Braunwald Tratado De Cardiologia

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BRAUNWALD

TRATADO DE CARDIOLOGÍA TEXTO DE MEDICINA CARDIOVASCULAR

D É C IM A EDICIÓN

BRAUNWALD

TRATADO DE CARDIOLOGÍA

TEXTO DE MEDICINA CARDIOVASCULAR Volumen 1 E ditores

Douglas L. Mann,

md Lewin Chair and Professor of Medicine, Cell Biology, and Physiology Chief, Division of Cardiology Washington University School of Medicine in St. Louis Cardiologist-in- Chief Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri

Douglas P. Zipes,

m d, ms

Editor fu n d a d o r y e d ito r del co nte nid o en línea

md Distinguished Professor Professor Emeritus of Medicine, Pharmacology, and Toxicology Director Emeritus, Division of Cardiology and the Krannert Institute of Cardiology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Eugene Braunwald,

ScD(Hon), FRCP

md,

MD(Hon),

Distinguished Hersey Professor of Medicine Harvard Medical School Founding Chairman, TIMI Study Group Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts

Peter Libby,

md Mallinckrodt Professor of Medicine Harvard Medical School Chief, Cardiovascular Medicine Division Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts

Amsterdam México

Robert O. Bonow,

M ax and Lilly Goldberg Distinguished Professor of Cardiology Vice Chairman, Department of Medicine Director, Center for Cardiac Innovation Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Milán

Barcelona Munich

Beijing

Orlando

Boston Paris

Filadelfia

Roma

Sidney

Londres

Madrid

Tokio

Toronto

ELSEVIER

E L S E V IE R

Edición en español de la décima edición de la obra original en inglés Braunw aid's H eart D isease. A Textbook o f C ardiovascu lar M edicine This edition of Braunw ald's H eart D isease. A Textbook o f C ardiovascu lar M edicine by Douglas L. Mann, MD, Douglas P. Zipes, MD, Peter Libby, MD, Robert O. Bonow, MD, MS, and Eugene Braunwald, MD, MD(Hon), ScD(Hon), FRCP, is published by arrangement with Elsevier Inc. Copyright © 2015,2012,2008,2005,2001,1997,1992,1988,1984,1980 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Revision científica Luis Rodriguez Padial Jefe del Servicio de Cardiología HospitalVirgen de la Salud. Toledo © 2016 Elsevier España, S.L.U. Avda. Josep Tarradellas, 20-30,1.° 08029 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujan­ tes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-1-4557-5133-4 ISBN edición española (versión impresa, obra completa): 978-84-9022-914-9 ISBN edición española (versión impresa, volumen 1): 978-84-9022-912-5 ISBN edición española (versión impresa, volumen 2): 978-84-9022-913-2 ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-911-8 Depósito legal (versión impresa): B. 15.414-2015 Depósito legal (versión electrónica): B. 15.415-2015 Servicios editoriales: G e a C o n s u l t o r í a E d i t o r i a l ,

s .l.

Impreso en España

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para com­ probar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

A Laura, Erica, Jonathan y Stephanie Joan, Debra, Jeffrey y David Beryl, Oliver y Brigitte Pat, Rob y Sam

*

índice de capítulos Volumen

10

1

Indice de vídeos Colaboradores

xi xv

Peter Libby, Robert E. Gerszten y Paul M. Ridker

Prólogo a la décima edición

xxiii

Prólogo adaptado de la primera edición

Pa r t e III

11

xxiv

Prólogo a la décima edición en lengua española xxv Agradecimientos

1

12

C onsideraciones g enerales DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

13

Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares 1

4

Neal W. Dickert y Ezekiel J. Emanuel

Gary J. Balady y Anthony P. Morise

14

15

Toma de decisiones clínicas en cardiología 35

7

Evaluación crítica de ensayos clínicos

Elliott M. Antman

49

9

Farmacoterapia y medicina personalizada 75

Dan M. Roden

271

17

Resonancia magnética cardiovascular 320

Raymond Y. Kwong

Criterios de uso apropiado: Resonancia magnética cardiovascular

Medicina cardiovascular personalizada y de precisión 57 Principios de genética cardiovascular

Cardiología nuclear

James E. Udelson, Vasken Dilsizian y Robert O. Bonow

James E. Udelson, Vasken Dilsizian y Robert O. Bonow

G e n ética y medicina PERSONALIZADA

Kiran Musunuru y Sekar Kathiresan

Radiografía de tórax en las enfermedades cardiovasculares 261

Criterios de uso apropiado: Cardiología nuclear 316

Raymond Y. Kwong

18

GeoffreyS. Ginsburg

8

179

Michael A. Bettmann

16

Medida y mejora de la calidad de la asistencia: relevancia para la práctica clínica cardiovascular 43

Pa r t e II

Ecocardiografía

Scott D. Solomon, Justina Wu y Linda Gillam (Ilustrado por Bernard Bulwer)

Scott D. Solomon y Robert O. Bonow

29

Frederick A. Masoudi y John 5. Rumsfeld

6

155

Gary J. Balady y Anthony P. Morise

Criterios de uso apropiado: Ecocardiografía 252

Harlan M. Krumholz

5

Prueba de esfuerzo

152

Directrices: Prueba electrocardiográfica de esfuerzo 174

Cardiopatías en distintas poblaciones 21

Ética en medicina cardiovascular

114

Directrices: Electrocardiografía

Anne L. Taylor, Jackson T. Wright e lleana L. Piña

3

Electrocardiografía

David M. Mirvis y Ary L. Goldberger

David M. Mirvis y Ary L Goldberger

Thomas A. Gaziano, Dorairaj Prabhakaran y J. Michael Gaziano

2

E v a lu a c ió n d el paciente

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia 95

James C. Fang y Patrick T. O'Gara

xxvii

Otros títulos de la familia Braunwald. Tratado de Cardiología xxvii i Pa r t e I

Biomarcadores, proteómica, metabolómica y medicina personalizada 84

64

338

Tomografía computarizada cardíaca 341

Allen J. Taylor

Criterios de uso apropiado: Tomografía computarizada cardíaca

Allen J. Taylor

359

19

Cateterismo cardíaco

Criterios de uso apropiado: Cateterismo cardíaco diagnóstico Robert 0. Bonow y Charles J. Davidson

20

28

364

Charles i. Davidson y Robert 0. Bonow

386

Arteriografía coronaria y estudios de imagen intracoronarios 392

Mariell Jessup y Michael A. Acker

29 30

Jeffrey J. Popma, Scott Kinlay y Deepak L. Bhatt

Criterios de uso apropiado: Estudios de imagen multimodales en la cardiopatía isquémica estable y en la insuficiencia cardíaca 423

James E. Udelson, Vasken Dilsizian y Robert O. Bonow

P a rte IV

21

Insuficiencia c a r d ia c a

Mecanismos de contracción y relajación del corazón 429 Lionel H. Opie y Donald M. Bers

22

Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 454 Gerd Hasenfuss y Douglas L. Mann

23

Valoración clínica de la insuficiencia cardíaca 473

Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda 484 G.

Michael Felker y John R. Teerlink

Directrices: Pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca 509 G.

25

Michael Felker y John R. Teerlink

31

26

Dispositivos para la monitorización y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca 547

32 33 34

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada 557

Michael R. Zile y William C. Little

Directrices: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada 574 Michael R. Zile y William C. Little

Tratamiento de los pacientes con cardiopatía terminal 611 A rritm ia s , m uerte súbita Y SÍNCOPE

Genética de las arritmias cardíacas

David J. Tester y Michael J. Ackerman

Génesis de las arritmias cardíacas: aspectos electrofisiológicos 629

Diagnóstico de las arritmias cardíacas 662

John M. Miller y Douglas P. Zipes

Directrices: Pruebas electrocardiográficas y electrofisiológicas ambulatorias 676

John M. Miller y Douglas P. Zipes

35

Tratamiento de las arritmias cardíacas 685

John M. Miller y Douglas P. Zipes

36

Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables 721

Charles D. Swerdlow, Paul J. Wang y Douglas P. Zipes

Directrices: Marcapasos cardíacos y desfibriladores automáticos implantables 743

Charles D. Swerdlow, Paul J. Wang y Douglas P. Zipes

37

Arritmias específicas: diagnóstico y tratamiento 748

Jeffrey E. Olgin y Douglas P. Zipes

38

Fibrilación auricular: manifestaciones clínicas, mecanismos 798 y tratamiento Fred Morady y Douglas P. Zipes

Directrices: Fibrilación auricular

813

Fred Morady y Douglas P. Zipes

39

William T. Abraham

27

Regeneración cardiovascular y terapia génica 600

Michael Rubart y Douglas P. Zipes

William T. Abraham

Directrices: Tratamiento de resincronización cardíaca y desfibriladores automáticos implantables para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 555

590

Sarah J. Goodlin y Robert O. Bonow

Douglas L. Mann

Douglas L. Mann

Soporte circulatorio mecánico

Keith D. Aaronson y Francis D. Pagani

Pa r t e V

Tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección reducida 512 Directrices: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 540

575

Roger J. Hajjar y Joshua M. Hare

James L. Januzzi, Jr., y Douglas L. Mann

24

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardíaca

Parada cardíaca y muerte súbita cardíaca 821 Robert J. Myerburg y Augustin Castellanos

40

Hipotensión y síncope

Pa r t e V I

41

861

Hugh G. Calkins y Douglas P. Zipes

C a r d io lo g ía p reven tiva

Biología vascular de la ateroesderosis Peter Libby

873

617

42

53

Marcadores de riesgo y prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares 891

Robert P. Giugliano, Christopher P. Cannon y Eugene Braunwald

Paul M. Ridker, Peter Libby y Julie E. Buring

Directrices: Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST 1177

Directrices: Normas para el control lipídico 931

Robert P. Giugliano y Eugene Braunwald

Paul M. Ridker, Peter Libby y Julie E. Buring

43

54

Hipertensión sistémica: mecanismos y diagnóstico 934 Hipertensión sistémica: tratamiento 953 Directrices: Tratamiento de la hipertensión 976

Directrices: Intervención coronaria percutánea 1262

Trastornos de las lipoproteinas y enfermedades cardiovasculares

980

Jacques Genest y Peter Libby

Nutrición y enfermedades cardiovasculares y metabólicas

1001

Dariush Mozaffarian

47

Laura Mauri y Deepak L. Bhatt

56

Abordajes integradores del tratamiento de pacientes con enfermedad cardíaca 1021 2

Pa r t e V II Enferm edades

CARDIOVASCULARES ATEROESCLERÓTICAS

49

Flujo sanguíneo coronario e isquemia miocárdica 1029

John M. Canty, Jr., y Dirk J. Duncker

50

Abordaje del paciente con dolor torácico 1057 Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas 1068 Benjamin M. Scirica y David A. Morrow

52

Infarto de miocardio con elevación del ST: tratamiento 1095

Jessica L. Mega y David A. Morrow

Directrices: Tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST 1147

Stephen D. Wiviott

1277

Directrices: Enfermedades de la aorta

58

1307

Enfermedades arteriales periféricas 1312

Mark A. Creager y Peter Libby

Directrices: Enfermedades arteriales periféricas 1332

Mark A. Creager y Peter Libby

59

Prevención y tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico 1336

Larry B. Goldstein

60

Tratamiento de la enfermedad vascular obstructiva no coronaria 1347

Scott Kinlay y Deepak L. Bhatt

61

Diabetes y aparato cardiovascular 1365 Darren K. McGuire

Marc 5. Sabatine y Christopher P. Cannon

51

Enfermedades de la aorta

Alan C. Braverman Alan C. Braverman

Stephen Devries

Volumen

Terapias transcatéter para cardiopatía estructural en adultos 1269

John G. Webb y John D. Carroll

57

Rehabilitación cardíaca integral basada en el ejercicio 1015

Paul D. Thompson

48

Intervención coronaria percutánea 1245

Laura Mauri y Deepak L. Bhatt

Ronald G. Victor y Peter Libby

46

1182

David A. Morrow y William E. Boden

55

Ronald G. Victor y Peter Libby

45

Cardiopatía isquémica estable

David A. Morrow y William E. Boden

Directrices: Cardiopatía isquémica estable 1231

Ronald G. Victor

44

Síndromes coronarios agudos sin elevación del ST 1155

Directrices: Diabetes y cardiopatía

Darren K. McGuire

Pa r t e V III

62 63

1386

Enferm edades d el c o ra z ó n , EL PERICARDIO Y EL LECHO VASCULAR PULMONAR

Cardiopatías congénitas

Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn, Judith Therrien y Andrew N. Redington

Cardiopatía valvular

1391

1446

Catherine M. Otto y Robert O. Bonow

Directrices: Tratamiento de la cardiopatía valvular 1514 Robert O. Bonow y Catherine M. Otto

64

Infecciones cardiovasculares

1524

Larry M. Baddour, William K. Freeman, Rakesh M. Suri y Walter R. Wilson

Directrices: Endocarditis infecciosa

1547

Larry M. Baddour, William K. Freeman, Rakesh M. Suri, Walter R. Wilson y Robert 0. Bonow

65

79

Cardiología del ejercicio y del deporte 1771

80

Anestesia y cirugía extracardíaca de los pacientes con cardiopatías

Paul D. Thompson y Aaron Baggish

Lee A. Fleisher y Joshua A. Beckman

Miocardiopatías dilatada, restrictiva e infiltrante 1551

Pa r t e X

M io c a rd io p a tía h ip e rtró fic a

81

Rodney H. Falk y Ray E. Hershberger

66

67 68

69

1574

Barry J. Marón e lacopo Olivotto

Miocarditis

82

Leslie T. Cooper, Jr., y Kirk U. Knowlton

Miocardiopatías químicas

1603

Richard A. Lange y L. David Hillis

72 73

83

Complicaciones cardiovasculares

d e los fárm aco s para el cán cer

1613

Anomalías cardiovasculares en los sujetos infectados por el VIH 1624

74 75

Enfermedades pericárdicas

Martin M. LeWinter y William E. Hopkins

Cardiopatía traumática

84

Samuel Z. Goldhaber

1636

Apnea del sueño y enfermedades cardiovasculares 1703 Enfermedades cardiovasculares EN POBLACIONES ESPECIALES

Enfermedades cardiovasculares en adultos mayores 1711

87

Trastornos neurológicos y enfermedades cardiovasculares 1890

Viola Vaccarino y J. Douglas Bremner

88

Manifestaciones cardiovasculares de los trastornos autónomos 1931

índice alfabético

Embarazo y enfermedades cardiovasculares 1755 Carole A. Warnes

Carole A. Warnes y Thomas H. Lee

Peter A. McCullough

89

Virend K. Somers

Enfermedades cardiovasculares en mujeres 1744

Directrices: Embarazo y cardiopatía

Interrelación entre las nefropatías y las enfermedades 1909 cardiovasculares

índice de declaraciones

Martha Gulati y C. Noel Bairey Merz

78

Tumores que afectan al sistema cardiovascular 1863

William J. Groh y Douglas P. Zipes

Janice B. Schwartz y Douglas P. Zipes

77

Enfermedades reumáticas y el sistema cardiovascular 1843

Aspectos psiquiátricos y conductuales de las enfermedades 1876 cardiovasculares

Virend K. Somers

76

1834

86

1682

Vallerie V. McLaughlin y Marc Humbert

Pa r t e IX

Fiebre reumática

Bongani M. Mayosi

1809

Daniel J. Lenihan y Syed Wamique Yusuf

1658

1664

Hipertensión pulmonar

Hemostasia, trombosis, fibrinólisis y enfermedades cardiovasculares

Justin C. Mason

85

Peter I. Tsai, Matthew J. Wall, Jr., y Kenneth L. Mattox

Embolia pulmonar

Trastornos endocrinos y enfermedades cardiovasculares 1793

Jeffrey I. Weitz

Stacy D. Fisher y Steven E. Lipshultz

71

Enfermedades card io vascu la res Y TRASTORNOS DE OTROS ÓRGANOS

Irwin Klein

1589

M ing Hui Chen y Thomas Force

70

1779

1767

íai

ídi

índice de vídeos* 11

33-4

Simulación de una reentrada eléctrica en un modelo tridi­ mensional de la zona limítrofe del infarto

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia 95 11-1

Onda V

11-2

Signo de Kussmaul

11-3

Galope diastólico precordial

16-1

PET con FDG

16-2

PET con rubidio

35

17-4

Cuantificación del contenido en hierro del miocardio

Estenosis grave de la arteria descendente anterior izquierda

aislam iento de la ven a pulm o nar en el mism o p aciente del vídeo 35-1

38

Aislam iento de la vena pulmonar mediante integración de imágenes

55

17-12 Líneas de flujo vectoriales en la aorta normal Patrones de flujo anómalos

Ventriculografía porTC normal

33

Cateterismo de la arteria radial

33-1

Simulación de la conducción anterógrada a través del NAV

33-2

Imagen confocal bidimensional de los procesos subsarcolémicos del calcio

33-3

56-8

Simulación de una reentrada rápida-lenta mediante un modelo electroanatómico

Implantación transcatéter de CoreValve aórtica Implantación percutánea de válvula pulmonar

56-9

Imágenes radioscópicas de implantación valvular en una válvula mitral insuficiente

364

19-2

Cierre de defectos paravalvulares

56-7 Valvuloplastia mitral

Ventriculografía en un paciente con insuficiencia aórtica y mitral

Génesis de las arritmias cardíacas: aspectos electrofisiológicos 629

Cierre de defectos paravalvulares aórticos

56-3

56-6

mitral y calcificación del anillo mitral

Cateterismo del corazón derecho

Cierre de la orejuela de la aurícula izquierda

56-2

56-5 Implantación percutánea de válvula aórtica mediante una vaina de 14F

341

18-2 Ventriculografía en un paciente con prolapso de la válvula

19-1

56-1

Implantación transcatéter de válvula aórtica expansible por balón

en la válvula mitral antes y después de la inyección de contraste

Cateterismo cardíaco

Terapias transcatéter para cardiopatía estructural en adultos 1269

56-4

17-14 Im agen cinética de un p aciente con una gran masa

19

1245

Contraste inyectado en el pericardio

55-2 Aire inyectado en la arteria coronaria derecha

56

17-11 Pericarditis constrictiva crónica con adherencias pericárdicas postirradiación

18 Tomografía computarizada cardíaca

Intervención coronaria percutánea 55-1

Disfunción microvascular en un paciente con miocardiopatía hipertrófica

17-10 Miocardiopatía de takotsubo

Fibrilación auricular: manifestaciones clínicas, mecanismos y tratamiento 798 38-1

17-8

17-9 Taquicardia ventricular y síncope

685

35-2 Taquicardia auricular izquierda por macrorrentrada tras

Rotura miocárdica tras un infarto de miocardio inferior agudo en un hombre de 56 años que debutó con fibrilación ven­ tricular

17-7 Anomalía de la válvula mitral en miocardiopatía hipertrófica

Tratamiento de las arritmias cardíacas

Taquicardia auricular izquierda por macrorrentrada tras aislamiento de la vena pulmonar

17-5

18-3

Taquicardia auricular focal

35-1

Cine-RMC en las complicaciones del infarto de miocardio (IM)

RMC de isquemia y extensión del infarto

18-1

662

de fibrilación auricular

320

17-3

17-13

Diagnóstico de las arritmias cardíacas 34-1

17-2 Imágenes sim ultáneas de alta resolución de infarto de miocardio y estenosis coronaria en un hombre de 48 años con enfermedad arterial coronaria de tres vasos

17-6

33-6 Actividad de onda espiral

34-2 Taquicardia auricular por macrorreentrada tras ablación

Resonancia magnética cardiovascular 17-1

33-5 Activación de la porción posterior de la aurícula izquierda en la fibrilación auricular

34

16 Cardiología nuclear 271

17

&

56-10 Im plantación de válvula expansible por balón en una válvula mitral insuficiente 56-11 Implantación de válvulas expansibles por balón en las cuatro válvulas insuficientes

57

Enfermedades de la aorta

1277

57-1 Ecocardiograma de un paciente con síndrome de Marfan que muestra dilatación de la raíz de la aorta y prolapso de la válvula mitral 57-2 Vista paraesternal de eje corto de ecocardiografía con senos de Valsalva dilatados en un paciente joven con síndrome de Marfan

*Estos vídeos son un recurso disponible en ExpertConsult.com. Como todos los recursos de ExpertConsult.com, se encuentran en lengua inglesa.

57-3 Ecocardiograma que muestra una dilatación importante de la raíz aórtica y la aorta ascendente 57-4 Ecocardiografía transesofágica con dilatación de la raíz aórtica y aorta ascendente y disección aguda de tipo A de la aorta 57-5

Doppler con flujo a color 57-3 con disección aguda de tipo insuficiencia aórtica grave debida aórticas y prolapso de la lengüeta función valvular

del mismo paciente del vídeo A de la aorta, que muestra una a mala coaptación de las valvas de íntima que interfieren con la

62

Cardiopatías congénitas

1391

62-1

Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar

62-2

Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar

62-3

Arteria coronaria izquierda anómala que se origina en la arteria pulmonar derecha

62-4

Síndrome de la cimitarra

57-6

62-5

Síndrome de la cimitarra

57-7 Ecocardiografía transesofágica con flujo a color que presen­ ta una disección aguda de la aorta ascendente con prolapso de la lengüeta de disección al tracto de salida del ventrículo izquierdo, causante de insuficiencia aórtica grave

62-7

Atresia tricuspídea y dextrocardia

62-8

Corazón normal

62-9

Discordancia auriculoventricular

Ecocardiografía transesofágica con disección de la aorta ascendente

62-6 Válvula mitral en paracaídas

62-10

Discordancia auriculoventricular y ventriculoarterial

62-11

Ventrículo izquierdo con entrada doble

62-12

Ventrículo izquierdo con entrada doble

62-13

Ventrículo izquierdo con entrada doble

62-14

Ventrículo izquierdo con entrada doble

62-15

Ventrículo izquierdo con entrada doble

Vista paraesternal de eje largo en una ecocardiografía transesofágica con disección de tipo A de la aorta

62-16

Ventrículo izquierdo con entrada doble

57-11 Ecocardiografía transesofágica de una disección aguda de tipo A de la aorta con el trasfondo de un aneurisma muy dilatado en la aorta ascendente

62-17

Ventrículo derecho con entrada doble

62-18

57-8 Ecocardiografía transesofágica con disección aguda de tipo A de la aorta y una lengüeta de íntima móvil inmediatamente distal a la válvula aórtica 57-9

Ecocardiografía transesofágica de una mujer con síndrome de Marfan y disección aguda de tipo A de la aorta en la semana 28 de la gestación

57-10

57-12

Ecocardiografía transesofágica, vista subcostal, de un paciente con dolor torácico que muestra disección aguda de la aorta

57-13 Ecocardiografía transtorácica que muestra hemopericardio en un paciente con hipotensión no explicada 57-14 Ecocardiografía transesofágica con desgarro de la íntima en la lengüeta de disección de un paciente con disección aguda de la aorta descendente 57-15

Angiografía coronaria de un paciente con dolor torácico agudo y descenso del segmento ST

Ventrículo con entrada doble y aurícula y válvula auricu­ loventricular comunes

62-19

Ventrículo izquierdo posterior hipoplásico

62-20

Ventrículos superoinferiores y corazón entrecruzado

62-21

Inversión ventricular con válvula auriculoventricular común y defecto de tipo orificio primero

62-22

Atresia tricuspídea

62-23

Atresia tricuspídea

62-24

Ventrículo derecho hipoplásico

62-25

Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico

62-26

Válvula auriculoventricular común reparada

62-27

Válvula auriculoventricular común reparada

Inyección en la coronaria principal izquierda del mismo paciente con disección aguda de tipo A de la aorta mostrada en el vídeo 57-14

62-28 62-29

Defecto del seno coronario

57-17

Aortografía del paciente presentado en los vídeos 57-14 y 57-15, que muestra disección aguda de tipo A

62-30

Defecto del seno coronario

62-31

Defecto del seno venoso

57-18

62-32

Defecto del seno venoso

57-16

Ecocardiografía transesofágica de un hematoma intramu­ ral de la aorta

Tratamiento de la enfermedad vascular obstructiva no coronaria 1347

Ecocardiografía tridimensional de una válvula tricúspide, con válvula mitral hipoplásica

62-33

Cierre con Amplatzer de un defecto del tabique auricular de tipo orificio segundo

62-34

Causa y tratamiento del síndrome platipnea/ortodesoxia

62-35

Ecocardiografía tridimensional de una valva mitral hendida

62-36

Defecto auricular de tipo primero Defecto auricular de tipo primero

60-1

Angiografía diagnóstica

60-2

Arteria femoral superficial distal

62-37

60-3

Avance de la guía a través de la arteria femoral superficial

62-38

60-4 Angioplastia transluminal percutánea de la arteria femoral superficial

62-39

Defecto del tabique auriculoventricular no compensado

62-40

Defecto del tabique auriculoventricular no compensado

62-41

Defecto del tabique auriculoventricular no compensado

Insuficiencia de la válvula auriculoventricular izquierda en un defecto auricular de tipo primero

60-5

Angiografía tras una angioplastia transluminal percutánea

60-6

Angiografía tras la inserción de la primera endoprótesis

60-7

Angiografía de la lesión más proximal

D efecto del tabique ventricular subarterial con doble afectación

60-8

Angiografía después de la inserción de la segunda endoprótesis

62-43

60-9

Angiografía de dilatación postendoprótesis

60-10

Angiografía postendoprótesis

62-42

D efecto del tabique ventricular subarterial con doble afectación

62-44

D efecto del tabique ventricular subarterial con doble afectación

62-45

Gran defecto perimembranoso del tabique ventricular

62-46

Gran defecto perimembranoso del tabique ventricular

D efecto perim em branoso del tabique ventricular con haces musculares del ventrículo derecho y una pequeña cresta subaórtica

62-48

D efecto perim em branoso del tabique ventricular con haces musculares del ventrículo derecho y una pequeña cresta subaórtica

62-49

D efecto perim em branoso del tabique ventricular con haces musculares del ventrículo derecho y una pequeña cresta subaórtica

62-50

D efecto perim em branoso del tabique ventricular con haces musculares del ventrículo derecho

62-51

D efecto perim em branoso del tabique ventricular con haces musculares del ventrículo derecho

grandes arterias corregida congénitamente

62-77 Ecocardiografía tridimensional de una válvula tricúspide anómala en una transposición de las grandes arterias corregida congénitamente 62-78 Ecocardiografía tridimensional de una válvula tricúspide anómala en una transposición de las grandes arterias corregida congénitamente 62-79 Ecocardiografía tridimensional de una insuficiencia tri­ cuspídea en una transposición de las grandes arterias corregida congénitamente 62-80 Insuficiencia tricuspídea grave en una transposición de las grandes arterias corregida congénitamente

62-81 Anomalía de Ebstein 62-82 Anomalía de Ebstein

62-52

Conducto de homoinjerto estenosado con tratamiento mediante endoprótesis

62-83 Ecocardiografía tridimensional de una válvula tricúspide en la anomalía de Ebstein

62-53

Dilatación con balón asistida mediante radiofrecuencia de la válvula pulmonar atrésica

62-84 Tratam iento m ediante endoprótesis de hipoplasia del

62-54

Conducto de homoinjerto calcificado con posible com ­ presión coronaria

62-85 Tratamiento mediante endoprótesis de coartación de aorta

62-55

62-86 Tratamiento mediante endoprótesis de una reparación de coartación compleja

Inserción de una válvula M e lo d y en un cond ucto de homoinjerto con estenosis

62-56

alterada

Tratamiento con catéter de circulación de tipo Fontan

cayado aórtico del adulto

62-87 Tratamiento mediante endoprótesis de la coartación de la

aorta

62-57

Tratamiento intervencionista y trombolítico de trombosis en un paciente sometido a la técnica de Fontan

62-58

Tratamiento con catéter de una arteria pulmonar izquierda estenótica en un paciente con operación de Fontan

62-88 Dilatación con balón de estenosis aórtica neonatal crítica 62-89 Estenosis subaórtica fibromuscular 62-90 Estenosis subaórtica en túnel

Tratamiento con endoprótesis de una conexión de tipo Fontan con dobleces

62-91 Ecocardiografía tridimensional de estenosis subaórtica fibromuscular

62-60

Deflectores auriculares en la técnica de Senning

62-92 Ecocardiografía transesofágica de estenosis mitral con-

62-61

Deflectores auriculares en la técnica de Senning

62-62

Transposición auricular y deflector venoso sistémico superior

62-63

Técnica de Senning paliativa

62-59

62-64

Coaptación de la válvula tricúspide sistémica tras la técnica de Senning

62-65

Defecto del tabique auriculoventricular reparado y estre­ chamiento del tracto de salida del ventrículo izquierdo

62-66

génita

62-93 Ecocardiografía transesofágica de estenosis mitral congénita y estenosis subaórtica fibromuscular

62-94 Valva anterior hendida 62-95 Valva anterior hendida 62-96 Ecocardiografía tridimensional de hendidura mitral aislada 62-97 Defecto muscular del tabique ventricular

Defecto del tabique auriculoventricular reparado e insu­ ficiencia aórtica asociada

62-98 Válvula mitral de doble orificio

62-67 Reparación de Rastelli de la insuficiencia de la válvula tricúspide con insuficiencia tricuspídea moderada

doble orificio

62-68

Insuficiencia tricuspídea sistémica moderada tras la técnica de Senning

62-69

Insuficiencia tricuspídea sistémica tras la técnica de Senning

62-70

Ecocardiografía tridimensional de una válvula tricúspide sistémica tras la técnica de Senning

62-71

Tratamiento intervencionista de estenosis y extravasación de deflectores con la técnica de Mustard

62-72

Mala coaptación de las valvas tricuspídeas

62-73

Ecocardiografía tridimensional de insuficiencia tricuspídea

62-74

Ecocardiografía transesofágica de insuficiencia tricuspídea

62-75

Válvula tricúspide sistémica anómala en una transposición de las grandes arterias corregida congénitamente

62-99 Ecocardiografía tridimensional de una válvula mitral con 62-100

Estenosis de la válvula pulmonar

62-101

Estenosis de la válvula pulmonar

62-102

Tratamiento con catéter de atresia pulmonar neonatal con tabique ventricular indemne

62-103 Estenosis de válvula pulmonar displásica 62-104 Corazón triauricular 62-105 Corazón triauricular 62-106 Corazón triauricular 62-107 Drenaje de la vena pulmonar anóm alo en un hombre

anciano

62-108 Tratamiento con catéter de una gran fístula de la arteria circunfleja al ventrículo izquierdo

índice de vídeos

62-47

62-76 Válvula tricúspide anómala en una transposición de las

Cardiopatía valvular 63-1

1446

Nivel de la obstrucción al tracto de salida

63-2

Dilatación del ventrículo izquierdo y aumento de la esferi­ cidad con insuficiencia aórtica crónica grave

63-3

Insuficiencia aórtica leve

63-4

Mediciones de la vena contracta

63-5

Hallazgos de imagen en la insuficiencia aórtica grave

63-6

Insuficiencia aórtica grave

63-7

Ecocardiografia transesofágica de una válvula aórtica bicúspide con estenosis

63-8 Válvula aórtica bicúspide 63-9

Estenosis mitral reumática leve

63-10 Planimetría del área valvular mitral 63-11

Chorro de estenosis mitral en Doppler con flujo a color

63-12 Ecocardiog rafia transesofágica tridimensional de estenosis mitral

63-13 Contraste auricular izquierdo espontáneo 63-14 Comisurotomía mitral con balón guiada por ecocardiografía transesofágica

63-15 Morfología de la válvula mitral 63-16 Insuficiencia mitral normal 63-17 Valva oscilante de la válvula mitral 63-18 Flujo de insuficiencia mitral con dirección anterior en una ecocardiog rafia transesofágica

63-19 Flujo de insuficiencia mitral con dirección posterior en una ecocardiog rafia transesofágica

63-20 Múltiples chorros de insuficiencia mitral en una ecocardiografía transesofágica

63-21 Imagen tridimensional de una válvula mitral 63-22 Insuficiencia mitral secundaria 63-23 Imágenes de PISA (área de isovelocidad proximal) 63-24 Prolapso de la válvula mitral 63-25 Prolapso telesistólico de la válvula mitral 63-26 Insuficiencia tricuspídea grave 63-27 Indicios de insuficiencia de la válvula pulmonar

70 Anomalías cardiovasculares en los sujetos infectados por el VIH 70-1

el VIH

1624

Anomalías cardiovasculares en personas con infección por

71 Enfermedades pericárdicas

1636

71-1

Reproducción en bucle (cine-loops) en una ecocardiografía bidimensional de un paciente con taponamiento cardíaco

71-2 Cine-RM de un paciente con derrame pericárdico e hiper­ tensión pulmonar subyacente 71-3

Cine-RM de un paciente con derrame pleural y pericárdico

71-4

Cine-RM que ¡lustra el «rebote» del tabique en un paciente con pericarditis constrictiva

71-5

Cine-RM de un paciente con pericarditis constrictiva antes de la pericardiectomía

71-6

Cine-RM de un paciente con pericarditis constrictiva tras la pericardiectomía, que muestra la mejora de la interacción ven­ tricular exagerada

*

Colaboradores

K e ith D. A a r o n s o n , M D , M S

Professor of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan

D o n a ld M . Bers, P h D

Distinguished Professor and Chair, Pharmacology, University of California Davis, Davis, California M e ch a n ism s o f C ardiac C on traction a n d Relaxation

M e ch a n ica l C irculatory Su p p o rt

W illiam T. A b r a h a m , M D

Professor of Internal Medicine, Physiology, and Cell Biology, Chair of Excellence in Cardiovascular Medicine, Director, Division of Cardiovascular Medicine, Deputy Director, The Davis Heart and Lung Research Institute, The Ohio State University, Columbus, Ohio D e vices for M o n ito rin g a n d M a n a g in g H e a rt Failure

M ic h a e l A . Acker, M D

Chief, Division of Cardiovascular Surgery, Director, Penn Medicine Heart and Vascular Center, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, Pennsylvania Su rgica l M a n a g e m e n t o f H e a rt Failure

M ic h a e l J. A ck e rm a n , M D , P h D

Windland Smith Rice Cardiovascular Genomics Research Professor, Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacology, Director, Long QT Syndrome/Genetic Heart Rhythm Clinic, Director, Mayo Clinic Windland Smith Rice Sudden Death Genomics Laboratory, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota G en etics o f C ardiac A rrh yth m ias

Elliott M . A n tm a n , M D

Professor of Medicine, Associate Dean for Clinical/Translational Research, Harvard Medical School; Senior Investigator, TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Critical Evalu atio n o f Clinical Trials

L arry M . B ad d o u r, M D

Professor of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

M ic h a e l A. B ettm an, M D

Professor Emeritus of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, W inston-Salem, North Carolina The Chest R a d io g r a p h in C ard io vascu lar Disease

D e e p a k L. Bhatt, M D , M P H

Senior Investigator, TIMI Study Group, Executive Director, Interventional Cardiovascular Programs, Heart and Vascular Center, Brigham and Women's Hospital; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts C o ro n a ry A r te r io g ra p h y a n d In tra co ro n a ry Im a g in g ; Pe rcu ta n eo u s C o ro n a ry Intervention; Treatm ent o f N o n c o ro n a r y Obstructive Vascular Disease

W illiam E. B o d e n , M D

Chief of Medicine, Albany Stratton Veterans Affairs Medical Center; Vice Chairman, Department of Medicine, Albany Medical Center; Professor of Medicine, Albany Medical College, Albany, New York Stable Isch e m ic H e a rt Disease

R o b e r t O. B o n o w , M D , M S

Max and Lilly Goldberg Distinguished Professor of Cardiology, Vice Chairman, Department of Medicine, Director, Center for Cardiac Innovation, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois A p p ro p ria te Use Criteria: E ch o card io gra p h y; N u clea r C ard iology; C ard iac C atheterization; A p p ro p ria te Use Criteria: M u ltim o d a lity Im a g in g in Stable Isch e m ic H e a rt Dise a se a n d H e a rt Failure; C are o f Patients w ith E n d -Sta g e H e a rt Disease; V alvular He a rt Disease; G uidelines: Infective End o carditis

C ard iovascu lar Infectio ns

A a r o n B a g g ish , M D

Cardiovascular Performance Program, Massachusetts General Hospital; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

E u g e n e B ra u n w a ld , M D , M D (H o n ) , S cD (H o n ), F R C P

Distinguished Hersey Professor of Medicine, Harvard Medical School; Founding Chairman, TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts N o n - S T Elevation A cu te C o ro n a ry S yn d ro m e s

Exercise a n d Sp orts C a rd io lo gy

C. N o e l B a ire y M e rz , M D

Women's Guild Endowed Chair in Women's Health, Director, Barbra Streisand Women's Heart Center, Director, Preventive Cardiac Center; Director, Linda Joy Pollin Women's Healthy Heart Program; Professor of Medicine, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California C ard iovascu lar Dise a se in W o m e n

G a ry J. Balady, M D

Director, N on Invasive Cardiovascular Laboratories, Boston Medical Center; Professor of Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts Exercise Testing

J o sh u a A. B e c k m a n , M D

Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital; Associate Medical Director, VasCore, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts A n e sth e sia a n d N o n ca rd ia c Su rg e r y in Patients w ith H e a rt Disease

A la n C. B rav e rm an , M D

Alumni Endowed Professor in Cardiovascular Diseases, Department of Medicine, Washington University School of Medicine in St. Louis, St. Louis, Missouri D ise a se s o f the A o rta

J. D o u g la s Brem ner, M D

Professor of Psychiatry and Radiology, Director, Emory Clinical Neuroscience Research Unit, Emory University School of Medicine; Director, Mental Health Research, Atlanta Veterans Affairs Medical Center, Atlanta, Georgia Psychiatric a n d B eh a v io ral A sp e cts o f C ard io vascu lar Disease

Julie E. B u rin g, M D

Professor of Medicine, Brigham and Women's Hospital; Professor of Epidemiology, Harvard Medical School; Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts Risk M a rk e rs a n d the Prim ary Preven tion o f C ard io vascu lar Disease

Colaboradores

j

H u g h G. Calkins, M D

Professor of Medicine, Director, Cardiac Arrhythmia Service, Director, Johns Hopkins Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia Program, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland

D ir k J. D un cker, M D , P h D

Professor of Experimental Cardiology, Department of Cardiology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands C o ro n a ry B lo o d F lo w a n d M y o ca rd ia l Ischem ia

H y p o te n sio n a n d Syn co p e

C h risto p h e r P. C a n n o n , M D

Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital; Professor of Medicine, Harvard Medical School; Executive Director, Cardiometabolic Trials, Harvard Clinical Research Institute, Boston, Massachusetts A p p ro a c h to the Patien t w ith C h est Pain; N o n - S T Elevation A cu te C o ro n a ry Syn d ro m e s

J o h n M . Canty, Jr., M D

Albert and Elizabeth Rekate Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Western New YorkVeterans Affairs Healthcare System, University at Buffalo, Buffalo, New York

E z e k ie l J. Em an u e l, M D , P h D

Vice Provost for Global Initiatives, Diane V.S. Levy and Robert M. Levy University Professor, Chairperson, Department of Medical Ethics and Health Policy, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Ethics in C ard io vascu lar M e d icin e

R o d n e y H. Falk, M D

Director, Cardiac Amyloidosis Program, Brigham and Women's Hospital; Associate Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts The Dilated, Restrictive, a n d Infiltrative C ard io m yo p ath ies

C o ro n a ry B lo o d F lo w a n d M y o ca rd ia l Ischem ia

J o h n D. Carroll, M D

Professor of Medicine, University of Colorado Denver, Denver, Colorado; Director of Interventional Cardiology and Co-Medical Director, Cardiac and Vascular Center, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

Ja m e s C. F a n g , M D

Professor of Medicine, Chief, Division of Cardiovascular Medicine, Executive Director, Cardiovascular Service Line, University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, Utah The H istory a n d Physical Exam in ation : A n E vid e nce -B a se d A p p ro a c h

Transcatheter Therapies fo r Structural He a rt Dise a se in A d u lts

A u g u s t in C astellanos, M D

Emeritus Professor of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida

G. M ic h a e l Felker, M D , M H S

Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t o f A cu te H e a rt Failure

Cardiac A rre st a n d Su d d e n C ardiac D e a th

M i n g H u i Chen, M D , M S c

Boston Children's Hospital and Dana Farber Cancer Institute, Director, Cardiovascular Health for Cancer Survivors; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

S ta cy D. Fisher, M D

Director of Women's and Complex Heart Diseases, Medicine, Cardiology, and Pediatric Cardiology, University of Maryland Comprehensive Heart Center, Baltimore, Maryland C ard io vascu lar A b n o rm a litie s in H IV -Infe cte d Ind ivid u als

C ard iovascu lar C om p licatio ns o f C an ce r Therapeutic A g e n t s

Leslie T. Cooper, Jr., M D

Director, Gonda Vascular Center, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota M yo ca rd itis

M a r k A. Creager, M D

Director, Vascular Center, Brigham and Women's Hospital; Simon C. Fireman Scholar in Cardiovascular Medicine, Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Pe ripheral A rte ry Diseases

Lee A. Fleisher, M D

Robert D. Dripps Professor and Chair, Anesthesiology and Critical Care, Professor of Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania A n e sth e sia a n d N o n ca rd ia c Su rg e r y in Patients with H e a rt Disease

T h o m a s Force, M D

Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee C ard iovascu lar C om p licatio ns o f C an ce r Therapeutic A g e n t s

C h arle s J. D a v id so n , M D

Chief, Clinical Cardiology, Medical Director, Bluhm Cardiovascular Institute, Northwestern Memorial Hospital; Professor of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois C ardiac Catheterization

S te p h e n Devries, M D

Executive Director, Gaples Institute for Integrative Cardiology, Deerfield, Illinois; Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Northwestern University, Chicago, Illinois Inte grative A p p ro a c h e s to the M a n a g e m e n t o f Patients with H e a rt Disease

W illiam K. F ree m a n, M D

Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota C ard iovascu lar Infectio ns

J. M ic h a e l G azian o, M D , M P H

Chief, Division of Aging, Brigham and Women's Hospital; Scientific Director, Massachusetts Veterans Epidemiology Research and Information Center, Veterans Administration Boston Healthcare System; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts G lob a l B u rd e n o f C ard io vascu lar Disease

N e a l W. Dickert, M D , P h D

Assistant Professor. Department of Medicine, Division of Cardiology, School of Medicine, Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, Georgia Ethics in C ard io vascu lar M e d icin e

V a sk e n Dilsizian, M D

Professor of Medicine and Radiology, University of Maryland School of Medicine; Chief, Division of Nuclear Medicine, University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland xvi

N u clea r C ard iology; A p p ro p ria te Use Criteria: M u ltim o d ality Im a g in g in Isch e m ic H e a rt Dise a se a n d He a rt Failure

T h o m a s A. G azian o, M D , M S c

Assistant Professor, Harvard Medical School; Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts G lob a l B u rd e n o f C ard io vascu lar Disease

J a cq u e s G enest, M D

Professor of Medicine, Cardiology, McGill University; Scientific Director, Centre for Innovative Medicine, McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada Lip o pro tein D iso rd e rs a n d C ard io vascu lar D ise a se

R o b e r t E. G erszten, M D

Biom arkers, Proteom ics, M e tab o lom ics, a n d Pe rso na lize d M e d icin e

G e rd H ase nfu ss, M D

Professor of Medicine, Chair, Department of Cardiology and Pneumology, Chair, Heart Center, University of Goettingen; Chair, Heart Research Center, DZHK (German Center of Cardiovascular Research), Goettingen, Germany P a th o p h y sio lo g y o f H e a rt Failure

L in d a Gillam, M D , M P H

Chairperson, Department of Cardiovascular Medicine, Morristown Medical Center, Atlantic Health System, Morristown, New Jersey E ch o ca rd io g ra p h y

G e o ffre y S. G in sb u rg , M D , P h D

Executive Director, Center for Personalized and Precision Medicine, Duke University Health Systems; Director, Genomic Medicine, Institute for Genome Sciences and Policy, Professor of Medicine, Pathology and Biomedical Engineering, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina P e rso na lize d a n d Precision C ard io vascu lar M e d icin e

R o b e r t P. G iu g lia n o , M D , S M

Physician, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts N o n - S T E levation A cu te C o ro n a ry S yn d ro m e s

A r y L. G o ld b erge r, M D

Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Margret and H.A. Rey Institute for Nonlinear Dynamics in Medicine; Associate Chief, Interdisciplinary Medicine and Biotechnology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Electro card io grap h y

S a m u e l Z. G o ld h ab er, M D

Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Thrombosis Research Group; Senior Staff Physician, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts P u lm o n a ry Em bo lism

R a y E. H ershb e rger, M D

Professor of Medicine, Director, Division of Human Genetics, Division of Cardiovascular Medicine, Section of Heart Failure and Cardiac Transplantation, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, Ohio

Colaboradores

Director of Clinical and Translational Research, Massachusetts General Hospital Institute for Heart, Vascular, and Stroke Care; Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Associate Member, Broad Institute, Boston, Massachusetts

The Dilated, Restrictive, a n d Infiltrative C ard io m yo p ath ies

L. D a v id Hillis, M D

Professor and Chair, Internal Medicine, The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas C h em ical C ard io m yo p ath ies

W illiam E. H o p k in s, M D

Associate Professor of Medicine, The University of Vermont; Attending Cardiologist, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vermont Pericardial Diseases

M a r c H u m b e rt, M D , P h D

Professor of Respiratory Medicine, Service de Pneumologie, Hopital Bicétre; Assistance, Publique Hópitaux de Paris, Université Paris-Sud, Paris, France P u lm o n a ry Hype rte nsio n

J a m e s L. Jan u zzi, Jr., M D

Professor of Medicine, Harvard Medical School; Roman W. De Sanctis Endowed Distinguished Clinical Scholar, Division of Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Clinical A sse ssm e n t o f H e a rt Failure

L arry B. G old stein, M D

Professor of Neurology and Director, Duke Stroke Center, Duke University; Staff Neurologist, Durham Veterans Affairs Medical Center, Durham, North Carolina Preven tion a n d M a n a g e m e n t o f Isch e m ic Stroke

S a ra h J. G o od lin , M D

Chief, Geriatrics, Portland Veterans Affairs Medical Center; Associate Professor, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Care o f Patients with E n d -Sta g e H e a rt Disease

W illiam J. G roh, M D , M P H

Associate Professor of Medicine, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana N e u r o lo g ic Diso rd e rs a n d C ard io vascu lar Disease

M a r t h a Gulati, M D , M S

Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Associate Professor of Clinical Public Health, Division of Epidemiology, Sarah Ross Soter Chair, Women's Cardiovascular Health, Section Director, Preventive Cardiology and Women's Cardiovascular Health, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, Ohio C ard iovascu lar Dise a se in W o m e n

R o g e r J. Hajjar, M D

Director, Cardiovascular Research Center, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York C ard iovascu lar R e ge n e ra tio n a n d G en e Therapy

J o sh u a M . Hare, M D

Louis Lemberg Professor of Medicine, Cardiovascular Division, Director, Interdisciplinary Stem Cell Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida C ard iovascu lar R e ge n e ra tio n a n d G en e Therapy

M a r ie ll Jessup, M D

Associate Chief, Clinical Affairs, Division of Cardiovascular Medicine, Professor of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Su rg ica l M a n a g e m e n t o f H e a rt Failure

S e k a r K ath ire san , M D

Associate Member, Broad Institute, Cambridge, Massachusetts; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Preventive Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Principles o f C ard io vascu lar G enetics

S co t t Kinlay, P h D

Director, Cardiac Catheterization Laboratory and Vascular Medicine, Veterans Affairs Boston Healthcare System, West Roxbury, Massachusetts; Co-Director, Vascular Diagnostic and Interventional Clinical and Research Program, Veterans Affairs Boston, Brigham and Women's Hospital; Associate Professor in Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts C o ro n a ry A r te r io g ra p h y a n d In tra co ro n a ry Im a g in g; Treatm ent o f N o n c o ro n a r y Obstructive Vascular Disease

Irw in Klein, M D

Professor of Medicine, New York University School of Medicine, New York, New York E nd o crin e D iso rd e rs a n d C ard io vascu lar Disease

K irk U. K n o w lto n , M D

Professor of Medicine, Division of Cardiology, Department of Medicine, University of California San Diego, La Jolla, California M yo ca rd itis

xvii

H a rla n M . K ru m h o lz , M D , S M

Harold H. Hines, Jr. Professor of Medicine, Epidemiology, and Public Health, Section of Cardiovascular Medicine and Robert Wood Johnson Foundation Clinical Scholars Program, Department of Medicine, Department of Health Policy and Management, School of Public Health, Yale University; Center for Outcomes Research and Evaluation, Yale-New Haven Hospital, New Haven, Connecticut Clinical D e cisio n M a k in g in C a rd io lo g y

R a y m o n d Y. K w o n g , M D , M P H

Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director of Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts C ard iovascu lar M a g n e t ic R e so n a n ce Im a g in g

Ju stin C. M a s o n , Ph D , F R C P

Professor ofVascular Rheumatology, Imperial College London, London, United Kingdom R h e u m a tic D ise a se s a n d the C ard io vascu lar System

F red e rick A. M a so u d i, M D , M S P H

Professor of Medicine, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, Colorado M e a su re m e n t a n d Im p ro v e m e n t o f Q u a lity o f Care: Relevan ce to C ard io vascu lar Clinical Practice

K e n n e t h L. M atto x, M D

Distinguished Service Professor, Baylor College of Medicine; Chief of Staff and Surgery, BenTaub General Hospital, Houston, Texas Traum atic H e a rt Disease

R ic h a rd A. L a n g e , M D , M B A

Founding President and Dean, Paul L. Foster School of Medicine, Texas Tech University Health Sciences Center at El Paso, El Paso, Texas C h em ical C ard io m yo p ath ies

T h o m a s H. Lee, M D

Chief Medical Officer, Press Ganey, Boston, Massachusetts

La u ra M a u ri, M D , M S c

Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director of Clinical Biometrics, Division of Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital; Chief Scientific Officer, Harvard Clinical Research Institute, Boston, Massachusetts P e rcu ta n e o u s C o ro n a ry Inte rve ntion

G uidelines: P r e g n a n c y a n d He a rt Disease

D a n ie l J. L en ih an , M D

Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee

B o n g a n i M. M a y o si, M B C h B

Professor of Medicine, Groote Schuur Hospital and University, Cape Town, South Africa R h e u m a tic Fever

Tum ors A ffe ctin g the C ard io vascu lar System

M a r t in M . LeW inter, M D

Professor of Medicine and Molecular Physiology and Biophysics, Attending Physician, Cardiology, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vermont

P e te r A. M c C u llo u g h , M D , M P H

Consultant Cardiologist, Baylor University Medical Center, Dallas, Texas Interface B etw ee n R e n a l Dise a se a n d C ard io vascu lar Illness

Pericardial Diseases

P e te r Libby, M D

Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Biom arkers, Proteom ics, M e tab o lom ics, a n d Pe rso na lize d M e d icin e; The Vascular B io lo g y o f Atherosclerosis; Risk M a rk e rs a n d the Prim ary Preven tion o f C ard iovascu lar D isease; System ic H y p ertension : M a n a g e m e n t; Lip o pro tein D iso rd e rs a n d C ard iovascu lar Disease; Pe rip h e ra l A rte ry Diseases

D a r re n K. M c G u ire , M D , M H S c

Professor of Internal Medicine, Internal Medicine/Cardiology, Dallas Heart Ball Chair for Research on Heart Disease in Women, The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas D ia b e te s a n d the C ard io vascu lar System

Vallerie V. M c L a u g h lin , M D

Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Director, Pulmonary Hypertension Program, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan P u lm o n a ry Hype rte nsio n

S te v e n E. Lipshultz, M D

Schotanus Family Endowed Chair of Pediatrics, Professor and Chair, Carmen and Ann Adams Department of Pediatrics, Wayne State University School of Medicine; President, University Pediatricians; Pediatrician-in-Chief, Children's Hospital of Michigan, Detroit, Michigan C ard iovascu lar A b n o rm a litie s in H IV -Infe cte d Ind ivid u als

W illiam C. Little, M D

Lehan Professor of Cardiology, Chair, Department of Medicine, University of Mississippi Medical Center, Jackson, Mississippi H e a rt Failure with a Pre se rved Ejection Fraction

D o u g la s L. M a n n , M D

Lewin Chair and Professor of Medicine, Cell Biology, and Physiology, Chief, Division of Cardiology, Washington University School of Medicine in St. Louis; Cardiologist-in-Chief, Bames-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri P a th o p h y sio lo g y o f H e a rt Failure; Clinical A sse ssm e n t o f H eart Failure; M a n a g e m e n t o f Patients w ith H e a rt Failure with R e d u ce d Ejection Fraction

B a rry J. M a r o n , M D

xviii

Director, Hypertrophic Cardiomyopathy Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, Minnesota; Adjunct Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts; Adjunct Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota H yp e rtro p h ic C a rd io m yo p ath y

Jessica L. M e g a , M D , M P H

TIMI Study Group, Brigham and Women's Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ST-Elevation M y o ca rd ia l Infarction: M a n a g e m e n t

J o h n M . Miller, M D

Professor of Medicine, Indiana University School of Medicine; Director, Cardiac Electrophysiology Services, Indiana University Health, Indianapolis, Indiana D ia g n o s is o f C ardiac A rrh yth m ias; T h era p y for Cardiac Arrh yth m ias

D a v id M . M irvis, M D

Professor, Department of Public Health, University of Tennessee, Knoxville, Tennessee Electro card io grap h y

F re d M o ra d y, M D

McKay Professor of Cardiovascular Disease, Professor of Medicine, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan A tria l Fibrillation: Clinical Features, M e ch an ism s, a n d M anagem ent

A n t h o n y P. M o rise , M D

Director, Stress Cardiovascular Laboratory, West Virginia University Heart Institute; Professor of Medicine, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia Exercise Testing

D a v id A. M o rro w , M D , M P H

ST-Elevation M y o ca rd ia l Infarction: Pathology, Path op h ysiology, a n d Clinical Features; ST-Elevation M y o ca rd ia l Infarction: M a n a g e m e n t; Stable Ischem ic H e a rt Disease

D a riu sh M ozaffariart, M D , P h D

Co-Director, Program in Cardiovascular Epidemiology, Associate Professor of Medicine and Epidemiology, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School; Departments of Epidemiology and Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts N utrition a n d C ard io vascu lar a n d M e ta b o lic D iseases

K ira n M u s u n u r u , M D , Ph D , M P H

Associate Physician, Division of Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; Assistant Professor, Department of Stem Cell and Regenerative Biology, Harvard University; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Cambridge, Massachusetts Principles o f C ard io vascu lar G enetics

R o b e r t J. M y e rb u r g , M D

Professor of Medicine and Physiology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida C ardiac A rre st a n d Su d d e n C ardiac D e a th

Patrick T. O 'G a ra , M D

Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clinical Cardiology, Executive Medical Director, Shapiro Cardiovascular Center, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts The H istory a n d Ph ysical Exam in ation : A n E vid e nce -B a se d A p p ro a c h

J e ffrey E. O lgin , M D

Professor and Chief of Cardiology, Gallo-Chatterjee Distinguished Professor, University of California San Francisco, San Francisco, California Specific A rrh yth m ias: D ia g n o s is a n d Treatm ent

Ia c o p o O livotto, M D

Referral Center for Cardiomyopathies, Department of Cardiology, Careggi University Hospital, Florence, Italy H y p e rtro p h ic C a rd io m yo p ath y

L io n e l H. Opie, M D , D P h ii (O xon), D S c

Emeritus Professor and Scholar, Hatter Cardiovascular Institute for Research in Africa, University of Cape Town and Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa M e ch a n ism s o f C ardiac C on traction a n d Relaxation

C a th e rin e M. Otto, M D

J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Chair in Cardiology, Professor of Medicine, Director, Heart Valve Clinic, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington Valvular He a rt Disease

Fran cis D. P a g a n i, M D , P h D

Otto Gago MD Professor of Cardiac Surgery, University of Michigan Hospital and Health Systems, Ann Arbor, Michigan

J e ffrey J. P o p m a , M D

Director, Interventional Cardiology Clinical Services, Beth Israel Deaconess Medical Center; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts C o ro n a ry A r te r io g ra p h y a n d In tra co ro n a ry Im a g in g

D o ra ira j P ra b h a k a ra n , M D , D M (C ard iolo gy), M Sc, FRCP, F N A S c

Executive Director, Centre for Chronic Disease Control; Professor, Chronic Disease Epidemiology, Public Health Foundation of India; Director, Center of Excellence in Cardiometabolic Risk Reduction in South Asia, New Delhi, India

Colaboradores

Director, Levine Cardiac Intensive Care Unit, Brigham and Women's Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

G lob a l B u rd e n o f C ard io vascu lar Disease

A n d r e w N. R e d in g to n , M D

Head of Cardiology, Hospital for Sick Children; Professor of Paediatrics, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada C o n g e n ita l H e a rt Disease

P a u l M . Ridker, M D , M P H

Eugene Braunwald Professor of Medicine, Harvard Medical School; Division of Preventive Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Biom arkers, Proteom ics, M e tab olom ics, a n d Pe rso na lize d M e d icin e; Risk M a rk e rs a n d the Prim ary P re ven tion o f C ard io vascu lar Disease

D a n M. Roden, M D

Assistant Professor of Medicine and Pharmacology, Vice-Chancellor for Personalized Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee D r u g Therapeutics a n d P e rso na lize d M e d icin e

M ic h a e l R ubart, M D

Assistant Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana G enesis o f C ardiac A rrh yth m ias: Electro ph ysio lo gic C on sid e ra tion s

J o h n S. Ru m sfeld , M D , P h D

National Director of Cardiology, U.S. Veterans Health Administration; Professor of Medicine, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, Colorado M e a s u re m e n t a n d Im p ro v e m e n t o f Q u a lity o f Care: Re le van ce to C ard io vascu lar Clinical Practice

M a r c S. S ab atine , M D , M P H

Chairman, TIMI Study Group, Physician, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts A p p ro a c h to the Patien t with C h est Pain

Jan ice B. Sch w artz, M D

Professor of Medicine, Professor of Bioengineering and Therapeutic Sciences, University of California San Francisco; Visiting Scientist, Jewish Home, San Francisco, California C ard io vascu lar Dise a se in the Elderly

B e n ja m in M . Scirica, M D , M P H

Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Investigator, TIMI Study Group, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts ST-Elevation M y o ca rd ia l Infarction: Pathology, Path op h ysiology, a n d Clinical Features

M e ch a n ica l C irculatory Su p p o rt

llean a L Piña, M D , M P H

Professor of Medicine, Epidemiology, and Population Health, Associate Chief for Academic Affairs/Cardiology, Albert Einstein College of Medicine; Staff, Heart Failure/Transplant, Montefiore Medical Center, Bronx, New York H e a rt Dise a se in V aried P o p u la tion s

Je ffrey F. Sm a llh o rn , M B B S , FRACP, FRC P(C )

Professor of Pediatrics, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada C o n g e n ita l H e a rt Disease

S co tt D. S o lo m o n , M D

Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Noninvasive Cardiology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts E ch o ca rd io g ra p h y x ix

V ire n d K. Som ers, M D , P h D

Professor of Medicine and Consultant in Cardiovascular Diseases, Department of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Sleep A p n e a a n d C ard io vascu lar D isease; C ard iovascu lar M a n ife sta tio n s o f A u t o n o m ic Diso rde rs

R a k e sh M . Suri, M D , D P h il

Professor of Surgery, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota C ard iovascu lar Infectio ns

C h arle s D. S w e rd lo w , M D

Cardiac Electrophysiologist, Division of Cardiology, Cedars-Sinai Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center; Clinical Professor of Medicine, University of California Los Angeles, Los Angeles, California

R o n a ld 6 . Victor, M D

Burns and Allen Professor of Medicine, Director, Hypertension Center of Excellence, Associate Director, Cedars-Sinai Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California System ic Hype rte nsio n : M e ch a n ism s a n d D ia gn o sis; System ic H y p ertension : M a n a g e m e n t

M a t t h e w J. Wall, Jr., M D

Professor of Surgery, Baylor College of Medicine; Deputy Chief of Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas Traum atic H e a rt Disease

P a u l J. W a n g , M D

Professor of Medicine, Director, Arrhythmia Service, Stanford University, Stanford, California Pa ce m ak ers a n d Im p lan tab le Cardioverter-Defibrlllators

Pa ce m ak ers a n d Im p lan tab le Cardioverter-Deflbrlllators

A lle n J. Taylor, M D

Chief of Cardiology, Department of Medicine, MedStar Georgetown University Hospital and MedStar Washington Hospital Center; Professor of Medicine, Georgetown University, Washington, DC C ardiac C o m p u te d T o m o g ra p h y

A n n e L. Taylor, M D

John Lindenbaum Professor of Medicine/Cardiology, Vice Dean for Academic Affairs, Columbia University Medical Center, New York, New York

C a ro le A . W arnes, M D , F R C P

Professor of Medicine, Consultant in Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Pediatric Cardiology, Director of Adult Congenital Heart Disease Clinic, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota P r e g n a n c y a n d He a rt Disease

G a r y D. W e b b, M D C M

Director, Adolescent and Adult Congenital Heart Program, Cincinnati Children's Hospital Heart Institute, Cincinnati, Ohio C o n g e n ita l H e a rt Disease

H e a rt Dise a se In V aried P o p u la tion s

J o h n R. Teerlink, M D

Professor of Medicine, University of California San Francisco; Director, Heart Failure and Clinical Echocardiography, Cardiology Section, San Francisco Veteran Affairs Medical Center, San Francisco, California

J o h n 6 . W e b b, M D

McLeod Professor of Heart Valve Intervention, University of British Columbia; Director, Interventional Cardiology, St. Paul's Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada Transcatheter Therapies fo r Structural He a rt Dise a se in A d u lts

D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t o f A cu te H e a rt Failure

D a v id J. Tester, B S

Associate Professor of Medicine, Senior Research Technologist II, Cardiovascular Diseases Division, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Je ffrey I. W eitz, M D , FRC P(C )

Professor, Medicine and Biochemistry, McMaster University; Canada Research Chair in Thrombosis, Executive Director, Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton, Ontario, Canada Hem ostasls, Throm bosis, Fibrinolysis, a n d C ard iovascu lar Disease

G en etics O f C ardiac A rrh yth m ias

Ju d ith Therrien, M D

Associate Professor, Department of Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada

W a lte r R. W ilson , M D

Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota C ard iovascu lar Infectio ns

C o n g e n ita l H e a rt Disease

P a u l D. T h o m p so n , M D

Chief of Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut Exercise-Based, C om p re h e n siv e C ardiac Rehabilitation; Exercise a n d Sp orts C a rd io lo gy

P e te r I. Tsai, M D

Assistant Professor of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine/Texas Heart Institute; Medical Director, Department of Cardiothoracic Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas Traum atic H e a rt Disease

J a m e s E. U d e lso n , M D

Chief, Division of Cardiology, The Cardiovascular Center, Tufts Medical Center; Professor of Medicine and Radiology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts N u clea r C ard iology; A p p ro p ria te Use Criteria: M u ltim o d ality Im a g in g in Stable Isch e m ic H e a rt Dise a se a n d He a rt Failure

Viola Vaccarino, M D , P h D

Wilton Looney Chair of Cardiovascular Research, Professor and Chair, Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health; Professor, Department of Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia Psychiatric a n d B eh a v io ral A sp e cts o f C ard io vascu lar Disease

J a ck so n T. W right, M D , P h D

Professor of Medicine and Program Director, William T. Dahms MD Clinical Research Unit, Clinical and Translational Science Collaborative, Case Western Reserve University; Director, Clinical Hypertension Program, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio H e a rt Dise a se in V aried P o p u la tion s

S y e d W a m iq u e Yusuf, M D , M R C P I

Associate Professor of Medicine, Department of Cardiology, The University of Texas M D Anderson Cancer Center, Houston, Texas Tum ors A ffe ctin g the C ard io vascu lar System

S te p h e n D. W iviott, M D

Investigator, TIMI Study Group, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women's Hospital; Associate Professor, Cardiovascular Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts G uidelines: M a n a g e m e n t o f Patients w ith ST-Elevation M y o ca rd ia l Infarctio n (STEM I)

Ju stina W u, M D , P h D

Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Director, Noninvasive Cardiology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts E ch o ca rd io g ra p h y

M ic h a e l R. Zile, M D

Charles Ezra Daniel Professor of Medicine, Division of Cardiology, Medical University of South Carolina; Chief, Division of Cardiology, Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center, Charleston, South Carolina H e a rt Failure with a Pre se rved Ejection Fraction

D o u g la s P. Zipes, M D

Distinguished Professor, Professor Emeritus of Medicine, Pharmacology, and Toxicology, Director Emeritus, Division of Cardiology and the Krannert Institute of Cardiology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana G enesis o f C ardiac A rrhythm ias: E lectroph ysioiogic C onsiderations; D ia g n o sis o f C ardiac Arrhythm ias; Th era py for Cardiac A rrh yth m ias; Pa ce m ak ers a n d Im p lan tab le Cardioverter-Defibrillators; Specific Arrhythm ias: D ia g n o sis a n d Treatment; Atria l Fibrillation: Clinical Features, M ech anism s, a n d M a n a ge m en t; Hypo te nsion a n d Syncope; Cardiovascular Disease in the Elderly; N e u ro lo g ic Diso rde rs a n d Cardiovascular Disease

Prólogo a la décima edición Los editores estamos orgullosos de presentar la décima edición de Braunwald. Tratado de cardiología como la actualización más reciente de una plataforma de aprendizaje exclusiva que aspira a proporcionar a clínicos, médicos en formación y estudiantes de todos los niveles las herramientas críticas para mantenerse al corriente de las bases científicas y los avances clínicos, rápidamente cambiantes, de la medicina cardiovascular. La obra Braunwald. Tratado de cardiología se ha desarrollado para ser un m anual vivo que ofrezca a sus lectores las últimas actualizaciones del campo en tiempo real. Con este fin, la versión impresa de la décima edición, ampliamente revisada, está complementada por una edición en línea visualmente espectacular que se acompaña de contenido de audio y vídeo, y de lecturas adicionales, no presentes en el libro (todo el material en línea se encuentra en lengua inglesa, a excepción del recogido en StudentConsult.es, que se encuentra en español). En consonancia con el rápido ritmo de los avances en el campo de la medicina cardiovascular, la versión en linea de Braunwald. Tratado de cardiología se actualiza a menudo con los resultados de estudios clínicos de última hora, reseñas de nuevas publicaciones de investigaciones importantes y lo más reciente de la práctica clínica a cargo de los primeros espadas de la disciplina. Estos suplementos en línea son seleccionados y editados magistralmente por el Dr. Eugene Braunwald. Cuando preparábamos el prólogo a la décima edición, nos pareció apropiado volver a reflexionar sobre los clarividentes principios rectores articulados por el Dr. Braunwald en su prólogo a la primera edición de Braunwald. Tratado de cardiología (1980). El intento de resumir nuestro conocimiento actual de las enfermedades cardíacas en un manual exhaustivo para el estudioso concienzudo de esta materia es una empresa form idable. Un solo texto, incluso uno voluminoso, no puede cubrir adecuadamente todos los aspectos de una materia tan extensa como es la enfermedad del corazón. Desde comienzos d e este siglo, la cardiología clínica ha tenido una base especialmente sólida en ciencias básicas como la fisiología y la farm acología. H ace menos tiempo, la biología molecular, la genética, la biología del desarrollo, la biofísica, la bioquímica, la anatomía patológica experimental y la bioingeniería también han comenzado a aportar información muy importante sobre la función y la disfunción del corazón. Aunque se decidió que Braunwald. Tratado de cardiología sería fundam entalm ente un texto clínico y no un manual de ciencia cardiovascular básica, hemos intentado explicar con cierto detalle los fundam entos científicos de las enfermedades cardiovasculares. Para conseguir este objetivo, las ciencias básicas d e los trastornos cardíacos se presentan mayoritariamente en los capítulos que describen los distintos estados d e enferm edad y sus tratamientos, en lugar de en capítulos individuales. Aunque reconocemos que la cirugía cardiovascular ha afectado enormem ente al tratamiento de los pacientes con enfermedades cardíacas, este libro hace hincapié sobre todo en las bases y las indicaciones de las operaciones cardíacas, más que en las propias técnicas quirúrgicas. La décima edición de Braunwald. Tratado de cardiología se ciñe estricta­ mente a las tradiciones establecidas por la primera y las sucesivas edicio­ nes, cubriendo todo el conjunto de la medicina cardiovascular, destacan­ do los últimos avances en ciencia básica, aplicada y clínica, y poniendo énfasis en transmitir sucintamente cómo esta información subyace a la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. De los 89 capítulos de esta edición, 27 son nuevos, incluidos tres que se ocupan de temas no abordados en las ediciones previas. Han colaborado

53 nuevos autores, todos ellos reconocidos en sus respectivas disciplinas. Los capítulos provenientes de la novena edición han sido completamente actualizados y extensamente revisados. La décima edición contiene casi 2.600 figuras, la mayoría a todo color, así como 600 tablas. Además, el contenido en línea ha sido enriquecido con 240 vídeos. Al igual que las ediciones anteriores, la décima presenta 21 directrices actualizadas, 7 totalmente nuevas, ausentes en la novena edición, y 6 criterios de uso apropiado, dos de los cuales son completamente nuevos. En los estrechos m árgenes de este prólogo es imposible describir detalladamente todos los cambios de la nueva edición. No obstante, los editores deseam os destacar varias novedades muy interesantes, comenzando por la parte II, totalmente nueva, sobre genética y medi­ cina personalizada, que incluye un capítulo resum en de la medicina cardiovascular personalizada, seguido de otros dedicados a los principios de la genética y el tratamiento farmacológico cardiovascular. Un capítulo nuevo de biomarcadores aporta las bases y las guías sobre su uso, su desarrollo y su validación com o herramientas clínicamente útiles. La parte El, sobre evaluación del paciente, contiene capítulos completamente nuevos dedicados a la ecocardiografía y las pruebas de esfuerzo. Por los rápidos avances en el campo de la insuficiencia cardíaca, la parte IV ha sido revisada sustancialmente, con nuevos capítulos y directrices sobre la evaluación clínica en la insuficiencia cardíaca, que incluyen las recomendaciones más recientes acerca de biomarcadores, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, así como el área naciente de rege­ neración cardiovascular y terapia génica. La parte V, dedicada a arritmias, muerte súbita y síncope, ha sido revisada y actualizada con capítulos que se ocupan de los notables avances en esta disciplina. La parte VI, sobre cardiología preventiva, presenta un capítulo nuevo dedicado a los factores de riesgo y la prevención de la enfermedad cardiovascular, y otro, también nuevo, sobre rehabilitación cardíaca exhaustiva y el tratamiento de la hipertensión. La parte VII se centra en las enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas y contiene directrices nuevas de las intervenciones percutáneas y la cardiopatía isquém ica estable. Hay capítulos n u e ­ vos dedicados a calidad de la asistencia; enfermedades cardiovasculares en la mujer; ejercicio y cardiología del deporte; m edicina integrada; ética; cardiooncología; tratamiento perioperatorio en cirugía cardíaca y extracardíaca; infecciones cardiovasculares, e hipertensión pulmonar (con nuevas directrices internacionales).También contiene capítulos revisados importantes sobre las intervenciones en cardiopatías estructurales y valvulares, incluidas las nuevas directrices de esta área tan importante. En reconocimiento a la importancia de la genética y la creciente relevancia de la medicina personalizada, las descripciones de las bases genéticas de enfermedades concretas están actualmente recogidas en los capítulos correspondientes, en vez de por separado. El grado de utilidad de la décima edición de Braunwald. Tratado de car­ diología para aquellos que buscan ampliar su base de conocimiento en un intento de mejorar los resultados en pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares será un reflejo directo de las muchas personas con talento y dedicación implicadas en la preparación de esta edición. Sin duda, este libro no habría llegado a hacerse realidad sin su maestría, su erudición y su compromiso a toda prueba con el mantenimiento de las características de excelencia establecidas por el Dr. Braunwald en la primera edición. Douglas L. M ann Douglas P. Zipes Peter Libby Robert O. Bonow

Prólogo adaptado de la primera edición (S Las enferm edades cardiovasculares representan el mayor azote que afecta a los países industrializados. Al igual que en el caso de otras plagas anteriores, tales como la peste bubónica, la fiebre amarilla y la viruela, las enfermedades cardiovasculares no solo acaban con la vida de una parte importante de la población, sino que también provocan sufrimiento y discapacidad prolongados en u n número incluso mayor de personas. Solo en EE. UU., a pesar de la constatación de la reciente y alentadora disminución de la incidencia, las enfermedades cardiovasculares son res­ ponsables de casi un millón de muertes al año y más de la mitad del total de fallecimientos; además, casi cinco millones de personas afectadas por enfermedades cardiovasculares son hospitalizadas cada año. El coste de estas enfermedades en términos de sufrimiento humano y de recursos materiales es casi incalculable. Afortunadamente, la investigación cen­ trada en las causas, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las cardiopatías está avanzando con rapidez. A fin de ofrecer u n texto minucioso y acreditado en un campo tan amplio y profundo como la medicina cardiovascular, he decidido recabar la ayuda de un amplio grupo de colaboradores, todos ellos altamente

x x iv

cualificados. No obstante, he intentado que mi implicación personal en la redacción de aproximadamente la mitad de los textos del libro haga posible reducir al mínimo la fragmentación, las lagunas, las faltas de coherencia, las dificultades de organización y el tono impersonal que a veces son característicos de las obras realizadas por múltiples autores. Desde comienzos de este siglo, la cardiología clínica ha tenido una base especialmente sólida en ciencias básicas como la fisiología y la far­ macología. Hace m enos tiempo, la biología molecular, la genética, la biología del desarrollo, la biofísica, la bioquímica, la anatomía patológica experimental y la bioingeniería también han comenzado a aportar infor­ mación muy im portante sobre la función y la disfunción del corazón. Aunque se decidió que Braunwald. Tratado de cardiología sería fundamen­ talmente un texto clínico y no un manual de ciencia cardiovascular básica, hemos intentado explicar con cierto detalle los fundamentos científicos de las enfermedades cardiovasculares. Eugene Braunwald 1980

Prólogo a la décima edición en lengua española Pasa con el libro como con el pan: en el mundo entero la conquista del cereal y del alimento básico que con él se obtiene constituyó la gran victoria del hom ­ bre primitivo contra el hambre. Ello tuvo por consecuencia dar a l pan cierto carácter sagrado, hacer de él un símbolo del trabajo libertador, de supervivencia y de comunión. M uchos pueblos conservan aún hoy esa especie de respeto no razonado hacia el pedazo de pan, que en su m emoria colectiva jigura todavía oscuramente como salvación. El libro es también objeto de ese culto inconfesado porque ha sido el pan del espíritu, la gran victoria del hombre algo menos primitivo contra la ignorancia y su esclavitud. Robert Escarpit (1918-2000). La Revolución del libro. UNESCO, 1965 Las enfermedades cardiovasculares son, junto con las oncológicas, las pulmonares crónicas y la diabetes, las patologías que mayor morbilidad y mortalidad ocasionan en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OM S) ha adoptado, para este agrupamiento de patologías, la deno­ m inación de enferm edades no transm isibles (ENT). Las enferm edades cardiovasculares como, en general, las ENT constituyen un desafío para la sustentación tanto de la civilización como del planeta. Más preocupante aún es que se observa un aumento de estas patologías. En efecto, en el año 2000 las enfermedades cardiovasculares causaban el 22% de las muertes globales, y en 2012, el 25,1%; las ENT en su conjunto, el 34,2% en 2000, y el 39,2% en 2012. Este incremento de la patología cardiovas­ cular, como lo señala la propia OM S, especialmente en los países de medianos y bajos ingresos económicos, responde no solo a los factores de riesgo individuales, sino también a determinantes sociales como el estatus social, el estrés, las experiencias prenatales y de los primeros años de vida, la exclusión social, las condiciones laborales, el desempleo, la disponibilidad de ayuda social, las adicciones, la alimentación y el trans­ porte. Consecuentemente, la OM S ha encarado el objetivo de reducir en un 25% la mortalidad precoz por ENT para el año 2025. Por tanto, en este escenario, el conocimiento de las enfermedades cardiovasculares resulta de relevancia para el cardiólogo y también para el clínico, el epidemiólogo y el sanitarista. Esta nueva edición del clásico libro Braunwald. Tratado de cardiología. Texto de medicina cardiovascular es una herramienta imprescindible para todos aquellos que procuramos una mejor salud cardiovascular. La obra integra los actuales conocimientos básicos de las patologías cardiovas­ culares en la propedéutica, la clínica y la terapéutica más avanzadas, privilegiando la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud cardiovascular. Los editores de la presente edición son los doctores Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby y Robert O. Bonow. El Dr. Douglas L. M ann es jefe de Cardiología de la Washington U ni­ versity School of Medicine en San Luis. Es miembro de la American Inter­ national Society for Clinical Investigation, la Association o f University Cardiologists, la Heart Failure Society of America, la International Cytokine Society, la International Society for Heart Failure Research, el American College o f Cardiology y el American College o f C hest Physicians. El Dr. Mann ha publicado más de 500 artículos científicos, particularmente sobre el papel de los mediadores inflamatorios en la insuficiencia, la disfunción y el remodelado cardíacos. Es miembro del Comité Edito­ rial de diversas revistas científicas, como Circulation, Journal o f Cardiac Failure, H eart and Vessels, H eart Failure Reviews, H eart Failure M onitor y Cardiology Today. H a recibido numerosos premios, como el Clinical Inves­ tigator Career Development Award, de los National Institutes of Health; el Alfred Soffer Award fo r Editorial Excellence, del American College of Chest Physicians, y el Baylor College o f M edicine Outstanding Teaching Award, el M ichael D eBakey Excellence in R esearch y el Simon D ack Aw ard, del American College of Cardiology. El Dr. Doulgas Zipes es catedrático distinguido en el Krannert Ins­ titute o f Cardiology de la Indiana University, y ha ocupado diversas posiciones en esta universidad, tales com o catedrático de Medicina, catedrático distinguido de Medicina, Farmacología y Toxicología, y director

*

de la división de Cardiología en el Krannert Institute of Cardiology. El Dr. Zipes se recibió como licenciado en Humanidades cum laude en el Dartmouth College y como doctor en Medicina cum laude en la Harvard Medical School. Realizó su entrenamiento en el Duke University Medical Center. H a sido presidente del American Board of Internal Medicine y ha presidido la Cardiac Electrophysiology Society, la Association of University Cardiologists, la Heart Rhythm Society y el American College of Cardiology. El Dr. Zipes es especialista en arritmias cardíacas, dirigió el equipo que desarrolló el primer cardiodesfibrilador implantable y es pionero en las técnicas de ablación de las arritmias. Ha publicado más de 800 artículos científicos y ha participado en 24 libros. Por otra parte, escribe regularmente una columna en el periódico Saturday Evening Post denominada «Heart Health: Ask Dr. Zipes». En el mismo medio, es autor de una serie de cuentos llamada «Stolen Hearts» y de un cuento de viajes, Into Africa. Asimismo, tiene publicada una novela médica de suspense, The Black Widows. El Dr. Peter Libby es catedrático MaUinckrodt de Medicina en la Harvard Medical School y es jefe de la División de Medicina Cardiovascular en el Brigham and Women's Hospital. Se especializó en Fisiología Celular en la Harvard Medical School y en Cardiología en el Peter Bent Brigham Hospital. Su principal área de interés es la biología vascular, con énfasis en la aterogenia. El Dr. Libby ha publicado más de 600 artículos científicos. El Dr. Robert Bonow es un reconocido docente y clínico. Es catedrático Goldberg distinguido de Cardiología en la Northwestern University Feinberg School of Medicine, donde, además, es subjefe del Departa­ mento de Medicina y director del Centro de Innovación Cardiovascular. El Dr. Bonow es autor de más de 450 artículos científicos y es miembro del comité editorial de nueve revistas de medicina. Ha sido presidente de la American Heart Association y es máster del American College of Cardiology y del American College of Physicians. Ha formado parte del Board of Trustees del American College of Cardiology, del Board of Directors de la American Heart Association, del Subspecialty Board on Cardiovascular Disease del American Board of Internal Medicine, del Clinical Research Roundtable del Institute of Medicine y del Board of Extramural Advisors del National Heart, Lung, and Blood Institute. Entre sus distinciones se destacan el Distinguished Leadership Award, el Distinguished Achievement Award, el Gold H eart Award y el Jam es B. Herrick Award, de la American Heart Association; el Distinguished Fellowship A w ard y el Distinguished Service Award, del American College of Cardiology; el Denolin Award, de la European Society of Cardiology, y el John Phillips M emorial Award, del American College of Physicians. Finalmente, el Dr. Eugene Braunwald es el alma m áter de esta obra colosal y el editor, en esta edición, del contenido en línea. Se lo considera el líder de la cardiología moderna y sus investigaciones han expandido el conocimiento y la comprensión de la insuficiencia cardíaca, la enfer­ medad coronaria y las enfermedades valvulares. El Dr. Braunwald ha publicado más de 1.400 artículos científicos y numerosos libros de texto. Ha recibido numerosos premios; entre otros, el Distinguished Scientist Award, del American College of Cardiology; el Research Achievement y el H errick Award, de la American Heart Association; la Gold M edal, de la European Society of Cardiology, y 19 grados honorarios de las más eminentes universidades de todo el mundo. El Dr. Braunwald ha sido el primer cardiólogo elegido para formar parte de la National Academy of Sciences de EE. UU. y es reconocido por el voto de los acreedores vivos del premio Nobel como «la persona que m ás h a contribuido a la cardiología en años recientes». El muy selecto grupo de colaboradores que se unen a los editores en la redacción de esta obra no hace más que agregar una notable capacidad docente a su reconocida jerarquía académica, cubriendo no solo el estado actual del conocimiento en cardiología, sino también las perspectivas a corto y largo plazo que vislumbra la investigación. La edición de Elsevier es, como siempre, sumamente prolija y cuidada, tanto en su moderno diseño y renovada diagramación como en la calidad

Prólogo a la décima edición en lengua española xxvi

de su impresión y encuademación. La obra está extensamente ilustrada, con imágenes, tablas y cuadros de excelente calidad que facilitan la lectura y la comprensión del texto. Incluye material en línea (en lengua inglesa), imprescindible hoy para la actualización permanente. En síntesis, se trata de un texto clásico totalmente reescrito para cubrir las necesidades actuales de la especialidad, que aúna los criterios más modernos de la disciplina con los medios más avanzados de la industria editorial para poner a disposición de todos nosotros una herramienta de formación y consulta única. Como decíamos en el prólogo a la novena edición: «No cabe más que agradecer y celebrar la aparición de esta nueva edición de Braunwald.

Tratado de cardiología. Texto de medicina cardiovascular e invitar a todos los colegas al fructífero banquete de su lectura». No cabe aquí más que renovar nuestro convite al placer del conocimiento para servir más y mejor a nuestros pacientes. D aniel José Piñeiro Profesor titular de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Chair, Assembly of International Governors, American College of Cardiology (2015-2017) Presidente, Sociedad Interamericana de Cardiología (2011-2013) Presidente, Sociedad Argentina de Cardiología (2005)

Agradecimientos Es obvio que completar un texto del tamaño y la complejidad de la obra Braunwald. Tratado de cardiología no es algo que pueda surgir de la nada. La décima edición está en deuda con muchas personas. En primer lugar y sobre todo, queremos agradecer al Dr. Eugene Braunwald sus sabios consejos en todas las fases de la planificación, la escritura y la edición de este libro. También damos las gracias al personal de Elsevier por su increíble ayuda, que permitió a los editores hacer mejoras en el contenido y el diseño visual del texto mientras se estaba compilando. A este respecto, queremos dar las gracias a varios miembros de Elsevier por su paciencia y su ayuda constantes: Dolores Meloni, editora, por su energía y su entusiasmo inagotables por este libro; Anne Snyder, editora de desarrollo sénior, por todo su tiempo, y Louise King, coordinadora de producción, cuya aten­ ción a los detalles y su flexibilidad no tuvieron medida.

* Los editores también estamos agradecidos a los colegas de todo el mundo que han ofrecido indicaciones perspicaces para mejorar Braunwald. Tratado de cardiología. Queremos mencionar especialmente a los siguientes doctores, que han hecho valiosos comentarios sobre múltiples capítulos: Shabnam Madadi, MD, Cardiac Imaging Center, Shahid Rajaei Heart Center, Teherán, Irán; Azin Alizadeh Asi, MD, y Anita Sadeghpour, MD, Tabriz University o f Medical Sciences y Madani H eart Hospital, Tabriz, Irán; Leili Pourafkari, MD, Razi Hospital, Tabriz, Irán; Banasiak Waldemar, MD, Centre for Heart Disease, Military Hospital, Wroclaw, Polonia; Carlos Benjamín Álvarez, MD, PhD, Sacré Coeur Institute, Buenos Aires, Argentina, y Elias B. Hanna, MD, Division of Cardiology, Louisiana State University, New Orleans, Louisiana.

Otros títulos de la familia Braunwald. Tratado de Cardiología Christie M. Ballantyne Clinical Lipidology

Roger S. Blumenthal, JoAnne M. Foody y Nathan D. Wong Preventive Cardiology

Ami E. Iskandrian y Ernest V. Garcia Atlas o f Nuclear Cardiology

Ziad Issa, John M. Miller y Douglas P. Zipes Clinical A rrhythm ology a n d Electrophysiology

Robert L. Kormos y Leslie W . Miller M echanical Circulatory Support

Christopher M. Kramer y W . Gregory Hundley Atlas o f Cardiovascular M ag ne tic Resonance

Leonard S. Lilly B raunw ald's Heart Disease Review a n d A sse ssm en t

Douglas L. Mann y G. Michael Felker Heart Failure

Darren K. McGuire y Nikolaus Marx Diabetes in Cardiovascular Disease

Catherine M. Otto y Robert O. Bonow Valvular Heart Disease

Allen J. Taylor Atlas o f Cardiovascular C om puted Tom ography

Pierre Théroux A cu te C oronary Syndrom es

Elliott M. Antman y Marc S. Sabatine Tratamiento de la patología vascular

Henry R. Black y William J. Elliott Hipertensión

Mark A. Creager, Joshua A. Beckman y Joseph Loscalzo M edicina vascular

PARTE I

C o n s id e r a c i o n e s g e n e r a l e s DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares Thomas A. Gaziano, Dorairaj Prabhakaran y J. M ichael Gaziano Desplazamiento de la repercusión de las enfermedades cardiovasculares, 1 Transición epidemiológica en las causas predominantes de muerte, 1

Variaciones actuales en la repercusión global de las enfermedades cardiovasculares, 3 Factores de riesgo, 9 Repercusiones económicas, 16

En la última década, las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han convertido en la causa individual de muerte más importante en todo el mundo. En 2010, se calcula que las ECV causaron 16 millones de falleci­ mientos y condujeron a la pérdida de 293 millones de años de vida ajus­ tados según la discapacidad (AVAD),1 lo que representa cerca del 30% de todos los fallecimientos y el 11% del total de AVAD perdidos ese año. Al igual que muchos países de renta alta (PRA) en el último siglo, los países de renta media y baja (PRMB) están siendo testigos de un incremento alarmante y acelerado en las tasas de ECV. Este capítulo describe las características de la transición epidemiológica subyacente a este desplazamiento en la morbimortalidad de las ECV y evalúa las características de dicha transición en distintas regiones del mundo. También se presenta una visión general sobre la repercusión actual de los factores de riesgo y estilos de vida asociados a las ECV y sus variaciones regionales y tendencias, seguida de una revisión del impacto económico de las ECV y la rentabilidad de distintas estrategias destinadas a reducirlo. El capítulo concluye con una exposición de los problemas diversos causados por la mayor repercusión de las ECV en varias regiones del mundo, así como posibles soluciones a este problema global.

D ESPLA ZA M IEN TO DE L A REPERCUSIÓ N D E LA S EN FER M ED A D ES C A R D IO V A SCU LA R ES Las ECV son, actualmente, la primera causa de muerte en todas las regiones de renta media y baja, con la excepción del África subsahariana, donde solo es la primera en personas mayores de 45 años. Entre 1990 y 2010, los fallecimientos por ECV aumentaron del 26 al 29,5% de todas las muertes globalmente, reflejo de la rapidez de la transición epidemiológica, especial­ mente en las regiones de renta media y baja (fig. 1-1). Dentro de las seis regiones definidas como de renta media y baja por el Banco Mundial, existen enormes diferencias en la repercusión de las ECV (fig. 1-2): las tasas de mortalidad por ECV llegan al 60% en Europa oriental y solo son del 10% en el África subsahariana. La tasa de mortalidad por ECV en los PRA es del 36%.

TRAN SICIÓ N EP ID EM IO LÓ G IC A EN LA S C A U SA S PRED O M IN AN TES DE M UERTE S e cu e n cia d e lo s e s ta d io s El incremento mundial en la repercusión global de las ECV y los distintos patrones regionales resultan, en parte, de la transición epidemiológica, compuesta por cuatro estadios básicos (tabla 1-1) :2,3plagas y hambrunas, pandemias en disminución, enfermedades degenerativas y causadas por el hombre, y enfermedades degenerativas demoradas. El avance a través de estos estadios ha cambiado espectacularmente las causas predominantes de muerte en los dos últimos siglos, desde enfermedades infecciosas 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Soluciones rentables, 16 Resumen y conclusiones, 18 Bibliografía, 19

y malnutrición en el primero, hasta ECV y cáncer en los dos últimos. Aunque la superación de la fase de plagas y hambrunas ha tenido lugar mucho después en los PRMB, también se ha producido a más velocidad, motivado, en gran medida, por la llegada de tecnología agrícola de bajo coste y los avances en salud pública. Los humanos evolucionaron durante la era de epidem ias y ham ­ brunas, y han convivido con estos problemas durante la mayor parte de la historia registrada. A ntes de 1900, las enfermedades infecciosas y la malnutrición constituían las causas de mortalidad más frecuentes en casi todas las partes del mundo: tuberculosis, neumonías y diarreas eran las responsables de la mayoría de los fallecimientos. Estas enfermedades, junto con las elevadas tasas de mortalidad en lactantes y niños, resultaban en una esperanza de vida media de 30 años, aproximadamente. Sin embargo, y gracias en gran medida a la mejora de la nutrición y medidas de salud pública, las enfermedades contagiosas y la malnutrición disminuyeron, y la esperanza de vida aumentó espectacularmente. La mayor longevidad y la influencia del tabaquismo, las dietas ricas en grasas e hidratos de carbono, y otros factores de riesgo de enfermedades crónicas se han combinado actualmente hasta convertir a las ECV y el cáncer en las primeras causas de muerte en la mayoría de los países. Estos cambios en la repercusión de la enfermedad comenzaron en los países de mayor renta, pero, como se han ido extendiendo gradualmente a los PRMB, las tasas de mortalidad por ECV han aumentado globalmente. En números absolutos, las ECV causan 4 -5 veces más fallecimientos en los PRMB que en los PRA. Durante la era de pandemias en disminución, aumentan el ingreso per capita y la esperanza de vida, ya que la aparición de los sistemas de salud pública, suministros de agua más higiénicos, y mejor producción y distribución de los alimentos se combinan para reducir las muertes por enfermedades infecciosas y malnutrición. Estos avances, a su vez, aumen­ tan la productividad del trabajador promedio, m ejorando aún más la situación económica, con aumento de la migración urbana a medida que las economías pasan de estar basadas en la agricultura a depender de la industria. Esto se sigue de mejoras en la educación médica, que, junto con otros cambios de salud pública, contribuyen a descensos pronunciados de las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas. La mayoría de las ECV se deben a valvulopatías reumáticas, hipertensión y accidente cere­ brovascular. La cardiopatía isquémica (CI) suele producirse con una tasa de prevalencia menor que la correspondiente al accidente cerebrovascular, y las ECV son responsables del 10-35% de los fallecimientos. Durante el estadio de enfermedades degenerativas y causadas por el hombre, las mejoras continuadas de la situación económica, combinadas con la urbanización y cambios drásticos en las actividades laborales, condujeron a variaciones muy notables de la dieta, nivel de actividad y comportamientos tales como fumar. Por ejemplo, en EE. UU., las muertes

R E N T A M ED IA Y B A J A 2010

R E N T A A LTA 1990

C o n s id e r a c io n e s

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R E N T A M ED IA Y B A J A 1990

□ ECV

□ ONC

□ CMNN □ LES

F IG U R A 1-1 Cambio en los patrones de mortalidad de 1990 a 2010. CMNN, enferme­ dades contagiosas, maternas, neonatales y nutricionales; ECV, enfermedades cardiovas­ culares; LES, lesiones; ONC, otras enfermedades no contagiosas. (Tomado de Global Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study 2010 mortality results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.)

| Asia oriental y Pacífico ] Europa oriental y Asia central |

Latinoamérica y Caribe

secundarias a enfermedades infecciosas se redujeron a menos de 50 por 100.000 personas y año, y la esperanza de vida alcanzó casi los 70 años. La mayor disponibilidad de alimentos ricos en grasas saturadas, junto con una menor actividad física, provoca un aumento de la ateroesclerosis. En este estadio predominan CI y accidente cerebrovascular, y el 35-65% de todas las muertes están relacionadas con ECV. Típicamente, la proporción entre G y accidente cerebrovascular es de 2:1-3:1. En la era de las enfermedades degenerativas demoradas, la ECV y el cáncer siguen siendo las causas principales de morbimortalidad, pero las tasas de mortalidad ajustada por edad de las ECV se reducen casi a la mitad, explicando el 25-40% de todos los fallecimientos. Dos avances significativos han contribuido al declive de las tasas de mortalidad por ECV: nuevas estrategias terapéuticas, y medidas de prevención dirigidas a personas con ECV y personas en riesgo de sufrirlas.4 Ciertas intervenciones antaño consideradas avanzadas, como el estable­ cimiento de urgencias médicas y unidades de coronarias y el uso generali­ zado de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas (p. ej., ecocardiografía, cateterismo cardíaco, angioplastia, cirugía de derivación, implantación de marcapasos y desfibriladores), se han convertido actualmente en el tratamiento habitual. Los avances en el desarrollo de fármacos también han tenido una gran influencia positiva sobre los resultados agudos y crónicos. Los intentos de mejorar el tratamiento agudo del infarto de miocardio (IM) condujeron a la aplicación de intervenciones salvadoras, como la adminis­ tración de compuestos bloqueantes (3-adrenérgicos (fJ-bloqueantes), intervenciones coronarias percutáneas (ICP), uso de trombolíticos y tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) (v. capítulos 52 y 53). El uso generalizado de un fármaco «antiguo», el ácido acetilsalicílico, tam bién ha reducido el riesgo de fallecer por episodios coronarios agudos o secundarios. El tratamiento farmacológico de bajo coste para la hipertensión (v. capítulo 44) y el desarrollo de hipocolesterolemiantes muy eficaces, como las estatinas, también han contribuido importantemente a la prevención primaria y secundaria, al reducir las muertes por ECV (v. capítulo 45). Junto con estos avances, las campañas de salud pública han transmitido el m ensaje de que ciertos comportamientos aumentan el riesgo de ECV

| Oriente Medio y África septentrional |

Asia meridional

^

Africa subsahariana

| Renta alta

F IG U R A 1-2 Fallecimientos por enfermedades cardiovasculares como porcentaje de todas las muertes en cada región y población total de la región, 2010. (Tomado de Global

2 Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study 2010 mortality results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.)

T A B L A 1-1 Los cinco estadios prototípicos de la transición epidemiológica en las causas predominantes de muerte TIPOS DE ECV PREDOM INANTES

ESTADIO

DESCRIPCIÓN

Epidemias y hambrunas

Predominio de la malnutrición y las enfermedades infecciosas como causas de muerte; altas tasas de mortalidad en lactantes y niños; escasa esperanza de vida media

18 years— United States, 2005-2010 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6035a5.htm; acceso en enero de 2013). Ingesta total de calorías y de grasas: Nutrient content of the US food supply, 1909-1994: a summary. Washington, DC, U.S. Department of Agriculture, 1998; y U.S. Department of Agriculture: Nutrient content of the US food supply: developments between 2000 and 2006 (http://www.cnpp.usda.gov/Publications/FoodSupply/Final_FoodSupplyReport_2006.pdf; acceso en enero de 2013). Concentración de colesterol y obesidad: National Center for Health Statistics: Health, United States, 2002 (http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus02.pdf; acceso el 15 de julio de 2013); Go AS, Mozzafarian D, Roger VL, et al: Heart disease and stroke statistics— 2013 update: A report from the American Heart Association. Circulation 127:e6, 2013.

tasas de estas naciones condicionan, en gran medida, las tasas de ECV globales. Aunque las tasas descienden en los PRA, las cifras mundiales de ECV están aumentando, porque la mayoría de las regiones de renta media y baja están entrando en la segunda y tercera fases de la transición epidemiológica, marcadas por cifras crecientes de ECV. En todo el mundo, el número de muertes por ECV aumentó en un 31% entre 1990 y 2010, pero las tasas de mortalidad ajustada por edad se redujeron en un 21,2% en el mismo período, de 298 a 235 por 100.000 habitantes, lo que indica demoras significativas en la edad de aparición y/o mejoras en las tasas de mortalidad por casos. Los AVAD perdidos a consecuencia de las ECV tam bién disminuyeron, de 4.540 a 4.282 por 100.000.14 Desafortunadamente, estos descensos no parecen ser comunes a todos los países. La magnitud del máximo de la epidemia de ECV presenta un gran intervalo (fig. 1-3; v. también figs. 1-1 y 1-2), con variabilidad concomitante en el alcance de ese máximo. En esta sección describiremos y destacaremos las tendencias en las siete regiones del mundo definidas por el proyecto Global Burden of Disease (GBD), que junta a todos los PRA en un solo grupo y divide los PRMB restantes en seis regiones geográficas con distintas subregiones, reseñadas a continuación. Los datos referentes a vidas perdidas y AVAD provienen del Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010), que identificó y recopiló datos de mortalidad de 187 países de 1980 a 2010.14 Aunque son muy extensos, los datos del GBD 2010 tienen sus limitaciones. La disponibilidad y fiabilidad de los datos sobre la causa de muerte (especialmente en PRMB sin protocolos estandarizados) son inciertas. Los datos de índices demográficos y sociales provienen de los indicadores de desarrollo mundial (IDM) del Banco Mundial; los correspondientes al producto nacional bruto (PNB) p er capita se reseñan siguiendo el método Atlas en dólares estadounidenses de 2011. En 2010, la CI fue la responsable del 13,3% de todos los fallecimientos en el mundo. La segunda causa de muerte fue el accidente cerebrovas­ cular, con el 11,1% (dividido equitativamente entre formas isquémicas y hemorrágicas y otros tipos no isquémicos de accidente cerebrovascular). Se estima que 12,9 millones de personas fallecieron por CI y accidente cerebrovascular, que, sumados, explican casi un cuarto de todas las muer4 tes mundiales en 2010.14

Aunque siguen siendo importantes, los fallecimientos debidos a enfer­ medades contagiosas, neonatales y maternas están disminuyendo en todo el mundo;14 entre 1990 y 2010 descendieron un 17% . Las muertes secundarias a enfermedades no contagiosas aumentaron en ese mismo período. En 2010, la CI representaba la mayor proporción de años de vida perdidos (AVP) globales y AVAD. El accidente cerebrovascular fue el tercer contribuyente en número a los AVP y AVAD globales. Por el contrario, en 1990, las enfermedades contagiosas eran las responsables de la porción más importante de AVP y AVAD. Los PRMB son muy heterogéneos en lo que respecta al estadio de la transición epidemiológica. En primer lugar, las subregiones de PRMB se diferencian en las tasas de mortalidad ajustadas por edad de ECV, así como las tendencias en los últimos 20 años (fig. 1-4; v. también figs. 1-1 a 1-3). Las tasas de mortalidad por ECV están aumentando en la mayoría de los PRMB, pero descienden en los PRA. Además, las subregiones de PRMB son únicas, como ilustran las distintas tasas de ECV según la causa en cada región (fig. 1-5). Por último, en las regiones de Asia oriental y Pacífico, y África subsahariana, el accidente cerebrovascular sigue supe­ rando a la CI como causa de muerte por ECV (fig. 1-6). Los países de Asia oriental y F&cífico parecen estar siguiendo una transición más similar a la japonesa, con tasas de accidente cerebrovascular relativamente altas. Las cifras más elevadas de accidente cerebrovascular en África, por otra parte, quizás reflejen las posiciones de estos países en una fase más precoz de la transición epidemiológica. La cardiopatía hipertensiva es el mayor con­ tribuyente individual en las restantes causas de morbimortalidad por ECV. La variabilidad en la prevalencia de enfermedad en las distintas regio­ nes probablemente se deba a múltiples factores. En primer lugar, los países se encuentran en fases diferentes de la transición epidemiológica descrita. En segundo lugar, es posible que las regiones tengan diferencias culturales y genéticas que motiven niveles variables de riesgo de ECV. Por ejemplo, el consumo de productos lácteos per capita (y, por tanto, el consumo de grasas saturadas) es mucho mayor en India que en China, aunque está aumentando en ambos países. En tercer lugar, en algunas regiones existen ciertas influencias adicionales, como guerras o enfermedades infecciosas (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida [VIH/sida]) en el África subsahariana.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P a íse s d e re n ta a lta índices demográficos y sociales

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CL Casi 1.000 millones de personas (el 15% < V ES de la población mundial) viven en PRA, que se dividen en cuatro subregiones: Asia100 X HK Pacífico, Australasia, Europa occidental y Norteamérica. Una mayoría de la población (cerca del 80%) es urbana. A diferencia de otras regiones del GBD, los PRA están 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 dispersos geográficamente, pero resultan similares en cuanto a la economía. EE. UU., T IE M P O (a ñ o s) el más poblado de los PRA, tiene cerca de 312 millones de habitantes; Brunei Darus­ FIGURA 1-3 Máximos y repuntes de la epidemia de mortalidad por cardiopatía isquémica en distintos países en hombres de 35 a 74 años (estandarizado según la edad). Los símbolos denotan la situación exacta del punto correspondiente a los salam presenta la cifra más baja, 405.900 datos. Los códigos de dos letras que representan cada país son los siguientes: AR, Argentina; AT, Austria; AU, Australia; personas.16 Las esperanzas de vida más AZ, Azerbaiyán; BE, Bélgica; BH, Bahréin; BR, Brasil; BU, Bulgaria; BY, Bielorrusia; CA, Canadá; CL, Chile; CU, Cuba; CZ, altas del mundo se dan en los PRA, don­ República Checa; DE, Alemania; DK, Dinamarca; E&W, Inglaterra y Gales; ES, España; Fl, Finlandia; FR, Francia; GR, Grecia; de el promedio alcanza los 80 años.16 El HK, Hong Kong; HU, Hungría; IE, Irlanda; IL, Israel; IT, Italia; JP, Japón; KG, Kirguistán; KW, Kuwait; NL, Países Bajos; NO, Noruega; NZ, Nueva Zelanda; PL, Polonia; PT, Portugal; RO, Rumania; RU, Federación Rusa; SC, Escocia; SE, Suecia; SG, PNB per capita oscila entre 18.620 dólares Singapur; UA, Ucrania; UR, Uruguay; US, Estados Unidos; UZ, Uzbekistán; VE, Venezuela. *La mortalidad no alcanzó un en M alta y 88.890 en Noruega. EE. UU. máximo perceptible en 2003. (Tomado de Mirzaei M, Truswell AS, Taylor R, LeederSR: Coronary heart disease epidemics: se aproxima más al tramo medio, con un not all the same. Heart 95:740, 2009.) PNB per capita de 48.450 dólares. La región también tiene un gasto sanitario elevado, vascular o IM), y gracias a intervenciones que prolongan la supervivencia equivalente aproximadamente a la décima parte del producto interior una vez presentes las ECV. Así pues, la edad promedio al fallecimiento bruto (PIB). Brunei Darussalam y Singapur solo gastan en atención por ECV continúa aumentando y, como resultado, las ECV afectan a una sanitaria el 2,8 y 4 % de sus PIB, respectivam ente. Por el contrario, población mayor de jubilados. EE. UU. emplea cerca del 18% , u 8.362 dólares p er capita. Otros PRA, Europa occidental, con una tasa de mortalidad por ECV de 367 por como Noruega, Luxemburgo y Suiza, tienen costes per capita similares, 100.000 en 2010, tuvo la cifra más alta, mientras que Australasia presentó aunque estos representan una proporción mucho menor de su PIB.16 la mínima, 259 por 100.000. Como mencionamos, las tasas de mortalidad por CI son superiores a las de accidente cerebrovascular en regiones de Repercusión de la enfermedad renta alta, en las que la CI también causa una proporción mayor de todos En 2010, las ECV fueron las responsables del 35,8% de todos los falle­ los fallecimientos por ECV. La excepción es Asia-Radfico, donde las tasas cimientos en las regiones de renta alta, y la CI causó más de la mitad de mortalidad por accidente cerebrovascular y CI son 130 y 94 por 100.000, de esas m uertes (v. fig. 1-6). El avance de la mayoría de PRA a través de respectivamente. Las tasas de mortalidad y el número de fallecimientos la tran sició n epid em iológica, con n iv eles cre cien te s de facto res atribuibles a estas dos enfermedades aumentaron en esta región entre 1990 de riesgo y tasas de mortalidad por ECV hasta la década de los setenta, y 2010; las tasas de accidente cerebrovascular se incrementaron en un 18%, y después descensos en ambos en los 40 años siguientes, se parece a aproximadamente, mientras que las de CI subieron en cerca de un 40% .14 lo sucedido en EE. UU. La CI es la forma predominante, con tasas que Japón es único entre los PRA, ya que, aunque su tasa de enfermedades tienden a ser 2-5 veces mayores que las del accidente cerebrovascular. contagiosas descendió al principio del siglo xx, la cifra de accidentes cereDos excepciones notables son Portugal, donde las tasas de accidente brovasculares aumentó espectacularmente. Las tasas de CI, sin embargo, cerebrovascular en m ujeres y hom bres son mayores que las de CI, y no aumentaron tanto como lo hicieron en otros países industrializados, y Japón, país donde el accidente cerebrovascular causa m uchas más han seguido siendo más bajas que en todos los demás. Globalmente, las muertes que la CI. Sin embargo, en estos dos países, el patrón parece tasas de ECV han descendido en un 60% desde la década de los sesenta, estar desplazándose hacia el observado en otros PRA, con declives más en gran medida por la reducción en las tasas de accidente cerebrovascular rápidos en las tasas de accidente cerebrovascular que en las corres­ ajustadas por edad. Los hombres y las mujeres de Japón tienen actualmente pondientes a CI. la mayor esperanza de vida del mundo: 86,4 años para las mujeres y 79,6 Las tasas de mortalidad ajustadas por edad de ECV disminuyeron en para los hombres. La diferencia entre Japón y otros países industrializados casi todas las regiones de renta alta (con la excepción de Asia-Pacífico) podría deberse, en parte, a factores genéticos, pero la dieta japonesa, a base entre 1990 y 2010.14 Este descenso ajustado por edad resulta, en gran de pescado y vegetales, con pocas grasas, y las bajas concentraciones de medida, de intervenciones preventivas que permiten a los individuos colesterol resultantes probablemente hayan sido más importantes. No obs­ evitar la enfermedad, tratamientos que previenen el fallecimiento en las tante, como sucede en tantos países, los hábitos dietéticos japoneses están manifestaciones agudas de enfermedad (especialmente accidente cerebro-

1

Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares

C om o la CI ocurre en una población más joven en los PRMB, un número mayor de m uertes afecta a la población activa. Para algunos PRM B, la gravedad de la transición epidemiológica ha seguido apa­ rentem ente un gradiente social inverso, con miembros de los grupos socioeconó­ m icos más desfavorecidos sufriendo las tasas más altas de CI y niveles mayores de varios factores de riesgo.15 Por desgracia, las reducciones de los factores de riesgo no siguen la misma tendencia. Comparado con las personas de los estratos socioeconómi­ cos medio y alto, los situados en el grupo más bajo tienen m enos probabilidades de adquirir y aplicar información sobre factores de riesgo y modificaciones del estilo de vida, o acceder a tratam ientos avanzados. En consecuencia, las tasas de mortalidad por ECV disminuyen más tarde en las personas de estatus socioeconómico más bajo.

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Asia oriental, Sudesl asiático y Pacífico

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es, con mucho, el país más poblado, sumando casi el 70% de toda la región. La esperanza de vida ha aumentado rápidamente en la región AOP en las últimas décadas, hasta una media de 72 años. En China, el ascenso ha sido espectacular: de 3 7 años a mediados de la década de los cincuenta, hasta 73 años en 2010.16Este aumento se ha acompañado de una gran migración rural a las ciudades, moder­ nización urbana rápida, envejecimiento de la pobla­ ción, descenso de las tasas de natalidad, cambios dietéticos fundamentales, aumento del consumo de tabaco y una transición a trabajos con baja demanda de actividad física.

Repercusión de la enfermedad

Las ECV causaron más de 4,5 millones de falleci­ mientos en la región AOP en 2010, que suponen el 35,2% de todas las muertes en esta región. Más África septentrional I 8 é H i € de la mitad se debieron a cardiopatía isquémica, y y Oriente Medio 1 solo el 31% resultó de accidentes cerebrovasculares (v. fig. 1-6). Las tasas de mortalidad por ECV varia­ África subsahariana central L ron enormemente entre las subregiones, especial­ mente en Oceania. Las tasas fueron máximas en África subsahariana oriental L re Asia Oriental, con 234 por 100.000 en 2010. Las tasas de m ortalidad de O ceania, sin em bargo, África subsahariana meridional | resultaron de 110 por 100.000, muy por debajo de i -5: la media global. Entre 1990 y 2010, las tasas de mor­ talidad por ECV aumentaron en las tres subregio­ África subsahariana occidental L nes, aunque en un grado variable. En Asia oriental y Sudeste asiático se incrementaron en cerca del Zona andina L 24% , pero solo el 3% en Oceania. En el Sudes­ te asiático y Asia oriental, las ECV representan el mayor porcentaje de AVAD perdidos totales en Centroamérica 1 las regiones (26 y 67 millones, respectivamente).14 >Accidentes cerebrovasculares y CI son las pri­ 3 Zona meridional L meras causas de muerte en las subregiones de Asia io oriental y Sudeste asiático. En Oceania, sin embar­ Zona tropical L go, las infecciones de las vías respiratorias bajas y S la diabetes representan la mayor proporción de los fallecimientos. Aunque las tasas de CI y accidente Caribe L cerebrovascular aum entaron en A sia oriental y Sudeste asiático, las tasas de accidente cerebrovas­ Australasia cular disminuyeron ligeramente en Oceania, de 40 a 36 por 100.000.14 China parece estar a caballo entre las fases segunda y tercera de una transición Europa occidental epidemiológica del estilo japonés. En los h om ­ bres chinos de 35 a 64 años, la tasa de mortalidad Asia-Pacífico por accidente cerebrovascular es de 217 a 243 por 1990 100.000, mientras que la correspondiente a CI llega 2010 Norteamérica a 64 a 106 por 100.000.18 Incluso con las elevadas tasas de accidente cere­ 100 200 300 400 500 600 700 800 900 brovascular, la CI está emergiendo como una gran repercusión creciente en Asia oriental. Los datos F IG U R A 1-4 Tasas de mortalidad por 100.000 habitantes ajustadas según la edad para las enfermedades del estudio de mayor tamaño sobre registro y cla­ cardiovasculares, 1990 y 2010. (Tomado de Global Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study sificación de defunciones en China mostraron que 2010 mortality results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.) la CI representaba el 13-22% de todas las muertes por ECV, y el 4-9% del total de fallecimientos, con los porcentajes más altos en zonas urbanas.19 En 2004, la Organización cambiando mucho. Desde finales de la década de los cincuenta, las concen­ Mundial de la Salud (OMS) calculó que cerca de 400.000 personas falle­ traciones de colesterol han aumentado progresivamente en poblaciones cieron por CI en China, y se diagnosticaron 652.000 casos.19 Las tasas de rurales y urbanas.17Aunque la prevalencia de factores de riesgo de ECV mortalidad por CI ajustada por edad fueron de 80 a 128 por 100.000 para está aumentando en la población japonesa, la incidencia de enfermedad los hombres y de 57 a 98 por 100.000 para las mujeres.19 Se observaron arterial coronaria sigue siendo baja. Esta situación podría cambiar, no obs­ tasas más altas en las zonas urbanas que en las rurales (seis veces más), tante, ya que parece haber un lapso de demora prolongado antes de que en áreas de renta más alta que en las de renta más baja, y en el noreste los cambios dietéticos se manifiesten por episodios de CI. que en las áreas del sur de China.19 A s ia o rie n ta l y P a cífico Las tasas de CI han crecido muy rápido en las dos últimas décadas en China. La mortalidad por CI ajustada por edad se incrementó en un 39% índices demográficos y sociales en las mujeres y en un 41% en los hombres, de 35 a 74 años de edad, entre La región AOP es la zona de renta media y baja más poblada del mundo, 1984 y 1999. Además, la incidencia de CI aumentó en un 2,7 y 1,2% anual con cerca de 2.000 millones de personas; aproximadamente el 49% de la en hombres y mujeres, respectivamente. Aunque las tasas son mayores, región es urbano. El PNB per capita es de 4.243 dólares, variando entre los ingresos son algo menores. El diagnóstico fue IM agudo en el 4,1% 4.420 en Tailandia a 1.130 en Laos. En 2004, el gasto sanitario total fue el de todas las altas hospitalarias de grandes ciudades en 2004, y en el 4,8% del PIB total, o 183 dólares por habitante.16 La región se divide en 2,1% de las altas de ciudades más pequeñas y zonas rurales.19 6 tres subregiones diferentes: Sudeste asiático, Asia oriental y Oceania. China

C o n s id e r a c io n e s

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Europa oriental L

De las tres subregiones que forman esta región, Asia central, Europa central y Europa oriental, la más poblada es Europa oriental. Rusia con­ tiene más del 30% de los 404 millones de habi­ tantes de la región. El 65% de la población es urbana, con una esperanza de vida media de 71 años. El PNB per capita promedio de la región oscila entre 870 dólares de Tayikistán y 23.610 de Eslovenia. Rusia tiene un PNB de 10.400. En promedio, la región gasta más del 6% del PIB total en atención sanitaria pública y privada. El gasto p er capita varía desde 49 dólares en Tayikistán a 2.154 en Hungría. Rusia emplea unos 525 per capita, o el 5,1% de su PIB.16

Asia meridional

Asia oriental y Pacífico

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Africa septentrional y Oriente Medio

Europa central y oriental y Asia central

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Repercusión de la enfermedad

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Esta región presenta las tasas m ás altas de mortalidad por ECV. Las cifras son 866 por 100.000 en Europa oriental y 604 por 100.000 en Europa central. Las tasas globales se parecen a las observadas en EE. UU. en la década de los sesenta, cuando las ECV alcanzaron su máxi­ mo. La CI es, por lo general, más frecuente que el accidente cerebrovascular, indicativo de que los países que forman Europa oriental y Asia central están mayormente en la tercera fase de la tran­ sición epidemiológica. Como cabe esperar en esta fase, la edad media de las personas que desarrollan ECV y fallecen por ellas es menor que en las economías de renta alta. En 2010, las ECV fueron las responsables de casi dos terceras partes de todos los fallecimientos en la región, el 58,3% debidos a CI y el 33,5% secundarios a accidente cerebrovascular. Solo en Europa oriental se perdieron 29,7 millones de AVAD a consecuencia de CI en 2010.14 Los análisis por países revelan diferencias importantes en los perfiles de CI en la región (v. fig. 1-3). Desde la disolución de la Unión Soviética, las tasas de ECV h an aumentado sorprendentemente en algunos de sus países, con las tasas más altas (casi 800 por 100.000 hombres) en Ucrania, Bulgaria, Bielorrusia y Rusia.13 En esta última, las tasas crecientes de ECV han contribuido al descenso de la espe­ ranza de vida, especialmente de los hombres, cuya cifra cayó de 71,6 años en 1986 hasta solo 58 años en 1999. No obstante, la esperanza de vida ha vuelto a subir últimamente (67,6 años para los hombres en 2010), aunque las tasas de mortalidad por ECV han aumentado. En 2010, las tasas de mortalidad por ECV en la región fueron las más altas del mundo. Aún más importante, los fallecimientos secundarios a CI en estos países no están limitados a ancianos. El estudio GBD calcula que las poblaciones en edad de trabajar (15 a 69 años) tienen una reper­ cusión de la CI significativa. Casi un tercio de todas las muertes en personas de 45 a 49 años, por ejemplo, se debe a Q . En personas de 60 a 64 años, las ECV causan la mitad de todos los falle­ cimientos, el 27% de los cuales se deben a Q .14

L a tin o a m é ric a y C a rib e índices demográficos y sociales

Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares

E u ro p a ce n tra l y o rie n ta l y A s ia ce n tra l índices demográficos y sociales

Latinoamérica y Caribe

Regiones de renta alta

I

I Cardiopatía isquémica

□ □ Accidente cerebrovascular I— I Cardiopatía reumática I— I Cardiopatía hipertensiva □ Miocardiopatía y miocarditis □ □ Otras

F IG U R A 1-5 Fallecimientos por enfermedades cardiovasculares según la causa específica y región, 2010. (Tomado de Global Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study 2010 mortality results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.)

La región de Latinoam érica y el Caribe (LAM) com prende América central, Sudamérica y la mayoría de las naciones isleñas del Caribe. T iene un a pob lación to tal de 589 m illon es, con el 79% u rb an a.16 Brasil, el país más poblado, contiene un tercio de la población, m ientras que A rgentina, Colombia, M éxico, Perú y Venezuela suman otro

tercio. Las n acio nes del C aribe, incluidas R epública D om inicana, Jam aica y Haití, suponen m enos del 10% de la población de la región. La esperanza de vida es de unos 74 años, pero con grandes variacio­ nes. En 2010, por ejem plo, H aití y Cuba ten ían esperanzas de vida de 64 y 79 años, respectivam ente. El PNB p er capita prom edio está alrededor de 8.544 dólares (paridad de poder adquisitivo [PPA] de 1 1 .5 8 7 dólares). L a región em plea un a m edia del 7,7% de su PIB 7

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Repercusión de la enfermedad

C o n s id e r a c io n e s

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El 42% de todos los fallecim ientos en la región son atribuibles a ECV, el 47% debidos a CI, y el 30% , a accidente cere­ brovascular. Las tasas de mortalidad por ECV son m enores que los prom edios 50% globales. En 2010, las tasas de mortali­ dad por 100.000 de CI, accidente cere­ brovascular y ECV globales fueron 9 3,59 40% y 199, respectivamente. A diferencia de las tendencias globales, la tasa de mor­ talidad por CI aumentó en esta región en 30% un 15% , aproximadamente. Ni las tasas de mortalidad por accidente cerebrovas­ cular ni las de CI disminuyeron signifi­ 20% cativamente. En 2010, la CI causó 17,2 millones de AVAD, el 14% de todos los AVAD perdidos en la región. Los AVAD 10 % perdidos se dividieron equitativamente entre CI y accidente cerebrovascular, con 6,8 y 5 millones, respectivamente.14 0% Los datos de países individuales mues­ AOP RAM EAC OMAS A SS LAC REGIONES tran que 12 de las naciones de esta región se sitúan en los 50 primeros puestos de DE RENTA ALTA las tasas de mortalidad ajustadas por edad FIGURA 1-6 Comparación de los porcentajes de mortalidad por enfermedades cardiovasculares atribuibles a cardiopatía correspondientes a ECV. Somalia, Iraq y isquémica y accidente cerebrovascular según la región, 2010. AOP, Asia oriental y Pacífico; ASS, África subsahariana; EAC, Sudán están entre los 25 primeros, con Europa oriental y central y Asia central; LAC, Latinoamérica y Caribe; OMAS, Oriente Medio y África septentrional; RAM, región de Asia meridional. (Tomado de Global Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study 2010 mortality tasas de 219,214 y 212 por 100.000, respec­ results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.) tivamente.20 Irán podría tener una mayor repercusión de prevalencia que otros paí­ ses, incluidos Arabia Saudí y Jordania. El estudio de una muestra aleatoria de 3.723 iraníes encontró que el 11,3% tenía síntomas coronarios, y un 1,4% adicional, en la aten ción sanitaria. Este porcentaje se traduce en un gasto en IM; la prevalencia ajustada por edad resultó, por tanto, del 12,7%.21 En atención sanitaria que va de los 46 dólares p er capita en H aití a los Jordania, un estudio mostró que el 5,9% de 3.083 participantes sufría IM.22 1.003 p er capita en Barbados.16

70,1 60%

Repercusión de la enfermedad

Esta área soporta una repercusión sustancial de las ECV. En 2010, las ECV causaron el 28,8% de todos los fallecimientos en la región.14A diferencia de los PRA, donde la CI es la predominante en las enfermedades circu­ latorias, CI y enfermedad cerebrovascular contribuyen equitativamente a la mortalidad en esta región (v. fig. 1-6), indicativo de tasas relativamente mayores de hipertensión no tratada. Las tasas de mortalidad varían significativamente entre las subregiones (v. fig. 1-3). Las de CI y accidente cerebrovascular son máximas en el Caribe (100 fallecimientos por 100.000 habitantes y 125 por 100.000, respectivamente); a diferencia de las tendencias globales, ambas tasas de mortalidad aumentaron entre 1990 y 2010. Las tasas de mortalidad tam bién se increm entaron en la parte central y andina de América; la zona tropical tam bién sufrió aumentos similares. En conjunto, CI (14% ), accidente cerebrovascular (6,9% ) y cardiopatía hipertensiva (2,1%) causaron casi la cuarta parte de todos los fallecimientos en Centroamérica en 2010. La zona meridional (Argentina, Chile y Uruguay) es la única subregión que ha seguido los patrones globales de las tasas de mortalidad. Las cifras de mortalidad por ECV globales, CI y acciden­ te cerebrovascular descendieron en esta subregión entre 1990 y 2010, pero en m enor grado que la variación mundial.14 Las reducciones más pequeñas en la región se atribuyen a cambios acelerados en el estilo de vida: variaciones desfavorables de la dieta, aumento del tabaquismo y la obesidad, y menos ejercicio.

Á fric a se p te n trio n a l y O rie n te M edio índices demográficos y sociales

Los 19 países de la región de África septentrional y Oriente Medio suman cerca del 5% de la población mundial (337 millones de personas). Irán y Egipto son los dos países más poblados: Egipto contiene el 24% de todos los habitantes, y el 22% vive en Irán. El 59% de la población, aproximadamente, es urbana, con un promedio de esperanza de vida de 72 años. El PNB medio per capita en la región es de 3.869 dólares, oscilando entre los 1.070 de Yemen hasta los 48.900 de Kuwait. Cerca del 5,3% del PIB, o unos 203 dólares p er capita, se em plean en gasto sanitario en la región. Esta cifra va de los 63 de Yemen a los 1.450 de los 8 Emiratos Árabes Unidos.16

A s ia m e rid io n a l índices demográficos y sociales

La región de A sia m eridional (RAM), un a de las m ás densam ente pobladas del mundo, contiene cerca del 24% de la población mundial, más de 1.600 millones de habitantes. India, donde viven cerca del 75% de las personas de la región, es el país más grande. Solo el 31% de la región es urbano, y la esperanza de vida está en torno a 65 años. El PNB medio per capita es de 1.299 dólares, desde los 540 en Nepal a los 6.530 en Maldivas. El PNB de India, 1.410 dólares p er capita, se sitúa en el promedio regional. Los países de la RAM gastan una media del 3,9% del PIB total, o 4 7 dólares p er capita, en atención sanitaria. Maldivas emplea la cantidad más alta per capita, 208 dólares estadounidenses, mientras que India gasta 31, o el 5% de su PIB. Las cifras de gasto sanitario más bajas son 22 dólares en Pakistán y 23 en Bangladés.16

Repercusión de la enfermedad

Las ECV causan el 20% de todos los fallecimientos en la RAM. La CI fue la primera causa de muerte en 2010, responsable del 10,6% de todas las defunciones comunicadas, o 1,8 millones de fallecimientos, y más de la mitad de la mortalidad por ECV. La enfermedad cerebrovascular fue la res­ ponsable del 6,8% de todas las muertes y el 30% de los fallecimientos por ECV. Cerca de 60,5 millones de AVAD se pierden por ECV en la región, que suman el 10% de todos los AVAD perdidos. La CI es la res­ ponsable del 4,6% de los AVAD perdidos por ECV, cifra que casi dobla a la del accidente cerebrovascular.14 Las tasas de mortalidad por ECV están aumentando en la región. Varios estudios en India y Pakistán indican que la Q causa una morbimortalidad sustancial en esta región. En 1990,1,18 millones de personas fallecieron en India a consecuencia de G ; en 2010, este número aumentó hasta una cifra calculada de 2,03 millones.23 Las ECV probablemente representan el 25% de todas las muertes en India. Los estudios también muestran que la prevalencia de CI es mayor en hombres y residentes urbanos.23 La prevalencia de CI en India se estimó recientemente en más del 10% en las áreas urbanas y el 4,5% en las rurales.23Un estudio reciente de CI en Pakistán encontró una prevalencia de aproximadamente el 6% en hombres y el 4% en mujeres, pero la isquemia activa era el doble de frecuente en las mujeres. Los autores del estudio plantean que uno de cada

Á fric a su b s a h a ria n a índices demográficos y sociales

El estudio GBD divide al África subsahariana en cuatro subregiones: África central, oriental, meridional y occidental. Cerca de 875 millones de personas viven en estas cuatro zonas; Nigeria es el país más poblado (163 millones), y Cabo Verde, el que menos habitantes tiene (500.600). Solo el 36% de la población de esta región es urbana. El PNB per capita promedio es de 1.255 dólares, oscilando entre 250 en Burundi y 7.480 en Botsuana. Globalmente, la región también tiene la esperanza de vida más baja, 54 años.16 El gasto promedio en asistencia sanitaria pública y privada de la región es del 6,5% del PIB total, u 84 dólares p er capita. El intervalo de gasto per capita en la región es similar al del PNB, desde 3 dólares en Burundi a 511 en la República de las Seychelles. Nigeria emplea 23 dólares per capita, o el 4,6% del PIB total.28

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Repercusión de la enfermedad

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En África occidental, las ECV causan el 7,5% de todos los fallecimientos. La mayor proporción de muertes secundarias a ECV se dio en África meridional, donde el 13% de todos los fallecimientos se debió a ECV. Las tasas de mortalidad en esta región son menores que la media global y están descendiendo, en paralelo a las tendencias globales. La excep­ ción es África meridional, donde las tasas aumentaron de 129 a 136 por 100.000. Las enfermedades contagiosas, neonatales y maternas siguen dominando las causas de muerte en la región subsahariana. Malaria yVIH/ sida son las primeras causas de mortalidad, con casi la mitad de todos los fallecimientos de la región.14

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y cardiopatía isquémica

Por la gran repercusión de la enfermedad atribuible alVIH/sida, cada vez suscita m ás interés el posible riesgo de ECV en personas tratadas con antirretrovirales (v. capítulo 70). Al igual que en los PRA, la mortalidad por ECV parece estar aum entando en personas mayores de 65 años en las zonas rurales de Sudáfrica.29 En aquellos entre 50 y 64 años, sin embargo, la mortalidad por ECV aparentem ente se h a reducido a la mitad en Sudáfrica, probablemente a resultas de la mortalidad por elVIH/ sida.29 Los hombres mayores de 50 años seropositivos para el VIH tienen una prevalencia mayor de dislipidemia, diabetes y enfermedad arterial periférica (el 50% de los casos estaba asintomático), comparados con sus homólogos no infectados.311Hay que destacar que el 55% de estos hom ­ bres infectados por elVIH eran fumadores previos, y también tenían más probabilidades de usar fármacos antihipertensivos, hipolipidemiantes y antidiabéticos. Un estudio reciente de 95 pacientes que estaban iniciando

los fármacos antirretrovirales indicó que aquellos con concentraciones basales de lípidos elevadas mostraban un aumento notable en la lipoproteína(a).31 La conjunción de la infección por elVIH con el uso creciente del tratamiento antirretroviral (TAR), especialmente en África meridional y oriental,32"34 añade otro nivel de complejidad. Hoy en día, el VIH/sida puede considerarse una enfermedad crónica tratable, con la expectativa de que las personas infectadas tendrán vidas más largas y activas, en consecuencia, aumentando su riesgo de enfermedades no contagiosas.35 La infección por elVIH parece ejercer un efecto cardiovascular indepen­ diente, y el TAR podría causar dislipidemia.36,37 Otros estudios apuntan a que, además de estos mecanismos, el estado de seropositividad respecto al VIH podría servir de marcador para identificar un subgrupo de personas con riesgo elevado de desarrollar ECV.38En conjunto, estos datos indican que la interacción de seropositividad para elVIH, TAR y riesgo de adquirir ECV obliga a una vigilancia continuada.

FACTO RES D E RIESG O En todo el mundo, las ECV están impulsadas, en gran medida, por factores de riesgo modificables, como tabaquismo, ausencia de actividad física, y dietas ricas en grasas y sal (v. ta m b ién capítulos 42 a 45 y 61). El estudio INTERHEART mostró que tabaquismo, hipertensión, obesidad abdominal, inactividad física y una dieta de alto riesgo eran responsables de una parte importante del riesgo de IM.39 Las cifras elevadas de presión arterial (PA) y de colesterol siguen siendo las causas principales de CI; tabaquismo, obesidad e inactividad física también se mantienen como contribuyentes importantes. El proyecto GBD estimó que la fracción atribuible a la población (FAP) de los factores de riesgo individuales de CI en los PRMB en 2001 era la siguiente: PA alta, 44% ; colesterol elevado, 46% ; sobrepeso y obesidad, 16%; escasa ingesta de fruta, verduras y hortalizas, 30%; inactividad física, 21% , y tabaquismo, 15%. A continuación describimos ciertas caracterís­ ticas exclusivas de algunos factores de riesgo de CI en los PRMB.

Tabaco

Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares

cinco adultos en áreas urbanas de Pakistán tiene Q ,24y que solo una cuarta parte de ellos es conocedor de su enfermedad y busca atención médica. A diferencia de la transición epidemiológica en los PRA, indicios recientes indican que los habitantes de la RAM de menor estatus socioeconómico están desarrollando, en primer lugar, una repercusión mayor de Q .25 El consumo de tabaco y la hipertensión, por ejemplo, eran significativamente más prevalentes en las cohortes con nivel educativo más bajo.25 Otra tendencia demográfica en la RAM es un aumento considera­ ble de los residentes urbanos, cambio que suele correlacionarse con tasas mayores de CI. En la actualidad, el 31% de todos los habitantes de la región viven en un área urbana, con la expectativa de que esta cifra aumente.16 U na revisión de los estudios epidemiológicos en el país encontró que, entre 1965 y 2005, la prevalencia de CI aumentó del 4 al 12% , aproximadamente, en las poblaciones urbanas.23 Las poblaciones rurales están sufriendo ascensos similares en la prevalencia de CL Datos más recientes de la región rural de Andhra Pradesh en el sur de India indican una prevalencia realmente mayor en muchas regiones rurales.26 Las tasas de mortalidad por CI superaron el 15% en este estudio, lo que significa que ya no existe el factor de protección rural comparado con la residencia urbana, o que las tasas urbanas, si se midieran más exhaus­ tivamente, podrían ser mucho mayores. El aumento en la mortalidad por CI contribuye a las repercusiones eco­ nómicas en el subcontinente indio. Los datos indican que los síntomas de CI surgen de 5 a 10 años antes en esta región que en los países de Europa occidental y Latinoamérica.27Además, la CI afecta a una proporción sus­ tancial de ciudadanos en edad de trabajar. Un estudio en zonas rurales de India, por ejemplo, descubrió que el 51% de todas las muertes por ECV se producía en personas menores de 70 años.26

Sin lugar a dudas, el consumo de tabaco es la causa más prevenible de muerte en el mundo. Más de 1.300 millones de personas consumen tabaco en todo el planeta, más de 1.000 millones fumado;41’ el resto usa tabaco por vía oral o nasal. Los PRMB suman más del 80% del consumo de tabaco y, si las tendencias actuales continúan manteniéndose, el tabaco causará más de 1.000 millones de fallecimientos en el siglo xxi (fig. 1-7). El consumo de tabaco varía enormemente en el mundo (v. fig. 1-7). Aunque históricamente era mayor en los PRA, se ha desplazado en gran medida a los PRMB en las últimas décadas; parte del consumo máximo de tabaco tiene lugar actualmente en la región AOP. Kiribati presenta la mayor prevalencia de consumo de tabaco ajustado por edad en el mundo, el 71% de los hombres y el 42,9% de las mujeres. Indonesia tiene tasas similares (>60% de prevalencia en los hombres). China es el mayor con­ sumidor de tabaco del mundo, con 301 millones de fumadores estimados en 2010 (>50% de prevalencia en los hombres).Varios países de Europa central y oriental tam bién cuentan con prevalencias peligrosamente elevadas, incluidos Rusia (cerca del 60% en los hombres y del 24,3% en las mujeres), Ucrania (> 50% de prevalencia en los hombres) y Albania (el 60% de prevalencia en los hombres). Latinoamérica, Oriente Medio y África septentrional también tienen tasas elevadas, aunque el tabaquismo no es tan frecuente en mujeres de estas regiones como en el Pacífico. Los países del África subsahariana presentan algunas de las tasas más bajas; Niger y Etiopía, por ejemplo, tienen una prevalencia inferior al 10 y el 1% en hombres y mujeres, respectivamente. Las tasas altas de tabaquismo no se limitan a los hombres. La pre­ valencia en mujeres es alta, y en aumento, en varios países del mundo, como Kiribati (42,9% ), Austria (45,1% ), Nauru (50%) y Grecia (41,4%). Por lo general, no obstante, fuman muchos más hombres que mujeres. Las excepciones son Nauru y Grecia, con una prevalencia de consumo de tabaco similar en hombres y mujeres. Allí donde existen, las varia­ ciones según el sexo pueden ser notables. En China, por ejemplo, la prevalencia es del 50% para los hom bres pero solo del 2,2% en las mujeres. Indonesia presenta cifras asimismo divergentes: la prevalencia en los hombres es del 61,3% , y solo del 5,1% en las mujeres. También hay variaciones significativas en África septentrional, O riente Medio y algunos países del Á frica subsahariana. El consum o de tabaco es habitualm ente inferior al 1% en las m ujeres de estas regiones, pero mucho más elevado en los hombres. 9

c a r d io v a s c u l a r e s en ferm ed a d es las de g en era les

C o n s id e r a c io n e s

Prevalencia de tabaquismo, hombres (% de adultos) F IG U R A 1 -7 Prevalencia de tabaquismo en personas de 15 años o más, mujeres (superior) y hombres (inferior), de 2008 a 2012. (Tomado de World Bank. World Development Indicators, 2010 [http://data.worldbank.org/indicator].)

Otras formas de uso de tabaco aumentan el riesgo de CI. Bidis (ciga­ rrillos liados a mano frecuentes en Asia meridional), kreteks (cigarrillos de clavo y tabaco), narguile (pipa de agua usada para fumar tabaco con sabores) y el tabaco no fumado se relacionan con mayor riesgo de Q .41,42 El uso combinado de distintas formas de tabaco se asocia con mayor riesgo de IM que consumir solo un tipo. Ser un fumador pasivo es otra causa bien establecida de CI. En 2011, cerca de 600.000 no fumadores fallecieron a consecuencia de la exposición al humo de otros. Un análisis retrospectivo de 192 países encontró que la mayor proporción de muertes relacionadas con ser fumador pasivo en 2004 se debía a cardiopatía isquémica.43 Estas observaciones podrían explicar el gran descenso inmediato observado en comunidades tales como Helena (Montana) y Escocia, que aplicaron leyes antitabaco y encontraron reducciones del 20 al 40% en los ingresos por IM, controlando respecto al tiempo, localidad y otras variables.44 Las prohibiciones del tabaco tienen 10 efectos inmediatos y a largo plazo en la disminución de ingresos por sín­

drome coronario agudo (SCA). En Irlanda, que instauró la prohibición de fumar en todos los centros de trabajo del país, los ingresos hospitalarios relacionados con SCA se redujeron rápidamente en un 12% , y 2 años después del inicio de la prohibición, esos ingresos bajaron otro 13%.45

H ip e rten sió n La PA elevada es un indicador precoz de transición epidemiológica. El aumento de la PA media poblacional se produce a medida que las nacio­ nes se industrializan y la población migra de entornos rurales a urbanos. En todo el mundo, cerca del 62% de los accidentes cerebrovasculares y el 49% de los casos de CI se atribuyen a una PA subóptima (por encima de 115 mmHg de sistólica), factor considerado responsable de más de 7 millones de muertes al año. Un estudio relativamente reciente de Lawes et al. estimó que el 14% de los fallecimientos y el 6% de los AVAD perdi­ dos globalmente se debían a cifras no óptimas de PA.46Aunque la mayoría de las sociedades científicas definen la hipertensión como PA sistólica

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L íp id o s

En todo el mundo, el colesterol alto causa en tom o al 56% de la cardiopa­ tía isquémica y el 18% de los accidentes cerebrovasculares, sumando 4,4 millones de fallecimientos al año. Por desgracia, la mayoría de los PRMB tienen datos limitados sobre las concentraciones de colesterol, y a menudo solo se recogen las cifras de colesterol total. En los PRA, las concen­ traciones medias de colesterol en la población están disminuyendo por lo general, pero en los PRMB estas cifras varían enormemente. A medida que los países atraviesan la transición epidemiológica, las concentraciones plasmáticas medias de colesterol en la población aumentan típicamente. Los cambios inherentes a la urbanización son, sin duda, importantes, ya que las concentraciones plasmáticas de colesterol suelen ser más altas en los residentes de ciudades que en los rurales. Este cambio se debe, en

gran medida, a un mayor consumo de grasas, sobre todo de productos de origen animal y aceites vegetales procesados, y menor actividad física. Globalmente, las concentraciones séricas medias de colesterol total han disminuido.48 El estudio GBD analizó datos entre 1980 y 2008 con un modelo bayesiano para estimar el colesterol total medio según la edad, país y año. El colesterol total medio estandarizado según la edad fue de 4,64 mmol/1 (179,6 mg/dl) en los hombres y 4,76 mmol/1 (184,2 mg/dl) en las mujeres en 2008. Algunas de las mayores concentraciones de coles­ terol se dieron en regiones de renta alta (fig. 1-9). En 2008, la suma de las regiones de Australasia, Norteamérica y Europa occidental presentaba un colesterol total medio de 5,24 mmol/1 en los hombres y 5,23 mmol/1 en las mujeres. En Groenlandia, el colesterol total medio llegaba al 5,7 mmol/1 para ambos sexos. África subsahariana contaba con las concentraciones más bajas en hombres y mujeres. Algunas cohortes, sobre todo hombres en países de África meridional com o Liberia, Nigeria y Burkina Faso, tenían concentraciones inferiores a 4 mmol/1. Entre 1980 y 2008, las concentraciones medias de colesterol total dis­ minuyeron 0,08 mmol/1 por década en los hombres y 0,07 en las mujeres. Los descensos m ás significativos tuvieron lugar en Europa central y oriental, y regiones de Asia central: 0,23 mmol/1 por década en los hom ­ bres y 0,24 en las mujeres. Las regiones de renta alta de Australasia, N orteam érica y Europa occidental presentaron reducciones igual de grandes en las concentraciones de colesterol: 0,19 mmol/1 por década en los hombres y 0,21 en las mujeres. Países como Finlandia y Suecia contaron con descensos notablemente más rápidos en las concentraciones de colesterol que otras naciones de Europa occidental. Hubo varias excepciones a la tendencia decreciente mundial de las concentraciones de colesterol. En la región AOP, las concentraciones aumentaron 0,08 mmol/1 por década en los hombres y 0,09 en las mujeres. La subregión de renta alta Asia-Pacífico mostró una tendencia similar, pero el incremento fue más moderado (< 0,1 mmol/1 por década). Corea del Sur no presentó cambios en las concentraciones de colesterol gracias al mantenimiento de una dieta pobre en grasas saturadas. Los datos de Singapur también resultaron notables: en la década de los ochenta, las concentraciones de colesterol descendieron en hombres y mujeres, pero desde el año 2000 la tendencia decreciente se interrumpió en los hombres. En las mujeres, la tendencia se invirtió, aumentando de 4,7 mmol/1 en 2000 a 5,3 en 2008. Varias regiones, como África meridional, Oriente Medio, África subsahariana y Asia meridional, no mostraron cambios en las concentraciones de colesterol, debido, en parte, a la ausencia de datos his­ tóricos fiables. Por lo general, las mujeres de subregiones de renta media y baja tenían un colesterol total más alto que sus homologas de PRA.

D ia b e te s

Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares

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superior a 140 mmHg, Lawes et al. encontraron que un poco más de la mitad de la repercusión de las ECV atribuible tiene lugar en personas con una PA sistólica inferior a 145 mmHg. La alta tasa de hipertensión no detectada y, por tanto, no tratada sigue siendo un problema importante en los PRMB. La prevalencia elevada de hipertensión no detectada y no tratada probablemente esté por detrás de las altas tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico en toda Asia. La actualización más reciente del estudio GBD analizó la PA sistólica media entre 1980 y 2008 empleando múltiples encuestas de salud y estudios epidemiológicos, publicados y no publicados. El análisis, que aplicó un modelo jerárquico bayesiano a cada sexo según la edad, país y año, encontró un descenso global en la PA sistólica media entre 1980 y 2008 en hombres y mujeres.47 En todo el mundo, la prevalencia estan­ darizada por la edad de hipertensión no controlada se ha reducido del 33 al 29% en los hombres, y del 29 al 25% en las mujeres entre 1980 y 2008. Pero el número de personas con hipertensión no controlada (PA sistólica igual o mayor a 140 mmHg) ha aumentado: en 1980,605 millones tenían hipertensión no controlada, y en 2008, el número subió a 978 millones. La tendencia se debe mayormente al aumento y envejecimiento de la población. Globalmente, la PA sistólica media se ha reducido en 0,8 mmHg por década en los hombres; la cifra es ligeramente mayor en las mujeres, 1 mmHg por década. En 2008, las cifras estandarizadas según la edad de PA sistólica media en todo el mundo fueron de 128,1 para los hombres y 124,4 mmHg para las mujeres. La PA sistólica presenta variaciones regionales y según el sexo (fig. 1-8). En 2008, la PA sistólica media más elevada se dio en países de África orien­ tal y occidental, en los que hombres y mujeres tenían cifras de PA sistólica significativamente mayores que las medias globales. En Mozambique y Santo Tomé y Príncipe, por ejemplo, la PA sistólica media en las mujeres era 135,4 y 136,3 mmHg, respectivamente. En los hombres, la PA sistólica media llegaba a 137,5 mmHg en Mozambique y 139,4 en Niger. Los hom­ bres de Europa oriental tenían cifras de PA sistólica media comparables a las de África oriental y occidental. La PA sistólica media más baja estaba en regiones de renta alta, como Australasia (PA sistólica de 117,4 mmHg en mujeres australianas) y Norteamérica (PA sistólica de 123,3 mmHg en hombres estadounidenses). Los descensos más significativos tuvieron lugar en regiones de renta alta, donde la PA sistólica media disminuyó 2,4 mmHg por década en los hom­ bres y 3,1 por década en las mujeres. El descenso en los hombres osciló entre 1,7 y 2,8 mmHg por década, y la reducción mayor se dio en la subregión de Norteamérica. La disminución en la PA sistólica media de las mujeres osciló entre 2,3 mmHg por década en Norteamérica y 3,9 en Australasia. La PA sistólica media aumentó en varias regiones. En Asia meridional, la PA sistólica se incrementó 0,8 mmHg por década en los hombres y en 1 en las mujeres. El Sudeste asiático presentó aumentos parecidos: 0,9 mmHg por década para los hombres y 1,3 para las mujeres. En África oriental, la PA sistólica media subió 1,6 mmHg por década en los hom ­ b res y 2,5 en las m u jeres. Los in crem en to s m ás significativos en hombres tuvieron lugar en África oriental (1,6 mmHg por década). Entre las mujeres, el aumento máximo de la PA sistólica media fue en Oceania (2,7 mmHg por década). En O ceania y África occidental hubo diferencias notables según el sexo. En Oceania, la PA sistólica media aumentó 2,7 mmHg por década, el mayor incremento en cohortes femeninas de todo el mundo. En los hombres de esta región, sin embargo, la PA sistólica media solo aumentó 1,2 mmHg por década. Los datos de África occidental muestran tenden­ cias divergentes en la PA sistólica media de hombres y mujeres. Aunque la PA sistólica media disminuyó en los hombres de esta región 0,4 mmHg por década, la PA sistólica de las mujeres aumentó 2,5 mmHg por década.

La incidencia de diabetes ha crecido rápidamente en todo el mundo en los últimos 30 años. De acuerdo con el estudio GBD, se estima que hay 346 millones de personas con diabetes en el planeta.49 Según la definición Atlas de la International Diabetes Foundation (IDF), más amplia porque, además de la glucosa plasmática en ayunas (GPA) incluida en el estudio GBD, contiene pruebas de tolerancia oral a la glucosa y H bA lc, 366 millones de personas tenían diabetes en 2011. Cerca del 50% de esos casos estaban sin diagnosticar. Se prevé que en 2030 el número de personas con diabetes aumente a 522 millones. Este incremento se calcula que tendrá lugar a un 2,7% anual, una tasa de crecimiento mayor que la corres­ pondiente a la población adulta total del mundo. El 80% de las personas con diabetes vive en los PRMB (fig. 1-10). La mayor prevalencia regional de diabetes está en Oriente Medio y África septentrional, en donde se estima que el 12,5% de la población adulta (de 20 a 79 años de edad) tiene diabetes. Las islas del Pacífico y los países de Oriente Medio tienen la prevalencia más elevada, con cifras ajustadas por edad que oscilan entre el 18,8 y el 25,4%. El incremento futuro se concen­ trará en los PRMB, especialmente en regiones como África subsahariana, Oriente Medio y África septentrional, y Sudeste asiático.3”Además, una mayoría de casos permanecerá en el grupo de edad de 45 a 64 años en los PRMB, mientras que los mayores de 65 son los más afectados en los PRA. Las tasas crecientes de obesidad, y el envejecimiento y urbanización de la población probablemente estén relacionados con la epidemia de diabetes. Cerca del 90% de los casos de diabetes de tipo 2 se asocian a obesidad, y la diabetes y sus complicaciones son las consecuencias más costosas de la obesidad. La mortalidad por diabetes también está aumentando, con cerca de 4,6 millones de muertes en 2011. Los países asiáticos se enfrentan a una repercusión relativamente mayor de diabetes, comparados con Europa y Asia central o Latinoamérica y 11

c a r d io v a s c u l a r e s en ferm ed a d es las de g en era les

C o n s id e r a c io n e s F IG U R A 1-8 Presión arterial sistólica (PAS) media ajustada según la edad en hombres (superior) y mujeres (inferior), 2008. (Tomado de Goodarz D, Finucane MM, Lin JK, etal: National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: Systemic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5.4 million participants. Lancet 377:568, 2011.)

Caribe. India y China, por ejemplo, contienen los números más altos de diabéticos de todo el mundo, 61,3 y 90 millones, respectivamente. Las poblaciones asiáticas quizás tengan más riesgo de desarrollar diabetes incluso con un IMC m ás bajo, por una mayor tendencia a la obesidad visceral. Además, es posible que esta población experimente una nutrición insuficiente (durante el período perinatal) y aumento rápido de peso (en la infancia), combinación que aumenta el riesgo de resistencia a la insulina.31 El estudio GBD más reciente encontró un aumento global en la GPA media. El estudio analizó múltiples encuestas de salud y estudios epide­ miológicos, publicados y no publicados, aplicando un modelo jerárquico bayesiano para cada sexo según la edad, país y año. Entre 1980 y 2008, la GPA m edia se incrementó 0,07 mmol/1 (1,26 mg/dl) por década en los hom bres y 0,08 mmol/1 (1,44 mg/dl) por década en las m ujeres. La tendencia al alza de la GPA era prácticamente universal.49 En casi todas las regiones del mundo, la GPA m edia aumentó o permaneció invariable; las regiones que mostraron aparentes reducciones (p. ej., hombres en Asia oriental y Sudeste asiático) no eran estadísticamente distintas de las tendencias a la invariabilidad (probabilidades posteriores de 0,8 o menos). Aunque algunas regiones no presentaron cambios en las concen­ traciones medias de GPA, otras (incluidas las zonas meridional y tropical de América, Oceania y regiones de renta alta) mostraron incrementos notables. La región más destacada es Oceania. Entre 1980 y 2008, la GPA 12 media se incrementó 0,22 mmol/1 por década en los hombres y 0,32 en

las mujeres. En 2008, Oceania tenía la GPA media m ás alta en ambos sexos (6,09 mmol/1) y la mayor prevalencia de diabetes (hombres: 15,5%; mujeres: 15,9%) del mundo. Además de Oceania, el Caribe, África septentrional y Oriente Medio presentan las cifras de GPA media más altas del mundo. Entre el 21-25% de los hombres y el 21-32% de las mujeres de estos países tienen diabetes. Por el contrario, los hombres del África subsahariana y las mujeres en países de renta alta de Asia-Pacífico mostraron la GPA media más baja en 2008: 5,27 y 5,17 mmol/1, respectivamente. El único descenso signi­ ficativo de la GPA media tuvo lugar en las mujeres de Singapur, cuyas concentraciones disminuyeron 0,21 mmol/1 por década. Las tendencias en la GPA m edia tam bién variaron según el sexo. En el África subsahariana, por ejemplo, la GPA m edia se incrementó 0,05 mmol/1 por década en los hombres, pero solo 0,13 mmol/1 por década en las mujeres. Asia central, África septentrional y Oriente Medio pre­ sentaron diferencias similares respecto al sexo: la GPA media aumentó 0,06 mmol/1 por década en los hombres y 0,16 en las mujeres.

O b esid ad

La obesidad está aumentando en todo el mundo, y especialmente en los PRMB, donde la recta ascendente es más pronunciada que en los PRA. Según el último estudio GBD, casi 1.460 millones de adultos tenían sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) en 2008; de estos, aproximadamente 502 millones eran obesos (IMC > 30 kg/m2).52

CT medio ajustado según la edad, hombres 4 mmol/l 6 mmol/l

CT medio ajustado según la edad, mujeres 4 mmol/l 6 mmol/l F IG U R A 1-9 Colesterol total (CT) medio ajustado según la edad en hombres (superior) y mujeres (inferior), 2008. (Tomado de Farzadfar F, Finucane MM, Danaei G, et al: National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: Systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3.0 million participants. Lancet 377:578, 2011.)

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Las explicaciones para esta rápida trayectoria son complejas y com ­ prenden cambios en la dieta, actividad física y urbanización. Popkin y Garden-Larsen describen que está aumentando el consumo de aceites comestibles, edulcorantes calóricos y alimentos de origen animal.33 El consumo anual de alimentos de origen animal se triplicó en China de la década de los cincuenta a la de los noventa. Cabe esperar que los niveles de actividad física disminuyan a medida que la urbanización conduzca a un mayor uso de vehículos de motor y un cambio a trabajos más sedentarios. A diferencia de los datos correspondientes a la década de los ochenta, que m ostraban cóm o la obesidad afectaba predom inantem ente al grupo de mayores ingresos en los PRA, un análisis recien te señala que la repercusión del sobrepeso y la obesidad se ha desplazado a los pobres. Aunque los grupos con mayores ingresos siguen teniendo la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, las tasas están aumentando más rápido en los estratos con ingresos menores.54Los pobres tienen una susceptibilidad a la obesidad relativamente mayor a medida que el PNB de un país en desarrollo se aproxima al intervalo de renta media.54,55 Un PBI más alto se asocia con incrementos más rápidos en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los grupos de renta baja.34 La bibliografía destaca dos grupos: las mujeres se ven más afectadas que los hombres, y el número de mujeres con sobrepeso supera al de mujeres con infrapeso, como indican los datos de 36 PRMB.36En la misma encuesta, la prevalencia de mujeres con sobrepeso superaba el 20% en

más del 90% de los países estudiados. Incluso las áreas rurales en la mitad de los países analizados mostraban esas tasas. Los adolescentes tienen un riesgo especial, y se estima que 1 de cada 10 niños presenta sobrepeso actualmente.53,57El número de niños con sobrepeso está aumentando en países tan diversos como China, Brasil, India, México y Nigeria. De acuer­ do con las estimaciones más recientes de la OMS, 40 millones de niños menores de 5 años tienen sobrepeso. Brasil fue testigo de un crecimiento alarmante, del 4 al 14% en un período de dos décadas. En 1980, la tasa mundial de prevalencia de obesidad era el 4,8% para los hombres y el 7,9% en las mujeres. En 2008, las cifras casi se habían duplicado: el 9,8 y el 13,8% para los hombres y las mujeres, respectivamente. Globalmente, el IMC aumentó en ambos sexos. El estudio GBD analizó encuestas de exámenes de salud y estudios epidemiológicos, publicados y no publicados (se desarrollaron regresiones lineales para estimar el IMC medio a partir de la prevalencia de sobrepeso o de obesidad, si estaba disponible), y encontró que entre 1980 y 2008 el IMC global aumentó 0,4 kg/m2 por década en los hombres y 0,5 kg/m2 en las mujeres. El IMC variaba enormemente según las regiones y el sexo (fig. 1-11). En 2008, el IMC medio estandarizado según la edad en EE. UU. era de 28,5 y 28,3 kg/m2 en hombres y mujeres, respectivamente. A diferencia de EE. UU. y otros PRA con IMC parecidos, Asia y África subsahariana tienen algunos de los IMC medios más bajos. Los hombres de Etiopía, por ejemplo, presentan un IMC medio de 20,2 kg/m2, y las mujeres de Bangladés, de 20,5 kg/m2. 13

c a r d io v a s c u l a r e s en ferm ed a d es las de g en era les

C o n s id e r a c io n e s

FIGURA 1-10 Tasas de prevalencia (% ) de diabetes en personas de 20 a 79 años de edad, 2011. (Tomado de International Diabetes Federation: IDF Atlas. 5th ed. Brussels, Belgium, International Diabetes Foundation, 2011 [http://www.idf.org/diabetesatlas].)

El mayor incremento en el IMC tuvo lugar en Oceania. Entre 1980 y 2008, el IMC medio aumentó 1,3 kg/m2 por década en los hombres y 1,8 en las mujeres. D e las islas de Oceania, Nauru contó con el mayor incre­ mento del IMC, más de 2 kg/m2. Las tendencias del IMC fueron similares en la región de renta alta de Norteamérica (1,1 kg/m2 por década en los hombres y 1,2 en las mujeres). En Latinoamérica y el Caribe, el IMC medio de las mujeres aumentó 0,6-1,4 kg/m2 por década. Por el contrario, el IMC disminuyó en los hombres de África central 0,2 kg/m2 por década y no varió en los hombres de Asia meridional. En las mujeres, el IMC medio permaneció estable, con variaciones inferiores a 0,2 kg/m2por década en Asia central, Europa central y Europa oriental. Aunque las tendencias regionales mostraron, por lo general, concor­ dancia entre los sexos, hubo algunas excepciones. El IMC medio de los hombres de Asia meridional no varió, pero el de las mujeres aumentó en una tasa próxima al promedio global, 0,4 kg/m2 por década. La dis­ crepancia más significativa entre los sexos tuvo lugar en África central. El IMC masculino disminuyó 0,2 kg/m2 por década, el único descenso significativo en una población del mundo. Sin embargo, en las mujeres de África central, el IMC aumentó 0,7 kg/m2 por década, una cifra superior a la media mundial.

D ieta

A lo largo de la evolución humana, las presiones selectivas han favorecido la capacidad de conservar y almacenar grasa como defensa frente a las hambrunas. Este mecanismo adaptativo se ha convertido en desfavorable a la luz del mayor tamaño de las raciones, alimentos procesados y bebidas azucaradas que consumen muchas personas regularmente hoy en día. Entre 1970 y 2010, el promedio de calorías diarias per capita en EE. UU. aumentó de 2.076 a 2.534.58A medida que aumenta la renta per capita, lo hace también el consumo de grasas e hidratos de carbono simples, mien­ tras que la ingesta de alimentos de origen vegetal disminuye. Un elemento crucial de este cambio dietético es el mayor consumo de grasas animales saturadas y aceites vegetales hidrogenados baratos, que contienen ácidos grasos trans aterógenos. Los nuevos indicios indican que el consumo elevado de grasas trans también podría conducir a la obesidad abdominal, otro factor de riesgo de ECV. (En los capítulos 42 y 46 encontrará más datos sobre dieta y ECV.) China es un buen ejemplo de esa «transición nutricional»: cambios rápidos en la dieta ligados a cambios económicos y sociales. La encuesta de salud nacional de China encontró que entre 1982 y 2002 las calorías procedentes de grasas aumentaron del 25 al 35% en áreas urbanas y del 14 al 28% en las rurales, mientras que las procedentes de hidratos 14 de carbono bajaron del 70 al 47% . Incluso en 1980, el IMC medio de

los adultos chinos estaba en tom o a 20 kg/m2, y m enos del 1% tenía un IM C igual o superior a 30 kg/m2. D e 1992 a 2002, el núm ero de adultos con sobrepeso se incrementó en un 41% , y la cifra de adultos con obesidad, un 97%. China y otros países en transición tienen la oportunidad de ahorrar a sus poblaciones las grandes cantidades de grasas trans que norteamerica­ nos y europeos han consumido en los últimos 50 años, evitando políticas estatales que contribuyan a la repercusión de las ECV. Por ejemplo, el programa de Política Agraria Común (PAC) de la Unión Europea (UE), que subvenciona centros de producción de lácteos y carne, ha aumentado la disponibilidad y el consumo de productos que contienen grasas saturadas. La PAC ha contribuido a unos 9.800 fallecimientos por CI adicionales estimados y 3.000 muertes extra por accidente cerebrovascular en la UE, la mitad de ellos prematuros.59 Otro aspecto de la transición nutricional en los países que están adop­ tando la dieta occidental es la introducción de refrescos y otras bebidas ricas en azúcar, que se asocian con aumento de peso y mayor riesgo de desarrollo de diabetes de tipo 2. Un estudio reciente en mujeres estadou­ nidenses muestra que estas bebidas podrían estar ligadas a CI. La ingesta regular de bebidas edulcoradas con azúcar y sin reducción de calorías se asociaba con un mayor riesgo de CI, incluso después de la corrección según otros factores no saludables de la dieta o el estilo de vida.60

In a ctiv id a d fís ic a

En los PRA, la gran prevalencia de inactividad física produce un alto riesgo atribuible a la población de consecuencias cardiovasculares. La inactividad física también está aumentando en las regiones de renta media y baja del mundo, en las que el trabajo agrícola, físicamente exigente, está siendo sustituido por trabajos mayormente sedentarios en el sector servicios y de oficina. El cambio del transporte físicamente demandante al mecanizado acompaña a este desplazamiento laboral. Las directrices actuales recomiendan ejercicio moderado durante al m enos 30 min 5 o más días por semana, o ejercicio vigoroso durante 20 min 3 días por semana. La encuesta de salud y asistencia sanitaria realizada por Gallup en noviembre de 2011 encontró que el 51,6% de los adultos de EE. UU. refería que hacía ejercicio 3 o más veces por semana. Estas cifras han permanecido básicamente inalteradas desde 2008. El nivel de inactividad física es igual de elevado en otras regiones del mundo. En Oriente Medio y África septentrional, por ejemplo, la inactividad física es bastante frecuente, con una prevalencia que va del 32,9% en Siria al 56,7% en Iraq. En la China urbana, la proporción de adultos que realiza actividad moderada y alta ha disminuido significativamente, mientras que la participación en actividades de nivel bajo ha aumentado. Entre 1986

Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares

IMC medio ajustado según la edad, mujeres 20 kg/m2

kg/m2

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F IG U R A 1-11 índice de masa corporal (IMC) medio ajustado según la edad en hombres (superior) y mujeres (inferior), 2008. (Tomado de Finucane MM, Stevens GC, Cowan MG, et al: National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: Systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 countryyears and 9.1 million participants. Lancet 377:557, 2011.)

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y 2006, el porcentaje de adultos que realizaba actividades de nivel bajo pasó del 44,8 al 66,7%.61 Merece la pena destacar que la crisis económica cubana, que comenzó en 1989 cuando Cuba perdió a la Unión Soviética como socio comer­ cial, y las privaciones resultantes para su población mejoraron su salud cardiovascular global. La crisis empeoró en los 5 años siguientes, y la recuperación completa no tuvo lugar hasta el año 2000. El racionamiento mantenido de los alimentos condujo a una reducción en la ingesta per capita, y la ausencia de transporte público secundaria a la falta de combus­ tible significó que más personas se desplazaban caminando y en bicicleta. Durante el período de crisis, la proporción de adultos físicamente activos aumentó del 30 al 67% , observándose una reducción del EMC en 1,5 uni­ dades.62De 1997 a 2002, las muertes atribuidas a diabetes, CI y accidente cerebrovascular disminuyeron en un 5 1 ,3 5 y 20% , respectivamente.

O tro s p o sib le s fa cto re s co n trib u y e n te s Envejecimiento de la población

La esperanza de vida media alcanzará los 73 años en 2025, según la OMS. Este aumento se relaciona con un declive de la mortalidad global en lactantes y de las tasas de fertilidad. Aunque los ancianos ocuparán un mayor porcentaje de la población en los PRA (más del 20% de la población estadounidense tendrá más de 65 años en 2025), las regiones de renta media y baja, como Asia y Latinoamérica, casi duplicarán su proporción relativa de ancianos, al 10% de sus poblaciones.63

El tiempo de transición a una población de más edad es mucho más corto en los PRMB. Por ejemplo, mientras que EE. UU. y Canadá tardaron más de 65 años en doblar su población de mayores de 65 años, China lo hará en 26 años, Túnez en 24 y Brasil en 21.64 Actualmente, el 77% del aumento en la población anciana se está produciendo en regiones de renta media y baja. Esos cambios explosivos en la estructura poblacional dejan menos tiempo para potenciar una infraestructura sanitaria ya sobrecar­ gada con vistas a abordar las enfermedades crónicas de la senectud, que incluyen, predominantemente, trastornos cardiovasculares.

Orígenes fetales

Las influencias adversas, como hiponutrición durante la vida fetal («pro­ gramación» fetal) y el comienzo de la vida posnatal parecen influir en la prevalencia de ECV adultas y contribuir a sus factores de riesgo. Barker, en su hipótesis de «origen en el desarrollo de la enfermedad de adultos», apuntó que las influencias adversas en las primeras etapas del desarrollo, especialmente durante la vida intrauterina, podrían resultar en alteracio­ nes permanentes de la fisiología y el metabolismo del páncreas, riñón, músculo y endotelio vascular, resultando en la edad adulta en resistencia a la insulina, síndrome metabólico, hipertensión y CI.65Factores tales como adiposidad materna, aumento de peso gestacional, privación nutricional materna, exposición fetal a un ambiente de hiperglucemia, hipercolesterolemia materna y exposición al tabaco fueron identificados como los factores iniciadores clave que podrían conducir a ECV posteriormente.66 15

c a r d io v a s c u l a r e s en ferm ed a d es las de g en era les

C o n s id e r a c io n e s

un período sensible o «crítico» del desarrollo, y cualquier estímulo o daño durante este período parece tener una relevancia duradera o de por vida en las ECV de inicio adulto.66,67Varios estudios epidemiológicos han demostrado estas asociaciones, y dos estudios aleatorizados, en India y Guatemala, de suplementos nutricionales para las gestantes demostraron perfiles de riesgo cardiovascular favorables en los niños de madres que recibieron esos suplementos.68,69Los mecanismos del aumento del riesgo son aparentemente biológicos (cambios en tejidos fetales y modificaciones epigenéticas posnatales) y sociales (menor rendimiento cognitivo, escasa productividad y mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular entre aquellos con menor peso al nacer y que sufrieron influencias adver­ sas al principio de su vida), y el riesgo aumenta aún más con la obesidad infantil y hábitos sedentarios. Así pues, la prevención de exposiciones fetales adversas y las consiguientes consecuencias a largo plazo exigen un abordaje holístico. El conocimiento de los factores de riesgo prenatales y sus modificadores al comienzo de la infancia nos da la oportunidad de modificar los factores de riesgo antes de su desarrollo. Esto consistiría en mejorar la nutrición materna durante la gestación y lactancia, fomentar al máximo la lactancia materna en los primeros meses de vida, y asegurar una nutrición equilibrada y adecuada a los lactantes. Con la base de nuestros conocimientos actuales, los políticos y profesionales de la asis­ tencia sanitaria deberían diseñar y desarrollar estrategias preventivas que influyan eficazmente sobre estos determinantes tan precoces del desarrollo de ECV.70

REPERCU SIO N ES ECO N Ó M ICA S

las ECV, lo que equivale a cerca del 25% del gasto sanitario sudafricano. Los costes indirectos se estiman en más del doble de los directos. Aunque se han realizado pocos estudios de coste de enfermedad para la CI, han descrito las repercusiones económicas atribuidas a los factores de riesgo de CI. Por ejemplo, los costes directos generados por la diabetes en los países de Latinoamérica y Caribe se calcularon en 10.000 millones de dólares (EE. UU.). Los costes indirectos estimados ascendieron a más de 50.000 millones de dólares en 2000. Los pocos estudios existentes indican que las enfermedades asociadas a la obesidad representan el 2-8% de todo el gasto sanitario en los PRA. En India y China, los costes de la obesidad están en tom o a 1,1 y 2,1% del PIB, respectivamente. Recientemente se han evaluado los costes atribuibles a cifras no ópti­ mas de PA mediante IM y accidentes cerebrovasculares en todas las regiones del mundo.73 Globalmente, los costes sanitarios de la PA alta se calcularon en 370 millones de dólares estadounidenses para 2001; esta cantidad representaba cerca del 10% de todo el gasto sanitario global en ese año. Hay, sin duda, variaciones regionales: la hipertensión es la responsable de hasta el 25% del coste sanitario en Europa oriental (fig. 1-12). A lo largo de un período de 10 años, los costes sanitarios asociados a la PA podrían llegar a 1 billón de dólares estadounidenses globalmente, y los costes sanitarios indirectos atribuidos a la PA serían cuatro veces más. El hecho de que una proporción elevada de la repercusión de las ECV se produce más precozmente en adultos en edad de trabajar potencia su impacto macroeconómico en los PRMB. Con las perspectivas actuales, en PRMB como Sudáfrica, las ECV afectarán al 40% de los adultos de 35 a 64 años de edad, comparado con el 10% en EE. UU. India y China tendrán tasas de mortalidad en ese grupo de edad iguales al doble y triple de las correspondientes a la mayoría de los PRA. Por las grandes poblaciones de estas dos economías rápidamente crecientes, esta tendencia podría tener graves efectos económicos en los próximos 25 años, a medida que trabajadores en su momento óptimo sucumban a las ECV.

Con cierto solapamiento, al m enos tres estrategias miden las repercu­ siones económicas asociadas a la CI. La primera fuente de repercusiones económicas está determinada por el coste generado en el propio sistema sanitario, descrito en los estudios de «coste de enfermedad». En estos, el coste de la CI comprende los costes de ingresos por IM y angina, así como insuficiencia cardíaca atribuible a CI. Los costes de intervenciones SOLU CIO N ES REN TABLES o tratamientos específicos asociados a ECV, como trombolíticos, cateteris­ Las grandes reducciones en las tasas de mortalidad ajustadas por edad mo e ICP, y los derivados del tratamiento ambulatorio y la prevención de ECV que han tenido lugar en los PRA resultan de tres tipos de inter­ secundaria, incluidos consultas y fármacos, también están incorporados. venciones complementarios. Una estrategia se dirige a aquellos con ECV Además, hay que considerar los costes de residencias, rehabilitación (en agudas o establecidas. La segunda consiste en valoración del riesgo e régimen de ingreso y ambulatoria) y atención domiciliaria. intervención en personas con riesgo alto derivado de múltiples factores La segunda evaluación económica se basa en estudios de microecode riesgo antes de que aparezca el primer episodio de ECV. La tercera nomía que valoran el impacto familiar de episodios catastróficos, como estrategia utiliza la educación masiva o intervenciones políticas dirigidas IM. Estos estudios observan los gastos extra asumidos por el paciente a toda la población para reducir el nivel global de factores de riesgo. Esta individual o su familia que podrían tener otras consecuencias económicas, sección revisa varias intervenciones rentables (v. también capítulo 42). por ejemplo, pérdida de ahorros o venta de propiedades para cubrir los Queda mucho por hacer en los PRMB para determinar las mejores estra­ gastos médicos. Muchos PRMB carecen de una cobertura generalizada, tegias con recursos limitados, pero, de aplicarse, estas intervenciones y los costes sanitarios recaen casi en su totalidad sobre las personas,71 de podrían ser de gran ayuda en la reducción de la repercusión. La tabla 1-3 modo que los estudios microeconómicos no han considerado exclusiva­ presenta los cocientes de rentabilidad para muchas intervenciones de alto mente la CI hasta la fecha, sino que han analizado, de forma más general, rendimiento que podrían ser adoptadas (o ya lo han sido) en regiones las enfermedades crónicas en su totalidad. Además, los datos limitados de renta media y baja. no confirman causalidad entre enfermedad crónica y pobreza individual o familiar. No obstante, los gastos derivados de la cardiopatía isqué­ mica o sus factores de riesgo aditivos, como tabaquismo, podrían conducir a costes sustanciales e incluso empobrecedores. El tercer método para determinar las repercusiones económicas 25%de la CI se basa en análisis macroeconómicos. Estas evaluacio­ nes se fijan en la productividad laboral perdida, o el crecimiento económ ico perdido por los adultos con CI o sus cuidadores al 20 % separarse parcial o totalmente del mercado laboral por la enfer­ medad. Los datos concernientes al impacto de las enfermedades 15% crónicas sobre la población activa y productividad son más sólidos. U n coste adicional olvidado a menudo es la pérdida intangible de bienestar asociada al dolor, discapacidad o sufrimiento de la 10% persona afectada. Estos costes indirectos suelen ser tenidos en cuenta en los análisis de «disposición a pagar», preguntándose, por 5%lo general, cuánto pagaría una persona para evitar el sufrimiento o fallecer antes de tiempo por CI. Las ganancias no son únicamente 0% mejor rendimiento laboral, sino también el disfrute de actividades más allá de la producción. Estudios de EE. UU. indican que hasta AOP EAC LA C OMAS RAM A S S ECONOMÍAS el 1-3% del PIB es atribuible al coste de atención a las ECV, con DE RENTA ALTA casi la mitad de esa cifra relacionada con CI.72 En China, el coste directo anual de las ECV se calcula en más de 40.000 millones de FIGURA 1-12 Porcentaje de gasto sanitario atribuido a la presión arterial elevada. AOP, Asia dólares estadounidenses o, en números redondos, el 4% del PNB. oriental y Pacífico; ASS, África subsahariana; EAC, Europa y Asia central; LAC, Latinoamérica y Caribe; OMAS, Oriente Medio y África septentrional; RAM, región de Asia meridional. 16 En Sudáfrica, el 2-3% del PNB se dedica al tratamiento directo de

T A B L A 1-3 Rentabilidad de una selección de intervenciones sobre CI en regiones en desarrollo CO C IEN TE D E R E N T A B IL ID A D (D Ó LA R ES /A V A D )

T ra ta m ie n to s fa rm a c o ló g ic o s

Infarto agudo de miocardio AAS, BB (global)

11-22

AAS, BB, SK (global)

634-734

AAS, BB, t-PA (global)

15.860-18.893

Trombólisis prehospitalaria (Brasil)

457/AV

T ra ta m ie n to s e c u n d a rio (CI)

Régimen multifarmacológico (AAS, BB, IECA, estatina) (global)

1.686-2.026

Injerto de derivación arterial coronaria (global)

24.040-72.345

Prevención primaria Hipocolesterolemiante (Brasil)

441/AV

Régimen multifarmacológico (RA > 20-25%) (global)

771-1.195

In t e r v e n c io n e s p o lític as

Tabaco Aumento de precio del 33% In t e r v e n c io n e s n o p o lític as

2-85 3 3 -1 .432

Reducción de sal+ Reducción de 2 a 8 mmHg

Ahorro de costes: 250

Intervenciones dirigidas al consumo de grasas* Reducción de la ingesta de grasas saturadas

Ahorro de costes: 2.900

Sustitución de grasas trans: un 7 % de reducción en CI

50-1.500

D is p o s it iv o s

Cardioversores/desfibriladores: prevención primaria (Brasil)

50.345 (PPA en dólares/ AVAC)

AAS, ácido acetilsalicílico; BB, (3-bloqueante; CI, cardiopatía isquémica; IECA, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; RA, riesgo absoluto; SK, estreptocinasa; t-PA, activador del plasminógeno tisular. *En seis regiones del Banco Mundial. fEI intervalo incluye las distintas estimaciones del coste de las intervenciones, así como la reducción de la presión arterial ( en cada reclamación. No obstante, varios factores limitan significativamente la utilidad de los datos de reclamaciones. Como su objetivo primario es facilitar el pago, tienen una capacidad reducida para ¡lustrar inferencias clínicas. Por ejemplo, los datos de reclamaciones tienen limitaciones para medir la gravedad de una enfermedad, indicaciones y resultados de intervenciones, y distinción entre trastornos concomitantes y complicaciones. Además, es posible que los códigos diagnósticos sean diferentes de los diagnósticos clínicos esta­ blecidos por los profesionales.19 Estos datos son, asimismo, específicos de la población asegurada por la entidad que crea la base de datos. Por último, los datos de reclamaciones requieren un tiempo sustancial antes de ser lo suficientemente completos como para utilizarlos. Así pues, las medidas basadas en ellos tendrán una demora respecto a la práctica exis­ tente. La utilidad de estos datos como componente de la medida de calidad depende sobremanera del uso específico. En algunos casos, los datos de reclamaciones y clínicos resultan igual de útiles para los ajustes según el tipo de pacientes a nivel hospitalario o institucional en las enfermedades cardiovasculares.20 Sin embargo, cuando se usan para el ajuste del riesgo de resultados a nivel de paciente, los datos clínicos calibran y discriminan más, por lo general, que los de reclamaciones.21 Los datos clínicos son atractivos como base de las medidas de calidad por varios motivos. La ventaja primaria de estos datos es su especificidad res­ pecto a los detalles clínicos, como gravedad de la enfermedad, trastornos concomitantes, e indicaciones y resultados de intervenciones. Por ejemplo, la identificación de contraindicaciones de uso de un fármaco concreto en una medida de calidad probablemente será incompleta si se usan los datos de reclamaciones, mientras que los datos clínicos tienen más probabilidades de incluir la información relevante. También conocemos limitaciones de los datos clínicos. Habitualmente son más caros y difíciles de obtener en grandes poblaciones, comparados con los datos de reclamaciones. Aparte de los programas de registro clínico nacionales (descritos más adelante), hay pocas fuentes de datos clínicos que utilicen estándares constantes y adecuados en su alcance y capacidad para caracterizar la calidad a gran escala. Los datos de historiales clínicos, incluida la historia clínica electrónica (HCE), carecen típicamente de definiciones estandarizadas y es posible que no incluyan los elementos específicos necesarios para componer una medida de calidad. Los programas nacionales de registro clínico son actualmente los datos clínicos más usados para medir la calidad. En EE. UU., el programa National Cardiovascular Data Registry del ACC y organizaciones colaboradoras (www.ncdr.com), el Get With the Guidelines de la AHA (www.heart.org) y la base de datos nacional de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (www. sts.org) son los programas de registro cardiovasculares más implementados. Proporcionan medidas de calidad respecto a los puntos de referencia nacionales utilizando datos clínicos detallados y estandarizados, y pueden ser el soporte de iniciativas de MC.22 En algunos casos, los datos clínicos y de reclamaciones se usan con­ juntamente para medir la calidad. Esta estrategia se emplea, a menudo, con el fin de aprovechar los datos clínicos detallados de un programa de registro referentes a un episodio de asistencia específico (p. ej., intervención coronaria percutánea o ingreso por insuficiencia cardíaca) y la evaluación de episodios posteriores mediante los datos de reclamaciones (p. ej., muerte o reingreso). Estas fuentes de datos híbridas, aunque comparten las ventajas y desventajas de sus componentes, permiten la evaluación de resultados longitudinales con una base clínica sólida. El despliegue creciente de HCE en EE. UU. crea oportunidades y retos para la medición de la calidad. Los HCE tienen potencial como fuente de grandes cantidades de datos clínicos, pero no son la panacea de la forma de medir la calidad. Los HCE no son superiores a sus homólogos en papel 45

c a r d io v a s c u l a r e s en ferm ed a d es las de g en era les

C o n s id e r a c io n e s

respecto a la estructura de datos y definiciones, ni en asegurar que se recogen datos concretos, a menos que se modifiquen específicamente con este fin. Además, los sistemas de HCE no siempre son compatibles entre instituciones, limitando hasta qué punto pueden utilizarse en la evaluación multiinstitucional de la calidad sin más iniciativas. La experiencia indica que los HCE deben evolucionar notablemente hasta alcanzar su potencial total como fuente de datos sólidos y fiables para la medición de la calidad.23

U sos d e las m e d id a s d e ca lid a d

Las medidas de calidad tienen varios fines, pero, a grandes rasgos, pueden considerarse como soporte de la MC (v. «Mejora de la calidad de la asis­ tencia», más adelante) o de la responsabilidad de asistencia (p. ej., comu­ nicaciones públicas).24 Es importante diferenciar estos dos usos: aunque muchas medidas pueden ser apropiadas para los fines de autoevaluación, comparación con el punto de referencia y soporte de MC, las medidas que se usarán para la responsabilidad deben sostenerse ante el escrutinio de aquellos a los que miden y los usuarios previstos de esas medidas.25 El uso de medidas para la responsabilidad requiere una mayor validez, fiabilidad y reproductibilidad de las mismas, incluida la calidad de los datos subyacentes, así como la atribución de las medidas.26 El ACC/AHA y otros desarrolladores de medidas aplican estándares y nomenclatura específicos con el fin de identificar esas medidas apropiadas para esta­ blecer la responsabilidad (p. ej., las designadas «medidas de rendimiento») o aquellas destinadas a iniciativas de M C (denominadas «parámetros de calidad» o «parámetros de prueba»).25 En EE. UU., la mayoría de las medidas destinadas a responsabilidad son revisadas y avaladas por el National Quality Forum (www.nqf.org). Las dos últimas décadas han sido testigo de la evolución de los pro­ gramas que emplean medidas de calidad para los fines de responsabilidad. Estas incluyen la comunicación pública de medidas de calidad (p. ej., Hospital Compare de CMS); «pago por comunicación», en el que la parti­ cipación en las iniciativas de comunicación (no los resultados específicos) conlleva incentivos económicos; y «pago por rendimiento», por el que el reembolso está ligado a características específicas de los resultados (p. ej., el programa Value-Based Purchasing del CMS). Las organizaciones pro­ fesionales también están liderando las iniciativas de divulgación pública basada en datos de registros clínicos, como el programa de comunicación pública voluntaria del STS para la cirugía cardiovascular.2' Aparentemente, los programas de responsabilidad tienen como fin mejorar la calidad introduciendo incentivos significativos a un m ejor rendimiento. Las revisiones sistemáticas de la bibliografía disponible indican que, aunque la comunicación pública estimula las iniciativas de mejora de la calidad,28 no hay indicios constantes de que resulte en una calidad m ejor ni que afecte a las decisiones de los usuarios de los servicios sanitarios.29,30Los resultados heterogéneos de los programas de responsabilidad probablemente reflejen la variabilidad de estos progra­ mas respecto a las variables medidas, contextos de aplicación y estructura de los incentivos.

P ro b lem a s d e las m e d id a s d e ca lid ad : c o n se cu e n cia s im p re v ista s

Los intentos de medir y mejorar la calidad pueden resultar en consecuen­ cias imprevistas. Por ejemplo, poner el acento en un proceso asistencia! resta, en ocasiones, la atención dedicada a los demás; los incentivos para aumentar las tasas de tratamiento resultan en sobretratamiento algunas veces; o las amenazas de sanciones a los profesionales por resultados adversos de intervenciones o métodos inadecuados de ajuste del riesgo podrían resultar en sesgos contrarios a la realización de esa intervención en pacientes de alto riesgo.31,32Estos programas respaldan la importancia de vigilar posibles consecuencias imprevistas como parte de las iniciativas y programas de mejora del rendimiento. Hasta la fecha, no obstante, las iniciativas de MC y responsabilidad no han sido evaluadas, por lo general, con el rigor y grado de otras intervenciones médicas.33La responsabilidad también podría incentivar el «jugar» con el sistema de medida, lo que mina su credibilidad respecto a MC importantes y aumenta la importancia de los programas rigurosos de calidad/auditoría de los datos.

M e jo ra de la ca lid a d de la a s iste n cia

El motivo principal para medir la calidad de la asistencia debería ser conformar una m ejora importante en la asistencia sanitaria prestada. Como se mencionó, la MC, a menudo denominada también mejora del rendimiento, es el conjunto de acciones emprendidas para mejorar uno 46 o más de los seis dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1) con el fin de

mejorar los resultados de salud. Distintos estudios han ayudado a b os­ quejar los componentes clave de las iniciativas de M C eficaces, aunque se ha descubierto que varias actividades bien conocidas por los clínicos cardiovasculares son, en gran medida, ineficaces. No suele resultar útil pedir a los clínicos que «hagan más» o que «lo hagan mejor» respecto a seguir las directrices o documentar la asistencia. Quizás resulte sorprendente, pero la formación médica continuada clásica y conferencias didácticas, la gestión de utilización y la disponibilidad de directrices de práctica clínica también son ineficaces para lograr una MC.34 Por otra parte, la existencia de medidas de calidad con puntos de referencia (también denominadas «auditoría y retroalimentadón») puede tener éxito, especialmente cuando se ligan a la mejora del sistema de asistencia sanitaria. La MC eficaz implica identificar rendimientos subóptimos en uno o más aspectos de la calidad de la asistencia, y a continuación emparejar las actividades de MC con la mejora eficaz del rendimiento. Los datos con puntos de referencia son esenciales para elegir objetivos significativos de mejora (fig. 5-1). Una vez seleccionados los objetivos de MC, un aspecto destacado primordial en las actividades de MC deberían ser los cambios del sistema destinados a respaldar una prestación de mayor calidad. Ejem­ plos son el uso de la HCE para informatizar las órdenes de tratamiento con el fin de evitar errores de prescripción y recibir alertas automáticas sobre interacciones farmacológicas, el desarrollo y cumplimiento de órdenes estandarizadas y vías asistenciales (p. ej., para pacientes con IAM), la aplicación de abordajes de equipos multidisciplinares, la promoción de la coordinación asistencia!, e involucrar eficazmente al paciente en la toma de decisiones. La MC alcanza su máxima eficacia como «deporte de equipo»; no debería centrarse en un clínico individual, sino en equipos multidis­ ciplinares. Además, la M C debería dar respuesta a fallos específicos del rendimiento a lo largo del tiempo, aspirando a m ejorar continuamente el sistema de prestación asistencial. Las iniciativas de MC tienen que evaluarse de forma repetitiva, para valorar el progreso en la mejora del rendimiento y vigilar posibles consecuencias imprevistas. La medición del impacto de la MC, que puede considerarse parte de la «investiga­ ción sobre la prestación de asistencia sanitaria», debería ser cada vez más importante en el futuro.35 Los líderes clínicos, aquellos implicados y dedicados a la medida y mejora de la calidad, son esenciales para el éxito de la MC. La formación en medida de la calidad y M C se ofrece con frecuencia creciente a los clínicos cardiovasculares. Muchos hospitales y sistemas sanitarios están formando al personal clínico en calidad. Organizaciones como el ACC ya han incorporado la medida de la calidad y m ejora del rendimiento en los programas formativos; estos programas respaldarán los requisitos de mejora del rendimiento necesarios para m antener certificaciones y licencias. El soporte administrativo también es crucial para una MC eficaz. Este incluye no solo el respaldo económico de las iniciativas de medida y mejora de la calidad, sino también objetivos de liderazgo institucional claros y el compromiso de alcanzar la máxima calidad de la asistencia. Sin duda, uno de los impulsores más constantes y potentes de la MC es la cultura de una clínica o institución. Por ejemplo, en una evaluación

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E v a lu a d o n repetitiva Modificacióntes del sistemi

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Líderes clínicos Soporte administrativo F IG U R A 5-1 Componentes clave de la mejora de la calidad. (Tomado de Rumsfeld JS, Dehmer GJ, Brindis RG: The National Cardiovascular Data Registry: Its role in bench­ marking and improving quality. US Cardiol 6:11, 2009.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ©

Estrategias de mejora de la calidad Una MC fructífera exige la integración de los componentes ya descritos (v. fig. 5-1) en un marco conceptual específico para ejecutar acciones. Quizás el marco conceptual más usado para MC en la asistencia sanitaria es el PDSA. Este modelo, desarrollado por Associates in Quality Improvement (www.apiweb.org), ha sido adoptado por el Institute for Healthcare Improve­ ment como estrategia para planificar la MC sanitaria (www.ihi.org). El PDSA está compuesto por dos pasos interdependientes: primero, la formulación de un plan mediante el establecimiento de objetivos y parámetros de éxito, y la identificación de los cambios que hay que aplicar; y segundo, comprobar esos cambios en un ciclo repetitivo de PDSA (fig. 5-2). Los objetivos deben ser medibles, delimitados en el tiempo y realistas. Las medidas deberían abordar al menos uno de los seis dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1), pero también tienen que incluir formas de caracterizar posibles consecuen­ cias adversas de las iniciativas de mejora. Posteriormente, en la evaluación de los cambios, cada paso del ciclo PDSA contribuye a conocer el impacto del cambio, positivo y negativo, clarificando así los siguientes ciclos de mejora. La estrategia Lean se suma al PDSA, dirigiéndose específicamente a procesos de asistencia sanitaria ineficientes. Fue desarrollada originalmente por Toyota para mejorar la eficiencia en la producción de automóviles. No resulta sorprendente que, con el rápido crecimiento del gasto médico y la constatación de que más gasto no se traduce necesariamente en una mayor calidad, el uso del Lean en la asistencia sanitaria se haya expandido veloz­ mente. En esencia, la estrategia Lean de MC comprende poner el acento en las necesidades del paciente, una evaluación explícita de procesos asis­ tenciales complejos en un entorno determinado, y la identificación y mejoría de aquellos componentes del proceso que no promuevan uno o más de los seis dominios de calidad del IOM (v. tabla 5-1) para su mejora. El proceso de cartografía de la asistencia (p. ej., los pasos concretos de la prestación de asistencia en urgencias, una planta o en la consulta), facultar a todos los miembros del equipo sanitario para ayudar a identificar los objetivos y la mejora de la asistencia de una forma repetitiva son las características fundamentales del Lean.37 Los estudios realizados sobre la estrategia Lean indican que es un medio eficaz de mejorar la eficiencia, reduciendo el coste y mejorando la calidad. Otra estrategia de MC bien conocida derivada del PDSA es Six Sigma, centrada en reducir variaciones innecesarias en la prestación de asistencia. El término SixSigma («seis sigmas») deriva del proceso de control estadístico, que aspira a ejecutar los procesos asistenciales con tasas de error situadas seis desviaciones estándar por debajo de la media. Desafortunadamente, los errores médicos se producen, por lo general, en tasas mucho mayores.38 Así pues, Six Sigma hace hincapié en la reducción de procesos asistenciales tales como prescripción de medicamentos o intervenciones médicas (es decir, minimizar complicaciones de intervenciones innecesarias) a través de cinco pasos, que constituyen una modificación del PDSA: definir, medir, analizar, mejorar y controlar.39 El último paso destaca la vigilancia continuada de los procesos asistenciales una vez que las tasas de error/variación han sido reducidas, de modo que sea posible aplicar MC adicionales si las tasas de variación/error aumentan. Lean y Six Sigma pueden combinarse (Lean Six Sigma) en la MC con ventajas sobre la estrategia PDSA para fijar como objetivo una reducción de los procesos asistenciales ineficientes y minimizar las tasas de variación/error en la prestación de asistencia.

CO N C LUSIO N ES La calidad de la atención, el grado en que la prestación de asistencia sanitaria optimiza los resultados de pacientes, se está convirtiendo en una competencia central para los clínicos cardiovasculares. Se trata de la prác­ tica de la medicina basada en la evidencia y responsabilidad de la asis­ tencia; ambos factores forman parte de la definición de profesionalidad. La mejora de la calidad, o del rendimiento, es cada vez más importante en la formación y educación médica continuada para los clínicos cardiovasculares, incluido el mantenimiento de certificaciones y licencias.

F IG U R A 5-2 Ciclo de Plan-Acción-Estudio-Actuación (PDSA; Plan-Do-Study-Act) de mejora de la calidad. (Tomado del Institute of Healthcare Improvement /www.ihi. org/, attributed to Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, et al: The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd ed. San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 2009.)

La medida y mejora de la calidad son actualmente una parte esencial de la práctica cardiovascular, además del sistema sanitario en conjunto. Las medidas de calidad, ya sean estructurales, de proceso, resultado, valor o compuestas, dependen del alcance de los datos científicos subyacentes, la validez de las fuentes de datos y su especificación clara. Pueden utilizarse en MC, así como en programas de responsabilidad como comunicación pública y «pago por rendimiento». Una M C significativa nace del uso de datos con puntos de referencia para identificar objetivos de mejora, de modificaciones del sistema que respalden la prestación de asistencia de alta calidad, y de un liderazgo clínico adecuado, además del respaldo administrativo. La evaluación sólida y repetitiva de las iniciativas de MC es muy importante para valorar el impacto de esas acciones en las medidas de calidad planteadas y vigilar posibles consecuencias imprevistas. En último término, los clínicos cardiovasculares deberían implicarse plenamente en la calidad de la asistencia para ayudar a asegurar que la medida de la calidad, la MC y los programas de responsabilidad son clínicamente significativos y no únicamente un lastre impuesto por los reguladores. Solo así las iniciativas de calidad de la asistencia promoverán, sin lugar a dudas, una asistencia sanitaria más eficaz, segura, igualitaria, oportuna, eficiente y centrada en el paciente, y todo esto se traduce en mejores resultados para los pacientes.

Medida y mejora de la calidad de la asistencia: relevancia para la práctica clínica cardiovascular

de las características hospitalarias asociadas con tasas de mortalidad a 30 días en IAM, aquellos hospitales que promovían un «entorno organizati­ vo en el que se anima a los clínicos a resolver creativamente los problemas» obtuvieron tasas de mortalidad significativamente menores, además de los primeros puestos en calidad de médicos y personal de enfermería.36 La M C puede llevarse a cabo a nivel local (p. ej., comunidad/clínica/ hospital) o a nivel regional, de sistema sanitario, nacional e internacio­ nal. En otras palabras, los objetivos y estrategias de M C para mejorar el rendimiento se definirían como parte de iniciativas de calidad de mayor alcance; no obstante, los principios de M C son idénticos en todos ellos, y las actividades de MC deben ejecutarse, en último término, a nivel local, siguiendo los factores clave presentados en la figura 5-1. El resto de esta sección resume brevemente varias estrategias de M C bien conocidas, com o Plan-A cción-Estudio-A ctuación (PDSA; Plan-D o-Study-A ct), Lean y Six Sigma.

B ib lio g r a f ía

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Academy Press. 2. FuchsVR, Milstein A: The $640 billion question—why does cost-effective care diffuse so slowly? N Engl J Med 364:1985,2011. 3. SongY, Skinner J, Bynum J, et al: Regional variations in diagnostic practices, N Engl J Med 363:45, 2010.

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las

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Evaluación crítica de ensayos clínicos Elliott M. A nim an Génesis de la pregunta de la investigación, 49 Diseño del ensayo clínico, 49

Aspectos clave, 52 Mediciones y detección del efecto del tratamiento, 54

A pesar de muchas décadas de avances en su diagnóstico y tratamiento, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la primera causa de muerte en EE. UU. y otros países desarrollados, así como en muchos países en vías de desarrollo.1 La carga de ECV consume el 16% del total del gasto sanitario nacional en EE. UU.; las intervenciones terapéuticas en las ECV son un elem ento fundamental en la investigación clínica contemporánea. Las recomendaciones terapéuticas ya no se desarrollan a partir de razonamientos fisiopatológicos no cuantitativos, sino que están basadas en la evidencia. Para conseguir la autorización por parte de los organismos reguladores y la aceptación clínica de los nuevos tratamientos (farmacológicos, biológicos y dispositivos) y biomarcadores2 hay que realizar ensayos clínicos rigurosos. Por tanto, diseño, realización, análisis, interpretación y presentación de los ensayos clínicos conforman un ras­ go fundamental en la actividad profesional del cardiólogo actual.3,4 Los estudios de casos y controles y los análisis de registros son básicos para la investigación epidemiológica y de resultados, pero no son estrictamente ensayos clínicos, por lo que no se abordarán en este capítulo.5,6

G ÉN ESIS DE LA PREGUN TA DE L A IN VESTIG ACIÓN Antes de embarcarse en un ensayo clínico, los investigadores deben revisar los criterios FINER para encontrar una buena pregunta de investigación (tabla 6-1) y las fases de la evaluación de nuevos tratamientos (tabla 6-2), y han de familiarizarse con los procesos de diseño y aplicación de un proyecto de investigación, la buena práctica clínica y la deducción de conclusiones a partir de los hallazgos (fig. e 6 -l).3,4,6-1(1 Se puede diseñar un ensayo clínico para comprobar la superioridad del tratamiento inves­ tigado sobre el control, pero también se puede diseñar para demostrar la similitud entre el tratamiento investigado y el control (diseño de no inferioridad) (fig. 6-1; tabla 6-3). En un ensayo de no inferioridad, los investigadores especifican un crite­ rio de no inferioridad (M) y consideran que el tratamiento investigado es terapéuticamente similar al tratamiento control (de referencia) si, con un alto grado de confianza, la verdadera diferencia en los efectos del trata­ miento es inferior a M (v. fig. 6-1).11,12 La determinación del margen M de no inferioridad genera importantes discusiones entre los investiga­ dores (defensores de la percepción clínica de diferencias mínimamente importantes) y las autoridades sanitarias (defensoras de la seguridad de que el tratamiento investigado mantiene una proporción razonable de la eficacia del tratamiento de referencia de acuerdo con ensayos previos).11,12 El tratamiento investigado puede satisfacer la definición de no inferioridad, aunque también puede demostrar, o no, que es superior al tratamiento control.13Así pues, la superioridad se puede considerar un caso especial de no inferioridad, cuando todo el intervalo de confianza para la diferencia entre los tratamientos está a favor del tratamiento investigado (v. fig. 6-1). Los investigadores pueden estipular que un ensayo se diseña para poner a prueba la no inferioridad y la superioridad (v. tabla 6-3). Para un ensayo configurado como ensayo de no inferioridad, es aceptable poner a prueba la superioridad de forma condicionada a la demostración de no inferioridad.14 Dada la naturaleza subjetiva de la elección de M, lo contrario no se cumple: los ensayos configurados para evaluar la superioridad no pueden después poner a prueba la no inferioridad a no ser que el margen M esté prefijado. En cualquier diseño del ensayo, es esencial que los investigadores especifiquen la hipótesis estudiada, en un formato que permita la eva­ luación bioestadística de los resultados (v. fig. e 6 -l) . H abitualmente se especifica una hipótesis nula (H0) (p. ej., no hay diferencias entre los tratamientos estudiados) y se diseña el ensayo para lograr pruebas que permitan rechazar la H0 y aceptar una hipótesis alternativa (H a) (hay diferencias entre los tratamientos).2,5 Para determinar si se puede rechazar la H q, los investigadores determinan el error de tipo I (a) y de tipo II (p), conocidos como la tasa de falsos positivos y falsos negativos, 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Perspectivas futuras, 54 Bibliografía, 55

respectivamente. Por convención, a se fija en el 5% , lo que indica que se acepta una probabilidad del 5% de que se produzca una diferencia significativa por azar cuando no existe una verdadera diferencia en la eficacia. Las autoridades sanitarias pueden exigir ocasionalmente que el valor de a sea menor, por ejemplo cuando, para lograr la aprobación de un tratamiento nuevo, se propone un único ensayo de grandes dimen­ siones en vez de dos ensayos más pequeños. El valor de (3 representa la probabilidad de pasar por alto una diferencia específica en la eficacia del tratamiento de modo que los investigadores se equivoquen rechazando la Ho cuando sí hay una verdadera diferencia de eficacia. La potencia del estudio viene determinada por el valor de (1-fJ) y son los investigadores quienes la seleccionan (estableciéndola habitualmente entre el 80 y el 90 %)7. Con los valores de a , |3 y las tasas estimadas de acontecimientos en el grupo control, se puede calcular el tamaño muestral del estudio mediante fórmulas para la comparación de variables dicotómicas o para la comparación de la tasa de aparición de acontecimientos a lo largo de un período de seguimiento (tiempo hasta el fracaso). La tabla 6-3 resume los conceptos y características principales de los ensayos de superioridad y no inferioridad diseñados con la finalidad de cambiar el tratamiento de referencia de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

D ISEÑ O D EL EN SA YO CLÍN ICO E stu d io s co n tro la d o s

El ensayo aleatorizado controlado se considera el método de referencia para evaluar nuevos tratamientos (fig. 6-2). La asignación de los pacientes al tratamiento control y al investigado (tratamiento a prueba) no está deter­ minada por el investigador, sino que se basa en un esquema imparcial (habitualmente un algoritmo informático). La aleatorización reduce la probabilidad de sesgo de selección de pacientes en la asignación al tra­ tamiento, favorece la probabilidad de que cualquier diferencia basal entre los grupos sea aleatoria, de modo que se puedan comparar grupos equi­ parables de pacientes, y valida el uso de las pruebas estadísticas habitua­ les. La aleatorización puede ser fija a lo largo del ensayo o adaptativa, según la distribución de las asignaciones al tratamiento en el ensayo en un punto determinado, las características basales o los resultados obser­ vados (v. fig. 6-2A).15 Los esquemas fijos de aleatorización son más fre­ cuentes y se detallan según el cociente de asignación (asignación igual o desigual a los grupos de tratamiento), la estratificación y el tamaño de los bloques (es decir, limitar la aleatorización de pacientes para asegurar un número equilibrado de asignaciones a los grupos del estudio, especial­ mente si en el ensayo se utiliza la estratificación [p. ej., según las carac­ terísticas de inclusión]). Durante el ensayo, los investigadores pueden decidir que es necesario modificar uno o más tratamientos en respuesta a los datos emergentes (internos o externos al ensayo) o a una recomen­ dación del comité de control de datos y seguridad (CCDS) - e s decir, para aplicar u n diseño adaptativo (y. fig. 6 -2 B )-.15 Los diseños adaptativos se aplican con más facilidad durante la fase II del desarrollo terapéutico. Las autoridades reguladoras tienen dudas acerca de la protección de la integridad del estudio y el valor de a cuando se usan diseños adaptativos en los estudios de registro.15 La situación m ás deseable es que el grupo control se estudie a la vez y que consista en un conjunto de pacientes separado del grupo de tratamiento. Otros formatos de ensayos usados en investigaciones cardiovasculares son los concurrentes no aleatorizados y los controles históricos (fig . 6-3A , B), diseños de grupos cruzados (fig. 6-3C ), ensayos de retirada (fig. 6-3D ) y asignaciones de grupos o conjuntos (se asignan grupos de pacientes o centros de investigación en bloque al tratamiento a prueba o al control). Según las circunstancias clínicas, el control puede ser un placebo, un fármaco o una intervención realizada en un tratamiento activo (tratamiento de referencia). El material en línea está disponible en ExpertConsult

C o n s id e r a c io n e s

g en e r a l e s

de

las

en ferm ed ad es

c a r d io v a s c u l a r e s

Otros tipos de estudios controlados

Los ensayos en los que el investigador determina la asignación de los pacien­ tes al grupo control o al de tratamiento son estudios no aleatorizados, con controles concurrentes (v. fig. 6-3A). En este tipo de diseño del ensayo, los clínicos no dejan al azar la asignación al tratamiento, y no es necesario que los pacientes acepten el principio de aleatorización. Sin embargo, para los investigadores es difícil distribuir a los pacientes en los grupos control y del tratamiento a prueba de acuerdo con todas las características basales relevantes, introduciendo la posibilidad de un sesgo de selección que podría influir en las conclusiones del ensayo. Los ensayos clínicos que usan controles históricos comparan una intervención a prueba con los datos obtenidos pre­ viamente de un grupo control no concurrente ni aleatorizado (v. fig. 6-3B). Posibles fuentes de controles históricos son ensayos de medicina cardiovas­ cular ya publicados y bases de datos electrónicas de poblaciones clínicas y registros. El uso de controles históricos permite a los investigadores ofrecer el tratamiento o tratamientos investigados a todos los pacientes incluidos

T A B L A 6-1 Criterios FINER para una buena pregunta de investigación F

Factible

I

Interesante

N

Novedosa

E

Ética

R

Relevante

Tomado de Hulley SB, Cummings SF, Browner WS, et al: Designing Clinical Research. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

T A B L A 6-2 Fases de la evaluación de nuevos tratamientos I FASE

CARACTERÍSTICAS

OBJETIVO

1

Primera administración del nuevo tratamiento

Seguridad: ¿se puede seguir investigando?

II

Primeros ensayos en pacientes

Eficacia: dosis, efectos adversos, nuevo conocimiento fisiopatológico

en el ensayo. Los principales inconvenientes son la posibilidad de sesgos en la selección de la población control y que los controles históricos no reflejen con exactitud la presentación contemporánea de la enfermedad estudiada. El diseño de grupos cruzados es un caso especial de ensayo aleatorizado controlado en el que cada paciente es su propio control (v. fig. 6-3C). El atractivo de este diseño es el uso del mismo paciente para ambos grupos, reduciendo así la influencia de la variabilidad interindividual y permitiendo un menor tamaño muestral. Sin embargo, el diseño de grupos cruzados tiene importantes limitaciones, tales como la asunción de que el tratamiento asignado durante el primer período no tiene efectos residuales sobre el tratamiento asignado en el segundo período, y que el estado del paciente no cambia durante los períodos comparados. En un diseño de tam año muestral fijo, los investigadores especifican el tamaño muestral antes de la inclusión de pacientes, mientras que en un diseño secuencia! abierto o cerrado solo se incluyen más pacientes si la diferencia emergente entre tratamiento y control se mantiene en unos límites prefijados.1516 Los ensayos con un diseño fijo se pueden configurar de modo que continúen hasta alcanzar el número necesario de criterios de valoración (dirigido por acontecimientos), asegurando así que se producen los suficientes criterios de valoración como para lograr la potencia previs­ ta para evaluar la hipótesis nula y la alternativa. Cuando el paciente y el investigador conocen la asignación al tratamiento, se dice que el ensayo es abierto. Los ensayos simple ciego ocultan el tratamiento al paciente, pero permiten que el investigador lo conozca, los estudios doble ciego ocultan la asignación de tratamiento tanto al paciente como al investigador, y los ensayos triple ciego también ocultan la asignación real al CCDS y solo proporcionan los datos en forma de categorías de grupo A y grupo B.

E stu d io s d e re tira d a

Un estudio de retirada estudia la respuesta de los pacientes a la sus­ pensión o reducción de la intensidad del tratamiento de una enfermedad cardiovascular (v. fig. 6 -3D ). Como los pacientes que hubieran sufrido previamente efectos secundarios incapacitantes se habrían eliminado de la intervención estudiada, no son candidatos para la suspensión. Este sesgo hacia la selección de pacientes que toleran el tratamiento a prueba puede sobrestimar el beneficio e infravalorar la toxicidad asociada al tratamiento. Además, los cambios en la evolución natural de la enfermedad en un paciente determinado pueden influir en la respuesta a la suspensión del tratamiento.

D iseñ o fa c to ria l

En un diseño facto ria l, se com paran m últiples tratam ientos con un grupo control dentro de un único ensayo mediante aleatorizaciones independientes (fig. 6-4). Como los pacientes cardiovasculares toman IV Observación en la práctica Vigilancia poscomercialización habitualmente múltiples fármacos, el diseño factorial refleja m ejor la clínica práctica clínica real que los ensayos en los que solo se aleatoriza una intervención. Se pueden realizar eficientemente múltiples comparaciones Modificado de Meinert C: Clinical trials. Design, conduct, and analysis. New York, en un único ensayo extenso, de diseño factorial, que sea m enor que Oxford University Press, 1986; and Stanley K: Design of randomized controlled trials. Circulation 115:1164, 2007. la sum a de dos ensayos clínicos independientes. Cada intervención debe evaluarse individualmente respecto al control y también debe ser valorada la posibilidad de interacción entre los factores, porque la validez de las comparaciones entre cada factor DIFERENCIA RELATIVA DE ACONTECIMIENTOS depende de la ausencia de interacción. Los diseños fac­ FÁRMACO A PRUEBA FRENTE A FÁRMACO DE REFEREN CIA toriales pueden ser inapropiados cuando hay un motivo No inferioridad a priori para esperar interacciones (p. ej., resultantes de Beneficio estimado del mecanismos de acción relacionados; v. fig. 6-4). fármaco de referencia III

Comparación a gran escala con el tratamiento de referencia

Registro legal: evaluación definitiva

respecto al placebo

El fármaco a prueba es mejor

El fármaco de referencia es mejor

Superioridad

Ensayo sin potencia suficiente F IG U R A 6-1 Ejemplo de diseño e interpretación de ensayos de no inferioridad. El margen (M) de no inferioridad se especifica previamente según ensayos anteriores que comparen el fármaco de referencia con placebo. Se muestran ejemplos de ensayos hipotéticos de la A a la F, algunos de los cuales (ensayos B y C) cumplen la definición de no inferioridad. El ensayo A no solo cumple los criterios de no inferioridad, sino que también muestra la superioridad del fármaco a prueba respecto al de referencia, porque el intervalo de confianza está situado completamente a la izquierda del riesgo relativo de 1.

S e le cció n d el c rite rio d e v a lo ra c ió n del e n sa y o clín ico

La evaluación de nuevos tratamientos, a la vista de costes crecientes y menores tasas de mortalidad para las enfer­ medades cardiovasculares, ha conducido a dos estrategias principales para la selección de criterios de valoración. La primera consiste en usar un criterio com puesto de valoración con un agrupamiento de acontecimientos per­ cibido como lógico, donde se piensa que cada uno de los elementos de los criterios de valoración será afectado por los tratamientos estudiados. Durante el curso del ensayo, pero antes del desenmascaramiento, los investigadores pueden evaluar la tasa de acontecimientos agregada (todos los grupos de tratamiento juntos) para asegurarse de que las estimaciones iniciales de la tasa de acontecimientos en el grupo control y el efecto anticipado del tratamiento estudiado eran razonables.16 U na baja tasa agregada de acontecimientos puede reflejar inexactitudes en la tasa

T A B L A 6-3 Diseños de ensayos para sustituir el tratamiento de referencia NO IN F E R IO R ID A D PARÁM ETRO

O b je tiv o 1

S U P E R IO R ID A D

O b je tiv o 2

Fin

El de prueba supera al control

El de prueba supera al placebo

H0 Ha

Pprueba = Pcontrol Ppmeba < Pcontrol

Evaluar el de prueba frente a un placebo teórico

Ppmeba ^ Preferencia + M Ppmeba < Preferencia + M

Fuente de los datos

Ensayo

Datos históricos

Ensayo

Error de tipo I

Fijado por las autoridades sanitarias, habitualmente 0,05

Fijado por las autoridades sanitarias, habitualmente 0,05

Fijado por las autoridades sanitarias, habitualmente 0,05

Error de tipo II (potencia)

Fijado por el investigador

N/D

Fijado por el investigador

Problemas principales que pueden comprometer la validez

Sensibilidad del análisis; sesgos

Fidelidad del análisis

Sensibilidad del análisis; sesgos

Inferencias del ensayo

Los resultados de la cohorte del estudio proporcionan una estimación de Ppmeba- Pcontmi en poblaciones de pacientes con iguales características clínicas y la misma enfermedad

LOS reSUltadOS del ensayo (Ppmeba - Preferencia), junto con los datos históricos (Preferencia Ppiacebo) proporcionan una estimación de (Pprueba - Ppiacebo) en poblaciones de pacientes con iguales características clínicas y la misma enfermedad

Los resultados de la cohorte del estudio proporcionan una estimación de Ppmeba Preferencia en poblaciones de pacientes con iguales características clínicas y la misma enfermedad

Aplicación al conjunto de todos los pacientes con la enfermedad

Relacionada con los criterios de inclusión: cuanto más restrictivos sean, menos aplicables son los resultados a todos los pacientes con la enfermedad

Los criterios de inclusión de ensayos previos y la práctica médica concomitante con esos ensayos determina si la estimación de Preferencia Ppiacebo puede generalizarse a la práctica contemporánea

Relacionada con los criterios de inclusión: cuanto más restrictivos sean, menos aplicables son los resultados a todos los pacientes con la enfermedad

Criterios de inclusión Criterios de exclusión Tamaño muestral

Criterios de inclusión Aleatorización Tratamiento A (terapia de control)

Criterios de inclusión Tratamientos Proporción de asignación Programación de recogida de datos

Aleatorización Tratamiento A (terapia de control*)

El de prueba es tan bueno como el de referencia

Tratamiento B (terapia a prueba)

Tratamiento B (terapia a prueba)

Análisis de datos intermedios planificado prospectivamente Diseño adaptativo Hallazgos no previstos en datos intermedios

Determinación del criterio de valoración primario A

'Puede ser placebo o un fármaco activo

B

Definición del criterio de valoración primario Métodos analíticos Hipótesis del estudio

Determinación del criterio de valoración primario

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 6-2 A. Estructura básica del ensayo aleatorizado controlado. Los investigadores especifican los criterios de inclusión para la población del estudio. La asignación a los grupos de tratamiento es aleatorlzada, se sigue a los pacientes y se establece el criterio de valoración primario. B. El diseño del ensayo aleatorizado controlado puede modificarse en los niveles principales mostrados. Cuando la modificación se produce en respuesta a datos externos al estudio, se denomina revisión reactiva (izquierda). Si los investigadores planifican prospectivamente un análisis de datos intermedios con el fin de modificar el estudio, se trata de un diseño adaptativo. Los hallazgos no planificados en los datos intermedios (p. ej., recomendación del comité de supervisión y seguridad de los datos) también pueden motivar una modificación del diseño del estudio. (Modificado de Antman E, Weiss S, Loscalzo J: Systems pharmacology, pharmacogenetics, and clinical trial design in network medicine. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med 4:367, 2012.)

©

del control o en el efecto del tratamiento; los investigadores pueden modificar el tamaño muestral o ampliar la definición del criterio primario de valoración (v. fig. 6-2B). Algunos investigadores utilizan el acrónimo AACG (MACE) (aconteci­ mientos adversos cardíacos graves) para referirse al criterio compuesto de valoración que seleccionaron, pero los lectores deben leer atentamente la sección de métodos de los informes de los ensayos clínicos porque estos acrónimos pueden usarse de forma distinta por los diferentes grupos de ensayos. Esta situación podría mejorar en el futuro, como resultado de un movimiento hacia la estandarización de las definiciones de los criterios de valoración en los ensayos aleatorizados controlados.17 La interpretación de los criterios compuestos de valoración es muy dificultosa cuando los elementos que los componen muestran distintas respuestas cuantitativas o cualitativas a un nuevo tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento nuevo podría reducir un elemento no letal como los ingresos por insuficiencia cardíaca, pero podría aumentar la mortalidad global. Las iniciativas des­

tinadas a abordar las complejidades de los criterios de valoración com­ puestos incluyen la evaluación del número total de criterios de valoración (primer elemento, así como componentes recidivantes no letales), además de los nuevos esquemas de ponderación que utilizan parejas equipara­ bles de pacientes en los grupos de tratamiento y control para calcular un «cociente de ganancia».18,19 El balance de riesgos y beneficios asociados a un nuevo tratamiento se puede describir con términos como beneficio clínico neto, resultado clínico neto o AACN (NACE) (acontecimientos adversos cardíacos netos). Estos términos combinan habitualmente elem entos de eficacia y seguridad (p. ej., muerte cardiovascular, infarto de miocardio [IM] no mortal, acci­ dente cerebrovascular no mortal, hemorragia grave no mortal) y propor­ cionan a los clínicos un resumen de lo que se puede esperar de un nuevo tratamiento. Aunque resulte atractivo, sigue siendo controvertido por la ausencia de consenso en la importancia de los distintos elementos a la hora de interpretar los criterios compuestos de valoración, especialmente 51

COMPARACION CON CONTROL HISTÓRICO

en ferm ed ad es

c a r d io v a s c u l a r e s

ENSAYO NO ALEATORIZADO CON CO NTROLES CONCURRENTES

*Puede ser placebo o un fármaco activo

ENSAYO DE RETIRADA

C o n s id e r a c io n e s

g en e r a l e s

de

las

'Puede ser placebo o un fármaco activo

ENSAYO CON G R U PO S CRUZADOS

FIGURA 6-3 Otros tipos de estudios controlados. A. Características de un ensayo no aleatorizado con controles concurrentes. B. Diseño de un ensayo con un grupo control

histórico. C. Características del diseño de un ensayo de grupos cruzados. (Véase un ejemplo de este tipo de ensayo para evaluar una intervención en la angina de pecho en Cole PL, Beamer AD, McGowan N, et al: Efficacy and safety of perhexiline maleate in refractory angina. A double-blind placebo-controlled clinical trial of a novel antianginal agent. Circulation 81:1260, 1990.) D. Características del diseño de un ensayo de retirada. (Véase un ejemplo de la aplicación de este tipo de ensayo para evaluar el uso de digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al: Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensinconverting-enzyme inhibitors. RADIANCE Study. N Engl J Med 329:1, 1993.)

cuando se combinan elem entos de seguridad no letales (p. ej., hem o­ rragias) con otros de eficacia (p. ej., prevención del IM). Otra estrategia consiste en utilizar un criterio indirecto (surrogate) de valoración como sustituto para medir resultados clínicos más clási­ cos.20 Los criterios indirectos de valoración resultan interesantes para los investigadores porque a menudo se miden en una escala de intervalos (continua) y pueden llevar a ensayos con menor tamaño muestral. Sin embargo, el campo de la cardiología está plagado de ejemplos de ensayos configurados según criterios indirectos de valoración que no solo no consiguieron demostrar beneficios, sino que realmente descubrieron daños (p. ej., aumento de la mortalidad) asociados a nuevos tratamientos. Los criterios indirectos de valoración son útiles si se encuentran en la vía causal de una enfermedad y si las intervenciones que los afectan se aso­ cian de modo fiable con cambios en los resultados clínicos. La figura e6-2 muestra varios ejemplos en los que los criterios indirectos de valoración no consiguieron convertirse en sustitutos aptos para medir acontecimientos clínicos importantes en ensayos cardiovasculares.

A SPECTO S C LA V E D u ra n te el e n sa y o

Los ensayos actuales requieren vigilar múltiples cuestiones regularmente (fig. e6-3). Es responsabilidad del Comité de acontecimientos clínicos determinar si ha tenido lugar un acontecimiento (de eficacia o seguridad). Los miembros de este comité suelen ser expertos en ese campo, des52 conocen la asignación de tratamientos y adjudican los acontecimientos

según un modelo establecido y consensuado antes de iniciar el la inclusión de pacientes.17 Como para los investigadores sería imposible mantener el equilibrio a medida que empiezan a acumularse los acontecimientos en un ensayo, el CCDS evalúa los datos en intervalos prefijados para estar seguros de si los datos acumulados apuntan con fuerza hacia la ventaja de un tratamiento (fig. e6-4).21 Un aspecto crítico de los estudios que afecta al análisis e interpretación de los hallazgos son los datos perdidos. Las personas que inicialmente aceptan participar en un ensayo aleatorizado controlado pueden negarse a seguir tomando el fármaco del estudio enmascarado en algún momento del estudio. En vez de suspender el seguimiento en esos individuos (es decir, censurar los datos), los autores deberían intentar obtener datos del seguimiento pidiendo a las personas que dejan de tomar el fárma­ co del estudio que permitan a los investigadores realizarles un seguimien­ to a través de consultas, contacto telefónico o revisión de sus historiales médicos.22,23 Hay que esforzarse al máximo también por localizar a los pacientes que se mudan durante el transcurso del estudio para evitar la «pérdida para el seguimiento».23 Antes de iniciar la inclusión de pacientes suelen acordarse los límites (condiciones que conllevan la finalización del ensayo) para guiar al CCDS. Esos límites deben tener en cuenta la incertidumbre de los indi­ cios en observaciones intermedias repetidas de los datos y la influencia del azar, que podría producir una situación en la que un tratamiento parece ser favorable. Durante estas observaciones intermedias de los datos, los miembros del CCDS inspeccionan las diferencias entre grupos de tratamiento expresadas como un estadístico normal estándar (Z¡).

Habitualmente, la representación gráfica del Z¿ muestra la superioridad del tratamiento a prueba en la dirección ascendente (positiva) y la infe­ rioridad del tratamiento a prueba en la dirección descendente.21 Los límites pueden ser simétricos (fig. 6-5) o asimétricos. Los inves­ tigadores y los miembros del CCDS pueden acordar el uso de límites asimétricos que requieran menos indicios para traspasar la frontera infe­ rior para la inferioridad de un nuevo tratamiento cuando en la práctica clínica se dispone de un tratamiento de referencia aceptable y el nuevo suscita dudas sobre su seguridad (p. ej., hemorragia intracraneal durante la evaluación de un nuevo fibrinolítico). El CCDS tam bién puede ser convocado para determinar si debe interrumpirse un grupo con una dosis determinada (diseño adaptativo) (v. fig. 6-2B) o si el ensayo es inútil (p. ej., que, de acuerdo con los datos acumulados en la observación i, solo hay una probabilidad del 10% de rechazar la Hq al final del ensayo).

estadístico son una definición de las cohortes de pacientes del ensayo que serán analizadas (tabla 6-4), las pruebas estadísticas que se utilizarán para analizar el criterio de valoración primario (p. ej., para comparar proporcio­ nes o tiempo hasta el acontecimiento), normas respecto a los datos que falten,22,24 tiempos del análisis de los datos (p. ej., aleatorización hasta la fecha de finalización común del estudio) y subgrupos de interés (v. fig. e6-3). Los denominadores pueden variar según las definiciones precisas utilizadas para las cohortes del análisis (v. tabla 6-4); esto podría provocar ligeras variaciones en la estimación de tasas de acontecimientos y efectos del tratamiento. Lo ideal es que los resultados principales del ensayo sean similares en las cohortes de intención de tratar y por protocolo. Si no lo son, debe buscarse una explicación mediante análisis adicionales de los datos.

D u ra n te la fa s e d e a n á lis is d el e n sa y o

A ntes de desenmascarar los resultados del ensayo (es decir, revelar a los investigadores los resultados de los pacientes según el grupo de tratamiento), los investigadores deberían haber terminado el plan de análisis estadístico. Las características fundamentales del plan de análisis

Activo B 5.000 Placebo B 5.000

Activo A 5.000

Placebo A 5.000

Activo A Activo B 2.500

Placebo A Activo B 2.500

Activo A Placebo B 2.500

Placebo A Placebo B 2.500

Tamaño total = 10.000 pacientes E v a lu a c ió n del fá rm a c o A s o lo y c o m b in a d o c o n el fá rm a c o B:

Activo A/placebo B comparado con placebo A/placebo B = diferencial = Dt Activo A/activo B comparado con placebo A/activo B =diferencia2 = D2 Efecto del tratamiento del fármaco A en ausencia del fármaco B = D ^ Efecto del tratamiento del fármaco A en presencia del fármaco B = D2 Resumen g lob a l del efecto del tratam iento d el fármaco A = D, + D2 Interacción d el fármaco B sobre e l efecto del tratamiento d e l fármaco A =

D2- D,

F IG U R A 6-4 Diseño factorial de un ensayo clínico. En este ejemplo, 10.000 pacientes se asignaron aleatorizadamente a recibir o no dos tratamientos (fármaco A y fármaco B). Cada paciente pertenece a una de las cuatro categorías posibles: activo A/activo B, placebo A/activo B, activo A/placebo B, placebo A/placebo B. Definiciones/ecuaciones abajo: las diferencias entre las tasas de acontecimientos de los grupos comparados permiten evaluar el efecto del tratamiento del fármaco A en presencia del fármaco B y sin este último. Véanse comentarios en el texto. (Tomado de Antman E: Medical therapy for acute coronary syndromes: an overview. In CaliffR, Braunwald E [eds]: Acute Myocardial Infarction and Other Acute Ischemic Syndromes. Philadelphia, Current Medicine, 1996, pp 10.1-10.25.)

N U M E R O D E G R U P O S S E C U E N C IA L E S CO N D A TO S O B S E R V A D O S (i) F IG U R A 6-5 Límites secuenciales usados en la vigilancia de un ensayo clínico. Se muestran tres límites secuenciales para el estadístico normal estándar (Z,-) en hasta cinco grupos secuenciales (de pacientes incluidos en el ensayo en el análisis i), con un valor de significación estadística de final bilateral de 0,05. (Tomado de Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL: Fundamentals of Clinical Trials. 4th ed. New York, Springer Verlag, 1998.)

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T A B L A 6-4 Ejemplos de definiciones de cohortes del análisis en un ensayo clínico

COHORTE DEL A N Á LISIS

FECHA DE REFERENCIA

EXCLUIR SI SE DETECTAN INCUMPLIMIENTOS DEL PROTOCOLO

REQUIERE QUE EL PACIENTE RECIBA A L M EN O S UNA DOSIS DEL FÁRMACO DEL ESTUDIO

ASIGNACIÓN A L TRATAMIENTO PARA EL ANÁ LISIS

Intención de tratar

Aleatorización

No

No

Según la aleatorización

Intención de tratar modificada

Puede empezar en la primera dosis del fármaco del estudio

No (puede variar)

Puede introducir este requisito

Según la aleatorización

Por protocolo

En la primera dosis del fármaco del estudio

Sí

Sí

Habitualmente según la aleatorización, pero se pueden realizar análisis adicionales que tengan en cuenta el tratamiento real recibido

Seguridad

Habitualmente en el momento de la primera dosis del fármaco del estudio

No

Sí

Habitualmente según el tratamiento real recibido, pero se pueden realizar análisis de sensibilidad que incorporen el tratamiento asignado en la aleatorización

>1 falso positivo

M ED ICIO N ES Y D ETECCIÓ N D EL EFECTO D EL TRATAM IENTO

Los acontecimientos en un ensayo clínico se pueden medir según una escala nom inal (dicotómica), categórica o de intervalos (continua).26 Los informes de ensayos clínicos deberían usar estadísticas descriptivas, representaciones grá­ ficas y estimaciones de la precisión de las observaciones adecuadas a la escala de medida utilizada en el ensayo.26 Una valoración frecuente en los ensayos cardiovasculares es la comparación entre pacientes que presentan un aconteci­ miento dicotómico (p. ej., fallecido frente a vivo) durante el período de seguimiento del ensayo. Cuando el resultado es una respuesta cardiovascular indeseable y los datos están dispuestos como el grupo de investigación comparado con el grupo control, un riesgo relativo o una oportunidad relativa (OR, odds ratio) inferior a 1 indica que el tratamiento inves­ tigado es beneficioso (v. fig. 6-1). La interpretación del efecto del tratamiento debería tener en cuenta el riesgo absoluto de los resultados. La diferencia absoluta de riesgos (DAR) es la diferencia en los acontecimien­ 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 tos en el grupo de tratamiento y el grupo control, y resulta especialmente útil cuando se expresa como el número de N.° DE SUBGRUPOS ESTUDIADOS pacientes que es preciso tratar (N = 1/DAR) o número que es F IG U R A 6-6 Probabilidad de que los análisis de subgrupos múltiples arrojen al menos un falso necesario tratar (NNT), para observar el efecto beneficioso en positivo (línea roja), dos (línea azul) o tres (línea amarilla). (Tomado de Lagakos SW: The challenge of un paciente. De forma similar, el aumento del riesgo abso­ subgroup analyses— reporting without distorting. N Engl J Med 354:1667, 2006.) luto (ARA) de acontecimientos adversos con el tratamiento investigado se puede convertir en el número necesario para dañar (NND). Al comparar el NNT y NND de un tratamiento determinado, los clínicos pueden valorar el equilibrio entre riesgos y beneficios y también el punto de referencia de los efectos tera­ Los datos perdidos suponen una dificultad importante para el análisis de los resultados del estudio. Según el mecanismo generador de los datos péuticos del nuevo tratamiento comparado con otros tratamientos usados perdidos, la información se clasifica en uno de tres grupos: 1) pérdida com­ en la práctica clínica actual. Otra medida útil es expresar el resultado por pletamente aleatoria, que no está relacionada con el estudio (p. ej., una cada 1.000 pacientes tratados. riada destruye los documentos de descripción del caso); 2) pérdida aleatoria, en la que las características del individuo pueden explicar las diferencias en la distribución de los datos perdidos (p. ej., las personas ancianas pierden más consultas que las de menos edad), y 3) pérdida no aleatoria, que depende del valor de la observación perdida. Este último grupo es especialmente problemático, porque probablemente resultará informativo y no suscepti­ ble de ser ignorado; por ejemplo, puede que las personas asignadas a la intervención a prueba tengan efectos secundarios con más probabilidad y abandonen el estudio.22 Los bioestadísticos desaconsejan utilizar métodos de ajuste simple para los datos perdidos (p. ej., analizar solo a las personas que completan el estudio o una imputación única, como arrastrar la última observación). Recomiendan más bien usar modelos estadísticos basados en los datos y realizar análisis de sensibilidad para examinar la solidez de los hallazgos del estudio.22

No todos los pacientes responden del mismo modo a un tratamiento determinado en un ensayo clínico. En el capítulo 9 se aborda la influencia de la farmacogenómica en la respuesta a las sustancias terapéuticas. Como no todos los pacientes responderán a un tratamiento determinado, resulta clínicamente interesante estudiar los datos estratificados según subgrupos relevantes.25Aunque esta estrategia puede parecer inicialmente atracti­ va, varios inconvenientes limitan la posibilidad de que el investigador extraiga conclusiones del análisis de subgrupos. Habitualmente, los sub­ grupos implican un análisis con una sola variable (p. ej., hombres frente a mujeres) pero la presentación clínica es más compleja, de modo que un paciente concreto pertenecerá a múltiples subgrupos. Las respuestas en los subgrupos deben estudiarse mediante una prueba de interacción, que determine si la eficacia relativa de los tratamientos es diferente en los subgrupos examinados. Se dice que existe una interacción cuantitativa cuando el efecto del tratamiento varía en cuanto a su magnitud, pero no en dirección, en los subgrupos.25 Se dice que existe una interacción cualitativa cuando la dirección del efecto del tratamiento es distinta en los subgrupos.25 Obsérvese que una interacción cualitativa también debe ser una interacción cuantitativa. Es importante destacar que la multiplicidad de análisis de subgrupos aumenta la tasa de falsos positivos (fig. 6-6). En vez de confiar en un valor P para la respuesta de un subgrupo, los inves­ tigadores y lectores deben observar la representación gráfica de los datos del subgrupo que muestre las estimaciones puntuales y los intervalos de confianza para el efecto del tratamiento. Esta estrategia proporciona un resumen del conjunto de posibles efectos del tratamiento observados en un ensayo.

El NNT (o NND) debería interpretarse en el contexto del marco temporal del ensayo. Por ejemplo, en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) que se someten a una intervención coronaria percutánea, el uso de prasugrel en vez de clopidogrel durante 14,5 meses se asocia con un NNT de 4 6 (para prevenir un acontecimiento de muerte por problemas cardiovasculares, IM o accidente cerebrovascular) y un NND de 167 (para causar una hemorragia grave en exceso) (v. capítulo 55).27 El uso de rosuvastatina (comparado con placebo) en personas aparentemente sanas con una cifra baja de colesterol LDL, menos de 130 mg/dl, pero con cifras elevadas de proteína C reactiva se asocia con un NNT en 5 años de 20 (para prevenir un acontecimiento de IM, accidente cerebrovascular, revascularización o muerte) (v. capítulo 42).28 En algunos tratamientos, el análisis de NNT y NND es aún más complejo, porque un tratamiento podría suponer inicialmente un riesgo (p. ej., cirugía cardíaca frente a procedimientos percutáneos) pero resultar más eficaz con el tiempo;29 el equilibrio entre NNT y NND también puede variar según el riesgo basal en el momento de la aleatorización.30

La interacción de las variables fijadas por los investigadores durante el diseño de un ensayo clínico, las características de los pacientes estudiados y las propiedades del tratamiento investigado influyen en la diferencia relativa de acontecimientos en los grupos de tratamiento (v. fig. e6-4). La interrelación entre paciente y tratamiento puede cambiar durante la exposición al mismo (p. ej., menor riesgo de acontecimientos con el tiempo a medida que el paciente pasa de la fase aguda de una enferme­ dad a la crónica) y el tratamiento concomitante también puede cambiar durante el estudio (p. ej., fármacos añadidos o suspendidos, variación de dosis). Aunque estas cuestiones pueden influir en la posibilidad de que un ensayo resulte «positivo», también afectan a la capacidad de detectar daños (fig. e6-5).

P ER SPECTIV A S FUTURAS Los profesionales que realizan ensayos clínicos, revisión por pares, y los editores de publicaciones cuentan actualmente con listas de com ­ probación y plantillas que codifican los informes de ensayos clínicos (tabla e 6 -l). Los clínicos pueden utilizar las directrices existentes para leer e interpretar ensayos clínicos (tabla 6-5).31 Estos avances, no obs­ tante, solo se aplican a los ensayos clínicos que llegan a ser públicamente accesibles. En el pasado suscitó mucha preocupación el hecho de que algunos ensayos clínicos, especialmente aquellos con resultados negativos, nunca se publicaran. La obligatoriedad de inscribir los ensayos clínicos

T A B L A 6-5 Preguntas que debemos hacernos ante la lectura e interpretación de los resultados de un estudio clínico ¿ S o n v á lid o s lo s r e su lt a d o s del e s t u d io ?

Indicadores prim arios 1. ¿Se ha aleatorizado la asignación de pacientes a los tratamientos? 2. ¿Están representados y atribuidos adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio a la finalización del mismo? a. ¿Fue completo el seguimiento? b. ¿Se analizaron los pacientes en los grupos a los que fueron aleatorizados? Indicadores secundarios 1. ¿Estaban «ciegos» los pacientes, sus clínicos y el personal del estudio respecto al tratamiento? a. ¿Eran similares los grupos al inicio del estudio? b. Aparte de la intervención experimental, ¿fueron tratados igual? ¿C u á le s fu e r o n lo s r e s u lt a d o s ?

1. ¿Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento? 2. ¿Resultó preciso el efecto del tratamiento? ¿ S o n útile s lo s re su lt a d o s p a ra a t e n d e r a m is p a c ie n t e s?

1. ¿Cumple mi paciente los criterios de inclusión del estudio? Si no es así, ¿se acerca a esos criterios? 2. ¿Encaja mi paciente en las características de un subgrupo del informe del estudio? Si es así, ¿son válidos los resultados del análisis del subgrupo? 3. ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente relevantes? 4. ¿Hay tratamientos concomitantes importantes descritos? 5. ¿Compensan los posibles beneficios del tratamiento el daño y los costes potenciales? Modificado a partir de Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ: The medical literature: Users' guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of the study valid? JAMA 270:2598, 1993; Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ: The medical literature: Users' guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 271:59, 1994; y Stanley K: Evaluation of randomized controlled trials. Circulation 115:1819, 2007.

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en Internet (p. ej., www.clinicaltrails.gov) fue un avance notable, pero en esos registros los detalles concretos suelen ser limitados. La obligación actual de que los ensayos clínicos publiquen un informe final del estudio en un período de tiempo razonable tras su finalización (1 año) ayudará a los investigadores a que planifiquen nuevos ensayos, a los médicos a que busquen la última información sobre tratamientos, y a los comités redactores de directrices que necesitan datos actualizados y completos a que formulen sus recomendaciones. Sin embargo, aún no ha sido tenido en cuenta el impacto pleno de este requisito.32 Las direcciones adicionales para los ensayos aleatorizados controlados del futuro incluyen: 1) involucrar a los pacientes en la estructuración de preguntas de investigación que analicen la utilidad de las opciones de asistencia sanitaria;33 2) implicar a los representantes de la comunidad en la planificación de los estudios (investigación participativa basada en la comunidad),34y 3) utilizar la historia clínica electrónica del paciente para incorporar la aleatorización de las opciones terapéuticas.3'4

B ib lio g r a f ía 2. Institute of Medicine: Perspectives on Biomarker and Surrogate Endpoint Evaluation: Discussion Forum Summary, Washington, DC, 2011, National Academies Press. 3. Antman EM, Harrington RA: Transforming clinical trials in cardiovascular disease: Mission critical for health and economic well-being JAMA 308:1743,2012. 4. Califf RM, Sanderson I, Miranda ML: The future o f cardiovascular clinical research: Informatics, clinical investigators, and community engagement, JAMA 308:1747,2012. 5. Roger VL, O'Donnell CJ: Population health, outcomes research, and prevention: Example of the American Heart Association 2020 goals, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 5:6,2012. 6. Gabriel SE, Normand SL: Getting the methods right—the foundation of patient-centered outcomes research, N Engl J M ed 367:787,2012. 7. Harvey BJ, LangTA: Hypothesis testing, study power, and sample size, Chest 138:734,2010. 8. 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P A R T E II

G

e n é t ic a y m e d i c i n a p e r s o n a l i z a d a

Medicina cardiovascular personalizada y de precisión GeoffreyS. Ginsburg Valoración del riesgo de enfermedad: antecedentes familiares y evaluación de riesgos para la salud, 57 Conjunto de recursos genómicos para la medicina personalizada y de precisión, 58

Expresión génica, 58 Medicina cardiovascular personalizada y de precisión: potencial clínico, 59 Obstáculos y soluciones para la integración de la genómica en la medicina cardiovascular, 62

El 14 de abril de 2013 se cumplió el décimo aniversario de la conclusión del Proyecto Genoma Humano. En apenas 10 años, el ámbito de la genómica, es decir, el estudio científico de los genomas, de sus secuencias de ADN completas y de la interacción funcional de los genes que los integran, ha prosperado como consecuencia del desarrollo de tecnologías de alto rendimiento destinadas a generar, analizar e interpretar los datos deri­ vados de los genomas de manera eficaz y rentable. U na de las grandes aspiraciones del Proyecto Genoma Humano se ha venido centrando en la noción de medicina personalizada, un sector de las ciencias de la salud que ha experimentado un rápido desarrollo y que se basa en el aprove­ chamiento de la información clínica, genética, genómica y ambiental de cada persona en particular.1 La medicina personalizada se plantea como objetivo asociar los índices clínico-patológicos establecidos a un perfil molecular determinado mediante tecnologías avanzadas, con objeto de crear estrategias diagnósticas, pronosticas y terapéuticas individualizadas y adaptadas a las necesidades de cada paciente, objetivo que dio lugar a la acuñación del térm ino m edicina de precisión. Aunque se trata de un concepto no enteramente nuevo, muchos pacientes y profesionales sanitarios han albergado grandes esperanzas de que el conocimiento del genoma facilite el desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas y predictivas, así como de tratamientos fundamentados en la información genética de cada persona en particular. En el presente capítulo se expone una pers­ pectiva global del potencial de la medicina personalizada. En capítulos posteriores (capítulos 8 a 10 y 42) se tratan los abordajes específicos propios de diferentes aspectos de la medicina personalizada. La década en la que nos encontramos es también la que marca el 50 aniversario de la introducción del término «factor de riesgo», acuñado por William Kannel, primer director del Framingham Heart Study (FHS).2 Los factores de riesgo de desarrollo de enfermedad arterial coronaria (EAC) -sexo masculino, hipertensión, diabetes mellitus, elevación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), consumo de tabaco y antecedentes familiares de cardiopatía- continúan siendo esenciales para la estratificación de las personas en lo que respecta a las estrategias relacionadas con el desarrollo de EAC. El FHS fue uno de los primeros estudios en plantear los beneficios de la integración de datos para con­ seguir clasificaciones de riesgo perfeccionadas. La masiva y diversificada obtención de datos clínicos y biológicos asociados al pronóstico de la enfermedad coronaria fue clave para desarrollar los modelos predictivos de Framingham3y de la consiguiente puntuación de riesgo de Framing­ ham (FRS).4 En la actualidad, se prevé que los datos referidos a las sutiles diferencias detectadas entre los distintos individuos, por medio de análisis genómicos, increm enten sustancialmente la capacidad de predicción, planteamiento que ha impulsado el desarrollo de puntuaciones de ries­ go genómico (GRS), que se combinan con la FRS (v. más adelante en este capítulo) con el fin de mejorar la precisión de las predicciones. La 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Perspectivas futuras de la medicina cardiovascular personalizada y de precisión, 62 Bibliografía, 62

importancia del efecto sobre la toma de decisiones clínicas, inherente a las tecnologías genómicas, se fundamenta en su mayor resolución, es decir, en su potencial de ubicar a una persona en el complejo y multidimensional espectro de riesgo basado en las características moleculares individuales definidas con detalle a escala genómica. El ejemplo del FHS resalta el valor del uso del espectro completo de los datos clínicos y demográficos disponibles. La era de la genómica simplemente amplía esta perspectiva, haciéndola extensiva a abordajes integrados que analizan y explotan los datos genómicos, junto con los de otros tipos.

VA LO RA CIÓ N D EL R IESG O DE EN FERM ED A D : A N TECED EN TES FA M ILIA R ES Y EVALU ACIÓ N D E R IESG O S PARA LA SALUD Se han desarrollado diversos planteamientos de valoración de riesgo de enfermedad cardiovascular que, si se aplicaran de forma rutinaria, aumen­ tarían decisivamente nuestra capacidad de mejora de la individualización de las estrategias de prevención de enfermedades crónicas y de mejora de la salud pública cardiovascular. Cabe citar, entre ellos, la mencionada FRS4 y las puntuaciones de riesgo de Reynolds3 y de la Sociedad Europea de Cardiología.6 M i colega y yo propusimos en su día un marco global que incluye la valoración de los antecedentes familiares para identificar a las personas con alto riesgo de enfermedad, con objeto de establecer las pertinentes intervenciones preventivas y terapéuticas.7Los antecedentes familiares de salud (AFS) constituyen una sencilla, pero inapreciable, ayuda para la consecución de información referida a riesgos personales de salud. Un registro completo de los AFS, que refleje la compleja com­ binación de factores comunes genéticos, ambientales y de estilo de vida, permitiría establecer una aproximación relativa a la información de riesgo genético/genómico, para integrarla en el plan asistencia! de cada paciente. Las evaluaciones de los AFS pueden identificar a las personas con riesgo más alto de padecer enfermedades crónicas frecuentes, favoreciendo la instauración de las pertinentes medidas preventivas y presintomáticas, tales como cambios en el estilo de vida, exploraciones selectivas, pruebas e instauración de tratamiento precoz, siempre que sea oportuno. Recientemente, en 24 consultas de medicina familiar del Reino Uni­ do, se ha puesto en práctica un programa de obtención sistemática de AFS para valoración de riesgos cardiovasculares, aplicando un diseño práctico de ensayo controlado aleatorizado por grupos, que ha revelado un significativo aumento (del orden del 40% ) en la identificación de personas de alto riesgo.8 Este era el primer estudio prospectivo diseñado de forma rigurosa que permitía afirmar que la obtención y uso de AFS en un entorno de atención primaria puede mejorar la estratificación del riesgo en lo que respecta a la enfermedad cardiovascular y los compor­ tamientos relacionados con la salud. Así pues, la constatación de los AFS

^

G

enética

y m ed ic in a

p e r s o n a l iz a d a

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es una intervención factible a nivel de consulta, susceptible de mejorar la evaluación del riesgo cardiovascular, y que contribuye a identificar a los pacientes en los que son más necesarias las intervenciones preventivas. La obtención de antecedentes familiares y las pruebas genómicas son recursos complementarios en la evaluación de riesgos sanitarios.9 Parece evidente que la mayor precisión deriva no tanto de la elección de uno de los dos, sino más bien del establecimiento de un enfoque que incorpore informaciones de ambos tipos, además de las referidas a factores de riesgo no genéticos. Según se ejemplificó en el proyecto ClinSeq, del National Human Genome Research Institute (NHGRT),10 la combinación de unos antecedentes familiares detallados, el historial médico y la evaluación clínica pertinentes, junto con la correspondiente información referida a la secuencia del genoma, puede, en última instancia, proporcionar el contex­ to predictivo más preciso para la determinación del riesgo cardiovascular.

CONJUNTO DE RECURSO S G EN Ó M ICO S PARA LA M ED ICIN A P ER SO N A LIZA D A Y DE PRECISIÓN Modernamente, se dispone de diversas plataformas de tecnologías de aplicación genómica destinadas a la exploración del efecto del genoma y los productos del m ism o sobre la salud y los estados patológicos (v. también capítulo 8). Por otra parte, numerosos estudios de cohortes desarrollados con datos clínicos longitudinales y muestras biológicas, patrocinados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), ofrecen un marco para el análisis molecular, la clasificación de enferme­ dades y la instauración de modelos predictivos. Entre ellos se cuentan el FHS, los estudios Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) y Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), el Jackson Heart Study (JHS), el estudio de la Women’s Health Initiative (WHI), el Cardiovascular Health Study (CHS) y el M ulti-Ethnic Study of A thero­ sclerosis (MESA). El acceso a estos potentes estudios longitudinales y a sus datos y muestras biológicas puede realizarse a través del programa BioLINCC del NHLBI (https://biolincc.nhlbi.nih.gov), que contiene un amplio catálogo de muestras biológicas destinadas a facilitar el estudio de la genómica de poblaciones, a través de varias herramientas, que se comentan más adelante. La identificación y el desarrollo de biomarcado­ res basados en el genoma requieren muestras biológicas de alta calidad, vinculadas a fenotipos singularmente definidos y sometidas a una o más pruebas mediante tecnologías genómicas. Su transferencia a la aplicación clínica constituye la base de la asistencia médica personalizada.

V a ria c ió n d el ADN

Los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) surgieron en 2005 como estrategia no sesgada destinada a proporcionar información sobre las variantes de ADN comunes asociadas a fenotipos complejos. Los GWAS se basan en la hipótesis de enfermedad común-variante común, en virtud de la cual las enfermedades habituales son consecuencia de numerosos alelos que influyen en la patología y que se detectan con una frecuencia relativamente alta en la población, aunque, de manera individual, tienen escaso valor predictivo. En el catálogo de GWAS del NHGRI (http://www.genome.gov/26525384) aparecen 19 ensayos sobre este tipo de estudios referidos a la EAC. El más extenso de ellos es un metaanálisis de 63.746 casos de EAC y 130.681 casos control.11 El número total de loci relacionados con la EAC actualmente supera los 46. Dichos loci incluyen genes relacionados con el metabolismo lipídico y con otros factores de riesgo de EAC, si bien algunos loci de identificación reciente, como los localizados en la región del cromosoma 9 próxima a los genes CDKN2A/CDKN2B, representan realmente variantes de riesgo cierta­ mente innovadoras, que constituyen un importante avance en nuestro conocimiento de los mecanismos que subyacen a la EAC. En conjunto, tales variantes son responsables de menos del 10% de la heredabilidad de las EAC, lo que indica la posible implicación de factores genéticos más allá de las variantes más habituales.

S e cu e n cia ció n d el g e n o m a co m p le to

^

Los avances registrados en las técnicas de secuenciación han permitido reducir los costes, hasta el punto de que un genoma humano completo actualmente puede ser secuenciado con un gasto inferior a 5.000 dólares, y es posible que, en breve plazo, llegue a un coste de apenas 1.000 dólares.12 Sobre esta base, el coste de la secuenciación del genoma de un paciente puede ser asimilable al de las pruebas diagnósticas basadas en el ADN. Hasta ahora se han secuenciado más de 30.000 genomas humanos,13 apli­

cados fundamentalmente a la determinación de la biología y el diagnós­ tico de neoplasias malignas, enfermedades genéticas raras e infecciones microbianas.14'16 La secuenciación de genomas completos también ha experimentado grandes avances en el ámbito clínico, en el que permite establecer un diagnóstico definitivo e incluso orientar el tratamiento.17'19 Aunque estos abordajes han arrojado resultados positivos cuando han sido aplicados a trastornos m endelianos y al cáncer, los m étodos de identificación de variantes infrecuentes en enfermedades comunes están aún en una fase inicial de desarrollo.211

EXPRESIÓ N G ÉN IC A El estudio en todo el genoma de los niveles de expresión de ARN com­ prende un espectro de moléculas que va desde las de ARNm a las de ARN no codificante. En la actualidad, las micromatrices y la secuenciación de ARN permiten determinar el complemento completo de ARN expre­ sado en una célula, un tejido o un fluido biológico. El agolpamiento de genes coexpresados, mediante métodos paramétricos o no paramétricos, constituye el fundamento de la generación de un «modelo» o «firma» de expresión genética que se asocia a un fenotipo o a un determinado estado fisiológico. Estos métodos se han aplicado a la clasificación de una enfermedad o a la predicción de futuros estados patológicos. Los mismos datos pueden servir también para generar información referida a las vías moleculares propias de los mecanismos biológicos que subyacen a la enfermedad. Dos recientes revisiones resumen con precisión los biomar­ cadores emergentes derivados de la expresión génica y sus aplicaciones clínicas en medicina cardiovascular.21,22 Una sorprendente característica del transcriptom a es que en él se aprecia la significación de las moléculas del ARN no codificante en la regulación de los genes. Particularmente interesantes resultan los patrones de expresión del ARN de interferencia pequeño (ARNip) y del micro-ARN (miARN). Mientras que el ARNip interfiere en la transcripción mediante la degradación del ARN mensajero, el miARN actúa de manera diferente. Este último suele tener una longitud de 22 nucleótidos y, mediante un complejo silenciador inducido por miARN, inhibe la expresión génica a nivel postranscripcional, uniéndose a regiones no traducidas (RNT) 3 ' del ARNm diana.23 Los miARN desempeñan un significativo papel en diferentes enfermedades, y se está progresando hacia su aplicación clínica en casos de síndrome coronario agudo,24 infarto de miocardio (IM) agudo,25 m iocardiopatías,26 diabetes de tipo 2,27 hipertensión28 e insuficiencia cardíaca.29 L a mayoría de los estudios realizados a este respecto son de dimensiones reducidas y requieren convalidación en poblaciones más extensas.

P ro teó m ica

El térm ino proteóm ica hace referencia al estudio a gran escala de las proteínas. A menudo se considera que el proteoma comprende un com­ plem ento completo de las proteínas y de sus varios derivados (p. ej., las variantes de empalme o m odificación posterior a la traducción) (v. tam bién capítulo 10). En el contexto de la salud y la enfermedad, la proteómica intenta definir el conjunto completo de proteínas que se asocian a un estado fisiológico en particular. Aunque se trata de una tecnología relativamente inmadura en lo que se refiere a su aplicación a la salud y la enfermedad humanas, en comparación con la determina­ ción de perfiles de ARN y metabólicos, la aplicación de estos métodos, combinados con el mayor desarrollo de la tecnología de espectroscopia de masa, debería hacer que la proteómica se incorporara en los próximos años a las técnicas rutinarias de clasificación y diagnóstico, pronóstico y farmacogenómica de las distintas patologías.

M e tab o ló m ica

La metabolómica se encarga de la medición de aproximadamente 5.000 metabolitos de moléculas pequeñas y facilita la identificación de hue­ llas metabólicas de enfermedades específicas. Se trata de una tecnología que puede tener aplicación práctica en el desarrollo de tratamientos, pues­ to que los cambios metabólicos indican inmediatamente cuáles pueden ser las dianas farmacológicas enzimáticas (v. tam bién capítulo 10). Al igual que la genómica o la proteómica, la metabolómica puede resultar útil en el diagnóstico y pronóstico de enfermedades, y en el desarrollo de fármacos. De hecho, ya se han aplicado técnicas dirigidas de determi­ nación del perfil metabólico, basadas en la espectroscopia de masas, en el contexto de las enfermedades cardiovasculares, para clasificar la EAC y para predecir posibles episodios isquémicos.30,31

M ED ICIN A CA R D IO V A SCU LA R P ER SO N A LIZA D A Y DE PRECISIÓ N : PO TEN CIAL CLÍNICO

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E n fe rm e d a d a rte ria l c o ro n a ria e in fa rto de m io card io

©

Como se ha indicado, recientes estudios han identificado un creciente número de PNU relacionados con la EAC y el IM, y sus resultados han servido como base para la realización de nuevas investigaciones des­ tinadas a precisar la utilidad de estos PNU en la predicción de riesgos. Paynter et al. valoraron la relación de 101 PNU con la EAC en una cohorte de 19.000 mujeres, sometidas a seguimiento durante 12 años en el marco del Women's G enom e H ealth Study.33 U na GRS basada en estos 101 PN U puso de manifiesto una relación significativa entre la magnitud de la propia G RS y la EAC, si bien no pudo añadir un mayor valor a los modelos clínicos ya existentes. Otra GRS, obtenida contando el número de alelos «adversos» que influían en los lípidos, demostró que mejoraba la predicción de riesgo en comparación con la m edición de los lípidos solamente.34 La adopción clínica de las GRS para la predicción de riesgo de EAC requerirá la consecución de evidencias inequívocas que demues­ tren que el genotipo predice la EAC, incluso después del ajuste de los lípidos plasmáticos y de otros factores de riesgo conocidos de EAC. Junto con los innovadores descubrimientos referidos a las variantes en la sensibilidad genética que se han descrito, a partir del genoma expresado también se han identificado otros biomarcadores predictivos de EAC e IM. Rosenberg et al. constataron que la firma de expresión génica de 23 genes obtenidos de sangre periférica de pacientes no diabéticos, sometidos a angiografía coronaria por dolor torácico agudo, permitió reclasificar en riesgo de padecer EAC aproximadamente un 20% de los casos, en compa­ ración con los resultados derivados de los modelos clínicos tradicionales.35 U n valor predictivo negativo del 83% , determinado en un ensayo de expresión génica, supuso un resultado comparativamente favorable con respecto a los obtenidos en las pruebas clínicas utilizadas habitualmente, como la imagen de perfusión miocárdica. Por otra parte, recientemente, Voora et al. han referido el desarrollo de una firma de ARN asociada a la respuesta plaquetaria al ácido acetilsalicílico y la capacidad de dicha firma de predecir síndromes coronarios agudos en dos cohortes.36

In su ficie n c ia ca rd ía ca

La creciente tipificación detallada de la expresión génica, a partir de tejidos enfermos y células circulantes de animales y personas, ofrece nuevas perspectivas de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca (IC), lo que permite identificar nuevos objetivos diagnósticos y terapéuticos. La determinación diferencial de perfiles de expresión génica en corazones con y sin insuficiencia ha identificado ya varios tipos de IC de distintas

A rritm ia s

Los síndromes arrítmicos hereditarios y diversas formas de cardiopatía estructural producen arritmias y m uerte súbita cardíaca (v. tam b ién capítulos 9 y 33). Las pruebas genéticas para la detección de estos tras­ tornos constituyen una de las áreas clínicamente más avanzadas de la medicina cardiovascular personalizada y de precisión. En la actualidad, varios laboratorios cualificados disponen de pruebas para la detección de síndromes arrítmicos graves. Entre ellos se cuentan Correlagen, Familion/ Transgenomic, GeneDx y Partners Healthcare. Un diagnóstico definitivo de la causa de un trastorno del ritmo puede ayudar a orientar las reco­ mendaciones clínicas, entre las que cabe citar el seguimiento periódico, la evitación de medicamentos que puedan agravar el trastorno y la de actividades que supongan un esfuerzo intenso, tales como los deportes de competición. Además, es posible que los diagnósticos genéticos espe­ cíficos sirvan para orientar tratamientos, como el uso de p-bloqueantes en el síndrome del Q T largo y la recomendación de uso de un cardioversordesfibrilador implantable. Las actuales directrices sobre práctica clínica recomiendan el examen de todos los familiares de primer grado asintomáticos y de todos los parientes potencialmente sintomáticos de pacientes con arritmia heredi­ taria conocida. La identificación de un gen causal en un probando debe dar lugar al examen genético de los familiares, aun en el caso de que las aseguradoras médicas no se hagan cargo del coste de las pruebas a parientes asintomáticos. El uso actual más frecuente de las pruebas gené­ ticas ahora permite que, en las familias con casos de trastorno hereditario de etiología genética conocida, se determine cuáles son las personas no afectadas que no requieren ulterior seguimiento y que no transmiten la alteración a sus hijos.

R echazo d e tra s p la n te ca rd ía co

Medicina cardiovascular personalizada y de precisión

H ip e rten sió n A partir de los estudios GWAS se han podido identificar variantes gené­ ticas asociadas a la presión arterial (PA) con alta capacidad de replication. Los polimorfismos de nucleótido único (PNU) descubiertos presen­ tan, fundamentalmente, variantes comunes (frecuencia alélica menor [FAM] > 5% ), con efectos de escasa magnitud (habitualmente atorvastatina > pravastatina, rosuvastatina o fluvastatina.49,50 Tales efectos son equiparables a la influencia del alelo *5 sobre la eliminación de estas estatinas,45,47 y parecen ser específicos de cada una de ellas. Basándose en los presentes niveles de evidencia, las actuales directrices clínicas no recomiendan la genotipificación prospectiva de SL C 0 1 B 1 *5 , aunque la prueba se incluye en ciertas plataformas de genotipificación de distribución comercial y está siendo proporcionada a los profesionales clíni­ cos en el marco del programa eMERGE, de los National Institutes of Health (NIH).51 Una potencial estrategia para la realización de pruebas prospectivas de S L C 0 1 B 1 * 5 puede consistir en recomendar pravastatina, rosuvastatina o fluvastatina como fármacos de primera línea para los portadores del gen, dado que estas estatinas parecen depender en menor medida de 5LC 01B1 para su eliminación.

en los que resulten potencialmente beneficiosas para: 1) diagnosticar a los que padezcan complicaciones derivadas del tratamiento con warfarina (p. ej., hemorragia); 2) predecir la dosis para los que presenten riesgo alto de hemorragia (p. ej., mediante «terapia triple» con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y warfarina, o 3) sopesar los costes de nuevos coagulantes con respecto a los de la warfarina.

*

T A B L A 7-4 Asociaciones genéticas a la respuesta a la warfarina GEN

VARIANTE(S)

RESPUESTA FARMACOLÓGICA I

CYP2C9

*2 (rs1799853) *3 (rs1057910)

Concentración de fármaco, requerimientos de dosificación de la warfarina, valores de INR fuera de intervalo, hemorragia

VK0RC1

-1639 (rs9923231)

Requerimientos de dosificación de la warfarina, valores de INR fuera de intervalo

CYP4F2

rs2108622

Requerimientos de dosificación de la warfarina

INR, cociente normalizado internacional. Modificado de Voora D, Ginsburg GS: Clinical application of cardiovascular pharma­ cogenetics. JAm Coll Cardiol 60:9, 2012.

T A B L A 7-5 Obstáculos y soluciones para la puesta en práctica de la medicina cardiovascular personalizada y de precisión

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DESAFÍO

CUESTIONES RELACIONADAS

POSIBLES SOLUCIONES

Marco de evidencias

La evidencia de la validez clínica y de la utilidad de la genómica y las pruebas predictivas es esencial para la aprobación por parte de la FDA, la cobertura del seguro sanitario y la adscripción de médicos Los ensayos clínicos aleatorizados, el actual patrón de referencia para la constatación de la validez y la utilidad clínicas, son costosos y requieren tiempo

• Consorcios públicos-privados que financien la unificación de recursos y la validación de biomarcadores genómicos, por ejemplo, los consorcios de biomarcadores entre gobiernos y compañías farmacéuticas • Individualización de los umbrales de evidencia en función de los potenciales beneficios y riesgos de la prueba • Realización de ensayos clínicos pragmáticos cuando los ensayos clínicos aleatorizados no sean factibles • Uso de investigación comparativa de la eficacia para evaluar sistemáticamente los datos obtenidos en la práctica clínica real

Difusión de la innovación

Los profesionales sanitarios han de conocer qué pruebas están disponibles y cuál es la evidencia que avala su uso

• Acceso a fuentes como Genetic Testing Registry (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/gtr/), GAPPKB (http://www.hugenavigator.net/GAPPKB/ home.do) y PharmGKB (http://www.pharmgkb.org/) para obtener información sobre las pruebas genómicas disponibles • Acceso a fuentes como CPIC (http://www.pharmgkb.org/page/ cpic), EGAPP (http://www.egappreviews.org/) o PloS Currents (http:// currents.plos.org/) para la revisión sistemática de las pruebas y el desarrollo de directrices y recomendaciones de uso

Aplicación clínica

La integración de las pruebas genómicas en los actuales sistemas de asistencia sanitaria requiere cambios fundamentales de las infraestructuras médicas, como el acceso a laboratorios con certificación CLIA, el cambio de los métodos de manipulación de tejidos y el establecimiento de registros sanitarios electrónicos, con capacidad de acceso a datos genómicos y de soporte a las decisiones clínicas

• Herramientas de soporte bioinformático de tipo plug-and-play (conectar y usar), desarrolladas por empresas de secuenciación y proveedores de registros sanitarios electrónicos • Autogestión de datos genómicos en registros de salud personal, tales como Microsoft Health Vault y Dossia • Estructura tecnológica estandarizada a nivel nacional para la integración de soporte a las decisiones en registros electrónicos de salud desarrollados por HL-7 • Acceso abierto a archivos de datos de soporte a las decisiones clínicas

Regulación

Han de definirse las evidencias necesarias para la aprobación de las pruebas genómicas y predictivas

Véase la sección «Marco de evidencias» de esta tabla

Cobertura del seguro sanitario y reembolso de costes

Han de definirse las evidencias necesarias para la aprobación de las pruebas genómicas y predictivas

Véase la sección «Marco de evidencias» de esta tabla

Cuestiones éticas

La comunicación de hallazgos accidentales a los pacientes es un nuevo problema en el marco de la secuenciación de próxima generación

• Utilización de la aplicación ClinAction (http://www.genome. gov/27546546), patrocinada por el NHGRI, para desplegar un plan de evaluación y catalogación sistemática de las variantes genéticas en función de su operatividad clínica • Declaraciones de posición desarrolladas por organizaciones profesionales sobre la comunicación de hallazgos accidentales

Formación

Necesaria para el entrenamiento y la mejora de los conocimientos sobre medicina genómica del personal médico Necesaria también para que el paciente comprenda las pruebas genómicas

• Cursos de medicina genómica y de FMC ofrecidos en numerosas facultades de Medicina • Programas de formación primaria y secundaria en genómica (p. ej., GEON, GenEd)

Medicina cardiovascular personalizada y de precisión

C lo pid o grel (v. tabla 7-3). El alelo C Y P 2 C 1 9 * 2 se asocia a riesgo escalonado de muerte, IM o accidente cerebrovascular. Los portadores de un alelo (metabolizadores intermedios) presentan un riesgo aumentado en aproximadamente 1,5 veces, mientras que los portadores de dos alelos (malos metabolizadores) experimentan un aumento del riesgo del orden de 1,8 veces. Esta pauta también se hace extensiva a la trombosis por endo­ prótesis, con aumentos de aproximadamente 2,6 y 4 veces en personas portadoras de uno o dos alelos *2, respectivamente.52'57 Las asociaciones genéticas de C Y P2 C 19 con la función plaquetaria se correlacionan con la respuesta clínica al clopidogrel en un contexto de intervención coronaria percutánea (ICP). Tales observaciones constituyen la base de la actua­ lización de la etiqueta del clopidogrel por parte de la Food and Drug Administration (FDA), en la que se incluye información farmacogenética. A pesar de contar con una «advertencia de riesgo» en lo que respecta a su eficacia para personas portadoras de la variante genética CYP2C19, la vigencia en la práctica de dicha advertencia parece no haber adquirido carta de naturaleza. W arfarina (v. tabla 7-4). La respuesta a la warfarina presenta importan­ tes asociaciones genéticas con las variantes CYP2C9, VKORC1 y CYP4F2. Las pruebas y protocolos comerciales (p. ej., v. www.warfarindosing.org) pueden ser de utilidad en la interpretación de los genotipos. En consecuencia, se dis­ pone de múltiples evidencias y medios que justifican y facilitan el tratamiento con warfarina orientado en virtud del genotipo. Hasta que se realicen ensa­ yos a gran escala que demuestren la utilidad de las pruebas de rutina, los médicos pueden optar por efectuar tales pruebas en pacientes seleccionados

|

CLIA, Clinical Laboratory Improvement Amendment; FMC, formación médica continuada; HL-7, Health Level Seven International (organización internacional encargada de la gestión de los estándares y la interoperabilidad de las tecnologías de la información en el ámbito de la salud). Modificado de Manolio TA, Chisholm RL, Ozenberger B, etal: Implementing genomic medicine in the clinic: the future is here. Genet Med 10:157, 2013.

G

enética

y m ed ic in a

p e r s o n a l iz a d a

I

En el marco de la farmacogenómica cardiovascular, el ritmo de los des­ cubrimientos genéticos ha sobrepasado al de la obtención de evidencias que justifiquen su adopción en el ámbito clínico para muchos de los hallazgos registrados hasta la fecha. D e todos modos, hasta que esta carencia de evidencias sea solventada, los médicos pueden optar por los tratamientos dirigidos a pacientes determinados, cuyos antecedentes genéticos indiquen que pueden recabar beneficio de la realización de las pruebas farmacogenéticas.

O BSTÁ CULO S Y SOLU CIO N ES PARA LA IN TEGRACIÓ N DE LA G EN Ó M ICA EN L A M ED ICIN A C A R D IO V A SCU LA R La adopción y la puesta en práctica de la medicina cardiovascular perso­ nalizada y de precisión hacen necesarias diversas estrategias fundamen­ tales.58 Una de ellas es el desarrollo de una infraestructura capacitadora a nivel de los recursos de laboratorio especializados (p. ej., bancos de materiales biológicos coordinados asociados a datos clínicos, soporte informático y recursos informáticos estandarizados, fácil acceso a tecno­ logías de análisis de genomas completos y laboratorios centralizados). Por otra parte, son necesarios un elevado nivel en lo que respecta al desarrollo bioinformático y de tecnología de la información, a fin de poder hacer uso del aluvión de datos que estos medios proporcionan; la intervención de especialistas en informática y en estadística, que puedan analizar los complejos datos multidimensionales; la disposición de regis­ tros sanitarios fiables e interoperables, vinculados a los datos moleculares; la integración de los datos de investigación, clínicos y moleculares, y la disponibilidad de medios de soporte a las decisiones clínicas. Cabe puntualizar, además, que se registra una sensible carencia de médicos formados en lo que respecta a las capacidades cuantitativas y el análisis de decisiones (en aspectos como la comprensión de las conductas humanas y la tom a de decisiones o la diferenciación de los factores biológicos, psicológicos y sociales de esa tom a de decisiones). La integración de la medicina personalizada en el flujo habitual del trabajo clínico hace necesaria la superación de diversos obstáculos esenciales,39 con aspectos tales como el desarrollo de evidencias que sirvan de apoyo al uso de la tecnología propia de la medicina personalizada y de precisión, la com­ prensión y la aceptación por parte de los profesionales de dicha tecnología, su aplicación e integración en el flujo de trabajo clínico habitual, la ins­ tauración de patrones de regulación y financiación, y la formación de los pacientes y los profesionales clínicos en lo que atañe a los beneficios y riesgos de las pruebas genómicas (tabla 7-5).

P ER SPECTIV A S FUTURAS DE LA M ED ICIN A CA R D IO V A SCU LA R P ERSO N A LIZA D A Y DE PRECISIÓN La medicina cardiovascular está preparada para hacerse más personali­ zada y precisa a través de la transferencia a la práctica clínica de los des­ cubrimientos relacionados con el genoma. Diversos procesos paralelos pueden acelerar la determinación de la base genómica de numerosas enfermedades cardiovasculares. Las variantes de sensibilidad menos frecuentes pueden identificarse con rapidez por medio de programas de secuenciación del exorna y del genoma completo. La catalogación deta­ llada de perfiles de expresión específicos de los tejidos -incluidos transcriptoma, proteoma y m etabolom a- aportará importantes perspectivas sobre la biología intrínseca de la enfermedad, y permitirá conocer los efectos ambientales y de estilo de vida sobre la misma. El «Framingham 2.0» representa un modelo que incorpora plenamente la genómica a los estudios de población longitudinales, con datos detallados ambientales y geoespaciales. La integración completa de la genómica y los registros electrónicos de salud es otra innovación crucial, que se hace necesaria para instaurar un enfoque de medicina de sistemas que realmente permita que los biomarcadores genómicos se apliquen al uso clínico. El profesional clínico, plenamente dotado de conocimientos, recursos informáticos y medios de soporte a las decisiones clínicas destinadas a la interpretación y el uso de datos complejos, ha de ser el facilitador fundamental de la medicina personalizada y de precisión, y de la mejora de la salud pública cardiovascular.

Abordajes genómicos de la medicina personalizada

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B ib lio g r a fía

62

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Principios de genética cardiovascular Kiran M usunuru y Sekar Kathiresan Base hereditaria de la variación del riesgo de enfermedad cardiovascular, 64 Breve resumen de biología molecular, 64 Modalidades de herencia, 64

Métodos destinados a descubrir la base hereditaria de la enfermedad cardiovascular, 66 Ejemplos ilustrativos, 69

Como médicos, buscamos conocer la causa esencial de la enfermedad. La genética humana nos ofrece una singular herramienta para generar nuevas hipótesis sobre estas causas básicas, por medio de la cual podemos realizar investigaciones del genoma completo en poblaciones humanas que ya no se ven sometidas a las limitaciones relacionadas con los pro­ cesos fisiopatológicos subyacentes. A lo largo de las últimas décadas, la aplicación de los principios aquí tratados ha permitido identificar con éxito los genes causantes de una amplia diversidad de enfermedades cardiovasculares. Esta información ha proporcionado explicaciones a nuestros pacientes, ha mejorado la capacidad de predicción del riesgo de enfermedad y, lo que es más importante, nos ha dotado del oportuno conocimiento de la fisiopatología, como base del diseño de abordajes racionales destinados a la mejora de la prevención y el tratamiento.1 El presente capítulo desarrolla una revisión de los principios de la genética humana utilizados para realizar importantes descubrimientos en los genes y para transferir esos hallazgos a la mejora de la atención a los pacientes. Tales principios se ponen de manifiesto a partir de la presentación de un caso clínico.

B A S E H ERED ITARIA DE LA VARIACIÓ N D EL RIESG O D E EN FER M ED A D CA R D IO VA SC U LA R

64

C A S O C LÍN IC O , PARTE I. Un hombre de 44 años (J- S.) acude a la consulta del cardiólogo para una visita de seguimiento tras haber sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) y recibir tratamiento consistente en angioplastia primaria y colocación de una endoprótesis liberadora de fármaco. Sus factores de riesgo previos al IMEST eran concentración en ayunas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) de 235 mg/dl y consumo activo de cigarrillos. Su índice de masa corporal (IMC) es de 25 kg/m2, carece de antecedentes de diabetes de tipo 2 y es normotenso. Su padre falleció a los 45 años de edad como consecuencia de un infarto de miocardio y un tío paterno suyo también sufrió un IM a los 49 años. Tiene dos hermanos, de 43 y 39 años de edad, y ninguno de ellos padece enfermedad cardiovascular. El hermano de 43 años (K. S.) presenta una concentración elevada de C-LDL (214 mg/dl). El hermano de 39 años (L. S.) tiene un C -LDL de 130 mg/dl y un colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) de 29 mg/dl. El árbol genealógico de la familia se muestra en la figura 8-1. Numerosas enfermedades cardiovasculares se concentran en ciertas familias, y los estudios de agregación familiar pueden determinar la medida en la que las variantes de secuencias de ADN hereditarias con­ tribuyen al establecimiento de estas pautas. Los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (Q ) elevan el riesgo de CI en la descendencia, multiplicándolo por alrededor de tres.2 Dichos antecedentes son un importante factor de riesgo prácticam ente de cualquier enfermedad cardiovascular, incluidas la fibrilación auricular, la cardiopatía congénita y la hipertensión, aunque la agregación familiar de la patología puede ser reflejo de un ambiente compartido, además de una secuencia genética común. La heredabilidad, es decir, la fracción de variabilidad interindividual en riesgo de enfermedad atribuible a influencias genéticas aditivas, es una medida empleada con frecuencia para aislar el papel de la secuencia gené­ tica compartida. La variabilidad restante entre personas es consecuencia de todos los demás factores implicados: influencias ambientales en la enfermedad, efectos genéticos no aditivos (epistásicos) (p. ej., interacciones gen-gen o gen-entorno), error en la medida de la relación de parentesco o de la enfermedad, u ocasiones fortuitas. Para la mayor parte de los rasgos de importancia clínica (en enfermedades y factores de riesgo), las estimaciones empíricas de la heredabilidad oscilan entre el 20 y el 80% (puede accederse a información más detallada al respecto en Online

Aplicación clínica de los hallazgos genéticos, 71 Perspectivas futuras, 73 Bibliografía, 74

Mendelian Inheritance in Man, disponible en www.ncbi.nlm.nih.gov:80/ entrez /query, fcgi? db=OMIM).

B R EV E RESUM EN DE B IO LO G ÍA M O LECU LAR Los genes están codificados en el ADN, molécula polimérica integrada por dos cadenas dispuestas en una configuración conocida como doble hélice. Su «código» está constituido por cuatro bases de ADN diferentes -adenina (A), citosina (C), guanina (G) y timina (T )- unidas entre sí en orden no aleatorio. Las dos cadenas contienen información redundante, debido a la complementariedad. Así, una adenina de una cadena está siempre emparejada con una timina de la otra, y una citosina de una cadena está siempre apareada a una guanina de la otra. Así pues, el ADN de doble cadena puede considerarse una secuencia de pares de bases A-T, T-A, C -G y G -C (fig. 8-2). El ADN humano está organizado en un total de 23 pares de cromo­ somas, cada uno de los cuales contiene millones de pares de bases. El conjunto de los 46 cromosomas constituye el genoma. Cada cromosoma presenta numerosos genes, que contienen el denominado ADN codifi­ cante, separado por largas secuencias de ADN no codificante. Un proceso llamado transcripción copia la información de la secuencia de ADN en el ARN de cadena simple, polímero estructuralmente similar al ADN en el que la base uracilo (U) reemplaza a la timina (T). Ulteriormente, el proceso de traducción convierte la secuencia de ARN en una secuencia de aminoácidos generadora de una proteína, que sirve para múltiples funciones (constitución de elementos estructurales, enzimas, hormonas, etc.). Así, la información del ADN fluye del ADN al ARN y a las proteínas, conformando dicho flujo lo que se conoce como «dogma central» de la biología molecular (fig. 8-3). Una de las consecuencias del dogma central es que un cambio en la secuencia de ADN del genoma, si se produce en un determinado gen o cerca de él, puede dar lugar a una alteración en la proteína codificada por dicho gen, lo que, a su vez, es posible que tenga importantes consecuen­ cias en el fenotipo de un organismo. El fenotipo se refiere a cualquier característica observable en un ser humano. Los cambios en la secuencia de ADN que inducen modificaciones del fenotipo son subyacentes a la mayor parte de la heredabilidad de las enfermedades con componente genético. La epigenética concierne a los cambios fenotípicos causados por modi­ ficaciones a nivel del ADN que no afectan a su secuencia, generalmente coincidentes con modificaciones estructurales, bien de ciertas bases de ADN o bien de las proteínas (llamadas histonas) en las que está empa­ quetado el ADN. Estas modificaciones dan lugar a niveles alterados del ARN transcrito a partir del ADN, lo que, a su vez, determina niveles anómalos de proteínas. En ciertos casos, los cambios epigenéticos son transmitidos de los progenitores a los descendientes, por lo que pueden ser motivo adicional de heredabilidad fenotípica.

M O D A LID A D ES D E H EREN CIA La arquitectura genética de una enfermedad hace referencia al número y la magnitud de los factores de riesgo genéticos presentes en cada paciente y en una población, así como a sus frecuencias e interacciones. Las enferme­ dades tienen su origen en un solo gen en cada familia (monogénicas) o en múltiples genes (poligénicas). La identificación de los factores genéticos es más sencilla cuando en el proceso está implicado un solo gen y este ejerce un efecto sustancial en la familia correspondiente. En los casos en los que un único gen es necesario y suficiente para causar la enfermedad, se dice que esta es un trastorno mendeliano, dado que la patología puede identificarse perfectam ente a partir de una mutación (presente en la familia) que sigue las leyes de la herencia de Mendel. 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Para los trastornos monogénicos, las tres modalidades de herencia son la autosómica dominante, la autosómica recesiva y la ligada al cromosoma X. En los trastornos autosómicos dominantes, una sola copia defectuosa de un gen (que puede ser la copia materna o paterna para cada gen autosómico) es suficiente para generar el fenotipo de la enfermedad. En

IM a los 49 años

IM a los 45 años

J. S., 44 años IM a los 44 años C-LDL, 235 mg/dl

K. S., 43 años C-LDL, 214 mg/dl

L. S., 39 años C-LDL, 130 mg/dl

FIGURA 8-1 Árbol genealógico del paciente del caso de estudio, J. S. (indicado por la flecha), que sufrió un IMEST a los 44 años de edad.

los trastornos autosómicos recesivos, las dos copias deben ser defectuosas para dar lugar al fenotipo. Por su parte, en los trastornos asociados al cromosoma X, el gen alterado se encuentra en dicho cromosoma. Dado que los hombres tienen un solo cromosoma X y las mujeres tienen dos, los hombres que presentan la copia anómala son afectados por la enfer­ medad, mientras que las mujeres son portadoras no afectadas. Sin embargo, la mayoría de las enfermedades cardiovasculares habitua­ les no siguen las leyes simples de la herencia de Mendel, sino que obe­ decen a procesos más complejos, por la interacción entre diversos genes y el entorno. En estos trastornos poligénicos, son necesarias variantes i en más de un gen para que se produzca la enfermedad. Por consiguien­ te, en estos casos es más difícil reconocer una enfermedad a partir del estudio de una sola familia. Una consecuencia de ello es el hecho de que cada variante génica implicada puede tener un escaso efecto fenotípico, que no se hace patente en la comparación de unas pocas personas que tengan esa variante o que carezcan de ella. Por ello, la determinación de la arquitectura genética de un trastorno complejo resulta más factible a partir del estudio de una población mayor. El caso del paciente presentado al principio del capítulo incluye tanto fenotipos cardiovasculares aislados (caracteres definidos por su presencia o ausencia en virtud de un conjunto de criterios) como fenotipos cuan­ titativos. El IM es un rasgo fenotípico aislado (también conocido como dicotómico), mientras que la presión arterial, el C-LDL, el C-HDL y el IMC son rasgos cardiovasculares continuos. En la población general, la mayor parte de estos rasgos exhiben un patrón de herencia complejo.

Esqueleto de azúcar-fosfato

Base adenina

Base timina

FIGURA 8-2 Representación esquemática de la doble hélice de ADN. La especificidad de la información genética radica en las cuatro bases -guanina (G), adenina (A), timina (T) y citosina (C)- que se proyectan hacia el interior de la cadena, a partir de un esqueleto de azúcar-fosfato, y forma pares con bases complementarias de la cadena opuesta.

Cadena peptídica creciente

FIGURA 8-3 Flujo de la información genética. La transcripción en el núcleo crea una copia de ARN complementaria a partir de las cadenas de la doble hélice de ADN. El ARNm es transportado al citoplasma, donde es traducido a proteínas.

G

enética

y m ed ic in a

p e r s o n a l iz a d a

I

No obstante, para numerosos rasgos complejos, ciertos subtipos de la enfermedad son de herencia monogénica. En el caso de nuestro paciente, la coexistencia de C-LDL alto, IM temprano y antecedentes familiares de IM prematuro define un patrón de trastorno mendeliano específico, concretamente, de hipercolesterolemia familiar (HF).3En la HF, la concen­ tración muy elevada de C -LDL y el IM son consecuencia de defectos en el gen receptor de LDL. El C -LD L sustancialmente elevado y el IM temprano también pueden deberse a defectos en otros genes, como los de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9) y la apolipoproteína B (APOB). Otros ejemplos de subtipos monogénicos de rasgos complejos son los valores de presión arterial extremadamente altos o bajos causados por mutaciones poco frecuentes en genes implicados en la regulación renal de sales, los valores muy bajos de C-LDL debidos a mutaciones en APOB, PCSK9 oANGPTL3, y la obesidad extrema inducida por mutaciones en MC4R.

M ÉTO DO S D ESTIN A D O S A D ESCU BRIR LA B A S E H ERED ITARIA D E L A EN FER M ED A D CA R D IO V A SCU LA R V a ria c ió n g e n é tica h u m a n a

El genoma humano contiene unos 6.000 millones de pares de bases en los 46 cromosomas que lo integran. En tom o al 1% del ADN genómico es ADN codificante, que, según se estima, es el constituyente de unos 20.000 genes.4Aunque la mayor parte del ADN del genoma es compartido por todos los seres humanos, ciertas variaciones en la secuencia del ADN, tanto codificante como no codificante, distinguen a unos individuos de otros. Estas variantes en la secuencia del ADN son parcialmente responsa­ bles de la razón por la que es más o menos probable que una enfermedad se desarrolle en determinadas personas o de que respondan de manera más favorable o más negativa a un fármaco (v. tam bién capítulos 7 y 9). Como se ha mencionado, ciertas variantes de secuencia de ADN ejer­ cen importantes efectos fenotípicos, lo que implica que pueden causar enfermedad por sí mismas. Tales variantes tienden a ser infrecuentes (a veces específicas de una sola persona o una sola familia), debido a que la selección natural las excluye de la población. Es característico que pro­ duzcan trastornos monogénicos. Otras variantes de secuencia de ADN suelen estar presentes en una población y tienden a provocar efectos fenotípicos menores. Estas, en combinación, causan habitualmente tras­ tornos poligénicos. La selección natural hace que, en general, exista una relación inversa entre la frecuencia de la variante de secuencia de ADN y el efecto fenotípico que confiere. Tal relación se observa, por ejemplo, en las variantes génicas que afectan al C -LDL en la población (fig. 8-4).3-8 Las variantes de secuencia codificantes potencialmente alteran la fun­ ción de los genes y de sus productos proteínicos (fig. 8-5).9 Determinadas variantes codificantes no afectan a la secuencia de aminoácidos de una proteína; son las llamadas variantes sinónimas, que no suelen tener consecuencias fenotípicas. Otras variantes codificantes inducen altera­ ciones de diversos tipos en las proteínas, por ejemplo, la sustitución de un aminoácido aislado en una proteína por otro distinto (variante de sen­ tido erróneo), el truncamiento prematuro de una protema (variante sin sentido), la mezcla de la secuencia de aminoácidos a partir del sitio de la variante (variante con desplazamiento del marco de lectura) o la inserción o deleción de aminoácidos. Cualquiera de estas variantes, denominadas no sinónimas, puede generar efectos fenotípicos, de insignificantes a profundos, aunque para la función de las proteínas suelen ser más nocivas las variantes sin sentido y con desplazamiento que las de sentido erróneo. Por último, las variantes que se producen en sitios de corte y empalme (la primera y la segunda bases siguientes al final de cada exón y antes del comienzo de cada exón) provocan importantes alteraciones en los productos proteínicos, al inducir ausencia del exón completo. Aunque no afectan directamente a las secuencias de aminoácidos de las proteínas, las variantes no codificantes inducen cambios fenotípicos por otras vías. Por ejemplo, una variante no codificante próxima a un gen puede afectar a la transcripción del mismo y provocar aumento de la cantidad de ARN producido a partir de él, con el consiguiente incremento de la cantidad de producto proteínico.111Estas variantes también afectan al procesamiento del ARN de otras muchas maneras. Además de los genes, el genoma alberga numerosas moléculas de ARN expresadas que no codifican proteínas. Entre ellas se cuentan las de micro-ARN y las de ARN largo intergénico no codificante (ARNlinc). Se ha constatado que estas dos categorías de ARN no codificante interactúan 66 con el ARN codificante y modulan su actividad, regulando así los niveles

FRECUENCIA ALÉLICA (% ) FIGURA 8-4 Magnitudes del efecto sobre el C-LDL de las variantes de secuencia

de ADN en un intervalo de frecuencias alélicas. Los genes, variantes, frecuencias y magnitudes del efecto son los siguientes: NPC1L1, rs217386,543%, 1,2 mg/dl; HMGCR, rs12916,539%, 2,5 mg/dl; ANGPTL3, rs2131925,532%, 1,6 mg/dl; SORT1, rs629301,5 22%, 5,7 mg/dl; APOE, rs429358/C130R,6 7,1%, 9,3 mg/dl; APOE, rs7412/R176C,6 3,7%, 18,8 mg/dl; APOB, R3500Q,70,08%, 100 mg/dl; LDLR, W23X o W66G o W556S,8 0,03%, 147 mg/dl.

Secuencia natural ...

AUG

GCC

TAC

GTT

CGA

CCC

...

Met

Ala

Tyr

Val

Arg

Pro

AUG

AC C

TAC

GTT

CGA

CCC

Met

Thr

Tyr

Val

Arg

Pro

CGA

CCC

De sentido erróneo

Sin sentido AUG

GCC

TAG

Met

Ala

Parada

GTT

Desplazamiento del marco de lectura AUG

GCC

TAC

•TTC CGA

Met

Ala

Tyr

Phe

AUG

GCC

TAC

GTT

Met

Ala

Tyr

Val

CCC

Asp

Deleción

-

CCC Pro

O AUG

GCC

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Met

Ala

Parada — *

G

AUG

GCC

AAA

Met

Ala

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TT

CCC

TAC

G TT

CGA CCC

Tyr

Val

Arg

Inserción

Pro

O AUG

GCC

ATA

CGT

TCG

A CC

Met

Ala

lie

Arg

Ser

Thr

FIGURA 8-5 Diferentes tipos de mutaciones que alteran la estructura y la expresión de los genes humanos.

de proteínas. Por ejemplo, un micro-ARN determinado puede unirse físi­ camente a secuencias complementarias en un gran número de moléculas de ARN codificante y dar lugar, bien a la supresión de la traducción del ARN en proteínas, bien a la degradación del mismo. En ocasiones, una variante no codificante que se localiza en medio de un micro-ARN ve dis­ minuida (o potenciada) su capacidad de interacción con ARN codificante específico, con las consiguientes modificaciones fenotípicas. Las variantes de secuencias de ADN, también llamadas polimorfismos (término que en griego significa «formas múltiples»), son de tres clases principales. Los polimorfismos de nucleótido único (PNU) suponen la alteración de un solo par de bases de ADN en el genoma. Son las variantes de ADN más frecuentes y mejor catalogadas, habiéndose identificado has­ ta la fecha decenas de millones de ellas en todas las poblaciones humanas. Las repeticiones en tándem de número variable (RTNV) implican un número variable de repeticiones en una secuencia corta de ADN en una determinada localización genómica. Dicho número oscila entre unas pocas repeticiones y varios miles. Las variantes del número de copias (VNC) implican un número variable de repeticiones en una secuencia larga del ADN (de más de 1.000 pares de bases), que va de cero a algunas repeticiones. U na indel (acrónimo de inserción/deleción) es un tipo de variante de ADN en la que la secuencia está presente (inserción) o ausente (deledón). Dependiendo del tamaño de la secuencia implicada, las indeles corresponden a tipos especiales de RTNV o de VNC.

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C a ra c te riz a c ió n d e la v a ria c ió n g e n é tica h u m a n a: g e n o tip ific a c ió n y se cu e n ciació n

©

En la mayoría de los casos, las personas presentan dos copias de cada secuencia de ADN, debido a la presencia de cromosomas apareados (la excepción la constituyen las secuencias de ADN en los cromosomas X eY en los hombres, por tratarse de cromosomas completamente diferentes). Las dos copias son conocidas como alelos. Para una variante de ADN, el genotipo corresponde a la identidad de los dos alelos en el sitio de la variante. Ambos alelos pueden ser idénticos, en cuyo caso se dice que la persona es homocigótica para el alelo. Si los dos alelos son dis­ tintos, la persona se considera heterocigótica para la variante de ADN. U n haplotipo consta de una serie de genotipos en sitios próximos de las variantes de ADN. Dado que el haplotipo se localiza en una región aislada del cromosoma, tiende a permanecer unido cuando pasa de los progenitores a los descendientes. En los polimorfismos que están principalmente presentes solo en dos formas (típicos de los PNU, es decir, con una base de ADN en lugar de otra, pero no de las RTNV, que suelen encontrarse al menos en unas pocas formas, es decir, con diferente número de repeticiones), el alelo hallado con más frecuencia en una población dada se designa como alelo mayor, mientras que el menos común es el alelo menor. Las variantes comunes también se definen en virtud de una frecuencia del alelo menor inferior al 5% en una población. Las variantes de baja frecuencia presentan una frecuencia del alelo menor comprendida entre el 0,5 y el 5% , en tanto que las variantes raras registran una frecuencia de ese alelo inferior al 0,5%. Estas variantes raras se designan como mutaciones. En ciertos casos, las mutaciones son tan poco frecuentes que solo se hallan en un individuo o en una familia. Para determinar los genotipos en los sitios de las variantes de ADN se emplean dos métodos. El primero es una técnica de genotipificación que identifica directamente el genotipo en una sola localización del genoma. En el segundo método, se emplea la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar la región de ADN que rodea el área inmediatamente próxima al sitio de la variante (fig. 8-6). El producto de la PCR es sometido a secuenciación de ADN, por medio de la cual se determina de forma indirecta el genotipo. El primer m étodo es en general m enos costoso - e n realidad, los «chips» fabricados pueden genotipificar directamente millones de variantes de una vez-, pero requiere una optimización previa. Así pues, la genotipificación directa es más útil para variantes comunes y de baja frecuencia que ya hayan sido catalogadas. El segundo método es más costoso y solo se usa en una localización cada vez, aunque puede adaptarse de manera flexible a cualquier localización del genoma. Esta técnica se emplea para hallar variantes de secuencia de ADN no catalo­ gadas previamente. En los últimos años se ha desarrollado un tercer método para carac­ terizar la variación genética de una persona. Dicho método se centra en la utilización de cualquier tipo de técnica comprendida en lo que se conoce como secuenciación de ADN de próxima generación.11 Aunque los detalles operativos difieren con respecto a los otros procedimientos,

estas técnicas tienen como elemento común la capacidad de secuenciar miles de millones de pares de bases de ADN de una vez, en un contexto de tiempo y de coste razonable. Estas técnicas se han aplicado con éxito a la secuenciación eficaz de la totalidad del ADN codificante del paciente, conocida como exorna, que corresponde a alrededor del 1% del genoma.12,13 M ás recientemente, se h a llegado a secuenciar la totalidad del genoma de un paciente por un coste del orden de 1.000 dólares en un plazo de 24 h, por lo que es previsible que en breve se pueda efectuar la secuenciación del tan publicitado «genoma de 1.000 dólares». Aunque la secuenciación del ADN continúa siendo más costosa que la genotipificación directa, la disminución del coste de la secuenciación del genoma completo hará que pronto pueda aplicarse a grandes cohortes de personas. La ventaja de la secuenciación del genoma completo estriba en el hecho de que determina los genotipos en las localizaciones de todas las secuencias de ADN conocidas en una sola prueba y, simultáneamente, identifica las variantes de A DN antes desconocidas específicas del individuo.

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D iseñ o s de e s tu d io s q u e c o rre la cio n a n g e n o tip o y fe n o tip o

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Los abordajes destinados a correlacionar el genotipo y el genotipo se destacan en la figu ra 8-7. El eje x muestra la frecuencia alélica en la población analizada, de los alelos raros a los comunes, en tanto que el eje y muestra la magnitud del efecto fenotípico conferido por el alelo de la variante de la secuencia de ADN, de pequeña a grande. Como se ha indicado anteriormente, debido a la evolución y a la selección natural, existe una relación inversa entre la frecuencia alélica y la magnitud del efecto. Habitualmente, para detectar variantes de secuencia de ADN comunes de efecto escaso o modesto (p. ej., con un aumento del riesgo de entre el 5 y el 50% ), la genotipificación caracteriza la variación de la secuencia de ADN y la asociación de base poblacional asocia el genotipo y el fenotipo. Las variantes raras de efecto sustancial se descubren mediante secuenciación para caracterizar su variación de la secuencia de ADN. Uno de los dos abordajes principales -lo s estudios familiares o los de fenotipos extrem os- pueden utilizarse para correlacionar las variantes raras con el fenotipo. Las variantes de baja frecuencia (del 0,5 al 5%) se abordan mediante genotipificación o secuenciación, y cualquiera de los tres tipos de estudios resulta útil en la vinculación del genotipo y el fenotipo.

3

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Estu d io s fa m ilia res CASO CLÍNICO, PARTE II. El cardiólogo deriva al paciente de 45 años de edad (J. S.), que recientemente había sufrido un IM, a un especialista en genética para su evaluación. El genetista sospecha que el paciente padece HF y prepara la secuenciación clínica de los genes LDLR, APOB y PCSK9. Las pruebas identifican una mutación en el gen PCSK9: una sustitución T —>A en el exón 2 en el nucleótido 625, que predice una sustitución de arginina en el codón 127 para la serina conservada (S127R). Esta mutación ha demostrado que produce ganancia de función de PCSK9 y causa hipercolesterolemia autosómica dominante.14 Para identificar las mutaciones génicas responsables de los trastornos monogénicos, se han utilizado dos diseños principales de estudio. Ambos se basan en las relaciones familiares. Los estudios de ligamiento clásicos abordan la genotipificación de varios cientos o miles de variantes de ADN (generalmente, RTNV con repeticiones de dos a seis pares de bases de longitud, también conocidas como marcadores microsatélite), distribuidas a lo largo del genoma. El análisis de ligamiento clásico identifica cualquier marcador que presente un fuerte «vínculo» con la enfermedad. Para los trastornos hereditarios dominantes, el ligamiento se observa cuando un alelo en particular del marcador se encuentra solo en los miembros de la familia con enfermedad («afectados») y no en los miembros de la familia sanos («no afectados»). En cambio, para los trastornos hereditarios recesivos, el ligamiento se constata cuando dos copias de un determinado alelo están presentes solo en los miembros de la familia con enfermedad y no en los sanos. El grado de ligamiento para cada marcador genómico en estado afectado se calcula para obtener un valor métrico conocido con puntuación de logaritmo de disparidad (LOD). U n LO D superior a 3 se considera evidencia significativa de ligamiento. Desde el punto de vista práctico, un LOD elevado para un determinado marcador indica que la mutación causante de la enfermedad se localiza en múltiples megabases (millones de pares de bases) del marcador. Es característico que esta región de interés aloje decenas, si no cientos, de genes candidatos. En ocasiones, la región se delimita genotipificando un conjunto de marcadores agregados en torno al marcador original y 67

p e r s o n a l iz a d a

Ciclo 2

Ciclo 3

G

enética

y m ed ic in a

Am plificación de ADN por P C R

F IG U R A 8-6 Amplificación de ADN con la PCR. Los cebadores sintéticos correspondientes a los extremos 5' y 3' de la secuencia de ADN son sintetizados químicamente. El ADN de doble cadena se funde calentándolo a 92 °C, continuando después con enfriamiento a 72 °C para templar los cebadores. Una polimerasa de ADN termoestable amplifica cada una de las cadenas de la secuencia diana, que produce dos copias de la secuencia. El proceso se repite muchas veces hasta conseguir la amplificación de la secuencia diana.

evaluando el ligamiento, en un proceso que se conoce como clonación positional. La identificación de la mutación generadora de la enfermedad hace necesaria la secuenciación de genes candidatos, en la esperanza de hallar una variante codificante rara. Tradicionalmente, la secuenciación de un alto número de genes ha venido resultando de coste prohibitivo, por lo que era necesario seleccionar un número reducido de genes en los que se consideraba que la probabilidad de hallar la mutación causal era mayor, siendo, a menudo, los resultados negativos. El segundo diseño de estudio se ha hecho posible gracias a los avances en las tecnologías de secuenciación de ADN de próxima generación. Con ellas, en vez de secuenciar solo algunos genes candidatos, es posible proceder a la secuenciación del exorna y a capturar el ADN codificante de la totalidad de los aproximadamente 20.000 genes codificantes en una única prueba, de coste y tiempo relativamente razonables. En este diseño de estudio, se selecciona a algunos miembros afectados de una familia, se efectúa la secuenciación del exorna de sus muestras de ADN y se filtran con los datos de secuenciación, con objeto de identificar el pequeño grupo de variantes raras compartidas por todos los afectados.15 Esta lista de variantes puede delimitarse aún más de distintas maneras, por ejemplo, mediante confirmación de que una variante no está presente en no afectados, o bien realizando un estudio de ligamiento y filtrando las variantes próximas a un marcador con alta puntuación de LOD. Una vez seleccionadas las variantes génicas raras que se consideran 68 como mutaciones causales más probables, el resultado puede confirmarse

por secuenciación del gen en personas no relacionadas que presenten el mismo trastorno. Si algunas de tales personas presentan mutaciones en el mismo gen (bien en la misma variante rara o, más probablemente, en variantes diferentes), podrá afirmarse con notable certeza que el gen es responsable de la enfermedad.

Estudios de fenotipos extremos

Otra técnica relacionada con la detección de genes consiste en identificar a personas de una población que se sitúen en los extremos de un fenotipo.16 Para un fenotipo cuantitativo, como la concentración de colesterol en sangre, ello puede implicar la localización de sendos grupos mensurables de personas con niveles extremadamente altos y extremadamente bajos de colesterol. Para un fenotipo aislado, como el IM, los individuos asignados al estudio han de ser personas jóvenes con enfermedad prematura y personas de edad avanzada con múltiples factores de riesgo, pero sin evidencia de enfermedad arterial coronaria (EAC). Las muestras de ADN de estas cohortes de fenotipos extrem os se someten a secuenciación de genes candidatos, secuenciación del exorna o, incluso, secuenciación del genoma completo. El análisis requiere la identificación de genes en los que predominen las variantes raras en un grupo en comparación con el otro. Por ejemplo, si un gen en particular presenta una frecuencia relativamente más alta de variantes raras en per­ sonas jóvenes con IM que en personas de edad avanzada sin EAC, podría afirmarse que ese gen es causa de IM. A la inversa, en caso de que el gen

registre una mayor frecuencia de variantes raras en personas de edad avanzada sin EAC que en jóvenes con IM, el gen podría ser un factor de protección contra el IM.

/

Estudios poblacionales

m

Estudios familiares

Los estudios poblacionales son poco apro­ piados para el análisis de los trastornos poligénicos, en tanto que cada variante de ADN Secuenciación como implicada ejerce un efecto escaso o moderado. herramienta 1 de identificación Dado que estas variantes de ADN tienden a ser comunes en una población dada, el diseño Extremos de una de los estudios poblacionales se adecúa mejor distribución a la detección de esos efectos reducidos con cierto rigor estadístico. El estudio de asociación del genoma com­ Estudios poblacionales o ’ pleto (GWAS) es el principal diseño de estu­ ■5; de asociación £U dio poblacional.17,18 En un GWAS, muestras l/l Genotipificación como n ■ ffln 1 n ° D de ADN tomadas de múltiples individuos no C_ I . V o herramienta relacionados entre sí en una población -co n s­ Oí de identificación o\ v° 1 tituida por cientos o miles de p ersonas- son som etidas a genotipificación de m illones de marcadores de PNU m ediante chips en el genoma completo. El análisis conlleva la investigación de PNU que presenten fuertes FRECUENCIA DE ALELOS MENORES EN LA POBLACION correlaciones estadísticas con el fenotipo de interés. Para un GWAS que analice un feno­ tipo cuantitativo, como la concentración san­ guínea de colesterol, cada PNU es evaluado FIGURA 8-7 Métodos para correlacionar el genotipo y el fenotipo. para determinar si personas con un genotipo en ese PN U registran como promedio una diferencia significativa en dicha concentración en comparación con individuos que presentan otro genotipo. Pacientes sin IM Pacientes con IM En los GWAS centrados en un fenotipo aislado, como el IM, el estudio compara un grupo de personas con dicho fenotipo y otro que carece de él (casos frente a controles). Cada PNU individual es evaluado, con objeto de establecer si la frecuencia de su alelo menor es diferente en casos y controles (fig. 8-8). i » En todos los GAS, dado que en ellos se valora una ingente cantidad de PNU de m anera independiente, el umbral de significación estadís­ tica tradicional de P < 0,05 no es válido y ha de ajustarse al número de - • • • PNU sometidos a prueba. El número de PNU comunes independientes probados en un mismo experim ento es del orden de 1.000.000. En consecuencia, en los GWAS es práctica habitual utilizar un umbral de FIGURA 8-8 Esquema de análisis de un GWAS de un fenotipo dicotómico. Paso 1. significación estadística de P < 5 X 10-8 (la corrección de Bonferroni Compare la frecuencia de las variantes genéticas en casos y controles. Los portadores del valor tradicional de P de 0,05 para 1.000.000 de pruebas indepen­ de un alelo variante se muestran en rosa y los no portadores en azul. Los cuadrados dientes). La necesidad de contar con un umbral de significación muy representan a hombres y los círculos a mujeres. En este caso, el alelo variante es más frecuente en casos que en controles. Paso 2. Para cada variante genética (habitualmente, riguroso, junto con el h echo de que la mayor parte de las variantes de de 300.000 a 1.000.000 en cada experimento), se genera un valor P para la diferencia de ADN im plicadas en un rasgo poligénico tienen efectos reducidos, a frecuencia, que es una observación fortuita. m enudo obliga a estudiar u n número muy elevado de personas para que el GWAS resulte satisfactorio. Los resultados de los GWAS suelen exponerse según un «gráfico M an­ los GWAS han localizado con éxito variantes de ADN no codificantes hattan», en el que el eje x representa cada variante en orden cromosómico que afectan a la expresión génica. y el eje y corresponde al -lo g 10 del valor P, asociando cada variante al rasgo de interés. Los PNU que superan un valor umbral P < 5 X 10“8 EJEM PLO S ILUSTRATIVOS se consideran «significativos para el genoma completo» y son los que En la presentación de ejem plos de los diversos abordajes arriba des­ presentan menor probabilidad de ser falsos positivos. En la figura 8-9 se critos, centraremos nuestra atención en el C -LD L, bien en un marco muestra un gráfico Manhattan correspondiente a un GWAS a gran escala de trastornos lipídicos m onogénicos, com o la HF, o bien en un con ­ para la EAC. En este estudio, un total de 25 loci cromosómicos excedieron texto de concentración sanguínea de C -LD L como rasgo cuantitativo la significación para el genoma completo. poligénico. El GWAS utiliza una distribución de marcadores mucho más den­ sa en el genom a y datos de muchas m ás personas que el estudio de E n fe rm e d a d m e n d e lia n a u tiliz a n d o el lig a m ie n to ligamiento. Además, se beneficia de los «puntos calientes» (hot spots) clá sico de recombinación aislados en el genoma, entre los cuales las regiones La HF es un trastorno monogénico en el que los pacientes presentan del ADN se m antienen relativam ente intactas cuando pasan de los concentraciones sanguíneas de C -LD L extremadamente elevadas, lo progenitores a la descendencia. En consecuencia, la capacidad de reso­ que da lugar a depósitos anómalos de colesterol (xantomas) y a un riesgo lución de un GWAS es mucho más elevada que la de un estudio de sustancialmente aumentado de IM prematuro, incluso en la infancia. ligam iento. M ás que por m egabases, el locus de interés es definido Los estudios iniciales desarrollados en los años setenta y ochenta por por los puntos calientes de recom binación de los flancos, que, como Brown, Goldstein et al. constataron que la mayoría de los casos de HF promedio, están separados por decenas o cientos de kilobases. Para un son inducidos por mutaciones en el receptor de LDL (LDLR).19 En 1989, determinado PNU que presente asociación positiva con un fenotipo, se identificó un subgrupo de casos que eran debidos a mutaciones en el ello lim ita sensiblem ente el núm ero de genes causales candidatos. gen de la apolipoproteína B (APOB).20Tras estos hallazgos, se observaron También diferenciándose en este aspecto de los estudios de ligamiento,

•

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25

20 PPAP2B *

ZNF259 APO A5-A 4-C3-A1

Z C3H C 1

*

enética

y m ed ic in a

p e r s o n a l iz a d a

CDKN2A, C D K N 2 B .

30

ABO

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PH AC TR1

CYP17A1 CNNM2 NT5C2 C XC L12 j

I

10

HHIPL1 S M G 6 COL4A1 CYP46A1 . C O L4A2 • . f í i l . *PEM1> U B E2Z

5-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11

12 13 14 15 16 17 19 21

CROMOSOMA F IG U R A 8-9 Resumen gráfico (gráfico Manhattan) de resultados de asociación del genoma completo. El eje x representa el genoma en orden físico; el eje y muestra el -log10 del valor P para todos los PNU. Los datos de la fase de descubrimiento de genes se muestran en círculos y los de las fases combinadas de descubrimiento y replicación se consignan como estrellas. Los genes en loci significativos se enumeran encima de las señales. Los loci conocidos (antes de la publicación de este trabajo) se muestran en rojo y los descubiertos después aparecen en azul. (Tomado de Schunkert H, Konig IR, Kathiresan S, et al: Large-scale association analysis identifies 13 new susceptibility loci for coronary artery disease. Nat Genet 43:333, 2011.)

otros casos en los que las mutaciones en LDLR o APOB no parecían ser las responsables. Boileau et al. identificaron una serie de familias francesas afectadas de HF sin aparentes mutaciones en LDLR o APOB y, al realizar un estudio de ligamiento, hallaron una región del cromosoma 1 en la que los mar­ cadores presentaban un fuerte ligamiento con la enfermedad.14 Mediante clonación posicional, limitaron la región a un intervalo que contenía 41 genes. Un gen, el PCSK9, se consideró un candidato importante, debido a que se había indicado previamente que un gen similar estaba implicado en el metabolismo del colesterol. Al secuenciar el PCSK9, se hallaron dos variantes raras diferentes en distintas familias. Los estudios posteriores en ratones confirmaron que PCSK9 es un regulador genuino de las concen­ traciones sanguíneas de colesterol e indicaron que, probablemente, las mutaciones descubiertas eran de ganancia de función más que de pérdida de la misma.21

E n fe rm e d a d m e n d e lia n a u tiliz a n d o se cu e n cia ció n d ire cta d e ADN

Schonfeld et al. identificaron una familia en la que cuatro hermanos pre­ sentaban concentraciones sanguíneas extremadamente bajas de C-LDL, C-HDL y triglicéridos, en un trastorno aparentemente recesivo designado como hipolipidemia combinada familiar.22 Un estudio de ligamiento no pudo identificar el gen causal, por el excesivo número de genes presentes en la región de ligamiento. Años después, tras la introducción de la técnica de secuenciación del exorna, esta le fue aplicada a muestras de ADN de dos de los hermanos. Al comparar sus exornas, se observó que solo un gen albergaba variantes raras de ADN en los dos alelos de ambos hermanos; se trataba del gen que codifica la proteína 3 similar a la angiopoyetina (ANGPTL3), previamente implicado en el metabolismo de los triglicéridos, pero no en el del C-LDL. Es destacable el hecho de que los hermanos 70 tenían dos mutaciones, ambas sin sentido, lo que concuerda con la pérdida

total de función de ANGPTL3. En estudios ulteriores se conformó la presencia de varias mutaciones en ANGPTL3 en personas no relacionadas con hipolipidemia combinada familiar.

R asg o co m p le jo u tiliz a n d o e x tre m o s en u n a p o b la ció n

Poco después de la identificación de PCSK9 como gen causal de la HF, H obbs, Cohén et al. plantearon la hipótesis de que las variantes de pérdida de función en PCSK9 pueden contribuir a las diferencias registradas en las con cen tracion es sanguíneas de colesterol en la población general. Considerando que las personas con bajos nive­ les de C -LD L tenían mayor probabilidad de presentar variantes de pérdida de función (puesto que las de ganancia de función inducen aum ento de la concentración de C -LD L en la H F), secuenciaron el PCSK9 en personas con un fenotipo extremo - e s decir, con los niveles más bajos de C -L D L - participantes en el ensayo m ultiétnico Dallas Heart Study.23,24Varias de estas personas presentaban una copia de una de dos variantes sin sentido diferentes en el gen. Posteriormente, los investigadores efectuaron la genotipificación específica en los sitios de las dos variantes sin sentido, en los adscritos al estudio Atherosclerosis Risk in Com m unities, y determ inaron que, en conjunto, el 2,6% de los participantes de raza negra presentaban una de las dos variantes. Estas personas registraban como promedio una reducción del 28% en el C-LDL, en comparación con los que carecían de las variantes en PCSK9. El trabajo sucesivo permitió demostrar que las personas con variantes sin sentido en PCSK9 experimentaban una significativa reducción del riesgo de CI de nuevo desarrollo (fig. 8-10). Destaca el hecho de que las personas con variantes de pérdida de función en PCSK9 no parecen sufrir consecuencias clínicas adversas, lo que indica que los tratamientos dirigidos contra el PCSK9 pueden reportar efectos cardiovasculares beneficiosos sin efectos adversos concomitantes.

30

Mutación sin sentido { N = 3.278)

10

—

< o

z> o lu

0

50

100

150

L ,

200

250

300

P C S K 9 142X o P C S K 9 679* (N = 85)

30 20

10

*

J L

J L

50 100 150 200 250 300 COLESTEROL LDL PLASMÁTICO EN AFROAMERICANOS (mg/dl)

F IG U R A 8-10 Distribución de C-LDL (A) y riesgo de CI (B) en portadores y no portadores de mutaciones sin sentido en el gen PCSK9. (Tomado de Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH: Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 354:1264, 2006.)

R asg o co m p le jo u sa n d o a so c ia ció n d el g e n o m a co m p le to

Comenzando en 2007, se efectuaron una serie de GWAS en grupos de personas de origen europeo, con objeto de identificar PNU asociados a concentraciones sanguíneas de C-LDL, C-HDL, triglicéridos y/o coles­ terol total. Desde el inicio, cada año se daban a conocer los resultados de un estudio cada vez de mayores dimensiones hasta que, en 2010, el proceso culminó con un estudio cooperativo de datos referidos a unas 100.000 personas.3 En este gran ensayo se identificaron un total de 95 loci asociados a uno o más de los fenotipos lipídicos. Cabe destacar que un tercio de los loci correspondían a genes de los que ya previamente se sabía que estaban implicados en el metabolismo de los lípidos. En realidad, con anterioridad se habían encontrado más de una docena de genes que albergaban variantes de ADN raras responsables de trastornos lipídicos monogénicos. Entre ellos se contaban LDLR, APOB, PCSK9 y ANGPTL3. Se presumía que los dos tercios restantes de los loci albergarían nuevos genes reguladores de los lípidos. En la actualidad se están dedicando considerables esfuerzos a la tipificación de las funciones de algunos de estos genes, entre ellos GALNT2, SORT1 y TR1B1.

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A PLICA CIÓ N CLÍN IC A DE LOS H A LLAZG O S G EN ÉTICO S

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P red icció n d e riesg o s

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C A S O CLÍN ICO , PARTE III. Los dos hermanos del paciente J. S. son derivados al cardiólogo para proceder a la evaluación de su riesgo de padecer u n IM. A mbos son asintomáticos, aunque les preocupan los importantes antecedentes familiares y el hecho de que J. S. hubiera sufrido un episodio coronado a una edad tan temprana como la suya. Preguntan si están expuestos a riesgo de padecer un episodio coronario, si dicho riesgo es cuantificable y si deberían modificar su estilo de vida o tomar alguna medicación. Ambos se someten a secuenciación del ADN para verificar si son portadores de la mutación PCSK9 responsable de la enfermedad en J. S. El hermano de 43 años (K. S.) sí es portador de la S127R en PCSK9 S127R, mientras que el de 39 años (L. S.) no lo es. La identificación de personas con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular y la puesta en práctica de intervenciones preventivas con objeto de reducir ese riesgo son objetivos esenciales de la biomedicina (cap ítu lo s 7 y 42). Desde hace tiempo, los marcadores genéticos se

han considerado herramientas prometedoras en la diferenciación de los pacientes con incremento del riesgo. El uso de dichos marcadores en la valoración de riesgos plantea dos posibles escenarios. El primero de ellos es la predicción en el contexto de una familia que padece un trastorno mendeliano. En tal caso, un único gen defectuoso es el responsable de la patología familiar. La cuestión esencial es determinar si un miembro asintomático de la familia es portador de la mutación causal (o de dos mutaciones en enfermedades recesivas). La secuenciación directa de ADN permite determinar el estado de la mutación y si esta está presente, lo que supone un riesgo casi cierto de desarrollo de la enferme­ dad. Sin embargo, incluso en los trastornos monogénicos se presentan aspectos complejos.1 Entre los portadores de una mutación mendeliana en una determinada familia, algunos pueden padecer la alteración y otros no. La noción de penetrancia hace referencia a la proporción de indivi­ duos con un genotipo específico que exhiben el fenotipo a él asociado. En numerosas enfermedades cardiovasculares m endelianas heredadas según un patrón autosómico dominante, existen signos de penetrancia incompleta. Por ejemplo, Hobbs et al. refirieron que, en un árbol genea­ lógico con HF causada por una mutación puntual en el LDLR, solo 12 de 18 individuos heterocigóticos presentaban C -LD L elevado (percentil > 95°), mientras que algunos de los 6 restantes tenían concentraciones de C-LDL bajas, del orden del percentil 28° para la población.25La ausencia de un fenotipo de colesterol alto para un mismo genotipo puede deberse a genes modificadores o a influencias ambientales. El segundo escenario es aquel en el que se utiliza la genética para predecir el riesgo de padecer una enferm edad com pleja común. En este caso, la patología es consecuencia de la interacción de múltiples factores, genéticos o no. En este contexto, es esencial determinar si los marcadores genéticos pueden identificar un subgrupo de la población que esté expuesto a mayor riesgo de enfermedad y si es posible asignar intervenciones eficaces a los integrantes de dicho subgrupo, con objeto de disminuir el riesgo. Por ejemplo, nosotros solemos utilizar un marcador no genético, la presencia de diabetes mellitus de tipo 2, para la identificación de un subgrupo en la población que presente un mayor riesgo de CI (quienes padecen diabetes de tipo 2 registran una incidencia doble de esta afección).26Abordamos el tratamiento de este grupo con estatinas a fin de reducir su riesgo absoluto de CI. Recientemente, el uso de GWAS ha permitido identificar 45 variantes comunes para EAC o IM, con lo que se ve facilitada la constitución de un 71

p e r s o n a l iz a d a y m edicina

G enética

índice de riesgo genético con variantes mapeadas.27 En las 12 primeras variantes comunes mapeadas para la EAC y el IM mediante GWAS, se generó una puntuación de riesgo genético simple que oscilaba entre 0 y 24 alelos (es decir, que cada individuo era portador de 0 ,1 o 2 alelos de riesgo en cada uno de estos 12 sitios), siendo 0 el valor más propicio y 24 el más desfavorable.28 La distribución de esta puntuación de riesgo genético en la población se aproxima a la normal. Los incluidos en el quintil superior de la misma (el 20% de la población con puntuaciones más altas) estaban expuestos a un riesgo 1,7 veces mayor de presentar CI de nuevo desarrollo, incluso después de considerar todos los demás factores de riesgo cardiovascular. ¿Será esta información de utilidad clínica? En la actualidad es objeto de debate si las personas jóvenes y de mediana edad (hombres de 30 a 50 años y mujeres de 40 a 60) han de ser tratadas con una estatina para prevenir un primer IM. En función de los resultados genéticos antes presentados, un posible planteamiento es el uso del índice de riesgo genético para iden­ tificar al subgrupo de individuos con mayor riesgo, a fin de asignarles el correspondiente tratamiento con estatinas. Esta hipótesis aún debe so­ meterse a una prueba formal en ensayos controlados aleatorizados.

D is tin c ió n d e b io m arcad o re s ca u sa le s y re a c tiv o s

CASO CLÍNICO, PARTE IV. El hermano de 39 años del paciente J. S. presenta una concentración de C -H D L de 29 mg/dl. ¿Contribuye causalmente esta baja concentración al riesgo de un posible IM? Las hipótesis referidas a los agentes causantes de enfermedades com­ plejas a menudo se han basado, en origen, en la epidemiología observa­ tional. En un informe de 1961 titulado «Factores de riesgo en el desarrollo de la cardiopatía isquémica», William Kannel et al., del Framingham Heart Study, establecieron una asociación entre el colesterol plasmático total y el riesgo futuro de CI.29Desde entonces, cientos de biomarcadores solubles se han correlacionado de manera similar con el riesgo de EAC (v. tam bién capítulo 10). ¿Cuántos de dichos biomarcadores inducen directamente EAC? ¿Cuántos reflejan sencillamente otros procesos etiológicos y por qué es esta cuestión tan importante? Los biomarcadores, tanto causales como no causales, resultan potencialmente útiles en la predicción del riesgo de enfermedad futura, aunque solo los causales pueden ser idóneos como objetivos terapéuticos. La prueba definitiva de la causalidad en humanos ha de ser un ensayo controlado aleatorizado que establezca si un tratamiento que altera los biomarcadores afecta al riesgo de enfermedad. No obstante, dado que este tipo de ensayos son costosos y requieren un tiempo considerable, es conveniente obtener evidencias en humanos antes de abordar un estudio clínico de tales características. En una técnica denominada aleatorización mendeliana, las variantes de secuencia de ADN se emplean para evaluar si una asociación epidemioló­ gica entre un factor de riesgo y una enfermedad es reflejo de una influen­ cia causal del primero sobre la segunda.30'32 En principio, cuando se sabe que una variante de secuencia de ADN afecta directamente a un fenotipo intermedio (p. ej., una variante en el promotor de un gen codificante de un biomarcador que altera su expresión) y que este fenotipo intermedio contribuye realmente al desarrollo de la enfermedad, la variante de ADN ha de asociarse a la enfermedad en la medida predicha por: 1) la magnitud del efecto de la variante sobre el fenotipo, y 2) la magnitud del efecto del fenotipo sobre la enfermedad (fig. 8-11). Si la asociación predicha entre la variante y la enfermedad no se observa en una muestra adecuadamente preparada, ello va en contra del papel puramente etiológico del fenotipo intermedio en la patogenia de la enfermedad. El diseño del estudio es equiparable al de un ensayo clínico aleatorizado prospectivo, por el hecho de que la aleatorización de cada individuo se produce en el momento de la concepción. Los genotipos de las variantes de ADN son «asignados» de manera aleatoria a los gametos durante la meiosis, proceso que no se debe ver influido por los típicos factores de confusión registrados en los estudios epidemiológicos observacionales. Por ejemplo, el estado patológico o socioeconómico de un progenitor no debe condicionar cuál de los dos alelos del progenitor de un PNU determinado pasa al descendiente, dado que la probabilidad de que cada uno de los alelos sea transmitido a través del gameto al cigoto es la misma (50%). Así pues, la aleatorización mendeliana no debería verse afectada por factores de confusión o de inversión de la causa. No obs­ tante, la aleatorización mendeliana tiene ciertas lim itaciones, como: 1) el hecho de que es solo fiable en virtud de la solidez de las estimaciones de la magnitud del efecto de la variante sobre el fenotipo y del fenotipo sobre la enfermedad, y 2) el hecho de que asume que la variante de ADN no influye sobre la enfermedad más que por el fenotipo intermedio que

Estimación de riesgo, observada:

variante de prueba para la relación con la enfermedad Biomarcador de interés 1

Variantes. génicas

O

Instrumento:

variante que afecta exclusivamente al biomarcador de interés

©

Riesgo de enfermedad

Estimación de riesgo pronosticado teóricamente:

basada en el grado de cambio del biomarcador, define el efecto de la variante sobre la enfermedad

F IG U R A 8-11 Diseño de un estudio de aleatorización mendeliana para investigar si un biomarcador influye etiológicamente en el riesgo de enfermedad. El diseño presenta tres elementos. En primer lugar, es necesario identificar una variante genética, es decir, un instrumento que altere exclusivamente el biomarcador de interés. En segundo lugar, se ha de deducir una estimación, predicha en términos teóricos, del riesgo de enfermedad para ese instrumento. Tal estimación suele determinarse sobre la base de 1) la asociación de la variante genética al biomarcador (es decir, el grado de cambio conferido al biomarcador por la variante), y 2) la asociación del biomarcador a la enfermedad en la población (es decir, el alcance en el que se prevé que un cambio dado en el biomarcador modifique el riesgo de enfermedad en la población). Por último, debe obtenerse una estimación del riesgo de enfermedad observado para el instrumento después de probarlo en lo que respecta a la asociación con la enfermedad en la población. Si la estimación de riesgo observada para el instrumento es compatible con la predicción teórica, ello avala el hecho de que el biomarcador influye etiológicamente en el riesgo de enfermedad.

es objeto de estudio (pleotropía), cosa que puede no ser cierta. Además, un potencial elemento de confusión de la aleatorización mendeliana es que, en ciertas situaciones, una enfermedad hace que el alelo de una variante de ADN pase de un progenitor a un hijo para ser expresado de manera diferente. Cabe la posibilidad, por ejemplo, de que tal expresión tenga lugar por efectos epigenéticos hereditarios. De cualquier modo, la aleatorización mendeliana tiene el potencial de aportar tanta información como un ensayo clínico aleatorizado tradicional. Varios estudios de aleatorización mendeliana han confirmado una relación causal entre el C-LDL y la CI. Las variantes sin sentido en el gen PCSK9 que reducen significativamente las concentraciones plasmáticas de C-LDL se han asociado a una reducción de la incidencia de CI en una cohorte de personas afroamericanas.24 De manera similar, en personas de raza blanca se observó que una variante sin sentido de baja frecuencia en PCSK9 se asociaba a concentraciones inferiores de C-LDL, así como a menor riesgo de IM. Tales observaciones indican que el C-LDL bajo es suficiente para proporcionar protección contra la CI. Varios estudios genéticos recientes han confirmado observaciones previas, en el sentido de que la concentración plasmática de lipoproteína(a) (Lp[a]), de forma similar al C-LDL, está relacionada etiológicamente con la CL33,34 A diferencia de lo constatado para las concentraciones plasmáticas de C-LDL y Lp(a), un reciente estudio de aleatorización mendeliana de las variantes que afectan al C-H DL, desarrollado en más de 100.000 personas, no mostró asociación alguna entre dichas variantes y el IM.35 Los investigadores efectuaron dos análisis de aleatorización mendeliana. En el primero se utilizó como instrumento un PNU en el gen de la lipasa endotelial (LÍPG Asn396Ser), que fue probado en 20 estudios (20.913 casos de IM y 95.407 controles). En el segundo, el instrumento fue un registro genético consistente en 14 PNU comunes asociados exclusivamente a C-HDL, sometido a prueba en 12.482 casos de IM y 41.331 controles. Como control positivo, los investigadores probaron un índice genético de 13 PNU comunes exclusivamente asociados a C-LDL. Los portadores del alelo LIPG 396Ser (frecuencia del 2,6%) registraron un C-HDL más alto (5,5 mg/dl mayor, P = 8 X 10-13), pero concentraciones similares de otros factores de riesgo lipídico y no lipídico de IM, en comparación con no portadores. Se esperaba que esta diferencia en el C-LDL disminuyera el riesgo de IM en un 13% (oportunidad relativa [OR, odds ratio], 0,87; intervalo de confianza [IC] al 95% , 0,84-0,91), aunque el alelo 396Ser no se asoció a riesgo alguno de IM (OR, 0,99; IC al 95%, 0,88-1,11; P = 0,85) (fig. 8-12). En estudios de epidemiología observacionales se ha deter­ minado que un aumento de 1 desviación estándar (DE) en el C-HDL se asocia a reducción del riesgo de IM (OR, 0,62; IC al 95%, 0,58-0,66). Sin

Riesgo relativo para portadores y no portadores:

0,99

(0 ,88-1,11)

Variante „ en L IP G

t

Concentraciones de C-HDL circulantes

Aumento medio del C-HDL ♦ en portadores:

1

6 mg/dl

>Riesgo de IM

Riesgo relativo de IM por incremento de 6 mg/dl:

0,87 (0,84-0,91)

FIGURA 8-12 Estudio de aleatorización mendeliana para C-HDL plasmático y ries­

go de IM, donde se utilizó un instrumento en el gen de la lipasa endotelial (LIPG). Las personas portadoras del alelo serina en el aminoácido 396 del gen LIPG tienen un C-HDL unos 6 mg/dl más alto. Si el C-HDL fuera un factor causal, cabría esperar que los portadores del alelo serina estuvieran protegidos ante el riesgo de IM. Tras realizar pruebas de asociación en 116.320 personas, el instrumento LIPG no se correlacionó con IM. Los portadores de variantes potenciadoras de HDL están expuestos al mismo riesgo de IM que los no portadores.

la aplicación en condiciones seguras del tratamiento idóneo, en las dosis justas, al paciente adecuado (v. tam bién capítulos 7 y 9). Un ejemplo del uso emergente de la farmacogenética lo constituye la aplicación del fármaco antiagregante clopidogrel. Administrado sistemáti­ camente a pacientes tras un episodio coronario, el clopidogrel ha reducido el riesgo de padecer episodios coronarios sucesivos y, en pacientes a los . que se les ha implantado una endoprótesis coronaria, ha disminuido también el de trombosis por endoprótesis. Las variantes de pérdida de función comunes en el gen CYP2C19, codificador de una enzima que metaboliza el clopidogrel a su forma activa, han demostrado que reducen i la eficacia del medicamento, en especial en lo que respecta a la prevención de la trombosis por endoprótesis.37,38En consecuencia, numerosos centros están evaluando la opción de efectuar la genotipificación de CYP2C19 inmediata, si es posible mediante análisis de cabecera, a fin de orientar la elección del tratamiento. Entre las posibles alternativas para pacientes en los que se detectan variantes de pérdida de función en CYP2C19 se cuentan la prescripción de una mayor dosis de clopidogrel o el uso de otro medicamento de la m isma clase farmacológica, como prasugrel o ticagrelor, que no afectan a la función de CYP2C19.

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O b je tiv o s te ra p é u tic o s: de lo s ge n es a los fá rm a co s en u n a d écad a

embargo, el aumento de 1 DE en el C-HDL por índice genético se asoció a riesgo de IM (OR, 0,93; IC al 95%, 0,68-1,26; P = 0,63). Para el C-LDL, los datos estimados de epidemiología observacional (el incremento de 1 DE en el C-LDL se asocia a riesgo de IM; OR, 1,54; IC al 95%, 1,45-1,63) concuerdan con los del índice genético (OR, 2,13; IC al 95%, 1,69-2,69; P = 2 X 10-10). Los autores interpretaron estos hallazgos como indicativos de que ciertos mecanismos genéticos que incrementan el C-HDL plas­ mático no parecen atenuar el riesgo de IM. Tales datos desafían, pues, el planteamiento según el cual la elevación del C-HDL plasmático como medio terapéutico se traduce de manera sistemática en reducciones del riesgo de IM. Una línea paralela de evidencias obtenidas en ensayos clínicos pone en duda también el concepto en función del cual cualquier intervención que aumente el C-HDL reduce el riesgo de IM. El dalcetrapib, un inhibidor de la proteína de transferencia de colesterol éster (CETP), elevó el C-HDL en aproximadamente un 30% en comparación con placebo. A partir de tal resultado, en el ensayo dal-OUTCOMES, más de 15.000 participantes fueron asignados a probar la hipótesis de que la inhibición de la CETP con dalcetrapib reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo reciente.36 En mayo de 2012, el comité de vigilancia de datos y seguridad interrumpió el ensayo en un segundo análisis provisional, debido a «falta de eficacia clínicamente significativa» (v. tam b ién cap ítu lo s 42 y 45). Cuando se consideran en conjunto, los resultados de los ensayos clínicos sobre dalcetrapib y los hallazgos genéticos humanos aquí resumidos plantean dudas sobre el hecho de que la elevación del C-HDL, de forma aislada, reduzca el riesgo de CL Durante décadas, la comunidad dedicada a la investigación biomédica ha admitido que cualquier intervención que eleve el C-HDL disminuye el riesgo de CI. Sin embargo, en la actualidad, parece prudente replantear este principio y reevaluar el uso del C-HDL como biomarcador predictivo de CI en los estudios de intervención. Desde un punto de vista general, con la reciente expansión de la capa­ cidad de medición de biomarcadores solubles (incluidos metabolitos y proteínas; v. capítu lo 10) y de la variación genética, probablemente la aleatorización mendeliana se empleará cada vez más para distinguir los biomarcadores causales de los no causales.

M e d icin a p e rso n a liz a d a

C A SO CLÍNICO, PARTE V. Poco después de su visita a la consulta, el hermano de 43 años del paciente (K. S.) acudió al servicio de urgencias al sentir un dolor torácico intenso. Se detectó que estaba padeciendo un IMEST. Se puso en marcha el equipo de cateterismo cardíaco para efectuar una intervención coronaria percutánea. El médico del servicio de urgencias consultó a cardiología qué antiagregante, además de ácido acetilsalicñico, debía administrarle al paciente en ese momento. Al igual que los datos genéticos pueden emplearse para predecir el riesgo de que un paciente desarrolle una enfermedad, también es posible utilizarlos para predecir si m anifestará respuesta terapéutica y/o una reacción adversa a un fármaco. La denominada farmacogenética o, en términos más amplios, medicina personalizada, se plantea como objetivo

El ejemplo del PCSK9 es ilustrativo de un caso satisfactorio de trans­ ferencia del ámbito de la genética cardiovascular al de la aplicación clínica en un plazo relativamente breve. El informe original sobre la implicación de las mutaciones de ganancia de función en PCSK9 como causantes de la HF fue publicado en 2003. Apenas 10 años después, varias compañías han desarrollado fármacos basados en anticuerpos diseñados para actuar sobre la proteína PCSK9 que están siendo evaluados en ensayos clínicos.39,40El desarrollo de estos fármacos fue impulsado por la observación de que las personas que presentan mutaciones en PCSK9 con pérdida de función están genéticamente protegidas frente a la CI y no experimentan efectos perjudiciales conocidos. Ciertos datos preliminares de ensayos clínicos han constatado que dichos fármacos inducen una importante reducción de las concentraciones sanguíneas de C-LDL, que a veces superan los efectos de las estatinas más potentes. Aunque cabe esperar que los efectos hipocolesterolemiantes de estos medicamentos determinen una disminu­ ción del riesgo cardiovascular, aún es necesario esperar a los resultados de los ensayos clínicos definitivos.

P ER SPECTIV A S FUTURAS En la última década se han registrado significativos avances en la genética humana, que prometen transformar nuestro conocimiento de la enferme­ dad cardiovascular, así como los abordajes utilizados por los profesionales clínicos para prevenir y tratar las patologías. Aunque en buena medida nos encontramos aún en fase de recopilación de información, ya han comenzado a difundirse las primeras aplicaciones prácticas de dicha información, cuyo espectro va desde la mejora de la predicción del riesgo cardiovascular hasta la aplicación de la farmacogenética a fin de crear tra­ tamientos individualizados para cada paciente, o el desarrollo de nuevos tratamientos, como los fármacos a base de anticuerpos para actuar sobre la proteína PCSK9. Cabe prever que en la próxima década se registre un sustancial avance en estas áreas. Realmente, en un futuro no lejano, es previsible que el ámbito global de la atención cardiovascular se diferencie de modo radical del de la práctica actual. Los pacientes serán sometidos a secuenciación del genoma com­ pleto al nacer, lo que favorecerá la denominada prevención primordial, a través de la valoración de los determinantes genéticos del riesgo cardio­ vascular de cada persona a lo largo de toda su vida, con instauración de patrones de asesoramiento apropiados. A este respecto, puede comenzar­ se por recomendar hábitos de ejercicio y nutrición específicos a lo largo de la vida de cada persona y, a medida que aumente la edad, será posible aconsejar sobre el uso de fármacos preventivos, individualmente ajus­ tados, y de tratamientos orientados al abordaje de los diversos factores de riesgo genético causantes de enfermedad, convenientemente validados. Si, de todos modos, la enfermedad apareciera en algún momento de la vida del paciente, este recibirá tratamientos específicos, que se hayan mostrado eficaces y seguros en la prevención secundaria para personas del mismo perfil genético, tanto en un contexto agudo como a largo plazo. Este modelo de atención representará un importante paso adelante para asegurar que la población disfruta en todo momento y en todo lugar de una vida libre de enfermedad cardiovascular.

G

enética

y m ed ic in a

p e r s o n a l iz a d a

A G RA D EC IM IEN TO S Los autores desean expresar su gratitud por sus contribuciones previas a la Dra. Elisabeth G. Nabel, que sentaron las bases del contenido del presente capítulo.

B ib lio g r a fía

Métodos de los estudios genéticos

1. Kathiresan S, Srivastava D: Genetics of human cardiovascular disease, Cell 148:1242,2012. 2. Lloyd-Jones DM, Nam BH, D'Agostino RB Sr, et al: Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults: A prospective study of parents and offspring, JAMA 291:2204,2004. 3. Brown MS, Goldstein JL: A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis, Science 232:34, 1986. 4. Lander ES, Linton LM, Birren B, et al: Initial sequencing and analysis of the human genome, Nature 409:860,2001. 5. Teslovich TM, Musunuru K, Smith AV, et al: Biological, dinical and population relevance of 95 loci for blood lipids, Nature 466:707,2010. 6. Sanna S, Li B, Mulas A, et al: Fine mapping of five loci associated with low-density lipoprotein cholesterol detects variants that double the explained heritability, PLoS Genet 7:el002198,2011. 7. Tybjaerg-Hansen A, Steffensen R, Meinertz H, et al: Association of mutations in the apolipoprotein B gene with hypercholesterolemia and the risk of ischemic heart disease, N Engl J M ed 338:1577, 1998. 8. Tybjaerg-Hansen A, Jensen HK, Benn M, et al: Phenotype of heterozygotes for low-density lipo­ protein receptor mutations identified in different background populations, Arterioscler Thromb Vac Biol 25:211,2005. 9. MacArthur DG, Balasubramanian S, Frankish A, et al: A systematic survey of loss-of-function variants in human protein-coding genes, Science 335:823,2012. 10. Musunuru K, Strong A, Frank-Kamenetsky M, et al: From noncoding variant to phenotype via SORT1 at the lp l3 cholesterol locus, Nature 466:714,2010. 11. Metzker M L: Sequencing technologies—The next generation, N at Rev Genet 11:31,2010. 12. Ng SB, Turner EH, Robertson PD, e t al: Targeted capture and massively parallel sequencing of 12 human exornes, Nature 461:272,2009. 13. Choi M, Scholl U I, Ji W, et al: Genetic diagnosis by whole exome capture and massively parallel DNA sequencing, Proc N atl A cad S c iU S A 106:19096,2009. 14. Abifadel M , Varret M, Rabes JP, et al: Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hyper­ cholesterolemia, N at Genet 34:154,2003. 15. Bamshad M J, N g SB, Bigham AW, et al: Exome sequencing as a tool for mendelian disease gene discovery, N at R ev Genet 12:745,2011. 16. C ohen JC , Kiss RS, Pertsemlidis A, et al: Multiple rare alleles contribute to low plasma levels of HDL cholesterol, Science 3 05:869,2004. 17. Altshuler D, Daly M J, Lander E S: Genetic mapping in human disease, Science 322:88 1 ,2 0 0 8 . 18. O 'Donnell CJ, Nabel EG : Genomics of cardiovascular disease, N Engl J M ed 365:2098,2011.

Aplicaciones de la genética a los trastornos lipídicos

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74

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Predicción de riesgos mediante marcadores genéticos

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Abordajes genéticos para valorar la causalidad de los factores de riesgo

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Medicina personalizada

37. M ega JL , Close SL , W iviott SD , et al: Cytochrom e p -4 5 0 polymorphism s and response to clopidogrel, N Engl J M ed 360:354,2009. 38. Sim on T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al: Genetic determinants o f response to clopidogrel and cardiovascular events, N Engl J M ed 360:363,2009. 39. Stein EA, M ellis S, Yancopoulos GD, et al: Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol, N Engl J M ed 366:1108,2012. 40. Dias CS, Shaywitz AJ, Wasserman SM, et al: Effects of AMG 145 on low-density lipoprotein cholesterol levels: results from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled, ascending-dose phase 1 studies in healthy volunteers and hypercholesterolemic subjects on statins, J Am Coll Cardiol 88:1888, 2012.

Farmacoterapia y medicina personalizada

1 % ) se designan como polimorfismos. Los más usuales son los polimorfismos de nucleótido único (PNU). Los PNU que codifican aminoácidos se llaman n o sinónimos. La introducción de las modernas tecnologías de secuenciación ha puesto de manifiesto que la mayoría de las variantes de ADN en una persona son, de hecho, raras,5 por lo que la diferenciación entre mutaciones y polimorfismos es, en cierta medida, imprecisa. Por otra parte, las frecuencias de los polimorfismos varían sorprendentemente en función de la raza, por lo que una variante común en etnias de origen africano puede estar ausente en personas de raza blanca. 77

p e r s o n a l iz a d a y m edicina

G enética

Uno de los casos de éxito más singulares en la moderna genética car­ diovascular ha sido la utilización de los análisis de ligamiento en fami­ lias extensas para identificar variantes raras causantes de enfermedad (mutaciones), en síndromes familiares con fenotipos altamente inusuales, como la hipercolesterolemia familiar (v. capítulo 45), la miocardiopatía hipertrófica (v. capítulo 66) o las canalopatías iónicas (v. capítulo 32). Los análisis de ligamiento no se han aplicado extensamente en el estudio de la farmacogenómica, debido a que no suele haber grandes grupos familiares en los que numerosos individuos exhiban respuestas extremas a los fármacos. En la investigación del estudio del síndrome de hipertermia maligna, que se produce como respuesta a los anestésicos generales, fue posible asignar fenotipos utilizando técnicas funcionales en biopsias mus­ culares y, en consecuencia, identificar una señal de ligamiento en la región cromosómica 19q, que comprende el gen que codifica la proteína RYR1, correspondiente al canal de liberación de calcio en el músculo esquelético en el que las mutaciones causan la enfermedad. Cuando un fenotipo extremo está presente en múltiples miembros de una familia, es lógico apelar a su origen genético. Actualmente se sabe que la variación del ADN también contribuye sensiblemente a la variabilidad de

rasgos humanos comunes, como los valores analíticos o la sensibilidad a las patologías frecuentes. Se dispone de métodos para establecer el alcance de la variabilidad en lo que respecta a la inclusión de un componente hereditario, aplicados, generalmente, al examen de gemelos y grandes familias o grupos de ellas. La evidencia de heredabilidad justifica de manera significativa la realización de estudios destinados a identificar la variación genética implicada en cada caso. En realidad, este abordaje general ha permitido constatar que fenotipos comunes, como el colesterol LDL o la presión arterial elevados, o la propensión a la fibrilación auricular, son altamente heredables. Solo ahora se ha comenzado a valorar el alcance de la contribución de las variantes, raras y comunes, a esta variabilidad. En las distintas poblaciones, es muy inhabitual que los polimorfismos de ADN comunes aislados sean responsables de más del 1 % de la variabilidad de los rasgos frecuentes. La variabilidad en la respuesta a la exposición a fármacos presenta una llamativa excepción a esta pauta general, cuando incluso los polimorfismos de ADN comunes aislados contribuyen de forma sustancial, en el 10% o más en muchos casos, a la variabilidad global de la respuesta farmacológica. Se ha planteado la hipótesis de que variantes comunes con efectos significativos sobre la respuesta farmacológica persistan en una población, debido a que no hay presión evolutiva en contra de tales variantes, ya que la exposición a fármacos es un hecho reciente en la historia humana. Un mecanismo implicado en este importante efecto es el representado por los PNU comunes en las vías del metabolismo farmacológico, que provocan grandes fluctuaciones en la concentración de fármaco y en los correspondientes efectos. Como se indica más adelante, los PNU comunes en genes diana farmaco­ lógicos también producen estos efectos importantes. En la tabla 9-2 se presentan ejemplos de fenotipos cardiovas­ culares específicos en los que los PNU se han asociado a riesgo y que se comentan más adelante. Cabe reseñar que las variantes más infrecuentes en estos genes (o en otros) solo han comenzado a describirse recientemente, por lo que su función en la mediación de la respuesta FIGURA 9-3 Evolución temporal de las concentraciones de fármaco cuando se inicia el tratamiento o se farmacológica es poco conocida. Además, virtualmente, modifica la dosis. Izquierda. Las líneas del eje de abscisas indican, cada una de ellas, una semivida de eliminación (tía). Con una velocidad de infusión intravenosa (i.v.) constante (dorado), las concentraciones plasmáticas se todos los estudios desarrollados hasta la fecha se han cen­ acumulan hasta el equilibrio en cuatro o cinco semividas de eliminación. Cuando se administra un bolo de carga trado, sobre todo, en poblaciones de raza blanca, y solo en la infusión de mantenimiento (azul), las concentraciones están transitoriamente elevadas, pero caen (como ahora comienza a disponerse de datos sobre polimorfis­ se muestra) antes de alcanzar el estado de equilibrio. Cuando el mismo fármaco es administrado por vía oral, la mos específicos que median la respuesta farmacológica evolución temporal de la acumulación de fármaco es idéntica (magenta). En este caso, el fármaco se administra en linajes de otras razas. a intervalos del 50% de una ti,2. Las concentraciones de plasma en equilibrio durante el tratamiento oral fluctúan Una técnica destinada a identificar asociaciones entre en torno a una media, determinada por el tratamiento intravenoso. Derecha. Esta gráfica muestra que, cuando polimorfismos de ADN y rasgos de respuesta farmaco­ las dosis se duplican o se reducen a la mitad, o cuando la administración del fármaco se detiene durante la lógica (o de otro tipo) se basa en el conocimiento de administración en la fase de equilibrio, el tiempo necesario para conseguir un nuevo equilibrio equivale a cuatro o cinco ti/2, y es independiente de la vía de administración. la fisiología del rasgo en cuestión como fundamento

T A B L A 9-2 Ejemplos de polimorfismo de nucleótido único frecuentes que median acciones farmacológicas variables

EFECTO FARMACOLÓGICO

VÍA

GEN

PNU

Efectos adversos durante el tratamiento con clopidogrel del síndrome coronario agudo

FC

CYP2C19

CYP2C19*2: truncado en P227

Efecto p-bloqueante excesivo: metoprolol, timolol

FC

CYP2D6

Numerosas variantes

Dosis de warfarina en equilibrio

FC

CYP2C9

FD

VKORC1

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA BDPNU

OBSERVACIONES

rs4244285

*2 induce bioactivación defectuosa de clopidogrel; este PNU contribuye en ~10 % a la variabilidad en la inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP y mediada por clopidogrel

CYP2C9*2: R144C C Y P 2 C 9 *3:1359L

rs1799853 rs1057910

Variantes de VKORC1 y CYP2C9 responsables de ~50 % de la variabilidad en la dosis de warfarina en equilibrio

Variante promotora: -1639G>A

rs9923231

FD

CYP4F2

V433M

rs2108622

Miotoxicidad por estatinas

FC

SLC01B1

SLC01B1*5: V174A

rs4149056

Respuesta a 0-bloqueantes por hipertensión o insuficiencia cardíaca

FD (diana)

ADRB1 ADRB2

S49G R389G

rs1801252 rs1801253

Tratamiento con p-bloqueantes en insuficiencia cardíaca

FD (diana)

GRK5

G41L

rs17098707

Respuesta a antihipertensores durante la administración de tiacidas

FD

ADD1

G460W

rs4961

Torsades de pointes

FD

KCNE1

D85N

rs1805128

Riesgo de miotoxicidad por simvastatina aumentado 20 veces en homocigóticos y 4 veces en heterocigóticos

Frecuencia alélica del 8 % en pacientes con torsades frente a ~ 2 % en controles (oportunidad relativa/odds ratio: ~ 10)

*Asignados nombres no sistemáticos (p. ej., *2, *3) y cambio aminoacídico. 78 BDPNU, base de datos de PNU del National Center for Biotechnology Information; FC, farmacocinética; FD, farmacodinámica.

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B A S ES M O LEC U LA R ES Y G EN ÉTICAS D E LA RESPU ESTA FA R M A C O LÓ G ICA V A R IA B LE Entre los múltiples factores que contribuyen a la variabilidad de las res­ puestas a los fármacos se cuentan, por citar algunos, la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad tratada, la posible afectación de órganos excretores, las interacciones farmacológicas o la falta de observancia de la prescripción. La presente sección describe los principales mecanismos implicados en dicha variabilidad. Cuando un m edicam ento es metabolizado y excretado a través de varias vías, la ausencia de una de ellas -p o r variantes genéticas, interac­ ciones farmacológicas o disfunción de órganos excretores- no afecta a las concentraciones o las acciones farmacológicas. En cambio, si una sola vía desempeña un papel predominante en el proceso, es más probable que el fármaco presente una marcada variabilidad en la concentración plasmática y en los efectos asociados, definiendo una situación conocida como farmacocinética de alto riesgo.111

Una situación de alto riesgo es, por ejemplo, la que implica bioactivadón de un fármaco, es decir, la puesta en marcha del metabolismo de dicho fármaco para activar y potenciar los metabolitos que median la acción farmacológica. La función atenuada de esta vía reduce o elimina el efecto del medicamento. Un ejemplo de ello es la bioactivación de clopidogrel a cargo del CYP2C19. Las personas con actividad de CYP2C19 disminuida (por variantes genéticas o, posiblemente, por interacción con otros medicamentos; v. tablas 9-1 y 9-2) registran mayor incidencia de episodios cardiovasculares tras la colocación de una endoprótesis coronaria.11 De modo similar, la codeína, analgésico de uso generalizado, sufre bioactivación mediada por CYP2D6, dando lugar a la formación de un metabolito activo, la morfina, y los pacientes que tienen actividad de CYP2D6 disminuida ven reducido también el efecto analgésico. Se ha identificado un reducido número de individuos con múltiples copias funcionales de CYP2D6 y, por consiguiente, con actividad enzimática aumentada. En ese grupo, la codeína puede causar náuseas y euforia, tal vez por la rápida generación de morfina. Un tercer ejemplo es el blo­ queante del receptor de angiotensina losartán, bioactivado por CYP2C9. El efecto antihipertensor reducido supone un riesgo con variantes gené­ ticas que disminuyen la actividad de CYP2C9 o con coadministración de inhibidores del CYP2C9, como la fenitoína. Una segunda situación de farmacocinética de alto riesgo es aquella en la que un fármaco es eliminado por una única vía. En este caso, la ausencia de actividad de dicha vía induce una significativa acumulación plasmática del fármaco, lo que, para muchos compuestos, supone un elevado riesgo de toxicidad farmacológica. U n sencillo ejemplo de este tipo de casos es la dependencia de la eliminación de sotalol o dofetilida de la función renal. Si no se reduce la dosis en pacientes con disfunción renal, ello determina la acumulación plasmática de estos compuestos, con el consiguiente riesgo de prolongación de QT inducida por fármacos y de torsades de pointes. De forma análoga, la administración de una amplia variedad de inhibidores de la glucoprotema P previsiblemente elevará la concentración plasmática de digoxina, eliminada, sobre todo, por excreción a la bilis o a la orina, mediada por glucoproteína P (v. tabla 9-2). La administración a pacientes con actividad enzimática defectuosa de P-bloqueantes metabolizados por CYP2D6, como metoprolol y carvedilol, produce, en ocasiones, una ralentización excesiva de la frecuencia cardíaca. Los efectos p-bloqueantes del antiarrítmico propafenona, generalmente débiles, también aumentan en pacientes con disminución de la actividad de CYP2D6. Por otro lado, ciertos antidepresivos son sustratos del CYP2D6 y, para ellos, los efectos adversos cardiovasculares son más frecuentes en malos metabolizadores (MM) de CYP2D6, en tanto que la eficacia metabólica es más difícil de conseguir en metabolizadores ultrarrápidos. El riesgo de respuesta farmacológica aberrante por variantes del CYP es mayor en personas que son homodgóticas (es decir, MM)- Sin embargo, para fármacos con márgenes terapéuticos muy estrechos (p. ej., warfarina, clopidogrel), también los heterocigóticos pueden manifestar una sensibi­ lidad farmacológica inusual. Aunque en la mayor parte de las poblaciones los MM son minoría, numerosos fármacos de uso común inhiben estas enzimas (tabla 9-3) y, en consecuenda, la «fenocopia» del rasgo MM. El omeprazol y, probablemente, otros inhibidores de la bomba de protones bloquean el CYP2C19 y se han correladonado con aumento de los episo­ dios cardiovasculares durante el tratamiento con clopidogrel.12De manera similar, inhibidores específicos de CYP2D6 y CYP2C9 pueden fenocopiar el rasgo MM si se coadministran con fármacos sustrato (v. tabla 9-3). Un ejemplo de función de transporte de fármacos variante que media acciones farmacológicas variables lo constituye el gen SLC 01B1, que codifica un transportador para la captadón de fármaco en el hígado. Un PNU no sinónimo común en este gen se ha asociado, por estudios de genes candidatos, a variabilidad en la farmacocinética de la simvastatina y, mediante estudios GWAS, a un significativo aumento del riesgo de miopatía inducida por simvastatina.13 La disminución de la frecuencia cardíaca y los efectos sobre la presión arterial de los (3-bloqueantes y los p-agonistas se ha relacionado con polimorfismos en las dianas farmacológicas, es decir, en los receptores p-1 y p-2. Una variante común en el gen ADRB1, que codifica el receptor p-1, se ha atado como mediador de la supervivencia durante tratamientos con el p-bloqueante bucindolol en casos de insufidencia cardíaca. Por otra parte, la variabilidad en los requerimientos de dosificación de warfarina se h a asociado con claridad a variantes, tanto en CYP2C9, que media la eliminación del enantiómero activo del fármaco, como en V K O R C l, que forma parte del complejo de la vitamina K, en este caso la diana farmacológica. En realidad, estas variantes comunes son responsables de 79

Farmacoterapia y medicina personalizada

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de la identificación de los genes candidato que modulan el rasgo. Así, por ejemplo, un investigador interesado en la variabilidad del intervalo PR puede centrarse en posibles polimorfismos en los genes que codifican los canales del calcio, en tanto que otro interesado en la presión arterial puede orientar su investigación hacia la variación del gen de la ECA. La asociación entre polimorfismos en estos genes candidatos y el fenotipo de estudio se analiza posteriormente en personas con fenotipos bien caracterizados. Este abordaje de los genes candidatos resulta intuitivamente atractivo, ya que se basa en el conocimiento de la fisiología de fondo. A pesar de ello, recientemente se ha observado que el método presenta un elevado potencial de determinación de asociaciones falsas positivas, en especial si se examina un número reducido de personas. Este inconveniente no se registra en el ámbito de la farmaco­ genómica, en el que el estudio de genes candidatos ha permitido detectar asociaciones importantes y clínicamente reproducibles entre polimorfismos comunes de nucleótido único y respuesta farmacológica. Esta excepción es, tal vez, reflejo de la inusualmente elevada contribución de los PNU a la variabilidad global de la respuesta farmacológica arriba citada. Otro enfoque orientado a la identificación de polimorfismos implicados en los rasgos humanos variables es el de los estudios de asociación del genoma completo (GWAS). En este caso, los sujetos de estudio son sometidos a genotipificación de cientos de miles o millones de sitios de los que se sabe que contienen PNU comunes en el genoma. Dado que las plataformas de los GW AS se centran en PNU comunes, la magnitud de sus efectos es, a menudo, escasa y difícil de identificar o convalidar, a no ser que se sometan a estudio poblaciones extensas, de 1.000 sujetos o más. Por otra parte, los PNU asociados con el rasgo no suelen ser funcionales por sí mismos, sino que más bien sirven como marcadores de los loci que contienen las variantes realmente funcionales. La gran ventaja de este método estriba en que no establece premisas sobre la fisiología subyacente, y uno de sus logros más destacados ha sido la identificación de nuevas vías que presentan variabilidad en rasgos humanos.6 Los GW AS se han aplicado al estudio de fenotipos de respuesta farmacológica7 e, incluso en grupos relativamente reducidos, han resultado satisfactorios en la identificación de variantes comunes asociadas. A veces, estas se conocen a partir de estudios de genes candidatos. En otras ocasiones, especialmente en reacciones de hipersensibilidad a fármacos,8 los GWAS aplicados a apenas algunas decenas de casos han detectado señales intensas que han podido ser replicadas después. La tecnología ha permitido habilitar el paradigma de los GWAS para generar densos conjuntos de datos referidos a genotipos. En tal contexto, las nuevas tecnologías que se están desarrollando para generar otros tipos de datos de alta dimensionalidad resultan prometedoras en la identificación de nuevas vías biológicas de abordaje de la enfermedad y la respuesta farmacológica. Una serie de tecnologías de secuenciación de aplicación rápida, de muy alto rendimiento y cada vez menos costosas, se están aplicando a la detección de variantes de secuencia de ADN raras, cuya contribución a la enfermedad comienza a valorarse solo en la actualidad.5La secuenciación de ARN («ARNSeq») mediante estas tecnologías está reemplazando al análisis de micromatrices como método de elección para la catalogación y determinación de la abundancia de transcritos de ARN, para subtipos celulares y enfermedades específicos. Asimismo, los avances registrados en el campo de la espectrome­ tría de masas están favoreciendo el desarrollo de catálogos (de perfiles proteómicos y metabolómicos) de todas las proteínas o de metabolitos de moléculas pequeñas, incluidos los metabolitos de fármacos, diferenciados también por tipos celulares y enfermedades. Otras fuentes de datos de alta dimensionalidad son los sistemas de historias clínicas electrónicas (HCE), tratados más adelante, y las imágenes digitales de alta densidad. La integración de estos tipos de datos en un marco global, que defina las perturbaciones que dan lugar a enfermedad o a respuestas farmacológicas variables, es el objetivo de la disciplina, actualmente en desarrollo, de la biología y la farmacología de sis­ temas. Se ha planteado la posibilidad de que el futuro desarrollo de fármacos obtenga mejores resultados si se enfoca desde la perspectiva del estudio de sistemas, en vez del de dianas específicas.9

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T A B L A 9-3 Interacciones farmacológicas: mecanismos y ejemplos M E C A N IS M O

FÁRMACO

FÁRMACOS QUE INTERA CCIO N AN

EFECTO

Biodisponibilidad reducida

Digoxina

Antiácidos

Disminución del efecto de la digoxina secundario a reducción de la absorción

Biodisponibilidad aumentada

Digoxina

Antibióticos

Al eliminar la flora intestinal que metaboliza la digoxina, ciertos antibióticos aumentan la biodisponibilidad de digoxina; nota : Algunos antibióticos también interfieren con la glucoproteína P (expresada en el intestino y otras localizaciones), otro efecto que puede elevar la concentración de digoxina

Inducción de metabolismo hepático

Sustratos de CYP3A: Quinidina Mexiletina Verapamilo Ciclosporina

Fenitoína Rifampicina Barbitúricos Hipérico (hierba de San Juan)

Pérdida de efecto farmacológico secundaria a aumento del metabolismo

Inhibición del metabolismo hepático

CYP2C9: Warfarina Losartán

Amiodarona Fenitoína

Disminución de los requerimientos de warfarina Disminución de la conversión de losartán en su metabolito activo, con control antihipertensivo reducido

Sustratos de CYP3A: Quinidina Ciclosporina Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: lovastatina, simvastatina, atorvastatina; no pravastatina Cisaprida, terfenadina, astemizol

Ketoconazol Itraconazol Eritromicina Claritromicina Ciertos antagonistas del calcio Ciertos inhibidores de la proteasa del VIH (especialmente ritonavir)

Mayor riesgo de reacciones adversas farmacológicas

Sustratos de CYP2D6: 0-bloqueantes (v. tabla 9-2) Propafenona Desipramina Codeína

Quinidina (incluso en dosis ultrabajas)

(3-bloqueo aumentado

Fluoxetina, paroxetina

(3-bloqueo aumentado Efectos adversos aumentados Analgesia reducida (por falta de capacidad de biotransformación en el metabolito activo morfina)

CYP2C19: Clopidogrel

Omeprazol, posiblemente otros inhibidores de la bomba de protones

Eficacia de clopidogrel reducida

Transporte de glucoproteína P: Digoxina

Amiodarona, quinidina, verapamilo, ciclosporina, itraconazol, eritromicina

Efectos adversos de digoxina

Transporte tubular renal: Dofetilida

Verapamilo

Concentración plasmática y efecto sobre el intervalo QT ligeramente elevados

Transporte de monoaminas: Guanadrel

Antidepresivos tricíclicos

Efectos antihipertensores atenuados

Inhibición del transporte de fármaco

Interacciones farmacodinámicas

Ácido acetilsalicílico + warfarina

Efecto antitrombótico terapéutico aumentado; mayor riesgo de hemorragia

Antiinflamatorios no esteroideos

Warfarina

Fármacos antihipertensores

Antiinflamatorios no esteroideos

Menor reducción de la presión arterial

Antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT

Diuréticos

Aumento del riesgo de torsades de pointes secundario a hipopotasemia inducida por diuréticos

Potasio suplementario

Inhibidores de la ECA

Hiperpotasemia

Sildenafilo

Nitratos

Vasodilatación aumentada y persistente; riesgo de isquemia miocárdica

hasta la mitad de la variabilidad en lo que respecta a los requerimientos de dosificación de la warfarina/4 lo que ilustra el notable efecto que los PNU comunes pueden ejercer sobre los fenotipos de respuesta farmacológica. Además, las frecuencias alélicas varían de manera llamativa en función de la ascendencia, siendo dicha variación responsable de que, en comparación con los valores registrados en personas de raza blanca, las necesidades de dosificación de warfarina son menores en personas de origen asiático y mayores en las de origen africano.15 Un ejem plo de contexto biológico de m odulación variante en el que el fármaco actúa es la propensión al accidente cerebrovascular en pacientes tratados con diuréticos. Esta variable se ha asociado a un polimorfismo en el gen de la a-aducina, cuyo producto interviene en el transporte del sodio tubular renal. Las torsades d e pointes durante la farmacoterapia del prolongación del intervalo QT se han vinculado, 80 asimismo, a polimorfismos, no solo en el canal iónico que constituye

Aumento del riesgo de hemorragia digestiva

la diana farmacológica, sino también en genes de otros canales iónicos. En un extenso estudio de genes candidatos se refirió que un PNU no sinónim o en KCNE1, una subunidad de la corrien te de potasio de activación lenta, IKs, confería una razón de posibilidades u O R (odds ratio) de aproximadamente 10 para el riesgo de torsades.u Además, este efecto adverso a veces se produce en pacientes con síndrome de QT largo congénito, clínicamente latente, lo que destaca la interrelación entre enfermedad, trasfondo genético y farmacoterapia (v. capítulos 32 y 35). Los fármacos también pueden poner de manifiesto el síndrome de Brugada latente (v. www.brugadadrugs.org). El antitumoral trastuzumab solo es eficaz en pacientes con cánceres que no expresan el receptor Her2/neu. Dado que el fármaco también potencia la cardiotoxicidad relacionada con antraciclina, el tratamien­ to tóxico puede evitarse en pacientes negativos para dicho receptor (v. capítulo 85).

OPTIM IZACIÓN D E LA S DOSIS D E FÁ R M AC O S

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A ntes de iniciar un tratam iento farm acológico han de definirse sus objetivos. Entre ellos se cuentan la corrección de las alteraciones fisiopatológicas graves, el alivio de sín­ tomas agudos o crónicos o las alteraciones en las variables de valoración indirectas (p. ej., presión arterial, colesterol sérico, cociente normalizado internacional [INR]) que se hayan asociado a resultados positivos en poblaciones de pacientes diana. La lecciones deducidas del ensayo CAST y de los efectos de los fármacos inotrópicos positivos deberían hacer que los responsables de la prescripción de fármacos mantuvieran una actitud escéptica sobre los tratamientos basados en marcadores indirectos en ausencia de ensayos clínicos controlados. Ventana terapéutica Cuando el objetivo de un tratamiento farmacológico es estrecha la corrección aguda de un trastorno fisiológico, el fármaco ha de administrarse por vía intravenosa en dosis diseñadas para conseguir un efecto terapéutico rápido. Este abordaje está justificado, sobre todo, cuando los beneficios superan claramente a los riesgos. Los bolos de dosis altas implican riesgos de toxicidad relacionada con el fármaco. Así pues, i — i— i— i— i— i— i— i— i— r incluso en las indicaciones médicas más urgentes, esta pauta T iem p o de administración rara vez es adecuada. Una excepción es la D adenosina, que ha de administrarse en bolo rápido, dado que experimenta una eliminación del plasma extensa y veloz, al F IG U R A 9-4 Ilustración del concepto de índice terapéutico. A, B. Dos curvas de dosis-respuesta (o producirse su captación en casi todas las células. Por ello, concentración-respuesta). Las líneas azules describen la relación entre dosis e incidencia acumulada de efectos beneficiosos, y las líneas magenta señalan la relación entre la dosis y los efectos adversos (riesgo) es inhabitual que el bolo lento o la infusión consigan una relacionados con ella. Como se muestra en A, un fármaco con un índice terapéutico amplio determina concentración lo suficientemente alta en el lugar de acción la separación entre dos curvas, un elevado grado de eficacia y un bajo nivel de reacciones adversas deseado (la arteria coronaria que perfunde el nodulo auricu­ relacionadas con la dosis. En estas condiciones, es posible definir un índice terapéutico amplio. En cambio, loventricular) para poner fin a las arritmias. Análogamente, en B, las curvas que describen la eficacia acumulada y la incidencia acumulada de efectos adversos están situadas una junto a la otra, dicha incidencia es mayor y la respuesta beneficiosa prevista es menor. Estas la evolución temporal de la anestesia depende del nivel de características definen un índice terapéutico estrecho. C, D. Concentraciones plasmáticas en estado de administración del anestésico y de la eliminación en las equilibrio con administración oral del fármaco en función del tiempo con índices terapéuticos amplio correspondientes localizaciones del sistema nervioso central. (izquierda) y estrecho (derecha). Cada una de las líneas en el eje de abscisas indica una semivida de El tiem po requerido para alcanzar concentraciones eliminación. C. Cuando la ventana terapéutica es amplia, la eliminación del fármaco cada tres semividas de eliminación puede producir concentraciones plasmáticas que se mantienen por encima del mínimo, plasmáticas en equilibrio es determinado por la semivida en cuanto a eficacia, y por debajo del máximo, en cuanto a reacciones adversas previstas. D. Ilustración de eliminación (v. anteriormente). La administración de de la situación opuesta. Para mantener las concentraciones plasmáticas dentro del intervalo terapéutico una dosis de carga reduce ese tiempo, aunque solo si las estrecho, el fármaco ha de administrarse con mayor frecuencia. cinéticas de distribución y eliminación son conocidas de Ocasionalm ente, el aum ento escalonado de la dosis hasta alcan ­ antemano en una persona concreta y si se opta por el régimen correcto. zar el intervalo terapéutico más alto no genera efectos terapéuticos De no ser así, durante la fase de carga se pueden producir asignaciones de beneficiosos ni tampoco efectos secundarios. En tales circunstancias, dosis por exceso o por defecto (v. fig. 9-3). Por consiguiente, el inicio el médico h a de estar atento al posible incumplimiento terapéutico o de la farmacoterapia con una estrategia de carga solo está justificado a interacciones a nivel farm acocinético o farmacodinámico. D epen ­ cuando la indicación es aguda. diendo de la naturaleza de los efectos adversos previstos, el aumento D os curvas de dosis respuesta describen la relación entre la dosis escalonado de la dosis m ás allá del intervalo terapéutico en ocasiones de fármaco y la incidencia acumulada de efecto beneficioso o adverso es asumible, aunque solo si dichos efectos no son graves y pueden (fig. 9-4). La distancia a lo largo del eje x que determina la diferencia tratarse con facilidad. entre dicha curva a m enudo se designa como cociente, índice o ventana terapéuticos, y ofrece una referencia de la probabilidad de identificar un régimen de dosificación crónico que aporte beneficios sin efectos adversos. C o n tro l de la co n ce n tra ció n p la sm á tica Los fármacos con índices terapéuticos especialmente amplios a menudo Para ciertos medicamentos, se pueden obtener curvas como las mostradas se administran a intervalos infrecuentes, incluso cuando son eliminados en las figuras 9-4A y B, que relacionan la concentración de fármaco con con rapidez (v. fig. 9-4A, C). la incidencia acumulada de efectos beneficiosos y adversos. En ellos, un Cuando los efectos adversos previstos son importantes, la estrategia útil complemento del tratamiento es el control de las concentraciones terapéutica más idónea consiste en comenzar con dosis bajas y en reeplasmáticas, para comprobar que se m antienen dentro del intervalo valuar la necesidad de aumentarlas una vez que se alcanzan los efectos terapéutico deseado (es decir, por encima del mínimo requerido para que farmacológicos propios del estado de equilibrio. Este planteam iento sea eficaz y por debajo de un valor máximo en el que sean probables los tiene la ventaja de minimizar el riesgo de efectos adversos relacionados efectos adversos). Dicho control sirve, asimismo, para verificar el cum­ con la dosis, aunque hace necesaria la titulación de dosis para verificar plimiento y detectar interacciones de base farmacodnéticas que puedan su eficacia. Solo cuando se consiguen efectos farmacológicos estables, ser subyacentes a una eficacia y/o a unas reacciones adversas no previstas debe aumentarse la dosis, con el fin de alcanzar el efecto terapéutico que con las dosis habituales. Las muestras para medición de concentraciones se debe considerar. Un ejemplo de ello es el sotalol: dado que con él, el plasmáticas, en general, se obtienen inmediatamente antes de la siguiente riesgo de torsades de pointes aumenta en razón directa con respecto a la dosis de medicamento, en estado de equilibrio. Estas concentraciones valle dosis, la inicial ha de ser baja. ofrecen una referencia de la concentración plasmática mínima prevista En otros casos, las reacciones adversas son relativamente leves y mane­ para un determinado intervalo de dosis. jables. En ellos, es aceptable comenzar con dosis más elevadas que las Por otro lado, el control del paciente -se a de las concentraciones plas­ mínimas requeridas para alcanzar un efecto terapéutico, asumiendo un máticas o de otros índices fisiológicos-, con objeto de detectar incipientes riesgo superior al mínimo de que se registren efectos secundarios. Esta reacciones adversas, se lleva a cabo mejor en el momento de la concen­ pauta puede seguirse en la administración de ciertos antihipertensores. No tración farmacológica máxima prevista. Así, la vigilancia del paciente para obstante, el principio de utilizar la mínima dosis posible para reducir los controlar la posible prolongación del intervalo Q T durante el tratamiento efectos adversos, en particular la toxicidad imprededble y no relacionada con con sotalol o dofetilida se efectúa mejor 1 o 2 h después de la adminis­ tración de una dosis del fármaco en equilibrio. 81 acciones farmacológicas reconocidas, ha de ser la pauta que se debe seguir.

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A veces se registra una demora entre la administración de un fármaco y los efectos que produce (v. anteriormente). Además, el control de las concentraciones plasmáticas de fármaco se basa en la premisa de que la concentración medida está en equilibrio con la de la localización de la diana molecular. Es destacable el hecho de que, para alcanzar ese equili­ brio, solo está disponible la fracción de fármaco no unida a las proteínas del plasma. La variabilidad en el alcance de la unión a proteínas puede afectar, en consecuencia, a la fracción libre y permite prever el efecto farmacológico, incluso en presencia de proteínas plasmáticas totales aparentemente terapéuticas. Fármacos básicos, como la lidocaína y la quinidina, no solo se unen a la albúmina, sino que también lo hacen de forma extensa a la glucoproteína ácida a l , un reactante de fase aguda cuyas concentraciones aumentan en varias situaciones de estrés, como el infarto de miocardio. En ocasiones, este aumento de la unión a proteínas hace que los efectos farmacológicos se vean atenuados, aim alcanzándose concentraciones totales terapéuticas en tales situaciones.

A ju s te s d e la d o sis Enfermedad y fármacos concomitantes

La polimedicación es habitual en pacientes con grados variables de dis­ función orgánica específica. Aunque el tratamiento con un medicamento individual está en ocasiones justificado, durante el tratamiento con varios medicamentos, el profesional clínico ha de reconocer el riesgo de posi­ bles efectos farmacológicos imprevistos, particularmente por reacciones adversas de los fármacos. La presencia de enferm edad renal obliga a reducir las dosis de los fármacos que son eliminados predominantemente por excreción renal, com o la digoxina, la dofetilida y el sotalol. La necesidad de ajustar la dosis en caso de disfunción renal leve se establece en función de los datos clínicos disponibles y de la probabilidad de reacciones adversas graves si el fármaco se acumula en el plasma al alterarse la eliminación. La insuficiencia renal reduce la unión a proteínas de ciertos fármacos (p. ej., la fenitoína). En estos casos, un valor de concentración total comprendido dentro del intervalo terapéutico puede, en realidad, corresponder a un valor tóxico de fármaco no unido a proteínas. La hepatopatía avanzada se caracteriza por la disminución del m eta­ bolism o de los fármacos y por derivaciones portocavas que reducen el aclaramiento, en especial el de primer paso. Además, los pacientes afectados a menudo padecen otros importantes trastornos de la homeos­ tasis, como coagulopatía, ascitis grave y estado mental alterado. Estos signos fisiopatológicos de hepatopatía avanzada afectan de forma sus­ tancial no solo a la dosis necesaria para alcanzar un efecto potencialmente terapéutico, sino también a la percepción de los riesgos y beneficios, alterando, en consecuencia, las pautas de valoración por parte del médico de la necesidad real de tratamiento. D e modo similar, la cardiopatía comporta diversos trastornos de la eliminación de fármacos y de la sensibilidad a los mismos, que también alteran las dosis terapéuticas o la percepción del médico de cuál es el tra­ tamiento más deseable en función de la evaluación de riesgos y beneficios. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda a menudo presentan alargamiento del intervalo QT basal, lo que aumenta los riesgos de la utilización de antiarrítmicos que prolongan el QT. La mayoría de las direc­ trices indican que estos medicamentos deben evitarse en estos pacientes (v. capítulos 3 5 ,8 6 y 88; v. también www.torsades.org). En la insuficiencia cardíaca (v. capítulo 25), la congestión hepática puede dar lugar a reducción del aclaramiento, con el correspondiente aumento del riesgo de toxicidad con las dosis habituales de ciertos fárma­ cos, como algunos sedantes, lidocaína y p-bloqueantes. Por otra parte, la congestión intestinal puede inducir reducción de la absorción de fármacos administrados por vía oral y, en consecuencia, disminución de su efecto. Además, los pacientes con insuficiencia cardíaca muestran, en ocasiones, perfusión renal reducida, por lo que requieren los pertinentes ajustes de la dosis. Asimismo, la insuficiencia cardíaca se caracteriza por redistribución del flujo sanguíneo regional, lo que determina reducción del volumen de distribución y aumento del riesgo de reacciones farmacológicas adversas. Probablemente, la lidocaína es el ejemplo mejor estudiado en este sentido. Las dosis de carga de este anestésico han de reducirse en pacientes con insuficiencia cardíaca, como consecuencia de la alteración de la distribu­ ción, mientras que las dosis de mantenimiento han de aminorarse en casos de insuficiencia cardíaca y hepatopatía, por la alteración del aclaramiento. La edad es otro factor importante a la hora de determinar las dosis de fármaco y la sensibilidad a sus efectos. En niños, las dosis suelen esta82 blecerse en mg/kg de peso corporal, aunque, con frecuencia, se carece de

datos fiables que orienten el tratamiento. La variación en la maduración posnatal de los sistemas de disposición (o destino) de los fármacos resulta especialmente problemática en recién nacidos. A menudo, las personas de edad avanzada presentan reducción del aclaramiento de creatinina, aun con concentraciones séricas de creatinina normales, por lo que las dosis que se excretan por vía renal han de ajustarse correspondientemente (v. capítulo 76). La disfunción diastólica con congestión hepática es un cuadro más habitual en personas de edad avanzada, en las que también son más comunes los casos de enfermedad vascular y demencia, poten­ cialmente causantes de hipotensión postural y riesgo de caída. La admi­ nistración de medicamentos, como sedantes, antidepresivos tricíclicos o anticoagulantes, ha de iniciarse solo cuando el médico está seguro de que los beneficios de estos tratamientos superan al aumento del riesgo.

In te ra ccio n e s fa rm a co ló g ica s

Debido a los éxitos terapéuticos obtenidos no solo en las cardiopatías, sino también en otras enfermedades, los médicos cardiovasculares atienden con frecuencia creciente a pacientes que reciben múltiples medicamentos para tratar indicaciones cardiovasculares. La tabla 9-3 resume los mecanismos que pueden ser la base de importantes interacciones farmacológicas. El funda­ mento de dichas interacciones se centra en la alteración de la absorción, la distribución, el metabolismo o la excreción. Además, los fármacos interactúan a nivel farmacodinámico. Un sencillo ejemplo de ello es la coadministración de dos fármacos antihipertensores, inductora de una excesiva hipotensión. De modo similar, la administración simultánea de ácido acetilsalicílico y warfarina genera riesgo de hemorragia, aunque, en ocasiones, es posible demostrar también los efectos beneficiosos de su combinación. El principio esencial al tratar a un paciente que recibe polimedicación es identificar el elevado riesgo de interacciones. Para cada paciente es necesario obtener un completo historial de la medicación a intervalos regu­ lares. Es frecuente que, al referirlo, los pacientes omitan citar fármacos de uso tópico, como las gotas para los ojos, los suplementos nutricionales o los medicamentos recetados por otros médicos, a no ser que se pregunte específicamente por ellos. Sin embargo, estos fármacos también con­ llevan importantes riesgos de efectos e interacciones sistémicos. Incluso las dosis altas de zumo de pomelo, que contiene inhibidores del CYP3Ay de la glucoproteína P, pueden afectar a las respuestas farmacológicas. Las gotas oculares que contienen ^-bloqueantes producen, en ocasiones, pbloqueo sistémico, en particular con sustratos de CYP2D6 (p. ej., timolol), en pacientes con actividad de CYP2D6 defectuosa. El hipérico, o hierba de San Juan, induce actividad del CYP3Ay la glucoproteína P (al igual que la fenitoína y otros fármacos), por lo que cabe la posibilidad de que reduzca de manera significativa las concentraciones plasmáticas de fármacos sus­ trato, como la ciclosporina. Como en muchas otras interacciones, ello puede no resultar especialmente problemático mientras los dos fármacos se están administrando. Sin embargo, cuando un paciente estabilizado con ciclosporina deja de tomar un inductor de CYP3A administrado de modo concomitante hasta entonces, las concentraciones plasmáticas de ciclos­ porina aumentan drásticamente, con las consiguientes reacciones adversas. De modo similar, el inicio de la administración de un inductor da lugar, en ocasiones, a una pronunciada disminución de las concentraciones de ciclosporina y a riesgo de rechazo de órganos en trasplantes. Numerosos complementos nutricionales se han asociado a reacciones farmacológicas adversas graves, causantes de su retirada del mercado. Un ejemplo de ello es el accidente cerebrovascular asociado a uso de fenilpropanolamina.

In co rp o ració n de in fo rm a ció n fa rm a co g e n é tica a lo s p ro sp ecto s de lo s m e d ica m e n to s

La identificación de polimorfismos asociados a respuestas farmacológicas variables plantea, lógicamente, la pregunta de cómo se pueden o deben usar estos datos para optimizar las dosis de fármaco, a fin de evitar el uso de medicamentos que sean ineficaces o generen reacciones adversas importantes. De hecho, en 2007, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. comenzó a incorporar de manera sistemática información farm acogenética en los prospectos de los fármacos.17 Sin embargo, a pesar del innegable atractivo que supone el abordaje de la farmacoterapia orientada farmacogenéticamente, los médicos que intentaban adoptar pruebas genéticas para orientar el tratamiento farmacológico hubieron de hacer frente a importantes obstáculos prácticos, como su coste, los niveles variables de las evidencias que avalaban la aplicación de criterios genéticos y cuestiones prácticas, como la rapidez y la precisión de la aplicación del resultado de una prueba genética. La propia naturaleza de la variación farmacogenética implica que los pacientes exhiban respuestas promedio a

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D E SA FÍO S FUTUROS En los últimos 25 años se han registrado trascendentales avances en el tratamiento de las cardiopatías, en buena parte debidos al desarrollo de tratamientos farmacológicos altamente eficaces y bien tolerados, como los basados en inhibidores de la HMG-CoA reductasa, inhibidores de la ECA y ^-bloqueantes. Tales desarrollos, junto con la mejora de los abordajes no farmacológicos, han determinado una radical mejora de la supervivencia de los pacientes con cardiopatía avanzada. La polimedicación de la pobla­ ción de edad avanzada y de los enfermos crónicos se está haciendo cada vez más frecuente. En tal contexto, los efectos farmacológicos resultan cada vez más variables, como reflejo de las interacciones entre fármacos, la enfermedad subyacente y los mecanismos patológicos, y los antecedentes genéticos individuales. Además, a pesar de los avances registrados en el mundo occidental, la enfermedad cardiovascular se está constituyen­ do en un problema creciente a nivel global, ya que las enfermedades infecciosas, antes principales responsables de la morbimortalidad, en la actualidad comienzan a ser controladas y el consumo de tabaco conti­ núa aumentando. El conocimiento de las pautas mediante las cuales los antecedentes genéticos afectan a la sensibilidad frente a la enfermedad y a las respuestas farmacológicas, hasta el momento solo investigadas en poblaciones de raza blanca, constituye uno de los grandes desafíos de la medicina cardiovascular. En un plano más general, un importante factor que hay que considerar es que la ciencia genómica está dando ahora sus primeros pasos, por lo que las asociaciones comunicadas han de ser confirmadas y evaluadas de manera independiente en lo que respecta a su importancia clínica y a su rentabilidad, antes de que puedan o deban incorporarse a la práctica

clínica. Es importante reseñar que la mayoría de los estudios genéticos publicados hasta la fecha se han centrado en variantes comunes, con efectos relativamente extensos sobre fenotipos como las concentraciones de fármacos o las respuestas farmacológicas. No obstante, la aplicación de las modernas tecnologías de secuenciación ha permitido constatar que la gran mayoría de los polimorfismos son infrecuentes (con frecuencias de alelo menor inferiores al 1%), dándose el caso de que el CYP y otros genes importantes desde el punto de vista farmacogenómico no son una excepción a ello. El desarrollo de enfoques destinados a establecer el efecto clínico de estas variantes raras sobre las respuestas farmacológicas es otro de los retos que modernamente se plantea. Dicho reto es aún más acuciante, si cabe, debido al hecho de que el coste de secuenciación se h a reducido drásticam ente desde que, en el año 2000, se completó el primer borrador del genoma humano, hasta el punto de que el objetivo de conseguir una secuenciación genómica por menos de 1.000 dólares será probablemente una realidad en tom o a 2014. Así, será posible desplegar estrategias farmacogenómicas preventivas como las arriba citadas, así como obtener una visión más amplia de la atención sanitaria orientada en función del genoma, aunque en este contexto se plantearán nuevos retos en lo que respecta al almacenamiento y exploración de datos. La relación entre el médico y el paciente continúa siendo la base fun­ damental, también en la terapéutica moderna. El enfoque molecular y genético cada vez más complejo de la respuesta a la farmacoterapia no debe cambiar esta perspectiva, sino complementarla. El inicio de cada tratamiento farmacológico representa un nuevo experimento clínico. Los médicos siempre han de mantenerse alerta ante la posibilidad de que se registren efectos farmacológicos inusuales, que pueden proporcionar pistas sobre mecanismos imprevistos e importantes relacionados con los efectos farmacológicos, tanto beneficiosos como adversos.

B ib lio g r a f ía

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Farmacoterapia y medicina personalizada

la mayor parte de los medicamentos, por lo que la realización sistemática de pruebas en cada uno de ellos para identificar a la minoría en la que las respuestas aberrantes son más probables resulta compleja, y parece escasamente práctica en términos de tiempo y rentabilidad, a no ser que el potencial beneficio para pacientes concretos sea importante. Un ejemplo de ese beneficio sustancial lo constituye la genotipificación de rutina de todos los pacientes que reciben el antirretroviral abacavir, aplicada como método estándar, ya que evita una reacción cutánea potencialmente mor­ tal en un 3% de los pacientes tratados.18 En medicina cardiovascular, los resultados iniciales de los ensayos clínicos realizados al respecto indican que el efecto de la genotipificación es nulo o escaso en el mantenimiento de la terapia de anticoagulación durante el tratamiento con warfarina. Una dificultad inherente a los abordajes específicos de diversos fárma­ cos es que el potencial beneficio de los datos referidos al genotipo debe ser importante para justificar la complejidad y el coste de la realización de pruebas genéticas a todos los pacientes expuestos a cada fármaco. Aunque la probabilidad de que la variación genética desempeñe una función des­ tacada en la predicción de la respuesta de un paciente individual a un fármaco es, en general, reducida, es posible que, cuando en una población de pacientes se receten múltiples medicamentos, cada paciente manifieste respuestas aberrantes determinadas genéticamente a algunos de ellos. En este razonamiento se basa la noción de genotipificación preventiva, en la que se realizan pruebas sobre diversas variantes genéticas correlaciona­ das con múltiples respuestas farmacológicas variables, en pacientes no expuestos aún a los fármacos.19Estos datos son almacenados en sistemas de HCE, dotados de capacidad de apoyo a la toma de decisiones inmedia­ ta, y aportan instantáneamente la información oportuna cuando se receta un fármaco a un paciente con variantes genómicas conocidas.211Entre las tecnologías que habilitan este planteamiento se cuentan los sistemas de HCE avanzados y los de genotipificación multiplexada, poco costosos y que detectan numerosos polimorfismos por un mismo coste y para un mismo fármaco. Estos enfoques se están aplicando en una serie de centros médicos, con el objetivo de ponerlos a prueba, establecer su coste y sus potenciales beneficios, y optimizarlos, de modo que sea posible aplicar la información farmacogenómica en el ámbito de la asistencia sanitaria.

2 DE) para generar un incremento sustancial del estadístico C.27 Prácticamente ninguna prueba de uso habitual en la predicción de riesgo, o en el pronóstico en medicina cardiovascular, alcanza una O R de tal magnitud. De hecho, el colesterol elevado, el consumo de tabaco, la presión arterial alta y la diabetes se asocian todos ellos a valores de O R inferiores a 2 y, por tanto, tienen escaso efecto global sobre el área bajo la curva ROC. En consecuencia, no basta con basarse solo en el estadístico C para establecer un método de desarrollo y evaluación de biomarcadores, al menos en lo que respecta a la predicción.

P re cisió n y c a lib ra c ió n

La discriminación es solo una de las medidas de precisión del modelo. Otra medida importante es la calibración, o capacidad de un modelo predictivo para asignar estim aciones idóneas en comparación con el riesgo real observado en la población sometida a prueba. A diferencia de la discriminación, que solo se basa en valoraciones relativas de riesgo, la calibración compara el riesgo predicho a partir de un modelo o prueba con el riesgo real observado. Para variables binarias (como la presencia o la ausencia de enfer­ m edad), a m en udo la ca lib ración se evalúa m ed ian te la prueba de Hosmer-Lemeshow, que distribuye a las personas en categorías de riesgo estimado, utilizando un biomarcador de prueba o un modelo multivariable, y que compara estas estimaciones con las proporciones realmente observadas. Estas probabilidades «predichas» y «observadas» pueden compararse con pruebas de bondad de ajuste estándar para diversas categorías de riesgo (p. ej., en quintiles o deciles estimados de riesgo). La calibración resulta particularmente importante cuando se valora un biomarcador en diferentes poblaciones a partir de aquella en la que fue desarrollado en origen. Un biomarcador puede dar lugar a una calibración adecuada en hombres, pero no en mujeres, o en personas de raza blanca, pero no en las de raza negra. Esta consideración es aplicable, asimismo, a paneles de multimarcadores, como la puntuación de riesgo de Framingham, cuya calibración es idónea en personas de raza blanca, pero no en otros grupos de población. Modelos más recientes, como la puntuación de riesgo de Reynolds (www.reynoldsriskscore.org) , m ues­ tran una mejora de la calibración y de la discriminación con respecto al modelo tradicional de Framingham.28

R e c la sifica ció n d e riesg o s

Biomarcadores, proteómica, metabolómica y medicina personalizada

es la probabilidad de que una persona esté realmente libre de enfermedad, dando por supuesto que el resultado de la prueba es negativo. Su expre­ sión matemática esVPN = d/(c + d). LosVPN elevados son previsibles cuando la enfermedad es poco frecuente en la población sometida a la prueba. Mientras que la sensibilidad y la especificidad son caracterís­ ticas de rendimiento en buena parte intrínsecas de la prueba (por lo que tienden a presentar valores fijos), elVPP y elVPN dependen, en parte, de la población analizada (y tienden, por tanto, a variar).23

A fin de abordar los defectos de la validación de biomarcadores solo mediante el estadístico C, los actuales programas de desarrollo de bio­ marcadores para predicción de riesgos utilizan una serie de «estadísticos de reclasificación», tal como inicialmente fueron desarrollados por Cook et al.29,30 y perfeccionadas por Pencina et al.31 Más que valorar lo que un biomarcador de interés añade al área bajo la curva ROC, la reclasificación se centra en determinar si dicho biomarcador modifica las estimaciones de riesgo global al alza o a la baja de modo clínicamente significativo. De manera específica, los métodos de reclasificación comparan estratos de riesgo constituidos a partir de modelos de predicción con y sin el nuevo biomarcador de interés y, a continuación, determinan qué modelo genera la clasificación de riesgos más precisa. La reclasificación de riesgos es, sobre todo, útil cuando ya existen categorías de riesgo aplicables y clínicamente relevantes. Por ejemplo, en la prevención primaria cardiovas­ cular, el riesgo estimado a 10 años puede clasificarse como inferior al 5% , del 5 al 10%, del 10 al 20% o superior al 20%, y a todos aquellos que quedan por encima o por debajo de estos valores de corte a menudo se les asignan intervenciones, como tratamiento con ácido acetilsalicílico o con estatinas. Así pues, un biomarcador que reclasifica a una determinada proporción de personas al alza (o a la baja) resulta, a veces, muy eficaz en la asignación (o la evitación) de un tratamiento farmacológico, aun cuando el efecto global sobre la discriminación sea escaso. La simple reclasificación de una persona en función de un determi­ nado biomarcador no aporta evidencias suficientes que avalen su uso clínico. Más bien, un biomarcador eficaz debe reclasificar correctamente el riesgo mayor o menor y, por consiguiente, generar una valoración del riesgo global más precisa. El estadístico de calibración y reclasificación (CR) sirve para valorar en qué medida se ajusta el riesgo medio predicho para u n determinado grupo al riesgo observado en las personas que realmente han sufrido un episodio. Así pues, el estadístico CR determina si las estim aciones de riesgo predicho después de la reclasificación (utilizando el nuevo biomarcador) son más precisas que las registradas antes de la reclasificación (sin el nuevo biomarcador). La reclasificación superior se produce cuando el nuevo m odelo de predicción asigna 91

G enética

y m edicina

p e r s o n a l iz a d a

■

sujetos caso a categorías de alto riesgo, en tanto que los sujetos control son asignados a categorías de bajo riesgo, y cuando el cambio neto de estos dos efectos tiene lugar, en conjunto, en la dirección correcta. Esta característica se puede abordar utilizando el índice de reclasificación neto (IRN), que es análogo a una prueba de discriminación (es decir, de la capacidad de diferenciar casos y controles) en el contexto de una tabla de reclasificación.31 En líneas generales, el IRN no depende tanto de las probabilidades predichas reales como del desplazamiento a tra­ vés de un límite de riesgo categórico, que es el resultado de las nuevas probabilidades predichas. Cuando la reclasificación no se aborda en categorías, se emplea una medida alternativa, llam ada m ejora de la discriminación integrada (M DI). La MDI se basa en la pendiente de Yates, que corresponde a la diferencia en las probabilidades predichas entre casos y controles.32 A pesar de su introducción relativamente reciente, los estadísticos de reclasificación se han convertido con rapidez en el patrón de referencia para la evaluación clínica de los biomarcadores emergentes y los paneles de predicción mediante multibiomarcadores.

V a lid a ció n e x te rn a y e s tu d io s d e im p a cto

La validación externa es una prueba final, pero importante, para cual­ quier biomarcador o panel de biomarcadores que se emplee a efectos pronósticos. El término hace referencia a la capacidad del biomarcador o del panel para funcionar con niveles de sensibilidad, especificidad, dis­ criminación y calibración clínicamente aceptables en poblaciones externas, distintas de la empleada para la generación del propio biomarcador o panel. Como observaron Moons et al., la investigación pronostica y los biomarcadores pronósticos difieren de los utilizados en diagnóstico y detección selectiva.33 La investigación pronostica comprende tres fases diferenciadas en el desarrollo de modelos de predicción multivariables. La primera incluye la identificación de factores predictivos relevantes, la asignación de pesos al modelo, la estimación de rendimiento predictivo y la optimización del ajuste. La segunda fase consta de la validación o las pruebas formales de calibración y discriminación en nuevos grupos de pacientes, que pueden ser similares a las utilizadas en la etapa de desa­ rrollo o deliberadamente diferentes. Por último, la tercera fase comprende estudios de impacto destinados a cuantificar directamente si el uso de un modelo pronóstico en la práctica diaria modifica el comportamiento y el proceso de toma de decisiones del médico, y si ello sucede de forma positiva y resulta rentable. Los estudios de impacto pronóstico también se centran en la creciente utilidad de un determinado biomarcador, más allá de sus simples características clínicas y no clínicas. Estos estudios tienden a ser menos dirigidos desde el punto de vista biológico que el trabajo de identificación de biomarcadores, y reconocen que la predicción no implica necesariamente una vía causal.

Un e je m p lo p ráctico : p ro te ín a C re a c tiv a de a lta s e n s ib ilid a d , líp id o s y p u n tu a c ió n d e riesg o de R ey n o ld s

El uso de la CRPas en la práctica clínica es un ejemplo del modo en el que los programas de desarrollo de biomarcadores pueden pasar de los principios fisiopatológicos al uso clínico y, a continuación, a la evaluación en ensayos multinacionales de nuevas dianas para la reducción del riesgo cardiovascular. En 1997, se demostró, en un estudio de cohortes pros­ pectivo con personas inicialmente sanas, que la CRPas predice el riesgo futuro de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en hombres,34 observación validada externamente que de inmediato se hizo extensiva a las mujeres.35 Los sistemas de análisis experimentaron una rápida mejora, por lo que, en 2004, se disponía ya de múltiples sistemas comercializados de análisis de CRPas, reproducibles, calibrados interna­ mente y sometidos a validación externa, a fin de mejorar la precisión de su uso clínico. Numerosos estudios han constatado que las estatinas reducen la CRPas, de manera, en buena parte, independiente de la disminución del colesterol LDL,36 lo que indica que dichos fármacos ejercen efectos tanto hipolipidemiantes como antiinflamatorios.37 En 2006, Cook et al. refirieron la capacidad de la CRPas de reclasificar de manera correcta a pacientes para establecer categorías perfeccionadas de riesgo vascular.29 La adición del nivel de CRPas a los antecedentes familiares y a la H bA lc fue formalmente incorporada a la puntuación de riesgo de Reynolds en 2008. Con posterioridad, esta puntuación fue sometida a validación externa y se constató que presentaba niveles superiores de calibración, 92 discriminación y reclasificación que la más tradicional puntuación de

riesgo de Framingham.28Utilizando la CRPas para definir una población de alto riesgo que requiera tratamiento, en el estudio Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) se comunicó en 2008 que el tratamiento con estatinas (frente a placebo), en personas con niveles de CRPas elevados, pero concen­ traciones bajas de colesterol LDL, reducía en un 50% las tasas de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y en un 20% la mortalidad por cualquier causa.38 Hacia 2010, más de 50 estudios prospectivos de cohortes que evaluaron la CRPas fueron incluidos en un metaanálisis que llegó a la conclusión de que la magnitud del riesgo vascular asociado a un cambio de 1 DE en la CRPas era, al menos, tan grande como la inducida por un cambio comparable en el colesterol o la presión arterial.39 En otro metaanálisis actualizado de 2012, que evaluó la utilidad clínica y la predicción de riesgo, se constató que un cambio en el estadístico C asociado a CRPas era similar al registrado en el estadístico C relacionado con el colesterol total y el HDL.24 Sobre esta base, diversas directrices nacionales han incorporado la determinación del valor de CRPas a los programas de prevención primaria y secundaria,411y la FDA ha aprobado la inclusión en el etiquetado de los fármacos de una advertencia sobre la necesidad de administrar estatinas a las personas con concentraciones altas de CRPas. No obstante, es probable que la CRP por sí misma no sea causante de aterotrombosis, sino que actúe como biomarcador del proceso infla­ matorio de fondo. Así pues, como consecuencia directa del programa de desarrollo de la determinación de CRPas, se han iniciado dos ensayos destinados a establecer si la disminución de la inflamación por sí sola reduce el riesgo cardiovascular. Estos dos ensayos - e l Cardiovascular Inflammation Reduction Trial (CIRT), financiado por los NIH y que evalúa la administración de dosis bajas de metotrexato, y el Canakinumab Anti­ inflammatory Thrombosis Outcomes Study (CANTOS), que evalúa la inhibición de la interleucina 1(3- se encuentran actualmente en curso y, cuando concluyan, habrán examinado a más de 18.000 pacientes en todo el mundo.41

CONCLUSIÓN Los biomarcadores son utilizados habitualmente en la práctica clínica diaria y las revistas de medicina cardiovascular contienen numerosos informes referidos a ellos, tanto nuevos como antiguos, que muestran las formas en las que pueden resultar útiles en su aplicación clínica. Por otro lado, numerosos ensayos cardiovasculares emplean biomarcadores, lo que hace que la actual medicina cardiovascular necesite sólidos fundamentos en lo que respecta al conocimiento y la evaluación de los biomarcadores. La hoja de ruta proporcionada en este capítulo para la consecución de ese conocimiento -q u e comprende su uso, su desarrollo y los métodos destinados a valorar su utilidad para diversas aplicaciones específicasdotará a los profesionales clínicos de las herramientas necesarias para planificar los diversos usos de los biomarcadores que pueden encontrarse en la práctica y la bibliografía cardiovasculares. El uso debidamente informado de biomarcadores contribuye a mejorar la toma de decisiones en la atención diaria al paciente. Los biomarcadores son una de las claves del tratamiento personalizado, ya que orientan el tratamiento adecuado al paciente apropiado y en el momento preciso. Asi­ mismo, dotan a la fisiopatología humana de una perspectiva mecanicista difícil de alcanzar por otros procedimientos. El uso riguroso y metódico de biomarcadores puede contribuir al desarrollo de nuevos tratamientos des­ tinados a abordar la carga residual del riesgo cardiovascular.

B ib lio g r a fía

¿Q u é es u n b iom arcador?

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D escub rim iento de b iom arcadores

Evaluación del rendim iento clínico d e los biom arcadores

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PARTE

III

E v a l u a c ió n

d e l p a c ie n t e

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia James C. Fang y Patrick T. O 'G ara Historia clínica, 95 Exploración física, 96 Exploración cardiovascular, 98

Abordaje integrado basado en la evidencia en trastornos cardíacos específicos, 106 Direcciones futuras, 112

La evaluación del paciente con una enfermedad cardiovascular conocida o probable comienza con una historia clínica y una exploración física dirigidas, cuya extensión depende del contexto clínico en el momento de la consulta. Las investigaciones ambulatorias programadas dan compara­ tivamente más tiempo para la elaboración de una evaluación exhaustiva, mientras que las consultas en el servicio de urgencias y las consultas de cabecera urgentes necesitan una estrategia más centrada. La obtención de la historia clínica, con su insistencia en los síntomas cardiovasculares principales y su evolución con el tiempo, exige una interacción directa, no delegada ni inferida de información recopilada a partir de una revisión superficial de los datos clínicos. La historia clínica ofrece también una oportunidad única para evaluar las actitudes personales del paciente, su inteligencia, su capacidad de comprensión, aceptación o negación, la motivación, el miedo y los prejuicios. U na visión de esta naturaleza permite una comprensión más informada de las preferencias y los valores del paciente con vistas a una toma de decisiones compartida. La entrevista puede mostrar, además, influencias genéticas o familiares, así como el efecto de otras dolencias médicas sobre la enfermedad que se manifiesta. Aunque las limitaciones temporales suponen un reto en una anamnesis cuidadosa,1 la información recabada en la entrevista con el paciente sigue siendo esencial para informar del diseño de un plan de diagnóstico y tratamiento sensible a los recursos. Las habilidades en la exploración física han disminuido. Solo una mino­ ría de los residentes de medicina interna y de familia reconocen los signos cardíacos clásicos en enfermedades importantes. El rendimiento no mejora de forma predecible con la experiencia.2 Las horas de trabajo en residencia y las normas de eficacia del sistema sanitario han limitado seriamente el tiempo y la experiencia que se dedican a una exploración cardiovascular bajo la supervisión de un tutor. A su vez, la menor atención dirigida a las habilidades a la cabecera del paciente ha redundado en un aumento del uso de técnicas de imagen no invasivas. Los esfuerzos de enseñanza, como la repetición, las conferencias educativas centradas en el paciente y la retroalimentación con la representación visual de los hallazgos auscultatorios y de ecocardiografía Doppler, pueden mejorar el rendimiento.3'5 La base científica que justifica las correlaciones entre los hallazgos de la historia clínica y la exploración física, y la gravedad y el pronóstico de la enfermedad cardiovascular se ha establecido con el máximo rigor para la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía valvular y la enfermedad arterial coronaria. Por ejemplo, las constantes vitales y la detección de congestión pulmonar e insuficiencia mitral (IMi) contribuyen, de forma importante, a la evaluación del riesgo en la cabecera de los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA).6,7 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes ambulatorios se deriva de la atención a tres elementos básicos de la historia clínica y seis elem entos de la exploración física. Las tres características importantes de la historia clínica son disnea en un tramo de escaleras, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Los seis elementos de

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Bibliografía, 112

la exploración física que se han sometido a validación son un latido apical desplazado, crepitantes, un pulso irregularmente irregular, un soplo car­ díaco sugestivo de IMi, una frecuencia cardíaca superior a 60 latidos/min y una presión venosa yugular (PVY) elevada.8Una auscultación precisa aporta datos importantes de muchas lesiones cardíacas valvulares y congénitas.9 Este capítulo tiene como objetivo revisar los fundamentos de la his­ toria clínica y la exploración física cardiovasculares a la luz de la base de evidencias extraídas de estudios que los relacionan. Véanse ediciones anteriores de este texto para más detalles.

H ISTORIA C LÍN ICA Los principales signos y síntom as asociados a las cardiopatías inclu­ yen dolor torácico, disnea, fatiga, edema, palpitaciones y síncope. En la mayoría de los casos, una atención cuidadosa a las características específicas del dolor torácico (calidad, posición, irradiación, desenca­ denantes, form a de inicio y duración), junto con los factores que lo alivian y los síntomas asociados, pueden centrar el diagnóstico diferencial (v. capítulo 50). La tos, la hemoptisis y la cianosis pueden contribuir también a este respecto. La claudicación, el dolor en las extremidades, el edema y la decoloración cutánea suelen indicar un trastorno vascular. El médico especialista en enfermedades cardiovasculares debería conocer tam bién las m anifestaciones com unes de accidente cerebrovascular agudo y accidente isquémico transitorio, como la debilidad repentina, la pérdida sensorial, la descoordinación y los trastornos visuales. La angina de pecho se debe diferenciar del dolor asociado a la embolia pulmonar, la pericarditis, la disección aórtica, el reflujo esofágico o la costocondritis. Varios aspectos del síntom a in icial del dolor torácico aum entan o reducen la probabilidad de un SCA. Por ejem plo, el dolor intenso (cociente de probabilidades [LR], 0,3; intervalo de confianza [IC] al 95% , 0,2-0,5), pleurítico (LR, 0,2; IC al 95% , 0,1-0,3), posicional (LR, 0,3; IC al 95% , 0,2-0,5), o que se reproduce con la palpación (LR, 0,3; IC al 95% , 0,2-0,4) habitualmente no es cardíaco, mientras que el dolor que se irradia a ambos brazos o hombros (LR, 4,1; IC al 95% , 2,5-6,5) o que está precipitado por el ejercicio (LR, 2,4; IC al 95% , 1,5-3,8) tiene una mayor probabilidad de corresponder a un SCA.10 Otros síntomas m enos típicos (es decir, equivalentes anginosos), como indigestión, eructos y disnea, también deben llamar la atención del médico cuando otras características de las manifestaciones indiquen una SCA, incluso si no hay dolor torácico. Las manifestaciones m enos típicas son más frecuentes en mujeres, ancianos y pacientes diabéticos. Puede producirse disnea con el ejercicio, con el decúbito (ortopnea) o incluso con la bipedestación (platipnea). La disnea paroxística nocturna de origen cardíaco habitualmente se produce de 2 a 4 h después del inicio del sueño, la disnea es lo suficientemente grave para obligar al paciente a sentarse erguido o ponerse de pie y después disminuye gradualmente a los pocos

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p A c ie n t e del

E v A l u A c ió n

Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones secundarias de la actividad física La actividad física habitual no produce astenia excesiva, palpitaciones, disnea ni dolor anginoso

La actividad física habitual, como caminar y subir escaleras, no produce angina. Angina con ejercicio intenso o rápido o prolongado en el trabajo o en actividades de ocio

Los pacientes pueden realizar hasta el final cualquier actividad que precise >7 equivalentes metabólicos (MET; p. ej., puede transportar 11 kg hasta ocho escalones, transportar objetos que pesan 36 kg, realizar trabajo en el exterior [quitar nieve, cavar con pala]), hacer actividades de ocio [esquí, baloncesto, squash, balonmano, caminar/ correr a 8 km/h])

Pacientes con cardiopatía que produce una limitación ligera de la actividad física Se sienten cómodos en reposo. La actividad física habitual produce astenia, palpitaciones, disnea o dolor anginoso

Ligera limitación de la actividad habitual Caminar o subir escaleras rápidamente, subir cuesta arriba, caminar o subir escaleras después de las comidas, en tiempo frío, con viento o bajo estrés emocional, o solo durante unas horas después de despertarse Caminar más de dos manzanas en un llano y subir más de un tramo de escaleras normales a un ritmo normal y en condiciones normales

Los pacientes pueden realizar hasta el final cualquier actividad que precise >5 MET (p. ej., mantener relaciones sexuales sin detenerse, jardinería, rastrillar hojas, quitar hierbas, patinar, bailar [fox trot], caminar a 6,5 km/h en llano), pero no pueden realizar (y no realizan) hasta el final actividades que precisan >7 MET

Pacientes con cardiopatía que produce una marcada limitación de la actividad física Se sienten cómodos en reposo. Una actividad física menor de lo habitual produce astenia, palpitaciones, disnea o dolor anginoso

Marcada limitación de la actividad física habitual Caminar una o dos manzanas en llano y subir más de un tramo de escaleras en condiciones normales

Los pacientes pueden realizar hasta el final cualquier actividad que precise >2 MET (p. ej., ducharse sin detenerse, desnudarse y hacer la cama, limpiar ventanas, caminar a 4 km/h, jugar a los bolos, jugar al golf, vestirse sin detenerse), pero no pueden realizar (y no realizan) hasta finalizar ninguna actividad que precise >5 MET

Pacientes con cardiopatía que da lugar a imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin molestia Puede haber síntomas de insuficiencia cardíaca o del síndrome anginoso, incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, aumenta el malestar

Imposibilidad de realizar ninguna actividad física sin malestar: el síndrome anginoso puede estar presente en reposo

Los pacientes no pueden realizar o no realizan hasta el final actividades que precisan >2 MET. No pueden realizar las actividades que se enumeran en la clase III

MET, equivalentes metabólicos. Tomado de Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A: Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation 64:1227, 1981.

minutos. Se puede preguntar a la pareja del paciente sobre cualquier signo de trastorno de la respiración durante el sueño, como ronquido intenso o períodos de apnea. La embolia pulmonar con frecuencia se asocia a disnea de inicio súbito. Los pacientes pueden utilizar diversos términos para describir su con­ ciencia del latido cardíaco (palpitaciones), como «agitación», «saltos» o «latido fuerte». La probabilidad de una arritmia cardíaca es ligeramente mayor en pacientes con antecedentes de cardiopatía (LR, 2,03; IC al 95%, 1,33-3,11) y menor cuando los síntomas se resuelven a los 5 min (LR, 0,38; IC al 95% , 0,22-0,63) o en presencia de un trastorno de pánico (LR, 0,26; IC al 95%, 0,07-1,01).11 Un relato de una sensación de latido fuerte regular y rápido en el cuello (LR, 177; IC al 95%, 25-1.251) o pulsaciones visibles en el cuello asociadas con palpitaciones (LR, 2,68; IC al 95% , 1,25-5,78) aumenta la probabilidad de que una taquicardia reentrante nodular auriculoventricular (TRNAV) sea la responsable de la arritmia. La ausencia de una sensación de latido fuerte regular y rápido en el cuello hace que la detección de la TRNAV sea mucho menos probable (LR, 0,07; IC al 95% , 0,03-0,19).12 El síncope cardíaco se produce de forma súbita y posteriormente se produce una recuperación rápida de la conciencia. Los pacientes con síncope neurocardiógeno pueden tener síntomas de alarma tempranos (náuseas, bostezos), pueden tener aspecto pálido y sudoroso, y se recuperan más lentamente, aunque sin signos de convulsiones y con estado poscrítico prolongado. La anamnesis completa precisa información relativa a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, una historia médica general, la ocupación, los hábitos sociales, los medicamentos, las alergias o la intolerancia a fármacos, los antecedentes familiares y la revisión por sistemas. Es importante obtener una evaluación semicuantitativa de la intensidad de los síntomas y documentar cualquier cambio progresivo. Los sistemas de clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) y de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) son útiles tanto para la asis­ tencia de los pacientes como para la investigación clínica, a pesar de sus 96 limitaciones inherentes (tabla 11-1).11,13

EXPLO RA CIÓ N FÍSIC A La exploración física puede ayudar a determinar la causa para un síntoma dado, evaluar la gravedad y la progresión de la enfermedad y evaluar el efecto de los tratamientos específicos. También puede identificar la presencia de una enfermedad en fase temprana en pacientes sin signos o síntomas.

A sp e cto g e n e ra l

La exploración com ienza con la observación del aspecto general del paciente, incluyendo su edad, postura, conducta y estado de salud general. ¿El paciente tiene dolor, está descansando tranquilo, o está visiblemente sudoroso con un presentim iento de muerte inminente? ¿El paciente prefiere evitar algunas posiciones para reducir o eliminar el dolor? Por ejemplo, el dolor de la pericarditis aguda con frecuencia dis­ minuye sentándose rígido, inclinándose hacia delante o haciendo res­ piraciones superficiales. El fruncimiento de los labios, una característica entrecortada de la voz y un aumento del diámetro anteroposterior del tórax hablarían en favor de una causa pulmonar de la disnea, m ás que cardiovascular, aunque los trastornos en las dos categorías etiológicas pueden aportar su contribución en un paciente individual. La palidez indica anem ia com o un posible trastorno subyacente en pacientes con intolerancia al ejercicio o disnea, independiente de enfermedad cardiovascular. También pueden apreciarse cianosis e ictericia. Algunos trastornos cardiovasculares congénitos específicos pueden ser evidentes a partir del aspecto general del p acien te. La caquexia sugiere una insuficiencia cardíaca crónica u otro trastorno sistémico (p. ej., una neo­ plasia maligna, una infección). Las constantes vitales, como la altura, el peso, la temperatura, la frecuencia cardíaca, la presión arterial (en ambos brazos), la frecuencia respiratoria y la saturación periférica del oxígeno, orientan el ritmo y el ámbito de la evaluación, y aportan pistas iniciales sobre la presencia de un trastorno cardiovascular. La altura y el peso permiten el cálculo del índice de m asa corporal (IMC) y el área de

Piel

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Hay cianosis central cuando hay un cortocircuito significativo de dere­ cha a izquierda al nivel del corazón o los pulmones. También es una característica de la m etahem oglobin em ia hereditaria. L a cianosis periférica o acrocianosis de los dedos de las m anos y de los pies, la nariz y las orejas es un a característica de la reducción del flujo sanguíneo debido a la constricción de los vasos pequeños que se ve en la insuficiencia cardíaca grave, el shock o la vasculopatía periférica. La cianosis diferencial que afecta a las extremidades inferiores pero no a las superiores aparece en el conducto arterioso permeable (CAP) con hipertensión de la arteria pulmonar (AP) y cortocircuito de derecha a izquierda a nivel de los grandes vasos. Las telangiectasias hereditarias en los labios, la lengua y las membranas mucosas (un hallazgo en el síndrome de Osler-Weber-Rendu) son similares a los nevos en araña, cuando están en los pulmones, pueden ser el origen del cortocircuito de derecha a izquierda con cianosis central. Las telangiectasias se observan tam bién en pacientes con esclerodermia con o sin hiperten­ sión pulmonar. El color m oreno o bronceado de la piel en zonas no expuestas puede indicar sobrecarga de hierro y hemocromatosis. Con ictericia, que a menudo se manifiesta inicialm ente en la esclerótica, el diagnóstico diferencial es amplio. Con frecuencia hay equimosis cuando se utilizan anticoagulantes y/o antiplaquetarios, m ientras que las petequias son una característica de la trombocitopenia, y se pueden ver lesiones cutáneas purpúricas con endocarditis infecciosa y otras causas de vasculitis leucocitoclástica. Diversos trastornos lipídicos se pueden manifestar con xantomas en los tejidos subcutáneos, a lo largo de las vainas tendinosas o sobre las superficies extensoras de las extre­ midades. Los xantomas en los pliegues palmares son específicos de la hiperlipoproteinemia de tipo III. El aspecto correoso, en empedrado, de pollo desplumado de la piel en las axilas y los pliegues cutáneos en una persona joven es característico del seudoxantoma elástico, una enferm edad que tien e m últiples m anifestaciones cardiovasculares, incluyendo la ateroesclerosis prem atura.1' La len tigin osis extensa (máculas marrones similares a pecas y manchas de café con leche sobre el tronco y el cuello) puede formar parte de síndromes cardiovasculares asociados a retraso del desarrollo (LEOPARD, LAMB, Carney) con múltiples mixom as auriculares, com unicación interauricular (CIA), m iocardiopatía hipertrófica y esten osis valvulares. En un paciente con insuficiencia cardíaca o síncope se debe sospechar la sarcoidosis cardiovascular por la presencia de lupus pernio, eritem a nudoso o granulom a anular. Tam bién pueden observarse fácilm ente algunos trastornos vasculares, como la eritrom elalgia o la linfangitis, con la exploración de la piel.

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C a b e za y cu e llo

Se debe evaluar siempre la dentición de todos los pacientes, como fuente de infección y también como índice de salud e higiene general. Un paladar ojival es una característica del síndrome de Marfan y otras enfermedades del tejido conjuntivo. U na lengua grande y saliente con aumento del tamaño de las parótidas puede indicar amiloidosis. En pacientes con síndrome de Loeys-Dietz se ha descrito una úvula bífida. Las amígda­ las de color naranja son características de la enfermedad de Tangier. Las ptosis y la oftalmoplejía indican distrofia muscular, y las cardiopatías congénitas con frecuencia se acompañan de hipertelorismo, orejas de implantación baja, micrognatia y membrana cervical, como en los sín­ dromes de Noonan, Turner y Down. La proptosis, el hiato palpebral y la mirada fija indican hipertiroidismo de Graves. Las escleróticas azules, la insuficiencia mitral o la insuficiencia aórtica (IA) y un antecedente de fracturas esqueléticas no traumáticas recurrentes se observan en pacientes con osteogenia imperfecta.

La atención a los movimientos extraoculares y al tamaño y la simetría de las pupilas puede revelar un trastorno neurológico. La infrautilizada exploración del fondo de ojo puede servir de ayuda en la evaluación de pacientes con hipertensión, ateroesclerosis, diabetes, endocarditis, signos o síntomas neurológicos o enfermedad conocida de las carótidas o del cayado aórtico. La hiperplasia lagrimal es, a veces, un rasgo de sarcoidosis. La « fades mitral» de la estenosis mitral reumática (manchas de color rosa-púrpura con telangiectasias sobre la mejilla) también puede acompañar a otros trastornos asociados con hipertensión pulmonar y reducción del gasto cardíaco. La inflamación de los pabellones auriculares y el cartílago nasal en asociación con una deformidad de tipo nariz en silla de m ontar sugiere una policondritis recidivante. La palpación de la glándula tiroidea evalúa su tamaño, simetría y consistencia. En algunos pacientes, un tratamiento temprano con irradiación de campo en m anto para linfom a puede producir una «m iopatía de la cabeza caída», caracterizado por pérdida de los músculos infrahioideos y flexión anterior permanente.

E x tre m id a d e s

La temperatura de las extremidades, la presencia de acropaquias, aracnodactilia y cambios ungueales se pueden determinar rápidamente. Las acropaquias implican la presencia de un cortocircuito central (fig. 11-1). En el síndrome de H olt-O ram aparece un pulgar «digitalizado» que no se puede oponer. La aracnodactilia caracteriza al síndrome de Marfan. Las lesiones de Janeway (áreas de hemorragias no sensibles y ligera­ mente elevadas en las palmas de las m anos y las plantas de los pies), los nodulos de O sler (nodulos sensibles y elevados en los pulpejos de los dedos de las m anos o de los pies) y las hemorragias en astilla (petequias lineales en el centro del lecho ungueal) pueden ser signos de endocarditis infecciosa. El edema en las extremidades inferiores o presacro con elevación de la presión venosa yugular aparece en muchos estados de sobrecarga de volumen, incluyendo la insuficiencia cardíaca. Una presión venosa yugular normal con signos adicionales de enfermedad venosa, como varicosidades extensas, úlceras mediales o pigmentación marrón por depósito de hemosiderina sugiere una insuficiencia venosa crónica. El edema también puede complicar el tratamiento con antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina. La anasarca es infrecuente en la insuficien­ cia cardíaca salvo que sea de larga evolución, no se haya tratado y esté acompañada por hipoalbuminemia. La tumefacción asimétrica puede reflejar trombosis venosa local o unilateral, las secuelas de la extracción previa de un injerto venoso u obstrucción linfática. El signo de Homan (dolor en la pantorrilla con la dorsiflexión forzada del pie) no es especí­ fico ni sensible de trombosis venosa profunda. La atrofia muscular y la ausencia de cabello en una extremidad deben indicar insuficiencia arterial crónica o trastorno neuromuscular. La redistribución de grasas desde las extremidades a los depósitos centrales/abdominales (lipodistrofia) en algunos pacientes con infección por el VIH puede estar relacionada con tratamiento antirretroviral, y se asocia con resistencia a la insulina y diversas características del síndrome metabólico.

T ó ra x y a b d o m en

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia

superficie corporal (ASC). El perímetro abdominal (medido en la cresta ilíaca) y la relación cintura-cadera (usando el perímetro m ás ancho de la región alrededor de las nalgas) son factores predictivos poderosos del riesgo cardiovascular a largo plazo.14,15 En pacientes con palpitaciones, una frecuencia cardíaca en reposo de m enos de 60 latidos/min puede aumentar la probabilidad de una arritmia clínicamente importante (LR, 3; IC al 95% , l,27-7,08).11 La observación de la pauta respiratoria puede revelar signos de un trastorno de la respiración (p. ej., respiración de Cheyne-Stokes, apnea obstructiva del sueño), un hallazgo que se asocia a una m enor supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca sis­ tólica grave.16 Debería valorarse el estado mental.

Las colaterales venosas cutáneas sobre la pared anterior del tórax indican obstrucción crónica de la vena cava superior (VCS) o de la vena sub­ clavia, especialmente en presencia de catéteres residentes o de electrodos. También puede encontrarse un aumento asimétrico de mama unilateral por un dispositivo implantado. Se pueden ver alteraciones de la caja torácica, como tórax de pichón (pectus carinatum) o tórax infundibuliforme (pectus excavatum), en trastornos de tejido conjuntivo; el tórax en tonel del enfisema y de la cifoescoliosis avanzada se puede asociar a cor pulmonale. La cifoescoliosis grave de la espondilitis anquilosante debe llevar a una auscultación cuidadosa para detectar IA. El «síndrome de columna recta» (pérdida de la cifosis normal de la columna torácica) puede acompañar al prolapso de la válvula mitral (PVM). Puede haber un frémito sobre las colaterales arteriales intercostales bien desarrolladas en pacientes con coartación aórtica. El impulso cardíaco se puede palpar fácilm ente en el epigastrio en p acientes con enfisem a. En la insuficiencia cardíaca el hígado está con frecuencia aumentado de tam año y es doloroso; las pulsaciones h epáticas sistólicas indican insuficiencia tricuspídea (IT) grave. Los pacientes con endocarditis infecciosa de larga duración pueden tener esplenomegalia. En la insuficiencia cardíaca derecha crónica y avanzada 97

EXPLO RA CIÓ N C A R D IO V A SCU LA R

del

p A c ie n t e

P resió n v e n o s a y u g u la r y fo rm a d e la o nd a

E v A l u A c ió n

I

Ángulos del pliegue ungueal Normal

Acropáquico

Signo de Schamroth Normal

Acropáquico

FIGURA 11-1 A. Dedo normal y dedo con los cambios característicos de las acropaquias establecidas, vistos desde arriba y de perfil. B. El dedo de la izquierda muestra un perfil normal (ABC) y ángulos del pliegue subungueal de la uña normales (ABD) de 169 y 183°, respectivamente. El dedo acropáquico de la derecha muestra un perfil aumentado y ángulos del pliegue subungueal de la uña de 191 y 203°, respectivamente. C. La relación de la profundidad falángica está representada por profundidad de la falange distal del dedo (PFD)/profundidad interfalángica del dedo (PIF). En dedos normales, la PIF es mayor que la PFD. En las acropaquias, esta relación se invierte. D. Signo de Schamroth: en ausencia de acropaquias, la oposición uña a uña crea una ventana en forma de diamante (punta de flecha). En los dedos acropáquicos, la pérdida del ángulo de perfil causada por el aumento en el tejido del lecho ungueal produce una obliteración de este espacio (punta de flecha). (Tomado de Myers KA, Farquhar DR: Does this patient have clubbing? JAMA 286:341, 2001.)

o la pericarditis constrictiva puede aparecer ascitis. Normalmente se puede palpar la aorta abdominal entre el epigastrio y el ombligo en los pacientes delgados y en los niños. La sensibilidad de la palpación para la detección de la enferm edad aneurism ática de la aorta abdominal (AAA) disminuye en función del diámetro del aneurisma y varía de forma inversa según el tamaño corporal. Deberían registrarse los soplos _arteriales en el abdomen. 98

La presión venosa yugular ayuda en la estimación del estado de volu­ men. Se puede utilizar la vena yugular externa (VYE) o interna (VYI), aunque se prefiere la VYI, porque laVYE tiene válvulas y no está alineada directamente con la VCS y la aurícula derecha. Es más fácil visualizar la VYE cuando está distendida, y su aspecto puede ser útil para discriminar entre una presión venosa central (PVC) baja y elevada. La elevación de la presión de la VYE izquierda también puede indicar la presencia de VCS izquierda persistente o la compresión de la vena innominada por una estructura intratorácica. Si se sospecha elevación de la PVC, pero no se pueden apreciar las pulsaciones venosas, se debe pedir al paciente que se siente con los pies colgando. Con el consiguiente estancamiento de la sangre en las extremidades inferiores se pueden revelar pulsaciones venosas. Debería sospecharse un síndrome deVCS si la presión venosa está elevada, las pulsaciones todavía no son perceptibles, y la piel de la cabeza y el cuello aparece oscura o cianótica. En el paciente hipotenso en el que se sospecha hipovolemia puede ser necesario bajar al paciente hasta una posición supina para apreciar la forma de la onda en la fosa supraclavicular derecha. A veces puede ser difícil distinguir la forma de la onda venosa del pulso arterial carotídeo. La onda venosa tiene varios datos caracterís­ ticos (fig. 11-2 y tabla 11-2), y habitualmente se pueden identificar sus distintos componentes. Las ondasa y v y sus descensosx e y se definen por su relación temporal con los fenómenos del ECG y con los tonos cardíacos (Si, S 2, junto con S3 y S4 como se define más adelante). La altura estimada de la presión venosa indica la PVC, o de la aurícula derecha. Aunque los observadores varían ampliamente en la estimación de la PVC, el conocimiento de que la presión se encuentra elevada, y no su valor específico, puede proporcionar información sobre el diagnós­ tico y el tratamiento. La presión venosa se mide como la distancia vertical entre la parte superior de la pulsación venosa y el punto de inflexión esternal, donde el manubrio se une con el esternón (ángulo de Louis). Se considera anor­ mal una distancia superior a 3 cm, pero la distancia entre el ángulo de Louis y la porción media de la aurícula derecha varía considerablemente, especialmente en pacientes obesos. En 160 pacientes consecutivos en los que se realizó una tomografia computarizada (TC) del tórax, esta dis­ tancia varió considerablemente según la posición corporal.18 En general, la utilización del ángulo esternal como referencia conduce a una infraestimación sistemática de la presión venosa. Sin embargo, en la práctica, es difícil el uso incluso de puntos de referencia relativamente sencillos, y en los intentos para localizar un punto de referencia externo con el fin de medir la PVC, las medidas obtenidas por el personal de enfermería de cuidados intensivos varía en varios centímetros. Las pulsaciones venosas por encima de la clavícula con el paciente en sedestación son claramente anómalas, porque la distancia desde la aurícula derecha es de, al menos, 10 cm. La correlación de la valoración de la PVC con las medidas directas es solo aceptable. Las medidas tomadas a la cabecera del paciente, en unidades de centímetros de sangre o agua, deberían ser convertidas a milímetros de mercurio (1,36 cmH20 = 1 mmHg), para comparación con los valores medidos con cateterismo. Las ondas venosas se dividen en varios picos diferenciados: a, c y v (v. fig. 11-2). La onda a refleja la contracción presistólica de la aurí­ cula derecha, aparece justo después de la onda P electrocardiográfica y precede al primer tono cardíaco (Si). Los pacientes con una distensibilidad ventricular derecha (VD) reducida por cualquier causa pueden mostrar una onda a prominente. U na onda a en cañón apa­ rece con la disociación auriculoventricular (AV) y en la contracción de la aurícula derecha contra una válvula tricúspide cerrada (fig. 11-3). La presencia de ondas a en cañón en un paciente con una taquicar­ dia compleja ancha identifica el ritmo como de origen ventricular. La onda a está ausente en la fibrilación auricular (FA). El descenso de x refleja la caída en la presión de la aurícula derecha después del pico de la onda a. La onda c interrumpe este descenso cuando la sístole ven­ tricular empuja la válvula cerrada hacia la aurícula derecha. En el cuello, el pulso carotídeo también puede contribuir a la onda c. Como se muestra en la figura 11-3, el descenso de xe continúa debido a la aspiración diastólica auricular creada por la sístole ventricular que ejerce una tracción de la válvula tricúspide hacia abajo. En personas normales, el descenso de xf es la onda dominante en el pulso venoso yugular. La onda v representa el llenado auricular, aparece al final de la sístole ventricular, y continúa

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M e d ició n d e la p re sió n a rte ria l La medición auscultatoria de la presión arterial (v. también capítulo 43) da menores valores sistólicos y mayores valores diastólicos que el registro intraarterial directo.2(1 La presión arterial registrada por la enfermera habitualmente es más próxima a la presión arterial diurna media del paciente. Debe­ ría medirse la presión arterial con el paciente sentado con el brazo a la altura del corazón, usando un manguito de un tamaño adecuado (tabla 11-3). La utilización de un manguito FIGURA 11-2 Onda venosa yugular normal registrada en el cateterismo cardíaco. Obsérvense la inadecuadamente pequeño puede dar lugar a sobrestimadón disminución de la presión en inspiración y el descenso x/x' dominante. de la presión arterial verdadera, lo que tiene una importancia particular en pacientes obesos. En ocasiones los ruidos de Korotkoff pueden desaparecer poco después del primer ruido, solo para reaparecer posteriormente, antes T A B L A 11-2 Distinción entre el pulso venoso yugular de desaparecer finalmente como ruidos de fase 5. Esto es más probable y el pulso carotídeo que aparezca en pacientes hipertensos ancianos con lesión orgánica. VENAYUGULAR ARTERIA La presión sistólica se debe registrar en el primer ruido de Korotkoff y CARACTERÍSTICA INTERNA CARÓ TID A no cuando reaparece el ruido. Este hallazgo se debe distinguir del pulso Aspecto del pulso Ondulante, dos valles y Ascenso rápido y único paradójico (v. más adelante). Los ruidos de Korotkoff se pueden auscultar dos picos para cada ciclo (monofásico) todo el tiempo hasta llegar a 0 mmHg con el manguito completamente cardíaco (bifásico) desinflado en pacientes con IA crónica grave, en presencia de una gran Respuesta a la La altura de la columna Sin cambio respiratorio fístula arteriovenosa. En estos casos se deben registrar las presiones de inspiración disminuye y los valles se del contorno las fases 4 y 5. hacen más prominentes La presión arterial se debe medir en los brazos en sucesión rápida o simultáneamente; normalmente las mediciones deben diferir < 10 mmHg, Posibilidad de Generalmente no palpable Palpable palpación (excepto en IT grave) independientemente del brazo predominante. Sin embargo, hasta el 20% de las personas sanas tiene un diferencial de presión arterial izquierdaEfecto de la presión Se puede obliterar con una No se puede obliterar derecha > 1 0 mmHg entre ambos brazos sin síntomas ni otros hallazgos presión suave en la base en la exploración. Un diferencial de presión arterial > 10 mmHg se puede de la vena/clavícula asociar a enfermedad de la arteria subclavia, estenosis aórtica supravalvuIT, insuficiencia tricuspídea. lar, coartación aórtica o disección aórtica. Las tensiones sistólicas en las piernas pueden sobrepasar las presiones del brazo en hasta 20 mmHg; se ven mayores diferencias en la presión sistólica pierna-brazo en pacien­ tes con IA grave (signo de Hill) y en pacientes con enfermedad arterial justo después de S2. Su altura viene determinada por la distensibilidad de periférica (EAP) extensa y calcificada de las extremidades inferiores. Se la aurícula derecha y por el volumen de la sangre que regresa a la misma debe medir la presión arterial de las piernas utilizando manguitos grandes desde cualquier origen. La onda v es más pequeña que la onda a debido para los muslos con auscultación en la arteria poplítea o utilizando un a que la aurícula derecha normalmente es distensible. En pacientes con manguito de brazo estándar grande en la pantorrilla con auscultación o una CIA, las ondas a y v pueden tener la misma altura; en la IT, la onda palpación simultánea de la arteria tibial posterior (fig. 11-4). La medición v está acentuada (vídeo 11-1). En la IT, la onda v se fusionará con la de la presión arterial de las extremidades inferiores forma la base del onda c porque el flujo retrógrado y el llenado anterógrado de la aurícula índice tobillo-brazo (TTB) (v. capítulo 58). derecha aparecen de forma simultánea (v. fig. 11-3). El descenso y se Se debe considerar la realización de una monitorización ambulatoria produce después del pico de la onda v y refleja la caída de la presión de de la presión arterial cuando haya incertidumbre sobre el significado de la aurícula derecha después de la apertura de la válvula tricúspide. La los registros obtenidos en la consulta. Este abordaje es especialmente resistencia al llenado ventricular en la diástole temprana entorpece el útil para el paciente en el que se sospecha «hipertensión de bata blanca» descenso y, como ocurre en el taponamiento pericárdico o la estenosis (v. capítulo 4 3 ) 21 Debería sospecharse una hipertensión enmascarada tricuspídea. El descenso y será brusco cuando el llenado ventricular se producida por una EAP grave cuando se registran medidas de presiones produce de forma temprana y rápida, como en la constricción pericárdica o arteriales normales o incluso bajas, y se hallan pruebas de daño hiperla IT grave aislada. La presión venosa normal debería disminuir al menos tensivo de órganos diana. 3 mmHg con la inspiración. Una elevación en la presión venosa (o su La hipotensión ortostática (una disminución de la presión sanguínea incapacidad para descender) con la inspiración (el signo de Kussmaul) > 2 0 mmHg de sistólica y/o > 10 mmHg de diastólica en respuesta a pasar se asocia a la pericarditis constrictiva y también a la miocardiopatía res­ de la posición supina a la bipedestación en 3 min) puede ir acompañada de trictiva, la embolia pulmonar, el infarto del VD y la insuficiencia cardíaca una ausencia adicional de taquicardia compensadora, respuesta indicativa sistólica avanzada. El signo de Kussmaul (vídeo 11-2) se produce en la de insuficiencia autónoma, como se puede ver en pacientes con diabetes sobrecarga de volumen del VD y la disminución de la distensibilidad del o enfermedad de Parkinson. La respuesta frecuencia cardíaca-presión VD. Normalmente el aumento inspiratorio del retom o venoso del VD arterial a la bipedestación también depende de la edad, la hidratación, se compensa por un aumento de la eyección ventricular derecha, que se los fármacos, los alimentos, el condicionamiento y la temperatura y la facilita por un aumento de la capacitancia del lecho vascular pulmonar. humedad ambientales. Cuando hay disfunción diastólica del VD y sobrecarga de volumen, el U n aumento en la presión del pulso puede representar una elevación VD no puede adaptarse al aumento de volumen y aumenta la presión. en la rigidez vascular, por lo general debida al envejecimiento o la ateroesEl reflejo abdominoyugular o la elevación pasiva de las piernas pue­ clerosis. La rigidez aórtica está aumentada en pacientes con síndrome den provocar una hipertensión venosa. El reflejo abdominoyugular se de Marfan y otros trastornos del tejido conjuntivo y puede contribuir al estudia aplicando una presión firme y constante en el abdomen superior,

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia

Inspiración

preferentemente en el cuadrante superior derecho, durante al menos 10 s. Un aumento sostenido > 3 cm de la presión venosa durante al m enos 15 s después del reinicio de la respiración espontánea es una respuesta positiva. Se debe indicar al paciente que no aguante la respiración ni realice una maniobra de tipoValsalva, lo que puede elevar falsamente la presión venosa. El reflejo abdominoyugular puede predecir la insuficiencia cardíaca y una presión de enclavamiento en la arteria pulmonar > 1 5 mmHg.19

C

I

II

K

FIGURA 11-3 Ondas venosas yugulares anormales. A. Grandes ondas a asociadas

a reducción de la distensibilidad V D o a elevación de la presión telediastólica del VI. El trazado fonocardiográfico (inferior) muestra la cronología del correspondiente S4 derecho. B. Onda venosa yugular normal (inferior), IT leve (centro) e IT grave (superior), con el fonocardiograma correspondiente. En la IT grave hay «ventricularización» de la onda venosa yugular, con una onda v prominente y un descenso y rápido. El descenso x está ausente. C. Onda venosa yugular en la pericarditis constrictiva con descenso y prominente. Obsérvese el momento de aparición del golpe (G) pericárdico en relación con S2. El aumento súbito de la presión después del punto más bajo del descenso y se debe al rápido aumento de la presión venosa con el llenado ventricular. PVY, pulso venoso yugular. (Tomado de Abrams J: Synopsis of Cardiac Physical Diagnosis. 2nd ed. Boston, Butterworth Heinemann, 2001, pp 25-35.)

riesgo de disección. Los índices periféricos pueden no correlacionarse bien con la rigidez aórtica central, que es un importante determinante del acoplamiento ventricular-vascular. Una medida, el índice de aumento, es el aumento porcentual de la presión sistólica que genera el retorno prematuro de la onda reflejada durante la sístole tardía.

E v a lu a c ió n d e lo s p u lso s

La onda del pulso de la arteria carótida se produce en los primeros 40 ms después del pulso de la aorta ascendente y refleja la función de la válvula T A B L A 11-3 Aspectos importantes en la medición de la presión arterial • El paciente debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada y las piernas sin cruzar, y con la parte superior del brazo desnudo. • La parte superior del brazo debe estar al nivel del corazón. • La longitud y la anchura del manguito deben ser del 80% y 40% de la circunferencia del brazo, respectivamente. • El manguito se debe desinflar 90% de aumento de las presiones de llenado si se desconocía una disfunción grave delVL Por el contrario, si había uno o ningún hallazgo o síntoma, existía una probabilidad de aumento de las presiones de llenado inferior al 10%. Los criterios de Framingham, utilizados con frecuencia para el diagnóstico de insuficiencia car­ díaca en pacientes con fracción de eyección reducida, tienen una especificidad (63%) y una sensibilidad (63%) tan solo moderadas. La distinción entre insuficiencia cardíaca con frac­ ción de eyección reducida y aquella con fracción de eyección conservada puede realizarse a la cabecera del paciente con una exactitud escasa. Es más probable que esté conservada la función sistólica cuando los pacientes sean m ujeres, ancianos y tengan aum ento del índice de m asa corporal, aunque estos hallazgos carecen de la especificidad o sensibilidad adecuadas para guiar el tratamiento. Además, la disfunción diastólica no es excluyente de disfunción sistólica.

Presión venosa yugular

L a presión ven osa yugular proporciona la evaluación m ás fácil de la presión de llenado del V I a la cabecera de la cama. En el ensayo clínico Evaluación Study o f Congestive H eart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE), el 82% de los pacientes cuya presión estimada en la aurícula derecha era superior a 8 mmHg (10,5 cmH20 ) tenía una presión medida en la aurícula derecha mayor que 8 mmHg. Los m ism os investigadores identificaron tam bién a 9 de los 11 pacientes con presiones inferiores a 8 mmHg.23 Aunque la presión venosa yugular permite estimar la presión de llenado del VD, tiene una relación predecible con la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. Drazner et al.33 encontraron que la presión de la aurí­ cula derecha predecía de form a fiable la presión de enclavam iento de la arteria pulmonar; el valor predictivo positivo de una presión de la aurícula derecha superior a 10 mmHg para una presión de encla­ vam iento de la arteria pulm onar mayor que 22 mmHg fue del 88% . Además, la presión sistólica de la arteria pulm onar podría estimarse com o el doble de la presión de enclavamiento. En el ensayo ESCAPE, una presión estimada de la aurícula derecha mayor que 12 m mHg y la ortopnea de dos almohadas fueron los únicos parámetros a la cabecera del paciente que proporcionaron un valor añadido a la predicción de una presión de enclavamiento de la arteria pulm onar mayor que 22 mmHg, y se compararon de forma favorable con los niveles de péptido natriurético cerebral.23 La ecocardiografía y las determinaciones del péptido natriurético cerebral no siempre pueden proporcionar un valor incremental a la valoración clínica de insuficiencia cardíaca por parte de observadores experimentados.34

107

(I)

1

§ 0 ,9 8

0.8

a

o,7

Z

0,6

C/5

Presión venosa yugular no elevada

< 0,5 z

0,4

> 0,3

Presión venosa yugular elevada

C 0,2 HI Ü- 0,1 D

CO

o

750

1.000 1.250 1.500

DÍAS

> >

B

DIAS

ANOS

F IG U R A 11-11 Gráfico de Kaplan-Meier que muestra el valor pronóstico de una presión venosa yugular elevada y S3 en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomáticos (A y B) y asintomáticos (C y D) con disfunción sistólica. (A, B, tomado de Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL: Prognostic importance of elevatedjugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 345:574, 2001; C, D, tomado de Drazner MH, Rame JE, Dries DL: Third heart sound and elevated jugular venous pressure as markers of the subsequent development of heart failure in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Am J Med 114:431, 2003.)

Una PVY elevada tiene un significado pronóstico. Drazner et al.35 dem ostraron que la presencia de distensión venosa yugular, en el m om ento de la inclusión en un extenso estudio de insuficiencia car­ díaca clínica (el 11% de los participantes en el estudio de tratamiento Studies of Left Ventricular Dysfunction [SOLVD]), después de ajustar otros marcadores de gravedad de la enfermedad, predecía los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca (riesgo relativo [RR], 1,32; IC al 95%, 1,08-1,62), la muerte por insuficiencia de bomba (RR, 1,37; IC al 95% , 1,07-1,75) y la muerte más el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (RR, 1,3; IC al 95% , 1,11-1,53) (fig. 11-11). Los investigadores ampliaron esas observaciones a sujetos asintomáticos incluidos en el estudio de prevención SOLVD, entre los cuales la distensión venosa yugular era m enos frecuente (el 1,7% de la población estudiada).36 En pacientes que consultan por disnea, el reflejo abdominoyugular es útil para predecir la insuficiencia cardíaca (LR, 6; IC al 95% , 0,8-51) y sugiere una presión de enclavamiento superior a 15 mmHg (LR, 6,7; IC al 95%, 3,3-13,4).19 La presencia de distensión venosa yugular, bien en reposo o inducida, tuvo la mejor combinación de sensibilidad (81%), especificidad (80%) y precisión de predicción (81%) para la elevación de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar.

Tercer y cuarto tonos cardíacos

El tercer tono cardíaco (S3) es un mal factor predictivo de la fracción de eyección (FE) porque refleja principalmente la función diastólica y no la sistólica. En pacientes con insuficiencia cardíaca, S3 tiene la misma prevalencia en p acientes con y sin disfunción sistólica del VI. Marcus et al. realizaron una evaluación rigurosa de S3 en 100 pacientes con diversas enfermedades cardiovasculares a los que se realizó cateteris­ mo cardíaco programado.37,38 Los especialistas en cardiología (n = 18; estadístico K, 0,37, P < 0,001) y los docentes (n = 26, estadístico K, 0,29; P = 0,003) tuvieron m ejor rendimiento que los residentes (n = 102, sin acuerdo significativo) para la identificación de u n tono S3 confirmado 108 m ediante fonocardiografía. A dem ás, un tono S3 predecía tan to el

aum ento de la presión telediastólica del VI (PTDVI) (> 1 5 mmHg) y del péptido natriurético de tipo B (> 1 0 0 pg/ml) como la disminución de la función sistólica ventricular (FE < 0,5), aunque las sensibilidades fueron bajas (32-52% ) (fig. 11-12). Para S4 se observó una sensibilidad comparable (40-46% ), aunque una especificidad m enor (72-80% para S 4 frente a 8 6 -9 2 % para S 3; ta b la 11-7). Con frecuencia, en p acien­ tes derivados para trasplante se oía un tercer tono, aunque tenía un escaso valor predictivo de la elevación de las presiones de llenado. Alternativamente, la ausencia de S3 no puede excluir un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, aunque su presencia sí indica de forma fiable disfunción ventricular. El valor pronóstico de S 3 en la insuficiencia cardíaca crónica se estableció en los estudios de tratamiento y prevención SOLVD.33,35,36 Los investigadores encontraron que la presen cia de S3 predecía la morbimortalidad cardiovasculares (v. fig. 11-11). El riesgo relativo de ingreso por insuficiencia cardíaca y de muerte en pacientes con S3 en las cohortes de prevención y tratamiento tuvo una magnitud compa­ rable. Estas observaciones siguieron siendo significativas después de ajustar marcadores de gravedad de la enfermedad e incluso tuvieron más potencia cuando se combinaron con la presencia de elevación de la presión venosa yugular. Un S3 también se asocia a mayor riesgo de mal pronóstico en otras situaciones, como el infarto de miocardio (IM) o la cirugía n o cardíaca.

Crepitantes y edema

En estudios antiguos de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, aproximadamente el 75-80% de los participantes no presentaba estertores a pesar de presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar elevadas, probablemente debido al aumento del drenaje linfático. De forma similar, la radiografía de tórax carecía de sensibilidad para detectar un aumento de la presión de llenado en estos estudios. El edema pedio no es sensible ni específico del diagnóstico de insuficiencia cardíaca y tiene un valor predictivo bajo como variable aislada.

PRESIO N TELED IASTO LICA VENTRICULAR IZQUIERDA 35-, P = 0,003 P = 0,04

25-

I

CARACTERÍSTICAS

(% )

FEVI 100 pg/ mi ( % )

S3

15

Sensibilidad

41 (26-58)

52 (31-73)

32 (20-46)

Especificidad

92 (80-98)

87 (76-94)

92 (78-98)

Valor predictivo positivo

81 (58-95)

57 (34-78)

85 (62-97)

Valor predictivo negativo

65 (53-76)

84 (73-92)

48 (36-60)

Exactitud

69 (58-78)

78 (68-86)

56 (45-67)

Sensibilidad

46 (31-63)

43 (23-66)

40 (26-54)

Especificidad

80 (66-90)

72 (59-82)

78 (61-90)

Valor predictivo positivo

66 (46-82)

34(18-54)

72 (52-87)

Valor predictivo negativo

64 (51-76)

79 (66-88)

47 (34-60)

Exactitud

64 (54-74)

64 (54-74)

55 (44-66)

10

Sin S 3 ni S.

A

S4 solo

S3

solo

s3y s.

S 3 y/o S.

FRACCION DE EYECCION VENTRICULAR IZQUIERDA 90-, P= 0,13 P= 0,01 P = 0,04 P< 0,001 80

IH

UJ 70

3 60z 50O 40

O 30 “ ■ 20 10 0

Sin S 3 ni S4

S4 solo

S3 solo

s3y s4

S 3 y/o S4

F IG U R A 11-1 2 Mediana de la presión telediastólica ventricular izquierda (A) y de la fracción de eyección ventricular izquierda (B) en pacientes en los que el trazado fonocardiográfico demostró la presencia de un tercero y/o cuarto ruido cardíaco. Se mues­ tran las medianas, los intervalos intercuartílicos, las barras de error y los valores extremos (círculos); los valores de Pse comparan con los datos de la primera columna. (Tomado de Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, et al: Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA 293:2238, 2005.)

Maniobra de Valsalva

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PTDVI >15 mmHg

20-

5-

B

T A B L A 11-7 Características de las pruebas de la detección computarizada de los tonos cardíacos*

La respuesta de la presión arterial a la maniobra de Valsalva se puede medir de forma no invasiva con un manguito de presión arterial o con los dispositivos comerciales disponibles. Hay cuatro fases en la maniobra de Valsalva (fig. 11-13). En una respuesta normal los ruidos de Korotkoff se pueden oír solo durante las fases I y IV, porque la presión sistólica aumenta normalmente al inicio y en la liberación de la fase de esfuerzo. Se reconocen dos respuestas anormales a la maniobra de Valsalva en la insuficiencia cardíaca: 1) ausencia de la sobreestimulación de la fase IV, y 2) respuesta de onda cuadrada (fig. 11-14). La ausencia de patrón de sobreestimulación indica disminución de la función sistólica; la res­ puesta de onda cuadrada indica elevación de las presiones de llenado y parece ser independiente de la FE.39Las respuestas se pueden cuantificar utilizando el cociente de amplitud del pulso si durante la maniobra se mide la presión del pulso. Este cociente compara la mínima presión del pulso al final de la fase de esfuerzo con la máxima presión del pulso al inicio de la fase de esfuerzo; un cociente elevado es compatible con una respuesta de onda cuadrada.

Otros hallazgos

En ausencia de hipertensión, la presión del pulso está determ ina­ da por el v olum en sistólico y la rigidez vascular y se puede utilizar para evaluar el gasto cardíaco. En una cohorte de pacientes con insufi­ ciencia cardíaca sistólica crónica (FE, 0,18 ± 0,06), la presión del pulso proporcional ([sistólica - diastólica]/sistólica) se correlacionó bien con el índice cardíaco (coeficiente de correlación [r] = 0,82, P < 0,001), el índice del volumen sistólico (r = 0,78, P < 0,001) y el inverso de la resistencia vascular sistémica (r = 0,65, P < 0,001). Utilizando una presión del pulso proporcional del 25% se podía predecir el índice cardíaco: si el valor era m enor del 25% el índice cardíaco era m enor del 2,2 1/min/m2 en el 91% de los pacientes; si el valor era mayor del 25% , el índice cardíaco era mayor de 2 ,2 1/min/m2 en el 83% de los pacientes.40 Sin embargo, la m ejor evaluación de la perfusión sistémica y el índice cardíaco parece

S4

S3 y/o S4 Sensibilidad

68 (52-82)

74 (52-90)

57 (42-70)

Especificidad

73 (59-85)

64 (52-76)

72 (55-86)

Valor predictivo positivo

68 (52-82)

42 (26-58)

75 (59-87)

Valor predictivo negativo

73 (59-85)

88 (75-95)

53 (38-67)

Exactitud

71 (61-80)

67 (56-76)

63 (52-73)

BNP, péptido natriurético cerebral; FEVI, fracción de eyección ventricular Izquierda; PTDVI, presión telediastólica ventricular izquierda. *Los datos se presentan como porcentaje (IC al 95%). Modificado de Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, et al: Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA 293:2238, 2005.

ser la impresión clínica global, el denominado perfil «frío» (v. fig. 23-2). La impresión global de médicos especializados en insuficiencia cardíaca obtuvo mejores resultados que la presión proporcional del pulso, la presión arterial sistólica, las extremidades frías o la fatiga en la predicción de un índice cardíaco medido de forma invasiva menor de 2,3 1/min/m2.23 No se ha descrito esta regla de predicción en otros grupos de pacientes, en cohortes m ás extensas ni en estudios más contem poráneos. Los derrames pleurales son tam bién frecuentes en pacientes con insufi­ ciencia cardíaca, en los que afectan típicam ente al lado derecho, tal como se indica anteriormente. La matidez a la percusión es el signo m ás sencillo de obtener a la hora de identificar u n derrame pleural y es superior (LR, 8,7; IC al 95% , 2,2-33,8) a la percusión auscultatoria, los ruidos respiratorios disminuidos, la expansión asimétrica del tórax, la resonancia vocal aumentada, los crepitantes o los roces pleurales de fricción. Por el contrario, la ausencia de un frémito vocal táctil reducido hace m enos probable la presencia de un derrame pleural (LR negativo, 0,21; IC al 95% , 0,12-0,37).31

C a rd io p a tía v a lv u la r

U na anam nesis y una exploración física cuidadosas pueden mostrar muchos datos en relación con la gravedad, la evolución natural, las indi­ caciones de la cirugía y los resultados de la lesión en pacientes con car­ diopatía valvular (v. tam bién capítulo 63). La historia clínica de cualquier paciente con una cardiopatía valvular conocida o probable depende de la utilización de un esquema de clasificación funcional (v. tabla 11-1). El inicio de una limitación funcional incluso leve es una indicación de corrección mecánica (quirúrgica) de la lesión valvular responsable. La cardiopatía valvular se sospecha la mayoría de las veces por primera vez por un soplo cardíaco. Los cardiólogos pueden detectar soplos cardíacos sistólicos con una fiabilidad moderada (coeficiente k interobservador, 0,3 a 0,48), y normalmente pueden confirmar o descartar la presencia de es­ tenosis aórtica, MCHO, IMi, PVM, IT y soplos funcionales. La utilización de dispositivos ecográficos portátiles puede mejorar las tasas de detección y precisión.41'43

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia

30

P = 0,002 P < 0,001

F a se I: aumento de la presión sistólica con el esfuerzo inicial debido al aumento de la presión intratorácica F a se II: disminución del volumen sistólico y de la presión del pulso y taquicardia refleja con el esfuerzo continuo debido a disminución del retorno venoso y aumento de la resistencia vascular F a se III: descenso breve y súbito de la presión sistólica por la disminución súbita de la presión intratorácica F a se IV: sobreestimulación de la presión sistólica y bradicardia refleja debida al aumento del retorno venoso y disminución de la resistencia vascular sistémica

F IG U R A 11-13 Respuesta de Valsalva normal. (Tomado de Nishimura RA, Tajik AJ: The Valsalva maneuver— 3 centuries later. Mayo Clin Proc 79:577, 2004.)

Inicio

I

presión de la AI; 3) un P2 intenso (o único S 2) y/o u n ascenso del VD, indicativo de hipertensión pulmonar, y 4) elevación de la presión venosa yugular con ondas cv, hepatomegalia y edem a en las extremidades inferiores, todos los cuales son datos de insuficiencia cardíaca derecha. Ni la intensidad del soplo sistólico ni la presencia de acentuación presistólica en pacientes con ritmo sinusal reflejan exactamente la gravedad de la lesión.

Final

i

Insuficiencia mitral

■ Se oyen los ruidos de Korotkoff □ Valsalva F IG U R A 11-14 Respuestas de Valsalva anormales evaluadas utilizando el patrón de los ruidos de Korotkoff. A. Respuesta sinusoidal normal con ruidos intermitentes durante el esfuerzo y la liberación. B. Los ruidos audibles brevemente durante la fase de esfuerzo inicial indicaron solo deterioro de la función sistólica sin sobrecarga de líquidos. C. La persistencia de los ruidos de Korotkoff durante toda la fase de esfuerzo indica presiones elevadas de llenado del ventrículo izquierdo. PA, presión arterial. (Tomado de Shamsham F, Mitchell J: Essentials of the diagnosis of heart failure. Am Fam Physician 61:1319, 2000.)

Estenosis mitral

En pacientes con estenosis m itral, la supervivencia disminuye tras la aparición de los sín tom as y em peora con grados crecien tes de lim itación funcional (clase de la NYHA) y a medida que aum enta la hipertensión pulmonar. Los hallazgos en la exploración física varían con la cronicidad de la enferm edad, la frecuencia cardíaca, el ritmo y el gasto cardíaco. Puede ser difícil estimar la gravedad de la lesión valvular en pacientes ancianos con válvulas m enos flexibles, FA rápida o gasto cardíaco bajo. Una estenosis mitral grave viene indicada por: 1) un soplo largo u holodiastólico, que indica un gradiente persistente A I-V I; 2) un intervalo A2-C hA corto que es com patible con mayor

Los síntomas asociados a la IMi dependen de su gravedad y de la evolución temporal de su aparición. La IMi aguda grave que aparece en la rotura de los músculos papilares o en la endocardi­ tis infecciosa habitualmente produce una disnea súbita e intensa por edema pulmonar. Los hallazgos de la exploración pueden ser confusos porque el impulso del VI habitualmente no está aumentado de tamaño ni desplazado y el soplo sistólico aparece pronto en el tiempo y tiene una configuración decreciente (v. fig. 11-9). El soplo puede ser m ás fuerte en el borde esternal izquierdo inferior o en la axila que en la punta. Un nuevo soplo sistólico poco después de un IM puede no ser audible en un paciente ventilado u obeso. Varios hallazgos sugieren la presencia de IMi crónica grave: 1) latido de la punta delVI aumentado de tamaño y desplazado pero dinámico; 2) frémito sistólico apical (intensidad del soplo de grado 4 o mayor); 3) complejo de llenado mesodiastólico for­ mado por S3 y un soplo corto y suave, indicativo de un flujo de entrada mitral acelerado y aumentado; 4) desdoblamiento amplio pero fisiológico de S2 debido a cierre precoz de la vál­ vula aórtica, y 5) P2 intenso o ascenso del VD. Los hallazgos en pacientes con PVM pueden variar dependiendo de las condicio­ nes de carga del VI. La combinación de un clic no relacionado con la eyección y un soplo sistólico medio a tardío es el mejor factor predictivo de PVM confirmado mediante criterios de ETT (LR2,43).

Estenosis aórtica

Un ascenso carotídeo lentam ente ascendente (pulso tardío), una reducción en la amplitud del pulso carotídeo (pulso peque­ ño), una reducción de la intensidad de A2 y máximo del soplo sistólico en la porción media a tardía ayudan a evaluar la gravedad de la estenosis aórtica. L a intensidad del soplo depende del gasto cardíaco y del tamaño corporal (transferencia del momento máximo) y no indica de forma fiable la gravedad de la estenosis. En un estudio de seguimiento de 35 años de 2.014 hombres noruegos de m ediana edad aparentemente sanos, la presencia de incluso un soplo sistólico de bajo grado se asoció con un incremento de casi cinco veces en el riesgo ajus­ tado por edad de sustitución de la válvula aórtica.44 Ningún hallazgo aislado de la exploración física tiene una elevada sensibilidad y una alta especificidad para el diagnóstico de estenosis aórtica grave, y solo una amplitud reducida del ascenso carotídeo puede predecir el resultado de

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Insuficiencia aórtica

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Los pacientes con una IA aguda grave presentan edem a pulm onar y síntom as y signos de bajo gasto cardíaco anterógrado. Invariable­ m ente hay taquicardia; la presión arterial sistólica no está elevada y la presión del pulso no está ensanchada de m anera significativa. Si es suave debido al cierre prematuro de la válvula mitral. Tanto la intensidad como la duración del soplo diastólico están atenuadas por el rápido aumento de la presión diastólica del VI y la disminución del gradiente de presión diastólica aorta-VI. En pacientes con disección aórtica aguda de tipo A la presencia de un soplo diastólico (presente en casi el 30% de los casos) modifica poco la probabilidad previa de disección. La IA aguda grave se tolera m al y obliga a realizar una cirugía de urgencia. Los síntom as típicos asociados a la IA crónica grave incluyen disnea, astenia, dolor torácico y palpitaciones. El soplo diastólico rudo decreciente indica IA crónica. D e forma invariable se ausculta en la base un soplo m esosistólico indicativo de aumento del flujo de salida del VI. Puede coexistir estenosis aórtica. La ausencia del soplo diastólico reduce significativamente la probabilidad de IA moderada o de mayor gravedad (LR, 0,1), mientras que la presencia de un soplo diastólico típico aumenta la probabilidad de IA moderada o de mayor intensidad (LR, 4-8,3). Además, en pacientes con IA crónica, la intensidad del soplo se correlaciona con la gravedad de la lesión. U n soplo diastólico de grado 3 tiene una LR de 4,5 (IC al 95% , 1,6-14) para distinguir la IA grave de la IA leve o moderada.45 Los datos sobre el significado del soplo de A ustin Flint son conflictivos. Hay pocos datos que confirm en las afirm aciones históricas de la im portancia de casi todos los signos periféricos epónimos de la IA crónica, de los cuales hay al m enos 12. El signo de Hill (gradiente de presión arterial sistólica braquial-poplítea > 20 mmHg) puede ser la única excepción (sensibilidad del 89% para la IA moderada a grave), aunque los datos confirmatorios también son débiles.

Valvulopatía tricuspídea

Los síntom as y signos de la estenosis tricuspídea son generalm ente eclipsados por las lesiones valvulares del lado izquierdo. Una elevación de la presión venosa yugular con descenso y tardío, ascitis abdom i­ nal y edema indica estenosis tricuspídea grave. Es difícil apreciar los hallazgos auscultatorios, aunque son similares a los de la estenosis mitral y pueden empeorar durante la inspiración. Los síntomas de IT se asem ejan a los de la estenosis tricuspídea. La IT grave se manifiesta por elevación de la presión venosa yugular con ondas cv prominentes, ascenso paraesternal, hígado pulsátil, ascitis y edema. La intensidad del soplo holosistólico de la IT aumenta con la inspiración (signo de Carvallo). La intensidad del soplo no refleja exactamente la gravedad de la lesión valvular. Es preciso diferenciar entre causas primarias y secundarias de la IT.

Valvulopatía pulmonar

La estenosis pulmonar puede producir disnea de esfuerzo, cansancio, mareo y malestar torácico («angina delVD»), El síncope indica obstruc­ ción grave. El soplo mesosistólico de la estenosis pulmonar se oye mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. En la estenosis pulmonar grave se estrecha el intervalo entre Si y el ruido de eyección pulmonar, el soplo alcanza su máximo a finales de la sístole y puede extenderse más allá de y P2 se hace inaudible. Los signos de una sobrecarga de pre­ sión significativa del VD incluyen onda a venosa yugular prominente y ascenso paraesternal. La insuficiencia pulm onar (IP) se produce la mayoría de las veces como manifestación secundaria de una hiperten­ sión de la arteria pulmonar significativa con dilatación anular, aunque tam bién puede reflejar un trastorno valvular primario (p. ej., válvula bicúspide congénita) o aparecer como complicación de la cirugía del tracto de salida del VD. Los síntomas varían en función de la gravedad de la hipertensión de la AP y del nivel de com pensación del VD. El soplo diastólico de la IP secundaria (Graham Steell) se puede distinguir del soplo debido a IA por su aumento de intensidad con la inspiración, su inicio más tardío (después de A2 y con P 2) y su tono ligeramente más grave. Cuando se puede oír un soplo típico, la probabilidad de IP aumenta (LR, 17), pero la ausencia de soplo no excluye una IP (LR, 0,9). En la hipertensión de la arteria pulmonar grave y la IP habitualmente se puede palpar P2 y hay signos de sobrecarga de presión y de volumen delVD.

Válvulas cardíacas protésicas

El diagnóstico diferencial de la limitación funcional después de la cirugía de sustitución valvular incluye disfunción de la válvula protésica, arritmia y deterioro de la función ventricular. Se puede producir disfunción de una válvula protésica com o consecuencia de trombosis, crecimiento de pannus, infección o deterioro estructural. Los síntomas y signos son similares a los que se observan en la enfermedad de la válvula nativa, y pueden aparecer de forma aguda o pueden producirse gradualmente con el tiempo. El primer dato de que puede haber disfunción de una válvula protésica es con frecuencia un cambio de las características de los tonos cardíacos o la aparición de un nuevo soplo. Los tonos cardíacos de las válvulas bioprotésicas son similares a los que generan las válvulas nativas. Una bioprótesis en la posición mitral habitualmente se asocia a un soplo mesosistólico (por la turbulencia que crea el flujo sistólico a través de los anclajes de la válvula cuando se proyectan hacia el tracto de salida delVI) y un soplo mesodiastólico suave que se produce con el llenado normal del VI. Por lo general, el soplo diastólico se oye solo en la posición de decúbito lateral izquierdo en la punta. Un soplo apical de tono agudo u holosistólico indica insuficiencia paravalvular o bioprotésica que precisa verificación ecocardiográfica y una evaluación de seguimiento cuidadosa. Dependiendo de la magnitud del volumen regurgitante, se puede oír un soplo diastólico. El deterioro clínico se puede producir rápidamente después de la manifestación inicial de la insuficiencia de una válvula bioprotésica. U na bioprótesis en la posición aórtica se asocia invariablemente a un soplo mesosistólico de grado 3 o inferior en la base. U n soplo dias­ tólico de IA es anormal siempre y justifica un estudio adicional. La dis­ minución de la intensidad de los ruidos de apertura o de cierre de una prótesis mecánica, dependiendo del tipo, es un hallazgo preocupante. U n soplo sistólico apical de tono agudo en pacientes con una prótesis mitral m ecánica, y un soplo diastólico decreciente en pacientes con una prótesis aórtica m ecánica, indican insuficiencia paravalvular o disfunción de la prótesis. Los pacientes con trombosis de una válvula protésica pueden presentar signos de shock, tonos cardíacos apagados y soplos suaves.

E n fe rm e d a d p e ricá rd ica Pericarditis

Historia clínica y exploración física: un abordaje basado en la evidencia

forma independiente. La experiencia clínica ha establecido la dificultad de la evaluación de las características del ascenso carotídeo en pacientes ancianos, en pacientes hipertensos y en estados de bajo gasto. También es difícil distinguir el soplo de la estenosis aórtica hemodinámicamente significativa del soplo debido a grados m enores de estenosis. Incluso con esclerosis aórtica, el soplo puede ser de intensidad de grado 2 o 3, aunque alcanza su máximo a mitad de la sístole. El ascenso carotídeo debe ser normal, A2 debe estar conservado, y en el electrocardiograma (ECG) no debe haber datos de hipertrofia ventricular izquierda. No obstante, con frecuencia es necesaria la ETT para clarificar esta dis­ tinción, especialm ente en pacientes ancianos con hipertensión. El análisis de la señal de los ruidos cardiovasculares captados digitalmente mediante el em pleo de visualización espectral perm ite distinguir el soplo de la esclerosis aórtica del soplo debido a una estenosis aórtica hem odinám icam ente significativa.9 El diagnóstico diferencial de un soplo sistólico relacionado con una obstrucción del tracto de salida del VI incluye estenosis aórtica valvular, MCHO, estenosis subaórtica membranosa aislada (ESMA) y estenosis aórtica supravalvular (EASV). La presencia de un ruido eyectivo indica una etiología valvular. La M CH O se puede distinguir por la respuesta del soplo a la maniobra de Valsalva y a la bipedestación o las cuclillas. Los pacientes con ESMA habitualmente tendrán un soplo diastólico indicativo de IA, pero no un ruido eyectivo, m ientras que en pacientes con EASV la presión arterial en el brazo derecho es más de 10 mmHg mayor que la presión arterial en el brazo izquierdo.

El dolor típico de la pericarditis aguda comienza de forma súbita, es intenso y varía con la posición. Puede irradiarse al reborde del trapecio. La fiebre o un antecedente de una enfermedad vírica reciente asociada pueden proporcionar pistas adicionales. Un roce pericárdico de fricción es casi un 100% específico del diagnóstico, aunque su sensibilidad no es tan alta porque el roce puede aumentar y disminuir en el curso de una enferm edad aguda, o puede ser difícil de escuchar. Este sonido similar al del cuero o áspero, típicamente de dos o tres componentes, tam bién puede ser m onofásico. G eneralmente es necesario auscultar 111

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

el corazón en varias posiciones. El ECG puede proporcionar pistas adicionales relacionadas con elevaciones del segm ento ST y descenso del segm ento PR. Para evaluar el volum en y aspecto de cualquier derrame y si existen signos iniciales de compromiso hemodinámico, de forma rutinaria se realiza una ecocardiografía transtorácica. (V éase el cap ítu lo 71 para una descripción más completa de la enfermedad pericárdica.)

Taponamiento pericárdico

El taponamiento pericárdico aparece cuando la presión en el interior del pericardio iguala o sobrepasa la presión en la aurícula derecha. El curso temporal de su desarrollo depende del volumen del derrame, la velocidad a la que se acumula y la distensibilidad pericárdica. El síntoma asocia­ do más frecuente es la disnea (sensibilidad, 87-88% ).46 La hipotensión (sensibilidad, 26% ) y los tonos cardíacos apagados (sensibilidad, 28%) son indicadores relativamente poco sensibles de taponamiento. Un pulso paradójico mayor de 12 mmHg en un paciente con un gran derrame pericárdico predice el taponamiento con una sensibilidad del 98%, una especificidad del 83% y un LR positivo de 5,9 (IC al 95%, 2,4-14). En todos los pacientes con sospecha de taponamiento pericárdico está indicada una ecocardiografía.

Pericarditis constrictiva

La pericarditis constrictiva es una entidad clínica poco frecuente que aparece en el contexto de una radiación torácica previa, cirugía cardíaca o mediastínica, tuberculosis crónica o neoplasia maligna. La disnea, la fatiga, la ganancia de peso, la distensión abdominal y la hinchazón de las piernas dominan la presentación clínica. Muy a menudo, el diagnóstico se sospecha inicialmente tras la inspección de la presión venosa yugular y sus formas de onda, con elevación e inscripción de los clásicos contornos en M o W causados por unos descensos x e y pronunciados y un signo de Kussmaul. A menudo se encuentran signos de derrames pleurales y ascitis. En raras ocasiones, es audible un GP. La distinción de la miocardiopatía restrictiva no siempre es posible sobre la base de la historia clínica y la exploración física únicamente.

D IR ECCIO N ES FUTURAS La historia clínica y la exploración física desempeñan una función muy valiosa en la evaluación inicial del paciente con enfermedad cardiovas­ cular conocida o probable. La preocupación suscitada por los costes crecientes de la asistencia médica puede reforzar la utilidad de estas tradiciones sancionadas por el tiem po para orientar una utilización adecuada de las m odalidades de diagnóstico de imagen e invasivas. Estas consideraciones deberían incentivar esfuerzos adicionales para establecer sus características de rendimiento y precisión. Es esencial el reconocimiento de la necesidad de restablecer la evaluación del paciente bajo la supervisión de un tutor com o un com ponente específico de los programas de form ación, ju n to con m ecanism os para facilitar la práctica, la repetición y la retroalimentación. Los métodos mejorados de enseñanza que utilizan ayudas de formación basadas en la simulación resultan eficaces.47 L a incorporación rutinaria de técnicas ecocardiográficas portátiles y/o la representación espectral de los tonos cardíacos puede m ejorar el rendimiento del estudiante. Está por ver si el disposi­ tivo ecográfico portátil sustituirá al estetoscopio. Las continuas mejoras en las características de rendimiento técnico y los costes menguantes de estos dispositivos son cualidades atractivas, al igual que la posibilidad de iniciar el tratamiento en el punto de atención sin necesidad, en muchos casos, de pruebas adicionales.48,49

A G R A D EC IM IEN TO S Los autores quieren agradecer las contribuciones previas de los Drs. Eugene Braunwald, Joseph Perloff, Robert O'Rourke y James A. Shaver, que pusieron los cimientos de este capítulo.

B ib lio g r a fía

E xploración física general

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©

113

Electrocardiografía David M. Mirvis y A ry L. Goldberger Electrocardiograma normal, 120 Electrocardiograma anómalo, 125 Aspectos clínicos de la interpretación electrocardiográfica, 149

Perspectivas futuras, 150 Bibliografía, 150

La tecnología y la utilidad clínica del electrocardiograma (ECG) han avanzado continuamente en los dos últimos siglos. Las primeras demos­ traciones de la actividad eléctrica del corazón durante la segunda mitad del siglo xix fueron seguidas inmediatamente por el registro directo de los potenciales cardíacos por Waller en 1887. En 1901 Einthoven inventó el galvanómetro de cuerda, que ofrecía un método directo para registrar la actividad eléctrica del corazón en los seres humanos. Hacia 1910, el ECG pasó del laboratorio experimental a la práctica clínica y pronto en la prueba diagnóstica cardíaca más usada. Recientes avances han extendido la importancia del ECG. Se trata de una prueba vital para determinar la presencia y la gravedad de la isquemia aguda de miocardio, localizar los puntos de origen y las vías de las taquiarritmias, valorar las opciones terapéuticas en pacientes con insuficiencia cardíaca y para identificar y evaluar pacientes con enfermedades genéticas que predisponen a sufrir arritmias. Aunque se han desarrollado otras técnicas para valorar la estructura cardíaca, el ECG sigue siendo el método fundamental en la evaluación de la actividad eléctrica del corazón. Los logros de la fisiología y la tecnología han ampliado la información acerca de la actividad eléctrica del corazón que puede obtenerse del ECG, y ampliarán estas aplicaciones clínicas. Este capítulo revisa las bases fisiológicas de los patrones del ECG normales y alterados, señala los criterios de los diagnósticos electrocardiográficos más frecuentes en adultos, describe los aspectos esenciales de sus aplicaciones clínicas y propone oportunidades futuras para la práctica de la electrocardiografía. PRIN CIPIO S FU N D A M EN TA LES El ECG es el resultado final de una compleja serie de procesos fisiológicos y tecnológicos. En primer lugar, los flujos de iones a través de las mem­ branas celulares y entre células adyacentes generan corrientes iónicas transmembrana. Las secuencias de activación y recuperación cardíacas sincronizan estas corrientes y así generan un campo eléctrico cardíaco en el corazón y sus alrededores, que cambia en el tiempo con el ciclo car­ díaco. Este campo eléctrico atraviesa muchas otras estructuras, como los pulmones, la sangre y los músculos esqueléticos, que alteran el campo eléctrico cardíaco. Las corrientes alcanzan la piel y son detectadas por electrodos situados en puntos específicos de las extremidades y el tórax, con una configuración determinada para obtener derivaciones, que representan la diferencia en los potenciales detectados por pares de electrodos o combinacio­ nes de electrodos. Para conseguir un registro ECG, distintos dispositivos amplifican, filtran y presentan gráficamente las señales obtenidas de esas derivaciones. En los sistemas informáticos, estas señales se digitalizan, se almacenan y se procesan mediante programas informáticos de recono­ cimiento de patrones. A continuación se aplican criterios diagnósticos, manualmente o bien con la ayuda de un ordenador, para una interpretación preliminar del ECG. Génesis del cam po eléctrico cardíaco

Corrientes iónicas y producción del campo eléctrico cardíaco duran­ te la activación. Las corrientes eléctricas transmembrana (v. capítulo 33)

114

son en última instancia las responsables de los potenciales cuyo registro conforma el ECG. La figura 12-1 muestra el proceso de generación del campo eléctrico cardíaco durante la activación. Una fibra cardíaca única, de 20 mm de longitud, se activa mediante un estímulo aplicado en su margen izquierdo (v. fig. 12-1 A). Los potenciales de membrana (Vm) se registran como la diferencia entre los potenciales intracelular y extracelular (¡ y e, respectivamente). La figura 12-1B representa el Vm a lo largo de toda la fibra en el ins­ tante (t0) en el que la activación ha alcanzado el punto designado X0. A medida que se activa cada sitio, se despolariza, y la polaridad del potencial de membrana pasa de negativa a positiva, como se representa en el típico potencial de acción cardíaco. Así pues, las zonas a la izquierda del punto

12

Directrices, 152

X0 que ya se han excitado tienen potenciales de membrana positivos (es decir, el interior de la célula es positivo respecto al exterior de la célula), mientras que aquellos a la derecha de X0 que permanecen en estado de reposo tienen potenciales de membrana negativos. Cerca de la zona que está siendo activada (punto X0), los potenciales cambian de polaridad en una distancia muy corta. La figura 12-1C muestra la dirección y magnitud de las corrientes trans­ membrana (lm) a lo largo de la fibra en el instante (to) en el que la excitación ha alcanzado el punto X0. Las corrientes cardíacas electrofisiológicas se consideran resultantes del movimiento de cargas positivas. La corriente fluye hacia el interior en las regiones de la fibra que acaban de ser activa­ das (es decir, a la izquierda del punto Xo) y hacia el exterior en las zonas vecinas aún en reposo (es decir, a la derecha de X0). Las zonas con flujo de corriente saliente son fuentes de corriente y aquellas con flujo de corriente entrante son sumideros de corriente. Como muestra la figura, el flujo de corriente es más intenso en ambas direcciones cerca del punto de activación X0. Puesto que la frontera entre las corrientes entrantes y salientes queda relativamente definida, podemos visualizar estas corrientes como si estuvie­ ran limitadas a las zonas de máximo flujo de corriente, tal como muestra la figura 12-1D, y separadas por una distancia pequeña, d, que habitualmente es de 1 mm o menos. A medida que la activación avanza a lo largo de la fibra, el par fuente-sumidero se desplaza a la derecha, es decir, en dirección a la activación, a la velocidad de propagación en esa fibra. Frentes de onda cardíacos. Este ejemplo obtenido de una fibra cardíaca se puede extrapolar a una situación más acorde con la realidad, en la que múltiples fibras contiguas se activan de manera sincronizada para producir un frente de onda de activación. Los campos eléctricos generados por un frente de onda pueden representarse mediante un vector individual (o dipolo) con una intensidad y orientación iguales al vector suma de todos los campos generados por cada una de las fibras activas simultáneamente. Dicho frente de onda de activación genera un campo eléctrico que se caracteriza por potenciales positivos delante del frente y potenciales nega­ tivos detrás. Esta relación entre la dirección de movimiento de un frente de onda de activación y la polaridad de los potencíales es crucial en elec­ trocardiografía: un electrodo detecta potenciales positivos cuando el frente de activación se mueve hacia el mismo y potenciales negativos cuando el frente de activación se aleja de él. El potencial registrado por un electrodo en cualquier punto de este campo es directamente proporcional a la velocidad media del cambio en el potencial intracelular determinada por las formas de los potenciales de acción y por el tamaño del frente de onda; inversamente proporcional al cuadrado de la distancia desde el frente de activación al lugar de registro; y directamente proporcional al coseno del ángulo entre el eje de la dirección de activación y una línea trazada desde ese eje al punto de registro.

Producción del campo eléctrico cardíaco durante la recuperación ventricular. El campo eléctrico cardíaco durante la recuperación (fases 1-3 del potencial de acción; v. capítulo 33) se genera por fuerzas análogas a

las descritas durante la activación. Sin embargo, la recuperación tiene varias diferencias importantes respecto a la activación, entre ellas la orientación, la intensidad y la velocidad de propagación del frente de onda. En primer lugar, las diferencias de potencial intercelular y, por tanto, las direcciones del flujo de corriente durante la recuperación son contrarias a las descritas para la activación. A medida que una célula se recupera, su potencial intracelular se hace progresivamente más negativo. En dos células contiguas, el potencial intracelular de la célula cuya recuperación ha avanzado más es más negativo que el de la célula contigua, menos recuperada. Después, se produce un flujo de corrientes intracelulares de la célula menos recuperada a la más recuperada, es decir, los frentes de onda de recuperación tendrán una orientación opuesta a la de los frentes de onda de activación. La intensidad del frente de recuperación también es diferente de la del frente de activación. Como se ha explicado anteriormente, la intensidad de un frente de onda es proporcional a la velocidad del cambio del poten­ cial de transmembrana. Las velocidades del cambio del potencial durante las fases de recuperación del potencial de acción son considerablemente © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

menores que durante la activación, de modo que la intensidad de los frentes de recuperación en cualquier instante durante la recuperación es menor que durante la activación. La tercera diferencia entre activación y recuperación es la velocidad de movimiento de los frentes de onda de activación y recuperación. La activación es rápida (dura 1 ms) y tiene lugar solo en una pequeña zona de la fibra. La recuperación, por el contrario, dura 100 ms o más y afecta simultáneamente a tramos extensos del corazón. Estos factores producen las diferencias electrocardiográficas características entre los patrones de activación y recuperación. Si todos los demás factores fueran ¡guales (premisa que no suele ser cierta, como se explicará más adelante), las ondas electrocardiográficas generadas durante la recuperación en una fibra lineal con propiedades de recuperación uniformes serían de polaridad opuesta, menor amplitud y mayor duración en comparación con las generadas durante la activación. Como se describe más adelante, el ECG clínico muestra explícitamente estas características. Influencia de los factores de transmisión. Estos campos de activación y recuperación actúan en un complejo entorno físico tridimensional (el volu­ men conductor), que modifica el campo eléctrico cardíaco. Los contenidos

E lectrocard iog rafia

F IG U R A 12-1 Ejemplo de potenciales y corrientes generados por la activación de una única fibra cardiaca (p. ej., ventricular). A. Se registran los potenciales intracelular (®i) y extracelular (Oe) con un voltímetro (Vm) en una fibra de 20 mm de longitud. La fibra recibe un estímulo en el punto X = 0 mm y el impulso se propaga de izquierda a derecha. B. Representación gráfica del potencial de membrana (Vm) en el instante en que la activación alcanza el punto X0 como una función de la longitud de la fibra. Los potenciales positivos se registran del tejido activado a la izquierda del punto X0, mientras que los negativos se registran de las áreas aún no excitadas situadas a la derecha del punto X0. C. La corriente de membrana (lm) fluye a lo largo de la fibra en el momento t0. La corriente saliente es la corriente de despolarización que se propaga por delante del punto de activación X0, mientras que la entrante fluye por detrás de X0. D. Representación de los puntos de flujo máximo de corriente entrante y saliente como dos fuentes puntuales, un sumidero (en el punto de máxima corriente entrante) y una fuente (en el punto de máxima corriente saliente), separados por la distancia d. La flecha representa el vector o dipolo producido por el par fuentesumidero. (Modificado de Barr RC: Genesis of the electrocardiogram. In MacFarlane PW, Veitch Lawrie TD [eds]: Comprehensive Electrocardiography. New York, Pergamon Press, 1989.)

del volumen conductor se designan como factores de transmisión, a fin de destacar sus efectos sobre la transmisión del campo eléctrico cardíaco por todo el cuerpo. Se pueden agrupar en cuatro grandes categorías: factores celulares, factores cardíacos, factores extracardíacos y factores físicos. Los factores celulares determinan la intensidad de los flujos de corriente resultantes de los gradientes del potencial de membrana locales. Las concentraciones menores de iones de sodio, por ejemplo, reducen la intensidad del flujo de corriente y reducen los potenciales extracelulares. Los factores cardíacos afectan a la relación entre células cardíacas. Dos factores clave son: 1) una propagación más rápida de la activación en el sentido longitudinal de una fibra que en el transversal, lo que produce un mayor flujo de corriente en esa dirección, y 2) la presencia de tejido conjuntivo entre las fibras cardíacas, que impide un acoplamiento eléctrico eficaz entre dos células contiguas. Los electrodos orientados a lo largo del eje longitudinal de una fibra cardíaca registran potenciales mayores que los electrodos orientados perpendicularmente al eje longitudinal. Las on­ das registradas en fibras con poco tejido conjuntivo (o ninguno) son estre­ chas y sus contornos son lisos, mientras que las registradas en tejidos con fibrosis anómala son prolongadas, con muescas prominentes. Los factores extracardíacos comprenden todos los tejidos y estructuras situados entre la región de activación y la superficie del cuerpo, como las paredes ventriculares, la sangre intracardíaca, los pulmones, el músculo esquelético, la grasa subcutánea y la piel. Estos tejidos alteran el campo cardíaco por las diferencias de resistividad eléctrica entre tejidos contiguos para producir heterogeneidad eléctrica en el tórax. Por ejemplo, la sangre intracardíaca tiene mucha menos resistividad (162 Cl cm) que los pulmones (2.150 Q cm). Las diferencias en la heterogeneidad del tórax pueden afectar significativamente a los potenciales ECG, especialmente cuando las diferen­ cias están exacerbadas, como sucede en los pacientes obesos. Otros factores de transmisión reflejan leyes básicas de la física (es decir, factores físicos). Las variaciones de la distancia entre el corazón y el elec­ trodo reducen las magnitudes del potencial de forma proporcional al cua­ drado de la distancia. Un factor asociado es la excentricidad del corazón respecto al tórax. El ventrículo derecho y la porción anteroseptal del ven­ trículo izquierdo están situados más cerca de la pared torácica anterior que el resto del ventrículo izquierdo y las aurículas. Por tanto, los potenciales electrocardiográficos serán mayores en la parte anterior del tórax que en la posterior, y las ondas proyectadas desde la porción anterior del ventrículo izquierdo hacia la pared torácica serán mayores que las generadas por las zonas posteriores. Otro factor físico que afecta al registro de las señales cardíacas es la cancelación. Cuando dos o más frentes de ondas que están activos al mismo tiempo durante la activación o la repolarización tienen distintas orientaciones, los componentes vectoriales de los frentes de ondas están orientados en direcciones distintas. Estas fuerzas se cancelan entre sí al valorarse desde las posiciones alejadas de los electrodos. La magnitud de este efecto es notable. Durante las ondas QRS y ST-T, se pierde hasta el 9 0 % de la actividad cardíaca por la cancelación. Como consecuencia de todos estos factores, los potenciales de la super­ ficie del cuerpo solo tienen el 1 % de la amplitud de los potenciales de membrana, sus detalles están menos perfilados de modo que los potenciales de la superficie guardan únicamente una relación espacial general con los acontecimientos cardíacos subyacentes, reflejan la actividad eléctrica de algunas regiones cardíacas mejor que la de otras, y reflejan solo una cantidad limitada de la actividad eléctrica total del corazón.

Electrodos de registro y derivaciones

Los potenciales producidos por el generador eléctrico cardíaco y modificados por los factores de transmisión, son recogidos por electrodos situados en el torso, configurados para lograr varios tipos de derivaciones. Características de los electrodos. Los potenciales electrocardiográfi­ cos se ven afectados por las propiedades de la capa dérmica y epidérmica de la piel, el electrodo por sí mismo y el contacto mecánico entre el electrodo y la piel. El efecto neto es equivalente a un complejo circuito eléctrico compuesto por resistencias, capacitancias y voltajes producidos por sus diversos componentes, así como las conexiones entre ellos. En la práctica clínica, mediante el uso de una pasta electrolítica y la limpieza de la piel con un producto abrasivo leve es posible mejorar el contacto entre el electrodo y la piel, y reducir los artefactos producidos por estos factores. Sistem as de d e rivacion e s e lectro card io g ráfica s. El ECG clínico estándar se registra a partir de electrodos colocados en cada una de las cuatro extremidades y seis más en el tórax. Estos electrodos están conec­ tados para formar derivaciones que registran la diferencia de potencial entre dos electrodos (o, tal como se describe más adelante, conjuntos de electrodos). Un electrodo se denomina entrada positiva. El potencial en el otro electrodo (o conjunto de electrodos), negativo, se resta del potencial en el electrodo positivo para producir el potencial bipolar. Se desconoce el potencial real en los electrodos, y tan solo se registra la diferencia entre ellos. La American Heart Association (AHA) y otras asociaciones

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I

de cardiología recomiendan que se aluda a todas las derivaciones ECG como bipolares, dado que registran la diferencia de potencial entre dos electrodos.*

En algunos casos, como se explica más adelante, se conectan eléctri­ camente múltiples electrodos para representar el elemento negativo del par bipolar. Esta red de electrodos o electrodo compuesto se denomina electrodo de referencia. La derivación, entonces, registra la diferencia de potencial entre el electrodo que actúa como entrada positiva (electrodo explorador) y el potencial en el electrodo de referencia. El ECG clínico se realiza con 12 de estas derivaciones: tres derivaciones estándar de las extremidades (I, II y III), seis derivaciones precordiales (Vi a V6) y tres derivaciones aumentadas de las extremidades (aVR, aVL y aVF). La tab la 12-1 muestra los aspectos específicos de la colocación de los electrodos y las definiciones de las entradas positivas y negativas de cada derivación. Derivaciones está nd a r d e las extrem idades. Las derivaciones estándar de las extremidades registran las diferencias de potencial entre dos extre­ midades, como detalla la tabla 12-1 y muestra la figura 12-2 (superior). La derivación I representa la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (electrodo positivo) y el derecho (electrodo negativo), la derivación II muestra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (electrodo positivo) y el brazo derecho (electrodo negativo), y la derivación III representa la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (electrodo positivo) y el brazo izquierdo (electrodo negativo). El electrodo de la pierna derecha sirve como referencia electrónica para reducir el ruido y no pertenece a la configuración de estas derivaciones. Las conexiones eléctricas para estas derivaciones forman un triángulo, conocido como triángulo de Einthoven. En él, el potencial en la derivación II es igual a la suma de los potenciales registrados en las derivaciones I y III, como muestra esta ecuación:

i + ni = n Esta relación se conoce como ley de Einthoven o ecuación de Einthoven. D e riv a cio n e s p re co rd ia le s y te rm in al central d e W ilson. Las deri­ vaciones precordiales registran los potenciales de seis puntos específicos del tórax (v. fig. 12-2 , inferior, izquierda), en relación con un potencial de referencia. Para ello, se coloca un electrodo en cada punto precordial y se conecta a la entrada positiva del sistema de registro (v. fig. 12-2, inferior, derecha). La entrada negativa es el valor medio de los potenciales regis­ trados en cada uno de los tres electrodos de las extremidades, referido como terminal central de Wilson (TCW).+

V¡ = E¡ - TCW donde

T A B L A 12-1 Localización de los electrodos y conexiones de las derivaciones para el electrocardiograma estándar de 12 derivaciones y derivaciones adicionales TIPO DE DERIVACIÓN

ENTRADA NEGATIVA

Derivación I

Brazo izquierdo

Brazo derecho

Derivación II

Pierna izquierda

Brazo derecho

Derivación III

Pierna izquierda

Pierna izquierda

Derivaciones aumentadas de las extremidades aVR

Brazo derecho

Brazo izquierdo + pierna izquierda

aVL

Brazo izquierdo

Brazo derecho + pierna izquierda

aVF

Pierna izquierda

Brazo izquierdo + brazo derecho

Derivaciones precordiales* Vi

Borde esternal derecho, 4.° espacio intercostal

Terminal central de Wilson

v2

Borde esternal izquierdo, 4.° espacio intercostal

Terminal central de Wilson

V3

Punto medio entre V2 y V4

Terminal central de Wilson

v4

Línea medioclavicular izquierda, Terminal central de Wilson 5.° espacio intercostal

V5

Línea axilar anterior izquierda Terminal central de Wilson en el mismo plano horizontal que para el electrodo V4*

v6

Línea medioaxilar izquierda Terminal central de Wilson en el mismo plano horizontal que para el electrodo V4

|/Z

i- , |

Línea axilar posterior Terminal central de Wilson en el mismo plano horizontal que para el electrodo V4

v8

Línea escapular posterior Terminal central de Wilson en el mismo plano horizontal que para el electrodo V4

v9

Borde izquierdo de la columna vertebral en el mismo plano horizontal que para el electrodo V4

TCW = (BI + PI + BD)/3 y V¡ es el potencial registrado en la derivación precordial i, E¡ es el voltaje detectado en el electrodo explorador para la derivación V¡, y T C W es el potencial en la terminal central de Wilson compuesta. Así pues, el potencial en la terminal central de Wilson es el promedio de los potenciales en las tres derivaciones de las extremidades. El potencial registrado por la terminal central de W ilson se mantiene relativamente constante durante el ciclo cardíaco, de modo que la salida de una derivación precordial está determinada básicamente por los cambios que experimenta el potencial en el punto precordial a lo largo del tiempo. Las ondas registradas por estas derivaciones reflejan sobre todo los potencial­ es generados en aquellas regiones cardíacas cercanas al electrodo, con me­ nores contribuciones de aquellos generados por fuentes cardíacas más alejadas activas en cualquier instante durante el ciclo cardíaco. La colocación de los electrodos precordiales en mujeres con mamas grandes puede ser problemática. Muy a menudo, los electrodos se colocan debajo de las mamas, para reducir la atenuación de los voltajes registrados y los artefactos de movimiento. 1 D e r iv a c io n e s a u m e n t a d a s d e la s e xtre m id a d e s. Las tres deriva­ ciones aumentadas de las extremidades se denominan aVR, aVL y aVF. El electrodo explorador (fig. 12-3) que forma la entrada positiva es el

ENTRADA POSITIVA

Derivaciones estándar de las extremidades*

Terminal central de Wilson

*Los electrodos de las extremidades deben colocarse cerca de las muñecas y los tobillos o, como mínimo, distales a los hombros y las caderas. fLas derivaciones precordiales del lado derecho V3R a V6R se colocan en posiciones en espejo en el lado derecho del tórax. *Si es difícil delinear la línea axilar anterior, el electrodo puede colocarse a mitad de camino entre las posiciones de los electrodos V4 y V6.

electrodo del brazo derecho para la derivación aVR, el electrodo del brazo izquierdo para la derivación aV Ly el electrodo de la pierna izquierda para la aVF. El potencial de referencia para las derivaciones aumentadas de las extremidades se forma conectando los dos electrodos de las extremidades que no sirven como electrodo explorador. Para la derivación aVL, por ejemplo, el electrodo explorador está en el brazo izquierdo y el electro de referencia es la salida combinada de los electrodos del brazo derecho y la pierna izquierda. Así pues,

aVR = BD - (BI + PI) /2

116

*Como se observa más adelante, en algunos textos estas configuraciones de derivaciones se refieren como unipolares, de acuerdo con su nomenclatura histórica. Para evitar equívocos, se usará senci­ llamente el término genérico «derivación». tLos electrodos precordiales y las derivaciones aumentadas en las extremidades (v. más adelante) reciben, a menudo, el calificativo de derivaciones «unipolares». Las derivaciones unipolares registran el potencial en un punto en relación con un potencial cero absoluto. La referencia a estas derivaciones como unipolares se basa en la idea de que el electrodo de referencia (es decir, el terminal central de Wilson o la combinación de los electrodos de dos extremidades) representa un verdadero potencial cero. La descripción de estas derivaciones como bipolares refleja el reconocimiento de que el electrodo de referencia no está en un potencial cero, sino que produce el promedio de los potenciales detectados en los puntos de los electrodos que conforman el electrodo compuesto.

aVL = BI - (BD + PI) /2 y

aVF=PI - (BD + BI) /2 Este sistema de referencia modificado se diseñó para producir una señal de mayor amplitud que la que se lograría en caso de usar toda la terminal

o

o

Lü

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o

F IG U R A 12-2 Superior. Conexiones de los electrodos para registrar las derivaciones estándar de las extremidades I, II y III. Las letras D, I y P indican la posición de los electrodos en el brazo derecho, el brazo izquierdo y el pie izquierdo, respectivamente. Inferior. Posiciones de los electrodos y conexiones eléctricas para registrar una derivación precordial. Izquierda. Posición del electrodo explorador (V) para las seis derivaciones precordiales. Derecha. Conexiones para formar la terminal central de Wilson para registrar una derivación precordial (V). Cuando se construye el terminal central de Wilson, hay resistores de 5.000 ohmios conectados al electrodo de cada extremidad.

0

0

0

Derivación aVR

Derivación aVL

Derivación aVF

F IG U R A 12-3 Posiciones de los electrodos y conexiones eléctricas para registrar las derivaciones aumentadas de las extremidades aVR, aVL y aVF. Las líneas discontinuas indican las conexiones para generar el potencial del electrodo de referencia.

central de Wilson como electrodo de referencia. Cuando se empleaba la terminal central de Wilson, la salida era escasa, en parte debido a que se incluía el mismo potencial de electrodo para la exploración y como referencia. Eliminar esta duplicación aumenta teóricamente la amplitud en un 50 % . Las tres derivaciones estándar de las extremidades y las tres derivaciones aumentadas de las extremidades están alineadas en el plano frontal del torso. Las seis derivaciones precordiales se alinean en el plano horizontal del tórax. Según se ha explicado anteriormente, los electrodos en las extremidades individuales están incluidos en más de una derivación. Este hecho provoca

una redundancia importante en la información registrada por las seis derivaciones del plano frontal. Las ecuaciones anteriores de las derivaciones indican que las seis derivaciones en el plano frontal pueden calcularse a partir de registros en cualquiera de las dos derivaciones de las extremidades. De hecho, los dispositivos ECG registran, habitualmente, potenciales de solo dos de los tres electrodos de las extremidades y después calculan los potenciales en las seis derivaciones del plano frontal. Por el contrario, cada uno de los seis electrodos precordiales proporciona información específica sin tal redundancia. 1 Las 12 derivaciones suelen dividirse en subgrupos correspondientes a las regiones cardíacas en las que se cree son más sensibles. La literatura

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■

ofrece distintas definiciones de estos subgrupos. Por ejemplo, los grupos de derivaciones anteriores comprenden las derivaciones V2-V4, o solo V 2 y V3, y las derivaciones I y aVL se han descrito como laterales y anterobasales. Estas denominaciones son inespecíficas, y las recomendaciones de comités de expertos han sido no utilizarlas en la interpretación electrocardiográfica, excepto para localizar los infartos de miocardio.2 O tro s sistem a s d e d erivaciones. Se han desarrollado otros sistemas de derivaciones para detectar información importante para el diagnóstico no registrada por el ECG estándar de 12 derivaciones y para aumentar la eficacia de registro, transmisión y almacenamiento del ECG. Dichos sis­ temas comprenden conjuntos extendidos de derivaciones que incluyen derivaciones adicionales, además de las 12 derivaciones y conjuntos de las mismas estándar con base en los electrodos en posiciones no estándar. Los sistemas de derivaciones ampliadas comprenden el registro de derivaciones precordiales derechas adicionales para valorar anomalías del ventrículo derecho, como infartos del ventrículo derecho en pacientes con indicios de infarto inferior,2 y derivaciones izquierdas posteriores (v. tabla 12-1) para detectar infartos posterolaterales agudos. Otros sistemas ampliados incluyen grupos de 80 o más electrodos situados en la parte anterior y posterior del tórax para representar los potenciales de superficie como mapas isopotenciales de la superficie del cuerpo. Estos mapas dibujan los potenciales cardíacos en zonas del tórax más extensas que las incluidas en la electrocardiografía rutinaria. Esta información adicional puede tener importancia en el diagnóstico, al mejorar, por ejemplo, la precisión a la hora de detectar la elevación del segmento ST en el infarto agudo de miocardio.3 Otros conjuntos de derivaciones se basan en configuraciones de elec­ trodos que difieren de las de ECG estándar. Persiguen reducir al mínimo los artefactos de movimiento durante el ejercicio y monitorización de larga duración mediante la colocación de electrodos de las extremidades en el tórax, y no en las extremidades, así como reducir el número de electrodos con el fin de que disminuya el tiempo y la complejidad mecánica de un registro completo en situaciones de urgencia y en monitorización de larga duración.4 En otros capítulos se muestran ejemplos concretos. Aunque estos conjuntos de derivaciones cumplen con las necesidades específicas en determinadas situaciones clínicas, las formas de onda que producen son notablemente diferentes de las registradas a partir de puntos de ECG estándar. La colocación de electrodos de las extremidades en el tórax, por ejemplo, modifica las características de los electrodos de deri­ vaciones de las extremidades y de los electrodos de referencia utilizados para derivaciones precordiales y aumentadas de las extremidades y, de este modo, influyen en las 12 derivaciones. Como resultado, se obtienen patrones de ondas QRS y ST-T en el plano frontal alterados significativamente que modifican el eje QRS medio con influencia en los criterios diagnósticos, por ejemplo, de hipertrofia ventricular e infarto de miocardio.5 Así pues, aunque estos conjuntos de derivaciones modificados ofrecen ventajas en condiciones clínicas específicas, no deben utilizarse para registrar un ECG con valor diagnóstico. Otros sistemas de derivaciones con utilidad clínica son aquellos diseñados para registrar un vectocardiograma (VCG). El VCG representa la orientación e intensidad del dipolo o vector cardíaco que represente mejor la actividad

cardíaca global en cada instante del ciclo cardíaco. Los sistemas de deri­ vaciones para registrar el VCG registran los tres componentes ortogonales o perpendiculares entre sí del momento del dipolo: los ejes horizontal (x), frontal (y) y sagital o anteroposterior (z). En los últimos años ha decaído el uso del VCG pero, como se describe más adelante, los principios vec­ toriales siguen siendo importantes para entender el origen de las ondas electrocardiográficas. Vectores de derivaciones y vectores cardíacos. Una derivación se puede representar como un vector (el vector de derivación). Para derivacio­ nes simples, de dos electrodos, como las derivaciones I, II y III, los vectores de derivación se orientan del electrodo negativo al positivo (fig. 12-4). En las derivaciones aumentadas de las extremidades y las precordiales, el origen de los vectores de derivación está situado en el punto medio del eje que conecta los electrodos que forman el electrodo compuesto. Es decir, para la derivación aVL, el vector va del punto medio del eje que conecta los elec­ trodos del brazo derecho y la pierna izquierda hacia el brazo izquierdo (v. fig. 12-4, izquierda). Para las derivaciones precordiales, el vector de deriva­ ción va del centro del triángulo formado por las tres derivaciones estándar de las extremidades al punto del electrodo precordial (v. fig. 12-4, derecha). Como se explicó anteriormente, la actividad cardíaca instantánea también se puede aproximar a un vector único (el vector del corazón) que represente la suma vectorial de los distintos frentes de ondas activos. Su localización, intensidad y orientación cambian en cada instante según progresa la acti­ vación cardíaca. La amplitud de los potenciales registrados en una derivación es igual a la longitud de la proyección del vector del corazón en el vector de derivación, multiplicada por la longitud del vector de derivación: V d = (C )( cos0)(D ) donde D y C son la longitud de los vectores de derivación y del corazón, respectivamente, y 0 es el ángulo entre los dos vectores, como muestra la figura 12-5. Así pues, si la proyección del vector del corazón sobre el vector de derivación va hacia el polo positivo del eje de la derivación, la derivación registrará un potencial positivo. Si la proyección se aleja del polo positivo del eje de la derivación, el potencial será negativo. Si la proyección es perpendicular al eje de la derivación, esta registrará un potencial de cero. M arco de referencia hexaaxial y eje eléctrico. Los ejes de las seis derivaciones del plano frontal pueden superponerse para obtener el sis­ tema de referencia hexaaxial. Como muestra la figura 12-6, los seis ejes de derivación dividen el plano frontal en 12 segmentos de 30° cada uno. Estos conceptos permiten calcular el eje eléctrico medio del corazón. La orientación del eje eléctrico medio representa la dirección de activación en una fibra cardíaca «promedio». Esta dirección está determinada por las propiedades del sistema de conducción cardíaco y las propiedades de activación del miocardio. Las diferencias entre la anatomía torácica y la cardíaca contribuyen relativamente poco a las variaciones del eje. Tal como se describe más adelante, esta medida es una parte importante de los criterios diagnósticos en dilatación de la cavidad y defectos en el sistema de conducción.

Superior

Derecha

Izquierda V 6 0o

Izquierda F IG U R A 12-4 Vectores de las derivaciones correspondientes a las tres derivaciones estándar de las extremidades, las tres derivaciones aumentadas de las extremidades (izquierda) 118 y las seis derivaciones unipolares precordiales (derecha). BD, brazo derecho; Bl, brazo izquierdo; Pl, pie izquierdo.

Superior

Derivación I

FIGURA 12-7 Cálculo del eje eléctrico medio durante el complejo QRS a partir de

Derecha

Inferior

Izquierda

FIG UR A 12-5 El vector del corazón (C) y sus proyecciones sobre los ejes de las derivaciones I y III. Los voltajes registrados en la derivación I serán positivos y los potenciales en la derivación III serán negativos. BD, brazo derecho; Bl, brazo izquierdo; Pl, pie izquierdo.

las áreas bajo el complejo QRS en las derivaciones I y III. Se ha representado la magnitud de las áreas de las dos derivaciones como vectores sobre los ejes de las derivaciones correspondientes y el eje medio de QRS es la suma de estos dos vectores. (Tomado de Mirvis DM: Electrocardiography: A Physiologic Approach. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993.)

derivación de las seis derivaciones precordiales (v. fig. 12-4, derecha). A un eje del plano horizontal situado a lo largo del eje de derivación de V6 se le asigna un valor de 0 o, y aquellos cuya orientación es más anterior tienen valores positivos. Este proceso se puede aplicar para calcular el eje eléctrico medio en otras fases de la actividad cardíaca. Así pues, la fuerza media durante la activación auricular se representa mediante las áreas bajo la onda P, y la fuerza media durante la recuperación ventricular se representa mediante las áreas bajo la onda ST-T.

Superior

Procesamiento electrocardiográfico y sistemas de representación

Derecha

Inferior

Izquierda

FIGURA 12-6 El sistema de referencia hexaaxial, compuesto por los ejes de las seis

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derivaciones del plano frontal. Se han reordenado los ejes de las seis derivaciones del plano frontal de modo que sus centros se superpongan. Estos ejes dividen el plano en 12 segmentos, cada uno de los cuales subtiende 30°. Los extremos positivos de cada eje están marcados con el nombre de la derivación.

La figura 12-7 ilustra el proceso para calcular el eje eléctrico medio durante la activación ventricular en el plano frontal. En primer lugar, la fuerza media durante la activación se presenta por el área bajo el complejo QRS, medida en milivoltios-milisegundos. A las áreas por encima de la línea de base se les asigna una polaridad positiva, y a aquellas por debajo de la línea de base tienen una polaridad negativa. El área total es igual a la suma de las áreas positivas y negativas. En segundo lugar, el área de cada derivación (generalmente se eligen dos) se representa como un vector orientado a lo largo del eje de derivación apropiado en el sistema de referencia hexaaxial (v. fig. 12-6), y el eje eléctrico medio es igual al resultante (o suma vectorial) de los dos vectores. Un eje dirigido hacia el límite positivo del eje de derivación de la derivación I (es decir, orientado alejándose del brazo derecho y hacia el brazo izquierdo) se elige como eje de 0o. A los ejes orientados en la dirección de las agujas del reloj a partir de este punto cero se les asignan valores positivos, y a los orientados en la dirección contraria a las agujas del reloj se les asignan valores negativos. El eje eléctrico medio durante la activación ventricular en el plano hori­ zontal se puede calcular de forma parecida mediante las áreas y los ejes de

El registro electrocardiográfico que utiliza sistemas computarizados com­ prende seis pasos: 1) adquisición de la señal; 2) transformación de los datos; 3) reconocimiento de la forma de onda y extracción de características; 4) clasificación diagnóstica; 5) compresión y almacenamiento de datos, y 6) representación del ECG final.' Adquisición de la señal. Las etapas correspondientes a la adquisición de la señal comprenden la amplificación de las señales registradas, la conversión de las señales analógicas en forma digital y el filtro de las señales para reducir el ruido. La ganancia con un amplificador estándar para electrocardiografía rutinaria es del orden de 1.000. Para compensar señales inhabitualmente grandes o pequeñas pueden emplearse ganancias menores (p. ej., 500 o semiestándar) o mayores (p. ej., 2 .000 o doble estándar), respectivamente. Las señales analógicas son convertidas a una forma digital a velocidades desde 1,000/s (1.000 Hz) hasta 15.000 Hz. Una frecuencia de muestreo demasiado baja omitiría señales breves, como muescas en complejos QRS o espigas del marcapasos, y produciría morfologías alteradas de las formas de onda. Si fuera excesivamente rápida, esta frecuencia de muestreo podría introducir artefactos, como ruido de alta frecuencia, y generar niveles exce­ sivos de datos, que necesitarían grandes capacidades de almacenamiento digital. A continuación se filtran los potenciales electrocardiográficos para redu­ cir las señales de distorsión no deseadas. Los filtros de paso bajo reducen las distorsiones originadas por una interferencia de alta frecuencia debida, por ejemplo, a temblor muscular y dispositivos eléctricos externos; los filtros de paso alto reducen los efectos del movimiento corporal o de la respiración. En electrocardiografía rutinaria, los estándares establecidos por grupos profesionales necesitan un ancho de banda global de 0,05 a 150 Hz para adultos. 1 En ajustes de filtro más estrechos, por ejemplo de 1 a 30 Hz, como los utilizados habitualmente en la monitorización del ritmo, reducirán el desplazamiento de la línea de base relacionado con el movimiento y la respiración, pero podrían producir una distorsión importante del complejo QRS (lo que incluye anchura, amplitud y trazado de la onda Q) y la onda ST-T. 1 Los amplificadores electrocardiográficos tienen un condensador entre la entrada y salida; es decir, están acoplados por condensador. Esta confi­ guración bloquea los potenciales de corriente continua (CC) no deseados, como los producidos por las interfases de los electrodos, mientras que permite el flujo de las señales de corriente alterna (CA), responsables de la forma de las ondas. La eliminación de los potenciales de CC del producto final significa que los potenciales electrocardiográficos no se calibran res­

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Vector de la derivación I

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del

I

pecto a una referencia externa (p. ej., un potencial de tierra), sino que se miden en relación con otra parte de la onda, que actúa como línea de base. El segmento TP, que comienza al final de la onda T de un ciclo cardíaco y termina al principio de la onda P del siguiente ciclo, suele ser la línea de base ECG interna más apropiada (p. ej., para medir la desviación del segmento ST). Transformación de los datos. En cada derivación se registran múltiples ciclos cardíacos y se procesan para formar un único latido representativo de cada derivación, que será el usado en la interpretación. Este paso reduce el efecto de la variación latido a latido sobre las ondas. A continuación, se superponen electrónicamente los latidos representativos de todas las derivaciones para producir un único trazado global. A continuación se miden los ECG intervalos a partir de este patrón único con el fin de identificar el comienzo más temprano y el final más tardío de un intervalo en todas las derivaciones. Id en tificació n de la form a de ond a y extracción de caracterís­ ticas. Esta etapa comprende la determinación del comienzo y el final de las ondas e intervalos electrocardiográficos, y la medida de las amplitudes e intervalos de las formas de onda. Clasificación diagnóstica. Las medidas de intervalos y amplitud se comparan seguidamente con criterios diagnósticos específicos para esta­ blecer la interpretación del ECG. En algunos casos, los criterios se derivan de entidades fisiológicas y constituyen la única base del diagnóstico, sin correlación anatómica o fisiológica. Por ejemplo, los criterios sobre defectos de conducción intraventricular (v. más adelante) tienen valor diagnóstico sin referencia a un estándar anatómico. Para otros diagnósticos, los criterios se basan en correlaciones estadísticas entre hallazgos anatómicos o fisiológicos y medidas electrocardiográficas en poblaciones grandes. Por ejemplo, los criterios diagnósticos para hipertrofia ventricular dependen de correlaciones entre diversos patrones electrocar­ diográficos y medidas anatómicas del tamaño de la cavidad, en grandes poblaciones, como se ha señalado. Para estos criterios, el diagnóstico final no es absoluto, sino que representa una probabilidad estadística de que existe la anomalía estructural sobre la base de la presencia o ausencia de un conjunto específico de hallazgos electrocardiográficos. En 2007 se propuso un léxico de enunciados diagnósticos preferidos.6 Compresión y alm acenam iento de datos. Para comprimir los datos digitales con el fin de reducir el tiempo de transmisión y las necesidades de almacenamiento se utilizan algoritmos. Es posible alcanzar tasas de compresión de 8:1 o superiores sin perder fidelidad de la forma de onda. Representación. Los potenciales cardíacos suelen representarse como el ECG escalar clásico, que muestra los potenciales registrados en cada derivación en función del tiempo. En la electrocardiografía estándar, las amplitudes se muestran en una escala de 1 mV a 10 mm en el eje vertical, y el tiempo en el eje horizontal a 400 ms/cm. Las derivaciones suelen mos­ trarse en tres grupos, las tres derivaciones estándar de las extremidades seguidas de las tres derivaciones aumentadas de las extremidades y por último las seis derivaciones precordiales. Se han propuesto otros formatos de representación, en los que se mues­ tran las seis derivaciones de las extremidades en la secuencia del marco

de referencia del plano frontal (v. fig. 12-6).7 Además, la polaridad de la derivación aVR está revertida. Es decir, las ondas se representan en este orden: derivación aVL, derivación aVR (polaridad revertida), derivación II, derivación aVF y derivación III. Las ventajas de este sistema son facilitar el cálculo del eje eléctrico al presentar las derivaciones en el orden en el que aparecen en el marco de referencia del plano frontal y destacar la relevancia de posibles anomalías en la derivación aVR revirtiendo su polaridad.

ELECTR O CA R D IO G R A M A N ORM AL La figura 12-8 muestra las ondas y los intervalos que conforman el ECG estándar y la figura 12-9 representa un ECG normal. La onda P se genera por la activación de las aurículas, el segmento PR representa la duración de la conducción auriculoventricular (AV), el complejo QRS es producido por la activación de los dos ventrículos, y la onda ST-T refleja la recupe­ ración ventricular. La tabla 12-2 recoge los valores normales de los intervalos y las ondas del ECG. La variación de los valores normales refleja notables diferencias interindividuales relacionadas con la edad, el sexo, el hábito corporal, la orientación del corazón y la fisiología, entre otros factores. Además,

QRS

- Intervalo QRS Intervalo QT F IG U R A 12-8 Las ondas y los intervalos de un electrocardiograma normal. (Tomado de Goldberger AL: Clinical Electrocardiography: A SimplifiedApproach. 7th ed. St. Louis, CVMosby, 2006.)

V6

j u

_____u

____ —

J L —

U

F IG U R A 12-9 Electrocardiograma normal registrado en una mujer de 48 años. Las líneas verticales de la cuadrícula representan el tiempo y tienen una separación que equivale a 40 ms. Las líneas horizontales representan la amplitud del voltaje y su separación equivale a 0,1 mV. Cada cinco líneas, en ambos sentidos, hay una línea más oscura (no se muestra). La frecuencia cardíaca es de 76 latidos/min (con variaciones fisiológicas debidas a arritmia sinusal respiratoria); aproximadamente, la duración del intervalo PR, el QRS y 120 el QTCes de 140, 84 y 400 ms, respectivamente, y el eje medio de QRS es de +35°, aproximadamente.

T A B L A 1 2 -2 Valores norm ales de la duración de las o nda s y los intervalos electrocardiográficos en adultos D U R A C IÓ N ( M S )

Onda P

0,7 mV

índice de Sokolow-Lyon

SV, + RV5 > 3,5 mV RaVL > 1,1 mV

Sistema de puntuación de Romhilt-Estes*

Onda R o S en cualquier derivación de las extremidades >2 mV (3 puntos) o SV, o SV2 > 3 mV (3 puntos) o RV5-RV6 > 3 mV (3 puntos)

R/S en V5 o V6 < 1 S en V5 o V6 > 0,7 mV R en V5 o V6 > 0,4 mV con S en V, < 0,2 mV Desviación del eje a la derecha (>90°)

Alteraciones de la onda ST-T, con tratamiento con digital (1 punto)

Patrón Si S2S3

Desviación izquierda del eje > -30° (2 puntos) Duración de QRS > 90 ms (1 punto) Deflexión intrinsecoide en V5 o V6 > 50 ms (1 punto) SV3 + RaVL > 2,8 mV (hombres) SV3 + RaVL > 2 mV (mujeres) Ecuación de regresión de Cornell

Riesgo de HVI = 1/(1 + e_exp)t

Medición del producto voltaje-duración de Cornell

Duración de QRS x voltaje de Cornell > 2.436 mm-s* Duración de QRS x suma de voltajes en todas las derivaciones > 1.742 mm-s

PTF, fuerza de terminal P; PTFV1( fuerza de terminal P en derivación V,. *Se diagnostica HVI probable con totales de 4 puntos, y HVI establecida si la suma es igual o superior a 5 puntos. fPara personas en ritmo sinusal, exp =4,558 - 0,092 (SV3 + RaVL) - 0,306 TV, - 0,212 QRS - 0,278 PTFV, - 0,559 (sexo). Los voltajes se expresan en mV, QRS es la duración de QRS en ms, PTF es el área bajo la curva de la fuerza del terminal P en derivación V, (en mm-s), y sexo = 1 para los hombres y 2 para las mujeres. Se diagnostica HVI si exp 1 con R >0,5 mV

Alteraciones de la onda ST-T, sin tratamiento con digital (3 puntos)

Alteración de la aurícula izquierda (3 puntos)

Criterios de voltaje de Cornell

QR en V,

hipertensión sistólica están relacionados con una m enor probabilidad de morbimortalidad cardiovascular independientemente de la reduc­ ción de la presión arterial. Una disminución de 1 desviación estándar en el producto de Cornell se asociaba con una reducción del 25% en las muertes cardiovasculares y con una disminución del 17% en la frecuencia de infarto de miocardio. Los pacientes con alteraciones de la repolarización tienen, por tér­ mino medio, grados más graves de HVI anatómica y un mayor riesgo de episodios cardiovasculares futuros. En el estudio LIFE, el desarrollo de nuevas alteraciones de la onda ST-T en pacientes hipertensos con HVI en tratamiento con antihipertensivos se asoció con aumentos importantes en el riesgo de muerte cardiovascular (cociente de riesgos, 2,42) e infarto de miocardio (cociente de riesgos, 1,95).41

Hipertrofia del ventrículo derecho

La hipertrofia del ventrículo derecho (HVD) modifica el electrocardio­ grama de manera fundamental, mientras que un ventrículo izquierdo con aumento de tamaño produce cambios predominantemente cuantitativos en las formas de onda normales subyacentes. Los cambios electrocardio­ gráficos asociados con HVD concéntrica grave o moderada incluyen, muy frecuentemente, ondas R anormalmente altas en las derivaciones con dirección anterior y derecha (derivaciones aVR, V a y V 2), y ondas S profundas con ondas r anormalmente pequeñas en las derivaciones dirigidas hacia la izquierda (I, aVL y las precordiales laterales) (fig. 12-19). Estos cambios se traducen en la inversión de la progresión normal de la onda R en las derivaciones precordiales, la desviación a la derecha del eje ARS en el plano frontal y la presencia de ondas S en las derivaciones I, II y m (patrón S!S2S3). En hipertrofias menos graves, especialmente aquellas limitadas al tracto de salida del ventrículo derecho que se activa tardíamente durante el

Patrón S1Q3 P pulmonar Tomado de Murphy ML, Thenabadu PN, de Soyza N, et al: Reevaluation of elec­ trocardiographic criteria for left, right and combined cardiac ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 53:1140, 1984.

complejo QRS, los cambios son menos notables. Las alteraciones pueden limitarse a un trazado rS r'en V i y a la persistencia de ondas s (o S) en las derivaciones precordiales izquierdas. Este trazado es característico de la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, como la producida por un defecto de la comunicación interauricular.

Criterios diagnósticos

La tabla 12-5 muestra los criterios más fiables para el diagnóstico electrocardiográfico de la HVD. P recisión d ia g n ó s tic a . Las precisiones diagnósticas de estos criterios siguen sin estar claras. Aunque en las publicaciones antiguas se han sugerido especificidades muy elevadas para muchos de los criterios enumerados, estas estimaciones se basaban, a menudo, en poblaciones pequeñas y muy selectivas. Las sensibilidades y las especificidades en la población general aún deben determinarse con precisión. M e c a n is m o s d e las a lte ra c io n e s e le c tro c a rd io g rá fic a s . Al igual que la HVI, la hipertrofia del ventrículo derecho incrementa los flujos de corriente entre las células hipertrofiadas y el tamaño de los frentes de activación que se desplazan a través del ventrículo derecho agrandado para producir voltajes superiores a lo normal en la superficie del cuerpo. El ventrículo derecho normal es notablemente más pequeño que el ventrículo izquierdo y produce fuerzas eléctricas que se cancelan, en gran medida, por las generadas en el ventrículo izquierdo. Así pues, para que una HVD se manifieste en el electrocardiograma debe ser suficientemente grave como para superar los efectos de enmascaramiento de las fuerzas mayores del ventrículo izquierdo. Además, el tiempo de activación del ventrículo derecho está prolongado. La activación del ventrículo derecho termina ahora una vez completada la del ventrículo izquierdo, de modo que las fuerzas generadas por el ven­ trículo derecho no están ya canceladas por las más intensas del ventrículo izquierdo, y se hacen presentes tarde en el complejo QRS (p. ej., la gene­ ración de ondas S). Como el ventrículo derecho está situado delante y a la derecha del ventrículo izquierdo, la HVD produce mayores potenciales en aquellas derivaciones con dirección anterior y a la derecha, es decir, en las derivaciones precordiales derechas.

Importancia clínica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (v. capítulo 74) puede inducir cambios electrocardiográficos como consecuencia de la HVD, el cambio de posición del corazón dentro del tórax y la hiperinsuflación pulmonar (fig. 12-20). Los cambios aislantes y posicionales de la hiperinsuflación pulmonar reducen la amplitud del complejo QRS, desvían el eje a la derecha en el plano frontal y retrasan la transición en las derivaciones precordiales. Los signos indicativos de HVD son: 1) desviación del eje a la derecha más positiva de 110°; 2) ondas S profundas en las derivaciones precordiales laterales, y 3) patrón S]Q3T3 con una onda S en la derivación I (complejo RS o rS), onda Q anormal en la derivación m y onda T invertida en las derivaciones inferiores. Los signos electrocardiográficos de HVD son poco útiles para valorar la gravedad de la hipertensión pulmonar y la neumopatía. Los cambios de QRS no suelen aparecer antes de que la ventilación esté gravemente disminuida. El signo más precoz es habitualmente la desviación dere­ cha del eje QRS medio, y la correlación con la ventilación y la función hemodinámica es escasa.

E lectrocard iog rafia

PARAMETRO

T A B L A 12-5 Criterios diagnósticos habituales de la hipertrofia del ventrículo derecho

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

I

La embolia pulmonar que provoca una sobrecarga de presión aguda del ventrículo derecho puede producir trazados electrocardiográficos carac­ terísticos (fig. 12-21) (v. cap ítulo 73). Los signos son: 1) un trazado QR o qR en las derivaciones ventriculares derechas; 2) un patrón S1Q3T3; 3) des­ viación del segmento ST e inversiones en la ondaT en las derivaciones Vi aVs, y 4) bloqueo de rama derecha (BRD) completo o incompleto. Suele añadirse taquicardia sinusal. Ocasionalmente, en obstrucción masiva de la arteria pulmonar, puede observarse una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales medias derechas. Sin embargo, incluso en una obstrucción grave de la arteria pulmonar, el electrocardiograma puede mostrar solo cambios menores o altera-

aVR

V1

ciones inespecíficas de la forma de onda, o podría resultar normal. El clásico patrón SiQ 3T3 aparece solo en aproximadamente el 10% de los casos de embolia pulmonar aguda (v. cap ítulo 73). Además, la especifici­ dad de este hallazgo es limitada, porque puede aparecer con otras causas de hipertensión pulmonar o como una variante normal. Un análisis de los ECG de pacientes con dilatación del ventrículo derecho originada por una embolia pulmonar aguda arrojó un valor predictivo positivo del 23-69% .42

Hipertrofia biventricular

La hipertrofia de ambos ventrículos produce cambios electrocardio­ gráficos complejos. Al contrario que en el caso de aumento biauricular, el resultado no es la suma de los dos grupos de alteraciones. Los efectos del agrandamiento de una cavidad pue­ den cancelar los efectos del aumento de la otra. Las mayores fuerzas del ventrículo izquierdo producidas por la HVI aumentan el grado de HVD necesario para superar la dominancia del ventrículo izquierdo, y las fuerzas anteriores provocadas por la HVD pueden cancelar las fuerzas posterio­ res incrementadas de la HVI.

F IG U R A 12-19 Trazado de HVD característico de las sobrecargas graves de presión del ventrículo derecho. Los hallazgos son: 1) onda R alta en Vt (perteneciente al complejo qR); 2) desviación del eje a la derecha; 3) inversión de la onda T en Vr V3; 4) retraso en la zona de transición precordial (rS en V6); 5) alteración de la aurícula izquierda, y 6) un patrón SiQ3.

Por estos factores, apenas se observan criterios electrocardiográficos específicos de HVD o HVI. Más bien, los trazados electrocardiográficos suelen consistir en una modificación de las características de la HVI, tales como: 1) ondas R altas en las derivaciones precordiales dere­ chas e izquierdas; 2) posición vertical del corazón o desviación derecha del eje; 3) ondas S profundas en las derivacio­ nes precordiales izquierdas, y 4) des­ plazamiento a la izquierda de la zona de transición precordial junto con HVI. La presencia de alteraciones prominentes de la aurícula izquierda o fibrilación auricular con signos de agrandamiento del ven­ trículo derecho o biventricular (especial­ mente HVI con un eje de QRS vertical o derecho) apunta a valvulopatía reumática crónica (fig. 12-22; v. capítulo 63).

V3

F IG U R A 12-20 Enfisema pulmonar que simula un infarto anterior en un hombre de 58 años sin datos clínicos de enfermedad coronaria. En el trazado electrocardiográfico en A, puede observarse la pérdida de ondas R anteriores en las derivaciones precordiales; la relativa normalización de la progresión de las ondas R tiene lugar al colocar los electrodos torácicos en el espacio intercostal por debajo de su posición habitual (p. ej., *V1, *V2), tal como se muestra en B. (Modificado de Chou TC: Pseudo-infarction (noninfarction Q 130 waves). In Fisch C [ed]: Complex Electrocardiography. Vol 1. Philadelphia, FA Davis, 1973.)

II

III

aVR

aV L

aV F

tu

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n

v3

-

T

v4

T

v5

v6

“H '

F IG U R A 12-21 Cor pulmonale agudo secundario a una embolia pulmonar que simula un infarto inferior y anterior. Este trazado es un buen ejemplo de los clásicos patrones de seudoinfarto que se observan en ocasiones con un trazado SiQ3T3, un QR en la derivación V, con progresión defectuosa de las ondas R en las derivaciones precordiales derechas (rotación en el sentido horario), y una inversión de la onda T en las precordiales derechas y medias (de V, a V4). (Tomado de Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A: Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.)

estas regiones se activan más tarde de lo habitual, con el resultado de que las fuerzas posteriores e inferiores están desequilibradas durante la activación ventricular (iniciada, normalmente, por - J~ ' -~:J' - - ■' ~--V el haz posterior izquierdo), y las fuerzas anterosuperiores no tendrán oposición en etapas más tardías del complejo QRS V2 V5 II aVL (la región se activa después). Estos cambios aparecen en el ECG l i l i I como una desviación a la izquierda del v|^— eje medio de QRS en el plano frontal de -45 a - 9 0 °. Magnitudes meno­ res de bloqueo pueden provocar des­ III aVF v viaciones del eje medio diferentes a los V6. valores anteriores hada la izquierda, sin superar los límites normales.44 El trazado característico en las deri­ yvaciones inferiores consiste en ondas r iniciales (causadas por la activación pre­ coz y sin oposición de la parte posteroinferior del ventrículo izquierdo), seguidas F IG U R A 12-22 Este ECG de una mujer de 45 años con estenosis mitral grave muestra múltiples alteraciones. El ritmo es de de ondas S profundas (originadas por taquicardia sinusal. La desviación del eje a la derecha y una onda R alta en la derivación V, se corresponden con una hipertrofia la activación tardía y sin oposición de del ventrículo derecho. La onda P bifásica y muy prominente en la derivación V, Indica una alteración de la aurícula izquierda. Las la parte anterosuperior del ventrículo ondas P altas en la derivación II apuntan a una alteración derecha concomitante. También se observan cambios inespecíficos de izquierdo), que conducen a una desvia­ ST-Ty un bloqueo incompleto de la rama derecha. La combinación de hipertrofia del ventrículo derecho y alteraciones importantes de la aurícula izquierda o biauriculares es característica de la estenosis mitral. (Tomado Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin ción del eje a la izquierda con trazado A: Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.) rS en las derivaciones II, III y aVF. Las derivaciones orientadas a la izquierda (como I, aVL, V5y V6) muestran ondas q pequeñas y un patrón qR. El HBAI también puede producir cam­ R e tra so s en la co n d u cció n in tra v e n tric u la r bios notables en las derivaciones precordiales. Las derivaciones V 4-V6 suelen mostrar ondas S profundas, es decir, el patrón de retraso en la transición, Los retrasos en la conducción intraventricular modifican la forma y la producidas por la activación tardía de la parte anterosuperior del ventrículo duración del complejo QRS. Estos patrones pueden deberse a alteraciones izquierdo. En algunos casos, pueden aparecer ondas q en las derivaciones en los tejidos conductores especializados de las aurículas o ventrículos, precordiales derechas que se normalizan si los electrodos se colocan en un o en el músculo cardíaco. Pueden ser permanentes, causadas, por ejemplo, espacio intercostal por debajo de lo habitual. La duración global de QRS no por cicatrización, o transitorios, relacionadas con alteraciones funcionales aparece prolongada; el bloqueo de rama altera la secuencia de la activación en la conducción.43 del ventrículo izquierdo, pero no su duración total. El HBAI es, probablemente, la causa más frecuente de desviación del Bloqueo fascicular eje a la izquierda, aunque no es sinónimo de esta. Desviaciones del eje de Los retrasos absolutos o relativos en la conducción en un haz del sis­ -30 a - 4 5 ° suelen reflejar otros trastornos, como HVI, sin problemas en el sistema de conducción. tema de la rama izquierda, bloqueo fascicular, provocan una secuencia La lesión del haz anterior izquierdo es muy común por la delicada natura­ alterada de activación precoz del ventrículo izquierdo, lo que produce, a leza de esta estructura. El HBAI es frecuente en personas sin una cardiopatía su vez, patrones electrocardiográficos característicos.44 Incluso pequeños aparente y en diversas dolencias cardíacas. Algunas pruebas señalan que retrasos en la conducción pueden ser suficientes para alterar los patrones este hallazgo tiene una influencia negativa en el pronóstico o en la progre­ de activación ventricular, de tal modo que se produzcan trazados electro­ sión de enfermedades en el sistema de conducción; una revisión de apoyo cardiográficos característicos; no es necesario que el bloqueo sea completo. de los datos de la United States Preventive Services Task Force29 (USPSTF) indicó un cociente de riesgos ajustado acumulado de mortalidad de 1,5, Hemibloqueo anterior izquierdo de acuerdo con tres estudios. La tabla 12-6 indica las características electrocardiográficas del hemiblo­ El HBAI puede enmascarar o simular los cambios electrocardiográficos de otros trastornos. El desarrollo de complejos rS en las derivaciones II, III y queo anterior izquierdo (HBAI), ilustradas en la figura 12-23. El hallazgo aVF puede enmascarar las ondas Q de un infarto de miocardio inferior. La más característico es una desviación marcada del eje a la izquierda. mayor dimensión de las ondas R en las derivaciones I y aVL, y las ondas R más pequeñas acompañadas de ondas S más profundas en las derivaciones El haz anterior izquierdo activa, normalmente, la parte superior del tabi­ V 5 y V 6 definen también criterios de HVI que se basan en una amplitud que, la parte anterosuperior del ventrículo izquierdo y el músculo papilar menos valiosa de las ondas R. anterior izquierdo de forma precoz durante el complejo QRS. En el HBAI,

I

aVR

Vi

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3

E lectrocard iog rafia

v2

v,

i

un diagnóstico específico de HBPI exige des­ cartar primero otras causas de desviación del eje a la derecha. El HBPI raras veces se detecta como un hallazgo aislado y, en la mayoría de las ocasiones, se observa en conjunción con BRD.

Otros tipos de bloqueo fascicular

Aproximadamente dos tercios de las perso­ nas presentan una tercera rama anatómica del sistema de rama izquierda: el haz sep­ tal o medio izquierdo. Los patrones elec­ trocardiográficos que sugieren bloqueo fas­ cicular septal o medio izquierdo incluyen la ausencia de ondas q septales. Sin embargo, se ha recomendado evitar este término en el diagnóstico clínico, porque no se han desa­ rrollado criterios diagnósticos precisos.43

del

p a c ie n t e

1

E v a l u a c ió n

I

Bloqueo de rama izquierda

El bloqueo de ram a izquierda (BRI) está causado por retrasos o bloqueos en cual­ F IG U R A 12-23 Representación esquemática de los bloqueos de rama en el ventrículo izquierdo. Izquierda. La inte­ quiera de las distintas partes del sistema de rrupción del fascículo anterior izquierdo (FAI) provoca que la dirección de la activación sea primero inferior (1), seguida conducción intraventricular, como la rama de una dirección superior dominante (2). Derecha. La interrupción del fascículo posterior izquierdo (FPI) provoca que la izquierda, los dos haces principales, el sis­ dirección de la activación sea primero superior (1), seguida de una dirección inferior dominante (2). HH, haz de His; NAV, nódulo auriculoventricular; RD, rama derecha; Rl, rama izquierda. (Por cortesía del Dr. C. Fisch.) tem a de conducción distal del ventrículo izquierdo y las fibras del haz de His que se convierten en la rama principal izquierda, o en el miocardio ventricular. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS. El BRI origina una TABLA 12-6 Criterios diagnósticos habituales de los bloqueos extensa reorganización de los patrones de activación y recuperación del fasciculares ventrículo izquierdo para producir un complejo QRS ensanchado con Hemibloqueo anterior izquierdo cambios característicos en la morfología del complejo QRS y la onda ST-T Eje medio de QRS en el plano frontal entre -45 y -90° (fig. 12-24). La tabla 12-7 indica los criterios diagnósticos más aceptados de BRI. Los requisitos básicos son una duración de QRS igual o superior Patrón qR en la derivación aVL a 120 m s; ondas R altas, anchas y habitualmente con muescas en las Duración de QRS < 120 ms derivaciones I y aVL y precordiales izquierdas; ondas r estrechas, seguidas Tiempo hasta el pico de la onda R en aVL > 45 ms Hemibloqueo posterior izquierdo Eje medio de QRS en el plano frontal entre +90 y +180° Patrón rS en las derivaciones I y aVL, con patrones qR en III y aVF Duración de QRS < 120 ms Se han descartado otras causas de desviación derecha del eje (p. ej., patrones de sobrecarga del ventrículo derecho, infarto lateral)

Hemibloqueo posterior izquierdo

Los daños en el haz posterior izquierdo son menos frecuentes que las lesiones en el haz anterior, debido a su estructura m ás gruesa y a que ocupa una posición más protegida, cerca de la entrada del ventrículo izquierdo. El retraso en la conducción produce una activación precoz sin oposición de la pared libre anterosuperior del ventrículo izquierdo, seguida por una activación tardía de la parte posteroinferior del ven­ trículo izquierdo, es decir, un patrón opuesto al observado en el HBAI. Esta entidad recibe el nombre de hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI). Las características electrocardiográficas del HBPI (v. tabla 12-6 y fig. 12-23) reflejan este patrón de activación alterado. La desviación del eje a la dere­ cha, con trazados rS en las derivaciones I y aVL, así como complejos qR en las derivaciones inferiores, son el resultado de las fuerzas de activación iniciales, sin oposición, de la parte anterosuperior del ventrículo izquierdo (activadas precozmente por el haz anterior izquierdo y causantes de las ondas q y r iniciales) y de las fuerzas tardías sin oposición de la pared libre posteroinferior (activadas más tarde mediante el haz posterior izquierdo y responsables de las ondas S y R tardías). Al igual que en el HBAI, el tiempo de activación total de los ventrículos no está prolongado, y la duración de QRS sigue siendo normal. El HBPI puede aparecer en pacientes con casi cualquier tipo de cardiopatía, pero es infrecuente en personas sin ellas. Otros trastornos que aumenten las fuerzas eléctricas orientadas hacia la derecha en el plano frontal, como los síndromes de sobrecarga del ventrículo derecho y los infartos anterolaterales extensos, pueden producir trazados electrocardiográficos similares. Así pues,

F IG U R A 12-24 Comparación de los trazados típicos de QRS-T en el BRD y el BRI con el trazado normal en las derivaciones Vt y V6. Obsérvese la inversión secundaria de la onda T (flechas) en las derivaciones con un complejo rSR' en el BRD y en las derivaciones con una onda R ancha en el BRI. (Tomado de GoldbergerAL, Goldberger ZD, Shvilkin A: Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.)

TABLA 12-7 Criterios diagnósticos habituales de los bloqueos de rama

Ondas R anchas, con muescas o empastadas en las derivaciones I, aVL, V5 y V6 Ondas r iniciales pequeñas o ausentes en las derivaciones precordiales derechas (V, y V2), seguidas de ondas S profundas Ausencia de ondas q septales en las derivaciones I, V 5y V6 Tiempo hasta el pico de la onda R prolongado (>60 ms) en V5y V6 B lo q u e o c o m p le to d e ram a d e re c h a

Duración de QRS > 120 ms Patrones rsr', rsR' o rSR' en las derivaciones V, y V2 Ondas S en las derivaciones I y V6 de duración >40 ms Tiempo hasta el pico de la onda R normal en V 5 y V6 pero >50 ms en V,

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de ondas S profundas en las precordiales derechas; y, en la mayoría de los casos, ausencia de ondas q septales. El eje medio de QRS puede ser normal, estar desviado a la izquierda o, rara vez, a la derecha. Además de estas características, algunos autores exigen un tiempo prolongado hasta el pico de la onda R (> 60 ms) en las derivaciones precordiales izquierdas para un diagnóstico de BRI.43 Los cambios de la onda ST-T son notables en el BRI. En la mayoría de los casos, el segmento ST y la ondaT no concuerdan con el complejo QRS. Es decir, el segmento ST está descendido y la onda T invertida en derivaciones con QRS positivos (como las derivaciones I, aVL, V5y V6), y el segmento ST está elevado y la ondaT es ascendente en las derivaciones con predominio de complejos Q RS negativos (como Va yV2). Pueden existir formas incompletas de BRI con retrasos en la conducción menos importantes en el sistema de la rama izquierda. Las características de un BRI incompleto son las siguientes: prolongación discreta del com­ plejo QRS (entre 110 y 119 ms); ausencia de ondas q septales; pérdida de nitidez y aparición de muescas en el trazo ascendente de las ondas R altas, y tiempo prolongado hasta el pico de la onda R en las derivaciones precordiales izquierdas. El trazado suele parecerse al de la HVI.

©

M e c a n ism o s d e las a lte racio n e s e lectro card io gráficas. El trazado electrocardiográfico del BRI es el resultado de la reorganización casi total del patrón de activación del ventrículo izquierdo.45 La activación septal inicial en el BRI tiene lugar, generalmente, en la superficie derecha (en vez de la izquierda), lo que hace que la activación del tabique avance de derecha a izquierda (en vez de izquierda a derecha), con el resultado de la ausencia de las ondas q septales normales. Después, la activación del ventrículo izquierdo se inicia normalmente en la superficie septal izquierda, con un retraso de 40 ms o más originado por una lenta propagación transeptal desde el lado ventricular derecho del tabique. En un número minoritario de casos, la activación septal más temprana se produce en la región septal media izquierda o en posición justo anterior al haz posterior izquierdo, lo que sugiere una activación por el sistema de la rama izquierda en lugar de por propagación transeptal. Este hallazgo puede reflejar daños en el sistema de la rama izquierda distal a las fibras iniciales que penetran en el lado izquierdo del tabique o, principalmente, retraso en la conducción intramuscular dentro del miocardio ventricular.46 En estos casos, las ondas q septales pueden persistir. La posterior activación de la pared libre ventricular es muy variable, y depende del tipo, la posición y la extensión de la cardiopatía subyacente. La extensión se ve entorpecida por regiones de bloqueo en las regiones anterior, inferior o laterales del ventrículo izquierdo, lo que fuerza la activación para maniobrar en torno al bloqueo y activar las partes más distales del ventrículo. Con mucha frecuencia, la región de bloqueo tiene localización anterior, y las partes lateral y posterolateral del ventrículo izquierdo son activadas por frentes de onda que se desplazan en torno al ápex y a lo largo de la pared en un patrón en forma de U. La extensión irregular, predominantemente a través de las fibras musculares y no del sistema de conducción especializado, redunda en la aparición de muescas y pérdida de nitidez del complejo QRS ancho. La activación puede requerir así más de 180 ms, según el estado funcional de los sistemas de Purkinje y de la rama izquierda distal, y la velocidad de propagación a través del músculo cardíaco; la activación de partes del ventrículo izquierdo puede no tener lugar hasta bastante después del final del complejo QRS.47

I M P O R T A N C I A C L Í N I C A . El BRI aparece en m enos del 1% de la población general, pero en más de la tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca, y hasta el 70% de las personas en las que se desa­ rrolla BRI presentaban previamente datos de HVI en el ECG. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los pacientes con BRI no tienen una cardio­ patía demostrable clínicamente. El BRI tiene importantes implicaciones para el pronóstico. En perso­ nas con o sin cardiopatía manifiesta, el BRI se asocia a un mayor riesgo morbimortalidad por infarto, insuficiencia cardíaca y arritmias, incluido bloqueo auriculoventricular de alto grado. En un reciente estudio basado en la población, el BRI aparecía relacionado significativamente con un aumento en la muerte súbita (con un riesgo relativo de 2,7), aunque no con un incremento de mortalidad cardiovascular o por causas generales.48 Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria, incluido infarto agudo de miocardio, la presencia de BRI se correlaciona con enfermedad más extensa, disfunción ventricular izquierda más grave y menores tasas de supervivencia. Los pacientes con desviación del eje a la izquierda a la derecha asociada tienen manifestaciones clínicas más graves. La desviación del eje a la izquierda se asocia a mayor gravedad de la enfermedad del sistema de conducción, en los haces y la rama izquierda, mientras que la desviación del eje a la derecha indica miocardiopatía dilatada y aumento de los dos ventrículos. El patrón alterado de activación ventricular en el BRI provoca por sí mismo cambios hemodinámicos que se superponen a las alteraciones causadas por la cardiopatía subyacente. Aunque la contracción normal del ventrículo izquierdo está altamente sincronizada y se inicia en todos los puntos en un lapso de 40 ms, el patrón en el BRI está menos coordinado y necesita mucho más tiempo. El resultado es una contracción ventricular izquierda asincrona y prolongada que produce diferencias regionales en las cargas provocadas por alteraciones en la sincronización y en las secuencias de activación; cambios regionales en el flujo sanguíneo y e l metabolismo; remodelación estructural; y disfunción funcional de la válvula mitral con insuficiencia mitral resultante de un cambio en la geometría del aparato de la válvula mitral a partir de los cambios en los patrones de activación y contracción.49 Como consecuencia, la eficiencia cardíaca se reduce. Una disinergia grave del ventrículo izquierdo, con un retraso superior a 60 ms entre la contracción del tabique y de la pared lateral, es frecuente, con duraciones de QRS de 120 a 150 ms y mayor prevalencia cuando aumenta la duración del QRS (v. capítulos 26 y 35).

E lectrocard iog rafia

B lo q u e o c o m p le to d e ra m a izq u ie rd a

Duración de QRS > 120 ms

El trazado discordante de la onda ST-T es un reflejo del patrón alterado de la activación ventricular. En el BRI, el ventrículo derecho se activa y se recupera antes que el izquierdo, de modo que los vectores de la recupe­ ración se dirigen hacia el ventrículo derecho y se alejan del izquierdo. Por tanto, se registrarán ondas ST-T positivas en derivaciones sobre el ventrículo derecho que muestran ondas S y negativas sobre el ventrículo izquierdo con ondas R prominentes. Estos cambios en la onda ST-T reciben el nombre de cambios secundarios de ST-T, porque se generan por alteraciones en la conducción; como se explicará más adelante, los cambios en la onda ST-T producidos por cambios directos en el proceso de recuperación se conocen como alteraciones primarias de la onda ST-T.

Una repercusión importante del BRI es que enmascara o simula otras altera­ ciones electrocardiográficas. El diagnóstico de HVI se complica por la mayor amplitud de QRS propia del BRI; además, la altísima prevalencia de HVI anatómica en el BRI dificulta la definición de criterios específicos. El diagnós­ tico de infarto de miocardio puede ser difícil: como se explicará, la aparición de las ondas Q anómalas del infarto depende de una secuencia inicial de activación ventricular normal, que no se produce en el BRI. Además, los datos electrocardiográficos de BRI, como ondas R de baja amplitud en las derivaciones precordiales medias y los cambios en la onda ST-T, pueden simular infartos anteriores. Las alteraciones difusas de la onda ST-T asociadas con BRI restan también fiabilidad a la detección de isquemia en reposo y a la prueba de esfuerzo estándar. Este problema clínico está compuesto por el registro frecuente de defectos reversibles de la perfusión miocárdica en el ventrículo izquierdo septal y anteroseptal durante la prueba de esfuerzo en ausencia de una enfer­ medad importante del sistema coronario izquierdo (v. capítulo 13). Hasta el 60% de estos hallazgos en pacientes con BRI constituyen falsos positivos y reflejan anomalías funcionales en el flujo sanguíneo miocárdico regional, en vez de isquemia relacionada con lesiones fijas en las arterias coronarias.

Bloqueo de rama derecha

El bloqueo de rama derecha resulta del retraso en la conducción en cual­ quier parte del sistema de conducción intraventricular del lado derecho.

133

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

El retraso es más frecuente en la propia rama derecha y puede producirse en el haz de His o en el sistema de conducción distal del ventrículo dere­ cho, como tras una ventriculotomía derecha, para corregir la tetralogía de Fallot, por ejemplo. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS. La figura 12-24 mues­ tra las características principales del BRD y la tabla 1 2 -7 enumera los criterios diagnósticos más usados. Al igual que en el BRI, la duración del complejo QRS supera los 120 ms. Las derivaciones precordiales derechas muestran ondas R prominentes y con muescas, con trazados rsr', rsR' o rSR', mientras que las derivaciones I y aVL, y las precordiales izquierdas muestran ondas S más anchas que la onda R precedente. Igual que en el BRI, las ondas ST-T no concuerdan con el complejo QRS, de modo que las ondas T están invertidas en las precordiales derechas y son positivas en las precordiales izquierdas, I y aVL. El eje medio de Q RS no está alterado en el BRD. No obstante, pueden aparecer desviaciones del eje como resultado de la presencia concomitante de bloqueos de haz junto con el BRD (v. más adelante). El BRD incompleto, producido por retrasos menores en la conducción en el sistema de la rama derecha, se caracteriza por un trazado rSr' en la derivación Vi con una duración de QRS de entre 100 y 120 ms. Estos cambios pueden deberse a HVD (especialmente con un eje QRS hacia la derecha) sin disfunciones intrínsecas del sistema de conducción. Una morfología rSr'en la derivación Vi (y a veces V2) con un estrechamiento en la duración de QRS ( ABAB) recuerdan a una clase genérica de patrones observados en sistemas de control no lineales alterados. En la práctica clínica se han descrito muchos ejemplos diferentes de alternancia eléctrica y en el laboratorio se han identificado algunos más. El más conocido es la alter­ nancia eléctrica total con taquicardia sinusal, un marcador específico pero poco sensible del derrame pericárdico con manifestaciones fisiopatológicas de taponamiento (fig. 12-51; v. capítulo 71). Este hallazgo se asocia a una transición brusca de un patrón 1:1 a 2:1 en el movimiento «de vaivén» del corazón rodeado por el derrame (v. fig. 15-72). Otros patrones alternantes se deben a causas eléctricas, no mecánicas. Pueden aparecer QRS (y a veces R-R) alternantes con diferentes tipos de taquicardias supraventriculares.81 Desde hace mucho tiempo se acepta que la alternancia es un marcador de inestabilidad eléctrica en casos de isquemia aguda, en la que puede preceder a una taquiarritmia ventricular (v. fig. 12-37). La detección de ondas T (o ST-T) alternantes con microvoltaje sigue suscitando mucho interés como un marcador no invasivo del riesgo de taquiarritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía crónica (v. capítulo 34).82'84 De modo similar, las ondas T-U alternantes (fig. 12-52) pueden ser un marcador de riesgo inminente de torsades de pointes en los síndromes de QT largo hereditarios o adquiridos.

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FIGURA 12-50 Hipotermia sistémica. Las puntas de flecha (derivaciones VrV6) señalan las ondas J convexas características, llamadas ondas de Osborn. También se observa una marcada bradicardia sinusal.

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E lectrocard iog rafia

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FIGURA 12-51 Alternancia eléctrica total (P-QRS-T) causada por un derrame pericárdico con taponamiento cardíaco. Este hallazgo, especialmente si se asocia a taquicardia sinusal y voltajes relativamente bajos, es un marcador muy específico, aunque poco sensible, de taponamiento cardíaco.

E rro re s té c n ico s y a rte fa c to s

FIGURA 12-52 En la alternancia de las ondas TU el intervalo QT(U) está prolongado

(600 ms, aproximadamente). Este trazado corresponde a un paciente con insuficiencia renal crónica poco después de la diálisis. Este tipo de repolarización alternante puede ser un precursor de torsades de pointes. (Por cortesía del Dr. C. Fisch.)

A SPEC TO S CLÍN ICO S DE LA INTERPRETACIÓN E L E C T R O C A R D IO G R A F IA

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La efectividad clínica del ECG como herramienta diagnóstica depende de muchos factores, como las indicaciones del procedimiento, una técnica adecuada de registro y la capacidad del que interpreta ese ECG.

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In d icacio n e s del e le ctro ca rd io g ra m a

Las indicaciones para el ECG han recibido relativamente poca atención, probablemente por su aparente sencillez y bajo coste. Sin embargo, el gasto acumulado en pruebas de bajo coste realizadas indiscriminada­ mente es significativo, y los riesgos (y costes) potenciales para los pacien­ tes en los que se establece un diagnóstico erróneo (falso positivo) de cardiopatía o por el contrario, no se diagnostica (falso negativo), pueden ser notables. Distintas organizaciones han propuesto recomendaciones para realizar un ECG, que se describen y comentan en la sección final de este capítulo. A unque la mayoría de los esfuerzos se han dirigido a prevenir el exceso de uso, el ECG puede infrautilizarse en otras situaciones clínicas importantes. Por ejemplo, en la evaluación ambulatoria de la angina de pecho, más de un tercio de los pacientes no tienen un registro ECG85 y solo la cuarta parte de los pacientes con IMEST remitidos al servicio de urgencias tienen un ECG prehospitalario, con el consiguiente retraso en los procedimientos de revascularización.86

Los errores técnicos pueden conducir a equivocaciones diagnósticas clíni­ camente significativas. Los artefactos que interfieren en la interpretación pueden provenir del movimiento del paciente, electrodos poco seguros, perturbaciones eléctricas relacionadas con filtraciones de corriente y fallos en la toma de tierra, o interferencia externa con fuentes eléctricas, como estimuladores o cauterizadores. Los artefactos eléctricos pueden simular arritmias mortales (fig. 12-53), y el movimiento corporal excesivo provoca un desplazamiento notable de la línea de base que se asemeja a los cambios del segmento ST de la isquemia o la lesión del miocardio o los oculta. La colocación incorrecta de uno o más electrodos es una causa fre­ cuente de errores en la interpretación del ECG. Muchos errores en las derivaciones de las extremidades producen trazados electrocardiográficos que pueden ayudar a su identificación.87 Por ejemplo, la inversión de los dos electrodos de los brazos produce ondas P y QRS invertidos en la derivación I pero no en dos derivaciones que normalmente muestran una polaridad similar. Otras colocaciones incorrectas no resultan tan obvias. De manera análoga, los electrocardiogramas registrados a partir de subconjuntos de electrodos como los usados en pruebas de esfuerzo o en cuidados intensivos son significativamente diferentes de los regis­ trados mediante el uso de grupos de electrodos estándar y no deberían emplearse con fines diagnósticos.1 Son frecuentes los errores en la colocación de los electrodos precor­ diales. Según un estudio, solo el 49% de los médicos y el 16% de los cardiólogos sabían identificar correctamente la posición del electrodo Vi.88 Los errores más frecuentes son situar los electrodos de Vi y V2 en el segundo o tercer espacio intercostal en vez de en el cuarto, y poner los electrodos de V4-V6 demasiado altos en la pared lateral del tórax. La colocación de los electrodos precordiales derechos demasiado altos en el tórax puede producir trazados idénticos a los del IM anterior (retraso en la progresión de las ondas R) o del retraso en la conducción intraventricular (p. ej., patrones rSr'enV i). Otro error técnico frecuente consiste en registrar el ECG con filtros de paso reducido y elevado no estándar. El aumento del límite para bajas frecuencias para reducir el desplazamiento de la línea de base y los efec­ tos respiratorios puede producir distintas anomalías artefactuales en el segmento ST. La disminución del límite para altas frecuencias para reducir los artefactos del movimiento y el temblor disminuye las amplitudes de la 149

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Derivación del monitor Y

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E v A l u A c ió n

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F IG U R A 12-53 Artefactos que simulan arritmias graves. A. Artefacto de movimiento que simula una taquiarritmia ven­ tricular. Se pueden observar complejos QRS normales parcialmente ocultos (puntas de flecha) con una frecuencia cardíaca de aproximadamente 100 latidos/min. B. Temblor parkinsoniano que provoca oscilaciones de la línea de base que simulan una fibrilación auricular. La regularidad de los complejos QRS puede ser la clave para detectar el origen de este artefacto.

onda R y las medidas de la onda Q y reduce la precisión de los diagnós­ ticos de hipertrofia e infarto.1 Otras cuestiones técnicas reflejan las características de los sistemas informáticos. Los sistemas de distintos fabricantes pueden arrojar dife­ rencias significativas en las mediciones, incluso con el mismo fabricante pero distintas versiones del software.1 Otras diferencias son el resultado de las distintas señales usadas para la interpretación informática y la representación gráfica. Por ejemplo, los intervalos medidos manualmente pueden ser m ucho m enores que los inform áticos porque el softw are determina el intervalo a partir de un conjunto de trazados de todas las derivaciones, mientras que los métodos manuales se llevan a cabo habi­ tualmente analizando las ondas de una sola derivación. Las diferencias en los intervalos, como la duración de la onda Q o del complejo QRS, pueden ser suficiente para alterar un diagnóstico de infarto o trastorno de la conducción.

C a p a cid a d de in te rp re ta ció n

El desarrollo y mantenimiento de una buena capacidad de interpretación del ECG es crítico para la práctica clínica. El Accreditation Council for Graduate Medical Education y el American College of Cardiology reco­ miendan la interpretación supervisada y documentada de al menos 3.500 ECG que cubran múltiples diagnósticos y situaciones clínicas durante un período de formación de 3 años de especialistas en cardiología,89 aunque la adecuación real de la formación y el nivel de capacidades de los asistentes a la misma siguen siendo limitados.90,91 El reto de una formación adecuada consiste en combinar el número de especialidades médicas con las dis­ tintas formas e intensidades de formación en la interpretación de los ECG. Los errores de interpretación de los ECG son frecuentes y podrían estar aumentando. Según un estudio, menos de la mitad de los ECG de prueba con alteraciones encontradas fueron interpretados de forma correcta por residentes de Medicina Interna de primer año en un programa educativo universitario.91 Otro estudio refirió una doble lectura precisa de solo el 74% de las interpretaciones erróneas con base informática realizadas por los cardiólogos.92 Los estudios que valoran la precisión de las interpretaciones rutinarias han demostrado errores comunes que pueden provocar un mal manejo clínico, como no detectar ni derivar adecuadamente a pacientes con isquemia agua de miocardio. En un estudio de pacientes con infarto agudo de miocardio en los que estaba indicada la revascularización, pero esta no se realizó, una interpretación electrocardiográfica que no identificó correctamente la elevación del segmento ST fue la causa de no recibir revascularización en el 34% de los casos.93Recientemente se ha publicado un conjunto de errores comunes en el diagnóstico electrocardiográfico de infarto de miocardio.94 Una última cuestión concierne al exceso de confianza en las interpre­ taciones informáticas. Aunque los algoritmos diagnósticos informáticos 150 son cada vez más exactos y tienen una función auxiliar importante en la

interpretación clínica de los ECG, las mediciones y los diagnósticos todavía no son lo suficientem ente precisos como para confiar en ellos en situa­ ciones clínicas críticas sin la revisión de un experto. La tasa de error global en la interpretación de ECG anormales puede ser hasta del 16%,95 con tasas de error para las alteraciones del ritmo. Varias herramientas están disponi­ bles para valorar y mejorar la compe­ tencia. Programas como el ECG SelfA ssessm en t Program del ACC son útiles para identificar los niveles de conocimiento de destrezas y campos con debilidades específicas. Varias págin as w eb p resen ta n EC G para autovaloración y formación clínica. La ECG Wave-Maven (http://ecg.bidmc. harvard.edu) permite el acceso libre a más de 400 estudios de casos ECG, con respuestas y ayudas multimedia.

P ER SPECTIV A S FUTURAS

La electrocardiografía clínica es una metodología cardiovascular asentada basada en múltiples correlatos clínicos y electrofisiológicos elaborados durante más de un siglo de estudio. Esta riqueza histórica del ECG de superficie como fuente de información fisiológica y clínica básica sigue apoyando las expectativas de exploración y descubrimiento en futuras áreas no previstas. Es posible identificar varios ámbitos de extensión del conocimiento y relevancia clínica. Aunque los adelantos recientes y futuros en las técnicas de imagen aportan una valoración más directa de las anomalías cardíacas estructurales que lo que podía obtenerse con el ECG, este proporciona información singular acerca de las propiedades del corazón. Recientes avances en la ingeniería y la tecnología biomédicas, el tratamiento clínico y las ciencias básicas sugieren estrategias para extender este valor. Algunos adelantos, como el desarrollo de sistemas óptimos de derivación para el registro electrocardiográfico y criterios diagnósticos estratificados por etnia y sexo, mejoran el valor del ECG estándar. Otros avances constituyen cambios im portantes en el enfoque. Algunos ejemplos de los mismos son el análisis matemático avanzado de los potenciales de la superficie corporal, como los que estiman los potenciales cardíacos directos a partir de registros de superficies (v. capítu lo 34), y la valoración de patrones genómicos y de biomarcadores que perm iten una comprensión más directa de las alteraciones fisiológicas que subyacen a los trazados elec­ trocardiográficos (v. capítulos 9 y 33). El progreso en la depuración de los criterios diagnósticos actuales y en el descubrimiento de otros nuevos impulsará de forma importante la disponibilidad de bases de acceso abierto con anotaciones meticulosas de electrocardiogramas digitales de alta resolución con correlaciones clínicas detalladas, que incluyen ecocardiogramas y otros estudios de imagen, y producen medidas, si estuvieran disponibles.

B ib lio g r a fía

Principios fu n dam entales

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E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

^ DIRECTRICES Electrocardiografía David M. Mirvis y A ry L. Goldberger Las indicaciones para el EEG pueden valorarse en distintas subpoblaciones: personas con cardiopatía conocida, personas con sospecha de cardiopatía o con riesgo elevado de cardiopatía y personas sin datos indicativos de cardiopatía. Además, se han propuesto recomendaciones más específicas para el uso del ECG en ciertos grupos, como evaluación preoperatoria, personas con trabajos peligrosos, deportistas y aquellos que toman medicamentos con efectos electrofisiológicos. Las directrices más citadas fueron publicadas conjuntamente por el American College o f Cardiology (ACC) y la American Heart A ssocia­ tion (AHA) en 1992,1 y más tarde fueron ampliadas o modificadas.2,3 Se resumen en las tab las 12D -1 a 12D-3. El ACC, la AHA y otros grupos profesionales han publicado también guías para su uso en poblaciones y centros clínicos determinados. Más recientemente se han revisado y debatido recomendaciones específicas.

PACIENTES CON EN FER M ED A D CA R D IO VA SCU LA R CO N O CID A Las directrices del ACC/AHA1 recomiendan el uso del ECG en la eva­ luación basal de todos los pacientes con una enfermedad cardiovas­ cular ya conocida, cuando tengan lugar cambios clínicos importantes, en el seguimiento de la enfermedad, y para valorar la respuesta a aque­ llos tratamientos que puedan inducir cambios electrocardiográficos (v. tabla 12D-1). Así pues, en pacientes con una cardiopatía conocida, el ECG está justificado en la evaluación basal, una vez iniciado un tratamiento que produzca cambios electrocardiográficos correlacionados con respuestas terapéuticas, en caso de empeoramiento de la enfermedad o aparición de acontecimientos adversos, para el seguimiento intermitente tras cambios en signos o síntomas tales como síncopes, dolor torácico y disnea grave, y en las revisiones periódicas (habitualmente anuales o cada más tiempo) si no hay cambios clínicos. No se considera apropiado realizar ECG seria­ dos en pacientes con trastornos cardiovasculares crónicos leves con poca probabilidad de empeoramiento (p. ej., prolapso leve de la válvula mitral). Se considera inapropiado realizar un ECG en cada cita para aquellos

pacientes con cardiopatía estable revisados frecuentemente (p. ej., cada 4 meses) y que no presentan indicios de cambios clínicos.

PACIENTES EN LOS Q UE SE SO SPECH A UNA EN FER M ED A D C A RD IO V A SCU LA R En pacientes en los que se sospecha una cardiopatía o tienen un riesgo elevado de enfermedades cardíacas, el ECG es apropiado como parte de la evaluación inicial en presencia de signos o síntomas indicativos de cardio­ patía, en pacientes con factores de riesgo importantes como tabaquismo, diabetes mellitus, vasculopatía periférica, o antecedentes familiares de cardiopatía, durante el tratamiento con medicamentos cardioactivos, y a lo largo del seguimiento cuando se producen cambios clínicos o en las dtas programadas con intervalos prolongados de tiempo si permanecen clínicamente estables (v. tabla 12D -2). En el seguimiento de aquellos pacientes con riesgo elevado de cardiopatías se considera apropiado realizar un ECG cada 1-5 años, pero no se recomienda realizar más de un ECG (como cribado rutinario) al año en aquellos pacientes clínicamente estables.

PACIENTES SIN EN FER M ED A D CA R D IO VA SCU LA R CO N O CID A NI SO SPECH A D A Se ha convertido en práctica común incluir un ECG como parte de las exploraciones sanitarias de rutina en pacientes sin una enfermedad cono­ cida ni factores de riesgo importantes, y en cualquier ingreso hospitalario. Las evidencias disponibles en apoyo de estas prácticas son escasas, y las recomendaciones de un cribado clínico rutinario por parte de numerosas organizaciones, entre ellas, de forma muy reciente, la United States Pre­ ventive Services Task Force (USPSTF),4 no incluyen un ECG de rutina en estos escenarios. Aunque varios hallazgos electrocardiográficos indican un mayor riesgo de futuro episodio cardiovascular, según se ha descrito en este capítulo, los valores globales de sensibilidad y especificidad del ECG para la identificación de pacientes individuales que experimentarán dichos episodios son bajos. Existen también pruebas que apuntan que la inclusión de un ECG en el enfoque de valoración de riesgo estándar basado en los antecedentes y la exploración física mejora la estratificación del riesgo o modifica la estrategia de manejo del riesgo. Además, las con­ secuencias de los altos índices de falsos positivos, lo que incluye pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas innecesarias, caras y potencialmente peligrosas, tratamientos en dosis excesivas y etiquetado, especialmente en poblaciones con una baja prevalencia de enfermedad, son importantes.

TABLA 12D -1 D irectrices del ACC/AH Aparael usode la electrocardiografía en pacientes conenferm edades odisfunciones cardiovasculares conocidas INDICACIÓ N

152

CLASE I (ADECUADA)

CLASE II (DUDOSA)

CLASE II (INADECUADA)

Evaluación basal o inicial

Todos los pacientes

Ninguno

Ninguno

Respuesta al tratamiento

Pacientes a los que se ha prescrito un tratamiento del que se sabe que produce cambios en el ECG, que se correlacionan con respuesta terapéutica o progresión de la enfermedad Pacientes en los que el tratamiento prescrito puede tener efectos adversos que se pueden predecir o detectar mediante cambios en el ECG

Ninguno

Pacientes que reciben tratamiento farmacológico o de otro tipo que supuestamente no produce cambios en el ECG ni influye en otros trastornos que puedan estar asociados a esos cambios

Evaluación de seguimiento

Pacientes con cambios en síntomas, signos o hallazgos de laboratorio relacionados con el estado cardiovascular Pacientes con marcapasos o dispositivos antitaquicardia Pacientes con nuevos signos o síntomas relacionados con la función cardiovascular Pacientes con enfermedad cardiovascular como los siguientes, incluso sin síntomas ni signos nuevos, tras un período de tiempo apropiado para la enfermedad o trastorno

Ninguno

Pacientes adultos cuyo trastorno cardiovascular es habitualmente benigno y no es probable que empeore (p. ej., pacientes con prolapso leve y asintomático de la válvula mitral, hipertensión leve o extrasístoles sin cardiopatía orgánica) Pacientes adultos con cardiopatía estable observados a intervalos frecuentes (p. ej., 4 meses) y con hallazgos idiopáticos

Antes de la cirugía

Todos los pacientes con enfermedades o disfunciones cardiovasculares conocidas, excepto los incluidos en la clase II

Pacientes con cardiopatía congénita o adquirida de escasa repercusión hemodinámica, hipertensión sistémica leve o extrasístoles infrecuentes sin cardiopatía orgánica

Ninguno

*Basado en las recomendaciones publicadas de la AHA,1'3el ACC1'3y la USPSTF.4

TABLA 12D -2 D irectrices del ACC/AH Aparael usode la electrocardiografíaen pacientes consospecha oriesgoelevado deenferm edades odisfunciones cardiovasculares CLASE I (APROPIADA)

CLASE II (DUDOSA)

CLASE III (INAPROPIADA)

Todos los pacientes con sospecha o riesgo elevado de enfermedad cardiovascular Pacientes que hayan consumido cocaína, anfetaminas u otras drogas de abuso con efectos cardíacos conocidos Pacientes que hayan podido recibir una sobredosis de un fármaco con efectos cardíacos conocidos

Ninguno

Ninguno

Respuesta al tratamiento

Para valorar el tratamiento con fármacos cardioactivos en pacientes con sospecha de cardiopatía Para valorar la repercusión de la administración de cualquier fármaco que pueda producir alteraciones cardíacas o en el ECG (p. ej., antineoplásicos, litio, antidepresivos)

Para valorar la respuesta a la administración de cualquier fármaco que pueda alterar las concentraciones plasmáticas de los electrólitos

Para valorar la respuesta a la administración de fármacos que no afectan a la estructura ni a la función del corazón

Exploración de seguimiento, una vez

Presencia de cambios en el estado clínico o hallazgos de laboratorio que sugieren desarrollo de intervalo de cardiopatía o disfunción Exploración de seguimiento periódica de pacientes (p. ej., cada 1 a 5 años) que tienen un mayor riesgo de cardiopatía Evaluación de seguimiento de pacientes después de la resolución del dolor torácico

Ninguno

ECG de seguimiento más frecuentes que una vez al año para pacientes que permanecen clínicamente estables, no en riesgo aumentado de desarrollo de cardiopatía, y que no muestran padecer cardiopatía en estudios previos

Antes de cirugía

Pacientes con factor de riesgo >1 sometidos a cirugía vascular u otra de alto riesgo, basado en valoraciones clínicas individuales

Pacientes con factores de riesgo >1 sometidos a intervenciones de riesgo medio

Personas asintomáticas que se someten a intervenciones de bajo riesgo

E lectrocard iog rafia

SITUACIÓ N

Evaluación basal o inicial

*Basado en las recomendaciones publicadas de la AHA,1"3el ACC1'3y la USPSTF.4

TABLA 12D -3 D irectrices del ACC/AH Aparael usode la electrocardiografíaen pacientes sinenferm edad odisfuncióncardíaca

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aparente ni sospechada

©

SITUACIÓ N

CLASE I (APROPIADA)

CLASE II (DUDOSA)

CLASE III (INAPROPIADA)

Evaluación basal o inicial

Antes de la administración de fármacos con una alta incidencia conocida de efectos cardiovasculares (p. ej., antineoplásicos) Antes de una prueba de esfuerzo Personas de cualquier edad en trabajos especiales con alta demanda cardiovascular (p. ej., bomberos, policías) o cuyo estado cardiovascular concierne a la seguridad pública (p. ej., pilotos, controladores aéreos, operadores de procedimientos críticos, conductores de autobús o camión, ingenieros ferroviarios)

Evaluación inicial de pacientes con factores de riesgo, como diabetes e hipertensión Exploración de deportistas de competición antes de la participación

ECG inicial o en el cribado rutinario de personas con riesgo bajo

Respuesta al tratamiento

Para evaluar pacientes a quienes se les han prescrito tratamientos (p. ej., doxorrubicina) con efectos cardiovasculares conocidos

Ninguno

Para valorar tratamientos sin efectos cardiovasculares conocidos

Seguimiento

Para evaluar cambios de intervalo en síntomas o signos

Ninguno

Para evaluar adultos asintomáticos que no han tenido cambios en los síntomas, signos o factores de riesgo en el período anterior

Antes de la cirugía

Pacientes evaluados como donantes para trasplante cardíaco o receptores de trasplantes no cardiopulmonares

Pacientes sometidos a intervenciones vasculares u otras de alto riesgo

Personas asintomáticas que se someten a intervenciones de bajo riesgo

*Basado en las recomendaciones publicadas de la AHA,1'3el ACC1'3y la USPSTF.4

Sobre la base de estos factores, la Task Force4 concluyó que, para per­ sonas con bajo riesgo de estos episodios (probabilidad < 1 0 % en 10 años) según otros análisis de factores de riesgo, el daño posible de los ECG rutinarios en esta población supera a los beneficios potenciales. Por ello, no se recomienda un ECG rutinario en este grupo y se desaconseja su utilización. En pacientes con riesgos más importantes, la Task Force determinó que los datos existentes son insuficientes para ofrecer una recomendación definitiva sobre los beneficios y riesgos relativos de un ECG rutinario. Las directrices de 1992 del ACC/AHA señalaban que los ECG se consi­ deran pruebas de cribado apropiadas en pacientes sin cardiopatía aparente o sospechada que tengan 40 años de edad o más. Directrices más recientes

de estas organizaciones2 establecen que un ECG rutinario «es razonable» para pacientes con diabetes o hipertensión, y «puede considerarse» en otros pacientes (v. tabla 12D-3). POBLACIONES ESPECIALES Personas con trabajos peligrosos

Las recomendaciones para el cribado de personas con trabajos peligrosos o que ponen en riesgo a terceras personas (como pilotos de líneas aéreas y conductores de autobús) también suscitan controversia. Aunque no hay datos concretos que definan la utilidad del cribado rutinario, algunos grupos, entre ellos la USPSTF4y la APIA,2 reconocen el beneficio potencial en relación con el posible riesgo para otras personas. 153

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

E v a lu a c ió n p re o p e ra to ria

También se ha discutido el uso rutinario del ECG antes de una cirugía no cardíaca en pacientes sin otras indicaciones. La mayoría de los estudios, aunque no todos, han documentado el valor limitado del ECG preopera­ torio rutinario en la identificación de pacientes con enfermedad arterial coronaria y en la predicción del resultado postoperatorio. Así pues, la AHA3 y otras asociaciones profesionales recomiendan un ECG rutinario en pacientes con uno o más factores de riesgo sometidos a cirugía vascular y en pacientes con una enfermedad coronaria, periférica o cerebrovas­ cular conocida que se someten a intervenciones de riesgo intermedio. Podría ser razonable en pacientes sin factores de riesgo que se someten a intervenciones vasculares o en aquellos con factores de riesgo que serán objeto de intervenciones vasculares o de riesgo intermedio.3 Sin embargo, estos grupos no recomiendan ECG en personas asintomáticas sometidas a intervenciones de riesgo bajo. De forma análoga, la American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation recomendaba que la decisión sobre llevar a cabo electrocardiogramas preoperatorios debería basarse en las caracterís­ ticas clínicas de los pacientes individuales, más que en la incorporación rutinaria de esta prueba en el régimen prequirúrgico.3 Entre los factores que influyen en la decisión de realizar un ECG se incluye una edad supe­ rior a 65 años, la presencia de una enfermedad cardíaca o respiratoria conocida, el tipo de intervención quirúrgica planeado y la presencia de factores importantes de riesgo cardíaco. Un estudio de Correll et al.6 indi­ caba que los ECG preoperatorios pueden resultar apropiados en pacientes de 65 años de edad o más o en aquellos que presenten antecedentes de insuficiencia cardíaca, angina de pecho, infarto de miocardio, valvulopatía grave o hiperlipidemia.

C rib a d o de d e p o rtista s

El cribado electrocardiográfico rutinario de deportistas de competición de menos de 35 años de edad suscita controversia.7,8 La Sociedad Europea de Cardiología9y el Comité Olímpico Internacional recomiendan incluir el ECG como parte de la revisión médica previa a la competición. Estas recomendaciones se basan en la alta sensibilidad del ECG para detectar las causas subyacentes más comunes de muerte en los deportistas, como la miocardiopatía hipertrófica y los síndromes del intervalo QT largo, así como la experiencia del programa nacional de cribado de 30 años de vigencia en Italia para la identificación prospectiva de estas alteraciones con el fin de reducir la incidencia de muerte súbita al no permitir el acceso a las personas afectadas con alto riesgo.111 Por el contrario, la AHA no recomienda el cribado rutinario mediante electrocardiografía.11 Los motivos de esta postura son los datos limitados y contrapuestos sobre los beneficios, la importante tasa de falsos positivos

154

que conduce a la exclusión inapropiada de muchos deportistas, y el alto coste y la ausencia de un sistema organizado para realizar registros elec­ trocardiográficos en un gran número de deportistas. En su lugar, la AHA recomienda un ECG solo si se encuentran alteraciones indicativas en los antecedentes personales o familiares o en la exploración física. En perso­ nas de más edad que pretendan participar en deportes de competición, se recomienda un ECG estándar de 12 derivaciones como parte de una evaluación rutinaria en todos los deportistas de más de 40 años de edad.12 No existen datos concluyentes acerca del valor del cribado mediante electrografía para deportistas no profesionales de cualquier edad.

A d m in is tra c ió n d e fá rm a co s c a rd io a c tiv o s

La función del ECG como exploración de referencia y en la evaluación del seguimiento de pacientes que consumen fármacos (v. antes) con posibles efectos cardioactivos, especialmente prolongación del intervalo QT(U), sigue sin estar bien definida y, en algunos casos, suscita con­ troversia. Algunos fármacos que poseen efectos electrocardiográficos son los agentes antiarrítmicos, la metadona, y los antidepresivos tricíclicos y otros agentes psicotrópicos.

B ib lio g r a fía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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13

Prueba de esfuerzo Gary J. Balady y A nth o n y P. Morise

Fisiología de la prueba de esfuerzo, 155 Aspectos técnicos de la prueba de esfuerzo, 156 Prueba de esfuerzo en pacientes con enfermedad arterial coronaria, 160

Prueba de esfuerzo en pacientes con cardiopatía no ateroesclerótica, 168 Usos adicionales de la prueba de esfuerzo, 171 Bibliografía, 173

La prueba de esfuerzo con electrocardiograma se encuentra entre las modalidades más importantes y utilizadas para la evaluación de pacien­ tes con enfermedad cardiovascular (ECV). Es sencilla de administrar, realizar e interpretar; flexible y adaptable, y, además, fiable, económica y fácilm ente disponible en los hospitales y las consultas clínicas. La prueba de esfuerzo ha sido utilizada por los profesionales de la medi­ cina desde hace más de medio siglo, y su longevidad puede atribuirse a su capacidad de evolucionar. Desarrollado en un principio con la intención de detectar la presencia de isquemia miocárdica secundaria a enfermedad arterial coronaria (EAC), el electrocardiograma (ECG) de esfuerzo es hoy reconocido por su capacidad en la predicción de pronós­ ticos. Las variables de las pruebas de esfuerzo, más allá del segmento ST, aportan una información importante, sobre todo cuando se utilizan en combinación con información clínica, para predecir los resultados y orientar el tratamiento en una amplia diversidad de personas, desde las sanas a las aquejadas por cardiopatías. Las aplicaciones emergentes de la electrocardiografía de esfuerzo han demostrado su utilidad en la evaluación y el m anejo de pacientes con una amplia diversidad de problemas cardiovasculares, entre ellos valvulopatías, cardiopatías congénitas, trastornos cardiovasculares genéticos, arritmias y enfermedad arterial periférica (EAP). Cuando se emplea de forma adecuada con modalidades auxiliares para medir el intercambio de gases y la venti­ lación, o con técnicas de imagen como la ecocardiografía o el estudio de imagen por perfusión nuclear (v. capítulos 14 y 16), la capacidad del ECG de esfuerzo se realza enormemente. El ECG de esfuerzo es la señal que guía al profesional médico para proporcionar una atención óptim a en una gran mayoría de los pacientes con una enferm edad cardiovascular conocida o sospechada. En el presente capítulo se ofrecen bases de información detalladas sobre el ECG de esfuerzo. En otros capítulos de la obra se abordan las técnicas de imagen auxiliares y se expone con mayor extensión el em pleo de la prueba de esfuerzo en pacientes con trastornos cardiovasculares específicos.

FISIO LO G ÍA DE LA PRU EBA DE ESFUERZO C o n su m o d e o x íg e n o to ta l en el o rg a n ism o

Los músculos en ejercicio necesitan energía para contraerse y relajarse. La mayor parte de esta energía procede del metabolismo oxidativo des­ tinado a generar trifosfato de adenosina; por consiguiente, es posible estim ar las necesidades de energía en reposo y para cierto nivel de actividad física (tasa de trabajo) a partir de las medidas de consumo de oxígeno total en el organismo (Vo2). La ecuación de Fick demues­ tra que el valor de V o 2 es igual al producto del gasto cardíaco por la extracción de oxígeno en la periferia (es decir, la diferencia de oxígeno arteriovenoso). Este valor se expresa fácilm ente en múltiplos de las necesidades de oxígeno en reposo (equivalentes metabólicos [MET]), de m anera que 1 M ET es el gasto de energía en reposo y se define como aproximadamente 3,5 mi de oxígeno/kg de peso corporal/min. Este cómodo sistema valora la cantidad de energía utilizada durante cualquier actividad física dada en comparación con la consumida en reposo. En consecuencia, una actividad de 5 MET necesita cinco veces el gasto energético en reposo. V o 2máx. es el máximo consumo de oxígeno que se alcanza durante la realización del mayor nivel posible de ejercicio dinámico que haga intervenir a los grupos de los grandes músculos y, por definición, no puede superarse aunque se siga incrementando la tasa de trabajo. Está relacionado con la edad, el sexo, com ponentes hereditarios, los hábitos de ejercicio y el estado cardiovascular. El gasto cardíaco puede incrementarse hasta cuatro o seis veces los valores en reposo en bipedestación. El gasto cardíaco máximo es consecuencia de un aumento de dos a tres veces en la frecuencia cardíaca con respecto © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Directrices, 174

a los valores en reposo y con un incremento del volumen sistólico. Este volumen sistólico en personas sanas suele estabilizarse entre el 50 y el 60% del valor Vo2máx. La extracción de oxígeno en la periferia puede incrementarse hasta tres veces, y la máxima diferencia en oxígeno arteriovenoso presenta un límite fisiológico de 15 a 17 mi de oxígeno/100 mi de sangre. Durante la prueba de esfuerzo clínica, se indica a los pacientes que realicen el ejercicio no hasta que lleguen al valor de V o 2máx., sino a lV o2 que se alcance durante un ejercicio máximo tolerado limitado por los síntomas; este valor recibe el nombre de V o 2 pico.1

E fe cto s d el e je rc ic io en la re la ció n e n tre d e m a n d a y a p o rte de o x íg e n o m io cárd ico

La isquemia miocárdica se produce cuando el aporte de sangre oxigenada a las células miocárdicas es insuficiente para satisfacer la demanda. Existen numerosos factores que influyen en el delicado equilibrio entre suministro y demanda (fig. 13-1). La prueba de esfuerzo se realiza con el fin de forzar estas relaciones y observar las respuestas fisiológicas que se derivan. De este modo, el médico no solo podrá valorar el desarrollo de isquemia miocárdica, sino, lo que es más importante, también evaluar para qué valor de la demanda de oxígeno miocárdico y la actividad física (tasa de trabajo) se produce.1 Demanda de oxígeno miocárdico. La demanda de oxígeno miocárdico está relacionada con la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la contractili­ dad del ventrículo izquierdo (acortamiento miocárdico por latido) y la tensión en la pared del ventrículo izquierdo. Este último aspecto guarda relación con la presión del ventrículo izquierdo, el espesor mural y el tamaño de la cavidad. Los cambios en cualquiera de estos factores interdependientes pueden influir en la necesidad de sangre oxigenada en el miocardio. De estos parámetros, los más fáciles de medir y monitorizar son la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El producto de frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica, denominado producto frecuencia-presión, constituye un índice fiable de la demanda de oxígeno miocárdico y puede valorarse clínicamente de forma sencilla. Durante un ejercicio intenso de resistencia (alta repetición/fuerza baja, p. ej., al caminar o practicar ciclismo), el gasto cardíaco se eleva en res­ puesta a las necesidades metabólicas de los músculos ejercitados (estimado por el valor medido de Vo2). La disminución del tono vagal y un ascenso en el tono simpático conducen a un incremento de la frecuencia cardíaca y a la contractilidad del ventrículo izquierdo. El volumen sistólico también se incrementa debido a los aumentos en el retorno venoso de sangre desde los músculos ejercitados, mientras que el flujo sanguíneo se redistribuye desde la circulación renal, esplácnica y cutánea a los músculos en ejercicio. La acumulación de metabolitos en los músculos contraídos activamente provoca vasodilatación de las arteriolas de los músculos, lo cual eleva el flujo sanguíneo musculoesquelético hasta cuatro veces con respecto a los valores en reposo y provoca una reducción en la impedancia de flujo de salida aórtico. Esto permite, a su vez, una eyección sistólica más completa, lo que favorece aún más el aumento del volumen sistólico. La presión arterial sistólica aumenta, principalmente, debido a la elevación del gasto cardíaco, mientras que la diastólica se mantiene constante o disminuye como consecuencia de la reducción de la resistencia vascular. El tamaño y la posición de los grupos de músculos en ejercicio tendrán efectos diferentes en la respuesta hemodinámica al esfuerzo. El ejercicio de brazos dinámico provoca respuestas de frecuencia cardíaca y presión arterial para cualquier valor dado de la tasa de trabajo superiores al de piernas. El trabajo de los brazos produce diferencias en el gasto simpático, la vasodilatación periférica, el retorno venoso y las necesidades metabólicas, en lo cual no solo influye la masa de los músculos activos, sino también los músculos estabilizadores que son necesarios en un ejercicio de brazos.1 Durante las pruebas de esfuerzo graduadas no suelen usarse ejercicios de fuerza (baja repetición/alta carga, p. ej., levantar pesas), aunque tal vez se utilicen en pruebas de simulación de carga o de regímenes de entrenamiento. Esta clase de ejercicio genera un aumento de la respuesta

155

EJERCICIO DINÁMICO ¿Tono vagal tTono simpático

TDemandas de energía de los músculos ejercitados

TVasodilatación

i TExtracción de oxígeno

TFlujo sanguíneo coronario

F IG U R A 13-1 Respuestas fisiológicas al ejercicio intenso. Consúltense los detalles en el texto. FC, frecuencia cardíaca; VS, volumen sistólico.

simpática que eleva la frecuencia cardíaca; sin embargo, el retorno venoso, sobre todo durante el sobreestiramiento, puede disminuir. Por consiguiente, la elevación del gasto cardíaco es relativamente baja en comparación con lo obtenido en ejercicios de resistencia, y se debe, principalmente, a elevacio­ nes de la frecuencia cardíaca. La contracción muscular durante los ejercicios de fuerza genera una fuerza de compresión en los capilares de los músculos que lleva a un aumento de la resistencia periférica. Este aumento de la resistencia vascular, unido a un incremento del gasto cardíaco, produce la elevación de las presiones sistólica y diastólica. El aumento en la presión arterial sistólica del reposo al ejercicio es mayor, proporcionalmente, que el de la frecuencia cardíaca durante los ejercicios de fuerza que durante los de resistencia. Por eso, tanto los ejercicios de resistencia como los de fuerza incrementan la demanda de oxígeno miocárdico debido al aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la contractilidad del ven­ trículo izquierdo y la tensión de la pared del ventrículo izquierdo (esta última provocada por elevaciones de la presión y el volumen del ventrículo izquierdo durante el ejercicio).1 Aporte de oxígeno miocárdico. El flujo sanguíneo coronario aumenta durante el ejercicio en respuesta a la estimulación neurohumoral (princi­ palmente, estimulación simpática de receptores 0) y como consecuencia de la liberación de sustancias endoteliales, entre ellas óxido nítrico. En personas sanas durante un ejercicio intenso, las arterias coronarias se dilatan y el flujo sanguíneo coronario se eleva como respuesta al aumento en la demanda de oxígeno miocárdico. Con mucha frecuencia, el flujo coronario se ve comprometido por la placa ateroesclerótica en la luz de la arteria coronaria (v. capítulo 49). La placa puede provocar una mínima estenosis o la obstrucción completa de la arteria. Varios factores influyen en la importancia de una estenosis luminal dada, como son el grado de obstrucción de la luz, la longitud de la obstrucción, el número y el tamaño de los vasos colaterales funcionantes, la magnitud de la masa muscular irrigada, la forma y las propiedades dinámicas de la estenosis, y la capaci­ dad de autorregulación del lecho vascular. En general, una reducción del 50-70% en el diámetro de la luz supondrá un perjuicio para la hiperemia reactiva máxima, mientras que una estenosis del 9 0 % o mayor reducirá el flujo en reposo. Sin embargo, el ejercicio estimula cambios locales en el tono vasomotor a consecuencia de la neuromodulación, la disfunción endotelial y factores locales, de manera que estos cambios pueden influir también en el suministro de sangre oxigenada al miocardio. Las arterias con ateroesclerosis a menudo no pueden dilatarse y, en la práctica, se estrechan con el ejercicio, con lo cual se reduce adicionalmente el riego sanguíneo en el escenario de un aumento de la demanda.1

ASPECTO S TÉCN ICOS DE LA PRU EBA DE ESFUERZO P re p a ració n d el su je to Valoración del paciente

Es importante la valoración del paciente antes de realizar la prueba de esfuerzo con el fin de evaluar las indicaciones de la prueba, la adecuación de la modalidad en concreto que se haya indicado para dar respuesta a la cuestión planteada, la aptitud para el ejercicio del paciente y la determina­ ción de si existen contraindicaciones en el paciente para realizar la prueba de esfuerzo (tabla 13-1). En esta evaluación anterior a la prueba adquieren gran utilidad la información obtenida de la historia médica proporcionada por el paciente, la revisión de los datos y la identificación del médico de atención primaria, el cardiólogo y/u otro profesional sanitario que haya recomendado la prueba. También resulta útil una breve exploración física que comprenda los componentes recogidos en la tabla 13-2. Se procederá a un ECG estándar de 12 derivaciones para valorar la frecuencia cardíaca, el ritmo, las alteraciones de la conducción y la evidencia de infarto de miocardio previo, datos que deberán compararse con los ECG anteriores más recientes, si existieran. Aunque las pruebas de esfuerzo con fines diagnósticos en pacientes sin EAC conocida se realizan preferentemente sin retirar las medicaciones cardioactivas durante el día de la prueba para valorar mejor una respuesta isquémica, las pruebas funcionales en pacientes con una EAC diagnos­ ticada se llevarán a cabo m ejor si los pacientes han tomado sus medica­ ciones habituales, con el fin de valorar los efectos de dichas medicaciones en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, los síntomas y la isquemia durante el ejercicio. Esta cuestión se revisará más adelante en el capítulo (v. «Efectos de la medicación»). En pacientes con marcapasos cardíacos permanentes, es importante recabar información de su cardiólogo en relación con el tipo de mar­ capasos (de cámara sencilla o doble), el modo programado, la tasa de respuesta y los lím ites de frecuencia cardíaca antes de la prueba. De forma análoga, en pacientes con desfibriladores-cardioversores implantables (DCI), conviene obtener la información relativa a la detección del ritmo del aparato y los algoritmos de tratamiento, de manera que la frecuencia cardíaca máxima se mantenga durante la prueba de esfuerzo al menos 10 latidos/min por debajo del umbral programado para prevenir

T A B L A 1 3 -1 Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas Estenosis conocida de la arteria coronaria izquierda principal Estenosis aórtica moderada con relación incierta con los síntomas Taquiarritmias con frecuencias ventriculares incontroladas Bloqueo cardíaco completo adquirido Miocardiopatía hipertrófica con gradiente en reposo grave Deterioro mental con capacidad de cooperación limitada Tomado de Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128:873, 2013.

TABLA 13-2 Valoración del paciente para la prueba de esfuerzo Antecedentes médicos 1. Diagnósticos y antecedentes médicos: deberán revisarse diversos diagnósticos, entre ellos ECV (EAC conocida existente, infarto de miocardio anterior o revascularización coronaria); arritmias, síncope o presíncope; enfermedad pulmonar, como asma, enfisema y bronquitis o embolia pulmonar reciente; enfermedad cerebrovascular, como accidente cerebrovascular; EAP; embarazo; enfermedad musculoesquelética, neuromuscular y de las articulaciones 2. Síntomas: angina; molestias en el tórax, el maxilar o el brazo; disnea; palpitaciones, en especial si se asocian con la actividad física, la ingestión de una comida copiosa, desajuste emocional o exposición al frío 3. Factores de riesgo de enfermedad ateroesderótica: hipertensión, diabetes, obesidad, dislipidemia, tabaquismo; si el paciente no tiene EAC conocida, se determinará la probabilidad de EAC antes de la prueba (v. tabla 13-11) 4. Enfermedad, hospitalización o intervención quirúrgica reciente 5. Dosis de medicación y pautas posológicas 6. Capacidad para realizar actividad física

Exploración física 1. Frecuencia y regularidad del pulso 2. Presión arterial en reposo en sedestadón y bipedestadón 3. Auscultación de los pulmones, con atención especial a la uniformidad de los ruidos respiratorios en todas las zonas, en particular en pacientes con disnea o antecedentes de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar 4. Auscultación del corazón, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca o valvulopatía 5. Exploración relacionada con trastornos ortopédicos, neurológicos u otros problemas médicos que pudieran limitar el ejercicio

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taquicardia y desfibrilación.2 Pueden encontrarse detalles adicionales sobre la valoración del paciente en otras referencias.1

©

Escalas de valoración de síntomas

Antes del ejercido, los pacientes deben familiarizarse con las escalas de valoración de síntomas que podrían utilizarse durante la prueba. Estas escalas se han explicado en otras fuentes2 y pueden incluir la escala de percepción de esfuerzo de Borg.1

Sistemas de derivaciones electrocardiográficas

A medida que ha evolucionado la tecnología de las pruebas de esfuerzo electrocardiográficas, se han desarrollado y utilizado varias clases dife­ rentes de sistemas de derivaciones. Los detalles relativos a estos sistemas, junto con las técnicas de preparación cutánea, se han descrito en otras fuentes.1,3Debe subrayarse, especialmente, la importancia de una adecua­ da preparación de la piel, ya que es esencial para optimizar la calidad del ECG de esfuerzo. Para obtener un ECG de 12 derivaciones de alta calidad durante la prueba, la colocación de los electrodos en el tórax se rige por las normas comunes de las pruebas rutinarias. Los electrodos se colocan en el torso, en la cara lateral de las clavículas para las derivaciones de

M o d a lid a d y p ro to co lo s d e las p ru e b as de e sfu e rzo

La modalidad y el protocolo de la prueba de esfuerzo deben elegirse de acuerdo con la capacidad funcional estimada del paciente según su edad, la forma física estimada según sus antecedentes médicos y la enfermedad subyacente. Existen varios protocolos de pruebas de esfuerzo para cinta continua y cicloergómetros estáticos. Los pacientes con niveles bajos de forma física estimada o para los que se considere un mayor riesgo debido a la enfermedad de base (p. ej., infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca) deben someterse a un protocolo menos agresivo de la prueba. La cinta continua y los cicloergómetros pueden utilizar protocolos de rampa continua o escalonados. Los incrementos de la tasa de trabajo (fases) durante protocolos escalonados pueden variar entre 1 y 2,5 MET. Los de tipo rampa están diseñados en fases de no más de 1 min y de modo que el paciente alcance un esfuerzo máximo en 8-12 min. En consecuencia, los protocolos de rampa deben ser individualizados y seleccionados de forma que se adecúen a la capacidad de ejercicio estimada para el paciente. Dado que no existen conjuntos estándar o publicados de forma extensa sobre protocolos de rampa, los laboratorios individuales de pruebas de esfuerzo desarrollan protocolos propios a medida que contemplan una gran variedad de estados de forma física. En la tabla 13-3 se muestran algunos ejemplos de estos protocolos.4,5 El American College of Sports Medicine (ACSM) proporciona en detalle una amplia variedad de pro­ tocolos de prueba con cinta continua y cicloergómetro.2 Las pruebas de esfuerzo pueden ser submáximas o máximas en relación con el esfuerzo del paciente. Además de las indicaciones habituales para interrumpir la prueba (tabla 13-4), una prueba de esfuerzo submáxima tiene el punto final predeterminado definido como una frecuencia car­ díaca máxima (p. ej., 120 latidos/min o el 70% de la frecuencia cardíaca máxima predicha), o bien un nivel arbitrario de MET (p. ej., 5 MET). Las pruebas submáximas se utilizan en pacientes poco después de un infarto de miocardio y antes de recibir el alta en el hospital, ya que pueden aportar información de pronóstico valiosa orientativa para el tratamiento. También pueden ser útiles en la evaluación de la capacidad de un paciente dado para realizar actividades de la vida cotidiana después del alta, y servir asimismo como referencia para la terapia de ejercicios de rehabilitación cardíaca (v. «Prescripción de actividad física y ejercicio», más adelante). Las pruebas limitadas por los síntomas se han diseñado para su reali­ zación continuada hasta que el paciente muestre signos y/o síntomas que insten a poner fin al ejercicio (v. tabla 13-4). Con independencia de la modalidad o el protocolo que se apliquen, durante el ejercicio e inmediatamente después del mismo se llevarán a cabo acciones estándar de monitorización y medida de las constantes vitales del paciente, tal como se explica en la tabla 13-5. Cinta continua. Las pruebas con cinta continua proporcionan una forma más habitual de esfuerzo fisiológico (p. ej., caminar), en las que es más probable que se alcance un mayor consumo de oxígeno y una fre­ cuencia cardíaca máxima que en bicicleta estática. El cicloergómetro puede ser preferible si las características ortopédicas o de otro tipo del paciente limitan el ejercicio en cinta continua o durante pruebas ecocardiográficas, con el fin de facilitar la adquisición de imágenes en el esfuerzo máximo. Los protocolos escalonados más frecuentes con cinta continua son los de Bruce (tabla 13-6), Bruce modificado (v. tabla 13-6) y Naughton.2 Durante el ejercicio en cinta continua debe estimularse a los pacientes para que caminen libremente y utilicen los pasamanos para equilibrarse solo cuando sea necesario. Si se apoyan o se agarran a ellos en exceso, la respuesta de la presión arterial se modifica y se reducen los requisitos de oxígeno (MET) por carga de trabajo, lo que produce como resultado una sobrestimación de la capacidad de ejercicio y un valor inexacto de la relación entre frecuencia cardíaca y presión arterial con la carga de trabajo. La capacidad de ejercicio (MET máximo) puede estimarse de forma razonable con el ejercicio en cinta continua mediante el empleo de ecuaciones comu­ nes proporcionadas por el ACSM,2 siempre y cuando el equipo haya sido calibrado con regularidad. Cuando se necesite una determinación precisa del consumo de oxígeno, como sucede, por ejemplo, en la valoración de pacientes para un trasplante de corazón (v. capítulo 28), se prefiere la evaluación por análisis de gas espirado que la estimación (v. epígrafe «Prueba de esfuerzo cardiopulmonar»). Se conocen los valores normales de

Prueba de esfuerzo

Infarto agudo de miocardio (en 2 días) Angina inestable de alto riesgo Arritmia cardíaca incontrolada con compromiso hemodinámico Endocarditis activa Estenosis aórtica grave sintomática Insuficiencia cardíaca descompensada Embolia o infarto pulmonar agudo Miocarditis o pericarditis aguda Discapacidad física que excluye una prueba segura y adecuada

los brazos y en el extremo inferior de la caja torácica o por debajo de la misma para las de las piernas. Debería realizarse un ECG estándar de 12 derivaciones antes de colocar las derivaciones de las extremidades en el tórax, dado que dicha colocación podría alterar los complejos de derivaciones inferiores y provocar la simulación u ocultación de ondas Q.

157

T A B L A 1 3 - 3 Protocolos de ram pa en cinta continua del B oston M edical Center RAM PA M U Y BA JA FASE

km/h

%

grado

RAM PA B A JA

MET

km/h

%

grado

RAM PA PARADEPORTISTAS

RAM PA M ODERADA %

MET

km/h

grado

MET

km/h

%

grado

MET

km/h

%

grado

MET

1

1,6

0

1,8

1,6

0

1,8

2,4

1,5

2,5

3,4

3

3,5

2,9

0

2,4

2

1,8

0,2

1,9

1,8

0,5

1,9

2,6

2

2,7

3,5

4

3,9

3,4

0,5

2,7

3

1,9

0,4

2

1,9

1

2,1

2,7

2,5

2,9

3,7

4,5

4,2

3,9

1

3,2

4

2

0,6

2,1

2

1,5

2,3

2,9

3

3,1

3,8

5,5

4,6

4,3

1,5

3,6

5

2,2

0,8

2,2

2,2

2

2,5

3

3,5

3,4

4

6

5

4,8

2

4,1

6

2,4

1

2,3

2,4

2,5

2,7

3,2

4

3,6

4,2

7

5,5

5,3

2,5

4,6

7

2,6

1,2

2,5

2,6

3

2,9

3,4

4,5

3,9

4,3

7,5

5,8

5,8

3

5,2

8

2,7

1,4

2,6

2,7

3,5

3,1

3,5

5

4,2

4,5

8,5

6,4

6,3

3,5

6,1

2,9

1,6

2,8

2,9

4

3,4

3,7

5,5

4,5

4,7

9

6,8

6,8

4

7,3

10

9

3

1,8

2,9

3

4,5

3,6

3,8

6

4,8

4,8

10

7,4

7,2

4,5

8,4

11

3,2

2

3,1

3,2

5

3,9

4

6,5

5,1

5

10,5

7,8

7,7

5

12

3,4

2,2

3,2

3,4

5,5

4,2

4,2

7

5,5

5,1

11,5

8,5

8,2

5,5

9,5 10,6

13

3,5

2,4

3,4

3,5

6

4,5

4,3

7,5

5,8

5,3

12

8,9

8,7

6

11,5

14

3,7

2,6

3,6

3,7

6,5

4,8

4,5

8

6,2

5,5

13

9,7

9,2

6,5

12,2

15

3,8

2,8

3,8

3,8

7

5,1

4,7

8,5

6,6

5,6

13,5

10,1

9,7

7

13

16

4

3

3,9

4

7,5

5,5

4,8

9

7

5,8

14,5

10,9

10,1

7,5

13,8

9,5

14,7

17

4,2

3,2

4,1

4,2

8

5,8

5

7,4

5,9

15

11,4

10,6

8

18

4,3

3,4

4,3

4,3

8,5

6,2

5,1

10

7,8

6,1

16

12,2

11,1

8,5

15,5

19

4,5

3,6

4,5

4,5

9

6,6

5,3

10,5

8,3

6,3

16,5

12,6

11,6

9

16,4

20

4,7

3,8

4,7

4,7

9,5

7

5,5

11

8,7

6,4

17,5

13,3

12,1

9,5

17,3

*Las fases tienen una duración de 30 s.

T A B L A 13-4 Indicaciones para la terminación de una prueba de esfuerzo

T A B L A 13-5 Monitorización del paciente durante la prueba de esfuerzo

Indicaciones absolutas

Durante el período de ejercicio

Elevación ST (>1 mm) en derivaciones sin ondas Q debido a IM anterior (distinta de aVR, aVL o V ) Descenso en PA sistólica >10 mmHg, a pesar del aumento en la carga de trabajo, cuando se acompaña de cualquier otra evidencia de isquemia Angina moderada o grave Síntomas en el sistema nervioso central (p. ej., ataxia, mareo o lipotimia) Signos de perfusión deficiente (cianosis o palidez) Taquicardia ventricular sostenida u otra arritmia que interfiere en el mantenimiento normal del gasto cardíaco durante el ejercicio Dificultades técnicas de monitorización del ECG o la PA sistólica Petición de parar del paciente

ECG de 12 derivaciones durante el último minuto de cada fase o al menos cada 3 min Presión arterial durante el último minuto de cada fase o al menos cada 3 min Escalas de valoración de síntomas según lo apropiado para la indicación de la prueba y el protocolo de laboratorio

Indicaciones relativas Desplazamiento acusado de ST (>2 mm en horizontal o en bajada) en un paciente con sospecha de isquemia Caída en la PA sistólica de >10 mmHg (persistentemente por debajo del valor basal), a pesar de un aumento en la carga de trabajo, en ausencia de otra evidencia de isquemia Aumento del dolor torácico Fatiga, disnea, sibilancias, calambres en las piernas o claudicación Arritmias que no son taquicardia ventricular sostenida, lo que incluye ectopia multifocal, tripletes ventriculares, taquicardia supraventricular, bloqueo cardíaco AV o bradiarritmias Respuesta hipertensiva exagerada (PA sistólica > 250 mmHg y/o PA diastólica >115 mmHg) Desarrollo de BR que no puede distinguirse de una taquicardia ventricular BR, bloqueo de rama; IM, infarto de miocardio; PA, presión arterial. Tomado de Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128:873, 2013.

Durante el período de recuperación Monitorización durante un mínimo de 6 min después del ejercicio en sedestación o en posición supina o hasta que se alcancen valores casi basales de frecuencia cardíaca, presión arterial, ECG y medidas de síntomas. En el período de recuperación puede incluirse un tiempo de enfriamiento activo, en particular después de altos niveles de ejercicio, para reducir al mínimo los efectos de hipotensión después del ejercicio de reserva venosa en las extremidades inferiores ECG de 12 derivaciones cada minuto Frecuencia cardíaca y presión arterial inmediatamente después del ejercicio y después cada 1 o 2 min posteriormente hasta alcanzar medidas con valores casi basales Valoraciones de los síntomas cada minuto siempre que persistan después del ejercicio. Los pacientes deben permanecer en observación hasta que todos los síntomas se hayan resuelto o hayan recuperado los valores basales capacidad de ejercicio en personas adultas sanas para diferentes edades, y estos valores pueden servir como una referencia útil en la evaluación de la capacidad de ejercicio de un paciente.6 Bicicleta estática. Un cicloergómetro es más pequeño y silencioso, y económico, que una cinta continua. Como exige un menor movimiento de los brazos y el tórax, permite conseguir más fácilmente registros elec­ trocardiográficos y medidas de presión arterial de calidad. Sin embargo, el uso de bicicleta estática puede ser una novedad para muchos pacientes, y su éxito como instrumento de prueba depende enormemente de la pericia y de la motivación del paciente. Así pues, la prueba podría terminar antes de que el paciente alcance un verdadero criterio de valoración del estado

tabla 13-8 Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Debido a las imprecisiones que

se asocian a la estimación del consumo de oxígeno (Vo2) y el valor MET a partir de la tasa de trabajo con cinta continua o cicloergómetro, muchos laboratorios realizan una prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPX), que usa el análisis del intercambio gaseoso ventilatorio durante el ejercicio para ofrecer una medida más fiable y reproducible de Vo2. El valor máximo de

T A B L A 13-6 Protocolo de Bruce para prueba en cinta continua

I

§

VELOCIDAD (km/h)

FASE

HORA

Reposo

00:00

0

1

03:00

2,7

GRADO ( % )

MET

0

1

10

4,6

2

03:00

4

12

7

3

03:00

5,5

14

10,1

4

03:00

6,8

16

12,9

5

03:00

8

18

15,1

6

03:00

8,9

20

16,9

7

03:00

22

19,2

11

El protocolo de Bruce modificado utiliza dos fases iniciales de 3 mín de bajo nivel a una velocidad de 2,7 km/h y con grados del 0 y el 5%, respectivamente, y después pasa al protocolo de Bruce completo. Tomado de American College of Sports Medicine Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2013.

S u p e rv isió n d e la p ru e b a d e e sfu e rzo

En los últimos 30 años transcurridos desde que la American Heart Asso­ ciation (AHA) publicara su primer conjunto de Normas para laboratorios d e pruebas de esfuerzo en adultos, no ha cambiado la fundón del médico en cuanto a garantizar que el laboratorio en cuestión cuenta con un equipo y un personal suficientemente cualificados que observen las políticas y los procedimientos específicos de ese laboratorio. En posteriores mejoras de sus respectivas directrices, la AHA, el ACSM, el American College of Cardiology (ACC) y la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) han abordado recurrentemente esta cuestión. En el año 2000, la ACC/AHA/American College of Physicians/ American College of Sports Medicine Competency Task Force ha cen­ trado sus esfuerzos en diseñar unos requisitos de conocimientos teóricos y prácticos específicos para el personal que participa en la supervisión e interpretación de los ECG de esfuerzo y fue la primera instancia en mirar m ás allá de la consideración concreta del profesional (p. ej., médico, profesional de enfermería, fisiólogo del ejerdcio) para centrarse en las competencias concretas de los miembros individuales del equipo.8 El siguiente enundado define claramente los distintos niveles de supervi­ sión: 1) la «supervisión personal» exige la presencia de un médico en la sala; 2) la «supervisión directa» requiere que haya un médico cerca, en las mismas instalaciones o en la planta, disponible para casos de urgenda, y 3) la «supervisión general» exige que el médico esté disponible por telé­ fono o localizable con el buscapersonas.8Todas las directrices comparten la recomendadón de que los pacientes sean sometidos a un cribado antes de la prueba de esfuerzo para valorar el riesgo de un episodio adverso reladonado con el ejerdcio y procurar la supervisión de la prueba por el personal m ás apropiado. La prueba de esfuerzo puede ser supervisada por personal sanitario no médico que se considere competente de acuerdo

T A B L A 13-7 Niveles aproximados de MET durante la prueba en cicloergómetro PESO CORPORAL kg

W ©

Vo2 es la medida más precisa de la capacidad de ejercicio y constituye un reflejo útil de la salud cardiopulmonar general. La medida de los gases espirados no es necesaria para todas las pruebas de esfuerzo clínicas, si bien la información adicional que proporciona aporta datos fisiológicos de interés que pudieran tener utilidad en aplicaciones clínicas y de inves­ tigación. Las medidas de intercambio de gases comprenden, principalmente, Vo2, producción de dióxido de carbono (Vco2) y ventilación por minuto. El uso de estas variables de forma gráfica ofrece información sobre el umbral ventilatorio y la eficacia de la ventilación. Estos conceptos se analizan en detalle en otras referencias.6 La CPX es útil en las situaciones siguientes, si bien sus aplicaciones se están extendiendo a otros ámbitos: • Evaluación de capacidad de ejercicio en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca como ayuda a la estimación del pronóstico, la evaluación de la respuesta a las medicaciones y otras intervenciones, y la valoración de la necesidad de un trasplante de corazón. • Evaluación de disnea por esfuerzo. Esta prueba puede suministrar una información útil para diferenciar las limitaciones cardíacas de las pulmonares en caso de disnea inducida por el ejercicio o de deterioro de la capacidad de ejercicio cuando la causa es incierta. • Evaluación de la respuesta del paciente a intervenciones terapéuticas específicas en las que la mejora en la tolerancia al esfuerzo es un objetivo o criterio de valoración importante. La técnica de la prueba de esfuerzo cardiovascular se ha simplificado en los sistemas actuales, si bien, para una utilización óptima, se necesita un cuidadoso mantenimiento y calibración de estos sistemas. El personal que interviene en la administración e interpretación de la prueba debe haber recibido formación y demostrado pericia en la técnica. Por último, la prueba necesita un tiempo adicional, así como la cooperación del paciente.6

Prueba de esfuerzo

cardiopulmonar. A diferencia de la prueba con cinta continua, en la que el trabajo que se lleva a cabo obliga a que el paciente mueva su peso corporal a un ritmo dado, la bicicleta estática obliga a pedalear a cierto ritmo en contra de una fuerza externa y, en general, es independiente del peso corporal, que está sostenido por el asiento. Como se ilustra en la tabla 13-7, el nivel de MET alcanzado para una tasa de trabajo dada varía con el peso corporal del paciente. En consecuencia, para una misma tasa de trabajo en el cicloergómetro, una persona más ligera alcanzará un valor superior de MET que otra más pesada. Los ergómetros con freno mecánico necesitan que la velocidad de pedaleo del paciente sea constante. Los cidoergómetros provistos de freno electrónico ajustan de forma automática la resistencia externa a la velocidad de pedaleo para mantener una tasa de trabajo constante para una fase dada. Estos cidoergómetros con freno electrónico permiten una programación sencilla de los protocolos de rampas. Al igual que en los protocolos de rampa con cinta continua, es preciso que los laboratorios de las pruebas de esfuerzo establezcan protocolos definidos a medida para los cidoergómetros que favorezcan su utilización por pacientes de una amplia variedad de estados de forma física. Ergometría con bicicleta para brazos. La ergometría para brazos es un método alternativo de prueba de esfuerzo para pacientes que no pueden hacer ejercicio con las piernas. Aunque posee utilidad diagnóstica, esta prueba ha sido sustituida, en gran medida, por técnicas farmacológicas de esfuerzo sin ejercicio. Prueba de 6 minutos caminando. La prueba de 6 minutos puede utilizarse como una medida alternativa de la capacidad de ejercicio cuan­ do no se dispone de un aparato estándar de cinta continua o bicicleta ergométrica. La distancia recorrida es el principal resultado de la prueba. Carece de utilidad para la determinación objetiva de isquemia miocárdica y se emplea preferentemente de forma seriada para evaluar los cambios en la capacidad de ejercicio y la respuesta a las intervenciones que pudieran afectar a la capacidad de ejercicio con el tiempo. El protocolo de la prueba de seis minutos se explica en detalle en otras fuentes,7 y se detalla en la

kpm = 300 W = 50

TASA DE EJERCICIO (kpm Y W ) 450 75

600 100

750 125

900 150

1.050 175

1.200 200 15,4

50

5,1

6,9

8,6

10,3

12

13,7

60

4,3

5,7

7,1

8,6

10

11,4

70

3,7

4,9

6,1

7,3

8,6

80

3,2

4,3

5,4

6,4

7,5

8,6

9,6

90

2,9

3,8

4,8

5,7

6,7

7,6

8,6

100

2,6

3,4

4,3

5,1

6

6,9

7,7

9,8

kpm, kilopondímetro. Tomado de American College of Sports Medicine Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, 2013.

12,9 11

159

T A B L A 13-8 Protocolo de la prueba de 6 minutos caminando

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

Lugar de la prueba • El protocolo de la prueba de 6 minutos caminando debe realizarse en interior, en un pasillo largo, plano, recto y cerrado con superficie dura sobre la que rara vez se camine. La longitud del pasillo debe ser de 30 m. • Se necesita un pasillo de 30 m, con marcas en su longitud cada 3 m. • Los puntos para dar la vuelta se señalarán con un cono (p. ej., un cono naranja como el usado en la señalización viaria). • En el suelo debe marcarse una línea de salida con una cinta de color brillante para señalar el inicio y el fin de cada recorrido de 60 m.

Medidas • Reúna todo el equipo necesario (contador de vueltas, cronómetro, sujetapapeles, hoja de cálculo) y trasládese al punto de salida. • Ponga el contador de vueltas a cero y el cronómetro a 6 min. Coloque al paciente en la línea de salida. • El asistente permanecerá de pie cerca de la línea de salida durante la prueba. • No andará con el paciente. • En cuanto el paciente empiece a caminar, pondrá en marcha el cronómetro. • No hable con nadie durante la prueba. • Utilice un tono de voz monocorde cuando se deban utilizar frases estándar de ánimo. • Cada vez que el paciente llegue a la línea de salida, pulse el contador de vueltas una vez (o marque la vuelta en la hoja de trabajo). • Al término de los 6 min, indique al paciente que deje de caminar y mida la distancia total recorrida (en metros).

PRU EBA DE ESFU ERZO EN PACIENTES CON EN FER M ED A D A R T ER IA L CO RO N ARIA R esp u e stas c lín ic a s

Cualquier dolor torácico producido durante una prueba de esfuerzo debe referirse en la conclusión de la prueba y en el informe. En primer lugar, ¿son los síntomas referidos durante la prueba iguales o parecidos a los comunicados en la historia clínica que motivaron el estudio? Si la respuesta es afirmativa, el médico puede valorar las res­ puestas objetivas de la prueba y discernir si respaldan o no la presencia de EAC. Cuando la respuesta es negativa, es preciso aclarar las diferencias entre los síntomas producidos y los antecedentes. Además, los síntomas producidos deben clasificarse de acuerdo con su posible relación con una angina. La diferenciación entre dolor torácico anginoso y no anginoso es importante en el momento de la aparición del dolor. La angina no está bien localizada, es pleurítica y se asocia con hipersensibilidad palpable (v. capítulo 11), y la única oportunidad de definir estas cualidades tal vez surja después de la prueba de esfuerzo. En segundo lugar, la angina inducida por el esfuerzo es un factor de predicción clínica importante de la presencia y la gravedad de EAC, igual o superior al descenso del segmento ST. En la puntuación de la cinta continua de Duke se ha introducido la consideración de dolor torácico limitante o no limitante, además de una posible angina inducida, así como también en otras valoraciones de cinta continua (v. más adelante). Estos factores influirán en la valoración del pronóstico y el diagnóstico de los resultados de la prueba, y, en última instancia, en el siguiente paso dentro de la evaluación clínica.

Instrucciones para el paciente Deben utilizarse instrucciones estándar por escrito, que se pueden obtener en otras fuentes Datos tomados de American Thoracic Society: ATS statement: Guidelines for the sixminute walk test. Am J Respir Crit Care Med 166:111, 2002. Official journal of the American Thoracic Society.

con los criterios recogidos en la declaración del ACC/AHA.8 En todos estos casos, el médico debe estar disponible inmediatamente para ayudar si fuera necesario (es decir, para proporcionar supervisión directa); en pacientes de alto riesgo, el médico debe supervisar personalmente la prueba (procurando supervisión personal).

R iesg o s d e la p ru eb a de e sfu e rzo

El ejercicio se asocia con un mayor riesgo de sufrir un episodio cardiovas­ cular adverso y, por consiguiente, las directrices de la AHA1,3y el ACSM2 contemplan en profundidad los aspectos relativos a la seguridad de la prueba de esfuerzo y la atención de urgencias en los laboratorios. No obstante, la seguridad de la prueba de esfuerzo está bien documentada y el riesgo general de episodios adversos es bastante bajo. En varias series amplias de sujetos con y sin ECV conocida, la tasa de complicaciones importantes (como infarto de miocardio y otros episodios que necesi­ taron hospitalización) estuvo comprendida entre menos de 1 y 5 casos por cada 10.000 pruebas, y la tasa de mortalidad se situó por debajo de 0,5 casos por cada 10.000 pruebas. La incidencia de acontecimientos adversos depende de la población en estudio.6 Los pacientes con infarto de miocardio reciente, reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo, isquemia miocárdica inducida por el esfuerzo y arritmias ven­ triculares graves son los de mayor riesgo.1 En un grupo de más de 2.000 personas con insuficiencia cardíaca sistólica de clase II a IV según la New York Heart Association que realizaron una prueba de esfuerzo en el estudio Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing (HF-ACTION), no se produjo ningún fallecimiento, y la tasa de episodios cardiovasculares importantes no letales se situó por debajo de 0,5 casos por 1.000 pruebas.9 Un reciente informe de 5.060 estudios de pruebas de esfuerzo cardiopulmonar realizadas en pacientes con deterioro funcional grave y distintas cardiopatías de alto riesgo, entre ellas insuficiencia cardíaca, miocardiopatía hipertrófica (MCH), hipertensión pulmonar y estenosis aórtica, respalda aún más la seguridad de la prueba de esfuerzo. La tasa de acontecimientos adversos fue del 0,16%, y el episodio adverso más frecuente fue una taquicardia ventricular sostenida. No se comunicaron casos de muerte.10 El mantenimiento de un equipo de urgencias adecuado, el estableci­ miento de un plan de emergencias y la práctica regular de dicho plan son elementos fundamentales para garantizar la seguridad en un laboratorio 160 de pruebas de esfuerzo.3

C a p a cid a d de e je rc ic io

La capacidad de ejercicio es un poderoso factor de predicción de mortali­ dad y resultados cardiovasculares no letales en hombres y en mujeres con y sin EAC.11,12Aun cuando esta capacidad se mida con la máxima precisión mediante la prueba de esfuerzo cardiovascular, es posible obtener una estimación razonable de la misma con prueba con cinta continua en exclusiva.13 Los mejores métodos para estimar el valor de MET predicho se basan en sencillas ecuaciones de regresión: Hombres: MET predichos = 18 - (0,15 x edad) Mujeres: MET predichos = 14,7-(0,13 x edad)

El tiempo de ejercicio referido puede traducirse a equivalentes metabó­ licos o MET basándose en el protocolo de la prueba de esfuerzo. El valor de MET comunicado se expresa, a continuación, como un porcentaje de los MET predichos. En la tabla 13-9 se ofrece una clasificación cualitativa alternativa de la capacidad funcional que se ajusta según la edad y el sexo. Además de los factores clínicos, la capacidad de ejercicio puede relacio­ narse con la familiaridad con el equipo de ejercicio, el nivel de entrena­ miento y las condiciones ambientales del laboratorio en el que se realiza la prueba. Los pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo o que se someten a una prueba de esfuerzo farmacológico presentan peor pronóstico que los aptos para realizar dicha prueba de esfuerzo. La capacidad de ejercicio debe incluirse siempre en los resultados, las conclusiones y/o las recomendaciones del informe de la prueba de esfuerzo. Esta capacidad puede incorporarse en numerosas valoraciones multivariables, como la de cinta continua de Duke o el método de Lauer (v. más adelante y fig. 13-2) para clasificar el pronóstico como de riesgo bajo, intermedio o alto.

R esp u e stas h e m o d in á m ic a s Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca máxima

La frecuencia cardíaca máxima en el ejercicio es un parámetro fisiológico fundamental que proporciona al médico información relevante relaciona­ da con la intensidad del ejercicio, la adecuación de la prueba de esfuerzo, el efecto de las medicaciones que influyen en la frecuencia cardíaca, la contribución potencial a la intolerancia al esfuerzo y el pronóstico del paciente.14La frecuencia cardíaca máxima que puede alcanzarse (FCmáx.) es única para cada paciente, pero puede estimarse mediante ecuaciones de regresión que se ajustan a la edad del paciente. La más conocida de estas ecuaciones, que fue desarrollada principalmente para hombres de mediana edad, indica que: FCmáx. = 200-edad

T A B L A 13-9 Capacidad funcional estimada según la edad y el sexo M U Y B A JA

B A JA

M ED IA

BUENA

ALTA

20

30

40

50

60

70

80

90 100

Edad, años 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Mujeres 60

11,5

Sexo masculino

Angina típica

Hombres 13

Diabetes no tratada con insulina

Diabetes tratada con insulina

1 MET = 3,5 ml/kg/min de consumo de oxígeno. Fumador Tomado de Snader CE, Marwick TH, Pashkow FJ, et al: Importance of estimated func­ tional capacity as a predictor of all-cause mortality among patients referred for exercise de cigarrillos thallium single-photon emission computed tomography: Report of3,400 patients from actual o reciente a single center. J Am Coll Cardiol 30:641, 1997. Hipertensión

Aunque fácil de aplicar y de calcular, existe una variabilidad conside­ rable en esta ecuación, en especial en pacientes con EAC que consumen Proporción bloqueantes (3. Se han propuesto otras ecuaciones14 en sustitución de de M ET predichos la regla 220 - edad con el fin de generar la frecuencia cardíaca máxima alcanzada predicha para cada edad, como son: Hombres: FCmáx. = 208 - (0,7 x edad)

i— 2,4 2

1,6 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2

Descenso de segmento ST, mm

Mujeres: FCmáx. = 206 - (0,88 x edad) EAC con bloqueantes p: FCmáx. = 164-(0,7 x edad)

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Incompetencia cronotrópica

La incapacidad del corazón de incrementar su frecuencia de latido para cubrir la demanda que se le impone recibe el nombre de incompetencia cronotrópica. Se considera un factor de predicción independiente de mor­ talidad cardíaca o general, así como de otros resultados cardiovasculares adversos.14 Esta independencia comprende también la bien establecida valoración de cinta continua de Duke.15 Un estudio se clasifica como submáximo cuando la frecuencia cardíaca pico alcanzada se sitúa por debajo del máximo predicho para la edad. El estudio es inadecuado en presencia de incapacidad para alcanzar un objetivo predefinido, como, por ejemplo, el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha para la edad. Si un paciente sin EAC conocida presenta un estudio inadecuado, a menudo se le aplica el término de no diagnós­ tico. Como suele suceder, esta condición de «no diagnóstico» es relativa. En presencia de cualquier otro criterio de valoración diagnóstica, como un descenso de 2 mm o más en el segmento ST o hipotensión inducida por el esfuerzo, la cuestión de lo adecuada que pueda ser la frecuencia cardíaca se torna irrelevante. Es posible ampliar incluso el argumento a la reproducción de los síntom as de dolor torácico referidos por el paciente. La incom petencia cronotrópica se ha definido muy com únm ente mediante la reserva ajustada de la frecuencia cardíaca, que incluye la frecuencia cardíaca pico y en reposo, así como la frecuencia cardíaca máxima ajustada para la edad. Sin embargo, antes de aplicar el término incompetencia cronotrópica, debe tenerse en cuenta el esfuerzo ejercido para realizar el ejercicio, las medicaciones actuales y el motivo de termi­ nación de la prueba. El esfuerzo aplicado al ejercicio se define, a menudo, a través de los síntomas producidos o de índices de esfuerzo percibido, como, por ejemplo, la escala de Borg.1 Este enfoque funciona bien en la mayoría de los escenarios, aunque también puede definirse en términos cuantitativos mediante los parámetros de la prueba de esfuerzo cardio­ vascular como la tasa de intercambio respiratorio. Para una aplicación

Angina inducida por la prueba Recuperación anómala de la frecuencia cardíaca Ectopia ventricular frecuente durante la recuperación P U N T O S TO TA LES Probabilidad de supervivencia a 3 años Probabilidad de supervivencia a 5 años

r-

o

1

|-

20

40

60

80

100 120 140 160 180

0,99 —

0,99

0,950,9 0,8 0,6 0,4 i—

i—

i—

l—

i—

i

0,950,9 0,8 0,6 0,4 0,2

F IG U R A 13-2 Puntuación de la Cleveland Clinic: nomograma de modelo de predicción de riesgos proporcionales multivariables de mortalidad total obtenido de 33.268 pacientes y validado en 5.821 sujetos. Para determinar el riesgo se traza una línea vertical desde cada marcador de riesgo hasta la línea superior, marcada como «PUNTOS», para calcular los puntos para cada marcador de riesgo. Después se marca la suma de todos los puntos en la línea rotulada como «PUNTOS TOTALES». Se trazan líneas verticales desde este lugar para obtener las probabilidades de supervivencia a 3 y 5 años. En las variables binarias, 1 significa «sí» y 0 significa «no». (Tomado de Lauer MS, Pothier CE, Magid DJ, et al: An externally validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and a normal electrocardiogram. Ann Intern Med 147:821, 2007.)

Prueba de esfuerzo

CAPACIDAD FUNCIONAL ESTIM ADA (MET) EDAD (años)

10

PUNTOS

■ E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

corriente sin prueba de esfuerzo cardiovascular, el índice cronotrópico se define con la fórmula siguiente :14,14a [(FCmáx. - FCreposo) x 100] / [(220 - edad) - FCreposo]

La incapacidad de alcanzar u n índice cronotrópico superior al 80% define la presencia de incom petencia cronotrópica. En pacientes que toman dosis de bloqueantes (3 y siguen su medicación, un valor inferior al 62% se considera incompetencia cronotrópica, aunque este criterio no es aceptado universalmente.16No se han establecido criterios para valorar la incompetencia cronotrópica en pacientes con fibrilación auricular.

A ce le ra ció n p re c o z de la fre cue n cia cardíaca. Además un desacon­ dicionamiento, durante el ejercicio en pacientes con fibrilación auricular, hipovolemia, anemia y disfunción del ventrículo izquierdo puede observarse aceleración precoz de la frecuencia cardíaca. Se ha investigado como un medio de valoración de la respuesta autónoma y de pronóstico en pacientes que no pueden realizar un ejercicio intenso. Dos estudios han abordado esta cuestión, uno con ddoergometría y el otro con el ejercicio en cinta continua. Por desgracia, los dos estudios llegaron a conclusiones opuestas. El de cinta continua no encontró que la aceleración precoz de la frecuencia cardíaca durante los primeros minutos de ejercicio tuviera relación con la supervi­ vencia, aunque no añadió ningún valor de pronóstico incremental adicional a la puntuación de cinta continua de Duke. Por tanto, este parámetro no debería tenerse en cuenta en la evaluación de los resultados de la prueba de esfuerzo hasta que otras investigaciones definan su valor y su papel.17 R e c u p e ra c ió n d e la fre c u e n c ia c a rd ía ca . La frecuencia cardíaca aumenta durante el ejercicio debido al incremento del tono simpático y a una disminución en el tono parasimpático. Al interrumpir el ejercicio, en circunstancias normales tiene lugar el proceso inverso. En deportistas y personas normales se produce una respuesta biexponencial, con un pronun­ ciado descenso inicial durante 30 s en la frecuencia cardíaca seguido de una disminución menos acusada. Esta respuesta biexponencial desaparece con la administración de atropina y se asemeja a la que se obtiene en pacientes con insuficiencia cardíaca. Las alteraciones en la recuperación de la frecuencia cardíaca (RFC) se han definido por medio de numerosos métodos, si bien los aceptados más habitualmente incluyen menos de 12 latidos/min después de 1 min con enfriamiento posterior al ejercicio, menos de 18 latidos/min después de 1 min con interrupción inmediata del movimiento en posición supina o sedestación, y menos de 42 latidos/min después de 2 min. En personas sanas se ha demostrado una reproducibilidad a corto plazo.14 Las alteraciones en la RFC se asocian con un aumento en la mortalidad general tanto en personas sin síntomas como en pacientes con una car­ diopatía establecida. Esta asociación es independiente del índice crono­ trópico, el bloqueo p, la gravedad de EAC, la función ventricular izquierda, la puntuación en cinta continua de Duke y el descenso del segmento ST. La RFC se añade a la capacidad de pronóstico del valor Vo2 máximo. Desde un punto de vista mecánico, la RFC anómala se ha asociado con una alta prevalencia de estudios de imagen de perfusión miocárdica de alto riesgo y con alteraciones. La mayor parte de las publicaciones especializadas sobre la materia se centran en la fase precoz de la RFC, aunque una RFC más tardía, expresada como un porcentaje del cambio en la duración del ciclo, podría ser un factor predictivo independiente de resultados cardiovasculares adversos.18 Este aspecto requiere más investigación. Presión a rte ria l. Las respuestas al ejercicio de la presión arterial, como las de la frecuencia cardíaca, reflejan el equilibrio entre influencias simpáticas y parasimpáticas. La presión arterial sistólica, la presión del pulso (diferencia entre presión sistólica y diastólica), el producto frecuencia cardíaca-presión arterial (también denominado doble producto) y la reserva de doble produc­ to (cambio en el doble producto entre el máximo y el reposo) aumentan, de forma constante, con la carga de trabajo. La presión arterial diastólica solo se incrementa de una forma mínima. En la mayoría de las personas normales, la presión arterial sistólica aumentará hasta más de 140 mmHg, y el doble producto, por encima de 20.000.19 Respuesta e xagerada de la p re sió n sistólica. Esta respuesta se define habitualmente como superior a 210 mmHg en hombres y a 190 mmHg en mujeres. Aun cuando estas respuestas al esfuerzo se consideren anómalas, por lo general no motivan la suspensión del ejercicio. Estas respuestas pueden ser indicativas del desarrollo futuro de hipertensión o de episodios cardíacos adversos.20 H ip o te n s ió n in d u cid a p o r e l ejercicio. Se ha definido de forma varia­ da, aunque, en general, se entiende como una presión sistólica durante el ejercicio que desciende por debajo de la presión sistólica en reposo. Otra definición indica que se trata de una disminución de 20 mmHg después de un ascenso inicial. Cualquiera de estas definiciones sería un motivo terminante de finalización de la prueba de esfuerzo. La primera definición es más predictiva de un mal pronóstico y normalmente se relaciona con EAC grave de múltiples vasos con disfunción del ventrículo izquierdo, sobre 162 todo cuando se observa con otros signos de isquemia, como descenso de

ST o angina para una carga de trabajo baja. Su valor predictivo positivo es elevado en hombres, pero mucho más bajo en mujeres. Su presencia suele recomendar la consideración de una evaluación invasiva temprana. La hipotensión asociada al esfuerzo también puede observarse en pacientes con miocardiopatía, obstrucción del tracto del flujo del ventrículo izquierdo, mejora en el tono vagal, hipovolemia, medicaciones antihipertensivas y arritmias. Una respuesta en la presión arterial sistólica que merece valorarse es la denominada «hipotensión seudoinducida por el esfuerzo». Esta respuesta aparece en pacientes que se muestran nerviosos ante el estudio de esfuerzo y empiezan el ejercicio con una presión sistólica un tanto elevada. Conforme avanza el ejercicio en la primera fase, esta presión elevada suele asentarse o «caer» hacia su nivel habitual en reposo. Al proseguir con el ejercicio, una observación continuada revela una tendencia ascendente gradual en la presión arterial. Es preciso un criterio clínico considerable para interpretar esta respuesta. P re sión sis tó lic a m á x im a b a ja . Se define como un aumento hasta menos de 140 mmHg o una elevación general por debajo de 10 mmHg. Después de excluir una capacidad baja de esfuerzo en el ejercicio, esta respuesta se asocia, a menudo, con EAC grave y empeoramiento de los resultados cardiovasculares en personas con y sin EAC conocida, y exige una evaluación más minuciosa. Respuesta de p re s ió n sistó lica de re cu p e ra c ió n . Esta respuesta se ha definido de varias maneras. Normalmente se expresa como el cociente entre la presión de recuperación a 1, 2 o 3 min y la presión máxima de esfuerzo. Aun cuando no se ha establecido ninguna definición óptima normalizada, la mayor parte de los estudios han revelado un peor pronóstico cardiovascular cuando existe una presión de recuperación anómala (p. ej., una proporción entre presiones máxima y de recuperación > 0,9). Se precisa, por tanto, mayor normalización y estudios adicionales para determinar su poder independiente e incremental de predicción pronóstica. Reserva de d o b le p ro d u c to . Se define como la diferencia entre el doble producto máximo y en reposo, y está relacionada inversamente con episodios cardiovasculares en pacientes con y sin EAC conocida. Su poder pronóstico es mayor que el de la frecuencia cardíaca máxima, la capacidad de ejercicio y la RFC. Valores inferiores a 10.000 recomiendan una evaluación adicional.

R esp u e stas e le ctro ca rd io g rá fica s Cambios en el segmento ST

Durante décadas, el cambio en los segmentos ST (fig. 13-3) constituía el principal factor que había que tener en cuenta en el análisis de los resulta­ dos de un ECG de esfuerzo. Sin embargo, el valor diagnóstico del descen­ so en el segmento ST se ha reconocido como mediocre según las normas actuales de pruebas no invasivas, con una sensibilidad y especificidad del 60-70% y el 70-80%, respectivamente, basado en coronariografia. Cuando se ajusta como referencia o sesgo de trabajo, su sensibilidad disminuye (45-50%) y su especificidad aumenta (85-90%).21En consecuencia, el valor pronóstico de los cambios en el segmento ST se ha situado por detrás del asociado a variables no relacionadas con el segm ento ST, como la capacidad de ejercicio y las respuestas de la frecuencia cardíaca. A pesar de estos aspectos, sigue siendo apropiado tener en cuenta los cambios en el segmento ST, aunque solo en el contexto de otros datos clínicos y no relacionados con el segmento ST.

Descenso del segmento ST

Cuando se considera el descenso en el segmento ST, es importante utilizar estándares que permitan la aplicación de criterios uniformes. El criterio habitual aplicado a los datos en bruto es 1 mm o más, o bien 0,1 mV o más, de valor horizontal o en pendiente descendente (es decir, < 0,5 mV/s) de descenso del segmento ST en tres latidos consecutivos. Esto supone que como línea de referencia isoeléctrica se utiliza el punto PQ (no el segmento TP), y que el punto de medida del segmento ST es de 60 a 80 ms después del punto J. El criterio de 60 ms después del punto J se utiliza para frecuencias cardíacas superiores a 130 latidos/min. Este criterio debe sumarse al descenso del segmento ST en reposo ya exis­ tente, y no incluirse en él. Los cambios en el segmento ST en presencia de repolarización precoz deben medirse desde la línea isoeléctrica y no desde la elevación de ST basal. A diferencia de la elevación del segmento ST, el descenso de este segmento inducido por el ejercicio no permite localizar la isquemia en una región o un lecho vascular preciso. Las derivaciones precordiales laterales son las mejores para definir respuestas positivas. No obstante, las derivaciones inferiores pueden resultar de utilidad en la evaluación de la magnitud de la isquemia cuando las derivaciones laterales presentan alteraciones. Un descenso aislado del segmento ST inferior suele asociarse a una falsa alteración debida a la influencia de una repolarización auricular en estas derivaciones.

Reposo

Ejercicio

Ordenador

2,1

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Descenso del segmento ST con pendiente ascendente

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El rápido descenso del segmento ST con pendiente ascendente que se resuelve con rapidez raras veces es una respuesta positiva verdadera. Sin embargo, la situación en que el descenso del segm ento ST tiene una pendiente ascendente lenta (de 0,5 a 1 mV/s) puede considerarse anómala, especialmente si se produce para cargas de trabajo reducidas. Su presencia durante el ejercicio puede presagiar valor horizontal o des­ censo con pendiente descendente en la recuperación. En casos de ascenso de los segmentos ST, es posible aplicar ajuste de la frecuencia cardíaca (v. más adelante).

Derivación aVR

Publicaciones emergentes sugieren que una elevación de 1 mm o más del segmento ST en la derivación aVR puede ser un factor de predicción importante de enferm edad del tronco coronario principal izquierdo, enfermedad de la descendente anterior izquierda (DAI) proximal o al menos EAC de vasos múltiples.22 Como marcador aislado parece sensible y presenta una especificidad moderada, así como un alto valor predictivo negativo. Lo que no parece claro es si se corresponde con un enfoque multivariable para la evaluación del pronóstico.

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Ajustes del segmento ST Aunque siempre han de examinarse los datos en bruto, puede ser útil el em pleo de datos prom ediados por señal, sobre todo cuando existe una oscilación moderada de la lín ea de referencia o un arte­ facto de m ovim iento. D ebe prestarse especial aten ción a evitar un promediado de señales que incluya serias distorsiones como conse­ cuencia del movimiento y aberraciones ventriculares transitorias, como contracciones ventriculares prematuras y defectos de la conducción intraventricular. También es importante valorar las respuestas de recuperación des­ pués del esfuerzo. En ocasiones, las respuestas positivas se limitan al período de recuperación, y tienen la m ism a im portancia que los cambios que aparecen durante el máximo de esfuerzo. La impresión diagnóstica y pronostica de una respuesta positiva del segm ento ST se realza por medio de una duración más prolongada de los cambios en la recuperación. A sí sucede, asimismo, con la máxima magnitud del descenso del segmento ST y con el número total de derivaciones que reflejan alteraciones.

Los ajustes de frecuencia cardíaca de los segmentos ST se han propuesto como una forma alternativa de analizar el descenso del segmento ST.21 Sin embargo, estudios comparativos no han mostrado un incremento en la precisión. N o obstante, pueden resultar de utilidad para casos límite en los que el descenso del segmento ST muestre una pendiente ascendente o presente ligeras alteraciones según los criterios tradicionales y si otros datos clínicos o de esfuerzo sugieren un falso positivo (p. ej., baja probabilidad antes de la prueba o frecuencia cardíaca o carga de trabajo muy altas alcanzadas durante el ejercicio). El ajuste de la frecuencia cardíaca puede llevarse a cabo por dos métodos, uno complicado y otro sencillo. El método complicado, conocido como pendiente ST/frecuencia cardíaca, es automatizado y está accesible en la mayoría de las máqui­ nas de prueba de esfuerzo como una opción que puede activarse o no. Representa gráficamente el descenso de ST en función de la frecuencia cardíaca en numerosos puntos durante el ejercicio y genera la pendiente ST terminal/frecuencia cardíaca para cada derivación. El criterio de ano­ malía es 2,4 |xV/latido/min. Según el protocolo utilizado y la duración de ejercicio, la pendiente ST/frecuencia cardíaca no siempre se determina­ rá, debido a la posible existencia de puntos de datos insuficientes. Los

Prueba de esfuerzo

V 5, r 2,5 2,3

F IG U R A 13-3 Ocho trazados electrocardiográficos de esfuerzo característicos en reposo y en máximo de ejercicio. El latido medio incremental procesado por ordenador corresponde a los datos en bruto tomados en el mismo instante de tiempo durante el ejercicio y se ilustra en la última columna. Los trazados representan un empeoramiento de las respuestas cardiográficas durante el ejercicio. En la columna de latidos promediados por ordenador, un desplazamiento ST80 (número superior) indica la magnitud del des­ plazamiento del segmento ST transcurridos 80 ms después del punto J con respecto a la unión PQ o el punto E. La medida de la pendiente del segmento ST (número inferior) indica la pendiente del segmento ST en un instante de tiempo fijo después del punto J para la medida ST80. Al menos tres complejos medios procesados no informáticamente con una línea de referencia estable deberían cumplir los criterios de alteraciones antes de que el resultado del ECG de esfuerzo pueda considerarse anómalo. Con el ejercicio se producen habitualmente respuestas del segmento ST normales y en pendiente ascenden­ te rápida. El descenso en el punto J con segmentos ST en pendiente ascendente rápida es una respuesta frecuente en personas mayores aparentemente sanas. Ocasionalmente, puede producirse un descenso menor del segmento ST en cargas de trabajo submáximas en pacientes con EAC; en esta figura, el segmento ST está descendido 0,09 mV (0,9 mm) 80 ms después del punto J. Un trazado de segmento ST en pendiente ascen­ dente lenta puede sugerir una respuesta isquémica en pacientes con EAC conocida o con un riesgo clínico de EAC elevado antes de la prueba. Los criterios de un descenso del segmento ST en pendiente ascendente lenta incluyen descenso del punto J y ST80 de 0,15 mV o más y una pendiente del segmento ST superior a 1 mV/s. Este patrón también puede anteceder al descenso del segmento ST horizontal o en pendiente descendente, que tendrá lugar durante la recuperación. Los criterios clásicos de isquemia miocárdica son descenso del segmento ST horizontal observado cuando el descenso del punto J y ST80 son 0,1 mV o superiores y la pendiente del segmento ST se sitúa en el intervalo de 1 mV/s. Se produce un descenso del segmento ST de pendiente descendente cuando la depresión del punto J y ST80 son 0,1 mV y la pendiente del segmento ST es de -1 mV/s. La elevación del segmento ST en una derivación sin infarto de ondas no Q se produce cuando el punto J y ST60 son 1 mV o superiores y representa una respuesta isquémica grave. La elevación del segmento ST en un territorio de infarto (derivación de ondas Q) indica una alteración grave del movimiento de la pared y, en la mayoría de los casos, no se considera una respuesta isquémica. (Tomado de Chaitman BR: Exercise electrocardio­ graphic stress testing. In Beller GA [ed]: Chronic Ischemic Heart Disease. In Braunwald E [series ed]: Atlas of Heart Diseases. Vol 5. Chronic Ischemic Heart Disease. Philadelphia, Current Medicine, 1995, pp 2.1-2.30.)

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

desarrolladores del método propusieron una modificación del protocolo de Bruce estándar con el fin de incrementar los puntos disponibles para su análisis. El protocolo de Cornell, ligeramente menos intensivo, utiliza fases de 2 min, en lugar de 3 min, y es útil en pacientes en los que se prevé que no superen la fase 2 de ejercicio del protocolo de Bruce. El método sencillo, conocido como índice de ST/frecuencia cardíaca, puede calcularse fácilmente dividiendo el descenso máximo del segmento ST en microvoltios por la diferencia en la frecuencia cardíaca en reposo y máxima. El criterio de anomalía es 1,6 |xV/latido/min. Los ajustes de la onda R se han propuesto como un medio de ajustar el descenso del segmento ST cuando se reduce la altura de las ondas R .23 El método de la «intensidad de la derivación» se aplica, simplemente, dividiendo el descenso del segmento ST (en microvoltios) por la altura de la onda R (microvoltios) en la derivación V5 oV6. El criterio de anomalía es 0,1 o superior para ondas R de menos de 10 |xV. Los estudios realizados hasta la fecha han sugerido una mejora significativa de la sensibilidad con una ligera disminución de la especificidad .24 Sin embargo, estos ajustes no han sido evaluados en un amplio espectro de pacientes, y es necesario llevar a cabo más estudios.

Elevación del segmento ST

El criterio habitual aplicado a los datos en bruto es de 1 mm o más o bien de 0,1 m V de elevación del segm ento ST por encim a del punto PQ 60 ms después del punto J en tres latidos consecutivos. El punto J puede estar elevado o no. Sin ondas Q patológicas, la elevación de ST inducida por el esfuerzo suele indicar una estenosis coronaria proximal importante o espasmo coronario epicárdico. En cualquiera de los casos, la elevación del segmento ST localiza con precisión la isquemia trans­ mural en una región vascular en concreto (p. ej., anterior = DAI, y, por consiguiente, el siguiente paso adecuado sería una coronariografía). En cambio, cuando existen ondas Q patológicas, la elevación del segmento ST suele ser indicativa de un aneurisma en el ventrículo izquierdo o de cambios importantes en el movimiento de la pared. En este proceso podría aparecer isquemia, y, en general, para determinarlo se requiere un estudio de imagen de perfusión miocárdica.

Cambios en QRS Cambios en la amplitud de las ondas R

Las ondas R precordiales suelen aumentar durante el ejercicio. Alcanzan su valor pico antes del esfuerzo máximo y disminuyen cuando se llega al esfuerzo máximo. Si se limita el ejercicio a un nivel submáximo por cualquier causa, las ondas R parecerán crecer en altura en el pico de esfuerzo. No se ha encontrado que este incremento en la altura de las ondas R tenga poder predictivo.

Cambios en la duración de QRS

Durante el ejercicio tiene lugar un acortamiento normal de QRS, así como de los intervalos PR y QT. El bloqueo de rama (BR) inducido por el ejercicio es raro y aparece en el 0,5% o menos de los casos. El bloqueo de rama izquierda inducido por el ejercicio (BRI-IE) se ha comunicado en dos series largas.25 Una serie sugería que, cuando se produce un BRI-IE en frecuencias cardíacas superiores a 125, es improbable que exista EAC significativa. La incidencia de EAC se incrementa si aparece en frecuencias cardíacas progresivamente más bajas. La otra serie apuntaba a una mayor asociación de BRI-IE con fallecimientos y episodios cardíacos mayores. Los cambios en el segmento ST antes del inicio del BRI siguen siendo interpretables, aunque no pueden interpretarse una vez que empieza el BRI. El inicio y la desaparición del BRI suelen producirse en frecuencias cardíacas diferentes. En cambio, el bloqueo de rama derecha inducido por el ejercicio (BRDIE) en una gran serie reciente tomada en la organización estadounidense Veterans Affairs se correlacionó con la edad y no se asoció con un riesgo incremental añadido.26 Los datos existentes en mujeres son limitados. El BRD-IE no invalida la interpretación del segmento ST para las derivacio­ nes inferiores (O, III, áVf) y laterales (V5, V6). Los cambios del segmento ST limitados aVa a V 4 no tienen valor diagnóstico.

Onda T alternante

Los cambios o inversiones aislados en la onda T durante el ejercicio, como los denominados cambios en la onda T seudonormalizados, se consideran, en general, inespecíficos. Sin embargo, en la actualidad se han incluido en las directrices existentes métodos de detección más 164 especializados para valorar los cambios de microvoltios en las ondas

T y T alternante durante el ejercicio. Las guías de 2006 del ACC/AHA/ European Society of Cardiology (ESC) para el tratamiento de arritmias ventriculares 27 asignaron una indicación de clase Ha para la onda T alternante, con el fin de m ejorar el diagnóstico y la estratificación de riesgos en pacientes con arritmias ventriculares o en riesgo de desarro­ llar arritmias ventriculares potencialmente letales. Este método mide la fluctuación en microvoltios de la amplitud de la ondaT que alterna cada dos latidos. Normalmente se evalúa durante la prueba de esfuerzo o el marcapasos auricular. H asta la fecha, los estudios indican que se le aso­ cia un fuerte valor predictivo negativo, aunque un bajo valor predictivo positivo. Su acusado valor predictivo negativo sugeriría que la onda T alternante podría desempeñar un papel importante a la hora de decidir quién no obtendría beneficios de la colocación de un desfibrilador. Sin embargo, la onda T alternante debería seguir siendo objeto de estudio e incluirse en los ensayos para definir m ejor su función.

Arritmias

Durante la prueba de esfuerzo, hasta en el 20% de los pacientes se obser­ va actividad ectópica ventricular, que varía desde latidos ventriculares prematuros (LVP) aislados hasta taquicardia ventricular no sostenida. Sin embargo, durante el ejercicio o la recuperación se produce ectopia ventricular frecuente solo en el 2-3% de los pacientes. La supresión de la actividad ectópica ventricular en reposo durante el ejercicio es un hallazgo inespecífico que puede producirse con o sin EAC. En poblaciones clínicas remitidas para la prueba por la presencia de síntomas, la actividad ectópica ventricular durante el ejercicio fue un factor de predicción de mortalidad en la mayoría de los estudios. Además, los latidos ectópicos ventriculares producidos durante el ejercicio o la recu­ peración elevan la probabilidad de futura muerte cardíaca, 28 en especial si los latidos presentan una morfología de bloqueo de rama derecha (a diferencia de la izquierda) . 29 En poblaciones asintomáticas, la correlación entre arritmias ventriculares y mortalidad o isquemia está menos clara. En estudios específicos se observó una correlación entre arritmias ven­ triculares e isquemia. Este hallazgo refleja, probablemente, una relación entre arritmias ventriculares y la función del ventrículo izquierdo y la anatomía coronaria. En ausencia de taquicardia ventricular sostenida que exija un tratamiento inmediato, la incidencia de las arritmias ven­ triculares durante el ejercicio en la evaluación de pronóstico se considera preferiblemente en un formato multivariable, que se aborda más adelante en este capítulo. Las arritmias supraventriculares inducidas por el ejercicio no predicen isquemia ni ningún criterio de valoración cardiovascular. Sin embargo, pueden servir como marcador de la aparición posterior de fibrilación auricular o taquicardia supraventricular.

Otras consideraciones electrocardiográficas

Los factores siguientes se han apuntado como responsables de una mejora en la precisión del ECG de esfuerzo, 24 aunque no han sido estudiados en poblaciones amplias no seleccionadas.

Duración de la onda P

Se ha indicado que la duración de la onda P en la derivación V 5 aumenta la sensibilidad. Una duración de 20 ms o inferior se considera normal, mientras que un valor de 30 ms o mayor es anómalo. Desde un punto de vista práctico, es más realista esperar que estos cambios sean más fáciles de apreciar con complejos promediados por señal.

Cambios en el segmento ST en latidos ventriculares prematuros

Se ha apuntado que la comparación de los segmentos ST de LVP antes y durante el ejercicio aumenta la sensibilidad.

Aum ento en la onda T

Se ha observado que un incremento en la altura de la onda T de más de 2,5 mV en las derivaciones V 2 a V 4 en pacientes con dolor torácico inducido por el esfuerzo es un hallazgo muy específico de isquemia. Efectos de la medicación Digo xina . El hecho de que los digitálicos tienen un efecto adverso en la interpretación del segmento ST es de conocimiento general. Las directrices del ACC/AHA sobre la prueba de esfuerzo2' asignan una recomendación de clase llb (es decir, podría considerarse) a un ECG de esfuerzo en presen­ cia de digitálicos y cambios menores en los segmentos ST en reposo. Los

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V a lo r d ia g n ó stic o del e le ctro ca rd io g ra m a d e e s fu e rz o p ara la id e n tific a c ió n d e la e n fe rm e d a d a rte ria l co ro n a ria Sensibilidad y especificidad

©

En la tabla 13-10 se recogen las características diagnósticas de las prue­ bas de esfuerzo. La sensibilidad y la especificidad definen la eficacia con que una prueba diferencia a las personas enfermas de las que no sufren enfermedad. La sensibilidad es el porcentaje de sujetos con una enfermedad que presentan resultados anómalos en la prueba y, en el caso de EAC, se ve influida por la gravedad de la dolencia, el nivel de esfuerzo y el uso de medicaciones contra la isquemia. La especificidad se define como el porcentaje de personas sin enfermedad que presentan resultados normales en la prueba, y en ella podrían influir los patrones electrocardiográficos en reposo (p. ej., hipertrofia ventricular izquier­ da, alteraciones en ST-T, retraso de la conducción interventricular) y fármacos como la digoxina. Todas las pruebas presentan intervalos de sensibilidades y especificidades inversamente relacionadas, de manera que, cuando la sensibilidad alcanza su valor máximo, la especificidad es mínima, y viceversa. Pueden seleccionarse mediante la especificación de un discriminante u otro punto de corte diagnóstico.31 El punto de corte de la prueba de esfuerzo estándar en 0,1 mV (1 mm) de depresión del segmento ST horizontal o en pendiente descendente en tres latidos consecutivos de al menos una única derivación se ha seleccionado como el valor de diferenciación, y presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 77% .21 U na vez que se elige un valor discriminante que determina la especificidad y la sensibilidad de la prueba, debe considerarse la población sometida a ensayo. Si la población está sesgada

T A B L A 13-10 Características diagnósticas del electrocardiograma de esfuerzo TÉRMINO

DEFINICIÓN

Verdadero positivo (VP)

Resultado anómalo de la prueba en una persona con enfermedad

Falso positivo (FP)

Resultado anómalo de la prueba en una persona sin enfermedad

Verdadero negativo (VN)

Resultado normal de la prueba en una persona sin enfermedad

Falso negativo (FN)

Resultado normal de la prueba en una persona con enfermedad

Sensibilidad

Porcentaje de pacientes con EAC que presentan un resultado anómalo = VP/(VP + FN)

Especificidad

Porcentaje de pacientes sin EAC que presentan un resultado normal = VN/(VN + FP)

Valor predictivo de una prueba positiva

Porcentaje de pacientes con un resultado anómalo que presentan EAC = VP/(VP + FP)

Valor predictivo de una prueba negativa

Porcentaje de pacientes con un resultado normal que no presentan EAC = VN/(VN + FN)

Precisión de la prueba

Porcentaje de los resultados verdaderos de la prueba = (VP + VN)/número total de pruebas realizadas

Prueba de esfuerzo

problemas principales son los falsos positivos y la menor especificidad. La ausencia de cambio en el segmento ST en reposo no elimina el efecto que tiene lugar durante el ejercicio. La sensibilidad no se ve afectada por los digitálicos. Por tanto, una respuesta negativa del segmento ST con digitálicos sigue siendo fiable. Sin embargo, esta cuestión aparece con mucha menor asiduidad en los tiempos actuales. Aunque aún se utilizan, los digitálicos se han convertido en fármacos secundarios tanto en el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular como en el tratamiento de insuficiencia cardíaca sintomática. Su empleo para el tratamiento de otras arritmias supraventriculares es prácticamente inexistente. En muchos pacientes que toman digitálicos, tal vez la mayoría, resulta apropiada la obtención de estudios de imagen con o sin esfuerzo farmacológico por motivos diferentes de la presencia de digitálicos. En los relativamente escasos pacientes que aún toman digitálicos y son aptos para un ECG de esfuerzo simple, es posible realizar procesos individualizados de toma de decisiones para eliminar la necesidad de una declaración general sobre políticas más allá de repetir el ECG de esfuerzo con estudios de imagen si la respuesta del segmento ST presentara alteraciones durante la toma de digitálicos. B lo q u e a n t e s 0. Parece evidente que los bloqueantes (3 reducen el producto frecuencia-presión en la mayoría de los pacientes que reciben dosis adecuadas. Las evidencias indican que la sensibilidad diagnóstica y el valor predictivo negativo de la prueba de esfuerzo se ven afectados de forma adversa. En personas sin EAC establecida que se someten a un ECG de esfuerzo de nivel diagnóstico, sería preferible retirar los bloqueantes (3 para permitir una respuesta adecuada de la frecuencia cardíaca. En aquellas que sean sometidas a estudios de imagen de esfuerzo adicionales, esta cuestión adquiere menor relevancia, dada la disponibilidad de conversión a esfuerzo farmacológico si el paciente no alcanza la respuesta deseada de la frecuencia cardíaca. En pacientes con EAC establecida, la situación resulta menos clara. En la mayoría de los casos de EAC, los bloqueantes (3 forman parte de su trata­ miento médico estándar y tienen efectos notorios en la calidad y la cantidad de vida (es decir, en el pronóstico). Numerosos laboratorios interrumpen sis­ temáticamente el suministro de bloqueantes (3 antes de pruebas de esfuerzo de cualquier clase sin un perjuicio aparente. La principal justificación de esta decisión parece ser el intento de mejorar la sensibilidad diagnóstica (p. ej., en el caso de estudios de imagen de perfusión miocárdica, para permitir un mayor tamaño del defecto). Inversamente, muchos laboratorios no interrumpen estas medicaciones. La interrupción de bloqueantes 0 en pacientes con EAC crea un estado clínico diferente al de su vida cotidiana. No conocemos ningún estudio en pacientes con EAC establecida que in­ dique que los bloqueantes p influyeron de modo adverso en la capacidad de la prueba de esfuerzo (con o sin estudio de imagen) para detectar una isquemia miocárdica de importancia pronóstica de manera que hubiera modificado significativamente el tratamiento clínico.30 Por consiguiente, la interrupción de los bloqueantes p antes de una prueba de esfuerzo puede dejarse a discreción del médico.

Modificado de Chaitman BR: Exercise stress testing. In Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (eds): Braunwald's Heart Disease. 9th ed. WB Saunders, Philadelphia, 2012.

hacia personas con estado más grave de la enfermedad, la prueba tendrá una sensibilidad más alta. Así pues, la prueba de esfuerzo presenta mayor sensibilidad en personas con enfermedad de triple vaso que en aquellas con enfermedad de un único vaso.1 La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de esfuerzo están limitadas por el uso de EAC angiográfica como «regla de oro» del diagnóstico y, por consiguiente, la mayor parte de los datos se obtienen de estudios en los que los pacientes se sometieron a prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco. Por tanto, los datos están sujetos a un sesgo de trabajo, que incrementa la sensibilidad estimada y disminuye la especificidad, ya que los pacientes seleccionados para coronariografia tienen más probabilidad de presentar una EAC obstructiva,1 y, en algunos estudios, a los pacientes con un resultado positivo de la prueba se les asociaba una mayor probabilidad de ser remitidos para angiografía. La precisión diagnóstica es el porcentaje de resultados verdaderos de la prueba (verdaderos positivos totales más verdaderos negativos totales) entre todas las pruebas realizadas. En la precisión diagnóstica influyen, además, los criterios utilizados para determinar si se ha alcanzado un nivel de esfuerzo adecuado. En la actualidad, se define como la situación que se produce al alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha, donde esta frecuencia cardíaca máxima predicha se calcula a partir de la ecuación 220 - edad (v. epígrafe «Frecuencia cardíaca»). A pesar de las numerosas limitaciones del empleo de esta última ecuación para fines diagnósticos, sigue siendo un criterio estándar sobre la idoneidad de la prueba, si bien no debería aducirse como un motivo para finalizarla.

Valores predictivos positivos y negativos

Los valores predictivos (v. tabla 13-10) definen, de forma más extensa, la utilidad diagnóstica de una prueba. En el valor predictivo de una prueba influye n otablem ente la prevalencia de la enferm edad en el grupo sometido a la misma. El teorema de Bayes sostiene que la proba­ bilidad de que una persona tenga la enfermedad después de la prueba se calcula como el producto de la probabilidad de la enfermedad antes de la prueba por la probabilidad de que la prueba proporcione un resul­ tado verdadero. Así pues, una prueba posee un valor predictivo positivo superior y un valor predictivo negativo m enor cuando se utiliza en una población con alta prevalencia; inversamente, en una población con m enor prevalencia aparece un valor predictivo negativo más alto y un valor predictivo positivo inferior. Por ejemplo, un ECG de esfuerzo que muestra descenso del segm ento ST en una persona de edad avanzada con síntomas anginosos característicos tiene una probabilidad mayor de verdadero positivo, mientras que en el de un joven sin síntomas y sin factores de riesgo cardíacos, la probabilidad de un falso negativo es mayor. 165

p a c ie n t e

T A B L A 13-11 Directrices de práctica del ACC/AHA sobre prueba de esfuerzo: probabilidad antes de la prueba de cardiopatía coronaria por edad, sexo y síntomas

E v a l u a c ió n

del

I

EDAD (años)

ANG IN A DE PECHO TÍPICA/ DEFINIDA

A N G IN A DE PECHO ATfPICA/PROBABLE

DOLOR TORÁCICO NO ANGINOSO

SIN SÍNTOM AS

30-39

Intermedia

Muy baja

Muy baja

Muy baja

40-49

Intermedia

Baja

Muy baja

Muy baja

50-59

Intermedia

Intermedia

Baja

Muy baja

60-69

Alta

Intermedia

Intermedia

Baja

>70

Alta

Intermedia

Intermedia

Baja

Modificado de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: Summary article. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 40:1531, 2002.

Probabilidad de enfermedad antes y después de la prueba

La tab la 13-11 muestra la probabilidad antes de la prueba de una EAC obstructiva según la edad, el sexo y los síntomas. Sin embargo, este estu­ dio puede afinarse aún más cuando se conoce la presencia y la extensión de factores de riesgo ateroescleróticos tradicionales (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes).32,33 Mediante los criterios de los segmentos ST en la prueba de esfuerzo, es posible estimar la probabilidad después de la prueba de una EAC obstructiva para una persona dada si se reveló una respuesta isquémica para cualquier frecuencia cardíaca o si el paciente alcanzó una frecuencia cardíaca del 85% o más del máximo predicho sin respuesta isquémica.

V a lo ra ció n d e la e x te n sió n a n a tó m ic a y fu n cio n a l d e la e n fe rm e d a d a rte ria l co ro n a ria Tal como se ha explicado anteriormente en este capítulo (v. «Fisiología de la prueba de esfuerzo»), varios factores influyen en la importancia de una estenosis luminal de la arteria coronaria, y estos factores pueden afectar a la presencia y extensión de una isquemia miocárdica en relación con los incrementos inducidos por el ejercicio en la demanda de oxígeno miocár­ dico. Además, el descenso del segmento ST inducido por el esfuerzo no aporta una valoración fiable de la extensión de la enfermedad o del vaso o vasos coronarios afectados en concreto. La elevación del segmento ST en derivaciones sin ondas Q, aunque es una respuesta infrecuente, refle­ ja, en general, una isquemia transmural que puede localizarse mediante las derivaciones afectadas: lasV2 aV 4 reflejan enfermedad de DAI; las derivaciones laterales, enfermedad de los vasos diagonales y circunflejas izquierdas; y las derivaciones II, I I I y AVf, enfermedad arterial coronaria derecha (en una circulación con predominancia derecha).21 Otros facto­ res relacionados con la probabilidad y la gravedad de EAC incluyen el grado, el tiempo de aparición, la duración y el número de derivaciones con descenso o elevación del segmento ST. Es importante comprender, sin embargo, que una EAC relevante en términos de pronóstico podría estar presente en ausencia de lesiones obstructivas. Por consiguiente, el uso de un análisis diagnóstico del segmento ST en solitario durante la prueba de esfuerzo no resulta adecuado y debería llevarse a cabo con la consideración de varias variables no relacionadas con el segmento ST, como se explica en la sección posterior dedicada al pronóstico.34

P rueb a e le ctro ca rd io g rá fica d e e s fu e rzo e n m u je re s

La identificación de EAC en mujeres puede suponer un reto diagnóstico debido a varios factores, entre ellos la menor prevalencia de EAC obs­ tructiva en mujeres de menos de 65 años, más manifestaciones atípicas de síntomas isquémicos y cambios más frecuentes del segmento ST en reposo. En mujeres con una baja probabilidad de EAC antes de la prueba, el elec­ trocardiograma de esfuerzo produce un cambio mínimo en la valoración con respecto a los niveles anteriores a la prueba. Las mujeres premenopáusicas con un factor de riesgo o menos de EAC y con síntomas atípicos o no anginosos tendrán un índice elevado de falsos positivos. Por consiguiente, el ECG de esfuerzo en estas mujeres posee escaso valor, salvo, tal vez, en casos especiales para tranquilizar a mujeres con síntomas atípicos acerca de la baja probabilidad de que padezcan EAC obstructiva cuando no presentan cambios isquémicos en el segmento ST inducidos por el esfuerzo y tienen un riesgo bajo según la valoración de Duke en cinta continua. La sensibilidad y la especificidad comunicadas de la prueba electrocar166 diográfica de esfuerzo en mujeres sintomáticas varían enormemente de

acuerdo con las características del estudio y están comprendidas en los intervalos 31-71% y 66-86%, respectivamente.35 Sin embargo, la prueba de esfuerzo tiene características de diagnóstico similares en mujeres con una probabilidad intermedia de EAC que en hombres. Así pues, la prueba electrocardiográfica de esfuerzo muestra el mayor valor incremental en m ujeres de riesgo intermedio, sobre todo cuando se com bina con la valoración de Duke en cinta continua. En una serie de 976 mujeres con síntomas remitidas a prueba de esfuerzo y coronariografía, la asociación de una puntuación de riesgo baja, intermedia y alta con EAC obstructiva (> 7 5 % de estrechamiento de la luz) se cifró en el 19, el 35 y el 89% de las mujeres, respectivamente. Por otra parte, las tasas de mortalidad por causas cardíacas a 2 años en esta misma cohorte de mujeres con riesgo bajo, moderado y alto en las puntuaciones de Duke en cinta continua fueron del 1, el 2 y el 4 % , respectivamente. Las variables distintas del segm ento ST, entre ellas la capacidad de ejercicio máxima (MET), la respuesta cronotrópica, la RFC y la respuesta de presión arterial, tienen un valor pronóstico en mujeres35 y se les asocia una utilidad máxima cuando se incluyen en las valoraciones de pronóstico, como se explica más adelante en este capítulo. La utilidad de las pruebas de esfuerzo en la valoración de EAC en mujeres ha sido revisada en detalle por la AHA36 y se recoge en la figura 13-4. El ECG de esfuerzo sigue siendo la prueba recomendada de primera elección para valorar a mujeres con síntomas y riesgo intermedio que pueden hacer ejercicio y presentan hallazgos normales en un ECG en reposo. U na prueba negativa y adecuada para el diagnóstico, en particular cuando se asocia con puntuaciones de bajo riesgo, convierte en muy baja la probabilidad de EAC obstructiva. Si la prueba es positiva o no concluyente, se requiere, por lo general, una evaluación adicional con estudio de imagen para prueba de esfuerzo o coronariografía.

V a lo r p ro n ó stico del e le ctro ca rd io g ra m a de e s fu e rzo Variables de pronóstico

El principal predictor de pronóstico obtenido de la prueba de esfuerzo es la capacidad de ejercicio. El más débil, el descenso en el segmento ST. Todas las demás variables, como la frecuencia cardíaca alcanzada, la RFC, la respuesta de presión arterial, las arritmias ventriculares y la angina inducida por el esfuerzo, se sitúan entre estos dos extremos. Esta jerarquía pronostica es similar en hombres y en mujeres. Puntuaciones de valor pronóstico. El empleo de puntuaciones mul­ tivariables constituye el mejor modo de determinar los valores pronósticos relativos de muchas variables en un único indicador de riesgo que pueda expresarse en forma de variables continuas (p. ej., de 0 a 100) y ordinales (p. ej., bajo, intermedio y alto). Hasta la fecha se han desarrollado y validado tres puntuaciones, que son merecedoras de consideración en el análisis de las pruebas de esfuerzo. Pu n tu a ció n d e D u k e e n cinta continua. Esta puntuación1 ha estado disponible desde los inicios de la década de los noventa y es la más reco­ nocida, utilizada y validada. Fue citada en las actualizaciones de 1997 y posteriores de las directrices del ACC/AHA sobre la prueba de esfuerzo. Incluye tres variables de cinta continua: tiempo de ejercicio (protocolo de Bruce), milímetros de cualquier desviación del segmento ST (excepto aVR) e índice de valoración de angina (1 = angina no limitante y 2 = angina limitante para el esfuerzo). Es suficientemente sencillo presentar lo anterior en forma de la ecuación: Puntuación = tiempo de ejercicio - (5 x desviación ST) - (4 x índice de angina)

Pu n tu a cio n e s específicas d el sexo. Estas puntuaciones fueron desa­ rrolladas y validadas a principios de la década de 2000.32 Las valoraciones separadas para hombres y mujeres incluyen tres variables estándar de las pruebas de esfuerzo (descenso del segmento ST, frecuencia cardíaca máxima, puntuación de angina en el ejercicio) y otras variables clínicas (fig. 13-5). Estas puntuaciones no son tan sencillas como la de la cinta continua de Duke, aunque se prestan a una fácil aplicación clínica y se han utilizado en sistemas expertos. P u n tu a ció n d e la C le v e la n d Clinic. Esta valoración fue utilizada por primera vez en 2007,33 Incluye la mayor parte de las variables importantes de pronóstico de las pruebas de esfuerzo, así como otras variables clínicas relevantes Mujeres con probabilidad intermedia o alta y síntomas atípicos de dolor torácico (v. fig. 13-2). El nomograma presentado es más difícil de aplicar en las situaciones clínicas Diabetes, ECG en reposo anómalo ECG en reposo normal rutinarias, aunque puede obtenerse en una o capacidad de ejercicio cuestionable y capacidad de ejercicio aplicación de software gratuita más sencilla de utilizar (http://rcc.simpal.com/5K0U5R).

______ i ______

_____ 4_____

Prueba de esfuerzo en cinta continua

Probabilidad después de P E C C baja

Modificación de factores de riesgo +/fármacos contra isquemia

C C riesgo int.

Estudio de imagen cardíaca de esfuerzo

Capaz de ejercicio o antecedentes de síntomas con el ejercicio de bajo nivel

Incapaz de ejercicio (razones ortopédicas, ACV, BRI, etc.)

Prueba de esfuerzo

Esfuerzo farmacológico

Normal • o ligeramente anómalo con función normal del VI

F E moderada o gravemente anómala o reducida

Cateterismo cardíaco F IG U R A 13-4 Algoritmo para la evaluación de mujeres con síntomas mediante el uso de electrocardiograma de esfuerzo o estudio de imagen cardíaca de esfuerzo. ACV, accidente cardiovascular; BRI, bloqueo de rama izquierda; CC, cinta continua; FE, fracción de eyección; PECC, prueba de esfuerzo en cinta continua; VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Mieres JH, Shaw U, Arai A, et al: Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease. Consensus statement from the Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Circulation 111:682, 2005.)

Desde 2002, cuando se procedió a la actua­ lización del últim o conjunto completo de directrices sobre pruebas de esfuerzo,21 el tratam iento del infarto de miocardio y la evaluación p osterior de los pacientes que lo sufren h a n exp erim entad o u n a gran evolución. E n aquellas directrices, se asignaba a la prueba de esfuerzo una indicación de clase I antes del alta hos­ pitalaria (submáximo, de 4 a 7 días), entre 14 y 21 días después del alta (limitado a los síntomas si no tiene lugar antes del alta) y de 3 a 6 semanas tras el alta (limitado a los síntomas en caso de prueba submáxima antes del alta). Estas recomendaciones se basaban, en gran medida, en las guías exis­ tentes del A C C / A H A para el tratamiento del infarto agudo de m iocardio. E n este

V A R IA B L E

E L E G IR R E S P U E S T A SU M A

E L E G IR R E S P U E S T A

Menos de 100 Ipm = 30

Puntuación de la prueba de esfuerzo

V A R IA B L E

Frecuencia cardíaca

Frecuencia cardíaca

Menos de 100 Ipm = 20

Puntuación de la prueba de esfuerzo

De 100 a 129 Ipm = 24

HOM BRES

máxima

De 100 a 129 Ipm = 16

M U JE R E S

De 130 a 159 Ipm = 18

Elegir uno por grupo

De 130 a 159 Ipm = 12

Elegir uno

máxima

De 160 a 189 Ipm = 12 De 190 a 220 Ipm = 6

Descenso de ST en esfuerzo Edad

De 1 a 2 mm = 15 Más de 2 mm = 25 Más de 55 años = 20 De 40 a 55 años =12

Antecedentes de angina Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estado después de un infarto de miocardio

Definida/típica = 5 Probable/atípica = 3 Dolor no cardíaco = 1

60 = probabilidad alta

De 160 a 189 Ipm = 8 De 190 a 220 Ipm = 4

Descenso de ST en esfuerzo Edad Antecedentes de angina

Sí =5

¿Tabaquismo?

Sí =5

¿Diabetes?

angina inducida

Razón de su interrupción = 5 Puntuación total:

Más de 65 años = 25 Definida/típica = 10 Probable/atípica = 6 Dolor no cardíaco = 2

¿Diabetes?

Producida = 3

De 1 a 2 mm = 6 M ás de 2 mm = 10 De 50 a 65 años = 15

¿Hipercolesterolemia? Prueba de esfuerzo:

SU M A

Prueba de esfuerzo: angina inducida Estado de estrógenos

S í = 10

60 = probabilidad alta

S í = 10 Producida = 9 Razón de su interrupción = 15 Positivo = -5; negativo = 5 Puntuación total:

B F IG U R A 13-5 Puntuaciones de la prueba de esfuerzo en hombres (A) y mujeres (B). Para determinar el grupo de riesgo, se suman los puntos de la elección apropiada para cada variable clínica y de la prueba de esfuerzo. Si no existe ninguna opción apropiada para una variable en particular, la puntuación se anota como cero para esa variable. El des­ censo del segmento ST es solo horizontal o en pendiente descendente. La diabetes requiere o no insulina. El tabaquismo es cualquier hábito antiguo o actual de fumar. Existiría un estado de estrógenos positivo en mujeres premenopáusicas, aquellas que reciben tratamiento de sustitución hormonal o quienes tienen intactos los ovarios y menos de 50 años. En caso contrario, se les asigna un estado de estrógenos negativo. Ipm, latidos/min. (Tomado de Raxwal V, Shetler K, Morise A, et al: Simple treadmill score to diagnose coronary disease. Chest 119:1933, 2001; Morise AP, Lauer MS, Froelicher VF: Development and validation of a simple exercise test score for use in women with symptoms of suspected coronary artery disease. Am Heart J 144:818, 2002.)

Prueba de esfuerzo

La desviación del segmento ST es el mayor desplazamiento neto del segmento ST en cualquier derivación. Tiene la misma validez en hombres y en mujeres, y su valor pronóstico es independiente de los datos clínicos, anatómicos coronarios y de función del ventrículo izquierdo. La principal crítica a la puntuación de Duke es la no consideración de variables clínicas, especialmente la edad u otras variables de la prueba de esfuerzo, como la frecuencia cardíaca. En poblaciones masculinas, se han desarrollado modificaciones de la puntuación para incluir la edad y la reserva del doble producto,37 aunque hasta la fecha no han sido validadas en otras poblacio­ nes, incluidas las mujeres.

Evaluación

d el paciente

■

escenario, se determinó que la prueba de esfuerzo era segura, con una tasa de mortalidad comunicada del 0,03% y una tasa de episodios no letales del 0,09%. Las directrices originales de 1997 asignaban otras dos indicaciones. La primera era una indicación de clase Ilb para identificar isquemia en pacientes que se sometieron a angiografía y en los que se encontraron lesiones de importancia cuestionable. La actualización de seguimiento de 2002 de las directrices21 modificó esta indicación a clase III, con lo que señalaba que la estrategia preferida para valorar una anatomía coronaria sospechosa era el estudio de imagen para prueba de esfuerzo. La segunda consistía en una indicación de clase Ha como parte de una prescripción de ejercicio antes de rehabilitación cardíaca para pacientes que se habían sometido a revascularización coronaria. En la revisión de las directrices más recientes sobre infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST)38y sin elevación del segmento ST (IMSEST),39 esta recomenda­ ción se mantiene (v. capítulos 52 y 53). Sin embargo, desde 1997, el uso de la coronariografía como parte de la evaluación diagnóstica y el tratamiento de infarto de miocardio se ha situado en prim era línea. Esta evolución h a lim itado el valor de la prueba de esfuerzo en la estratificación de los pacientes post­ infarto. Las directrices más recientes para IM EST38 e IM SEST39 sos­ tienen que el papel del ECG de esfuerzo sencillo se limita a pacientes que no se som etieron a coronariografía después de un tratam iento trom bolítico o a aquellos que no recibieron terapia de reperfusión. Además, estos pacientes debían presentar fracciones de eyección del ventrículo izquierdo superiores al 40% y ninguna otra característica de alto riesgo, ser capaces de realizar ejercicio y tener ECG interpretables. Este subgrupo de pacientes constituirá, probablemente, un pequeño porcentaje del grupo total postinfarto. Además, es muy probable que muchos de estos pacientes se sometan en el futuro a estudios de imagen de esfuerzo en lugar de a una prueba de esfuerzo simple. No obstante, cuando se realiza la prueba de esfuerzo, las variables de importancia pronostica son las mismas que en otros escenarios, en particular la capacidad de ejercicio, la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y las arritmias ventriculares. En el contexto clínico actual, los objetivos realistas de la prueba de esfuerzo en una situación posterior a un infarto de miocardio, con inde­ pendencia del modo en que se lleve a cabo, son tres, consistentes en proporcionar: 1) una evaluación funcional como orientación de la pres­ cripción de ejercicios de ejercicio; 2) una base de asesoramiento relativa al retorno al trabajo y a otras actividades físicas, y 3) una evaluación del tratamiento actual. Valoración preoperatoria para cirugía no cardíaca

Las directrices publicadas para la evaluación preoperatoria de pacien­ tes que se som eten a cirugía no cardíaca (v. ca p ítu lo 80) indican que la prueba de esfuerzo tiene su valor en este p roceso.40 D ichas directrices exponen un proceso en cinco pasos, con preguntas de res­ puesta afirmativa o negativa relacionadas con el estado de urgencia, la presencia de trastornos cardíacos activos y el estado de bajo riesgo específico de la cirugía. Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es sí, en general, el proceso se aparta de la consideración de prueba de esfuerzo. Cuando para alguna de las preguntas la respuesta es no, la siguiente pregunta de la secuencia es la capacidad funcional. El punto de inflexión sobre la consideración de importancia es 4 MET, que normalmente puede definirse mediante un sencillo cuestionario clínico. S in em bargo, si la d eterm inación no queda bien definida por la historia clínica, existe espacio para una prueba electrocardiográfica de esfuerzo sencilla. Si la capacidad funcional fuera baja, con mucha probabilidad la mayor parte de los médicos recurriría a estudios de imagen de esfuerzo, dada la elevada probabilidad de un estudio de esfuerzo inadecuado. Valoración terapéutica

El ECG de esfuerzo puede aplicarse para valorar la eficacia del tratamiento, ya sea medicación o revascularización. Puede realizarse una prueba de esfuerzo seriada para valorar la frecuencia cardíaca y el doble producto al comienzo de la isquemia (es decir, angina o descenso del segmento ST). Estos parámetros se eligen, en general, debido a su reproducibilidad. El valor pico de V o2 es la medida más reproducible, si bien rutinariamente no se realiza CPX.25 El tiempo de ejercicio no suele escogerse, debido a la influencia del entrenamiento en la musculatura periférica con pruebas 168 seriadas.

PRU EBA DE ESFU ERZO EN PACIENTES CON CARD IO PATÍA NO A TER O ESCLER Ó TICA La última versión de las directrices del ACC/AHA relativa a la prueba de esfuerzo está dominada por valoraciones de diagnóstico y pronós­ tico de la EAC ateroesclerótica.21 Son menos destacadas las aplicaciones correspondientes a trastornos no ateroescleróticos. En todo caso, el estudio de imagen de esfuerzo, en especial con ecocardiografía, aporta una información im portante para la evaluación de estas dolencias. A continuación se resalta y amplía el valor de la prueba de esfuerzo simple.28

V a lv u lo p a tía

El papel de la prueba de esfuerzo en pacientes con valvulopatía se ilustra de forma muy extensa en las directrices actuales sobre valvulopatías de la AHA/ACC, que fueron actualizadas en 2014 (v. capítulo 63) La función de la prueba de esfuerzo fue abordada también en 2009 en una revisión.42 Con frecuencia, la prueba de esfuerzo se com bina con la ecocardio­ grafía para valorar las respuestas estructurales y fisiológicas. Este es el abordaje preferido para la evaluación de pacientes con estenosis mitral y datos ecocardiográficos clínicos y en reposo dispares, como sería una estenosis grave sin síntomas o la presencia de síntomas con estenosis leve o moderada. La prueba de esfuerzo tiene también un papel en el estudio de pacientes con valvulopatía que desean participar en actividades de deportes de competición.43En pacientes con insuficiencia aórtica o mitral grave crónica, el valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo está limitado a la evaluación de la capacidad de ejercicio en pacientes con síntomas equívocos. La única lesión valvular en la que el ECG de esfuerzo simple tiene todavía un papel importante en el tratamiento es la estenosis aórtica.

.41

Estenosis aórtica

Existe un consenso universal acerca de que la prueba de esfuerzo está contraindicada absolutamente en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática.41,42 Sin embargo, en pacientes sin síntomas, esta prueba ha encontrado un papel de interés en dos escenarios específicos.

Estenosis aórtica adquirida grave

El primer escenario corresponde a pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, definida como una velocidad Doppler máxima de 4 m/s o superior, un área valvular de menos de 1 cm2 o un gradiente medio valvular mayor que 40 mmHg con función sistólica asociada del ventrículo izquierdo normal.28 Datos recientes sugieren que, cuando la velocidad aórtica máxima supera los 5,5 m/s, la prueba de esfuerzo no debe realizar­ se en ausencia de síntomas.44Además, los pacientes con estenosis aórtica grave y función del ventrículo izquierdo normal y de alto gradiente deben diferenciarse de aquellos que presentan una estenosis de bajo flujo y bajo gradiente, y una función reducida del ventrículo izquierdo. La práctica habitual consiste en diferir la sustitución de la válvula aórtica hasta que se desarrollen síntomas (v. capítulo 63). Sin embargo, algunos pacientes con estenosis aórtica grave asintomática que no se han sometido a sustitución precoz de la válvula aórtica siguen en riesgo a corto y largo plazo. El objetivo de la prueba de esfuerzo en este escenario es inducir síntomas o una respuesta anómala de presión arterial (clase Ha, nivel de evidencia B). La indicación de clase Ha la sitúa claramente en la categoría de «solución razonable». Lo que se pretende es proporcionar una base para una recomendación de sustitución valvular en pacientes que no refieren ninguno de los síntomas esperados de estenosis aórtica grave. La seguridad de la prueba de esfuerzo en esta situación está establecida dentro de las directrices que se ofrecen más adelante. La prueba de esfuerzo en este escenario debería realizarse solo en pacientes que no refieren síntomas o que presentan síntomas equívo­ cos en el peor de los casos, de manera que, sobre esta base, no puede indicarse una cirugía de la válvula aórtica. N o han de presentar factores extracardíacos que limiten el ejercicio, ni tener contraindicaciones a la sustitución de la válvula aórtica. D eben usarse protocolos menos rígidos que el de Bruce estándar, sobre todo en personas de edad avanzada o que no entrenan habitualmente. En pacientes que puedan manifestar una respuesta adversa anterior a lo previsto, puede utilizarse un protocolo modificado de Bruce u otro tipo de bajo nivel. Debe aplicarse un interés especial a la respuesta de la presión arterial minuto a minuto, los síntomas del paciente y el ritmo cardíaco. El ejercicio debe finalizarse con disnea y fatiga limitante, angina o mareo, un posible descenso en la presión arterial sistólica y ectopia ventricular compleja. Con la excepción de la disnea y fatiga limitante, todos los signos anteriores deben considerarse respuestas

T A B L A 13-12 Prueba de esfuerzo en cinta continua en pacientes con estenosis aórtica adquirida Estenosis aórtica grave asintomática o con síntomas equívocos Gradiente aórtico medio de Doppler > 40 mmHg Velocidad máxima de válvula aórtica de 4-5,5 m/s Área valvular < 1 cm2 Función sistólica normal del ventrículo izquierdo Capaz de realizar ejercicio en cinta continua Sin contraindicaciones para cirugía de válvula aórtica E sp e c ific id a d e s p a ra cinta c o n t in u a

Protocolo de Bruce modificado con fases tempranas de menor intensidad Valoración de la presión arterial minuto a minuto Paseo de enfriamiento sin recuperación en posición supina R e s p u e s ta d e e s fu e r z o n o rm a l

Predice ausencia de síntomas relacionados con estenosis y muerte en 1 año La cirugía valvular temprana puede retrasarse Respuesta de presión arterial normal Sin disminución de línea de referencia Aumento asociado al ejercicio >20 mmHg Disminución 20 min) o dolor en reposo; hallazgos clínicos: edema pulmonar, causado muy probablemente por isquemia; soplo de insuficiencia mitral nuevo o con empeoramiento, S3o nueva aparición/empeoramiento de crepitantes; hipotensión, bradicardia, taquicardia; edad superior a 75 años; ECG: angina en reposo con cambios transitorios en el segmento ST superiores a 0,5 mm; bloqueo de rama, nuevo o presuntamente nuevo; taquicardia ventricular sostenida; marcadores cardíacos: elevación cardíaca de troponina T (TnT), troponina I (Tnl) o fracción MB de creatina cinasa (p. ej., TnT o Tnl >0,1 ng/ml). Tomado de O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-eievation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127:e362, 2013; y Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction). Developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons; endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 116:Le148, 2007.

Prueba de esfuerzo

Se recomienda una prueba electrocardiográfica de esfuerzo estándar como ayuda en el diagnóstico de EAC en pacientes con una probabilidad intermedia de cardiopatía isquémica antes de la prueba que presentan un ECG interpretable y funcionamiento físico al menos moderado o ausencia de comorbilidad incapacitante. (Nivel de evidencia: A)

h3

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

de pacientes con EAP demostrada. También sirve en pacientes con EAP que se sometan a un programa de entrenamiento físico y en la evaluación de los que padezcan EAP después de intervenciones quirúrgicas o de revascularización endovascular (tabla 13D-4).

V a lv u lo p a tía

La prueba de esfuerzo tiene utilidad en la valoración de la capacidad fun­ cional en pacientes con una valvulopatía, en particular los que padezcan lesiones de insuficiencia. Aunque esta prueba no debería realizarse en personas afectadas por estenosis aórtica sintomática grave, puede ser útil en casos de estenosis aórtica cuando los síntomas son equívocos o inciertos (tabla 13D -5). La prueba ecocardiográfica de esfuerzo posee una utilidad creciente en la evaluación de pacientes con valvulopatía y se aborda en otras páginas del libro (v. capítulos 14 y 63).

TABLA 13D-3 Prueba electrocardiográfica de esfuerzo después de intervención coronaria percutánea Clase lia En pacientes que inician un programa formal de rehabilitación cardíaca después de intervención coronaria percutánea, la prueba de esfuerzo en cinta continua es razonable. (Nivel de evidencia: C) Clase III No debe realizarse una prueba de esfuerzo rutinaria periódica de pacientes asintomáticos después de intervención coronaria percutánea sin indicaciones clínicas específicas. (Nivel de evidencia: C) Tomado de Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al: 2011 ACCF/AHA/SCAI gui­ deline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 124: e574, 2011.

In s u ficie n c ia ca rd ía ca y tra s p la n te

Las directrices del ACC/AHA sobre insuficiencia cardíaca avalan el empleo de pruebas de esfuerzo electrocardiográficas y de esfuerzo cardiopulmonar que apliquen análisis de intercambio de gases para la evaluación de pacientes con vistas a un trasplante cardíaco o de aquellos que padezcan una enfermedad pulmonar concomitante en los que la causa de disnea no está clara. La prueba de esfuerzo es útil también en el desarrollo de una prescripción de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca o después de un trasplante de corazón (tabla 13D-6).

M io c a rd io p a tía h ip e rtró fic a

La prueba de esfuerzo tiene utilidad para la estratificación del riesgo y la valoración funcional de pacientes con miocardiopatía hipertrófica (tabla 13D-7). Una ecocardiografía de esfuerzo puede proporcionar infor­ mación adicional relativa al desarrollo o el empeoramiento de gradientes dinámicos del tracto de salida del ventrículo izquierdo y se aborda en otras secciones del libro (v. capítulo 66).

T rasto rn o s d el ritm o ca rd ía co

La prueba electrocardiográfica de esfuerzo es útil en la evaluación de pacientes con trastornos del ritmo cardíaco cuando dicha prueba se dirige a diagnosticar arritmias inducidas por el ejercicio o a evaluar un tratamien­ to médico o ablativo. No se recomienda en pacientes con arritmias ines­ tables o bloqueo AV de alto grado, ni tampoco en la evaluación sistemática de pacientes jóvenes con latidos ectópicos aislados (tabla 13D-8).

C a rd io p a tía co n g é n ita d el a d u lto

La prueba de esfuerzo puede tener utilidad en pacientes seleccionados con un defecto del tabique auricular, estenosis aórtica congénita valvular y subvalvular, coartación de la aorta, transposición congénita corregida de las grandes arterias, anomalía de Ebstein y conducto arterioso persisten­ te. Una prueba de esfuerzo submáxima (p. ej., prueba de 6 min andando) puede tener utilidad en la valoración funcional de pacientes con car­ diopatía congénita asociada con hipertensión pulmonar (tabla 13D-9).

TABLA 13D-4 Prueba de esfuerzo en pacientes con enfermedad arterial periférica Se recomiendan pruebas de esfuerzo en cinta continua para proporcionar la evidencia más objetiva de la magnitud de la limitación funcional de la claudicación y para medir la respuesta al tratamiento. (Nivel de evidencia: B) Debería utilizarse un protocolo de ejercicios normalizado (fijo o graduado) con una cinta continua motorizada para garantizar la reproducibilidad de las medidas de distancia de paseo sin dolor y distancia de paseo máxima. (Nivel de evidencia: B) Se recomiendan pruebas de esfuerzo en cinta continua con medida del índice de tobillo-brazo (ITB) antes y después del ejercicio para proporcionar datos de diagnóstico útiles para diferenciar la claudicación arterial de la no arterial («seudoclaudicación»). (Nivel de evidencia: B) Deben realizarse pruebas de esfuerzo en cinta continua en personas con claudicación que vayan a seguir un entrenamiento físico (rehabilitación de EAP de extremidad inferior) para determinar la capacidad funcional, valorar las limitaciones no vasculares del ejercicio y demostrar la seguridad de ejercicio. (Nivel de evidencia: B) Clase lia Una medida del ITB en ejercicio puede tener utilidad para diagnosticar EAP de la extremidad inferior en personas con riesgo de EAP de la extremidad inferior y un ITB normal (0,91 a 1,3), que no muestran los síntomas clásicos de claudicación ni tampoco otras evidencias clínicas de ateroesclerosis. (Nivel de evidencia: C) Puede considerarse la permeabilidad a largo plazo de injertos de derivación infrainguinal para la evaluación en un programa de vigilancia, que podría incluir la realización de ITB durante el ejercicio y otros estudios de imagen de las arterias en intervalos regulares. (Nivel de evidencia: B) Puede evaluarse la permeabilidad a largo plazo de lugares endovasculares en un programa de vigilancia, que podría incluir la realización de ITB durante el ejercicio y otros estudios de imagen de las arterias en intervalos regulares. (Nivel de evidencia: B) Clase llb La prueba de 6 minutos andando puede ser razonable para proporcionar una valoración objetiva de la limitación funcional de la claudicación y la respuesta al tratamiento en personas de edad avanzada u otras no aptas para una prueba con cinta continua. (Nivel de evidencia: B) Tomado de Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al: ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; 176 National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 113:e463, 2006.

TABLA 13D-7 Prueba electrocardiográfica de esfuerzo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica

Clase I

Clase lia

Se recomienda una prueba de esfuerzo con Doppler o valoración hemodinámica invasiva para evaluar la respuesta del gradiente mitral medio y la presión de la arteria pulmonar en pacientes con estenosis mitral cuando existe una discrepancia entre los hallazgos de ecocardiografía Doppler en reposo y los síntomas o signos clínicos. (Nivel de evidencia: C)

La prueba de esfuerzo en cinta continua es razonable para determinar la capacidad funcional y la respuesta al tratamiento en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. (Nivel de evidencia: C)

Clase lia La prueba de esfuerzo es razonable en pacientes seleccionados con valvulopatía grave asintomática para 1) confirmar la ausencia de síntomas; 2) valorar la respuesta hemodinámica al ejercicio, o 3) determinar el pronóstico. (Nivel de evidencia: B) La prueba de esfuerzo es razonable para valorar los cambios fisiológicos con el ejercicio y para confirmar la ausencia de síntomas en pacientes asintomáticos con una válvula aórtica calcificada y una velocidad aórtica de 4 m/s o superior o un gradiente de presión medio de 40 mmHg o más. (Nivel de evidencia: B) No debería realizarse una prueba de esfuerzo en pacientes sintomáticos con EA cuando la velocidad aórtica es de 4 m/s o superior o el gradiente de presión medio es de 40 mmHg o más. (Nivel de evidencia: B) La hemodinámica de esfuerzo con ecocardiografía Doppler o cateterismo cardíaco es razonable en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral primaria crónica en los que existe una discrepancia entre los síntomas y la gravedad de la insuficiencia mitral en reposo. (Nivel de evidencia: B) La prueba de esfuerzo con cinta continua puede tener utilidad en pacientes con insuficiencia mitral primaria crónica para establecer el estado de los síntomas y la tolerancia al ejercicio. (Nivel de evidencia: C) Clase llb Puede considerarse la prueba de esfuerzo para la valoración de la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave con síntomas ausentes o mínimos. (Nivel de evidencia: C) Clase III No debería realizarse la prueba de esfuerzo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica cuando la velocidad aórtica es de 4 m/s o superior o el gradiente de presión medio es de 40 mmHg o más. (Nivel de evidencia: B) Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al: 2014 AHA/ACC guideline for the mana­ gement of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.

La prueba con cinta continua con monitorización del ECG y la presión arterial es razonable para la estratificación de riesgo de muerte súbita en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. (Nivel de evidencia: B) Tomado de Gersh BJ, Marón BJ, Bonow RO, et al: 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 124:e783, 2011.

h3

Prueba de esfuerzo

TABLA 13D-5 Prueba electrocardiográfica de esfuerzo en pacientes con valvulopatía

TABLA 13D-8 Prueba electrocardiográfica de esfuerzo en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco Clase I En pacientes que tienen síntomas relacionados con fibrilación auricular durante la actividad, debe valorarse la pertinencia de un control de frecuencia cardíaca durante el ejercicio, con ajuste del tratamiento farmacológico si fuera necesario para mantener la frecuencia dentro del intervalo fisiológico. (Nivel de evidencia: C) Como indicaciones de la prueba de esfuerzo en pacientes con fibrilación auricular, pero para los que no se ha dado ninguna clase de recomendación o nivel de evidencia, se incluye lo siguiente: Reproducir la fibrilación auricular inducida por el ejercicio. Excluir la isquemia antes del tratamiento de pacientes seleccionados con un fármaco antiarrítmico de tipo IC. Se recomienda la prueba de esfuerzo en pacientes adultos con arritmias ventriculares que presentan una probabilidad intermedia o alta de sufrir coronariopatía debido a la edad, al sexo y a síntomas que provocan cambios isquémicos o arritmias ventriculares. (Nivel de evidencia: B) La prueba de esfuerzo, con independencia de la edad, es útil en pacientes con confirmación o sospecha de arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio, entre ellas taquicardia ventricular catecolaminérgica, para provocar la arritmia, conseguir un diagnóstico y determinar la respuesta del paciente a la taquicardia. (Nivel de evidencia: B) Clase lia La prueba de esfuerzo puede tener utilidad para evaluar la respuesta a tratamiento médico o de ablación en pacientes con confirmación de arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio. (Nivel de evidencia: B) Clase llb La prueba de esfuerzo puede ser útil en pacientes con arritmias ventriculares y una probabilidad baja de coronariopatía según la edad, el sexo y los síntomas. (Nivel de evidencia: C)

TABLA 13D-6 Prueba electrocardiográfica de esfuerzo en pacientes con insuficiencia cardíaca Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Clase lia

©

La prueba de esfuerzo máxima con o sin medida de intercambio de gases respiratorios y/o saturación de oxígeno en sangre es razonable en pacientes con insuficiencia cardíaca como ayuda para determinar si la insuficiencia cardíaca es la causa de la limitación del ejercicio cuando su contribución resulta incierta. (Nivel de evidencia: C) La prueba de esfuerzo máxima con medida de intercambio de gases respiratorios es razonable para identificar a pacientes con riesgo alto de insuficiencia cardíaca que son candidatos para trasplante cardíaco u otro tratamiento avanzado. (Nivel de evidencia: B) La prueba de esfuerzo máxima con o sin medida de intercambio de gases respiratorios es razonable para facilitar la prescripción de un programa de ejercicio apropiado en pacientes con insuficiencia cardíaca. (Nivel de evidencia: C) Tomado de Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al: 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 119:e391, 2009.

La prueba de esfuerzo puede tener utilidad en la investigación de complejos ventriculares prematuros aislados en pacientes de edad mediana o avanzada sin ninguna otra evidencia de coronariopatía. (Nivel de evidencia: C) Clase III Investigación rutinaria de latidos ectópicos aislados en pacientes jóvenes. Arritmias cardíacas incontroladas que provocan síntomas o compromiso hemodinámico. Bloqueo auriculoventricular de alto grado. Tomado de Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al: 2011ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 123:e269, 2011; Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al: ACC/AHA/ESC2006 guidelines for mana­ gement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 114:e385, 2006; y Antman EM, Peterson ED: Tools for guiding clinical practice from the American Heart Association and the American College of Cardiology: What are they and how should clinicians use them ? Circulation 119:1180, 2009. 177

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

T A B L A 1 3 D - 9 Prueba electrocardiográfica de esfuerzo en pacientes con cardiopatía congénita Defecto del tabique auricular Clase lia La prueba de esfuerzo máxima puede tener utilidad para documentar la capacidad de ejercicio en pacientes con síntomas discrepantes con los hallazgos clínicos o para documentar cambios en la saturación de oxígeno en los que se presenten con hipertensión arterial pulmonar leve o moderada. (Nivel de evidencia: C) Clase III No se recomienda la prueba de esfuerzo máxima en pacientes con un defecto del tabique auricular e hipertensión arterial pulmonar grave. (Nivel de evidencia: B) Estenosis aórtica Clase lia En adultos asintomáticos de menos de 30 años, la prueba de esfuerzo es razonable para determinar la capacidad de ejercicio, los síntomas y la respuesta de presión arterial. (Nivel de evidencia: C) La prueba de esfuerzo es razonable en pacientes con un gradiente Doppler medio >30 mmHg o un gradiente Doppler máximo >50 mmHg si están interesados en participar en competiciones deportivas o si los hallazgos clínicos difieren de las medidas no invasivas. (Nivel de evidencia: C) La prueba de esfuerzo es razonable para la evaluación de un adulto joven sin síntomas con un gradiente Doppler medio >40 mmHg o un gradiente Doppler máximo >64 mmHg o cuando se prevé la participación en una competición deportiva o embarazo. (Nivel de evidencia: C) La prueba de esfuerzo puede tener utilidad para evaluar la respuesta de presión arterial o provocar síntomas inducidos por el ejercicio en adultos mayores asintomáticos con estenosis aórtica. (Nivel de evidencia: B) Clase III No debe realizarse prueba de esfuerzo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica o con alteraciones de la repolarización en el ECG o disfunción sistólica en el ecocardiograma. (Nivel de evidencia: C) Estenosis aórtica supravalvular Clase lia La prueba de esfuerzo, la prueba de esfuerzo con dobutamina, la tomografía por emisión de positrones o los estudios de esfuerzo de sestamibi con adenosina pueden tener utilidad para evaluar la pertinencia de una perfusión miocárdica. (Nivel de evidencia: C)

La prueba de esfuerzo, la prueba de esfuerzo con dobutamina, la tomografía por emisión de positrones o los estudios de esfuerzo de sestamibi con adenosina pueden tener utilidad para evaluar la pertinencia de una perfusión miocárdica. (Nivel de evidencia: C) Coartación de la aorta Clase llb Puede realizarse una prueba de esfuerzo rutinaria en intervalos determinados por la consulta con el centro regional de cardiopatías congénitas en adultos. (Nivel de evidencia: C) Transposición de las grandes arterias corregida congénitamente Clase I Prueba de esfuerzo como parte de la evaluación sistemática. Anomalía de Ebstein Lo siguiente se incluye como una indicación de la prueba de esfuerzo en pacientes con anomalía de Ebstein, pero no se suministra una clase de recomendación o nivel de evidencia. Los pacientes con anomalía de Ebstein y cardiomegalia acusada pueden presentar pocos síntomas, pese a la importante limitación. La prueba de esfuerzo mostrará limitación funcional y debe incluirse como parte de la valoración regular de estos pacientes. La prueba de esfuerzo debe comprender un seguimiento de la saturación de oxígeno, dado que puede producirse cianosis inducida por el ejercicio. Conducto arterioso persistente Clase III No se recomienda una prueba de esfuerzo máxima en pacientes con conducto arterioso persistente e hipertensión arterial pulmonar importante. (Nivel de evidencia: B) Cardiopatía congénita con hipertensión arterial pulmonar Clase II Resulta razonable incluir una prueba de 6 minutos andando u otra prueba de esfuerzo cardiopulmonar no máxima similar como parte de la valoración funcional de pacientes con cardiopatía congénita e hipertensión arterial pulmonar. (Nivel de evidencia: C)

Estenosis aórtica subvalvular Clase lia La prueba de esfuerzo para determinar la capacidad de ejercicio, síntomas, cambios electrocardiográficos o arritmias, o un aumento en el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo, es razonable en presencia de indicaciones equívocas para la intervención. (Nivel de evidencia: C) Tomado de Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Circulation I18:e714, 2008.

B ib lio g r a fía

1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield R et al: Exercise standards for testing and training. A scientific statement from the American Heart Association, Circulation 128:873,2013. 2. American College o f Sports Medicine Guidelines fo r Exercise Testing and Prescription, 9th ed., Philadelphia, 2013, Lippincott, Williams & Wilkins. 3. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association

178

Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines), Circulation 106:1883,2002. 4. Antman EM, Peterson ED: Tools for guiding clinical practice from the American Heart Association and the American College o f Cardiology: What are they and how should clinicians use them? Circulation 119:1180,2009.

14

Ecocardiografía Scott D. Solomon, Justina W u y Linda Gillam Ilustrado por Bernard Bulwer

Principios de los ultrasonidos y la instrumentación, 179 Principios de la visualización Doppler, 181 Exploración ecocardiográfica transtorácica convencional en el adulto, 183 Ecocardiografía transesofágica, 196 Ecocardiografía tridimensional, 198 Ecocardiografía en el contexto de las pruebas de imagen cardíacas, 200 Infarto de miocardio, 201

Miocardiopatías, 207 Ecocardiografía de esfuerzo, 210 Enfermedad valvular cardíaca (v. capítulo 63), 212 Enfermedades del pericardio (v. capítulo 71), 225 Enfermedades de la aorta (v. capítulo 57), 228 Endocarditis infecciosa (v. capítulo 64), 233

La ecocardiografía sigue siendo la técnica de imagen cardíaca más utiliza­ da y exhaustiva, y se considera, en general, la primera técnica de elección para la valoración de la estructura y función cardíaca en la mayor parte de las situaciones clínicas. Comparada con otros métodos de imagen, la ecocardiografía se puede realizar con rapidez, produce muy escasa incomodidad o molestia al paciente, y aporta información clínicamente importante de forma inmediata con un coste relativamente bajo. La ecocardiografía aporta detalles sobre la estructura cardíaca, incluido el tamaño y la forma de las cavidades (o cámaras) cardíacas, y también nos informa sobre la morfología y la función de las válvulas cardíacas. Además, al tratarse de una técnica en tiempo real, la ecocardiografía se convierte en una técnica especialmente bien adaptada para la valoración no invasiva de la función sistólica y diastólica y la hemodinámica intracardíaca. En la mayor parte de los laboratorios de ecocardiografía, la ecocardiogra­ fía transtorácica convencional (ETT) se completa con una ecocardiografía transesofágica (ETE), que m ejora la resolución dada la mayor cerca­ nía entre el transductor y las estructuras cardíacas, y también con una ecocardiografía de estrés, que se suele emplear para la valoración de la isquemia miocárdica y la función valvular durante el ejercicio. Las evolu­ ciones técnicas de la ecocardiografía durante estas últimas décadas han mejorado progresivamente su capacidad diagnóstica, incluyendo avances importantes en la ecocardiografía tridimensional, la miniaturización de los equipos que han permitido desarrollar unidades de ecocardiografía manuales y la ecocardiografía con contraste para una mejor visualización de las cavidades y para la evaluación de la perfusión del miocardio. Dado que la ecocardiografía bidimensional no es una técnica tomográfica como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) cardíacas (v. capítulos 17 y 18), la obtención de las imágenes ecográficas depende del operador, que puede ser un ecografista u otro médico, que aplica el transductor de ultrasonidos sobre el tórax del paciente. Tanto la obtención como la interpretación de las ecocardiografías exigen una formación y habilidad importantes. Por tanto, es mejor describir la ecocar­ diografía como una «exploración» más que como una «prueba». Aunque los cardiólogos se forman habitualmente en esta disciplina, son cada vez más los médicos de otras especialidades, como médicos de urgencias, anestesistas e intensivistas, entre otros, los que utilizan en la práctica la ecocardiografía. La introducción de pequeños dispositivos manuales de ultrasonidos, que complementan la exploración física, contribuirá todavía más a expandir este campo a una amplia gama de especialistas que en este momento no la utilizan. Conocer sus principios básicos, usos y limitaciones es cada vez más importante para todos los profesionales médicos que cuidan de los pacientes con problemas cardiovasculares.

PRINCIPIOS DE LOS ULTRASONIDOS Y LA INSTRUM ENTACIÓN P rin cip io s de la g e n e ra c ió n d e la im ag en

La ecocardiografía se basa en los principios convencionales de los ultra­ sonidos, según los cuales se emiten ondas sonoras de alta frecuencia del orden de 1 a 10 MHz a partir de cristales piezoeléctricos alojados en un transductor, que atraviesan las estructuras corporales internas, interaccionan con los tejidos, se reflejan de nuevo hacia el transductor

Enfermedades sistémicas y ecocardiografía, 236 Hipertensión pulmonar (v. capítulo 74), 237 Masas cardíacas, 237 Cardiopatías congénitas en adultos (v. capítulo 62), 241 Intervenciones cardíacas y direcciones futuras, 249 Bibliografía, 250 Criterios de uso apropiado, 252

y posteriormente son procesados por microordenadores para generar una imagen. Es clave comprender los principios básicos subyacentes a la ecocardiografía para comprender su utilidad y sus limitaciones.1 Las máquinas de ultrasonidos calculan el tiempo necesario para que las ondas sonoras se reflejen en las estructuras y regresen al transductor, y de este modo determinan la profundidad de las estructuras en las que se refle­ jan. Esta información se emplea para generar líneas de barrido, que incluyen datos sobre la localización (profundidad del reflejo) y la amplitud (intensidad del mismo). Los primeros equipos de ultrasonidos proyectaban un único «haz» de ultrasonido, por lo que solo obtenían una línea de barrido que se podía «pintar» sobre un papel en movimiento o una pantalla, de forma que la profundidad se mostraba en el eje vertical y el tiempo en el horizontal. Este método, denominado ecocardiografía en modo M (por «movimiento») (fig. 14-1, panel derecho), ha sido sustituido en gran parte por las imágenes bidimensionales (v. fig. 14-1, panel izquierdo), aunque se sigue empleando de forma habitual y se considera ideal para obtener medidas lineales y para valoraciones que precisan una elevada resolución temporal. Las técnicas bidimensionales emplean transductores controlados de forma electrónica y dispuestos en fase con múltiples elementos emisores y receptores (en este momento hasta 512) dispuestos dentro del transductor (fig. 14-2). Estos dispositivos emiten pulsos de ultrasonidos en una secuencia ordenada y escuchan de forma secuencia! los ecos devueltos, según el princi­ pio conocido como pulso-eco. La secuencia se repite para generar imágenes en movimiento. La velocidad a la que se emiten estos pulsos, la denominada frecuencia de repetición de pulsos (FRP), viene limitada por la velocidad finita de los ultrasonidos en los tejidos («1.540 m/s) y la profundidad de los tejidos analizados, porque se necesita un tiempo para que el pulso de ultrasonidos regrese al transductor. A pesar de ello, los avances en el procesamiento de la velocidad han permitido conseguir velocidades de «marco» por encima de 100 por segundo. En la mayor parte de las aplicaciones de imagen, es posible aumentar la velocidad de marco, que determina la resolución temporal, estrechando el sector de barrido, visualizando profundidades menores y reduciendo la densidad de la línea de barrido. La ecocardiografía tridimensional extiende el concepto de disposición en fase a un transductor con una disposición en matrices o rejillas planas a modo de barquillo, que permite, de forma simultánea, la visualización bidimensional en múltiples planos, y la auténtica visualización y reconstrucción tridimensional volumé­ trica (v. sección «Ecocardiografía tridimensional»). Principios físicos de los ultrasonidos

Las características físicas de los ultrasonidos resultan integrales para la gene­ ración de las imágenes. La longitud de la onda de ultrasonidos empleada, que guarda una relación inversa con la frecuencia de los ultrasonidos, es el principal determinante de la resolución de la imagen axial, que corresponde, aproximadamente, a la mitad de la longitud de onda. Cuanto mayor es la frecuencia de los ultrasonidos o más corta la longitud de onda, mayor será la resolución espacial y la capacidad de delimitar las estructuras. La resolu­ ción de la imagen depende también de la profundidad de la estructura que se esté valorando. Aunque con una frecuencia mayor se puede aumentar la resolución, esto se consigue a expensas de una menor penetración en los tejidos, que se reduce al aumentar la frecuencia de los ultrasonidos. Se pueden emplear frecuencias más altas en las pruebas de imagen pediátricas o para la ETE, en la que la penetración tiene menos importancia dada la 179

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p A c ie n t e

E v A l u A c ió n

del

I

proximidad entre el transductor y las estructuras analizadas, o también al explorar estructuras en un campo cercano, como la punta del corazón en la proyección apical o las estructuras del ventrículo derecho (VD) desde las proyecciones paraesternales. La velocidad con que el ultrasonido atraviesa los tejidos, que es como media 1.540 m/s, básicamente la misma con la que se atraviesa el agua, cambia cada minuto conforme las ondas de ultrasonidos atraviesan los diversos elementos corporales. Las ligeras diferencias en la velocidad de los ultrasonidos al atravesar los distintos tejidos corporales condicionan desajustes en la impedancia en las superficies de contacto entre los tejidos, y esto produce reflejos especulares, que permiten una visualización nítida de los límites de estas superficies de contacto entre los tejidos, como el endo­ cardio y el epicardio del corazón. Los reflejos más intensos se encuentran en las superficies de contacto entre los tejidos, en las que los ultrasonidos golpean sobre las mismas de forma perpendicular. Cuando el ultrasoni­ do se encuentra con regiones no homogéneas del tejido, como músculo miocárdico, hígado u otros tejidos, se produce un reflejo multidlreccional o dispersión, y esto condiciona imágenes moteadas. La combinación del reflejo especular y la dispersión, junto con las interacciones únicas entre los ultrasonidos y el tejido, como la refracción, la interferencia y la atenuación, contribuyen al característico aspecto en escala de grises de las imágenes de ecografía. Los ultrasonidos atraviesan mal el aire y el hueso, lo que supone uno de los máximos retos de la ecocardiografía, dado que el corazón está rodeado por los pulmones y la parrilla costal. Esta importante limitación, y la necesidad de reducir su repercusión durante la adquisición de las imágenes, nos recuerda la importancia de la habilidad del operador y las ventajas de la ETE en algunas situaciones clínicas. Varios avances obtenidos en la última década han mejorado la calidad de las imágenes de ultrasonidos. El aumento en el número de elementos de los transductores organizados en fases ha permitido incrementar el número de líneas de barrido y, en consecuencia, la resolución lateral. La visualización armónica de los tejidos, que emplea los segundos armónicos originados directamente en los tejidos insonados, ha mejorado notablemente la relación señal-ruido y también la definición de las superficies de contacto tisular, sobre todo el realce del margen del endocardio (fig . 14-3). Al recoger las señales de retorno que tienen una frecuencia doble que el ultrasonido emitido, las pruebas de imagen que usan segundos armónicos favorecen las vibraciones de alta frecuencia de los tejidos y filtran de forma eficaz las señales de ruido más débiles originadas en las cavidades cardíacas.

P U L S O T R A N S M IT ID O

Im age n 2D

Im age n en m o d o M

F IG U R A 14-1 Generación de las imágenes de ultrasonidos. Se transmite un pulso de ultrasonidos desde unos elementos piezoeléctricos alojados en un transductor (superior izquierda), que se refleja en las estructuras y regresa al transductor. Estas señales se procesan y representan en función de sus amplitudes (su p erior derecha). Obsérvese que los ecos de máxima amplitud se generan en las superficies de contacto entre los tejidos, como la unión pericardio-pleura y endocardio-sangre (pan eles superiores). En las ecografías originales en modo A, estas señales se visualizan como espigas de amplitud (su perior derecha). En el modo B, las amplitudes de los ecos se muestran en una escala de grises, de forma que los tejidos que reflejan menos se ven negros (superior derecha). Las imágenes en modo B pueden representarse en una dimensión a lo largo del tiempo: modo M (movimiento) (inferior derecha) o como una imagen transversal bidimensional (inferior izquierda). PP, pared posterior; TIV, tabique interventricular; VI, ventrículo izquierdo. (Modificado de BulwerBE, Rivero JM [eds]: Echocardiography Pocket Guide: The Transthoracic Examination. Burlington, Mass, Jones & Bartlett Learning, 2011, 2013. Reproducido con autorización.)

M A N E J O D E UN T R A N S D U C T O R D IS P U E S T O E N F A S E

E C O S R E C IB ID O S

tetraso temporal e las ansmitidas Activación PZE

Disposición de los elementos piezoeléctricos (PZE)

el último Señales de eco de regreso fuera de fase

Plano de barrido (marco)

F IG U R A 14-2 Manejo de un transductor dispuesto en fases. Los transductores de ecocardiografía modernos barren un sector de barrido relativamente ancho dirigiendo el haz electrónico a través del plano de barrido (centro). Durante la transmisión (izquierda), el tiempo electrónico se retrasa a la hora de disparar los elementos piezoeléctricos de la línea de barrido del transductor en el plano de barrido. Durante la recepción (derecha), las señales de eco que regresan y son recibidas por cada elemento del transductor deben ser desviadas en el tiempo o ajustadas en fase antes de sumarlas y procesarlas. (Modificado de Bulwer BE, Shernan SK, Thomas JD: Physics of echocardiography. In Savage RM, Aronson 180 S, Shernan SK [eds]: Comprehensive Textbook of Perioperative Transesophageal Echocardiography. Philadelphia, Wolters Kluwer: Lippincott, Williams & Wilkins, 2009, pp 1-41.)

Además de generar imágenes de las estructuras cardíacas, los ultrasonidos permiten analizar la velocidad del flujo de sangre a través del corazón y cuantificar el movimiento de las cavidades cardíacas. Estas técnicas se basan en el principio Doppler, que afirma que la frecuencia de cualquier onda em i­ tida por un o b jeto en m ovim iento será percibida como más alta o más baja que la frecuencia real en función de que el objeto se acerque o se aleje del observador. El ultrasonido emitido a una frecuencia particular y posterior­ m ente reflejado por los hem atíes en movimiento regresará al transductor con una frecuencia ligeram ente dis­ tinta a aquella con la que fue emitido, y que puede ser más alta si el flujo se dirige hacia el transductor o más baja si se aleja del mismo (fig. 14-4). Esta dife­ rencia entre la frecuencia emitida y la percibida, que se llama desplazamiento de la frecuencia Doppler, depende de la velocidad con la que los ultrasonidos atraviesan el medio y de la velocidad del flujo de la sangre, y se resume en la ecuación Doppler fd=2^V(cos0)/c

V IS U A L IZ A C IO N F U N D A M E N T A L

Imágenes creadas usando ecos con la frecuencia fundamental (F )

A

M A L A C A L ID A D D E IM A G E N :

M E J O R C A L ID A D D E IM A G E N :

F IG U R A 14-3 Imágenes armónicas tisulares. La visualización armónica tisular mejora la calidad de imagen, porque emplea una armónica de segundo orden en la que los ultrasonidos a una frecuencia específica condicionan que los tejidos vibren a una frecuencia doble. Escuchando estas frecuencias más altas de los ecos que regresan, se consigue mejorar de forma espectacular la relación señal-ruido. Las imágenes obtenidas con técnica de segundo armónico están menos afectadas por ruidos y artefactos acústicos, lo que determina una definición del tejido muy superior (derecha). (Modificado de Bulwer BE, Shernan SK, Thomas JD: Physics of echocardiography. In Savage RM, Aronson S, Shernan SK [eds]: Comprehensive Textbook of Perioperative Transe­ sophageal Echocardiography. Philadelphia, Wolters Kiuwer: Lippincott, Williams & Wilkins, 2009, pp 1-41.)

donde fd es la frecuencia de desplaza­ m iento Doppler, ft es la frecuencia de los ultrasonidos transmitidos, V es la velocidad del flujo de sangre, c es la velocidad del ultrasonido en el tejido, y 0 representa el ángulo entre el flujo y el haz de ultrasonidos (ángulo de insonación).

D o p p le r d e o n d a p u lsa d a y co n tin u a

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V IS U A L IZ A C IO N A R M O N IC A

Imágenes creadas usando ecos con una frecuencia de segundo armónico (2 F)

Los dos tipos principales de estudios Doppler son los de onda pulsada (PW) y onda continua (CW) (fig. 14-5). En el primero (v. fig. 14-5, panel de la izquierda), unos pulsos definidos de ultrasonidos se reflejan contra las estructuras en movimiento (p. ej., hematíes que atraviesan el corazón) y regresan al transductor. Mediante la aplicación de una ventana (es decir, definiendo una venta de tiempo específico durante la cual se escucha la señal reflejada), se puede emplear esta técnica para medir la velocidad del flujo de sangre a una profundidad concreta dentro del corazón. Cuando el operador coloca un cursor sobre la imagen de ecografía bidimensional en una localización determinada, el equipo medirá la velocidad en ese punto en concreto. Dado que los pulsos tardan un tiempo en reflejarse y regresar hacia el transductor, no se pueden transmitir con demasiada frecuencia, porque, si no, el equipo será incapaz de discriminar si el pulso que ha regresado es el que se acaba de administrar u otro posterior, y la información obtenida sobre la velocidad en esta profundidad sería ambigua. La FRP es básicamente la velocidad de muestreo; cuanto mayor sea la velocidad de flujo de la sangre, mayor será la frecuencia de la des­ viación Doppler y, en consecuencia, más alta será la velocidad de muestreo necesaria para conseguir una representación adecuada de la desviación. Desde una perspectiva práctica, estos principios físicos determinan los límites de velocidad superiores que se pueden interrogar con precisión mediante Doppler PW. El límite Nyquist alude a la máxima velocidad que se puede cuantificar de forma precisa dentro de un volumen de muestra determinado y se relaciona directamente con la FRP, que se relaciona de forma inversa con la distancia entre el volumen de muestra y el transductor (fig. el4-l). En el caso del Doppler CW (v. fig. 14-5, panel derecho), un elemento piezoeléctrico específico emite ultrasonidos de forma continua y otro distinto recibe de m anera sim ultánea las señales de retorno. Como el tono de ultrasonido es continuo en lugar de pulsado, no se puede estim ar la profundidad a partir de la señal recibida. Sin em bargo, a diferencia de lo que sucede al emplear el Doppler PW, no se imponen

límites sobre las velocidades que se pueden discernir con esta técnica. Por eso, el D oppler P W se emplea, fundam entalm ente, para la valoración del flujo de velocidad relativamente baja (típicamente < 1 ,5 m/s) presente en localizaciones profundas específicas, mientras que el Doppler C W se utiliza en la valoración de velocidades m ás altas (típicamente > 1 ,5 m/s), pero sin especificidad d e profundidad.

D o p p le r d e flu jo en co lo r El Doppler de flujo en color es una técnica Doppler PW en la que se codi­ fican las velocidades de una región de interés en colores, que representan las velocidades medias y la direcdonalidad del flujo superpuesto sobre una imagen bidimensional en un mapa de color (fig. 14-6). Por convención, el flujo que se aleja del transductor se codifica en azul, y el que se acerca, en rojo. Dado que el Doppler de flujo en color es un tipo de Doppler PW, puede sufrir aliasing. Las velocidades altas y el flujo turbulento, en el que existe una amplia gama de velocidades, se traducen en un patrón en mosaico multicolor (en general, verde y amarillo). En algunos sistemas, la variación de las velocidades en relación con la media se codifica en colores en sombras superpuestas de verde. El Doppler de flujo en color permite la visualización directa en tiempo real del movimiento de la sangre en el corazón y resulta especialmente útil para identificar la aceleración y la turbulencia del flujo de sangre. Por eso, el Doppler de flujo en color es una técnica excepcionalmente adecuada para definir las lesiones con regurgitación, que suelen tener un flujo de velocidad relativamente alto y turbulento, y las estenosis definidas, en las que se acelera el flujo de la sangre.

P e rfile s d e flu jo d e la sa n g re y s e ñ a le s D o p p le r

El flujo de la sangre a través del corazón y los grandes vasos puede ser laminar o turbulento. El flujo laminar o lineal se produce cuando la direc­ ción y la velocidad del flujo por una región son uniformes (fig. 14-7). El flujo a través del corazón y los grandes vasos normales es, fundamental­ mente, laminar, incluso cuando atraviesa las válvulas. La señal de flujo Doppler espectral que se observa al analizar el flujo laminar se caracteriza por una onda «hueca», indicativa del estrecho margen o espectro de velo­ cidades de flujo existentes dentro de la muestra. Durante la valoración con Doppler del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), por ejemplo,

Ecocardiografía

PRINCIPIOS D E LA VISU A LIZACIÓ N D O PPLER

p a c ie n t e

ECOS DE FRECUENCIA MAS ALTA

del

Desplazamiento Hacia el transductor

||Desviación L

f

fT del pulso transmitido

Desviación de la frecuencia Doppler

ECOS DE MENOR FRECUENCIA Desplazamiento Alejándose d el transductor

\

(

ffí

'del eco

E v aluación

e

Señal Doppler

p

Doppler

fDo

ffí

fj

= del e c o — del pulso

del eco 5f j del pulso transmitido

211

88-224

225-258

259-292

>293

Masa del VI/ASC (g/m2)

43-95

96-108

109-121

>122

49-115

116-131

132-148

>149

Masa del Vl/talla (g/m)

41-99

100-115

116-128

>129

52-126

127-144

145-162

>163

Masa del VI/ talla2,7 (g/m2,7)

18-44

45-51

52-58

>59

20-48

49-55

56-63

>64

0,22-0,42

0,43-0,47

0,48-0,52

0,24-0,42

0,43-0,46

0,47-0,51

>0,52

Grosor relativo de la pared (cm)

>0,53

Grosor del tabique (cm)

0.6-0.9

1-1,2

1,3-1,5

>1,6

0,6-1

1,1-1,3

1,4-1,6

>1,7

Grosor de la pared posterior (cm)

0,6-0,9

1-1,2

1,3-1,5

>1,6

0,6-1

1,1-1.3

1,4-1,6

>1,7

Masa del VI (g)

66-150

151-171

172-182

>183

96-200

201-227

228-254

>255

Masa del VI/ASC (g/m2)

44-88

89-100

101-112

>113

50-102

103-116

117-130

>131

Método bidimensional

Los valores en negrita-cursiva son los recomendados y mejor validados. ASC, área de superficie corporal. Tomado de Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al: Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. JAm Soc Echocardiogr 18:1440, 2005.

T A B L A 1 4 - 2 Límites de referencia y valore s de partición del tam a ñ o del ventrículo izquierdo M UJERES Intervalo Anom alías dereferencia leves

H O M BRES

Anom alías m oderadas

Anom alías Intervalo Anom alías Anom alías Anom alías graves de referencia leves m oderadas graves

D im e n s io n e s del v e n t ríc u lo iz q u ie rd o

Diámetro diastólico del VI (cm)

3,9-5,3

5,4-5,7

5,8-6,1

>6,2

4,2-5,9

6-6,3

6,4-6,8

>6,9

Diámetro diastólico del VI/ ASC (cm/m2)

2,4-3,2

3,3-3,4

3,5-3,7

>3,8

2,2-3,1

3,2-3,4

3,5-3,6

>3,7

Diámetro diastólico del VI/ talla (cm/m)

2,5-3,2

3,3-3,4

3,5-3,6

>3,7

2,4-3,3

3,4-3,5

3,6-3,7

>3,8

105-117

118-130

>131

67-155

156-178

179-201

76-86

87-96

>97

35-75

76-86

87-96

V o lu m e n d e l v e n t ríc u lo iz q u ie rd o

Volumen diastólico del VI (mi)

56-104

Volumen diastólico del VI/ ASC (ml/m2)

35-75

>202

>97

Volumen sistólico del VI (ml)

19-49

50-59

60-69

>70

22-58

59-70

71-82

>83

Volumen sistólico del VI/ ASC (ml/m2)

12-30

31-36

37-42

>43

12-30

31-36

37-42

>43

Los valores en negrita-cursiva son los recomendados y mejor validados. ASC, área de superficie corporal. Tomado de Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al: Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. JAm Soc Echocardiogr 18:1440, 2005.

TABLA 14-3 Límites de referenda y valores de partición de la función del ventrículo izquierdo M UJERES

H O M BRES

Intervalo Anom alías Anom alías Anom alías Intervalo Anom alías Anom alías Anom alías dereferencia leves m oderadas graves dereferencia leves m oderadas graves M é t o d o lineal

Acortamiento fraccional del endocardio (% )

27-45

22-26

17-21

4,2

Diámetro de la mitad de la cavidad del VD

cm

>3,5

Diámetro longitudinal del VD

cm

>8,6

Área telediastólica del VD

cm2

>25

Área telesistólica del VD

cm2

>14

índice del volumen telediastólico del VD

ml/m2

>80

índice del volumen telesistólico del VD

ml/m2

>46

índice del volumen telediastólico del VD tridimensional

ml/m2

>89

índice del volumen telesistólico del VD tridimensional

ml/m2

>45

Espesor de la pared subcostal del VD

cm

>0,5

Diámetro distal del TSVD PSAX

cm

>2,7

Diámetro proximal del TSVD PLAX

cm

>3,5

Dimensión mayor de la AD

cm

>5,3

Dimensión menor de la AD

cm

>4,4

Área telesistólica de la AD

cm2

>18

F u n c ió n sistó lica

DSPAT

cm

0,55

CAF

%

10

-*■

Disfunción diastólica grave

,____I____ _

Restrictiva reversible E/A >1,5 D T < 1 4 0m s

A

Restrictiva fija E/A >1,5 D T < 1 4 0m s

l\a AE/A > 0,5

Ecocardiografía

Función diastólica normal

AE/A < 0,5

/A:_A E/e' >10

17T

E/e ' >10 ---- V/

V

S >D ARdur < Adur

S >D o ARdur > Adur + 30 ms

S Adur

S Adur

Tiempo, ms

Tiempo, ms

Tiempo, ms

Tiempo, ms

2,5

50 cm/s E/Vp < 1,5

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Relajación del ventrículo izquierdo Normal Distensibilidad del ventrículo izquierdo Normal _______. Presión auricular Normal

©

6 Predominio del flujo diastólico en las venas hepáticas (fracción de llenado sistólico 90 g/m2), un patrón seudonormalizado o restrictivo de disfunción diastólica, una IVT del TSVI inferior a 22 mm y un índice de volumen de la Al superior a 29 ml/m2. La existencia de una IMi, aunque sea leve, es también un predictor independiente de la mortalidad cardíaca y de insuficiencia cardíaca o IM recidivante.35,37 El W M SI puede ser una medida más discriminatoria que la FEVI (medida con ecocardiografía o gammagrafía) para predecir los episodios cardíacos, sobre todo la rehospitalización por insuficiencia cardíaca. En una ecocardiografía de reposo, un valor de W M SI superior a 1,7 que persiste tras el

tratamiento del IM sugiere un defecto de perfusión importante (> 20% ) y un aumento del riesgo de complicaciones. En la ecocardiografía de esfuerzo, un W M S I superior a 1,7 durante el esfuerzo máximo y una fracción de eyección del 4 5 % o inferior son marcadores independientes de los pacientes con máximo riesgo de IM repetidos o muerte cardíaca. Cuando se plantea si la vascularización puede mejorar las áreas viables, aunque acinéticas, la ecocardiografía con dobutamina o con contraste puede definir la extensión del miocardio en hibernación (hipocontráctil, pero todavía viable y perfundido32) (v. «Ecocardiografía de esfuerzo»). Por último, se debe recordar que los trastornos del movimiento de la pared indican una disfunción focal del miocardio, pero no son totalmen­ te específicos de un IM secundario a ateroesclerosis. El vasoespasmo, la inflamación y la fibrosis secundaria a la miocarditis, la tumefacción por hematoma intramural o edema, la miocardiopatía de takotsubo (síndrome de balonización de la punta; v. capítulo 65) y cualquier agresión focal al miocardio también provocan alteraciones en la movilidad de la pared. Una síntesis adecuada de la anamnesis, la exploración clínica y física y el ECG, junto con los estudios radiológicos cardíacos adecuados, permite estrechar el diagnóstico diferencial y elegir los tratamientos adecuados.

M IO CARDIOPATÍAS M io c a rd io p a tía d ila ta d a

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Ecocardiografía

La miocardiopatía dilatada (v. capítulo 65) comparte las características comunes de aumento de tamaño delVI y/o de la cavidad del VD con dis­ función sistólica. Se encuentra un aumento de los volúmenes teledias­ tólico y telesistólico del VI, y también de las dimensiones telediastólicas del VI y la masa global delVI (con unas paredes normales o adelgazadas), y la fracción de eyección global es inferior a la normal (v. valores normales en tablas 14-1 ,1 4 -2 y 14-3). Si persiste el trastorno de base, el ventrículo izquierdo se hace menos elipsoide y más globuloso, y el índice de esfe­ ricidad disminuye hasta aproximarse al valor 1. El VS y el gasto cardíaco pueden mantenerse, porque aumentan los volúmenes intraventriculares globales y la frecuencia cardíaca. La miocardiopatía dilatada secundaria a procesos de causa vírica, pos­ parto, genética y metabólica-tóxica muestran típicamente una hipocinesia difusa delVI; la causada por procesos más focales, como la sarcoidosis (o la miocardiopatía isquémica en pacientes con una EAC) tienen mayor riesgo de presentar áreas definidas de hipocinesia o acinesia. La cardiopatía isquémica se suele asociar a una placa ateroesclerótica visible en la raíz de la aorta u otras regiones de este vaso. La EAC muy proximal se puede detectar mediante el estudio de los orificios de las arterias coronarias en la ETE. Un dato que orienta sobre la presencia de procesos inflamatorios focales es la existencia de alteraciones en la movilidad de la pared, que no siguen una distribución coronaria y el engrosamiento asociado en relación con edema. Aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad de Chagas sintomática presentan un aneurisma apical o inferobasal, pero los casos más evolucionados pueden sufrir una hipocinesia global.38 La miocardiopatía de takotsubo, que parece un proceso mediado por el estrés o por m ecanismos neuroendocrinos, es única, porque tiene un patrón característico de balonización apical e hipercinesia basal. Aunque el grado de disfunción en la miocardiopatía de estrés puede ser impresionante, el cuadro puede resolverse por com pleto de form a sorprendente en días a semanas. Se ha descrito también un patrón infrecuente «inverso» de miocardiopatía de estrés.39 Cuando se mantiene una insuficiencia cardíaca izquierda (con hipertensión pulmonar secundaria) o existen causas sistémicas para la disfunción miocárdica, el ventrículo derecho puede dilatarse y quedar hipocinético, con frecuente aumento de tamaño de las dos aurículas, de forma que existe un aumento de tamaño de las cuatro cámaras. El grado de alteración de la contractilidad del VI se puede medir por diversos métodos (v. «Valoración de la estructura y la función cardíacas», anteriormente). De forma histórica, se sabe que los hallazgos en modo M, como el aumento de la separación del punto E mitral respecto del tabique interventricular, la menor apertura de la valva mitral y el cierre precoz de la válvula aórtica, se correlacionan con un mal gasto cardíaco. La medida más empleada para valorar la función sistólica es la FEVI, que se considera inferior ala normal por debajo del 55%. E1VS total del ventrículo (reflejado por la IVT-rsvi) puede estar reducido y el desplazamiento S ' (sistólico) en el Doppler tisular también. Es posible valorar las alteraciones de la

contractilidad delVD por métodos paralelos, aunque resulta más difícil valorar el volumen del VD sin emplear ecocardiografía tridimensional. Una medida fácil de obtener de la función delVD es DSPAT, que refleja el acortamiento de la dimensión en el eje largo de las fibras miocárdicas del VD. Se considera que un DSPAT de 11 mm o menor es anormal, mientras que un valor de 14 mm o superior es indicador de mal pronóstico en la miocardiopatía dilatada. La IMi funcional con coaptación incompleta de las valvas, que se debe a múltiples procesos parecidos a la miocardiopatía isquémica, suele aso­ ciarse y exacerbar la miocardiopatía dilatada (v. fig. 14-32).35 Si el paciente empieza a presentar una insuficiencia cardíaca derecha en el contexto de una insuficiencia cardíaca izquierda (aumento de la presión telediastólica del VI), los patrones de aflujo venoso mitral y pulmonar mostrarán una disminución del aflujo sistólico en el registro de flujo de la vena pulmonar (lo que indica un aumento de la presión auricular), algo que puede preceder al aumento en la presión sistólica estimada en la arteria pulmonar (reflejada en la velocidad de la IT). Sea cual sea la causa, el deterioro de la FEVI y el aumento del volumen telediastólico y telesistólico y de la masa del VI; la aparición de fisiología restrictiva en los índices Doppler, y la presencia de insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulm onar e IT grave indican un peor pronós­ tico.40 Si la FEVI es del 35% o inferior y el paciente sufre un retraso en la conducción intraventricular con insuficiencia cardíaca clínica, el TRC (v. capítulos 26 y 36) puede mejorar la función de bomba cardíaca, invertir la remodelación del VI y mejorar la IMi funcional. Aunque se han desa­ rrollado y probado muchas técnicas para evaluar la asincronía mediante ecocardiografía (v. «Ecocardiografía en la insuficiencia cardíaca», más adelante), en este momento no se dispone de ninguna medida que, de forma aislada, prediga la probabilidad de respuesta al TRC.41 Aunque el aumento de tamaño de las cavidades y la disfunción sistólica son las principales características de las miocardiopatías dilatadas, en las miocardiopatías hipertrófica y restrictiva los ventrículos no están dilatados, pero se altera el llenado diastólico. La reducción de la función sistólica aparece típicamente en las fases muy tardías del proceso. Ambos procesos engruesan las paredes delVI. Es frecuente el aumento de tamaño bilateral, porque las aurículas se convierten en reservorios de baja distensibilidad para el aflujo cardíaco, sobre todo en presencia de fibrilación auricular.

M io c a rd io p a tía h ip e rtró fic a

La M CH es una enfermedad primaria de tipo genético de los sarcómeros en la que las paredes ventriculares están hipertrofiadas de forma inadecuada y con frecuencia muestran un engrosam iento asimétrico (v. capítulo 66). Este trastorno debe distinguirse del más frecuente cuadro llamado hipertrofia focal de la parte superior del tabique, que es una protrusión delimitada del tabique, que se encuentra en los ancianos con frecuencia y que no suele asociarse a una obstrucción significativa del TSVI, por lo que tiene un pronóstico benigno. Las características de las formas más frecuentes de MCH de tipo obstructivo en la ecocardiografía son (fig. 14-33): un ventrículo izquierdo pequeño e hiperdinámico, con

F IG U R A 14-33 MCH. Una proyección paraesternal por el eje largo (panel izquierdo) muestra un aumento notable del grosor del tabique y movimiento anterior sistólico de la válvula mitral (flechas), que también se visualizan en la proyección apical de cuatro cámaras (panel derecho). Obsérvese la forma sigmoidea de plátano del tabique. Al, aurícula izquierda; TIV, tabique interventricular; VI, ventrículo izquierdo. 207

E v aluación

del

p a c ie n t e

I

un tabique sigmoideo engrosado y/o una cavidad con forma de pláta­ no; una hipertrofia septal asimétrica (el grosor del tabique es > 1,6 veces el de la pared posterior); un TSVI relativamente pequeño; un aumento de la velocidad de flujo en el TSVI que alcanza el máximo al final de la sístole (cuando el TSVI es más pequeño); un desplazamiento anterior sistólico de la válvula mitral; y, con frecuencia, un grado significativo de IMi dirigida en sentido posterior. El gradiente del TSVI (AP) se calcula a partir de la velocidad máxima en el TSVI con Doppler PW mediante la ecuación de Bernoulli AP = 4(VTSvi)- Refleja el grado de obstrucción al flujo de salida causado por la alteración en la geometría del VI y la válvula mitral. La combinación de un área del TSVI pequeña y el movimiento de un aparato mitral relativamente grande, situado anterior y poco tenso, determina que las valvas nútrales se empujen hacia el TSVI en la sístole precoz por las fuerzas de tracción generadas por el flujo y, en menor medida, por aspiración debida al gradiente del TSVI y el efecto Venturi. Un espesor máximo de la pared por encima de 30 mm o un gradiente del TSVI en reposo superior a 30 mmHg se asocian a un aumento del riesgo de M SC y progresión a una insuficiencia cardíaca de clase III de la NewYork Heart Association. La obstrucción del TSVI es muy dinámica y, en algunos individuos, la obstrucción y el gradiente en el TSVI pueden aumentar de forma importante en situaciones que reducen la precarga y, por consiguiente, también el tamaño del TSVI. Estas maniobras inclu­ yen la de Valsalva, ponerse de pie de forma súbita y el ejercicio, y todas ellas pueden realizarse durante la evaluación ecocardiográfica de estos pacientes. Existen otras variantes de MCH que se reconocen con facilidad en la ecocardiografía. En la MCH apical, el grosor de la pared basal puede ser normal, pero las porciones ventricular media y apical están engrosadas de forma anormal y puede aparecer un gradiente en la mitad de la cavidad; en los casos más avanzados, puede desarrollarse un aneurisma apical distal (v. fig. 14-32C), que se asocia a una incidencia aumentada de arritmias, accidente cerebrovascular y M SC.42 En una minoría de los pacientes con MCH (10-15% ), se acaba desarrollando una disfunción sistólica y el corazón se dilata más de forma progresiva y sufre una hipocinesia global. Para realizar la detección selectiva es importante recordar que algunos pacientes con un genotipo de MCH pueden tener una pared de grosor normal o solo ligeramente aumentado, y no desarrollar la hipertrofia hasta que son adultos mayores.43 Otras miocardiopatías con variaciones regionales o globales en la composición del miocardio Falta de compactación del ventrículo izquierdo. La falta de compac-

208

tación del VI también se considera una alteración genética y se caracteriza por unas trabeculaciones abundantes y unos fondos de saco profundos revestidos por endotelio en el miocardio que no se han compactado. En la ecocardiografía, esto condiciona un aspecto «esponjoso» de la capa interna del miocardio, mientras que la capa externa presenta una morfología «compactada» normal (v. fig. 14-32D). Usando el Doppler de flujo en color y/o el realce con contraste ecocardiográfico se puede demostrar la perfusión de sangre entre los fondos de saco intratrabeculares y la cavidad del VI. La expresión de esta falta de compactación es amplia; el trastorno puede afectar a todo el ventrículo medio y apical o limitarse a una parte de la pared apicolateral en los individuos menos afectados, y la gravedad de la trabeculación puede variar. Dada esta expresión variable y la creciente conciencia sobre la existencia de esta entidad, se siguen retinando los criterios radiológicos y clínicos definitivos para diagnosticarla. En general, un cociente entre el grosor de la capa trabeculada y compacta superior a 2 medido en las proyecciones en el eje corto a nivel medio y apical se considera compatible con la falta de compactación.44 Un criterio ecocardiográfico más específico puede ser el grosor de compactación sistólica máximo inferior a 8 mm (en el segmento con los fondos de saco más llamativos), que permite distinguir mejor la falta de compactación de los pacientes normales y de aquellos que tienen una hipertrofia por sobrecarga de presión.45 Displasia arritmógena del ventrículo derecho. La displasia arritmógena del ventrículo derecho (DAVD) es una forma de miocardiopatía distinta de las demás de tipo no isquémico, porque afecta, sobre todo, al ventrículo derecho (v. capítulo 65). La dilatación del VD (dimensión del TSVD en el eje largo >30 mm) es la alteración observada con más frecuencia, y en la mayor parte de los casos existe una hipocinesia global del VD (CAF < 3 2 % ) (v. fig. 14-32E). En algunos casos pueden aparecer alteraciones segmentarias del movimiento de la pared, que incluyen adelgazamientos y aneurismas, y se producen por una infiltración fibroadiposa. El segmento que se afecta con mayor frecuencia es la pared inferoposterior del tracto de entrada del VD. Es frecuente encontrar una desorganización de las trabéculas del VD y una IT secundaria a la dilatación del anillo.46 La ecocardiografía no es lo bastante específica para diagnosticar la DAVD por sí sola, y se deben descartar otras causas de dilatación cardíaca derecha y de arritmias.

M io ca rd io p a tía s re stric tiv a s

Las enfermedades sistémicas que pueden infiltrar el corazón pueden producir una miocardiopatía restrictiva (v. capítulo 65). La amiloidosis es la más frecuente. El depósito de proteínas amiloideas en el corazón determina un aspecto muy característico en la ecocardiografía, que incluye un aumento del grosor de la pared delVI y delVD asociado a un aspecto brillante en la ecografía finamente granular o «parpadeante» del mio­ cardio. Inicialmente se conserva la FEVI (v. fig. 14-32F). La disfunción diastólica avanzada se manifiesta en los índices Doppler y también en las pruebas radiológicas de estrés. Las características que diferencian la miocardiopatía infiltrativa de la hipertrofia auténtica del VI incluyen la presencia concomitante de válvulas con un engrasamiento difuso, el aumento de tamaño de las dos aurículas (patrón en «ojo de lechuza»), la hipertrofia delVD, el derrame pericárdico y un voltaje bajo en el ECG. Aunque la FEVI parece normal incluso en los pacientes con repercusión clínica, con frecuencia se encuentra una importante disfunción sistólica en el eje longitudinal, que se puede detectar en el Doppler tisular y en los estudios de deformación y de velocidad de deformación.47 Además de en la cardiopatía amiloidea, la ecocardiografía se suele emplear para la detección selectiva de la afectación cardíaca en otras enfermedades infiltrativas.48 Puede mostrar alteraciones, que van des­ de los fenotipos dilatados a restrictivos, aunque no existe un patrón específico patognomónico de una causa determinada. Más de un tercio de los pacientes con una hemocromatosis hereditaria o idiopática sufren insuficiencia cardíaca, y en las ecocardiografias se encuentra una dila­ tación del VI y la AI con hipocinesia global en un corazón con un VI de grosor parietal normal. El patrón de llenado restrictivo puede aparecer antes que las manifestaciones de insuficiencia cardíaca sistólica. Se ha demostrado que todos estos parámetros de función m ejoran al emplear tratamientos para eliminar el hierro. La enfermedad de Fabry se asocia a la acumulación de glucoesfingolípidos en el corazón y una elevada incidencia de signos y síntomas cardiovasculares, además de trastornos renales, dermatológicos y neurológicos. Más del 80% de los pacientes con enfermedad de Fabry presentan una hipertrofia concéntrica, aunque en un porcentaje menor se encuentra un remodelado concéntrico con una hipertrofia asimétrica. La presencia de hipertrofia del VI se asocia a una actividad reducida de la a-galactosidasa y a más síntomas cardio­ vasculares. Es frecuente el engrasamiento de las valvas nútrales y una IMi importante, y en una minoría de los casos aparece disfunción sistólica global o focal del VI. La fibrosis endomiocárdica, llamada también endocarditis de Ldffler, es una miocardiopatía restrictiva poco frecuente, que suele asociarse a eosinofilia periférica, que puede ser idiopática o asociarse a infecciones por helmintos en el trópico. La endocarditis eosinofflica y la infiltración del miocardio producen cambios que pueden ser llamativos en la ecocardio­ grafía. El tamaño y la función sistólica del VI pueden conservarse, pero la característica de este trastorno es la formación de trombos difusos llamativos en el endocardio de uno o ambos vértices del VI, que pueden embolizar o alcanzar un tamaño suficiente para obliterar las cavidades. Las propias cavidades ventriculares son pequeñas y tienen una fisiología restrictiva por el proceso fibrótico. Los pacientes pueden tener válvulas auriculoventriculares retraídas e insuficientes, y un notable aumento de tamaño biauricular. Dado que la mayor parte de los pacientes se iden­ tifican en fases relativamente tardías de la enfermedad, no está clara la evolución temporal de los cambios descritos.

E co ca rd io g ra fía en la in s u fic ie n c ia ca rd ía ca

La ecocardiografía es clave para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con una insuficiencia cardíaca (v. capítulos 25 y 27). La deter­ minación de la FEVI es la principal forma de diferenciar la insuficiencia cardíaca con una disminución de la fracción de eyección (ICdFE) de la ICcFE, siendo esta última aquella en la que la FEVI es del 45% o más. La ecocardiografía puede ayudar a diferenciar entre los distintos tipos y acotar las posibles causas de insuficiencia cardíaca dentro de las categorías principales que se han comentado antes. Las alteraciones de la función diastólica son frecuentes en los pacientes con una insuficiencia cardíaca y FEVI conservada o reducida, y pueden tener implicaciones pronosticas. Puede producirse una IMi en los pacientes con insuficiencia cardíaca por el desplazamiento apical de los músculos papilares, la dilatación del anillo o ambos, y en los pacientes con una IMi valvular primaria también puede encontrarse una progresiva dilatación ventricular (v. capítulo 63). La IMi progresiva se asocia a mal pronóstico en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Evaluación de la sincronía ventricular

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Evaluación después de un trasplante cardíaco ortotópico. La ecocar­ diografía se emplea para certificar la normalidad de la estructura y función cardíacas en los posibles donantes de corazón y también para monitorizar el rechazo en los receptores de trasplante cardíaco (v. capítulo 28). Tras el trasplante de corazón ortotópico no complicado, el corazón «normal» trasplantado debería tener un tamaño del VI, un grosor de la pared y una función sistólica normales, aunque el tamaño y la función del VD pueden ser anormales. En los pacientes sometidos a una técnica convencional de Shumway para el trasplante, las aurículas quedan muy aumentadas de tama­ ño y deformadas, porque se conserva la parte superior del corazón nativo dilatado. En estos pacientes, la anastomosis entre el corazón del donante y del receptor puede ser visible como una cresta engrosada que rodea a las aurículas. No es raro que los observadores poco expertos confundan esta cresta con un trombo. Los nuevos métodos quirúrgicos alternativos no conservan nada del miocardio receptor (en el procedimiento de trasplante auriculoventricular total) o solo conservan un manguito limitado de la pared de la Al con los orificios de las venas pulmonares (en la técnica bicava), y por eso la arquitectura auricular se conserva relativamente normal con unas líneas de sutura poco llamativas. El corazón trasplantado «normal» suele tener un ligero movimiento paradójico del tabique, que es anterior en la sístole, y una ligera reducción del engrosamiento sistólico del mismo, que persiste en el postoperatorio. Con el tiempo, en parte por las dis­ torsiones de la geometría auricular, las arritmias ventriculares y las biopsias endomiocárdicas repetidas que producen lesiones incidentales en la válvula tricúspide, pueden aparecer una IT y una IMi significativas, además de trombos auriculares, sobre el aloinjerto cardíaco. La disfunción del aloinjerto cardíaco puede tener muchas causas: rechazo agudo, vasculopatía de la arteria coronaria, fibrosis del miocardio, miocar­ ditis aguda por infecciones oportunistas o miocardiopatía secundaria a una taquicardia. La ecografía cardíaca puede detectar los efectos «distales» de estos mecanismos patológicos. El rechazo celular agudo, que produce edema e infiltrados intersticiales en el miocardio, produce aumentos detectables del grosor y la masa de la pared del VI, disfunción sistólica e índices Doppler de aumento de la presión de la Al y fisiología restrictiva (aumento de la velocidad de la onda E, reducción del TRIV y tiempo de desaceleración mitral), pero estos cambios no tienen suficiente sensibilidad o especificidad para emplearlos en la detección clínica habitual. El seguimiento de destellos y, en concreto, la torsión del VI parece tener una precisión predictiva mayor (9 2 % ) y puede tener utilidad para la monitorización seriada del rechazo,55 aunque se necesita una validación más amplia y estudios basados en el pronóstico. De momento, la prueba de referencia para la detección del rechazo agudo sigue siendo la biopsia endomiocárdica, pero la ecocardio­ grafía tiene un papel complementario adecuado para la monitorización del rechazo y de otras complicaciones tras el trasplante. Para la detección de la vasculopatía del aloinjerto cardíaco, la EIV coronaria es la prueba de referencia, aunque, por motivos prácticos, se emplea de forma más habitual la coronariografía. Dentro de las técnicas de imagen no invasivas, la ecocardiografía es la que más se ha analizado y empleado. La

aparición de una reducción de la FEVI o una alteración focal en la movilidad de la pared en la ecocardiografía en reposo es relativamente específica (> 8 0 % en múltiples estudios) de la vasculopatía del aloinjerto, pero la sensibilidad es baja (< 50%). En algunos centros se realiza la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina (EED), que se prefiere antes que la ecocardio­ grafía de esfuerzo por ejercicio, porque la desnervación del corazón injertado amortigua la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio. Los metaa­ nálisis de los datos publicados (estudios pequeños 50% de la arteria coronaria en la angiografia) es del 88% como media (intervalo, del 76 al 94%), con una especificidad del 83% .63 La especificidad de la ecocardiografía de esfuerzo parece superior a la de la gammagrafía para la EAC de la arteria coronaria izquierda o en la enfermedad de tres vasos. Igual que sucede con otras pruebas, la ecocar­ diografía de esfuerzo se debería reservar para el diagnóstico o para definir la extensión, gravedad y localización de la isquemia en los pacientes con una probabilidad intermedia de enfermedad previa a la prueba.

210

Protocolo de la ecocardiografía de esfuerzo. En el protocolo de esfuerzo convencional, se obtienen imágenes basales en reposo, antes de que el paciente empiece a hacer ejercicio en una cinta sin fin o la bici­ cleta estática. Se emplea el mismo protocolo de Bruce usado para las pruebas de esfuerzo con ejercicio sin imagen usadas en clínica (ECG solo) (v. capítulo 13) y se obtienen imágenes de ecocardiografía en reposo o durante la recuperación inmediata lo más cercanas posibles al tiempo de ejercicio máximo. Si se emplea la bicicleta estática (en supino o con el paciente erecto), la carga de trabajo aumenta 25 W cada 2 o 3 min, y se obtienen las imágenes ecocardiográficas mientras se pedalea justamente en el momento de esfuerzo máximo. Los pacientes que no pueden realizar ejercicio pueden someterse a pruebas de esfuerzo farmacológicas con una infusión de dobutamina gradual hasta los 40 (xg/kg/min (añadiendo atropina, si fuera precisa, para conseguir la frecuencia cardíaca deseada), lo que aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio. Este método, aunque menos fisiológico que el ejercicio, produce un incremento menor de la presión arterial y permite la visualización exactamente en el momento de esfuerzo máximo. El estrés con vasodilatadores con dipiridamol

y el estrés con marcapasos (que puede emplear un marcapasos permanente previo o un catéter marcapasos transesofágico) son otras opciones, pero se usan menos. La variable de resultado de la prueba se alcanza cuando aparecen síntomas que limiten el ejercicio o cuando se completa el protocolo (se alcanza, al menos, un 8 5 % de la frecuencia cardíaca máxima predicha por edad). Las indicaciones absolutas para interrumpir de forma prematura la prueba incluyen angina moderada a grave, elevación del segmento ST, taquicardia ventricular mantenida, presíncope o signos de mala perfusión, reducción de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg sobre el valor basal si se asocia a cualquier otra evidencia de isquemia y solicitud por parte del paciente de abandonar el esfuerzo (por síntomas intolerables). Las indica­ ciones relativas de abandono incluyen una respuesta hipertensiva (presión arterial sistólica >250 mmHg y/o presión arterial diastólica >115 mmHg).63 Los riesgos asociados a la ecocardiografía de esfuerzo o EED son muy bajos. En la encuesta más amplia realizada hasta la fecha, la frecuencia global de episodios con riesgo vital fue 1 por cada 1.000 exploraciones (el 0,015% en la prueba de esfuerzo y el 0,18% con dobutamina).64Las complicaciones más frecuentes fueron el IM agudo o la taquicardia o fibrilación ventricular. Si no se había realizado una ecocardiografía previa, se debería realizar una breve valoración de las cavidades ventriculares, las válvulas y la raíz de la aorta para descartar patología significativa o posibles contraindicaciones al esfuerzo y asegurar una calidad adecuada de la imagen (en general, se pueden obtener al menos en un 9 0 % de los pacientes con la visualización armónica). Cuando la resolución endocárdica es mala en dos o más segmen­ tos, se debería emplear contraste ecocardiográfico intravenoso para mejorar la precisión.32 Posteriormente, se obtienen imágenes del ventrículo izquierdo en las ventanas paraesternal del eje largo y corto y apical en reposo y luego durante el esfuerzo. La comparación directa de las imágenes digitalizadas basales y durante el esfuerzo, que se controlan mediante ECG y se sin­ cronizan en sístole, permite cuantificar el tamaño global del VI y la función sistólica, además de identificar alteraciones en el movimiento de la pared regional. Se emplea el modelo convencional ASE de 17 segmentos como referencia para graduar la función en cada uno como normal, hipercinética, hipocinética, acinética o discinética en reposo y durante el esfuerzo, o al administrar dosis crecientes de dobutamina. El ventrículo normal tiene un tamaño y grosor parietal normales y una fracción de eyección del 5 5 % o superior sin alteraciones focales en la movilidad de la pared (W M SI = 1); durante el esfuerzo, el ventrículo debería ser hipercontráctil y el tamaño de la cavidad se reducirá. La presencia de alteraciones en el movimiento basal de la pared que permanecen «fijas» (no cambian) durante el esfuerzo indica un infarto previo. La aparición de alteraciones del movimiento de la pared nuevas o el empeoramiento de una previa indica una estenosis limitante de flujo en la arteria coronaria que irriga el segmento o segmentos anormales (fig. 14-34). Un territorio isquémico extenso (enfermedad de la coronaria principal izquierda o de tres vasos) se traduce en una reducción global de la FEVI y la dilatación de las cavidades durante el esfuerzo. L i m i t a c i o n e s d e la e c o c a r d i o g r a f í a d e e s f u e r z o

Los resultados de la ecocardiografía de esfuerzo pueden mostrar dis­ crepancias con la coronariografía, com o prueba de referencia.63 Las principales causas de resultados falsos negativos son un nivel inferior al

F IG U R A 14-3 4 Ecocardiografía de esfuerzo que muestra evidencias de isquemia en el territorio de la DAI. Ecocardiografías de reposo y esfuerzo en las proyecciones apical de cuatro (A4) y de dos cámaras (A2), que muestran una hipocinesia grave anteroseptal media a distal, apical y distal inferior grave del VI (flechas). Se demostró que este paciente presentaba una estenosis superior al 90% en el tercio medio de la DAI en el cateterismo cardíaco.

E s t r a t i f i c a c i ó n d e l r i e s g o m e d i a n t e la e c o c a r d i o g r a f í a d e e s fu e rz o

Numerosos estudios han demostrado que, en los pacientes que com ­ pletan una ecocardiografía de esfuerzo mediante ejercicio o farmacológica normal (que alcanzan una buena capacidad de ejercicio y la frecuencia cardíaca deseada), el riesgo de episodios cardíacos es muy bajo y cercano o igual al de la población «normal» ( 10% ) de la onda E mitral en Doppler y el correspondiente incremento de la onda E tricuspídea (fig. 14-65), además de los correspondientes cambios en los espectros Doppler aórtico y de la pulmonar en sístole.

.

jm -

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9

©

FIGURA 14-65 Espectros Doppler que muestran la característica variación respiratoria exagerada del flujo de salida (panel izquierdo) y de entrada (panel derecho). Durante la inspiración aumenta el flujo del lado derecho, con la correspondiente reducción del flujo del lado izquierdo. ESP, espiración; INSP, inspiración. 227

p a c ie n t e

E v aluación

del

I

FIGURA 14-66 Izquierda. Proyección paraesternal en el eje largo que muestra un pericardio engrosado (entre las puntas de flecha). Derecha. Ecocardiografía en modo M. El eco posterior brillante (flecha blanca) representa el pericardio parietal y se mueve paralelo a los ecos pericárdicos/epicárdicos (flecha azul), un hallazgo que indica la presencia de adherencias entre las dos capas. Si se expandiera el espacio pericárdico por líquido libre (derrame pericárdico), los ecos del pericardio parietal quedarían relativamente estáticos.

INSPIRACIÓN

ESPIRACIÓN

Perspectiva apical de cuatro cámaras durante la diástole FIGURA 14-67 Representación esquemática de las manifestaciones ecocardiográficas de la constricción que se pueden apreciar mejor en la proyección apical de cuatro cámaras.

Los espectros Doppler de las válvulas mitral (VM) y tricúspide (VT) se caracterizan por el aumento del cociente E/A y un tiempo de desaceleración acortado. Durante la inspiración, aumenta el retorno venoso al lado derecho del corazón, que puede adaptarse dentro del pericardio rígido solo mediante el desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda y la reducción del llenado del lado izquierdo. Durante la espiración, aumenta el llenado del lado izquierdo, el tabique se desplaza hacia la derecha y se invierte el flujo en las venas hepáticas. Al, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Modificado de Bulwer BE, Rivero JM [eds]: Echocardiography

Pocket Guide: The Transthoracic Examination. Burlington, Mass, Jones & Bartlett Learning, 2011, 2013, p 141. Reproducido con autorización.)

En los laboratorios de ecocardiografía digital en los que con frecuencia la adquisición se limita a clips de uno o dos latidos, es fundamental obtener capturas más prolongadas con una ventana respiratoria para poder valorar la influencia de la respiración. La ecocardiografía en modo M a lo largo de múltiples ciclos resulta especialmente útil para detectar la oscilación septal y el engrasamiento pericárdico, y también puede demostrar el movimiento diastólico aplanado de la pared posterior y el movimiento diastólico transi­ torio precoz del tabique interventricular durante la inspiración. Se debe recordar que la afectación fibrótica que se extiende desde el pericardio al miocardio puede producir una fisiología mixta constrictivarestrictiva. La reevaluación ecocardiográfica tras la extracción del líquido pericárdico responsable del taponamiento puede mostrar una fisiología constrictiva no enmascarada (fisiología constrictiva-de derrame).

A fe c ta c ió n del p e rica rd io p o r p ro ceso s m a lig n o s

Las enfermedades malignas del pericardio se producen típicamente por la extensión local o por metástasis a distancia, entre las que destacan los cánceres de mama y pulmón como primarios más frecuentes. Los tumores 228 primarios del pericardio son poco frecuentes. El aspecto ecocardiográfico

puede parecerse a un derrame pericárdico y/o un tumor, que con frecuen­ cia se extiende al miocardio (fig. 14-69).

O tra s p a to lo g ía s p e ricá rd ica s

La ausencia congénita del pericardio es una malformación poco fre­ cuente que suele afectar al lado izquierdo del mismo y se asocia a un desplazamiento hacia la izquierda del corazón y un desplazamiento exagerado, con lo que el resultado neto es un patrón ecocardiográfico parecido a la sobrecarga de volumen del VD. El quiste pericárdico es una alteración benigna que se detecta típicamente de forma incidental como una acumulación libre de ecos adyacente al corazón.

EN FER M ED A D ES DE LA AO RTA (v. c a p ítu lo 57) La ETT es una herramienta de primera línea para la valoración de procesos patológicos en la aorta torácica.19,73 La ETT permite visualizar la raíz de la aorta proximal y la aorta ascendente, el cayado aórtico hasta el istmo (origen de la arteria subclavia izquierda), y porciones limitadas de la aorta

h4

Ecocardiografía

L 3 1,06 MHz

Inspiración

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F IG U R A 14-68 Registro de flujo venoso hepático que muestra la inversión del flujo diastólico durante la espiración.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 14-69 Ecocardiografías subcostales que muestran una metástasis tumoral (flechas) en el espacio pericárdico, que invade el miocardio del ventrículo derecho. El tumor se rodea de derrame pericárdico.

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torácica descendente y abdominal proximal (fig. 14-70). La ETE se puede emplear para explorar de forma m ás exhaustiva toda la aorta torácica (fig. 14-71), salvo una pequeña zona de la aorta descendente distal (por la sombra generada por la interposición de la tráquea llena de aire entre el esófago y el corazón). Por tanto, para la detección selectiva de tras­ tornos aórticos o monitorización seriada de la estabilidad de un trastorno conocido, puede ser suficiente con una ETT. Cuando exista un alto nivel de sospecha de un proceso aórtico agudo o una enfermedad situada más allá de las ventanas de la ETT, se debería emplear la ETE (o, como alternativa, laTC o la angiografía por resonancia magnética [ARM]). Durante la exploración ecocardiográfica convencional se debería medir el diámetro normal de la aorta a nivel del anillo, de los senos de Valsalva, de la unión sinotubular y de la aorta ascendente. El límite superior de la normalidad depende de la edad, el sexo y el área de superficie corporal. La mayor parte de la aorta ascendente se puede visualizar moviendo la sonda transtorácica hacia arriba un interespacio, angulándola en sentido más cefálico o empleando las ventanas paraestemales derechas.

P a to lo g ía a ó rtica fo cal

La placa de ateroesclerosis se puede visualizar como focos de calcificación irregulares heterogéneos y brillantes en ecografía adheridos a la superficie endotelial de la luz. Con frecuencia, los focos se acumulan en la unión sinotubular y el cayado aórtico. Las placas de más de 5 mm de grosor o con elementos móviles o protruyentes se asocian a más riesgo de accidente cerebrovascular (fig. 14-72A). Las placas aórticas ulceradas se consideran un posible precursor de hematomas intramurales (v. más adelante). En los pacientes con válvulas bicúspides, siempre se debería evaluar con cuidado

la aorta descendente para buscar signos de estrechamiento y aceleración del flujo en el istmo y descartar así una coartación d e aorta.

E m e rg e n cia s re la cio n a d a s co n la a o rta

Los aneurismas de aorta, que se definen técnicamente como una dilatación superior al 50% del diámetro normal de la aorta, pueden aparecer en cualquier lugar de su trayecto (fig. 14-72B), aunque son más frecuentes a nivel abdominal. Los pacientes con enfermedades como los síndromes de Marfan, Loeys-Dietz y Ehlers-Danlos de tipo IV y los que tienen válvulas aórticas bicúspides y se cree que presentan defectos en la composición de tejido elástico y músculo liso en la aorta y parecen más tendentes a desarrollar aneurismas en la aorta ascendente (que se suelen definir como un diámetro de la aorta ascendente > 3 ,6 cm). El síndrome de Marfan, en concreto, suele afectar exclusivamente a los senos de Valsalva de forma simétrica, mientras que los diámetros en la unión sinotubular y la aorta ascendente se encuentran relativamente conservados. Cuando el aneurisma afecta a la aorta ascendente, los senos y la raíz proximal hasta el anillo (la denominada «ectasia aortoanular»), la coaptación incompleta de las cúspides secundaria puede ocasionar una insuficiencia aórtica y obligar a reparar la válvula también. Los aneurismas del seno de Valsalva aislados son dilataciones focales, que afectan de forma asimétrica a un solo seno (sobre todo, el derecho, como se muestra en la figura 14-73), se suelen descubrir de forma incidental y no se conoce su causa. Aunque no se consideran una emergencia aórtica aguda, se han publicado casos de rotura de estos aneurismas hacia el ventrículo derecho, la aurícula derecha u otras localizaciones. En contraste con los aneurismas de la aorta ascendente, la mayor parte de los aneurismas de la aorta descendente 229

p a c ie n t e

Colgajo de disección

PLAX derecho

E v a l u a c ió n

del

I

PSAX -NVA TSVD

Colgajo de disección

PLAX •ALAX

PLAX derecho

PLAX (zoom) Doppler CW

F IG U R A 14-70 Proyecciones transtorácicas de la aorta y ejemplos de patologías agudas de la aorta en cada ventana. La composición ilustra las proyecciones bidimensional y Doppler color desde la escotadura supraesternal (ESE) de un colgajo de disección de tipo A, que se extiende hacia la arteria braquiocefálica (A, B); el colgajo de la disección de tipo A se origina a nivel de los senos aórticos, se prolapsa a través de la válvula aórtica y también se extiende hacia la aorta ascendente en la proyección paraesternal en el eje largo (PLAX) (C, D); proyección apical de cinco cámaras en Doppler color y espectral (A5C), que muestra la consiguiente insuficiencia aórtica grave (E, F) y una disección de tipo B de aorta abdominal (AA) con una pequeña luz verdadera central y un trombo crónico en la falsa luz circunferencial en la proyección subcostal (SC) en el eje largo (LAX) (G). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; ALAX, eje largo apical; Ao, aorta; ASI, arteria subclavia izquierda; ATD, aorta torácica descendente; CCI, carótida común izquierda; NVA, nivel de la válvula aórtica; OAI, orejuela de la aurícula izquierda; TB, tronco braquiocefálico; VI, ventrículo izquierdo.

230

Sonda de ETE

SAX cayado aórtico E S j

ACCI

LAX aorta ase. ME

h4

Ecocardiografía

LAX cayado Éaórtico ES

LAX aórtica desc. a

T SV D

SAX válvula aórtica ME

SAX aorta desc. LAX válvula aórtica ME

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 14-71 Esta ETE muestra las proyecciones en los ejes corto y largo de un hematoma intramural de la aorta ascendente (flecha) (A, B); un colgajo de disección de tipo A, que se origina a nivel de los senos aórticos, se prolapsa a través de la válvula aórtica (VA) y se extiende también hacia la aorta ascendente (Ao ase.) (C, D); insuficiencia aórtica grave secundaria a la disección en el mismo paciente (E); proyecciones en el eje largo (LAX) y corto (SAX) de un corte parcial de la aorta localizado en la aorta descendente torácica (Desc.) justo distal al origen de la subclavia izquierda como consecuencia de una desaceleración súbita en un accidente de tráfico (F, G); y proyecciones en los ejes largo y corto de un colgajo de disección de tipo B, visualizado desde la aorta torácica descendente distal (H-J). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; ES, esófago superior; LF, luz falsa; LV, luz verdadera; ME, medioesofágico; VI, ventrículo izquierdo.

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se asocian a ateroesclerosis. Los aneurismas de la aorta ascendente son típicamente fusiformes, mientras que los abdominales pueden ser más focales, irregulares o saculares. La indicación de urgencia más frecuente de la ecocardiografía en los pacientes con una enfermedad aórtica es la detección de la disección de aorta, que es un desgarro en la íntima del vaso que permite la entrada de la sangre entre las demás capas de la pared vascular. Aunque pueden aparecer de novo, la disección de aorta y la rotura son las secuelas más temidas de los aneurismas de aorta y comparten las mismas asociaciones causales y factores de riesgo, incluidos los trastornos del tejido conjun­ tivo, la enferm edad de la válvula aórtica (antecedentes personales o familiares), la hipertensión y la ateroesclerosis. Las figuras 14-70 y 14-71 recogen ejemplos de disecciones aórticas con su localización y aspecto. La manipulación reciente sobre la aorta, como el cateterismo cardíaco, la cirugía de derivación, la colocación de bombas de balón intraaórtico y las endoprótesis intravasculares, se consideran también cuadros de alto riesgo.74 Puede aparecer una morbilidad grave por el compromiso del flujo hacia las arterias coronarias, el sistema nervioso central, las arterias renales y otros órganos, y, si la disección atraviesa las tres capas, puede producirse una hem orragia masiva y la m uerte rápida del paciente. La disección suele extenderse en sentido anterógrado (de proximal a

distal en la aorta), aunque tam bién puede hacerlo en sentido retró­ grado. La mortalidad es elevada y se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico es el más eficaz para los pacientes con una disección de aorta ascendente (tipos I o II de DeBakey o A de Stanford). Los traumatismos torácicos cerrados, sobre todo las lesiones por desaceleración rápida (que se encuentran en los accidentes de tráfico), pueden producir un desgarro en el ligamento arterioso (cerca del istmo de la aorta, distal a la arteria subclavia izquierda), que marca un punto bisagra entre la aorta torácica descendente relativamente fija, y el cayado y la aorta ascendente más móviles. La sífilis terciaria es una enfermedad infrecuente en el mundo desarrollado y puede producir una aortitis, que es una inflamación de la adventicia de la aorta, con debilitamiento de las paredes y consiguiente desarrollo de aneurismas y disecciones en la aorta descendente. Es raro que otras arteritis sistémicas, como la de células gigantes, produzca aneurismas en la aorta ascendente. La ETT tiene una sensibilidad (el 59-83% para las disecciones de todas las localizaciones, pero el 78-100% para las de tipo A) y especificidad (63-93% ) algo limitadas en la disección aórtica por las proyecciones limitadas de la aorta abdominal.73 Se ha demostrado que la ETE tiene una sensibilidad aproximada del 98% y una especificidad del 99-100% , sobre todo en las disecciones de la aorta ascendente. Un colgajo de disección 231

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E v a l u a c ió n

del

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F IG U R A 14-72 Ateroma y aneurisma de aorta. A. Proyecciones transesofágicas de un ateroma aórtico complejo en la aorta ascendente. En esta proyección, en el eje largo (panel izquierdo), el ateroma se ve irregular y tiene un espesor de hasta 1 cm. En la proyección en el eje corto (panel derecho), se observa un ateroma protuberante digitiforme, que tiene movilidad independiente. B. Proyección transtorácica paraesternal en el eje largo (izquierda) y subcostal (derecha) de un gran aneurisma de la aorta toracoabdominal descendente de 7 cm (las flechas discontinuas marcan el diámetro), que comprime la parte posterior de la aurícula izquierda (Al), con presencia de un trombo mural grueso circunferencial organizado en capas dentro de los márgenes del endocardio. Raíz Ao, raíz de la aorta; VI, ventrículo izquierdo.

aórtica se reconoce en la ecocardiografía como un plano tisular serpiginoso lineal o delgado, que se extiende en paralelo (en el plano del eje largo) (fig. 14-74A; v. también fig. 14-70A, C) o semicircunferencialmente (en el plano del eje corto) (v. fig. 14-71C) a las paredes de la aorta. Se corres­ ponde con la separación de la íntima respecto de las demás capas de la aorta. Un colgajo agudo no trombosado ondula de forma independiente y suele protruir hacia fuera desde la luz de una forma pulsátil durante la sístole. Estas características se pueden identificar en modo M y se emplean para diferenciar la enfermedad verdadera de los artefactos por reverberación. Si se emplea el Doppler color para barrer el colgajo, en oca­ siones se podrá identificar la localización del desgarro primario como una comunicación entre la luz auténtica y la falsa. La luz falsa puede contener más contraste ecocardiográfico e incluso trombo formado. El estudio con Doppler color y espectral permite identificar el flujo anterógrado en sístole e identificar la luz verdadera (fig. 14-74B, E). Las complicaciones asociadas a la disección aórtica que se pueden visualizar de forma directa mediante una ecografía incluyen: 1) extensión del colgajo a las arterias coronarias con pérdida del flujo coronario dominante diastólico en Doppler espectral y en color, y alteraciones en el movimiento de la pared indicativas de IM; 2) insuficiencia aórtica (v. fig. 14-70E, F); 3) extensión del colgajo hacia las arterias carótidas (produce accidente cerebrovascular) o las arterias innominada o subclavia (v. fig. 14-70A); 4) derrame pericárdico, que con frecuencia es un hemopericardio franco; 5) derrame pleural, que suele ser más izquierdo que derecho, y 6) hematoma periaórtico, que indica una fuga en la adventicia con riesgo de rotura completa inminente. Existen otras em ergencias aórticas m enos frecuentes, pero con el mismo riesgo vital. La rotura aórtica es producto de una lesión por desa232 celeradón grave y consiste en un desgarro completo de la aorta a nivel del

istmo, de forma que los extremos cortados de la aorta flotan libremente dentro del hematoma. Este cuadro es evidentemente tan mortal que es raro que se puedan tener imágenes de ETE durante la cirugía de urgencias o la reparación endovascular, aunque la contención local de la sangre dentro del mediastino podría permitir una ventana de supervivencia muy corta. La figura 14-71F, G muestra una rotura parcial. El hematoma intram ural aórtico (v. fig. 14-71A , B) es la acumulación de sangre que queda contenida dentro de la media de la aorta; representa un 5-20% de los síndromes aórticos agudos. En la ecocardiografía aparece como una protrusión lisa y con ecogenicidad hom ogénea en la capa media de la pared aórtica. Se plantea que surge por: 1) rotura de una úlcera ateroesclerótica penetrante; 2) rotura espontánea de los vasa vasorum, o con más frecuencia 3) traumatismo cerrado. Los hematomas intramurales se distinguen de la placa focal, brillante en ecografía e irregular en que se encuentran dentro de la pared aórtica y se extienden de forma lisa y longitudinal siguiendo la aorta. En un corte transversal, aparecen como una zona en forma de semiluna o circular de engrosamiento homogéneo alrededor de la luz aórtica central. A diferencia de lo que sucede en la disección, la íntima aparece intacta y no se moviliza, de forma que no se puede detectar ningún desgarro de la íntima ni comunicación del flujo con la luz aórtica. Si el hematoma intramural es relativamente pequeño, pueden ser necesarias pruebas adicionales, como la TC o la ARM, para identificar de forma definitiva el hematoma y diferenciarlo del diagnós­ tico diferencial de placa o grasa periaórtica. Los hematomas intramu­ rales pueden aparecer en la aorta ascendente o descendente, y pueden aumentar de tamaño o progresar a una disección aórtica franca. Por eso, los principios del tratamiento médico y/o quirúrgico son básicamente iguales que en la disección de aorta típica.

Ecocardiografía

eso, estos hallazgos ecocardiográficos pueden tener menos utilidad en los pacientes con una hipertensión pulmonar de larga evolución, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfermedad tromboembólica crónica, con una hipertensión pulmonar de larga evolución. En los pacientes sin antecedentes de hipertensión pulmonar, la presión pulmonar no suele aumentar en la embolia pulmonar aguda y la velocidad de la IT será relativamente normal, y rara vez superará 3 m/s. Sin embargo, los pacientes con una enfermedad vascular preexistente pueden tener un aumento de la velocidad de la IT compatible con un aumento de la presión sistólica pulmonar. La presencia de dilatación o disfunción del VD en la embolia pulmonar aguda tiene importancia pronóstica, porque se ha demostrado que estos pacientes tienen un aumento de la mortalidad a corto plazo. Es posible emplear la ecocardiografía para valorar la res­ puesta al tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Se puede observar una mejora de la función del VD a los pocos días del tratamiento exitoso (embolectomía o trombólisis) de una embolia pulmonar. Las pruebas de esfuerzo miocárdico pueden tener cierta utilidad para valorar el VD, y se ha demostrado que existen unas alteraciones importantes en los pacientes con una embolia pulmonar aguda.

EN D O C A RD ITIS IN FEC C IO SA (v. c ap ítu lo 64)

FIGURA 14-73 Aneurisma del seno de Valsalva. A. Proyección de ETE en el eje largo

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de un aneurisma del seno de Valsalva derecho (que mide 2,5 x 2,8 cm). B. Proyección de ETE en el eje corto de una válvula aórtica trivalva en posición abierta que muestra un aneurisma del seno derecho en corte transversal. El paciente tenía una insuficiencia aórtica leve.

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E M B O LIA PU LM O N A R (v. Capítulo 73) La ecocardiografía puede tener una extrema utilidad para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Aunque no se suele emplear como método diagnóstico principal durante la evaluación de la embolia pulmonar, la ecocardiografía aporta información útil que complementa a las demás pruebas diagnósticas de este cuadro. Los trombos que provocan la embolia pulmonar suelen originarse en el sistema venoso profundo de las piernas, y la ecocardiografía permite visualizar los trombos del sistema venoso a cualquier nivel desde la vena cava a las arterias pulmonares. Es preciso diferenciar los posibles trombos cardíacos de otras masas cardíacas, incluidos los mixomas, fibroelastomas y otros tumores cardíacos (v. «Masas cardíacas»). En general, los trombos de las arterias pulmonares se visualizan justo distales a la bifurcación mediante ETT y algo más lejos en la ETE. A pesar de todo, es raro usar la ETE como principal técnica diagnóstica en la embolia pulmonar. Se debería valorar con detenimiento la bifurcación de la arteria pulmonar desde las proyecciones en el eje corto ante la sospecha de embolia pulmonar, y no es raro que los denominados émbolos en silla de montar queden bloqueados en la bifurcación (fig. 14-75). Los hallazgos característicos en la ecocardiografía de la embolia pulmonar se deben, en parte, a la fisiología única del ventrículo derecho. El ventrículo derecho normal está acostumbrado, en general, a una RVP baja y, por tanto, a una poscarga muy baja, y la presión sistólica del VD suele ser baja en con­ diciones normales. En la embolia pulmonar aguda, se produce un aumento notable y abrupto de la RVP, que se traduce en la dilatación del VD y, en los casos graves, en su insuficiencia. Por tanto, la característica ecocardiográfica fundamental de la embolia pulmonar es la dilatación del VD. Este hallazgo se visualiza mejor en la proyección apical de cuatro cámaras, en la que los hallazgos clásicos incluyen un diámetro del VD mayor que el diámetro del VI y una función relativamente normal del VI, con un ventrículo izquierdo pequeño y poco lleno. Se ha reconocido un trastorno característico en el movimiento regional de la pared en la embolia pulmonar aguda, en el que el tercio medio de la pared libre del VD se vuelve discinético, con una conser­ vación relativa de la punta y la base. Este patrón, que se denomina signo de McConnell (fig. 14-76), se asocia a una especificidad muy alta y, en general, solo aparece en situaciones en las que aumenta la RVP de forma abrupta.75 La dilatación del VD y la disfundón regional del VD son menos aparentes en los pacientes en los que existe una elevación más prolongada de la RVP. En estos pacientes se produce una hipertrofia del ventrículo derecho, al final aumenta la presión pulmonary puede que el ventrículo derecho no muestre datos de dilatación o disfunción, aunque exista una embolia pulmonar. Por

La ecocardiografía tiene un papel de primera línea en la detección, eva­ luación y m anejo de la endocarditis. Las indicaciones de clase 1 de la ecocardiografía del American College of Cardiology/American Heart Association son: 1) pacientes con sospecha de endocarditis (con o sin hem ocultivos positivos) para detección de vegetaciones valvulares; 2) casos de endocarditis infecciosa conocida para valorar las lesiones val­ vulares, como la insuficiencia, y valorar posibles complicaciones, como abscesos y comunicaciones intracardíacas; 3) reevaluar a los pacientes con una endocarditis conocida, que tienen rasgos de alto riesgo, como gérmenes virulentos, deterioro clínico, fiebre o bacteriemia persistente o de repetición, y un soplo de nueva aparición, y 4) en pacientes sinto­ máticos con una ETT no diagnóstica o portadores de prótesis valvulares en los que la ETE puede tener mayor sensibilidad para la detección de vegetaciones y complicaciones.76 El diagnóstico definitivo de una endocarditis infecciosa se establece mediante cultivo o estudio patológico de una vegetación (in situ o embolizada) o de un absceso intracardíaco. Sin embargo, muchos casos se diag­ nostican de forma clínica usando como referencia los criterios de Duke modificados. El primer criterio es un hemocultivo positivo compatible con endocarditis infecciosa. El segundo criterio mayor es la presencia en el ecocardiograma de: 1) una vegetación (fig. 14-77A, B; v. también figs. 64-1 y 64-2) (es decir, una masa intracardíaca oscilante sobre una válvula, en el trayecto de un chorro de insuficiencia o sobre material implantado); 2) un absceso (fig. 14-77C), o 3) nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica (fig. 14-77D ).76 La sensibilidad de la ETT alcanza hasta un 63% , y la especificidad se aproxima al 100%. La sensibilidad inferior a la óptima se debe a factores físicos relacionados con la visualización y que provocan una imagen de mala calidad y la aparición de sombras acústicas, pero también depende del tamaño de las vegetaciones. Dada la m ejor resolución bidimensional y las ventanas distintas, la sensibilidad de la ETE es muy superior (94-100% ) y resulta especialmente ventajosa para la valoración de las válvulas protésicas y el diagnóstico de los abscesos. Por tanto, una opción razonable para el diagnóstico es emplear la ETT como herramienta de primera línea en la detección selectiva; si esta no resulta diagnóstica, se puede optar por la ETE cuando exista una alta sospecha clínica de endocarditis, como en pacientes con una prótesis valvular u otro trastorno predisponente, cuando se sospeche una endocarditis complicada y/o exista una posible indicación de cirugía cardíaca.77 Las vegetaciones aparecen como m asas ecógenas definidas, adhe­ ridas a la valva, pero distintas de ella. La figura 14-77A muestra una vegetación mitral típica (v. tam bién fig. 64 -2 ). Las características de las v egetaciones que ayudan a distinguirlas de otros tipos de m asas incluyen localización, textura, movimiento, form a y alteraciones asociadas. Las vegetaciones pueden localizarse en la superficie proximal o de baja presión de la válvula, a lo largo de cualquier chorro de insuficiencia (p. ej., en la vertiente auricular de las válvulas auriculoventriculares y la ventricular de las semilunares) y, con menos frecuencia, estar unidas en la periferia de defectos del tabique, sobre las cuerdas tendinosas o en el endocardio mural. La densidad ecográfica de la vegetación suele parecerse a la del miocardio, aunque las avanzadas pueden ser no homogéneas, lo que indica licuefacción (que es transparente en ecografía) o calcificación (que es densa o brillante). El movimiento independiente de las vegetacio­ nes suele ser oscilante o errático. Las vegetaciones más grandes pueden 233

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E v a l u a c ió n

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FIGURA 14-74 Disección de la aorta con presencia de luz verdadera y falsa. A. Proyección paraesternal alta en el eje largo de ETT en una disección aórtica de tipo A. La disección lineal se marca con una flecha. LF, luz falsa; L.V, luz verdadera. B. Proyección de ETE al mismo nivel con Doppler color que muestra un flujo en color turbulento y rápido en la luz verdadera. C. Modo M que muestra la pulsación sistólica del colgajo de disección (flecha), que se extiende hacia fuera desde la luz verdadera de la aorta. D. Flujo Doppler espectral de baja velocidad sin clara variación cíclica en la luz falsa. E. Flujo Doppler espectral de alta velocidad anterógrado en sístole dentro de la luz verdadera. F. Proyección transesofágica en el eje corto de la aorta ascendente en un caso distinto de disección de tipo A que muestra un contraste ecocardiográfico espontáneo en la luz falsa (más grande) y un flujo sistólico rápido en la luz verdadera (más pequeña) en el Doppler color.

FIG UR A 14-75 Émbolo en silla de montar a nivel de la bifurcación de la arteria

pulmonar (flecha). 234

FIGURA 14-76 Disfunción regional del ventrículo derecho (signo de McConnell) en una embolia pulmonar aguda. El ventrículo derecho (VD) está aumentado de tamaño y la función regional del ventrículo derecho es anormal, con discinesia de la región media de la pared y relativa conservación de la punta y la base. Suele aparecer una IT. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

Ecocardiografía

Diástole

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F IG U R A 14-77 Ecocardiografía en la endocarditis. A. Vegetación (flecha) de la superficie de la aurícula izquierda de una válvula mitral reumática (panel izquierdo) en la que se demuestra con Doppler color un segundo chorro no central de IMi en la base de la valva y una vegetación indicativa de perforación de la misma (panel derecho). B. Vegetación (flecha) en la superficie de la aurícula derecha de la válvula tricúspide en una proyección ETE en el eje largo. Se reconoce otra vegetación (flecha) en la VCS asociada a un catéter permanente previo y la válvula de Eustaquio también aparece infectada en este paciente con antecedentes de adicción a drogas por vía intravenosa. C. Absceso perivalvular (flecha), indicado por una zona ecotransparente con forma de semiluna con engrosamiento desde las 11 a la 1 horarias en las proyecciones de ETE en el eje corto (panel izquierdo) y el eje largo (panel central) anteriores al anillo de una válvula aórtica bicúspide (abierta en sístole), que también se muestra en la ETE tridimensional (panel derecho). D. Absceso anular alrededor del anillo de una válvula aórtica bioprotésica en las proyecciones ETE de eje corto (panel izquierdo). Esto produce dehiscencia de la válvula, como se ve en el eje largo (paneles derecho y central), en la que se desplaza hacia delante en la sístole y se prolapsa hacia el TSVI en la diástole. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

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prolapsarse hacia la cavidad proximal y generar un efecto de «cadena y bola», que provoca flacidez de la valva con insuficiencia. La form a de las vegetaciones puede variar mucho, pero, con frecuencia, tiene un aspecto multilobulado compacto y/o corresponde con aglomeraciones pediculadas, amorfas y friables comparadas con el tejido tumoral o los trombos. Las vegetaciones pueden extenderse a cierta distancia de la válvula a la que están ancladas, y pueden localizarse en múltiples puntos de la misma o de distintas válvulas. Las alteraciones asociadas que apa­ recen en la endocarditis evolucionada incluyen insuficiencia, abscesos y canales intracardíacos. No existen características típicas específicas de ningún germen, aunque las causadas por estafilococos (sobre todo Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Staphylococcus lugdunensis) suelen ser m ás destructivas y producir abscesos, y las infecciones por hongos a m enudo tienen un tam año im presionantem ente grande y aspecto dendrítico.78 Las vegetaciones sin gérmenes son características de la endocarditis no infecciosa, llamada también trombótica no bacteriana o marasmática (v. capítu lo 64). Las lesiones típicas son nodulos pequeños (1-5 mm), verrugosos, no destructivos, que se adhieren a la superficie proximal de

la válvula (típicamente mitral o aórtica) siguiendo la línea de cierre y contienen exclusivamente elementos celulares y fibrina. Se encuentran lesiones asépticas de este tipo hasta en un 43% de los pacientes con un lupus eritematoso sistémico (LES) y un 29% de los que sufren el síndrome antifosfolipídico (SAF), en los que, con frecuencia, cursa con una embolia cerebral. También aparecen en pacientes con neoplasias evolucionadas, sepsis y tendencia protrombótica asociada a las características clínicas indistinguibles de una endocarditis infecciosa típica (v. «Enfermedades sistémicas y ecocardiografía», más adelante).79 Es im portante recordar que la presencia de cambios degenerativos y/o engrosamiento previo en las valvas puede dificultar este diagnós­ tico. En algunas ocasiones, las valvas mixomatosas, las cuerdas rotas, las estructuras calcificadas y las hebras de fibrina pueden ocultar o con­ fundirse con una vegetación. Los fibroelastomas papilares y los trombos pueden parecerse a las vegetaciones valvulares. En estas circunstancias, es importante la correlación clínica con los demás criterios diagnósticos de Duke. Se debe también comparar la ecocardiografía con otras previas; la presencia de una imagen estable durante años hace poco probable el diagnóstico de vegetación. A menudo, es útil emplear ETE para obtener 235

p a c ie n t e del

E v a l u a c ió n

imágenes de mayor resolución, sobre todo cuando está implicado un dispositivo cardíaco o se sospecha una complicación.811 Un 6 6-75% de los pacientes con endocarditis parecen tener factores de riesgo de infección, y se debería emplear la ecocardiografía para analizar con especial cuidado las estructuras importantes de riesgo. Los pacientes con válvulas protésicas (v. fig. 64-3), cardiopatías congénitas cianógenas complejas o derivaciones sistémico-pulmonares quirúrgicas, válvulas aórticas bicúspides, enfermedad cardíaca reumática y prolapso de la válvula mitral parecen tener un riesgo más alto. La endocarditis previa y el abuso de drogas intravenosas son evidentes factores predis­ ponentes importantes, y en el último grupo existe riesgo de siembra bacteriana de las válvulas tricúspide y pulm onar. Otras estructuras intracardíacas que muestran tendencia a sufrir infecciones, en general cuando se colocan o se accede a ellas, son los cables del desfibrilador/ marcapasos y las vías intravenosas crónicas permanentes, sobre todo cuando se usan para la nutrición parenteral total o la hem odiálisis en inmunodeprimidos. Las características ecocardiográficas de mal pronóstico y asociadas a em bolización incluyen un tam año de las vegetaciones superior a 1 cm (que aum enta 2,5 veces el riesgo de embolización, sobre todo si se localiza en la válvula mitral), el aumento de tam año de las m ismas con el tiempo a pesar del tratam iento, las vegetaciones muy móviles y los abscesos perivalvulares (que son más frecuentes en las válvulas protésicas [v. fig. 64-4] y que aumentan al doble la mortalidad80,81). Es interesante la historia natural de las v egetaciones tras el trata­ m iento médico, porque la mayor parte seguirán siendo aparentes en la ecocardiografía de seguimiento incluso 1 -2 m eses después del éxito del tratamiento médico. Aproximadamente la mitad se vuelven más ecodensas con el tiempo. Estas observaciones posiblem ente reflejen los com ponentes variables de la vegetación, que no solo incluyen las bacterias, sino también células inflamatorias, fibroblastos y matriz extracelular. El crecimiento con el tiempo de la vegetación y el aumento de la insuficiencia son signos de mal pronóstico. Sin embargo, la mera persistencia de las vegetaciones sin síntomas o hemocultivos positivos no se asocia a un aumento de las complicaciones clínicas. El tratamiento de la endocarditis infecciosa no debe orientarse según la morfología ecocardiográfica de la vegetación a lo largo del tiempo, sino de la res­ puesta clínica al tratamiento.

P apel de la e c o c a rd io g ra fía en la ciru g ía de la e n d o c a rd itis

Sin tratam iento, las vegetaciones in fecciosas so n destructivas por mecanismos que se pueden evidenciar en la ecocardiografía y el ECG, y también en las secuelas clínicas. Cuando existen, estas vegetaciones son indicación quirúrgica, sobre todo si resisten al tratamiento médico. Las indicaciones incluyen: 1) embolias en las arterias coronarias, cerebra­ les, pulmonares, esplénicas renales o de las extremidades; 2) insuficiencia valvular grave e insuficiencia cardíaca secundaria a la falta de coaptación de las valvas, perforación o desinserción parcial; 3) abscesos, que pueden invadir el sistema de conducción cardíaco; 4) aneurismas micóticos de los vasos y válvulas; 5) seudoaneurismas o fístulas cardíacas, y 6) pericarditis supurativa o hemorrágica. Es típ ico detectar los patron es de extensión paravalvular en las ecocardiografías (y los ECG). En la válvula aórtica, la afectación de la cúspide derecha puede condicionar la necrosis del tabique interven­ tricular m em branoso, la aparición de un aneurism a en el sen o de Valsalva derecho y la dehiscencia de la válvula. Puede producirse la embolización en la ACD, y esto produce un IM. La afectación de la cús­ pide izquierda puede comprometer la cortina fibrosa intervalvular y extenderse hasta infectar la base de la valva mitral anterior. También puede formarse una fístula entre la aorta y el TSVI, o una fuga para­ valvular. La afectación de la cúspide no coronaria puede alcanzar el tabique interventricular posterior, donde se encuentran situadas las fibras de conducción de His, lo que puede condicionar la aparición de un bloqueo intra- o infrahisiano (bloqueo auriculoventricular de tercer grado) o de rama del haz. Una infección grave de la válvula mitral produce con menos frecuen­ cia trastornos de la conducción. Aunque puede producirse un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, las taquicardias supraventriculares son más frecuentes. Las infecciones de la válvula tricúspide se pueden extender y afectar al anillo de la misma y a las válvulas de Eustaquio (v. fig. 14-77B), colonizar la válvula pulmonar y producir una embolia pulmonar séptica en un 25-80% de los casos.80

EN FER M ED A D ES S ISTÉM ICA S Y ECO C A R D IO G R A FÍA Además de los trastornos que afectan directamente al corazón, la ecocardiografía permite detectar y monitorizar los efectos secundarios sobre el corazón de las enferm edades sistém icas. La hipertensión no con­ trolada aumenta de forma simétrica el espesor de la pared y produce una hipertrofia del VI asociado a aumento de tamaño de la AI y disfunción diastólica. Las nefropatías condicionan una calcificación precoz de las válvulas y posibles derrames pericárdicos urémicos. El hipotiroidismo puede asociarse a derrame pericárdico mixedematoso. La EPOC puede condicionar un aumento de tamaño llamativo del corazón derecho, hiper­ trofia delVD, aumento de la velocidad de la IT y un llamativo depósito de grasa pericárdica secundario al tratamiento con corticoesteroides. L a ecocardiografía tam bién puede servir para la evaluación de las enferm edades que infiltran y afectan a todas las capas del corazón, com o la am iloidosis (v. anteriorm ente), que se caracteriza por oca­ sionar una miocardiopatía restrictiva, pero tam bién engrasam ientos valvulares, depósitos en la pared auricular y derrames pericárdicos. Las enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis (fig. el4-12), pueden producir una miocarditis focal con granulomas, que determina áreas muy localizadas de acinesia de distribución no coronaria. La pericarditis, la valvulitis y la arteritis coronaria y aórtica también se han descrito en la granulomatosis de Wegener. Aunque la esclerodermia produce una fibrosis directa del miocardio, este dato solo se visualiza en la ecocardiografía en una minoría de los pacientes, en general en fases tardías de la evolución. Las alteraciones ecocardiográficas más frecuentes en la esclerodermia incluyen un aumento de la presión sistólica del VD, dilatación del VD y derrame pericárdico, junto con aumento de tamaño de la AD y disfunción diastólica. Otras enfermedades con manifestaciones ecocardiográficas son la infec­ ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (v. capítulo 70), en la que las alteraciones más frecuentes son el derrame pericárdico (presente hasta en un 25% de los casos), pero también puede aparecer hipertensión pulmonar relacionada con el VIH y linfomas cardíacos. Con el envejecimiento de la población conVIH/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), parece estar aumentando también la incidencia de mio­ cardiopatías. Antes, estos casos eran menos prevalentes, pero la duración más prolongada de la infección por el VIH y los nuevos regímenes de tratamiento antirretrovmco de gran actividad (TARGA) pueden contribuir de forma directa o indirecta (efectos lipodistróficos, inflamación crónica y EAC acelerada) a la miocardiopatía.82,83 Aunque los cánceres respeten el corazón, los regímenes de radioterapia y quimioterapia empleados para atacar a las neoplasias pueden tener efectos sobre este (v. capítulo 69). La detección precoz de las miocar­ diopatías en pacientes sometidos a tratamiento con antraciclinas permite modificar el protocolo de quimioterapia antes de que se encuentren lesio­ nes irreversibles. Aunque es habitual buscarla mediante la cuantificación de la FEVI, las técnicas de visualización de la velocidad de deformación pueden resultar predictores más sensibles y precoces de cardiotoxicidad.84 Los pacientes que sobreviven a una enfermedad de Hodgkin tienen un engrosamiento precoz con estenosis de las válvulas aórticas y una EAC acelerada. Varios procesos predisponen a las alteraciones valvulares (v. también «Enfermedad valvular cardíaca», anteriormente). La carditis reumática y sus secuelas son ejemplos históricos bien conocidos y siguen siendo una causa importante de cardiopatía en las naciones en vías de desarrollo (v. capítulo 83). Más del 50% de los pacientes con tumores carcinoides sufren afectación cardíaca por aparición de depósitos a modo de placas constituidos sobre las válvulas cardíacas derechas (típicamente en la vertiente ventricular de la válvula tricúspide y la arterial de la pulmonar). Esta afectación condiciona un aspecto retraído y fijo típico de las valvas pulmonares y tricúspides, y una combinación de estenosis e insuficiencia valvular (v. fig. 14-54). Los pacientes con afectación cardíaca tendrán una m ediana de supervivencia mucho peor que la de los pacientes sin manifestaciones cardíacas. Los tumores malignos hematológicos y cualquier cuadro de trombofilia (sepsis, coagulación intravascular diseminada, LES, SAF) pueden producir una endocarditis no bacteriana marasmática, en la que se producen ciclos frecuentes de crecimiento y posterior fragmentación y embolización de las vegetaciones estériles con filamentos de fibrina, que se asocian a valvulitis y destrucción de la valva. Las vasculitis sistémicas, como la arteritis de Takayasu y la enfermedad de Beh^et, son importantes causas de insuficiencia aórtica, sobre todo en pacientes jóvenes.85

HIPERTENSIÓN PULM ON AR (v. ca p ítu lo 74) La ecocardiografía resulta clave para acotar el diagnóstico diferencial de otros procesos que producen hipertensión pulmonar. Cuando no existe una enfermedad pulmonar conocida, la presencia de un aumen­ to de tamaño del lado derecho del corazón con un ventrículo izquierdo de aspecto normal (fig. 14-78) obliga a buscar causas secundarias de hipertensión pulmonar. Entre las causas que se pueden detectar en la ecocardiografía destacan las derivaciones intracardíacas de la com u­ nicación interauricular (CIA) (y la mayor parte de las comunicaciones situadas por encima de la válvula tricúspide), la estenosis mitral y, en ocasiones, la tromboembolia pulmonar. Las causas no cardíacas incluyen la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, la esclerosis sistémica, el LES y la drepanocitosis, procesos en los que la hipertensión pulmonar es una causa importante de morbimortalidad. En general, se ha demostrado que los índices de presión sistólica en la arteria pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha (aplanamiento del tabique interventricular, DSPAT, CAF y otros índices) predicen la mortalidad de los pacientes con diversas causas de hipertensión primaria y secundaria.86,87 Los hallazgos en la ecocardiografía bidimensional de los pacientes con hipertensión pulmonar incluyen el aplanamiento del tabique interven­ tricular (primero en la diástole y, posteriormente, al aumentar m ás la presión, en la sístole), dilatación de la arteria pulmonar, hipertrofia del VD, dilatación del VD y, al final, disfunción delVD. Los hallazgos típicos en el Doppler incluyen un aumento de la velocidad de la IT, aumento de tamaño de la aurícula derecha, dilatación de laVCI y las venas hepáticas, y pérdida de la pulsatílidad de la VCI. Es posible valorar con relativa precisión la presión pulmonar mediante la aplicación de la ecuación de Bernoulli, para estimar el gradiente de presión entre el ventrículo y la aurícula derechos. En ausencia de una IT o cuando el chorro de IT se encuentra fuera de eje, esta medida no se puede hacer o infraestima la gravedad de la hipertensión pulmonar. Además de medir la presión pulmonar, se puede medir la RVP con técnicas no invasivas empleando la siguiente fórmula validada:88

RVPeco = 0,618 + 10,006 x VTM VT^ donde VTT es la velocidad de la IT e IVTTsvi corresponde a la IVT del TSVI. Es fundamental valorar el tamaño y la función del VD en la hipertensión pulmonar. Es típico emplear el CAF del VD, el DSPAT, el índice Tei del VD y la velocidad sistólica en el anillo tricúspide (TAS') para valorar la función del VD en los pacientes con una hipertensión pulmonar.89 Las pruebas de imagen con deformación del miocardio del ventrículo derecho pueden resultar útiles para valorar la función del VD en los pacientes con hipertensión pulmonar. Existen varias características que permiten distinguir los hallazgos ecográficos en la hipertensión pulmonar y la embolia pulmonar aguda. Salvo en casos de embolia pulmonar crónica o de embolia pulmonar aguda en un paciente con una enferm edad tromboembólica de larga evolución que haya ocasionado el aumento de la presión pulmonar, la embolia pulmonar aguda no se asociará, en general, a hipertrofia delVD, elevación de la presión pulmonar o aplanamiento del tabique interven­ tricular en la sístole. Además, la disfunción regional delVD en la embolia pulmonar aguda suele respetar la punta, mientras que la función apical del VD suele estar reducida, igual que la del resto del ventrículo en la hipertensión pulmonar.

M A SA S C A R D ÍA C A S Los tumores cardíacos son relativamente infrecuentes (la incidencia oscila entre el 1-2% en series de las autopsias generales, aunque aumenta hasta el 4-8% en las autopsias de pacientes oncológicos), de forma que no se realiza una detección selectiva habitual. Dentro de los tumores cardíacos primarios se estima que hasta un 90% o más son hallazgos incidentales, y las tres cuartas partes de ellos son benignos. La localización de la masa intracardíaca o extracardíaca, además de la edad del paciente, la clínica y la comorbilidad, suele orientar sobre el tipo de tumor, y los rasgos morfológicos tienen solo una utilidad secundaria en su identificación (tabla 14-12).90

FIGURA 14-78 Hipertensión pulmonar secundaria a una enfermedad tromboembólica crónica. A. Proyección paraesternal en el eje largo que muestra una cavidad ventricular

izquierda pequeña y un TSVD aumentado de tamaño. B. Proyección paraesternal en el eje corto que muestra una cavidad ventricular izquierda, con forma de D, causada por el aplanamiento sistólico y diastólico del tabique por el aumento de la presión ventricular derecha durante todo el ciclo. C. Proyección apical de cuatro cámaras. Obsérvense la aurícula derecha (AD) y el anillo tricuspídeo dilatados con cierre incompleto de la válvula tricúspide y distensión hacia la izquierda del tabique ¡nterauricular. D. IT grave con aumento de la velocidad de IT que se corresponde con una presión sistólica calculada del ventrículo derecho de 98 mmHg más la presión de la aurícula derecha. La pendiente ascendente del chorro de insuficiencia tricuspídea es lenta, lo que indica una mala contractilidad ventricular. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

E m O tu Q. ^ i; 01

ONCOLÓGICO

v a l o r a r t a m b ié n m a s a s

NO NEOPLÁSICAS

ESTRUCTURAS NORM ALES 0 VARIANTES

Aurícula izquierda

Mixoma Carcinoma broncógeno Sarcoma (afectación de pared/pericardio) Hemangioma Paraganglioma

Trombo Quiste hemorrágico endocárdico

Hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular Compresión externa (hernia, aorta torácica, bezoar) Artefacto de la ecografía: reflejos de la vena pulmonar/pared auricular (el denominado borde por dicumarínicos) Músculos pectíneos de la orejuela Anastomosis mediante suturas auriculares tras el trasplante cardíaco Orejuela de la Al invertida (postoperatorio) Cuerda tendinosa de la Al

Aurícula derecha

Mixoma Nefroblastoma, carcinoma de células renales Hepatocarcinoma Sarcoma (angiosarcoma) Paraganglioma Tumores suprarrenales

Trombo (venoso profundo o in situ) o moldes de fibrina (por catéteres/cables permanentes previos) Vegetaciones (sobre cables de marcapasos/DCI) Hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular

Válvula de Eustaquio Red de Chiari Cresta terminal Aneurisma del tabique interauricular Pectus excavatum

Ventrículo izquierdo

Rabdomioma (a menudo múltiple) Fibroma Hamartomas Tumores de células de Purkinje

Trombo Miocardiopatía hipertrófica apical Membrana subaórtica

Músculos papilares calcificados o multilobulados Cuerdas tendinosas mitrales redundantes Trabeculaciones, falsos tendones Hipertrofia focal de la parte superior del tabique Remolinos por la distribución no homogénea del contraste ecocardiográfico intravenoso

Ventrículo derecho

Rabdomioma Fibroma

Trombo

Cuerdas tricuspídeas redundantes Banda moderada

Válvulas/anillos

Fibroelastoma papilar Mixoma Hamartoma Tumor lipomatoso

Excrecencias de Lambí Calcificación focal o caseosa del anillo mitral Vegetación Endocarditis marasmática Trombo (especialmente sobre prótesis) Pannus (especialmente sobre prótesis) Abscesos Quiste hemorrágico Nódulo reumatoideo

Nódulos de Arando Cambios mixomatosos/degenerativos Pannus, sutura laxa, biopegamentos o parches alrededor de las válvulas protésicas

Pericardio

Afectación maligna por tumores pulmonares, mamarios, linfoma/leucemia, digestivos, melanoma Mesotelioma Primario: tumor fusocelular, tumores fibrosos, lipoma, liposarcoma, teratoma Paraganglioma

Quiste broncógeno o pericárdico Nódulo reumatoide

Grasa epicárdica o mediastínica Pectus excavatum Atelectasia pulmonar o fibrina en los espacios pleural/peritoneal Seudoaneurisma vascular Timo (en lactantes)

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T A B L A 1 4 - 1 2 Dia gnó stico diferencial se g ú n localización de los tum ores cardíacos

DCI, desfibrilador-cardioversor implantable. Modificado de WuJ: Cardiac tumors and masses. In Stergiopoulos K, Brown DL (eds): Evidence-Based Cardiology Consult. Springer Science + Business Media, Inc., 2014.

A pesar de todo, el aspecto global de la masa (tamaño, sólida o quística, forma, grado de movilidad independiente y fragilidad), sus inserciones y el grado de infiltración del miocardio, endocardio o pericardio pueden aportar datos sobre su naturaleza. Las áreas calcificadas o fibróticas apa­ recen brillantes en la ecografía, mientras que la degeneración quística se asocia a focos transparentes en la ecocardiografía. La obstrucción de la cava o del aflujo valvular condiciona el aumento en la velocidad Doppler espectral máxima, que, con frecuencia, se asocia a un patrón en mosaico con el Doppler color, indicativo de flujo turbulento. La estenosis mitral y la IMi asociada a un mixoma de la AI que se prolapsa a través de la válvula mitral es un ejem plo clásico (fig. 14-79). El aspecto ecocardiográfico de esta entidad es tan patognomónico que, en general, no es preciso realizar más pruebas antes de la resección quirúrgica. Del mismo modo, los fibroelastomas papilares son tan característicos de las válvulas mitral y aórtica, y se reconocen como crecimientos filamentosos o amorfos que vibran, ondulan y se prolapsan, que no es preciso realizar más pruebas antes de la cirugía, aunque resulta difícil distinguirlos de las excrecencias de Lambí, que también son muy móviles (fig. 14-80). En algunos casos seleccionados, y para refinar las opciones diagnósticas, se puede emplear contraste ecocardiográfico intravenoso para determinar 238 si el tumor hiperrealza. Este realce excesivo indica una neovascularización

de la masa, lo que sugiere más riesgo de malignidad en contraposición a un tumor estromal benigno o un trombo.91 Se puede emplear la ecocardio­ grafía tridimensional para demostrar mejor el tamaño global, la localiza­ ción y las inserciones de las masas intracavitarias en tiempo real. Además, la ecocardiografía es una forma cómoda de monitorizar las recidivas, el crecimiento o las secuelas adversas tras la escisión o el tratamiento. Tumores prim arios frecuentes El mixom a supone más del 5 0 % de los tumores cardíacos primarios en adultos, seguidos de lipomas y fibroelastomas papilares. Se trata de un tumor benigno primario, que se cree originado a partir de células mesenquimatosas (endocárdicas). Su localización típica es la aurícula izquierda (el 7 5 % de los casos y, de los demás, el 2 0 % se encuentran en la aurícula derecha y el 5 % en los ventrículos) y está unido al tabique interauricular cerca de la fosa oval por un pedículo a modo de tallo. Se han descrito inserciones en la válvula mitral en un pequeño porcentaje de los casos. A nivel macroscópico y en la ecocardiografía, los mixomas suelen tener un aspecto de masa gelatinosa y compacta, pero existe un espectro de morfologías, de forma que los tumores más pequeños suelen ser más vellosos o papilares y friables, lo que aumenta la tendencia a embolizar, mientras que los tumores de mayor tamaño son lesiones lisas, globulares o similares a racimos de uvas, que pueden alcanzar un tamaño suficiente como para llenar la aurícula izquierda y producir una estenosis mitral y

Ecocardiografía F IG U R A 14-79 Mixoma de la Al. A. Proyección paraesternal en el eje largo. B. Proyección en modo M que muestra el prolapso de la masa hacia la aurícula izquierda en sístole. C. Proyección apical de cuatro cámaras. D. Gradientes transmitrales (estenosis mitral) mostrados en Doppler CW, con unos valores para los gradientes máximo y medio de 23 y 12 mmHg. (Modificado de WuJ: Cardiac tumors and masses. In Stergiopoulos K, Brown DL [eds]: Evidence-Based Cardiology Consult. Springer Science + Business Media, Inc., 2014.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 14-80 Fibroelastoma papilar de la válvula aórtica. A. Proyección de ETE en el eje corto que muestra la masa en la vertiente aórtica de la cúspide no coronaria. B. Proyección de ETE en el eje largo. Ao, aorta. (Modificado de Wu J: Cardiac tumors and masses. In Stergiopoulos K, Brown DL [eds]: Evidence-Based Cardiology Consult. Springer Science + Business Media, Inc., 2014.)

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generar un «plop» tumoral fácil de reconocer en la auscultación cuando hebras y/o los coágulos asociados se consideran responsables de su fre­ la masa prolapsa hacia el ventrículo izquierdo en diástole (v. fig. 14-79).92 cuente asociación a embolización (ataque isquémico transitorio o accidente En los adultos, los fibroelastomas papilares son los siguientes tumores cerebrovascular, angina o muerte súbita).90,93 cardíacos benignos en frecuencia y los tumores valvulares más habituales. Los lipomas son colecciones encapsuladas de células grasas benignas, La mayoría (< 8 0 % ) se encuentran en las válvulas del lado izquierdo (aórtica que suelen ocurrir en una localización subepicárdica o subendocárdica o mitral), aunque pueden afectar a cualquier válvula, y un 9 % se manifies­ y pueden crecer hacia el espacio pericárdico. Aunque son benignas, se tan como lesiones múltiples. Los patólogos suelen clasificar los fibroelas­ suelen descubrir de forma incidental y se pueden distinguir con facilidad tomas como una forma florida o avanzada de excrecencias de Lambí, que mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) por sus características (v. cap ítulo 17), estos tumores suelen aumentar de tamaño de forma son cambios degenerativos en las válvulas. Tienen tendencia a aparecer en cualquiera de los lados de la válvula aórtica o en la vertiente auricular de la progresiva y pueden producir un efecto masa, bloqueo cardíaco o taquiaválvula mitral. Con menos frecuencia se originan en las cuerdas tendinosas rritmias. En las pruebas de imagen puede resultar difícil distinguir los lipomas mitrales o en los músculos papilares. En la ecocardiografía aparecen como de la hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular, que es un hallazgo masas redondeadas, ovaladas o irregulares y de textura homogénea (v. normal, sobre todo en ancianos o pacientes obesos (v. sección posterior fig. 14-80). Casi la mitad tienen un tallo corto, que les dota de mayor sobre seudotumores). Sin embargo, la hipertrofia lipomatosa se considera movilidad. Con frecuencia aparecen en ancianos como lesiones solitarias técnicamente una hiperplasia de los adipocitos del epicardio situado en la (< 1 0 % son lesiones múltiples), y la extensión de los elementos a modo de hendidura entre las paredes de la Al y la AD y el espacio piramidal inferior,

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que respeta la fosa oval y produce una masa con forma de reloj de arena característica. Aunque la hipertrofia lipomatosa no está encapsulada y puede alcanzar un grosor impresionante (1 -2 cm), si la localización es típica y no se asocia a arritmias auriculares ni obstrucción de la cava, no estaría indicado tratamiento alguno.94 Los quistespericárdicos son tumores benignos llenos de líquido del peri­ cardio parietal y se consideran una malformación congénita.95 Pueden ser solitarios o multiloculares, y algunos han crecido hasta alcanzar un tamaño masivo (>20 cm). Son responsables de aproximadamente el 2 0 % de las masas cardíacas primarias benignas (incidencia global 1 de cada 10.000) y suelen localizarse cerca de los márgenes cardiofrénicos (con mayor frecuen­ cia derecho que izquierdo). Esto condiciona el aspecto de una cardiomegalia en las radiografías de tórax y forma un área encapsulada ecotransparente en la ecocardiografía.96 Un 7 5 % de los casos conocidos son asintomáticos, pero, cuando alcanzan un tamaño suficiente, pueden ser causa de dolor torácico atípico, disnea, fibrilación auricular, tos persistente o problemas secundarios a compresión, como la obstrucción del TSVD. Se han descrito también casos infrecuentes de taponamiento cardíaco secundarios a una rotura intrapericárdica con hemorragia. Los rabdomiomas son las neoplasias primarias cardíacas más frecuentes en los niños y se suelen diagnosticar durante el primer año de vida. Suelen ser lesiones intramiocárdicas solitarias, que contienen fibras musculares estriadas, y un 9 0 % aparecen como tumores múltiples. Aunque la mayor parte de los casos son asintomáticos, se han descrito arritmias, obstrucción del TSVI e insuficiencia cardíaca en tumores grandes. La mitad de los casos se asocian a esclerosis tuberosa. La mayor parte regresan de forma espontánea y, en general, son tumores raros en adultos jóvenes.90 Los fibromas son la segunda neoplasia cardíaca más frecuente en niños. Surgen en la capa miocárdica ventricular, se describen con una frecuencia cinco veces superior en el ventrículo izquierdo y se corresponden con tumo­ res sólidos compuestos por fibroblastos. Estos tumores suelen localizarse en el tabique del VI o la pared libre, donde pueden alcanzar un tamaño bastante grande y presentar focos de calcificación. A diferencia de los rab­ domiomas, los fibromas no sufren regresión espontánea y pueden alcanzar un tamaño tal que obliteren la cavidad cardíaca, interfieran con la función valvular o produzcan arritmias, que obliguen a la resección quirúrgica.92 Tumores secundarios El número de tumores secundarios cardíacos supera a los primarios en una relación 20-40 a 1. En principio, cualquier tumor maligno puede producir metástasis cardíacas y la localización más frecuente de la afectación es el pericardio, seguida de la infiltración del miocardio.97 La afectación del pericardio en los cánceres puede deberse a la invasión directa del tumor a partir del pulmón o el mediastino adyacente (mesotelioma o linfoma), aunque también puede existir una afectación más difusa y cambios constrictivos/derrame. Las causas más frecuentes de derrame pericárdico maligno son el cáncer de pulmón, el linfoma/leucemia y el cáncer de mama, dada su prevalencia relativamente alta,98 con cierta variabilidad a nivel mundial. De todos los tumores malignos, el melanoma es el que más tendencia tiene a producir metástasis en el corazón y el pericardio. Es frecuente que las metástasis cardíacas de cualquier origen sean pequeñas y múltiples o bien produzcan derrame o engrosamiento difuso del pericardio. Sin embargo, pueden aparecer también lesiones solitarias voluminosas de tipo tumoral.

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Los tumores secundarios también pueden invadir el corazón por extensión directa;90 el carcinoma de células renales, el tumor de Wilms, el leiomiosarcoma uterino, los hepatocarcinomas y los tumores suprarrenales pueden extenderse a la aurícula derecha a través de la VCI en la ecocardiografía. Los carcinomas broncógenos pueden invadir la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares. Las vías linfática y hematógena también permi­ ten alcanzar el corazón. La localización y el efecto masa de las metástasis determinan los síntomas más que el tipo histológico. Diagnósticos alternativos Seudoneoplasias. La gran cantidad de pruebas de imagen realizadas por diversos métodos hace inevitable que se detecten variantes normales o casi normales de las estructuras, lesiones adquiridas o degenerativas y masas no cancerosas. El cardiólogo o el radiólogo tendrán que diferenciar entre las siguientes entidades (recogidas en la tabla 14-12) y las auténticas neoplasias.

Trombo intracardíaco

Algunas masas, como los trombos y las vegetaciones, tienen evidentes implicaciones clínicas. En la ecocardiografía, los trombos formados mues­ tran una densidad ecográfica relativamente homogénea y un aspecto similar a un gel o deformable (fig. 14-81B). Los trombos antiguos pueden tener regiones más brillantes en la ecografía y un aspecto inmóvil o laminado (v. fig. 14-32A). Algunos datos sugestivos de que una masa es, en realidad, un trombo incluyen la presencia en áreas de estasis (p. ej., la punta de la orejuela de la AI o dentro de un aneurisma del VI), «ondas» de contraste ecocardiográfico espon táneo asociadas a la superficie (fig. 14-81A) y trastornos cardíacos predisponentes, como estenosis mitral, válvulas protésicas, miocardiopatías, aneurismas de cualquier cavidad o fibrilación auricular. Las masas que ondulan a modo de cuerdas en el lado derecho del corazón suelen corresponder a tromboémbolos originados en el sistema venoso profundo (fig. 14-82) y, en ese caso, se debería explorar la VCI, además de las arterias pulmonares, para buscar parte del mismo coágulo. Al emplear anticoagulación, los trombos intracardíacos a menudo regresan o quedan estables. La presencia de aneurismas en elVI o una miocardiopatía dilatada grave obligan a buscar trombos. Por el contrario, sería muy poco probable que se formara un trombo en una zona con un movimiento normal de la pared. El uso de una sonda de alta frecuencia (7 u 8 MHz) para enfocar la punta del corazón, angulándola para buscar proyecciones o ampliaciones poco convencionales según sea preciso, permite definir mejor si se trata de un trombo o del miocardio y bandas miocárdicas, y también reduce el ruido y el artefacto de reverberación. El contraste ecográfico también ayuda cuando la definición del borde endocárdico es mala. La ETE tiene una mayor resolución y está más próxima a la base del corazón, por lo que puede ser útil para descartar trombos intracardíacos (u otras fuentes de émbolos, como ateroma o vegetaciones) cuando no se encuentra ninguna fuente identificable tras valorar las arterias de la cabeza y el cuello y el corazón con la ETT. U n accidente cerebrovas­ cular embólico o unos gradientes transvalvulares inusualmente altos en un paciente con una válvula m ecánica (o incluso protésica) obligan

F IG U R A 14-81 Contraste ecocardiográfico espontáneo y trombo en la orejuela de la aurícula izquierda. A. Proyección en ETE ampliada del contraste ecocardiográfico espontáneo de la orejuela auricular izquierda en un paciente con una prótesis mitral mecánica bivalva que recibía tratamiento con warfarina en niveles subterapéuticos. B. Proyección ETE de un trombo organizado (flecha) en la orejuela de la aurícula izquierda de un paciente tras una anuloplastia mitral. Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

Vegetaciones

Las vegetaciones suelen originarse en la vertiente proximal de las válvulas o en áreas de turbulencia del flujo. Las válvulas con cambios degenerati­ vos o protésicas y los catéteres permanentes o los cables de desfibrilador/ marcapasos son nidos bien reconocidos de infección. Las masas irregula­ res, gruesas e inmóviles fijas en los anillos de las válvulas protésicas más antiguas pueden corresponder a pannus (tejido de granulación fibrovascular). Tanto en el caso de los trombos como de las vegetaciones, las m asas de gran tamaño y/o muy m óviles que se asocian a alto riesgo

de embolización en la circulación pulmonar, sistémica o cerebral o que provocan una disfunción valvular grave pueden ser causa de una resección quirúrgica de urgencia (v. «Endocarditis infecciosa»).

Variantes normales y artefactos

Algunas estructuras normales o sus variantes ligeras se han confundido también con neoplasias en la ecocardiografía. Los errores más frecuentes son la confusión de la hipertrofia lipomatosa, la hipertrofia de la parte superior del tabique, las cuerdas mitrales redundantes o los músculos papilares prominentes/multilobulados, los aneurismas septales interau­ riculares o la grasa pericárdica con una masa.90,92Los cambios degenerati­ vos, como la calcificación valvular o la compresión externa de las cavidades cardíacas por estructuras adyacentes (p. ej., una hernia esofágica que indenta la pared posterior de la aurícula izquierda) pueden dar el aspecto de una m asa grande cuando se visualizan en un único plano. Conocer el aspecto típico de estos trastornos, usar contraste ecocardiográfico e inclinar con cuidado el plano del transductor para seguir los límites y las inserciones de estas entidades permite demostrar su naturaleza auténtica.

CARD IO PATÍAS CO N GÉNITAS EN ADULTOS (v. c a p ítu lo 62) La ecocardiografía juega un papel clave en la evaluación y tratamiento de los niños y adultos con cardiopatías congénitas. Por tanto, esta sección se va a centrar en la utilidad de la ecocardiografía para el diagnóstico de las formas de comunicación más frecuente (CIA y CIV), y también de la transposición de las grandes arterias y la tetralogía de Fallot, lesiones com­ plejas que pueden encontrar los cardiólogos que tratan adultos. Se aborda también el uso de la ecocardiografía para la selección e implantación de los dispositivos de cierre de la CIA.

C o m u n ic a c ió n in te ra u ric u la r

La CIA representa aproximadamente un 10% de todas las cardiopatías congénitas y un 20-40% de las que aparecen en adultos. No es raro que el diagnóstico de CIA se establezca por vez primera en una ecocardiografía realizada por síntomas inespecíficos o durante el estudio de un soplo cardíaco en pacientes asintomáticos.

Principios generales para la visualización

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 14-82 Tromboémbolo en la aurícula derecha (AD). La flecha indica una masa que se corresponde con un «molde» de coágulo parecido a una serpentina en las venas profundas de las extremidades inferiores que ha embolizado en la AD. Obsérvense la dilatación y la hipocinesia del corazón derecho, datos que indican la existencia de una embolia pulmonar aguda significativa. VD, ventrículo derecho.

La figura 14-83 muestra la clasificación anatómica de la CIA. Aunque los defectos de tipo secundum son, a menudo, malformaciones aisladas, la CIA de los demás tipos se asocia, con frecuencia, a otras malformaciones estructurales, y el mismo paciente puede tener múltiples CIA. La ecocardiografía es la técnica de imagen más empleada para el diagnóstico y clasificación de todas las CIA. Además, la disponibilidad de dispositivos para el cierre a través de catéter de una CIA de tipo secundum obliga a medir de forma exacta estos defectos y también a valorar el tamaño de los rebordes de tejido adyacente sobre los que se tendrán que anclar dichos dispositivos. Otros tipos de CIA obligan al cierre quirúrgico. Independientem ente de la localización, las CIA con repercusión hemodinámica se asocian a evidencias de sobrecarga de volumen del

CIA de tipo seno venoso (tipo VCS) CIA de tipo septum secundum

Valva

Seno coronario

CIA de tipo seno venoso (tipo VCI)

CIA de tipo seno coronario

F IG U R A 14-83 Clasificación de las CIA. VD, ventrículo derecho; VT, válvula tricúspide.

Ecocardiografía

a realizar una ETE cuando los datos de la ETT no sean diagnósticos y asumiendo que se podría modificar el tratam iento. La ETE también se emplea, a menudo, para facilitar la decisión de anticoagular, reali­ zar una cardioversion o aplicar una ablación mediante radiofrecuencia de una taquiarritmia, sobre todo en los pacientes de alto riesgo (p. ej., aquellos con algunos de los procesos cardíacos predisponentes m encio­ nados antes o que resultan estar insuficientemente anticoagulados antes de una intervención planificada). La ETE se debería realizar antes de la valvuloplastia mitral percutánea de una estenosis mitral reumática para descartar la presencia de trombos en la AI (y también para definir mejor la anatomía mitral y el grado de insuficiencia) y, de este modo, evitar posibles complicaciones catastróficas.

E v aluación

del

p a c ie n t e

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VD caracterizadas por aumento de tamaño del VD y aplanamiento dias­ tólico del tabique interventricular. La hipertensión pulmonar, que puede complicar las malformaciones grandes, ocasiona un aplanamiento que persiste durante la sístole. En general, la CIA de tipo secundum y primum se puede diagnosticar en una ETT bidimensional. Aunque las proyecciones paraesternal y apical pueden ser útiles, la subcostal tiene especial impor­ tancia, porque optimiza la detección con Doppler de las comunicaciones y reduce la probabilidad de confundir el adelgazamiento normal de la fosa con un defecto del secundum. Es típico necesitar la ETE para detectar las malformaciones de tipo seno venoso y seno coronario y, en una época con cierre mediante dispositivos de los defectos de tipo secundum, la ETE tridimensional es una herramienta esencial para medir los defectos y determinar si los ribetes de tejido circundantes serán adecuados para dar soporte a los dispositivos de cierre. La maniobra TUPLE (inclinación hacia arriba y hacia la izquierda), que se basa en las imágenes tridimensionales en zoom adquiridas desde un nivel esofágico medio con 0o de angulación, es u n método rápido para optimizar la visualización directa del tabique desde la AD y la AI (fig. 14-84)." Cuando existe una CIA, las inyeccio­ nes de salino agitado pueden poner de manifiesto las comunicaciones derecha-izquierda transitorias que aparecen en los pacientes con una

i__o no IN C L IN A C IO N H A C IA A R R IB A

s 1

Comunicación interauricular de tipo secundum. Las CIA de tipo secundum representan un 75% de todas las CIA y un 30-40% de las malformaciones congénitas cardíacas en pacientes mayores de 40 años (v. capítulo 62). Las figuras 14-86 y 14-87 muestran el aspecto típico de estas malformaciones en la ETT y la ETE bidimensional. Las CIA de tipo secundum son los únicos cuadros malformativos en los que se pue­ de plantear el cierre mediante catéter. Por tanto, es importante medir el tamaño ecocardiográfico del defecto y del reborde de tejido adyacente para

S u p e r io r ve s

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comunicación izquierda-derecha predominante o evidenciar el realce negativo con contraste cuando el flujo de comunicación izquierda-derecha se encuentra con la sangre acumulada en la AD realzada con contraste. El aspecto bidimensional de la sobrecarga de volumen del VD y el aumento de tamaño del lado derecho del corazón se considera evidencia de una comunicación con repercusión hemodinámica (Qp/Qs > 1,5:1). Qp/Qs puede calcularse directam ente m ediante la aplicación de los principios de la ecuación de continuidad para medir Qp com oV SV D (tu[DTsvd/2]2 X IVTTSvd) y Qs como VS VI (7t[Drsvi/2]2 X IVTxsvi) (fig* 14-85). Además, se puede calcular la RVP en unidades Wood, como 10 (velocidad máxima de la IT/IVTTSvi) + 0,16. El valor normal de la RVP es 0,5 a 1,5 unidades Wood.88

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válvula aórtica.

PROYECCIÓN Al

F IG U R A 14-89 A, B. Valoración del reborde de la CIA mediante ecocardiografía tridimensional en las proyecciones de la AD y la Al. El reborde anterior se corresponde con la distancia entre la línea discontinua y la aorta (flecha). VA, válvula aórtica. (Tomado de Saric M, Perk G, Purgess JR, Kronzon I: Imaging atrial septal defects by real-time threedimensional transesophageal echocardiography: Step-by-step approach. J Am Soc Echocardiogr 23:1128, 2010.)

244

espectro de los defectos del conducto auriculoventricular. Puede tratarse de una malformación aislada (defecto parcial del conducto auriculoven­ tricular) o asociarse a una CIV de la entrada (defecto completo del conducto auriculoventricular). Los defectos parciales se asocian típicamente a una válvula mitral hendida. En los defectos completos se encuentra una válvula auriculoventricular común única. Los defectos del conducto auriculoven­ tricular son la cardiopatía congénita más frecuente en el síndrome de Down. Los defectos de tipo primum se pueden observar en las proyecciones api­ cal o subcostal cuando se asegura una angulación suficiente para visualizar la porción de entrada del tabique ventricular (fig. 14-92). Los defectos de este tipo se deben cerrar quirúrgicamente. Comunicación interauricular de tipo seno venoso. Las CIA de tipo seno venoso representan un 2-10% de todas las CIA y se describen en dos localizaciones. La de tipo VCS genera una confluencia entre la aurícula dere­ cha y la izquierda, y la VCS en la entrada en la aurícula derecha. A menudo se asocia a un drenaje anómalo parcial de la vena pulmonar superior dere­ cha, que se crea cuando esta vena entra en la confluencia. El drenaje anó­ malo parcial contribuye a la comunicación izquierda-derecha. Los defectos de tipo VCI son menos frecuentes y crean una confluencia entre la aurícula derecha e izquierda y la VCI cuando entra en la aurícula derecha. Pueden asociarse a un drenaje anómalo parcial de la vena pulmonar inferior derecha. Se deben sospechar estas malformaciones en pacientes con marcadores de sobrecarga de volumen del VD sin causa aparente. Lo habitual es emplear la ETE para establecer el diagnóstico, aunque las malformaciones de tipo VCS pueden identificarse mediante una ETT subcostal. La figura 14-93 muestra el aspecto en la ETE de una CIA de tipo seno venoso con drenaje venoso pulmonar anómalo parcial. La CIA de tipo seno venoso se debe corregir quirúrgicamente.

Com unicación interauricular de tip o seno coronario. Las CIA de tipo seno coronario son infrecuentes y pueden asociarse a fenestraciones o una falta completa del techo del seno coronario en relación con la aurícula izquierda. Con frecuencia se asocian a una persistencia de la VCS izquierda, un hallazgo más frecuente (presente en un 0 ,3 % de la población general) y la causa más habitual de seno coronario dilatado en general. La ETE facilita este diagnóstico.

C o m u n ic a c ió n in te rv e n tric u la r La CIV se puede clasificar de diversas formas. La figura 14-94 recoge una clasificación anatómica, y la figura 14-95 enumera la división del tabique interventricular en porciones membranosas, de entrada, de salida y trabe­ cular, además de las proyecciones ecocardiográficas en las que se pueden detectar las malformaciones que afectan a cada una de estas porciones. El tamaño de la CIV puede variar, y se considera pequeña (restrictiva) cuando mide menos de la mitad del calibre de la raíz aórtica y cuando el gra­ diente de presiónVI-VD supera 64 mmHg. Una Q V moderadamente res­ trictiva se define como la mitad del tamaño de la raíz aproximadamente con unos gradientes de 36 mmHg. Cuando existen defectos grandes no restrictivos, la presión sistólica del VD y V I será igual. Estos últimos defectos son los que, con más frecuencia, condicionan cambios vas­ culares pulmonares irreversibles (síndrome de Eisenm enger). Puede emplearse la ecocardiografía para medir los defectos y los gradientes VI-VD. La comunicación se puede medir m ediante mapeo de flujo en color o calculando Q p/Qs con la ecuación de continuidad. Aunque el tamaño de la cavidad puede ser normal en presencia de una malformación

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F IG U R a 14-91 Aspecto tras la implantación de un dispositivo de cierre para la CIA Amplatzer. Panel izquierdo. Perspectiva tridimensional desde la aurícula izquierda. Paneles derecho y central. Proyecciones ortogonales en ETE bidimensional. La flecha indica el disco auricular izquierdo.

F IG U R A 14-92 Proyecciones apicales de cuatro cámaras que muestran defectos completo (panel izquierdo) y parcial (panel derecho) del conducto auriculoventricular. En el panel izquierdo, las flechas indican un defecto amplio con componentes auricular y ventricular. En el panel derecho, se observa una CIA de tipo primum (flecha) con un tabique interventricular intacto. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

F IG U R A 14-93 Imágenes transesofágicas de una CIA de tipo seno venoso (tipo VCS) con drenaje anómalo de la vena pulmonar superior derecha (VPSD). Se crea una confluencia entre la VCS, la VPSD y las aurículas adyacentes. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda.

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pequeña, cabe esperar que aumenten de tamaño el VI y la AI en aquellas con repercusión hemodinámica.

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^ Comunicación interventricular membranosa § (paramembranosa) y del tracto de salida

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Un 80% de las CIV afectan a la parte membranosa del tabique. Su tamaño es variable, pero, en general, se pueden detectar las malformaciones, incluso pequeñas, en la proyección en el eje largo paraesternal por la presencia de un chorro de alta velocidad. Los defectos membranosos se pueden asociar a aneurismas en m anga de viento, que reflejan grados

variables de cierre espontáneo (fig. 14-96). Aunque los chorros de las comunicaciones membranosa y del tracto de salida pueden parecerse en la proyección paraesternal en el eje largo, estas malformaciones pueden distinguirse entre ellas en las proyecciones en el eje corto a nivel de los grandes vasos. Las membranosas se dirigen hacia la valva septal de la válvula tricúspide (posición horaria 10-11 en el reloj siguiendo el eje corto), mientras que las del tracto de salida lo hacen a chorros dirigidos hada la válvula pulmonar (fig. 14-97). Cualquiera de estas malformadones puede asociarse a prolapso de la cúspide aórtica con la consiguiente insufidencia de la válvula. 245

p a c ie n t e

Comunicaciones interventriculares de entrada

E v a l u a c ió n

del

1

Estas malformaciones se han comentado ya en la sección previa sobre los defectos completos del conducto auriculoventricular. Aunque se detectan con facilidad, como ocurre en la figura 14-92 (panel izquierdo), pueden cerrarse parcialmente por el tejido de la válvula auriculoventricular adya­ cente. En esta situación, pueden ser necesarias proyecciones distintas de las convencionales y ETE para detectar el componente ventricular del defecto del conducto.

CIV del tracto de salida (supracrestal) CIV del tracto de salida (infracrestal

Comunicación interventricular muscular

CIV paramembranosa

El tamaño y la localización de las comunicaciones musculares son muy variables y pueden ser múltiples. Cuando son pequeñas y serpiginosas, pueden no detectarse fácilmente en las proyecciones de ecocardiografía convencionales. Como estos defectos pequeños se asocian a soplos muy sonoros asociados o no a frémito, es importante realizar una valoración con proyecciones no convencionales en cualquier paciente con estas manifestaciones clínicas (fig. 14-98).

CIV del tracto de entrada (muscular) o de tipo conducto auriculoventricular FIGURA 14-94 Clasificación anatómica de las CIV.

FIGURA 14-95 Proyecciones ecocardiográficas empleadas para la visualización del tabique interventricular. A3C, apical de tres cámaras; AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; nVa, nivel de la válvula aórtica; PLAX, proyección paraesternal en el eje largo; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VMP, valva mitral posterior; W M , valva de la válvula mitral. (Modificado de Buiwer BE, Rivero JM [eds]: Echocardiography Pocket Guide: The Transthoracic Examination. Burlington, Mass, Jones & Bartlett Learning, 2011, 2013, p 142. Reproducido con autorización.)

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246

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FIGURA 14-96 Proyecciones paraesternales de una CIV membranosa parcialmente cerrada con un aneurisma en manga de viento. Izquierda. Se identifica un chorro sistólico izquierda-derecha. Centro. Con una ligera angulación, se identifica un aneurisma en manga de viento, que se corresponde con un cierre parcial espontáneo del defecto. Derecha. En la proyección en el eje corto, la manga de viento ayuda a localizar la CIV a las 11 horarias, lo que contrasta con las malformaciones del tracto de salida, que se localizan entre las 12 y 2 horarias (v. fig. 14-97).

FIGURA 14-97 Imágenes paraesternales que muestran una CIV del tracto de salida. En la proyección paraesternal en el eje largo (paneles izquierdo y central), el chorro y el defecto de la CIV pueden resultar indistinguibles de los asociados a una malformación membranosa. Sin embargo, en el eje corto (panel derecho), se reconoce el chorro a las 12 horarias justo adyacente a la válvula pulmonar (flecha).

FIGURA 14-98 Proyecciones paraesternal en el eje corto (panel izquierdo) y apical fuera del eje (panel derecho) que muestran una CIV muscular serpiginosa. Las flechas blancas apuntan hacia los lugares de entrada del VI y el VD. La flecha roja indica una pequeña comunicación izquierda-derecha.

T ran sp o sició n de las g ra n d e s a rte ria s

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La transposición de las grandes arterias (TGA) se produce por un error en la adopción de un trayecto normal en espiral del tabique aortopulmonar (v. capítulo 62). En la TGA-D, la aorta queda anterior y a la derecha de la arteria pulmonar, y se origina en el ventrículo derecho, mientras que la arteria pulmonar lo hace en el izquierdo (fig. e l4 -1 3 , panel central). LaTG A -D representa un 5-7% de todas las cardiopatías congénitas y, si no existe una comunicación (CIV, CIA o conducto arterioso persistente) o se interviene al paciente quirúrgicamente, este proceso será mortal. Las malformaciones que con más frecuencia se asocian son CIV (30-45% ), obstrucción del tracto de salida pulmonar (25%) y coartación. Los pacientes adultos con cardiopatías que acuden al cardiólogo se habrán sometido a una cirugía de corrección, que consiste en un regulador/cruce auricular (técnica de Mustard o Senning) o, más recientemente, un cruce arterial.102 En las intervenciones de regulador, un regulador venoso sistémico dirige la sangre desoxigenada hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, y desde este se propulsa hacia la arteria pulmonar, El regulador venoso pulmonar dirige la sangre oxigenada que vuelve de los pulmonares al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y desde este se propulsa hacia la aorta. El resultado final es una circulación «fisiológica». Aunque los resultados a corto y medio plazo son buenos, el ventrículo derecho acaba por fallar, porque no consigue m antener su función como ventrículo sistémico. Otras complicaciones detectables en la ecocardiografía incluyen la obstrucción del regulador, las fugas en el mismo y la hipertensión pulmonar (cuya causa no se comprende bien). La característica ecocardiográfica de la transposición es la orientación paralela de las grandes arterias, que se detecta m ejor en las proyeccio­

nes apical o paraesternal en el eje largo (fig. 14-99). Este diagnóstico se confirma demostrando que el gran vaso posterior (la arteria pulmonar) se bifurca y que la aorta anterior da origen a los vasos del cayado. En los pacientes con una TGA -D que se han sometido a una cirugía de cruce arterial, es posible identificar los reguladores cuando atraviesan la aurícula, y el mapeo del flujo en color y el Doppler espectral permiten identificar las áreas de obstrucción y fuga de los reguladores. El ventrículo derecho hipertrófico tiene un contorno redondeado típico del ventrículo izquierdo, mientras que este adopta forma de semiluna como consecuencia de la pérdida de la curvatura normal del tabique por la presión sistémica en elVD (v. fig. 14-99). La función sistólica delVD puede reducirse con una IT funcional asociada. La TGA-L, que se llama también transposición corregida congénitamente, es poco frecuente y representa m enos del 1% de todas las car­ diopatías congénitas. En ella, la transposición de las grandes arterias, de forma que la aorta es anterior y queda típicamente situada a la izquierda de la arteria pulmonar, se acompaña de una inversión ventricular. Por eso, la sangre venosa sistémica que regresa a la aurícula derecha drena en el ventrículo izquierdo morfológico y se bombea hacia la arteria pulmonar, y la sangre venosa pulmonar que llega a la aurícula izquierda atraviesa la válvula tricúspide para alcanzar el ventrículo morfológicamente derecho, desde el cual se proyecta hacia la aorta. Por tanto, la circulación se encuen­ tra «normalizada» (v. fig. e l4 -1 3 , panel derecho). Las malformaciones congénitas asociadas son frecuentes e incluyen CIV (el 70% de los pacien­ tes), obstrucción del tracto de salida pulmonar, típicamente subvalvular (40%) y alteraciones en la tricúspide (válvula auriculoventricular sistémica) (90%). Los pacientes, sobre todo los que no tienen otras malformaciones asociadas, pueden no ser diagnosticados hasta llegar a adultos, pero el 247

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

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F IG U R A 14-99 Transposición D de los grandes vasos después de una cirugía de Mustard. Su p e rio r izquierda. Imagen paraesternal en el eje largo que muestra la orientación paralela de la aorta (Ao) y la arteria pulmonar (AP). La aorta es anterior. Su p e rio r centro. Imagen paraesternal en el eje corto que muestra la inversión del tabique que refleja que el ventrículo derecho (VD) se corresponde con el ventrículo sistémico. Su p e rio r derecha. Proyección apical de cuatro cámaras que muestra el regulador venoso pulmonar (RVP), que dirige el flujo venoso pulmonar hacia el VD atravesando la válvula tricúspide. In fe rio r izquierda. Se ha angulado la proyección de cuatro cámaras para mostrar el regulador venoso sistémico (RVS), que dirige el retorno venoso sistémico hacia el ventrículo izquierdo (VI) atravesando la válvula mitral. Obsérvense la hipertrofia y el aumento de tamaño del ventrículo derecho. S u p e rio r derecha. La proyección de cuatro cámaras se angula en sentido anterior para demostrar la conexión entre el VI y la AP. Las flechas indican la bifurcación de la AP.

ventrículo morfológicamente derecho acaba por fallar, porque no puede adaptarse a las exigencias de presión de la circulación sistémica. Las características ecocardiográficas incluyen la orientación paralela de las grandes arterias, igual que en todos los tipos de transposición, pero, en las proyecciones apicales, se puede visualizar la inversión ventricular. La morfología de los ventrículos se puede determinar por la estructura de la válvula auriculoventricular y el patrón de trabeculación. El ventrículo morfológicamente derecho se asocia a una válvula auriculoventricular tri­ cúspide, que se identifica por la presencia de tres valvas y por la inserción apical a la válvula mitral de las mismas. El ventrículo morfológicamente derecho muestra una trabeculación gruesa con una banda moderada, a diferencia del ventrículo morfológicamente izquierdo, que tiene una pared lisa y tiene dos músculos papilares definidos. A la hora de valorar la morfología ventricular en la proyección de cuatro cámaras es importante m antener la orientación convencional del transductor sin rotarlo, para evitar crear una imagen en la que los ventrículos derecho e izquierdo se encuentren en la posición esperada. La figura 14-100 muestra la inversión ventricular en un paciente con TGA-L. Igual que sucede en la TGA-D, el ventrículo morfológicamente derecho está hipertrófico con una mor­ fología redondeada, y el izquierdo tiene forma semilunar. La curvatura del tabique está invertida, lo que se explica por la presión sistémica en el ventrículo morfológicamente derecho.

248

Tetralogía de Fallot. Se trata de la variante más frecuente de cardiopatía congénita cianógena y representa un 10% de todas las cardiopatías congénltas. En la tetralogía se encuentra una aorta acabalgada, una CIV subaórtica no restrictiva, una obstrucción del TSVI (típicamente infundibular con varia­ bles alteraciones valvulares) y una hipertrofia secundaria del VD. Cada una de estas características se reconoce con facilidad mediante ecocardiografía, como se muestra en la figura 14-101. La pentalogía de Fallot es un cuadro que también se asocia a CIA. La cirugía de la tetralogía incluye colocación de un parche en la CIV y un abordaje adecuado para aliviar la obstrucción del TSVD. La insuficiencia pulmonar, en ocasiones grave, es un hallazgo frecuente tras la cirugía de ¡a tetralogía y puede obligar a repetir la intervención. Otros problemas que

F IG U R A 14-100 Proyección apical de cuatro cámaras en un paciente con una TGA-L. Los ventrículos están invertidos, de forma que el ventrículo derecho (VD) a la derecha se identifica por su notable trabeculación y por la válvula tricúspide (flecha fina). Aunque la inserción de la válvula tricúspide siempre es apical a la de la válvula mitral, en este caso este origen está acentuado, lo que es compatible con la anomalía de Ebstein. A diferencia de la anomalía de Ebstein aislada, la que se asocia a una TGA-L no presenta ninguna valva ni adherencia de la valva septal al tabique a modo de vela. La flecha gruesa señala la válvula mitral. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

h4

Ecocardiografía FIGURA 14-101 Imágenes transesofágicas de un paciente con una tetralogía de Fallot. Superior izquierda. Imagen esofágica media que muestra la aorta (Ao) superpuesta a una CIV grande (no restrictiva) (flecha). Superior derecha. Se observa una insuficiencia aórtica leve. Inferior izquierda. Desde una proyección transgástrica profunda, se reconoce una hipertrofia grave del ventrículo derecho. La flecha señala la CIV. Inferior izquierda. En la proyección medioesofágica, se reconoce un estrechamiento infundibular focal (flecha). No se visualiza bien la válvula pulmonar (VP), pero en otras proyecciones se confirmó que era normal. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

se deben controlar son la estenosis pulmonar infundibular (subvalvular) y supravalvular, y la degeneración aneurismática del parche empleado para abrir el infundíbulo, la arteria pulmonar o ambos.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

IN TERVEN CIO N ES C A R D ÍA C A S Y D IRECCIO N ES FUTURAS

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Se ha comentado ya la utilidad de la ETT y la ETE en las intervenciones quirúrgicas convencionales, sobre todo en la evaluación y el tratamiento de la EAC, las miocardiopatías, las enfermedades valvulares, los DSVI y las comunicaciones intracardíacasy las cardiopatías congénitas. La década pasada ha vivido importantes avances en las intervenciones percutáneas, que, con frecuencia, exigen una evaluación previa a la intervención y una ecocardiografía experta durante la misma para orientar una insuflación eficaz de los dispositivos. Conocer estos dispositivos nuevos y los que se están desarrollando y sus posibles fallos es clave para poder realizar una evaluación ecocardiográfica de seguimiento completa. La valvuloplastia percutánea por una estenosis aórtica o una IMi ha generado un interés comercial (v. capítulo 56) y, en este momento, es una alternativa atractiva para los pacientes de alto riesgo quirúrgico. La implantación transcatéter de la válvula pulmonar se realiza de rutina en los centros pediátricos expertos en cardiopatías congénitas. En gene­ ral, se necesita un control ecocardiográfico para conseguir elegir bien el dispositivo (tipo y tamaño), colocarlo e insuflar la mayor parte de los dispositivos percutáneos existentes. La implantación a través de catéter de una válvula aórtica se puede realizar a través de un abordaje transfemoral o apical del VI (y otras alternativas). La ETE es muy útil para garantizar la correcta colocación del dispositivo en el anillo mitral y valorar su expansión adecuada para sellar las áreas perianulares y evitar la fuga paravalvular. Hay que tener cuidado de no ocluir los orificios de las arterias coronarias; los candidatos ideales deberían tener unos orificios coronarios

alejados 1 cm o más del anillo aórtico, y se debería mantener la vigilancia de alteraciones de la pared mientras se insufla el balón y después. No es rara la insuficiencia paravalvular aórtica; si alcanza un grado significativo, se podría evitar la insuficiencia volviendo a expandir la válvula o incluso implantando una segunda válvula. Los dispositivos que se comercializan para realizar una valvuloplastia mitral a través de catéter en caso de IMi en Europa se deben implantar bajo control ETE si es posible, aunque también se puede optar por la ETT. La implantación de estos dispositivos depende mucho de la ecocardio­ grafía para colocar bien el catéter guía y el propio dispositivo en la aurícula izquierda. Se emplea la ecocardiografía para graduar la reducción de la IMi y orientar la necesidad de recolocadón del dispositivo, si fuera precisa. El aumento de la población con enfermedades cardíacas estructurales y de adultos con cardiopatías congénitas ha obligado a innovaciones con­ tinuas en las intervenciones estructurales. Entre las intervenciones ac­ tuales se encuentra la colocación de endoprótesis en las arterias o venas pulmonares, el tratamiento percutáneo de lesiones complejas (fís­ tulas coronarias, otras malformaciones vasculares y colaterales), la angioplastia y la endoprótesis en las derivaciones quirúrgicas y la coartación de aorta, y una lista creciente de intervenciones mínimamente invasivas para trastornos, que antes solo se podían tratar con cirugía abierta. En muchos casos existen técnicas, como la ecocardiografía intracardíaca, laTC o la RMC, que pueden emplearse como herramientas complementarias. Dentro de la subespecialidad de la electrofisiología, se puede ocluir la orejuela de la AI con diversos dispositivos, que sirven para pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular de repetición (a pesar de la anti­ coagulación o que no pueden recibirla). La ecocardiografía seguirá siendo vital para elegir a los pacientes, insuflar el dispositivo y valorar su eficacia y las complicaciones de estas y otras intervenciones a través de ensayos experimentales y, en último término, de la experiencia en el ámbito clínico. 249

E v aluación

del

p a c ie n t e

E co ca rd io g ra fía d e b o lsillo

La era de la miniaturización ha permitido introducir una serie cada vez mayor de dispositivos de ultrasonidos pequeños y portátiles, que se empezaron a comercializar en 2004. Los actuales dispositivos del tamaño de una tablet son una alternativa a las máquinas tradicionales de 200 kgy han aumentado la disponibilidad y utilidad de la ecografía cardíaca en los puntos de asistencia. La ecografía de bolsillo tiene todas las opciones de los dispositivos tradicionales, incluido el Doppler tisular y las pruebas de deformidad, además de los estudios de ETE, la cuantificación automáti­ ca de la FEVI y, de forma más reciente, las pruebas en cuatro dimensiones. Se pueden emplear sin cables. Muchos sistemas permiten realizar eco­ grafía vascular, abdominal y obstétrica con el mismo dispositivo, y pueden emplear una amplia gama de transductores, incluidos pediátricos. Los dispositivos manuales de ultrasonidos se han introducido en los últimos 5 años y son lo bastante pequeños para que el médico los transporte en el bolsillo. Pueden usarse como complemento de la exploración física y están fácilmente accesibles en urgencias para realizar una exploración dirigida. En manos de operadores expertos, los dispositivos modernos permiten obtener imágenes armónicas bidimensionales y Doppler color con buena precisión y calidad de imagen en comparación con los dispositivos tradicionales.103 Sin embargo, la formación y el entrenamiento son, sin duda, necesarios para que los médicos no cardiólogos realicen un uso óptimo. Los dispositivos manuales actuales no incluyen el Doppler espectral y por eso están limitados para la cuantificación de la estenosis valvular. Sin embargo, es posible que la experiencia de más usuarios y las mejoras continuas en diseño y función permitan que estos dispositivos lleguen a ser tan familiares en clínica como el fonendoscopio. El menor coste y la portabilidad también mejorarán el acceso a esta tecnología en regiones infradesarrolladas.

B ib lio g r a fía

Principios de los ultrasonidos

250

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Em bolia pulm onar, endocarditis, enferm ed ades sistém icas

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Ecocardiografía

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Ecocard iografía Scott D. Solom on y Robert O. Bonow

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

400

A (7)

140.

Grosor de la intima-media de la arteria carótida anormal (>0,9 mm y/o presencia de placas que reducen la luz arterial)

D (5)

C o r o n a r io g r a f ía (in v a s iv a o n o in v a s iv a )

141.

Estenosis coronaria de significado indeterminado

A (8)

(Continúa)

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO TRAS EL RESULTADO DE PRU EBA S PREVIAS Indicación

Puntuación de uso apropiado (1-9)

del

A s in t o m á t ic o o s ín t o m a s e sta b le s, h a lla z g o s n o r m a le s e n la s p r u e b a s d e e s fu e r z o p re v ia s

142.

Riesgo global de CI bajo Última prueba radiológica de esfuerzo hace 2 años

I (2)

144.

Riesgo global de CI intermedio o alto Última prueba radiológica de esfuerzo hace 2 años

D (4)

A s in t o m á t ic o o s ín t o m a s e s ta b le s c o n h a lla z g o s a n o r m a le s e n la c o r o n a r io g r a fía o e n u n a p ru e b a d e e s fu e r z o previa, sin re va sc u la riz a c ió n p re via

146.

EAC conocida en la coronariografía o antecedentes de resultados anormales en las pruebas de imagen de esfuerzo Última prueba radiológica de esfuerzo hace 2 años

D (5)

P ru e b a d e e s fu e r z o e le c tro c a rd io g rá fic a e n cinta sin fin

148.

Escala de bajo riesgo en cinta sin fin (p. ej., Duke)

1(1)

149.

Escala de riesgo intermedio en cinta sin fin (p. ej., Duke)

A (7)

150.

Escala de riesgo alto en cinta sin fin (p. ej., Duke)

A (7)

S ín t o m a s n u e v o s, q u e e m p e o r a n o n o re su e lto s

151.

Hallazgos anormales en la coronariografía o hallazgos anormales en las pruebas de imagen de esfuerzo previas

A (7)

152.

Hallazgos normales en la coronariografía o hallazgos normales en las pruebas de imagen de esfuerzo previas

D (6)

E v a lu a c ió n n o in v a s iv a p re via

153.

Resultados dudosos, límite o discordantes en las pruebas de esfuerzo cuando se sigue planteando una EAC

A (8)

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO PARA VALORAR EL RIESGO: EVALUACIÓN PERIOPERATORIA PARA LA CIRUGIA NO CARDIACA SIN TRASTORNOS CARDIOLÓGICOS ACTIVOS C ir u g ía d e b a jo r ie sg o

154.

Evaluación perioperatoria para valoración del riesgo

1(1)

C ir u g ía d e r ie s g o in te rm e d io

155.

Capacidad funcional buena a moderada (>4 MET)

156.

Ausencia de factores de riesgo clínicos

I (2)

157.

>1 factor de riesgo clínico Capacidad funcional mala o desconocida (1 factor de riesgo clínico Capacidad funcional mala o desconocida (2 segmentos ventriculares contiguos no se visualizan en las imágenes no contrastadas

A (8)

AIT, accidente isquémico transitorio; CI, cardiopatía isquémica; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECG, electrocardiograma; ESA, extrasístole auricular; ESV, extrasístole ventricular; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica; ICP, intervención coronaria percutánea; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; MET, equivalente metabólico; RM, resonancia magnética; SCA, síndrome coronario agudo; TIMI, trombólisis en infarto de miocardio; TSV, taquicardia supraventricular; TV, taquicardia ventricular; UA, angina inestable.

entre 4 y 6 reciben ahora la denominación «puede resultar apropiado». Los valores entre 7 y 9 se siguen considerando «apropiados». Sin embargo, los CIJA de la ecocardiografía8 todavía no se han actualizado para reflejar este cambio terminológico. Los recientes documentos sobre CUA en las técnicas radiológicas multimodales en pacientes con cardiopatía isqué­ mica estable e insuficiencia cardíaca111,11 se adaptan a esta terminología actualizada e introducen los criterios para el uso de la ecocardiografía en estos procesos en relación con las aplicaciones de las demás técnicas radiológicas (v. capítulo 20D).

7.

8.

B ib lio g r a fía

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260

9.

10.

11.

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Radiografía de tórax en las enfermedades cardiovasculares

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M ichael A. Bettmann Consideraciones técnicas, 261 Radiografía de tórax en las cardiopatías, 266

C onclusión, 269

La radiografía de tórax (radiografía de tórax) es la exploración radio­ gráfica más frecuentemente realizada y una de las más difíciles de inter­ pretar. Con una evaluación cuidadosa, proporciona una gran cantidad de información anatómica y fisiológica, pero resulta difícil, e incluso a veces imposible, extraer toda la información que contiene. Los objetivos de este capítulo son revisar cóm o se obtiene la radiografía de tórax, presentar una aproximación básica a su interpretación y exponer e ilus­ trar hallazgos frecuentes y característicos en adultos con enfermedad cardiovascular. Las principales variables que determ inan lo que se puede aprender de una radiografía de tórax incluyen: 1) los factores técnicos (miliamperaje, kilovoltaje, duración de la exposición) utilizados en la obtención de la radiografía de tórax; 2) los factores específicos del paciente (p. ej., hábito corporal, edad, estado fisiológico, capacidad de ponerse de pie y de mantener suspendida la respiración en inspiración), y 3) la formación, experiencia y enfoque de quien la interpreta.

CO N SID ER A CIO N ES TÉCN ICAS La radiografía de tórax habitual incluye una proyección frontal y otra lateral: una proyección posteroanterior (PA), con el paciente de pie, con el tórax orientado hacia la película y la espalda hacia el tubo de rayos X y la lateral se toma con el paciente de pie, con el lado izquier­ do dirigido hacia la película. En ambas proyecciones, el tubo de rayos X se m antiene a una distancia de 1,8 m de la placa. A esto se le deno­ mina distancia entre la fuente y la imagen (DFI) d e 1,8 m. La razón fundamental de estas directrices convencionales se basa en la física; los rayos X se crean induciendo una corriente de alta potencia a través de un diodo, lo que genera electrones que se dirigen a un objetivo m etálico, el ánodo. Cuando los electrones alcanzan el objetivo, se producen los fotones de rayos X. E ste ánodo, hecho de m etales espe­ ciales, rota a gran velocidad y se encuentra en un recipiente lleno de aceite, a fin de conservar el objetivo y asegurar que la producción de los fotones es uniforme en número y energía, sin daño al ánodo. El ánodo tiene un borde angulado, por lo que los rayos X salen esencial­ mente con un ángulo recto respecto al haz de electrones entrante. A los rayos X se les permite solo salir a través de una pequeña abertura realizada en el tubo, el punto focal. Cuanto m enor sea el punto focal, mayor será la energía aplicada para obtener un número dado de foto­ nes. Además, cuanto m enor sea el punto focal, más estrecho será el haz de rayos X (es decir, m ás cercano a un solo punto real), lo que determinará una m ejor geometría de la imagen. La capacidad de los rayos X de atravesar estructuras está determinada por la combinación del kilovoltaje, el miliamperaje y la duración de la exposición. Estos factores son también los principales (pero n o los únicos) determ inan­ tes de la exposición a la radiación que recibe el paciente.1,2 En teoría, los rayos X surgen del tubo de rayos X a p artir de un solo punto, permanecen paralelos y no divergen entre sí, por lo que no se produ­ ce ninguna distorsión geom étrica de las estructuras a m edida que atraviesan el cuerpo y quedan registrados en la película. En la prácti­ ca, sin embargo, los rayos X form an un haz cónico. Divergen desde el punto focal y se hacen m enos paralelos a m edida que aum enta la distancia desde el punto focal (es decir, DFI). Cuando los rayos inci­ dentes interactúan con la película o una pantalla digital, se produce una distorsión geom étrica que es función de la distancia que hay desde la línea m edia del haz de rayos X y desde la estructura hasta la película. Si se im agina un a estructura de diámetro amplio, como el tórax, que es perpendicular al centro del haz de rayos X, cuanto más le jo s e stá el tubo del o b jeto , m ás p aralelos son los rayos que lo

Bibliografía, 27 0

atraviesan (figs. 15-1 y 15-2). Por el contrario, cuanto más cerca está el tubo del ob jeto y de la película, m ás deben divergir los rayos X incidentes para cubrir los bordes del objeto. En consecuencia, cuanto más lejos está un objeto de la fuente, m enos distorsión geométrica se produce. Sin embargo, a mayor distancia de la fuente, mayor será la energía que debe aplicarse para atravesar el objeto a visualizar y expo­ ner la película de rayos X. Es decir, en términos sencillos, la resolución m ejora aumentando la DFI, pero al aum entar esta tam bién lo hacen la energía del tubo y la exposición del paciente. Para equilibrar estas tendencias opuestas, se h a elaborado un a convención estándar; la radiografía de tórax en bipedestación habitual se obtiene con una DFI de 1,8 m. Diversas estructuras bloquean los rayos X que llegan a la película o a otro medio de registro en grados variables, lo que da lugar a diversas tonalidades de gris que permiten la discriminación entre el corazón, lleno de líquido y relativamente impermeable a los rayos X, y el parénquim a pulmonar, lleno de aire y que bloquea pocos rayos X. La exposición que recibe el paciente depende de la intensidad y la duración de la corriente aplicada al tubo de rayos X (o, más exacta­ m ente, de la cantidad, intensidad y duración de los fotones de rayos X producidos, los mA, kV y m s), el tam año del punto focal, la d is­ tancia desde el tubo al paciente y el grado de bloqueo y dispersión de los rayos X dentro del paciente. La mayor parte de la exposición no está producida por los rayos X que penetran, sino por los que interac­ túan con las estructuras corporales, reducen su velocidad y se m odi­ fican, y en este proceso depositan energía residual en los tejidos. Dicho proceso es lo que, en términos generales, se denomina dispersión. A medida que aumenta la cantidad de tejido que atenúa los fotones, se in crem enta tam bién la cantidad de depósitos de energía dentro del paciente. Los pacientes muy delgados precisarán una dosis de rayos X inherente m enor para conseguir un depósito satisfactorio desde el punto de vista diagnóstico de foton es de rayos X en un m edio de imagen y tendrán m enos depósito de energía dentro del cuerpo. En los pacientes obesos será necesaria una dosis mayor de rayos X para penetrar en el paciente y dar lugar a una exposición diagnóstica. La mayor cantidad de tejidos blandos en estos pacientes también provo­ ca más dispersión del haz de rayos X y da como resultado una dosis más elevada. La dispersión no solo da lugar a un depósito de energía en el paciente, sino que también deposita energía sobre las estructuras circundantes. Esto incluye al personal, si está cerca del paciente (como en la radioscopia), y también el medio de registro. Es decir, la pelícu­ la u placa digital se ve alterada no solo por los rayos X incidentes para producir una imagen (es decir, la señal), sino también por la dispersión, que no refleja las estructuras anatómicas, aunque sí reducirá la reso­ lución de estas estructuras (es decir, el ruido). Cuanta m ás dispersión se deposite en el medio de registro, más se deteriorará la calidad de la im agen y peor será la resolución, es decir, disminuirá la relación señal-ruido. Esta es la razón por la que la resolución de las radiografías de tórax es m enor en los pacientes de mayor peso que en los pacien­ tes delgados, cuando todos los demás factores permanecen constantes. Se pueden hacer otras observaciones prácticas relacionadas con la física de la radiografía de tórax. La radiografía de tórax estándar se obtien e con el paciente en inspiración profunda y mirando hacia la película. Si los pacientes no pueden estar de pie, las radiografías de tórax generalmente se obtienen con el tórax orientado hacia el tubo y la espalda hacia la película (es decir, en la posición anteroposterior [AP]). Con la proyección PA estándar, el corazón parece m ás pequeño y su tam año y su co n to rn o se ven con m ás exactitu d que en la proyección AP porque la DFI es mayor y el corazón está más cerca del 261

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medio de registro. En las proyecciones AI’ como en las radiografías por­ tátiles, hay en consecuencia una mayor divergencia de los rayos X porque el corazón está en una situación relativamente anterior (y, por tanto, más lejos de la película) y la DFI es corta. De forma similar, en una radiografía lateral estándar las costillas derechas parecen de mayor tamaño que las izquierdas (v. fig. 15-2B). En ambos casos, este efecto se produce porque una estructura está más alejada de la película. En consecuencia, hay una mayor divergencia de los rayos X desde el origen puntual en la línea media, y una ampliación relativa. Por tanto, el lado en que se encuentra un derrame puede, generalmente, delinearse en una radiografía lateral, determinando si el derrame se asocia con el lado en el que las costillas aparecen más grandes o en el lado donde aparecen menores (v. fig. 15-2B). Las radiografías de tórax portátiles presentan limitaciones prácticas inherentes. La mayoría se obtienen con los pacientes colocados en decúbito supino o en semisupino. Por tanto, probablemente la profundidad de la inspiración será menor que en una radiografía en bipedestación, lo que

hace que el corazón aparezca relativamente más grande y proporciona una visualización menos óptima de los pulmones, porque no se encuen­ tran adecuadamente expandidos. Más aún, las radiografías portátiles se adquieren invariablemente en proyecciones AP, y la DFI es inferior a 1,8 m por evidentes razones prácticas, incluyendo limitaciones de espacio y la limitada potencia de los equipos de rayos X portátiles, lo cual hace necesario tiempos de exposición más prolongados y que, consecuentemente, estén sujetas a mayores movimientos cardíacos y respiratorios y a menor reso­ lución. De forma inherente, por tanto, la resolución es menor en las radio­ grafías portátiles, lo que las hace menos precisas y útiles. Además, la dosis de radiación tanto a pacientes como al personal es, generalmente, mayor. Las radiografías de tórax portátiles tienen su mayor utilidad para responder cuestiones mecánicas relativamente simples, como si un marcapasos o un desfibrilador-cardioversor implantable (DCI) se encuentran correctamente colocados (fig. e l5 -l), si un tubo endotraqueal se encuentra en la localización correcta y si el mediastino se halla en la linea media.2'4 No suelen resultar buenas a la hora de proporcionar información fisiológica y anatómica com­ plejas, y hay preguntas que no se pueden responder con exactitud con una radiografía de tórax portátil. Si la radiografía de tórax se obtiene con el pacien­ te algo menos incorporado, resulta imposible descartar un neumotorax o un derrame pleural de tamaño relevante. Debido a la posición del paciente, la menor DFI y la potencia limitada del tubo, es imposible evaluar con precisión el tamaño y contorno cardíacos o el estado de la vascularización pulmonar. Aunque las radiografías de tórax portátiles pueden resultar convenientes y aportar cierta información, solo deben realizarse en situaciones limitadas en las que claramente se necesita responder a cuestiones específicas.3'4

Registro de las im ág enes y exposición a la radiación

Hasta finales del siglo pasado, todas las radiografías de tórax se registraban en películas de rayos X de alta resolución. Con una técnica óptima y un paciente de registro colaborador que pueda mantener una inspiración profunda, el resultado es un estudio que dibuja de forma clara y precisa estructuras muy pequeñas, como el contorno de las pequeñas arterias pulmonares. Con la película de rayos X, los rayos X incidentes (y los fotones dispersos) alteran los cristales de yoduro de plata de una emulsión. Cuando la película se revela, estas alteraciones producen una imagen que refleja la extensión en la que los rayos X han interactuado con zonas específicas de la película. Hay una resolución inherente muy elevada de las estructuras debido al pequeño tamaño de los cristales de yoduro de plata y a su sensibilidad a los fotones de rayos X inci­ dentes. Esto ha cambiado con la utilización de la radiografía computarizada (RC) y la radiografía digital (RD), formas sin placa de la radiografía. La RD es el registro directo de las imágenes en un soporte digital, sin conversión de analógico a digital, sobre un panel que permite el registro directo de DFI de 1,8 m los fotones incidentes de diferentes energías y frecuencia sobre un panel F IG U R A 15-1 Posición del paciente en relación con la distancia fuente-imagen (DFI) digital plano, sin el uso de película permanente o de conversión de analógico entre la fuente de rayos X (punto focal) y el medio de registro. Cuanto más cerca esté a digital. Esta información es, posteriormente, descargada de forma directa el paciente de la fuente, mayor será la divergencia de los rayos X y la consiguiente dis­ y puede visualizarse y posprocesarse. La RC es similar, pero, en vez de una torsión geométrica. conexión directa con el sistema de informa­ ción radiológica (SIR), la imagen se registra sobre un panel reutilizable, que posterior­ mente es «leído» por el sistema y descargado. Actualmente, la RC es menos cara y, como no requiere inherentemente conexión directa con el SIR, es ampliamente utilizada para las radio­ grafías portátiles. A medida que el precio de los paneles planos para RD desciende y que la capacidad de descargar imágenes de forma f inalámbrica mejora, la RC está siendo gradual­ mente sustituida. La resolución inherente de ambas es muy similar a la de la película radio­ gráfica convencional, pero la eliminación de la conversión de analógico a digital elimina algo de ruido y, por tanto, la resolución global tiende a ser tan buena como la de las radio­ grafías convencionales de película-placa.5"16 La RD presenta ventajas adicionales. En pri­ mer lugar, la tecnología digital consigue una B imagen que se puede ver inmediatamente en el SIR, sin tener que realizar el paso de revelar F IG U R A 15-2 Radiografías de tórax en bipedestación estándar de un hombre de 74 años al que se le ha sustituido una válvula aórtica. A. La proyección posteroanterior (PA) muestra los alambres de una esternotomía media, un derrame pleural la placa. Al utilizar sistemas para el archivo y izquierdo (flecha) y un patrón vascular pulmonar normal. B. Proyección lateral. Obsérvese que las costillas derechas (flecha comunicación de imágenes (PACS), las imá­ blanca) están más aumentadas que las izquierdas (flecha negra) y que el derrame puede localizarse en el lado izquierdo. genes digitales están disponibles entonces Obsérvese también que la burbuja de aire gástrico está desplazada interiormente (proyección PA) y anteroinferiormente según son descargadas para su revisión en 262 (proyección lateral), lo que indica un ventrículo izquierdo aumentado.

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Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ©

R A D IO G R A FÍA N O R M A L DE T Ó R A X Interpretar las radiografías de tórax PA y lateral estándar es una tarea abrumadora. La cantidad de información presente es enorme y hay inconta­ bles variables relevantes que deben evaluarse: tejidos blandos, huesos y articulaciones, pleura, pulmones y vías aéreas principales, vasculatura pulmonar, mediastino y su contenido, corazón (y específicamente sus cavidades), aorta y las áreas por debajo del diafragma y por encima del tórax. Es imperativo realizar un abordaje sistemático y estandarizado que se base en primer lugar en una evaluación de la anatomía, después de la fisiología y, finalmente, de la patología. Cualquier abordaje debe basarse en el conocimiento de lo que es normal.22,23 En las radiografías de tórax PA estándar, el diámetro cardíaco global es normalmente menor de la mitad del diámetro transverso del tórax (fig. 15-3). El corazón se sitúa sobre la columna torácica, aproximadamente tres cuartas partes a la izquierda de la columna y una cuarta parte a la derecha. El mediastino es estrecho a nivel superior y normalmente la aorta descendente puede definirse desde el cayado hasta la cúpula del diafragma en el lado izquierdo. Por debajo del cayado aórtico se ven los hilios pulmonares, ligeramente más altos en el lado izquierdo que en el derecho. En la radiografía lateral (fig. 15-4), la arteria pulmonar principal izquierda describe un trayecto más superior

La punta no está a menudo claramente delimitada por una razón que tiene que ver con la atenuación de los rayos X. El corazón se distingue de los pulmones porque contiene sangre de densidad agua en lugar de aire. Dado que la sangre atenúa los rayos X en mayor medida que el aire, el corazón parece relativamente blanco (aunque menos que los huesos que contienen calcio) y los pulmones relativamente negros (menos que los bordes de la radiografía, donde solo hay aire y no tejido interpuesto). Una almohadilla grasa de espesor variable rodea la punta del corazón (figs. 15-6 y e15-4). La grasa tiene una densidad mayor que la del aire y algo menor que la de la sangre. Allí donde cubre la punta ventricular, la almohadilla grasa es relativamente gruesa y densa. A medida que se adelgaza hacia la porción lateral izquierda de la pared torácica, se hace progresivamente menos densa (de aquí el aspecto borroso y escasamente perfilado de la punta). De forma similar, puede verse una almohadilla grasa en la radiografía lateral en forma de una densidad en cuña situada sobre la cara anterior del ventrículo izquierdo (v. figs. 15-6 y e15-4). El saco pericárdico no se puede definir normalmente (fig. 15-7). Los bordes de la silueta cardíaca están normalmente definidos de forma moderada pero no completa en su contorno. Incluso cuando el tiempo de exposición es muy corto (menor de 100 ms), el movimiento cardíaco normal suele ser suficiente para borrar levemente la silueta. Si una porción del borde cardíaco no se mueve, como es

Radiografía de tórax en las enfermedades cardiovasculares

cualquier localización donde exista una estación de trabajo con acceso a PACS. Esto añade velocidad y disponibilidad, y obvia el problema de las películas per­ didas -todas las películas se archivan digitalmente- y de la necesidad de ir a una localización remota para revisar una placa.17,18 La dosis de un paciente individual puede o no ser m enor en función de los factores del paciente y del sistema de obtención de imágenes concreto.8,15,17 La exposición global a la radiación de los pacientes, sin embargo, se ve disminuida porque la necesidad de repetir placas como resultado de una mala colocación o exposición se ve sustancialmente eliminada: con la RD, la imagen puede posprocesarse para cambiar la densidad relativa (ventana y nivel) y la magnificación, e incluso se puede alterar el área incluida sin una nueva exposición del paciente. Esto proporciona una capacidad de añadir información sustancial (fig. el5-2). El almacenamiento de las películas radio­ F IG U R A 15-3 Proyección frontal del corazón y de los vasos grandes. A. Bordes cardíacos derecho e izquierdo en la proyección gráficas convencionales es relativamen­ frontal. B. Una línea trazada en la proyección frontal demuestra la relación que mantienen las válvulas cardíacas, los anillos y los surcos con los bordes mediastínicos. A, aorta ascendente; Ac, vena ácigos; AD, aurícula derecha; OAI, orejuela de la aurícula te sencillo, aunque consume mucho izquierda; AP, arteria pulmonar; AS, arteria subclavia; Bl, borde inferior izquierdo de la arteria pulmonar; CA, cayado aórtico; VCS, tiempo y espacio. El almacenamiento de vena cava superior; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. las imágenes digitales, incluso aunque inicialmente es más complejo, elimina muchos de los principales problemas y posterior que la derecha. En las proyecciones frontal y lateral, la aorta que se encuentran con el almacenamiento de las radiografías estándar. La ascendente (raíz aórtica) suele estar oscurecida por la arteria pulmonar integración con un sistema de registro médico electrónico amplio permite principal y las dos aurículas. En la radiografía lateral suele ser fácil la loca­ un mejor acceso y uso en comparación con lo que había disponible hace lización del infundíbulo pulmonar. una década.17,18 Cuando se prescribe o realiza cualquier estudio de rayos X, siempre debe­ Cavidades cardíacas y a orta ría tenerse presente la exposición del paciente a la radiación. La complejidad Habitualmente no es posible definir las cavidades cardíacas individuales en de la radiación diagnóstica en la población general limita la obtención de una radiografía de tórax normal. Sin embargo, es indispensable conocer respuestas claras. Por lo general, la radiación necesaria para radiografías PA su posición normal y determinar si el tamaño y la localización de cada y lateral de tórax es mínima en términos de efectos de radiación, tanto en la cavidad y los grandes vasos se encuentran dentro del intervalo normal. En dosis de un estudio único (generalmente < 1 mSv) como en la dosis acumu­ la proyección PA, el contorno derecho del mediastino contiene la aurícula lada de radiografías repetidas de tórax. En embarazadas y niños, la exposición derecha y la aorta ascendente y la vena cava superior (VCS). Si la vena a la radiación es siempre una preocupación debido al largo período de ácigos se dilata, secundariamente a una insuficiencia cardíaca derecha latenda del cáncer inducido por esta.19'21 Se han expresado preocupaciones o una obstrucción de la VCS (fig. e15-3), también puede ser visible. El ventrículo derecho, como se ve en las pruebas de imagen transversales de que la exposición de la población ha aumentado en las últimas décadas, (fig. 15-5) se localiza parcialmente sobre el ventrículo izquierdo en las en gran medida debido a la utilización de pruebas de alta tecnología como proyecciones frontal y lateral.24 La aurícula izquierda se localiza justo por la tomografía computarizada (TQ, los estudios gammagráficos y las técnicas debajo del hilio pulmonar izquierdo. En las personas con una anatomía de intervención cardíacas. La contribución de las técnicas convencionales de normal, hay una concavidad a este nivel, la localización de la orejuela de imagen, como la radiografía de tórax, es pequeña pero las relaciones precisas la aurícula izquierda (Al). La aurícula constituye la porción superior del entre las exposiciones individuales y el efecto acumulado se desconocen. contorno posterior del corazón en la radiografía lateral, pero no puede Básicamente, todos los estudios de imagen diagnóstica comportan, al menos, distinguirse del ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo constituye la un pequeño riesgo teórico, incluso en dosis muy bajas, de forma que para su punta prominente y redondeada del corazón en la proyección frontal, así utilización se debe sopesar este posible riesgo frente al beneficio probable; como la porción inferior inclinada del mediastino en la lateral (v. figs. 15-3 y 15-4). cada radiografía de tórax debe solicitarse con precaución.2,3,20

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el caso de un aneurisma ventricular izquierdo, el borde suele estar inusualmente bien definido (fig. e15-5). Sin embargo, el cayado aórtico suele ser visible, ya que la aorta discurre en sentido posterior y está rodeada de aire. También es visible la mayor parte de la aorta des­ cendente. La posición y el tamaño de cada una pueden evaluarse fácilmente (v. figs. 15-6 y e15-2) en las pro­ yecciones frontal y lateral.

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del

I

Vena innominada derecha Arteria braquiocefálica Vena cava superior Aorta

Orificio de la arteria pulmonar derecha

Vena innominada izquierda Arteria subclavia izquierda Arteria carótida izquierda Arterias pulmonares

Tronco pulmonar — Orejuela de la aurícula derecha

\/enas pulmonares

Anillo de la válvula pulmonar

;o auriculoventricular

Anillo de la válvula aórtica Anillo de la válvula tricúspide Ventrículo derecho

Aurícula izquierda

......lo de la válvula mitral Ventrículo izquierdo Surco interventricular

F IG U R A 15-4 A. Radiografía lateral de tórax. B. Dibujo anatómico sobrepuesto de las cavidades cardíacas y de los grandes vasos. C. Diagrama de la proyección lateral del corazón que muestra la posición de las cavida­ des cardíacas, los anillos valvulares y los surcos. Las flechas indican la dirección del flujo sanguíneo. A, aorta; AP, arteria pulmonar; OAD, orejuela de la aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.

Pulm ones y vasos pulm onares El tamaño del pulmón varía en función del esfuerzo inspiratorio, la edad, el hábito corporal, el contenido de agua y los procesos patológicos intrínsecos. Por ejemplo, como la distensibilidad pulmonar se reduce con la edad, los pulmones parecen ligeramente más pequeños al avanzar la edad, incluso con un esfuerzo inspiratorio máximo. A medida que se reduce la expan­ sión pulmonar, el corazón aparece relativamente más grande aunque en los adultos normalmente no supere la mitad del diámetro transverso del tórax en una placa PA de buena calidad a no ser que haya una cardiomegalia real. Además, con el aumento de la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI), como en la insuficiencia cardíaca, o el aumento de la presión en la Al, como en la estenosis mitral, el líquido intersticial en los pulmones aumenta, la distensibilidad pulmonar disminuye y, en consecuencia, se reduce la expansión, como se ve en la radiografía de tórax. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con o sin bullas, los pulmones aparecen más grandes y negros, los diafragmas puede aparecer aplanados y el tamaño relativo del corazón disminuye, visualizándose un corazón que a menudo parece de tamaño pequeño o normal incluso en presencia de disfunción cardíaca (v. fig. e15-2). Resulta importante reconocer que el agrandamiento de la silueta cardíaca en la radiogra­ fía de tórax tiene muchas explicaciones posibles, que incluyen cardiomegalia global verdadera, dilatación de una o más cavidades, derrame pericárdico (v. fig. 15-5) u otras explicaciones, según se indica. En los sujetos normales, los vasos pulmonares presen­ tan un patrón predecible. Las arterias pulmonares suelen ser fáciles de ver a nivel central en el hilio y progresiva­ mente lo son menos hacia la periferia. A nivel central, las arterias pulmonares principales derecha e izquierda son difíciles de cuantificar a no ser que estén enormemente aumentadas, porque se encuentran en el mediastino (v. figs. 15-3 y 15-4). Si se visualiza el pulmón en tres zonas, las arterias principales son centrales; las arterias pulmonares de tamaño medio claramente distingui­ bles (ramas de tercer o cuarto orden) están en la zona media, y las arterias pequeñas y arteriolas que están normalmente por debajo del límite de resolución están en la zona externa. Las arterias visibles de pequeño y mediano tamaño (zona media) tienen bordes nítidos

F IG U R A 15-5 A. Radiografías de un anciano con hipertrofia biventricular (obsérvese el corazón en «forma de bota» en la proyección PA, flechas en la proyección lateral), una marca­ da redistribución vascular pulmonar (obsérvense la borrosidad y la pérdida de la definición de los bordes de los vasos pulmonares por todas partes) y un derrame pleural derecho. B. Una TC confirma la hipertrofia biventricular, con un ventrículo derecho (VD) más grande que el izquierdo (VI), una dilatación de la aurícula derecha (AD) y un derrame pleural derecho. 2 64

F IG U R A 15-6 A. Radiografías PA y lateral de tórax que muestran una marcada dilatación de la raíz aórtica (flechas amarillas), una masa frente a un artefacto en la língula en la proyección frontal (PA) (flecha blanca), con ligera borrosidad de la punta cardíaca. En la proyección lateral (flechas negras) se observa una almohadilla grasa apical prominente. B. Una TC muestra una marcada dilatación de la raíz aórtica (flecha), una masa en la língula que se ve mal en las radiografías y una almohadilla grasa apical prominente (flecha gruesa).

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Este efecto de la gravedad sobre la dis­ tribución del volumen pulmonar intravascular normal se refleja en una gammagrafía normal de perfusión pulmonar. Dado que el radioisótopo se administra generalmente con el paciente en decúbito supino, hay una mayor concentración a nivel posterior que anterior, como se confirma en los recuentos. Por el contrario, si el paciente está sentado o de pie cuando se inyecta el radioisótopo, el recuento es mayor en la base pulmonar que en los vértices. Los ángulos que forman los pulmones con el diafragma son normalmente agudos y se pueden ver claramente de forma bila­ teral en las proyecciones frontal y lateral, porque la pleura habitualmente se une bien a las costillas (no separada de ellas). En la proyección lateral se observa con claridad el contorno que forma la vena cava inferior (VCI) con el corazón (v. fig. 15-2B). Sus relaciones con el resto de la silueta car­ díaca varían ampliamente, y dependen de grados pequeños de rotación del paciente; es decir, la VCI se encuentra a la derecha del mediastino y en la parte posterior del contorno del corazón. Este contorno está formado por la aurícula y el ventrículo izquierdos, que se encuentran hacia la parte izquierda del tórax. Si el paciente se coloca de lado, con el lado izquierdo contra la película, la parte derecha está ligeramente aumentada en comparación con la izquierda (v. figs. 15-2B y 15-5). Si el paciente rota ligeramente a la parte ante­ rior o posterior respecto a la posición lateral verdadera, las relaciones entre la VCI y los contornos del lado izquierdo cambian de forma considerable. Es importante enten­ der esta relación anatómica porque en el pasado se utilizaba una fórmula (el signo de Riegler) para determinar el aumento ventricular izquierdo en función de su relación con la VCI. Aunque todavía se usa algunas veces, este signo no es correcto y no debería confiarse en él.25

Variaciones norm ales Las variables anatómicas y la edad presentan desafíos en la evaluación de las radiografías de tórax además de las que determina la reducción de la distensibilidad pulmonar. La aorta y los grandes vasos se dilatan nor­ malmente y se hacen más tortuosos y prominentes al aumentar la edad, lo que ensancha la porción superior del mediastino. Como se ha dicho, el corazón parece más grande por la menor distensibilidad pulmonar aunque, a no ser que haya una verdadera cardiopatía, es menor de la mitad del diámetro transverso del tórax en una proyección PA. Existen consideraciones anatómicas adicionales importantes. Los pacientes obesos pueden no ser capaces de expandir comple­ tamente los pulmones, lo que hace que un corazón normal aparezca ligeramente agrandado. En los pacientes con pectus excavatum, el corazón puede aparecer agrandado en la proyección frontal, pero esto se explica por el pequeño diámetro AP visible F IG U R A 15-7 Radiografía de tórax de un hombre de 45 años con pericarditis calcificada. A. La proyección en la proyección lateral. También puede haber una posteroanterior es prácticamente normal. B. La proyección lateral muestra una calcificación fina e irregular del falta de definición del borde cardíaco derecho en la pericardio alrededor del contorno del ventrículo izquierdo. proyección frontal por la compresión del esternón (fig. e15-6). Una cifosis acentuada, como puede producirse con el aplastamiento osteoporótico de los cuerpos vertebrales o la escoliosis, también puede bien definidos, esto se debe al borde perfilado que hay entre las estructuras hacer que se vean anormales el corazón o el mediastino. Por eso es impor­ con densidad agua y densidad aire. En la proyección torácica frontal (PA) tante estudiar la columna y otras estructuras óseas de forma sistemática en bipedestación estándar, las arterias de la zona inferior son más grandes cuando se evalúa una radiografía de tórax. Explicar todas las anomalías que las de la zona superior, a una distancia igual de los hilios. Esto es anatómicas está fuera del objetivo de este capítulo. Para una exposición debido al efecto de la gravedad sobre la circulación pulmonar normal, de más profunda, una referencia útil sigue siendo Diagnosis o f Diseases of presión baja. Es decir, la gravedad hace que haya un volumen intravascular the Chest de Fraser y Pare,26 aunque fue revisado por última vez hace ligeramente mayor en las bases pulmonares que en las zonas superiores. más de una década.

I

R A D IO G R A FÍA DE TÓ RAX EN LA S CARDIO PATÍAS

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

G e n e ra lid a d e s

Es obligado abordar de forma sistemática la radiografía de tórax para distinguir lo normal y lo anormal y definir los trastornos y la fisiología y patología subyacentes y cada persona debe desarrollar su propio sis­ tema. El primer paso es decidir qué tipo de radiografías se va a evaluar: proyecciones PA y lateral, PA sola o A P (bien portátil u obtenidas en la proyección AP porque el paciente es incapaz de estar de pie). El siguiente paso es determ inar si disponem os de radiografías previas para comparar y, si las hay, deben ser analizadas de forma rutinaria; muchas alteraciones se ponen en la perspectiva adecuada determinan­ do si son nuevas. Ejemplos frecuentes son un cayado aórtico prom i­ nente, una cisura mayor visible relacionada con procesos inflamatorios previos, u n m ediastino superior ensan ch ado en relació n con una ectasia aórtica, u n tiroides subesternal o un a vena ácigos dilatada (v. figs. e l5 -2 y e l5 -3 ). Cualquier sistema debe incorporar una rutina que incluya un intento deliberado de mirar las áreas de las que es fácil olvidarse. Entre ellas están la columna torácica, el cuello (para las masas y la posición de la tráquea), los ángulos costofrénicos, los vértices pulmonares, el espacio retrocardíaco y el espacio retroestemal. Estas áreas son evaluadas para definir la posición del mediastino, el corazón y la aorta, y la presencia de derrames pleurales, cicatrices o elevaciones diafragmáticas. A continuación, es lógico evaluar los campos pulmonares. Esta evaluación consiste en una búsqueda cuidadosa de infiltrados o masas, incluso cuando la principal preocupación son las anomalías cardiovasculares; muchas personas con una enfermedad arterial coronaria tengan antecedentes de consumo de tabaco y, por tanto, presenten mayor riesgo de tener neoplasias malignas pulmonares (v. fig. 15-6). Las enferm edades cardiovasculares producen cam bios diversos y complejos en el aspecto de la radiografía de tórax. D eben evaluarse específicamente el tamaño global de la silueta cardíaca (v. fig. 15-5), su posición (v. fig. e l5 -5 ) y la localización de las porciones ascendente y descendente de la aorta. La dextrocardia y una aorta derecha des­ cendente son infrecuentes, sobre todo en los adultos, pero son fáciles de buscar y es im portante reconocerlas debido a su asociación con anomalías congénitas de la disposición cardíaca y abdominal. También es importante buscar la zona y disposición del estómago. Esta informa­ ción puede utilizarse para diferenciar entre un diafragma elevado y un derrame pleural (v. fig. 15-2). La cardiomegalia, juzgada con exactitud por el diámetro del corazón que supera la mitad del diámetro del tórax en una proyección PA, es un hallazgo frecuente pero inespecífico23' 28 (v. figs. 15-5 y e l5 -5 ).

elevado (p. ej., embarazo, anemia intensa como en la anemia falciforme, hipertiroidismo) o cortocircuito izquierda-derecha, los vasos pulmonares son más prominentes de lo usual en la periferia del pulmón (fig. el5-7). Están aumentados de tamaño de forma uniforme y pueden seguirse casi hasta la pleura, pero sus bordes permanecen claros. En contraste, en los pacientes con elevación de la presión venosa pulmonar, los bordes del vaso se borran, los vasos de la zona inferior se contraen y los de la zona superior aumentan de tamaño, y se hacen visibles hasta la proximidad de la pleura en el tercio externo de los pulmones (fig. 15-8; v. también fig. 15-5). Al aumentar la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI) o la presión auricular izquierda, aumenta el edema intersticial y finalmente se produce el edema pulmonar (fig. 15-9). Por lo general, existe una correlación razonablemente buena entre el patrón vascular pulmonar y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP). Con una PECP menor de 8 mmHg, el patrón vascular es normal. A medida que aumenta la PECP a 10-12 mmHg parece que los vasos de la zona inferior alcanzan el mismo diámetro o menor que los de la zona superior. Con presiones de 12-18 mmHg, los bordes de los vasos se hacen progresivamente más borrosos por el aumento de la extravasación de líquido al intersticio. Este efecto es evidente a veces en forma de líneas B de Kerley, que son densidades lineales horizontales y periféricas con base en la pleura. A medida que aumenta la PECP por encim a de 18-20 mmHg, aparece edema pulmonar, con líquido intersticial en suficiente cantidad para provocar el clásico aspecto perihiliar «en alas de mariposa» (v. fig. 15-9). De nuevo, estos aspectos típicos pueden verse alterados por diferentes razones. En pacientes con una fibrosis pulmonar extensa o múltiples bullas, el patrón vascular es anormal a nivel basal y, a medida que la PECP aum enta, no cambia de form a predecible en la radiografía de tórax. En los pacientes con una insuficiencia cardíaca crónica existen cam bios crónicos en el patrón vascular pulm onar que no se corre­ lacionan con los cambios que se producen en los pacientes con una presión ventricular izquierda normal a nivel basal.27'29 Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca crónica y elevación de la PTDVI hasta 25-30 mmHg puede presentar un patrón vascular pulmonar normal o una redistribución moderada en vez de acentuada (v. figs. 15-5 y e l5 -4 y compárese con fig. 15-9). En general, el tamaño del corazón aumenta con el tiempo a medida que lo hace la PTDVI y se produce una redis­ tribución vascular pulmonar. Si el edema pulmonar es independiente de la disfunción ventricular izquierda, no obstante, como puede ocurrir en altitudes elevadas o tras un traumatismo cerebral, el tam año del corazón puede seguir siendo normal. Una disparidad que se encuentra con mayor frecuencia es que en el contexto de un infarto agudo de miocardio transmural grande el corazón habitualmente muestra una dilatación mínima o leve, a pesar de un marcado aumento de la PTDVI

Pulm ones y v a so s p u lm o n ares

La evaluación del patrón vascular pulmonar es difícil e imprecisa, pero muy importante. Como se dijo antes, varía con la posición del paciente (bipedestación frente a supino) y se ve alterada considerablem ente por enfermedades pulmonares subyacentes. Es m ejor definir la vascularización pulmonar mirando la zona m edia de los pulmones (es decir, el tercio de los pulmones que hay entre la región hiliar y la región periférica a nivel lateral) y comparando una región en el campo pulm onar superior con una región inferior a distancias iguales del hilio. Los vasos deben ser mayores en la zona inferior del pulmón, pero estar bien defi­ nidos en las zonas superior e inferior. En personas normales, los vasos disminuyen progresivamente, se bifurcan y son difíciles de definir en el tercio externo del pulmón. Normalmente se hacen muy pequeños y no se pueden ver cerca de la pleura (v. figs. e l5 -3 y e l5-5). S e p u ed en re c o n o c e r dos p atro n es diferentes de anomalías. Cuando el flujo arterial pulm onar aumenta, como en los pacientes con un estado de gasto cardíaco 266

B FIGURA 15-8 Radiografías de tórax de una mujer de 59 años con antecedentes de cardiopatía reumática y estenosis

mitral. A . La proyección PA muestra un aumento de la silueta cardíaca y se atisba una doble densidad a través del corazón (dilatación auricular izquierda), una llamativa convexidad de la orejuela auricular izquierda (flecha pequeña) y una punta cardíaca ligeramente elevada (flecha grande), lo que parece indicar un crecimiento del ventrículo derecho (más bien que del izquierdo). Hay una elevación significativa de las presiones venosas pulmonares. B. La proyección lateral confirma el marcado aumento de tamaño del ventrículo derecho (flecha) y de la aurícula izquierda (flechas pequeñas). Obsérvese la ocupación del espacio aéreo retroestemal. Al, aurícula izquierda; AV, auriculoventricular; VI, ventrículo izquierdo.

Aurícula izquierda

FIGURA 15-9 Paciente con edema agudo de pulmón. Obsérvese la ingurgitación de los hilios de forma bilateral, con el patrón típico de edema pulmonar a la derecha. Obsérvese también el balón de contrapulsación intraaórtico con una punta radiopaca en la parte superior de la aorta descendente (flecha pequeña) expandido en la aorta por debajo de la punta (flecha grande). (v. fig. 15-9). A pesar de estas limitaciones, es importante evaluar de forma rutinaria el patrón vascular pulmonar porque puede proporcionar una gran cantidad de información.

C a v id a d e s c a rd ía ca s y g ra n d e s v a so s

Tras evaluar el tamaño general y el patrón vascular pulmonar (como reflejo, en general, del estado fisiológico de las cavidades izquierdas del corazón) deben estudiarse las cavidades por separado. Como se ha dicho, no es posi­ ble definir claramente cada cavidad en una radiografía de tórax normal (v. figs. 15-3 y 15-4), y cuando la silueta cardíaca está aumentada, se relaciona más a menudo con una insuficiencia biventricular y no es visible ningún aumento individual de las cavidades cardíacas. En la cardiopatía valvular adquirida y en muchos tipos de cardiopatías congénitas, sin embargo, hay un aumento de tamaño de cavidades individuales que resulta crucial para hacer el diagnóstico en una radiografía de tórax (y a menudo para el diagnóstico clínico) .22,23,29'32 Se puede disponer ahora de esta información de forma más fácil con modalidades de pruebas de imagen más caras, pero más precisas — ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca (RMC) y TC del corazón (v. capítulos 1 4 ,1 7 y 18) .32,33 Las radiografías de tórax tienen varias ventajas: 1) permiten una evaluación bastante sencilla del estado actual y de los cambios en el tiempo; 2) están disponibles habitual y rápidamente; 3) son baratas, y 4) conllevan una dosis de radiación baja.34,35

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Aurícula derecha

El aumento del tamaño de la aurícula derecha casi nunca es aislado excepto en presencia de una atresia tricuspídea congénita o una anomalía de Ebs­ tein.36Ambas se encuentran de forma infrecuente, incluso en el grupo de edad pediátrica. La aurícula derecha se puede dilatar en pacientes con hipertensión pulmonar o de insuficiencia tricuspídea, aunque habitualmente predomina la dilatación ventricular derecha que impide definir la aurícula. El contomo de la aurícula derecha se funde con el de la VCS, la arteria pulmonar principal derecha y el ventrículo derecho. En adultos, por consiguiente, es casi imposible de definir, y no tiene sentido intentarlo (v. fig. 15-5).

Varios signos clásicos definen el aumento de tamaño de la aurícula izquier­ da.22,35 El primero es la dilatación de la orejuela de la aurícula izquierda, que se ve en forma de una convexidad focal donde hay normalmente una concavidad entre la arteria pulmonar prindpal izquierda y el borde izquierdo del ventrículo izquierdo en la proyecdón frontal (v. fig. e l5-8). En segundo lugar, y debido a su localization, a medida que la aurícula izquierda aumenta de tamaño eleva el bronquio prindpal izquierdo. Al hacerlo así, ensancha el ángulo de la carina. En tercer lugar, a medida que la aurícula izquierda aumenta hada atrás, puede provocar un arqueamiento focal hada la izquier­ da de las porciones media a baja de la aorta torádca (v. fig. el5-8A ). Este arqueamiento es distinguible de la tortuosidad que se ve en la ateroesderosis progresiva, que afecta a la aorta torádca descendente en su porción superior o de forma difusa. En cuarto lugar, con un aumento acentuado de la aurícula izquierda, puede verse una doble densidad en la proyección frontal porque la aurícula izquierda se proyecta en sentido lateral hacia la derecha así como hada atrás, y el perfil discreto de la aurícula izquierda llena de sangre está rodeado de pulmón lleno de aire (v. figs. 15-10 y el5-8). Finalmente, en la proyecdón lateral, el aumento de tamaño de la aurícula izquierda aparece como una protrusión focal en sentido posterior (v. figs. 15-8B y 15-10B). El aumento de tamaño definible de la aurícula izquierda es la caracterís­ tica distintiva de la valvulopatía mitral y el aumento de tamaño aislado de la aurícula izquierda en los adultos se suele ver en la estenosis mitral (v. capítulo 63). En este trastorno la aurícula izquierda se dilata progre­ sivamente con el tiempo (debido al aumento progresivo de la presión en esta cavidad de baja presión del lado izquierdo) y esto da lugar a signos progresivos de redistribución vascular pulmonar, a menudo con líneas B de Kerley, y finalmente se produce una dilatación y un aumento de tamaño del ventrículo derecho. Sin embargo, el ventrículo izquierdo a menudo sigue teniendo un tamaño normal (v. figs. 15-8,15-10 y el5-8). En contraste, en la insufidencia mitral, con un aumento en el volumen en la aurícula y el ven­ trículo izquierdos, ambos se dilatan con el tiempo (fig. 15-11). El patrón de redistribudón vascular pulmonar es más variable en la insufidencia mitral que en la estenosis mitral, como la dilatadón del ventrículo derecho. También es importante observar la caldficadón del anillo mitral (v. capítulo 76); es un signo frecuente, pero no se asoda mucho a la disfundón valvular, aunque sí lo hace a la enfermedad arterial coronaria prematura (fig. el5-10).37

Ventrículo derecho

Los signos clásicos de aumento de tamaño del ventrículo derecho son el corazón «en forma de bota» y el relleno del espacio aéreo retroestemal.24 El primero se debe al desplazamiento trans­ versal de la punta del ventrículo derecho a medida que se dilata (fig. 15-10; v. también fig. 15-8). En adultos, es infrecuente que el ventrículo derecho se dilate sin que lo haga el ventrículo izquier­ do, por lo que esta forma de bota no es, a menudo, obvia. Se ve con más frecuencia como un signo aislado en las cardiopatías congénitas, típicamente en la tetralogía de Fallot. A medida que se dilata el ventrículo derecho, se expande hada arriba así como a nivel lateral y posterior, lo que explica el aumento bien delimitado

FIGURA 15-10 Radiografías de tórax de una mujer de 60 años con estenosis mitral grave. A. La proyec­ ción PA muestra un aumento del tamaño de la aurícula izquierda (puntas de flecha), prominencia de los vasos hiiiares y redistribución vascular pulmonar. El ángulo transversal de la punta parece indicar un crecimiento ventricular derecho (VD) (flecha). B. La proyección lateral confirma el crecimiento V D con ocupación del espacio aéreo retroestemal. Obsérvese también la marcada dilatación de la aurícula izquierda (flechas).

Radiografía de tórax en las enfermedades cardiovasculares

en la densidad del espado aéreo retroestemal (fig. el5-8). La enseñanza dásica es que en la radiografía lateral de tórax de padentes normales la densidad de tejidos blandos se limita a menos de un terdo de la distanda que hay entre la escotadura supraestemal y la punta de la apófisis xifoides. Si los tejidos blandos ocupan más de un terdo en ausenda de otras explicadones -como adenopatías, linfoma, timoma, dilatadón marcada de la arteria pulmonar prindpal (fig. el5-9) o de la raíz aórtica (v. figs. 15-6 y e l5 -2 )-, es un indicador fiable de crecimiento delVD. Sin embargo, la causa más frecuente de aumento de tejidos blandos en el espado retroestemal es una estemotomía media previa con la dcatriz resultante y la borrosidad de esta región (v. fig. el5-5). El aumento de tamaño del ventrículo derecho se ve más a menudo en padentes con valvulopatía mitral debido a una hipertensión pulmonar (v. figs. 15-10, e l5 -7 y el5-8). Con menor frecuenda es el resultado de una hipertensión pulmonar primaria o émbolos pulmonares crónicos (v. capítulo 74).

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

Ventrículo izquierdo

El aumento de tamaño del ventrículo izquierdo se caracteriza por un contorno prominente, dirigido hacia abajo, de la punta del corazón, que se distingue del desplazamiento transversal que se ve en el aumento de tamaño del ventrículo derecho. En la radiografía PA, habitualmente también está aumentado de tamaño el contorno cardíaco global, aunque es un hallazgo inespecífico. También es importante evaluar el ventrículo izquierdo en la proyección lateral. Aquí se ve una protrusión posterior, por debajo del nivel del anillo mitral (fig. 15-12).También puede verse a nivel inferior empujando la burbuja gástrica (v. figs. 15-5A y e l5 -4 ). Tal crecimiento delVI es una ilustración de las manifestaciones de la patología cardíaca fuera de los límites habituales del tórax y es indicativo del valor de estudiar toda la radiografía de tórax. El aumento de tamaño focal del ventrículo izquierdo en los adultos es una manifestación común de la insuficiencia aórtica (a menudo con dilatación de la raíz aórtica; v. fig. 15-12) o una insuficiencia mitral (con dilatación de la aurícula izquierda; v. fig. 15-11). En contraste, dado que la estenosis aórtica se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda más que por dilatación, el ventrículo izquierdo solo está dilatado en la radiografía de tórax cuando la estenosis aórtica se acompaña de insuficiencia ventricular izquierda.22,38'40

y, generalmente, no se ve afectada por el chorro de la válvula estenosada. La dilatación se ve como un hilio prominente en una radiografía frontal y como un tracto de salida pulmonar prominente en una proyección lateral. La dilatación de las arterias pulmonares también puede producirse en presencia de émbolos pulmonares grandes, y este hallazgo proporciona información fisiológica adicional relativa al funcionamiento delVD.41 Es importante recordar que la válvula pulmonar se dispone más alta en el infúndíbulo y más anterior que la válvula aórtica (v. fig. 15-4).

Aorta y válvula aórtica

La anomalía de la aorta que se ve con mayor frecuencia es la dilatación, y la form a en la que la aorta se dilata está en función del trastorno subyacente (v. capítulo 57). A menudo es posible definir el trastorno por una com binación del patrón de dilatación y las anomalías cardíacas asociadas.22 En la radiografía de tórax frontal, la dilatación aórtica se ve como una prominencia hacia la derecha de la región media del medias­ tino (v. fig. 15-12). También hay una prominencia en la región anterior del mediastino en la proyección lateral, posterior al infúndíbulo pulmonar (fig. 15-13; v. también figs. 15-6 y e l5 -2 ). La dilatación de la raíz aórtica aparece en las valvulopatías aórticas (estenosis e insuficiencia) pero con mayor frecuencia presenta otras causas, como una hipertensión sistémica mal controlada y duradera o una ateroesclerosis generalizada con ectasia. Arterias pulmonares En la estenosis valvular aórtica (v. cap ítu lo 63) suele haber una La arteria pulmonar principal puede aparecer anormal en muchas situa­ dilatación focal de la pared aórtica, a menudo sutil y sin un aumento de ciones. En presencia de estenosis pulmonar, la arteria pulmonar principal tamaño del ventrículo izquierdo (v. fig. 15-13). Es importante buscarla, y la arteria pulmonar principal izquierda se dilatan (v. fig. e l5 -9 ). Se cree ya que con frecuencia no hay otros signos evidentes en la radiografía que tal dilatación está producida por el efecto del chorro dirigido a través de tórax, incluso en presencia de un área valvular muy pequeña. El de una válvula estenosada hacia la arteria pulmonar principal y la arteria ventrículo izquierdo generalm ente se hipertrofia en respuesta a un pulmonar principal izquierda, que se alinea directamente con ella. La arte­ aumento de la poscarga en vez de dilatarse como lo hace en respuesta ria pulmonar principal derecha se origina con un ángulo bastante agudo al aumento de volumen que tiene lugar con la insu­ ficiencia aórtica. La hipertrofia del VI se puede vi­ sualizar mediante ecocardiografía, TC o RMC, pero el ventrículo puede aparecer completamente normal en la radiografía de tórax a pesar de una estenosis aórtica grave. La calcificación de la válvula aórtica es patognom ónica de patología significativa de la válvula (v. figs. 15-13 y e l5 -1 0 ), pero suele resultar difícil de ver en una radiografía de tórax por las densidades superpuestas de los tejidos blandos y la m ínima borrosidad producida por el movimiento cardíaco. Si hay calcificación, se ve con mucha más facilidad m ediante radioscopia (com o durante el cateterismo cardíaco) o porTC (v. fig. 18-25). A pesar de la m enor resolución de la radioscopia en com ­ B paración con una radiografía de tórax estándar, la visualización en tiempo real facilita la definición de FIGURA 15-11 Radiografías de tórax de una mujer de 7 8 años con insuficiencia mitral pura y fibrilación la calcificación, porque elimina la borrosidad pro­ auricular. A. La proyección PA muestra un aumento de tamaño de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo con una redistribución vascular pulmonar ligera. B. La proyección lateral confirma estas observaciones. Las ducida por el m ovim iento.38,39 La calcificación de puntas de flecha señalan un contorno prominente del ventrículo izquierdo. la aorta más allá de la válvula también puede tener significación clínica.34,39,40En un subgrupo de pacien­ tes con estenosis aórtica y descompensación del VI, hay dilatación del VI y de la raíz aórtica. La presencia o ausencia de calcificación de la válvula aórtica pue­ de ayudar a la diferenciación. En la insuficiencia aórtica, la afectación aórtica suele ser más difusa que en la estenosis y más fácil de ver (v. capítulo 63). En la insuficiencia aórtica pura, la aurí­ cula izquierda no suele estar aumentada de tamaño. Con el tiempo, sin embargo, puede aparecer una dilata­ ción del anillo mitral de forma secundaria a la dilatación ventricular izquierda con una insuficiencia mitral resul­ tante y una dilatación auricular izquierda. Aunque la insuficiencia aórtica suele ser secundaria a defectos congénitos, valvulopatía degenerativa o cardiopatía reumática (con valvulopatía mitral asociada), también puede estar causada por enfermedades de la raíz aór­ tica, como la necrosis quística de la media, con o sin síndrome de Marfan. En la necrosis quística de la media, FIGURA 15-12 Radiografías de tórax de un hombre de 63 años con insuficiencia aórtica crónica. A. La proyección PA muestra un desplazamiento hacia abajo de la punta (flecha), que parece indicar un aumento la afectación es difusa y suele haber una dilatación de la de tamaño del ventrículo izquierdo. Hay una prominencia y un aumento de tamaño de la aorta ascendente, aorta desde el nivel de la válvula hasta al menos el ca­ lo que crea una convexidad en el borde derecho del mediastino. B. La proyección lateral muestra un aumento yado, con una transición gradual al diámetro normal de tamaño prominente del ventrículo izquierdo (puntas de flecha). La raíz aórtica está muy aumentada en el (v. capítulo 57). Puede producirse insuficiencia aórtica espacio aéreo retroesternal, pero está separada del esternón (al contrario de lo que se ve en el aumento de tamaño del ventrículo derecho; v. fig. 15-1OB). por una dilatación de la válvula o por una disección

M

C o n sid e ra cio n e s e s p e c ífica s a d ic io n a le s

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Un catálogo de todos los hallazgos de la radiografía de tórax asociados con la patología cardíaca está más allá del alcance de este capítulo, pero m erece la pena considerar varias entidades y situaciones específicas adicionales, bien por su * frecuencia o porque son características de ciertos estados patológicos. La explicación más frecuente para la cardiomegalia y la redistribución vascular pulmonar es la cardiopatía isquémica .26' 30 En la mayoría de los pacientes con un infarto agudo de i miocardio, la silueta cardíaca no está aumentada de tamaño pero existe una redistribución vascular t pulmonar, compatible con un aumento agudo de la PTDVI. Este trastorno se define más fácilmente cuando la radiografía de tórax se compara con otra anterior o posterior. Tras el infarto transmural, pueden producirse diversas alteraciones. Son poco frecuentes los aneurismas del ventrículo izquierdo FIGURA 15-13 Radiografías de tórax de una mujer de 65 años con una estenosis aórtica grave. A. La proyección verdaderos (generalmente en el área de distribufrontal muestra una raíz aórtica prominente a la derecha de la línea media (puntas de flecha). Obsérvense la falta de cardlomegalia y la presencia de un patrón vascular pulm onar normal. B. La proyección lateral muestra una ción de la arteria descendente anterior izquierda; calcificación de las valvas de la válvula aórtica (flechas). Existe una raíz aórtica prominente ligeramente dilatada v. fig. e l5 -5 ) o falsos (es decir, seudoaneurismas, (puntas de flecha). que habitualmente afectan a la base o la pared posterior) . 43 Aunque sus localizaciones difieren, sus aspectos son similares; existe una prominencia focal del contorno cardíaco anterolateral en los aneurismas verdadeaórtica hada el anillo valvular. En la sífilis terciaria, que ahora es infrecuente, ros, puede haber una calcificación miocárdica lineal y el borde cardíaco la observación característica es una dilatación acentuada de la aorta desde la está inusualmente definido, porque el área del aneurisma no tiene moraíz hasta el cayado, con una normalización brusca del diámetro a este ni­ vimiento cardíaco normal. De nuevo, esto se ve m ejor cuando se com vel. Otras anomalías aórticas, como la disección aguda o crónica y la rotura para con radiografías de tórax previas. traumática o el seudoaneurisma, generalmente requieren una modalidad Es imposible delimitar un defecto del tabique ventricular después de de prueba de imagen transversal para una mejor delimitación. En el con­ un infarto en la radiografía de tórax porque los signos son una dilatación texto de una sospecha de traumatismo torácico o mediastínico agudo, la cardíaca inespecífica y pruebas de insuficiencia ventricular izquierda o obtención de una radiografía de tórax puede retrasar de forma innecesaria un biventricular. Sin embargo, tras la reparación percutánea, a menudo puede diagnóstico e intervención adecuados, como en el caso de una sospecha de identificarse el dispositivo de reparación del tabique .44,45 rotura aórtica. Las observaciones en las radiografías de tórax suelen ser inespecíficas e indirectas, como la presencia de ensanchamiento mediasD IS P O S IT IV O S IM P L A N T A B L E S Y O T R A S O B S E R V A C IO N E S tínico, sangre en la punta izquierda, un gran derrame pleural izquierdo P O S Q U IR Ú R G IC A S (probablemente sangre), desviación de la tráquea a la derecha, o fracturas Un área final importante y extensa hace referencia a la radiografía de tórax costales. LaTC en múltiples cortes puede proporcionar una respuesta rápida tras una cirugía u otras intervenciones percutáneas en o alrededor del cora­ y precisa (v. capítulo 18).

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La pleura y el pericardio también requieren una evaluación sistemática. Pocas veces se puede distinguir el pericardio en las radiografías tórax .42 Sin embargo, hay dos situaciones en las que se puede ver: calcificación o, en ocasiones, en presencia de un gran derrame. Con un gran derrame pericárdico, el pericardio visceral y el parietal se separan. Dado que hay una almohadilla grasa asociada a cada uno, a veces en la radiografía lateral es posible ver dos líneas brillantes paralelas (es decir, grasa), habitualmente en el área de la punta del corazón, con densidad (líquida) entre ellas. Sin embargo, la RMC, la ecocardiografía y laT C son mucho m ás fiables para definir un derrame pericárdico (v. capítulo 71). No obstante, si la silueta cardíaca está aumentada de tamaño en la radio­ grafía de tórax, es importante buscar explicaciones específicas. Aunque la dilatación del ventrículo izquierdo y la valvulopatía son causas muy frecuentes, es importante tener en cuenta un derrame no sospechado. Típicamente, la silueta cardíaca tiene una forma clásica en «botella de agua» en presencia de un derrame pericárdico, pero esta forma no es en sí misma diagnóstica. Puede aparecer una calcificación pleural y pericárdica, pero a menudo no son obvias (v. figs. 15-7; v. también fig. 71-11). La calcificación pericárdica se asocia con un antecedente de pericarditis con múltiples causas posibles, la tuberculosis y diversos virus son las más frecuentes. Habitualmente es fina y lineal, y sigue el contorno del pericardio y a menudo se ve solo en una proyección, como en la figura 15-7. La calcificación miocárdica secundaria a un gran infarto de miocardio con necrosis transmural es infrecuente y tiende a ser m ás gruesa, más focal y m enos adaptada al contorno externo del corazón. La calcificación pleural es fácilmente distinguible de la calcificación pericárdica y es casi siempre patognomónica de la exposición al amianto. Se asocia a un riesgo elevado de sufrir un mesotelioma maligno, pero no es diagnóstica de este tipo de tumor.

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zón,44-49 incluyendo prótesis valvulares (implantadas quirúrgicamente o por vía percutánea), marcapasos y DCI (fig. 15-14), balones de contrapulsación intraaórtico (v. fig. 15-9), y dispositivos de asistencia ventricular. También hay cambios claros que se producen después de la cirugía, como la presencia de grapas en las ramas laterales de las venas safenas utilizadas para el injerto de derivación arterial coronaria (v. fig. e15-5), así como borrados y derrames retroesternales (v. fig. 15-2). Algunas de estas observaciones pueden ser tem­ porales, como las vías y los tubos asociados con la cirugía y los derrames. Los marcapasos y los DAI plantean problemas específicos (v. capítulo 36),46-47 El primero es si los cables están intactos y el segundo la posición de las puntas (v. fig. 15-14). Aunque, por lo general, el trayecto y la posición de la punta se confirman mediante radioscopia en el momento de su colocación, puede producirse un desplazamiento. Si hay dos cables, generalmente las puntas deben estar en la pared anterolateral de la aurícula derecha y la punta del ventrículo derecho. Si los cables no están colocados de esta forma, debe­ rían determinarse con cuidado las razones. Es decir, ¿están mal colocados por error o por variantes anatómicas (p. ej., una VCS izquierda persis­ tente que desemboca en el seno coronario y luego en la aurícula derecha; fig. e15-11)49o porque el cable debería estar en el seno coronario (fig. e15-12)? Por otra parte, la posición de los alambres y de las prótesis valvulares puede ayudar en la definición de un aumento de tamaño de una cavidad específica (fig. e15-13; v. también fig. 15-14).

CONCLUSIÓN Las radiografías de tórax proporcionan mucha información fisiológica y anatómica. Como tales, son muy importantes para evaluar y tratar a pacientes con una amplia variedad de trastornos cardiovasculares y de otro tipo. Siempre debería tenerse en cuenta la dosis de radiación inherente a la obtención de una radiografía. Las radiografías portátiles de tórax deben utilizarse lo menos posible, porque proporcionan una información limitada e incluso pueden conducir a error (p. ej., al definir la cardiomegalia o excluir un neumotorax o derrame). En cambio, casi siempre son clíni­ camente útiles las radiografías de tórax frontal y lateral estándar a 1,8 m. 269

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

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FIGURA 15-14 Radiografías de un anciano con insuficiencia cardíaca, dilatación biventricular, gran hernia de hiato (flechas; obsérvese el nivel hidroaéreo) y cables de un marcapasos en la aurícula y el ventrículo derechos.

Ya se registren de forma tradicional o digital, si se evalúan con atención utilizando un abordaje sistemático y, cuando es posible, se comparan con radiografías previas, constituyen una herramienta muy importante.

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Ra dio grafía norm al de t órax

Evaluación de la radiografía de t ó ra x en las cardiopatías

B ib lio g r a fía

C onsid eracion es técnicas

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16

Cardiología nuclear James E. Udelson, Vasken Dilsizian y Robert 0. B o n o w

Aspectos técnicos de la adquisición, representación e interpretación de las imágenes, 271 Flujo sanguíneo miocárdico, metabolismo miocárdico y función ventricular, 286

Detección de la enfermedad, estratificación del riesgo y toma de decisiones clínicas, 296 Técnicas de imagen molecular del sistema cardiovascular, 311

La era de las pruebas de imagen cardíacas con radioisótopos incruentas en los seres humanos comenzó a principios de los años setenta con el primer informe de una evaluación incruenta del flujo sanguíneo miocárdico en reposo. Desde entonces se ha avanzado mucho en la capacidad técnica para visualizar la fisiología y fisiopatología cardíacas, incluidos el flujo san­ guíneo miocárdico, el metabolismo miocárdico y la función ventricular. La misma importancia ha tenido el crecimiento importante del conocimiento sobre cómo aplicar la información obtenida a la asistencia de los pacientes y del efecto de esta información sobre la toma de decisiones clínicas. La función de la información obtenida de cualquier intervención radiológica es generalmente potenciar el proceso de toma de decisiones clínicas para mejorar los síntomas, los resultados clínicos o ambos.

A SPEC TO S TÉCN ICO S D E LA ADQ U ISICIÓ N , R EPRESENTACIÓ N E INTERPRETACIÓN D E LA S IM Á G EN ES T o m o g ra fía c o m p u ta riz a d a p o r e m is ió n d e fo tó n ú n ico d e la p e rfu s ió n y la fu n ció n

La técnica de imagen que más se realiza en cardiología nuclear es la tom ografía computarizada por em isión de fotón único (SPECT) de la perfusión miocárdica. Tras la inyección del radiomarcador escogido, los miocitos viables extraen el isótopo de la sangre y lo retienen durante un cierto período. El miocardio emite fotones en proporción a la cap­ tación del marcador, lo que a su vez se relaciona con la perfusión. La cámara estándar utilizada en los estudios de cardiología nuclear, una gammacámara, captura los fotones de rayos 7 y convierte la información en datos digitales que representan la magnitud de la captación y la localización de la emisión. Las emisiones de fotones colisionan a lo largo de su trayecto con un cristal detector. Allí se absorben los fotones 7 y se convierten en acontecimientos de luz visible (un suceso gammagráfico). Los rayos 7 emitidos los selecciona para su captura y cuantificación un colimador conectado a la porción frontal de un sistema detector con cámara. Se suele utilizar colimadores con agujeros paralelos de forma que solo se acepten las emisiones de fotones que discurren perpendi­ culares al cabezal de la cámara y paralelas a los agujeros de colimación (fig. 16-1). Esta disposición permite una localización adecuada de la fuente que emite los rayos 7 . Los tubos fotomultiplicadores, el compo­ nente principal final en la gammacámara, detectan los sucesos gammagráficos de luz y los convierten en una señal eléctrica para procesarlos (v. fig. 16-1). El resultado final de la SPECT es la creación de múltiples tom ografías, o cortes, del órgano de interés, formando una imagen digital que representa la distribución del radiomarcador a través del órgano .1 Con las pruebas de imagen de perfusión miocárdicas (MPI) mediante SPECT, la imagen obtenida representa la distribución de la perfusión a través del miocardio. Adquisición de imágenes con SPECT. Para construir el modelo tri­ dimensional del corazón del que se crean las tomografías, los datos de perfusión miocárdica deben tomarse desde múltiples ángulos de 180 o 360° alrededor del paciente. Se recogen múltiples imágenes, cada una con datos de 20-25 s de emisión. Cada una de las «proyecciones» constituye una instantánea bidimensional de la perfusión miocárdica desde el ángulo en el cual se adquirió la proyección. Después, la información visual de cada uno de los ángulos se retroproyecta en una matriz de visualización, lo que crea una reconstrucción del órgano de interés. Para obtener una información más extensa sobre los aspectos técnicos de la SPECT y la reconstrucción de imágenes se remite al lector a revisiones detalladas.1

t i

Bibliografía, 314 Criterios de uso apropiado, 316

Representación de imágenes con SPECT. A partir de la reconstrucción tridimensional del corazón, se utilizan técnicas de procesamiento infor­ mático para identificar el eje largo del ventrículo izquierdo y se obtienen imágenes tomográficas estandarizadas en los tres planos estándar. Las imá­ ge n es de eje corto, que representan cortes «de tipo rosquilla» del corazón tomadas perpendiculares a su eje largo, se muestran comenzando cerca de la punta y moviéndose hacia la base. Esta orientación tomográfica es similar a la de la proyección de eje corto de la ecocardiografía bidimensional (v. capítulo 14), aunque con un desplazamiento en sentido inverso a las agujas del reloj (fig. 16-2A). Los cortes tomográficos paralelos al eje largo del corazón y también paralelos al eje largo del cuerpo se denominan tomografías en el eje largo vertical (fig. 16-2B), y los cortes también paralelos al eje largo del corazón pero perpendiculares a los cortes en el eje largo vertical se conocen como tomografías en el eje largo horizontal (fig. 16-2C). A partir de todos estos planos tomográficos se recoge información de todo el miocardio tridimensional y se muestra, lo que minimiza el solapamiento de estructuras. Bases del control de calidad. La calidad de la MPI SPECT y la «preci­ sión» de la representación de la perfusión miocárdica regional dependen de múltiples aspectos relacionados con el control de la calidad. Entre estos aspectos está la estabilidad de la distribución del marcador en el órgano de interés durante el intervalo de adquisición, la falta de movimiento del paciente u órgano de interés durante la adquisición y la falta de estruc­ turas situadas por encima que atenúen las emisiones de fotones de una región respecto a otra a través de imágenes de proyección diferentes. Aquellos aspectos relacionados con el paciente y el órgano que se visualiza, y otros aspectos que controlan la calidad, tienen que ver con la cámara y el sistema de detección, incluida la uniformidad en la eficiencia de la detección de los fotones a través del frente de la cámara así como la estabilidad de la cámara a través de toda la órbita de adquisición.2 Al interpretar las imágenes de la SPECT es importante tener en cuenta las posibles fuentes de artefactos. Un movimiento ligero del paciente (y con ello del corazón fuera de su campo original) produce una alteración en las imágenes finales que puede corregirse con un programa informáti­ co de corrección del movimiento. Se producen con frecuencia artefactos de visualización por los efectos de las estructuras situadas por encima que atenúan las emisiones de fotones. Estos artefactos están la atenuación de la mama en la mujer y la atenuación de la pared inferobasal relacionada con el diafragma, sobre todo en los hombres. A continuación se describen estrategias para superar los problemas relacionados con la calidad como la atenuación.

Nueva tecnología: imagen SPECT de alta velocidad

La tecnología SPECT de alta velocidad introduce un nuevo diseño de esta modalidad de imagen, tanto en términos de adquisición de fotón como de algoritmos de reconstrucción. La SPECT estándar con colimadores que utilizan agujeros paralelos es intrínsecamente ineficaz, ya que solo una proporción relativamente pequeña de la superficie de la cámara y el colimador es utilizada para capturar fotones emitidos por el corazón. Los avances en las tecnologías de cámaras y colimadores han aumentado sustancialmente la eficacia de la captura de recuento, mediante diseño de características que permiten que la mayor parte del área detectora disponible capte la imagen del campo de visión cardíaco, multiplicando, muchas veces, la sensibilidad de recuento. U n abordaje utiliza una serie de pequeñas columnas detectoras pixeladas en estado sólido, con cristales de teluro de cadmio-cinc o yoduro de cesio activado con talio, que pro­ porcionan mucha más información para cada rayo 7 detectado. Además, el diseño del detector en estado sólido con colimadores de tungsteno de gran angular, combinado con un nuevo algoritmo de reconstrucción de las imágenes, ofrece auténticas imágenes tridimensionales específicas del paciente, localizadas en el corazón .3 En comparación con las cámaras de 271

2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

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Localización de fenómeno y procedente de la punta del corazón

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Tubos fotomultiplicadores Cristal Colimador con agujeros paralelos

El fotón que no viaja paralelo al colimador no es capturado

Fotón capturado

Sección transversal del tórax y del miocardio F IG U R A 16-1 Captura de fotones emitidos por una gammacámara. Las emisiones son captadas por un colimador con agujeros paralelos, lo que permite a los fotones ¡nteractuar con un cristal detector, y se registran como fenómenos y. El fenómeno se localiza en la base donde el fotón interactúa con el cristal.

SPECT convencionales, los sistemas de SPECT de alta velocidad ofrecen un aumento de hasta ocho veces en las tasas de recuento, reduciendo los tiempos del estudio de imagen de forma importante, de 14 o 15 min con una cámara Anger convencional a 5 o 6 min con las nuevas cámaras de estado sólido, mientras que se consigue un aumento de dos veces en la resolución espacial, de 9 a 11 mm para las cámaras Anger a 4,3-4,9 mm para las cámaras de teluro de cadmio-cinc. Además de las mejoras tecnológicas de las cámaras, también se ha registrado una notable evolución del softw are que regula la recon s­ trucción de imagen. Una técnica, conocida como de recuperación de resolución, mejora la resolución espacial, al tiempo que reduce el ruido en las imágenes. Los estudios, adquiridos en un período de tiempo mucho más corto cuando son reconstruidos mediante estas técnicas, producen imágenes con la misma relación señal-ruido que las adquiridas y recons­ truidas con técnicas y control de tiempo estándar.4 La reducción en los tiempos del estudio de imagen debería traducirse en una mejora en la comodidad y la satisfacción del paciente, así como en menos movimiento y, en consecuencia, menos artefactos de movimiento debidos a él. Una ventaja adicional de las técnicas de imagen de SPECT de alta velocidad es la posibilidad de administrar dosis menores de radiofármacos, sin sacrificar la resolución y la calidad de la imagen, reduciendo así la dosis de radiación aplicada. La reducción en el tiempo de estudio de imagen, junto con la reducción en las dosis de radiofármacos, puede ser costeefectiva, con implicaciones para la futura idoneidad del uso de las pruebas de imagen de SPECT.3

Marcadores de perfusión y protocolos de la SPECT Talio 201

El talio 201 f^Tl) se introdujo en los años setenta e impulsó la aplicación clínica de las MPI como complemento a las pruebas de ejercicio en cinta sin fin. El 2Ü1T1 es un catión monovalente con propiedades biológicas si­ milares a las del potasio. Igual que el potasio es un catión intracelular importante en el músculo y prácticamente está ausente en el tejido cica­ tricial, el 201T1 es un radioisótopo adecuado para diferenciar el miocardio normal e isquémico del cicatrizado.6 El 201T1 emite 80 keV de energía fotónica y tiene una semivida física de 73 h. La captación miocárdica inicial tras la inyección i.v. de talio es proporcional al flujo sanguíneo regional. La fracción de extracción de primer paso (la proporción de marcador extraído de la sangre a medida que pasa a través del miocardio) es alta, en torno al 85%. Se transporta a través de la membrana celular del miocito por medio del sistema de transporte de la Na+,K+-adenosina trifosfatasa (ATPasa) y por difusión facilitada. La concentración miocár­ dica máxima de talio se produce en los primeros 5 min siguientes a la inyección, con una eliminación rápida del compartimiento intravascular. Aunque la captación inicial y distribución del talio son sobre todo función del flujo sanguíneo, la redistribución posterior del talio, que comienza en los 10-15 min siguientes a la inyección, no se relaciona con el flujo sino con la intensidad de elim inación miocárdica del talio, unido al gradiente de concentración de talio que hay entre los miocitos y la sangre (fig. 16-3A). La eliminación del talio es más rápida desde el miocardio normal con una actividad alta de talio comparada con la actividad de

talio reducida (miocardio isquémico), un proceso denominado lavado diferencial (fig. 16-3B). Los estudios con talio se diferencian entre los protocolos en los que se administra 201T1 en condiciones de esfuerzo y aquellos en los que se administra con la persona en reposo.6Tras una sobrecarga, la reversión de un defecto del talio desde la sobrecarga máxima inicial hasta las imágenes de redistribución tardías de 3 -4 h o de 24 h es un marcador de miocardio viable con isquemia reversible. Cuando el talio se inyecta en reposo, la extensión de la reversibilidad de defecto del talio de las imágenes en repo­ so iniciales hasta las imágenes de distribución tardía (a las 3 -4 h) refleja el miocardio viable con hipoperfusión en reposo. Cuando hay miocardio cicatricial, el defecto del talio en reposo o en sobrecarga inicial persiste con el tiempo, lo que se denomina defecto irreversible o fijo. Pero en algunos pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), la captación inicial de talio durante la sobrecarga puede reducirse mucho, y la acumulación del marcador desde el talio recirculante en la sangre durante la fase de la redistribución puede ser lenta o incluso faltar por la rápida reducción de las concentraciones sanguíneas de talio. El resultado es que algunas regiones muy isquémicas, pero viables, pueden no mostrar ninguna redis­ tribución en las imágenes precoces (3-4 h) ni en las tardías (24 h), incluso aunque haya miocardio viable. El miocardio viable en esta situación puede regularse aumentando las concentraciones sanguíneas del talio mediante la reinyección de una dosis pequeña (1-2 mCi) de talio en reposo. Así, en algunos pacientes es necesario volver a inyectar talio para identificar el miocardio viable cuando hay defectos irreversibles en las imágenes de redistribución con sobrecarga.

Marcadores con tecnecio 99m

Los marcadores de perfusión miocárdica marcados con tecnecio 99m ( " mTc) se introdujeron en la clínica en los años noventa.6 El 99mTc emite 140 keV de energía fotónica y tiene una semivida física de 6 h. A pesar de la excelente extracción miocárdica y propiedades cinéticas de flujo del 201T1, su espectro de energía de 80 keV es subóptimo para las gammacámaras tradicionales (fotópico ideal en 140 keV). Además, la semivida física larga del 201H (73 h) limita la cantidad de 201T1 que puede administrarse para mantenerse dentro de parámetros aceptables de exposición. Luego, los marcadores que tienen 99mTc m ejoran estas dos limitaciones del 201T1. Aunque la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha autorizado tres marcadores que tienen 99mTc (sestamibi, teboroxima y tetrofosmina) para detectar la EAC, solo disponemos en la actualidad de sestamibi y teboroxima para la clínica. El sestamibi y la tetrofosmina son compuestos catiónicos liposolubles con una fracción de extracción de primer paso en tom o al 60%. La captación miocárdica y cinética de eliminación de ambos marcadores son similares. Atraviesan membranas sarcolémicas y mitocondriales de los miocitos mediante una distribución pasiva impulsados por el gradiente electroquímico transmembrana, y se retienen dentro de la mitocondria.6 Existe una redistribución mínima de estos marcadores comparados con el talio. De este modo, los estudios de perfusión miocárdica con marca­ dores con 99mTc requieren dos inyecciones separadas, una con sobrecarga máxima y la segunda en reposo. Existen tres protocolos básicos7 con los marcadores con 99mTc: 1) el estudio de un solo día, en el cual se mide el flujo sanguíneo miocárdico en reposo y en sobrecarga máxima, o en el orden inverso, mientras la primera dosis inyectada es baja (8-12 mCi) y la segunda alta (2436 m Q ); 2) un estudio de 2 días (que habitualmente se realiza en pacientes con un hábito corporal grande) en el cual se inyectan dosis grandes del marcador (24-36 mCi) tanto en reposo com o en sobrecarga máxima para optimizar las cuentas miocárdicas, y 3) una técnica de isótopos dual, que combina la inyección del 201T1 en reposo seguida de la inyec­ ción de marcador con 99mTc en sobrecarga máxima. El último método aprovecha la ventaja de las propiedades favorables de cada uno de los dos marcadores, incluidas las imágenes de la SPECT sincronizada de alta calidad obtenidas con 99mTc y la posibilidad de adquirir imágenes de redistribución con el 201T1 (4 h antes del estudio de sobrecarga o 24 h después de haberse reducido la actividad del 99mTc). La tab la 16-1 compara las propiedades de los isótopos disponibles para las pruebas de imagen de perfusión. Interpretación e informe de la imagen SPECT. Las imágenes SPECT de perfusión miocárdica pueden ser evaluadas visualmente, de forma que la persona que las interpreta describe los hallazgos en el patrón de perfusión con el estrés e interpreta si los defectos observados en las imágenes de estrés

Tabique

he

Cardiología nuclear

□ Anterior

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©

F IG U R a 16-2 Imagen estándar de SPECT. A. Cada imagen de eje corto representa una porción de las paredes anterior, lateral, inferior y septal. B. Las imágenes de eje largo vertical representan la pared anterior, la punta y la pared inferior. C. Las imágenes de eje largo horizontal representan el tabique, la punta y las paredes laterales.

son reversibles o no. Dado que las imágenes son digitales, puede también utilizarse la ayuda de sistemas de análisis cuantitativo computarizado. En la actualidad están ampliamente difundidos sistemas con software validado para el análisis semicuantitativo o completamente automático de las imágenes de perfusión miocárdica de SPECT.

Principios generales de la interpretación y de la presentación del informe. Para la interpretación de cualquier tipo de imagen, los

elementos fundamentales a informar son la presencia y localización de los defectos de perfusión y si los defectos en las imágenes en sobrecarga son reversibles en las imágenes en reposo (lo que implica una isquemia inducida por sobrecarga) o si el defecto de perfusión por sobrecarga es irreversible o fijo (lo que a menudo implica un infarto de miocardio [IM]). Además, una parte importante de la bibliografía ha demostrado que la

extensión y gravedad de las anomalías de perfusión se asocian de forma independiente a los resultados clínicos (riesgo de episodios adversos con el tiempo) y eso contribuye de forma importante a que la información sobre el riesgo de estratificación sea comunicada al médico.8 La extensión de la anomalía de perfusión se refiere a la cantidad de miocardio o territorio vas­ cular que es anormal, y la gravedad se refiere a la magnitud de reducción de la captación del marcador en la zona anormal respecto a la normal. En las figuras 16-4 a 16-6 se muestran ejemplos de anomalías de perfu­ sión miocárdica con SPECT de estrés y reposo de diferentes extensiones y gravedad. Estos conceptos implican que no es suficiente describir una imagen de perfusión con estrés como «anorm al». Por el contrario, una interpretación clínicamente relevante debe incluir una descripción de la magnitud de la anormalidad, así como de la extensión de la isquemia,

273

I p a c ie n t e

Vaso sanguíneo

E v a l u a c ió n

del

Captación inicial

Fase de redistribución

Inyección con Imagen de esfuerzo esfuerzo

B

Imagen de redistribución a las 3-4 h

TIEMPO

FIGURA 16-3 Redistribución del talio 201. A. Tras la captación inicial por el miocito, se crea un equilibrio entre las concentraciones intracelular y extracelular de talio. Después de que las concentraciones sanguíneas disminuyan durante la fase de redistribución, el equilibrio favorece la salida de talio del miocito. B. En función de ese equilibrio, la concentración de talio disminuye con el tiempo en las zonas de captación normal mientras que lo hace más lentamente en las zonas con una menor captación inicial de talio, es decir, aquellas con una menor reserva de flujo o isquemia. En este ejemplo, el segmento 1 del esquema miocárdico está irrigado por una arteria con una estenosis del 80% y el segmento 2 por una arteria normal. Durante la sobrecarga máxima, hay una reserva de flujo sanguíneo normal en el segmento 2; en el segmento 1 hay una reserva de flujo amortiguada debido a la estenosis, y también una menor captación inicial de talio (tiempo A). El lavado del talio es más rápido en el territorio con una captación inicialmente normal y más lento en la zona isquémica, lo que crea el fenómeno del lavado diferencial. Cuando se toma la imagen de redistribución 3-4 h después (tiempo B), las concentraciones de talio son iguales en los segmentos 1 y 2. Luego se ve un defecto en sobrecarga reversible en el segmento 1, lo que se basa en las propiedades de redistribución y en el lavado diferencial. (Modificado de Dilsizian V: SPECT and PET techniques. In Dilsizian V, Narula J [eds]: Atlas of Nuclear Cardiology. Braunwald E [series ed]. Philadelphia, Current Medicine, 2003, pp 19-46.)

274

extensión del infarto y localización en regiones específicas del miocardio o territorios vasculares. El informe final debería incorporar todos los datos clínicos, el resultado de la prueba de estrés y los datos de la imagen para dar una información completa al médico responsable en un tiempo y forma apropiados. Para minimizar la subjetividad en la interpretación de las imágenes se pueden realizar análisis visuales sem¡cuantitativos o análisis informatizados completamente cuantitativos de los datos de la MPI.7 En los análisis visuales semicuantitativos se asigna una puntuación que representa la perfusión de cada uno de los múltiples segmentos del miocardio. Se ha estandarizado un modelo de segmentación para este método dividiendo el miocardio en 17

segmentos9 en función de tres cortes de eje corto y un corte de eje largo representativo que muestra la punta (fig. 16-7). La perfusión se gradúa en una escala de 0 a 4, en la que 0 representa la perfusión normal y 4 un defecto de perfusión muy intenso. Las puntuaciones de los 17 segmentos se unen para obtener la puntuación «sumada». La puntuación sumada de las imágenes en sobrecarga (puntuación sum ada en sobrecarga, PSS) representa la extensión y gravedad de la anomalía de perfusión en sobre­ carga; la magnitud del defecto de perfusión se relaciona con la isquemia y el infarto. La suma de las 17 puntuaciones segmentarias de la imagen en reposo (la puntuación en reposo sumada, PRS) representa la extensión del infarto. La puntuación de la diferencia sum ada (PDS) se obtiene restando PRS a PSS y representa la extensión y gravedad de la isquemia inducida por la sobrecarga. Las puntuaciones segmentarias pueden asignarse de forma subjetiva por quien interpreta las imágenes o automáticamente mediante programas de software ampliamente disponibles. Como se dice más adelante, una parte importante de la bibliografía ha validado estas puntuaciones, sobre todo las PSS, como factores predictivos de la evolución natural. Debido a que los datos de la MPI SPECT son una representación digital de la distribución del radiomarcador, los datos pueden analizarse de forma cuantitativa. La técnica más frecuente consiste en crear un perfil circunfe­ rencial de actividad relativa del marcador alrededor de la tomografía de interés, como una tomografía de eje corto. Con esta técnica se toman los 360° alrededor de la tomografía cada 3-6° a lo largo de un rayo que se extiende desde el centro de la imagen (fig. e16-1). Para cada ángulo se registran las cuentas máximas en un elemento de imagen («píxel») a lo largo del rayo, habitualmente en la porción media del miocardio. Los datos pueden dibujarse para crear un perfil del patrón de perfusión de esa tomografía respecto al área más «normal» de captación, a la que se asigna un valor de captación del 100 % (v. fig. e16-1). Los perfiles circunferenciales de cada paciente pueden compararse directamente con un perfil compuesto que represente la perfusión normal. Los datos de perfusión normal se crean a menudo a partir de estudios realizados en sujetos normales con una probabilidad clínica muy baja de EAC o en aquellos con unas arterias coronarias normales conocidas. Se puede obtener una extensión cuantitativa de la normalidad (de la cantidad total de miocardio que se sitúa por debajo del límite inferior de la normalidad), así como de la gravedad de la anomalía de perfusión (la profundidad de la alteración de la perfusión del paciente respecto al límite inferior de normalidad). Los sistemas informáticos más actuales y los programas de análisis tienen la capacidad de crear mapas «en ojo de buey» o «polares» que representan la perfusión de todo el miocardio tridimensional en un gráfico bidimensional (fig. 16-8; v. también fig. e16-1). Se pueden obtener datos cuantitativos de la extensión de la anomalía de perfusión global, de la anomalía dentro de territorios vasculares así como de la extensión de defectos reversibles y fijos. Con frecuencia se visualizan como mapas en negro, en los que a los valores de cualquier píxel que caigan por debajo de un número establecido de desviaciones típicas por debajo de los límites normales se les asigna el color negro, y la extensión de esa alteración se expresa como el porcentaje del supuesto territorio vascular y como porcentaje del ventrículo izquierdo. La American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) ha publicado direc­ trices en las que se perfilan los componentes de una estructura global de presentación del informe.10 Ventajas y desventajas del análisis visual y cuantitativo. La exactitud del análisis visual se basa en muchos factores que incluyen la experiencia y la formación del lector, así como la calidad del estudio de imagen. El lector con buena formación incorpora información de los datos crudos (como la presencia de aparente atenuación de la mama, o elevación del diafragma que puede atenuar la pared inferior) y ajustará su umbral para la interpretación de la alteración para optimizar la exactitud. Sin embargo, el análisis visual es inherentemente subjetivo y está sometido a variabilidad, tanto entre lectores como para un mismo lector individual. Los programas cuantitativos y las comparaciones con las bases de datos normales se pueden realizar con una interacción humana escasa o nula. Por tanto, los resultados son muy reproducibles. Este abordaje intenta tener en consi­ deración los posibles artefactos como la atenuación por la mama o por el diafragma mediante la comparación de los datos de la imagen del paciente con datos e imágenes de personas normales del mismo sexo (en las que, por ejemplo, los límites inferiores de la normalidad para la pared anterolateral de una mujer serían menores que para un hombre debido a la presencia del tejido mamario). Sin embargo, la cuantificación con frecuencia puede considerar anormales los artefactos que no se tienen en cuenta en la com­ paración con los datos normales, como los que introduce el movimiento u otros problemas de calidad subóptima que el lector entrenado puede reconocer como probablemente debidos a un artefacto. Por tanto, en la práctica muchos lectores interpretan los estudios de MPI utilizando tanto el análisis visual como incorporando los datos cuantitativos para llegar a una conclusión final. La naturaleza más objetiva y reproducible del análisis cuantitativo es un punto fuerte en relación con su uso en los estudios

T A B L A 16-1 Propiedades de los m arcadores de la SPECT

SEM IV ID A FÍSICA

CAPTACIÓN

ELIM INACIÓN MIOCÁRDICA

Talio 201

LAVADO DIFERENCIAL

EXTRACCIÓN M Á X IM A

73 h

Activa

-5 0 % a 6 h

Sí

99nTc-sestamib¡

6h

Pasiva

Mínima

Mínimo

99mTc-tetrofosmina

6h

Pasiva

Mínima

Mínimo

0,24

99mTc-teboroxima

6h

Pasiva

~50 % a 10 min

Sí

0,72

-0,7 0,39

Tomado de Gerson MC, McGoron A, Roszell N, et al: Myocardial perfusion imaging: Radiopharmaceuticals and tracer kinetics. In Gerson M C (ed): Cardiac Nuclear Medicine. New York, McGraw-Hill, 1997, pp 3-27.

Cardiología nuclear

FRACCIÓN DE MARCADOR

Sobrecarga

Reposo

F IG U R A 16-4 Imágenes de SPECT de anomalías en la pared inferior de diferente extensión y gravedad. A. Un gran defecto reversible moderadamente grave en la pared inferior (flechas), reflejo de una anomalía grave de la reserva del flujo. B. Un defecto reversible más leve en la pared inferior (flechas) que refleja una estenosis menos grave o una estenosis más grave con colaterales bien desarrolladas que minimizan la gravedad del defecto. En ambos pacientes hay un defecto reversible en la mitad de la pared lateral (puntas de flecha). Obsérvese cómo brilla la pared lateral respecto al tabique en las imágenes en reposo comparada con las imágenes en estrés.

Sobrecarga

Reposo

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 16-5 Ejemplos de defectos reversibles únicos del territorio vascular. A. Un defecto reversible de la pared inferior (flechas) en las proyecciones de eje corto (EC) y eje largo vertical (ELV), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria derecha. B. Un defecto reversible de la pared lateral (flechas) en las proyecciones de EC y eje largo horizontal (ELH) (puntas de flecha), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria circunfleja izquierda. C. Un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las proyecciones de EC y ELV, compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI). D. Patrón de perfusión fijo coherente con infarto en el territorio de la arteria DAI. Hay defectos fijos que afectan a la punta en la proyección del ELH (puntas de flecha), y a la pared anteroapical y a la punta en la proyección del ELV (flechas). E. Patrón de defecto de perfusión fijo que afecta a la pared inferior (flechas) en las proyecciones del EC y el ELV (puntas de flecha) compatible con infarto inferior.

©

clínicos que analizan el efecto de los tratamientos sobre los cambios seria­ dos de la perfusión miocárdica.

Incorporación de los principios bayesianos a la interpretación de las imágenes

Aunque es posible interpretar los datos de la MPI de forma aislada y des­ cribir solo lo que muestran las imágenes, un principio metodológico de interpretación más aceptado es que la interpretación final debe tener en consideración la totalidad de los datos disponibles. Por lo tanto, los datos del estudio de imagen superpuestos a los datos clínicos y de la prueba de esfuerzo ya conocidos, y el médico debería tener en cuenta toda esta información cuando se interpreten los datos de la MPI. A este respecto, es útil conocer los principios de la probabilidad bayesiana. El teorema de Bayes afirma que la probabilidad posterior de enfermedad (o de riesgo de un episodio después de una prueba) depende no solo de la sensibilidad y la especificidad de la prueba, sino también, de forma importante, por la probabilidad previa de la enfermedad (v. capítulo 13). Este principio se

ilustra en la figura 16-9. Para un resultado positivo de una prueba dada, la probabilidad posterior de la prueba puede ser claramente menor en un paciente con una probabilidad previa muy baja de la enfermedad en comparación con un paciente diferente con una probabilidad previa mucho mayor (v. fig. 16-9A ). En la práctica, los resultados de la MPI no son simplemente positivos o negativos, sino, más bien, las pruebas «positivas» (es decir, anormales) pueden variar desde anormal limítrofe (incertidumbre sobre si la alteración puede ser un artefacto o un defecto leve de la perfusión) hasta muy anormal (es decir, defectos extensos y graves, con una elevada probabilidad de ser reales y con poca probabilidad de representar un artefacto). Así, se puede considerar que la curva de la «prueba positiva» de la figura 16-9A es una familia de curvas positivas, con diferentes implicaciones en relación con la probabilidad posterior de enfermedad (v. fig. 16-9B). La implicación para la interpretación de las imágenes incorporan­ do estos conceptos se puede ilustrar considerando un estudio de MPI levemente positivo que muestra un pequeño defecto inferobasal leve y 275

P EC

Sobrecarga

Reposo

o A

ELH

i

0 *

Sobrecarga

Reposo

B

o

Sobrecarga

Reposo

C F IG U R a 16-6 Ejemplos de defectos reversibles en más de un territorio vascular. A. Un defecto reversible de la pared lateral (flechas) en la proyección de eje corto (EC) y eje largo horizontal (ELH), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria circunfleja izquierda (Cxl), y un defecto reversible de la pared inferior (puntas de flecha) en la proyección de eje largo vertical (ELV), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria derecha (ACD). B. Un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las proyecciones de EC y ELH, compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) y un defecto reversible de la pared lateral (puntas de flecha) en las proyecciones de EC y ELH, compatible con isquemia inducible en el territorio de la Cxl. C. Anomalías de la perfusión en los tres territorios vasculares principales: un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las proyecciones de EC y ELH, compatible con isquemia inducible en el territorio de la DAI; un defecto reversible de la pared lateral (puntas de flecha) en las proyecciones de EC y ELH, compatible con isquemia inducible en el territorio de la Cxl; y un defecto reversible de la pared inferior (puntas de flecha) en la proyección de ELV, compatible con isquemia inducible en el territorio de la ACD.

reversible. Aunque es posible que este defecto represente una pequeña zona de isquemia inferior inducible, también es posible que la imagen pueda reflejar la atenuación por el diafragma de la pared inferobasal que afecta principalmente a la imagen obtenida con sobrecarga. La incidencia de los datos de la probabilidad previa (es decir, pre-MPI) se ilustra en la figura 16-9C. Para un paciente joven con dolor torácico no anginoso, la probabilidad de EAC es baja. Si al paciente se le realiza una prueba de

esfuerzo en cinta sin fin (PECSF) (v. c a p ítu lo 13), com o la porción de esfuerzo de la prueba de MPI, y realiza esfuerzo hasta una buena carga de trabajo sin síntomas y sin cambios del ECG, la probabilidad post-PECSF es aún menor. La probabilidad post-PECSF entonces se convierte en la probabilidad pre-MPI, como se ve en la figura 16-9D. Una prueba positiva, especialmente una prueba ligeramente positiva, se sigue asociando a una probabilidad posterior relativamente baja de EAC. Un resultado referido como positivo es más probable que represente un falso positivo que un resultado verdaderamente positivo. Por el contrario, en un paciente de edad avanzada al que se evalúa por dolor torácico anginoso, en el que reaparecen los síntom as en la PEC SF y que se presenta con cambios positivos en el ECG, la probabilidad pre-M PI es muy elevada y, por tanto, los mismos resultados de la M PI tienen una probabilidad mucho mayor de representar un hallazgo verdaderamente positivo, y menor probabi­ lidad de representar un hallazgo falsamente positivo, como ilustran las figuras 16-9C y D. Estos ejemplos ilustran cómo se pueden incorporar los datos clínicos a la interpretación de la MPI, y también cómo pueden incorporarse de forma secuencia! los principios de la probabilidad bayesiana, de modo que el lector de la imagen transmite al médico solicitante información que refleja la probabilidad posterior de la enfermedad (y el riesgo), en lugar de informar simplemente lo que los datos de la imagen muestran de forma aislada.

Signos importantes en el análisis de la SPECT más allá de la perfusión miocárdica

Existen otras observaciones anormales que proporcionan información adicional más allá de la proporcionada por el patrón de perfusión, como la captación pulmonar del marcador (sobre todo del 201T1) y la dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo.

Captación pulmonar

En algunos pacientes se observa una captación sustancial del marcador en los campos pulmonares tras la sobrecarga que no aparece en reposo (fig. 16-10A). Los pacientes con una captación pulmonar tienen a menudo una enfermedad grave de múltiples vasos y muestran una elevación de la presión de enclavamiento capilar pulm onar y una reducción de la fracción de eyección (FE) durante el ejercicio, todo lo cual implica una isquemia miocárdica extensa.6 Es probable que la elevación inducida por la isquemia de las presiones auricular izquierda y pulmonar reduzca el tránsito pulmonar del marcador, lo que permita más tiempo para la extracción o la trasudación hacia los espacios intersticiales del pulmón, lo que es responsable de este signo visual. La captación pulm onar de 201T1 se ha validado más extensam ente que la captación pulm onar de los marcadores con 99mTc, sestam ibi y tetrofosmina. Existe una actividad esplácnica o de fondo mínima tras la inyección de talio en sobrecarga, lo que permite adquirir las imágenes antes o después de la sobrecarga. Además, la propiedad de redistribu­ ción del talio exige que la visualización comience relativamente poco después de la sobrecarga, y por ello la afectación pulmonar puede ser más intensa. Con los marcadores de perfusión con " mTc, la captación hepática es más prominente que la cardíaca inmediatamente después de la inyección; por ello, la adquisición de imágenes debe comenzar 15-30 min después del ejercicio y 30-60 min después de la sobrecarga farmacológica.6 Luego la captación pulmonar, incluso aunque haya estado presente precozmente tras la sobrecarga, puede pasarse por alto con marcadores de 99mTc por el inicio más tardío de las imágenes que con el talio.

Dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo

La dilatación isquémica transitoria se refiere a un patrón de imagen en el cual el ventrículo izquierdo o la cavidad del ventrículo izquierdo (VI) apa­ recen mayores en las imágenes en sobrecarga que en aquellas obtenidas con el paciente en reposo11 (fig. 16-10B). En el caso de los pacientes en los que todo el ventrículo izquierdo parece mayor durante la sobrecarga, probablemente la fisiopatología se relaciona con una isquemia extensa y una disfunción sistólica postisquémica prolongada, lo que da lugar a un ventrículo izquierdo disfuncional y dilatado durante la adquisición en sobrecarga respecto a la adquisición en reposo. En otros pacientes, la silueta epicárdica parece similar en reposo y en sobrecarga, pero hay una aparente dilatación de la cavidad del VI. Esto probablemente represente una isquemia subendocárdica difusa (captación relativamente menor del marcador en el subendocardio que crea el aspecto de un aumento

Eje largo vertical Medio

© 13

Cardiología nuclear

Apical

Eje corto medio Apical

Sobrecarga

Reposo I

1*

i

Medio

• 2 o| >2

Eje largo vertical

0 ^

3

3

2

3

0

0

» . . n «

o

- *

Puntuación en sobrecarga sumada (P SS) = 23 Puntuación en reposo sumada (P R S) = 15 Puntuación de diferencia sumada (P S S - PR S) = £

B

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 16-7 A. Imagen estándar de segmentos miocárdicos para el análisis semicuantitativo visual en un modelo de 16 segmentos. B. Puntuación segmentaria de un paciente cuya SPECT muestra un defecto apical fijo grave (en el eje largo vertical) que se extiende a las paredes inferoapical y anteroapical (en el eje corto apical) con signos de defectos reversibles en las paredes inferior y lateral (en la zona media y eje corto). La puntuación en sobrecarga sumada (PSS = 23) representa la anomalía de perfusión extensa (reflejo de la isquemia y del infarto), la puntuación en reposo sumada (PRS= 15) representa la extensión del infarto y la puntuación de la diferencia sumada (PDS = PSS - PRS = 8) representa la extensión de la isquemia. CD, coronaria derecha arteria; Cxl, circunfleja izquierda (arteria coronaria); DAI, descendente anterior izquierda (arteria).

©

Sobrecarga

Negro de extensión

Reposo

Reversibilidad

F IG U R A 16-8 Ejemplo de un gráfico polar en ojo de buey de un paciente con un defecto reversible en la pared inferolateral (flecha en el gráfico en ojo de buey en sobrecarga, superior izquierdo). El área negra (en el gráfico negro de extensión, inferior izquierda) representa el miocardio que se sitúa por debajo de los límites inferiores de normalidad, y en el gráfico de reversibilidad (inferior derecha) el área blanca representa la extensión de las anomalías que es reversible (isquémica) en la imagen en reposo. (Imágenes por cortesía de Ernest García, PhD.) 277

I

PROBABILIDAD PREVIA (% )

PROBABILIDAD PREVIA (%)

FIGURA 16-9 Influencia de la portabilidad previa sobre la interpretación posterior y la aplicación del teorema de Bayes. A. Para un paciente con baja probabilidad previa de enfermedad (punto A del eje de abscisas) con resultado positivo de la prueba, la probabilidad previa de enfermedad (punto A al 50% del eje de ordenadas) es menor que en un paciente diferente con una elevada probabilidad previa con el mismo resultado positivo de la prueba (punto B al 50% de probabilidad previa en el eje de abscisas, probabilidad posterior del 90% en el eje de ordenadas). B. Se puede pensar que la curva de la «prueba positiva» es una familia de curvas que depende de la medida en que son positivas las imágenes. Para una probabilidad previa dada, la probabilidad posterior se hace cada vez mayor a medida que la imagen se hace más claramente anormal. Para un estudio anormal limítrofe (curva +), la probabilidad posterior puede ser solamente ligeramente mayor que la probabilidad previa. Para un estudio muy positivo (curva ++ +), la probabilidad pos­ terior es muy elevada independientemente de cuál fuera la probabilidad previa. C y D. Aplicación secuencial del teorema de Bayes. Para un paciente joven con dolor torácico no anginoso, la probabilidad previa de EAC es baja (aproximadamente el 15%, punto A en el eje de abscisas de C). Si al paciente se le realiza una prueba de esfuerzo en cinta sin fin (PECSF) y realiza esfuerzo hasta una buena carga de trabajo sin síntomas y sin cambios en el ECG, la probabilidad post-PECSF es aún menor (10% en el eje de ordenadas en C). La probabilidad post-PECSF se convierte entonces en la probabilidad pre-MPI, como se ve en D (punto A del eje de abscisas). Una prueba de MPI positiva se sigue asociando a una probabilidad posterior de EAC relativamente baja (punto A a una probabilidad del 30% en el eje de ordenadas). Si se informa como «positiva», realmente hay mayor probabilidad de que ese resultado represente un resultado falsamente positivo (70%) que un resultado verdaderamente positivo (30%). Para un paciente de mayor edad con antecedentes de dolor torácico (mayor probabilidad previa, punto B en el eje de abscisas de C), en el que se reproducen los síntomas en la cinta sin fin con cambios positivos en el ECG, la probabilidad post-PECSF aumenta (punto B en el eje de ordenadas de C), y la misma se convierte en la elevada probabilidad pre-MPI (punto B en el eje de abscisas de D). Por tanto, los mismos resultados del MPI tienen una probabilidad mucho mayor de presentar un hallazgo verdaderamente positivo (punto B en el eje de ordenadas de D, 95%) y menos probabilidad de representar un estudio falsamente positivo (5%).

278

EC

Reposo

B

O o ñ

ELV

Cardiología nuclear

• á

Sobrecarga

ELH

FIGURA 16-10 A. Aumento en la captación pulmonar de 201TI (flechas), en imagen plana tomada en proyección anterior. Una captación pulmonar como esta se asocia con una

EAC extensa y un pronóstico adverso. B. Patrón de perfusión reversible apical compatible con isquemia (flechas) en el territorio de la arteria DAI. También hay dilatación isquémica transitoria (DIT), y la cavidad ventricular izquierda es mayor (aparece más dilatada) en las imágenes con sobrecarga y en reposo en las tres proyecciones tomográflcas. El cociente de DIT cuantitativo era elevado a 1,49. Aunque el patrón de perfusión indica enfermedad de un solo vaso en la DAI, la presencia de DIT hace que aumente la probabilidad de enfermedad multivaso. EC, proyección del eje corto; ELH, proyección del eje largo horizontal; ELV, proyección del eje largo vertical.

de tamaño de la cavidad) y también se asocia a una EAC grave y extensa. Los sistemas de procesamiento actuales pueden cuantificar automáticamente la dilatación isquémica transitoria. Tanto la captación pulmonar como la dilatación isquémica transitoria proporcionan pistas sobre una EAC más extensa de la que se había sospechado solo por el patrón de per­ fusión. Ambos signos se han asociado a una EAC grave y extensa en la angiografía y a un pronóstico desfavorable a largo plazo; en consecuencia, estos cambios se consideran observaciones de riesgo elevado.

Variaciones normales comunes en la SPECT. Las varia­ ciones normales en las imágenes de perfusión pueden inter­ pretarse falsamente como un defecto. Estas perturbaciones a partir de un patrón del marcador completamente homo­ géneo alrededor del miocardio se relacionan con variaciones estructurales del miocardio, así como con factores técnicos asociados a la adquisición de las imágenes. Un ejemplo es la «caída» de la porción superior del F IG U R A 16-11 Va riaciones normales en las pruebas de imagen de perfusión con SPECT. tabique debido a que el tabique muscular se fusiona con A. «Separación» normal del tabique basal (flechas) que podría verse en las tomografías más basales el tabique membranoso (fig. 16-11 A). El adelgazamiento de eje corto. B. Adelgazamiento apical normal (flechas). C. La pared lateral es a menudo ligeramente apical es otra variación de la normalidad que puede confun­ «más caliente» que el tabique, otra variación normal. dirse con un defecto de perfusión (fig. 16-11B). La punta del corazón es más fina que otras regiones miocárdicas, lo que da este aspecto. En las imágenes normales de SPECT, la pared positivos) en mujeres. El mejor documentado es el uso de fármacos con lateral puede aparecer a menudo más brillante que el tabique contralateral 99mTc en imágenes de SPECT con sincronización del ECG (v. más adelante). (fig. 16-11C). Esto no se debe a la diferencia entre el flujo sanguíneo miocár­ La presencia de movimiento parietal preservado, en un contexto de defecto dico de la pared lateral y del tabique. En cambio, durante la adquisición de fijo leve o moderadamente grave en la pared anterior o anterolateral, la SPECT, la cámara está más cerca de la pared lateral del miocardio (cerca indica que no se trata de un infarto y avala la interpretación del artefacto de la pared lateral del tórax) que del tabique, lo que la somete a una menor de atenuación (v. fig. 16-12). La especificidad para descartar la EAC en atenuación de tejidos blandos y se asocia a una captura más eficiente. Una mujeres ha mejorado significativamente con esta técnica,6 como se expone revisión cuidadosa de los datos de una serie de voluntarios normales o de a continuación. sujetos con una probabilidad baja de EAC con nuestro propio equipo es un Atenuación de la pared inferior. Con frecuencia se encuentran arte­ paso importante para minimizar la influencia de estas variaciones normales factos de atenuación de la pared inferior en la SPECT. Este artefacto puede en la sensibilidad y especificidad para detectar EAC. deberse a estructuras extracardíacas como el diafragma que se solapan con Artefactos técnicos que afectan a la interpretación de las im áge­ la pared inferior (fig. 16-13). Además, durante la adquisición de la SPECT, nes. La atenuación de fotones hace referencia a episodios no detectados la mayor distancia entre la pared inferior y la cavidad hace que los fotones en el corazón debidos a la interacción de los fotones con el tejido blando, deban atravesar un tejido más grueso antes de alcanzar los detectores, lo mama o diafragma interpuestos. Dicha atenuación genera defectos en que puede incrementar el grado de dispersión y atenuación. forma de artefactos, tanto en la tomografía por emisión de positrones (PET) Como con la detección del artefacto de atenuación de la mama, la demos­ como en la imagen de SPECT cardíaca, que se asemejan a los defectos de tración de una conservación del espesor de la pared mediante SPECT sincro­ perfusión miocárdica verdaderos, reduciendo así la especificidad (es decir, nizada puede ser útil para distinguir la atenuación del infarto. La colocación incrementando los hallazgos falsos positivos). del paciente también puede minimizar el grado de atenuación. Cuando se Atenuación de la mama. En las pacientes con mamas grandes o densas, visualiza a los pacientes en decúbito prono,2,7 la pared inferior está más una atenuación significativa puede crear artefactos que varían considerable­ cerca del detector, aunque a veces a expensas de la calidad de imagen de mente en su aspecto y localización (fig. 16-12). Una revisión de cine de las la pared anterior (v. fig. 16-13). imágenes de proyección originales puede revelar la presencia de una potente Artefactos relacionados con la captación extracardíaca del marca­ atenuación de la mama.7 La disponibilidad de bases de datos cuantitativas dor. El marcador en las estructuras extracardíacas puede provocar artefac­ equiparadas por sexos ha tenido un impacto favorable, aunque modesto, tos en la SPECT. Cuando una de estas estructuras está cerca del corazón, en este aspecto, ya que dichas bases de datos constan, generalmente, de más cuentas pueden alcanzar el detector. Esto puede elevar falsamente pacientes con cuerpo y tamaño de mama medios. el número de cuentas que el sistema asigna a la pared cardíaca cercana, Se han empleado varios abordajes para minimizar el impacto del tejido de forma que la región cardíaca se muestra como una «zona caliente» 279 mamario con el fin de mejorar la especificidad (reducir la frecuencia de falsos

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

c

©

*

\

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

Sobrecarga I

O

Eje corto

/

EC

Imágenes condensadas

O > Imágenes sincronizadas

F IG U R A 16-12 Diagnóstico diferencial de un defecto fijo leve por la incorporación de imágenes funcionales sincronizadas. A. Las imágenes condensadas demuestran un defecto fijo leve anterior y anteroseptal en las proyecciones de eje corto (EC) y eje largo vertical (ELV) (flechas). En una revisión de las imágenes de cine en bruto (no se muestra) hubo una sugerencia de sombra de la mama. En consecuencia, este defecto puede representar un infarto anterior no transmural o un artefacto compatible con una atenuación de la mama. En esta situación, las imágenes funcionales sincronizadas por SPECT son útiles para hacer esta distinción. B. En las imágenes sincronizadas, se mues­ tran las mismas proyecciones EC y ELV, pero congeladas en telediástole y telesístole. En ambas proyecciones, el engrosamiento de la pared en la telediástole y telesístole (flechas) parece normal. Esta apariencia es más compatible con un artefacto de atenuación, como se esperaría que un infarto produjera un engrosamiento anómalo de la pared.

falsa. Una segunda posibilidad es cuando una estructura extracardíaca caliente cercana produce un artefacto de «filtro de rampa» o de «lóbulo negativo».2 Este artefacto se debe a una estructura extracardíaca caliente «que roba» cuentas del corazón durante el cálculo de las imágenes de la SPECT sumadas. El miocardio adyacente aparece falsamente «frío». Si se observa una captación extracardíaca importante, la adquisición de imágenes puede repetirse tras esperar un período más largo antes de la visualización. Hacer que el paciente beba agua fría puede aumentar la eliminación del marcador de los órganos viscerales, sobre todo del intestino.

Métodos de corrección de la atenuación

Supino

Prono

ELV

Telediástole I

B

o F IG U R A 16-13 Izquierda. Atenuación de la pared basal inferior (flechas) relacionada posiblemente con la atenuación del hemidiafragma izquierdo situado encima. Esto suele manifestarse como un adelgazamiento progresivo de la pared inferior que se ve mejor en la imagen de eje largo vertical (ELV) obtenida con el paciente en decúbito supino. Derecha. Una solución al problema de la atenuación de la pared inferior es dejar al paciente en la posición de decúbito prono. En esta posición, la pared inferior se aleja del diafragma. En este ejemplo, la pared inferior parece más normal en la adquisición en decúbito prono, lo que sugiere que la aparente reducción de cuentas observada en la posición habitual de decúbito supino representa un artefacto de atenuación.

Reposo

A

9 0

Los fotones de 511 keV que emiten los marcadores radiactivos emisores de positrones en la PET se atenúan menos por cada centímetro de tejido blan­ do que los fotones de menor energía de 80-140 keV que típicamente emi­ ten los marcadores radiactivos de la SPECT. En la SPECT, un único fotón debe viajar desde el corazón hasta la cámara; en la PET dos fotones coinci­ dentes (es decir, emitidos simultáneamente) deben viajar por todo el cuer­

po hasta llegar a sus detectores respectivos (v. más adelante «Tomografi'a por emisión de positrones»). Aunque que la atenuación total puede ser realmente mayor para la PET que para la SPECT, una importante dis­ tinción en el caso de la PET es que la atenuación es la misma a lo largo de una línea de proyección (el trayecto que sigue el par de fotones), independientem ente de la profundidad dentro del cuerpo en la que tiene lugar la aniquilación. Por tanto, en la PET solo se debe conocer la atenuación total en todo el cuerpo a lo largo de una dirección específica. Por otro lado, en la SPECT es necesario conocer la profundidad exacta a lo largo de una línea de proyección en la que se produjo la desinte­ gración radiactiva para corregir la atenuación. Por tanto, la corrección de la atenuación en la SPECT es teóricamente más difícil. En los últimos años han surgido varios abordajes para corregir la atenuación tanto en la PET como en la SPECT, con el objetivo de «corregir» los artefactos de atenuación para minimizar los defectos falsamente positivos y mejorar la especificidad. C O R R E C C IÓ N D E L A A T E N U A C I Ó N E N L A P E T. Para medir el factor de corrección de la atenuación, se llena una varilla que gira alrededor del paciente con un emisor de positrones de vida relativamente prolon­ gada de germanio 68 o con un emisor de fotones únicos de cesio 137. Primero se hace que la varilla gire a una velocidad fija en el caballete y los recuentos coincidentes totales se miden sin el paciente (la imagen «blanca») y se repiten con el paciente (la im agen de transmisión). El cociente de recuentos coincidentes de la imagen «blanca» y de la imagen de transmisión da la matriz de factores de corrección de la atenuación necesaria para corregir cada una de las líneas de proyección. Una vez que se ha corregido la atenuación (y la dispersión) en cada una de las líneas de atenuación, se pueden reconstruir los datos de emisión para obtener una imagen de em isión con la atenuación corregida para su interpretación clínica. Siempre que el paciente no se mueva durante la obtención de la imagen, las imágenes de PET cardíaca estarán libres de artefactos de atenuación. C O R R E C C IÓ N D E L A A T E N U A C I Ó N E N L A S P E C T . Para corregir los artefactos de atenuación en la SPECT se han intentado abordajes similares a la corrección de la atenuación en la PET, aunque no se han adoptado de forma generalizada, porque el problema de la corrección de la atenuación es fundam entalm ente más difícil en la SPECT que en la PET. Se dispone de diversas gammacámaras de SPECT que pueden adquirir los datos de transmisión y realizar la corrección de la atenuación. Varios estudios publicados indican que la incorporación de la corrección de la atenuación a la interpretación de la SPECT puede aumentar la especificidad del diagnóstico de la EAC. Sin embargo, el mayor coste de los sistemas de corrección de la atenuación en la SPECT y el tiempo adicional necesario para los estudios de control de calidad, adquisición y procesamiento han retrasado la puesta en práctica generalizada de esta tecnología. La corrección exacta de la atenuación en la SPECT precisa la adqui­ sición tanto de la emisión como de la transmisión en un único estudio,

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Sin CA

©

CA

F IG U R A 16-14 Efecto de la corrección de la atenuación (CA). Las imágenes sin CA (fila superior) son ejemplos de un defecto inferior (columna izquierda) y de un defecto anterior (columna derecha) que pueden representar la atenuación por el diafragma y por la mama, respectivamente, o una verdadera alteración de la perfusión. Con la aplicación de la CA (fila inferior) ambas imágenes se normalizan en apariencia, lo que indica que es muy probable que las alteraciones que se ven en las imágenes sin CA representen un artefacto. (Por cortesía de Ernest García, PhD.)

Representación de la SPECT sincronizada

Un avance importante en el uso e incluso la aplicación de la MPI SPECT ha sido la incorporación de las pruebas de imagen de perfusión con SPECT sincronizada con ECG para la evaluación simultánea de la función del VI, y la de la perfusión. Antes del uso de la SPECT sincronizada, la información completa de la perfusión y de la función requería modali­ dades de pruebas separadas, como la MPI SPECT y una ventriculografía con radioisótopos (RVG) o un ecocardiograma. Para evaluar parámetros de la función cardíaca con ecocardiografía (v. capítulo 14), los bordes endocárdicos del VI se dibujan sobre varios puntos para obtener parámetros tales como la FE. En una ventriculografía izquierda con contraste, los bordes endocárdicos se dibujan a partir de un latido o de una media de varios latidos para calcular la FE. Por el contrario, con la M PI, el número de recuentos registrados durante un ciclo cardíaco determinado es insuficiente para crear una imagen inter­ pretable que valore la función ventricular. Esta lim itación se supera con una técnica conocida como sincronización con el ECG (fig. 16-15), mediante la cual se crea un ciclo cardíaco promedio, que representa una m edia de varios cientos de latidos, adquiridos a lo largo de un período de entre 8 y 15 min. Durante una adquisición de imágenes sincronizada con el ECG, se monitoriza el ECG del paciente simultáneamente. Cuando se detecta el pico de una onda R, la «puerta» se abre y se almacenan varios milisegundos de información visual en un «marco». Rara una adquisición típica de SPECT sincronizada, cada intervalo R -R se divide en ocho marcos. Por ejemplo, si la frecuencia cardíaca del paciente en reposo es de 60 latidos/min (1.000 ms por latido), una adquisición de ocho marcos a través del ciclo cardíaco comprende 125 ms por marco. Tras registrar los primeros 125 ms de imagen en el marco 1, la puerta se cierra y después se vuelve a abrir instantáneamente, lo que permite registrar los 125 ms de información en el marco 2 (v. fig. 16-15A). Esta secuencia continúa a través de números especificados previamente de marcos a través del ciclo cardíaco. Cuando el sistema sincronizado con ECG detecta la onda R del siguiente latido, la secuencia se repite para cada uno de los latidos que aparecen a través de la adquisición de la imagen. Cuando se registran varios cientos de latidos, puede reconstruirse un ciclo cardíaco medio que represente todos los latidos registrados volviendo a m ostrar los marcos de forma secuencial en un formato de cine o película.13 Los primeros marcos representan fenómenos sistólicos y los últimos, fenómenos diastólicos (v. fig. 16-15A). Las im ágenes sincronizadas con el ECG de calidad alta requieren que los ciclos cardíacos incluidos tengan una longitud de latido razona­ blemente homogénea. Esto suele conseguirse mediante una ventana de longitud de latido, donde se programa al sistema de adquisición informá­ tico para que acepte latidos que tengan solo ciertas longitudes de ciclo. Habitualmente se permite adquirir la longitud de latido representada por la frecuencia cardíaca m edia del paciente (1.000 ms en el ejemplo precedente) junto a longitudes de latido de hasta 10-15% alrededor de la longitud media. Se rechazan ciclos cardíacos con longitudes de ciclo por encima o por debajo de sus límites. Por ejemplo, no se permitiría la adquisición del ciclo cardíaco corto de la onda R de un latido normal respecto a la onda R de una extrasístole ventricular (EV), ni el dclo largo que representa la pausa posterior a la EV. Esto tiene sentido fisiológico; el latido corto previo a la EV y el latido prolongado posterior a la misma tienen características sistólicas y diastólicas diferentes a las de los latidos del ritmo sinusal normal.

Cardiología nuclear

y hay diversos posibles abordajes para realizarlo. El primero es una corrección de la atenuación secuencial, que se puede realizar con la adquisición de la em isión (los datos de la im agen clínica) después del estudio de transmisión. Sin embargo, el registro entre las adqui­ siciones puede ser difícil. Un segundo abordaje es la corrección de la atenuación «intercalada», en la que se adquieren de forma secuencial las imágenes de emisión y transmisión, en cada parada. Aunque esto reduce los errores de alineam iento entre em isión y transm isión, el tiempo de adquisición es significativamente mayor. El tercer abordaje es la corrección sim ultánea de la atenuación, que reduce la dura­ ción del estudio además de los errores de alineación entre emisión y transmisión. Tanto si se utiliza una gammacámara con dos cabezales (perpendiculares) o con tres cabezales, uno de los cabezales se puede dedicar a adquirir los datos de transmisión y el otro cabezal (o los otros dos) adquiere los datos de emisión. Sin embargo, la interacción de los fotones dispersos entre los fotones de emisión y los fotones de trans­ misión degrada inevitablemente los datos adquiridos. Para las cámaras de SPECT de tres cabezales, se puede añadir una fuente lineal a uno de los espacios entre los tres cabezales de la cámara. En este abordaje, se utiliza el cabezal de la cámara opuesto con un colimador del haz en abanico para detectar los fotones transmitidos. Como el colimador del haz en abanico enfoca en una línea que dista aproximadamente 50 cm, es posible que una porción del cuerpo del paciente no entre en contacto con el haz en abanico y de esta forma quede fuera del campo de visión de la cámara. Esta lim itación puede dar lugar a pérdida de datos, denominada artefacto de truncado, cuando se reconstruye la imagen de atenuación. Aunque se han propuesto diversos esquemas para tener en cuenta el artefacto de truncado, ninguno ha resultado ser clínicamente robusto. Se ha realizado la validación clínica de varios de los sistem as disponibles que se acaban de describir, aunque no de todos. A pesar de estas dificultades técnicas, se ha mostrado que la aplicación de la corrección de la atenuación en estudios clínicos m ulticéntricos, con diferentes abordajes de hardware y de software, incrementa la exactitud diagnóstica de la SPECT de perfusión miocár­ dica con sobrecarga, predominantemente mejorando la especificidad (fig. 16-14). En consecuencia, la ASNC y la Society of Nuclear Medicine han publicado una declaración conjunta con la recomendación de que el peso de los datos actuales habla a favor de aplicar la corrección de la atenuación, adem ás de la sincronización con el ECG en los M PI SPECT, para optimizar la exactitud diagnóstica.12 Sin embargo, esta recomendación presupone que un personal con un elevado grado de conocimientos sobre la técnica y su estricto control de calidad aplica la metodología de la corrección de la atenuación.

Interpretación mediante SPECT del movimiento regional de la pared

La función sistólica regional norm al se dibuja com o un brillo de la pared durante la sístole2,13 (v. fig. 16-15B). La pared parece engrosarse y hay un aparente desplazam iento endocárdico. La evolución de la función regional del V I mediante SPECT sincronizada se basa en un efecto conocido en la física de imágenes como el efecto de volumen parcial, tam bién denominado efecto del coeficiente de recuperación. Cuando los objetos que se visualizan se encuentran por debajo de un cierto umbral de espesor, la recuperación de cuentas (o fotones) procedentes del objeto se relaciona no solamente con la concentración del marcador dentro del objeto, sino tam bién con su espesor.13 En el miocardio, habitualmente todo el espesor está por debajo del umbral de la SPECT. Aunque la concentración del marcador dentro del m io­ cardio es constante durante una adquisición de imágenes de SPECT sincronizada, la recuperación de las cuentas (y de este modo el brillo

281

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

I

□

B

Sístole

F IG U R A 16-16 Ejemplos de disfunción regional detectada con SPECT sincronizada con ECG. A. La región inferior hipocinética parece brillar menos (flechas) que las otras regiones desde la diástole hasta la sístole. La pared lateral también brilla menos que el septo normal, por lo que podría interpretarse como hipocinética. B. La punta acinética en el eje largo horizontal (flechas) parece no haber cambiado de la diástole a la sístole, al contrario que el engrosamiento normal de las paredes laterales (brillante). EC, eje corto; ELH, eje largo horizontal.

C RVG

\ (| VD

D

Diástole

\4

VI

W

Sístole

Diástole

F IG U R A 16-15 Base de la técnica de la sincronización ECG. A. Los datos de adqui­ sición nucleares se recogen junto a los del electrocardiograma. El Intervalo R-R se divide en un número de marcos especificado previamente (en este ejemplo, ocho). Con una frecuencia cardíaca de 60 latidos/min (1.000 ms/latido), cada uno de los ocho marcos comprendería 125 ms. Durante los primeros 125 ms posteriores al pico de la onda R inicial, todos los datos de imagen se recogen en el marco 1; los segundos 125 ms se recogen en el marco 2 y así hasta que se detecta el pico de la siguiente onda R, y esto se repite en cada latido durante la adquisición. Así, el marco 1 representa los aconteci­ mientos telediastólicos, y uno de los marcos de la mitad de la adquisición (marco 4 en este ejemplo) representa acontecimientos telesistólicos. B. Ejemplos de perfusión con SPECT sincronizada. Las imágenes de eje corto se ven al final de la diástole y el final de la sístole. C. Secuencia temporal similar con imágenes mostradas desde la orientación del eje vertical. De forma visual, se observa un engrosamiento y brillo a lo largo de la sís­ tole. Estos acontecimientos representan cambios en la función global a lo largo del ciclo cardíaco. D. Se muestran imágenes de ventriculografía en equilibrio con radioisótopos sincronizada con el ECG en la diástole y al final de la sístole. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Modificado de Germano G, Berman DS: Acquisition and processing for gated SPECT: Technical aspects. In Germano G, Berman DS [eds]: Clinical Gated Cardiac SPECT. Armonk, NY, Futura, 1999, pp 93-114.)

del objeto que se está visualizando) se relaciona con el espesor de la pared. Luego, durante el engrosamiento sistólico de la pared parece que la pared del VI se hace más brillante y gruesa, aunque la concentración del isótopo por gramo de tejido miocárdico no haya cambiado en reali­ dad. Este principio forma la base de la SPECT sincronizada. La función miocárdica regional suele evaluarse de forma visual, de forma similar al análisis realizado con la ecocardiografía. Las regiones que brillan normalmente tienen un funcionamiento sistólico regional normal y aquellas con un brillo menor de lo aparente se consideran hipocinéticas. Las regiones con un brillo ligero se interpretan como muy hipocinéticas y las regiones sin brillo aparente como acinéticas (fig. 16-16). La función regional también puede analizarse mediante técnicas cuantitativas y m os­ trarse en un formato de mapa polar.

Valoración de la función ventricular izquierda global mediante SPECT sincronizada

Todos los sistemas informatizados de cámara actuales cuentan con un software capaz de cuantificar la función VI global y de ofrecer en datos inform atizados la FE. Estos m étodos inform áticos están com pleta­ m ente automatizados y son altamente reproducibles. El método más frecuente consiste en una interrogación automatizada de los bordes 282 epicárdicos y endocárdicos de todas las tomografías en los tres planos

ortogonales (fig. 16-17A). Estos contornos bidimensionales múltiples des­ pués se reconstruyen para crear una imagen tridimensional en superficie que representa toda la función del VI a través de un ciclo cardíaco típico (fig. 1 6 -1 7B) que puede verse desde cualquier dirección mediante una maniobra simple sobre la pantalla del ordenador o el cursor.13 La imagen tridimensional se acompaña de un cálculo automatizado de la FE y de los volúmenes del VI. Las medidas de la FE procedentes del análisis automatizado de las pruebas de imagen de perfusión con SPECT sincronizada con ECG se han validado extensamente frente a aquellas obtenidas mediante otras técnicas cuantitativas que evalúan la función del VI, como la RVG en equilibrio, las medidas invasivas de la ventriculografía izquierda de con­ traste y la resonancia magnética cardíaca (RMC) (v. capítulos 17 y 19).13 A través de una amplia variedad de funciones ventriculares, e incluso en el marco de defectos de perfusión graves, la SPECT sincronizada con ECG proporciona unas estimaciones sólidas y reproducibles de la FEVI. La incorporación de la SPECT sincronizada con ECG en la adquisición de SPECT es ahora habitual en la MPI y lo recomiendan como estándar las directrices actuales.2,7 Como se expone a continuación, la adición de datos de función del V I a la información de la perfusión proporciona información pronóstica adicional e independiente y posee una impor­ tancia práctica para tomar decisiones. La SPECT sincronizada también ha sido un avance importante para ayudar a diferenciar los artefactos de atenuación del infarto, ya que las regiones con cuentas bajas persistentes que muestran un movimiento y espesor normales representan artefactos de tejidos blandos en lugar de cicatrices (v. fig. 16-12). Luego, la SPECT sincronizada ha mejorado la especificidad de las pruebas de imagen de perfusión para excluir la EAC, sobre todo en mujeres.7 Pruebas de im agen de perfusión m iocárdica planas Antes de la aplicación generalizada de las pruebas de imagen de perfu­ sión tomográficas (SPECT), las pruebas de imagen planas eran el método estándar de adquisición y muestra. En las pruebas de imagen planas se obtienen tres imágenes bidimensionales separadas con la gammacámara tras la inyección del radiomarcador y su captación por el miocardio.2 Las tres proyecciones estándar son la anterior, la oblicua anterior izquierda y una más lateral (fig. e16-2). Como en las pruebas de imagen planas las proyecciones son estándar y preespecificadas, el lector debe tener en cuenta las diferentes orien­ taciones del corazón al asignar anomalías regionales. Por el contrario, como los cortes tomográficos de la SPECT se construyen a lo largo de planos ortogonales que son perpendiculares y paralelos a un eje largo asignado, las imágenes de SPECT se orientan de una forma uniforme para su visualización e interpretación sin que influya la orientación cardíaca de cada paciente. Una ventaja de las pruebas de imagen planas sobre la SPECT es su sim­ plicidad. Cada una de las tres proyecciones puede adquirirse en 5-8 min con los pacientes acostados en una camilla con sus brazos a los lados.

EC

ELH

Ventriculografía o a ngiografía con radioisótopos La angiografía con radioisótopos, también conocida como RVG o pruebas de imagen de la reserva sanguínea, puede realizarse mediante técnicas de primer paso o sincro­ nizadas en equilibrio.14 La técnica en equi­ librio se denomina a menudo estudio de adquisición sincronizada múltiple (MUGA). Aunque las dos técnicas utilizan marcadores y métodos de registros de datos específicos, proporcionan resultados similares de la FE ELV global y de los volúmenes de las cavidades. Ambas técnicas proporcionan un medio A muy reproducible de cuantificar la FE del VI y del ventrículo derecho (VD). Diástole Sístole A n g io g rafía o ven tricu lo g rafía con radioisótopos en equilibrio (im agen de reserva sanguínea sincronizada). En los estudios de RVG en equilibrio, los datos ANTERIOR se registran en un sistema informático fiNTWIOfl BASE Av sincronizado con la onda R del ECG del BASE paciente de forma similar a la SPECT sin­ cronizada con ECG (v. fig. 16-15). Para el marcado de la reserva sanguínea, el 99mTc se une a los eritrocitos o a la albúmina. El / S EPTflL / contraste de la imagen suele ser mejor con SEPTflL los eritrocitos marcados con 99mTc, pero la albúmina marcada con 99mTc es preferible en pacientes en los que puede ser difícil marcar los eritrocitos. El marcado de eri­ -? P unta 'PUNTA trocitos con 99rnTc pertecnetato requiere INFERtCR V / / INFERIOR un agente reductor, pirofosfato de estaño, que se administra 15-30 min antes de la inyección de pertecnetato. B A d q u isició n d e im ágenes. Aunque se registran pocas cuentas durante un solo F IG U R A 16-17 A. Imágenes de perfusión con SPECT sincronizada con ECG en el eje corto (EC), el eje largo vertical (ELV) ciclo cardíaco sincronizado con la ECG, la y el eje largo horizontal (ELH) que se muestran congeladas en el final de la diástole (columna izquierda) y el final de la sístole suma de cuentas de 800 a 1.000 ciclos car­ (columna central). Se muestran los bordes endocárdico y epicárdico en los marcos diastólicos asignados automáticamente por el programa de análisis informático (columna derecha). B. A partir de los contornos creados de todas las tomografías díacos produce un ciclo cardíaco promedio bidimensionales, puede crearse una imagen de superficie tridimensional del ventrículo izquierdo y mostrarse en múltiples con una resolución alta. Las imágenes del orientaciones aquí congeladas al final de la diástole (izquierda) y el final de la sístole (derecha). La «malla» verde representa el corazón suelen adquirirse en tres proyeccio­ epicardio y la superficie gris el endocardio. La fracción de eyección se cuantifica a partir del cambio de volumen. Durante su nes estándar: la anterior, la oblicua anterior interpretación, las imágenes de SPECT sincronizada se muestran en formato cine como una película en asa sin fin en lugar de izquierda «mejor septal» (mejor separación en forma de marcos congelados como aquí. entre los ventrículos derecho o izquierdo) y la lateral izquierda (u oblicua posterior izquierda). La velocidad mínima de marcos para un estudio de RVG en reposo es de Las pruebas de imagen planas se ven más afectadas por el movimiento 16 marcos/ciclo (aproximadamente 50 ms/marco).14 Para una evaluación del paciente que la SPECT. En las pruebas de imagen planas no hay un cuantitativa de los índices diastólicos y de la FE regional, el envío de marcos procesamiento extenso de la imagen como en la SPECT, y, por tanto, debe aumentarse a 32 marcos/ciclo (aproximadamente 25 ms/marco). Para una estadística adecuada de las cuentas, las imágenes se adquieren existen pocas fuentes de posibles errores y artefactos. No obstante, debido para una cuenta preseleccionada de al menos 250.000 por marco o una a su naturaleza bidimensional, la imagen plana, en cada una de sus proyecciones estándar, genera un sustancial solapamiento de las regiones densidad de cuentas de 300 cuentas por píxel, que corresponde a un tiem­ miocárdicas, con menor diferenciación y con anomalías de perfusión po de adquisición de 5-10 min por proyección. Para estudios en ejercicio más pequeñas y particularmente leves. La orientación más estándar de pueden obtenerse cuentas adecuadas en la mejor proyección del tabique la SPECT facilita el conocimiento de la localización de las anomalías de con una adquisición de 2 min utilizando un colimador de sensibilidad alta. la perfusión. Las arritmias tales como las EV múltiples pueden afectar adversamente al Los datos originales sobre la de la sensibilidad y especificidad de las estudio si estos latidos constituyen más del 10% del total. En los pacientes pruebas de imagen de perfusión respecto a la EAC, así como el valor con una fibrilación auricular puede haber una considerada variabilidad entre pronóstico de las pruebas de imagen de perfusión, se idearon utilizando un latido y otro, y la FE media obtenida sobre el período de adquisición pruebas de imagen planas y después se volvieron a validar utilizando la puede infravalorar la FEVI real.14 R e p r e s e n t a c ió n y a n á lis is d e la im a g e n . La inspección cuali­ SPECT. En la práctica actual, las pruebas de imagen planas pueden utilizarse en los pacientes que no toleran la posición que debe mante­ tativa de los estudios de equilibrio como un asa cinemática sin fin del 283

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Cardiología nuclear

nerse durante una adquisición de SPECT, en aquellos que tienen dificultades para enfrentarse a la gran cámara de la SPECT situada tan cerca del cuerpo o en aquellos con un gran hábito corporal que sobrepase los límites de tamaño y peso de los sis­ temas de SPECT.7 Las técnicas analíticas cuantitativas como la técnica de perfil circunferencial se idearon originalmente utilizando pruebas de imagen de perfusión planas. Según se documenta en la amplia bibliografía publi­ cada al respecto, el análisis cuantitativo aplicado a las imágenes de perfusión planas determina una mejora de la sensibilidad para la detección de EAC multivaso.

E v a l u a c ió n

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p a c ie n t e

■

ciclo cardíaco (v. fig. 16-15D) permite evaluar: 1) el tamaño de las cavidades cardíacas y de los grandes vasos; 2) el movimiento regional de la pared; 3) la función global (evaluación cualitativa) (fig. e16-3); 4) el espesor de la pared ventricular, el derrame pericárdico o la almohadilla grasa o las masas pericárdicas, y 5) la captación extracardíaca (como la esplenomegalia). La cuantificación de los índices sistólico y diastólico y de los volúmenes se obtiene de la curva tiempo-actividad ventricular,'4 que es análoga a la curva de tiempo-volumen angiográfica (fig. e16-4). Además de la curva tiempo-actividad pueden producirse imágenes funcionales, como imágenes de amplitud y de fase, que han sido útiles para caracterizar una asinergia y asincronía regionales. A n g io g ra fía o v e n tricu lo g rafía de prim er paso con rad ioisó to­ pos. En los estudios de RVG de primer paso, el bolo de radiactividad pasa inicialmente a través de las cavidades derechas del corazón, después a través de los pulmones y finalmente a través de las cavidades izquierdas del corazón. Los radiofármacos utilizados para este objetivo deben produ­ cir recuentos adecuados en un período corto con una dosis de radiación aceptablemente baja para el paciente.14Aunque tanto 99mTc ácido dietilenetriaminopentaacético (DTPA) como 99mTc pertecnetato tienen tiempos de residencia intravascular cortos, 99nTc-DTPA es el radioisótopo recomendado porque la sal del DTPA favorece la excreción renal. A d q u isic ió n d e im á g e n e s. Las imágenes se adquieren muy rápida­ mente a medida que el marcador pasa a través de las cavidades cardíacas. La separación de los ventrículos derecho o izquierdo se consigue debido a la separación temporal del bolo. La calidad de imagen se relaciona con la técnica de inyección, que debe ser rápida (en 2-3 s) para conseguir un bolo sin interrupciones (fig. e16-5). Las imágenes se adquieren en la posición en decúbito supino tras la inyección rápida de 10 a 25 mCi de marcador (depen­ diendo del tipo de cámara/cristal) a través de un catéter i.v. de calibre 18 o mayor colocado en la vena yugular externa o antecubital medial. Se utiliza una proyección oblicua anterior derecha ligera (20-30°) para optimizar la separación entre la aurícula y los grandes vasos y los ventrículos y visualizar paralelos a sus ejes largos. Aunque la proyección oblicua anterior derecha maximiza el solapamiento de los ventrículos derecho e izquierdo, esto no es un problema en la mayoría de los pacientes porque el momento en que aparece el marcador identifica con fiabilidad cada cavidad de forma secuencial. Se puede utilizar una dosis de marcador de 1 mCi para asegurar una colocación adecuada de forma que los ventrículos derecho e izquierdo estén en el campo de visión. An álisis d e la im agen. Para identificar las fases del VD y del VI, las regio­ nes de interés se dibujan alrededor de los ventrículos derecho e izquierdo al final de la diástole.14Se generan curvas tiempo-actividad y se utilizan los ciclos de alrededor de la curva tiempo-actividad máxima o alrededor de ella para calcular las FE. En general, se suman dos a cinco ciclos cardíacos para la fase del VD, y cinco a siete ciclos para la fase del VI. A partir de estos datos se realiza un análisis cuantitativo de la FEVI y FEVD. Comparación de las técnicas de equilibrio y de prim er paso. Las ventajas de la técnica del primer paso son el cociente objetivo-fondo alto, una separación temporal más definida de las cavidades cardíacas y la rapidez de visualización. La FEVD puede evaluarse más fácilmente utilizando la técnica del primer paso por la separación más precisa de esta estructura de las otras cavidades con esta técnica. Las ventajas de la técnica de equilibrio son la posibilidad de repetir la evaluación de la función cardíaca en condiciones fisiológicas que varían con rapidez, la elevada densidad de las cuentas y la adquisición de imágenes en múltiples proyecciones. En la práctica actual se utiliza con más frecuencia la técnica de equilibrio.2-7

T o m o g ra fía p o r e m is ió n d e p o sitro n e s

Debido a las capacidades de cuantificación de la PET, con ella se pueden medir la perfusión y el metabolismo miocárdicos en términos cuantitativos absolutos, una posible ventaja respecto a la SPECT. Los radiomarcadores utilizados en la PET se marcan con isótopos emisores de positrones que tienen propiedades físicas y químicas idénticas a los de los elementos naturales, como el carbono, el oxígeno, el nitrógeno y el flúor. La incorpo­ ración de estos elementos permite interrogar sobre procesos fisiológicos relevantes en estados normales y morbosos.6 Aunque la mayoría de los radiomarcadores emisores de positrones se producen con ciclotrones y tienen semividas cortas, la obtención de isótopos emisores de protones producidos por generadores, como el rubidio 82 f 2Rb) hace posible que los laboratorios realicen estudios de PET cardíacos sin disponer de un ciclotrón. Los radiomarcadores de PET cardíacos disponibles para la clínica se incluyen dentro de dos categorías amplias: los que evalúan la perfusión miocárdica y los que evalúan el metabolismo miocárdico (tabla 16-2).6 Los marcadores de perfusión, 82Rb y 13N-amoníaco, y el marcador metabólico miocárdico 2 -18F-fluoro-2-desoxiglucosa (FDG) han conseguido 284 la autorización de la FDA.

T A B L A 16-2 Propiedades de los marcadores de la tomografía por emisión de positrones I MARCADOR

PRODUCIDO

SEM IV ID A

COMPUESTO h 2o

Perfusión 150

Ciclotrón

2,1 min

13N

Ciclotrón

10 min

nh3

82Rb

Generador

76 s

RbCI

11C

Ciclotrón

20,4 min

Acetato, palmitato

18p

Ciclotrón

110 min

Desoxiglucosa

Metabolismo

Modificado de Bergmann SR: Positron emission tomography of the heart. In Gerson MC (ed): Cardiac Nuclear Medicine. New York, McGraw-Hill, 1997, pp 267-300.

Adquisición de imágenes

La PET emplea un sistema de cámara diseñado para optimizar la detec­ ción de radioisótopos emisores de positrones. El proceso por el cual un radioisótopo emisor de positrones intenta estabilizarse en el tiempo se denomina decaimiento (3, y se produce cuando el núcleo de un átomo emite un positrón, una partícula (3 con carga positiva (fig. 16-18). D es­ pués de que el núcleo em ite un positrón con un elevado contenido energético, viaja unos pocos milímetros en el tejido y colisiona con un electrón (una partícula (3 con carga negativa). Esta colisión provoca una aniquilación completa del positrón y el electrón, con conversión a energía en forma de radiación electrom agnética compuesta de dos rayos y de energía alta, cada uno con 511 keV de energía. Los rayos y producidos viajan en direcciones perfectamente opuestas (180° entre sí). Los detectores de PET se pueden programar para registrar solo acontecimientos con una coincidencia temporal de fotones que golpean directamente a detectores opuestos. El resultado de tal detección de coincidencia selectiva es que la PET tiene una mejor resolución espacial y temporal que la SPECT.15Al contrario que el procedimiento de SPECT, en el cual se utiliza un colimador extrínseco para limitar la dirección con la cual los protones entran en el detector, la detección de coincidencia con PET proporciona una colimación «intrínseca» y mejora la sensibi­ lidad de la cámara. Además, una distinción importante entre la PET y la SPECT es la faci­ lidad del marcado de sustratos primarios para el metabolismo energético y subtipos de receptor de membrana en el corazón, lo que permite valorar dichas vías en vivo. Además, el modo dinámico con PET permite un análisis del cambio del contenido del marcador en una región cardíaca específica de interés con el tiempo permitiendo una interrogación poten­ cial de la velocidad de cambio de un proceso fisiológico.

Análisis de la imagen

Los datos de emisión se muestran en forma de tomografías en las pro­ yecciones en eje largo horizontal y vertical y en eje corto similar a la pantalla de la SPECT.15 Si los datos se adquieren en modo dinámico, con un modelo matemático adecuado, los datos de perfusión y metabolismo miocárdicos pueden mostrarse en términos absolutos: en mililitros por gramo por minuto para el flujo de sangre y moles por gramo por minuto para el metabolismo.

Marcadores de perfusión con PET

Los marcadores de perfusión con PET pueden dividirse en dos tipos: 1) marcadores que difunden libremente, que se acumulan y son lavados del tejido miocárdico en función del flujo sanguíneo, y 2) marcadores no difusibles caracterizados por su retención en el tejido miocárdico en función del flujo sanguíneo.6 El lavado fisiológico rápido de los m arcadores librem ente difusibles, com o el agua m arcada con lsO, posibilita la realización de estudios repetidos con una secuencia rápida. Las imágenes de la distribución de tales marcadores no suelen tener ningún valor visual; se realizan m odelos m atem áticos para llegar a valores de flujo en cada pixel. U na ventaja de los marcadores que se difunden libremente es que no dependen de un mecanism o de atra­ pamiento metabólico que podría cambiar en función de un ambiente metabólico cambiante. Los marcadores de flujo no difusibles son más fáciles de visualizar a medida que el marcador es retenido en el miocardio durante un tiempo

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Paciente

Cardiología nuclear

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 16-18 Esquema de la emisión de partículas p, positrones y electrones, con detección mediante una cámara de coincidencia, como base de la PET.

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razonable. El 82Rb y el 13N -am oníaco se encuentran en esta segunda categoría de marcadores de flujo (los marcadores de flujo más parecidos a microesferas). El 82Rb es un catión, con propiedades biológicas similares a las del potasio y el talio. La captación a través de la membrana y el sarcolema refleja un transporte activo por la bom ba N a+,K +-ATPasa. En estudios experimentales, su fracción de extracción no cambia signi­ ficativamente en una gran variedad de trastornos metabólicos. Pero la semivida muy corta de 75 s del 82Rb implica que cualquier 82Rb atrapado desaparezca rápidamente del miocardio por un decaimiento físico. A pesar de su semivida corta, el 82Rb se obtiene fácilmente ya que lo produce un generador y puede utilizarse en la clínica sin necesidad de disponer de un ciclotrón in situ. El 13N-amoníaco es un marcador de perfusión extraíble, con una semi­ vida física de 10 min. Su transporte a través de las membranas celulares puede producirse por difusión pasiva o por un mecanismo de transporte activo Na+-K+. En la retención del 13N-amoníaco participa un atrapamien­ to metabólico. Como con el 82Rb, la captación miocárdica de amoníaco refleja el flujo sanguíneo absoluto hasta 2 -3 ml/g/min y se alcanzan valores máximos con flujos más hiperémicos. El uso de este marcador para evaluar el flujo sanguíneo miocárdico se ha validado extensamente en estudios experimentales y clínicos.15

Marcadores de perfusión con PET: direcciones de investigación

El trifenilfosfonio fluorobencilo marcado con 18F, originalmente desarro­ llado para la medición del potencial de membrana mitocondrial, ha sido introducido para las MPI PET.16Los marcadores de perfusión miocárdica con PET actualmente disponibles, el cloruro de 82Rb y el 13N-amoníaco, tienen semividas físicas cortas y necesitan un ciclotrón o un generador in situ, lo que limita su aplicación clínica extensa. La semivida más larga de 18F (110 min) permite la posibilidad de distribución como una sola unidad de dosis de forma diaria, lo que puede facilitar la aplicación clínica de las pruebas de imagen de perfusión miocárdica con PET. Por otra parte, la vida media más larga de 18F permitiría la evaluación de la perfusión durante el ejercicio en cinta sin fin, en lugar de con una provocación con vasodilatador solo, como es actualmente el caso de la PET con 82Rb. U no de estos agentes, el flurpiridaz F-18, ha sido estudiado en un ensayo en fase II en 143 pacientes sometidos a pruebas de imagen de

perfusión de reposo-esfuerzo, mediante PET con este agente, y a pruebas de perfusión, también de reposo-esfuerzo, mediante SPECT con 99mTc. En lectura ciega, la calidad de imagen y la certeza diagnóstica fueron superiores con el agente utilizado en la PET, en tanto que la sensibilidad para detectar EAC entre los sometidos a angiografía fue superior, con especificidad similar. En pacientes con EAC en la angiografía, el alcance de la anomalía de la perfusión fue mayor en el marcador de PET. Se hallan en curso estudios mayores a este respecto.17

Aplicación clínica del estudio de perfusión mediante PET

El 82Rb y el 13N-amoníaco son los dos marcadores de PET que han reci­ bido la autorización de la FDA para su aplicación clínica para evaluar la perfusión miocárdica. Las ventajas del estudio de perfusión mediante PET respecto a la SPECT incluyen mayor resolución espacial, m ejor corrección de la atenuación y la dispersión, y posibilidad de cuantificar el flujo sanguíneo regional. En consecuencia, diversos estudios clínicos con PET con 82Rb o 13N-amoníaco han mostrado mejoría de la sensibilidad y de la especificidad (hasta el 95%) para la detección de EAC en compara­ ción con la SPECT (fig. 16-19). Sin embargo, la utilización generalizada de los estudios de perfusión miocárdica m ediante PET en la situación clínica ha estado dificultada por la necesidad de un ciclotrón al nivel local para el 13N-amoníaco y por el elevado coste de la sustitución mensual del generador para el 82Rb. Además, las semividas relativamente breves tanto del 82Rb como del 13N-amoníaco limitan la utilidad de los estudios de perfusión mediante PET a pacientes a los que se realiza sobrecarga farmacológica únicamente. Como el com ponente de esfuerzo de los estudios de M PI tiene valor pronóstico y diagnóstico independiente, esto representa una limitación importante. Por otro lado, la posibilidad de cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico y la reserva de flujo sanguíneo en términos absolutos es muy deseable, y tiene posibles aplicaciones clínicas. Por ejemplo, los pacientes con EAC por afectación de múltiples vasos pueden tener una disminución uniforme de la reserva del flujo, y los datos de perfusión relativa obtenidos mediante SPECT pueden no detectar esta isquemia «equilibrada». En el otro extremo, la detección de alteraciones leves de la reserva del flujo sanguíneo miocárdico mediante PET permite la identificación temprana de la EAC, que se caracteriza por disfunción endotelial en pacientes asintomáticos con colesterol elevado, tabaquismo, hipertensión y resistencia a la insulina. Algunos estudios 285

p a c ie n t e

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F IG U R A 16-19 Ejemplo de imágenes de perfusión mediante PET en situación de sobrecarga (superior) y en reposo (inferior) de elevada calidad utilizando 82Rb como marcador para la perfusión, en las proyecciones de eje corto (EC), eje largo vertical (ELV) y eje largo horizontal (ELH).

también han mostrado que el hallazgo de una reserva de flujo sanguíneo anormal mediante PET también puede predecir los futuros episodios car­ diovasculares en pacientes con miocardiopatía en ausencia de EAC, como los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática18 y miocardiopatía hipertrófica19 (v. capítulos 65 y 66).

M e ta b o lism o m io cárd ico de lo s m a rca d o res de PET

La PET ocupa una posición destacada en la investigación de las altera­ ciones del metabolismo miocárdico y la fisiología celular. Los marcadores utilizados en estas aplicaciones se analizan más detalladamente más adelante (v. el epígrafe «Evaluación del metabolismo celular miocárdico y de la fisiología»). Exploraciones m ediante PET-TC y SPECT-TC com binadas Los sistemas de exploración que combinan las tecnologías de PET o SPECT con tomografía computarizada (TC) constituyen un medio de obtención de información anatómica y funcional complementaria, en una única sesión de imagen. La angiografía por TC aporta referencias sobre la presencia y el alcance de una posible estenosis luminal de las arterias coronarias epi­ cárdicas, con altos niveles de sensibilidad y especificidad (v. capítulo 18), en tanto que la PET y la SPECT proporcionan información sobre las conse­ cuencias funcionales anterógradas de las lesiones anatómicas. La angio­ grafía porTC cardíaca es idónea para determinar la eventual presencia de una estenosis arterial coronaria «obstructiva», aunque la capacidad para establecer con precisión la gravedad de la estenosis en los sistemas de angiografía por TC actuales es limitada. Por otro lado, la PET y la SPECT son más apropiadas para concretar si la estenosis es fisiológicamente significativa en lo que respecta a la limitación de la reserva de flujo. Con la introducción de los sistemas híbridos de PET-TC y SPECT-TC, la información complementaria sobre la anatomía y la fisiología puede conseguirse de inmediato, en una misma sesión de imagen. La combinación de estas modalidades anatómicas y funcionales resulta particularmente importante en pacientes en los que se ha detectado un hallazgo intermedio, bien en la SPECT-TC o bien en la angiografía por TC. La ventaja que reporta la exploración combinada consiste en que las imágenes correspondientes están alineadas espacialmente y en que pueden ser adquiridas en una misma sesión (fig. 16-20). Corrección de la atenuación de la TC para la PET. Un beneficio adicional de los sistemas de imagen híbridos de PET-TC y SPECT-TC deriva de la posibilidad de utilizar las imágenes de TC, con el fin de crear un mapa de atenuación para los datos de MPI. Este planteamiento ha permitido reemplazar los sistemas de transmisión de germanio-68 o cesio-137 por aparatos de TC más rápidos, reduciendo la duración de la PET. No obstante, un potencial problema del uso de aparatos de TC rápidos en lo que respecta a la corrección de la atenuación es el movimiento de los órganos durante la respiración. El equipo de TC «congela» el corazón, los pulmones y el hígado en un punto del ciclo respiratorio, mientras que los datos de emisión de la PET están promediados a lo largo de numerosos ciclos respiratorios. En la actualidad se están investigando los métodos de sincronización (gating) respiratoria. En el momento presente, la decisión de si un paciente es candidato a someterse a PET sola, angiografía por TC sola o PET-TC combinada depende de múltiples factores. La edad del paciente, el ritmo cardía­ co irregular subyacente, la calcificación arterial coronaria conocida, la presencia de implantes metálicos, la insuficiencia renal, la enfermedad

pulmonar o la alergia al contraste excluyen a un significativo porcentaje de pacientes en lo que respecta a la angiografía por TC. Considerando que la PET puede efectuarse en buena parte de estos pacientes, y a la vista del hecho de que la revascularización mejora la supervivencia más que el tratamiento médico solo en pacientes con un grado de moderado a grave de isquemia inducible, la mayoría de los pacientes no necesitarán una valoración simultánea de la anatomía de las arterias coronarias y la perfusión miocárdica con una combinación de PET-TC. También debe tenerse en cuenta la mayor dosis de radiación aplicada cuando se realizan los dos estudios diagnósticos. Los pacientes con ECG de esfuerzo o gammagrafía de perfusión mio­ cárdica de bajo riesgo no muestran ventaja en cuanto a supervivencia de la revascularización sobre el tratamiento médico, con independencia de la extensión angiográfica de la estenosis de las arterias coronarias (v. capí­ tulo 54). Por otra parte, en los pacientes más jóvenes con importantes antecedentes familiares o múltiples factores de riesgo de EAC, es posible que la angiografía porTC no solo descarte un estrechamiento importante de la luz de las arterias coronarias, sino que también detecte una ate­ roesclerosis temprana mediante la cuantificación de la extensión de las placas calcificadas (v. capítulo 18). Esto último puede tener importantes implicaciones para la modificación agresiva de los factores de riesgo y el tratamiento médico. Como tal, la combinación PET-TC debe limitarse solo a un pequeño subgrupo de pacientes, en los que es previsible que el cono­ cimiento de la anatomía y la fisiología coronarias tenga repercusiones en el abordaje clínico (p. ej., anatomía coronaria anómala o puentes miocárdicos y dolor torácico). Todas las demás aplicaciones, como la detección de la disfunción endotelial o la enfermedad microvascular y la identificación de placas blandas, siguen siendo experimentales en este momento, resultando limitados los datos clínicos que avalan su aplicación generalizada. En el futuro, con el posible desarrollo de nuevos radiomarcadores que tengan como objetivo la placa arterial coronaria, las imágenes combinadas de PET-TC que integran la anatomía de la placa a las pruebas de imagen moleculares pueden ofrecer información valiosa para la diferenciación de una placa «vulnerable» de otra «no vulnerable», rasgo potencialmente aplicable a la predicción y, tal vez, a la prevención de IM agudos.

P ro b lem a s d e e x p o s ic ió n a la ra d iació n

La toma de decisiones clínicas sobre la utilización de radiaciones ioni­ zantes de bajo nivel para obtener estudios nucleares diagnósticos del corazón debe cumplir los criterios de uso apropiado y abarcar la amplia gama de la relación beneficio-riesgo, con el principio rector de minimizar la exposición mientras se obtiene la necesaria información diagnóstica de alta calidad. La predicción del riesgo de una transformación maligna posterior para un individuo sometido a una prueba médica diagnós­ tica, o técnicas, utilizando radiaciones ionizantes es un ejercicio com­ plejo con muchas incertidumbres. Las preocupaciones sobre los efectos carcinógenos tardíos de la exposición a bajos niveles (es decir,

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F IG U R A 16-43 Prueba de imagen de talio en reposo-redistribución como parte de un protocolo de pruebas de imagen de sobrecarga con isótopos duales de tecnecio-talio en un paciente de 55 años con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda graves (fracción de eyección del 30%). Las imágenes iniciales del talio en reposo muestran varias áreas de reducción del flujo sanguíneo en reposo que afectan al tabique, la pared anteroapical y la pared inferior. La imagen de redistribución del talio 4 h más tarde muestra una considerable redistribución del talio en las regiones septal, anteroapical e inferior del ventrículo izquierdo, lo que indica la viabilidad miocárdica, únicamente con la porción basal de la pared inferolateral representando un miocardio dañado de forma irreversible. Después de la adquisición de la imagen de redistribución del talio, la prueba de imagen de sobrecarga con 99mTc-sestamibi muestra una isquemia inducible en el tabique y en la pared anterior. Sin embargo, sin las imágenes de redistribución, las pruebas rutinarias de imagen de sobrecarga-reposo habrían dado una información engañosa sobre la viabilidad debido a los defectos aparentemente irreversibles en las paredes inferior y anteroapical. (Modificado de Holly TA, Bonow RO: Assessment of myocardial viability with thallium-201 and technetium-based agents. In Zaret BL, Beller GA [eds]: Nuclear Cardiology: State of the Art and Future Directions. 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2010, pp 594-607.)

308

Selección de pacientes con insuficiencia cardíaca para evaluar la viabilidad

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Las directrices señalan que a los pacientes con insuficiencia cardíaca y angina activa les será beneficiosa la revascularización y que por ello se les debe remitir directamente para angiografía.77 En algunas situaciones, la definición incruenta posterior de la viabilidad regional y de la isquemia puede ser importante para planificar la estrategia de revascularización cuando se conoce la anatomía. En pacientes con insuficiencia cardíaca y sin angina, los estudios indican que la isquemia y la viabilidad pueden estar presentes en una proporción significativa de tales pacientes a los que puede beneficiar la revasculariza­ ción. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca, un estudio de la isquemia subyacente y de la viabilidad sería una estrategia clínica adecuada en algún punto de su evaluación.37Los datos de las pruebas de imagen se pueden utilizar para tomar decisiones que lleven a equilibrar los riesgos y beneficios de la revascularización en un paciente con una insuficiencia cardíaca y una disfunción del VI, aportando información sobre el posible beneficio de una estrategia de revascularización.

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Evaluación de la función ventricular izquierda en la insuficiencia cardíaca

En los pacientes con el síndrome clínico de la insuficiencia cardíaca es importante distinguir entre aquellos con una función sistólica conservada y aquellos con una función sistólica reducida. Los estudios clínicos que eva­ lúan el uso de tratamientos como los inhibidores de la ECA, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina y los p-bloqueantes se han centrado en una subpoblación de pacientes con insuficiencia cardíaca con una alteración de la función sistólica (v. capítulo 25).77Luego la determinación precisa de la función del VI en un paciente con una insuficiencia cardíaca define el abordaje terapéutico basado en pruebas que deberían realizarse. En función de la naturaleza cuantitativa y reproducible de los resultados de la FE, se han utilizado las técnicas de RVG en equilibrio en estudios clínicos extensos para identificar la disfunción sistólica.7,79 En la práctica actual se utiliza a menudo la técnica de SPECT sincronizada con ECG para determinar la función sistólica. La evaluación simultánea de la función sistólica delVI, así como de la perfusión en sobrecarga y en reposo mediante

M PI SPECT sincronizada, puede proporcionar una gran cantidad de información relevante para la asistencia y la toma de decisiones clínicas en pacientes con insuficiencia cardíaca, incluidos el estado de la función del VI, la probabilidad de EAC como causa de la insuficiencia, y la presencia y extensión de la viabilidad y la isquemia.

Pruebas de imagen en las miocardiopatías inflamatorias e infiltrativas Miocarditis

La lesión inflamatoria del miocardio por microorganismos infecciosos, los procesos autoinmunitarios postinfecciosos (es decir, la enfermedad de Chagas, la carditis reumática), la hipersensibilidad y las enfermedades autoinmunitarias es posible que provoquen una disfunción miocárdica. La manifestación clínica de tal proceso inflamatorio es la miocarditis aguda y el rechazo de un aloinjerto cardíaco (v. capítulos 28 y 67). Como la necrosis del miocito es un componente obligatorio de la miocarditis (infiltrados celulares, sobre todo linfocitosy macrófagos, grupos de miodtos necróticos alrededor), se han usado anticuerpos frente a la miosina marcados con inIn, que se diri­ gen específicamente contra la cadena pesada de la miosina, para detectar la necrosis asociada a la miocarditis y el rechazo del trasplante cardíaco. En los pacientes con miocarditis con biopsia positiva, la sensibilidad de un estudio con antimiosina es de alrededor del 95% y el valor predictivo negativo de alrededor del 95%. Pero la especificidad y el valor predictivo positivo en las pruebas de imagen con antimiosina son moderados, en tomo al 50%.82

Cardiología nuclear

Desequilibrio de flujo sanguíneo y metabolismo en la PET: La extensión del patrón de desequilibrio de la PET (mayor captación de FDG que flujo sanguíneo; v. fig. 16-29) se correlaciona con la mejora de la función del VI tras la revascularización, así como con la evolución clínica, la magnitud de la mejora de los síntomas de insuficiencia cardíaca y la supervivencia tras la revascularización.6'15'79 Es improbable que a los pacientes con una insufi­ ciencia cardíaca y un patrón de equilibrio de PET extenso (flujo sanguíneo reducido y reducción intensa de captación de FDG), que representa un infarto predominante, les beneficie la revascularización. C o m p a ra c ió n d e las té cnica s d e im a g e n p a r a e v a lu a r la viab ili­ dad. En función de un metaanálisis que evalúa la capacidad de diferentes técnicas con radioisótopos de predecir las mejoras de la función regional y en la FE, todas las técnicas con radioisótopos (así como la ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina; v. capítulo 14) funcionan de una forma relativamente similar respecto a los valores predictivos positivo y negativo de la mejora de la fundón regional.75 Las técnicas de SPECT parecen ligeramente más sensibles, la ecocardiografía con dobutamina ligeramente más específica y las técnicas de PET de una mayor precisión. En un estudio con distribución aleatoria de pacientes con una disfunción moderada del VI considerados para la revascularización distribuidos de forma aleatoria para obtener información de la viabilidad mediante PET o SPECT con sestamibi en sobrecarga-reposo, no se encontró ninguna diferencia en el resultado en un seguimiento largo.80 En un ensayo aleatorizado en el que se compararon la PET y la asistencia estándar en la orientación del tratamiento de pacientes con disfunción del VI, se observó cierta tendencia a la consecución de mejores resultados con el abordaje guiado mediante PET.81 En los pacientes del ensayo cuyos médicos siguieron las recomendaciones terapéuticas dirigidas mediante PET, los resultados fueron significativamente mejores. Como se dijo antes, un metaanálisis de estudios sobre resultados observacionales relacionado con la viabilidad del miocardio no demostró ninguna diferencia entre las técnicas utilizadas habitualmente para evaluar la viabilidad (PET frente a SPECT y frente a ecocardiografía con dobutamina) con respecto a la reducción de la mortalidad tras la revascularización (v. fig. 16-41 ).75 Todos estos datos indican que las diferencias entre los diversos abordajes de imagen para evaluar la viabilidad son escasas, y que la elección de la modalidad ha de efectuarse basándose en los conocimientos y la experiencia disponibles. Para pacientes con disfunción del VI más grave, en los que a menudo se observa una pared miocárdica más delgada, una ventaja teórica de la PET y la RMC es su mejor resolución espacial para la visualización de objetos de menor espesor.

Cardiopatía sarco¡dea

El corazón se afecta en aproximadamente el 20% de los pacientes con sarcoidosis (v. capítulo 65). En los pacientes que acuden con un bloqueo AV avanzado, la perfusión miocárdica con SPECT o galio 67 (un indicador inespecífico de la inflamación) junto a la RMC o laTC pueden analizar la afectación miocárdica de la sarcoidosis.7La displasia fibromuscular focal que se encuentra en las pequeñas arterias coronarias puede explicar las lesiones isquémicas focales y los defectos reversibles descritos en la SPECT de perfu­ sión miocárdica. Los defectos de perfusión del ventrículo izquierdo se han asociado al bloqueo AV y a la insuficiencia cardíaca, y los defectos del VD se han asociado a la taquicardia ventricular de origen ventricular derecho.83 Las pruebas de imagen de PET con FDG (con o sin colocalización ana­ tómica con TC o RMC) han ganado interés para el diagnóstico y posible seguimiento de la sarcoidosis cardíaca.84 Dado que las células inflamatorias, como los macrófagos, contienen transportadores de glucosa de m em ­ brana aumentados y una actividad muy elevada de la vía de derivación del monofosfato de hexosa, la FDG puede acumularse dentro de las áreas de inflamación granulomatosa y no difundirse o metabolizarse más. A medida que un granuloma madura, el número de macrófagos y células inflamatorias disminuye, con la posterior sustitución fibrosa. Mientras que la RMC típicamente muestra el realce miocárdico con lavado de gadolinio retrasado en las regiones de fibrosis de sustitución de las células musculares (v. capítulo 17), la señal de RMC sola puede que no sea capaz de diferenciar las áreas de sarcoidosis cardíaca aguda de las crónicas o mixtas.85 Por otra parte, las pruebas de imagen de PET con FDG en conjunción con RMC oTC pueden ser óptimas para monitorizar la eficacia del tratamiento dirigido a la inflamación activa en la sarcoidosis cardíaca y para la detección de la recidiva.

Amiloidosis cardíaca

La amiloidosis cardíaca (v. capítulo 65) se produce por depósito de fibri­ llas de amiloide en el miocardio, que genera deterioro de su relajación. Los pacientes con amiloidosis pueden mostrar un llenado diastólico del VI anormalmente prolongado y un aumento de la contribución auricular al llenado diastólico total. La gammagrafía con pirofosfato de 99mTc es, en ocasiones, útil para identificar a los pacientes con amiloidosis cardíaca, al poner de manifiesto captación difusa en todo el miocardio, y ayuda a diferenciar de manera no invasiva el depósito de amiloide de cadena ligera de la variante relacionada con la transtiretina.86 Valoración de la inervación simpática cardíaca en la insuficiencia cardíaca. Un área de creciente desarrollo en el marco de la estratificación del riesgo es la relacionada con uso de las pruebas de imagen con 123lmeta-yodobencilguanidina (123I-MIBG) para la observación de la inervación simpática cardíaca en la insuficiencia cardíaca. La 123I-MIBG comparte su mecanismo de recaptación y almacenamiento presináptico endógeno con la noradrenalina. La 123I-MIBG es atraída al terminal presináptico por captación, aunque, como falso transmisor, no es catabolizada, localizándose, por consi­ guiente, en concentración elevada en los terminales nerviosos, lo que facilita su visualización externa. La mayor densidad de nervios simpáticos se registra 309

p a c ie n t e del

E v a l u a c ió n

en el miocardio del VD y el VI, visualizabas con 123I-MIBG, radiomarcados en emisión de fotón único, o con radiomarcadores de emisión de positrones, como 11C-hidroxiefedrina y 18F-fluorobencilguanidina.87 La PET proporciona imágenes de mayor resolución que las imágenes planas o las de SPECT con 123I-MIBG, por lo que facilita el análisis regional de la señal de inervación y el modelado cinético para una cuantificación real. Tras un IM, el territorio de captación anómala de 123I-MIBG supera, a menudo, el tamaño final del infarto, y los pacientes están expuestos a mayor riesgo de sufrir arritmias ventriculares subsiguientes.51,88 En dos estudios prospectivos multicéntricos de fase 3 que incluyeron a más de 900 pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica, la supervivencia sin episodios a 2 años fue significativamente mayor en los pacientes con una captación de 123I-MIBG más preservada que en los que mostraron pruebas de desnervación funcional más avanzada en las pruebas de imagen con 123lMIBG.89 La cuantificación de la captación de 123I-MIBG se realizó utilizando el cociente de recuentos/píxel en las regiones del corazón completo (C) y el mediastino superior (M), con imágenes planas anteriores del tórax con un retraso de 4 h (fig. 16-44). Se definieron como episodios adversos la progresión de los síntomas, el episodio arrítmico con potencial riesgo de muerte y la muerte cardíaca. La supervivencia sin episodios a 2 años fue del 8 5 % en pacientes con una 123I-MIBG más preservada (cociente C/M > 1,6) mientras que se redujo al 6 3 % en personas con un resultado de imagen anómalo (C/M < 1,6; razón de riesgos instantáneos [RRI]: 0,4; P < 0,001). Tales hallazgos influyeron en la aprobación por parte de la FDA de la 123lMIBG en técnicas de imagen destinadas a visualizar la inervación simpática del miocardio en pacientes con insuficiencia cardíaca, con objeto de evaluar el riesgo de episodios adversos. Estudios clínicos adicionales pueden definir el papel de este marcador en la optimización de la selección de pacientes que han padecido un IM o con insuficiencia cardíaca, que pueden (o no) beneficiarse de un desfibrilador, así como en la predicción de la capacidad para inducir arritmias ventriculares (v. capítulos 26 y 36).90

P ru e b a s d e im ag en p a ra e v a lu a r el riesg o a n te s de u n a ciru g ía no ca rd ía ca

La función clínica de la MPI para evaluar a los pacientes antes de una cirugía programada no cardíaca (v. capítulo 80) es importante en casos seleccionados, ya que la EAC representa un riesgo perioperatorio y a largo plazo importante en ellos. La carga isquémica debida al estrés de la cirugía y la recuperación postoperatoria puede provocar u n IM o la

muerte cardiovascular. La identificación prospectiva de tales pacientes tiene importantes implicaciones pronosticas y preventivas. La evaluación cardíaca inicial de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca debe basarse en: 1) la urgencia de la cirugía; 2) la presencia/ ausencia de trastornos cardíacos activos, como insuficiencia cardíaca descompensada; 3) el tipo de intervención quirúrgica (de riesgo bajo, intermedio o alto) y la frecuencia de complicaciones en el centro, y 4) la capacidad funcional del paciente.91 Las intervenciones quirúrgicas consideradas de alto riesgo (riesgo de episodio cardíaco superior al 5%) comprenden las de cirugía vascular mayor. Fkra los pacientes que se someten a cirugía de riesgo no bajo y presentan una capacidad funcional limitada o desconocida, las directrices actuales recomiendan aplicar técnicas de imagen para estratificación del riesgo basadas en factores asociados a «índice de riesgo cardíaco revisado», entre los que se cuentan antecedentes de EAC, insuficiencia cardíaca previa, diabetes, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular.91 Las pruebas no invasivas pueden tomarse en consideración en pacientes con tales factores de riesgo que puedan sufrir episodios perioperatorios, en caso de que tales pruebas impliquen una posible modificación del tratamiento. Los pacientes asintomáticos con EAC conocida que han sido sometidos a revasculari­ zación en los últimos 5 años no suelen requerir ulteriores evaluaciones.91 Los estudios de MPI normales que utilizan sobrecarga farmacológica predicen uniformemente una probabilidad baja (de alrededor del 1%) de que se desarrollen episodios cardíacos perioperatorios o postoperatorios a largo plazo.91 Los defectos de perfusión reversibles predicen un mayor riesgo de episodios cardíacos, y la magnitud del riesgo se relaciona con la extensión de la isquemia. Aunque los defectos de perfusión fijos (infarto) auguran un menor riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias que la isquemia, el riesgo es mayor que con un estudio normal, y los pacientes con infarto o con disfunción delVI están expuestos a mayor riesgo a largo plazo de muerte o de insuficiencia cardíaca.91 En la práctica clínica, a la mayoría de los pacientes en los que se detecta una isquemia extensa en el preoperatorio se les somete a un cateterismo con expectativas de revascularización. No obstante, los estudios clínicos destinados a avalar esta práctica ofrecen evidencias contradictorias,92,93 y el umbral de isquemia a partir del cual la revascularización podría

Corazón

F IG U R A 16-44 Ejemplos y cuantificación de un estudio de imagen con 123I-MIBG de la inervación simpática cardíaca. En estas imágenes planas anteriores, el área del corazón se consigna mediante flechas. A. Captación de 123I-MIBG normal, claramente mayor en el corazón que en los pulmones y el mediastino. B. Captación anómala, similar a la de pulmones o el mediastino. C. Aparente ausencia de captación cardíaca, coherente con la desnervación funcional grave. D. Se demuestra el método de cuantificación de la captación de 123I-MIBG. Una región de interés (RDI) está señalada en torno al borde epicárdico cardíaco, y una región en el mediastino, y se calcula un cociente de recuentos/píxel en las RDI del corazón y el mediastino (cociente C/M). (Modificado de AdreView Prescribing Information, http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm7setid = c89d3ecc-4f4c- 45668808-79152344194d. December 13, 2013.)

Cardiología nuclear

reducir el riesgo cardíaco a corto o largo plazo no se conoce. En la actual era de la ICP, la potencial necesidad de tratam iento antiagregante dual prolongado después de la colocación de una endoprótesis tam bién debe tenerse en cuenta, en el marco de la compleja relación beneficio-riesgo, a la hora de considerar la posibilidad de continuar con una prueba de esfuerzo y un eventual cateterismo con revas­ cularización subsiguiente.

TÉC N ICA S D E IM AG EN M O LECU LA R D EL S ISTEM A C A R D IO V A SCU LA R A lo largo de las últimas décadas, las técnicas de imagen con radioisótopos F IG U R A 16-45 Captación de 18F-NaF en una placa ateroesclerótica de alto riesgo. A. La flecha indica el lugar de una oclusión se han centrado fundamentalmente aguda de la arteria descendente anterior izquierda en un paciente con IMEST. B. La imagen de PET-TC obtenida varios días después en la evaluación «a nivel de los órga­ muestra captación focal intensa del marcador en la localización de la placa (flecha), en coherencia con las características de placa nos» de la fisiología y la fisiopatolode alto riesgo. (Modificado de Joshi NV, VeseyAT, Williams MC, et al: 18F-fluoride positron emission tomography for identification of ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques: A prospective clinical trial. Lancet 383:705, 2014.) gía, en aspectos com o la perfusión miocárdica y la función ventricular. Sin embargo, los avances registrados en la ecografía intravascular (v. capítulo 20), que en las que no registraban en la radioquímica y en las tecnologías de imagen nos han dotado de captación de 18F-NaF. Estos datos ponen de manifiesto la capacidad de las medios para investigar muchos otros procesos a nivel celular y molecular. técnicas de imagen de identificar placas y pacientes expuestos a riesgo de Estas técnicas tienen la capacidad de mejorar el conocimiento actual de SCA, sentando las bases de los correspondientes ensayos de prevención. mecanismos implicados en enfermedades cardiovasculares, como la ines­ La integrina avp3, que se ha investigado en el marco de la neovasculariza­ tabilidad de la placa ateroesclerótica, y aportan un marco prometedor para ción tumoral, también desempeña un papel importante en la neoangiogenia el desarrollo de tratamientos individualizados m ejor dirigidos. de los vasos vasculares. Un radiomarcador de PET marcado con 18F que

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Estudios de imagen de placa ateroesclerótica potencialmente inestable y de activación de plaquetas

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Las placas ateroescleróticas vulnerables presentan, de manera caracterís­ tica, un núcleo lipídico necrótico, con una delgada cubierta fibrosa y gran cantidad de macrófagos (v. capítulo 41). Cuando estas placas vulnerables se rompen, causan IM, muerte súbita o accidente cerebrovascular. En con­ secuencia, es posible que los principales determinantes de episodios clínicos agudos sean la composición biológica y el estado inflamatorio de la placa, más que su tamaño o el grado de estenosis luminal que produce.94Así pues, el desarrollo de técnicas de imagen no invasivas orientadas al estudio de la inflamación de la placa y de otros procesos que provocan vulnerabilidad en ella es objeto de una intensa investigación.95 Ciertos estudios han determinado la viabilidad clínica de la visualización directa y la tipificación de placas en las arterias coronarias y carótidas mediante PET. Las lesiones coronarias susceptibles de ruptura presentan características patológicas tales como inflamación, neovascularización intraplaca, microcalcificación, apoptosis y hemorragia intraplaca, susceptibles todas ellas de ser abordadas mediante marcadores de imagen molecular. Por otra parte, las microcalcificaciones en las capas fibrosas finas aumentan el riesgo de rotura de la placa relacionada con microfracturas inducidas por estrés en torno a las propias calcificaciones, lo que puede generar una trombosis coronaria aguda. Consecuentemente, estudios recientes se han centrado en sondas de imagen molecular no invasivas destinadas a establecer la composición de la placa, así como a detectar inflamación y/o microcalcificación, mediante tecnología de PET-TC. La 18F-FDG es una excelente sonda para determinar la inflamación de macrófagos, como elemento marcador de la inflamación de la placa, en tanto que otra sonda molecular, el 18F-fluoruro sódico (18F-NaF), se emplea en detección de microcalcificaciones activas en placas ateroes­ cleróticas.96 En estudios de correlación entre inflamación de la placa arterial (con 18F-FDG), depósito mineral activo (con 18F-NaF) y calcificación vascular (con TC) en grandes arterias (la aorta y sus ramificaciones principales, incluida la carótida), se ha constatado la capacidad de estas dos sondas moleculares para visualizar estos procesos biológicos en una placa ateroesclerótica.97 La viabilidad de la PET con 18F-NaF en la detección de microcalcificación coronaria en humanos quedó demostrada en sendas cohortes prospectivas de voluntarios sanos y de pacientes con esclerosis y estenosis aórticas.98 La captación coronaria de 18F-NaF fue mayor en pacientes con ateroesclerosis coronaria que en los controles, y se correlacionó con la puntuación de CAC. De manera similar, en un estudio de pacientes con IM reciente y otros con angina estable, el nivel más alto de captación coronaria de 18F-NaF se observó en la placa responsable de la lesión, siendo menor el de la placa no res­ ponsable en pacientes con IM reciente99 (fig. 16-45). En el grupo con angina estable, casi la mitad de los pacientes presentaban placas con evidencia focal de aumento de la captación de 18F-NaF, y en dichas placas se observaban más características de alto riesgo, en cuanto a vulnerabilidad de las mismas

permite visualizar la expresión de la integrina av03 ( 18F-galacto-RGD) detecta macrófagos y la neovasculatura intraplaca (ambos implicados en la progresión y la rotura de lesiones ateroescleróticas), que pueden intervenir directamente en la degradación de la capa fibrosa protectora de las placas.100 Aún no se han realizado pruebas que constaten que este marcador pueda emplearse, en última instancia, para evaluar las lesiones ateroescleróticas en pacientes. Es importante saber que la mayoría de los estudios en los que se han empleado estas sondas de imagen molecular, en el ámbito de la ateroes­ clerosis, quedan limitados a grandes lechos arteriales, como los de las arterias carótida y aorta, más que a las arterias coronarias. Debido a las limitaciones inducidas por el efecto de volumen parcial de las placas pequeñas, el bajo coeficiente diana/basal de la captación de marcadores y el movimiento del corazón, la visualización de las placas ateroescleróticas en las arterias coro­ narias con la actual tecnología de PET-TC resulta problemática.95-96 No se ha determinado si la imagen molecular de lechos vasculares no coronarios resulta útil en la prevención de la rotura de placas coronarias y el IM agudo. Si tienen éxito, estas sondas moleculares pueden ofrecer nuevas perspectivas sobre el complejo desarrollo y la progresión de la ateroesclerosis, facilitar la mejora de los conocimientos sobre los mecanismos de rotura, favorecer el desarrollo de nuevos fármacos destinados a prevenir y/o corregir la ateroesclerosis y ofrecer un medio no invasivo de control de los efectos del tratamiento.

E stu d io s de im a g e n d e la a p o p to sis

Un posible abordaje destinado a evaluar a pacientes con disfunción delVI tras un IM es la visualización de la apoptosis, o muerte celular programa­ da, para la que se utiliza anexina V marcada con 99mTc, que se localiza en las células apoptósicas.101 En un estudio se observó una captación positiva de esta sustancia en seis de siete pacientes tras un IM; dicha captación se localizó en áreas que mostraban defectos de perfusión en reposo.102 Tales hallazgos para este marcador pueden anunciar el comienzo de la capacidad para seguir este proceso de forma no invasiva, en síndromes como la insuficiencia cardíaca, y para estudiar métodos que atenúen la fisiopatología desfavorable de la apoptosis.

E stu d io s de im ag en co n ra d io isó to p o s d el tra ta m ie n to re g e n e ra tiv o de b ase c e lu la r o g e n é tica

La células madre y progenitoras tienen capacidad de autorrenovación y diferenciación multilinaje (v. capítulo 30). La inserción dirigida local de genes o la implantación de mioblastos esqueléticos autólogos, células madre de médula ósea, células madre mesenquimatosas, células progeni­ toras circulantes, células madre embrionarias o células cardíacas residentes pueden revitalizar funcionalmente las regiones miocárdicas cicatrizadas 311

O Trasplante

EC

*

j í ELV

*7 ELH

F IG U R A 16-46 Imágenes de micro-PET cardíaca en las proyecciones en eje corto (EC), eje largo vertical (ELV) y eje largo horizontal (ELH) de un corazón de rata en el que se han trasplantado cardiomioblastos que expresan un gen informador de PET. La captación gris/blanca representa la perfusión homogénea por 13N-amoníaco y la captación en color en la pared lateral representa a los cardiomioblastos trasplantados viables estudiados in vivo (fila inferior). No hay ninguna captación en el corazón control, lo que demuestra una perfusión normal (fila superior). (Modificado de Wu JC, Chen IY, Sundaresan G, et al: Molecular imaging of cardiac cell transplantation in living animals using optical bioluminescence and positron emission tomography. Circulation 108:1302, 2003.)

no contráctiles. Tales propiedades son potencialmente aprovechables en tratamientos regenerativos y de reparación cardíaca. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados hasta la fecha solo han detectado beneficios marginales en el tratamiento de base celular de la miocardiopatía isqué­ mica y la insuficiencia cardíaca crónica tras un IM agudo.1113,104 Los medios de imagen molecular capaces de identificar el tipo celular, la vía de administración, el régimen de dosificación y el control del tempo de la introducción de las células más idóneos pueden ser esenciales para comprender el tratamiento con células madre cardíacas y avanzar en él.105 Este objetivo dual se plantea mediante el marcado directo de las células terapéuticas (con radioisótopos como 99mTc o m In), o bien mediante la visualización de un gen reportero o marcador, que permite la observación de fenómenos intracelulares o genómicos mediante PET, SPECT, PET-TC o imagen óptica. Un abordaje alternativo consiste en marcar las células con nanopartículas de óxido de hierro para visualizarlas mediante RMC. La evaluación no invasiva del destino de los injertos celulares miógenos y de genes terapéuticos in vivo proporciona información sobre el mecanismo en virtud del cual mejora la función cardíaca o se evita el remodelado. En estudios con animales, se han podido visualizar de forma longitudinal mioblastos cardíacos trasplan­ tados que expresan un gen reportero PET, con el fin de obtener información sobre los patrones de supervivencia celular.105 U tili­ zando micro-PET cardíaca, se han obtenido localizaciones tomográficas detalladas de las células trasplantadas (fig. 16-46). En un m odelo murino experimental de IM, que incluía inyección intramiocárdica de células progenitoras cardíacas humanas, la retención celular inicial valorada mediante micro-PET cardíaca predijo m ejora funcional a largo plazo del miocardio por RMC106 (fig. 16-47). Estas técnicas de imagen molecular, que ras­ trean y localizan células madre, pueden apor­ Retención celular alta tar herramientas que en el futuro permitan aclarar plenamente los hasta ahora equívocos resultados obtenidos en los tratamientos con células madre en ensayos humanos.

rem odelado del VI, la fibrosis intersticial y la insuficiencia cardíaca (v. capítulo 22). La fibrosis miocárdica en la insuficiencia cardíaca crónica es un proceso dinámico, determinado por el equilibrio entre la síntesis de colágeno y su degradación por acción de las metaloproteinasas de matriz. Además, la síntesis tisular local de aldosterona parece ser dirigida fundamentalmente por la angiotensina II (All) y puede participar en un asa de retroalimentación positiva, dado que la aldosterona regula al alza el receptor de angiotensina tipo 1 (AT1R) y la expresión de la ECA en células cardíacas. La investigación en modelos con animales y también en humanos ha puesto de manifiesto que los estudios de imagen con radioisótopos del SRAA puede ofrecer una valoración más directa de su activación. Este abordaje se ha utilizado en sistemas experimentales para estudiar direc­ tamente la ECA y el ATR1 tisulares humanos. El uso de 18F-fluorobencillisinopril en corazones humanos explantados ha puesto de manifiesto la relación entre ECA y reposición de colágeno, ya que la ECA estaba ausente en las áreas teñidas de colágeno y estaba aumentada en las áreas yuxtapuestas de fibrosis de sustitución.107 Estos datos indican que es posible que el aumento de la ECA sea un estímulo para la reposición de colágeno y el remodelado. Un estudio posterior con 99mTc-lisinopril en ratas transgénicas con sobreexpresión de la ECA-1 humana estableció la especificidad de la sonda de radioisótopo para la ECA-1 miocárdica, y constató la estrecha correlación existente entre la captación cuantitativa de 99mTc-lisinopril y la actividad de la enzima.108Además, la intensidad de la señal era lo suficientemente elevada como para permitir la visualización externa mediante micro-SPECT-TC híbrida (fig. 16-48). Recientemente, el receptor AT1R también fue utilizado como diana en las técnicas de imagen del corazón humano.109 Esta primera aplicación en humanos del ligando del receptor 11C-KR31173 combinado con PET-TC confirmó la presencia de SRAA tisular local en corazones humanos, demostró ser segura y puso de manifiesto que la intensidad de la señal era lo suficien­ temente elevada como para permitir la visualización externa con PET. Sin embargo, la retención miocárdica de KR31173 fue significativamente inferior en humanos sanos que la observada en cerdos sanos normales, con una especificidad limitada: solo el 54% de la señal era dirigida al receptor AT-1.109,110 En el futuro, es posible que las pruebas de imagen no invasivas con radioisótopos en pacientes con insuficiencia cardíaca permitan efectuar un seguimiento de los cambios en los patrones de expresión de la ECA in vivo, probablemente reflejando la progresión de la enfermedad y el efecto de los tratamientos antes de que se produzca la reposición de colágeno.

SP Retención celular baja Retención celular alta

NIVEL BA SA L

Estu d io s d e im ag en d e fib ro sis in te rsticia l y rem o d elad o v e n tricu la r izquierd o

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y en particular la de sus com ponentes tisulares autocrinos y p aracrin o s, ocupa una p o sició n d e s­ tacada en la patogenia y la progresión del

DIA 2

SEMANA 2

SEMANA 4

F IG U R A 16-47 La retención celular temprana identificada por imagen molecular predice mejora funcional del miocardio a largo plazo. Una serie de ratones fueron sometidos a infarto de miocardio experimental seguido de inyección intramiocárdica de células progenitoras humanas que expresaban un gen reportero de timidina cinasa mutante marcado en un radioisótopo PET. A continuación se realizaron estudios seriados con PET y RMC para valorar el grado de injerto celular y la función ventricular izquierda. Izquierda. Se muestra una imagen de PET frontal representativa de un ratón con baja retención celular el día 1 (superior) comparada con la de un ratón con retención celular alta (inferior). Derecha. La FE promedio derivada de RMC es mayor, en las semanas 2 y 4, para la cohorte de ratones con retención celular inicial alta que para las cohortes de retención celular baja o inyección de solución placebo (SP). (Modificado de LiuJ, Narsinh KH, Lan F, et al: Early stem cell engraftment predicts late cardiac functional recovery: Preclinical insights from molecular imaging. Circ Cardiovasc Imaging 5:481, 2012.)

Natural

ECA -1 transgénica

Cardiología nuclear

matorio. En un subgrupo de pacientes sometidos a estudios ecocardiográficos seriados durante un período de entre 1 y 2 años, el 8 2 % de las personas que registraban una intensidad de señal de FDG elevada experimentaron progresión de la estenosis aórtica, mientras que el porcentaje entre los que registraban intensidad de señal de FDG baja era solo del 2 2 % .111 Este estudio observacional apunta a un potencial papel de la PET-TC con FDG en la identificación de pacientes expuestos a riesgo de evolución más rápida de la estenosis aórtica. En un estudio posterior, en el que se administraron tanto FDG como 18F-NaF para evaluar la inflamación y la calcificación valvulares, el 9 1 % de los pacientes con estenosis aórtica presentaron un incremento de la captación de 18F-NaF.112 La correlación entre el grado de estenosis y la señal de PET fue significativamente superior con 18F-NaF que con FDG, lo que indica procesos biológicos de inflamación y microcalcificación distintos durante la progresión de la estenosis valvular.

E stu d io s de im ag en d e in fe ccio n e s en d isp o sitiv o s ca rd ía co s y v á lv u la s p ro té sicas Infección de dispositivos cardíacos

F IG U R A 16-48 Imagen de micro-SPECT-TC no invasiva de la actividad de la enzima conversora de la angiotensina 1 (ECA-1). Fila superior. La imagen de micro-SPECT-TC proporciona la localización gammagráfica y morfológica de la capación de lisinopril marcado con 99mTc, 60 min después de la administración del marcador, en un animal de control (izquierda) y en un animal transgénico con sobreexpresión de ECA-1 (derecha). La punta de flecha blanca señala captación pulmonar intensa, y laspuntas de flecha amarillas indican la actividad de la ECA-1 miocárdica. El modelo de sobreexpresión de ECA-1 muestra captación más intensa en la región del miocardio. Fila inferior. Los datos de la micro-SPECT están superpuestos a los de la TC a fin de mejorar la localización miocárdica en el modelo de sobreexpresión (Modificado de Dilsizian V, Zynda TK, PetrovA, et al: Molecular imaging of human ACE-1 expression in transgenic rats. JAm Coll Cardiol Img 5:409, 2012.)

Estudios de imagen de inflamación y calcificación de las válvulas cardíacas

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Más allá de las pruebas de imagen en la ateroesclerosis vascular, las técnicas que emplean FDG y 18F-NaF también permiten identificar a pacientes con infla­ mación y microcalcificación valvulares tempranas, antes de que la progresión a la estenosis calcificada grave sea detectable mediante ecocardiografía y TC (v. capítulo 63). En pacientes oncológicos con estenosis aórtica degenerativa definida ecocardiográficamente, sometida a estudio mediante PET-TC con FDG, la relación entre la inflamación de la válvula aórtica y la estenosis fue investigada en el punto de coaptación de las valvas.1" Los pacientes con estenosis aórtica leve o moderada observada mediante ecocardiografía, o con calcificación detectada en la TC, presentaban una señal de FDG en la válvu­ la aórtica sensiblemente aumentada con respecto a la de los controles. Los que registraban estenosis o calcificación aórtica grave no mostraban aumento de la señal de FDG, lo que resulta indicativo de fase terminal del proceso infla­

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E n todo el mundo se ha registrado un sustancial aumento de la im plan­ tación de dispositivos cardíacos, acompañado por un paralelo incremento de las infecciones en ellos (v. capítulo 64). Se ha notificado que la tasa de mortalidad por cualquier causa a 12 semanas desde la infección podría llegar a ser de hasta el 3 5 % en infecciones de dispositivos cardíacos, con especial implicación de las causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.113Según se comunicó, la mortalidad a 1 año después de la re­ tirada del dispositivo infectado era del 12% en infecciones de la bolsa del dispositivo y del 17% en infecciones endovasculares.113A s í pues, la precisión en el diagnóstico de estas infecciones es esencial para la toma de decisiones clínicas, como la instauración de tratamiento antibiótico solo o la extracción del dispositivo, y supone un auténtico reto, considerando los métodos actualmente disponibles. E n pacientes con sospecha de infección de un marcapasos o un desfibrilador implantable, la PET-TC con F D G permite localizar con exactitud la localización y el alcance de la infección.114U n a potencial ventaja de esta técnica es su capacidad de detección de células inflamatorias en una fase temprana del proceso de infección, antes de que se produzcan daños morfológicos.115E n contraste con la elevada precisión que se le asigna en la detección de infecciones en las bolsas de los dispositivos, la PET-TC con F D G parece menos fiable en lo que respecta a la identificación de infecciones en derivaciones o vegetaciones, lo que puede atribuirse al reducido tamaño de las mismas y/o a un tratamiento antibiótico en curso.116

Infección de válvulas protésicas cardíacas

Casi la mitad de los casos de endocarditis por válvulas protésicas se com ­ plican por extensiones perianulares y requieren intervención quirúrgica urgente (v. cap ítu lo 6 4 ).117L a ecocardiografía transesofágica (E T E) no detecta, en ocasiones, esta complicación, potencialmente mortal. Aunque la angiografía p o rT C sincronizada con el E C G mejora la precisión del diagnóstico en algunos casos (v. fig. 64-4), se trata también de una técnica puramente anatómica. E n series de casos observacionales se ha demos­ trado el valor creciente de la PET-TC con F D G con respecto a los hallazgos de la E T E o la angiografía p o rT C (fig. 16-49).118Aunque estos resultados son alentadores, la PET-TC con F D G no se recomienda como técnica de

F IG U R A 16-49 Endocarditis por válvula protésica perianular detectada por PET con FDG. Un paciente con una válvula cardíaca protésica (VCP) aórtica mecánica de doble valva, implantada 20 años antes, presentaba fiebre y hemocultivo positivo para S. aureus. A pesar del elevado grado de sospecha clínica de endocarditis, los hallazgos de la ecocardiografía transtorácica y la ETE, así como los de la TC (A), no fueron significativos en cuanto a evidencia de infección. B. La imagen fusionada de PET con dosis baja de FDG y TC puso de manifiesto una captación importante en torno a la VCP aórtica (flechas), cerca de la arteria coronaria derecha (CD) proximal. C. Posteriormente, en la TC se detectó un aneurisma micótico bajo el origen de la CD, confirmado en una intervención quirúrgica de urgencia. En este caso, solo la PET con FDG detectó estas anomalías, en fase muy temprana. ACI, arteria coronaria izquierda. (A y B, modificado de Tanis W, ScholtensA, HabetsJ, etal: Fusion of cardiac computed tomography angiography and 18F-fluorodesoxyglucose positron emission tomography for the detection of prosthetic heart valve endocarditis. J Am Coll Cardiol Img 6:1008, 2013.)

313

imagen de «primera línea» o confirmatoria para detectar endocarditis de válvulas protésicas.119 Es preferible reservarla para pacientes con sospecha clínica y microbiológica de endocarditis, cuando los hallazgos de la ETE sean indeterminados o negativos.

B ib lio g r a fía

A sp e cto s técnicos d e la adquisición, representación e interpretación de las im á genes

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Flujo s a n g u ín e o m iocárdico, m eta bolism o m iocárdico y fun ción ventricular

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DE USO APRO PIAD O

p a c ie n t e

I

O CRITERIOS

C a rd io lo g ía nuclear

E v aluación

del

James E. Udelson, Vasken Dilsizian y Robert O. Bonow La American College of Cardiology Foundation, la American Society of Nuclear Cardiology y otras organizaciones han publicado los criterios de uso apropiado (CUA) de las gammagrafías como una guía dirigida a los médicos para la adecuación de las peticiones de técnicas de imagen en diferentes escenarios clínicos. Los CUA iniciales para las gammagrafías se publicaron en 20051 y se actualizaron en 2009.2 Los CUA están destinados a complementar e incorporar todo lo posible las recom en­ daciones de las directrices «basadas en la enfermedad» al tiempo que reconocen que muchos escenarios clínicos a los que se enfrentan los médicos no se ajustan correctamente a la base empírica de la literatura publicada sobre la que se construyen las directrices más formales. Este abordaje se ha convertido en el principal mecanismo para clasificar las técnicas y pruebas como la gammagrafía y la ecocardiografía, mientras

se siguen desarrollando las directrices para los estados y síndromes de enfermedad clínica. Después del desarrollo de las indicaciones clínicas para ser clasificadas, un panel de profesionales con una amplia gama de conocimientos espe­ cializados (es decir, no solo expertos en pruebas de imagen) clasifica la «idoneidad» del estudio de la gammagrafía en cada escenario, utilizando la siguiente definición: «Un estudio de imagen idóneo es aquel en el que el aumento esperado de la información, combinado con el juicio clínico, excede las consecuencias negativas esperadas por un margen suficientemente amplio para una indicación específica de que la técnica se considera, por lo general, un cuidado aceptable y un enfoque razonable para la indicación».1 Las puntuaciones de clasificación se hacen sobre una escala de 1 a 9, en la que una puntuación de 9 indica un uso muy adecuado de la prueba. Utilizando un proceso iterativo del ejercicio de Delphi modificado, con reglas predefinidas, se establece una puntuación final para cada indicación de acuerdo con las siguientes categorías: A, puntuación de 7 a 9, una prueba adecuada para la indicación específica (por lo general, la prueba es aceptable y es un enfoque razonable para la indicación); D, puntuación de 4 a 6, dudosa para la indicación específica (por lo general, la prueba puede ser aceptable y puede ser un enfoque razonable para la indicación); e I, puntuación de 1 a 3, una prueba inade­ cuada para la indicación (por lo general, la prueba no es aceptable y no es un enfoque razonable para la indicación) (tabla 16D-1).1

T A B L A 16D-1 Criterios de uso apropiado para la cardiología nuclear D e t e c c ió n d e la E A C : s i n t o m á t i c a

INDICACIÓN

PUNTUACIÓN DE USO APROPIADO (1-9)

E v a lu a c ió n del e q u iv a le n t e isq u é m ic o (n o a g u d o )

1.

Probabilidad baja de EAC antes de la prueba ECG interpretable y capaz de realizar ejercicio

2.

Probabilidad baja de EAC antes de la prueba ECG no interpretable o no es capaz de realizar ejercicio

A (7)

3.

Probabilidad intermedia de EAC antes de la prueba ECG interpretable y capaz de realizar ejercicio

A (7)

4.

Probabilidad intermedia de EAC antes de la prueba ECG no interpretable o no es capaz de realizar ejercicio

A (9)

5.

Probabilidad alta de EAC antes de la prueba Con independencia de la capacidad de interpretación de la prueba y de la capacidad de realizar ejercicio

A (8)

1(3)

D o lo r to rá c ic o a g u d o

6.

Posible SCA ECG sin cambios isquémicos o con BRI o electrónicamente ritmo de marcapasos ventricular Puntuación TIMI de bajo riesgo Troponina máxima: límite, dudosa, mínimamente elevada

A (8)

7.

Posible SCA ECG sin cambios isquémicos o con BRI o electrónicamente ritmo de marcapasos ventricular Puntuación TIMI de alto riesgo Troponina máxima: límite, dudosa, mínimamente elevada

A (7)

8.

Posible SCA ECG sin cambios isquémicos o con BRI o electrónicamente ritmo de marcapasos ventricular Puntuación TIMI de bajo riesgo Niveles negativos de troponina máxima

A (8)

9.

Posible SCA ECG sin cambios isquémicos o con BRI o electrónicamente ritmo de marcapasos ventricular Puntuación TIMI de alto riesgo Niveles negativos de troponina máxima

A (8)

10.

SCA definitivo

1(1)

D o lo r to rá c ic o a g u d o (so lo p r u e b a s d e im a g e n e n re p o so )

11.

316

Posible SCA ECG sin cambios isquémicos o con BRI o electrónicamente ritmo de marcapasos ventricular Troponina inicial negativa Dolor torácico reciente o en curso

A (7)

T A B L A 16D-1 Criterios de uso apropiado para la cardiología nuclear (cont.) INDICACIÓN

PUNTUACIÓN DE USO APROPIADO (1-9)

A s in t o m á t ic o

12.

Riesgo bajo de Cl (criterios de riesgo de ATP III)

1(1)

13.

Riesgo intermedio de Cl (criterios de riesgo de ATP III) ECG interpretable

I (3)

14.

Riesgo intermedio de Cl (criterios de riesgo de ATP III) ECG no interpretable

D(5)

15.

Riesgo alto de Cl (criterios de riesgo de ATP III)

A (7)

Cardiología nuclear

Detección de EACIevaiuación del rie sg o sin equivalente isquém ico

In su fic ie n c ia c ard íaca d e n u e v a a p a ric ió n o recién d ia g n o s t ic a d a c o n d isf u n c ió n sistó lic a del V I sin e q u iv a le n t e isq u é m ic o

16.

Sin evaluación previa de EAC y sin angiografia coronaria

A (8)

F ib rila ción a u ric u la r d e n u e v a ap a ric ió n

17.

Parte de la evaluación cuando la etiología no está clara

D(6)

T a q u ica rd ia v e n tric u la r

18.

Riesgo bajo de Cl (criterios de riesgo de ATP III)

A (7)

19.

Riesgo intermedio o alto de Cl (criterios de riesgo de ATP III)

A (8)

S ín c o p e

20.

Riesgo bajo de Cl (criterios de riesgo de ATP III)

I (3)

21.

Riesgo intermedio o alto de Cl (criterios de riesgo de ATP III)

A (7)

T r o p o n in a e le v a d a

22.

Elevación de la troponina sin pruebas adicionales de SCA

A (7)

Evaluación del rie sg o co n resultados d e p rue bas anteriores ylo E A C crónica estable conocida INDICACIÓN

PUNTUACIÓN DE USO APROPIADO (1-9)

A s in t o m á t ic o o s ín t o m a s e s ta b le s

Estudio a n te rio r de im agen de sobrecarga n orm al 23.

Riesgo bajo de Cl (criterios de riesgo de ATP III) Último estudio de imagen de sobrecarga hecho hace 2 años

D(6)

A ng io g ra fia coronaria a no rm a l o estudio a n te rio r de im agen de sobrecarga anorm al, sin revascularización a n te rio r 27.

EAC conocida en una angiografia coronaria o estudio anterior de imagen de sobrecarga anormal Último estudio de imagen de sobrecarga hecho hace 2 años

D(5)

Evaluación a n te rio r no invasiva 29.

Prueba de sobrecarga equívoca, límite o discordante donde la EAC obstructiva sigue siendo una preocupación

A (8)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Síntom as nuevos o que em peoran

©

30.

Angiografia coronaria anormal o estudio anterior de imagen de sobrecarga anormal

A (9)

31.

Angiografia coronaria normal o estudio anterior de imagen de sobrecarga normal

D(6)

A ng io g ra fia coronaria (invasiva o no invasiva) 32.

Estenosis coronaria o anomalía anatómica de significado dudoso

A (9)

A s in t o m á t ic o

Puntuación a n te rio r de A g a tsto n de calcio coronario 33.

Puntuación de Agatston menor de 100

I (2)

34.

Riesgo de bajo a intermedio de Cl Puntuación de Agatston entre 100 y 400

D(5)

35.

Riesgo alto de Cl Puntuación de Agatston entre 100 y 400

A (7)

36.

Puntuación de Agatston mayor de 400

A (7)

(Continúa) 317

T A B L A 16D-1 Criterios de uso apropiado para la cardiología nuclear ( c o n t . )

E v aluación

del

p a c ie n t e

Evaluación del rie sgo con resultados d e p rue bas anteriores y lo E A C crónica estable conocida INDICACIÓN

PUNTUACIÓN DE USO APROPIADO (1-9)

Puntuación de la cinta sin fin de Duke 37.

Puntuación de la cinta sin fin de Duke de riesgo bajo

38.

Puntuación de la cinta sin fin de Duke de riesgo intermedio

A (7)

39.

Puntuación de la cinta sin fin de Duke de riesgo alto

A (8)

I (2)

Evaluación del riesgo: evaluación preoperatoria de cirugía n o cardíaca sin cardiopatías activas INDICACIÓN

PUNTUACIÓN DE USO APROPIADO (1-9)

C ir u g ía d e r ie s g o b ajo

40.

Evaluación preoperatoria de valoración del riesgo de cirugía no cardíaca

1(1)

C ir u g ía d e r ie s g o in te rm e d io

41.

Capacidad funcional de moderada a buena (>4 MET)

42.

Sin factores de riesgo clínico

43.

>1 factor de riesgo clínico Capacidad funcional mala o desconocida (4 MET)

46.

Sin factores de riesgo clínico

47.

>1 factor de riesgo clínico Capacidad funcional mala o desconocida (0,1 mmol/kg) de MCBG, con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) menor de 30 ml/min/1,73 m2, necesidad de hemodiálisis, una TFGe inferior a 15 ml/min/1,73 m2, uso de gadodiamida (Omniscan), insuficiencia renal aguda y presencia de episodios proinflamatorios concurrentes. Con el uso de dosis basadas en el peso y el cribado previo a la prueba, los datos actuales sugieren que la FSN es ahora extremadamente poco frecuente. Previamente, se apreció una incidencia del 0 ,0 2 % entre los 83.121 pacientes expuestos a MCBG a lo largo de 10 años; sin embargo, con las directrices de cribado de la TFGe actuales, que han sido puestas en práctica ampliamente desde 2006, se ha publicado una incidencia próxima a cero.2

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A S P E C T O S T É C N IC O S D E L A S S E C U E N C IA S D E P U L S O D E R E S O N A N C IA M A G N É T IC A C A R D ÍA C A

©

La RMC utiliza un rango de estrategias para superar las dificultades téc­ Las técnicas de imagen ponderadas en T1, como el RTG, pueden nicas producidas por los movimientos cardíaco, respiratorio y del flujo detectar la acumulación de MCBG en el compartimento extracelular del sanguíneo. Se realiza rutinariamente una sincronización con el electro­ miocardio de forma secundaria a infarto, infiltración o fibrosis. El RTG cardiograma (ECG). La sincronización cardíaca puede ser prospectiva (dis­ se detecta 5 a 15 min después de la inyección intravenosa de M CBG paro por una onda del ECG, seguido de un período fijo de adquisición (0,1 a 0,2 mmol/kg) (de ahí la denominación «tardío»). Los datos del durante todos los ciclos cardíacos) o retrospectiva (adquisición continua de RTG pueden ser capturados en una representación bi- o tridimensional. datos y posterior reconstrucción en función del momento temporal en el Han surgido varias mejoras técnicas en los estudios de imagen de RTG. ECG). Para las imágenes en cine se prefiere la sincronización retrospectiva, Las imágenes de referencia de recuperación de la inversión sensibles a porque cubre todo el ciclo cardíaco y es menos propensa a los artefactos. la fase (PSIR) incorporan la información sobre polaridad de la fase que Para reducir la borrosidad por el movimiento cardíaco, muchas técnicas potencia el contraste tisular miocárdico. Las imágenes de RTG de dis­ de RMC fraccionan los datos de una imagen para adquirirlos solo den­ paro único ofrecen una opción para superar el movimiento cuando la tro de una ventana estrecha del ciclo cardíaco (aproximación segmentaria). sincronización cardíaca o la suspensión de la respiración del paciente no Actualmente, la suspensión de la respiración del paciente sigue siendo el resultan posibles. Las imágenes de RTG guiadas por navegador eliminan método más frecuente para limitar los movimientos respiratorios durante la la necesidad de suspender la respiración y permiten una adquisición adquisición de los datos de RMC, aunque las técnicas basadas en navegador tridimensional con una resolución en plano inferior a 1 mm (fig. 17-3; (seguimiento del movimiento diafragmático de cara a controlar los movi­ vídeo 17-2). Las imágenes de RMC de perfusión estudian el tránsito del mientos respiratorios) y promediar el movimiento respiratorio son opciones primer paso de un bolo intravenoso de M CBG a medida que discurre en algunas secuencias de pulsos. Finalmente, la adquisición rápida de una a través de la circulación coronaria. Hay disponibles varias técnicas de imagen completa dentro de un ciclo cardíaco, los estudios de imagen de perfusión, que son secuencias en eco de gradiente rápido que mues­ disparo único y los de imagen en tiempo real (adquisición continua de tran la sangre blanca, en las que se obtienen de tres a cinco cortes en imágenes de disparo único) pueden superar los movimientos tanto res­ el eje corto del corazón cada ciclo cardíaco durante la inyección de un piratorios como cardíacos, pero a costa de una reducción de la resolución bolo de MCBG. El gadolinio proporciona una fuerte potenciación de la temporal y espacial. En la ta b la e17-1 se muestra un resumen de las señal en las regiones bien perfundidas en comparación con las zonas de técnicas de secuencias de pulso de RMC más habituales en la práctica clínica hipocaptación (regiones oscuras) del miocardio pobremente perfundido. habitual en nuestro centro. Hay variaciones menores en estos parámetros Con una resolución espacial de aproximadamente 2 mm en plano, las entre centros y fabricantes. La RMC utiliza imágenes de cine con sangre imágenes de RMC de perfusión pueden proporcionar información sobre blanca o imágenes de secuencia eco de espín rápido (FSE), donde la sangre apa­ el flujo sanguíneo miocárdico en el endocardio/epicardio o a un nivel rece negra para evaluar la morfología y estructura cardíacas. La RMC en segmentario (fig. 17-4; vídeo 17-3). Las imágenes de perfusión dinámica cine es la modalidad que sirve como estándar de referencia para la cuan­ tridimensionales pueden conseguir una mayor cobertura del miocardio tificación de los volúmenes ventriculares. Entre las técnicas de cine, el cine y mejorar la calidad de la imagen, y han mostrado resultados clínicos en precesión libre en estado de equilibrio (SSFP) es la técnica de elección. preliminares prometedores.3 Las imágenes ponderadas en T2 detectan Puede adquirir una película de cine con una alta resolución temporal de el edema miocárdico, debido a lesión isquémica o a inflamación, y se ha 30 a 45 ms durante una suspensión de la respiración de menos de 10 s, lo demostrado que tienen una alta correlación con el área en riesgo tras un que permite capturar volumétricamente todo el corazón en movimiento infarto de miocardio (IM) agudo. También complementan las imágenes en 3 a 5 min (fig. 17-1; vídeo 17-1). Para las técnicas de sangre negra se de RTG a la hora de establecer la cronicidad de un IM y permitir una utiliza la secuencia FSE ponderada en T1 para la evaluación de la morfología medición precisa del miocardio salvable. Las opciones de secuencias de de las cavidades cardíacas, las estructuras vasculares y el pericardio, y para pulsos para las imágenes ponderadas en T2 incluyen FSE con recuperación estudio en imagen de la grasa (fig. 17-2). La secuencia FSE ponderada en de la inversión en tiempo corto (STIR) para sangre negra y los métodos T2 con supresión de la grasa se utiliza para el estudio en imagen del más recientes de tipo SSFP,4y sus ventajas se exponen en la tabla e17-1. El edema miocárdico que aparece como resultado de isquemia, infecciones tiempo T2* es un parámetro de relajación transversal sensible al contenido o infiltración. Se han desarrollado tres técnicas principales para cuantificar tisular de hierro. La imagen en T2* es un método bien validado de medir el movimiento intramiocárdico: la cuadrícula miocárdica o mareaje con el contenido de hierro del tejido. Un T2* de menos de 20 ms (el valor líneas, los mapas de velocidad en contraste de fase del movimiento mio­ para el miocardio normal es de aproximadamente 40 a 50 ms) es diagnós­ cárdico y la codificación del desplazamiento con ecos estimulados (DENSE). tico de sobrecarga miocárdica de hierro, y un T2* inferior a los 10 ms es El mareaje miocárdico evalúa la contracción del miocardio mediante su evidencia de una sobrecarga grave de hierro5 (fig. 17-5; vídeo 17-4). A marcado con líneas paralelas negras o una cuadrícula, de forma que se pesar de los retos que suponen los pequeños tamaños de las luces y los puede visualizar o cuantificar la deformación del miocardio. También movimientos cardíacos y respiratorios, los avances técnicos en el estudio se puede calcular y presentar en una escala codificada en color la con­ en imagen de ARM coronaria han favorecido el uso de adquisiciones tracción circunferencial y radial. Aunque el mareaje miocárdico es el que tridimensionales de todo el corazón (con o sin guía de navegador), se encuentra más generalizado, las técnicas de mapas de velocidad en con resultados clínicos preliminares prom etedores6 (fig. 17-6). De contraste de fase y DENSE pueden completarse con una resolución espacial manera similar a la ecocardiografía Doppler (v. capítulo 14), las imágenes mayor.

321

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

I

A

B

FIGURA 17-2 Hipertrofia Iipomatosa del tabique ¡nterauricular. La paciente era una mujer de 78 años de edad que fue remitida para la evaluación de una masa en la aurícula

derecha. A. Imagen en eco de espín rápido ponderada en T1 en plano axial en la que se aprecia un extenso engrasamiento del lado derecho del tabique interauricular y de la pared libre de la aurícula derecha (flechas), respetando la fosa oval (punta de flecha). La hiperintensidad de señal es indicativa de un lipoma de la aurícula derecha o de una hiper­ trofia lipomatosa del tabique auricular. B. Tras la aplicación de saturación grasa en el mismo plano de orientación, la señal de la masa auricular derecha se elimina completamente (asterisco), lo que confirma su naturaleza lipomatosa y el diagnóstico de hipertrofia lipomatosa del tabique auricular. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda. (Por cortesía de Frangois-Pierre Mongeon, MD, SM, FRCPC, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canada.)

\\ FIGURA 17-3 Estudio de imagen de alta resolución simultáneo de un IM y de la estenosis coronaria en un hombre de 48 años de edad con enfermedad arterial coronaria de tres vasos. A. Estenosis en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). B. Las imágenes de la cicatriz ventricular izquierda (flechas) se adquirieron utilizando una secuencia de imagen combinada de las coronarias en tres dimensiones/realce tardío con gadolinio, con una resolución espacial isotrópica de 1,3 mm3. (Por cortesía de Reza Nezafat, PhD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.)

FIGURA 17-4 Estudio de RMC de la extensión de la isquemia y el infarto de un hombre de 59 años de edad obeso, con disnea de esfuerzos. A. La imagen de perfusión en

primer pase en reposo revela un defecto grave en la pared inferolateral (flecha). B. El realce tardío con gadolinio demuestra dos focos de infarto de miocardio que previamente habían pasado desapercibidos (flechas). La posterior angiografia coronaria puso de manifiesto varias estenosis en las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha. Las imágenes 322 de la isquemia y el infarto se pueden superponer y comparar cualitativa y cuantitativamente.

Resonancia magnética cardiovascular

F IG U R A 17-5 Cuantificación del contenido en hierro del miocardio en un hombre de 41 años de edad con hemocromatosis sistémica y disnea de esfuerzos. La imagen ponderada en T2* (A) demostró una relajación T2 anómala (B), indicativa de sobrecarga férrica cardíaca.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 17-6 ARM coronaria. Se demuestra la anatomía coronaria normal en imágenes bidimensionales (A, B) y en una reconstrucción tridimensional (C). CD, arteria coronaria derecha; Cxl, arteria coronaria circunfleja izquierda; DAI, arteria coronaria descendente anterior izquierda.

©

de contraste de fase permiten la cuantificación de velocidades del flujo sanguíneo y del movimiento miocárdico y de los índices de flujo intravascular. Las imágenes en paralelo son un grupo de técnicas que aceleran la adquisición de datos de la RMC (espacio k) al combinar información obtenida de forma separada a partir de cada elemento de las antenas receptoras de superficie. La incorporación de la obtención de imágenes en paralelo puede reducir el tiempo de adquisición, mejorar la resolución temporal o incluso eliminar ciertos artefactos. La principal desventaja de las imágenes en paralelo es una reducción del índice señal-ruido, que se debe a una menor adquisición de datos en el espacio k.

SEG U R ID A D DE LOS PACIENTES EN LA R ESO N A N CIA M A G N ÉT IC A C A R D ÍA C A Los equipos clínicos de RMC generan intensos campos magnéticos. El componente del campo magnético puede ser desactivado con dificultad si se evapora el helio líquido refrigerante hacia el medio ambiente, pero esta acción comporta riesgos significativos y se asocia a altos costes de recuperación. Los implantes habituales que comportan riesgo para los estudios de RMC incluyen implantes cocleares, neuroestimuladores, derivaciones por hidrocefalia, implantes oculares metálicos, guías y clips metálicos de aneurismas cerebrales. Hay disponible una lista completa en www.mrisafety.com (la página oficial en internet del Institute for Magnetic Resonance Safety, Education, and Research). Suturas ester­ nales, válvulas cardíacas metálicas, anillos de anuloplastia, endoprótesis coronarias, catéteres no metálicos e implantes ortopédicos o dentales

son seguros. Los pacientes más claustrofóbicos pueden ser tratados solamente con sedación oral o utilizando un equipo con un tamaño del habitáculo mayor. Los riesgos asociados con la realización de una RM en pacientes con un marcapasos o con un desfibrilador-cardioversor implantable (DCI) (v. capítulo 36) incluyen la generación de una corriente eléctrica desde el componente metálico, el desplazamiento del dispositivo inducido por el campo magnético, descargas y sensibilidad inadecuadas, y calentamiento com o resultado del «efecto antena». Sin embargo, varios centros con experiencia han indicado seguridad a la hora de realizar una RMC en un contexto controlado a pacientes que son portadores de modelos de marcapasos recientes y que no son dependientes de dicho marcapasos. El primer marcapasos diseñado para permitir la exploración por RM ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, pero actualmente no se recomiendan los estudios de imagen del tórax y la región cervical.

EVA LU A CIÓ N POR R ESO N A N CIA M A G N ÉTIC A CA R D ÍA C A DE TRASTO RN O S Y EN TID A D ES ES P EC ÍFIC A S En esta sección se exponen las aplicaciones clínicas de la RMC. La tab la e l7 -2 resume los protocolos de RM C por indicaciones de estu­ dio que utilizam os en nuestro centro. Se puede encontrar una d es­ cripción detallada de los protocolos de RM C aprobados por la Society 323

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

o f Cardiovascular M agnetic Resonance (SCMR) en www.scmr.org.7 Además, la SCM R h a establecido directrices sobre los informes para proporcionar un marco de trabajo que potencie la comunicación con los médicos de referencia.8

E n fe rm e d a d a rte ria l co ro n a ria

El protocolo actual de RMC para la enfermedad arterial coronaria (EAC) integra imágenes en cine, imágenes ponderadas en T2 para el edema, perfusión miocárdica en reposo y estrés, e imágenes de RTG del IM, y proporciona una evaluación comprensiva de la anatomía y fisiología miocárdicas. La ARM coronaria se realiza como parte de la exploración en centros con más experiencia. Como se señaló, en la tabla e l 7-2 se resumen los protocolos de RMC utilizados en nuestro centro; los hallazgos típicos de la RMC se describen en la tabla el7-3.

Infarto de miocardio

Las im ágenes de RTG son actualm ente el m étodo no invasivo más preciso para la cuantificación del tamaño y la morfología del infarto. Se ha validado bien el tamaño estimado del infarto por imágenes de RTG frente al patrón histológico, y hay disponibles programas comerciales para realizar la cuantificación del tamaño del infarto. Con una resolución espacial excelente de 1,5 a 2 mm y un índice contraste-ruido alto, las imágenes de RTG proporcionan la detección del infarto subendocárdico más allá de la tomografia computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o la tomografia por emisión de positrones (PET) (v. capítulo 16). La robustez de las imágenes de RTG a través de los modelos de RM fue demostrada por un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego en el que se observó que detectaba los infartos agudos y crónicos con una sensibilidad del 99 y del 94% , respectivamente.9 En el contexto de un IM agudo, cuando se realiza precozmente el estudio de imagen (en los 5 primeros m inutos) tras la inyección de contraste, se puede apreciar la obstrucción microvascular (ausencia de reflujo) como un área densa hipointensa rodeada de una región hiperintensa que representa el infarto (fig. 17-7). Este método no invasivo de cuantificar la obstrucción microvascular h a sido validado frente a los parámetros angiográficos de flujo microcirculatorio. Trabajos recientes han demostrado incluso la detección de hemorragia miocárdica como resultado de la lesión por reperfusión (fig. 17-8; vídeo 17-5).También se puede detectar una lesión aguda del ventrículo derecho (VD) con gran sensibilidad (v. fig. 17-7). Hay evidencias que sugieren que la alta resolución espacial e índice contraste-ruido de las imágenes de RTG se trasladan a útil información pronóstica para el paciente. En los pacientes con IM, la presencia de obs­

F IG U R A 17-7 Obstrucción microvascular tras un infarto agudo de miocardio en un hombre diabético de 63 años de edad que comenzó 18 h antes con dolor torácico debido a un trombo en la arteria coronaria derecha. La imagen de RTG demuestra un infarto en la pared inferior y el ventrículo derecho (puntas de flecha), así como obstrucción 324 microvascular en la pared inferior (flecha).

trucción microvascular o de una lesión aguda delVD tiene implicación pronóstica independiente del tamaño del infarto del ventrículo izquierdo (VI) y de la fracción de eyección delVI (FEVI).111En un contexto no agudo, un infarto identificado únicamente por imágenes de RTG en pacientes sin antecedentes o evidencia ECG de IM o en pacientes con diabetes es un fuerte predictor de episodios adversos, independientem ente de los marcadores habituales de riesgo coronario.11 La fuerza de las im á­ genes de RTG a la hora de detectar IM que pasan clínicamente desa­ percibidos se ha extendido a nivel de la población. Un gran estudio de cohortes reciente centrado en la comunidad demostró que las imágenes de RTG detectaban una muy alta prevalencia de IM no reconocidos (y, por tanto, no tratados) en personas de edad avanzada, los cuales pasaban desapercibidos en el ECG. Este grupo de pacientes presentaba un riesgo de mortalidad notablemente aumentado.12 Varios estudios piloto demostraron que la heterogeneidad del tejido infartado cuantificado a partir de las imágenes de RTG podía describir sustratos arritmógenos que se desarrollaron como resultado de un IM. Schmidt et al. describieron que la taquicardia ventricular monomórfica durante los estudios electrofisiológicos estaba asociada con más fuerza con la heterogeneidad del infarto que con la FEVI.13 Roes et al. encon­ traron que la heterogeneidad del infarto era un fuerte predictor de arrit­ mias ventriculares espontáneas que precisaban el tratamiento con DCI adecuado en los pacientes con IM .14Aún más, estos hallazgos están en concordancia con la asociación observada entre la heterogeneidad del tejido infartado y la mortalidad de los pacientes en otro estudio.15

Evaluación de la viabilidad miocárdica y beneficio de la revascularización coronaria

La RMC permite una evaluación de múltiples facetas de la estructura y fisiología asociadas con la viabilidad miocárdica. El grosor aislado de la pared al final de la diástole tiene una precisión limitada a la hora de predecir la recuperación de la función segmentaria, porque el te ji­ do de la pared puede incluir miocardio con daño irreversible y un borde epicárdico adelgazado de miocardio viable. A partir de los estudios precoces de RMC en cine, se ha demostrado que un grosor de la pared a final de la diástole de 5,5 mm o más y un engrosam iento de 2 mm o más de la pared en la sístole inducido por dobutamina tiene unas excelentes especificidad y sensibilidad en la predicción de la recuperación de la contractilidad segmentaria tras la revascularización (sensibilidad, 89% ; especificidad, 94% ). En un trabajo de referencia de Kim et al., se demostró que la extensión transmural de la cicatriz miocárdica detectada mediante imágenes de RTG predecía con precisión una disminución paulatina progresiva de la recuperación funcional a pesar de una revas­ cularización coronaria con éxito.16 Esta predicción de la recuperación funcional segmentaria era especialmente fuerte en los segmentos con acinesia o discinesia de reposo. En comparación con la RM C en cine con dobutamina, las imágenes de RTG son fáciles de obtener e interpretar,

F IG U R A 17-8 Rotura miocárdica tras un infarto agudo de miocardio inferior en un hombre de 56 años de edad que debutó con fibrilación ventricular. La discinesia focal en la pared inferolateral y la baja intensidad de señal en la imagen de RTG son indicativas de una hemorragia intramiocárdica (flecha). Se diagnosticó un seudoaneurisma con rotura miocárdica contenida por RMC, lo que se confirmó quirúrgicamente.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D e t e c c ió n d e lo s s í n d r o m e s c o r o n a r io s a g u d o s y d if e r e n c ia c ió n d e c a u s a s n o c o r o n a r ia s . Varios estudios prospectivos de centros aislados

combinaban la utilidad diagnóstica de los estudios de imagen de movi­ miento en cine de la pared, la perfusión miocárdica y las imágenes de RTG en la evaluación de los síndromes de dolor torácico agudo. La evidencia colectiva de estos estudios indicaba que la RMC tenía unas altas sensibilidad y especificidad para la detección de los síndromes coronarios agudos y en la estratificación del riesgo de los pacientes que presentaban dolor torácico agudo (fig. 17-9). Con la adición de las imágenes ponderadas en 12 para la caracterización del área en riesgo agudo a las imágenes de movimiento de la pared y RTG, se puede aumentar la especificidad en el diagnóstico del síndrome coronario agudo en pacientes que presentan dolor torácico, pero hallazgos negativos en el ECG y las pruebas séricas de troponina.'9 Más aún, las imágenes ponderadas en T2 son únicas en el hecho de que la detección de la extensión del miocardio salvable se puede conseguir durante días tras la restauración emergente del flujo coronario. Finalmente, la RMC captura un rango de alteraciones que son útiles a la hora de diferenciar un síndrome coronario agudo de otras causas no coronarias de dolor torácico.20,21

Resonancia magnética cardiovascular

y un punto de corte del 50% de transmuralidad resulta sensible a la hora de predecir la recuperación segm entaria de la co n ­ tractilidad. Incluso regiones de miocardio muy fino sin RTG presentan el potencial de aumentar en grosor y recuperan la fun­ ción tras la revascularización .17 Por otro lado, la alta especificidad de las imágenes de cine con dobutam ina en bajas dosis proporciona un a evaluación fisiológica de la reserva co n tráctil del m iocardio central y subepicárdica, en particular en los segmentos con IM subendocárdico que afectan a menos del 50% de la extensión transm ural. En n uestro cen tro, parece que las imágenes de RTG por sí solas son suficientes para responder a la mayoría de las preguntas que surgen durante los estu­ dios de imagen de viabilidad miocárdica. Sin embargo, la RM C en cine con bajas dosis de dobutamina puede ser comple­ mentaria a la hora de evaluar la viabilidad miocárdica precozmente tras un IM agudo, cuando el edem a tisular es prom inente o cuando se requiere una especificidad alta de la prueba para justificar una cirugía de derivación en pacientes con un alto riesgo preoperatorio. Muchos estudios iniciales de viabilidad basados en las pruebas de imagen estaban limitados por un diseño retrospectivo, la ausencia de asignación del tratam iento y el uso de la recuperación de la función seg m en taria com o el pun to fin al que FIGURA 17-9 Evaluación por R M C del síndrome coronario agudo en un hombre de 63 años de edad 1 h después de proporciona poca inform ación sobre el su llegada al servicio de urgencias. Los niveles de enzimas cardíacas fueron inicialmente normales. A. Resulta evidente pronóstico de los pacientes a largo plazo. una pequeña zona de hiperintensidad en T2 en la pared inferolateral (edema miocárdico) asociada a sutil hipocinesia (B), El ensayo Surgical Treatment of Ischemic un defecto de perfusión en reposo (C) y la hipercaptación en las imágenes tardías (RM tardía) (D), lo que sugiere necrosis miocárdica en la misma zona (flechas). El nivel de troponina se elevó 7 h después del estudio de imagen. Un angiograma Heart Failure (STICH) superó estas limi­ invasivo posterior reveló enfermedad de tres vasos con un 9 5 % de estenosis en la rama posterolateral. (Tomado de Cury taciones de los estudios previos al evaluar RC, Shash K, Nagurney JT, et al: Cardiac magnetic resonance with T2-weighted imaging improves detection of patients prospectivamente el papel de las imágenes with acute coronary syndrome in the emergency department. Circulation 118: 837, 2008.) de viabilidad a la hora de tomar decisiones hacia una cirugía de derivación cardíaca o un trata m ien to m édico agresivo en pacientes con EAC y una FEVI menor del 3 5 % .18Aunque la detección de D e t e c c ió n y c u a n t ific a c ió n d e la is q u e m ia m io c á rd ic a . Basándose en la evidencia actual de más de 30 estudios de centros aislados, dos ensayos viabilidad miocárdica se asociaba con la supervivencia de los pacientes, multicéntricos y un estudio clínico aleatorizado, que suman una experiencia las pruebas de imagen de perfusión con SPECT o la ecocardiografía con clínica de más de 7.000 pacientes, una directriz reciente apoya que las dobutamina no lograban identificar los pacientes que serían candidatos al imágenes de perfusión miocárdica (MPI) por RMC con estrés farmacoló­ mayor beneficio en términos de supervivencia por la adición de injertos de gico son una herramienta clínica razonable para uso en el diagnóstico de derivación de arterias coronarias (IDAC) al tratamiento médico agresivo. EAC y en la evaluación del riesgo de pacientes con sospecha de isquemia Se puede postular que, como la RMC permite analizar múltiples objetivos miocárdica.22 La interpretación combinada de los datos de perfusión, RTG de la viabilidad miocárdica, puede proporcionar una evaluación de la y RMC en cine parece alcanzar la máxima sensibilidad y especificidad para viabilidad más precisa que la SPECT o la ecocardiografía con dobutamina, la detección de estenosis coronarias en pacientes que presentan dolor torácico agudo. En comparación con las imágenes de SPECT cardíaco y que puede ser más útil a la hora de dirigir la tom a de decisiones en (v. c a p ít u lo 16), las MPI por RMC tienen varias ventajas técnicas: no están pacientes como los estudiados en el ensayo SUCH. Se necesitan estudios limitadas por artefactos de atenuación, no utilizan radiación ionizante prospectivos sobre esta materia.

y tienen una resolución espacial tres o cuatro veces superior a la SPECT (vídeo 17-6). Un estudio de RMC en estrés que incluye imágenes de per­ fusión en estrés y reposo, función cardíaca en cine y viabilidad dura de 35 a 45 min (en comparación con las más de 2 h de la SPECT con isótopo dual). Las MPI por RMC también pueden caracterizar el rango dinámico de flujo sanguíneo miocárdico sin estar limitadas por el efecto meseta de los recuentos a altas tasas de flujo que se aprecia con algunos radiomarcadores. En dos trabajos separados del ensayo multicéntrico y multifabricante (MRIMPACT), las MPI por RMC tuvieron mejores resultados que la SPECT a la hora de detectar estenosis coronarias (área bajo la curva, 8 6 % frente a 67%), especialmente en el grupo de pacientes con estenosis de múltiples vasos (área bajo la curva, 8 9 % para la RMC frente a 7 0 % para la SPECT). En un ensayo clínico aleatorizado reciente, Greenwood et al. obtuvieron una sensibilidad superior de las MPI por RMC cuando compararon la RMC y técnicas de medicina nuclear en un ensayo prospectivo que utilizó la angiografia coronaria como estándar de referencia.23 La evaluación de la resen/a fraccional de flujo durante la angiografia proporciona una evaluación funcional de la estenosis coronaria y se ha demostrado que mejora el tratamiento de los pacientes (v. c a p í t u lo s 4 9 , 5 4 y 55). Watkins et al. demostraron que las MPI por RMC tienen una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 9 4 % para la 32s

detección de estenosis coronarias funcionalmente significativas definidas por la reserva fraccional de flujo.24 Como resumen las guías recientes de la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation para la enfermedad cardíaca isquémica estable, las MPI por RMC son una herramienta clínica muy efectiva para la evaluación del riesgo del paciente. Como se ha demostrado consistentemente en varios estudios de centros aislados, los pacientes con una probabilidad previa a la prueba intermedia de EAC, pero con MPI por RMC, presentan tasas de episodios cardíacos anuales de menos del 1% . Específicamente, Steel et al. describieron papeles pronós­ ticos complementarios de las imágenes de perfusión en estrés y RTG en IM que pasaron desapercibidos.25 Las MPI por RMC también han demostrado proporcionar una evaluación de riesgo efectiva en mujeres.26 Combinando el beneficio de la información diagnóstica de las imágenes de perfusión en estrés, función y RTG, la RMC proporciona, a menudo, a los clínicos diagnós­ ticos alternativos en pacientes con sospecha de EAC. El registro EuroCMR de 11.040 pacientes indicó que la RMC identificó un diagnóstico nuevo o previamente no sospechado en el 19,6% de los pacientes, y que este nuevo diagnóstico influyó en el tratamiento en el 7 0 % de los pacientes.27 Además de las informaciones cualitativas, las MPI por RMC pueden ser analizadas cuantitativamente, utilizando curvas de intensidad de señal frente a tiempo medidas en segmentos miocárdicos. La tenencia en cuenta de la función de entrada arterial en diferentes estados hemodinámicos y la utilización de una baja dosis de inyección de contraste son prerrequisitos en los métodos cuantitativos. Los parámetros semicuantitativos incluyen la pen­ diente ascendente de la señal (índice de aumento de la curva ascendente), la integral de la pendiente ascendente (área bajo la pendiente ascendente) y el índice de realce con el contraste (índice entre las señales pico y basal). El análisis cuantitativo completo de la perfusión por RMC permite obtener el flujo sanguíneo miocárdico absoluto (en mililitros por minuto y por gra­ mo de tejido) utilizando métodos de deconvolución y modelos de análisis compartimental. Los análisis cuantitativos tienen ventajas potenciales, que incluyen la minimización de los sesgos de lectura y una mejor detección de la alteración en los casos de reducción equilibrada de la perfusión o una vasodilatación inadecuada.28 La RMC con estrés de dobutamina ha demostrado una excelente sensi­ bilidad (83-86%) y especificidad (83-86%) en la detección de la EAC, y es superior a la ecocardiografía con estrés de dobutamina (v. capítulo 14). Tales resultados favorables eran consistentes y mantenidos a pesar de la presencia de alteraciones subyacentes del movimiento de la pared en reposo. Múltiples ensayos clínicos han mostrado que la RMC con dobutamina en modo cine proporciona un fuerte valor pronóstico en la evaluación del riesgo de los pacientes.29'31 La adición de la perfusión miocárdica en estrés y de la codificación de la contracción miocárdica durante el estrés con dobutamina puede resultar un elemento auxiliar útil complementario para la RMC en modo cine para la detección de la isquemia miocárdica.32 Las imágenes de RMC en modo cine en tiempo real aceleradas, que eliminan la necesidad de que el paciente suspenda la respiración o de la sincronización con el ECG durante las pruebas de estrés con dobutamina, han presentado unos resultados preliminares prometedores.33 La RMC con ejercicio en cinta sin fin está actualmente en investigación, pero se ha mostrado factible en centros altamente experimentados.34 Estudio en imagen de las placas ateroescleróticas. La estructura de la placa y su actividad son factores clave que conducen a la rotura de la placa. La RM de las arterias carótidas y de la aorta descendente sigue siendo el método no invasivo más comprensible para la caracterización de la estructu­ ra y actividad de la placa. La bifurcación carotídea es relativamente inmóvil, grande y superficial respecto a la superficie cutánea, y muestra el espectro completo de tipos de lesión ateroesclerótica. La mayoría de los estudios utilizan un protocolo estandarizado que comprende múltiples secuencias de imagen con ponderaciones diferentes para identificar la cobertura fibrosa, hemorragia, calcificaciones y matriz laxa en placas carotídeas. Las imágenes ponderadas en T1 con gadolinio ayudan a discriminar la cubierta fibrosa del núcleo necrótico o lipídico.35 Se puede valorar la neovascularización de las placas carotídeas mediante RM dinámica con contraste intravenoso midien­ do la constante de transferencia entre la sangre y el espacio extracelular, lo que puede proporcionar información pronóstica. Las partículas de óxido de hierro ultrapequeñas y superparamagnéticas (USPIO) pueden dirigirse hacia la actividad macrofágica basándose en los análisis histológicos y de micros­ copía electrónica de las placas ateroescleróticas, y tal actividad se puede estudiar por imágenes de RM ponderadas en T2*.36 De manera similar a la evaluación del contenido de las placas carotídeas, los estudios de imagen de RMC de la aorta torácica ofrecen una precisa cuantificación del tamaño de la placa y una visión interna de su composición, así como una ARM tri­ dimensional complementaria de un gran volumen torácico. En común a todas las modalidades de imagen, el estudio de la placa coronaria mediante técnicas de imagen ha de enfrentar el reto de los movimientos cardíacos y respiratorios y del pequeño tamaño de los vasos, pero las futuras mejoras tecnológicas con el uso de medios de contraste dirigidos exógenamente, antenas intravasculares y RMC de alto campo se muestran prometedoras. El uso de medios de contraste que se unen a la fibrina ha demostrado potenciar la detección por RM de trombos más que la placa ateroesclerótica.

M iocardiopatía

Abordaje general

En la tabla e l 7-2 se puede ver un resumen de los protocolos de RMC a la hora de evaluar miocardiopatías. La RMC es una poderosa herramienta en este contexto debido a su evaluación multifacética de la estructura ventricular y fisiología miocárdica, en los planos de estudio arbitrarios concordantes. La RM C se lleva a cabo rutinariamente en centros con experiencia como complemento de la ecocardiografía en la evaluación de miocardiopatías de nueva aparición. En la tabla e l7 -3 se resumen las características de la RMC, que utiliza perfusión miocárdica en estrés y en reposo, función regional, RTG e imágenes ponderadas en T2 para diferenciar entre viabilidad miocárdica, isquemia, infarto y causas no coronarias de miocardiopatía. En los pacientes con patología valvular, las imágenes volumétricas de RMC en cine pueden valorar el impacto de la carga sobre el corazón y la compensación ventricular resultante, lo que determina la adecuación de la cirugía. El mareaje tisular puede ayudar a resolver cualquier sospecha de anomalía regional del movimiento de la pared en reposo y estrés o cuando adherencias miocárdicas debidas a patología pericárdica se convierten en parte del análisis de interés. De gran importancia es que todas estas técnicas principales de la RMC no son solo precisas, sino también altamente reproducibles .37 Aunque aún se está acumulando experiencia, la RMC ofrece una oportunidad única para evaluar la asincronía del VI, la extensión de las cicatrices y la anatomía venosa coronaria en un único estudio. Tanto la asincronía del VI como la localización de cicatrices son predictores importantes de la respuesta ecocardiográfica al tratamiento de resincronización cardíaco (v. capítulos 25 y 26).38

Miocardiopatía hipertrófica

Las imágenes de RMC en cine de la estructura y función y la caracteriza­ ción tisular resultan útiles a la hora de diferenciar las formas fisiológicas de las patológicas de hipertrofia delVI (HVI). Olivotto et al. describieron un solapamiento sustancial de los valores del índice de masa del VI entre los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) (v. capítulo 66) y sujetos normales de control del Framingham Heart Study, en el que al menos el 20% de los pacientes con MCH tienen un índice de masa del VI normal.39 De acuerdo con trabajos más precoces, un índice entre el grosor de la pared y el volumen de la cavidad a final de la diástole inferior a 0,15 mm/ml/m2 y la ausencia de RTG anormal del miocardio pueden diferenciar la HVI fisiológica de la patológica. Las ventanas ecocardio­ gráficas limitadas llevan a una oblicuidad y a errores en las medidas geométricas. Se h a demostrado que la ecocardiografía pasa por alto segmentos hipertróficos y que subestima la magnitud de la hipertrofia en la pared anterolateral basal hasta en un 33% cuando se compara con la RMC. Además, un 40% de los aneurismas apicales en los pacientes con MCH pasan desapercibidos en la ecocardiografía41’ (fig. 17-10).Todos estos hallazgos tienen importantes implicaciones pronosticas. En los pacientes con MCH asociada a hipertrofia intensa del tabique y a obstrucción sintomática dinámica del tracto de salida del VI, la RMC tiene ventaja

FIGURA 17-10 Aneurisma apical en una M CH. Se ve en la imagen de R M C un aneu­ risma apical (flecha) que no se visualizaba en la ecocardiografía. Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

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FIGURA 17-11 Anomalía de la válvula mitral en una mujer de 31 años de edad con M C H y una hipertrofia del ventrículo izquierdo concéntrica grave. La importante obstrucción del tracto de salida se debía, en parte, a la inserción directa de un músculo papilar en la valva mitral anterior (flecha). Fue sometida con éxito a una miomectomía septal con reconstrucción y extirpación de masa del músculo papilar anterior, y la obs­ trucción mejoró por completo. Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

©

progresiva, y pequeñas series han sugerido una relación entre la presencia de RTG, evaluado visualmente, y episodios clínicos adversos.42,43 Por su evaluación concurrente de la fisiología alterada de forma secundaria a la disfunción microvascular coronaria (vídeo 17-8), fibrosis e hipertrofia, la RMC avanzará la comprensión tanto de los sustratos miocárdicos como de los desencadenantes relevantes para la selección del tratamiento con DCI en pacientes con MCH.

Miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho

Se diferencia la m iocardiopatía arritmógena del VD (MAVD) (v. capí­ tulo 65) de otras m iocardiopatías por: 1) una predisposición hacia la arritm ia ventricular que precede a las alteraciones m orfológicas evidentes e incluso al sustrato histológico, y 2 ) diversas manifestaciones fenotípicas a pesar del éxito del aislam iento de las m utaciones desmosómicas causantes. La RMC ofrece ventajas sobre la ecocardiografía en su evaluación cuantitativa y volumétrica de la función delVD, y en la caracterización del tejido fibrograso miocárdico. Evidencias recientes indican que existe patología precoz y predominante del VI en grupos variantes .44 El entusiasmo por la RMC se vio, en cierto modo, aparcado en el pasado por la ausencia de un protocolo de imagen estandarizado y la inherente subjetividad a la hora de interpretar la grasa miocárdica y la alteración del m ovim iento de la pared del ventrículo derecho de morfología semilunar y pared fina .40 Esfuerzos recientes de estandari­ zación de los protocolos de la RMC han, no obstante, afirmado el valor de la RMC como componente integral de la evaluación de la MAVD. Actualmente, aneurismas localizados, dilatación global intensa con disfunción sistólica y dilatación segmentaria intensa del ventrículo derecho son considerados criterios mayores según indica el grupo de trabajo 45 (fig. 17-13; vídeo 17-9). Las imágenes de RTG con saturación grasa de la fibrosis del VD han demostrado una alta correlación con los hallazgos de la biopsia endomiocárdica y la capacidad de inducir arritmias ven­ triculares. La infiltración grasa del ventrículo derecho como hallazgo aislado tiene una especificidad limitada para el diagnóstico de MAVD. En los pacientes con sospecha de MAVD, la RMC tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 78% para la detección de MAVD de acuerdo con los criterios diagnósticos que incluyen el genotipo. Esta aproximación sugiere que la RMC potencialmente identifica pacientes con enferm edad precoz no caracterizada en las guías del grupo de trabajo. Se necesitan estudios futuros para determinar el papel diagnós­ tico y pronóstico de la RMC en relación con la evaluación clínica, el análisis genético y los nuevos análisis inm unohistoquím icos de las señales de placoglobina. La RM C resultará clave para ganar nuevos conocim ientos, junto con la expansión reciente de la com prensión genética de la MAVD .45

Miocarditis

Resonancia magnética cardiovascular

respecto a la ecocardiografía a la hora de evaluar la reducción del grosor del tabique por m iomectomía quirúrgica o ablación septal con alcohol (fig. 17-11; vídeo 17-7). El índice de masa delVI varía ampliamente con el grosor máximo de la pared delVI debido a la heterogeneidad del fenotipo de MCH. Un índice de masa del VI marcadamente elevado (>91 g/m2 en hombres y > 6 9 g/m2 en mujeres) era sensible (100% de sensibilidad), mientras que un grosor máximo de la pared mayor de 30 mm era espe­ cífico (91% de especificidad), de fallecimiento cardíaco .39 Los patrones típicos de hallazgos en la M CH caracterizados por un estudio de RMC multicomponente aparecen enumerados en la tabla e l 7-3 y se ilustran con el ejemplo de un caso (fig. 17-12). Este abordaje puede ofrecer no solo un diagnóstico preciso de MCH, sino también una mayor elucidación de la fisiopatología miocárdica. Petersen et al. encontraron que tanto un flujo sanguíneo miocárdico endocárdico amputado como la fibrosis miocárdica estaban relacionados con el grado de hipertrofia, despertando la intrigante posibilidad de que una disfunción microvascular desempeñe un papel importante en el desarrollo de la hipertrofia y la fibrosis miocárdica como sustrato de una muerte cardíaca súbita .41 En los pacientes con MCH, el RTG se ha asociado a arritmias ventriculares y a dilatación ventricular

La RMC se dirige a los tres principales componentes fisiopatológicos de la miocarditis (v. capítulo 67): el edema miocárdico mediante las imáge­ nes ponderadas en T2, la hiperemia regional y la exudación capilar por el índice de realce precoz con gado­ linio (EGEr), y la necrosis o fibrosis miocárdica mediante las imágenes de RTG (fig. 17-14). La tabla e l 7 - l y un consenso de expertos publicado resu­ m en los criterios diagnósticos de estas técnicas para la miocarditis aguda .46 De los datos acumulados de estudios de centros individuales, las imágenes ponderadas en T2, el EG Er y el RTG tienen sensibilidades y especificidades individuales del 70 y 71%, 74 y 83% , y 59 y 8 6 %, respectivamente. Un aborda­ je combinado que utiliza las imágenes ponderadas enT2 y el RTG proporcio­ na una alta precisión diagnóstica para la miocarditis aguda42 (v. tabla e l 7-3). El subepicardio y el miocardio medio de las paredes inferolaterales suelen estar afectados, habiéndose implicado a parvovirus, pero la afectación del FIGURA 17-12 Caracterización tisular en una mujer asintomática de 23 años de edad con M C H y fuertes antecedentes tabique se asocia con el virus herpes familiares de muerte súbita cardíaca. El mareaje miocárdico (panel izquierdo) y las imágenes en cine (panel central) muestran hum ano 6 , con potenciales secuelas que el espesor de la pared del tabique es asimétrico respecto al espesor de la pared lateral. La imagen de RTG (panel derecho) más graves. 327 muestra zonas parcheadas de fibrosis en el área de máximo grosor miocárdico, un hallazgo que predice un mal pronóstico.

p a c ie n t e del

E v a l u a c ió n

FIGURA 17-13 M AV D. El paciente era un hombre de 24 años de edad remitido para evaluación de palpitaciones y disnea. A. La imagen de RM C pone de manifiesto una región subtricuspídea del ventrículo derecho (VD) engrosada y aneurismática (flecha). B. La evidencia de RTG (flechas) y (C) de hiperintensidad de señal en la secuencia FSE son compatibles con cambios fibrosos e infiltración grasa, respectivamente, lo que sugiere el diagnóstico de M AVD.

con RTG positivo se apreció un aumento de nueve veces del riesgo de fallecimiento o de episodios arrítmicos graves.47 También se puede utilizar la RMC para dirigir la toma de muestras durante la biopsia endomiocárdica para aumentar el tejido obtenido. A m i l o i d o s is c a rd ía c a . Los rasgos caracte­ rísticos de las técnicas de RMC en la amiloido­ sis cardíaca (v. c a p í t u lo 6 5 ) están resumidos en la tabla e17-3 y en la f i g u r a 1 7 -1 6 . Se ha descrito que un patrón característico circun­ ferencial en rayas de cebra en el RTG con afectación del VI e incluso del subendocardio del VD tiene una sensibilidad del 8 0 % y una especificidad del 9 4 % .48 Cuantitativamente se ha documentado una relación inversa entre el tiempo T1 endocárdico y la carga de amiloide sistémica y miocárdica. Se ha demostrado que este gradiente transmural de T1 a lo largo del miocardio minutos después de la inyección de un MCBG está asociado a muerte cardíaca.49

Miocardiopatía dilatada idiopática

328

Las principales ventajas de la RMC a la hora de evaluar una sospecha de miocardiopatía dilatada idiopática (v. capítulo 65) incluyen el descarte de la miocardiopatía isquémi­ ca, la caracterización del patrón de RTG, lo que tiene implicaciones diagnósticas y pronosticas, y la monitorización de la res­ puesta al tratamiento y de la progresión de la enfermedad. Un RTG subendocárdico o transmural compatible con infarto aparece hasta en el 13% de los pacientes diagnos­ ticad os de m iocard iopatía d ilatada no isquémica sobre la base de una angiografía coronaria no obstructiva .37 Por otro lado, las evidencias actuales indican que, en ausencia FIGURA 17-14 Miocarditis aguda. El paciente era un universitario de 19 años de edad que presentaba una marcada elevación difusa del segmento ST y una troponina sérica más de 100 veces superior al límite normal. Obsérvense las múltiples total de RTG, resulta altamente improbable áreas de RTG (paneles izq uierd os y panel inferior derecho) y la hiperintensidad difusa en T2 compatible con edema una causa isquémica de la disfunción del (panel su p e rio r derecho: las flechas verdes indican las regiones de hiperintensidad de señal en esta imagen de SSFP en VI (fig. 17-17). En un estudio prospectivo cine), lo que sugiere claramente el diagnóstico de miocarditis aguda. aleatorizado, la RMC utilizando una combi­ nación de RTG y ARM coronaria tuvo una S a r c o i d o s i s c a r d ía c a . Las técnicas de RMC y los correspondientes sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% en el diagnóstico de causa hallazgos en la sarcoidosis cardíaca (v. c a p ít u lo 8 4 ) aparecen enumerados isquémica de una insuficiencia cardíaca de reciente comienzo, y consiguió un en las tablas e17-2 y e17-3. La RMC puede potenciar la detección de la importante ahorro de costes cuando se utilizaba como prueba inicial frente enfermedad a través de las sucesivas etapas histológicas de la misma: edema a la investigación invasiva.30 Es más, de los pacientes con miocardiopatía, tisular, infiltración por granulomas no caseificantes y fibrosis miocárdica pero sin estenosis coronaria por angiografía, el 28% presentaba un RTG parparcheada (fig. 17-1 5). Patel et al. encontraron que las imágenes de RTG cheado o estriado lineal en la zona media de la pared, más a menudo visible identificaron anomalías compatibles con sarcoidosis cardíaca en el 2 6 % de en el tabique basal. Una mayor extensión del RTG se asocia con falta de res­ los pacientes en comparación con el 1 2 % de los pacientes según las direc­ puesta al tratamiento médico31y también con muerte súbitay taquicardiaventrices modificadas del Ministerio de Sanidad japonés. Entre los pacientes

Resonancia magnética cardiovascular

FIGURA 17-15 Sarcoidosis cardíaca. El paciente era un hombre de 53 años de edad que presentó una muerte súbita cardíaca interrumpida. A y B. Obsérvese el intenso RTG epicárdico de distribución no coronaria (flechas), indicativo de sarcoidosis cardíaca. Se utilizó un desfibrilador como prevención secundaria.

tricular inducible, independientemente del tamaño y la función delVL37

Miocardiopatía por sobrecarga de hierro

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La m iocardiopatía por sobrecarga de hierro (v. capítulo 65) es hereditaria o adquirida. En pacientes con talasemia mayor dependientes de transfusiones, la muerte cardíaca secundaria a la toxicidad miocárdica del hierro se produce en el 50% de los pacientes. Los niveles de ferritina sérica y de hierro hepático no reflejan la sobrecarga cardíaca de hierro, porque tienen un diferente mecanismo transformador que en el corazón, y el FIGURA 17-16 Amiloidosis cardíaca. Izquierda. Hay engrosamiento de las paredes del VI y aumento de tamaño de la tratamiento quelante elimina fácilmente aurícula izquierda (Al) sin contracción auricular al final de la diástole. Derecha. Tras la inyección de contraste, resulta evidente un realce endomiocárdico difuso del miocardio del VI y la Al. El acúmulo de sangre con señal negra en las imágenes de RTG el hierro del hígado. La función sistólica es indicativo de secuestro de gadolinio relacionado con la amiloidosis en el acúmulo de sangre, de forma secundaria a la alta global del V I suele estar conservada, carga sistémica de amiloide. especialmente en pacientes talasémicos con anemia, hasta que se haya desarro­ llado toxicidad cardíaca grave y, por tan­ to, proporciona escasa, si acaso alguna, guía para el tratamiento quelante. La técnica T 2 * de la RMC para la cuantificación del hierro miocárdico aparece resumida en la tabla e l 7-1. Se ha demostrado que la cuantificación por RMC en T 2* mejora la adminis­ tración del tratamiento quelante del hierro y, como consecuencia, lleva a una sustancial reducción de la mortalidad en pacientes con talasemia mayor .52 En pacientes con función ventricular reducida, un tiempo T2* menor de 20 ms es compatible con sobrecarga de hierro (v. fig. 17-5). Los pacientes con un T2* miocárdico inferior a 10 ms tienen el riesgo más elevado de desarrollar insuficiencia cardíaca en 1 año.

Otras miocardiopatías

FIGURA 17-17 Miocardiopatía por quimioterapia cardiotóxica. La paciente era una

mujer de 72 años de edad con antecedentes de cáncer de mama y tratamiento con antraciclina que fue hospitalizada por disnea progresiva y sobrecarga de volumen. La perfusión de primer paso normal y la ausencia de realce con gadolinio eran muy suges­ tivas de miocardiopatía no isquémica debida a la quimioterapia cardiotóxica. Obsérvese el gran derrame pericárdico trasudativo (flechas).

La enfermedad de Chagas es una miocarditis causada por una infección del protozoo Trypanosoma cruzi, endémico en países de América Central y Sudamérica. Aunque la mayoría de los pacientes tienen un curso limitado, aproximadamente un 30% presentará parasitemia persistente e infección latente que se manifiesta años después como una miocardiopatía dilatada, a menudo asociada a arritmias ventriculares. La RMC es útil para el diag­ nóstico (v. tabla e l 7-3) y monitorización de los pacientes infectados con esta enfermedad durante el período latente. La ausencia de compactación del VI es una miocardiopatía caracterizada por un fallo en la compactación de la capa trabecular (fig. 17-18; v. también tabla e l7 -3 ), con un patrón familiar descrito aproximadamente en el 40% de los pacientes. Un índice entre el espesor diastólico del miocardio no compactado respecto al com­ pactado mayor de 2:3 medido en un eje longitudinal fue un 8 6 % sensible y un 99% específico para el diagnóstico de esta enfermedad. El síndrome de dilatación apical transitoria del VI (o miocardiopatía de takotsubo) se caracteriza por una disfunción contráctil transitoria del ápex, debido a elevación de las catecolaminas por estrés emocional o físico intenso 329

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

I

FIGURA 1 7 - 1 8 Ausencia de compactación del ventrículo izquierdo. A , B. Obsérvense las marcadas trabeculaciones del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD)

(asteriscos), con un índice entre el miocardio trabeculado y el no trabeculado de 5:1. A D, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda.

FIGURA 17-19 Miocardiopatía de takotsubo. La paciente era una mujer de 58 años de edad remitida para R M C después de que un angiograma coronario mostrara enfer­ medad no obstructiva a pesar de elevaciones del segmento ST en el ECG y de pruebas de biomarcadores positivas. Se realizó el diagnóstico de miocardiopatía de takotsubo basándose en la imagen de RM C, en la que se aprecian acinesia y balonización apical del VI (flecha). VI, ventrículo izquierdo.

FIGURA 17-20 Síndrome hipereosinofílico. El RTG subendocárdico difuso (flechas) en una distribución no coronaria es compatible con fibrosis endomiocárdica. VI, ven­ trículo izquierdo.

(fig. 17-19; vídeo 17-10). La RMC puede resultar útil para diferenciar el síndrome de dilatación apical de un episodio coronario agudo (v. tabla e l 7-3). La enferm edad endomiocárdica es una miocardiopatía restrictiva que tiene dos variantes: fibrosis endomiocárdica y endocarditis de Loffler; ambas fueron consideradas el resultado de los efectos tóxicos directos de los eosinófilos sobre el miocardio. Se ha sugerido, independientemente de la causa, que la hipereosinofilia conduce a miocardiopatía en tres etapas: necrosis, trombosis y fibrosis. La hipereosinofilia es el rasgo dis­ tintivo de la endocarditis de Loffler, mientras que está presente de forma variable en la fibrosis endomiocárdica, que tiene rasgos característicos en las imágenes de RMC (fig. 17-20; v. también tabla e l7 -3 ).

caracterizar la rotación horaria y antihoraria durante la sístole en la base y el ápex, respectivamente. Con una resolución temporal adecuada (menos de 35 ms), la cuantificación de la distorsión de la cuadrícula permite una evaluación directa de la deformación intramiocárdica diastólica medida en esfuerzo y en tasa de esfuerzo.

D i s f u n c i ó n d i a s t ó li c a

330

Como con otras modalidades, la cuantificación por RMC de los índices de llenado diastólico y de tiempo hasta el pico de llenado se ve influida por el estado cronotrópico cardíaco y la presión en la aurícula izquierda. Las imágenes de velocidad en contraste de fase han demostrado medir con precisión el flujo mitral entrante y las velocidades venosas (validados frente a los hallazgos de la ecocardiografía Doppler) a lo largo de un tiempo de exploración práctico de varios minutos. Con la ventaja de planos de estudio sin restricciones, la velocidad del flujo mitral entrante (E) normalizada para velocidad en vivo del tejido septal mitral (Ea), medida utilizando la RMC en contraste de fase, puede estimar la presión en cuña capilar pulmonar media. El mareaje en RMC con una cuadrícula específica del tejido puede determinar el movimiento rotacional y transladonal del miocardio del VI al

E n f e r m e d a d p e r ic á r d ic a

Una valoración típica por RMC de la patología pericárdica (v. capítulo 71) incluye imágenes obtenidas con secuencias cine SSFP, FSE ponderadas en T1 y T2 con doble inversión y sangre negra (adquisición de eco de espín rápido con disparo único y media transformada de Fourier [HASTE]), y de RTG de todo el corazón para valorar cambios pericárdicos (fig. 17-21). Se añaden, a menudo, a la prueba cine SSFP en tiempo real y flujo en con­ traste de fase a través de la válvula tricúspide para potenciar la detección de constricción cardíaca (fig. 17-22; vídeo 17-11). Una perfusión de primer paso y secuencias pre- y poscontraste ponderadas en T1 también pueden resultar necesarias para determinar la vascularización de una masa pericárdica (p. ej., para diferenciar tumor frente a trombo). Las imágenes de cine con el miocardio marcado (mediante líneas o cuadrículas oscuras) pueden resultar útiles para identificar cualquier concordancia regional debida a adherencias perimiocárdicas. Los métodos de disparo único y tiempo real aumentan el valor diagnóstico del estudio en pacientes con ritmos cardíacos irregulares. Una descripción del protocolo de RMC aparece resumida en la tabla e17-2. En las imágenes en FSE ponderadas en T1, un grosor de hasta 3 mm es aceptado como normal. Los senos pericárdicos se confunden con frecuencia con procesos patológicos o con lesiones. El seno transverso (situado posterior a la aorta ascendente)

y el receso pericárdico superior (un espacio curvilíneo a la derecha de la aorta ascendente) pueden ser confundidos con una disección aórtica o una masa mediastínica. El seno oblicuo, posterior a la aurícula izquierda, puede malinterpretarse como una lesión esofágica o como un quiste broncógeno. El realce del pericardio engrosado tras la administración de M C B G sugiere inflamación activa o fibrosis pericárdica ( fig . 1 7 -2 3 ). La R M C es la prueba de elección actual para la diferenciación entre una pericarditis constrictiva y una miocardiopatía restrictiva no solo porque evalúa el grosor pericárdico, sino porque también detecta signos de la fisiología constrictiva. La tomografía computarizada puede demostrar calcificaciones pericárdicas (v. c a p í t u lo 18), pero es inferior a la R M C por lo limitado de los datos hemodinámicos y de la caracterización tisular. Los quistes pericárdicos suelen tener paredes lisas finas sin tabiques internos. Su contenido trasudativo homogéneo aparece hipointenso en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintenso en las imágenes en T2, y no presentan realce con los MCBG. Los quistes proteináceos aparecen muy hiperintensos en las imágenes ponderadas en T1. Las metástasis pericárdi­ cas son mucho más frecuentes (de tumores pulmonares y de mama y de linfomas) que los tumores pericárdicos primarios. La invasión por neoplasias malignas del pericardio muestra con frecuencia la obliteración focal de la línea pericárdica con un derrame pericárdico. La mayoría de las neoplasias aparecen hipointensas o con señal intermedia en las imágenes ponderadas

en T1 sin contraste, excepto el melanoma metastásico, debido a los metales I paramagnéticos ligados a la melanina (fig . 17-2 4). La ausencia parcial de pericardio suele aparecer en el lado izquierdo y se puede asociar a otros defectos congénitos. La ausencia de pericardio se jo sospecha cuando se ve tejido pulmonar interpuesto entre la aorta y la arteria $ pulmonar, o entre el corazón y el diafragma. o

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C a rd io p a tía s co n g é n ita s en a d u lto s

La RMC puede aportar datos claves adicionales a la información obtenida con otras técnicas de imagen para la evaluación de cardiopatías congénitas basándose en los siguientes factores: no necesita radiación ionizante, obtención de imágenes tomográficas tridimensionales de las estructuras torácicas y correlación de la anatomía compleja con el flujo sanguíneo y la fisiología. A continuación se expone la aplicación de la RMC a las cardiopatías congénitas frecuentes en el adulto (v. capítulo 62).

Comunicaciones interauricular e interventricular

La RMC puede proporcionar una alternativa no invasiva a la ecocardiografía transesofágica e incluso al cateterismo diagnóstico para la evalúación de pacientes que presentan una sobrecarga de volumen en el lado cardíaco derecho por sospecha de cortocircuito izquierda-derecha. U n estudio de RMC puede detectar la presencia de una comunicación inte­ rauricular (CIA), valorar la posibilidad de un cierre de la CIA a través de un catéter (v. capítulo 56), cuantificar el tamaño y función del lado dere­ cho del corazón mediante cine SSFR determinar el índice del cortocircuito pulmonar-sistémico (Qp/Qs) mediante contraste de fase con codificación de velocidad, e identificar cualquier retomo venoso pulmonar anómalo coexistente mediante ARM tridimensional con contraste. Las imágenes de contraste de fase dispuestas en un plano paralelo al tabique in te­ rauricular y programadas para un rango de velocidad baja (1 0 0 cm/s) permiten visualizar la CIA de frente con una buena correlación con el tamaño del defecto medida de forma invasiva. Las imágenes de con­ traste de fase de la insuficiencia tricuspídea permiten estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar. Como la mayoría de los dispositivos de cierre son compatibles con la RM, es posible utilizar la RM C para evaluar el cortocircuito residual y el despliegue adecuado del dispositivo. Los pacientes con una comunicación interventricular (CIV) pueden ser evaluados mediante técnicas similares de RMC. Además, las imágenes de RTG pueden ayudar a establecer si se ha desarrollado una CIV como complicación de un IM.

Retorno venoso pulmonar anómalo

FIGURA 17-21 Pericarditis constrictiva crónica con adherencias pericárdicas. La

paciente era una mujer de 62 años de edad con antecedentes de cáncer de mama y radioterapia previa que presentaba fatiga y disnea. Obsérvese la presencia de adherencias (flechas rojas) en la cavidad pericárdica. Se realizó el diagnóstico de pericarditis cons­ trictiva por RMC.

Utilizando un campo de visión amplio, la ARM tridimensional permite identificar estructuras intratorácicas anormales y evaluar la dinámica vascular en el retom o venoso pulmonar anómalo. Se puede conseguir una resolución en plano casi isotrópica, lo que permite el reformateo en cualquier plano de cara a detectar estructuras venosas anómalas de hasta 1 mm (fig. 17-25). La magnitud de cualquier cortocircuito izq u ierda-derech a puede evaluarse m ed ia n te m ed icio n e s d irecta s del flujo sanguíneo en la vena pulmonar anóm ala o por la determ inación del índice Qp/Qs descrito anteriormente, que es, en general, más preciso que las m edidas invasivas de oxim etría, debido a los errores por el retorn o venoso mixto en la aurícula derecha.

Coartación de aorta

FIGURA 17-22 Imagen de R M C de la fisiología constrictiva por enfermedad pericárdica. La paciente era una mujer de 57 años de edad con lupus que presentaba dolor pleurítico torácico y edema en las extremidades inferiores. A. Resulta evidente un pericardio levemente engrosado (negro, entre las flechas) en la imagen de R M C de sangre negra. La aus­ cultación dem ostró el clásico roce multicomponente. B. La imagen de cine en tiem po real codificada según velocidad durante la respiración libre a través de las válvulas auriculoventriculares muestra un llenado discordante del lado cardíaco derecho (verde) frente al lado izquierdo (rojo). Estos hallazgos son diagnósticos de la fisiología constrictiva, la cual puede estar presente incluso sin engrasamiento pericárdico significativo. (Por cortesía de Subha Raman, MD, Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio.)

En la coartación de aorta (v. cap ítu ­ lo 5 7 ), la A RM trid im en sion al con gadolinio resulta suficiente para definir el punto de la estenosis aórtica en la mayoría de los casos. Las imágenes de cine SSFP en una vista del eje largo «en bastón de caramelo» pueden delinear más aún la anatomía aórtica, el grado de obstrucción, la disfunción valvular aórtica (ya que, con frecuencia, co e ­ xiste una válvula aórtica bicúspide en los pacientes con coartación aórtica) y los efectos de la hipertensión. El cine SSFP es el estándar de referencia para

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p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

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FIGURA 17-23 Inflamación pericárdica por R M C . La paciente era una mujer de 4 3 años de edad con lupus sistémico y antecedentes de pericarditis en quien el estudio de imagen de R M C demostró constricción pericárdica. A. El pericardio está engrosado e hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2 (flecha), así como con realce en las secuencias de RTG (asteriscos) obtenidas en múltiples planos de imagen (B-D). Al, aurícula izquierda; AO , aorta; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

FIGURA 17-24 Metástasis en el miocardio. El paciente era un hombre de 71 años de edad con antecedentes de melanoma que fue remitido para la evaluación de una masa pericárdica

(flecha). Las secuencias de sangre blanca (A) y sangre negra (B) son indicativas de metástasis de melanoma con Invasión del miocardio. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

332

FIGURA 17-25 En este angiograma venoso pulmonar por R M con reconstrucción tridimensional de superficie se muestra el síndrome de la cimitarra con un retorno venoso anómalo del pulmón derecho. VC, «vena cimitarra»; VCI, vena cava inferior.

Anomalías conotroncales

La tetralogía de Fallot (TDF) es una razón diagnóstica habitual cada vez más frecuente de remisión para estudio por RMC. En pacientes sometidos a evaluación para la planificación de la reparación quirúrgica, los elementos clave proporcionados por la RM C incluyen la identificación de todas las fuentes de flujo sanguíneo pulmonar (incluyendo fuentes arterial pulmonar, colateral aortopulmonar y del ductus arterial) en presencia de una obstrucción del flujo de salida delVD, la cuantificación de la gravedad de la estenosis infundibular o pulmonar, la evaluación de la función del VD y el descarte de anomalías coexistentes de las arterias coronarias. En los pacientes que ya han sido sometidos a cirugía por una TDF, la RMC proporciona una evaluación relevante sobre cualquier aneurisma en la salida delVD, la fracción de regurgitación pulmonar (pacientes que fueron sometidos a reparación de la válvula pulmonar con insuficiencia pulmonar posquirúrgica), el tamaño y función de ambos ventrículos, y cualquier derivación residual.53 Se han propuesto las imágenes de RTG para la detección de fibrosis miocárdica, la cual se asocia a disfunción ventricular, intolerancia al ejercicio y arritmias (fig. 17-26). La principal alteración fisiológica de la D -transposición d e las grandes arterias (TGA) (el asa derecha es el tipo más habitual de TGA) es una hipoxemia profunda secundaria a una conexión ventriculoarterial dis­ cordante por la que el flujo sanguíneo venoso sistémico va hacia la aorta mientras que el flujo venoso pulmonar oxigenado vuelve al pulmón. La supervivencia depende de una mezcla circulatoria sistémica-pulmonar a través del conducto arterioso, una CIA o una CIV. La cirugía correctora más habitual actualm ente es una operación de intercam bio arterial, pero muchos pacientes adultos han sido sometidos a un procedimiento de intercambio auricular. La RM C resulta útil para la monitorización de estos pacientes tras la corrección quirúrgica m ediante evaluaciones seriadas del tam año y función ventriculares, el flujo a través de los tractos de salida postoperatorios de V I y VD, y las colaterales aortopulmonares.

ecocardiografía transesofágica (v. capítulo 14), aunque la fiabilidad de la RMC disminuye cuando la válvula aórtica está muy calcificada. Como los estudios de imagen de RMC en contraste de fase tienen menor resolución temporal que la ecocardiografía, pueden subestimar la velocidad pico del flujo sanguíneo a través de una válvula aórtica estenótica en comparación con el Doppler. La cuantificación por RMC de la insuficiencia aórtica tiene una alta precisión (v. fig. 63-14) y complementa los volúmenes delVI a la hora de caracterizar la progresión de la insuficiencia hacia la necesidad clínica de cirugía .34 La capacidad de las técnicas de RMC para obtener imágenes de alta calidad de la estructura y fisiología de los grandes vasos complementa la evaluación de la disfunción valvular (fig. 17-28). Se ha demostrado que una novedosa aplicación de la RMC que identifica el flujo sanguíneo vorticial en la arteria pulm onar estima las presiones arteriales pulmonares media y diferencia a los pacientes con hipertensión pulmonar.35 Se han desarrollado imágenes volumétricas tridimensionales en contraste de fase que permiten la visualización de un «vector» de flujo vascular para la evaluación de las fuerzas de estrés en la pared vascular o de la dinámica del flujo cavitario.36 Este vector de flujo tridimensional puede permitir la elucidación de la relación entre la disfunción valvular y la progresión de la disfunción ventricular resultante (fig. 17-29; vídeos 17-12 y 17-13). Trombo y masa cardíaca

El diagnóstico diferencial que se debe considerar de una masa intracardíaca incluye trombo, tumor y vegetación. Las imágenes de RTG pueden detectar un trombo con una mayor sensibilidad que la ecocardiografía, al

E n fe rm e d a d v a lv u la r ca rd ía ca

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Por su capacidad para evaluar la estructura y funcionamiento cardíacos, la hemodinámica del flujo valvular y en los grandes vasos y la angiografía tridimensional, la RMC aporta información complementaria a la obtenida en la evaluación ecocardiográfica de la enfermedad valvular cardíaca (v. capítulo 63). En comparación con la ecocardiografía, la RMC resulta, por tanto, más sensible para la detección de cambios tridimensionales del tamaño y función ventriculares y de la masa miocárdica. En la estenosis aórtica, la RMC puede visualizar y conseguir una planimetría directa del orificio de la válvula aórtica con gran resolución espacial (fig. 17-27). El área de la válvula aórtica en la RMC se correlaciona bien con la visible por

FIGURA 17-26 El paciente era un hombre de 2 8 años de edad con una tetralo­ gía de Fallot reparada. Se ve el parche que cierra la C IV en esta imagen de RTG en orientación de tres cámaras (flecha). El parche es densamente fibroso, como indica su hiperintensidad de señal. El aplanamiento del tabique interventricular es secundario a la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho por la grave insuficiencia pulmonar residual. Ao, aorta; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Por cortesía de Franqois-Pierre Mongeon, MD, SM, FRCPC, Montreal Heart Institute, Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canada.)

FIGURA 17-27 Imagen de R M C de una estructura valvular aórtica anormal. Las imágenes de sangre negra (izquierda) y de cine en el eje corto (derecha) de la válvula aórtica confirman una válvula tetracúspide. (Por cortesía de Andrew Aral, MD, and Patricia Bandettini, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Md.)

Resonancia magnética cardiovascular

la evaluación del tamaño del VI, la función del VI y la m asa miocárdica. Las im ágenes con secuencia FSE y sangre negra resultan útiles para evaluar toda la aorta, en particular porque se ven m enos afectadas por los artefactos metálicos producidos por las endoprótesis endovasculares implantadas que las técnicas en eco de gradiente. Los estudios de imagen de contraste de fase caracterizan el índice de flujo de aorta des­ cendente-aorta ascendente y estiman el gradiente de presión a través de la coartación, así como la formación de colaterales.

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

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F IG U R A 17-28 Aortitis aguda. Obsérvese la pared aórtica engrosada (A, B) que concuerda con intenso RTG (C), lo que es compatible con inflamación de la aorta. (Por cortesía de Patricia Bandettini, MD, National Institutes of Health, Bethesda, Md.)

C o a r t a c ió n

contenido gelatinoso, y pueden presentar una fijación pediculada hacia la fosa oval. Las neoplasias malignas metastásicas en el corazón son mucho más frecuentes que los tumores primarios malignos cardíacos; las lesiones malignas incluyen la afectación cardíaca por invasión directa (carcinomas de pulmón y mama), diseminación lin­ fática (linfomas y melanomas) y diseminación hematógena (carcinoma de células renales). Las neoplasias malignas cardíacas primarias aparecen más frecuentemente en niños o adultos jóvenes. Entre estas lesiones se encuen­ tran angiosarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma y liposarcoma. La RMC diagnosticó correctamente el 9 7 % de estos casos en un ensayo multicéntrico, aunque se necesitaron estudios adicionales para resolver el diagnós­ tico diferencial en el 4 2 % de los casos.57

N UEVAS TÉCN IC A S D E RESO N A N CIA M A G N ÉTIC A C A R D ÍA C A O b te n ció n de m a p a s en T1 y T2 La obtención de m apas en T I estim a, en térm inos cuantitativos, la expansión del espacio extracelular en el miocardio donde se distribuye el M CBG. Este m étodo h a demostrado una buena correlación con el contenido de colágeno en el espacio intersticial.38 En F IG U R A 17-29 Visualización tridimensional dinámica del flujo sanguíneo sistólico en la aorta torácica la figura 17-32 se ilustra el m étodo de obtención de según evaluación de flujo por R M en cuatro dimensiones. El paciente era un hom bre asintomático de 33 años de edad con una válvula aórtica bicúspide (VAB) con fusión de las valvas coronarias derecha un mapa T I que utilizamos en nuestra institución. Las e izquierda y coartación aórtica a la altura de la aorta descendente (AoD) proximal. La visualización diferencias im portantes se centran en la necesidad del flujo en tres dim ensiones y la cuantificación del pico de velocidad dem ostraron un chorro de de utilizar m apas en T I, más que en la utilización de alta velocidad dirigido en sentido posterior en la aorta ascendente (AoA), con form ación asociada im ágenes ponderadas en T I. La fibrosis miocárdica de una hélice de giro derecho. La geometría aórtica compleja próxima a la coartación da lugar a la formación de un remolino proximal a la coartación, una hélice de giro derecho distal a la coartación y difusa, en contraste con el IM agudo o crónico, tiende aceleración del flujo a través de la estenosis aórtica. Este caso ilustra el potencial de la RM de flujo en a afectar a todo el miocardio, eliminando, por tanto, cuatro dim ensiones para capturar el impacto de procesos patológicos localizados en los cam bios com ­ la posibilidad de utilizar alguna región de referencia plejos de la hemodinámica aórtica que afectan a toda la aorta torácica. Adem ás, la completa cobertura (p. ej., una región miocárdica alejada del infarto) para volumétrica identifica la localización óptima para la cuantificación retrospectiva de parámetros clínicos relevantes, com o las velocidades pico del flujo distal a la V AB y dentro de la coartación. (Por cortesía de hacer destacar la fibrosis. Utilizando medidas en T I Michael Markl, PhD, and Bradley D. Allen, MD, Departments of Radiology and Biomedical Engineering, pre- y poscontraste se puede determ inar el cambio Northwestern University, Chicago.) de R1 (= 1/T1) entre los estados pre- y poscontraste en el miocardio en relación con el cambio de R1 en la sangre. Este índice estima la fracción de volumen conseguir un alto contraste entre el trombo hipointenso y las estructuras tisular ocupada por el M CBG extracelular. Comparado con las técnicas adyacentes, y lograr imágenes en modo tridimensional. Los trombos mura­ de ob ten ción de im ágenes ponderadas en T I, com o las im ágenes les no realzan en la perfusión de primer paso y, con frecuencia, presentan de RTG, las razones im portan tes para la utilización de los m apas una apariencia «de grabado» en las imágenes de RTG, lo que proporciona una en T I incluyen una cuantificación sensible de cam bios sutiles en el mayor especificidad diagnóstica de la que es posible con la información volumen extracelular como resultado de la fibrosis o infiltración y la anatómica aislada (fig . 17-3 0). Se pueden utilizar múltiples secuencias de corrección según las variaciones espaciales de la intensidad de señal pulso para detectar vascularización en un trombo (fig . 1 7 -3 1 ; vídeo 17-14). del miocardio en relación con la distancia desde la antena de superficie. Sin embargo, si se establece el tiempo de inversión de las imágenes de RTG Las técnicas de mapas en T I han caracterizado, en estudios clínicos en 600 ms, se permite la recuperación de la señal en los tejidos, pero no iniciales, cam bios significativos en el miocardio no visibles con las en el trombo, el cual permanece hipointenso, lo que supone, por tanto, un medio sensible y específico de detección del trombo mural. imágenes de RTG.59,60 Los tumores cardíacos benignos frecuentes incluyen mixoma auricular, Se h a introducido la obtención de mapas miocárdicos en T2 para la rabdomioma, fibroma y fibroelastoma endocárdico. Los mixomas auricu­ detección del edema miocárdico. La obtención de mapas T2, que incluye lares se ven, con frecuencia, como masas redondeadas o multilobuladas la adquisición de una serie de imágenes con diferentes ponderaciones en en la aurícula izquierda (7 5 % ), la aurícula derecha (2 0 % ) o los ventrículos T2, proporciona una medida cuantitativa de la fracción regional de agua o cavidades mixtas (5 % ). Muestran típicamente una hiperintensidad libre en el miocardio. En comparación con las imágenes ponderadas en heterogénea en el centro en las imágenes de cine SSFP, lo que refleja su 334

Resonancia magnética cardiovascular

FIGURA 17-30 Detección por RMC de un trombo intracardíaco. El paciente era un hombre de 60 años de edad con acinesia apical tras un infarto de la pared anterior que fue remitido para estudio de RMC tras un episodio de ataque isquémico transitorio. La secuencia de RTG con un tiempo de inversión largo demuestra un gran trombo apical (flecha). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ven­ trículo izquierdo.

FIGURA 17-31 Caracterización tisular de una masa cardíaca. El paciente tenía un gran carcinoma de células fusiformes cardíaco que afectaba, fundamentalmente, a la válvula mitral (flecha). La masa presentaba intenso realce tras la inyección de contraste, indicativo de su alto grado de vascularización. Al, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

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FIGURA 17-32 Mapas en T1 del miocardio. La obtención de mapas en T1 incluye una serie de imágenes tras un pulso de inversión de la magnetización, como ilustran las imágenes 1 a 4 en este ejemplo (panel A). Se puede, posteriormente, derivar la constante de la velocidad de recuperación de la señal (T1) tras la inversión colocando un marcador de región de interés en todas las imágenes adquiridas tras el pulso de inversión (panel B). Al derivar el índice de cambio en las constantes de velocidad en el miocardio frente al acúmulo de sangre (es decir, la pendiente de la línea recta en el panel C) y corregir según el hematocrito del paciente, se puede obtener una estimación del volumen extracelular del miocardio. R1 y R2 son recíprocos de T1 y T2, respectivamente. (Por cortesía de Michael Jerosch-Herold, PhD, Brigham and Women's Hospital, Boston.)

T2, la obtención de mapas T2 hace la detección de edema más fiable, corrige las variaciones de sensibilidad de intensidad de señal de la antena y es menos susceptible a artefactos, ya sea por movimiento o por arritmia. Estudios clínicos piloto han señalado la utilidad de los mapas deT2 en el rechazo al trasplante cardíaco, miocardiopatías inflamatorias e isquemia aguda.61'63

E sp e ctro sco p ia p o r re so n a n cia m a g n é tica

La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) proporciona infor­ mación sobre el metabolismo celular. La energía libre en el trifosfato de adenosina (ATP) es producida y almacenada principalmente en las mitocondrias y trasladada a los puntos de consumo de energía (p. ej., las miofibrillas o los canales iónicos) como fosfocreatina (PCr) a través de 335

Evaluación

d el paciente

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difusión. La ERM de fósforo-31 evalúa el metabolismo energético y, por tanto, la integridad de la función celular al cuantificar el índice entre la PCr y el ATP. La ERM está actualmente limitada por un bajo índice señalruido debido a la baja concentración de las moléculas de fosfato de alta energía, lo que se traduce en una sensibilidad limitada para la detección de miocardio viable más allá de la parte anterior delVI. Sin embargo, la ERM de protones CH) presenta una sensibilidad hasta 20 veces superior a la de la ERM de 31P y puede, por tanto, cuantificar la creatina fosforilada y no fosforilada en cualquier parte del ventrículo izquierdo. Utilizando la ERM de 1H, se observó un almacenamiento excesivo de lípidos en los miocitos humanos en diabéticos en ausencia de disfunción sistólica, lo que puede tener implicaciones para el desarrollo de la miocardiopatía diabética.64

R e so n a n cia m a g n é tic a c a rd ía ca a 3 T

El aumento de la intensidad del campo ofrece la promesa de un mayor índice señal-ruido, lo que se traduce en unas mayores calidad de imagen, velocidad de obtención de imágenes y resolución espacial. En compa­ ración con las técnicas de 1,5 T, las secuencias de pulso tales como las imágenes de perfusión miocárdica y de RTG m ejoran fácilm ente por la mayor señal-ruido con 3 T. A 3 T se puede utilizar el beneficio de la obtención de imágenes en paralelo en más aplicaciones, lo que potencia la eficiencia de las secuencias con una pérdida aceptable de índice señalruido. Como las frecuencias de resonancia de los espines en el agua y la grasa están más ampliamente separadas a 3 T, las imágenes de supresión de la grasa también pueden ser más precisas. TantoT2 com oT2* son más cortos, de forma que las estructuras con baja intensidad de señal, como los coágulos sanguíneos, se ven con más facilidad com o estructuras hipointensas a 3 T. La elevación del índice señal-ruido h a facilitado el avance de nuevas aplicaciones, como la perfusión según el nivel de desoxigenación del oxígeno sanguíneo (BOLD) y la ERM. Se reconocen, sin embargo, varios problemas técnicos para la obtención de imágenes de RMC a 3 T, que incluyen una mayor probabilidad de calentam ien­ to de los tejidos del paciente, artefactos por desplazamiento químico y de fuera de resonancia con el uso de las imágenes en SSFR y retos con la sincronización cardíaca.

R e so n a n cia m a g n é tic a c a rd ía ca m o le cu la r

Los estudios de RMC molecular pueden, en teoría, suponer una especta­ cular mejoría en sensibilidad y especificidad en la detección de patologías, al caracterizar procesos celulares y también permitir una detección preclínica de la enfermedad. Se ha demostrado que la utilización de quelatos de gadolinio combinados con un ligando peptídico específico de la fibrina detecta trombos en la aurícula izquierda y las endoprótesis coronarias bajo condiciones experimentales. Otros ejemplos son la utilización de nanopartículas dirigidas a la molécula de adhesión a vf$3-integrina como mar­ cador de la angiogenia en la ateroesclerosis, y de partículas U SPIO para detectar macrófagos en placas carotídeas inflamadas, y el seguimiento de células madre mesenquimatosas trasplantadas intramiocárdicamente en infartos experimentales65

R eso n a n cia m a g n é tica ca rd ía ca p ara la p ru eb a de n u e v o s tra ta m ie n to s ca rd io v a scu la re s

Al proporcionar una plataform a para cuantificar múltiples parámetros fisioló­ gicos, la RMC ha desempeñado un papel en el ensayo de nuevos tratam ientos. Las im ágenes de RTG se han utilizado en numerosos ensayos clínicos de tales tratamientos para reducir el tamaño del infarto en IM agudos.66,67 En m odelos experimentales, se ha utilizado la RMC para el seguim iento in vivo de células madre y de su supervivencia.68En estudios clínicos, la evaluación cuantitativa de la función del VI y del RTG por técnicas de RMC han demostrado que células madre cardíacas autólogas infundidas durante un IDAC lograban una mejoría en la FEVI y la reducción del tamaño del infarto.69 En pacientes que van a ser sometidos a eva336 luación por imagen para la implantación

transcatéter de una válvula aórtica (v. capítulos 56 y 63), la medición del anillo aórtico por RMC fue mejor que la realizada por ecocardiografía a la hora de predecir la presencia e intensidad de la insuficiencia aórtica posterior al procedimiento.711

P ER SPECTIV A S FUTURAS Los avances tecnológicos de la RMC en los próximos años se van a focali­ zar, probablemente, en mejorar el rendimiento de los estudios, la consis­ tencia de los protocolos y la tolerabilidad de los pacientes. Una recolección de datos más rápida lograda mediante la combinación de algoritmos de obtención paralela de imágenes eficientes y m ejoría de los elem entos de las antenas de superficie puede reducir o eliminar la necesidad de que el paciente suspenda la respiración y disminuir la duración de la explo­ ración de RMC. Con los métodos de recolección de datos más eficientes, las técnicas que requieren resolución temporal, como las imágenes en cine, pueden ser sustituidas por imágenes en tiempo real. La utilización de secuencias de pulso tridimensionales o la realización de estudios de RMC a 3 T pueden superar la reducción en el índice señal-ruido secun­ dario al muestreo incompleto de los datos por un estudio de imagen en paralelo. Resulta concebible, por tanto, que estas combinaciones de métodos sustituyan a los actuales métodos bidimensionales estándar. Se desarrollarán la localización cardíaca semiautomatizada y los algorit­ mos de exploración de cara a reducir el tiempo requerido en la formación de médicos y técnicos. Nuevos medios de contraste prometen m ejorar la evaluación de la fisiología miocárdica o vascular. Por ejemplo, un medio de contraste con ligadura reversible dependiente de la perfusión al colágeno miocárdico tiene el potencial de mejorar sustancialmente la calidad de las imágenes de perfusión miocárdica por RMC y de hacer posible la opción de realizar ejercicio de estrés antes del estudio de RMC.71 Los medios de contraste de acúmulo en la sangre pueden mejorar la delineation de las estenosis coronarias en la ARM coronaria de todo el corazón y la evaluación de la perfusión miocárdica.72 Aunque se necesitan desarrollos adicionales en la instrumentación intervencionista y del equipamiento de la RM, las intervenciones diri­ gidas por RMC, especialmente para aplicaciones electrofisiológicas, son prometedoras de cara a mejorar los procedimientos ablativos (fig. 17-33). Es probable que el papel de la RM C se expanda tanto en la toma de decisiones clínicas como en las aplicaciones de investigación. La primera aplicación se ve apoyada por la capacidad de la RMC de combinar infor­ mación sobre la estructura y fisiología cardíacas, una comprensión en aumento de la tecnología de la RMC y la aceptación por la comunidad de cardiólogos clínicos, y una creciente conciencia del riesgo de la exposición a la radiación clínica. Las aplicaciones de investigación en expansión se evidencian por la alta reproducibilidad de los resultados cuantitativos de la RMC a la hora de reducir los tamaños de las muestras en estudio y los costes demandados por la prueba de nuevos tratamientos en ensayos clínicos. Los estudios en marcha que valoran cualquier mejora en costeb en eficio de la RM C definirán m ás las futuras direcciones de esta modalidad como herramienta diagnóstica.

M

\

\

% FIGURA 17-33 Imagen de RMC como preparación para la ablación por RF de una fibrilación auricular. Izquierda. Se

remitió a un paciente con fibrilación auricular para ablación por RF dirigida por RMC. Derecha. Obsérvese la presencia de una cicatriz en las aurículas en la imagen de RTG (flechas), que se corresponde con las zonas de ablación.

B ib lio g r a fía

Principios y a spectos técnicos

M e d io s de contraste en la resonancia m agnética cardíaca

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A sp e cto s técnicos de las secuencias de p ulso de resonancia m agnética cardíaca

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Evaluación por resonancia m agnética cardíaca de t ra sto rn o s y entidades específicas

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Resonancia magnética cardiovascular

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N u e va s técnicas d e resonancia m agnética cardíaca

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Resonancia magnética cardíaca para la prueba de nuevos tratamientos cardiovasculares

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337

p a c ie n t e del

E v a l u a c ió n

^ CRITERIOS DE USO APRO PIAD O R esonancia m agn é tica cardiovascular Raym ond Y. Kw ong El crecimiento explosivo de los estudios de imagen cardiovasculares ha superado, en ocasiones, las evidencias en las que las nuevas tecnologías deberían basarse. En un esfuerzo por dirigir el uso racional de estas tecnologías, ocho organizaciones científicas - e l American College of Cardiology Foundation, el American College of Radiology, la Society of Cardiovascular Computed Tomography, la Society for Cardiovascular M agnetic Resonance, la American Society of N uclear Cardiology, la North American Society for Cardiac Imaging, la Society for Cardiovas­ cular A ngiography and Interventions y la Society o f Interventional

Radiology- se han embarcado en un proceso para determinar la adecua­ ción para indicaciones seleccionadas de los procedimientos de imagen cardiovascular. Los panelistas puntuaron 33 indicaciones de la resonancia magnética cardíaca (RMC) como apropiadas (7 a 9 puntos), dudosas (4 a 6 puntos) e inapropiadas (1 a 3 puntos) en función de la siguiente definición de adecuación:1 Un estudio de imagen adecuado es aquel en el que el valor del aumento de información esperado, combinado con el juicio clínico, supera las consecuencias negativas esperables por un margen lo suficientemente amplio para una indicación concreta, de forma que se considera gene­ ralmente el procedimiento un cuidado aceptable y un abordaje razonable para tal indicación. (Las consecuencias negativas incluyen los riesgos asociados con el procedimiento [p. ej., radiación o exposición al contraste] y el impacto posterior de unos resultados malos de la prueba, como un retraso en el diagnóstico [falsos negativos] o un diagnóstico inadecuado [falsos positivos].) De las 33 indicaciones para la RMC, 20 fueron estimadas adecuadas, 4 como inciertas y 9 catalogadas como inadecuadas (tabla 17D-1).

T a B L a 1 7 D -1 Evaluación de la Joint Professional Society sobre las indicaciones apropiadas para los estudios de imagen

por resonancia magnética cardíaca

IN D IC A C IÓ N

USO A P R O P IA D O (PUNTUACIÓ N M E D IA )

D e te c ció n d e E A C : sin t o m á t ic o

Evaluación de síndrome de dolor torácico (utilización de R M C de perfusión con vasodilatador o de la R M C funcional en estrés con dobutamina)

Probabilidad de EAC previa a la prueba intermedia ECG no interpretable o incapaz de hacer ejercicio

A (8)

Probabilidad de EAC previa a la prueba alta

A (7)

Probabilidad de EAC previa a la prueba intermedia ECG interpretable/capaz de hacer ejercicio

D(4)

Probabilidad de EAC previa a la prueba baja ECG interpretable / capaz de hacer ejercicio

K2)

Evaluación de síndrome de dolor torácico (utilización de angiografia coronaría por RM)

Probabilidad de EAC previa a la prueba intermedia ECG interpretable/capaz de hacer ejercicio

1(2)

Probabilidad de EAC previa a la prueba intermedia ECG no interpretable o incapaz de hacer ejercicio

1(2)

Probabilidad de EAC previa a la prueba alta

1(1)

Evaluación de estructuras intracardíacas (uso de la angiografia coronaría por RM)

Evaluación de sospecha de anomalías coronarias

A (8)

Dolor torácico agudo (utilización de RM C de perfusión con vasodilatador o de R M C funcional en estrés con dobutamina)

Probabilidad de EAC previa a la prueba intermedia Sin cambios en el ECG y valores seriados de enzimas cardíacas negativos

A (7)

Probabilidad de EAC previa a la prueba alta Elevación del segmento ST en el ECG y/o enzimas cardíacas positivas

1(1)

E v a lu a c ió n del r ie s g o c o n re su lt a d o s d e la p r u e b a p r e v io s (u tiliza ció n d e R M C d e p e r fu s ió n con v a s o d ila t a d o r o d e R M C f u n c io n a l e n e stré s c o n d o b u ta m in a )

Angiografia coronaria (cateterismo o TC) Estenosis de significado incierto

A (7)

Resultados equívocos en las pruebas de estrés (ejercicio, SPECT de estrés o ecocardiografía de estrés) Riesgo intermedio de EAC (Framingham)

D(6)

Hallazgos normales en pruebas de estrés previas (ejercicio, medicina nuclear, ecocardiografía, RM) Riesgo alto de EAC (Framingham) Menos de 1 año de prueba de estrés previa

I (2)

E v a lu a c ió n del rie sg o : e v a lu a c ió n p r e o p e ra t o ria p a ra u n a c iru g ía n o cardíaca

Cirugía de bajo riesgo (utilización de RM C de perfusión con vasodilatador o de R M C funcional en estrés con dobutamina)

Predictor de riesgo perioperatorio intermedio

338

1(2)

Evaluación de la Joint Professional Society* sobre las indicaciones apropiadas para los estudios de imagen por resonancia magnética cardíaca (cont.)

T A B L A 17D-1

U SO A P R O P IA D O (P U N T U A C IÓ N M E D IA )

Predictor de riesgo perioperatorio intermedio

D(6)

D e te c ció n d e EA C : p o s re v a s c u la r iz a c ió n (ICP o ID A C )

Evaluación de síndrome de dolor torácico (utilización de angiografía coronaria por RM)

Evaluación de injertos de derivación

1(2)

Antecedentes de revascularización percutánea con endoprótesis

1(1)

E stru c tu ra y f u n c ió n

Evaluación de la función ventricular y valvular*

Evaluación de cardiopatías congénitas complejas, incluyendo anomalías de la circulación coronaria, los grandes vasos y las cavidades y válvulas cardíacas Los procedimientos pueden incluir la determinación de la masa y volumen de VI-VD, ARM, cuantificación de la enfermedad valvular y estudios con contraste

A (9)

Evaluación de la miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho (MAVD) Pacientes que presentan síncope o arritmia ventricular

A (9)

Evaluación de la función del VI tras un infarto de miocardio o en pacientes con insuficiencia cardíaca Pacientes con imágenes limitadas técnicamente en el ecocardiograma

A (8)

Cuantificación de la función del VI Información discordante de pruebas previas que es clínicamente significativa

A (8)

Evaluación de miocardiopatías específicas (infiltrativas [amiloidosis, sarcoidosis], MCH o las producidas por los tratamientos cardiotóxicos) Uso de la captación tardía de contraste

A (8)

Caracterización de prótesis valvulares cardíacas nativas, incluidas la planimetría de la enfermedad estenótica y la cuantificación de la insuficiencia Pacientes con imágenes técnicamente limitadas del ecocardiograma o la ETE

A (8)

Evaluación de miocarditis o de infarto de miocardio con arterias coronarias normales Pruebas de enzimas cardíacas positivas sin ateroesclerosis obstructiva en la angiografía

A (8)

Evaluación de la función del VI tras un infarto de miocardio o en pacientes con insuficiencia cardíaca

A (7)

Evaluación de estructuras intracardíacas y extracardíacas

Evaluación de una masa cardíaca (sospecha de tumor o trombo) Uso de contraste para perfusión y realce

A (9)

Evaluación de patología pericárdica (masa pericárdica, pericarditis constrictiva)

A (8)

Evaluación de una disección aórtica

A (8)

Evaluación de las venas pulmonares tras una ablación por radiofrecuencia por fibrilación auricular Anatomía de la aurícula izquierda y las venas pulmonares, incluyendo las dimensiones de las venas con el fin de obtener mapas

A (8)

D e te c ció n d e c icatrices m io c á rd ic a s y v ia b ilid a d

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evaluación de cicatrices miocárdicas (uso del realce tardío con gadolinio)

Para determinar la viabilidad antes de la revascularización La evaluación de la viabilidad por SPECT o ecocardiografía con dobutamina ha proporcionado resultados «equívocos» o «indeterminados»

A (9)

Para determinar la viabilidad antes de la revascularización Para establecer la probabilidad de recuperación de la función con revascularización (ICP o IDAC) o tratamiento médico

A (9)

Para determinar la localización y extensión de la necrosis miocárdica, incluyendo las regiones sin reflujo Postinfarto agudo de miocardio

A (7)

Para detectar necrosis miocárdica tras ICP

D(4)

A, apropiado; D, dudoso; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECG, electrocardiograma; ETE, ecografía transesofágica; I, inapropiado; ICP, intervención coronaria percutánea; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; MCH, miocardiopatía hipertrófica; RM, resonancia magnética; RMC, resonancia magnética cardiovascular; SPECT, tomografia computarizada por emisión de fotón único; TC, tomografia computarizada; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. *La Joint Professional Society comprende el American College of Cardiology Foundation, el American College of Radiology, la Society of Cardiovascular Computed Tomography, la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, la American Society of Nuclear Cardiology, la North American Society for Cardiac Imaging, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, y la Society of Interventional Radiology. fLos procedimientos pueden incluir masas y volúmenes de VI y VD, angiografía por RM, cuantificación de la patología valvular y el realce tardío con el contraste. Tomado de Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al: ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/ SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology JAm Coll Cardiol 48:1475, 2006.

Resonancia magnética cardiovascular

IN D IC A C IÓ N

Cirugía de riesgo intermedio o alto (utilización de R M C de perfusión con vasodilatador o de RM C funcional en estrés con dobutamina)

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

I

340

El panel subrayó que los criterios de uso apropiado (CUA) no son un sustituto del buen juicio clínico y de la experiencia práctica. Razones médicas pueden impedir la aplicación de estos criterios a pacientes con­ cretos, y hay que usar el juicio clínico en todo momento a la hora de aplicar los criterios. Por ejemplo, la consideración de una indicación como inade­ cuada no debe disuadir al clínico de realizar un estudio de RMC cuando datos específicos del paciente o de la patología apoyen tal decisión, y la no realización de un estudio catalogado como adecuado puede ser una decisión correcta según condiciones particulares del paciente, la clínica y otra información relevante. La metodología actual de los CUA2 ha cambiado la nomenclatura, de forma que las puntuaciones de 1 a 3 se denominan ahora «raramente adecuadas» en vez de «inadecuadas», y las puntuaciones de 4 a 6 son ahora consideradas como «pueden ser adecuadas». Las puntuaciones de 7 a 9 permanecen como «adecuadas». Sin embargo, los CUA para la RMC aún no han sido actualizados para reflejar este cambio de terminología. Los documentos recientes de CUA para estudios de imagen multimodales en la enfermedad cardíaca isquémica estable y la insuficiencia cardíaca3,4 sí se adaptan a la terminología actualizada y proporcionan criterios para el uso de la RMC en estas situaciones con relación a la aplicación de otras técnicas de imagen (v. capítulo 20D).

B ib lio g r a fía

1. Hendel RC, Ratel MR, Kramer CM, et al: ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/ SLR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: A report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovas­ cular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology, JA m Coll Cardiol 48:1475, 2006. 2. Carr JJ, Hendel RC, W hite RD, et al: 2013 appropriate utilization o f cardiovascular imaging: A methodology for the development of joint criteria for the appropriate utilization o f cardiovascular imaging by the American College of Cardiology Foundation and American College of Radiology, J Am Coll Cardiol 61:2199,2013. 3. Patel MR, W hite RD, Abbara S, et al: 2013 ACCF/ACR/ASE/ASNC/SCCT/SCMR appropriate utilization of cardiovascular imaging in heart failure: A joint report of the American College of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, JA m Coll Cardiol 61:2207,2013. 4. Wolk MJ, Bailey S R Doherty JU, et al: ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/ SCMR/ STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment o f stable ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society ofThoracic Surgeons, J Am Coll Cardiol 63:380,2014.

18

Tomografia computarizada cardíaca Allen J. Taylor

Preparación del paciente y secuencia de exploración, 343 Anatomía cardíaca por tomografia computarizada, 344

Indicaciones clínicas, 344 Hallazgos incidentales en la exploración, 357 Formación y certificación, 357 Bibliografía, 357

El progreso de las capacidades clínicas de la tomografia computarizada (TC) cardiovascular proporciona un conjunto de aplicaciones para la evaluación no invasiva cardíaca y de las arterias coronarias. La angio­ grafía cardíaca por TC ofrece ahora una excelente calidad de imagen con dosis de radiación efectiva extremadamente bajas, lo que, asociado al continuo progreso en la tecnología de los equipos y a la evidencia acumulada de ensayos clínicos, sitúa a laTC como la técnica central para el estudio del paciente cardiovascular. Más allá de la angiografía por TC, la técnica proporciona actualmente una evaluación detallada de la pared arterial, la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD), y la morfología de las válvulas cardíacas. También permite la caracterización del tejido miocárdico y la evaluación de la fisiología coronaria con imágenes de perfusión. De forma global, estas capacidades logran una evaluación global de la estructura y funcionamiento cardíacos en pacientes adecuadamente seleccionados (vídeos 1 8 -1 ,1 8 -2 y 18-3). El principio básico de la tecnología de la TC se centra en la radiación ionizante dentro de un gantry (núcleo del equipo) que rota alrededor del paciente y en el que los rayos X son detectados por un conjunto de detec­ tores (fig. 18-1) y convertidos a través de algoritmos de reconstrucción en imágenes. Hay límites físicos para la resolución espacial y temporal reco­ nocidos, basados en la mínima anchura del detector para la detección de las señales de la radiación y la velocidad a la que rota físicamente el gantry. Estos límites físicos se están superando actualmente mediante programas informáticos más potentes, lo que permite la conservación o incluso mejoras en la calidad diagnóstica de la imagen con menores exposiciones a la radiación. La secuencia temporal del progreso técnico en laTC desde 1991 hasta aproximadamente 2011 recogida en la figura e l 8 - l resume los principales avances técnicos, que incluyen el creciente aumento del número de filas de detectores (o «de cortes»). Cada fila es un canal estre­ cho de aproximadamente 0,625 mm de anchura para detectores de una anchura «estándar», en el cual son detectados los rayos X por cristales de centelleo. El número de filas de detectores alineados en el dispositivo ha aumentado de uno en los equipos de detector único a 4 ,1 6 ,6 4 y, última­ mente, 256 a 320 filas en los detectores de «área amplia». El aumento del número de filas logra una mayor cobertura, con visualización simultánea de una mayor parte del corazón -h asta 16 cm con una sola rotación del gantry para 320 filas de detectores de una anchura de 0,625 mm cada una (tabla 18-1)-, lo que permite tiempos de adquisición más cortos y, en consecuencia, reduce la exposición a la radiación y las necesidades de contraste. La resolución espacial dentro del plano de imagen (el eje x-y) viene, en gran medida, determinada por la anchura de los detectores y por la capacidad de crear datos de volúmenes de imagen (vóxeles) de igual longitud en todos sus lados o isotropismo. En la actualidad, la anchu­ ra del detector comercial menor es de 0,32 mm para la TC de «alta defi­ nición». La otra limitación fundamental para los estudios de imagen cardíacos es la resolución temporal, un factor clave para la obtención de imágenes cardíacas sin movimiento. Rara lograrlo, se precisa una rotación rápida del gantry (actualmente, los tiempos de rotación del gantry máxi­ mos son de aproximadamente 270 a 330 ms) y realizar la adquisición de las imágenes o su reconstrucción durante períodos de movimiento car­ díaco limitado (al final de la sístole o en la diástole media-tardía). Actual­ m ente, la resolución espacial de la TC mediante la reconstrucción de conjuntos de datos solapados es de aproximadamente 0,5 mm3, mientras que la resolución temporal es de aproximadamente 83 a 165 ms lograda con técnicas de reconstrucción de media adquisición, en las que solo se utilizan los datos del 50% de la rotación del gantry para la reconstrucción.

Criterios de uso apropiado, 359

Se pueden lograr refinamientos adicionales de la resolución espacial utilizando menores anchuras de detectores (por debajo de los 0,625 mm -T C de alta definición-) y con la adición de técnicas de reconstrucción de imagen iterativas. Las mejoras en la resolución temporal se han logrado con diseños de esquipo más novedosos (p. ej., TC de fuente dual, en la que la obtención simultánea de imágenes de grupos de detectores de dos fuentes lleva a una resolución espacial de 70 ms con reconstrucción de un cuarto de la adquisición), pero las fuerzas físicas debidas al peso del gantry en rotación dificultarán adicionales mejoras clínicas significativas. Aunque la resolución temporal y espacial de laTC cardíaca (aproximada­ mente 0,23-0,4 mm) sigue siendo peor que la de la angiografía coronaria invasiva (300 — 101-300 —

1-100

— 0

o

B

ANOS HASTA EL EPISODIO

FIGURA 18-12 A. Datos del estudio MESA sobre la distribución de la puntuaciones del CAC

entre hombres en función de su edad y raza. B. Episodios cardiovasculares graves observados en el estudio MESA en asociación con umbrales más altos de puntuación del calcio coronario. (Tomado de McClelland RL, Chung H, Detrano R, et al: Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: Results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 113:30, 2006; y Detrano R, GuerciAD, CarrJJ, etal: Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med 358:1336, 2008.)

Tomografia computarizada cardíaca

FIGURA 18-11 Ejemplo de puntuación del calcio arterial coronario a partir de una TC sin contraste (panel izquierdo) en la que se identifican focos calcificados (panel derecho) en las arterias coronarias descendente anterior izquierda (naranja) y circunfleja izquierda (en rosa con contorno azul). El área de las regiones (R-Ar) y su densidad promedio en UH (P-R) se presentan y utilizan para el cálculo de la puntuación de la densidad cálcica del área.

p a c ie n t e del

E v a l u a c ió n

Se ha sugerido la utilización de pruebas seriadas para definir la progresión del CAC como método de definir m ejor la evolución del riesgo de CL Una vez presente, el CAC tiende a progresar a un ritmo de aproximadamente 20%/año.37 Las personas con una puntuación de CAC de 0 presentan una tasa de conversión de una puntuación de 0 a no 0 de aproxi­ madamente el 5%/año.38 Aunque datos observadonales de poblaciones de referencia sugieren que los pacientes con una progresión significativa de CAC (>15%/año) pueden presentar un riesgo de episodios clínicos sustancialmente mayor para una puntuación de CAC determinada y un riesgo tres veces superior para todas las causas de mortalidad,39'42 las inter­ venciones reductoras del riesgo no retrasan la pro­ gresión del CAC, lo que indica que la progresión del CAC es un fenómeno complejo que, probablemente, incluya una mezcla tanto de cicatrización como de progresión de la placa.43Debido a las preocupaciones que genera la exposición a la radiación, la variabilidad entre pruebas y las implicaciones mal definidas sobre el tratamiento, las directrices actuales no apoyan la realización de pruebas seriadas de CAC; sin embargo, esta sigue siendo un área abierta a la investigación.17

A n g io g ra fía co ro n a ria p o r to m o g ra fía co m p u ta riza d a Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria

La aplicación clínica principal de la TC cardíaca es la realización de una angiografía coronaria por TC no invasiva a los pacientes con síntomas o evidencia F IG U R a 1 8 -1 3 Distribución del calcio coronario en la TC cardíaca en cuatro pacientes diferentes. A . Sin sugerente de isquemia miocárdica. Un metaanálisis de calcio coronario detectable. B. Calcio coronario en las tres arterias coronarias epicárdicas, incluyendo (en sentido horario) la arteria coronaria derecha (flecha) y las arterias descendente anterior y circunfleja izquierdas. C. Un estudios fundamentalmente de centros individuales patrón «moteado» o difuso con múltiples pequeños focos (1,8 o coagulopatía grave Reacción anafilactoide previa a los medios de contraste Accidente cerebrovascular agudo Insuficiencia renal aguda o nefropatía crónica no dependiente de diálisis Fiebre de origen desconocido o infección activa no tratada Anemia grave Paciente no colaborador

ASPECTO S TÉCN ICO S D EL CATETERISM O CA R D ÍA CO

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Laboratorios de cateterismo

©

Las instalaciones de cateterismo cardíaco pueden disponerse en varios lugares, incluidos los laboratorios hospitalarios tradicionales con programas quirúrgicos cardiotorácicos internos, los laboratorios hospitalarios sin pro­ gramas quirúrgicos a aplicar sobre el terreno, los laboratorios independientes y los laboratorios móviles. En la actualidad, de los 5.099 hospitales existentes en EE. UU., 4.345 (el 8 5 % ) cuentan con laboratorios de cateterismo cardíaco y 1.061 (el 2 1 % ) prestan servicios de cirugía cardíaca. En el momento presente, alrededor del 7 5 % de los laboratorios de cateterismo cardíaco cuentan con unidades de apoyo cardíaco en sus instalaciones. Según una reciente declaración de posicionamiento conjunta,9 un laboratorio de cate­ terismo con servicios de apoyo quirúrgico permite efectuar este tipo de intervenciones de manera segura en cualquier paciente con cardiopatía. Un hospital con tales dotaciones se considera de «servicios plenos». Las unidades de apoyo quirúrgico cardíaco, al igual que otros servicios auxiliares, como la anestesia cardíaca, son instalaciones fundamentales. Con este tipo de instalaciones, un hospital está perfectamente equipado para realizar estu­ dios e intervenciones complejos. Aunque la intervención quirúrgica directa no es necesaria con frecuencia, sus dotaciones, dentro de las cuales cabe incluir equipo, personal, anestesistas cardíacos, perfusionistas y cirujanos cardíacos y vasculares, sirve de base para el tratamiento de pacientes de alto riesgo y para el abordaje de las complicaciones que se presenten. Los estudios diagnósticos de alto riesgo y todas las intervenciones percutáneas programadas han de llevarse a cabo en un laboratorio que cuente con unidades de apoyo quirúrgico. Entre las áreas que son recomendables como parte de ese servicio de apoyo sobre el terreno cabe citar la cirugía cardíaca, la anestesia cardíaca, la unidad de cuidados intensivos, los servicios vasculares y los servicios de consulta hematológica y banco de sangre, los servidos de diagnóstico por imagen avanzado (ecografía/Doppler, RMC, TC), los servicios de soporte circulatorio mecánico y los de cirugía/intervenciones endovasculares.9 El objetivo de las instalaciones de cateterismo cardíaco independientes y móviles es reducir los costes y ofrecer servicios en una localización accesible a los pacientes de bajo riesgo. La seguridad del cateterismo móvil en pacientes de bajo riesgo adecuadamente seleccionados parece comparable a la de otros entornos. Como consecuencia de la seguridad y rentabilidad documentadas del cateterismo cardíaco diagnóstico en el entorno ambulatorio, alrededor del 5 0 % de las consultas hospitalarias se realiza en forma de intervenciones ambulatorias. En general, son pocos los pacientes que precisan hospitali­ zación antes del cateterismo diagnóstico. Se suele tratar de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave y con enfermedad renal crónica en fase 4 que requieren hidratación previa. La necesidad de hospitalización para cambiar de warfarina a heparina ha sido sustituida, principalmente, por la utilización de heparina de bajo peso molecular como estrategia ambulatoria de anticoagulación, excepto en pacientes con válvulas car­ díacas mecánicas.1 Las pruebas no invasivas permiten identificar a los pacientes que sería más apropiado evaluar en un entorno en el que se disponga de cirugía cardíaca, incluyendo a los pacientes con isquemia grave descubierta durante la prueba de esfuerzo, isquemia en reposo, enfermedad conocida o alto grado de sospecha de afectación grave del tronco coronario principal izquierdo o enfermedad proximal de tres vasos, estenosis aórtica crítica y enfermedad concomitante grave. La mayoría de los pacientes son dados de alta el mismo día, de 2 a 6 h después de la intervención.

Cateterismo cardíaco

Hemorragia gastrointestinal aguda

La razón más frecuente de hospitalización después de la intervención es la formación de hematomas, que precisan reposo adicional en cama y observación. Además, el diagnóstico obtenido de la intervención puede requerir hospitalización, como las observaciones de afectación grave de la arteria coronaria principal izquierda o de enfermedad de tres vasos. Otras consideraciones para una hospitalización después de la intervención son la insuficiencia cardíaca descompensada, los síntomas isquémicos inestables, la estenosis aórtica grave con disfunción del VI, la insuficiencia renal que requiere mayor hidratación y la necesidad de anticoagulación continua. El laboratorio de cateterismo cardíaco híbrido ha adquirido recientemente popularidad, a raíz del advenimiento de las intervenciones cardíacas val­ vulares y estructurales transcatéter. Asimismo, la cirugía valvular o arterial coronaria combinada con IPC se ajusta bien a estas instalaciones híbridas. En este contexto, el principal objetivo es disponer de técnicas de imagen de alta resolución, con condiciones de esterilidad y potenciales capacidades propias de un quirófano de cirugía cardiovascular. La iluminación y el intercambio de aire han de ajustarse a los patrones habituales de los quirófanos. Las nece­ sidades de espacio suelen ser mayores que las de los entornos quirúrgicos estándar o los laboratorios de cateterismo, a fin de dar cabida al equipo multidisciplinar y al equipamiento que este utiliza. Estas instalaciones pueden hallarse en los laboratorios de cateterismo cardíaco o en un quirófano. La disponibilidad de personal de laboratorio de cateterismo cardíaco y/o de unidad de cirugía cardíaca es fundamental, con objeto de garantizar los pertinentes resultados de alta calidad en la realización de estas complejas intervenciones. Volumen de intervenciones del laboratorio. Para mantener la com­ petencia, los laboratorios para adultos deberían realizar un mínimo de 300 intervenciones al año. De acuerdo con las directrices del Accreditation Council for Graduate Medical Education para el cateterismo diagnóstico, los médicos en formación deben pasar un total de 8 meses y tratar más de 300 casos, incluidos más de 200 como operador principal, a fin de recibir la credencial de las intervenciones de cateterismo cardíaco diagnóstico de nivel II en la práctica clínica.8 Sin embargo, no se ha establecido el volumen mínimo para los médicos establecidos en ejercicio.9 Es obligatoria una evaluación periódica de calidad del laboratorio, del médico, del personal de enfermería y del rendimiento y los resultados del técnico. El director del laboratorio debería tener al menos 5 años de experiencia en cateterismo. En un laboratorio que realiza una intervención coronaria percutánea, el director debería tener una certificación oficial en cardiología intervencionis­ ta. El director es responsable de conceder la credencial a los médicos; de revisar el rendimiento del laboratorio, el médico y el personal auxiliar, y de proporcionar la formación necesaria. Equipo. El equipo necesario para el cateterismo cardíaco comprende el sistema radiográfico y el control de los datos fisiológicos, el material estéril, los dispositivos de imagen para guiar el acceso vascular, un carro de urgencias y un desfibrilador. También se necesita un equipo de apoyo formado por un inyector de corriente, un procesador de imágenes con archivo digital, estaciones de visualización y un método uniforme de gene­ ración de informes, que permita un análisis idóneo de resultados y de las técnicas de intervención. E q u ip o radiográfico. Para la realización óptima de las intervenciones de cateterismo se requieren técnicas de imagen de rayos X de alta resolución. El equipo necesario comprende un generador, un tubo de rayos X, un detector de panel plano, una modulación expansiva, una captura de imagen de vídeo, una presentación de imágenes y un archivo digital.10 El detector de panel plano produce una señal directa de vídeo digital a partir de la fluorescencia original de luz visible sin la fase intermedia de luz visible. La revisión inmediata, el análisis cuantitativo informatizado, las posibilida­ des de manipulación de las imágenes, los mapas de rutas y las imágenes sin parpadeo a bajas velocidades minimizan la exposición de los pacientes y el personal a la radiación. La transferencia de imágenes entre los laboratorios, hospitales y consultas de médicos se realiza por medio de acceso a dis­ tancia a través de Internet. El desarrollo de normas de visualización digital y comunicación para la angiografía cardíaca ha permitido la compatibilidad entre sistemas de diferentes proveedores. C o n tro le s fisiológicos. Durante el cateterismo cardíaco es necesario un control continuo de la presión arterial y del electrocardiograma (ECG). Generalmente se registran las presiones sistémica, pulmonar e intracardíaca mediante la utilización de catéteres llenos de líquido conectados a trans­ ductores de presión de calibre a tensión y después se transmiten a un monitor. Es necesario un equipo para la determinación de la termodilución y del gasto cardíaco y la determinación de los gases sanguíneos, así como un electrocardiógrafo estándar de 12 derivaciones. La medición del con­ sumo de oxígeno para la determinación del gasto cardíaco por medio del método de Fick debe encontrarse disponible en laboratorios que realizan técnicas diagnósticas valvulares y congénitas. Seguridad de la radiación. El principal principio orientador de la ex­ posición a rayos X es el designado por el acrónimo inglés ALARA (as lo w as reasonable achievable, tan baja como sea razonablemente po­ sible). Ello supone que ningún nivel de exposición es completamente seguro para los pacientes u operadores. Los efectos de la radiación se 365

E v aluación

del

p a c ie n t e

■

pueden clasificar como efectos deterministas o estocásticos. Ambos se caracterizan por un retraso entre la radiación y el efecto. El retraso puede ser de horas a años. Ejemplos de efectos deterministas son el eritema cutáneo, la descamación, las cataratas, la pérdida del cabello y la necro­ sis cutánea. La lesión cutánea es el efecto determinista más frecuente de la radiación. En cuestión de horas puede desarrollarse un eritema pasajero temprano, pero la mayoría de las lesiones cutáneas no aparecen hasta 2 o 3 semanas después de la exposición. Los efectos estocásticos se relacionan con la probabilidad y no son proporcionales a la dosis, aunque la probabilidad de un efecto se relaciona con la dosis. Ejemplos de este efecto son las neoplasias y los defectos genéticos. El producto dosis-área es la dosis absorbida por el aire (kerma [kinetic energy released per unit mass, es decir, la energía cinética liberada por unidad de masa] en el aire) multiplicado por el área transversal del haz de rayos X en el punto de la medición. Se trata de una aproximación del total de energía de rayos X que recibe el paciente y es una medida del riesgo del paciente de presentar un efecto estocástico.10 Los efectos deterministas se relacionan con la dosis en el sentido de que por debajo de una cierta dosis, no existe efecto. Sin embargo, cuando se sobrepasa un umbral, la gravedad aumenta con la dosis. El intervalo de dosis estimado para un cateterismo cardíaco es de 1 a 10 milisieverts (mSv), que es el equivalente a 2-3 años de radiación natural de fondo. La dosis típica es de 3 a 5 mSv.10Otra medida de dosis cutánea es el punto de referencia de intervención, localizado a 15 cm del isocentro del tubo de rayos X, y que constituye una estimación del punto de entrada del haz en la piel. Los principios básicos para minimizar la exposición a la radiación com­ prenden la minimización del tiempo del haz radioscópico en la radioscopia, la utilización de la colimación del haz, la colocación de la fuente de rayos X y la recepción de la imagen de forma óptima, la utilización de la menor amplificación posible, rotar la proyección radiográfica en las intervenciones de larga duración para minimizar la exposición cutánea en el punto de entrada y el registro de la dosis estimada del paciente. Para el personal de laboratorio, los factores más importantes son maximizar la distancia desde la fuente de rayos X y utilizar una protección adecua­ da, como delantales de plomo, collares tiroideos, gafas de plomo y barreras plomadas móviles. Las proyecciones muy anguladas, especialmente la proyección oblicua anterior izquierda (OAI), aumentan mucho la exposición de los operadores a la radiación, debido a la dispersión desde los pacientes. Es necesario un método para medir la exposición del personal a la radiación. Se recomienda llevar al menos dos dosímetros, uno por fuera del delantal en el cuello y otro por debajo del delantal en la cintura. Este último vigila la eficacia del delantal de plomo. La máxima dosis de radiación corporal total permisible al año en los que trabajan con radiación es de 5 equivalentes al roentgen en el hombre (rem = 50 mSv) o un máximo de 50 rem durante toda la vida.10

P ro to co lo d el la b o ra to rio p a ra el ca te te ris m o Preparación del paciente para el cateterismo cardíaco

Antes de la llegada al laboratorio de cateterismo, el cardiólogo responsa­ ble de la intervención debería explicar por completo la técnica, incluidos sus riesgos y beneficios, y responder a las preguntas del paciente y su familia. La evaluación previa al cateterismo comprende la anamnesis del paciente, la exploración física y un ECG. Los estudios rutinarios de laboratorio comprenden un hemograma completo con plaquetas, deter­ minaciones de electrólitos séricos con concentraciones de creatinina y filtración glomerular estimada (FGe), tiempo de protrombina con el cociente normalizado internacional (INR) (en pacientes tratados con warfarina o con enfermedad hepática) y el tiempo de tromboplastina parcial (en pacientes que reciben heparina). Los componentes impor­ tantes de los antecedentes que precisan ser abordados comprenden la diabetes mellitus (que requiere insulina o no), la nefropatía, el estado de anticoagulación, la enfermedad arterial periférica y la alergia previa a los medios de contraste o al látex. Es necesario conocer completamente cualquier intervención previa, como cateterismo cardíaco, intervenciones coronarias percutáneas, intervenciones o cirugía arterial periférica y cirugía cardíaca. Los pacientes deberían estar en ayunas al menos 6 h, y se les debería colocar una vía i.v. Suele administrarse una sedación v.o. o i.v. (p. ej., benzodiacepinas). Para vigilar el estado respiratorio debería utilizarse la pulsioximetría. La administración de warfarina ha de interrumpirse unos 3 días antes de la intervención y el INR debe ser inferior a 1,8, con objeto de reducir al mínimo el riesgo de hemorragia. Un INR inferior a 2,2 es aceptable para el acceso a través de la arteria radial.9 En pacientes tratados con dabigatrán, el uso de medicación tiene que interrumpirse 24 h antes del cateterismo, si la función renal es normal, y 48 h antes, con una FG e superior a 30 e inferior a 5 0 ml/min. Valores inferiores de 366 FG e hacen necesaria la interrupción durante varios días. No se in te­

rrumpen ni el ácido acetilsalicñico ni otros antiagregantes plaquetarios antes de la intervención. Los pacientes diabéticos que reciben metformina deberían interrumpir su medicación la mañana de la intervención y no reiniciarla hasta que la función renal sea estable, al m enos 48 h después de la intervención.11 Para evitar el riesgo de nefropatía por el contraste, todos los pacientes deben recibir hidratación antes y des­ pués de la intervención. El grado de hidratación depende de la función ventricular izquierda y del estado basal de líquidos. Sin embargo, si se tolera, se recomienda un total de 11 de suero salino normal administrado entre el inicio y el final de la intervención. Otro régimen de hidratación que se ha estudiado para prevenir la nefropatía inducida por contraste en pacientes con nefropatía crónica es la utilización de bicarbonato sódico a 3 ml/kg durante 1 h antes de la intervención y 1 ml/kg durante 6 h después.12 Inicialmente, este régimen fue considerado superior a la administración de suero salino normal, aunque datos recientes han cons­ tatado la equivalencia de ambos. A pesar de esta ausencia de ventaja, se trata de un método rápido y sencillo de prevenir la nefropatía inducida por contraste. Aquellos pacientes con antecedentes de alergia a un medio de contraste necesitan profilaxis antes de la intervención.13Un régimen recomendado es la administración de prednisona (50 mg v.o.) o hidrocortisona (100 mg por bolo i.v.) 12 h antes e inmediatamente antes de la intervención. La cimetidina (300 m g por bolo i.v. o v.o.), un antagonista no selectivo de la histamina, y la difenhidramina (de 25 a 50 mg por bolo i.v.) también se pueden administrar. Un error muy frecuente es pensar que el antecedente a alergia al marisco predispone al paciente a reacciones a los medios de contraste. El yodo del marisco no es el alérgeno, sino que parece ser la tropomiosina.

Protocolo de cateterismo

Una rutina general a la hora de realizar un cateterismo diagnóstico ase­ gurará la adquisición eficiente de todos los datos pertinentes. En general, las determinaciones hemodinámicas y la determinación del gasto cardíaco deberían hacerse antes de la angiografía con el objeto de reflejar las condiciones basales de forma más precisa. Sin embargo, en un caso de elevado riesgo, el abordaje consiste en recopilar primero la información más importante debido a la posibilidad de inestabilidad del paciente. El cateterism o del corazón derecho no debería realizarse en todos los pacientes sometidos a una angiografía coronaria de rutina, debido al bajo rendimiento en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria sin otras cardiopatías conocidas. El cateterismo del corazón derecho debería incluir el análisis oximétrico de detección sistemática y la determinación de las presiones intracardíacas y del gasto cardíaco. El cateterismo del corazón derecho está indicado cuando un paciente pre­ senta una disfunción delVI, una insuficiencia cardíaca, un infarto agudo de miocardio complicado, una valvulopatía, una sospecha de hipertensión pulmonar, una cardiopatía congénita, cortocircuitos intracardíacos o una enfermedad pericárdica. Aunque la utilización de un marcapasos temporal no está indicada en un cateterismo cardíaco rutinario, los operadores deberían conocer las técnicas de inserción y utilización adecuadas. Incluso en pacientes con un bloqueo aislado de la rama izquierda del haz, el cateterismo del corazón derecho puede realizarse, por lo general, de forma segura con catéteres con balón de flotación sin producir ningún trastorno de conducción adicional. En la figura 19-1 se muestra un ejemplo de un catéter con balón de flotación (Swan-Ganz).

Catéteres y equipo asociado

Los catéteres utilizados para el cateterismo cardíaco están disponibles en diversas longitudes, tamaños y configuraciones. Las longitudes típicas de los catéteres varían entre 50 y 125 cm; 100 cm es la longitud que se utiliza con mayor frecuencia en el cateterismo del corazón izquierdo del adulto, mediante un abordaje femoral. En pacientes con aorta ascendente dilatada o aortas ascendente y descendente tortuosas, a menudo se emplea un catéter de 125 cm. El diámetro externo del catéter se especifica en uni­ dades French, en virtud de las cuales 1 F = 0,33 mm. El diámetro interno del catéter es m enor que el externo, debido al grosor del material. Los cables guía utilizados durante la intervención deben ser lo suficientemente pequeños com o para pasar a través de los diámetros internos, tanto de la aguja introductora como del catéter. Las guías se definen por su longitud en centímetros, su diámetro en pulgadas y la conformación de su punta. Una guía que se utiliza con frecuencia es un fiador de 150 cm, 0,035 pulgadas y punta en J. Las vainas introductoras se especifican por

son de 4 a 6 F, ya que favorecen la deambulación precoz tras el acceso a la arteria femoral y, en general, ofrecen una visualización adecuada. Los catéteres más pequeños requieren mayor habilidad técn ica de manipulación y presentan m enores tasas de flujo. En consecuencia, su utilización en casos de anatom ía tortuosa, constitución grande o estados de flujo coronario elevado (p. ej., en la insuficiencia aórtica) resulta, a veces, problemática. La relación entre el tamaño de la vaina y las complicaciones vasculares no está clara para el intervalo utilizado en el cateterismo diagnóstico de rutina. Por el contrario, la técnica de punción arterial, el estado de anticoagulación, que incluye la utilización de tienopiridinas e inhibidores de los receptores de la glucoproteína Ub/ Illa, y las coagulopatías son factores más importantes relacionados con las complicaciones vasculares.14

Cateterismo cardíaco

el número French del catéter más grande que pasa fácilmente a través del diámetro interno de la vaina en lugar de a través de su diámetro externo. En consecuencia, una vaina introductora 7 F acepta un catéter 7 F (7 F = 2,31 mm), pero tiene un diámetro externo mayor que 7 F. La elección del tamaño de los catéteres que se deben utilizar se deter­ mina sopesando la necesidad de opacificar las arterias coronarias y las cavidades cardíacas de forma adecuada y de permitir una manipulación idónea del catéter, limitando las complicaciones vasculares y facilitando la deambulación precoz. Los catéteres más habitualmente utilizados

C a te te rism o d el co ra zó n d e rech o

F IG U R A 19-1 Catéter de Swan-Ganz típico. Los puertos proximales son, de izquierda a derecha, el de inyección proximal, el conector del termistor, el de la luz distal y la válvula de inflado del balón con jeringa. El extremo distal del catéter tiene un balón y un agujero distal. El puerto de inyección proximal sale a 30 cm desde el extremo distal de la luz (flecha). El termistor está justo proximal al balón.

Carótida interna derecha Carótida externa derechaSubclavia derecha

Axilar derecha Mamaria interna derecha

El cateterismo del corazón derecho permite la medición y el análisis de la aurícula derecha; el ventrículo derecho (VD); la arteria pulmonar y las presiones de enclavamiento capilar pulmonar; la determinación del gasto cardíaco, y la detección sistemática de cortocircuitos intracardíacos. Deberían obtenerse muestras de análisis de sangre para oximetría de la vena cava superior (VCS) y la arteria pulmonar. El cateterismo del corazón derecho se realiza de forma anterógrada a través de la vena cava inferior (VCI) o la VCS. La entrada percutánea se consigue a través de las venas femoral, yugular interna (vídeo 19-1), subclavia o antecubital. La anatomía de las principales arterias y venas utilizadas para el cateterismo cardíaco se muestran en la figura 19-2. Cuando se realiza un cateterismo del corazón izquierdo mediante la técnica de Judkins (arteria femoral) (v. más adelante), la vena femoral es la que con mayor frecuencia se utiliza para acceder a la parte derecha del corazón. Sin embargo, cuando se deja insertado de forma permanente el catéter en el corazón derecho después de la intervención, es preferible el abordaje yugular interno. Este abordaje mejora la comodidad del paciente y permite que el paciente se siente en la cama. Se prefiere el abordaje yugular interno al subclavio para reducir el riesgo de neumotorax. La utili­ zación de un equipo de micropunción con una aguja de calibre 21 y un introductor puede minimizar el posible traumatisCarótida común izquierda mo de una punción inadvertida de la arteria carótida o del pulmón. Cuando se ha entrado en la vena yugular, se puede cambiar el montaje de micropunción por Subclavia izquierda una vaina de mayor tamaño (p. ej., 7 F), utilizada a menudo en el cateterismo del Mamaria interna corazón derecho. Además, la utilización izquierda conjunta rutinaria de sondas portátiles de Aorta descendente ecografía vascular puede ayuda a localizar y establecer la permeabilidad de la vena yugular. Aorta ascendente

Arteria y vena braquiales

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Vena basílica derecha Vena basílica mediana derecha Radial derecha----Cubital derecha Espina anterosuperior Femoral superficial derecha

Renal Aorta abdominal Ilíaca común izquierda Ilíaca interna derecha

Arteria y vena femorales--Ligamento inguinal

Pubis

F IG U R A 19-2 Principales arterias utilizadas para el acceso durante el cateterismo cardíaco. Solo se muestran las venas superficiales del antebrazo. (Modificado de Thibodeau GA, Patton KT [eds]: Anthony's Textbook of Anatomy and Physiology. 17th ed. St. Louis, CV Mosby, 2002.)

Catéteres con balón de flotación. Los catéteres con balón de flotación son los caté­ teres del corazón derecho más sencillos y utilizados. Si deben determinarse los gas­ tos cardíacos por termodilución, se utilizan catéteres que contienen termistores, como los catéteres de Swan-Ganz (v. fig. 19-1). También se pueden obtener las presiones intracardíacas en el corazón derecho y la saturación de oxígeno para evaluar los cortocircuitos intracardíacos. Son flexibles y los dirige el flujo, sin embargo cuando se utiliza un abordaje femoral normalmente es necesaria una orientación radioscópica para introducir una cánula en la arteria pulmo­ nar y obtener la posición de enclavamiento capilar pulmonar. Los catéteres del corazón derecho presentan una curvatura en for­ ma de J o en forma de S a nivel distal para facilitar el paso desde la VCS a la arteria pulmonar, o un extremo distal en forma de S para la inserción femoral. Otros caté­ teres disponibles con balón de flotación del corazón derecho con agujero en el extremo son más rígidos y susceptibles de torsión y permiten el paso de guías convencionales

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El asa se puede crear formando un gancho con la punta del catéter sobre la vena hepática o avanzando el catéter mientras se dirige hacia afuera en la aurícula derecha. Una vez formada el asa, el catéter se debe avanzar más, lo que dirige la punta hacia abajo y luego hacia adentro a través de la válvula tricúspide. El flujo sanguíneo anterógrado debe dirigir entonces el catéter hacia la arteria pulmonar. Después de colocar el catéter en la posición de enclavamiento, se puede quitar el asa redundante con el balón inflado mediante una lenta retirada del catéter. Introducción de una cánula en el agujero oval persistente. En el 20 al 3 0 % de los pacientes adultos existe un agujero oval permeable a la sonda que permite el acceso a la aurícula izquierda. Se puede entrar en él utilizando un catéter de usos múltiples con la punta dirigida hacia adentro y ligeramente hacia atrás. Esta técnica se puede utilizar en pacientes some­ tidos a cierres del agujero oval persistente. El catéter se retira lentamente de la VCS o de la parte superior de la aurícula derecha hasta que se observa un ligero movimiento hacia adelante y adentro. Entonces, en pacientes con un agujero oval permeable a la sonda, el catéter sale hacia la aurícula izquierda con una ligera presión contra el tabique interauricular. La posición en la aurícula izquierda puede verificarse por la onda de presión, por las muestras sanguíneas que demuestran la saturación arterial o por la inyección manual de un medio de contraste. Si es necesario un acceso auricular izquierdo y no se puede obtener con esta técnica, debería llevarse a cabo un cateterismo transeptal (v. «Cateterismo transeptal»).

C a te te rism o d el co ra zó n izq u ierd o y co ro n a rio g ra fía Técnica de Judkins

F IG U R A 19-3 Cateterismo del corazón derecho desde la vena femoral, mostrado en forma de dibujo. Fila superior. El catéter del corazón derecho se coloca inicial­ mente en la aurícula derecha (AD) dirigido a la pared auricular lateral. La rotación antihoraria dirige el catéter hacia atrás y permite el avance en la vena cava superior (VCS). Aunque no se muestra en la figura, la rotación horaria del catéter hacia una orientación anterior conduciría a su avance en la orejuela auricular derecha (OAD), lo que impediría el cateterismo de la VCS. Fila central. A continuación, se retira el catéter hacia la aurícula derecha y se dirige hacia afuera. La rotación horaria hace que la punta del catéter barra hacia adelante y adentro y cruce la válvula tricúspide. Con la punta del catéter en una orientación horizontal justo más allá de la columna, se coloca por debajo del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). Una rotación horaria adicional hace que el catéter apunte recto, permitiendo el avance en la arteria pulmonar principal y, desde allí, en la arteria pulmonar derecha (APD). Fila inferior. Dos maniobras útiles en el cateterismo de un corazón derecho dilatado. Puede ser necesaria un asa más grande con la punta dirigida hacia abajo para alcanzar la válvula tricúspide y puede formarse por la captura de la punta del catéter en la vena hepática (VH) y avanzando el catéter rápidamente hacia la AD. La técnica del asa inversa (inferior derecha) da a la punta del catéter una dirección hacia arriba, dirigida hacia el tracto de salida. AP, arteria pulmonar; VCI, vena cava inferior; VD, ventrículo derecho. (Tomado de Bairn DS, Grossman W: Percutaneous approach, including transseptal and apical puncture. In Baim DS, Grossman W [eds]: Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 7th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 2006, p 86.)

de 0,09 o 0,1 cm. Aunque estos carecen de la capacidad para determinar los gastos cardíacos por termodilución, con ellos se obtiene una presión más exacta debido a un menor artefacto de latigazo del catéter y a un agujero de mayor tamaño en el extremo. Se pueden utilizar dos métodos para avanzar un catéter con balón de flotación desde la vena femoral. A menudo, el catéter se puede avanzar directamente a través de la aurícula derecha y la válvula tricúspide. Una vez en el VD, el catéter se gira en el sentido horario para apuntar hacia arriba y directamente al tracto de salida del VD. Cuando se encuentra en el tracto de salida, la punta del balón debería permitir la flotación en la arteria pulmonar y las posiciones de enclavamiento (fig. 19-3). Cuando sea necesario, una inspiración profunda o la tos pueden facilitar esta maniobra y ayudar a atravesar la válvula pulmonar. En pacientes con presión arterial pulmonar elevada, es posible utilizar un cable guía para dar rigidez al catéter y permitir su avance hasta la posición de enclavamiento. Sin embargo, el operador ha de actuar con precaución para evitar la perforación de la arteria pulmonar. Si el catéter continúa apuntando hacia abajo, hacia la punta del VD, debería utilizarse otra técnica porque un mayor avance puede entrañar un riesgo de perforación de la punta del VD. En la figura 19-3 se muestra otra técnica para realizar un cateterismo del corazón derecho con un catéter con balón de flotación. Se forma un asa en la aurícula derecha, con la punta del catéter dirigida hada afuera.

Por su relativa facilidad, rapidez, fiabilidad y baja tasa de complicacio­ nes,9 la técnica de Judkins se ha convertido en el método más utilizado de cateterismo del corazón izquierdo y coronariografía. Tras la anes­ tesia local con lidocaína al 1% , se consigue una entrada percutánea en la arteria fem oral puncionando el vaso de 1 a 3 cm (o de uno a dos traveses de dedo) por debajo del ligamento inguinal (fig. 19-4). A menudo, el ligamento puede palparse en su trayecto desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la rama superior del pubis. Este ligamento, no el pliegue inguinal, debería utilizarse como punto de referencia. El pliegue inguinal puede ser engañoso, sobre todo en el paciente obeso. Otro método es utilizar una pinza hem ostática colocada bajo radios­ copia para verificar que el corte se ha hecho sobre el borde inferior de la cabeza femoral. Se hace una incisión cutánea transversal pequeña sobre la arteria femoral con un bisturí. Con una técnica de Seldinger modificada (fig. 19-5), se inserta una aguja de pared fina de calibre 18 (fig. 19-6) con un ángulo de 30 a 45° en la arteria femoral y, a través de la aguja en la arteria, se avanza una guía de 0,09 o 0,1 cm recubierta de politetrafluoroetileno (teflón) con punta en J. La guía debería pasar libremente a la aorta sin resistencia táctil y sentirse como si se cortara mantequilla con un cuchillo caliente. Después de obtener un acceso arterial, se inserta en la arteria femoral una vaina de un tamaño al menos igual que el del catéter coronario. No se ha establecido la utilización rutinaria de heparina para el cateterismo cardíaco diagnóstico. Sin embargo, en intervenciones prolongadas, como en pacientes con injertos de derivation o valvulopatía estenótica, puede administrarse una dosis de 2.000 a 3.000 unidades mediante embolada i.v. No se recomienda la administración rutinaria de protamina des­ pués de la intervención para revertir el efecto de la heparina. Aunque infrecuentes, las reacciones de hipotensión a la protamina pueden ser graves y son más frecuentes en parientes con diabetes. En pacientes que reciben heparina antes de la llegada al laboratorio, debería obtenerse un tiempo de coagulación activado después del acceso. No se recomienda habitualmente la retirada de la vaina hasta que el tiempo de coagulación activado sea menor de 180 s, a no ser que se esté utilizando un dispositivo de cierre vascular. Se pueden obtener las presiones sistólica y telediastólica en el VI avanzando un catéter pigtail hacia el VI (fig. 19-7). En la evaluación de la estenosis valvular aórtica se deberían registrar simultáneamente con dos transductores las presiones en el VI y en la arteria aorta o femoral. El catéter aórtico debería colocarse al menos en la aorta abdominal en lugar de la arteria femoral. La atenuación de la presión puede ser grave en los ancianos con enfermedad arterial periférica, y la estimación de la presión aórtica a partir de la presión en la arteria femoral será inexacta para la determinación de la gravedad valvular. Preferentemente se deben utilizar catéteres pigtail con luz distal y proximal. Estos catéteres especialmente diseñados miden la presión aórtica supravalvular y en el VI de forma simultánea cuando se utilizan dos transductores. En caso de pacientes

Espina anterior Ligamento inguinal Pliegue inguinal

Arteria femoral

Profunda Arteria femoral

A

femoral

FIGURA 19-4 Anatomía regional relevante para el cateterismo percutáneo arterial y venoso femoral. A. Diagrama esquemático que muestra la arteria y la vena femorales que cursan por debajo del ligamento inguinal, que discurre desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis. La marca cutánea arterial debería colocarse unos 3 cm por debajo del ligamento y directamente sobre la pulsación de la arteria femoral; la marca venosa cutánea debería colocarse al mismo nivel, pero aproximadamente a través del dedo más interno. Aunque este nivel se corresponde aproximadamente con el pliegue cutáneo en la mayoría de los pacientes, la localización anatómica en relación con el ligamento inguinal proporciona un punto de referencia más constante. B. Localización radioscópica de la marca cutánea (marcada con la punta de una pinza) respecto al borde inferior de la cabeza del fémur (BICF). C. El catéter (flecha hueca) insertado a través de esta marca cutánea ha entrado en la arteria femoral común (AFC), por encima de su bifurcación en la arteria femoral superficial (AFS) y las ramas profundas (P). (Tomado de Baim DS, Grossman W: Percutaneous approach, including transseptal and apical puncture. In Baim DS, Gros­ sman W [eds]: Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 7th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 2006, p 86.)

FIGURA 19-5 Técnica de Seldinger modificada para la introducción percutánea de la vaina del catéter. A. Vaso puncionado por aguja. B. Guía flexible colocada en el vaso a través de la aguja. C. Aguja retirada, guía en el lugar y agujero en la piel alrededor de la guía, agrandado con un bisturí. D. Guía y dilatador colocados sobre la guía. E. Guía y dilatador avanzados sobre el alambre guía y dentro del vaso. F. Dilatador y guía retirados mientras que la vaina permanece en el vaso. (Tomado de Hill JA, Lambert CR, Vlietstra RE, Pepine O: Review of general catheterization techniques. In Pepine CJ, Hill JA, Lambert CR [eds]: Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization. 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, p 107.)

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p¡5 ©

FIGURA 19-6 Los dos tipos de aguja más comúnmente utilizados para el acceso vascular. Superior. Aguja de Seldinger de dos componentes de paredes finas. Inferior. Aguja «de pared frontal» de una sola pieza y de paredes finas.

con sospecha de estenosis mitral, deberían obtenerse las presiones en el VI y de enclavamiento o en la aurícula izquierda de forma simultánea con dos transductores. La ventriculografía izquierda se realiza en las proyecciones oblicua anterior derecha (OAD) a 30° y OAI a 45-50°. Para este fin se utiliza, con mayor frecuencia, un catéter pigtail. Con el objeto de evaluar la función del V I y la gravedad de la insuficiencia mitral se utiliza una inyección con fuerza de 30 a 40 m i de un medio de contraste en el ven­ trículo a 12-15 ml/s. Después de la ventriculografía, pueden repetirse las determinaciones de las presiones sistólica y telediastólica del VI y registrarse la presión sistólica a medida que el catéter se retira del VI hacia la aorta. La obtención de estas presiones puede detectar si existe un gradiente transvalvular aórtico. Para la determinación de la sospecha de gradientes intraventriculares o gradientes del flujo de salida delVI es deseable un catéter de usos múltiples con un agujero en el extremo a fin de localizar el gradiente en elVL Los catéteres pigtail tienen agujeros 369

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

Técnica de la arteria radial percutánea

F IG U R A 19-7 Técnica para el cruce retrógrado de una válvula aórtica mediante un catéter pigtail. La fila superior muestra la técnica para el cruce de una válvula aórtica normal. En la fila inferior (izquierda) se muestra la utilización de una guía recta y un catéter pigtail en combinación. El aumento de la longitud de la guía que sobresale endereza la curva del catéter y hace que la guía apunte más hacia el orificio de la coronaria derecha; la reducción de la longitud de la guía que sobresale restablece el contorno del pigtail y desvía la punta de la guía hacia la arteria coronaria izquierda. Cuando se han encontrado la longitud correcta de la guía y la orientación rotacional correcta del catéter, el avance y retirada repetidos del catéter y la guía juntos permiten el paso retrógrado a través de la válvula. En una raíz aórtica dilatada (fila inferior, centro), es preferible un catéter pigtail angulado. En una raíz aórtica pequeña (fila inferior, derecha), un catéter de Judkins coronario derecho puede tener ventajas. En pacientes con válvulas bicúspides, se suele utilizar un catéter izquierdo de Amplatz ya que dirige la guía más hacia arriba. (Tomado de Bairn DS, Grossman W: Percutaneous approach including transseptal and apical puncture. In Baim DS, Grossman W [eds]: Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 6th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 2006, p 93.)

laterales que dificultan la capacidad de definir si el gradiente es intraventricular, subvalvular y/o transvalvular.

Cuidados tras la intervención

Tras completar la coronariografia y el cateterismo del corazón izquierdo, se retiran los catéteres; si se utiliza compresión manual, se aplica una presión firme en el área femoral durante 10 min. El paciente debería acostarse en la cama durante varias horas, con la pierna recta para evitar la formación de un hematoma. Con los catéteres 4 -6 F, 2 h de reposo en cama suele ser suficiente, mientras que la utilización de catéteres mayores de 6 F normalmente requiere al menos de 3 a 4 h. De forma alternativa, pueden utilizarse dispositivos de cierre vascular. A ctualmente hay cuatro tipos disponibles en el mercado: tapones de colágeno, cierre con sutura, clips m etálicos y p arches hem ostáticos. Cada uno de ellos permite una deambulación temprana de los pacien­ tes, a las 1-2 h de la intervención, y un m enor tiempo de hemostasia que con la compresión m anual.15' 19También permiten la retirada tem ­ prana de la funda en pacientes que reciben anticoagulación. Aunque un metaanálisis planteó su preocupación por el aumento del riesgo de seudoaneurisma y hematoma con los dispositivos de cierre de punción arterial,20 otro estudio dem ostró una m enor incidencia de las com ­ plicaciones vasculares en comparación con la compresión manual.21 El éxito final de cualquier medio para conseguir la hem ostasia a menudo se basa en una única punción de la pared frontal de la arteria femoral común en el segm ento situado bajo el ligam ento inguinal y sobre la cabeza del fémur. La principal ventaja de la técnica de Judkins es la rapidez y la facilidad del cateterism o selectivo. Estos atributos no restan importancia, sin em bargo, a la extensa experiencia del operador para garantizar los estudios de calidad con una seguridad aceptable. La principal des­ ventaja de esta técnica es su complejidad en pacientes con enfermedad ateroesclerótica iliofemoral grave, en los que el paso retrógrado de los catéteres a través de áreas de estrecham iento o tortuosidad extrema puede resultar difícil o imposible. Sin embargo, con una técnica cuida­ dosa, orientación radioscópica y vainas de punta flexible susceptibles de torsión (p. ej., Wholey, Glidewire), puede lograrse el paso a través de anatomías difíciles o de injertos aortofemorales sintéticos con bajas tasas de complicaciones.

El cateterismo del corazón izquierdo mediante el abordaje de la arteria radial se desarrolló como una alternativa al abordaje transbraquial percutáneo en un intento de limitar las complicaciones vasculares. Las ventajas inherentes del abordaje transradial son que la mano presenta un aporte arterial doble conectado a través de los arcos palmares y que no existen nervios o venas en el lugar de la punción. Además, no es necesario el reposo en cama después de la intervención, lo que permite una angiografia ambulatoria más eficiente. La intervención requiere un resultado normal de la prueba de Alien. La prueba de Alien consiste en la compresión manual de las arterias radial y cubital durante el cierre del puño hasta que la mano se blanquea. El color normal vuelve a la mano abierta 10 s después de liberar la presión sobre la arteria cubital, y falta una hiperemia reactiva importante al liberar la presión sobre la arteria radial. El uso de la pulsioximetría (prueba de Barbeau) puede mejorar la precisión y la reproducibilidad del establecimiento de una irrigación sanguínea dual adecuada. En la técnica radial (vídeo 19-2), el brazo se abduce y la m uñeca se hiperextiende sobre un rollo de gasa. Se utiliza una anestesia cutánea de rutina. Se introduce una aguja de micropunción (técnica de pared anterior) o un Angiocath de calibre 20 (técnica de pared posterior) con un ángulo de 30-45° en la arteria radial 2-3 cm proximal al pliegue flexor de la muñeca. Se introduce entonces una vaina 4 F o 5 F d e 7 a l 6 cm de largo por encima de una guía corta de 0,6 mm. A continuación, se extraen aproximadamente 10 mi de sangre con una jeringa que contiene heparina (3.000 a 5.000 unidades), y se añaden vasodilatadores (p. ej., 200 |xg de nicardipino más 100 |xg de nitroglicerina) y se administran por vía intraarterial para evitar el espasmo de la arteria radial. La combinación se mezcla con la sangre para minimizar la sensación de ardor y, a continuación, se inyecta por el puerto lateral de la vaina. Después se hacen avanzar los catéteres coronarios sobre una guía de cambio estándar de 0,035 pulgadas y punta en J, hacia la aorta ascendente. Las arterias coronarias izquierda y derecha se canulan de forma similar a la del abordaje braquial. La hemostasia se obtiene al final de la intervención, después de la retirada de la vaina mediante la utilización de presión directa o de un manguito de balón inflable. Se recomienda que se permita al sitio de la punción arterial san­ grar durante varios latidos antes de m antener la presión directa. Debería vigilarse periódicamente el pulso radial durante varias horas después de la intervención. Las potenciales limitaciones de este acceso comprenden la incapa­ cidad para canular la arteria radial, debido a su tamaño más pequeño y a la predisposición a desarrollar espasmo, la mala visualización de las arterias coronarias por los catéteres de pequeño calibre, la lim i­ tación del potencial de m anipulación y el riesgo de oclusión de la arteria radial, secundario a disección o formación de un trombo. Si se contem pla una intervención, la selección del dispositivo puede estar limitada por el tam año del catéter guía. El abordaje transradial para el cateterism o del corazón izquierdo ha ganado aceptación.22"24 U n reciente ensayo aleatorizado desarrollado en 7.021 pacientes con sín­ drome coronario agudo sometidos a angiografia coronaria y técnicas intervencionistas no mostró diferencias en la incidencia a 30 días de hemorragia mayor no relacionada con IDAC, pero sí reducción en la de grandes hematomas y seudoaneurisma.211En un análisis de 294.769 pacientes sometidos a IC P por IM EST en 1.204 hospitales entre 2007 y 2011, en el marco del registro del NCDR CathPCI, los pacientes se clasificaron en función de la localización del acceso para la ICP. Se determinó la tendencia temporal de la frecuencia de uso de abordajes radial y femoral. A lo largo de 5 años, el uso del acceso transradial, frente al femoral, en pacientes con IM EST aum entó de un 0,9 a un 6,4% (P < 0,0001). El acceso transradial se asoció a una mediana más prolongada de tiempo puerta-balón (78 frente a 74 min; P < 0,0001), pero también a m enor riesgo ajustado de hemorragia (odds ratio [OR], 0,62; intervalo de confianza [IC] al 95% , 0 ,53-0,72; P < 0,0001) y un m enor riesgo ajustado de mortalidad intrahospitalaria (OR, 0,76; IC al 95% , 0,57-0,99; P < 0,0455).24 Punción percutánea de la arteria braquial. La técnica braquial, que ha sido en buena parte reemplazada por la radial, utiliza el método de Seldinger para acceso percutáneo a través de la arteria braquial. Una vaina de 4 a 6 F se coloca en la arteria braquial y se infunden de 3.000 a 5.000 unidades de heparina a través del puerto lateral. A continuación, se hace avanzar una guía por la aorta ascendente bajo control radioscópico. En ocasiones, la guía es necesaria para dirigir el catéter de la arteria coronaria izquierda hacia

simultánea se rota el catéter desde la posición de las 12 a la de las 5. El operador observa dos movimientos bruscos hacia la derecha. El primero se produce cuando el catéter desciende desde la VCS a la aurícula derecha. El segundo aparece cuando la punta del dilatador transeptal pasa por encima del borde límbico al interior de la fosa oval. Entonces el dilatador y la aguja avanzan suavemente como una unidad. A veces es adecuada una presión constante y suave para avanzar el sistema a través de la fosa oval al interior de la aurícula izquierda. Si no, la aguja debería avanzarse a través del tabique interauricular mientras la vaina se mantiene en su lugar. En casos en los que la punción transeptal es técnicamente difícil debido a una aurícula izquierda grande, un proceso posquirúrgico o una variante anatómica, la ecocardiografía intracardíaca o transesofágica puede ser útil para localizar la fosa oval y el tabique interauricular26'28 (v. «Ecocardiografía intracardíaca»). La posición en la aurícula izquierda puede confirmarse mediante el aumen­ to global en la presión con las ondas a y v de la aurícula izquierda, la inyección manual de un medio de contraste o la determinación de la saturación arterial del oxígeno. Cuando se confirma la posición, se debería girar el catéter hacia las 3 y el dilatador y la vaina avanzarse de forma segura de 2 a 3 cm dentro de la aurícula izquierda. Se sostiene la vaina firmemente y se retiran el dilatador y la aguja. Entonces deberían repetirse las determinaciones de la presión en la aurícula izquierda. Si es necesaria una determinación de la presión en el VI o una ventriculografía izquierda, a menudo el catéter puede avanzarse fácilmente al interior del VI tras una ligera rotación antihoraria. El principal riesgo asociado al cateterismo transeptal es la punción inad­ vertida de las estructuras auriculares, como la pared libre de la aurícula, la orejuela de la aurícula izquierda, el seno coronario, la raíz aórtica o la arteria pulmonar. Punción transtorácica directa del ventrículo izquierdo. La única indi­ cación diagnóstica de la punción directa del VI es medir su presión y realizar una ventriculografía en pacientes con válvulas protésicas mecánicas en las posiciones mitral y aórtica, para evitar el cateterismo arterial retrógrado y el transeptal. Debería evitarse el paso un catéter a través de válvulas de disco con inclinación debido al riesgo de que se produzca un atrapamiento del catéter, una oclusión de la válvula o un posible desprendimiento del disco con embolización. La intervención se realiza después de la localización de la punta del VI mediante palpación o, preferiblemente, mediante ecocardiografía.29 Tras la administración de la anestesia local, se inserta un sistema de catéter de teflón de 15,24 cm de calibre 18 o 21 en el borde costal superior y se dirige ligeramente hacia atrás y hacia el segundo espacio intercostal hasta que se encuentra el impulso. Se avanzan la aguja y la vaina hacia el interior del VI. Se retiran el estilete y la aguja y se conecta la vaina para medir la presión. Los riesgos relacionados con esta técnica comprenden el taponamien­ to cardíaco, el hemotórax, el neumotórax, la laceración de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, la embolia de un trombo del VI, las reacciones vagales y las arritmias ventriculares. Sin embargo, el riesgo de taponamiento pericárdico es limitado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca previa porque hay una fibrosis mediastínica. Con las múltiples técnicas de imagen no invasivas disponibles como la ecocardio­ grafía transesofágica y la RMC, esta intervención está indicada en pocas ocasiones. La implantación de la válvula aórtica transapical utiliza una técnica similar, excepto con exposición abierta de la punta del VI. Esta se emplea como acceso alternativo cuando las dimensiones de la arteria femoral son inadecuadas, a fin de acomodar la vaina más grande (v. capítulo 56). La visualización directa de la punta del VI se consigue a través de la incisión intercostal, seguida de punción apical con técnica de Seldinger.

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Biopsia endomiocárdica

F IG U R A 19-8 Catéteres transeptales. A. Catéter distal. B. Catéter proximal. Dere­ cha, vaina transeptal de Mullins. Centro, introductor (dilatador) que se coloca dentro de la vaina para añadir rigidez al catéter. Izquierda, aguja transeptal de Brockenbrough que se coloca dentro de la vaina y se utiliza para penetrar el tabique.

La biopsia endomiocárdica se realiza con mayor frecuencia con diferentes biotomos desechables o, con m enor frecuencia, reutilizables. Los dis­ positivos más populares utilizados para el abordaje a través de la vena yugular interna son los biotomos preformados de 50 cm. La biopsia del VD se puede realizar a través de la vena yugular interna (v. «Cateterismo del corazón derecho», para la técnica yugular interna), la vena subclavia o la vena femoral. La biopsia delVI no se realiza habitualmente y se efectúa mediante el abordaje por la arteria femoral. Cuando se realiza una biopsia delVD a través de la vena yugular interna derecha, se introduce una vaina recta corta 7 F o una vaina curva larga mediante la técnica de Seldinger habitual. Si se utiliza una vaina corta, se avanza un biotomo 7 F bajo orientación radioscópica hasta la pared lateral de la aurícula derecha. Con una rotación antihoraria, se avanza el dispositivo a través de la válvula tricúspide y hacia el tabique interven­ tricular. Cuando se utiliza una vaina preformada, se posiciona contra el tabique del VD. Se debería vigilar la presión en el VD de forma continua. Se pasa el biotomo a través de la vaina y se obtienen las muestras. De

Cateterismo cardíaco

el seno izquierdo de Valsalva y al ostium de la arteria coronaria principal izquierda. Tras la retirada de la vaina, el brazo debe mantenerse recto, mediante un tablero de brazo, durante 4-6 h y con observación de los pulsos radial y braquial. La principal ventaja de la técnica percutánea braquial es que evita la disec­ ción de la arteria braquial, considerando, además, que esta suele ser más larga que la radial. En comparación con la técnica femoral, la comodidad del paciente, el tiempo de hemostasia y el tiempo que transcurre hasta la deambulación son favorables al acceso radial, en detrimento del braquial. La eficacia de la técnica, el grado de exposición a radiación y la calidad de la imagen diagnóstica son favorables al abordaje femoral. Punción de la arteria braquial: técnica de Sones. Sones et al. pre­ sentaron la primera técnica de cateterismo arterial coronario realizada con disección de la arteria braquial. Este método, técnicamente complejo, aún se emplea en algunos centros y se describe en el capítulo 20. Cateterismo transeptal. El cateterismo transeptal del corazón izquier­ do se ha hecho más prevalente como consecuencia de la comisurotomía mitral con balón percutáneo como opción preferente a la comisuroto­ mía quirúrgica (v. capítulo 63), de las intervenciones electrofisiológicas que requieren acceso a las venas pulmonares (v. capítulo 38) y de la utilización de la reparación de la válvula mitral por vía percutánea (v. capítulo 56). El cateterismo transeptal puede llevarse a cabo con una tasa de com­ plicaciones de menos del 1% en centros con experiencia.25'27 Se utiliza una combinación de vaina de Mullins 8 F o transeptal SL y dilatador. La aguja de Brockenbrough tiene un calibre de 18 que se estre­ cha a un calibre de 21 en el extremo distal (fig. 19-8). La aguja se coloca en la vaina transeptal. Un abordaje utilizado con frecuencia es colocar una guía de 0,8 mm a través de la vena femoral y la aurícula derecha, dentro de la VCS. Entonces se avanzan la vaina de Mullins o transeptal y el dilatador por encima de la guía dentro de la VCS. Se retira la guía y se reemplaza por una aguja de Brockenbrough. El puerto distal se conecta a un colector de presión. Con la punta de la aguja justo proximal al extremo de la vaina de Mullins, se retira todo el sistema del catéter. De forma

p a c ie n t e del

E v a l u a c ió n

forma alternativa, para guiar la posición del biotomo se ha utilizado la ecocardiografía bidimensional en lugar de la radioscopia. El contacto con el miocardio se confirma por la presencia de extrasístoles ventriculares, la resistencia a un mayor avance y la transmisión del impulso ventricular al operador. Entonces se retira un poco el bio­ tomo del tabique, se abren las ramas de las pinzas, se vuelve a avanzar el biotomo para que entre en contacto con el miocardio y se cierran las pinzas. Al retirar el dispositivo se nota un pequeño tirón. Habitualmente son necesarias de cuatro a seis muestras de miocardio para realizar un análisis anatomopatológico adecuado. Antes de la intervención se debería consultar con un anatomopatólogo o un cardiólogo especialista en tras­ plantes para asegurar una recogida y un procesamiento adecuados de las muestras. La biopsia del VD desde la vena femoral requiere la inserción de una vaina larga 7 F dirigida hacia la porción del ventrículo de la que se va obtener la muestra. Para la biopsia delVD se utilizan diferentes configu­ raciones de vainas. La vaina convencional tiene un ángulo de 45° en su extremo distal con objeto de permitir el acceso alVD. Sin embargo, las vainas diseñadas específicamente tienen curvas dobles. Estos catéteres poseen la curva habitual de 180° y una curva plana septal perpendicular distal adicional de 90°, que permite una mejor manipulación y colocación hacia el tabique interventricular. Esta configuración de vaina también se puede utilizar desde el abordaje yugular interno. Cualquiera que sea el acceso que se utiliza, se avanza el biotomo a través de la vaina y se debería visualizar en las proyecciones oblicua anterior derecha de 30° y oblicua anterior izquierda de 40°. La proyección oblicua anterior derecha asegura que el catéter se encuentre en la porción media del ventrículo lejos de la punta. La proyección oblicua anterior izquierda verifica que la punta de la vaina esté orientada hacia el tabique interven­ tricular. La infusión de un medio de contraste a través del puerto lateral de la vaina puede ayudar a confirmar la posición. Las muestras de miocardio se toman de forma similar a la descrita anteriormente. Si se va a realizar una biopsia del VI, la vaina de biopsia se inserta generalmente a través de la arteria femoral y se coloca sobre un catéter de usos múltiples o un pigtail que se ha colocado en el ventrículo. Se avanza la vaina por debajo del aparato mitral y lejos de la pared posterobasal. Entonces se retira el catéter y se inserta un biotomo largo de VI. Cuando

se realiza la biopsia del VI se debe tener cuidado para evitar una embolia aérea cuando se introduce el biotomo en la vaina. U na infusión cons­ tante de una solución de lavado a través de la vaina minimiza el riesgo de embolia aérea o de un trombo. Las complicaciones de la biopsia endomiocárdica abarcan la perforación cardíaca con taponamiento, las embolias (de aire, tejido o tromboembolia), las arritmias, los trastornos de la conducción eléctrica, la lesión de la válvula tricúspide, las reacciones vasovagales y el neumotorax. La tasa global de complicaciones se sitúa entre el 1 y el 3% ; generalmente, se comunica que el riesgo de perforación cardíaca con taponamiento es menor del 0,05%.30-32La biopsia endomiocárdica es la causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea grave después de un trasplante cardíaco.33La utilización de vainas más largas disminuye drásticamente la incidencia de alteración anatómica de la válvula durante la biopsia. La embolización sistémica y las arritmias ventriculares son más frecuen­ tes con la biopsia delVI. Por lo general, esta debería evitarse en pacientes con un bloqueo de rama derecha del haz debido al posible desarrollo de un bloqueo auriculoventricular completo, así como en pacientes con un trombo conocido en el VI. Recientem ente se ha definido la función de la biopsia endomiocár­ dica en el manejo de las enfermedades cardiovasculares.32 Existen dos indicaciones de clase I para la biopsia endomiocárdica (tabla 19-2). La primera es la insuficiencia cardíaca de nueva aparición de menos de 2 semanas de duración asociada con un tam año norm al o aumentado del VI y compromiso hemodinámico (v. capítulo 67). La segunda es la insuficiencia cardíaca de nueva aparición de hasta 3 meses de duración complicada por una dilatación del VI, nuevas arritmias ventriculares, bloqueo cardíaco avanzado, o falta de respuesta a los cuidados habituales durante 2 semanas. La utilización de la biopsia por sospecha de toxicidad por antraciclinas o enfermedad restrictiva se considera una indicación de clase Ha.30La vigilancia del rechazo del trasplante cardíaco es la indicación más frecuente de la biopsia (v. capítulo 28).

Inserción percutánea de un balón de contrapulsación intraaórtico

Los dispositivos de balón de contrapulsación intraaórticos se colocan en la aorta torácica descendente. Su balón tiene un volumen de 30 a 50 mi,

TABLA 19-2 Función de la biopsia endomiocárdica en 14 escenarios clínicos ESCENARIO CLÍNICO

372

CLASE NIVEL DE RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA

Insuficiencia cardíaca de nueva aparición de una duración 3 meses asociada con una dilatación del ventrículo izquierdo y nuevas arritmias ventriculares, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, o falta de respuesta a los cuidados habituales a las 2 semanas

lia

C

Insuficiencia cardíaca asociada con una miocardiopatía dilatada de cualquier duración asociada con sospecha de reacción alérgica y/o eosinofilia

lia

C

Insuficiencia cardíaca asociada con sospecha de miocardiopatía por antraciclina

lia

C

Insuficiencia cardíaca asociada con miocardiopatía restrictiva de origen desconocido

lia

C

Sospecha de tumores cardíacos

lia

C

Miocardiopatía de origen desconocido en niños

lia

C

Insuficiencia cardíaca de nueva aparición de una duración de 2 semanas a 3 meses asociada con una dilatación del ventrículo izquierdo, sin nuevas arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, que responde a los cuidados habituales a las 2 semanas

llb

B

Insuficiencia cardíaca de una duración >3 meses asociada con una dilatación del ventrículo izquierdo, sin nuevas arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, que responde a los cuidados habituales a las 2 semanas

llb

C

Insuficiencia cardíaca asociada con miocardiopatía hipertrófica de origen desconocido

llb

C

Sospecha de displasia arritmógena del VD

llb

C

Arritmias ventriculares de origen desconocido

llb

C

Fibrilación auricular de origen desconocido

III

C

Tomado de Cooper LT, Baughman K, Feldman AM, et al: The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease. JAm Coll Cardiol 50:1914, 2007.

DATOS H EM O D IN ÁM ICO S El componente hemodinámico de la intervención del cateterismo cardíaco se centra en las determinaciones de la presión, la determinación del flujo (p. ej., el gasto cardíaco, los flujos de un cortocircuito, el flujo a través de un orificio estenosado, los flujos de insuficiencia y el flujo sanguíneo coronario) y en la determinación de las resistencias vasculares. En pocas palabras, el flujo a través de un vaso sanguíneo se determina por la dife­ rencia de presión dentro del vaso y la resistencia vascular tal como las describe la ley de Ohm: Q = AP/R.

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D e te rm in a c io n e s d e la p resió n

El registro preciso de las ondas de presión y la correcta interpretación de los datos fisiológicos obtenidos de estas ondas son los principales objetivos del cateterismo cardíaco. Una onda de presión es la fuerza cíclica generada por la contracción del músculo cardíaco y su amplitud y duración están influidas por diferentes parámetros mecánicos y fisiológicos. La onda de presión de una cavidad cardíaca en particular está influida por la fuerza de la cavidad que se contrae y sus estructuras circundantes como las cavidades contiguas del corazón, el pericardio, los pulmones y la vasculatura. Las variables fisiológicas de la frecuencia cardíaca y el ciclo respiratorio también influyen sobre la onda de presión. El conocimiento de los componentes del ciclo cardíaco es esencial para la correcta inter­ pretación de los datos hemodinámicos obtenidos en el laboratorio de cateterismo. Sistemas de determinación de la presión

S iste m a s lle n o s d e líqu ido . Las presiones intravasculares se miden típicamente usando un catéter lleno de líquido que se une a un transductor de presión. La onda de presión se transmite desde la punta del catéter al transductor por la columna de líquido del interior del catéter. La mayoría de los transductores de presión utilizados en la actualidad son medidores de tensión eléctrica desechables. La onda de presión distorsiona el diafragma o el cable del interior del transductor. Esta energía se convierte entonces

en una señal eléctrica proporcional a la presión que se aplica utilizando el principio del puente de Wheatstone. Después, esta señal se amplifica y registra como una señal analógica.37 Existen varias fuentes de error cuando se miden las presiones con un sistema de catéter lleno de líquido-transductor. La distorsión de la señal de salida se produce como consecuencia de las características de respuesta de frecuencia y las características de amortiguación del sistema. La respues­ ta de frecuencia del sistema es el cociente entre la amplitud de salida y la amplitud de entrada en un intervalo de frecuencias de la onda de presión de entrada. La frecuencia natural es la frecuencia con que el sistema oscila cuando es excitado por el choque en ausencia de fricción. La disipación de la energía del sistema, como por la fricción, se denomina amortiguación. Para asegurar un intervalo de respuesta de frecuencia elevada, el sistema de determinación de la presión debería tener la mayor frecuencia natural posible y una amortiguación óptima. Con una amortiguación óptima, la energía se disipa poco a poco, manteniendo así la curva de respuesta de frecuencia lo más cerca posible a un cociente salida/entrada de 1 a medida que se acerca a la frecuencia natural del sistema. La amortiguación óptima se consigue utilizando un sistema de catéter-tubo corto, de grueso calibre, no distensible que esté conectado directamente al transductor junto con la utilización de un líquido de baja densidad del que se han eliminado todas las burbujas de aire. El transductor de presión debe calibrarse frente a una presión conocida y, al ¡nido de la intervención del cateterismo, debe establecerse una referencia de cero. Para «poner a cero» el transductor, este se coloca a nivel de las aurículas, que corresponde aproximadamente a la mitad del tórax. Si el transductor se conecta al colector y adopta posiciones variables durante la intervención, se debería conectar al transductor un segundo sistema de catéter lleno de líquido y colocarse a nivel de la mitad del tórax. Todos los transductores utilizados durante la intervención deberían ponerse a cero y calibrarse de forma simultánea. Debido a las posibles desviaciones variables durante la intervención, todos los transductores se deberían volver a equili­ brar inmediatamente antes de obtener registros simultáneos del gradiente transvalvular o determinaciones simultáneas de la presión. Las posibles fuentes de error comprenden el artefacto de látigo del caté­ ter (movimiento de la punta del catéter dentro de la cavidad medida), el artefacto de presión final (un catéter con agujero en el extremo mide una presión elevada de forma artificial debido a la velocidad de transmisión o velocidad elevada de la onda de presión), el artefacto del impacto del catéter (cuando el catéter es golpeado por las paredes o las válvulas de las cavidades cardíacas) y la obstrucción de la punta del catéter dentro de vasos pequeños u orificios valvulares o contra la pared del vaso. El operador debe ser cons­ ciente de las muchas fuentes de posible error y cuando exista discrepancia entre los datos observados y el cuadro clínico, se deberían examinar todos los componentes del sistema en busca de errores o artefactos. Catéteres co n m icro m a nó m e tro s. El uso de micromanómetros, que tienen el transductor de presión montado en la punta, reduce en gran medida muchos de los errores inherentes a los sistemas llenos de líquido. Sin embargo, su utilidad está limitada por el coste adicional y el tiempo necesario para la calibración y el uso adecuados del sistema. Estos catéteres tienen frecuencias naturales más altas y características de amortiguación más óptimas porque se elimina la columna de líquido interpuesta. Además, hay una disminución en la incidencia del artefacto de látigo del catéter. La onda de presión está menos distorsionada y carece del retraso de 30 a 40 ms que se observa en el sistema de catéter lleno de líquido-transductor. Los sistemas con micromanómetro de alta fidelidad disponibles en el mercado tienen un agujero en el extremo y agujeros laterales a fin de permitir la inserción por encima de la guía en la circulación al mismo tiempo que per­ miten la angiografia. Los catéteres que tienen dos transductores separados por una distancia corta son útiles para una determinación precisa de los gradientes a través de las estructuras valvulares y dentro de las cavidades ventriculares. El sistema con micromanómetro se ha utilizado para evaluar la velocidad de elevación de la presión ventricular (dP/dt), la tensión de la pared, la velocidad de caída de la presión ventricular (-dP/dt), la constante del tiempo de relajación (t) y las relaciones presión-volumen de los ven­ trículos (v. capítulo 27).

Ondas de presión normales

Para comprender las anomalías que caracterizan ciertos procesos patológi­ cos es necesario conocer las morfologías de la onda de presión normal. En la tabla 19-3 aparecen las presiones normales en las cavidades cardíacas y los grandes vasos. En pocas palabras, siempre que se añade un líquido a una cavidad o se comprime dentro de una cavidad, habitualmente se eleva la presión. Por el contrario, siempre que un líquido sale de una cavidad o esta se relaja, habitualmente cae la presión. Una excepción a esta regla es la fase temprana del llenado diastólico ventricular izquierdo, cuando el volumen ventricular izquierdo aumenta tras la apertura de la válvula mitral pero la presión ventricular izquierda sigue disminuyendo por la relajación activa. En la figura 19-10 se muestran ejemplos de ondas de presión normales.

Cateterismo cardíaco

utilizan helio como gas para el inflado y están programados para que se inflen durante la diástole y se desinflen durante la sístole. El tamaño del balón se basa en la estatura del paciente. El dispositivo se inserta a través de la arteria femoral mediante la técnica de Seldinger estándar con los sistemas de 7 F a 8 F, de modo que la punta se encuentra de 2 a 3 cm por debajo del nivel de la arteria subclavia izquierda. La colocación óptima requiere una guía radioscópica. La cadencia del balón utilizando ECG o trazado de la presión se ajusta durante el bombeo 1:2 (un inflado por cada dos latidos), de modo que el inflado del balón se produce en la escota­ dura dicrótica aórtica y el desinflado inmediatamente antes de la sístole. Esta cadencia asegura el aumento máximo del flujo diastólico y la descarga sistólica máxima. La figura 19-9 muestra el ritmo óptimo de un balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA).34 Los efectos hemodinámicos favorables comprenden la reducción de la poscarga del VI y la mejora en la oxigenación miocárdica.35 La inserción del BCIA está indicada en pacientes con angina resistente al tratamiento médico, shock cardiógeno o complicaciones médicas del infarto de mio­ cardio (como la insuficiencia mitral grave y la comunicación interven­ tricular) o en aquellos que presentan una estenosis grave de la arteria coronaria principal izquierda. El BCIA también puede ser importante en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea de riesgo elevado o después de una angioplastia primaria en el contexto de un infarto agudo de miocardio.36 La inserción del BCIA está contraindicada en pacientes con insuficiencia aórtica moderada o grave, disección aórtica, aneurisma aórtico, conducto arterioso persistente, enfermedad vascular periférica grave, trastornos hemorrágicos o sepsis. Las complicaciones de la inserción del BCIA comprenden la isquemia de un miembro que precisa la retirada temprana del balón o cirugía vas­ cular, la rotura del balón, el atrapamiento del balón, los hematomas y la sepsis.35,36 La incidencia de complicaciones vasculares varía entre el 12 y más del 40% . La mayoría de los pacientes en quienes se desarrolla una isquemia de un miembro después de la inserción del BCIA presen­ ta una resolución de la isquemia con la retirada del balón y no precisa intervención quirúrgica (trombectomía, reparación vascular, fasciotomía o amputación). El riesgo de isquemia de un miembro es mayor en los pacientes con diabetes o enfermedad arterial periférica, en las mujeres y en pacientes con un índice tobillo-brazo menor de 0,8 medido después de la inserción. Sin embargo, con la utilización de catéteres más pequeños (7 F) se reducen notablemente las complicaciones vasculares.

mmHg 14 0

p a c ie n t e

mmHg

Aumento

14 0

Sístole no ^asistida

120

E v a l u a c ió n

del

I

Sístole no

Aumento diastólico Sístole asistida

100 -

100

A

80

Presión telediastólica aórtica no asistida

80

60

60

mmHg 14 0

mmHg

-i

Sístole no asistida

120

100

telediastólica aórtica asistida

Aumento diastólico

Sístole asistida

14 0

i

120

-

Aumento diastólico

100

-

dicrótica 80

C

Presión telediastólica aórtica asistida

60

80

D

telediastólica aórtica asistida

aórtica no asistida

60

mmHg

F IG U R A 19-9 A. Ritmo óptimo y ondas arteriales con un balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). Onda de presión arterial sistémica de un paciente con un dispositivo de BCIA que funciona normalmente y que está programado para inflarse a ciclos cardíacos alternos (denominado habitualmente inflado 1:2). Con el primer latido, se muestran las presiones sistólica y telediastólica aórticas sin apoyo del BCIA y, por lo tanto, sin ayuda. Con el segundo latido, el balón se infla con la aparición de una escotadura dicrótica y se inscribe una presión diastólica de pico aumentado. Con el desinflado del balón, se observan una presión telediastólica asistida y una presión sistólica asistida. Para confirmar que el BCIA está produciendo el máximo beneficio hemodinámico, el aumento diastólico máximo debería ser mayor que la presión sistólica no asistida y las dos presiones asis­ tidas deberían ser menores que los valores no asistidos. B. Onda de presión arterial sistémica de un individuo en el que el inflado del balón ocurre demasiado pronto, antes del cierre de la válvula aórtica. En consecuencia, el ventrículo izquierdo se ve forzado a vaciarse contra un balón inflado; el correspondiente aumento en la poscarga puede aumentar las demandas de oxígeno miocárdico y empeorar la función sistólica. C. Onda de presión arterial sistémica de un paciente en el que el inflado del balón ocurre demasiado tarde, mucho después del inicio de la diástole, lo que minimiza el aumento de la presión diastólica. D. Onda de presión arterial sistémica de un paciente en el que el desinflado del balón ocurre demasiado pronto, antes del final de la diástole. Esto puede acortar el período de aumento de la presión diastólica. Un descenso pasajero correspondiente en la presión aórtica puede promover un flujo arterial retrógrado desde las arterias carótidas o coronarias, induciendo posiblemente una isquemia cerebral o miocárdica. E. Onda de presión arterial sistémica de un individuo en el que el desinflado del balón ocurre demasiado tarde, después del final de la diástole, lo que produce las mismas consecuencias perjudiciales que el inflado temprano del balón (aumento de la poscarga ventricular, con el consiguiente aumento en las demandas de oxígeno miocárdico y empeoramiento de la función sistólica). (Tomado de TrostJC, Hillis LD: Intra-aortic balloon counterpulsation. Am J Cardiol 97: 1391, 2006.)

374

Presión auricular

TABLA 19-3 Presión y valores normales de la resistencia vascular PRESIÓN

M ED IA (mmHg)

INTERVALO (mmHg)

Aurícula derecha Onda a

6

2-7

Onda v

5

2-7

Media

3

1-5

Ventrículo derecho Sistólica máxima

25

Telediastólica

4

15-30 1-7

Arteria pulmonar Sistólica máxima

25

15-30

9

4-12

15

9-19

9

4-12

Onda a

10

4-16

Onda v

12

6-21

Media

8

2-12

Telediastólica Media Enclavamiento capilar pulmonar Media Aurícula izquierda

Ventrículo izquierdo Sistólica máxima

130

Telediastólica

8

90-140 5-12

Aorta central Sistólica máxima Telediastólica Media

RESISTENCIA VASCULAR Resistencia vascular sistémica

90-140

70

60-90

85

70-105

M ED IA INTERVALO (dina-s • cm-5) (dina-s • cm-5) 1.100

Resistencia pulmonar total

700-1.600

200

100-300

70

20-130

Presión de enclavamiento capilar pulmonar

La onda de presión de enclavamiento capilar pulmonar es similar a la de la aurícula izquierda pero está ligeramente amortiguada y retrasada como consecuenda de la transmisión a través de los pulmones. Son visibles las ondas a y v con los descensos x e y, pero las ondas c no pueden verse. En el estado normal, la presión diastólica en la arteria pulmonar es similar a la presión de enclavamiento capilar pulmonar media porque la circuladón pulmonar tiene una resistencia baja. En ciertos estados de enfermedad que se asodan con una resistencia vascular pulmonar elevada (hipoxemia, embolia pulmonar e hipertensión pulmonar crónica) y, en ocasiones, des­ pués de la cirugía de la válvula mitral, la presión de enclavamiento capilar pulmonar puede sobrestimar la verdadera presión auricular izquierda. En esta circunstancia, la determinación exacta del gradiente de la válvula mitral puede requerir que se obtenga la presión auricular izquierda directa.

Presión ventricular

Las ondas del VD y el VI tienen una morfología similar. Se diferencian principalmente en cuanto a sus magnitudes. Las duradones de la sístole y la contracdón y la relajación isovolumétricas son más largas y el período de eyección es más corto en el VI que en el VD. Puede haber un pequeño (5 mmHg) gradiente sistólico entre el VD y la arteria pulmonar. La presión diastólica ventricular se caracteriza por una onda de llenado rápido tempra­ na, durante la cual se llena la mayor parte del ventrículo; una fase de llenado lento; y la onda a, que denota la actividad sistólica auricular. La presión telediastólica se mide generalmente en el punto C, que es el aumento en la presión ventricular en el irddo de la contracción isovolumétrica. Cuando no se ve bien el punto C, una línea trazada desde la onda R del ECG simultáneo hasta la onda de presión ventricular se utiliza como presión telediastólica.

Presión en los grandes vasos

El contorno del trazado de la presión aórtica central y de la presión en la arteria pulmonar consta de una onda sistólica, la incisura (que indica el cierre de las válvulas semilunares) y 30-, un descenso gradual en la presión has­ Enclavamiento Vsntrículo derecho A rteria pulmonar ta la siguiente sístole. La presión del f\ f\ capilar pulmonar 20 pulso refleja el volum en sistólico y Aurícula derecha la distensibilidad del sistema arterial. La C V i presión aórtica media refleja con mayor í precisión la resisten cia periférica. A medida que la onda de presión sistémi­ ca se transmite a través de la longitud Ventrículo izquierdo de la aorta, la onda sistólica aumenta de amplitud y se hace más triangular, y la onda diastólica disminuye hasta que alcanza la porción m edio torácica de la aorta y luego aumenta. Las presio­ nes aórticas medias, sin embargo, son h abitualm en te sim ilares; la presión arterial periférica media es típicamente F IG U R A 19-10 Presiones normales del corazón derecho e izquierdo registradas con sistemas de catéter lleno de líquido más baja que la presión aórtica central en un ser humano. (Tomado de Pepine C, Hill JA, Lambert CR [eds]: Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization. 3rd media por 5 mmHg o menos. ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998.) Resistencia vascular pulmonar

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130

en la aurícula aumenta tras el descenso x como consecuenda del llenado auricular pasivo. Después, la presión auricular aumenta como la onda v, que representa la sístole del VD. La altura de la onda v se reladona con la distensibilidad auricular y la cantidad de sangre que regresa a la aurícula desde la periferia. La onda v de la aurícula derecha es, por lo general, más pequeña que la onda a. El descenso y aparece después de la onda v y refleja la apertura de la válvula tricúspide y el vaciado de la aurícula dere­ cha en el VD. Durante la respiración espontánea, la presión en la aurícula derecha desciende durante la inspiración mientras la presión intratorádca disminuye. La presión en la aurícula derecha aumenta durante la espirad ó n cuando las presiones intratorácicas aumentan. El efecto contrario se observa cuando los pacientes reciben ventilación mecánica. La onda de presión de la aurícula izquierda es similar a la de la aurícula derecha, aunque la presión normal en la aurícula izquierda es mayor, lo que refleja el sistema de presión elevada del lado izquierdo del corazón. En la aurícula izquierda, a diferencia de la aurícula derecha, la onda v es generalmente mayor que la onda a. Esta diferencia aparece porque la aurícula izquierda se ve limitada por detrás por las venas pulmonares, mientras que la aurícula derecha se puede descomprimir fácilmente en la VCI y VCS. La altura de la onda v de la aurícula izquierda refleja con más precisión la distensibilidad de la aurícula izquierda.

n

' J' V i v

Cateterismo cardíaco

La onda de presión de la aurícula derecha presenta tres deflexiones posi­ tivas, las ondas a, c y v. La onda a se debe a la sístole auricular y sigue a la onda P del ECG. La altura de la onda a depende de la contractilidad auricular y de la resistencia al llenado delVD. El descenso x sigue a la onda a y representa la relajación de la aurícula y la tracción hada abajo del anillo tricuspídeo por la contracción delVD. El descenso x es interrumpido por la onda c, que es una pequeña deflexión positiva producida por la pro­ trusión de la válvula tricúspide cerrada en la aurícula derecha. La presión

p a c ie n t e

E v aluación

del

I

376

La diferencia en las presiones sistólicas entre la aorta central y la periferia (arterias femoral, braquial o radial) es mayor en los pacientes jóvenes debido al aumento de su distensibilidad vascular. Estas posibles diferencias entre la aorta proximal y la arteria periférica deben tenerse en cuenta para medir e interpretar de forma precisa el gradiente de presión sistólica máximo entre elVI y el sistema arterial sistémico en pacientes con sospecha de estenosis aórtica. Cuando se halla un gradiente transvalvular, la medición m ás precisa de la presión aórtica se obtiene a nivel de las arterias coronarias. Esta determinación evita el efecto de la recuperación de la presión, que se define como el aumento variable en la presión lateral anterógrada en un orificio estenosado (v. cap ítu lo 14). Este abordaje

puede ser de importancia clínica en pacientes con estenosis aórtica de leve a moderada, sobre todo cuando la aorta es pequeña. Habrá una subestimación del gradiente transvalvular y una sobrestimación del área de la válvula aórtica debido a la mayor presión en la arteria femoral en pacientes más jóvenes cuando no se obtiene la presión supraventricular. Esto puede evitarse con un catéter pigtail de doble luz, que mide la presión en el VI y en la aorta ascendente de forma simultánea.

Características de la presión anómala

Las ondas de presión anómalas pueden ser diagnósticas de procesos patológicos específicos. La tabla 19-4 resume las ondas más frecuentes.

T A B L A 19-4 Ondas patológicas I. Ondas de presión de la aurícula derecha A. Presión auricular media baja 1. Hipovolemia 2. Puesta a cero inadecuada del transductor B. Presión auricular media elevada 1. Estados de sobrecarga de volumen intravascular 2. Insuficiencia ventricular derecha debida a valvulopatía (estenosis o insuficiencia tricuspídea o pulmonar) 3. Insuficiencia ventricular derecha debida a enfermedad miocárdica (isquemia ventricular derecha, miocardiopatía) 4. Insuficiencia ventricular derecha debida a insuficiencia cardíaca izquierda (estenosis o insuficiencia mitral, estenosis o insuficiencia aórtica, miocardiopatía, isquemia) 5. Insuficiencia ventricular derecha debida a un aumento de la resistencia vascular pulmonar (embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar primaria) 6. Derrame pericárdico con fisiología de taponamiento 7. Mixoma auricular obstructivo C. Onda a elevada (cualquier aumento en el llenado ventricular) 1. Estenosis tricuspídea 2. Disminución de la distensibilidad ventricular debida a insuficiencia ventricular, estenosis de la válvula pulmonar o hipertensión pulmonar D. Onda a cañón 1. Asincronismo auriculoventricular (las aurículas se contraen contra una válvula tricúspide cerrada, como durante un bloqueo cardíaco completo, después de una extrasístole ventricular, durante una taquicardia ventricular, con marcapasos ventricular) E. Onda a ausente 1. Fibrilación auricular o paro auricular 2. Aleteo auricular F. Onda v elevada 1. Insuficiencia tricuspídea 2. Insuficiencia cardíaca ventricular derecha 3. Disminución de la distensibilidad auricular (miopatía restrictiva) G. Onda a igual que onda v 1. Taponamiento 2. Enfermedad pericárdica constrictiva 3. Hipervolemia H. Descenso x prominente 1. Taponamiento 2. Constricción subaguda y posiblemente constricción crónica 3. Isquemia ventricular derecha con conservación de la contractilidad auricular I. Descenso y prominente 1. Pericarditis constrictiva 2. Miopatías restrictivas 3. Insuficiencia tricuspídea J. Descenso x reducido 1. Fibrilación auricular 2. Isquemia auricular derecha K. Descenso y reducido 1. Taponamiento 2. Isquemia ventricular derecha 3. Estenosis tricuspídea L. Otras anomalías 1. Signo de Kussmaul (aumento inspiratorio o falta de descenso de la presión auricular derecha): pericarditis constrictiva, isquemia ventricular derecha 2. Igualación ( 50%) y presentan criterios de riesgo intermedio en las pruebas no invasivas. (Nivel de evidencia: C)

1 Ninguna

1 La angiografía coronaria para evaluación del riesgo no se recomienda en pacientes con CIE que eligen no someterse a revascularización o que no son candidatos a ella por comorbilidades o por preferencias individuales. (Nivel de evidencia: B) >La angiografía coronaria no se recomienda para mejor valoración del riesgo en pacientes con CIE que tienen conservada la función del VI (FE > 50%) y criterios de bajo riesgo en las pruebas no invasivas. (Nivel de evidencia: B) • La angiografía coronaria no se recomienda para determinar el riesgo en pacientes que tienen bajo riesgo de acuerdo con criterios clínicos y que no han sido sometidos a pruebas de riesgo no invasivas. (Nivel de evidencia: C) 1 La angiografía coronaria no se recomienda para evaluar el riesgo en pacientes asintomáticos sin evidencia de isquemia en las pruebas no invasivas. (Nivel de evidencia: C)

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A n g i n a in e sta b le (A l) e in fa r t o d e m io c a rd io sin e le v a c ió n del s e g m e n t o S T ( IM S E S T )

1 Una estrategia invasiva precoz (p. ej., angiografía diagnóstica con intento de realizar revascularización) está indicada en pacientes con Al/ IMSEST que presentan angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o eléctrica (sin comorbilidades graves o contraindicaciones para tales procedimientos). (Nivel de evidencia: B) 1 Una estrategia invasiva precoz (p. ej., angiografía diagnóstica con intento de realizar revascularización) está indicada en pacientes con AI/IMSEST estabilizados inicialmente (sin comorbilidades graves o contraindicaciones para tales procedimientos) que presentan un riesgo elevado de acontecimientos clínicos. (Nivel de evidencia: A)

1 Es razonable elegir una estrategia invasiva precoz (durante las 12 a 24 h posteriores al ingreso) frente a una estrategia invasiva diferida para pacientes con AI/IMSEST de alto riesgo inicialmente estabilizados. 1 Para los pacientes sin alto riesgo también resulta razonable una aproximación invasiva tardía. [Nivel de evidencia: B)

» En pacientes inicialmente estabilizados se puede considerar una estrategia inicialmente conservadora (p. ej., invasiva selectiva) como aproximación terapéutica para pacientes con Al/ IMSEST (sin comorbilidades graves o contraindicaciones para tales procedimientos) que presentan un riesgo alto de acontecimientos clínicos, incluyendo aquellos con troponina positiva. (Nivel de evidencia: B) >La decisión de aplicar una estrategia inicial conservadora (frente a invasiva de inicio) en estos pacientes puede tomarse teniendo en consideración las preferencias del médico y el paciente. (Nivel de evidencia: C)

1 No se recomienda una estrategia invasiva precoz (p. ej., angiografía diagnóstica con intento de realizar revascularización) en pacientes con extensas comorbilidades (p. ej., insuficiencia hepática o pulmonar, cáncer) en quienes los riesgos de la revascularización y de las comorbilidades probablemente superen los beneficios de la revascularización. (Nivel de evidencia: C) 1 No se recomienda una estrategia invasiva precoz (p. ej., angiografía diagnóstica con intento de realizar revascularización) en pacientes con dolor torácico agudo y una baja probabilidad de SCA. (Nivel de evidencia: C) 1 No se debe realizar una intervención como estrategia invasiva precoz (p. ej., angiografía diagnóstica con intento de realizar revascularización) en pacientes que no van a dar su consentimiento para la revascularización cualesquiera que sean los hallazgos. (Nivel de evidencia: C) (Continúa)

Arteriografía coronaria y estudios de imagen intracoronarios

Basándose en los estudios que no lograron demostrar una reducción de las muertes e infartos de miocardio QM) con la ICP en comparación con el tratamiento médico máximo,8 la arteriografía coronaria no se recomienda en pacientes con cardiopatía isquémica estable que no son candidatos para revascularización por comorbilidades o preferencia personal. La arteriografía coronaria tampoco se recomienda en pacientes con una función ventricular normal y criterios de riesgo bajo en las pruebas no invasivas ni en aquellos con criterios de riesgo bajo en ausencia de dichas pruebas.4 La arteriografía coronaria no está recomendada para pacientes asintomáticos sin evidencia de isquemia en las pruebas no invasivas.4 En

T A B L A 20-1 Indicaciones para la arteriografía coronaria (c o n t.)

E v a l u a c ió n

del

p a c ie n t e

C LA SE 1

C L A S E NA

C L A S E IIB

C L A S E III

• Isquemia sintomática recurrente durante los 12 primeros meses desde un IDAC • Evidencia no invasiva de criterios de alto riesgo detectados en cualquier momento después de un IDAC • Angina recurrente inadecuadamente controlada con la medicación

• Pacientes asintomáticos tras una ICP con sospecha de estar sufriendo reestenosis en los primeros meses tras la ICP debido a hallazgos anómalos, pero no de alto riesgo, en las pruebas no invasivas • Angina recurrente sin criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas que aparece 1 año después de la operación • Pacientes asintomáticos tras un IDAC en quienes las pruebas no invasivas revelan deterioro de su estado

• Síntomas en un paciente tras un IDAC que no es candidato a revascularización • Angiografia rutinaria tras una ICP o IDAC en ausencia de isquemia

• Sospecha de IM por embolia coronaria, arteritis, traumatismos, algunas enfermedades metabólicas o espasmo coronario • Supervivientes de un IM agudo con FEVI 3 % )

Disfundón grave del VI en reposo (FEVI < 35% ) no explicable por causas no coronarias Alteración de la perfusión en reposo en >10% del miocardio en pacientes sin historia previa de IM Hallazgos en el ECG de esfuerzo que incluyen descenso del ST >2 mm con bajas cargas de trabajo o persistente durante la recuperación, elevación del segmento ST inducida por el ejercicio de las TV/FV inducidas por el ejercicio Disfunción grave del VI inducida por esfuerzo (FEVI < 4 5% durante el pico de ejercicio o disminución de la FEVI con el esfuerzo >10%) Alteraciones de perfusión inducidas por esfuerzo en >10% del miocardio o puntuaciones segmentarias con el esfuerzo indicativas de anomalías en múltiples territorios vasculares Dilatación del VI inducida por el esfuerzo Alteraciones inducibles en el movimiento de la pared (que afectan >2 segmentos o lechos coronarios) Alteración del movimiento de la pared desarrollado con dosis bajas de dobutamina (>10 mg/kg/min) o a baja frecuencia cardíaca (400 unidades Agatston EAC obstructiva de múltiples vasos (>70% estenosis) o estenosis principal izquierda (estenosis >50% en diámetro) en la ACTC R ie s g o in t e rm e d io (r ie sg o a n u a l d e fa lle c im ie n to o IM del 1 - 3 % )

Disfunción leve/moderada en reposo del VI (FEVI 35-49%) no explicable con claridad por causas no coronarias Alteraciones de perfusión en reposo en el 5-9,9% del miocardio en pacientes sin antecedentes de IM Descenso >1 mm del ST que aparece con síntomas durante el ejercicio Alteraciones de perfusión inducidas por el esfuerzo que afectan al 5-9,9% del miocardio o puntuaciones segmentarias en esfuerzo (en múltiples segmentos) que indican un territorio vascular con alteraciones, pero sin dilatación del VI Pequeña alteración del movimiento de la pared que afecta a 1 o 2 segmentos y solo a un lecho coronario Calcio arterial coronario 100-299 unidades Agatston EAC de un vaso (estenosis >70%) o EAC con estenosis moderada (estenosis >50 hasta el 69% en diámetro) en >2 vasos en la ACTC Bajo r ie sg o (r ie sg o a n u a l d e fa lle c im ie n to o IM < 1 % )

Puntuación de bajo riesgo en la cinta sin fin (puntuación >5) o ausencia de nuevos cambios en el segmento y de síntomas de dolor torácico inducidos por el ejercicio a máximos niveles Normalidad o pequeño defecto de perfusión miocárdico en reposo o en esfuerzo, con afectación < 5% del miocardio Normalidad en esfuerzo o ausencia de cambios del movimiento limitado de la pared en reposo durante el esfuerzo Calcio arterial coronario 50% en la ACTC

39 4

ACTC, angiografia coronaria porTC; ECG, electrocardiograma; FEVI, fracción de eyección del VI; IM, infarto de miocardio; TV/FV, taquicardia ventricular/fibrilación ventricular; VI, ventrículo izquierdo. Modificado de Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al: 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 60:e44, 2012.

S ín d r o m e s c o r o n a r io s a g u d o s

O tra s s itu a c io n e s q u e h ace n n ece saria u n a a r te r io g r a fía c o ro n a ria

Hay que realizar una arteriografía coronaria a los pacientes programados para someterse a una cirugía no cardíaca que presenten criterios de alto riesgo en pruebas no invasivas, a aquellos con angina refractaria al trata­ miento médico o angina inestable, y a aquellos pacientes con resultados equívocos en las pruebas no invasivas combinados con factores quirúrgi­ cos de alto riesgo (v. tabla 20-1).11También se recomienda la arteriografía coronaria a los pacientes programados para someterse a una cirugía por enfermedad de las válvulas cardíacas o una cardiopatía congénita, en particular a aquellos con múltiples factores de riesgo cardíaco y a aquellos con una endocarditis infecciosa y evidencia de embolia en las coronarias (v. capítulos 62 a 64) Hay que llevar a cabo anualmente una arteriografía coronaria a los pacientes de un trasplante cardíaco (v. capítulo 28), incluso en ausencia de síntomas clínicos, por la naturaleza característicamente difusa y asintomática de la ateroesclerosis en los injertos. La arteriografía coronaria

T A B L A 20-3 Estratificación del riesgo en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

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Estrategia invasiva electiva

©

Angina recurrente o isquemia en reposo con niveles de actividad bajos a pesar del tratamiento médico Elevación de los biomarcadores cardíacos (TnT o Tnl) Nuevo o presumiblemente nuevo descenso del segmento ST Signos o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva o de empeoramiento de la insuficiencia mitral Hallazgos de riesgo elevado en las pruebas no invasivas Inestabilidad hemodinámica Taquicardia ventricular mantenida ICP en los 6 meses previos Cirugía previa de derivación de arterias coronarias Puntuación de alto riesgo (p. ej., TIMI, GRACE) Disfunción renal de leve a moderada Diabetes mellitus FEVI disminuida 1.500 mOsm) mayor que la del plasma humano (300 mOsm). Como resultado de su hipertonicidad, estos compuestos producían bradicardia, bloqueo cardíaco, prolongación del intervalo QT y del QRS, descenso del segmento ST, inversión de ondas T gigantes, disminución de la contractilidad del VI, disminución de la presión sistólica y aumento de la presión diastólica final del VI, con la contribución también de las propiedades quelantes del calcio de estos agentes a sus efectos cardíacos. Aparecieron taquicardia y fibrilación ventriculares en el 0,5% de los casos, y se desarrollaron con mayor frecuencia cuando se inyectaban agentes de contraste iónicos en un catéter coronario humedecido (ventricularizado), se administraban demasiado rápido o en un volumen excesivo. Por la disponibilidad de otros agentes de contraste menos tóxicos, raramente se utilizan actualmente los agentes de contraste iónicos en la arteriografía coronaria. Los agentes no iónicos (v. capítulo 19) no se ionizan en solución y proporcionan más partículas contenedoras de yodo por mililitro de medio de contraste que los agentes iónicos. Su osmolalidad está notablemente reducida ( ©

los casos y su drenaje generalmente se dirige hacia el ventrículo dere­ cho, la aurícula derecha o las arterias pulmonares (figs. 20-21 a 20-23). La arteriografía coronaria es el m ejor método para la demostración del origen de estas fístulas. L a presentación clínica asociada a las fístulas arteriales coronarias depende del tipo de fístula, el volumen de la derivación, el punto de derivación y la presencia de otras alteraciones cardíacas, aunque los pacientes (50%) con frecuencia se encuentran asintomáticos.33Disnea de esfuerzo, fatiga, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar y arritmias son presentaciones habituales en los pacientes sintomáticos. Puede producirse isquemia miocárdica, pero su mecanismo sigue siendo especulativo.53 Los pacientes sintomáticos o aquellos con derivaciones graves pueden ser tratados mediante el cierre quirúrgico de la derivación, aunque también puede intentarse el cierre percutáneo mediante embolización con partículas espirales,

Estenosis o atresia coronaria congénita

La estenosis o atresia congénita de una arteria coronaria puede aparecer como una lesión aislada o asociada a otras alteraciones congénitas, como esclerosis calcificante coronaria, estenosis aórtica supravalvular, hom odstinuria, ataxia de Friedreich, síndrome de Hurler, progeria y síndrome de rubéola. En tales casos, el vaso atrésico suele rellenarse por medio de circulación colateral a partir del lado contralateral.

P u e n te s m io c á rd ic o s

Las tres principales arterias coronarias discurren, generalmente, a lo largo de la superficie epicárdica del corazón. En ocasiones, sin embargo, segmentos cortos de una arteria coronaria desdenden hasta el miocardio

F IG U R A 20-23 Fístula yatrógena de la arteria DAI en un paciente que había sido sometido previamente a un trasplante cardíaco. Se desarrolló la fístula entre la arteria DAI y el ventrículo derecho tras una biopsia del ventrículo derecho (flecha). 411

p a c ie n t e

E v a l u a c ió n

del

I

F IG U R A 20-24 Puente intramiocárdico. La arteria DAI discurre en el miocardio, como se muestra en diástole (A) y en sístole (B). Obsérvese la compresión del calibre de la luz arterial durante la sístole.

durante una distancia variable. Esta anomalía, denominada puente m io­ cárdico, aparece en el 5-12% de los pacientes y suele estar confinada a la arteria DAI35 (fig. 20-24). Como un «puente» de fibras miocárdicas se sitúa por encima del segmento afectado de la DAI, cada contracción sis­ tólica de estas fibras puede ocasionar un estrechamiento de la arteria. Los puentes miocárdicos tienen un aspecto característico en la angiografía; el segmento del puente tiene un calibre normal durante la diástole y se estenosa bruscamente con cada sístole. Aunque se cree que los puentes no tienen significación hemodinámica en la mayoría de los casos, se han asociado los puentes miocárdicos a angina, arritmias, disminución de la función delVI, aturdimiento miocárdico, fallecimiento precoz tras un tras­ plante cardíaco y muerte súbita.35,56Los estudios Doppler intracoronarios han demostrado que puede haber alteraciones en el flujo diastólico en los pacientes con puentes miocárdicos.55 El tratamiento médico incluye, generalmente, p-bloqueantes, aunque hay que evitar los nitratos, porque pueden empeorar los síntomas. Se han intentado derivaciones arteriales intracoronarias y cirugía en pacientes seleccionados, pero los resultados han sido mixtos.55

Origen anterior alto de la arteria coronaria derecha

Un origen anterior alto de la arteria coronaria derecha es una anomalía de aparición habitual que no tiene significación hemodinámica. La imposi­ bilidad de canalizar selectivamente el orificio de la ACD mediante mani­ pulación convencional del catéter despierta la sospecha de la posibilidad de un origen superior de la ACD por encima de la cresta sinotubular. Una inyección potente no selectiva en el seno de Valsalva derecho puede revelar el origen anómalo de la ACD, el cual puede, entonces, ser canalizado con un catéter de Judkins derecho 5,0 o con un catéter de Amplatz izquierdo 1,0 o 2,0.

A

E s p a s m o a r t e r ia l c o r o n a r io

412

Se define el espasmo arterial coronario como una oclusión dinámica y rever­ sible de una arteria coronaria epicárdica producida por contracción focal de las células de músculo liso situadas en la pared arterial (v. c a p ít u lo 49). Des­ crito inicialmente por Prinzmetal et al. (angina de Prinzmetal o vanante) en 1959, esta forma de angina no estaba provocada por los factores habituales, como el ejercicio, los trastornos emocionales, el frío o la ingestión de una comida. Tabaquismo, uso de cocaína, alcohol, radiación coronaria y la admi­ nistración de catecolaminas pueden inducir un espasmo arterial coronario durante la anestesia general (v. c a p í t u lo s 5 3 y 54). Aunque la elevación del segmento ST resulta, con frecuencia, sorprendente, este hallazgo ECG retorna rápidamente a la normalidad cuando el dolor cesa espontáneamente o se trata mediante la administración de nitroglicerina (figs. 2 0 -2 5 y 2 0-2 6). El espasmo arterial coronario puede acompañarse de bloqueo auriculoven­ tricular, actividad ventricular ectópica, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. El IM o la muerte súbita son manifestaciones inusuales del espasmo arterial coronario. El espasmo arterial coronario también puede solaparse a la presencia de un puente intramiocárdico. En ocasiones poco habituales, la velocidad del flujo coronario puede reducirse en ausencia de una obstrucción coronaria fija o de un vasoespasmo coronario.

F IG U R A 20-25 Espasmo arterial coronario. Se encontró un espasmo proximal y distal de la arteria coronaria tras la colocación de una endoprótesis en la arteria DAI (A, flechas), el cual fue tratado con nitroglicerina intracoronaria (B).

Arteriografía coronaria y estudios de imagen intracoronarios

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F IG U R A 20-26 «Plegamiento de la guía». A. Se muestra una estenosis focal (flecha) en la arteria DAI. B. Se avanzó una guía de 0,35 mm a través de la estenosis, lo que rectificó el vaso y provocó un plegamiento de la guía más distal y simuló una estenosis o disección de la arteria coronaria (flecha inferior). C. Tras la colocación de la endoprótesis en la arteria DAI proximal (flecha superior), la seudoestenosis ya no resulta visible (flecha inferior).

©

La arteriografía coronaria es útil en pacientes con sospecha de espasmo arterial coronario para descartar la presencia de EAC concomitante y para documentar el episodio de espasmo arterial mediante la utilización de medicaciones intravenosas o maniobras provocadoras. Se pueden realizar tres pruebas de provocación para detectar la presencia de espasmo arterial coronario. El maleato de ergonovina intravenoso puede originar dos tipos de respuestas: una vasoconstricción coronaria difusa que se produce en todas las arterias epicárdicas es una respuesta fisiológica a la ergonovina no diagnóstica de espasmo arterial coronario. La segunda respuesta de la ergonovina es un espasmo focal oclusivo de la arteria epicárdica que está asociada con el dolor torácico y la elevación del segmento ST. Hay que administrar nitroglicerina directamente en la arteria coronaria para aliviar el espasmo. Una segunda prueba de provocación es el uso de acetilcolina intravenosa. Aunque esta prueba es más sensible que la provocación con ergonovina, puede resultar menos específica por la respuesta positiva de los pacientes con EAC ateroesclerótica. La última prueba de provocación es que el paciente realice hiperventilación durante la arteriografía coronaria, lo que es menos sensible, pero altamente específico, para la presencia de espasmo arterial coronario. En ausencia de resultado positivo de la prueba de estimulación, el diagnóstico de espasmo arterial coronario debe apoyarse en su lugar en los datos clínicos y en la respuesta al tratam iento con nitratos y bloqueantes de los canales del calcio. Hay que evitar el tratamiento exclusivo con 0-bloqueantes, porque pueden empeorar la aparición de espasmo arterial coronario. El espasmo arterial coronario que resulta refractario al tratamiento convencional con bloqueantes de los canales

del calcio de larga duración y nitratos puede ser tratado mediante la implantación de endoprótesis coronarias.

E v a lu a c ió n d e la c o m p le jid a d d e la le sió n

La heterogeneidad de la composición, distribución y localización de las placas ateroescleróticas en las arterias coronarias nativas tiene como resul­ tado patrones únicos de morfología de la estenosis en los pacientes con EAC. Los criterios establecidos conjuntamente por el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Task Force en la década de 1980 sugerían que el éxito de un procedimiento y las tasas de complicación estaban relacionados con un número de características de la lesión (tabla 20-9). Durante dos décadas tras la publicación de estos criterios, las morfologías de lesión más complejas (p. ej., lesiones de tipo C) permanecieron asociadas con tasas reducidas de buenos resultados en pacientes con EAC57 (tabla 20-10). Se desarrollaron dos puntuaciones de riesgo adicionales que se com­ pararon con la puntuación de complejidad de la lesión del ACC/AHA: la puntuación del riesgo de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) y la puntuación del riesgo de la Clínica Mayo .38,59 La puntuación de riesgo de la SCAI utilizaba un escalafón ordinal de dos criterios compuestos, permeabilidad del vaso y complejidad de la morfología, para clasificar las lesiones en cuatro grupos -permeable no de tipo C, permeable de tipo C, ocluida no de tipo C y ocluida de tipo C - para 413

E v aluación

del

p a c ie n t e

T A B L A 20-9 Características de las lesiones coronarias de tipos A, B y C C A R A C T ER ÍS T IC A

D ES C R IP C IÓ N

Lesiones de tipo A (alta tasa de éxito, >85%; bajo riesgo) Definida (

"5

O' N O 3

+z-• c

Y 0

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/

50 100 150 200 250 VOLUMEN DIASTÓLICO DELVI (mi)

A

Q> C 0)

ICFEr

/

Restricción pericárdica I

O

Volumen del ventrículo izquierdo 300

FIGURA 27-4 Diferencia en la distensibilidad de la cámara diastólica en los pacientes con ICFEc (en rojo) frente a ICFEr (en negro) frente a sujetos control de referencia (en verde) equiparados para edad y sexo. En comparación con la de los sujetos control, la relación presión-volumen diastólica en los pacientes con ICFEc está desplazada hacia arriba y a la izquierda, de forma que, para cualquier volumen del VI dado, la presión es mayor en la ICFEc, lo que indica una reducción de la distensibilidad (aumento de la rigidez). Por el contrario, en los pacientes con ICFEc, la relación presión-volumen dias­ tólica está desplazada hacia la derecha, lo que indica una distensibilidad aumentada.

(Tomado de Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH: Diastolic heart failure— abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 350:1953, 2004; y Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH: Contractile behavior in the left ventricle in diastolic heart failure: With emphasis on regional systolic function. Circulation 113:296, 2006.)

FIGURA 27-5 Mecanismos que producen un aumento de la presión diastólica en el VI. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y un aumento de la presión diastólica del VI se pueden diferenciar cuatro patrones de RPVD. La RPVD en los pacientes con ICFEc puede caracterizarse por las curvas gráficas A a C. En el patrón más prevalente de la ICFEc, representado por la curva B, la RPVD está desplazada hacia arriba y a la izquierda, lo que indica menor distensibilidad, mientras que la presión en el VI está aumentada para cualquier volumen del VI. En los pacientes con ICFEc, cuando la relajación está muy prolongada y la diástole acortada, como se muestra en la curva A, la presión diastólica del VI cae a lo largo de la diástole, pero permanece aumentada. En la curva C, la cons­ tricción pericárdica produce un desplazamiento ascendente en paralelo de la RPVD. La RPVD en los pacientes con ICFEr se caracteriza típicamente por la curva D, en la que el remodelado excéntrico produce un desplazamiento de la RPVD hacia la derecha, lo que representa un aumento de la distensibilidad. Debe tenerse presente que, aunque el ven­ trículo es más distensible, el volumen telediastólico en estos pacientes es típicamente muy grande y la rigidez telediastólica en la zona de funcionamiento es elevada. (Tomado de Carroll JD, Lang RM, Neumann AL, etal: The differential effects of positive inotropic and vasodilator therapy on diastolic properties in patients with congestive cardiomyopathy. Circulation 74:815, 1986.)

Matriz extracelular

Proteínas miofilamentosas y extramiof¡lamentosas

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La enorme proteína miocárdica titina alarga las líneas Z y sirve como un muelle molecular que resiste la distensión, contribuyendo de esta forma a la rigidez delVI (v. capítulo 21) .Varios factores, que incluyen los cambios en la isoforma de la titina (a una isoforma N2B m enos distensible) y el estado de fosforilación de la titina, afectan a la rigidez diastólica. Tales alteraciones de la titina se encuentran presentes en la ICFEc y contribuyen a un aumento de la rigidez diastólica delVI.41,42 La interacción de la titina con otras moléculas de señalización y con los canales iónicos también

©

puede contribuir a la rigidez diastólica. El papel de las alteraciones de la titina y de las interacciones de la titina con la MEC en los pacientes con ICFEc constituye una importante área de investigación. Además de la titina, otras proteínas estructuras de los miocitos cardíacos y cambios en su estado de fosforilación pueden afectar a la rigidez diastólica. Entre ellos se incluyen cambios en las proteínas que se ligan a la miosina, los microtúbulos y otros.

Prevalencia y pronóstico de una distensibilidad diastólica reducida

La medición de la RPVD en grandes series de pacientes con ICFEc, en particular en ECCA, no resulta práctica. Sin embargo, varios estudios que utilizan tanto medidas invasivas como estimaciones no invasivas de la rigidez del VI han demostrado que la rigidez diastólica del VI está aum entada en los pacientes con ICFEc en com paración con cohor­ tes de controles ajustadas para la edad y en pacientes con hipertrofia hipertensiva delVI, pero sin insuficiencia cardíaca.2,33,43,44 La prevalencia exacta en estudios epidemiológicos o fisiopatológicos no ha sido com­ pletam ente definida, pero los estudios hasta la fecha sugieren que la prevalencia de una rigidez diastólica aumentada es alta en la ICFEc. Varios estudios que utilizan monitores hemodinámicos implantables han mostrado que las presiones diastólicas aumentadas en el VI (o sus equivalentes en la presión diastólica en la arteria pulmonar, presiones en la aurícula izquierda) en los pacientes con ICFEc predicen un aumento de la frecuencia de posteriores episodios de insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

C A R A C T E R ÍS T IC A S C L ÍN IC A S C rite rio s d ia g n ó s t ic o s

El diagnóstico de ICFEc requiere que el paciente presente signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, una FE superior al 50% y evidencia objetiva de disfunción cardíaca45 (fig. 27-7). Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca son similares independientem ente de la FE. Entre ellas se incluyen disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas periféricos y congestión pulm onar aparente en las radiografías de

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada

La MEC está constituida por proteínas fibrilares que incluyen colágenos de tipo I y de tipo III, elastina y proteoglucanos; proteínas de la m em ­ brana basal, como colágeno de tipo IV, laminina y fibronectina; y un gran número de péptidos y proteínas bioactivos, como metaloproteinasas de matriz (MMP), inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP), proteínas de señalización como el factor (3 de transformación del creci­ miento (TGF-fJ), y citocinas (v. tam bién capítulo 22). La red colágena miocárdica está compuesta por fibras endomisiales, que rodean a mioci­ tos individuales y capilares; fibras perimisiales, que se entremezclan con los haces musculares; y fibras epimisiales, que constituyen una matriz adyacente a las superficies epicárdica y endocárdica. La estructura de la MEC es dinámica y está regulada por mediadores físicos, neurohormonales e inflamatorios. Estos modulan las cuatro etapas de la hom eos­ tasis del colágeno: síntesis de colágeno, procesamiento postsintético, entrecruzamiento postraslacional y degradación (v. capítulo 22 ) .37~40 El contenido fibrilar de colágeno en la M EC está aumentado en los pacientes con ICFEc (fig. 27-6). Estudios experimentales han demos­ trado que la degradación aguda de las fibras de colágeno por perfusión de colagenasa o activación de las M MP produce una disminución de la rigidez del VI. Modelos animales han demostrado que intervenciones asociadas con aumento o disminución de fibrosis miocárdica se asocian con aumento o disminución de la rigidez del VI. Hay fuertes evidencias, por tanto, de que la MEC puede contribuir a la alteración de la relaja­ ción al modificar la carga o la uniformidad regionales, lo que apoya la potencial estrategia terapéutica de prevenir o reducir la fibrosis para el tratamiento de la ICFEc.

FIGURA 27-6 Cambios en la estructura del miocito cardíaco (A-C) y del colágeno fibrilar de la matriz extracelular (D-F) en la ICFEc (encuadrados en rojo) frente a la ICFEr (encuadrados en negro) frente a hallazgos de un grupo control de referencia (encuadrados en verde). La ICFEc se asocia a remodelado concéntrico de los miocitos cardíacos con aumento de su diámetro, pero sin cambios en la longitud, y a aumento del contenido, grosor y cantidad de colágeno fibrilar. Por el contrario, la ICFEr se asocia a un remodelado excéntrico de los miocitos cardíacos con aumento de su longitud, pero sin cambios en la anchura y la degradación del colágeno fibrilar, y con estructura y recambio anormales. Las flechas indican el colágeno fibrilar. (Tomado de Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH: Contractile behavior in the left ventricle in diastolic heart failure: With emphasis on regional systolic function. Circulation 113:296, 2006.) 563

I nsuficiencia

c a r d ía c a

Criterios diagnósticos

Directrices de la E S C

Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca • Presentación clínica clara de IC o • Criterios Framingham o • Criterios Boston Pruebas de laboratorio • Plasma BNP, NT-pro-BNP o • Radiografía de tórax o • Pruebas cardiopulmonares de ejercicio

i

FEVI «conservada» > (50%), VTD VI normal

I Evidencia adicional de apoyo

•HVI concéntrica o remodelado concéntrico • Crecimiento de la aurícula izquierda (sin fibrilación auricular) • Evidencia por eco-Doppler o cateterismo de disfunción diastólica

BNP >100 pg/ml NT-pro-BNP > 800

VTD VI < 97 ml/m2

PECP >12 mmHg PTDVI >16 mmHg t >48 ms (3>0,27 E/e’ > 15 IVAI >40 ml/m2 MVI >122/149^712

Exclusiones • Enfermedad no miocárdica FIGURA 27-7 Criterios diagnósticos para la ICFEc tomados de las directrices de la Heart Failure Society of America (HFSA) (izquierda) y la European Society of Cardiology (ESC) (derecha). IVAI, índice de volumen de la aurícula izquierda; MVI, masa del ven­ trículo izquierdo (índice para mujeres/hombres); PECP, presión de enclavamiento capilar pulmonar; PTDVI, presión telediastólica del ventrículo izquierdo; VTD, volumen teledias­ tólico. (Tomado de J Card Fail 16:475, 2010. Executive Summary; J Card Fail 16:e 1, 2010. Complete Guideline; y McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Societyof Cardiology. Developedin collaboration with the Heart FailureAssociation (HFA) of the ESC. Eur HeartJ 33:1787, 2012.) tórax (v. tam bién capítulo 23). Aunque se presupone que un impulso apical del VI desplazado y un pulso alternante están presentes solo en la ICFEr, ninguna característica clínica (síntomas, signos o radiografías torácicas) puede ser utilizada para diferenciar con fiabilidad entre ICFEc e ICFEr. Se requiere, por tanto, la determinación de la FE (habitualmente por ecocardiografía) en los pacientes a los que se está evaluando por in­ suficiencia cardíaca. Más aún, los síntom as y signos habituales en la insuficiencia cardíaca pueden deberse a otras causas no relacionadas con la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, la intolerancia y la disnea con el ejercicio pueden deberse a obesidad, patología pulmonar, anemia o m ala condición física. Los edem as pueden deberse a obesidad o insuficiencia venosa. Por estas razones resulta necesaria la demostración objetiva de disfunción cardiovascular y/o remodelado para confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Una FE reducida aporta esta evidencia en los pacientes con ICFEr, pero en los pacientes con ICFEc la FE no es anormal (p. ej., FE > 50% ) y el volumen telediastólico no está aumentado, de forma que se requiere una elevación del marcador biológico péptido natriurético de tipo B (BNP) (o de su proforma Nterminal), una función diastólica anormal del VI (evaluada de forma no invasiva o por medición directa de la presión diastólica del VI), o un aumento del volumen de la AI para el diagnóstico de ICFEc. Finalmente, el diagnóstico de ICFEc precisa descartar otras causas no cardíacas de los síntomas y signos.

564

Marcadores biológicos. Los marcadores biológicos mejor caracte­ rizados en los pacientes con ICFEc son los péptidos natriuréticos, BNP y N-terminal del pro-BNP (NT-pro-BNP). Los niveles circulantes de estas proteínas se encuentran elevados en los pacientes con ICFEc en compa­ ración con los de aquellas personas sin insuficiencia cardíaca, pero son inferiores a los de los pacientes con ICFEr (v. también capítulo 23). En los pacientes con ICFEc, el incremento del BNP está directamente relacionado con la presión de llenado diastólico del VI y con el estrés telediastólico en la pared. Para cualquier presión de llenado diastólico del VI dada en los pacientes con ICFEc, los niveles de BNP son inferiores en pacientes obesos y más altos en mujeres, personas de edad avanzada y pacientes con patología pulmonar concomitante (enfermedad obstructiva crónica, hipertensión pulmonar y embolia pulmonar) y con disfunción renal. Como los pacientes con ICFEc tienen una cavidad del VI más pequeña y

unas paredes del VI más gruesas, el estrés telediastólico en la pared es mucho menor que en la ICFEr, incluso en el contexto de presiones sis­ tólica y diastólica elevadas, lo que supone, por tanto, un menor estímulo para la producción del BNP. En promedio, los pacientes con ICFEc que presentan una descompensación aguda tienen valores de BNP de 100 a 500 pg/ml, frente a los 500 a 1.500 pg/ml de los pacientes con ICFEr. Se ha sugerido que los valores de partición estándar de 100 pg/ml para el BNP y de 800 pg/ml para el NT-pro-BNP apoyan el diagnóstico de ICFEc. Tanto los valores basales como los cambios desde el nivel basal predicen episodios cardiovasculares en los pacientes con ICFEc (fig. e27-2A, b ).4647 La elevación del BNP también índica un mayor riesgo de episodios pos­ teriores, incluso en personas asíntomáticas. Las mediciones frecuentes de BNP y NT-pro-BNP pueden resultar útiles para el manejo clínico de la ICFEc. Se están desarrollando otros marcadores biológicos que ayuden al diagnóstico y el tratamiento de la ICFEc (v. capítulo 23).

C a ra cte rístic a s d e m o g r á fic a s

La incidencia de ICFEc aumenta con la edad y esta entidad es más prevalente entre mujeres. Estas características demográficas pueden diferir en poblaciones concretas. Por ejemplo, los afroamericanos pueden desa­ rrollar ICFEc a una edad más temprana. Esta predilección puede ser una consecuencia de comorbilidades más graves, incluyendo hipertensión, obesidad y diabetes. Los antecedentes y las comorbilidades son diferentes en la ICFEr frente a la ICFEc. Hay antecedentes de hipertensión en la mayoría de pacientes con ICFEc (80-90% ), y el trastorno se puede haber desarrollado más tarde en la vida. Se aprecia obesidad en el 30-50% , diabetes en el 20-30% y fibrilación auricular hasta en el 20-30% de los pacientes. La prevalencia de patología renal es alta y puede ser pro­ gresiva. La prevalencia de enfermedad arterial coronaria es del 20-40% . La presencia de cada una de estas comorbilidades predice una mayor morbimortalidad.48 Las medicaciones utilizadas por los pacientes con ICFEc y con ICFEr son similares e incluyen diuréticos, digoxina, inhibi­ dores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), agentes 3 -bloqueantes, agentes bloqueadores de los canales del calcio y varios otros vasodilatadores y fármacos antihipertensivos y antiarrítmicos. Aunque estos fármacos no se prescriben como parte del abordaje terapéutico basado en las direc­ trices, su objetivo son las condiciones comórbidas y el estado congestivo presente en la ICFEc.

C o n d ic io n e s c o m ó r b id a s

Tanto los pacientes con ICFEc como aquellos con ICFEr frecuentemente presentan comorbilidades importantes. Algunas de estas condiciones patológicas son enfermedades previas que contribuyen a los cambios estructurales y funcionales subyacentes a la fisiopatología de la ICFEc y/o precipitan el desarrollo de una descompensación aguda, con lo que contribuyen a la morbimortalidad.48 La frecuencia y gravedad de estas comorbilidades parece mayor en la ICFEc, debido, al menos en parte, a la mayor edad de los pacientes. Como ningún abordaje terapéutico específico de la ICFEc ha demostrado reducir la morbimortalidad, las sugerencias terapéuticas se han centrado en los estados comórbidos. Aunque la comorbilidad desempeña un papel esencial tanto en la ICFEr como en la ICFEc, algunos investigadores han planteado la cuestión de si la ICFEc representa una auténtica insuficiencia cardíaca o solo es una colección de comorbilidades. Varios estudios recientes han aportado datos que apoyan la conclusión de que la ICFEc es un síndrome clínico único importante de insuficiencia cardíaca.1 Por ejemplo, se analizó en un estudio reciente el papel de la comorbilidad en 386 pacientes con ICFEc.49 M uchos de estos pacien­ tes presentaban hipertensión, obesidad, diabetes, anemia y disfunción renal. Sin embargo, incluso tras la equiparación para edad, sexo, tamaño corporal y comorbilidades, los pacientes con ICFEc como grupo m os­ traban una m asa del VI mayor, mayor grado de disfunción sistólica y diastólica, mayor agrandamiento de la AI y un aumento de la rigidez arterial. Estas observaciones indican que las condiciones comórbidas contribuyen al desarrollo de las alteraciones cardiovasculares de la ICFEc, pero que dichas alteraciones son mayores de las que cabría esperar a causa de esas comorbilidades.1Además, otro análisis reciente de los datos de ECCA indica que el pronóstico de la ICFEc es mucho peor de lo que cabría esperar por una condición comórbida concreta aislada. Por tanto, resulta esperable que el tratamiento de las comorbilidades (en especial, de la hipertensión) retrase o evite el desarrollo de una ICFEc, pero puede no ser un tratamiento adecuado para la ICFEc ya desarrollada. Por tanto,

Envejecimiento. La incidencia de ICFEc aumenta con la edad, proba­ blemente como consecuencia del incremento de las comorbilidades en los pacientes de edad avanzada y de los efectos adversos del envejecimiento normal sobre el sistema cardiovascular. La función diastólica del VI se vuelve anormal con el envejecimiento normal. Esta disminución se hace evidente en forma de ritmos más lentos de relajación del VI, cambios en el patrón de llenado del VI y reducción de la velocidad anular diastólica precoz, que lentamente progresan con la edad. Se usan, por tanto, correcciones según la edad de los valores normales para estos parámetros. Además, la rigidez arterial, sistólica del VI y diastólica del VI aumentan con el envejecimiento. Cambios estructurales cardíacos con el envejecimiento (p. ej., aumento de tamaño de los miocitos cardíacos, aumento de la apoptosis con dis­ minución del número de miocitos cardíacos, alteración de la regulación del factor de crecimiento y depósito focal de colágeno) y cambios funcionales a nivel celular que incluyen una amputación de la respuesta (3-adrenérgica y del acoplamiento excitación-contracción, y alteración de las proteínas que participan en el manejo del calcio también pueden contribuir a la disfunción diastólica con el envejecimiento normal.12Hay evidencias que sugieren que un entrenamiento de resistencia prolongado y mantenido puede enlentecer o prevenir algunos de los cambios relacionados con la edad. Sexo. El sexo femenino es un potente factor de riesgo para la ICFEc.50 Las razonas de la predominancia femenina en la ICFEc no están totalmente aclaradas, pero las mujeres presentan una mayor rigidez arterial y del VI sis­ tólica y diastólica en comparación con los hombres, y dicha rigidez arterial y ventricular aumenta de forma más espectacular con la edad en las mujeres. Las mujeres tienen una estatura menor que los hombres, lo que puede potenciar el impacto de las ondas arteriales reflejadas sobre la presión sis­ tólica. Finalmente, estas diferencias también se pueden deber a los efectos de las hormonas reproductoras sobre la estructura y función del VI, y sobre la respuesta a las alteraciones de la carga.51 Hipertensión. La hipertensión (v. también capítulos 43 y 44) es la patología cardíaca más habitualmente asociada en los pacientes con ICFEc. Una presión sanguínea sistólica crónicamente elevada es un estí­ mulo importante para el remodelado estructural cardíaco y los cambios funcionales. La patología cardíaca hipertensiva resultante se caracteriza por remodelado concéntrico o hipertrofia franca del VI, lo que aumenta la rigidez sistólica arterial y ventricular, altera la relajación y aumenta la rigidez diastólica -todos ellos factores asociados a la patogenia de la ICFEc-. En presencia de patología cardíaca hipertensiva, la isquemia produce aumentos exagerados de las presiones de llenado, por lo que la cardiopatía hiperten­ siva e isquémica con frecuencia aparecen en combinación en los pacientes con ICFEc. La evaluación de los factores que median en la transición hacia la ICFEc en las personas con una cardiopatía hipertensiva es un área de investigación activa. Enfermedad arterial coronaria. La prevalencia publicada de enferme­ dad arterial coronaria (v. también capítulo 54) o de isquemia miocárdica en los pacientes con ICFEc varía ampliamente. Aunque se sabe que la isquemia aguda produce disfunción diastólica, el papel de la enfermedad arterial coronaria y de la isquemia en su contribución a la disfunción dias­ tólica crónica y a los síntomas de los pacientes con ICFEc sigue siendo especulativo. A pesar de las incertidumbres sobre el papel de la isquemia sobre la fisiopatología de la ICFEc y de la falta de datos que documenten que la revascularización mejora el pronóstico de los pacientes con ICFEc, las directrices de tratamiento de la insuficiencia cardíaca recomiendan la revascularización en aquellos pacientes con ICFEc en quienes «se cree que la isquemia contribuye a la disfunción diastólica».52,53 Fibrilación auricular y otras alteraciones del ritmo cardíaco. Se reconoce la fibrilación auricular (v. también capítulo 38) como un pre­ cipitante frecuente de la descompensación aguda de los pacientes con ICFEc. Esto se debe tanto a la pérdida de la contracción auricular como a la taquicardia resultante. Mientras que la fibrilación auricular puede producir una descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción diastólica, la disfunción diastólica (incluso en ausencia de insuficiencia cardíaca) ocasiona agrandamiento de la aurícula izquierda y aumenta el riesgo de fibrilación auricular. Envejecimiento, disfunción dias­ tólica, fibrilación auricular e ICFEc son, por tanto, condiciones relacionadas. Obesidad. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia car­ díaca independientemente de la FE. En general, los pacientes con ICFEc son más frecuentemente obesos que los pacientes con ICFEr, y la prevalencia de disfunción diastólica está aumentada en las personas obesas. El aumento de la adiposidad no solo supone una carga hemodinámica adversa para el cora­ zón, sino que también es una fuente de un gran número de péptidos y mediadores no peptídicos biológicamente activos, muchos de ellos ligados a inflamación crónica. El incremento del índice de masa corporal (IMC) es un factor de riesgo para hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria y fibrilación auricular, todas las cuales se asocian con ICFEc. Los estudios mediante Doppler tisular o la medición invasiva de la presión en

el VI han indicado una asociación entre disfunción diastólica, presiones de llenado elevados y obesidad, incluso en ausencia del diagnóstico de insufi­ ciencia cardíaca.54 Una pérdida de peso importante por restricción calórica o cirugía bariátrica se asocia a una mejoría en la función diastólica del VI.55 Diabetes mellitus. La diabetes (v. también capítulo 61) es un potente factor de riesgo de insuficiencia cardíaca, y la prevalencia de la diabetes es similar entre los pacientes con ICFEr y aquellos con ICFEc, lo que sugiere que la diabetes contribuye a la fisiopatología de ambas formas de insuficiencia cardíaca. La diabetes predispone a enfermedad arterial coronaria, dis­ función renal e hipertensión. Además, se han descrito efectos directos de la diabetes y de la hiperglucemia sobre la estructura y función miocárdicas. Los cambios morfológicos en el corazón diabético incluyen hipertrofia de miocitos, aumento de la matriz extracelular (fibrosis) y microangiopatía intramiocárdica. Los cambios funcionales incluyen alteración de la vasodilatación dependiente del endotelio e independiente del endotelio, alteración de la relajación del VI, aumento de la rigidez diastólica pasiva y disfun­ ción contráctil. Los mecanismos que contribuyen a los cambios estructurales y funcionales vasculares coronarios y miocárdicos incluyen trastornos meta­ bólicos, activación de mediadores proinflamatorios y profibróticos, neuro­ patía autónoma cardíaca y aumentos en los productos finales de glucación avanzada (AGE), los cuales promueven un aumento de la acumulación de colágeno y la rigidez. La acumulación de AGE puede desempeñar un papel en el aumento de la rigidez cardiovascular relacionada con la edad. Parece que un mejor control de la glucosa sanguínea se asocia con una mejoría en la función diastólica del VI determinada mediante mediciones no invasivas.44 Nefropatía crónica. Está bien establecido el impacto crítico de la fun­ ción renal sobre la morbimortalidad en la insuficiencia cardíaca.56 No hay diferencias claras en la disfunción renal entre los pacientes con ICFEr y aquellos con ICFEc.14,57 Aún más, la incidencia del empeoramiento de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es similar en los pacientes con ICFEr y en aquellos con ICFEc. Aunque la prevalencia de enfermedad vascular renal en la insuficiencia cardíaca no está adecuadamen­ te delimitada, se debe considerar la evaluación de las arterias renales en los pacientes que presentan una tríada de hipertensión, disfunción renal e ICFEc. Apnea del sueño. La apnea obstructiva del sueño (v. también capí­ tulo 75) es frecuente en los pacientes con ICFEc, puede contribuir a la severidad de los síntomas y probablemente promueva la progresión de la insuficiencia cardíaca. La apnea central del sueño puede aparecer en asociación con ICFEc severa. Hipertensión pulmonar. La mayoría de pacientes con ICFEc presenta, al menos, algún grado de hipertensión pulmonar, con presiones sistólicas en la arteria pulmonar habitualmente superiores a 40 mmHg.58 Esto es consecuencia, al menos en parte, de las presiones de llenado del VI elevadas, con la resultante elevación de la presión venosa pulmonar.26 Además, la resistencia vascular pulmonar puede estar aumentada por vasoconstricción arterial pulmonar reactiva. Este proceso reactivo puede resultar más evidente durante el ejercicio. En algunos pacientes, la hipertensión venosa pulmonar crónica causa remodelado vascular pulmonar (vasculopatía pulmonar con­ gestiva), lo que lleva a una hipertensión pulmonar irreversible. La presencia de presiones elevadas en la arteria pulmonar tiene implicaciones pronósticas y se asocia a unas tasas mayores de morbimortalidad.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada

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aunque las comorbilidades son frecuentes e importantes, la ICFEc es más que una colección de tales alteraciones.

Causas más infrecuentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada

Hay que tener siempre presentes la miocardiopatía hipertrófica (v. capí­ tulo 66 ), las miocardiopatías infiltrativas, como la amiloidosis (v. capítu­ lo 65), la patología valvular (v. capítulo 63) y la pericarditis constrictiva (v. capítulo 71) en los pacientes con ICFEc. Sin embargo, estas entidades patológicas suponen una minoría de casos de ICFEc. La presentación clínica y la apariencia ecocardiográfica en las personas de edad avanzada con ICFEc pueden ser idénticas a aquellas en pacientes previamente etiquetados de sufrir una miocardiopatía restrictiva. Una consideración importante en los pacientes con una neoplasia maligna tratada previa­ m ente con irradiación mediastínica es la cardiopatía inducida por la radiación (v. capítulo 69). La radiación puede producir lesiones pericárdicas y miocárdicas concomitantes, y resulta frecuente una insuficiencia cardíaca persistente tras una pericardiectomía a causa del daño miocárdico concomitante. La patología valvular concomitante y la enfermedad arterial coronaria precoz también son frecuentes en los pacientes con irradiación mediastínica previa y pueden contribuir a la fisiopatología de la ICFEc en pacientes con cardiopatía inducida por la radiación.

In s u ficie n c ia ca rd ía ca a g u d a d e sco m p e n sad a en p a cie n te s con ICFEc (v. ta m b ié n ca p ítu lo 24) La insuficiencia cardíaca con descom pensación aguda (ICDA) es el resultado frecuente de pacientes con insuficiencia cardíaca y puede requerir tratamiento urgente hospitalario, en el servicio de urgencias 5g5

o en el contexto de pacientes ambulantes. Una mayoría de pacientes hospitalizados por ICDA presenta insuficiencia cardíaca preexistente; al m enos el 50% de estos pacientes tiene ICFEc. Los reingresos hos^ pitalarios son frecuentes, pero muchos pacientes con ICFEc pueden < encontrarse mínimamente sintomáticos entre los episodios de ICDA. En § la gran mayoría, la ICDA se debe a la congestión pulmonar que acompaña ^ a los aumentos de la presión de llenado diastólica d elVI59 (fig. 27-8A). < Tanto la presión de llenado diastólica basal delVI como los cambios en la presión de llenado son predictores sensibles de futuros episodios de ICDA ü¿ (fig. 27-8B). La ICDA en pacientes con ICFEc puede deberse a una presión E de llenado aumentada con o sin cambios significativos en el volumen 5? diastólico del VI.611Además, el aumento de la presión y el volumen dias— tólico del VI puede deberse a incrementos en el aumento de volumen intravascular total o a desplazamientos del volumen intravascular debidos a vasoconstricción esplácnica. Los mecanismos responsables de estos cambios incluyen empeoramiento de la disfunción diastólica, aumento de la activación neurohormonal y comorbilidades mal controladas. En pacientes con ICFEc, la hipertensión arterial, isquemia miocárdica y dia­ betes mellitus pueden actuar sobre anomalías estructurales y funcionales preexistentes para causar un deterioro de la función diastólica del VI y precipitar una ICDA. Las arritmias auriculares pueden dar lugar a una pérdida de la función auricular y estimular aumentos compensatorios de la presión de llenado diastólica de cara a mantener el llenado delVI y el gasto cardíaco. Una función diastólica del VI disminuida y un funcionamiento anormal de la AI pueden ocasionar una activación neurohormonal, la cual desempeña un papel importante en la ICDA al producir un aumento de la retención de sodio y agua, aumento del retomo venoso, incremento del tono esplácnico y vasoconstricción arterial. Incluso tras la recuperación de un estado de volumen normal y la supresión de la actividad neurohormonal,

IV

ICFEc

* = mediana diaria 24 h

UJ

« y

o.aJ

Q(/>
7 0 años y enferm edad vascular periférica significativa. En el estudio CABG Patch los pacientes que n o presentaron angina ni insuficiencia cardíaca tuvieron una mortali­ dad perioperatoria del 1,3% . La mortalidad aumentó hasta el 4,8% en pacientes sin angina con insuficiencia cardíaca leve, en la clase I o II de la NYHA, y hasta el 7,4% en pacientes sin angina con insuficiencia cardíaca en la clase III o IV de la NYHA.3 En el shock cardiógeno des­ pués de un infarto de miocardio los resultados del IDAC urgente son malos, aunque siguen siendo mejores que con tratamiento médico. El estudio Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) obtuvo unas tasas de mortalidad a los 30 días y a los 6 m eses de un IDAC del 47 y el 50% , respectivamente, en

c a r d ía c a

I nsuficiencia

los pacientes con shock cardiógeno. Estas tasas fueron del 56 y el 63% con tratamiento médico solo.6 El estu dio STIC H era un estu dio prospectivo, aleatorizado, de intención de tratar en 2.800 pacientes procedentes de 100 centros.2 Los pacientes en tratamiento médico óptimo con disfunción del VI y enfermedad arterial coronaria susceptible de IDAC fueron asignados aleatoriam ente a una de tres pautas terapéuticas diferentes: IDAC, IDAC m ás reconstrucción ventricular quirúrgica (RVQ) o tratamiento médico solo (MED) (fig. 28-1). Este estudio tenía una potencia estadís­ tica suficien te para analizar dos h ipótesis: 1) el IDAC com binado con tratam ien to m édico m ejora la supervivencia a largo plazo en comparación con MED, y 2) la RVQ aumenta la supervivencia a largo plazo si se com bina con IDA y con tratam iento m édico. Entre julio de 2002 y mayo de 2007, un total de 1.212 pacientes con una FEVI del 35% o m enos y una enfermedad arterial coronaria susceptible de IDAC fueron asignados aleatoriamente a tratamiento médico solo (602 pacientes) o a tratamiento médico más IDAC (610 pacientes). El criterio de valoración principal era la tasa de mortalidad por cualquier causa. Los criterios de valoración secundarios eran la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares y la tasa de mortalidad por cualquier causa o de ingreso por causas cardiovasculares. De los 610 pacientes asignados aleatoriamente a IDAC, 555 (91%) recibieron un IDAC antes de acabar el estudio. Se realizó una operación concurrente en la válvula mitral en 63 pacientes (11% ). La tasa de mortalidad por cualquier causa a los 30 días de la asignación al tratam iento, que es una estim ación aproximada de la mortalidad perioperatoria, fue del 4% en el grupo de tratam iento m édico com binado con IDAC frente al 1% en el grupo de tratamiento médico solo (fig. 28-2).

B e n e ficio s d el in je rto de d e riv a ció n a rte ria l co ro n a ria

El efecto ben eficioso de la revascularización teóricam en te tendría que d eb erse a la m ejo ría del flu jo san gu ín eo h acia el m iocardio hipoperfundido pero viable, con la con siguien te m ejoría del fu n­ cionam iento VI y de los resultados clínicos. El alivio de la isquemia tam bién puede reducir la tendencia hacia los estados proarrítmicos, lo que reduciría la incidencia de m uerte cardíaca súbita. En co n se­ cuencia, la revascularización arterial coronaria ofrece la posibilidad de m ejorar los síntom as de insuficiencia cardíaca, el funcionam iento VI y la supervivencia. En el estudio SUCH, el análisis por intención de tratar (v. fig. 28-2) no encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad

por cualquier causa entre el grupo médico (MED) y el quirúrgico (cociente de riesgo instantáneo o hazard ratio [HR] de IDAC 0,86; IC al 95% , 90,71,04; P = 0,12), pero el análisis secundario predeterminado (tabla 28-1) mostró una diferencia significativa entre el grupo farmacológico y el quirúrgico en los criterios de valoración compuestos de mortalidad car­ diovascular, mortalidad por cualquier causa e ingreso por causas cardio­ vasculares (HR de IDAC 0,74; IC al 95% , 0,64-0,85; P < 0,001). El HR de mortalidad cardiovascular fue un 19% más bajo en el grupo de IDAC (HR 0,81; IC al 95% , 0,66-1), y el de la combinación de mortalidad o ingreso cardiovascular fue un 16% más bajo en el grupo de IDAC (HR 0,84; IC al 95% , 0,71-0,98). Estos hallazgos fueron uniformes en varios subgrupos predeterminados. Aunque el estudio STICH no halló diferencias signi­ ficativas en la mortalidad por cualquier causa entre tratamiento médico solo y tratamiento médico combinado con IDAC, un 17% de los pacientes del grupo MED precisaron un IDAC y pasaron al otro grupo del estudio. Es destacable que los pacientes del grupo quirúrgico (IDAC) tuvieron unas tasas más bajas de mortalidad por causas cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa o de ingreso por causas cardiovasculares que los pacientes asignados a tratamiento médico solo. Más adelante, Velazquez et al. aplicaron de manera prospectiva los criterios de inclusión del estudio SU C H a una base de datos de observación para determinar si el IDAC disminuye la mortalidad comparado con el tratamiento médico solo en los pacientes con enferm edad arterial coronaria y una FEVI baja.7 En su análisis incluyeron 763 pacientes para una evaluación de la puntuación de propensión, 624 con tratamiento médico solo y 139 con IDAC. Elaboraron las curvas de mortalidad ajustada para los pacientes en los tres quintiles con más probabilidad de recibir un IDAC. Las curvas divergieron pronto, con unas tasas de mortalidad a los 5 años ajustada por el riesgo del 46% en el grupo de tratamiento médico solo y del 29% con IDAC, y la ventaja de supervivencia de IDAC sobre tratamiento médico solo se mantuvo a lo largo de los 10 años de seguimiento (HR 0,63; IC al 95% , 0 ,4 5 -0 ,8 8 ). Estos expertos concluyeron que, en una cohorte de observación con emparejamiento por la propensión y ajus­ tada por el riesgo de pacientes con enfermedad arterial coronaria, una FEVI menor de 35% y sin una estenosis de la arteria principal izquierda mayor del 59% , el IDAC aumenta la supervivencia en comparación con el tratamiento médico solo a lo largo de 10 años de seguimiento.

Mejoría en la función del ventrículo izquierdo

U na revisión de datos de viabilidad com binados m ostró que una viabilidad significativa (del 25 al 30% ) predecía una m ejoría de la FEVI. Los estudios gammagráficos, la PET y la ecocardiografía con dobutamina predicen una mejoría de la función del VI de aproximadamen­ te el 8 al 10% después de un IDAC cuando hay viabilidad m iocárdica. D e form a sim ilar, la a u se n cia de v iabilidad en la PET, los estu dios gammagráficos y la ecocardiografía c o n d o b u ta m in a so n ú tile s para predecir la ausencia de m ejoría de la FEVI tras la cirugía.8,9 En el estudio STICH se efectuó una evaluación de la v iabilid ad m io cárd ica a 601 de los 1 .2 1 2 pacien tes incluidos en el estu d io alea to riz a d o .3 D o scien to s noventa y ocho de estos pacientes fueron asignados aleatoriam ente a tratam iento médico combinado con IDA y 303 a tratamiento médico solo. Murieron 178 de 4 87 pacientes con miocardio viable (37% ) y 58 de 114 pacientes sin miocardio viable (51%) (HR de mortalidad en p acientes con m iocard io v iab le, 0 ,6 4 ; IC a 95 % , 0 ,4 8 -0 ,8 6 ; P = 0 ,003). La presencia de m iocardio viable estab a asocia­ da a una probabilidad m ás alta de supervivencia en los pacientes con enferm edad arterial coronaria y dis­ Estrato A Estrato B Estrato C función del VI, pero esta relación no FIGURA 28-1 Estratos de tratamiento en el estudio STICH. A, aleatorizado; EAC, enfermedad arterial coronaria; FE, fracción era significativa después de ajustar o tra s v ariables in icia le s. A dem ás, 576 de eyección; MED, tratamiento médico; RVQ, reconstrucción ventricular quirúrgica.

T A B L A 28-1 Criterios de valoración del estudio STICH N.° D E P A C IE N T E S ( % ) C R IT E R IO D E V A L O R A C IÓ N

ID A C

{N = 610)

C O C IE N T E D E R IE S G O IN S T A N T Á N E O C O N I D A C ( IC A L 9 5 % )

VALOR P

Criterio de valoración principal Mortalidad por cualquier causa

244(41)

218(36)

0,86 (0,72-1,04)

0,12

Modelo de regresión logística

7(1)

22(4)

3,19(1,35-7,52)*

0,008

Modelo de riesgos instantáneos-proporcionales de Cox

7(1)

22(4)

3,12 (1,33-7,31)

0,006

Criterios de valoración secundarios Mortalidad por cualquier causa en los 30 días siguientes a la inclusión en el estudio

Mortalidad cardiovascular

201 (33)

168 (28)

0,81 (0,66-1)

0,05

Mortalidad por cualquier causa o ingreso por insuficiencia cardíaca

324 (54)

290 (48)

0,84(0,71-0,98)

0,03 0,2 mV). Sin embargo, un patrón de R P localizado solamente en las derivaciones laterales no mostraba asociación estadísticamente significativa a riesgo aumentado de muerte por arritm ia.81 Obviam ente, el problema más delicado en lo que respecta a este síndrome de repolarización precoz (SR P) consiste en diferenciar los casos potencialmente mortales de los, por lo demás frecuentes, patrones de R P juvenil, observados en personas sanas, sobre todo deportistas. Base genética del síndrome de repolarización precoz. La tendencia a considerar una base genética en el SRP parte de la observación de Hais­ saguerre et al. de que el 1 6 % de sus pacientes con FVI y patrón de RP tenían antecedentes familiares de MSI.79 El primer gen relacionado con la RP fue también identificado por Haissaguere et al., quienes notificaron el hallazgo de una mutación rara de sentido erróneo, funcionalmente no tipificada (S422L), en la subunidad formadora de poro Kir6.1 del canal de potasio sensible a trifosfato de adenosina en el gen codificante KCNJ86 en una niña de 14 años con FVI.82 Desde entonces, esta misma mutación se ha descrito en otros casos de SBr SRP y ha demostrado tener ganancia de función en el fenotipo electrofisiológico.83,84 En 2010, Burashnikov et al. implicaron a las subunidades de CCTL de los genes codificantes a-1 (CACNA1C), 0-2 (CACNB2b) y a-2-8 (C A C N A 2 D 1 ) en la patogenia del SRP, identificando mutaciones de los mismos en 4 de 24 (16,7%) casos índice de SRP.85 Sin embargo, no todas estas variantes genéticas han sido tipificadas funcionalmente y algunas pueden corresponder a VSI raras.

E n fe r m e d a d d e c o n d u c c ió n c a rd ía c a p r o g r e s iv a

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D e s c r ip c ió n y m a n if e s t a c io n e s c lín ic a s d e la e n f e r m e d a d d e c o n d u c c ió n c a rd ía c a p r o g r e s iv a La enferm edad de conducción cardíaca (EC C ) causa una alteración potencialmente mortal de la propagación del impulso normal a través del sistema de conducción cardíaca. La EC C puede ser consecuencia de numerosos mecanismos fisiológicos, adquiridos o congénitos, y con o sin cardiopatía estructural. La enfermedad de conducción cardíaca progresiva (EC C P), también conocida como enfermedad de Lev-Lenégre,

es uno de los trastornos de la conducción cardíaca más frecuentes en ausencia de cardiopatía estructural y se caracteriza por alteración pro­ gresiva (relacionada con la edad) de la propagación del impulso a través del sistema de Flis-Purkinje, con bloqueo de rama derecha o izquierda y ensanchamiento del complejo QRS, inductores de bloqueo A V completo, síncope y, ocasionalmente, muerte súbita.66 Base genética de la enferm edad de conducción cardíaca progresi­ va. Como se indicó en una revisión de Raun et al.,66 Schott et al. ampliaron el espectro de la enfermedad asociada a SC N 5A con pérdida de función en 1999, con la inclusión en él de la ECCP familiar. Estos investigadores iden­ tificaron una mutación de sitio de corte y empalme en S C N 5 A (c.3963 + 2 T>C), asociada a patrón de herencia autosómica dominante en una extensa familia francesa. Desde entonces, se han identificado más de 30 mutaciones asociadas a ECCP en el gen SCN5A. Además, mutaciones en SC N 1B causan SBr con enfermedad de conducción. Estas mutaciones determinan un fenotipo de pérdida de función, por disminución de la densidad de corriente y potenciación de la inactivación lenta del canal. Como en la mayoría de las enfermedades de 5C N 5A con pérdida de función, la expresión fenotípica de la ECCP puede resultar compleja y, muchas veces, va acompañada de un fenotipo concomitante de SBr o similar a él. De hecho, Probst et al. mos­ traron que la ECCP es el fenotipo predominante en portadores de mutación en SC N 5 A asociada a SBr, en los que la penetrancia de los defectos de conducción era del 7 6 % .67 En 2009, Meregalli et al. constataron que el tipo de mutación en SC N 5A puede tener un efecto importante en la gravedad de la ECCP y el SBr.76 Estudiando a 147 personas que presentaban 32 mutaciones distintas en SC N 5A, el equipo de Meregalli observó que los pacientes con mutación causante de truncamiento prematuro (MT, sin sentido o con desplazamiento del marco de lectura), o con mutación de sentido erróneo con pérdida de función (M¡nact¡ua, > 9 0 % de reducción de la lNa máxima), presentaban un intervalo PR significativamente más largo que los que tenían mutaciones de sentido erróneo, causando menor alteración de la comente de sodio (M activa, < 90% de reducción). Además, los pacientes con mutación de truncamiento padecían un número significativamente mayor de episodios de síncope que los de mutación «activa» (M actiVo).76 Estos datos indican que las mutaciones que implican una pérdida de corriente de sodio más perjudicial producen un fenotipo más grave de síncope y defecto de conducción, lo que constituye la primera evidencia para la estratificación del riesgo asociado a T enfermedad con pérdida de función de SCN5A. Más recientemente, mutaciones de ganancia de función (E7K, R164W, A432T y G844D) en el canal iónico del receptor transitorio de melastatina tipo 4, codificado por TRPM4, se han citado como causa de ECC aislada autosómica dominante y de bloqueo cardíaco familiar progresivo tipo 1 (BCFP1), tras análisis de ligamiento y posterior análisis mutacional de TRPM4 en cuatro estudios genealógicos multigeneracionales diferentes. Así, se ha identificado una función esencial del canal catiónico no selectivo activado por calcio en el sistema de conducción cardíaca.86,87 Cuando la ECC se asocia a fenotipo de SQTL concomitante, el intervalo QRS suele ser estrecho y el defecto de conducción habitualmente es un bloqueo AV 2:1 intermitente. Los pacientes con QTL2, ST1 o SAT1 también pueden presentar conducción AV disfuncional.

S ín d r o m e d e l s e n o e n f e r m o D e s c r ip c ió n y m a n if e s t a c io n e s c lín ic a s d e l s ín d r o m e del se n o e n fe rm o La disfunción del nódulo sinusal (D N S), o síndrome del seno enfermo (SSE ), que se m anifiesta como bradicardia sinusal inapropiada, paro sinusal, detención auricular, síndrome de taquicardia-bradicardia o incom­ petencia cronótropa, es la principal razón de im plantación de marcapasos y se ha atribuido a disfunción del nódulo sinoauricular (SA )37,66 (v. capítulo 37). El SSE afecta habitualmente a personas de edad avanzada (uno de cada 600 pacientes cardíacos >65 años) con trastornos cardía­ cos adquiridos, como miocardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica o enfermedades metabólicas. Sin embargo, un número significativo de pacientes no tiene anomalías cardíacas n i tras­ tornos cardíacos subyacentes a la disfundón del nódulo sinusal («D NS idiopática») y, en ellos, el síndrome aparece a cualquier edad o incluso de forma intrauterina.37También se han descrito formas familiares de D N S idiopática, coherentes con patrones de herencia autosómica dominante, con penetrancia reducida, y variantes recesivas, con penetrancia com­ pleta.66 Base ge n é tica del síndrom e del seno en ferm o . Ciertos análisis mutacionales de pequeñas cohortes e informes de caso de pacientes con SSE idiopático han implicado hasta la fecha en el proceso a tres genes: SC N 5A, H C N 4 y A N K B (v. tabla 32-1). Hasta el momento, en el SCN5A,

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c a r d ía c a s

©

P E R S P E C T IV A S F U T U R A S E l desarrollo de plataformas de secuenciación de próxima generación y de protocolos bioinformáticos de biología de sistemas ofrece nuevas herramientas para analizar, en una única reacción, el genoma o el exorna completo de una persona (el conjunto de regiones del genoma que codi­ fican aminoácidos). Esta tecnología altamente especializada ofrece una detallada enumeración de las sustitudones de nucleótido único y de las pequeñas inserdones/deleciones (comunes o raras, benignas o patógenas) para cada gen del genoma de un paciente, y es esencial para las fases

B ib l io g r a f ía

de las a rritm ia s

C O N C L U S IO N E S E l relativamente nuevo estudio de los síndromes de arritmia hereditarios y las canalopatías cardíacas ha experimentado un notable desarrollo en la últim a década. Los enfoques patógenos de las bases moleculares de casi todos estos síndromes han evolucionado gracias al extenso corpus de investigación referido a su descubrimiento, su transferencia al ámbito clínico y, más redentemente, su incorporación a la práctica médica. Este proceso requiere una cuidadosa interpretación de las pruebas genéticas disponibles y un conocimiento preciso de las implicaciones diagnósticas, pronosticas y terapéuticas relacionadas con el estudio genético de estas canalopatías.

actuales y futuras del descubrimiento de nuevos genes en los estudios genealógicos de genotipo negativo, incluso de pequeñas dimensiones. Por medio de las tecnologías avanzadas de secuenciación y de los protocolos bioinformáticos de biología de sistemas, tanto actuales como en fase de perfeccionamiento, se podrán solventar las lagunas en nuestro conoci­ miento genético de estos síndromes de arritmia cardíaca, potendalmente mortales, pero también altamente susceptibles de tratamiento. Además, los recientes avances en el ámbito de la programación celular abren nuevos caminos al conocimiento de la causa de las enfermedades complejas. E l potencial biomédico de los m iocardiocitos generados a partir de células madre pluripotenciales obtenidas de muestras de biopsia cutáneas (fibroblastos) del propio paciente es ciertamente ingente. Se abre así un amplio y prometedor campo para la investigación cardíaca, en el que convergen modelos de enfermedad, desarrollo de fármacos personalizados y medios para dar respuesta a preguntas sobre la reducida penetrancia y la expresividad variable comunes en estas canalopatías cardíacas.

Genética

se han notificado 15 mutaciones asociadas a SSE.66,88 Tales mutaciones originaron canales de sodio no funcionales, por pérdida de expresión, o canales con pérdida de función leve o grave, por alteración del mecanismo biofísico del canal.88 Como puntualizó una revisión efectuada por Raun et al.,66en 2003, basando su trabajo en observaciones previas de arritmias y trastornos de la conducción, Benson et al. analizaron el gen SC N 5A como posible responsable del SSE congénito, en 10 padentes pediátricos perte­ necientes a siete familias a los que se les había diagnosticado SSE durante la primera década de vida. Se identificaron mutaciones heterocigóticas compuestas (T220I + R1623X, P1298L + G1408R y delF1617 + R1632H) en cinco individuos de tres de las siete familias, implicando al gen SC N 5A en el SSE autosómico recesivo. No sorprende el hecho de que muchos de los pacientes 5CA/5/\-positivos mostraran fenotipo mixto compatible con SSE, SBr y/o ECC. La expresividad del fenotipo mixto es altamente variable en las familias afectadas. En 2007 se presentó el caso de un niño de 12 años con SSE, ECC y TV recurrente. En el paciente se identificó una mutación con desplazamiento del marco de lectura L1821 fsX10, que presentaba un feno­ tipo de canal singular, con reducción de la densidad de corriente del 9 0% (coherente con SBr/SSE/ECC), aunque también se registraba aumento de la corriente de sodio tardía en relación con la corriente máxima (coherente con QTL3) en los canales expresados. Como demuestra esta familia, en la que la mutación estaba presente en seis miembros asintomáticos y en la que dos de sus integrantes presentaban fenotipo de ECG leve, este trastorno se asocia, a menudo, a penetrancia incompleta o baja. En dos casos de DNS idiopática se identificaron dos mutaciones de pérdida de función del gen HCN4, correspondiente a los canales regulados por nucleótidos cíclicos y activados por hiperpolarización. El gen H C N 4 codifica la llamada lf o corriente de marcapasos, y desempeña una función esencial en el automatismo del nódulo sinusal. En un estudio, una deleción de nucleótido único heterocigótica (c.1631delC), que determinó una mutación con desplazamiento (P544fsX30) con truncamiento prematuro de proteí­ nas, fue identificada en un paciente con DNS idiopática y, en un segundo estudio, se observó que otro paciente con DNS idiopática presentaba una mutación de sentido erróneo (D553N) inductora de tráfico anómalo en el canal marcapasos.89 Es interesante reseñar que, aunque una mutación con desplazamiento identificada en una mujer de 66 años produjo un fenotipo leve asociado al ritmo sinusal durante el ejercicio, la mutación de sentido erróneo D553N, detectada en una mujer de 43 años, se correlacionó con bradicardia grave, síncope recurrente, prolongación de QT y TV polimorfa (TdP), lo que evidencia la potencial mortalidad de la enfermedad mediada por HCN4.S9 La confirmación de que el 10-15% de los canales marcapasos codificados por H C N 4 son defectuosos de forma duradera en la DNS idio­ pática, dato derivado de dos pequeñas cohortes, ha de llevarse a cabo en cohortes más extensas. En 2008, Le Scouarnec et al. dieron a conocer el mecanismo genético y molecular de la anquirina B, codificada por el gen A N K 2 (también conocido como ANKB), en dos grandes familias con DNS grave de alta penetrancia.90 La anquirina B es esencial para la organización normal de las membranas en los canales iónicos y los transportadores de los cardiocitos en el nódulo SA, y es necesaria para mantener un ritmo cardíaco apropiado. La disfunción de la ruta de transporte basada en la anquirina B produce una actividad eléctrica anómala en el nódulo SA y DNS.90 De manera similar a lo que sucede en los canales del sodio, las variantes en A N K 2 causan diversas disfunciones cardíacas.

Síndrome de Timothy

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A

r r it m ia s , m u ert e

súbita

y s in c o p e

Síndrome de Andersen-Tawil

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Síndrome de repolarización precoz

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Enfermedad de conducción cardíaca progresiva y síndrome del seno enfermo

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33

Génesis de las arritmias cardíacas: aspectos electrofisiológicos Michael Rubarty Douglas P. Zipes

Anatomía del sistema de conducción cardíaco, 629

Bases electrofisiológicas, 637 Mecanismos de la arritmogenia, 646

A N A T O M ÍA D E L S IS T E M A D E C O N D U C C IÓ N C A R D ÍA C O N ó d u lo s in o a u r ic u la r

En el ser humano el nódulo sinoauricular es una estructura fusiforme compuesta por una matriz de tejido fibroso con células muy compactas. M ide entre 10 y 20 mm de largo y 2 a 3 mm de ancho y de grosor, y tiende a estrecharse caudalmente hacia la vena cava inferior. Se encuen­ tra a menos de 1 mm de la superficie epicárdica, lateralmente al surco term inal auricular derecho en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha (figs. 33-1 y 33-2). E l nódulo sinoauricular está irrigado por ramas que proceden de la arteria coronaria derecha (55 a 60% de las ocasiones) o de la circunfleja izquierda (40 al 4 5 % ) que se acercan al nódulo en dirección horaria o antihoraria rodeando la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Estructura celular. Las células de la región del nódulo sinoauricular muestran una variedad morfológica importante, con células fusifor­ mes o ramificadas, células baciliformes con estriaciones claras y células redondas pequeñas que corresponden a las células endoteliales.1 Solo las células fusiformes y las células estrelladas muestran las caracterís­ ticas electrofisiológicas propias de las células marcapasos, como son la corriente inducida por hiperpolarización, lf,1 y ausencia de corriente entrante rectificadora de potasio, Kk1, así como latido espontáneo en situaciones fisiológicas.2 Función. El mecanismo iónico de fondo del automatismo celular del nódulo sinoauricular ha sido objeto de controversia. Algunos inves­ tigadores avalan un modelo en el que los canales iónicos regulados por nucleótidos cíclicos activados por hiperpolarización (HCN) son los principales reguladores de la frecuencia cardíaca, mientras que otros promueven un modelo en el que las oscilaciones del Ca2+ intracelular que afectan a los canales iónicos sensibles al Ca2+y los transportadores iónicos en la membrana externa inducen despolarizaciones de mem­ brana diastólicas que, a continuación, generan un potencial de acción del nódulo sinoauricular que se propaga3,4 (v. más adelante). De forma análoga, ha habido dudas sobre el mecanismo de arrastre que posibilita la sincronización de la actividad eléctrica de múltiples células indivi­ duales del nódulo sinoauricular que después da lugar a una descarga del nódulo sinoauricular. Es muy probable que ninguna célula aislada del nódulo sinoauricular sea el marcapasos. En cambio, las células del nódulo sinoauricular funcionan como osciladores eléctricos acoplados que se descargan de forma sincrónica. La interacción depende del grado de acoplamiento y de las características electrofisiológicas de cada célula del nódulo sinoauricular. La frecuencia resultante no es una simple media de cada una de las células. Con una célula marcapasos individual aco­ plada a una media de otras cinco células, cada una con propiedades electrofisiológicas potencialmente diferentes, la frecuencia de descarga resultante no es obvia. La función del nódulo sinoauricular como marcapasos exige un delicado equilibrio de acoplamiento eléctrico intercelular. El acoplamiento eléctrico excesivo deprime el automatismo del nódulo sinoauricular porque el potencial de membrana del nódulo sinoauricular está amortiguado por el miocardio auricular que le rodea a un potencial más negativo que el potencial diastólico máximo normal, lo que inhibe la despolarización diastólica espontánea (v. fig. 33-6). Un acoplamiento demasiado escaso previene la transmisión del impulso hacia el músculo auricular adyacente, mientras que se consigue restringir la influencia hiperpolarizante del músculo auricular sobre el nódulo sinoauricular a la vez que se mantiene la salida del impulso hacia la cresta terminal mediante la elaboración y organización espacial de las conexinas, unas proteínas que forman los canales responsables de los flujos de corriente intercelular en los espacios intercelulares (v. «Discos intercalados»). En la zona central del nódulo sinoauricular se expresan las conexinas 40 y

Bibliografía, 660

45, pero no la conexina 43 (fig. 33-3). La mayor parte del borde entre la cresta terminal y el nódulo sinoauricular muestra una zona de separación (zona paranodular; v. fig. 33-2) afilada de miocitos auriculares que sí expresan conexina 43 y miocitos que expresan conexina 40/45. En la zona endocárdica existe una zona de transición entre la cresta terminal y el nódulo periférico en el que se localizan simultáneamente conexinas 45 y 43. Esta simultaneidad de isoformas distintas de conexina plantea la posible formación de canales independientes en el espacio intercelular en la zona de transición por más de una isoforma de conexina.2 Estos fenotipos de conexina dispares pueden crear tipos específicos de canales híbridos con propiedades eléctricas rectificadoras que aseguren el mantenimiento de la actividad del marcapasos en el nódulo sinoauricular pero disminuyan la interferencia electrónica del músculo auricular.5 Al nivel del nódulo sinoauricular intacto in situ, los estudios más recientes que han combinado las pruebas inmunohistoquímicas con la cartografía óptica de alta resolución de los potenciales de acción han proporcionado pruebas estructurales y funcionales de la existencia de vías de salida definidas que conectan desde un punto de vista eléctrico el nódulo sinoauricular y las aurículas en los perros, cuyo nódulo sinoauricular tiene una estructura tridimensional muy parecida a la de los seres huma­ nos. En este modelo (fig. 33-4), la excitación eléctrica durante el ritmo sinoauricular se origina en la porción central del nódulo sinoauricular y se propaga de forma bidireccional a baja velocidad (1 a 4 cm/s) dentro del nódulo sinoauricular, y no conduce en la zona lateral hasta la cresta terminal y el tabique interauricular. Tras un retraso de conducción de unos 50 ms dentro del nódulo sinoauricular, el impulso alcanza el miocardio auricular a través de dos vías de salida principales superior e inferior localizadas a unos milímetros del lugar marcapasos principal. El nódulo sinoauricular elipsoidal está así aislado funcionalmente del miocardio de trabajo adyacente. El aislamiento coincide con la falta de expresión de conexina 43 y la presencia de tejido conjuntivo y arterias coronarias en el borde sinoauricular (v. fig. 33-4C-F).6 La localización intranodular del lugar marcapasos primario no es fija sino que parece desplazarse en diferentes condiciones (p. ej., estimulación simpática; v. más adelante en este capítulo). Diversos estudios experimentales han investigado la utilidad de la inserción de genes o de los enfoques de base celular para la electroestimulación biológica en el corazón de los mamíferos. Las técnicas de base genética incluyeron la transducción de miocardiocitos en el ventrículo izquierdo in situ con genes que codificaban un canal de potasio rectificador entrante dominante negativo o isoformas del canal HCN. Los enfoques de base celular han empleado miocardiocitos similares a marcapasos derivados de células madres pluripotenciales inducidas (CMPi) humanas y células madre mesenquimatosas que expresaban ectópicamente la isoforma 2 de los HCN. La transferibilidad clínica de estos abordajes requiere nuevas pruebas experimentales.7 Inervación. El nódulo sinoauricular recibe una densa inervación de terminales nerviosos adrenérgicos y colinérgicos posganglionares.8 Las vías eferentes vagales discretas inervan tanto las regiones de los nódulos sinoauricular y auriculoventricular (AV) en el perro y en un primate no humano. Las fibras vagales eferentes que se dirigen hacia la aurícula parecen converger primero en una única almohadilla de grasa plana que se localiza en la porción medial de la unión entre la vena cava superior y la raíz aórtica por encima de la arteria pulmonar derecha; las fibras se proyectan a continuación hacia otras dos almohadillas grasas que se encuentran en la unión entre la vena cava inferior y la aurícula izquierda y en la unión de la vena pulmonar derecha y la aurícula derecha, dirigiéndose posteriormente hacia ambas aurículas. Las fibras vagales que inervan los nódulos sinoauricular y AV también convergen hacia la almohadilla grasa de la unión de la cava superior y la raíz aórtica antes de continuar hacia las almohadillas grasas de la unión entre vena pulmonar derecha y vena cava inferior.8 La concentración de noradrenalina es entre dos y cuatro veces mayor en el tejido auricular que en el ventricular en los corazones 629

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del perro y del cobaya. Si bien la región del nódulo sinoauricular contiene cantidades de noradrenalina equivalentes a las que hay en otras partes de la aurícula derecha, las concentraciones de acetilcolina, acetilcolinesterasa y colina acetiltransferasa (la enzima necesaria para la síntesis de acetilcolina) se encuentran en concentraciones mayores en el nódulo sinoauricular y después en la aurícula derecha y, por último, en la aurícula izquierda. La concentración de acetilcolina en los ventrículos es solo del 20 al 5 0% de la que existe en las aurículas. Los neurotransmisores modulan la frecuencia de descargas del nódulo sinoauricular al estimular los receptores 0-adrenérgicos y muscarínicos. En el nódulo sinoauricular se encuentran receptores adrenérgicos tanto de tipo 01 como 02. El nódulo sinoauricular humano contiene una den­ sidad tres veces mayor de receptores 0-adrenérgicos y colinérgicos mus­ carínicos que el tejido auricular adyacente. Se desconoce el significado funcional de la diversidad de subtipos de receptores p-adrenérgicos en el nódulo sinoauricular. La unión de los agonistas de receptores liberados desde los terminales nerviosos simpáticos provoca una respuesta cronótropa positiva mediante una vía activada por un receptor 0,, que implica la participación de la proteína reguladora estimuladora trifosfato de

guanosina (GTP) (Gs), la activación de adenilato ciclasa, la acumulación intracelular de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), la estimulación de la cinasa proteína A dependiente de A M Pc y la fosforilación de las proteínas de manipulación iónica que, en última instancia, inducen un aumento de la tasa de descarga del nódulo sinoauricular (para consultar una descripción más detallada de los mecanismos iónicos que subyacen a la aceleración de la activación del potencial de acción del nódulo sinoauricular, véase más adelante en este capítulo).9 La respuesta cronótropa negativa de la estimulación vagal está mediada por la unión de acetilcolina y se produce después de la activación de los receptores muscarínicos M2. Además de su efecto cronótropo negativo, la presencia de acetilcolina también prolonga el tiempo de conducción intranodular, en ocasiones hasta el punto de bloquear la salida del nódulo sinoauricular. La acetilcoli­ na aumenta mientras que la noradrenalina disminuye la refractariedad en el centro del nódulo sinoauricular. La fase (tiempos) del ciclo cardíaco en la que se produce la descarga vagal y el tono simpático de fondo influyen mucho en los efectos vagales sobre la frecuencia y conducción sinusales (v. más adelante). Cuando desaparece la estimulación vagal, el nódulo sinoauricular puede acelerarse transitoriamente de forma automática (taquicardia posvagal). Los neurotransmisores neuropéptido Y (NPY) y péptido intestinal vasoactivo (VIP) se localizan en las termi­ naciones nerviosas simpáticas y parasimpáticas, respectivamente; el segundo aumenta reversiblemente la corriente If, mientras que el primero la disminuye, también reversiblemente. Se desconoce el papel de otros neurotransmisores periféricos (como el péptido relacionado con el gen de calcitonina o la sustancia P) en el control de la electrofisiología del nódulo sinoauricular.

Cresta Músculo pectíneo

Tronco pulmonar

Nódulo

Cresta de la orejuela Arteria del nódulo sinusal

sinusal en el surco terminal Vena cava superior F IG U R A 33-1 Nódulo sinusal en el ser humano. En esta fotografía, tomada en el quirófano, se muestra la localización del nódulo sinusal con forma de cigarro que recorre el borde lateral del surco terminal en la unión vena cava superior y aurícula (puntas de flecha). (Tomado de Anderson RH, Wilcox BR, Becker AE: Anatomy of the normal heart. In Hurst JW, Anderson RH, Becker AE, Wilcox BR [eds]: Atlas of the Heart. New York, Gower, 1988, p 1.2.)

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F IG U R A 33-2 Sección a través del nódulo sinusal humano con tinción tricrómica de Masson. El nódulo (línea roja discontinua) se identifica por la presencia de la arteria del nódulo sinusal y la gran cantidad de tejido conjuntivo (teñido de azul; los miocitos se tiñen de rosa púrpura). La sección también revela la presencia de una zona paranodular (línea verde discontinua), que está compuesta de miocitos en pequeño número, y se encuentra entre la cresta terminal (línea amarilla discontinua) y el nódulo sinusal. (Tomado de Chandler NJ, Greener ID, Tellez JO, et al: Molecular architecture of the human sinus node. Circulation 119:1562, 2009. Con autorización de la American Heart Association.)

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F IG U R A 33-3 Cortes del nódulo sinoauricular con doble marcado con conexina 45 (Cx45)/Cx43 (izquierda) y Cx40/Cx43 (derecha). Las regiones positivas para Cx40/Cx45 (punteado pequeño verde) que no muestran señales detectables de Cx43 (rojo) quedan bien delimitadas de las regiones adyacentes que expresan Cx43 en la cresta terminal. Una zona de tejido conjuntivo (asteriscos) contribuye a separar las zonas, si bien en otro lugar (flecha) las zonas parecen estar mucho más cercanas. (Tomado de Coppen SR, Kodama I, Boyett MR, et al: Connexin45, a major connexin of the rabbit sino-atrial node, is co-expressed with connexin43 in a restricted zone at the nodal-crista terminalis border. J His630 tochem Cytochem 47:907, 1999.)

G é n e sis de las a rritm ia s c a rd ía c a s: a sp e c to s

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e le c t r o f is i o l ó g ic o s FIGURA 33-4 Cartografía óptica del voltaje endocárdico en una preparación de aurícula derecha canina. A. Fotografía de la cara endocárdica de la preparación. COV, campo óptico de visión del que se recogieron los registros ópticos; CT, cresta terminal; OAD, orejuela de la aurícula derecha; TIA, tabique interauricular; VCS y VCI, vena cava superior y vena cava inferior, respectivamente. El nódulo sinoauricular (NSA; óvalo rojo) está flanqueado por ramas de la arteria del NSA (dibujada de forma esquemática en azul claro). B. Potenciales de acción ópticos registrados durante el ritmo sinusal de los lugares 1 a 4 dibujados en la fotografía en A. Los lugares 1 y 2 son de la parte superior (NSA sup.) e inferior (NSA inf.) del NSA, cerca de las vías de salida del NSA. El lugar 3 es del lugar marcapasos principal (NSA cent.) y el lugar 4 es de la zona del bloque del TIA. La excitación eléctrica se origina en la porción central del NSA (óvalo azul oscuro en A) y se propaga de forma bidireccional dentro del NSA, con lo que no se propaga en una dirección particular en el TIA ni la CT. Tras un retraso de conducción de aproximadamente 50 ms dentro del NSA, la excitación alcanza el miocardio auricular a través de vías de salida sinoauriculares superior (trazos superiores en B) o inferior (trazos inferiores en B) a unos 9 mm del lugar marcapasos principal. La estructura elipsoidal del NSA (línea roja en A) está aislada funcionalmente del miocardio auricular, como indican las líneas discontinuas blanca y negra en A, respectivamente, excepto por dos vías de salida (inferior y superior). Las líneas verticales discontinuas indican el comienzo de la activación del NSA, la CT y el TIA. DCS es la duración del ciclo sinusal. Los números a la izquierda de los trazados del potencial de acción ópticos corresponden a los sitios de registro respectivos en la fotografía en A. C a F. Modelo tridimensional de NSA. La zona verde representa el miocardio. El tejido fibroso (púrpura) y las arterias coronarias (azul) rodean al NSA (rojo). La excitación inicial durante el ritmo sinusal se muestra con un óvalo blanco. Las flechas denotan las dos direcciones principales de propagación del impulso dentro del NSA. Los haces amarillos muestran las vías de salida del nódulo sinusal. C y D muestran las proyecciones lateral y superior, res­ pectivamente. E y F muestran las secciones transversales en el plano z-y y z-x, respectivamente. (Tomado de Fedorov W, Schuessler RB, Hemhill M, et al: Structural and functional evidence for discrete exit pathways that connect the canine sinoatrial node and atria. Circ Res 104:915, 2009. Con autorización de la American Heart Association.)

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Z o n a d e u n ió n a u r ic u lo v e n t r ic u la r y s is t e m a d e c o n d u c c ió n in t r a v e n t r ic u la r

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N o d u lo a u r ic u lo v e n t r ic u la r En función de los estudios histológicos y la inm unotinción, la zona de unión A V norm al (figs. 33-5 y 33-6) está compuesta de m últiples estructuras distintas, como el tejido de transición, la extensión nodular inferior, la porción compacta, el haz penetrante, el haz de His, el músculo auricular y ventricular, el cuerpo fibroso central, el tendón deTodaro y las válvulas.10,11La figura 33-7A, B muestra una reconstrucción tridim en­ sional generada por ordenador de la zona de unión auriculoventricular en el corazón del conejo. A la altura de la unión AV, el fascículo de tejido nodular se divide en dos componentes principales, la extensión nodular inferior y el haz penetrante (zonas roja y púrpura, respectivamente, en la figura 33-7A, B). La extensión nodular inferior se localiza entre el seno coronado y la válvula tricúspide, y el final de la extensión nodular inferior está cubierto de tejido de transición (zona verde clara en la figura 33-7A, B). Los miocitos pequeños en la extensión nodular inferior están dis­ persos entre el tejido conjuntivo y no expresan conexina 43, mientras que los miocitos de la zona de transición expresan conexina 43; pero al contrario que los miocitos auriculares que expresan conexina 43 en el miocardio de trabajo, ellos están agrupados entre los tabiques de colá­ geno. La extensión nodular inferior se continúa con el haz penetrante, que penetra en el tejido fibroso que separa las aurículas y los ventrículos, y sale en los ventrículos como el haz de H is. Ambas estructuras están cubiertas de tejido conjuntivo (vainas en la figura 33-7A) y están, por lo tanto, encerradas. Los miocitos en el haz penetrante expresan conexina 43 y están dispersos entre el tejido conjuntivo. Un haz de tejido nodular que expresa conexina 43 se proyecta en la extensión nodular inferior que no expresa conexina 43. La porción compacta del nódulo AV (zona amarilla en la figura 33-7A, B) es una estructura superficial que descansa inmediatamente por debajo del endocardio de la aurícula derecha, por delante del orificio del seno coronario, y directamente por encima de la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide. Se encuentra en el vértice del triángulo formado por el anillo tricúspide y el tendón de Todaro (zona azul en la figura 33-7A, B), que se origina en el cuerpo fibroso central y pasa en dirección posterior a través del tabique auricular para continuar con la válvula de Eustaquio (v. figs. 33-5 y 33-6A). El término triángulo de Koch, sin embargo, debe usarse con precaución ya que los estudios histológicos de corazones adultos anatómicamente normales muestran que el tendón de Todaro, que forma parte de uno de los lados del triángulo de Koch, está ausente en alrededor de dos tercios de los mismos. El nódulo compacto está localizado en la unión donde el tejido nodular que no expresa conexina 43 (zona roja en la figura 33-7A, B) se encuentra con el tejido nodular que sí expresa conexina 43 (zona púrpura en la figura 33-7A, B). Los miocitos en la porción nodular son pequeños y expresan débilmente conexina 43. En el 85 al 9 0 % de los corazones humanos, el aporte arterial del nódulo AV procede de una rama de la arteria coronaria derecha que se origina en la intersección posterior de los surcos AV e interventricular (crux). Una rama de la arteria coronaria circunfleja proporciona la irrigación arterial del nódulo AV para el resto del corazón. Las fibras de la parte inferior del nódulo AV pueden formar automáticamente el impulso." La función principal del nódulo AV es la modulación de la transmisión de los impulsos auriculares hacia los ven­ trículos, con lo que se consigue coordinar las contracciones auriculares y ventriculares (fig. 33-7 C, D). Durante la conducción AV anterógrada normal, el potencial de acción se propaga desde el nódulo sinoauricular a través del miocardio de trabajo auricular (la existencia de vías de conducción internodulares especializadas ha sido polémica) y entra en el haz de tejido nodular en dos puntos (v. fig. 33-7C; v. también vídeo 33-1). El primer punto está al final de la extensión nodular inferior (a continuación del haz penetrante) a través del tejido de transición. Esta vía de conducción corresponde probablemente a la vía rápida observada antes en los experimentos de cartografía eléctrica." Segundo, el potencial de acción entra en el comienzo de la extensión nodular inferior. Esta vía de conducción constituye probablemente la vía lenta. El potencial de acción no puede entrar en el tejido nodular en otros puntos del tejido porque los tejidos nodulares y auriculares están aislados entre sí por una vena a lo largo de esta longitud de tejido (zona verde oscura en la figura 33-7B, C). Desde los dos puntos de entrada, los potenciales de acción se propagan de forma anterógrada y retrógrada a lo largo de la extensión nodular inferior y finalmente se aniquilan entre sí. El potencial de acción que entra en el fascículo nodular a través de la zona de transición también se propaga en el nódulo compacto y después alcanza el haz de His y se propaga hacia las ramas derecha e izquierda. Los potenciales de acción transmembrana registrados en miocardioci­ tos in situ de varias localizaciones dentro del fascículo nodular exhiben formas y cronologías distintas (v. fig. 33-7D). Los potenciales de acción

Tendón de Todaro

FIGURA 33-5 A. Fotografía de un corazón humano normal en el que se muestran las referencias anatómicas del triángulo de Koch. Este triángulo está delimitado por el tendón de Todaro por arriba, que es la comisura del colgajo que guarda la apertura de la vena cava inferior y el seno coronario, por la inserción de la valva del tabique de la válvula tricúspide en la cara inferior y por el orificio del seno coronario en la base. B. El área punteada adyacente al cuerpo fibroso central representa la localización aproximada del nódulo auriculoventricular compacto. (Tomado deJanse MJ, Anderson RH, McGuire MA, et al: "AV nodal" reentry: I. "AV nodal" reentry revisited. J Cardiovasc Electrophy­ siol 4:561, 1993.)

del tejido auricular extranodular y del haz de His (localizaciones 1 y 5, respectivamente, en la figura 33-7C) tienen potenciales diastólicos más hiperpolarizados y ascensos más rápidos que los miocitos de la zona de transición (localización 3) y el haz penetrante (localización 4). Esta menor frecuencia de despolarización da lugar a una conducción más lenta a lo largo de la porción compacta y del haz penetrante (velocidad de conduc­ ción

Vías de inervación. Las regiones del nódulo AV y del haz de His están ¡nervadas por un rico aporte de figuras colinérgicas y adrenérgicas cuya densidad es mucho mayor que la encontrada en el miocardio ventricular.14 La inmunotinción con marcadores de los nervios simpáticos y parasimpáticos reveló una densidad de inervación heterogénea en la zona de la unión AV. Por ejemplo, la extensión nodular inferior exhibe una mayor densidad de tipos nerviosos que el miocardio de trabajo auricular, mientras que lo opues­ to es cierto para el nódulo compacto.15 Los ganglios, las fibras nerviosas y las redes nerviosas se mantienen muy cerca del nódulo AV, mientras que, en el perro, los nervios parasimpáticos que se dirigen a la región del nódulo AV entran en el corazón en la unión de la vena cava inferior y la cara inferior de la aurícula izquierda, adyacente a la entrada del seno coronario. Se han apreciado nervios en contacto directo con las fibras del nódulo AV junto a procesos vesiculares agranulares y granulares que representarían prolongaciones colinérgicas y adrenérgicas. En general, la aferencia de nervios autónomos hacia el corazón muestra un cierto grado de «lateralidad», afectando las ramas derechas de los nervios simpáticos y vago al nódulo sinoauricular más que al nódulo AV y las ramas izquierdas al nódulo AV más que al nódulo sinoauricular. La 633

la frecuencia de descargas en el nódulo sinoauricular, y la estimulación del nervio vago izquierdo prolonga principalmente el Nódulo compacto tiempo de conducción del nódulo AV y la refractariedad en presencia de esa lateraTejido conjuntivo lidad. Si bien ni la estimulación simpática ni la vagal afectan a la conducción normal Miocitos Cx43 neg. en el haz de His, ambas pueden afectar a la conducción AV anormal. La respuesta Miocitos Cx43 pos. dromótropa negativa del corazón a la esti­ mulación vagal está mediada por la activa­ Tronco nervioso ción de la corriente lK.Ach.Ado. que da lugar a la hiperpolarización del nódulo AV y, de esa Tendón de Todaro manera, influye en las propiedades de con­ ducción del nódulo. El efecto dromótropo Tejido de transición positivo de la estimulación simpática apa­ Vena rece como consecuencia de la activación de la corriente de Ca2+ de tipo L, lCaL (v. ta­ Músculo ventricular bla 33-3). La mayoría de los impulsos simpáticos eferentes alcanzan los ventrículos caninos por encima de las asas subclavias, ramas de los ganglios estrellados, desde donde Electrodos, Músculo auricular , de estimulación los nervios simpáticos establecen sinapsis con el ganglio cervical caudal y desde cada nervio cardíaco que inerva zonas relativa­ 20 mente localizadas de los ventrículos. En el lado derecho, la vía principal hacia el corazón sigue el nervio cardíaco recurren­ te, y en el lado izquierdo, el nervio cardíaco ventrolateral. En general, la activación de la cadena simpática derecha acorta prin­ cipalmente la refractariedad en la porción anterior de los ventrículos y la izquierda afecta principalmente a su superficie pos­ terior, si bien pueden aparecer zonas de superposición. La vía intraventricular de los nervios sim­ páticos sigue, en general, el trayecto de las arterias coronarias. Los datos funcionales indican que los nervios aferentes y efe­ rentes viajan en las capas superficiales del epicardio y después penetran para inervar el miocardio, conclusión que se apoya en las observaciones anatómicas. Las fibras vagales se desplazan intramuralmente o en el subendocardio, y alcanzan el epicardio en el surco AV (fig. 33-9A). La densidad de nervios simpáticos en el ven­ FIGURA 33-7 A y B. Modelo anatómico tridimensional generado por ordenador del nódulo AV visto desde la aurículatrículo izquierdo parece ser mayor en la ventrículo derechos. A. Muestra todos los tipos celulares. B. Muestra el modelo después de eliminar los tejidos de transición porción epicárdica que en la endocárdica, y conjuntivo. La extensión nodular inferior (ENI) se localiza entre el seno coronario (SC) y la válvula tricúspide, el final de la lo que se debe, al menos en parte, a una ENI está cubierto de tejido de transición, el haz penetrante comienza en el vértice del triángulo de Koch (formado por el SC, expresión diferencial de citocinas durante el el tendón de Todaro [tT] y la válvula tricúspide) y el haz penetrante y el de His están cubiertos por tejido conjuntivo («vaina»). desarrollo del corazón que atraen y repelen, Tras la extirpación de los tejidos de transición y conjuntivo se observa la prolongación de una parte de tejido nodular que respectivamente, el crecimiento nervioso expresa conexina 43 (Cx43) en la ENI que no expresa Cx43. El nódulo compacto está situado en la unión del tejido nodular que expresa y no expresa Cx43. C y D. Relaciones entre la estructura y la función del nódulo AV. C. Representación esquemática simpático (fig. 33-9B).14-16 de la secuencia de conducción AV anterógrada usando una combinación de modelos matemáticos y cartografía experimental de Efectos de la estim ulación vagal. El la propagación del potencial de acción. La preparación se estimula con energía eléctrica en la cresta terminal. La secuencia nervio vago modula la actividad simpática de activación se muestra como isócronas a intervalos de 5 ms. Las flechas amarillas muestran las vías de conducción (v. cardíaca en los territorios previos y pos­ también vídeo 33-1). D. Potenciales de acción transmembrana registrados en localizaciones demarcadas por puntos negros teriores a la unión, regulando la cantidad en C (numerados del 1 al 5). (Modificado de Li J, Greener ID, Inada S, etal: Computer three dimensional reconstruction of de noradrenalina liberada e inhibiendo the atrioventricular node. Circ Res 102:975, 2008. Con autorización de la American Heart Association.) la fosforilación inducida por A M Pc de las proteínas cardíacas, incluidos canales iónicos y bombas de calcio. Esta última distribución de la aferencia nerviosa hacia los nódulos del seno y AV es inhibición se produce en más de un nivel de las reacciones que componen compleja porque hay una importante superposición de la inervación. A el sistema de proteína cinasa dependiente de adenilato ciclasa y AMP. pesar de la superposición, se demuestra que hay ramas específicas de los Los neuropéptidos liberados desde las fibras nerviosas de ambas ramas nervios vago y simpáticos que inervan preferentemente algunas regiones autónomas también modulan las respuestas autónomas, por ejemplo, el y que otras ramas dirigidas al nódulo sinoauricular pueden interrumpirse NPY liberado de los terminales simpáticos inhibe los efectos cardíacos del vago. discretamente sin afectar a la inervación del nódulo AV. De igual modo, las aferencias vagales o simpáticas del nódulo AV pueden interrumpirse sin La estimulación vagal tónica produce una reducción absoluta mayor afectar a la inervación del seno. Después de la desnervación vagal, se pro­ de la frecuencia sinoauricular en presencia de una estimulación simpática duce una supersensibilidad a la acetilcolina y la estimulación del ganglio tónica de fondo, una interacción simpática-parasimpática que se conoce estrellado derecho produce taquicardia sinusal con un efecto menor sobre como antagonism o acentuado. Por el contrario, los cambios que sufre la la conducción en el nódulo AV, mientras que la estimulación del ganglio conducción AV durante estimulación simultánea simpática y vagal son esen­ estrellado derecho suele producir el desplazamiento del marcapasos sinusal cialmente la suma algebraica de cada respuesta de la conducción AV ante hacia una localización ectópica y acorta, en consecuencia, el tiempo de la estimulación tónica vagal y simpática aisladas. Las respuestas cardíacas conducción y la refractariedad del ganglio AV, pero acelerando sin cohe­ a las breves ráfagas vagales comienzan después de un breve período de rencia la velocidad de descarga del nódulo sinoauricular. La estimulación latencia y se disipan rápidamente, mientras que las respuestas cardíacas del nervio vago en la zona cervical derecha disminuye principalmente ante la estimulación simpática comienzan y se disipan lentamente. El inicio

A

r r it m ia s , m u ert e

súbita

y s in c o p e

Músculo auricular

L 5 10 15

i/ * 3* * * *

634

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e le c t r o f is io l ó g ic o s

y desaparición rápidos de las respuestas a la estimulación vagal permiten la modulación vagal dinámica de la frecuencia cardíaca y de la conducción AV en cada latido, mientras que la lentitud de la respuesta en el tiempo ante la estimulación simpática impide la regulación latido a latido mediante la actividad simpática. Las ráfagas vagales periódicas (como sucede cada vez que llega una onda de presión sistólica a las regiones de baroceptores de los senos aórticos y carotídeos) inducen cambios de fase en la duración del ciclo sinusal y pueden entrar en el nódulo sinusal para producir descargas más rápidas o lentas en los períodos que son idénticos a los de la ráfaga vagal. Siguiendo el mismo patrón fásico, las ráfagas vagales prolongan el tiempo de conducción en el nódulo AV y dependen de los niveles de tono simpático de fondo. Como los efectos vagales máximos sobre la frecuencia sinusal y sobre la conducción en el nódulo AV aparecen en tiempos dis­ tintos a lo largo del ciclo cardíaco, una ráfaga vagal breve puede disminuir la frecuencia sinusal sin afectar a la conducción en el nódulo AV o puede prolongar el tiempo de conducción en este último sin disminuir la frecuencia sinusal. La estimulación bilateral, pero no unilateral, del nervio vago aumenta y revierte la dispersión espacial de la repolarización ventricular, de forma que la dirección de repolarización de la punta a la base en el ritmo sinusal cambia de la base a la punta. Este efecto es atribuible a una prolongación de potencial de acción más pronunciada en la punta que en la base del corazón (fig. e33-2).17

Numerosos estudios han indicado que la alteración en la inervación simpáti­ ca del corazón tiene una importancia máxima en la aparición de las arritmias. La infusión de factor de crecimiento nervioso (NGF) en el ganglio estrellado o cervicotorácico en perros con infarto de miocardio crónico y bloqueo auriculoventricular completo provoca una hiperinervadón espacial simpática heterogénea del corazón (ramificación nerviosa) y aumenta de modo espec­ tacular la incidencia de muerte súbita debida a taquiarritmias ventriculares.20 Los registros ambulatorios a largo plazo de la actividad del ganglio estre­ llado en estos perros revelaron que la mayoría de las arritmias ventriculares malignas eran precedidas de un aumento de la descarga neuronal, lo que indica el papel causal de los impulsos simpáticos en el desencadenamiento de la muerte cardíaca súbita arritmógena.21 Se ha indicado que las dietas ricas en colesterol producen un aumento en la inervación simpática del corazón en conejos con un marcado incremento en la aparición de fibrilación ventricular (FV).22 Los corazones destinados a trasplantes procedentes de pacientes con antecedentes de arritmias muestran una densidad de fibras nerviosas simpáticas significativamente más alta y también más heterogénea que aquellos que proceden de individuos sin arritmias (fig. 33-1OA). En estos estudios no se exploró si la reestructuración neural afectaba también a las fibras nerviosas parasimpáticas en el corazón. En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el tono neural simpático es regulado al alza y el exceso de activación del sistema nervioso simpático induce efectos miocárdicos adversos, incluidas arritmias mortales, y también causa pérdida de contenido de noradrenalina cardíaca. Recientemente se ha demostrado que esta última es, al menos en parte, consecuencia de alternancia de neurotransmisores y transdiferenciación de neuronas catecolaminérgicas y colinérgicas en el corazón con insuficiencia crónica (fig. 33-1OB).23 Este proceso es inducido

c a rd ía c a s: a sp e c to s

FIGURA 33-8 A. Representación esquemática de las tres ramas de fascículo o haz de His. B. Estructura del sistema de His-Purkinje en el corazón del ratón. La fluores­ cencia verde corresponde a la expresión de una proteína marcada de las células corres­ pondientes al eje His-Purkinje. Se muestra la red celular verde fluorescente del ventrículo izquierdo. La pared libre del ventrículo izquierdo (PLVI) fue cortada desde la base hasta el ápex y posteriormente se dio la vuelta a las dos partes de la PLVI para mostrar la parte izquierda del tabique interventricular (TIV). La linea discontinua marca el borde entre el TIV y la PLVI. A, fascículo anterosuperior de la rama izquierda; HH, haz de His; NAV, nódulo auriculoventricular; P, fascículo posteroinferior de la rama izquierda; RD, rama derecha; Rl, rama izquierda. (A, modificado de Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari JO: The Hemiblocks. Oldsmar, Fla, Tampa Tracings, 1970, cover illustration; B, tomado de Micquerol L, MeysenS, Mangón i M, et al: Architectural and functional asymmetry of the His-Purkinje system of the murine heart. Cardiovasc Res 63:77, 2004.)

Las alteraciones que sufre la inervación vagal y simpática (remodelado autónomo) puede influir en el desarrollo de arritmias y provocar la muerte súbita cardíaca por taquiarritm ias ventriculares.20 Las enfermedades que afectan primariamente a los nervios, como las infecciones víricas, o las que secundariamente pueden afectar al corazón son causa de cardioneuropatías en las que sufren daños tanto los nervios extrínsecos del corazón (p. ej., el ganglio estrellado) como los nervios intrínsecos. Aunque se desconocen en gran medida los mecanismos por los que la inervación simpática alterada modula las propiedades eléctricas cardíacas, la hiperinervadón simpática heterogénea, desde una perspectiva espacial, podría dar lugar a una mayor dispersión de la excitabilidad y refractariedad miocárdicas a través de una estimulación adrenérgica parcheada de las comentes iónicas, incluidos Ica.L/ I ks e Ici (v. tabla 33-3). Se ha visto que la hipoinervadón simpática aumenta la sensibilidad de los receptores adre­ nérgicos a la adivación por catecolaminas circulantes (supersensibilidad de desnervación).14

de las a rritm ia s

A r r it m ia s y s is t e m a n e r v io s o a u t ó n o m o

G é n e sis

Efectos de la estimulación simpática. De forma análoga a la estimu­ lación bilateral del nervio vago, la estimulación nerviosa simpática también aumenta e invierte los gradientes espaciales de la repolarización ven­ tricular, en la medida en la que la dirección de la polarización de la punta a la base en el ritmo sinusal cambia de la base a la punta. Esta inversión se debe a un acortamiento acentuado del potencial de acción en la base, con poco o ningún efecto en la evolución temporal de la repolarización en la punta del corazón (v. fig. e33-2).17 La distribución heterogénea de los nervios simpáticos, y así las concentraciones de noradrenalina, pueden contribuir a formar parte de los efectos electrofisiológicos heterogéneos debido a que el contenido de noradrenalina es mayor en la base que en la punta del corazón.11 En humanos, la estimulación simpática, tanto directa como refleja, aumenta las diferencias regionales en la repolariza­ ción cardíaca. La dispersión de dicha repolarización está sensiblemente incrementada en pacientes con miocardiopatía isquémica.18 La actividad aferente vagal parece ser mayor en la cara posterior del miocardio ven­ tricular, donde puede explicar los efectos vagomiméticos del infarto de miocardio inferior.6 Los nervios vagos ejercen efectos mínimos pero mensurables en el tejido ventricular, con descenso de la fuerza de contracción miocárdica y prolon­ gación de la refractariedad. En algunas circunstancias, la acetilcolina puede tener un efecto inótropo positivo. Ahora sabemos que el vago (acetilcolina) tiene efectos directos sobre algunos tipos de fibras ventriculares y también efectos indirectos al modular las influencias simpáticas. Más allá de la regulación latido a latido de la frecuencia y de la fuerza contráctil, el impulso simpático cardíaco, a través de modificaciones en la traducción del ADN y posterior a ella, también regula a largo plazo la sensibilidad de los receptores adrenérgicos y de los canales iónicos. Estos cambios a largo plazo en la respuesta autónoma y en las propiedades eléctricas cardíacas parecen mediados, al menos en parte, por cascadas de señales muy bien localizadas en las que participan moléculas liberadas por los nervios, como NPY.19

Nervio simpático

Nervio parasimpático

F IG U R A 33-9 A. Ruta intraventricular de los nervios simpáticos y vagales hacia el ventrículo izquierdo (VI). DA, arteria descendente anterior izquierda. B. Distribución de los nervios simpáticos y parasimpáticos en corazón de mamífero. La tinción de inmunofluorescencia para los marcadores de los nervios simpáticos y parasimpáticos tirosina hidroxilasa (TH) y transportador de colina (CHT) se muestra en el ventrículo izquierdo de un corazón de rata (verde: nervios; rojo: a-actinina, un marcador de miocardiocitos). Los nervios positivos para TH son más abundantes en la capa subepicárdica (epi) que en la subendocárdica (endo). La flecha indica los nervios simpáticos en la superficie epicárdica. En dicha superficie no hay nervios positivos para CHT, más abundantes en la capa subendocárdica. En los recuadros se muestran imágenes a mayor aumento de las regiones recuadradas. Barras de escala = 100 |im. (A, tomado de Ito M, Zipes DP: Efferent sympathetic and vagal innervation of the canine right ventricle. Circulation 90:1459, 1994. Con autorización de la American Heart Association; B, tomado de Kanazawa H, leda M, Kimura K, etal: Heart failure causes cholinergic transdifferentiation of cardiac sympathetic nerves via gp130signaling cytokines in rodents. J Clin Invest 120:408, 2010.)

F IG U R A 33-10 Remodelado neural simpático del corazón enfermo. A. Hiperinervación regional (punta de flecha) en la unión entre el miocardio necrótico y el normal superviviente (M) en un paciente con miocardiopatía y taquiarritmias ventriculares. B. Transdiferenciación colinérgica de nervios simpáticos en corazones humanos con insuficiencia. Se mues­ tran cortes transversales representativos de haces de nervios epicárdicos en el ventrículo izquierdo de un corazón humano sin insuficiencia (fila superior) y con insuficiencia. En las tinciones se usaron tirosina hidroxilasa (TH; rojo) y transportador de colina (CHT; verde) como marcadores de nervios catecolaminérgicos y colinérgicos, respectivamente. El corazón con insuficiencia presenta menos nervios positivos para TH y significativamente más nervios positivos para CHT que los registrados en el corazón no insuficiente, mientras que la densidad nerviosa total parece ser similar. Los recuadros de la derecha muestran imágenes fusionadas de la señal de TH y CHT, que revelan que en el corazón con insuficiencia los nervios coexpresan TH y CHT (el color amarillo se debe al solapamiento de fluorescencia roja de TH y verde de CHT). En los recuadros se muestran imágenes a mayor aumento de las regiones recuadradas. La punta de flecha en el ángulo inferior izquierdo de la imagen de la derecha denota coexpresión en los nervios de TH y CHT. Barras de escala = 100 jim; recuadros, 50 |xm. (A, tomado de Cao J, Fishbein MC, Han JB, et al: Relationship between regional cardiac hyperinnervation and ventricular arrhythmia. Circulation 101:1960, 2000. Con autorización de la American Heart Association; B, from Kanazawa H, leda M, Kimura K, etal: Heart failure causes cholinergic transdifferentiation of cardiac sympathetic nerves via gp130-signaling cytokines in rodents. J Clin Invest 120:408, 2010.)

636

por liberación de factores de diferenciación colinérgica de los miocardiocitos con insuficiencia. Queda por determinar, no obstante, si la alternancia de neurotransmisores es una respuesta adaptativa para proteger el corazón del exceso de estimulación simpática y, por tanto, de las arritmias mortales. Es interesante destacar que el bloqueo de 0-adrenorreceptores en ratas con ligadura arterial coronaria revirtió la pérdida axónica simpática miocárdica en un miocardio intacto alejado del infarto, pero no afectó a la hiperiner­ vación simpática periinfarto.24 Las uniones entre las venas pulmonares y la aurícula izquierda son estructuras muy inervadas. Los nervios simpáticos y parasimpáticos están colocados y concentrados en «plexos ganglionados» alrededor de las venas pulmonares.25 Se ha visto que la eliminación selec­ tiva de los plexos ganglionados, así como la eliminación regional extensa dirigida a zonas anatómicas que contienen plexos ganglionados, reduce la incidencia de fibrilación auricular (FA) paroxística en estudios clínicos y experimentales, lo que apoya aún más la implicación nerviosa autónoma en la arritmogenia auricular.26,27 Por otro lado, la desnervación simpática

heterogénea se relacionó de modo similar a un incremento en el riesgo de arritmias auriculares y ventriculares. La mutación de los genes que codifican las subunidades de los canales iónicos en el corazón también afecta a la función del canal en el sistema nervioso neurovegetativo central y periférico, lo que provoca alteraciones en las propiedades excitadoras de las neuronas afectadas.2829 Este dato puede explicar parcialmente los hallazgos clínicos encontrados en muertes súbitas de origen cardíaco en algunas variantes de síndromes de segmento QT prolongado (SQTL; v. capítulos 32, 34 y 37), que habitualmente son precedidas de excitación simpática. Además, la eficacia antiarrítmica de la desnervación simpática cardíaca izquierda mediante cirugía se ha demostrado en pacientes jóvenes con taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC), arritmia hereditaria causada por mutaciones de sentido erróneo en el gen que codifica el canal de liberación de Ca2+/receptor cardíaco de rianodina.30 Así pues, el sistema nervioso simpático cardíaco constituye un objetivo potencialmente útil para el tratamiento de pacientes con riesgo de arritmias clínicas.31

será igual al potencial de equilibrio termodinámico de ese ion, Es, que viene dado por la ecuación de Nernst:

B A S E S E L E C T R O F IS IO L Ó G IC A S Fisiología de los canales iónicos

Canal de conductancia de sodio

Canal de conductancia de calcio

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

N

©

Canal de conductancia de potasio N

FIGURA 33-11 Estructura de los canales iónicos. Los canales de Na+y Ca2+regu­ lados por voltaje están formados por un tetrámero único constituido por la unión covalente de cuatro repeticiones de un puente que pasa seis veces a través de la mem­ brana, mientras que los del K+están formados por cuatro subunidades separadas, cada una de las cuales contiene un único puente con seis pasos a través de la membrana. Interiormente, los canales de K+rectificados están constituidos por subunidades formadoras de orificios (a) rectificadoras. A diferencia de las subunidades a de los canales de K+, las subunidades Kir a tienen solamente dos (no seis) dominios transmembrana. (Modificado de KatzAM: Molecular biology in cardiology, a paradigmatic shift. J Mol Cell Cardiol 20:355, 1988; y Shivkumar K, Weiss JN: Adenosine triphosphate-sensitive potassium channels. In Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Philadelphia, WB Saunders, 1999, pp 86-93.)

e le c t r o f is i o l ó g ic o s

III IV I___________ L.

c a rd ía c a s: a sp e c to s

II ,,____ I____ ,,

donde [S¡] y [S0] son las concentraciones intracelulares y extracelulares del ion permeable, respectivamente, z es la valencia del ion, R es la constante del gas, F es la constante de Faraday, T es la temperatura en grados Kelvin y In es el logaritmo en base e. El movimiento pasivo de los iones es hacia fuera cuando los voltajes de membrana son más positivos en relación con el potencial de inversión del canal, mientras que será hacia dentro cuando los potenciales de membrana sean más negativos que el potencial de Nernst de ese canal. Si la corriente que atraviesa un canal abierto es transportada por más de un ion permeable, el potencial de reversión será la media pon­ derada de todos los potenciales de Nernst. Los voltajes de membrana se encuentran durante un potencial de acción cardíaco dentro del intervalo -94 a +30 mV (tabla 33-1). Con K+ fisiológico externo (4 mM), EK es aproximadamente igual a -91 mV y el movimiento pasivo de K+ durante un potencial de acción es hacía el exterior de la célula. Por otro lado, como el potencial invertido calculado de un canal cardíaco de Ca2+es de +64 mV (asumiendo que P K/P ca = 1/3.000, Ki = 150 mM, K0 = 4 mM, Ca¡ = 100 nM y Ca0 = 2 mM), el movimiento pasivo de Ca2+se dirige al interior de la célula. Cuando hay concentraciones fisiológicas internas y externas de cloro, Ea , es de - 83 a - 36 mV y el movimiento pasivo de los iones CI- a través de los canales abiertos de cloro puede ser tanto hacia el interior como el exterior de la membrana en los potenciales de acción que aparecen habitualmente durante el potencial de acción cardíaco. En términos más generales, la dirección y magnitud del flujo pasivo de iones a través de un único canal abierto en un voltaje dado de transmembrana están gobernadas por el potencial de reversión de ese ion y por su concentración a ambos lados de la membrana, siendo el flujo neto mayor cuando los iones se desplazan desde el lado más concentrado. Flujo de iones a través de can ales regulad o s p or v o lta je . Los cambios del potencial de membrana determinan el flujo de iones a través de los canales regulados por voltaje no solo a través de la dependencia de voltaje de la fuerza motriz electroquímica sobre el ion permeable, sino también a través de la dependencia del voltaje de la activación del canal; es decir, la fracción de tiempo que un canal permite que los iones sean permeables depende del voltaje de la membrana. Si la probabilidad de que se active un canal (es decir, la probabilidad de que ese canal esté abierto) depende del voltaje, como sucede con el canal rápido de Na+o con los canales de K+ regulados por voltaje en los miocitos cardíacos, la activación aumenta con la despolarización de membrana. Obsérvese que los canales no tienen un umbral de voltaje muy marcado. La dependencia de la activación del canal con respecto al potencial de membrana sigue más bien una función continua del voltaje a modo de curva sigmoide (fig. 33-12, curva azul). El potencial en el que la activación alcanza la mitad del máximo y la pendiente de la curva de activación determina la actividad del canal durante los cambios del potencial de membrana. Entre los posibles mecanismos por los cuales los antagonistas del canal inhiben la actividad del mismo se encuentran el desplazamiento de la curva de activación hacia los potenciales situados en la cara positiva de la línea media de la activación o la reducción de la pendiente de la curva de activación del canal, o ambos a la vez. Como se ve en la figura 33-13, los canales abiertos entran en una con­ formación no conductora después de un cambio en la despolarización del potencial de membrana, un proceso que se denomina inactivación. Si persiste la despolarización de la membrana, el canal se mantiene inactivado y no se puede reabrir. Esta inactivación del estado de equilibrio aumenta con la despolarización de la membrana siguiendo un diseño sigmoide (v. fig. 33-12, curva dorada). Las curvas de inactivación de los distintos tipos de canales iónicos regulados por voltaje presentes en el corazón tienen pendientes y puntos medios de inactivación diferentes. Por ejemplo, la despolarización mantenida de la membrana de los miocardiocitos hasta -50 mV (como puede suceder en el miocardio con isquemia aguda) provoca la inactivación casi completa del canal de Na+rápido regulado por voltaje (v. fig. 33-12, curva dorada), mientras que el canal de Ca2+de tipo L muestra solo una pequeña inactivación con este potencial de membrana. Las curvas de activación e inactivación pueden superponerse, en cuyo caso fluye una corriente de equilibrio o no inactivadora. La existencia de una corriente de «ventana» se ha verificado con corrientes de Na+reguladas por voltaje32 y la corriente de Ca2+de tipo L. La corriente de Ca2+tipo L y la corriente ventana de Na+ rápida se han relacionado con la génesis de la actividad derivada de la posdespolarización precoz (PDP) y la posdespolarización tardía (PDT).33 Los canales se recuperan de la inactivación y después entran en un esta­ do cerrado del cual pueden reactivarse (v. fig. 33-13). Las velocidades de recuperación de la inactivación varían en cada tipo diferente de canales dependientes del voltaje y habitualmente siguen una evolución monoex­ ponencial o multiexponencial en el tiempo, variando las constantes de tiempo más prolongadas entre varios ms, como, por ejemplo, en el canal rápido de sodio, a varios segundos, como en algunos subtipos de canales 637

de las a rritm ia s

I ______ I

Es = (RT / zF)ln([S0] / [S¡])

G é n e sis

La señalización eléctrica del corazón utiliza el paso de iones a través de los canales iónicos. Los iones Na+, K+, Ca2+y Chson los vehículos principales y sus movimientos a través de la membrana celular crean un flujo de corriente que genera excitación y señalización en los miocitos cardíacos. Los canales iónicos son poros macromoleculares que expanden la bicapa lipídica de la membrana celular (fig. 33-11) La transición conformacional (activación) hace que un único canal pase de cerrado a abierto, lo que permite que los iones concretos atraviesen pasivamente el gradiente de actividad elec­ troquímica con una velocidad muy elevada (>106 iones/s). Las elevadas velocidades de transferencia y la restricción de los flujos «eferentes» que no están estequiométricamente acoplados a la hidrólisis de los fosfatos ricos en energía permiten distinguir los mecanismos de los canales iónicos de aquellos que utilizan otras estructuras de transporte de iones, como el sistema Na+,K+-adenosina trifosfatasa (ATPasa) del sarcolema o la Mg2+,Ca2+ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA). Los canales iónicos pueden activarse mediante ligandos extracelulares e intracelulares, por cambios en el voltaje transmembrana o por el estrés mecánico (v. tabla 33-3). La mejor forma de estudiar la activación de canales iónicos aislados consiste en usar la técnica del registro zonal. Los canales iónicos se denominan según el ion de mayor permeabilidad, Na+, Ca2+, K+o CI-, pero algunos canales son menos o nada selectivos, como son los canales del espacio intercelular. Los canales también se denominan según los neurotransmisores que los activan, por ejemplo, los canales de K+sensibles a acetilcolina, lKACh. El índice de permeabilidad iónica permite cuantificar la selectividad de un canal. Se define como la relación entre la permeabilidad de un tipo de ion con la del ion permeable principal. Los índices de permeabilidad de los canales de K+y Na+regulados por voltaje para los cationes monovalentes y divalentes (p. ej., Ca2+) suelen ser menores de 1:10, mientras que los canales de Ca2+ regulados por voltaje muestran una discriminación mayor de cien veces frente a los iones Na+y K+(p. ej., PK/Pca= 1/3.000) y son impermeables a los aniones. Como los iones tienen carga, el flujo iónico neto a través de un canal abierto está determinado por la concentración y por el gradiente eléctrico a través de la membrana (electrod¡fusión). El potencial en el que se produce el equilibrio exacto entre el flujo pasivo de iones y la fuerza química motriz por un lado y la fuerza motriz eléctrica por otro se denomina potencial inverso o potencial de Nernst del canal. En el caso de un canal que sea perfectamente selectivo por una clase de iones, el potencial de inversión

A r r it m ia s , m uerte súbita

y s in c o p e

T A B L A 33-1 Concentraciones intracelulares y extracelulares de iones en el músculo cardíaco

ION

CO NCENTRaCIÓ N EXTRaCELULaR

CO NCENTRaCIÓ N INTRaCELULaR

RELaCIÓN ENTRE CO NCENTRaCIÓ N INTRaCELULaR Y EXTRaCELULaR

E, (M V )

Na+

145 mM

15 mM

9,7

+60

K+

4 mM

150 mM

0,027

-94

Cl-

120 mM

5-30 mM

4-24

-83 a -36

Ca^

2 mM

10~7 M

2 X 104

+129

Aunque el contenido intracelular de Ca2+es de 2 mM, la mayor parte de este Ca2+está unida o secuestrada en los orgánulos intracelulares (mltocondria y retículo sarcoplásmico). E1f equilibrio potencial de un ion en particular a 37 °C. Modificado de Spereiakis N: Origin of the cardiac resting potential. In Berne RM, Sperelakis N, Geiger SR (eds): Handbook of Physiology: The Cardiovascular System. Bethesda, Md, American Physiological Society, 1979, p 193.

C ER R A D O Inactivo

(Inactivación)

A B IE R T O Activado

FIGURA 33-13 Esquema sencillo de la activación de los canales iónicos regulados

por voltaje.

mV FIGURA 33-12 Dependencia del voltaje de la activación en estado estable de la

corriente rápida de Na+(azul) e inactivación en estado estable (dorado). La activación y la inactivación fracciónales (eje y) se dibujan en función del potencial de membrana. Las curvas de activación e inactivación se solapan dentro de un intervalo de voltaje de alrededor de -60 a 0 mV, lo que demarca el intervalo de voltaje de la corriente de ventana de Na+no inactivadora.

638

de K+(v. tabla 33-3). En conjunto, la actividad de los canales iónicos regu­ lados por voltaje en los miocardiocitos a lo largo de un potencial de acción está regulada estrechamente por la ínterrelación orquestada entre varios mecanismos desencadenantes dependientes del tiempo y del voltaje, como son la activación, la inactivación y la recuperación de la inactivación. Todos estos mecanismos representan dianas potenciales de las intervenciones farmacológicas. Principios de la m odulación de la corriente iónica. La amplitud de la corriente de la célula en su conjunto, I, es el producto de varios canales funcionales de la membrana que están disponibles para ser abiertos (N), de la probabilidad de que se abra un canal (P0) y de la amplitud de corriente de cada canal (i), o I = N • P0« i. La modulación de las amplitudes de corriente en cada miocito es el resultado de las alteraciones de N, P0, i, o de cualquier combinación de ellos. Los cambios en el número de canales disponibles en la membrana celular pueden ser consecuencia de las alteraciones en la expresión de los genes que codifican los canales iónicos. La magnitud de la amplitud de corriente de cada canal depende, entre otros factores, del gradiente de concentración iónica a través de la mem­ brana. Por ejemplo, el incremento de la concentración extracelular de Ca2+ aumenta la corriente a través de un canal aislado de Ca2+. Los cambios en la activación del canal pueden ser consecuencia de la fosforilación y desfosforilación de la proteína del canal mediante la activación mediada por un segundo mensajero de proteínas cinasas y proteínas fosfatasas, respectivamente. La fosforilación y desfosforílación del canal provocan el desplazamiento de la dependencia del potencial de membrana de la curva de activación o de disponibilidad de un canal, o de ambas, o la modificación de un canal de activación o inactivación de la sensibilidad del canal ante los cambios del potencial de membrana. Por ejemplo, la fosforilación mediada por Ca2+/calmodulina cinasa II desplaza la curva de activación de la corriente cardíaca del sodio a unos potenciales más negativos.34

Estructura molecular de los canales iónicos. Los estudios electrofisio­ lógicos han descrito las propiedades funcionales de los flujos de Na+, Ca2+ y K+en los miocardiocitos, y la clonación de moléculas ha mostrado un gran número de subunidades formadoras de orificios (a) y de subunidades auxiliares (0, 8 y -y) que se cree contribuyen a la formación de los canales iónicos de la superficie celular. Estos estudios han demostrado que distintas entidades moleculares constituyen los diferentes canales iónicos cardíacos y dan lugar al potencial de acción miocárdico. También se ha demostrado que las mutaciones en los genes que codifican las subunidades que forman los canales iónicos funcionales son responsables de muchas arritmias heredi­ tarias (v. capítulo 32).35 La expresión y las propiedades funcionales de los canales iónicos del miocardio también se modifican en un gran número de procesos patológicos adquiridos, lo que puede predisponer a las arritmias cardíacas.36,37 Una descripción más detallada de la composición molecular de los canales de sodio, calcio, potasio y marcapasos se ofrece en línea en ExpertConsult.

Discos intercalados

Otra familia de proteínas de canales iónicos es la formada por los canales del espacio intercelular. Estos canales dodecaméricos se encuentran en los discos intercalados entre las células adyacentes. Cada disco interca­ lado está formado por tres tipos de uniones especializadas. La m acula adherens o desmosoma y la fascia adherens forman áreas de una fuerte adhesión entre las células y pueden proporcionar un sistema de unión para la transferencia de energía mecánica desde una célula a la siguiente. El nexo, que se conoce como unión estrecha o espacio intercelular, es una región del disco intercalado en la que las células están en contacto funcional entre sí. Las membranas de estas uniones están separadas tan solo por 10 a 20 Á y están conectadas por una serie de puentes entre las subunidades de estructura hexagonal. Los espacios intercelulares proporcionan un acoplamiento bioquímico y eléctrico de resistencia baja entre células adyacentes al establecer poros acuosos que unen directamente el citoplasma de estas células adyacentes. Los espacios intercelulares permiten el movimiento de iones (p. ej., Na+, CI", K+, Ca2+) y de moléculas pequeñas (p. ej., AMPc, monofosfato de guanosina cíclico [GMPc], 1,4,5-trifosfato de inositol [IP3]) entre las células, lo que une los interiores de células adyacentes. Los espacios intercelulares permiten una estructura multicelular para que el corazón pueda funcionar eléctricamente como una unidad interconectada, ordenada y sincronizada y es probable que sean responsa­ bles de que la conducción del miocardio sea anisótropa, es decir, que sus propiedades anatómicas y biofísicas varían según la dirección en que se midan. Habitualmente la velocidad de conducción es dos o tres veces más

de las a rritm ia s FIGURA 33-14 Modelo de la estructura de un espacio intercelular basado en los

de adhesión a la desmina, un filamento proteico del citoesqueleto de los miocardiocitos.49 La enfermedad de Naxos está causada por una mutación recesiva en placoglobina, una proteína que conecta las N-cadherinas a la actina y las cadherinas desmosómicas a desmina.50 Alrededor del 7 0 % de las mutaciones ligadas a la miocardiopatía ventricular derecha arrit­ mógena familiar están en el gen que codifica la proteína desmosómica placofilina 2. Experimentos recientes han demostrado que la pérdida de la expresión de la placofilina 2 lleva a la redistribución de la conexina 43 al espacio intracelular de los miocardiocitos, la pérdida de placas de uniones intercelulares y el menor acoplamiento funcional entre las células.51 Una demostración adicional de la importancia de otras proteínas de adhesión en la estabilización de las uniones intercelulares procede de un estudio donde la pérdida condicional de expresión de la proteína N-cadherina en corazones múridos redujo la conexina 43 en las uniones intercelulares y provocó cambios en la velocidad de conducción con un incremento concomitante de la arritmogenicidad (fig. e33-3)40

e le c t r o f is io l ó g ic o s

resultados de los estudios de difracción. Cada canal está formado por hexámeros pareados que se desplazan hacia las membranas de las células adyacentes en el espacio extracelular para formar un poro acuoso que da continuidad al citoplasma de ambas células. A, angstroms. (Tomado de Saffitz JE: Cell-to-cell communication in the heart. Cardiol Rev 3:86, 1995.)

c a rd ía c a s: a sp e c to s

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G é n e sis

©

rápida longitudinalmente en la dirección del eje largo de la fibra con res­ pecto a la dirección transversal, en la dirección perpendicular a este eje largo.38 La resistividad es menor longitudinalmente que transversalmente. Es interesante comentar que el factor de seguridad para la propagación es mayor transversalmente que horizontalmente. El factor de seguridad para la conducción determina el éxito de la propagación del potencial de acción y se ha definido como la relación entre la carga eléctrica que se genera y la carga que se consume durante el ciclo excitador de un solo miocito en el tejido.38 El retardo o el bloqueo de la conducción es más frecuente en la dirección longitudinal que en la transversal y la conducción cardíaca acaba siendo discontinua porque los espacios intercelulares crean interrupciones de la resistividad, y tienen una distribución anisótropa entre la superficie celular.36 Debido a esa anisotropía, la propagación es discontinua y puede ser una causa de reentrada. Los espacios intercelulares también proporcionan un «acoplamiento bioquímico» que permite el movimiento intercelular de ATP (o de otros fos­ fatos ricos en energía), nucleótidos cíclicos e IP3, el activador del canal de liberación de Ca2+del RS sensible a IP3,39 lo que demuestra que la difusión de segundos mensajeros a través de los canales de la unión intercelular cons­ tituye un mecanismo que posibilita las respuestas coordinadas del sincitio miocárdico a los estímulos fisiológicos. Los espacios intercelulares también pueden cambiar su resistencia eléctrica. Cuando el calcio intracelular aumenta, como en el infarto de miocardio, el espacio intercelular puede cerrarse para facilitar los efectos de «sellado» entre las células lesionadas y las no lesionadas. La resistencia del espacio intercelular aumenta en caso de acidosis y disminuye si hay alcalosis. El aumento de la resistencia del espacio intercelular tiende a disminuir la velocidad de propagación del potencial de acción, una situación que podría provocar un retraso o bloqueo de la conducción. La velocidad de conducción transversa disminuye más que la conducción longitudinal si se restringe la inactivación cardíaca de los espacios intercelulares, con lo que se produce un aumento de la relación anisótropa que puede ser importante en la muerte súbita prematura de las arritmias ventriculares.40 Las conexinas son las proteínas que forman los canales intercelulares de los espacios intercelulares. Dos hemicanales (conexones) crean cada canal al situarse en la membrana plasmática de células adyacentes, y están formados por seis subunidades integrales de proteínas de membrana (conexinas). Los hemicanales rodean un poro acuoso y, de ese modo, crean un canal de transmembrana (fig. 33-14). La conexina 43, un polipéptido de 43 kDa, es la conexina cardíaca más abundante, encontrándose las conexinas 40 y 45 en concentraciones menores. El músculo ventricular expresa conexinas 43 y 45, mientras que el músculo auricular y los componentes del sistema de conducción especializado expresan conexinas 43, 45 y 40. La expresión de la conexina 30.2 parece estar limitada al sistema de conducción car­ díaco.41 Cada conexina cardíaca forma canales en el espacio intercelular con conductancias unitarias, sensibilidades al voltaje y permeabilidades características. La expresión de cada conexina específica del tejido y la dis­ tribución espacial de los espacios intercelulares determinan las propiedades dispares de conducción del tejido cardíaco (v. fig. 33-7). La heterogeneidad funcional de los espacios intercelulares cardíacos aumenta aún más por la capacidad de cada isoforma de conexina de formar canales híbridos en el espacio intercelular, también por propiedades electrofisiológicas exclusivas. Estos canales quiméricos tienen una función importante para controlar la transmisión del impulso en el borde del nódulo sinoauricular-auricular, la zona de transición entre la aurícula y el nódulo AV, y el borde entre el haz de Purkinje y los miocitos.5 Las alteraciones en la distribución y en la función de las uniones interce­ lulares comunicantes cardíacas están relacionadas con un aumento en la susceptibilidad para sufrir arritmias. Se ha asociado una conducción más lenta y arritmogenia debido a la redistribución de las uniones intercelulares comunicantes de conexina 43 desde el extremo de los miocardiocitos hasta los márgenes laterales y a una reducción en la fosforilación de conexina 43 en un modelo canino de miocardiopatía dilatada no isquémica 42/43 Ratones adultos creados mediante ingeniería genética para expresar progresivamente concentraciones más bajas de conexina 43 cardíaca muestran un aumento en la susceptibilidad a la inducción de taquiarritmias mortales.44,45 Se ha observado que el acoplamiento laterolateral entre los miocardiocitos proce­ dentes de la zona del borde epicardíaco de infartos curados está reducido, la anisotropía exagerada y está favorecida la actividad de reentrada46 Por último, se ha encontrado que un raro polimorfismo de un único nucleótido en el gen específico de la conexina 40 auricular incrementa el riesgo de fibrilación auricular idiopática.47 Estudios han indicado que el acoplamiento eléctrico normal de los miocardiocitos a través de las uniones comunicantes depende de un acoplamiento mecánico normal mediante las uniones inter­ celulares.48 Los defectos en las adhesiones entre las células o una discontinui­ dad en los enlaces entre las uniones intercelulares y el citoesqueleto altera la localización normal de las comunicaciones de conexinas, lo cual podría contribuir a la aparición de muerte súbita debida a taquiarritmias. Por ejem­ plo, el síndrome de Carvajal está producido por una mutación recesiva de la desmoplaquina, una proteína que enlaza las moléculas desmosómicas

F a se s d e l p o t e n c ia l d e a c c ió n c a rd ía c o

E l potencial de acción cardíaco transmembrana consta de cinco fases: fase 0, despolarización ascendente o rápida; fase 1, de repolarización precoz rápida; fase 2, meseta; fase 3, rep olarización fin al rápida; y fase 4, potencial de mem brana en reposo y despolarización diastólica (figs. 33-15 y 33-16). Estas son el resultado de unos flujos iónicos pasivos que desplazan hacia abajo los gradientes electroquímicos establecidos p or bombas activas de iones y otros mecanismos de intercambio. Cada ion se desplaza principalmente a través de su propio canal específico. A continuación, se intenta explicar el origen eléctrico de cada una de estas fases. Consideraciones generales. Los flujos de iones regulan el potencial de membrana de los miocitos cardíacos de la siguiente forma. Cuando solo se abre un tipo de canal iónico, asumiendo que ese canal sea perfectamente selectivo para ese ion, el potencial de membrana de toda la célula sería igual al potencial de Nernst de ese ion. Al solucionar la ecuación de Nernst para los cuatro iones principales que atraviesan la membrana plasmática se obtienen los siguientes potenciales en equilibrio: sodio, +60 mV; potasio, -94 mV; calcio, +129 mV; y cloro, -83 a -36 mV (v. tabla 33-1). Por tanto, si se abre solo un canal selectivo de K+, como el canal rectificador de entrada rápida de K+, el potencial de membrana se acerca a EK(-94 mV). Si se abre un canal selectivo de Na+el potencial transmembrana es ENa (+60 mV). Un miocito cardíaco quiescente (fase 4) tiene muchos más canales abiertos de potasio que de sodio, y el potencial transmembrana de la célula es cercano a EK (tabla 33-2). Cuando se abren simultáneamente dos o más tipos del canal de iones, cada uno de ellos intenta que el potencial de membrana alcance el potencial de equilibrio de ese canal. La contribución de cada tipo de ion al potencial de membrana global en un momento dado está determinada por la permeabilidad instantánea de la membrana plasmática ante ese ion. Por ejemplo, la desviación del potencial de membrana en reposo medida a partir 639

y s in c o p e súbita r r it m ia s , m u ert e

A

FIG UR A 33-15 Demostración de los potenciales de acción registrados durante la penetración de una célula cardíaca. La línea superior del diagrama muestra una célula (círculo) con dos microelectrodos y los estadios que se producen cuando se penetra en la célula, junto a su activación y recuperación. Ambos microelectrodos son extracelulares (A) y no hay diferencias de potencial entre ellos (potencial 0). El medio intracelular es negativo y el extracelular es positivo porque la célula está polarizada. Un microelectrodo ha perforado la membrana celular (B) para registrar el potencial de membrana intracelular en reposo, que mide -90 mV con respecto al exterior de la célula. La célula se ha despolarizado (C) y se registra la fase ascendente del potencial. Cuando alcanza el voltaje máximo, el interior de la célula tiene aproximadamente +30 mV con respecto al exterior. Fase de repolarización (D) en la que la membrana vuelve a su potencial en reposo previo (E). (Tomado de Cranefield PF: The Conduction of the Cardiac Impulse. Mount Kisco, NY, Futura, 1975.)

Células del nódulo sinoauricular

Células auriculares y ventriculares ¡Na r --------¡Ca-L — ■ca-T ^ Dn s ] ^ !Na/Ca

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FIGURA 33-16 Corrientes y canales que participan en la generación de los poten­ ciales en reposo y de acción. A la izquierda se muestra la evolución en el tiempo de un potencial de acción estilizado y el de las células del nódulo sinoauricular está a la derecha. Arriba y abajo se ven los distintos canales y bombas que contribuyen a las corrientes que participan en cada episodio eléctrico. Véase la tabla 33-3 para identificar los símbolos y la descripción de los canales y corrientes. Cuando es posible, se indican simbólicamente los tiempos aproximados en relación con cada canal o bomba, sin que su magnitud represente la relación real entre ellas. La lKincorpora al menos dos corrientes, lKr e IksParece haber también un componente ultrarrápido, denominado lKur. Las barras densas de Icl, bomba e Ik.atp indican solo la presencia de estos canales o bombas sin pretender representar las magnitudes de corriente, porque varían en cada situación fisiológica y fisiopatológica. Los canales identificados entre corchetes (lNs e Ik.atp) están activos solo en situaciones patológicas. INS puede representar una corriente de cationes activada por la tumefacción. En cuanto a las células del nódulo sinoauricular, lNSe lKi, son pequeñas o no hay. Las interrogaciones indican que aún no se dispone de datos experimentales que determinen la presencia de estos canales en las membranas celulares sinoauriculares. Si bien es probable que existan otros mecanismos de corrientes iónicas, no se muestran porque su función en la electrogenia no se conoce con detalle. (Tomado de Members of the Sicilian Gambit: Antiarrhythmic Therapy: A Pathophysiologic Approach. Mount Kisco, NY, Futura, 1994, p 13.)

de E< (v. tabla 33-1) predeciría que otros tipos de iones con potenciales de equilibrio positivos con respecto a EKcontribuyen al potencial de membrana en reposo de los miocitos cardíacos. Si se asume que Na+, K+y Cl~ son los iones permeables en el potencial de reposo, la contribución de cada uno de ellos al potencial de membrana en reposo V puede cuantificarse mediante la ecuación de voltaje Golmand-Hodgkin-Katz siguiente: V = (RT / F)ln[(PJNa]0 + P JC H ) / PJK], + PNa[Na]Pcl[C I]J 640

en la que los símbolos tienen el significado que se ha comentado anteriorm ente. Si solo hay un ion permeable, V se convierte en el

potencial de Nernst para ese ion. Cuando hay varios tipos de iones permeables, V es una media ponderada de todos los potenciales Nernst. La actividad eléctrica intracelular puede registrarse insertando en una célula aislada un microelectrodo de vidrio lleno de una solución de elec­ trólitos con un diámetro de la punta menor de 0,5 jjim. El electrodo produce un daño mínimo, sellando aparentemente la propia célula el punto de entrada. El potencial transmembrana se registra utilizando este electrodo en referencia a otro electrodo de tierra extracelular situado en el baño de tejido cerca de la membrana celular y representan la diferencia potencial entre el voltaje intracelular y extracelular (v. fig. 33-15). Para medir el potencial transmembrana también es posible que pueda usarse la técnica del registro zonal en el modo de pinza de corriente. Fase 4: potencial de membrana en reposo. El potencial intracelular durante la quiescencia eléctrica en diástole es de-50 a -95 mV, dependiendo del tipo de célula (v. tabla 33-2), es decir, el interior de la célula es entre 50 y 95 mV negativo con respecto al exterior de la célula debido a la distribución de iones como K+, Na+y CI". Como los miocitos cardíacos tienen abundantes canales de K+abiertos en reposo, el potencial transmembrana cardíaco (en fase 4) sobre todo es cercano al valor EK. En condiciones normales la corriente de salida de potasio a través de los canales de K+ rectificadores de entrada rápida ( U abiertos contribuye al potencial de membrana en reposo principalmente de los miocitos auriculares y ventriculares, y también en las células de Purkinje. La desviación del potencial de membrana en reposo con respecto a EK se debe al movimiento de los iones monovalentes que tienen un potencial de equilibrio mayor que EK, por ejemplo, la corriente de salida de CI" a través de los canales activados de cloro, como Ici ampc. laca e lCi sweii- El calcio no contribuye directamente al potencial de membrana en reposo, pero los cambios de la concentración de calcio libre intracelular afectan a los demás valores de conductancia. Por ejemplo, el incremento de la carga de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico (RS) provoca ondas intracelulares espontáneas de Ca2+ que, a su vez, activan la conductancia de cloro dependiente de Ca2+, laca. y. de ese modo, se producen corrientes de entrada transitorias y espontáneas y la despolarización concomitante de la membrana.52 El aumento de la [Ca2+]¡ también puede estimular el intercambiador de Na+/ Ca2+ lNa/Ca. Esta proteína intercambia tres iones de Na+por un ion de Ca2+, dependiendo la dirección de las concentraciones de sodio y calcio a ambos lados de la membrana y de la diferencia de potencial transmembrana. Este intercambiador generaría un flujo neto de entrada de Na+durante el potencial de membrana en reposo y durante un episodio espontáneo de liberación de Ca2+en el RS, con lo que podría provocar despolarizaciones transitorias de la membrana (v. fig. 33-20).53 También se ha demostrado que la [Ca2+]¡ activa la lK! en los miocitos cardíacos, con lo que se contribuye indirectamente al mantenimiento de los potenciales de membrana en reposo. Como la bomba de Na+-K+, que bombea Na+ hacia fuera de la célula en contra de su gradiente electroquímico y simultáneamente K+hada el interior, y también en contra de su gradiente químico, la concentración intracelular de K+se mantiene elevada y la concentración intracelular de Na+ se mantiene baja. Esta bomba, que se alimenta por una enzima Na+,K+-ATPasa que hidroliza el ATP para proporcionar energía, está unida a la membrana y requiere la presencia tanto de Na+como de K+para fun­ cionar, pudiendo transportar tres iones de Na+ hacia el exterior por cada dos iones de K+ que introduce en la célula. En consecuencia, la bomba es electrogénica y genera un movimiento neto de cargas positivas hacia el exterior. La tasa de bombeo de Na+-K+para mantener los mismos gradientes iónicos debe aumentar a medida que aumenta la frecuencia cardíaca porque las células van recuperando una pequeña cantidad de Na+y perdiendo una pequeña cantidad de K+con cada despolarización. El bloqueo de la Na+,K+-ATPasa inducido por glucósidos cardíacos aumenta la contractilidad mediante el incremento de la concentración intracelular de Na+, que a su vez reduce la extrusión de Ca2+a través del intercambiador de Na+/Ca2+(v. más adelante), fenómeno que, en último término, aumenta la contractilidad de los miocitos.53 Fase 0: ascenso rápido o despolarización rápida. Al aplicar un estí­ mulo sobre un tejido excitable se provoca un potencial de acción que se caracteriza por un cambio brusco del voltaje causado por la despolarización transitoria seguida por la repolarización. El potencial de acción se transmite a través del corazón y es responsable del inicio de cada «latido cardíaco». Los cambios eléctricos del potencial de acción siguen una relación relativamente fija de tiempo y voltaje que difiere según cada tipo específico de célula (fig. 33-17). En el nervio todo el proceso tarda unos milisegundos, mientras que los potenciales de acción de las fibras cardíacas del ser humano duran varios cientos de milisegundos. Normalmente, el potencial de acción es independiente del tamaño del estímulo despolarizante si este último excede un cierto potencial umbral. Los pequeños umbrales despolarizantes que no alcanzan el umbral consiguen despolarizar la membrana en proporción a la fuerza del estímulo, aunque estímulos más intensos no producirán res­ puestas mayores del potencial de acción cuando este no es suficientemente intenso como para reducir el potencial de membrana hasta un valor umbral del orden de -70 a -65 mV para las fibras de Purkinje normales, y dará lugar

T A B L A 3 3 -2 Propiedades del potencial transm em brana en corazones de m am íferos

CÉLULA DEL NÓDULO AV

FIBRA DE PURKINJE

CÉLULA DEL MÚSCULO VENTRICULAR

Potencial en reposo (mV)

-50 a -60

- 80 a - 90

-60 a -70

-90 a -95

- 80 a - 90

Potencial de acción Amplitud (mV) Excedente (mV) Duración (ms) Vmáx. (V/s)

60-70 0-10 100-300 1-10

110-120 30 100-300 100-200

70-80 5-15 100-300 5-15

120 30 300-500 500-700

110-120 30 200-300 100-200

Velocidad de propagación (m/s)

H ©

favorece el desarrollo de reentradas por una extrasístole (v. fig. 33-28B). A nivel celular, la inclinación de la curva de duración del potencial de acción-curva de restitución y la dinámica de la concentración intracelular de calcio ([Ca2+]¡) hacen que la duración del potencial de acción y la [Ca2+]¡ transitoria alternen. Dado el acoplamiento bidireccional entre los cambios en la [Ca2+]¡ y el potencial de membrana — es decir, el potencial de membrana determina la actividad de los canales Cav tipo L y, por otro lado, la amplitud de la [Ca2+]¡ transitoria modula la duración del potencial de acción mediante su efecto en los canales sensible al Ca2+(p. ej., lNa/Ca) durante el potencial de acción meseta— la alternancia en la amplitud de la [Ca2+]¡ transitoria puede provocar secundariamente alternancia en la duración del potencial de acción. En realidad, datos experimentales han indicado de un modo claro que la aparición de duración de potencial de acción alternante se atribuye principalmente a inestabilidades de los circuitos dinámicos de la [Ca2+]¡, definiendo así la importancia causa del movimiento intracelular de Ca2+en la iniciación de la inestabilidad eléctrica. A nivel tisular, la alternancia se combina con inestabilidades en la velocidad de conducción para hacerse espacialmente discordante. La manifestación electrocardiográfica de DPA/[Ca2+]¡ alternantes son ondas T alternantes que permiten la predicción clínica de episodios arrítmicos en el futuro. Además del papel de las fibras de Purkinje en el inicio de la FV, otros estudios han señalado la participación de las fibras de Purkinje en el mantenimiento de la FV, bien como parte del circuito de reentrada o como fuente de activaciones focales. Su participación parece más importante durante las fases finales (>1 min) que tempranas de la FV.100

T a q u ic a rd ia s v e n t ric u la re s p r o v o c a d a s p o r m e c a n is m o s q u e n o s o n d e r e e n tr a d a Mecanismos que no tienen que ver con reentradas son importantes en algunos casos de taquicardia ventricular relacionados con enfermedad arterial coronaria, y sobre todo en pacientes sin enfermedad arterial coro­ naria. Sin embargo, en muchos enfermos, el mecanismo de la taquicardia ventricular no se conoce.

Actividad desencadenada

U n grupo de taquicardias ventriculares, probablemente no relacionadas con mecanismos de reentrada, ocurren en ausencia de enfermedades cardíacas estructurales, pudiendo estar iniciadas y terminadas por estimulaciones pro­ gramadas. Son catecolaminas dependientes y se eliminan con la maniobra de Valsalva, adenosina y verapamilo. Estas taquicardias ventriculares están generalmente, aunque no siempre, localizadas en el tracto de salida del ven­ trículo derecho y pueden estar provocadas por actividades desencadenadas, posiblemente PDT que son dependientes de AM Pc.39En estas taquicardias también se han encontrado PDP. Las taquicardias fasdculares de ventrículo izquierdo pueden suprimirse con verapamilo pero normalmente no con adenosina y algunas pueden estar causadas por actividades desencadenadas y otras por reentradas. Las PDT y actividades desencadenadas pueden ser las causas de torsades de pointes (taquicardia ventricular en entorchado o taquicardia ventricular polimórfica en entorchado).

6 59

Discordancia espacial

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A

r r it m ia s , m u ert e

súbita

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Bases electrofisiológicas

Corto

Largo

B F IG U R A 33-28 Inicio de reentrada por una extrasístole durante una alternancia discordante espacial. A, panel superior. A ritmos rápidos, los potenciales de acción en la zona a alternan corto-largo, mientras que al mismo tiempo los potenciales de acción en la zona b alternan largo-corto, creando un gradiente en la distribución del potencial de acción, con una línea nodular sin alternancia en la duración del potencial de acción (DPA) separando las dos regiones a y ó fuera de fase (panel inferior). B. Una extrasístole (asterisco) que aparece en la región b se bloquea (línea discontinua) cuando se propaga a lo largo de la línea nodular dentro de la región con DPA larga (a). La extrasístole se dirige lateralmente a lo largo de la línea nodular, esperando que la región DPA larga se repolarice, y posteriormente vuelve a entrar en la zona bloqueada para iniciar la figura de reentrada en 8. (Tomado de Weiss JN, Karma A, Shiferaw Y, et al: From pulsus to pulseless: The saga of cardiac alternans. Circ Res 98:1244, 2006. Con autorización de la American Heart Association.)

Automatismo

La descarga automática puede ser responsable de algunas taquicardias ventriculares y no parece ser suprimida por el empleo de adenosina. A menos que se realicen estudios invasivos, solo se pueden realizar conje­ turas acerca de los mecanismos de la taquicardia ventricular.

B ib l io g r a f ía

Anatom ía del sistema de conducción cardíaco

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de las a rritm ia s

©

G é n e sis

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« Anamnesis, 662 Exploración física, 662 Electrocardiograma, 663 Pruebas adicionales, 663

Diagnóstico de las arritmias cardíacas

John M. Miller y Douglas P. Zipes

Estudios electrofisiológicos invasivos, 670 Obtención directa del mapa cardíaco: registro directo de los potenciales en el corazón, 674

En el tratam iento de las arritm ias en la consulta, los médicos deben evaluar y tratar al paciente en su conjunto, y no solo el trastorno del ritmo.1 Algunas arritmias son peligrosas para el paciente, independientemente de la situación clínica (p. ej., la fibrilación ventricular [FV ]), mientras que otras son un peligro por la situación clínica que plantean (p. ej., fibrilación auricular [FA] de conducción rápida en un paciente con estenosis arterial coronaria importante). Algunas anomalías del ritmo, como las extrasís­ toles ventriculares (EV), pueden presentar muchos síntomas aunque no comportan un desenlace desfavorable, mientras que algunos pacientes con FA no tienen síntomas, pero sí un riesgo muy elevado de accidente cerebrovascular. La evaluación de los pacientes comienza con una historia y exploración física minuciosas, avanzando desde las pruebas más senci­ llas a las más complejas, desde las menos invasivas a las más invasivas y de mayor riesgo, y desde las evaluaciones extrahospitalarias más baratas a las que requieren hospitalización y procedimientos costosos, sofisticados y potencialmente arriesgados. E l médico, dependiendo de las circuns­ tancias clínicas, puede desear realizar directamente un procedimiento caro asociado a alto riesgo, como un estudio electrofisiológico (EEF), antes que un registro electrocardiográfico de 24 h. En la mayoría de los casos, el tratamiento de las arritmias tiene un doble objetivo: la evaluación y el tratamiento no solo deben abordar los síntomas, sino también cualquier posible riesgo de arritmia.

A N A M N E S IS Los pacientes que tienen alteraciones del ritmo cardíaco acuden con dis­ tintas molestias, pero son los síntomas habituales, como palpitaciones, síncope, presíncope o disnea, los que les obligan a buscar la ayuda del médico. También es muy variable el grado en que perciben las palpitacio­ nes o las irregularidades del ritmo cardíaco. Algunos perciben pequeñas variaciones del ritmo cardíaco con una precisión inusual, mientras que otros se mantienen aparentemente impasibles ante episodios mantenidos de taquicardia ventricular (TV); otros, refieren palpitaciones cuando su ritmo sinusal es normal. A l evaluar a un paciente con arritmia confirmada o sospechada hay que obtener algunas piezas clave de la información para establecer el diagnós­ tico u orientar el estudio diagnóstico. E l m odo de inicio de un episodio puede dar la clave sobre el tipo de arritmia o el mejor tratamiento. Por ejemplo, cuando las palpitaciones aparecen con el ejercicio, el miedo o el enfado se deben a taquicardias automáticas o desencadenadas sensibles a catecolam inas que pueden responder a bloqueantes adrenérgicos (v. capítulo 35); las palpitaciones que aparecen en reposo o que despiertan al paciente se deben a un estímulo vagal, como la FA. La sensación de mareo o el síncope que aparecen llevando un escote muy cerrado, al afeitarse o al volver la cabeza indican una hipersensibilidad del seno carotídeo. El acontecimiento desencadenante puede ayudar a establecer la presencia de una alteración hereditaria del canal iónico (v. capítulo 32). E l modo en que terminan los episodios también puede ser útil: si las palpitaciones cesan fácilmente conteniendo la respiración, una maniobra de Valsalva u otras maniobras vagales, es probable que el nódulo auriculoventricular (AV) sea un componente importante del circuito de la taquicardia; en ocasiones, las taquicardias auriculares focales o la TV terminan con maniobras vagales. También hay que interrogar a los pacientes sobre la frecuencia de los episodios, su duración o la gravedad de sus síntomas. En algunas mujeres, las características de los episodios varían en función del ciclo menstrual. Estas características ayudan a definir la agresividad y rapidez con que un médico tiene que buscar el plan de diagnóstico y tratamiento (un paciente con episodios diarios casi sincópales o de disnea grave justifica una eva­ luación más rápida y eficiente que cuando los episodios de palpitaciones El material en línea está disponible en ExpertConsult

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Bibliografía, 676 Directrices, 676

leves son infrecuentes y no hay otros síntomas). A veces los pacientes refieren cómo es la frecuencia cardíaca durante el episodio (rápida, lenta, regular o irregular) contando directamente sus pulsaciones o usando un monitor automático de presión arterial o frecuencia cardíaca o mediante una aplicación del teléfono móvil. Las características del modo de inicio y la frecuencia de los episodios orientan en la elección de las pruebas diagnósticas (v. más adelante). La historia farmacológica y alim entaria también debe ser completa; por ejemplo, hay descongestivos nasales que provocan episodios de taquicardia, mientras que las gotas oftálmicas que contienen bloquean­ tes p-adrenérgicos para el tratamiento del glaucoma pueden penetrar en los conductos lacrimales y absorberse por vía sistémica, precipitan­ do un síncope debido a la bradicardia. Los suplementos dietéticos, en particular los que contienen estim ulantes como la efedrina, pueden provocar arritm ias. H ay varios fármacos, cada vez más, que afectan directa o indirectam ente a la repolarización ventricular y producen o agravan taquiarritm ias relacionadas con un in tervalo Q T largo (v. capítulo 9; v. también www.crediblemeds.org). H ay que interrogar al paciente sobre la existencia de enferm edades sistém icas que se asocien a arritm ias, como la enfermedad pulm onar obstructiva cróni­ ca, tirotoxicosis (v. capítulo 81), pericarditis (v. capítulo 71) o insufi­ ciencia cardíaca crónica (v. capítulos 24 y 25), así como sobre lesiones torácicas, cirugía, radioterapia o quim ioterapia previas. A menudo hay antecedentes fam iliares de un trastorno del ritm o en el síndrome del QT largo, FA u otras arritm ias hereditarias, la m iocardiopatía hiper­ tró fica (v. ca p ítu lo 66) y las distrofias m usculares o m iotónicas (v. capítulo 87).

E X P L O R A C IÓ N F ÍS IC A La exploración de un paciente durante un episodio de arritmia puede resultar reveladora. Es necesario evaluar la frecuencia cardíaca y la presión arterial, así como el grado de afectación del paciente. La evaluación de presión venosa yugular y de la forma de onda revela las oscilaciones rápi­ das del flúter (aleteo) auricular y la onda A «cañón» indica la contracción de la aurícula derecha contra una válvula tricúspide cerrada en pacientes con disociación A V en trastornos como bloqueo cardíaco completo o TV. E l mismo significado tiene la variación del primer tono cardíaco. Las maniobras físicas empleadas durante la taquicardia tienen impor­ tancia diagnóstica y terapéutica. La maniobra de Valsalva2 (así como el masaje del seno carotídeo) provocan un incremento transitorio del tono vagal; las taquiarritm ias que dependen del nódulo A V para continuar pueden terminar o disminuir con estas maniobras, pero también es posi­ ble que no se modifiquen. Aunque las taquicardias auriculares focales y las TV ocasionalmente terminan en respuesta a la estimulación vagal, la taquicardia sinusal disminuye ligeramente después de la estimulación vagal, volviendo a su frecuencia original poco después, mientras que la respuesta ventricular durante el flúter y la fibrilación y otras taquicardias auriculares puede dism inuir brevemente. Durante las taquicardias con Q RS ancho con relación 1:1 entre las ondas P y los complejos Q RS, la influencia vagal puede terminar o reducir una taquicardia supraventricular (TSV) con conducción interventricular aberrante que depende del nódulo A V para perpetuarse; por otro lado, los efectos vagales sobre el nódulo AV puede bloquear transitoriamente la conducción retrógrada y, en conse­ cuencia, establecer el diagnóstico de la TV al demostrar la disociación AV. Como el efecto de cualquiera de estas maniobras físicas dura solo unos segundos o puede no aparecer, el médico debe estar listo para observar o registrar cualquier cambio del ritmo en un electrocardiograma (ECG ) cuando realiza la maniobra. © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

T A B L A 34-1 Diferencias electrocardiográficas para el diagnóstico de taquicardia por complejo QRS amplio FAVORABLE A TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Inicio con complejo QRS prematuro

Complejos de taquicardia idénticos a los del ritmo en reposo

Latidos de taquicardia idénticos a las EV durante el ritmo sinusal

Secuencia «larga-corta» que precede al inicio

Secuencia «corta-larga» que precede al inicio

Cambios en el intervalo P-P que preceden a los cambios en el intervalo R-R

Cambios en el intervalo R-R que preceden a los cambios en el intervalo P-P

Contornos de QRS compatibles con conducción aberrante (V1( V6)

Contornos de QRS no compatibles con conducción aberrante (V1( V6)

Enlentecimiento o finalización con maniobras vagales

Disociación AV o cualquier relación auriculoventricular distinta a 1:1

Tiempo desde el inicio de QRS hasta su máximo (positivo o negativo) 50 ms Latidos de fusión, latidos de captura

Duración de QRS < 0,14 s

Duración de QRS > 0,14 s Desviación del eje izquierdo (en especial de -90° a 180°) Patrón de progresión de onda R concordante Patrón de bloqueo de rama contralateral a partir de ritmo en reposo R, q o r iniciales > 40 ms o Q mellado en aVR Ausencia de complejo «rS» en cualquier derivación precordial

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D ia g r a m a d e e sc a le ra E l diagrama de escalera, que se deriva del ECG , se usa para representar esquemáticamente la despolarización y conducción y entender mejor el ritmo. Se dibujan unas líneas rectas o ligeramente inclinadas en un marco en hileras que se pone debajo del EC G y que representan los episodios eléctricos que se producen en cada estructura cardíaca (fig. 34-3). Como el ECG y, en consecuencia, el diagrama de escalera, representa la actividad eléctrica frente a un tiempo base, la conducción se representa por las líneas del diagrama de escalera que tienen su pendiente en dirección izquierda a derecha. Una linea brusca representa una conducción rápida, representando las líneas más inclinadas una conducción más lenta. La barra corta que aparece perpendicular a la línea inclinada representa el bloqueo de la conducción. La actividad que se origina en un lugar ectópico, como el ventrículo, está representada por una línea fina que comienza en esa hilera. La descarga y conducción desde el nódulo sinusal y, en determinadas circunstancias, la descarga y conducción de la unión AV, solo puede deducirse, ya que su actividad no se registra directamente en ECG.

P R U E B A S A D IC IO N A L E S La mayoría de los pacientes refiere solo episodios ocasionales de arrit­ m ia y pasa la mayor parte del tiempo con el ritm o basal (p. ej., ritmo sinusal, FA ). E l EC G obtenido durante el ritmo del paciente en reposo puede aportar pistas acerca del sustrato de la arritmia (es decir, anomalías estructurales o fisiológicas que dan lugar a la arritmia). Algunas de ellas se ilustran en la figura 34-4. En algunos pacientes con FV prim aria (es decir, sin cardiopatía estructural identificable) se ha observado el hallazgo, por lo demás frecuente en el EC G , de la repolarización precoz (en las derivaciones precordial lateral e inferior). El EC G en reposo de la mayoría de los pacientes con T SV (a excepción de aquellos con el síndrome de Wolff-Parkinson-White) es normal, como también lo es el de muchos enfermos con taquiarritm ias ventriculares. A sí pues, aunque a veces muestre una anomalía con posibles implicaciones arrítmicas, el EC G en reposo no resulta un instrumento demasiado sensible. Para evaluar a los pacientes que tienen arritmias cardíacas se pueden usar las pruebas adicionales siguientes. La decisión de usar unas u otras depende de cada situación clínica, por ejemplo, es probable que a un paciente que tiene

de las arritmias cardíacas

Inicio con onda P prematura

E L E C T R O C A R D IO G R A M A E l EC G es la herram ienta princip al en el análisis de una arritm ia (v. capítulo 12), y solo el EEF, en el que se usan catéteres intracardíacos para registrar la actividad de varias zonas del corazón a la vez, es más definitivo, aunque no siem pre está disponible de form a inm ediata. Inicialm ente, se registra un EC G de 12 derivaciones. Además, a menudo resulta ú til obtener un registro continuo prolongado de la derivación que muestra ondas P distintas para realizar un análisis más detenido; lo más norm al es usar una de las derivaciones inferiores (2, 3, aVE) y V i o aVR. E l EC G obtenido durante un episodio de arritm ia puede ser diagnóstico en sí mismo, evitando la necesidad de realizar otros estudios diagnósticos. En la figura 34-1 se resume el algoritmo para el diagnóstico de taquiarritm ias específicas a partir de un EC G de 12 derivaciones (v. capítulo 37). Uno de los cruces fundamentales en el diagnóstico diferencial se refiere a la duración del complejo Q RS: las taquicardias de Q RS ancho (>0,12 s) son a menudo TV y las de Q RS estrecho (120 ms). Una prueba positiva de la onda T alternante (fig. e34-2) se ha asociado a un pronóstico más desfavorable de la arritmia en determinados tras­ tornos, como la cardiopatía isquémica y la miocardiopatía no isquémica. Aunque el valor predictivo de una prueba positiva varíe mucho, según la población examinada, un resultado negativo de la prueba ha predicho poderosamente la ausencia de TV y de FV en todos los grupos estudiados hasta la fecha, al menos durante un período de seguimiento corto. Así pues, parece que la prueba es preferentemente aplicable a pacientes con riesgo de arritmia dudoso, en los que el resultado de una prueba de onda T alternante indica riesgo bajo de desarrollo de arritmias ventriculares potencialmente mortales. Por sí sola, la prueba de la ondaT alternante

Análisis de la sensibilidad del reflejo barorreceptor

de las a rritm ia s

O n d a T a lte r n a n t e

no ayuda a distinguir a aquellos pacientes que más se beneficiarían del uso de un desfibrilador automático implantable (D A I) (prueba positiva) frente a los que no lo harían (prueba negativa), y que, en consecuencia, no necesitarían ningún tipo de dispositivo. Tanto los análisis del dominio de frecuencia (método espectral) como los del dominio de tiempo (media m óvil modificada) han demostrado utilidad en la estratificación de ries­ gos. La alternancia de la ondaT puede constituir un marcador esencial de un miocardio eléctricamente inestable y propenso a la TV o FV, aunque su valor incremental relativamente reducido para la definición del riesgo arrítmico hace que ni sea muy utilizado en la actualidad.14

D ia g n ó st ic o

de los potenciales musculares que miden entre 5 y 25 mV, a menos de 1 mV. Con este método se generan potenciales eléctricos de muy baja amplitud en los nódulos sinusal y AV y en el haz de His y sus ramas, que son detectables en la superficie corporal. Uno de los componentes de las arritmias ventriculares por reentrada en pacientes con daño miocárdico previo es la conducción lenta. Las técnicas de cartografía cardíaca directa registran la activación del miocardio en las zonas dañadas que se producen después de terminar el complejo QRS en el ECG de superficie durante el ritmo sinusal. Estas señales retarda­ das tienen una amplitud muy baja que no se puede discernir en el ECG habitual y corresponde a la conducción diferida y fragmentada de los ventrículos que se registra con las técnicas de mapeo directo (fig. e34-1). La señal media se ha aplicado en la clínica especialmente para detectar estos potenciales ventriculares tardíos de 1 a 25 mV. Los criterios de los potenciales tardíos son: 1) duración del complejo QRS filtrado mayor de 114 a 120 ms; 2) una amplitud de la señal de la raíz cuadrada media menor de 20 mV en los últimos 40 ms del complejo QRS filtrado, y 3) el complejo QRS terminal filtrado se mantiene por debajo de 40 mV durante más de 39 ms. Estos potenciales tardíos se han registrado en más del 7 0 % de los casos con TV espontánea sostenida e inducible des­ pués del infarto de miocardio, pero en solo el 0 al 6 % de los voluntarios normales. Los potenciales tardíos pueden detectarse ya a las 3 h después del inicio de la oclusión arterial coronaria, aumentando su prevalencia en la primera semana después del infarto de miocardio y desapareciendo en algunos pacientes después de 1 año. Si no están presentes inicialmente, los potenciales tardíos no aparecen después. Los pacientes con un bloqueo de rama o con ritmos ventriculares estimulados tienen ya complejos QRS anchos, haciendo que la técnica no sea tan útil en estos casos. También se han registrado potenciales tardíos en pacientes con TV no relacionada con la isquemia, por ejemplo con miocardiopatías dilatadas. La presencia de un potencial tardío es un marcador sensible, pero inespecífico, del riesgo de arritmia y, en consecuencia, su uso para establecer el pronóstico es limitado. Puede ser útil en situaciones específicas, por ejemplo, en un paciente con sospecha de miocardiopatía ventricular dere­ cha arritmógena'2 o en un paciente con un infarto de miocardio previo de la pared inferior (normalmente en la última porción del corazón que se activa), que, en ausencia de potencial tardío, presenta un riesgo muy bajo de padecer episodios de TV. El filtro de paso alto que se usa para registrar potenciales tardíos que cumplen los criterios que se acaban de mencionar se conoce como análisis del dominio de tiempo, porque la salida del filtro corresponde en el tiempo a la señal aferente. Como los potenciales tardíos son señales de alta frecuencia, se puede aplicar una transformada de Fourier para extraer el contenido de alta frecuencia del ECG de señal media, lo que se conoce como análisis del dom inio de frecuencia. Algunos datos indican que el análisis del dominio de frecuencia proporciona una información útil que no está disponible en el análisis del dominio de tiempo. La señal media se ha aplicado al análisis de la onda P para determinar el riesgo de desarrollar FA (especialmente después de la cirugía cardíaca) y tam­ bién para el mantenimiento del ritmo sinusal después de la cardioversión.13 En conjunto, esta técnica tiene pocas aplicaciones en este momento.

Mapa de la superficie corporal

Los mapas isopotenciales de la superficie corporal se usan para propor­ cionar un cuadro completo de los efectos de las corrientes que salen del corazón en la superficie corporal. Las distribuciones del potencial están representadas por las líneas del contorno que tienen un potencial igual y cada distribución se muestra instante por instante a través de la activación o la recuperación, o ambas. Los mapas de la superficie corporal se han usado en la clínica para localizar y calibrar las áreas de isquemia miocárdica, localizar los focos ectópicos o las vías accesorias, diferenciar la conducción supraventricular aberrante de la de origen ventricular, reconocer a los pacientes con riesgo de desarrollar arritmias y, quizás, entender los mecanismos implicados. Si bien estos procedimientos son interesantes, aún no se ha establecido su utilidad clínica. Además, la técnica es pesada y el análisis es complejo.

Imágenes electrocardiográficas

Otra técnica prometedora son las imágenes electrocardiográficas, en las que la actividad eléctrica del corazón registrada en la piel se integra espacialmente con datos obtenidos mediante estudios de imagen (en la actualidad, TC cardíaca). A través de un procesamiento matemático complejo de los datos eléctricos recogidos con 224 electrodos cutáneos, esta técnica puede dibujar o proyectar la actividad eléctrica auricular y ventricular en una «cubierta» epicárdica del propio corazón del paciente y así seguir el curso de la activación durante el ritmo sinusal o una arritmia. La experiencia clínica es limitada hasta la fecha, pero se han localizado tanto en EV como en TSV en distintos contextos clínicos.

E s t u d io c o n la m e s a b a sc u la n t e

La prueba de la mesa basculante se usa para id en tificar aquellos pacientes que tienen una respuesta vasopresora o cardioinhibidora como causa del síncope (v. capítulo 40). Los pacientes se colocan en la mesa basculante en decúbito supino y se les hace bascular en posición vertical hasta un máximo de 60-80° durante 20 a 45 m in, o más si es necesario (fig. e34-3). La administración de isoproterenol, en bolo o en infusión, puede provocar el síncope en pacientes cuyo estudio inicial con la mesa basculante vertical no demuestra alteraciones o, después de unos minutos de basculación, puede acortar el tiempo que tiene que durar la prueba para producir una respuesta positiva. La dosis inicial de isoproterenol i.v. de 1 |jig/min puede aumentarse en intervalos de 0,5 |xg/min hasta que aparezcan los síntomas o hasta un máximo de 4 |xg/min. La adm inistración de isoproterenol induce una respuesta vasopresora en posición vertical en pacientes sensibles (descenso de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial junto con un episodio casi sincopal o sincopal). Los resultados de la prueba de la mesa bas­ culante son positivos entre dos tercios y tres cuartas partes de los casos susceptibles a un síncope mediado por mecanismos nerviosos y son reproducibles aproximadamente en el 80% de los casos, pero tienen una tasa de respuestas falsas positivas del 10 al 15% . Una prueba positiva es más significativa cuando reproduce síntomas que se han desarrollado de form a espontánea. Las respuestas positivas pueden dividirse en cardioinhibidoras, vasopresoras y mixtas. E l tratamiento con (3-bloquean­ tes, disopiramida, teofilina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, midodrina, fludrocortisona y carga de sal, y el uso de medias compresivas en el muslo, han registrado resultados fiables, aunque con 669

y s in c o p e súbita r r it m ia s , m u ert e

A

escasa reproducibilidad. E l «entrenamiento de la basculación», en el que el paciente se apoya en una pared durante períodos prolongados para aumentar la tolerancia a la posición de su cuerpo, así como la flexión isométrica para abortar o atenuar un episodio, pueden ser de utilidad. La electroestimulación permanente se ha demostrado válida en pacientes con bradicardia significativa. Una variante de la respuesta neurocardiógena, el síndrome de taqui­ cardia ortostática postural, se caracteriza por un aumento espectacular de la frecuencia cardíaca durante los primeros 10 min de la prueba con la mesa basculante. Este síndrome parece ser distinto del de la hipotensión ortostática simple y de las respuestas neurocardiógenas convenciona­ les, y parece deberse a varias formas de desequilibrio autónomo. Se ha conseguido aliviar los síntomas con fludrocortisona, (3-bloqueantes o tratamientos combinados. Electrocardiografía esofágica La electrocardiografía esofágica es una técnica no invasiva útil para el diagnóstico de arritmias. El esófago está situado inmediatamente por detrás de la aurícula izquierda, entre las venas pulmonares izquierda y derecha. Un electrodo situado en la luz del esófago puede registrar los potenciales auriculares. El registro bipolar es superior al registro unipolar porque los acontecimientos ventriculares de campo amplio con el registro unipolar pueden llevar a una posible confusión diagnóstica. Además, la estimulación auricular, y alguna vez la ventricular, puede conseguirse mediante un catéter con un electrodo introducido en el esófago, pudién­ dose empezar y terminar con las taquicardias. La colocación óptima del electrodo para conseguir la estimulación auricular se correlaciona con la altura del paciente y se encuentra aproximadamente a 1 cm del lugar en el que se registra la amplitud máxima del electrograma auricular. Cuando se registra simultáneamente con la superficie del ECG, el electrograma auricular esofágico puede usarse para diferenciar la TSV con aberración de la TV y para definir el mecanismo de la TSV. Las complicaciones del registro y estimulación transesofágicos son infrecuentes, pero la técnica resulta incómoda y molesta para la mayoría de los pacientes, por lo que no es muy utilizada.

E S T U D IO S E L E C T R O F IS IO L Ó G IC O S IN V A S IV O S

670

Un E EF invasivo im plica la introducción de un catéter con electrodos multipolares en el sistema venoso o arterial, que se colocan en distintas posiciones intracardíacas para registrar o estimular la actividad eléctrica cardíaca. La evaluación de la conducción A V en reposo se realiza situando el catéter a lo largo de la valva septal de la válvula tricúspide y midiendo el intervalo aurícula-His (una estimación del tiempo de conducción del nódulo AV; normalmente, 60 a 125 ms) y el intervalo His-ventricular (H-V) (una medición de la conducción infranodular; normalmente, 35 a 55 ms). E l corazón se estimula desde algunas porciones de las aurículas o los ventrículos y desde la región del haz de H is, las ramas del haz, las vías accesorias y otras estructuras. Estos estudios se realizan para conseguir inform ación para el diagnóstico sobre el tipo de trastornos del ritmo clínicos y para profundizar en su mecanismo electrofisiológico. Se usan como tratamiento para terminar con una taquicardia mediante la estim ulación eléctrica o el electroshock, para evaluar los efectos del tratamiento al determinar si una intervención en particular modifica o previene la inducción eléctrica de una taquicardia o si un dispositivo eléc­ trico detecta correctamente y termina con una taquiarritmia inducida y para la ablación del miocardio que participa en la taquicardia y prevenir episodios futuros. Por último, estas pruebas se han usado para establecer el pronóstico e identificar a los pacientes con riesgo de muerte súbita cardíaca. E l estudio puede ser útil en pacientes que tienen un bloqueo AV, un trastorno de la conducción intraventricular o una disfunción del nódulo sinusal, una taquicardia o un síncope o palpitaciones de origen no explicado (v. capítulo 40). El E EF es un procedimiento bastante bueno para comenzar la TV o la TSV cuando esas taquiarritmias se producen espontáneamente y permite usar técnicas de estim ulación sim ilares después de una intervención (tratamiento farmacológico, cirugía o ablación con catéter) al evaluar la eficacia del tratamiento. No obstante, las respuestas falso negativas (no encontrar una alteración eléctrica conocida que se sabe que está presente) y falso positivas (inducción de una arritmia no clínica) complican la inter­ pretación de los resultados, porque muchas carecen de reproducibilidad. La alteración del tono autónomo en un paciente en decúbito supino que está siendo estudiado, las influencias hemodinámicas o isquémicas, los cambios de la anatomía (p. ej., un infarto nuevo) después del estudio, la variabilidad día a día y el hecho de que la prueba use un «desencadenante»

artificial (estimulación eléctrica) para inducir la arritmia son algunos de los muchos factores que explican la disparidad que, en ocasiones, aparece entre los resultados de la prueba y la aparición espontánea de la arritmia. En conjunto, la validez diagnóstica y la reproducibilidad de estos estudios son bastante buenas y se trata de pruebas seguras cuando se realizan por electrofisiólogos con experiencia. B lo q u e o A V En pacientes con bloqueo A V es el lugar del bloqueo el que suele mar­ car la evolución clínica del paciente y la necesidad de un marcapasos (v. capítulo 37). En general, el lugar del bloqueo A V puede determinarse a partir del análisis del EC G norm al. Cuando no se consigue identi­ ficarlo de esta forma, y cuando se sabe que es im perativo conocerlo para el tratam iento del paciente, está indicado realizar un EEF. Son candidatos aquellos pacientes con síntom as en los que se sospecha un bloqueo de H is-Purkinje, pero no está establecido, y en pacientes con bloqueo A V que tienen un marcapasos, pero que continúan con síntomas cuando se busca una taquiarritm ia ventricular como causa. También son candidatos posibles los sujetos que tienen un bloqueo A V de segundo o tercer grado, en los que conocer el lugar del bloqueo o su mecanismo ayuda a dirigir el tratam iento o evaluar el pronóstico, y en pacientes con sospecha de extrasístoles anuladas del haz de His. Los pacientes que tienen un bloqueo del sistema de His-Purkinje sue­ len volverse sintom áticos durante los períodos bradicardia o asistolia y requieren la im plantación de un marcapasos con mayor frecuencia que los pacientes que tienen un bloqueo del nódulo AV. E l bloqueo A V de tipo I (Wenckebach) en pacientes de edad avanzada tiene im plica­ ciones clínicas sim ilares al bloqueo A V de tipo II. Los resultados del E EF obtenidos al evaluar el sistema de conducción deben interpretarse con cautela. En casos aislados, el proceso de registro de los intervalos de conducción altera los valores, por ejemplo, la presión que ejerce el catéter sobre el nódulo A V o el haz de H is puede prolongar el intervalo aurícula-His o el intervalo H -V y podría conducir a un diagnóstico y tratam iento erróneos. T r a s t o r n o s d e la c o n d u c c ió n in t r a v e n t r ic u la r E l EEF aporta información en los pacientes que tienen un trastorno de la conducción intraventricular, como la duración del intervalo H-V, que se puede prolongar con un intervalo P R normal o que puede ser normal y con un intervalo P R prolongado. E l intervalo H -V prolongado (>55 ms) se asocia a una probabilidad mayor de desarrollar el bloqueo trifascicular (pero la tasa de progresión es lenta, 2 al 3 % cada año), teniendo una enfermedad estructural y una mortalidad mayor.16Los intervalos H-V muy prolongados (>80 a 90 ms) identifican a los pacientes que tienen un riesgo mayor de desarrollar un bloqueo AV. E l intervalo H -V tiene una especificidad alta (=80%) pero una sensibilidad baja (=66%) para predecir el desarrollo del bloqueo A V completo. Durante el estudio se usa la estimulación auricular para descubrir una conducción anormal HisPurkinje. Una respuesta positiva es una provocación de un bloqueo distal del haz de H is durante una conducción en el nódulo A V 1:1 a frecuencias de 135 latidos/min o menos. Una vez más, la sensibilidad es baja pero la especificidad es alta. E l bloqueo funcional del haz de His-Purkinje debido a la refractariedad normal en el mismo no es una respuesta positiva. La infusión de un fármaco, como procainamida o ajmalina, a veces descubre la conducción anormal en el haz de His-Purkinje (fig. 34-8). Ajm alina (no disponible en EE. U U .) puede provocar arritmias y debe usarse con cautela. E l EEF está indicado en un paciente con síntomas (síncope o presíncope) que parezcan estar relacionados con una bradiarritmia o taquia­ rritm ia cuando no se encuentre ninguna otra causa. En muchos de estos pacientes, la causa de sus síntomas puede ser taquiarritmias ventriculares en vez de bloqueo AV, con las obvias implicaciones terapéuticas. D is f u n c ió n d e l n ó d u lo s in u s a l La demostración de unas frecuencias sinusales bajas, bloqueo de salida sinusal o pausas sinusales relacionadas en el tiempo con los síntomas indica una relación causal y habitualmente no requiere un estudio más detallado (v. capítulo 37). La presión en el seno carotídeo que provoca varios segundos de asistolia com pleta o bloqueo A V y reproduce los síntom as habituales del paciente hace sospechar la presencia de un reflejo hipersensible del seno carotídeo. E l masaje del seno carotídeo debe hacerse con precaución; más raram ente, puede precipitar un accidente cerebrovascular. Pueden utilizarse fármacos neurohumorales,

Basal

Después de procainam ida intravenosa

D ia g n ó st ic o

V,

de las a rritm ia s

v6 AAD

c a r d ía c a s

HiSprox.

HiSdist.

PVD Tiempo

FIG U RA 34-8 Estudio del sistema de His-Purkinje. Una mujer de 43 años de edad que tenía un tumor sarcoide se sometió a un estudio electrofisiológico después de sufrir un

episodio sincopal. Se muestran los electrodos de superficie 1, 2, V, y V6junto a los registros intracardíacos obtenidos con catéteres en la parte alta de la aurícula derecha (AAD), con pares de electrodos situados en la parte proximal (HiSp^, ) y distal (Hisdist) de un catéter introducido hasta la unión auriculoventricular para registrar el potencial del haz de His y en la punta del ventrículo derecho (PVD). Durante el registro basal, el intervalo H-V (HV) está solo ligeramente prolongado (62 ms). Después de la infusión de procainamida i.v., el intervalo H-V es mayor y hay un bloqueo de Wenckebach por debajo del haz de His. La punta de flecha indica la «pérdida» de complejos QRS debido al bloqueo infrahisiano. A, electrograma auricular; H, potencial de His; V, electrograma ventricular.

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adenosina o una prueba de esfuerzo para evaluar los efectos del tono autónom o sobre el autom atism o del nodulo sinusal y el tiem po de conducción sinoauricular. Se pensará en usar el EEF en pacientes que tienen síntomas atribuibles a bradicardia o asistolia, como presíncope o síncope, y en los que los métodos no invasivos no explican los síntomas.

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de enferm edad en el n ódulo sinusal. Los candidatos al EEF invasivo para evaluar la función del nódulo sinusal son los pacientes sintom áticos en los que la disfunción del nódulo sinusal no se ha establecido com o causa de los síntomas. Los posibles candidatos son aquellos pacientes que tienen disfunción del n ód ulo sinusal clínica en los que se deben excluir otras causas de síntomas (p. ej., taquiarritm ias).

T ie m p o de re c u p e ra c ió n d e l n o d u lo sinusal. El tie m p o de recupe­ T a q u ic a rd ia ración del nódulo sinusal (TRNS) es una técnica que puede ser útil para En pacientes con taquicardia puede usarse el EEF para diagnosticar evaluar la fun ció n en el n ódulo sinusal. Para determ inar el TRNS se mide la arritm ia, determ inar y adm inistrar el tratam iento, establecer las el intervalo entre la últim a respuesta auricular derecha alta estimulada y localizaciones anatómicas implicadas en la taquicardia, identificar a la primera respuesta auricular derecha alta espontánea (sinusal) después los pacientes de alto riesgo de desarrollar arritmias graves y conocer de term in ar la estim ulación. Com o la tasa sinusal espontánea influye en mejor los mecanismos responsables de la arritmia (v. c a p ítu lo 37). El el TRNS, el valor se corrige restando la duración espontánea del ciclo estudio puede diferenciar la conducción supraventricular aberrante de en el nódulo sinusal (antes de la estim ulación) del TRNS (fig . 34-9). Este valor, el TRNS corregido (TRNS-C), suele ser menor de 525 ms. El TRNS-C las taquiarritmias ventriculares cuando los criterios electrocardiográficos prolongado se encuentra en pacientes con sospecha de disfunción del estándar son dudosos. nód ulo sinusal. Después de in te rru m p ir la estim ulación el prim er ciclo L aT SV se reconoce en el estudio electrofisiológico por la presencia de sinusal que reaparece puede ser n orm al y puede venir seguido por pausas un intervalo H -V igual o mayor que el registrado durante el ritmo sinusal secundarias, que parecen ser más frecuentes en pacientes cuya disfunción normal (fig. 34-10). Por el contrario, durante la TV el intervalo H -V es más del n ó d u lo sinusal se deba a un b loq u eo de salida sin oa u ricu la r (una corto de lo normal o no se puede registrar la deflexión del haz del His causa posible de pausas sinusales en el ECG). En ciertos casos se han claramente debido a la superposición del electrograma ventricular, de e fe ctua d o registros electroca rd io grá fico s d irectos del n ó d u lo sinusal, mayor tamaño. Solo hay dos situaciones en las que aparece un intervalo aunque la técnica resulta problemática. Por ú ltim o, es im portante evaluar H -V sistemáticamente corto: durante la activación retrógrada del haz de la fun ció n del n ódulo AV y del haz de His-Purkinje en pacientes con dis­ fun ció n del n ód ulo sinusal, porque muchos pueden ten e r alteraciones His por una activación que se origina en el ventrículo (EV, estimulación de la conducción AV. ventricular o TV) o durante la conducción AV sobre una vía accesoria T ie m p o d e c o n d u c c ió n s in o a u ric u la r. El tie m p o de cond ucción (síndrome de preexcitación). La estimulación auricular en frecuencias sin o a u ric u la r (TCSA) p ue de e stim arse usando técn ica s de e stim u la ­ que superan la frecuencia de la taquicardia demuestra el origen v en ­ ción sencillas basadas en las siguientes suposiciones: 1) que los tiem pos tricular de la taquicardia con QRS ancho al producir latidos de fusión y de conducción aferentes y eferentes en el n ód ulo sinusal son iguales; de captura y la normalización del intervalo H-V. La única TV que muestra 2) que no se producen descensos del autom atism o del n ód ulo sinusal, un intervalo H -V igual o ligeramente superior al intervalo H -V sinusal y 3) que el lu g a r del marcapasos no se desplaza tra s la estim u lación normal es el bloqueo de rama con reentrada, pero la activación del haz pre m atu ra . Estas suposiciones pueden ser erróneas, en p a rticu la r en de His se producirá en dirección retrógrada. pacientes con d isfu n ció n del n ó d u lo sinusal. El TCSA puede medirse tam bién d irectam ente con técnicas de registro especiales, com o se ha Se pensará en obtener un EEF: 1) en pacientes que tienen taquiarritmias indicado, en la región del nódulo sinusal. Esta m edición directa se corre­ supraventriculares o ventriculares sintomáticas, recurrentes o resistentes a laciona con el TCSA medido indirectam ente en pacientes con una función fármacos para facilitar la selección del tratamiento óptimo; 2) en pacien­ norm al del n ó d u lo sinusal. La sensibilidad de las pruebas del TCSA y tes con taquiarritmias que aparecen con una infrecuencia demasiado del TRNS es de aproxim adam ente el 5 0% en cada una p o r separado y baja para permitir la evaluación diagnóstica o terapéutica adecuada; de en to rn o al 65% cuando se com binan. La especificidad, cuando se 3) para diferenciar laTSV y la conducción aberrante de la TV; 4) siempre com binan, es aproxim adam ente del 8 8 % , con un valor predictivo bajo. que se contemple el tratamiento no farmacológico, como el uso de dis­ En consecuencia, la probabilidad de que el paciente tenga una disfunción positivos eléctricos, la ablación con catéter o la cirugía; 5) en pacientes del nódulo sinusal es grande si los resultados de estas pruebas son anorque sobreviven a un episodio de parada cardíaca, que ocurre en más 671 males. No obstante, los resultados normales no excluyen la posibilidad

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F IG U R A 3 4 -9 Función anormal del nodulo sinusal. Los registros son similares a los de la figura 34-8. Se muestran los últimos cinco complejos de ráfagas de estimulación auricular (S) de 1 min de duración con ciclos de 400 ms, después de lo cual se interrumpe la estimulación. El nodulo sinusal no descarga espontáneamente (tiempo de recuperación del nodulo sinusal) hasta 6,2 s más tarde (punta de flecha). Antes de este momento se producen tres latidos de escape de la unión. AAD, parte alta de la aurícula derecha; HiSdist., par de electrodos distal; PVD, punta del ventrículo derecho.

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FIG URA 3 4 -1 0 Registros del haz de His en distintas situaciones similares a las mostradas en las figuras 34-8 y 34-9. A. Ritmo sinusal basal con conducción auriculoventricular (AV) normal. B. Taquicardia supraventricular ortodrómica con conducción retrógrada en una vía accesoria del lado izquierdo a través del trazado. Los tres primeros latidos tienen un complejo QRS estrecho con un intervalo H-V normal; los tres últimos complejos QRS representan una fusión de la conducción sobre el nodulo AV-haz de His y una vía accesoria de conducción lenta en el lado derecho. El potencial de His aparece después del inicio del complejo QRS ancho (líneas discontinuas). C. Se muestran tres latidos ventriculares estimulados con un potencial de His retrógrado (H'), seguido por el comienzo de una taquicardia supraventricular de reentrada en el nodulo AV (despolarización auricular cerca del extremo del complejo QRS, como se ve en el trazado de la AAD). D. Taquicardia ventricular con activación diferida del potencial de His y bloqueo retrógrado completo del nodulo AV (complejos auriculares 672 disociados). AAD, parte alta de la aurícula derecha; Hisdist , par de electrodos distal; HiSprox, par de electrodos proximal; PVD, punta del ventrículo derecho; SCprox, seno coronario proximal.

D ia g n ó st ic o

de las 48 h siguientes a un infarto Taquicardia ventricular agudo de miocardio o sin signos de un infarto de miocardio agudo con onda Q, y 6) para evaluar el riesgo de TV sostenida en pacientes con un infarto de miocardio previo, una fracción de eyección de 0,3 a 0,4 y una TV no sostenida en el ECG. En general, el EEF no está indicado en pacientes con síndrome de QT largo y torsades d e pointes. E l proceso que perm ite iniciar FIG URA 34-11 Múltiples anomalías en un paciente con infarto de miocardio y síncope previos. Los registros son similares a los y terminar la TSV o la TV con una de las figuras anteriores. En el panel izquierdo, un complejo de ritmo sinusal muestra un bloqueo de rama derecha y una des­ estimulación eléctrica programada, viación del eje izquierdo, con intervalo H-V muy prolongado de 125 ms (el valor normal es de 35 a 55 ms), por lo que el bloqueo a fin de establecer el diagnóstico cardíaco podría causar síncope. Sin embargo, en el panel derecho, la estimulación ventricular con tres estímulos extra (S2, S3, S4) preciso y ayudar a seleccionar las induce TV sostenida, otra potencial causa de síncope (las escalas de tiempo son diferentes en los dos paneles). localizaciones para la ablación con catéter, es la aplicación m ás fre­ a pesar de que pueda aplicarse una serie de pruebas de provocación. cuente de EEF en pacientes con taquicardia. El papel del tratamiento Cuando se han buscado y excluido minuciosamente las taquiarritmias farm acológico en las arritm ias clínicam ente significativas continúa y la sospecha clínica de bloqueo cardíaco interm itente es alta (p. ej., disminuyendo; si bien el EEF fue muy utilizado en el pasado para bloqueo de rama o intervalo H -V largo) está justificada la estimulación predecir la eficacia del tratamiento farmacológico en la supresión de empírica permanente. las taquicardias recurrentes espontáneas, la técnica raramente se usa En pacientes con EEF no diagnóstico, la inyección de trifosfato de ahora para tal fin. La estimulación no invasiva mediante un marcapasos adenosina (distinto de la adenosina simple) diferencia a los pacientes que o un desfibrilador implantados puede usarse para estudiar los efectos pueden beneficiarse de un marcapasos permanente (los que presentan del tratamiento farmacológico administrado para intentar reducir la más de 10 s de pausa sinusal o bloqueo AV) de los que no. Algunos frecuencia de las arritmias, así como para evaluar la capacidad del dis­ investigadores han sugerido que, en algunos casos, es preferible efectuar positivo para detectar y tratar TV que se han ralentizado o alterado de esta prueba antes del EEF, o después de un EEF negativo, pero antes de cualquier otro modo por efecto de los fármacos. la colocación de un dispositivo de registro implantable.18 S ín c o p e n o e x p lic a d o P a lp it a c io n e s Hay tres causas frecuentes de síncope por arritmia como la disfunción del El EEF está indicado en pacientes con palpitaciones que tenían un impulso nodulo sinusal, el bloqueo AV y las taquiarritmias (v. c a p ítu lo 40). Entre que el personal médico documentó como inapropiadamente rápido y ellos, las taquiarritmias son las que se evalúan con mayor fiabilidad en el sin un registro ECG, o lento cuando se sospecha que hay palpitaciones laboratorio de electrofisiología, seguidas por las alteraciones del nodulo clínicamente significativas sin documentar el ECG. sinusal y después del bloqueo del haz de His-Purkinje. La sensibilidad del EEF puede ser m enor en los pacientes que tie­ L a causa del síncope sigue siendo incierta hasta en el 50% de los nen síncope o palpitaciones, pero puede aumentar a expensas de la casos, dependiendo en parte del alcance de la evaluación. Una h is­ especificidad. Por ejem plo, el em pleo de técn icas de estim ulación toria y exploración física minuciosas al com ienzo de la evaluación,1 m ás agresivas (p. ej., usando tres o cuatro estímulos prematuros), la seguidas por pruebas no invasivas como el ECG de 12 derivaciones, adm inistración de fármacos (p. ej., isoproterenol) o la estim ulación puede conseguir el diagnóstico en la m itad o más de los pacientes. ventricular izquierda pueden aumentar la probabilidad de inducción de U n pequeño porcentaje de casos (< 5 % ) desarrolla una arritmia que arritmias ventriculares, aunque precipitan taquiarritmias ventriculares coincide con el síncope o el presíncope durante el registro del ECG de no clínicas, com o la TV polimorfa o m onomorfa no sostenida o la FV. 24-48 h, mientras que un porcentaje mayor (15%) tiene síntomas sin De igual modo, el empleo de técnicas agresivas durante la estimulación una arritmia, excluyendo una causa de arritmia. La monitorización pro­ auricular puede inducir episodios inespecíficos de FA o flúter auricular. longada del ECG con grabadores de eventos transtelefónicos activados El dilema diagnóstico surge cuando la arritm ia clínica que produce por el paciente que tienen memoria continua aumenta el rendimiento. síntom as en el paciente es un a de esas arritm ias inespecíficas que La prueba de la mesa basculante y la prueba de esfuerzo puede ser útil puede producirse en un paciente norm al que no tiene arritmias. En en algunos pacientes. la mayoría de los casos estas arritm ias se consideran «no clínicas» El EEF ayuda a explicar la causa del síncope o las palpitaciones cuando (es decir, respuestas inespecíficas a la estimulación intensa). En otros estos inducen una arritmia que reproduce los síntomas del paciente o se casos, com o en los que tienen miocardiopatía hipertrófica o dilatada asocia a hipotensión significativa. Los pacientes con episodio aislado de no isquémica, puede tratarse de arritmias clínicamente relevantes. No síncope y sin evidencia de cardiopatía estructural, o con EEF no diagnós­ obstante, la inducción de la TSV sostenida (p. ej., reentrada del nodulo tico, registran una incidencia baja de muerte súbita y una tasa de remisión AV o taquicardia AV recíproca) o una TV m onom orfa casi nunca es del 80% durante los 10 años siguientes. La prueba es falsamente negativa un artefacto producido por estim ulación, con independencia de su en el 20% de los casos que padecen síncope recurrente, por la imposibi­ intensidad. El inicio de estas arritm ias en pacientes que no habían lidad de encontrar el bloqueo AV o la disfunción del nodulo sinusal. Por tenido episodios espon tán eos de estas taquicardias es infrecuente otro lado, muchos pacientes con cardiopatía estructural presentan varias y proporciona una inform ación im portante. Por ejem plo, la taquiaanomalías que podrían explicar el síncope y ser diagnosticadas por EEF, rritmia inducida puede ser clínicam ente significativa y responsable aunque puede ser difícil decidir cuáles de ellas son las responsables del de los síntomas del paciente. Además, los episodios de TSV inducible síncope y, en consecuencia, requieren tratamiento (fig. 34-11). La mortali­ pueden tener im portante repercusiones para los pacientes con DAI dad y la incidencia de la muerte súbita cardíaca dependen, principalmente, inadecuadamente tratados de sus arritmias. En general, no se inducen de la presencia de la cardiopatía subyacente. otras anom alías, como pausas sinusales prolongadas después de la En los pacientes con síncope puede pensarse en un EEF cuando las sobreestimulación auricular o del bloqueo AV del haz de His-Purkinje, crisis no se diagnostican a pesar de una evaluación general, neurológica en pacientes que no tienen o no pueden notar estas anomalías espon­ y cardíaca no invasiva, en particular si el paciente tiene una cardiopatía táneam ente. La inducción de estas arritmias tiene un alto grado de estructural.17 El rendimiento diagnóstico es aproximadamente del 70% especificidad en lo que respecta a su relevancia clínica. en este grupo, pero solo de alrededor del 1 2 % en pacientes que no tienen una cardiopatía estructural. El tratamiento de una causa posible C om plicaciones d e los es tud ios encontrada en el EEF previene la reaparición del síncope aproximada­ mente en el 80% de los casos. Entre las causas de síncope por arritmia, e le c tro fis io ló g ic o s los trastornos intermitentes de la conducción son los más difíciles de Los riesgos inherentes a someterse solo a un EEF son reducidos. Pue­ diagnosticar. El EEF no es muy bueno para establecer este diagnóstico de producirse la perforación miocárdica con taponam iento cardíaco i

de las a rritm ia s

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c a r d ía c a s

A rritmias, muerte súbita y sincope

o la formación de seudoaneurismas en los lugares de acceso arterial, y provocarse arritmias no clínicas, cada uno de estos acontecimientos con m enos de una incidencia 1/500. La incidencia de complicaciones aumenta proporcionalmente si a este procedimiento se le añaden otras maniobras terapéuticas (p. ej., ablación). En un estudio europeo de 4.398 pacientes de 68 instituciones, las complicaciones de los procedimientos de ablación se situaron entre el 3,2 y el 8 %. Hubo cinco muertes en el perioperatorio de la ablación. En una encuesta de la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) de 164 hospitales que comunicaron en 1998 los datos de más de 3.300 pacientes que recibieron ablación por radiofrecuencia, las complicaciones variaron entre el 1 y el 3% , con una incidencia de muertes relacionadas con el procedimiento de aproximadamente el 0,2% . En un estudio de 1.050 pacientes som e­ tidos a una ablación de arritmias supraventriculares controlada por temperatura 32 casos (3%) tenían una complicación mayor. Los factores predictivos de complicaciones mayores eran una fracción de eyección menor de 0,35 y dianas de ablación múltiples. La m ejoría de la tasa de complicaciones podría reflejar la curva de aprendizaje de la ablación por radiofrecuencia. En muchos centros, el EEF diagnóstico e incluso los procedimientos de ablación se realizan con pacientes ambulatorios (es decir, alta en el mismo día). Al aumentar el uso de la ablación extensa en la aurícula izquierda para tratar la FA puede observarse el aumento de las complicaciones tromboembólicas sistémicas al igual que derrame y taponamientos pericárdicos, lesiones valvulares y lesión del nervio frénico (v. c a p ítu lo 37).19

OBTENCIÓN DIRECTA DEL M A P A CARDÍACO: REGISTRO DIRECTO DE LOS POTENCIALES EN EL CORAZÓN La o bte nció n del mapa cardíaco es un m é tod o p o r el cual se repre­ sentan espacialm ente los potenciales registrados d irectam ente en el co ra zón , en fu n c ió n del tie m p o y de fo rm a in teg ra da ( fig . 34-12). La localización de los electrodos de registro (epicárdico, intram ural o endocárdico) y el m odo de registro usado (un ipo la r fre nte a bipolar), así com o el m étodo de presentación (mapas de voltaje isopotenciales, isócronos, unipolares o bipolares), dependen del problem a que se esté estudiando. La o b te n ció n directa de los mapas cardíacos m e d ian te catéteres con electrodos (o, con m enor frecuencia, en el m om ento de la cirugía cardíaca) puede usarse para id en tifica r y localizar las zonas responsa­ bles de las a lteracio n es del ritm o en p acientes con ta q u ia rritm ia s

supraventriculares y ventriculares susceptibles de ablación, aislamien­ to o resección con ca té te r o cirugía. Los tra sto rn o s susceptibles de recibir este tra ta m ie n to son las vías accesorias asociadas al síndrome de W o lff-P a rk in s o n -W h ite , la vía o vías de re entrada en el n ó d u lo AV, la ablación del nódulo AV o del haz de His, los lugares de origen de la taquicardia auricular foca l y TV, las vías aisladas esenciales para el m a n te n im ie n to de la taquicardia a uricular o TV de reentrada y varios sustratos responsables de los episodios de FA (vídeos 34-1 y 3 4 -2 ) (v. c a p ítu lo 38). El mapa cardíaco tam bién puede utilizarse para perfilar el trayecto anatóm ico del haz de His con el fin de evitar lesiones durante la ablación con catéter o la intervención quirúrgica abierta destinada a la reparación de cardiopatías congénitas. Primero se in ten tó obtener el mapa correspondiente desplazando el e lectrodo de una localización a otra, adq uirie nd o los datos desde un solo p unto cada vez y com parando los tiem pos de activación local con algunos registros de referencia y con otros registros de referencia u otros lugares cartografiados. Saber cuándo se han obtenido suficientes puntos de in form ación com o para d ecid ir si se puede realizar una ablación depende de la m em oria del operador. Se han desarrollado sistemas especializados de cartografía que utilizan ordenadores para registrar no solo los tiem pos de activación y la a m p litud de los electrogram as (voltajes) en distintos puntos del corazón, sino tam bién la localización física en la que se obtuvieron estos mapas.20 La in form ación del mapa obtenida puede mostrarse en una pantalla en relación con los tiempos de activación siguiendo una secuencia de códigos de color. Con estos sistemas se puede o b te n e r el mapa de docenas e in cluso cientos de sitios con una rapidez relativa, proporcionando una im agen más clara de la activación cardíaca y de los lugares potenciales candidatos a la ablación (fig s . 34-13 y 34-14). Estos sistemas tam bién pueden regis­ tra r la a m p litu d de la señal en cada lu ga r estudiado, lo que perm ite diferenciar el m iocardio norm al del cicatrizado y ayudar así a planificar las estrategias de ablación (fig . 34-15). Otros sistemas de mapeo pueden a dq uirir datos en miles de p untos sim ultáneam ente con una serie de electrodos multipolares, lo que es particularm ente útil en las taquicardias hem odinám icam ente inestables o en las que terminan espontáneamente en unos pocos segundos, im pidiendo la obtención de un mapa detallado p unto a punto. La ca rtog ra fía , o mapeo, con estim u lación es una técnica que se aplica en los presuntos sitios a p a rtir de los cuales la a rritm ia surge (focos) o sale (circuitos de reentrada). C uanto m ayor es el g rado de «coincidencia» en los com plejos QRS (para la TV) o en las secuencias de activación intracardíaca (para taquicardias auriculares), más probable es que el sitio e stim u lad o sea id ón e o para la abla ció n . Se ha desa­ rro lla d o s o ftw a re que p e rm ite calcular la fid e lid a d del ajuste de los com plejos estim ulados a la a rritm ia tom ad a com o o b je tivo . Lo ideal es que esa fidelidad sea del 100% . También se han desarrollado otros

TV autom ática (sin cardiopatía estructural)

TV de reentrada (postinfarto)

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B

FIG U RA 34-12 Registros con el catéter endocárdico durante una taquicardia ventricular (TV) en dos pacientes. Las líneas de puntos indican el inicio de los complejos QRS. A.

Mujer sin cardiopatía estructural que tenía una TV sostenida desde el tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI). Obsérvese el electrograma unipolar (uní) con un complejo «QS» afilado y el inicio (flecha) del registro bipolar distal (TSVId¡st.) precediendo los registros ventriculares derechos. También preceden a registros del catéter de multielectrodos en la gran vena cardíaca (GVCd¡st. y G V C prox.) en la superficie epicárdica frente al registro endocárdico. La ablación en este lugar (TSVI) terminó con la TV. B. Paciente con TV de reentrada debido a un infarto en la pared inferior. El catéter de ablación (Abld¡st.) de la pared inferomedial muestra un electrograma fragmentado y prolongado que indica una conducción lenta. El electrograma cubre todo el intervalo diastólico entre los complejos QRS. La ablación en este lugar eliminó la TV. AAD, parte alta de la aurícula derecha; Ablpr0x., electrodos 674 del catéter de ablación proximal; PVD, punta del ventrículo derecho.

D ia g n ó st ic o

Haz de

de las a rritm ia s

FIG U R A 34-13 Mapa electroanatómico de taquicardia auricular focal. Tanto la aurícula derecha (AD) como la aurícula izquierda (Al) se muestran en proyección casi frontal. Una escala de tiempo de activación con código de colores se muestra a la derecha; el rojo indica activación más temprana, el morado, más tardía. Debajo se muestra una escala de distancia. Esta taquicardia auricular se desarrolló en la porción anteromedial de la aurícula izquierda (mancha roja) y las áreas restantes se activaron en sentido cen­ trífugo. La ablación de esta localización eliminó la taquicardia. VCS, vena cava superior; VM, anillo de la válvula mitral; VPII, vena pulmonar (VP) inferior izquierda; VPSD, VP superior derecha; VPSI, VP superior izquierda; VT, anillo de la válvula tricúspide; el haz de His está indicado con círculos amarillos.

I

FIGURA 34-14 Mapa electroanatómico de un flúter auricular por reentrada. Se mues­ tra la proyección oblicua anterior izquierda de la aurícula derecha junto a una imagen del seno coronario. Véanse los detalles en la figura 34-14. El frente de onda eléctrica se propaga alrededor del anillo tricuspídeo en dirección antihoraria; en este circuito com­ pleto la activación «precoz» (en rojo) linda con la activación «tardía» (púrpura) cerca de la parte inferior del anillo tricuspídeo. El ciclo de taquicardia duró 250 ms y se describe casi completamente por los puntos que se ven en la figura (de -124 a +119 ms, 243 ms en total). Se muestra abajo una escala de distancia.

L

13,7 mV

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|

0,25 mV 0,05 mV 1,27 cm

FIGURA 34-15 Mapas de voltaje electroanatómico ventricular izquierdo durante el ritmo sinusal. Se muestran las proyecciones oblicua anterior derecha e izquierda; la escala del voltaje a la derecha indica zonas normales (púrpura) frente a zonas cicatrizadas (gris) o de voltaje muy bajo (rojo, con graduación a voltajes más altos a través del verde y el azul). El paciente tenía un infarto de miocardio anteroapical antiguo que llevó a una taquicardia ventricular reentrante que se originó en el borde que hay entre la cicatriz y el miocardio más normal. OAD, oblicua anterior derecha; OAI, oblicua anterior izquierda.

protocolos para analizar los patrones de propagación durante arritmias complejas, com o la FA, registrando las señales a p artir de catéteres «de cesta» en la aurícula (fig . 34-16). Así se han resuelto casos de ritm o aparentem ente caótico, que pasan a ser interpretados com o patrones erráticos de propagación emanados de una fue n te rápida estable (rotor o foco). La ablación en estos lugares de origen puede elim inar la FA.21 Se está tra ba ja nd o en esta línea. Por últim o, aunque los sistemas de cartografía com putarizados adquieren tie m p o de activación y voltaje en determinadas localizaciones cardíacas, estas características se mues­ tran por separado. La obtención de mapas m ediante «deform ación por

ondas» es una nueva técnica que integra la inform ación de tie m p o y voltaje en una sola pantalla. La experiencia con ella es lim itada, pero los resultados se antojan prometedores.22 Los actuales sistemas de cartografía cardíaca son capaces de integrar los estudios de imagen previos (tom ografía computarizada, resonancia magnética) en la propia técnica, a fin de disponer de mayores referencias anatómicas, y pueden obtener la información moviendo un catéter dentro de una cavidad cardíaca, con objeto de trazar un perfil de su superficie interna y, a p artir de él, elaborar las correspondientes gráficas con los datos de activación o voltaje.

c a r d ía c a s

Seno coronario 1,39 cm

0

A r r it m ia s , muerte

súbita

y s in c o p e

___ V

Oblicua anterior derecha

Oblicua anterior izquierda

FIG U RA 34-16 Catéter de cesta para la obtención de mapas en la FA. Se muestran proyecciones radioscópicas oblicuas anteriores derecha e izquierda de un catéter «de cesta»

de ocho splines y ocho electrodos por spline (en total 64 electrodos), situado en la aurícula izquierda. Otros catéteres se sitúan en la aurícula derecha (AD) y el seno coronario (SC); el catéter de ablación (ABL) se halla en la vena pulmonar inferior derecha.

B ib lio g r a fía

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Q DIRECTRICES Pruebas electrocardiográficas y electrofisiológicas am bulatorias John M. M ille r y Douglas P. Zipes Las directrices para el uso adecuado del electrocardiograma (ECG) ambu­ latorio las publicó por primera vez el American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) en 19891y las actualizó en 1999.2 Junto a otras sociedades profesionales, el ACC/AHA publicó en 2001 una declaración sobre los requisitos exigidos para la competencia clínica en el ECG ambulatorio.3 Las directrices para realizar pruebas electrofisiológicas se publicaron por primera vez en 19854y se actualizaron en 1989 y 1995.3 El ACC/AHA publicó una declaración sobre la competencia clínica para los estudios electrofisiológicos y la ablación con catéter en 2000;6 se actualizó mediante una declaración sobre la formación en electrofisiología, estimu­ lación cardíaca y tratamiento de las arritmias en 20067y de nuevo en 2008.8 La AHA y la North American Society of Pacing and Electrophyisiology (NASPE, ahora Heart Rhythm Society) dio recomendaciones sobre temas relacionados con la seguridad, como las restricciones para conducir, en pacientes con arritmias en 19969y las actualizó en 2007111(el tema se trata 676 en «Directrices» del c a p ítu lo 38). Desde entonces, los esfuerzos para

12. Santangeli P, Pieroni M, Dello Russo A, et al: Correlation between signal-averaged ECG and the histologic evaluation of the myocardial substrate in right ventricular outflow tract arrhythmias, Circ Arrhythm Electrophysiol 5:475,2012. 13. Militaru C, Donoiu I, Ionescu DD: P wave signal-averaged ECG in normal population and in patients with converted atrial fibrillation, Ann Noninvasive Electrocardiol 16:351,2011. 14. Verrier RL, KlingenhebenT, Malik M, et al: Microvolt T-wave altemans physiological basis, methods of measurement, and clinical utility—Consensus guideline by International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, J Am Coll Cardiol 58:1309,2011. 15. Rudy Y: Noninvasive electrocardiographic imaging of arrhythmogenic substrates in humans, Circ Res 112:863,2013. 16. Scheinman MM: Role of the His-Purkinie system in the genesis of cardiac arrhythmia, Heart Rhythm 6:1050,2009. 17. Mitro P Kirsch P,Valocik G, Murin P: A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of syncope, Europace 13:566,2011. 18. Flammang D, Church TR, D e Roy L, et al: Treatm ent of unexplained syncope: A multicenter, randomized trial o f cardiac pacing guided by adenosine 5'-triphosphate testing, Circulation 125:31, 2012. 19. Aldhoon B, Wichterle D, Peichl P et al: Complications of catheter ablation for atrial fibrillation in a high-volume centre with the use of intracardiac echocardiography, Europace 15:24,2013. 20. Bhakta D, Miller JM: Principles of electroanatomic mapping, Indian Pacing Electrophysiol] 8:32,2008. 21. Narayan SM, Krummen DE, Shivkumar K, et al: Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial, J Am Coll Cardiol 60:628,2012. 22. Linton NW, Koa-Wing M, Francis D R et al: Cardiac ripple mapping: A novel three-dimensional visualization method for use with electroanatomic mapping of cardiac arrhythmias, Heart Rhythm 6:1754,2009.

actualizar las directrices se han centrado en las indicaciones apropiadas para el uso de marcapasos y desfibriladores automáticos implantables (DAI), reflejo de los rápidos avances en el conocimiento de los DAI para mejorar la supervivencia de los pacientes con arritmias con o sin pruebas electrofisiológicas. Se publicaron en 200211 y se actualizaron en 2008 y 2013.12 Las directrices sobre DAI se tratan también en el c a p ítu lo 38. Para las clasificaciones se utiliza el siguiente sistema de clasificación estándar del ACC/AHA: Q ase I: trastornos respecto a los cuales existen pruebas o acuerdo general en que la prueba es útil y eficaz. Clase II: trastornos respecto a los cuales hay pruebas conflictivas o diver­ gencia de opiniones sobre la utilidad o eficacia de la realización de la prueba. Clase Da: la solidez de las pruebas o la opinión se inclina a favor de su utilidad o eficacia. Clase Ilb: la utilidad o eficacia está peor establecida por pruebas u opi­ niones. Clase El: trastornos respecto a los cuales hay pruebas o acuerdo general de que la prueba no es útil ni eficaz y de que en algunos casos puede ser perjudicial. Se utilizan tres niveles para calibrar las pruebas en las que se han basado las recomendaciones. Las recomendaciones del nivel A derivan de datos de múltiples ensayos clínicos con distribución aleatoria; las recomendaciones del nivel B derivan de un solo ensayo con distribución aleatoria o de estudios sin distribución aleatoria, y las recomendaciones del nivel C se basan en opiniones consensuadas de expertos.

ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA

D iag n ó stic o

TABLA 34D-1 Directrices del A C C / A H A para la electrocardiografía am bulatoria en la evaluación de síntom a s y arritm ias IN D IC A C IÓ N

CLA SE IIA (DATOS A FAVOR SÓ LID O S)

CLA SE IIB (DATOS A FAVOR DÉBILES)

C LA SE III (NO IN D IC A D A )

Pacientes con disnea leve episódica, dolor torácico o astenia que no tienen explicación Pacientes con problemas neurológicos cuando se sospecha fibrilación o aleteo auricular transitorios Pacientes con síntomas como el síncope, el casi-síncope, mareo episódico o palpitación en los que se ha identificado otra probable causa diferente a las arritmias pero en quienes los síntomas persisten a pesar del tratamiento de esta otra causa

Pacientes con síntomas como el síncope, el casi-síncope, el mareo episódico o las palpitaciones en los que se han identificado otras causas por la anamnesis, la exploración física o las pruebas de laboratorio Pacientes con accidentes cerebrovasculares, pero sin otros signos de arritmias

Detección de arritmias para evaluar el riesgo de futuros acontecimientos cardíacos en pacientes sin síntomas por arritmias

Pacientes después de IM con disfunción del VI (fracción de eyección 2 /' 3 C) 0

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la revisión de los electrodos no suele se r necesaria

im p la n t a b le s

F IG U R A 3 6-21 Clasificación de la sobredetección de ondas T. Durante la estimulación (panel izquierdo), la sobredetección de ondas T puede dar lugar a una pausa. En el panel izquierdo y de arriba abajo se muestran el ECG de superficie, el EGM auricular, el EGM ventricular y marcadores. La onda T sobredetectada está señalada con una flecha en el EGM ventricular. El panel central muestra la sobredetección de ondas T en situaciones con un cociente ondas R/ondas T muy pequeño, que en este caso es debido al tamaño excesivamente pequeño de las ondas R en un entorno de ondas T normales. De arriba abajo se muestran el EGM auricular, el EGM ventricular de campo cercano y marcadores. Las opciones de reprogramación en esta situación son limitadas, por lo que suele ser preciso revisar los electrodos. Es importante revisar el EGM de campo ventricular cercano (al contrario que el EGM de campo lejano), porque es el que representa la señal que utiliza el DAI para detectar la frecuencia. En el panel derecho se muestra la sobredetección de ondas T en una situación en que el valor del cociente R/T es grande; esto se resuelve, habitualmente, mediante la reprogramación del dispositivo. De arriba abajo se observan el EGM ventricular de campo cercano y marcadores. (Tomado de Swerdlow CD, Friedman PA: Advanced ICD troubleshooting: Parti. Pacing Clin Electrophysiol28:1322, 2005.)

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F IG U R A 3 6 -2 2 Gráfico de tres canales obtenido en un monitor ambulatorio. El primer QRS es espontáneo. El segundo y el cuarto latidos representan una fusión. El tercer latido es de seudofusión; es decir, su morfología subyacente es casi idéntica a la de un QRS espontáneo. El QRS final representa una despolarización por estimulación.

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F IG U R A 3 6 -2 3 Tratamiento del paciente sometido a descargas de un DAI. Véanse detalles en el texto. (Con autorización de Swerdlow CD, Friedman P: Implantable cardioverter- -¡yj defibrillator. In Zipes D, Jalife J [eds]: Clinical Aspects in Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders [in press].)

A

r r it m ia s , m uerte

súbita

y s in c o p e

TSV, y 3) investigar si la TV podría haberse solucionado espontáneamente o haber sido tratada mediante EATM. En primer lugar, hay que verificar si la descarga ha sido provocada por sobredetección o por una taquicardia.

Sobredetección

Se pueden producir descargas inadecuadas en ausencia de taquicardia cuando se detectan e interpretan como arritmias señales arrítmicas de origen fisiológico o no fisiológico.3,13 Las señales no fisiológicas suelen ser de origen extracardíaco. Las fisiológicas pueden ser de origen intracardíaco (ondas P, R o T) o extracardíaco (miopotenciales) (v. fig. 36-20A a C). Esto contrasta con el comportamiento de los marcapasos ante la sobredetección, que quedan incapaces de ejercer la estimulación esperada o la ejercen más lentamente de lo que deberían. En los pacientes con DAI que precisan estimulación con marcapasos, la sobredetección se manifies­ ta también de la misma manera que en los pacientes con marcapasos. La sobredetección de señales fisiológicas intracardíacas puede dar lugar a la percepción por parte del dispositivo de dos ondas R en cada ciclo cardíaco. La sobredetección de ondas P y el doble recuento de ondas R se manifiestan como longitudes de ciclo alternantes de acuerdo con los intervalos R -R y com o morfologías también alternantes.14 La sobredetección de ondas P se puede producir cuando la bobina distal de un electrodo bipolar integrado se encuentra demasiado cerca de la válvula tricúspide. El doble recuento de ondas R se produce si la dura­ ción del EGM de detección excede el período de blanqueo ventricular de entre 120 y 140 ms. La sobredetección de ondas T puede producirse en presencia de ondas R de amplitud normal o baja. Mientras que la sobredetección de ondas T fisiológicas provoca la detección errónea de TV/FV, la sobredetección de ondas T provenientes de estímulos del marcapasos provoca bradicardia al dar lugar a una estimulación más lenta de lo programado. Cuando se detectan señales extracardíacas, la línea de base isoeléc­ trica queda reemplazada por señales de alta frecuencia de «ruido» que no guardan relación alguna con el ciclo cardíaco (fig. e36-8; v. también fig. 36-20D a F), parecidas a los artefactos que aparecen en los ECG de superficie. La interferencia electromagnética externa suele ser de natu­ raleza continua. La amplitud de la señal es mayor en un EGM de alto voltaje registrado mediante electrodos muy separados entre sí que en un EGM en que los electrodos se encuentran muy próximos entre sí. La sobredetección debida a problemas de los electrodos o de sus conectores (cabezal, adaptador o tomillos) es de naturaleza intermitente, se produce solo durante una pequeña fracción del ciclo cardíaco y puede ir asociada a una impedancia anormal del electrodo estimulador. Puede afectar solamente al ECG de detección y saturar el rango del amplificador. La sobredetección debida a los electrodos es la más importante, tanto porque impide al sistema DAI proporcionar la estimulación con marcapasos o las descargas adecuadas, como porque una descarga inadecuada a través de un electrodo defectuoso puede ser lo suficientemente fuerte como para inducir una FV (si coincide con el período de vulnerabilidad), pero

insuficiente para desfibrilarla. La sobredetección de miopotenciales es de duración variable. Los miopotenciales pectorales son los más prominentes en el EGM de alto voltaje, mientras que en el EGM de detección lo son los miopotenciales diafragmáticos.

Taquicardia ventricular y supraventricular

Si los EGM almacenados indican que se administró una descarga como respuesta a una taquicardia verdadera, la segunda fase del diagnóstico consiste en determinar si el ritmo era propio de TV o de TSV. Los bien conocidos principios del análisis de los ECG y EGM suelen conducir a la respuesta correcta (fig. e36-9; v. también capítulo 34) .15,16 En los DAI unicamerales, el diagnóstico depende del análisis del prin­ cipio de la taquicardia y de la morfología y regularidad del EGM ven­ tricular. Se debe registrar un EGM sinusal de referencia en tiempo real del paciente en la misma postura en que ocurrió el episodio, para facilitar el análisis de la morfología del EGM. En el caso de los DAI bicamerales, la exactitud diagnóstica es mayor al poder determinarse en qué cavidad se inició el episodio y cuáles eran las frecuencias auricular y ventricular, así como las relaciones AV existentes. El tratamiento inadecuado de la TSV se puede reducir mediante la programación de la duración y las frecuencias de detección de TV y FV, la programación óptima de los discriminadores TSV-TV, la utilización de fármacos (3-bloqueantes y antiarrítmicos para tratar las TSV, y la ablación mediante catéter de la TSV. Véanse los ejem­ plos de las figuras 36-24 y e36-10 a e36-12.

Taquicardia ventricular no sostenida

Las descargas o descargas abortadas como respuesta a TV autolimitadas pueden ser evitadas aumentando la duración de la detección o modifi­ cando aspectos específicos de la programación relacionados con la forma en que el DAI comprueba si la TV/FV sigue en curso durante la carga del condensador y cuando esta se completa («confirmación o reconfirma­ ción»; v. fig. e36-10).

Descargas innecesarias en la taquicardia ventricular sostenida

La frecuencia de los episodios de TV sostenida se puede reducir mediante el tratamiento con (3-bloqueantes, fármacos antiarrítmicos17 o ablación mediante catéter. Casi todas las TV monomórficas se pueden interrum­ pir mediante EATM indolora (v. figs. 36 -1 6 y e36-10), y en múltiples estudios se ha demostrado que la frecuencia de las descargas para tratar una TV se puede reducir programando EATM para la TV monomórfica, a no ser que esto esté contraindicado específicamente debido a repetidos episodios de aceleración de TV a TV rápida o a FV.

Tratam iento del paciente q u e ha e x p e rim e n tad o u na d escarga de un d e sfib rila d o r a u to m ático im p lantab le

Si un paciente experimenta una única descarga, o descargas poco fre­ cuentes, se debe comprobar el DAI entre 24 y 48 h después del episodio,

F IG U R A 3 6 -2 4 EGM bicameral en una TV polimórfica con disociación AV tratada mediante una descarga. Se muestran el EGM auricular, el EGM de alto voltaje («descarga») y un canal con marcadores bicamerales. La punta de flecha indica el momento de la descarga, que está marcada como CD (charge delivered) en el canal de marcadores. Después de la descarga, el ritmo auricular es sinusal con extrasístoles auriculares; el ritmo ventricular es biventricular inducido (BV) con extrasístoles ventriculares en la zona de frecuencia sinusal (VS). El segundo latido BV (BV/VS) tiene un retraso AV inducido ligeramente más corto (110 frente a 130 ms) que el primer latido BV, porque durante el retardo AV se produce un 738 complejo ventricular normal que desencadena la «estimulación de seguridad», una característica que reduce la inhibición por diafonía.

Descargas fallidas

Como el éxito de una desfibrilación es de naturaleza probabilística, algunas descargas fallan, aunque que dos descargas consecutivas de la máxima potencia no sean suficientes para revertir una situación de FV es un hecho poco frecuente cuando el margen de seguridad es adecuado. Si un DAI cataloga una descarga como fallida, se deben revisar los EGM almacenados para comprobar si la descarga se administró durante una TV/FV verdadera, así como si la descarga realmente interrumpió la TV/ FV, pero el dispositivo no lo detectó. Por ejemplo, los DAI clasifican erró­ neamente un tratamiento exitoso como fallido si reaparece una segunda TV/FV antes de que el dispositivo determine que el episodio original de TV/FV ha terminado, o si el ritmo tras la descarga es de tipo TSV en la zona de frecuencia de la TV (p. ej., taquicardia sinusal inducida por catecolaminas o FA debida a una descarga). Las descargas emitidas por sistemas DAI utilizados desde hace tiempo y que desfibrilaban de forma fiable en el momento de la implantación pueden no ser capaces de corregir TV o FV verdaderas debido a factores relacionados con el paciente o con el propio dispositivo. En los sistemas implantados de forma crónica, la mayoría de las causas relacionadas con el paciente que dan lugar a descargas ineficaces pueden ser corregidas fácilmente, lo que no ocurre con las causas relacionadas con el dispositivo, que requieren una intervención operativa (tabla e36-4). El que descargas sucesivas de alta potencia no sean suficientes para interrumpir una taqui­ cardia regular sugiere taquicardia sinusal, ya que la TV sinusal y la TSV no sinusal suelen ser corregidas con una o dos descargas. En raras ocasiones, cuando la TV se reinicia inmediatamente después del tratamiento y antes de que el DAI detecte la terminación de la TV original, los DAI clasifican erróneamente descargas o EATM exitosas como fallidas.

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Fallo o retraso en el tratam ien to

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Estos problemas pueden ser debidos a la programación del DAI (errores humanos incluidos) o al propio dispositivo. La TV o FV no será detecta­ da si los sistemas de tratamiento o de detección del DAI se encuentran desactivados, si la TV es tan lenta que no entra dentro del intervalo de detección program ado, si los discrim inadores TSV-TV perciben TSV, o si las funciones de los sensores se encuentran afectadas por interacciones dispositivo-dispositivo o intradispositivo. La FV puede pasar desapercibida debido a los parámetros programados (sensibilidad, frecuencia o duración), a EG M de baja amplitud, a amplitudes rápi­ damente variables del EGM, a efectos farmacológicos o a alteraciones tisulares provocadas por la descarga. Las averías de los electrodos, los conectores o el generador también pueden causar la no administración del tratamiento.

COMPLICACIONES Las complicaciones se pueden dividir entre las que aparecen poco tiempo después de la implantación y las más tardías relacionadas con el paciente o con el sistema marcapasos/DAI. Véase tabla e36-5.

C om plicaciones d e la im p la n ta c ió n

Las complicaciones de la implantación pueden estar relacionadas con: 1) el acceso vascular; 2) la posición de los electrodos; 3) la integridad del bolsillo; 4) cuestiones hemodinámicas, o 5) infecciones. En conjunto, aparecen complicaciones en un 4-5% de los nuevos implantes,18y en un 2 -3% de los cambios de generador.13

A cceso vascular

El primer paso importante en la implantación de un marcapasos o DAI es el establecimiento del acceso venoso para la inserción de los electrodos. Este acceso puede verse complicado al producirse lesiones pulmonares, vasculares, nerviosas o de otras estructuras adyacentes. El neumotorax es la complicación más frecuente en caso de acceso a través de la vena subclavia, dada la proximidad entre esta y los pulmones. El riesgo de neumotorax es prácticamente inexistente cuando se punciona la vena axilar extratorácica o se disecdona la vena cefálica. Las lesiones vasculares pueden afectar a las venas o arterias axilares y subclavias. Menos frecuen­ temente, la punción simultánea de uno de estos vasos y los pulmones conduce a hemoneumotórax. Además de los daños causados en el árbol vascular, la penetración inadvertida en el sistema arterial puede llevar a la colocación retrógrada de un electrodo en el ventrículo izquierdo a través de la aorta. Se conocen numerosos casos de colocación de un electrodo en el ventrículo izquierdo por este motivo. También existe el peligro de penetrar en la aurícula izquierda desde la derecha a través de un agujero oval abierto. Un accidente cerebrovascular inexplicable por otros motivos en un paciente con un marcapasos exige confirmar ecocardiográficamente que los electrodos auriculares y ventriculares no se encuentran alojados en las cavidades del lado izquierdo.

Posición de los electrodos

M arcap aso s y d esfib rilado re s autom áticos im p la n ta b le s

a no ser que la información clínica necesaria se encuentre disponible en un sistem a de seguim iento a distancia. Las descargas frecuentes o repetitivas constituyen una urgencia médica. Si un paciente recibe inadecuadamente descargas repetidas debido a TSV o a sobredetección durante un ritmo sinusal, la detección de TV/FV puede ser desactivada por un programador o mediante un imán. Las descargas repetidas por TV pueden ser debidas a episodios recurrentes de TV tras la interrupción exitosa de una TV mediante una descarga (tormenta de TV) o a que una serie de descargas sucesivas no han sido capaces de interrumpir un epi­ sodio único. La estrategia terapéutica difiere en cada uno de estos casos. Las tormentas de TV pueden ser debidas a isquemia aguda, exacerbación de una insuficiencia cardíaca, anomalías metabólicas (p. ej., hipopotasemia, hipertiroidismo inducido por amiodarona) y efectos farmacológicos (p. ej., fármacos proarrítmicos, cambios de medicación, incumplimiento terapéutico). El diagnóstico de los síndromes coronarios agudos durante una torm enta de TV no es sencillo, ya que la administración de des­ cargas múltiples puede dar lugar a fenóm enos de repolarización y a elevaciones de la concentración de troponina I. El tratamiento puede consistir en la corrección de la causa desencadenante, la administración de p-bloqueantes o fármacos antiarrítmicos (p. ej., sotalol, amiodarona), y la ablación mediante catéter. Además de a las consecuencias médicas, los servicios sanitarios deben prestar atención tam bién a las conse­ cuencias psicosociales derivadas de la adm inistración de descargas (v. «Seguimiento», más adelante).

La complicación más frecuente relacionada con la posición de los elec­ trodos es su desconexión, que suele hacer precisa una revisión de los mismos. Algunas veces, el extremo del electrodo se mueve mínimamente, una complicación denominada «microdesconexión», que, aunque puede incrementar el umbral de estimulación, no suele requerir una revisión. La perforación cardíaca puede dar lugar a importantes derrames pericárdicos o taponamientos cardíacos, pero esto es infrecuente, ya que, cuando el electrodo retoma al interior del corazón, el tejido cardíaco tiende a cerrarse sobre la perforación. La posición de los electrodos también puede dar lugar a estimulación del nervio frénico, con las consiguientes molestias originadas por las contracciones diafragmáticas. Esto es especialmente frecuente cuando los electrodos están colocados en ramas laterales del sistema venoso cardíaco, ya que el nervio frénico izquierdo discurre por esa zona. La estimulación de la aurícula derecha a lo largo de la pared libre puede excitar el nervio frénico derecho. La estimulación de los músculos intercostales puede ser señal de que el extremo del electrodo o un tomillo han penetrado en la región fina del ventrículo derecho. En ra­ ras ocasiones, microperforaciones causadas por un electrodo auricular de­ recho pueden ocasionar un neumotorax o hemoneumotórax derecho, debido a la proximidad del pulmón derecho y la pared auricular derecha. La inserción de los electrodos puede provocar latidos extrasistólicos, denominados «extrasístoles por electrodo», debidos a los efectos m ecá­ nicos del extremo del electrodo sobre el miocardio, pero este problema suele desaparecer durante las primeras 24 h y rara vez hace precisa la recolocación de los electrodos. En raras ocasiones, los electrodos del ventrículo derecho provocan un aumento clínicamente significativo de reflujo a través de la válvula tricúspide. La insuficiencia de la válvula tricúspide clínicamente importante relacionada con los electrodos de los dispositivos no es frecuente, pero puede hacer necesaria la sustitución o reparación de la válvula, especialmente cuando el electrodo ha per­ forado una de las valvas de la válvula tricúspide. El dolor torácico tras la inserción de los electrodos puede ser señal de irritación pericárdica o de pericarditis. Esta inserción también puede dar lugar a trombosis en la vena axilar o subclavia, y provocar edema en el brazo. Habitual­ m ente, la elevación del brazo, con o sin tratamiento anticoagulante, lleva con sigo una n otab le m ejo ría. L a trom bosis de la vena cava superior es rara, pero es más grave. Puede hacer precisa la extracción de los electrodos y, en algunas ocasiones, una reparación quirúrgica. U n tornillo poco apretado o la conexión inadecuada del electrodo al cabezal pueden traer consigo la sobredetección de señales no fisio­ lógicas. L a observación radiográfica con aum ento del generador puede servir para detectar un electrodo m al conectado al cabezal (fig. e36-13). 739

A

r r it m ia s , m uerte

súbita

y s in c o p e

Infección relacionada con el dispositivo

Las infecciones pueden aparecer poco tiempo después de la implanta­ ción o ser más tardías. Las primeras suelen estar causadas por organis­ mos cutáneos, como Staphylococcus o Streptococcus. La administración de profilaxis antibiótica justo antes de la implantación del dispositivo reduce el riesgo de infección perioperatoria.14 Las infecciones tardías pueden estar causadas por microorganismos de crecimiento adquiridos durante la intervención o por contam inación de los electrodos o del generador de impulsos por vía hematógena. Las erosiones que apare­ cen al poco tiempo de la implantación suelen estar relacionadas con hematomas agudos. Las «erosiones» tardías indican, generalmente, la existencia de una infección indolente. Las infecciones del bolsillo del generador suelen aparecer después de la sustitución del generador y se pueden m anifestar en forma de dolor, erosión, eritema o supuración purulenta. El tratamiento estándar de las infecciones relacionadas con dispositivos es la retirada de este último, la extracción de todo el sistema de electrodos y la administración de antibióticos. Si existe bacteriemia o cualquier otra señal de infección sistémica, se recomienda instaurar un tratam iento antibiótico por vía intravenosa de entre 4 y 6 sem a­ nas de duración. Se suelen utilizar ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos para comprobar si existen vegetaciones en los electrodos. La primera señal de infección del dispositivo puede ser un ém bolo séptico pulmonar. Pueden aparecer infecciones sistémicas debidas a bacteriem ias transitorias, especialm ente durante los primeros meses tras la implantación del dispositivo. Las infecciones tardías pueden ser desencadenadas por lesiones traumáticas del bolsillo subcutáneo o por la formación tardía de hematomas.

SEGUIMIENTO C o n tro l a d istan cia Tecnología

El control a distancia de los marcapasos más antiguos se llevaba a cabo mediante sistemas analógicos telefónicos, que permitían comprobar la situación de la batería y evaluar la captura y el funcionamiento de los sensores. La introducción simultánea de internet, los marcapasos «inalám­ bricos» y la telemetría DAI, junto con los adelantos en el diagnóstico de los dispositivos, ha supuesto una notable mejora del seguimiento de pacientes ambulatorios al permitir que cada dispositivo constituya un nodo de una red informática médica.19'20 El m anejo a distancia de los dispositivos permite llevar a cabo el seguimiento (transmisiones pro­ gramadas), la transmisión de información llevada a cabo por el propio paciente para notificar acontecimientos sintomáticos y el mantenimiento a distancia (transmisiones automáticas no programadas de acuerdo con alertas establecidas previamente y emitidas por el dispositivo). En los dispositivos con telemetría de bajo alcance, los pacientes inician la transmisión acercando un lector inductivo al generador de impulsos. Este lector se conecta a un módem que transmite los datos pertinentes a través de internet. Los DAI con transmisores de radiofrecuencia de mayor alcance («telemetría inalámbrica») transmiten automáticamente los datos almacenados a un nodo local, desde donde son retransmitidos a través de internet. Esto permite la transmisión diaria de la situación del dispositivo, incluidas las alarmas que se hayan podido generar, los episodios de TV/ FV y los datos sobre enfermedades asociadas recogidos en el dispositivo. Finalmente, los datos van a parar a un servidor seguro en donde quedan a disposición del profesional sanitario correspondiente (fig. 36-25).

Control de la situación del dispositivo y de la taquicardia/ fibrilación ventricular

El seguimiento a distancia permite detectar el aumento de frecuen­ cia de episodios de TV no sostenida o de TV sostenida interrumpida m ediante EATM. También sirve para diagnosticar precozm ente pro­ blem as del dispositivo, com o los relacionados con el generador de impulsos (agotam iento prematuro de la batería o fallos del circuito de alta tensión) o con la integridad de los electrodos. La detección de problemas relacionados con los electrodos ha m ejorado mucho con la utilización de sistemas diagnósticos que alertan sobre la sobredetección rápida no fisiológica y los cambios bruscos de la impedancia medida, característicos ambos de anomalías de los electrodos o conectores. Las transm isiones iniciadas por el propio paciente perm iten establecer un diagnóstico rápido cuando aparecen síntom as que pueden estar relacionados con el funcionam iento del dispositivo, especialm ente 740 presuntas descargas de los DAI.

Monitorización de trastornos asociados: fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca

Las redes desarrolladas para el control a distancia de los dispositivos pueden utilizarse también para el seguimiento de enfermedades aso­ ciadas si el dispositivo almacena datos relevantes o estos son trans­ mitidos al nodo local a partir de otra fuente. La FA (v. capítulo 38) y la insuficiencia cardíaca (v. capítulo 25) son los trastornos primarios controlados hasta la fecha mediante estos sistemas, debido a su elevada prevalencia en pacientes portadores de dispositivos implantables y a su impacto sanitario. La FA es un trastorno asociado importante cuyo seguimiento se puede llevar a cabo de manera fiable mediante dispositivos dotados de un elec­ trodo auricular.21 Los pacientes con DAI con FA con conducción rápida presentan un riesgo elevado de sufrir descargas innecesarias, por lo que el diagnóstico precoz puede servir para instaurar el tratamiento adecuado o para reprogramar el dispositivo y evitar tratamientos inadecuados. El tratamiento temprano de la FA persistente recién diagnosticada puede reducir las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca. La aparición simul­ tánea de las técnicas de control continuo a distancia, la vigilancia de la FA mediante los dispositivos y la introducción de los anticoagulantes orales de acción rápida ha motivado la investigación del posible papel de los dispositivos implantables en el control de la anticoagulación. La FA es la causa más común de alerta a distancia en pacientes con un DAI. En los pacientes con dispositivos implantados, los episodios asintomáticos de incluso solo 5 min de duración están asociados a un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular,22 aunque no está claro si existe una relación casual o simplemente una correlación. Hasta el momento no se dispone de datos suficientes para saber si el control continuo de los dispositivos de pacientes con FA paroxística ocasional podría permitir la interrupción de la administración de anticoagulantes o el uso de anticoagulantes de corta duración de acción con garantías de seguridad. El seguimiento de la insuficiencia cardíaca es una cuestión muy atra­ yente por la alta prevalencia de este trastorno en pacientes con DAI y sometidos a resincronización cardíaca, porque el control continuo de los dispositivos es técnicamente posible, y porque el seguimiento a distancia desde el hogar del paciente utilizando una balanza y un manguito para la toma de la presión arterial reduce la frecuencia de ingreso hospitalario. Los dispositivos registran los datos básicos que se utilizan para la esti­ mulación sensible a la frecuencia, como las variaciones del ritmo cardíaco y el nivel de actividad estimado por el acelerómetro. La tecnología de baja potencia de los dispositivos actuales permite medir la impedancia intratorádca y estimar de forma indirecta la masa de agua que contienen los pulmones, pudiéndose, de esta manera, detectar agravamientos de la insuficiencia cardíaca con la suficiente antelación como para poder intervenir terapéuticamente. La tecnología de que se dispone también permite medir la aceleración endocárdica, que es una forma indirecta de calcular la contractibilidad. Otros dispositivos de seguimiento de la insuficiencia cardíaca que también es posible implantar requieren sensores especiales, como medidores de presión. En cuanto a la implantación de estos sensores, es preciso considerar la necesidad de utilizar elec­ trodos especiales, la relación existente entre el parámetro medido y la insuficiencia cardíaca, el consumo de energía y la frecuencia de la toma de datos. Una estrategia diferente consiste en introducir datos clínicos, como el peso y la presión arterial, obtenidos mediante sistemas ajenos al dispositivo en el nodo informático remoto.

La v id a c o tid ia n a con un d isp o sitiv o Cuestiones psicosociales

Las cuestiones psicosociales afectan más a los pacientes con un DAI que a los portadores de un marcapasos (v. capítulo 86). Los pacientes con un DAI pueden experimentar ansiedad relacionada con las descargas, pero, al mismo tiempo, se pueden sentir protegidos frente a la muerte súbita. La calidad de vida de los pacientes con TV o FV potencialmente letal es parecida cuando son tratados mediante un DAI que cuando se les admi­ nistran fármacos antiarrítmicos, pero las descargas de DAI van asociadas a una menor calidad de vida. Los portadores de un DAI se pueden ver beneficiados mediante intervenciones específicas, como los consejos, la educación y los grupos de apoyo. En la actualidad se están llevando a cabo estudios en grupos de pacientes específicos con la intención de determinar a quién pueden beneficiar determinadas intervenciones educativas y psicológicas,23 así como a detectar las fuentes especiales de estrés a que están sometidos los contactos más próximos a los pacientes con DAI.

36

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F IG U R A 3 6 -2 5 Monitorización a distancia de marcapasos y DAI. La imagen explica el funcionamiento de una red de monitorización a distancia. Los datos relacionados con el diagnóstico del sistema y los EGM son transmitidos a un monitor próximo al paciente o a una unidad celular transportable, que, a su vez, retransmite estos datos a un servidor central. En este servidor, los datos son priorizados, elaborándose a continuación un informe formateado al proveedor de servicios sanitarios del paciente. Los EGM continuos de la derecha muestran un ejemplo de una transmisión iniciada por el paciente que pudo ser revisada desde el domicilio por uno de los autores (CDS) pocos minutos después de haber sido remitida. Muestra una TV polimórfica dependiente de la pausa que precisó dos descargas para ser corregida (recuadros rojos en el canal de marcadores). El médico internista encargado del paciente había aumentado recientemente la dosis de diuréticos, y la concentración de potasio en suero era de 2,7 mEq/l. VD bobina-carcasa, electrograma registrado entre la bobina del electrodo y la carcasa del DAI; VD punta-anillo, electrograma registrado entre el electrodo en punta y el electrodo en anillo.

Es importante que los proveedores de servicios sanitarios proporcionen a los pacientes con DAI información acerca de qué deben hacer cuando se produce una descarga. En la tabla e36-6 resumimos nuestra estrategia, que hace hincapié en que la transmisión a distancia de información por parte del paciente constituye el método más rápido y eficiente para que el médico pueda tomar cuanto antes las decisiones clínicas adecuadas. Una vez que se ha producido una descarga, conviene que los pacientes con DAI sean asesorados por un profesional sanitario en lo relativo a los motivos que han provocado la descarga, qué intervenciones se han llevado a cabo para corregir o mitigar el problema subyacente, y qué probabilidad existe de que tras dicha intervención se produzcan nuevas descargas en el futuro; también es preciso advertirles de que las descargas son consecuencia de

tener que convivir con una enfermedad cardíaca, y habitualmente hay que recomendarles que retomen su actividad cotidiana normal.

C u e stio n e s relativas al estilo de vid a

Conducción y vuelo

Las directrices24 se basan en los síntomas y frecuencia de las arritmias. A los pacientes a los que se les implanta un DAI como profilaxis primaria no se les impide conducir vehículos particulares (no así vehículos comer­ ciales). Las directrices recomiendan no conducir durante los 6 m eses siguientes a una descarga en casos de taquiarritmia ventricular ni durante los 6 m eses siguientes a la implantación de un DAI para prevención secundaria. Aunque la mayoría de los pacientes vuelven a conducir antes 741

y s in c o p e súbita r r it m ia s , m uerte

A

de que transcurra este tiempo, los accidentes en portadores de DAI son menos frecuentes que en la población general, y se ha sugerido flexibilizar las recomendaciones sobre conducción de vehículos particulares.25

marcadores del DAI, preferiblemente con el dispositivo ajustado a modo de únicamente detección.

Participación en actividades deportivas

Las dos fuentes médicas de interferencias electromagnéticas más comunes son las técnicas de imagen que emplean resonancia magnética (RM) y la electrocauterización quirúrgica. Siempre que sea posible, la cardio­ versión de una FA se debe realizar mediante el DAI. Cuando es precisa la cardioversión externa, los parches de desfibrilación se deben colocar al menos a 20 cm del generador de impulsos. La ablación con catéter por radiofrecuencia se debe llevar a cabo lo más lejos posible de los electrodos del DAI, la detección de TV/FV debe estar desactivada, y se debe ser cons­ ciente de que la estimulación del marcapasos puede resultar inhibida en cualquier momento. No se debe aplicar radioterapia sobre un marcapasos o un DAI, ya que los circuitos del dispositivo pueden resultar dañados. En algunas ocasiones puede ser preciso desplazar el dispositivo al lado contrario del cuerpo. RESONANCIA MAGNÉTICA. La RM expone a los pacientes con DAI a ciertos riesgos, como consecuencia de las fuerzas mecánicas genera­ das por el campo magnético estático, del calentamiento de la interfaz electrodo-m iocardio debido a los campos de radiofrecuencia, y de la corriente inducida en los electrodos por los gradientes de los campos mag­ néticos. Por ello, la RM está contraindicada relativamente en los pacientes portadores de dispositivos, excepto en aquellos con electrodos y generado­ res de impulsos autorizados para ser utilizados condicionalmente en RM. Se han llevado a cabo con seguridad pruebas de RM en pacientes con marcapasos y DAI mediante la implem entación de estrictas medidas de reducción de riesgos,28 entre las que se encuentran la revisión de los datos almacenados en el dispositivo RM antes y después de la prueba; la programación de los marcapasos de pacientes dependientes de los mis­ mos en modo de estimulación asincrona; la desactivación de la detección de TV/FV por parte del DAI durante el procedimiento; la monitorización de la presión arterial, el EC G y la pletismografía; la limitación de la tasa de absorción específica tisular durante la prueba de imagen a menos de 2 W/kg; y la exclusión de pacientes con sistemas implantados entre 4 y 8 semanas antes y de aquellos con electrodos abandonados. ELECTROCAUTERIZACIÓN QUIRÚRGICA. El riesgo de sobredetec­ ción debido a un electrocauterio quirúrgico (electrocirugía) es máximo cuando se utiliza electrocauterización unipolar con una plum a y un electrodo remoto dispersivo a tierra, o cuando el campo quirúrgico se encuentra situado en las proximidades del dispositivo o de los electrodos sensores29 En el caso de los marcapasos, la sobredetección debida a elec­ trocauterización es más frecuente en los dispositivos unipolares que en los bipolares. En los DAI, es más común en los que poseen sensores bipola­ res integrados que en los que incorporan sensores bipolares verda­ deros.

El ejercicio proporciona beneficios incuestionables en cuanto a la salud general y la calidad de vida (v. capítulo 79). Sin embargo, la participación en actividades deportivas está asociada al riesgo de TV/FV inducida por ejercicio en pacientes con enfermedades que requieren la implantación de un DAI, como la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía arritmógena ventricular derecha, ciertas formas del síndrome de QT largo y la TV polimórfica catecolaminérgica. En los deportes de contacto existe el riesgo de dañar el generador o los electrodos. Nadar está asociado con un aumento del riesgo de ahogamiento, aun cuando la TV/FV es tratada con rapidez. En las recomendaciones actuales se desaconsejan a los pacientes los deportes de com petición y contacto,26 pero estas recomendaciones han sido cuestionadas.27 La mayoría de los expertos desaconsejan a los pacientes con DAI exclusivamente la práctica de la na­ tación.

Interacciones farmacológicas

Los fármacos antiarrítmicos se utilizan en los pacientes con marcapasos para prevenir la FA, y en los pacientes con DAI para prevenir tanto la FA como la TV/FV (v. capítulos 9 y 35). En ensayos clínicos aleatorizados y controlados se ha observado una disminución de la TV/FV cuando se utiliza sotalol o una asociación de amiodarona y (3-bloqueantes. Sin embargo, los fármacos antiarrítmicos y de otros tipos presentan impor­ tantes interacciones con los dispositivos implantables.Véase tabla e36-7. Los fármacos bloqueadores de los canales de sodio, particularmente los de clase IC (p. ej., flecainida), pueden incrementar los umbrales de estimulación. Este efecto es especialmente importante cuando la estimu­ lación se produce en zonas próximas al límite superior de frecuencia, o durante la EATM en los DAI debido a la dependencia que produce el uso de estos fármacos y a la acentuación del bloqueo de los canales de sodio inducido por dicho fármaco cuando aumenta la frecuencia cardíaca. Los (3-bloqueantes y otros fármacos que prolongan la conducción AV pueden dar lugar a un aumento de la estimulación del ventrículo derecho, lo que puede exacerbar una insuficiencia cardíaca. La hiperpotasemia aumenta de forma acentuada los umbrales de la estimulación con marcapasos. Los pacientes en tratamiento con antagonistas de la aldosterona pueden presentar un riesgo especial, especialmente si están siendo tratados al mismo tiempo con otros fármacos que aumenten también las concen­ traciones de potasio en suero. En los pacientes portadores de un DAI, los fármacos antiarrítmicos administrados para el tratamiento de la FA pueden reducir la velocidad de un TV. Siempre que se prescriba un fármaco antiarrítmico, es importante considerar la posibilidad de reducir el umbral de frecuencia para la detec­ ción de TV. Los fármacos tam bién pueden alterar la regularidad o la morfología de la TV. La lidocaína y el tratamiento crónico con amiodarona aumentan el UDF, mientras que los fármacos bloqueadores de los canales de potasio, como el sotalol o la dofetilida, lo reducen.

Interferencias electromagnéticas

Las omnipresentes ondas electromagnéticas pueden interferir con los marcapasos y los DAI. Esto puede dar lugar a su desactivación temporal o permanente, a estímulos con ritmo inadecuado o a la anulación de los estímulos, y a la detección inapropiada de TV o FV. Las interferencias electromagnéticas son menos problemáticas en dispositivos con detección bipolar verdadera que en los que utilizan la detección bipolar integrada.

Fuentes no médicas de interferencia electromagnética

Las interferencias electromagnéticas afectan en muy poca medida a la vida cotidiana. Los teléfonos móviles deben apoyarse en el oído del lado con­ trario al implante y no deben guardarse en el bolsillo pectoral del mismo lado del implante. Los pacientes con DAI pueden atravesar los detectores de metales y de artículos electrónicos de los aeropuertos a paso normal. Sin embargo, la exposición prolongada a los dispositivos de detección de material electrónico puede inhibir la estimulación con marcapasos y dar lugar a una detección anómala de TV o FV, o, en algunos DAI, inactivar dicha detección. Algunas fuentes industriales de ondas electromagnéticas suponen un riesgo importante, como la soldadura por arco eléctrico, las herramientas eléctricas y los imanes potentes. Cuando el paciente esté 742 trabajando con equipos de este tipo, se deben registrar los EGM y canales

Fuentes médicas de interferencia electromagnética

Cuidados perioperatorios de los pacientes portadores de dispositivos

De acuerdo con las directrices para el cuidado perioperatorio,29 antes de una intervención se deben determinar el grado de dependencia del marcapasos, el modelo del mismo, los tipos de electrodo y si está prevista la utilización de electrocauterización (tabla e36-8). El pulso arterial debe ser monitorizado durante toda la intervención mediante un catéter arterial o pletismografía, y se debe tener preparado un desfibrilador por si fuese necesario. Entre las estrategias intraoperatorias de manejo del paciente se pueden encontrar la aplicación de imanes o la reprogramación periope­ ratoria. Cuando se aplica un imán sobre un marcapasos, este comienza a estimular de forma asincrona. Por el contrario, un imán situado sobre un DAI desactiva la detección de TV/FV, pero no altera el modo de estimu­ lación con marcapasos. El riesgo de interferencias electromagnéticas en los procedimientos quirúrgicos que no requieren electrocirugía o en los que la herida y el panel de dispersión a tierra se encuentran situados por debajo del ombligo es bajo. Los sensores de adaptación a la frecuencia deben ser desactivados.

Cuestiones relacionadas con el uso de dispositivos implantables en pacientes terminales

Un informe de expertos ha abordado el tema de los aspectos legales y éticos relacionados con la retirada de un dispositivo terapéutico para ali­ viar el sufrimiento de los pacientes en estado terminal (v. capítulo 31).30 Un paciente (o persona legalm ente responsable del mismo) tiene el derecho de solicitar la interrupción de cualquier tratamiento médico,

B ib lio g r a fía

Introducción, indicaciones y selección de dispositivos

1. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al: Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction, N Engl J M ed 346:1854,2002. 2. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al: Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: The Dual Chamber a n d W l Implantable Defibrillator (DAVID), Trial, JAMA 288:3115,2002. 3. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/ NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society o f Thoracic Surgeons, Circulation 117:e350,2008. 4. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators, N Engl J M ed 337:1576,1997. 5. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction, N Engl J M ed 346:877,2002. 6. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al: Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure, N Engl J M ed 352:225,2005. 7. Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, et al: HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and mode selection: Developed in partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the American College of Cardiology Foundation (ACCF) and in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons, Heart Rhythm 9:1344,2012.

Material, sensores, detección y tratamientos

8. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al: An entirely subcutaneous im plantable cardioverterdefibrillator, N Engl J M ed 363:36,2010. 9. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al: Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming, N Engl J M ed 367:2275,2012. 10. Gasparini M Menozzi C, Proclemer A, et al: A simplified biventricular defibrillator with fixed long detection intervals reduces implantable cardioverter defibrillator (ICD) interventions and heart failure hospitalizations in patients with non-ischaemic cardiomyopathy implanted for primary prevention: The RELEVANT [Role of long dEtection window programming in patients with LEft VentriculAr dysfunction, Non-ischemic eTLology in primary prevention treated with a biventricular ICD] study, Eur Heart J 30:2758,2009. 11. Wilkoff BL, Williamson BD, S tem RS, et al: Strategic programming of detection and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces shocks in primary prevention patients: Results from the PREPARE (Primary Prevention Ffcrameters Evaluation) study, J Am Coll Cardiol 52:541,2008.

Q DIRECTRICES M arcapasos cardíacos y desfibriladores autom áticos im plantables

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Charles D. Sw erdlow , Paul J. W ang y Douglas P. Zipes

©

Las directrices de las sociedades A m erican C ollege of Cardiology/ American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) sobre la utilización de marcapasos cardíacos, desfibriladores automáticos implantables (DAI) y tratamientos de resincronización cardíaca (TRC) se actualizaron por última vez en el año 2008.1 El ACC, la AHA y la European Society of Cardiology (ESC), conjuntamente con la HRS, colaboraron en la redacción de unas directrices publicadas en 2006 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita de origen cardíaco.2 La ESC publicó unas directrices parecidas sobre la estimulación cardíaca con marcapasos y el TRC en 2007.3 Al igual que en otras directrices publicadas por el ACC y la AHA, el sistema de clasificación de las indicaciones es el siguiente: Clase I: trastornos para los que existe evidencia y/o acuerdo generalizado de que la prueba es útil y eficaz. Clase II: trastornos para los que existen datos contradictorios y/u opiniones encontradas acerca de la utilidad o eficacia de la realización de la prueba. Clase Ha: mayor peso de evidencia y opiniones a favor de la utilidad y eficacia.

12. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al: Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure, N Engl J M ed 359:1009,2008.

Resolución de problemas, complicaciones y seguimiento

13. Poole JE, Gleva MJ, Mela T, et al: CompHcation rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures: Results from the REPLA­ CE registry, Circulation 122:1553,2010. 14. de Oliveira JC, Martinelli M, Nishioka SA, et al: Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implan­ tation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: Results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial, Circ Arrhythm Electrophysiol 2:29,2009. 15. Swerdlow CD, Friedman PA: Advanced ICD troubleshooting: fort I, Pacing Clin Electrophysiol 28:1322, 2005. 16. Swerdlow CD, Friedman PA: Advanced ICD troubleshooting: Part n, Pacing Clin Electrophysiol 29:70, 2006. 17. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al: Comparison o f beta-blockers, amiodarone plus betablockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: The OPTIC Study: A randomized trial, JAMA 295:165,2006. 18. Lee DS, Krahn AD, Healey JS, et al: Evaluation of early complications related to de novo cardioverter defibrillator implantation insights from the Ontario ICD database, J Am Coll Cardiol 55:774,2010. 19. Landolina M, Perego GB, Lunati M, et al: Remote monitoring reduces healthcare use and improves quality of care in heart failure patients with implantable defibrillators: The evolution of management strategies o f heart failure patients with implantable defibrillators (EVOLVO) study, Circulation 125:2985,2012. 20. Varma N, Epstein AE, Irimpen A, et al: Efficacy and safety o f automatic remote m onitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up: The Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial, Circulation 122:325,2010. 21. Crossley GH, Boyle A,Vitense H, et al: The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: The value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts, J Am Coll Cardiol 57:1181,2011. 22. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al: Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke, N Engl JM ed 366:120,2012. 23. Dunbar SB, Dougherty C M Sears SF, et al: Educational and psychological interventions to improve outcomes for recipients of implantable cardioverter defibrillators and their families: A scientific statement from the American Heart Association, Circulation 126:2146,2012. 24. Epstein AE, Baessler CA, Curtis AB, et al: Addendum to "Personal and public safety issues related to arrhythmias that may affect consciousness: Implications for regulation and physician recom­ mendations: A medical/scientific statement from the American Heart Association and the North American Society of Facing and Electrophysiology": Public safety issues in patients with implantable defibrillators: A scientific statement from th e American Heart Association and the Heart Rhythm Society, Circulation 115:1170,2007. 25. Thijssen J, Borleffs CJ, van Rees JB, et al: Driving restrictions after implantable cardioverter defibri­ llator implantation: An evidence-based approach, Eur Heart J 32:2678,2011. 26. Marón BJ, Zipes DP: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities—general considerations, J Am Coll Cardiol 45:1313,2005. 27. Lampert R, Cannom D, Olshansky B: Safety o f sports participation in patients with implantable cardioverter-defibrillators: A survey of Heart Rhythm Society members, J Cardiovasc Electrophysiol 17:11,2006. 28. Nazarian S, Hansford R, Roguin A, et al: A prospective evaluation of a protocol for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices, Ann Intern M ed 155(415), 2011. 29. Crossley GH, Poole JE , Rozner MA, et al: The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society o f Anesthesiologists (ASA) expert consensus statem ent on the perioperative management of patients with im plantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: Facilities and patient management this document was developed as a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with th e American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS), Heart Rhythm 8:1114,2011. 30. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al: HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy, Heart Rhythm 7:1008,2010.

Marcapasos y desfibriladores automáticos im plantables

independientemente del hecho de que dicha interrupción suponga la muerte. En EE. UU., desde un punto de vista legal, la desactivación de un dispositivo terapéutico no se considera suicidio con cooperación del m édico ni eutanasia, sino la interrupción de un tratam iento no deseado que perm ite al paciente fallecer de form a natural debido a una enferm edad subyacente. Los médicos deben tom ar la iniciativa y plantear a los pacientes la desactivación del tratam iento de la TV/ FV con DAI, ya que el 20% de los mismos se ve sometido a descargas dolorosas durante sus últimas semanas de vida. N o existe un consenso tan amplio en cuanto a la retirada de los marcapasos de los pacientes que dependen de los mismos.

d a s e Hb: utilidad o eficacia menos contrastada por la evidencia/opiniones, d a s e IH: trastornos para los que existe evidencia y/o acuerdo generalizado de que la prueba no es útil o eficaz, y que en algunos casos puede ser perjudicial. La evidencia en que se fundamentan las recomendaciones se clasifica en tres niveles. Las recomendaciones de nivel de evidencia A proceden de datos obtenidos en múltiples ensayos clínicos aleatorizados, las de nivel B, de datos de un único ensayo aleatorizado o de ensayos no aleatorizados, y las de nivel C reflejan opiniones de consenso de los expertos.

IN D IC A C IO N E S P A R A L A E S T IM U L A C IÓ N PERM AN EN TE CON M A R C A P A SO S B lo q u eo a u ric u lo v e n tric u la r a d q u irid o

Para los pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV) completo o de segundo grado, las directrices ACC/AHA consideran adecuada la estimu­ lación permanente con marcapasos cuando la anomalía provoca síntomas y no es debida al tratamiento con algún fármaco cuya administración se pueda interrumpir (tabla 36D -1) ni a algún trastorno probablemente reversible, como un infarto de miocardio inferior agudo con complejo QRS estrecho. Son ejemplos de estos síntomas la fatiga, el síncope o presíncope, las convulsiones, la insuficiencia cardíaca congestiva y los estados de confusión. En los pacientes asintomáticos, la estimulación con marcapasos está indicada para aquellos con más peligro de desarrollar complicaciones, como los que presentan asistolia de 3 s o más de duración, ritmos de escape inferiores a 40 latidos/min o trastornos específicos de alto riesgo. Las directrices no recomiendan tratar mediante estimulación con mar­ capasos a pacientes con bloqueo AV asintomático de primer grado o de 743

T A B L A 36D-1 Indicaciones de la estimulación con marcapasos en pacientes con bloqueo auriculoventricular

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

Clase I 1. Bloqueo AV de tercer grado o de segundo grado avanzado, a cualquier nivel anatómico, y asociado a cualquiera de los siguientes trastornos: a. Síntomas (insuficiencia cardíaca incluida) o arritmias ventriculares atribuibles al bloqueo AV. (Nivel de evidencia: C) b. Arritmias y otras enfermedades que requieran un tratamiento farmacológico que dé lugar a bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia: C) c. Períodos asistólicos documentados >3 s, cualquier frecuencia de escape 5 s en pacientes en vigilia, asintomáticos, en fibrilación auricular. (Nivel de evidencia: C) e. Tras la ablación mediante catéter de la unión AV. (Nivel de evidencia: C) f. Bloqueo AV postoperatorio que no se espera que desaparezca tras cirugía cardíaca. (Nivel de evidencia: C) g. Enfermedades neuromusculares, como la distrofia muscular miotónica, el síndrome de Kearns-Sayre, la distrofia muscular de Erb (de cintura y extremidades) y la atrofia muscular peronea, con o sin síntomas de bradicardia. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV de segundo grado sintomático, independientemente del punto afectado o el tipo de bloqueo. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo AV de tercer grado asintomático en cualquier punto anatómico con una frecuencia ventricular media en vigilia >40 latidos/min en pacientes con cardiomegalia o disfunción del ventrículo izquierdo, o cuando el punto de bloqueo está situado por debajo del nódulo AV. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo AV de segundo o tercer grado durante el esfuerzo en ausencia de isquemia miocárdica. (Nivel de evidencia: C) C lase lia 1. Bloqueo AV persistente de tercer grado en cualquier punto anatómico con una frecuencia ventricular media >40 latidos/min en pacientes adultos asintomáticos y en ausencia de cardiomegalia. (Nivel de evidencia: C) 2. Bloqueo AV de segundo grado asintomático en o por debajo del haz de His detectado en un estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo AV de primer o segundo grado con síntomas análogos a los del síndrome del marcapasos o con afectación hemodinámica. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo AV de segundo grado, de tipo II y asintomático con complejo QRS estrecho. Cuando el bloqueo AV de segundo grado de tipo II aparece junto a un complejo QRS ancho y cursa con bloqueo aislado de la rama izquierda del haz de His, la estimulación con marcapasos se convierte en una recomendación de clase I. (Nivel de evidencia: B) C lase llb 1. Enfermedades neuromusculares, como la distrofia muscular miotónica, la distrofia muscular de Erb (de cintura y extremidades) y la atrofia muscular peronea, con cualquier grado de bloqueo AV (incluso bloqueo AV de primer grado), con o sin síntomas de bradicardia. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV como consecuencia del tratamiento o de los efectos tóxicos de algún fármaco cuando se espera que el bloqueo vuelva a producirse, aunque se interrumpa el tratamiento. (Nivel de evidencia: B) C lase III 1. Bloqueo AV de primer grado asintomático. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV de segundo grado, de tipo I y asintomático por encima del haz de His (nódulo AV) o en otro punto, o cuando no se ha podido descartar mediante estudios electrofisiológicos que esté situado en o por debajo del haz de His. (Nivel de evidencia: C) 3. Bloqueo AV que se espera que se solucione y que presente poca probabilidad de reaparecer (p. ej., toxicidad farmacológica, enfermedad de Lyme o aumentos transitorios del tono vagal o en fases de hipoxia en la apnea del sueño y en ausencia de síntomas). (Nivel de evidencia: B)

segundo grado de tipo I, ni tampoco en pacientes con hipoxia y síndrome de apnea del sueño en ausencia de síntomas.

B loq ueo crónico bifasc icu lar y trifa s c ic u la r

En estos pacientes son frecuentes los síncopes, pero el riesgo de muerte súbita o de progresión a bloqueo cardíaco completo es diferente en los distintos subgrupos de pacientes. En las directrices para la estim ula­ ción con marcapasos en estas situaciones (ta b la 3 6 D -2 ) se considera

una indicación de clase I el bloqueo alternante de rama del haz, ya que es indicativo de conducción anormal e inestable en los tres fascículos. Las directrices recomiendan también la estimulación con marcapasos en pacientes en que los estudios electrofisiológicos revelan una conducción infranodular marcadamente alterada, incluso aunque no presenten sín­ tomas (clase Ha). La estimulación con marcapasos no está recomendada para pacientes asintomáticos, incluso aunque exista también un bloqueo AV de primer grado.

In fa r to a g u d o d e m io c a rd io

T A B L A 3 6 D - 2 Indicaciones de la estim ulación con m arcapasos en pacientes con blo q u e o bifascicular y trifascicular Clase I 1. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o bloqueo AV de tercer grado intermitente. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV de segundo grado de tipo II. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo alternante de las ramas del haz. (Nivel de evidencia: C) Clase lia 1. Síncope que no es posible demostrar que haya sido debido a bloqueo AV, pero para el que se hayan descartado otras posibles causas, especialmente taquicardia ventricular. (Nivel de evidencia: B) 2. Hallazgo casual de un intervalo H-V notablemente largo (>100 ms) en el curso de un estudio electrofisiológico en pacientes asintomáticos. (Nivel de evidencia: B) 3. Hallazgo casual en el curso de un estudio electrofisiológico de un bloqueo inducible mediante estimulación por debajo del haz de His de naturaleza no fisiológica. (Nivel de evidencia: B) Clase llb 1. Enfermedades neuromusculares, como la distrofia muscular miotónica, la distrofia muscular de Erb (de cintura y extremidades) y la atrofia muscular peronea, con bloqueo bifascicular o cualquier grado de bloqueo fascicular, con o sin síntomas de bradicardia. (Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Bloqueo fascicular sin bloqueo AV ni síntomas. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo fascicular con bloqueo AV de primer grado y sin síntomas. (Nivel de evidencia: B)

La recomendación de la estimulación con marcapasos en pacientes con infarto agudo de miocardio no depende de la presencia o ausencia de sín­ tomas, debido al alto riesgo de muerte súbita que corren algunos pacientes que han padecido recientemente un infarto y presentan anomalías del sistema de conducción (ta b la 3 6D -3). Las directrices hacen hincapié en que la necesidad de estimulación temporal con marcapasos tras un infarto agudo de miocardio no implica que dicha estimulación deba convertirse en permanente. Sin embargo, se recomienda la implantación permanente de marcapasos en pacientes con (presunto) bloqueo AV infranodular transitorio asociado a bloqueo de rama del haz, una de las pocas oca­ siones en que un bloqueo AV transitorio justifica la implantación de un marcapasos permanente. La utilidad de los marcapasos permanentes para los pacientes con bloqueo AV avanzado a nivel del nódulo AV no está tan clara (clase llb).

Trastornos d e l n ó d u lo sinusal

Al igual que en el caso de los pacientes con bloqueo AV adquirido, la esti­ mulación con marcapasos está indicada para los pacientes con síntomas debidos a la bradicardia y que no son causados por un medicamento que puede dejar de ser administrado (ta bla 36D-4). La estimulación con marcapasos no está recomendada en pacientes asintomáticos, incluso cuando sus frecuencias cardíacas en reposo sean inferiores a 40 pulsaciones/min, ni en pacientes sintomáticos cuando no sea posible demostrar que los síntomas son debidos a la bradicardia. Una recomendación de clase Ha apoya el uso de la estimulación con marcapasos en pacientes con síncopes de origen des­ conocido en los que las pruebas electrofisiológicas ponen de manifiesto la presencia de anomalías importantes del funcionamiento del nódulo sinusal.

T A B L A 3 6 D - 5 Indicaciones de los m arcapasos para interrum pir taquicardias

Clase I 1. La estimulación ventricular permanente con marcapasos se recomienda para a. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo alternante de ramas del haz o bloqueo AV de tercer grado en o por debajo del sistema de His-Purkinje tras la elevación del segmento ST. (Nivel de evidencia: B) b. Bloqueo AV infranodular y transitorio de segundo o tercer grado asociado a bloqueo de ramas del haz. Si el punto en que se produce el bloqueo no está claro, puede ser preciso un estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia: B) c. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomático. (Nivel de evidencia: C)

Clase lia 1. Taquicardia supraventricular recurrente sintomática que se interrumpe sistemáticamente al aplicar estimulación mediante marcapasos, en los casos infrecuentes en que la ablación mediante catéter y/o los tratamientos farmacológicos no sean suficientes para controlar la arritmia o produzcan efectos adversos intolerables. (Nivel de evidencia: C)

M a rc a p a so s

Clase III 1. Presencia de vías accesorias a través de las cuales se pueda producir una rápida conducción anterógrada. (Nivel de evidencia: C)

Clase llb 1. Se puede considerar la posibilidad de utilizar estimulación ventricular permanente mediante marcapasos en el bloqueo AV transitorio persistente de segundo o tercer grado en el nódulo AV, con o sin síntomas. (Nivel de evidencia: B)

T A B L A 3 6 D - 6 Indicaciones de los m arcapasos para prevenir taquicardias

y d e s fib r ila d o r e s

T A B L A 3 6 D - 4 Indicaciones de la estim ulación con marcapasos en pacientes con anom alías del nódulo sinusal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Clase llb 1. Prevención de la fibrilación auricular recurrente, sintomática y refractaria a los tratamientos farmacológicos, asociada a disfunciones del nódulo sinusal. (Nivel de evidencia: B) Clase III 1. Actividad ectópica ventricular frecuente o compleja en ausencia de taquicardia ventricular sostenida en pacientes con síndrome de QT largo. (Nivel de evidencia: C) 2. Taquicardia ventricular con torsades de pointes secundaria a causas reversibles. (Nivel de evidencia: A)

Clase I 1. Bradicardia sintomática o pausas sinusales sintomáticas frecuentes. (Nivel de evidencia: C) 2. Incompetencia cronotrópica sintomática. (Nivel de evidencia: C) 3. Bradicardia sintomática debida a un tratamiento farmacológico necesario. (Nivel de evidencia: C)

de taquicardia ventricular. En estos pacientes, la utilización de un DAI puede ser más apropiada.

Clase lia 1. Disfunción del nódulo sinusal que cursa con una frecuencia cardíaca 3 s tras masaje carotídeo. (Nivel de evidencia: C) Clase llb 1. Síndrome neurocardiógeno sintomático recurrente con respuesta cardioinhibitoria en la prueba de la mesa basculante. (Nivel de evidencia: B) Clase III 1. Respuesta cardioinhibitoria durante la estimulación del seno carotídeo sin síntomas o con síntomas muy poco manifiestos. (Nivel de evidencia: C) 2. Síncope vasovagal situacional en el que resulta eficaz la respuesta de evitación. (Nivel de evidencia: C)

im p la n t a b l e s

Clase III 1. Bloqueo AV transitorio sin defectos de conducción intraventricular. (Nivel de evidencia: B) 2. Bloqueo AV transitorio con bloqueo fascicular anterior izquierdo aislado. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo de ramas del haz de nueva adquisición o bloqueo fascicular sin bloqueo AV. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo AV asintomático de primer grado con bloqueo de ramas o fascicular. (Nivel de evidencia: B)

Clase I 1. Taquicardia ventricular sostenida dependiente de la pausa con o sin prolongación del intervalo QT. (Nivel de evidencia: C)

a u t o m á t ic o s

T A B L A 36D -3 Indicaciones de la estimulación permanente con marcapasos después de un infarto de miocardio

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

los que va asociada a anomalías del nódulo sinusal o bloqueo AV que sí que cumplirían los requisitos de acuerdo con lo expuesto anteriormen­ te (tabla 36D -8). U na indicación de clase Ilb propone el tratamiento mediante estimulación con marcapasos de pacientes sintomáticos que no responden a tratamientos médicos con cardiopatía hipertrófica y un gradiente significativo del tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo o inducido. La estimulación con marcapasos debería ser consi­ derada exclusivamente si el paciente es verdaderamente refractario al tratamiento farmacológico.

T rasplan te cardíaco

Estas indicaciones se muestran en la tabla 36D-9.

T ra ta m ie n to d e resin cronizació n cardíaca

Véanse las directrices sobre TRC en el capítulo 26.

Elección d e m arcapasos

Las directrices proporcionan recomendaciones y árboles de decisión para ayudar a los médicos a adaptar lo más posible la tecnología implantada a las necesidades del paciente, y para prever las necesidades futuras del mis­ mo. De acuerdo con las directrices, en los pacientes de edad más avanzada se deben implantar dispositivos siguiendo las mismas indicaciones que en el caso de los pacientes más jóvenes (tabla 36D-10).

TRATAMIENTO CON DESFIBRILADORES AUTOM ÁTICOS IMPLANTABLES En las directrices de 2008, todas las indicaciones aparecen agrupa­ das; es decir, no hay diferenciación entre las indicaciones primarias y secundarias (ta b la 36D -11). La evidencia m ás clara de los efectos beneficiosos de los DAI en «prevención secundaria» corresponde a pacientes con disfunción ventricular izquierda que han podido ser reanim ados tras una fibrilación ventricular, una taquicardia ven tri­ cular hem odinám icam ente in estable o una taquicardia ventricular con síncope, y en los que existe riesgo de nuevos episodios de parada cardiorrespiratoria. Tam bién existe una fuerte evidencia a favor de la utilización de DAI para «prevención primaria» en pacientes que, transcurridos al m enos 40 días desde un infarto de miocardio, siguen presentando depresión de la función ventricular izquierda, con frac­ ciones de eyección inferiores al 30 o 40% , así com o en pacientes con cardiopatía dilatada no isquémica cuya fracción de eyección no supere el 30 o 35% . De todas formas, es importante comprender las diferencias concep­ tuales entre las indicaciones de clase I para los DAI marcapasos y los DAI para prevención primaria. Muchas indicaciones de clase I para la estimulación con marcapasos alivian síntomas graves que acontecen con frecuencia en la vida cotidiana. Por el contrario, las indicaciones de clase I para los DAI en prevención primaria están encaminadas a corregir

T A B L A 3 6 D - 8 Estim ulación con m arcapasos en pacientes con m iocardiopatía hipertrófica

T A B L A 3 6 D - 9 Indicaciones de la estim ulación con m arcapasos tras trasplante cardíaco

Clase Ilb 1. Pacientes sintomáticos refractarios al tratamiento médico con una obstrucción importante del tracto de salida del VI en reposo o inducida. (Nivel de evidencia: A)

Clase I 1. Bradicardia persistente sintomática o inadecuada que no se espera que desaparezca. (Nivel de evidencia: C)

Clase III 1. Pacientes asintomáticos o con síntomas controlados mediante tratamiento médico. (Nivel de evidencia: C) 2. Pacientes sintomáticos sin obstrucción del tracto de salida del VI. (Nivel de evidencia: C)

Clase Ilb 1. Bradicardia relativa recurrente o prolongada que impida de alguna manera la rehabilitación o el alta hospitalaria. (Nivel de evidencia: C) 2. Sincope después del trasplante sin bradiarritmia documentada. (Nivel de evidencia: C)

T A B L A 3 6 D - 1 0 Indicaciones de los m arcapasos perm anentes en niños, adolescentes y pacientes con enferm e dades cardíacas congénitas Clase I 1. Bloqueo A V de segundo grado avanzado o tercer grado asociado a bradicardia sintomática, disfunción ventricular o bajo gasto cardíaco. (Nivel de evidencia: C) 2. Disfunción del nódulo sinusal con síntomas correlacionados durante bradicardias inapropiadas para la edad. La definición de bradicardia es diferente según la edad del paciente y la frecuencia cardíaca esperada. (Nivel de evidencia: B) 3. Bloqueo A V postoperatorio de grado dos avanzado o grado tres que no se espera que se corrija o que persiste al menos 7 días después de la intervención cardíaca. (Nivel de evidencia: B) 4. Bloqueo A V congénito de tercer grado con un ritmo de escape QRS ancho, ectopia ventricular compleja o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia: B) 5. Bloqueo A V congénito de tercer grado en un niño con una frecuencia ventricular ). B. La EA de la izquierda descarga auricular prematura se conoce (punta de flecha) inicia la reentrada en el nódulo AV motivada por una reentrada anterógrada y retrógrada a través de dos como pausa compensatoria completa -e s vías lentas del nódulo AV, con una onda P retrógrada registrada a mitad del ciclo cardíaco. La EA de la derecha (punta de decir, de duración suficiente para que el flecha) inicia la reentrada en el nódulo AV como consecuencia de la conducción anterógrada por la vía lenta y la conducción intervalo P -P que lim ita la EA resulte retrógrada por la vía rápida (v. fig. 37-8A), que determina una onda P retrógrada en la porción terminal del complejo QRS que estimula una onda r’. C y D. Una EA {punta de flecha i ) Inicia una corta salva de aleteo auricular (C) y otra EA (punta el doble del intervalo P -P norm al-. No de flecha t ) retrasa el retorno de la siguiente descarga del nódulo sinusal (D). La EA posterior (punta de flecha i ) de D no obstante, la arritmia sinusal puede alargar reduce el automatismo del nódulo sinusal. B-D. Derivaciones del monitor. o acortar esta pausa. Ra una EA interpolada. En este caso, la pausa que sigue a la EA es muy corta y el inter­ valo delimitado por las ondas P normales de inicio sinusal, situadas a cada lado de la EA, es igual o ligeramente variaciones en la frecuencia sinusal basal dificultan en ocasiones el mayor a un ciclo P -P de duración normal. La EA interpolada no altera el diagnóstico de la prematuridad, pero las diferencias en el contorno de marcapasos natural del nódulo sinusal y el impulso sinusal que sigue a la la onda P suelen verse y denotan un foco originario diferente. Cuando extrasístole se conduce a los ventrículos, generalmente con un intervalo ocurre una EA al principio de la diástole, la conducción puede no ser PR ligeramente alargado. La extrasístole auricular o ventricular interpo­ totalm ente normal. Es posible que la unión AV continúe refractaria lada, cualquiera que sea su tipo, representa la única extrasístole que no por el latido precedente y no propague el impulso (EA bloqueada o no sustituye, en verdad, al latido normalmente conducido. Las EA se pueden conducida; v. fig. 37-3A ) o determine una conducción lenta (EA con originar en el nódulo sinusal y se reconocen por ondas P prematuras con prolongación del intervalo PR). Como norma, el intervalo RP se rela­ un contorno idéntico al de la onda P sinusal normal. ciona inversamente con el intervalo PR; así pues, un intervalo RP corto producido poruña EA prematura, cercana al complejo Q RS precedente, A veces, c u a n d o el n ó d u lo AV d isp o n e de tie m p o s u fic ie n te para se sigue de un intervalo PR largo. Cuando las EA ocurren al inicio del repolarizarse y co nd ucir sin dem ora el co m p lejo QRS supraventricular ciclo cardíaco, las ondas P prematuras son difíciles de discernir, porque in icia do p o r la EA puede te n e r una co n fig u ra ció n aberrante, p orque el se superponen a las ondas T. El examen minucioso de los trazados de sistema de His-Purkinje o el m úsculo ventricula r no se han repolarizado varias derivaciones es importante para reconocer la EA como una ligera to ta lm e n te y co n d u ce n con una dem ora o b lo q u e o fu n c io n a le s (v. deformidad de la ondaT. Muchas veces, estas EA son bloqueadas antes fig . 3 7 -3A ). El período re fra cta rio de las fib ra s cardíacas se relaciona de alcanzar el ventrículo y se pueden interpretar erróneamente como d ire cta m e n te con la d uració n del ciclo . (El p e río d o re fra c ta rio e fe c­ una pausa sinusal o un bloqueo de salida sinusal (v. fig. 37-3A). tiv o del n ó d u lo AV de un a d u lto se p ro lo n g a c o n fo rm e se acorta el

752

La duración de la pausa después de cualquier extrasístole o serie de EA depende de la interacción de varios factores. Si la EA sucede cuando el nódulo sinusal y el tejido perinodular no se encuentran refractarios, el

ciclo .) Una frecuencia cardíaca lenta (d u ración larga del ciclo) d ete r­ m ina un p e río d o re fra c ta rio del sistem a de H is-P u rkinje más la rg o que una frecuencia cardíaca más rápida. Por eso, una EA que siga a un in tervalo R-R largo (período re fra cta rio largo) puede ocasionar un

Fib rilació n a u ric u la r

V éase el capítulo 38.

NS

-v -

C olisión sin afectación del m arcapasos

-v

-V

-v EA (A2)

V

/

Reajuste del nódulo Y sinusal Ai

PAC (A2)

- v A3

V / V

Interpolación (bloqueo de la EA a la entrada del NS) a ^ EA (A2)

I_____ l_____

F IG U R A 3 7 -3 (c o n t.) E. Diagrama de los efectos de una EA. El intervalo sinusal (Ar Ai) es igual a X. La tercera onda P representa una EA (A2) que alcanza y descarga el nódulo sinusal, haciendo que en ese momento empiece el ciclo sinusal siguiente. Por eso, el intervalo P-P (A2-A3) representa X + 2Y ms, suponiendo que no descienda el automatismo del nódulo sinusal. F. Diagrama de las interacciones de una EA (los círculos amarillos indican el origen; se han omitido los complejos QRS) con el nódulo sinusal (NS) en función del grado de prematuridad. En la parte superior se representa el ritmo sinusal espontáneo y en la inferior una EA de acoplamiento tardío, que colisiona con impulso sinusal saliente y, por este motivo, no afecta (ni reajusta) el marcapasos sinusal natural. El siguiente latido sinusal (S3) ocurre exactamente después de un intervalo sinusal doble. La EA de acoplamiento temprano del diagrama siguiente penetra en el nódulo sinusal y reajusta el marcapasos, reajustando en consecuencia el nódulo sinusal (como se ilustra en E). La EA con un acoplamiento aún más temprano de la parte inferior de la figura alcanza el tejido refractario que rodea al nódulo sinusal y, por eso, no logra penetrar dentro del nódulo sinusal (bloqueo a la entrada de NS) ni modificar, pues, la descarga del nódulo sinusal. El siguiente latido sinusal espontáneo (S3) llega exactamente con el intervalo sinusal esperado. (E, modificado de Zipes DP, Fisch C: Premature atrial contraction. Arch Intern Med 128:453, 1971.)

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b loq u eo fun cio na l de rama (conducción ve ntricula r aberrante). Com o el bloq u eo de rama derecha para ciclos largos se asocia a un período re fra cta rio m ayor que el bloq u eo de rama izquierda, la aberración con un p atrón de bloq u eo de rama derecha para frecuencias lentas es más com ún que la aberración izquierda con un p atrón de bloq u eo . Para los ciclos más cortos, el período re fra cta rio de la rama izquierda excede el de la rama derecha, y es más fá c il observar el p a tró n de b loq u eo de rama izquierda.

Manifestaciones clínicas

Las EA pueden darse en distintas situaciones, como infecciones, inflama­ ciones e isquemia miocárdica, o ser provocadas por diversos medicamen­ tos, estados de tensión o consumo de tabaco, alcohol o cafeína. Las EA pueden precipitar o presagiar la aparición de taquicardia supraventricular sostenida (v. fig. 37-3B, C) y, rara vez, taquiarritmias ventriculares. Las EA aparecen a menudo sin ninguna causa reversible y son más frecuentes con la edad. Las EA tienen generalmente un buen pronóstico. La mayoría de los pacientes no tienen síntomas significativos con las EA; pero los que tienen síntomas suelen sentir las pausas que se producen después de la EA.

Tratamiento

Las EA no suelen precisar tratamiento. En los pacientes sintomáticos o cuando las EA precipitan taquicardias puede intentarse el tratamiento con un (3-bloqueante o un antagonista del calcio. En los casos muy sin­ tomáticos resistentes a los fármacos, la ablación del foco de EA puede ser eficaz cuando se identifica un solo foco.

Aleteo auricular y otras taquicardias auriculares con macrorreentrada

El aleteo (o flúter) auricular es el pro­ totipo de arritmia auricular con macro­ rreentrada. El aleteo auricular típico es una arritmia con reentrada en la aurícula derecha, constreñida por delante por el anillo tricuspídeo y por detrás por la cresta terminal y el rodete de la inserción de la válvula de Eustaquio. El aleteo puede circular en sentido antihorario alrededor del anillo tricuspídeo en el plano frontal (ale­ teo típico, aleteo antihorario) o en sentido horario (aleteo atípico, horario o invertido). Como estas dos formas de aleteo auricular emplean el mismo circuito y están constreñidas por las mismas estructuras anatómicas, sus frecuencias y la forma de la onda de aleteo en el ECG de superficie son uniformes y previsibles (v. más adelante). Pocas veces puede producirse un aleteo intraístmico cuando el circuito de reentrada se limita al istmo cavotricuspídeo en vez de rotar alrededor de todo el anillo tricuspídeo; esto se produce, por lo general, después de una ablación en esta región (habitualmente, como tratamiento del aleteo típico). En la actualidad se reconocen otras formas de aleteo auricular como tipos distintos, entre los que destacan la macrorreentrada auricular causada por cicatrices en incisiones de una cirugía auricular previa, una ablación auricular previa, un aleteo anular mitral, una fibrosis idiopática en zonas de la aurícula, u otras barreras anatómicas o funcionales a la conducción en las aurículas. Como las barreras que constriñen estos aleteos auriculares varían, el patrón electrofisiológico de estos aleteos auriculares llamados atípicos también oscila. Con frecuencia, la forma de las ondas de aleteo cambia durante un mismo episodio, lo que indica varios circuitos, barreras alternantes de conducción, o ambas cosas.

Reconocimiento electrocardiográfico

La frecuencia cardíaca durante el aleteo auricular característico suele ser de 250 a 390 latidos/min y, a veces, m ás len ta, sobre todo si se

y tratam iento

V

Empíricamente se han establecido tres tipos de taquicardia auricular: automá­ tica, inducida y con reentrada. El enca­ rrilamiento (entrainment), el reajuste de los patrones en respuesta a la sobreestimulación, la respuesta del paciente a la adenosina y el registro de los potenciales de acción m onofásicos y en modo de im itación pueden indicar la presencia de uno de estos mecanismos. Sin embar­ go, en la m ayoría de los casos no es posible reconocer claramente el mecanis­ mo clínico, puesto que las presentaciones clínica y EF pueden solaparse, sobre todo si el circuito de reentrada es pequeño (es decir, microrreentrada). Así, la estimula­ ción adrenérgica puede iniciar taquicar­ dias auriculares automáticas e inducidas y la estim ulación con salvas, originar taquicardias auriculares inducidas y con microrreentrada. Así pues, como de ello depende el sistema de mapeo y el tratamiento, las taquicardias auriculares se clasifican clínicamente de forma más general como focales (originadas en una pequeña región de la aurícula, foco del que emana la excitación auricular) o con macrorreentrada (un circuito de reen ­ trada relativamente grande que se sirve de barreras de conducción para crear el circuito).7 El aleteo auricular es el tipo más común de taquicardia auricular con macrorreentrada.

Arritmias específicas: diagnóstico

Taquicardias au riculares

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

trata al paciente con antiarrítmicos, que reducen la frecuencia hasta 200 latidos/min. Cuando ocurre este enlentecim iento, los ventrículos pueden responder con una relación 1:1 a la frecuencia auricular más baja. E n el aleteo auricular característico, el ECG revela ondas de a le ­ teo en dientes de sierra regulares, que recurren de la misma manera (v. fig. 37-3C ) y signos de actividad eléctrica continua (falta de intervalo isoeléctrico entre las ondas de aleteo), que suelen verse m ejor en las derivaciones II, m , aVF o Vi (fig. 37-4).8 En algunos casos, es necesaria el enlentecimiento transitorio de la respuesta ventricular, bien mediante masaje carotídeo o con adenosina, para visualizar las ondas de aleteo. Las ondas de aleteo de la forma más frecuente de aleteo auricular, el aleteo auricular característico antihorario, están invertidas (negativas) en estas derivaciones debido a una vía reentrante antihoraria, y, en ocasiones, tienen una deflexión positiva si el circuito de reentrada tiene un sentido horario (v. fig. 37-4). Cuando las ondas de aleteo son positivas por la rotación horaria suelen mostrar una muesca. Si la relación de conducción AV permanece constante, el ritmo ventricular será regular; si la relación de los latidos conducidos varía (generalmente por un bloqueo AV de W enckebach), el ritm o ventricular será irregular, aunque esto no es frecuente. Los diferentes grados de penetración de los impulsos de aleteo en la unión AV también influyen en la conducción AV. La relación entre las ondas de aleteo y los complejos ventriculares conducidos suele ser par (p. ej., 2:1,4:1). Como se m encionó anteriorm ente, dada la variación potencial en los circuitos de los aleteos atípicos (que no afectan al istm o cavotricuspídeo), los rasgos electrocardiográficos de estas taquicardias auriculares co n m acrorreen trada son extraordin ariam ente varia­ b les, sin frecuencias ni contornos uniformes de las ondas de aleteo (fig. e37-2). Sin embargo, estas taquicardias tienen a menudo una fre­ cuencia de aleteo similar a la del aleteo típico (250 a 390 latidos/min). La tabla 37-2 muestra los hallazgos electrocardiográficos habituales en los diferentes tipos de aleteo auricular con macrorreentrada. D es­ pués de una ablación auricular izquierda extensa para una fibrilación auricular, el patrón ECG de incluso un aleteo típico puede parecer «atípico» (no tener el típico aspecto descrito antes) debido a la acti­ vación auricular izquierda alterada com o resultado de la conducción afectada por la ablación auricular izquierda. Adem ás, pueden apa­ recer form as inusuales de aleteo auricular alrededor de las líneas de ablación.

M a n if e s t a c io n e s c lín ic a s El aleteo auricular es m enos común que la fibrilación auricular. Puede ocurrir por un a dilatación auricular en los defectos del tabique, en embolias pulm onares, en estenosis o insuficiencias mitrales o tricuspídeas, o en la insuficiencia cardíaca, la ablación auricular extensa previa y el envejecim iento, pero tam bién se da sin una cardiopatía de base. Las enferm edades tóxicas y m etabólicas que afectan al corazón, com o la tirotoxicosis, el alcoholism o y la pericarditis son causa de aleteo auricular. Este se debe a la cirugía de la cardiopatía congénita. Cuando sigue a la cirugía reparadora de una cardiopatía congénita, casi todos los pacientes m anifiestan aleteo tanto típico com o atípi­ co de la auriculotom ía que, a m enudo, aparece años después de la intervención. El aleteo auricular suele responder al masaje carotídeo: la frecuencia ventricular disminuye en múltiplos escalonados y retorna de manera invertida a la frecuencia ventricular anterior al final del masaje cardíaco. En la exploración física se aprecian ondas rápidas de aleteo en el pulso venoso yugular. Si la relación entre las ondas de aleteo y los complejos QRS conducidos se m antiene constante, el primer tono cardíaco ten ­ drá una intensidad constante. A veces, se pueden auscultar los ruidos ocasionados por la contracción auricular.

T r a t a m ie n to La cardioversión (v. capítulo 35) representa, de ordinario, el tratamiento inicial preferido del aleteo auricular, porque restablece de forma inm e­ diata y eficaz el ritmo sinusal. La cardioversión se puede lograr mediante una descarga sincrónica de corriente continua (CC) que exige, en general, energías relativamente bajas (aproximadamente 50 J). Si la descarga eléc­ trica produce una fibrilación auricular, se aplica una segunda de mayor energía para restablecer el ritmo sinusal o, en función de las circuns­ tancias clínicas, se deja la fibrilación auricular sin tratar. Esta última puede revertir a aleteo auricular o a ritmo sinusal. El antiarrítmico de acción corta ibutilida también puede administrarse por vía i.v. para convertir el aleteo auricular. Al parecer, la ibutilida determina una cardioversión satisfactoria del 60 al 90% de los episodios de aleteo auricular. Sin embargo, como esta medicación prolonga el intervalo QT, una complicación potencial durante y poco después de la infusión es la aparición de torsades de pointes (taquicardia helicoidal). Otros medicamentos, como la procainamida o la amiodarona, se administran también para la cardioversión química del aleteo auricular, pero, por lo general, son menos efectivos que la ibu­ tilida. La estimulación auricular rápida con un catéter, colocado en el esófago o en la aurícula derecha, corta eficazmente el aleteo auricular típico, así como ciertas formas atípicas en la mayoría de los pacientes. Debido a que la ablación es muy eficaz en el aleteo típico y al grado elevado de recaída tras la cardioversión, la ablación también es el abor­ daje preferido en los pacientes estables que no precisan una cardioversión inmediata. A pesar de que el riesgo de tromboembolia sea menor que en la fibrilación auricular, los pacientes con aleteo auricular corren riesgo de trom boem bolia inm ediatam ente d es­ pués de la conversión a ritm o sinusal. En general, las indicaciones para la anticoagula­ ción de los pacientes con aleteo auricular son las mismas que para aquellos con fibrilación auricular. C om o regla general, el aleteo au ricu­ lar es m ucho m ás difícil de con trolar en cuanto a frecuencia que la fibrilación auri­ cular. Pu ed en adm inistrarse verapam ilo (v. capítulo 35) en forma de bolo inicial de 2,5 a 10 m g i.v. (pueden repetirse 5 -1 0 mg pasados 15-30 min) o diltiacem, 0,25 mg/kg, para reducir la respuesta ventricular. La adenosina produce un bloqueo AV tran ­ sitorio y puede usarse para revelar ondas de aleteo si se duda del diagnóstico de las arritm ias. No term inará generalm ente el FIG URA 37-4 ECG de 12 derivaciones que muestra aleteo auricular antihorario y horario. En el primero, las ondas aleteo auricular y puede provocar una fibri­ de aleteo son negativas en las derivaciones II, III, aVF y V6y positivas en V,. En el aleteo auricular horario, las ondas de lación auricular. Puede usarse esmolol, un 754 aleteo son positivas en las derivaciones II, III y aVF y, con frecuencia, melladas.

T A B L A 37-2 Características de los diferentes tipos de aleteo auricular y signos distintivos en electrocardiografía escalar TIPO

CIRCUITO REENTRANTE

PATRÓN ECG

D ER IV A C IÓ N v ,a i Positiva en ^ Negativa en V6

Horario típico

Anillo tricuspídeo dependiente de ICT

«Diente de sierra invertido»; positiva y, a menudo, hendida en II, III y aVF

Ancha y negativa en V, (hendida a menudo) Positiva en V6

Bucle de reentrada bajo

ICT

Normalmente parecido al aleteo ICT antihorario típico, excepto por una pérdida mínima de la deflexión positiva final en las derivaciones II, III y aVF

Normalmente parecido al antihorario típico

Bucle de reentrada alto

VCS y zona superior de la cresta terminal

Parecido al aleteo horario típico

Parecido al aleteo horario típico

Pared libre auricular derecha

Alrededor de zonas de fibrosis en la región lateral o posterior de la aurícula derecha (causada por tratamiento quirúrgico auricular previo o de manera espontánea)

Variable

Normalmente negativas o bifásicas con deflexión final negativa en V,

Aleteo auricular septal

Tabique interauricular, normalmente después del tratamiento quirúrgico previo

Variable

Habitualmente bifásicas o isoeléctricas en ^

Aleteo anular mitral

Alrededor del anillo mitral, a menudo zona lenta de bloqueo alrededor del intervalo PV; con frecuencia aparece en el contexto de tratamiento quirúrgico o de ablación auricular izquierda

Variable; 1, III y aVF; a menudo positivas, pero de amplitud baja

Habitualmente positivas en Vi (pocas veces isoeléctricas) y, a menudo, anchas

Aleteo postablación de fibrilación auricular/técnica MAZE (laberinto)

Variable; el circuito implica ablaciones previas o fibrosis en la aurícula izquierda

Variable

Variable

y t r a t a m ie n t o

Onda de aleteo en diente de sierra; negativa en II, III y aVF

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

Anillo tricuspídeo dependiente de ICT

A rritm ia s

.

Antihorario típico

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ICT, istmo cavotricuspídeo.

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P-bloqueante con una semivida de 9 min, u otro @-bloqueante i.v. para reducir la frecuencia ventricular. Si el uso de antagonistas del calcio y P-bloqueantes combinados es insuficiente, puede añadirse digoxina. La dosis de digital necesaria para reducir la respuesta ventricular varía y, a veces, puede dar lugar a concentraciones tóxicas porque a menudo es difícil reducir la frecuencia ventricular durante el aleteo auricular. La administración de amiodarona i.v. puede reducir la frecuencia ven­ tricular con la m isma eficacia que la digoxina. Si persiste el aleteo auricular, se pueden ensayar fármacos de cate­ goría IA, IC o III (v. cap ítu lo 35) con la intención de restablecer el ritm o sinusal y prevenir las recurrencias del aleteo auricular. Los efecto s secundarios de estos fárm acos, en especial las respuestas proarrítmicas, deben sopesarse con cuidado (v. capítulo 35). A veces, el tratamiento del trastorno de base, como la tirotoxicosis, es im pres­ cindible para que ocurra la conversión a ritm o sinusal. En m uchos p acien tes, el aleteo auricular puede continuar (o incluso volverse m ás persistente) al tom ar fármacos antiarrítmicos, y la frecuencia de aleteo se enlentece. No deben em plearse fárm acos de categoría I o III, a m enos que la frecuencia ventricular durante el aleteo auricular se haya frenado con antagonistas del calcio o p-bloqueantes. Dada la posibilidad de que los fármacos de clase I frenen la frecuencia del aleteo, la conducción AV se puede facilitar lo suficiente como para que aparezca una respuesta ventricular 1:1 a la frecuencia del aleteo auricular (fig. 37-5). L a prevención del aleteo auricular recidivante suele costar con el tratam iento m édico, pero el enfoque es el mismo que para la fibri­ lación auricular (v. cap ítu lo s 35 y 38). L a ablación con catéter se planteará en pacientes con aleteo auricular sintomático o recurrente. La ablación con catéter del aleteo típico (antihorario y horario) resulta muy eficaz para curar el aleteo auricular y posee una tasa elevada de éxitos del 90-1 0 0 % . Dada la eficacia tan grande de la ablación del aleteo auricular y su escaso riesgo, puede brindarse com o alternativa de la farm acoterapia. L a ablación de otras taquicardias auriculares con m acrorreentrada tam bién resulta eficaz, aunque las tasas de éxito son ligeram ente m ás bajas y varían más. Hay cada vez más pruebas de que el riesgo de em bolia en el aleteo auricular puede ser mayor

del que se creía en un principio. Por este motivo y dado que muchos pacientes con aleteo auricular tam bién sufren fibrilación auricular, suele estar indicada la anticoagulación. S in em bargo, no hay estu ­ dios cuidadosam ente controlados en los que se haya determ inado el riesgo embólico de los pacientes que solo muestran aleteo auricu­ lar. La anticoagulación duradera, como para la fibrilación auricular, probablem ente deba considerarse h asta que se disponga de datos más definitivos. T a q u ic a rd ia s a u r ic u la r e s fo c a le s R e c o n o c im ie n t o e le c t r o c a r d io g r á fic o Las taquicardias auriculares focales (fig. 37-6) suelen asociarse a fre­ cuencias auriculares de entre 150 y 200 latidos/min, con un contorno de la onda P distinto del de la onda P sinusal.9 Sin embargo, las taquicardias auriculares con focos próximos al nódulo sinusal, pueden tener contor­ nos de la onda P muy parecidos a los del ritmo sinusal. Al comienzo, puede haber cierto calentamiento de la frecuencia, que determina un increm ento ligero de la frecuencia cardíaca en los primeros com ple­ jos. A menudo, las taquicardias auriculares ocurren en salvas breves y recidivantes y terminan de manera espontánea. No obstante, existen formas de taquicardia auricular incesante. La onda P suele hallarse en la segunda mitad del ciclo taquicárdico (taquicardia con RP largoPR corto). La frecuencia auricular no es exagerada y no disminuye la conducción AV, cada onda P puede ser conducida hasta los ventrículos. Si aumenta la frecuencia auricular y se altera la conducción AV, puede aparecer un bloqueo AV de segundo grado de tipo Wenckebach (tipo I de Mobitz). Esta aberración se conoce a veces como taquicardia auricular con bloqueo. Cuando obedece a la digital, aparecen otras m anifes­ taciones de intoxicación digitálica, com o extrasístoles ventriculares (EV). La frecuencia auricular es irregular en la mitad de los casos de taquicardia auricular con bloqueo. En todas las derivaciones suele haber intervalos isoeléctricos característicos entre las ondas P, a diferencia del aleteo auricular. Sin embargo, la distinción entre la taquicardia auricular con bloqueo y el aleteo auricular puede resultar difícil con frecuencias auriculares rápidas. El análisis de la configuración de la onda P durante la taquicardia indica que una onda P positiva o bifásica en Vi predice 755

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

Los signos de la exploración durante una arritmia variable consisten en una intensidad fluctuante del primer tono cardíaco y de la presión sistólica como consecuencia del bloqueo AV y del intervalo PR variables. El pulso veno­ so yugular puede mostrar un número excesivo de ondas a. El masaje carotí­ deo o la administración de adenosina aumentan el grado de bloqueo AV, lentificando escalonadamente la frecuen­ cia ventricular sin cortar la taquicar­ dia, como en el aleteo auricular. Estas medidas deben aplicarse con cuidado a los pacientes con intoxicación digi­ tálica, porque pueden causar arritmias ventriculares graves. A veces, el masaje carotídeo o la adenosina ponen fin a ciertas formas de taquicardia auricular.

B FIGURA 3 7 -5 Aleteo auricular con conducción 1:1 y ensanchamiento del QRS causado por flecainida. A. El aleteo auricular

se produce con una conducción 1:1 y un QRS ancho debido a la menor frecuencia del aleteo auricular provocada por la flecainida y la aceleración de la conducción a través del nódulo AV, lo que da lugar a una respuesta ventricular rápida. Esta rápida respuesta ventricular da lugar a un QRS ensanchado por el bloqueo del canal del sodio dependiente de la flecainida. B. Tras la administración de fármacos bloqueantes del nódulo AV (en este caso, metoprolol), se produce una conducción 2:1, la frecuencia ventricular se ralentiza y la duración del QRS se acorta. Además, aparecen ahora ondas del aleteo en el ECG (flechas).

un foco auricular izquierdo, mientras que una onda P negativa en Vi predice un foco auricular derecho. M a n if e s t a c io n e s c lín ic a s La taquicardia auricular se produce habitualmente en pacientes con una cardiopatía estructural importante, como enfermedad arterial coronaria, con o sin infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y cor pulmonale, así como en los pacientes sin cardiopatía estructural. También puede aparecer en la intoxicación digitálica, provocada, a menudo, por pérdida de potasio. Los signos, los síntomas y el pronóstico se relacionan, en general, con el estado cardiovascular subyacente y la frecuencia de la taquicardia. Las taquicardias auriculares suelen aparecer en salvas bre­ ves y recidivantes, aunque a veces sean incesantes. En este último caso, la taquicardia puede inducir una miocardiopatía, parcial o totalmente reversible si se elim ina la arritmia. El ejercicio o el estrés provocan taquicardia a algunos pacientes y, en otros casos, el trastorno tiene carácter postural. Ciertos estimulantes, como la cafeína, el chocolate y 756 la efedrina, también provocan episodios.

T ra t a m ie n to En función de la situación clínica, cabe adm inistrar un (3-blo qu ean te o un antagonista del calcio para lentificar la frecuencia ventricular; si persiste la taquicardia auricular, se pueden añadir fármacos de categoría IA, IC o III. Las técnicas de ablación con catéter sue­ len eliminar con eficacia la taquicardia auricular, en función del mecanismo y de la cardiopatía de base.7 La ablación puede estar indicada en los pacien­ tes en los que fracasa el tratamiento médico y puede considerarse de elec­ ción en los pacientes sin cardiopatía subyacente. El factor más importante para que la ablación tenga éxito es la capacidad para provocar la taquicardia durante la intervención, habitualmente con estimulación programada y el uso de fármacos catecolaminérgicos, como el isoproterenol. La posibilidad de pro­ vocación puede ser variable, según el mecanismo de la taquicardia auricular. Las taquicardias auriculares pueden recidivar, en ocasiones, en un lugar diferente después de una ablación con éxito. Si la taquicardia auricular aparece en un paciente que toma digital, debe suponerse inicialmente que este fár­ maco es el responsable de la arritmia y debe suspenderse. En los pacientes inestables puede estar indicado admi­ nistrar anticuerpos antidigitálicos.

T a q u ic a rd ia a u r ic u la r c a ó tic a . La taquicardia auricular caótica (a veces llam ada m u ltifo c a l) se cara cte riza p o r fre cue n cias a uriculare s de entre 100 y 130 la tidos/m in, con una variación notable de la form a de la onda P e intervalos P-P com pletam ente irregulares (fig . 37-7). En general, se consignan al menos tres contornos de la onda P: la mayoría de las ondas P son conducidas a los ventrículos pero, a m enudo, con in tervalo s PR variables. Esta ta q u ica rd ia suele darse e n tre pacientes mayores con enferm edad p ulm on a r obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva y, a veces, culm ina en una fib rila ció n auricular. La d igita l parece ser una causa poco frecuente y se ha señalado tam bién la culpabilidad de la te o filin a . La taquicardia a uricular caótica puede darse en la infancia. T ra ta m ie n to . El tra ta m ie n to se dirige fun d am en talm en te a la enfer­ m edad de base. Los antiarrítm icos no suelen fre n a r ni la frecuencia de la taq u icardia auricular ni la respuesta ve ntricula r. Los 0-bloq u ea nte s deben evitarse e ntre los pacientes con e n fe rm e da d p u lm o n a r b ro n coespástica pero pueden resultar eficaces si el e nfe rm o los to lera. El verapam ilo y la am iodarona son útiles. La re stitución de potasio y de m agnesio puede su prim ir la taq u icardia. La ablación puede ser eficaz en algunos casos.

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o y t r a t a m ie n t o

T a q u ic a rd ia re e n tr a n t e e n el n ó d u lo A V R e c o n o c im ie n t o e le c t r o c a r d io g r á fico La taquicardia reentrante en el nódulo AV se caracteriza por una taquicardia con un complejo QRS de origen supra­ ven tricular, de in icio y term in ación bruscos, generalmente con frecuencias de entre 150 y 250 latidos/min (habi­ tualm ente, de 180 a 200 latidos/min FIG U RA 37-6 Taquicardia auricular. Este ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo (parte inferior) muestran una taquicardia entre los adultos) y con un ritmo regu­ auricular con una duración del ciclo de aproximadamente 520 ms. La conducción varía entre 3:2 y 2:1. Obsérvense las ondas lar.10 En raras ocasiones, la frecuencia P negativas en las derivaciones II, III y aVF y cómo el Intervalo RP excede el intervalo PR cuando se conducen las ondas P puede disminuir hasta 110 latidos/min consecutivas. Obsérvese también que la taquicardia persiste a pesar de la aparición de bloqueo auriculoventricular (AV), dato y, a veces, sobre todo entre los niños, importante que descarta la participación de una vía accesoria AV y delimita nítidamente esta taquicardia de la ¡lustrada en la figura 37-21. exceder los 250 latidos/min. Salvo que exista una conducción ventricular abe­ rrante funcional o un defecto previo de la cond u cció n, el co m p lejo Q R S p o see u n co n to rn o y u n a duración norm ales. Las ondas P suelen quedar enterradas dentro del com plejo QRS. Con frecuencia, la onda P ocurre justo antes o justo después del final del com­ plejo QRS y determina un cambio sutil que origina una seudo-S o seudo-r7, que solo se detectan por comparación con el co m p le jo Q R S del ritm o sin u sal normal (fig. 37-9). Cuando son visibles, las ondas P tienen, por lo general, una dirección superior y son relativamente estrechas. La reentrada por el nódulo AV empieza de forma brusca, general­ m en te después de una EA que c o n ­ duce con un intervalo PR prolongado (v. figs. 37-3B y 37-8A). El intervalo R-R se puede acortar con los primeros latidos al comienzo, o alargar con los últimos, antes de que term ine una taquicardia. FIG URA 37-7 Taquicardia auricular caótica (multifocal). Las extrasístoles auriculares ocurren con ciclos de duración variada La variación en la duración del ciclo, y de contorno diferente. sobre todo al inicio de la taquicardia ju sto antes de su term in ación , suele explicarse por un cambio en el tiempo de conducción anterógrada del nódulo AV. Puede haber variaciones Taquicardias en las q u e p a rtic ip a la u n ió n AV en la longitud del ciclo o alternancia del complejo QRS, habitualmente Existe confusión en tom o a la nomenclatura de las taquicardias caracte­ cuando la frecuencia es muy rápida. El masaje carotídeo lentifica a veces rizadas por un complejo Q RS supraventricular, un intervalo R -R regular la taquicardia ligeramente antes de su terminación o, si esta no tiene y ningún signo de preexcitación ventricular. Como estas taquicardias lugar, determina solo un enlentecimiento discreto de la taquicardia. pueden obedecer a mecanismos electrofisiológicos diferentes (fig. 37-8),

A rritm ia s

ofrecido el término taquicardia con reen­ trada p or vía accesoria o recíproca para sustituir el de TSV paroxística, pero el uso de e ste térm in o presupone que el m ecanism o de la taquicardia es la reentrada, como probablemente suceda con la mayoría de las TSV. Así pues, no hay una nomenclatura universal acepta­ ble, sino etiquetas más bien descriptivas, como las que se usan en este capítulo.

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se h a propuesto el térm ino inespecífico taqu icardia supraventricular paroxística para englobar todo el grupo. Sin em bargo, este térm ino posiblem ente no resulte adecuado, ya que algunas taquicardias de pacientes con vías accesorias (v. más adelante) no tienen un origen más supraventricular que ventricular. Dicho de otra manera, pueden precisar la participación de las aurículas y de los ventrículos en la vía de reentrada y exhibir un complejo Q RS de contorno y duración normales, solo porque ocurre una conducción anterógrada por las vías normales del nódulo AV-haz de His (v. fig. 37-8C ). Si la conducción por la vía de reentrada invierte su sentido y tom a una dirección «antidrómica» (es decir, hacia los ventrículos por la vía accesoria y hacia las aurículas por el nódulo AV-haz de His), el complejo QRS muestra una duración prolongada, aunque la taquicardia básicam ente sea la misma. Se ha

L

C a racterísticas e le c tro fis io ló g ic a s . Un com plejo auricular que con­ duzca con una p ro lon g ació n crítica del tie m p o de cond ucción p o r el n ó d u lo AV suele p re cip ita r la reentrada en el n ó d u lo AV (fig s . 37-10 y 37-11). La estim ulación ve n tricula r prem atura tam bién in duce reen­ trada por el n ód ulo AV de un te rcio de los pacientes. Los datos de la ablación con catéter de radiofrecuencia y del mapeo apoyan la presencia de entradas auriculares diferentes por el nódulo AV, las vías lenta y rápida, para explicar esta taquicardia (v. c a p ítu lo s 33 y 35). En la figura 37-8A y B, las aurículas aparecen como el vínculo necesario entre las vías rápida y lenta. No se sabe si estas son vías concretas (causadas quizá por anisotropía) o de naturaleza funcional. En la mayoría de los ejemplos, la onda P retró grad a aparece al com ienzo del co m p lejo QRS, lo que descarta claram ente la posib ilida d de una vía accesoria. Si la vía accesoria del

757

lenta y retorna a la aurícula por la vía rápida anteriormente bloqueada (forma lenta-rápida). Las vías finales proxim al y distal de este movi­ m iento circular parecen localizarse dentro del nódulo AV por lo que, según se cree hoy, este m ovim iento circular ocurre por dos senderos auriculares y el n ód ulo AV (v. fig . 37-8A , B). El bucle de reentrada en los casos típicos de reentrada en el nódulo AV empieza por la vía anterógrada lenta del nódulo AV, sigue hasta la vía común distal final (probablemente, la par­ te distal del n ód ulo AV), co ntinúa con la vía retrógrada rápida del nódulo AV y luego con el miocardio auricular. En la reentrada atípica por el nódulo AV, la vía tom a la dirección contraria. En menos casos, el circuito de reentrada tiene Reentrada en el nódulo AV Atípica AC oculta Reentrada en lugar por dos vías lentas o por una lenta y otra el nódulo SA interm edia, la denom inada reentrada lentalenta por el nódulo AV (v. fig. 37-3B). El tiem po de conducción por la vía lenta anterógrada es el principal dete rm in a nte de la duración del ciclo taquicárdico. Aurícula C o n c e p to d e la d o b le vía d e l n ó d u lo AV. Las pruebas a favo r del concepto de la Nódulo AV vía dual derivan de varias observaciones, en particula r del hecho de que la ablación con His un c a té te r de RF de la vía le nta o de la vía Ventrículo rá p ida e lim in e la re e ntra da p o r el n ó d u lo - A r AD AV sin e lim in a r la co n d u cció n a su través. A de m á s, en e sto s p a c ie n te s , un tra z a d o ECG II ^A— A *JU A de la vía A ,- A 2 fre n te a la A 2 -H 2 o el in te r­ A va lo H r H 2 m uestra una curva d is co n tin u a AV (v. fig . 37-11), porque, en un intervalo A ,-A 2 V crucial, el im pulso se bloq u ea sú bita m e nte en la vía rápida y se conduce con retraso res­ A uricular Taquicardia no paroxística pecto a la vía le nta , con una p ro lon g ació n autom ática de la unión AV G súbita del intervalo A 2 -H 2 (o H,-H2). En gene­ ral, el in te rva lo A -H a um enta 50 ms com o FIG URA 37-8 Diagrama de diversas taquicardias. En la parte superior de cada ejemplo se ofrece un esquema de m ín im o , con una d ism in u c ió n de ta n solo las presuntas vías anatómicas; en la inferior, el ECG y un diagrama explicativo de escalera. A. Reentrada en el nódulo 1 0 ms del Inte rva lo de a c o p la m ie n to de la auriculoventricular (AV). En el ejemplo de la izquierda se dibuja la excitación a través de la reentrada, en la que la EA. Con menos fre cue n cia, las vías dobles actividad auricular retrógrada ocurre al mismo tiempo que la actividad ventricular como consecuencia de la conducción p ue de n m a n ife sta rse p o r in te rv a lo s PR o anterógrada a través de la vía lenta (VL) del nódulo AV y la conducción retrógrada por la vía rápida (VR) del nódulo. A-H d iferen tes d u ran te el ritm o sinusal o a En el ejemplo de la derecha, la actividad auricular se retrasa ligeramente con respecto a la ventricular por la demora de la conducción retrógrada. B. Reentrada atípica en el nódulo AV motivada por la conducción anterógrada por frecuencias idénticas, o por un salto brusco una vía rápida del nódulo AV y conducción retrógrada por una vía lenta del nódulo AV. C. Vía accesoria (AC) oculta. La del intervalo A-H durante el ritm o a uricular a taquicardia recíproca se debe a la conducción anterógrada por el nódulo AV (NAV) y a la conducción retrógrada por una lo ng itu d de ciclo constante. Una prueba la vía accesoria. Las ondas P retrógradas ocurren después del complejo QRS. D. Reentrada por el nódulo sinusal. v irtu a lm e n te irre fu ta b le de las vías nodales La taquicardia se debe a la reentrada en el interior del nódulo sinusal, que conduce luego el impulso al resto del A V dobles es la propagación sim ultánea en corazón. E. Reentrada auricular. La taquicardia obedece a la reentrada dentro de la aurícula, que luego conduce el direcciones opuestas de dos frentes de ondas impulso al resto del corazón. F. Taquicardia auricular automática (la estrella indica el origen). La taquicardia se debe nodales AV sin colisión (v. c a p ít u lo 33), o la a la descarga automática en la aurícula, que luego conduce el impulso al resto del corazón; es difícil separarla de la producción de dos com plejos QRS a p artir de reentrada auricular. G. Se muestran varias manifestaciones de la taquicardia no paroxística de la unión AV con captu­ ra auricular retrógrada, disociación AV y control de la aurícula por el nódulo sinusal, y disociación AV con fibrilación una onda P (v. fig . 3 7 -1 0B) o de dos ondas P auricular. La estrella indica la descarga del nódulo sinusal. Los círculos rojos indican el lugar de la descarga de la a p artir de un com plejo QRS. unión. NSA, nódulo sinoauricular. A lg u n o s p acie n te s con re e n tra d a en el nódulo AV no presentan curvas discontinuas del período refractario y otros sin reentrada en el nódulo AV lo hacen. En este últim o caso, la vía dual del nódulo AV puede representar un signo benigno. Muchos ventrículo form ara parte del circuito de taquicardia, los ventrículos debe­ de estos pacientes tam bién exhiben curvas discontinuas de conducción rían activarse por vía anterógrada antes de que se activara la vía accesoria retrógrada. Los niños pueden mostrar mecanismos similares de taquicardia. de form a retrógrada y se despolarizaran las aurículas, colocando así la A lgunos pacientes poseen una trip le vía en el nódulo AV. onda P retrógrada al menos 30 ms después del inicio del QRS y, norm al­ La cond ucción a nte ró gra d a pasa p o r la vía rápida y la co nducción mente, durante el segm ento ST. re tró g ra d a p o r la vía le nta en menos del 5 al 10% de los pacientes La activación auricular se inicia aproxim adam ente en el 3 0 % de los con reentrada por el n ód ulo AV (se habla de form a inusitada o atípica casos al fin al o ju sto después del com plejo QRS y determ ina una onda P de reentrada rápida-lenta en el n ód ulo AV), dando lugar a un intervalo discreta en el ECG a escala (suele manifestarse como un pequeño saliente VA la rgo y a un intervalo AV relativam ente co rto (generalm ente AV/VA de la R en V ^ v. fig . 3 7-8A ), m ientras que en la m ayoría de los casos menos de 0 ,7 5 ; v. fig . 37-8B). La form a menos fre cue n te (lenta-lenta) no se ven ondas P, porque están enterradas d entro de la inscripción del exhibe una onda P retrógrada a m itad de cam ino en el ciclo cardíaco. com plejo QRS. En la variedad más común de taquicardia reentrante en el Por últim o, es posible ver taquicardias que utilizan las vías anterógradas nódulo AV (TRNAV), el intervalo ventriculoauricular (VA) (es decir, inter­ lenta o rápida y conducen de fo rm a retrógrada p o r una vía accesoria valo entre el com ienzo del QRS y el com ienzo de la actividad auricular) (v. más adelante). es m enor en el 50% del intervalo R-R (tam bién denom inado taquicardia Debido a que, en algunas ocasiones, las aurículas o los ventrículos son de RP co rto ). Estos in tervalo s VA son más largos e ntre los pacientes innecesarios para m an te n er la reentrada nodal AV, puede producirse con taquicardia relacionada con vías accesorias y tam bién en las form as un bloq u eo nodal AV espontáneo, sobre to d o al in icio de la a rritm ia, atípicas de reentrada p o r el nódulo AV (v. fig . 37-8B). en el nódulo AV distal al circuito de reentrada, entre el n ód ulo AV y el Vías le n ta y rá p id a . La conducción anterógrada hacia el ventrículo haz de His, d en tro del haz de His o distal a este (v. c a p ít u lo 3 3 ). Por tiene lugar, en la mayoría de los pacientes, por la vía lenta, y la retrógrada, lo general, cuando se produce un bloqueo, se localiza p o r debajo del por la rápida, denom inada T R N A V típica (v. c a p ítu lo 3 3 y fig. 3 7 -8 A , B). haz de His, pocas veces en la vía fin al com ún superior entre el circuito Para iniciar la taquicardia, el complejo auricular bloquea anterógradamente de reentrada en el nódulo AV y la aurícula, y produce una disociación de la conducción p o r la vía rápida (porque norm alm ente tie ne un período las aurículas respecto a la taquicardia. La term inación de la taquicardia refractario más largo respecto a la vía lenta), llega al ventrículo por la vía

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FIGURA 37-9 Electrocardiograma de 12 derivaciones de la taquicardia reentrante en el nódulo auriculoventricular. A. Durante la taquicardia se ve una seudo-r' en la derivación V, (punta de flecha), y se aprecian ondas seudo-S (punta de flecha) en las derivaciones II, III y aVF. B. Estas ondas se hacen más manifiestas si se comparan con los complejos QRS obtenidos durante el ritmo sinusal.

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FIG U RA 37-10 A. Comienzo de una taquicardia reentrante en el nódulo auriculoventricular (AV) de un paciente con una vía nodular dual. Los paneles superior e Inferior ilus­

tran los dos últimos latidos de un tren de estímulos aplicado al seno coronario con una duración del ciclo de estimulación de 500 ms. Se muestran los resultados de la estimulación auricular prematura para un intervalo SrS2 de 250 ms en dos ocasiones. Panel superior. S2 es conducido al ventrículo con un intervalo A-H de 170 ms y se sigue de un latido sinusal. Panel inferior. S2 es conducido con un intervalo A-H de 300 ms e inicia la reentrada en el nódulo AV. Obsérvese que la actividad auricular retrógrada se produce (flecha) antes de que comience la despolarización del tabique ventricular y se sobrepone al complejo QRS. La actividad auricular retrógrada comienza primero en la parte baja de la aurícula (derivación EHH) y progresa después hasta la parte alta de la aurícula derecha (AD) y del seno coronario (SC). B. Dos complejos QRS en respuesta a un único complejo prematuro auricular. Después de un tren básico de estímulos Si de 600 ms, se introduce un tren S2 de 440 ms. El primer complejo QRS en respuesta a S2 aparece tras un intervalo A-H corto (95 ms), motivado por la conducción anterógrada a través de la vía rápida del nódulo AV. El primer complejo QRS se marca como 1 (en la derivación Vi). El segundo complejo QRS en respuesta al estímulo S2 (marcado como 2) sigue a un intervalo A-H largo (430 ms) causado por la conducción anterógrada por la vía lenta del nódulo AV. AAD, parte alta de la aurícula derecha; SCdist., parte distal del seno coronario; SCmed., parte medial del seno coronario; SCpr0x., zona proximal del seno coronario; VD, ventrículo derecho.

y t r a t a m ie n t o

IX—J—3

M a n if e s t a c io n e s c lín ic a s La reentrada nodal AV se produce habitual­ m ente en pacientes sin cardiopatía estructu­ ral, a m enudo al final de la segunda década o en la tercera década. L a taquicardia se acom ­ paña m uchas veces de síntom as que varían sen sa cio n e s de p alp itación , n erviosism o y ansiedad hasta angina de pecho, insuficiencia cardíaca, sín cope o shock, dependiendo de la duración y de la frecuencia de la taquicar­ dia, así com o de la presencia de cardiopatía estructural. La taquicardia puede ocasionar sín cope debido a la frecu en cia ven tricu lar rápida, la dism inución del gasto cardíaco y de la circulación cerebral o una asistolia, si la taquicardia se term ina como consecuencia de una disminución del automatismo del nódulo sinusal inducido por la taquicardia. El pronós­ tico para los pacientes no cardiópatas suele ser bueno.

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

A c tiv a c ió n a u r ic u la r re tró g r a d a . La secuencia de activación a uri­ cular retrógrada es norm al (tam bién denom inada concéntrica) durante la TSV reentrante en el n ódulo AV, lo que sig nifica que el lugar de acti­ vación auricular más tem prana durante la conducción retrógrada por la vía rápida se registra en el electrogram a del haz de His, seguido de los electrogram as tom ados del o rific io del seno co ro na rio y lu eg o se p ro ­ paga para despolarizar el resto de las aurículas derechas e izq u ie rd a . D u ra n te la co n d u cció n re tró grad a p o r la vía lenta en la fo rm a atípica de re e n tra d a p o r el n ó d u lo AV, la a ctiva ció n a u ricular registrada en la porción p roxim al del seno coro na rio precede a la activación a uricular o bte nid a en la parte baja de la aurícula derecha, lo que indica que las vías lenta y rápida pueden e n tra r en la aurícula en posiciones ligeram ente diferentes.

A rritm ia s

suele deberse al b loq u eo de la vía le nta a n te ró g ra d a de co nducción (eslabón d éb il), p o r lo que una respuesta a u ricu la r re tró g ra d a no se sigue de una respuesta hisiana o ventricular. El b loq u eo fu n c io n a l de rama durante la TRNAV no m odifica sig nificativam ente la taquicardia.

corriente continua. La administra­ ción de una descarga CC a pacien­ tes que h an recib id o cantidades • excesivas de digital puede resultar 570300peligrosa y ocasionar arritmias ven­ triculares graves después del shock 530(v. capítulo 35). La descarga con CC, — 260 sincronizada con el complejo QRS para evitar la precipitación de una 220 "w 4 9 0 CM fibrilación ventricular (FV), termina E, satisfactoriamente con la reentrada 450CM 1 8 0 < por el nódulo AV; en algunos casos se precisan energías de 10 J a 50 J I 410 140 o superiores. Si está contraindicada la descarga con CC o si los e lec­ 370 100 trodos de estim u lació n ya están ‘ “ i* . colocados (postoperatorio o pacien­ 330 6 0 te con marcapasos permanente), la i— '— i— 1— i— 1— i— 1— i— '— i— '— r estimulación auricular o ventricular 250 290 330 370 410 450 490 250 290 330 370 410 450 490 com petitiva puede restablecer el A 1 - A 2 (m s) A r A 2 (m s ) ritmo sinusal. Los fárm acos presores pueden F IG U R A 3 7-11 Intervalos H1-H2 (izquierda) y A 2-H2 (derecha) para diversos intervalos A,-A 2 con una curva discontinua del cortar la reentrada en el nódulo AV nódulo auriculoventricular (AV). Para un intervalo A,-A 2 crítico, los intervalos H ,-^ y A2-H2 aumentan llamativamente. Cuando se corta la curva, se inicia una taquicardia reentrante en el nódulo AV. induciendo una estimulación vagal refleja mediada por los barorreceptores del seno carotídeo y de la aorta cuando la presión sistólica se eleva T r a t a m ie n to bruscamente hasta cifras de unos 180 mmHg pero rara vez se precisan, E P IS O D IO A G U D O . El tratam iento de la TRNAV depende de la salvo que el paciente se encuentre además hipotenso. cardiopatía de base, el grado de tolerancia de la taquicardia y la historia PR E V E N C IÓ N DE L A S R E C ID IV A S. Al principio, hay que decidir si natural de los episodios anteriores de esa persona. El reposo, la tran­ la frecuencia y la intensidad de los episodios m erecen un tratamiento quilidad y la sedación son a veces las únicas medidas que se necesitan prolongado. Si los episodios ocurren infrecuentemente, se toleran bien para abortar el ataque de algunos pacientes. Las maniobras vagales, y duran poco y term inan de m anera espontánea o el paciente logra entre otras el m asaje carotídeo, las maniobras de Valsalva y Müller, la abortarlos fácilmente, quizá no resulte necesaria la profilaxis. Las crisis inducción del reflejo nauseoso y, en ocasiones, la exposición de la cara más duraderas y m ás frecuentes pueden tratarse con medicamentos, a agua helada representan la primera línea terapéutica. Estas maniobras aunque la ablación es una alternativa de primera línea efectiva. En pueden lentificar ligeramente la frecuencia de la taquicardia que luego pacientes con síncope o presíncope puede estar indicada la ablación se acelera hasta la frecuencia original cuando se termina la tentativa, como tratamiento de elección. Un antagonista del calcio de acción pro­ aunque a veces la maniobra acabe con la arritmia. Si fracasan las manio­ longada o un p-bloqueante de acción prolongada es una elección inicial bras vagales, la adenosina (v. capítulo 35), 6 a 12 m g administrados razonable de tratam iento médico. La situación clínica y las posibles rápidamente por vía intravenosa, es el fármaco inicial de elección y contraindicaciones, como los p-bloqueantes en un paciente asmático, detiene la taquicardia (en el plazo de 1 min) en alrededor del 90% de los determinan la elección. pacientes. El verapamilo (v. capítulo 35), 5 a 10 m g i.v., o el diltiacem, A B L A C IÓ N PO R R A D IO F R E C U E N C IA . La ablación RF tiene una 0,25 a 0,35 mg/kg i.v., detienen la reentrada nodal AV en 2 min más o efectividad superior a un 95% para conseguir la curación a largo plazo, menos en el 90% de los pacientes aproximadamente si las maniobras con una incidencia baja de complicaciones, y debe considerarse pronto vagales y la adenosina fracasan. Los p-bloqueantes pueden ser efectivos, en el tratamiento de los pacientes con episodios recurrentes sintomáti­ pero no se usan, por lo general, com o tratam iento de primera línea, cos de reentrada nodal AV, sobre todo en los pacientes que no quieren porque la adenosina, el verapamilo y el diltiacem son más efectivos y tomar medicamentos, que no toleran los medicamentos o en los que los rápidos. Los antagonistas del calcio, los p-bloqueantes y la adenosina medicamentos no son efectivos. disminuyen normalmente la conducción en la vía nodal AV lenta de conducción anterógrada, mientras que los fármacos de clase IA y IC V ía s a u r ic u lo v e n t r ic u la r e s a c c e so r ia s (habitualmente innecesarios) disminuyen la conducción en la vía rápida Las vías accesorias son fibras que comunican la aurícula o el nódulo de conducción retrógrada (tabla 37-3). Por lo general, debe intentarse AV con el ventrículo por fuera del sistema normal de conducción del una cardioversión con CC antes de utilizar estos últimos fármacos, que nódulo A V y del sistema de His-Purkinje. Estas vías pueden conducir se emplean más a menudo para evitar la recidiva. los impulsos hacia delante (de forma anterógrada desde la aurícula al Rara vez, si la TRNAV determ ina una alteración hem odinám ica ventrículo), hacia atrás (de forma retrógrada desde el ventrículo a la refractaria a la adenosina, puede estar indicada la cardioversión con aurícula) o en ambas direcciones y representan sustratos potenciales 400 350

• T aquicardia ▲ S in taquicardia

•

•

• Taquicardia Á S in ta quicardia

¿

T A B L A 3 7 - 3 Fárm acos que lentifican la conducción y p ro lo nga n el períod o refractario de la vía accesoria y del n ó d u lo A V I TEJIDO AFEC TAD O Clase IA

Nódulo AV

Clase II Clase IV Adenosina Digital

Ambos 760

FÁ R M A C O S

Vía accesoria

Clase IC Clase III (amiodarona)

de las taquicardias con reentrada (taquicardia AV recíproca). Si la vía permite la conducción anterógrada, el ventrículo se puede despolarizar en parte por la vía accesoria (fuera del sistema de H is-Purkinje normal) y dar un complejo QRS preexcitado (es decir, con una onda 8; v. más adelante). En caso de preexcitación ventricular, si el paciente manifiesta síntomas compatibles con taquicardia, se dice que sufre el síndrome de WPW. En algunos casos, las vías solo permiten la conducción retrógrada, es decir, no determinan ninguna preexcitación ventricular y se dice que están ocultas. R e e n t r a d a a t r a v é s d e u n a v ía a c c e so r ia o c u lt a ( s o lo r e t r ó g r a d a ) R e c o n o c im ie n t o e le c t r o c a r d io g r á fic o La presencia de una vía accesoria con conducción unidireccional des­ de el ventrículo hasta la aurícula, pero no en el sentido contrario, no

I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

III Vi

EHH

SCproX. SCdist.

I

11111111111111111111111111111111111 mi 11111111111

II

III Vi AAD EHH

S C p ro x.

SCdist. — Trjr------------\f-----------vf— VD

H r----------- it--------- p 4 ~

t 4 : ........ \ r , ........ V : . . ? i T . . ...................W

.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B FIG URA 37-12 Preexcitacion auricular durante una taquicardia recíproca AV de un paciente con una vía accesoria oculta. No se aprecia ningún signo de la conducción por la vía accesoria en los dos latidos de inicio sinusal mostrados en A. El estímulo prematuro del seno coronario (S) precipita una taquicardia supraventricular con una duración aproximada del ciclo de 330 ms. La secuencia de activación auricular retró­ grada comienza primero en la parte distal del seno coronario (Á, SCdist.) y se sigue de la activación registrada en la zona proximal del seno (SCprox), en la parte baja de la aurícula derecha (EHH) y, por último, en la parte alta de la aurícula derecha (no se muestra). El complejo QRS es normal e idéntico al complejo QRS iniciado en el nódulo sinusal. (La porción terminal está ligeramente deformada por la superposición del registro auricular retrógrado.) Obsérvese que el intervalo RP es corto y el intervalo PR, largo. El intervalo ventriculoauricular (VA) más corto excede de 65 ms, valor compatible con una conducción a través de una vía AV retrógrada. B. La estimulación ventricular prematura en el momento en que el haz de His todavía se muestra refractario por la activación anterógrada durante la taquicardia acorta el intervalo A-A de 330 a 305 ms sin modificar la secuencia de activación auricular retrógrada. (Obsérvese que no se produce ningún cambio en el intervalo H-H cuando se aplica el estímulo ventricular derecho [S]. Los intervalos H-H del electrodo EHH se dan en milisegundos.) Por tanto, el estímulo ventricular, pese al período refractario del haz de His, sigue alcanzando la aurícula y produce una secuencia idéntica de activación auricular retrógrada. La única manera de explicar este dato es a través de la conducción por una vía acceso­ ria de conducción retrógrada. Así pues, este paciente muestra una vía accesoria oculta con el síndrome de Wolff-Parkinson-White. AAD, parte alta de la aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.

se refleja en el EC G durante el ritm o sinusal porque el ventrículo n o se preexcita (fig. 37-12). Por eso, no se ven las m anifestaciones electrocardiográficas del síndrome W PW y se dice que la vía accesoria está oculta. Debido a que el m ecanism o responsable en la mayoría de las taquicardias en pacientes que tien en un síndrom e de W PW es una m acrorreentrada causada por una conducción anterógrada sobre la vía nódulo AV-haz de His y una conducción retrógrada sobre

La presencia de un bloqueo de la rama ipsolateral puede facilitar la reentrada y determinar una taquicardia incesante reentrante AV. El blo­ queo funcional de la rama del ventrículo contralateral a la vía accesoria no alarga el ciclo taquicárdico si no se prolonga el intervalo H-V.

Vía accesoria septal

La vía accesoria septal oculta constituye una excepción a estas obser­ vaciones. En primer lugar, la activación auricular retrógrada es normal (concéntrica) porque asciende retrógradam ente por el tabique. En segundo lugar, el intervalo VA y la duración del ciclo de la taquicardia aumentan en 25 ms o menos cuando aparece un bloqueo funcional de la rama ipsolateral. Las maniobras vagales, al actuar fundamentalmente sobre el nódulo AV, producen una respuesta sobre la reentrada AV similar a la de la reentrada en el nódulo AV, y la taquicardia puede frenarse pasajeramente y, a veces, cortarse. En general, se corta en sentido anterógrado, por lo que la última onda P retrógrada no es conducida al ventrículo.

y tratam iento

VD

A

La onda P sigue al com plejo QRS durante la taquicardia, porque el ven­ trícu lo debe activarse antes de que el im pulso de propagación pueda entrar en la vía accesoria y excitar las aurículas de form a retrógrada. Por eso, la onda P retrógrada debe o currir después de la excitación ventricu­ lar, a diferencia de la reentrada en el nódulo AV, en la que las aurículas suelen excitarse durante la activación ventricular (v. fig . 37-8A). Además, el co nto rn o de la onda P retrógrada puede d ife rir del de la onda P re tró ­ grada habitual, porque las aurículas se activen de manera excéntrica -e s decir, de form a distinta a la secuencia norm al de activación retrógrada, que comienza en la parte baja del ta b iq u e auricular derecho com o en la reentrada del n ód ulo A V -. Esta activación excéntrica sucede porque la vía accesoria oculta se encuentra casi siempre en el lado izquierdo (es decir, se inserta en la aurícula izquierda), p o r lo que la aurícula izquierda es el prim er lugar de activación a uricular retrógrada y hace que la onda P retrógrada resulte negativa en la derivación I (v. fig . 37-12). Por ú ltim o , com o el circuito de taquicardia afecta a los ventrículos, si ocurre un bloqueo de rama fun cio na l en el mismo ventrículo en el que se encuentra la vía accesoria, el intervalo AV y la duración del ciclo de la taquicardia se pueden alargar (fig . 37-13). Este cambio im portante ocurre porque el bloqueo de rama alarga el circuito de reentrada (v. «Síndrome de preexcitación»). Por ejem plo, la secuencia norm al de activación en un circuito de taquicardia recíproca izquierda pero sin bloqueo de rama fun cio na l va desde la aurícula hasta el n ód ulo AV-haz de His, los ven­ trículos derecho e izquierdo, la vía accesoria y, por ú ltim o , la aurícula. Sin em bargo, duran te un bloq u eo de rama izquierda, p o r e jem plo, el circ u ito de taq u icardia viaja desde la aurícula hasta el n ód ulo AV-haz de His, ventrículo derecho, tab iq ue , ventrículo izquierdo, vía accesoria, para regresar finalm ente a la aurícula. Este increm ento en el intervalo VA aporta la prueba d efinitiva de que el ventrículo y la vía accesoria form an parte del circuito de reentrada. El tie m p o adicional que precisa el im pulso para recorrer el tabique desde el ventrículo derecho al izquierdo antes de llegar a la vía accesoria y la aurícula alarga el intervalo VA, que prolonga la lo n g itu d del ciclo de la ta q u ica rd ia en una ca n tid a d e qu iva le nte , suponiendo que no haya ningún cam bio en los tiem pos de conducción d en tro del circu ito . Así pues, el alarga m ie n to de la duración del ciclo taquicárdico en más de 30 ms durante un bloqueo fun cio na l de la rama ipsolateral resulta d ia g n óstico de una vía accesoria en la pared libre, si se com prueba que dicha p rolongación obedece exclusivam ente a la prolongación VA y no al alargam iento del intervalo H-V (que puede surgir tras la aparición de un bloqueo de rama). El increm ento en la duración del ciclo com o consecuencia de la prolon g ació n de la conducción VA puede anularse, de manera esporádica, por la dism inución sim ultánea del intervalo PR (A-H).

Arritmias específicas: diagnóstico

II

una vía accesoria, la vía accesoria, incluso si solo conduce en sentido retrógrado, puede participar aún en el circuito de reentrada y causar una taquicardia recíproca AV. En el estudio electrocardiográfico puede sospecharse una taquicardia debida a este m ecanismo cuando el com ­ plejo Q R S sea norm al y la onda P retrógrada aparezca después de completarse el complejo QRS, en el segm ento ST o pronto en la onda T (v. fig. 37-8C ). A veces la onda P no es claramente visible y puede dar lugar a una depresión del segmento ST; cuando esto se observa durante la taquicardia, el mecanismo de la arritmia suele ser una reentrada que afecta a la vía accesoria (taquicardia con reentrada AV). A dem ás, en este marco la depresión del ST que aparece solo durante la taquicardia (se resuelve al term inar la taquicardia) no indica isquemia sin otros indicios de isquemia (dolor torácico, elevación de enzimas, enfermedad coronaria conocida).

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

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F IG U R A 3 7 -1 3 A. Registro de la despolarización de una vía accesoria (AC) con un electrodo de catéter. El primer complejo QRS ¡lustra la conducción por la vía accesoria. En el

ECG a escala se ven un intervalo PR corto y una onda 8 (visualizada mejor en las derivaciones I y Vi). La activación del haz de His queda enterrada dentro del complejo ventricular. La conducción del siguiente complejo se ha bloqueado en la A C y aparece un complejo Q RS normal. La activación del haz de His precede claramente al inicio de la despolarización ventricular en 4 5 ms. El intervalo A-H de este complejo es de 9 0 ms. B. Influencia del bloqueo funcional de la rama ipsolateral sobre el intervalo V A durante una taquicardia recí­ proca AV. Se observa la preexcitación parcial del complejo iniciado en el nódulo sinusal (primer complejo). Los dos estímulos ventriculares prematuros (Si, S2) inician una taquicardia supraventricular sostenida, que persiste con un bloqueo de rama Izquierda durante varios complejos antes de revertir finalmente a la normalidad. La secuencia de activación auricular retrógrada se registra primero en el electrodo proximal del seno coronario {punta de flecha, SCprox.), luego en el electrodo distal del seno coronario (SCd¡st.) y en la parte baja de la aurícula derecha (EHH), y a continuación en la parte alta de la aurícula derecha (AAD). Durante el bloqueo funcional de rama, el intervalo ventriculoauricular del electrodo SC prox. es de 140 ms y se acorta a 110 m s cuando el complejo Q RS revierte a la normalidad. Este comportamiento es característico de una vía accesoria izquierda, con prolongación de la vía de reentrada por el bloqueo funcional de la rama izquierda. (A, tomado de Prystowsky EN, Browne KF, Zipes DP: Intracardiac recording by catheter electrode o f accessory

pathway depolarization. J Am Coll Cardiol 1:468, 1983.)

C a r a c t e rís t ic a s e le c t r o f is io ló g ic a s . Los criterios electrofisiológicos que respaldan el diagnóstico de taquicardia con reentrada por una vía accesoria oculta com prenden la dependencia del com ienzo de la ta q u i­ cardia de una demora AV crítica (necesaria para que la vía accesoria tenga tiem po de recuperar la excitabilidad y pueda conducir en sentido retró­ grado), si bien la dem ora puede suceder en el nódulo AV o en el sistema de His-Purkinje; esto es, no se necesita una dem ora crítica A-H (como es en la reentrada en el nódulo AV). A veces, la taquicardia puede empezar con un alargam iento mensurable m ínim o o nulo del tie m p o de conduc­ ción del nódulo AV o del sistema de His-Purkinje. La curva del período refractario del nódulo AV es lisa, a diferencia de la curva discontinua que se observa en muchos pacientes con reentrada en el n ódulo AV. En oca­ siones se observan vías duales en el nódulo AV como dato concom itante, no relacionado.

D i a g n ó s t i c o d e la s v ía s a c c e s o r ia s El diagnóstico puede establecerse demostrando que, durante la estimu­ lación ventricular, la excitación ventricular prematura activa las aurículas antes de la despolarización retrógrada del haz de His, lo que indica que el impulso alcanza la aurícula antes de que despolarice el haz de His y debe recorrer, por tanto, un camino diferente. Además, si se estimulan prematuramente los ventrículos durante la taquicardia en el momento en que el haz de His se encuentra refractario y el impulso sigue llegando a la aurícula, la propagación retrógrada debe alcanzar la aurícula por una vía distinta del haz de His (v. fig. 37-12B). Si la EV despolariza la aurí­ cula sin alargar el intervalo VA y con la misma secuencia de activación auricular retrógrada, cabe pensar que el lugar de estimulación (es decir, el ventrículo) está dentro del circuito de reentrada sin ningún tejido interpuesto del sistema de His-Purkinje o del nódulo AV que pudiera aumentar el intervalo VA y, en consecuencia, el intervalo A-A. Además, si una EV aplicada en un m omento en que el haz de His es refractario termina la taquicardia sin activar las aurículas por vía retrógrada, debe haber invadido y bloqueado la conducción en una vía accesoria y, por tanto, es diagnóstica de una vía accesoria participante en el circuito de reentrada. El intervalo VA (medida de la conducción por la vía accesoria) es, por regla general, constante para un amplio espectro de frecuencias de estimu­ lación ventricular e intervalos de acoplamiento de las EV, así como durante la taquicardia sin conducción aberrante. Algunos pacientes muestran intervalos VA similarmente cortos durante la reentrada por el nódulo AV pero si el tiempo de conducción VA o el intervalo RP es el mismo durante la taquicardia y la estimulación ventricular con frecuencias comparables, 762 es casi seguro que existe una vía accesoria. El intervalo VA suele ser infe­

rior al 50% del intervalo R-R. Resulta fácil iniciar la taquicardia tras una estimulación ventricular prematura que es conducida retrógradamente por la vía accesoria pero bloquea la conducción por el nódulo AV o el haz de His. Las aurículas y los ventrículos son componentes necesarios del circuito de macrorreentrada; por eso, la persistencia de la taquicardia en presencia de bloqueo AV o VA descarta una vía AV accesoria como parte del circuito de reentrada. M a n if e s t a c io n e s c lín ic a s Se cree que la presencia de vías accesorias ocultas da cuenta del 30% de las TSV aparentes remitidas para estudio electrofisiológico. La gran mayoría de las vías accesorias se localiza entre el ventrículo y la aurícula izquierdos o en la región posteroseptal y menos veces entre el ventrículo y la aurícula derechos. Conviene estar atentos a la posible vía acceso­ ria oculta como causa de una TSV aparentemente rutinaria, porque en ocasiones la respuesta terapéutica n o sigue la norma. Las frecuencias taquicárdicas tienden a ser algo más rápidas que las de la reentrada en el nódulo AV (200 latidos/min) pero se observa mucho solapamiento entre estos dos grupos. Puede suceder un síncope porque la frecuencia ventricular rápida no proporcione una circulación cerebral adecuada o porque la taquiarritmia deprima el marcapasos sinusal natural y determine un período de asistolia al cohibirse la taquiarritmia. En la exploración física se aprecia un ritmo ventricular invariable, regular, con una intensidad constante del primer tono cardíaco. La presión venosa yugular puede elevarse (gran onda A), pero la forma de la onda suele preservarse. T r a t a m ie n to La modalidad terapéutica para cohibir este tipo de taquicardia en la fase aguda es la misma que para la reentrada en el nódulo AV, puesto que el nódulo AV es también un elemento crítico de este circuito. Es necesario lograr el bloqueo de un único impulso desde la aurícula al ventrículo o desde el ventrículo h asta la aurícula. En general, el m étodo más satisfactorio se basa en un bloqueo pasajero del nódulo AV; por eso, las m aniobras vagales, la adenosina i.v., el verapamilo o el diltiacem y los p-bloqueantes representan opciones aceptables. La ablación con catéter de RF y los antiarrítmicos que prolongan el tiempo de activación o el período refractario de la vía accesoria deben sopesarse para la profilaxis crónica, tal y com o se expuso en las taquicardias recíprocas asociadas al síndrom e de preexcitación. La ablación con catéter de RF resulta curativa, posee bajo riesgo y h a de plantearse tem prana­ mente a los pacientes con síntomas (v. cap ítu lo 35). La presencia de

Síndrome de preexcitación R e c o n o c im ie n t o e le c t r o c a r d io g r á fic o La preexcitación o anomalía W PW del ECG ocurre cuando el impulso auricular activa todo el ventrículo o parte de él o el impulso ventricular activa toda la aurícula o parte de ella antes de lo previsto si el impulso viajara únicamente por el sistema especializado de conducción normal (fig. 37-14). Esta activación prematura se debe a conexiones musculares

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B

F IG U R A 3 7 -1 4 A. Vía accesoria anteroseptal derecha. El ECG de 12 derivaciones presenta de manera característica un eje de normal a inferior. La onda 8 es positiva en las derivaciones I, II y aVF, isoeléctrica o negativa en aVL, y negativa en aVR. Existe un rS en V, y V2. B. Vía accesoria posteroseptal derecha. Las ondas 8 negativas en II, III y aVF, positivas en I y aVL, localizan esta vía en la región posteroseptal. La onda 8 negativa en Vt con una transición brusca a una onda 8 positiva en V2 señala la región posteroseptal derecha. Se observa una fibrilación auricular. C. Vía accesoria lateral izquierda. Una onda 8 positiva en las derivaciones anteriores precordiales y en las derivaciones II, III y aVF, positiva o isoeléctrica en las derivaciones I y aVL e isoeléctrica o negativa en las derivaciones V5 y V6 es característica de una vía accesoria lateral izquierda. Obsérvese también la magnitud relativamente pequeña de preexcitación característica de las vías accesorias laterales izquierdas durante un ritmo sinusal, que se debe a que el impulso sinusal tarda más en atravesar por completo las aurículas derecha e izquierda hasta la vía accesoria que desde el nódulo sinusal hasta el nódulo AV.

y tratam iento

A

Arritmias específicas: diagnóstico

fibrilación auricular de pacientes con una vía accesoria oculta no debe representar mayores problemas terapéuticos que su ausencia, puesto que la conducción AV anterógrada solo tiene lugar por el nódulo AV y no por la vía accesoria. N o está contraindicado el verapamilo i.v. No obstante, en algunos casos, como sucede con la estimulación catecolamínica, puede haber una conducción anterógrada por esta vía accesoria aparentemente oculta.

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

vi

O nda Q o 6 isoeléctrica en I, aV L o V 6

O nda Q o 6 isoeléctrica en dos de II, III o a V F No

rS en V1 o V2 y Q RSd > 100 ms Sí

Lateral derecha

Lateral izquierda

rS en V1 o V2

Rs o RS V 1 , V2 o V3 No

No

y Q RS d > 100 ms

Sí

No

Posteroseptal

Indeterm inada

I

Rs o RS V1 o V2

I

Sí

Anteroseptal derecha

Sí

Eje Q RS >30°

Lateral izquierda

Lateral derecha

Anteroseptal derecha

F IG U R A 3 7 -1 4 (c o n t.) D. Vía accesoria de la pared libre derecha. La onda 8 predominantemente negativa en V, y el eje más a la izquierda que en A indican la presencia de una vía accesoria en la pared libre derecha. E. Algoritmo escalonado para determinar la localización general de las vías accesorias en un ECG de 12 derivaciones con preexcitación. El algoritmo supone que existe cierto grado de preexcitación y utiliza la polaridad de la onda 8 (determinada como los primeros 20 ms después del inicio de la onda 8 en el ECG) y la morfología del QRS. QRSd, duración del QRS. (E, tomado de Fox DJ, Klein GJ, Skanes AC, et al: How to identify the location o f an accessory pathway by the 12-lead ECG. Heart Rhythm 5:1763, 2008.)

764

formadas por fibras miocárdicas funcionantes situadas fuera del tejido especializado de conducción que comunican las aurículas con los ven­ trículos eludiendo la demora de conducción a través del nódulo AV. Se conocen como vías o conexiones AV accesorias y son responsables de la variedad más frecuente de preexcitación (casualmente descrita en otras especies como monos, perros y gatos). El término síndrome se añade al trastorno cuando aparecen taquiarritmias como consecuencia de la vía accesoria. Los tres rasgos esenciales de las anomalías electrocardiográficas de los pacientes con la forma habitual de conducción W PW causada por una conexión AV son: 1) intervalo PR m enor de 120 ms durante el ritm o sinusal; 2) duración del com plejo Q R S m ayor de 120 ms con un ascenso lento y mellado de QRS en algunas derivaciones (onda 8) y habitualmente una porción terminal normal de QRS, y 3) cambios secundarios del segm ento ST y de la onda T que siguen, en general, una dirección contraria a los vectores principales de la onda 8 y de QRS. El análisis del ECG a escala puede ayudar a localizar la vía accesoria (v. fig. 37-14D ).11

En el síndrom e W PW , la taquicardia habitual se caracteriza por un QRS normal, un ritmo regular, frecuencias ventriculares de 150 a 250 latidos/min (en general, más rápidas que con la reentrada en el nódulo AV) y un comienzo y term inación bruscos que, en muchos aspectos, remedan la taquicardia descrita para la conducción por una vía oculta (v. antes). La principal diferencia entre ambas es la capacidad de con­ ducción anterógrada por la vía accesoria durante el aleteo auricular o la fibrilación auricular (v. más adelante). V a ria n te s . Existen otros sustratos anatómicos que sientan la base de las diferentes manifestaciones electrocardiográficas de las distintas variantes del síndrome de preexcitación, tal y como resume la t a b la 3 7 -4 (fig . 3 7 -1 5 ) . Las fibras de la aurícula al haz de His que eluden la dem ora fisiológica del n ódulo AV se denom inan tractos auriculohisianos (v. fig . 3 7 -1 5B) y se asocian a un intervalo PR corto y un complejo QRS normal. Aunque se ha comprobado su existencia anatómica (v. más adelante), todavía no se ha establecido el significado electrofisiológico de estos tractos en la génesis de las taquicardias con un intervalo PR corto y un complejo QRS normal (el

T A B L A 37-4 Variantes de la vía accesoria I TIPO DE V ÍA

Q RS

TA Q U IC A R D IA

O B SE R V A C IO N ES

Normal

Poco probable

Auriculofascicular

Normal

Preexcitación (BRI, eje superior)

TRAV antidrómica

Preexcitación con frecuencias auriculares rápidas o extrasístoles auriculares

Nodulofascicular

Normal

Preexcitación (BRI, eje superior)

TRAV antidrómica; TRNAV con activación «colateral» de la vía accesoria

Preexcitación con frecuencias auriculares rápidas o extrasístoles auriculares

Fasciculoventricular

Normal

Anómalo (H-V corto)

Ninguna

BRI, bloqueo de rama izquierda; TRAV, taquicardia reentrante auriculoventricular; TRNAV, taquicardia reentrante en el nódulo auriculoventricular.

Aurícula . Nódulo AV

A

A uriculoventricular

Auriculohisiana

Aurícula . Nódulo AV His Ventrículo ~

Nodulo ventricular

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Ritmo sinusal

Fasciculoventricular

Preexcitación máxima

FIG U R A 3 7 -1 5 Representación esquemática de las vías accesorias. A. Vía accesoria auriculoventricular (AV) «habitual» que da origen a casi todas las manifestaciones clínicas de taquicardia asociada al síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). B. Vía accesoria auriculohisiana muy rara. Si existiera el síndrome de Lown-Ganong-Levine, tendría este tipo de anatomía, que a veces se ha observado en estudios histopatológicos. C. Vías noduloventriculares en su concepción original: la conducción anterógrada desciende por la vía accesoria y la retrógrada por la rama fascicular-haz de His-nódulo AV (v. más adelante). D. Conexiones fasciculoventriculares que no desempeñan, en principio, una misión importante en la génesis de las taquicardias. E. Concepto actual de la vía accesoria nodulofascicular, según el cual la vía accesoria es una comunicación AV con propiedades afines a las del nódulo AV. El ritmo sinusal determina un complejo QRS de fusión, como en la forma habitual del síndrome WPW ilustrado en A. La preexcitación máxima causa la activación ventricular por la vía accesoria y el haz de His se activa de forma retrógrada. Durante la taquicardia recíproca se produce una conducción anteró­ grada por la vía accesoria y retrógrada por la vía normal. BRD, bloqueo de rama derecha; BRI, bloqueo de rama izquierda. (E, tomado de BendittDG, Milstein S: Nodoventricular accessory connection: A misnomer or a structural/functional spectrum? J Cardiovasc Electrophysiol 1:231, 1990.) llamado síndrome de Lown-Ganong-Levine [LGL]). De hecho, las pruebas no respaldan la presencia de un síndrome LGL específico constituido por un intervalo PR corto, un complejo QRS normal y taquicardias relacionadas con el tracto auriculohisiano accesorio. O tra variante de la conducción por la vía accesoria son las vías a uriculofasciculares o nodulofasciculares. Estas fib ra s o rig in a n un p atrón s in g u la r de c o n d u cció n AV, co n o cid o a veces co m o co n d u cció n de M ahaim y caracterizado por la apa rición de preexcitación ve n tricu la r (QRS e nsanchado e in te rva lo H-V c o rto ) con un in cre m e n to p ro g re ­

sivo del in te rva lo AV en respuesta a la sobreestim ulación auricular, a diferencia del co m p o rta m ie n to de la vía accesoria h ab itua l, en el que la p re e x cita ció n c o m p o rta in te rva lo s AV c o rto s ( f ig . 3 7 -1 6 ). C om o las vías accesorias responsables de este p atró n de co nducción suelen insertarse en la rama derecha, la preexcitación generalm ente provoca un p atró n de bloq u eo de la rama izquierda. Este fe n ó m e n o se puede deber al paso de fibras desde el nódulo AV hasta el ventrículo, conocidas co m o fib ra s n o d u lo ve n tricu la re s (o nodulofa scicu lares si se insertan en la rama derecha en lu ga r del m úsculo ve ntricula r; v. fig . 3 7 -1 5C). En las com unicaciones nodulove n triculares, el intervalo PR puede ser norm al o co rto y el co m p lejo QRS es un la tido de fusión. Este p atrón de preexcitación tam bién se debe a vías accesorias auriculofasciculares. Estas fib ra s representan casi siempre una duplicación del n ód ulo AV y del sistema distal de conducción y se encuentran en la pared libre del ventrículo derecho (VD). El extrem o apical está adosado a la parte lateral del anillo tricuspídeo y conduce lentam ente, con propiedades afines al n ó d u lo AV. Tras una e volución p ro lon g ad a, la porción d istal de estas fibras, que conduce rápidam ente, se inserta en la porción d istal de la rama derecha o en la región apical del ventrícu lo derecho. En general, no se aprecia preexcita ció n d u ra n te el ritm o sinusal, p ero se puede desvelar con una e stim u lación p re m atu ra de la aurícula derecha. La fa lta h ab itua l de conducción retrógrada p o r estas vías d eterm ina una taquicardia a ntidróm ica reentrante AV (taquicardia «preexcitada»), que se caracteriza por conducción anterógrada a través de la vía accesoria y co n d ucción re tró grad a p o r la rama derecha-haz de H is-nó d ulo AV de m o d o que la aurícula se co n vie rte en un e lem en to necesario del c irc u ito . La ta q u ic a rd ia preexcita da sigue un p a tró n de b lo q u e o de rama izquierda, con in tervalo AV largo (p o r el tie m p o de conducción prolon g ad o a través de la vía accesoria) e intervalo VA c o rto. El bloqueo de rama derecha puede resultar p ro arrítm ico, al a um en tar la lo n g itu d del circuito de taquicardia (el intervalo VA se prolonga por la dem ora en la activación retrógrada del haz de His) y la taquicardia puede hacerse incesante. En teoría, el complejo QRS de los pacientes con un tracto auriculohisiano debería ser norm al y el intervalo A-H corto, fijo o con m ínim o aum ento durante la estim ulación auricular con las frecuencias más rápidas. Esta respuesta es rara. La estim ulación auricular rápida de los pacientes con conexiones noduloventriculares o nodulofasciculares acorta el intervalo H-V y ensancha el com plejo QRS, determ inando un co ntorno de bloqueo de rama izquierda pero, a diferencia de la situación de los pacientes con una comunicación AV (fig . 37-17), el intervalo AV también se alarga. El intervalo H-V de los pacientes con conexiones fasciculoventriculares permanece acortado y el complejo QRS sin cambios y anómalo durante la estimulación auricular rápida. Características e le ctro fisio ló g ica s de p re excita ció n. Si la vía accesoria permite la conducción anterógrada, caben dos posibles rutas de conducción AV, una sujeta a demora fisiológica a través del nódulo AV y otra que dis­ curre directamente sin demora desde la aurícula al ventrículo (v. fig. 37-13, fig s . 37-15 a 37-22 y fig . e37-3). Esta vía directa de conducción produce el com plejo QRS típico, que es un latido de fusión, resultante de la despolarización del ventrículo, en parte por el fre n te de ondas que viaja a través de la vía accesoria y, en parte, por el frente que discurre por la ruta normal del nódulo AV y el haz de His. La onda 8 representa la activación ventricular por la estimulación a través de la vía accesoria. La m agnitud de contribución a la despolarización ventricular del frente de ondas de cada ru ta depende de sus tie m p o s de a ctivación relativa. Si la dem ora de conducción en el nódulo AV se debe a una frecuencia rápida de estimu­ lación auricular o a una EA, por ejem plo, una mayor parte del ventrículo se activa por la vía accesoria y el complejo QRS adquiere un contorno más anómalo. La activación total del ventrículo por la vía accesoria puede ocurrir si la demora en la conducción por el nódulo AV es suficientem ente larga; en cambio, si la vía accesoria está relativamente alejada del nódulo sinusal, por ejemplo una vía accesoria lateral izquierda, o si el tiem po de conducción 765

y t r a t a m ie n t o

His Ventrículo

37

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

Corto

A rritm ia s

Auriculohisiana

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

de un intervalo H-V corto o negativo solo se da durante la conducción por una vía accesoria o la activación retrógrada de His durante un com ­ plejo originado en el ventrículo, com o en la TV. La e stim ulación de la aurícula con fre cu e n ­ cias rápidas, en in tervalo s p rem aturos, o de una zo na p ró x im a a la in se rció n a u ric u la r de la vía a cce so ria a c e n tú a la a c tiv a c ió n a n o rm a l de los ve n trícu lo s y acorta tod a vía más el in te rv a lo H-V (la a ctiva ció n del haz de His pue de q u e d a r e n te rra d a en el e lec­ tro gram a ventricular, com o se m uestra en la fig ura 3 7 -1 7B). La posición de la vía accesoria se puede establecer m ediante análisis cuida­ doso de la dirección espacial de la onda 8 en un ECG de 12 derivaciones en los latidos con preexcitación máxim a (v. fig . 37-14). Las a no ­ malías de la onda T pueden suceder después de que desaparezca la preexcitación y la onda T se orienta según el lugar de la preexcitación (m em oria de la onda T). C o n d u c c ió n p o r la v ía a c c e s o r ia . A un c u a n d o la vía accesoria co nd uzca con más ra p id e z que el n ó d u lo AV (la ve lo c id a d de conducción por la vía accesoria es mayor), la vía accesoria suele poseer un período refrac­ ta rio más d urad ero d uran te los ciclos largos Tiem pO mini... ........ Ini.....I................ I....... I....... I....... II....... ........ ......ml....... Inn lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll (p. ej., ritm o sinusal); esto es, la vía accesoria tarda más en recuperar la excitabilidad que el F IG U R A 3 7 -1 6 Génesis de la preexcitación en una vía accesoria auriculofascicular. Durante la estimulación auricular nódulo AV. Por eso, una EA podría ocurrir con (S), en la parte izquierda de la figura, la conducción desciende por el nódulo auriculoventricular, como lo reflejan el la antelación suficiente para bloquear anterócomplejo QRS de aspecto normal y el intervalo H-V normal. El estímulo, marcado con la punta de flecha, conduce gradamente la conducción por la vía accesoria el impulso por la fibra auriculofascicular, dando un QRS preexcitado, que se manifiesta por un ensanchamiento com­ plejo y un intervalo H-V corto. AAD, parte alta de la aurícula derecha; SC, seno coronario; VD, ventrículo derecho. y conducir únicamente el estímulo al ventrículo por la vía normal del nódulo AV y el haz de His (v. fig. 37-18A, B). El intervalo H-V resultante del por el nódulo AV es relativam ente corto, una mayor parte del ventrículo complejo QRS se normalizaría. Este acontecim iento puede desencadenar el se activa por conducción a través de la vía normal (v. fig. 37-17). El latido tip o más frecuente de taquicardia recíproca, caracterizado por conducción de fusión normal durante el ritm o sinusal posee un intervalo H-V corto o la anterógrada por la vía normal y retrógrada por la vía accesoria (taquicardia activación del haz de His empieza, en realidad, después de la despolarización recíproca AV ortodróm ica; v. fig. 37-18). La vía accesoria, que bloquea la ventricular, porque parte del im pulso auricular evita el nódulo AV y activa conducción en sentido anterógrado, recupera a tiem po la excitabilidad para tem pranam ente el ventrículo, en el m om ento en que el im pulso auricular activarse después del complejo QRS en sentido retrógrado y com pletar así que recorre la vía normal entra precisamente en el haz de His. Este dato el circuito de reentrada.

Estim ulación AAD

Estim ulación SCdist

Estim ulación SCDr

-hr

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I B | | | | | | | | | | | M | M | | | | C | i1| | | | | | | | | f | | | | | | | FIG U R A 3 7 -1 7 Estimulación auricular en diferentes lugares para ilustrar la distinta conducción por la vía accesoria. A. La estimulación de la parte alta de la aurícula derecha con una duración de ciclo de 500 ms produce una activación anómala del ventrículo (obsérvese el complejo Q RS positivo en V|) y un intervalo 8 del estímulo de 155 ms (S-S 155). Este intervalo indica que el tiempo desde el comienzo del estímulo hasta el inicio del complejo Q RS es bastante largo, porque el estímulo se aplica a una distancia bastante grande de la vía accesoria. Obsérvese que esta activación del haz de His (H) ocurre aproximadamente cuando empieza el complejo QRS. B. La estimulación auricular tiene lugar a través del electrodo del seno coronario distal (SCdist.). Para una misma duración del ciclo estimulador, la estimulación SCdist. determina una activación ventricular más alterada y un intervalo 8 más corto del estímulo (80 ms). La activación del haz de His está oculta ahora dentro de la inscripción del electrograma ventricular en la zona baja de la aurícula derecha (derivación del electrograma del haz de His [EHH]). C. La estimulación del electrodo del seno coronario proximal (SCpr0x.) determina el intervalo 8 más corto del estímulo (45 ms); este tipo de intervalo revela que el estímulo artificial se está aplicando muy cerca de la inserción auricular de la vía accesoria, en este caso situada en la región posteroseptal izquierda del surco auriculoventricular. VD, ventrículo derecho.

T a q u ic a r d ia s r e c íp r o c a s Auricula

His

f

rr

M II

A AV V

Aurícula Nódulo AV

E° G

*¡ A AV V Fibrilación auricular

Nódulo ventricular

F IG U R A 3 7 -1 8 Diagrama esquemático de las taquicardias asociadas a vías acce­ sorias. A. Taquicardia ortodrómica con conducción anterógrada (punta de flecha) por el nódulo auriculoventricular (AV)-haz de His y retrógrada por la vía accesoria (en este ejemplo, en el lado izquierdo, representada por la activación auricular izquierda que precede a la activación auricular derecha). B. Taquicardia ortodrómica y bloqueo funcional de la rama ipsolateral. C. Taquicardia antidrómica con conducción anterógrada por la vía accesoria y retrógrada (punta de flecha) por el nódulo AV-haz de His. D. Taquicardia ortodrómica con una vía accesoria de conducción lenta (punta de flecha) E. Fibrilación auricular con vfa accesoria inocente. F. Conducción anterógrada por una parte del nódulo AV y una vía noduloventricular (NV) y retrógrada por el nódulo AV (puntas de flecha). AC, vía accesoria; AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; NAV, nódulo auriculoventricular.

En muchas menos ocasiones, los pacientes pueden sufrir taquicardias llamadas antidrómicas, durante las cuales ocurre una conducción anteró­ grada por la vía accesoria y retrógrada por el nódulo AV. El com plejo QRS resultante es anómalo debido a que toda la activación ventricular sucede a través de la vía accesoria (v. fig . 37-19; v. tam bién fig. 3 7-18C). En los dos tipos de taquicardia, la vía accesoria es un com ponente obligado del circuito de reentrada. Entre los pacientes con conducción bidireccional por la vía accesoria, las diferentes fibras pueden conducir en uno y otro sentido. Un pequeño porcentaje de pacientes m uestra varias vías accesorias, que suelen detectarse por varias pistas en el ECG y, a veces, la taquicardia obedece a un circuito de reentrada con conducción anterógrada por una vía accesoria y retrógrada por la otra. Del 15 al 2 0 % de los pacientes m uestran ecos en el nódulo AV o reentrada en el nódulo AV tras in te ­ rru m p ir la vía accesoria. F orm a p e rm a n e n te d e ta q u ic a rd ia re cíproca de la u n ió n AV. Se conoce una form a incesante de TSV, generalm ente con un intervalo RP largo que excede el intervalo PR (v. figs. 37-20 y 37-21). Habitualmente, la responsable es una vía accesoria posteroseptal (casi siempre ventricular derecha, pero tam bién en otros lugares) que conduce muy lentam ente, posiblem ente por tratarse de una ruta larga y tortuosa. La taquicardia se m antiene por la conducción anterógrada por el nódulo AV y retrógrada por la vía accesoria (v. fig. 37-18D). Aunque la conducción anterógrada por esta vía haya sido probada, el tie m p o prolongado de conducción a nteró­ grada p o r la vía accesoria suele im p e d ir las m a n ifestaciones electrocardiográficas de la cond ucción p o r la vía accesoria d uran te el ritm o sinusal. Así pues, duran te el ritm o sinusal, la duración de QRS solo se prolonga por la conducción a través de la vía accesoria cuando los tiempos de co nducción p o r el n ód ulo AV y el haz de His exceden los de la vía accesoria. R e c o n o c im ie n to d e las v ía s a c c e s o ria s . C u an d o la a ctiva ció n auricular retrógrada d u ran te la taquicardia ocurre a través de una vía

O t r a s f o rm a s d e t a q u ic a r d ia d e lo s p a c ie n t e s co n s ín d ro m e d e W o lf f -P a r k in s o n -W h it e Los pacientes pueden presentar otros tip os de taquicardia, d u ran te los cuales la vía accesoria es un «espectador» más -e s decir, no in terviene en el mecanism o responsable de la ta q u icardia, p o r ejem plo la reen­ tra da en el n ó d u lo AV o una taquicardia auricular que conduzca has­ ta el v e n trícu lo a través de la vía a cceso ria -. La vía accesoria de los pacientes con aleteo auricular o fib rila ció n auricular no es un requisito necesario para la taq u ica rd ia , ya que el a lete o o la fib rila c ió n de las aurículas pueden aparecer sin ning u na vía accesoria (v. fig . 3 7 -1 8E). La p ro pa ga ció n al v e n trícu lo d u ra n te el alete o a u ricu la r o la f ib r ila ­ ció n a u ric u la r se p ue de n d a r p o r el c irc u ito n o rm a l del n ó d u lo AV y el haz de His o p o r una vía accesoria. Los pacientes con síndrom e W PW y fib rila c ió n a u ricular casi siem pre tie n e n taqu icardias re cípro ­ cas inducibles que pueden evolu cio n ar hacia una fib rila ció n auricular (v. fig . e37-3). De hecho, la in terrup ció n de la vía accesoria y la e lim i­ nación de la taquicardia AV con reentrada p o r esa vía suelen prevenir la recidiva de la fib rila ció n auricular. La fib rila ció n auricular ofrece un riesgo potencialm ente grave por la posibilidad de conducción rapidísima p o r la vía accesoria. El perío d o re fra c ta rio de la vía accesoria puede acortarse sig nificativa m e nte con las frecuencias más rápidas y p e rm itir una respuesta ventricular extrem adam ente acelerada durante el aleteo o la fib rila c ió n auriculares (v. fig . 3 7 -1 4B). La respuesta ventricula r rápida puede sobrepasar la capacidad del ventrículo para contraerse de form a organizada; ello da origen a una activación ve ntricula r fra gm en taria y desestructurada más hipo ten sió n y puede ocasionar FV (v. fig . 37-22). A lternativam ente, la descarga supraventricular, que elude la dem ora por el n ód ulo AV, puede activar el ventrícu lo duran te el período vulnerable de la o nd a T p re ce d e n te y p re c ip ita r una FV. Los pacie n te s con FV m uestran duraciones del ciclo ve ntricula r del orden de 2 40 ms o menos duran te la fib rila ció n auricular. Los pacientes con el síndrom e de preexcitación pueden tener causas distintas de taquicardia, com o reentrada en el n ód ulo AV, a veces con curvas duales del n ó d u lo AV, reentrada en el n ód ulo sinusal, o in c lu ­ so TV no relacionada con la vía accesoria. A lgunas vías accesorias solo cond uce n de fo rm a a n te ró g ra d a ; en general, las vías solo conducen en sentido retrógrado. Si la vía solo conduce en sentid o a nterógrado, no puede participar en la form a habitual de la taquicardia recíproca (v. fig . 3 7-18A). Sin em bargo, puede hacerlo en la taquicardia antidróm ica (v. fig . 3 7 -1 8C), y co nd ucir al ventrícu lo d u ran te el aleteo auricular o la fibrila ció n a uricular (v. fig . 3 7 -1 8E). Algunos datos revelan que la vía accesoria posee una actividad a utom ática que posiblem ente explicaría algunos casos de taquicardia.

y t r a t a m ie n t o

His Ventrículo AD

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

Ventrículo AD

A rritm ia s

Nódulo AV

accesoria que comunica la aurícula y el ventrículo izquierdos, la actividad retrógrada más tem prana se registra con el electrodo auricular izquierdo que suele colocarse en el seno co ro n a rio (v. fig . 3 7 -1 2 ). C u an d o la activación auricular retrógrada durante la taquicardia tiene lugar a través de una vía accesoria que comunica el ventrículo con la aurícula derechos, la actividad auricular retrógrada más tem prana suele registrarse con el e le ctro d o a u ricular derecho situ ad o en la parte lateral de la aurícula derecha. La participación de una vía accesoria septal genera la activación a u ricular retrógrada más tem prana en la parte in fe rio r derecha de la aurícula, cerca del tab iq ue , bien en la cara a n te rio r o en la posterior, dependiendo del lu ga r de inserción. Estas técnicas de m apeo aportan una evaluación exacta de la posición de la vía accesoria, que puede situarse en cualquier lugar del surco AV, salvo en el trígo n o intervalvular, entre los a nillos de las válvulas m itra l y aórtica. El registro d ire cto de la a c tivid a d e léctrica p o r la vía accesoria ofrece , p o r supu esto , una localización precisa. A veces resulta d ifíc il separar la re e ntra da p o r el n ó d u lo A V de la participación de una conexión accesoria septal em pleando la secuencia retrógrada de activación auricular, ya que las secuencias de activación se asemejan duran te ambas taquicardias. Hay que ensayar otras medidas para e xpo ne r la activació n a u ricu la r re tró g ra d a p o r la vía accesoria, que se puede lograr induciendo contracciones ventriculares prematuras durante la taquicardia para determ inar si ocurre una activación auricular retrógrada desde el ventrículo en un m o m e nto en el que el haz de His se encuentra en estado refractario (v. fig . 3 7 -1 7B). La conducción VA no puede o currir p or el sistema norm al de conducción, porque el haz de His se encuentra refractario, de manera que debe existir una vía accesoria para la excitación auricular. Ningún paciente con taquicardia recíproca debida a una vía AV accesoria muestra un in tervalo VA m enor de 70 ms; este se m ide desde el in icio de la despolarización ventricular hasta el com ienzo de la prim era actividad a uricular registrada con el electrodo esofágico o com o un intervalo VA m e n or de 95 ms si se registra en la parte superior derecha de la aurícula. En cam bio, los intervalos desde el com ienzo de la activida d ve n tricu la r hasta el in icio más tem p ra n o de la a c tivid a d a u ric u la r registrad o s con el e le c tro d o esofá gico son menores de 70 ms en la mayoría de los pacientes con reentrada en el n ód ulo AV.

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

2.000

1.000

. I.... I.... I.... I Velocidad: 100 mm/s Tiempo: 00:00:41

Estudio 1

Protocolo 9

I■ Nombre del protocolo: AAP

I. U. Medical Center EP Lab

FIG U R A 3 7 -1 9 Taquicardia recíproca AV antidrómica. La taquicardia de este ejemplo se debe a la conducción anterógrada por la vía accesoria (obsérvese el complejo QRS anómalo de una vía accesoria posterior izquierda) y una secuencia normal de activación auricular retrógrada (comienza primero en la derivación HiSdisi), que se debe a la conducción retrógrada por el nódulo AV. La duración del ciclo de taquicardia es de 390 ms, con un intervalo ventriculoauricular (VA) de 300 ms medido en el electrodo situado en la parte alta de la aurícula derecha, 260 ms en el electrodo distal de His y 280 ms en el electrodo proximal del seno coronario. I, II, III y V, son derivaciones a escala. AAD, electrograma de la parte alta de la aurícula derecha; derivaciones H¡spiTO. e HiSdst., electrograma del haz de His, proximal y distal; SCdist., electrodo distal del seno coronario; SCmed. 1-3, derivaciones en el centro del seno coronario; SCpra(., parte proximal del seno coronario; VD, electrograma del ventrículo derecho.

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F IG U R A 3 7 -2 0 Terminación de la forma permanente de taquicardia recíproca de la unión auriculoventricular (PTRUAV). En la parte izquierda de este ejemplo se aprecia PTRUAV. La secuencia de activación auricular no se diferencia de la reentrada atípica en el nódulo AV y de la taquicardia auricular originada en la parte inferior de la aurícula derecha. La respuesta a la estimulación prematura señala una taquicardia como PTRUAV. La estimulación ventricular prematura (punta de flecha) tiene lugar en un momento en que el haz de His se encuentra refractario por la despolarización durante la taquicardia (segunda H). Por eso, la estimulación ventricular prematura no llega a entrar en el nódulo AV. Además, la estimulación ventricular prematura no alcanza la aurícula. Sin embargo, la estimulación ventricular prematura acaba con la taquicardia. Este detalle se puede explicar solo porque la EV invade y bloquea la vía accesoria de conducción retrógrada. I, II, III y Vt son derivaciones electrocardiográficas a escala. AAD, electrograma de la parte superior de la aurícula derecha; Hispr0x., His^*., electrograma del haz de His, proximal y distal; SCdist., electrogramas de la porción distal del seno coronario; SCmed 1, SC med. 2, electrograma de la porción terminal del seno coronario; SCprox., electrograma de la porción proximal del seno coronario; VD, electrograma del ventrículo derecho.

37 Ia v H i

I

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y t r a t a m ie n t o

F IG U R A 3 7 -2 1 Forma permanente de taquicardia recíproca de la unión auriculoventricular (PTRUAV) en un paciente con una vía accesoria. El ECG de 12 derivaciones revela una taquicardia con intervalo RP largo e intervalo PR corto, que, a diferencia de la forma habitual de PTRUAV, exhibe ondas P negativas en las derivaciones I y aVL. Las tiras de ritmo inferiores (derivación I) indican que, cada vez que ocurre una onda P no conducida, la taquicardia siempre termina para comenzar de nuevo después de varios latidos sinusales. Este patrón contrasta llamativamente con el de la figura 37-6, en el que la taquicardia persiste a pesar de que no se conduzcan las ondas P.

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

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A rritm ia s

I

1I 1I MMI IMM11 1I I11 I II|l I II|! III11II111 III11I1111III111II11III11III11III11IIIIII 11 11III |! III 11 I I I 11I II 11 I II I111' 1111111111111111111111111 2 .0 0 0 4 .0 0 0 5 .0 0 0 6.000

AAD

Velocidad: 2 5 mm/s

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F IG U R A 3 7 -2 2 Fibrilación auricular (FA) convertida en fibrilación ventricular (FV). En la parte izquierda de este recuadro, el ECG muestra una FA con conducción por la vía accesoria que ocasiona una respuesta ventricular rápida, a veces mayor de 390 latidos/min. En la parte central del trazado se puede ver la aparición de FV. I, II, III y V, son derivaciones del ECG a escala. AAD, electrograma en la parte alta de la aurícula derecha; PVD, electrograma de la punta del ventrículo derecho.

©

T a q u ic a r d ia s co n « Q R S a n c h o » Entre los pacientes con síndrome de preexcitación, las denominadas taq u i­ cardias con QRS ancho se deben a múltiples mecanismos, entre otros las taquicardias sinusales o auriculares, la reentrada en el nódulo AV y el aleteo o la fibrilación auriculares con conducción anterógrada por la vía accesoria; la taquicardia recíproca ortodróm ica y bloqueo funcional o preexistente de rama; la taquicardia recíproca antidróm ica; la taquicardia recíproca con conducción anterógrada por una vía accesoria y retrógrada por otra; las taquicardias que conducen por fibras nodulofasciculares o auriculofas­ ciculares; y la TV.

M a n if e s t a c io n e s clín ic a s La incidencia notificada del síndrome de preexcitación depende, en gran medida, de la población estudiada y varía entre 0,1 y 3 por 1.000 sujetos aparentem ente sanos, con una media aproximada de 1,5 por 1.000. La incidencia del patrón electrocardiográfico de conducción W PW entre 22.500 profesionales sanos de aviación representó 0,25%, con una prevalencia de taquiarritm ias confirm adas del 1 ,8% . Las vías accesorias de la pared libre izquierda son las m ás frecuentes,

seguidas por las posteroseptales, las de la pared libre derecha y las anteroseptales. El síndrome W PW se da en todos los grupos de edad, desde los períodos fetales y neonatales hasta la vejez, y tam bién en gemelos univitelinos. La prevalencia es mayor en el sexo masculino y disminuye con la edad, aparentemente por la pérdida de la preexcita­ ción. L a mayoría de los adultos con síndrome de preexcitación tiene corazones normales, si bien se han descrito cardiopatías adquiridas y congénitas variadas, entre ellas anom alía de Ebstein, prolapso de la válvula mitral y miocardiopatías. Los pacientes con anomalía de Ebstein (v. capítulo 62) suelen mostrar varias vías accesorias en el lado derecho, bien en la parte posterior del tabique o en la pared posterolateral, y la preexcitación se localiza en el ventrículo auricularizado. A menudo, hay taquicardia con recíproca con intervalo VA largo y m orfología de bloqueo de rama derecha. La frecuencia de taquicardia paroxística aumenta aparentemente con la edad, desde 10/100 pacientes con síndrome de W PW de 20 a 39 años hasta 36/100 entre los mayores de 60 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con taquicardia sufre una taquicardia recíproca, del 15 al 30% 769

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

una fibrilación auricular y el 5% un aleteo auricular. La taquicardia ven­ tricular es rara. Los complejos anómalos pueden enmascarar o remedar un infarto de miocardio (v. c a p ítu lo 51), un bloqueo de rama o hipertrofia ventricular y la presencia del síndrome de preexcitación revela, a veces, una cardiopatía asociada. El pronóstico de la mayoría de los pacientes con taquicardia recurrente es favorable, aunque la muerte súbita sucede rara vez (frecuencia estimada del 0,1% ). La estratificación del riesgo consiste en una prueba de esfuerzo y en un estudio EF en pacientes seleccionados

fibrilación auricular de los pacientes con síndrome WPW. El verapamilo i.v. puede precipitar FV si se administra a pacientes con síndromes W PW y una frecuencia ventricular rápida durante la fibrilación auri­ cular. N o parece que este efecto ocurra con el verapam ilo v.o. Las catecolaminas pueden exponer a síndromes WPW, acortar el período refractario de la vía accesoria y revertir los efectos de algunos antia­ rrítmicos.

(flg .e 3 7 -4 ).'!

T e r m in a c ió n d e l e p is o d io a g u d o La term in ación de un episodio agudo de taquicardia con recíp ro­ ca, so sp ech ad o electro ca rd io g rá fica m en te por el co m p lejo Q R S normal, los intervalos R -R regulares, una frecuencia aproximada de 200 latidos/min y una onda P retrógrada del segm ento ST, debe seguir el mismo esquema que el de la reentrada por el nódulo AV. Después de las maniobras vagales, el tratamiento inicial de elección es la adenosina seguida de verapamilo o diltiacem i.v. Después de la administración de los fármacos, en particular adenosina, puede tener lugar una fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida. Si es necesario, hay que emplear un desfibrilador autom ático externo de inm ediato. A nte el aleteo o fibrilación auriculares, si se sospecha la fibrilación auricular por el com plejo Q R S anóm alo y los intervalos R -R llam ativam ente irregulares (v. figs. 3 7-14B y e37-3), se emplearán fármacos que pro­ longuen el período refractario de la vía accesoria, acoplados habitual­ mente a otros que prolonguen el del nódulo AV (p. ej., procainamida, propranolol). L a cardioversion eléctrica constituye el tratam iento inicial de elección para m uchos pacientes, sobre todo aquellos con una respuesta ventricular muy rápida y cualquier signo de alteración hemodinámica.

Es muy probable que la vía accesoria sea congénita, aunque sus manifestaciones se detecten al final de la vida y parezcan adquiridas. Los familiares de pacientes con preexcitación, sobre todo de aquellos con varias vías, m uestran una prevalencia mayor de preexcitación, lo que apunta un m ecanismo hereditario. La tendencia a la aparición de arritmias de algunos niños y adultos tiende a desaparecer conforme crecen, probablemente por la fibrosis u otras alteraciones en el lugar de inserción de la vía accesoria. Las vías pueden perder su capacidad de conducción anterógrada. La taquicardia que se inicia en la lactancia puede desaparecer pero, con frecuencia, recidiva. La taquicardia que continúa después de los 5 años persiste en el 75% de los casos, al mar­ gen de la localización de la vía accesoria. La preexcitación intermitente durante el ritmo sinusal y la desaparición brusca de la conducción por la vía accesoria con la procainamida i.v. y con el ejercicio indican que el período refractario de la vía accesoria es largo y que el paciente no corre riesgo de mostrar una frecuencia ventricular rápida si se apare­ cieran aleteo o fibrilación auriculares. Estas medidas son relativamente específicas, pero no demasiado sensibles, y su exactitud predictiva positiva resulta baja. Pueden ocurrir excepciones a estas salvaguardas; la única manera de asegurarse de las propiedades de las vías accesorias y de su propensión a la conducción rápida es a través de un estudio electrofisiológico.

T r a t a m ie n to En algunos pacientes sin síntom as puede ser n ecesaria una estrati­ ficación del riesgo para determinar el riesgo de m uerte súbita como consecuencia de conducción rápida sobre la vía accesoria que produce una FV, aunque infrecuente. En pacientes con preexcitación ventri­ cular intermitente asintomática no es necesaria una evaluación ni un tratamiento complementarios, y simplemente precisan observación.12 En pacientes jóvenes (8 a 21 años) que solo tienen anom alías electrocardiográficas persistentes, sin taquiarritmias ni antecedente de pal­ pitaciones, debe realizarse una prueba de esfuerzo para determinar si se produce una pérdida brusca de la preexcitación. Si no se produce, o si es dudosa o no es brusca, se recomienda un estudio EF para estratifi­ car m ejor el riesgo de los pacientes12 (v. fig. e37-4). En pacientes con episodios frecuentes de taquiarritm ia sintom ática, debe iniciarse el tratamiento. Caben dos opciones terapéuticas, la ablación con catéter y el trata­ miento farmacológico. Se escogen fármacos para prolongar el tiempo de conducción y/o el período refractario del nódulo AV, de la vía accesoria para evitar que aparezcan frecuencias rápidas. En caso de respuesta, el tratamiento previene el sostenimiento de una taquicardia recíproca AV o una respuesta ventricular rápida al aleteo o a la fibrilación auriculares. Algunos fármacos suprimen los complejos prematuros que precipitan las arritmias. La adenosina, el verapamilo, el propranolol y la digital prolongan todos ellos el tiempo de conducción y el período refractario del nódulo AV. El verapamilo y el propranolol no afectan directamente a la conducción por la vía accesoria y la digital ha surtido efectos variados. Como la digital acorta, según se ha probado, el período refractario de la vía accesoria y acelera la respuesta ventricular de algunos pacientes con fibrilación auricular, se desaconseja emplear la digital como único medicamento en el síndrome WPW con aleteo auricular o fibrilación auricular, o posibilidad de cualquiera de ellos. La fibrilación auricular puede aparecer durante la taquicardia recíproca de muchos pacientes (v. fig. e37-3) así que esta cautela probablemente rija para todos los pacientes con taquicardia y sín­ drome WPW. En su lugar debieran emplearse fármacos que prolonguen el período refractario de la vía accesoria, como los de las categorías IA y IC (v. c a p ítu lo 35). Los fárm acos de categoría IC, la am iodarona y e l sotalol, pueden influir en el nódulo AV y en la vía accesoria. L a lidocaína no suele prolongar el período refractario de la vía accesoria. El verapamilo y 770 la lidocaína i.v. pueden aumentar la frecuencia ventricular durante la

P r e v e n c ió n La ablación con catéter de RF de la vía accesoria se h a convertido en el principal tratam iento profiláctico de prim era lín ea para prevenir las recidivas a largo plazo de la mayoría de los pacientes. En caso de que el paciente muestre una arritmia sintomática frecuente que no se controla completamente con la medicación o no tolera la medicación o no desea tom ar m edicam entos, debe ofrecérsele la ablación. Esta modalidad se planteará en las fases tempranas del tratamiento a todo paciente sintom ático en virtud de su elevado núm ero de éxitos, la frecuencia reducida de complicaciones y su coste-efectividad potencial. La ablación constituye el tratam iento preferido para los pacientes con fibrilación auricular y conducción rápida por la vía accesoria. Así com o la ablación con un catéter transvenoso suele resultar muy eficaz, las ablaciones epicárdicas a través de un abordaje pericárdico o de la interrupción quirúrgica de la vía accesoria resultan necesarias en casos raros. La farmacoterapia representa una alternativa a la ablación pero no siempre se puede predecir qué fármaco será el más eficaz en un caso dado. Algunos pueden aumentar, de hecho, la frecuencia de los episodios de taquicardia recíproca al prolongar la duración de los períodos refractarios de la vía anterógrada, no retrógrada, del tracto accesorio, facilitando así que una EA bloquee la conducción anterógrada por la vía accesoria y desencadene la taquicardia. La administración oral de dos fármacos, como la flecainida y el propanolol, para reducir la capacidad de conducción por las dos ramas del circuito de reentrada puede resultar beneficiosa. Los fármacos de categoría IC, la amiodarona y el sotalol prolongan el período refractario de la vía accesoria y del nódulo AV y pueden surtir efecto. En función de la situación clínica, se puede recurrir a ensayos farmacológicos empíricos o a pruebas electrofisiológicas seriadas para establecer el tratamiento farmacológico óptimo de los pacientes con taquicardia recíproca. Si el paciente tiene una fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, es imprescindible la inducción de fibrilación auricular mientras el paciente recibe tratamiento para cerciorarse de que se controla la frecuencia ventricular. El ejercicio o el isoproterenol se pueden superponer para verificar que se controla la frecuencia. Los pacientes con vías accesorias dotadas de períodos refractarios muy cortos no son los mejores aspirantes a la farmacoterapia, puesto que los períodos refractarios pueden prolongarse de forma insignificante en respuesta a la medicación habitual. R e s u m e n d e l d i a g n ó s t ic o e le c t ro c a rd io g r á fic o d e la s t a q u ic a r d ia s s u p r a v e n t r ic u la r e s Las claves electrocardiográficas que permiten diferenciar las distintas TSV son frecuentes. Las ondas P durante la taquicardia, idénticas a las

T A B L A 37-5 Taquicardias supraventriculares INTERVALO RP LARGO/PR CORTO Taquicardia auricular

Reentrada AV

Reentrada en el nódulo sinusal Reentrada atípica en el nódulo AV TRAV con una vía accesoria de conducción lenta (p. ej., TRUAV)

TRAV, taquicardia recíproca AV; TRUAV, taquicardia recíproca de la unión paroxística.

TRASTORNOS DEL RITM O VENTRICULAR

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E xtrasísto les ve n tric u la re s

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R e c o n o c im ie n t o e le c t r o c a r d io g r a fía ) La EV se caracteriza por la aparición prematura de un complejo QRS de forma anóm ala y con una duración generalm ente mayor a la del complejo QRS dominante, es decir, superior a 120 ms. La o n daT suele ser grande y sigue una dirección contraria a la deflexión principal de QRS. El complejo QRS n o va precedido de una onda P prematura pero puede hacerlo de una onda P sinusal no conducida que ocurre en el m om ento esperado. El diagnóstico de la EV n o se puede establecer nunca con total certeza a partir del ECG escalar porque un latido o un ritmo supraventriculares pueden remedar las manifestaciones de la arritm ia ventricular (fig . 37-23). La transm isión retrógrada a las aurículas a partir de la EV sucede bastante a menudo, pero suele quedar enmascarada por el com plejo Q R S y la onda T distorsionados. Si el impulso retrógrado descarga y reajusta prem aturam ente el nódulo sinusal, produce una pausa que no es totalm ente compensadora. La mayoría de las veces, el nódulo sinusal y las aurículas no descargan prematuramente por efecto del impulso retrógrado, puesto que con frecuencia ocurre una interferencia de los impulsos en la unión AV, es decir, una colisión entre el impulso anterógrado conducido desde el nódulo sinusal y el impulso retrógrado conducido desde la EV. Por eso, la EV suele seguirse de una pausa totalm ente compensadora: el intervalo R -R producido por los dos com plejos QRS iniciados en el nódulo sinusal, a cada lado de la EV, es igual al doble del intervalo R -R conducido normalmente. La EV no siempre produce una pausa y puede, por tanto, interpolarse (v. fig. 37-23E). L a in terferencia dentro del ventrículo puede originar latidos de fusión ventricular causados por la activación simultánea del ventrículo por dos focos, uno el del impulso supraventricular y otro el de la EV. A veces, el latido de fusión es más estrecho que el latido sinusal dominan­ te, como cuando una EV nacida en el ventrículo izquierdo con patrón de bloqueo de rama derecha se fusiona con u n complejo con m orfología de bloqueo de rama izquierda, iniciado en el nódulo sinusal, condu­ cido a través de la unión AV, o cuando se fusiona un latido sinusal con un patrón de bloqueo de ram a derecha con un latido ventricular derecho con un patrón de bloqueo de ram a izquierda. El origen de las

y t r a t a m ie n t o

ondas P sinusales, con un intervalo RP largo y un intervalo PR corto suelen obedecer a reentrada en el nódulo sinusal, taquicardia sinusal o taquicardia auricular originada en la aurícula derecha cerca del nódulo sinusal. Las ondas P retrógradas (invertidas en las derivaciones II, III y aVF) representan, por regla general, la reentrada en la unión AV, bien una reentrada en el nódulo AV o una taquicardia recíproca que utiliza una vía acceso ria paraseptal. L a depresión del segm en to ST durante una taquicardia con complejo estrecho suele traducir una taquicardia reentrante AV que usa una vía accesoria. La taquicardia sin ondas P manifiesta probablemente obedece a una reentrada en el nódulo AV (ondas P retrógradas enterradas en el com plejo Q RS), m ientras que una taquicardia con un intervalo RP mayor de 90 ms puede deberse a una vía accesoria. L a disociación AV o el bloqueo AV durante la taquicardia descartan la participación de una vía accesoria AV y redu­ cen la probabilidad de reentrada en el nódulo AV. Pueden suceder taquicardias múltiples en distintos m om entos en un mismo caso. La alternancia de QRS, supuestamente un rasgo de la taquicardia recíproca AV, probablemente sea u n fenóm eno relacionado con una frecuencia rápida que no dependa del mecanismo de la taquicardia. Las relaciones R P -PR (tabla 37-5) ayudan a separar las TSV. El voltaje de QRS puede aumentar durante las TSV.

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

Reentrada en el nódulo AV

EV estrechas se ha atribuido, asimismo, a un punto equidistante de cada ventrículo, situado en el tabique ventricular, en la parte alta del sistema fascicular. El que aparezca una pausa compensadora o no com ­ pensadora, un complejo de fusión o un latido con eco (v. fig. 37-23D ) depende tan solo de cómo conduzca la unión AV y del tiempo en que sucedan los acontecimientos. El término bigeminismo se refiere a parejas de complejos y denota un com plejo normal y otro prematuro, trigeminismo indica u n complejo prematuro detrás de dos normales, tetrageminismo, un complejo pre­ maturo detrás de tres normales, y así sucesivamente. D os EV sucesivas se denominan doblete y tres, triplete. D e m anera arbitraria se habla de taqu icard ia ven tricu lar si aparecen tres o m ás EV sucesivas. Las EA pueden mostrar contornos diferentes y, a menudo, se denominan m ultifocales (fig . 37-24). En rigor, debieran llam arse m ultiform es, polimórficas o pleom órficas, porque no se sabe si descargan varios focos o si meramente cambia la conducción del impulso originado en uno de ellos. Las EV pueden tener un acoplam iento fijo o variable, es decir, el intervalo entre el complejo QRS normal y la EV puede ser relativamente estable o variar. El acompañamiento fijo es debido a reentrada, actividad desencadenada (v. capítu lo 33) u otros mecanismos. El acoplamiento variable se da en la parasístole, conducción cambiante en un circuito de reentrada o frecuencias cam biantes de descarga de la actividad desencadenada. En general, cuesta establecer el m ecanism o preciso responsable de la EV basándose en los intervalos fijos o variables de acoplamiento.

A rritm ia s

INTERVALO RP CORTO/PR LARGO

M a n if e s t a c io n e s clín ic a s La prevalencia de extrasístoles aumenta con la edad, en el sexo m as­ culino y en la hipopotasemia. Los síntomas de palpitación o las molestias en el cuello o en el tórax se explican por la fuerza contráctil, superior a la normal, de latido postextrasistólico o por la sensación de que el corazón ha dejado de latir durante la pausa larga que sigue al complejo prematuro. Las salvas prolongadas de EV frecuentes de los pacientes con cardiopatía pueden causar angina de pecho, hipotensión o insuficiencia cardíaca. Las EV frecuentes e interpoladas representan, en realidad, una duplicación de la frecuencia cardíaca y pueden mermar el estado hemodinámico del paciente. Las EV frecuentes y solitarias ocasionan insuficiencia cardíaca en algunos casos, que revierte con la ablación del foco de las extrasístoles. La actividad que acrecienta la frecuencia cardíaca puede reducir la percepción de la sístole prematura por el paciente o disminuir su número. El ejercicio aumenta a veces el número de latidos prematuros de algunos pacientes. Las sístoles prematuras resultan muy molestas para los pacientes con insuficiencia aórtica debido al gran volumen sistólico. El sueño suele asociarse a una disminución en la frecuencia de las arritmias ventriculares, si bien algunos pacientes experimentan un aumento. Las EV pueden asociarse a diversos estímulos y deberse a la e sti­ mulación mecánica, eléctrica o química directa del miocardio. Muchas veces se describen entre pacientes con falsos tendones en el VI, durante infecciones, en un miocardio isquémico inflamado, y durante la hipoxia, la an estesia y la cirugía. C iertos m edicam entos, los trastornos electrolíticos, los estados de tensión, el estiram iento miocárdico y el consumo excesivo de tabaco, cafeína o alcohol también las causan. La estimulación vegetativa central y periférica ejerce efectos profundos sobre la frecuencia cardíaca y puede generar o suprimir los latidos prematuros. En la exploración física, la contracción prematura se reconoce por una pausa mayor a la normal después del latido. La pausa totalmente compensadora se diferencia de la parcial porque no cambia la pauta básica del ritmo. El latido prematuro se acompaña, con frecuencia, de un descenso en la intensidad de los tonos cardíacos; muchas veces, solo se ausculta el primero, que puede ser nítido y con chasquido, m ien­ tras que el pulso periférico (p. ej., radial) disminuye o desaparece. La relación entre la sístole auricular y la ventricular determina la presencia de ondas a normales o gigantes en el pulso venoso yugular, y la longitud del intervalo PR dicta la intensidad del primer tono. El segundo tono puede mostrar un desdoblamiento anómalo, según el origen del com­ plejo ventricular. L a im portancia de las EV depende de la situación clínica. Si no hay cardiopatía de base, su presencia no suele m erm ar la longevi­ dad ni la actividad; no están indicados los antiarrítm icos. Hay que tranquilizar a los pacientes si no m anifiestan síntom as. Las EV fre- 771

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r r it m i a s , m u e r te

súbita

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F IG U R A 3 7 -2 3 Extrasístoles ventriculares (EV). Los registros A a D corresponden al mismo paciente. A. EV tardía seguida de pausa compensadora. B. El ritmo sinusal más lento y la EV algo más temprana determinan una excitación auricular retrógrada (P). Se reajusta el nódulo sinusal y la pausa siguiente no es compensadora. Antes de que la onda P iniciada por el nódulo sinusal, después de la onda P retrógrada, pueda conducir el impulso al ventrículo, se produce el escape ventricular (E). C. Episodios similares a los de B, salvo que aparece un latido de fusión ventricular (F) detrás de la extrasístole debido a la frecuencia sinusal ligeramente más rápida. D. El impulso que se propaga retrógradamente a la aurícula invierte su dirección tras una demora y retorna para excitar de nuevo los ventrículos (R) causando un eco ventricular. E. La EV interpolada se sigue de un intervalo PR ligeramente prolongado del latido iniciado en el nódulo sinusal. Derivación II. Se muestra el ECG. Los círculos rojos indican el origen de las EV.

F IG U R A 3 7 -2 4 Extrasístoles ventriculares (EV) multiformes. Los complejos QRS normalmente conducidos exhiben un contorno de bloqueo de rama izquierda (punta de flecha) 112 y van seguidos de EV con tres formas diferentes.

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R e co n o cim ie n to e le c tro c a rd io g rá fic o . La frecuencia ventricular, habi­ tualm ente entre 60 y 1 1 0 latidos/min, suele oscilar alrededor de la frecuencia sinusal con un margen de 1 0 latidos, por lo que el control del ritm o cardíaco se desplaza entre estos dos focos competidores. Por eso, suelen aparecer latidos de fusión al comienzo y al final de la arritm ia, pues los marcapasos compiten por controlar la despolarización ventricular (fig . 3 7 -2 5 ). Los latidos de captura son comunes debido a la baja frecuencia. Esta arritmia comienza, en general, de manera gradual (no paroxística) y ocurre cuando la frecuencia de la TV excede la frecuencia sinusal por el enlentecim iento sinusal o por un bloqueo SA o AV. El mecanismo ectópico tam bién puede empezar después de una EV o bien el foco ectópico ventricular puede acelerarse lo suficiente com o para vencer el ritm o sinusal. La baja frecuencia y el com ienzo no paroxístico evitan los problemas desencadenados por la excitación durante el período vulnerable y, por este motivo, es raro que se precipiten arritmias ventriculares más rápidas. La arritmia suele term inar de manera paulatina, a medida que el ritm o sinusal dom inante se acelera o se desacelera el ritm o

ectópico ventricular. El ritm o ventricular puede ser regular o irregular y, a veces, manifiesta una duplicación repentina que denota un bloqueo de la salida. El mecanismo responsable, según apuntan muchos datos, parece ser un mayor automatismo. La a rritm ia o curre, co m o n orm a, e ntre pacientes con card iop a tía , com o los que sufren un in fa rto agudo de miocardio o una intoxicación d ig itá lica . Es pasajera e in te rm ite n te , con episodios que duran desde unos segundos hasta 1 m in y no parece a lterar gravem ente la situación clínica o el pronóstico del paciente. Suele acaecer en el m om ento de la reperfu sió n de una arteria coronaria previam ente o bstru id a, y puede observarse duran te la reanim ación. T ra t a m ie n to . El tra ta m ien to supresor rara vez se precisa pues la fre ­ cuencia ventricular casi siempre es menor de 1 0 0 latidos/m in, pero debe sopesarse si la disociación AV determ ina una pérdida de la contracción AV secuencial, el ritm o id ioventricular acelerado se asocia a una TV más rápida, el ritm o idioventricular acelerado comienza con una EV que des­ carga en el período vulnerable de la onda T precedente, la frecuencia ven­ tricular es demasiado rápida y produce síntomas, o surge de una FV como consecuencia del ritm o id io ven tricu la r acelerado. Este ú ltim o episodio parece bastante raro. El tratam iento, si está indicado, es el mismo que se expuso antes para la TV. A menudo, basta con increm entar la frecuencia sinusal con atropina o mediante estimulación auricular para suprimir el ritm o idioventricular acelerado.

y t r a t a m ie n t o

Ritmo idioventricular acelerado

F IG U R A 3 7 -2 5 Ritmo idioventricular acelerado. En este registro con monitorización continua, el ritmo idioventricular acelerado compite con el ritmo sinusal. Los complejos QRS anchos, con una frecuencia de 110 latidos/min se fusionan (F) con el ritmo sinusal, que toma brevemente el control, produce complejos QRS estrechos y luego regresa al ritmo idioventricular acelerado a medida que las ondas P «entran y salen» del com­ plejo QRS. Este ejemplo de disociación auriculoventricular isorrítmica puede obedecer a una modulación hemodinámica de la frecuencia sinusal a través del sistema nervioso autónomo.

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

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T r a t a m ie n to Las EV de la mayoría de los pacientes (aisladas, bigeminadas, trige­ minadas, pero excluida la TV sostenida; v. más adelante) no precisan tratamiento, sobre todo si el enferm o no presenta un síndrome coro­ nario agudo; el tratamiento depende, en general, de la existencia de síntomas imputables a las EV. Las que acompañan a frecuencias ven­ triculares lentas se pueden suprimir aumentando la frecuencia básica con atropina o isoproterenol, o mediante estimulación, mientras que la lentificación de la frecuencia cardíaca de algunos pacientes con taquicardia sinusal erradica las EV. La lidocaína i.v. (v. capítulo 35) representa, en general, el tratamiento inicial preferido para suprimir las EV de los pacientes hospitalizados, pero raramente está indicada. Las EV frecuentes, incluso en el m arco de un infarto de miocardio agudo, no precisan tratamiento a no ser que contribuyan directamente a la alteración hemodinámica, que es muy rara. Si fracasan las dosis máximas de lidocaína, puede intentarse la procainamida i.v. Se aconseja el propranolol si otros fármacos no han tenido éxito. Puede servir el magnesio i.v. En la mayoría de los pacientes, las EV no necesitan trata­ miento, y tranquilizar al paciente en el sentido de que son benignas sin una cardiopatía estructural es, a menudo, suficiente en la mayoría de los casos. Si se aconseja un tratamiento (en función de los síntomas), pueden ser útiles varios fármacos de las clases I, II y III o la ablación. Los p-bloqueantes son a menudo la primera opción terapéutica. Si no tienen éxito, los fármacos de la clase IC parecen particularmente efica­ ces en la supresión de las EV, pero se h a observado que la flecainida y la moricicina aumentan la mortalidad en los pacientes tratados después de un infarto de miocardio y por ello deben reservarse para pacientes sin enfermedad arterial coronaria ni disfunción del VI. La amiodarona puede ser eficaz pero, debido a sus efectos adversos, debe reservarse para pacientes con m uchos síntom as y los que tienen cardiopatías estructurales. En los pacientes con síntomas significativos, en particular con una reducción de la función cardíaca, la ablación con RF del foco de EV puede ser eficaz y m ejorar el rendimiento cardíaco. Las concen­ traciones bajas de potasio y de magnesio se asocian a una prevalencia elevada de arritmias ventriculares.

A rritm ia s

cuentes pueden causar disfunción del VI con el tiempo. Los factores predictivos de la aparición de un a m iocardiopatía causada por EV son un porcentaje de EV m ayor del 24% (p. ej., el 24% de todos los latidos en un H olter de 24 h so n EV), EV con Q R S muy an ch o o EV de origen epicárdico.13'15 La ablación resuelve, por lo general, la miocardiopatía, aunque es posible que la disfunciónVI no desaparezca por completo, según la duración y la gravedad de la miocardiopatía causada por EV. Las EV de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio y que preludiaban la FV, según se pensaba en otra época, como las que aparecen cerca de la onda T precedente, aquellas con una frecuencia de más de cinco o seis por minuto, los complejos bigeminados o multiformes, o aquellos que se repiten en salvas de dos, tres o más, no se dan en el 50% de los pacientes que muestran FV, y la FV no aparece en el 50% de los pacientes con EV. Por tanto, estas EV no son especialmente sensibles n i específicas para determinar qué pacientes presentarán FV en este contexto. La presencia de un número de entre 1 y 10 o más EV por hora aumenta el riesgo de taquicardia ventricular o de muerte súbita de origen cardíaco después del infarto de miocardio, pero carece igualmente de especificidad.

Taqu icardia v e n tric u la r

La TV surge distalm ente a la bifurcación del haz de His del sistem a especializado de conducción, en el músculo ventricular, o en ambos. Los mecanismos abarcan las alteraciones en la formación del impulso (mayor automatismo o actividad desencadenada) y en la conducción (reentrada), expuestas más arriba (v. capítulo 33). En general, el tipo concreto, el pronóstico y el tratamiento de la TV dependen de la existencia de cardiopatía estructural. Si se exceptúa a los pacientes con síndromes hereditarios de muerte súbita de origen cardíaco por TV (v. capítulo 32), en ausencia de cardiopatía estructural, el pronóstico de los pacientes con TV y EV es, de ordinario, muy bueno,16'17 mientras que, en presencia de cardiopatía estructural, se eleva el riesgo ulterior de muerte súbita de ori­ gen cardíaco. R e c o n o c im ie n t o e le c t ro c a rd io g r á fic o El diagnóstico electrocardiográfico de la TV lo apunta una serie de tres o más EV consecutivas, de forma anómala, cuya duración excede de 120 ms y cuyo vector ST-T se dirige en sentido contrario a la deflexión principal de QRS. El intervalo R -R puede ser muy regular o variar. Los pacientes pueden mostrar TV con formas múltiples que se originan en sitios idén­ ticos o muy próximos, probablemente con distintas vías de salida. Otras veces, hay varios lugares de origen. Y la actividad auricular puede ser independiente de la ventricular o las aurículas pueden despolarizarse a través de los ventrículos por vía retrógrada (asociación VA). En función del tipo concreto de TV, la frecuencia varía entre 70 y 250 latidos/min, y el inicio puede ser paroxístico (repentino) o no paroxístico. Los contornos de QRS durante la TV no siempre varían (uniforme, monomórfica) pero pueden hacerlo aleatoriamente (multiforme, polimórfica o pleomórfica), de un modo más o menos repetitivo (torsades de pointes), con alternan­ cia de los complejos (TV bidirectional), o con un contorno estable pero 773

T A B L A 3 7 - 6 C a r a c t e r ís t ic a s p r in c ip a le s p a r a e l d ia g n ó s t ic o d if e r e n c ia l e n t r e la t id o s c o n Q R S a n c h o y t a q u ic a r d ia

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y s in c o p e

llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll

B FIG URA 3 7 -2 6 Inicio y terminación de una taquicardia ventricular mediante estimu­ lación ventricular programada. En A se ilustran los dos últimos latidos de la estimulación ventricular con una duración del ciclo de 600 ms. El estímulo prematuro (S2) con un intervalo Si-S2 de 260 ms y el otro estímulo prematuro (S3) con una duración del ciclo de 2 1 0 ms inician una taquicardia ventricular monomórfica sostenida con un ciclo de 300 ms. B. Dos estímulos ventriculares (Si-S2) generan una taquicardia ventricular ines­ table que persiste durante varios latidos con una duración más corta del ciclo (230 ms) y luego termina, siguiéndose de ritmo sinusal. EHH, electrograma del haz de His; VD, ventrículo derecho.

cambiante (es decir, contorno de rama derecha que cambia a otro de rama izquierda). La TV puede ser sostenida, lo que se define arbitrariamente por una duración mayor de 30 s o por la necesidad de su interrupción debido al colapso hemodinámico, o no sostenida, si cesa espontánea­ mente en menos de 30 s. Habitualmente, se precisa una estimulación muy prematura para iniciar una TV por vía eléctrica, mientras que los complejos ventriculares tardíos acoplados suelen desencadenar el inicio espontáneo (fig. 37-26). A veces, cuesta separar por el electrocardiograma la TSV con conduc­ ción aberrante de la TV, porque las características de las dos arritmias se superponen y, en algunas circunstancias, la TSV remeda los criterios establecidos para la TV.4 Los complejos ventriculares con una configura­ ción anómala y prolongada solo indican que la conducción a través del

Enlentecimiento o finalización mediante tono vagal Inicio con una onda P prematura Intervalo RP 40 ms) en Vi, y 3) puede haber una pequeña onda Q y una gran onda R o un patrón Q S en V6. Un complejo QRS con un aspecto parecido de Vi a V 6, ya sea negativo o positivo, apunta un origen ventricular, como la presencia de un bloqueo VA 2:1. (Un com­ plejo QRS positivo en Vi a V6 también puede deberse a la conducción por una vía accesoria izquierda.) Los latidos supraventriculares con aberración suelen mostrar un patrón trifásico en Vi, un vector inicial del

T aq u icard ia co n com plejo Q R S anch o (duración de Q R S m ayor d e 1 2 0 m s)

¿R e g u la r o irreg u lar?

Irregular

R e g u la r ¿ E s el Q R S idéntico al que ocurre durante el R S ? E n ca s o afirmativo, considerar: •T S V y bloqueo de ram a •T R A V antidró m ica

M an io b ras v a g a le s o ad e n o sin a

¿Infarto previo d e m iocardio o card io p atía estructu ral? E n c a s o afirm ativo, pro bable T V

F ibrilació n a u ricu la r A leteo a u ricu la r/T A con co ndu cció n variab le y a) bloqueo de ram a o b) co ndu cció n anteró g rada c través d e v ía a c c e s o ria

¿R e la c ió n A V de 1 a 1 ?

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Sí o d e sco n o cid a

Morfología de Q R S en derivaciones precordiales

Fre cu e n cia V m á s rápida q u e fre cu e n cia A

F re cu e n cia A m ás rá p id a que fre cue n cia V

TA A leteo au ricu la r

T B R D o BRI típico s

D e riva cio n e s p re c o rd iale s] • C o nco rd a nte • N ingún patrón R /S /T V • C o m ie n zo d e R h asta nadir m ayor d e 100 m s J

Patrón B R D • q R , R s 0 R r1 en • E je en el plano frontal entre + 9 0 ° y -9 0 ”

r

Patrón B R I • R en V , m ayor d e 3 0 m s • R h asta nadir de S en V , m ayor d e 60 m s • q R 0 q S en V 6

IV

F IG U R A 3 7 -2 8 Algoritmo para el diagnóstico de la taquicardia con complejo QRS ancho. AC, vía accesoria; BRD, bloqueo de rama derecha; BRI, bloqueo de rama izquierda; TA, taquicardia auricular; TRAV, taquicardia reentrante AV; TSV, taquicardia supraventricular; TV, taquicardia ventricular. (Tomado de Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al: ACC/AHA/ESC guidelines for the management o f patients with supraventricular arrhythmias—executive summary: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society o f Cardiology Committee for Practice Guidelines [Writing Committee to Develop Guidelines for the Management o f Patients With Supraventricular Arrhythmias]. Circulation 108:1871, 2003.)

775

A

r r it m ia s , m u erte

sú bita

y s in c o p e

T A B L A 3 7 - 7 C r it e r io s e s c a lo n a d o s a f a v o r d e t a q u ic a r d ia v e n t r ic u la r e n p a c ie n t e s c o n t a q u ic a r d ia s c o n c o m p le jo a n c h o u t iliz a n d o d is t in t o s a lg o r it m o s

A LG O R IT M O A C O AHAVESC Véase la figura 37-28

CRITERIOS K IN D W A L L

CRITERIOS W ELLEN

CRITERIOS B R U G A D A

CRITERIOS M ILLER

R >30 ms en ^ o V2 -» TV

Disociación AV -> TV

Ausencia de complejo QRS en todas las derivaciones precordiales —» TV

Onda R inicial en aVR —» TV

Cualquier Q en V6 - » TV

Anchura QRS > 140 ms -> TV

Intervalo R/S más largo >100 ms en cualquier derivación precordial -» TV

aVR con r o q inicial >40 ms de duración -> TV

>6 0 ms hasta el punto más bajo de la onda S en Vi o V2 - » TV

Desviación del eje a la izquierda > -3 0 ° -> TV

Disociación AV - » TV

aVR con una hendidura en la rama descendente de un QRS de inicio negativo y predominantemente negativo en aVR TV

Onda S con descenso con hendidura en V, o V2 ->TV

Si QRS con morfología BRD, monofásica o bifásica en Vi —> TSV o proporción R a S TV

Si morfología BRD, R monofásica o qR en V, ->TV R más alta que R' - » TV rS en V6 -> TV

En aVR, mV de 40 ms iniciales divido por 40 ms finales (v/vt < 1 ) —> TV

Si morfología BRI, S en V,-V 2 —> TV

Si morfología BRI, R inicial >40 ms de duración —» TV S empastada o hendida en V o V2 -> TV Q o QS inicial en V6 - » TV

BRD, bloqueo de rama derecha; BRI, bloqueo de rama izquierda. *Blomstróm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias— executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation 108:1871, 2003. t Kindwall KE, Brown J, Josephson ME: Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol 61:1279, 1988. *Wellens HJ, Bar FW, Lie Kl: The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med 64:27, 1978. §Brugada P, Brugada J, Mont L, et al: A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 83:1649, 1991. ’Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al: New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 5:89, 2008.

El origen o el lugar de salida de la TV pueden determinarse a menudo en el ECG de superficie. Las TV procedentes de la pared libre v en ­ tricular izquierda tienen, por lo general, un contorno de bloqueo de rama derecha, mientras que las procedentes del ventrículo derecho o del tabique interventricular tienen un contorno de bloqueo de rama izquierda (fig. 37-29A ). Las TV septales tienen habitualm ente unos com plejos Q R S m ás estrechos que las TV de la pared libre. Las TV apicales presentan concordancia negativa en las derivaciones pre­ cordiales, m ientras que las de localización m ás basal tienen, por lo general, concordancia positiva. Las TV procedentes de la región pos­ terior (inferior) del ventrículo derecho o izquierdo suelen tener com­ plejos QRS predominantemente negativos en las derivaciones II, III y aVF (fig. 37-29B), mientras que las TV del infundíbulo presentan con frecuencia com plejos Q R S predom inantem ente positivos en estas derivaciones. Las TV epicárdicas tienen una deflexión intrinsecoide (inicial) retardada que empasta la porción inicial del complejo Q RS. Es probable que una deflexión intrinsecoide mayor del 55% de la duración del QRS sea epicárdica (v. fig. 37-29B). C a ra c te r ís tic a s e le c t ro f is io ló g ic a s Desde el punto de vista electrofisiológico, la TV se puede separar por el intervalo H -V corto o negativo (es decir, H comienza después del inicio de la despolarización ventricular) debido a la activación retrógrada desde los ventrículos (v. capítulos 33 y 34). Las deflexiones del haz de His suelen enmascararse por la despolarización simultánea del tabique interventri­ cular o por la posición inadecuada del catéter. Esta última deberá estable­ cerse durante una arritmia supraventricular antes del comienzo o después de la terminación de la TV (v. fig. 37-26). Las deflexiones del haz de His disociadas de la activación ventricular más rápida son diagnósticas de TV, con pocas excepciones. La inducción eléctrica satisfactoria de una TV mediante estimulación ventricular prematura (v. fig. 37-26) depende de las características de la TV y del sustrato anatómico. Los pacientes con una TV sostenida, y hemodinámicamente estable, o con una TV secundaria a enfermedad arterial coronaria crónica presentan una TV monomórfica que se induce más veces (90%) que la de aquellos con una TV no sostenida, TV por causas distintas de las coronarias o de la isquem ia aguda, y parada 776 cardíaca (40-75% ). En general, es más difícil provocar una TV con estí­

mulos ventriculares prematuros tardíos que con estímulos prematuros tempranos, durante el ritmo sinusal que durante el ritmo ventricular, con un estímulo prematuro que con dos o tres, y en corazones sanos. La especificidad de la provocación de una TV con más de dos estímulos ventriculares prematuros empieza a disminuir, mientras que la sensibi­ lidad aumenta. Es posible provocar una TV polimórfica no sostenida o una FV en pacientes sin antecedentes de TV. A veces, la TV solo puede iniciarse en el ventrículo izquierdo o en zonas específicas en el ven­ trículo derecho si están más cerca del circuito reentrante. Los estímulos prematuros múltiples pueden reducir la necesidad de estimulación del VI. Los fármacos, como el isoproterenol, facilitan la inducción de la TV. La tos durante una TV, que causa hipotensión, ayuda a m antener la presión arterial. La detención mediante estimulación depende del mecanismo (la TV reentrante puede detenerse mediante estimulación), la frecuencia de la TV y la zona de estimulación. Las TV más lentas se detienen con más facilidad y con m enos estímulos. Para detener las TV m ás rápidas es necesario un número creciente de estímulos, que aumenta los riesgos asociados a la aceleración de la TV provocada por estimulación. M a n if e s t a c io n e s clín ic a s Los síntom as que ocurren durante la TV dependen de la frecuencia ventricular, la duración de la taquicardia y la presencia y extensión de la cardiopatía y la enfermedad vascular periférica subyacentes. La TV puede adoptar varias formas: episodios cortos, asintomáticos, no sostenidos; episodios sostenidos, hemodinámicamente estables, generalmente con frecuencias más bajas o en corazones por lo demás sanos; o salvas ines­ tables que suelen producir un colapso hemodinámico y degenerar en FV. Las TV no sostenidas al principio pueden convertirse en sostenidas. Los signos de la exploración física dependen en parte de la relación entre P y QRS. Si la actividad auricular se disocia de las contracciones ventriculares, se observan los signos de disociación AV. Si las aurículas captan retrógradam ente, aparecen ondas a regulares en cañón si se simultanean las contracciones auricular y ventricular y no hay signos de disociación AV. L a mayoría de los pacientes tratados por TV recurrente sintom á­ tica sufre cardiopatía isquémica. El siguiente grupo en orden de fre­ cuencia son las miocardiopatías (tanto congestiva como hipertrófica;

A rritm ia s

y

y

x

e s p e c ífic a s: d ia g n ó st ic o

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... —......... ........—uu’" / v w

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A A /V W V \A

B

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIG URA 3 7 -2 9 A. TV en un paciente con un infarto de miocardio previo. La salida de la TV está en el tabique interventricular izquierdo (morfología de bloqueo de rama izquierda), inferior (QS en II, III y aVF) cerca de la punta (QS en V6). B. Taquicardia ventricular epicárdica en un paciente con enfermedad de Chagas. La TV tiene una deflexión intrinsecoide corta, mayor del 55% del QRS en la región precordial, y, por tanto, es de origen epicárdico. Debido a su morfología de bloqueo de rama derecha en V, y QS en las derivaciones II, III y aVF, el origen está en la región inferior del ventrículo izquierdo.

©

v. capítulos 65 y 66) y el resto, con un porcentaje menor, se lo reparten las enfermedades eléctricas primarias, como las anomalías hereditarias de los canales irónicos (v. capítulo 32), las TV idiopáticas, las cardiopatías congénitas (v. cap ítu lo 62) y otras causas. L a hipertrofia VI puede ocasionar arritmias ventriculares. El espasmo arterial coronario determina, a veces, una isquemia miocárdica pasajera y arritmias ven­ triculares graves, tanto durante la isquemia como durante el período de reperfusión aparente (v. cap ítu lo 52). La cirugía de revasculari­ zación coronaria se sigue, en ocasiones, de arritm ias ventriculares com plejas. Entre los pacientes reanim ados de una m uerte súbita de origen cardíaco (v. capítulo 39), muchos sufren enferm edad arterial coronaria o miocardiopatía. Si la TV se da en un paciente ambulatorio, rara vez es inducida por EV R sobre T. Los pacientes con una TV sos­ tenida presentan m ás veces una fracción de eyección disminuida, una conducción intraventricular lenta y anom alías electrocardiográficas (p. ej., Q R S amplio), aneurisma del VI, y antecedentes de infarto de miocardio. La TV sostenida de los pacientes con enfermedad arterial coronaria despliega un a variación circadiana, con un a frecuencia máxima m atutina. Se han utilizado m uchos m étodos para evaluar el pronóstico en pacientes con arritmias ventriculares, pero ninguno tiene suficiente valor predictivo positivo o negativo (v. capítulo 34). La posibilidad de

provocar una TV durante un estudio EF, la disminución de la función VI, las arritmias ventriculares espontáneas, los potenciales tardíos en un ECG promediado por señal, la dispersión del intervalo QT, la ondaT alternante, la duración prolongada del QRS, la turbulencia de la frecuen­ cia cardíaca, la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores implican un aumento del riesgo de mortalidad total y súbita. Sin embargo, en la actualidad ninguna técnica predice con fiabilidad el pronóstico mejor que la evaluación de la función VI. La función VI y la facilidad para pro­ vocar una TV durante un estudio EF son dos de los factores predictivos más potentes de un pronóstico desfavorable. En general, el pronós­ tico de los pacientes con TV idiopática (v. más adelante) en ausencia de cardiopatía estructural es bueno, y está justificado un tratamiento menos intensivo que en los pacientes con cardiopatía estructural. Los pacientes con síndromes de arritmia hereditarios son una excepción (v. capítulo 32). T r a t a m ie n to Los cambios espectaculares en el tratamiento de la TV y de la muerte súbita abortada ocurridos en las dos últimas décadas han sido alentados por diversos ensayos clínicos de gran alcance (tabla 37-8) y el desarrollo de DAI. Las decisiones terapéuticas se pueden estratificar en las de la 777

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

T A B L A 37-8 Ensayos clínicos para el tratamiento de la taquicardia ventricular y la prevención de la parada cardíaca

778

INCLU SIÓN DEL PACIENTE

ESTUDIO

VA R IA B L ES

G RU PO S DE TRATAMIENTO

RESULTADOS PRINCIPALES

Estudios de prevención prim aria BHAP

Post-IM

Mortalidad total Muerte súbita de origen cardíaco

Propranolol Placebo

Mortalidad total y muerte súbita de origen cardíaco reducidas en el grupo de tratamiento

CAST^

Post-IM > 6 EV/h FEVI < 40%

Mortalidad por arritmias

Flecainida Encainida Moricicina Placebo

Mortalidad por arritmia aumentada en todos los grupos de tratamiento

SWORDd

Post-IM FEVI < 40%

Mortalidad total

d-sotalol Placebo

Aumento de la mortalidad en el grupo de tratamiento

0

IM remoto Clase ll-lll de la NYHA EMIAP

Post-IM FEVI < 40%

Mortalidad total Mortalidad por arritmia

Amiodarona Placebo

La amiodarona reduce las muertes por arritmias pero no la mortalidad total

CAMIATf

Post-IM >10 EV/h oTVNS

Mortalidad por arritmia Mortalidad total

Amiodarona Placebo

La amiodarona reduce las muertes por arritmias pero no la mortalidad total

GESICA9

ICC FEVI < 3 5 %

Mortalidad total

Amiodarona Tratamiento óptimo

La amiodarona redujo la mortalidad; los pacientes con TVNS presentaron más mortalidad

CHF-STATh

ICC FEVI < 40% >10 EV/h (asintomática)

Mortalidad total

Amiodarona Placebo

Ningún efecto sobre la miocardiopatía isquémica, pero tendencia a un descenso de la mortalidad en la miocardiopatía no isquémica

CABG-PATCH¡

EAC sometida a IDAC FEVI < 36% ECGSP positivo

Mortalidad total

IDAC IDAC + DAI

Ninguna diferencia en la mortalidad total

MADIT

Post-IM TVNS FEVI < 3 5 % Clase l-lll de la NYHA TV inducible, no suprimida con procainamida

Mortalidad total

DAI Antiarrítmico (80% amiodarona)

El DAI redujo la mortalidad

MUSTT

Post-IM FEVI < 40% TVNS

Mortalidad por arritmia o parada cardíaca

DAI en grupo con arritmia no suprimible Antiarrítmico en grupo con arritmias suprimible Ningún tratamiento

Mejora de la supervivencia en el grupo DAI; ninguna diferencia entre el grupo sin tratamiento y el grupo con antiarrítmico

MADIT II1

Post-IM FE < 30% >10 EV/h o latidos acoplados

Mortalidad total

DAI Ningún DAI

Mejoría de la supervivencia en el grupo con DAI

DINAMITm

Período post-IM inmediato FE < 35%

Mortalidad total Mortalidad por arritmia

DAI Ningún DAI

Ninguna mejora de la supervivencia con DAI

IRIS"

Inmediatamente post-IM FE < 40%

Mortalidad total

DAI No DAI

Ninguna mejora de la supervivencia con DAI

COMPANION0

MC isquémica o no isquémica Clase lll-IV de la NYHA QRS > 120 ms

Mortalidad total

Tratamiento médico MP-TRC DAI-TRC

Mejora la supervivencia en el grupo de DAI-TRC > MP-TRC > tratamiento médico

DEFINITE13

MC no isquémica FE < 36% EV o TVNS

Mortalidad total Mortalidad por arritmia

DAI Ningún DAI

Mejora la supervivencia en el grupo DAI

SCD-HeFTq

ICC FEVI < 3 5 % Clase ll-lll de la NYHA

Mortalidad total Mortalidad por arritmia Coste Calidad de vida

DAI Amiodarona Placebo

Mejora la supervivencia con DAI; ningún efecto de la amiodarona sobre la supervivencia

T A B L A 37-8 Ensayos clínicos para el tratamiento de la taquicardia ventricular y la prevención de la parada cardíaca (cont.) INCLU SIÓ N DEL PACIENTE

V A R IA B L ES

G RU PO S DE TRATAM IENTO

RESULTADOS PRINCIPALES

Estudios de prevención secundaria Recidiva de la arritmia

Antiarrítmicos guiados por EF (imipramina, mexiletina, procainamida, quinidina, sotalol, pirmenol, propafenona) Antiarrítmicos guiados por Holter

Ninguna diferencia entre los grupos guiados por Holter o EF; el grupo de sotalol presentó la tasa más baja de recidivas de TV, muertes por arritmia y mortalidad total

CASCADE*

Parada cardíaca No asociada a IM agudo

Mortalidad cardíaca Parada cardíaca abortada

Tratamiento farmacológico convencional guiado por EF o Holter Amiodarona de forma empírica

La supervivencia con amiodarona resultó mayor que con la farmacoterapia convencional guiada

CASHU

Parada cardíaca No asociada a IM agudo

Mortalidad total

Amiodarona de forma empírica Metoprolol Propafenona DAI

Muerte súbita de origen cardíaco mínima en el grupo DAI; aumento de la mortalidad en el grupo de propafenona

AVID"

Parada cardíaca o TV sostenida

Mortalidad total Coste Calidad de vida

DAI Farmacoterapia (amiodarona por vía empírica o sotalol guiado por EF o Holter)

Mayor supervivencia del grupo DAI, con el máximo efecto beneficioso en los primeros 9 meses; beneficio más acusado para pacientes con FE 32 mm (corregido por tamaño corporal: PLAX/ASC >19 mm2) PSAXTSVD >36 mm (corregido por tamaño corporal: PSAX/ASC >21 mm2) Cambio superficie fraccionaria 110 ml/m 2 (hombres) o >100 ml/m 2 (mujeres) Fracción de eyección VD 29 a 16 a 32 a 18 a 3 3 % a 100 a 90 a 40% a 1 4 años (en ausencia de bloqueo de rama derecha completo QRS >120 ms)

Criterios menores

Ondas T invertidas en derivaciones V, y V2 en personas >1 4 años (en ausencia de bloqueo de rama derecha completo) o en V4, V5 0 V6 Ondas T invertidas en derivaciones V1( V2 y V 3 en personas >1 4 años en presencia de bloqueo de rama derecha completo

IV. Anomalías de despolarización/conducción Criterios mayores

Onda épsilon (señales de baja amplitud reproducibles entre el final del complejo QRS y el principio de la onda T) en derivaciones precordiales derechas (\/^ a V3)

Criterios menores

Duración QRS filtrado (QRSf) >114 ms Duración del QRS terminal 38 ms Voltaje de la raíz cuadrada media de los 40 ms terminales 55 ms medida desde el punto más bajo de la onda S hasta el final del QRS, incluyendo R' en V1( V2 0 V3, en ausencia de bloqueo completo de rama derecha

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Continúa)

©

dependen de la frecuencia de su duración, como ocurre con otras TV, y varían desde palpitaciones hasta síncope y muerte. Las mujeres, quizá por tener un intervalo QT m ás largo, corren más riesgo de torsades de pointes que los hombres. T R A T A M IE N T O . La actitud frente a una TV con un patrón polimórfico depende de si sucede en el seno de un intervalo QT prolongado. Por esta razón práctica, y porque el mecanismo de la taquicardia puede depender de la presencia del intervalo QT largo, conviene restringir la definición de torsades de pointes a la TV polimórfica típica que acaece en el contexto de un intervalo QT largo y/o una onda U en los complejos basales. La administración de antiarrítmicos de clase IA, posiblemente también la de algunos de clase IC, y la de los de clase III (p. ej., amiodarona, dofetilida, sotalol) a cualquier paciente con torsades de pointes puede incrementar el intervalo QT anómalo y empeorar la arritmia. El tratamiento inicial

preferido para las torsades de pointes de causa adquirida es el magnesio i.v., seguido de la estimulación ventricular auricular pasajera. El isoproterenol, administrado con cuidado pues puede exacerbar la arritmia, se puede emplear para incrementar la frecuencia hasta que se inicia la estimulación. Se pueden ensayar también la lidocaína, la mexiletina o la fenitoína. Hay que averiguar y corregir, si es posible, la causa del QT largo. Si el intervalo QT es normal, se diagnostica una TV polimórfica con rasgos de torsades de pointes y se aplican los antiarrítmicos convencionales. En los casos limítrofes, el contexto clínico ayuda a decidir si debe empezarse con la medicación antiarrítmica. Las torsades de pointes debidas a un síndrome congénito de QT largo se tratan mediante bloqueo p, estimulación y DAI (v. más adelante). Los ECG de los familiares más próximos facilitan la confirmación del diagnóstico del síndrome de QT largo en los casos limítrofes. 783

T A B L A 37-9 Criterios diagnósticos de miocardiopatía ventricular derecha arritmógena (cont.)

Criterios mayores

TV sostenida o no sostenida con morfología de bloqueo de rama izquierda y eje superior (QRS negativo o indeterminado en derivaciones II, III y aVF, y positivo en aVL)

Criterios menores

Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con configuración de infundíbulo VD, morfología de bloqueo de rama izquierda con eje inferior (QRS positivo en derivaciones II, III y aVF, y negativo en aVL) o con eje desconocido >500 extrasístoles ventriculares en 24 h (Holter)

VI. Antecedente familiar/genética Criterios mayores

D/MVDA confirmada en un familiar de primer grado que cumple los criterios vigentes D/MVDA confirmada mediante biopsia quirúrgica o de autopsia en un familiar de primer grado Identificación de una mutación patógena+ categorizada como asociada o probablemente asociada a D/MVDA en el paciente en valoración

Criterios menores

Antecedente de D/MVDA en un familiar de primer grado en el que no es posible o práctico determinar si el miembro de la familia cumple los criterios vigentes Muerte súbita prematura (-3, que también poseen un efecto antiinflamatorio, reducían el riesgo de FA postoperatoria en un 43% en un estudio aleatorizado,62 pero otro estudio también aleatorizado no reveló reducciones del riesgo.63

a u r ic u la r : m a n if e s t a c io n e s

T ra ta m ie n to s qu irú rg ico s d e la fib rila c ió n a u ric u la r

SÍNDROMES CLÍNICOS ESPECÍFICOS Fibrilación

Los inconvenientes de la ablación del nódulo AV son la necesidad de por vida de estimulación ventricular con marcapasos y la incapacidad para restaurar la sincronía AV. Aunque los síntomas y la capacidad funcional mejoran normalmente después de la ablación del nódulo AV, en pacientes con FA y una frecuencia ventricular incontrolada, algunos pueden no sentirse tan bien como durante el ritmo sinusal. La ablación del nódulo AV es una técnica sencilla con una tasa de éxito agudo y a largo plazo del 98% o mayor y un riesgo muy bajo de com­ plicaciones. En pacientes con FA persistente se implanta un marcapasos ventricular y si la FA es paroxística es adecuado un marcapasos de doble cámara. La mayoría de los pacientes tienen un buen resultado clínico con el marcapasos ventricular derecho, pero, en aquellos con función del ven­ trículo izquierdo limítrofe o reducida, es apropiado el marcapasos biven­ tricular como tratamiento de resincronización cardíaca. En pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica y con una fracción de expulsión < 3 0 al 35% , puede ser adecuado un DAI, como prevención primaria de muerte súbita. Sin embargo, un marcapasos sin DAI es a menudo suficiente en pacientes con una fracción de expulsión intermedia (30 al 35 %) y una frecuencia ventricular rápida, porque la fracción de expulsión es probable que mejore a > 35% , después de controlar la frecuencia ven­ tricular por ablación del nódulo AV.

S ín d ro m e d e W o lff-P a rk in s o n -W h ite

Los pacientes con el síndrome de Wolff-Parkinson-White y una vía acce­ soria con un período refractario breve pueden manifestar una frecuencia ventricular muy rápida durante la FA (v. capítulos 35 y 37). Las frecuen­ cias ventriculares superiores al intervalo de 250 a 300 latidos/min pueden causar pérdida del conocimiento o desencadenar fibrilación ventricular y parada cardíaca. Los pacientes con el síndrome de Wolff-ParkinsonWhite que acuden a consulta con FA y una frecuencia ventricular rápida deberán someterse a cardioversion transtorácica, en caso de inestabilidad hemodinámica. Si el paciente está hemodinámicamente estable, se puede administrar por vía i.v. procainamida o ibutilida como farmacoterapia de cardioversion. La procainamida puede ser preferible a la ibutilida porque bloquea la conducción por la vía accesoria y reduce la frecuencia ven­ tricular antes de la conversión de la FA al ritmo sinusal. Los digitálicos y los antagonistas del calcio están contraindicados en pacientes con el síndrome de Wolff-Parkinson-White y FA. Estos agentes bloquean selec­ tivamente la conducción en el nódulo AV, que puede provocar aceleración de la conducción a través de la vía accesoria. E l tra ta m ie n to p re fe rib le en p a c ie n te s c o n e l sín d ro m e de Wolff-Parkinson-W hite y FA con una frecuencia ventricular rápida es la ablación con catéter de la vía accesoria. La eficacia de la ablación con catéter es del 95% en la mayoría de las vías accesorias y el riesgo de com­ plicación grave es muy bajo. Normalmente no vuelve a producirse una FA después de la ablación satisfactoria de las vías accesorias, porque proba­ blemente la FA en el síndrome de Wolff-Fkrkinson-White está inducida a menudo por taquicardia y es el resultado de una taquicardia recíproca AV.

In suficien cia cardíaca

La FA es una arritmia frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca, con una prevalencia descrita que oscila entre el 10% , en pacientes de la clase funcional I, según la N ew York H eart Association y el 50% en pacientes de la clase funcional IV (v. capítulo 25). La FA puede ser la causa de insuficiencia cardíaca en pacientes con miocardiopatía no isquémica y una FA con una frecuencia ventricular rápida. En pacientes con una s il

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

cardiopatía estructural y disfunción ventricular izquierda preexistente, la FA puede ser responsable del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Los efectos hemodinámicos perjudiciales de la FA están mediados por una frecuencia rápida o una frecuencia ventricular irregular y la pérdida de la sincronía AV. Los fármacos más adecuados para controlar la frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca son los digitálicos y los p-bloqueantes. En caso necesario, amiodarona puede emplearse también para controlar la fre­ cuencia. Los únicos fármacos seguros para controlar el ritmo en pacientes con insuficiencia cardíaca son amiodarona y dofetilida. Se ha dem os­ trado que estos son los dos únicos fármacos de control del ritmo que no aumentan el riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca. Como en el caso de otros pacientes con FA, la decisión de adoptar una estrategia de control de la frecuencia o de control del ritmo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, será de carácter individual. En un estudio multicéntrico, se asignaron aleatorizadamente pacientes con FA, insuficiencia cardíaca y una fracción de expulsión ventricular izquierda media del 27% a un grupo de control de la frecuencia (normalmente, digitálicos o p-bloqueantes) o a u n grupo de control del ritmo (general­ mente, amiodarona).64 A los 3 años del seguimiento, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular ni empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, pero la tasa de ingresos era mayor en el grupo con control del ritmo. Este estudio demostró la ausencia de efectos beneficiosos de la estrategia de control del ritmo sobre los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca. No obs­ tante, el estudio no evaluó criterios de valoración tales como fracción de eyección y capacidad funcional, y muchos pacientes del brazo de control del ritmo siguieron presentando FA. Hay que mencionar que el estudio comparó dos estrategias terapéuticas, ritmo no sinusal frente a FA con frecuencia ventricular controlada. El estudio no descartó la posibilidad de que el ritmo sinusal tenga ventajas respecto a la FA con frecuencia ventricular controlada en pacientes con insuficiencia cardíaca. En otro estudio aleatorizado, los pacientes con FA, insuficiencia cardíaca y fracción de eyección inferior al 40% fueron asignados aleatoriamente a control del ritmo mediante ablación con catéter o control de la frecuencia por ablación del nódulo AV más un marcapasos biventricular.65 La tasa de ausencia de FA a los 6 meses en el brazo de ablación de la FA fue del 71% sin fármacos antiarrítmicos. La fracción de eyección media aumentó desde aproximadamente el 27 al 35% en el grupo de ablación de la FA, y no se modificó en el grupo de ablación del nódulo AV. La capacidad funcional y la calidad de vida también mejoraron significativamente en el grupo de ablación de la FA, pero no lo hicieron en el de ablación del nódulo AV. La ausencia de mejora en estos parámetros en el grupo de la ablación del nódulo AV se atribuye al hecho de que los pacientes ya habían alcanzado un control adecuado de la frecuencia con fármacos. Estos resultados indican que los intentos de restaurar el ritmo sinusal son eficaces en pacientes con insuficiencia cardíaca y que la ablación de la FA con catéter deberá considerarse si el ritmo sinusal no se mantiene con amiodarona ni dofetilida. Una estrategia de control de la frecuencia es adecuada en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con amiodarona o dofetilida y, o bien no son candidatos adecuados para la ablación de la FA con catéter o han mostrado un resultado ineficaz ante la ablación. La ablación del nódulo AV deberá reservarse para pacientes cuya frecuencia ventricular durante la FA no se controle suficientemente con farmacoterapia. Como la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca pueden agravarse por la estimulación con marcapasos ventricular derecha, deberá practicarse la estimulación con marcapasos biventricu­ lar, después de la ablación del nódulo AV. La decisión de implantar un marcapasos biventricular frente a un DAI biventricular se basa en el juicio clínico. Si parece posible que la fracción de expulsión se mantenga entre < 30 y el 35%, después de un control óptimo de la frecuencia cardíaca, un DAI biventricular será adecuado como medida de prevención primaria de muerte súbita cardíaca.

E m b arazo

812

Una FA de nueva aparición es infrecuente durante el embarazo (v. capí­ tulo 78), y cuando se presenta, existen antecedentes, normalmente, de una cardiopatía congénita o valvular subyacente, hipertiroidismo o ano­ malías electrolíticas. En mujeres con FA paroxística antes del embarazo, la frecuencia de episodios puede aumentar o no durante el embarazo. En el apartado «Fibrilación auricular durante el embarazo» de «Directrices» se indican recomendaciones específicas para el tratamiento de la FA.

PERSPECTIVAS FUTURAS El antiarrítmico ideal para prevenir la FA afectará solo a la aurícula, eli­ minando con ello la posibilidad de una proarritmia ventricular. Estos fármacos están en fase de desarrollo y pueden mejorar la seguridad y la eficacia de la farmacoterapia en el tratamiento de la FA. Los fárma­ cos que modifican solo un canal no serán, probablemente, tan eficaces como los que poseen múltiples acciones, y es posible que la actuación sobre funciones distintas a los canales, como el desarrollo de fibrosis, se demuestre eficaz. En los últimos años se ha avanzado notablemente en el campo de la ablación de la FA con catéter, pero aún es preciso mejorar en cuanto a eficacia y duración de la técnica. La incapacidad de crear un aislamiento persistente de la vena pulmonar a menudo explica las recidivas de la FA en pacientes con FA paroxística. El desarrollo de nuevas herramientas para la ablación con catéter, como catéteres de ablación con radiofrecuencia que detecten la fuerza de contacto tisular, podría mejorar la capacidad de generar lesiones transmurales con seguridad, limitando así la necesidad de repetir las ablaciones. En pacientes con FA persistente, un mayor conocimiento de los mecanismos de la FA tal vez resulte en estrategias de ablación más eficaces y exitosas. La demostración reciente de lugares de origen localizados de la FA (impulsos focales y/o rotores auriculares) mediante análisis computarizados de la señal en humanos representa un paso importante en esta dirección.3 Varios estudios han mostrado que las estrategias de control de ritmo en pacientes con FA no tienen ventajas respecto a los resultados comparado con las estrategias de control de la frecuencia. Con mucha probabilidad, los resultados de estos estudios se vieron afectados por la seguridad y la eficacia subóptimas de los fármacos empleados en el control del ritmo. Hasta la fecha, ningún estudio aleatorizado ha demostrado que la abla­ ción con catéter de la FA mejore resultados como ACV o supervivencia. El estudio en curso Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) tiene un criterio de valoración primario de mortalidad y criterios de valoración secundarios de mortalidad cardiovas­ cular y ACV. Si este estudio presenta mejores resultados con la ablación de la FA, fomentará el respaldo del control del ritmo mediante ablación.

B ib lio g r a fía

Epidemiología de la fibrilación auricular

1. RogerVL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al: Heart disease and stroke statistics— 2012 update: A report from the American Heart Association, Circulation 125:e2,2012. 2. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, et al: Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation, J Am Coll Cardiol 49:565,2007. 3. Ahlehoff O, Gislason GH, Jorgensen CH, et al: Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischaemic stroke: A Danish nationwide cohort study, Eur Heart f 33:2054,2012. 4. MiyasakaY, Barnes ME, Gersh BJ, et al: Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence, Circu­ lation 114:119,2006.

Mecanismos de la fibrilación auricular

5. Narayan SM, Krummen DE, Shivkumar K, et al: Treatment of atrial fibrillation by th e ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional Ablation For Atrial Fibrillation with or without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial, J Am Coll Cardiol 60:628,2012.

Factores genéticos

6. Tsai CT, Lai LP, Hwang JJ, Lin JL, ChiangFT: Molecular genetics of atrial fibrillation, ] Am Coll Cardiol 52:241,2008.

Prevención de complicaciones tromboembólicas

7. Lip GY, Edwards SJ: Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis, Thromb Res 118:321,2006. 8. FusterV, Ryden LE, Cannom DS, et al: 2011ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 123:e269,2011. 9. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY: Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: The Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study, Eur Heart J 33:1500,2012. 10. Lip GY: Implications of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED scores for thromboprophylaxis in atrial fibrillation, Am J M ed 124:111,2011. 11. G o AS, Fang M C, Udaltsova N, et al: Im pact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk o f thromboembolism in atrial fibrillation: The Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study, Circulation 119:1363,2009. 12. Akar JG, Jeske W, Wilber D J: Acute onset human atrial fibrillation is associated with local cardiac platelet activation and endothelial dysfunction, J Am Coll Cardiol 51:1790,2008. 13. Healey JS , Connolly SJ, Gold MR, et al: Subclinical atrial fibrillation and th e risk o f stroke, N Engl} M ed 366:120,2012. 14. Lip GY, Prison L , H alperin JL , L ane DA: Com parative validation o f a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: The HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly) score, ] Am Coll Cardiol 57:173,2011. 15. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al: A novel user-friendly score (HAS -BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey, Chest 138:1093,2010.

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Fibrilación auricular Fred M o ra d y y D ouglas P. Zipes D atos recientes se han incorporado a las directrices más completas para el m anejo de la fibrilación auricular (FA) publicadas en 2006 por el grupo de trabajo sobre directrices prácticas del American College of Cardiology/American H eart Association (ACC/AHA) y el comité sobre directrices prácticas de la European Society o f Cardiology.1 El sistema de clasificación que sigue a continuación se empleó para definir las recomendaciones y el valor de las pruebas en que las recomendaciones se basaron: d a s e I: situaciones en que hay datos o existe un acuerdo general, o ambos, sobre la utilidad y la eficacia de la prueba.

Síndromes clínicos específicos

60. Halonen J, Halonen P, Jarvinen O, et al: Corticosteroids for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: A randomized controlled trial, JAM A 297:1562,2007. 61. Im azio M, Brucato A, Ferrazzi P, e t al: C olchicine reduces postoperative atrial fibrillation: Results of th e Colchicine for th e Prevention o f the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS) atrial fibrillation substudy, Circulation 124:2290,2011. 62. Heidt MC, Vician M , Stracke SK, et al: Beneficial effects of intravenously administered n -3 fatty acids for the prevention o f atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: A prospective randomized study, Thorac Cardiovasc Surg 57:276,2009. 63. Saravanan P, Bridgewater B, West AL, et al: Om ega-3 fatty acid supplementation does not reduce risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial, Circ Arrhythm Electrophysiol 3:46,2010. 64. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al: Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure, N Engl J M ed 358:2667,2008. 65. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al: Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure, N Engl J M ed 359:1778,2008.

Clase Ha: los datos o la opinión son favorables sobre la utilidad o la eficacia de la prueba. Clase llb: la utilidad o la eficacia de la prueba están menos respaldadas por los datos o la opinión. Clase III: situaciones en que hay datos o un acuerdo general, o ambos, de que la prueba no es útil ni eficaz y en algunos casos, puede ser perjudicial. Nivel A: las recom endaciones derivan de datos a partir de múltiples estudios clínicos aleatorizados. Nivel B: las recomendaciones derivan de un único estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados. Nivel C: las recomendaciones se basan en una opinión consensuada de expertos. Las directrices no definen necesariamente una atención estándar. Las decisiones sobre el tratamiento deberán individualizarse, en función de las circunstancias particulares del paciente y existen situaciones en que puede ser adecuado una desviación de las directrices.

y t r a t a m ie n t o

DIRECTRICES

45. Nielsen JC , Johannsessen A, Raatikainen P, et al: Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation, N Engl J M ed 367:1587,2012. 46. C alkins H, Kuck KH, Cappato R, et al: 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design, J Intern Card Electrophysiol 33:171,2012. 47. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson M E: Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: A systematic review, Arch Intern M ed 168:581, 2008. 48. Jais P, Cauchemez B, M acle L, et al: Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: The A4 study, Circulation 118:2498,2008. 49. W eerasooriya R, Khairy P, Litalien J, et al: Catheter ablation for atrial fibrillation: Are results m aintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol 57:160,2011. 50. Kowalski M , Grim es M M , Perez FJ, et al: Histopathologic characterization of chronic radio­ frequency ablation lesions for pulmonary vein isolation, J A m Coll Cardiol 59:930,2012. 51. Cappato R, C alkins H, Chen SA, et al: Updated worldwide survey on the m ethods, efficacy, and safety o f catheter ablation for human atrial fibrillation, Circ Arrhythm Electrophysiol 3:32, 2010 . 52. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al: Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation o f atrial fibrillation, JA m Coll Cardiol 53:1798,2009. 53. G aita F, Caponi D, Pianelli M , et al: Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: A cause of silent th rom boem bolism ? M agnetic resonance im aging assessm ent o f cerebral throm boembolism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation, Circulation 122:1667, 2010 . 54. Andrade JG , Khairy P, Guerra PG, et al: Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: A systematic review of published studies, H eart Rhythm 8:1444,2011. 55. D i Biase L, W ang Y, H orton R, et al: Ablation of atrial fibrillation utilizin g robotic catheter navigation in com parison to m anual navigation and ablation: Sin gle-cen ter experience, / Cardiovasc Electrophysiol 20:1328,2009. 56. Cox JL , Boineau JP, Schuessler RB, et al: Electrophysiologic basis, surgical development, and clinical results of the m aze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation, A dv Card Surg 6:1, 1995. 57. H an FT, Kasirajan V, Kowalski M , et al: Results of a minimally invasive surgical pulmonary vein isolation and ganglionic plexi ablation for atrial fibrillation: Single-center experience with 12-month follow-up, Circ Arrhythm Electrophysiol 2:370,2009. 58. Krul SP, D riessen AH , van Boven W J, et al: Thoracoscopic video-assisted pulm onary vein antrum isolation, ganglionated plexus ablation, and periprocedural confirmation o f ablation lesions: First results o f a hybrid surgical-electrophysiological approach for atrial fibrillation, Circ Arrhythm Electrophysiol 4:262,2011. 59. Boersma LV, Castella M , van Boven W, et al: Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): A 2-center randomized clinical trial, Circulation 125:23,2012.

clínicas, m e c a n is m o s

35. W yse DG, Waldo AL, DiM arco JP, et al: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation, N Engl J M ed 347:1825,2002. 36. Corley SD, Epstein AE, DiM arco JP, et al: Relationships between sinus rhythm, treatm ent, and survival in th e Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study, Circulation 109:1509,2004. 37. Gjesdal K, Feyzi J, Olsson SB: Digitalis: A dangerous drug in atrial fibrillation? A n analysis of the SPORTIF III and V data, Heart 94:191,2008. 38. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al: Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation, N Engl J M ed 362:1363,2010. 39. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al: Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: Two systematic literature reviews and m eta-analyses, Circ Arrhythm Electrophysiol 2:349,2009. 40. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL , et al: Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation, N Engl J M ed 365:2268,2011. 41. Disertori M , Latini R, Barlera S, et al: Valsarían for prevention of recurrent atrial fibrillation, N Engl J M ed 360:1606,2009.

Tratamiento no farmacológico de la fibrilación auricular

a u r ic u la r : m a n if e s t a c io n e s

Tratamiento a largo plazo de la fibrilación auricular

42. Liu T, Li L, Korantzopoulos P, et al: Statin use and development of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials and observational studies, Int J Cardiol 126:160, 2008. 43. Nodari S , Triggiani M , Campia U, et al: N -3 polyunsaturated fatty acids in th e prevention of atrial fibrillation recurrences after electrical cardioversion: A prospective, randomized study, Circulation 124:1100,2011. 44. Kumar S, Sutherland F, M orton JB , et al: Long-term omega-3 polyunsaturated fatty acid sup­ plementation reduces the recurrence of persistent atrial fibrillation after electrical cardioversion, H eart Rhythm 9:483,2012.

Fibrilación

16. O lesen JB, Lip GY, H ansen M L, et al: Validation o f risk stratification schem es for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: Nationwide cohort study, BMJ 342:d l24, 2011. 17. Friberg L , Rosenqvist M, Lip GY: N et clinical benefit o f warfarin in patients with atrial fibri­ llation: A report from the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study, Circulation 125:2298,2012. 18. W ann L S, Curtis AB, January CT, et al: 2 0 1 1 ACCF/AHA/HRS focused update on the m anage­ m ent of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): A report of the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guide­ lines, JA m Coll Cardiol 57:223,2011. 19. C am m AJ, Lip GY, D e Caterina R, et al: 2012 focused update of th e E SC guidelines for th e management of atrial fibrillation: An update of the 2010 E SC guidelines for the management of atrial fibrillation— Developed with th e special contribution of the European Heart Rhythm Association, Eur H eart J 14:1385,2012. 20. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al: Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation, N Engl J M ed 360:2066,2009. 21. Rose AJ, Ozonoff A, Henault LE, Hylek EM: Warfarin for atrial fibrillation in community-based practise, J Thromb H aem ost 6:1674,2008. 22. M ant J, Hobbs FD, Fletcher K, e t al: W arfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatm ent of the Aged study, BAFTA): A randomised controlled trial, Lancet 370:493,2007. 23. K lein TE, Altm an RB, E riksson N, e t al: Estim ation of th e w arfarin dose w ith clinical and pharmacogenetic data, N Engl J M ed 360:753,2009. 24. A nderson JL , H orne BD, Stevens SM , et a l: Randomized trial o f genotype-guided versus standard warfarin dosing in patients in itiating oral anticoagulation, Circulation 116:2563,2007. 25. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation, N Engl J M ed 361:1139,2009. 26. Patel M R, M ahaffey KW, G arg J, et al: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibri­ llation, N E ngl] M ed 365:883,2011. 27. Granger CB, Alexander JH , McMurray JJ, et al: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation, N Engl J M ed 365:981,2011. 28. Eerenberg E S, Kam phuisen PW, Sijpkens M K, et al: Reversal o f rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: A randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects, Circulation 124:1573,2011. 29. W ann L S, C urtis AB, Ellenbogen KA, et al: 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the m anagem ent o f patients w ith atria l fibrilla tio n (update on d abigatran): A rep o rt o f th e American College O f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 123:1144,2011. 30. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, e t al: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: A n analysis of patients undergoing cardioversion, Circulation 123:131,2011. 31. Lakkireddy D, Reddy YM, D i Biase L , et al: Feasibility and safety o f dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation: Results from a multicenter prospective registry, J A m Coll Cardiol 59:1168,2012. 32. Kanderian A S, Gillinov AM , Pettersson GB, et al: Success o f surgical left atrial appendage closure: Assessm ent by transesophageal echocardiography, / Am Coll Cardiol 52:924,2008. 33. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al: Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention o f stroke in patients with atrial fibrillation: A randomised non­ inferiority trial, Lancet 374:534,2009. 34. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, et al: Safety of percutaneous left atrial appendage closure: Results from the Watchman Left Atrial Appendage System For Embolic Protection In Patients W ith AF (PROTECT AF) clinical trial and th e continued access registry, Circulation 123:417,2011.

A r r it m ia s , muerte

súbita

y s in c o p e

CLASIFICACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR La terminología empleada para clasificar la FA en las directrices es la siguiente: la FA paroxística se define como episodios de FA que duran m enos de 7 días; la FA persistente se define como una FA que dura más de 7 días; la FA de larga duración se refiere a una FA que se ha mantenido durante más de 1 año. Estas designaciones no varían con la curación de la FA por medio de farmacoterapia o cardioversión eléc­ trica. La FA resistente a la cardioversión eléctrica se refiere como FA permanente. La FA se considera recurrente después de producirse dos o m ás episodios. Algunos pacientes con FA paroxística presentan a veces episodios persistentes y viceversa. En este caso, se clasificará la FA en función de la forma predominante. La FA aislada se refiere a una FA que se observa en pacientes menores de 60 años, sin cardiopatía estructural ni hipertensión. La FA secundaria a un infarto agudo de miocardio, cirugía cardíaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo o un proceso pulmonar agudo se considera aparte, pues la FA suele resolverse después del tratamiento del trastorno subyacente.

TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Las directrices abordan cinco aspectos del tratamiento de la FA; control farmacológico de la frecuencia; prevención de complicaciones tromboem­ bólicas; cardioversión; mantenimiento del ritmo sinusal, y consideraciones especiales, como FA postoperatoria, infarto de miocardio, síndrome de Wolff-Fkrkinson-White, hipertiroidismo, embarazo, miocardiopatía hiper­ trófica y enfermedades pulmonares.

Un aspecto importante del tratamiento de pacientes con FA que no se aborda específicamente en las directrices son los motivos para optar por la estrategia de control de la frecuencia frente a la de control del ritmo. Varios estudios clínicos han demostrado que el control farmacológico del ritmo y las estrategias de control de la frecuencia obtienen resultados similares, incluso en pacientes con FA y que presentan disfunción ven­ tricular izquierda e insuficiencia cardíaca. Por otra parte, un ensayo aleatorizado sobre la eficacia de la ablación auricular izquierda con catéter de radiofrecuencia frente a la ablación del nódulo auriculoven­ tricular (AV) y la estimulación con marcapasos biventricular, ha demos­ trado una m ejoría significativamente superior en la función ventricular izquierda, la capacidad para hacer ejercicio y la calidad de vida, en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados por ablación. Es posible que los efectos secundarios de los fármacos empleados para controlar el ritmo compensen los beneficios del ritmo sinusal. Es difícil propor­ cionar recomendaciones específicas respecto al uso de la estrategia de control del ritmo frente al control de la frecuencia porque la decisión debe individualizarse en función de varios factores, como la edad, la gravedad de los síntomas, las limitaciones funcionales, la preferencia del paciente, las comorbilidades, la función del nódulo sinusal y la res­ puesta a la farmacoterapia.

C o n tro l fa rm a c o ló g ic o d e la frecu en cia d u ra n te la fib rila c ió n a u ric u la r (t a b la 3 8 D - 1 )

Además de las recomendaciones específicas sobre el uso de fármacos determinados para controlar la frecuencia ventricular, las directrices recomiendan determinar los efectos de la farmacoterapia en la frecuencia

T A B L A 3 8 D -1 Recom endaciones del A C C / A H A para el control farm acológico de la frecuencia en la fibrilación auricular CLASE Clase I (indicada)

Clase lia (razonable)

Clase llb (puede considerarse)

Clase III (no indicada)

IN D IC A C IÓ N Se recomienda en pacientes con FA persistente o permanente la determinación de la frecuencia cardíaca en reposo y el control farmacológico de la frecuencia (con un p-bloqueante o un antagonista del calcio distinto a dihidropiridina, en la mayoría de los casos) En ausencia de preexcitación se recomienda la administración i.v. de p-bloqueantes (esmolol, metoprolol o propranolol) o antagonistas del calcio distintos a dihidropiridina (verapamilo, diltiacem) para disminuir la respuesta ventricular ante la FA en el tratamiento agudo, tomando precauciones en los pacientes con hipotensión o insuficiencia cardíaca Se recomienda la administración i.v. de digoxina o amiodarona para controlar la frecuencia en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca sin vía accesoria En pacientes que manifiestan síntomas asociados a la FA durante la actividad, se valorará la conveniencia de controlar la frecuencia cardíaca durante el ejercicio, ajustando la farmacoterapia cuando sea necesario para mantener la frecuencia dentro del intervalo fisiológico La administración oral de digoxina es eficaz para controlar la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA y está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda, así como en individuos con hábitos sedentarios Está justificada la combinación de digoxina y un p-bloqueante o un antagonista del calcio distinto a dihidropiridina, para controlar la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio, en pacientes con FA. La elección del medicamento se individualizará, y se modulará la dosis para evitar bradicardia Es razonable la ablación del nódulo AV o de la vía accesoria para controlar la frecuencia cardíaca cuando la farmacoterapia sea insuficiente o cause efectos secundarios La administración i.v. de amiodarona es eficaz para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA cuando otras medidas son insatisfactorias o están contraindicadas Cuando la cardioversión eléctrica no sea necesaria en pacientes con FA y una vía accesoria, la administración i.v. de procainamida o de ibutilida es una alternativa razonable

|

I

NIVEL D E EVIDENC IA | B

B

B C

C B

B C C

Cuando no pueda controlarse adecuadamente la frecuencia ventricular, tanto en reposo como durante el ejercicio, en pacientes con FA, mediante un p-bloqueante, un antagonista del caldo distinto a dihidropiridina, o digoxina, sola o en combinación, puede administrarse oralmente amiodarona para controlar la frecuencia cardíaca Se puede considerar la administración i.v. de procainamida, disopiramida, ibutilida o amiodarona en pacientes hemodinámicamente estables con FA que comprenda la conducción a través de una vía accesoria Cuando no pueda controlarse la frecuencia con fármacos o se sospeche de miocardiopatía inducida por taquicardia, se puede considerar la ablación del nódulo AV con catéter, en pacientes con FA, para controlar la frecuencia cardíaca

C

El control estricto de la frecuencia (120 ms) o a una respuesta ventricular preexcitada rápida

B

B

c

Clase lia (razonable)

La flecainida i.v. o la cardioversión con corriente continua son razonables cuando existen frecuencias ventriculares muy rápidas en pacientes con FA que implica la conducción sobre una vía accesoria

B

Clase llb (puede considerarse)

Puede ser adecuada la administración i.v. de quinidina, procainamida, disopiramida, ibutilida o amiodarona en pacientes hemodinámicamente estables con FA que afecte a la conducción sobre una vía accesoria

B

Clase III (no indicada)

No se recomienda la administración i.v. de glucósidos digitálicos o de antagonistas del calcio no dihidropiridina en pacientes con el síndrome WPW que muestren activación ventricular preexcitada durante la FA

B

Se recomienda la administración de un p-bloqueante para controlar la frecuencia de la respuesta ventricular en pacientes con hipertiroidismo agravado con FA, salvo que esté contraindicado En circunstancias en que se pueda emplear un p-bloqueante, se recomienda la administración de un antagonista del calcio no dihidropiridina (diltiacem o verapamilo) para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA y tirotoxicosis En pacientes con FA asociada a tirotoxicosis, se recomienda la administración oral de anticoagulantes (INR de 2 a 3) para prevenir tromboembolias, al igual que en pacientes con FA y otros factores de riesgo de ACV Una vez recuperado el estado eutiroideo, las recomendaciones de profilaxis antitrombótica son las mismas que en pacientes sin hipertiroidismo

B

Hipertiroidismo Clase 1 (indicada)

B

C C (Continúa)

T A B L A 38 D -5 Recomendaciones del ACC/AHA sobre consideraciones especiales en la fibrilación auricular (cont.)

Clase I (indicada)

Se recomienda la administración de digoxina, un p-bloqueante o un antagonista del calcio no dihidropiridina para controlar la frecuencia de la respuesta ventricular en pacientes embarazadas con FA Se recomienda la cardioversión con corriente continua en pacientes embarazadas que presentan inestabilidad hemodinámica debido a la FA Se recomienda un tratamiento de prevención de tromboembolia durante toda la gestación en todas las pacientes con FA (excepto en quienes presenten FA aislada o riesgo bajo de tromboembolia, o ambos). El tipo de tratamiento (anticoagulante o ácido acetilsalicílico) se elegirá dependiendo de la fase de gestación

Clase Ilb (puede considerarse)

Se puede considerar la administración de heparina durante el primer trimestre y el último mes de gestación en pacientes con FA y factores de riesgo de tromboembolia. Se puede administrar heparina no fraccionada, por infusión i.v. continua, en dosis suficiente para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina activado entre 1,5 y 2 veces el valor del control o por inyección s.c. intermitente, en dosis de 10.000 a 20.000 unidades cada 12 h, ajustada para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina activado en el intervalo intermedio (6 h después de la inyección) en 1,5 veces el valor del control A pesar de los datos disponibles, se puede considerar la administración s.c. de heparina de bajo peso molecular durante el primer trimestre y el último mes de gestación en pacientes con FA y factores de riesgo de tromboembolia Puede ser razonable la administración de un anticoagulante oral durante el segundo trimestre en pacientes embarazadas con FA y riesgo de tromboembolia Se puede considerar la administración de quinidina o procainamida para lograr la cardioversión farmacológica en pacientes hemodinámicamente estables que manifiestan FA durante la gestación

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

NIVEL DE E V ID E N C IA Tratamiento de la fibrilación auricular durante el embarazo

Tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) Clase I (indicada)

Se recomienda la administración oral (INR de 2 a 3) en pacientes con MCH que manifiesten FA, al igual que en el caso de pacientes con riesgo alto de tromboembolia

Clase Ilb (puede considerarse)

Los antiarrítmicos pueden ser eficaces para prevenir FA recurrente en pacientes con MCH. Los datos disponibles son insuficientes para recomendar un fármaco determinado frente a otro en esta situación, pero (1) la disopiramida, en combinación con un (3-bloqueante o un antagonista del calcio no dihidropiridina, o (2) la amiodarona sola suele ser el tratamiento preferible

Tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con enfermedad pulmonar Clase I (indicada)

Se recomienda la corrección de la hipoxemia y la acidosis como medida terapéutica primaria en pacientes que manifiesten FA durante una enfermedad pulm onar aguda o agravamiento de una enfermedad pulm onar crónica Se recomienda la administración de un antagonista del calcio no dihidropiridina (diltiacem o verapamilo) para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva y que presenten FA Se deberá intentar la cardioversión con corriente continua en pacientes con enfermedad pulmonar que muestren inestabilidad hemodinámica como consecuencia de la FA

Clase III (no indicada)

No se recomienda la administración de teofilina ni de agonistas del receptor 0-adrenérgico en pacientes con enfermedad pulmonar broncoespástica que manifiesten FA No se recomienda el uso de p-bloqueantes, sotalol, propafenona ni adenosina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva que manifiesten FA

F ib rila c ió n a u r ic u la r d u r a n t e el e m b a r a z o Las directrices recomiendan digoxina, un (3-bloqueante, o un antagonista del calcio distinto a dihidropiridina, para controlar la frecuencia de la FA durante el embarazo. Se recomienda la cardioversión con corriente continua si la paciente presenta inestabilidad hemodinámica. Excepto en pacientes con un perfil de riesgo bajo, se recomienda tanto áddo acetilsalicílico como un anticoagulante para prevenir complicaciones tromboembólicas, dependiendo de la fase de gestación (v. capítulo 82). Se puede considerar el empleo de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular durante el primer trimestre y el último mes de gestadón en pacientes con factores de riesgo de tromboembolia. Durante el segundo trimestre se valorará el uso de un anticoagulante oral, en pacientes con riesgo alto de tromboembolia. Cuando se produzca FA durante el embarazo, se puede considerar la administración de quinidina o procainamida para lograr la cardioversión farmacológica, en pacientes hemodinámicamente estables. M io c a r d io p a t ía h ip e r tr ó fic a Las directrices señalan que no hay sufidentes datos sobre la mejor medi­ cación para controlar el ritmo cuando se produce FA, en pacientes con

820

miocardiopatía hipertrófica. El tratamiento preferible será disopiramida y un (3-bloqueante, verapamilo, o diltiacem para controlar la frecuenda, o amiodarona solo. E n f e r m e d a d p u lm o n a r El tratamiento principal de la FA cuando el paciente presenta una enfer­ medad pulmonar aguda o el agravamiento de una enfermedad pulmonar crónica será la corrección de la hipoxemia y la acidosis. Se recomienda el uso de verapamilo o diltiacem para controlar la frecuencia, en pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva. No se recomienda la adminis­ tración de teofilina y agonistas (3-adrenérgicos en pacientes con una enfermedad broncoespástica. Igualmente, no se recomienda la administradón de (3-bloqueantes, sotalol, propafenona y adenosina en pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva.

B ib lio g r a fía

1. FusterV, Ryden LE, Cannom DS, et al: 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management o f patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, Circulation 123:e269,2011.

Parada cardíaca y muerte súbita cardíaca Robert J. Myerburg y Augustin Castellanos Perspectiva, 821 Definiciones, 821 Epidem iología, 821 Causas de m u e rte súbita cardíaca, 829

A na tom ía p ato lóg ica y fisio pa tolog ía, 836 M anifestaciones clínicas de los pacientes con parada cardíaca, 839 T ratam iento de la parada cardíaca, 842

PERSPECTIVA La m uerte súbita cardíaca (M SC) es un problem a de salud pública importante por su frecuencia y características demográficas. Con cifras estimadas del orden de 300.000 a 375.000 fallecim ientos al año solo en EE. UU., representa la mitad de todas las muertes cardiovasculares. Cerca del 50% de todas las M SC son la primera expresión inesperada de un trastorno cardíaco, que, a m enudo, asóla a la víctim a en sus años productivos. A pesar del reconocim iento de la asociación entre síntomas de aviso como dolor torácico o síncope y MSC, que se remonta a Hipócrates alrededor del 400 a. de C., la descripción de una arteria del corazón «encogida y marchita» en una víctima de M SC a finales de la década de 1490 por parte de D a Vinci, y un estudio epidemiológico realizado en Rom a por Lancisi a petición del papa C lem ente XI en 1706, lo s avances en la predicción, prevención y tratam iento de la parada cardíaca inesperada y la M SC no comenzaron a aparecer hasta h ace 50 años. Se cree que las principales ideas sobre las causas, la fisiopatología y las estrategias preventivas y terapéuticas que surgieron en las últimas décadas, y que se describen en este capítulo, continuarán evolucionando.

DEFINICIONES La M SC es una muerte natural debida a causas cardíacas, precedida de una pérdida brusca del conocim iento antes de transcurrida 1 h desde el inicio de un cambio agudo del estado cardiovascular (ta b la 39-1). Puede que se conociera o no una cardiopatía preexistente, aunque el m om ento y el modo de la m uerte son inesperados. Esta definición incorpora como elem ento clave el hecho de ser natural, rápida e ines­ perada. Consolida definiciones anteriores que eran conflictivas, sobre todo porque la definición operativa útil de M SC en el pasado difería para el médico, el epidemiólogo cardiovascular, el anatomopatólogo y el científico que in ten taba definir los m ecanism os fisiopatológicos. A medida que se em pezaron a en ten der la epidem iología, las expresiones clínicas, las causas y los m ecanism os, estas diferencias se difuminaron. Para satisfacer al médico, al científico y las consideraciones legales y sociales hay que tener en cuenta cuatro elem entos tem porales: 1) pródromos; 2) com ienzo; 3) parada cardíaca, y 4) m uerte biológica (fig. 39-1). Como la causa próxima de la M SC es un trastorno brusco de la función cardiovascular seguido de pérdida de consciencia, cualquier definición debe reconocer el breve intervalo que hay entre el comienzo del m ecanism o responsable directam ente de la parada cardíaca y la pérdida consiguiente del flujo sanguíneo. Por lo tanto, la definición de 1 h, que se refiere sobre todo a la duración del «episodio terminal», define el intervalo entre el comienzo de los síntomas que señalan el trastorno fisiopatológico que acabará en la parada cardíaca y el comienzo de la propia parada cardíaca. Los pródromos, que ocurren semanas o m eses antes de un episodio, no son factores predictivos sensibles ni específicos de un episodio inmi­ nente; pero los signos y síntomas premonitorios, que pueden ocurrir durante los días o semanas previos a una parada cardíaca, pueden ser

Prevención de la parada cardíaca y la m ue rte súbita cardíaca, 851 M u e rte súbita y seguridad pública, 857 B ibliografía, 8 58

más específicos de una parada cardíaca inminente cuando comienzan de forma repentina. El comienzo brusco del dolor torácico, la disnea o las palpitaciones y otros síntomas de arritmias precede a menudo al comienzo de la parada cardíaca y define el comienzo de 1 h del episodio terminal que encuadra la parada cardíaca. El cuarto elemento, la muerte biológica, se consideraba antes una consecuencia inmediata de la parada cardíaca, habitualmente en minutos. Sin embargo, la definición clínicofisiopatológica generalmente aceptada de hasta 1 h entre el comienzo del episodio terminal y la muerte biológica requiere cualificar las circuns­ tancias específicas. Por ejemplo, dado el desarrollo de intervenciones comunitarias y sistemas de soporte vital, los pacientes pueden perma­ necer ahora biológicam ente vivos durante un período largo después del comienzo de un proceso fisiopatológico que haya provocado una lesión irreversible y derive finalmente en la muerte. En esta circuns­ tancia, el episodio fisiopatológico y clínico causal es la propia parada cardíaca en lugar de los factores responsables de la m uerte biológica tardía. De este modo, la muerte se sigue definiendo desde los puntos de vista biológico, legal y literal como un episodio absoluto e irreversible que lleva a la detención de todas las funciones biológicas, aunque la mayoría de los estudios ligan la definición de MSC a la parada cardíaca en lugar de a la muerte biológica que se produce durante la hospitalización tras una parada cardíaca o en los 30 días siguientes. Finalm ente, el anatom opatólogo forense que estudia las m uertes no presenciadas continua usando la definición de muerte súbita en una persona que se sabía viva con una función normal 24 h antes y sigue siendo adecuada dentro de límites obvios.

EPIDEM IOLOGÍA V isió n g e n e ra l e p id e m io ló g ic a

Los estudios epidem iológicos de la M SC son difíciles de in terp re­ tar por razones teóricas y prácticas. Hay incoherencias persistentes sobre la definición y desafíos para acced er a los datos y adjudicar casos individuales en grupos de datos, sobre la determ inación de los m ecanism os fisiopatológicos y sobre la realización de distincio­ nes entre el riesgo poblacional y el riesgo individual.1 A dem ás, el hecho de que la parada cardíaca súbita que deriva a una M SC tenga una dinám ica corta superpuesta a un sustrato estático o dinámico a largo plazo introduce com plejidades epidem iológicas inusuales. Entre ellas están la predicción del riesgo a largo plazo basada en la evolución de la aterogenia, la hipertrofia miocárdica y la disfunción del m úsculo ventricular a lo largo del tiem po y la m odulación por variables transitoria (a corto plazo) com o la isquem ia, los cam bios hemodinámicos, la rotura de la placa ateroesclerótica y la trombosis y las variacion es autónom as. Las diferencias entre la evolución de la enferm edad crónica y los episodios transitorios exigen diferentes tipos de modelos epidemiológicos (tabla 39-2A ). Además, el campo em ergen te de la epidem iología gen ética añade otra dim ensión al estudio y hay necesidad de centrarse en una epidemiología interven­ cionista, un térm ino acuñado para definir la dinámica poblacional de los resultados terapéuticos.

821 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

El m a te ria l e n lín e a e stá d is p o n ib le e n E x p e rtC o n s u lt

T A B L A 39-1 Términos relacionados con la muerte súbita cardíaca D E FIN IC IÓ N

CALIFICADO RES Ninguno

-

Parada cardíaca

Cese repentino de la función mecánica cardíaca, que puede ser reversible mediante una intervención rápida pero que derivará en muerte si no se realiza

Reversiones espontáneas infrecuentes; la probabilidad de una intervención satisfactoria se relaciona con el mecanismo de la parada, el marco clínico y el retorno rápido de la circulación

Fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, bradicardia, actividad eléctrica sin pulso, factores mecánicos

Colapso cardiovascular

Pérdida repentina del flujo sanguíneo eficaz debido a factores cardíacos o vasculares periféricos que pueden revertir espontáneamente (p. ej., síncope neurocardiógeno; síncope vasovagal) o requieren intervenciones (p. ej., parada cardíaca)

Término inespecífico; incluye parada cardíaca y sus consecuencias y trastornos transitorios que no ponen en peligro la vida y suelen revertir espontáneamente

Igual que la parada cardíaca, más síncope vasodepresor u otras causas de pérdida transitoria del flujo sanguíneo

j

A

r r it m i a s , m u e r te

M E C A N IS M O S

Cese repentino e irreversible de todas las funciones biológicas

súbita

y s in c o p e

TÉ R M IN O Muerte súbita cardíaca

M arcos tem porales en la muerte súbita cardíaca Pródrom os

Com ienzo del episodio term inal

Síntom as cardiovasculares nuevos o que

Cam bio brusco del estado clínico

• D olor torácico • Palpitaciones

• Arritm ia «►

• Hipotensión • Dolor torácico

Parada cardíaca

Muerte biológica

Colapso repentino

Fracaso de la

• Pérdida de la

reanim ación

circulación eficaz • Pérdida de consciencia

O *

Fracaso de las funciones eléctrica, m ecánica o del SNC tras reanim ación inicial

extrapolaciones nacionales de una gran experiencia de rescate urgente en una comunidad3 y un con­ junto de datos comunitarios de múltiples fuentes de otra.6 Recientemente, los datos provenientes de estudios de vigilancia de gran tam año, com o el Resuscitation Outcomes Consortium (ROC), están mejorando el conocimiento acerca de los matices de la recogida e interpretación de los datos.7

Los análisis estadísticos de las mismas fu e n te s de datos de c e rtific a d o s de d e fu n ció n han arro ja do desde cifras inferiores a 2 50 .00 0 MSC al año si la definición etiológica se lim ita a cardiopatía coronaria Días a m eses Hasta 1 h Minutos a sem anas (códigos 4 10-414 de la Clasificación Internacional de las Enfermedades [CIE], novena edición), hasta más FIG U R A 39-1 La muerte súbita cardíaca vista desde cuatro perspectivas temporales: 1) pródromos; 2) inicio de 460.000 MSC anuales cuando se incluyen todas del episodio terminal; 3) parada cardíaca, y 4) progresión a la muerte biológica. La variabilidad individual de los las causas.2'4,8 Las extrapolaciones de las dos fue n ­ componentes influye en la expresión clínica. Algunas víctimas no experimentan pródromos, y el comienzo lleva tes de datos com unitarios fijan las cifras nacionales de forma casi instantánea a la parada cardíaca; otros pueden tener un comienzo que dure hasta 1 h antes de la en menos de 2 00.000 MSC al año.5,6 A la vista de parada clínica. Otros pacientes pueden vivir días a semanas después la parada cardíaca antes de la muerte biológica, a menudo debida a una lesión encefálica irreversible y a la dependencia del soporte vital. Estos factores influyen estas grandes variaciones, y dado que las diferencias en la interpretación de la definición de 1 h. Los dos factores clínicos más relevantes son el comienzo del episodio regionales descritas en la incidencia y resultados de terminal y la propia parada cardíaca clínica; las consideraciones legales y sociales se centran en el momento de la la parada cardíaca9 apuntan a que el núm ero exacto muerte biológica. SNC, sistema nervioso central. solo podría calcularse realizando estudios de vigilancia epidemiológica prospectivos minuciosamente diseña­ dos, las estimaciones más citadas siguen estando en el intervalo de 3 00.000 a 3 50.000 MSC anuales,10 En lo que respecta al riesgo de M SC por cardiopatía coronaria, las como refleja la actualización estadística de la A HA de 2 01 2.4 Estas cifras indican una incidencia global de 1-2 fallecimientos por 1.000 personas en categorías clínicas que abarcan desde el riesgo de la población general la población general. al perfil de riesgo personalizado tienen su paralelo en la división de los La defin ició n tem po ra l de m uerte súbita influye m ucho en los datos elementos predictivos del riesgo en los grupos fisiopatológicos de riesgo epidemiológicos. Los estudios retrospectivos de los certificados de defunción basado en el sustrato y riesgo basado en la expresión2 (v. tabla 39-2B). han demostrado que una definición cronológica de muerte súbita de menos El riesgo basado en el sustrato hace referencia a la predicción de la de 2 h después del in icio de los síntomas da lugar a que el 12-15% de evolución o identificación de los sustratos vasculares o miocárdicos que todas las muertes naturales se definan como «súbitas» y casi el 90% de todas establecen el riesgo de M SC (es decir, aterogenia, patrones de cicatrices, las muertes súbitas naturales tengan causas cardíacas. Por el contrario, la remodelado) y la cuantificación de estos riesgos. No deben considerarse aplicación de una definición de muerte súbita de 24 h aumenta la fracción como limitados a las estructuras anatómicas, porque hay variantes mole­ de todas las muertes naturales que caen en la categoría súbita a más del 3 0 % pero reduce la proporción de todas las muertes súbitas naturales culares que también constituyen sustratos de riesgo. Por el contrario, el debidas a causas cardíacas al 75% . riesgo basado en la expresión significa la identificación de mecanismos y Los estudios prospectivos han dem ostrado que aproxim adam ente el vías que contribuyen a la manifestación clínica del riesgo establecido por 5 0% de todas las muertes por cardiopatía coronaria son súbitas e ines­ el sustrato. Este grupo incluye transición de placas y síndromes coronarios peradas, y ocurren poco después (instantáneas a 1 h) del com ienzo de agudos (rotura de placas y trombogenia), y su potencial de expresión los síntomas. Como la cardiopatía coronaria es la causa dom inante de las específica como episodios de arritmia en personas susceptibles. En el muertes cardíacas súbitas y no súbitas en EE. UU., la fracción de muer­ grupo de riesgo arritmógeno también es posible incluir los modificadores tes cardíacas totales que son súbitas es sim ilar a la fracción de muertes del riesgo molecular que generan la expresión individual. por cardiopatía coronaria que son súbitas, aunque parece haber una varia­ ción geográfica en la fracción de muertes coronarias que son súbitas.8,9 También tiene interés el hecho de que la declinación ajustada por edades de la m ortalidad por cardiopatía coronaria en EE. UU. durante el últim o In cidencia y carga p a ra la p o b la ció n d e la m u e rte medio siglo no haya cambiado la fracción de muertes coronarias que sean sú b ita cardíaca súbitas e inesperadas,"''2 incluso aunque pueda haber una reducción de La incidencia mundial de M SC es difícil de calcular porque las cifras las muertes extrahospitalarias comparadas con las muertes en el servicio varían en función de la prevalencia de la cardiopatía coronaria en dife­ de urgencias. Además, la mortalidad ajustada por edades decreciente no rentes países (v. c ap ítu lo l ) . 3 El núm ero anual de M SC en EE. UU. implica un descenso en las cifras absolutas de muertes cardíacas o súbitas deriva de múltiples fuentes, como datos retrospectivos de certificados de debido al crecim iento y envejecim iento de la población estadounidense y defunción, actualizaciones estadísticas de la American Heart Association a la prevalencia creciente de cardiopatía crónica.8 No hay certeza sobre si 822 (AHA) basados en datos de las National Center for Health Statistics,4 y la carga acumulada de MSC reproduce la reducción de los fallecimientos • Disnea

• Fatigabilidad

• Mareo

T A B L A 39-2 Epidemiología fisiopatológica y cascada de potencia de los indicadores de riesgo de muerte súbita cardíaca A. C A S C A D A DE POTENCIA DE LA PRED ICCIÓ N DEL R IESG O Ejem plos

M e d id a s

Potencia

Detección de enfermedad anatómica

índice de calcio y angiografía por TC

Identificación de arterias coronarias anómalas

Alta para la identificación anatómica Baja para la predicción de episodios individuales

Perfiles de riesgo clínico

Fracción de eyección, prueba de esfuerzo, técnicas de imagen

Grado de enfermedad

Alta para subgrupos pequeños de riesgo alto Baja para subgrupos grandes de riesgo bajo

Factores predictivos del riesgo transitorios

Marcadores de inflamación

Predicción de placas inestables

Viabilidad incierta

Factores predictivos del riesgo personalizados

Perfiles familiares/genéticos

Expresión individual de MSC

Aplicabilidad clínica incierta; en evolución

Riesgo basado en el sustrato

Cardiopatía coronaria Estado de los vasos epicárdicos e intramiocárdicos Infarto de miocardio Miopatía, infiltración, inflamación, valvulopatía Hipertrofia

Riesgo basado en la expresión

Disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca Anomalías metabólicas Fluctuaciones autónomas

Causas según el mecanismo

Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso Actividad eléctrica sin pulso Asistolia

B. E P ID E M IO L O G ÍA FISIOPATOLÓGICA

cardíacos ajustados por edad que está teniendo lugar en los últimos 40-50 años. Las cifras citadas indican que el volumen de MSC no ha descendido, aunque algunos estudios apuntan a que sí lo ha hecho.13

G rupos d e po b la ció n , g ra d ie n te s d e riesgo y d e p en d e n cia cro n o ló g ica d e l riesg o

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tres factores tienen una importancia primordial en la identificación de poblaciones en riesgo y en la consideración de estrategias para la preven­ ción de la MSC: 1) las cifras absolutas y las cifras de episodios (incidencia) entre subgrupos de población (fig. 39-2A); 2) los subgrupos clínicos en los que se produce la M SC (fig. 39-2B), y 3) la dependencia cronológica del riesgo (fig. 39-3).

©

E v a lu a c ió n d e l r ie s g o e n la p o b la c ió n y e n s u b g r u p o s f re n te al r ie s g o in d iv id u a l Cuando las más de 300.000 M SC en adultos que se producen al año en EE. UU. se ven como una cifra global para una población adulta no seleccionada de al m enos 35 años de edad, se calcula que la incidencia global es del 0,1 al 0,2%/anual (1 a 2/1.000 de población; v. fig. 39-2A). Esta población general incluye la gran proporción de M SC que se producen como primera m anifestación clínica así como las M SC que pueden predecirse con mayor precisión en subgrupos de riesgo mayor (v. fig. 39-2B). Cualquier intervención diseñada para la población gene­ ral debe ser aplicable por lo tanto a 999 de cada 1.000 que no sufran un episodio con el fin de alcanzar y posiblemente influir en el 1 por 1.000 que sí, a diferencia de los subgrupos, m ucho más pequeños, cuyo perfil corresponde a un riesgo mayor. La figura 39-2A resalta este problema, al expresar la incidencia (porcentaje anual) de M SC en varios subgrupos y comparar las cifras de incidencia con el número total de episodios que tienen lugar anualmente en cada subgrupo. De este modo, a pesar del gran número absoluto en riesgo en la población general y la repercusión de las intervenciones avaladas en las poblaciones, la capacidad práctica de aplicar los principios de la población riesgo a pacientes individuales

c a r d ía c a

Alta para la población Baja para el individuo

súbita

Predicción de la evolución de la enfermedad

y muerte

índice de riesgo de Framingham

cardíaca

Factores de riesgo convencionales

Parada

Estrategia

es difícil. El coste y las incertidumbres en la relación riesgo-beneficio limitan la naturaleza de tales intervenciones amplias y demandan una mayor resolución en la identificación del riesgo. Se pueden seguir dos estrategias básicas para abordar este problem a: una estrategia de población general dirigida a la prevención de factores de riesgo adquiridos, como la obesidad (prevención primordial) y la prevención primaria m ediante el control de los factores de riesgo m anifiestos,14 y otra estrategia más centrada en el riesgo individual, basada en la identificación e intervención en subgrupos pequeños de la población general con una concentración alta de riesgo (fig. 39-4). Al pasar de la población adulta total a un subgrupo de mayor riesgo por la presencia de ciertos factores de riesgo coronarios puede haber un aumento de 10 veces o más en la incidencia anual de episodios, y la magnitud depende del número y tipos de factores de riesgo que operan en subgrupos específicos. El tamaño del grupo denominador sigue, sin embargo, siendo muy grande y la puesta en marcha de las intervenciones sigue siendo problemática, incluso a este nivel de riesgo aumentado. Es deseable una mayor resolución y puede conseguirse identificando subgrupos más específicos. Sin embargo, el número absoluto corres­ pondiente de muertes se hace cada vez m enor a medida que los sub­ grupos se centran más (v. fig. 39-2A), lo que limita el posible beneficio de las intervenciones a una fracción mucho menor del número total de pacientes en riesgo. Hasta la mitad de todas las MSC debidas a cardiopatía coronaria son primero episodios clínicos,2 y otro 20 a 30% ocurren entre subgrupos de pacientes con una cardiopatía coronaria conocida a los que se ha atribuido un riesgo relativamente bajo de M SC en función de los marcadores clínicos disponibles en la actualidad (v. fig. 39-2B). El principio de una alta proporción de M SC que se producen como primeros episodios o en sujetos previamente asintomáticos se aplica también a causas menos frecuentes.15 R ie s g o b io ló g ic o y clín ic o d e p e n d ie n t e d e l t ie m p o Los elem entos temporales en riesgo de M SC se han analizado en el contexto de la cronología biológica y clínica. En el primero, los análisis 823

M U ERTE SUBITA CARDIACA: INCIDENCIA Y TOTAL DE EPISO D IO S y s in c o p e

Segm ento de población

E pisodios

Población general Subgrupos de riesgo alto

r r it m i a s , m u e r te

súbita

Episodio c oronario de riesgo bajo anterior FE < 30% ; insuficiencia cardíaca S uperviviente de parada cardíaca M arcadores de riesgo de arritm ia, tras in farto de m iocardio

0

10

20

30

0

150.000

300 .000

NÚMERO ABSO LUTO

A

PORCENTAJE

MUERTE SUBITA C AR D IA CA Y SU B G R U P O S CLINICO S Población

o

100 X

Estados de r m oderado a bajo =33%

50 40 30 -

o

CC O-

20 10 -

Subgrupos de riesgo alto 5-10%

^>50%

cardiovascular.10,11,21 Las curvas de supervivencia tras episodios cardiovasculares importantes, que identifican el riesgo de muerte súbita y de muerte cardíaca total, suelen demostrar que la velocidad m ás rápida de desgaste se produce durante los prim eros 6 a 18 m eses posteriores al episodio índice (v. fig. 39-3). De este modo, hay una depen­ dencia cronológica del riesgo que se centra en la posible oportunidad de que una intervención logre la máxima eficacia durante el período temprano que sigue a un episodio condicionante. Las curvas que tien en estas características se han generado a partir de supervivientes de paradas cardíacas extrahospitalarias, insuficiencia cardíaca de nuevo comienzo y angina inestable y de pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio reciente con bajas fracciones de eyección o insuficiencia cardíaca. En los últimos, sin embargo, las muertes tempranas sin arritmias tam bién contribuyen a una gran proporción de los episodios mortales. Aunque la velocidad de desgaste disminuye tras el pico tem prano de la mortalidad, se produce un aumento tardío secundario del riesgo en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio 2 a 5 años después de un episodio índice, rela­ cionado probablemente con el remodelado v en ­ tricular y la insuficiencia cardíaca.

7-15%

Edad, raza, sexo y h eren cia Edad. Hay dos edades de máxima incidencia de muerte súbita: en el prim er año de vida (incluido el Marcadores de M arcadores S ín d ro m e E nferm edad P rim er síndrom e de la muerte súbita del lactante [SMSL]; riesgo de de riesgo co ro na rio conocida; e p iso d io v. c a p ítu lo 62) y entre los 45 y los 75 años de edad. arritm ia hem odinám ico a gu do m arca do re s clín ico Entre las poblaciones generales de lactantes menores de p o te n cia baja de 1 año y adultos de mediana edad o mayores, las B o in e sp e cífico s incidencias son sorprendentem ente similares.22 Entre los a d u lto s mayores de 35 años, la in cidencia de FIG URA 3 9 -2 Repercusión de los subgrupos de población y de riesgo desde los episodios sobre la epidemiología MSC es de 1/1.000 personas al año (fig . 39-5A), con clínica de la MSC. A. Cálculos de la incidencia (porcentaje/año) y el número total de episodios por año en la pobla­ ción general adulta en EE. UU. y en los subgrupos de riesgo alto creciente. La población adulta general tiene una un increm ento del riesgo relacionado con la edad a incidencia estimada de muerte súbita del 0,1 al 0,2%/año, lo que supone un total de más de 300.000 episodios/ medida que la prevalencia de cardiopatía coronaria año. Con la identificación de factores de riesgo cada vez más potentes, la incidencia aumenta progresivamente, aumenta al avanzar la edad.10 La incidencia en lactan­ pero esto se acompaña de un descenso progresivo del número total de episodios representados por cada grupo. tes es de 7 3/1 00 .00 0 personas-año, y la incidencia La relación inversa entre incidencia y número total de episodios se debe al grupo denominador progresivamente en adolescentes y adultos menores de 30 años es menor en las categorías de subgrupos más altos. A diferencia de las repeticiones anteriores de este perfil de aproxim adam ente 6 /1 0 0.0 00 personas-año22-23 de incidencia, la magnitud del riesgo en el grupo de insuficiencia cardíaca supera a la de los grupos de riesgo alto de o un 1% del riesgo en adultos en la mediana edad o pacientes postinfarto de miocardio y posparada cardíaca primaria. Las intervenciones satisfactorias en subgrupos mayores (v. fig . 39-5A ). Sin em bargo, al co ntra rio de población más grandes requieren la identificación de marcadores específicos que aumentan la capacidad de identificar pacientes específicos que tengan un riesgo particularmente alto de sufrir un futuro episodio. (Nota: que la incidencia, la proporción de muertes causadas El eje horizontal de las cifras de incidencia no es lineal y debe interpretarse en consecuencia.) B. Distribución del p o r cardiopatías coronarias que son repentinas e estado clínico de las víctimas en el momento de la MSC. Cerca del 50% de todas las paradas cardíacas causadas por inesperadas dism inuye con el avance de la edad. cardiopatía coronaria se producen como primer episodio manifestado clínicamente, y hasta un 30% adicional tiene En el g ru p o de 20 a 39 años de edad, aproxim a ­ lugar en el contexto clínico de enfermedad conocida en ausencia de factores predlctivos del riesgo sólidos. Menos dam ente el 75% de las m uertes a trib uid a s a una del 25% de las víctimas tienen marcadores de riesgo alto basados en parámetros arrítmicos o hemodinámicos. FE, cardiopatía coronaria en los hombres son súbitas e fracción de eyección. (A, modificado de Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Structure, inesperadas, y la proporción disminuye a alrededor function, and time-dependence o f risk. Circulation 85[Suppl I]:12, 1992. B, modificado de Myerburg RJ: Sudden del 60% en el grupo de edad de 4 5-54 años y ronda cardiac death: Exploring the limits o f our knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol 12:369, 2001.) después la cifra del 5 0 % . La edad tam bién influye en la proporción de cualquier causa cardiovascular entre todas las causas de muerte súbita natural en que la proporción de muertes coronarias y de todas las causas cardíacas epidemiológicos del riesgo de M SC en las poblaciones han identificado de m uerte que son repentinas es la m ayor en los grupos de edad más tres patrones: diurno, semanal y estacional. Se han descrito patrones jóvenes, m ientras que la fracción de m uertes naturales súbitas totales generales de mayor riesgo durante las horas m atutinas, los lunes y que se debe a cualquier causa cardiovascular es mayor en los grupos de durante los m eses de invierno.16 U na excepción al patrón de riesgo edad mayores. En el o tro extrem o del lím ite de edad, solo el 19% de las diurno es la M SC de la apnea del sueño, en el que el riesgo tiende a m uertes naturales súbitas e ntre los niños e ntre 1 y 13 años de edad ser nocturno.17 tienen causas cardíacas; la proporción aum enta al 3 0% en el grupo de La temperatura am biental es un factor am biental que se asocia al edad de 14-21 años. riesgo de M SC. El frío excesivo18 y el calor excesivo19 se han asociado En los intervalos de transición de la edad entre adolescencia y adultos al riesgo de parada cardíaca, aunque los estudios n o determinan si los jóvenes (hasta 25 años) y mediana edad y ancianos (que comienza a los 35 años), la cardiopatía coronaria alcanza su posición como causa dominante de extremos de temperatura están ligados a las taquiarritmias ventriculares MSC. Sin embargo, ciertos trastornos infrecuentes, como la miocardiopatía o a otros mecanismos de parada cardíaca. Otra variable ambiental, las hipertrófica, el síndrome de Brugada, el síndrome de QT largo y la displasia condiciones transitorias de la contaminación del aire ambiental, se han del ventrículo derecho, son contribuyentes im portantes en la distribución asociado a una mayor incidencia de arritmias ventriculares almacena­ de las causas de MSC en este grupo de edad. En un estudio, la fibrosis das en las memorias de los desfibriladores automáticos implantables miocárdica de etiología desconocida resultó una causa im portante en este (DAI),20 pero la cuestión de si son equivalentes de la parada cardíaca grupo de edad.24 es incierta. Raza. Varios estudios que comparan diferencias raciales en el riesgo En el paradigma clínico a m ás largo plazo, el riesgo de M SC no relativo de MSC en blancos y negros con cardiopatía coronaria en EE. UU. es lineal en función del tiempo después de los cambios en el estado han dado datos conflictivos y poco concluyentes. Sin embargo, los estudios

0 --

J]

A unque el riesgo global de MSC en mujeres de m enor edad es m ucho menor, la enferm edad arterial coronaria es la causa más frecuente de MSC en mujeres mayores de 40 años, y los factores de riesgo coronario clásicos, com o tabaquism o, dia­ Co- 1 0 0 de betes, hiperlipidem ia y uso de anticonceptivos orales, influyen 90 en el riesgo fem enino (v. c a p ítu lo 77 ).26 Los datos del Nurses' / Health Study indican que un estilo de vida saludable, definido 80 Infarto de com o no fum ar, índice de masa corporal bajo, ejercicio regular 70 m iocardio y dieta saludable, reduce el riesgo de MSC en las mujeres del 60 46% hasta más de un 9 0 % , según el núm ero de marcadores 50 de riesgo bajo presentes.27 Las mujeres tienen un 50% menos de p ro ba bilid ad es de padecer d isfun ció n grave del ve ntrícu lo 40 izq uierdo y un 6 6 % menos de s u frir card iop a tía coronaria 30 conocida antes de la MSC,28 y, por lo tan to, es menos probable 0 T que sean consideradas de riesgo alto, y la MSC será su prim er episodio cardíaco con más frecuencia. 0 6 12 18 2 4 3 0 3 6 4 2 48 5 4 60 H e re n c ia . Los patrones familiares de riesgo de MSC, debido TIEMPO D E S D E LA ELA BO R A CIÓ N D EL PERFIL DE RIESG O (meses) a variaciones génicas conocidas o sospechadas, están surgiendo com o factores de riesgo im portantes. Esta idea es aplicable 0 6 12 18 2 4 3 0 3 6 42 en general al desarrollo de la enferm edad y a la expresión de TIEM PO D ESD E EL INFARTO DE MIO CARDIO (meses) la MSC en tra sto rn o s adquiridos frecuentes y en concreto a trastornos arritm ógenos hereditarios asociados a la MSC. Las F IG U R A 3 9 -3 Riesgo de MSC dependiente del tiempo tras un infarto de miocardio (IM). La diversas asociaciones génicas pueden separarse en cuatro cate­ evolución natural de una población de pacientes con factores de riesgo importantes o enfermedad gorías (ta b la 3 9 -3): síndromes arrítmicos primarios infrecuentes cardiovascular conocida pero con un riesgo bajo debido a la ausencia de episodios cardiovasculares hereditarios (p. ej., síndromes de QT largo, síndrome de Bru­ importantes (curva superior) se compara con la de los pacientes que han sobrevivido a un infarto de gada, taquicardia ventricular polim órfica catecolam inérgica o miocardio (curva inferior). El riesgo de MSC se acelera durante los 6 a 18 meses iniciales después del episodio cardiovascular importante, después se estabiliza y se sigue de una aceleración secundaria fibrilación), enfermedades estructurales infrecuentes hereditarias durante los siguientes 2 a 3 años, debido probablemente a las consecuencias del remodelado. asociadas al riesgo de MSC (p. ej., miocardiopatía hipertrófica, (Modificado de Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Structure, function, displasia ventricular derecha), riesgo de arritm ia «adquirida» o and time-dependence o f risk. Circulation 85[Suppl I]:12, 1992.) inducida (p. ej., intervalo QT largo o proarritm ia inducidos por fármacos, trastornos electrolíticos) y enfermedades adquiridas frecuentes asociadas a riesgo de MSC (p. ej., cardiopatía coro­ naria, m iocardiopatías no isquémicas) (v. c a p ítu lo s 3 2 y 33). Variantes génicas localizadas en diversos lo ci de muchos cro­ E stra tos de rie sgo mosomas se están definiendo como la base molecular de estas entidades M ú ltip le s m a rc a d o re s Densidad del riesgo Más alto Más bajo y asociaciones. d e rie s g o Tamaño del subgrupo Pequeño Mayor Las múltiples mutaciones específicas en loci génicos que codifican proteí­ Tasa de episodios Alto Cifras de episodios nas de canales iónicos asociados a varios síndromes arrítmicos hereditarios Riesgo individual (v. c a p ítu lo 3 2) representan un avance im portante en el conocim iento de la base génica y fisiopatológica de estas causas de muerte súbita. Además, tam bién tienen un mayor interés los genes modificadores y la especificidad de las mutaciones en la gravedad de los fenotipos clínicos en los síndromes con el intervalo QT la rgo29-30 y en enferm edades estructurales com o la m iocardiopatía hipe rtró fica .31 Estas observaciones pueden proporcionar herramientas de cribado para sujetos con riesgo, así como la posibilidad de dar lugar a estrategias terapéuticas específicas. Además, los lo ci génicos identificados mediante estudios de asociación pangenómicos pueden servir tam bién de candidatos para investigar el papel de las mutaciones de baja E s t ra t o d e r ie s g o m á s b a jo penetrancia o polim orfism os en la MSC debida a causas frecuentes, como la cardiopatía coronaria.32 En este m om ento parece que la esperanza de que existan variantes comunes ligadas a síndromes frecuentes com o la 30 40 50 60 70 MSC se verá reemplazada por m últiples asociaciones a variantes poco EDAD (años) habituales. FIG U R A 3 9 -4 Estratificación del riesgo como un continuo en la población. El riesgo Hasta el p u n to de que la MSC es una expresión de una cardiopatía medio en la población general se presenta como un continuo a lo largo de cuatro coronaria subyacente, los factores hereditarios que contribuyen al riesgo décadas. El riesgo medio aproximadamente del 0,1-0,2% anual se encuentra entre de cardiopatía coronaria operan de m odo inespecífico en el síndrome de extremos de estratos de riesgo mayor y menor, y las cifras absolutas más grandes se la MSC. Sin em bargo, los estudios han id en tifica do m utaciones y poli­ acumulan en el estrato de riesgo menor. Cada intervalo de riesgo está formado por sub­ morfismos relevantes a lo largo de múltiples pasos de la cascada, desde la grupos potencialmente identificables con densidades variables de riesgo. La capacidad aterogenia a la desestabilización de la placa, la trombosis y la arritmogenia, de identificar subgrupos de riesgo alto en la población general contribuiría a una mejor cada una de las cuales se asocia a un mayor riesgo de episodios coronarios predicción del riesgo individual. (Modificado de Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac (fig . 3 9 -6 ).33,34 La in tegración de estos marcadores individuales puede death caused by coronary heart disease. Circulation 125:1043, 2012.) proporcionar una predicción más potente del riesgo individual en el futuro. Además, varios estudios han a p u nta do a que la MSC com o expresión inicial de cardiopatía coronaria muestra agrupam iento familiar,35'38 incluidos estudios de vigilancia en la población general, antecedentes familiares de supervivientes de parada cardíaca en la comunidad, estudios de fibrilación ventricular (FV) en el infarto agudo de miocardio y evaluación p o stm o rte m de casos de MSC (ta b la 39-4). más recientes demuestran un mayor riesgo de parada cardíaca y MSC en los negros que en los blancos (v. fig . 39-5B; v. c a p ítu lo 2).25 Las cifras de MSC en poblaciones de hispanos fueron menores. Las diferencias se observaron en todos los grupos de edad. Factores d e riesg o d e m u e rte s ú b ita cardíaca Sexo. El síndrom e de la MSC p redom ina en los hom bres respecto a las m ujeres en los prim eros años de la vida a d u lta y en la mediana P erfil g e n e r a l d e l r ie s g o d e m u e r t e s ú b it a ca rd ía c a edad debido a la protección de que disfrutan las mujeres de la ateroes(v. c a p ít u lo s 3 2 y 3 3 ) clerosis coronaria antes de la menopausia (v. fig . 39-5B). Varios estudios El perfil de riesgo de la enfermedad arterial coronaria, por medio de los pob lacionales han p uesto de m a n ifie sto una incid en cia de MSC 4 -7 factores de riesgo tradicionales de la aterogenia coronaria, es útil para veces m ayor en los hom bres que en las mujeres antes de los 65 años, identificar niveles de riesgo en la población y en los individuos pero m o m e n to en que la d iferen cia se reduce a 2:1 o m enos, y co n tin ú a no puede usarse para distinguir a los pacientes individuales en riesgo dism inuyendo al avanzar la edad. A medida que el riesgo de episodios de M SC de los que tienen riesgo de sufrir otras manifestaciones de la coronarios aum enta en las mujeres posmenopáusicas, el riesgo de MSC cardiopatía coronaria (v. capítulos 49 a 54). Los análisis multifactoriales 825 asciende proporcionalm ente, con tasas similares en hombres y mujeres. R ie s g o de M S C R ie s g o tem prano R ie s g o tardío tras IM com o prim er ep isodio tras IM (tras rem odelado)

Parada

miocardiointer_

cardíaca y muerte súbita

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c a r d ía c a

posibles marcadores de interés para la pre­ dicción de la M SC.39 Aunque los patrones angiográficos y hemodinámicos discrimi­ nan el riesgo de M SC de su ausencia solo en condiciones limitadas, el agrupamiento familiar de la M SC como una manifestación específica de la enfermedad puede derivar en la identificación de anomalías génicas específicas que predispongan a la M SC.36'38 La hipertensión es un factor de riesgo de cardiopatía coronaria claramente esta­ blecido y aparece como un factor de ries­ go muy significativo de la incidencia de M SC (v. cap ítu lo s 43 y 44). Sin embargo, las cifras crecien tes de p resión arterial sistólica no influyen en la relación entre m u ertes sú b itas y m u ertes to ta le s por cardiopatía coronaria. N o se ha observado ninguna relación entre la concentración de colesterol y la proporción de m uertes 20 30 40 50 60 70 coronarias que fueron súbitas. Ni el patrón E D A D (a ñ o s ) electrocardiográfico de hipertrofia v e n ­ tricular izquierda ni las alteraciones inespecíficas de la onda ST-T influyen en la proporción de m uertes coronarias totales que sean súbitas e inesperadas; solo las m alteraciones de la conducción intraven­ < tricu lar son ind icativas de u n núm ero 100 desproporcionado de M SC , una antigua ob servación que refu erza los d atos de algunos ensayos realizados con dispositi­ vos que indican la importancia de la dura­ ción del Q R S como marcador del riesgo. U na capacidad vital b aja tam bién indica 10 un riesgo desproporcionado de m uerte súbita respecto a muertes coronarias tota­ les. Esto tiene interés porque tal relación fue particularm ente llamativa dentro del estudio Framingham en el análisis de los datos de m ujeres que habían m uerto de B forma repentina. Los factores de riesgo tradicionales usa­ F IG U R A 3 9 -5 Riesgo específico de MSC según edad, sexo y raza. A. Riesgo de MSC relacionado con la edad y dos en los primeros estudios de M SC son específico de enfermedad. Para la población general de 35 o más años de edad, el riesgo de MSC es del 0,1-0,2% anual (1/500-1.000 habitantes), con una distribución amplia en el riesgo de subgrupos según el número y la potencia los factores de riesgo de evolución de la de los factores de riesgo individuales. En este grupo de edad, las causas están dominadas por la cardiopatía coronaria enfermedad arterial coronaria. La razón se y, en menor grado, miocardiopatías no isquémicas. El riesgo de MSC aumenta espectacularmente después de los 35 basa en dos hechos: 1) la enfermedad coro­ años, y sigue incrementándose pasados los 70. En pacientes mayores de 30 años con cardiopatía estructural avanzada y naria es la base estructural del 80% de las marcadores de riesgo alto de parada cardíaca, la tasa de episodios podría superar el 25% anual, y el riesgo asociado a la edad está atenuado. En adolescentes y adultos menores de 30 años, el riesgo global de MSC es 1/100.000, o el 0,001 % MSC en EE. UU., y 2) los factores de riesgo anual, con una variedad de causas predominantes, como trastornos eléctricos y estructurales hereditarios, defectos del coronarios son fáciles de identificar porque desarrollo y miocarditis. En adolescentes y adultos jóvenes en riesgo de MSC por causas identificadas específicas, resulta tienden a presentarse de forma continua a lo difícil determinar el riesgo en pacientes individuales por la expresión variable del estado de enfermedad (v. detalles en el largo del tiempo (v. fig. 39-6A). Sin embargo, texto). En el intervalo de transición de 30 a 45 años, la frecuencia relativa de las enfermedades infrecuentes da paso a la predominancia de la cardiopatía coronaria y miocardiopatías no isquémicas, pero hay que tener en cuenta ambos grupos los factores de riesgo específicos de arrit­ de posibles causas, porque muchos de los trastornos infrecuentes se expresan en este intervalo de edad. B. Riesgo de mias mortales son episodios fisiopatológicos MSC en función de la edad, el sexo y la raza o cultura (blancos, negros e hispanos). DVD, displasia del VD; FV, fibrilación dinámicos y ocurren de forma transitoria.40 ventricular; MC, miocardiopatía; MCD, MC dilatada; MCH, MC hipertrófica; PC, parada cardíaca; QTC, QT corto; QTL, Los episodios fisiopatológicos transitorios se QT largo; TVPC, TV polimorfa catecolaminérgica; VD, ventrículo derecho. (B, datos modificados de Gillum RF: Sudden cardiac death in Hispanic Americans and African Americans. Am J Public Health 87:1461, 1997.) modelan desde una perspectiva epidemio­ lógica con el fin de intentar expresarlos y usarlos como factores de riesgo clínicos para determinar el perfil y para la intervención.1 Sin embargo, los datos indican que los factores predictivos de riesgo de algunos factores de riesgo (p. ej., edad, diabetes mellitus, presión longitudinales y transitorios pueden tener su poder amortiguado por arterial sistólica, frecuencia cardíaca, alteraciones electrocardiográficas, las intervenciones clínicas, como las ICP durante los síndromes coro­ capacidad vital, peso relativo, consumo de tabaco y concentración sérica narios agudos y el tratam iento p-bloqueante después del infarto de de colesterol) han determinado que alrededor del 50% de todas las MSC miocardio41,42 se producen en el 10% de la población en el decil de riesgo más alto en La identificación de marcadores clínicos específicos del riesgo de función de múltiples factores de riesgo (fig. 39-7). De este modo, el riesgo M SC com o una expresión específica de la cardiopatía coronaria y acumulativo derivado de múltiples factores de riesgo supera la simple de otros trastornos cardiovasculares ha sido un objetivo durante muchos suma aritmética de riesgos individuales. La comparación de factores años.10,11 La fracción de eyección ventricular izquierda ha sido el más de riesgo en las víctimas de M SC con los de las personas que sufren popular de tales marcadores en ensayos clínicos y en la determinación cualquiera de las manifestaciones de la enfermedad arterial coronaria no de los perfiles de los pacientes. Sin embargo, su sensibilidad limitada y proporciona patrones útiles, mediante análisis unifactorial ni multifactosu incapacidad para identificar el gran subgrupo en el que la M SC es la rial, que distingan las víctimas de M SC del grupo general. Sin embargo, primera expresión de la cardiopatía han animado a los investigadores a el antecedente de diabetes mellitus y una tendencia a tener intervalos buscar otros marcadores. Por ejemplo, los datos del ejercicio procedentes QTc más largos en electrocardiogramas aleatorios se han indicado como

Arritmias con una base génica primaria

Trastornos estructurales hereditarios con riesgo de MSC arrítmica

Predisposición genética a las arritmias inducidas y la MSC

Modulación genética de enfermedades adquiridas complejas

E st ilo d e v id a y f a c t o r e s p s ic o s o c ia le s (v. c a p ít u lo 8 6 )

C a s c a d a c lín ic a Facto res d e rie sg o -

A lteració n d e la s C ascad a ► A te ro e sc le ro sis - ► c a ra cte rística s ^ -p la q u e t a r ia / de la p la ca trom bótica

de la placa

jy

V ía s de riesg o m o dular

oc o Q. CD 3 3 c/> o O3

Q. c o Q.

c a r d ía c a

Enfermedad arterial coronaria, síndromes coronarios agudos Insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatías dilatadas

súbita

C a p a c id a d f u n c io n a l y m u e r t e s ú b it a El estudio Framingham demostró una llamativa relación entre la cla­ sificación funcional y la muerte durante un período de seguimiento de 2 años. Sin embargo, la proporción de muertes que fueron súbitas no varió con la clasificación funcional, del 50 al 57% en todos los grupos, desde aquellos libres de cardiopatías clínicas hasta la clase funcional IV. Otros estudios han señalado que los pacientes con insuficiencia cardíaca y m ejor capacidad funcional tienen m enor riesgo de morir, com o era de esperar, pero una mayor proporción de esas muertes son súbitas.44

Síndrome de QT largo «adquirido» inducido por fármacos (fármacos, electrólitos) Efectos arritmógenos electrolíticos y metabólicos

y muerte

Miocardiopatía hipertrófica Displasia ventricular derecha/miocardiopatía

cardíaca

Síndrome de QT largo congénito, síndrome de QT corto Síndrome de Brugada Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica («idiopática»)/fibrilación ventricular

Parada

de una gran cohorte de hom bres observados durante años tras una prueba de esfuerzo dem ostraron que un perfil de mayor frecuencia cardíaca en reposo, los m enores incrementos de la frecuencia duran­ te el ejercicio y la m enor reducción de la frecuencia cardíaca durante el primer minuto siguiente a acabar el ejercicio predecían un mayor riesgo de M SC durante el seguimiento.43 Además, varios indicadores electrocardiográficos (como las ondas T de microvoltaje alternantes y los índices de duración y dispersión del Q T ), perfiles genéticos y otros índices de extensión de la enfermedad son también predictivos (v. cap ítu los 35 y 37).

T A B L A 3 9 - 3 Factores genéticos que contrib uyen al riesgo de m uerte súbita cardíaca

Exp re sió n de la arritm ia

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Modelo de sistem a complejo

G e n é tic a m odular, g en ó m ica, proteóm ica

Mejor predicción del riesgo individual FIG URA 3 9 -6 Cascada de la cardiopatía por ateroesclerosis coronaria y condicionantes génicos en la progresión a la MSC. Cascada desde los factores de riesgo tradicionales de la ateroesclerosis coronaria a la arritmogenia en la MSC relacionada con la cardiopatía coronaria, que incluye inicio y desarrollo de la lesión, progresión al estado activo, inicio de los síndromes coronarios agudos (SCA) y, finalmente, progresión a la expresión específica de las arritmias potencialmente mortales. Múltiples factores entran en cada nivel, incluido el riesgo específico basado en los perfiles genéticos de cada paciente. Se ha identificado el riesgo individual basado en los perfiles genéticos para la aterogenia, la evolución de la placa, la cascada trombótica y la expresión de la arritmia. La integración escalonada de estas características en cada persona a través de análisis de sistemas genéticos, genómicos, proteómicos y biológicos permite prever el desarrollo de un campo de la epidemiología molecular que puede incrementar las probabilidades de predicción del riesgo de MSC en cada paciente. Véanse los detalles en el texto. (Modificado de Myerburg RJ, Junttila MJ: Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation 125:1043, 2012.)

Hay una fu e rte asociación e n tre el co nsu m o de tabaco y todas las manifestaciones de la cardiopatía coronaría. El estudio Framingham dem ostró que los fum adores de tabaco tenían un aum ento de 2 a 3 veces m ayor de riesgo de m uerte súbita en cada década de la vida e ntre los 30 y los 59 años a la inclusión en el estudio y que este es uno de los pocos factores de riesgo en los que la proporción de muertes por cardiopatía coronaria que son súbitas aumenta en asociación con el facto r de riesgo. El exceso de riesgo de MSC en fumadores actuales con cardiopatía coronaria no se observó en los antiguos fumadores, cuyo riesgo era sim ilar al de los que nunca fu m a ­ ron.45 Además, en un estudio de 310 supervivientes de parada cardíaca extrahospitalaria, la frecuencia de parada cardíaca recurrente fue del 27% a los 3 años de se gu im ien to e ntre aqu ello s que co ntin ua b an fum ando comparados con el 19% de aquellos que lo dejaron. Por el contrario, el consumo leve a moderado de alcohol se asoció a un m enor riesgo de MSC en los médicos varones.46 La obesidad es un segundo facto r que parece influir en la proporción de muertes coronarias que se producen de form a repentina. Con el aumento del peso relativo, el porcentaje de muertes por cardiopatía coronaria que fueron repentinas en el estudio Framingham aum entó de form a lineal de tan solo un 39 hasta el 7 0 % . Las m uertes totales por cardiopatía coronaria aum entaron al hacerlo el peso relativo.

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T A B L A 3 9 - 4 A ntecedentes fam iliares y riesgo de m uerte súbita cardíaca prim aria

©

LUG AR DEL ESTUDIO

COHORTE

CONTROLES

M E D ID A S DE ANTECEDENTES FAM ILIAR ES

RESULTADO

Seattle35 1988-1994

Personas con PCP en SMU

Poblacionales emparejados

AF de IM o PCP en familiares de 1.er grado

2,85 frente a 1,96/1.000/año RR = 1,57 (IC al 95%, 1,27-1,95)

París36 1967-1994

Vigilancia poblacional

Análisis retrospectivo

AF de PCP en familiares de 1,er grado

18,6% frente a 9,9% OR = 1,8 (IC al 95% , 1,11-2,88)

Países Bajos37 2001-2005

IMEST con FV

IMEST sin FV

AF de MSC en familiares de 1.er grado

43,1% frente a 25,1% OR = 2,72 (IC al 95%, 1,84-4,03)

Finlandia38 2000-2003

MSC con IAM Supervivientes de IAM

Controles poblacionales

MSC o IAM en familiares de 1.er grado sin CPAE

MSC = 5,2%; IAM = 3,3% OR para MSC/IAM = 1,6 (IC al 95%, 1,2-2,2; P = 0,01) MSC = 5,2%; controles = 2,3% OR para MSC/controles = 2,2 (IC al 95%, 1,6-3; P = 0,001)

AF, antecedentes familiares; CPAE, cardiopatía arterioesclerótica; IAM, infarto agudo de miocardio; IC, intervalo de confianza; IM, infarto de miocardio; IMEST, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; OR, oportunidad relativa; PCP, parada cardíaca primaria; RR, riesgo relativo; SMU, servicios médicos de urgencia. 827

B O y 'Í7; >^ 5

lli fe 3

S < S 5

Se han estudiado las asociaciones entre los niveles de actividad física y ca rd io p a tía isq u é m ica c ró n ic a así co m o e n a q u ello s c o n rie sg o de M S C la MSC con resultados variables. Las observaciones epidemiológicas han p o r otras causas (v. m ás a d e la nte ). E l m a y o r riesgo, in d e p e n d ie n te de señalado una relación entre los niveles bajos de actividad física y el mayor o tro s fa c to re s de rie s g o , p u e d e m e d irs e c o n fra c c io n e s d e e yecció n iij riesgo de cardiopatía coronaria. El estudio Framingham dem ostró,msin ayores d el 4 0% , p e ro el m a y o r c a m b io d e riesg o se da e n tre e l 30 y el embargo, una relación no significativa entre los niveles bajos de actividad 40% . U n a fra c c ió n de e yección < 3 0 % es e l fa c to r p re d ic tiv o in d e p e n ­ física y la incidencia de muerte súbita pero una alta proporción de muertes d ie n te m ás fu e rte de M S C p e ro tie n e u n a b aja s e n s ib ilid a d y e s p e cifi­ cardíacas súbitas respecto a las totales con mayores niveles de actividad cidad.52 N o obsta nte , apoyarse en u n a fra cció n de eyección b aja co m o física. Se ha indicado una asociación entre el ejercicio físico agudo y el fa cto r p re d ic tiv o im p o rta n te a islado lim ita e l p o d e r p re d ic tiv o d e b id o al com ienzo del in fa rto de m iocardio, en particular entre los sujetos que g ran n ú m e ro de M S C q ue se p ro d u ce n co n b aja in cid e n cia e ntre e l su bno suelen tener actividad física. Un estudio posterior de casos cruzados confirmó esta observación de la MSC, y demostró un riesgo 17 veces mayor g ru p o m u y e xtenso de pacie n te s co n fra ccio ne s de e yección n o rm a le s de MSC asociada al ejercicio intenso que a un nivel menor de actividad o o m o d e ra d a m e n te re d u c id a s y c o n u n a e n fe rm e d a d n o d e te cta d a .33 estados inactivos.47 Sin embargo, el riesgo absoluto de episodios fue muy E stá n a pa re c ie n d o co n clu sio n e s e n el s e n tid o de que e l v o lu m e n d el bajo (1 episodio/1,5 millones de sesiones de ejercicio). El ejercicio vigoroso v e n tríc u lo iz q u ie rd o sería u n fa c to r p re d ic tiv o de e piso d io s cardíacos habitual atenuó mucho el riesgo. Por el contrario, la MSC entre deportistas m e jo r q ue la fra c c ió n de eyección p o r sí m ism a .54,55 jóvenes tiene una mayor incidencia que entre los sujetos jóvenes que no practican deporte en el mismo g rupo de edad (v. c a p ítu lo 79). Todavía carecemos de in form ación sobre las relaciones con la actividad física en A r r it m ia s v e n t ric u la re s e n la c a r d io p a t ía is q u é m ic a varios marcos clínicos, como los estados morbosos manifiestos y silentes. c ró n ic a La m agnitud de los cambios recientes de vida en las esferas de la salud, L a m a yo ría de las fo rm a s de a c tiv id a d e ctó p ic a v e n tric u la r (e xtrasís­ el trabajo, el hogar, la fam ilia y los factores personales y sociales se ha relacionado con el in farto de miocardio y la MSC. Hay una asociación a toles v e n tric u la re s [EV ] y tan d as cortas de ta q u ica rd ia v e n tric u la r [TV] elevaciones significativas en las puntuaciones del cambio de vida durante tra n sito ria ) tie n e n u n p ro n ó stico b e n ig n o s in u n a cardiopatía e structu ra l los 6 meses previos al episodio coronario y la asociación es particularmente (v. c a p ítu lo s 37 y 54). U n a excep ció n so n las fo rm a s p o lim ó rfic a s de llamativa en las víctimas de MSC. Entre las mujeres, las que mueren de forma T V tra n s ito ria q ue se p ro d u ce n e n p acientes s in c a rd iop a tía e structu ra l súbita están casadas con menor frecuencia, tienen menos hijos y mayores p e ro q ue p u e d e n te n e r u n a base m o le cu la r, fu n c io n a l, fa rm a co ló g ic a discrepancias educativas con sus esposos que los sujetos control de una edad o e le ctro lítica de a rritm ia s de riesg o alto. Pero cu an do se p re sen tan en sim ilar que viven en el mismo vecindario que las víctimas de muerte súbita. sujetos e n los g rupos de edad proclives a los trastornos coronarios, las EV El antecedente de tratam iento psiquiátrico incluidas ansiedades fóbicas,48 seleccionan a u n su b g ru p o c o n u n a m a yo r p ro b a b ilid a d de e nfe rm e da d el consumo de tabaco y las mayores cantidades de consumo de alcohol arterial coro na ria y de M S C . Las E V in du cid a s p o r e l ejercicio y las tandas que los sujetos control tam bién caracterizaron al grupo de muerte súbita. cortas de T V tra n s ito ria in d ic a n a lg ú n g ra do de riesg o de M S C , in clu so Controlando otros factores pronósticos im portantes, el riesgo de muerte súbita y total y de otros episodios coronarios se ve afectado por situaciones s in u n a c a rd io p a tía e s tru c tu ra l re c o n o c ib le . S in e m b a rg o , lo s d a to s sociales y económicas estresantes. La alteración de factores modificables del d is p o n ib le s q ue a p o yan esta h ip ó te s is so n co n flic tiv o s , co n la p o sib le estilo de vida se ha propuesto como una estrategia para reducir el riesgo excepción de las rachas p o lim ó rfica s de T V tra n sito ria . D a tos adicionales de MSC en los pacientes con cardiopatía coronaria, aunque los estudios in d ic a n q ue las E V y la T V tra n s ito ria s d u ra n te las fases de e jercicio y sobre el tra ta m ie n to farm a coló g ico y psicoterapéutico de la depresión recuperación de u n a pru eb a de esfuerzo p re dice n u n m a yo r riesgo.36 Las tras un in farto de miocardio no han dem ostrado ningún efecto sobre las a rritm ia s en la fase de re cu pe ra ció n, que antes se consid e ra ba n b e n ig ­ frecuencias de episodios, los síntomas del estado depresivo m ejoraran49 Los nas, p arecen p re d e c ir u n m a y o r riesg o que las a rritm ia s en la fase de cambios de conducta (p. ej., inactividad) secundarios a la depresión parecen e jercicio y h a y u n g ra d ie n te de rie sg o co n el a u m e n to de la gravedad relacionarse más de cerca con las frecuencias de episodios que la propia de las a rritm ia s. depresión. Los factores psicosociales estresantes agudos se han asociado a un mayor riesgo de episodios cardiovasculares, como la MSC.50,51 El riesgo La aparición de EV en supervivientes de in farto de miocardio, en particular parece agruparse alrededor del mom ento del estrés y parece ocurrir entre si son formas frecuentes y en form a de complejos como las EV repetitivas, las víctimas de un riesgo preexistente, de manera que el factor estresante predice un mayor riesgo de MSC y de m ortalidad tota l durante el segui­ adelanta sim plemente el m om ento de un episodio inminente. También se m iento a largo plazo. Hay datos conflictivos sobre el papel de las medidas ha señalado la posibilidad de una rotura de una placa coronaria inducida de la frecuencia y las form as de actividad ectópica ventricular como disp or el estrés físico. criminadores del riesgo, pero la mayoría de los estudios han citado un valor de corte de la frecuencia de 10 EV/h com o nivel umbral del aum ento del F ra c c ió n d e e y e c c ió n v e n t ric u la r iz q u ie r d a riesgo. Varios investigadores han subrayado que los factores predictivos más e n la c a r d io p a t ía is q u é m ic a c ró n ic a potentes entre las diversas formas de EV son las rachas de TV transitoria, U n a re d u cció n a centuada e n la fra cció n de eyección v e n tric u la r iz q u ie r­ aunque esta relación se pone ahora en duda. M uchos de los estudios da es e l fa c to r p re d ic tiv o m ás p o d e ro so de M S C e n lo s p acie n te s con publicados se han basado en una sola muestra de m onitorización am bu­ latoria registrada 1 semana a varios meses después del com ienzo del in farto agudo de m iocardio y la duración de las muestras ha sido de 1 a 48 h. Otros estudios han señalado F A C T O R E S D E R IE S G O S E L E C C IO N A D O S : o o que las arritm ias ventriculares am bulatorias o Ed a d H ip erlip ide m ia en los pacientes con insuficiencia cardíaca no T a b a co H ip ertensió n predicen específicam ente un m ayor riesgo D ia b e te s O b e sid a d de muerte. H e re n c ia S ed e n tarism o O 100 Los resultados del Cardiac A rrhythm ia Sup­ pression Trial (CAST; v. c a p ítu lo 35), diseñado □ M ujeres □ H o m b res para com probar la hipótesis de que la supre­ 80 sión de las EV m ediante fárm acos a ntia rrít­ micos modifica el riesgo de MSC después del 60 52,4 in fa rto de m iocardio, fue ro n sorprendentes por dos razones. Prim era, la frecuencia de 35,7 40 muertes en el grupo placebo fue m enor de la esperada, y segunda, la frecuencia de muertes entre pacientes de los grupos de encainida . . 10,413.5 20 y flecainida superó las frecuencias del co n ­ 8' 3 n 1 tro l en más de tres veces. El análisis de sub­ 0 grupos dem ostró un mayor riesgo en el grupo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 placebo en los pacientes con TV transitoria y una fracción de eyección del 30% o menos, D E C I L E S D E R I E S G O M U L T IF A C T O R IA L pero aún se observó un exceso de riesgo en el grupo tratado. El exceso de muertes puede FIG URA 3 9 -7 Riesgo de muerte súbita por deciles de riesgo multifactorial: el estudio Framingham. Se muestran varia­ bles del riesgo seleccionadas. (Modificado de Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population ser responsable de la aparición de episodios studies. J Am Coll Cardiol 5[Suppl 6]: 141B, 1985. Reproducido con autorización del American College o f Cardiology.) isquémicos en presencia de fármacos. No se

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Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

c a r d ía c a

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E n f e r m e d a d a rte ria l c o r o n a r ia a te ro e s c le ró t ic a Las alteraciones estructurales y funcionales de los vasos coronarios debidas a la ateroesclerosis coronaria interactúan con las alteraciones electrofisiológicas, que son el resultado de la repercusión miocárdica de una carga isquém ica (v. cap ítu lo s 51 a 55). La relación entre los componentes vascular y miocárdico de este modelo fisiopatológico y su modulación mediante influencias hemodinámicas, autónomas, génicas y de otros tipos establecen múltiples patrones de riesgo derivados del estado morboso fundamental2 (fig. 39-8). El riesgo está modulado por múltiples factores que pueden ser transitorios o persistentes y las modu­ laciones transitorias pueden interactuar con los cambios persistentes. El componente miocárdico de este modelo fisiopatológico no es estático a lo largo del tiempo y el término persistente debe verse con precaución debido a los efectos graduales del remodelado después de un episodio isquémico inicial y los efectos de los episodios isquémicos recurrentes. La parada cardíaca y la M SC debidas a una isquemia transitoria o un

Las alteraciones arteriales coronarias no ateroescleróticas son las lesiones congénitas, la embolia arterial coronaria, la arteritis coronaria y las altera­ ciones mecánicas de las arterias coronarias. Entre las lesiones congénitas, el origen anóm alo de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulm onar (v. c a p ítu lo s 62 y 79) es relativam ente frecuente y se asocia a una fre ­ cuencia elevada de muerte en la lactancia y p rincipio de la infancia sin un tra ta m ien to quirúrgico. El riesgo tem prano de MSC no es excesivamente alto, pero los pacientes que sobreviven a la fase adulta sin intervención quirúrgica tienen riesgo de MSC. Otras form as de fístulas arteriovenosas coronarias son m ucho menos frecuentes y se asocian a una incidencia baja de MSC. O rig e n a n ó m a lo de las a rte ria s co ro n a ria s en e l seno de Valsalva e qu ivo ca d o . Estas variantes anatómicas se asocian a un mayor riesgo de MSC, en particular durante el ejercicio. C uando la arteria anómala pasa entre la raíz aórtica y la de la arteria pulmonar, el ángulo de salida del orificio anómalo crea una abertura en form a de hendidura del vaso, lo que reduce el área transversal eficaz para que fluya la sangre. Las arterias coronarias izquierdas hipoplásicas, estenosadas o atrésicas de form a congénita son anomalías infrecuentes asociadas a un riesgo de infarto de miocardio en el sujeto joven, pero no de MSC. E m b o lia de las a rte ria s co ro na ria s. La embolia arterial coronaria es más frecuente en la endocarditis de la válvula aórtica y por material tro m ­ bótico en las válvulas aórtica o mitral enfermas o protésicas. Los émbolos pueden originarse tam bién en trom bos de la pared del ventrículo izquierdo o como consecuencia de una intervención quirúrgica o de un cateterismo cardíaco. Los síntomas y signos de la isquemia o el infarto miocárdicos son las manifestaciones más frecuentes. En cada una de estas categorías, el MSC es un riesgo que se debe a las consecuencias electrofisiológicas de la isquemia embólica. A r t e r it is c o ro n a ria . El síndrom e del g a n g lio lin fá tic o m u co cu tá neo (enferm edad de Kawasaki; v. c a p ítu lo 84) tiene un riesgo de MSC asociado a la arteritis coronaria. La panarteritis nudosa y los síndromes vasculíticos relacionados pueden causar una MSC, probablem ente por la a rte ritis coronaria, com o puede hacerlo la estenosis de los orificio s coronarios en la aortitis sifilítica. Esta últim a es ahora una rara manifes­ tación de la sífilis. O b s tru c c ió n m e c á n ic a d e las a rte r ia s c o ro n a ria s . Se enum eran varios tipos de anomalías mecánicas entre las causas de MSC. La disección arterial coronaria, con o sin disección de la aorta, se produce en el sín­ drom e de M arfan (v. c a p ít u lo 6 2) y tam bién se ha descrito después de traum atism os y en el período que rodea al parto. Entre las causas m e­ cánicas poco frecuentes de MSC están el prolapso de pólipos m ixom atosos de la válvula aórtica en un orificio coronario y la disección o rotura de un aneurisma de un seno de Valsalva, con la afectación del o rificio co­ ron ario y de la zona proxim al de las arterias coronarias. Finalmente se han descrito puentes m iocárdicos p ro fu n d o s sobre las a rterias co ro ­ narias (v. c a p ítu lo 79) asociados a una MSC durante un ejercicio intenso, p o s ib le m e n te d e b id o a una o b s tru c c ió n m ecánica d in á m ic a . En el e s tu d io de necropsia se ve con fre cue n cia la fib ro sis dispersa en la d is trib u c ió n del vaso a fe c ta d o , lo q ue in dica una carga isquém ica c ró n ic a o in te r m ite n te . Los p u e n te s p ro fu n d o s p arecen asociarse más a la m io ca rd io p a tía h ip e rtró fic a . Sin e m b a rg o , los pue nte s su­ p e rfic ia le s , más fre c u e n te s , sin o tra s e n fe rm e d a d e s son m e n os preocupantes y la MSC asociada a esta característica anatóm ica es in­ frecuente. Espasmo de las a rte ria s coro na ria s. El vasoespasmo coronario puede causar arritmias graves y MSC (v. c a p ítu lo 5 1). Suele acompañarse de algún grado de enfermedad ateroesclerótica coronaria concomitante. La isquemia miocárdica indolora, asociada a espasmo o lesiones fijas, se reconoce ahora como el mecanismo de muertes súbitas antes inexplicadas. A la vista de la ausencia de marcadores de riesgo de una tasa de recidivas elevada, se ha propuesto que los pacientes con arritm ias potencialm ente mortales docum entadas asociadas con angina vasoespástica reciban trata m ien to médico y DAI.65 Diferentes patrones de isquemia silente (p. ej., totalm ente asintomática, tras in farto de miocardio y patrón m ixto silente-anginoso) pueden tener im plicaciones pronósticas diferentes. En los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, la isquemia silente se ha asociado a un riesgo creciente de MSC.65 829

súbita

Las enfermedades de las arterias coronarias y sus consecuencias son responsables de al m enos el 80% de las M SC en los países occiden­ tales, y las m iocardiopatías no isquém icas causan otro 1 0 -1 5 % . La enferm edad arterial coronaria es tam bién la causa más frecuente en muchas zonas del mundo en las que la prevalencia de ateroesclerosis es menor. Respecto a lo último, se prevé que, a medida que los países del tercer mundo m ejoren su acceso a la asistencia sanitaria para las enfermedades transmisibles en los primeros años de vida, la ateroes­ clerosis coronaria y sus consecuencias surgirán como un problema de mayor envergadura.64 A p esar de la relación dom inante estab lecid a en tre la a te ro e s­ clerosis coronaria y la M SC , un conocim iento com pleto de la M SC exige ten er en cuenta qué trastornos vasculares coronarios m enos frecuentes (tabla 39-5) pueden identificarse antes de la muerte que tengan im plicaciones terapéuticas. M uchas de estas entidades son causas relativamente más frecuentes de M SC en adolescentes y adultos jóvenes, entre los que la prevalencia de ateroesclerosis coronaria es mucho m enor (v. fig. 39-5A).

y muerte

CAUSAS DE MUERTE SÚBITA CARDÍACA A lte ra c io n e s d e las a rte ria s co ro narias

A lt e r a c io n e s a r te r ia le s c o r o n a r ia s n o a te r o e s c le ró t ic a s

cardíaca

M a r c a d o r e s e m e r g e n t e s d e l r ie s g o d e m u e r t e s ú b it a c a rd ía c a Se están estudiando nuevos marcadores de riesgo con poder predictivo independiente o adicional para hacer el perfil de riesgo. Entre ellos están técnicas como la prueba de la alternancia de ondas T de bajo voltaje/7 la resonancia magnética con contraste del borde del infarto/8 las medidas de la variabilidad del QT,59 derivados de métodos de la variabilidad de la frecuencia cardíaca,611,61 gammagrafía con 124I-m-yodobencilguanidina (MIBG),62 y estudios de agrupamiento familiar de la M SC como una expresión de la cardiopatía coronaria35'38 y del potencial del perfil de riesgo genético.2 Con la posible excepción de la precisión predictiva del estudio de la alternancia de ondas T de bajo voltaje,63 todas están en una fase muy inicial de su aplicación clínica.

infarto agudo de miocardio difieren en su fisiología y pronóstico del riesgo de parada cardíaca que implica un infarto de miocardio previo con o sin la miocardiopatía isquémica consiguiente. En general, el riesgo a corto plazo de episodios peligrosos para la vida se asocia más estre­ chamente a la isquemia aguda o a la fase aguda del infarto de miocardio y el riesgo a largo plazo se asocia más a la isquemia transitoria, la cica­ trización miocárdica, el remodelado, la miocardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca.

Parada

observa ningún efecto adverso (aparte del riesgo proarrítmico a corto plazo al in icio del tra ta m ien to) con el otro fárm aco en el estudio (moricicina), pero no surgió ningún beneficio a largo plazo con un estudio adicional. El estudio Survival w ith Oral d-Sotalol (SWORD), una comparación entre d-sotalol y placebo en la población que ha sufrido un in farto de miocardio con una cifra de muertes baja, tam bién dem ostró un mayor riesgo en el g ru po tra ta d o con fárm acos. Queda p o r aclarar si las conclusiones de CAST, CAST II y SWORD se extienden más allá de los fármacos estudiados o a otras enfermedades. La disfunción ventricular izquierda es el principal m odulador del ries­ go de las EV crónicas después de un in fa rto de m io ca rd io. El riesgo de m u e rte predicho p o r las EV posteriores a un in fa rto de m iocardio aum enta por la presencia de disfunción ventricular izquierda, que parece ejercer su influencia de form a más intensa en los primeros 6 meses que siguen al in fa rto . El deterioro tardío de la fun ció n del VI, consecuencia probablem ente del rem odelado posterior al in farto de m iocardio, puede aum en tar más el riesgo. Finalm ente, algunos datos hacen pensar que el riesgo asociado a las a rritm ias ventriculares posteriores al in fa rto es mayor en los pacientes que tienen infartos sin ondas Q que en aquellos con infartos transparietales.

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

T A B L A 39-5 Causas de muerte súbita cardíaca y factores que contribuyen a ella I. Anomalías de las arterias coronarias A. Ateroesclerosis coronaria 1. Ateroesclerosis coronaria crónica con isquemia miocárdica-trombosis aguda o transitoria, espasmo, estrés físico 2. Infarto agudo de miocardio, fases inicial y temprana 3. Ateroesclerosis coronaria con cambio en sustrato miocárdico, incluido infarto de miocardio previo B. Anomalías congénitas de las arterias coronarias 1. Origen anómalo de arteria pulmonar 2. Otras fístulas arteriovenosas coronarias 3. Origen de una rama coronaria izquierda del seno derecho o no coronario de Valsalva 4. Origen de arteria coronaria derecha del seno izquierdo de Valsalva 5. Arterias coronarias hipoplásicas o aplásicas 6. Derivación coronaria-intracardíaca C. Embolia de arteria coronaria 1. Endocarditis aórtica o mitral 2. Válvulas aórtica o mitral protésicas 3. Válvulas nativas anómalas o trombo parietal ventricular Izquierdo 4. Embolia plaquetaria D. Arteritis coronaria 1. Panarteritis nudosa, esclerosis sistémica progresiva, arteritis de células gigantes 2. Síndrome linfático mucocutáneo (enfermedad de Kawasaki) 3. Estenosis sifilítica del orificio coronario E. Diversas obstrucciones mecánicas de las arterias coronarias 1. Disección de arteria coronaria en síndrome de Marfan 2. Disección de arteria coronaria en embarazo 3. Prolapso de pólipos mixomatosos de válvula aórtica en orificios coronarios 4. Disección o rotura de seno de Valsalva F. Obstrucción funcional de arterias coronarias 1. Espasmo de arteria coronaria con o sin ateroesclerosis 2. Puentes miocárdicos II. Hipertrofia de miocardio ventricular A. Hipertrofia ventricular izquierda asociada a cardiopatía coronaria B. Cardiopatía hipertensiva sin ateroesclerosis coronaria significativa C. Miocardio hipertrófico secundario a cardiopatía valvular D. Miocardiopatía hipertrófica 1. Obstructiva 2. No obstructiva E. Hipertensión pulmonar primaria o secundaria 1. Sobrecarga ventricular derecha crónica avanzada 2. Hipertensión pulmonar en embarazo (mayor riesgo alrededor del parto) III. Enfermedades y disfunciones miocárdicas con o sin insuficiencia cardíaca A. Insuficiencia cardíaca congestiva crónica 1. Miocardiopatía isquémica 2. Miocardiopatía dilatada idiopática, adquirida 3. Miocardiopatía dilatada hereditaria 4. Miocardiopatía alcohólica 5. Miocardiopatía hipertensiva 6. Miocardiopatía tras miocarditis 7. Miocardiopatía del parto 8. Fibrosis idiopática B. Insuficiencia cardíaca aguda y subaguda 1. Infarto agudo de miocardio masivo 2. Miocarditis aguda o fulminante 3. Disfunción cardíaca alcohólica aguda 4. Síndrome de takotsubo (riesgo incierto de muerte súbita) 5. Embolia de válvula de bola en estenosis aórtica 6. Roturas mecánicas de estructuras cardíacas a. Rotura de pared libre ventricular b. Rotura de aparato mitral 1) Músculo papilar 2) Cuerdas tendinosas 3) Valva c. Rotura de tabique interventricular 7. Edema pulmonar agudo en ventrículos rígidos IV. Procesos inflamatorios, infiltrativos, neoplásicos y degenerativos A. Miocarditis vírica, con o sin disfunción ventricular 1. Fase aguda 2. Fibrosis intersticial tras miocarditis B. Miocarditis asociada a vasculitis C. Sarcoidosis D. Esclerosis sistémica progresiva E. Amiloidosis F. Hemocromatosis G. Miocarditis de células gigantes idiopática H. Enfermedad de Chagas I. Ganglionitis cardíaca J. Displasia arritmógena ventricular derecha; miocardiopatía ventricular derecha K. Enfermedades neuromusculares (p. ej., distrofia muscular, ataxia de Friedreich, distrofia miotónica) L. Tumores intraparietales 1. Primarios 2. Metastásicos M. Tumores intracavitarios obstructivos 1. Neoplásicos 2. Trombóticos

V. Enfermedades de las válvulas cardíacas A. Estenosis/insuficiencia valvular aórtica B. Rotura de la válvula mitral C. Prolapso de la válvula mitral D. Endocarditis E. Disfunción de prótesis valvular VI. Cardiopatía congénita A. Estenosis valvular aórtica (riesgo potencial alto) o pulmonar (riesgo bajo) congénita B. Defectos congénitos del tabique con fisiología de Eisenmenger 1. Enfermedad avanzada 2. Durante la dilatación y el parto C. Tardía después de reparación quirúrgica de lesiones congénitas (p. ej., tétrada de Fallot) VII. Anomalías electrofisiológicas A. Anomalías del sistema de conducción 1. Fibrosis del sistema de His-Purkinje a. Degeneración primaria (enfermedad de Lenégre) b. Secundaria a fibrosis y calcificación del «esqueleto cardíaco» (enfermedad de Lev) c. Fibrosis del sistema de conducción posvírica d. Enfermedad hereditaria del sistema de conducción 2. Vías anómalas de conducción (síndrome de Wolff-Parkinson-White, derivación con período refractario corto) B. Anomalías de la repolarización 1. Anomalías congénitas de la duración del Intervalo QT a. Síndromes congénitos con intervalo QT largo 1) Síndrome de Romano-Ward (sin hipoacusia) 2) Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (con hipoacusia) b. Síndrome congénito con intervalo QT corto 2. Síndromes adquiridos (o provocados) con intervalo QT largo a. Efecto farmacológico (¿con predisposición genética?) 1) Cardíaco, antiarrítmico 2) No cardíaco 3) Interacciones farmacológicas b. Alteración electrolítica (¿respuesta modificada por predisposición génica?) c. Sustancias tóxicas d. Hipotermia e. Lesión del sistema nervioso central; hemorragia subaracnoidea 3. Síndrome de Brugada: bloqueo de rama derecha y elevaciones del segmento ST sin isquemia 4. Síndrome de la repolarización temprana C. Fibrilación ventricular de causa desconocida o incierta 1. Falta de causas estructurales o funcionales identificables a. Fibrilación ventricular «idiopática» b. Torsades de pointes con acoplamiento corto, taquicardia ventricular polimórfica c. Infiltración fibrograsa ¡nespecífica en víctima previamente sana (¿variación de displasia ventricular derecha?) 2. Sueño-muerte en personas del Sudeste asiático (v. VIIB3, síndrome de Brugada) a. Bangungut b. Pokkuri c. Lai-tai VIII.Inestabilidad eléctrica relacionada con influencias neurohumorales y del sistema nervioso central A. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica B. Otras arritmias dependientes de las catecolaminas C. Relacionadas con el sistema nervioso central 1. Estrés físico, extremos emocionales (síndrome de takotsubo) 2. Relacionadas con sistema auditivo 3. «Muerte del vudú» en culturas primitivas 4. Enfermedades de los nervios cardíacos 5. Expresión de arritmia en síndrome congénito con intervalo QT largo IX. Síndrome de la muerte súbita del lactante y muerte súbita en niños A. Síndrome de la muerte súbita del lactante 1. Inmadurez de funciones de control respiratorio 2. Síndrome del intervalo QT largo 3. Cardiopatía congénita 4. Miocarditis B. Muerte súbita en niños 1. Síndrome de Eisenmenger, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, atresia pulmonar 2. Después de cirugía correctora para cardiopatía congénita 3. Miocarditis 4. Trastornos génicos de la función eléctrica (p. ej., síndrome del Intervalo QT largo) 5. Sin causa estructural o funcional identificada X. Varios A. Muerte súbita durante actividad física extrema (v. causas predisponentes) B. Commotio cordis: traumatismo torácico cerrado C. Interferencia mecánica con el retorno venoso 1. Taponamiento cardíaco agudo 2. Embolia pulmonar masiva 3. Trombosis intracardíaca aguda D. Aneurisma disecante de la aorta E. Trastornos tóxicos y metabólicos (diferentes a los efectos sobre el Intervalo QT enumerados anteriormente) 1. Trastornos electrolíticos 2. Trastornos metabólicos 3. Efectos proarrítmicos de fármacos antiarrítmicos 4. Efectos proarrítmicos de fármacos no cardíacos F. Simuladores de muerte súbita cardíaca 1. «Café coronario» 2. Estados alcohólicos agudos («corazón de las vacaciones») 3. Crisis asmáticas agudas 4. Embolia aérea o de líquido amniótico

H ip e rtro fia v e n tric u la r y m iocardiopatía hipertrófica

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente de M SC que se asocia a m uchas causas de M SC, y puede ser un factor fisiológico que contribuya en los m ecanism os de arritmias potencialmente mortales. Los estados subyacentes en la hipertrofia ventricular izquierda son la cardiopatía hipertensiva con o sin ateroesclerosis, la cardiopatía valvular, las miocardiopatías hipertróficas obstructiva y no obstructiva (v. capítulos 66 y 79), la hipertensión p u lm o n ar p rim aria co n h ip e rtro fia ventricular derecha y la sobrecarga ven­ tricular derecha avanzada secundaria a cardiopatías congénitas. Cada uno de estos trastornos se asocia a un riesgo de M SC y se ha dicho que los pacientes M odificadores: Isqu em ia con ventrículos muy hipertróficos son Carga isquémica Fluctuaciones hemodinámicas transitoria particularmente proclives a la muerte por Variaciones autónomas T T T T arritmias. Fármacos/electról itos P a ra d a c a rd ía c a y E l riesgo de M SC en pacientes con Perfil genético m uerte súb ita c a rd ía c a miocardiopatías hipertróficas obstructiva y no obstructiva se identificó en las pri­ F IG U R A 3 9 -8 Fisiopatología de las taquiarritmias ventriculares en la cardiopatía coronaria. Los riesgos a corto y largo plazo de generar taquicardia o fibrilación ventricular (TV/FV) y de episodios recurrentes se relacionan con la presencia de meras descripciones clínicas y hemodiná­ factores fisiológicos transitorios o persistentes. La TV/FV causada por isquemia transitoria (A) y la fase aguda (24 a 48 h) del micas de esta entidad. Entre los pacientes infarto de miocardio (B) no predicen los episodios recurrentes si la isquemia recurrente es prevenible. Por el contrario, la TV/FV que tienen una forma obstructiva, hasta asociada a un infarto de miocardio cicatrizado, con o sin isquemia transitoria aguda (C), se asocia a un riesgo de recurrencia. el 70% de todas las muertes son súbitas. La miocardiopatía isquémica prolongada (D), especialmente cuando se acompaña de insuficiencia cardíaca, establece un sustrato asociado a un riesgo de TV/FV y de recurrencias con el tiempo. Una serie de influencias modificadoras contribuye Sin em bargo, los supervivientes de la a la expresión individual. (Modificado de Myerburg RJ: Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infarction. N parada cardíaca en este grupo pueden Engl J Med 359:2245, 2008.) tener un mejor pronóstico a largo plazo que los supervivientes con otras causas y los artículos han señalado que el riesgo de parada cardíaca primaria y hipe rtró fica no obstructiva tam bién tienen riesgo de MSC hace pensar que un mecanismo electrofisiológico secundario al músculo hipertrofiado de M SC en la miocardiopatía hipertrófica es menor de lo que se pensaba desempeña por sí mismo un papel im portante. En los deportistas menores antes.

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•S 2 «j •S & Sh g o n > jé ®

Una proporción sustancial de los pacientes con miocardiopatías hipe rtró fi­ cas obstructiva y no obstructiva tiene antecedentes de familiares afectados o de MSC prematura de causa desconocida. Los estudios genéticos han confirm ad o los patrones de herencia autosóm ica dom ina n te , con una gran heterogeneidad alélica y fenotípica. La mayoría de las mutaciones están en lo ci que codifican elem entos del com plejo proteínico contráctil, entre las que destacan la cadena pesada de la miosina 0 y la troponina T cardíaca, que juntas suponen más de la m itad de las anomalías id en tifi­ cadas. En la form a de la cadena pesada de la miosina (3 hay una relación entre la gravedad de la h ip e rtro fia v e ntricula r izquierda y el riesgo de MSC; en la form a de la tro po n ina T, la hipe rtro fia ventricular izquierda puede ser menos grave, a pesar del riesgo de MSC. El trasfondo génico de la miocardiopatía hipertrófica se caracteriza por un gran núm ero de mutaciones exclusivas con expresión variable. Queda por aclarar la posible interacción con genes modificadores, como variaciones en los genes de los canales iónicos. Ningún marcador clínico específico ha sido especialmente predictivo de la MSC en pacientes individuales, aunque la edad menor al comienzo, el antecedente fam ilia r fue rte de MSC, la m agnitud de la masa ventricular izquierda, las arritm ias ventriculares y el em peoram iento de los síntomas (especialmente del síncope) parecen indicar un mayor riesgo. Los primeros estudios indicaron que un gradiente en el flu jo de salida en reposo bajo, con un gradiente provocable sustancial, identifica un riesgo alto de MSC, pero datos recientes apoyan el poder predictivo de un gradiente en reposo alto.67 Inicialmente se pensó que el mecanismo de la MSC en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica tenía que ver con la obstrucción en el segmento de salida, posiblemente como consecuencia del estímulo catecolaminérgico, pero datos posteriores se han centrado en las a rritm ias m ortales com o mecanismo frecuente de la muerte súbita en esta enfermedad. Se cree que el riesgo se debe tam bién a TV transitorias en registros ambulatorios, a la inducibilidad de posibles arritmias mortales durante la estimulación eléctrica programada o a un descenso de la tensión arterial durante el ejercicio. Las taquicardias transitorias sintomáticas rápidas o polimórficas, o ambas, tienen un mayor poder predictivo. La cuestión de si la patogenia de las arritmias representa una interacción entre las alteraciones electrofisiológicas y hemodinámicas o es una conse­ cuencia de la desestructuración electrofisiológica del músculo hipertrófico no se ha respondido. La observación de que los pacientes con miocardiopatía

de 35 años, la m iocardiopatía hipertrófica es la causa más frecuente de MSC, en comparación con los deportistas mayores de 35 años, entre los que la causa más frecuente es la cardiopatía isquémica.

M io c a rd io p a tía no isq uém ica e in suficien cia cardíaca sistólica y d iastó lica

La llegada de intervenciones terapéuticas que controlan a largo plazo la insuficiencia cardíaca congestiva h a mejorado la supervivencia a largo plazo de estos pacientes (v. capítulos 23, 25 y 65). Sin embargo, la proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca que mueren es sus­ tancial, especialmente entre aquellos que parecen mostrar estabilidad clínica (es decir, clase funcional I o II).44 El mecanismo de la M SC (TV o fibrilación ventricular [FV] frente a bradiarritmia o asistolia) parece relacionado con la causa (es decir, isquémica frente a no isquémica). El riesgo absoluto de M SC aumenta con el deterioro de la función ven­ tricular izquierda, pero la relación entre muertes súbitas y no súbitas se relaciona inversamente con la extensión del deterioro funcional.44 Entre los pacientes con miocardiopatía que tienen una buena capacidad funcional (clases I y II), la mortalidad total es considerablemente inferior que la de los que tienen una mala capacidad funcional (clases III y IV), pero la probabilidad de que una muerte sea súbita es mayor (fig. 39-9). Se ha observado que el síncope inexplicado es un factor predictivo poderoso de M SC en los pacientes con síntomas de las clases funcionales III o IV, independientemente de la causa de la miocardiopatía. Las arritmias ventriculares ambulatorias no parecen indicar un riesgo específico de M SC en tales pacientes. L a insuficiencia cardíaca diastólica con fracción de eyección con­ servada está siendo reconocida com o enferm edad con un riesgo de mortalidad a lo largo del tiempo similar al de la insuficiencia cardíaca co n fracción de eyección reducida68 (v. c a p ítu lo 2 7 ). A unque hay indicaciones de que el riesgo de M SC en la in suficien cia cardíaca diastólica es análogo al asociado con la insuficiencia cardíaca sistólica, posiblem ente modulado por otros factores de riesgo,69 son necesarios m ás estudios que aclaren esta relación y sus im plicaciones para la práctica clínica.

i 3

y s in c o p e súbita

A

r r it m i a s , m u e r te

Se ha descrito la interacción entre la arritmia ventricular posterior al infarto de miocardio y la fracción de eyección deprimida para determi­ nar el riesgo de M SC. La base causante más frecuente de la asociación entre la insuficiencia cardíaca crónica y la M SC es la miocardiopatía isquémica. L a prevalencia de m iocardiopatía isquém ica ha aum en­ tado debido a las m ejores estadísticas de supervivencia del infarto agudo de miocardio unidas al rem odelado tardío. Otras causas son las miocardiopatías idiopática, alcohólica y poscongestiva y el patrón

FE = 31 -40%

FE = 21 -30%

familiar de miocardiopatía dilatada, que en muchos casos se asocia a la mutación de la lám ina A/C.70 También se ha implicado a otros loci génicos. La miocardiopatía del parto (v. cap ítu lo 78) también puede causar una MSC.

In su ficien cia cardíaca a g u d a

Todas las causas de insuficiencia cardíaca aguda (v. capítu los 22 y 24), sin intervenciones tempranas, pueden dar lugar a una M SC causada por la propia insuficiencia circulatoria o arritmias secundarias. Se ha propuesto que los mecanismos electrofisiológicos implicados se deben al estiramiento agudo de las fibras miocárdicas ventriculares o del sis­ tema de His-Purkinje en función de sus efectos am tm ógenos demos­ trados de forma experimental. Sin embargo no se han evaluado del todo las funciones de los mecanismos neurohumorales y de los cambios agudos de electrólitos. Entre las causas de la insuficiencia cardíaca aguda asociada a la M SC están los infartos agudo y masivo de miocardio, la miocarditis aguda, la disfunción cardíaca alcohólica aguda, el edema pulmonar agudo en cualquier forma de cardiopatía avanzada y varias causas mecánicas de insuficiencia cardíaca, como la embolia pulmonar masiva, la rotura m ecánica de estructuras intracardíacas secundaria a infarto o infección y la embolia de válvulas de bola en la estenosis aórtica o mitral (v. tabla 39-5).

FE = 9-20%

E n fe rm e d a d e s in fla m a to ria s , in fiItra tiv a s , n eo plásicas y d e g e n e ­ ra tiva s d e l co ra z ó n . Casi todas las enfermedades de esta categoría se han asociado a la MSC, con o sin insuficiencia cardíaca concom itante. La m iocarditis vírica aguda con disfunción ventricular izquierda (v. ca p í­ tu lo s 65 y 69) se asocia con frecuencia a arritm ias cardíacas, incluidas arritm ias en potencia mortales.71 Pueden producirse arritm ias ventriculares graves o MSC en pacientes con m ioca rd itis sin signos clínicos de dis­ función ventricular izquierda.72 En un artículo de 19 MSC entre 1.606.167 soldados de la fuerza aérea estadounidense estudiados previam ente, 8 de 19 víctimas (42% ) tenían signos de m iocarditis (5 no reum ática, 3 reumática) en la necropsia y 15 de 19 (7 9 % ) sufrieron la parada cardíaca Clase II Clase IV durante un ejercicio intenso. El 6 8 % de las MSC debidas a m iocarditis en un estu d io sueco no habían te n id o síntom as antes de la m u e rte 15 FIG U R A 3 9 -9 Riesgo de muerte súbita cardíaca relacionada con la fracción de (fig . 39-10) y la mayoría de los datos disponibles indican un sesgo hacia eyección (FE) ventricular izquierda y la clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca víctimas menores de 35 años, ta n to en las cifras absolutas com o en los (IC). La probabilidad relativa de muerte repentina es mayor y la probabilidad absoluta porcentajes de MSC debidas a la miocarditis.73 La m iocarditis de células es menor entre los pacientes con fracciones de eyección mayores y mejor capacidad gigantes y la miocarditis eosinófila necrosante aguda son particularm ente funcional. (Modificado de Cietand JG, Chattopadhyay S, KhandA, et al: Prevalence and incidence o f arrhythmias and sudden death in heart failure. Heart Fail Rev 7:229, 2002, virulentas para el daño miocárdico y las arritm ias.71 La m iocarditis vírica con autorización de Springer Science and Business Media.) tam bién puede dañar aisladamente el sistema de conducción especializa­ do y provocar una tendencia a las arritm ias; se ha descrito la rara asociación de este proceso a la MSC. La varicela en los a d u lto s es una causa rara de tra sto rn o llam ativo del sistema □ N úm ero total de c a s o s con M S C 35 de c o n d u cció n , p ero la fu n c ió n ve n tric u la r n N úm ero de c a s o s co n s ín to m a s izquierda suele estar conservada; su relación p recedente s co n o cid o s con la MSC no está clara. La afectación miocárdica en las enfermedades 25 vasculares del colágeno, los tumores, las enfer­ medades granulomatosas crónicas, los trastor­ nos infiltrativos y las infestaciones por protozoos 20 varía am pliam ente, pero la MSC puede ser la manifestación inicial o final del proceso morboso en todos los casos. Entre las enfermedades gra­ nulomatosas destaca la sarcoidosis debido a la frecuencia de MSC asociada a ella. Se ha descri­ to que la MSC fue el episodio final en el 67% de las muertes por cardiopatía sarcoidea. El riesgo de MSC se ha relacionado con la extensión de la _Q zzl afectación cardíaca, pero las arritmias am bien­ WTO (0 (0 (O' (0 (0 TO C o a> tales, com o la TV tra nsito ria , pueden indicar 0) 0) c o -Z ÍB T J ‘* 3 J « c o CO (0 TO TO 5 TO O riesgo en tales pacientes con menores grados TO (0 C c Q. CL» » SH XI 3 < /> ÍS 0) O O o J de afectación cardíaca. En un in form e de las f s o O ■Q 0 observaciones anatomopatológicas encontradas 5* O p i TO■E^ « § en nueve pacientes que murieron de una escle­ 5 8 to T3 o Ó■ rosis sistémica progresiva, ocho que lo hicieron de forma repentina tenían signos histológicos de i isquemia transitoria y reperfusión, lo que indica que podrían representar una afectación de tipo Raynaud de los vasos coronarios. La amiloidosis GRUPO DE DIAGNOSTICO 2 Idel corazón (v. c a p ítu lo 65) tam bién puede causar una muerte súbita. Se ha descrito una FIG URA 3 9 -1 0 MSC en adolescentes y adultos jóvenes en Suecia. Frecuencia de síntomas precedentes en 181 casos incidencia del 3 0 % , y la afectación difusa del de MSC en personas de 15 a 35 años de edad, por grupo diagnóstico. DAVD, displasia arritmógena ventricular derecha. músculo ventricular o del sistema de conducción (Modificado de Wisten A, Forsberg H, Krantz P, Messner T: Sudden cardiac death in 15-35-year olds in Sweden during especializado puede asociarse a la MSC. 1992-99. J Intern Med 252:529, 2002.)

■55

Hi n n m

A n o m a lía s ele ctro fisio ló g icas

y muerte súbita c a r d ía c a

Las enfermedades adquiridas del nódulo AV y del sistema de His-Purkinje y la presencia de vías accesorias de conducción (v. capítulo 37) son dos grupos de anomalías estructurales de la conducción especializada que pueden asociarse a la M SC. La vigilancia clínica y los estudios de seguimiento han indicado que los trastornos de la conducción intraven­ tricular en la cardiopatía coronaria son uno de los pocos factores que pueden aumentar la proporción de M SC en pacientes con cardiopatía coronaria. Varios estudios de finales de la década de los setenta y ochenta han demostrado un riesgo muy alto de la mortalidad total y de M SC durante la última fase de la estancia hospitalaria y primeros meses del alta hospitalaria en los pacientes con un infarto de miocardio anterior y un bloqueo de rama derecha o bifascicular. En un estudio posterior que evaluó la repercusión del tratamiento trombolítico comparada con la experiencia en la era pretrombolítica, la incidencia de bloqueo de rama derecha puro fue mayor que la de bloqueo bifascicular, así como de las complicaciones tardías y la mortalidad. Estas observaciones indican que el mayor riesgo presente en aquellos que desarrollan anomalías avanzadas de la conducción (probablemente relacionadas con el tamaño del infarto) no cede por completo con el tratamiento trombolítico. La fibrosis primaria (enfermedad de Lenégre) o la lesión secundaria a otros trastornos (enfermedad de Lev) del sistema de His-Purkinje se asocian con frecuencia a alteraciones de la conducción intraventricu­ lar y al bloqueo AV sintomático y con m enor frecuencia a la M SC. La identificación de aquellos con riesgo y la eficacia del marcapasos en la prevención de la MSC, en lugar de la m era reducción de los síntomas, ha sido objeto de debate. Sin embargo, la supervivencia parece depender más de la naturaleza y extensión de la enfermedad subyacente que del propio trastorno de la conducción. E l riesgo de M SC en los p a cien tes con b lo q u eo AV congénito (v. capítulo 37) o bloqueo intraventricular congénito no progresivo, sin alteraciones cardíacas estructurales y con frecuencia cardíaca y ritmo estables, se ha considerado bajo en el pasado. Datos posteriores han indicado que los pacientes con los patrones de bloqueo AV congénito que antes se consideraban benignos tienen riesgo de miocardiopa­ tía dilatada,80 y al m enos un grupo ha aconsejado la implantación de marcapasos en los pacientes mayores de 15 años, si no se indica antes. Las formas hereditarias de bloqueo AV cardíaco también se han des­ crito asociadas a una tendencia familiar a la M SC. Las mutaciones en los genes de los canales del sodio se han asociado a trastornos pro­ gresivos del sistema de conducción, junto al envejecimiento, y algunas son variantes de la expresión del gen del Brugada.81,82 La oftalmoplejía externa y la pigmentación retiniana con afectación progresiva del sis­ tema de conducción (síndrome de K eam s-Sayre), asociada a variantes del ADN mitocondrial, pueden derivar en un bloqueo cardíaco de grado alto y en la dependencia del marcapasos. Las vías anómalas de conducción en el síndrome de Wolff-ParkinsonW hite se asocian con frecuencia a arritmias que no son mortales. Sin embargo, cuando las vías anómalas de conducción tienen períodos refrac­ tarios anterógrados cortos, la aparición de la fibrilación auricular puede permitir el inicio de una FV durante la conducción muy rápida a través de la vía accesoria (v. capítulo 37). Los pacientes que tienen múltiples vías parecen mostrar un mayor riesgo de M SC, como los pacientes con un patrón familiar de vías anómalas y M SC prematura. El antecedente familiar es relevante porque se ha señalado una predisposición génica al síndrome de Wolff-Parkinson-White.83

cardíaca

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de cerca y tratarse de form a intensiva cuando se iden tifiq ue n arritm ias cardíacas, aunque el riesgo tardío de MSC puede no ser tan alto como se pensaba antes.

Parada

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D is p la s ia a r r it m ó g e n a d e l v e n t r íc u lo d e r e c h o o m io c a r d io p a t ía v e n t r ic u la r d e r e c h a . Este tra sto rn o se asocia a una elevada incidencia de arritm ias ventriculares, incluidas la TV transito ria polim órfica y la FV y la TV m o n o m ó rfica m a n te n id a recurrentes (v. c a p ít u lo s 3 2 y 3 7 ). A u n q u e la TV m o n o m ó rfica s in to m á tica se conoce bien en este sín­ drom e desde hace m uchos años, el riesgo de MSC no ha estado claro y se consideraba relativam ente bajo hasta que los riesgos asociados a la enferm edad se aclararon gracias a varios estudios posteriores. En una alta proporción de víctimas, quizás hasta el 8 0 % , la prim era m anifes­ tación de la enferm edad es un síncope o MSC «inexplicados». La MSC se relaciona a m enudo con el ejercicio y en algunas zonas del m undo donde el estudio de cribado de m iocardiopatía hipe rtró fica ha excluido de la co m p etició n a los dep ortistas afectados, la displasia ve ntricula r derecha ha surgido com o la causa más frecuente de MSC relacionada con el deporte. A unque se considera generalm ente una anomalía ventricular derecha, con una posible afectación tardía del ventrículo izquierdo en los casos avanzados, tam bién se ha descrito un patrón dom ina n te ven­ tricu la r izquierdo.74 Se ha estudiado la base genética de la displasia ventricular derecha porque una gran proporción de los casos tienen una distribución familiar. El patrón de herencia es autosómico dom inante, excepto en un grupo de una zona geográfica concreta que es autosóm ico recesivo (enferm edad de Naxos, locus de la placoglobina en el cromosoma 17). Las mutaciones conocidas asociadas con más frecuencia a displasia del ventrículo derecho están en cuatro lo ci que codifican la estructura de los desmosomas (placoglobina, desmoplaquina, placofilina 2 y desmogleína 2).75'77 También se han iden­ tifica do mutaciones autosómicas dom inantes en el locus del receptor de rianodina en el cromosoma 1 (1q42) (v. c a p ítu lo 32). C a r d io p a t ía v a lv u la r. Antes de la llegada de la cirugía para la cardio­ patía valvular (v. c a p ítu lo 63), la estenosis aórtica grave se asociaba a una elevada mortalidad. Alrededor del 70% de las muertes eran repentinas, lo que era responsable de una m ortalidad absoluta por MSC del 15 al 20% entre los pacientes afectados. Un estudio observacional retrospectivo de 133 pacientes asintomáticos con una función normal ventricular izquierda y una estenosis aórtica grave, definida como un gradiente aórtico máximo > 6 0 m m Hg, seguidos sin cirugía, identificó siete pacientes con MSC (5% ) durante una media de seguim iento de 3,3 años. En tres de las muertes hubo antes un cam bio del estado: comienzo de disnea, reducción de la fu n ció n ve n tricu la r izquierda y un episodio co ro na rio .78 La llegada de la su stitu ció n de la válvula a órtica ha reducido la incidencia, pero los pacientes con prótesis o heteroinjertos de válvula aórtica siguen teniendo cie rto riesgo de MSC causada por arritm ias, disfun ció n de la prótesis valvular o cardiopatía coronaria coexistente. La incidencia es máxima 3 semanas después de la operación y pasados los 8 meses se nivela. Se ha observado una alta incidencia de arritm ias ventriculares d u ran te el seguim iento de los pacientes con sustituciones valvulares, especialmente de aquellos con estenosis aórtica, m últiples intervenciones quirúrgicas valvulares o cardiom egalia. La m uerte súbita durante el seguim iento se asoció a arritm ias ventriculares y trom boem bolia. Las lesiones estenóticas de otras válvulas implican un riesgo mucho menor de MSC. Las lesiones de insuficiencia, en particular la insuficiencia aórtica crónica y la insuficiencia m itral aguda, pueden causar una MSC, pero el riesgo es tam bién menor que en la estenosis aórtica. P ro la p so d e la v á lv u la m itra l. Esta entidad es frecuente, pero proba­ blem ente menos de lo que antes se pensaba, y se asocia a una elevada incidencia de arritmias cardíacas de riesgo bajo molestas (v. ca p ítu lo 63). Sin embargo hay un riesgo de MSC aunque bajo. Esta complicación infrecuente parece correlacionarse con una redundancia acentuada de las valvas mitrales observada en la ecocardiografía, ju n to a cambios inespecíficos de la onda ST-T en las derivaciones inferiores del electrocardiograma. Las asociaciones publicadas entre la prolongación del intervalo QT o preexcitación y la MSC en el síndrome del prolapso mitral son menos sólidas. E n d o c a r d itis d e las v á lv u la s a ó rt ic a y m it ra l. Esta puede asociarse a una m u e rte rápida debida a una ro tura aguda del a p a ra to valvular (v. c a p ítu lo 64), una embolia coronaria o abscesos de los anillos valvu­ lares o del tabique; sin em bargo, tales muertes rara vez son verdadera­ m ente muertes súbitas porque los mecanismos taquiarrítm icos definidos tradicionalm ente son infrecuentes. La embolia coronaria por vegetaciones valvulares puede desencadenar una arritm ia isquémica m ortal en pocas ocasiones. C a r d io p a t ía c o n g é n it a . Las lesiones congénitas más asociadas a la MSC son la estenosis aórtica (v. c a p ítu lo 62) y las comunicaciones entre los lados izquierdo y derecho del corazón con la fisiología de Eisenmenger. En esta ú ltim a , el riesgo de MSC es una fu n ció n de la gravedad de la enfermedad vascular pulm onar; además, hay un riesgo extraordinariamente alto de mortalidad materna durante la fase de dilatación y expulsión de la paciente embarazada con síndrome de Eisenmenger (v. c a p ítu lo 78).79 Se han descrito arritmias potencialmente mortales y MSC como complicaciones tardías de la reparación quirúrgica de lesiones congénitas complejas, en particular la tétrada de Fallot, la transposición de grandes arterias y defectos en el conducto auriculoventricular (AV). Estos pacientes deben observarse

S ín d ro m e s d e Q T la rg o . El síndrome de QT largo cong én ito es una alteración funcional causada habitualm ente por mutaciones hereditarias que afe ctan a la estructu ra m ole cular de las proteínas de los canales iónicos y se asocia a desencadenantes am bientales o neurógenos que pueden iniciar arritm ias sintom áticas o mortales (v. c a p ítu lo s 3 2 a 3 7 ).84 Con menor frecuencia, pero no raram ente, tales m utaciones pueden ser nuevas o transm itirse de un proge nito r con mosaicismo aparentem ente norm al.85 Se han descrito dos patrones hereditarios: el patrón autosóm ico dom inante, mucho más frecuente, conocido com o síndrome de RomanoW ard; y el raro p atrón autosóm ico recesivo asociado a sordera, el sín­ drome de Jervell y Lange-Nielsen. Hay una amplia variedad de expresiones fenotípicas, y el síncope es la expresión más frecuente entre los pacientes sintomáticos. La MSC es menos frecuente, aunque los datos son lim itados 833

y s in c o p e sú bita r r it m ia s , m u erte

A

debido a la falta de inform ación sobre el núm ero de portadores no d iag­ nosticados en los que la parada cardíaca m o rta l es el prim er episodio clínico. A lg u n o s pacientes tie ne n intervalos QT pro lon g ad os d uran te toda su vida sin ninguna arritm ia manifiesta, m ientras que otros son muy proclives a arritm ias ventriculares sintom áticas y potencialm ente mortales, en particular al patrón de torsades de p oin tes de TV.86,87 Además, sigue sin definirse la relación entre penetrancia baja y riesgo de MSC, pero esos pacientes podrían ser susceptibles a los efectos prolongadores del QT de algunos fármacos o a las variaciones en las concentraciones séricas de e le ctró lito s, expresados clín icam en te com o síndrom e de QT largo a dquirido (v. más adelante). Los niveles mayores de riesgo se asocian al sexo fem en in o, mayores grados de p ro lon g ació n del QT o QT a lterna nte , síncope inexplicado, antecedente fam iliar de MSC prematura y torsades de pointes o FV previa registradas. Los pacientes con el síndrome deben evitar los fármacos que se asocian al alargamiento del QT y recibir un tratam iento médico cuidadoso, lo que puede incluir desfibriladores implantables. Además, es im portante identificar y adm inistrar tratam iento médico a los familiares portadores de la mutación que puedan estar en riesgo (v. c a p ítu lo s 3 2 y 3 5 a 39). Las mutaciones en loci de los cromosomas 3, 7 y 11 (KCNQ1, KCNH2, SCN5A) y en el cromosoma 21 que codifican las subunidades (3 correspondientes (KCNE1, KCNE2, SCN4B) han sido im plicadas en varios patrones de los síndromes de Romano-Ward, y Jervell y Lange-Nielsen. Otros lo ci se han relacionado con variantes genéticas menos frecuentes asociadas al intervalo QT largo. Otra form a del síndrome de QT largo, QTL4, está ligada a una mutación en un locus del cromosoma 4 que codifica anquirina B, elemento del citoesqueleto88 (v. c a p ítu lo s 3 2 y 37). Desde una perspectiva epidemiológica, hay interés en si las alteraciones del intervalo QT o la propensión a sufrirlas, interactuando con enfermeda­ des adquiridas, predisponen a la MSC como expresión clínica específica.2,39 En un estudio de cohortes prospectivo de una población con una media de edad de 69 años en la entrada, un QTc prolongado surgió com o un facto r de riesgo fuerte de MSC en presencia de trastornos cardiovasculares, como el in farto de miocardio, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca89 La hipótesis de que variantes génicas frecuentes pueden m odular el QTc en poblaciones no seleccionadas estimula el interés en la relación con un riesgo selectivo de MSC en los sujetos con enferm edades adquiridas.26 Sin e m bargo, diversas variantes infre cue nte s pueden ser in cluso más im portantes. La form a adquirida de intervalo QT prolongado se refiere a un alarga­ m iento excesivo del intervalo QT y la posibilidad de presentar torsades de pointes en respuesta a influencias ambientales. Como el síndrome de QT largo congénito, es más frecuente en mujeres. El síndrome puede deberse a efectos farmacológicos o a idiosincrasias de pacientes individuales (en p a rticu la r relacionados con fárm acos a n tia rrítm icos de las clases IA o III y fárm acos psicotrópicos; v. c a p ít u lo 86), alteraciones electrolíticas, hipotermia, sustancias tóxicas, ajustes del QT inducidos por bradiarritmias y lesión del sistema nervioso centra l (hem orragia subaracnoidea, con

mayor frecuencia). Se ha descrito tam bién en programas de reducción intensiva del peso con dietas líquidas proteínicas y en pacientes con ano­ rexia nerviosa. El carbonato de litio puede prolongar el intervalo QT y se ha asociado a una mayor incidencia de MSC en pacientes con cáncer y cardiopatía previa. Las interacciones farm acológicas se han reconocido como un mecanismo de prolongación del intervalo QT y de torsades de pointes. Un g rupo creciente de pruebas ha señalado que los polim orfis­ mos o m utaciones hereditarias con baja penetrancia, que afectan a los mismos lo ci génicos asociados al síndrome de QT largo con expresión fenotípica, subyacen a las tam bién conocidas com o idiosincrasias individuales a la form a adquirida en muchos de los casos, sino en la mayoría.90 En el síndrome de QT prolongado adquirido, como en la form a congénita, las torsades de poin tes son con frecuencia la arritm ia específica que desen­ cadena la FV o degenera en ella. S ín d r o m e d e Q T c o rto . Un patrón fa m ilia r de riesgo de MSC se ha asociado a intervalos Q T anorm alm ente cortos, definidos com o un QTc 260/min) o FV resistente pueden responder al tratamiento 3 -bloqueante i.v. o al sulfato de magnesio i.v. En pacientes con arritmias ventriculares agudas o rachas de TV asociada a síndrome de Q T largo, el sulfato de magnesio intravenoso suele ser un antia­ rrítmico eficaz, aunque carezca de efectos sobre la duración del QT.

Parada bradiarrítmica y parada asistólica; actividad eléctrica sin pulso

El abordaje del paciente con una parada bradiarrítmica o asistólica o actividad eléctrica sin pulso difiere del abordaje del paciente con un episodio taquiarrítmico (fig. 39-18).124,140 Cuando se detecta esta forma de parada cardíaca, los esfuerzos deben centrarse en primer lugar en el establecimiento del control del estado cardiorrespiratorio (es decir, la RCP continua, la intubación y el establecimiento de una vía i.v.), la confirmación de nuevo del ritmo (en dos derivaciones si es posible) y finalmente la realización de acciones que favorezcan la aparición de un ritmo espontáneo estable o los intentos de estimular el corazón. Hay que considerar y excluir (o tratar) pronto las posibles FIG U RA 39-18 Soporte vital cardíaco avanzado en pacientes con parada bradiarrítmicocausas reversibles, en particular la bradiarritmia y la asistolia. Entre asistólica y actividad eléctrica sin pulso. El paciente en cualquiera de estos estados debe ellas están la hipovolemia, la hipoxia, el taponamiento cardíaco, continuar con la RCP y estar intubado, con una vía i.v. establecida, antes del tratamiento el neumotorax a tensión, la acidosis preexistente, las sobredosis farmacológico. La actividad inicial es confirmar la asistolia persistente o intentar evaluar el flujo sanguíneo cuando se crea que el paciente tiene una actividad eléctrica sin pulso. Debe de fármacos, la hipotermia y la hiperpotasemia. La adrenalina se hacerse un intento inmediato de identificar y tratar las causas reversibles o tratables de estas usa con frecuencia con el fin de intentar desencadenar la actividad formas de parada cardíaca. La adrenalina se administra generalmente en primer lugar y des­ eléctrica espontánea o aumentar la frecuencia de una bradicardia. pués pueden administrarse atropina, bicarbonato o ambos. Es aconsejable intentar estimular Esta solo ha tenido un éxito limitado, como las infusiones i.v. de el corazón con un dispositivo externo o un marcapasos con catéter intracardíaco, aunque no suele tener éxito, excepto en ciertas bradiarritmias reversibles. AEP, actividad eléctrica sin isoproterenol en dosis de hasta 15 a 20 (ig/min. Sin una vía i.v. puede pulso; FV, fibrilación ventricular; IM, infarto de miocardio; TV, taquicardia ventricular. (Tomado administrarse adrenalina, 1 mg (10 mi de una solución 1:10.000), de 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and por vía intracardíaca o intraósea, pero hay peligro de laceración Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation 122[Suppl 3]:S640, 2010.) coronaria o miocárdica con la primera. No está claro el valor añadido de la adrenalina en dosis altas,168 como sucede en la FV resistente. La atropina ya no se considera útil para la AESP ni la asistolia,124 sobre la eficacia de la RCP y el riesgo de complicaciones, como la rotura aunque quizás resulte beneficiosa en otras causas de bradiarritmias. Puede uterina y la laceración hepática. intentarse la administración de bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg, en una hiperpotasemia conocida o fuertemente sospechada o en una acidosis que responda al bicarbonato. Estabilización del ritmo cardíaco tras el retorno inicial La estimulación del corazón bradiarrítmico o asistólico se ha limitado de la circulación espontánea en el pasado por la falta de disponibilidad de personal capaz de llevar Si persisten EV frecuentes y rachas de TV transitorias tras la restauración a cabo los procedimientos en la escena de las paradas cardíacas. Con el de un mecanismo sinusal, se utiliza una infusión continua de un fármaco desarrollo de sistemas estimuladores externos más eficaces debemos antiarrítmico eficaz. La amiodarona i.v. es el fármaco preferido. La lido­ evaluar ahora el papel de la estimulación cardíaca y su influencia en el caína es una opción en las arritmias causadas por episodios isquémicos resultado. Lamentablemente, todos los datos existentes hasta la fecha agudos y puede considerarse la procainamida i.v. si otros fallan. En oca­ han señalado que el paciente asistólico continúa teniendo un pronóstico siones se utiliza una infusión continua de propranolol o esmolol, a veces muy malo, a pesar de las nuevas técnicas. Las normas publicadas para la RCP y la asistencia cardíaca urgente124,140 junto al sulfato de magnesio, especialmente en los episodios recurrentes de TV polimórfica o tormenta de TV resistente a la amiodarona. incluyen una serie de algoritmos educativos que debe usarse como guías Las catecolaminas se usan en la parada cardíaca no solo con el fin para una asistencia adecuada. Las figuras 39 -1 7 y 39-18 proporcionan de intentar conseguir una mejor estabilidad eléctrica (p. ej., conversión de algoritmos para la FV y la TV sin pulso, la asistolia (o parada cardíaca) y la una FV fina en una gruesa o aumento de la frecuencia de contracciones actividad eléctrica sin pulso. Estas guías generales no deben interpretarse espontáneas durante las bradiarritmias), sino también por sus efectos como exhaustivas de todos los posibles abordajes o contingencias. La inótropos y vasculares periféricos. La adrenalina es la primera elección circunstancia especial de la RCP en las mujeres embarazadas requiere entre las catecolam inas para la parada cardíaca porque aum enta la prestar una atención adicional a los efectos de los fármacos sobre el útero contractilidad miocárdica, eleva la presión de perfusión, puede convertir grávido y el feto, las influencias mecánicas y fisiológicas del embarazo

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card íaca

©

Parada cardíaca en pacientes ingresados con anomalías extracardíacas

súbita

Parada cardíaca primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio

La FV en los pacientes con infarto agudo de miocardio sin complicacio­ nes hemodinámicas concomitantes (es decir, FV primaria; v. capítulo 52) es ahora m enos frecuente en los pacientes hospitalizados que la inci­ dencia del 15 al 20% previa a la disponibilidad de unidades de cuidados coronarios. Los episodios que se producen se revierten casi siempre con éxito gracias a las intervenciones rápidas de los servicios de urgencias adecuadamente equipados o de las unidades coronarias. Si las arritmias ventriculares persisten después de una reanimación satisfactoria, se uti­ liza una infusión de lidocaína. El apoyo antiarrítmico suele suspenderse pasadas 24 h si no recurren arritmias mantenidas (v. capítu lo 35). La aparición de una FV durante la primera fase de un infarto agudo de m iocardio (es decir, primeras 24 a 48 h) no identifica ningún riesgo a largo plazo y no es una indicación de un tratamiento antiarrítmico a largo plazo ni de un dispositivo. La TV sin pulso, que produce el cuadro clínico de la parada cardíaca en el infarto agudo de miocardio, se trata de una forma análoga; sus implicaciones intermedias y a largo plazo son las mismas que las de la FV. La parada cardíaca causada por las bradiarritmias o la asistolia en el infarto agudo de miocardio de pared inferior, sin un deterioro hemodinámico primario, es infrecuente y puede responder a la atropina o la electroestimulación. El pronóstico es bueno, sin la necesidad de ningún tipo de asistencia especial prolongada en la mayoría de los casos. Las bradiarritmias sintomáticas persistentes, que

Este trastorno se define como una parada cardíaca que se produce asocia­ da a una disfunción hemodinámica o mecánica o a consecuencia de ella. La mortalidad inmediata entre los pacientes en este marco se sitúa entre el 59 y el 89%, dependiendo de la gravedad de las anomalías hemodinámicas y del tamaño del infarto de miocardio. Los esfuerzos reanimadores suelen fracasar en tales pacientes y, cuando tienen éxito, el tratamiento posterior a la parada cardíaca es a menudo difícil. Cuando se produce una parada cardíaca secundaria por los mecanismos de la TV o la FV, las medidas hemodinámicas o antiisquémicas intensivas pueden ayudar a conseguir un ritmo estable. La amiodarona i.v. ha surgido com o el tratamiento antiarrítmico de elección. La lidocaína tam bién puede probarse si el mecanismo parece isquémico, pero es menos probable que tenga éxito en este marco que en la FV primaria. El éxito de las intervenciones y de la prevención de la parada cardíaca recurrente se relaciona estrechamente con el éxito en el tratamiento del estado hemodinámico. La incidencia de parada cardíaca causada por bradiarritmias o asistolia, o por disociación electromecánica, es mayor en la forma secundaria de parada cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio. Tales pacientes suelen tener infartos de miocardio extensos y anomalías hemodinámicas importantes y pueden estar acidóticos e hipoxémicos. Incluso con un tratamiento radical, el pronóstico tras la parada asistólica en tales pacientes es malo y es raro reanimar a pacientes con una actividad eléctrica sin pulso. Todos los pacientes en fracaso circulatorio al comienzo de la parada tienen una categoría de riesgo alto, y una supervivencia de solo el 2% entre los pacientes hipotensos en un estudio.

y muerte

Después del retomo de la circulación espontánea o asistida estable, inde­ pendientemente del mecanismo eléctrico inicial, la atención se desplaza a los elementos diagnósticos y terapéuticos del síndrome posparada car­ díaca.169 Esta área fisiopatológica y de intervención clínica recientemente desarrollada surgió del reconocimiento de que los distintos elementos lesiónales que siguen a la parada cardíaca deben organizarse en una línea continua multidisciplinar. Los cuatro elementos del síndrome posparada cardíaca son daño cerebral, disfunción del miocardio, respuestas sistémicas a la isquemia/reperfusión y control de los factores desencadenantes persistentes. El objetivo terapéutico es conseguir y mantener una situación estable eléctrica, hemodinámica y del sistema nervioso central. Todos ellos han sido articulados en complejos algoritmos descritos en detalle en una declaración científica de consenso.169 En las víctim as de una parada cardíaca reanimada con éxito, ya se produjera el episodio dentro o fuera del hospital, la asistencia abarca el ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la monitorización continua durante un mínimo de 48 a 72 h. Algunos elementos del sín­ drome posparada cardíaca son comunes a todos los pacientes reanimados, pero el pronóstico y ciertos detalles terapéuticos son específicos del marco clínico en el que se produjo la parada cardíaca. Las principales categorías terapéuticas son: 1) la parada cardíaca primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio; 2) la parada cardíaca secundaria en pacientes con infarto agudo de miocardio; 3) la parada cardíaca asociada a enfermedades extracardíacas, los efectos farmacológicos o los trastornos electrolíticos, y 4) la supervivencia después de una parada cardíaca extrahospitalaria.

Parada cardíaca secundaria en pacientes con infarto agudo de miocardio

cardíaca

A s is te n c ia t r a s u n a p a r a d a c a rd ía c a y s ín d r o m e p o s p a r a d a c a rd ía c a

exigen un m arcapasos perm anente, raram ente se producen en tales pacientes. Por el contrario, la parada cardíaca bradiarrítmica asociada a infartos extensos de la pared anterior (y bloqueo AV o intraventricular) tiene un m al pronóstico.

Parada

la disociación electrom ecánica en un acoplam iento electrom ecánico y m ejora las posibilidades de éxito de la desfibrilación. Debido a sus efectos adversos sobre el flujo renal y mesentérico, la noradrenalina es un fármaco m enos deseable, a pesar de sus efectos inótropos. Cuando no es deseable el efecto cronótropo de la adrenalina, es preferible la dopamina o la dobutamina a la noradrenalina por el efecto inótropo. El isoproterenol puede usarse para el tratam iento de la bradicardia primaria o posterior a la desfibrilación cuando el control de la fre­ cuencia cardíaca es el principal objetivo del tratamiento para mejorar el gasto cardíaco. A veces se usa cloruro de calcio en los pacientes con actividad eléctrica sin pulso que persiste tras la administración de catecolaminas. La eficacia de esta intervención es incierta. La estimu­ lación de los receptores a-adrenérgicos puede ser importante durante los esfuerzos reanimadores definitivos. Por ejem plo, se han vuelto a subrayar los efectos estimuladores sobre el receptor a-adrenérgico de la adrenalina y de dosis mayores de dopamina, que elevan las presio­ nes diastólicas aórticas mediante una vasoconstricción periférica con aumento del flujo cerebral y miocárdico.

Estos pacientes se encuadran en dos categorías principales: 1) los que tienen enfermedades que limitan su esperanza de vida, como las neo­ plasias malignas, la septicemia, el fracaso orgánico, la enfermedad pul­ monar terminal y la enfermedad avanzada del sistema nervioso central, y 2) aquellos con estados tóxicos agudos o proarrítmicos que son poten­ cialmente reversibles. En la primera categoría, la relación entre paradas cardíacas taquiarrítmicas y bradiarrítmicas es baja y el pronóstico de la supervivencia de la parada cardíaca es malo. Aunque los datos pueden estar algo sesgados por la práctica de asignar órdenes de «no reanimar» a los pacientes con enfermedades terminales, los datos disponibles de intentos de reanimación muestran un mal resultado. Solo el 7% de los pacientes con cáncer, el 3% de los pacientes con insuficiencia renal y ningún paciente con septicemia o enfermedad aguda del sistema nervioso central fueron reanimados con éxito y dados de alta del hospital. En los po­ cos pacientes reanimados con éxito de estas categorías, el tratamiento pos­ terior a la parada viene dado por los factores precipitantes subyacentes. L a mayoría de los fármacos antiarrítmicos (v. cap ítu lo 35), varios fármacos usados en indicaciones extracardíacas y otros usados en los trastornos electrolíticos pueden precipitar arritmias potencialm ente mortales y la parada cardíaca. Los fármacos antiarrítmicos de las clases IA y III pueden causar respuestas proarrítmicas al alargar el intervalo QT y generar torsades de pointes. Los fármacos de la clase IC raramente causan torsades de pointes pero provocan un mayor riesgo de M SC en los pacientes con un infarto de miocardio reciente, posiblemente al interactuar con la isquemia transitoria. Entre otras categorías de fármacos, son causas reconocidas las fenotiacinas, los antidepresivos tricíclicos, el litio, la terfenadina en interacción con el ketoconazol (u otros bloqueantes de enzimas del sistem a P -4 5 0 hepático), la pentamidina, la cocaína, la eritromicina y fármacos cardiovasculares que no son antiarrítmicos (como la lidoflacina). Más allá de ellos se h a descrito una serie amplia de causas farmacológicas y fisiopatológico-metabólicas. La hipopotasemia, la hipomagnesemia y quizás la hipocalcemia son los trastornos electrolíticos que más se asocian a la parada cardíaca. La acidosis y la hipoxia pueden potenciar la vulnerabilidad asociada a los trastornos elec­ trolíticos. Los efectos proarrítmicos se ven a menudo precedidos de una prolongación del intervalo QT, aunque este cambio electrocardiográfico no está siempre presente. 849

y s in c o p e súbita r r it m ia s , m uerte

A

La parada cardíaca inm inente o manifiesta causada por torsades de pointes se trata mediante la administración i.v. de magnesio, electroestimulación o tratamiento con isoproterenol y la retirada del factor causal. Cuando la prolongación del QT es la base, el magnesio puede controlar eficazmente la arritmia sin acortar el intervalo QT. Los fármacos de la clase IC pueden causar un patrón de TV sinusoidal rápido, especialmente en pacientes con mala función ventricular izquierda. Esta TV tiene ten­ dencia a recidivar repetidamente después de la cardioversión hasta que el fármaco empiece a eliminarse, y en algunos pacientes se ha controlado con propranolol. Cuando el estado del paciente puede estabilizarse hasta que se elimina el factor causal (p. ej., fármacos proarrítmicos) o se corrige (p. ej., desequilibrios electrolíticos, hipotermia), el pronóstico es excelente. El reconocimiento del torsades de pointes (y. capítulo 37) y la identificación de su riesgo mediante la prolongación del intervalo QT asociado al factor causal son útiles para tratar a estos pacientes.

A siste n cia d e sp u é s de u na parada cardíaca en su p e rv iv ie n te s de p arada cardíaca e xtraho sp itala ria

El tratamiento inicial de los supervivientes de una parada cardíaca extrahospitalaria se centra en la estabilización del estado eléctrico del corazón, apoyando la hemodinámica y proporcionando asistencia de apoyo para revertir la lesión que se haya producido en cualquier órgano a consecuen­ cia de la parada cardíaca. El riesgo intrahospitalario de recurrencia de la parada cardíaca es relativamente bajo y las arritmias son responsables solo del 10% de las muertes intrahospitalarias después de una reanimación extrahospitalaria exitosa. Sin embargo, la mortalidad durante la ho s­ pitalización índice es del 50%, lo que indica que la mortalidad no arrítmica domina los mecanismos de las muertes después de una reanimación (30% hemodinámicas, 60% relacionadas con el sistema nervioso cen­ tral). El tratamiento antiarrítmico, habitualmente la amiodarona i.v., se usa con el fin de evitar la parada cardíaca recurrente entre los pacientes que muestran arritmias recurrentes durante las primeras 48 h de ho s­ pitalización siguientes a la parada. Los pacientes que tienen trastornos de la conducción AV o intraventricular nuevos o preexistentes tienen un riesgo particularmente alto de recurrencia de la parada cardíaca. Se ha evaluado el uso habitual de los marcapasos temporales en tales pacientes, pero no han resultado útiles para la prevención de la parada cardíaca recurrente temprana. En los pacientes cuyo estado es inestable se usan técnicas cruentas para la m onitorización hemodinámica, pero no en aquellos cuyo estado es estable en el ingreso. La encefalopatía anóxica es un factor predictivo fuerte de muerte intra­ hospitalaria. Se ha propuesto añadir al tratamiento de este trastorno la inducción de una hipotermia leve para reducir las demandas m etabólicas y el edema cerebral.128,129 Cuando esta estrategia se aplica pronto al superviviente de una parada que permanece inconsciente durante el ingreso hospitalario, aporta un beneficio moderado pero mensura­ ble en la supervivencia. Durante el último período de convalecencia, la atención continua al estado del sistema nervioso central, incluida la reha­ bilitación física, tiene una importancia primordial en el resultado óptimo. Se utiliza el apoyo respiratorio mediante los métodos tradicionales cuando es necesario. El tratamiento de la lesión de otros sistemas orgánicos (p. ej., renales, hepáticos) así como el reconocimiento y tratamiento tempranos de las complicaciones infecciosas contribuyen también a la supervivencia última.

T r a t a m ie n to a la r g o p la z o d e lo s s u p e r v iv ie n t e s d e u n a p a r a d a c a rd ía c a e x t r a h o s p it a la r ia

Cuando el superviviente de una parada cardíaca extrahospitalaria se ha despertado y alcanza la estabilidad eléctrica y hemodinámica, habitual­ mente en unos días si esto ocurre, deben tomarse decisiones sobre la naturaleza y extensión del estudio diagnóstico necesario para establecer la estrategia terapéutica a largo plazo. Los objetivos de este estudio con­ sisten en identificar las causas específicas y los factores desencadenantes de la parada cardíaca, aclarar el estado funcional del sistema cardiovas­ cular del paciente y establecer las estrategias terapéuticas a largo plazo. La extensión del estudio está determinada en gran medida por el grado de recuperación del sistema nervioso central y los factores ya conocidos que hayan contribuido a la parada cardíaca. Los pacientes con un retomo limitado de la función del sistema nervioso central no suelen someterse a estudios diagnósticos extensos y los pacientes cuya parada cardíaca fue desencadenada por un infarto agudo de miocardio transparietal se someten a estudios diagnósticos similares a los de otros pacientes con 850 infarto agudo de miocardio (v. capítulo 52).

Parece que las probabilidades de supervivencia a largo plazo de los supervivientes de una parada cardíaca extrahospitalaria que no se asoció a un infarto agudo de miocardio y que recuperan bien la función neurológica son proporcionales a su edad, sexo y extensión de la enfermedad cuando se les trata siguiendo las directrices existentes.132,134,170'172 Estos pacientes deben someterse a estudios diagnósticos que definan la causa de la parada cardíaca y ajusten el tratamiento a largo plazo, dirigido tanto a la enfermedad subyacente como a la prevención de la recidiva de la parada cardíaca o la M SC. Este estudio deberá incluir un cateterismo cardíaco con angiografía coronaria, si se conoce la ateroesclerosis coronaria o se considera una posible causa del episodio; una evaluación del significado funcional de las lesiones coronarias mediante técnicas de imagen con sobrecarga, si están indicadas; la determinación del estado funcional y hemodinámico; y la evaluación de si el episodio arrítmico potencialmente normal se debió a un riesgo transitorio asociado al infarto agudo de mio­ cardio o si hay un riesgo persistente basado en las características clínicas.

M e d id a s ge ne rales

El tratamiento general de los supervivientes de la parada cardíaca está determinado por la causa específica y el proceso fisiopatológico subya­ cente. En los pacientes con cardiopatía isquémica (v. capítulos 53 y 54), que constituyen alrededor del 80% de las víctimas de paradas cardíacas, hay que abordar las intervenciones para impedir la isquemia miocárdica, la optimización del tratamiento de la disfunción ventricular izquierda y la atención al estado médico general. Aunque hay datos limitados que indican que los procedimientos de revascularización pueden mejorar la frecuencia de recidivas y la mortalidad total tras la supervivencia de una parada cardíaca extrahospitalaria, ningún estudio prospectivo bien con­ trolado ha validado esta impresión respecto a la cirugía de derivación ni las intervenciones percutáneas. Además, un ensayo con asignación aleatoria de desfibriladores implantables profilácticos comparados con el trata­ miento habitual en pacientes con fracciones de eyección bajas someti­ dos a cirugía de derivación sin antecedentes de parada cardíaca ni otras arritmias peligrosas para la vida ni marcadores de arritmia (el ensayo Coronary Artery Bypass Graft Patch [CABG]) no reveló ninguna reducción de la mortalidad con los desfibriladores implantables tras la revasculari­ zación.72Las indicaciones de la revascularización tras una parada cardíaca se limitan a aquellos que tienen una indicación aceptada generalmente para la angioplastia o la cirugía, incluido (pero no limitado) un mecanismo isquémico demostrado de la parada cardíaca. Aunque no disponemos de datos de ensayos controlados con placebo para definir el beneficio de diversas estrategias antiisquémicas (incluidos los p-bloqueantes u otros tratamientos médicos antiisquémicos) para el tratamiento a largo plazo posterior a la parada cardíaca extrahospitalaria, los tratamientos antiisquémicos médico, intervencionista con catéter o quirúrgico, en lugar del tratamiento farmacológico antiarrítmico, se con­ sideran generalmente el principal enfoque del tratamiento a largo plazo del subgrupo de supervivientes de paradas cardíacas prehospitalarias en los que el factor incitante fue una isquemia miocárdica transitoria. Además, en una observación no controlada que comparó supervivientes de parada cardíaca que habían recibido p-bloqueantes tras un episodio índice con los que no habían recibido esa clase de fármacos se observó una mejora significativa del resultado a largo plazo entre aquellos que habían recibido p-bloqueantes. Es necesaria una evaluación adicional del papel específico de los procedimientos de revascularización y del tratamiento médico antiisquémico después de la parada cardíaca extrahospitalaria. El tratamiento a largo plazo de las consecuencias de la disfunción ventricular izquierda mediante medios tradicionales, como los prepara­ dos digitálicos y el uso continuo de diuréticos, se ha evaluado en varios estudios. Los datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) ha señalado una mayor mortalidad en el grupo de intervención espe­ cial, relacionada probablemente con el uso de diuréticos y la pérdida de potasio, y otros datos sobre la relación entre la pérdida de potasio y las arritmias se han centrado en el uso habitual de tales fármacos. Aunque los hechos están lejos en la actualidad de llegar a ninguna conclusión, es aconsejable que el uso de diuréticos se acompañe de una vigilancia atenta de las concentraciones de electrólitos. Las diversas estrategias farmacológicas (p. ej., inhibidores de la enzi­ ma conversora de la angiotensina, carvedilol y otros p-bloqueantes y la espironolactona) que han reducido los síntomas y la mortalidad en los pacientes con disfunción ventricular izquierda, con o sin insuficiencia cardíaca, reducen la M SC además de la mortalidad total. No está claro en qué medida los supervivientes de una parada cardíaca logran una

reducción específica de la M SC, aunque algunos estudios de prevención primaria han apuntado a que esa reducción sí tiene lugar.

La prevención de la M SC puede clasificarse en cinco subgrupos clíni­ cos: 1) prevención de episodios recurrentes en supervivientes de parada cardíaca o TV sin pulso (prevención secundaria) o de otras taquicardias

T A B L A 39-7 Ensayos sobre desfibriladores automáticos implantables en prevención secundaria EN SA YO (SEGUIMIENTO), A Ñ O DE PUBLICACIÓN

GRU PO DE ESTUDIO, CRITERIOS D E INCLU SIÓN D EFIN ID O S

T IEM P O D E SD E D IA G N Ó ST IC O DE TRASTORNO CA LIF ICA D O R HASTA A S IG N A C IÓ N ALEA TO RIA

FRACCIÓ N DE EYECCIÓN, PACIENTES RECLUTADOS

M O R T A L ID A D POR T O D A S LAS C A U S A S Control

DAI

BENEFICIO RRRel

RRab

AVID (2 años), 1997

FV, TV con síncope, TV con FE < 40%

Criterios de inclusión: no definidos Real: no comunicado FE: 3 días después de episodio calificador (mediana)

32% (DE = ±13%)

25%

18%

-2 7 %

-7 %

CIDS (2 años), 2000

FV, parada cardíaca extrahospitalaria debida a FV o TV, TV con síncope, TV con síntomas y FE < 35%, síncope no monitorizado con TV posterior espontánea o inducida

Criterios de inclusión: no definidos Real: Tiempo desde episodio calificador a asignación aleatoria no comunicado Mediana de tiempo desde asignación aleatoria a DAI 7 días (>90% en 3 semanas Real: 75% > 6 meses FE calificadora: intervalo no comunicado

26% (DE = ±7% )

32%

CABG Patch (2 años), 1997

Cirugía de derivación coronaria, FE < 36%, ECGSP (+)

Diagnóstico de EAC: intervalo no comunicado FE calificadora: intervalo no comunicado ECGSP: día de asignación aleatoria

27% (DE = ±6% )

MUSTT (5 años), 1999

EAC (IM previo «95% ), FE < 40% , TV T, TV inducible

TVT calificadora: > 4 días desde IM Tiempo desde IM: 17% 3 años FE calificadora: intervalo no comunicado

30% (21 %, 35% ) [mediana (percentil 25,75)]

MADIT II (2 años), 2002

IM previo (>1 mes), FE < 30%

Criterios de inclusión: >1 mes Real: 88% > 6 meses FE calificadora: intervalo no comunicado

23% (DE = ±5% )

22%

16%

-2 8 %

-6 %

DEFINITE (2,5 años), 2004

CM no isquémica, Ant IC, FE < 35% , >1 0 EV/h o TV T

Comienzo de insuficiencia cardíaca (media): Controles = 3,27 años Grupo de DAI = 2,39 años

21% (rango = 7-35%)

14%

8%

-4 4 %

-6 %

DINAMIT (2,5 años), 2004

IM reciente (6-40 días), FE < 35%, VFC anómala o frecuencia cardíaca media 24 h >80/min

Criterios de inclusión: 6-40 días Real: media = 18 días

28% (DE = ±5% )

17%

19%

ND

ND

SCD-HeFT (5 años), 2005

Clase ll-lll ICC, FE < 35%

Criterios de inclusión: intervalo no comunicado FE calificadora: intervalo no comunicado

25% (20%, 30% ) [mediana (percentil 25, 75)]

36%

29%

-2 3 %

-7 %

C ontrol

DAI

BENEFICIO RRRel

RRab

13%

-5 9 %

19%

18%

18%

ND

ND

55%

24%

-5 8 %

-3 1 %

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[Grupo guiado por EF: FAA frente a DAI a 60 meses]

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Ant IC, antecedentes de insuficiencia cardíaca; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECGSP (+), electrocardiografía de señal promediada positiva; EF, electrofisiológico; EV, extrasís­ toles ventriculares; FAA, fármaco antiarrítmico; FE, fracción de eyección; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; IM, infarto de miocardio; MC, miocardiopatía; ND, no disponible; PA, procainamida i.v.; RRAb, reducción del riesgo absoluto; RRRel, reducción del riesgo relativo; T, transitoria; TV, taquicardia ventricular; VFC, variabilidad de la frecuencia cardíaca. Tomado de Myerburg RJ, Reddy V, Castellanos A: Indications for implantable cardioverter-defibrillators based on evidence and judgment. J Am Coll Cardiol 54:747, 2009. 851

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A 852

abarca una proporción sustancial de MSC que se producen en forma de primer episodio cardíaco en víctimas sin ninguna enfermedad conocida (v. anteriormente). En los pacientes con riesgo de parada cardíaca pueden considerarse cuatro estrategias antiarrítmicas, que no se excluyen mutuamente: des­ fibriladores implantables, fármacos antiarrítmicos, ablación con catéter y cirugía antiarrítmica. Además de estas estrategias antiarrítmicas espe­ cíficas, los tratamientos de otros trastornos médicos y cardiovasculares forman parte integral del tratamiento de pacientes con riesgo de MSC. La elección de un tratamiento, o combinaciones de tratamientos, se basa en la estimación del riesgo determinada por la evaluación de cada paciente mediante varias técnicas de definición del perfil de riesgo, unidas a los datos disponibles sobre la eficacia y la seguridad.

M é t o d o s p a r a e s t im a r e l r ie s g o d e m u e r t e s ú b it a c a rd ía c a

Marcadores de riesgo médico general y cardiovascular

La presencia y gravedad de los trastornos médicos adquiridos (como ateroesclerosis coronaria e isquemia miocárdica asociada o cicatrices, disfunción del ventrículo izquierdo y volumen ventricular definidos por resonancia magnética, e insuficiencia cardíaca), y de los trastornos médicos generales (como la hipertensión, la diabetes, las dislipidemias, la insuficiencia renal crónica y el consumo de tabaco) son parte integral de la estimación del riesgo de M SC. Aunque carecen de la especifici­ dad de la predicción individual del riesgo de MSC atribuible a algunos de los marcadores específicos de las arritmias, proporcionan indicadores generales del riesgo y datos que apoyan el beneficio de los tratamientos, como los p-bloqueantes, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los bloqueantes de los receptores y las estatinas, en sub­ grupos adecuados de pacientes. En pacientes con cardiopatía coronaria conocida o sospechada o miocardiopatía no isquémica, se están evaluando otros marcadores incruentos de riesgo, como las medidas que reflejan la función autónoma, la estabilidad del intervalo QT y las influencias génicas en el riesgo de M SC (v. «Factores de riesgo de la muerte súbita cardíaca»). Se ha estudiado la posible importancia del momento adecuado y de la com binación de marcadores de riesgo.2 U n estudio indica u n mayor poder predictivo del riesgo de episodios adversos posteriores al infarto de miocardio cuando los marcadores se evalúan pasadas 8 semanas, a diferencia de una evaluación más cercana al episodio índice.173 En otro estudio, un tratamiento médico e intervencionista optimizado en el momento del infarto agudo de miocardio se asociaba con una reducción espectacular del riesgo de M SC durante el seguimiento a largo plazo.174 M o n ito riz a c ió n a m b u la to r ia . El desarrollo de m étodos fiables de análisis de los registros ambulatorios ha llevado a algunos investigadores a estudiar la utilidad de tales registros para establecer el perfil de riesgo de los episodios taquiarrítm icos m antenidos y m edir el carácter suprim ible de las arritmias ambientales como medios específicos e individualizados de evalu a r el tra ta m ie n to fa rm a c o ló g ic o para la prevención de la MSC (v. c a p ítu lo 34). Esto últim o resulta ahora obsoleto como abordaje primario en los supervivientes de paradas cardíacas, pero la monitorización ambula­ toria todavía se usa para determinar el perfil de riesgo para el desarrollo de arritmias mantenidas peligrosas para la vida en los sujetos con ciertas formas de enfermedad estructural o electrofisiológica que se consideran de riesgo alto. Por ejemplo, las estrategias de los estudios Multicenter Autom atic Defi­ brillator Implantation Trial (MADIT) y M ulticenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) usaron la identificación de TV no mantenidas en los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio con otros marcadores de riesgo de m ortalidad tem prana.72 A unque las arritm ias ambientales no eran el objetivo del tratam iento en el diseño de los estudios, ellos establecieron la utilidad de esta técnica para id en tifica r el riesgo. De form a análoga, los registros ambulatorios, en particular en los pacientes con síntomas, se usan como una ayuda para realizar el perfil de riesgo en trastornos como la miocardiopatía hipertrófica, el síndrome de QT largo y la displasia ven­ tricular derecha y en pacientes con miocardiopatía dilatada o insuficiencia cardíaca. En los pacientes con posible riesgo de MSC basado en episodios sintom áticos de baja frecuencia, como el casi síncope o el síncope, con o sin la percepción de palpitaciones o taquicardias repetidas, un registrador de asa im plantable para el registro y recuperación de episodios transitorios podría mejorar la confección del perfil de riesgo. E stim u lación e léctrica p ro g ra m a d a . Aunque hay una base de datos extensa aunque algo conflictiva sobre el papel de las pruebas electrofisioló­ gicas en la determinación del perfil de riesgo, en particular en los pacientes con cardiopatías avanzadas, su uso es en la actualidad más lim itado que en el pasado. Estudios de prevención prim aria, com o MADIT y MUSTT,

utilizaron la estimulación eléctrica programada para determ inar el perfil de riesgo y señalaron grandes beneficios.72 MADIT II, que reclutó pacientes con fracciones de eyección menores que MADIT o MUSTT y no usó la estimula­ ción programada ni otros marcadores de arritmias, tam bién dem ostró una mayor supervivencia con el tratam iento mediante DAI. La extensión con la cual MADIT II difiere de MADIT y MUSTT y la cuestión de si son útiles los criterios de las pruebas electrofisiológicas en el últim o todavía no se han resuelto del todo. Sin embargo, un estudio de seguim iento de pacientes de MADIT II señaló que las frecuencias de descargas acumuladas de DAI fueron equivalentes en los pacientes que tuvieron ta q u iarritm ias ventriculares inducibles y no inducibles, aunque la inducibilidad se asoció a una mayor incidencia de TV y de falta de inducibilidad con la FV.175 Los ensayos sobre prevención secundaria entre supervivientes de parada cardíaca no pretendían determinar si las pruebas electrofisiológicas habitua­ les ofrecían algún valor predictivo,72 y esto ya no es necesario, en particular si se dispone del tratam iento con DAI para el paciente. La mayoría de los estudios anteriores había demostrado lim itaciones sobre la base de la frac­ ción relativamente pequeña de supervivientes de parada cardíaca (una media de menos del 50% en múltiples estudios) que tenían arritmias inducibles. En condiciones en las que pueden identificarse posibles desencadenantes reversibles de la parada cardíaca y quizás entre algunos supervivientes de parada cardíaca en los que la isquemia transitoria fue el mecanismo iniciador y la fracción de eyección es mayor del 4 0 % , tales pruebas podrían tener un lugar lim itado como guía terapéutica. En los pacientes con arritmias sintomáticas o considerados con un posible riesgo alto, todavía se usa la estimulación programada. La inducibilidad de arritmias mantenidas o con inestabilidad hemodinámica, iniciadas con un protocolo adecuado, se considera positiva y predictiva. Sin embargo, las im plicaciones de las form as inducidas no mantenidas de TV son más polémicas. Aunque se ha señalado que la inducción de ritmos ventriculares transitorios puede indicar riesgo, generalmente se considera inespecífico sin una cardiopatía estructural o cuando se utiliza un protocolo intensivo. También se ha puesto en duda la fia bilida d de la fa lta de inducibilidad para predecir la falta de riesgo.175 A pesar de las opiniones conflictivas, generalm ente se acepta que los supervivientes de paradas cardíacas sin causas transitorias ni tratables claramente identificables siguen teniendo un riesgo alto, independientemente del estado de inducibilidad. Puede demos­ trarse claramente que algunas paradas cardíacas extrahospitalarias son el resultado de una isquemia transitoria y este subgrupo parece beneficiarse de un tratam iento antiisquém ico.134

E s tra te g ia s p a r a r e d u c ir e l r ie s g o d e m u e r t e s ú b it a c a rd ía c a

Fármacos antiarrítmicos

El primer enfoque terapéutico del riesgo de parada cardíaca extrahos­ pitalaria y de TV con afectación hemodinámica fue el uso de fármacos antiarrítmicos que actuaban en la membrana. Este abordaje se basó al principio en la suposición de que una frecuencia alta de arritmias ven­ triculares am bientales constituía un m ecanism o desencadenante de arritmias potencialm ente m ortales y que su supresión con fármacos antiarrítmicos era protectora. También se supuso que la inestabilidad elec­ trofisiológica del miocardio que predisponía a las arritmias potencialmente mortales podría modificarse con estos fármacos y que la supresión de la inducibilidad de la TV o la FV durante los estudios de estimulación eléctrica programados reflejaba este efecto. La supresión de arritmias ambientales se demostró mediante el uso empírico de la amiodarona, fármacos p-bloqueantes o fármacos antiarrítmicos activos en la m em ­ brana, pero se carecía de una demostración científica válida de la exis­ tencia de algún beneficio sobre la supervivencia. Las observaciones de que los supervivientes de paradas cardíacas que habían sido tratados con fármacos antiarrítmicos de la clase I tenían un peor resultado que los no tratados desafió la idea del beneficio. Ese escepticismo se vio reforzado definitivamente por los resultados de CAST, que demostró que ciertas clases de fármacos antiarrítmicos de la clase I eran neutros o perjudiciales. Por el contrario, el tratamiento p-bloqueante podía tener alguna ventaja en tales pacientes y la amiodarona también podía ser eficaz en algunos pacientes,72 aunque no resultó mejor que el grupo control en los pacientes con insuficiencia cardíaca estudiados en el Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SC D-H eFI). Datos afirmativos han definido la superioridad de los tratamientos DAI en la mayoría de los supervivientes de parada cardíaca taquiarrítmica. En resumen, la supresión de la arritmia ambiental y el tratamiento farmacológico antiarrítmico empírico disfrutaron de un período corto de popularidad como estrategia para reducir el riesgo entre los supervivientes de TV/FV pero con el tiempo condujeron a los beneficios aparentemente mayores de la amiodarona y quizás los p-bloqueantes, recetados de un

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responsable del episodio y tienen unas características anatómicas quirúrgicas adecuadas. T ra ta m ie n to m e d ia n te a bla ció n con catéter. El uso de las técnicas de ablación con catéter para tratar las taquiarritmias ventriculares ha tenido más éxito en las taquicardias focales benignas que se originan en el ventrículo derecho o en el lado izquierdo del tabique interventricular (v. c a p ítu lo 35) y en algunas TV de reentrada. Con algunas excepciones, las técnicas de ablación con catéter no se usan en el tratam iento de las taquiarritmias ven­ triculares de mayor riesgo ni en el tratam iento definitivo de pacientes con riesgo de progresión del sustrato arrítmico. En la TV causada por mecanis­ mos de reentrada en una rama, que se producen en las miocardiopatías así como en otros trastornos cardíacos estructurales, ha tenido éxito la ablación de la rama derecha para interrum pir el ciclo de reentrada. Sin embargo, esto tiene una aplicabilidad lim itada en el gran núm ero de pacientes con cardiopatías estructurales en riesgo de MSC o que han sobrevivido a una parada cardíaca. No obstante, la ablación con catéter es un tratam iento complementario adecuado para los pacientes con DAI que aún sufren m últi­ ples episodios taquiarrítmicos. Un estudio ha indicado el posible beneficio preventivo de la ablación del sustrato de la TV en los supervivientes de equivalentes de parada cardíaca (FV, TV con alteración hemodinámica o sín­ cope con inducibilidad de TV) con antecedentes de infarto de m iocardio.180 En la actualidad este beneficio se lim ita a reducir el número de pacientes que reciben tratam iento con DAI (33% con DAI solo frente a 12% con DAI más ablación; HR = 0,35; P = 0,007) y son necesarios más estudios para determinar si sus indicaciones son más amplias. D e sfib rila d o re s im p la n ta b le s. El desarrollo del DAI añadió una nueva dimensión al tratam iento de los pacientes con riesgo alto de parada cardíaca (v. c a p ítu lo 36). Tras los informes iniciales de pequeñas series de casos de pacientes de riesgo muy alto a principios de los años ochenta, varios estudios observacionales han confirmado que el DAI puede conseguir frecuencias de muerte súbita menores habitualm ente del 5% al cabo de 1 año y frecuencias de muerte totales del 10 al 20% en poblaciones que tienen un elevado riesgo de m uerte, com o puede predecirse por m edio de sustitutos de la m ortalidad com o los controles históricos o el tiem po transcurrido hasta la prim era descarga adecuada.72 Sin embargo, el beneficio sobre la mor­ talidad del DAI siguió siendo incierto y se debatió durante muchos años (fig . 39-19). Pasaron más de 16 años entre el prim er uso clínico de un des­ fibrilador im plantado y la publicación del primer ensayo clínico im portante con asignación aleatoria que comparara el tratam iento con el desfibrilador im plantable con el tratam iento con fármacos antiarrítmicos.72 Durante ese período, los inform es han registrado la capacidad de los DAI de revertir arritm ias en potencia mortales pero no han p odido identificar un bene­ ficio relativo ni absoluto válido sobre la m ortalidad debido a factores de

T ra ta m ie n to g u ia d o p o r la e stim u la ció n e léctrica p ro g ra m a d a . La segunda principal estrategia antiarrítmica se basaba en la supresión de la inducibilidad de las arritm ias ventriculares m antenidas, considerada un marcador de riesgo durante las pruebas electrofisiológicas. El uso de la estimulación eléctrica programada para identificar el beneficio sobre la base de la supresión de la inducibilidad mediante un fármaco antiarrítmico ganó popularidad para la evaluación del tratam iento a largo plazo entre los super­ vivientes de parada cardíaca extrahospitalaria. Esto ha evolucionado hasta convertirse en el método de evaluación preferido, a pesar de las dudas sobre la sensibilidad y especificidad de los diversos protocolos de estimulación y la extensión con la cual el estado miocárdico en el m omento del estudio de estim ulación eléctrica program ada refleja el que había en el m om ento de la parada cardíaca clínica. No obstante, la mayoría de los estudios han demostrado limitaciones basadas en las observaciones de que una fracción relativamente pequeña de supervivientes de paradas cardíacas (una media menor del 50% en función de múltiples estudios) tenían arritmias inducibles. La s u p re s ió n fa r m a c o ló g ic a de la in d u cib ilid a d d u ran te las pruebas elec­ trofisiológicas com o objetivo principal de Dificultades iniciales y desarrollo | la prevención secundaria de la MSC o de la prevención primaria en pacientes de riesgo alto después de un infarto de miocardio ha cedido frente a los beneficios del tratamien­ to con DAI en la mayoría de los subgrupos, con algunas escasas excepciones entre las categorías de prevención prim aria. Pero todavía se utiliza para d efin ir el p erfil de riesgo en varias circunstancias clínicas.175,179 El uso de la supresión de arritmias transito­ rias como objetivo del tratam iento ya no se considera válido. E strate gias q u irú rg ic a s . Las técnicas E studios Estudios clínicos quirúrgicas antiarrítmicas que eran antes observacionales a leatorizados populares tienen ahora aplicaciones lim ita­ das. La crioablación intraoperatoria guiada con mapeo puede usarse en pacientes con TV m o n o m ó rfic a sostenida in du cib le y Después del CAST: x con estabilidad hemodinámica durante las com paración entre pruebas electrofisiológicas y que tengan fárm acos unas características anatómicas ventricula­ y dispositivos res y arteriales coronarias adecuadas para la ablación con catéter. Sin embargo, tiene escasa aplicabilidad en los supervivientes de la parada cardíaca extrah o spita la ria porque el tip o de a rritm ia que favorece este abordaje quirúrgico es infrecuente en estos supervivientes. Puede usarse como tratam iento complem entario en los recep­ tores de DAI cuya frecuencia de arritmias exija descargas frecuentes. Además, los procedim ientos de revascularización coro­ naria tienen un papel claramente definido en los supervivientes de la parada cardíaca en los que un m e ca nism o isq u é m ico fu e

Casos y controles

Consolidación, cla rificación, datos adicionales » Estratificación del riesgo de MSC • Definición del beneficio de subgrupos » Estrategias de vigilancia • Reclasificación

"T" 1995

T

T"

2005

FIG U RA 39-19 El concepto de DAI surgió a finales de la década de los sesenta, y el desarrollo de la tecnología y prueba de concepto que llevó al primer implante clínico se extendió hasta 1980. Desde 1980 hasta finales de 1996, los datos a favor del beneficio de los DAI fueron mayormente observacionales o basados en cohortes de riesgo alto y estudios de casos y controles de escaso tamaño. Todos los estudios principales de las indicaciones primarias y secundarias se publicaron en un intervalo de 10 años, entre los últimos meses de 1996 y los primeros de 2005. Desde entonces, otros análisis han ayudado a la interpretación de los resultados de los estudios clínicos, pero aún necesitamos su consolidación y aclaración, y datos adicionales, para definir mejor la eficacia del tratamiento y la selección de candidatos individuales con probabilidad alta de beneficiarse del dispositivo. (Modificado de Myerburg RJ, Reddy V, Castellanos A: Indications for implantable cardioverterdefibrillators based on evidence and judgment. J Am Clin Cardiol 54:747, 2009.)

Parada cardíaca y muerte súbita cardíaca

modo empírico. La combinación de amiodarona y (3-bloqueantes en el paciente que ha sufrido un infarto de miocardio se ha recomendado como estrategia que proporciona mayor beneficio que cualquiera de los fármacos por separado basándose en un análisis de subgrupos del European Myocardial Infarction Amiodarona Trial (EMIAT) y el Canadian Amiodarona Myocardial Infarction Trial (CAMIAT) y otro estudio reforzó el beneficio de los (3-bloqueantes para la prevención específica de la MSC en pacientes seleccionados que habían sufrido un infarto de miocardio.41 U n estudio sobre los efectos cardiovasculares de la dronedarona, análogo de la amiodarona, indicó un beneficio de supervivencia respecto a la muerte por arritmias en pacientes con fibrilación auricular,176 pero esta observación se basó en un análisis secundario de un número bajo de episodios y no debería considerarse concluyente sin más datos. Además, otros datos apuntan a que el fármaco podría tener efectos adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular persistente/ permanente.177,178 Desconocemos si esto se traduce específicamente en el riesgo de M SC. Se ha propuesto la combinación de amiodarona y (3bloqueantes en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio como estrategia con mayores beneficios que cada uno de los fármacos por separado de acuerdo con los análisis de subgrupos de estudios con amio­ darona tras un infarto de miocardio, y otro estudio destacó el beneficio de los p-bloqueantes en la prevención específica de M SC en pacientes postinfarto de miocardio no seleccionados.35

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

confusión, como los riesgos en competición de muerte súbita y no súbita y la determinación de si las descargas adecuadas representaba la interrupción de un episodio que hubiera sido mortal. A pesar de estas limitaciones, el tratam iento con DAI continuó aum entando hasta incrementar su posición relativa entre otras formas de tratam iento para los supervivientes de parada cardíaca extrahospitalaria y, en m enor grado, para los considerados de riesgo alto de parada cardíaca primaria en función de marcadores clínicos específicos. Con la publicación de los resultados de MADIT, finalm ente se dispuso de inform ación sobre el beneficio relativo de los desfibriladores sobre el tratam iento farmacológico antiarrítmico (en gran medida amiodarona) para la prevención primaria del MSC en una población de riesgo muy alto basada en datos de ensayos controlados con asignación aleatoria. El resultado dem ostró una reducción del 59% del riesgo relativo de mortalidad total a los 2 años de seguim iento (54% acumulativo) y una reducción del 19% del riesgo absoluto de m orir a los 2 años de seguim iento. Se siguió durante un período de menos de 10 años mediante una serie de informes de ensayos con asignación aleatoria que evaluaron el tra ta m ie n to con DAI para la prevención prim aria y secundaria de MSC entre los pacientes con infarto de miocardio previo, paradas cardíacas previas e insuficiencia cardíaca. Aunque esos estudios registraron la capacidad de los dispositivos im plan­ tables de revertir arritmias en potencia mortales y después demostraron un beneficio relativo sobre la amiodarona en algunos grupos de pacientes, la falta de ensayos controlados con placebo im pide todavía cuantificar la verdadera m agnitud de cualquier beneficio sobre la m ortalidad debido a la incapacidad de ensayos controlados de identificar el beneficio absoluto de una intervención. A pesar de estas lim itaciones, el DAI es ahora el tra ­ tam iento preferido de los supervivientes de la parada cardíaca con riesgo

de recurrencias y para la prevención prim aria en los pacientes en varias categorías de riesgo alto. Las principales cuestiones que quedan sin contestar son el beneficio relativo de la amiodarona frente a los desfibriladores en subgrupos de menor riesgo de supervivientes de parada cardíaca extrahos­ pitalaria, el papel de los p-bloqueantes y el papel del tratam iento antiis­ quémico quirúrgico y médico como abordajes definitivos. Un asunto mucho más im portante y que aún no se ha definido es el uso de desfibriladores im plantables para la prevención prim aria de la parada cardíaca en los pacientes considerados de riesgo intermedio. Necesitamos estudios de rentabilidad, además de eficacia médica.

A p lic a c ió n d e e s t r a t e g ia s te r a p é u t ic a s a g r u p o s e s p e c ífic o s d e p a c ie n te s

Prevención secundaria de M SC tras la supervivencia a una parada cardíaca

A medida que empezaron a acumularse poblaciones de supervivientes de parada cardíaca debido a las actividades de rescate urgente comunitarias surgieron estrategias terapéuticas destinadas a mejorar la supervivencia a largo plazo como una imposición a los investigadores clínicos. El problema que afecta a todas las estrategias a largo plazo para los supervivientes de la parada cardíaca es, sin embargo, la falta de un denominador concurrente fiable de la evolución natural frente al cual comparar los resultados de las intervenciones. Esta falta es consecuencia de aspectos éticos rela­ cionados con la suspensión del tratamiento en un modelo de estudio controlado con placebo en pacientes con un riesgo alto de morir, junto a la influencia de los tratamientos generales usados en tales pacientes que tam bién pueden m ejorar la supervivencia y dar lugar a confusión. Los primeros abordajes SCD-HeFT del tratamiento a largo plazo se centraron en el uso de fármacos antiarrítmicos, guiado en gran medida por los resultados de las pruebas elec­ trofisiológicas o el uso em pírico de fármacos H O3 antiarrítmicos, en particular la amiodarona. Varios ID 'F .-K O t _Q _co ro ce estudios observacionales y con control positivo Q_ 03 -C han señalado que la supresión de arritmias ven­ triculares inducibles obtuvo un mejor resultado que el hecho de no suprimirlas y que la amioda­ O cc rona es mejor que los fármacos antiarrítmicos de O la clase I. El primer ensayo de prevención secun­ daria con la potencia adecuada de DAI frente a fármacos antiarrítmicos se publicó en 1997. Este estudio, el ensayo AVID, demostró una reducción del 27% en el riesgo relativo de mortalidad total 27% de reducción relativa 28% de reducción relativa 23% de reducción relativa a los 2 años de seguimiento, con una reducción 7% de reducción absoluta 6% de reducción absoluta 7% de reducción absoluta del riesgo absoluto del 7% (fig . 39-20).72 Se siguió 18% de riesgo residual 16% de riesgo residual 29% de riesgo residual al poco tiem po de los inform es de otros dos (análisis a los 5 años) (análisis a los 2 años) (análisis a los 2 años) estudios, el Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) y el Cardiac Arrest Study H am ­ burg (CASH), ambos limitados por el poder de Impacto del DAI Evolución natural/ Grupo de evaluación las cifras de reclutamiento pero que indican ten­ (riesgo residual) tratamiento habitual en los estudios de DAI dencias hacia la obtención de beneficios similares (v. tabla 39-7). Como consecuencia de los ensayos de prevención secundaria, los DAI han surgido como el tratam iento preferido para los super­ vivientes de parada cardíaca extrahospitalaria o de TV con afectación hemodinámica importante. Un análisis de subgrupos del AVID ha señalado que la ventaja del DAI sobre los fármacos antia­ rrítmicos podría limitarse a los pacientes con una fracción de eyección < 3 5 % . Como se trata de un análisis retrospectivo, la observación exige la confirmación en un ensayo controlado. Aunque solo uno de los ensayos de preven­ ción secundaria (AVID) dem ostró una m ejora 0 10 2 0 30 0 10 20 30 estadísticamente significativa de la supervivencia B PO RCENTAJE PO RCENTAJE con el DAI comparado con el tratamiento antia­ FIG U RA 39-20 A. Beneficios relativos y absolutos del DAI en tres ensayos sobre DAI: un ensayo de prevención rrítmico, habitualmente con la amiodarona, los secundaria (AVID), un ensayo de prevención primaria (MADIT II) y un ensayo de insuficiencia cardíaca y muerte otros dos mostraron tendencia a una mejora en súbita (SCD-HeFT); véanse las definiciones y las descripciones de los ensayos en el texto. Las reducciones del la supervivencia, apoyados con un metaanálisis.181 riesgo relativo indican diferencias proporcionales en los resultados entre las poblaciones de estudio y control, las reducciones absolutas indican beneficios proporcionales en los sujetos y los riesgos residuales indican la mortalidad A pesar de esta limitación, el tratamiento con que queda después de tener en cuenta los beneficios del DAI. B. Riesgo residual una vez descontado el beneficio DAI ha surgido como el tratamiento preferido, para la supervivencia asociado al DAI en cinco grandes estudios clínicos de prevención primaria mediante DAI. independientemente de la fracción de eyección, (A, modificado de Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A Jr, Castellanos A: Interpretation o f outcomes o f antiarrhythmic en los supervivientes sin causas transitorias clinical trials: Design features and population impact. Circulation 97:1514, 1998.)

identificables ni corregibles de parada cardíaca. Ha reemplazado en gran medida a la cirugía antiarrítmica con base anatómica y a los enfoques farmacológicos antiarrítmicos para la prevención secundaria.

y muerte súbita c a r d ía c a

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cardíaca

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Tras el resultado inquietante de CAST y la sugerencia de la falta de eficacia o efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos de la clase I, general­ mente cuando se usaron para la prevención primaria o secundaria de la MSC, el interés se desplazó al uso de la amiodarona y los desfibriladores implantables. Dos ensayos importantes de la amiodarona en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, EMIAT y CAMIAT, uno de los cuales exigía una fracción de eyección < 40% , no demostró ningún beneficio sobre la mortalidad total, incluso aunque los dos ensayos demostraran un beneficio antiarrítmico, expresado en forma de reducción de las muertes arrítmicas o FV reanimadas. Los análisis de subgrupos han señalado que el uso concomitante de p-bloqueantes confiere un beneficio sobre la mortalidad. En paralelo a los ensayos de la amiodarona se realizó el primer ensayo controlado con asignación aleatoria que comparó el tratamiento antia­ rrítmico (sobre todo amiodarona) con el tratamiento con DAI (MADIT) (v. tabla 39-8). Los pacientes tratados tenían una fracción de eyección < 3 5 % , TV transitoria durante el registro ambulatorio y T V inducible que no era suprimible con procainamida. Este grupo de riesgo muy alto de­ mostró una reducción del 54% en la mortalidad total con el tratamiento con DAI comparado con el tratamiento farmacológico, sobre todo amioda­ rona. Al mismo tiempo, un ensayo que comparó la implantación del DAI con otros tratamientos de las arritmias en pacientes con una fracción de eyección < 36% que se habían sometido a una cirugía de derivación coronaria (estudio CABG Patch) no demostró ningún beneficio derivado de los desfibriladores sobre la mortalidad total. El único marcador del riesgo arrítmico necesario para la entrada en el estudio era un electrocar­ diograma de señal promediada positivo. Un tercer ensayo, MUSTT,72 fue un estudio complejo diseñado para determinar si el tratamiento con guía electrofisiológica derivaría en un mejor resultado en los pacientes con TV transitorias ambientales, TV inducible, antecedente de infarto de miocar­ dio y una fracción de eyección < 40% . Los resultados demostraron que aunque se consiguió una diferencia estadísticamente significativa sobre la mortalidad total guiando el tratamiento en función de los resultados de las pruebas electrofisiológicas, comparado con los pacientes con taquicardia inducible que no recibieron tratamiento, el subgrupo de pacientes que recibió el DAI debido a que no respondieron al tratamiento farmacológico fue el responsable del beneficio. Hubo un 24% de mortalidad entre los pacientes tratados con el DAI a los 5 años de seguimiento comparada con un 55% entre los que recibieron un tratamiento farmacológico guiado por el estudio electrofisiológico y un 48% entre aquellos a los que se asignó de forma aleatoria no recibir ningún tratamiento. MADIT II fue el siguiente ensayo publicado sobre prevención primaria tras el infarto de miocardio. En este estudio, el tratamiento con DAI mejoró la mortalidad comparado con el tratamiento tradicional en los pacientes con un infarto de miocardio y una fracción de eyección < 30% , con una reducción re­ lativa del riesgo del 28% y una reducción del riesgo absoluto del 6% (22 frente a 16% ) a los 2 años (v. fig. 39-20). Durante el seguimiento a largo plazo se estimó un riesgo anual constante de alrededor del 8,5% entre los supervivientes, y los m ejores factores predictivos del riesgo son la edad > 6 5 años, la insuficiencia cardíaca de las clases III o IV, la diabetes, el ritmo no sinusal y la elevación del nitrógeno ureico en la sangre.182 MADIT y MADIT II han determinado los requisitos para la inclusión de > 3 semanas y > 1 mes después de la cualificación del infarto, y el enrola­ miento real en estos y MUSTT es considerablemente más largo de media. Como datos antiguos y recientes21 indican un riesgo mayor de M SC poco después del infarto de miocardios, el Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT) se diseñó para evaluar el posible beneficio de la implantación del DAI poco después del infarto de miocardio en los pacientes con una fracción de eyección 3 5 % . Esta observación es im portante porque plantea la cuestión sobre las opciones terapéuticas, 855

arritm ia en potencia mortal suelen recibir tratam iento con DAI (v. tabla 39-9). Por el contrario, los sujetos que expresan un fen o tipo electrocardiográfico de síndrome de QT largo sin arritmias sintomáticas se tratan generalmente con (3-bloqueantes. Los 0-bloqueantes tam bién se consideran útiles en familiares afectados que no han sufrido ningún episodio y en subgrupos de pacientes con el QT largo con un síncope de mecanismo no demostrado.72 Entre estos extremos están los familiares afectados asintomáticos de pacientes con sín­ [Probable] [Incierto] drome de QT largo sintom ático. Dada la complejidad de la fisiopatología de las arritm ias en potencia mortales entre tales pacientes, el umbral para la consideración del tra ta ­ Modificadores de indicador de FE Beneficio añadido por m odificadores m iento con DAI se está reduciendo.86 El cribado genético podría resultar al final útil para la identificación de un riesgo Insuficiencia cardíaca Incierto Probable Posible Desconocido específico, en particular si el riesgo arrítmico individual se demuestra determinado por uno o más genes modificado­ TV transitoria; TV inducida Posible Probable Muy probable Posible res interactuando con el defecto responsable del defecto en el poro del canal iónico.61 En la actualidad muchas de estas Q R S > 0,12 s Probable Posible Posible Desconocido decisiones terapéuticas clínicas se basan más en el juicio que en los datos.101 En este contexto, un antecedente familiar de Reducción de FE con Incierto Posible Probable Muy probable MSC prematura en familiares afectados parece útil para el el tiem po proceso de tom a de decisiones encaminado al tratam iento preventivo en esta categoría general de pacientes. F IG U R A 3 9 -2 1 Modificadores de los indicadores de la fracción de eyección (FE) tras el infarto de Entre los otros síndromes moleculares arrítmicos, el sín­ miocardio para el DAI. La potencia de la FE como determinante primario de las indicaciones del DAI des­ pués del infarto de miocardio varía y está modulada aparentemente por medio de varios factores clínicos. drom e de Brugada es uno en el que las estrategias tera­ Aunque no disponemos de datos de ensayos estratificados, las indicaciones de análisis de subgrupos indican péuticas siguen siendo problemáticas y debatidas.94-95 Los patrones generales de modificación de los indicadores de la FE por otras influencias. En la circunstancia en DAI se aceptan como la estrategia de prevención secundaria que la FE parece ser un indicador fuerte (p. ej., 20-25%), los modificadores que tienen un efecto a otros preferida en los supervivientes de la parada cardíaca y en niveles de la FE (p. ej., insuficiencia cardíaca) pueden no añadir más potencia a la predicción de la mortalidad los sujetos afectados sintom áticos, aunque se base solo total. (Modificado de Myerburg RJ: Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infarction. N en datos observacionales. Sin embargo, la prevención pri­ Engl J Med 359:2245, 2008.) maria en los familiares afectados, especialmente si están asintom áticos, no está clara. Los estudios han señalado que el síncope asociado a los cambios electrocardiográficos tan to para las estrategias de prevención primarias y secundarias, cuando la indicativos del trastorno de forma basal es un marcador de riesgo suficiente fracción de eyección es > 3 5 % . Sin embargo, debido a la falta de controles para aconsejar el tratam iento con DAI94 y que los cambios electrocardiográ­ que no recibieran ning u no de los tratam ientos, se desconoce si hay un ficos basales asociados a la inducibilidad de las taquiarritmias ventriculares beneficio equivalente atribuible a ambos tratamientos. durante las pruebas electrofisiológicas son también un marcador de riesgo95 M ientras que el riesgo de MSC y la m orta lid ad to ta l es m ayor entre Y a la inversa, la fa lta de un bloqueo de rama derecha y de cambios en los pacientes con cardiopatías estructurales avanzadas y baja fracción de la onda ST-T sin provocación indica un riesgo menor. La relevancia de las eyección, un menoscabo de la capacidad funcional o ambas, una proporción pruebas electrofisiológicas sigue siendo objeto de controversia,96'99 motivada sustancial de la carga de MSC tota l se produce entre los pacientes con en parte por la ausencia de protocolos uniform es y sesgos de selección ca rd io p a tía co ro na ria o las diversas m ioca rd iop a tía s no isquém icas según los subgrupos estudiados en los distintos centros. Sin embargo, con fracciones de eyección entre el 35 y el 4 0% y mayores. Además, entre el antecedente fam iliar de MSC sigue siendo un facto r im portante en las pacientes con insuficiencia cardíaca relacionada con diversas form as de decisiones basadas en juicios. Se aplican argum entos análogos, aunque miocardiopatía, donde el riesgo de mortalidad total es considerablemente apoyados en algunos datos, a los fam iliares afectados de pacientes con inferior en los pacientes con las clases funcionales I o inicio de la II que en displasia ventricular derecha. los de las clases III tardía o IV, la probabilidad de que una muerte sea súbita es mayor en el primer grupo44 (v. fig. 39-9). A pesar de esta observación, no Predicción y prevención primaria en la población general disponemos de datos que guíen el tratam iento para la prevención primaria Como la M SC es con frecuencia la primera expresión clínica de una de la parada cardíaca en tales pacientes.11 Esta lim itación puede verse cardiopatía estructural subyacente u ocurre en pacientes a los que se confundida por el hecho de que los pacientes de estas categorías tienen generalmente bajas frecuencias de episodio pero son responsables de forma asignó un perfil de riesgo bajo (v. fig. 39-2B ), desde hace tiempo existe acumulativa de un gran número de MSC (v. fig. 39-2A, B). Además, otras interés en los perfiles de riesgo y las estrategias terapéuticas dirigidas a entidades estructurales asociadas a cierta elevación del riesgo de MSC la prevención primaria. Para tener una repercusión importante en el pro­ sin una fracción de eyección muy reducida, com o algunos patrones de blema de la MSC en la población general, incluidos adolescentes y adultos miocarditis vírica, miocardiopatía hipertrófica, displasia ventricular derecha jóvenes, necesitamos ir más allá de la identificación de pacientes de ries­ y sarcoidosis, se tratan sin el beneficio de la guía terapéutica de los ensayos go alto que padecen entidades clínicas específicas, avanzadas o sutiles, clínicos (v. tabla 39-9). En los pacientes con arritmias ventriculares sintomá­ que predigan un riesgo alto de MSC. En cambio, es necesario encontrar ticas relacionadas con trastornos estructurales como la displasia ventricular pequeños subgrupos de pacientes en la población general con un riesgo derecha, en los que la mayor parte del riesgo de muerte es p or arritmias, se específico de M SC como manifestación de una cardiopatía subyacente, si aconseja a m enudo un DAI, incluso sin paradas cardíacas previas ni TV sin alteración hemodinámica. Sigue sin saberse si un tratam iento antiarrítmico esa enfermedad se manifiesta y cuando lo haga. Por ejemplo, los estudios tendría la misma eficacia, aunque la idea de usar desfibriladores en pacientes que han demostrado el agolpamiento familiar de la M SC como primera con un trastorno cuya expresión m ortal es sobre to d o arrítmica se apoya expresión de la enfermedad arterial coronaria subyacente que indica una mucho en la lógica, a menudo reforzado por el perfil de riesgo basado en predisposición génica o conductual podrían proporcionar cierta ayuda en datos observacionales de marcadores clínicos. Entre las entidades en las que el futuro.36'38 Si pueden encontrarse marcadores muy específicos, rela­ el antecedente fam iliar es útil para d efinir el riesgo, el juicio clínico se realiza cionados con las propiedades electrofisiológicas o a lo largo de múltiples con mayor facilidad en paciente con un fu e rte antecedente fa m ilia r de puntos de la cascada de episodios coronarios (v. fig. 3 9-5), el tratamiento MSC. El apoyo específico de este abordaje deriva de los estudios genéticos preventivo antes de la primera expresión de una enfermedad subyacente realizados de personas con miocardiopatía h ipertrófica. Además, datos puede tener u n efecto importante sobre la población con el problema clínicos observacionales han apoyado el uso de los DAI en subgrupos de riesgo alto de pacientes con miocardiopatía hipertrófica.67 de M SC. Sin ellos, el éxito se limitará a la intervención comunitaria y a Prevención primaria en pacientes con estructuras cardíacas norm a­ los subgrupos que son más fáciles de identificar y en los que es más jus­ les o trastornos moleculares de la actividad eléctrica cardíaca. Tras­ tificable el uso de un tratamiento profiláctico en función del tamaño de torno s estructurales inaparentes o con una manifestación clínica sutil y la población y la magnitud del riesgo.2,72 entidades con una expresión electrofisiológica pura, com o los síndromes Los adolescentes y los adultos jóvenes, incluidos los deportistas congénitos de QT largo, el síndrome de Brugada y la FV idiopática, están (v. capítulo 79), constituyen un grupo que hay que considerar especialmen­ recibiendo cada vez mayor atención respecto a las actividades preventivas te. El riesgo de MSC en estos grupos es del orden de magnitud del 1 % en la (v. capítulo 32). El proceso de tom a de decisiones en los supervivientes de población general adulta mayor de 35 años (v. fig. 3 9-4). 9,138 Sin embargo, una parada cardíaca o una TV sintomática con el síndrome de QT largo es la mayoría de las causas de M SC en estas poblaciones no se caracteriza similar al de otras entidades en el sentido de que los que han sobrevivido a una

A

r r it m i a s , m u e r te

súbita

y s in c o p e

Indicador de la FE

856

Fuerza de la indicación de la FE

T A B L A 3 9 - 9 Indicaciones de los desfibriladores autom áticos im plantables en los t ra sto rn os genéticos asociados al riesgo de m uerte súbita cardíaca

Síndrome de Brugada

TVPC/F

Protección primaria de PCS

Registros, cohortes

Protección secundaria de PCS

Nivel

PCS previa, TV sin pulso

Clase I

Nivel B

TV mantenida, síncope inexplicado

Clase lia

Nivel C

Espesor de ventrículo izquierdo >30 mm, gradiente de flujo ventricular izquierdo alto, antecedente familiar de MSC, TV T, respuesta amortiguada de la presión arterial al ejercicio

Clase lia

Nivel C

Registro, series de casos

PCS previa, TV mantenida

Clase I

Nivel B, C

Síncope inexplicado

Clase lia

Nivel C

Protección primaria de PCS

Registro, series de casos

TV inducida, TV T ambiental, enfermedad extensa

Clase lia

Nivel C

Protección secundaria de PCS

Registro; cohortes

PCS previa, TV sintomática

Clase I

Nivel B

Protección primaria de PCS

Registro; cohortes

TV o síncope con (3-bloqueante, QTc > 500 ms, antecedente familiar de PCS prematuro (¿?)

Clase lia, Ilb

Nivel B

Protección secundaria de PCS

Pequeñas series de casos

PCS previa, FV «idiopática»

Clase I

Nivel C

Protección primaria de PCS

Pequeñas series de casos

Desconocida; antecedente familiar de MSC (¿?)

Clase Ilb, III

Nivel C

Protección secundaria de PCS

Cohortes y casos

PCS previa, TV sin pulso

Clase I

Nivel B

Protección primaria de PCS

Cohortes y casos

TV sintomática, síncope inexplicado, antecedente familiar de PCS prematura con patrón electrocardiográfico de tipo I

Clase lia

Nivel C

Protección secundaria de PCS

Pequeñas series de casos

PCS previa, TV sin pulso

Clase I

Nivel C

Protección primaria de PCS

Pequeñas series de casos

Síncope o TV mientras recibe ^-bloqueantes, antecedente familiar de PCS prematura (¿?)

Clase lia

Nivel C

c a r d ía c a

QTC familiar

Registros, cohortes

Clasificación

súbita

QTL congénito

Protección secundaria de PCS

IN D IC A D O R E S DEL RIESGO

y muerte

DAVD/MAVD

D IRECTRICES

FUENTE PRINCIPAL D E DATOS

cardíaca

MCH

IN D IC A C IÓ N DE D AI

Parada

D IA G N Ó ST IC O

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DAVD/MAVD, displasia/miocardiopatía arritmógena ventricular derecha; FV, fibrilación ventricular; MCH, miocardiopatía hipertrófica; MSC, muerte súbita cardíaca; PCS, parada cardíaca súbita; QTC, síndrome de QT corto; QTL, síndrome de QT largo; T, transitoria; TV, taquicardia ventricular; TVPC/F, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica/ fibrilación ventricular «idiopática»; (¿?), incierto. Las clasificaciones de las directrices y los niveles de evidencia derivan de una amalgama de declaraciones escritas y tabuladas de dos documentos de directrices recientes170,171 con variaciones en los documentos adjudicados por los autores. Las definiciones son los usos estándar proporcionados en los documentos de las directrices. Tomado de Myerburg RJ, Reddy V, Castellanos A: Indications for implantable cardioverter-defibrillators based on evidence and judgment. J Am Coll Cardiol 54:747-763, 2009.

©

por cardiopatías estructurales avanzadas y limitantes para la vida y, por lo tanto, es de esperar que los supervivientes de parada cardíaca pueden, con un tratamiento adecuado a largo plazo, prolongar su vida de forma significativa. Debido a que la mayoría de las m uertes son arrítmicas, la capacidad de identificar previam ente a los sujetos con riesgo de episodios arrítmicos peligrosos para la vida tiene mayor repercusión a largo plazo que en las poblaciones mayores. En la población joven general y en los deportistas, la identificación de sujetos con riesgo puede derivar en la prevención de episodios desencadenados por la actividad física. Un estudio demostró una reducción de M SC en deportistas con el uso generalizado del cribado electrocardiográfico.189 En EE. UU., las estrategias para el cribado de adolescentes, adultos jóvenes y deportistas para identificar las entidades que crean un riesgo se han limitado en gran medida a los antecedentes médicos y familiares y a una exploración física.190 Las recomendaciones de los comités olímpicos europeo191 e internacional192 añaden el cribado electrocardiográfico en los deportis­ tas, lo que se continúa debatiendo en EE. UU.,193,194 a pesar de los datos que indican su viabilidad195,196 y las referencias a su rentabilidad.197 El cribado electrocardiográfico de la población general adolescente, incluidos los deportistas, puede identificar a m uchos de los que tienen un riesgo potencial debido a un síndrome congénito de QT largo, una miocardiopatía hipertrófica, una displasia ventricular derecha y un sín­ drome de Brugada. Aunque el cribado electrocardiográfico en subgrupos de adolescentes y deportistas es imperfecto y suele acompañarse de patrones de despolarización y repolarización que pueden ser difíciles de interpretar, esta estrategia puede derivar en la realización de pruebas adicionales en el sujeto adecuado. La ecocardiografía tam bién se ha

indicado como método de cribado, pero es más cara y menos rentable y no reconoce trastornos como el síndrome de QT largo ni el síndrome de Brugada. El riesgo de M SC debe evaluarse en deportistas competitivos con enfermedades cardiovasculares ya conocidas o en las descubiertas durante el cribado previo a la participación, así como en aquellos con trastornos conocidos que desean participar en deportes recreativos. Disponemos de recomendaciones para esto último, basadas en la intensidad del ejercicio y la naturaleza de la enfermedad.198 Los aspectos relacionados con los deportistas en competición son más complejos, y abarcan consideraciones médicas199y legales.200 MUERTE SÚBITA Y SEGURIDAD PÚBLICA El carácter inesperado de la MSC ha planteado cuestiones concernientes al riesgo secundario para el público creado por las personas en el paroxis­ m o de una parada cardíaca. No hay datos de estudios controlados que guíen las políticas públicas sobre las personas con riesgo alto de arritmias potencialm ente mortales e incapacitación brusca. En un inform e de las observaciones de 1.348 muertes súbitas causadas por cardiopatía coronaria en personas de 65 años de edad o menores durante un período de 7 años en el condado de Dade, Florida, 101 (7,5% ) muertes ocurrieron en personas que estaban realizando en el m om ento de la muerte actividades que podían ser peligrosas para el público (p. ej., conducir un vehículo a motor, trabajar a elevada altitud, pilotar un avión) y 122 (9,1 % ) de las víctimas tenían trabajos que podrían haber creado riesgos a terceros si la pérdida repentina de la consciencia hubiera ocurrido mientras trabajaban. No hubo ningún episodio catastrófico como resultado de estas paradas cardíacas, solo daños de escasa m agnitud en propiedades en 19 y lesiones leves en 5. 857

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

Otros estudios han llegado a la conclusión de que el riesgo para el público es bajo. En referencia específica a los conductores de automóviles para uso privado, un estudio de Seattle identificó 33 MSC/año mientras se conducían 1,32 millones de vehículos estimados en la comunidad. Los datos disponibles indican que una parada cardíaca inesperada mientras se conduce suele dar lugar a un pródrom o suficiente para p erm itir al conductor acceder al arcén antes de perder la consciencia. Un análisis de episodios de TV/FV recurrentes entre supervivientes de parada cardíaca ha aconsejado lim itar los privilegios de la conducción durante los primeros 8 meses posteriores a un episodio índice sobre la base del agrupam iento de las frecuencias de recidiva poco después del episodio índice.21,201 Por lo tan to, aunque hay probablemente casos aislados en los que la parada cardíaca produce riesgos públicos, el riesgo parece pequeño, y dada la dificultad de identificar sujetos con riesgos específicos, no parecen aconsejables restricciones severas para evitar tales riesgos. Las excepciones son las personas con enfermedades multisistémicas, en particular la senilidad y circunstancias individuales que requieren una consideración específica, como los pacientes con un riesgo demostrado o sustancial de pérdida de la consciencia asociado al comienzo de arritmias y pacientes de riesgo alto con responsabilidades especiales: conductores de autobuses escolares, pilotos de aviones, operadores ferroviarios y conduc­ tores de camiones.201

B ib lio g r a fía

Epidemiología

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D efinición, 861 Clasificación, 861 Causas vasculares del síncope, 861 Causas cardíacas del síncope, 8 64 Causas neurológicas de la pérdida tra nsito ria del co no cim ien to, 8 64

Pruebas diagnósticas, 8 64 Estrategia para evaluar a pacientes con síncope, 8 68

D EFINICIÓN El síncope, o la pérdida transitoria del conocimiento causada por una hipoperfusión cerebral generalizada temporal, se caracteriza por un inicio rápido, una duración breve y una recuperación espontánea.1 La pérdida del conocimiento se produce por la reducción del flujo sanguíneo del sis­ tema de activación reticular, situado en el tronco encefálico, y no requiere de un tratamiento eléctrico ni químico para su resolución. El metabolismo del cerebro, a diferencia del de muchos otros órganos, depende en gran medida de su perfusión. Por ello, la interrupción del flujo sanguíneo cere­ bral provoca la pérdida del conocimiento en unos 10 s. La recuperación de una conducta y una orientación adecuadas después de un episodio sincopal suele ser inmediata. La amnesia retrógrada, aunque infrecuente, puede observarse en los adultos mayores. Es importante reconocer que el síncope, definido en los términos aquí citados, representa un tipo de situaciones dentro de un espectro mucho más amplio que causan la pérdida transitoria del conocimiento, incluyendo el accidente cerebrovascular y las convulsiones epilépticas. Las causas de la pérdida transitoria del conoci­ miento distintas al sincope difieren en cuanto al mecanismo y la duración.1 El síncope es un problema clínico importante debido a su frecuencia, a su elevado coste económico y a su asociación frecuente con discapacidad; a la posibilidad de causar lesiones y al hecho de ser el único signo de alerta previo a la muerte súbita1"3 (v. capítulo 39). Los pacientes con síncope representan el 1% de los ingresos hospitalarios y el 3% de las consultas al servicio de urgencias. Estudios realizados en adultos jóvenes revelan que hasta un 50% de los pacientes describen un episodio previo de pérdida del conocimiento. La mayoría de estos casos son episodios aislados que nunca requieren atención médica. La prevalencia de un primer episodio de síncope es especialmente alta entre los 10 y 20 años de edad.4 Aparecen otros máximos en la prevalencia de primeros episodios sincópales entre los 60 y 80 años, aproximadamente.4 Los pacientes que sufren síncopes refieren, asimismo, que su calidad de vida es notablemente menor. Ade­ más, los sincopes pueden resultar en lesiones traumáticas.3 El pronóstico de los pacientes con síncope varía en gran medida en función del diagnóstico. Los pacientes con síncope que padecen una car­ diopatía estructural o una enfermedad eléctrica primaria presentan una mayor incidencia de muerte súbita y de mortalidad general. El síncope debido a hipotensión ortostática se asocia a una duplicación de la inci­ dencia de mortalidad, debido sobre todo a las múltiples comorbilidades en este grupo de pacientes. Por el contrario, los pacientes jóvenes que manifiesten síncope de mecanismo neurológico presentan un pronós­ tico excelente.

CLASIFICACIÓN En las ta b la s 40-1 y 40-2 se exponen las consideraciones diagnós­ ticas referidas a pacientes con pérdida transitoria del conocimiento, real o aparente (v. tabla 4 0 -1 ), y con síncope (v. tabla 4 0 -2 ). En la figura 40-1 se resume una estrategia de diagnóstico diferencial para la pérdida transitoria del conocimiento.1 El síncope se puede diferenciar de la mayoría de otras causas de pérdida transitoria del conocim ien­ to m ediante la com probación de si la pérdida del conocim iento fue transitoria, de inicio rápido, de corta duración y seguida de una recu­ peración espontánea. Si la respuesta a cada una de estas preguntas es afirmativa y la pérdida transitoria del conocimiento no fue causada por un traumatismo craneal, las consideraciones diagnósticas incluyen el síncope verdadero, en cuyo caso la pérdida transitoria del conocimiento se considera debida a hipoperfusión cerebral global, convulsiones © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

T ratam iento de los pacientes, 868 Perspectivas futu ra s, 870 B ibliografía, 871

epilépticas, síncope psicógeno y otras causas infrecuentes. Al evaluar a un paciente con pérdida transitoria del conocimiento, es importante tener en cuenta alteraciones distintas del síncope, tales com o tras­ tornos m etabólicos, epilepsia y consumo de alcohol, así como cuadros en los que la pérdida del conocim iento puede ser solo aparente (es decir, reacción de conversión). Estas causas psicógenas del síncope, identificadas cada vez con mayor frecuencia, suelen diagnosticarse en pacientes < 4 0 años y, en especial, en aquellos con antecedentes de enfermedad psiquiátrica. El diagnóstico diferencial del síncope (v. tabla 40-2) incluye entre las causas más frecuentes las vasculares, seguidas de las cardíacas, siendo las más frecuentes entre estas últimas las arritmias (v. capítulo 37). Aunque el conocimiento de los cuadros frecuentes que pueden causar síncope es esencial y permite al facultativo identificar la causa probable del proceso en la mayoría de los pacientes, reviste igual importancia el conocimiento de otras causas menos frecuentes, pero potencialmente mortales, del síncope, como el síndrome de QT largo, la displasia ventricular derecha arritmógena, el síndro­ me de Brugada, la miocardiopatía hipertrófica, la fibrilación ventricular (FV) idiopática, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, el sín­ drome de QT corto y la presencia de émbolos pulmonares6'11 (v. capítulo 32). La distribución de las causas del síncope varía, tanto con la edad del paciente como con el entorno clínico en el que se le evalúe. Los síncopes de m ecanism o neurológico y de m ecanism o reflejo son los m ás frecuentes a cualquier edad y en cualquier situación. Las causas cardíacas del síncope, especialmente las taquiarritmias y bradiarritmias, constituyen el segundo grupo de causas más frecuentes de síncope. La incidencia de causas cardíacas de síncope es superior en los ancianos y en pacientes que acuden a urgencias para su evaluación. La hipotensión ortostática es muy poco frecuente en pacientes de menos de 40 años, pero es habitual en personas de edad muy avanzada (v. cap ítu lo 76).

CAUSAS VASCULARES DEL SÍNCOPE Las causas vasculares del síncope, en particular el sincope reflejo y la hipo­ tensión ortostática, son con diferencia las causas más comunes, y son res­ ponsables de al menos un tercio de todos los episodios sincópales.1,2,12'21 Por el contrario, los síndromes de robo vascular son causas muy poco habituales de síncope.

H ip o te n s ió n o rto s tá tic a

La bipedestación desplaza de 500 a 800 mi de sangre al abdomen y a las extremidades inferiores, causando un descenso brusco del retorno venoso al corazón. Este descenso provoca una disminución del gasto cardíaco y la estimulación de los barorreceptores aórticos, carotídeos y cardiopulmonares, procesos que desencadenan un incremento reflejo de los impulsos nerviosos simpáticos. En consecuencia, la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca y la resistencia vascular aumentan, a fin de m antener una presión arterial (PA) generalizada estable en bipedestación. El térm ino intolerancia ortostática hace referencia a un conjunto de signos y síntomas de una anomalía en cualquier elemento de este sistem a de control de la presión arterial. Los síntom as de la in to leran cia o rtostática incluyen sín cope, m areo o presíncope, temblor, debilidad, fatiga, palpitaciones, diaforesis y vista borrosa o estrecham iento concéntrico del campo visual. La hipotensión ortos­ tática se define com o una caída de 20 m m H g en la presión arterial sistólica o como un descenso de 10 m m H g en la presión arterial diastólica a los 3 min de perm anecer de pie. La hipotensión ortostática 861

A r r it m i a s , m u er t e súbita

y s in c o p e

Vi

T A B L A 40-1 Causas de la pérdida transitoria del conocimiento, real o aparente Síncope (v. tabla 40-2) Enfermedad neurológica o cerebrovascular Epilepsia Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar Síndromes metabólicos y coma Hiperventilación con hipocapnia Hipoglucemia Hipoxemia Intoxicación por fármacos o alcohol Coma Síncope psicógeno Ansiedad, trastorno de angustia Trastornos de somatización

T A B L A 40 -2 Causas del síncope Vasculares Anatómicas Síndromes de robo vascular (síndrome de robo subclavio) Ortostáticas Insuficiencia autónoma Idiopáticas Hipovolemia Inducido por fármacos y alcohol De mecanismo reflejo Hipersensibilidad del seno carotídeo Síncope de mecanismo neurológico (desmayo común, vasodepresor, neurocardiógeno, vasovagal) Síncope glosofaríngeo Circunstancial (hemorragia aguda, tos, defecación, risa, micción, estornudo, deglución, posprandial) Cardíacas Anatómicas Valvulopatía cardíaca obstructiva Disección aórtica Mixoma auricular Enfermedades del pericardio, taponamiento Miocardiopatía obstructiva hipertrófica Isquemia e infarto de miocardio Embolia pulmonar Hipertensión pulmonar Arritmias Bradiarritmias Bloqueo auriculoventricular Disfunción del nódulo sinusal, bradicardia Taquiarritmias Taquicardia supraventricular Fibrilación auricular Taquicardia supraventricular paroxística (TRNAV, WPW) Otras Taquicardia ventricular Cardiopatía estructural Síndromes hereditarios (DAVD, MCH, síndrome de Brugada, síndrome de QT largo) Proarritmia inducida por fármacos Implantación de un marcapasos o funcionamiento anómalo de un DAI

unos 20 mmHg, casi 1 h después de comer, en casi un tercio de los ancianos que viven en residencias. A unque suele ser asintom ática, puede causar m areo o síncope. Los fármacos que causan hipovolemia o vasodilatation son la causa más frecuente de hipotensión ortostática (tabla 40-3). Los ancianos son especialmente susceptibles a padecer los efectos hipotensores de los fármacos debido a la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores, la reducción del flujo sanguíneo cerebral, la pérdida de sodio renal y el deterioro del mecanismo que regula la sed, que se manifiesta con el envejecimiento. La hipotensión ortostática puede tener también causas neurógenas, que se diferencian a su vez en insuficiencia autónoma primaria y secundaria (v. capítulo 89). Las causas primarias suelen ser idiopáticas, mientras que las secundarias están asociadas a una anomalía conocida, de tipo bioquímico o estructural, o bien se observan como parte de una enfermedad o síndrome determinados. Existen tres tip o s de insuficiencia autó no m a prim a ria. La insuficiencia autónom a pura (síndrome de Bradbury-Eggleston) es un tra sto rn o espo­ rádico idiopático caracterizado por hipotensión ortostática, que suele ir acom pañado de signos de insuficiencia autónom a de mayor extensión, com o tra sto rn o s en la fu n c ió n in te stin a l, vesical, te rm o rre g u la d o ra y sexual. Los pacientes con insuficiencia autónoma pura muestran reducción de la concentración plasm ática de noradrenalina en d e cú b ito supino. La atrofia sistémica m ú ltip le (síndrom e de Shy-Drager) es un tra sto rn o progresivo y esporádico, que se inicia en la edad adulta y se caracteriza por disfunción autónom a, parkinsonismo y ataxia, en cualquier posible co m b ina ció n. El tercer tip o de insuficiencia a u tó n o m a p rim a ria es la enfermedad de Parkinson con insuficiencia autónom a. Un reducido grupo de pacientes con enferm edad de Parkinson puede experim entar tam bién insuficiencia autónom a, incluyendo hipotensión o rtostática. Además de estas form as de insuficiencia a utónom a crónica, existe una neuropatía p a n a u tó n o m a aguda poco fre cu e n te . Esta n e u ro pa tía se m a n ifiesta generalm ente en personas jóvenes y provoca in suficiencia sim pática y parasim pática grave y extensa, con hipotensión ortostática, anhidrosis, tra s to rn o de la fu n c ió n vesical e in te stin a l, frecuencia cardíaca fija y midriasis arreactiva.

El síndrome de taquicardia ortostática postural es una forma leve de insuficiencia autónom a crónica y de intolerancia ortostática, que se caracteriza por la presencia de síntomas de intolerancia ortostática, aumento de 28 o más latidos/min en la frecuencia cardíaca sin un cambio importante en la presión arterial, a los 5 min de permanecer de pie o de estar en bipedestación en la m esa basculante.1,2,14 N o se ha definido completamente el fundamento fisiopatológico de este síndrome. Algunos pacientes presentan tanto este síndrome como el síncope de mecanismo neurológico.15

Síncope d e m ecan ism o re fle jo

Las causas del síncope de mecanismo reflejo se indican en la tabla 40-2. Son un grupo de cuadros en que los reflejos cardiovasculares que con­ trolan la circulación son inadecuados para responder ante un factor desencadenante que causa vasodilatación con o sin bradicardia y des­ censo de la presión arterial e hipoperfusión cerebral generalizada. En cada caso, el reflejo se compone de un desencadenante (rama aferente) y una respuesta (rama eferente). Este grupo de síndromes de síncopes reflejos tiene en común la vía de respuesta del reflejo, que consiste en un aumento del tono vagal y la retirada del tono simpático periférico que causa bradicardia, vasodilatación y, finalmente, hipotensión, presíncope o síncope. Si predomina la hipotensión debida a vasodilatación Síncope de origen desconocido periférica, se clasifica como respuesta refleja de tipo vasodepresor; si DAI, desfibrilador automático implantable; DAVD, displasia arritmógena ventricular predomina la bradicardia y/o la asistolia, se clasifica como respuesta derecha; MCH, miocardiopatía hipertrófica; TRNAV, taquicardia reentrante nodular AV; cardioinhibidora, y cuando tanto la vasodilatación como la bradicardia WPW, síndrome de Wolff-Parkinson-White. tienen una función en el proceso, se clasifica como respuesta mixta. Los desencadenantes específicos permiten distinguir estas causas de sín­ cope. Por ejemplo, el síncope m iccional se produce como consecuencia puede ser asintomática o estar asociada a los síntomas de intolerancia de la activación de m ecanorreceptores en la vejiga urinaria; el síncope ortostática indicados anteriormente. Estos síntom as suelen empeorar por defecación es consecuencia de los impulsos nerviosos procedentes en el paciente justo al levantarse por la mañana o después de comer de los receptores de tensión de la pared intestinal, y el síncope por o realizar ejercicio. La hipotensión ortostática inicial se define como deglución está causado por impulsos nerviosos aferentes originados en disminución > 4 0 m mHg en la presión arterial, justo al ponerse de pie, el aparato digestivo superior. Los dos tipos m ás frecuentes de síncope con recuperación rápida de la normalidad (< 3 0 s).17 Por el contrario, reflejo, hipersensibilidad del seno carotídeo e hipotensión de m eca­ la hipotensión ortostática progresiva tardía se caracteriza por una dis­ nism o neurológico se explicarán más adelante. La identificación del minución gradual de la presión arterial sistólica en bipedestación.18 El desencadenante es importante debido a sus implicaciones terapéuticas, síncope producido después de las comidas, en especial en los ancianos, pues al evitar el agente d esencadenante se pueden prevenir otros puede tener su origen en la redistribución de la sangre hacia el intesepisodios sincópales. 862 tino. Se ha referido una disminución de la presión arterial sistólica de

H ip o te n s ió n y s ín c o p e

F IG U R A 4 0-1 Estrategia de evaluación de pacientes con pérdida transitoria del conocimiento (PTC). MSC, muerte súbita cardíaca.

T A B L A 4 0 -3 Causas de hipotensión ortostática Neurógenas secundarias Diuréticos Bloqueantes a-adrenérgicos Terazosina, labetalol Bloqueantes de las neuronas adrenérgicas Guanetidina Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Antidepresivos Inhibidores de la monoaminooxidasa Alcohol Diuréticos Bloqueantes ganglionares Hexametonio, mecamilamina Tranquilizantes Fenotiacinas, barbitúricos Vasodilatadores Prazosina, hidralacina, antagonistas del calcio Hipotensores de acción central Metildopa, clonidina

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Trastornos primarios con insuficiencia autónoma

©

Insuficiencia autónoma pura (síndrome de Bradbury-Eggleston) Atrofia sistémica múltiple (síndrome de Shy-Drager) Enfermedad de Parkinson con insuficiencia autónoma

Envejecimiento Enfermedades autoinmunitarias Síndrome de Guillain-Barré, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, artritis reumatoide Síndrome de Eaton-Lambert, lupus eritematoso sistémico Neuropatía autónoma de la carcinomatosis Lesiones del sistema nervioso central Esclerosis múltiple, encefalopatía de Wernicke Lesiones vasculares o tumores que afecten al hipotálamo y al mesencéfalo Deficiencia de dopamina 0-hidroxilasa Hiperbradicininismo familiar Trastornos médicos generales Diabetes, amiloidosis, alcoholismo, insuficiencia renal Neuropatías sensoriales hereditarias, de carácter dominante o recesivo Infecciones del sistema nervioso Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedad de Chagas, botulismo, sífilis Enfermedades metabólicas Deficiencia de la vitamina B12, porfiria, enfermedad de Fabry, enfermedad de Tangier Lesiones de la médula espinal

Modificado de Bannister SR (ed): Autonomic Failure, 2nd ed. Oxford, Oxford University Press, 1988, p 8.

H ip o te n s ió n o síncope d e m ecan ism o n e u ro ló g ic o (síncope va so v ag a l)

El térm ino hipotensión o síncope de m ecanism o neurológico (conocido también como síncope neurocardiógeno, vasodepresor y vasovagal, y «lipotimia») se ha empleado para describir una anomalía frecuente en la regulación de la presión arterial, que se caracteriza por el inicio brusco de hipotensión con o sin bradicardia. Los desencadenantes asociados a un síncope de mecanismo neurológico incluyen el estrés ortostático, como el que puede producirse por una bipedestación prolongada o una ducha de agua caliente, y el estrés emocional, causado, por ejemplo, por la visión de sangre.1,2,13,16 U n gran número de pacientes que manifies­ tan síncope de mecanism o neurológico pueden presentar trastornos psiquiátricos leves.19 Se h a propuesto que el síncope de mecanism o

neurológico tiene su origen en un reflejo paradójico que se inicia cuan­ do la precarga ventricular disminuye por la acumulación venosa. Esta reducción causa disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial, circunstancia detectada por los barorreceptores arteriales. El aumento consiguiente de la concentración de catecolaminas, en combinación con la reducción del llenado venoso, causa la contracción enérgica de un ven­ trículo casi vacío. El propio corazón participa en este reflejo por medio de los mecanorreceptores, o fibras C, que consisten en fibras amielínicas presentes en las aurículas, los ventrículos y la arteria pulmonar. Se ha propuesto que la contracción enérgica de un ventrículo casi vacío origina la activación de estos receptores en individuos susceptibles. Estas fibras C aferentes se proyectan centralmente respecto del núcleo vagal dorsal del bulbo raquídeo, pueden causar una retirada «paradójica» del tono 863

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

simpático periférico y un aumento del tono vagal, que a su vez provoca vasodilatación y bradicardia. La última consecuencia clínica es el síncope 0 el presíncope. Sin embargo, no todos los síncopes de mecanism o neurológico son producidos por la activación de los mecanorreceptores. En los seres humanos, la visión de sangre o una emoción extrema pueden desencadenar un síncope, lo que indica que quizás participen centros neuronales superiores también en la fisiopatología del síncope vasovagal. Además, los mecanismos centrales pueden contribuir a la producción del síncope de mecanismo neurológico.

H ip e rs en s ib ilid ad del seno c a ro tíd e o

El síncope causado por hipersensibilidad del seno carotídeo se produce por la estimulación de los barorreceptores del seno carotídeo, situados en la arteria carótida interna, por encima de la bifurcación de la arteria carótida común. La hipersensibilidad del seno carotídeo se detecta en casi un tercio de los pacientes ancianos que sufren síncope o caídas.1,2,20 Sin embargo, este trastorno se observa también con frecuencia en pacientes ancianos asintomáticos. Por ello, el diagnóstico de la hipersensibilidad del seno carotídeo debería abordarse rigurosamente, después de excluir otras causas alternativas del síncope. U na vez diagnosticado, se recomienda la implantación de un marcapasos de doble cámara, en pacientes que manifiesten síncope recurrente o caídas a causa de la hipersensibilidad del seno carotídeo.22 Las directrices de la American Heart Association/ American College of Cardiology/Heart Rhythm Society para la implanta­ ción de un dispositivo consideran esta situación una indicación de clase 1 para la colocación de un marcapasos.22 Si el diagnóstico de hipersensi­ bilidad del seno carotídeo se basa en una pausa sinusal > 3 s con masaje en el seno carotídeo, sin episodios claros de provocación de síncope, la recomendación de implantar un marcapasos es m enos importante (clase IIA).

CAUSAS CARDÍACAS DEL SÍNCOPE Las causas cardíacas del síncope, en especial taquiarritmias y bradia­ rritmias, son el segundo grupo de causas más frecuentes de síncope, y suponen entre el 10 y el 20% de los episodios sincópales (v. tabla 40-2; v. capítulo 39). La taquicardia ventricular (TV) es la taquiarritmia más frecuente que puede provocar síncope. La taquicardia supraventricular (TSV) puede causar tam bién síncope, aunque la gran mayoría de los pacientes con arritmias supraventriculares manifiestan síntomas menos graves, como palpitaciones, disnea y m areos. Las bradiarritmias que pueden originar un síncope incluyen el síndrome del seno enfermo y el bloqueo auriculoventricular (AV). Las causas anatómicas del síncope com­ prenden la obstrucción del flujo sanguíneo, como un émbolo pulmonar grande (v. c a p ítu lo 73), mixoma auricular (v. c a p ít u lo 69) y estenosis aórtica (v. c a p ítu lo 63).

CAUSAS NEUROLÓGICAS DE LA PÉRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO Las causas neurológicas de la pérdida transitoria del conocimiento, como migrañas, convulsiones, malformaciones de Arnold-Chiari y accidentes isquémicos transitorios, son sumamente infrecuentes y suponen menos del 10% de todas las causas de síncope (v. cap ítu lo s 59 y 87). Se ha comprobado que la mayoría de los pacientes en quienes se ha determi­ nado una causa «neurológica» de la pérdida transitoria del conocimiento manifestaron en realidad una convulsión y no un síncope verdadero.

864

CAUSAS METABÓLICAS DE L A PÉRDIDA TRANSITO RIA DEL CO NO CIMIENTO Las causas m etabólicas de la pérdida tra nsito ria del co no cim ien to son raras, y suponen menos del 5% de los episodios sincópales. Las causas metabólicas más frecuentes de síncope son hipoglucemia (v. capítulo 61), hipoxia e hiperventilación. La determinación de hipoglucemia como causa de una aparente pérdida del conocim iento requiere la demostración de que el paciente manifestaba hipoglucemia durante el episodio sincopal. A unque se ha considerado en general que el síncope inducido por hiperventilación se debe a la reducción del flu jo sanguíneo cerebral, un estudio ha confirmado que solo la hiperventilación no fue suficiente para provocar síncope. Esta observación indica que el síncope inducido por hiperventilación puede tener tam bién un com ponente psicológico. Los trastornos psiquiátricos pueden provocar asimismo síncopes. Hasta un 25% de los pacientes con síncope de origen desconocido puede presentar trastornos psiquiátricos, siendo el síncope uno de los síntomas iniciales12 (v. capítulo 86).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS La identificación de la causa precisa del síncope es a menudo difícil. Como el síncope suele manifestarse esporádica e infrecuentemente, es muy difícil explorar al paciente u obtener un electrocardiograma (ECG) durante un episodio sincopal. Por este motivo, el objetivo principal de la evaluación de un paciente con síncope es determinar un diagnóstico provisional de la causa del síncope.

A nam n esis, ex p lo ra c ió n física y m asaje d e l seno c a ro tíd e o

La anamnesis y la exploración física son con diferencia los elementos más importantes de la evaluación de un paciente con pérdida transitoria del conocimiento y síncope, y se pueden utilizar para identificar la causa en más del 25% de los pacientes.1,2,12,23Una anamnesis sistemática y detallada permite obtener la máxima información. La evaluación inicial comenzará determinando si el paciente experimentó en realidad un episodio sincopal, mediante las siguientes preguntas: 1) ¿perdió el paciente totalmente el conocimiento?; 2) ¿fue la pérdida del conocimiento transitoria, de inicio rápido y de corta duración?; 3) ¿se recuperó el paciente espontánea y totalmente, y sin secuelas?, y 4) ¿perdió el paciente el tono postural? Si la respuesta a una o más de estas preguntas es negativa, se sospechará de otras causas no sincópales de la pérdida transitoria del conocimiento. Aunque las caídas se pueden diferenciar del síncope por la ausencia de la pérdida del conocimiento, se ha descrito una superposición entre los síntomas de las caídas y del síncope1,2 porque los ancianos pueden m anifestar am nesia del episodio de la pérdida del conocim iento. Al evaluar a un paciente de síncope, se prestará una atención especial a: 1) comprobar si el paciente presenta antecedentes de cardiopatía, de una enfermedad metabólica (como diabetes) o antecedentes familiares de cardiopatía, síncope o muerte súbita; 2) comprobar si algún medicamen­ to haya podido causar el síncope, sobre todo los que puedan provocar hipotensión, bradicardia o bloqueo cardíaco, o una respuesta proarrítmica (medicamentos antiarrítmicos); 3) determinar el número y la cronicidad de los episodios anteriores sincópales y presincopales; 4) identificar los factores desencadenantes, como la postura y la actividad inmediatamente anterior al síncope, y 5) determinar el tipo y la duración de los síntomas prodrómicos y de recuperación. También es útil obtener el relato riguroso de los testigos para elaborar un informe detallado del episodio, tales como la manera de producirse el colapso, el color de la piel y las características de la respiración del paciente, la duración de la pérdida del conocimiento y los movimientos del paciente durante el episodio de pérdida del cono­ cimiento. Las características más útiles de la anamnesis para diferenciar entre hipotensión neurológica, arritmia, convulsiones o sincope psicógeno se resumen en la tabla 40-4. Las anamnesis obtenidas en pacientes con síncope asociado a bloqueo A V y T V son similares. En cada caso, el síncope se produce en general con menos de 5 s de aviso y con pocos, o nulos, síntomas prodrómicos y de recuperación. Las características demográficas indicativas de un síncope causado por una arritmia, como TV o bloqueo AV, incluyen el sexo masculino, menos de tres episodios anteriores sincópales y una edad avanzada. Las características de la anamnesis que señalan un diagnóstico de síncope neurológico incluyen palpitaciones, vista borrosa, náuseas, calor, diaforesis o mareos, antes del sincope y náuseas, sensación de calor, diaforesis o fatiga después del síncope. Las características útiles de la anamnesis para distinguir entre convul­ siones y un síncope comprenden la orientación después del suceso, la cianosis facial o la ausencia de palidez durante el episodio, la presencia de espuma en la boca, el dolor muscular, la somnolencia después del episodio y una duración de la pérdida del conocimiento superior a 5 min. Si el paciente se muerde la lengua es un hecho muy indicativo de que la pérdida del conocimiento ha tenido un origen convulsivo y no sincopal. Un estudio reciente describió que los antecedentes de mordedura de lengua durante un episodio de pérdida de conocim iento tenían una sensibilidad del 33% y una especificidad del 96% a la hora de predecir que la causa de dicha pérdida de conocimiento era una crisis epiléptica.24 Otros síntom as que apuntan a una convulsión com o la causa de un episodio sincopal comprenden: 1) un aura antes del episodio; 2) la des­ viación horizontal de la mirada durante el episodio; 3) aumento de la presión arterial y del pulso durante el episodio, y 4) cefalea después del episodio. Se puede observar incontinencia urinaria o fecal, tanto si se trata de una convulsión como de un episodio sincopal, pero se produce con más frecuencia en caso de convulsión. Las convulsiones tónico-clónicas

T A B L A 4 0 - 4 Diferenciación entre los síncopes ca usa d os por hipo te n sió n de m ecanism o neurológico, arritmias, con vu lsiones y causas psicógenas

A R R IT M IA S

CO N VU LSIO N ES

C A U S A S P SIC Ó G EN A S

Mujeres > hombres Edad más joven (2) Bipedestación, habitación cálida, trastorno emocional

Hombres > mujeres Edad más avanzada (> 54 años) Menos episodios ( 5 min) Mordeduras en la lengua Desviación horizontal de la mirada Aumento del pulso y de la presión arterial La incontinencia es más probable* Se producen movimientos tónicoclónicos si hay convulsiones tónico-clónicas generalizadas

Color normal Sin diaforesis Ojos cerrados Pulso y presión arterial normales Sin incontinencia Es frecuente una duración prolongada (minutos)

Síntomas residuales

Los síntomas residuales son frecuentes Es frecuente la fatiga prolongada (>90% ) Orientación

Los síntomas residuales son raros (salvo una pérdida del conocimiento prolongada) Orientación

Los síntomas residuales son frecuentes Dolor muscular Desorientación Fatiga Cefalea Recuperación lenta

Los síntomas residuales son raros Orientación

y s ín c o p e

Demografía y situación clínica

H ip o te n s ió n

HIPOTENSIÓN D E M E C A N IS M O NEU ROLÓG ICO

*Se puede observar en todas las causas de síncope, pero con más frecuencia con las convulsiones.

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generalizadas (gran mal) se asocian normalmente a movimientos tónicoclónicos. El síncope causado por isquemia cerebral puede provocar rigidez de decorticación con movimientos clónicos en los brazos. Las convulsio­ nes acinéticas o las ausencias típicas (pequeño mal) pueden reconocerse por la falta de respuesta del paciente sin pérdida del tono postural. Las convulsiones del lóbulo temporal duran varios minutos y se caracterizan por confusión, cambios en el grado de conocimiento y signos autónomos, como rubor. La insuficiencia vertebrobasilar deberá considerarse como causa del síncope si este se produce en asociación con otros síntomas de isquemia del tronco encefálico (p. ej., diplopia, acúfenos, debilidad o pérdida sensorial localizadas, vértigo o disartria). El síncope debido a una migraña suele asociarse a una cefalea unilateral pulsátil, escotomas centelleantes y náuseas.

©

E x p lo r a c ió n físic a Además de efectuar una exploración cardíaca completa se prestará espe­ cial atención para comprobar si el paciente manifiesta una cardiopatía estructural, determinar el grado de hidratación del paciente y detectar anomalías neurológicas importantes, indicativas de disautonomía o de accidente cerebrovascular. Los signos vitales ortostáticos son un elemento crítico de la evaluación. La presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente se obtendrán en posición supina y luego, cada minuto durante casi 3 min, en bipedestación. Se buscarán las dos anomalías siguientes: 1) hipotensión ortostática temprana, definida como un descenso de 20 mmHg en la presión arterial sistólica o una disminución de 10 mmHg en la presión arterial diastólica, a los 3 min de estar de pie, y 2) síndrome de taquicardia ortostática postural, que se define como un aumento de 28 o más latidos/min a los 5 min de estar de pie, con síntomas de intolerancia ortostática. La relevancia del síndrome de taquicardia ortostática postural radica en su estrecha relación con el síncope de mecanismo neurológico. M a s a j e d e l s e n o c a r o t íd e o El m asaje del seno carotídeo se realizará después de com probar la presencia de soplos, en pacientes con síncope de m ás de 40 años,

aplicando una presión suave sobre el pulso carotídeo, primero en un lado y después en el otro, justo debajo del ángulo mandibular, donde está situada la bifurcación carotídea. La presión se aplicará de 5 a 10 s, tanto en decúbito supino como en bipedestación porque una respues­ ta anómala al m asaje del seno carotídeo se observa solo en bipedes­ tación, hasta en un tercio de los pacientes. Como las complicaciones principales asociadas al m asaje del seno carotídeo son neurológicas, este m asaje se evitará en pacientes que hayan presentado un accidente isquémico transitorio previo, un accidente cerebrovascular en los 3 meses anteriores y soplos carotídeos, excepto si se ha excluido una estenosis importante por m edio de pruebas Doppler carotídeas. Una respuesta normal al m asaje del seno carotídeo es la disminución transitoria de la frecuencia sinusal o la prolongación de la conducción AV, o ambas. La hipersensibilidad del seno carotídeo se define como una pausa sinusal de más de 3 s de duración y/o una disminución de la presión arterial sistólica de 50 mmHg o más. La respuesta al m asaje del seno carotídeo puede clasificarse como cardioinhibidora (asistolia), vasodepresora (disminución de la presión arterial sistólica) o una mezcla de ambas. El diagnóstico de la hipersensibilidad del seno carotídeo como causa del síncope precisa de la reproducción de los síntomas del paciente durante el m asaje del seno carotídeo.

Pruebas d e la b o ra to rio A n á li s is d e s a n g r e Los análisis sistemáticos de sangre, com o la concentración sérica de electrólitos, enzimas cardíacas, glucemia y hematocrito, tienen escaso valor diagnóstico en pacientes con síncope, y por ello no se recomienda su práctica habitual.

P ru eba d e la m esa b ascu lan te

La prueba de la m esa basculante es una prueba diagnóstica valiosa para evaluar a pacientes con síncope;1'2,13’16,25 una respuesta positiva indica susceptibilidad al síncope de mecanismo neurológico. La prueba de inclinación ascendente se realiza en general durante 3 0 -4 5 min 865

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

después de una fase de estabilización previa horizontal de 20 min, a un ángulo entre 60 y 80° (siendo 70° el más frecuente). La sensibilidad de la prueba puede aum entar, con una dism inución asociada de la especificidad, al em plear pruebas de mayor duración, ángulos más agudos y agentes desencadenantes, com o isoprenalina o nitroglice­ rina. Cuando se utilice isoprenalina como agente desencadenante, se recom ienda que la velocidad de infusión aum ente progresivamente de 1 a 3 n-g/min para aum entar la frecuencia cardíaca un 25% por encima del valor inicial. Cuando se utilice nitroglicerina, se adminis­ trará una dosis fija de 300 a 400 (jug de nitroglicerina en aerosol, por vía sublingual después de un período de 20 min sin medicación, estando el paciente en bipedestación. Estos dos m étodos desencadenantes son equivalentes en cuanto a precisión diagnóstica. En ausencia de estim u lación farm acológica, se h a estim ad o que la especificid ad de la prueba es del 90% , que disminuye significativamente cuando se emplean agentes desencadenantes. La prueba de la m esa basculante está indicada principalmente para confirmar un diagnóstico de síncope de mecanismo neurológico, cuando la evaluación inicial sea insuficiente para establecer un diagnóstico. La prueba de inclinación ascendente no se aconseja en general cuando se pueda diagnosticar al paciente por medio de la anamnesis y la exploración física iniciales. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico mediante una respuesta positiva a la prueba de la inclinación ascendente es muy tranquilizante para algunos pacientes. La inducción de hipotensión o bradicardia reflejas sin reproducción de un síncope apuntan a un diagnós­ tico de síncope de mecanismo neurológico, pero es una respuesta menos específica. Si un paciente presenta una cardiopatía estructural, habrá que descartar otras causas cardiovasculares sincópales, antes de considerar una prueba de inclinación ascendente positiva como diagnóstica de un síncope de mecanismo neurológico. La prueba de inclinación ascendente está indicada también para evaluar a pacientes a quienes se ha confirmado la causa del síncope (p. ej., asistolia), pero la confirmación de un sínco­ pe de mecanismo neurológico en la prueba de inclinación ascendente influiría en su tratamiento. La prueba de inclinación ascendente es eficaz asimismo en pacientes con causas psicógenas de síncope, pues puede desencadenar una pérdida del conocim iento, aun cuando la presión arterial y la frecuencia cardíaca sean normales. La inducción de pérdida del conocimiento sin cambio en las constantes vitales hace pensar en un diagnóstico de seudosíncope psicógeno. La prueba de inclinación ascendente es ineficaz para evaluar la eficacia del tratamiento de un síncope de mecanismo neurológico.

E co c ard io g rafía

La ecocardiografía se emplea habitualmente para evaluar a pacientes con síncope, pero las directrices actuales recomiendan que se practique solo a pacientes sospechosos de presentar una cardiopatía estructural.1,2,12 Por ejemplo, se obtendrá una ecocardiografía en el caso de pacientes cuyo cuadro clínico sea indicativo de un síncope de origen cardíaco, como síncope de esfuerzo o en decúbito supino, antecedentes familiares de muerte súbita y/o síncope de inicio repentino. Las características ecocardiográficas que se consideran diagnósticas de la causa de un síncope comprenden estenosis aórtica grave, taponamiento pericárdico, disección aórtica, anomalías congénitas de las arterias coronarias y mixomas o trombos auriculares obstructivos. Las observaciones de deterioro de la función ventricular derecha o izquierda, signos de sobrecarga ventricular derecha o de hipertensión pulmonar (émbolos pulmonares) o la presencia de miocardiopatía hipertrófica (v. c ap ítu lo 66) tienen una importancia pronostica y justifican la realización de otras pruebas diagnósticas.

Pruebas d e es fu e rzo y ca te te ris m o s cardíacos

La isquemia de miocardio es una causa poco probable de síncope y, cuando se manifiesta, suele acompañarse de angina (v. cap ítu lo 49). Las pruebas de esfuerzo (v. capítulo 13) se reservan para pacientes que manifiestan un sincope o presíncope durante o inmediatamente después de un esfuerzo, asociado a dolor torácico o para pacientes con un riesgo alto de enfermedad arterial coronaria.1,2,12 El síncope producido durante el ejercicio es indicativo de una causa cardíaca. Por el contrario, cuando el síncope tiene lugar después del ejercicio suele tener un origen neuro­ lógico. Incluso en pacientes que hayan manifestado un síncope durante el ejercicio, es poco probable que la prueba de esfuerzo desencadene otro episodio. Se recomienda realizar una angiografía coronaria cuando se sospeche que el síncope se debe, directa o indirectamente, a isquemia 866 de miocardio.

E le c tro c a rd io g ra fía

El ECG de 12 derivaciones es otro elemento importante en el estudio de un paciente con síncope (v. capítulo 12). El ECG inicial permite emitir un diagnóstico en casi el 5% de los pacientes y señalar un posible diagnóstico en otro 5% . Las características específicas que puedan identificar la causa probable de síncope comprenden la prolongación de QT (síndrome de QT largo); un intervalo PR corto y la presencia de una onda 8 (síndrome de W olff-Parkinson-W hite); características de un bloqueo de la rama derecha del haz de His con elevación del segm ento ST (síndrome de Brugada), y signos de infarto agudo de miocardio, bloqueo AV de grado alto o de inversión de la ondaT en las derivaciones precordiales derechas (displasia ventricular derecha arritmógena). Cualquier anomalía en el ECG inicial es un factor predictivo independiente de síncope cardíaco o de aumento de la mortalidad, e indica la necesidad de continuar con el estudio de las causas cardíacas del síncope.1,2La mayoría de los pacientes con síncope presentan un ECG normal. Esta observación es útil pues permite suponer que la probabilidad de una causa cardíaca del síncope es baja y está asociada a un pronóstico excelente, en particular en pacien­ tes jóvenes con síncope. A pesar del escaso rendimiento diagnóstico de la electrocardiografía, esta prueba es poco costosa y carece de riesgo, y se considera un elemento estándar de la evaluación de la práctica totalidad de los pacientes con síncope.1,2,12

Electrocardiografía de señal promediada

La electrocardiografía de señal promediada (ECGSP; v. capítulo 34) es una técnica no invasiva que se emplea para detectar señales de amplitud baja en la porción terminal del complejo QRS (potenciales tardíos), que sirven de sustrato de las arritmias ventriculares. A diferencia de la elec­ trocardiografía estándar, la función de la ECGSP para evaluar a pacientes con síncope no está del todo comprobada y no se recomienda como parte normalizada de la evaluación de pacientes con síncope.1,2,12 Una de las pocas situaciones en que la ECGSP tiene un valor diagnóstico es cuando se sospecha de un diagnóstico de displasia ventricular derecha arritmógena.7

Registro Holter y telemetría

La monitorización electrocardiográfica continua por telemetría o regis­ tro H olter (v. cap ítu lo 34) suele realizarse en pacientes con síncope, pero es poco probable que identifique la causa del síncope. La infor­ m ación proporcionada por la m onitorización electrocardiográfica en el m om ento del síncope tiene un valor extraordinario, pues permite confirm ar o excluir una causa arrítm ica del síncope. S in em bargo, debido al carácter infrecuente y esporádico del síncope, el rendimiento diagnóstico de la monitorización de Holter para evaluar a pacientes con síncope y presíncope es muy bajo. Otra observación de utilidad clínica es la detección de síntomas en ausencia de una arritmia. Este dato se observa hasta en un 15% de los pacientes sometidos a monitorización electrocardiográfica. La ausencia de arritmia y de síntomas durante la monitorización electrocardiográfica no descarta siempre una arritmia como causa del síncope. Cuando se sospeche de una arritmia como causa del síncope, hay que valorar la realización de otras pruebas, como la electrofisiológica (EF) o la m onitorización de episodios. La monitorización por telem etría y/o H olter en régim en hospitalario se recomienda en pacientes que presenten un cuadro clínico o caracterís­ ticas electrocardiográficas que apunten a un síncope arrítmico o a ante­ cedentes de síncope recurrente con lesiones. La monitorización Holter y la telemetría en régimen hospitalario suelen tener un valor diagnóstico en el caso de un paciente esporádico con episodios frecuentes (p. ej., diarios) sincópales o presincopales.

Dispositivos de registro de episodios

Algunos m onitores transtelefónicos de episodios (v. cap ítu lo 34) se llevan de manera continua para captar, tanto los registros retrospectivos como los prospectivos del ECG, mientras que otros tipos registran solo cuando el paciente activa el dispositivo. Los m onitores de episodios de asa continua son preferibles, y a menudo se programan con una memoria de preactivación de 5 a 15 min, almacenada en el dispositivo, que se puede recuperar para su análisis. Los monitores de episodios retrospectivos que no lleva el paciente de m anera continua tienen valor para investigar las palpitaciones, pero carecen de im portancia en el estudio de pacientes con síncope. Los m onitores de episodios están indicados en la fase inicial de la evaluación de pacientes con síncope de origen incierto que no tengan criterios de alto riesgo que obliguen al

Pruebas ele ctro fisio ló g icas

Las pruebas electrofisiológicas (EF; v. capítulo 34) pueden aportar infor­ mación diagnóstica importante en pacientes con síncope, al permitir el diagnóstico del síndrome del seno enfermo, hipersensibilidad del seno carotídeo, bloqueo cardíaco, TSV yTV. Las indicaciones para realizar las pruebas EF y los datos diagnósticos en la evaluación de pacientes con síncope se muestran en la tabla 40-5.1Existe un acuerdo general para que las pruebas EF se realicen cuando la evaluación inicial del paciente apunte a una causa arrítmica del síncope,1,2,12 como en el caso de pacientes con un ECG anómalo y/o una cardiopatía estructural, con una anamnesis indicativa de una causa arrítmica del síncope, y con antecedentes fami­ liares de muerte súbita. Las pruebas EF no deberán realizarse a pacientes con un ECG normal y sin cardiopatía ni a aquellos cuya anamnesis no indique una causa arrítmica del síncope. Las indicaciones de clase II para la realización de un estudio EF (EEF) se muestran en la tabla 40-5. Las pruebas EF son adecuadas cuando los resultados puedan tener efectos en el tratamiento y también en pacientes con una actividad laboral de «alto riesgo». En estos casos se dedicará todo el esfuerzo posible para comprobar la causa probable del síncope. Las pruebas EF ya no están indicadas en pacientes con una fracción de expulsión muy disminuida, porque en esta circunstancia está indicado un desfibrilador automático implantable (DAI), independientemente de la presencia o el mecanismo del síncope.1

y s ín c o p e

D is p o s i t i v o s im p la n t a b le s d e r e g is t r o d e e p is o d io s En pacientes con episodios sincópales muy infrecuentes (p. ej., 1 o 2 veces al año), es poco probable que un monitor clásico de episodios registre un episodio. Los monitores implantables de registro de episodios resuel­ ven este problema al activarse automáticamente, según los criterios de detección programados, así como por medio de un activador manual, y almacenan la señal ECG en una memoria circular (v. capítulo 34). Algu­ nos dispositivos pueden transmitir las señales transtelefónicamente. Estos dispositivos permiten un período de monitorización más largo (de 12 a 36 meses) y ofrecen un rendimiento diagnóstico superior, pero presentan los inconvenientes de la implantación quirúrgica y su mayor coste económico. Un avance reciente de esta tecnología es la posibilidad de acceder a estos monitores de episodios implantables mediante vigilancia remota, lo que aumenta aún más su eficacia diagnóstica.28 Las directrices actuales recomiendan que cuando el mecanismo del síncope sea incierto después de una evaluación completa, se implante un dispositivo de registro de episodios en pacientes con un cuadro clínico o características electrocardiográficas, indicativos de un síncope arrítmico o de antecedentes de síncope recurrente con lesiones.1,2,26 También es posible emplear monitores de episodios implantables al principio de la evaluación de pacientes cuyos síncopes no presentan características de alto riesgo que obliguen al ingreso o una evaluación intensiva26Además, se pueden utilizar dispositivos de registro de episodios para valorar la contribución de la bradicardia antes de implantar un marcapasos

permanente en pacientes con síncopes de mecanismo neurológico (sos­ pechado o documentado) que presenten episodios sincópales frecuentes o traumáticos. H ip o te n s ió n

ingreso inmediato o a una evaluación intensiva. También están indicados en pacientes de alto riesgo en los que un estudio exhaustivo no puso de manifiesto la causa del sincope ni motivó un tratamiento específico.1,2,12,26 Durante los últimos 5 años se han desarrollado dispositivos externos e implantables para la monitorización ambulatoria con telem etría en tiempo real, mediante una tecnología similar a la telefonía móvil sin cable para transmitir los registros ECG en tiempo real a un centro sani­ tario. Algunos estudios han demostrado que estos dispositivos producen un rendim iento diagnóstico en pacientes con síncope o presíncope superior al obtenido con los monitores de episodios tradicionales des­ critos anteriormente.27

P r o t o c o lo d e la s p r u e b a s e le c t r o f is io ló g ic a s

Se deberá realizar un estudio EF completo en pacientes con síncope, inclu­ yendo una evaluación de la función del nódulo sinusal, mediante la deter­ minación del tiem po de recuperación del nódulo sinusal (TRNS) y del estudio de la conducción AV m ediante la determ inación del intervalo H-V basal, con estimulación auricular con marcapasos y después de la provocación farmacológica con procainamida intravenosa. Además, se realizará la esti­ mulación eléctrica programada mediante técnicas normalizadas para evaluar la inducibilidad de arritm ias ventriculares y supraventriculares. Aunque el

TABLA 40-5 Indicaciones y hallazgos diagnósticos de las pruebas electrofisiológicas en la evaluación de pacientes con síncope CLASE

N IV E L DE E V ID E N C IA

I

B

I

Indicaciones

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En pacientes con cardiopatía isquémica, cuando la evaluación inicial apunte a una causa arrítmica y no exista certeza sobre la indicación de colocar un DAI

©

En pacientes con BR se planteará un EEF cuando las pruebas incruentas no confirmen un diagnóstico

lia

B

En pacientes con síncope precedido de palpitaciones repentinas y breves, cuando las pruebas incruentas no confirmen un diagnóstico

llb

B

En pacientes con síncope y síndrome de Brugada, DAVD o miocardiopatía hipertrófica, el EEF será adecuado en casos seleccionados

llb

C

En pacientes con una ocupación laboral de alto riesgo, en quienes hay que garantizar la exclusión de causas cardiovasculares del síncope

llb

C

El EEF no se recomienda en pacientes con síncope si el ECG es normal, con cardiopatía y sin palpitaciones

III

B

Bradicardia sinusal y TRNSC prolongado (>525 ms)

I

B

BR e intervalo H-V basal >100 ms o un bloqueo His-Purkinje de segundo o de tercer grado, durante la estimulación auricular incremental con marcapasos o con provocación farmacológica

I

B

Inducción de TV monomórfica sostenida en pacientes con un infarto de miocardio anterior

I

B

Inducción de TSV con reproducción de los síntomas de hipotensión o espontáneos

I

B

Se considerará diagnóstico un intervalo H-V entre 70 y 100 ms

lia

B

La inducción de TV polimórfica o de FV en pacientes con síndrome de Brugada, pacientes con DAVD y pacientes reanimados de una parada cardíaca

llb

B

La inducción de TV polimórfica o TV en pacientes con enfermedades isquémicas o MCD no se considerarán hallazgos diagnósticos

III

B

Criterios diagnósticos El EEF es diagnóstico y no se precisan otras pruebas complementarias en las situaciones siguientes:

BR, bloqueo de rama; DAI, desfibrilador automático implantable; DAVD, displasia arritmógena ventricular derecha; EEF, estudio electrofisiológico; FV, fibrilación ventricular; H-V, His-ventrículo; MCD, miocardiopatía dilatada; TRNSC, tiempo de recuperación del nódulo sinusal corregido; TSV, taquicardia supraventricular; TV, taquicardia ventricular. Modificado de Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al: Guidelines for the diagnosis and management o f syncope 2009. Eur Heart J 30:2631, 2009. 867

y s in c o p e súbita r r it m i a s , m u e r te

A

protocolo m ínim o EF recomendado incluye solo extraestímulos dobles y dos períodos de ciclo básico de trenes de impulsos, en EE. UU. se suele emplear el pro to co lo de extraestím ulos triples y tres períodos de ciclo básico de trenes de impulsos. La lim itación del intervalo de acoplamiento más corto a 2 00 ms es asimismo una práctica habitual. En pacientes seleccionados en quienes la sospecha de una arritmia ventricular sea alta, se podrán repetir las pruebas EF con la estimulación ventricular y auricular programadas, después de la infusión de isoprenalina. Esto es de especial im portancia cuando se sospeche que la causa del síncope sea una arritm ia supraventricular, como en el caso de una taquicardia por reentrada nodular AV o taquicardia por reentrada AV ortodrómica. La fun ció n del nódulo sinusal se estudia durante las pruebas EF, sobre to d o con la determinación del TRNS. La identificación de una disfunción del n ód ulo sinusal com o casusa del síncope es infrecuente durante las pruebas EF (< 5 % ). La sensibilidad de un TRNS anóm alo o de un TRNS corregido (TRNSC) es del 50 al 8 0% . La especificidad de un TRNS anómalo o de un TRNSC es > 9 5 % .2 La ausencia de signos de disfunción del nódulo sinusal durante las pruebas EF no descarta una bradiarritmia como causa del síncope. Durante las pruebas EF se evalúa la conducción AV mediante la medición del tiem po de conducción a través del nódulo AV hasta alcanzar el haz de His (intervalo A-H) y el tiem po de conducción a través del haz de His hasta el ventrículo (intervalo H-V) y tam bién mediante la determinación de la res­ puesta de la conducción AV frente a la estimulación auricular aumentada mediante marcapasos o por la presencia de extrasístoles auriculares. Si los resultados de la evaluación inicial de la conducción AV en el estado basal no son concluyentes, se podrá adm inistrar procainamida (10 m g/kg) por vía intravenosa y se repetirá la estimulación auricular programada y con marcapasos. Según las European Guidelines on Managem ent o f Syncope de 200 4,' los hallazgos observados en el estudio EF que permiten definir un bloqueo cardíaco como la causa probable de síncope son el bloqueo de rama y un intervalo H-V basal > 1 0 0 ms, o la demostración de un bloqueo de His-Purkinje de segundo o tercer grado durante la estimulación auricular incremental con marcapasos, o provocada por la infusión de procainamida (v. tabla 40-5). Estas directrices indican que la observación de un intervalo H-V entre 70 y 100 ms posee un valor diagnóstico menos seguro. Entre los estudios EF para evaluar a pacientes con síncope, se identificó el bloqueo AV co m o la causa p robable de síncope en casi el 1 0-15 % de los pa­ cientes.

Aunque es infrecuente que la TSV origine síncope, es importante com­ probar este diagnóstico pues la mayoría de las arritmias supraventriculares pueden curarse con ablación con catéter (v. cap ítu lo 35). El contexto habitual en el que una TSV causa síncope es el de un paciente con una cardiopatía subyacente o una reserva cardiovascular limitada; una TSV de inicio repentino y con una frecuencia muy rápida, o el de un paciente con tendencia a la manifestación de síncope de mecanismo neurológico. El patrón habitual es la manifestación de síncope o casi sincope durante el inicio de una TSV, debido al descenso inicial de la presión arterial. El paciente suele recuperar el conocimiento a pesar de seguir la arritmia, debido a la activación de un mecanismo compensador. La realización de las pruebas EF normalizadas permite identificar con precisión la mayoría de los tipos de arritmias supraventriculares que pueden causar síncope, que se pueden repetir durante la infusión de isoprenalina para aumentar la sensibilidad del estudio, en especial para detectar taquicardia reentrante AV en un paciente con fisiología nodular AV dual o fibrilación auricular sensible a catecolaminas. Según las European Guidelines on Management of Syncope de 2009, las pruebas EF se consideran diagnósticas de una TSV como causa del síncope cuando se observa inducción de una arritmia supraventricular rápida que reproduce síntomas hipotensivos o espontá­ neos1 (v. tabla 40-5). Una arritmia supraventricular se diagnostica como causa probable de síncope en menos del 5% de los pacientes sometidos a pruebas EF para evaluar un síncope de origen desconocido, pero la probabilidad aumenta en pacientes con antecedentes de palpitaciones o aceleración del corazón antes del síncope. La TV es la anomalía diagnosticada con más frecuencia por medio de pruebas EF en pacientes con síncope. Se identifica como la causa probable del síncope en casi el 20% de los pacientes. En general, un resultado EF se interpreta como positivo de TV cuando se produce la inducción de una TV monomórfica sostenida. La inducción de TV polimórfica y de FV puede indicar una respuesta inespecífica a las pruebas EF. La importancia diagnóstica y pronostica de la inducción de TV polimórfica y/o de FV sigue siendo dudosa. Según las European Guidelines on Management of Syncope de 2004, se considera un estudio EF diagnóstico de TV como causa del síncope cuando se produce la inducción de TV m onomór­ fica sostenida (v. tabla 4 0 -5 ), 1 teniendo un valor diagnóstico m enor la 868 inducción de TV polimórfica o de FV, en pacientes con síndrome de

Brugada, con displasia ventricular arritmógena derecha y en pacientes reanim ados tras una parada cardíaca. La función de las pruebas EF y de provocación farmacológica con procainam ida en pacientes con síncope, sospechosos de manifestar el síndrome de Brugada, es contro­ vertida.29 En general, casi un tercio de los pacientes con síncope que se deriva a las pruebas EF presenta ya un diagnóstico provisional.

Pruebas para detectar las causas neurológicas del síncope

El síncope como síntoma aislado obedece rara vez a causas neurológicas. En consecuencia, el uso generalizado de pruebas para detectar situaciones neurológicas no suele tener valor diagnóstico.1,2,12 En muchos centros se abusa del empleo de la tomografia computarizada (TC), el electroencefalo­ grama y la gammagrafia carotídea dúplex, pruebas que se realizan a más del 50% de los pacientes con sincope. Casi nunca se confirma un diagnós­ tico que no se hubiese sospechado inicialmente tras la realización de una anamnesis y una exploración neurológica concienzudas. Los accidentes isquémicos transitorios producidos por una enfermedad carotídea no se acompañan de pérdida del conocimiento. No hay estudios que confirmen los beneficios de la ecocardiografía Doppler carotídea en pacientes con síncope. El electroencefalograma se obtendrá solo cuando la probabilidad de epilepsia sea relativamente alta. La tomografia computarizada y la resonancia magnética no son necesarias en pacientes con síncope sin complicaciones (v. capítulos 17 y 18). Desde hace más de una década se ha demostrado el bajo valor diagnóstico de las «pruebas neurológicas» de detección, sin embargo, se siguen utilizando en exceso, con el consiguiente aumento notable del coste económico.

ESTRATEGIA PARA EVALUAR A PACIENTES CON SÍNCOPE En la fig u ra 40-2 se expone la estrategia propuesta por la European Society of Cardiology Task Force on Syncope para evaluar a pacientes con síncope.1La evaluación inicial comienza con una anamnesis concienzuda, una exploración física, un análisis de la presión arterial en decúbito supino y en bipedestación, y un ECG de 12 derivaciones. A continuación, se reali­ zarán pruebas complementarias a subgrupos seleccionados, como masaje del seno carotídeo, ecocardiografía, monitorización electrocardiográficay prueba de la mesa basculante, como se ha explicado anteriormente. Las distintas pruebas neurológicas tienen en general un valor mínimo o nulo, excepto en el caso de traumatismo craneal y cuando se sospeche de causas no sincópales de la pérdida transitoria del conocimiento, como epilepsia. Teniendo en cuenta la evaluación inicial, se pueden clasificar los pacien­ tes en quienes presentan síncope verdadero o manifiestan una pérdida transitoria del conocimiento por causa diferente al síncope. Los primeros se pueden dividir, a su vez, en dos grupos: pacientes con diagnóstico con­ firmado y que pueden iniciar el tratamiento, y pacientes con diagnóstico dudoso. En este último grupo, se prestará atención a comprobar si el paciente presenta un riesgo mayor de episodio cardiovascular o de muerte. Estos pacientes se hospitalizarán y/o someterán a una evaluación cardio­ vascular ambulatoria intensiva adecuada, que puede incluir la prueba de esfuerzo, cateterismo cardíaco y pruebas EF (tabla 40-6). Por el contrario, los pacientes que hayan manifestado solo un único episodio sincopal y tengan un riesgo bajo de episodios cardiovasculares o de muerte, quizás no requieran más pruebas. Los pacientes que se incluyen entre estos dos extremos pueden someterse a pruebas complementarias en función de los resultados de la evaluación inicial (v. fig. 40-2). Cuando se complete esta estrategia diagnóstica se podrá determinar una causa probable en más del 75% de los pacientes. Las European Guidelines on M anagement of Syncope han destacado recientemente la importancia de un plan estructurado de asistencia para evaluar los pacientes con sincope.1 Otros estudios han descrito resultados favorables cuando se emplea una unidad de evaluación de sincopes o una estrategia normalizada para la evaluación de síncopes.311

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES Existen tres objetivos del tratamiento en un paciente con síncope: 1) prolongar la supervivencia; 2) evitar lesiones traumáticas, y 3) evitar recidivas de síncope. La estrategia del tratamiento de un paciente con síncope depende principalmente de la causa y del mecanismo del síncope. Por ejemplo, el tratamiento adecuado de un paciente con síncope asociado a un bloqueo AV será la colocación de un marcapasos, en la mayoría de las situaciones. Sin embargo, un paciente con síncope debido a un bloqueo

cardíaco, en un contexto de infarto de miocardio de la pared inferior, no suele precisar de marcapasos permanente, pues el bloqueo cardíaco se resuelve en general de manera espontánea. D e forma similar, el bloqueo cardíaco causado por un síncope de mecanismo neurológico no precisa de la implantación de un marcapasos. El tratamiento de un paciente con síncope asociado al síndrome de Wolff-Parkinson-White comprende en general la ablación con catéter, y el tratamiento de un paciente con sincope causado por TV o con un cuadro de miocardiopatía isquémica o no isqué­ mica, precisará probablemente de la colocación de un DAI (v. capítulo 36). Sin embargo, puede que no sea necesario un DAI en pacientes con TV/FV cuando se produzcan a las 48 h de un infarto agudo de miocardio. En el caso de otros tipos de síncope, el tratamiento óptimo puede com­ prender la interrupción del tratamiento farmacológico desencadenante, 1 aumento del consumo de sal o la inform ación del paciente sobre el tema. Otros temas que es preciso tener en cuenta comprenden la indica­ ción de hospitalización de un paciente con síncope y la duración de las limitaciones para la conducción de vehículos. Las directrices actuales recomiendan hospitalizar a los pacientes con sincope cuando manifiesten una cardiopatía cierta o sospechada, anomalías electrocardiográficas que indiquen un síncope arrítmico, síncope con lesiones graves o durante el ejercicio y síncope con antecedentes familiares de muerte súbita (v. tabla 40-6).1 Los facultativos que atienden a los pacientes con síncope suelen tener que abordar el tem a de definir el riesgo por conducir vehículos. Los pacientes que presentan síncope durante la conducción presentan un riesgo, tanto para ellos mismos como para los demás. Aunque algunas personas sostienen que todos los pacientes con síncope no deberían nunca conducir debido a la posibilidad de recidivas, es una solución inviable que sería ignorada por muchos pacientes. Los factores que habría que considerar a la hora de efectuar recomendaciones al respecto, para un paciente particular incluyen: 1) la posibilidad de recidiva del síncope; 2) la presencia y la duración de los síntomas de alerta; 3) el hecho de que el síncope se produzca cuando el paciente está sentado o en bipedestación; 4) frecuencia y capacidad de conducción del paciente, y 5) la existencia de leyes estatales aplicables.

F IG U R A 4 0 -2 Estrategia de evaluación de pacientes con pérdida transitoria del conocimiento (PTC) y síncope.

T A B L A 4 0 - 6 Variables clínicas para la identificación de pacientes con síncope de alto riesgo que pued an beneficiarse de la hospitalización o de una evaluación am bulatoria rápida Cardiopatía estructural grave (fracción de eyección baja, infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca) Cuadro clínico o características electrocardiográficas que indiquen un síncope arrítmico Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino Palpitaciones en el momento del síncope Antecedentes familiares de muerte súbita TV no sostenida Bloqueo bifascicular o QRS >120 ms Bradicardia sinusal grave (40 años y con una respuesta cardioinhibidora espontánea documentada durante la monitorización del síncope recurrente

llb

B

La midodrina puede estar indicada en pacientes con síncope de mecanismo neurológico que no responde a los tratamientos tradicionales

llb

B

El entrenamiento de basculación puede ser eficaz para educar a los pacientes, pero sus beneficios a largo plazo dependen de su cumplimiento

llb

B

Después de que el tratamiento alternativo haya fracasado, la estimulación cardíaca con marcapasos puede estar indicada en pacientes con una respuesta cardioinhibidora inducida por basculación, con síncope no previsible, frecuente y recurrente y una edad >40 años

llb

C

Hay que evitar, todo lo posible, los factores desencadenantes de situaciones que provoquen síncope

III

C

Se interrumpirá o modificará el tratamiento con fármacos hipotensores

III

c

La estimulación cardíaca con marcapasos no está indicada en ausencia de un reflejo cardioinhibidor demostrado

III

c

No está indicado el uso de p-bloqueantes

III

A

A

r r it m i a s , m u e r te

y s in c o p e

CLA SE

súbita

TRATAM IENTO Tranquilizar y educar al paciente Maniobras físicas isométricas de contrapresión con pródromo

1

Modificado de Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al: Guidelines for the diagnosis and management o f syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management o f Syncope o f the European Society o f Cardiology (ESC). Eur Heart J 30:2631, 2009.

de sal. El consumo de unos 500 ml de agua m ejora notablem ente la tolerancia ortostática a la basculación en personas sanas y podría tener un valor profiláctico para el síncope en donantes de sangre. La eficacia del consumo de agua en el tratamiento de pacientes con síncope de mecanismo neurológico no se ha estudiado completamente. Recientemente se ha producido un cambio importante en la estrategia empleada para el tratamiento del síncope de mecanismo neurológico, debi­ do a la eficacia de las medidas y las maniobras «físicas» en el tratamiento de este tipo de pacientes.1'33Las maniobras físicas de contrapresión isométricas, como el cruzamiento de las piernas o agarrarse las manos estirando los brazos, pueden prevenir el síncope en muchos pacientes con hipotensión de mecanismo neurológico. Las European Guidelines on Management of Syncope identifican las medidas físicas siguientes como tratamientos de clase II del sincope de mecanismo neurológico: 1) entrenamiento de basculación; 2) dormir con la cabeza elevada (>10°); 3) maniobras de con­ trapresión isométricas de piernas y brazos, y 4) ejercicio moderado aeróbico e isométrico.1 Se ha demostrado que una maniobra isométrica de 2 min de sujeción de las manos, al inicio de los síntomas, durante la prueba de bas­ culación produjo un cuadro asintomático en dos tercios de los pacientes. Otros estudios han comprobado que el entrenamiento de basculación (en bipedestación) es eficaz en el tratamiento del síncope de mecanismo neurológico. El entrenamiento de basculación consiste en permanecer de pie contra una pared a una distancia de 25 cm de los talones, durante un tiempo progresivamente mayor durante 2 a 3 meses. El período inicial de pie deberá ser de 5 min durante dos veces al día, aumentado progresiva­ mente hasta 40 min, dos veces al día. Aunque los resultados de estudios no aleatorizados sobre el entrenamiento de basculación han sido positivos, los resultados de estudios aleatorizados indican que el entrenamiento de basculación quizás tenga solo una eficacia limitada.34 A diferencia de la eficacia de las maniobras físicas, el valor de los fár­ macos es m enos seguro. Los medicamentos que suelen emplearse para tratar el síncope de mecanismo neurológico incluyen los p-bloqueantes, fludrocortisona, inhibidores de la recaptación de serotonina y midodrina. A pesar del uso generalizado de estos fármacos, no se ha demostrado la eficacia de ninguno en estudios clínicos aleatorizados prospectivos amplios. Aunque muchos estudios consideraron a los p-bloqueantes fármacos de primera elección en un principio, algunos estudios recientes han comprobado que los p-bloqueantes metoprolol, propranolol y nadolol no son más eficaces que un placebo.35,36 Aunque estudios clínicos no aleatorizados o abiertos han demostrado la eficacia de los marcapasos para el tratamiento de algunos pacientes con síncope de mecanismo neurológico, dos estudios clínicos aleatorizados ciegos han comprobado la ineficacia de los marcapasos.37Por el contrario, 870 un estudio aleatorizado reciente demostró el beneficio de los marcapasos

implantados en una población seleccionada de pacientes con síncope de mecanismo neurológico.38Este estudio clínico doble ciego controlado con placebo asignó aleatoriamente a 77 pacientes de 40 años o más con sínco­ pes de mecanismo neurológico recidivantes, documentada su asociación con 3 s o más de asistolia o una pausa de 6 s al menos sin síncope median­ te el uso de un monitor de asa, a recibir un marcapasos bicameral con histéresis de descenso de frecuencia o bien solo a la detección. La tasa de reci­ diva de los síncopes a los 2 años calculada fue del 57% con el marcapasos apagado y del 25% con el dispositivo encendido. Globalmente, el riesgo de recidiva de los síncopes se redujo en un 57% con el marcapasos. Aunque las directrices de 2008 sobre el tratamiento con dispositivos declaran que la implantación de marcapasos tiene una indicación Hb para el tratamiento de pacientes con síncopes muy sintomáticos de mecanismo neurológico asociados con bradicardia documentada espontáneamente o durante la prueba de la mesa basculante,22 este reciente estudio clínico, prospectivo y aleatorizado, aporta indicios más sólidos a favor del tratamiento con marcapasos en pacientes con síncopes de mecanismo neurológico que encajan en el perfil clínico de la población de pacientes incluidos en el estudio. Las directrices europeas sobre el tratamiento de los síncopes incluyen recomendaciones algo más restrictivas respecto a las indicaciones de implantación de marcapasos en este contexto (v. tabla 40-7). Cuando se plantea la implantación de marcapasos en pacientes con síncopes de mecanismo neurológico, suelen seleccionarse marcapasos con algoritmos de ritmo especializados. Esto incluye histéresis en la disminución de frecuencia y estimulación en asa cerrada. La estimulación en asa cerrada es una forma de marcapasos adaptativo a la frecuencia que responde a la dinámica de contracción ventricular midiendo las variaciones en la impedancia intracardíaca del ventrículo derecho. Cuando detecta un síncope incipiente de mecanismo neurológico, aumenta la frecuencia del marcapasos. Aunque carecemos de estudios clínicos aleatorizados y prospectivos que determinen qué característica de marcapasos es superior, varios estudios recientes, no aleatorizados o retrospectivos, indican que podría ser preferible la estimulación en asa cerrada.3839 Se necesitan más investigaciones sobre esta estrategia en evolución para el tratamiento de los síncopes de mecanismo neurológico.

PERSPECTIVAS FUTURAS Al envejecer la población de EE. UU. y aumentar la prevalencia de las cardiopatías, es inevitable que el síncope siga siendo un problema clínico importante con el que los facultativos de cualquier especialidad deben estar familiarizados. Prevemos que durante los próximos 5 años otros estudios confirmarán el valor clínico y económico de las unidades de evaluación del síncope. Esto permitirá la generalización del uso de las unidades de

Definición

1. Moya A, Sutton R, Ammirati F„ et al: Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009, Eur Heart / 30:2631,2009. 2. Brignole M , Alboni P, Benditt DG, e t al: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004, Eur Heart J 25:2054,2004. 3. Sutton R, Benditt DG: Epidemiology and economic impact of cardiac syncope in western countries, Future Cardiol 8:467,2012. 4. Ruwald MH, Hansen ML, Lamberts M, et al: The relation between age, sex, comorbidity, and pharmacotherapy and the risk of syncope: A Danish nationwide study, Europace 14:1506,2012. 5. Bartoletti A, Fabiani P Bagnoli L, et al: Physical injuries caused by a transient loss of consciousness: Main clinical characteristics o f patients and diagnostic contribution of carotid sinus massage, Eur Heart J 29:618,2008.

Clasificación

6

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8

Causas vasculares del síncope

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©

Pruebas diagnósticas

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Estrategia para evaluar a pacientes con síncope

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Tratamiento de los pacientes

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y s ín c o p e

B ib lio g r a fía

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H ip o te n s ió n

evaluación del síncope, al igual que las de urgencias para el dolor torácico que se emplean habitualmente en la actualidad para evaluar a pacientes con dolor torácico. Es también probable que aumente la importancia diagnóstica de las pruebas genéticas para evaluar a pacientes con síncope. Hay que destacar la disponibilidad actual de las pruebas genéticas como práctica habitual para estudiar muchas cardiopatías hereditarias que pueden causar síncope, como el síndrome de QT largo, la displasia ventricular dere­ cha arritmógena y la miocardiopatía hipertrófica. Confiamos también que se desarrollarán nuevos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para pacientes con hipotensión ortostática incapacitante, síndrome de taquicardia ortostática postural y síncope de mecanismo neurológico.

Página deliberadamente en blanco

PARTE VI

C a r d i o l o g í a p r e v e n t iv a Biología vascular de la ateroesclerosis Peter Libby Perspectiva g eneral y antecedentes, 873 Estructura de la arteria norm al, 873 Inicio de la ateroesclerosis, 876

Evolución del aterom a, 881 C om plicaciones de la ateroesclerosis, 883 Casos especiales de arterioesclerosis, 8 86

PERSPECTIVA GENERAL Y ANTECEDENTES El siglo xx fue testigo de una notable evolución de los conceptos relativos a la patogenia de la ateroesclerosis. Esta enfermedad tiene una historia venerable, que ya dejó trazas en las arterias de las momias egipcias.1 La ateroesclerosis se convirtió en epidémica a medida que las poblaciones fueron aum entando su supervivencia en relación con la mortalidad precoz asociada a enfermedades infecciosas y malnutrición. El desarro­ llo económico y urbanístico fomenta determinado tipo de dieta (p. ej., exceso de grasas saturadas) y la disminución de la actividad física, que pueden favorecer la aterogenia (v. cap ítu los 1, 42 y 45). Estos facto­ res ambientales se han globalizado en la actualidad, de modo que nos enfrentamos a una epidemia de ateroesclerosis que afecta no solo a los países occidentales. En la actualidad, ya no se considera a las arterias como tubos inanima­ dos. A mediados del siglo xix, Rudolf Virchow descubrió la participación de las células en la aterogenia. Debido a ello, surgió una agria controversia entre Virchow, que consideraba a la ateroesclerosis como una enfermedad proliferativa, y Cari von Rokitansky, para quien los ateromas derivaban de la cicatrización y reabsorción de trombos.2 Experimentos realizados en la primera parte del siglo xx utilizaron modulaciones dietéticas para producir lesiones grasas en las arterias de conejos y terminaron por identificar al colesterol como el culpable de las lesiones.3 Estas observaciones, a las que siguió la caracterización de las partículas lipoproteínicas humanas a mediados del siglo xx, favorecieron el concepto de la acumulación de los lípidos como causa de la ateroesclerosis. De hecho, elementos de todos estos mecanismos participan en la ateroesclerosis. En este capítulo se resumen las evidencias obtenidas gracias a estudios en personas, expe­ rimentos en animales y trabajos in vitro y se presenta de forma resumida la aterogenia desde una perspectiva biológica. Para el médico clínico resulta útil el conocim iento detallado de la ateroesclerosis. El contacto diario con esta enfermedad habitual induce a la cómoda creencia de que la conocemos m ejor de lo que realmente lo hacemos. Por ejemplo, apenas estam os empezando a comprender los motivos por los que la ateroesclerosis afecta de m anera preferente a determinadas regiones del árbol arterial y las causas de que sus manifes­ taciones clínicas ocurran solo en determinados momentos. La ateroes­ clerosis puede afectar de manera difusa tanto a las arterias de gran calibre com o a las de mediano calibre. Los estudios clínicos de autopsia y de ecografía intravascular demuestran un engrasamiento generalizado de la íntima en los pacientes con ateroesclerosis. Muchas personas asintomáticas tienen lesiones en la íntima de las arterias coronarias o carótidas, ya incluso en los primeros decenios de su vida. Al mismo tiempo, la ateroes­ clerosis constriñe focalmente algunas áreas de los vasos afectados en mucha mayor medida que otras. Las bases biológicas de la predilección de determinadas áreas para desarrollar las lesiones ateroescleróticas está en sus comienzos. L a ateroesclerosis tam bién es heterogénea en el tiem po y es una enfermedad que produce manifestaciones tanto crónicas como agudas. Pocas enfermedades humanas tienen un período de «incubación» más largo que la ateroesclerosis, que en muchos estadounidenses comienza 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

B ibliografía, 889

a afectar a las arterias en la segunda o tercera décadas de sus vidas (fig. 41-1). De hecho, muchos norteamericanos jóvenes presentan un engrasamiento anormal de la íntima de la arteria coronaria; sin embargo, los síntomas de la ateroesclerosis aparecen varias décadas después y es típico que se presenten incluso de forma m ás tardía en las mujeres. A pesar de esta evolución temporal silenciosa y del prolongado período de inactividad clínica, es habitual que las temibles complicaciones del ateroma, tales como el infarto de miocardio, la angina inestable o el accidente cerebrovascular, ocurran de manera brusca y a menudo sin previo aviso. O tro aspecto m al conocido de la aterogenia es su participación en el estrechamiento o estenosis de algunos vasos y en la dilatación o en la ectasia de otros. Tradicionalmente, los cardiólogos se han centrado en la estenosis de las arterias coronarias, pero la ateroesclerosis se manifies­ ta tam bién com o aneurismas, por ejemplo, en la aorta. Incluso en la evolución natural de una lesión ateroesclerótica única existe una fase de ectasia, conocida como remodelación positiva o dilatación compensadora, que precede a la formación de las lesiones estenóticas. La actual biología vascular está empezando a arrojar luz sobre algunos de estos aspectos sorprendentes de la ateroesclerosis.

ESTRUCTURA DE LA ARTERIA NO R M A L Tipos d e células presentes en un a a rte ria n o rm al C é lu la s e n d o t e lia le s La célula endotelial de la íntima arterial forma la superficie de contacto esencial con la sangre. Las células endoteliales arteriales tienen nume­ rosos m ecanism os altam ente regulados de importancia capital en la homeostasis vascular que a m enudo se alteran en la patogenia de las enfermedades arteriales. Por ejemplo, la célula endotelial forma una de las únicas superficies, naturales o sintéticas, que pueden m antener la sangre en estado líquido durante un contacto prolongado (fig. 41-2). Esta notable compatibilidad con la sangre se debe en parte a la expresión de moléculas del proteoglucano heparano sulfato en la superficie de la célula endotelial. Estas moléculas, igual que la heparina, actúan como cofactor de la antitrombina III provocando un cambio de conformación que permite al inhibidor unirse a la trombina e inactivarla. La superficie de la célula endotelial contiene también trombomodulina que se une a las molécu­ las de trombina y puede tener propiedades antitrombóticas mediante activación de las proteínas S y C. Si comienza a formarse un trombo, la célula endotelial normal tiene mecanism os fibrinolíticos potentes asociados a su superficie. La célula endotelial puede producir activadores del plasm inógeno tisular y de tipo urocinasa. Estas enzimas -t-P A y u-PA, respectivam ente- catalizan la activación del plasminógeno para formar plasmita, una enzima fibrinolítica. (Para una exposición completa de la participación del endotelio en la hem ostasia y en la fibrinólisis, v. capítulo 82.) L as células endoteliales tien en un origen común pero adquieren características específicas del lecho durante el desarrollo. Las células endoteliales que form an el revestim iento interno de todos los vasos sanguíneos aparecen durante la embriogenia en regiones conocidas

p r e v e n t iv a

A orta ab do m inal

(n = 559 )

E d a d , 1 5 - 1 9 a ñ o s ( n = 559)

C a r d io l o g ía

Ed ad , 1 5 - 1 9 a ñ o s

E d a d , 3 0 -3 4 a ñ o s

{n = 6 10 )

0-10 10-20 20-30 30-40 40-50

50+

0-2

Pre vale n cia de la s e s tría s a d ip o s a s ( % )

E d a d , 2 0 -2 4 a ñ o s

(n = 6 9 2)

E d a d , 2 5 -2 9 a ñ o s

(n = 790)

E d a d , 3 0 -3 4 a ñ o s

(n = 6 10 )

2-4

4-6

6-8

8-10

10+

P re v a le n cia de la s le sio n e s e le v a d a s ( % )

A rteria co ro na ria derech a

Edad, 1 5 -1 9 años

(n = 559 )

E d a d , 1 5 - 1 9 a ñ o s (n = 559 )

E d a d , 2 0 -2 4 a ñ o s

(n = 692)

E d a d , 2 0 -2 4 a ñ o s

E d a d , 2 5 -2 9 a ñ o s

(n = 790)

E d a d , 2 5 -2 9 a ñ o s (n = 790)

E d a d , 3 0 -3 4 a ñ o s

E d a d , 3 0 -3 4 a ñ o s (n = 6 10 )

0-2

2-4

4-5

6-8

8-10

10+

P re v a le n cia de la s e s tría s a d ip o s a s ( % )

0-2

2-4

4-5

6-8

(n = 69 2)

(n = 6 10 )

8-10

10+

P re vale n cia d e la s le sio n e s e le v a d a s ( % )

B F IG U R A 4 1 -1 Mapas de prevalencia de estrías adiposas y lesiones elevadas en la aorta abdominal: representación seudocoloreada del análisis morfométrico de los datos compuestos procedentes del estudio Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) obtenidos en más de 2.800 aortas de norteamericanos menores de 35 años de edad que fallecieron por causas no cardíacas. A. Obsérvese la afectación precoz por estrías adiposas de la superficie dorsal de la aorta abdominal infrarrenal, seguidas por lesiones elevadas. B. Una progresión parecida de las lesiones, aunque algo más lenta, afecta a la arteria coronaria derecha. Las escalas debajo de cada grupo muestran el código de colores. (Tomado de Strong JP, Malcolm GJ, McMahan CA, et al: Prevalence and extent o f atherosclerosis in adolescents and young adults. JAMA 281.727, 1999.)

como islotes sanguíneos localizadas en la periferia del embrión. Los angioblastos, predecesores de las células endoteliales, comparten este lugar con los precursores de las células sanguíneas. A pesar de esta procedencia común, las células presentan gran heterogeneidad duran­ te el desarrollo em briológico y posnatal inicial. A unque las células endoteliales derivan presum iblem ente de un precursor com ún, las señales que reciben durante la formación de los vasos son distintas. Cuando empiezan a formarse los vasos sanguíneos rudimentarios los 874 precursores endoteliales interaccionan con las células vecinas. Este

intercambio permite los gradientes espaciales y temporales de distintos estímulos y sus receptores sobre las células endoteliales responsables de esta heterogeneidad de tipos celulares en el adulto. La heterogeneidad de la célula endotelial depende de estímulos ambientales y de rasgos epigenéticos adquiridos durante el desarrollo.4'6 Las células que forman los distintos compartimentos de la pared arterial pueden originarse en la médula ósea durante la vida posnatal o tener un origen embriológico tradicional. En concreto, la sangre periférica contiene células precursoras endoteliales que pueden ayudar a reparar zonas de

C é lu la e n d o te lia l v a s c u la r

M e c a n is m o s

PGI2 Prostaciclina

PA¡

t-PA A ctivador del plasm inógeno de tipo tisular

VW F Factor de von Willebrand

Inhibidor del activador del plasminógeno

F I G U R A 4 1 - 2 Equil ibrio trombótico endotelial. El diagrama muestra las funciones profibrinolíticas anticoagulantes de las células endoteliales (izquierda) y determinadas funciones procoagulantes y antifibrinolíticas (derecha).

descamación endotelial.7Algunos datos experimentales han puesto en duda la idea de que las células progenitoras endoteliales pueblan las placas ateroescleróticas en los roedores.8 C é lu la s m u s c u la r e s lisa s a r te r ia le s El segundo tipo celular principal en la pared arterial normal, la célula m uscular lisa (CM L), tiene num erosas funciones im portantes en la h om eostasis vascular, com o diana terapéutica y en la patogenia de las cardiopatías. Estas células se contraen y relajan, y de este modo controlan el flujo sanguíneo a través de los distintos lechos arteriales, por lo general a nivel de las arteriolas musculares. En las arterias de mayor calibre afectadas por la ateroesclerosis, la contracción anormal la CML puede provocar vasoespasmo, una complicación de la ateroes­ clerosis que puede empeorar la obstrucción del flujo sanguíneo. Las CML sintetizan la mayor parte de la matriz extracelular arterial mixta que tiene una función clave en la homeostasis vascular así como en la formación y complicación de las lesiones ateroescleróticas. Estas células también pueden migrar y proliferar contribuyendo a la formación de lesiones hiperplásicas de la íntima como la ateroesclerosis y reestenosis o estenosis de endoprótesis tras una intervención coronaria percutánea, o la hiperplasia anastomótica como complicación de los injertos venosos. La m uerte de la CML puede promover la desestabilización de las placas ateromatosas o la remodelación ectásica con formación de un aneurisma. En contraste con las células endoteliales derivadas de un precursor común, las CML tienen diversos orígenes9 (fig. 41-3). Después de que las células endoteliales forman tubos, el precursor rudimentario de los vasos sanguíneos, atraen las células que se convertirán en CML o pericitos (células similares al músculo liso asociadas a los microvasos). En la aorta descendente y en las arterias de la región inferior del cuerpo, el mesodermo regional es el origen de los precursores del músculo liso. Las células mesodérmicas en los somitas forman las CML que revisten gran parte de la aorta distal y sus ramas. No obstante, en las arterias de la región superior del cuerpo las CML pueden derivar en realidad de una capa germinal completamente diferente, el neuroectodermo. Antes del cierre del tubo neural, las células neuroectodérmicas migran y se convierten en precursoras de las CML en la aorta ascendente y algunas de sus ramas como las arterias carótidas. Las CML de las arterias coronarias derivan del mesodermo pero de un modo especial. Los precursores de las CML de las arterias coronarias tienen otro origen embriológico, una estructura denominada órgano proepicárdico. Los análisis de vinculación indican que se originan grandes placas de CML en las arterias como expansiones de unos pequeños clones que se establecen en ellas en fases precoces del desarrollo.9 Una pequeña población de células precursoras puede residir en la túnica media de las arterias norm ales que dan lugar a CML que se acumulan en las arterias dañadas o ateroescleróticas.10,11 La heterogeneidad de las CML

ín t im a U n requisito indispensable para comprender la patogenia de la ateroes­ clerosis es el conocim iento de la estructura y biología de las arterias normales y de los tipos celulares que las componen. Las arterias normales tiene una estructura trilaminar bien desarrollada (fig. 41-4). La capa más interna, o túnica íntima, es delgada al nacer, tanto en el ser humano como en muchas otras especies. Aunque a menudo se representa como una capa única de células endoteliales adosadas directamente a una lám ina basal, la estructura de la íntim a humana adulta es, de hecho, mucho más compleja y heterogénea. Las células endoteliales de la íntima arterial constituyen la superficie de contacto crucial con la sangre. La monocapa endotelial descansa sobre una membrana basal con colágeno de tipo no fibrilar como el colágeno de tipo IV, laminita, fibronectina y otras moléculas de la matriz extracelular. Con el envejecimiento, las arterias hum anas desarrollan una íntim a más com pleja, provista de CML arteriales y formas fibrilares de colágeno intersticial (tipos I y El). Estos com ponentes de la matriz extracelular de la íntim a arterial son productos fabricados por las CML. La presencia de una íntim a más compleja, conocida por los anatom opatólogos como engrasam iento intimal difuso, es una característica habitual de la mayoría de las arterias hum anas adultas. Algunas localizaciones de árbol arterial tienden a desarrollar íntim as más gruesas que las de otras regiones, incluso en ausencia de ateroesclerosis (fig. 41-5). Por ejemplo, la porción proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda suele contener un cojinete intimal de CML más desarrollado de lo habitual en las arterias típicas. El proceso de engrasamiento intimal difuso no es necesariamente paralelo al de la acumulación de lípidos y puede observarse en personas sin afectación ateromatosa importante. La membrana elástica interna se une a la parte más externa de la túnica íntima y actúa como frontera entre ella y la túnica media subyacente.

v a sc u la r de la a t e r o e s c l e r o s is

Capas d e la a rte ria n o rm al

Bio lo gía

M e c a n is m o s

puede tener una implicación clínica directa en la comprensión de varias observaciones frecuentes, como la tendencia de determinadas arterias o regiones de las mismas a sufrir ateroesclerosis o el aumento de la res­ puesta frente a la lesión (p. ej., arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal) y la degeneración de la media (p. ej., la aorta pro­ ximal en el síndrome de Marfan). Las respuestas diferenciales de las CML frente a los reguladores ayudan a explicar por qué las manifes­ taciones clínicas de los defectos sistémicos en la fibrilina y la elastina se localizan de forma típica en la aorta ascendente (v. cap ítu lo 57).12 La plasticidad de las CML puede llegar incluso a dar lugar a células con las características y las funciones de los fagocitos mononucleares en las placas ateroescleróticas.13

T ú n ic a m e d ia La túnica media se halla bajo la íntim a y la lámina elástica interna. En las arterias elásticas, por ejemplo en la aorta, contiene capas concéntricas de CML bien desarrolladas, entretejidas con capas de matriz extracelu­ lar rica en elastina (v. fig. 41-4A). Parece que esta estructura está bien adaptada al almacenamiento en las paredes de las grandes arterias de la energía cinética procedente de la sístole ventricular izquierda. Además, la estructura laminar contribuye indudablemente a la integridad estructu­ ral de los troncos arteriales. La media de las arterias musculares de menor calibre suele tener una organización menos estereotipada (v. fig. 41-4B). Las CML de estas arterias de m enor calibre suelen estar inmersas en la matriz que las rodea, adoptando una disposición más continua que laminar. Las CML de las arterias normales rara vez proliferan. De hecho, en circunstancias normales, los porcentajes tanto de división celular como de muerte celular son muy bajos. En la arteria normal suele prevalecer un estado de hom eostasis de la matriz extracelular. Como la matriz extracelular nunca se acumula ni se atrofia, los índices de síntesis y de disolución de la matriz arterial suelen estar equilibrados. La lámina elástica externa se une por fuera a la túnica media, formando la frontera con la capa adventicia!. A d v e n t ic ia En general, la adventicia de las arterias ha recibido poca atención, aunque ha crecido el interés por su posible participación en la homeostasis y la patología arteriales. La adventicia contiene fibras de colágeno dispuestas de una forma más laxa de la que habitualmente se observa en la íntima. En esta capa más externa de la pared arterial se encuentran los vasa vasorum y las terminaciones nerviosas. La población celular de la adventicia es 875

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

M e soan g io b lastos

C a m p o ca rd ía co s ecu n d ario

Pro epicardio

M esoderm o esp lá cn ico

D istintas c é lu la s m adre

F IG U R A 4 1 -3 Diversidad de orígenes embriológicos de las CML vasculares. Los distintos colores representan orígenes embriológicos diferentes de las CML, como indican las imágenes de los recuadros de la parte lateral de la figura. La línea amarilla indica la contribución local y sistémica de los distintos orígenes de las células madre vasculares. El mapa de localización muestra la distribución variada de las CML procedentes de las diversas fuentes en la aorta y sus ramas principales. Con algunas excepciones, los límites exactos de las CML procedentes de cada fuente en las arterias mostradas son inciertos; por tanto, los límites representados son aproximados. En el recuadro de la izquierda etiquetado Somitas se observa la estrecha proximidad de la aorta dorsal (ao) en desarrollo con el esclerotoma ventral (ev) del somita (so). Los límites específicos de cada estirpe que se presentan pueden variar durante el crecimiento y envejecimiento de los vasos. CN, cresta neural; tn, tubo neural; VD, ventrículo derecho. (Tomado de Majesky MW: Developmental basis o f vascular smooth muscle diversity. Arterioscler Thromb Vase Biol 27:1248, 2007.)

menor que la de las otras capas arteriales. Entre las células presentes en esta capa destacan los fibroblastos y los mastodtos (v. fig. 41-4). Hallazgos recientes indican la participación de los mastocitos en la formación del ateroma y del aneurisma en modelos animales, aunque su importancia en el ser humano es dudosa.14,15

IN IC IO DE LA ATEROESCLEROSIS A cu m u lació n d e líp id o s e x tra c e lu la re s

Los primeros pasos de la aterogenia humana siguen siendo en gran medida objeto de conjetura. Sin embargo, la integración de las obser­ vaciones realizadas en tejidos procedentes de personas jóvenes con los resultados de los estudios experimentales sobre aterogenia en animales proporciona inform ación a este respecto. Tras el inicio de una dieta aterogénica, es decir, de una dieta rica en colesterol y grasas saturadas, se produce una acumulación de pequeñas partículas lipoproteínicas en la íntima (fig . 4 1 -6 , puntos 1 y 2). Parece que estas partículas lipopro­ teínicas se adosan a los proteoglucanos de la íntima arterial y tienden a reunirse en agregados (fig . 4 1 -7 ) . Estudios cinéticos detallados hechos con partículas lipoproteínicas marcadas indican que, en el conejo, las localizaciones de las lesiones iniciales se caracterizan por un tiempo de residencia prolongado. La unión de las lipoproteínas a los proteo­ glucanos de la íntima conlleva la captura y retención de estas partículas y es la responsable de la prolongación de su tiempo de residencia. Las partículas lipoproteínicas unidas a los proteoglucanos son más pro­ clives a la oxidación y a otras modificaciones químicas, que muchos autores consideran im plicadas en la patogenia de la ateroesclerosis inicial (v. fig. 41-6, punto 2). Otros estudios sugieren una permeabilidad aumentada de la capa única endotelial en los lugares de lesión con pre876 dilección por las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los factores que

contribuyen al estrés oxidativo en el ateroma naciente son las oxidasas del dinucleótido de nicotinamida adenina reducido/fosfato del dinucleótido de nicotinamida adenina (NADH/NADPH) expresadas por las células vasculares, lipooxigenasas expresadas por leucocitos infiltrantes o la enzima mieloperoxidasa.

In filtra c ió n y re te n c ió n leucocítica

Otro aspecto clave de la aterogenia es la llegada y acumulación de leu­ cocitos (v. fig. 4 1-6, punto 4), que se produce también en las primeras fases de la producción de la lesión ( f ig . 4 1 -8 ) . En general, las células endoteliales normales resisten las interacciones de adherencia con los leucocitos. Incluso en los tejidos inflamados, la mayor parte de la llegada y tráfico de leucocitos tiene lugar en las vénulas poscapilares y no en las arterias. Sin embargo, en una fase muy precoz tras el inicio de la hipercolesterolemia, los leucocitos se adhieren al endotelio y se mueven entre las uniones de las células endoteliales o incluso penetran a través de ellas (transcitosis) para entrar en la íntima, donde comienzan a acumular lípidos y a convertirse en células espumosas16 (v. fig. 41-6, punto 5 y 41-8). Además de los monocitos, los linfocitos T también tienden a acumularse en las lesiones ateroescleróticas precoces humanas y animales. La adhe­ rencia de los m onocitos y de los linfocitos T al endotelio está regulada por la expresión de determinadas moléculas de adherencia leucocítica en la superficie de las células endoteliales.17 Existen varias categorías de moléculas de adherencia leucocítica. Entre los miembros de la superfamilia de inmunoglobulina se encuentran estructuras tales como la molécula de adherencia celular vascular 1 (VCAM-1) o CD106. Esta molécula de adherencia tiene un interés especial en el contexto de la aterogenia precoz, pues interactúa con una integrina (antígeno 4 muy tardío [VLA-4]) que se expresa característicamente solo en las clases de leucocitos que se acumulan en el ateroma inicial, los monocitos y los linfocitos T. Además,

Tejido conjuntivo L á m in a e lá stica sub end otelial (fenestrada)

C é lu la s L á m in a m u s c u la re s lis a s b asal

C é lu la s endo te liale s

co o o

L á m in a e lá s tica L ám in a P la c a s e lá s tic a s C é lu la s in terna e lá s tica externa p e q u e ñ as m u sc u la re s lis a s

Tejido conjuntivo subendotelial

C a p a m e d ia

C a p a a d v e n t ic ia

N ervio

Fibroblasto

M astocito

Vasa vasorum

F IG U R A 4 1 -4 Estructura de las arterias normales. A. Arteria elástica. Obsérvense las láminas concéntricas de tejido elástico que forma «emparedados» de capas sucesivas de células musculares lisas (CML). Cada nivel del árbol arterial elástico tiene un número característico de láminas elásticas. B. Arteria muscular. Las CML están rodeadas por una matriz de colágeno, pero carecen de los anillos concéntricos de tejido elástico característicos de las arterias de mayor tamaño.

estudios experimentales demostraron expresiones de VCAM -1 en las células endoteliales que revisten las lesiones ateromatosas muy precoces. Otra molécula de adherencia leucocítica, miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas, es la molécula de adherencia leucocítica intercelular 1 (ICAM-1). Esta molécula es más ubicua, tanto en lo que se refiere a los tipos de leucocitos a los que une como porque muestra una expresión amplia y constitutiva en concentraciones bajas en las células endoteliales de muchas regiones de la circulación. La otra gran categoría de moléculas de adherencia leucocítica son las selectinas. D e ellas, el prototipo es la selectina E o CD26E (E de

«endotelial», el tipo celular que expresa de m anera selectiva este m iembro específico de la familia), probablem ente no intervenga en la aterogenia precoz. La selectina E atrae de forma preferente a los leucocitos polimorfonucleares, estirpe celular que se encuentra en el ateroma inicial (pero que es un protagonista evidente de la inflamación aguda y de las defensas del huésped contra los patógenos bacterianos). Las células endoteliales que revisten el ateroma no expresan concen­ traciones elevadas de esta molécula de adherencia. Otros miembros de la familia, entre ellos la selectina P o CD62P (P de «plaqueta», la fuente original de esta molécula de adherencia), podrían ser más importantes 877

^ F Lu w á O O o

para la atracción de los leucocitos hacia el ateroma, ya que las células de macrófagos en las placas precisan estudios adicionales, sobre todo endoteliales que recubren el ateroma humano las expresan. Las selecen el ser humano. En los ratones se acumula un subgrupo de monocitos tinas tienen a fomentar la locomoción saltatoria o de marginación de de actividad especialmente proinflamatoria en el bazo y en la sangre los leucocitos en el endotelio. Las moléculas de adherencia de la clase periférica en respuesta a la hipercolesterolemia, y pueblan mayoritariainmunoglobulina tienden a fomentar interacciones de adherencia más mente el ateroma naciente.21 fuertes y a inmovilizar a los leucocitos. Estudios realizados en ratones Una vez adheridos al endotelio, los leucocitos deben recibir una señal modificados genéticamente demostraron la participación de la VCAMpara atravesar la monocapa endotelial y penetrar en la pared arterial 1 y de la selectina P (tanto de la selectina P derivada de las plaquetas(v. fig. 41 -6 , punto 4). El concepto actual de migración dirigida de los com o la producida por las células endoteliales) en la ateroesclerosis leucocitos implica la acción de moléculas proteínicas conocidas como experimental. Van en aumento los indicios a favor de la acumulación en citocinas quim ioatrayentes o quim iocinas.16,22 D os de las múltiples los ateromas de fagocitos mononucleares de distintos subtipos.16,18"21 Las consecuencias funcionales de esta heterogeneidad de las poblaciones

F I G U R A 4 1 - 5 Corte transversal de un cojinete en la íntima de la arteria carótida interna de un lactante de 10 semanas. Las zonas en las que se forman cojinetes en la íntima al principio de la vida tienen tendencia a la formación de ateromas años más tarde. La barra corresponde a 0,5 mm. (Tomado de Weniger WJ, Muller GB, Reiter C, et al: Intimal hyperplasia o f the infant parasellar carotid artery: A potential developmental factor in atherosclerosis and SIDS. Circ Res 85:970, 1999.)

F I G U R A 4 1 - 7 Fotografía con microscopio de barrido de una preparación grabada congelada de aorta de conejo tras la inyección intravenosa de lipoproteína de baja densidad (LDL) humana. Las partículas redondeadas de LDL decoran las hebras de proteoglucanos que se encuentran en la región subendotelial de la íntima. Al unirse a las partículas de LDL, las moléculas de proteoglucanos pueden retrasar su viaje por la íntima y favorecer su acumulación. Parece que los proteoglucanos asociados a LDL son especialmente propensos a la oxidación. La acumulación de partículas extracelulares de lipoproteínas es una de las primeras modificaciones morfológicas que se producen cuando se inicia una dieta aterógena en los animales de experimentación. (Tomado de Nievelstein PF, Fogelman AM, Mottino G, Frank JS: Lipid accumulation in rabbit aortic intima 2 hours after bolus infusion o f low density lipoprotein. A deep-etch and immunolocalization study o f ultrarapidly frozen tissue. Arterioscler Thromb 11:1795, 1991.)

M itosis del m úsculo liso C élula espu m o sa —i M itógenos del m úsculo liso — ^ y quim ioatrayentes

_ÜL Endotelio

Monocitos

F A p o p to sis c e lu la r

Receptor lim p ia d o rMacrófago

Molécula de adherencia celular-

P ro liferació n del m ú s c u lo lis o

Lámina elástica^ interna r. LDL oxidada

M ig ra c ió n d el m ú s c u lo lis o

F I G U R A 4 1 - 6 Esquema de la evolución de la placa ateroesclerótica. 1. Acumulación de partículas de lipoproteína en la íntima (esferas amarillas). El color más oscuro representa la acumulación de estas lipoproteínas. Las modificaciones consisten en oxidación y glucación. 2. El estrés oxidativo, incluidos los productos asociados a las lipoproteínas modificadas, puede inducir la elaboración local de citocinas (esferas verdes). 3. A su vez, las citocinas pueden aumentar la expresión de moléculas de adherencia (botones azules sobre la superficie endotelial) en los leucocitos, favoreciendo su fijación, y de moléculas de quimiotaxina, que dirigen su migración hacia la íntima. 4. Cuando los monocitos de la sangre penetran en la pared arterial en respuesta a las citocinas quimiotácticas tales como la proteína quimiotáctica de los monocitos 1 (MCP-1), encuentran incitadores, como el factor estimulante de las colonias de macrófagos, que pueden incrementar su expresión de receptores de antioxidantes. 5. Los receptores de antioxidantes intervienen en la captación de partículas de lipoproteína modificada y fomentan el desarrollo de las células espumosas. Las células espumosas macrofágicas son una fuente de mediadores tales como nuevas citocinas y moléculas efectoras como el ácido hipocloroso, el anión superóxido (Oj) y las metaloproteinasas de la matriz. 6. Las células musculares lisas (CML) migran desde la media a la íntima. 7. A continuación, las CML pueden dividirse y elaborar matriz extracelular, favoreciendo su acumulación en la placa ateroesclerótica en crecimiento. De esta forma, la estría adiposa puede evolucionar hacia la lesión fibroadiposa. 8. En las últimas fases puede haber calcificación (no se muestra), mientras la fibrosis continúa, acompañada a veces de la muerte de las CML (incluida la producida por muerte celular programada o apoptosis), llevando a la formación de una cápsula fibrosa acelular que rodea a un núcleo central 878 rico en lípidos y en el que también puede haber células muertas o en vías de necrosis y sus restos. IL, interleucina; LDL, lipoproteína de baja densidad.

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transportados por la sangre, por ejemplo de lipoproteí­ nas que bañan el endotelio de todo el árbol vascular, son iguales. Resulta difícil comprender por qué una lesión producida por el humo de un cigarrillo produce un efecto local en lugar de un efecto general en todas las arterias, sin embargo, las estenosis secundarias a los ateromas se producen típicamente de forma focal. Algunos autores proponen un origen multicéntrico de la aterogenia y sugieren que los ateromas nacen de leiomiomas de la pared arterial. La monotipia de distintos marcadores moleculares en cada aterom a concreto, respalda esta hipótesis monoclonal de la aterogenia.9 Sin embargo, la predilección por los lugares de lesión en las partes proximales de las arterias después de los puntos de ramificación o de las bifurcaciones donde el flujo se divide sugiere una base hidrodinámica para el desarrollo de las lesiones iniciales. Las arterias que no tienen muchas ramas (p. ej., la mamaria interna o la radial) no tienden a desarrollar ateroesclerosis. Existen dos conceptos que pueden ayudar a com prender la manera en que las alteraciones locales del flujo podrían hacer que determinadas localizaciones tuvieran predilección por las lesiones. La distorsión local del flujo podría inducir alteraciones que favorece­ rían los primeros pasos de la aterogenia. Otra posibili­ dad es que el flujo laminar que habitualmente existe en los sitios que no tienden a desarrollar lesiones iniciales desencadene mecanismos homeostáticos antiaterógenos (funciones arterioprotectoras).28 Las células endo­ teliales experimentan el estrés de cizallamiento laminar del flujo normal y del flujo alterado (que, en general, reduce el estrés de cizallamiento) en los lugares predis­ F IG U R A 4 1 -8 Estudio con microscopio electrónico de las interacciones de los leucocitos en la pared puestos.29 Los m ecanism os m ecanotraductores que arterial de primates no humanos con hipercolesterolemia. A y B. Microfotografias electrónicas de barrido que muestran la adherencia de los fagocitos mononucleares al endotelio intacto a los 12 días del inicio de actúan para señalar la zona del estrés de cizallamiento una dieta hipercolesterolémica en monos. C y D. Microfotografias electrónicas de transmisión. Obsérvense las local a las células endoteliales son muchos. Por ejemplo, abundantes interdigitaciones y la íntima asociación del monocito con el endotelio en C. En D, un monocito estas células tienen cilios en su superficie luminal y parece introducirse entre dos células endoteliales para penetrar en la íntima. (Tomado de FaggiottoA, Ross receptores de adhesión en la membrana celular lateral R, Harker L: Studies o f hypercholesterolemia in the nonhuman primate. I. Changes that lead to fatty streak formation. Arteriosclerosis 4:323, 1984.) que pueden detectar la tensión, transmitir fuerzas hacia el citoesqueleto cortical y, quizás, regular los canales iónicos o los receptores acoplados a proteína G que señalan los cambios de la expresión génica (fig. 41-9A ).29,30 Los datos quimiocinas implicadas en la aterogenia tienen interés especial para in vitro indican que el estrés de cizallamiento laminar puede aumentar reclutar a las células mononucleares características del ateroma inicial. la expresión de genes que podrían proteger frente a la ateroesclerosis, U na de estas m oléculas, conocida com o proteína quim ioatrayente incluidos los que codifican formas de las enzimas superóxido dismutasa m onocítica 1 (M CP-1) o CCL2, se forma en el endotelio en respuesta y óxido nítrico sintasa.28 La superóxido dismutasa puede reducir el estrés a las lipoproteínas oxidadas y otros estímulos. Las células propias de oxidativo mediante la catálisis de los aniones superóxido reactivos y la arteria normal, entre ellas las endoteliales y las musculares lisas, lesivos. La óxido nítrico sintasa de las células endoteliales induce la bien pueden producir esta quimiocina cuando reciben los estímulos de los conocida sustancia vasodilatadora endógena óxido nítrico. Sin embargo, mediadores de la inflamación, al igual que sucede con otros muchos además de sus acciones vasodilatadoras, el óxido nítrico puede oponer­ tipos de células. La M C P-1 favorece de forma selectiva la migración se a la activación inflamatoria de funciones endoteliales tales como la dirigida, o quimiotaxia, de los monocitos. La formación de las lesiones expresión de la m olécula de adherencia VCAM-1. Parece que el óxido se retrasa y atenúa en los ratones propensos a desarrollar ateroesclerosis nítrico ejerce este efecto antiinflamatorio actuando sobre la expresión de que carecen de M C P-1 o de su receptor CCR2, y las lesiones ateroesgenes, mediante interferencia con el factor nuclear de regulación de la cleróticas de los seres humanos expresan mayores niveles de M CP-1 transcripción kB (NF-kB). El óxido nítrico aumenta la producción de un en com paración con los vasos no afectados. En los ratones, la diada inhibidor intracelular (IicBa) de este importante de factor de transcripción. CCL2/CCR2 provoca el reclutam iento preferente de la subpoblación El sistema N F- k B regula numerosos genes que, en general, participan en proinflamatoria de monocitos.21 La fractalquina (CX3CL1) es una quilas respuestas inflamatorias y, en particular, en la aterogenia. miocina única ligada a la superficie celular que también contribuye a la Otros factores que se han implicado son los de transcripción, prin­ aterogenia y que interactúa, normalmente, con la subpoblación menos cipalmente el factor 2 de tipo Krüppel (KLF2), ya que son reguladores inflam atoria de los m on o cito s.23 O tro grupo de citosin as quim ioimportantes de las propiedades antiinflamatorias del endotelio.31 El KLF2 atrayentes también puede potenciar la acumulación de los linfocitos en induce la expresión de la óxido nítrico sintasa y también inhibe la función las placas: los ateromas expresan un trío de quimiocinas selectivas por del NF-kB, al secuestrar los cofactores necesarios para reforzar su acti­ los linfocitos (IP-10 o CXCL10,1-TAC o CXCL11 y M IG o CXCL9). El vidad de transcripción. Con ello, se inhibe la expresión del casete de los interferón 7, una citosina que está presente en las placas ateromatosas, genes dependientes del N F-kB implicados en las vías inflamatorias que induce los genes que codifican esta familia de quimioatrayentes de los actúan durante la aterogenia (fig. 41-9B). Los ratones que presentan una linfocitos T. La acumulación de los monocitos en las placas depende no alteración parcial de la señalización KLF2 tienen más ateroesclerosis, 32 solo de su reclutamiento, sino también de su retención.24 En un trabajo lo que lleva a pensar que hay mecanismos ateroprotectores que actúan reciente se h a implicado la interacción de la netrina 1 con su receptor de manera que el endotelio expresa tónicamente una función antiin­ UNC5b (inducidos ambos por la hipoxia) a modo de proteína que retrasa flamatoria que actúa localmente en las condiciones habituales de ciza­ la salida de los macrófagos de la placa.25'27 llamiento laminar del flujo normal. En estudios en cerdos intactos y en seres humanos, se demuestra que el estrés de cizallamiento bajo en las Fo calidad d e la fo rm a c ió n d e las lesiones arterias coronarias se asocia al desarrollo de las características de las placas La heterogeneidad espacial de la ateroesclerosis ha sido difícil de explirelacionadas con rotura y trombosis.29,33"35 car con métodos mecánicos. Las concentraciones de factores de riesgo

É 41

E3. — ¿ S'
n_ GJ 2 55’

879

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

C a n a le s ió nico s (p. ej., K +, C a 2+, N a + y C l- ) P ro te ín a s G

NADPH o xid asa

Pro te o g lucano s B ic a p a lip íd ica

C a v é o la s

FT, por ejemplo, NF-kB, AP-1

[eNOS)

Su p e rficie lum inal

[ P E C A M -1 1

R em o d elad o del citoesqueleto

IShc, Paxilina,_p130CAS| l F A K .c -S r c l

[CadherinaV E]

Matriz extracelular (colágeno, fibronectina, etc.

Deterioro de la protección frente al aterom a dep endiente de N O ________ I KLF >A po p tosis y proliferación ‘ P e rm eab ilid ad a L D L y m onocitos

Trom bogenicidad

NADPH «.oxidasa

Captación y I Ísíntesis de LD L

LD Lox

eNOS

D e g rad ació n de la m atriz

/

i Promotores del f crecimiento (p. ej., IPDGF, ET-1 y VEGF)

. V C A M -1

r— L— , t IC A M -1

[ f M C P -l| ISelectina I

Inflam ación

A ng io g e n ia C a lcifica ció n

Inhibidores del crecimiento - (p. ej., TGF-p, NO)

VSM C: m igración diferenciación proliferación

Dism inución d e la sín tesis de la matriz

F IG U R A 4 1 -9 Traducción mecánica del estrés por cizallamiento del endotelio (ECE). A. La interacción del ECE con los sensores mecánicos activa las cascadas de señalización intracelulares. B. Un ECE bajo favorece la inflamación, la degradación de la matriz extracelular y otras características asociadas a las placas que provocan las complicaciones trombóticas de la ateroesclerosis. AP-1, proteína 1 activadora; BMP, proteína de morfogenia ósea; eNOS, óxido nítrico sintasa endotelial; EREC, elementos de respuesta al estrés por cizallamiento; ET, endotelina; FT, factor de transcripción; ICAM, molécula de adhesión intercelular; IFN, interferon; IL, interleucina; KLF, factores de tipo Krüpel; MAPK, proteína cinasas activadas por mitógenos; MCP, proteína quimioatrayente de los monocitos; MMP, metaloproteinasas de matriz; NF-kB, factor nuclear kB; NO, óxido nítrico; PDGF, factores de crecimiento derivados de las plaquetas; PECAM-1, molécula 1 de adhesión de las plaquetas a la célula endotelial; PI3K, fosfoinosítido 3 cinasa; PKC, proteína cinasa C; ROS, especies reactivas de oxígeno; SREBP, proteína de unión al elemento regulador de esteróles; TGF-p, factor transformador del crecimiento P; TKR, receptores de tirosina cinasa; TNF, factor de necrosis tumoral; VCAM, molécula de adhesión celular vascular; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular; VSMC, célula muscular lisa vascular. (Modificado de Chatzizisis YS, Coskun AU, Jonas M, et al: Role o f endothelial shear stress in the natural history o f coronary atherosclerosis and vascular remodeling: molecular, cellular, and vascular behavior. J Am Coll Cardiol 49:2379, 2007; y Hahn C, Schwartz MA: Mechanotransduction in vascular physiology and atherogenesis. Nat Rev Mol Cell Biol 10:53, 2009.)

A cu m u lació n d e líp id o in tra c e lu la r: fo rm a c ió n d e células espum osas

Una vez que los monocitos llegan a la íntima arterial, pueden acumular lípidos y convertirse en células espumosas o macrófagos cargados de lípi­ dos (v. fig. 41-6, punto 5). Aunque casi todas las células pueden expresar el clásico receptor de la superficie celular para la LDL, este receptor no interviene en la acumulación de los lípidos de las células espumosas (v. capítulo 45). En la clínica, es evidente que los pacientes que carecen de receptores funcionales para la LDL (pacientes homocigotos con hipercolesterolemia familiar) desarrollan pese a ello sarcomas tendinosos ricos en macrófagos espumosos. Los receptores de LDL no intervienen en la formación de las células espumosas porque están regulados de manera específica por el colesterol. Tan pronto como una célula acumula el colesterol suficiente, procedente de la captura de LDL, para cubrir sus necesidades metabólicas, un elegante mecanismo de control de la transcripción anula la expresión del receptor (v. capítulo 45). Rarece que, en lugar del clásico receptor de LDL, son varias las molécu880 las conocidas como receptores limpiadores que intervienen en la captación

excesiva de lípidos característica de la formación de las células espumosas. Estas moléculas de superficie, que pertenecen a varias familias, se unen a lipoproteínas modificadas en lugar de a lipoproteínas originales y par­ ticipan en su paso al interior de las células.36 Los ratones propensos a la ateroesclerosis con mutaciones que determinan la pérdida del receptor A limpiador funcional desarrollan m enos lesiones grasas exuberantes que los que poseen moléculas de receptor A funcionales. Dado que los receptores limpiadores realizan varias funciones, como el reconocimiento de las células apoptósicas y las lipoproteínas modificadas, posiblemente tengan papeles complejos durante las distintas fases de la ateroesclerosis. Otros receptores que se unen a lipoproteínas modificadas y que podrían intervenir en la formación de las células espumosas son CD36 y macrosialina, esta última con una capacidad de unión preferencial específica para la forma oxidada de la LDL. (Para una tabla de los receptores limpiadores, véase capítulo 45.) Una vez que los macrófagos han asentado su residencia en la íntima y se convierten en células espumosas, pueden replicarse. El reclutamiento de monocitos procedentes de la sangre puebla inicialmente la lesión

E V O L U C IÓ N D E L A T E R O M A In m u n id a d in n a ta y a d a p ta tiv a : m ecanism os d e la in fla m a c ió n en la a te ro g e n ia

En el último decenio, los datos básicos y clínicos han convergido para demostrar tam bién la importancia fundamental de la inflamación en la aterogenia (v. ta m b ié n c a p ítu lo 4 2 ).38"40 Las células espumosas macrofágicas reunidas en la pared arterial al principio del proceso no actúan solo como un reservorio para el exceso de lípidos; así, en la lesión ateroesclerótica establecida, estas células constituyen una rica fuente de mediadores proinflamatorios tales como las proteínas del tipo de citocinas y quimiocinas, y varios eicosanoides y otros mediadores lípidos. En el ambiente de la placa ateroesclerótica, estas células fagocíticas pueden elaborar también grandes cantidades de especies oxidantes del tipo del anión superóxido o el ácido hipocloroso. Este conjunto de mediadores de la inflamación puede fomentar la respuesta inflamatoria en la placa y contribuir así a la progresión de las lesiones. El término inmunidad innata se refiere a este tipo de amplificación de la respuesta inflamatoria que no depende de una estimulación antigénica (fig. 41-10). Además de la inmunidad innata, existen pruebas crecientes de la importante participación de la inmunidad adaptativa o específica de

In m u n id a d in n a ta

antígeno en la form ación de la placa.40,41 A dem ás de los fagocitos mononucleares, las células dendríticas de las lesiones ateroescleróticas pueden presentar los antígenos a los linfocitos T, que constituyen una m inoría importante de la población leucocítica de estas lesiones. Los antígenos capaces de estimular esta respuesta inmunitaria adaptativa serían las lipoproteínas m odificadas u originales, las proteínas del golpe de calor, la (3-2 glucoproteína Ib y los agentes infecciosos.42'44 Las células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas o células endoteliales) permiten una interacción entre el antígeno y los linfocitos T que se traduce en la activación de estos últimos. Los linfocitos T activados pueden entonces secretar grandes cantidades de citocinas aptas para modular la aterogenia. Los linfocitos T colaboradores (que expresan CD4) pertenecen a dos categorías generales. Las células pertenecientes al subtipo 1 elaboran cito­ cinas proinflamatorias tales como el interferón 7, la linfotoxina, el ligando CD40 y el factor de necrosis tumoral a . Este conjunto de citocinas T h l puede, a su vez, activar a las células de las paredes vasculares y orquestar alteraciones de la biología de la placa inductoras de la desestabilización y del aumento de su capacidad trombógena. Por otra parte, los linfocitos T colaboradores dirigidos hacia la producción de citocinas Th2 del tipo de la interleucina 10 (IL-10) podrían actuar como inhibidores de la infla­ mación en el contexto de la aterogenia.45 Los linfocitos T citolíticos (que contienen CD8) pueden expresar el ligando Fas y otros factores citotóxicos estimulantes de la citólisis y la apoptosis de células diana, entre ellas las CML y endoteliales y los macrófagos. En la lesión ateroesclerótica, estos tres tipos de células pueden morir, lo que contribuye a la progresión y las complicaciones de las placas. Los linfocitos T reguladores (Treg) pueden elaborar factor transformador del crecimiento p (TGF-p) así como IL-10. Los linfocitos Treg tienen los marcadores CD4 y CD25. Tanto el TFG-fJ como la IL-10 pueden tener efectos antiinflamatorios.Varias preparaciones experimentales indican una función antiateroesclerótica de los linfocitos Treg in vivo.41'46 Por el momento, no se conoce por completo la posible participación de los linfocitos B y de los anticuerpos en la ateroesclerosis. La inmunidad humoral podría tener propiedades tanto arterioprotectoras como aterógenas, dependiendo de las circunstancias.47 Los linfocitos B1 que producen anticuerpos naturales, muchos de los cuales reconocen las LDL modificadas mediante oxidación, pueden proteger frente a la ateroesclerosis experimental. Los linfocitos B2 agravan la ateroesclerosis en ratones al favorecer la producción de dtosinas proinflamatorias.411Esta observación ha despertado el interés por la inmunoterapia para mitigar la ateroesclerosis.411,48

Biología vascular de la ateroesclerosis

naciente con fagocitos mononucleados en la ateroesclerosis experimental en ratones, pero, en la lesión establecida, predomina la proliferación local.37 Los factores que desencadenan la división de los macrófagos en la placa ateroesclerótica comprenden factores de crecimiento hematopoyéticos, como el factor estimulante de las colonias de los macrófagos (M-CSF), el factor estimulante de las colonas de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) y la interleucina 3. Estos comitógenos y los factores de supervivencia de los fagocitos mononucleados se encuentran en las lesiones de ateromas naturales y experimentales en el ser humano. Hasta este momento en el desarrollo del ateroma naciente, la lesión consiste, principalmente, en macrófagos ingurgitados con lípidos, y las características más complejas, como la fibrosis, la trombosis y la calcificación, no son propias de la estría grasa, la lesión precursora del ateroma complejo. Según varias líneas de datos, estas estrías adiposas pueden involucionar, al m enos hasta cierto punto. La contribución relativa del descenso del reclutamiento, de la muerte de las células dentro de las lesiones y de la salida de las células para reducir la acumulación de los fagocitos mononucleados en los ateromas en condiciones de descenso de los lípidos sigue siendo motivo de controversia.

Inm un id ad adaptativa

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Antígeno

Linfocito B1 A nticuerpo natural Antiaterógeno

FIG URA 4 1 -1 0 Inmunidad innata y adquirida en la ateroesclerosis. Diagrama de las vías de la inmunidad innata (izquierda) y adquirida (derecha) que actúan durante la aterogenia. BAFF, factor activador de los linfocitos B; IFN--y, interferón -y; IL, interleucina; MO, macrófago; TGF-p, factor transformador del crecimiento |3; Th, T colaborador. (Adaptado de Hansson G, Libby P, Schoenbeck U, Yan ZQ: Innate and adaptive immunity in the pathogenesis o f atherosclerosis. Circ Res 91:281, 2002.) 881

M ig ra c ió n y p ro life ra c ió n d e las células m usculares lisas

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

En las primeras fases de la iniciación del ateroma inter­ vienen sobre todo la alteración de la función endotelial y la atracción y acumulación de leucocitos, en la evolución posterior del ateroma hacia placas más complejas parti­ cipan también las CML (v. fig. 41-6, puntos 6 y 7). En la túnica media arterial normal, las CML son bastante dis­ tintas de las que se encuentran en la intima de un ateroma en evolución.9'11 Es probable que algunas CML lleguen a la intima arterial en las primeras fases de la vida y otras se acumulan en la fase avanzada del ateroma tras ser reclutadas desde la media subyacente a la intima o se ori­ ginan en precursores de origen hematológico. Los datos experimentales en ratones han dado paso al concepto del reclutamiento de las CML hematógenas en las placas, y AÑOS AÑOS otros datos más recientes indican que las células madre F IG U R A 4 1 -1 1 Evolución temporal de la ateroesclerosis. Izquierda. Tradicionalmente, se enseñaba vasculares residentes son las precursoras de las CML de que el ateroma se formaba siguiendo una evolución progresiva inexorable dependiente de la edad, como la íntima en las arterias lesionadas o ateromatosas.10,11,49'50 se demuestra en la curva ascendente continua. Derecha. Los conocimientos actuales proponen un modelo diferente, una función escalonada en lugar del ascenso monótono de la evolución de la lesión con el El fenotipo de las CML de la íntima ateroesclerótica tiempo, como se representa por la curva serpenteante. Según este último modelo, a lo largo de la his­ parece m enos maduro que el de las CML en reposo toria vital de una lesión los períodos de relativa quietud están salpicados por «crisis». Estas crisis podrían de la capa media de las arterias normales. En lugar de seguir a episodios de rotura de la placa, con trombosis mural y cicatrización que darían lugar a brotes de expresar sobre todo las isoformas de la miosina muscular proliferación del músculo liso y de depósito de matriz. La hemorragia en el interior de la placa debida a la rotura de un microvaso friable podría producir una situación similar. Estos episodios pasarían, en general, lisa características de las células del adulto, las que se inadvertidos en la clínica. Ciertos acontecimientos extravasculares, como las infecciones intercurrentes con encuentran en la íntima tienen concentraciones elevadas citocinemia o endotoxemia sistémicas, despertarían «ecos» en la pared arterial, con ciclos de expresión de de la isoforma embrionaria de la miosina del músculo los genes de las citocinas locales por los leucocitos inflamatorios «profesionales» residentes en la lesión. liso. Por tanto, algunas CML de la íntima parecen reca­ El modelo episódico de progresión de la placa se adapta a los datos angiográficos humanos mejor que el modelo tradicional continuo. pitular u n fenotipo embrionario. Además, estas CML intímales presentan una morfología característica, como una mayor cantidad de retículo endoplásmico rugoso y menos fibras contráctiles, que las CML adultas normales. dichas. Por tanto, los componentes extracelulares de la placa m erecen Aunque en el ateroma humano maduro la replicación de las CML en consideración. Las principales macromoléculas de la matriz extracelular estado estable parece poco frecuente, durante la historia natural de una que se acumulan en el ateroma son colágenos intersticiales (tipos I y HI) lesión ateromatosa determinada pueden producirse brotes de replicación. y proteoglucanos tales como versicano, biglucano, agrecano y decorina. Por ejemplo, como se verá con detalle más adelante, los episodios de rotu­ Además, en las placas ateroescleróticas también pueden acumularse fibras ra de la placa con trombosis exponen a las CML a la acción de potentes de elastina. Las CML arteriales producen estas moléculas de la matriz mitógenos, entre los que se encuentra el factor de la coagulación trombina. durante la enfermedad, al igual que lo hacen durante el desarrollo y el Así pues, el proceso de acumulación de CML durante la ateroesclerosis mantenimiento de la arteria normal (v. fig. 41-6, punto 7). Entre los estí­ y del crecimiento de la íntim a puede no ser continuo ni producirse de mulos para una producción excesiva de colágeno por parte de las CML se manera lineal, sino que más bien, a lo largo de la evolución de un ateroma encuentran el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y TGF-p, pueden aparecer «crisis» puntuales durante las cuales ocurren brotes de un elemento de los gránulos plaquetarios y un producto de muchos tipos actividad de las CML (fig. 41-11). de células presentes en las lesiones como los linfocitos T reguladores (Treg). M u e r te d e las células m usculares lisas Como ya se ha comentado, como en la acumulación de las CML, la d u ra n te la a te ro g e n ia secreción de la matriz extracelular depende también de un equilibrio. En Además de la replicación de las CML, la muerte de estas células puede este caso, el contrapeso de la biosíntesis de las moléculas de la matriz contribuir también a las complicaciones de la placa ateroesclerótica (v. extracelular es la degradación catalizada en parte por enzimas catabófig. 41-6, punto 8).51-52 Al m enos algunas CML del aterom a humano licas, principalmente las metaloproteinasas de matriz (MMP). Induda­ avanzado muestran una fragmentación de su ADN nuclear caracterís­ blemente, la disolución de las macromoléculas de la matriz extracelular tica de la muerte celular programada o apoptosis. La apoptosis puede contribuye a la migración de las CML cuando penetran en la íntima desde producirse en respuesta a las citocinas inflamatorias que se sabe existen la media a través de la matriz extracelular densa, atravesando la lámina en el ateroma en evolución. Además de las citocinas solubles con capaci­ elástica interna rica en elastina. dad para desencadenar la muerte celular programada, podría haber una También es probable que la disolución de la matriz extracelular inter­ participación de los linfocitos T del ateroma, con eliminación de algunas venga en la remodelación arterial que acompaña al crecimiento de las CML; más en concreto, algunas poblaciones de linfocitos T que se sabe se lesiones. Durante la primera parte de la historia natural de una lesión ate­ acumulan en las placas pueden expresar el ligando Fas en su superficie. romatosa, la placa crece hacia fuera en dirección contraria a la luz, en lugar El ligando Fas puede unirse al receptor Fas de la superficie de las CML de hacia dentro, de una forma que daría lugar a un estrechamiento de la y, en combinación con las citocinas proinflamatorias solubles, conducir a luz. Este crecimiento hacia fuera de la íntima determina un aumento del la muerte de la célula muscular.31 calibre de la totalidad de la arteria en su conjunto. Es la llamada remo­ Por tanto, la acumulación de CML en las placas ateroescleróticas en delación positiva o dilatación compensadora e implica un recambio de crecimiento se debe probablemente a una lucha entre la replicación y la las moléculas de la matriz extracelular para acomodarse al crecimiento muerte celulares.51,52 La actual investigación sobre la biología celular y circunferencial de la arteria. La estenosis luminal tiende a ocurrir solo molecular ha permitido identificar candidatos que intervendrían tanto en cuando el volumen de la placa supera el 40% del área transversal de la la replicación como en la pérdida de CML, un concepto que procede de las arteria. cuidadosas observaciones morfológicas deVirchow realizadas a mediados A n g io g e n ia en las placas del siglo xix. Refiriéndose a las CML de la íntima, Virchow señaló que Las placas ateroescleróticas desarrollan su propia microcirculación al cre­ la aterogenia inicial implica una «multiplicación de sus núcleos» pero cer por migración y replicación endotelial. El estudio histológico usando también reconoció que las células de las lesiones pueden «acelerar su los marcadores adecuados para las células endoteliales pone de manifiesto propia destrucción». esta rica neovascularización en las placas en evolución. Posiblemente estos vasos se forman como respuesta a unos péptídos antigénicos sobreM a triz e x tra c e lu la r a rte ria l expresados en el ateroma. Entre estos factores angiogénicos destacan las La mayor parte del volumen de una placa arterioesclerótica avanzada formas de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) de los factores 882 corresponde más a la matriz extracelular que a las células propiamente

de crecimiento fibroblásticos, el factor de crecimiento placentario (PIGF) y la oncostatina M. Es probable que los microvasos de las placas tengan una considerable importancia funcional. Por ejemplo, los abundantes microvasos de las placas proporcionan una superficie relativamente grande para el tráfico, tanto de entrada como de salida, de los leucocitos. En realidad, en la placa ateroesclerótica humana avanzada, el endotelio microvascular contiene moléculas de adherencia selectivas de las células m ononu­ cleares, tales como VCAM-1, en mucha mayor cantidad que el endotelio macrovascular que recubre la placa. La microvascularización de las placas puede facilitar también su crecimiento, soslayando las limitaciones a la difusión de oxígeno y nutrientes, según un concepto análogo al de los factores angiógenos tumorales y el crecimiento de las lesiones malignas.33 La administración de inhibidores de la angiogenia a ratones con ateroes­ clerosis experimental limita la expansión de las lesiones. Por último, los microvasos de la placa podrían ser friables y propensos a la rotura, como sucede con los neovasos de la retina diabética. La hemorragia y las trombosis in situ podrían fom entar un ciclo local de proliferación de las CML y acumulación de matriz en el área inmediatamente adyacente a las roturas microvasculares (fig. 41-12). Esta situación ilustra un caso especial de las «crisis» ya descritas de la evolución de la placa ateromatosa (v. fig. 41-11). El intento de aumentar la perfusión miocárdica potenciando el crecimiento de vasos nuevos mediante la transferencia de proteínas angiógenas o de sus genes puede tener efectos adversos y fomentar el crecimiento de las lesiones o las complicaciones clínicas de los ateromas a través de estos mecanismos.

M in e ra liz a c ió n d e la placa

A menudo, a medida que la placa evoluciona, se forman en ella áreas de calcificación. De hecho, Virchow describió las características morfológicas de formación de hueso en las placas ateroesderóticas en sus primeras des­ cripciones microscópicas de la ateroesclerosis. Se ha progresado mucho en el conocimiento de la mineralización durante la evolución de las placas ateroesderóticas. Algunas subpoblaciones de CML podrían favorecer la calcificación mediante una mayor secreción de citocinas tales como las proteínas morfogenéticas óseas, homologas alT G F -fJ.54 Las placas ateromatosas también pueden contener proteínas con residuos de ácido glutámico carboxilados en posición 7, especializadas en el secuestro de calcio y que, por tanto, fomentan la mineralizadón. La calcificación del ateroma comparte muchos de los mecanismos implicados en la forma­ ción del hueso. Parece que el activador del receptor del ligando NF-kB (RANKL), un miembro de la familia del factor de necrosis tumoral, induce la formación de mineral por las CML mediante una vía dependiente de la proteína morfogenética ósea 4 (BMP-4). La osteoprotegerina puede antagonizar la mineralización de la placa inhibiendo la transmisión de señales por RANKL. La ausencia genética de osteoprotegerina incrementa la calcificadón de los ateromas murinos y la administración de osteoprote­ gerina exógena la limita.54,55El factor de transcripdón Runx-2 activado por

los mediadores inflamatorios y el estrés oxidativos, entre otros estímulos, puede inducir la formación mineral por las CML, mediante la activadón de AKT (p. ej., proteína cinasa B).56,57 Los marcadores de inflamación se asocian a los focos de mineralización en los ateromas nacientes en el ratón.56Las micropartículas elaboradas por los macrófagos aportan nidos para la calcificación de la placa, aportando otro enlace entre las células inflamatorias y la calcificadón cardiovascular.38

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C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

Trom bosis y com p licación d e l a te ro m a

Casi todos los trombos coronarios se deben a distintas formas impor­ tantes de rotura de la placa.60"62 En alrededor de dos terceras partes de los infartos agudos de miocardio, el primer mecanismo consiste en una fractura de la cobertura fibrosa (fig. 41-13). Otro tipo consiste en la erosión superficial de la íntima (fig. 41-14), que es la responsable de al menos el 25% de los infartos agudos de miocardio en los informes seleccionados de casos de muerte súbita de origen cardíaco63 La erosión superficial es el acontecimiento subyacente más frecuente en mujeres que en hombres como mecanismo de muerte súbita coronaria.64

R otura d e la placa y tro m b o sis

Es probable que la rotura de la cobertura fibrosa de la placa refleje un desequilibrio entre las fuerzas que inciden sobre la cobertura de la placa y la resistencia mecánica de la cobertura. Gran parte de la resistencia biom ecánica a la rotura de la cobertura fibrosa reside en las formas intersticiales de colágeno. Por tanto, es probable que el metabolismo del colágeno intervenga en la regulación de la tendencia hacia la ro­ tura de un a placa (fig . 41-15). Los factores que reducen la síntesis de colágeno en las CML pueden alterar su capacidad para reparar y m antener la cobertura fibrosa de la placa. Por ejem plo, la citocina interferón 7 , producida por los linfocitos T, produce una inhibición potente de la síntesis de colágeno en las CML. Por otra parte, como ya se ha dicho, determinados mediadores liberados a partir de los gránulos de las plaquetas durante la activación de estas (como elTGF-p$ y PDGF) pueden aumentar la síntesis de colágeno en las CML, lo que tiende a reforzar la estructura fibrosa. Adem ás de la m enor síntesis nueva de colágeno por las CM L, el aumento del catabolismo de las macromoléculas de la matriz extrace­ lular que constituyen la cobertura fibrosa puede contribuir también a debilitar su estructura y hacerla m ás propensa a la rotura y, por tanto, a la trombosis. Parece que las mismas enzimas que degradan la matriz y colaboran en la migración del músculo liso y la remodelación arterial podrían intervenir asimismo en el debilitamiento de la cobertura fibrosa (v. fig. 41-15). En el ateroma humano avanzado, los macrófagos sobreexpresan metaloproteinasas de la matriz y catepsinas elastolíticas con capacidad para degradar el colágeno y la elastina de la matriz extracelular arterial.65En consecuencia, la resistencia de la cobertura fibrosa de la placa está sometida a una regulación dinámica que vincula la respuesta infla­ matoria de la íntima con los determinantes moleculares de la estabilidad de la placa y, por tanto, las complicaciones trombóticas del ateroma. Una cobertura fibrosa fina de la placa se asocia a la rotura de la placa, lo que puede ser consecuencia del descenso de la síntesis de colágeno y del aumento de la degradación. La ausencia relativa de CML también caracteriza a las placas que han provocado infartos de miocardio mortales (v. fig. 41-13B). Como se ha explicado anteriormente, los mediadores inflamatorios, tanto solubles como asociados a la superficie de los linfocitos T, pueden provocar la

muerte programada de las CML. La falta de las CML de las regiones de inflamación local dentro de las placas contribuye, probablemente, a la ausencia relativa de las CML en los puntos de rotura de la placa. Como esas células producen el colágeno nuevo necesario para reparar y mantener la matriz de la cobertura fibrosa, la ausencia de CML contribuye al debilitamiento de la cobertura fibrosa y, por tanto, a la propensión de la placa a la rotura.65 Las placas que han presentado una rotura con resultado funesto pre­ sentan otra característica microanatómica: la acumulación de una cantidad enorme de macrófagos que contienen una gran reserva de lípidos. Desde el punto de vista estrictamente biomecánico, esta gran reserva lipídica puede servir para concentrar las fuerzas bioquímicas en las regiones de la joroba de las placas, donde se fracturan con mayor frecuencia. Desde un punto de vista metabólico, los macrófagos activados característicos de la región central de la placa producen las citocinas y las enzimas que degradan la matriz que se cree regulan aspectos del catabolismo de estay, a su vez, de la apoptosis de las CML. Los macrófagos y las CML apoptósicas pueden generar el factor tisular en partículas, un potente instigador de la trombosis microvascular tras la rotura espontánea o yatrógena. Los buenos resultados del tratamiento reductor de los lípidos en cuanto a la disminución de la incidencia del infarto agudo de miocardio o de la angina inestable en los pacientes con riesgo podría deberse a la menor acumu­ lación de lípidos y a la disminución de la inflamación y de la capacidad trombógena de la placa. Estudios en animales y los datos acumulados de la monitorización de marcadores periféricos de la inflamación en el ser humano apoyan esta idea.62,66

Trom bosis causada p o r ero s ió n su p erfic ial de las placas

En la sección siguiente se expondrá la fisiopatología de la rotura de la cobertura fibrosa de la placa. La patobiología de la lesión superficial es un aspecto mucho menos conocido. En la ateroesclerosis experimental de los primates no humanos, se observan áreas de pérdida endotelial y de depósito de plaquetas en las placas más avanzadas (v. fig. 41-14). En el ser humano, parece más probable que la erosión superficial produzca un infarto agudo de miocardio en las mujeres y en pacientes con hipertrigliceridemia y diabetes mellitus. Sin embargo el mecanismo molecular subyacente sigue siendo desconocido. La apoptosis de las células endo­ teliales podría contribuir a la descamación de estas células en las zonas de erosión superficial. Asimismo, las metaloproteinasas de la matriz tales como determinadas gelatinasas especializadas en la degradación del colágeno no fibrilar de la membrana basal (p. ej., colágeno de tipo IV), también pueden cortar los anclajes de las células endoteliales a la lámina basal subyacente y fomentar su descamación. El vasoespasmo de las arterias coronarias ateroescleróticas de conejos favorece el daño endotelial, la trombosis y el infarto de m iocardio67 En su mayoría, las roturas de la placa no provocan episodios coronarios clínicamente evidentes. Un cuidadoso estudio anatomopatológico de corazones de pacientes que fallecieron por causas no cardíacas reveló una frecuencia sorprend entem ente elevada de roturas focales de las placas con trombos parietales limitados. Además, los corazones fijados inmediatamente después de la extracción en pacientes con ateroesclerosis corona­ ria estable crónica y grave receptores de trasplantes cardíacos por m iocardiopatía isquémica mostraron signos similares de rotura progresiva pero asintomática de las placas. En los estudios experimentales en primates no humanos con ateroesclerosis, los trombos plaquetarios parietales pue­ den complicar las erosiones de las placas sin provocar oclusión arterial. En conse­ cuencia, es probable que ciclos repetidos de rotura de las placas, trombosis in situ y B 1 m m ¡o A 1 mm

cicatrización contribuyan a la evolución de las lesiones y al crecimiento de las placas. F IG U R A 4 1 -1 3 Ejemplos de placas rotas en las arterias coronarias, tal como se ven con la tomografia de coherencia Estos episodios de trombosis y cicatrización óptica. A. Rotura de la cobertura fibrosa. Las puntas de flecha señalan la rotura de la íntima. La cavidad radiotransparente situada por debajo (asterisco) representa una úlcera que contiene un núcleo con lípidos abundantes. Parte o todo el constituyen una de las formas de crisis de contenido trombógeno de este núcleo puede haberse herniado hacia la arteria y embolizado. B. Trombo aparente (flechas) la historia natural de una placa que pue­ en una región sin cobertura fibrosa evidente, que probablemente representa la erosión de la superficie. (Tomado de Jia den provocar un brote de proliferación y H, Abtahian F, Aguirre AD, et al: In vivo diagnosis o f plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary migración de CML y de síntesis de la matriz 884 syndrome by intravascular optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol 62:1748, 2013.)

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F IG U R A 4 1 -1 4 Erosión superficial de las lesiones ateroescleróticas experimentales, observada con un microscopio electrónico de barrido. Las placas ateroescleróticas avanzadas pueden favorecer la trombosis a través de la erosión superficial de la capa endotelial, haciendo que la sangre y las plaquetas queden expuestas a la membrana basal subendotelial, rica en colágeno, que activa las plaquetas y estimula la trombosis. A. Con este bajo aumento se observa claramente la rotura del endotelio. Los leucocitos (flechas) se han adherido al subendotelio, que está empezando a cubrirse con una alfombra de plaquetas. B. A mayor aumento de un campo seleccionado de la parte central de A, se aprecian los leucocitos y las plaquetas adheridos al subendotelio. C. Corte histológico visto con bajo aumento de una arteria coronaria trombosada con erosión superficial. D. Imagen tomada a mayor aumento de un corte histológico de una arteria coronaria trombosada por una erosión superficial. L, luz; T, trombo. (A y B, tomado de Faggiotto A, Ross R: Studies o f hypercholes­ terolemia in the nonhuman primate. II. Fatty streak conversion to fibrous plaque. Arteriosclerosis 4:341, 1984. C yD , tomado de Farb A, Burke AP, Tang AL, et al: Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause o f coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation 93:1354, 1996.)

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6 5 año s Total

CC

§1 O 2 0 <
140/90 mmHg, a pesar de que refieren usar medicamentos antihipertensivos de tres clases de fármacos diferentes o de cuatro o más clases de fármacos antihiper­ tensivos con independencia del nivel de presión arterial). Este segmento representa el 12,8% de la población que toma medicamentos antihiper­ tensivos.33 En el otro extremo del espectro, los datos de la NHANES de 1999 a 2006 indican que el 29,7% de los adultos estadounidenses de 20 años de edad o mayores tienen prehipertensión, definida como presión sistólica no tratada de 120 a 139 mmHg o presión diastólica no tratada de 80 a 89 mmHg, y un médico u otro profesional sanitario no les ha dicho en dos ocasiones que tienen hipertensión. La prehipertensión se asocia a riesgos relativos y absolutos elevados de episodios cardiovasculares en todo el espectro de edad, incluido el ACV incidente, en particular en personas no ancianas y en las que tienen valores de presión arterial en el intervalo más alto de prehipertensión.34 En EE. UU., la prevalencia de hipertensión está aumentando en todos los grupos raciales y étnicos. Se calcula que la prevalencia de hipertensión aumentará en un 7,2% en 2030 con respecto a los valores de 2013. Los costes atribuibles directamente a una presión arterial alta en ese país ascienden a casi 131.000 millones de dólares cada año en costes médicos directos y otros 25.000 millones en pérdida de productividad.35 Según las proyecciones actuales, el coste total de presión arterial alta aumentará

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

cardiopatía coronaria, pero no de mortalidad por ACV.43 La hipertensión se asocia a una esperanza de vida global más corta, una esperanza de vida sin enfermedad cardiovascular menor y más años vividos con enfermedad cardiovascular. La esperanza de vida total fue 5,1 años mayor en los hom­ bres normotensos y 4,9 años mayor en las mujeres normotensas que en las personas hipertensas del mismo sexo a los 50 años de edad. Parte de la complejidad de la hipertensión como factor de riesgo guarda relación con las modificaciones que ha sufrido la definición de riesgo, y hoy sabemos que la presión sistólica y la presión de pulso contribuyen al riesgo tanto como la presión diastólica, al contrario de lo que se ha enseñado en la clínica durante décadas. En la mayoría de los estudios epidemiológicos se demuestra la contribución conjunta de las presiones sistólica y diastólica al desarrollo del riesgo cardiovascular, un resultado que ha supuesto un cambio importante en las estrategias de detección del riesgo. En particular, la hipertensión sistólica aislada comporta un riesgo al menos tan elevado como la presión diastólica para los resultados de mortalidad cardiovascular total y ACV. Los datos apoyan el tratamiento de la hipertensión sistólica, incluso en ancianos. La hipertensión sistólica aislada parece representar un estadio fisiopatológico diferenciado en el cual la presión arterial elevada refleja el descenso de la elasticidad arterial y no se asocia, necesariamente, al aumento de la resistencia periférica ni a la elevación de la presión arterial media. La presión sistólica sigue siendo el factor predictivo clínico de riesgo de mayor utilidad. La presión d e pulso, que normalmente refleja la rigidez de la pared vas­ cular, también predice el primer IM y el IM recurrente. Se define como la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica, y predice los episodios cardiovasculares de manera independiente, en particular la insuficiencia cardíaca. Este hecho resalta la importancia que tienen la distensibilidad y la rigidez de las arterias en la aterogenia y en el desarrollo de la hiper­ trofia ventricular izquierda. La monitorización ambulatoria de la presión arterial en un período de 24 h proporciona un factor predictivo más potente de morbimortalidad cardiovascular que las mediciones obtenidas en la consulta. En estudios sobre la evaluación de la presión arterial en el domicilio se han obtenido resultados variados. En una cohorte de personas mayores, la automedidón de la presión arterial tuvo una precisión pronostica de los episodios vas­ culares mejor que la medición obtenida en la consulta. En otro estudio se determinó que la hipertensión nocturna diagnosticada mediante monito­ rización continua se asocia al aumento de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. Por el contrario, en un estudio aleatorizado en el que se com­ paró la medición en la consulta con la automedición en el domicilio, esta última permitió identificar mejor a las personas con hipertensión «de bata blanca», pero no mejoró mucho el control general ni alteró las mediciones objetivas de la distensibilidad, como la masa ventricular izquierda. En un estudio más reciente, la monitorización domiciliaria con el control consecuente de la presión arterial aporta un beneficio mayor que la dis­ ponibilidad de un farmacéutico a través de la web para atender consultas. Muchas norm as clínicas nacionales apoyan la detección selectiva de la presión arterial elevada y el tratamiento de la hipertensión, que incluye tanto intervenciones en el estilo de vida como el tratamiento farmacológico.44'46 En varios estudios se ha evaluado la rentabilidad posi­ tiva del tratamiento de la hipertensión para la prevención primaria de la cardiopatía coronaria.47

In t e r v e n c io n e s p a ra r e d u c ir la p r e s ió n a rte ria l En revisiones generales y estudios aleatorizados sigue demostrándose que la reducción de la presión arterial en 3 -5 mmHg da lugar a reducciones grandes y clínicamente significativas del riesgo de ACV, mortalidad vas­ cular, insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatía coronaria total en personas de mediana edad, ancianos y pacientes de riesgo alto espe­ cífico, como son los diabéticos y los que tienen arteriopatía diabética48 (v. tam bién capítulo 44). El control de la dieta y del estilo de vida sigue siendo el pilar de la prevención de la hipertensión, y siguen recogiéndose datos en estudios clínicos que demuestran que la carga de la presión arterial puede dis­ minuir sustancialmente si se adopta una dieta de bajo riesgo junto con la reducción del peso, en particular a nivel social. U na gran cantidad de datos procedentes de estudios clínicos apoya la eficacia de varios fármacos. El 7th Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of H igh Blood Pressure (JNC 7)28 propuso una nueva clasificación de la presión arterial, definiéndose la «prehipertensión» como una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una presión diastólica de 80 898 a 89 mmHg. Los resultados del estudio Trial of Preventing Hypertension

(TROPHY) confirman la viabilidad del tratamiento farmacológico de la prehipertensión para prevenir su progresión a hipertensión. El trata­ m iento farmacológico rutinario de la prehipertensión en presencia de otras enfermedades asociadas, como la diabetes, la insuficiencia renal o una enfermedad vascular conocida, está a la espera de que se publiquen más datos sobre su efecto favorable. Los estudios de resultados no han demostrado que el inicio del tratamiento de la prehipertensión sea mejor que el inicio del tratamiento en el momento del diagnóstico de la hiper­ tensión, y tampoco que sea más rentable. Por el contrario, en las normas se recomienda el tratamiento farmacológico de la hipertensión en estadio 1 (presión sistólica de 140 a 159 mmHg o presión diastólica de 90 a 99 mmHg) o en estadio 2 (presión sistólica mayor de 160 mmHg o presión diastólica mayor de 100 mmHg). El JNC 7 estableció un objetivo de presión arterial de 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes y de 130/80 mmHg para los que tienen enfermedad cardiovascular, diabetes o insuficiencia renal crónica, basán­ dose, principalmente, en opiniones de expertos más que en evidencias (v. capítulo 44). En la sección de normas que aparece después del capí­ tulo 44 puede leerse el comentario sobre las normas vigentes para el tra­ tamiento de la hipertensión, que incluye la declaración de los miembros nombrados para formar el JNC 8. Como la relación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular es lineal, una parte significativa del riesgo atribuible en la población se debe a personas cuya presión arterial entraría en la categoría de prehipertensión del JNC 7. El JNC 7 recomienda para todos los pacientes que tengan una presión arterial de 120/80 mmHg o mayor introducir modificaciones del estilo de vida, que comprenden el abandono del tabaquismo, reducir el peso si es necesario, aumentar la actividad física, limitar la ingesta de alcohol, limitar la ingesta de sodio, adecuar la ingesta de potasio y calcio, y adoptar el plan de alimentación Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), una dieta que contiene menos grasas saturadas y totales, y que incluye, además, frutas y verduras abundantes y productos lácteos desnatados. El inicio del tratamiento farmacológico depende de la presión arterial y del nivel de riesgo absoluto. La mayoría de las personas necesitan más de un fármaco para alcanzar sus objetivos de presión arterial. En los metaanálisis se ha demostrado que la magnitud de la reducción de la presión arterial determina la reducción del riesgo cardiovascular más que la elección del fármaco, y que el control a largo plazo normalmente requiere un tratamiento combinado, lo que hace que la elección de la clase de fármaco sea menos importante. Sin embargo, hay datos suficientes para recomendar el uso de inhibidores de la ECA (o antagonistas del receptor de la angiotensina [ARA] en pacientes que no toleren los inhibidores de la ECA), antagonistas del calcio o diuréticos tiacidas como fármacos de primera línea, pero ya no apoyan el empleo de 3 -bloqueantes como tratamiento de primera línea para la prevención primaria, ya que ofrecen un beneficio m enor que otros fármacos, en particular en ancianos, y los datos indican que los p-bloqueantes más utilizados en las dosis habituales aportan un riesgo inaceptable de inducción de diabetes de tipo 2.49 Hasta hace poco, las tasas de tratamiento eran bajas en personas mayo­ res de 80 años de edad, porque en la mayoría de los estudios sobre hiper­ tensión se imponía un límite superior de la edad o no se presentaban los resultados específicos por edades, y porque el tratamiento podría provocar problemas renales y de otro tipo. No obstante, en el estudio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) se encontró que el tratamiento de esta población de pacientes, cada día de mayor tamaño, con un diurético y un inhibidor de la ECA si fuera necesario, fue tan seguro como eficaz, reduciendo no solo el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte por ACV, sino también el riesgo de muerte por todas las causas.50,51 En estudios previos se h a demostrado la efectividad del tratamien­ to de la presión sistólica hasta un objetivo de 140 mmHg. En estudios observacionales se propone que los beneficios de reducir la presión sis­ tólica pueden ampliarse hasta niveles por debajo de 120 mmHg. En las normas clínicas se recomienda mantener una presión sistólica menor de 140 mmHg en adultos sanos de todas las edades y menor de 130 mmHg en adultos con enfermedad renal o diabetes.28 Esta norma está rodeada por cierta controversia, ya que en ningún estudio clínico se ha determi­ nado específicamente cuál es la presión arterial objetivo más apropiada para personas con arteriopatía coronaria latente o manifiesta.5204 En el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se evaluaron los beneficios potenciales de plantear como objetivo una presión sistólica menor de 120 mmHg frente a un nivel menor de 140 mmHg en 4.733 pacientes con diabetes de tipo 2. Tras una media de 4,7 años, la tasa anual del criterio de valoración de prevención, un criterio de valoración compuesto de tasas de infarto de miocardio no mortal, ACV

c a r d io v a s c u la re s

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de las e n f e r m e d a d e s

E D A D (a ñ o s ) F IG U R A 4 2 -6 Concepto de umbral para la exposición acumulada al colesterol LDL a lo largo de la vida e inicio de enfermedad ateroesclerótica clínicamente evidente. (Tomado de Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH: PCSK9: A convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 50(Suppl):S 172, 2009.)

prim aria

N o rm ales

y p re v e n c ió n

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riesgo

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de

C olesterol d e lip o p ro te ín a s d e b a ja densidad (LDL)

De los factores de riesgo aterotrombóticos procedentes del plasma, el colesterol LDL es el m ejor conocido de aquellos que están vinculados causalmente con el IM incidente y la muerte cardiovascular (v. tam bién capítulo 45). Las concentraciones altas de colesterol LDL predicen sis­ temáticam ente el riesgo de episodios cardiovasculares futuros a nivel poblacional. En estudios con animales de varias especies se ha demostrado la relación causal entre la hipercolesterolemia y la ateroesclerosis. La vía del receptor de LDL más los nuevos conceptos sobre la biología vascular de la ateroesclerosis componen una explicación plausible de la participación de las LDL en la aterogenia. Además, las mutaciones humanas del receptor de las LDL que producen hipercolesterolemia como consecuencia de una herencia monogénica explican la ateroesclerosis acelerada que se presenta ya en la primera década de vida de los pacientes con hipercolesterole­ mia familiar homocigota, mientras que los que tienen hipercolesterolemia heterocigota desarrollan la enfermedad entre 10 y 15 años más tarde. Esta

observación nos ha llevado a un concepto basado en el consultorio, el del umbral de «exposición acumulada a lo largo de la vida» al colesterol LDL, que, cuando se sobrepasa, da lugar a ateroesclerosis clínica (fig. 42-6). Otras mutaciones que se han descrito recientemente que afectan al metabolismo de las LDL, como son las que afectan a la enzima proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), dan lugar a reducciones de por vida del colesterol LDL y al descenso del riesgo vital de este tipo de episodios.38Por el contrario, la exposición a lo largo de la vida a una elevación moderada del colesterol LDL conduce a la aparición de episodios clínicos en la séptima y octava décadas de la vida (es decir, hacia los 60 y 70 años). Por último, como veremos más adelante, las intervenciones en estudios clínicos de gran tamaño que pretenden reducir las concentraciones de colesterol LDL utili­ zando diversos abordajes (como resinas secuestradoras de ácidos biliares, cirugía de derivación intestinal o inhibidores de la HM G-CoA reductasa [estatinas]) reducen los episodios cardiovasculares. En consecuencia, el colesterol LDL cumple los criterios de los postulados de Koch modificados como uno de los agentes causantes de la ateroesclerosis. Son varias las líneas de evidencias independientes que proponen que las que se consideran como concentraciones «normales» de colesterol en la sociedad occidental son mayores que las que se requieren para una buena salud. En particular, algunas sociedades agrarias rurales que tienen tasas muy bajas de aterotrombosis tienen concentraciones de colesterol total y de LDL por debajo de las que se aceptan como normales en las sociedades occidentales. Otra línea de evidencias se basa en la filogenia. Los hombres contemporáneos tienen unas concentraciones de colesterol total y de LDL más altas que las que tienen muchas otras especies de organismos superiores y, sin embargo, siguen adelante. Las concentraciones de colesterol medidas en los primeros años de vida influyen en la carga de riesgo cardiovascular a largo plazo y en la carga de los factores de riesgo de ateroesclerosis, como la hipercolesterolemia, se correlacionan con la presencia de estrías grasas confirmada en la autop­ sia y la formación de lesiones elevadas en el árbol arterial. Durante el seguimiento a largo plazo de algunos estudios, se ha propuesto que las concentraciones de colesterol medidas en la juventud se correlacionan con el riesgo de IM a largo plazo. Por tanto, hay muchos datos que indican que la carga de riesgo de enfermedad cardiovascular comienza en los primeros años de la edad adulta. En estudios de autopsia efectuados durante los conflictos de Corea y Vietnam, y en estudios recientes sobre anatomía coronaria mediante ecografía intravascular, se demuestra que la ateroesclerosis afecta a los adolescentes de la sociedad occidental y que esta exposición prematura a concentraciones elevadas de colesterol en las LDL conduce a enfermedad prematura en edades medias de la vida.

M a rca d o re s

no mortal y muerte por causas cardiovasculares no fue significativamente diferente entre los grupos. El grupo de tratamiento intensivo tuvo menos ACV, pero más acontecimientos adversos graves atribuibles a problemas relacionados con la presión arterial. Los investigadores concluyeron que los datos no justificaban un objetivo de presión arterial menor de 120 mmHg en pacientes con diabetes de tipo 2.55 En un metaanálisis se identificó el beneficio de un objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg en pacientes con hipertensión y diabetes de tipo 2, pero hay menos datos que apoyen el tratamiento por debajo de ese valor.56El estudio en curso Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), financiado por los National Institutes of Health (NIH), aportará información complementaria sobre si un pro­ grama de tratamiento intensivo en sujetos no diabéticos dirigido a reducir la presión sistólica por debajo del objetivo recomendado actualmente (menor de 120 mmHg) reducirá el riesgo cardiovascular en un período de 4-6 años respecto al conseguido con el control estándar de la presión arterial (menor de 140 mmHg). Otros componentes del estudio plantean esta pregunta en personas mayores de 75 años de edad (SPRINT-Senior) o con insuficiencia renal crónica, y los efectos de la reducción de la presión arterial en la memoria y la cognición (SPRINT-MIND). Es difícil que el tratamiento de la hipertensión tenga éxito, a pesar de que disponemos de varias clases de fármacos antihipertensivos y del valor que tienen las estrategias para combatir el efecto de un estilo de vida adverso en la presión arterial. Entre el 5-30% de la población global de hipertensos tiene hipertensión resistente. Aproximadamente el 10% de los pacientes tiene hipertensión resistente verdadera sin una causa modificable. Las alternativas terapéuticas más prometedoras para los pacientes con hipertensión resistente comprenden tanto el desarrollo de fármacos nuevos (incluidas las nuevas clases de antagonistas del receptor de la endotelina A, inhibidores de la vasopeptidasa e inhibidores de la sintasa de aldosterona, así como nuevas moléculas pertenecientes a clases farmacológicas actuales con propiedades adicionales en la presión arterial o las vías metabólicas) como de nuevos procedimientos y dispositivos, incluidas la estimulación de barorreceptores arteriales y la desnervadón renal mediante catéter.37

I n t e r v e n c io n e s p a r a r e d u c ir el c o le st e r o l L D L Todos los pacientes que tengan un colesterol LDL elevado deben seguir un programa intensivo de dieta y ejercicio antes de iniciar el tratamiento farmacológico, si bien la reducción del colesterol LDL mediante estatinas como prevención tanto primaria como secundaria es uno de los pilares del tratam iento cardiovascular y una m anera elegante de demostrar la potencia que pueden tener los estudios clínicos aleatorizados en la práctica de la medicina. En un m etaanálisis de 2010 en el que se incluyeron 21 estudios independientes sobre estatinas con m ás de 129.000 participantes, cada reducción de 1 mmol/1 del colesterol LDL se asoció a una reducción del 22% de los episodios vasculares y del 10% de la mortalidad por todas las causas.59 Los efectos fueron parecidos en estudios en los que se compa­ raba el tratamiento con estatinas frente a placebo y en otros en los que se comparaban regímenes más intensos con otros menos intensos. Es interesante que todos los subgrupos evaluados mostraron reducciones del riesgo de magnitud parecida, sin signos de modificación del efecto en función de la concentración inicial del colesterol LDL. Con respecto a los efectos secundarios, no se encontraron indicios de incremento del número de casos de cáncer o de muerte por causas no vasculares. Com o se ha demostrado en un m etaanálisis aún m ás exhaustivo realizado en 2012, los beneficios asociados al uso de estatinas son, en todo caso, al menos tan llamativos en la prevención primaria como en la secundaria.12De hecho, en estudios de prevención primaria (WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, MEGA y JUPITER), las reducciones del riesgo relativo fueron mayores que las observadas en los demás estudios de prevención secundaria. En consecuencia, respecto a los criterios de valoración de episodios coronarios mayores, ACV, revascularización coronaria y episodios vasculares mayores, la mayor reducción del riesgo relativo se produjo en los casos que tenían el m enor riesgo absoluto (fig. 42-7), lo que indica 899

C

a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

R ie s g o de E V G a 5 a ñ o s en el m om ento inicial

E p is o d io s ( % por año)

R R (IC ) por c a d a re ducció n d e 1 m m ol/l del colesterol en la s L D L

P ru e b a de tend e ncia

E s ta tin a s /m á s Co ntro l/m eno s

E p is o d io v a s c u la r g ra v e 5 % a < 10 %

2 7 6 (0,5)

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8 8 (0 ,1 9 )

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4 3 5 (0,79)

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0 ,5 7 (0 ,36-0 ,89) 0 ,6 1 (0 ,5 -0 ,74 )

> 10 % a 20% a 30%

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T o ta l

5 .2 3 0 (1,4 5 )6 .6 6 5 (1,8 7 )

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C u a lq u ie r A C V 5 % a < 10 %

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R e v a s c u la r iz a c ió n c o ro n a ria 7 3 ( 0 ,1 6 )

5 % a < 10 %

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x ? = 4,9 3 (P= 0,03)

E p is o d io v a s c u la r g ra v e 5 % a < 10 %

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T o ta l

1 1 .2 8 0 (3 ,2 7 ) 1 3 .6 7 3 (4,04)

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L ím ite s al 9 9 %

L ím ite s al 9 5 %

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1 o,5 0 ,75 Estatina/m ayor m ejoría

0 ,8 1 (0 ,7 7-0 ,8 6 )

x ? = 4 ,29 (P= 0,04)

0 ,7 9 (0 ,74-0 ,84 ) 0 ,7 9 (0 ,7 7 -0 ,8 1) P< 0,0001 i i 1 ,2 5 1 ,5 Controles/m enor m ejoría

F IG U R A 4 2 -7 Efectividad del tratamiento con estatinas con cada reducción de 1 DE del colesterol LDL en distintos niveles de riesgo inicial. Datos combinados de 27 estudios aleatorizados. EVG, episodio vascular grave; IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo. (Tomado de Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, et al: The effects o f lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk o f vascular disease: Meta-analysis o f individual data from 27 randomised trials. Lancet 380:581, 2012.)

que el inicio cada vez más temprano del tratamiento de un riesgo vital puede ser la m ejor manera biológica de controlar las concentraciones elevadas de colesterol. En el reciente estudio JUPITER (que se describe con más detalle más adelante, al hablar de la proteína C reactiva de alta sensibilidad), se demostraron reducciones prácticamente del 50% de IM y ACV con rosuvastatina en la población de prevención primaria con concentraciones de colesterol LDL menores de 130 mg/dl a su ingreso en el estudio.8 Se demostraron beneficios clínicos, incluso en las personas con concentraciones iniciales de colesterol LDL menores de 70 mg/dl. Además, y tal como se ha descrito con anterioridad, las personas con un riesgo absoluto más alto consiguen reducciones mayores del riesgo absoluto cuando usan estatinas. Por lo tanto, las personas con un riesgo inicial más alto que consiguen la máxima reducción del colesterol LDL evitan la mayoría de los episodios vasculares y de las muertes vasculares (fig. 42-8). Las estatinas pueden causar efectos secundarios. Algunos pacientes presentan miopatía mientras reciben estos fármacos, un efecto que puede estar determinado genéticam ente, al m enos en lo que respecta a las dosis más altas de simvastatina. El tratamiento con estatinas se asocia a pequeños incrementos del riesgo de diabetes,6t) un efecto que puede ser mayor cuando las pautas son más intensivas.61El desarrollo de la diabetes afecta principalmente a las personas que ya tienen alteraciones de la glu­ cosa en ayunas, un grupo en el que los beneficios netos de la prevención 900 del IM, ACV y muerte cardiovascular compensan esos riesgos, incluso

como prevención primaria.11 Como ya hemos comentado al hablar de los estudios en insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal, el riesgo absoluto alto no indica automáticamente que el tratamiento con estatinas será eficaz. En la mayoría de los pacientes, después de empezar la dieta, el ejercicio y el abandono del tabaquismo, la mejor evidencia disponible apoya añadir una estatina entre todas las intervenciones farmacológicas existentes, una opción que es ahora cada vez más rentable al disponer de estatinas genéricas potentes. No todos los fármacos que reducen el colesterol LD L reducen las tasas de episodios vasculares, por tanto, los médicos deben ser cautos al usar fármacos no estatinas tanto en la prevención primaria como en la secundaria. En estudios clínicos en curso se están evaluando fármacos que reducen la absorción de colesterol o que inhiben la PCSK962 o la producción y el m etabolismo de las LDL, junto con otros estudios de investigación sobre varias vías nuevas. Estos estudios se rigen por los datos que indican que las reducciones del colesterol LDL a lo largo de la vida sobre una base genética dan lugar a reducciones importantes de las tasas de episodios vasculares, y que la administración de dosis máximas de estatinas puede conseguir la regresión significativa de la ateroesclerosis coronaria.63 Los efectos secundarios de estos fármacos más modernos se desconocen en estos momentos, si bien análisis post hoc sobre estatinas de alta potencia indican que reducir el colesterol LDL a menos de 50 mg/dl debe ser seguro en muchos pacientes.

C olesterol d e lip o p ro te ín a s d e a lta densidad (HDL)

Como sucede con el colesterol LDL, una gran cantidad de datos epide­ miológicos prospectivos demuestra la importante relación inversa entre el colesterol HDL y el riesgo vascular. En general, los datos observacionales indican que cada nuevo incremento del colesterol HDL de 1 mg/dl se asocia a una reducción del 2-3% del riesgo de enfermedad cardiovas­ cular total. Los pacientes con arteriopatía coronaria demostrada mediante angiografía tienen concentraciones bajas de HDL con mayor frecuencia que concentraciones altas de LDL, según definen los criterios actuales. El proceso de transporte inverso de colesterol puede contribuir a la función protectora aparente de las H DL frente a la m uerte coronaria. Según este concepto, las H DL podrían transportar el colesterol desde la pared del vaso, aumentando el catabolismo periférico del colesterol. Las HDL también pueden transportar las enzimas antioxidantes que reducen las concentraciones de fosfolípidos oxidados en las lesiones ateromatosas, lo que podría potenciar la aterogenia. Además, la sobreexpresión del gen de la apolipoproteína A -I (apo A -I) en ratones transgénicos y la infusión de complejos de apo A -I y fosfolípidos a conejos hiperlipidémicos no solo aumenta las concentraciones de colesterol H DL, sino también reduce el desarrollo de la ateroesclerosis. Las HDL también pueden tener propiedades antiinflamatorias y favorecer la salida del colesterol desde los macrófagos.64 Por todos esos motivos, la medición de las HDL figura en todos los algoritmos de predicción del riesgo global, y la relación entre el colesterol total y el colesterol HDL sigue siendo uno de los factores predictivos de riesgo cardiovascular basados en lípidos más potente. Además, en varios estudios se han correlacionado las concentraciones del colesterol H DL después del tratamiento con estatinas con el riesgo residual,65 aunque no en el estudio JUPITER, en el que las concentraciones

2*30% &20% a O Q O (/)

A N T E C E D E N T E S F A M ILIA R E S Antecedentes familiares de IM

Tercil

E X P O S IC IO N E S A M B IE N T A L E S E IN T E R V E N C IO N E S A S O C IA D A S D e p re s ió n , e s tr é s m e n t a l y r ie s g o c a r d io v a s c u la r

§ | f $ W ©

A Ñ O S D E SD E E L INICIO DE SIM VAS TATIN A , 80 m g F IG U R A 4 2 -2 2 Riesgo acumulado calculado de miopatía en pacientes que toman simvastatina según el polimorfismo del gen SLC01B1. (Tomado de SEARCH Collaborative Group, Link E, Parish S, et al: SLC01B1 variants and statin-induced myopathy—a genomewide study. N Engl J Med 359:789, 2008.)

Hay factores psicosociales, como la depresión, el estrés crónico y la ansie­ dad, la hostilidad y el enfado crónicos, el aislamiento social y la percepción de falta de apoyo social, que han estado siempre vinculados con el ries­ go de cardiopatía coronaria (v. tam bién capítulo 86). La depresión es frecuente en EE. UU., calculando los CDC que el 9,1% de los adultos estadounidenses (o 1 de cada 10) cumple los criterios de depresión actual, incluidos un 4,1% de personas que cumplen los criterios de depresión mayor.173,174 En el sudeste de ese país se ha descrito el aumento de la pre­ valencia de depresión, así como de otras enfermedades crónicas asociadas a ella (como la obesidad y el ACV). Por estados, los cálculos estandarizados por edades de depresión actual varían del 4,8% en Dakota del Norte al 15% en Puerto Rico. Las emociones negativas, en particular la depresión, se han asociado siempre de manera independiente con el desarrollo de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, y los que tienen una cardiopatía coronaria conocida tienen una prevalen­ cia mayor de depresión.175,176 La depresión en personas sanas aumenta prácticamente al doble el riesgo de desarrollar una cardiopatía coronaria. En el estudio de casos y controles INTERHEART se incluyeron más de 15.000 pacientes postinfarto procedentes de 5 2 países, y el estrés psicosocial se asoció al riesgo vascular en todas las regiones del mundo, en ambos sexos y en todos los grupos étnicos. La magnitud del efecto de la depresión fue parecida a la de los factores de riesgo coronarios mayores.177 Aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados por síndromes coronarios agudos tienen un trastorno depresivo mayor en el momento 915

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

de su ingreso o en las pocas sem anas siguientes. En ellos, la tasa de mortalidad es aproximadamente 2,5 veces mayor que en los pacientes sin depresión después de ajustar según la gravedad del infarto y los factores de riesgo cardiovasculares, y el riesgo aumenta con la gravedad de la depresión.178 La depresión mayor y el aumento de los síntomas depresivos se asocia a un peor pronóstico en pacientes con cardiopatía coronaria, y la depresión más grave se correlacionó con episodios cardíacos más precoces y más graves. La depresión parece mantenerse asociada con el aumento al menos al doble del riesgo de episodios cardíacos durante 1 o 2 años después de un IM. Se han propuesto m ecanismos tanto fisiológicos como conductuales para explicar la relación entre la depresión y la cardiopatía coronaria. Entre ellos se incluyen los efectos en la inflamación, la disfunción endo­ telial, el aumento de la actividad plaquetaria, de la serotonina en sangre y de la actividad en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, alte­ raciones del tono autónomo cardíaco y elevación de las catecolaminas, así como una gravedad mayor de la enfermedad subyacente. También se afectan negativamente los factores del estilo de vida, incluidos una dieta de mala calidad, el tabaquismo y la falta de ejercicio, así como la falta de adherencia a los m edicamentos y la incapacidad de cambiar los factores de riesgo que afectan al estilo de vida175,178 (fig. 42-23). En cuanto al estrés mental, la estimulación adrenérgica puede aumentar las necesidades de oxígeno miocárdico y agrava la isquemia miocárdi­ ca, y provoca vasoconstricción coronaria, en particular en las arterias coronarias ateroescleróticas. En los estudios se ha vinculado también el estrés m ental con la disfunción plaquetaria y endotelial, el síndrome metabólico y la inducción de arritmias ventriculares. Se desconoce el grado en que cada uno de esos mecanismos propuestos, por separado o combinados, explica el aumento de riesgo de episodios cardiovasculares. Aunque la depresión se asocia a una mayor prevalencia de hipertensión, tabaquismo y falta de actividad física, los efectos de aquella en el riesgo global se m antienen después de ajustar por estos y otros factores de riesgo tradicionales. Los análisis del Nurses'Health Study de los efectos

Vías

individuales y conjuntos de la depresión y la diabetes en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular indicaron un aumento significativo del riesgo de esos criterios de valoración de depresión solos, y también de la diabetes sola, después de controlar por un gran número de varia­ bles demográficas, factores del estilo de vida y enfermedades mayores asociadas. Los pacientes que tenían tanto depresión como diabetes mostraron el riesgo más alto de muerte cardiovascular.179 Estos resul­ tados, así como las observaciones de que las personas con depresión tienen una mayor activación de las plaquetas, concentraciones elevadas de CRPas y una m enor variabilidad de la frecuencia cardíaca, apoyan la depresión com o un factor predictivo independiente de episodios cardiovasculares. El estrés crónico que se provoca en los cuidadores o en el trabajo tam­ bién es una fuente reconocida de riesgo vascular. El estrés laboral tiene dos componentes: la tensión laboral, que se combina con demandas laborales altas más bajo control en el trabajo, y un desequilibrio entre el esfuerzo y la recompensa, que refleja más estrechamente los factores económicos en el lugar de trabajo. Ambos componentes se asocian al aumento de aproximadamente el doble del riesgo de IM y ACV. O tros resultados psicológicos, como las escalas de medición del enfado y la hostilidad, así como las interacciones sociales negativas, también se asocian al aumento del riesgo vascular. Adem ás de los efectos en estos factores estresantes crónicos, hay gran cantidad de datos observacionales que hacen pensar en el papel de los factores desencadenantes emocionales agudos en la precipitación de un IM, como son el estrés agudo, la aparición de episodios catas­ tróficos, el enfado excesivo, la ansiedad, la tristeza y el duelo.180 En los pacientes con enferm edad cardíaca, los que presentan trastorno de estrés postraumático tienen más probabilidades de referir falta de adherencia con la medicación, la inactividad física y el tabaquismo. En esa situación, la depresión asociada explica la mayor parte del efecto.181 La exposición a lo largo de la vida a un estrés psicológico traumático también aumenta el riesgo de morbilidad y m uerte en pacientes con

Conductas

• t S is te m a nervio so sim pático

•T a b aq u ism o

• T A ctividad del e je H H S

• Inactividad fís ic a

• Ingesta e x ce siva d e alcohol

• Inflam ación

• D ieta in san a

• D isfunció n endotelial

• Incum plim iento terapéutico

FIG U R A 4 2 -2 3 Marco conceptual que enlaza las emociones con la enfermedad cardiovascular (ECV). IC, insuficiencia cardíaca; HHS, hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. (Tomado de Weidner G, Spaderna H: Emotions and cardiovascular disease. In Goldman MB, Troisi R, Rexrode KM [eds]: Women and Health. 2nd ed. San Diego, Academic Press, 916 2013, pp 991-1002.)

enfermedad cardiovascular, posiblemente por el aumento de la infla­ m ación crónica.182 I n t e r v e n c io n e s p a r a lo s fa c t o re s p s ic o s o c ia le s Hay muchos datos que indican una prevalencia elevada de los factores de riesgo psicosociales, com o la depresión y el estrés, asociados al riesgo de cardiopatía coronaria incidente y otros episodios posteriores después del IM (v. tam b ién cap ítu lo 86). Las opciones terapéuticas eficaces para la depresión comprenden antidepresivos, terapia cognitiva conductual y actividad física. Hasta la fecha, no hay datos procedentes de estudios aleatorizados que hayan demostrado definitivamente la reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mediante interven­ ciones para la depresión, como las medidas farmacológicas. En el Ser­ traline Antidepressant H eart Attack Randomized Trial (SADHART) se demostró la seguridad de este inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión recurrente en 369 pacientes hospitalizados por un IM agudo o angina inestable.183 Los pacientes del grupo de sertralina tuvieron mejores puntuaciones en las escalas de depresión y estado de ánimo, en particular los que tenían depresión premórbida. La sertralina no tuvo un efecto mayor que el del placebo en la fracción de eyección ventricular izquierda, extrasístoles ven­ triculares complejas debidas al tratamiento u otras mediciones cardíacas. Posteriormente, en el estudio SADHART-CHF se analizó el efecto de la sertralina frente a placebo en 500 hombres y mujeres con insuficiencia cardíaca sistólica crónica y trastorno depresivo mayor actual, que se sometieron a la evaluación de la calidad de vida y diversas mediciones fisiológicas a las 12 semanas.184 La sertralina demostró ser segura en caso de insuficiencia cardíaca grave, pero no logró una reducción mayor que la del placebo en la depresión ni m ejoró la situación cardiovascular. En el estudio Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) se inscribieron 2.481 pacientes (el 26% con apoyo social bajo percibido, el 39% con depresión clínica y el 34% con ambos) en los 28 días siguientes a un IM. La mitad de ellos se aleatorizaron para recibir terapia cognitiva conductual y tratamiento médico en caso necesario, y la otra mitad recibió el tratamiento médico habitual. La intervención cognitiva conductual mejoró ligeramente la depresión y el aislamiento social, pero no aumentó la supervivencia sin episodios.185 El Heart and Soul Study fue un estudio de cohortes prospectivo en el que se observó la evolución de 1.017 pacientes ambulatorios con cardiopatía coronaria estable durante una media de 4,8 años para evaluar los mecanismos de asociación entre los factores psicológicos y los resultados car­ diovasculares. Se observó un increm ento del 50% de los episodios cardiovasculares en los pacientes con síntom as depresivos, pero las conductas relacionadas con la salud, en especial la inactividad física, explicaron gran parte de esta asociación.186 Estos resultados plantearon la hipótesis de que las modificaciones conductuales y, en particular, la actividad física, podrían modificar el aumento de riesgo de episodios car­ diovasculares asociados a la depresión. En el estudio Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy (UPBEAT) se evaluó la eficacia del ejercicio y los antidepresivos reduciendo los síntomas de depresión y mejorando los biomarcadores cardiovasculares en pacientes con depresión y cardiopatía coronaria.187 Un total de 101 pacientes ambulatorios con cardiopatía coronaria y síntomas importan­ tes de depresión fueron aleatorizados para recibir ejercicio, sertralina o placebo. Tanto el ejercicio como la sertralina demostraron una efica­ cia igual reduciendo significativamente los síntomas de depresión en .■§ comparación con placebo. La mejoría de la variabilidad de la frecuencia •§ cardíaca fue mayor con el ejercicio y el tratamiento médico, pero en el § límite de la significación, en comparación con el placebo, y el ejercicio 8 logró una m ejoría no significativa de la variabilidad de la frecuencia -o cardíaca en comparación con la sertralina. Tanto el ejercicio como la « sertralina m ostraron tendencias a la m ejoría de los biom arcadores ■g cardiovasculares. "3 En consecuencia, en este momento, los estudios clínicos aleatorizados g de potencia adecuada no han establecido si la detección de la depresión £ junto con el tratamiento con ISRS m ejorará la supervivencia y los resul'Hh tados cardiovasculares. En un metaanálisis de pacientes con depresión y g cardiopatía coronaria se llegó a la conclusión de que los ISRS lograron tS una m ejoría significativamente mayor de los síntom as de depresión cuando solo se tuvo en cuenta los estudios correctamente aleatorizados, > pero sin diferencias significativas en la mortalidad o las tasas por reingreso por cardiopatía coronaria en comparación con placebo. Los estu© dios que hemos comentado con anterioridad no demostraron efectos

negativos cardiovasculares significativos de los ISRS, incluso mientras I h abía síntom as coronarios agudos (con inestabilidad acom pañante I en la clínica y en los medicamentos asociados). No obstante, en otros CZd estudios se han propuesto acontecimientos adversos, como el aumento ^ de riesgo de ACV hemorrágico y mortal en mujeres posmenopáusicas SJ sin enferm edad cardiovascular.188 A pesar de estas incertidum bres, 2 en el inform e más reciente del A m erican H eart A ssociation Science q Advisory en depresión y cardiopatía coronaria189 se recomienda que, q dada la elevada prevalencia de depresión en los pacientes con car- ^ d iopatía coron aria, se proceda a la detecció n de la depresión en n> todos estos pacientes. Las norm as europeas sobre prevención de la 2 . enfermedad cardiovascular proponen ofrecer un «abordaje prudente» $ a los pacientes con depresión o ansiedad clínicam ente significativos *q en tratamiento con psicoterapia y antidepresivos/ansiolíticos.46 En las «< consultas de medicina cardiovascular a m enudo se omite este aspecto "O de la atención a los pacientes.

A c tiv id a d fís ica

La gran cantidad de datos epidemiológicos acumulados desde los años cincuenta demuestra que la actividad física se asocia a tasas menores de morbimortalidad cardiovascular, así com o de la mortalidad por todas las causas (v. tam b ién capítu los 47 y 79). En una revisión reciente se demostró que esta correlación se m antenía en un amplio intervalo de edades, en ambos sexos y en diferentes grupos raciales o étnicos.190 Los im portantes avances logrados en los últimos años incluyen aclarar la relación dosis-respuesta (es decir, qué porcentaje de la reducción del riesgo se asocia a los diferentes niveles de actividad física) y demuestran, aunque aún no de manera definitiva, que la conducta sedentaria puede constituir un factor de riesgo independiente, incluso en personas que realizan una actividad física suficiente para cumplir con las normas actuales, descritas posteriormente. Por desgracia, 4 de cada 10 personas en EE. UU. no cumplen las normas según las encuestas autorreferidas, y la proporción es mucho mayor según la medición objetiva de la actividad física usando acelerómetros.191 Esta falta de actividad es aplicable en todo el mundo, de manera que la inactividad causa en el mundo cada año tantas muertes como el tabaquismo, ya que las personas inactivas superan en número a las fumadoras.192 El gobierno federal emitió sus primeras normas sobre la actividad física en 2008. En ellas, se pedía a los adultos que hicieran al menos 150 min de actividad física moderada o intensa a la semana (p. ej., caminar), o 75 min de actividad enérgica a la semana (p. ej -Jogging), o una combinación de actividades de ambas intensidades con una duración equivalente según el consumo de calorías.193Aunque en las normas se estipula una cantidad total de actividad física, el espaciado de los episodios a lo largo de la semana puede reducir aún más el riesgo de lesiones musculoesqueléticas. También se requiere que las actividades tengan lugar durante períodos de al menos 10 min de duración. En las personas que no cumplan el mínimo recomendado, las normas proponen que «algo de actividad física es mejor que ninguna». En un metaanálisis de 2011 se cuantificó por primera vez la relación dosis-respuesta (fig. 4 2-24), al demostrar que las personas

fl>

o

O^ 2. 3 01 §■ — ^ ® q1 g 190 mg/dl sin causa secundaria (p. ej., grasas saturadas/frans altas o fármacos) • Prevención primaria con diabetes: 40-75 años de edad, C-LDL 70-189 mg/dl • Prevención primaria sin diabetes: 40-75 años de edad, C-LDL 70-189 mg/dl, riesgo de ECVAS calculado utilizando un nuevo algoritmo de cohortes combinadas >7,5%

prim aria

T A B L A 4 2 D -1 G rupos que obtienen beneficios importantes con estatinas

y p re v e n c ió n

A finales de 2013, la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) publicaron normas nuevas para la evaluación del riesgo y el uso de estatinas para prevenir los episodios cardiovasculares.1,2 También se han publicado recientemente normas europeas y canadien­ ses.3,4Varios aspectos de las nuevas normas de la AHA/ACC representan avances importantes, como el reconocimiento de que el tratamiento con estatinas reduce los episodios de ACV, que aún no se ha demostrado que los fármacos de otros grupos que reducen las LDL sean eficaces reduciendo el riesgo vascular, y que el uso de pautas más intensas de estatinas debe plantearse en prácticamente todas las personas que tienen antecedentes de enfermedad ateroesclerótica. Además, las nuevas normas se alejan de los

objetivos de LDL y se reconoce la ausencia de datos sólidos que apoyen ese proceder.3Además, se recomienda que el paciente participe en la elección de las opciones terapéuticas y se reconoce la importancia de las opciones personales que pueden influir el tratamiento. Las nuevas normas definieron cuatro grupos principales que se benefi­ cian del uso de estatinas (tabla 42D-1) y tres categorías de intensidad del tratamiento con estos fármacos (tabla 42D-2). En las normas se consideró

riesgo

Norm as para el control lipidico

Paul M. Ridker, Peter L ib b y y Julie E. B u rin g

6

de

O DIRECTRICES

236. Ril L, Manson JE: The Women's Health Initiative: An unforgettable decade, Menopause 19:597,2012. 237. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovas­ cular disease by age and years since menopause, JAMA 297:1465,2007. 238. Ewenstein BM, Warhol MJ, Handin RI, Pober JS: Composition of the von Willebrand factor storage organelle (Weibel-Palade body) isolated from cultured human umbilical vein endothelial cells, J Cell Biol 104:1423,1987. 239. Harman SM, Brinton EA, Cedars M , et al: KEEPS: The Kronos early estrogen prevention study, Climacteric 8:3,2005. 240. Hormone therapy has many favorable effects in newly menopausal women: Initial findings of the Kronos early estrogen prevention study (KEEPS). 2012 (news release), (http://www.keepstudy.org/ news/pr_100312_a.cfm). 241. Stuenkel CA: Management of menopausal symptoms in the post-women's health initiative era. In Goldman MB, Troisi R, Rexrode KM, editors: Women and Health, ed 2, San Diego, 2013, Academic Press, pp 899-913. 242. North American Menopause Society: The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society, Menopause 19:257,2012. 243. Frieden TR, Berwick DM: The "million hearts"initiative— preventing heart attacks and strokes, N Engl J M ed 365:e27,2011. 244. Choudhiy NK, Avom J, Glynn RJ, et al: Full coverage for preventive medications after myocardial infarction, N Engl J M ed 365:2088,2011. 245. Berwanger O, Guimaráes H P Laranjeira LN, et al: Effect of a multifaceted intervention on use of evidence-based therapies in patients with acute coronary syndromes in Brazil: The BRIDGE-ACS randomized trial, JAMA 307:2041,2012. 246. Mustafic H, Jabre P Caussin C, et al: Main air pollutants and myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis, JAMA 307:713,2012. 247. Kit BK, Carroll MD, Lacher DA, et al: Trends in serum lipids among US youths aged to 19 years, 1988-2010, JAMA 308:591,2012. 248. Carroll MD, Kit B K Lacher D A et al: Trends in lipids and lipoproteins in US adults, 1988-2010, JAMA 308:1545,2012. 249. Daviglus ML,Talavera GA, Aviles-Santa ML, et al: Prevalence of major cardiovascular risk factors and cardiovascular diseases among Hispanic/Latino individuals of diverse backgrounds in the United StatesJAM A 308:1775,2012. 250. Yang Q, Cogswell ME, Flanders WD, et al: Trends in cardiovascular health metrics and associations with all-cause and CVD mortality among U S adults, JAMA 307:1273,2012.

M a rca d o re s

223. Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, et al: Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: A scientific statement from the American Heart Association, Circulation 126:1514,2012. 224. Chiuve S, Albert C, Conen D: Arrhythmias in women: Atrial fibrillation and sudden cardiac death. In Goldman MB, Troisi R, Rexrode KM, editors: Women and Health, ed 2, San Diego, 2013, Academic Press, pp 1039-1053. 225. Lee IM, Cook NR, Gaziano JM, et al: Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: The Women's Health Study: A randomized controlled trial, JAMA 294:56,2005. 226. Sesso HD, Buring JE, Christen W G, et al: Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in m en: The Physicians'H ealth Study II randomized controlled trial,/AMA 300:2123, 2008. 227. NTH state-of-the-science conference statement on multivitamin/mineral supplements and chronic disease prevention: NIH Consens State Sci Statements 23:1,2006. 228. Sesso HD, Christen W G, BubesV, et al: Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: The Physicians'Health Study If randomized controlled trial, JAMA 308:1751,2012. 229. Gaziano JM, Sesso HD, Christen W G, et al: Multivitamins in the prevention of cancer in men: The Physicians'Health Study II randomized controlled trial, JAMA 308:1871,2012. 230. Ross AC, Manson JE, Abrams S A et al: The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: W hat clinicians need to know, / Clin Endocrinol Metab 96:53,2011. 231. Kris-Etherton PM, Harris W S, Appel LJ: Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease, Circulation 106:2747,2002. 232. Kwak SM, Myung S K LeeY), Seo HG: Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: A meta­ analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials, Arch Intern M ed 172:686,2012. 233. Manson JE, Bassuk SS, Lee IM, et al: The vitamin D and omega-3 trial (VITAL): Rationale and design o f a large randomized controlled trial of vitamin D and marine omega-3 fatty acid sup­ plements for th e primary prevention of cancer and cardiovascular disease, Contemp Clin Trials 33:159,2012. 234. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine estrogen in postmenopau­ sal women with hysterectomy: The Women's Health Initiative randomized controlled trial, JAMA 291:1701,2004. 235. Rossouw JE, Manson JE, Kaunitz AM, Anderson GL: Lessons learned from the Women's Health Initiative trials o f menopausal hormone therapy, Obstet Gynecol 121:172,2013.

T A B L A 4 2 D -2 Categorías de intensidad del tratam iento con estatinas

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TRATAM IENTO CO N ESTATINAS D E ALTA IN T E N SID A D

©

TRATAM IENTO CO N ESTATINAS DE IN T E N S ID A D M O D E R A D A

TRATAM IENTO CO N ESTATINAS DE IN T E N S ID A D BAJA

La administración diaria reduce el C-LDL en aproximadamente >50% como media

La administración diaria reduce el C-LDL en aproximadamente el 30% a 500 mg/dl, se requiere el estudio lipídico en ayunas. fPueden usarse las ecuaciones de las cohortes combinadas para calcular el riesgo de ECVAS a 10 años en personas con y sin diabetes. (Modificado de Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment o f blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: 932 A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013.)

M a rca d o re s de riesgo y p re v e n c ió n prim aria

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en los estudios clínicos que aporten evidencias como la interpretación más respetuosa de las preferencias del paciente. Dando un paso más, tal como se propone en las normas 2013 de la AHA/ACC, los médicos deben saber que las nuevas normas no contienen reglas objetivas y rápidas, sino solo sugerencias sobre cómo orientar el tratamiento y qué conversaciones mantener con los pacientes.11

B ib lio g r a fía

1. Goff D C Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 2013. 2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,JA m Coll Cardiol 2013. 3. European Association for Cardiovascular, Rehabilitation P Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al: Guidelines ESCCfR Committees: ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESQ and the European Atherosclerosis Society (EAS), Eur Heart J 32:1769,2011. 4. Anderson TJ, Gregoire J, Hegele RA, et al: 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for th e diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult, Can J Cardiol 29:151,2013. 5. Hayward RA, Krumholz HM: Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets: An open letter to the adult treatment panel iv o f the national institutes o f health, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 5 :2 ,2012. . Ridker PM, Cook NR: Statins: New American guidelines for prevention of cardiovascular disease, Lancet 382:1762,2013. 7. Ioannidis JP: More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovas­ cular guidelines, JAMA 311:463,2014. . Lloyd-Jones DM, Goff D, Stone NJ: Statins, risk assessment, and the new American prevention guidelines, Lancet 383:600,2014. 9. Kavousi M, Leening MJ, Nanchen D, et al: Comparison of application of the ACC/AHA guidelines, adult treatment panel iii guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for cardiovas­ cular disease prevention in a european cohort, ]AMA 311:1416,2014. 10. Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al: Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease pooled cohort risk equations, JAMA 311:1406,2014. 11. Krumholz HM:The new cholesterol and blood pressure guidelines: Perspective on the path forward, JAMA 311:1403,2014.

6 8

c a r d io v a s c u la re s

go de síntomas musculares, como el hipotiroidismo, el descenso de la función renal o hepática, o trastornos reumatológicos como la polimialgia reumática, la miopatía esteroidea, la carencia de vitamina D o enferme­ dades musculares primarias. Si después de 2 meses sin la estatina los síntomas musculares o las concentraciones elevadas de creatina cinasa no se han resuelto por completo, en las normas se recomienda valorar otras causas de síntomas musculares. Estas normas nuevas también han sido motivo de cierta controversia.6"8 Utilizando un nuevo algoritmo de predicción del riesgo, en las normas de la ACC/AHA se recomienda m antener «una conversación» sobre el tratamiento con estatinas en la prevención primaria en personas con riesgo predicho a 10 años igual o mayor del 7,5%, y «considerar mantener una conversación» sobre el tratamiento con estatinas en los casos con riesgos a 10 años entre el 5 y el 7,5% .' Aplicando este nuevo algoritmo de cálculo del riesgo a algunas muestras, se ha detectado que el riesgo se sobrestima sistemáticamente.6’9,111Parte de esta sobrestimación parece deberse a la dependencia de cohortes no contemporáneas para obtener el algoritmo, un problema que puede abordarse recalibrando el diseño. En uno de los estudios en los que la calibración global era inicialmente mala, la concordancia entre las tasas predichas y las observadas mejoró cuando la población se limitó a los casos que podrían beneficiarse del tratamiento con una estatina.111 Teniendo en cuenta algunos de los avances presentados en las últimas normas de la AHA/ACC, en Europa y Canadá se propone que el trata­ miento adecuado del perfil lipídico en prevención primaria no puede utilizarse solo como un algoritmo sencillo o una formulación clínica de tipo caja. Por el contrario, la prevención primaria debe tener en cuenta tanto un cálculo global que incluya los beneficios y los riesgos obtenidos

de las e n f e r m e d a d e s

FIGURA 42D-2 Inicio del tratamiento con estatinas en personas con ECVAS clínica. Los colores indican la clase de recomendación de la tabla 1 de la ACC/AHA. *Se prefiere el estudio lipídico en ayunas. En el estado posprandial, un C-no-HDL >220 mg/dl puede indicar una hipercolesterolemia genética que requiere una evaluación más detallada o descartar una etiología secundaria. Si los triglicéridos posprandiales son >500 mg/dl, se requiere un estudio lipídico en ayunas. fEs razonable evaluar la posibilidad de efectos beneficiosos de ECVAS y de acontecimientos adversos y tener en cuenta las preferencias del paciente al iniciar o continuar la administración de una estatina con intensidad moderada o alta en pacientes con ECVAS >75 años de edad. ALT, alanina-transaminasa; CK, creatina cinasa; C-LDL, colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; HF, hipercolesterolemia familiar; LSN, límite superior de la normalidad. (Modificado de Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment o f blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013.)

< s

Hipertensión sistémica: mecanismos y diagnóstico

43

Ronald G. Victor D efinición, prevalencia, variabilidad y dete rm in a nte s de la h ipertensión, 9 34 Mecanism os de la hipertensión prim aria (esencial), 936 Patogenia de la cardiopatía hipertensiva, 942

Diagnóstico y evaluación inicial de la hipertensión, 942 Hipertensión suprarrenal y de otras causas, 9 48 Perspectivas fu tu ra s, 951

DEFINICIÓN, PREVALENCIA, VA RIAB ILID A D Y DETERMINANTES DE LA HIPERTENSIÓN C on m ás de 75 m illones de personas afectadas en EE. UU. y 1.000 millones en todo el mundo, la hipertensión sigue siendo el factor de riesgo m ás frecuente, fácilm ente detectable y reversible de infarto de m iocardio (IM ), accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, disección de la aorta y enfermedad arterial periférica (v. tam bién capítulos 1 y 42). La carga global de la hiperten­ sión está aumentando debido al gran incremento de la obesidad y el envejecimiento de la población, y se estima que este trastorno afectará a 1.500 millones de personas, o un tercio de la población mundial, en 2025. La prevalencia de hipertensión está subiendo rápidamente en los países en desarrollo, donde el escaso tratamiento y control del problema contribuyen a la epidemia creciente de enfermedades cardiovasculares.1 La presión arterial (PA) elevada causa actualmente dos terceras partes de todos los A CV y la mitad de los casos de cardiopatía isquém ica en el mundo.2 L a mitad de esta carga de enferm edad se produce en personas con hipertensión (es decir, PA >140/90 mmHg); la otra mitad tiene lugar en individuos con niveles menores de PA elevada (prehi­ pertensión) . Por tanto, la PA elevada sigue siendo la primera causa de muerte en el mundo y uno de los grandes problemas de salud pública del planeta (v. capítulo 1). La naturaleza asintomática de este trastorno demora su diagnóstico. Un tratamiento eficaz exige la asistencia continuada por parte de un clínico conocedor del tem a y consultas médicas habituales, que son m enos frecuentes en hombres y miembros de grupos minoritarios con renta baja.3 La mayoría de los pacientes diagnosticados de hipertensión no manifiestan un único mecanismo causante del trastorno. En consecuen­ cia, el tratamiento sigue siendo empírico, a menudo precisando tres o más fármacos con mecanismos de acción complementarios junto con hipolipidemiantes, antiagregantes y medicamentos para enfermedades médicas concomitantes, diabetes por ejemplo. El número de pastillas, coste de los fármacos prescritos, efectos secundarios y falta de tiempo para la educación del paciente contribuyen al incumplimiento terapéutico. Con frecuencia, los médicos infratratan la hipertensión (v. capítulo 44) .4 Por todos estos motivos, la PA se mantiene elevada (140/90 mmHg o más) en más de la mitad de las personas afectadas en EE. UU.3 y otros países desarrollados. Incluso en aquellos pacientes cuyo control de la hipertensión alcanza los estándares actuales, m enos de uno de cada tres está protegido fren te a futuros ACV, IM o in su ficien cia cardíaca. El coste anual resultante para el sistem a sanitario estadounidense supera los 73.000 millones de dólares, alcanzando un gasto sanitario global cercano a los 3,6 billones de dólares.6,7 Este capítulo y el capítulo 44 revisan la base científica de las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión, y presentan los conceptos surgidos de la investigación clínica y básica que afectan a la tom a de decisiones clínicas.

D e fin ic ió n

La hipertensión se define como PA habitual medida en consulta de 140/90 mmHg o más.8 Sin embargo, los datos epidemiológicos m ues­ tran continuam ente relaciones positivas entre riesgo de m uerte por enfermedad arterial coronaria (EAC) y ACV con cifras de PA sistólica o diastólica de tan solo 115/75 mmHg9 (fig. 43-1). La dicotomía artificial

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B ibliografía, 951

entre «hipertensión» y «normotensión» puede demorar el tratamiento médico hasta el deterioro irreversible de la salud vascular inducido por valores elevados de PA previamente considerados normales. Por otra parte, el conjunto actual de indicios procedentes de estudios controlados aleatorizados no permite que los expertos lleguen a un consenso sobre la recom endación de administrar m edicamentos antihipertensores a pacientes de alto riesgo con PA en el intervalo correspondiente a «prehi­ pertensión» de 120-139/80-89 mmHg.

P revalencia

En EE. UU. y otros países desarrollados, la prevalencia de la hiperten­ sión aumenta con la edad, creciendo exponencialmente después de los 30 años de edad (v. capítulo 1). Antes de los 50 años, la prevalencia de la hipertensión es algo m enor en mujeres que en hombres. Después de la menopausia, la prevalencia de la hipertensión aumenta con rapidez en las mujeres y supera a la de los hombres. Finalmente, en tom o a los 75 años, por debajo de la esperanza de vida media de los hombres y mujeres de EE. UU., casi el 90% de los sujetos tendrá hipertensión. M ás del 40% de los adultos negros no hispanos de EE. UU. tienen hipertensión, comparado con el 25% de los adultos blancos no hispanos e hispanos. Los estadounidenses negros también tienen u n inicio más precoz y mayor gravedad de la hipertensión, y sufren más daño en los órganos diana, resultando en cifras más altas de discapacidad y muerte prematuras. La hipertensión y sus complicaciones son incluso más prevalentes en muchos países europeos poblados mayoritariamente por blancos que en los estadounidenses negros, pero mucho menos prevalentes en los africanos negros111 (fig. 43-2). La prevalencia de hipertensión no varía en los adultos hispanos negros y no negros de Cuba. Aunque los factores genéticos podrían explicar la frecuencia desproporcionada de hipertensión en los estadounidenses negros, estos datos internacionales subrayan la importancia del entorno. El 90-95% de los pacientes hipertensos no tienen una causa única reversible y aparente de la elevación de la PA, de ahí el término de hipertensión primaria. El 5-10% restante, los casos designados como hipertensión secundaria o identificable, presentan un mecanismo más definido.

V a ria b ilid a d d e la p resión a r te ria l y sus d e te rm in a n te s D e t e r m in a n t e s c o n d u c t u a le s En la mayoría de los pacientes con hipertensión primaria, hay algunas conductas fácilmente identificables que contribuyen a la elevación de la PA. La nicotina contenida en el humo de los cigarrillos aumenta tran­ sitoriamente la PA en 10 o 20 mmHg, lo que eleva la PA diurna media en los fumadores habituales. Con el alcohol, el riesgo de la hipertensión es m enor en los bebedores moderados (una o dos copas al día) que entre los abstem ios, pero aum enta en los bebedores empedernidos (tres o más copas al día). La hipertensión es poco frecuente en hombres asiáticos que no beben alcohol para evitar las náuseas y la reacción de enrojecimiento que se asocian a una mutación con pérdida de función que presentan en el gen de la alcohol deshidrogenasa (ALDH2).11,12 El consumo de cafeína provoca normalmente solo un aumento pequeño y transitorio de la PA que, en algunos sujetos, crea habituación des­ pués de la primera taza de café. El riesgo de sufrir una hipertensión no se modifica en función del consumo de café, pero aumenta de forma importante cuando se consume cafeína en bebidas de soda; parece, por © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

M O R T A L ID A D P O R E N F E R M E D A D A R T E R IA L C O R O N A R I A

Edad en riesgo:

sist é m ic a : m e c a n is m o s

< O LD

H ip e rt e n s ió n

Edad en riesgo:

M O R T A L ID A D P O R A C C I D E N T E C EREBRO V ASC U LA R

P

3 -I O

m < O O (/) UJ CC

1 40

1 60

180 P A S I S T Ó L I C A H A B IT U A L (m m H g )

FIGURA 43-1 Riesgos absolutos de mortalidad por enfermedad arterial coronaria (izquierda) y mortalidad por accidente cerebrovascular (derecha) en cada década de vida

(trazado en escala logarítmica) según el nivel habitual de presión arterial (PA) sistólica (trazada en una escala lineal). IC, intervalo de confianza. (Tomado de Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al: Age-specific relevance o f usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis o f individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903, 2002.)

de la hipertensión son el consumo excesivo de calorías y de sodio. Al analizar varias poblaciones, se comprueba que la prevalencia de la hipertensión aumenta linealm ente con el promedio del índice de masa corporal. En este momento, has­ ta el 50% de los casos de hipertensión son secundarios a la obesidad. El riesgo de sufrir hipertensión aumenta al hacerlo la ingesta de sodio con la dieta y se reduce con la ingesta de pota­ s io .13 L a v ariabilid ad in terin d ivid u al de las resp u esta s de la PA ante la carga de sodio y la restricción de sodio en la dieta indica una base genética importante. D e t e r m in a n t e s g e n é t ic o s La concordancia de la PA es mayor en las familias que en los sujetos no relacionados, mayor entre los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, y mayor entre los hermanos biológi­ cos que entre los hermanos adoptivos que viven en el mismo hogar. Hasta el 70% de la agregación familiar de la PA puede deberse a los genes compartidos y no a un entorno compartido (v. capítulo 8). La compleja regulación de la PA ha dificultado la disección genética de la hipertensión primaria en las personas. Aunque las mutaciones en 20 genes responsables del m anejo de la sal producen las muy infrecuentes formas m onogénicas de hipotensión e hipertensión arterial grave de aparición precoz (síndromes de pérdida de sal) (todas ellas heredadas como ras­ gos mendelianos), ha sido difícil aplicarlas a la forma habitual de hipertensión primaria. Los datos del Framingham Heart Study indican que el 1-2% de la población general adulta tiene FIGURA 43-2 Variaciones geográficas de la prevalencia de la hipertensión en poblaciones de mutaciones genéticas subyacentes a los síndromes de pérdi­ ancestros africanos (barras rosas) y europeos (barras azules). (Modificado de Cooper RS, Wolf-Maier da de sal pediátricos (síndromes de Bartter y Gitelman), que K, Luke A, et al: An international comparative study o f blood pressure in populations o f European podrían conferir resistencia frente a la hipertensión primaria14 vs. African descent. BMC Med 3:2, 2005.) (fig. 43-3). Los grupos de investigación mundiales dedicados a estudios de asociación en todo el genoma han confirmado ocho loci para la PA, pero el tamaño del efecto individual de cada uno tanto, que el café contiene polifenoles antioxidantes protectores, que no es tan pequeño que, en conjunto, estos loci explican menos del 1% de la se encuentran en las sodas. La inactividad física habitual se aumenta el variabilidad en la PA. Esta enorme brecha entre la variabilidad estimada riesgo de desarrollar hipertensión. y la observada, denominada «heredabilidad perdida», podría deberse, en Los hábitos alimentarios diurnos influyen en gran medida en el riesgo parte, a la «epigenética», término que hace referencia a la herencia de de desarrollar hipertensión (v. capítu los 44 y 46). Las dietas con poco vías de expresión génica no dependientes estrictamente de diferencias contenido de fruta fresca se asocian al aumento de riesgo de desarrollar en la secuencia de ADN.15 hipertensión, pero los dos determinantes conductuales más importantes

y d ia g n ó s t ic o

120

P A S I S T Ó L I C A H A B IT U A L (m m H g )

M E C A N ISM O S DE LA HIPERTENSIÓN P R IM A R IA (ESENCIAL) S ub tipo s h e m o d in ám ico s

La hipertensión primaria se puede dividir en tres subtipos hemodinámicos totalmente diferentes que varían ampliamente con la edad.

H ip erte nsión sistólica en adolesce ntes y a d u lto s jóve ne s

A unque se asocia típicam ente con la hipertensión de los ancianos (v. más adelante), la hipertensión sistólica aislada (HSA) es también el tipo principal en los adultos jóvenes (característicamente, de 17 a 25 años de edad). Las anomalías hemodinámicas principales son aumento del gasto cardíaco y rigidez de la aorta: ambas reflejan presuntamente un sistema nervioso simpático hiperactivo. La prevalencia podría alcanzar el 25% en los hombres jóvenes, pero este trastorno solo afecta al 2% de las mujeres jóvenes. Varios estudios recientes muestran que los jóvenes con HSA tienen un aumento de la PA sistólica central y braquial, indicativo de una carga hemodinámica significativamente elevada.16A sí pues, la HSA de la juventud podría predisponer a la hipertensión diastólica en la mediana edad.

E D A D (a ñ o s ) FIGURA 43-3 Menor prevalencia de hipertensión entre los portadores de mutaciones.

Prevalencia de hipertensión en la última exploración realizada a los 25-40, 41-50 y 51-60 años en los pacientes portadores o no portadores de la mutación responsable de los síndromes de Bartter y Gitelman. Se muestra el riesgo relativo según el genotipo (RRG) de los portadores de la mutación. (Tomado de Ji W, Foo JN, O'Roak BJ, et al: Rare independent mutations in renal salt handling genes contribute to blood pressure variation. Nat Genet 40:592, 2008.)

H ip erte nsión diastólica en la ed ad m ed ian a

Cuando la hipertensión se diagnostica en la edad mediana (normalmente, entre los 30 y los 50 años de edad), el patrón de PA más frecuente es la elevación de la presión diastólica con una presión sistólica normal (hiper­ tensión diastólica aislada) o elevada (hipertensión combinada sistólica y diastólica). Esta es la «hipertensión esencial» clásica. La hipertensión diastólica aislada es más frecuente en hombres y a menudo se asocia al aumento de peso de la mediana edad. Sin tratamiento, la hipertensión diastólica aislada evoluciona a la forma hipertensión combinada sistólica y diastólica. El defecto hemodinámico fundamental es la elevación de la resistencia vascular sistémica asociada a un gasto cardíaco inapropiada­ mente normal. La vasoconstricción que se produce en las arteriolas de resistencia es consecuencia del aumento del estímulo neurohormonal y la reacción autorreguladora del músculo liso vascular ante un volumen plasmático expandido, debido, este último, al deterioro de la capacidad renal de excretar sodio.

H ip erte nsión sistólica aislada en p e rso n a s m ayores

Después de los 55 años, la H SA (PA sistólica >140 mmHg y PA diastólica < 9 0 mmHg) es la forma más frecuente. En los países desarrollados, la presión sistólica aumenta constantem ente con la edad, mientras que la presión diastólica aum enta hasta los 55 años y después comienza un descenso progresivo (fig. 43-4). El ensanchamiento resultante de la presión de pulso indica el endurecimiento de la zona central de la aorta y un retomo más rápido de las ondas de pulso reflejadas desde la periferia, lo que provoca el aumento de la presión sistólica aórtica (v. fig. 43-4; v. también figs. e43-l, e43-2 y e43-3).17La acumulación de colágeno (que es poco distensible) afecta negativamente a su presencia en relación con la elastina en la pared aórtica. La HSA representa una exageración de este proceso de endurecimiento dependiente de la edad, si bien la PA sistólicay la presión de pulso no aumen­ tan con la edad en ausencia de vida social (p. ej., en las monjas de clausu­ ra). La HSA es más frecuente en mujeres y se asocia predominantemente a insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada, un síndro­ m e también más prevalente en las mujeres (v. capítu los 27, 76 y 77). La mayoría de los casos de H SA surgen de novo después de los 55 años de edad y no representan una hipertensión sistólica de la mediana edad «agotada»; más del 80% de los pacientes con hipertensión diastólica ais­ lada, sin embargo, desarrollará H SA en la siguiente década de la vida.16 Comparado con los adultos jóvenes o de mediana edad con una PA óptima, los sujetos con una PA en el intervalo alto-normal (prehiperten­ sión) tienen muchas más probabilidades de desarrollar HSA después de los 55 años. Existen multitud de mecanismos neurohormonales, renales y vasculares que interaccionan entre sí y contribuyen en grados variables a esas formas hemodinámicas diferentes de la hipertensión.

C U M P L ID O R E S S ís to le Vo lu m en de accid e n te cereb ro vascu lar constante

D iásto le

N O C U M P L ID O R E S S ís to le

D iásto le

II

Presió n aórtica central

10-29 E D A D (a ñ o s ) FIG U RA 43-4 A. Cambios dependientes de la edad en la presión sistólica y presión diastólica en EE. UU. B. Representación esquemática de la relación entre la distensibilidad

aórtica y la presión de pulso. (A, tomado de Burt V, Whelton P, Rocella EJ, etal: Prevalence o f hypertension in the U.S. adult population. Results from the Third National Health and 936 Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 25:305, 1995. B, tomado del Dr. Stanley Franklin, University o f California at Irvine, con autorización.)

M ecan ism os ne u rales

Dos abordajes invasivos destinados a tratar la hipertensión, implantación quirúrgica de un estimulador del barorreceptor carotídeo y ablación por catéter de nervios renales (v. c ap ítu lo 60), han reavivado el interés por los mecanismos nerviosos de la hipertensión clínica.18,19 La figura 43-5 muestra los principales mecanismos centrales y reflejos considerados conductores de la hiperactividad simpática en la hipertensión humana. Estos son, entre otros, el reajuste de los barorreceptores y la activación de nervios sensitivos renales denominados aferentes renales. La figura 43-5 presenta, asimismo, los mecanismos específicos a los que se dirigen los dispositivos terapéuticos. Ninguno de los dispositivos está aprobado aún por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense. E s t im u la d o r d e l b a r o r re c e p t o r c a r o t íd e o El sistema Rheos es un estimulador del barorreceptor carotídeo implan­ tado mediante cirugía.211 Con anestesia general, se implantan electrodos alrededor de los nervios del seno carotídeo en el cuello y se conectan a un generador de impulsos situado en un bolsillo subcutáneo en el tórax. La estimulación eléctrica de los nervios del seno carotídeo envía señales nerviosas aferentes que el tronco del encéfalo interpreta como elevación de la PA, provocando una reducción refleja de la PA. El brazo eferente de este reflejo provoca una disminución de la actividad simpática eferente recibida por el corazón, que ralentiza la frecuencia cardíaca; la circulación periférica, que reduce la resistencia vascular sistémica; y el riñón, que disminuye la liberación de renina y aumenta la excreción renal de sodio. La activación del dispositivo Rheos reduce de forma aguda la actividad nerviosa simpática, PA y frecuencia cardíaca, y podría evitar crisis hipertensivas agudas.21Aunque los barorreceptores del seno carotídeo y cayado de la aorta amortiguan los incrementos agudos de la PA, carecemos de datos sobre la duración de la acción antihipertensora de la estimulación

continua del barorreceptor carotídeo. Esta cuestión fue abordada por el estudio fundamental del Rheos, un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo del estimulador de barorreceptores carotídeos en pacientes con hipertensión resistente a fármacos.20 En el estudio del Rheos, 265 pacientes con hipertensión resistente y PA basal de 169/101 de promedio (a pesar de que la mayoría de los pacientes tomaba cinco o más medicamentos para la PA) se sometieron al implante del dispositivo Rheos, y después fueron asignados aleatoriamente (2:1) 1 mes después de la cirugía al comienzo inmediato de la estimulación bilateral del barorreceptor carotídeo (grupo A) o comienzo demorado hasta la consulta de los 6 meses (grupo B); todos los pacientes se sometieron sin enmascaramiento a la estimulación del barorreceptor durante 6 meses más. Los resultados fueron mayormente negativos, pero heterogéneos. No había diferencias de grupo a los 6 o 12 meses en los criterios de valoración coprimarios de porcentaje de personas cuya PA sistólica descendió al menos en 10 mmHg (54% en el grupo A y 46% en el B; P = N S); y el 9% de los pacientes presentaron una lesión permanente o transitoria del nervio facial. Sin embargo, un análisis posterior mostró que el 42% de los pacientes del grupo A y el 24% del B habían logrado el control de la PA sistólica (PA sistólica < 140 mmHg) a los 6 meses (P = 0,005), y poco más del 50% de ambos grupos consiguió el control de la PA sistólica a los 12 meses (momento en el que el grupo B llevaba 6 meses con la estimulación del barorreceptor). La reducción de la PA se asoció con un pequeño descenso inicial de la filtración glomerular estimada (FGe).22 Futuras investigadones deberán determinar si es posible mejorar la eficacia y seguridad mediante refinamientos técnicos o si las respuestas compensadoras de los barorreceptores aórticos, no estimulados, limitan por definición esta estrategia. Un sistema estimulador de nervios carotídeos unilaterales, de segunda generación y mínimamente invasivo (Barostim neo), ha logrado resultados preliminares alentadores respecto a su seguridad y eficacia.23

FIGURA 43-5 Mecanismos nerviosos simpáticos de la regulación de la presión arterial y dianas terapéuticas de la estimulación del barorreceptor carotídeo y la desnervación renal. Obsérvese que los barorreceptores aórticos, que también influyen en la presión arterial, no son estimulados. Además, el esquema presenta cómo la desnervación renal afecta a nervios renales aferentes y eferentes. Las flechas discontinuas representan influencias nerviosas inhibidoras, y las flechas continuas marcan influencias nerviosas excitadoras sobre el flujo simpático del corazón, vasos periféricos y riñón. A II, angiotensina II; ACh, acetilcolina; ADR, adrenalina; NAD, noradrenalina; NTS, núcleo del tracto solitario. (Modificado de Martin EA, Victor RG: Premise, promise, and potential limitations o f invasive devices to treat hypertension. Curr Cardiol Rep 2011; 13:86-92.)

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D e s n e r v a c ió n re n a l c o n ca té te r Los estudios en ratas han identificado que los nervios sim páticos renales son un elem ento im portante en el desarro­ llo de la hipertensión, pero la relevancia de los nervios renales en la génesis de la hipertensión humana no ha sido estudia­ da directamente hasta ahora. Los nervios simpáticos renales causan vasoconstric­ ción renal e hipertrofia vascular a través de receptores a - 1 , estim ulan la libera­ ción de renina por los receptores (3-1 y aumentan la reabsorción renal de sodio y agu a m e d ia n te lo s re c e p to re s a - 1 (fig. 43-6). Por estos motivos, la desner­ vación renal con catéter es una estrate­ gia n ovedosa y fa scin a n te para tratar pacientes con hipertensión resistente a fármacos, com o describen y realizan los estudios Symplicity H TN -1 y H TN -2.24 U na corriente de radiofrecuencia aplicada a través de un catéter intraluminal des­ truye los nervios renales, localizados en la superficie adventicia de las arterias renales. Con el paciente sometido a sedación cons­ ciente, el catéter Simplicity se sitúa en cada arteria renal, y se aplican 4 -6 pulsos de radiofrecuencia de baja potencia a lo largo de la longitud de cada arteria. En el estudio no enmascarado Sympli­ city HTNÍ-2 (Renal Denervation in Patients w ith U ncontrolled H ypertension), 106 pacientes no estadounidenses con hiper­ tensión resistente a fármacos y PA basal de 178/97 a p esar del tratam iento con una media de cinco o más antihipertensores fueron asignados aleatoriam ente a som eterse a desnervación renal junto con el tratamiento farmacológico previo o continuar con los medicamentos previos únicamente. Los pacientes que cumplían los criterios iniciales se excluían si la PA 937

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

sistólica descendía a m enos de 160 mmHg en la segunda consulta o su anatomía renal era desfavorable. El criterio de valoración primario era la variación a los 6 meses respecto a la cifra basal en la PA sistólica medida en consulta con el paciente sentado. En la intervención, se insertaba un catéter en las arterias renales con el paciente bajo sedación consciente, y se aplicaban 4 -6 pulsos de radiofrecuencia de baja potencia a lo largo de la longitud intraluminal de ambas arterias renales; el objetivo era lograr la destrucción térmica de los nervios renales, situados en la superficie adventicia (externa) de las arterias renales. La PA en consulta descendió espectacularmente en 32/12 mmHg en el grupo con tratamiento activo, a diferencia del grupo control, que no mostró variación. La PA ambulatoria de 24 h, medida en menos de la mitad de los pacientes, disminuía menos: 11/7 mmHg en el grupo con tratamiento activo y sin cambios en el grupo control. No hubo acontecimientos adversos importantes. Posteriormente, otros estudios de m enor tamaño han indicado múlti­ ples beneficios secundarios de la desnervación renal, como mejora del control glucémico, apnea del sueño25,26y calidad de vida;27regresión de la masa del ventrículo izquierdo;28 disminución de la rigidez de la aorta cen­ tral;29,30 y tratamiento complementario de la fibrilación auricular.30 Estos diversos beneficios derivan presuntamente no de la destrucción de fibras nerviosas simpáticas renales eferentes, sino de la destrucción de nervios aferentes (sensitivos) renales, causando así una reducción global de la descarga simpática en múltiples tejidos y lechos vasculares19 (fig. 43-7). Los nuevos datos de seguimiento a 3 años del estudio 1 de hipertensión Symplicity, abierto y no controlado, de 88 pacientes, muestran reduccio­ nes mantenidas notables en la PA medida en consulta, -36/-14 mmHg de promedio, pero no se evaluó la PA ambulatoria.31 La desnervación renal no previno el descenso de la FGe, pero, al carecer de grupo con­ trol, desconocemos si este descenso es menor o mayor que el causado por la hipertensión exclusivamente sin desnervación renal. Basándose en los resultados del estudio 2 de hipertensión Symplicity, aleatorizado pero no enmascarado, la desnervación renal ya ha sido aprobada para uso clínico en Europa, Australia y Asia. Sin embargo, el estudio 3 de hipertensión Symplicity, aleatorizado y enmascarado, no mostró una reducción significativa en la PA ambulatoria ni la medida en consulta a los 6 meses de la intervención, comparado con una técnica simulada31b Así pues, la validación de la eficacia de esta estrategia requerirá futuras investigaciones. Los estudios de desnervación renal ya han demostrado una contri­ bución nerviosa simpática importante a la hipertensión humana grave resistente a fármacos. Anteriormente, el sistema nervioso central había sido implicado básicamente en la iniciación de la hipertensión, no en su mantenimiento. Estos estudios indican también que las aferentes renales están mucho más implicadas de lo que se pensaba: antes se creía que su

T A ctividad

ne rvio sa sim p ática renal

t TSR P rR A

1 U NaV ocib -R A

contribución fundamental era en la hipertensión parenquimatosa renal y la inducida por ciclosporina.32,33 En los adultos jóvenes, la hipertensión primaria se asocia sistem á­ ticamente al aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, a las concentraciones de norepinefrina en plasma y orina, al excedente regional de norepinefrina, a las descargas nerviosas simpáticas posganglionares periféricas (detectadas mediante registros con microelectrodos) y al tono vasoconstrictor mediado por los receptores a-adrenérgicos en la circulación periférica.18 La sobreactividad simpática aparece no solo en la hipertensión primaria precoz, sino también en varias de las demás formas de hipertensión conocida en el ser humano, como es la hipertensión asociada a obesidad, apnea del sueño, diabetes mellitus de tipo 2 precoz y prediabetes, insuficiencia renal crónica (IRC), insuficiencia cardíaca y tratamiento inmunosupresor con inhibidores de la calcineurina, como ciclosporina. En esas situaciones, el flujo simpático central puede deberse a la desactivación de las aferencias neurales inhibidoras (p. ej., mediante barorreceptores), la activación de las aferencias neurales excitadoras (p. ej., quimiorreceptores del cuerpo carotídeo o aferentes re­ nales) o por la angiotensina II (A II) circulante, que activa las reservas de neuronas excitadoras del tronco del encéfalo que carecen de barrera hematoencefálica (v. fig. 43-5). En la hipertensión, los barorreceptores sufren un reajuste para tratar de mantener una PA más alta. El control barorreflejo de la función del nódulo sinusal es anormal, incluso en la hipertensión leve, pero el con­ trol barorreflejo de la resistencia vascular sistém ica y la PA está bien conservado hasta que se altera la función diastólica.34 El fracaso completo de los barorreflejos (v. capítulo 89) es una causa de hipertensión lábil que se ve más a menudo en los supervivientes al cáncer de garganta como complicación tardía de la radioterapia, lo que provoca la destrucción gradual de los nervios de los barorreceptores. Por el contrario, es frecuente encontrar la disfunción parcial de los barorreceptores en los hipertensos ancianos, que cursa normalmente con una tríada de hipotensión ortos­ tática, hipertensión en decúbito supino e hipotensión posprandial sin­ tomática, iniciada esta última por la acumulación esplácnica después de comidas ricas en hidratos de carbono.

H ip erte nsión relacionada con la o b e sid a d

Los mecanismos neurales de la hipertensión relacionada con la obesidad se merecen una m ención especial. Con el aumento de peso, parece que la activación simpática de la renina ejerce un mecanismo compensador importante para quemar la grasa, pero a expensas de la sobreactividad simpática en los tejidos diana (es decir, músculo liso vascular y riñón) que produce la hipertensión. En pacientes hipertensos con síndrome m etabólico con o sin diabetes de tipo 2 de nuevo inicio se aprecian tasas de descarga simpática cercanas al máximo. Si bien la activación simpática se asocia a la resistencia a la insulina, se desconoce el estímulo que provoca la descarga simpática; entre los candidatos destacan la leptina, otras adipocinas y A II. No se sabe por qué el adelgazamiento consigue una mejoría mucho menor de la hipertensión que de la diabetes.35

i FSR

ocia -R A

F IG U R A 4 3 -6 Efectos del aumento de la actividad nerviosa simpática renal sobre los tres neuroefectores renales: las células granulares yuxtaglomerulares con una mayor tasa de secreción de renina (TSR) a través de la estimulación de los receptores adrenérgicos (3-1 (pr RA); las células del epitelio tubular renal (T) con aumento de la reabsorción tubular renal de sodio y menor excreción urinaria de sodio (UNaV) mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos a-10 (a1B-RA); y los vasos renales (V) con descenso del flujo sanguíneo renal (FSR) por la estimulación de los ot1A-AR. (Tomado de DiBona GF: Physiology in perspective: The wisdom o f the 938 body. Neural control o f the kidney. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 289.R633, 2005.)

A p n e a o b s t r u c t iv a d e l s u e ñ o c o m o c a u s a d e h ip e r t e n s ió n n e u r ó g e n a Los pacientes con una apnea obstructiva del sueño pueden presentar un in crem en to notable de las concentraciones de catecolam inas plasm áticas y urinarias, que llegan a parecerse a las que se obsevan en los pacientes con un feocrom ocitom a (v. ca p í­ tulo 81). Al repetirse la desaturación arterial durante los episodios de apnea, la activación de los quimio­ rreceptores del cuerpo carotídeo no solo provoca episodios presores espectaculares durante la noche, sino que tam bién reajusta cada vez el reflejo quimiorreceptor. La normoxia diurna se malinterpreta como hipoxia, produciendo la activación simpática refleja m antenida e hipertensión, incluso durante las horas de vigilia (v. capítu lo 75). La apnea obs­ tructiva del sueño también acelera el riesgo de sufrir varias complicaciones hipertensivas (p. ej., accidente cerebrovascular, fibrilación auricular y muerte car­ diovascular) más allá de los valores explicados por la elevación de la PA sola.36

re na'

Linfocito T activado

Inflam ación vascu lar, a tero esclero sis

F IG U R A 4 3 -7 Esquema conceptual de los beneficios adicionales de la desnervación renal con catéter debidos a la desnervación de los aferentes renales. En pacientes con hipertensión resistente a fármacos, el exceso de actividad nerviosa simpática (ANS) renal eferente contribuye a la hipertensión sensible a la sal, mientras que la hiperactividad de los nervios sensitivos renales (aferentes) desencadena aumentos reflejos mantenidos en la ANS cardíaca (que provocan hipertrofia del ventrículo izquierdo, arritmias y aumento del consumo de oxígeno), la ANS de músculos esqueléticos (resultante en resistencia a la insulina) y la ANS esplénica (que activa linfocitos T, que se desplazan al músculo liso vascular, donde estimulan especies reactivas de oxígeno [ROS] promotoras de inflamación vascular y ateroesclerosis).

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M ecan ism os renales

©

La dieta estadounidense prototípica es rica en N a d , y la mayor parte de la sal dietética proviene de alimentos procesados (v. tam bién capítulo 46). Aunque los hombres consumen unos 10,7 g de NaCl diarios estimados, y las mujeres 7,3 g, el Department of Agriculture y el Department of Health and Human Services recomiendan una ingesta diaria menor de 5,8 g de NaCl (2.300 m g de sodio) para la población general, y 3,7 g en personas con hipertensión o prehipertensión. Si la industria alimentaria accediera a procesar alimentos sabrosos con una reducción del contenido en sal, el descenso de la sal dietética en 3 g/día reduciría probablemente el número anual de casos nuevos de cardiopatía isquémica en 60.000-120.000, los de ACV en 32.000-66.000, y los IM nuevos en 54.000-99.000, y el número total de fallecimientos por todas las causas descendería en 44.000-92.000. Todos los segmentos de la población se beneficiarían de esta medida, y las p ersonas de raza negra obtend rían un beneficio proporcional mayor, las mujeres se beneficiarían especialmente de la reducción de ACV, los ancianos del descenso de los episodios de cardiopatía isquémica, y los adultos jóvenes, de menores tasas de mortalidad.37 En muchas formas de hipertensión experimental y humana, la principal alteración es un defecto adquirido o hereditario en la capacidad del riñón de excretar la excesiva carga de sodio que representa la dieta moderna, rica en sal. Como las personas evolucionaron en una situación pobre en sal y rica en potasio, el riñón humano se encuentra mal preparado para manejar la actual exposición a mucho sodio y poco potasio. La retención de sodio a nivel renal expande el volumen plasmático, aumenta el gasto cardíaco y pone en m archa unas respuestas autorreguladoras, que incrementan las resistencias vasculares sistémicas. La retención de sal incrementa también la contracción del músculo liso secundaria a los vasoconstrictores endógenos. Además de aumentar la PA, la dieta rica en sal también acelera las lesiones secundarias a la hipertensión en los órganos diana. R e a ju s te d e la c u rv a p r e s ió n -n a t r iu r e s is En los sujetos normotensos, la elevación de la PA invoca un incremento inmediato de la excreción renal de sodio para reducir el volumen plas­ mático y volver la PA a la normalidad. En casi todas las formas de hiper­ tensión, la curva presión-natriuresis está desplazada hacia la derecha y su pendiente es menor en la hipertensión sensible a la sal. El reajuste de la curva presión-natriuresis impide la normalización de la PA, de forma

y d ia g n ó s t ic o

H ip ertensió n s e n sib le a la s a l

B a jo p e s o al n a c e r Debido a la infranutrición fetal, el bajo peso al nacer con una reducción de la nefrogenia aumenta el riesgo de desa­ rrollo de hipertensión dependiente de la sal en la edad adulta. Esta asociación es independiente de los genes comunes, de un entorno posnatal compartido o de los factores de riesgo para sufrir hipertensión en el adulto. Los adultos hipertensos tienen menos glomérulos en cada riñón, pero muy pocos obsolescentes, lo que sugiere que la pérdida de nefronas con reducción del área de superficie de filtración total es la causa y no la consecuencia de la hipertensión. Cuando se exponen a una dieta de comida rápida, los niños de bajo peso muestran susceptibilidad a sufrir un aumento rápido del peso, que provoca obesidad e hipertensión en la adolescencia.

sist é m ic a : m e c a n is m o s

A ferentes re n ale s

H ip e rt e n s ió n

A N S c a rd ía c a

HVI A rritm ias T C o n s u m o de O 2

que se mantiene el equilibrio hídrico a expensas de una PA alta. También provoca nicturia, uno de los síntomas más frecuentes y preocupantes en pacientes con hipertensión no controlada. Los sujetos hipertensos excretan la misma cantidad de la carga de sodio alimentario administrada que los sujetos normotensos, pero con una PA mayor, y requieren muchas más horas para excretar la carga de sal y alcanzar el equilibrio de sodio. La inflamación renal es tanto la causa como la consecuencia de la isquemia de la médula renal, característica del inicio y de la progresión de la hipertensión dependiente de la sal en roedores.

C o n t r ib u c io n e s g e n é t ic a s En estudios con animales y personas, se ha detectado la importante contribución genética a la hipertensión sensible a la sal. Las ratas con defectos innatos de la capa­ cidad renal de excretar sodio se mantienen relativamente normotensas cuando reciben una dieta con restricción de sal, pero desarrollan una hipertensión muy grave cuando se alimentan con una dieta rica en sodio, un modelo de hipertensión sensible a la sal que puede curarse mediante el trasplante renal entre especies. Una interacción similar entre genes y entorno pue­ de explicar por qué las personas con ancestros procedentes del África subsahariana se mantienen normotensas cuando reciben una dieta con restricción de sal, pero están predispuestas a la hipertensión cuando se exponen a la dieta rica en sal. El análisis de genes ancestrales no ha determinado la base molecular de la hipertensión humana dependiente de la sal, pero ha identificado una predisposición genética común en las poblaciones de origen no africano a sufrir las formas no diabéticas de IRC, que incluyen la glomeruloesclerosis focal, el sida y la nefropatía hipertensiva. Las variaciones de la secuencia del gen APOL1 se asocian de forma importante con el origen africano y determinan un aumento del riesgo de nefropatía terminal entre 2 y 4 veces, independientemente de la PA.38 Cuando los riñ on es fracasan, la PA se vuelve cada vez más dependiente de la sal.

M ecan ism os vasculares

Las alteraciones de la estructura y función de las arterias pequeñas y grandes tienen un papel central en la patogenia y la progresión de la hipertensión. D is f u n c ió n d e c é lu la s e n d o t e lia le s El recubrimiento endotelial de los vasos sanguíneos es esencial para mantener la salud vascular y constituye una defensa importante frente a la hipertensión. El endotelio disfuncionante se caracteriza por el deterioro de la liberación de los factores de relajación derivados del endotelio (p. ej., el óxido nítrico o el factor hiperpolarizante derivado del endotelio) y el aumento de la liberación de los factores derivados del endotelio con acciones constrictoras, proinflamatorias, protrombóticas y de crecimiento39

tag. 43-8).

El endotelio de todos los vasos sanguíneos expresa la enzima óxido nítrico sintasa, que se activa mediante la bradidnina o la acetilcolina o por el estrés de dzallamiento laminar cíclico que acompañan a la hipertensión, en particular con el ensanchamiento de la presión de pulso en la HSA. U na vez activada, la óxido nítrico sintasa genera óxido nítrico, un gas volátil que difunde hacia el músculo liso vascular adyacente y activa una serie de cinasas G que culminan en la vasodilatación (v. fig. 43-8). 939

P la q u e t a s -

p r e v e n t iv a

s C a r d io l o g ía

Productor inactivos

Endotelio

| R e lajació n

|

FIGURA 43-8 Factores de relajación y factores de constricción derivados del endotelio. Hay varias sustancias procedentes de la sangre y las plaquetas que pueden activar receptores específicos (círculos naranja) en la membrana endotelial para liberar los factores de relajación, como el óxido nítrico (NO), la prostaciclina (PGI2) y el factor de hiperpolarización derivado del endotelio (EDHF). También se liberan factores de contracción, como la endotelina (ET-1), la angiotensina (A II) y el tromboxano A2 (TXA2), así como la prostaglandina H2 (PGH2). AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; L-Arg, L-arginina; Bk, bradicinina; ECE, enzima conversora de la endotelina; GMPc, monofosfato de guanosina cíclico; 5-HT, 5-hidroxitriptamina (serotonina); NOS, óxido nítrico sintasa; Oí, superóxido; TGF-p1f factor de crecimiento transformante p-1; Thr, trombina. (Tomado de Ruschitzka F, Corti R, Noli G, et al: A rationale for treatment o f endothelial dysfunction in hypertension. J Hypertens 17[Suppl 1]:25, 1999.) En el ser humano, la vasodilatación dependiente del endotelio se puede evaluar midiendo los incrementos del diámetro de una arteria grande (antebrazo o coronaria) después de la infusión intraarterial de acetilcolina o la liberación de la isquemia (p. ej., la detención de la circulación en el antebrazo) o la elevación brusca de la PA (prueba presora con frío; v. capítulos 49 y 58). Cada vez más evidencias sugieren que la inflamación vascular latente contribuye a la génesis y las complicaciones de la hipertensión arterial. La proteína C reactiva (CRP; v. capítulos 10 y 42), un biomarcador sérico fácil de medir, «nos informa» sobre la inflamación.41’ En los estudios trans­ versales se ha demostrado la importante correlación existente entre la elevación de la CRP y la rigidez arterial con la elevación de la presión de pulso. En estudios longitudinales se ha implicado la presencia de niveles elevados de CRP como marcador de riesgo de la hipertensión de nuevo inicio y de la progresión acelerada de la enfermedad hipertensa en los órganos diana, posiblemente más allá de la explicada por la elevación de la PA sola. El estrés oxidativo también contribuye a la disfunción vasodilatadora de las células endoteliales en la hipertensión. El anión superóxido y otras especies reactivas del oxígeno atrapan el óxido nítrico y reducen así su biodisponibilidad.41Varias vías producen superóxido en las arterias: las nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasas, que se expresan en todos los tipos de células vasculares y se activan por la A II circulante; la óxido nítrico sintasa, que produce superóxido solo cuando falta un cofactor importante (tetrahidrobiopterina), proceso que se denomina desacoplamiento de la óxido nítrico sintasa; xantina oxi­ dasa, que genera ácido úrico; y mitocondrias. La generación de especies reactivas del oxígeno por la xantina oxidasa explica la asociación entre la hiperuricemia y la disfunción endotelial y la hipertensión. El inhibidor de la xantina oxidasa alopurinol permite normalizar la PA en dos tercios de los adolescentes con hiperuricemia e hipertensión de reciente diag­ nóstico y puede rectificar la prehipertensión en adolescentes obesos,42 aunque no se puede recomendar la administración como antioxidante de forma habitual porque tiene un perfil de efectos secundarios graves. Las vitaminas C y E son antioxidantes débiles, con escaso efecto sobre la PA. R e m o d e la d o v a s c u la r Con el tiempo, la disfunción de las células endoteliales, la activación neurohormonal y la elevación de la PA provocan el remodelado de los vasos sanguíneos, que perpetúa aún más la hipertensión43 (fig. 43-9). El 9 4 0 incremento del grosor de la media en relación con el diámetro de la luz

(aumento del cociente media:luz) es el factor distintivo del remodelado hipertensivo en las pequeñas y grandes arterias. En el caso de las peque­ ñas arterias, el remodelado se inicia por la vasoconstricción, que normaliza la tensión de la pared. Las células musculares lisas (CML) normales se reorganizan en torno a una luz de un diámetro menor, un proceso que se denomina remodelado eutrófico hacia el interior. El cociente media:luz aumenta, pero la superficie transversal medial se mantiene sin cambios. Al descender el diámetro de la luz en la circulación periférica, el remodelado eutrófico interior aumenta la resistencia vascular sistémica, la característica hemodinámica de la hipertensión diastólica. Por el contrario, el remodelado de las grandes arterias se caracteriza por la expresión de genes hipertróficos, activando el aumento del grosor de la media, así como del cociente media:luz. Este remodelado hiper­ trófico implica no solo al incremento de tamaño de las células del mús­ culo liso vascular, sino también la acumulación de proteínas en la matriz extracelular como el colágeno y la fibronectina, debido a la activación del factor transformador del crecimiento p (TGF-p). La rigidez resultante de las grandes arterias es la característica hemodinámica de la HSA. En ocasiones, el tratamiento antihipertensivo no proporciona la pro­ tección cardiovascular óptima, a menos que se prevenga el remodelado vascular o se invierta al normalizar la carga hemodinámica, restaurando la función normal de la célula endotelial y eliminando la activación neu­ rohormonal subyacente.43

M ecan ism os h o rm o n ale s S is te m a r e n in a - a n g io t e n s in a - a ld o s t e r o n a La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (v. fig. 22-4) es uno de los mecanismos más importantes que contribuyen a la disfunción de las células endoteliales, el remodelado vascular y la hipertensión (fig. 43-10). La renina, una proteasa producida únicamente por las células yuxtaglomerulares renales, escinde el angiotensinógeno (sustrato de la renina producida por el hígado) a angiotensina I (A I), que se convierte a su vez mediante la enzima conversora de la angiotensina (ECA) en angiotensina II (A IT) (v. capítulo 88). La ECA es más abundante en los pulmones, pero también está presente en el corazón y la vasculatura sistémica (ECA tisular). La quimasa, una serina proteasa del corazón y las arterias sistémicas, proporciona una vía alternativa para convertir la A I a A II. La interacción de A II con los receptores de AT\ acoplados a proteína G activa numerosos procesos celulares que contribuyen a la hipertensión y aceleran el daño de órganos diana en la hipertensión (v. fig. 43-10). Entre ellos, se incluyen la vasoconstricción, la generación de especies reactivas

A rterias p eq u eñ as R em o d elad o eutrófico

C o cie n te m ed ia:lu z

A rte rias g ran d es R em o d elad o hipertrófico

•

S u p e rficie tran sv ersal m edial < >

C o cie n te m ed ia:lu z

•

Su p e rficie tran sv ersal m ed ial \

F IG U R A 4 3 -9 Remodelado vascular de las arterias pequeñas y grandes en la hipertensión. Los diagramas muestran las arterias en un corte transversal en el que se identifican la adventicia, la media y la íntima. (Modificado de Duprez DA: Role o f renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and inflammation: A clinical review. J Hypertens 24:983, 2006.)

Riñón

IV

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superficie del epitelio renal. Los canales de sodio epiteliales (ENaC) así reclutados increm entan la reabsorción de sodio, lo que reexpande el volumen plasmático. Por el contrario, las dietas modernas ricas en sal deberían dar lugar a la inhibición de la retroalimentación continuada del SRAA. La supresión de la aldosterona sérica debería activar el secuestro de los ENaC por endocitosis y aum entar la excreción ren al de sodio, lo que reduce el volum en plasm ático para proteger frente a la hipertensión sensible a la sal. En consecuencia, en el marco de la dieta rica en sodio y PA elevada debería suprimirse el SRAA com pletam ente, ya que cualquier grado de actividad de este sistema es inapropiado, En los sujetos normotensos, el riesgo de desarrollar hipertensión aumenta cuando aumentan las concentraciones séricas de aldosterona, que se encuentran dentro del intervalo normal. Al estimular los receptores de mineralocorticoides en el corazón y riñón, la aldosterona circulante puede contribuir al desarrollo de la fibrosis cardíaca y renal en la hipertensión.44 Al estimular los receptores de mineralocorticoides en el tronco del encéfalo, la aldosterona podría contribuir también a la sobreactividad simpática.

A ccion es de a n g io te n sin a II m ed iad as p or su receptor

H I ££J 5: ^ ^ ü¡. §' }¡J g' —■ Pí 3 2j ;*■

3

2 *
55 años; mujeres >65 años Tabaquismo Dislipidemia (colesterol LDL > 1 1 5 mg/dl) Alteraciones de la glucemia en ayunas (102-125 mg/dl) o alteraciones de los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Obesidad abdominal Diabetes mellitus

©

Lesión subclínica de órgano diana Hipertrofia ventricular izquierda Engrasamiento o placas en la pared de la carótida Un filtrado glomerular estimado bajo 1 8 0 m m Hg 0

3

6

9

12

D I F E R E N C IA E N L A D I S M I N U C I Ó N D E L A P A S (m m H g )

B

D I F E R E N C IA E N L A D I S M I N U C I O N D E L A P A D (m m H g )

FIGURA 44-1 Comparación de las asociaciones entre cambio de la PA y disminución del cociente de

riesgo de los episodios CV graves totales según las categorías de PAS (A) y de PAD (B). El área de cada círculo es proporcional a la varianza inversa del logaritmo de la oportunidad relativa. La línea a medida representa la metarregresión resumida de los episodios CV graves totales. (Tomado de Czernichow £, Zanchetti A, Turnbull F, et al: The effects o f blood pressure reduction o f different blood pressurelowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: Meta-analysis o f randomized trials. J Hypertens 29:4, 2011.)

T A B L A 4 4 -1 Descripciones de los tipos de dietas Dieta m editerránea No existe una definición uniforme de la dieta mediterránea en los ECCA ni en los estudios de cohortes examinados. Las características más frecuentes en estos estudios eran dietas con abundantes frutas (sobre todo frutas frescas), verduras (destacando los tubérculos y las de hoja verde), granos integrales (cereales, panes, arroz o pasta) y pescado azul (rico en ácidos grasos co-3). Contiene pocas carnes rojas (y muchas carnes magras), pocos lácteos semidesnatados o desnatados sustituidos por lácteos con leche entera y aceites (oliva o colza), frutos secos (nueces, almendras o avellanas) o margarinas mezcladas con aceite de colza o de linaza en vez de mantequilla y otras grasas. Las dietas mediterráneas analizadas tenían, por lo general, un contenido moderado de grasa total (32-35% de las calorías totales), relativamente bajo de grasa saturada (9-10% de las calorías totales), rico en fibra (27-37 g/día) y rico en ácidos grasos poliinsaturados (sobre todo ácidos grasos co-3). Dieta DASH Esta dieta contiene muchas verduras, frutas, productos lácteos semidesnatados, cereales integrales, aves de corral, pescado y frutos secos, y pocos dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas; poca grasa saturada, grasa total y colesterol; y mucho potasio, magnesio y calcio, así como proteínas y fibra. Modificado de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al: 2013 AHA/ACC guideline on life­ style management to reduce cardiovascular risk: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Clin Cardiol2013 Nov7. pii: S0735-1097(13)06029-4. doi: 10.1016lj.jacc.2013.il.003. 954 [Epub ahead o f print.]

consumo elevado de sodio y riesgo cardiovascular, pero consideró que los indicios eran insuficientes para reco­ mendar una restricción del consumo de sodio por debajo de 2,3 g diarios. Para los cardiólogos es interesante, sobre todo, que este informe del IOM señaló que un consumo bajo de sodio puede empeorar los criterios de valoración en personas con insuficiencia cardíaca grave. Por último, el comité del IOM consideró que el conjunto importante de indicios disponibles en la actualidad no permite reco­ mendar una disminución del consumo dietético de sodio a 1,5 g diarios para la población general. A consejaron ampliar la investigación para comprobar los efectos en la salud de un consumo de sal en un intervalo de 1,5 a 2,3 g diarios. Las directrices de 2013 de la AHA/ACC sobre estilo de vida señalan que, en los adultos de 25 a 80 años de edad con una PAS de 120 a 159 mmHg, reducir el consumo de sodio baja la PA.17También encontraron pruebas sólidas de que, en los adultos de 30 a 80 años de edad con o sin hipertensión, la reducción del consum o de sodio alrededor de 1 g diario baja la PAS 3 -4 mmHg. A pesar de algunas preocupaciones concretas, consideraron que la solidez de los indicios era insuficiente para señalar una asociación entre consumo de sodio y la aparición de insuficiencia cardíaca, o que pueda influir en los criterios de valoración CV en pacientes con insuficiencia cardíaca confirmada. C o n s u m o d e p o t a s io y p r e s ió n a rte ria l Numerosos datos de observación indican una asocia­ ción entre un consumo alto de potasio y una PA baja. El aumento del consumo de potasio puede bajar la PA, más en los negros que en los blancos. Aunque la American Society of Hypertension (ASH) recomienda aumentar el consumo de potasio a 4 ,7 g diarios (la cantidad propor­ cionada por la dieta DASH),13 las directrices de 2013 de la AHA/ACC sobre estilo de vida señalan que la solidez de los indicios es insuficiente para demostrar una relación entre aumento del potasio en la dieta y descenso de la PA o modificación del riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o mortalidad CV.17

C o n s u m o d e h id r a t o s d e c a r b o n o y p r e s ió n a rte ria l El conjunto de datos de observación presenta diferen­ cias respecto al efecto en la PA de la cantidad y de la composición de los hidratos de carbono en la dieta. El estudio Optimal M acronutrient Intake Trial to Prevent H eart D isease (Om niH eart) mostró que cambiar los hidratos de carbono de la dieta por proteínas o por grasa monoinsaturada disminuye la PA. En este estudio parti­ ciparon 164 personas con una PAS inicial entre 120 y 159 mmH g.26 Aunque pequeño, este estudio, bien planteado y dirigido, m ostró no solo un descenso de la PA, sino tam bién una m ejoría concom itante del lipidograma. Las directrices de 2013 de la AHA/ACC sobre estilo de vida consideran que la solidez de los indicios es insuficiente para hacer recom endaciones respecto a posibles beneficios de las dietas hipoglucídicas comparadas con las hiperglucídicas en personas sin diabetes.17 C o n s u m o d e a lc o h o l y p r e s ió n a rte ria l Un conjunto importante de indicios de observación indican una asociación entre PA alta y consumo de alcohol elevado. Un metaanálisis de des­ censos autocomunicados del consumo de alcohol mostró que la PAS bajó más de 3 mmHg y la PAD más de 2 mmHg.27 De acuerdo con los datos de observación y con este metaanálisis, la ASH recomienda limitar el consumo a una bebida alcohólica al día en las mujeres y a no más de dos bebidas alcohólicas al día en los hombres.

B e b id a s a z u c a r a d a s El consumo creciente de bebidas azucaradas en todo el mundo se ha vinculado a la epidemia de obesidad, sobre todo en los jóvenes.28,29 Los indicios indican también una relación entre aumento del consumo de

O b esid ad/p eso co rp o ral

Bastantes datos de observación apoyan una relación entre el índice de masa corporal (IMC) y la aparición de hipertensión. En general, la obe­ sidad estaba sólidamente asociada a incidencia de hipertensión tanto en negros como en blancos en el estudio National Health and Nutrition Evaluation Survey (NHANES).32La adiposidad visceral y otros depósitos de grasa ectópicos pueden estar asociados también a hipertensión. Igual que otros componentes del «síndrome metabólico», la hipertensión puede afectar a personas asiáticas con menos circunferencia de la cintura que a blancos o a negros. En el Nurses'Health Study, que realizó un seguimiento a más de 80.000 mujeres durante 14 años, el IMC tuvo una correlación m ás sólida con la incidencia de hipertensión entre los seis factores de riesgo valorados -co n un cociente de riesgos instantáneos de 4,7 para las mujeres obesas comparadas con personas con un IM C m enor de 23 kg/m2- . El riesgo asignado a la población de aparición de hipertensión con un IMC mayor de 25 kg/m2 fue del 50% (intervalo de confianza al 95% , 49-52% ). Estos datos indican que la obesidad es un importante factor de riesgo de hipertensión, y que normalizar el peso corporal podría eliminar gran parte de la morbilidad asociada a la hipertensión y evitar el tratamiento farmacológico, con sus consiguientes efectos colaterales (tabla 44-3).33

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A c tiv id a d física

©

EFECTO HIPOTÉTICO Peso

IN D IC IO S

Directo

+/+

Cloruro sódico (sal)

Directo

+/+

Potasio

Inverso

+/+ + /-

Magnesio

Inverso

Caldo

Inverso

+ /-

Alcohol

Directo

+/+

Grasa Saturada

Directo

+/-

Poliinsaturada co-3

Inverso

+/+

Poliinsaturada co-6

Inverso

+/-

Monoinsaturada

Inverso

+

Totales

Dudoso

+

Vegetales

Inverso

+

Animales

Dudoso

+/-

Proteínas

Hidratos de carbono

Directo

+

Fibra

Inverso

+

Colesterol

Directo

+ /-

Dietas vegetarianas

Inverso

+/+

Dietas tipo DASH

Inverso

+/+

I

sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

O t r o s m a c r o n u t r ie n t e s y m ic r o n u t r ie n t e s y n o r m a liz a c ió n d e la p r e s ió n a rte ria l Muchos estudios han vinculado otros macronutrientes y micronutrientes con la normalización de la PA. La exposición siguiente considera los que están avalados por los indicios más sólidos. La tabla 44-2 enumera una lista más amplia de los factores dietéticos y de los tipos de dietas implicados en la normalización de la PA, con estimaciones de la solidez de los indicios adaptados del documento de opinión de la ASH sobre los métodos dietéticos para bajar la PA.13

T A B L A 44-2 Efectos de los factores dietéticos y de los tipos de dietas en la presión arterial: resumen de los indicios H ip e rt e n s ió n

bebidas azucaradas y cifras más altas de PA. Un análisis prospectivo del estudio PREMIER m ostró que, después de ajustar los factores de confusión, la disminución de una bebida azucarada al día logró un des­ censo de casi 2 mmHg de la PAS.30 Un estudio internacional sobre el efecto de los macronutrientes y de los micronutrientes en la PA puso de manifiesto asociaciones cruzadas entre las bebidas azucaradas y la PA, y halló que una bebida azucarada al día estaba asociada a una diferencia en la PAS mayor de 1,5 mmHg. Este análisis reveló una relación directa del consumo de glucosa y fructosa con la PA.31 Estos datos de observación y los datos procedentes de estudios clínicos indican que reducir el consumo de bebidas azucaradas puede disminuir la PA en la población, y que puede estar indicado restringir el consumo de bebidas azucaradas en personas con hipertensión confirmada.

Tipos de dietas

Claves de los indicios: + /-, indicios limitados o ambiguos; +/+, indicios convincentes, por lo general de estudios clínicos. Modificado de Appel LJ: ASH position paper: Dietary approaches to lower BP. J Am Soc Hypertens 3:321, 2009.

T A B L A 44-3 Riesgo de hipertensión según los factores individuales evaluados conforme el riesgo estimado asignado a la población

FACTOR

RIESGO A S IG N A D O A LA POBLACIÓN (INTERVALO DE CO N FIA N ZA A L 95 % )

IMC > 25 kg/m2

50% (49-52%)

Uso de analgésicos no opioides

17% (15-19%)

Varios estudios epidem iológicos y de observación han vinculado la Dieta distinta de DASH 14% (10-17%) actividad física insuficiente con un aumento del riesgo CV. Sigue siendo Sin ejercicio intenso 14% (10-19%) difícil precisar los m ecanism os por los que el ejercicio interacciona con los factores de riesgo CV -y , posiblem ente, con los criterios de Sin 0 con exceso de alcohol 10% (8-12%) valoración-, porque la actividad física influye tanto en la buena forma 4% (1-7%) Consumo de ácido fólico < 400 |xg/día CV, en el peso corporal y en la adiposidad visceral. Además, los efectos de la actividad física dependen de si esta actividad implica ejercicio Modificado de Liebson PR: Diet, lifestyle, and hypertension and Mediterranean diet and risk o f dementia. Prev Cardiol 2010;13:94, 2010. aeróbico, entrenam iento de fuerza o una combinación de ambos. En el caso de la normalización de la PA, la respuesta a la actividad física puede ser heterogénea. A lgunas personas presentan una subida de la PA cuando realizan entrenam iento m ediante ejercicio, m ientras genético para determinar la respuesta de la PA al ejercicio, pero estos que, en otras, la PA baja. Los efectos de la actividad física en la PA análisis del genoma no han obtenido hallazgos aplicables en el ámbito dependen tam bién de si se m iden los efectos durante o ju sto d es­ clínico.36 Algunos indicios indican un descenso de los biomarcadores pués de hacer ejercicio o los cambios crónicos en este factor de ries­ de inflamación con el entrenamiento mediante ejercicio intermitente go.34 Pocos pacientes con hipertensión pueden presentar incluso una en pacientes con hipertensión.37 hipotensión arterial sintomática justo después del ejercicio que obliga Las directrices de 2013 de la AHA/ACC resumen un análisis extenso de a bajar la dosis de antihipertensor. Igual que en otros aspectos de la los indicios que incluye el informe de 2008 del Physical Activity Guidelines intervención en el estilo de vida, pocos estudios han examinado criterios Advisory Com m ittee of the U.S. D epartm ent o f H ealth and Human de valoración CV en vez de biomarcadores de criterios indirectos de Services.28La base de datos para las directrices de 2013 contenía 15 metaa­ valoración. Un análisis metaepidemiológico reciente que comprendía nálisis recientes. Estas directrices afirman que, en los adultos con o sin cuatro m etaanálisis sobre el ejercicio y 12 m etaanálisis farmacológicos, hipertensión, la actividad física aeróbica baja la PAS hasta 5 mmHg, con con más de 300 estudios clínicos controlados aleatorizados y más de indicios muy sólidos. El comité llegó a la conclusión de que los indicios 300.000 participantes, halló que las intervenciones de ejercicio y algu­ eran insuficientes para evaluar el efecto en la PA del ejercicio con resis­ nas intervenciones farmacológicas lograron unos efectos beneficiosos tencia. También destacó la escasez de datos sobre una intervención de parecidos en la mortalidad.33Algunos indicios apoyan un fundamento ejercicio combinado aeróbico y con resistencia en la regulación de la PA. 955

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

El comité asignó un grado B de recomendación a que todos los adultos realicen actividad física regular (tabla 44-4).

Tabaquism o

Sigue siendo difícil aclarar el efecto del tabaquismo en la hipertensión y en los criterios de valoración en los pacientes hipertensos, porque existen factores de confusión, como el aumento del perímetro de la cintura al dejar de fumar.39 Cada cigarrillo produce una respuesta hipertensora transitoria que desaparece durante la hora siguiente. A pesar de que no existe información precisa sobre la relación causa-efecto entre tabaquis­ mo y normalización de la PA el abrumador efecto nocivo del tabaquismo en el riesgo CV, así como los beneficios para la salud pública de evitar el inicio del tabaquismo y de promover el abandono del tabaco, hacen que este asunto sea una cuestión discutible de salud pública y de tratamiento individualizado del paciente.

O bstáculos p a ra a d o p ta r y m a n te n e r el ca m b io d e l e s tilo d e v id a y soluciones posibles

En la práctica, se ha comprobado que es muy difícil conseguir un cambio sostenible del estilo de vida. Varias tentativas recientes han explorado tácticas e instrumentos para fomentar la adopción de estilos de vida más saludables, como regulación del peso, dieta y actividad física. Algunas dificultades para cambiar el estilo de vida identificadas en la bibliografía médica serán observadas repetidamente por los médicos. Las personas muestran pocas ganas, interés o concienciación por el cambio de dieta, cómo adelgazar, bajar el consumo de sodio, dejar de fumar o reducir el consumo de alcohol. Los obstáculos para adoptar las recomendaciones de actividad física son las enfermedades concurrentes que limitan la actividad física y el escaso tiempo libre disponible.41’ Los complementos contempo­ ráneos del modelo médico habitual de intervención en el estilo de vida son intervenciones a través de internet, que en la actualidad están valorándose con intensidad.38,41'44 Debido a su importancia fundamental para la salud CV y metabólica, las medidas efectivas para aplicar y mantener el cambio del estilo de vida deben seguir siendo un objetivo importante de estudio y de mejora del proceso.

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES Aunque todas las personas hipertensas deben prestar atención a las medidas de estilo de vida resumidas antes, la mayoría necesita también un tratamiento farmacológico para optimizar los resultados. Los análisis de metarregresión de cientos de miles de pacientes hipertensos en estudios clínicos controlados aleatorizados (ECCA) indican que el descenso de la PA (carga hemodinámica) explica la mayor parte de los beneficios CV de tratar la hipertensión, con diferencias pequeñas entre las principales clases farmacológicas (v. fig. 44-1).45 Bajar la PAS es la mejor manera de disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. En la tabla 44-5 se muestran los fármacos antihipertensores orales aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA). La tabla 44-6 presenta las contraindicaciones para clases farmacológicas específicas. En la tabla 44-7 se enumeran las clases de fármacos antihipertensores más apropiadas para los distintos subgrupos de pacientes.

Clases fa rm a c o ló g ic a s d e elección

La mayoría de las directrices prácticas nuevas312 (v. «Directrices» al final de este capítulo) recomiendan iniciar el tratamiento de la hipertensión con una o más de las tres clases siguientes de antihipertensores de elec­ ción: 1) antagonistas del calcio (AC); 2) inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA), bien inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), y 3) diuréticos tiacídicos. Muchos ECCA y metaanálisis han mostrado que estos fármacos disminuyen el riesgo de episodios CV mortales y no mortales. Si se combinan, tienen efectos aditivos o sinérgicos. Aunque los p-bloqueantes son los fármacos de elección para la angina y la insufi­ ciencia cardíaca, los expertos discrepan en si deben considerarse fármacos de elección para la hipertensión no complicada, porque protegen menos frente al accidente cerebrovascular y aumentan el riesgo de incidencia de diabetes. Los expertos discrepan también en la relevancia de los diuréticos tiacídicos. A n t a g o n is t a s d e l ca lcio p a r a la h ip e r t e n s ió n Los AC son antihipertensores con gran aceptación. Su tolerabilidad es 956 buena en general, no es necesario un seguimiento con análisis de sangre,

T A B L A 4 4 - 4 Dieta y actividad física recom endadas para bajar la presión arterial Recomendaciones dietéticas 1. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA seguir una dieta con abundantes verduras, frutas y cereales integrales, con productos lácteos semidesnatados, aves de corral, pescado, legumbres, aceites vegetales no tropicales y frutos secos, y con pocos dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas: a. Adapte este tipo de dieta a las necesidades calóricas apropiadas, preferencias personales y culturales, y terapia nutricional para otras enfermedades concurrentes (como diabetes mellitus). b. Consiga este hábito mediante planes como la dieta DASH, la dieta del U.S. Department of Agriculture (USDA) Food Pattern o la dieta AH A. Grado NHLBI: A (sólido); ACC/AHA COR: I; GDE: A. 2. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA disminuir el consumo de sodio. Grado NHLBI: A (sólido); ACC/AHA COR: I; GDE: A. 3. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA a. No consumir más de 2.400 mg/día de sodio. b. Disminuir aún más el consumo de sodio a 1.500 mg/día, porque se asocia a un descenso todavía mayor de la PA. c. Reducir el consumo de sodio al menos 1.000 mg/día, porque baja la PA incluso si no se consigue el consumo deseado de sodio. Grado NHLBI: B (moderado); ACC/AHA COR: lia; GDE: B. 4. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA combinar la dieta DASH con una disminución del consumo de sodio. Grado NHLBI: A (sólido); ACC/AHA COR: I; GDE: A. Recomendaciones de actividad física En general, aconseje a los adultos realizar actividad física aeróbica para bajar la PA: 3-4 sesiones semanales de 40 min de media por sesión y realizar actividad física de intensidad moderada a intensa. Grado NHLBI: B (moderado); ACC/AHA COR: lia; GDE: A. COR, clase de recomendación; GDE, grado de evidencia. Modificado de Eckel RH, Jaklcic JM, Ard JD, et al: 2013 AHA/ACC guideline on life­ style management to reduce cardiovascular risk: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JAm Clin Cardiol 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06029-4. doi: 10.1016/j. jacc.2013.11.003. [Epub ahead o f print.]

y han demostrado su seguridad y su eficacia en muchos ECCA extensos. Los AC tienen también efectos antianginosos y antiarrítmicos, y p ue­ den proteger m ejor del accidente cerebrovascular que otros fármacos antihipertensores. Datos más recientes han calmado la preocupación surgida a mediados de la década de los noventa por si los AC aumen­ tan los episodios coronarios. Por ejemplo, el estudio Antihypertensive Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) y otros ECCA pos­ teriores mostraron que los AC (representados por el amlodipino) previe­ nen los episodios coronarios de manera tan efectiva como los diuréticos y los inhibidores del SRA.46 M e c a n i s m o d e a c c ió n Todos los AC bloquean la apertura de canales de Ca2+ regulados por voltaje (tipo L) en los m iocitos cardíacos y en las células m uscula­ res lisas vasculares. Bajan la PA, porque producen dilatación arterial periférica, con un orden de potencia dihidropiridinas > diltiacem > verapamilo. U s o c lín ico El amlodipino, con diferencia el m ejor estudiado de los AC dihidropiridínicos, se ha evaluado en muchos ECCA. En el estudio ALLHAT, el amlodipino fue igual que la clortalidona (un diurético tiacídico potente) y que el lisinopril (un IECA) para proteger de los episodios coronarios no mortales, accidente cerebrovascular y muerte, pero menos protector frente a la insuficiencia cardíaca.46 Las ventajas del amlodipino son una potencia previsible dependiente de la dosis, la administración una vez al día gracias a su semivida prolongada, la tolerabilidad y el coste. Algunas farmacias minoristas ofrecen amlodipino genérico por 10 dólares al mes. A diferencia de los diuréticos y de los inhibidores SRA, la dieta rica en sal o el tratamiento concomitante con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no altera la efectividad de los AC dihidropiridínicos. Estos fármacos tienen

T A B L A 44-5 Fármacos antihipertensores orales INTERVALO D E D OSIS, M G /D ÍA TOTAL (D O S IS A L D ÍA )

FÁRMACO

INTERVALO D E D OSIS, M G /D ÍA TOTAL (D O S IS A L D ÍA )

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Tiacidas y d iuréticos seudotiacidicos

Benazepril

10-80 (1-2)

Captopril

25-150 (2) 2,5-40 (2)

Clortalidona

6,25-50 (1)

HCTZ

6,25-50 (1)

Enalapril

Indapamida

1,25-5 (1)

Fosinopril

10-80 (1-2)

Metolazona

2,5-5 (1)

Lisinopril

5-80(1-2)

Moexipril

7,5-30 (1)

Furosemida

20-160 (2)

Perindopril

4-16(1)

Torasemida

2,5-0 (1-2)

Quinapril

5-80(1-2)

Bumetanida

0,5-2 (2)

Ramipril

2,5-20 (1)

Ácido etacrínico

25-100 (2)

Trandolapril

1-8 (1)

Diuréticos de asa

Diuréticos ahorradores de potasio

Antagonistas del receptor de angiotensina

Amilorida

5-20(1)

Candesartán

8-32(1)

Triamtereno

25-100(1)

Eprosartán

400-800(1-2)

Espironolactona

12,5-400 (1-2)

Irbesartán

150-300(1)

Eplerenona

25-100(1-2)

Losartán

25-100 (2)

(^-bloqueantes

Olmesartán

5-40(1)

(3-bloqueantes clásicos

Telmisartán

20-80 (1)

Valsartán

80-320(1-2)

Acebutolol

200-800 (2)

Atenolol

25-100(1)

Betaxolol

5-20 (1)

Bisoprolol

2.5-20 (1)

Carteolol

2.5-10(1)

Metoprolol

50-450 (2)

Metoprolol XL

50-200(1-2)

Nadolol

20-320(1)

Inhibidor directo de renina Aliskirén

75-300(1)

a-bloqueantes Doxazosin a

1-16(1)

Prazosina

1-40 (2-3)

Terazosina

1-20(1)

Fenoxibenzamina

20-120 (2) para feocromocitoma

Penbutolol

10-80(1)

Pindolol

10-60 (2)

Propranolol

40-180 (2)

Propranolol LA

60-180(1-2)

Clonidina, parche

0,1-0,6 (semanal)

Timolol

20-60 (2)

Guanabenz

2-32 (2)

/i-b lo qu e an tes vasodilatadores Carvedilol

sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

Diuréticos

H ip e rt e n s ió n

FÁRMACO

6,25-50 (2)

Simpaticolíticos centrales Clonidina

Guanfacina

1-3 (1) (al acostarse)

Metildopa

250-1.000 (2) 0,05-0,25(1)

Carvedilol CR

10-40(1)

Reserpina

Nebivolol

5-40 (1)

Vasodilatadores directos

Labetalol

200-2.400 (2)

Antagonistas del calcio

0,2-1,2 (2-3)

Hidralacina

10-200 (2)

Minoxidilo

2,5-100 (1)

Combinaciones en dosis fija

D ih id ro pirid in as Amlodipino

2,5-10(1)

Aliskirén/HCTZ

Felodipino

2,5-20(1-2)

Amilorida/HCTZ

75-300/12,5-25 (1) 5/50 (1)

Isradipino CR

2,5-20 (2)

Amlodipino/benazepril

2,5-5/10-20(1)

Nicardipino SR

30-120 (2)

Amlodipino/valsartán

5-10/160-320 (1)

Nifedipino XL

30-120 (1)

Amlodipino/olmesartán

5-10/20-40 (1)

Nisoldipino

10-40(1-2)

Atenolol/clortalidona

50-100/25 (1)

Benazepril/HCTZ

5-20/6,25-25 (1)

Diltiacem CD

120-540 (1)

Bisoprolol/HCTZ

2,5-10/6,25(1)

Verapamilo HS

120-480 (1)

Candesartán/HCTZ

16-32/12,5-25(1)

No d ih id ro p irid in a s

(Continúa) 957

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

T A B L A 44-5 Fármacos antihipertensores orales (cont.) INTERVALO D E D OSIS, M G /D ÍA TOTAL (D O S IS A L D ÍA )

FÁRMACO

INTERVALO DE D OSIS, M G /D ÍA TOTAL (D O S IS A L D ÍA )

FÁRMACO

Enalapril/HCTZ

5-10/25(1-2)

Olmesartán/amlodipino/HCTZ

20-40/5-10/12,5-25(1)

Eprosartán/HCTZ

600/12,5-25(1)

Espironolactona/HCTZ

25/25(1/2-1)

Fosinopril/HCTZ

10-20/12,5 (1)

Telmisartán/HCTZ

40-80/12,5-25 (1)

Irbesartán/HCTZ

15-30/12,5-25(1)

Trandolapril/verapamilo

2-4/180-240(1)

Losartán/HCTZ

50-100/12,5-25 (1)

Triamtereno/HCTZ

37,5/25(1/2-1)

Olmesartán/amlodipino

20-40/5-10(1)

Valsartán/HCTZ

80-160/12,5-25 (1)

Olmesartán/HCTZ

20-40/12,5-25(1)

Valsartán/amlodipino/HCTZ

80-160/5-10/12,5-25(1)

T A B L A 4 4 - 6 Contraindicaciones para el uso de fárm acos antihipertensores específicos FÁRMACO

SE G U R A

POSIBLE

Diuréticos (tiacidas)

Gota

Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo Hipercalcemia Hipopotasemia

0-bloqueantes

Asma Bloqueo auriculoventricular (grado 2 o 3)

Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa (excepto p-bloqueantes vasodilatadores) Deportistas y pacientes que realizan actividad física Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Antagonistas del calcio dihidropiridínicos

I

Taquiarritmia Insuficiencia cardíaca

Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos

Bloqueo auriculoventricular (grado 2 o 3, bloqueo trifascicular) Disfunción ventricular izquierda grave Insuficiencia cardíaca

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Embarazo Angioedema Hiperpotasemia Estenosis arterial renal bilateral

Mujeres en edad fértil

Antagonistas del receptor de angiotensina

Embarazo Hiperpotasemia Estenosis arterial renal bilateral

Mujeres en edad fértil

Antagonistas de aldosterona

Insuficiencia renal aguda o grave (filtración glomerular estimada < 30 ml/min) Hiperpotasemia

T A B L A 4 4 - 7 Fárm acos a ntihipertensores de elección para enferm edades específicas ENFERM EDAD

FÁRMACO O FÁRMACOS

Pacientes con prehipertensión

¿ARA?

Pacientes hipertensos en general

AC, IECA o ARA, D

Hipertensión en pacientes ancianos

AC, IECA o ARA, D

Hipertensión en pacientes con HVI

ARA, D, AC

Hipertensión en pacientes con diabetes mellitus

AC, IECA o ARA, D

Hipertensión en pacientes con nefropatía diabética

ARA, D

Hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica no diabética

IECA, BB, D

Disminución de la PA para prevención secundaria de episodios coronarios

IECA, AC, BB, D

Disminución de la PA para prevención secundaria de accidente cerebrovascular

IECA + D, AC

PA en pacientes con insuficiencia cardíaca

D, BB, IECA, ARA, antagonistas de aldosterona

Embarazo

Metildopa, BB, AC

Aneurisma aórtico

BB

Fibrilación auricular, regulación de la frecuenda ventricular

BB, AC no dihidropiridínicos

BB, (i-bloqueante; D, diurético; HVI, hipertrofia ventricular izquierda. Modificado de Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al: 2013 ESH/ESCguidelines for the management o f arterial hypertension: The Task Force for the Management o f Arterial 958 Hypertension o f the European Society o f Hypertension (ESH)and o f the European Society o f Cardiology (ESC). Eur Heart J 31:1281, 2013.

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sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

E f e c t o s c o la te r a le s El principal efecto colateral de las dihidropiridinas es el edem a de tobillo dependiente de la dosis. Con el amlodipino, el edema de tobillo es bastante más frecuente con una dosis de 10 m g que con una dosis de 5 m g o de 2,5 mg. Este edema es de origen vasógeno por dilatación arterial selectiva y puede responder al tratamiento concomitante con un IECA o con un ARA, que producen una dilatación arterial y venosa equilibrada. Los AC dihidropiridínicos de acción prolongada no suelen producir rubor ni cefalea. Todos los AC pueden causar hiperplasia gingival, un efecto colateral infrecuente que es reversible si se detecta pronto, pero que puede causar problem as dentales graves si no se sospecha que la causa es el tratam iento con un AC. El verapam ilo y el diltiacem pueden alterar la conducción cardíaca, sobre todo en pacientes m ayores que tam bién tom an digoxina, p-b loqu ean tes o simpaticolíticos centrales.

U s o c lín ico Los IECA se utilizan con facilidad y tienen una curva dosis-respuesta bas­ tante plana. En el estudio ALLHAT, la monoterapia IECA con lisinopril fue equivalente a la monoterapia con amlodipino o clortalidona en todos los aspectos, excepto en que bajó m enos la PA y, por tanto, protegió menos contra el accidente cerebrovascular en personas negras hipertensas.46 En monoterapia, los IECA son, por lo general, menos efectivos para bajar la PA en pacientes negros y en pacientes mayores con hipertensión con renina baja, pero son bastante efectivos en estos grupos si se combinan con un AC o con un diurético en dosis baja. Los metaanálisis han revelado que los IECA son equivalentes a los AC para proteger de los episodios coronarios, ligeramente m enos efectivos para proteger del accidente cerebrovascular, pero mejores para proteger de la insuficiencia cardíaca.30 Los ARA pueden lograr los mismos beneficios que los IECA al tratar la hipertensión, al tiempo que evitan la tos relacionada con IECA (v. más adelante). En la actualidad, los formularios de 4 dólares al mes incluyen IECA genéricos, pero no ARA genéricos. El losartán es el primer ARA que se fabrica como genérico. Los IECA y los ARA se han convertido en fármacos antihipertensores de elección en los pacientes con IRC diabética y no diabética, pero los indicios señalan que los inhibidores SRA producen más protección renal que otros antihipertensores no solo en la IRC con proteinuria,11 como en el estudio African American Study of Kidney Disease (AASK). La compa­ ración frente a frente en el extenso estudio ONTARGET ha indicado que los IECA y los ARA tienen efectos parecidos en la función renal.31 En las personas hipertensas con una función renal inicial normal, los IECA y los ARA no tienen más efecto renoprotector que otras clases farmacológicas antihipertensoras.32 Aunque los estudios en animales y los metaanálisis retrospectivos han señalado que los IECA y los ARA pueden prevenir o ralentizar la progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes de tipo 2, la solidez de los indicios es débil.11 En un metaanálisis, los ARA lograron una regresión más pronunciada de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que otros fármacos antihipertensores.33

H ip e rt e n s ió n

cierto efecto diurético (por dilatación de la arteriola renal aferente) que puede disminuir las necesidades de tratamiento diurético adicional en los pacientes con hipertensión leve. A diferencia de los IECA, tienen la misma potencia para bajar la PA que para prevenir las complicaciones hipertensivas en pacientes negros y de otras razas.46 El estudio AngloScandinavian Cardiovascular Outcomes Trial (ASCOT)47 y el Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic H ypertension (ACCOMPLISH)48 indicaron que el amlo­ dipino asociado a un IECA es una de las combinaciones farmacológicas más efectivas para prevenir las complicaciones CV de la hipertensión. Con descensos parecidos de la PA en el consultorio (y ambulatorio), la combinación amlodipino/IECA mejoró los criterios de valoración CV más que la combinación (3-bloqueante/tiacida en el estudio A SCO T o que la combinación IECA/tiacida en el estudio ACCOMPLISH. Existen varias combinaciones de dosis fijas de amlodipino con un IECA o con un ARA. En algunas se ha añadido una tiacida para un tratamiento triple. Los AC dihidropiridihicos, como el amlodipino, son menos renoprotectores que los IECA o los ARA en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) con proteinuria. Dichos pacientes no deben tratarse inicialmente con amlodipino, pero un AC puede ser útil como tratamiento comple­ mentario después de iniciar el tratamiento con un IECA o un ARA y un diurético. El verapamilo tiene poca potencia como antihipertensor, y su utilidad está limitada, porque produce estreñimiento dependiente de la dosis. La potencia del diltiacem está entre la del verapamilo y la de las dihidropiridinas, y su tolerabilidad es buena por lo general.

E f e c t o s c o la te r a le s Todos los inhibidores SRA están contraindicados en el embarazo, por­ que causan agenesia renal fetal y otras anomalías congénitas. El efecto colateral más frecuente de los IECA es la tos seca, con más frecuencia en pacientes negros y más todavía en pacientes asiáticos. Los IECA bloquean la degradación de la bradicinina, que activa fibras sensitivas nociceptivas en los pulmones que desencadenan la tos. La bradicinina puede estar implicada también en el angioedema causado por IECA, un efecto adverso I n h ib id o r e s d e r e n in a - a n g io t e n s in a p a ra la h ip e r t e n s ió n : muchos menos frecuente. Si un paciente que necesita un bloqueo SRA in h ib id o r e s d e la e n z im a c o n v e r s o r a d e la a n g io t e n s in a , tom a un IECA y le produce tos, debe cambiarse por un ARA. Se han a n t a g o n is t a s d e lo s re c e p t o re s d e a n g io t e n s in a detectado muy pocos casos de tos o angioedema asociados a los ARA. Los e in h ib id o r e s d ire c to s d e la re n in a IECA y los ARA pueden provocar hiperpotasemia en el contexto de una Los inhibidores SRA están entre los fármacos antihipertensores con mejor IRC o de diabetes con acidosis tubular renal de tipo 4. En los pacientes tolerabilidad. El extenso estudio reciente O ngoing Telmisartan Alone con IRC en estadio 3 con proteinuria, el inicio del tratamiento con un and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) IECA o un ARA se asocia, a menudo, a un pequeño aumento transitorio mostró efectos parecidos del ramipril (TECA) y del telmisartán (ARA) para de la creatinina sérica. Puede mantenerse el tratamiento a menos que la disminuir los episodios CV y prevenir el deterioro de la función renal creatinina suba más de un 30% , una indicación para bajar la dosis o para en pacientes hipertensos con riesgo alto.49 Otros datos indican que los suspender el tratamiento de manera provisional. ARA pueden proteger algo más contra el accidente cerebrovascular. Sin Los IECA y los ARA se han usado juntos para lograr una protección embargo, en general, los resultados de muchos ECCA no han confirmado renal adicional en los pacientes con proteinuria. Sin embargo, los resul­ la hipótesis de que los inhibidores SRA tienen efectos beneficiosos inde­ tados del estudio ONTARGET mostraron que dicho bloqueo SRA doble pendientes de la PA en pacientes hipertensos. El aliskirén, un inhibidor aumenta algunas respuestas renales graves, los episodios de hipotensión directo de la renina 0DR), es uno de los fármacos antihipertensores más arterial y la hiperpotasemia en comparación con cualquiera de los dos nuevos, pero no hay ningún ECCA en curso o finalizado con aliskirén en monoterapia.31 La combinación de un IECA o de un ARA con el alis­ en monoterapia. El «bloqueo SRA doble» -bien con IECA y ARA o con kirén conlleva riesgos parecidos,54,55 lo que ha llevado a la FDA a incluir aliskirén y IECA o A R A - está contraindicado en la actualidad. Estas un recuadro negro de advertencia y a suspender la comercialización de combinaciones deben evitarse, porque producen más hipotensión arterial, la combinación en dosis fija. Además, el estudio (Combination Treat­ aceleran el deterioro de la función renal y causan más hiperpotasemia m ent of Angiotensin-II Receptor Blocker and Angiotensin-Converting(v. más adelante). Enzyme Inhibitor in Non-diabetic Renal Disease (COOPERATE), que ha proporcionado los primeros indicios sobre el bloqueo doble, fue M e c a n i s m o s d e a c c ió n rechazado para su publicación en Lancet por sospecha de falta de ética Los IECA bloquean la conversión del precursor inactivo de la angiotensina científica.56 I (A I) en A II. Los ARA bloquean la acción de la A II en el receptor de angiotensina de tipo 1. El IDR aliskirén bloquea la conversión de pro­ D iu r é t ic o s p a r a la h ip e r t e n s ió n rrenina en renina, bloqueando así la activación SRA en su origen. Una Los diuréticos están entre los antihipertensores más antiguos y efectivos. concentración elevada de prorrenina circulante puede estimular vías Aunque son baratos, también lo son las formas genéricas de la mayor de señalización independientes del receptor A I, que pueden ser tanto parte de las demás clases de fármacos antihipertensores. Los diuréticos beneficiosas como perjudiciales. han sido la pieza clave del tratamiento antihipertensor desde el primer 959

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

informe del Joint N ational Committee (JNC) en 1977 hasta el informe 2003 JNC 7. El comunicado de la com isión asesora 2013 de la AHA, del ACC y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)7 sigue recomendando los diuréticos tiacídicos como la mejor opción para iniciar el tratamiento antihipertensor, pero los miembros9 del comité que elaboró el informe 2014 JBC 8 y la mayoría de las directrices recientes los consideran como una de las tres opciones de elección (v. tabla 44D -2 en la sección «Directrices»). Varios ECCA han mostrado que los diuréticos tiacídicos disminuyen los episodios coronarios, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca en pacientes ancianos.4 En el estudio ALLHAT, el diurético fue tan efectivo como el IECA y el AC para prevenir los episodios coronarios y los accidentes cerebrovasculares, más efectivo que el AC para prevenir la insuficiencia cardíaca y, en pacientes negros, más efectivo que el IECA para prevenir los accidentes cerebrovasculares. En combinación con la mayoría de las demás clases de fármacos antihi­ pertensores, los diuréticos tienen un efecto sinérgico en la disminución de la PA, pero, en el estudio ACCOMPLISH más reciente, la combina­ ción de un IECA con un AC logró mejores resultados que la combinación con hidroclorotiacida (HCTZ) .48A pesar de la gran aceptación de la HCTZ en EE. UU., la mayor parte de los estudios clínicos que apoyan un efecto beneficioso del tratamiento diurético de la hipertensión no emplean HCTZ, sino clortalidona, un diurético seudotiacídico más potente y con acción más prolongada que la HCTZ (v. más adelante). Los diuréticos tiacídicos y seudotiacídicos (sobre todo en dosis altas) tienen más efectos metabólicos y producen más disfunción eréctil que los IECA o los AC, y la tasa de abandono es más alta.57 M e c a n i s m o s d e a c c ió n Al empezar el tratamiento diurético, la contracción del volumen sanguíneo causa el descenso inicial de la PA. Al avanzar el tratamiento, el volumen sanguíneo se restablece de manera parcial y los mecanismos vasodila­ tadores (p. ej., apertura de canales K+ sensibles a trifosfato de adenosina [ATP]) mantienen la acción antihipertensora. Los diuréticos de asa blo­ quean el transporte Na+-K+-2C1_ en el asa ascendente gruesa de Henle. Los diuréticos tiacídicos y seudotiacídicos (clortalidona, indapamida) bloquean el cotransportador Na+-Cl_ en el túbulo contorneado distal. La espironolactona y la eplerenona impiden que la aldosterona active el receptor mineralocorticoide, inhibiendo así la activación anterógrada del canal de sodio epitelial (ENaC), mientras que el triamtereno y la amilorida bloquean el ENaC de manera directa. Se excreta m enos potasio en la orina, porque llega menos sodio a la Na+,K+-ATPasa en el lado vascular de las células del túbulo colector.

960

disfunción eréctil. Estos fármacos son la causa más frecuente de hiponatremia grave, sobre todo en ancianos.62'63Aunque menos conocida que la hipopotasemia causada por tiacidas, la hiponatremia causada por tiacidas es una causa frecuente por la que algunas personas ancianas hipertensas no toleran incluso dosis bajas de tiacidas. En pacientes hipertensos con IRC, una dosis alta de diuréticos de asa puede desencadenar una insuficiencia renal aguda, sobre todo si se combina con una dosis alta de IECA o de ARA.

Clases fa rm a c o ló g ic a s ad icio n ale s pa ra la h ip e rte n s ió n d ifíc il A n t a g o n is t a s d e la a ld o s t e r o n a La espironolactona en dosis bajas (12,5 a 100 mg diarios) se utiliza mucho como fármaco adicional efectivo en los casos difíciles de hipertensión difídl.10,11'64 Esta recomendación está basada en series de casos monocéntricas pequeñas y en el análisis no predeterminado del estudio ASCOT, en el que se utilizó la espironolactona (12,5 a 25 mg diarios) como tratamiento de cuarta línea. La eplerenona es un antagonista mucho más específico que evita los infrecuentes efectos colaterales sexuales de la espironolactona en dosis bajas (ginecomastia dolorosa, disfunción eréctil, metrorragia). Cuando se utilizan estos fármacos en pacientes con nefropatía, debe evitarse la hiperpotasemia. (3 -b lo q u e a n t e s Los p-bloqueantes vasodilatadores (labetalol, carvedilolynebivolol) son también fármacos adicionales muy efectivos en la hipertensión difícil, a diferencia de los p-bloqueantes clásicos (p. ej., metoprolol, atenolol). M e c a n i s m o d e a c c ió n Al iniciar un tratamiento (3-bloqueante clásico, la PA cambia poco al principio debido a un aumento compensador de la resistencia periférica que contrarresta el descenso del gasto cardíaco. Al pasar el tiempo, la PA baja de manera progresiva al relajarse la vasculatura periférica, por tanto, el efecto antihipertensor del p-bloqueo implica disminución del gasto cardíaco (receptores Pi), de la liberación de renina (receptores Pi) y de la liberación de noradrenalina (receptores p2presinápticos). El prototipo de p-bloqueante, el propanolol, bloquea de manera no selectiva tanto los receptores p: como los receptores p2. Otros p-bloqueantes clásicos (metoprolol, atenolol, acebutolol y bisoprolol) son relativamente cardioselectivos. En dosis bajas tienen más efecto inhibidor de los receptores pa que de los receptores P2, pero la selectividad se pierde en dosis altas. Los P-bloqueantes vasodilatadores, como el labetalol o el carvedilol, bloquean también los receptores adrenérgicos a , mientras que el nebivolol estimula la producción endógena de óxido nítrico.

U s o c lín ico : c lo r t a lid o n a e n lu g a r d e h id r o c lo r o t ia c id a Aunque en la práctica clínica se ha utilizado de manera generalizada la HCTZ, la clortalidona es más apropiada según los estudios de medicina basada en la evidencia. La mayor efectividad de la clortalidona que de la HCTZ se observó en el análisis no predeterminado del estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que mostró mejores resultados con la clortalidona,38 en distintos metaanálisis39y en un pequeño estudio monocéntrico de medición ambulatoria de la PA que mostró una duración mucho más prolongada de la acción.60Una dosis de 25 mg de clortalidona es más o menos equivalente en potencia a una dosis de 50 mg de HCTZ. Los diuréticos de asa son m enos efectivos como antihipertensores y deben reservarse para tratar la hipertensión en presencia de IRC avanzada (estadio 3 o más). La clortalidona puede ser efectiva también en pacientes con IRC en estadio 3. Los diuréticos aumentan la potencia de todas las demás clases de antihipertensores. Los diuréticos tiacídicos y seudotiacídicos combinan especialmente bien con los IECA y los ARA, que disminuyen la activación SRA reactiva y, por tanto, aumentan la eficacia antihipertensora. Estas combinaciones en dosis bajas deben disminuir también los efectos cola­ terales de los diuréticos dependientes de la dosis, pero no se han realizado estudios formales para determinar la dosis que permitan aclarar su uso en la práctica clínica.

U s o c lín ic o y e f e c t o s c o la te r a le s Los p-bloqueantes ordinarios tienen un efecto antihipertensor débil. Varios ECCA y metaanálisis han indicado que los p-bloqueantes ordina­ rios, como el atenolol y el metoprolol, protegen del accidente cerebrovas­ cular menos que los IECA, los AEA, los AC o los diuréticos. Protegen poco de los episodios CV, pero no disminuyen la mortalidad por cualquier causa.65 Los p-bloqueantes ordinarios aumentan también el riesgo de diabetes, sobre todo combinados con un diurético. Los efectos colaterales frecuentes, como el cansancio, producen una tasa de abandono alta.57 Los p-bloqueantes pueden empeorar la conducción cardíaca y pueden desencadenar un broncoespasmo agudo en adultos que tuvieron asma en la infancia. Todos los p-bloqueantes provocan un aumento de peso. Los p-bloqueantes vasodilatadores son antihipertensores mucho más potentes y no empeoran la tolerancia a la glucosa, pero no se han evaluado en ECCA extensos.65Tampoco existe información sobre si el nebivolol de marca es más cardioprotector que el carvedilol, que ahora está incluido en los formularios de 4 dólares al m es. El labetalol es un tratamiento efectivo de la crisis hipertensiva, pero su acción es demasiado corta para recomendarlo como tratamiento crónico de la hipertensión.

E f e c t o s c o la te r a le s Las tiacidas y los diuréticos seudotiacídicos pueden empeorar la intole­ rancia a la glucosa (sobre todo en dosis altas y en combinación con un P-bloqueante), causar hipopotasemia e hipomagnesemia, desencadenar gota y aumentar los lípidos séricos con aum ento de los triglicéridos en el hígado.61 La dermatitis fotosensible es poco frecuente. Tienen más probabilidad que otros fármacos antihipertensores de producir

a -b lo q u e a n te s M e c a n i s m o d e a c c ió n Estos fármacos producen vasodilatación periférica, porque bloquean la interacción de la noradrenalina con los receptores adrenérgicos a vas­ culares y de este modo bajan la PA. Al aumentar el flujo sanguíneo en el músculo esquelético, los a-bloqueantes aumentan la sensibilidad a la insulina. Mejoran los síntomas prostáticos, porque dilatan el músculo

liso uretral. La prazosina, la doxazosina, la terazosina y la fentolamina intravenosa bloquean de manera selectiva los adrenorreceptores o¡: . La fenoxibenzamina bloquea tanto los receptores 04 como los a 2.

La estimulación de los receptores adrenérgicos a 2 postsinápticos y de los receptores de imidazolina en el sistema nervioso central disminuye la descarga simpática central, mientras que la estimulación de los receptores adrenérgicos a 2 presinápticos produce una inhibición retrógrada de la liberación de noradrenalina por los terminales nerviosos simpáticos periféricos. Estas acciones combinadas disminuyen el impulso adrenérgico en el corazón y en la circulación periférica.

Uso clínico y efectos colaterales

Los simpaticolíticos centrales deben reservarse para el tratamiento por vía oral a corto plazo de la crisis hipertensiva. Son antihipertensores potentes que pueden ser necesarios como tratamiento adicional en la hipertensión muy difícil, pero sus problemáticos efectos colaterales en el sistema nervioso central disminuyen la calidad de vida. Para evitar la hipertensión de rebote entre las dosis, debe administrarse clonidina de acción corta cada 6 a 8 h o, si es posible, debe bajarse la dosis de m anera gradual hasta suspender el tratam iento.66 La hipertensión de rebote es menos problemática con los preparados de acción prolongada (p. ej., guanfacina, parche de clonidina). La a-metildopa sigue siendo útil para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo, pero ya no es un tratamiento de elección. V a s o d ila t a d o r e s d ire c to s

Mecanismo de acción

El minoxidilo y la hidralacina son vasodilatadores arteriales hiperpolarizantes potentes que abren los canales vasculares de K+ sensibles al ATP.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Uso clínico

©

Ambos fármacos producen una dilatación arterial rápida y selectiva que da lugar a una activación simpática refleja intensa y taquicardia. La hidra­ lacina es útil para tratar la preeclampsia. La combinación de hidralacina con nitratos es útil para tratar la insuficiencia cardíaca, específicamente en pacientes negros no hispanos, en los que la cardiopatía hipertensiva es la causa m ás frecuente de insuficiencia cardíaca (v. capítulos 25 y 27). La hipertensión grave asociada a IRC avanzada es la indicación principal del minoxidilo, que debe combinarse con un (3-bloqueante para evitar una taquicardia refleja excesiva y con un diurético de asa para evitar una retención excesiva de líquido. En estas circunstancias, iniciar la hemodiálisis es, por lo general, una manera más efectiva de norma­ lizar la hipertensión.

INTERVENCIONES PERCUTÁNEAS PARA TRATAR LA PRESIÓN ARTERIAL D esn ervac ió n re n a l (v. ta m b ié n c a p ítu lo 43 )

La ablación percutánea mediante radiofrecuencia con catéter de los ner­ vios renales (desnervación renal [DNR]) se emplea ya en la práctica clínica en Europa y en Asia como tratamiento novedoso de la hipertensión resis­ tente al tratamiento farmacológico, con publicación de directrices clínicas en 2013.67 Basándose en los datos sorprendentes, pero sin enmascara­ miento, de los estudios de fase I y de fase II y en las determinaciones de la PA en el consultorio, estas directrices precisan una revaluación, porque un comunicado de prensa en 2014 señaló que el estudio fundamental de

sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

S im p a t ic o lít ic o s c e n tra le s

Mecanismo de acción

M e c a n i s m o d e a c c ió n (v. tam b ié n capítulo 43) La DNR parte de la premisa de que la hiperactividad del sistema nervioso simpático contribuye de manera importante a la hipertensión, sobre todo la hipertensión grave resistente a los fármacos. Los objetivos de la DNR son tanto los nervios simpáticos renales posganglionares eferentes como los nervios sensitivos (aferentes) renales. La hiperactividad de los nervios eferentes renales puede causar vasoconstricción renal, estimular la libe­ ración de renina y disminuir la natriuresis (v. fig. 43-6). La hiperactividad de los nervios aferentes renales puede desencadenar una activación nerviosa simpática eferente refleja no solo en el riñón, sino también en el corazón (provocando así un aumento del gasto cardíaco, HVI y fibrilación auricular), el músculo esquelético (provocando un aumento de la resis­ tencia vascular y de la resistencia a la insulina) y en el bazo (provocando una activación de los linfocitos T con inflamación vascular secundaria y alteración de la función endotelial) (v. fig. 43-7).

H ip e rt e n s ió n

Uso clínico y efectos colaterales

La fenoxibenzamina sigue siendo el fármaco de elección para el trata­ miento preoperatorio del feocromocitoma (v. capítulo 81). Después de conseguir el a-bloqueo, debe añadirse un (3-bloqueante para evitar una taquicardia refleja excesiva. Los fármacos que bloquean de manera selecti­ va el receptor 04 no son de elección y no deben utilizarse en monoterapia, porque su propensión a causar retención de líquidos puede provocar taquifilaxia y desenmascarar o empeorar una insuficiencia cardíaca. Sin embargo, si se combinan con un diurético, son un complemento efectivo para la hipertensión difícil y son especialmente útiles en los ancianos con prostatismo. Aunque la tamsulosina, un bloqueante a 1Aselectivo, se comercializa de m anera específica para el prostatism o y no como antihipertensor, baja la PA en algunos hombres.

fase III estadounidense Symplicity HTN-3 no alcanzó su criterio principal de valoración de eficacia de un descenso de 15 mmHg o más de la PAS medida en el consultorio en el grupo de DNR comparado con el grupo de referencia.68 Es necesario realizar más estudios para determinar de manera concluyente las ventajas relativas de la DN R comparada con un tratam iento farm acológico óptim o, los subgrupos de pacientes con más y con menos probabilidad de beneficiarse, la perdurabilidad del beneficio terapéutico ante la probabilidad de reinervación y la seguridad a largo plazo.69

U s o clín ico La DNR es una técnica percutánea con un período de recuperación cor­ to y sin efectos colaterales sistémicos im portantes (como hipotensión ortostática y cansancio), esta última una ventaja considerable respecto a los fármacos simpaticolíticos centrales. El programa del estudio clínico Symplicity ha mostrado la seguridad y la eficacia a corto plazo de la DNR en la hipertensión resistente a los fármacos en estudios de fase I y de fase II. En los pacientes con una PAS inicial mayor de 160 mmHg a pesar del tratamiento con una media de cinco fármacos antihipertensores, se observaron bajadas progresivamente mayores de la PA durante los 36 meses de seguimiento, consiguiendo el objetivo de una PAS por debajo de 140 mmHg en un 50% de los pacientes.711Basándose en estos hallazgos, la European Society of Cardiology señaló que «los pacientes hipertensos reúnen las condiciones exigidas para la DNR si tienen una hipertensión grave resistente al tratamiento definida como una PAS de 160 mmHg (> 150 mmHg en diabetes de tipo 2) o más a pesar del tratamiento con al menos tres fármacos antihipertensores de diferentes clases en dosis adecuadas, incluyendo un diurético, que es equivalente a una hipertensión en estadio 2 o 3 ».67 En la figura 44-2 se m uestran recom endaciones adicionales de cribado, y en la tabla 44-8 las recomendaciones sobre las condiciones exigidas. También en este caso, las recomendaciones deberán revaluarse cuando se publiquen los resultados del estudio Symplicity HTN-3. El criterio secundario de valoración prioritario del estudio es un des­ censo de la PAS de 24 h evaluado mediante control ambulatorio de la PA en todos los pacientes.71 Este último será más importante, porque los datos del registro durante 6 m eses de 47 pacientes tratados mediante DNR por indicaciones clínicas en 10 centros de hipertensión europeos de excelencia mostraron que la PA en el consultorio bajó 18/7 mmHg (de 175/98 a 158/91 mmHg, P = 0,01), pero la PA de 24 h tuvo un cambio mucho menor, más variable y sin significación estadística de —6/—4 mmHg (de 157/92 a 151/88 mmHg, P = 0,3) (fig. 44-3).72 Estos datos subrayan la importancia fundamental del control ambulatorio de 24 h de la PA, que debe convertirse en el criterio principal de valoración para examinar la eficacia de la DNR, del marcapasos barorreceptor o de otras terapias con dispositivos simpaticolíticos para la hipertensión. Las explicaciones probables de los hallazgos desfavorables del estudio Symplicity HTN-3 y de la dificultad para mostrar un beneficio terapéutico global de la D NR con control ambulatorio de 24 h de la PA pueden ser las siguientes: • Selección de los pacientes. Los nervios simpáticos no están hiperactivos en todos los pacientes con hipertensión resistente. Por ejemplo, la con­ centración renal de noradrenalina está elevada de manera más uniforme en los pacientes jóvenes hipertensos (20 a 39 años de edad), pero es indistinguible de la concentración en normotensión en los pacientes ancianos hipertensos (60 a 79 años de edad) .73 La DNR puede tener poco efecto si los nervios simpáticos renales no están hiperactivos. 961

• Desnervación incompleta. No existe un método de verificación para comprobar que se ha conseguido una D NR completa en el momento de la intervención. Como el catéter está en la luz de la arteria renal, la energía térmica aplicada debe atravesar la pared arterial para llegar a los nervios localizados en la adventicia. La desnervación incompleta es más probable en las aferentes renales. En estudios en animales es necesaria una destrucción del 10 0 % de las aferentes para atenuar el reflejo de subida de la PA, pero una desaferenciación casi completa no tiene prácticamente efecto. • Problemas de diseño del estudio. La falta de cumplimiento de la medi­ cación puede ser un factor de confusión, porque los pacientes incluidos en los estudios de DNR estaban tomando una media de cinco antihi­ pertensores. Hipertensión resistente al tratamiento confirm ada mediante C A P A

T A B L A 4 4 -8 Criterios de aplicabilidad antes de considerar la desnervación renal PAS en el consultorio > 160 mmHg (>150 mmHg en diabetes de tipo 2) >3 fármacos antihipertensores en dosis y en combinaciones adecuadas (incluyendo un diurético) Cambio del estilo de vida Exclusión de hipertensión secundaria Exclusión de seudorresistencia mediante CAPA (PAS media >130 mmHg o PAS diurna media >135 mmHg) Función renal conservada (FGe > 45 ml/min/1,73 m2) Arterias renales con condiciones exigidas: ausencia de arterias polares o accesorias, sin estenosis de la arteria renal, sin revascularización previa

M ejorar el tratam iento farm acológico

H ip ertensió n desco ntro lad a persistente

Desnervación renal FIG U R A 4 4 -2 Protocolo clínico recomendado para seleccionar a los pacientes para

DNR. CAPA, control ambulatorio de la presión arterial. (Modificado de Mahfoud F, Luscher TF, Andersson B, et al: Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heart J 34:2149, 2013.)

CAPA, control ambulatorio de la presión arterial; FGe, filtración glomerular estimada.

Modificado de Mahfoud F, Luscher TF, Andersson B, et al: Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heart J 34:2149, 2013.

190 PA D en el consultorio

_

180'

£ E w

170

O)

S

-O

PA D de 2 4 h

I

E

160-

E o

150-

Í

140

SEG UIMIENTO (mes) 50 n

40 “

25

20 0

0

-25

-2 0 -25

-5 0

c/> -75 2 < 1 -1 0 0

-40

-50

INICIAL 6 M E SE S

-75

Q -60
160 mmHg), y varios factores de riesgo CV y enfermedades concurrentes para seleccionar una población con episodios suficientes para poder alcanzar un criterio principal de valoración en 5 años o menos. Varios estudios se han interrumpido de manera prematura por recomendación de la comisión de vigilancia de seguridad de los datos. Por tanto, este conjunto importante de indicios no se aplica directamente al tratamiento de los pacientes menores de 50 años ni de los pacientes con hipertensión en estadio 1, prehipertensión o perfiles más favorables de riesgo CV. Por otra parte, los análisis de metarregresión indican que los protocolos de disminución de la PA reducen los episodios CV con independencia de la

sistém ica: t ra t a m ie n to

A ctivació n d e l b a ro rre c e p to r c a ro tíd e o

En el capítulo 43 se describe un sistema de marcapasos del barorreceptor carotídeo implantable. Esta técnica resulta también prometedora para tratar la hipertensión difícil. Aunque el estudio fundamental estadouni­ dense con el prototipo del sistema Rheos no cumplió el criterio principal de valoración,75 está en curso un segundo estudio fundamental estadou­ nidense con un sistema de segunda generación mejorado (Barostim neo) (ClinicalTrials.gov; identifier, NCT01679132).

cifra de PA antes del tratamiento (v. fig. 44-1).45Además, las reducciones del riesgo conseguidas a corto plazo subestiman el beneficio a lo largo de la vida acumulado durante décadas de descenso de una PA alta. L a tabla 44-9 muestra los numerosos ECCA sobre la hipertensión (principalmente desde 1990) ordenados por el gradiente del riesgo CV de los grupos de pacientes. La mayoría se planearon como estudios de monoterapia para comparar un solo fármaco activo con placebo o un fármaco nuevo con uno antiguo (comparador activo). Sin embargo, los ECCA han demostrado que la mayoría de los pacientes hipertensos nece­ sitan al menos dos y a menudo tres o más fármacos de diferentes clases, además de un cambio del estilo de vida, para normalizar su hipertensión.8 Un metaanálisis de más de 40 ECCA reveló que combinar dos fármacos cualesquiera en sus dosis iniciales es cinco veces más efectivo que duplicar la dosis de cualquier fármaco individual.76 El tratamiento farmacológico combinado tiene efectos sinérgicos en la PA y permite usar dosis más bajas para disminuir los efectos colaterales dependientes de la dosis. Por tanto, la cuestión clave no es el fármaco más apropiado para iniciar el tratamiento farmacológico, sino la combinación farmacológica más efectiva para el tratamiento de la hipertensión a largo plazo. Aunque solo algunos estudios recientes han examinado combinaciones de fármacos, la mayoría de los pacientes de los estudios mostrados en la tabla 44-9 recibieron los fármacos predeterminados del escalón 2 y/o del escalón 3. Una cuestión principal sin responder es la cifra apropiada de PA que debe lograrse con el tratamiento. El informe JNC 7 de 2003 77 recomen­ dó un objetivo de PA m enor de 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes hipertensos, y un objetivo más riguroso de una PA menor de 130/80 mmHg para los pacientes con diabetes mellitus o con IRC, porque estas enfermedades concurrentes se asocian a un riesgo CV muy alto. La declaración de opinión de la AHA/ACC de 2008 sobre el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad coronaria78 amplió al grupo con un objetivo de PA m enor de 130/80 mmHg para incluir a los pacientes hipertensos tratados por cardiólogos (es decir, con sospecha o confirm ación de enferm edad coronaria o de enferm edad arterial periférica, o cualquier paciente que necesita una prevención primaria por riesgo CV global alto).Tanto las recomendaciones JNC 7 como las AHA/ ACC para el objetivo terapéutico de una PA m enor de 130/80 mmHg estaban basadas, principalmente, en opiniones de expertos. Además, todos los ECCA principales hasta ahora se han basado en la PA en el consultorio habitual, que, con frecuencia, provoca un tratamiento

Hipertensión

Son infrecuentes los episodios periintervención con necesidad de trata­ miento, como el seudoaneurisma de la arteria femoral y la disección de la arteria renal. Se han publicado algunos casos clínicos esporádicos de estenosis de la arteria renal 1 año después en la zona de desnervación.74 Los datos de seguimiento a 3 años del estudio Symplicity HTN-1 mos­ traron que la DNR no previene el descenso progresivo de la filtración glomerular estimada (FGe),70pero sin un grupo de referencia, no sabemos si este descenso de la FGe es menor o mayor del que sufrirían las personas con hipertensión grave sin DNR.

T A B L A 4 4 - 9 E studios aleatorizados sobre hipertensión o rga n iza d o s por gradiente de riesgo

ESTUDIO

GRUPO DE TRATAMIENTO

GRUPO DE C O M PA R A C IÓ N

PAS B A SA L EN EL GRUPO DE TRATAMIENTO

PAS C O N SE G U ID A EN EL GRUPO DE TRATAMIENTO

D IF PAS POR GRUPO

Placebo

134

134

-2

-12% incidencia de hipertensión (P < 0,001)

-2 7 % episodios CV (P < 0,001)

RESULTADOS

Pacientes con p rehip ertensión TROPHY

ARA

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pacientes hiperten sos en g eneral

©

FEVER

AC + D

D + placebo

159

137

-4

ELSA

AC + D

BB + D

162

142

0

Diferencia NS en episodios CV

NORDIL

AC (DLTZ + IECA)

BB + D

174

154

-3

Diferencia NS en episodios CV {P = 0,04)

CAPPP

IECA (captopril)

BB + D

162

152

+3

+5% episodios CV (P = NS)

CONVINCE

AC (verapamilo) + D

BB + D

150

136

0

VALUE

AC + D

ARA + D

156

139

-2

Diferencia NS en episodios CV -3 % episodios CV (P = NS)

ASCOT

IECA + AC

BB + D

164

137

-3

-16% episodios CV (P < 0,001)

ACCOMPLISH

IECA + AC

IECA + D

145

132

-1

-21 % episodios CV (P < 0,001)

ALLHAT

D + BB

IECA + BB

145

134

-1

Diferencia NS en episodios CV

ALLHAT

D + BB

AC + BB

145

134

-1

Diferencia NS en episodios CV

ONTARGET

IECA + ARA

IECA o ARA

142

132

-2

Diferencia NS en episodios CV, +175% hipotensión (P < 0,001), +58% deterioro renal {P < 0,001)

(Continúa) 963

ESTUDIO

GRUPO D E TRATAM IENTO

GRUPO D E C O M PA R A C IÓ N

PAS B A SA L EN EL GRUPO DE TRATAMIENTO

PAS C O N SE G U ID A EN EL GRUPO DE TRATAMIENTO

D IF PAS POR GRUPO

RESULTADOS

HYVET

IECA + D

Placebo

173

145

a r d io l o g ía

H ip ertensió n en pacientes anciano s

SCOPE

ARA + D

D + placebo

166

144

SHEP

BB + D

Placebo

171

145

-13

-3 6 % accidentes cerebrovasculares (P < 0,001)

C

p r e v e n t iv a

T A B L A 44-9 Estudios aleatorizados sobre hipertensión organizados por gradiente de riesgo (cont.)

-1 5

SystEur

IECA + AC

Placebo

174

151

-10

-31 % episodios CV (P < 0,001)

SystChina

IECA + AC

Placebo

170

159

-9

Coope y Warrender

BB + D

Placebo

196

178

-18

-42% accidentes cerebrovasculares (P < 0,03)

STOP

BB + D

Placebo

195

167

-20

-4 0 % episodios CV (P < 0,003)

STOP 2

IECA o AC

BB + D

194

159

0

176

146

-2

-3 7 % mortalidad CV (P = 0,03)

-3,2

-3 4 % episodios CV (P < 0,001) -28% accidentes cerebrovasculares no mortales (P = 0,04)

-3 7 % episodios CV (P < 0,004)

Diferencia NS en episodios CV

H ip ertensió n con hipe rtrofia ve n tricu lar izq u ie rda UFE

ARA + D

BB + D

H ip ertensió n en pacientes con diabetes m ellitus ADVANCE

IECA + D

Placebo

145

139

-6

-18% episodios CV (P < 0,03)

ALTITUDE

IDR + IECA o ARA

Placebo + IECA o ARA

137

139

-1

Diferencia NS en episodios CV + renales; +34% hiperpotasemia (P < 0,001); +46% hipotensión {P < 0,001)

ACCORD

Más intenso (3,4 fármacos)

Menos intenso (2,1 fármacos)

139

119

-1 4

Diferencia NS en episodios CV + renales; -41 % accidente cerebrovascular (P = 0,03)

H ip ertensió n en pacientes con nefro p atía diabética IDNT

ARA

Placebo

160

140

-3

-20% deterioro renal (P < 0,001)

IDNT

ARA

AC

160

140

0

-2 3 % deterioro renal (P = 0,006)

RENAAL

ARA

Placebo

152

140

-3

-16% deterioro renal (P = 0,02)

H ip ertensió n en pacientes con n efro patía crónica no diabética AASK

IECA + D + AB

BB + D + AB

151

135

-1

-22% disfunción renal (P= 0,04)

AASK

IECA+ D + AB

AC + D + AB

151

135

+1

-38% disfunción renal (P = 0,004)

REIN

IECA

Placebo

150

145

+1

-56% disfunción renal (P = 0,03)

Descenso de la presión arte rial p ara prevención secu ndaria de ep isodio s coronarios INVEST

AC (verapamilo) + IECA

BB + D

150

132

0

Diferencia NS en episodios CV

Descenso de la presión arte rial p ara la prevención secu ndaria del accidente cerebrovascular PROGRESS

IECA + D

Placebo

149

133

-12

-4 3 % accidentes cerebrovasculares (P < 0,001)

PROGRESS

IECA

Placebo

147

140

-5

Diferencia NS en accidente cerebrovascular

PROFESS

ARA

Placebo

144

136

-4

Diferencia NS en accidente cerebrovascular

AB, a-bloqueante; BB, (3-bloqueante; DIF, diferencia en el descenso de la PAS entre el grupo de tratamiento experimental y el grupo de comparación; DLTZ, diltiacem; NS, no significativa. TROPHY, Trial of Preventing Hypertension; FEVER, Felodipine Event Reduction; ELSA, European Lacidipine Study on Atherosclerosis; NORDIL, Nordic Diltiacem; CAPPP, Captopril Prevention Project; CONVINCE, Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints; VALUE, Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation; ASCOT, AngloScandinavian Outcomes Trial; ACCOMPLISH, Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; ALLHAT, Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ONTARGET, Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial; HYVET, Hypertension in the Very Elderly Trial; SCOPE, Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; SystEur, Systolic Hypertension in Europe; SystChina, Systolic Hypertension in China; STOP, Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; STOP-2, Second Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; LIFE, Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension; ADVANCE, Action in Diabetes in Vascular Disease Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation; ALTITUDE, Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes using Cardiorenal Endpoints; ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; IDNT, Irbesartan in Patients with Nephropathy Due to Type 2 Diabetes; RENAAL, Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; AASK, African American Study of Kidney Disease; REIN, Ramipril Efficacy in Nephropathy; INVEST, International Verapamil Trandolapril Study; PROGRESS, Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study; PROFESS, Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes.

964

excesivo o insuficiente de la hipertensión en la práctica clínica cotidiana. Esta consideración tiene más im portancia en personas ancianas y en personas con diabetes o con IRC (v. más adelante). Esta sección analiza los indicios expuestos en la tabla 4 4-9 para res­ ponder dos preguntas: 1) ¿cuánto hay que bajar la PA?, y 2) ¿qué fármacos son más apropiados para cada paciente?

P a c ie n t e s c o n p r e h ip e r t e n s ió n La prehipertensión se considera un precursor del estadio 1 de hiper­ tensión y un factor predictivo de riesgo CV excesivo. Los resultados del estudio Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) hacen pensar que el tratamiento farmacológico de la prehipertensión con un ARA -añadido a cambio del estilo de vida- puede retrasar el estadio 1 de hipertensión.79

Pacientes hipertensos en general

FEVER ELSA N O R D IL CAPP C O N V IN C E VALU E ASCO T A C C O M P L IS H ALLH AT A LLH AT2 O N TARGET L IF E ( E C G -L V H ) IN V E S T (C A D )

Hipertensión sistémica: tratamiento

En m uchos de los estudios sobre h ipertensión en general en um e­ rados en la tabla 4 4 -9 y representados en la figura 44-4A , el grupo de tratam iento activo consiguió una PAS m edia final por debajo de 140, pero siempre por encim a de 130 mmHg. El análisis de m etarregresión indica -p ero no d em uestra- que una bajada adicional de la PA proporcionaría una protección CV adicional incluso si la PA inicial es m enor de 140/90 m mHg (v. fig. 44-1).45 El estudio Systolic Blood Pres­ sure Intervention Trial (SPRINT) en curso patrocinado por los National Institutes of Health (NIH) está examinando esta posibilidad de manera prospectiva (ClinicalTrials.gov; identifier, NCT01206062). En los ECCA, las diferencias entre los grupos de las tasas de episodios CV se explican, en gran medida, por pequeñas diferencias de grupo en la bajada de la PAS (carga hemodinámica) en vez de por la clase farmacológica, con tres excepciones. L a primera es que los p-b loqu ean tes son m enos protectores contra el accidente cerebrovascular y los AC más protectores contra el accidente cerebrovascular que otros fármacos. L a segunda es que la combinación IECA/AC (amlodipino) puede ser una opción excelente para iniciar el tratamiento farmacológico de la hipertensión, porque evitó m ás episodios CV que la com binación p-bloqueante/ diurético en el estudio A SC O T47 y que la com binación IECA/HCTZ en el estudio A CCOM PLISH 48 (fig . 44-5). Los AC se toleran m ejor y evitan las alteraciones m etabólicas de las tiacidas, com o hiponatremia, hipopotasemia, empeoramiento de la intolerancia a la glucosa, aumento del contenido hepático de triglicéridos y gota. Sin embargo, la comisión asesora científica 2013 de la AHA/ACC/CDC7 sigue des­ tacando el tratamiento diurético en la creencia de que la totalidad de la inform ación es m ejor que con cualquier otra clase farmacológica. En el estudio ACCOMPLISH, la elección de una dosis baja de HCTZ en vez de la clortalidona, que es más potente, puede haber atenuado la reducción del riesgo CV en el grupo de IECA/diurético. La terce­ ra es que el estudio ONTARGET m ostró que «el bloqueo SRA doble» es peligroso, porque la combinación de un IECA y un ARA (ramipril m ás telmisartán) no obtuvo ventajas en los criterios de valoración CV comparada con la m onoterapia con cualquiera de los dos fármacos por separado49 y, adem ás, produce m ucha más hipotensión arterial sintomática y deterioro renal (fig. 44-6).51

HYVET SCO PE SHEP S y s tE u r S y s t-C h in a C&W STO P STO P2

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Hipertensión sistólica en pacientes ancianos

La mayoría de los pacientes hipertensos tienen más de 65 años y muchos presentan solo hipertensión sistólica (v. c a p ítu lo 43). Seis estudios controlados con placebo han demostrado de manera inequívoca que cualquier protocolo para bajar la PA reduce los episodios CV en pacientes ancianos hipertensos (v. tabla 44-9 y fig. 44-4B). La media de edad de los pacientes al inicio varió entre 70 y 76 años excepto en el estudio H ypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), en el que todos los pacientes tenían 80 años o más.81’ Los beneficios del tratamiento fueron menos episodios coronarios, accidentes cerebrovasculares, episodios de insuficiencia cardíaca y muertes. El análisis de metarregresión reveló que los fármacos antihipertensores fueron igual de efectivos para prevenir los episodios CV en los pacientes mayores o m enores de 65 años.81 Sin embargo, en los pacientes ancianos hay que sopesar la magnitud del descenso de la PA frente al aumento del riesgo de hipotensión arterial, que puede ocasionar caídas y episodios isquémicos. La PAS media más b aja alcanzada en estos estudios fue 144 a 145 mmHg, incluyendo el estudio HYVET.81’ Estos estudios apoyan el concepto clave de que incluso una bajada escasa de la PAS puede ser muy beneficiosa en pacientes ancianos hipertensos. En conjunto, los indicios disponibles en pacientes ancianos fuertes apoyan un objetivo terapéutico de una PAS en el consultorio por debajo de 150 mmHg. El estudio SPRINT está examinando si la reducción de la PAS en el consultorio por debajo de 140 mm Hg en pacientes ancianos activos y por lo demás sanos proporciona beneficios adicionales. Las directrices británicas de 2011 del National Institute of Clinical Excellence (NICE) y las directrices de 2013 de la European Society of H ypertension (ESH)/European Society of Cardiology (ESC) dan mucha más importancia que las directrices estadounidenses al control domiciliario y ambulatorio de la PA para la tom a de de cisiones.10,11,82 Basándose en los datos del registro International Database on Ambula­ tory BP in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) en 11 países, debe realizarse un control ambulatorio y domiciliario sistemático de la PA en personas ancianas. La hipertensión de consultorio (solo en el consultorio) y la hipertensión latente (solo fuera del consultorio)

FIG U R A 4 4 -4 PAS media inicial y final en el grupo experimental de estudios clínicos controlados aleatorizados de pacientes hipertensos en general (A) y de pacientes hiper­ tensos ancianos (B). El estudio UFE incorporó solo pacientes con HVI electrocardiográfica; el estudio INVEST solo registró pacientes con enfermedad arterial coronaria confirmada. Véanse más detalles en la tabla 44-9.

son tan frecuentes en los adultos mayores que las determ inaciones convencionales de la PA solo en el consultorio dan lugar a un trata­ miento excesivo o insuficiente de la hipertensión en tres de cada cuatro pacientes.83 Además, el control ambulatorio es clave para detectar la hipotensión posprandial y la hipotensión ortostática, que son frecuentes en los pacientes ancianos hipertensos (fig. 44-7). El tratam iento de la hipotensión posprandial es difícil. Las medidas útiles son comidas escasas hipoglucídicas frecuentes, tom ar cafeína con las com idas y un consum o liberal de sal. Si estas medidas no farm acológicas son insuficientes, puede añadirse fludrocortisona, pero a m enudo causa o empeora la hipertensión en decúbito supino, que puede corregirse m ediante elevación del cabecero de la cam a (con cilindros de 15 cm para lograr una inclinación de la cabeza de 30°) y un ARA de acción corta en dosis baja (losartán, 25 a 50 mg) al acostarse.84 Los indicios son insuficientes para recomendar el uso de midodrina, un agonista a-adrenérgico, para la hipotensión ortostática.85 El documento de la opinión mayoritaria de los expertos de la ACC Foundation (ACCF)/AHA de 2011 sobre la hipertensión en adultos mayo­ res recomienda empezar el tratamiento antihipertensor con cualquiera de las tres clases farmacológicas de elección, AC, IECA o ARA, o con una tiacida, destacando las tiacidas.4 La mayoría de los pacientes necesitan 965

PRESIÓN ARTERIAL

CRITERIO CV1.°

16-|

MESES

MESES

FIG U R A 4 4 -5 Criterios de valoración principales del estudio ACCOMPLISH. Se muestran las cifras de PAS y PAD conseguidas y los análisis de Kaplan-Meier correspondientes del criterio principal de valoración (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ingreso por angina, reanimación después de parada cardíaca súbita y revascularización coronaria) de los pacientes con asignación aleatoria a benazepril más amlodipino o a benazepril más HCTZ. (Tomado deJamerson K, WeberMA, Bakris GL, etal: Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 359:2417, 2008.)

CRITERIOS DE VALORACIÓN RENALES PEORES

CRITERIOS DE VALORACIÓN CV IGUALES C riterio de valo ració n com puesto 1 .*

O Q (J)


w 2

II

O Z

O < O •” (/)

--------- 1------------------------- 1-----

INICIO AÑOS DE SEGUIMIENTO

SEMANA 6

AÑO 2

PERÍODO DE TIEMPO

FIN DEL ESTUDIO

FIG U R A 4 4 -6 Criterios de valoración cardiovasculares y renales principales del estudio ONTARGET. Panel izquierdo. El cociente de riesgos instantáneos acumulados del criterio principal de valoración compuesto CV (muerte por causas CV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ingreso por insuficiencia cardíaca) era indistinguible en pacientes aleatorizados a solo telmisartán (T), solo ramipril (R) o tratamiento combinado con telmisartán más ramipril (R + T). Panel derecho. El descenso de la FGe fue mejor con ramipril solo, intermedio con telmisartán solo y peor con la combinación de ambos. (Panel izquierdo, tomado de YusufS, Teo KK, PogueJ, etal: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 358:1547, 2008; Panel derecho, tomado de Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al: Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk [the ONTARGET study]: A multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 372:547, 2008.)

una combinación de dos o tres fármacos, por lo que es importante ajustar la dosis con más lentitud en los ancianos y comprobar con frecuencia la hipotensión ortostática y las reacciones adversas a medicamentos -sobre todo la hiponatremia causada por tiacida62- , porque son más frecuentes. De media, los pacientes ancianos toman más de seis fármacos de pres­ cripción, por lo que la polimedicación, la falta de cumplimiento y las posibles interacciones farmacológicas son cuestiones importantes. Los protocolos con combinación de fármacos y el uso de preparados que permiten una posología menos frecuente pueden facilitar el tratamiento y favorecer la persistencia. El tratamiento debe individualizarse y debe basarse más en la salud global de la persona que en la edad cronológica (v. «Método clínico práctico para la evaluación y el tratamiento ambulatorio 966 de los pacientes hipertensos» más adelante en este capítulo).

Hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda

Más de un tercio de los pacientes hipertensos tienen una HVI patente en el electrocardiograma en el m om ento del diagnóstico, un hallazgo que aumenta el riesgo de complicaciones hipertensivas, como insufi­ ciencia cardíaca, accidente cerebrovascular y fibrilación auricular. El estudio Losarían Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) incorporó solo pacientes con HVI confirmada mediante elec­ trocardiografía y mostró la superioridad de la combinación ARA/HCTZ frente a fJ-bloqueante/HCTZ para la regresión de la HVI y la prevención de episodios CV, sobre todo accidentes cerebrovasculares.86 M etaa­ n álisis posteriores han confirmado la superioridad de los ARA para la regresión de la HVI.87 Los p-bloqueantes son los m enos efectivos. El efecto trófico de las catecolam inas en los m iocitos cardíacos no

principal con un IECA o un ARA aumen­ ta la incidencia de hiperpotasem ia y de hipotensión arterial sin ningún beneficio CV añadido. Estos resultados llevaron a la FDA a incluir un recuadro negro de aviso en contra de este tipo de bloqueo SRA doble.55

FIG U R A 4 4 -7 Hipotensión posprandial y ortostática mostrada mediante control ambulatorio de la PA. El registro ambulatorio de 24 h de la PA corresponde a una mujer frágil de 70 años remitida para valoración de hipertensión inestable y mareo. Las flechas rojas indican episodios repetidos de hipotensión posprandial y un episodio de hipotensión ortostática cuando la paciente fue al baño 90 min después de acostarse. También se observan reacciones de consultorio cuando la paciente fue al consultorio para colocarle el monitory para quitárselo. HTN, hipertensión; Ipm, latidos por minuto. (Por cortesía de Ronald G. Victor, MD, Hypertension Center, Cedars-Sinai Heart Institute.)

está mediado por receptores 0 - adrenérgicos, sino por receptores a adrenérgicos. H ip e r te n s ió n e n p a c ie n te s c o n d ia b e te s m e llitu s Muchos pacientes con diabetes mellitus tienen hipertensión. En el estudio Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), el riesgo relativo de m uerte CV disminuyó un 18% al bajar la PA de 144/81 mmHg a 139/79 mmHg con una combinación fija de perindopril e indapamida.88 El reciente estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) no halló diferencia en los episodios coronarios en los pacientes con diabetes con disminución de la PAS a 199 mmHg o a 133 mmHg, pero sí encontró una reducción mayor del accidente cerebrovascular (fig. 44-8). Es posible que el estudio ACCORD no tuviera potencia estadística suficiente para demos­ trar dicha diferencia debido al escaso número de episodios cardiovas­ culares ocurridos en los pacientes diabéticos, la mayoría en tratamiento con estatinas y con otras medidas de reducción del riesgo CV. Además, basarse en la PA en el consultorio plantea problemas concretos en los estudios en pacientes diabéticos debido a la prevalencia de hipertensión latente,89 una cuestión que no se analizó en el estudio ACCORD. Dos m etaanálisis concluyeron también que, en pacientes con diabetes, la protección frente al accidente cerebrovascular, pero no frente al infarto de miocardio, aumenta con la magnitud del descenso de la PA.90,91 La nefropatía diabética se expone más adelante. No existen pruebas directas de que las tres clases de fármacos antihipertensores de elección tengan diferencias en el tratamiento de pacientes con o sin diabetes, aunque los diuréticos pueden empeorar la intolerancia a la glucosa. Si se necesitan fármacos adicionales para normalizar la hipertensión, los p-bloqueantes vasodilatadores no empeoran la tolerancia a la glucosa en los pacientes con diabetes de tipo 2.92 El estudio Aliskirén Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiorenal Endpoints (ALTITUDE) mostró que la adición de aliskirén, un IDR, al tratamiento

H ip e r te n s ió n en p a c ie n te s c o n n e fr o p a t ía d ia b é tic a La nefropatía diabética se acom paña de proteinuria, pérdida de autorregulación renal, hipertensión, progresión y nefropatía terminal, y una incidencia alta de episodios CV. En los ECCA, la adición de un ARA al tratamiento antihipertensor principal ralen­ tizó el avance de la nefropatía en pacientes con diabetes de tipo 2, pero el amlodipino no.93,94 Por tanto, la diabetes de tipo 2 con nefropatía es una indicación de ARA, aun­ que los estudios no tenían potencia estadís­ tica suficiente para determinar si también proporciona protección CV. Hay indicios que permiten recomendar un objetivo de PA en el consultorio de 140/90 mmHg o menos en los pacientes con nefropatía por diabetes de tipo 2 (v. tabla 44-9). Las direc­ trices 2013 Kidney Disease Improving Glo­ bal Outcomes (KDIGO)95 recomiendan un objetivo flexible de menos de 130/80 mmHg en los pacientes con proteinuria importante (cociente albúmina-creatinina en plasmaorina > 3 0 mg/g, una cifra correspondiente a > 30 mg de excreción urinaria de albúmina en 24 h), como sucede en la mayoría de los pacientes.

H ip e r te n s ió n en p a c ie n te s c o n in s u fic ie n c ia re n a l c ró n ic a n o d ia b é tic a Casi todos los pacientes con IRC no diabé­ tica tienen hipertensión. La normalización de la hipertensión en pacientes con IRC tiene dos objetivos: 1) ralentizar el deterioro de la función renal, y 2) prevenir los episodios CV, que son la causa principal de muerte. En el estudio AASK, el ramipril, un IECA, fue más renoprotector que el amlodipino y que el metoprolol en pacientes negros con proteinuria inicial.96El seguimiento a largo plazo de los parti­ cipantes en el estudio AASK y un metaanálisis reciente han mostrado que la reducción intensiva de la PAS por debajo de 130 mmHg en vez de un objetivo menos ambicioso de 140 mmHg ralentiza el avance de la nefro­ patía solo en pacientes con proteinuria inicial.97,98Estos estudios no tenían potencia estadística suficiente para evaluar los criterios de valoración CV. Por este motivo, las directrices de 2013 de los KDIGO recomiendan un objetivo de PA en el consultorio de menos de 140/90 mmHg en los pacientes con IRC sin proteinuria ni diabetes, y un objetivo flexible de menos de 130/80 mmHg con un protocolo basado en un IECA o en un ARA para los que sí tienen proteinuria. D is m in u c ió n d e la p re s ió n a r te r ia l p a ra la p r e v e n c ió n s e c u n d a ria d e e p is o d io s c a rd io v a s c u la re s e h ip ó te s is d e la c u rv a J No hay indicios suficientes de ECCA para recomendar un objetivo tera­ péutico óptimo de PA para la prevención secundaria de los episodios coronarios. El informe de 2011 del ACCF/AHA/AMA Physician C on­ sortium for Performance Improvement (PCPI) sobre medidas de eficacia para adultos con enfermedad coronaria e hipertensión recomendaban: 1) un objetivo de PA en el consultorio m enor de 140/90 mmHg, y 2) la prescripción de dos o más antihipertensores si la PA en el consultorio está por encima de esta cifra.3 Los p-bloqueantes y los AC son antianginosos y antihipertensores. Se mantiene el debate sobre la importancia práctica de la hipótesis de la curva J, que sostiene que el tratamiento excesivo de la PAD altera la perfusión coronaria y, por tanto, puede empeorar la isquemia miocárdica y provocar episodios coronarios, sobre todo en pacientes con

PA S IS T O LIC A

CR IT E R IO DE V A LO R A C IO N CV 1.°

A N O S D ESD E L A A L E A TO R IZA C IO N

AN O S

A C C ID E N T E C E R E B R O V A S C U LA R NO M O R TAL

C

ANOS

FIG U R A 4 4 -8 Criterios principales de valoración del estudio ACCORD. Se muestran las cifras de PAS conseguidas con tratamiento ordinario e intensivo con los correspondientes análisis de Kaplan-Meier dei criterio principal de valoración (infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte por causas CV) y de accidente cerebrovas­ cular no mortal. Los recuadros muestran versiones en primer plano de las gráficas en cada panel. (Tomado de ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, etal: Effects o f intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575, 2010.)

estenosis arterial coronaria. Sin embargo, ningún dato prospectivo de ECCA ha concretado el límite inferior crítico de tratamiento de la PA que aumenta el riesgo de episodios isquémicos. El análisis retrospectivo del estudio International Verapamil Trandolapril Trial (INVEST) y otros con­ juntos de indicios están limitados por el tamaño menguante de la muestra con cifras de importancia crítica de PAD por debajo de 70 a 80 mmHg y por la causalidad inversa como posible factor de confusión." Por ejemplo, es posible que una PAD de 60 mmHg no sea la causa de los resultados CV adversos en estudios retrospectivos, sino la consecuencia de que los pacientes tengan una enfermedad terminal o solo una hipertensión sis­ tólica subyacente, que por sí misma es un potente factor de riesgo CV. D is m in u c ió n d e la p re s ió n a r te r ia l p a ra la p r e v e n c ió n s e c u n d a ria d e l a c c id e n te c e re b ro v a s c u la r Los supervivientes a un accidente cerebrovascular tienen un riesgo alto de recidiva y, por tanto, de incapacidad adicional y de muerte. La dis­ minución de la PAS en más de 10 mmHg puede reducir estos riesgos.1110 En el estudio Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) de pacientes supervivientes a un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, la disminución en pacientes ambulatorios de la PAS en 12 mmHg o hasta una cifra de 135 mmHg con una combinación IECA/diurético (perindopril/indapamida) bajó un 36% el riesgo relativo de accidente cerebrovascular isquémico y un 76% el de accidente cere968 brovascular hemorrágico recurrente comparada con placebo, pero una

disminución más limitada de la PA de 5 mmHg mediante monoterapia con perindopril no resultó protectora frente al accidente cerebrovascular.101 Del mismo modo, en el posterior estudio Prevention Regimen for Effec­ tively Avoiding Second Strokes (PROFESS) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, no se observaron diferencias estadística­ mente significativas al bajar la PAS solo 4 mmHg mediante monoterapia con un ARA (telmisartán) comparada con placebo.102El tratamiento muy urgente de la PA durante un accidente cerebrovascular se expone más adelante en el capítulo («Tratamiento de las crisis hipertensivas»).

C O N S ID E R A C IO N E S TE R A PÉU TIC A S ESPECIALES G r u p o s e s p e c ia le s H ip e r te n s ió n en p a c ie n te s n e g ro s n o h is p a n o s La hipertensión es demoledora, sobre todo en adultos negros no hispanos, que tienen una prevalencia más alta de hipertensión que otros grupos y unas tasas m ás altas de complicaciones hipertensivas y de muerte (v. capítulo 43). El estudio AASK (explicado antes) incorporó solo pacientes hipertensos negros y, por diseño, representaban un 25% de los partici­ pantes en el estudio ALLHAT, pero, por el contrario, en la mayor parte de los ECCA sobre hipertensión están poco representados. En el sub­ grupo de pacientes negros del estudio ALLHAT, el IECA bajó menos la PA y, por tanto, protegió menos frente al accidente cerebrovascular que el diurético o el AC. En la práctica clínica, para conseguir los objetivos de

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H ip e r t e n s ió n e n e l e m b a r a z o (v. c a p ít u lo 7 8 ) Los trastornos hipertensivos en el embarazo son una de las causas prin­ cipales de morbimortalidad matemofetal, con una incidencia del 25% de partos prematuros. Las directrices vigentes han sido elaboradas por el comité ejecutivo 2013 del American College of Obstetricians and Gyne­ cologists.105 Se identifican cuatro tipos de hipertensión en el embarazo: 1) preeclampsia; 2) hipertensión crónica; 3) hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta, y 4) hipertensión gestacional. La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica progresiva grave que se caracteriza por hipertensión asociada a alguna de las alteraciones siguientes: proteinuria, PA de 160/110 mmHg o más a pesar de reposo en cama, trombocitopenia, disfunción hepática, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar o alteración visual o cerebral de comienzo reciente (v. tabla 44-7). La preeclampsia causa un 15% de las muertes maternas. La hipertensión gestacional es una elevación de la PA después de la semana 20 de la ges­ tación en ausencia de las alteraciones sistémicas adicionales enumeradas en la tabla 44-10. La hipertensión crónica es la que precede al embarazo. En todos los casos, el control ambulatorio de la PA es muy útil, y hace poco tiempo se comprobó que es m ejor que la determinación clásica de la PA en el consultorio para predecir los resultados.82,106 Aunque la patogenia de la hipertensión/preeclampsia gestacional sigue siendo enigmática, los factores de riesgo son una edad materna m enor de 20 o mayor de 35 años, un antecedente personal o familiar de hipertensión gestacional, hipertensión preexistente, obesidad, diabetes y anticuerpos antifosfolípidos. La preeclampsia es un factor de riesgo de miocardiopatía periparto, que puede compartir factores causales comunes.107 Se recomienda el áddo acetilsalicílico en dosis bajas (60 a 80 m g diarios empezando en el primer trimestre), porque es ligeramente efectivo para reducir el riesgo de preeclampsia en las mujeres con un antecedente de preeclampsia con provocación de un parto prematuro o de varios episodios de preeclampsia. Las mujeres con hipertensión gestacional o hipertensión crónica deben controlarse con frecuencia para detectar la aparición de preeclampsia mediante determinaciones seriadas de la PA dos veces por semana y mediante determinación semanal de la cifra de plaquetas, enzimas hepáticas y proteinuria. No se recomienda perder peso ni restringir el consumo de sal. Tampoco es recomendable la medi­ cación antihipertensora en el estadio 1 de la hipertensión gestacional no complicada, y se reserva solo para el estadio 2 de hipertensión (PA > 160/110 mmHg). El tratamiento farmacológico de la hipertensión materna leve no mejora el desenlace perinatal y puede estar asociado a retraso del crecimiento fetal. La cura definitiva de la preeclampsia es la finalización del embarazo. La decisión de finalizar el embarazo está basada en los indicios de restricción del crecimiento fetal, en los indicios de alteración del flujo sanguíneo placentario mediante evaluación Doppler de la arteria umbilical y en el estado de la madre. El sulfato de magnesio intravenoso no es un fármaco antihipertensor fiable, pero es muy efectivo para prevenir o para tratar las convulsiones en la eclampsia o en la preeclampsia grave. El labetalol intravenoso ha reemplazado a la hidralacina como fármaco

Presión arterial

>140/90 mmHg en dos ocasiones separadas 4 h como mínimo después de la semana 20 de gestación en una mujer con un embarazo previamente normal >160/110 mmHg; la hipertensión puede confirmarse en un intervalo corto (min) para facilitar un tratamiento antihipertensor inmediato

y Proteinuria

>300 mg en orina de 24 h 0 Cociente proteína/creatinina > 0,3

o, en ausencia de proteinuria, hipertensión de comienzo reciente con inicio reciente de alguno de los siguientes trastornos: Trombocitopenia

Cifra de plaquetas < 100.000/ml

Insuficiencia renal

Creatinina sérica >1,1 mg/dl o aumento al doble de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal

Alteración de la función hepática

Aumento al doble de lo normal de las transaminasas hepáticas séricas

sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

T r a s t o r n o s h ip e r t e n s iv o s e n la m u je r (v. c a p ít u lo 7 7 ) A n t i c o n c e p c ió n o r a l y h o r m o n o t e r a p ia re st it u tiv a Los anticonceptivos orales (AO) que contienen estrógenos producen hipertensión de manera ocasional, que suele ser leve. La PA se norma­ liza a los 6 m eses de suspender los AO en el 50% de las pacientes. El mecanismo hipertensivo consiste en activación SRA y en expansión de volumen. El uso de AO debe restringirse en mujeres mayores de 35 años o en las que están obesas o presentan hipertensión preexistente. La PA debe controlarse con frecuencia al empezar el tratamiento con AO. Si la PA sube hasta el intervalo prehipertensivo, debe ofrecerse otro método anticonceptivo. Si los AO siguen siendo el único método anticonceptivo aceptable, el tratamiento farmacológico puede bajar la PA alta. A diferencia de los AO, la hormonoterapia restitutiva no sube la PA.

T A B L A 4 4-10 Criterios diagnósticos de preeclampsia H ip e rt e n s ió n

PA y, por tanto, de protección CV es necesario combinar un IECA con un AC o con un diurético, o con ambos. En ausencia de hallazgos obtenidos en ECCA, las opciones de los expertos difieren respecto a si es posible lograr una protección CV adicional fijando un objetivo de PAS en el consultorio más bajo de lo habitual (< 135 o incluso 180/110 mmHg), la monitorización domiciliaria o ambulatoria de la PA es importante para determinar con precisión el estadio de la hipertensión, fijar los obje­ tivos terapéuticos y supervisar el tratamiento. El control domiciliario o ambulatorio debe tenerse en cuenta para detectar una hipertensión latente, que es una indicación de medicación antihipertensora, si la PA en el consultorio está en el intervalo prehipertensivo (120 a 139/80 a 89 mmHg) en pacientes con diabetes o IRC, que tienen una prevalencia alta de hipertensión latente, y en pacientes negros, que tienen una prevalencia alta de hipertensión nocturna. El control domiciliario o ambulatorio de la PA es muy importante en los pacientes ancianos por la alta prevalencia de hipertensión de consultorio, hipertensión latente e hipotensión ortostática/posprandial en este grupo. Las determinacio­ nes solo en el consultorio conllevan riesgo de tratamiento excesivo o insuficiente de la PA. Se diagnostica hipertensión si la media de la PA domiciliaria o de la PA ambulatoria diurna es 135/85 mmHg o más, o si la media de la PA de 24 h es 130/80 mmHg o más. • Evaluación del riesgo CV global. La mayoría de los pacientes hipertensos atendidos por los cardiólogos tienen factores de riesgo CV adicionales que deben corregirse con cambios del estilo de vida solo o en combi­ nación con tratamiento farmacológico. Estos trastornos concomitantes son hiperlipidemia con necesidad de estatinas, síndrome metabólico, diabetes patente, IRC y tabaquismo. • Hipertensión secundaria. El cribado de la hipertensión secundaria está indicado en los pacientes con hipertensión prematura (< 30 años) y en todos los pacientes con hipertensión resistente verdadera, incidentaloma suprarrenal o signos específicos detectados en la evaluación inicial ordinaria. A nte una hipopotasem ia no provocada, debe realizarse una valoración de aldosteronismo primario mediante determinación puntual de la renina plasm ática y de la aldosterona sérica. No es necesario suspender la m edicación antihipertensora. Si el cribado es positivo, es necesaria una prueba de supresión de la sal para confir­ mar el diagnóstico, y después debe obtenerse una muestra de sangre de la vena suprarrenal en un centro especializado para determinar si el paciente tiene un adenoma productor de aldosterona unilateral, que es una indicación de suprarrenalectomía laparoscópica. Un incidentaloma suprarrenal es una indicación de cribado de feocromocitoma y de síndrome de Cushing, así como de un aldosteronismo prim a­ rio. U na concentración plasmática puntual norm al de m etanefrina fraccionada descarta el feocromocitoma. Unos resultados normales en la prueba de supresión con dexametasona y una concentración normal de cortisol en orina de 24 h descartan el síndrome de Cushing. En una mujer joven con hipertensión, debe realizarse un cribado de estenosis fibromuscular de la arteria renal mediante arteriografía por tom ografia computarizada o por resonancia m agnética, porque la angioplastia con balón puede ser curativa. Dado que los resultados de la colocación de una endoprótesis en la arteria renal son malos en los pacientes mayores con estenosis arterial renal ateroesclerótica, la evaluación debe efectuarse solo en los que se sospecha una estenosis bilateral (a menudo por disfunción renal aguda provocada por IECA) o un riñón pequeño unilateral con insuficiencia renal progresiva o con hipertensión resistente a fármacos.

H ip e rt e n s ió n

conservador recomendado en las directrices de menos de 180 mmHg.125 Tanto para el accidente cerebrovascular isquémico como para el hem o­ rrágico, los fármacos de elección para bajar la PA son el urapidil, el nicardipino o el labetalol. Deben evitarse el nitroprusiato y la hidralacina.

• Cam bio del estilo de vida. En todos los pacientes con hipertensión o prehipertensión están indicados la dieta DASH y otros cambios del estilo de vida, como se detalla en las directrices de 2013 de la AHA/ACC sobre cambio del estilo de vida para reducir el riesgo CV.17 Los pacientes necesitan estimulación continua por parte de los médicos y el apoyo de familiares y amigos, porque son frecuentes las recaídas. • Objetivos terapéuticos d e PA. Los objetivos terapéuticos de PA reco­ mendables generan mucho debate, debido a las lagunas en el con­ junto de indicios. Para los pacientes hipertensos en general, la mayor parte de las directrices actuales recomiendan iniciar o intensificar la medicación hasta conseguir una PA en el consultorio media menor de 140/90 mmHg y una PA domiciliaria media menor de 135/85 mmHg. En otras palabras, las mediciones de la PA en el consultorio habitualmente E valu ación in icial (v. c a p ítu lo 4 3 ) • PA en el consultorio. Se diagnostica hipertensión si la media de varias alrededor de 130/80 mmHg y las domiciliarias en la parte alta de los decenios 120/70 mmHg o en la baja de 130/80 sin efectos colaterales de determinaciones de la PA en el consultorio con el paciente sentado es la medicación indican un tratamiento excelente de la hipertensión. En 973 140/90 mmHg o más y si el paciente tiene una HVI confirmada mediante

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

adultos mayores hipertensos, recomendamos modificar estos objetivos terapéuticos generales basándose en el estado de salud global y en la edad biológica en vez de en la edad cronológica. Una PA domiciliaria sentado de 155 mmHg puede ser un objetivo terapéutico apropiado para un paciente frágil de 70 años con hipotensión ortostática y pos­ prandial pronunciada (como en la figura 44-7), mientras que una PA domiciliaria sentado de 130 mmHg puede ser un objetivo terapéutico apropiado para un paciente de 85 años vigoroso y sano cuya preocu­ pación principal es evitar un accidente cerebrovascular incapacitante. D ebe evitarse la hipotensión ortostática sintomática, sobre todo al tratar adultos mayores y pacientes con diabetes de larga evolución que presentan una neuropatía autónoma. En la mayoría de los pacientes con diabetes no complicada, recomendamos los mismos objetivos de PA en el consultorio y domiciliaria que para los pacientes hipertensos en general. En los pacientes con IRC sin proteinuria (con independencia de si tienen o no diabetes), la mayor parte de las directrices nuevas recomiendan una PA en el consultorio sentado menor de 140/90 mmHg y menor de 130/80 mmHg para los que tienen una IRC con proteinuria. Nosotros recomendamos un control ambulatorio de la PA al menos una vez a todos los pacientes con IRC en estadio 3 o más, porque la mayoría tiene una hipertensión latente o nocturna y puede producirse un tratamiento insuficiente de la hipertensión, y porque el tratamiento excesivo de la hipertensión puede provocar una descompensación renal aguda. Como regla general, la PA domiciliaria debe ser menor de 135/85 mmHg y la PA nocturna m enor de 120/70 mmHg, pero estos objetivos deben modificarse si empeora la función renal en pacientes con IRC avanzada debido a la pérdida de autorregulación renal. Se necesitan con urgencia ECCA para determinar los objetivos terapéu­ ticos domiciliarios y ambulatorios (nocturnos) óptimos en pacientes negros y en otros grupos de riesgo alto. • Fármacos de elección. Las tres clases farmacológicas de elección para tratar la hipertensión son: 1) AC; 2) IECA o ARA, y 3) tiacidas. N oso­ tros recomendamos el amlodipino como AC más apropiado para la mayoría de los pacientes, porque su acción es prolongada (posología una vez al día), es el m ejor estudiado de los AC y ha logrado buenos resultados en muchos ECCA, y en la actualidad se comercializa en forma de genérico. La elección de un IECA o de un ARA implica un análisis del coste y de la tolerabilidad. N osotros recom endam os un IECA de acción prolongada o un ARA de posología una vez al día. Para el tratamiento diurético, los indicios son muy favorables a la clortalidona (12,5 a 25 mg/día) frente a la HCTZ.59 Las dosis más bajas de clortalidona (6,5 a 12,5 mg) pueden producir menos efectos colaterales, pero la evaluación de dosis por debajo de 12,5 m g en estudios sobre resultados es escasa. • Tratam iento com binado en dosis baja. El tratam iento com binado en dosis b aja con dos o tres antihipertensores de elección debe con­ siderarse en todos los pacientes con hipertensión. Siempre que sea posible, deben evitarse dosis altas para evitar los efectos colaterales y la toxicidad dependientes de la dosis. En la mayoría de los pacientes hipertensos, la combinación AC/IECA (o ARA) se tolera bien por lo general, es muy efectiva y está avalada por ECCA, pero los indicios apoyan también la combinación IECA/diurético o AC/diurético. Dado que la disminución de la PA, no la clase farmacológica, es la respon­ sable principal de la protección CV con fármacos antihipertensores, la elección de fármacos se reduce a qué fármacos puede tolerar bien y permitirse un paciente concreto. El cumplimiento a largo plazo es m ejor con los ARA, intermedio con los IECA y con los AC, y m enor con los diuréticos y los p-bloqueantes. Por tanto, la combinación AC y ARA (o IECA si el precio es un problema) es una opción excelente para iniciar el tratamiento con independencia de la edad y de la raza. Los resultados de los estudios con monoterapia tienden a subestimar la efectividad de los inhibidores SRA cuando se usan en combinación en pacientes negros y en pacientes ancianos con hipertensión con renina baja. Existen combinaciones en dosis fijas en una sola pastilla que disminuyen el número de pastillas para casi todos los IECA o ARA más amlodipino o HCTZ. En los últimos años se han comercializado combinaciones de tres fármacos en una sola pastilla, pero con HCTZ en vez de clortalidona. • Hipertensión resistente. Muchos casos de hipertensión difícil son seudorresistentes. Si se h a descartado una hipertensión de consultorio y el incumplimiento de la medicación, se han retirado los AINE y aun así no se logra el objetivo de PA con tratamiento triple ordinario (amlodipino 974 más IECA o ARA de acción prolongada más clortalidona), los mejores

T A B L A 4 4-14 Medidas para optimizar el tratamiento de la hipertensión Sistema sanitario Método basado en equipo de farmacéutico clínico Protocolo unificado de intensificación de la medicación Pago a proveedores por métodos de rendimiento Tratamiento farmacológico Tratamiento combinado en dosis baja Clases farmacológicas mejor toleradas Combinaciones en dosis fijas en una sola pastilla Preparados de acción prolongada una vez al día Genéricos de bajo coste Paciente Activación del paciente Objetivos compartidos Autocontrol de la presión arterial Apoyo social

fármacos adicionales son los antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) y los p-bloqueantes vasodilatadores (carvedilol, nebivolol). La espironolactona en dosis baja (12,5 a 25 mg/ día) puede tardar 8 semanas en conseguir la disminución máxima de la PA que puede ser sorprendente. La eplerenona no produce los efectos colaterales sexuales de la espironolactona, pero es más caray pueden ser necesarias dosis más altas (50 a 100 mg). Siempre que sea posible, debe evitarse la clonidina y no debe prescribirse nunca para automedicación a demanda porque puede producir hipertensión de rebote. La tab la 44-14 proporciona consejos para un tratamiento óptimo de la PA. El tratamiento insuficiente de la hipertensión y la infrautilización del tratamiento farmacológico combinado -incluso para la hipertensión re siste n te - es frecuente en los pacientes ambulatorios atendidos en consultorios.129'131 Nuevos datos sorprendentes del Kaiser-Permanente demuestran que una organización grande de asistencia gestionada puede mejorar las tasas de normalización de la hipertensión en su población des­ de un 45% hasta un asombroso 85% mediante: 1) la evaluación continua de los datos de registro para identificar a los pacientes con PA elevada y contactar con los pacientes de m anera preventiva; 2) la utilización de un sencillo protocolo global de intensificación de la medicación con pas­ tillas combinadas de dosis fija/una vez al día, y 3) el aumento del acceso con comprobaciones imprevistas de la PA realizadas por personal de enfermería que forman parte del equipo de tratamiento de la hipertensión basado en el farmacéutico.132 Los farmacéuticos pueden colaborar con los pacientes para elaborar objetivos compartidos y para conciliar los fármacos, y en la mayoría de los estados pueden aplicar un protocolo predeterminado de intensificación de la medicación mediante un acuerdo de práctica colaborativa con supervisión médica. Las intervenciones del equipo basado en el farmacéutico para el tratamiento de la hipertensión han demostrado su efectividad en más de 40 ECCA133 y dejan tiempo al médico para centrarse en el liderazgo del equipo de asistencia sanitaria, en evaluaciones diagnósticas y en otros asuntos complejos.134 Todas estas medidas permiten lograr unas tasas de normalización de la hipertensión hasta del 80% en la práctica centrada en el consultorio. Los pacientes con hipertensión resistente a fármacos deben derivarse a un especialista en hipertensión (www.ash-us.org/HTN-Specialist.aspx).

PERSPECTIVAS FUTURAS La DNR con catéter es el avance más interesante en hipertensión. Con el criterio principal de valoración inesperadamente negativo del estu­ dio Symplicity H TN-3, es necesario mucho trabajo para determinar su repercusión definitiva en la terapéutica CV. Más de 40 empresas están preparando catéteres nuevos y otras técnicas de DNR, que pueden ser más efectivas que la desnervación mediante radiofrecuencia. Se han logrado avances técnicos considerables en el marcapasos del barorreceptor caro­ tídeo, y está en marcha un nuevo estudio fundamental. La desnervación del cuerpo carotídeo está en las fases iniciales de investigación.

AGRADECIM IENTOS Los autores quieren dar las gracias al Dr. Norman M. Kaplan por su con­ tribución a las ediciones previas de este capítulo.

B ib lio g ra fía

Introducción al tratam iento de la hipertensión

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Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cambio del estilo de vida

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68

Método basado en la evidencia para el tratamiento de la presión arterial alta

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p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

83. Franklin SS,Thijs L, HansenTW, et al: Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: A meta-analysis using the International Database on Ambulatory BP Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population, Hypertension 59:564,2012. 84. Arnold AC, Okamoto LE, Gamboa A et al: Angiotensin II, independent of plasma renin activity, contributes to the hypertension of autonomic failure, Hypertension 61:701,2013. 85. ftirsaik AK, Singh B, Altayar O, et al: Midodrine for orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of clinical trials, / Gen Intern M ed 28:1496,2013. . Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol, Lancet 359:995,2002. 87. Farley T A Dalai MA, Mostashari F, Frieden TR: Deaths preventable in the U.S. by improvements in use of clinical preventive services, Am J Prev M ed 38:600,2010. . Fcitel A MacMahon S, Chalmers J, et al: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type diabetes mellitus (the ADVANCE trial): A randomised controlled trial, Lancet 370:829,2007. 89. Franklin SS,Thijs L, LiY, et al: Masked hypertension in diabetes mellitus: Treatment implications for clinical practice, Hypertension 61:964,2013. 90. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH: BP targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/ impaired fasting glucose: Observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials, Circulation 123:2799,2011. 91. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, et al: Effects of intensive BP reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: A meta-analysis in 73,913 patients, ] Hypertens 29:1253,2011. 92. Phillips R A FonsecaV, Katholi RE, et al: Demographic analyses of the effects of carvedilol vs metoprolol on gjycemic control and insulin sensitivity in patients with type diabetes and hypertension in the Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) study, J Cardiometab Syndr 3:211,2008. 93. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy, N Engl J M ed 345:861,2001. 94. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke W R et al: Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes, N Engl J M ed 345:851,2001. 95. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) BP Work Group: KDIGO clinical practice guideline for the management of BP in chronic kidney disease, Kidney Int Suppl 2:337,2012. 96. Wright JT Jr, Bakris G , Greene T, et al: Effect o f BP lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial, JAMA 288:2421,2002. 97. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al: Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease, N Engl J M ed 363:918,2010. 98. Upadhyay A Earley A Haynes SM, UhligK: Systematic review: BP target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier, Ann Intern Med 154:541,2011. 99. Moser M, Wright JT Jr, Victor RG, Handler J: How to treat hypertension in patients with coronary heart disease, / Clin Hypertens (Greenwich) 10:390,2008. 100. Davis SM, Donnan GA: Clinical practice. Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischemic attack, N Engl J M ed 366:1914,2012. 101. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 358:1033,2001. 102. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al: Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events, N Engl J M ed 359:1225,2008.

86 88

2

2

Consideraciones terapéuticas especiales

103. Wright JT Jr, Agodoa LY, Appel L, et al: New recommendations for treating hypertension in black patients: Evidence and/or consensus? Hypertension 56:801,2010. 104. Victor RG, Ravenell JE, Freeman A, et al: Effectiveness of a barber-based intervention for improving hypertension control in black men: The BARBER-1 study: A cluster randomized trial, Arch Intern M ed 171:342,2011. 105. Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy, Obstet Gynecol 122:1122,2013. 106. Borghi C, Ferri C, Sechi L: Clinical management o f hypertension in pregnancy. Practical recom­ mendations from the Italian Society of Hypertension (SHA), [corrected], High Blood Press Cardiovasc Prev 20:123,2013. 107. Bello N, Rendon IS, Arany Z: The relationship between pre-eclampsia and peripartum cardiom­ yopathy: A systematic review and meta-analysis,JA m Coll Cardiol 62:1715,2013. 108. Flynn J: The changing face of pediatric hypertension in the era of the childhood obesity epidemic, Pediatr Nephrol 28:1059,2013.

Q DIRECTRICES Tratam iento de la hipertensión R onald G. V icto r y Peter L ib b y Desde la última edición de este libro se han publicado nuevas directrices prácticas para la hipertensión de al m enos 10 comités de expertos en EE. UU., Canadá y Europa.110 Las recomendaciones están cada vez más basadas en la medicina científico-estadística. El informe de 2014 de los miembros del Eighth Joint National Committee (JNC 8) es el conjunto de directrices para la hipertensión más estrictamente científico-estadístico de los publicados hasta ahora.11 Las recomendaciones terapéuticas están basadas en una interpretación estricta exclusivamente de datos pro­ cedentes de estudios clínicos controlados aleatorizados (ECCA) de la hipertensión. Los ECCA principales de fármacos antihipertensores se excluyeron de la evaluación si la población del estudio contenía pacientes con riesgo alto de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), con o sin hipertensión. A diferencia de informes previos del JNC, el JNC 8 no es un conjunto exhaustivo de directrices prácticas. Antes de acabar 976 el JNC 8 en 2013, el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)

109. Karpinos AR, Roumie CL, Nian H, et al: High prevalence of hypertension among collegiate football athletes, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 6:716,2013. 110. Weiner RB, Wang F, Isaacs SK- et al: BP and left ventricular hypertrophy during American-style football participation, Circulation 128:524,2013. 111. Kapur G, Baracco R: Evaluation of hypertension in children, Curr Hypertens Rep 15:433,2013. 112. Urbina E, Alpert B, Flynn J, et al: Ambulatory BP monitoring in children and adolescents: Recom­ mendations for standard assessment: A scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in th e Young and the Council for High BP Research, Hypertension 52:433,2008. 113. Ringel RE,Vincent J, Jenkins KJ, et al: Acute outcome of stent therapy for coarctation of the aorta: Results of the Coarctation of the Aorta Stent Trial, Catheter Cardiovasc lntero 82:503,2013. 114. Seeman T, Dostalek L, Gilik J: Control of hypertension in treated children and its association with target organ damage, Am J Hypertens 25:389,2012. 115. Shamloul R Ghanem H: Erectile dysfunction, Lancet 381:153,2013. 116. Grimm RH Jr, Grandits G A Prineas RJ, et al: Long-term effects on sexual function of five antihy­ pertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment o f Mild Hypertension Study (TOMHS), Hypertension 29:8,1997. 117. Argulian E, Messerli FH, Aziz EF, et al: Antihypertensive therapy in hypertrophic cardiomyopathy, A m J Cardiol 111:1040,2013. 118. Roberie DR, ElliottWJ: What is the prevalence of resistant hypertension in the United States? Curr Opin Cardiol 27:386,2012.

Tratamiento de las crisis hipertensivas

119. van den Bom BJ, Beutler JJ, Gaillard CA, et al: Dutch guideline for the management of hypertensive crisis—2010 revision, Neth J M ed 69:248,2011. 120. Peacock F, Amin A Granger CB, et al: Hypertensive heart failure: Patient characteristics, treatment, and outcomes, Am J Emerg M ed 29:855,2011. 121. Immink RV, van den Bom BJ, van Montfrans GA, et al: Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus labetalol in malignant hypertension, Hypertension 52:236,2008. 122. Peacock WF, Hilleman DE, Levy PD, et al: A systematic review of nicardipine vs labetalol for the management of hypertensive crises, Am J Emerg M ed 30:981,2012. 123. Gorelick PB, AiyagariV: The management of hypertension for an acute stroke: What is the BP goal? Curr Cardiol Rep 15:366,2013. 124. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association, Stroke 44:870,2013. 125. Anderson CS, Heeley E, HuangY, et al: Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage, N Engl J M ed 368:2355,2013.

Método clínico práctico para los pacientes hipertensos ambulatorios

126. Peterson ED, Gaziano JM, Greenland P: Recommendations for treating hypertension: What are the right goals and purposes? JAMA 311:474,2014. 127. Bauchner H, Fontanarosa PB, Golub RM: Updated guidelines for m anagem ent o f high BP: Recommendations, review, and responsibility, JAMA 311:477,2014. 128. Sox HC: Assessing the trustworthiness o f the guideline for management o f high BP in adults, JAMA 311:472, 2014. 129. FontilV, Pletcher MJ, Khanna R et al: Physician underutilization of effective medications for resis­ tant hypertension at office visits in the United States: NAMCS 2006-2010, J Gen Intern M ed 29:468, 2014. 130. Khanna RR, Victor RG, Bibbins-Domingo K et al: Missed opportunities for treatment o f uncon­ trolled hypertension at physician office visits in th e United States, 2005-2009, A rch Intern Med 172:1344,2012. 131. Rader F, Elashoff RM, Niknezhad S,Victor RG: Differential treatment of hypertension by primary care providers and hypertension specialists in a barber-based intervention trial to control hyper­ tension in black men, Am J Cardiol 112:1421,2013. 132. Jaffe MG, Lee G A Young JD, et al: Improved BP control associated with a large-scale hypertension program, JAMA 310:699,2013. 133. Carter BL, Rogers M, Daly J, et al: The potency of team-based care interventions for hypertension: A meta-analysis, Arch Intern M ed 169:1748,2009. 134. Victor RG: Expanding pharmacists'role in th e era of health care reform, Am J Health Syst Pharm 69:1959,2012.

decidió dejar de aprobar las directrices prácticas profesionales. Aunque el informe definitivo fue sometido a una revisión externa extensa antes de publicarlo en el Journal o f the American M edical Association, 12 el JNC 8 difiere de informes previos del JNC en que no fue respaldado por el NHLBI ni evaluado o respaldado por ninguna sociedad médica y, por tanto, no son las directrices estadounidenses oficiales para la hiperten­ sión. Por este motivo, en 2014 se publicaron otras directrices prácticas de la American Society of Hypertension (ASH)/Intemational Society of Hypertension (ISH)2 y del American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association/Centers for Disease Control and Prevention (ACCF/AHA/CDC).3

DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN Una presión arterial (PA) en el consultorio inicialmente elevada -mayor de 140 mmHg la sistólica y de 90 mmHg la diastólica- debe confirmarse siempre mediante control domiciliario o ambulatorio de la PA, como resaltan las directrices europeas nuevas4 y las directrices actualizadas británicas,8 o debe volver a determinarse tres veces como mínimo duran­ te un período de al m enos 4 semanas para confirmar la presencia de hipertensión (tabla 44D -1). Solo debe iniciarse el tratamiento antes de confirmar con seguridad el diagnóstico si la PA en el consultorio es muy alta (>180/110 mmHg) o si existe lesión orgánica sintomática.

T A B L A 4 4 D -1 Definición de la hip ertensión se g ú n la cifra de presión arterial d entro y fuera del consultorio

CATEG ORÍA

PRESIÓ N ARTERIAL D IA ST Ó L IC A (m m H g)

>140

y/o

>90

PA en el domicilio

>135

y/o

>85

>135

y/o

>85

>120

y/o

>70

>130

y/o

>80

PA ambulatoria Diurna

(0

Nocturna

despierto) (0

dormido)

24 h

Modificado de Manda G, Fagard R, Narkiewicz K, et al: 2013 ESH/ESCguidelines for the management o f arterial hypertension: The Task Force for the Management o f Arterial Hypertension o f the European Society o f Hypertension (ESH) and o f the European Society o f Cardiology (ESC). J Hypertens 31:1281, 2013.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN C am b io d e l e s tilo d e vid a

Todos los pacientes con hipertensión o con prehipertensión (PA de 120 a 139/80 a 89 mmHg) deben recibir consejos de cambio del estilo de vida según las directrices de 2013 del ACCF/AHA sobre modificación del estilo de vida para disminuir el riesgo cardiovascular (CV).13

T ra ta m ie n to fa rm a c o ló g ic o

La tabla 44D-2 resume las diferencias principales entre las recomendacio­ nes 2003 JNC714y las características comunes compartidas por las nuevas recomendaciones JNC 8,1 las directrices de 2013 de la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC),4 las direc­ trices de la 2011 del U.K. National Center for Clinical Excellence (NICE, denominado ahora National Center for Care Excellence)8y las directrices de 2011 del ACCF/AHA para el tratamiento de la hipertensión en los ancianos.9 El JNC 7 recomendó 140/90 mmHg o más como límite de PA en el consultorio para iniciar un tratamiento farmacológico de la hipertensión en la mayoría de los pacientes, con independencia de la edad, y un límite más bajo de lo habitual de 130/80 mmHg o mayor para los pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica (IRC). Las directrices nuevas han relajado el límite para iniciar el tratamiento farmacológico a 150/90 mmHg o más en los pacientes ancianos y han eliminado el límite de 130/80 mmHg o más para los pacientes con diabetes o IRC,

T A B L A 4 4 D -2 C om paración de las directrices de 2003 del JNC 7 con las recom endaciones nu e v a s com partidas por las directrices de 201 4 del JNC 8, del 2013 de la ESH/ ESC, y de 2011 del U K-NIC E y del A C C F/A H A

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

IN FO RM E JNC 7 2003

©

D IRECTRICES 2011-2014

Límite de presión arterial para iniciar tratamiento farmacológico

>140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes >130/80 mmHg para los pacientes con diabetes 0 IRC

>150/90 para los pacientes ancianos* >140/90 mmHg para los padentes no ancianos y los pacientes con diabetes 0 IRC

Tratamiento de elección

Diurético tiacídico para la mayoría de los pacientes

Tres clases farmacológicas de elección: AC, IECA 0 ARA, tiacidas

Tiacida de elección

HCTZ

Clortalidona

Tratamiento farmacológico combinado

Principalmente para hipertensión en estadio 2 IECA + tiacida

Una buena opción para hipertensión en estadio 1 IECA + AC > IECA + tiacida

*Solo el JNC 8 define «anciano» como 60 años o más; las otras directrices definen «anciano» como 80 años o más o basándose en la fragilidad más que en una edad cronológica específica. Modificado de James PA, Oparil S, Carter BL, et al: 2014 Evidence-based guideline for the management o f high BP in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 311:507, 2014.

sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

PA en el consultorio

H ip e rt e n s ió n

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓ LICA (m m H g)

que ahora tienen el mismo límite para el tratamiento de 140/90 mmHg o más recomendado para la mayoría de los demás pacientes hipertensos. El JNC 7 recomendó una tiacida como la mejor elección para iniciar el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con hiper­ tensión. Por el contrario, las directrices nuevas recomiendan empezar el tratamiento con uno o más de las tres clases farmacológicas de elección: un antagonista del calcio (AC), un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina (ARA) y/o una tiacida. La clortalidona ha reemplazado a la hidroclorotiacida (HCTZ) como tiacida de elección, porque es más potente, su acción es más duradera y existen muchos más indicios.15Aunque el JNC 7 reservó la terapia combinada sobre todo para el estadio 2 de la hipertensión (PA > 160/110 mmHg), las directrices nuevas reconocen que la terapia com­ binada en dosis baja es una opción excelente para empezar el tratamiento farmacológico incluso en los pacientes con hipertensión leve. La combi­ nación IECA (o ARA) más AC es al menos tan efectiva - y probablemente más efectiva- que la combinación IECA (o ARA) más tiacida. También es efectiva la combinación AC m ás tiacida, pero las combinaciones IECA más ARA y IECA (o ARA) más aliskirén deben evitarse, porque producen hipotensión y empeoran la función renal.1 La tabla 44D -3 compara los 10 conjuntos de directrices para la hiper­ tensión publicados entre 2010 y 2014. Con lagunas en el conjunto de indicios, los grupos de expertos y los expertos individuales discrepan en algunos aspectos, pero coinciden en otros sobre cuándo empezar (o intensificar) el tratamiento y sobre qué fármacos son mejores para cada paciente. Conviene resaltar varios puntos.

¿ C u á n d o e m p e z a r o in t e n s if ic a r el t r a t a m ie n t o ? • La mayoría de las directrices nuevas han subido el límite de PA en el consultorio sentado para iniciar/intensificar el tratamiento farmacoló­ gico en pacientes ancianos hipertensos a 150/90 mmHg o más, excepto una recomendación todavía más conservadora de 160/90 mmHg o más en las directrices de 2013 de la ESH/ESC.4 • Solo el JNC 8 define «anciano» como 60 años o más. Las otras directrices definen anciano como 80 años o más. Varios miembros del comité JNC 8 no apoyaron esta definición y redactaron un documento de opinión de una minoría16 en el que citaban los indicios siguientes para apoyar un límite de tratamiento de PA sistólica de 140 mmHg en pacientes de 60 a 79 años de edad: • Subir el límite de tratamiento de la PA sistólica a 150 mmHg y fijar un objetivo terapéutico de 140 a 149 mmHg (en vez de 10 mmHg más bajo) reduce, probablemente, la intensidad del tratamiento antihiper­ tensor en la amplia población con riesgo más alto de complicaciones hipertensivas, como los adultos negros (incorporados en el calculador del riesgo de ECVA de la cohorte acumulada de 2013 de la ACC/ AHA).17 • Los indicios que apoyan el nuevo límite más alto (PAS de 150 mmHg) son insuficientes. • El objetivo más alto de PAS en pacientes de 60 años o más implica un riesgo considerable de aumentar la cifra de PA en la población y de invertir el descenso progresivo de las enfermedades CV, sobre todo los accidentes cerebrovasculares. • La mayoría de las directrices han subido el límite de tratamiento de la PA en el consultorio en pacientes con diabetes mellitus a 140/90 mmHg o más, excepto las directrices de 2013 de la American Diabetes Asso­ ciation (ADA),6 que recomiendan 140/80 mmHg o más, y las directrices canadienses de 2013,3 que siguen recomendando 130/80 mmHg o más. • La mayoría de las directrices han subido el límite de tratamiento en la IRC a 140/90 mmHg o más, excepto las directrices de 2012 de los Kidney D isease Improving Global Outcom es (KD IGO),7 que recomiendan 130/80 mmHg o más para la IRC con proteinuria. • Todos menos los tres conjuntos más recientes de directrices estadou­ nidenses utilizan el riesgo ECVA para decidir cuándo empezar el trata­ miento. Las directrices europeas siguen siendo las más conservadoras y reservan el tratamiento farmacológico para el estadio 1 de la hiperten­ sión solo en los pacientes con enfermedad CV clínica, lesión orgánica, diabetes, IRC o un riesgo estimado de enfermedades CV en 10 años del 20% o más.4 • Las directrices de 2010 de la International Society on H yperten­ sion in Blacks (ISHIB)11’ pueden ser las m enos basadas en medicina científico-estadística,18pero también son las más basadas en el riesgo, y recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico con una PA en el con­ sultorio de 135/85 mmHg o más en pacientes negros con hipertensión 977

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

| T A B L A 4 4 D -3 C om paración de las directrices recientes para a d ultos con hipertensión

D IRECTRICES 2014 JNC 8 Committee1

2014 ASH/ISH2

GRUPO

LÍM ITE D E PRESIÓ N ARTERIAL EN EL CONSULTORIO (m m H g) P ARA IN IC IA R O INTENSIFICA R EL TRATAM IENTO

O PCIO N ES D E TRATAMIENTO FA R M A C O LÓ G IC O IN IC IA L No negros: tiacida*, IECA o ARA, AC

General >60 años

>150/90

General 140/90

Negros: tiacida, AC

Diabetes

>140/90

Tiacida, IECA o ARA, AC

IRC

>140/90

IECA o ARA

General >80 años

>150/90

No negros/estadio 1: tiacida, IECA o ARA, AC

General 140/90

Negros/estadio 1: tiacida, AC

Diabetes

>140/90

IECA o ARA

Estadio 2: AC o tiacida + IECA o ARA

IRC

>140/90

IECA o ARA

2013 AHA/ACC/CDC3

General

>140/90

Estadio 1: tiacida para la mayoría o IECA o ARA, AC Estadio 2: tiacida + IECA o ARA o tiacida + AC o IECA o ARA + AC

2013 ESH/ESC

General >80 años

>160/90

|3-bloqueante, tiacida, AC, IECA o ARA

General 60-79 años

>150/90 o >140/90

General 140/90

Diabetes

>140/85

IECA o ARA

IRC, sin proteinuria

>140/90

IECA o ARA

IRC + proteinuria

>130/90

IECA o ARA

General >80 años

>150/90

Tiacida, 0-bloqueante (130/80

IECA o ARA (+ riesgo ECV adicional); IECA o ARA, tiacida, AC ( - riesgo ECV adicional)

IRC

>140/90

IECA o ARA

2013 ADA6

Diabetes

>140/80

IECA o ARA

2012 KDIGO7

IRC, sin proteinuria

>140/90

IECA o ARA

IRC + proteinuria

>130/80

General >80 años

>150/90

>55 años o negro: AC, tiacida

General 140/90

80 años

>150/90

IECA o ARA, AC, tiacida

General 140/90

Negro

>135/85

Negro + lesión orgánica o riesgo de ECV

>130/80

2011 UK NICE8

2011 ACCF/AHA: pacientes hipertensos ancianos9

Tiacida, AC

*Los indicios de estudios controlados aleatorizados apoyan el uso de clortalidona, un diurético seudotiacídico, mejor que hidroclorotiacida. ACC, American College of Cardiology; ADA, American Diabetes Association; AHA, American Heart Association; ASH, American Society of Hypertension; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; CHEP, Canadian Hypertension Education Program; ECV, enfermedades cardiovasculares; ISH, International Society of Hypertension; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcome; UK NICE, U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence. Modificado de James PA, Oparil S, Carter BL, etal: 2014 Evidence-based guideline for the management o f high BP in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 311:507, 2014.

y ausencia o presencia de lesión orgánica o de enfermedades concu­ rrentes- necesitan una terapia combinada triple con un AC, un IECA o un ARA y un diurético. El único dilema es qué fármaco o fármacos utilizar en primer lugar. • La mayoría de las directrices, incluso las del ISHIB, prefieren una tiacida o un AC a un IECA o un ARA para empezar el tratamiento en pacientes negros. • Existe un acuerdo casi unánime en que un IECA o un ARA es el trata­ miento antihipertensor de elección en los pacientes con diabetes. ¿ Q u é f á r m a c o s y p a r a q u é p a c ie n t e s ? • Existe un acuerdo casi unánime en que un IECA o un ARA es el trata­ • Existe un acuerdo general de que, al final del día, la inmensa mayoría miento antihipertensor de elección en los pacientes con IRC. 978 de los pacientes hipertensos -co n independencia de la edad, raza/etnia no complicada (que tienen más riesgo de presentar complicaciones que otros grupos) y con una PA de 130/80 mmHg o más en presencia de lesión orgánica, comorbilidad o un riesgo estimado de enfermedades CV en 10 años del 10% o más. Con todas estas directrices, el objetivo terapéutico es conseguir una cifra media de PA sistólica y diastólica justo por debajo de los límites para iniciar o intensificar el tratamiento.

Intervención percutánea

B ib lio g r a fía

6 8

sist é m ic a : t r a t a m ie n t o

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H ip e rt e n s ió n

Las directrices de 2013 de la ESC sobre desnervación renal con catéter19 deberán revaluarse a la vista de un comunicado de prensa en 2014 que indicó que el estudio Symplicity HTN-3 no consiguió el criterio principal de valoración de eficacia.211

979

El LRP1, que media en la captación de restos de quilomicrones y de VLDL, reconoce preferentemente el apo E. El LPR1 también interactúa con la lipasa hepática. La interacción entre los hepatodtos y las diversas lipo­ proteínas que contienen apo E es compleja e implica a proteoglucanos de la superficie celular que proporcionan el soporte para la enzimas lipolíticas (lipoproteína lipasa [LPL] y lipasa hepática) implicadas en el reconocimiento de los restos de lipoproteínas. Los macrófagos expresan receptores que se unen a lipoproteínas modificadas (especialmente oxi­ dadas). Estos receptores barredores de lipoproteínas median la captación de las LDL modificadas oxidativamente por los macrófagos. Al contrario que el exquisitamente regulado LD L-R, el contenido celular elevado en colesterol no suprime los receptores barredores, lo que permite, por tanto, que los macrófagos intímales acumulen abundante colesterol, se conviertan en células espumosas y formen estrías grasas. La acumulación de esterol en el retículo endoplásmico puede conducir a la apoptosis celular a través de la respuesta a proteínas no desplegadas.6 Las células endoteliales también pueden captar lipoproteínas modificadas a través de un receptor específico, como el LD L-R LOX-1 oxidado. Al m enos tres receptores fisiológicam en te relevantes se unen a las partículas de H DL: el receptor de barrido clase B (SR -B 1) y los 1

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F IG U R A 4 5 -1 Estructura bioquímica de las principales moléculas lipídicas: coles­ terol, ásteres de colesterol, glicerolípidos (triglicéridos) y glicerofosfolípidos (p. ej., fosfatidilcolina) y esfingomielina. La R indica una cadena acilo grasa.

moléculas de fosfatidilglicerol (la cardiolipina se forma por la fusión de dos moléculas de fosfatidilglicerol -s e encuentran anticuerpos contra la cardiolipina con frecuencia en el lupus sistémico-) y plasmalógenos, un importante constituyente de las membranas eucariotas. Otro fosfolípido, la esfingomielina, tiene funciones especiales en la membrana plasmática en la formación de microdominios de membrana, como balsas y cavéolas. La estructura de la esfingomielina se parece a la de la fosfatidilcolina. El esqueleto de esfingolípidos utiliza el aminoácido serina en lugar de glicerol. Los fosfolípidos son moléculas polares, más solubles que los triglicéridos o que el colesterol o sus ésteres. Los fosfolípidos participan en las vías de transducdón de la señal: la hidrólisis por fosfolipasas asodadas a la membrana genera segundos mensajeros, incluyendo diacilgliceroles, lisofosfolípidos, ácidos fosfatídicos y AGL, como el araquidonato, que regulan muchas funciones celulares. La fosforilación del fosfatidilinositol contribuye de forma esencial a las señales y el transporte de la membrana y orgánulos celulares.

L ip o p ro teín as, a p o lip o p ro te ín a s , recep to res y en zim a s procesadoras

Las lipoproteínas son estructuras macromoleculares complejas compues­ tas por una cubierta de fosfolípidos y colesterol libre, y un núcleo de ésteres de colesterol y triglicéridos. Las apolipoproteínas constituyen la molécula proteínica de las lipoproteínas (fig. 45-2). Las lipoproteí­ nas varían en tamaño, densidad en el medio acuoso del plasma, y en

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

Quilomicrón

i ---------------- 1----------- 1--------------------- 1----------------- 1-------------1— y/~ — i— 5

10

20

40

60

80

1.000

D I Á M E T R O (nm ) F IG U R A 4 5 -3 Tamaño relativo de las lipoproteínas plasmáticas en función de su densidad hidratada. La densidad del plasma es 1.006 g/ml. HDL, lipoproteína de alta densidad; IDL, lipoproteína de densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad.

T A B L A 4 5 - 1 C om posición de las lipoproteínas plasm áticas

O RIG EN

D E N S ID A D (g/ml)

TAM AÑO (nm) 100-1.000

%

PROTEÍNA

[COLESTEROL] EN P L A S M A (mmol/l)

[TRIGLICÉRIDOS] EN P L A S M A EN A Y U N A S (m mol/l)

A PO PRINCIPAI

Quilomicrones*

Intestino

11 mmol/1; 1.000 mg/dl). Aun así, los fibratos tienen poca utilidad en los pacientes con deficiencia de LPL con hiperquilomicronemia. Los cambios en los hábitos de vida, incluyendo una marcada reducción de las grasas, especialmente

y e n fe rm e d a d e s c a r d io v a s c u la re s

La inhibición de la CETP por fármacos simula el estado genético de deficiencia heterocigota de la CETP (v. fig. 45-4, ruta 9). De los diversos fármacos probados en seres humanos, el torcetrapib se mostró tóxico y aumentó la mortalidad, un efecto atribuido a sus efectos colaterales. El dalcetrapib, otro inhibidor de la CETP, presentaba efectos modestos sobre C-HDL y C-LDL, y las investigaciones sobre su uso se detuvieron por la ausencia de efectos en los ensayos clínicos.49Dos inhibidores de la CETP, anacetrapib y evacetrapib, están siendo valorados en grandes ensayos clínicos orientados sobre sus resultados. En el estudio Determining the

F ito e stero les

Los fitoesteroles son derivados del colesterol obtenidos de plantas y árboles. Interfieren con la formación de micelas en el intestino y evitan la absorción intestinal del colesterol. Están disponibles como «fármacos en alimentos» y se han incorporado a margarinas suaves. Los esteróles pueden resultar útiles para el tratamiento adyuvante de los trastornos de las lipoproteínas, y las guías actuales los incluyen como parte del cambio terapéutico del régimen de hábitos de vida.

las lip o p r o t e ín a s

©

In h ib id o re s d e la p ro te ín a tra n s p o rta d o ra d e ésteres d e co lesterol

A ceites d e pescado

Los aceites de pescado son ricos en ácidos grasos poliinsaturados, como ácido eicosapentaenoico o ácido docosahexaenoico, con el primero doble en la posición a>-3. Estos ácidos grasos disminuyen los niveles de triglicé­ ridos en plasma y tienen propiedades antitrombóticas. Aunque se utilizan para el tratamiento de la hipertrigliceridemia, se reservan para pacientes con una hipertrigliceridemia grave refractaria al tratamiento convencional. Los aceites de pescado reducen la síntesis de VLDL y disminuyen la VLDL apo B. La respuesta a los aceites de pescado depende de la dosis, siendo precisa una toma diaria de hasta 10 g de ácido eicosapentaenoico o docosahexaenoico para una reducción máxima de los niveles plasmáticos de triglicéridos. Los aceites de pescado pueden elevar los niveles de LDL. Está actualmente disponible una forma de prescripción de ácidos grasos co-3 en EE. UU. para su uso en pacientes con hipertrigliceridemia extrema (>500 mg/1 o 5,6 mmol/1). Una dieta que contenga grasas poliinsaturadas puede resultar beneficiosa en términos de salud cardiovascular.31 No dis­ ponemos de ensayos clínicos potentes y rigurosos que hayan examinado los efectos de los aceites de pescado sobre los episodios de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

de

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Á cid o n ic o tín ic o (n iacin a)

La niacina aumenta los niveles de C -H D L y disminuye los de triglicé­ ridos, pero tiene efectos más m odestos sobre los niveles de LDL. La niacina precisa dosis en un rango de 2.000 a 3.000 mg/día en tres dosis separadas para hacer máximos sus efectos sobre los niveles de lípidos. U n plan de adm inistración en dosis crecientes de cara a alcanzar la dosis complete en 2 -3 semanas en vez de comenzar con la dosis total puede ayudar a evitar los efectos adversos de este fármaco. Las formas de liberación lenta de niacina (1 a 2 g/día) reducen el perfil de efectos secundarios del fármaco. Una toma diaria de ácido acetilsalicílico puede atenuar el enrojecim iento cutáneo com o lo hace el antagonista del receptor de prostaglandina D 2 (D PI) laropiprant. La niacina reduce la secreción hepática de VLDL y disminuye la movilización de AGL en la periferia. En un seguimiento a largo plazo del Coronary Drug Project, que fue realizado antes de la disponibilidad de estatinas, la niacina redujo la mortalidad a 15 años. Efectos secundarios menores signifi­ cativos y comunes, m ucho m enos frecuentemente efectos secundarios graves, y el desarrollo de las estatinas han limitado su uso. Entre los efectos secundarios de la niacina se incluyen enrojecim iento cutáneo, hiperuricemia, hiperglucemia, hepatotoxicidad, acantosis nigricans y gastritis. La niacina de acción prolongada tiene la ventaja de un plan de administración de solo una o dos veces al día, pero los preparados más antiguos de niacina de liberación lenta resultaban potencialmente más hepatotóxicos. La niacina eleva de forma efectiva los niveles de CHDL y, en combinación con una dosis baja de estatina, puede retrasar la progresión angiográfica de la EAC y reducir la frecuencia de episodios cardíacos adversos. El m ecanism o de acción de la niacina aún sigue sin establecerse. La identificación de receptores en la superficie celular para el ácido nicotínico pertenecientes a la superfamilia heptahelicoidal acoplados con la proteína G (GPR109A ) no tien e relación con sus efectos reductores de los lípidos.46 Ensayos clínicos recientes no apoyan la capacidad del tratamiento con niacina para m ejorar los resultados cardiovasculares en los pacientes que están tom ando estatin as. El estudio Atherothrombosis Intervention in M etabolic syndrome with low HDL/high triglycerides: Impact on Global Health outcomes (AIMH IGH) evaluó la hipótesis de que los pacientes con EAC que están recibiendo un tratamiento óptimo con una estatina, pero presentaban dislipidemia aterógena residual (C-H DL bajo y triglicéridos elevados), se beneficiarían de niacina, 2 g/día. Este ensayo se interrum pió de m anera abrupta a los 3 años por la ausencia de efectos beneficiosos relacionados con el objetivo primario.47 El gran ensayo clínico Heart P rotection Study 2-Treatm ent of H DL to Reduce the Incidence of Vascular Events (H PS2-TH RIV E) asignó aleato riam en te a 2 5.673 pacientes con ECV para una estrategia de reducción del C-LD L con simvastatina (con ezetimiba, si fuera necesaria para alcanzar los obje­ tivos marcados) sola o en combinación con niacina, 2 g/día, o laropi­ prant para limitar el enrojecim iento cutáneo.48 Los investigadores del THRIVE anunciaron en diciembre de 2012 que esta intervención no alcanzó reducciones clínicamente significativas en cuanto a episodios cardiovasculares. Los resultados de los estudios A IM -H IGH y THRIVE despiertan dudas sobre la capacidad de la niacina para reducir el riesgo cardiovascular, y presentan, además, otro reto para la hipótesis de que la elevación de las HDL puede mejorar el pronóstico de las personas tratadas con estatinas.

Efficacy and Tolerability of CETP Inhibition with Anacetrapib (DEFINE), el C-HDL aumentó un 138% , mientras que el C-LDL se redujo casi un 40% . No hubo efectos secundarios sobre la presión sanguínea ni sobre los marcadores de la hom eostasis mineralocorticoide o del potasio.30 Los inhibidores de la CETP aumentan de forma marcada las partículas mayores y más prominentes de HDL; estas partículas parecen promover el flujo saliente de colesterol celular de forma eficiente. Los resultados de estos ensayos clínicos en curso se esperan para 2016 y 2017. Debido a los efectos de significativa reducción de los niveles de C-LDL del inhibidor de la CETP anacetrapib, puede resultar difícil demostrar si cualquier beneficio que produzca es debido a la elevación de los niveles de C-HDL.

T r a s t o rn o s

las saturadas; un control estrecho de la glucemia en diabéticos; la abs­ tinencia de alcohol; comidas en pequeña cantidad frecuentes durante la fase aguda de un episodio grave de hipertrigliceridemia; el consumo de aceites de pescado; y evitar los estrógenos en las mujeres siguen siendo los fundamentos de la prevención de la pancreatitis en pacientes con hipertrigliceridemia.

N uevos fá rm aco s

En la hipercolesterolemia grave, especialmente en la hipercolesterolemia autosómica dominante, se han aprobado varios abordajes para reducir el C-LDL. La inhibición de las MTP con la pequeña molécula lomitapida reduce el C-LDL aproximadamente en un 50%.52 Otro abordaje es inhibir el ARNm de apo B con oligonucleótidos antisentido unidos a fosforotioato. El mipomersén es el primero de tales compuestos aprobado para un uso limitado en pacientes con HF homocigota. Se han apreciado con el mipomersén reducciones del 20 al 30% en los niveles de C-LDL.53Aunque hubo preocupaciones relativas a la seguridad de estos compuestos, se consideró que la gravedad de la HF homocigota hacía necesarias nuevas vías terapéuticas. La inhibición de la síntesis y secreción de apo B se asocia con una acumulación de grasa en el hígado. Debido al pequeño número de pacientes incluidos en estos ensayos, no resulta probable que haya disponibles datos sobre resultados.

A PR O XIM A C IÓ N CLÍNICA AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LAS LIPOPROTEÍNAS Los pacientes con trastornos de lipoproteínas deben ser sometidos a una evaluación y tratamiento completos en el contexto de un programa de reducción del riesgo global. La mayoría de pacientes con dislipo­ proteinemias se encuentran asintomáticos, excepto aquellos con una hipertrigliceridemia grave, que pueden presentar pancreatitis aguda, y aquellos con trastornos de lipoproteínas familiares, quienes presentan m anifestaciones cutáneas (xantomas, xantelasmas). La evaluación de los pacientes con dislipidemia debe incluir la búsqueda y el tratamiento de las causas secundarias. La evaluación clínica debe incluir una his­ toria clínica detallada, incluyendo los antecedentes familiares, la cual puede aportar pistas de una causa genética, así como datos de una sus­ ceptibilidad genética a ECV. El clínico debe buscar y afrontar otros factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertensión, sedentarismo) 997

T A B L A 45-7 Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de trastornos de las lipoproteínas

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

I PERFIL LIPÍDICO PUEDE A Y U D A R EN EL D IA G N Ó ST IC O

CENTROS E SPE C IA LIZ A D O S

Colesterol

Apo B

Separación de lipoproteínas por UCT

Triglicéridos

Apo A-I

Tamaño de las partículas de LDL (RM, EGPA)

C-LDL*

H E RRA M IE N T A S D E IN V E ST IG A C IÓ N 1 Diagnóstico molecular

Tamaño de las partículas de HDL (RM, EGPA)

C-HDL No-C-HDL

Medición directa de C-LDL

Análisis enzimáticos específicos (LCAT, LPL)

Lipoproteína(a)

Niveles apo E

Genotipo/fenotipo apo E

Separación de las apolipoproteínas por EGPA: Apo Cl-I, C-lll Análisis de los esterales por cromatografía de gas

Análisis basados en células Unión/captación del receptor de LDL Flujo saliente de colesterol celular

*Calculado como C-LDL, colesterol total - [(triglicéridos/2,2) —C-HDL] (en mmol/l) (o triglicéridos divididos entre 5 en mg/dl); válido para triglicéridos por debajo de 4,5 mmol/l ( 190 mg/dl, lo que con frecuencia representa un hipercoles­ terolemia familiar; 3) diabetes, de 40 a 75 años de edad, con C-LDL de 70 a 189 mg/dl y sin ECVAC, o 4) sin ECVAC o diabetes, con C-LDL de 70 a 189 mg/dl, y un riesgo estimado de ECVAC a 10 años > 7,5% , empleando un motor de riesgo cardiovascular nuevo. Estas guías han generado cierta controversia y no han sido adoptadas en Europa y Canadá.

C am bios en los h á b ito s d e vid a T r a t a m ie n to Las opciones terapéuticas consisten en modificaciones en los hábitos de vida, el tratamiento de causas secundarias y, si es posible, dieta y medicaciones. D ie ta Las personas con dislipoproteinemias deben seguir siempre un trata­ miento dietético. Las personas en alto riesgo deben comenzar a recibir medicación de forma concomitante con una dieta, porque, en muchos casos, la propia dieta puede no ser suficiente para alcanzar los niveles objetivo. La dieta debe tener tres objetivos. En primer lugar, debe permi­ tir que el paciente alcance y mantenga su peso corporal ideal. En segun­ do lugar, debe constituir una dieta equilibrada con frutas, vegetales y cereales, y, en tercer lugar, debe presentar restricción de sodio, grasas saturadas e hidratos de carbono refinados. El asesoramiento dietético lo debe realizar un dietista profesional. Con frecuencia, la ayuda de dietistas, programas de pérdida de peso o centros para pacientes diabéticos ambulatorios puede ayudar a lograr una pérdida de peso mantenida. En la actualidad, el estudio ATP III y la American H eart Association recomiendan una dieta en la que la ingesta de proteínas represente el 15-20% de las calorías, las grasas representen menos del 35% con solo un 7% de grasas saturadas, y las calorías restantes vengan derivadas de hidratos de carbono. La ingesta de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día.

T ra ta m ie n to d e los tra s to rn o s de lip o p ro te ín a s co m b inados

Los trastornos combinados de las lipoproteínas, caracterizados por un aumento del colesterol y los triglicéridos plasmáticos totales, aparecen con frecuencia en la práctica clínica y presentan retos difíciles. Los

c a r d io v a s c u la re s

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y e n fe rm e d a d e s

©

Los trastornos monogénicos graves, homocigotos, pueden ser aborda­ dos mediante tratamiento genético. Los ensayos clínicos iniciales del tratamiento genético en pacientes con HF homocigota no han llevado a una mayor mejoría y han sido, en gran medida, abandonados, pero la carga a largo plazo de estas raras enfermedades y el potencial de su curación hacen muy atractivo este abordaje. Otras enfermedades, como abetalipoproteinemia, deficiencia de LPL,36enfermedad de Niemann-Pick de tipo C, sitosterolemia y enfermedad de Tangier pueden convertirse en objetivos del tratamiento genético. Si el abordaje para corregir estos tras­ tornos tiene éxito, una aplicación más generalizada de los tratamientos de base genética con el fin de reducir el potencial riesgo cardiovascular se convertirá en un gran problema médico, social y ético.

las lip o p r o t e ín a s

PERSPECTIVAS FUTURAS Los inhibidores de PCSK9 por anticuerpos monoclonales humanizados (o por ARN antisentido o inhibitorio pequeño) están siendo sometidos a extensos ensayos clínicos. Los resultados de los ensayos en fase II SAR236553/REGN727 (Sanofi-Regeneron) yA M G 145 (Amgen) mues­ tran reducciones del 60-70% en el C-LDL tras inyecciones subcutáneas dos veces por semana o mensuales de anticuerpo monoclonal PCSK9.19'55 Están en curso grandes ensayos clínicos en fase III de pronóstico cardio­ vascular en poblaciones seleccionadas de pacientes y en aquellos de alto riesgo de ECV. El desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de los trastornos de las lipoproteínas probablemente continuará, porque la ECV secundaria a ateroesclerosis representa la mayor carga patológica para el futuro inmediato en la mayoría de países. Los nuevos tratamientos, especial­ mente los inhibidores de PCSK9, se muestran muy prometedores para la hipercolesterolemia grave. Estos nuevos fármacos ofrecerán una medicina personalizada basada en el genotipo y el fenotipo. Una m ejor selección de los objetivos en individuos de alto riesgo permitirá la optimización de los tratamientos costosos. El hallazgo de que personas que previamente fueron consideradas com o de bajo riesgo relativo de EAC en función

T ra ta m ie n to g e n é tic o

de

F iltra c ió n e x t r a c o r p ó r e a d e la s lip o p r o t e ín a s d e b a ja d e n s id a d Los pacientes con hipercolesterolemia grave, especialmente aquellos con HF homocigota o con HF heterocigota grave, pueden precisar un tratamiento de eliminación extracorpórea de LDL. Estas técnicas utilizan filtración selectiva, absorción o precipitación de LDL (o de partículas que contengan apo B) tras la separación del plasma. En centros especializados se dispone de LDL-foresis. Este abordaje puede reducir espectacularmen­ te el riesgo de desarrollo de ECV y mejorar la supervivencia.

de sus niveles de C-LDL, pero que presentan u n nivel CRP elevado, se beneficiarían de una prevención primaria con estatinas para EAC puede modificar radicalmente el concepto de estratificación del riesgo cardiovascular. Los nuevos tratamientos dirigidos a elevar el C -H D L han recibido algún apoyo de un ensayo clínico de prueba de concepto en el que a pacientes con un síndrome coronario agudo se les administraban sem analm ente inyecciones de apo A -IMiIano-proteoliposomas recons­ tituidos. Estas partículas de HDL reconstituidas difieren significativa­ mente de las partículas nacientes de HDL. Incluso aunque se encontró una reducción en el volumen de ateroma, la aplicación generalizada de tales técnicas perm anece lim itada al ámbito experimental. Otras modalidades terapéuticas para el tratamiento de la ateroesclerosis que incluyen la m odulación del m etabolism o lipoproteínico incluyen el desarrollo de nuevos inhibidores de CETP para aumentar el C-HDL. Dos nuevos inhibidores de CETP, anacetrapib y evacetrapib,35 están siendo som etidos a ensayos clínicos. La modulación farm acológica de los niveles de C-H DL, incluyendo la modulación con niacina, no ha conducido a resultados proporcionales a los alcanzados para el CLDL. Entre los potenciales moduladores de los niveles de C -H D L se incluyen SR-B1, las rutas metabólicas ABCA1 y ABCG1, apo A -I y sus homólogos y similares.

T r a s t o rn o s

pacientes con trastornos combinados de lipoproteínas presentan un aumento en el número de partículas de C -LD L y LDL (como se refleja por un aumento de LDL total o LDL apo B o del C-no-H DL), partículas pequeñas densas de LDL, aumento del C-VLDL y de los triglicéridos VLDL y una reducción del nivel de C -H D L. Los pacientes con este patrón de dislipidemia combinada presentan, con frecuencia, obesidad y síndrome metabólico. El tratamiento debe comenzar con modificaciones en los hábitos de vida consistentes en una dieta reducida en calorías totales y grasas saturadas, pérdida de peso y aumento de la actividad física. El tratamiento farmacológico, cuando resulta necesario, está diri­ gido a corregir la anomalía lipoproteínica predominante. Las estatinas pueden reducir los niveles plasmáticos de triglicéridos, en particular en personas con niveles basales elevados. Los fibratos reducen los tri­ glicéridos y pueden cambiar la composición de las LDL hacia partículas mayores y menos densas. La combinación de una estatina y un fibrato, sin embargo, se h a mostrado altamente efectiva a la hora de corregir las alteraciones analíticas que caracterizan a las dislipoproteinemias combinadas, pero, como se señaló anteriormente, los ensayos clínicos actualmente disponibles no han determinado que ese abordaje prevenga los episodios cardiovasculares. En vista de los efectos del gemfibrocilo sobre la glucuronidación de las estatinas, recomendamos no utilizar gemfibrocilo en combinación con estatinas. Los pacientes que toman fibrato y una estatina requieren un seguim iento clínico estrecho en busca de evidencias de hepatotoxicidad o miositis durante las 6 primeras semanas de tratamiento y posteriormente cada 6 meses. El uso combi­ nado de una estatina y ezetimiba para el tratamiento de la hipercoles­ terolem ia grave o para alcanzar los niveles objetivo recom endados cuando la monoterapia con estatina es insuficiente o produce efectos secundarios no deseados, es una idea razonable, aunque no está apoyada por ensayos clínicos. Otras combinaciones, incluyendo derivados del ácido fíbrico con resi­ nas de unión a ácidos biliares y niacina con resinas de unión a ácidos biliares, también han demostrado su utilidad en casos específicos. La combinación de fibratos o estatinas con niacina requiere experiencia y precaución debido al riesgo de hepatotoxicidad y de miositis. La bús­ queda de causas corregibles (p. ej., diabetes no controlada, obesidad, hipotiroidismo e ingesta de alcohol) de la dislipidemia combinada y el beneficio de las modificaciones de los hábitos de vida requieren nuevo énfasis. Con frecuencia, la ayuda de dietistas, programas de pérdida de peso o de centros para pacientes diabéticos ambulantes puede resultar de considerable ayuda en el tratamiento.

C am bios sociales

Resulta tremendamente improbable que la ateroesclerosis se prevenga y cure con fármacos. Los cambios sociales dirigidos a conservar los benefi­ cios e infraestructuras de las medidas de higiene y salud pública -creadas en el siglo x ix - se mantendrán porque han reducido en gran medida el sufrimiento humano y la peste como causa de mortalidad. Las medidas de salud pública para reducir el tabaquismo han demostrado ya, cuando se aplican, un impacto sobre las tasas de infarto de miocardio. A medida que la humanidad continúe acomodando más de la mitad de su población en las ciudades, se hará necesaria una organización de los vecindarios en redes locales que permitan el gasto de energía (en vez de su conservación a través del acceso fácil a transporte motorizado), especialmente en los países ricos. Los cambios personales respecto al consumo de alimen­ tos y la ingesta calórica seguirán siendo un reto fundamental. De hecho, los cambios en la dieta y en la actividad física que se han producido en los últimos 50 años (ahora extendidos globalmente) probablemente con­ tribuyeron a la epidemia de obesidad y al aumento de la prevalencia de trastornos lipoproteínicos, hipertensión y diabetes, con las posteriores ECV.

B ib lio g r a fía

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Trastornos de las lipoproteínas

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p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

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46

Nutrición y enfermedades cardiovasculares y metabólicas Dariush Mozaffarian

A lim e n to s, 1001 Bebidas, 1005 M acro nu trie n te s, 1006

M icron u trie nte s, 1009 E quilibrio energético, 1010 Patrones dietéticos, 1010

Junto con el tabaquismo y la actividad física, los hábitos alimentarios constituyen la base de la causalidad, la prevención y el tratamiento de la mayoría de las enfermedades cardiometabólicas, como la cardiopatía isquémica (CI), los accidentes cerebrovasculares, la diabetes mellitus (DM) de tipo 2, la m uerte súbita cardíaca, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca y el deterioro cognitivo vascular. En 2010, ocho de las 25 causas principales modificables de la morbilidad y la mortalidad totales, expresadas en años de vida ajustados según la discapacidad, fueron dietéticas, como un consumo insuficiente de frutas, frutos secos, cereales integrales, verduras, pescado, ácidos grasos to-3 y fibra dietéti­ ca, y el consumo excesivo de sal y carnes procesadas.1 La carga global de los hábitos dietéticos inadecuados ha aumentado considerablemente en las últimas décadas debido a las rápidas transiciones sociales, culturales y ambientales, transmitidas principalmente a través de los cambios de la dieta y de otras conductas relacionadas con el estilo de vida.1 Es esencial conocer las evidencias de los efectos beneficiosos y perjudiciales de los factores específicos de la dieta para priorizar las intervenciones para cada paciente y para la población, y para reducir la tremenda carga de enfermedades causadas por dietas inadecuadas. La ciencia de la nutrición y las enfermedades crónicas ha evolucionado rápidamente en los últimos años. Mientras que las directrices dietéticas anteriores derivaban, en gran parte, de estudios ecológicos, experimentos a corto plazo y estudios en animales, la ciencia de la nutrición se ha trans­ formado debido a la evidencia más sólida procedente de cohortes pros­ pectivas y de estudios aleatorizados de los criterios de valoración de las enfermedades cardiovasculares (ECV), y de estudios metabólicos bien realizados de múltiples rutas y marcadores de riesgo. U na lección clave aprendida es que los hábitos alimentarios influyen prácticamente en todos los factores de riesgo establecidos y emergentes, como la presión arterial (PA), la homeostasis glucosa-insulina, la concentración de lipoproteínas y su composición, el aumento de peso, la inflamación, la función endotelial, y la función cardíaca y la arritmia. En consecuencia, los efectos de un factor de la dieta sobre el riesgo de enfermedad nunca deben deducirse solo a partir de sus efectos sobre un único factor de riesgo, como las concen­ traciones sanguíneas de colesterol.2Ahora disponemos de pruebas concor­ dantes sólidas de varias relaciones entre la dieta y la enfermedad, a través de muchos paradigmas de investigación diferentes. Una segunda lección fundamental es la importancia de los alimentos y los hábitos alimentarios en general, en lugar de los nutrientes únicos aislados, para el tratamiento y la prevención de las enfermedades cardiometabólicas. En este capítulo se analizan los factores dietéticos con la evidencia más sólida de los efectos cardiometabólicos, y se destacan las lagunas de conocimiento principales. Puesto que la traducción del conocimiento en acción es esencial, en este capítulo también se revisan las estrategias eficaces basadas en el individuo y en la población para cambiar la conducta.

A LIM ENTOS A principios y mediados del siglo xx, la ciencia nutricional y las directrices dietéticas se centraban principalmente en las enfermedades causadas por las deficiencias de nutrientes, por lo que el interés correspondiente se dirigió a nutrientes únicos aislados para prevenir la enfermedad.3 Cuando, posteriormente, el enfoque nutricional cambió hacia las enfermedades cró­ nicas, se mantuvo este interés por los nutrientes individuales. Sin embargo, con pocas excepciones, los nutrientes individuales aislados tienen poco efecto sobre las enfermedades cardiometabólicas. Más importante es la influencia de los alimentos y los patrones dietéticos, una matriz compleja de

Cam bios de la co nd ucta , 1010 B ibliografía, 1013

ácidos grasos, proteínas, hidratos de carbono de calidad, micronutrientes y fitoquímicos, que juntos modifican el riesgo cardiometabólico.3,4 Un enfoque en los alimentos en lugar de en los nutrientes únicos también facilita las directrices alimentarias y la modificación de la conducta.

Frutas y v e rd u ras

U n consum o mayor de frutas y verduras se asocia co nsistentem en­ te a una m enor incidencia de CI y de accidentes cerebrovasculares (fig. 46-1).5 El riesgo de DM tiene una tendencia similar, aunque no estadísticam ente significativa, tal vez debido a las asociaciones más fuertes de ciertos subtipos, como las verduras de hoja verde.6 En estudios controlados que han durado hasta 2 años, las dietas en las que destacaba el consum o de frutas y verduras m ejoraron sustancialm ente varios factores de riesgo cardiometabólico, como la PA, las concentraciones de lípidos, la resistencia a la insulina, la inflamación, la adiposidad y la función endotelial.7 En los estudios, los beneficios del consumo de frutas y verduras no pueden reproducirse con cantidades equivalentes de suplementos de potasio, magnesio y fibra,8 y son, en gran medida, independientes del contenido de macronutrientes (grasas, proteínas o hidratos de carbono) de la dieta.9 Esta observación indica que los beneficios derivan de un conjunto más complejo de micronutrientes, fitoquím icos y fibra de las frutas y las verduras, así com o de la sus­ titución de alimentos m enos saludables. En conjunto, estos estudios proporcionan evidencia convincente de que el consum o de frutas y verduras disminuye el riesgo de enferm edades cardiovasculares; en particular, la magnitud del efecto general es parecida entre las frutas y las verduras. Es necesario estudiar más los beneficios de los subtipos específicos de frutas y verduras, así como del zumo 100%.

C ereales in te g ra le s , cereales refin ad o s, alm id o n e s y dulces

Los nuevos conocimientos sobre cómo influyen los diferentes alimentos ricos en hidratos de carbono (que constituyen cerca de la mitad de todas las calorías en la mayoría de las dietas) en el riesgo cardiometabólico represen­ tan un gran avance en la ciencia nutricional. Aunque tradicionalmente los hidratos de carbono se han clasificado en simples (p. ej., azúcares, como glucosa, fructosa, galactosa, sacarosa, lactosa y lactulosa) y complejos (p. ej., almidones de cereales y de la patata, como el glucógeno, la celulosa y la hemicelulosa), esta diferenciación tiene poca relevancia cardiometabólica; los azúcares simples y los hidratos de carbono refinados o los almidones se digieren y se absorben rápidamente después de su ingestión. Otras características definen con mayor precisión la calidad de los hidratos de carbono, como el contenido de fibra dietética, el contenido de cereales integrales, el índice glucémico (IG) y la carga glucémica (CG),y la estructura de los alimentos (líquido frente a sólido).7A pesar de que la ingesta total de hidratos de carbono no se asocia mucho a las ECV, estas características interrelacionadas de los alimentos ricos en hidratos de carbono tienen efectos importantes sobre el riesgo cardiometabólico (fig. 46-2). Más adelante se revisan los efectos de la fibra dietética y del IG y la CG, cada uno de ellos determinado por los patrones dietéticos generales, como la ingesta de cereales integrales, cereales refinados, almidones, dulces, frutas, verduras, frutos secos, semillas y legumbres (v. «Hidratos de carbono»). El contenido de cereales integrales también parece ser importante. Los cereales integrales comprenden el endospermo, el salvado y el germen; estos últimos se elim inan durante el procesamiento para dar lugar a cereales refinados, en los que solo permanece el endospermo rico en

1001 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

Criterio de valoración

de estudios de sujetos de episodios Unidad

RR (♦), IC al 95% ( - )

Hidratos de carbono Hidratos de carbono totales índice glucémico o carga glucémica índice glucémico Carga glucémica Fibra de los cereales

Fibra total de la dieta

Fibra de la fruta

Fibra de las verduras

Cl totales

10 CP26

306.244

5.249

Cada 5% E frente a AGS

1,07(1,01-1,14)

Cl mortales

12 CP26

327.660

2.155

Cada 5% E frente a AGS

0,96 (0,82-1,13)

Cuantiles altos frente a bajos

1,32(1,1-1,54)

Cuantiles altos frente a bajos

1,4(1,23-1,59)

Cl totales

—

8 CP13

338.410

Diabetes

6 CP

373.985

—

Diabetes

6 CP14

373.985

-

Cl totales

7 CP9

280.098

Cl mortales

8 CP9

310.278

Diabetes

8 CP10

328.212

Cl totales

15 C P13

215.054

Cl totales

10 CP9

306.064

Cl mortales

10 CP9

Cl totales

Cuantiles altos frente a bajos

1,27(1,12-1,45)

Cada 10 g/día

0,75 (0,63-0,91)

1.869

Cada 1 0 g/día

0,9 (0,77-1,07)

8.517

14 frente a 5 g/día

0,75(0,63-0,91)

Cuantiles altos frente a bajos

0,67 (0,62-0,72)

7.260

Cada 10 g/día

0,78 (0,72-0,84)

325.689

2.007

Cada 10 g/día

0,86 (0,78-0,96)

7 CP9

280.098

4.890

Cada 10 g/día

0,84 (0,7-0,99)

Cl mortales

8 CP9

310.278

1.869

Cada 10 g/día

0,7 (0,55-0,89)

Diabetes

7 CP10

308.444

6.132

9 frente a 2 g/día

0,96 (0,88-1,04)

Cl totales

7 CP9

280.098

4.890

Cada 10 g/día

1 (0,88-1,13)

Cl mortales

8 CP9

310.278

1.869

Cada 10 g/día

1 (0,82-1,23)

Diabetes

6 CP10

296.193

4.685

9 frente a 3 g/día

1,04(0,94-1,15)

Cl totales

7 CP13

126.439

-

Cuantiles altos frente a bajos

0,99 (0,88-1,09)

Cl totales

8 ECCA13

-

-

Rico en grasa (control) frente a bajo en grasa (intervención)

0,95 (0,90-1,01)

Cl totales

10 CP26

306.244

5.249

Cada 5% E frente a hidratos de carbono

0,93 (0,88-0,99)

Cl mortales

12 CP26

327.660

2.155

Cada 5% E frente a hidratos de carbono

1,04 (0,87-1,18)

Cl totales

11 CP13

160.673

Cuantiles altos frente a bajos

Cl totales

16 CP25

214.182

8.298

Alto frente a bajo (=20% frente a 12% E)

1,06 (0,96-1,15) 1,07 (0,96-1,19)

ACV totales

8 CP25

179.436

2.362

Alto frente a bajo (=20% frente a 12% E)

0,81 (0,62-1,05)

4.890

-

Grasa total

Grasas saturadas

-

Grasas monoinsaturadas Cl totales

10 CP26

306.244

5.249

Cada 5% E frente a AGS

1,19(1,00-1,42)

Cl mortales

12 CP26

327.660

2.155

Cada 5% E frente a AGS

1,01 (0,73-1,41)

Grasas poliinsaturadas ío-6 o total

(0-3 Origen vegetal (0-3 Origen en el pescado

Cl totales

10 CP26

306.244

5.249

Cada 5% E frente a AGS

0,87 (0,77-0,97)

Cl mortales

12 CP26

327.660

2.155

Cada 5% E frente a AGS

0,74(0,61-0,89)

Cl totales

12 ECCA13

Alto frente a bajo (control)

0,94(0,87-1,02)

Cl totales

8 ECCA39

13.614

Alto frente a bajo (control) (=14,2% frente a 4,9% E)

0,82 (0,7-0,95)

Cl totales

5 CP13

145.497

-

Cuantiles altos frente a bajos

1,06 (0,92-1,2)

Cl mortales

5 CP42

155.503

—

Alto frente a bajo (2 frente a 0,8 g/día)

0,79 (0,6-1,04)

Cl totales

19 ECCA13

Suplementos de o)-3 frente al control

0,77(0,62-0,91)

-

1.038

Cl mortales

16 CP34

326.572

4.473

250 mg/día frente añada

Cl mortales

4 ECCA44

350.808

4.821

250 mg/dia frente a nada

Cl totales

4 C P13

145.132

Cl totales

4 CP49

139.836

15CP+

Grasas trans — 4.965

0,64 (0,48-0,8) 0,64 (0,5-0,8)

Cuantiles altos frente a bajos

1,32(1,1-1,54)

Cada 2% E frente a hidratos de carbono

1,23(1,11-1,37)

F IG U R A 4 6-1 Metaanálisis de los alimentos e incidencia de cardiopatía isquémica (Cl), accidente cerebrovascular (ACV) y diabetes. AGS, ácidos grasos saturados; CP, cohorte prospectiva; E, energía; ECCA, estudio clínico controlado aleatorizado; —, sin información.

1002

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T ip o

P ro c e s a m ie n to y e s tru c tu ra

E je m p lo s

C ereales integrales intactos

G rano s integrales con el salvado, el germen y el endospermo procedentes de cereales naturales intactos

Trig o bulgur, am aranto, sem illas de trigo

C e re ale s integrales mínimamente procesados

Parte del procesam iento s e re aliza para m ejorar la palatabilidad o la digestibilidad, y el salvad o y el germ en p erm anecen parcialm ente intactos

P a n integral m olido a la piedra, trigo partido, a ve n a cortada, arroz integral

C ereales integrales molidos

El grano integral, con el salvado , el germ en y el endosperm o, s e m uele p ara obtener u na harina fina

La mayoría de los panes integrales que se comercializan, los cereales para el desayuno integrales y las pastas integrales

C ereales refinados*

El salvado y el germen s e eliminan durante el procesamiento, dejando el endospermo, compuesto principalmente por almidón refinado

Pan blanco, arroz blanco, la mayoría de los cereales para el desayuno listos para consumir, la harina de avena y la pasta normal

Vegetales con almidón*

Plantas que se han cultivado o manipulado Patatas, m aíz* para que contengan altas concentraciones de almidón, con cantidades de fibra dietética y micronutrientes relativamente b ajas

A zúcares refinados*

Monosacáridos naturales y producidos industrialmente, disacáridos y oligosacáridos, como sacarosa, glucosa, fructosa, jarabe de m aíz rico en fructosa, maltosa, dextrosa y maltodextrina

C ara m e lo s, otros a zú cares a ñad id o s a los alim entos

C ereales refinados azucarados*

C e re a le s refinados con a zú cares refinados añadido s

C e re a le s para el desayuno azucarados, postres a base de cereales (pasteles, galletas, tartas, donuts, panecillos dulces, m agdalenas)

A zú ca re s refinados en form a líquida*

Monosacáridos y disacáridos en forma líquida, naturales e industriales

B ebidas azucaradas, como refrescos, té helado, bebidas para deportistas y bebidas de frutas

F IG U R A 4 6 -2 Calidad de los hidratos de carbono. No se ha aceptado una taxonomía simple para definir los cereales inte­ grales o los alimentos ricos en hidratos de carbono más saludables. Las características parcialmente superpuestas que influyen en la salud cardiometabólica son el contenido de fibra dietética, el contenido de cereales integrales (salvado, germen), la res­ puesta glucémica a la ingestión y la estructura de los alimentos (sólidos, líquidos). La calidad de los hidratos de carbono, que se caracteriza por una o más de estas medidas, afecta a varias rutas cardiometabólicas, como la homeostasis glucosa-insulina, la dislipidemia aterógena, el aumento de peso, las respuestas endotelial e inflamatoria, y posiblemente el gasto metabólico. Estos efectos pueden ser especialmente importantes posprandialmente y en individuos con predisposición a la resistencia a la insulina. Basándose en estas características, los alimentos ricos en hidratos de carbono pueden clasificarse de más sanos (verde oscuro, en la parte superior de la tabla) a más dañinos (rosa oscuro, en la parte inferior de la tabla). Por ejemplo, los cereales integrales mínimamente procesados pueden ser más beneficiosos que los cereales integrales molidos debido a la estructura del alimento intacto y a un IG más bajo, mientras que los azúcares refinados en forma líquida pueden tener mayores efectos adversos que otros hidratos de carbono refinados debido a los efectos desfavorables adicionales sobre la saciedad y el aumento de peso. *Los hidratos de carbono refinados simples y complejos producen respuestas glucémicas altas similares después de su ingestión y, en las cantidades que típicamente se consumen en las dietas occidentales, inducen lipogenia hepática de novo (es decir, conversión de hidratos de carbono en grasa). Cuando se compara con la glucosa, la fructosa (que representa alrededor de la mitad de todos los azúcares del jarabe de maíz rico en fructosa o sacarosa, es decir, azúcar de caña o de remolacha) produce menos respuesta glucémica en la sangre, pero estimula más la lipogenia de novo, que puede producir esteatosis hepática y resistencia a la insulina, según experimentos limitados con animales y estudios con personas. Los efectos cardiometabólicos de los alimentos que contienen cantidades más bajas de azúcares naturales, como la fructosa en la fruta, parecen ser más parecidos a los de los cereales integrales que a los de los cereales o los azúcares refinados, probablemente debido al contenido relativamente bajo de azúcar; la estructura de los alimentos intactos, que ralentiza la digestión; y los beneficios de la fibra, los antioxidantes, los minerales y los fitoquímicos de la dieta. El maíz proporciona fibra razonable y las respuestas glucémicas son modestamente más bajas que con muchos tipos de patatas. Las batatas y los boniatos no se incluyen aquí por su mayor contenido en nutrientes y porque producen respuestas glucémicas inferiores cuando se consumen.

almidón. El salvado proporciona fibra, vitaminas del complejo B, minera­ les, flavonoides y tocoferoles, mientras que el germen proporciona ácidos grasos, antioxidantes y fitoquímicos. El consumo de cereales integrales se asocia consistentemente a un menor riesgo de ECV, DM y aumento de peso (v. fig. 46-1).10,11 En los estudios, el consumo de cereales integrales mejora la homeostasis glucosa-insulina, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y, posiblemente, la función vasodilatadora endotelial y la inflamación.11 Al igual que con las frutas y las verduras, no parece que un nutriente único sea responsable de estos beneficios, que pueden derivar de múltiples efectos sinérgicos.4 La estructura de los alimentos también es importante: los alimentos ricos en hidratos de carbono en forma líquida, como las bebidas azucaradas, se asocian a una mayor ganancia de peso que los alimentos sólidos equivalentes,111proba­ blemente debido a que los hidratos de carbono sacian menos cuando se consumen en forma líquida.

a

A diferencia de los cereales integrales, los cereales refinados (p. ej., el pan blan­ co, el arroz, la mayoría de los cereales para el desayuno), los almidones (p. ej., las patatas) y los dulces se asocian a un mayor aumento de peso,111 son un deter­ minante importante del IG y la CG de la dieta, y se asocian a un riesgo mayor de , CI y DM (fig. 46-3). Probablemente, estos efectos se deban tanto al daño metabólico directo (p. ej., sobre la glucosa-insulina posprandial, y las respuestas endotelia­ les e inflamatorias) y al desplazamiento de los alimentos más saludables (p. ej., cereales integrales, frutas, verduras). Además, el daño puede ser mayor en los que están predispuestos a la resistencia a la insulina, como las personas con DM, menor actividad física o mayor adiposi­ dad. Basándose en su prevalencia en la mayoría de las dietas, reducir la inges­ ta de cereales refinados, alm idones y azúcares, y sustituirlos por cereales inte­ grales, frutas, verduras y otros alimentos ■ saludables, es una prioridad dietética importante. Puesto que varios factores relacionados entre sí influyen en sus efec­ tos sobre la salud (v. fig. 46-2), no existe un criterio único aceptado para identificar los alimentos ricos en hidratos de carbo­ no saludables. La elección de alimentos con cereales con una proporción entre los hidratos de carbono totales y la fibra dietética (gramos por porción) inferior a 10:1 parece identificar las opciones de los cereales más saludables mejor que otros criterios recomendados.12

Frutos secos, sem illas y leg u m b res

El consumo de frutos secos se ha asociado a una menor incidencia de CI y de DM en cohortes prospectivas (v. fig. 46 -1 );5,13,14 a menos C -LDL y a algunas evidencias de mejoría de las respuestas oxidativas, inflamatorias y endoteliales en estudios observacionales y en estudios controla­ dos;15"17 y a un m enor aumento de peso a largo plazo y un menor índice de masa corporal en estudios observacionales e intervencionales.10,18 Los componentes potencialmente bioactivos son las grasas insaturadas, las proteínas vegetales, la fibra, el ácido fólico, los m inerales, los tocoferoles y los compuestos fenólicos. Los efectos de los diferentes tipos de frutos secos requieren m ás estudios, pero los beneficios en los estudios a corto plazo, la magnitud y la consistencia de un riesgo m enor en los estudios observacionales, y la gran carga de morbilidad pronosticada debido al escaso consumo por la población1 apoyan destacar el consumo modesto de frutos secos para reducir el riesgo cardiometabólico. Los efectos cardiovasculares de las semillas y las legumbres no están tan bien establecidos. En un número limitado de cohortes, la ingesta de legumbres se asoció inversamente a la CI, pero no a la diabetes o a los accidentes cerebrovasculares.14 En un metaanálisis de pequeños estudios de alimentos con soja, se observó una modesta m ejoría de las concentraciones de colesterol en la sangre, especialmente en pacientes diabéticos, y pocos efectos o ninguno sobre otros factores de riesgo, como el control de la glucemia, la presión arterial, la inflamación y el peso corporal, aunque con heterogeneidad y resultados positivos ocasionales en algunos subgrupos de pacientes a posteriori.19'23 Tanto las semillas como las legumbres proporcionan un paquete global de micronutrientes,

C a r d io l o g ía

p r e v e n t iv a

Criterio de valoración

N.° N.° de estud io s de suje tos de

N.

R R (♦), IC al 9 5 % (■-)

10 CP13

222.706

—

Cuantiles altos frente a bajos

0,8 (0,66-0,93)

CI totales

6 CP67

184.412

3.346

Cada ración/día

0,93 (0,89-0,96)

ACV totales

5 CP68

210.601

1.853

Cada ración/d(a

0,89 (0,85-0,93)

ACV isquémicos

4 CP68

209.769

1.756

Cada ración/día

0,88 (0,85-0,92)

CI totales

9 CP13

220.564

Cuantiles altos frente a

0,77 (0,68-0,87)

CI totales

7 CP67

199.632

3.833

Cada ración/día

0,89 (0,83-0,95)

ACV totales

4 CP68

172.164

933

Cada ración/día

0,97 (0,92-1,04)

ACV isquémicos

3 CP68

171.332

836

Cada ración/día

0,99 (0,93-1,04)

CI totales

11 CP13

356.070

Cuantiles altos frente a bajos

0,81 (0,75-0,86)

CI totales

6 CP76

284.841

4.385

2,5 frente a 0,2 raciones/día

0,76 (0,69-0,83)

ACV totales

4 CP76

208.143

933

2,5 frente a 0,2 raciones/día

ECV totales

7 CP76

285.376

6.504

2,5 frente a 0,2 raciones/dia

Diabetes

6 CP75

286.125

10.944

Cada 2 raciones/dia

C erea les in te g ra le s

-

-

0,83 (0,68-1,02) 0,79 (0,73-0,85) 0,79 (0,72-0,87)

F ru to s s e c o s CI totales

6 CP J

184.194

Cuantiles altos frente a bajos

0,7 (0,57-0,82)

CI mortales

4 CP79

153.604

4 raciones/semana frente a ninguna

0,63(0,51-0,83)

Cuantiles altos frente a bajos

0,81 (0,7-0,92)

CI totales

29 CP13

363.228

CI mortales

13 CP88

222.364

3.032

5*/semana frente a < O z

40 -

UJ

> >

Rango logarítm ico = 7,2

20

P < 0,001

— i— E n tra d a

20

40

— i— 60

i— 80

1 00

120

T IE M P O (m e se s ) N.° de pacientes en riesgo Entrenados No entrenados

2 6

F IG U R A 4 7 -5 Supervivencia sin episodios de los pacientes con IC que realizaron ejercicio físico y que no lo realizaron. (Reproducido a partir de Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A: 10-year exercise training in chronic heart failure: A randomized controlled trial. JAm Coll Cardiol 60:1521, 2012.)

Los programas de rehabilitación cardíaca se dividen en tres fases basadas en el estado clínico del paciente. La fase 1 se refiere a los programas que se realizan durante la hospitalización y que comienzan poco después del episodio cardíaco agudo o de la intervención. Estos programas son poco frecuentes en la actualidad, debido a la brevedad de la estancia en el hos­ pital en la mayoría de los casos, aunque algunos países europeos tienen programas de rehabilitación para pacientes hospitalizados que duran hasta varias semanas. Los programas de la fase 1 siguen siendo útiles para la movilización de pacientes ancianos después de episodios cardíacos com­ plicados, así como para muchos tipos de pacientes después de la cirugía cardíaca. En EE. UU., estos programas suelen dirigirlos los departamentos de fisioterapia o el personal de rehabilitación cardíaca dedicado. La fase 1 también es una forma excelente de presentar el concepto de rehabilitación cardíaca a los pacientes y de solicitar las derivaciones apropiadas. En EE. UU. no está disponible el reembolso independiente de los programas de fase 1, porque este servicio, si se proporciona, está incluido en los cargos 1018 por el episodio agudo.

La fase 2 se refiere a los programas ambulatorios supervisados por médicos durante el período posterior al alta. Generalmente, en estos programas, los pacientes hacen ejercicio tres veces a la semana, durante un período de 3 a 4 meses, hasta un total de 36 sesiones. Otros abordajes de la rehabilitación cardíaca, como los programas domésticos autosupervisados simples, los programas domésticos supervisados por personal de enfermería que hace visitas a domicilio, y los programas domésticos con monitorización electrocardiográfica (ECG) telefónica, se han analizado en entornos de investigación y se han comparado favorablemente con programas estándar realizados en instituciones.15La mayoría de las com­ pañías de seguros no cubren los programas alternativos, pero es necesario desarrollarlos, porque muchos pacientes no pueden asistir a los programas estándar que se realizan en los centros sanitarios.15 La fase 3 se refiere a los programas de mantenimiento sin seguimiento ECG. Los proporcionan los mismos centros que ofrecen los programas de la fase 2, pero, como los programas de la fase 3 no suelen incluir supervisión médica, también pueden proporcionarlos los clubes de salud y los gimnasios. Generalmente, los seguros médicos no cubren estos programas en EE. UU.

C o b e rtu ra d e l p e rsonal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en el e je rc ic io

Medicare obliga al asesoramiento nutricional, psicológico y profesional, así como al tratamiento de los factores de riesgo, como los lípidos séricos, la presión arterial y el tabaquismo.17 Estos componentes de la prevención secundaria de la EAC tienen una importancia crítica. Abordar cuestiones como la presión arterial, el tratamiento de los lípidos y dejar de fumar suele requerir equilibrar las funciones del personal de rehabilitación cardíaca y el médico de atención primaria. Generalmente, el personal de rehabilitación cardíaca se centra en los aspectos del asesoramiento para el tratamiento de los factores de riesgo. También pueden interpretar los resultados de laboratorio y las instrucciones del médico, y actuar como mediadores entre los pacientes y los que les proporcionan los cuidados sanitarios primarios. Por ejemplo, en el caso de los lípidos, el personal de rehabilitación puede evaluar los resultados del médico e indicar que el paciente necesita un abordaje de tratamiento más intensivo para conseguir los objetivos del colesterol. Los programas difieren en la forma en que se ofrecen el asesoramiento y la formación. En muchos programas se utiliza el tiempo que pasa el paciente en la máquina de ejercicios para visitarle y enseñarle. En algunos programas simplemente se diseña material impreso que se pone a dis­ posición de los participantes. En otros programas se utilizan monitores de televisión y programas de vídeo comerciales o diseñados específicamente para dar consejos o enviar mensajes sobre la reducción de riesgos. En algu­ nos programas se han sustituido las sesiones de ejercicio por programas educativos. Pueden programarse actividades lectivas de manera creativa, además de las sesiones de ejercicio, que permiten a los participantes elegir los programas educativos que mejor se adapten a sus necesidades.

in t e g r a l basada

©

Los pacientes que se derivan a la rehabilitación cardíaca deben someterse a una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas antes de entrar en el programa, para identificar y evaluar todos los síntomas importantes, la isquemia o las arritmias que pueden requerir otras intervenciones antes de la práctica del ejercicio. La prueba de esfuerzo también establece la capacidad de referencia para hacer ejercicio y determina la FC máxima para preparar una prescripción de ejercicios de entrenamiento. General­ mente, las pruebas se realizan cuando los pacientes están tomando sus fármacos habituales para imitar la respuesta probable de la FC que se producirá durante el entrenamiento. Una sesión de entrenamiento típica para los pacientes de rehabilitación cardíaca consta de 5 min de calentamiento, seguido de al menos 20 min de ejercicio aeróbico y de 5 a 15 min de enfriam iento. La sesión de calentamiento consiste en estiramientos y ejercicios de calistenia ligeros. También deben realizarse algunos ejercicios de resistencia utilizando pesas ligeras o máquinas de ejercicio, a menudo después de la sesión aeróbica y como parte de un período de enfriamiento prolongado. Con ejercicios como los curls de bíceps, las extensiones de tríceps, el press militar (para los pacientes sin problemas en el hombro), el encogimiento de hombros, las flexiones con las rodillas dobladas, los «abdominales» con las rodillas dobladas y las sentadillas, se trabajan la mayoría de los grupos musculares principales y aumenta la capacidad de los pacientes para realizar las tareas domésticas y laborales, como levantar y cargar. El componente de ejercicio aeróbico se realiza generalmente al 60-70% del V0 2máx., que corresponde aproximadamente al 70-80% de la FC máxima. Algunos pacientes necesitan intensidades de entrenamiento inferiores. Aunque la norma es practicar ejercicio durante 20 min, períodos más cortos también son beneficiosos, y es casi seguro que sesiones más largas proporcionan más beneficios. La mayoría de los programas de reha­ bilitación cardíaca recomiendan otras actividades, como trabajar en el jardín y caminar, los días que los pacientes no asisten a las sesiones supervisadas. Las pruebas de esfuerzo antes de iniciar la rehabilitación cardíaca son útiles, pero no se realizan a todos los pacientes (especialmente los que han sufrido un IM reciente). Los pacientes que no se som eten a la prueba de esfuerzo antes de comenzar un programa pueden hacer ejercicio a una FC 20 latidos más rápida que su valor en reposo. Otro enfoque consiste en que los pacientes hagan ejercicio hasta su FC en reposo, más un porcentaje adicional especificado de su FC en reposo. Por ejemplo, durante el primer mes, un paciente podría hacer ejercicio hasta su FC en reposo más el 20-30% de su FC en reposo; en el segundo mes, hasta su FC en reposo más el 20-40% de su FC en reposo; y en el tercer mes, hasta su FC en reposo m ás el 20-50% de su FC en reposo. Como alternativa, estos pacientes pueden hacer ejercicio hasta el punto de disnea leve y mantener ese nivel durante la sesión de entrenamiento. Como se ha mencionado antes, el inicio de la disnea se aproxima al UV y es una intensidad adecuada para un estímulo de entrenamiento. Por último, los pacientes pueden entrenarse hasta un nivel «un poco difícil» utilizando escalas numéricas diseñadas para estimar la intensidad del esfuerzo, como la Borg Scale of Perceived Exertion modificada.

OTROS COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA INTEGRAL

cardíaca

D iseño y a d m in is tra c ió n d e l p ro g ra m a de eje rc icio físico

Ejercicio sin su pervisión

Muchos pacientes no pueden asistir a las sesiones de ejercicios supervisadas, pero hay que aconsejarles que realicen ejercicio para su beneficio cardiovas­ cular. A los pacientes sin problemas ortopédicos en las extremidades inferio­ res se les debe recomendar que caminen a paso ligero como su modalidad de entrenamiento. En general, a los pacientes que están en programas sin supervisión se les debe alentar a hacer ejercicio hasta que aparezca disnea leve, por las razones mencionadas antes. Este enfoque evita la necesidad de monitorizar el pulso. Muchos pacientes, o bien no pueden monitorizar con precisión su frecuencia cardíaca o se preocupan excesivamente por las irregularidades del pulso causadas por extrasístoles auriculares o ven­ triculares. A las personas que hacen ejercicio por su cuenta también se les puede aconsejar que juzguen la intensidad del ejercicio utilizando la «prueba del habla», que consiste en entrenar al ritmo más rápido que todavía permita tener una conversación cómoda. Este ritmo de trabajo corresponde al rango de entrenamiento recomendado para los pacientes cardíacos.1

R e h a b ilita c ió n

El programa de rehabilitación cardíaca estándar cuenta con un director médico, un miembro del personal de enfermería, y otros miembros del personal de enfermería o personas con formación en fisiología del ejercicio que diseñan los ejercicios y los programas educativos, y supervisan las sesiones de entrenamiento. En EE. UU., para tener derecho al reembolso de Medicare, los programas de rehabilitación cardíaca de la fase 2 deben tener un director médico. Esta persona debe revisar y aprobar un plan de tratamiento para cada paciente cada 30 días.16 Además, un médico supervisor debe estar disponible inmediatamente durante las sesiones de rehabilitación, y los pacientes deben tener un trazado ECG interpretado y montado en la gráfica en cada sesión. La definición del término «dis­ ponible inmediatamente» está abierta a interpretación, pero, en general, significa estar en la instalación y disponible en unos instantes para cual­ quier urgencia. Todo el personal de rehabilitación cardíaca debe tener formación en soporte vital cardíaco avanzado. Un miembro del personal de enfermería debe estar disponible durante las sesiones de rehabilitación con ejercicio para manejar las urgencias y administrar los fármacos. Las recomendaciones sobre el personal son un miembro del personal por cada cinco participantes durante los programas de la fase 2, y un miembro del personal por cada 10 a 15 participantes durante las sesiones de la fase 3.

COBERTURA DEL SEGURO Es importante que el seguro cubra las actividades de rehabilitación car­ díaca para que los pacientes puedan recibir estos servicios. En EE. UU.,17 Medicare ofrece el reembolso a los pacientes que tienen angina de pecho estable, han sufrido IM agudo o se han sometido a IDAC, reparación o sus­ titución de válvulas cardíacas, ACTP o trasplante de corazón o de corazón y pulmón en los 12 meses anteriores. Muchas aseguradoras privadas siguen los procedimientos de reembolso de Medicare. La cobertura habitual es para un total de 36 sesiones de ejercicio, aunque Medicare ofrece cobertura hasta para 72 sesiones en algunos casos.15 Históricamente, Medicare no ha cubierto la rehabilitación cardíaca para la IC, pero ha propuesto iniciar esta cobertura, posiblemente en 2014. Los pacientes tendrán derecho si tienen una fracción de eyección inferior al 35% y síntomas a pesar de al menos 6 semanas de tratamiento médico adecuado.18 La cobertura de los seguros en otras partes del mundo varía mucho.

RETOS ACTUALES DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA Actualmente, el principal problema de la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio es su subutüización. Solo del 14 al 35% de los que sobreviven a un IM y aproximadamente el 31% de los pacientes que se han sometido a una revascularización coronaria se derivan a programas de rehabilitación cardíaca.15 En las mujeres, los pacientes de edad avanzada y las minorías (los mismos grupos que tienen el mayor riesgo de episodios recurrentes), las tasas de derivación son especialmente bajas.15 El respaldo del médico de la rehabilitación cardíaca es uno de los factores predictivos más impor­ tantes de la participación.15 No está claro por qué los médicos no derivan habitualmente a los pacientes a la rehabilitación, aunque la subestimación 1019

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

de los beneficios del ejercicio por parte de los médicos, la ausencia de cono­ cimientos de los profesionales sanitarios sobre la práctica de ejercicio y la ausencia de defensores del ejercicio similares a los representantes farma­ céuticos pueden contribuir. La ausencia de un estudio clínico concluyente, realizado correctamente, también puede contribuir a la subutilización, y es posible que algunas mujeres no quieran participar en programas en los que predominan los hombres.15Es probable que los médicos aumenten la derivación a la rehabilitación cardíaca cuando la derivación a este tipo de programas se convierte en una medida básica del desempeño hospitalario.3 Incluir la derivación automática a la rehabilitación cardíaca en series de órdenes estandarizadas para los pacientes cardíacos adecuados es una de las mejores maneras de aumentar las tasas de derivación.

FUTURO DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA El uso de la rehabilitación cardíaca debería aumentar notablemente si Medicare aprobara la derivación como una medida básica para el tra­ tam iento de los pacientes con enfermedad coronaria y después de la cirugía cardíaca, como se ha propuesto.5 Además, es probable que la capacidad de la rehabilitación cardíaca para reducir la mortalidad cardíaca y, posiblemente, los episodios cardíacos recurrentes sea un componente de cualquier intento de controlar los costos de la atención médica por las organizaciones responsables de la atención.15 Por otro lado, aunque los datos que apoyan los beneficios de la rehabilitación cardíaca son muy apreciados,3 carecen del apoyo de grandes estudios clínicos reali­ zados correctamente. Los metaanálisis tienen el problema del sesgo de la publicación en positivo y otras cuestiones, y muchos de los estudios evaluados en el metaanálisis disponible son anteriores al tratamiento médico e intervencionista intensivo actual para la enfermedad cardíaca. En consecuencia, los pagadores pueden limitar el reembolso de la reha­ bilitación cardíaca en el futuro para controlar los costos, aunque este resultado parece poco probable, dada la evaluación actual de Medicare de estos datos. Los esfuerzos para contener los costos también podrían dar lugar a un uso más amplio de los programas de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio y en la reducción de riesgos para mejorar la función endotelial y para tratar la angina de pecho y la EAC estable antes de proceder a intervenciones más costosas, como la ACTP y la IDAC. Este cambio parece imposible en el actual paradigma de pago por servicio, pero no lo es, dadas las comparaciones disponibles de las estrategias médicas frente a las invasivas para el tratamiento de la enfermedad coronaria estable, la fisiología de la respuesta al ejercicio físico y la evidencia de que el ejercicio disminuye los episodios cardiovasculares más que la ACTP en pacientes seleccionados con angina de pecho.8

1020

AGRADECIM IENTOS El autor da las gracias al personal del Hartford Hospital Cardiac Rehabi­ litation Program, Hartford, Conn., por los años de formación que le han proporcionado, así como a Lucie Bohannon, MS, PT, y M eg Flaherty, RN, por su asesoramiento sobre los aspectos prácticos de la rehabilitación.

B ib lio g r a fía

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6

8

Abordajes integradores del tratamiento de pacientes con enfermedad cardíaca

< 6

Stephen Devries C a rd io lo g ía integ rado ra: persp ectiva g en e ral, 1 0 2 1 Elem en tos del ab o rd aje ¡nte g rado r en card io lo g ía, 1 0 2 1

Prevención de la arte rio p atía co ro n a ria, 1022 H ip erte n sió n , 1025 In suficien cia ca rd ía ca co n g estiva, 1026 A rritm ia s, 1026

CARDIOLOGIA INTEGRADORA: PERSPECTIVA GENERAL D e fin ic ió n

La cardiología integradora reconoce el papel esencial que desempeñan la nutrición y el estilo de vida en la prevención y tratamiento de la enfer­ medad cardíaca, combinados con diversas modalidades terapéuticas validadas científicamente, todo ello en el marco de una atención cardio­ lógica convencional basada en las guías. Pero, sobre todo, la cardiología integradora no es un sistema alternativo para lograr la salud del corazón, todo lo contrario, es un método que se centra en un abordaje exhaustivo que incluye todas las modalidades terapéuticas útiles. La medicina integradora debe distinguirse de la medicina complemen­ taria y alternativa (MAC), un término que se refiere a un ámbito más delimitado y cuya base científica es más discutible. La MAC se orienta a otras modalidades de tratamiento que no forman parte habitualmente de la medicina convencional, como son, entre otros, los suplementos y hierbas medicinales, masajes, acupuntura y abordajes m ente-cuerpo, como la meditación, la biorretroalimentación, los toques terapéuticos y el reiki. La m edicina integradora actúa en el contexto de la medicina convencional, pero incorpora de manera selectiva los abordajes más útiles y científicamente válidos de la MAC, con el objetivo de lograr los mejores resultados posibles. Además de la prevención y el tratamiento de enfermedades físicas, entre los objetivos de un abordaje de medicina integradora se encuentran el bienestar tanto espiritual como emocional del paciente.

F u n d a m e n to

Los abordajes que se aplican actualmente a la atención cardiovascular enfatizan la utilización experta de los tratamientos farmacológicos y procedimentales. Si bien la atención cardíaca moderna ha sido ob je­ to de enormes m ejoras, aún quedan algunas lagunas. Por ejem plo, a pesar de que las evidencias confirman la potencia de la nutrición como una herramienta terapéutica en cardiología, la atención que se presta a la dieta es relativamente escasa en la mayoría de las consultas médicas (v. capítulo 46). De igual modo, la investigación ha confirmado la potente influencia de las interacciones mente-cuerpo en la salud cardíaca, si bien la función de las emociones no recibe atención en la medicina tradicional (v. capítulo 86). Los cardiólogos, como la mayoría de los médicos, reciben una forma­ ción formal que es relativamente escasa en determinadas áreas, como la nutrición, la evaluación científica de los suplementos y las interacciones mente-cuerpo. La salud puede optimizarse aplicando todas las modalida­ des útiles de sanación a través del abordaje de cardiología integradora. La incorporación de un abordaje integrador a la cardiología puede mejorar la eficacia de las intervenciones médicas convencionales aplicadas a la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, con el beneficio añadido de que disminuyen los costes de la atención sanitaria, porque se resaltan las intervenciones de bajo coste relacionadas con la nutrición y el estilo de vida.

Usos

Se calcula que irnos 15 millones de personas utilizan alguna forma de tera­ pia complementaria y alternativa en EE. UU., con un coste anual cercano a los 30.000 millones de dólares.1 El gasto por paciente en servicios de MAC en EE. UU. es comparable al gasto que ocasionan al asegurado los servicios médicos convencionales y el consumo de los fármacos prescritos. También

C iru g ía card ía ca, 1027 C o n c lu sio n e s, 1027 B ib lio g rafía, 1027

es interesante que los profesionales sanitarios sean más propensos a utilizar terapias propias de la medicina complementaria y alternativa que la población general (76% frente a 63% , P < 0,001).2 El uso de tratamientos de la MAC está especialmente extendido entre los pacientes cardiológicos. En una encuesta efectuada en una pobla­ ción de estos pacientes atendidos en un centro de atención terciaria, se demostró que el 82% de ellos utilizaban terapias complementarias y alternativas.3 De hecho, el 44% utilizaba MAC para el tratamiento de los síntomas cardíacos. Las modalidades de MAC más utilizadas, en general, fueron los suplementos alimentarios (75%), técnicas quiroprácticas (32%), masajes (19% ) y relajación (13% ).3 Las terapias MAC más utilizadas específicamente para el tratamiento de los síntomas cardíacos estaban relacionadas con las interacciones mente-cuerpo y consistían en técnicas de relajación, tratamiento del estrés, meditación e imágenes guiadas. Es interesante señalar que solo el 14% de los pacientes que usan tera­ pias MAC habían comentado su decisión con un médico.3 Por el con­ trario, citan a menudo pocas expectativas de que el médico conozca la MAC y el temor al ridículo como los motivos que les impiden desvelar su uso a los médicos.

ELEMENTOS DEL ABORDAJE INTEGRADOR EN CARDIOLOGÍA A m p lia c ió n d e l tie m p o d e co nsu lta con el m éd ic o

Una de las primeras motivaciones de los pacientes a la hora de buscar una atención integradora es su deseo de ampliar el tiempo de consulta con su médico.4 Perciben que los médicos que realizan visitas más largas se muestran más empáticos, una perspectiva que tiene implicaciones terapéuticas. Hay algunos indicios que señalan que la percepción de los pacientes del nivel de empatia de su médico está relacionada con el desenlace de la atención, con independencia de las variables dependientes de la enfermedad.3

S en s ib ilid ad a n te las p refere n cias d e l p a cien te

Otra motivación frecuente de los pacientes que buscan una atención integradora es que perciben una mayor sensibilidad en los médicos inte­ gradores hacia sus preferencias personales y su filosofía sobre la atención sanitaria.4 Muchos pacientes que buscan médicos dedicados a la medicina integradora lo hacen porque desean reducir el uso de medicamentos de prescripción, o al menos retrasar la necesidad de utilizarlos hasta que las medidas relativas a la nutrición y al estilo de vida se hayan optimizado, y, aun así, sean inadecuadas. La reticencia a tom ar medicamentos de prescripción se refleja en los datos que indican que hasta el 50% de los pacientes dejan de tomar su estatina en el primer año de tratamiento.6

Énfasis en la n u tric ió n

En el abordaje integrador se resalta la función de la nutrición tanto en la prevención como en el tratamiento. Aunque la nutrición figura en todas las normas de cuidados cardiovasculares, la cardiología convencional no incide sistemáticamente en estas recomendaciones. Es más, en un estudio reciente se demostró que el tiempo que un médico emplea en aconsejar a sus pacientes sobre nutrición está disminuyendo, en especial en los pacientes diabéticos/ En las normas actuales del Accreditation Council for Graduate Medical Education, que constan de 32 páginas sobre los criterios específicos para la acreditación de los programas de formación cardiovascular, no se incluye ningún requisito sobre la necesidad de incorporar la nutrición en el currículo.8 La ausencia de una atención

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p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

adecuada a la nutrición hace que se pierdan oportunidades de preservar la salud cardíaca, sobre todo porque hay datos que apoyan una reducción mayor del 70% de los episodios cardiovasculares cuando se adopta una dieta mediterránea.9 Además de los beneficios terapéuticos evidentes de una nutrición óptima, resaltar la función de la nutrición potencia el empoderamiento y la participación del paciente.

Ejercicio

El ejercicio forma parte de prácticamente todas las recomendaciones en cardiología, pero es aún más importante en el abordaje de la cardiología integradora. Dedicar atención al ejercicio está de sobra justificado, en vista de los datos que demuestran el beneficio de la actividad física en los sín­ tomas y el pronóstico de prácticamente todos los trastornos cardiológicos, desde la hipertensión y la dislipidemia hasta la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva. Por este motivo, el ejercicio constituye, junto con la nutrición y el tratamiento del estrés, la base de la cardiología integradora, y a ellos se suman el tratamiento médico y los procedimientos más pertinentes.

In teracc io n es m en te-co ra zó n

La existencia de una conexión importante entre la mente y la salud car­ díaca es un concepto intuitivo, pero que no se aborda coherentemente en las consultas de cardiología convencionales. A pesar de ello, se conoce muy bien la naturaleza de la interacción mente-corazón, que incluye aferencias hormonales mediadas a través de los sistemas nerviosos central y autónomo. Una de las manifestaciones clásicas de la interacción mentecorazón es la miocardiopatía inducida por estrés, una miocardiopatía de inicio agudo que se desencadena por una respuesta de estrés emocional (v. capítulo 65). El médico integrador utiliza una amplia variedad de opciones para tratar el estrés. Además de los recursos fisiológicos que se utilizan habi­ tualmente en la medicina convencional, incluidos la terapia conductual y los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos, en el marco integrador puede considerarse el empleo de una amplia gama de abordajes. Otras modalidades de terapia del estrés comprenden la meditación, los ejercicios de respiración, la biorretroalimentación, el masaje, el yoga, el taichi y las terapias de «energía», como los toques terapéuticos y el reíki. T o q u e s t e r a p é u t ic o s y r e ik i Los toques terapéuticos y el reiki requieren una explicación más detenida, ya que los cardiólogos no suelen estar tan familiarizados con ellos. Ambas modalidades se basan en la existencia de un «campo de energía» que rodea el cuerpo y que puede manipularse mediante toques ligeros y movimientos de las manos sobre el cuerpo, centrados en los supuestos centros de energía. Algunos de los mayores centros de atención sanitaria de EE. UU. han utilizado estas estrategias para reducir el estrés durante la fase de recuperación de una cirugía cardíaca.

A c u p u n tu ra

La acupuntura ha sido eficaz modulando las aferencias simpáticas de los lechos vasculares en estudios tanto experimentales como clínicos. Los estudios clínicos sobre acupuntura han demostrado su potencial como adyuvante del tratamiento de la hipertensión, las palpitaciones y la insufi­ ciencia cardíaca congestiva. Además, puede ser eficaz reduciendo el estrés emocional, un factor que exacerba cualquier trastorno cardiovascular.

importante para que los médicos puedan identificar posibles reacciones adversas y apreciar posibles interacciones con los m edicamentos de prescripción. En casos seleccionados, los médicos deben elegir entre pres­ cribir un suplemento o una hierba medicinal, ya sea como tratamiento adyuvante de otro medicamento de prescripción o como opción para pacientes que no pueden tolerar el medicamento de prescripción por sus reacciones adversas. Por fortuna, tenemos a nuestra disposición varios recursos excelentes que ayudan a los médicos a conocer mejor la ciencia de los suplementos, como son los que ofrecen la Office of Dietary Supplements de los National Institutes of Health (NIH) (http://ods.od.nih.gov), el National Center for Complementary and Alternative Medicine de los NIH (http://nccam.nih. gov) y el servicio de la National Library of Medicine de EE. UU., MedlinePlus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/herb_All.html) . Hay grupos privados independientes que proporcionan evaluaciones detallad as de los su p lem en to s, com o N atu ral M ed icin es D a ta ­ base (http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com) y Natural Standard (http://www.naturalstandard.com). Estos recursos disponibles en inter­ n et contienen un gran número de referencias que ayudan a orientar la evaluación clínica de las propiedades farmacológicas de los suplementos. Además de las cuestiones que plantea la posibilidad de obtener un beneficio clínico con los suplementos, existe una preocupación legítima sobre la constancia del contenido del suplemento y la ausencia de con­ taminación. Conforme a la Dietary Supplement Health and Education Act de EE. UU., el fabricante es responsable de la exactitud de toda la información que contiene la ficha técnica del producto. Además, los fabricantes del suplemento tienen que seguir las normas de correcta fabricación de suplementos alimentarios actuales en cuanto al control de calidad y enviar una lista de los acontecimientos adversos recibidos a la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. (http://www.fda.gov/ food/dietarysupplements). Como herramienta de evaluación adicional, grupos independientes sin ánimo de lucro dedicados a evaluar los procedimientos de fabricación y la pureza y concentración de un producto, incluida la Pharmacopeial Convention (http://www.usp.org) y la National Sanitation Foundation (http://www.nsf.org) de EE. UU., han analizado y certificado algunos suplementos. Otra fuente de información para los médicos que desean evaluar la calidad de las marcas individuales de suplementos es Consumer Lab (http://www.ConsumerLab.com), un grupo independiente que realiza análisis de laboratorio de varias marcas de suplementos de uso habitual e informa de su contenido y pureza.

PREVENCIÓN DE LA ARTERIOPATÍA CORONARIA (ta b la 48-1) N u tric ió n

La nutrición es el pilar del abordaje integrador tanto para la prevención como para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (v. capítu­ lo 46). Se prefiere un abordaje global de toda la dieta a centrarse en nutrientes individuales. Uno de los abordajes dietéticos mejor estudiados en cardiología es la dieta mediterránea, un plan dietético relativamente

T A B L A 48-1 Estrategias integradoras más útiles para prevenir la cirugía coronaria Nutrición

La dieta mediterránea consiguió una reducción del 72% de los episodios cardíacos.9 La dieta más sana se relacionó con la reducción del 35% de la mortalidad cardiovascular10

Ejercicio

Caminar 30 min 5 días/semana reduce el riesgo de cardiopatía isquémica en un 14% 11

Meditación

Meditar dos veces al día redujo los episodios cardiovasculares en un 48% 12

Intervención exhaustiva en el estilo de vida

La combinación de una dieta baja en grasa y basada en verduras, ejercicio y tratamiento del estrés consiguió que el 74% de los pacientes con angina quedasen asintomáticos13

Arroz de levadura roja

El arroz de levadura roja consiguió una reducción >20% del C-LDL y fue bien tolerado en pacientes con mialgias previas relacionadas con las estatinas14

S u p lem en to s

En una encuesta realizada con más de 1.000 pacientes cardiológicos ambulatorios, el 75% refirió utilizar alguna forma de suplemento o hierba medicinal.3Los productos de venta sin receta más utilizados fueron com­ plejos multivitamínicos (53%), aceite de pescado (45%), vitamina C (36%), vitamina E (29%), fibra (27%), áddo fóHco (18%), coenzima Q 10 (CoQ10) (12%) y ajo (12%).3 Muchos de estos productos se toman siguiendo las directrices que se marca el propio paciente o por recom endación de personal sanitario no médico. Algunos productos que eran prescritos predominantemente por profesionales de la medicina alternativa en un primer momento, como el aceite de pescado y los estañóles vegetales, han sido estudiados y ahora se recomiendan a menudo en las consultas de cardiología convencionales. Los cardiólogos no siempre son conscientes de la cantidad de datos científicos que avalan el uso de suplem entos, que cada día son más 1022 abundantes. Si no fuera por otros motivos, conocer los suplementos es

c a r d ía c a

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e n fe rm e d a d

S u p le m e n to s p a ra la d is lip id e m ia

El uso de suplementos es frecuente en el tratamiento de la dislipidemia (v. capítulos 41 y 42). Los suplementos pueden usarse en pacientes que rechazan las estatinas de prescripción por miedo a las reacdones adversas y también en los que tienen antecedentes de intolerancia a estos fármacos. La frecuencia de las reacdones adversas con estatinas de prescripción, en particular los síntomas de tipo muscular, no se reconoce con frecuenda, pero parece ascender hasta el 10% entre todos los usuarios de estatinas.25 Los suplementos de eficacia demostrada en el tratamiento de la dis­ lipidemia son psilio, niacina, estanoles/esteroles, arroz de levadura roja y aceite de pescado.

p a c ie n te s con

Los beneficios de un programa de intervención exhaustivo en el estilo de vida, que incluyen cambios en la nutrición (dieta a base de verduras con un 10% de las calorías procedentes de la grasa), ejercicio y tratamiento del estrés, se han demostrado en un estudio de 1.152 personas con enferm edad coronaria procedentes de 22 localidades incluidas en el Multisite Cardiac Lifestyle Intervention Program. Tras 12 semanas de participación en el programa, el 74% de los casos que tenían angina en el m om ento inicial estaban asintomáticos. Entre el resto de personas con angina persistente, la angina limitante mejoró en el 9% hasta una angina leve.13

de

In te rv e n c ió n m u ltid is c ip lin a ria en el e s tilo de v id a

del tra ta m ie n to

©

In teracc io n es m en te-co ra zó n

Se ha observado una asociadón clara entre el estado emocional y la salud cardíaca (v. capítulo 86). Una tendencia mayor a la hostilidad se asoció al aumento al doble del riesgo de cardiopatía isquémica en un período de 10 años.21 U n nivel moderado o alto de estrés perdbido antes de un infarto de miocardio se asodó a un incremento del 42% del riesgo de mortalidad a 2 años.22El estrés puede inducir isquemia al provocar la vasoconstricdón tanto epicárdica como microvascular. Además, el estrés altera la reguladón autónoma y provoca la salida de catecolaminas circulantes, con conse­ cuencias que pueden ser muy graves, como la miocardiopatía inducida por estrés o la insuficiencia cardíaca reladonada con el estrés. La gama de fadores estresantes que se describen en los antecedentes de esta afección potencialmente mortal es amplia, incluidos la muerte de un progenitor, una fiesta de cumpleaños sorpresa o el miedo a un procedimiento médico o a hablar en público.

M e d it a c ió n La potencia de las intervenciones m ente-cuerpo se demuestra en un estudio de 201 pacientes después de un infarto de miocardio, en los que la práctica regular de la meditadón combinada con el tratamiento médico óptimo dio lugar a una reducción del 48% de los episodios cardiovas­ culares mayores en comparación con los que recibieron el tratamiento médico solo.12 La presión arterial se redujo significativamente en el gru­ po de meditación, un resultado habitual en muchos de los estudios de intervention mente-cuerpo, como los de biorretroalimentación, ejerdcios de respiración y taichi.

in t e g r a d o r e s

Ejercicio

No puede dejar de resaltarse el papel del ejerdcio en la prevención y tra­ tamiento de la enfermedad cardiovascular (v. capítulo 47). La mayoría de los factores de riesgo cardiovasculares mejoran gracias a una combinadón de ejercicio aerobio, entrenamiento de resistencia y estiramientos. Se ha demostrado la relación dosis-respuesta que existe entre el ejercido y el benefido cardiovascular, observándose una reducdón del 14% del riesgo de enfermedad arterial coronaria al caminar tan solo 30 min cada día.11 Es interesante que la reducdón de la presión arterial fuera aún mayor cuando el ejercicio se dividió en tres paseos de 10 min en comparación con una sola sesión diaria de 30 min.19También se ha demostrado un beneficio cardiovascular notable con otras formas no tradicionales de ejercicio, incluido el taichi, una forma de arte marcial de la antigua China que se caraderiza por movimientos suaves y fluidos de efecto tranquilizador que favorecen la meditación.211

Los factores emocionales que se identifican al comienzo de la vida pueden predecir de forma certera el padecer episodios cardíacos mucho más adelante. El aumento de la ansiedad a los 20 años fue un factor pre­ dictivo independiente de episodios cardíacos futuros, con un aumento del riesgo de infarto de miocardio a más del doble durante un seguimiento de 37 años.23 Por el contrario, las personas con imas perspectivas más optimistas parecen tener un cierto grado de cardioprotección cuando se compararon con sus compañeros más pesimistas, con una reducción del 22% de los episodios cardíacos durante 10 años de seguimiento.24

A b o r d a je s

sencillo que consiste en aumentar la ingesta de verduras y fruta, dar preferencia a cereales integrales respecto a los refinados, reducir la carne roja y aumentar el consumo de pescados, con uso predominante de aceite de oliva y de colza. En el estudio Lyon Diet Heart Study, un estudio de pre­ vención secundada, se ha demostrado que la dieta mediterránea reduce el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular en un 72% en comparación con los controles.9 La adherencia a una dieta mediterránea se ha estudiado en diversos entornos, incluidos EE. UU., donde el NTH-AARP demostró la reducción de las tasas de mortalidad cardiovascular y por cáncer en un estudio observacional.15 Las opciones nutricionales se asocian a un beneficio importante en la mortalidad en personas que ya han recibido el tratamiento médico óptimo. En un análisis de más de 31.000 pacientes procedentes de dos estudios de prevención secundaria, la tasa de mortalidad cardiovascular fue u n 35% m enor en los que recibieron la dieta más sana que en los que consumieron la dieta menos sana. La dieta más sana se asoció a una reducción del 23% de los episodios cardiovasculares incluso en el sub­ grupo de pacientes que recibían un tratamiento médico combinado que incluía ácido acetilsalicílico, p-bloqueantes y una estatina.111 Aunque inicialmente la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) se concibió como adyuvante para el tratamiento de la hiperten­ sión (v. capítulos 43 y 44), se trata de una dieta similar a la mediterránea, salvo que no hay una recomendación específica sobre el tipo preferido de aceite vegetal. En un estudio observacional de más de 88.000 participantes en el Nurses' Health Study, las que cumplían más estrictamente con la dieta DASH tuvieron una reducción ajustada del 24% de los episodios coronarios y un riesgo de accidente cerebrovascular un 18% inferior que las que tenían una adherencia baja.16 Un dato muy constante en los estudios nutricionales es el importante beneficio cardiovascular de la ingesta elevada de verduras y frutas. Las verduras de hojas verdes y oscuras, como las espinacas y la coliflor, son especialmente cardioprotectoras, probablemente por su elevado contenido de folatos.17 Es interesante que no se ha podido demostrar que el ácido fólico de los suplementos reduzca el riesgo cardiovascular. Se desconoce el motivo de esta discordancia, pero puede estar relacionado con el hecho de que los suplementos se suministran habitualmente en forma de ácido fólico, mientras que los alimentos contienen formas reducidas de folato. Rara que el áddo fólico que se encuentra en los suplementos sea bioactivo, primero debe metabolizarse en un proceso que puede excederse cuando se consumen dosis altas de suplementos, lo que provoca la acumulación de ácido fólico libre circulante, que es potencialmente nocivo.18

P silio El psilio es rico en fibra soluble, que reduce la absorción de co les­ terol desde el tubo digestivo. En dosis de 10 g/día, el psilio reduce el colesterol transportad o por las lipoproteín as de b aja densidad (C-LD L) en u n 7 %.26 E s t a ñ ó le s y e s t e r ó le s Los esteróles vegetales y sus derivados, los estañóles, reducen la absorción del colesterol desde el tubo digestivo. Tanto estañóles como esteróles se comercializan en forma de pastillas y en alimentos funcionales, como la margarina. Una dosis de 2 g de estanoles/esteroles al día reduce el C-LDL aproximadamente en un 10%.26 N ia c in a La niacina mejora todas las clases importantes de lípidos, es decir, reduce el C-LDL, los triglicéridos y la lipoproteína(a), y eleva el colesterol trans­ portado en las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). Se comercializa como produtio de venta con o sin receta. Las formulaciones efectivas dis­ ponibles de venta sin receta comprenden la niacina cristalina de liberación inmediata y la variedad de liberation mantenida o gradual. Las formas de niacina que no provocan enrojecimiento (hexaniacinato de inositol) son formas inactivas de niacina que se metabolizan esca­ samente a la forma libre activa de niacina y que, por tanto, tienen una eficacia mínima reduciendo las concentraciones lipídicas. Es frecuente confundir la niacinamida y la nicotinamida con la niacina, pero no poseen propiedades hipolipidemiantes. 102 3

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

Las estrategias aplicadas para reducir el enrojecimiento transitorio aso­ ciado al empleo de niacina adquirida con o sin receta consisten en tomar la niacina junto con zumo de manzana, o administrar ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos como premedicación. La adminis­ tración de 325 mg/día de ácido acetilsalicílico es más eficaz reduciendo el enrojecimiento que la administración de 80 mg/día.27 A r r o z d e le v a d u r a roja El arroz de levadura roja deriva por fermentación del arroz por efecto de la levadura Monascus purpureus, con lo que se obtienen varias monacolinas que reducen el colesterol. La monacolina más abundante en el arroz de levadura roja es la monacolina K, también conocida como lovastatina. El grado de descenso de las LDL observado con las dosis habituales de arroz de levadura roja (1.200 a 2.400 mg/día) es desproporcionadamente alto, dada la cantidad relativamente pequeña de lovastatina que contiene (normalmente, de 5 a 10 mg), probablemente como consecuencia de la contribución de otros componentes hipocolesterolemiantes del arroz de levadura roja.14 Las distintas marcas de arroz de levadura roja ofrecen una potencia y una pureza diferentes. La concentración de monacolinas totales y de monacolina K es muy variable entre los fabricantes. Alguna de las marcas contiene citrinina, una sustancia nefrotóxica.28 El análisis químico de varias formulaciones de arroz de levadura roja, que incluye la valoración de la concentración de monacolina y la determinación de citrinina, puede consultarse a través del grupo independiente Consumer Labs (http:// www.Consumerlabs.com). En estudios clínicos de varios preparados de arroz de levadura roja se han demostrado reducciones del C-LDL de entre el 20 y el 30%. El arroz de levadura roja se ha estudiado en pacientes que no toleran estatinas de prescripción, principalmente como consecuen­ cia de las molestias musculares. En estudios de pequeño tamaño se ha demostrado que hasta el 8 6% de las personas que no toleraban previa­ mente las estatinas de prescripción pudieron tomar arroz de levadura roja sin reacciones adversas.14 Los datos de resultados obtenidos con arroz de levadura roja proceden de un estudio de 4.870 pacientes que habían sufrido un infarto de miocar­ dio. En comparación con el placebo, en este estudio a 5 años, el arroz de levadura roja logró una reducción significativa de los episodios cardiovas­ culares, además de una reducción del 33% de la mortalidad total.29 El arroz de levadura roja puede considerarse una opción terapéutica para personas con dislipidemia que rechazan o no toleran las estatinas de prescripción. Como es una forma de estatina, debe aconsejarse a los pacientes que tomen las precauciones habituales a todos los fármacos de ese grupo y que se pongan en manos de un profesional sanitario para su seguimiento.

A c e it e d e p e s c a d o El aceite de pescado es la forma más prescrita de ácidos grasos co-3. Algunas fuentes vegetales, como la linaza y el aceite de linaza, las nueces y el aceite de colza, también son ricos en el ácido co-3 a-linolénico. Sin embargo, estas fuentes vegetales son m enos potentes, ya que requieren la conversión a las formas más activas biológicamente que se encuentran de manera natural en el aceite de pescado, es decir, el ácido eicosapen­ taenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). Esta conversión es sumamente ineficiente en los seres humanos, convirtiéndose solo el 5% del ácido a-linolénico en EPA y menos del 1% en DHA.30 La indicación principal para prescribir aceite de pescado es el trata­ miento de la hipertrigliceridemia grave (v. capítulo 45). En este caso, el aceite de pescado tiene una respuesta lineal proporcional a la dosis, alcanzándose reducciones del 30% o mayores en pacientes con hiper­ trigliceridemia grave que recibieron 4 g/día de EPA y DHA combinados.31 El aceite de pescado se ha utilizado también para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, si bien estas indicaciones son motivo de controversia. En un metaanálisis de 20 estudios con ácidos grasos (0-3 (17 de los cuales solo se referían a suplementos) en los que se incluyeron 68.680 pacientes, no se demostró ningún beneficio global en la reducción de la mortalidad por cualquier causa, la muerte súbi­ ta, la muerte cardíaca o el infarto de miocardio.32 Los resultados fue­ ron parecidos en otro metaanálisis anterior a este, en el que se incluyeron 20.485 pacientes.33 Los estudios negativos con aceite de pescado son sorprendentes, ya que los primeros estudios sobre el suplemento de aceite de pescado, dirigidos principalmente a la prevención secundaria, han demostrado un beneficio 1024 prometedor, pero en los estudios publicados en los últimos 5 años no se

ha podido demostrar un beneficio convincente.32 Se desconoce el motivo de la disminución aparente del beneficio en los estudios más recientes, pero podría estar relacionado con la mejoría del tratamiento de fondo y con el aumento de la ingesta de co-3 en la población general, incluidos los grupos de control en estudios con aceite de pescado. El aceite de pescado se comercializa como producto de venta con receta o como suplemento. Cuando se administra en forma de suplemento, hay que ser cauto para evaluar no solo la cantidad total de aceite de pescado en cada pastilla, sino también el contenido de EPA y DHA que figure en el apartado de nutrición de la ficha técnica. La concentración de esos principios activos varía ampliamente en función de la marca, y el suplemento de 1.000 m g de aceite de pescado podría contener solo un tercio de EPA y de DHA, es decir, se necesitarían tres pastillas diarias si se prescribe un total de 1.000 m g de EPA y DHA combinados.

O tros s u p le m e n to s u tiliza d o s en p a cien tes con riesg o d e e n fe rm e d a d co ro n aria Coenzima Q 10

La CoQ10 es un componente del sistema de transporte de electrones mitocondriales respiratorios que produce trifosfato de adenosina (ATP). Las estatinas reducen la producción de mevalonato, un intermediario de la producción de colesterol y de la síntesis de CoQ10. El descenso de las concentraciones circulantes de CoQ10 que se observa en pacientes tratados con estatinas se ha propuesto como uno de los mecanismos que explicarían la mialgia relacionada con el tratamiento con esos fár­ macos.34 Como consecuencia del tratamiento con estatinas, cabe esperar el descenso de las concentraciones sanguíneas bajas de CoQ10, ya que aproximadamente el 58% de la CoQ10 sérica se transporta en las LDL.34 No obstante, aunque las concentraciones sanguíneas de CoQ10 se reducen con el tratamiento con estatinas, las concentraciones tisulares no se alteran sistemáticamente, siendo, por tanto, un factor de confusión en la relación causal con la mialgia. Se han llevado a cabo tres estudios aleatorizados controlados con pla­ cebo para evaluar el impacto de la CoQ10 en pacientes con mialgia relacio­ nada con estatinas. En los estudios con CoQ10 se incluyeron entre 32 y 76 pacientes, que recibieron dosis de CoQ10 de entre 100 y 200 mg/día. En dos estudios no se demostró m ejoría de los síntom as musculares.35,36 En un estudio de 32 pacientes se demostró que la mialgia mejoró con CoQ10 en 100 mg/día.37No se han identificado reacciones adversas significativas con CoQ10. Dado el pequeño tamaño de las muestras utilizadas en los estu­ dios efectuados hasta la fecha, aún estamos pendientes de una valora­ ción definitiva de la función de la CoQ10. V it a m in a D La vitamina D regula la expresión génica en una amplia variedad de tejidos relacionados con la salud cardiovascular, incluidas las células musculares lisas vasculares, los miocitos cardíacos, la síntesis de reninas en los riñones y la secreción de insulina en el páncreas.38La concentración circulante baja de vitamina D (25-hidroxivitamina D < 15 ng/ml) se asoció a un incre­ mento de 2,1 veces de la incidencia de episodios cardíacos en pacientes hipertensos seguidos en el Framingham Offspring Study.39Los estudios de intervención con vitamina D han aportado resultados incoherentes, demos­ trándose en una revisión de ocho estudios aleatorizados una reducción pequeña y no significativa del riesgo cardiovascular (riesgo combinado, 0,9) .40 La carencia de vitamina D también se ha estudiado como posible factor contribuyente a la intolerancia a las estatinas. Los pacientes tratados con estatinas que presentan mialgia tenían una concentración de vitamina D menor que los que no tenían síntomas musculares, 29 en comparación con 34 ng/ml (P < 0,0001). La reposición de vitamina D hasta una concen­ tración media de 48 ng/ml dio lugar a la resolución de la mialgia en el 92% de los casos (35/38 pacientes).41

M u ltiv ita m in a s

En el Physicians'Health Study II se evaluó el uso de la ingesta diaria de multivitaminas en la reducción de episodios cardiovasculares en 14.641 hombres en un estudio aleatorizado y controlado con placebo. No se observó un beneficio cardiovascular tras una duración media de trata­ miento de 11 años,42 si bien se apreció una reducción estadísticamente significativa de la incidencia total de cáncer.43

A n tio x id a n te s

Existe una base plausible que apoya la participación de los antioxidantes en la prevención de la arteriopatía coronaria (v. capítulos 41 y 45). La

Cacao Los flavanoles contenidos en el cacao estimulan eficazmente la liberación de óxido nítrico, el mecanismo que parece ser el responsable de la reduc­ ción de la presión arterial y de la mejoría de la función endotelial que se presentan asociadas. En una revisión Cochrane en la que se incluyó un

T A B L A 48-2 Estrategias integradoras más útiles para la hipertensión Nutrición

La dieta DASH causó una caída de la presión sistólica de 10 mmHg y de 5 mmHg de la diastólica52

Biorretroalimentación

Un programa de ejercicios de respiración lenta redujo la presión sistólica en 3,7 mmHg y la diastólica en 2,5 mmHg53

C0 Q 10

La C0 Q10 en dosis de 100-120 mg/día dio lugar a una caída de la presión sistólica de 11 mmHg y de 7 mmHg de la diastólica54

Ajo

El ajo en dosis de 600-900 mg/día redujo la presión sistólica en 8 mmHg y la diastólica en 7 mmHg55

Q uelación

La quelación se ha sugerido como un método de tratamiento de la enfer­ medad coronaria, y los mecanismos de acción propuestos comprenden el secuestro de calcio desde la placa ateroesclerótica y la reducción del estrés oxidativo, lo que mejora la función vascular. En el Trial to Assess

c a r d ía c a

S u p lem en to s Á c i d o s g r a s o s co-3 La administración de ácidos grasos poliinsaturados co-3 en dosis altas, normalmente mayores de 3 g/día, dio lugar a una reducción pequeña, pero significativa, de la presión arterial. El grado de reducción de la presión arterial mediante el suplemento de a>-3 varía normalmente entre 2 y 6 mmHg en la presión sistólica, y entre 2 y 4 mmHg en la presión dias­ tólica. El DHA parece ser más eficaz que el EPA reduciendo la presión arterial, si bien los estudios son heterogéneos. Los ácidos grasos co-3 ofrecen una amplia gama de propiedades biológicas que podrían con­ tribuir a la reducción de la presión arterial, incluida la estimulación del óxido nítrico endotelial y la reducción de la secreción de aldosterona.36

e n fe rm e d a d

B io r r e t r o a lim e n t a c ió n Se h a demostrado que la respiración lenta aumenta la actividad parasimpática y reduce la activación simpática. Se ha estudiado el uso de un programa de biorretroalimentación dirigido por un dispositivo para res­ pirar lentamente como un posible método no farmacológico para reducir la presión arterial. En un metaanálisis de ocho estudios en los que par­ ticiparon un total de 494 pacientes, la media del descenso de la presión sistólica fue de 3,7 mmHg, y de 2,5 mmHg de la diastólica (P = 0,002). No obstante, se encontraron grandes variaciones entre los estudios, y en tres de ellos no se demostró ningún beneficio.33

con

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In teracc io n es m en te-co ra zó n

p a c ie n te s

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Á c i d o fó lic o El ácido fólico reduce la concentración de homocisteína circulante, un marcador de aumento de riesgo de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular. Por tanto, el ácido fólico, a menudo junto con las vita­ minas B6 y B12, ha sido un candidato atractivo para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Por desgracia, no se ha podido demostrar la protección cardiovascular del suplemento de ácido fólico en estudios de prevención secundaria, a pesar de una reducción del 19% de la homocis­ teína plasmática.48 Los motivos que explican este resultado contrario a la lógica son desconocidos, pero es posible que la homocisteína fuera un marcador más que un objetivo de la enfermedad, y también es posible que el ácido fólico cause una acción adversa no deseada que anule el beneficio de la reducción de la homocisteína. U no de los riesgos poten­ ciales del suplemento de ácido fólico en dosis altas ha surgido al detectar el aumento de incidencia de cáncer asociado a su uso.49 En resumen, los datos apoyan claramente el beneficio cardiovascular proporcionado por los alimentos ricos en antioxidantes, pero no por los antioxidantes administrados en forma de suplementos. Intentar reprodu­ cir las propiedades protectoras de los alimentos reduciéndolos en forma de pastillas entraña alguna dificultad inherente. Sigue siendo un problema identificar la forma química ideal de un antioxidante, su posología más adecuada y la combinación de nutrientes necesaria para reproducir los beneficios naturales del alimento completo.

D ie ta D A S H La dieta DASH, que enfatiza el aumento del consumo de verduras, fruta, productos lácteos desnatados y la ingesta baja de grasas saturadas, logró disminuir la presión sistólica en aproximadamente 10 mmHg y la presión diastólica en 5 mmHg en pacientes hipertensos en comparación con los controles. Es interesante que se observara un efecto depresor algo mayor cuando se modificó la dieta original DASH al reemplazar los hidratos de carbono con grasas monoinsaturadas, parecido a una dieta mediterránea.32

de

p -ca ro te n o s Los carotenoides son antioxidantes que se encuentran en cientos de pig­ mentos naturales. Los alimentos ricos en carotenoides, como zanahorias, espinacas y tomates, se asocian a un papel cardioprotector. No obstante, la mayoría de los estudios clínicos sobre suplementos de p-carotenos han sido negativos, y algunos datos indican un aumento del riesgo de angina, así como un aumento del cáncer de pulmón en fumadores.44

N u tric ió n

del tra ta m ie n to

V it a m in a C La vitamina C es un antioxidante hidrosoluble ubicuo y muy potente. No obstante, hay pocos datos que apoyen la reducción de los episodios cardiovasculares cuando se usa en forma de pastillas, normalmente en dosis de 500 mg/día.44'46

HIPERTENSIÓN (ta b la 48-2; v. ca p ítu lo s 43 y 44 )

in t e g r a d o r e s

V it a m in a E Aunque los primeros estudios efectuados con vitamina E fueron promete­ dores, en los estudios de seguimiento no se pudo demostrar un beneficio en la prevención primaria ni en los hombres ni en las mujeres.45,46 En algu­ nos estudios se ha observado incluso la posibilidad de un efecto nocivo.44 La vitamina E es una molécula liposoluble compleja que existe en ocho formas diferentes: cuatro tocoferoles y cuatro tocotrienoles. D e ellos, el a-tocoferol es el más estudiado, y parece lógico pensar que las distintas formulaciones de vitamina E, cada una de ellas con sus propiedades farmacológicas exclusivas, lograsen beneficios mayores. Por ejemplo, el a-tocoferol reduce la absorción del 7 -tocoferol, un antioxidante poten­ cialmente más eficaz.44 Además, en la mayoría de los estudios con vitamina E, se ha utiliza­ do una forma sintética de a-tocoferol, un compuesto que aumenta las concentraciones de vitamina E aproximadamente en la mitad respecto al aumento que provoca el preparado natural, y se metaboliza entre tres y cuatro veces más rápidamente.47Por tanto, es necesario tomar en conside­ ración detenidamente la forma de vitamina E al evaluar los resultados de los estudios clínicos. Se necesitarán estudios futuros con formas diferentes de vitamina E natural para explorar más detenidamente la posibilidad de que la vitamina E tenga un efecto cardioprotector.

Chelation Therapy patrocinado por el National Heart, Lung and Blood Institute y el National Center for Complementary and Alternative Medi­ cine, se aleatorizaron 1.708 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio para recibir 40 infusiones de una solución quelante con ácido etilendiaminotetraacético o una infusión de placebo, con una segunda aleatorización a un régimen con vitaminas y minerales orales o placebo. Los resultados demostraron una mejoría del 18% del criterio de valoración principal de episodios cardíacos (P = 0,035).511En el análisis de subgrupos se demostró que los diabéticos obtenían un beneficio en particular, con una reducción del 41% de los episodios cardíacos (P < 0,001).31 Los inves­ tigadores advirtieron que se necesita obtener evidencias confirmadoras antes de adoptar la quelación en la práctica clínica.

A b o r d a je s

oxidación de las LDL aumenta su propensión a incorporarse en las placas ateroescleróticas. La posible participación de los antioxidantes concuerda con el hecho de que las frutas y verduras que contienen concentraciones altas de antioxidantes posean un efecto cardioprotector.44A pesar de todo, los resultados de los estudios clínicos sobre antioxidantes tomados en forma de suplemento han sido incongruentes, con resultados negativos en los estudios más recientes.

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

metaanálisis de 20 estudios con un total de 856 pacientes, se llegó a la conclusión de que la ingesta de 4 a 105 g de productos de cacao al día reduce la presión sistólica en 3 mmHg y en 2 mmHg la diastólica en comparación con los controles (P < 0,01).57 P silio El suplemento de psilio facilita el control del peso, y se ha especulado sobre su posible efecto beneficioso en la reducción de la presión arterial al mejorar la disfundón endotelial. En un estudio a 6 meses de 141 pacientes hipertensos con sobrepeso, el polvo de psilio logró reducir la presión sis­ tólica en 5 mmHg, y en 2 mmHg la diastólica después de 6 meses (P < 0,001). Se observó la reducción del índice de masa corporal de 1 kg/m2 en relación con el grupo control (P < 0,001). La dosis de psilio estudiada fue de 3,5 g tres veces al día antes de las comidas.38 A jo El ajo contiene alicina, un compuesto que inhibe la angiotensina n, induce vasodilatación y reduce la presión arterial. En un metaanálisis sobre el suplemento de ajo en pacientes hipertensos se demostró una reducción de la presión sistólica de 8 mmHg y de 7 mmHg de la diastólica. La dosis diaria de ajo fue de 600 a 900 mg.55 M a g n e s io La relación entre magnesio e hipertensión ha sido objeto de amplios estudios. Existe una relación inversa entre el magnesio sérico y la presión arterial, y la ingesta baja de magnesio en la dieta se asocia a hipertensión. Los pacientes que recibieron un suplemento de magnesio en dosis de 600 mg/día presentaron una reducción de 4 mmHg de la presión sistólica y de 2 mmHg de la diastólica en comparación con los controles.59 C o e n z im a Q 10 La CoQio es un antioxidante potente que parece tener una acción directa en el endotelio vascular, reduciendo la resistencia vascular. En un metaa­ nálisis Cochrane reciente de tres estudios aleatorizados y controlados con placebo con u n total de 96 pacientes, la CoQ10 redujo eficazmente la presión arterial en sujetos hipertensos, 11 mmHg la presión sistólica y 7 mmHg la diastólica en comparación con el placebo. Las dosis de CoQlu variaron entre 100 y 120 mg/día.54

A c u p u n tu ra

Se estudió el efecto de la acupuntura en 160 pacientes hipertensos asig­ nados aleatorizadamente a 22 tratamientos durante un período de 6 semanas. Cada sesión duraba 30 min y consistía en acupuntura activa o simulada. Los puntos de inserción de las agujas en el grupo de tratamiento activo correspondían a un patrón establecido por médicos chinos tradicio­ nales. En la acupuntura simulada se usó el mismo número de agujas, pero los puntos de inserción estaban fuera de las localizaciones tradicionales. Al completar el tratamiento, la presión sistólica disminuyó en el grupo de acupuntura activa en 6 mmHg, y en 4 mmHg la diastólica en comparación con los controles de acupuntura simulada (P < 0,001). Seis semanas des­ pués de terminar las sesiones de acupuntura, la presión arterial volvió a los valores iniciales.60

IN S U FIC IE N C IA C A R D ÍA C A C O N G ESTIVA (ta b la 4 8-3 ; v. c a p ítu lo s 2 2 a 2 5 )

N u tric ió n

Los patrones de una nutrición sana tienen efectos favorables en la preven­ ción de la insuficiencia cardíaca congestiva. En un estudio de 31.546 perso­ nas, las que tenían una ingesta nutridonal más deseable (es decir, más fruta y verdura, más pescado en comparación con la carne y menos alimentos

T A B L A 4 8 -3 Estrategias integradoras más útiles para la insuficiencia cardíaca congestiva Nutrición

La dieta más sana se asoció a un riesgo un 28% menor de desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva10

Meditación

Un programa de meditación de 8 semanas mejoró los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a 1 año63

C0Q10

La fracción de eyección aumentó en un 3,7% con CoQ10, en dosis =100 mg/día, cuando la fracción de eyección inicial era > 3 0 % 64

fritos) tuvieron un riesgo un 28% menor de desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva que las que consumían las dietas menos saludables.10 Se ha descrito la depleción de proteínas y macronutrientes, incluidos las vitaminas C y D, magnesio y cinc, en los pacientes que presentaban insuficiencia cardíaca congestiva. Hay datos que indican que la reposición de estas carencias a través de la dieta puede ser beneficiosa61

In teracc io n es m en te-co ra zó n M e d it a c ió n Tras una insuficiencia cardíaca congestiva puede subyacer la activación de los nervios autónomos, y se considera, en general, que esta afección es involuntaria. No obstante, más recientemente se ha demostrado que las maniobras conscientes, que incluyen ejerdcios de respiración y meditadón, pueden influir en la descarga autónoma y en la función cardíaca.62 En el estudio Support, Education and Research in Chronic Heart Failure (SEARCH), la aplicación de un programa de 8 semanas de meditación basada en la circunspección en 208 padentes con insuficiencia cardíaca de clase II de la New York Heart Association (NYHA) y una fracción de eyección media del 26% logró reducir la ansiedad y la depresión, lo que, a su vez, indujo la m ejoría continuada de los síntomas de insuficiencia cardíaca que persistió durante hasta 1 año. «Nuestros pacientes refirieron que la circunspección fue útil para afrontar la disnea aguda, al redu­ cir la ansiedad y los pensamientos catastrofistas o pesimistas y favorecer la relajación».63En otros estudios de 6 a 12 semanas de duradón con biorretroalimentadón y taichi en padentes con insufidencia cardíaca conges­ tiva también se ha demostrado la mejoría de la tolerancia al ejercicio medida por las distancias caminadas en 6 min.62

S u p lem en to s C o e n z im a Q 10 Las concentraciones plasm áticas de CoQ 10 son un factor predictivo independiente de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.65En un metaanálisis de 13 estudios en los que participaron un total de 395 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y disfundón sistólica, el suplemento de CoQ10 dio lugar a un incremento significativo de la fracción de eyecdón del 3,7%, con una tendencia no significativa de la mejoría de la clase funcional de la NYHA. La duración de los estudios fue breve (intervalo: 2 a 28 semanas), y la dosis de CoQ10 en 8 de los 13 estudios fue de 100 mg o menor. La mejoría de la disfunción sistólica fue máxima en los pacientes cuya fracción de eyección inicial era del 30% o mayor.64 E s p in o El extrado de espino es una hierba medicinal de uso popular que se ha propuesto como adyuvante del tratamiento convencional de la insufi­ ciencia cardíaca congestiva. Sus acciones farmacológicas incluyen un efecto inótropo positivo y el aumento del flujo sanguíneo coronario. En una revisión Cochrane de 2008 de 14 estudios clínicos, se llegó a la conclusión de que el uso de espino se asodó a una mejoría significativa de la tolerancia al ejercicio y al alivio de los síntom as.66 Las dosis de espino fueron muy variables, entre 160 y 1.800 mg/día. En un estudio clínico aleatorizado reciente sobre el uso de espino en 2.681 pacientes con insuficienda cardíaca congestiva de clase II o m de la NYHA y una fracción de eyección redudda al 35% o menos, no se demostró ningún beneficio en el tiempo hasta el primer episodio cardíaco.67 D -rib o s a

La D-ribosa es un monosacárido pentosa que estimula la síntesis de purinas y es un componente fundamental de la producción de ATP en el corazón. En un estudio a corto plazo con D-ribosa en dosis de 5 g tres veces al día en pacientes con cardiopatía isquémica e insufidencia cardíaca congestiva de grado II o m , no se pudo demostrar la mejoría de la fundón sistólica, pero sí una mejoría significativa de los parámetros diastólicos y de la calidad de vida.68

A R R IT M IA S (v. c a p ít u lo s 3 4 a 3 9 )

In teracc io n es m en te-co ra zó n

Existen datos de calidad que indican la existencia de un nexo entre el estrés mental y la m uerte súbita cardíaca. Se ha observado el aumento de la muerte súbita cardíaca en épocas de desastres, como terremotos o ataques con misiles. La incidenda de muerte súbita es particularmente elevada la mañana de los lunes entre las personas que trabajan.69 La estimulación

simpática inducida por el estrés reduce el umbral de la fibrilación ven­ tricular y exacerba los efectos electrofisiológicos de la isquemia.69

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A c u p u n tu ra

La acupuntura también se ha aplicado con éxito en un estudio aleato­ rizado de 90 pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Una sola sesión de acupuntura en el preoperatorio redujo las náuseas en el postoperatorio en un 74%, especialmente al inicio del mismo, en comparación con los controles (P = 0,01).75

CONCLUSIONES Como se ha com entado a lo largo de este capítulo, hay una amplia variedad de modalidades que pueden influir en gran medida en la salud cardíaca, desde la intervención en la nutrición hasta la meditación.

8

Prevención de la arteriopatía coronaria

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10

c a r d ía c a

En un estudio aleatorizado sobre toques terapéuticos en 237 pacientes que se recuperaban de una cirugía de derivación arterial coronaria, se demostró que su estancia se acortó en 1 día en com paración con el subgrupo de pacientes sometidos a una cirugía programada (6,2 días en comparación con 7,2 días, P = 0,01), pero sin diferencias en la duración de la estancia de los pacientes en los que se había programado la cirugía m ientras estaban hospitalizados. Asimismo, se registró la reducción significativa de la ansiedad en el grupo de toques terapéuticos, pero no disminuyó el uso de analgésicos ni la incidencia de fibrilación auricular. Se administraron un total de tres sesiones de toques terapéuticos, que consistían en sesiones de 20 a 60 min el día anterior y el día siguiente a la cirugía, y una sesión de 60 a 90 min inmediatamente antes del acto quirúrgico.74

6

e n fe rm e d a d

Toques te ra p é u tic o s

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p a c ie n te s con

M a saje

En un estudio aleatorizado de 152 pacientes, el masaje terapéutico redujo significativamente el dolor y la ansiedad en el período perioperatorio tras una cirugía cardíaca programada en comparación con el grupo control asignado a períodos homólogos de descanso sin interrupciones. Los pacientes del grupo de intervención recibieron sesiones de masaje de 20 min los días 3 o 4 del postoperatorio, que se repitieron los días 5 o 6.73

Elementos de un abordaje integrador

de

CIRUGÍA CARDÍACA

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del tra ta m ie n to

S u p lem en to s A c e ite d e p e s c a d o Se ha evaluado el papel de los ácidos grasos (0-3 en la prevención de la recurrencia de la fibrilación auricular, pero los resultados, a la par que contradictorios, no han sido alentadores. En el estudio de 586 pacientes ambulatorios asignados aleatorizadamente para recibir en tomo a 850 mg de EPA/DHA combinados o placebo, no se apreció la reducción significati­ va de la tasa de recurrencia de la fibrilación auricular en el grupo tratado.72 Si bien en los primeros estudios se demostró que los ácidos grasos to-3 tenían un efecto favorable en la prevención de la muerte súbita cardíaca, en un metaanálisis reciente de 20 estudios y 68.680 pacientes, entre los que se incluían estudios de prevención primaria y secundaria, no se pudo demostrar la reducción del riesgo de muerte súbita.32 Para más información sobre los suplementos, véase ExpertConsult.com.

B ib lio g r a fía

Perspectiva general

in t e g r a d o r e s

A c u p u n tu ra La eficacia de la acupuntura en la prevención de la recurrencia de la fibri­ lación auricular se estudió en 80 pacientes después de que se restaurase su ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica. Los pacientes se asignaron aleatorizadamente para recibir acupuntura, acupuntura simulada o ningún otro tratamiento, y se compararon con un grupo de referencia de pacientes que tom aban amiodarona. El régimen de acupuntura consistió en 10 sesiones, una por semana. Durante el seguimiento de 12 meses, la tasa de recurrencia de la fibrilación auricular en el grupo control fue del 54%, que se redujo hasta el 35% en el grupo de acupuntura (P = 0,075), una tasa de recurrencia parecida a la encontrada en pacientes que reciben amiodarona (27%).71

A b o r d a je s

Yoga En un estudio cruzado de 52 pacientes con fibrilación auricular paroxística, la práctica de un programa de yoga en sesiones de 45 min tres veces a la semana durante 3 meses redujo en un 45% el número de episodios de fibrilación auricular en comparación con el período inicial (P < 0,001).70

El abordaje integrador en cardiología incorpora todas las modalidades terapéuticas útiles en el contexto de una atención dirigida por normas. En este capítulo se han revisado las últimas investigaciones que favorecen el apoyo a alguna de estas modalidades, mientras que han obtenido resultados negativos respecto a otras. Nunca se insistirá demasiado en la importancia que tiene m antener una actitud crítica a la vez que la mente abierta. Al abordar el número de factores, cada día mayor, que influyen en la salud cardíaca, el abordaje integrador en cardiología ofrece la posibilidad de aumentar el empoderamiento de los pacientes, reducir los costes sanitarios y mejorar los resultados.

p r e v e n t iv a

C a r d io l o g ía

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10

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Arritmia

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PARTE

©

VII

E n f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u l a r e s ATEROESCLERÓTICAS Flujo sanguíneo coronario e isquemia miocárdica John M. Canty, Jr., y Dirk J. Duncker

C o n tro l del flu jo sanguíneo coro na rio , 1029 Valoración fisio ló gica de las estenosis de las a rterias coronarias, 1038

C irculación coronaria colateral, 1045 Consecuencias m etabólicas y funcionales de la isquem ia, 1046

La circulación coronaria es especial porque el corazón es el responsable de generar la presión arterial necesaria para perfundir la circulación sis­ témica al mismo tiempo que la fase sistólica del ciclo cardíaco impide su propia perfusión. Como existe una estrecha conexión entre la contracción del miocardio y el flujo coronario y el aporte de oxígeno, el equilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno es un elemento crítico para la función normal latido a latido del corazón (Feigl, 1983 [lectura clásica]). Cuando una enfermedad que afecta al flujo sanguíneo coronario altera bruscamente esta relación, el desequilibrio resultante puede desencadenar de inmediato un círculo vicioso, en el que la disfunción contráctil inducida por la isquemia provoca hipotensión que, a su vez, aumenta la isquemia miocárdica. Por tanto, el conocimiento de la regulación del flujo sanguíneo coronario, de los factores que determinan el consumo de oxígeno en el miocardio y la relación entre isquemia y contracción es esencial para com­ prender la base fisiopatológica y el tratamiento de muchas enfermedades cardiovasculares (Hoffman y Spaan, 1990 [lectura clásica]).

CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO Las variaciones del flujo sanguíneo coronario sistólico y diastólico son importantes a lo largo del ciclo cardíaco con un desfase entre el flujo de entrada en las arterias coronarias y el de salida por las venas (fig. 49-1). La contracción sistólica aumenta la presión en el tejido, redistribuye la perfusión desde la capa subendocárdica a la subepicárdica del corazón e impide que el flujo arterial coronario alcance un nadir. Al mismo tiempo, la compresión sistólica reduce el diámetro de los vasos de la microcirculación intramiocárdica (arteriolas, capilares y vénulas) e incrementa el flujo venoso coronario, que alcanza su máximo durante la sístole. En la diástole, el flujo arterial coronario aumenta con un gradiente transmural que favorece la perfusión de los vasos subendocárdicos al mismo tiempo que el flujo coronario venoso cae.

Factores d e te rm in a n te s d el co nsum o d e o x íg e n o p o r el m io c a rd io

Al contrario que en la m ayoría de los dem ás lechos vasculares, la extracción de oxígeno por el miocardio llega casi al máximo durante el reposo, con un promedio del 60-80% del contenido de oxígeno de la sangre arterial.1 La capacidad para aumentar la extracción de oxígeno como medio para incrementar su aporte se limita a las circunstancias asociadas a la activación sim pática y a la isquem ia subendocárdica aguda. Sin embargo, la tensión de oxígeno venosa coronaria (PVO2) solo puede disminuir desde 25 hasta alrededor de 15 mmHg. Debido a la elevada extracción de oxígeno en reposo, el aum ento del con ­ sumo de oxígeno m iocárdico se cubre sobre todo por los aum entos proporcionales del flujo coronario y del aporte de oxígeno (fig. 49-2).

Perspectivas futu ra s, 1055 B ibliografía, 1055

Además del flujo coronario, el aporte de oxígeno depende directamente del contenido de oxígeno en la sangre arterial (C a02), que es igual al producto de la concentración de hemoglobina por la saturación arterial de oxígeno m ás una pequeña cantidad de oxígeno disuelto en el plas­ m a que es directamente proporcional a la tensión de oxígeno arterial (PaO2). Por tanto, para un flujo dado, la anemia da lugar a reducciones proporcionales del aporte de oxígeno, mientras que la hipoxia, debido a la curva de disociación no lineal del oxígeno, determina reducciones relativamente pequeñas del contenido de oxígeno hasta que la P a02 cae a la parte inclinada de la curva de disociación del oxígeno (por debajo de 5 0 mmHg). Los principales determinantes del consumo de oxígeno por el miocar­ dio son la frecuencia cardíaca, la presión sistólica (o la tensión de la pared miocárdica) y la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI) (v. figs. 21-21 y 54-2). Un aumento al doble de cualquiera de estos factores individuales del consumo de oxígeno requiere un aumento del flujo coronario de alrededor del 50%. Desde el punto de vista experimental, el área volumen presión sistólica es proporcional al trabajo del miocardio y muestra una relación lineal con el consumo de oxígeno por el miocardio. Los requeri­ mientos basales de oxígeno del miocardio, necesarios para mantener la función crítica de las membranas, son bajos (alrededor del 15% del con­ sumo de oxígeno en reposo) y el coste de la activación eléctrica es insig­ nificante cuando la contracción m ecánica cesa durante la interrupción diastólica (com o sucede en la cardioplejía) y disminuye durante la isquemia.

A u to rre g u la c ió n co ro n aria

El flujo sanguíneo regional coronario perm anece constante cuando la presión de la arteria coronaria se reduce por debajo de la presión aórtica en un amplio intervalo siempre que los factores determinantes del consumo de oxígeno por el miocardio se m antengan constantes. Este fenóm eno se conoce como autorregulación (fig. 49-3). Cuando la presión cae al límite inferior de la autorregulación, las arterias coro­ narias de resistencia alcanzan su dilatación máxima en respuesta a los estímulos intrínsecos y el flujo pasa a depender de la presión, lo que se traduce en la aparición de isquemia subendocárdica. En condiciones hemodinámicas normales, el flujo sanguíneo coronario en reposo es de 0,7 a 1 ml/min/g y puede aumentar cuatro o cinco veces durante la vasodilatación (Klocke, 1976 [lectura clásica]). La capacidad para aumentar el flujo por encima de los valores de reposo en respuesta a una vasodilatación farmacológica se denomina reserva de flujo coronario. El flujo en el corazón con vasodilatación máxima depende de la presión en la arteria coronaria. La perfusión máxima y la reserva de flujo coronario se reducen cuando disminuye el tiempo diastólico disponible para la perfusión subendocárdica (taquicardia) o cuando aumentan los factores 1029

2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

El m a te ria l e n lín ea está d is p o n ib le e n E xp e rtC o nsu lt

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

Reposo P resión a órtica (m mHg)

160 -|

_ . . .. Presión en el VI (m mHg)

160 n

MV o 2 = F SC (Cao2 - Cvo2)

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0

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Flujo de entrada de la arteria coronaria (ml/min) Flujo de salida de la vena coronaria (ml/min)

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PR O D U C TO D O B L E (FC x PAS)

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FIG U RA 49-1 Fases de flujo arterial y venoso coronario en reposo y durante la vasodilatación con adenosina. La mayor parte del flujo arterial se produce durante la diástole. Durante la sístole (líneas verticales discontinuas), el flujo arterial disminuye, mientras que el venoso alcanza su máximo, lo que se debe a la compresión de los vasos de la microcirculación durante la sístole. Tras la administración de adenosina, las variaciones del flujo venoso son más pronunciadas en las distintas fases. (Modificado de CantyJM


R3 » Rv El desarrollo de una estenosis proximal o una vasodilatación farmacológica reduce la resistencia arteriolar (R2). Si existe una estenosis epicárdica grave (panel inferior), R, > R3 > R2.

R e s ist e n c ia e x t r a v a s c u la r c o m p r e s iv a El tercer componente, o resistencia extravascular compresiva (R3), varía a lo largo del ciclo cardíaco y depende de la contracción del corazón y del desa­ rrollo de la presión sistólica en el ventrículo izquierdo. En la insuficiencia cardíaca, los efectos compresivos de una presión diastólica ventricular elevada también impiden la perfusión a través de la compresión pasiva de los vasos de la microcirculación debido a la elevada presión hística extravascular durante la diástole. El aumento de la precarga produce una elevación eficaz de la presión retrógrada normal del flujo coronario por encima de los valores de la presión venosa coronaria (Hoffman y Spaan, 1990 [lectura clásica]). Los efectos de la compresión son más importantes en el subendocardio y más adelante se estudian con mayor detalle. Durante la sístole, la contracción cardíaca eleva la presión hística extravascular hasta valores sem ejantes a los de la presión del VI en el subendocardio, mientras que cae hasta valores cercanos a los de la presión pleural en el subepicardio. Este aumento de la presión retrógrada eficaz durante la sístole produce una reducción variable en el tiempo de la presión rectora del flujo coronario que impide la perfusión del subendocardio. Aunque este modelo puede explicar las variaciones en el flujo coronario sistólico, no puede justificar el aumento de flujo venoso coronario durante la sístole. Para explicar tanto la alteración del flujo arterial de entrada como la aceleración del flujo venoso de salida, algunos investigadores propusieron el concepto de bomba intramiocárdica (Hoffman y Spaan, 1990 [lectura clásica]). En este modelo, los vasos de la microcirculación quedan comprimidos durante la sístole y la deformación que se produce conduce a una descarga capacitiva de sangre que acelera el flujo desde la microcirculación hacia el sistem a venoso coronario (fig. 49-6). Al mismo tiempo, la descarga capacitiva anterógrada dificulta el flujo de entrada sistólico en las arterias coronarias. Aunque esto explica las variaciones del flujo de entrada en las arterias y el de salida

en las venas coronarias en las distintas fases, así como su distribución transmural en la sístole, la capacitancia vascular no puede explicar los efectos compresivos relacionados con la presión hística elevada durante la sístole. Por consiguiente, la capacitancia intramiocárdica, los cambios compresivos en la contrapresión coronaria eficaz, los aumentos en la resistencia coronaria sistólica y una presión impulsora que fluctúa con el tiempo son todos factores que contribuyen a los determinantes com­ presivos del flujo coronario sistólico fásico. V a r ia c io n e s t r a n s m u r a le s d e la r e siste n c ia c o r o n a r ia m ín im a (R2) y la p r e s ió n re c to ra d ia s t ó lic a La vulnerabilidad subendocárdica a los determinantes compresivos de la resistencia vascular se com pensa parcialm ente por una resistencia mínima reducida derivada de una densidad arteriolar y capilar aumen­ tada. Debido a este gradiente vascular, el flujo subendocárdico durante la vasodilatación farmacológica máxima del corazón que no late es mayor que la perfusión subepicárdica. La resistencia vascular coronaria en el corazón vasodilatado al máximo también depende de la presión, lo que refleja la distensión pasiva de los vasos de resistencia arteriales. De este modo, el valor vasodilatado instantáneo de la resistencia coronaria obtenida a una presión de distensión coronaria normal será m enor que la de una presión reducida. Se continúan discutiendo los determinantes precisos de la presión rectora eficaz para la perfusión diastólica. La mayoría de los estudios experimentales han demostrado que la presión retrógrada efectiva al flujo en el corazón es mayor que la presión auricular derecha. Esto se ha denominado presión de flujo cero (Pf=0) y su valor mínimo es de unos 10 mmHg en el corazón vasodilatado al máximo. Esto aumenta a valores 1033

D IÁ S T O L E

y ena

A A rteria

S ÍS T O L E

Vena

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A rteria

FIG URA 4 9 -6 Efectos de la presión tisular extravascular sobre la perfusión transmural. Los efectos compresivos durante la diástole (A) se relacionan con las presiones tisulares que disminuyen desde el subendocardio (Endo) al subepicardio (Epi). Con presiones diastólicas en el VI superiores a 20 mmHg, la precarga determina las presiones retrógradas eficaces a la perfusión coronaria diastólica. Durante la sístole (B), la contracción cardíaca aumenta la presión tisular intramiocárdica que rodea a las arteriolas y vénulas distensibles. Esto produce un «retroflujo» arterial oculto que reduce el flujo de entrada arterial epicárdico sistólico, como se muestra en la figura 49-1. La compresión de las vénulas acelera el flujo de salida venoso. (Modificado de Hoffman Jl, Spaan JA: Pressure-flow relations in the coronary circulation. Physiol Rev 70:331, 1990.)

cercanos a la presión de llenado diastólica en el VI cuando la precarga se eleva por encim a de los 20 mmHg. La precarga elevada reduce la presión rectora coronaria y disminuye la perfusión subendocárdica. Es particularmente importante para determinar el flujo cuando la presión coronaria se reduce debido a una estenosis, así como en el corazón en insuficiencia. E st r u c t u r a y f u n c ió n d e la m ic ro c irc u la c ió n c o r o n a r ia Los esquemas de las figuras 49-4 y 49-5 indican una localización bastante concreta para el control de la resistencia vascular coronaria útil para la conceptualización de sus principales determinantes. En realidad, cada una de las arterias coronarias de resistencia forma parte de una red de distribución longitudinal y los estudios in vivo de la microcirculación coronaria han demostrado una heterogeneidad espacial considerable de cada uno de los mecanismos de control específicos de los vasos de resistencia3,4,6 (fig . 4 9 -7 ). Para cubrir las necesidades del lecho vascular distal, a menudo apartado del lugar del control metabólico de la resis­ tencia coronaria, los vasos de resistencia tienen que dilatarse de forma coordinada. Esto puede lograrse de manera independiente de las seña­ les m etabólicas mediante detección de las fuerzas físicas del tipo del flujo intraluminal (control mediado por la tensión de cizallamiento) o de la presión intraluminal (control miógeno). Las arterias epicárdicas (diámetro > 400 |xm) ejercen una función de arterias de conducción, con un diámetro regulado por la tensión de cizallamiento, que poco contribuyen a la caída de la presión (< 5% ) en un amplio intervalo de flujos coronarios. Los vasos arteriales coronarios de resistencia pueden dividirse en arterias pequeñas (100 a 400 |xm), que regulan su tono en respuesta a las tensiones de cizallamiento locales y cambios de presión luminal (respuesta miógena), y arteriolas ( ©

*

In e r v a c ió n s im p á t ic a En condiciones basales no hay tono simpático de reposo en el corazón, por lo que la des­ nervación no produce ningún efecto sobre la perfusión en reposo. Durante la activación simpática, la modulación del tono coronario depende de la liberación de noradrenalina a partir de los nervios simpáticos del m io­ cardio y de la noradrenalina y adrenalina circulantes.13En las arterias de conducción, la O O Seg m e nto norm al estimulación simpática conduce a una cons­ GC I* P < 0 ,0 1 frente a C 1 tricción dependiente de los receptores a-¡ y a una vasodilatación dependiente de los p2. El efecto neto es la dilatación de las arterias — i---------- 1---------- 1--------- 1— — i— — i----------1----------1— coronarias epicárdicas. La vasodilatación NTG C1 NTG concomitante producida por el aumento del A C1 C 2 AChmáx. C 3 C 2 AChmáx. C 3 flujo procedente de la vasodilatación metaP R U E B A D E P R E S I O N C O N F R IO bólica de las arterias coronarias de resis­ tencia potencia la dilatación de las arterias A tero escle ro sis epicárdicas. Cuando existe una alteración de la vasodilatación mediada por el NO, pre­ domina la vasoconstricción 04 lo que puede provocar un agravamiento dinámico de la estenosis en lesiones asimétricas en las que la estenosis es distensible. Este es uno de los mecanismos que pueden provocar isquemia durante la prueba de aumento de la presión con el frío (fig. 49-10B). L os e fecto s de la activación sim pática sobre la perfusión del miocardio y el tono de los vasos coronarios de resistencia son complejos y dependen de los efectos netos del aum ento del consum o m iocárdico de oxígeno mediado por los receptores (con­ secuencia del increm ento de los factores que aum entan el consum o de oxígeno en el miocardio), de la vasodilatación corona­ ria directa de tipo 0 2 y de la constricción B C 1 P P F máx¡mo C 2 NTG coronaria de tipo 04. En condiciones norma­ les predomina la dilatación f$2-adrenérgica F IG U R A 4 9 -1 0 Respuestas diferenciales del diámetro de las arterias de conducción en arterias epicárdicas normales de «alimentación anterógrada» inducida por y ateroescleróticas. A. Acetilcolina. En las arterias normales, la acetilcolina produce vasodilatación, pero en las ateroes­ el ejercicio que da lugar a u n flujo com pa­ cleróticas provoca una vasoconstricción, que es especialmente marcada en las estenosis. B. Prueba de presión con frío. rativamente mayor que el correspondiente La activación del tono simpático conduce habitualmente a una dilatación epicárdica neta, pero en los pacientes con ateroesclerosis se produce una vasoconstricción en los segmentos coronarios irregulares y estenosados. ACh, acetilcolina; al consum o m iocárdico de oxígeno.6 Este C, control; NTG, nitroglicerina; PPF, prueba de presión con frío (respuesta). (A, modificado de Ludmer PL, Selwyn AP, m ecanism o de co n trol nervioso produce Shook TL, et al: Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med una vasodilatación transitoria antes de la 315:1046, 1986; B, modificado de Nabel EG, Ganz P, Gordon JB, et al: Dilation o f normal and constriction o f atheros­ acumulación local de m etabolitos durante clerotic coronary arteries caused by the cold pressor test. Circulation 77:43, 1988.) el ejercicio y evita el desarrollo de isqu e­ m ia subendocárdica cuando se producen cam bios bruscos en la demanda. Tras un bloqueo p no selectivo, la más importantes se resumen en la tabla 49-1 y figura 4 -7 (v. fig. e 4 9 -l). activación simpática desenm ascara la constricción arterial coronaria Se liberan factores paracrinos de los trombos de la arteria coronaria de tipo 04. A unque el flujo disminuye algo, el aporte de oxígeno se tras la activación de las cascada trombótica iniciada por la ruptura de la m antiene gracias al aumento de la extracción del gas y a la reducción placa. Pueden modular el tono epicárdico en regiones cercanas a placas de la Bd2venosa coronaria para valores similares de sobrecarga cardíaca. ulceradas excéntricas que todavía responden a estímulos que alteran la Una constricción ot!-adrenérgica intensa puede contrarrestar el estimulo relajación y constricción musculares lisas, lo que lleva a cambios dinámicos intrínseco para la vasodilatación m etabólica y producir isquem ia en en el significado fisiológico de una estenosis. Los mediadores paracri­ presencia de una reserva vasodilatadora farm acológica.13 También la nos tam bién tienen efectos diferenciales sobre el movimiento de los función de las respuestas a 2presinápticas y postsinápticas es discutible, vasos en sentido anterógrado que dependen del tamaño del vaso (arterias Parece que su im portancia es m enor en el control del flujo, lo que en de conducción frente a arterias de resistencia) así como de la presencia de parte refleja los efectos competitivos de la estimulación de receptor a 2 un endotelio con una función normal, porque muchos también estimulan presináptico, que conducen a una reducción de la vasoconstricción a la liberación de N O y EDHF. través de la inhibición de la liberación de noradrenalina. La serotonina liberada por las plaquetas produce vasoconstricción de las arterias de conducción normales y ateroescleróticas y puede aumentar M e d i a d o r e s v a s o a c t iv o s p a r a c r in o s y v a s o e s p a s m o la gravedad funcional de una estenosis coronaria dinámica a través de un vasoespasm o añadido. Sin embargo, también dilata las arteriolas c o r o n a r io coronarias y aumenta el flujo coronario a través de la liberación de N O Existe un gran número de factores paracrinos que pueden influir sobre en el endotelio. En la ateroesclerosis o en situaciones en las que dis­ el tono coronario en estados tanto normales como patológicos y que no minuye la producción de NO, predominan los efectos sobre el músculo 1037 están relacionados con el control normal de la circulación coronaria. Los

100

2

N orm al

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

liso y la respuesta de la microcirculación se convierte en vasoconstricción. La consecuencia es que, en general, la liberación de serotonina exacerba la isquemia en la EAC. El trom boxano A2 es un potente vasoconstrictor producido en el metabolismo de la endoperoxidasa y que se libera durante la agregación plaquetaria. Produce vasoconstricción de las arterias de conducción y aislados vasos coronarios de resistencia, y puede acentuar una isquemia aguda del miocardio. El difosfato de adenosina (ADP) es otro vasodilatador derivado de las plaquetas que relaja la microvascularización coronaria y las arterias de conducción. Depende del N O y la elim inación del endotelio lo anula. La trombina produce normalmente una vasodilatación in vitro depen­ diente del endotelio y en la que interviene la liberación de prostaciclina y de NO. In vivo, también libera tromboxano A2, lo que determina una va­ sodilatación de las estenosis epicárdicas donde la vasodilatación depen­ diente del endotelio se encuentra alterada. En la vascularización coronaria de resistencia, actúa como un vasodilatador dependiente del endotelio y aumenta el flujo coronario. V a s o e s p a s m o c o r o n a r io El espasmo coronario produce una oclusión funcional transitoria de la arteria coronaria que es reversible y que responde a los nitratos. Es más frecuente en el marco de una estenosis coronaria, en la que produce una situación de estenosis dinámica que puede disociar los efectos sobre la perfusión de la gravedad anatómica de la estenosis (v. capítulo 20). En la EAC, es probable que la rotura del endotelio intervenga en el vasoes­ pasmo focal. En estos casos, la vasodilatación normal provocada por los autacoides y la estimulación simpática se convierte en una respues­ ta de vasoconstricción debido a la falta de vasodilatación competitiva dependiente del endotelio. Sin embargo, aunque la alteración de la vasodilatación dependiente del endotelio es un factor sin el cual no puede producirse el vasoespasmo, no es esta alteración lo que lo provoca, sino que es necesaria la presencia de un desencadenante (p. ej., formación de un trombo o activación simpática). Los m ecanism os responsables de la angina variante con arterias coronarias norm ales, o angina de Prinzmetal son m enos claros. Los datos procedentes de modelos animales indican una sensibilización de los mecanismos vasoconstrictores intrínsecos.14 Las arterias coronarias son muy sensibles in vivo e in vitro a los agonistas vasoconstrictores y a la reducción de las respuestas vasodilatadoras. Algunos estudios han demostrado que Rho, una proteína de unión a trifosfato de guanosina (GTP), puede sensibilizar al músculo liso vascular al calcio inhibiendo la actividad fosfatasa de la miosina por m edio de la proteína efectora Rho-cinasa. V a so d ila ta ció n fa rm a c o ló g ic a . Los efectos de los vasodilatadores far­ macológicos sobre el flu jo coronario son un reflejo de sus acciones directas sobre el ton o del músculo liso vascular y sobre los ajustes secundarios en el ton o de las arterias coronarias de resistencia. La dilatación dependiente del flu jo amplifica la respuesta vasodilatadora, mientras que los ajustes de autorregulación pueden contrarrestar la vasodilatación en un segm ento de la microcirculación y restablecer la norm alidad del flu jo . Se utilizan vasodilatadores potentes de los vasos de resistencia específicamente en la evaluación de la gravedad de la estenosis coronaria.15 N itro g lic e rin a . La nitroglicerina dilata las arterias epicárdicas de con­ ducción y las pequeñas arterias coronarias de resistencia, pero no aumenta el flu jo sanguíneo coro na rio en el corazón n o rm a l.2 Esta observación refleja el hecho de que el escape de la autorregulación, que devuelve la resistencia coronaria a los valores de control, contrarresta la vasodilatación arteriolar transitoria.34 Aunque la nitroglicerina no aumenta el flu jo corona­ rio en el corazón normal, puede producir una vasodilatación de las grandes arterias coronarias de resistencia que mejora la distribución de la perfusión al subendocardio cuando existe una alteración de la vasodilatación mediada por el NO y dependiente del flu jo .2 También puede mejorar la perfusión subendocárdica en la insuficiencia cardíaca reduciendo la presión telediastólica del VI a través de una venodilatación sistémica. De la misma forma, los vasos coronarios colaterales se dilatan en respuesta a la nitroglicerina, y la reducción de la resistencia colateral puede mejorar la perfusión regional en algunas situaciones.6 A n ta g o n is ta s d e l calcio. Todos los antagonistas del calcio inducen la relajación del músculo liso vascular y son, en diversos grados, vasodilatadores coronarios farmacológicos. En las arterias epicárdicas, la respuesta vasodila­ tadora es sim ilar a la de la nitroglicerina e impide el vasoespasmo coronario superpuesto a una estenosis coronaria, así com o en arterias normales de

pacientes con angina variante. También producen vasodilatación hasta un grado submáxim o en los vasos de resistencia coronaria. A este respecto, los derivados dihidropiridínicos como el nifedipino son particularmente potentes y pueden, a veces, precipitar la isquemia subendocárdica en presencia de una estenosis crítica. Esto se debe a la redistribución transm ural del flu jo sanguíneo (robo coronario), así como a la taquicardia y la hipotensión que se producen de form a transitoria con los preparados de semivida corta del nifedipino. A g o n is ta s d e la a de n o sin a y d e l re c e p to r A 2. La adenosina dilata las arterias coronarias a través de la activación de los receptores A 2 en el músculo liso vascular, y es independiente del end ote lio en las arteriolas coronarias hum anas aisladas de pacientes con e nferm edades cardía­ cas.12 E xperim entalm ente, se observa una sensibilidad diferencial de la microcirculación a la adenosina con efectos directos relacionados con el tam año de los vasos de resistencia y lim itado principalm ente a los vasos menores de 100 |xm.3,4 Las arterias de resistencia más proximales y de m ayor ta m a ñ o se d ila ta n a través de un mecanism o dep en d ie nte del NO debido al aum ento de la tensión de cizallam iento. Por ta n to , en los estados en que se altera la vasodilatación dependiente del endotelio, las respuestas máximas del flu jo coronario a la adenosina i.v. o intracoronaria pueden dism inuir si no hay estenosis4 y aum entar con las intervenciones que mejoran la vasodilatación medida por el NO, por ejem plo la reducción de las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Ahora disponem os para la clínica de agonistas del receptor A 2 de la adenosina en dosis única (p. ej., regadenosón) que son tan eficaces com o la ade­ nosina. Estos fárm acos evitan la necesidad de las infusiones continuas de adenosina durante las pruebas de im agen de perfusión miocárdicas (v. c a p ítu lo 16).15 D ip irid a m o l. El dipiridam ol produce vasodilatación inhibiendo la recap­ tación p o r los m iocitos de la adenosina liberada p o r ellos mismos. Por tanto, sus acciones y mecanismos son similares a los de la adenosina, con la excepción de que la vasodilatación es más prolongada. Su efecto puede anularse administrando aminofilina, un bloqueante inespecífico del receptor de la adenosina. P a p a ve rin a . La papaverina es un vasodilatador coronario de acción corta y fue el prim er fármaco usado para la vasodilatación intracoronaria. Produce relajación del músculo liso vascular inhibiendo la fosfodiesterasa y aum entando el AMPc. Tras la inyección en embolada, su comienzo de acción es muy rápido y la vasodilatación es más duradera que la producida por la adenosina (alrededor de 2 min). Sus acciones no dependen del endotelio.

F lujo e n la a rte ria c o r o n a r ia d e re c h a Aunque los conceptos generales sobre la regulación del flujo coronario desarrollados para el ventrículo izquierdo son aplicables al derecho, existen algunas diferendas relacionadas con la magnitud de la irrigación arterial coronaria derecha de la pared libre del ventrículo derecho, aspecto que se ha estudiado en perros en los que la arteria coronaria derecha es un vaso no dominante.16 En lo que se refiere a la reserva coronaria derecha, la presión arterial en dicha arteria supera de manera sustancial la presión del ventrículo derecho, lo que minimiza los factores de compresión de la reserva coronaria. El consumo de oxígeno del ventrículo derecho es inferior al del ventrículo izquierdo, y las saturaciones de oxígeno en las venas coronarias son mayores en la circulación coronaria derecha que en la izquierda. Como la reserva de extracción de oxígeno es considerable, el flujo coronario disminuye a media que se reduce la presión y el aporte de oxígeno se mantiene aumentando su extracdón. Estas diferencias parecen específicas de la pared libre del ventrículo derecho y, en el ser humano, en el que la arteria coronaria derecha es dominante (v. capítulo 20) e irriga una parte importante del ventrículo izquierdo inferior, es probable que predominen los factores que influyen en la regulación del flujo al miocardio del VI.

VALORACIÓN FISIOLÓGICA DE LAS ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS La evaluación fisiológica de la gravedad de la estenosis es un com ­ ponente fundamental del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con EAC epicárdica obstructiva (v. capítulo 54).17 Las estenosis de las arterias epicárdicas debidas a la ateroesclerosis aumentan la resistencia coronaria y reducen la perfusión miocárdica máxima. Las anomalías en el control microcirculatorio coronario también pueden contribuir a la isquemia miocárdica en muchos pacientes. Puede separarse el papel de la estenosis del de los vasos de resistencia coronaria, evaluando simul­ táneamente el flujo coronario y la presión coronaria distal usando los transductores intracoronarios disponibles ahora en la asistencia clínica (v. capítulo 55) .1819

R elación p re s ió n -flu jo en la estenosis

Las arterias coronarias epicárdicas visibles en la angiografía pueden aceptar grandes aumentos del flujo coronario en condiciones normales sin que se produzca una caída significativa de la presión, por lo que desa­ rrollan una función de conducción hacia la vascularización coronaria de resistencia. Esta situación cambia de manera espectacular en la EAC, en la que la resistencia de las arterias epicárdicas se convierte en dominante. El componente fijo de la resistencia aumenta con la gravedad de la estenosis y limita la perfusión máxima del miocardio. Como punto de partida, es útil considerar la relación idealizada entre la gravedad de la estenosis, la caída de la presión y el flujo, lo que se ha validado tanto en animales com o en el ser humano estudiados en circunstancias en las que se minimiza la ateroesclerosis difusa y los factores de riesgo que pueden alterar el control de los vasos de resis­ tencia de la microcirculación. La figura 49-11 resume los principales factores de la pérdida de energía de las estenosis. La relación entre una reducción del diámetro de 30 y 90% puede describirse usando el principio de Bernoulli. La caída total de la presión a través de la estenosis depende de tres factores hidrodinámicos: las pérdidas de viscosidad, las pérdidas de separación y la turbulencia, aunque esta última suele ser un componente relativamente menor de la pérdida de presión. El factor aislado más importante de la resistencia en la estenosis para un valor determinado del flujo es el área transversal mínima de la lesión estenótica (Klocke, 1983 [lectura clásica]). Como la resistencia es inversamente pro­ porcional al cuadrado del área transversal, pequeños cambios dinámicos del área de la luz producidos por trombos o por la actividad vasomotora en las lesiones asimétricas (en las que el músculo liso vascular puede relajarse o contraerse en una parte de la estenosis) pueden dar lugar a cambios importantes en la relación presión-flujo en la estenosis y reduce la perfusión máxima durante la vasodilatación. La pérdida de separación determina la curvilinealidad o gradación de la relación presión-flujo de la estenosis y se convierte en un factor de importancia creciente a medida que aumenta la gravedad de la estenosis, la velocidad del flujo o ambas. La longitud de la estenosis y los cambios en el área transversal distal a la estenosis son factores de resistencia relativamente menores en gran parte de las lesiones coronarias. El remodelado difuso hacia fuera a partir de luz del vaso con engrosamiento de la pared arterial es habitual en la ateroesclerosis coronaria pero no altera las características de presión-flujo de la estenosis para una geometría intraluminal determinada. Por el contrario, un remodelado difuso hacia dentro reduce eficazmente la superficie mínima de la lesión, junto con la longitud del vaso sanguíneo, y puede llevamos a subestimar la gravedad de la estenosis si nos basamos en la medición del diámetro o la superficie relativos (v. capítulo 20), y contribuir al mismo tiempo a un descenso significativo de la presión longitudinal que reduce igualmente la perfusión máxima.17

El descenso de la presión y la resistencia causados por la estenosis aumentan exponencialmente al disminuir la sección transversal mínima de la lesión (fig. 49-12 A , B). Esto refleja el hecho de que el descenso de la presión depende del flujo y varía en función del cuadrado del flujo o la velocidad de flujo. Debido a ello, la resistencia de la estenosis instantánea aumenta progresivamente durante la vasodilatación. Esto es especialmente importante a la hora de determinar el comportamiento de presión-flujo de la estenosis en arterias muy estenosadas y conduce a una situación en la que pequeñas reducciones de la superficie luminal dan lugar a importantes reducciones de la presión coronaria postestenótica que limitan la perfusión coronaria máxima de la microcirculación distal.

In te rre la c ió n e n tre la p resión co ro n aria d is ta l, el flu jo y la g ra v e d a d d e la estenosis

Como la perfusión miocárdica máxima depende en último término de la presión coronaria distal a la estenosis, es útil colocar la relación entre presión y flujo de la estenosis epicárdica en el contexto de la autorregulación coronaria y las relaciones entre presión y flujo de las coronarias dilatadas, como se muestra en la figura 49-12. Los efectos de una estenosis sobre el flujo en reposo o con vasodilatación en función de la reducción porcentual del diámetro cuando no existe un estrechamiento intraluminal difuso y la resistencia de la microcirculación coronaria es normal se resumen en la figura 49-12C. Debido a la autorregulación coronaria, el flujo permanece constante cuando la gravedad de la estenosis aumenta y la perfusión en reposo no permite distinguir hemodinámicamente una estenosis significativa (v. capítulo 16). Por el contrario, la relación presiónflujo con vasodilatación máxima detecta con mucha mayor sensibilidad el aumento de la gravedad de la estenosis. En condiciones normales, la reserva de flujo coronario es importante, hasta tal punto que los valores del flujo en reposo pueden multiplicarse por cinco. Como se muestra en la figura 49-12D, la presión a través de una estenosis (AP) o una alteración causada por una estenosis en la perfusión miocárdica máxima no dis­ minuye significativamente hasta que el grado de estenosis sobrepasa una reducción del diámetro del 50% (reducción de la sección transversal del 75%). Cuando el grado de estenosis supera el 50% , aumenta la pendiente de la relación curvilínea entre la presión y el flujo de la estenosis coronaria, y los incrementos de la resistencia a nivel de la estenosis se acompañan de un aumento concomitante de AP a través de la misma (v. fig. 49-12A). Esto reduce la presión coronaria distal, el principal factor determinante de la perfusión a la microcirculación, y disminuye el flujo vasodilatado máximo (y la reserva de flujo coronario). Suele producirse una estenosis crítica, una en la que la reserva del flujo subendocárdico está completamente agotada en reposo, cuando el grado de estenosis supera el 90%. En estas circunstancias, la vasodilatación farmacológica de los vasos de resistencia subepicárdicos da lugar a una reducción de la presión coronaria distal que redistribuye en realidad el flujo lejos del subendocardio, lo que lleva a un fenómeno de «robo transmural».6 C o n c e p t o s d e p e rf u s ió n m á x im a y d e re s e rv a c o ro n a ria

V IS C O S O

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SEPARACIÓN 87I|ll

f2=P/2[1/As - 1/An]2 F IG U R A 4 9 -1 1 Mecánica del líquido en una estenosis. La ecuación de Bernoulli per­ mite calcular la caída de la presión a través de la estenosis. Es inversamente proporcional al área transversal mínima de la estenosis y varía con el cuadrado del flujo a medida que la estenosis se agrava, ja, viscosidad de la sangre; p, densidad de la sangre; An, área del segmento normal; As, área de la estenosis; f 1f coeficiente de viscosidad; f 2, coeficiente de separación; L, longitud de la estenosis; AP, caída de la presión; 0, flujo.

Originalmente Gould propuso el concepto de reserva coronaria17 y los pro­ gresos técnicos posteriores han permitido caracterizarla en el ser humano utilizando tanto mediciones invasivas con catéter de la presión y el flujo coronario (v. c a p ít u lo 5 5 ) ( f ig . 4 9 -1 3 ) como técnicas de imagen no invasivas que estudian la perfusión miocárdica con tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y, más recientemente, con resonancia magnética cardíaca (RMC; v. c a p ítu lo s 1 6 y 17 ). Con métodos para cuantificar la perfusión y la presión coronaria también se ha ido confirmando que las anomalías del control de la microcirculación coronaria contribuyen a la repercusión funcional de la estenosis aislada de una arteria epicárdica en muchos pacientes con EAC, además de alterar las respuestas del flujo coronario en presencia de unas arterias coronarias normales. Debido a estas com­ plejidades, a menudo se necesitan varios métodos complementarios para definir las limitaciones en la perfusión miocárdica que se producen como consecuencia de la gravedad de la estenosis frente a las anomalías de la microcirculación coronaria. Los tres índices más importantes que se utilizan actualmente para cuantificar la reserva de flujo coronario son las reservas de flujo absoluta, relativa y fraccional. En la f ig u r a 4 9 -1 4 se comparan estos parámetros y, a continuación, se analizan las ventajas relativas y las limitaciones de cada uno de ellos. R eserva d e flu jo a b solu ta . Los enfoques iniciales para valorar la gra­ vedad funcional de la estenosis se centraron en la evaluación del aumento relativo del flujo tras una vasodilatación de causa isquémica (respuesta hiperémica reactiva tras la oclusión transitoria de la arteria coronaria) o

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E nferm edades

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FIG URA 4 9 -1 2 Interrelation entre la relación presión-flujo en la estenosis de la arteria epicárdica (A), la resistencia de la estenosis al flujo en reposo autorregulado y vasodilatado al máximo (B), la reserva de flujo coronario absoluta (C) y la relación presión-flujo coronario distal (D). Las líneas y los círculos rojos representan el flujo en reposo, y las líneas y los círculos azules indican la vasodilatación máxima para estenosis con reducción del diámetro del 50, el 70 y el 90%. Como se puede ver en A, la relación presión-flujo de la estenosis se vuelve muy poco lineal al aumentar la gravedad de la estenosis. Por consiguiente, la resistencia instantánea de la estenosis aumenta durante la vasodilatación (B). Debido al comportamiento no lineal de la relación presión-flujo de la estenosis, se observa un descenso muy pequeño de la presión a través de una estenosis del 50%, y la presión coronaria distal y el flujo vasodilatado se mantienen casi normales. Por el contrario, una estenosis del 90% reduce seriamente el flujo y, debido a lo empinado de la relación presión-flujo de la estenosis, produce una disminución muy marcada de la presión coronaria distal. Véase el texto para un comentario más extenso.

Reserva de flujo fraccional derivada de la presión, RFF

F IG U R A 4 9 -1 3 Registros de la presión coronaria y de la velocidad del flujo en un paciente con una estenosis intermedia. Tras la administración intracoronaria de adenosina, la velocidad del flujo aumenta de manera transitoria y la presión media coronaria distal (Pd) disminuye. La reserva de flujo coronario (RFC) absoluta es la relación entre el flujo máximo 1040 y el flujo en reposo. La reserva de flujo fraccional (RFF) es la relación Pd/Pao (la presión coronaria distal dividida por la presión aórtica media).

R E SE R V A D E FLU JO A B SO LU T A

E S T E N O S IS (% ) R E S E R V A D E F L U J O R E L A T IV A

de la vasodilatación farmacológica de la microcirculación tras la inyección intracoronaria de papaverina o adenosina o inyección i.v. de dipiridam ol. La reserva de flu jo absoluta puede cuantificarse con m ediciones de la velocidad Doppler intracoronaria o el flu jo con term odilución, así como con métodos cuantitativos para obtener imágenes de la perfusión absoluta del tejido como la PET y la RM. Se expresa como la relación entre el flu jo con vasodilatación máxima y el valor correspondiente del flu jo en reposo en una región específica del corazón, y cuantifica la capacidad de aum entar del flu jo por encim a del va lor de reposo (v. fig . 4 9 -1 4A). Reducciones clínicam ente im portantes del flu jo m áxim o que se correlacionan con la isquemia inducida por el esfuerzo en la SPECT suelen asociarse a valores de la reserva de flu jo absoluta inferiores a 2 (v. c a p ítu lo 1 6 ).'8 La reserva de flu jo absoluta no se altera solo por los factores que influyen sobre el flu jo coronario máximo (p. ej., la gravedad de la estenosis, la alteración del control de la microcirculación, la presión arterial o la frecuencia cardíaca), sino tam bién por el valor correspondiente del flu jo en reposo. Com o se señaló anteriorm ente, el flu jo en reposo puede variar con el contenido de hemoglobina, los valores hemodinámicos basales y la extracción de oxígeno en reposo. Por tanto, las reducciones de la reserva de flu jo absoluta pueden ser consecuencia de elevaciones inadecuadas del flu jo coronario de reposo, así com o de reducciones de la perfusión máxima. En ausencia de ateroesclerosis difusa o de hipertrofia VI, la reserva de flujo absoluta en las personas conscientes es similar a la medida en animales, y el flu jo vasodilatado alcanza cuatro o cinco veces el valor medido en reposo. Por lo tanto, en pacientes con EAC aislada de uno o dos vasos (fig . 4 9-15A)

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F IG U R A 4 9 -1 4 Interrelación entre reserva de flujo absoluta, reserva de flujo relativa y reserva de flujo fraccional. A. La reserva de flujo absoluta es la relación entre el flujo coronario durante la vasodilatación y el valor de reposo. Puede obtenerse con mediciones invasivas de la velocidad del flujo intracoronario o con mediciones de perfusión cinética cuantitativa con PET. B. La reserva de flujo relativa compara el flujo en vasodilatación máxima en una región estenosada con el de una región del mismo corazón considerada como normal, y en la mayoría de los casos se mide con una técnica de imagen de perfusión durante el esfuerzo. C. La reserva de flujo fraccional es conceptualmente similar a la reserva de flujo relativa y valora de forma indirecta el flujo máximo a partir de las mediciones de la presión coronaria distal a una estenosis durante la vasodilatación. La reserva de flujo absoluta refleja la suma de los efectos de una estenosis y las anomalías en la microcirculación coronaria. Por el contrario, la reserva de flujo relativa y la RFF identifican los efectos relativos de una estenosis en comparación con un vaso normal. Presuponen una respuesta vasodilatadora máxima de los vasos de resistencia coronarios y no permiten identificar la posible contribución de las anomalías en el control de la resistencia microcirculatoria al desarrollo de la isquemia miocárdica.

9.6

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D IÁ M E T R O D E E S T E N O S IS (% )

FIG URA 4 9 -1 5 Reserva de flujo coronario absoluta en función del grado de estenosis en los pacientes. A. La reserva de flujo absoluta medida tras la vasodilatación con papaverina intracoronaria en un trastorno monovascular sin hipertrofia muestra una correlación aceptable con los valores predichos teóricamente. B. Reserva de flujo absoluta determinada mediante mediciones Doppler intraoperatorias del flujo epicárdico tras el comienzo de una hiperemia reactiva a una oclusión de 20 s en pacientes con arteriografía coronaria multivascular difusa. En todos los casos se observa muy poca correlación con el grado de estenosis. Esto refleja la variabilidad en la gravedad de la estenosis con la interpretación visual, así como las respuestas microcirculatorias anormales a la isquemia y múltiples factores de riesgo para la función endotelial alterada. CD, arteria coronaria derecha; DA, arteria descendente anterior izquierda. (A, modificado de Wilson RF, Marcus ML, White CW: Prediction o f the physiologic significance o f coronary arterial lesions by quantitative lesion geometry in patients with limited coronary artery disease. Circulation 75:723, 1987; B, modificado de White CW, Wright CB, Doty DB, etal: Does visual interpretation o f the coronary arteriogram predict the physiologic importance of a coronary stenosis? N Engl J Med 310:819, 1984.)

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

con vasodilatación inducida con papaverina intracoronaria, se produce una reduplicación bastante buena de la relación idealizada entre la gravedad de la estenosis y la reserva de flu jo absoluta. Por el contrario, las anomalías en la microcirculación coronaria y la incertidumbre en la geometría de la estenosis o la ateroesclerosis difusa conducen a una variabilidad considerablemente mayor de la relación observada entre la gravedad de la estenosis y la reserva de flu jo absoluta en pacientes con lesiones más extensas (fig. 4 9 -1 5B). Parte de esto refleja el hecho de que los pacientes con factores de riesgo de EAC (como hipercolesterolemia) y sin un estrechamiento significativo de la luz coronaria tienen un flu jo microcirculatorio alterado o demuestran una respuesta atenuada a los vasodilatadores, con una reserva de flu jo absoluta (medida con la PET) inferior a la de los individuos normales. Por consiguiente, la medición de la reserva de flu jo absoluto presenta una lim itación signifi­ cativa: no es posible disociar la im portancia de una estenosis epicárdica de los cambios debidos a anomalías funcionales en la microcirculación que son habituales en los pacientes (p. ej., hipertrofia y alteración de la vasodilatación dependiente del endotelio). Asim ismo, en algunos estudios recientes se han observado tam bién anomalías en la regulación del flu jo coronario en el síndrome m etabólico.20 Reserva de flu jo re la tiva . Las mediciones de la reserva relativa de flu jo coronario son la clave para la identificación incruenta de estenosis coronarias hemodinámicamente importantes usando la técnica de imagen de perfusión nuclear (v. ca p ítu lo 16). Con este método se valoran las diferencias relativas en la perfusión regional (por gramo de tejido) durante una vasodilatación farmacológica o una prueba de esfuerzo máxima y se expresan como una fracción del flu jo en las regiones normales del corazón (v. fig . 49-14B). Este m étodo compara estados de perfusión relativa en las mismas condiciones hemodinámicas y es bastante insensible a las fluctuaciones en la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y la precarga. Existe un método alter­ nativo con el que se mide la resen/a de flu jo absoluta de forma invasiva, y se obtiene la reserva de flu jo relativa dividiendo la reserva de flu jo absoluta en un vaso estenótico por la resen/a de flu jo absoluta en un territo rio remoto perfundido norm alm ente.18 Aunque el uso de las técnicas de imagen para identificar estenosis signifi­ cativas desde el punto de vista hem odinám ico es muy amplio, la posibilidad de cuantificar con ellas la reserva de flu jo relativa tiene limitaciones im por­ tantes. En prim er lugar, la SPECT convencional requiere un segm ento de referencia normal en el ventrículo izquierdo como elemento de comparación. Esto hace que la medición de la resen/a de flu jo relativa no pueda cuantificar con exactitud la gravedad de la estenosis cuando existen anomalías difusas de la reserva de flu jo relacionadas con una EAC equilibrada de varios vasos o una alteración de la vasodilatación de la microcirculación. Para detectar diferencias de perfusión con SPECT se necesitan grandes diferencias del flujo relativo en vasodilatación debido a la lim itada difusión de los marcadores nucleares, lo que hace que su captación por el miocardio no aumente de for­ ma proporcional al incremento del flu jo en vasodilatación (v. c a p ítu lo 16). La consecuencia es que las diferencias en el depósito de los marcadores infravaloran de form a variable la diferencia relativa real de la perfusión. Ese problema puede superarse con PET utilizando marcadores de la perfusión y un modelo cinético adecuado para cuantificar el flujo. Por últim o, aunque se dispone de datos pronósticos en relación con la m agnitud del déficit de perfusión, no se han llevado a cabo estudios con técnicas de imagen para cuantificar la gravedad del estrés o la reducción del flu jo vasodilatado como una medida continua; sin embargo, conceptualmente, esto sería sim ilar a la reserva de flu jo fraccional. Reserva de flu jo fra ccio na l. Se ha prestado una atención considerable a las técnicas invasivas a la cabecera del paciente que utilizan mediciones de la presión distal a una estenosis coronaria como índice indirecto de la gravedad de esta (v. fig. 4 9-13).18 Esta técnica, propuesta en prim er lugar por Pijls et al.,21 descansa en el principio de que la presión coronaria distal medida en vasodilatación es directamente proporcional a la perfusión con vasodilatación máxima (v. fig. 49-14C). La reserva de flu jo fraccional (RFF) (v. c a p ítu lo s 5 4 y 55) es un índice indirecto que se obtiene m idiendo la presión de im pulso para el flu jo en la microcirculación distal a la estenosis (presión coronaria distal menos presión venosa coronaria) y dividiéndola entre la presión de im pulso coronario en ausencia de estenosis (presión aórtica media menos presión venosa coronaria). En este enfoque se admite que la relación entre presión y flu jo en vasodilatación es lineal (aunque se sabe que con una presión coronaria reducida es curvilínea22) y que la presión venosa coronaria es cero. El resultado es un índice clínico sim plificado de la RFF de la presión coronaria distal media/presión aórtica media (Pd/ Pao). Aunque son mediciones derivadas, conceptualmente son similares a las de la reserva de flu jo coronario relativa porque solo descansan en las mediciones de la presión coronaria media mínima durante la vasodilatación intracoronaria y comparan las regiones estenosadas con las normales en condiciones hemodinámicas similares. Su atractivo para el uso clínico reside en que permiten una valoración inmediata del significado fisiológico de una estenosis intermedia, lo que ayuda a tom ar decisiones sobre la intervención coronaria, y además no depende de las alteraciones del flu jo en reposo (v. c a p ítu lo 55). De la misma form a, com o solo requiere la medición de la presión coronaria en vasodilatación, la RFF puede usarse para valorar los

efectos funcionales de una lesión residual tras una intervención coronaria percutánea (ICP). Una gran ventaja de la RFF es la posibilidad de disponer de información pronóstica, actualmente muy considerable, incluyendo datos recientes de un estudio aleatorizado prospectivo muy extenso que demuestra que medi­ ciones de RFF superiores a 0,75 se asocian a unos resultados excelentes con una intervención diferida en lugar de profiláctica (v. c a p ítu lo s 5 4 y 55).23 La ICP guiada fisiológicamente mediante la RFF frente a criterios angíográficos resultó segura y rentable, y redujo el número de endoprótesis necesarias para tratar a pacientes con EAC multivascular. Por otra parte, la estrategia condu­ cida por la isquemia, basada en la valoración fisiológica de la estenosis, se acompañó de una reducción significativa de los acontecim ientos cardíacos adversos im portantes al cabo de un año (el 13,2% utilizando la RFF frente al 18,3% con el tratam iento bajo control angiográfico) (fig . 4 9 -1 6 y f ig . e 4 9 -3). En un estudio posterior, los mismos investigadores comprobaron que la intervención coronaria guiada por RFF resultaba más beneficiosa que solo el tratam iento médico óptim o.24 Así, por ejemplo, pacientes con una RFF inferior a 0,8 que se sometieron a una intervención coronaria después de un tratam iento médico ó ptim o necesitaron menos revascularízaciones urgentes como consecuencia de un infarto de miocardio o por indicios de isquemia en un electrocardiograma (ECG) que otros pacientes que recibie­ ron únicamente trata m ien to médico óptim o. En conjunto, estos estudios parecen confirm ar la im portancia de la isquemia a la hora de determinar el pronóstico, así como del uso de un método basado en la fisiología para determ inar la necesidad de una intervención coronaria percutánea en la cardiopatía isquémica estable. Desgraciadamente, la RFF solo perm ite evaluar la im portancia fu n cio ­ nal de la estenosis de las arterias epicárdicas y no perm ite estudiar las lim itaciones que experim enta la perfusión miocárdica com o consecuencia de anomalías en la reserva de flu jo microcirculatorio en los vasos de resis­ tencia coronarios. A un q ue las mediciones de la RFF son m uy sim ples, tam bién dependen, en gran medida, de la posibilidad de conseguir una vasodilatación farm acológica máxima (con lo que se podría subestim ar la gravedad de la estenosis si no se hubiera alcanzado la vasodilatación máxima en el m om ento de realizar la medición). Además, si se ignora la contrapresión al flu jo coronario asumiendo que es igual a cero y se ignora la curvilinealidad de la relación entre la presión diastólica y el flu jo, la RFF subestim ará la im po rtan cia fisio ló gica de una estenosis.22 Esto resulta especialmente problemático cuando las presiones coronarias son reducidas y hay que valorar la im portancia funcional de las colaterales coronarias, en las que es necesario te n e r en cuenta la presión venosa. Por últim o , la introducción del alam bre de presión a través de una estenosis puede dar lugar a una sobrestimación artificial de la gravedad de la misma. Este error puede deberse a la reducción de la superficie intralesional efectiva en presencia de lesiones difusas o de una estenosis grave, así com o a una oclusión parcial de las ramas vasculares de pequeño calibre. A pesar de estos problemas y de su carácter invasivo, la medición de la RFF representa, actualmente, el medio más directo para valorar la im portancia fisiológica de las lesiones coronarias individuales.

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WZ Q_ O 3 O 0,05 mV) durante un episodio sintom ático en reposo y desaparecen al remitir los síntomas deben hacernos pensar en isquemia aguda y arteriopa­ tía coronaria grave. Las anomalías inespecíficas del segm ento ST y la onda T suelen consistir en desviaciones m enores del segm ento ST o inversiones de la onda T de 0,2 m V o menos, y no resultan tan útiles a la hora de estratificar el riesgo. En la tabla 50-3 se recogen los índices de probabilidades de SCA para los diferentes hallazgos en un ECG.16 Unos hallazgos totalmente normales en un ECG no permiten descartar la posibilidad de un SCA; el riesgo de IM agudo es aproximadamente del 4% en los pacientes con antecedentes de EAC y del 2% en aquellos sin antecedentes de ese tipo.17 No obstante, los pacientes con hallazgos normales o casi normales en un ECG tienen mejor pronóstico que aque­ llos otros con un ECG claramente anormal en la evaluación inicial. Por otra parte, un ECG normal tiene un valor predictivo negativo del 80-90%, independientemente de que el paciente experimentara dolor torácico en el momento de obtener el ECG.18 Una elevación difusa del segmento ST y una depresión del segmento PR son indicios de pericarditis. Una des­ viación del eje a la derecha, un bloqueo de rama derecha, una inversión de la ondaT en las derivaciones V I-V 4, una onda S en la derivación I, y 1060 una inversión de las ondas Q y T en la derivación DI son indicios de EP.

Nueva elevación del segmento ST >1 mm Nueva onda Q Cualquier elevación del segmento ST Nuevo defecto de conducción

ÍN D IC E DE P R O B A B IL ID A D POSITIVA (IC A L 9 5 % C U A N D O SE D ISPO N E D E ELLO) 5,7-53,9 5,3-24,8 11,2 (7,1-17,8) 6,3(2,5-15,7)

Nueva depresión del segmento ST

3-5,2

Cualquier onda Q

3,9 (2,7-5,7)

Cualquier depresión del segmento ST

3,2 (2,5-4,1)

Onda T picuda y/o inversión >1 mm

3,1

Nueva inversión de la onda T

2,4-2,8

Cualquier defecto de conducción

2,7 (1,4-5,4)

IC, intervalo de confianza. Modificado a partir de Panju A A, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL: Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 280:1256, 1998.

Disponer de un ECG previo aumenta la precisión diagnóstica y dis­ minuye la tasa de ingresos de pacientes con alteraciones del trazado basal. La realización seriada de electrocardiogramas mejora la capacidad del médico para diagnosticar un IAM, en especial si se combina con deter­ minaciones seriadas de los biomarcadores cardíacos. La monitorización electrocardiográfica continua para detectar inversiones del segmento ST es técnicamente posible, pero su contribución al tratamiento del pacien­ te es incierta. Las derivaciones posteriores pueden ser útiles para identifi­ car la isquemia en el territorio irrigado por la arteria coronaria circunfleja, que de otra manera es relativamente silente electrocardiográficamente.

R ad iog rafía de tórax

Típicamente se obtiene una radiografía de tórax en todos los pacientes que tienen dolor torácico. Generalmente no es diagnóstica en los pacientes con SCA, pero puede mostrar edema pulmonar causado por la disfunción sistólica o diastólica inducida por la isquemia. Es más útil para diagnosticar o sugerir otras alteraciones; por ejemplo, puede poner de manifiesto un ensanchamiento mediastínico o un manguito aórtico en caso de disección aórtica. La radiografía de tórax suele ser normal en la embolia pulmonar, pero puede mostrar atelectasia, un hemidiafragma elevado, un derrame pleural o, más raramente, la joroba de Hampton o el signo de Westermark. La radiografía de tórax puede descubrir una neumonía o un neumotorax.

Bio m arcad o re s

Se deben medir los biomarcadores de lesión miocárdica en todos aquellos pacientes que refieren molestias torácicas posiblemente compatibles con un SCA (v. capítulos 52 y 53). El biomarcador de primera elección es una troponina cardíaca (T o I; TnTc o Tnlc); la isoenzima MB de la creatina cinasa (CK-MB) es menos sensible.7 R e n d im ie n t o d ia g n ó s t ic o Los estudios sobre el rendimiento diagnóstico de la Tnlc, laTnTc y la CKMB indican que cuando los valores de cualquiera de estos marcadores son anormales, el paciente tiene una elevada probabilidad de tener un SCA. Sin embargo, es inherentemente difícil definir el rendimiento diagnóstico de los biomarcadores para el IM porque parte de su definición incluye la elevación y el descenso de uno de los biomarcadores cardíacos de necrosis. Sin embargo, estas pruebas son indispensables en el diagnóstico del IM y, cuando se utiliza la totalidad de la evidencia clínica como una referencia estándar para el diagnóstico, tienen una excelente sensibilidad y especificidad. T R O P O N IN A S . Son diferentes los genes que codifican por las troponinas I y T en el músculo cardíaco, el músculo esquelético lento y el músculo esquelético rápido. Por lo tanto, la prueba de las troponinas cardíacas es más específica que la prueba para CK-M B para evaluar daño miocárdico, por lo que las troponinas cardíacas constituyen el

con d o lo r t o r á c ic o

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del paciente

Cuando se utilizan esas pruebas en pacientes que llegan al servicio de urgencias con dolor torácico, aproximadamente una cuarta parte de ellos presenta concentraciones indetectables, con un valor predictivo negativo correspondiente del 100% .27 Por consiguiente, puede que en el futuro la troponina pase de ser una prueba semicuantitativa (negativa en la mayoría de los casos, cuantificable en un subgrupo) a convertirse en una prueba cuantificable en todos los pacientes. Habrá que determinar las implicaciones clínicas de unos valores tan bajos obtenidos en pruebas ultrasensibles. I S O E N Z IM A M B D E L A C R E A T IN A C I N A S A . Hasta que aparecieron los ensayos de la troponina cardíaca, la CK-M B era el biomarcador de primera elección para el diagnóstico de IM. La principal limitación de la CK-MB como un biomarcador diagnóstico es su falta relativa de especi­ ficidad, ya que puede encontrarse en el músculo esquelético, la lengua, el diafragma, el intestino delgado, el útero y la próstata. La utilización del índice relativo CK-MB (la proporción de la CK-MB respecto a la CK total) resuelve parcialmente dicha limitación de ser el músculo esquelético una fuente. Sin embargo la cantidad de CK-MB está elevada en el mús­ culo esquelético en pacientes con enferm edades que producen des­ trucción y regeneración musculares crónicas como la distrofia muscular; en pacientes que participan en pruebas atléticas de alto rendimiento como los corredores de maratón y en pacientes con rabdomiólisis.32 Las elevaciones de CK-MB son particularmente frecuentes en los pacientes con SU porque tienen tasas más elevadas de antecedentes de abuso del alcohol o traumatismos. Una ventaja de la CK-MB es una semivida plas­ mática más corta, lo cual la convierte en útil para estimar el momento en el que se ha producido un IM (un valor de CK-MB normal con un valor elevado de troponina podría corresponder a un pequeño IM o a un IM ocurrido varios días atrás) y para diagnosticar reinfarto en un paciente que ha tenido un infarto la semana previa. O T R O S M A R C A D O R E S . La mioglobina sérica y la proteína cardíaca transportadora de ácidos grasos son moléculas más pequeñas que se difunden por el líquido intersticial tras la muerte celular más rápidamen­ te que las moléculas de CK y las troponinas; a los 30 min de la lesión miocárdica su concentración ya está alterada. Sin embargo, ninguna de ellas es específica del tejido miocárdico. Aunque algunos datos parecen confirmar la utilidad de estos biomarcadores en pacientes atendidos al poco tiempo de comenzar los síntomas,33 se desconoce su utilidad dentro del contexto de las pruebas de troponina ultrasensibles. Muchos pacientes que se presentan con un SCA, incluidos aquellos sin evidencia de necrosis miocárdica, tienen concentraciones elevadas de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva,34 la amiloide A sérica, la mieloperoxidasa33 o la interleucina 6. H asta el m omento, ningún estudio ha determinado los puntos de corte de decisión precisos o demostrado un beneficio incremental de una estrategia de ingreso o tratamiento basada en estos nuevos marcadores, de modo que la utilidad clínica de estas observaciones es limitada. L a Food and Drug Administration estadounidense ha aprobado la albúmina modificada por la isquemia (AMI) para uso clínico. La prueba de captación de cobalto de la albúmina para la detección de la AMI se basa en la observación de que la afinidad del extremo N de la albúmina humana para unirse al cobalto es menor en pacientes con isquemia miocárdica.36 Sin embargo, al igual que con otros marcadores, la especificidad clínica de la AMI en la amplia población de pacientes con dolor torácico y sospecha de SCA sigue siendo un área de investigación adicional. La determinación de dímeros D es útil en pacientes con dolor torácico para ayudar a descartar una embolia pulmonar porque un enzimoinmunoanálisis de adsorción tiene un valor predictivo negativo superior al 99% en pacientes con baja probabilidad clínica (los pacientes con una mayor probabilidad clínica deben someterse a estudios de imagen).37Asimismo, un dímero D negativo tiene un valor predictivo negativo del 96% para la disección aórtica.38 Los péptidos natriuréticos de tipo B (BNP y pro-BN P N-terminal) aparecen cuando aumenta la tensión de la pared ventricular. Normal­ mente, los péptidos natriuréticos ayudan a diagnosticar la insuficiencia cardíaca.39 Las concentraciones de BNP pueden aumentar en caso de isquemia miocárdica transitoria,41’ y el grado de elevación en los pacientes con SCA se correlaciona con el pronóstico.41 Aunque esos aumentos no son específicos del SCA, la adición de las determinaciones del péptido natriurético al algoritmo diagnóstico permite m ejorar la discriminación y la reclasificación.42

A b o rd a je

©

biomarcador diagnóstico de elección.19 La elevada especificidad para el miocardio de las troponinas cardíacas hace que las elevaciones positivas falsas (es decir, unos valores de troponina cardíaca elevados en ausencia de daño miocárdico) sean extrem adamente infrecuentes. Por el con­ trario, las elevaciones en ausencia de otros datos cardíacos compatibles con SCA con frecuencia son indicativas de un auténtico daño cardíaco por otras causas distintas de la enfermedad arterial coronaria ateroescle­ rótica. Dicha lesión puede producirse con otras formas de lesión miocár­ dica, como en el contexto de una miocarditis, una contusión miocárdica, o cardioversión o desfibrilación, el desgarro ventricular izquierdo debido a insuficiencia cardíaca congestiva,20 crisis hipertensiva o ejercicio físico extremo, el desgarro ventricular derecho por una embolia pulmonar,21 u otras causas de hipertensión pulmonar aguda. Se han descrito valores elevados de las troponinas cardíacas en pacientes con nefropatía.22 Sigue sin conocerse con precisión el mecanismo, pero en los pacientes con antecedentes clínicos indicativos de SCA, los valores de troponina cardíaca elevados conllevan un aumento similar del riesgo de com ­ plicaciones isquémicas, dentro de un amplio rango de niveles de función renal.23 También pueden encontrarse valores elevados de troponina cardíaca en pacientes con una sepsis grave, si bien, una vez más, su mecanismo no está claro. Con la obtención de muestras seriadas hasta 12 h después de la llegada al hospital, las troponinas cardíacas ofrecen una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 90% . Los resultados son bastante peores si solo se utiliza una única muestra en la evaluación inicial, con una sensibilidad de solo el 70-75%. No obstante, recientemente han aparecido pruebas más sensibles que ofrecen un umbral de detección más bajo y una imprecisión aceptable con concentraciones reducidas que satisfacen las recomendaciones de tener un coeficiente de variación inferior al 10% en el percentil 99° en una población de referencia normal, con lo que mejora la posibilidad de detectar una posible lesión miocárdica. Cuando se utilizan esas pruebas, la sensibilidad para detectar un IM con una sola muestra en la evaluación inicial es del 90% , la especificidad es también del 90%, y el valor predictivo negativo es del 97-99% , aproximadamente.3,24,25 La especificidad puede disminuir cuando se utilizan en pacientes con una coronariopatía preexistente, pero el rendimiento, en general, sigue siendo superior al de las pruebas utilizadas actualmente.26Además, en los pacien­ tes atendidos inicialmente durante las primeras 3 h tras la aparición del dolor torácico, esas pruebas tan sensibles tienen un rendimiento aún más llamativo: una sensibilidad del 80-85% frente al 55% , aproximadamente, de las pruebas utilizadas anteriormente. El área bajo la curva característica del operario receptor puede llegar al 0,98 cuando se utilizan muestras seriadas para esas pruebas. Por otra parte, los investigadores han estudiado el valor de una segunda determinación realizada 3 h después del ingreso. En la evaluación inicial, el 71% de los pacientes presentaban un valor por debajo del límite de detección, con un valor predictivo negativo correspondiente del 96%; a las 3 h, el 70% de los pacientes tenían un valor por debajo del percentil 99°, con un valor predictivo negativo correspondiente superior al 99%, lo que parece indicar que es posible «descartar» efectivamente un IM en aquellos pacientes sin indicios bioquímicos de lesión miocítica en las muestras de sangre obtenidas a las 3 h de su ingreso en el servicio de urgencias.27 La obtención de muestras seriadas ofrece, además, la posibilidad de estudiar la variación en la concentración de troponinas entre dos momentos, de manera que los aumentos relativos y, muy especialmente, los aumentos absolutos por encima de determinados umbrales ofrecen la posibilidad de una mayor especificidad para el IM.28 Actualmente se están desarrollando pruebas ultrasensibles con unos límites de detección incluso más bajos (p. ej., 95% ) de los individuos sanos por debajo del percentil 99° tengan una concentración de troponina detectable.29Al utilizar esas pruebas en pacientes con IM sin elevación del segmento ST (IMSEST), el 72% tenía al comenzar unas concentraciones de troponina circulante por encima del percentil 99°, y el otro 28% tenía imas concentraciones por encima del límite de detección. Además, en pacientes con angina inestable (definida como una falta de elevación de la concentración de troponina con uno de los análisis comerciales utilizados actualmente), el 44% tenía unas concentraciones de troponina circulante por encima del percentil 99°, y otro 52% tenía concentraciones por encima del límite de detección al comenzar; 6 -8 h después, esos valores eran del 82 y el 18%, respectivamente.31’ Igualmente, algunas pruebas ultrasensi­ bles permiten detectar aumentos en la troponina circulante proporcionales al grado de isquemia experimentada durante las pruebas de esfuerzo.31

IM P L IC A C IO N E S P R O N O S T IC A S D E L O S R E S U L T A D O S D E LA S P R U E B A S . Un valor anormal de C K-M B,TnlcyTnTc predicen un riesgo 1061

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

T A B L A 5 0 - 4 Recom endaciones de la National A ca d em y o f Clinical Biochem istry sobre la utilización de m arcadores bioquím icos VIH para la estratificación del riesgo en el síndrom e coronario a g u d o C lase I 1. En los pacientes con sospecha de tener un SCA debe hacerse una estratificación de riesgo precoz mediante la evaluación integrada de los síntomas, los hallazgos de la exploración física, los datos electrocardiográficos y los biomarcadores. (Nivel de evidencia: C) 2. El marcador preferido para la estratificación del riesgo es una troponina cardíaca y, si se dispone de ella, se debe medir en todos los pacientes con sospecha de SCA. En los pacientes con un síndrome clínico compatible con SCA, una concentración máxima (pico) que supere el percentil 99° de los valores de un grupo de referencia se debe considerar indicativa de un riesgo aumentado de muerte y de episodios isquémicos recurrentes. (Nivel de evidencia: A) 3. Se debe obtener una muestra de sangre para análisis a la llegada al hospital, seguida de una toma seriada de muestras en fundón de la situación clínica. Para la mayoría de los pacientes, se debe obtener una muestra de sangre para análisis a la llegada al hospital, y entre 6 y 9 h más tarde. (Nivel de evidencia: B) C lase lia 4. En pacientes con un cuadro clínico compatible con un SCA, la determinación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) puede ser útil, además de una troponina cardíaca, para evaluar el riesgo. Siguen siendo dudosos los beneficios del tratamiento basado en esta estrategia. (Nivel de evidencia: A) 5. En pacientes con un cuadro clínico compatible con un SCA, la determinación de la concentración del péptido natriurético de tipo B (BNP) o del pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) puede ser útil, además de la de una troponina cardíaca, para evaluar el riesgo. Siguen siendo dudosos los beneficios del tratamiento basado en esta estrategia. (Nivel de evidencia: A) C lase llb 6. La medición de marcadores de isquemia miocárdica, además de la de una troponina cardíaca y el ECG, puede ayudar a descartar un SCA en pacientes con baja probabilidad clínica de isquemia miocárdica. (Nivel de evidencia: C) 7. Una estrategia multimarcador, que incluya la determinación de dos o más biomarcadores biopatológicamente diferentes, además de una troponina cardíaca, puede ayudar a mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con un cuadro clínico compatible con un SCA. El BNP y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) son los biomarcadores mejor estudiados utilizando esta estrategia. Siguen siendo dudosos los beneficios del tratamiento basado en esta estrategia. (Nivel de evidencia: C) 8. La toma repetida precoz de muestras para medir la troponina cardíaca (p. ej., 2-4 h después de comenzar el cuadro) puede ser apropiada si es determinante de estrategias terapéuticas. (Nivel de evidencia: C) C lase III No se deben utilizar biomarcadores de necrosis para el cribado sistemático de los pacientes con escasa probabilidad clínica de tener un SCA. (Nivel de evidencia: C) Tomado de Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al: National Academy o f Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: Clinical characteristics and utilization o f biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 115:e356, 2007.

aumentado de complicaciones.7Incluso si los pacientes no tiene una ele­ vación de CK-MB, Tnlc yTnTc son útiles para la estratificación temprana del riesgo en los pacientes con dolor torácico agudo. Se debe abandonar la noción de que un paciente que tiene una ligera elevación de la troponina tiene un «infarto» de significado pronóstico dudoso.43 Parece que el valor pronóstico de laTnlc es comparable al de laTnTc. E s t r a t e g ia a n a lítica Las directrices de práctica del año 2007 de la National Academy of Che­ mical Biochemistry (NACB) recomendaron la determinación de los bio­ marcadores de lesión cardíaca en los pacientes con síntomas sugerentes de SCA (tabla 50-4).44Además, a los pacientes con una probabilidad muy baja de SCA no se les deben realizar mediciones de los biomarcadores, porque los resultados falsos positivos podrían dar lugar a hospitalizacio­ nes, pruebas e intervenciones innecesarias y complicaciones. Las directrices del ACC, la AHA y el NACB recomendaron la Tnlc y la TnTc como los marcadores preferidos de primera línea, pero la CK-MB (mediante ensayo de masa) es una alternativa aceptable. La preferen­ cia por las troponinas cardíacas refleja la mayor especificidad de estos marcadores comparada con la de la CK-M B y el valor pronóstico de las elevaciones de los valores de las troponinas en presencia de valores normales de CK-MB. Si el conjunto inicial de marcadores da resultado negativo, hay que extraer otra muestra 3 -6 h después.19

A yudas p a ra la to m a d e decisiones

En la figura 50-1 se muestra un protocolo para la evaluación diagnós­ tica del dolor torácico. La anamnesis, la exploración física, el ECG y los biomarcadores de lesión miocárdica se pueden integrar para permitir al médico valorar la probabilidad de SCA y el riesgo de complicaciones (tablas 50-5 y 50-6). Además, en términos de pronóstico, se han desa­ rrollado protocolos multivariables que se han validado prospectivamente con el objetivo de mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico agudo. Estos protocolos se pueden utilizar para estimar la probabilidad de que un paciente concreto tenga un IAM o una cardiopatía isquémica aguda o su riesgo de desarrollar complicaciones cardiológicas importantes.1' Sirven principalmente para identificar a los pacientes con bajo riesgo de complicaciones y que por consiguiente no necesitan ser ingresados en un hospital o en una unidad coronaria. Existen también ayudas para la toma de decisiones en relación con la EP aguda (v. capí1 0 6 2 tulo 73) y la disección aórtica (v. capítulo 57).

Utilizando un protocolo de diagnóstico acelerado basado en una com­ binación del TEMI Risk Score para la angina inestable/IMSEST, el ECG y las mediciones seriadas de la troponina durante la evaluación inicial y 2 h después, se pudo clasificar al 20% de los pacientes como de bajo riesgo y candidatos a recibir el alta precoz. El porcentaje de acontecimientos cardiovasculares adversos importantes en este grupo de bajo riesgo fue del 0,25%, lo que proporcionó un valor predictivo negativo del 99,7% .45

TRATAMIENTO IN M ED IA TO Las directrices del ACC y de la AHA sugieren un abordaje del manejo inmediato de los pacientes con un posible SCA que integra información de la anamnesis, la exploración física, el ECG de 12 derivaciones y los resultados iniciales de las pruebas de marcadores cardíacos para asignar a los pacientes a cuatro categorías: diagnóstico no cardiológico, angina crónica estable, SCA posible y SCA seguro (fig. 50-2).7 En este protocolo, a los pacientes con elevaciones del segmento ST se les dirige inmediata­ mente para tratamiento de reperfusión, de acuerdo con las directrices para IAM del ACC y la AHA. Se debe ingresar en un hospital a los pacientes con un SCA que tienen onda ST o cambios de la ondaT, dolor continuo, marcadores cardiológicos positivos o alteraciones hemodinámicas para el tratamiento de la isquemia aguda. Los estudios de rentabilidad respaldan la derivación a la unidad coronaria de estos pacientes para su asistencia inicial. A los pacientes con un SCA posible o seguro que no tienen un ECG diagnóstico y cuyos marcadores cardiológicos séricos iniciales están dentro de los limites normales, se los debe m antener en observación en una unidad de dolor torácico u otra unidad de cuidados no intensivos, para realizar pruebas adicionales posteriores (v. más adelante).

P rotocolos y u n idades d e d o lo r to rá cico

En la figura 5 0 -2 (parte inferior) se exponen los principales elementos de un protocolo diagnóstico-terapéutico para el dolor torácico. Según las recomendaciones del ACC y de la AHA,7 los pacientes con bajo riesgo de un SCA o de complicaciones asociadas pueden mantenerse en observa­ ción durante 6 a 12 h mientras se mantiene un control electrocardiográfico continuo y se realizan mediciones seriadas de los marcadores cardíacos. Los pacientes que presentan evidencia de isquemia u otros indicadores de riesgo aumentado deben ingresar en la unidad coronaria para tratamiento adicional. Se puede dirigir a los pacientes que no presentan dolor recu­ rrente u otros predictores de riesgo aumentado para que realicen pruebas no invasivas precoces (v. más adelante) antes o después de darles de

E v a lu a r co nstantes vitales

O b tener E C G de 1 2 d erivacio n e s y R x T

E stabilizar. Evalu ar: • IM E S T • E P m a siv a • D ise cc ió n aórtica •Tap on am iento p ericárdico

E S T lo calizad a (y b a ja s o s p e c h a d e disecció n) E le v a d o s e H e c /c S C A ECG diagnó stico 0 indicativo

Sí

D e sc e n s o del S T y/o IO T

E valu ar m arcadores card ía co s de necrosis N orm al e He ' c /c S C A

E S T difuso ±

--------

D e p re sio n e s del P R * á re a de radio transparencia entre el p arén q u im a pulm onar y la p ared to rácica

RxT d iag nó stica

M ediastino e n sa n ch a d o (e He c /c DAo)

P ru e b a de im agen e s p e c ífic a p ara b u scar DA o (T C , R M , eco)

Infiltrado (acom p añado de H e y an alítica c /c infección)

E v a lu a r riesg o de S C A y m edir m arcad o res c a rd ía c o s de n e cro sis

TJ T 3 §

s

E v a lu a r riesg o de em b o lia pulm onar

He c/c SCA y biomarcadores elevados

B ajo

He c/c S C A y biomarcadores normales

Medir d ím e ro s D

He no c/c SCA y biomarcadores elevados

I M S E S T frente a etiología alternativa de lesió n c a rd ía c a

He no c/c SCA y biomarcadores normales

C o n s id e ra r d iag nó sticos alternativos

E v a lu a r rie sg o de d ise cció n aó rtica

B ajo

Neg.

P ru e b a s de im agen (T C o V /Q )

P ru e b a s de im agen (T C , R M , E T E ) Neg.

N eg.

C o n sid e ra r d iag nó stico s alternativos

[13

C o n s id e ra r d iag nó sticos alternativos

D ise cc ió n aórtica

F IG U R A 50-1 Algoritmo para el abordaje diagnóstico inicial de un paciente con dolor torácico. Al, angina inestable; c/c, compatible con; DAo, disección aórtica; EP, embolia pulmonar; EST, elevación ST; ETE, ecocardiografía transesofágica; He, historia clínica; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST; IMSEST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; IOT, inversión de la onda T; RxT, radiografía de tórax; SCA, síndrome coronario agudo; V/Q, gammagrafía de ventilación-perfusión.

alta. Las pruebas de esfuerzo ambulatorias son una opción razonable si el paciente tiene bajo riesgo de SCA y si las pruebas se pueden realizar en m enos de 72 h; se ha demostrado que dicha estrategia es segura. En dichos pacientes es prudente prescribir ácido acetilsalicílico o posi­ blemente bloqueantes |3-adrenérgicos (p-bloqueantes) y proporcionarles nitroglicerina sublingual. Rara potenciar la eficacia y fiabilidad de la aplicación de tales protocolos de dolor torácico, muchos hospitales derivan a los pacientes con dolor

torácico de bajo riesgo a unidades de dolor torácico especiales.4 Estas unidades con frecuencia se sitúan adyacentes a o dentro del SU. Se ha comprobado que el porcentaje de IM es del 1-2% , aproximadamente, en la mayoría de esas unidades, que representan lugares seguros y más baratos para asistir a los pacientes de bajo riesgo. En algunas ocasiones, las unidades de dolor torácico también se utilizan para los pacientes de riesgo intermedio, como aquellos con antecedentes de enfermedad coronaria pero sin otros predictores de alto riesgo. En un estudio aleatorizado 1063

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

T A B L A 50-5 Probabilidad de que los signos y síntomas representen un síndrome coronario agudo

ELEM ENTO

P R O B A B IL ID A D ALTA

P R O B A B IL ID A D IN T E R M E D IA

P R O B A B IL ID A D BAJA

C u alquiera de lo s sigu ien tes

Sin elem e n tos de probab ilid ad alta y presencia de cualquiera de lo s sigu ien tes

Sin elem e n tos de prob a b ilid ad alta o interm edia, pero puede tener cualquiera d e los sigu ie n te s

Anamnesis

• Dolor o malestar torácico o en el brazo izquierdo como síndrome principal que reproducen una angina documentada previa • Antecedentes conocidos de enfermedad arterial coronaria, incluido IM

• Dolor o malestar torácico o en el brazo izquierdo como síndrome principal • Edad > 70 años • Sexo masculino • Diabetes mellitus

• Síntomas isquémicos probables en ausencia de cualquiera de las características de probabilidad intermedia • Consumo reciente de cocaína

Exploración física

• Soplo de insuficiencia mitral transitoria, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o crepitantes

• Enfermedad vascular extracardíaca

• Malestar torácico que se reproduce mediante la palpación

Electrocardiograma

• Nueva, o presumiblemente nueva, desviación transitoria del segmento ST (>0,1 mV) o inversión de la onda T (>0,2 mV) en múltiples derivaciones precordiales

• Ondas Q fijas • Descenso del segmento ST 0,05-0,1 mV o inversión de la onda T >0,1 mV

• Aplanamiento o inversión de la onda T 20 min)

• Angina en reposo prolongada (>20 min), ahora resuelta, con probabilidad intermedia o alta EAC • Angina en reposo (>20 min) o que mejora con reposo o NTG sublingual • Angina nocturna • Angina de clase III o IV de la CCS de nueva aparición o progresiva en las últimas 2 semanas sin dolor en reposo prolongado (20 min), pero con intermedia o elevada probabilidad de EAC

Hallazgos clínicos

• Edema pulmonar, lo más probable es que esté causado por la isquemia • Soplo de IMi nuevo o empeorado • Soplo en S3 o nuevo o empeorado • Hipotensión, bradicardia, taquicardia • Edad > 75 años

• Edad > 70 años

Electrocardiograma

• Angina en reposo con cambios transitorios del segmento ST >0,05 mV • Bloqueo de rama, nuevo o presumiblemente nuevo • Taquicardia ventricular mantenida

• Alteraciones de la onda T • Ondas Q patológicas, descenso en reposo del segmento ST Jj ©

P r u e b a d e e s f u e r z o e n cin ta c o n t in u a Uno de los principales objetivos del breve período inicial de observación de los pacientes de bajo riesgo en las unidades de dolor torácico es determinar si la realización de las pruebas de esfuerzo u otras pruebas no invasivas es seguro. El electrocardiograma durante el ejercicio en una cinta continua es barato y está disponible en muchos hospitales todos los días, más allá de las horas de laboratorio tradicionales, y los datos prospectivos indican que los resultados de las pruebas de esfuerzo precoces proporcionan una información pronostica fiable en las poblaciones de pacientes de bajo riesgo. La mayoría de los estudios han utilizado el protocolo de Bruce o Bruce modificado de dnta continua. Numerosos estudios han demostrado que, en pacientes de bajo riesgo, las pruebas de esfuerzo resultan seguras y tienen, generalmente, un valor predictivo negativo superior al 99 %, aunque el valor predictivo positivo es, en muchos casos, inferior al 50% (dependiendo de la prevalencia del SCA en la población estudiada).4 Los pacientes con poco riesgo clínico de complicaciones pueden someterse a una prueba de esfuerzo con total seguridad 6 -8 h después de una evaluación en la que no se hayan observado indicios de isquemia miocárdica.4 En general, los protocolos de realización de las pruebas de esfuerzo precozmente o de inmediato excluyen a los pacientes con hallazgos electrocardiográficos compatibles con isquemia n o detectados en registros previos, con dolor torácico persistente o con insuficiencia cardíaca congestiva. Los análisis de datos agregados han sugerido que la prevalencia de enfermedad coronaria en las poblaciones que se realizan la prueba

de esfuerzo precoz es de una media del 5% y que la tasa de efectos adversos es insignificante. La AHA ha emitido una declaración científica sobre las indicaciones y contraindicaciones del ejercicio en la prueba de elec­ trocardiograma de esfuerzo en los pacientes en el SU (tabla 50-7).4,46En el caso de los pacientes de bajo riesgo (v. tabla 50-6) sin indicios de isquemia miocárdica tras varios ECG y análisis de biomarcadores, se ha podido demostrar la seguridad de la prueba de esfuerzo ambulatoria, a ser posible durante las primeras 24 h, y no más tarde de 72 h.4 P r u e b a s d e im a g e n La ecocardiografía y la gammagrafía de esfuerzo son las modalidades de pruebas no invasivas preferidas para los pacientes que no pueden realizar una prueba electrocardiográfica en cinta continua por incapacidad física o porque tienen un ECG no interpretable. Los estudios de imagen están más restringidos y son más caros que la electrocardiografía durante el ejercicio, pero tienen una mayor sensibilidad para detectar coronariopatías y la capacidad de cuantificar la extensión y localización del miocardio amenazado. Las gammagrafías de perfusión en reposo de alto riesgo se asocian con un mayor riesgo de complicaciones cardíacas graves, mientras que los pacientes con gammagrafías de bajo riesgo tienen una baja tasa de episodios cardiológicos a los 30 días (

3

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F IG U R A 5 1 -6 Diagrama esquemático de la circulación arterial coronaria sin anastomosis interarteriales (A) y con anastomosis interarteriales (B) entre la arteria coronaria derecha y la arteria descendente anterior izquierda ocluida (oclusión por debajo de la tercera rama diagonal). A. La zona gris indica la zona isquémica con riesgo de IM (que corresponde, finalmente, al tamaño del infarto) en caso de producirse una oclusión de la arteria descendente anterior izquierda y en ausencia de colaterales. B. La zona con riesgo de IM es igual a cero, debido a la extensa presencia de colaterales. (Tomado de Traupe T, GloeklerS, de Marchi SF, et al: Assessment o f the human coronary collateral circulation. Circulation 122: 1210, 2 01 0.)

Hem orragia Respuesta tisu lar tem prana y al infarto

J Necrosis blanda Vaso sanguíneo residual FIG URA 5 1 -7 Superior. IM agudo, predominantemente en la porción posterolateral del ventrículo izquierdo, que se demuestra mediante tinción histoquímica por la falta de tinción con cloruro de trifeniltetrazolio en las zonas de necrosis. El defecto de tinción se debe a la fuga enzimática que sigue a la muerte celular. La hemorragia miocárdica en un borde del infarto se asoció a una rotura cardíaca, y la cicatriz anterior (inferior izquierda) fue indicativa de un infarto antiguo. La muestra fue obtenida con la pared posterior arriba. Inferior. La respuesta tisular temprana al proceso del infarto implica una mezcla de necrosis blanda, inflamación y hemorragia. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis o f Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) Patrones de necrosis m iocá rd ica Necrosis por coagulación. La necrosis coagulatíva se produce por una isquemia marcada y persistente, y suele aparecer en la región central de los infartos; provoca la detención de las células musculares en estado relajado y una distensión pasiva de las células musculares isquémicas. El tejido presenta m iofibrillas distendidas, muchas células con núcleos picnóticos, microvasos congestionados y fagocitosis de células musculares necróticas (v. fig. 51-8). Se producen daños mitocondriales con form ación de densidades amorfas (floculentas) prominentes, pero no se observa calcificación. Necrosis con bandas de contracción. Esta form a de necrosis miocár­ dica, denom inada tam bién necrosis en banda de contracción o m iocitólisis coagulatíva, se debe prin cipalm ente a isquemia pronunciada seguida de reflujo.34 Se caracteriza por miofibrillas hipercontraídas con bandas de contracción y daño m itocondrial, con frecuencia calcificación, congestión vascular marcada y cicatrización mediante lisis de las células musculares. Está causada por un aum ento del flu jo de entrada de Ca2+ al interior de las células agonizantes, lo que produce una parálisis de las células en estado de contracción. Se observa en la periferia de infartos de gran tam año y es más amplia en los infartos no transmurales que en los transmurales. Es posible

que esta forma de necrosis esté presente en tod o el infarto después de la reperfusión (v. fig. 51-9). Miocitólisis. La isquemia sin necrosis no produce por lo general cambios agudos visibles en microscopía óptica. No obstante, una isquemia intensa y prolongada puede causar vacuolización de los miocitos, denominada con frecuencia miocitólisis. Una isquemia intensa prolongada potencialm ente reversible causa un edema turbio, así como degeneración hidrópica, vascular y grasa. Apoptosis. Una vía adicional de muerte de los miocitos es la apoptosis o muerte celular program ada. Al contra rio que la necrosis coagulativa, los miocitos que sufren apoptosis muestran una contracción celular con fragm entación del ADN y fagocitosis pero sin el habitual infiltrado celular indicativo de inflam ación.34 La im portancia de la apoptosis en el IM es peor conocida que la de la necrosis coagulativa. La apoptosis puede o currir inm ediatam ente después del com ienzo de la isquemia miocárdica, pero parece que su im pacto es más im portante en la pérdida tardía de miocitos y en el remodelado ventricular tras el IM.36

C o n c e p t o s a c t u a le s s o b r e lo s p r o c e s o s c e lu la re s d u r a n t e el in f a r t o d e m io c a r d io y s u c ic a triz a c ió n En los estudios clásicos se definía la secuencia de acontecimientos celulares que tienen lugar durante un IM humano por medio de estudios histológicos muy minuciosos.37 Los primeros días tras un IM se caracterizaban por una acumulación de granulocitos. Después de los primeros días, se acumulaban fagocitos mononucleares en el infarto tisular. Finalmente, se formaba un tejido de granulación caracterizado por la neovascularización y la acumulación de matriz extracelular (fibrosis). Estudios experimentales recientes en ratones han revelado la existencia de una secuencia de acumulación de subpoblaciones de fagocitos mononuclea­ res.38 La primera oleada se produce aproximadamente 1-3 días después de la ligadura coronaria y está constituida por un subgrupo de monocitos proinflamatorios que se caracterizan por una gran capacidad proteolítica y fagocítica, y por la síntesis de citocinas proinflamatorias. En una fase pos­ terior (días 3 a 7) predominan unos monocitos menos inflamatorios que sintetizan el mediador angiógeno factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y el mediador fibrógeno factor transformador del crecimiento (3 (TGF-p). Probablemente, este reclutamiento secuencia! tan orquestado de subpoblaciones de monocitos desempeña un papel importante en la cicatrización miocárdica. La primera oleada de células mononucleares proinflamatorias y con actividad fagocítica constituye una «cuadrilla de limpieza» que limpia los restos necróticos y prepara el camino para la segunda oleada de monocitos menos inflamatorios, que contribuyen a la cicatrización estimulando la formación de un tejido de granulación.

01 "§ q 5 ^ g’ “ 5" ~o Si —

M o d if ic a c ió n d e lo s c a m b io s a n a t o m o p a t o l ó g ic o s p o r la r e p e r fu s ió n Cuando se produce una reperfusión del miocardio sometido a los cambios evolutivos desde la isquemia al infarto en un momento adecuado (es 107

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E n ferm eda des

O z

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3 4 5 6 7 8 9

5 T ie m p o -

M icro sco pía electró nica

* H o ra s ■

6

Vaciado de glucógeno: Rotura del sarco le m a: Ed e m a mitocondrial D e n s id a d e s Relajación de miofibrillas m itocon driales am orfas

H isto q u ím ica M icro sco pía óptica

10

------------► D í a s ----------------- ► S e m a n a s

- Defecto de tinción de T T C ■ O n d ulació n d e la s fibras en el borde

C om ienzo de necrosis por coagulación; edem a; hemorragia focal; com ienzo de infiltrado por neutrófilos

C a m b io s m a cro scó p ico s

S e mantiene la necrosis por coagulación; palidez (contracción de los núcleos y citoplasma eosinófilo); bandas de contracción en miocitos focales Palidez

Necrosis por coagulación con pérdida de núcleos y estriaciones; infiltrado de neutrófilos

Desintegración de miofibras y fagocitosis por macrófagos

Fin de la fagocitosis; tejido de granulación prominente con neovascularización y reacción fibrovascular

? V°

O > CD C/> / T3 CD CD

Palidez, en ocasiones hiperemia; tonalidad amarillenta en la periferia

Límite hiperémico; reblandecimiento central am arillomarrón

B ordes m uy am arillos y vascularizados blandos, rojo-marrón y hundidos

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N e cro sis h em o rrág ica m io cárdica

N e cro sis con predom inio d e b an d as de contracción

P-'S o y reparación tard ías

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SIS

/ FIG URA 5 1 -8 Secuencia temporal de cambios bioquímicos, ultraestructurales, histoquímicos e histológicos tempranos tras el comienzo del infarto de miocardio. Superior. Esquema del marco temporal de la reperfusión precoz y tardía del miocardio en el territorio de una arteria coronaria ocluida. Aproximadamente durante 30 min después del comienzo de la isquemia más grave, la lesión miocárdica es potencialmente reversible. Después se produce una pérdida progresiva de viabilidad, que resulta completa a las 6-12 h. Los beneficios de la reperfusión son superiores cuando se realiza antes y van disminuyendo conforme se retrasa la reperfusión. Obsérvense las alteraciones en la secuencia temporal en el infarto reperfundido. El patrón de alteraciones anatomopatológicas tras la reperfusión es variable y depende del momento de la reperfusión, del infarto previo y del flujo colateral. TTC, cloruro de trifeniltetrazolio. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis o f Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.)

decir, en un período de 15 a 20 min) es posible evitar que se produzca la necrosis. Después de este momento, el número de miocitos salvados y por tanto la cantidad de tejido miocárdico salvado (zona de necrosis/ zona de riesgo) está relacionado directamente con el tiempo que la arteria coronaria ha permanecido completamente obstruida, la magnitud del consumo miocárdico de oxígeno y el flujo sanguíneo colateral (fig. 51-11). Los signos anatomopatológicos típicos en el infarto con reperfusión son una mezcla de necrosis, hemorragia en el interior de zonas con miocitos con daño irreversible, necrosis coagulativa con bandas de contracción y distorsión de la arquitectura de las células en la zona reperfundida (fig. 51-12). La reperfusión del miocardio infartado acelera también la 1076 eliminación de proteínas intracelulares filtradas, lo que produce una

concentración máxima exagerada y precoz de sustancias como la fracción MB de la creatina cinasa (CK-MB) y las troponinas cardíacas específicas I y T (v. a continuación).39 A n a t o m ía c o r o n a r ia y lo c a liz a c ió n d e l in f a r t o La coronariografía efectuada en las primeras horas de un IMEST detecta una incidencia aproximada del 90% de oclusión total del vaso relacionado con el infarto. La recanalización por trombólisis espontánea produce un descenso de la incidencia de vasos con oclusión total en la coronariografía en el período siguiente al comienzo del IM. La trombólisis farmacológica aumenta de forma notable la proporción de pacientes con una arteria relacionada con el infarto permeable poco después del IMEST.

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F IG U R A 5 1 -9 Características microscópicas del infarto de miocardio. A. Infarto de 1 día con necrosis coagulativa, fibras onduladas con elongación y estrechamiento, en comparación con las fibras normales adyacentes (inferior derecha). Espacios ensanchados entre las fibras muertas que contienen líquido de edema y neutrófilos dispersos. B. Infil­ trado denso por leucocitos polimorfonucleares en una zona de infarto agudo de miocardio de 3 a 4 días de evolución. C. Eliminación casi completa de miocitos necróticos por fagocitosis (~7 a 10 días). D. Tejido de granulación con una rica red vascular y depósito temprano de colágeno, aproximadamente 3 semanas después del infarto. E. Infarto de miocardio bien cicatrizado con sustitución de las fibras necróticas por una cicatriz colágena densa. Existen escasas células musculares cardíacas residuales. (En D y E el colágeno es azul por la tinción tricrómica de Masson.) F. Necrosis miocárdica con hemorragia y bandas de contracción, visible como bandas oscuras que abarcan varias miofibras (flechas). Este es el aspecto característico del miocardio con isquemia avanzada sometido a reperfusión. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis o f Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.)

El IMEST con necrosis transmural se localiza distal a una obstrucción total aguda en la arteria coronaria con un trombo sobre una placa rota (v. fig. 51-5). No obstante, la oclusión total crónica de una arteria coronaria no se asocia siempre a IM. El flujo sanguíneo colateral y otros factores como el grado de metabolismo cardíaco, la presencia y localización de la estenosis en otras arterias coronarias, la velocidad de desarrollo de la obs­ trucción y la cantidad de miocardio que recibe sangre por el vaso obstruido influyen en la viabilidad de las células miocárdicas distales a la oclusión. En muchas series de pacientes estudiados mediante autopsia o coronariografía se ha detectado un número menor (5%) de pacientes con IMEST y arte­ rias coronarias normales. En estos pacientes, la causa del infarto podría ser un émbolo ya lisado, un agregado plaquetario con oclusión transitoria o un episodio prolongado de espasmo coronario intenso. Los estudios en pacientes que acaban por desarrollar un IMEST tras una coronariografía en algún momento previo al mismo han permitido clarificar la anatomía coronaria antes del infarto. Aunque las estenosis avanzadas, cuando están presentes, producen IMEST con más frecuencia que las menos pronunciadas, la mayoría de las oclusiones tienen lugar en vasos con una estenosis previamente identificada menor del 50% en una coronariografía realizada meses o años antes.27 Este hallazgo apoya la idea de que el IMEST es el resultado de una oclusión trombótica rápida en la zona de rotura de una placa previamente no obstructiva pero rica en lípidos. Es posible un infarto a distancia de una oclusión coronaria cuando una zona del ventrículo recibe la sangre por vasos secundarios. Por ejemplo,

tras una obliteración gradual de la luz de la arteria coronaria derecha, la pared inferior del ventrículo izquierdo puede mantenerse viable mediante vasos secundarios que nacen de la arteria coronaria izquierda descen­ dente anterior. Más tarde, una oclusión de la arteria coronaria izquierda descendente anterior puede causar un infarto en la pared diafragmática. In f a r t o v e n t r ic u la r d e r e c h o Aproximadamente el 50% de los infartos de localización inferior afectan en parte al ventrículo derecho.41’ El infarto ventricular derecho (VD) afecta exclusivamente a los pacientes con infarto transmural de la pared inferoposterior y porción posterior del tabique interventricular. El infarto ven­ tricular derecho se produce casi siempre asociado a un infarto del tabique interventricular adyacente y del miocardio ventricular izquierdo (VI), pero solo en el 3 -5% de los casos de IM confirmados mediante autopsia se detecta un infarto aislado en el ventrículo derecho. El infarto ventricular derecho es menos frecuente de lo que cabría esperar por la frecuencia de lesiones ateroescleróticas que afectan a la arteria coronaria derecha. El ventrículo derecho puede soportar períodos largos de isquemia con una recuperación excelente de la función contráctil tras la reperfusión. In f a r t o a u r ic u la r Puede verse hasta en el 10% de los pacientes con IMEST si se emplea el desplazamiento del segmento PR como criterio de infarto auricular. Aunque el infarto auricular aislado solo se observa en el 3,5% de las

Fase inflamatoria

E n ferm eda des

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

Miocardio normal

Fase proliferativa

Fase de cicatrización

Lesió n hipóxica

• C o ntracció n

•M uerte de m iocitos ca rd ía c o s

1 Inhibición de la inflamación

• A utorregeneración

•S ín t e s is de q u im io cin as/cito cin as

1 Infiltración por monocitos G R -1 l0W 1Formación de cicatriz madura

•Infiltración por neutrófilos

1 Reclutamiento de linfocitos

1Apoptosis de miofibroblastos

» Reclutamiento de monocitos G R -1 h'9h 1Angiogenia ► L im p ie z a d e restos

1Diferenciación de miofibroblastos

» P reaco nd icio nam iento

1S ín tesis de colágeno 1Reclutamiento de CM M 1Regeneración de células cardíacas D e 0 a 3 -4 s e m a n a s

• M iocardiocitos

♦

» M iocardiocitos m uertos

M onocitos G R - 1 low

D e 2 -3 a 4 -6 s e m a n a s • M onocitos G R - 1 |0W

I

• M onocitos G R - 1 low

I

• Linfocitos

■ M onocitos G R - 1 h'9h • C é lu la s progenitoras c a rd ía c a s

C é lu las progenitoras cardíacas CM M

M EC

M atriz p ro visio nal a b a s e de fibrina

M atriz a b a s e de co lág en o

Matriz c o la g e n o sa m adu ra y d e n s a

F IG U R A 5 1 -1 0 La cicatrización tras un IM comprende tres fases solapadas: inflamatoria, proliferativa y de cicatrización. Cada una de ellas se caracteriza por una serie de procesos y acontecimientos específicos (cuadros rojos) mediados por diferentes células controladas por quimiocinas específicas. El TGF-p y la IL-10 marcan la transición de la fase inflamatoria a la proliferativa. La matriz extracelular (MEC) evoluciona hasta formar una cicatriz madura (azul oscuro en la parte superior derecha), que garantiza la estabilidad y el funcionamiento del corazón. Los monocitos GR-1hi9h inducen inflamación y fagocitosis, mientras que los monocitos GR-1|0Wfavorecen la cicatrización. CMM, célula madre mesenquimatosa; CPE, células progenitoras endoteliales; IL, interleucina; TGF, factor transformador del crecimiento. (Tomado de Liehn EA, Postea O, Curaj A, Marx N: Repair after myocardial infarction, between fantasy and reality: The role o f chemokines. J Am Coll Cardiol 2011;58:2357, 2011).

autopsias de pacientes con IM EST, tam bién aparece con frecuencia asociado a infarto ventricular y puede provocar una rotura de la pared auricular.41 Este tipo de infarto es más frecuente en el lado derecho que en el izquierdo, es más frecuente en las orejuelas auriculares que en la pared posterior o lateral y puede dar lugar a la formación de un trombo. El infarto auricular se acompaña con frecuencia de arritmias auriculares y se ha asociado a una reducción de la secreción de péptido natriurético auricular y a un síndrome de gasto cardíaco bajo cuando coexiste con un infarto ventricular derecho. C ir c u la c ió n c o la te ra l e n el in f a r t o a g u d o d e m io c a r d io (v. c a p ít u lo 4 9 ) La circulación colateral coronaria está especialmente bien desarrollada 1078 en los pacientes con coronariopatía oclusiva, sobre todo cuando es grave,

con reducción del área transversal mayor del 75% en uno o más vasos principales; en los pacientes con hipoxia crónica como en la anemia grave, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía congénita cianótica, y en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (v. fig. 51-6).42 La magnitud del flujo colateral coronario es un determinante impor­ tante del tam año del infarto. Además, es bastante frecuente que los pacientes con vasos colaterales abundantes tengan arterias coronarias totalmente ocluidas sin signos de infarto en el territorio de distribución de dicha arteria, por lo que la supervivencia del miocardio distal a estas oclusiones debe depender del flujo sanguíneo colateral. Incluso si la perfusión colateral presente en el m om ento de la oclusión coronaria es insuficiente para prevenir el infarto, aún puede ejercer un efecto protector al evitar la formación de un aneurisma ventricular. Es probable que la presencia de una estenosis avanzada (90%), probablemente con

Isquemia

N orm al

□

patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas

Los pacientes con IMEST y arterias coro­ narias normales tienden a ser jóvenes con relativam ente pocos factores de riesgo coronario, salvo por el h ech o de que a N e cro sis hem o rrág ica menudo tienen antecedentes de tabaquis­ co n b a n d a s de contracción m o (ta b la 51-4). En general, no tien en antecedentes de angina de pecho previa al N ecrótico infarto. Por lo general, estos pacientes no presentan un pródromo antes del infarto, R eperfusió n pero, por lo demás, los datos clínicos, ana­ líticos y electrocardiográficos de IMEST se parecen a los que aparecen en la inmensa mayoría de los pacientes con IMEST que tienen una coronariopatía ateroesclerótica obstructiva clásica. Los pacientes que se recuperan suelen ten er áreas de discinesia e hipocinesia localizadas que son visibles en la angio­ grafía ventricular izquierda. M uchos de estos casos se deben a espasmos arteriales coronarios, trombosis o ambos, quizá con disfunción endotelial subyacente o placas Rescate parcial Infarto completado no visibles en la angiografía coronaria. El F IG U R A 5 1-11 Consecuencias de la reperfusión en distintos momentos después de la oclusión coronaria. En este síndrome de abombamiento apical tran­ ejemplo, el punto medio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda se ha ocluido con el consiguiente desarrollo sitorio del ventrículo izquierdo (miocar­ de una gran zona de miocardio isquémico: el «área de riesgo». La reperfusión en menos de 20 min no produce una pérdida diopatía de takotsubo) se caracteriza por permanente de tejido, pero puede haber un período de disfunción contráctil en el miocardio reperfundido, cuadro que se conoce como «aturdimiento». La perfusión posterior produce una necrosis hemorrágica con bandas de contracción. La anomalías transitorias del movimiento de oclusión permanente provoca la necrosis del miocardio. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto la pared que afectan a la punta y a la zona N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis o f Disease. 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2009.) media del ventrículo izquierdo (fig. 51-13). Este síndrom e se produce en ausencia de enferm edad coronaria epicárdica obstructiva y puede simular un períodos intermitentes de oclusión total, permita el desarrollo de vasos IM SET44'45 Generalmente, la aparición de una miocardiopatía de takotsubo colaterales que se m antienen como conductos potenciales hasta que se va precedida por un episodio de estrés psicológico. En los ECG iniciales produce o reproduce una obstrucción total. Esta oclusión total activa se aprecian elevaciones significativas y a menudo difusas del segmento por completo estos conductos. Los pacientes con signos angiográficos ST, que, unidas a las molestias torácicas típicas (frecuentemente muy de form ación de colaterales tienen m ejor pronóstico angiográfico y intensas), justifican la pertinente derivación inmediata para una angio­ clínico tras el IM. grafía coronaria. Se desconoce la causa, pero la disfunción microvascular y el aturdimiento miocárdico mediados por catecolaminas desempeñan Causas no ateroescleróticas de infarto agudo un papel muy importante.46 de miocardio Otras causas posibles son: 1) émbolos coronarios (quizá de un trombo Numerosos trastornos diferentes de la ateroesclerosis pueden afectar a mural pequeño, prolapso de la válvula mitral o mixoma); 2) coronario­ las arterias coronarias y provocar IMEST (v. tabla 51-3). Por ejemplo, las patía en vasos tan pequeños que no se detecta mediante coronariografía oclusiones arteriales coronarias pueden estar causadas por embolización o trombosis arterial coronaria seguida de recanalización; 3) trastornos de una arteria coronaria. Las causas de embolia coronaria son num e­ hematológicos (policitemia vera, cardiopatía cianótica con policitemia, rosas: endocarditis infecciosa y endocarditis trombótica no bacteriana anemia drepanocítica, coagulación intravascular diseminada, tromboci(v. capítu lo 64), trombos murales, prótesis valvulares, neoplasias, aire tosis y púrpura trombótica trombocitopénica) que ocasionan trombo­ introducido durante cirugía cardíaca y depósitos de calcio por manipula­ sis in situ en presencia de arterias coronarias norm ales; 4) aumento ción quirúrgica de válvulas calcificadas. Puede producirse una trombosis de la demanda de oxígeno (tirotoxicosis, consumo de anfetam inas); in situ en las arterias coronarias secundaria a traumatismo en la pared 5) hipotensión secundaria a septicemia, hemorragia o medicamentos, torácica (v. capítulo 72). y 6) variantes anatómicas como el origen anómalo de una arteria coro­ Diferentes procesos inflamatorios pueden provocar alteraciones en las naria (v. capítu lo 20), una fístula arteriovenosa coronaria o un puente arterias coronarias, algunos de los cuales simulan ateroesclerosis y pueden miocárdico. predisponer a la ateroesclerosis verdadera. Los resultados epidemiológicos indican que las infecciones virales, sobre todo por el virus de Coxsackie P r o n ó s t ic o B, son una causa infrecuente de IM. En algunos casos, una infección viral El pronóstico a largo plazo de los pacientes que sobreviven a un IMEST precede al IM en personas jóvenes en las que más adelante se comprueba y arterias coronarias normales es bastante mejor que el de los pacientes que las arterias coronarias son normales. con IMEST y coronariopatía obstructiva.45Tras la recuperación del infarto La aortitis sifilítica puede producir un estrechamiento importante u inicial, la recidiva del infarto, la insuficiencia cardíaca y la muerte son oclusión de uno o ambos orificios coronarios, mientras que la arteritis de inusuales en pacientes con arterias coronarias normales. De hecho, la Takayasu puede obstruir las arterias coronarias. La arteritis necrosante, mayoría de estos pacientes tienen unos hallazgos normales en el ECG panarteritis nudosa, síndrome ganglionar m ucocutáneo (enfermedad de esfuerzo, y muy pocos desarrollan angina de pecho. de Kawasaki), lupus eritematoso sistémico (v. capítulo 84) y arteritis de células gigantes pueden provocar oclusión coronaria. Una dosis terapéu­ FISIOPATOLOGÍA tica de radiación mediastínica puede causar arterioesclerosis coronaria,43 Función v e n tric u la r izq u ierd a con el consiguiente infarto. El IM puede ser el resultado de la afectación Función sistólica arterial coronaria en pacientes con amiloidosis (v. cap ítu lo 65), sín ­ Tras la interrupción del flujo anterógrado en una arteria coronaria epicár­ drome de Hurler, seudoxantoma elástico y homocistinuria. La cocaína dica, la zona de miocardio irrigada por dicho vaso (v. fig. 51-12) pierde puede producir IM en pacientes con arterias coronarias norm ales, de inmediato su capacidad para acortarse y realizar trabajo contráctil. IM previo, coronariopatía confirmada o espasm o arterial coronario Se producen cuatro modelos de contracción anormales en secuencia: 1079 (v. capítu lo 68). V iab le , co n disfunción p o stisq u ém ica

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Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía

Isqu ém ico

Infarto de miocardio con coronarias normales en la coronariografía

Los pacientes con IMEST también presentan con frecuencia una disminución de la función contráctil en las zonas no infartadas. Esto pue­ de deberse a una obstrucción previa de la arte­ ria coronaria que irriga la región no infartada del ventrículo y a la pérdida de colaterales por Perfusión reducida la obstrucción reciente del vaso relacionado con el infarto, circunstancia que se ha denominado isquemia a distancia. Por otro lado, la presencia Acum ulación de metabolitos • Hipoxia • Form ación de esp ecies reactivas del oxígeno de colaterales antes de IMEST puede permitir una mayor conservación de la función sistólica regional en el territorio irrigado por la arteria ocluida, así como una m ejora de la fracción L e sió n reversible de eyección ventricular izquierda (FEVI) poco después del infarto (v. fig. 51-6).42 Tro m b o sis Si una cantidad suficiente de m iocardio A g reg ació n sufre lesión isquémica (v. fig. 51-12), se altera p laquetaria la función de bomba delVI: disminuye el gasto - V a s o e sp a s m o cardíaco, volumen sistólico, presión arterial y dP/dt y aumenta el volumen telesistólico. La Aum ento de magnitud del aumento del volumen telesistóli­ la d em and a co es quizá el factor predictivo de mortalidad tras un IM EST m ás potente.47 La paradójica expansión sistólica de una zona del miocardio R E P E R F U S IO N L E S IO N I R R E V E R S I B L E ventricular disminuye aún más el volumen sis­ tólico VI.48 Conforme los miocitos necróticos se deslizan entre sí, la zona del infarto se adel­ R eperfusió n S in rep írfu sió n M iofibras «atu rd id as» gaza y estira, sobre todo en pacientes con un infarto anterior extenso, lo que produce una expansión del infarto. En algunos pacientes se r R ecu p eració n establece un círculo vicioso de dilatación que H e m o rrag ias genera mayor dilatación. El grado de dilata­ N e cro sis co n b an d as Infarto dentro de la lesión de contracción ción ventricular, que depende estrechamente del tamaño del infarto, permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto y activación R E S T A U R A C IO N D E L F L U J O del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) local en la zona no infartada del ven­ trículo, puede modificarse favorablemente con inhibidores de este sistema, incluso en ausencia de disfunciónVI sintomática.49,50 Con el tiem po, el edem a y finalm ente la fibrosis aum entan la rigidez del miocardio infartado por encima y debajo de los valores de control. El aumento de rigidez en la zona de miocardio infartado mejora la función VI por­ que evita el movimiento sistólico paradójico de la pared (discinesia). La probabilidad de presentar síntomas clí­ nicos se correlaciona con parámetros especí­ ficos de la función VI. La primera anomalía es una reducción de la distensibilidad diastólica (v. más adelante), que puede observarse en FIGURA 51-12 Varios posibles resultados de una lesión isquémica reversible e irreversible del miocardio. El diagrama infartos que afectan tan solo a una pequeña esquemático de la parte inferior muestra el momento de los cambios en la función y la viabilidad. Un punto clave es que, aunque la función disminuye de forma llamativa tras la oclusión coronaria, el tejido es todavía viable durante parte del ventrículo izquierdo mediante ven­ un tiempo. Esta es la base de los esfuerzos tempranos intensivos en pacientes con IMEST. (Tomado de Schoen FJ: The triculografía. Cuando el segmento con contrac­ heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis o f Disease. 8th ed. Philadelphia, WB ción anorm al supera el 15% es posible una Saunders, 2009.) reducción de la fracción de eyección y un aumento del volumen y la presión teledias1) desincronización, es decir, disociación temporal en la contracción de tólicaVI. El riesgo de presentar signos y síntomas físicos de insuficiencia segmentos adyacentes; 2) hipocinesia, reducción del grado de acorta­ VI aumenta también de forma proporcional al incremento de las zonas miento; 3) acinesia, detención del acortamiento, y 4) disdnesia, expansión de movimiento anormal de la pared ventricular izquierda. La insuficiencia paradójica y abombamiento sistólico. Al principio, la disfundón del infarto cardíaca clínica aparece cuando la superficie de contracción anormal va acompañada de hipocinesia del resto del miocardio normal. Se cree es mayor del 25% y, si afecta a m ás del 40% del miocardio ventricular que la hipercinesia precoz de las zonas no infartadas es el resultado de izquierdo, se produce shock cardiógeno, con frecuencia mortal. mecanismos compensadores agudos, como un aumento de la actividad A m enos que se produzca una extensión del infarto, durante la fase del sistema nervioso simpático y el mecanismo de Frank-Starling. Parte de cicatrización surge una cierta mejoría en el movimiento de la pared, de esta hipercinesia compensadora representa un trabajo ineficaz porque conforme se recupera la función en el miocardio con lesión inicial rever­ la contracción de los segm entos no infartados del miocardio provoca sible (aturdido) (v. figs. 51-11 y 51-12). Con independencia del tiempo discinesia en la zona infartada. El aumento de movilidad en la región no de evolución del infarto, los pacientes en los que persiste un movimiento infartada persiste a las 2 semanas del infarto y en este período de tiempo anormal de la pared en el 20-25% del ventrículo izquierdo tienen más se produce un tierto grado de recuperación en la propia región del infarto, probabilidad de presentar signos hemodinámicos de insuficiencia ven­ sobre todo si se logra la reperfusión de la zona infartada y disminuye el tricular izquierda, que es un signo de mal pronóstico para la supervivencia miocardio aturdido. a largo plazo. P O S I B L E S R E S U L T A D O S D E L A IS Q U E M I A Es te n o s is atero m ato sa de co ro n a rias frecuente con trom bosis

I

T A B L A 51-4 Causas de lesión miocárdica Lesión por isquemia miocárdica primaria

Lesión por isquemia miocárdica por desequilibrio entre el aporte y la demanda Taquiarritmias/bradiarritmias Disección aórtica o valvulopatía aórtica grave Miocardiopatía hipertrófica Shock cardiógeno, hipovolémico o séptico Insuficiencia respiratoria grave Anemia grave Hipertensión arterial con o sin hipertrofia del VI Espasmo coronario Embolia o vasculitis coronarias Disfunción endotelial coronaria sin enfermedad arterial coronaria significativa Lesión sin relación con isquemia miocárdica Contusión cardíaca, cirugía, ablación, colocación de marcapasos o descargas de desfibrilador Rabdomiólisis con afectación cardíaca Miocarditis Fármacos cardiotóxicos (p. ej., antracidinas, trastuzumab) Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada

Tomado de Thygesen K, AlpertJS, White HD, et al: Universal definition o f myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 60:1581, 2012.

Función diastólica

Las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo (v. capítulos 21, 22 y 27) están alteradas en el miocardio infartado e isquémico. Estos cambios están relacionados con un descenso de la velocidad máxima de dis­ minución de la presión VI (-dP/dt máximo), un aumento en la constante de tiempo de descenso de laVI y un aumento inicial de la presión telediastólicaVI. Durante un período de varias semanas, el volumen telediastólico aumenta y la presión diastólica comienza a descender hada la normalidad. Igual que la mejora de la función sistólica, la magnitud de la anomalía diastólica está relacionada con el tamaño del infarto.

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Regulación circulatoria

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La regulación circulatoria de los pacientes con IM EST es anormal. El proceso comienza por una obstrucción anatómica o funcional del lecho vascular coronario, que produce isquemia miocárdica y, si se mantiene la isquemia, un infarto (fig. 51-14). Si el infarto alcanza un tamaño suficiente, deprime la función VI global de forma que el volumen sistólico VI baja y suben las presiones de llenado.31 Una reducción pronunciada del volumen sistólico VI acaba por reducir la presión aórtica y la presión de perfusión coronaria. Esto puede intensificar la isquemia miocárdica e iniciar un círculo vicioso (v. fig. 51-14) que conduce a un shock cardiógeno, que afecta al 5-8% de los pacientes con IMEST.52,53 La inflamación sistémica secundaria a la lesión miocárdica induce la liberación de citocinas que contribuyen a la vasodilatación y a la disminución de la resistencia vas­ cular sistémica.52 La incapacidad del ventrículo izquierdo para vaciarse normalmente incrementa también la precarga; es decir, se dilata la parte del ventrículo izquierdo que está bien perfundida y funciona normal­ mente. Este mecanismo compensatorio tiende a restablecer el volumen de eyección a unos niveles normales, pero a expensas de una disminu­ ción de la fracción de eyección. No obstante, la dilatación del ventrículo izquierdo incrementa también la poscarga ventricular, ya que la ley de Laplace establece que, a una presión arterial determinada, las paredes del ventrículo dilatado deben desarrollar una mayor tensión. Este aumento de la poscarga deprime el volumen de eyección VI y eleva también el consumo miocárdico de oxígeno, lo que, a su vez, intensifica la isquemia miocárdica. Cuando la disfunción miocárdica regional es limitada y el

Expansión del infarto

Un aumento de tamaño del segmento infartado, denominado expansión del infarto, se define como la «dilatación y adelgazamiento agudo de la zona de infarto no atribuible a necrosis miocárdica adicional». Parece que el infarto se expande por la combinación de un deslizamiento entre los fascículos musculares, que reduce el número de miocitos en la pared infartada; una alteración de las células miocárdicas normales, y una des­ trucción de la matriz extracelular dentro de la zona necrótica.36La expan­ sión del infarto conlleva un adelgazamiento y una dilatación de la zona infartada antes de que se forme una cicatriz fibrótica dura. Parece que el grado de expansión de un infarto depende del espesor de la pared antes del mismo, y es posible que la hipertrofia preexistente pueda proteger contra la disminución del espesor a causa del infarto. A nivel celular, el grado de expansión y de remodelado a peor depende de la intensidad de la respuesta inflamatoria a las células necróticas. La supresión de la expresión y la estimulación de las citocinas pueden limitar el grado de inflamación y, por consiguiente, el tamaño final del infarto.36 El ápex (la región más delgada del ventrículo izquierdo) es especialmente vulnerable a la expansión causada por el infarto. Un infarto del ápex por oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda hace aumentar el radio de la curvatura apical, exponiendo de ese modo esta región (que normalmente es muy delgada) a un aumento muy marcado de la tensión mural. La expansión del infarto se asocia a un aumento de la mortalidad y de la incidencia de complicaciones no mortales, como insuficiencia cardíaca y aneurisma ventricular. La expansión del infarto suele identificarse como una elongación de la región no contráctil del ventrículo en la ecocardio­ grafía o la RMC. Si la expansión es muy marcada y llega a causar síntomas, los hallazgos clínicos más característicos son un deterioro de la función sistólica, la aparición o el agravamiento de una congestión pulmonar, y el desarrollo de arritmias ventriculares.

patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas

Insuficiencia cardíaca Miocardiopatía por estrés (de takotsubo) Embolia pulmonar grave o hipertensión pulmonar Sepsis y pacientes muy enfermos Insuficiencia renal Trastornos neurológicos agudos graves (p. ej., accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea) Procesos infiltrantes (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis) Ejercicio extenuante

R e m o d e la d o v e n tric u la r (v. t a m b ié n c a p ít u lo 2 2 )

Los cam bios de tam año, form a y grosor ventricular izquierdo que, como consecuencia de un IMEST, afectan tanto al segm ento infarta­ do como a los no infartados del ventrículo se denominan remodelado ventricular. Este proceso puede influir en la función y el pronóstico ven­ tricular.54 U na combinación de cambios com o dilatación e hipertrofia VI en el miocardio no infartado es responsable del remodelado. Tras el tamaño del infarto, otros factores importantes que estimulan el proceso de dilatación VI son el volumen ventricular, las circunstancias de la carga y la permeabilidad de la arteria del infarto.48,55 Una presión ventricular elevada contribuye al aumento de la tensión en la pared y al riesgo de expansión del infarto y una arteria del infarto permeable acelera la formación de una cicatriz miocárdica y aumenta la turgencia tisular en la zona del infarto, lo que reduce el riesgo de expansión del infarto y de dilatación ventricular.

Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía

Rotura de una placa Formación de un trombo intraluminal en una arteria coronaria

resto del ventrículo izquierdo funciona normalmente, los mecanismos compensatorios (especialmente la hipercinesia de la parte intacta del ventrículo) permiten m antener la función VI global. Si deja de funcionar una parte importante del ventrículo izquierdo, falla la bomba.

Dilatación ventricular

Aunque la expansión del infarto es importante en el remodelado ventricu­ lar que tiene lugar poco después del infarto de miocardio, el remodelado también se produce por dilatación de la porción viable del ventrículo, que comienza inmediatamente después del IM EST y progresa durante meses o años a continuación. La dilatación puede ir acompañada de un desplazamiento a la derecha de la curva de presión-volumen ventricular izquierda, lo que aumenta el volumen VI para una presión diastólica determinada. Esta dilatación de la zona no infartada puede contemplarse como un mecanismo compensador que mantiene el volumen sistólico en el contexto de un infarto extenso. El IMEST añade una carga adicional al miocardio funcionante residual, carga que es muy posible que sea la res­ ponsable de la hipertrofia compensadora de este miocardio no infartado. Esta hipertrofia podría ayudar a compensar el deterioro funcional causado por el infarto y ser responsable de parte de la m ejora hemodinámica observada en los meses siguientes al infarto en algunos pacientes.

Efectos del tratamiento

Hay varios factores que pueden alterar el remodelado ventricular tras un IMEST, y muy especialmente el tamaño del infarto (v. figs. 51-11 y 51-12). La reperfusión aguda y otras medidas para restringir el alcance de la 1081

E S T R E S E M O C IO N A L Y F IS I C O

A um ento de la a ctivida d de las células neuronales y cardíacas

Excitació n del siste m a lím bico, hipotálam o

R educción d e l estrógeno tras la menopausia D ism inución de la síntesis d e N O

R egulación a la baja de H S P 70 y A N P

Excitació n del centro vegetativo m edu lar

(i-receptor

Excitació n de la neurona s im p ática p resináp tica

H ip erco ntracció n y obstrucción a l flujo de s a lid a del VI

/

4V

Ventrícu lo izquierdo Excitació n d e la neu ro na sim p ática postsináp tica

T ensió n m e cá n ic a d e la p ared

Aum ento de la d em a n d a de o xígeno Toxicidad c a t e c o la m ín ic a ^ ^

M édula sup rarrenal

H ipocontracción de la punta del VI Aum ento de la presió n arterial y la p o sca rg a

C o n tracció n d e a rte rias Alteración de la circu lació n co ro na ria -

E s tré s oxidativo

F IG U R A 5 1 -1 3 Uno de los mecanismos propuestos para la miocardiopatía de takotsubo, o mediada por el estrés, comienza con un episodio de estrés emocional repentino e intenso, que activa las neuronas del sistema nervioso autónomo central que expresan receptores estrogénicos. Al mismo tiempo, aumenta considerablemente el flujo hormonal medulosuprarrenal y neuronal simpático, con la consiguiente liberación de adrenalina (Adr) por la médula suprarrenal y de noradrenalina (NA) por los nervios simpáticos cardíacos y extracardíacos, que estimulan los receptores adrenérgicos de los vasos sanguíneos del corazón. La contracción de los vasos de resistencia incrementa rápidamente la presión arterial sistémica y la poscarga cardíaca. Las concentraciones circulantes elevadas de NA y Adr pueden precipitar una intoxicación catecolamínica de los miocardiocitos por una ocupación de los receptores adrenérgicos. La hipercontracción característica de las zonas basales del corazón, que da lugar a una obstrucción basal funcional del flujo de salida del ventrículo izquierdo, exacerba aún más la tensión de la pared del VI e incrementa la presión diastólica terminal. ANP, péptido natriurético auricular; HSP70, proteína de shock térmico 70; NO, óxido nítrico. (Tomado de Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T: Takotsubo cardiomyopathy: A new form o f acute, reversible heart failure. Circulation 118:2754, 2008.)

necrosis miocárdica permiten limitar el aumento del volumen ventricular tras un IMEST. Se han llevado a cabo estudios clínicos para valorar dife­ rentes fármacos dirigidos a limitar el tamaño del infarto, aunque son muy pocos los que han proporcionado resultados significativos en estudios en fase m adecuadamente ponderados (v. capítulo 52). El segundo factor que influye es la formación de una cicatriz en el infarto. Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos administrados en los primeros momentos tras un IM pueden reducir el espesor de la cicatriz y favorecer la expansión del infarto, mientras que los inhibidores del SRAA atenúan la dilatación ventricular.49 Otros efectos beneficiosos de la inhibición de la angiotensina II que pueden ayudar a proteger el miocardio son la ate­ nuación de la disfunción endotelial y los efectos antiaterógenos directos. La inhibición de la acción de la aldosterona puede limitar la fibrosis excesiva y prevenir el desarrollo de arritmias ventriculares.37 F is io p a t o lo g ía d e o t r o s s is t e m a s o r g á n ic o s

Función respiratoria

La tensión de oxígeno arterial es inversamente proporcional a la presión diastólica arterial pulmonar, lo que parece indicar que, si los pacientes con IM EST desarrollan hipoxia, el aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares puede favorecer el edema intersticial y, por consiguiente, causar una compresión arteriolar y bronquiolar, lo que en última instancia conduce a la perfusión de unos alvéolos mal ventilados y a la consiguiente hipoxemia (v. capítulo 22). Además de la hipoxemia se produce un deterioro de la capacidad de difusión. La hiperventilación es frecuente en los pacientes con IMEST y puede causar hipocapnia y alca1082 losis respiratoria, sobre todo en pacientes nerviosos y ansiosos con dolor.

Existe una correlación entre el agua extravascular (intersticial) pulmonar, la presión de llenadoVI y los signos clínicos y los síntomas de insuficiencia VI. El aumento del agua extravascular pulmonar puede ser responsable de las alteraciones de la mecánica respiratoria observadas en los pacientes con IMEST. Es decir, reducción de la conductancia de las vías respiratorias, distensibilidad pulmonar, volumen espiratorio forzado y velocidad de flujo mesoespiratorio y un aumento del volumen de cierre, relacionado este último con un cierre generalizado de las vías respiratorias dependientes pequeñas durante los 3 días siguientes al IMEST. Finalmente, un aumento pronunciado del agua extravascular puede ocasionar edema pulmonar. Prácticamente todos los índices de volumen pulmonar (capacidad pul­ monar total, capacidad residual funcional y volumen residual, así como capacidad vital) disminuyen en presencia de IMEST.

Reducción de la afinidad de la hem oglobina por el oxígeno

En pacientes con IM, sobre todo cuando se acompaña de insuficiencia ventricular izquierda o shock cardiógeno, la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno está reducida, es decir, aumenta la P50. Este aumento de P50 se debe a un incremento de la concentración de 2,3-difosfoglicerol eritrocítico, que supone un mecanismo compensador importante, res­ ponsable de un aumento estimado del 18% de la liberación de oxígeno por la oxihemoglobina en pacientes con shock cardiógeno. F u n ció n e n d o c rin a Páncreas. Aunque los pacientes con IMEST suelen tener unas concen­ traciones absolutas de insulina en sangre dentro de los valores normales, estas concentraciones suelen ser inapropiadamente bajas para su nivel de

Infarto de miocardio

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o' n {U Q. o'

o_ o> IQ FIG URA 51-14 Concepto vigente de la fisiopatología del shock cardiógeno. La lesión miocárdica produce una disfunción sistólica y diastólica. Un descenso del gasto cardíaco da lugar a una disminución de la perfusión sistémica y coronaria. El descenso de la perfusión exacerba la isquemia y provoca la muerte celular en la zona limítrofe del infarto y la zona alejada del miocardio. El descenso de la perfusión sistémica desencadena una vasoconstricción refleja que no suele ser suficiente. La inflamación sistémica puede limitar la respuesta compensatoria vascular periférica y contribuir a la disfunción miocárdica. Se ignora si la inflamación desempeña un papel causal o es solo un epifenómeno. La revascularización alivia la isquemia. No se ha podido demostrar que un aumento del gasto cardíaco o de la fracción de eyección del VI constituya el mecanismo beneficioso de revascularización, pero esta incrementa significativamente las probabilidades de supervivencia con una calidad de vida aceptable. IL-6, interleucina 6; NO, óxido nítrico; PTDVI, presión telediastólica del VI; TNF-a, factor de necrosis tumoral a. (Tomado de Reynolds HR, Hochman JS: Cardiogenic shock: Current concepts and improving outcomes. Circulation 117:686, 2008.) glucemia, y pueden presentar también una resistencia relativa a la insulina. A menudo, los pacientes con shock cardiógeno tienen una hiperglucemia muy marcada y unas concentraciones reducidas de insulina circulante. Parece que las anomalías en la secreción de insulina y la consiguiente intolerancia a la glucosa se deben a una disminución del flu jo sanguíneo pancreático a causa de la vasoconstricción esplácnica que acompaña a la insuficiencia VI grave. Además, el aum ento de la actividad del sistema nervioso simpático, con el consiguiente aum ento de las catecolaminas circulantes, inhibe la secreción de insulina y estimula la glucogenólisis, lo que contribuye, igualm ente, a que aumente la glucemia.58 La glucosa permite que se sintetice ATP mediante glucólisis anaerobia, a diferencia de los ácidos grasos libres, que requieren condiciones aerobias para poder producir ATP.59 Dado que el músculo cardíaco hipóxico obtie­ ne una parte considerable de su energía del metabolism o de la glucosa (v. c a p ítu lo 2 1 ) y que para que el miocardio pueda captar la glucosa se necesita insulina, la deficiencia de la misma puede com prom eter la dis­ ponibilidad de energía. Estas consideraciones metabólicas, unidas a las observaciones epidemiológicas de que los pacientes con diabetes tienen un pronóstico mucho peor, sirvieron de base para la idea de adm inistrar infusiones de insulina-glucosa a los pacientes diabéticos con IMEST. Sin embargo, hasta la fecha, ninguno de esos estudios ha podido demostrar que esa medida tenga un efecto beneficioso claro (v. c a p ítu lo 52).60,61 M é d u la su p ra rre n a l. La concentración plasmática y urinaria de cateco­ laminas es máxima durante las 24 h siguientes al inicio del dolor torácico, con una elevación máxima de la concentración plasmática de catecolaminas durante la primera hora tras el inicio del IMEST. Estas concentraciones ele­ vadas de catecolaminas circulantes en pacientes con IMEST se correlacionan con la presencia de arritmias graves y se deben a un aum ento del consumo miocárdico de oxígeno, tan to directo com o indirecto, como consecuencia de una elevación inducida por catecolaminas de los ácidos grasos libres. Com o cabría esperar, la concentración de catecolam inas circulantes se correlaciona con la extensión del daño miocárdico y con la incidencia de shock cardiógeno, así como de la mortalidad precoz y tardía. Las catecolaminas circulantes favorecen la agregación plaquetaria. Cuan­ do esto ocurre en la microcirculación coronaria, la liberación de tromboxano A2, un potente vasoconstrictor local, puede deteriorar aún más la perfusión miocárdica. El aum ento pronunciado de la actividad simpática relacionado

con el IMEST es el fu n d am en to para el tra ta m ien to (3-bloqueante en la fase aguda. A c tiv a c ió n d e l siste m a re n in a -a n g io te n s in a -a ld o s te ro n a . En las regiones de miocardio no infartado se produce una activación del SRAA tisu­ lar con aum ento de la producción de angiotensina II. Tanto la angiotensina II local como la sistémica pueden estimular la producción de varios factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor transform ador del crecim iento 0, que estimulan una hipertrofia compensa­ dora en el miocardio no infartado, así como el control de la estructura y el ton o de la arteria coronaria relacionada con el infarto y en otros vasos miocárdicos. Otras acciones posibles de la angiotensina II que tienen un efecto más negativo sobre el proceso de infarto son la liberación de endotelina, PAI-1 y aldosterona, que pueden causar vasoconstricción, deterioro de la fibrinólisis y aum ento de la retención de sodio, respectivamente. P ép tid os n atriuré tico s. Los péptidos factor natriurético auricular (ANF) y pro-ANF N-terminal los liberan las aurículas en respuesta a una elevación de la presión auricular, y el péptido natriurético del tip o B (BNP) y su precursor, pro-BNP N-terminal, los secreta el miocardio auricular y ventricular humano. Dada la mayor masa de miocardio ventricular que auricular, la cantidad to ta l de ARNm de BNP es mayor en los ventrículos que en las aurículas. Los péptidos natriuréticos se liberan poco después del IMEST, con un valor máxim o a las 16 h aproxim adamente. Las pruebas han demostrado que los péptidos natriuréticos liberados del ventrículo izquierdo durante el IMEST se originan en el miocardio infartado y en el miocardio no infartado viable. El aum ento de BNP y pro-BNP N-terminal tras el IMEST se correlaciona con el tam año del in farto y las alteraciones en el m ovim iento regional de la pared. La determinación de los péptidos natriuréticos puede proporcionar información temprana y tardía útil en el curso de un IMEST.52,63 C o rte z a s u p r a rr e n a l. La co n ce ntració n plasm ática y u rin a ria de 17-hidroxico rtico e ste ro id es y cetosteroides, así com o de aldosterona, tam bién está muy elevada en los pacientes con IMEST. La concentración se correlaciona directamente con la concentración máxima de CK, lo que implica que el estrés provocado por los infartos de mayor tam año se asocia a una secreción más abundante de esteroides suprarrenales. La magnitud de la elevación del cortisol se correlaciona con el tam año del in farto y la mortalidad. Los glucocorticoesteroides contribuyen tam bién al deterioro de la tolerancia a la glucosa.

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

Glándula tiroidea. A unque por lo general los pacientes con IMEST son clínicam ente eutiroideos, puede producirse un descenso transitorio de la concentración sérica de triyo d otiro n in a (T3), descenso que es más pronunciado hacia el tercer día tras el infarto. Este descenso de T3 suele acom pañarse de un ascenso de T3 inversa, con cambios variables o sin cambios en la concentración de tiroxina (T4) y tiro tro pin a . La alteración del metabolismo periférico de T4 se correlaciona con el tam año del in farto y podría estar mediada por un aum ento de la concentración de cortisol endógeno que acompaña al IMEST. Función re n a l. Tanto la azoemia prerrenal como la insuficiencia renal aguda pueden complicar la reducción tan marcada del gasto cardíaco que se observa en el shock cardiógeno. Por otra parte, tras un IMEST aumentan las concentraciones de péptido natriurético auricular circulante, lo que se correlaciona con la gravedad de la insuficiencia VI. También aum enta el péptido natriurético cuando un infarto de la pared inferior se acompaña de un infarto VD, lo que parece indicar que esta hormona podría contribuir a la hipotensión arterial que acompaña al infarto VD. A lte ra c io n e s h em ato lóg ica s Plaquetas. El IMEST ocurre por lo general en presencia de placas ateroes­ cleróticas coronarias y sistémicas extensas, que pueden ser el lugar de form a ción de agregados plaquetarios, una secuencia que se considera el paso inicial en el proceso de trom bosis coronaria, oclusión coronaria y consiguiente IM. Las plaquetas de pacientes con IMEST tienen una mayor propensión a la agregación sistémica y local en la zona de placa rota y liberan sustancias vasoactivas.54 Marcadores hemostáticos. Se ha detectado una concentración elevada de productos de degradación del fibrinógeno sérico y de productos termina­ les de la trombosis, así como la liberación de proteínas características cuando se activan las plaquetas, como factor plaquetario 4 y (3-tromboglobulina, en algunos pacientes con IMEST. El fib rinopéptido A (FPA), una proteína liberada de la fibrina por efecto de la trom bina, es un marcador de trom bosis en curso y está elevado durante las primeras horas de un IMEST. Las elevaciones acentuadas de marcadores hem ostáticos com o FPA, com plejo trom binaantitrom bina (TAT) y fragm ento de protrom bina 1 + 2 (F1 + 2) se asocian a un mayor riesgo de muerte en los pacientes con IMEST. La interpretación de las pruebas de coagulación en los pacientes con IMEST puede ser difícil por una elevación de la concentración sanguínea de catecolaminas, shock concom itante o embolia pulm onar, problemas que pueden alterar varias pruebas de fun ció n plaquetaria y de la coagulación. Otros factores que influyen en las pruebas de coagulación en el IMEST son el tipo y la posología de los fármacos antitrom bóticos y la reperfusión de la arteria relacionada con el infarto. Leucocitos. La leucocitosis que acompaña al IMEST suele ser propor­ cional a la m agnitud del proceso necrótico, a la elevación de las concen­ traciones de glucocorticoides y posiblemente a la inflamación de las arterias coronarias. La magnitud de la leucocitosis está relacionada con la mortalidad intrahospitalaria tras un IMEST.65 Pruebas experim entales parecen indicar que la oleada de catecolaminas que se produce tras una oclusión coronaria puede movilizar progenitores leucocíticos de la médula ósea, manteniendo, de ese modo, la respuesta inflam atoria tras un infarto.66 Viscosidad sanguínea. Los estudios clínicos y e pidem iológicos lle­ van a pensar que varios factores hemostáticos y hem orreológicos (p. ej., fib rin óg e no , facto r VII, viscosidad del plasma, hem atocrito, agregación de eritrocitos, cifra total de leucocitos) intervienen en la fisiopatología de la ateroesclerosis y tam bién son im portantes en los episodios trombóticos agudos. En los pacientes con IMEST se produce tam bién un aum ento de la viscosidad sanguínea que se puede atribuir a hemoconcentración en los primeros días siguientes y más adelante a una concentración sérica elevada de a 2-globulina y fibrinógeno, que son reacciones inespecíficas a la necrosis tisular y también son responsables de la velocidad de sedimentación elevada característica del IMEST.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Factores p red isp o n e n te s

H asta en la mitad de los pacientes con IM EST puede identificarse un factor desencadenante o síntomas prodrómicos. Un ejercicio exagerado inusual (sobre todo en pacientes habitualmente inactivos o fatigados) y la tensión emocional pueden precipitar un IMEST.67 Estos infartos podrían ser el resultado de un aumento pronunciado del consumo miocárdico de oxígeno en presencia de un estrechamiento arterial coronario grave. La angina acelerada y la angina en reposo, dos tipos de angina ines­ table, pueden culminar en IMEST (v. fig. 51-1). Un IMEST puede ir pre­ cedido también por algunas intervenciones quirúrgicas extracardíacas. La estratificación del riesgo perioperatorio y las medidas preventivas podrían limitar los IM EST y la mortalidad cardíaca (v. cap ítu lo 80) .68 Una perfusión miocárdica reducida secundaria a hipotensión (p. ej., 1084 shock séptico o hemorrágico) y el aumento de la demanda miocárdica

de oxígeno secundario a estenosis aórtica, fiebre, taquicardia y agitación también pueden ser responsables de necrosis miocárdica. Otros factores predisponentes de IMEST son: infecciones respiratorias, hipoxemia de cualquier causa, embolia pulmonar, hipoglucemia, derivados ergotamínicos, consumo de cocaína, simpaticomiméticos, enfermedad del suero, alergia y, excepcionalmente, picadura de avispa. Los pacientes con angina de Prinzmetal (v. capítulo 54) pueden sufrir un IMEST en el territorio de la arteria coronaria que sufre episodios repetidos de espasmo.

Periodicidad circadiana

El ritmo circadiano tiene una influencia importante en el momento en que se produce el IMEST, de forma que la incidencia de los episodios es máxima por la mañana.28 Los ritmos circadianos afectan a numerosos parámetros fisiológicos y bioquímicos. En las primeras horas de la mañana se produce un aumento de las catecolaminas plasmáticas, el cortisol y la agregabilidad plaquetaria. De forma interesante, el pico máximo circadiano característico estaba ausente en pacientes que tomaban (3bloqueantes o ácido acetilsalicílico antes de sufrir un IMEST. El concepto de «activación» de IMEST es complejo y probablemente implica la super­ posición de múltiples factores como momento del día, estación del año y estrés por catástrofes naturales.69

A nam n esis (v. c a p ítu lo s 11, 50 y 53)

Síntomas prodrómicos

La anamnesis del paciente sigue siendo un elemento fundamental a la hora de establecer un diagnóstico de IMEST. El pródromo suele carac­ terizarse por unas molestias torácicas que recuerdan la angina de pecho clásica, aunque aparecen en reposo o con una actividad inferior a la habitual. Aun así, los síntomas no suelen ser lo bastante preocupantes como para inducir a los pacientes a acudir inmediatamente al médico y, si lo hacen, puede que no queden hospitalizados. A menudo, una sensación de malestar general o de agotamiento manifiesto acompaña a otros síntomas que preceden al IMEST.

Naturaleza del dolor

El dolor de los pacientes con IM EST es de intensidad variable; en la mayoría los casos, es muy intenso, y a veces llega a ser intolerable. El dolor es prolongado; generalm ente dura más de 30 min y a menudo persiste durante varias horas. El paciente suele describir sus molestias como constrictivas, aplastantes, opresivas o compresivas, y a menudo se queja de que siente como si soportara un gran peso o le estrujaran el pecho. Aunque los pacientes describen, generalmente, las molestias como un dolor sofocante, atenazador o intenso, también pueden sentir un dolor penetrante, punzante, terebrante o urente. Las molestias suelen localizarse tras el esternón y a menudo se extienden a ambos lados de la cara anterior del tórax, con predilección por el lado izquierdo. En muchos casos, el dolor desciende por la región cubital del brazo izquierdo y produce una sensación de hormigueo en la muñeca, la mano y los dedos izquierdos. Algunos pacientes notan solo un dolor sordo o adormecimiento en las muñecas asociado a una m olestia subestemal o precordial. En algunos casos, el dolor del IM EST puede com enzar en el epigastrio y simular diferentes trastornos digestivos, lo que hace que en ocasiones se confunda un IMEST con una «indigestión». En otros pacientes, el dolor del IMEST se irradia a hombros, extremidades superiores, cuello, mandíbula y región interescapular, con predominio en el lado izquierdo. En pacientes con angina previa, el dolor del infarto tiene una localización similar al de la angina, aunque suele ser mucho más intenso, prolongado y no desa­ parece en reposo o por la administración de nitroglicerina. El dolor del IMEST puede haber desaparecido en el momento en que el médico recibe al paciente (o el paciente llega al hospital) o puede persistir durante muchas horas. Los opiáceos, en especial morfina, suelen aliviar el dolor (v. capítulo 52). Se cree que tanto el dolor de la angina como el dolor del IM EST se originan en terminaciones nerviosas en el miocardio isquémico o lesionado, pero no necrótico. Por esta razón, en los casos de IMEST, es probable que el dolor se deba a la estimulación de fibras nerviosas en una zona isquémica del miocardio que rodea a la zona necrótica central de infarto. Con frecuencia el dolor desaparece bruscamente y por completo cuando se restablece el flujo sanguíneo en el territorio del infarto. En pacientes con reoclusión tras trombólisis, el dolor reaparece si la reperfusión inicial conserva miocardio izquierdo viable. Por tanto, lo que antes se consideraba «dolor de infarto», que en ocasiones duraba muchas horas, probablemente representa un dolor causado por isquemia mantenida. El reconocimiento

Otros síntomas

Puede haber náuseas y vómitos, presumiblemente por activación del refle­ jo vagal o estimulación de receptores ventriculares izquierdos, como parte de un reflejo de Bezold-Jarisch. Estos síntomas son más frecuentes en los pacientes con IMEST inferiores que en aquellos con IM EST anteriores. Por otro lado, las náuseas y vómitos son efectos secundarios frecuentes de los opiáceos. Cuando el dolor del IMEST se localiza en el epigastrio y se acompaña de náuseas y vómitos, el cuadro clínico puede confundirse fácilmente con colecistitis aguda, gastritis o úlcera péptica. En ocasiones el paciente se queja de diarrea o de una urgencia para evacuar el intes­ tino durante la fase aguda del IMEST. Otros síntomas son una sensación de debilidad profunda, vértigo, palpitaciones, sudor frío y sensación de m uerte inm inente. En ocasiones, los primeros signos de IM EST son síntomas debidos a un episodio de embolia cerebral o de otro tipo de embolia arterial sistémica. Estos síntomas pueden no ir acompañados de dolor torácico.

Diagnóstico diferencial

El dolor del IM EST puede im itar el dolor de la pericarditis aguda (v. capítulo 71) que suele asociarse a características pleuríticas: empeora con los movimientos respiratorios y la tos y a menudo afecta al hombro, borde del trapecio y cuello. Una característica relevante que diferencia el dolor pericárdico del isquémico es que el isquémico nunca se irradia al borde del trapecio, una zona característica de irradiación del dolor peri­ cárdico. El dolor pleural suele ser agudo, de tipo cuchillada y empeora de forma cíclica con cada respiración, lo que le distingue del dolor profundo, sordo y constante del IMEST. La embolia pulm onar (v. c a p ítu lo 73) produce por lo general dolor en la región lateral del tórax, suele ser de naturaleza pleurítica y puede acompañarse de hemoptisis. El dolor por disección aórtica aguda (v. capítulo 57) se localiza habitualmente en el centro del tórax, es extremadamente intenso y el paciente lo describe como una sensación de «desgarro» o «rotura», alcanza su intensidad máxima al poco de comenzar, persiste durante horas y a menudo se irradia a la espalda o las extremidades inferiores. Es frecuente la ausencia de uno o más pulsos arteriales principales. El dolor originado en las articulaciones costocondrales y condroestemales puede acompañarse de tumefacción y eritema localizados, suele ser agudo y «lancinante» y se caracteriza por una notable tumefacción localizada. Los episodios de dolor retroestemal por peristaltismo en pacientes con aumento de la rigidez esofágica y también los episodios de contracción esofágica mantenida pueden imitar el dolor del IMEST.

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Infa rto de miocardio silente con elevación del segmento ST y características atípicas

©

El IMEST no mortal puede pasar desapercibido para el paciente y des­ cubrirse de forma accidental en exploraciones electrocardiográficas o de autopsia. De estos infartos desapercibidos, aproximadamente la mitad son realmente silentes y los pacientes no pueden recordar ningún síntoma. La otra mitad de los pacientes con infarto silente pueden recordar un episodio con síntomas coherentes con un infarto agudo de miocardio tras el des­ cubrimiento casual de anomalías electrocardiográficas. El infarto desa­ percibido o silente es más frecuente en los pacientes sin antecedente de angina de pecho y en caso de diabetes e hipertensión, y generalmente se detecta gracias a la identificación de nuevas anomalías en el movimiento de la pared, defectos fijos de perfusión u ondas Q patológicas.71’ Un IMEST silente suele ir seguido de isquemia silente (v. capítulo 54). El pronóstico de los pacientes con IMEST silente y con manifestaciones sintomáticas parece bastante similar.71,72 Las características atípicas del IM EST son las siguientes: 1) insufi­ ciencia cardíaca, es decir, disnea sin dolor reciente o empeoramiento de una insuficiencia establecida; 2) angina de pecho clásica sin episodio especialmente intenso o prolongado; 3) localización atípica del dolor; 4) manifestaciones del sistema nervioso central similares a las del accidente cerebrovascular, secundarias a una reducción brusca del gasto cardíaco

en pacientes con ateroesclerosis cerebral; 5) aprensión y nerviosismo; 6) manía o psicosis súbita; 7) síncope; 8) debilidad importante; 9) indiges­ tión aguda, y 10) embolia periférica. Las manifestaciones «atípicas» se observan con más frecuencia en las mujeres que en los hombres, de ahí que el médico deba «sospechar» más en esos casos (v. capítulo 77). E x p l o r a c i ó n f í s i c a (v. ta m b ié n c a p ítu lo 1 1 )

Aspecto general

Los pacientes con IMEST están habitualmente ansiosos y presentan un sufrimiento considerable. Es frecuente la expresión facial angustiada y, a diferencia de los pacientes con angina de pecho grave que con frecuencia se tumban, sientan o permanecen quietos de pie al darse cuenta de que cualquier esfuerzo aumenta el dolor, algunos pacientes con IM EST se muestran inquietos y se mueven constantem ente para encontrar una postura cómoda. A menudo se masajean o sujetan con firmeza el tórax y con frecuencia describen su dolor con el puño cerrado contra el esternón (signo de Levine, llamado así por el Dr. Samuel A. Levine). En pacientes con insuficienciaVI y estimulación simpática puede ser evidente la palidez cutánea y un sudor frío. Habitualmente se sientan o incorporan en la cama con disnea. Se quejan de dolor torácico o de una sensación de asfixia entre cada respiración. Puede aparecer una tos que produzca esputo espumoso, rosado o con hilos de sangre. Los pacientes con shock cardiógeno yacen con frecuencia apáticos, con escasos movimientos espontáneos. La piel está fría y pegajosa, con un color azulado o moteado en las extremidades y existe una palidez facial marcada con cianosis intensa de los labios y lechos ungueales. Según el grado de perfusión cerebral, el paciente en shock puede conversar con normalidad o estar confuso.

Frecuencia cardíaca

La frecuencia cardíaca puede variar entre una bradicardia pronunciada y una taquicardia rápida regular o irregular, según el ritmo subyacente y el grado de insuficienciaVI. Con más frecuencia, el pulso es rápido y regular inicialmente (taquicardia sinusal a 100-110 latidos/min), que se ralentiza conforme mejora el dolor y la ansiedad. Son frecuentes las extrasístoles ventriculares.

Presión arterial

Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas

de que el dolor implica isquemia y no infarto destaca la importancia de las medidas que revierten la isquemia reflejada por dolor. Este hallazgo indica que el médico no debe ser complaciente con el dolor cardíaco continuo en ninguna circunstancia. En algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, pacientes diabéticos y aquellos sometidos a un trasplante de corazón, el IMEST se manifiesta clínicamente no por dolor torácico, sino por síntomas de insuficiencia VI, debilidad pronunciada o síncope. Estos síntomas pueden acompañarse de diaforesis, náuseas y vómitos.

La mayoría de los pacientes con IMEST no complicado son normotensos, aunque la disminución del volumen sistólico por la taquicardia puede provocar un descenso de la presión arterial sistólica y presión de pulso y un ascenso de la presión arterial diastólica. En los pacientes previamente normotensos se observa en ocasiones una respuesta hipertensiva en las primeras horas, presumiblemente como consecuencia de una descarga adrenérgica secundaria a dolor, ansiedad y agitación. Es frecuente que estos pacientes se vuelvan normotensos sin tratamiento tras un IMEST, aunque muchos de estos pacientes previamente hipertensos acaben por recuperar sus cifras elevadas de presión arterial a los 3 a 6 meses del infarto. En los pacientes con infarto masivo, la presión arterial des­ ciende bruscamente debido a la disfunción VI, y puede disminuir aún más a causa de la morfina y/o los nitratos, que inducen estancamiento venoso; al recuperarse el paciente, la presión arterial tiende a recuperar los valores preinfarto. Los pacientes con shock cardiógeno tienen por definición una tensión sistólica menor de 90 mmHg y signos de hipoperfusión de órganos ter­ minales. No obstante, la presencia de hipotensión no significa necesaria­ mente que exista shock cardiógeno porque algunos pacientes con infarto inferior en los que se activa el reflejo de Bezold-Jarisch pueden tener también un descenso transitorio de la presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. Esta hipotensión se corrige espontáneamente, aunque es posible acelerar el proceso mediante atropina i.v. (0,5-1 mg) y con posi­ ción de Trendelenburg. Otros pacientes que inicialmente presentan una hipotensión ligera pueden a su vez presentar un descenso gradual de la presión arterial con reducción progresiva del gasto cardíaco durante varias horas o días conforme desarrollan shock cardiógeno como consecuencia de isquemia creciente y extensión del infarto (v. fig. 51-14). Son frecuentes los signos de hiperactividad autónoma, diferentes según la localización del infarto. En algún momento desde el comienzo, más de la mitad de los pacientes con IMEST inferiores tienen signos de estimulación parasimpática excesiva, con hipotensión, bradicardia o ambas, mientras que alrededor de la mitad de los pacientes con IMEST anteriores presentan signos de hiperactividad simpática com o hipertensión, taquicardia o ambas. 1085

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

Temperatura y respiración

La mayoría de los pacientes con IMEST extensos tienen fiebre, una res­ puesta inespecífica a la necrosis tisular, en las 24 a 48 h siguientes al inicio del infarto. La temperatura corporal comienza a subir por lo general entre 4 y 8 h tras el inicio del infarto y la temperatura rectal puede elevarse alcanzar los 38,3-38,9 °C. La fiebre desaparece habitualmente al cuarto a quinto días del infarto. La frecuencia respiratoria puede estar ligeramente elevada poco des­ pués del IMEST. En los pacientes sin insuficiencia cardíaca se debe a la ansiedad y dolor porque se normaliza tras el tratamiento del malestar físico y psicológico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda, la frecuencia respiratoria se correlaciona con la gravedad de la insuficiencia. Los pacientes con edema pulmonar pueden tener una frecuencia cardíaca superior a 40 por minuto. No obstante, la frecuencia respiratoria no está necesariamente elevada en los pacientes con shock cardiógeno. En las personas ancianas con shock cardiógeno e insuficiencia cardíaca puede aparecer respiración de Cheyne- Stokes (periódica), sobre todo tras el tratamiento con opiáceos y en presencia de enfermedad cerebrovascular.

Pulso venoso yugular

El pulso yugular venoso suele ser normal. La onda a puede ser prominente en caso de hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia VI o distensibilidad reducida. Por otro lado, el infarto ventricular derecho (acom­ pañado o no de infartoVI) provoca con frecuencia una distensión venosa yugular pronunciada y, cuando se acompaña de necrosis o isquemia de los músculos papilares del ventrículo derecho, son evidentes ondas c-v de insuficiencia tricuspídea. En pacientes con IMEST y shock cardióge­ no, la presión venosa yugular suele estar elevada. En caso de IMEST, hipotensión e hipoperfusión (hallazgos que pueden simular los de los pacientes con shock cardiógeno) pero con venas del cuello normales, es probable que el descenso del rendimiento VI pueda estar relacionado, al menos en parte, con hipovolemia. La distinción solo es posible mediante una evaluación del rendimiento VI con ecografía o determinación de la presión de llenado VI con un catéter de flotación en la arteria pulmonar.

Pulso carotídeo

La palpación del pulso arterial carotídeo proporciona información sobre el volumen sistólicoVI. Un pulso débil refleja un volumen sistólico reducido, mientras que en pacientes con insuficiencia mitral o rotura del tabique interventricular con cortocircuito izquierda-derecha existe un pulso afilado breve. El pulso alternante refleja una disfunción VI grave.

Tórax

En pacientes con IMEST e insuficienciaVI o reducción de la distensibilidad VI pueden auscultarse crepitantes húmedos. Los pacientes con insuficien­ cia VI grave pueden tener sibilancias difusas. También puede haber tos con hemoptisis, que indica una embolia pulmonar con infarto. En 1967, Thomas Killip propuso una clasificación pronostica basada en la presencia e intensidad de los crepitantes presentes en pacientes con IMEST. Los pacientes de clase I no tienen crepitantes ni tercer tono cardíaco. Los de clase II tienen crepitantes pero en grado leve a moderado (110 mmHg Diferencia de la presión sistólica del brazo derecho frente a la del izquierdo >15 mmHg

□ Sí

□ NO

Antecedentes de enfermedad estructural del sistema nervioso central

□ Sí

□ NO

Traumatismo craneal o facial cerrado significativo en los últimos 3 meses

□ Sí

□ NO

□ □ □ □ □

Sí Sí sí sí sí

□ NO

Edema pulmonar (estertores en más de la mitad de los campos pulmonares)

□ Sí

□ NO

Hipoperfusión sistémica (piel fría y húmeda)

□ Sí

□ NO

Presión arterial sistólica >180 mmHg

Traumatismo importante reciente (últimas 6 semanas), cirugía (incluidas intervenciones oculares con láser), hemorragia digestiva o genitourinaria Hemorragia o problemas de coagulación mientras se toman anticoagulantes Reanimación cardiopulmonar de más de 10 min Mujer embarazada Enfermedad sistémica grave (p. ej., cáncer avanzado/terminal, hepatopatía o nefropatía grave) Paso 3

□ NO

□ NO □ NO □ NO □ NO

¿Presenta el paciente insuficiencia cardíaca grave o shock cardiógeno, que hagan preferible la ICP?

*Obsérvese que algunos de estos criterios prácticos de la lista de comprobación prehospitalaria son más generales que los que ulteriormente se aplican en el hospital, cuando se emplean pautas que pueden variar ligeramente con respecto a los criterios aquí citados (v. tabla 52-4). Tomado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management o f patients with ST-elevation myocardial infarction: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management o f Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 110(9):e82, 2004.

1096

A c t iv a c ió n I------------------- í - , d e l S U Com ienzo i de | síntom as de IMEST

Llegada del SU Aviso al SU

ECG de 12 derivaciones C onsiderar fibrinólisis y tiem po SU-aguja 1 2 h), probablem ente será tratado m ejor con IC P que con fibrinolíticos. C o n s id e r a c io n e s g e n e r a le s A ntes de instaurar el tratamiento fibrinolítico, se ha de considerar la necesidad de cateterismo intravascular, por ejemplo para colocar una vía de control de la presión arterial, un catéter arterial pulmonar para control hemodinámico o un marcapasos transvenoso temporal. Si se requiere cualquiera de ellos, es importante colocarlos lo más pronto posible, antes de la infusión del fibrinolítico. Cuando estas técnicas suponen un retraso adicional de más de 30 min, han de retrasarse todo lo posible una vez que el tratamiento fibrinolítico haya comenzado. En las primeras horas siguientes a su inicio, el cateterismo solo ha de practicarse en caso de que sea crucial para la supervivencia del paciente, seleccionando localizaciones en las que la hemorragia excesiva pueda controlarse (p. ej., es conveniente evitar el cateterismo de la vena subclavia). La administración de anticoagulantes y antiagregantes como com ­ plemento de la trombólisis se analiza con detalle en una sección posterior (v. «Tratamientos anticoagulante y antiagregante»). F ib r in ó lis is in t r a c o r o n a r ia En la práctica contem poránea, lo m ás probable es que los p acien ­ tes sean tratados con IC P Ello ha reactivado la adm inistración de fibrinolíticos por vía intracoronaria, aunque la tendencia actual se limita, en buena medida, a su uso complementario en las técnicas de ICP complicadas.71

E strategias d e re p e rfu s ió n con c a té te r (v. ta m b ié n c a p ítu lo 55)

La reperfusión de la arteria relacionada con infarto también se consigue mediante una estrategia basada en el uso de catéter. Este enfoque ha evolucionado, desde la introducción de un catéter de balón con cable guía hasta las tendencias actuales, que incluyen un potente tratamiento antiagregante oral, múltiples opciones de anticoagulantes, endoprótesis 1106 coronarias y trombectomía.1 Cuando la IC P se usa como tratamiento

de reperfusión primario en casos de IMEST, se denomina ICP directa o primaria (v. fig. 52-1). Si la fibrinólisis no consigue reperfundir el vaso responsable del infarto, o si hay estenosis pronunciada en él, es posible optar por una ICP de rescate (v. fig. 52-1). También se puede optar por una angiografía tardía de rutina con ICP tras una fibrinólisis satisfactoria (v. fig. 52-1).72,73Por último, es posible optar por un abordaje conservador de ICP programada, solo en caso de isquemia espontánea o provocada por ejercicio, para tratar a pacientes con IMEST, con independencia de que hayan recibido un ciclo previo de fibrinolíticos o de que no se hayan sometido a tratamiento de reperfusión (v. fig. 5 2 -1 ).1 La ICP primaria y el tratamiento de estenosis significativas en arterias coronarias no responsables de infarto se trata en el cap ítu lo 55. En este capítulo se analiza la toma de decisiones referida a la selección del tratamiento de reperfusión inicial y a la eventual derivación a ICP de pacientes sometidos a fibrinólisis inicial (v. tam bién capítulo 55). R e p e r f u s ió n q u i r ú r g i c a

A pesar de las notables mejoras de la preservación intraoperatoria con cardioplejía e hipotermia, y de las numerosas opciones quirúrgicas, la reperfusión quirúrgica puntual en el tiempo no es logísticamente viable. A sí pues, los pacientes con IM EST que son candidatos a reperfusión han de someterse a fibrinólisis o ICP No obstante, en la actualidad, los pacientes con IMEST son muchas veces derivados para someterse a injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) por alguna de las siguientes indi­ caciones: isquemia persistente o recurrente, o ICP primaria con enferme­ dad coronaria residual no adecuada, anatomía coronaria de alto riesgo (p. ej., estenosis de la arteria coronaria principal izquierda) descubierta en el cateterismo inicial, o complicaciones del IMEST, como rotura del tabique ventricular o insuficiencia mitral grave inducida por disfunción del músculo papilar. Los pacientes con IMEST e inestabilidad isquémica y hemodinámica grave continuada probablemente se beneficien de la revascularización de urgencia. Los pacientes que se someten satisfactoriamente a fibrinólisis, pero tienen estenosis residual importante y, en el plano anatómico, son más idóneos para la revascularización quirúrgica que para la ICP, han sido sometidos a IDAC con tasas de mortalidad y morbilidad razonablemente bajas (=4%), asumiendo que la técnica se efectúa más de 24 h después del IMEST. Los pacientes que requieren IDAC de urgencia, crítica o menos grave, en las 24-48 h siguientes al IMEST registran tasas de mortalidad de entre el 12 y el 15% .1 Cuando la cirugía es de urgencia, con isquemia activa o shock cardiógeno, la mortalidad quirúrgica es superior, en buena parte por el estado general del paciente que requiere la intervención urgente.

Selección d e la e s tra te g ia d e re p e rfu s ió n

Cuando se efectúa rápidamente tras la llegada a un centro experimen­ tado, la IC P primaria arroja m ejores resultados que el tratamiento de reperfusión farmacológica.1,74,75 Sin embargo, la toma de decisiones para pacientes individuales continúa siendo compleja en lo que respecta a la forma óptima de reperfusión cuando se prevé retraso hasta la ICR como en los centros que carecen de equipos de ICP primaria aplicables durante 24 h.1 Esta controversia ha resultado difícil de resolver en el contexto de una base de evidencias dinámica y de ausencia de ensayos definitivos de la suficiente potencia estadística sobre reperfusión en pacientes con IMEST, cuando la ICP primaria inmediata no es viable. Además, nuevos fármacos fibrinolíticos y tratamientos complementarios han mejorado las medidas médicas destinadas a restablecer y mantener el flujo en la arteria relacionada con el infarto (fig. 52-11). Al mismo tiempo, factores tales como avances en los laboratorios de cateterismo, nuevas endoprótesis, evolución del tratamiento antitrombótico complementario, dispositivos de aspiración de trombos y desarrollo de sistemas cooperativos para la rápida transferencia de los tratamientos invasivos han mejorado la efica­ cia y la seguridad de la ICP en casos de IMEST, incluidos los derivados a ICP primaria (v. capítulo 55).76Los operadores y centros de alto volumen pueden, pues, conseguir m ejores resultados en pacientes con IMEST.77 La selección del tratamiento óptimo de reperfusión implica criterios referidos a recursos de los sistemas y características de los pacientes individuales. Para pacientes que acuden a centros experimentados en ICP primaria, esta debe realizarse en pacientes con IM EST que sean atendidos en las primeras 12 h siguientes a la aparición de síntomas, y en los que lleguen más tarde presentando isquemia o shock en curso. En pacientes trasladados a centros sin capacidad de ICP, han de considerarse las

Ensayo/ metaanálisis

Tratamiento experimental

Reinfarto de miocardio

Tratamiento control Estreptocinasa

GUSTO-3 COBALT ASSENT-2 lnTIME-2 Combinados

Reteplasa Alteplasa en doble embolada Tenecteplasa Lanetoplasa Activador del plasminógeno en embolada

Alteplasa concentrada Alteplasa concentrada Alteplasa concentrada Alteplasa concentrada Alteplasa concentrada

Meta

Líticos y heparina no fraccionada Estreptocinasa y heparina no fraccionada

HERO-2

Líticos e inhibidores de trombina directos Estreptocinasa y bivalirudina

Líticos y heparina no fraccionada

ASSENT-3

Alteplasa y heparina no fraccionada

Alteplasa y enoxaparina

del ST: t r a t a m ie n t o

Combinados Líticos e inhibidores de trombina directos

e le va ción

Reteplasa Tenecteplasa Activador del plasminógeno en embolada

con

GUSTO-5 Reteplasa y abciximab ASSENT-3 Tenecteplasa y abciximab Combinados Activador del plasminógeno en embolada y abciximab

de m ioca rd io

Alteplasa concentrada

Infarto

GUSTO-1

Hemorragia intracraneal

Intervención coronaria percutánea primaria Meta

Colocación de endoprótesis primaria

Angioplastia con balón primaria

Meta

Intervención coronaria percutánea primaria y abciximab

Intervención coronaria percutánea primaria

Ctrl, mejor t— — i— i— r 0 0,5 1 1,5 2 2,5

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F IG U R A 5 2 -1 1 Efecto relativo del tratamiento asociado a varias modalidades de reperfusión aguda en pacientes con IMEST. Datos con OR e IC al 95%. Ctrl., control; Exp., experimental. (Modificado de Boersma E, Mercado N, Poldermans, etal: Acute myocardial infarction. Lancet361:851, 2003.)

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siguientes cuestiones al seleccionar la forma de reperfusión (v. fig. 52-1 y tabla 52-4): 1. Tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el comienzo del tratamiento de reperfusión: la ICP es preferible en pacientes de llegada tardía, sobre todo si son atendidos inicialmente 12 h después del inicio de los síntomas. 2. Riesgo de muerte tras IMEST: el beneficio en cuanto a mortalidad asocia­ do a ICP es mayor en pacientes expuestos a riesgo más alto de muerte. Dicho beneficio en la ICP se reduce progresivamente a medida que el riesgo de muerte disminuye, hasta el punto de que la ventaja en cuanto a mortalidad de la ICP no resulta ya evidente en pacientes con tasa de mortalidad a 30 días del 2-3% cuando se aplica tratamiento fibrinolítico. 3. Presencia de shock: los pacientes con shock cardiógeno presentan mejor supervivencia cuando son tratados con revascularización precoz (ICP y/o IDAC, según esté indicado). 4. Riesgo de hemorragia: en pacientes con riesgo aumentado de hem o­ rragia, sobre todo intracraneal, la toma de decisiones terapéuticas es sensiblemente favorable a la reperfusión basada en ICP (v. fig. 52-10). Si no se dispone de ICP, el beneficio de la reperfusión farmacológica ha de sopesarse frente al riesgo de hemorragia. Un análisis de deci­ siones ponderado indica que, cuando la ICP no está disponible, la fibrinólisis es más aconsejable que la ausencia de reperfusión, siempre que el riesgo de hemorragia potencialmente mortal sea inferior al 4%. 5. Tiempo requerido para el transporte a un centro experimentado con capaci­ dad de ICP: el principal obstáculo operativo para la aplicación rutinaria de la reperfusión por ICP es el retraso que supone el traslado a un centro con experiencia en esta intervención (fig. 52-12; v. también fig. 52-1 y tabla 52-1).78Ensayos desarrollados en sistemas de atención de salud con tiempos de transporte y puerta balón muy breves, en centros con capacidad de ICR han constatado que la derivación a dichos

centros puede ser preferible a la fibrinólisis administrada en un hospital local.78,79No obstante, si el retraso hasta la ICP primaria es sustancial, la ventaja en cuanto a mortalidad con respecto a la administración de un fármaco específico de fibrina desaparece. Se estima que el tiempo de retraso que implica pérdida de la citada ventaja es de 1 a 2 h, aunque varía en función de la duración de la evaluación inicial y de la extensión del miocardio expuesto a riesgo.78 En función de tales consideraciones, los médicos han de proceder a una valoración integral del tiempo desde el comienzo de los síntomas (v. figs. 52-1, 5 2-2 y 52-3), el riesgo de muerte por IMEST (v. fig. 52-8), el riesgo de hemorragia por fibrinolíticos (v. fig. 52-10) y el tiempo de transporte a un centro experimentado en ICP (v. fig. 52-1 y 52-3). La ade­ cuación a un patrón de toma de decisiones único no es posible. La ICP primaria suele preferirse, excepto cuando un paciente con bajo riesgo de hemorragia llega muy poco tiempo después del inicio de los síntomas (1 o 2 h) a un centro sin dotación para ICP y se prevé que el traslado a uno que sí cuente con ella sea largo (v. fig. 52-12). Cuando la fibrinólisis se efectúa pronto, particularmente de forma prehospitalaria, y va seguida de angiografía coronaria e ICP si es pertinente, la tasa de supervivencia a 1 año es comparable con la de la ICP primaria.811Es importante señalar que, cuando el diagnóstico de IMEST es dudoso, la estrategia invasiva es claramente la preferida, ya que no solo aporta información diagnóstica clave en relación con los síntomas del paciente, sino que lo hace sin el riesgo de hemorragia intracraneal inherente a la fibrinólisis. D e r iv a c ió n a a n g io g r a f ía c o n in t e n t o d e r e v a s c u la riz a c ió n t r a s f ib r in ó lis is inicial En pacientes con IMEST inicialmente tratados mediante fibrinólisis en un centro sin capacidad de ICR puede ser recomendable la derivación a angiografía coronaria, por desarrollo de shock cardiógeno o insuficiencia cardíaca grave, por fracaso de la reperfusión con fibrinolíticos o como 1107

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

parte de una estrategia invasiva en pacientes estables en los que se prevé realización de IC P de 3 a 24 h después de la fibrinólisis (tabla 52-6; v. también fig. 52-1). La realización de ICP en pacientes con IMEST y shock ha sido objeto de análisis. Estudios de pacientes sometidos a angiografía e ICP, tras sospecha de fracaso de la reperfusión con fibrinólisis, han constatado cierta ten­ dencia a una m enor mortalidad y a tasas significativamente inferiores de IM recurrente e insuficiencia cardíaca en los pacientes tratados con IC P de rescate, en com paración con los que recibieron tratam iento médico continuado, incluida la re administración de un fibrinolítico. En el estudio Rapid Early A ction for Coronary Treatm ent (REACT), pacientes con sospecha de reperfusión fallida a los 90 min en función de criterios electrocardiográficos fueron asignados aleatoriam ente a una de tres posibles ram as de tratam iento: ICP de rescate, abordaje conservador y tratam iento fibrinolítico repetido. El criterio de valo­ ración com puesto de muerte, reinfarto, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca grave a los 6 meses fue significativamente inferior en los pacientes asignados aleatoriamente a ICP de rescate que en los otros dos grupos.1 Sin embargo, en la rama de ICP se registraron más hemorragias menores. La opción de adm inistración de un fibrinolítico en hospitales sin capacidad de ICP, seguida de derivación de rutina a angiografía coro­ naria e ICP, si procede, ha resultado un a estrategia atractiva para proporcionar una reperfusión eficaz y establecer un traslado «no de urgencia» para ulteriores intervenciones, a fin de reducir el riesgo de reinfarto posterior. Este planteamiento es avalado indirectamente por análisis retrospectivos de ensayos sobre tratamiento fibrinolítico, que indican menor riesgo de IM recurrente y m enor mortalidad a 2 años en pacientes posteriormente sometidos a ICP inicial. Los ensayos aleatori­ zados limitados que evaluaron el cateterismo de rutina tras fibrinólisis arrojaron resultados mixtos. N o obstante, en conjunto, dichos ensayos apuntaron a una m ejora de los resultados clínicos en pacientes tras­ ladados para cateterismo inicial, en particular en los que presentaban riesgo elevado de m uerte e isquem ia recidivante (fig. 52-13).1 En el mayor de tales estudios, el Trial o f Routine A ngioplasty and S ten tin g after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AM I; N = 1.059), la derivación inm ediata a angiografía, en com paración con el abordaje conservador, redujo a 30 días el criterio de valoración compuesto de muerte, IM recurrente, isquem ia recurrente e insuficiencia cardíaca, nueva o empeorada, o sh ock.73 En un metaanálisis de siete estudios aleatorizados de traslado temprano para cateterismo, la estrategia de cateterismo de rutina tras fibrinólisis se asoció a una reducción estadísticam ente significativa de la incidencia de muerte o IM a 30 días y a 1 año, sin elevación del riesgo de hemorragia grave.81 Es destacable que los ensayos clínicos

referidos a la evaluación invasiva de rutina tras fibrinólisis inicial usaron un intervalo de tiempo de 0 a 24 h para la estrategia «invasiva precoz», lo que avala el traslado temprano tras la administración de fibrinolíticos, tam bién en pacientes sin características de alto riesgo. Aunque es probable que en pacientes con arteria relacionada con el infarto permeable, pero estenótica, tras una reperfusión inicial satis­ factoria, el efecto beneficioso se m antenga incluso más allá de 24 h, intervalos de tiempo ulteriores no se han analizado directamente. Ante el riesgo aumentado de hemorragia asociada a la realización precoz (< 2 o 3 h tras la fibrinólisis) de un cateterism o con la intención de realizar revascularización, este debe reservarse para pacientes con signos de fibrinólisis fallida y riesgo miocárdico significativo, para los que la IC P de rescate sería adecuada. Además, si se sospecha que el IM EST obedece a un m ecanism o distinto de la oclusión trombótica en la localización de la placa ateroesclerótica, la angiografía corona­ ria ofrece inform ación diagnóstica y permite orientar el tratamiento específico directo. En resum en, la angiografía coronaria tardía con IC P de la arteria asociada a infarto está indicada en pacientes inicialm ente tratados con estrategia no invasiva (p. ej., con fibrinólisis o sin tratam iento de reperfusión) que pasaron a ser inestables por shock cardiógeno, insuficiencia cardíaca aguda o angina inestable postinfarto, asumiendo que el tratamiento invasivo no se considera desdeñable o inapropiado (v. tabla 5 2 -6 ). La ICP tardía tam bién parece razonable en pacientes con fibrinólisis fallida o reoclusión de la arteria del infarto, o en los que m uestran isquemia residual significativa durante la hospitalización, después del tratamiento no invasivo inicial. Los beneficios de la ICP de rutina (no debida a isquemia) en caso de estenosis angiográficamente significativa en una arteria asociada a infarto permeable, más de 24 h después del IMEST, son m enos claros, m ientras que la ICP tardía en una arteria responsable de infarto totalm ente ocluida no debe abordarse en pacientes con estabilidad clínica y sin evidencia de isquemia grave.1 P a c ie n t e s n o c a n d id a t o s a t r a t a m ie n t o d e r e p e r f u s ió n El tratam iento con ácido acetilsalicílico y antitrom bínico se puede recetar apacientes que no son candidatos a reperfusión aguda, ante la falta de disponibilidad de ICP y la existencia de contraindicaciones a la fibrinólisis. En presencia de contraindicaciones absolutas para fibrinólisis (v. tabla 5 2-4) o sin acceso a equipos de ICP, se ha de ins­ taurar un tratamiento antitrombótico, dada la probabilidad, reducida, pero definida («10% ), de restablecer u n flujo de grado TIM I 3 en el vaso relacionado con el infarto y de dism inuir las com plicaciones trombóticas de IMEST.

T ra ta m ie n to s a n tic o a g u la n te y a n tia g re g a n te T r a t a m ie n t o a n t ic o a g u la n t e El fundamento de la administración de un tratamiento anticoagulante agudo a pacien­ tes con IMEST comprende el establecimiento y m antenim iento de la perm eabilidad de la arteria relacionada con el infarto, inde­ pendientemente de si se aplica tratamiento fibrinolítico (fig . 52-14), y la evitación de trom bosis venosa profunda, embolia pul­ monar, formación de trombos ventriculares y embolia cerebral. O QC

R E T R A S O R E L A C I O N A D O C O N IC P ( X P B - P A ) F IG U R A 5 2 -1 2 Relación entre retraso relacionado con la ICP (min) durante el traslado a un hospital sin capacidad de ICP y mortalidad intrahospitalarla. La línea discontinua representa el IC al 95%. XPB-PA indica el retraso por el tras­ lado (tiempo puerta-balón menos tiempo puerta-aguja). Con retrasos superiores a 120 min entre la administración de fibrinolíticos sobre el terreno y el tiempo de balón (o dispositivo) en el hospital receptor, la fibrinólisis sobre el terreno es preferible al traslado para ICP en lo que a riesgo de muerte se refiere. TFT, tratamiento fibrinolítico sobre el terreno; X-ICP, traslado para ICP. (Tomado de Pinto DS, Frederick PD, Anjan K, et al: Benefit o f transferring STsegment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration o f onsite fibrinolytic as delays increase. Circulation 124:2518, 2011.)

E fe c t o d e la h e p a r in a s o b r e la m o r t a lid a d Ensayos aleatorizados de pacien tes con IM EST realizados en la época anterior a la fibrinólisis mostraron un m enor riesgo de reinfarto, embolia pulmonar y accidente cere­ brovascular en los que recibieron heparina intravenosa, lo que avala la administración de heparina en IMEST no tratados con fibri­ nolíticos. Con la introducción de estos y, de modo significativo, tras la publicación del Second International Study of Infarct Survival (IS IS -2 ), la situación vino a com plicarse

CDR

R E C O M E N D A C IÓ N

NDE I

Shock cardiógeno o IC grave aguda desarrollados tras la evaluación inicial

I

B

Hallazgos de riesgo alto o intermedio en pruebas de isquemia no invasiva previas al alta

I

B

I

C

Repercusión fallida o reoclusión tras tratamiento fibrinolítico

Isquemia miocárdica espontánea o fácilmente provocada

lia

B

Pacientes estables* tras fibrinólisis satisfactoria, antes del alta y, preferentemente, en un plazo de 3 a 24 h

lia

B

*Aunque las circunstancias individuales varían, la estabilidad clínica es definida por ausencia de bajo gasto, hipotensión, taquicardia persistente, shock manifiesto, taquia­ rritmias ventriculares de grado alto o supraventriculares sintomáticas, e isquemia recurrente espontánea. CDR, clase de recomendación; IC, insuficiencia cardíaca; NDE, nivel de evidencia. Tomado de O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management o f ST-elevation myocardial infarction: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 61:e78, 2013.

ante las sólidas evidencias de reducción sustancial de la mortalidad con ácido acetilsalicílico solo, y ante ciertos datos, confusos y controvertidos, referidos a la relación riesgo-beneficio de la heparina usada como com­ plemento del ácido acetilsalicílico o en combinación con este y con un fibrinolítico.1 Sin embargo, un metaanálisis de ensayos efectuados ya en la época fibrinolítica estableció que, por cada 1.000 pacientes tratados con heparina frente a acetilsalicílico solo, con la primera se registraban cinco veces menos muertes (P = 0,03) y tres veces menos infartos recurrentes (P = 0,04), aunque a expensas de una incidencia tres veces mayor de episodios hemorrágicos mayores (P = 0,001).82 OTROS EFECTOS DE LA HEPARINA. Diversos estudios angiográficos han analizado el papel de la heparina en el establecimiento y manteni­ miento de la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto en el IMEST. Aunque las evidencias favorables a la heparina para mejorar la permeabilidad del vaso cuando se receta un fibrinolítico específico de fibrina no son concluyentes, la indicación de un efecto beneficioso sobre la mortalidad y de menor incidencia de trombos ventriculares tras un IMEST parece señalar que el uso de heparina durante al menos 48 h tras la fibrinólisis resulta prudente.1 La principal complicación del tratamiento anticoagulante es la hemo­ rragia (v. c a p ítu lo 82), sobre todo intracraneal, cuando se em plean fibrinolíticos.83 Los episodios hemorrágicos mayores son más frecuentes

70 60 | Exp erim ental I Control

-3 UJ

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Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

U T

Criterio de valoración Tiempo de la lisis a la ICP

N

Riesgo Seguimiento

WEST

TRANSFERAMI

NORDI­ STEMI

M, IM, IR

M, IM, IR , IC C , sh o ck , arrit.

M, IM, IR , IC C , sh o ck

M, IM, IR, accide nte ce re b ro vascu lar

1 ,6 h

2 ,2 h

4,9 h

3 ,9 h

2 ,7 h

170

600

204

1.0 5 9

26 6

To do

Alto

Alto

To d o

Alto

T o do

1 2 m e se s

6 m eses

3 0 d ía s

30 d ía s

3 0 d ía s

1 2 m eses

SIAM-3

GRACIA-1

CAPITAL-AMI CARESS-INAMI

M, IM, IR , R L D

M, IM, re vasc.

M, IM, IR, a ccide nte ce re b ro vascu lar

3 ,5 h

1 6 ,7 h

16 3

50 0

To do 6 m eses

FIG URA 5 2-13 Resultado primario de ensayos de rutina frente a cateterismo por isquemia (o tardío) e ICP tras fibrinólisis. Los ensayos que compararon el cateterismo temprano de rutina tras el tratamiento fibrinolítico con abordaje debido a isquemia o cateterismo tardío de rutina generalmente registraron un patrón coherente con una estrategia de traslado de rutina para evaluación invasiva. Las barras moradas corresponden a pacientes sometidos a cateterismo temprano de rutina tras fibrinólisis. Las barras azules son las relativas a pacientes sometidos a cateterismo tardío de rutina por isquemia. Arrit., arritmia; CAPITAL-AMI, Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction; CARESS-in-AMI, Combined Abciximab Reteplasa Stent Study in Acute Myocardial Infarction; GRACIA, Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; IR, isquemia recurrente; M, muerte; NORDISTEMI, Norwegian study on District treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction; revasc. revascularización por isquemia; RLD, revascularización de lesión diana; SIAM-3, Southwest German Interventional Study In Acute Myocardial Infarction; TRANSFER-AMI, Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction; WEST, Which Early ST-Elevated Myocardial Infarction Therapy. (Modificado de O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, etal: 2013 ACCF/AHA guideline for the management o f ST-elevation myocardial infarction: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 61:e383, 2013.)

Infarto de miocardio con elevación del ST: tratamiento

TABLA 52-6 Indicaciones para angiografía coronaria en pacientes que fueron tratados con fibrinólisis o no recibieron tratamiento de reperfusión

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

F IG U R A 5 2 -1 4 Objetivos del tratamiento durante la reperfusión en pacientes con IMEST. La figura muestra un esquema de la sección longitudinal de una arteria relacionada con infarto a nivel del trombo obstructivo. Tras la rotura de una placa vulnerable (centro abajo), la cascada de coagulación se activa, dando lugar, en última instancia, a depósito de hebras de fibrina. Las plaquetas se activan y comienzan a agregarse. Las que se agregan con incorporación de una cantidad relativamente escasa de eritrocitos constituyen un trombo blanco. La red de hebras de fibrina y agregados plaquetarios obstruye la arteria asociada a infarto. La reperfusión farmacológica es un abordaje múltiple consistente en fármacos fibrinolíticos que digieren la fibrina, anticoagulantes, que previenen la formación de trombina e inhiben la actividad de la formada, y antiagregantes. (Modificado de Jackson SP: Arterial thrombosis—insidious, unpredictable, and deadly. Nat Med 17:1423, 2011.)

en pacientes con escaso peso corporal, edad avanzada, sexo femenino y prolongación acentuada del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) (> 90-100 s) y sometidos a técnicas invasivas. El control frecuen­ te delTTPA reduce el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves en pacientes tratados con heparina. Cabe puntualizar, no obstante, que, durante las primeras 12 h siguientes a la fibrinólisis, es posible que el TTPA esté elevado por efecto del propio fibrinolítico (sobre todo con estreptocinasa), lo que dificulta la interpretación precisa de los efectos de la infusión de heparina sobre el estado de coagulación. N u e v o s f á r m a c o s a n t it r o m b ó t ic o s Las potenciales desventajas de la heparina no fraccionada incluyen la dependencia de la antitrombina m para la inhibición de la actividad de la trombina, la sensibilidad al factor plaquetario 4, la incapacidad de inhibir la trombina unida a coágulo, la pronunciada variabilidad interpacientes en la respuesta terapéutica y la necesidad de control frecuente del TTPA. Incluso con nomogramas de dosificación estandarizada basada en el peso, menos del 35% de las mediciones de TTPA quedan dentro del intervalo terapéutico.84 El deseo de eludir estos inconvenientes de la heparina no fraccionada ha suscitado el interés por el desarrollo de anticoagulantes alternativos. H IR U D IN A Y B IV A L IR U D IN A . En pacientes sometidos a fibrinólisis, los inhibidores directos de la trombina, como la hirudina o la bivalirudina, reducen la incidencia de IM recurrente en u n 25-30% en comparación con la heparina, aunque no disminuyen la mortalidad. Además, tanto la hirudina como la bivalirudina generan tasas de hemorragia superiores a las de la heparina cuando se usan con fibrinolíticos.85En cambio, cuando en el ensayo Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) se administró biva­ lirudina (ensayo abierto), frente a heparina más inhibidores de la glucoproteína (GP) üb/IIIa, durante un período breve como complemento de la ICP primaria, se registró una reducción de la tasa a 30 días de episodios hemorrágicos o cardiovasculares mayores, incluyendo muerte, reinfarto, revascularización de vasos diana por isquemia y accidente cerebrovascular (RR, 0,76; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,63-0,92; P = 0,005), con una disminución significativa del 40% en la hemorragia grave. Es reseñable el hecho de que el tratamiento con bivalirudina redujo significativamente la mortalidad a 30 días y 1 año (fig. 52-15). 86 La bivalirudina se asoció a aumento del riesgo de trombosis temprana por endoprótesis, demos­ trando una rápida compensación de la hemorragia y la eficacia anti­ trombótica.87 Estudios adicionales han corroborado el riesgo aumentado de trombosis por endoprótesis, con resultados mixtos en términos de 1110 hemorragia87a,87b

H E P A R IN A S D E B A J O P E S O M O L E C U L A R . Entre las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se cuentan un efecto anti­ coagulante fiable y estable, una elevada biodisponibilidad, que permite la administración por vía subcutánea, y un elevado cociente anti-Xa/ anti-IIa, que produce el bloqueo de la cascada de coagulación en una localización retrógrada y determina una pronunciada disminución de la generación de trombina. En comparación con la heparina no fraccionada, la tasa de reperfusión temprana (60-90 min) de la arteria relacionada con el infarto, definida angiográficamente o por medios no invasivos, no m ejora con la administración de HBPM. Las tasas de reoclusión de la arteria responsable, reinfarto o episodios isquémicos recurrentes parecen, en cambio, ser menores con las HBPM.88 Este efecto puede ser subyacente a la significativa reducción del IM recidivante mediante anticoagulación extensa con HBPM, o con un factor antagonista de Xa frente a tratamiento estándar, en pacientes con IMEST sometidos a fibrinólisis. Comparada con placebo, la HBPM reviparina aminoró sustancialmente la incidencia de muerte, IM recurrente o accidente cerebrovas­ cular a 30 días en 15.570 pacientes con IMEST, el 73% de los cuales recibieron un fibrinolítico (generalmente no específico de fibrina).89 Este importante hallazgo demuestra no solo que las HBPM son clínicamente eficaces en el IMEST, sino también que el tratamiento anticoagulante clínico aporta beneficios como parte de la reperfusión en el ámbito de la fibrinólisis.89 Diversos ensayos han comparado HBPM y heparina no fraccionada como parte de la estrategia farmacológica de reperfusión, constatando que la primera resulta superior.89 En el ensayo Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT) 3, la enoxaparina (30 mg en embolada i.v. seguidos de inyecciones subcutáneas de 1 mg/kg cada 12 h hasta el alta hospitalaria)90 redujo, a 30 días, la mortalidad, el reinfarto intrahospitalario o la isquemia refractaria intrahospitalaria, en comparación con la heparina no fraccionada (RR, 0,74; IC al 95% , 0,630,87). La tasa de hemorragia intracraneal fue similar con ambos tipos de heparina (0,93% frente a 0,88% ; P = 0,98). El ensayo Enoxaparin and T h ro m b olysis R ep erfu sion fo r A cu te M yocardial In farction Treatment-Thrombolysis in Myocardial Infarction (25) (ExTRACT-TIMI 25) puso a prueba, con diseño doble ciego y doble simulación, la hipótesis de que la enoxaparina (ajustada por edad y función renal), adminis­ trada durante un período de hospitalización de referencia, era superior a la estrategia antitrombínica convencional, consistente en administrar heparina no fraccionada durante 48 h tras la fibrinólisis.91 El criterio de valoración principal, muerte o IM no mortal recurrente registrados durante 30 días, se redujo en un 17% (P = 0,001; fig. 52-16A ) con la enoxaparina en relación con la heparina no fraccionada, y la disminución fue del 33%

E P IS O D IO S C L IN IC O S

A A C I A 30 D IA S

Infarto de m ioca rd io

T ro m b o sis a g u d a por endo p ró tesis 1 , 3 % (bival.) frente a 0 ,3 % , P < 0,0 0 1

el fondaparinux fue superior a placebo (estrato I), pero arrojó resultados similares a los obtenidos con heparina n o fraccionada (estrato II). El pro­ nóstico de los pacientes del estrato II sometidos a ICP tendía a ser peor con fondaparinux que con heparina no fraccionada, probablemente por un mayor riesgo de trombosis por catéter. A N T A G O N IS T A S DEL FACTOR NA Y DEL FAC­ T O R X a O R A LE S. Véase la sección «Prevención secundaria del infarto agudo de miocardio ».

con

R e c o m e n d a c i o n e s p a r a e l t r a t a m ie n t o a n t ic o a g u la n t e 10 15 20 25 30 A N T IC O A G U L A C IÓ N C O N F IB R IN Ó L IS IS . GRAVE Dado el papel fundamental de la trombina en la T IE M P O E N D ÍA S patogenia del IMEST, el tratamiento antitrombótico P < 0,001 continúa siendo im portante (v. fig. 5 5 -1 4 ). Una ■ H e p arin a + G P llb /llla embolada intravenosa de heparina no fraccionada (n = 1.8 0 2) □ H N F + G P llb /llla de 60 unidades/kg hasta un máximo de 4.000 unida­ ■ B ivalirud ina en des, seguida por infusión inicial de 12 unidades/kg/h □ B ivalirudina m onoterapia (n = 1.80 0 ) hasta un máximo de 1.000 unidades/h durante 48 h, con ajuste para mantener el TTPA en 1,5-2 veces el valor de control («50 a 70 s), es eficaz en pacientes que reciben fibrinólisis. No obstante, las infusiones de heparina no fraccionada son de administración engorrosa y aportan niveles de anticoagulación poco fiables, que requieren fre­ cuentes m ediciones del TTPA a fin de ajustar la velocidad.93 Además, ante el riesgo de trombocitopenia inducida por administración prolongada D de heparina no fraccionada, es preferible utilizar otros anticoagulantes cuando estos se administran _i durante más de 48 h.1 ¡3 Los ensayos ExTRACT-TIM I 25 y O A S IS -6 CC pusieron de m anifiesto que el uso prolongado o 2 de a n tic o a g u la n te s d u ran te la h o s p ita liz a ­ ción es b e n e fic io so , en co m p aración co n la p ráctica an terior de adm inistrar hep arin a no fraccion ad a so lo d u ran te 48 h, a no ser que hubiera claras in dicaciones para su co n tin u i­ dad. En co n secu en cia , los p a cien tes s o m e ti­ dos a tratam ien to de reperfusión farm acoló­ C T IE M P O (m e se s ) gico h an de recib ir an tico a g u la n tes durante un mínimo de 48 h y, preferiblemente, durante el FIG URA 5 2 -1 5 Resultados de un ensayo clínico aleatorizado abierto que compara bivalirudina frente a heparina tiempo de hospitalización tras IM EST, de has­ no fraccionada (HNF), y un antagonista de los receptores de la GP llb/llla como tratamiento complementario en ta 8 días. La enoxaparina o el fondaparinux son la ICP del IMEST. A. El tratamiento con bivalirudina se asoció a tasas significativamente menores de hemorragia grave y muerte a 30 días. B. Las curvas de Kaplan-Meier de incidencia acumulada de acontecimientos adversos preferibles cuando se prevé administrar un anticardíacos importantes (AACI) no difieren entre ambas estrategias a 30 días. C. La trombosis aguda por endo­ coagulante durante más de 48 h a pacientes con prótesis durante las primeras 24 h fue más frecuente con la bivalirudina sola, pero la mortalidad cardiovascular IMEST tratados con fibrinolítico.1 La enoxaparina disminuyó en el grupo de la bivalirudina tras 1 año de seguimiento, lo que avalaba sólidamente su uso. (Tomado debe ajustarse por edad, peso y aclaramiento de de Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al: Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 358:2218, 2008; y Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B: Bivalirudin in patients undergoing primary creatinina, administrando una embolada intrave­ angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results o f a randomized controlled trial. nosa, seguida de 15 min por inyección subcutánea Lancet 374:1149, 2009.) durante la duración de la hospitalización índice, de hasta 8 días, o hasta la revascularización. El fonda­ parinux se administra en dosis inicial intravenosa, seguida, a las 24 h, de inyecciones subcutáneas diarias, si se estima que (P = 0,001) para el reinfarto, con una tendencia favorable no significativa el aclaramiento de creatinina es superior a 30 ml/min. Cuando se efectúa en cuanto a mortalidad global (P = 0,11). Esta m ejora del IM recurrente una ICP en un paciente tratado con fondaparinux, se requiere coadminis­ se veía compensada por un aumento de la incidencia de hemorragia tración de un antitrombínico adicional con actividad antifactor Da. grave (1,4 y 2,1% , P = 0,001). En un m etaanálisis de ensayos sobre En casos con antecedentes conocidos de trombocitopenia inducida HBPM comparadas con heparina no fraccionada, las HBPM redujeron por heparina, una posible alternativa a esta es la bivalirudina combinada claramente el IM recurrente, aunque con un aumento de la hemorragia con estreptocinasa.1 Para pacientes derivados a IDAC, el antitrombínico (fig. 52-16B). de elección en la heparina no fraccionada. Cuando se emplea un anti­ A N T A G O N IS T A S D E L F A C T O R X a PA R E N T E R A LE S. El ensayo de trombínico alternativo, debe interrumpirse con la suficiente antelación la Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndro­ antes de la cirugía, con objeto de evitar la doble anticoagulación cuando mes (OASIS) 6 evaluó el antagonista del factor Xa específico fondael paciente pasa a quirófano y se le administra heparina no fraccionada. parinux (2,5 m g s.c.) en 12.092 pacientes con IM EST.92 Se comparó A N T IC O A G U L A C IÓ N C O M P L E M E N T A R IA P A R A IN T E R V E N C IÓ N el fondaparinux, administrado durante 8 días, con placebo, cuando C O R O N A R IA P E R C U T Á N E A P R IM A R IA (v. c a p ítu lo 5 5 ). Com o el m édico responsable consideraba que la heparina no fraccionada anticoagulantes de soporte en la IC P primaria se recomiendan tanto no estaba indicada (estrato I), y con heparina no fraccionada durante la heparina no fraccionada como la bivalirudina, siendo esta preferible 48 h, cuando el médico sí consideraba que estaba indicada (estrato II). en pacientes con alto riesgo de hem orragia.1,86 El fondaparinux no El fondaparinux redujo el criterio de valoración compuesto (muerte o se aconseja como anticoagulante único en este contexto.1 La HBPM reinfarto) en el estrato I (cociente de riesgos [CR], 0,79; IC al 95% , 0,68n o h a sido suficientem ente evaluada en la ICP primaria com o para m i 0,92), pero no en el estrato II (CR, 0,96; IC al 95% , 0,81-1,13). Así pues, e le va ción

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del ST: t r a t a m ie n t o

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a t e r o e s c l e r ó t ic a s

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D IA S Riesgo relativo de m ortalidad, reinfarto y hem orragia

E nferm edades

RR (IC al 95% ) M ortalidad a 7 días

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0,92 (0,75, 1,13)

M ortalidad a 30 días

~
2 4 mmHg), a pesar del tratam iento con diuréticos.137 La dopamina y la dobutamina son útiles en pacientes con IM EST y gasto cardíaco reducido, presión de llenado ventricular izquierda aumentada, congestión vascular pulmonar e hipotensión. Por fortuna, los efectos vasoconstrictores a-adren érgicos, potencialm ente perjudiciales, de la dopamina solo se registran con dosis más altas que las necesarias para mejorar la contractilidad. La acción vasodilatadora de la dopamina sobre los vasos renales y viscerales, y los efectos inótropos positivos generalmente mejoran la hemodinámica y la función renal. En el IMEST con insuficiencia ventricular izquierda grave, la dosis inicial del fármaco puede ser de 3 mg/kg/min, aumentándola gradualmente hasta 20 mg/ kg/min, con ob jeto de reducir la presión de enclavam iento capilar pulmonar hasta unos 18 m mHg y elevar el índice cardíaco por encima de 2 1/min/m2. La dobutamina ejerce una acción inótropa positiva equiparable a la de la dopamina, mientras que su efecto cronótropo positivo es algo menor, al igual que su actividad vasoconstrictora.137 Se administra una dosis inicial de 2 mg/kg/min, gradualmente aumentada hasta un máximo de 30 mg/kg/min. Tanto la dopamina como la dobutamina se administran con precaución y monitorización constante del ECG, la presión arterial sistémica, la presión de la arteria pulmonar y la presión oclusiva de la misma, y, si es posible, con medición frecuente del gasto cardíaco. En presencia de taquicardia significativa, taquiarritmias supraventriculares o ventriculares o aumento de las desviaciones del segmento ST, ha de aminorarse la dosis. La noradrenalina eleva el consumo de oxígeno miocárdico, por sus efectos vasoconstrictor periférico e inótropo positivo, debido a lo cual anteriormente se consideraba que no debía aplicarse en casos de IM y shock.137 Sin embargo, un ensayo aleatorizado que la comparó con la dopamina mostró una eficacia similar, o incluso mayor, en ella, con escasos efectos adversos,138 por lo que su administración a pacientes con shock cardiógeno ha aumentado. Aunque el isoproterenol es un potente estimulante cardíaco que mejora el rendimiento ventricular, su uso ha de evitarse en el IMEST, ya que induce taquicardia y aumenta el consumo de oxígeno miocárdico y la producción de lactato. Asimismo, reduce la presión de perfusión coronaria, causando vasodilatación sistém ica y, en animales, expande el infarto inducido experimentalmente. O t r o s f á r m a c o s in ó t r o p o s p o s it iv o s La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa, no catecolamínico y no glucosídico, con efectos inótropos y vasodilatadores.137 Es útil en pacientes con insuficiencia cardíaca persistente a pesar del tratamiento con diuréticos, no hipotensos y que, probablemente, se beneficien de la mejora de la contractilidad y la reducción de la poscarga. La milrinona se administra con dosis de carga de 0,5 mg/kg/min a lo largo de 10 min, seguidas de infusión de mantenimiento de 0,375 a 0,75 mg/kg/min. La dosis de carga se puede reducir u omitir en pacientes con hipotensión límite.

Shock ca rd ió g en o

El shock cardiógeno es la expresión clínica más grave de la insuficiencia ventricular izquierda y se asocia a lesión extensa del miocardio v en ­ tricular izquierdo en más del 80% de los casos de IMEST en los que está presente; el resto se relaciona con defectos mecánicos, como rotura del tabique interventricular o el músculo papilar, o con infarto ventricular derecho predominante.130,132Este estado de gasto bajo se caracteriza por presión de llenado ventricular elevada, bajo gasto cardíaco, hipotensión sistémica y evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (p. ej., obnu­ bilación, extremidades frías, oliguria, acidosis). El shock cardiógeno causado por IMEST es más común en personas de edad avanzada o en casos de antecedentes de diabetes mellitus, IM previo o insuficiencia cardíaca congestiva, o con infarto del área anterior en el momento del desarrollo del shock. En el pasado se indicaba que el shock cardiógeno se registraba en el 20% de los casos de IMEST, aunque estimaciones fundamentadas en grandes ensayos y bases de datos de observación recientes notifican tasas de incidencia del 5 -8 % 130'132'139 En caso de shock, el pronóstico continúa siendo malo y pocas intervenciones, con la excepción de la revascularización coronaria precoz, reportan beneficios concluyentes.131

del ST: t r a t a m ie n t o

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C o n t r a p u ls a c ió n c o n b a ló n in tr a a ó r tic o La contrapulsación con balón intraaórtico se em plea para tratar el IM EST en tres grupos de pacientes: 1) los hemodinámicamente in es­ tables y en los que el soporte circulatorio es necesario para la realización de un cateterismo cardíaco y para la angiografía efectuada con objeto de evaluar lesiones potencialmente corregibles, por medios quirúrgicos o angioplastia; 2) quienes presentan shock cardiógeno que no responde al tratamiento médico y, de modo más ocasional, 3) los que registran isquemia refractaria que no responde a otros tratamientos o que están en espera de revascularización definitiva. En animales de experimenta­ ción, la contrapulsación con balón intraaórtico reduce la precarga, inten­ sifica el flujo coronario y mejora el rendimiento cardíaco. Por desgracia, a veces la m ejora es solo transitoria en el shock cardiógeno. Aunque la respuesta a la contrapulsación con balón intraaórtico se correlaciona con mejores resultados en estudios de observación y pequeños ensayos aleatorizados, en los ensayos aleatorizados mayores realizados hasta la fecha, la contrapulsación por sí sola n o mejora la supervivencia global en pacientes con shock cardiógeno secundario a IM (fig. 52-25).142Tampoco se apreció beneficio en ningún subgrupo clínicamente relevante. Sin embargo, esta contrapulsación resulta razonable en pacientes con shock cardiógeno cuyo estado no se estabiliza con otras intervenciones y como puente a la recuperación o a la aplicación de tratamientos más avanzados.1

e le va ción

©

T r a t a m ie n t o m é d ic o En ausencia de las citadas com plicaciones m ecánicas, el shock car­ diógeno se debe a alteración de la función ventricular izquierda. Los medicamentos inótropos y vasopresores se emplean como soporte far­ macológico, administrándolos en las dosis más bajas posibles. Aunque la dopamina o la dobutamina, en general, mejoran la hemodinámica, no parece que aumenten la supervivencia hospitalaria de modo sustan­ cial. D e m anera similar, los vasodilatadores se han usado para intentar aumentar el gasto cardíaco y reducir la presión de llenado ventricular izquierda. No obstante, disminuyendo la ya de por sí reducida presión de perfusión coronaria, la perfusión del miocardio puede alterarse ace­ lerando el círculo vicioso ilustrado en la figura 51-14. N o obstante, los vasodilatadores se em plean en unión de contrapulsación con balón intraaórtico (v. sección «Soporte mecánico») y de fármacos inótropos, con objeto de incrementar el gasto cardíaco, manteniendo o elevando la presión de perfusión coronaria. Los pacientes con shock cardiógeno suelen presentar resistencia vascular sistémica elevada, aunque, en ocasiones, dicha resistencia es normal

S o p o r t e m e c á n ic o (v. c a p ít u lo 2 9 ) En pacientes en los que el soporte farmacológico falla por hipoperfusión del órgano efector, resulta razonable instaurar u n soporte circulatorio m ecánico (fig. 52-24), aunque no hay evidencias concluyentes de que esta estrategia mejore los resultados.141

con

D ia g n ó s t ic o El shock cardiógeno se caracteriza por hipoten sión pronunciada y persistente (> 30 min), con presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y reducción del índice cardíaco. (< 2 ,2 1/min/m2) en presencia de pre­ sión de llenado ventricular izquierda elevada (presión de enclava­ m iento capilar pulm onar > 18 mmHg). Estim aciones erróneas de la presión telediastólica ventricular izquierda, basadas en medidas de la presión de enclavam iento de la arteria pulm onar, pueden regis­ trarse en pacientes con insuficiencia mitral pronunciada, en los que la onda v alta del trazado de presión auricular izquierda (y de encla­ vamiento de la arteria pulmonar) eleva la presión media por encima de la presión telediastólica ventricular izquierda. En consecuencia, la insuficiencia mitral y otras lesiones m ecánicas, com o la comunicación intraventricular, el aneurisma ventricular y el seudoaneurisma, han de descartarse antes de establecer un diagnóstico de shock cardiógeno inducido por alteración de la función ventricular izquierda. D eben sospecharse com plicaciones m ecánicas en cualquier pacien te con IM EST y colapso circulatorio. En pacientes con shock cardiógeno son necesarias evaluaciones inmediatas hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas. Es importante descartar complicaciones mecánicas, ya que el tratamiento primario de esas lesiones suele requerir abordaje invasivo inm ediato, con soporte circulatorio interpuesto m ediante contrapulsación con balón intraaórtico.

de m ioca rd io

F is io p a t o lo g ía El estado de shock en pacientes con IMEST parece obedecer a un círculo vicioso, ilustrado en la figura 51-14 (v. capítulo 51).

y, en un número reducido de casos, predomina, en realidad, la vasodilata­ ción. Cuando la resistencia vascular sistémica no está aumentada (p. ej., 5 mm de derrame pericárdico no se visualizan en todos los casos; ecos acústicos en capas en el pericardio (coágulo sanguíneo), visualización directa de desgarro, signos de taponamiento

VI hipercontráctil, músculo papilar o cuerdas tendinosas desgarrados, valva inestable, insuficiencia mitral grave en la ecocardiografía Doppler de flujo de color

Cateterismo del corazón derecho

Aumento de la saturación de oxígeno de la AD al VD, ondas v grandes

Ventriculografía insensible, signos clásicos de taponamiento no siempre presentes (ecualización de presiones diastólicas en las cavidades cardíacas)

Sin aumento en la saturación de oxígeno de la AD al VD, ondas v grandes,* presión de enclavamiento capilar pulmonar muy elevada

■A% (músculo papilar posteromedial más frecuente que el anterolateral)

*Las ondas v grandes son debidas a la presión de enclavamiento capilar pulmonar. ACTP, angioplastia coronaria transluminal percutánea; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho/ventricular derecho; VI, ventrículo izquierdo/ventricular izquierdo. Tomado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management o f patients with ST-elevation myocardial infarction: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management o f Patients with Acute Myocardial Infarction), (www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf). Accessed April 19,2006. 1127

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

cho cuello. Con frecuencia contienen cantidades significativas de trom­ bos antiguos y recientes, cuyas porciones superficiales causan émbolos arteriales. Los seudoaneurismas drenan una parte de cada volumen sistólico ventricular, exactamente igual que los aneurismas verdaderos. El diagnóstico de seudoaneurisma se suele establecer mediante ecocardiografia y angiografía realzada con contraste,1511 aunque la diferenciación con respecto al verdadero es a menudo difícil con cualquier técnica de imagen. D ia g n ó st ic o La rotura de la pared libre del miocardio suele ir acompañada de shock súbito profundo que, en ocasiones, deriva en actividad eléctrica sin pulso debida a taponamiento pericárdico. La pericardiocentesis inm e­ diata confirma el diagnóstico y alivia el taponam iento pericárdico, al m enos temporalmente. Si el paciente se halla relativamente estable, la ecocardiografía ayuda a establecer el diagnóstico de taponam iento.150 T ra t a m ie n to En pacientes con afectación hemodinámica crítica, el establecimiento del diagnóstico h a de ir seguido de inm ediato de resección quirúrgica del miocardio roto y necrótico, con reconstrucción primaria. Cuando la rotura es subaguda y se sospecha o se confirma la presencia de seudoa­ neurisma, está indicada la cirugía programada rápida, ya que la rotura del mismo es relativamente frecuente.153 R o t u r a d e l t a b iq u e in t e r v e n tr ic u la r Como en la rotura de la pared libre del ventrículo, el infarto transmural subyace a la rotura del tabique interventricular. La longitud de la per­ foración oscila entre 1 y varios cm (fig. 52-29). Puede ser una abertura claramente directa o de forma irregular y tortuosa. La rotura del tabique con infarto anterior tiende a ser apical, mientras que los infartos inferiores se asocian a perforación del tabique basal y tienen peor pronóstico que los de localización anterior. Los rasgos clínicos asociados a riesgo de rotura del tabique interven­ tricular comprenden ausencia de desarrollo de red colateral, edad avan­

Aneurisma verdadero 1. Base ancha 2. Paredes compuestas de miocardio 3. Bajo riesgo de rotura

zada, sexo femenino y nefropatía crónica (tabla 52-12). Debido a que la isquemia previa induce preacondicionamiento miocárdico, reduciendo la probabilidad de necrosis miocárdica transmural, los pacientes con signos de hipertensión, diabetes mellitus, angina crónica o IM previo tienen menor probabilidad de sufrir rotura.132 Un tabique interventricular roto se caracteriza por aparición de u n soplo h olosistólico fuerte y áspero, que se percibe m ejo r en el borde esternal izquierdo inferior y suele ir acompañado de frémito. La insuficiencia biventricular se presenta en un plazo de horas o días. La rotura se identifica también mediante ecocardiografía Doppler de flujo de color (fig. 52-30), o con inserción de un catéter de balón en la arteria pulmonar, a fin de documentar la derivación de izquierda a derecha. La rotura del tabique interventricular tras IM EST comporta una elevada mortalidad a 30 días.152 La probabilidad de supervivencia depende del grado de deterioro de la función ventricular y del tamaño de la rotura, aunque, como puede expandirse, la reparación quirúrgica a corto plazo es necesaria, incluso en pacientes hemodinámicamente estables.1,154 R o t u r a d e u n m ú s c u lo p a p ila r La rotura parcial o total de un músculo papilar es una complicación infre­ cuente, aunque a menudo mortal, del IM transmural (v. fig. 52-29).155 La sección transversal completa de un músculo papilar ventricular izquierdo es incompatible con la vida, ya que la súbita insuficiencia mitral masiva que se produce no es tolerable. La rotura de una porción de un músculo papilar, habitualmente su punta o su cabeza, causante de insuficiencia mitral grave, aunque no necesariamente masiva, es mucho más habitual y no mortal de inmediato (fig. 52-31). El infarto en la pared inferior puede dar lugar a rotura del músculo papilar posteromedial, que, por su singular irrigación, es más común que la del músculo anterolateral, consecuencia de IM anterolateral. A diferencia de la rotura del tabique interventricular, propia de los infartos extensos, la rotura del músculo papilar se produce en infartos relativamente pequeños en alrededor de la mitad de los casos. A veces estos pacientes presentan también extensión modesta de la EAC. La rotura de un músculo papilar ventricular derecho es inusual, pero genera insuficiencia tricuspídea masiva e insuficiencia ventricular derecha. En un reducido número de estudios clínicos o de autopsia, se ha detectado rotura

Seudoaneurisma 1. Base estrecha 2. Paredes compuestas de trombo y pericardio 3. Alto riesgo de rotura

F IG U R A 5 2 -2 8 Diferencias entre un seudoaneurisma y un aneurisma verdadero. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Shah PK: Complications o f acute myocardial infarction. In Parmley W, Chatterjee K [eds]: Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1987.)

1128

FIG U RA 5 2 -2 9 Síndromes de rotura cardíaca que complican el IMEST. A. Rotura miocárdica anterior en un infarto agudo. B. Rotura del tabique ventricular. C. Rotura completa de un músculo papilar necrótico. (Tomado de Schoen FJ: The heart. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N [eds]: Robbins & Cotran Pathologic Basis o f Disease. 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2005.)

T A B L A 5 2 - 1 2 A rritm ias cardíacas y tratam iento de las m ism as durante el infarto a g u d o de miocardio OBJETIVO DEL TRATAM IENTO . Inestabilidad eléctrica

. Insuficiencia de bombeo/ estimulación simpática excesiva

. Bradiarritmias y alteraciones de la conducción

O P CIO N ES TERAPÉUTICAS

Extrasístoles ventriculares

Corrección de carencias de electrólitos y aumento del tono simpático

Soluciones de potasio y magnesio, p-bloqueantes

Taquicardia ventricular

Profilaxis de la fibrilación ventricular, restablecimiento de la estabilidad hemodinámica

Fármacos antiarrítmicos, p-bloqueantes; cardioversión/ desfibrilación

Fibrilación ventricular

Reversión urgente a ritmo sinusal

Desfibrilación; amiodarona, lidocaína

Ritmo idioventricular acelerado

Observación, salvo que haya afectación de la función hemodinámica

Aumento de la frecuencia sinusal (atropina, electroestimulación auricular); fármacos antiarrítmicos

Taquicardia de la unión AV no paroxística

Investigación de la causa precipitante (p. ej., intoxicación por digital); supresión de la arritmia solo con afectación de la función hemodinámica

Sobreestimulación auricular; fármacos antiarrítmicos; cardioversión relativamente contraindicada en presencia de intoxicación por digital

Taquicardia sinusal

Reducción de la frecuencia cardíaca para disminuir las demandas de oxígeno miocárdico

Antipiréticos, analgésicos; considerar el uso de p-bloqueantes, salvo en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva

Fibrilación y/o aleteo auricular

Reducción de la frecuencia ventricular; restablecimiento del ritmo sinusal

Verapamilo, glucósidos digitálicos, amiodarona; tratamiento de la insuficiencia cardíaca; cardioversión

Taquicardia supraventricular paroxística

Reducción de la frecuencia ventricular; restablecimiento del ritmo sinusal

Maniobras vagales; verapamilo, glucósidos cardíacos antagonistas p-adrenérgicos; cardioversión

Bradicardia sinusal

Aceleración de la frecuencia cardíaca solo con afectación de la función hemodinámica

Atropina; electroestimulación auricular

Ritmo de escape de la unión

Aceleración de la frecuencia sinusal solo si la pérdida de «patada» auricular induce afectación hemodinámica

Atropina; electroestimulación auricular

Bloqueos AV e intraventricular

Inserción de marcapasos

Modificado de Antman EM, Rutherford JD (eds): Coronary Care Medicine: A Practical Approach. Boston, Martinus Nijhoff, 1986, p 78.

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

F IG U R A 5 2 -3 0 Ecocardiografía de dos comunicaciones interventriculares (CIV) desarrolladas tras IMEST. Una aproximación al tabique interventricular en una proyección apical de las cuatro cavidades en Doppler color muestra un flujo turbulento a través de una CIV, y el Doppler de onda continua registra un flujo sistólico a través de ella (izquierda). Proyección subcostal que muestra flujo Doppler color a través de una CIV (derecha). VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Izquierda, tomado de Kamran M, Attari M, Webber G: Images in cardiovascular medicine. Ventricular septal defect complicating an acute myocardial infarction. Circulation 112:e337, 2005; derecha, tomado de Brigham and Women's Hospital, 2013.)

D ife r e n c ia c ió n e n t re r o tu r a d e l t a b iq u e in t e r v e n tr ic u la r e in s u fic ie n c ia m itra l La distinción clínica de la insuficiencia mitral y la rotura del tabique inter­ ventricular, en casos de IM EST con desarrollo súbito de soplo sistólico fuerte, puede ser compleja.155 Lo más sencillo es establecerla mediante ecocardiografía Doppler color. Además, el cateterismo del corazón dere­ cho con un catéter con punta de balón puede distinguir fácilmente estas dos complicaciones. Los pacientes con rotura del tabique interventricular presentan un patrón «escalonado» en la saturación de oxígeno de mues­ tras de sangre tomadas del ventrículo derecho y la arteria pulmonar, en comparación con las de la aurícula derecha. Los pacientes con insuficien­ cia mitral aguda carecen de este patrón y muestran ondas c-v altas en los trazados de presiones capilar pulmonar y arterial pulmonar.

F IG U R A 5 2 -3 1 Muestra quirúrgica de un músculo papilar (arriba izquierda), cuerdas y valva mitral anterior (abajo derecha) de un paciente con rotura parcial del músculo papilar sometido a sustitución valvular por insuficiencia mitral grave tras IMEST. (Por cortesía del Dr. John Byrne, Brigham and Women's Hospital, Boston.)

de más de una estructura cardíaca. Es posible cualquier combinación de roturas de la pared libre ventricular izquierda, el tabique interventricular y los músculos papilares. Como en los pacientes que sufren rotura de una comunicación inter­ ventricular, los afectados por rotura del músculo papilar presentan soplo holosistólico de nuevo desarrollo e insuficiencia cardíaca grave crecien­ te.155 En ambas situaciones, el soplo puede suavizarse o desaparecer al bajar la presión arterial. La insuficiencia mitral secundaria a rotura parcial o completa de un músculo papilar se reconoce fácilmente mediante ecocardiografía. El Doppler color resulta especialmente útil para diferenciar la insuficiencia mitral aguda de una comunicación interventricular en un contexto de IMEST (v. tabla 52-11).1,154Así pues, la ecocardiografía debe plantearse de inmediato en pacientes en los que se sospeche el diagnós­ tico, ya que el ulterior deterioro hemodinámico es rápido. Esta técnica tam bién distingue la rotura del músculo papilar de otras formas de 1130 insuficiencia mitral, generalmente menos graves, que se dan en el IMEST.

T r a t a m ie n to La monitorización invasiva está generalmente indicada para identifi­ car una complicación mecánica importante del IMEST. Las presiones de llenado ventricular derecha e izquierda, presión auricular derecha y presión de enclavamiento capilar pulmonar) orientan la administración de líquidos o el uso de diuréticos, mientras que las medidas del gasto cardíaco y la presión arterial media permiten calcular la resistencia vas­ cular sistémica para dirigir el tratamiento vasodilatador. En la insuficiencia mitral aguda y las comunicaciones interventriculares, a no ser que la presión sistólica sea 90 mmHg, este tratamiento, que suele constar de nitroglicerina y nitroprusiato, debe instaurarse lo antes posible, una vez conseguido el control hemodinámico. A veces también se usan inótropos a fin de m antener un gasto cardíaco adecuado. Estas intervenciones son esenciales para estabilizar al paciente, en preparación de ulteriores estu­ dios diagnósticos y medidas reparadoras. Si el tratamiento farmacológico no se tolera o no consigue la estabilidad hemodinámica, se ha de aplicar de inmediato contrapulsación con balón intraaórtico. Esta opción debe considerarse en la mayoría de los pacientes con complicaciones mecánicas agudas del IMEST. La intervención quirúrgica resulta más satisfactoria en pacientes con IMEST y colapso circulatorio, si es posible identificar y abordar una lesión mecánica corregible quirúrgicamente, como la comunicación interven­ tricular o la rotura del músculo papilar. En la mayoría de los casos, la cirugía no debe retrasarse en pacientes con lesión corregible que aceptan una estrategia terapéutica agresiva y requieren soporte farmacológico y/o mecánico (contrapulsación).1 En estos casos, el retraso de la cirugía implica, con frecuencia, complicaciones graves, como infección, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, extensión del infarto o insuficiencia renal. La supervivencia quirúrgica se correlaciona con la prontitud de la intervención, la duración breve del shock y el bajo nivel de deterioro

ventricular derecho e izquierdo.152,156 En el subgrupo de pacientes que mantienen estabilidad hemodinámica, la operación puede posponerse 2-4 semanas para favorecer cierta cicatrización del infarto. Las decisiones referidas al momento óptimo de la cirugía son complejas y requieren con­ sideración de diversos aspectos de la evolución clínica, como la anatomía de la complicación mecánica, por parte de un equipo multidisciplinar. La reparación quirúrgica implica corrección de la insuficiencia mitral, inserción de una válvula mitral protésica o cierre de una comunicación interventricular, generalmente acompañadas de revascularización coro­ naria (figs. 52-32 y 52-33). Las opciones de reparación de com unicaciones interventriculares mediante catéter son apropiadas para pacientes que no sean candidatos a corrección quirúrgica definitiva temprana.146,157 Sin embargo, dado que el cierre completo de la comunicación requiere tiempo para que el dis­ positivo se trombose y endotelice, en la mayoría de las complicaciones m ecánicas hemodinámicamente significativas, la cirugía se mantiene como opción preferente.1

A RRITM IAS (v. ta m b ié n c a p ítu lo s 37 a 39) Las arritmias que pueden complicar la evolución de los pacientes con IMEST, así como su prevención y tratamiento, se analizan en esta sección y se resumen en la tabla 52-12. Antes de la hospitalización, es posible el desarrollo de diversas arritmias graves, incluso antes de que el paciente sea monitorizado. Las anomalías del ritmo cardíaco también se registran en IM EST tratados en el hospital. Las arritmias pueden ser episodios de taquicardia o bradicardia, am bas con repercusiones h em odin á­ micas. C o n s e c u e n c ia s h e m o d in á m ic a s Los pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa pre­ sen tan un volum en sistólico relativam ente fijo y dependen de los cambios de frecuencia cardíaca para que se altere el gasto cardíaco. No obstante, el intervalo de frecuencias cardíacas con gasto cardíaco máximo es limitado: tanto las frecuencias más rápidas como las más lentas inducen reducción del gasto. A sí pues, cualquier taquicardia o bradicardia puede disminuir el gasto cardíaco en el IMEST. Aunque

e l gasto óptim o req u iere, en o casio n es, frecu en cias superiores a 100 latidos/min, ya que la frecuencia cardíaca es uno de los principales determ inantes del consum o de oxígeno miocárdico, las frecuencias m ás rápidas elevan las necesidades energéticas m iocárdicas hasta niveles que afectan negativamente al miocardio isquémico. Por tanto, en pacientes con IM EST, la frecuencia óptim a suele ser inferior, del orden de 60-80 latidos/min. U n segundo factor que hay que considerar en la valoración de las consecuencias hemodinámicas de una determinada arritmia es la pérdida de la contribución auricular a la precarga ventricular. Estudios desarroliados en pacientes sin IMEST han constatado que la pérdida de transporte auricular reduce el gasto ventricular izquierdo en un 15-20% . Sin embargo, en la distensibilidad ventricular izquierda diastólica reducida por cualquier causa (incluido el IMEST), la sístole auricular es de mayor im portancia para el llenado ventricular izquierdo. En pacientes con IMEST, la sístole auricular increm enta el volumen telediastólico en aproxim adamente un 15% , la presión telediastólica en un 30% y el volumen sistólico en un 35% .

A rritm ia s v e n tric u la re s (v. ta m b ié n c a p ítu lo s 37 a 39 ) D e s p o la r iz a c io n e s p r e m a t u r a s v e n t ric u la re s A ntes del uso generalizado del tratam iento de reperfusión, el ácido acetilsalicílico, los p-bloqueantes y los nitratos intravenosos para tratar el IMEST, se consideraba que las extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes (más de 5 /min), las EV con configuración multiforme, el acóplamiento temprano (fenómeno «R sobre T») y los patrones repetitivos en la forma de dobletes o salvas preanunciaban la FV. Ahora se sabe, en cambio, que son tantos los pacientes que no desarrollan fibrilación como los que presentan esas «arritmias de advertencia».Varios informes indican que la FV primaria (v. más adelante) se produce sin aviso previo y pueden incluso aparecer tras la inhibición de esas alteraciones de advertencia. Tanto la FV prim aria com o las EV, especialm ente con latidos R sobre T, se producen en la fase inicial del IMEST, cuando la actividad eléctrica es muy heterogénea. Aunque los latidos R sobre T manifiestan esa heterogeneidad y, en una minoría, pueden inducir FV, la ubicuidad de las EV en el IM EST y la escasa frecuencia de FV con los tratam ientos actualmente aplicados dan lugar a una sensibilidad y una especificidad inaceptablem ente bajas en los patrones electro­ cardiográficos observados en los sistemas de control para identificar a pacientes con riesgo de FV.

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Segundo grado de tipo Mobitz II

Segundo grado de tipo Mobitz I

Tercer grado

Características premonitorias comunes del bloqueo AV de tercer grado

Bloqueo AV de primer o segundo grado

Patrón de bloqueo de la conducción intraventricular

Patrón Mobitz I

Patrón Mobitz II

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Características del ritmo de escape tras bloqueo de tercer grado Localización

Sistema de conducción proximal (haz de His)

Anchura de QRS

0,12/s

Frecuencia

45-60/min, aunque puede ser de apenas 30/min

A menudo 0,12 s) tras un bloqueo AV de alto grado en el infarto anterior se asocia a peor pronóstico. ACD, arteria coronaria derecha; Cxl, arteria coronaria circunfleja izquierda; DA, arteria coronaria descendente anterior izquierda. Modificado de Antman EM, Rutherford JD (eds): Coronary Care Medicine: A Practical Approach. Boston, Martinus Nijhoff, 1986; y Dreifus LS, Fisch C, Griffin JC, etal: Guidelines for implantation o f cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. J Am Coll Cardiol 18:1, 1991.

del ST: t r a t a m ie n t o

LO CA LIZA CIÓ N DE L A A LTERACIÓN D E LA C O N D U C CIÓ N A V

e le va ción

T A B L A 5 2 - 1 3 A lteraciones de la conducción auriculoventricular en el infarto a g u d o de miocardio

con

B l o q u e o a u r ic u lo v e n t r ic u la r c o m p le t o (te rc e r g r a d o ) El bloqueo AV completo se da en pacientes con infarto inferior o ante­ rior, aunque es más frecuente en la primera localización. El bloqueo completo del infarto inferior suele desarrollarse gradualmente, pro­ gresando a partir de uno de primero o segundo grados.162 El ritmo de escape es típicam ente estable, sin asistolia, y a menudo nodular, con una frecuencia de más de 40 latidos/min y u n com plejo QRS estre­ cho en un 70% de los casos, y con frecuencia más lenta y Q R S más amplio en los restantes. Esta form a de bloqueo AV com pleto suele ser transitoria, puede responder al antagonismo farmacológico de la adenosina y las metilxantinas y, en la mayoría de los casos, remite en pocos días (v. tabla 52-13). Los pacientes con infarto inferior frecuentemente presentan isquemia concomitante o infarto del nódulo AV secundario a hipoperfusión de la arteria de dicho nódulo, aunque el sistema de His-Purkinje suele eludir la lesión. Los casos de IMEST y bloqueo presentan infartos grandes y mayor depresión de las funciones ventriculares derecha e izquierda que los pacientes con infarto inferior y sin bloqueo AV. Como ya se ha apuntado, los ritmos de escape de la unión con complejos QRS estrechos son comunes en este contexto.

de m ioca rd io

B lo q u e o a u r ic u lo v e n t r ic u la r d e s e g u n d o g r a d o Los bloqueos AV de primer grado y de segundo grado de tipo I no pare­ cen afectar a la supervivencia, suelen asociarse a oclusión de la arteria derecha y son inducidos por isquemia del nódulo AV (v. tabla 52-13). El bloqueo AV de segundo grado de tipo I no requiere tratam iento específico cuando la frecuencia ventricular supera los 50 latidos/min, en ausencia de EV, insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama. N o obstante, si aparece alguna de estas complicaciones, o con frecuencia cardíaca por debajo de 5 0 latidos/min y el paciente sintomático, se ha de aplicar tratamiento inmediato con atropina (0,3-0,6 mg). Los sistemas de elec­ troestimulación temporal casi nunca son necesarios en el tratamiento de esta arritmia. El bloqueo AV de segundo grado de tipo II en un contexto de IMEST inferior/posterior es generalm ente transitorio y se m an ifiesta con complejo estrecho/ritmo de escape de la unión. Estas arritmias suelen abordarse de form a conservadora. En el IM EST anterior/lateral, el bloqueo AV de segundo grado de tipo II se origina habitualm ente a

partir de una lesión en el sistem a de conducción por debajo del haz de H is (v. tabla 5 2 -1 3 ). Debido a su potencial progresión a bloqueo cardíaco com pleto, el b loq ueo AV de segundo grado de tipo II en este ámbito h a de tratarse con m arcapasos temporal externo o transvenoso.1

Infarto

salvo que el intervalo PR sea superior a 0,24 s. La interrupción de su aplicación solo debe producirse ante un bloqueo de grado superior o una alteración hem odinám ica. Cuando el bloqueo obedece a una excesiva v agotom ía y se asocia a bradicardia e hipotensión , puede resultar de utilidad, com o ya se h a indicado, la adm inistración de atropina. La monitorización electrocardiográfica continua es impor­ tante en estos casos, dada la posibilidad de progresión a grados de bloqueo superiores.

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

La electroestimulación no suele ser necesaria en infartos de la pared inferior con bloqueo completo, a menudo de naturaleza transitoria, pero está indicada cuando se presentan síntomas relacionados con la frecuencia ventricular, en presencia de arritmias ventriculares o hipotensión, o con insuficiencia de bom beo. En estos pacientes, la atropina es adecuada ocasionalmente. Solo es probable que elimine el bloqueo AV o induzca aceleración del ritmo de escape cuando el bloqueo cardíaco completo se desarrolla en menos de 6 h desde el comienzo de los síntomas. En tales casos, es más probable que el bloqueo AV sea transitorio y se asocie a aumentos del tono vagal, a diferencia de lo que sucede en el bloqueo persistente observado en la evolución posterior del IMEST, que suele requerir electroestimulación. En infartos anteriores, el bloqueo AV de tercer grado solo se registra repentinamente 12-24 h después del inicio, aunque suele ir precedido de bloqueo intraventricular y, a menudo, de bloqueo AV de tipo II (no de primer grado ni de tipo I). En estos casos son característicos los ritmos de escape inestables, con complejos QRS anchos y frecuencias inferiores a 40 latidos/min. La asistolia ventricular puede producirse súbitamente. En pacientes con infarto anterior, el bloqueo AV suele deberse a necrosis septal extensa que afecta a las ramas. La elevada mortalidad en casos con ritmo idioventricular lento y complejo Q RS ancho es consecuencia de necrosis miocárdica extensa, causante de insuficiencia ventricular izquierda grave y, a menudo, shock (v. tabla 52-13). La capacidad de la electroestim ulación transvenosa tem poral de mejorar por sí misma la supervivencia en el IMEST anterior es objeto de controversia. Algunos médicos sostienen que la estimulación ventricular es de eficacia limitada en la corrección de un bloqueo AV completo en pacientes con infarto anterior, dado el mal pronóstico de este grupo, con independencia del tratamiento. Sin embargo, la electroestimulación cardíaca protege de la asistolia y, en ocasiones, de la hipotensión tran­ sitoria, aim con riesgo asociado de extensión del infarto e inducción de taquiarritmias ventriculares malignas. B lo q u e o in t r a v e n t r ic u la r La ram a derecha y la división posterior izquierda cuentan con irriga­ ción dual procedente de las arterias descendente anterior izquierda y coronaria derecha, m ientras que la división anterior izquierda es irrigada por perforantes septales que se originan en la coronaria des­ cendente anterior izquierda. No todos los bloqueos de la conducción en el IM EST son complicaciones de infartos, ya que casi la mitad ya están presentes en el m om ento en el que se registra el primer ECG, y pueden corresponder a anomalías de conducción. En comparación con los pacientes sin defectos de conducción, los que padecen IMEST y bloqueos de rama presentan concentraciones máximas de biomar­ cadores más altas, menores fracciones de eyección y mayor mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo.163 En la época prefribrinolítica, los trastornos de la conducción intraventricular (p. ej., bloqueo en una o más de las tres subdivisiones [fascículos] del sistema de His-Purkinje [divisiones anterior y posterior de los haces izquierdo y derecho]) se registraban en el 5 -10% de los IMEST. Estudios más recientes, ya de la época de la reperfusión, indican que los bloqueos intraventriculares afectan al 2-5% .163 B l o q u e o s fa sc ic u la re s a is la d o s Es improbable que un bloqueo de la división anterior izquierda aislado progrese a bloqueo AV completo. En estos pacientes, la mortalidad está aumentada, aunque no tanto com o en aquellos que presentan otras formas de bloqueo de la conducción. El fascículo posterior es más grande que el anterior y, en general, se requiere un infarto mayor para bloquearlo. Por consiguiente, la mortalidad está sustancialmente incrementada. El bloqueo AV completo no es una complicación frecuente de ninguna forma de bloqueo divisional aislado. B lo q u e o d e ra m a de re ch a Este defecto de la conducción por sí solo produce bloqueo AV, ya que a menudo se trata de una lesión de nuevo desarrollo asociada a infar­ to anteroseptal. El bloqueo de rama derecha aislado se relaciona con aumento del riesgo de mortalidad en el IMEST anterior, aim sin bloqueo AV completo, aunque ello solo parece cumplirse en concurrencia con insuficiencia cardíaca congestiva.

B l o q u e o bifa scicu la r, in c lu id o e l b l o q u e o d e r a m a iz q u ie r d a La combinación de bloqueo de rama derecha con bloqueos divisionales anterior o posterior izquierdos (es decir, bloqueo de rama izquierda) se conoce como bloqueo bidivisional o bifascicular. Si se produce un nuevo bloqueo en dos de las tres divisiones del sistema de conducción, el riesgo de bloqueo AV completo es ciertamente elevado. La mortalidad también es alta por insuficiencia de bombeo grave secundaria a la necrosis m io­ cárdica extensa requerida para producir un bloqueo intraventricular de tal alcance.164 El bloqueo de ram a o divisional preexistente se asocia con m enor frecuencia a desarrollo de bloqueo AV completo en pacientes con IMEST y defectos de la conducción adquiridos en el curso del infarto. El bloqueo bidivisional con prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de primer grado) puede indicar afectación de la tercera subdivisión más que del nódulo AV, y se asocia a riesgo aumentado de bloqueo cardíaco completo en relación con la ausencia de bloqueo AV. El bloqueo de rama (izquierda o derecha) completo, la combinación de bloqueo de ram a derecha y bloqueo divisional anterior izquierdo (fascicular), y cualquiera de las formas de bloqueo trifascicular se asocian más al infarto anterior que al inferoposterior. Todos estos bloqueos son más comunes en infartos grandes y pacientes de edad avanzada, y, en ellos, la incidencia de arritmias concurrente es mayor que en ausencia de bloqueo de rama. U s o d e m a r c a p a s o s e n p a c ie n t e s c o n in f a r t o a g u d o d e m io c a r d io (v. c a p ít u lo 3 6) E le c t r o e s t im u la c ió n t e m p o r a l Com o en el caso del b loqueo AV com pleto, la electroestim ulación ventricular transvenosa no h a producido m ejora estadísticam ente dem ostrable del pronóstico del IM EST con defectos de conducción intraventricular. S in em bargo, la electroestim u lació n tem poral es aconsejable en ciertos casos con alto riesgo de bloqueo AV completo. Entre ellos se cuentan los de nuevo bloqueo de ram a bilateral (bifas­ cicular) (bloqueo de rama derecha con bloqueo divisional anterior o posterior izquierdo, y bloqueos de rama izquierda y derecha altem os). El bloqueo AV de primer grado se añade a este riesgo. U n nuevo b lo­ queo aislado en solo uno de los tres fascículos, aun con prolongación de PR y bloqueo bifascicular preexistente y con intervalo PR normal, supone un riesgo algo m enor. E sto s p a cien tes h an de som eterse a estrech a vigilancia, posponiendo la inserción de un m arcapasos tem poral a n o ser que se produzca un bloqueo AV de alto grado. A s is t o lia La aparente asistolia ventricular en la pantalla de un monitor de ECG de registro continuo de un monitor puede resultar engañosa, al corres­ ponder, en realidad, a una FV fina. El predominio de la FV como causa de parada cardíaca en este contexto avala la cardioversión eléctrica como tratamiento inicial, aun no disponiendo de documentación electrocardio­ gráfica definitiva de la arritmia. E le c t r o e s t im u la c ió n p e r m a n e n t e La decisión de colocar un marcapasos permanente es complicada, ya que no todas las muertes súbitas en IMEST con defectos de conducción se producen por bloqueo AV de alto grado. En la UCC, los supervivientes a IMEST complicado por bloqueo de rama derecha o izquierda registran alta incidencia de FV tardía. Así pues, es posible que la responsable de la muerte súbita cardíaca sea la FV, y no la asistolia debida a fallo de la conducción AV y el marcapasos infranodular. L a electroestim ulación a largo plazo a m enudo es útil si persis­ te el bloqueo cardíaco completo en la fase hospitalaria en pacientes con IMEST, cuando la función del nódulo sinusal esta marcadamente afectada o con bloqueo in term iten te de segundo y tercer grado.165 Cuando el bloqueo AV de alto grado se asocia a bloqueo de rama, de nuevo desarrollo o tras alteraciones del sistema de conducción, puede estar justificada la electroestimulación profiláctica a largo plazo. Otras consideraciones que influyen en la posible inserción de un marcapasos permanente son si el paciente es candidato idóneo a DAI o si padece insuficiencia cardíaca grave que pueda mejorarse con electroestimula­ ción biventricular (v. capítu los 25 y 26).

T a q u ia rritm ia s s u p ra v e n tric u la re s (v. c a p ítu lo s 37 y 38)

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del ST: t r a t a m ie n t o

M o le s tia s torácicas recu rrentes

La evaluación de las molestias torácicas postinfarto se ve a veces com­ plicada por las anomalías previas en el ECG y por una vaga descripción de molestias por parte del paciente, que puede mostrarse muy sensible a molestias fugaces o negar un posible recrudecimiento de los síntomas. La clave consiste en diferenciar la angina o el infarto recurrentes de las m olestias por causas no isquémicas debidas a expansión del infarto, pericarditis, em bolia pulmonar o alteraciones no cardíacas. Entre las potenciales causas isquémicas se cuentan reoclusión aguda de un vaso inicialm ente recanalizado o con endoprótesis, oclusión m ecánica o trombótica de una rama lateral o un vaso distal en la ICP inicial, nueva isquemia en una arteria coronaria no relacionada con el infarto, este-

T r a t a m ie n to Los pacientes con reelevación del segm ento ST y hallazgos clínicos pertinentes se derivan a cateterismo urgente e ICP (v. fig. 52 -1 ), salvo que se deban a pericarditis u otras complicaciones post-IM . Si no se dispone de ICP, se considerará la repetición de la fibrinólisis. En casos sospechosos de isquemia recurrente en ausencia de elevación del ST, con posible lesión en curso y sin evidencia de afectación hemodinámica, ha de intentarse el control de los síntomas con nitroglicerina sublin­ gual o intravenosa, aplicando p-bloqueo intravenoso para disminuir la frecuencia cardíaca a 60 latidos/min. Cuando durante la isquemia recurrente se desarrollan hipotensión, insuficiencia cardíaca conges­ tiva o arritmias ventriculares, están indicados cateterism o urgente y revascularización. Los pacientes de alto riesgo con IM EST som etidos a fibrinólisis pueden beneficiarse de la derivación de rutina a cateterismo y revas­ cularización (de 3 a 24 h; v. fig. 52-13).72 Los ensayos de comparación de ICP primaria con ICP realizada lo antes posible tras la administración de un régimen farmacológico preparatorio no demostraron que la ICP facilitada fuera más eficaz que la primaria y, de hecho, la mortalidad puede ser mayor, debido a la excesiva hemorragia registrada en el grupo de ICP facilitada.1

e le va ción

OTRAS COMPLICACIONES

P r o n ó s t ic o Independientem ente de que la angina postinfarto sea persistente o limitada, su presencia es relevante, por la alta tasa asociada de mortalidad a corto plazo. El reinfarto se correlaciona con tasas elevadas de com ­ plicaciones intrahospitalarias (insuficiencia cardíaca congestiva, bloqueo AV), y mortalidad a corto y largo plazo.1711 Presumiblemente, la mayor mortalidad se relaciona con la mayor masa del miocardio cuya función se deteriora.

con

T ra t a m ie n to El aleteo y la fibrilación auriculares en el IM EST se tratan de manera similar a la de otros contextos (v. capítulo 38). Si la arritmia causa hipo­ tensión persistente, isquemia o insuficiencia cardíaca, debe considerarse la cardioversión. En pacientes estabilizados y sin contraindicaciones, des­ pués del IMEST se administra un p-bloqueante. Junto con otros efectos beneficiosos, esos fármacos inducen ralentización de la frecuencia ven­ tricular si recidiva la fibrilación auricular. La digital también reduce esa frecuencia, al desarrollarse fibrilación auricular tras un IM EST en un contexto de disfunción ventricular.167 En esta situación puede evaluarse, asimismo, la amiodarona. Los episodios recurrentes de fibrilación auri­ cular se tratan con anticoagulantes orales (para minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular), incluso si hay ritmo sinusal en el momento del alta hospitalaria, ya que no hay un régimen antiarrítmico que inhiba completamente la fibrilación auricular.

D ia g n ó s t ic o La extensión de la zona de necrosis o reinfarto a un área distinta del mio­ cardio constituye un diagnóstico complejo, especialmente en las primeras 24 h tras el episodio inicial. Se han establecido criterios diagnósticos,168 aunque la discriminación de un nuevo infarto separado del IMEST inicial es a menudo difícil, ya que los marcadores cardíacos de ambos pueden mantenerse elevados, como consecuencia del primer infarto, no siendo posible distinguir en el ECG los cambios en la evolución normal tras el infarto inicial de los causados por el recidivante. No obstante, este ha de considerarse seriamente cuando en el ECG se percibe elevación del segmento ST recurrente dinámica. En estos casos también ha de valorarse la pericarditis. La presencia de roce pericárdico con ausencia de respuesta a la nitroglicerina sirve para diferenciar las molestias pericárdicas, aunque esta distinción es, a menudo, compleja en el ámbito clínico, siendo necesaria una angio­ grafía coronaria diagnóstica para descartar la trombosis, de un vaso nativo o por endoprótesis. Los factores angiográficos predictivos de reinfarto predominantes en la ICP primaria son estenosis coronaria final superior al 30% , disección coronaria post-IC P y trombo intracoronario post-ICP.169

de m ioca rd io

A le t e o y f ib r ila c ió n a u r ic u la r e s El aleteo (flúter) y la fibrilación auriculares suelen ser transitorios en el IMEST y debidos a estimulación simpática aumentada de las aurículas; son frecuentes en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, ém bolos pulm onares en los que la arritmia intensifica la alteración hemodinámica, o infarto auricular (v. tabla 52-12). La mayor frecuencia ventricular y la pérdida de contribución auricular al llenado ventri­ cular izquierdo inducen reducción significativa del gasto cardíaco. La fibrilación auricular durante un IM EST se asocia a mayores tasas de mortalidad y accidente cerebrovascular, sobre todo en infartos de la pared anterior.166 Sin embargo, al ser más frecuente en pacientes con m anifestaciones clínicas y hem odinám icas de infarto extenso y m al pronóstico, es probable que la fibrilación auricular sea indicadora de mal pronóstico, pero solo con escasa contribución independiente al aumento de la mortalidad.166

I s q u e m ia r e c u rre n t e y r e in f a rt o La incidencia de angina postinfarto con y sin reinfarto se reduce signi­ ficativamente en pacientes sometidos a ICP por IMEST en relación con la fibrinólisis. Además, en pacientes de alto riesgo con IMEST tratados con fibrinólisis, la derivación a ICP 6 h después de la fibrinólisis se asocia a significativa reducción de las complicaciones isquémicas respecto a la fibrinólisis sola.72 Los tratamientos antiagregantes y antitrombínicos más eficaces reducen, asimismo, los episodios isquémicos ulteriores a IMEST.1 En consecuencia, la incidencia de episodios recurrentes tempranos en pacientes con IMEST tratados con ICP inmediata o tardía es actualmente de un rango inferior al 5%.

Infarto

T a q u ic a rd ia s in u s a l Esta arritmia suele asociarse a actividad simpática aumentada y pro­ voca hipertensión o hipotensión transitorias. Sus causas son ansiedad, dolor persistente, insuficiencia ventricular izquierda, fiebre, pericar­ ditis, hipovolem ia, em bolia pulm onar y fárm acos com o atropina, adrenalina (epinefrina) o dopamina; ocasionalmente se da en infartos auriculares. La taquicardia sinusal es particularm ente frecuente en pacientes con infarto anterior, sobre todo con disfunción ventricular izquierda concom itante. Es indeseable en el IM EST, ya que induce aumento del consumo de oxígeno m iocárdico y reducción del tiempo disponible para la perfusión coronaria, intensificando la isquemia y/o la necrosis externa del miocardio. La taquicardia sinusal persistente corresponde, en ocasiones, a una insuficiencia cardíaca persistente, en cuyo caso im plica m al pronóstico y aum ento de la m ortalidad. Es necesario investigar la causa subyacente e instaurar el pertinente tratam iento, con an algésicos para el dolor, diuréticos para la insu­ ficien cia cardíaca, oxígeno, p-b lo qu ean tes y nitroglicerina para la isquem ia, y ácido acetilsalicílico para la fiebre o la pericarditis. La taquicardia sinusal por dolor, ansiedad o fiebre puede tratarse con P -b loq u ean tes, contraindicados, en cam bio, en la taquicardia por insuficiencia de bom beo.

nosada, pero no ocluida, y espasmo coronario. Medidas diagnósticas importantes son la reexploración física, el ECG repetido y la valoración de la respuesta a 0,4 m g s.l. de nitroglicerina. (La evaluación diagnóstica no invasiva de la isquemia recurrente en pacientes cuyos síntomas parecen solo moderados o con alto grado de esfuerzo se tratan en otra parte de este capítulo.)

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

Por último, ante el aumento del uso de ICP para tratar el IMEST, los médicos deben alertar del problema de la trombosis por endoprótesis como causa de isquemia recurrente. Esta trombosis puede ser aguda (de horas a días tras el despliegue de la endoprótesis) o subaguda (varios meses después) (v. capítulo 55).

D e rra m e pe ric árd ico y p e ric a rd itis (v. c a p ítu lo 71) D e r r a m e p e ric á rd ic o Los derrames suelen detectarse ecocardiográficamente, y su incidencia varía según la técnica, los criterios y la pericia y experiencia del labora­ torio.171 Son más comunes en el IMEST anterior, con infartos grandes e insuficiencia cardíaca congestiva. La mayoría de los derrames pericárdicos subsiguientes a IMEST no causan afectación hemodinámica. La tasa de reabsorción de un derrame pericárdico postinfarto es baja y su resolución puede retrasarse varios meses. El derrame no indica presencia de pericar­ ditis. Aunque pueden ser simultáneos, la mayoría de los derrames cursan sin signos de pericarditis. Cuando hay taponamiento, suele deberse a rotura ventricular o pericarditis hemorrágica. P e ric a rd itis La pericarditis produce dolor el primer día después del IMEST o hasta 8 semanas después. Ese dolor puede confundirse con el inducido por angina postinfarto, por infarto recurrente o por ambos. Un importante rasgo diferenciador es el dolor irradiado al borde del trapecio, casi patognomónico de pericarditis y poco habitual en las molestias isquémicas. Además, el dolor por pericarditis empeora en la inspiración profunda, aliviándose cuando el paciente se sienta o se inclina hacia delante. Por definición, el IM transmural se extiende a la superficie epicárdica y puede provocar inflamación pericárdica local. Una pericarditis fibrinosa aguda (pericarditis epistenocárdica) es común tras un infarto transmural, aunque no suele generar síntomas. Los roces pericárdicos son relativa­ mente frecuentes en las primeras 48 h siguientes al infarto transmural, mientras que el dolor o los cambios electrocardiográficos son mucho m enos habituales. Sin em bargo, el desarrollo de roces pericárdicos parece correlacionarse con infarto mayor y afectación hemodinámica superior. A unque la an tic o a g u la c ió n au m en ta c la ra m e n te el rie sg o de pericarditis hem orrágica poco después del IM EST, la complicación, durante la heparinización o tras el tratam iento fibrinolítico, no es lo b astan te frecuente para justificar la prohibición de estos fárm acos en presencia de roce. No obstante, la detección ecocardiográfica de derrame pericárdico sí es indicación de suspensión de la anticoagu­ lación. En casos en los que está firm em ente indicada la continuación o instauración de la anticoagulación (p. ej., durante el cateterism o cardíaco), es n ecesario optim izar el control de los parám etros de coagulación y la observación de posibles signos clínicos de tapona­ m iento. Se ha notificado constricción pericárdica por hemopericardio inducido por anticoagulantes. El tratamiento de las molestias pericárdicas consiste en ácido acetil­ salicílico, en dosis superiores a las habituales tras un infarto: pueden ser necesarios 650 m g v.o. cada 4 h. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los esteroides deben evitarse, ya que interfieren la cicatrización miocárdica.172

S ín d r o m e d e D r e s s ie r También conocido como síndrome postinfarto de miocardio, el síndrome de Dressier suele producirse 1-8 semanas después del infarto. D res­ sier apuntó una incidencia del 3-4% para el total de IM en 1957, aun­ que ese valor h a descendido mucho desde entonces. Clínicamente, el síndrome de Dressier se manifiesta con malestar general, fiebre, m oles­ tias pericárdicas, leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y derra­ me pericárdico. En la autopsia de personas afectadas, se detecta pericar­ ditis fibrinosa localizada, conteniendo leucocitos polimorfonucleares. La causa del síndrome no está clara, si bien la detección de anticuerpos contra tejido cardíaco ha consolidado la hipótesis de que se trata de un proceso inmunopatológico. El tratamiento con dosis altas de ácido acetilsalicílico -6 5 0 m g v.o. cada 4 h - resulta eficaz.172 Es preferible evitar los glucocorticoides y los AINE en pacientes con síndrome de Dressier desarrollado a las 4 semanas del IMEST, puesto que alteran la cicatrización del infarto, inducen rotura ventricular y aumentan la 1136 resistencia vascular coronaria.172

Trom bosis venosa y e m b o lia p u lm o n a r

Casi todos los ém bolos pulmonares peri-IM se originan en trombos venosos de las extremidades inferiores. Con mucha m enor frecuencia, derivan de trombos murales que subyacen en un área de infarto ven­ tricular derecho. El reposo en cama y la insuficiencia cardíaca predisponen a trombosis venosa y embolia pulmonar, ambos frecuentes en el IMEST, especialmente en infartos grandes. En el pasado, cuando a los pacientes con IMEST se les prescribían largos período de reposo en cama, se regis­ traban embolias pulmonares significativas en más del 20% de los IMEST estudiados en autopsias, y la embolia pulmonar masiva era responsable del 10% de las muertes por IM. En la práctica actual, con movilización precoz y uso generalizado de profilaxis con dosis bajas de anticoagulantes, especialmente HBPM, la embolia pulmonar ha pasado a ser una causa de muerte infrecuente en el IMEST. Cuando la embolia afecta a estos pacientes, el tratamiento es similar al descrito para pacientes sin infarto (v. capítulo 73).

A n e u ris m a v e n tric u la r izq u ie rd o

El término aneurisma ventricular izquierdo (a menudo aneurisma verdadero) se reserva, generalmente, para designar un área discinética aislada de la pared ventricular izquierda con un amplio cuello (diferenciada del seudoaneurisma, causado por rotura miocárdica contenida). Las áreas discinéticas o acinéticas del ventrículo izquierdo son mucho más comunes que los aneurismas verdaderos tras un IMEST. Los aneurismas ventricu­ lares izquierdos probablemente aparecen en menos del 5% de los casos de IMEST.173 La pared de un aneurisma verdadero es más delgada que la del resto del ventrículo izquierdo (v. fig. 52-29), y suele estar compuesta de tejido fibroso y músculo necrótico, ocasionalmente mezclado con miocardio viable. P a t o g e n ia Es probable que la form ación de aneurism as tenga lugar cuando la tensión intraventricular estire el músculo cardíaco infartado contraído y produzca expansión del infarto, una capa de m úsculo necrótico, relativam ente débil, y tejido fibroso que sobresale en cada contrac­ ción cardíaca. C on el tiem po, la pared del aneurism a se hace más densam ente fibrótica, aunque continúa protruyendo en la sístole y hace que parte del volumen ventricular izquierdo generado en cada sístole sea ineficaz. La oclusión total de una arteria descendente anterior izquierda con escasa circulación colateral se suele asociar a formación de aneurisma tras un IMEST anterior. Un aneurisma rara vez se forma en la enfermedad multivaso, en presencia de colaterales extensas o de una arteria des­ cendente anterior izquierda no ocluida. El diámetro de los aneurismas oscila entre 1-8 cm. Son unas cuatro veces más frecuentes en la punta y la pared anterior que en la pared inferoposterior. El pericardio subyacente, en general, se adhiere densamente a la pared del aneurisma, que, tras varios años, puede calcificarse parcialmente. Los aneurismas ventriculares izquierdos verdaderos, a diferencia de los seudoaneurismas, rara vez se rompen poco después de formarse. La rotura tardía, cuando el aneurisma verdadero se ha estabilizado por formación de tejido fibroso denso en su pared, casi nunca se produce. D ia g n ó s t ic o La presencia de elevación persistente del segmento ST en un área elec­ trocardiográfica de infarto, signo tradicional de formación de aneurisma, es indicativa de infarto grande con anomalía del movimiento parietal, pero no necesariamente de formación de aneurisma. El diagnóstico de aneurisma se establece mejor de manera no invasiva, mediante estudio ecocardiográfico, RM o ventriculografía izquierda, en el momento del cateterismo. P r o n ó s t ic o y t r a t a m ie n t o Un aneurism a ventricular izquierdo aum enta el riesgo de m ortali­ dad, incluso cuando se compara con el de los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda equiparable. La m uerte en estos pacientes es a menudo súbita y tal vez asociada a la relativamente alta incidencia de taquiarritmias ventriculares propia de los aneurismas.174 Con la pérdida de acortam iento en el área del aneurism a, el resto del ventrículo puede hacerse hipercinético para compensar, aunque, en aneurismas más o m enos grandes, la com pensación completa es imposible. El volumen sistólico disminuye o, si se mantiene, lo hace

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del ST: t r a t a m ie n t o

La transición a la atención ambulatoria tras un IMEST es un elem en­ to esencial. Los sistemas de atención posthospitalaria diseñados para minimizar los reingresos deben usarse para facilitar la atención ambu­ latoria, coordinada y basada en la evidencia, de todos los pacientes con IMEST.1'177

e le va ción

CONVALECENCIA, ALTA Y ATENCIÓN POSTERIOR AL INFARTO DE M IO CA R D IO

con

©

T r a t a m ie n to Datos de estudios previos con dimensiones de muestra limitadas indican que la anticoagulación (heparina intravenosa o subcutánea en dosis elevadas) reduce el desarrollo de trombos ventriculares izquierdos en un 50% , aunque la escasa incidencia de episodios impidió constatar la dis­ minución de la incidencia de la embolia sistémica. La fibrinólisis reduce la tasa formación de trombos y modifica su carácter, haciéndolos menos protuberantes. Cabe destacar, sin embargo que los datos de los ensayos fibrinolíticos son difíciles de interpretar, por el efecto de confusión del tratam iento antitrom bótico con heparina. Las recom endaciones sobre anticoagulación varían considerablem ente, y la fibrinólisis ha precipitado, en ocasiones, la em bolización m ortal. A dem ás, se dis­ pone de pocos datos referidos al tratamiento antiagregante dual tras ICP primaria que faciliten la toma de decisiones. En cualquier caso, la anticoagulación durante 3-6 m eses con warfarina resulta razonable en m uchos casos con trombos murales demostrables. En el IM EST con acinesia apical anterior o discinesia grave, puede considerarse un ciclo limitado de anticoagulación.1

de m ioca rd io

Trom bo v e n tric u la r izq u ie rd o y e m b o lia a r te ria l

La inflamación endocárdica y la relativa estasis de la sangre durante la fase aguda del infarto probablemente aportan el sustrato trombógeno para la form ación de coágulos en el ventrículo izquierdo. No o b s­ tante, en el infarto transmural extenso del tabique, los trom bos m u­ rales pueden exten d erse sobre el m iocard io infartad o en am bos ventrículos. La incidencia de la form ación de trombos ventriculares izquierdos posteriores a IM EST parece hacerse reducido del 20 al 5% con el uso agresivo de las estrategias antitrom bóticas, aunque las tasas de detección varían según la técnica de im agen.176 Estudios prospectivos han indicado que los pacientes en los que se desarro­ lla precozm ente un trom bo mural (4 8 -7 2 h desde el infarto) tienen un pésim o pronóstico inicial, con alta tasa de mortalidad por com ­ plicacion es propias del in farto grande (shock, reinfarto, rotura y taquiarritm ia), peor que el de los ém bolos por trom bo ventricular izquierdo. Aunque un trombo mural se adhiera al endocardio cubriendo el mio­ cardio infartado, sus partes superficiales pueden desprenderse, produ­ ciendo émbolos arteriales sistémicos. Las estimaciones varían según la selección de pacientes, pero alrededor del 10% de los trombos murales originan em bolización sistém ica. Los rasgos detectables ecocardiográficamente que indican que un trombo tiene mayor probabilidad de embolización incluyen el aumento de la movilidad y la protrusión hacia la cavidad ventricular, la visualización en múltiples proyecciones, y las zonas contiguas de acinesia e hipercinesia. La técnica de RM se emplea tam bién para tipificar trombos ventriculares izquierdos y predecir el riesgo de embolia.176

E le c c ió n d e l m o m e n t o d e l a lta h o s p it a la r ia En la práctica, el momento idóneo para el alta hospitalaria es variable. Los pacientes con IMEST están expuestos a riesgo de muerte intrahos­ pitalaria tardía por isquemia recurrente o infarto, arritmias ventriculares hemodinámicamente significativas e insuficiencia cardíaca congestiva grave. Los indicadores de riesgo de mortalidad hospitalaria comprenden insuficiencia cardíaca congestiva, manifestada por taquicardia sinusal y congestión pulmonar, TV y FV recurrentes, fibrilación o aleteo de nuevo desarrollo, retrasos de la conducción intraventricular o bloqueo cardíaco, localización anterior del infarto y episodios recurrentes de angina con marcadas anomalías del segm ento ST con bajos niveles de actividad (v. sección «Estratificación del riesgo tras infarto de miocardio con ele­ vación del ST»). Los protocolos agresivos de reperfusión con ICP o fibrinolíticos dis­ minuyen el tiempo de hospitalización, sin condicionar la mortalidad después del alta.178,179 En casos de reperfusión considerada satisfactoria, la ausencia de taquiarritmias ventriculares sostenidas, hipotensión o insuficiencia cardíaca, junto con la fracción de eyección ventricular preservada, predicen un riesgo bajo de complicaciones hospitalarias tardías. Estos pacientes parecen buenos candidatos al alta en menos de 5 días desde el inicio de los síntomas.179 La mayoría de las compli­ caciones que descartan el alta temprana se presentan en los 3 primeros días desde el ingreso; por tanto, lo s paciente idóneos para un alta precoz pueden identificarse en la primera fase del ingreso. Numerosos estudios controlados y no controlados de alta temprana tras un IMEST no han constatado riesgo aum entado en pacientes adecuadam ente seleccionados.178,179 Después de sufrir un IMEST, los pacientes suelen estar ansiosos por recibir información que los tranquilice, están confundidos por las infor­ maciones contradictorias y las impresiones preconcebidas, y pueden mantener una actitud de rechazo contraproducente. La hospitalización tras un IMEST ofrece varias oportunidades para iniciar la rehabilitación. La decisión sobre el momento del alta en IMEST no complicados debe evaluar el estado psicológico del paciente tras el episodio, la idoneidad del ajuste de las dosis de los fármacos esenciales, como p-bloqueantes e inhibidores del SRAA, y la disponibilidad de personal de enfermería y del médico de atención primaria para las visitas de seguimiento. En caso de complicación, el alta se pospone hasta que el paciente se mantenga estable durante varios días y quede claro que ha respondido bien a las intervenciones.

Infarto

a expensas del increm ento del volumen telediastólico, que, a su vez, induce mayores tensión parietal y demanda de oxígeno miocárdico. A continuación pueden producirse insuficiencia cardíaca y aparición o empeoramiento de una angina. El tratamiento agresivo del IMEST, incluida la reperfusión rápida, disminuye, en ocasiones, la incidencia de los aneurismas ventricula­ res. En general, la aneurismectomía solo tiene éxito cuando se preserva relativamente el rendimiento contráctil en la porción no aneurismática. En tales circunstancias, cuando se aborda quirúrgicamente el empeora­ miento de la insuficiencia cardíaca o la angina, la mortalidad operatoria es más bien baja, siendo previsible una mejora clínica. Se han desarro­ llado varias técnicas quirúrgicas de reconstrucción ventricular izquierda para mantener una forma ventricular lo más normal posible.175 Dado el riesgo de trombosis mural y embolización sistémica, puede valorarse la anticoagulación oral con warfarina en el aneurisma ventricular izquierdo residual tras un IMEST.

A s e s o r a m ie n t o A n tes del alta hospitalaria, todos los pacientes han de recibir in s­ trucciones detalladas sobre su actividad física. Inicialmente, esta debe consistir en caminar en casa evitando ejercicios isométricos, como los levantamientos. Además, es necesario proporcionar comprimidos de nitroglicerina con las pertinentes instrucciones de uso (v. capítulo 54), extendidas a cualquier otro medicamento recetado. Se debe animar al paciente a asumir gradualmente la actividad, en el marco de un programa de rehabilitación cardíaca controlado (v. ca p ítu lo s 47 y 79). Se han utilizado numerosos abordajes, que van desde las directrices formales estrictas hasta los consejos generales sobre moderación y cualquier actividad que pueda inducir síntomas. El asesoramiento sexual, a veces pasado por alto en la recuperación de un IMEST, debe incluirse en el proceso formativo.180También han de explicitarse los riesgos de continuar fumando, ofreciendo consejos para abandonar el consumo de tabaco o indicaciones sobre el tratam iento sustitutivo con nicotina, cuando proceda.1,181 Ciertas evidencias indican que los cambios de comportamiento son posibles tras la recuperación de un IM EST y que pueden m ejorar el pronóstico. Los pacientes deben remitirse a un programa de rehabili­ tación cardíaca posterior al alta, con ejercicios físicos supervisados y un componente formativo.182 Dada la relación entre depresión e IMEST, los programas de intervención psicosocial atenúan los síntomas depresivos y son un buen complemento de los programas de rehabilitación cardíaca post-IM EST estandarizados183 (v. capítulos 47 y 86).

E stratifica ció n d e l riesg o tra s in fa r to d e m io c a rd io con ele vac ió n d e l ST

El proceso de estratificación del riesgo tras un IM EST se realiza en varias fases: hallazgos iniciales, evolución hospitalaria (UCC, unidad de cuidados intermedios) y m om ento del alta. Los medios empleados 1137

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E n ferm eda des

para desarrollar un a valoración integrada y dinám ica del paciente son información demográfica basal, ECG seriados y medidas de bio­ marcadores cardíacos séricos y plasmáticos, datos de monitorización hem odinám ica, diversas pruebas no invasivas y, si se h a realizado, hallazgos del cateterism o cardíaco. Todos estos datos, junto con los referidos a las posibles com plicaciones, proporcionan inform ación relativa a la supervivencia. H a lla z g o s in icia le s Un peor pronóstico del IM EST se correlaciona con ciertos factores demográficos e históricos, como edad superior a 65 años, antecedentes de diabetes mellitus o angina de pecho o IM previos (v. fig. 5 2-8). La diabetes mellitus, en particular, parece aumentar en un 40% el riesgo ajustado de muerte a 30 días (v. capítulo 61).184 Los pacientes diabéticos supervivientes experimentan una evolución post-IM más complicada, con mayor incidencia de angina postinfarto, extensión del infarto e insu­ ficiencia cardíaca. Esta mayor tasa de complicaciones probablemente se asocia a ateroesclerosis acelerada extensa y mayor riesgo de trombosis e insuficiencia cardíaca en la diabetes mellitus. A dem ás de d esem peñar un papel destacado en el esquem a de toma de decisiones en pacientes con SCA, basándose en la presencia o ausencia de elevación del segm ento ST, el ECG de 12 derivaciones aporta relevante información pronostica.63 La mortalidad es mayor en el IM EST de la pared inferior, aun cuando se corrige en función del tamaño del infarto. Los pacientes con infarto ventricular derecho que complica un infarto inferior, indicado por elevación del segmento ST en V4R, registran mayor mortalidad que los afectados por infarto inferior sin afectación ventricular derecha. Varias derivaciones con elevación del ST y una suma global de dicha elevación alta comportan una tasa de mortalidad aumentada, especialmente en infartos de localización anterior. Los pacientes cuyo ECG muestra bloqueo cardíaco avanzado persistente (p. ej., bloqueo AV de segundo grado de tipo II o de tercer grado) o anomalías de conducción intraventricular nuevas (bifasciculares o trifasciculares) en la evolución del IM EST tienen peor pronóstico que los que no presentan estos rasgos. L a influencia de los grados altos de bloqueo tiene especial importancia en el infarto ventricular derecho, que conlleva un significativo aumento del riesgo de m uerte.63 Otros hallazgos electrocardiográficos indicadores de peor pronóstico son depresión del segmento ST horizontal o descendente persistente, ondas Q en múltiples derivaciones, evidencia de infarto ventricular derecho concurrente con infarto inferior, depresión del segm ento ST en derivaciones anteriores en el infarto inferior y arritmias auriculares (especialmente fibrilación auricular). Varias herramientas de estratificación del riesgo clínico convalidadas se usan en la primera valoración del riesgo de muerte a corto y largo plazo tras IM.63 Además de la edad del paciente y de factores anamnésicos, como diabetes e IM previo, los signos clínicos de insuficiencia cardíaca son comunes en muchas de estas puntuaciones de riesgo. E v o lu c ió n h o s p it a la r ia La mortalidad hospitalaria por IM EST depende, directam ente, de la gravedad de la disfunción ventricular izquierda. La estratificación del riesgo a p artir de los h allazgos físicos, la estim ación del tam año del infarto y, en pacientes apropiados, la monitorización hemodinámica invasiva permiten valorar la probabilidad de evolución hospitalaria con com plicaciones e identificar anom alías importantes, como la insufi­ ciencia mitral hemodinámicamente significativa, que implican pronós­ tico adverso a largo plazo (v. tabla 52-9). El desarrollo de insuficiencia cardíaca tras IM conlleva mayor riesgo de m uerte súbita cardíaca.185 El infarto recurrente y el accidente cerebrovascular nuevo durante la hospitalización por IM EST tam bién comportan, lógicam ente, mayor riesgo de muerte.

V a lo r a c ió n e n el a lta h o s p it a la r ia La supervivencia a corto y largo plazo tras un IM EST depende de tres factores principales: función ventricular izquierda en reposo, m io­ cardio potencialm ente isquém ico residual y propensión a arritmias ventriculares graves. El más im portante de ellos es el estado de la función ventricular izquierda (v. fig. 5 2 -2 3 ).63 El segundo factor más relevante es el modo en el que la gravedad y el alcance de las lesiones 113g obstructivas en el lecho vascular coronario que perfunde el miocardio

viable residual afectan al riesgo de infarto recurrente, daño miocárdico adicional y arritmias ventriculares graves. Así pues, la supervivencia se relaciona con la cantidad de miocardio necrosado o expuesto a riesgo de necrosis. En un extremo del espectro, el pronóstico es m ejor para pacientes con vasos coronarios intrínsecos norm ales, en los que el infarto completado constituye una pequeña fracción (5%) del ventrículo izquierdo, consecuencia de un émbolo coronario, y que no presentan miocardio de riesgo. En el otro extrem o se sitúan los pacientes con infarto masivo e insuficiencia ventricular izquierda, cuyo miocardio viable residual es perfundido por vasos marcadamente obstruidos. La progresión de la ateroesclerosis o el descenso de la presión de perfusión en estos vasos afectan a la función y la viabilidad del miocardio residual del que depende la función ventricular izquierda. La revascularización puede reducir el riesgo para el miocardio, incluso en estos pacientes. El tercer factor de riesgo, la propensión a arritmias graves, es reflejado por la actividad ectópica ventricular y otros indicadores de inestabilidad eléctrica, como reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca o sensibilidad barorrefleja, y hallazgos anómalos en el ECG de señales prom ediadas.63 Todos estos factores identifican a los pacientes con mayor riesgo de muerte.

Valoración de la función ventricular izquierda

La fracción de eyección ventricular izquierda puede ser la medida m ás sencilla para valorar la función ventricular izquierda y resulta muy útil en la estratificación del riesgo (v. fig. 5 2 -2 3 ). Sin embargo, en ocasion es, la im agen del ven trículo izquierdo no perm ite d is­ tinguir el miocardio infartado, irreversiblemente dañado, del aturdido o hibernado. Para abordar este problem a se han investigado varias técn icas de evaluación del alcan ce del m iocardio v iable residual, com o la ecocardiografía de esfuerzo o de provocación con fármacos, la angiografía ven tricular de esfuerzo con rad ioisótopos, el e stu ­ dio de im agen de perfusión ju n to con tom ografia por em isión de positrones con provocación farmacológica y RM realzada con gadolinio, ambas con provocación farmacológica.186,187 Todas estas técnicas son seguras después de un infarto. Ya que no se ha demostrado que una modalidad de imagen sea superior a las otras, la elección de la técnica de im agen ventricular ha de guiarse en función de la disponibilidad y de la experiencia práctica con una técnica en concreto en el centro correspondiente.188

Valoración de la isquemia miocárdica

Las consecuencias adversas del IM recurrente tras un EMEST hacen que sea importante valorar el riesgo de isquemia e infarto futuros. Las pruebas no invasivas previas al alta para detectar isquemia aportan información valiosa sobre la presencia de isquemia residual en pacientes no sometidos a angiografía coronaria en el tratamiento inicial del IMEST, y sirven para valorar la significación funcional de cualquier estenosis coronaria rele­ vante detectada en la angiografía, pero no revascularizada (v. tabla 52-6). En este último caso, puede ser útil para localizar la isquemia el estudio de imagen de esfuerzo. P R U E B A D E E S F U E R Z O . La prueba de esfuerzo permite formular una prescripción de ejercicio precisa y refuerza la confianza del paciente en su capacidad para realizar las actividades diarias tras el alta. Los pacientes que no pueden hacer ejercicio son evaluados mediante un protocolo de provocación con fármacos con ecocardiografía o imagen de perfusión. Tradicionalmente, la prueba de esfuerzo en cinta sin fin tras un IMEST h a empleado un protocolo que obliga al paciente a ejercitarse hasta que aparecen síntomas de angina o evidencia electrocardiográfica de isquemia, o hasta alcanzar una determ inada carga de trabajo (cinco equivalentes metabólicos), cualesquiera que sean los que se alcancen primero (v. capítulo 47). Las pruebas de esfuerzo limitadas por los síntomas son seguras en pacientes con evolución no complicada tras el infarto. Las variables deducidas de la prueba de esfuerzo tras el IMEST, evaluadas por su capacidad de predicción de muerte o infarto recurrente no mortal, son desarrollo y magnitud de la depresión del ST, desarrollo de angina, capacidad de ejercicio y respuesta de la presión sistólica durante el ejercicio.63

Valoración de la inestabilidad eléctrica

Tras un IMEST, los pacientes presentan mayor riesgo de muerte súbita cardíaca inducida por arritmias ventriculares malignas en los primeros

del ST: t r a t a m ie n t o

M o d if ic a c ió n d e l e s tilo d e v id a Las medidas favorecedoras de la mejora de la supervivencia y la calidad de vida tras un IM, relacionadas con la modificación de los factores de riesgo conocidos, se tratan en el capítu lo 42. Probablemente, las más importantes son el abandono del tabaco y el control de la hipertensión. El uso de programas hospitalarios de abandono del consumo de tabaco y la derivación a programas de rehabilitación cardíaca han arrojado buenos resultados en este aspecto.196

e le va ción

R e h a b ilit a c ió n c a rd ía c a La actual rehabilitación cardíaca tras un IMEST, basada en el ejercicio, se plantea para conseguir el aumento de la capacidad funcional, minimizar la discapacidad, mejorar la calidad de vida, modificar los factores de riesgo coronario y reducir las tasas de morbimortalidad.192'194 Los componentes clave de la rehabilitación cardíaca comprenden, según proceda, valoración del paciente, vigilancia médica continuada, asesoramiento nutritional, tratamiento de la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes mellitus, abandono del consumo de tabaco, asesoram iento psicosocial y sobre actividad física y ejercicio, y tratamiento farmacológico.193En comparación con la atención habitual, la rehabilitación cardíaca se asocia a menor mortalidad total y cardíaca, a pesar de lo cual mantiene elevados niveles de infrautilización.1

con

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Los pacientes que sobreviven a la evolución inicial del IMEST están aún expuestos a un riesgo considerable de episodios recurrentes, lo que obliga a optimizar las medidas destinadas a reducir ese riesgo.

de m ioca rd io

T r a t a m ie n t o a n t ia rr ít m ic o p ro filá c tic o Aunque el tratamiento antiarrítmico controla eficazmente las arritmias auriculares y ventriculares en numerosos pacientes, el uso de rutina de farmacoterapia con antiarrítmicos, excepción hecha de los p-bloqueantes, no mejora los resultados y, con ciertos fármacos, aumenta el riesgo de muerte.1 El más notable ensayo sobre el postinfarto en esta área fue el Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), que investigó si la encainida, la flecainida o la moricicina usadas para inhibir las arritmias ven­ triculares, detectadas mediante control electrocardiográfico ambulatorio, reducían el riesgo de parada cardíaca y muerte. Sin embargo, el CAST fue interrumpido prematuramente por la mortalidad registrada en los grupos de tratamiento activo. El ensayo Survival With ORal D-sotalol (SWORD) fue también suspendido por la misma razón. En cambio, el Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial (CAMIAT) mostró que la amiodarona reduce la frecuencia de la despolarización prematu­ ra ventricular en pacientes con IM reciente, y que esta disminución se correlaciona con reducción de la muerte por arritmia o la reanimación por FV. Sin embargo, el 42% de los participantes interrumpieron el uso de amiodarona en el tratamiento de mantenimiento del CAMIAT, a causa de efectos secundarios intolerables. El European Amiodarone Myocardial Infarction Trial (EMIAT) puso de manifiesto una reducción de la muerte por arritmia tras IM en pacientes con depresión de la función ventricular izquierda, si bien la mortalidad total y otros tipos de mortalidad cardiovas­ cular no disminuyeron. A sí pues, no se recomienda el uso de rutina de fármacos antiarrítmicos (incluida la amiodarona). Aunque los ensayos que incorporaban pacientes post-IM EST en la población de estudio registraron significativas reduc­ ciones de la mortalidad en los asignados aleatoriamente a implantación de DAI, frente a los de tratamiento médico convencional (v. capítulo 36), la implantación de un DAI en las primeras semanas tras el IMEST no su­ puso beneficio alguno.189Por tanto, no se aconseja la estratificación del riesgo rutinaria para orientar la implantación de DAI poco después del IMEST. La reevaluación de la función ventricular izquierda 40 días o más después del IMEST se puede emplear en la consideración del DAI como preven­ ción primaria de la muerte súbita cardíaca (fig. 52-34).189,190 Se hallan en curso ensayos sobre estrategias de prevención y tratamiento de arritmias, incluido el uso de desfibriladores externos portátiles,191 durante el primer período siguiente al IMEST.

P reven ción secun daria del in fa r to ag u d o de m io c a rd io (v. ca p ítu lo s 42 y 45 )

Infarto

1 o 2 años.63 Se han propuesto diversas técnicas para estratificar a los pacientes con riesgo aumentado de muerte súbita tras un IMEST. Cabe citar entre ellas la medida de la dispersión de QT (variabilidad de los intervalos QT en las derivaciones del ECG ), ECG ambulatorios para detección de arritmias ventriculares (Holter), pruebas electrofisioló­ gicas invasivas, registro de ECG de señales promediadas (medida de la conducción fragm entada tardía en la zona de infarto) y medida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (variabilidad de latido a latido en intervalos R-R ) o la sensibilidad barorrefleja (pendiente de una línea que relaciona el cambio de latido a latido en la frecuencia sinusal en respuesta a la alteración de la presión arterial). Sin embargo, ninguna de ellas ha mostrado utilidad suficiente para ser aplicada sis­ temáticam ente.63 A pesar del mayor riesgo de episodios arrítmicos tras un IM EST en pacientes con resultados anóm alos en una o m ás de las pruebas no invasivas m encionadas, conviene destacar algunos puntos. El b ajo valor predictivo (< 3 0 % ) de las pruebas de detección no invasivas limita su utilidad cuando se considera aisladamente. Aunque su valor predictivo m ejora al combinar varias de ellas, n o se han determinado las im plicaciones terapéuticas del aum ento del perfil de riesgo de episodios arrítm icos. Las reducciones de la mortalidad alcanzables mediante uso general de (3-bloqueantes, inhibidores de la ECA, ácido acetilsalicílico y revascularización, cuando procede, tras un infarto, junto con los problem as referidos a la eficacia y la seguridad de los antiarrítmicos y al coste de los desfibriladores im plantados, suscitan una considerable incertidumbre en lo que respecta a las implicaciones terapéuticas del resultado anóm alo de una prueba no invasiva que mida la inestabilidad eléctrica en un paciente asintomático. Las accio­ nes que se deben abordar en función de los hallazgos anóm alos en pacientes asintomáticos deben esperar a la consecución de datos adi­ cionales sobre los criterios de valoración del paciente. El tratamiento de las arritmias sostenidas con afectación hem odinám ica se aborda en los cap ítu lo s 35 a 38.

D e p r e s ió n (v. capítulo 86) Los médicos que atienden a pacientes que han sufrido un IMEST deben ser conscientes de la mayor prevalencia de la depresión en ellos.197 Este problema mantiene una correlación independiente con el mayor ries­ go de muerte. Además, la falta de una red de apoyo emocional en el entorno del paciente después del alta se asocia a riesgo aumentado de episodios cardíacos recurrentes. Los mecanismos exactos que relacionan la depresión y la falta de apoyo social con peor pronóstico tras un IMEST no están claros, aunque una posible causa es la falta de cumplimiento de los tratam ientos recetados, conducta asociada a mayor riesgo de mortalidad tras el infarto. Un programa de rehabilitación cardíaca global, que incorpore personal de atención primaria dedicado al asesoramiento y las visitas domiciliarias, reduce la tasa de reingresos por isquemia recurrente e infarto.198 M o d if ic a c ió n d e l p e rfil lip íd ic o (v. capítulos 42 y 45) En pacientes con EAC clínicamente evidente se recomienda una concen­ tración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad inferior a 100 mg/dl, siendo el nivel óptimo inferior a 70 mg/dl.199 El tratamiento con estatinas de alta intensidad ha de iniciarse o continuarse en todos los IMEST en los que no hay contraindicaciones para su uso.1 Resulta razonable obtener, en el momento del ingreso, el perfil lipídico de todos los casos de infarto agudo. Las concentraciones de colesterol total pueden descender 24 o 48 h después del infarto. F á rm a c o s a n t ia g r e g a n t e s (v. también capítulo 82) Según los convincentes datos aportados por la A ntiplatelet Trialists Collaboration, los pacientes de alto riesgo vascular que reciben tra­ tam iento antiagregante prolongado registran una reducción del 22% en el riesgo de infarto recurrente, accidente cerebrovascular o m uerte vascular. A sí pues, en ausencia de alergia al ácido acetilsalicílico, todos los pacientes con IMEST han de recibir indefinidamente dosis de este fárm aco de 75 a 325 m g diarios, siendo la dosis de m antenim iento preferida de 81 mg.1,154 Entre los beneficios adicionales del tratam ien­ to con ácido acetilsalicílico a largo plazo para los casos de IM EST se cuentan mayor permeabilidad de la arteria asociada al infarto y menor tam año de los eventuales IM recurrentes. Los pacientes con alergia verdadera al ácido acetilsalicílico pueden tratarse con clopidogrel (75 m g una vez al día), en función de la experiencia en pacientes con angina inestable/IM sin elevación del segm ento ST. En ausencia de 113g

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E n ferm eda des

contraindicaciones, todos los pacientes que han sufrido un IM EST deben recibir un inhibidor plaquetario además de ácido acetilsalicílico durante 12 m eses, según una de las pautas siguientes: clopidogrel (75 mg/día) en IM EST tratados con o sin ICP, prasugrel (10 mg/día) en tratados con ICP, o ticagrelor (90 m g dos veces al día) en casos que vayan a tratarse con ICP.1 En los tratados con ICP, el prasugrel y el ticagrelor se h an demostrado superiores al clopidogrel y son reco­ mendados como preferidos en ciertas directrices profesionales.4 Sin embargo, en determ inadas situaciones, condicionantes económ icos o de disponibilidad dificultan, a veces, el acceso al prasugrel o al ticagrelor. Dada la esencial im portancia del tratamiento antiagregante dual en p acientes a los que se les implantan endoprótesis liberadoras de fármacos, es necesario garantizar el acceso a un inhibidor de P2Y12. U na posología de dos veces diarias de ticagrelor h a de considerarse en pacientes con problemas relacionados con el cumplimiento de la pres­ cripción. La duración óptima del tratam iento antiagregante dual es incierta. Sin embargo, su efecto beneficioso perdura a los 30 días y, al menos hasta ahora, en la mayoría de los casos se m antiene la adminis< (S) < O O CC

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FEVI < 3 5 % C la s e N Y H A ll-l

FEVI < 3 0 % C la s e N Y H A I

FEVI > 3 5 %

B FIG U R A 5 2 -3 4 A. Ensayo DINAMIT y protocolo de implantación de un DAI en pacientes con IMEST, pero sin FV o TV sostenida más de 48 h después del infarto. El DINAMIT fue un estudio abierto aleatorizado que comparó los tratamientos con y sin DAI de 6 a 40 días después de un IM en 674 pacientes que también presentaban fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35% o menos y alteración de la función autónoma cardíaca. El estudio concluyó que el tratamiento con DAI se asociaba a reducción de la tasa de muerte por arritmias, aunque esta ventaja se contrarrestaba por el aumento de muertes por otras causas. B. El tratamiento adecuado se basa en la medición de la FEVI 3 días después del IMEST o menos, repetida antes de continuar con el protocolo. Los pacientes con FEVI inferior al 30-40% al menos 40 días después del IMEST son derivados para inserción de un DAI si pertenecen a las clases II o III de la New York Heart Association (NYHA). Los pacientes con FEVI más reducida, inferior al 30 o 35%, se derivan para implantación de DAI incluso si pertenecen a la clase I de la NYHA, por el mayor riesgo de muerte súbita cardíaca. Los que mantienen una función ventricular preservada (FEVI > 40 %) tras un IMEST no reciben DAI, sino tratamiento médico. (A, tomado de Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al: Prophylactic use o f an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 351:2481, 2004; B, modificado de Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management o f patients with ventricular arrhythmias and the prevention o f sudden cardiac death: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society o f Cardiology Committee for Practice Guidelines [Writing Committee to Develop Guidelines for Management o f Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention o f Sudden Cardiac Death], Developed in collaboration with the European Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 114:e385, 2006.)

tración de un inhibidor de P2Y12 junto con ácido acetilsalicílico durante al m enos 1 año, prorrogando indefinidamente el uso de este último.1 In h ib ic ió n d e l s is t e m a r e n in a - a n g io t e n s in a - a ld o s t e r o n a Véase el apartado «Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona», en la sección «Tratamiento farm acológico». A fin de evitar el remodelado del ventrículo izquierdo y aminorar la posibilidad de episodios isquémicos recurrentes, recomendamos el tratamiento inde­ finido con un inhibidor de la ECA en casos con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección global m oderadam en te reducida o anom alía im portante del m ovim iento parietal regional, aun en presencia de fracción de eyección global normal. Otros candidatos para tratamiento a largo plazo con inhibidores de la ECA o ARA se com entan en el capítulo 54. B lo q u e a n t e s p - a d r e n é r g ic o s Metaanálisis de ensayos correspondientes a la época pretrombolítica, que incluían a más de 24.000 pacientes tratados con p-bloqueantes en la fase de convalecencia de IMEST, registraron una reducción de la mortalidad a largo plazo del 23% . En la mayoría de los casos en los que el p-bloqueo se inició en esta fase, dicha disminución se debe, probablemente, a la combinación de un efecto antiarrítmico (prevención de muerte súbita) y prevención del reinfarto. Dados los beneficios, bien documentados, del tratamiento con un P-bloqueante, resulta desalentador que esta forma de tratamiento conti­ núe siendo infrautilizada, especialmente en grupos de alto riesgo, como las personas de edad avanzada. Los pacientes con una contraindicación relativa para p-bloqueantes (p. ej., bradiarritmias) deben someterse a un ensayo terapéutico controlado en el hospital. La dosis ha de ser suficiente para atenuar la respuesta de la frecuencia cardíaca al estrés o el ejercicio. La mayor parte del efecto de los p-bloqueantes en la prevención de la mortalidad se ejerce durante las primeras semanas, por lo que el trata­ miento ha de instaurarse lo antes posible. Para mejorar las directrices sobre cumplimiento, se pueden aplicar programas que aporten retroalimentación al médico. Existe cierta controversia sobre la duración del tratamiento. Datos colectivos de cinco ensayos, que aportaron información sobre seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con p-bloqueantes tras un infarto, indican que su uso debe prolongarse al menos 2-3 años. Una vez trans­ curridos, si el fármaco es bien tolerado y no hay razón para interrumpir­ lo, es probable que el tratamiento continúe en la mayoría de los casos (v. capítulo 54). N it r a t o s Aunque estos fármacos son idóneos para tratar alteraciones específicas tras un IMEST (como la angina recurrente) o como parte del abordaje de la insuficiencia cardíaca congestiva, son escasas las evidencias que indiquen que reducen la mortalidad a largo plazo cuando se recetan rutinariamente a todos los pacientes con infarto. A n t ic o a g u la n t e s Tras varias décadas de evaluación, las actuales evidencias apuntan que los anticoagulantes tienen un efecto favorable sobre la mortalidad tardía, el accidente cerebrovascular y el reinfarto en pacientes hospitalizados con IMEST (fig. 52-35). Dada la complejidad de combinar tratamientos con warfarina a largo plazo y antiagregantes, los médicos han de sopesar la necesidad de mantener la warfarina, en función de las indicaciones para anticoagulación, el uso de otros fármacos antitrombóticos y el riesgo de hemorragia.83 Existen al menos tres razones teóricas para prever que los anticoagulan­ tes resulten beneficiosos en el tratamiento a largo plazo del IMEST: 1) ya que la oclusión coronaria responsable del IMEST es a menudo causada por un trombo, cabe prever que los anticoagulantes detengan su progresión, la ralenticen o eviten el desarrollo de nuevos trombos en otras áreas del árbol arterial coronario; 2) es previsible que los anticoagulantes aminoren la formación de trombos murales y la consiguiente embolización sis­ témica, y 3) cabe esperar que los anticoagulantes reduzcan la incidencia de trombosis venosa y embolia pulmonar. Los anticoagulantes orales alternativos, que ofrecen una anticoa­ gulación más predecible con dosis estables, como los inhibidores del factor Xa orales, han sido sometidos a evaluación en pacientes con SCA, incluyendo casos de IMEST que recibieron tratamiento antiagregante de fondo. En el ensayo A nti-XaTherapy to Lower Cardiovascular Events in

m ás enfermedades concomitantes que los otros tres ensayos. En con­ secuencia, estos pacientes podrían haber estado expuestos a riesgos competitivos, con enferm edades no necesariam ente modificadas por el tratam iento anticoagulante. El A PPRA ISE-2 incluyó, igualmente, pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previos, habiéndose constatado en estudios recientes que este grupo puede no beneficiarse de la intensificación del tratamiento antitrom ­ bótico. Por último, el A PPRAISE-2 incluyó grados de anticoagulación superiores a los del ATLAS ACS 2-TIM I 51.

Antagonistas del calcio

En la actualidad no recomendamos el uso sistem ático de antagonis­ tas del calcio para la prevención secundaria del infarto. Una posible excepción son los pacientes que no toleran los 3 -bloqueantes por sus efectos adversos sobre la enfermedad pulmonar broncoespástica, pero con función ventricular izquierda preservada, que son candidatos a tratamiento con antagonistas del calcio reductor de la frecuencia, como diltiacem o verapamilo.

Hormonoterapia (v. t a m b ié n c a p ítu lo s 4 2 y 77) La decisión de prescribir hormonoterapia resulta a menudo compleja, ya que ha de combinar el objetivo de inhibir los síntomas premenopáusicos y el riesgo de cáncer de mama y endometrio y de episodios vasculares. Episodios/ años-persona

Tasa de incidencia (IC al 95%)

Peso (% )

Warfarina

ATACS piloto, 1990

0,22 (0,01-4,66)

0,5

0/9

1/7

ATACS principal, 1994

0,69 (0,29-1,65)

5,7

6/24

9/25

W illiam s et al., 1997

0 ,1 9 (0 ,0 3 -1,1 6)

1,3

1/6

5/5

APRICOT-2, 2002

0,28 (0,09-0,92)

3,1

3/34

11/35

OASIS principal, 2001

0,58 (0,38-0,98)

23,9

30/373

52/375

OASIS piloto, 1998

0,51 (0,2-1,26)

5,2

5/25

10/25

Huynh et al., 2001

2,07 (0,2-21,85)

0,8

2/38

1/39

ASPECT-2, 2002

0,69 (0,31-1,53)

6,8

10/298

14/289

Zibaeenezhad et al., 2004

0,87 (0,2-2,28)

W ARIS II, 2002

0,56 (0,42-0,75)

Total

0,56 (0,48-0,69)

Estudio, año

2,9 49,8 100

AAS

4/70

6/70

69/4.927

117/4.669

130/5.834

228/5.539

0,05

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Favorable a warfarina

Tasa de incidencia

Favorable a A A S

Evitan 19 IM por 1.000 años-paciente

B FIG U RA 52-35 Resultados del tratamiento anticoagulante extendido como prevención secundaria en el IMEST. A. Metaanálisis de ensayos con warfarina frente a placebo con

respecto al criterio de valoración de IM recurrente que muestra potencial para prevenir 19 IM por cada 1.000 pacientes tratados. B. Resultado primario del ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51, en el que 15.526 pacientes con SCA fueron asignados aleatoriamente a 1 o 2 dosis del inhibidor del factor Xa rivaroxabán o placebo durante un promedio de 13 meses. El rivaroxabán redujo la incidencia de muerte cardiovascular, IM o accidente cerebrovascular en un 16%. Este efecto beneficioso se presentaba en pacientes con IMEST (n = 7.727), en los que se registraba una reducción del criterio de valoración principal del 15%.

Infarto de miocardio con elevación del ST: tratamiento

Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis in Myocardial Infarction (ATLAS ACS 2-T1M I51), se investigaron dos dosis bajas del inhibidor del factor Xa oral rivaroxabán frente a placebo. El rivaroxabán, en dosis de 2,5 y 5 m g dos veces al día, redujo significativamente la muerte cardiovascular, el IM o el accidente cerebrovascular en com paración con placebo (8,9% frente a 10,7% ; P = 0,008; v. fig. 5 2 -35).200 Ambas dosis disminuyeron, asimismo, la trombosis por endoprótesis. El grupo que recibía la dosis de 2,5 m g presentó una significativa disminución de la mortalidad cardiovascular (2,7% frente a 4,1% ; P = 0,002) en comparación con placebo, que no se registró con la dosis de 5 mg. El rivaroxabán indujo un aumento de la hemorragia grave (2,1% frente a 0,6% ; P < 0,001), sin incremento significativo de casos mortales. A pesar de los hallazgos sim ilares de sendos estudios de fase II sobre el SCA con rivaroxabán (ATLAS A C S-TIM I 4 6 )201 y con otro inhibidor del factor Xa oral, apixabán (Apixaban for Prevention of Acute Ischem ic Events [APPRAISE]),202 el estudio de fase III A PPRAISE-2, que investigó el apixabán frente a placebo en pacientes que habían sufrido un SCA, fue interrumpido prem aturam ente por increm ento de las hemorragias mayores sin m ejora significativa de la eficacia.203 Los resultados divergentes de los estudios ATLAS ACS 2-TIM I 51 y A PPR A ISE-2 pueden relacionarse con el riesgo basal por el hecho de que el A PPR A ISE-2 adscribió a pacientes de edad avanzada con

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

En la actualidad, recomendamos que la hormonoterapia con estrógenos y gestágenos no se instaure tras un IMEST y se interrumpa en mujeres posmenopáusicas que lo hayan sufrido.

Antioxidantes (v. c a p ítu lo 46) La complementación dietética con ácidos grasos poliinsaturados co-3 se ha asociado a reducción de las muertes por cardiopatía isquémica y reinfarto no mortal en los 3 m eses siguientes a un IM. No obstante, estudios aleatorizados actuales no han constatado un efecto beneficioso convincente en los tratamientos médicos basados en las directrices al respecto.204,205 Así pues, los datos actualmente disponibles no avalan el uso del tratamiento antioxidante en la prevención secundaria tras un IMEST. Antiinflamatorios no esteroideos

Evidencias recientes indican que los fármacos selectivos de COX-2 y los AINE con cocientes inhibidores de COX-l/COX-2 variables favorecen el estado protrombótico, y que su uso se asocia a aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos.206,207Ante el riesgo aumentado de atero­ trombosis relacionado con el episodio de IMEST inicial, el deseo de no interferir con las acciones beneficiosas del ácido acetilsalicílico en dosis bajas después del IMEST y los informes sobre mortalidad y reinfarto aumentados con AINE empleados tras un IMEST, los médicos deben evitar el uso de estos fármacos en pacientes que se recuperan de un IMEST.1 Cuando los AINE se recetan para aliviar el dolor, se administran las dosis mínimas necesarias para el control de los síntomas, durante el menor tiempo posible.208

PER SPECTIVAS FU TU R AS Y TR A T A M IE N T O S EM ER G E N TES

1142

reperfusión microvascular en la ICP primaria y la reperfusión farmaco­ lógica supone un notable reto. Los efectos de la aspiración de trombos antes de la colocación de una endoprótesis en la ICP primaria parecen ser mitigados, en parte, por la m ejora de la perfusión microvascular. Sin embargo, la proporción de pacientes con flujo vascular alterado por embolización distal y regulación vasomotora anómala en los vasos dis­ tales es aún sustancial. Estas anomalías vasomotoras derivan, en parte, de la intensa liberación de especies oxidativas y citocinas inflamatorias que se registra durante la reperfusión de un área necrótica. Esta conse­ cuencia de la reperfusión satisfactoria, que es la base del fenómeno de la lesión por reperfusión, también induce extensión de la lesión miocárdica más allá de la zona isquém ica inicial. H asta la fecha, m uchas de las intervenciones destinadas a mejorar la lesión por reperfusión, prom e­ tedoras en estudios iniciales, han fracasado en ensayos aleatorizados definitivos.36 La m ejora de la lesión por reperfusión que contribuye a la disfunción miocárdica a largo plazo es una necesidad clínica aún insatisfecha.39,122Por tanto, los procesos que puedan intervenir en la obs­ trucción microvascular210y en la lesión por reperfusión son potenciales objetivos terapéuticos que merecen una investigación más profunda. Incluso si la reperfusión se consigue puntualmente y la obstrucción microvascular se minimiza, en el IM EST es inevitable cierta pérdida de miocitos. La insuficiencia ventricular o la alteración mecánica gra­ ve inducen, en ocasiones, shock cardiógeno. La mortalidad por este continúa superando el 40% . La m ejora de los pacientes con shock tras un IM EST constituye aún un apremiante desafío clínico.131 Los desalentadores resultados de ensayos recientes sobre soporte m ecá­ nico percutáneo han puesto en duda premisas clínicas habitualmente aceptadas.142,211,212 Los nuevos tratamientos y estrategias para el abordaje del shock conforman un área en la que se ha de optimizar la inversión para investigación.132 Adem ás del riesgo inicial de insuficiencia ventricular por lesión miocárdica aguda, a largo plazo tam bién se registra afectación secun­ daria del ventrículo izquierdo, por rem odelado ventricular tras un IM EST.123,213 Entre los tratam ien tos destinados a m inim izar dicho

Si bien la mortalidad por casos de IMEST ha disminuido sustancialmente, aún hay considerables opciones de mejora. Destacam os cuatro líneas principales al respecto: 1) desarrollo basado en la evidencia de sistemas Variabilidad genética de atención a pacientes con IMEST; Corrección de Diabetes 2) mitigación de la lesión por reper­ hiperglucem ia H iperglucem ia aguda E statinas fusión y la alteración de la perfusión Hip ercolesterolem ia Nicorandil de tejido miocárdico; 3) tratamiento Falta de preacondicionam iento del shock cardiógeno tras IMEST, y 4) mejora del remodelado adverso. L a ado p ción gen eralizad a de Sensibilidad sistemas regionales de atención a individual pacientes con IM EST en diversas Espacios áreas continúa constituyendo un endoteliales Agregados de Liberación Edema reto, ya que, lamentablemente, los con eritrocitos plaquetasde sustancia intersticial retrasos inadecuados en el inicio extravasculares neutrófilos vasoconstrictora Émbolos de la reperfusión continúan siendo comunes. Es necesario investigar la eficacia com parativa, a fin de evaluar directamente la aplicación Lesión de protocolos de urgencia prehosrelacionada ^ o n reperfusión pitalarios, abordaje de pacientes con parada cardíaca extrahospita­ ________* ________ laria, traje práctico y protocolos de Recuento traslado que perm itan conducir de neutrófilos Niveles de ET-1 ráp idam en te a servicios de IC P Niveles de TXA2 experimentados.10,11,80,209 Volumen o reactividad Aunque la ICP suele restablecer plaquetarios medios el flujo en las arterias epicárdicas, en muchos casos no se alcanza un tiempo coronario flujo de nutrientes idóneo a nivel Reducción del Lesión relacionada m iocárdico en la zon a infartada, consumo de 0 2 con isquemia p o r d e te rio ro de la irrig a c ió n microvascular (fig. 52-36; v. tam ­ b ién fig. 5 2 -5 ).52 A pesar del res­ Duración de la isquemia tablecimiento del flujo en la arteria E xtensión de la isquemia epicárdica responsable, la reper­ fusión m icrovascular afecta a la FIG URA 52-36 Múltiples mecanismos implicados en la patogenia de la ausencia de reflujo que pueden abordarse mediante supervivencia.30 L a identificación tratamiento apropiado. ET, endotelina; TXA2, tromboxano A2. (Modificado de Niccoli G, Burzotta F, Galiuto L, Crea F: Myocardial de tratam ientos que m ejoren la no-reflowin humans. J Am Coll Cardiol 54:281, 2009.)

Fuentes endógenas

Fuentes exógenas

Replicación de m iocardiocitos Células m adre em brionarias

*

Nichos de células madre o progenitoras cardíacas

m ? % i®

Células m adre o progenitoras cardíacas derivadas de la m édula ósea

/ados

C élulas progenitoras mesenquim atosas ~T\

FIG U RA 52-37 La constatación de que algunos miocardiocitos se regeneran después del nacimiento pone de relieve las prometedoras expectativas y los desafíos que habrán de afrontar los futuros tratamientos cardíacos regenerativos. (Tomado de Parmacek MS, Epstein JA: Cardiomyocyte renewal. N Engl J Med 361:86, 2009.)

remodelado se cuentan los abordajes estandarizados de la perturbación del SRAA y otros nuevos, como inhibición de renina, reducción de la cantidad de aldosterona por el sistema nervioso central, m ejora de la síntesis de óxido nítrico sintasa endotelial, modulación de la señaliza­ ción de p-adrenérgicos y m inim ization de los procesos inductores de apoptosis cardíaca.123,213 Se están investigando nuevos m étodos b asa­ dos en intervenciones biológicas y mecánicas para mejorar la estructura ventricular.214 216Por otro lado, los miocitos tienen capacidad de entrada en el ciclo celular y de división (v. cap ítu lo 30).217 El emergente campo de la medicina regenerativa cardíaca resulta prometedor de cara a la m ejora del rem odelado ventricular a partir de fuentes endógenas y exógenas de células precursoras de miocitos (fig. 52-37).218

A G R A D E C IM IE N T O S Los autores desean agradecer sus contribuciones previas al Dr. Elliott M. Antman, que sentaron las bases del presente capítulo.

B ib lio g r a fía * Consideraciones sobre sistemas y directrices para asistencia al infarto de miocardio con elevación del ST 1. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-Elevation myocardial infarction: A report o f the American College of Cardiology Foundation/ American H eart Association Task Force on Practice Guidelines, / Am Coll Cardiol 61:e78,2013. 2. W hite HD, Chew DP: Acute myocardial infarction, Lancet 372:570,2008. 3. Krumholz H M , WangY, Chen J, et al: Reduction in acute myocardial infarction m ortality in the U nited States: Risk-standardized mortality rates from 1995-2006, JAMA 302:767, 2009. 4. Steg PG, James SK, Atar D, et al: ESC guidelines for the management o f acute myocardial infarction in patients presenting w ith ST-segment elevation, Eur Heart J 33:25699,2012.

*Rara acceder a referencias históricas detalladas sobre datos expuestos en el texto, con­ sulte la referencia 1, directrices del American College of Cardiology/American Heart Association, que contiene una extensa bibliografía.

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3

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Células madre pluripotenciales inducidas

Miocar (

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E nferm edades

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E nferm edades 1146

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^ DIRECTRICES

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

R etrasos relac io n ad o s con el p a cien te y tr a ta m ie n to inicial

©

El retraso en la solicitud de atención médica suele ser mayor en mujeres, personas de raza negra y ancianos. Entre las razones del retraso se cuentan falta de reconocimiento de los síntomas, incertidumbre sobre su gravedad e ignorancia de la relevancia de la inmediatez del tratamiento. Las direc­ trices sobre IMEST destacan la importancia de que se establezcan planes con antelación, que consideren la activación del servicio de urgencias (SU) y la administración inmediata de ácido acetilsalicílico. Los pacientes deben conocer los sistemas de aviso, desarrollar un plan de supervivencia y analizar la reducción de riesgos con el médico para mejorar los posibles resultados.

M o d a lid a d d e tra n s p o rte al h o sp ital

Los pacientes con síntomas isquémicos deben ser trasladados al hospital en ambulancia en vez de por familiares o amigos. El traslado en ambulan­ cia conlleva reconocimiento más rápido del EMEST y menores tiempos de reperfusión y mortalidad. Ello se complementa con la comunicación del diagnóstico de IMEST previa a la llegada al hospital y con la posibilidad de acudir directamente a centros dotados de medios para efectuar una intervención coronaria percutánea (ICP).

P reparación en el á m b ito c o m u n ita rio y sistem as d e consecución d e l tr a ta m ie n to d e re p e rfu s ió n

El tiem po que transcurre hasta la instauración del tratam iento de reperfusión idóneo es una de las claves del abordaje del IMEST. La

del ST: t r a t a m ie n t o

IN IC IO DEL INFARTO DE M IO CA R D IO El tiempo transcurrido hasta el tratamiento es esencial en el IMEST, y el reconocimiento, traslado y tratamiento inmediatos pueden mejorar el pronóstico de los pacientes.

e le va ción

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO El IMEST es definido por los síntomas de isquemia miocárdica asociados a evidencia electrocardiográfica persistente de elevación del ST y ulterior aumento de los biomarcadores de necrosis miocárdica. Según la definición universal de infarto de miocardio (IM), la elevación del ST en ausencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) o hipertrofia ventricular izquierda (VI) se designa como elevación nueva del ST de al menos 2 mm en hombres y 1,5 mm en mujeres en dos derivaciones contiguas como mínimo.2 Los BRI nuevos, o presumiblemente nuevos, en la evaluación inicial no se consideran diagnósticos de IM. La interpretación del electrocardiograma (ECG) puede verse dificultada por BRI previos, ritmo estimulado, hiper­ trofia VI o síndrome de Brugada.

con

El American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso­ ciation (ACCF/AHA) actualizó sus directrices para el diagnóstico y trata­ miento del infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST) en 2013.1 Como en otras directrices del ACCF/AHA, las indicaciones se distribuyen en grupos; en este caso los cuatro siguientes: Clase I: para indicaciones generalmente aceptadas. Clase Ha: cuando las indicaciones son controvertidas, pero las evidencias las avalan. Clase llb: cuando la utilidad o la eficacia están menos consolidadas. Clase HI: cuando hay consenso sobre la inutilidad de la intervención. Las directrices utilizan una convención para distinguir el nivel de evi­ dencia en el que se basan las recomendaciones: Nivel A: derivado de datos de múltiples ensayos aleatorizados. Nivel B: derivado de un solo ensayo aleatorizado o de estudios no alea­ torizados. Nivel C: basado en la opinión consensuada de expertos o en pautas asistenciales.

de m ioca rd io

Stephen D. W iv io tt

Infarto

Tratam iento de pacientes con infarto de m iocardio con elevación del ST

consecución de una reperfusión rápida debe ser facilitada por sistemas de base comunitaria proyectados para el tratamiento rápido del IMEST. La figura 52D-1 resume las principales estrategias y claves de decisión de dicho tratamiento. Las recomendaciones para la clase I son las siguientes: • En el ámbito comunitario deben crearse y mantenerse sistemas regio­ nales de asistencia al IM EST que incluyan valoración y m ejora de la calidad de los SU y la actividad hospitalaria (nivel de evidencia: B). • El personal de urgencias debe obtener un ECG de 12 derivaciones en el lugar del primer contacto médico (PCM) en pacientes con síntomas compatibles con IMEST (nivel de evidencia: B). • El tratamiento de reperfusión ha de administrarse a todos los pacientes con posible IMEST en los que los síntomas hayan comenzado en las 12 h anteriores (nivel de evidencia: A). • La ICP primaria es el m étodo de reperfusión recomendado cuando personal experimentado puede efectuarla puntualmente (nivel de evi­ d e n cia d ). • El traslado de urgencia directo a un hospital con capacidad de ICP primaria es la estrategia de triaje recomendada para el IMEST, con un tiempo indicado PCM-dispositivo de 90 min o m enos (nivel de evidencia: B). • El traslado inmediato a un hospital con capacidad de IC P primaria es la estrategia de triaje recomendada para pacientes con IMEST que inicialmente llegan o son trasladados a un centro sin capacidad de ICP, con un tiempo indicado PCM-dispositivo de 12 min o menos (nivel de evidencia: B). • Si no hay contraindicaciones, el tratamiento fibrinolítico ha de adminis­ trarse a pacientes con IMEST si el tiempo previsto PCM-dispositivo que implica el traslado a otro hospital con capacidad de ICP supera los 120 min por retrasos inevitables (nivel de evidencia B). • Cuando el tratamiento fibrinolítico está indicado o es elegido como estrategia de reperfusión primaria, debe administrarse en los primeros 30 min desde la llegada al hospital (nivel de evidencia B). Al seleccionar el tratamiento de reperfusión, el personal sanitario ha de considerar diversas características de estas recomendaciones, como el tiempo desde el inicio de los síntomas, el riesgo de complicaciones relacionadas con IMEST, el riesgo de hemorragia, la presencia de insufi­ ciencia cardíaca o shock, y el tiempo de administración de fibrinolíticos comparado con el tiempo de traslado a un hospital con capacidad de ICP Los pacientes más idóneos para traslado a uno de estos centros son los que presentan insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o shock, riesgo de hemorragia o síntomas iniciados en las 3 -4 h previas, o bien si el tiempo de traslado es corto. Los más apropiados para fibrinólisis inicial son los de bajo riesgo hemorrágico, síntomas muy recientes o retraso prolongado previsto hasta la ICP

R elación e n tre m u e rte sú b ita cardíaca e in fa r to d e m io c a rd io con ele vac ió n d e l ST

El IM EST está inexorablemente asociado a muerte súbita cardíaca. De hecho, el 70% de las muertes atribuidas a cardiopatía isquémica se pro­ ducen por parada cardíaca en el ámbito extrahospitalario. El tratamiento general de las paradas extrahospitalarias excede el ámbito del presente capítulo, aunque las directrices sobre IMEST incluyen recomendaciones básicas para la evaluación y tratamiento del IMEST con parada cardíaca extrahospitalaria, que incluyen las siguientes, de clase I: • La hipotermia terapéutica debe iniciarse lo antes posible en pacientes con IM EST y parada cardíaca extrahospitalaria, por fibrilación ven­ tricular o taquicardia ventricular sin pulso, incluidos los sometidos a ICP primaria (nivel de evidencia: B). • La angiografía y la ICP inmediatas, cuando están indicadas, han de realizarse en pacientes con parada extrahospitalaria reanimados y con signos de IMEST en el ECG inicial (nivel de evidencia: B).

REPERFUSIÓN EN UN HOSPITAL CON CAPACIDAD PARA REALIZAR INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTÁNEAS Las directrices sobre IMEST de 2013 se dividen en secciones que des­ criben la atención idónea en hospitales con capacidad de ICP y sin ella.1

In te rv e n c ió n co ro n aria p e rc u tá n e a p rim a ria

La ICP primaria suele ser preferible a la fibrinólisis cuando el tiempo hasta el tratamiento es breve y el paciente es trasladado a un centro 1147

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades F IG U R A 5 2D -1 Tratamiento de reperfusión para pacientes con IMEST. Los cuadros y las flechas en negrita son las estrategias preferidas. La realización de la ICP está determinada por una estenosis responsable anatómicamente apropiada. *Los pacientes con shock cardiógeno o insuficiencia cardíaca grave inicialmente atendidos en un hospital sin capacidad de ICP han de ser trasladados, lo antes posible, para someterse a cateterismo y reperfusión cardíacos, independientemente del retraso tras el inicio del IM (clase I; nivel de evidencia B). f La angiografía y la revascularización no deben efectuarse en las 2-3 h siguientes a la administración de fibrinolíticos. DIDO, desde la entrada en el hospital hasta el traslado (door in-door out). (Modificado de O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management o f ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127:e362, 2013.)

de alto volumen, bien equipado, con profesionales experimentados y personal de apoyo. En comparación con la fibrinólisis, la ICP primaria produce mayores tasas de flujo de grado TEMI 3 (trombólisis en infarto de miocardio) y de arterias relacionadas con infarto permeables, y tasas menores de isquemia recurrente, revascularización urgente, IM recurrente y muerte. La ICP satisfactoria también supone altas hospitalarias y reanu­ dación de la actividad más tempranas. Tales mejoras son menores o nulas en centros de bajo volumen y con profesionales menos experimentados. Los efectos adversos de la ICP comprenden complicaciones en el acceso arterial, relacionadas con el contraste o antitrombóticas. Un resumen de estas recomendaciones se incluye en la ta b la 52D -1.

C onsideraciones sobre técnicas

11 4 8

Las directrices sobre IMEST de 2013 comprenden una recomendación de clase II sobre trombectomía por aspiración manual en la ICP, aunque datos de ensayos posteriores no indican que esta técnica reduzca la mortalidad a 30 días en el IMEST.3 Se incluyen también indicaciones de clase I para la colocación de endoprótesis intracoronarias en el momento de la ICP primaria (nivel de evidencia: A). Pueden usarse endoprótesis liberadoras de fármacos (ELF) o endoprótesis metálicas sin recubrimiento (EMSR), aunque, cuando se prevé riesgo hemorrágico o falta de cumplimiento del tratamiento antiagregante dual (TAD) por otras razones, se incluye una indicación de clase I sobre uso de EM SR y otras de clase HI sobre el de ELF, debido al riesgo de trombosis por endoprótesis tardía con ELF si se interrumpe prematuramente el TAD. La ta b la 5 2 D -2 resume el tratamiento trombótico complementario de la ICP, incluidos el antiagregante y el anticoagulante.

Para el primero, las recomendaciones de clase I comprenden el ácido acetilsalicílico y los antagonistas de los receptores P2Yi2. Á c i d o a ce tilsa lic ílic o • El ácido acetilsalicílico (de 162 a 325 mg) debe administrarse antes de la ICP primaria (nivel de evidencia B). • Tras la ICP, el uso de ácido acetilsalicílico se prolonga indefinidamente (nivel de evidencia B).Nota: Se recomienda una dosis de mantenimiento de 81 mg (clase Ha; nivel de evidencia B), en vez de dosis más altas. A n t a g o n is t a s d e P 2 Y 12 • U na dosis de carga de un inhibidor de P2Y i 2 h a de administrarse lo antes posible en el momento de la ICP primaria para IMEST (nivel de evidencia: B), con opciones que incluyan clopidogrel, 600 mg (nivel de evidencia B); prasugrel, 60 m g (nivel de evidencia B), o ticagrelor, 180 m g (nivel de evidencia B). • Un antagonista de P2Yi2 debe recetarse durante 1 año a pacientes con IMEST tras ICP primaria cuando se les implanta una endoprótesis. Las opciones comprenden clopidogrel, 75 mg diarios (nivel de evidencia: B); prasugrel, 10 m g diarios (nivel de evidencia: B), o ticagrelor, 90 m g dos veces al día (nivel de evidencia: B).Nota: El prasugrel no debe emplearse (clase DI, nivel de evidencia: B) en pacientes con antecedentes de ataque isquémico transitorio (ATI) o accidente cerebrovascular. • Las recomendaciones clave para el tratamiento anticoagulante incluyen anticoagulación de apoyo con heparina no fraccionada (HNF), con dosis basadas en el tiempo de coagulación activado (clase I, nivel de evidencia: C), o con bivalirudina en ausencia de tratamiento previo con

T A B L A 52D-1 Intervención coronaria percutánea primaria para infarto de miocardio con elevación del ST I I

Evidencia de isquemia en curso 12-24 h después del inicio de los síntomas ICP en una arteria no asociada al infarto en el momento de la ICP primaria en pacientes sin afectación hemodinámica

I lia III: perjuicio

del ST: t r a t a m ie n t o

T r a t a m i e n t o a n t ia g r e g a n te

Ácido acetilsalicílico • Dosis de carga de 162 a 325 mg antes de la intervención

I

B

• Dosis de mantenimiento de 81 a 325 mg diarios (indefinidamente)*

I

A

lia

B

• Clopidogrel: 600 mg lo antes posible o en el momento de la ICP

I

B

• Prasugrel: 60 mg lo antes posible o en el momento de la ICP

I

B

• Ticagrelor: 180 mg lo antes posible o en el momento de la ICP

I

B

• 81 mg diarios son la dosis de mantenimiento preferida*

Inhibidores de P2Yn Dosis de carga

Dosis de mantenimiento y duración del tratamiento ELF colocada: continuación del tratamiento durante 1 año con • Clopidogrel: 75 mg diarios

I

B

• Prasugrel: 10 mg diarios

I

B

• Ticagrelor: 90 mg dos veces al día*

I

B

• Clopidogrel: 75 mg diarios

I

B

• Prasugrel: 10 mg diarios

I

B

• Ticagrelor: 90 mg dos veces al día*

I

B

llb

C

III: perjuicio

B

EMSRf colocada: continuación del tratamiento durante 1 año con

ELF colocada: • Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor* continuados durante más de 1 año • Pacientes con IMEST y accidente cerebrovascular o AIT previos: prasugrel

A n ta g o n i s t a s d e los re c e p to re s d e la g lu c o p r o te ín a llb /llla i n tr a v e n o s o s ju n t o c o n h e p a r in a n o fra c c io n a d a o b iv a lir u d in a e n p a c ie n te s se le c c io n a d o s

• Abciximab: 0,25 mg/kg i.v. en embolada y, a continuación, 0,125 |xg/kg/min (máximo, 10 (xg/min)

lia

A

• Tirofibán (dosis alta en embolada): 25 |xg/kg i.v. en embolada y, a continuación, 0,15 |xg/kg/min

lia

B

lia

B

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• En pacientes con CICr 2 0 min) del segm ento ST en dos o m ás derivaciones contiguas, pero con alteración de los biom arcadores de necrosis miocárdica, se clasifican com o IM SEST, m ientras que los pacientes sin dichos signos de necrosis miocárdica se diagnostican como AI -u n trastorno que, por lo general, implica m ejor pronóstico-.

E p id e m io lo g ía

En conjunto, la cardiopatía isquémica sigue siendo la primera causa de mortalidad. Causó 7 de los 53 millones de muertes ocurridas en el año 2010.1El SCA, la manifestación aguda de la cardiopatía isquémica, fue el diagnóstico en 1,1 millones de altas en EE. UU. en 2009,2 con el doble de altas aproximadamente en Europa. La cifra anual de altas hospitalarias por SCA en los países industrializados ha disminuido lentamente durante las dos últimas décadas, acompañada de un aumento en los países con sistem as económ icos en desarrollo (v. capítulo l ) . 3 En EE. UU., tres tendencias recientes han cambiado la distribución de la frecuencia de los tipos de SCA: 1) la extensión de las medidas de prevención primaria (áddo acetilsalicílico, estatinas, dejar de fumar) ha bajado el número de IMEST;4 2) el envejecimiento de la población estadounidense, con cifras más altas de diabetes y de insuficiencia renal crónica (IRC), ha aumentado la incidencia de SCA-SEST,5 y 3) el uso de pruebas analíticas más sensi­ bles para la necrosis miocárdica (como la troponina cardíaca específica [Tn-c]) ha modificado la clasificación del SCA-SEST con descenso de la AI y ascenso del IMSEST5 (fig. 53-2; v. también fig. 51-2A). En conjunto, las tasas de incidencia de IM SEST ajustadas por edad y por sexo han aumentado lentamente desde 1999.4

FISIOPATOLOGÍA En la patogenia del SCA-SEST intervienen cuatro procesos: 1) rotura de la placa ateromatosa inestable; 2) vasoconstricción arterial corona­ ria; 3) desequilibrio entre aporte y demanda miocárdica de oxígeno, y 4) estrecham iento intralum inal gradual de una arteria coronaria epicárdica por ateroesclerosis progresiva o reestenosis después de la colocación de una endoprótesis coronaria (stent). Estos procesos no son excluyentes entre sí y pueden suceder de m anera simultánea en cualquier combinación.

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B ibliografía, 1174 Directrices. 1177

La rotura o la erosión de la placa conducen a la formación de un trombo superpuesto (por lo general, no oclusivo en el SCA-SEST), además del deterioro consiguiente de la perfusión miocárdica, que, si es persistente, produce necrosis miocárdica. La inflamación de la pared arterial y la acción de las metaloproteinasas producidas por las células inflamatorias en la degradación de la pared fibrosa de la placa contribuyen a su ines­ tabilidad (v. capítulo 41). L a vasoconstricción que produce obstrucción dinám ica del flujo arterial coronario puede estar causada por espasm o de las arterias coronarias epicárdicas (angina de Prinzmetal; v. m ás adelante) -c o n s ­ tricción de arterias coronarias musculares intraparietales pequeñas que provoca u n aumento de la resistencia vascular coronaria-. Esta cons­ tricción puede estar causada por vasoconstrictores liberados por las plaquetas, disfunción endotelial (síndrome X cardíaco; v. capítulo 77) o estím ulos adrenérgicos (p. ej., respuesta de «lucha o huida», frío, cocaína o anfetam inas [v. c ap ítu lo 68]). Puede estar presente más de uno de estos mecanismos de manera simultánea. En los pacientes con anem ia grave e hipotensión arterial, el suministro de 0 2 puede ser insuficiente. Un aumento de la demanda miocárdica de 0 2 (p. ej., taquicardia, fiebre, tirotoxicosis) en un pacien te con una estenosis fija de una arteria coronaria epicárdica puede causar un SC A -SEST secundario. La activación de la cascada de la coagulación y de las plaquetas (des­ crita en detalle en el capítulo 82) es muy importante para la formación de un trombo después de una rotura/erosión de la placa. El primer paso para la formación de un trombo es una lesión vascular o una disfunción endotelial, que produce adhesión de las plaquetas a la pared arterial mediante unión de las glucoproteínas plaquetarias (GP) Ib al factor de von Willebrand subendotelial. La exposición de las plaquetas al colágeno subendotelial y/o a la trombina circulante causa una activación de las plaquetas (fig. 53-3) que produce un cambio de forma de las plaquetas y provoca la desgranulación con liberación de difosfato de adenosina (ADP) y tromboxano A2 (TXA2), que, a su vez, aumentan la activación de las plaquetas y la expresión de las glucoproteínas plaquetarias GP Ilb/IIIa. En paralelo, cuando el factor tisular expresado dentro del núcleo rico en lípidos de la placa ateroesclerótica entra en contacto con la sangre circulante, activa la cascada de la coagulación. Un complejo de factor tisular y factores de la coagulación V ila y Va conduce a la formación de factor X activado (factor X a), que, a su vez, amplifica la produc­ ción de factor II activado (factor Ha, trom bina). La cascada continúa con la conversión de fibrinógeno en fibrina provocada por la trombina. Las plaquetas y los sistemas de la coagulación convergen, porque la trom bina tam bién es un potente activador plaquetario. La G P llb/ Illa plaquetaria se une al fibrinógeno circulante y de este modo causa una agregación plaquetaria y, en última instancia, da lugar a la forma­ ción de un trombo de plaquetas-fibrina, que puede desprenderse de manera parcial para producir una embolia distal y causar una necrosis miocárdica. La participación fundam ental de la trom bosis arterial coronaria en la patogenia del SC A -SEST está respaldada por: 1) hallazgos de autopsia, com o la presencia de trom bos en las arterias coronarias situados, por lo general, sobre una placa ateroesclerótica rota o ero­ sionada; 2) una incidencia elevada de lesion es trom bóticas en las muestras de aterectom ía coronaria en los pacientes con SCA-SEST en comparación con los pacientes con angina estable; 3) observaciones de úlceras en la placa y/o irregularidades en la cubierta fibrosa de la placa

T E N D E N C IA S D E IM E S T E IM S E S T E N E L R E G I S T R O N R M I (1 9 9 0 -2 0 0 6 )

U so d e a n á lis is de troponina

199 0

199 4

2002

199 8

2006

ANO

F IG U R A 5 3-1 Espectro del SCA. ECG, electrocardiograma. (Modificado de Hamm CW, Bassand JP, Agewaii S, et al: ESCguidelines for the management o f acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management o f Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation o f the European Society o f Cardiology (ESC). Eur Heart J 32:2999, 2011.)

FIG U R A 5 3 -2 Tendencias de IMEST e IMSEST en el National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) de 1990 a 2006. Se muestra la proporción de pacientes con IMEST o IMSEST y la proporción de pacientes en los que se usó un análisis de troponina para el diagnóstico. (Tomado de Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, etal: Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry o f Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 156:1026, 2008.) (Véase también la figura 51-2.)

C o lá g e n o

Ticlo p id in a C lo pido grel P rasug rel

T icag re lo r C an g re lo r

A C T IV A C IÓ N

Trom bina

de G P llb/IIIA ATP, ADP, C a 2+

A M P L IF IC A C IO N

Se c re c ió n de gránulo denso

A G R E G A C IÓ N ESTA BLE

S e c reció n d e gránulo

Facto re s de co ag u lació n M e diadores proinflam atorios

A G R E G A C IO N T R A N S IT O R IA

F IG U R A 5 3 -3 Mecanismos de activación plaquetaria y puntos de bloqueo de los fármacos antiagregantes. La activación plaquetaria se inicia por agonistas solubles, como trombina, TXA2, 5-HT (hidroxitriptamina), ADP (vía P2Y, y P2Y12) y ATP, y por ligandos adhesivos, como colágeno y factor de von Willebrand. A continuación, la secreción de gránulo denso de agonistas plaquetarios y la secreción de TXA2 amplifica la activación plaquetaria, que produce un cambio conformacional en el receptor GP llb/llla que le lleva a unirse al fibrinógeno y produce la agregación plaquetaria. El receptor P2Y12 desempeña una función importante en la amplificación de la activación plaquetaria. AAS, ácido acetilsalicílico; AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; ATP, trifosfato de adenosina 5'; COX-1, cidooxigenasa 1; PAR, proteína receptora de proteasa; TP, receptor de tromboxano humano A2; X, puntos de acción de los fármacos antiagregantes. (Tomado de Braunwald E: Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Am J Respir Crit Care Med 185:924, 2012. Modificado de Storey RF: Biology and pharmacology o f the platelet P2Y12 receptor. Curr Pharm Des 12:1255, 2006; y Wallentin L: P2Y12 inhibitors: Differences in properties and mechanisms o f action and potential consequences for clinical use. Eur Heart J 30:1964, 2009.)

ateroesclerótica indicativas de rotura de la placa y de formación de un trombo, com o se ve m ediante coronariografía, ecografía intravascular (EIV), tomografia de coherencia óptica (TCO) o angiografía por tom ografía computarizada (ATC); 4) elevación de los marcadores séricos de actividad plaquetaria, producción de trombina y formación de fibrina, y 5) m ejora de la respuesta clínica con tratam iento antiagregante y 1156 anticoagulante.

EVALUACIÓN CLÍNICA A nam n esis y ex p lo ra c ió n física

El SCA-SEST causado por ateroesclerosis es relativamente poco frecuente en los hombres m enores de 40 años y en las mujeres menores de 50 años, pero la incidencia aumenta continuamente a partir de esa edad. Aunque el SCA-SEST puede ser la manifestación inicial de la cardiopatía

Exploración física

Los hallazgos de la exploración física pueden ser norm ales, aunque los pacientes con una extensión am plia de la isquem ia m iocárdica pueden presentar un tercer y/o un cuarto tono cardíaco audible. Es infrecuente la presencia de hipotensión arterial, palidez y frialdad de la piel, taquicardia sinusal o shock cardiógeno evidente. Estos hallazgos son bastante más frecuentes en el IMEST que en el SCA-SEST. Además, la exploración física puede ser importante, porque permite identificar las posibles causas desencadenantes del SCA, como fiebre, hipertensión arterial resistente, taquicardia, bradicardia intensa, enfermedad tiroidea o hemorragia digestiva. Por último, ciertos hallazgos de exploración física, como alteraciones del pulso, taquipnea y taquicardia en presencia de campos pulmonares normales, y el pulso paradójico con distensión venosa yugular, pueden conducir a otros diagnósticos potencialmente mortales, como disección aórtica, embolia pulmonar o taponamiento cardíaco.

alto.11 En los pacientes con una anamnesis indicativa de un SCA y un ECG inicial no diagnóstico, puede estar indicado realizar una evaluación de las derivaciones posteriores V 7 a V 9, porque el ECG convencional de 12 derivaciones no representa bien este territorio miocárdico. De m anera parecida, el SCA causado por afectación aislada de una rama marginal de la arteria coronaria derecha no suele ser aparente en el ECG convencional de 12 derivaciones, pero puede sospecharse en las derivaciones V 3R y V4R.12 Por tanto, es útil obtener estas derivaciones adicionales en los pacientes con sospecha de SCA, pero con un ECG de 12 derivaciones normal. La monitorización continua del ECG en los días siguientes a un SCASEST puede identificar pacientes con riesgo más alto de episodios recu­ rrentes. Los descensos del ST observados durante dicha monitorización en la semana siguiente a un SCA-SEST están asociados a un riesgo más alto de reinfarto y de muerte.13

Pruebas an alíticas

Los biomarcadores que reflejan la patogenia del SCA-SEST pueden ayudar al diagnóstico y al pronóstico. Comprenden marcadores de necrosis del m iocito, perturbación hemodinámica, daño vascular, ateroesclerosis acelerada e inflamación (fig. 53-4). En la última década, las troponinas cardíacas específicas (Tnlc y TnTc) se han convertido en los biomarcado­ res más apropiados para identificar la necrosis miocárdica y, por tanto, para distinguir el IM SEST de la AI. Varios mecanismos fisiopatológicos pueden conducir a la liberación de concentraciones detectables de Tn-c en la sangre (tabla 53-1). Debido a las diferencias entre distintos tipos de análisis, existe el acuerdo de que para diagnosticar un IM agudo son necesarios una elevación de Tnlc o TnTc por encima del percentil 99° del intervalo normal del análisis específico utilizado,14 un ascenso y un des­ censo temporales característicos al obtener muestras seriadas, y un cuadro clínico indicativo de SCA. Aunque la elevación de la Tn-c refleja, por lo general, necrosis m io­ cárdica, no siempre refleja IM. Se han observado elevaciones anómalas en distintos trastornos, como insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, miocarditis, pericarditis, rechazo de trasplante, quimioterapia y traumatis­ mo cardíaco directo o indirecto. Además, los pacientes con IRC (estadios IV yV) pueden presentar una elevación ligera y crónica de la Tnlc, y toda

N e cro sis del miocito Troponina

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E le c tro c a rd io g ra fía

Las anomalías más frecuentes en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones son el descenso del segmento ST y la inversión de la ondaT. Es más probable su presencia mientras el paciente está sintomático. La comparación con un ECG reciente es importante, porque descensos dinámicos del segmento ST tan pequeños como 0,05 mV son un marcador sensible (aunque no muy específico) de SCA-SEST. Sin embargo, un des­ censo más pronunciado del segmento ST indica peor pronóstico, incluso cuando se ajustan otros factores pronósticos.9,10 La elevación transitoria del segmento ST durante menos de 20 min está presente hasta en un 10% de los pacientes y debe hacer sospechar vasoespasmo coronario o un infarto interrumpido. Las inversiones pronunciadas (> 0,2 mV) de la onda T son indicativas, pero no necesariamente diagnósticas, de SCA-SEST, mientras que las inversiones aisladas de la ondaT o de menor magnitud no son especialmente útiles, debido a su escasa especificidad. En más de la mitad de los pacientes con un SCA-SEST, el ECG es normal o no diagnóstico. El ECG debe repetirse cada 20-30 min hasta la desaparición de los síntomas, la confirmación o el rechazo de un diagnóstico de IM, o la confirmación de otro diagnóstico, porque la isquemia puede localizarse en un territorio que no está bien representado en el ECG convencional de 12 derivaciones (v. más adelante) o porque el paciente puede tener isquemia episódica que pasa desapercibida en el ECG inicial. La coronariografía identifica una lesión responsable en la arteria coro­ naria circunfleja en un tercio de los pacientes con SCA-SEST de riesgo

Factor predictivo Útil como componente Im plicación Biom arcador de riesgo independiente en método m ultim arcador terapéutica Troponina BNP Disfunción renal Metabolismo de la glucosa* CRP

+++ +++ ++

++ ++ +

+++ 0 +

+ ++

0 ++

+ ++

F I G U R A 5 3 -4 Método multimarcador para la estratificación del riesgo en el SCA. *Metabolismo de la glucosa, hiperglucemia o HbA1c elevada. BNP, péptido natriurético cerebral; CD40L, ligando CD40; CICr, aclaramiento de creatinina; CRP, proteína C reactiva; CRPas, proteína C reactiva de alta sensibilidad; HbA1c, hemoglobina glucosilada; NT-pro-BNP, péptido natriurético cerebral N-terminal. (Modificado de Morrow DA, Braunwald E: Future o f biomarkers in acute coronary syndromes: Moving toward a multimarker strategy. Circulation 108:250, 2003.)

Síndromes coronarios agudos sin elevación del ST

isquémica (CI), la mayoría de los pacientes tienen una angina estable o un infarto de miocardio (EM) previo. Los pacientes con SCA presentan factores de riesgo clásicos de CI (v. cap ítu lo 42) con más frecuencia que las personas sanas o que las personas sin dolor torácico isquémico. Aunque los factores de riesgo coronario pueden utilizarse para evaluar el riesgo en distintos grupos de pacientes, son menos útiles en la evaluación de pacientes individuales. El síntom a inicial se describe, por lo general, como presión, peso o dolor intenso bajo el esternón (v. capítulo 50), y se parece a la angina de esfuerzo estable, pero suele ser más intenso y prolongado (> 2 0 min). Es posible una irradiación asociada hacia la zona cubital de la región proximal de la extremidad superior izquierda, el hombro, el cuello o la mandíbula, pero los síntomas pueden estar presentes en cualquier estructura entre el oído y el epigastrio.6 El dolor puede estar asociado a otros síntomas, como sudor, náusea, dolor abdominal, disnea y síncope. Las características que sustentan el diagnóstico son empeoramiento de los síntom as por esfuerzo físico, precipitación por anem ia grave, infección, inflamación, fiebre o trastornos m etabólicos o endocrinos (p. ej., glándula tiroidea), y, de m anera importante, la mejoría en reposo o con nitroglicerina. Las manifestaciones atípicas, como la disnea sin malestar torácico, el dolor limitado al epigastrio o la indigestión, son «equivalentes anginosos». Estos hallazgos atípicos son más prevalentes en mujeres, adultos mayores y pacientes con diabetes, IRC o demencia, y pueden provocar infradiagnóstico, infratratamiento y peor resultado. El dolor torácico pleurítico o que se describe como punzante tiene, por lo general, un origen extracardíaco. Las m anifestaciones clínicas pueden ser repentinas, con síntomas nuevos intensos que aparecen por un esfuerzo mínimo (clase III de la Canadian Cardiovascular Society [CCSC]7) o en reposo (CCSC IV), un tipo acelerado de angina (más frecuente, más intensa, más prolongada) o angina que aparece poco después de finalizar un IM.8

T A B L A 53-1 Mecanismos de liberación de troponina

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

EJEM P LO S/ E XP LIC A C IÓ N Necrosis del miocito*

Isquemia, infarto, inflamación, infiltración, traumatismo, tóxica/ metabólica (p. ej., septicemia)

Apoptosis

Muerte celular programada por activación de caspasas

Recambio de miocitos normal

Recambio natural anual de grado bajo de miocitos (no está claro si puede detectarse en la circulación sistémica con los análisis actuales)

Liberación celular de productos de degradación proteolítica de troponina

Formación de fragmentos pequeños que pasan a través de la membrana indemne del miocito sin muerte celular

Aumento de permeabilidad de la pared celular

Lesión reversible de las membranas del miocito que altera la permeabilidad (p. ej., secundaria a estiramiento, isquemia)

Formación y liberación de burbujas membranosas

Secreción activa de vesículas o expresión de la membrana con descomposición (p. ej., secundaria a hipoxia)

*EI músculo esquelético dañado puede aumentar también la TnTc circulante (pero no la Tnlc). Tomado de White HD: Pathobioiogy o f troponin elevations: Do elevations occur with myocardial ischemia as well as necrosis? JAm Coll Cardiol 57:2406, 2011.

< O ü < Z Q

UJ

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—

9 £ < LU

0 ,7 5 -

m q_ O => 0 ,2 5 QC (/) LU

— — — — —

1996

0,1 0,02-0,03 0,04-0,1

i----------- 1----------- 1----------- 1----------- 1----------- 1----------- 1—

1

2 3 4 5 6 7 A Ñ O S D E S D E E L D IA G N Ó S T IC O 97 98 99 00 01 02 03 AÑO

8 200 4

< Q O < 2 O


0,2 mV, hipotensión arterial, taquiarritmia ventricular, disfunción ventricular nueva o empeoramiento de la previa) son indicaciones para realizar de inmediato una coronariografía con la intención de practicar una revascularización si la anatomía coronaria es apropiada. La ecocardiografía es útil en la evaluación de la función sistólica y dias­ tólica ventricular izquierda, y, además, puede emplearse para identificar la dilatación auricular izquierda,41 la insuficiencia mitral funcional,42 el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo,43 la disfunción diastólica,44 la asincronía mecánica ventricular43 y las colas de cometa pulmonares ecográficas (líquido pulmonar extravasado observado en la ecografía torácica) -tod o s ellos asociados a un pronóstico adverso en pacientes con SCA-SEST-. La ATC coronaria con contraste (ATCC) en los pacientes con sospecha o confirmación de SCA-SEST puede ayudar a hacer el diagnóstico

del S T

Proadrenomedulina mesorregional

sin e le va ción

Miembro de la superfamilia de citocinas factor transformador del crecimiento p liberado por los miocardiocitos después de isquemia y lesión por reperfusión

agudos

Factor de diferenciación celular 15

I

c o r o n a r io s

REFERENCIA

S ín d r o m e s

DESC RIPCIÓ N

Marcadores q u e predicen muerte y/o episodios isquémicos

de EAC epicárdica en los pacientes con signos y síntomas dudosos, y a identificar la placa inestable con riesgo alto de rotura. Un análisis detallado de la morfología de la placa ha identificado dos características -rem odelado del vaso positivo y placa de atenuación baja de lesiones ricas en lípidos (fig. 5 3 -6 )- asociadas a rotura de la placa y a SCA en 1.059 pacientes observados para detectar episodios clínicos durante una media de 27 m eses después de realizar esta prueba de diagnóstico por imagen.46 La ATCC puede emplearse para descartar con rapidez un SCA en los servicios de urgencias hospitalarios en pacientes con sospecha de SCA. Tres estudios aleatorizados47'49 (v. capítulo 18) examinaron la utilidad de la ATCC en la evaluación de los pacientes en el servicio de urgencias. Queda por determinar si es m ejor realizar una ATCC a los pacientes con sospecha de tener un SCA que un seguimiento clínico apropiado en consulta externa a los pacientes de riesgo bajo con una concentración normal de Tn-c. La resonancia magnética cardíaca (RMC) con un protocolo de explo­ ración rápida permite realizar mediciones precisas de la función y de los volúmenes ventriculares, evaluar el edema en la pared ventricular, identificar zonas de infarto frente a miocardio hibernado, demostrar la presencia de perfusión miocárdica, cuantificar el movimiento parietal y la fracción de eyección, e identificar el miocardio en riesgo en pacientes con SCA-SEST.30 Estas evaluaciones detalladas pueden facilitar la ICP, sobre todo si existen dudas sobre la lesión responsable -co m o en los pacientes con enfermedad multivaso o con estenosis limítrofes-.

Técnicas d e im a g e n invasivas

La coronariografía invasiva ha sido la técnica de referencia para obtener im ágenes del árbol arterial coronario durante más de cinco décadas. La lesión responsable en el SC A -SEST presenta, por lo general, una estenosis excéntrica con bordes festoneados o salientes y u n cuello estrecho (v. capítulo 20). Estos hallazgos coronariográficos pueden representar una rotura de la placa ateroesclerótica y/o un trombo. Una de las características que hace sospechar un trombo es la presencia de m asas intraluminales globulares con forma redondeada o de pólipo. La «indefinición» de una lesión hace pensar en un trombo, pero este hallazgo es inespecífico. Alrededor del 85% de los pacientes con un diagnóstico clínico de S C A -SEST tien en una obstrucción coronaria im portante (es decir, > 5 0 % de estenosis del diám etro luminal) al m enos en una arteria coronaria principal. La mayoría tiene una enfermedad obstructiva que afecta varias arterias epicárdicas (=10% la arteria coronaria principal izquierda, «35% con enfermedad de tres vasos y «20% con enfermedad

1 159

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

9 F IG U R A 5 3 -6 Características coronariográficas de una placa de riesgo alto. A. Imágenes reformateadas multiplanares curvas de la arteria descendente anterior izquierda (DA), la arteria circunfleja izquierda (CX) y la arteria coronaria derecha (CD). B. En la ATC se detectaron remodelado positivo, placa con atenuación baja y calcificación punteada en la DA. C. Un SCA en el que está implicado la placa de riesgo alto observada antes en la DA (flecha) 6 meses después de la ATC. CI, arteria coronaria izquierda. (Tomado de Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al: Computed tomographic angiography characteristics o f atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 54:49, 2009.)

de dos vasos), m ientras que solo un 20% aproxim adam ente tiene enferm edad de un solo vaso.51 El 15% restan te no tiene signos de obstrucción coronaria importante en la coronariografía. Este hallazgo es m ás frecuente en las m ujeres y en las personas de raza distinta a la blanca. En estos pacientes, el SC A -SEST, si está presente, puede estar relacionado con obstrucción coronaria microvascular, disfunción endotelial o espasmo arterial coronario, y, por lo general, el pronóstico es más favorable. No obstante, la ausencia de obstrucción coronaria en la coronariografía debe llevar a buscar causas de los síntomas diferentes de la ateroesclerosis coronaria. Dos técnicas invasivas de imagen transversal -E IV y T C O - pueden proporcionar detalles adicionales sobre la morfología de la placa y, en ocasiones, se utilizan para ver el despliegue de las endoprótesis intracoronarias. Un núcleo necrótico grande observado mediante EIV en las lesiones responsables donde se coloca una endoprótesis intracoronaria puede predecir el fenómeno de no reflujo después de la colocación de la endoprótesis.52 La TCO de la placa en pacientes con SCA ha mostrado su contenido lipídico, calcificación y trombo.53 La placa con una cubierta fibrosa delgada se asocia a riesgo alto de rotura si la concentración de hemoglobina glucosilada A le es > 8% .53 Aunque se han perfeccionado otras técnicas invasivas -com o angioscopia, resonancia magnética intravascular (RMI), espectroscopia cuasi infrarroja, paleografía intravascular, termoscopia e imagen de fuerza de cizallamiento- es necesaria una valoración prospectiva amplia de estas técnicas diagnósticas para evaluar y comparar su utilidad clínica y su rentabilidad.

E valu ación d e l riesg o

116 0

R ie s g o re sid u a l El riesgo de episodios isquémicos recurrentes después de un episodio de SCA depende tanto de la presencia y de la estabilidad de las lesiones multifocales como de la lesión causal responsable del episodio inicial.34 Dado que los resultados de los m étodos intervencionistas agresivos son cada vez mejores en el tratamiento de las lesiones responsables, es necesario un tratamiento farmacológico enérgico de la placa restante para prevenir los episodios recurrentes.34 El porcentaje de pacientes con más de una placa activa en la coronariografía se ha correlacionado con la concentración de CRP de alta sensibilidad (CRPas).55 Estos hallazgos proporcionan un nexo fisiopatológico importante entre inflamación, EAC activa más difusa y episodios cardíacos recurrentes en los meses a años siguientes a un episodio clínico de SCA.

E v o lu c ió n n a t u ra l Los pacientes con AI, definida como SCA-IM SEST sin elevación anó­ mala de Tn-c, tienen una mortalidad a corto plazo más baja (< 2 % a 30 días) que los pacientes con IM SEST o IMEST.36 El riesgo de mortalidad temprana por IM SEST está relacionado con la extensión del daño m io­ cárdico y con el compromiso hemodinámico resultante, y es m enor que en los pacientes con IMEST, que, por lo general, sufren infartos más extensos.4,56 Por el contrario, los resultados a largo plazo respecto a la mortalidad y a los episodios no mortales son peores en los pacientes con SC A -SEST que en los pacientes con IM EST.57 Este hallazgo se debe, probablemente, a la mayor edad, extensión de la EAC, IM previo, enfermedades concurrentes (como diabetes y disfunción renal), y pro­ babilidad de recidiva del SCA en los pacientes con SCA-SEST que en los pacientes con IMEST. P u n t u a c io n e s c o m b in a d a s d e e v a lu a c ió n d e l r ie s g o Se han ideado varias puntuaciones de riesgo que combinan variables clínicas y hallazgos en el ECG y/o en los marcadores séricos cardía­ cos para los pacientes con SC A -SEST.56"611 La puntuación de riesgo Throm bolysis In M yocardial Ischem ia (TIMI) (fig . 53-7) identifica siete factores de riesgo independientes cuya sum a se correlaciona directam ente con m uerte o con episodios isquém icos recurrentes.58 Esta evaluación sim ple y rápida del riesgo en la valoración inicial id en tifica pacien tes de riesgo alto que pueden b en eficiarse de un m étodo invasivo temprano y de un tratam iento antitrom bótico más intensivo. E sta puntuación de riesgo predice tam bién la gravedad de los hallazgos coronariográficos, com o la extensión de la EAC,61 el volumen del trombo y la disminución del flujo.62 U na puntuación todavía m ás simple, el índice de riesgo TIMI (edad en décadas X fre­ cuencia cardíaca/presión arterial sistólica), predice la mortalidad en los pacientes con IM SEST.63 La puntuación de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)66ha identificado también factores de riesgo asociados de mane­ ra independiente a aumento de la mortalidad. Aunque puede ser más precisa, es más compleja que la puntuación de riesgo TIMI y no se calcula de manera manual con tanta facilidad.

TRATAMIENTO El tratamiento del SCA-SEST comprende dos fases: tratamiento a corto plazo, dirigido a los síntomas clínicos y a estabilizar la lesión o lesio­ nes responsables, y a largo plazo, dirigido a prevenir el avance de la

60 50

Q

40-

V)

__

2 ep iso d io s a n g in o so s en 2 4 h p revias • D e sv ia c ió n del S T > 0 ,5 mm respecto a E C G inicial • T M arcado re s ca rd ía c o s

F IG U R A 5 3 -7 Puntuación de riesgo TIMI para SCA-SEST. Se cuenta el número de factores de riesgo presentes. (Tomado de Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al: The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation Ml: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 284:835, 2000.)

enferm edad subyacente y la futura rotura/erosión de la placa. En un estudio prospectivo sobre la evolución natural de pacientes con SCASEST a los que se realizó con éxito una ICP de la lesión responsable, un 20% tuvo un segundo episodio de SCA durante una media de 3,4 años. La mitad de estos episodios estaban causados por la lesión responsable original, y la otra mitad, por una lesión nueva.54

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G en eral

Los pacientes con em peoramiento o que presentan por primera vez malestar torácico o un síntoma equivalente anginoso sospechoso de SCA deben trasladarse con rapidez a un servicio de urgencias hospitalario en ambulancia y, si es posible, deben ser valorados de inmediato (fig. 53-8).64 La valoración inicial debe consistir en una anamnesis y una exploración física específicas combinadas con un ECG realizado en los primeros 10 min desde la llegada.65 Deben obtenerse muestras de sangre para un análisis de Tn-c con evaluación acelerada mediante una prueba diagnós­ tica rápida o un análisis que permita tener los resultados en 60 min. Otros análisis, como hemograma completo, electrólitos séricos, creatinina y glucosa, pueden ayudar a decidir los tratamientos y el plan de acción inmediatos. Los pacientes con T n-c elevada o con anomalías nuevas en el seg­ m ento ST, o los que se consideran de riesgo moderado o alto en un sistema de puntuación de riesgo homologado deben ingresar en una unidad cardiovascular especializada o en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con AI, pero con T n -c norm al y cam bios electrocardiográficos, deben ingresar, por lo general, en una unidad con monitorización, m ejor en una unidad cardiovascular de cuidados intermedios.6 En estas unidades, la monitorización electrocardiográ­ fica continua con telem etría detecta taquiarritm ias, alteraciones en la conducción auriculoventricular e intraventricular, y cambios en la desviación del segm ento ST. Los pacientes deben estar en cama, debe realizarse una evaluación continua de la saturación de 0 2 mediante oximetría, y es recom endable administrar oxígeno com plem entario en los pacientes con una saturación arterial de 0 2 baja (< 90% ) y/o en los pacientes con insuficiencia cardíaca y estertores pulm onares. Se permite andar al paciente, según tolerancia, si ha permanecido estable sin m alestar torácico recurrente ni cambios en el ECG durante 12-24 h como mínimo. Los pacientes con síntomas atípicos y riesgo bajo, o los que tienen síntomas más sospechosos de otra causa no cardíaca pueden quedar en observación en el servicio de urgencias o en una unidad

p - b lo q u e a n t e s Gran parte de los datos que apoyan el uso de bloqueantes de los recep­ tores p-adrenérgicos ((3-bloqueantes) en el SCA-SEST proceden de la extrapolación de estudios clínicos en los que predominan los pacientes con IM EST, que dem ostraron que los p-bloqueantes disminuyen el reinfarto, la fibrilación ventricular y la muerte (v. capítulo 52). Los datos conjuntos de una revisión sistemática de pacientes con AI incluidos en estudios realizados hace más de 25 años (en la época anterior a la Tn-c) indicaban que los p-bloqueantes disminuían el riesgo de progresión a IM.66 N o está claro si los p-bloqueantes tienen una eficacia similar en la época moderna de tratamiento farmacológico intensivo y revas­ cularización temprana. En las primeras 24 h debe iniciarse un tratamiento con p-bloqueantes orales con las dosis empleadas en la angina estable crónica (v. cap í­ tulo 54),6,66 con las excepciones siguientes: 1) signos de insuficiencia cardíaca descompensada; 2) indicios de un estado de gasto cardíaco bajo; 3) riesgo elevado de shock cardiógeno, o 4) bloqueo auriculoventricular, asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias. Los p-bloqueantes pueden administrarse a pacientes con insuficiencia cardíaca una vez estabilizado su estado clínico. Si la isquemia y/o el dolor torácico persisten a pesar del tratamiento intravenoso con nitrato, pueden utilizarse pbloqueantes intravenosos con cautela, seguidos de administración oral. Los p-bloqueantes intravenosos deben evitarse en los pacientes con IM agudo e insuficiencia cardíaca en la valoración inicial.67La elección de pbloqueantes puede individualizarse teniendo en cuenta la farmacocinética del fármaco, la familiaridad del médico con este y el coste, pero, por lo general, deben evitarse p-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca, como el pindolol.

del S T

Facto re s de riesg o TIM I • Edad > 65 años • > 3 factores de riesg o de E A C • E A C co no cid a ( > 5 0 % d e esten o sis)

sin e le va ción

P U N T U A C IÓ N D E R I E S G O (N.9 d e fa c t o re s d e r ie s g o T IM I)

agudos

4.

N it r a t o s Los nitratos son vasodilatadores independientes del endotelio que aumentan el flujo sanguíneo cardíaco mediante vasodilatación coronaria y disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno por descenso de la precarga mediante venodilatación. Además, disminuyen la poscarga cardíaca, porque provocan dilatación arterial y, de este modo, disminuyen la presión parietal ventricular. En los pacientes sin hipotensión arterial debe administrarse nitro­ glicerina sublingual (o bucal) (0,3-0,6 m g hasta tres veces a intervalos de 5 min), empezando incluso antes de llegar al hospital siempre que sea posible. Si los síntom as isquém icos persisten y/o el paciente es hipertenso o está en insuficiencia cardíaca, debe iniciarse la adminis­ tración intravenosa de nitroglicerina (5-10 (xg/min, con aumento gradual de la dosis hasta 200 (xg según sea necesario) solo si la presión arterial sistólica se m antiene por encim a de 100 mmH g. Pueden utilizarse nitratos tópicos o de acción prolongada si el paciente ha permanecido sin dolor durante 12-24 h. Puede aparecer tolerancia a los efectos antiis­ quémicos de los nitratos en 12-24 h, que puede m ejorar con interva­ los sin administrar nitratos. Si los síntomas no permiten los intervalos sin nitratos, puede ser efectivo aumentar la dosis. La interrupción del tratam iento con dosis altas de nitratos, sobre todo si se administran por vía intravenosa, debe realizarse de manera gradual para evitar la isquemia recurrente. Las contraindicaciones de los nitratos son hipotensión arterial o tra­ tam iento con inhibidores de fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE-5) (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en las 24-48 h previas. Los inhibidores PD E-5 disminuyen la degradación del monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) y, por tanto, potencian y prolongan los efectos vasodilatadores de los nitratos, lo que puede provocar hipotensión arterial grave, isquemia miocárdica o incluso muerte. Los nitratos deben utilizarse con precaución en los pacientes con estenosis valvular aórtica grave, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del cono arterial ventricular izquierdo en reposo, infarto ventricular derecho o embolia pulmonar con repercusión hemodinámica.

c o r o n a r io s

O

T ra ta m ie n to a n tiis q u é m ic o

S ín d r o m e s

^

de corta estancia. Debe realizarse un segundo análisis de T n -c 3 -6 h después del primero y/o puede estar indicada una evaluación adicional con técnicas de im agen no invasivas o con prueba de esfuerzo para poder descartar con rapidez un SCA.

P< 0 ,0 0 1 x2 p ara la tendencia

Evaluación clínica

E n ferm eda des

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

C a ra c te rís tic a s d el dolor to rácico

11 62

Exp lo ració n fís ic a g u ia d a por sínto m a s A n a m n e s is breve por la probabilidad de E A C

S C A -S E S T posible

IM E S T de reperfusión inm ediata

• B io q u ím ica b á s ica , esp e cialm e n te troponinas (durante la e valu ació n inicial y 6 -1 2 h d esp ué s) y otros m arc ad o re s se g ú n lo s d iag n ó stico s o perativos (p. e j., d ím e ro s D, BNP, N T -p ro -B N P ) • R epetir m onitorización (m ejor continua) del seg m en to S T » E co card io g ram a, R M , T C o g am m ag rafía p ara diag nó stico diferencial (p. ej., d isecció n aó rtica, em b o lia pulm onar) • E v a lu a r la re sp u esta al tratam iento antiang ino so ► E v a lu a ció n de la puntuación de riesg o

máximas de nitratos y p-bloqueantes, así como en pacientes con contraindicaciones para los p-bloqueantes (v. antes) y en los que presentan hipertensión arterial.65,69 Estos pacientes deben tratarse con anta­ gonistas del calcio no dihidropiridínicos que ralentizan la frecuencia cardíaca. El preparado de acción corta de nifedipino, una dihidropiridina, que acelera la fre­ cuencia cardíaca, puede ser perjudicial en los pacientes con SCA si no se combina con un p-bloqueante. No se han observa­ do efectos perjudiciales por tratamiento a largo plazo con dihidropiridinas de acción prolongada -am lodipino o felod ipinoen pacientes con disfunción ventricular izquierda y EAC,711lo que indica que estos fármacos pueden ser seguros en pacientes con SCA-SEST y disfunción ventricular izquierda.71

R a n o la c in a Este fármaco antianginoso nuevo produce sus efectos sin alterar la frecuencia car­ díaca ni la presión arterial. Su mecanis­ Invasivo urgente Invasivo temprano 65 años, tratamiento concomitante con anticoagulantes o corticoides) Se desaconseja la interrupción prolongada o permanente de inhibidores P2Y12 en los 12 meses siguientes al episodio de referencia a menos que haya una indicación clínica Se recomienda ticagrelor (dosis de carga 180 mg, 90 mg dos veces/día) a todos los pacientes con riesgo moderado a alto de episodios isquémicos (p. ej., troponinas elevadas), con independencia del método terapéutico inicial e incluyendo a los tratados previamente con clopidogrel (que debe suspenderse al iniciar el ticagrelor) Se recomienda prasugrel (dosis de carga 60 mg, dosis diaria 10 mg) a los pacientes sin tratamiento previo con un inhibidor P2Y12 (especialmente a personas con diabetes) en los que se conoce la anatomía coronaria y se va a realizar una ICP, a menos que exista un riesgo alto de hemorragia potencialmente mortal u otras contraindicaciones1' Se recomienda clopidogrel (dosis de carga 300 mg, dosis diaria 75 mg) a los pacientes que no pueden tomar ticagrelor o prasugrel Se recomienda una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel (o una dosis complementaria de 300 mg durante la ICP después de una dosis de carga inicial de 300 mg) a los pacientes programados para un método invasivo cuando no puede emplearse ticagrelor o prasugrel Puede ser apropiada una dosis de mantenimiento más alta de clopidogrel, 150 mg/día, durante los primeros 7 días en los pacientes tratados con ICP sin aumento del riesgo hemorrágico

lia

No se aconseja aumentar por norma la dosis de mantenimiento de clopidogrel basándose en las pruebas de función plaquetaria, pero puede ser apropiado en pacientes seleccionados

llb

Las pruebas de genotipado y/o de función plaquetaria pueden ser útiles en pacientes seleccionados cuando se utiliza clopidogrel

llb

En pacientes tratados previamente con inhibidores P2Y12 que necesitan una cirugía mayor programada (como IDAC), puede ser apropiado retrasar la operación 5 días como mínimo después de suspender el tratamiento con ticagrelor o clopidogrel y 7 días con prasugrel si es clínicamente factible y si el paciente no tiene un riesgo alto de episodios isquémicos

lia

Puede ser apropiado iniciar (o reiniciar) la administración de ticagrelor o de clopidogrel después de IDAC tan pronto como se considere seguro No se recomienda combinar ácido acetilsalicílico con un AINE (inhibidores selectivos de COX-2 y AINE no selectivos) *Clase de recomendación. f Nivel de evidencia. *EI prasugrel tiene una recomendación lia para la indicación global, en especial en pacientes tratados antes con clopidogrel y/o anatomía coronaria desconocida. La recomendación de clase I hace referencia al subgrupo definido de manera específica. AINE, antiinflamatorio no esteroideo; IDAC, injerto de derivación arterial; TAAD, tratamiento antiagregante doble. Tomado de Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al: ESC guidelines for the management o f acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management o f Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation o f the European Society o f Cardiology (ESC). Eur Heart J 32:2999, 2011.

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digestiva.74 El estudio Clopidogrel and Aspirin Optimal D ose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh Organization to Assess Strategies in Isch em ic Sym ptom s (CURREN T O A S IS - 7 ) 76 asignó de m anera aleatoria 25.086 pacientes con SCA a una dosis alta (300-325 mg/día) o b aja (75-100 mg/día) de AAS durante 30 días (y a una dosis alta frente a una dosis ordinaria de clopidogrel; v. m ás adelante). N o hubo diferencia en el riesgo de muerte cardiovascular, IM o accidente cerebrovascular entre las dosis, pero la incidencia de hemorragia digestiva fue mayor con la dosis más alta. Las directrices recomiendan que en los pacientes con SCA-SEST a los que no se ha prescrito un tratamiento continuo con AAS, la dosis de carga inicial debe ser 1 6 2 -3 2 5 mg, seguida de una dosis de m antenim iento diaria de 7 5 -1 0 0 m g.6 Los datos del Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO), u n estudio extenso sobre el ticagrelor (v. c a p ítu lo 82), un fármaco antiagregante por vía oral que inhibe el receptor P2Y12, apoyan el uso de una dosis b aja de AAS.77 Durante el tratamiento crónico puede producirse resistencia al AAS,78 con u n efecto antiagregante limitado (es decir, un cambio mínimo en la inhibición de la agregación plaquetaria) en un 2 -8% de los pacientes. Estos pacientes tienen tendencia a presentar un riesgo más alto de episodios cardíacos recurrentes.79 Las causas de la resistencia al AAS son variadas y comprenden un cumplimiento inadecuado (seudorresistencia), disminución de la absorción, interacción con el ibuprofeno, sobreexpresión de ARNm de COX-2 y uso de preparados gastrorresistentes.

Es infrecuente que haya una razón genética o intrínseca de otro tipo para la respuesta mínima al AAS. Sin embargo, no hay pruebas de que la supervisión periódica de los efectos antiagregantes con ajuste de la dosis sea un método con efectividad clínica. Las con train dicacion es del A AS son alergia com probada (p. ej., asma provocada por A AS), pólipos nasales, hem orragia activa o un trastorno plaquetario conocido. La dispepsia u otros síntomas diges­ tivos provocados por un tratamiento a largo plazo con AAS (es decir, in toleran cia al AAS) no im piden, por lo general, un tratam iento a corto plazo. En los pacientes con alergia o que no toleran el AAS, se recom ienda la desensibilización o la sustitución por clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.75 I n h ib id o r e s P 2 Y 12 ( d if o s f a t o d e a d e n o s in a ) En la actualidad, la medicación para el SCA comprende siempre un tratamiento antiagregante doble (TAAD), que consiste en AAS y un inhibi­ dor P2Y12 (v . fig. 53-3). Hay dos grupos de inhibidores P2Y12: las tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel y prasugrel) y las dclopentiltriazolopirimidinas (ticagrelor). Las tienopiridinas actúan mediante bloqueo irreversible de la unión de ADP al receptor P2Y12 en la superficie plaquetaria, interfiriendo así tanto con la activación como con la agregación plaquetaria por ADP. Son profármacos, por lo que es necesaria una oxidación por el sistema del citocromo P-450 hepático (CYP) para formar metabolitos activos.80 Las tienopiridinas tam bién disminuyen el fibrinógeno, la viscosidad 1163

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

sanguínea y la capacidad de deformación y de agregación de los eri­ trocitos mediante mecanismos que pueden ser independientes de ADP. Por el contrario, el ticagrelor actúa de manera directa como bloqueante reversible del receptor P2Y12. Los fármacos que inhiben el sistema CYP no afectan al ticagrelor. C lo p id o g r e l Este fármaco evita, en gran medida, las complicaciones hematológicas (neutropenia y, con poca frecuencia, púrpura trombótica trombocitopénica) asociadas a la ticlopidina, la primera tienopiridina de uso generalizado. Cuando se absorbe el clopidogrel, un 85% aproximadamente se hidroliza por la esterasa circulante y queda inactivo. El clopidogrel restante debe ser oxidado por el sistema CYP hepático para generar los metabolitos activos que inhiben el receptor P2Yi 2. La adición de clopidogrel al AAS se analizó en el estudio Clopidogrel in U nstable A ngina to Prevent Recurrent Events (CURE) en 12.562 pacientes con SCA-SEST tratados con AAS, heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) y otros tratamientos convencionales, y que fueron asignados de manera aleatoria a recibir una dosis de carga de 300 m g de clopidogrel seguida de una dosis diaria de 75 mg o placebo.81 La adición de clopidogrel al AAS disminuyó un 20% la muerte cardiovascular, el IM o el accidente cerebrovascular tanto en pacientes de riesgo alto o bajo con SCA-SEST, con independencia de si el tratamiento fue farmacológico, IC P o injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) (fig. 53-9). Se observó un efecto beneficioso desde las 24 h y la divergencia en las curvas de Kaplan-M eier empezó justo después de 2 h.82Además, el efecto beneficioso continuó a lo largo del período de tratamiento de 1 año del estudio. También se observó un efecto beneficioso del tratamiento antes de ICP, con una disminución del 31% de los episodios cardíacos a los 30 días y a 1 año en pacientes con SC A -SEST asignados de m anera aleatoria a TAAD frente a solo AAS.83 Estos y otros hallazgos parecidos en distintos estudios llevaron a incluir una recomendación de clase IA en las directrices del American College of Cardiology/American H eart Association (ACC/AHA) para el tratamiento con clopidogrel antes de ICP.84 En los pacientes tratados con IDAC, los que habían recibido clopidogrel en los 5 días previos a la operación quirúrgica tenían un aumento del riesgo de hemorragia grave y de necesidad de reoperación, lo que llevó a recomendar la interrupción

del clopidogrel al m enos 5 días antes de la operación quirúrgica, si es posible.6 En el SCA-SEST, la dosis de carga inicial de 300-600 m g de clopido­ grel va seguida de una dosis diaria de m antenimiento de 75 mg. El uso de una dosis de carga de 600 m g consigue un grado de equilibrio de inhibición plaquetaria después de 2 h tan solo, con más rapidez que la dosis de 300 mg. En el estudio CURRENT OA SIS-7, la dosis alta de clo­ pidogrel (dosis de carga de 600 mg, dosis de mantenimiento de 150 mg durante 7 días y después 75 mg) no disminuyó el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, IM o accidente cerebrovascular en pacientes con SCA-SEST, aunque sí aumentó la hemorragia grave y la necesidad de transfusión de eritrocitos.76 Sin embargo, un análisis del subgrupo de pacientes del estudio CURRENT O A SIS-7 tratados con ICP85 y un metaanálisis de más de 25.000 pacientes tratados con ICP86 demostraron que la dosis de carga de 600 m g de clopidogrel dis­ minuye los episodios cardiovasculares después de ICP en comparación con la dosis de 300 mg. Por esta razón, la dosis de carga de 600 m g de clopidogrel es la más apropiada en los pacientes con SCA-SEST tratados con ICP.75'84 Se han planteado dos métodos para iniciar el tratamiento con clopido­ grel en los pacientes con SCA-SEST: 1) iniciar el clopidogrel a la llegada o al ingreso en el hospital, o 2) retrasar el tratamiento con clopidogrel hasta después de la coronariografía, y administrarlo a continuación en la sala de cateterismo si va a realizarse una IC P Es mejor el método de tratamiento inmediato, porque tiene la ventaja de disminuir los episodios isquémicos tempranos, aunque a costa de aumentar la hemorragia en la minoría de los pacientes tratados con IDAC en vez de o justo después de una ICP.87

Igual que con el AAS, se han Ide n tificad o personas con una respuesta débil al clopidogrel88 que tienen tasas más altas de episodios cardíacos recurrentes, como trombosis de una endoprótesis coronaria, IM y muerte.89 La incidencia de pacientes que no consiguen la respuesta farmacológica previsible al clopidogrel varía entre el 5-30% , según la población y la defini­ ción empleada para evaluar la respuesta.89 La respuesta débil al clopidogrel es más frecuente en pacientes con diabetes, y tam bién en pacientes con obesidad, de edad avanzada y con un polim orfism o genético del sistema CYP.90 Los pacientes con una respuesta antiagregante mínima al clopidogrel tienen concentraciones más bajas del m etabolito activo, lo que indica un fallo en esta conversión necesaria. Se han relacionado varios polimorfismos del gen que codifica la enzim a CYP2C19 con una disminución de la producción del m etabolito activo del clopidogrel (v. ta m ­ G rupo de tratam iento médico Todos los pacientes bién c a p ítu lo s 7, 52 y 82).69 Estos polimor­ fismos (sobre tod o el alelo *C 2 de función Placebo dism inuida) están presentes en un tercio (n = 6 .3 0 3 K de las personas blancas aproxim adamente Placebo y hasta en la m itad de las asiáticas, y se han relacionado con un a um en to de las respuestas clínicas adversas en los pacientes Clopidogrel tratados con clopidogrel.9' En otros estu­ RR: 0,8 (0,69-0,92) dios se han relacionado alelos de función dism inuida con aum ento de la trom bosis de una endoprótesis coronaria.92 Los aná­ 0 1 00 200 3 00 lisis de estos polim orfism os en pacientes D Í A S D E S E G U IM I E N T O M E S E S D E S E G U IM IE N T O candidatos a tra ta m ie n to con una tie n o ­ O o p iridina pueden id en tifica r personas que < probablemente tendrán una respuesta débil G rupo de IDAC G rupo de ICP O d 0,2 o nula al clopidogrel y en los que es más O I a propiado un tra ta m ie n to a ntiagregante m = 0,15 Placebo Placebo _ d iferente (fig . 53-10). Sin em bargo, tres estudios aleatorizados que evaluaron pau­ 0,1 Clopidogrel tas posológicas antiagregantes elevadas en O °UJ Q Clopidogrel (/) z pacientes con una reactividad plaquetaria < ‘< 0,05 elevada después de dosis habituales de áci­ cf > ido acetilsalicílico y clopidogrel no hallaron < z RR: 0,89 (0,71-1,11) RR: 0,72 (0,57-0,9) ■“ g 0 una disminución apreciable de los episodios — I-------1------ 1--40

0

Sí

6

Diabetes mellitus

Aclaramiento d e creatinina* (ml/min)

No

0

>15-30

35

Sí

6

>30-60

28

Presión arterial sistólica (mmHg)

>60-90

17

10

90-120

7

91-100

8

>120

0

101-120

5 1

181-200

3

71-80

1

>201

81-90

3

7 0 % no principal izquierda) o fisiológica (RFF < 0,8) CDR

NIVEL DE E V ID E N C IA

>1 estenosis importante y angina inadmisible si no es posible aplicar TMDD por contraindicaciones a los fármacos, efectos adversos o preferencias del paciente

lia: IDAC lia: ICP

C

IDAC previo con >1 estenosis importante asociada a isquemia y angina inadmisible a pesar de TMDD

lia: ICP llb: IDAC

C

EAC de tres vasos compleja (p. ej., puntuación SYNTAX >22) con o sin afectación de la arteria descendente anterior izquierda proximal y buen candidato a IDAC

lia: mejor IDAC que ICP

B

Miocardio isquémico viable vascularizado por arterias sin posibilidad de injerto

llb: RLT como complemento de IDAC

B

Sin criterios anatómicos ni fisiológicos de revascularización

III: perjudicial: IDAC III: perjudicial: ICP

C

CDR, clase de recomendación; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; RFF, reserva de flujo fraccionario; RLT, revascularización transmiocárdica con láser; SYNTAX, Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery; TMDD, tratamiento médico dirigido por directrices. Tomado de Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al: 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management o f patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 61:e179, 2013.

C la s e lia 1. En los pacientes con IRC leve (estadio 2) o moderada (estadio 3), es razonable un método invasivo. (Nivel de evidencia: B.) (Existe informa­ ción insuficiente sobre el beneficio o el riesgo asociado a un método invasivo en pacientes con AI/IMSEST y IRC avanzada [estadios 4 y 5].)

B ib lio g r a fía

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Jneid H , Anderson JL, W righ t RS, et al: 2012 AC C F/AH A focused update incorporated in to the ACCF/AHA 2007 guidelines fo r the management o f patients w ith unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: A report o f the American CoEege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, / Am Coll Cardiol 61:el79,2013. 2. Jneid H , Anderson JL, W righ t RS, et al: 2012 ACCF/AHA focused update o f the guideline for the management o f patients w ith unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): A report o f the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines, Circulation 126:875,2012.

©

3. W right RS, Anderson JL, Adams CD, et al: 2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management o f patients w ith unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): A report o f the American CoEege o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration w ith the American CoUege o f Emergency Physicians, Society fo r Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society o f Thoracic Surgeons,/ Am Coll Cardiol 57:1920,2011. 4. Anderson JL, Adams CD, Antm an EM, et al: AC C /AH A 2007 guidelines fo r th e management of patients w ith unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: A report o f th e American CoUege o f Cardiology/American H eart Association Task Force on Practice Guidelines (W riting Committee to Revise the 2002 Guidelines fo r the Management of Patients w ith Unstable Angina/ N on ST-Elevation Myocardial Infarction): Developed in coEaboration w ith th e American CoEege o f Emergency Physicians, the Society fo r C ardiovascular Angiography and Interventions, and the Society o f Thoracic Surgeons: Endorsed by th e American Association o f Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and th e Society for Academic Emergency Medicine, Circulation 116:el48, 2007. 5. Antm an EM, Cohen M , Bemink PJ, et al: The T IM I risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A m ethod fo r prognostication and therapeutic decision making, JAMA 284:835,2000. 6. Eagle K A Lim MJ, Dabbous O H , et al: A validated prediction model fo r aE forms of acute coronary syndrome: Estimating the risk o f 6-m onth postdischarge death in an international registry, JAMA 291:2727,2004. 7. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al: Predictors o f outcome in patients w ith acute coronaiy syndromes w itho ut persistent ST-segment elevation. Results from an international trial o f 9461 patients. The PURSUIT Investigators, Circulation 101:2557,2000.

del S T

contraste que puede administrarse sin amentar en exceso el riesgo de nefropatía por medio de contraste. (Nivel de evidencia: B.)

sin e le va ción

A

agudos

I: ICP II: IDAC

c o r o n a r io s

>1 estenosis importante apropiada para revascularización y angina inaceptable a pesar de TMDD

53 S ín d r o m e s

CONTEXTO CLÍNICO

Cardiopatía isquémica estable David A. Morrow y William E. Boden M a g n itu d del p roblem a, 1182 A n g in a de pecho estable, 1182 Evaluación y m anejo, 1185

Otras m anifestaciones de la enfe rm e da d arterial coronaria, 1222 Perspectivas fu tu ra s, 1227

La cardiopatía isquémica estable (CIE) se suele deber a una placa ateromatosa, que obstruye y va cerrando de forma gradual una o más de las arterias coronarias epicárdicas. La patogenia de la ateroesclerosis se des­ cribe en el capítulo 41. Sin embargo, pueden participar otros elementos, como la disfunción endotelial, la enfermedad microvascular y el vasoes­ pasmo, solos o combinados con la ateroesclerosis, y pueden ser la causa dominante de isquemia miocárdica en algunos casos (fig. 54-1).1,2 Por tanto, el concepto de que cardiopatía isquémica (CI) es sinónimo de ateroesclerosis coronaria obstructiva es una simplificación excesiva.1,2 Los factores que predisponen a la ateroesclerosis coronaria se comentan en el capítulo 42, el control del flujo coronario en el capítulo 49, el infarto de miocardio (EM) sin elevación del segmento ST en los capítulos 51 y 52, los síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST en el capítulo 53, y la muerte súbita cardíaca, otra importante consecuencia de la enfermedad arterial coronaria (EAC), en el capítulo 39. Los hallazgos clínicos en los pacientes con una CI son muy variables. El síntoma predominante suele ser el dolor torácico en la angina crónica (estable), en la angina inestable, en la angina de Prinzmetal (variable), en la angina microvascular y en el IM agudo. Sin embargo, también se producen casos de Q en los que no existen molestias torácicas o estas no son muy lla­ mativas, como la isquemia miocárdica asintomática (silente), la insuficiencia cardíaca, las arritmias cardíacas y la muerte súbita. Es notable que puedan aparecer características de una angina atípica o de los equivalentes anginosos que caracterizan a la CI, como molestias en el epigastrio, intolerancia al esfuerzo, disnea o fatiga excesiva, sobre todo en mujeres, adultos ancianos y diabéticos. La EAC obstructiva también puede tener una causa no ateroes­ clerótica, como las malformaciones congénitas de los vasos coronarios, la aparición de puentes miocárdicos, la arteritis coronaria asociada a las vas­ culitis sistémicas o la EAC inducida por radiación. Puede aparecer isquemia miocárdica y angina de pecho en pacientes con una necesidad miocárdica de 0 2 extrema asociada o no a EAC obstructiva de base, como sucede en la valvulopatía aórtica (v. capítulo 63), la miocardiopatía hipertrófica (v. capítulo 66) o la miocardiopatía dilatada idiopática (v. capítulo 65).

M A G N IT U D DEL PROBLEMA La importancia de la CI en la sociedad actual se pone de manifiesto en el número casi epidémico de personas afectadas (v. capítulo 1). Se estima que unos 15.400.000 americanos sufren una CI, de los que 7.800.000 presentan angina de pecho y 7.600.000 han padecido un IM.3 Según los datos del estudio Framingham sobre el corazón, el riesgo de desarrollar una CI a lo largo de la vida después de los 40 años es del 49% en el caso de los hombres y del 32% en las mujeres. En 2010, la CI produjo un 48% de todas las muertes relacionadas con la enfermedad cardiovascular y fue la causa aislada más frecuente de muerte en los norteam ericanos de ambos sexos, siendo responsable de una de cada seis muertes en EE. UU.3 El coste económico de la CI es formidable y en 2010 se estimó que en EE. UU. alcanzó 204.400 millones de dólares.3 A pesar de la mantenida reducción de la mortalidad específica para la edad por EAC en las últimas décadas, la CI es actualmente la principal causa de muerte en todo el mundo, y se espera que la frecuencia de EAC se acelere en las próximas décadas, aunque su importancia se desplace de forma progresiva hacia los grupos socioeconómicos m enos favorecidos; los factores que contri­ buyen incluyen el envejecim iento de la población, el aumento de la prevalencia a nivel mundial de la obesidad y la diabetes de tipo 2, y el aumento de los factores de riesgo cardiovascular en las generaciones más jóvenes. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que, para 2020, el número global de muertes por EAC habrá aumentado de 7,6 millones en 2005 a 11,1 millones (v. capítulo l) .4

54

B ibliografía, 1227 Directrices, 1231

A N G IN A DE PECHO ESTABLE M a n ife s ta c io n e s clínicas C a ra c te r ís tic a s d e la a n g in a (v. c a p ít u lo 1 1) La angina de pecho es una molestia secundaria a una isquemia miocárdica de la región torácica o de las regiones adyacentes. Suele precipitarse por el esfuerzo y se asocia a una alteración de la función del miocardio. El EM agudo, que suele asociarse a un dolor prolongado e intenso que aparece en reposo (v. capítulo 51), y la angina inestable, que se caracteriza por un patrón acelerado de angina que aumenta en frecuencia y duración o que aparece en reposo (v. capítulo 53), se analizan por separado. La des­ cripción inicial de la angina por parte de Heberden como una sensación de «estrangulamiento y ansiedad» sigue siendo notablemente pertinente. Otros adjetivos que se emplean con frecuencia para describir estas moles­ tias son constrictivas, asfixiantes, opresivas o sensación de peso. En otros pacientes, la sensación tiene una calidad m enos concreta y se describe como una molestia leve como opresiva, tirantez, parestesias incómodas o sensación urente. La localización del malestar suele ser retroestemal, pero la irradiación es frecuente y suele localizarse en la vertiente cubital del brazo izquierdo; también se puede afectar el brazo derecho y la cara externa de los dos brazos (fig. e54-l). Pueden aparecer molestias epigás­ tricas aisladas o asociadas a opresión torácica, y pueden confundirse con una indigestión. Las molestias anginosas a nivel de la mandíbula o por debajo del epigastrio son poco frecuentes. Los equivalentes anginosos (síntomas de isquemia miocárdica distintos de la angina), como la disnea, los vahídos, la fatiga y los eructos, son frecuentes, especialmente en las mujeres y los ancianos. Los antecedentes de disnea de esfuerzo patológica pueden indicar una CI incluso en ausencia de angina o sin presencia de EAC en el electrocardiograma (ECG). La angina nocturna puede ser una m anifestación de una angina inestable, pero tam bién debe plantear una posible apnea del sueño (v. capítulo 75). La angina posprandial, posiblemente causada por la redistribución del flujo coronario, puede ser un marcador de EAC grave. El episodio típico de una angina de pecho suele empezar de forma gradual y alcanza su intensidad máxima en unos minutos antes de disi­ parse. Es raro que la angina llegue a su máxima gravedad en segundos, y es típico que los pacientes con angina opten por descansar, sentarse o detener la marcha durante los episodios. Las molestias torácicas que aparecen cuando se camina en ambiente frío o cuesta arriba sugieren angina. Las características que indican que no se trata de una angina de pecho incluyen el dolor pleurítico, el dolor torácico localizado a punta de dedo, el dolor que se reproduce al mover o palpar la pared torácica o los brazos, y el dolor constante que dura horas o, como alternativa, períodos de dolor breves que solo duran segundos. El dolor que se irradia hacia las extremidades inferiores es también una manifestación altamente infrecuente de la angina de pecho. L a angina de pecho típica se alivia con unos m inutos de reposo o mediante la administración de nitroglicerina de acción rápida. La res­ puesta ante esta administración es, con frecuencia, una herram ienta diagnóstica útil, aunque se debe recordar que el dolor esofágico y otros síndromes también pueden responder a este fármaco. Un retraso superior a 5 -1 0 min en obtener el alivio m ediante el reposo y la nitro­ glicerina sugiere que los síntom as no se deben a una isquemia o que se trata de una isquemia grave, como un IM agudo o una angina in es­ table. El fenómeno de la angina del primer esfuerzo o de calentamiento alude a la capacidad que tienen algunos pacientes que desarrollan una angina de esfuerzo de seguir realizando posteriormente un esfuerzo parecido e incluso superior sin tener síntomas tras un período de repo­ so. Esta atenuación de la isquemia miocárdica que aparece al repetir

1182 El m a te ria l en lín ea está d is p o n ib le en E xp e rtC o nsu lt

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E s te n o s is crítica de la arteria co ro naria

P la q u e ta s y co ag u lació n

de transm isión de las señales del tálam o a la corteza fro nta l puede con­ trib u ir a este fenóm eno, ju n to con el trastorno en la transmisión de señales aferentes, com o sucede en la neuropatía autónom a. La isquemia silente de los diabéticos, por ejemplo, parece guardar relación con un fallo en el desarrollo del sistema sensitivo cardíaco por una disminución del facto r de crecim iento nervioso.9

D iag n ó stic o d ife re n c ia l d e l d o lo r to rá c ic o D isfun ció n endotelial

V a s o e sp a s m o D isfun ció n m icro vascu lar

F IG U R A 54-1 Fisiopatología de la cardiopatía isquémica. A menudo se simplifica en exceso la idea de que la cardiopatía isquémica es sinónimo de una estenosis crítica de las arterias coronarias epicárdicas. Los factores que pueden contribuir a la cardiopatía isquémica son múltiples. (Modificado de Marzilli M, Bairey Merz CN, Boden WE, etal: Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: An elusive link. J Am Coll Cardiol 60:951, 2012.)

el esfuerzo se considera debida a un preacondicionamiento isquémico (v. cap ítu lo 49) y parece necesitar una isquemia previa de una in ten­ sidad com o m ínim o m oderada para que aparezca el fenóm en o de angina de calentam iento. G r a d a c ió n d e la a n g in a d e p e c h o El sistema para gradar la gravedad de la angina de pecho propuesto por la Canadian Cardiovascular Society (CCS) ha conseguido una acepta­ ción generalizada (v. tabla l l - l ) . 5 El sistema es una modificación de la clasificación funcional de la New York H eart Association (NYHA), pero permite clasificar a los pacientes de forma más específica. Otros sistemas de gradación incluyen una escala de actividad específica propuesta por Goldman et al. y la escala de la angina desarrollada por Califf et al.6 La escala de Goldm an se basa en los costes m etabólicos de actividades específicas y parece válida cuando la emplean médicos y personal no médico. La escala de Califf et al. integra las características clínicas y la temporalidad de la angina, y los cambios de ST y de la onda T en el ECG, y ofrece información pronostica independiente de la aportada por edad, sexo, función ventricular izquierda (VI) y anatomía coronaria en la angiografía. Una limitación de todos estos sistemas de gradación es que dependen de una observación precisa del paciente y de la tolerancia de este a los síntomas, que es muy variable. Las estimaciones funcionales basadas en los criterios de la CCS solo muestran una reproducibilidad del 73% y no se correlacionan bien con las medidas objetivas de rendimiento durante el esfuerzo. M ecanism os. Los mecanismos del dolor cardíaco y las vías nerviosas implicadas en este se comprenden mal. Se asume que la angina de pecho se debe a episodios de isquemia, que excitan los receptores quim iosensibles y mecanosensibles del corazón.7 La estimulación de estos receptores determ ina la liberación de adenosina, bradicinina y otras sustancias que excitan las term inaciones sensitivas de las fibras simpáticas y aferentes vagales.8 Las fibras aferentes circulan con los nervios que conectan los cinco ganglios simpáticos torácicos superiores y las cinco raíces torácicas distales superiores de la médula espinal. Los impulsos se transm iten por la médula espinal hacia el tálamo y posteriormente a la neocorteza. Los datos derivados de estudios en animales han identificado que el receptor vainilloide 1 (VR1), un im po rtan te sensor de la nocicepción somática, está presente en las terminaciones nerviosas sensitivas del corazón, y han sugerido que VR1 actúa com o un transductor de la isquemia del tejido miocárdico y puede participar en el preacondicionamiento isquémico. Dentro de la médula espinal, los impulsos aferentes simpáticos cardíacos pueden converger con impulsos originados en estructuras somáticas toráci­ cas, que pueden ser la base del dolor cardíaco referido, por ejemplo, al tórax. En comparación, las fibras aferentes vagales cardíacas establecen sinapsis en el núcleo del tracto solitario bulbar y, posteriormente, descienden para excitar a las células del tracto espinotalámico cervical superior, que pueden contribuir a que el dolor anginoso se perciba en el cuello y la mandíbula. Además, las aferencias vagales al núcleo del tracto solitario pueden estimular im pulsos eferentes en el sistema nervioso autónom o, que contribuyen a las náuseas y los vómitos.9 La tom ografía por emisión de positrones (PET) del encéfalo en los pacientes con isquemia silente ha sugerido que la falta

T r a s t o r n o s e s o f á g ic o s Los trastornos frecuentes que pueden simular o coexistir con la angina de pecho son el reflujo gastroesofágico y los trastornos de la motilidad esofágica, incluidos el espasmo difuso y el esófago en cascanueces. Para aumentar la dificultad a la hora de distinguir entre la angina y el dolor esofágico, ambos pueden aliviarse con nitroglicerina. Sin embargo, el dolor esofágico se suele aliviar con leche, antiácidos, alimento o, en ocasiones, líquidos calientes.

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T r a s t o r n o s d e la m o t ilid a d e s o fá g ic a Los trastornos de la motilidad esofágica no son raros en los pacientes con dolor torácico retroesternal de causa n o aclarada y se deben des­ cartar o confirmar de forma específica, si se puede. Además de dolor torácico, la mayor parte de estos pacientes refieren disfagia. Tanto la Cl como la enfermedad esofágica son entidades clínicas frecuentes, que pueden coexistir. La valoración diagnóstica para descartar un trastorno esofágico puede estar indicada en pacientes con C l que muestran una mala respuesta sintomática a los antianginosos en ausencia de isquemia grave demostrada. C ó lic o b ilia r Aunque los síntomas viscerales se suelen asociar a la isquemia miocárdica (sobre todo, el IM agudo inferior; v. cap ítu lo 51), la colecistitis y los trastornos hepatobiliares relacionados pueden parecerse también a la isquemia y siempre se deberían descartar en los pacientes con molestias torácicas atípicas, sobre todo si son diabéticos. El dolor es sordo, dura unas 2-4 h típicamente y remite de forma espontánea, sin síntomas entre las crisis. En general, es más intenso en la región superior derecha del abdomen, aunque puede percibirse en el epigastrio o la región precordial. Las molestias suelen referirse a la escápula, pueden irradiarse por el margen costal hada la espalda o, en casos infrecuentes, pueden percibirse en el hombro y sugerir una irritación del diafragma. C o s t o c o n d r it is En 1921,Tietze describió un síndrome con dolor e hipersensibilidad local, que, en general, se limitaba a la pared torácica anterior con tumefacción asociada del cartílago costal. El síndrome deTietze florido (dolor asociado a una tumefacción con hipersensibilidad de las uniones costocondrales) es poco frecuente, mientras que la costocondritis que produce hipersen­ sibilidad de las uniones costocondrales (sin tumefacción) es relativamente frecuente. El dolor a la palpación de las articulaciones está, en general, bien localizado y es un signo clínico útil, aunque la palpación profunda puede provocar dolor en ausencia de costocondritis. Se debería aplicar presión local de forma rutinaria en la pared torácica anterior durante la exploración de un paciente con sospecha de angina de pecho. Aunque la palpación de la pared torácica suele reproducir el dolor en los pacientes con diversos trastornos musculoesqueléticos, se debería recordar que la hipersensibilidad de la pared puede asociarse también a EAC sintomática y no descarta este diagnóstico. O t r o s t r a s t o r n o s m u s c u lo e s q u e lé t ic o s La radiculitis cervical puede asociarse a la angina. Este trastorno puede aparecer como un dolor constante y, en ocasiones, provoca deficiencias sensitivas. El dolor puede guardar relación con los movimientos del cuello, igual que el movimiento del hombro desencadena crisis de dolor en relación con una bursitis. En ocasiones aparece un dolor parecido a la angina por compresión del plexo braquial por costillas cervicales, y la tendinitis o la bursitis del hombro izquierdo también pueden ser origen de un dolor anginoso. La exploración física puede también detectar el dolor generado por el movimiento de un hombro con artrosis o un tendón calcificado en el hombro. O t r a s c a u s a s d e d o l o r a n g in o s o La hipertensión pulmonar grave puede asociarse a dolor torácico de esfuerzo con características de una angina de pecho, y se cree que el 1183

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

dolor se produce por la isquemia ventricular derecha ocasionada durante el esfuerzo (v. capítu lo 74). Otros síntomas asociados incluyen disnea de esfuerzo, mareo y síncope. Los hallazgos físicos relacionados en la exploración se suelen reconocer con facilidad e incluyen una elevación paraesternal, un componente pulmonar palpable y de tono alto del segun­ do tono, e hipertrofia ventricular derecha en el ECG. La embolia pulm onar se caracteriza inicialm ente por disnea como síntoma clave, aunque también puede aparecer dolor torácico (v. capí­ tulo 73). La aparición de un dolor pleurítico sugiere infarto pulmonar, y los antecedentes de exacerbación del dolor con la inspiración, junto con la aparición de un soplo de fricción pleural, cuando existe, ayudan a diferenciarlo de la angina de pecho. En ocasiones resulta difícil distinguir el dolor de la pericarditis aguda (v. capítulo 71) de la angina. Sin embargo, la pericarditis suele afectar a pacientes más jóvenes y el diagnóstico se basa en la combinación de dolor torácico que no se alivia con el reposo o la nitroglicerina y la exacerbación por el movimiento o la inspiración profunda o la posición de decúbito; la presencia de un soplo de fricción pericárdico, que puede ser evanes­ cente; y cambios en el ECG (especialmente, depresión del segmento PR y/o alteraciones difusas de la onda ST-T). El síntoma clásico de la disección de aorta es un dolor intenso y con frecuencia abrupto, que se irradia hacia la espalda (v. capítulo 57). E x p lo r a c ió n físic a Muchos pacientes con CIE tienen una exploración física normal, por lo que la mejor prueba para diagnosticar la angina es la anamnesis. A pesar de todo, la exploración cuidadosa puede poner de manifiesto factores de riesgo de ateroesclerosis coronaria o las consecuencias de la isquemia miocárdica (v. capítulo 11).

F isio p ato lo g ía

La angina de pecho se debe a una isquemia miocárdica, que se produce por un desequilibrio entre las necesidades de 0 2 del miocardio y el aporte del mismo. Estas necesidades pueden aumentar si se incrementa la fre­ cuencia cardíaca, por el estrés sobre la pared delVI y por la contractilidad (v. capítu lo 49), mientras que el aporte depende del flujo coronario y del contenido de 0 2 en la sangre arterial coronaria (fig. 54-2). En esta sección se analizan los precipitantes clínicos y las manifestaciones del desequilibrio entre aportes y demandas. La biopatología de la ateroes­ clerosis se comenta en el cap ítu lo 41. Véase «Dolor torácico con una coronariografía normal» en este capítulo y un comentario sobre otros trastornos de la función coronaria y los factores que contribuyen a la isquemia del miocardio en ausencia de una obstrucción coronaria crítica en el capítulo 49.

A n g i n a c a u s a d a p o r el a u m e n t o d e la s n e c e s id a d e s m io c á r d ic a s d e 0 2 En este proceso, llamado a veces angina por demanda, las necesidades miocárdicas de 0 2 aumentan en presencia de un aporte constante, aunque en general limitado, del mismo. El aumento de las necesidades se suele deber a la liberación de noradrenalina por las terminaciones nerviosas adrenérgicas del corazón y los lechos vasculares, una respuesta fisiológica frente al esfuerzo, la emoción o el estrés mental. De cara a las necesidades de oxígeno del miocardio, tiene gran importancia la velocidad a la que se realiza una tarea. La precipitación tiene un riesgo especialmente alto de inducir una angina, posiblemente por aumento de las respuestas hem o­ dinámicas y de las catecolaminas al estrés, aumento de tono adrenérgico y reducción de la actividad vagal. La combinación de esfuerzo físico y emoción combinada con la actividad sexual puede precipitar la angina de pecho. La ira puede inducir la constricción de las arterias coronarias, previamente estenosadas, sin necesidad de afectar a las demandas de 0 2. Otros factores que precipitan la angina incluyen el agotamiento físico tras una comida copiosa y las demandas metabólicas excesivas que se producen en presencia de escalofríos, fiebre, tirotoxicosis, taquicardia de cualquier causa, exposición al frío e hipoglucemia. A n g i n a c a u s a d a p o r u n a r e d u c c ió n t r a n s it o r ia del a p o rte de 0 2 Las evidencias indican que las reducciones transitorias del aporte de 0 2 pueden provocar no solo una angina inestable, sino también una angina crónica estable, situación que se conoce como angina de aporte y que apa­ rece como consecuencia de una vasoconstricción coronaria que produce una estenosis dinámica. En presencia de estenosis orgánicas, los trombos plaquetarios y los leucocitos pueden producir sustancias vasoconstrictoras, como la serotonina y el tromboxano A2. Además, las lesiones endoteliales de las arterias coronarias con ateroesclerosis reducen la producción de sustancias vasodilatadoras, lo que puede traducirse en una respuesta vasoconstrictora anormal ante el ejercicio y otros estímulos. La presencia de un umbral variable de isquemia miocárdica en los pacientes con una angina estable crónica se puede explicar por cambios dinámicos en el tono muscular liso periestenótico y también por la constricción de las arterias distales a la estenosis. Los pacientes con una «angina de umbral variable» pueden tener días buenos, durante los cuales pueden realizar actividad física notable, pero también días malos, en los que una actividad mínima les puede producir evidencia clínica y/o electrocardiográfica de isquemia miocárdica o angina de reposo. Es frecuente que refieran variaciones circadianas en la angina, que es más frecuente por la mañana. La angina de esfuerzo, e incluso a veces la de reposo, puede precipitarse por la temperatura fría, la emoción y el estrés mental.

F IG U R A 5 4 -2 Factores que influyen en el equilibrio entre las necesidades miocárdicas de 0 2 (izquierda) y el aporte del mismo (derecha). Las flechas indican los efectos de los nitratos. A la hora de aliviar una angina de pecho, los nitratos tienen un efecto favorable porque reducen las necesidades de 0 2y aumentan el aporte. Aunque un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca tiende a reducir el tiempo de flujo coronario, se produce una dilatación de las colaterales y un aumento del gradiente de presión para el flujo, porque la reducción de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) tiende a aumentar el flujo coronario. PAo-PTDVI, presión aórtica menos PTDVI; SC, sin cambios. (Tomado de 1184 Frishman WH: Pharmacology o f the nitrates in angina pectoris. Am J Cardiol 56:81, 1985.)

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P r u e b a s n o in v a s iv a s P r u e b a s b io q u ím ic a s En los pacientes con CIE es frecuente detectar alteraciones metabólicas que son factores de riesgo para el desarrollo de EAC. Estas alteraciones incluyen hipercolesterolemia y otras dislipidemias (v. capítulo 45), into­ lerancia a los hidratos de carbono y resistencia a la insulina. Además, la nefropatía crónica se asocia de forma importante al riesgo de enferme­ dad vascular ateroesclerótica (v. capítu lo 88). Todos los pacientes con sospecha de EAC o confirmación de la misma deben ser sometidos a una valoración bioquímica que incluya el colesterol total y ligado a las lipoproteínas de b aja densidad (LDL) o de alta densidad (HDL), los triglicéridos, la creatinina sérica (filtrado glomerular estimado [FGe]) y la glucemia en ayunas. También se ha demostrado la asociación entre otros marcadores b io­ químicos y un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares futuros (v. capítulo 42). La medida de la lipoproteína (a) y otros elementos lipi­ díeos especialmente aterógenos, como la apolipoproteína B y la LDL pequeña densa, parece añadir información pronostica a la determinación del colesterol total y ligado a LDL, y se puede considerar una diana secundaria de tratamiento en pacientes que han conseguido los objetivos terapéuticos para LDL.10 Sin embargo, no se ha alcanzado el consenso sobre la determinación habitual, y el abordaje más sencillo basado en la determinación del colesterol no unido a HDL (sobre todo, en pacientes con concentraciones de triglicéridos > 2 0 0 mg/dl) puede aportar infor­ mación importante sobre la presencia de restos de lipoproteínas de muy baja densidad residual (VLDL) aterógenos.11 De un modo parecido, la fosfolipasa A2 asociada a las lipoproteínas (Lp-PLA2) se asocia a riesgo de cardiopatía coronaria (CC) y también de episodios repetidos, indepen­ dientemente de los factores de riesgo tradicionales.12 Existe una prueba para la determinación de Lp-PLA2 que se puede emplear clínicamente, pero no se ha incorporado en las guías para la evaluación habitual del riesgo.13 Se están realizando estudios con inhibidores de Lp-PLA2 para el tratamiento de la CI.14,15 Aunque se ha vinculado la homocisteína con la aterogenia y se correlaciona con el riesgo de EAC, los estudios pros­ pectivos agregados han indicado un incremento al menos modesto del riesgo asociado a las concentraciones elevadas de hom ocisteína y no han demostrado de forma constante una relación independiente de los factores de riesgo tradicionales o de otros marcadores bioquímicos.16 Además, los ensayos controlados con placebo no han conseguido demos­ trar beneficios clínicos del tratamiento con folatos como intervención para reducir los efectos adversos del aumento de las concentraciones de homocisteína.17 Por tanto, en general, no se recomienda la detección selectiva de las concentraciones de homocisteína elevadas. Los avances en los conocimientos sobre la biopatología de la aterotrombosis (v. capítulo 41) han generado interés en los biomarcadores de

e sta b le

E V A L U A C IÓ N Y M A N E J O

isq u é m ica

Im p o r t a n c ia d e la s c o n s id e r a c io n e s f is io p a t o ló g ic a s e n la d e c is ió n d e l t r a t a m ie n t o Las correlaciones fisiopatológicas y clínicas de la isquemia en los pacientes con CIE pueden tener importantes implicaciones para la selección de los fármacos antiisquémicos y también para su momento de adminis­ tración. Cuanto mayor es la contribución del aumento de las necesidades miocárdicas de 0 2 asociadas a la taquicardia o el aumento de la con­ tractilidad, mayor la probabilidad de que los p-bloqueantes resulten eficaces; al menos en teoría, es más probable que los nitratos y los anta­ gonistas del calcio sean útiles en episodios secundarios principalmente a una vasoconstricción coronaria. El hallazgo de que el aumento de las necesidades de 0 2 del miocardio precede a los episodios de isquemia en la mayor parte de los pacientes con una angina estable crónica, es decir, que en realidad sufren una angina por demanda, es un argumento a favor de controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial como abordaje terapéutico principal.

la inflamación como indicadores no invasivos de la ateroesclerosis de base y el riesgo cardiovascular. La medición de la proteína de fase aguda lla­ mada proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) ha demostrado una relación constante con el riesgo de episodios cardiovasculares incidentes y tam bién con los datos radiológicos de ateroesclerosis vulnerable.18 El valor pronóstico de la CRPas se añade al de los factores de riesgo tradicionales, incluidos los lípidos;19 sin embargo, se sigue discutiendo su utilidad clínica añadida para la detección selectiva.21’ La determinación de la CRPas en los pacientes considerados de riesgo intermedio en la valoración global del riesgo (riesgo de CI a los 10 años de un 10-20% ) puede ayudar a orientar las pruebas adicionales y el tratamiento para la prevención primaria de la CI (v. capítu lo 42), y puede ser útil como marcador pronóstico independiente en los pacientes con EAC esta­ blecida.19Un ensayo aleatorizado, doble ciego, realizado en pacientes sin ateroesclerosis conocida y con una concentraciones de LDL inferiores a 130 mg/dl, pero que tenían un riesgo vascular aumentado por tener una CRPas alta (> 2 mg/l), comparó la administración de un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatina) con un placebo, y se observó una reducción significativa del riesgo de muerte cardiovascular y episodios vasculares de origen ateroesclerótico incidentes.21 A partir de estos resultados, algunas recomendaciones de sociedades profesionales incluyen el uso de la CRPas como indicador de riesgo para defender el tratamiento con estatinas como medida de prevención primaria en individuos de riesgo global moderado.22 Otros marcadores de inflamación, como la interleucina 6, la mieloperoxidasa, los factores de crecimiento y las metaloproteinasas, se siguen estudiando como posibles marcadores de una ateroesclerosis de base.6 También se están valorando pruebas genéticas, incluida la expresión de múltiples genes en las células de la sangre periférica.23 Por ejemplo, se ha desarro­ llado y validado una escala de expresión de genes en la sangre periférica basada en los datos de 23 genes estudiados en las células de la misma, que permite medir el riesgo de EAC obstructiva; se demostró un elevado valor predictivo negativo con una frecuencia muy baja de episodios cardíacos adversos mayores en un período de 1 año en los pacientes con una baja expresión génica23

C a rd io p a tía

En algunas circunstancias poco frecuentes, puede aparecer una obstruc­ ción dinámica importante aislada en pacientes sin lesiones obstructivas de tipo orgánico, lo que puede originar isquemia miocárdica y angina de reposo (v. «Angina de Prinzmetal [variante]»; v. tam bién capítu los 49 y 53). Por otro lado, en los pacientes con una obstrucción fija grave de una o más arterias coronarias epicárdicas, un aumento m enor de la obs­ trucción dinámica sería suficiente para que el flujo coronario se redujera por debajo de un nivel crítico y produjera isquemia miocárdica.

B io m a r c a d o r e s d e le s ió n d e m io c ito s , is q u e m ia y e s tr é s h e m o d in á m ic o Las concentraciones en sangre de los marcadores cardíacos de necrosis miocárdica se emplean típicamente para distinguir a los pacientes con un IM agudo de los que presentan una CIE. Sin embargo, las determi­ naciones más sensibles de troponina cardíaca han permitido detectar marcadores circulantes de lesión de los miocitos en pacientes con CIE y han demostrado que existe una relación gradual con el riesgo posterior de mortalidad cardiovascular e insuficiencia cardíaca (fig. 54-3A).24Aunque estas evidencias podrían llevar a la introducción de nuevas aplicaciones para la troponina en pacientes con CIE, en este momento no se emplea la utilización clínica en esta población.25 Los biomarcadores de isquemia miocárdica también están siendo objeto de estudio. Por ejemplo, la con­ centración plasmática del péptido natriurético cerebral (BNP) aumenta en respuesta a una isquemia espontánea o provocada. Aunque el BNP y el extremo N terminal de pro-BNP pueden carecer de la especificidad suficiente para facilitar el diagnóstico de la CIE, su concentración se asocia al riesgo de episodios cardiovasculares en los pacientes con riesgo de EAC o que sufren una establecida (fig. 5 4 -3 B ).26 O tros biom arca­ dores novedosos de estrés hemodinámico, como la proadrenomedulina mediorregional (MR-pro-ADM) y el propéptido natriurético auricular mediorregional (MR-pro-ANP), también parecen aportar información adicional sobre el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con CIE, y pueden ser útiles para orientar las decisiones sobre el tratamiento.27 El factor de diferenciación del crecimiento 15,28 ST2 y galectina-329 son otros biomarcadores que pueden reflejar la isquemia miocárdica o sus consecuencias, y que se han asociado al pronóstico en los estudios clínicos de pacientes con CIE. E le c t r o c a r d io g r a m a e n r e p o s o Los hallazgos del ECG en reposo (v. capítulo 12) son normales aproxima­ damente en la mitad de los pacientes con CIE, e incluso en los pacientes con EAC grave, el registro en reposo puede ser normal. Un ECG normal en reposo sugiere la presencia de una función normal en reposo del VI y es un hallazgo infrecuente en los pacientes con un IM previo extenso. Las alteraciones más frecuentes en el ECG de los pacientes con EAC crónica son cambios inespecíficos en la onda ST-T asociados o no a ondas Q 1185

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

Concentración de TnT-as — C uartil 4 — C uartil 3 — C uartil 2 — C uartil 1

Concentración de NT-pro-BNP ----- C uartil 4 — -C uartil 3 ----- C uartil 2 — C uartil 1

224

M ESES F IG U R A 5 4 -3 Incidencia de muerte cardiovascular en función de la concentración de la troponina T de alta sensibilidad (TnT-as) (A) y del extremo N del propéptido natriurético auricular (NT-pro-BNP) (B) en pacientes con EAC estable agrupados en función de los cuartiles de la concentración del biomarcador. A. Se detectó troponina cardíaca circulante en el 97,7% de los individuos con un ensayo sensible, y el 11,1 % de ellos tenían una concentración superior al percentil 99° del límite de referencia. Durante un seguimiento mediano de 5,2 años, la incidencia de muerte cardiovascular se asoció a la concentración basal de TnT-as. Esta relación fue aparente para concentraciones de TnT-as inferiores al percentil 99° del límite de referencia (0,013 |xg/l). B. La concentración de NT-pro-BNP también se asoció de forma importante con el riesgo de mortalidad cardiovascular; la precisión pronostica mejoró cuando se consideraba NT-pro-BNP junto con los factores de riesgo clínicos tradicionales. (A, tomado de Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, etal: A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 361:2538, 2009; B, tomado de Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, et al: Prognostic value o f B-type natriuretic peptides in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 50:201, 2007.)

patológicas. Sin embargo, la aparición de alteraciones en la onda ST-T en el ECG en reposo (sobre todo, si se obtiene durante un episodio de angina) se puede correlacionar con la gravedad de la cardiopatía de base. Esta correlación explica la asociación adversa entre los cambios de la onda ST-T y el pronóstico en estos pacientes. Por el contrario, un ECG en reposo normal es un signo pronóstico más favorable a largo plazo en los pacientes con una sospecha de EAC o enfermedad confirmada. Los ECG de intervalo pueden mostrar la aparición de IM con una onda Q, que podrían haber pasado desapercibidos a nivel clínico. Los pacientes con CIE pueden desarrollar diversos trastornos de la conduc­ ción, principalmente bloqueo de la rama izquierda y del fascículo anterior izquierdo. A menudo estos trastornos se asocian a una alteración de la función del VI, reflejan EAC de múltiples vasos o son un indicador de mal pronóstico relativo. El ECG puede mostrar diversas arritmias, sobre todo extrasístoles ventriculares, pero su sensibilidad y especificidad para la detección exacta de EAC también es baja. La hipertrofia del VI en el ECG sugiere un mal pronóstico en los pacientes con una angina estable crónica, porque su presencia indica una hipertensión de base, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o IM previo con remodelado, y obliga a realizar más estudios, como una ecocardiografía, para valorar el tamaño del VI, el espesor de la pared y la función ventricular. Durante un episodio de angina de pecho, el ECG se vuelve patológico en un 50% o más de los pacientes que tenían un ECG normal en reposo. El hallazgo más frecuente es la depresión del segmento ST, aunque también puede aparecer una elevación del mismo y la normalización de una depre­ sión o inversión de la onda ST-T en reposo previa (seudonormalización). La monitorización ambulatoria del ECG (v. «Isquemia miocárdica silente») permite una estimación cuantitativa de la frecuencia y duración de los episodios de isquemia durante las actividades habituales; sin embargo, su sensibilidad para la detección de la EAC es inferior a la de la elec­ trocardiografía de esfuerzo. P ruebas d e e s fu e rz o n o in vasivas (v. c a p ítu lo s 13, 14 y 16). Las pruebas de esfuerzo no invasivas pueden aportar información útil, a menudo indispensable para establecer el diagnóstico y determinar el pronóstico de los pacientes con una angina estable crónica.6 Sin embargo, el uso indis­ criminado de estas pruebas aporta poca información adicional a la aportada por la evaluación clínica detallada y reflexiva realizada por el médico. La aplicación apropiada de las pruebas no invasivas pasa por la consideración de los principios bayesianos, que afirman que la fiabilidad y precisión predictora de cualquier prueba no solo dependen de su especificidad y sensibilidad, sino tam bién de la prevalencia de la enfermedad (o probabilidad previa a la prueba) en la población en estudio. Es posible estimar la probabilidad previa a la prueba de EAC en función de la clínica (ta b la 54-1). Las pruebas no invasivas solo se deberían realizar si cabe esperar que la información adicional que aporten pueda modificar la estrategia terapéutica planificada. La utilidad de las pruebas de esfuerzo no invasivas es máxima cuando la probabilidad previa a la prueba es intermedia, porque, en ese caso, el resultado puede tener un mayor efecto sobre la probabilidad pos­

terior a la prueba de EAC y, en consecuencia, sobre la tom a de decisiones clínicas. E le ctro ca rd io g ra fía de e sfu e rzo (v. c a p ítu lo 13) Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria. El ECG de esfuerzo resulta especialmente útil en pacientes con síndromes de dolor torácico que tienen una probabilidad moderada de EAC y en los que el ECG en reposo es norm al, siempre que sean capaces de realizar una carga de tra ba jo adecuada.30 Aunque el valor diagnóstico añadido de la prueba de esfuerzo es lim itado en pacientes con una prevalencia estimada de EAC baja o alta, la prueba aporta inform ación adicional útil sobre el grado de lim itación funcional en ambos grupos de pacientes y sobre la gravedad de la isquemia y el pronóstico en los pacientes con una probabilidad de EAC previa a la prueba alta. A la hora de interpretar los resultados de la prueba de esfuerzo se debería ten e r en consideración la capacidad de realizar ejercicio del paciente (duración y equivalentes metabólicos) y las respuestas clínicas, hemodinámicas y electrocardiográficas. Influencia del tratamiento antianginoso. El tratam iento farmacoló­ gico antianginoso puede reducir la sensibilidad de las pruebas de esfuerzo com o herram ienta de detección selectiva y, cuando el objetivo de dicha prueba sea diagnosticar la isquemia, se debería realizar, en la medida de lo posible, sin administrar fármacos antianginosos, sobre tod o p-bloqueantes de acción prolongada, que se deberían in terrum pir 2-3 días antes de la prueba. En el caso de los nitratos de acción prolongada, antagonistas del calcio y p-bloqueantes de acción rápida, es suficiente con interrum pir el tratam iento el día previo. Pruebas g a m m a g rá fica s en c a rd io lo g ía (v. c a p ítu lo 16) Gammagrafía de perfusión miocárdica de esfuerzo. En general, se considera que la gam m agrafía de perfusión m iocárdica (GGPM) de esfuerzo con registro simultáneo del ECG es m ejor que el ECG de esfuerzo aislado para detectar la EAC, identificar la EAC de múltiples vasos, localizar los vasos enferm os y dete rm in a r la m ag nitu d del m iocardio isquémico e infarta d o.3' La tom ografía com putarizada por emisión de fo tó n único (SPECT) de esfuerzo consigue una sensibilidad y especificidad prom edio del 88 y el 7 2% , respectivamente (intervalos entre el 71 y el 9 8% , y el 36 y el 9 2% , respectivamente), lo que contrasta con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 77% para la electrocardiografía de esfuerzo ais­ lada (ta b la 54-2).31-32 Esta baja especificidad descrita en muchos estudios puede explicarse, al menos en parte, por el sesgo de derivación, y los pocos estudios que han realizado ajustes en función del mismo han descrito una especificidad superior al 90% . La gammagrafía de perfusión tam bién es útil para detectar la viabilidad miocárdica en los pacientes con una disfunción regional o global del VI, asociada o no a ondas Q, y aporta información pronóstica im portante en todos los pacientes. La GGPM de esfuerzo tiene especial utilidad para diagnosticar la EAC en los pacientes con ECG en reposo anormales y aquellos en los que no se pueden interpretar de form a exacta las respuestas del segmento ST, como aquellos con trastornos de la repolarización causados por una hipertrofia del VI, los que presentan un bloqueo de la rama izquierda o los tratados con digital. Dado que la GGPM de esfuerzo es una prueba relativamente cara (cuesta el triple o el cuádruple que un ECG de esfuerzo), no se debería em plear com o prueba para la detección selectiva en personas con una prevalencia de EAC baja, porque la mayor parte de los resultados anormales de la prueba serán falsos positivos y siempre se debería plantear en prim er

T A B L A 54-1 Probabilidad previa a la prueba de enfermedad arterial coronaria en pacientes sintomáticos según la edad y el sexo* D OLOR TO RÁCICO NO A N G IN O S O

A N G IN A A TÍPICA

A N G IN A TÍPICA

Mujeres

Hom bres

M ujeres

H om bres

M ujeres

30-39

4

2

34

12

76

26

40-49

13

3

51

22

87

55

50-59

20

7

65

31

93

73

60-69

27

14

72

51

94

86

T A B L A 5 4 -2 Sensibilidad y especificidad de las pruebas de e sfu e rzo * TOTAL DE PACIENTES SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

24.047

0,68

0,77

SPECT de esfuerzo

5.272

0,88

0,72

SPECT con adenosina

2.137

0,9

0,82

Ecocardiografía de esfuerzo

2.788

0,85

0,81

Ecocardiografía con dobutamina

2.582

0,81

0,79

M O D A L ID A D ECG de esfuerzo

*Sin corregir en función del sesgo de derivación. ’ Media ponderada entre los ensayos individuales. Datos tomados de Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the management o f patients with chronic stable angina—Summary article: A report o f the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management o f Patients With Chronic Stable Angina) J Am Coll Cardiol 41:159, 2002.

lugar la realización de un ECG de esfuerzo convencional ante los pacientes con dolor torácico, y un ECG en reposo normal para la detección selectiva y diagnóstico de la EAC.32

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Gammagrafía de perfusión miocárdica con estrés farmacológico con vasodilatadores. En aquellos pacientes que no pueden hacer ejer­

©

cicio de form a adecuada, sobre to d o adultos ancianos y personas con una enfermedad vascular periférica, enfermedad pulm onar, artrosis, pro­ blemas ortopédicos, obesidad im po rtan te o antecedentes de accidente cerebrovascular, se puede realizar una prueba de esfuerzo farmacológica con vasodilatadores, como derivados de la adenosina o dipiridam ol.33 En la mayor parte de los laboratorios de gammagrafía cardiológica actuales, estos pacientes representan aproxim adam ente un 4 0-50 % de todos los casos en los que se solicita la gam magrafía de perfusión. Aunque la precisión diagnóstica de la gammagrafía de perfusión de esfuerzo con vasodilatadores es com parable a la que se consigue con la de esfuerzo convencional (v. tabla 54-2), se prefiere la prueba en cinta sin fin en aquellos pacientes que pueden realizar ejercicio, dado que el com ponente ejercicio de la prueba aporta inform ación diagnóstica y pronóstica adicional, como cambios en el segmento ST, tolerancia al esfuerzo, y respuesta sintom ática y cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. También se puede emplear el esfuerzo con vasodilatadores al realizar una PET para diagnosticar la EAC y medir su gravedad (v. c a p ítu lo 16). E c o c a r d io g r a f ía d e e s f u e r z o (v. c a p ít u lo 1 4 ) . La ecocardiografía bidimensional es útil para valorar a los pacientes con EAC crónica, porque permite valorar la función global y regional del VI en condiciones basales y durante la isquemia, y tam bién detectar la hipertrofia del VI y las enferme­ dades valvulares asociadas.34 La ecocardiografía de esfuerzo puede realizarse con ejercicio o mediante fármacos, y permite detectar la isquemia regional por la identificación de nuevas zonas con trastornos del m ovim iento de la pared. Es posible obtener imágenes adecuadas en más del 8 5% de los pacientes, y la prueba es muy reproducible. Numerosos estudios han demos­ trado que la ecocardiografía de esfuerzo permite detectar la presencia de EAC con una precisión sim ilar a la GGPM de esfuerzo, y que es mejor que la electrocardiografía de esfuerzo sola (v. tabla 54-2). La ecocardiografía de esfuerzo tam bién permite localizar y cuantificar el miocardio isquémico. Igual que sucede con la gammagrafía de perfusión, la ecocardiografía de esfuerzo aporta inform ación pronóstica im po rtan te sobre los pacientes con EAC posible o confirmada. La prueba de esfuerzo farmacológica, con d obutam ina, se debe reservar para los pacientes que no pueden hacer

e sta b le

*Cada valor representa el porcentaje con EAC epicárdica significativa en la coronariografía. Tomado de Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al: 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management o f patients with stable ischemic heart disease: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College o f Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society o f Thoracic Surgeons. Circulation 126:e354, 2012.

isq u é m ica

Hom bres

C a rd io p a tía

E D A D (años)

ejercicio, aquellos que no consiguen una frecuencia cardíaca adecuada con el ejercicio y aquellos en los que la calidad de las imágenes ecocardiográficas durante o inmediatamente después del ejercicio es mala. La ecocardiografía de esfuerzo es una alternativa excelente a las técnicas de gam magrafía.34 Las limitaciones que condiciona la mala visualización de los límites del endocardio en un im portante subgrupo de pacientes se han reducido con técnicas más recientes, como la gammagrafía de perfusión miocárdica con contraste, las técnicas tridimensionales y la ecocardiografía tensión-frecuencia (v. ca p ítu lo 14).35 Aunque es menos cara que la gammagrafía de perfusión, la ecocardiografía de esfuerzo es más cara que la elec­ trocardiografía de esfuerzo y no es tan fácilmente accesible. R e s o n a n c ia m a g n é t ic a y t o m o g r a f ía c o m p u t a riz a d a c a rd ía c a de e s fu e rz o (v. c a p ítu lo s 1 7 y 18 ). La gammagrafía de perfusión miocárdica de esfuerzo farmacológica combinada con resonancia magnética cardíaca (RMC) tam bién se puede comparar de form a favorable con otros métodos, y se está empleando en clínica en algunos centros, sobre tod o en pacientes con limitaciones para el uso de otras técnicas de im agen.36 La gammagrafía de perfusión miocárdica de esfuerzo combinada con tom ografía com puta­ rizada (TC) es una técnica em ergente que aporta inform ación anatómica y fisiológica, y que se puede com binar con una angiografía por TC en un protocolo único con una dosis de radiación parecida a la empleada en la gammagrafía de perfusión.37 A p lic a c ió n c lín ic a d e las p ru e b a s n o in vasivas

Diferencias entre sexos en el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria (V. c a p ít u lo 77). En general, se acepta que las pruebas de

esfuerzo electrocardiográficas no son muy fiables en mujeres, basándose en estudios antiguos que indicaron una frecuencia muy superior de resultados falsos positivos de la prueba de esfuerzo en las mujeres que en los hom ­ bres.38 Sin embargo, la prevalencia de EAC en las mujeres de las poblaciones de pacientes estudiadas era baja y el valor predictivo positivo m enor del ECG de esfuerzo en las mujeres se podría explicar, en gran parte, a partir de los principios bayesianos (v. tabla 54-1). Tras realizar una adecuada estratificación de las mujeres y los hombres según la prevalencia previa a la prueba de la enfermedad, los resultados de las pruebas de esfuerzo son parecidos, aunque posiblemente la especificidad es ligeram ente inferior en las mujeres. Las pruebas de esfuerzo radiológicas tienen una precisión diagnóstica superior que la electrocardiografía de esfuerzo en ambos sexos. A pesar de todo, las sociedades profesionales cardiológicas recomiendan la prueba de esfuerzo convencional con ejercicio como prueba de esfuerzo inicial de elección en la mayor parte de los pacientes capaces de practicar ejercicio, incluidas las mujeres.38 Un ensayo con mujeres sintomáticas asig­ nadas de form a aleatorizada para la realización de un ECG de esfuerzo o de una SPECT de perfusión no dem ostró diferencias en la frecuencia de episodios cardíacos adversos a los 2 años, aunque sí unos costes significa­ tivam ente menores del abordaje con ECG de esfuerzo.39 Id e n t ific a c ió n d e lo s p a c ie n te s d e a lto rie sg o . A la hora de aplicar pruebas no invasivas para el diagnóstico y trata m ien to de la EAC, es útil gradar los resultados com o negativos; indeterminados; positivos, no alto riesgo; o positivos, alto riesgo. Los criterios de alto riesgo de la electrocardio­ grafía de esfuerzo, la GGPM y la ecocardiografía de esfuerzo se recogen en la t a b la 54 -3 . Sea cual sea la gravedad de los síntomas, los pacientes con pruebas no invasivas de alto riesgo tienen una elevada probabilidad de EAC y, si no tie ­ nen contraindicaciones claras para la revascularización, deberían someterse a una coro na rio g rafía .40 Estos pacientes, a unque estén asintom áticos, tienen riesgo de sufrir EAC de la arteria coronaria principal izquierda o de tres vasos, y muchos tienen alteraciones de la función del VI. Por el con­ trario, los pacientes con resultados claramente negativos en las pruebas de esfuerzo tienen un pronóstico excelente, independientem ente de los síntomas, y en general no se puede mejorar mediante una revascularización. Si no tienen otras características de alto riesgo o síntomas refractarios, en este caso no estaría indicada, en general, la coronariografía. Del mismo H87

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

T A B L A 5 4 - 3 Estratificación del riesgo en función de los resultados de las prue bas n o invasivas A l t o rie s g o ( > 3 % d e rie s g o a n u a l d e m u e r te o i n f a r t o d e m io c a rd io )

1. Disfunción ventricular izquierda en reposo grave (FEVI < 35% ) no explicada por causas no coronarias 2. Alteraciones de la perfusión en reposo que afectan a >10% del miocardio sin antecedentes de IM conocido 3. Hallazgos de alto riesgo en el ECG de esfuerzo, incluidas • Depresión > 2 mm del segmento ST con poca carga de trabajo o que persiste durante la recuperación • Elevación del segmento ST inducida por el esfuerzo • TV/FV inducidas por el esfuerzo 4. Disfunción grave del VI inducida por el esfuerzo (FEVI máxima durante el esfuerzo 10% de la FEVI durante el esfuerzo) 5. Alteraciones de la perfusión inducidas por el esfuerzo que comprometen >10% del miocardio o puntuaciones segmentarias de esfuerzo que indican alteraciones en múltiples territorios vasculares 6. Dilatación inducida por el esfuerzo del VI 7. Alteración inducible de la movilidad de la pared (con afectación > 2 segmentos o 2 lechos coronarios) 8. Alteración de la movilidad de la pared que aparece con una dosis baja de dobutamina (70% estenosis) o estenosis de la arteria principal izquierda (>50% estenosis) en la CTC R ie s g o i n te r m e d io (el 1 - 3 % d e l rie s g o a n u a l d e m u e r te o i n fa r t o d e m io c a rd io )

1. Disfunción leve a moderada del VI en reposo (FEVI del 35-49%) que no se explica por causas no coronarias 2. Alteraciones de la perfusión en reposo que afectan al 5-9,9% del miocardio en pacientes sin antecedentes o evidencias de IM previo 3. Depresión >1-m m del segmento ST que aparece con los síntomas de esfuerzo 4. Alteraciones de la perfusión inducidas por el esfuerzo que afectan al 5-9,9% del miocardio o puntuaciones segmentarias de esfuerzo (en segmentos múltiples) que indican que existe un territorio vascular alterado, pero sin dilatación del VI 5. Alteraciones pequeñas de la movilidad de la pared que afectan a 1-2 segmentos y solo 1 lecho coronario 6. Escala CAC de 100-399 unidades Agatston 7. EAC de un solo vaso con estenosis >70% o estenosis moderada (50-69%, estenosis) en > 2 arterias en la CTC B a jo r ie s g o ( < 1 % rie s g o a n u a l d e m u e r te o i n f a r t o d e m io c a rd io )

1. Puntuación de bajo riesgo en la cinta sin fin (puntuación >5) o ausencia de cambios nuevos en el segmento ST o de dolor torácico inducido por el esfuerzo cuando se alcanzan los niveles máximos de esfuerzo 2. Perfusión miocárdica normal o con pequeño defecto en reposo o durante el esfuerzo que afecta a > 5 % del miocardio* 3. Respuesta normal al esfuerzo o ausencia de cambios en las alteraciones limitadas de la movilidad de la pared en reposo durante el esfuerzo 4. Escala CAC 50% en la CTC *Aunque los datos publicados son limitados, posiblemente los pacientes con estos datos no serán de bajo riesgo cuando tengan una escala de alto riesgo en la prueba en cinta sin fin o una disfunción en reposo grave del VI (FEVI < 35%). CAC, calcio en la arteria coronaria; CTC, coronariografía con tomografia computari­ zada; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular. Tomado de Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al: 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/ SCAI/STS guideline for the diagnosis and management o f patients with stable ischemic heart disease: A report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College o f Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, and Society o f Thoracic Surgeons. Circulation 126:e354, 2012.

118 8

modo, en los pacientes en los que se evidencia una isquemia leve de forma objetiva (depresión de 1 mm del segm ento ST) con un esfuerzo im portante (> 9 -1 0 min en el protocolo de Bruce) puede no ser necesaria una coronario­ grafía antes de adm inistrar un ciclo de prueba con fármacos adecuados. Personas a sinto m á ticas. En general, no se recomienda realizar pruebas de esfuerzo en pacientes asintomáticos sin EAC conocida. Las pruebas de esfuerzo pueden ser adecuadas en individuos diabéticos asintomáticos, que se planteen iniciar un ejercicio enérgico, que tienen profesiones de alto riesgo (como pilotos de líneas aéreas) y en los que tengan datos de isquemia miocárdica en otras pruebas no invasivas, como calcificaciones coronarias im portantes en la TC cardíaca (v. c a p ítu lo 18).

R a d io g r a f ía d e t ó r a x (v. c a p ít u lo 15) La radiografía de tórax suele ser normal en los pacientes con CIE, sobre todo cuando el ECG en reposo es normal y no refieren antecedentes de IM. Si aparece una cardiomegalia, es indicativa de EAC grave con IM previo, hipertensión de base o un cuadro no isquémico asociado, como una enfermedad valvular cardíaca o una miocardiopatía concomitantes. T o m o g r a f ia c o m p u t a r iz a d a (v. c a p ít u lo 18) LaTC cardíaca ha conseguido notables avances como abordaje no invasivo para el estudio de la ateroesclerosis y sus consecuencias.41Además de ser un método muy sensible para la detección de la calcificación coronaria, que es un buen marcador de la carga total de ateroesclerosis coronaria, la TC cardíaca permite realizar una angiografía del árbol coronario, valorar la perfusión del miocardio y cuantificar la función ventricular y la viabi­ lidad del miocardio, como aplicación emergente.41,42 Aunque la calcificación coronaria es un hallazgo muy sensible (=90%) en los pacientes con EAC, su especificidad para identificar a los pacientes con EAC obstructiva es baja (==50%). Dada esta limitación, actualmente no se recomienda laTC como abordaje habitual para la detección selectiva de la EAC obstructiva en pacientes con bajo riesgo de CI (riesgo estimado a los 10 años de episodios coronarios < 1 0 % ).43 Sin embargo, para la detección selectiva de los individuos con un riesgo intermedio de EAC, puede ser una opción razonable, porque un valor alto en la escala de calcio puede reclasificar al paciente dentro del grupo de alto riesgo y justificar una política de modificación de factores de riesgo más intensa.43 En los pacientes con EAC conocida, puede ser preferible la prueba de esfuerzo antes que la TC para orientar las decisiones de realizar una coronariografía. La tecnología de laTC ha progresado de forma que se pueden obtener imágenes de alta calidad de las arterias coronarias en algunos individuos seleccionados. Por eso, la angiografía por TC puede ser razonable en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de EAC tras la evaluación inicial, sobre todo en aquellos que tienen resultados indeterminados en las pruebas de esfuerzo.44'45 En centros expertos con tecnología avanza­ da, la TC permite también caracterizar la composición de las placas y, cuando se realiza junto con la PET en una tomografia híbrida PET/TC, permite valorar la anatomía coronaria y, además, obtener información sobre el flujo y el metabolismo del miocardio.46,47A pesar de todo, en la mayor parte de los individuos, actualmente la resolución temporal de la angiografía por TC coronaria es inferior a la óptima para conseguir una representación precisa y completa de las arterias coronarias, porque existen segm entos no evaluables y porque la precisión a la hora de estimar el grado de estenosis luminal es limitada. La capacidad de la TC de determ inar la com posición de la placa tam poco es suficiente en este m om ento para la aplicación rutinaria.44 Por tanto, la máxima fortaleza clínica de la angiografía por TC en la actualidad sigue siendo su capacidad de descartar EAC significativa con un alto valor predictivo negativo.41 Los resultados de las investigaciones que se están realizando en este momento y las innovaciones tecnológicas recientes guiarán la evolución de la utilidad de la T C cardíaca para la evaluación y m anejo de la CIE en el futuro. R e s o n a n c ia m a g n é t ic a c a rd ía c a (v. c a p ít u lo 1 7) La RMC es una herramienta clínica útil establecida para la visualización de la aorta y las arterias cerebrales y periféricas, y está evolucionando hacia convertirse en una técnica radiológica no invasiva versátil y con muchas aplicaciones en pacientes con una CI.44,48 El uso clínico de la RMC para valorar la viabilidad del miocardio ha aumentado, porque las evidencias demuestran su capacidad de predecir la recuperación funcional tras una revascularización percutánea o quirúrgica y su muy buena correlación con la PET. Las pruebas de perfusión de bajo esfuerzo farmacológico con RMC tienen resultados comparables a los obtenidos con la SPECT, y también permiten caracterizar con exactitud la función del VI y delimitar los patrones de la enfermedad miocárdica, por lo que sirven para distinguir la disfunción miocárdica de origen isquémico y no isquémico.49 Dada su capacidad de visualizar las arterias en tres dimensiones y distinguir los constituyentes tisulares, la RMC ha recibido interés como método útil para la caracterización del ateroma arterial y la valoración de la vulnerabilidad a la rotura en función del análisis de la composición. La caracterización de la placa arterial se ha conseguido en la aorta y la carótida humanas, y se h a demostrado que predice los episodios vas­ culares posteriores.44,50Además, la angiografía coronaria mediante RMC en humanos es una modalidad establecida para caracterizar las malfor-

C a te te ris m o , a n g io g ra fía y c o ro n a rio g ra fía

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e sta b le

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Ectasia y a n e u ris m a s d e la a rte ria c o ro n a ria . Aparece una dilatación aneurismática que afecta a la mayor parte de la longitud de una arteria coronaria epicárdica mayor aproxim adamente en un 1-3% de los pacientes con EAC obstructiva en la autopsia o la coronariografía. No parece que esta lesión angiográfica influya sobre los síntomas, la supervivencia o la incidencia de IM. La mayor parte de las ectasias y/o aneurismas de las arterias corona­ rias se deben a ateroesclerosis coronaria (50% ), y el resto corresponden a malformaciones congénitas y procesos inflamatorios, como la enfermedad de Kawasaki.57 A pesar de la ausencia de una obstrucción franca, un 7 0% de los pacientes con ectasias o aneurismas fusiform es de m últiples arterias coronarias tienen evidencia de isquemia cardíaca según las concentraciones de lactato cardíaco durante la ergometría y con el marcapasos auricular. La ectasia coronaria se debería distinguir de los aneurismas delimitados de la arteria coronaria, que casi nunca aparecen en arterias sin una estenosis grave, que son más frecuentes en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) y que se suelen asociar a EAC extensa. Parece que estos aneurismas de origen ateroesclerótico delimitados de la arteria coronaria no se rompen ni tam poco necesitan resección. V a so s c o ro n a rio s c o la t e r a le s (v. c a p ítu lo 20 ). Siempre que tengan un tam año adecuado, los vasos colaterales pueden proteger al paciente de un IM si se produjera una oclusión total. En los pacientes con abundantes vasos colaterales, el tam año del IM es menor que en los pacientes sin colate­ rales, y la oclusión total de una arteria epicárdica mayor puede no producir una disfunción del VI. En los pacientes con una oclusión crónica de una arteria coronaria mayor, sin IM, los segmentos miocárdicos dependientes de colate­ rales muestran un flu jo basal de sangre y un consumo de 0 2 casi normales, pero tienen una reserva de flu jo gravemente limitada. Este hallazgo sirve para

isq u é m ica

La exploración clínica y las técnicas no invasivas descritas antes tienen una gran utilidad para diagnosticar la EAC y son indispensables para la valoración global de los pacientes con este trastorno. Sin embargo, en la actualidad, el diagnóstico definitivo de EAC y la evaluación precisa de la gravedad anatómica siguen exigiendo un cateterismo cardíaco y una coronariografía (v. capítu los 19 y 20). A pesar de todo, no se debería olvidar que puede desarrollarse una isquemia miocárdica en pacientes sin EAC epicárdica (v. «Dolor torácico con una coronariografía normal»).1,2 De los pacientes con una angina estable crónica derivados para realizar una coronariografía, un 25% aproximadamente tienen EAC con repercu­ sión anatómica de uno, dos o tres vasos (estenosis del diámetro luminal > 70% ). Un 5 -1 0% de los pacientes tendrán una obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda y al menos en un 15% , aunque llega al 30% en algunas series, no se detecta ninguna obstrucción crítica. Las técnicas radiológicas invasivas avanzadas, como la ecografía intravascular (EIV), permiten obtener imágenes transversales de la arteria coronaria y han mejorado de forma notable la detección y cuantifícación de la ateroes­ clerosis coronaria, además de la capacidad de caracterizar la vulnerabi­ lidad del ateroma coronario (v. capítulo 20) .51 Los estudios que realizan coronariografía y EIV han demostrado que la gravedad de la EAC puede infraestimarse con la angiografía de forma aislada. La tomografía de coherencia óptica intravascular, la angioscopia y la termografía se están convirtiendo en herramientas adicionales para una caracterización más completa del ateroma coronario.52'54Además, los estudios sobre la reserva de flujo coronario (el flujo máximo dividido entre el flujo en reposo) y función endotelial con frecuencia arrojan resultados anormales en pacien­ tes con EAC y pueden jugar un papel importante a la hora de determinar la repercusión funcional de una estenosis o de detectar la disfunción microvascular en pacientes sin enfermedad obstructiva epicárdica.55,56 Estas técnicas se comentan en los capítulos 49 y 55 (v. también «Selección de los pacientes para la revascularización»). Los hallazgos coronariográficos son distintos en los pacientes con un IM agudo y los que presentan una CIE. Los pacientes con un IM sin anuncio previo tienen m enos vasos afectados, m enos estenosis y oclusiones crónicas, y menos enfermedad difusa que los pacientes con una angina estable crónica, lo que sugiere que el sustrato fisiopatológico y la tendencia a la trombosis son distintos entre estos dos grupos de pacientes. En los pacientes con CIE con antecedentes de IM previo, la oclusión total de al menos una arteria coronaria principal es más frecuente que en los pacientes sin este antecedente.

explicar la capacidad de los vasos colaterales de proteger al paciente de la isquemia en reposo, pero no de la angina inducida por esfuerzo. P u en te s m io cá rd ico s . Se observa un puenteo de las arterias coronarias (v. c a p ítu lo 20) en la coronariografía con una frecuencia inferior al 5% en las arterias coronarias normales y normalmente no se considera un riesgo. En ocasiones, la compresión de una parte de una arteria coronaria por un puente de m iocardio se puede asociar a manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica durante la actividad física agotadora, e incluso puede desencadenar un IM o iniciar arritmias ventriculares malignas. En un estudio de autopsia, el aum ento del grosor y la longitud de los puentes miocárdicos y su localización en vasos proximales se correlacionó con un aum ento del riesgo de IM, que se planteó debido a que fom en tan la ateroesclerosis proximal.58 Las consecuencias funcionales de estos puentes de miocardio pueden caracterizarse con medidas de Doppler intracoronario. Algunos autores han descrito tam bién la utilidad de la GGPM.59 Fu n ció n v e n tric u la r iz q u ie rd a . La función VI puede valorarse mediante una ventriculografía con contraste biplano (v. c a p ítu lo 20). Las alteraciones globales de la función sistólica del VI se traducen en elevaciones del volumen telediastólico y telesistólico del VI y depresión de la fracción de eyección. Sin embargo, estos cambios son inespecíficos y pueden encontrarse en muchas formas de cardiopatía. Las alteraciones del movimiento de la pared regional (hipocinesia, acinesia, discinesia) son más características de la EAC. La relajación del VI puede estar alterada en reposo en los pacientes con CIE, y la frecuencia de aumento de la presión telediastólica del VI y la reducción del gasto cardíaco en reposo, que se suele atribuir, en general, a una alteración de la dinám ica del VI, aum enta al hacerlo el núm ero de vasos con una estenosis crítica y el núm ero de IM previos. La presión telediastólica del VI puede aum entar de form a secundaria a una reducción de la distensibilidad del VI, una insuficiencia sistólica del VI o una combinación de estas dos. M e ta b o lism o d el m io ca rd io . Es posible realizar un cateterismo cardíaco para demostrar un metabolismo anormal del miocardio en los pacientes con CIE. Colocando un catéter en el seno coronario, se pueden medir las concen­ traciones venosas y arteriales coronarias de lactato en reposo y después de un esfuerzo adecuado, como la infusión de isoproterenol o la taquicardia inducida con marcapasos. Dado que el lactato es un producto intermedio de la glucólisis anaerobia, la producción cardíaca del mismo con posterior aparición en la sangre del seno coronario se considera un signo fiable de isquemia miocárdica.

C a rd io p a tía

maciones congénitas de la coronaria (v. capítulos 20 y 62), y ha resultado prometedora para detectar las estenosis en los segm entos proximal y medio de los principales vasos epicárdicos o en los injertos de derivación quirúrgica. En consecuencia, se sigue avanzando en el desarrollo de la RMC como abordaje único para valorar la función, estructura, flujo y viabilidad del corazón sin exponer al paciente a radiación ionizante.

E volució n n a tu ra l y e s tra tific a c ió n d e l riesgo

En un registro de pacientes con antecedentes de angina estable tratados por médicos generales, un 29% presentaron angina una o más veces a la semana asociadas a una limitación física mayor y a una peor calidad de vida. La frecuencia de angina descrita varió de forma importante entre los centros, lo que sugiere que existe una heterogeneidad notable en la identificación y el tratamiento con éxito de la angina.60 La inci­ dencia de angina estable en mujeres y hombres es parecida, y en ambos sexos la angina se asocia a un riesgo aumentado de mortalidad respecto de la población general. Los datos del estudio Framingham, obtenidos antes del uso generalizado de ácido acetilsalicílico, p-bloqueantes y modificación agresiva de los factores de riesgo, indicó una mortalidad anual promedio del 4% en los pacientes con CIE. La combinación de estos tratamientos ha mejorado el pronóstico, y la mortalidad anual es ahora del 1 -3 % y la frecuencia de episodios mayores de isquemia del 1 -2 % . Por ejemplo, de 38.602 pacientes ambulatorios con CIE que se incorporaron en 2003 y 2004, la mortalidad cardiovascular al año fue del 1,9% (intervalo de confianza [IC] al 95% , 1,7-2,1% ), la mortalidad por todas las causas, del 2,9% (IC al 95% , 2,6 -3 ,2% ) y la muerte de origen cardiovascular, IM o accidente cerebrovascular, del 4,5% (IC al 95% , 4,24,8 % ). 61 Las herramientas clínicas, no invasivas e invasivas son útiles para definir m ejor el riesgo estimado en los pacientes concretos con CIE. Además, la información adquirida con técnicas no invasivas es útil para identificar a los pacientes candidatos a la evaluación invasiva con un cateterismo cardíaco. C r it e rio s c lín ic o s Las características clínicas, como edad, sexo masculino, diabetes mellitus, antecedentes de IM y presencia de síntomas típicos de angina, predicen la presencia de EAC.62Una serie de estudios han demostrado las implicacio­ nes pronosticas adversas de la insuficiencia cardíaca en los pacientes con CIE. La gravedad de la angina, sobre todo el tempo de su intensificación, y la presencia de disnea son importantes predictores del pronóstico.62 P r u e b a s n o in v a s iv a s (v. c a p ít u lo s 1 3 , 1 4 y 16) E le c t r o c a r d io g r a m a d e e s f u e r z o Estudios observaciones de las décadas de los ochenta y principios de los noventa demostraron la importancia pronostica de la prueba de esfuerzo 1189

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

en cinta sin fin. Uno de los predictores más importantes y constantes es la capacidad máxima de ejercicio, independientemente de que se mida en función de la duración del esfuerzo o de la carga de trabajo conseguida, o si la prueba fue terminada por disnea, fatiga o angina.6 Tras realizar ajustes en función de la edad, la capacidad de esfuerzo máxima medida en equivalentes metabólicos es uno de los predictores más importantes de mortalidad en los hombres con enfermedad cardiovascular.63 Otros factores asociados a m al pronóstico en pacientes con CIE se resumen en la tabla 54-3. G a m m a g r a f ía d e p e r f u s i ó n m io c á r d ic a d e e s f u e r z o (v. c a p ít u lo 16) Actualmente se conoce bien la utilidad pronóstica de la GGPM de esfuer­ zo. En concreto, la SPECT de perfusión miocárdica permite identificar a los pacientes con riesgo bajo (5% ) de sufrir episodios cardíacos futuros y es útil para la toma de decisiones de manejo en cada paciente. Los datos pronósticos obtenidos con la SPECT de perfusión miocárdica se añaden a los datos clínicos y derivados del esfuerzo en cinta sin fin para predecir posibles episodios cardíacos futuros.64 E c o c a r d io g r a f ía La valoración de la función delVI es uno de los aspectos más útiles de la ecocardiografía. No es preciso realizar esta prueba en todos los pacientes con angina de pecho y, en pacientes con ECG norm al sin antecedentes de IM, la probabilidad de conservación de la función sistólica del VI es elevada. Por el contrario, en los pacientes con antecedentes de IM, cambios en la onda ST-T o defectos en la conducción o presencia de ondas Q en el ECG, la función del VI se debería medir con una ecocar­ diografía o prueba equivalente. La presencia o ausencia de alteraciones inducibles en el movimiento de la pared regional y la respuesta de la fracción de eyección al esfuerzo inducido con el ejercicio o con técnicas farmacológicas parece aportar información pronóstica adicional a la obtenida con el ECG en reposo. Además, un resultado negativo durante la ecocardiografía de esfuerzo indica un riesgo bajo de episodios futuros (< 1% por persona-año). C rite rio s a n g io g rá fic o s . Es bien conocida la influencia independiente de la EAC de múltiples vasos y la disfunción del VI y su interacción sobre el pronóstico de los pacientes con EAC (fig . 54-4). Sin embargo, actualmente se reconocen las manifestaciones de la EAC en ausencia de ateroesclerosis obstructiva y se han asociado a un pronóstico adverso.12 Extensión de la enfermedad arterial coronaria. A un q ue se han utilizado varios índices para cuantificar la extensión o gravedad de la EAC, la clasificación sencilla en enfermedad de un solo vaso, de dos o de tres vasos, o EAC de la arteria coronaria principal izquierda es la más empleada y eficaz. Se consigue información pronóstica adicional a partir de la gravedad de la obstrucción y su localización, que puede ser proximal o distal. El concepto de gradiente de riesgo se muestra en la fig u ra 54-5. La im portancia para la supervivencia de la cantidad de miocardio en riesgo se traduce en que una lesión obstructiva proxim al a la prim era rama perforante septal de la coronaria DAI se asocie a una supervivencia a los 5 años del 9 0 % , que contrasta con el 98% observado en las lesiones más distales. Se han desa­ rrollado y validado sistemas de gradación para medir mejor la extensión y gravedad de la EAC epicárdica, como el sistema Synergy between PCI w ith Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX).65 Las lesiones de alto grado de la arteria coronaria principal izquierda o su equivalente, que se definen por EAC grave proximal de la coronaria DAI y de la circunfleja proximal izquierda, suponen un riesgo especial para la super­ vivencia. La m ortalidad de los pacientes sometidos a trata m ien to médico alcanza un 2 9% a los 18 meses y un 43% a los 5 años. Esta supervivencia es mejor en pacientes con una estenosis del 50-70% (supervivencias al año y a los 3 años del 91 y el 66% , respectivamente) que en los pacientes con una estenosis superior al 70% de la coronaria principal izquierda (supervivencia al año y a los 3 años del 72 y el 41 % ), sobre tod o en aquellos que conservan la función sistólica del VI. Limitaciones de la angiografía. La coronariografía aporta información, principalm ente, sobre el grado de estenosis luminal de las arterias corona­ rias. La im portancia fisiopatológica de las estenosis coronarias radica en su repercusión sobre el flu jo de sangre en reposo e inducido por esfuerzo, y el riesgo de rotura de la placa con una oclusión por la trombosis superpuesta. En general, se acepta que, cuando una estenosis afecta a más del 60% del diám etro luminal, tiene repercusión hemodinámica porque puede producir una reducdón del flu jo de sangre que llega al miocardio durante el esfuerzo y provocar isquemia. La repercusión funcional inmediata de una obstrucción de gravedad interm edia (estenosis de « 5 0 % ) está menos establecida. La coronariografía no es un indicador fiable de la repercusión funcional de la

ANO

FIG U R A 5 4 -4 Gráficos que muestran la supervivencia de los pacientes sometidos a tratamiento médico en el estudio CASS estratificados en función de que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fuera normal, moderadamente reducida o marcadamente reducida. A. Pacientes con enfermedad coronaria de un solo vaso. B. Pacientes con enfermedad coronaria de dos vasos. C. Pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos. (Tomado de Emond M, Mock MB, Davis KB, et al: Long-term survival o f medically treated patients in the CoronaryArtery Surgery Study [CASS] Registry. Circulation 90:2651, 1994.)

estenosis. Además, los determinantes coronariográficos de la gravedad de una estenosis se basan en la reducción del calibre luminal en el lugar de la lesión en relación con los segm entos de referencia adyacentes, que se consideran, a menudo de form a errónea, relativamente libres de enferme­ dad. Este abordaje puede infraestim ar de form a significativa la gravedad y extensión de la ateroesclerosis. La lim itación más im portante para el uso habitual de la coronariografía para dete rm in a r el pronóstico de los pacientes con CIE es su in capaci­ dad para id e n tifica r qué lesiones coronarias se consideran de riesgo o vulnerables de producir episodios futuros, como IM o muerte súbita. Aunque se acepta de form a generalizada que el IM es consecuencia de la oclusión trom bótica en el lugar de rotura o erosión de una placa (v. c a p ítu lo s 41 y 51), parece claro que no siempre es la placa que produce una estenosis más grave la que se rompe. Las lesiones que producen una obstrucción leve pueden romperse, trombosarse u ocluirse, y ser origen de un IM o muerte súbita. De hecho, entre dos terceras y tres cuartas partes de todos los IM agudos se deben a estenosis coronarias con afectación de menos del 50% del diám etro luminal. Parece que los abordajes para cuantificar la extensión

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Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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PORCENTAJE F IG U R A 5 4 -5 Magn itud angiográfica de la EAC y posterior supervivencia con tratamiento médico. Se establece un gradiente para el riesgo de mortalidad en función del número de vasos afectados y la presencia y gravedad de afectación de la parte proximal de la arteria coronaria DAI. (Datos tomados de Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, etal: Task Force 5: Stratification o f patients into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes o f risk factor management. J Am Coll Cardiol 27:964, 1996.)

T a b a q u is m o El tabaco sigue siendo uno de los facto­ res de riesgo más potentes para el desarro­ llo de la EAC en todos los grupos de edad (v. c a p ítu lo 42). En los pacien tes con EAC confirmada en angiografía, los que fuman muestran un riesgo a los 5 años de muerte súbita, IM y mortalidad por todas las causas superior a los que han dejado el tabaco. El tabaco puede agravar la angina por factores distintos de la progresión de la ateroesclerosis. Puede aum entar las demandas miocárdicas de 0 2 y redu­ cir el flujo coronario por el aumento de mecanism o adrenérgico del tono de las arterias coronarias, que puede producir isquemia aguda. A dem ás, la exposición pasiva al humo del tabaco tiene efectos cardiovasculares adversos de una magni­ tud prácticamente idéntica a la causada por el tabaquism o activo. El abandono del tabaco reduce el riesgo de episodios coronarios adversos en los pacientes con

e sta b le

S U P E R V IV E N C IA A L O S 5 A Ñ O S C O N

R e d u c c ió n d e lo s fa c t o re s d e r ie s g o c o r o n a r io s H ip e r t e n s ió n (v. c a p ít u lo s 4 3 y 4 4 ) Están bien establecidos los nexos epidemiológicos entre el aumento de la presión arterial y la gravedad y mortalidad de la EAC. En los individuos de 40 a 70 años, el riesgo de CI se duplica por cada incremento de 20 mmHg de la presión arterial sistólica en todo el rango comprendido entre 115 y 185 mmHg.66La hipertensión predispone a las lesiones vasculares, acelera el desarrollo de ateroesclerosis, aumenta las necesidades miocárdicas de O2, intensifica la isquemia en los pacientes con EAC obstructiva de base y predispone a la fibrilación auricular. Aunque la relación entre hipertensión y EAC es lineal, la hipertrofia del VI es un predictor más potente de IM y muerte por EAC que el grado de aumento de la presión arterial en sí mismo.66 Un metaanálisis de los ensayos clínicos de tratamiento de la hipertensión leve a moderada h a demostrado una reducción estadís­ ticamente significativa del 16% de los episodios de EAC y la mortalidad en los pacientes tratados con antihipertensivos. Este efecto terapéutico es casi el doble en los pacientes ancianos comparados con los jóvenes. Es lógico ampliar estas observaciones sobre los beneficios de los antihipertensivos a los pacientes con EAC establecida. Además, el número de individuos tra­ tados para evitar una muerte es menor en los sujetos con una enfermedad cardiovascular establecida. Por eso, el control de la presión arterial es un componente esencial del m anejo de los pacientes con CIE, y el objetivo debería ser mantener niveles inferiores a 140/90 mmHg.67,68Además, los pacientes con hipertensión refractaria deberían recibir dos o más fármacos para controlar de forma óptima la presión arterial.66 Las opciones más nuevas y emergentes para el tratamiento de la hipertensión se comentan en el capítulo 44.69Aunque se observa un aumento asumido del riesgo de episodios cardiovasculares en los pacientes hipertensos diabéticos y con CI, y se cree que la reducción más intensa de la presión arterial podría reducir los episodios clínicos, en el estudio ACCORD-BP no se demostraron beneficios adicionales al reducir la presión T R A T A M IE N T O M É D I C O arterial sistólica por debajo de 120 mmHg en pacientes con diabetes mellitus de tipo 93 2 en comparación con reducirla por debajo de 140 mmHg.711

isq u é m ica

T ra ta m ie n to m éd ic o

En el tratam iento exhaustivo de la CIE se incluyen cinco aspectos: 1) identificación y tratamiento de las enfermedades asociadas, que pueden precipitar o agravar la angina y la isquemia; 2) reducción de los factores de riesgo coronarios; 3) aplicación de intervenciones farmacológicas o no farmacológicas para la prevención secundaria, con especial atención a los ajustes de la forma de vida; 4) tratamiento farmacológico de la angina, y 5) revascularización mediante intervención coronaria percutánea con catéter (ICP) (v. capítulo 55) o cirugía de derivación de la arteria coronaria (CDAC), si estuviera indicada. Aunque se comentan de forma individual en este capítulo, todos estos abordajes se deberían considerar en todos los pacientes, a menudo de forma simultánea. Dentro de los tratamientos médicos, tres (ácido acetilsalicílico, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [ECA] y reducción eficaz de los lípidos) han reducido de forma demostrada la morbimortalidad de los pacientes con CIE y una función conservada delVI. Otros tratamientos, como nitratos, p-bloquean­ tes, antagonistas del calcio y ranolacina, mejoran de forma confirmada la sintomatología y el rendimiento durante el esfuerzo, pero no se ha demos­ trado efecto sobre la supervivencia en pacientes con CIE, si es que existe. En los pacientes estables con disfunción delVI tras un IM, las evidencias han indicado de forma constante que los inhibidores de la ECA y los P-bloqueantes reducen la mortalidad y el riesgo de un nuevo IM, y se recomienda su administración en todos estos pacientes, tengan o no angina crónica, asociados a ácido acetilsalicílico e hipolipidemiantes.

T r a t a m ie n t o d e la s e n f e r m e d a d e s a s o c ia d a s Varios trastornos médicos frecuentes que pueden aumentar las necesida­ des de 0 2 del miocardio o reducir el aporte de 0 2 pueden contribuir a la aparición de una angina de pecho nueva o la exacerbación de una angina que antes estaba estable. Estos procesos incluyen anemia, aumento de peso importante, tirotoxicosis oculta, fiebre, infecciones y taquicardia. La cocaína, que puede producir espasmo de la arteria coronaria e IM, se comenta en el capítulo 68. En los pacientes con EAC, la insuficiencia cardíaca puede aumentar las necesidades miocárdicas de 0 2, porque provoca dilatación cardíaca, insuficiencia mitral o taquiarritmias (incluida taquicardia sinusal), y además aumenta la frecuencia y la gravedad de la angina. Es clave identificar y tratar estos procesos para el manejo de la CIE.

C a rd io p a tía

de la EAC y que incluyen las lesiones no obstructivas aportan información pronóstica adicional.65 En resumen, la dem ostración mediante angiografía de la extensión de la EAC aporta información útil para valorar el riesgo de muerte y episodios isquémicos futuros en los pacientes, y es una herramienta indispensable para la selección de los pacientes para la revascularización coronaria, sobre todo si se tiene en consideración la interacción entre la extensión anatómica de la enfermedad, la función del VI y la gravedad de la isquemia. Sin embargo, la angiografía no resulta útil para predecir los lugares en que se producirá la rotura o erosión posterior de la placa, que puede precipitar un IM o la muerte súbita cardíaca. Las herramientas adicionales que mejoran la visualización del ateroma coronario, como la EIV (v. c a p ítu lo 20), o la evaluación funcional de la estenosis, com o la medida de la reserva de flu jo fraccional (RFF) (v. «Selección de los pacientes para la revascularización»; v. ta m b ié n c a p ítu ­ los 49 y 55), pueden resultar útiles para decidir la im portancia como factor lim itante de flu jo de una lesión concreta y la necesidad de revascularización coronaria.55,56 La caracterización del ateroma y la medida de la reserva de flu jo coronario mediante TC o RMC siguen en estudio, pero todavía no son herramientas habituales en clínica.

1191

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E n ferm eda des

ACC/AHA de 2013 para tratamiento del colesterol incluyen un trata­ miento de alta intensidad con estatinas en todos los pacientes con una CI establecida menores de 75 años, en los que no existan contraindica­ ciones, y se pone menos énfasis en una concentración diana de LDL por debajo de 100 mg/dl.72,73

EAC establecida, y actualmente se considera uno de los abordajes más eficaces y rentables para la prevención de la progresión de la enfermedad en los vasos nativos y en los injertos vasculares.67,71 Las estrategias de abandono del tabaco se comentan en el capítulo 47. T ra t a m ie n to d e la d is lip id e m ia (v. c a p ít u lo 4 5 ) Los ensayos clínicos sobre pacientes con enfermedad vascular ateroes­ clerótica establecida han demostrado una reducción significativa de los episodios cardiovasculares posteriores en los pacientes con una amplia gama de concentraciones de colesterol y colesterol ligado a LDL sérico tra­ tados con estatinas. En conjunto, los ensayos con angiografía en pacientes con EAC crónica tratados con hipolipidemiantes han demostrado que sus efectos sobre la obstrucción coronaria son modestos si se comparan con la reducción notable de episodios cardiovasculares, lo que indica que la regresión de la ateroesclerosis no es el principal mecanismo de beneficio. A pesar de todo, en los estudios angiográficos que han empleado EIV, el tratamiento intensivo con estatinas ha permitido obtener la regresión de la carga de ateroesclerosis coronaria en pacientes con EAC en la angio­ grafía. Además, algunos estudios, aunque no todos, han demostrado que las estatinas mejoran de forma significativa las respuestas mediadas por el endotelio en las arterias sistémicas y coronarias de los pacientes con hipercolesterolemia o ateroesclerosis conocida. Los tratamientos hipolipidemiantes con estatinas para reducir las concentraciones altas de LDL reducen de forma demostrada las concen­ traciones circulantes de CRPas, reducen la trombogenicidad y modifican de forma favorable los componentes colágeno e inflamatorio del ateroma arterial; parece que estos efectos no P ac ie n te s se correlacionan bien con el cambio 4 .1 6 2 de las co n cen tracio n es de co les­ U so previo de estatinas 2 5 ,2 % terol ligado a LDL sérico y sugieren 160-1 propiedades antitrombóticas de las estatinas. Estas propiedades pleió^ 140 tropas pueden contribuir a estabilizar 1 ) 120 la placa, mejorar el flujo de sangre, reducir la isquemia miocárdica indu­ 4 100cible y reducir los acontecimientos G 80 coronarios en pacientes tratados con

estatinas. L os resu ltad os de ensay os de prevención secundaria en pacientes con an teced en tes de CIE, angina inestable o IM previo han aportado evidencias convincentes de que el tratam iento hipolipidem iante efi­ caz m ejora de form a significativa la supervivencia global y reduce la mortalidad cardiovascular en pacien­ tes con EAC, sea cual sea su concen­ tración de colesterol basal. Además, los resultados de los ensayos que comparan el tratamiento intensivo con estatinas con el uso de dosis moderadas en pacientes con una CI establecida han aportado pruebas de una reducción de los episodios cardiovasculares m ayores al usar tratamientos hipolipidemiantes más agresivos con concentraciones de LDL finales inferiores a 100 mg/dl (fig. 54-6). Las recomendaciones del National Cholesterol Education Pro­ gram (v. capítulo 45) sugieren admi­ nistrar hipolipidemiantes a todos los pacientes con EAC o ateroesclerosis extracardíaca hasta conseguir con­ cen tracion es de LDL inferiores a 100 mg/dl, y estas recomendaciones se han adoptado en las ediciones pre­ vias de las recomendaciones del Ameri­ can College of Cardiology/American H eart A ssociation (ACC/AHA).67 1192 Las actuales recom endaciones del

Ó

C O L E S T E R O L U N ID O A L I P O P R O T E Í N A S D E A L T A D E N S ID A D R E D U C ID O . Los pacientes con EAC establecida y concentraciones de colesterol unido a HDL bajas son un subgrupo de riesgo notable de epi­ sodios coronarios futuros, aunque el colesterol ligado a LDL sea bajo.74 Las concentraciones de HDL baja se suelen asociar a obesidad, hiper­ trigliceridemia y resistencia a la insulina. Esta constelación de hallazgos, que con frecuencia se denomina síndrome metabólico, implica típica­ mente la presencia de pequeños restos de lipoproteínas y partículas de LDL pequeñas densas, que se consideran especialm ente aterógenas (v. capítulo 45). El tratamiento se ha centrado en dieta y ejercicio, además de en la reducción del colesterol ligado a LDL y el aumento simultáneo del colesterol ligado a HDL. El estudio Veterans Affairs H igh-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA-HIT) demostró la eficacia del tratamiento con gemfibrodlo en los pacientes con un colesterol ligado a HDL bajo (< 4 0 mg/dl) sin aumento del colesterol ligado a LDL (50 en la estenosis de la coronaria principal izquierda). Por eso, las recomendaciones profesio­ nales que han condicionado la práctica clínica relacionada con la revas­ cularización se han basado, fundamentalmente, en criterios anatómicos (número de vasos enferm os, extensión y gravedad de la enfermedad anatómica), además de integrar consideraciones funcionales (magnitud y distribución de la isquemia y cantidad de miocardio amenazado por la estenosis coronaria).40,120 Los datos derivados de un amplio en sa­ yo aleatorizado prospectivo sobre la ICP frente al tratamiento médico valoraron la relación entre la gravedad de la estenosis y la gravedad de la EAC angiográfica usando una coronariografía cuantitativa realizada en un laboratorio central y, en contraposición a la creencia habitual, no se demostró que ningún grado de estenosis de la EAC (incluidos pacientes con un estrechamiento del 70-90% y > 90% de estenosis de la arteria DA) se beneficiaran de la ICP frente al tratamiento médico en relación con los episodios clínicos a largo plazo.157,158Además, los clínicos también afrontan con bastante frecuencia la incertidumbre clínica sobre el posible significado de las estenosis coronarias visualmente «límite», que se corresponden con las estenosis del 5 0 -7 0 % . Se reconoce, en general, que la gravedad de las estenosis determinada mediante angio­ grafía expresada como porcentaje de estenosis de la luz suele medir de forma inadecuada la repercusión funcional de la lesión.2,56 Aunque los cirujanos cardíacos han considerado que la estenosis del 50% o más es el criterio para considerar una lesión «significativa», muchos otros factores, además de la gravedad de la estenosis visible (excentricidad de la lesión, tortuosidad, presencia de roturas en la placa o defectos de llenado luminal asimétricos, presencia de lesiones seriadas adicionales) pueden condicionar que una estenosis del 50 -7 0 % sea «importante funcional o hemodinámicamente». Múltiples técnicas adicionales, como la EIV y otras (v. cap ítu lo 20), permiten valorar m ejor la repercusión anatómica y funcional de las lesiones coronarias específicas, y pueden servir como complemento de las pruebas de esfuerzo para facilitar la toma de decisiones sobre los posibles beneficios de la revascularización. Otras características anatómicas, además de la gravedad de la lesión, condicionan tam bién la probabilidad de éxito y la técnica de revas­ cularización en un paciente concreto.40 Estas características incluyen el tamaño del vaso, la extensión de las calcificaciones, la tortuosidad y las relaciones con las ramas laterales (v. capítulo 55). Los pacientes con una enfermedad difusa grave de las arterias coronarias distales pueden ser malos candidatos a cualquier técnica de revascularización.

©

Reserva de flu jo fraccional ( v .

Extensión de la isquemia y presencia de una dis función del ventrículo izquierdo

Los cuatro principales determinantes del riesgo de los pacientes con EAC son la extensión de la isquemia, el número de vasos afectados, la función delVI y el sustrato eléctrico.6 La extensión de la isquemia en las pruebas no invasivas es un importante factor predictor de los resultados adversos posteriores e identifica a los pacientes en los que la revascula­ rización puede aportar beneficios clínicos sobre el tratamiento médico además del alivio sintomático. El principal efecto de la revascularización coronaria afecta a la isquemia, y la magnitud del beneficio comparado con el tratamiento médico aumenta cuando existe disfunción del VI, principalmente en presencia de un miocardio con isquemia reversible. Además, los máximos beneficios para la supervivencia de la CDAC, y también la mejoría sintomática y funcional, se consiguen en los pacientes con trastornos de la función delVI (que se suele definir como fracción de eyección 0,5

Sin cambios1

Moderada a grave

>0,5

Sin cambios1

Leve

— ©

cardíaca, antecedentes de IM, ondas Q patológicas en el ECG, arritmias ventriculares complejas o un soplo cardíaco sin diagnóstico. La ecocardio­ grafía se puede plantear (clase Ilb) en pacientes hipertensos o diabéticos con alteraciones en u n ECG. El uso de la gammagrafía para valorar la función del VI se puede plantear en pacientes con antecedentes de IM siempre que no sea necesario evaluar una insuficiencia cardíaca, soplo cardíaco o arritmia. Se considera inapropiada la ecocardiografía de rutina en pacientes con ECG normal, sin antecedentes de IM y sin evidencia de una alteración estructural cardíaca (clase III).

Pruebas no in vasivas p a ra la isq u e m ia

Se recomienda realizar pruebas de esfuerzo para valorar el pronóstico de todos los pacientes con CIE conocida que pueden hacer esfuerzo, salvo en los que tengan un ECG no interpretable (tabla 54D -2). En estos pacientes estaría indicado realizar una gammagrafía de perfusión miocárdica (GGPM) o una ecocardiografía. Se desaconsejan las pruebas de estrés farmacológicas en los pacientes que toleran el ejercicio.

C o ro n a rio g ra fía

En las directrices del ACCF/AHA, la decisión de realizar una coronariografía se debería basar en el estado sintomático y la estratificación del

riesgo obtenida con los datos clínicos y los resultados de las pruebas no invasivas. La coronariografía es un paso necesario para el manejo de los pacientes en los que posiblemente la revascularización coronaria resulte beneficiosa por el alto riesgo de complicaciones asociado al tratamiento exclusivamente médico. Por tanto, las directrices apoyan el uso de la coronariografía para el diagnóstico en pacientes con sospecha de CIE que: 1) han sobrevivido a una muerte súbita; 2) tienen signos o síntomas de insuficiencia cardíaca; 3) muestran una alta probabilidad de Cl grave y se considera que los posibles beneficios superan los riesgos, o 4) sufren síntomas persistentes a pesar de un tratamiento médico dirigido por directrices (IMDD) de prueba adecuado (TMOR) (tabla 54D-3; v. también fig. 54D -3). La coronariografía posiblemente esté indicada (clase Ha) en: 1) pacientes con CIE confirmada o posible con una fracción de eyección reducida e isquemia demostrable, que tengan criterios de riesgo moderado en las pruebas no invasivas; 2) presencia de contraindicaciones para las pruebas no invasivas, o 3) cuando las pruebas son inadecuadas para orientar el manejo. Las directrices del ACCF/AHA concluyen que no existen beneficios de la coronariografía en los pacientes de bajo riesgo según los criterios clínicos y que no se han realizado pruebas no invasivas o que no muestran evidencias de isquemia en ellas. 1235

Directrices del ACCF/AHA para las pruebas de esfuerzo y los estudios de imagen avanzados en los pacientes con cardiopatía isquémica estable conocida que necesitan pruebas no invasivas para evaluar el riesgo

E nferm edades

ca rd io va scu la res

a t e r o e sc l e r ó t ic a s

T A B L A 5 4 D -2

C A P A C ID A D DE RE A LIZA R EJERCICIO P RUEBA

Capaz

Incapaz

ECG INTERPRETABLE Sí

No

C O N SID ER A C IO N ES A D IC IO N A L E S

R E C O M E N D A C IÓ N

NIVEL DE E V ID E N C IA

Pacientes que pueden hacer ejercicio ECG de esfuerzo

X

ECG de esfuerzo con GGPM o eco

X

ECG de esfuerzo con GGPM o eco

X

RMC de esfuerzo farmacológica

X

CTC

X

Pruebas de imagen de esfuerzo farmacológico o CTC

X

X

1

B

1

B

lia

B

X

lia

B

X

X

Trastornos distintos de BRI o marcapasos ventricular

X

llb

B

X

III

C

Pacientes que no pueden hacer ejercicio Esfuerzo farmacológico con GGPM o eco

X

Cualquiera

1

B

RMC de esfuerzo farmacológica

X

Cualquiera

lia

B

CTC

X

Cualquiera

lia

C

BRI presente

1

B

1

B

Sin pruebas de esfuerzo previas

Independientemente de la capacidad de hacer ejercicio GGPM o eco de esfuerzo farmacológica

Cualquiera

GGPM, eco o RMC de esfuerzo mediante ejercicio o farmacológica

Cualquiera

Cualquiera

Estenosis coronaria conocida en la que se está planteando revascularización

CTC

Cualquiera

Cualquiera

Resultados indeterminados de las pruebas funcionales

lia

C

Cualquiera

Cualquiera

Imposibilidad de realizar estudios de imagen de esfuerzo

llb

C

Cualquiera

Cualquiera

Alternativa a la coronariografía invasiva cuando las pruebas funcionales indiquen riesgo moderado a alto

llb

c

Cualquiera

Cualquiera

Múltiples pruebas de imagen cardíacas o de esfuerzo al tiempo

X

III

ECG, electrocardiografía; Eco, ecocardiografía; RMC, resonancia magnética cardíaca.

TRATAM IENTO

M o d ific a c ió n d e los fa c to re s d e riesg o

Las directrices del ACCF/AHA apoyan las modificaciones del estilo de Las directrices del ACCF/AHA para el tratamiento médico de los pacientes vida, incluida la actividad física diaria y el control del peso, en todos los con CIE se orientan a prevenir la muerte, al tiempo que se aumentan al pacientes con CIE (tabla 54D -5), y también recomiendan un manejo máximo la salud y la función. La tabla 54D -4 recoge objetivos más espe­ intensivo de los factores de riesgo, incluida la hipertensión (presión cíficos. Se recomienda la revascularización coronaria cuando esté demos­ arterial deseada < 140/90 mmHg), el tabaquismo, la diabetes, el coles­ trado que prolonga la vida, pero en muchas situaciones se dispone de una terol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la obesidad serie de opciones razonables, como el TMOR, la intervención coronaria (tabla 54D-6; v. también tabla 54D -5). En las directrices se defiende el percutánea (ICP) (v. capítulo 55) y la cirugía de derivación de la arteria tratamiento dietético de todos los pacientes y una dosis moderada a alta coronaria (CDAC) (v. fig. 54D-3). La rentabilidad y las preferencias de los de una estatina cuando no existan contraindicaciones ni efectos adversos pacientes se consideran elementos importantes en la toma de decisiones. demostrados. La tabla 54D -5 resume otros objetivos de la reducción de Las directrices identifican cinco estrategias complementarias: 1) educar riesgos. a los pacientes sobre las causas, manifestaciones y opciones terapéuticas para la CI; 2) identificar y tratar los trastornos que contribuyen, empeoran T ra ta m ie n to fa rm a c o ló g ic o o complican la CI; 3) modificar los factores de riesgo de la CI (v. más Las directrices enfatizan la importancia del áddo acetilsalicílico para los adelante); 4) emplear tratamientos farmacológicos basados en la evidencia pacientes con CIE cuando no existan contraindicaciones (tabla 54D-7). para mejorar la salud y la supervivencia, y 5) realizar una revascularización coronaria cuando exista evidencia clara de posible mejora del estado de C uando n o h ay c o n tra in d ica cio n e s, se reco m ien d a ad m inistrar (3-bloqueantes durante 3 años a todos los pacientes que hayan sufrido 1236 salud y la supervivencia con ella.

TABLA 54D-3 Directrices del A CCF/A H A para la coronariografía para valorar el riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica estable posible o confirmada

IN D IC A C IÓ N

NIVEL D E E V ID E N C IA

1. Los pacientes con CIE que han sobrevivido a una muerte súbita cardíaca o una arritmia ventricular con riesgo vital se deberían realizar una coronariografía para evaluar el riesgo cardíaco. 2. Los pacientes con CIE que desarrollan síntomas y signos de insuficiencia cardíaca deberían ser valorados para determinar si es preciso realizar la coronariografía para evaluar el riesgo. 3. Se recomienda realizar una coronariografía en los pacientes con CIE cuyas características clínicas y resultados de las pruebas no invasivas indiquen una alta probabilidad de CI grave y cuando se considere que los beneficios superan a los riesgos.

lia (datos a favor sólidos)

1. Es razonable realizar una coronariografía para valorar mejor el riesgo en los pacientes con CIE que tienen una función deprimida del VI (FE < 50%) y criterios de riesgo moderado en las pruebas no invasivas con una isquemia demostrable. 2. La coronariografía es razonable para valorar mejor el riesgo en los pacientes con CIE e información no concluyente sobre el pronóstico tras las pruebas no invasivas o cuando estas estén contraindicadas o sean inadecuadas.

Cardiopatía isquémica estable

CLA SE I (indicada)

3. Es razonable hacer una coronariografía para valorar el riesgo en pacientes con CIE que tienen una calidad de vida insatisfactoria por angina, que conservan la función del VI (FE > 50%) y que tienen criterios de riesgo intermedio en las pruebas no invasivas. II (sin beneficios)

1. No se recomienda la coronariografía para valoración del riesgo en los pacientes con CIE que deciden no someterse a una revascularización o que no son candidatos a ella por comorbilidad o por su preferencia individual. 2. No se recomienda la coronariografía para valorar el riesgo mejor en los pacientes con CIE que tienen una función del VI conservada (FE > 50%) y criterios de bajo riesgo en las pruebas no invasivas. 3. No se recomienda la coronariografía para valorar el riesgo en pacientes de bajo riesgo según los criterios clínicos en los que no se han realizado pruebas no invasivas para valoración del riesgo. 4. No se recomienda la coronariografía para valorar el riesgo en pacientes asintomáticos sin evidencia de isquemia en las pruebas no invasivas.

FE, fracción de eyección.

TABLA 54D-4 Objetivos del A CCF/A H A para el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Reducir las muertes cardiovasculares prematuras. 2. Prevenir las complicaciones de la CIE que alteran de forma directa o indirecta el bienestar funcional de los pacientes, incluidos el IM agudo no mortal y la insuficiencia cardíaca. 3. Mantener o recuperar un nivel de actividad, capacidad funcional y calidad de vida que el paciente considere satisfactorios. 4. Eliminar por completo o casi por completo los síntomas isquémicos. 5. Reducir los costes de la asistencia sanitaria, sobre todo eliminando los efectos adversos evitables de las pruebas y los tratamientos, y previniendo los ingresos hospitalarios.

©

un síndrome coronario agudo y tengan una función normal del VI, y de forma indefinida en aquellos con CIE y disfunción sistólica del VI. Las evidencias a favor del uso de p-bloqueantes como tratamiento crónico en otros pacientes con CIE son más débiles (clase llb, nivel de evidencia C). Las contraindicaciones absolutas de los p-bloqueantes son la bradicardia grave, un bloqueo auriculoventricular de alto grado previo, el síndrome del seno enferm o y una insuficiencia grave inestable del VI; las con ­ traindicaciones relativas son el asma y la enfermedad broncoespástica, la depresión grave y la enfermedad vascular periférica. Se recom ien dan los in h ibidores de la enzim a conversora de la angiotensina (ECA) (clase I; v. tabla 54D -7) en pacientes con CIE que presentan diabetes, hipertensión, nefropatía crónica y/o disfunción sis­ tólica del VI, y también se puede plantear su uso en otros pacientes con EAC (clase lia). Las directrices incluyen los p-bloqueantes como tratamiento inicial para el alivio sin tom ático de la isquem ia m iocárdica en pacientes con CIE (ta b la 5 4D -8). Los n itratos de acción prolongada y/o los antagonistas del calcio (clase I) o la ranolacina (clase Ha) se deberían em plear (o añadir) para controlar los síntom as en pacientes en los que los p-bloqueantes están contraindicados, no se toleran o resultan ineficaces. Se recom ienda la vacuna anual frente a la gripe en los pacientes con CIE.

R evascularización

Las directrices del ACCF/AHA sobre la revascularización se centran en mejorar la supervivencia (fig. 54D-4 y tabla 54D-9) de los pacientes con CIE y alto riesgo clínico de mortalidad con el TM O R y en los que no consiguen un control de los síntomas ni una calidad de vida adecuados a pesar del TMOR (tabla 54D-10; v. también fig. 54D-4). Las recomen­ daciones incluyen la CDAC en pacientes con EAC significativa de la arteria coronaria principal izquierda, EAC de tres vasos o enfermedad de la coronaria descendente anterior izquierda (DA) proximal más otra arteria coronaria mayor. La CDAC es razonable (clase Ha) en los pacientes con EAC de dos vasos que tengan evidencias de isquemia miocárdica extensa o grave o una disfunción sistólica leve a moderada del VI con miocardio viable en la región que se trata de revascularizar. La CDAC se prefiere sobre la ICP (clase Ha) en aquellos pacientes con enfermedad compleja de tres vasos y en los pacientes con diabetes mellitus. Las directrices desaconsejan usar la ICP o la CDAC en la EAC de un solo vaso o de dos vasos que no afectan de forma significativa a la porción proximal de la D A siempre que no exista una angina inaceptable tras un ensayo adecuado con TMOR, sobre todo cuando las pruebas no invasivas indiquen que solo existe una zona pequeña de miocardio viable o que no sufren una isquemia extensa o una reducción de la fracción de eyección delV I (v. tablas 54D -9 y 54D-10).

T ra ta m ie n to s a lte rn a tiv o s

Las directrices no consideran que los tratamientos alternativos tengan suficiente apoyo en la evidencia para recibir una indicación de clase I en los pacientes con CIE (v. tablas 54D -6 y 54D-8). La revascularización transmiocárdica quirúrgica con láser, la contrapulsación externa potencia­ da y la estimulación medular reciben indicaciones de clase Hb.

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES Las directrices del ACCF/AHA incluyen evaluaciones de seguimiento de los pacientes con CIE al menos una vez al año para valorar los síntomas y la función clínica, vigilar las complicaciones de la CIE, monitorizar los factores de riesgo cardíacos, y valorar la adecuación y el cumplimiento de las intervenciones sobre el estilo de vida y el TM OR (tabla 54D-11). La

1237

T A B L A 5 4 D -5 Directrices del A CCF/A H A para la modificación de los factores de riesgo

I (indicada)

IN D IC A C IÓ N

NIVEL D E E V ID E N C IA

1. Los cambios de la forma de vida, incluidos actividad física diaria y control de peso, se recomiendan de forma intensa en todos los pacientes con CIE.

B

2. Tratamiento dietético en todos los pacientes, que debe incluir una menor ingesta de grasas saturadas (< 7% de las calorías totales), de ácidos grasos trans (22) que sean buenos candidatos

llb

B

B

Enfermedad coronaria de dos vasos con afectación de la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda CDAC ICP

I

B

llb

B

Enfermedad coronaria de dos vasos sin afectación de la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda CDAC

ICP

lia

Con isquemia extensa

B

llb

Sin isquemia extensa

C

llb

B

Enfermedad de un vaso con afectación de la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda CDAC

lia

ICP

llb

Con AMII

B B

Enfermedad de un vaso sin afectación de la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda CDAC

III

Daño

B

ICP

III

Daño

B

CDAC

lia

FE 35-50%

B

CDAC

llb

FE 5 0 % de la coronaria principal izquierda o > 7 0 % de otra arteria coronaria) o fisiológico (reserva de flujo fraccional 1 estenosis significativa susceptible de revascularización y angina inaceptable a pesar de un TMOR >1 estenosis significativa susceptible de revascularización y angina inaceptable en quienes no se puede emplear el TMOR por contraindicaciones para la medicación, efectos adversos o preferencias del paciente

NIVEL DE E V ID E N C IA

I

CDAC o ICP

A

lia

CDAC o ICP

C

lia

ICP

C

Ilb

CDAC

c

EAC compleja de tres vasos (puntuación en la escala SYNTAX >22) asociada o no a afectación de la parte proximal de la arteria coronaria DAI y que sea buen candidato a la CDAC

lia

CDAC preferida sobre la ICP

B

Miocardio isquémico viable perfundido por arterias coronarias no susceptibles de injerto

Ilb

RTM como complemento a la CDAC

B

Ausencia de criterios anatómicos o fisiológicos para la revascularización

III

CDAC o ICP

C

CDAC previa con >1 estenosis significativa y angina inaceptable a pesar del TMOR

RTM, revascularización transmiocárdica; SYNTAX, Synergy between ICP with Taxus and Cardiac Surgery.

T A B L A 5 4 D -1 1 Directrices del A C C /A H A para las pruebas no invasivas de seguim iento en los pacientes con cardiopatía isquémica estable conocida: síntom as de nueva aparición, recidivantes o en deterioro (no compatibles con una angina inestable) C A P A C ID A D DE REALIZA R EJERCICIO PRUEBA

Capaz

ECG INTERPRETABLE

Incapaz

Sí

No

CO N SID E R A C IO N E S A D IC IO N A L E S

R E C O M E N D A C IÓ N

NIVEL DE E V ID E N C IA

Pacientes que pueden hacer ejercicio ECG de esfuerzo

X

ECG de esfuerzo con GGPM o eco

X

ECG de esfuerzo con GGPM o eco

X

Cualquiera

GGPM, eco o RMC de esfuerzo farmacológica

X

1

X

^

B

* w •

B

lia

B

X

III

C

X Necesidad previa de realizar estudios de imagen o paciente con alto riesgo conocido de EAC de múltiples vasos

Pacientes que no pueden hacer ejercicio GGPM o eco de esfuerzo farmacológica

X

Cualquiera

1

B

RMC de esfuerzo farmacológica

X

Cualquiera

lia

B

ECG de esfuerzo

X

III

C

X

Independientemente de la capacidad de hacer ejercicio CTC

Cualquiera

Cualquiera

Valorar la permeabilidad de la endoprótesis coronaria o de un injerto de derivación con un diámetro >3 mm

Ilb

C

Cualquiera

Cualquiera

En pacientes sin calcificación moderada o grave conocida y para valorar endoprótesis coronarias 1 año

Isquemia silente previa o alto riesgo de recaída de los episodios

ECG de esfuerzo

Ausencia de antecedentes de isquemia silente y sin alto riesgo de episodios repetidos

Pruebas de imagen o CTC de esfuerzo mediante ejercicio o farmacológica

Cualquiera

Cualquiera

CO N SID ER A C IO N ES A D IC IO N A L E S

R E C O M E N D A C IÓ N

NIVEL DE E V ID E N C IA

Incapaz de hacer ejercicio, ECG no interpretable o revascularización incompleta

Intervalos < 5 años tras la CDAC o — ©

La función ventricular izquierda es un factor predictivo importante del resultado durante una ICP Por cada reducción del 10% de la fracción de eyección ventricular izquierda en reposo, el riesgo de muerte intrahospitalaria después de una ICP aumenta aproximadamente dos veces. La enfermedad valvular asociada o las arritmias ventriculares aumentan aún más el riesgo de ICP en el marco de una disfundón ventricular izquierda. El soporte con bomba con balón intraaórtico puede ser útil cuando se haya afectado la función ventricular izquierda (es decir, una fracción de eyección menor del 35%) o cuando la lesión diana de la ICP afecte a una porción sustancial de miocardio viable. El uso habitual de la bomba con balón intraaórtico tiene un beneficio limitado en los pacientes con IMEST,35 aunque se recomienda en los pacientes con shock cardiógeno. Otros dispositivos de apoyo cardiopulmonar percutáneo que no reducían de forma eficaz las presiones ventriculares izquierdas han sido sustituidos por dispositivos percutáneos de asistencia ventricular izquierda que se colocan en la aurícula izquierda (p. ej.,TandemHeart)36,37 o directamente en el ventrículo izquierdo (Impelía)38'40 (fig. 55-4). Con estos dispositivos se pueden realizar ICP de riesgo muy alto con menos peligro de colapso hemodinámico durante la intervención, aunque los datos disponibles actualmente no demuestran que

La morbilidad y mortalidad asociadas a la ICP se relacionan directamente con la extensión de la nefropatía basal (v. tam­ b ié n c a p ítu lo 88). Los pacientes con signos de disfunción renal leve tienen un 20% más de riesgo de muerte al cabo de 1 año tras una ICP que los pacientes con la función renal conservada. La disfunción renal después de la administra­ ción de contraste durante la angiografía puede relacionarse con una nefropatía inducida por el contraste (v. capítulo 19), un síndrome de la embolia de colesterol (v. capítu los 58 y 88) o ambos. El ries­ go de nefropatía depende de la dosis del contraste usado, el estado de hidratación en el momento de la intervención, la fun­ ción renal previa del paciente, la edad, la estabilidad hemodinámica, la anemia y la diabetes. El riesgo de síndrome de embolia de colesterol se relaciona con la m an ip u lació n d el ca téte r en una aorta ateroesclerótica ascendente o des­ cendente que libera cristales de coles­ terol. Aunque el riesgo de hemodiálisis es menor del 3% en casos de nefropatía inducida por contraste sin com plica­ ciones, la mortalidad intrahospitalaria inicial en el m arco de la hem odiálisis supera el 30% . La disfunción renal leve después de la ICP se asocia a un mayor riesgo de muerte de hasta cuatro veces al cabo de 1 año de la ICP comparado con el de los pacientes con una función renal conservada, aunque es probable que esta asociación no sea causal.

Trastornos médicos asociados

Una diátesis hemorrágica o la necesidad de un tratamiento continuo con warfarina pueden impedir que el paciente tolere la combinación prolon­ gada de ácido acetilsalicílico y clopidogrel después de la colocación de EPLF, lo que sitúa al paciente en un mayor riesgo de trombosis de la endoprótesis. La necesidad de suspender el tratamiento antiagregante dual antes de una intervención extracardíaca inminente poco después de la implantación de una endoprótesis puede predisponer también a la trombosis de la endoprótesis. En todas estas circunstancias, la colocación de una EPMD puede ser el método preferido, en particular si la interven­ ción quirúrgica puede diferirse aproximadamente 6 semanas después de la colocación de la endoprótesis (fig. 55-5).42,43

A C C ESO V A SC U LA R Los lugares de acceso vascular más usados para la ICP son la arteria femoral común, la arteria braquial y, cada vez más, la arteria radial (v. capítulos 19 y 20). El abordaje femoral (derecho o izquierdo) es el lugar de acceso vas­ cular más usado en EE. UU. y tiene las ventajas del tamaño grande del vaso (habitualmente 6-8 mm de diámetro) y la capacidad de acomodar tamaños de vaina mayores (> 6 French [F]), incluida la bomba con balón intraaórtico. Además, debido al trayecto habitualmente recto de la arteria femoral hasta la aorta ascendente, el abordaje femoral proporciona un apoyo excelente al catéter guía y manipulabilidad y acceso al sistema venoso a través de la vena femoral adyacente. La enfermedad arterial periférica intensa o los injertos de derivación vascular periféricos y la necesidad de inmovilización después de la intervención limitan el uso del abordaje femoral en algunos pacientes. 1249

T A B L A 55-1 Resultados obtenidos con el acceso radial

frente al acceso femoral en el estudio RIVAL FEMORAL

(N = 3.507)

4%

3,7%

0,5

Muerte a los 30 días

1,5%

1,3%

0,47

IM a los 30 días

1,9%

1,7%

0,65

ACV a los 30 días

0,4%

0,6%

0,3

Éxito de la ICP

95,2%

95,4%

0,83

2%

7,6%

2 5 0 -3 0 0 s si no se da ningún inhibidor de la GP Ilb/IIIa y > 200-250 s si se administran inhibidores de la GP Ilb/IIIa.Ya no se indica el uso habitual de la heparina i.v. después de la IC P Si no se ha utilizado ningún dispositivo de cierre, conviene retirar precozm ente la vaina cuando el TCA desciende por debajo de 150-180 s.

H ep arin a d e b a jo peso m o le c u la r (v. c a p ítu lo 82)

La enoxaparina se considera una alternativa razonable a la heparina no fraccionada en los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST sometidos a una ICP (v. capítulo 53), pero la dificultad para vigilar los niveles de anticoagulación en el caso de que se realice la ICP ha limitado su uso clínico en muchos centros.92 El estudio prospectivo Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revas­ cularization and Glycoproteins Ilb/III Inhibitors (SYNERGY) asignó al azar a 10.027 pacientes de riesgo alto con síndrome coronario agudo sin elevación del segm ento ST programados para una estrategia invasiva temprana al tratamiento con enoxaparina subcutánea o heparina no frac1256 cionada i.v. El resultado del criterio de valoración primario a los 30 días,

uno compuesto por muertes por todas las causas o IM no mortal, tuvo lugar en el 14% de los pacientes asignados a la enoxaparina y en el 14,5% de los pacientes asignados a la heparina no fraccionada. Se produjeron más hemorragias importantes TEMI (Thrombolysis in Myocardial Infart) en los pacientes tratados con enoxaparina (9,1% frente a 7,6%; P = 0,008). El riesgo de hemorragia fue mayor en los pacientes que recibieron trata­ miento «cruzado» con heparina no fraccionada y enoxaparina. Cuando se administra enoxaparina antes de la ICP, se han diseñado algoritmos empíricos para guiar el tratamiento anticoagulante adicional durante la IC P Si la última dosis de enoxaparina se administró como máximo 8 h antes de la ICR no es necesaria ninguna antitrombina adicional. Si la última dosis de enoxaparina se administró entre 8 y 12 h antes, debe darse un bolo de 0,3 mg/kg de enoxaparina i.v. Si la dosis se administró más de 12 h antes de la ICP, está indicado el tratamiento anticoagulante tradicional.

B iv a liru d in a

La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina que se ha usado como una alternativa a la heparina no fraccionada en los pacientes sometidos a una IC P La bivalirudina causa generalmente m enos com ­ plicaciones hemorrágicas que la heparina no fraccionada debido a su semivida más corta (25 min) y su biodisponibilidad más predecible.93 La bivalirudina tam bién es accesible a la trombina unida al coágulo porque su efecto anticoagulante no depende de su unión a la an ti­ trombina. La bivalirudina no fue inferior a la combinación de heparina no fraccionada y un inhibidor de la G P Eb/IIIa en un estudio de 6.010 pacientes de «riesgo bajo» en el estudio Second Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduce Clinical Events (REPLACE-2). En un estudio m ás extenso de 13.819 pacientes con angina inestable e IM SEST se comparó la bivalirudina con la bivalirudina y un inhibidor de la GP Ilb/IIIa y con la heparina con un inhibidor de la G P Ilb/IIIa. Con el uso de un criterio compuesto de muerte, IM o revascularización no planificada por isquemia y hemorragia importante para determinar el beneficio clínico neto, la bivalirudina sola, comparada con la heparina más un inhibidor de la GP Ilb/IIIa, no se mostró inferior en el criterio de valoración compuesto de isquemia (7,8 y 7,3%, respectivamente) y redujo significativamente los porcentajes de hemorragia importante (3% frente a 5,7% ; P < 0,001), lo que dio lugar a un mejor resultado clínico neto (10,1% frente a 11,7%; P = 0,02). La bivalirudina se considera una alternativa razonable a la heparina no fraccionada en los pacientes de riesgo bajo que se someten a una ICP y puede reducir las complicaciones hem orrágicas en los pacientes de riesgo alto con angina inestable e IMSEST. La heparina no fraccionada puede sustituir a la bivalirudina en los pacientes con síndromes coronarios agudos94 y es una alternativa rentable a la heparina no fraccionada y a un inhibidor de la G P Ilb/IIIa.95 En un estudio aleatorizado de 3.602 pacientes con IMEST sometidos a una ICP primaria (v. capítulo 52), la anticoagulación con bivalirudina sola, comparada con heparina más inhibidores de la G P Ilb/IIIa, dio lugar a una cifra significativamente reducida a los 30 días de hemorragia importante y episodios clínicos adversos, incluida una m enor mortali­ dad.91 Se deben administrar bloqueantes de la ADP orales coadyuvantes lo antes posible antes de proceder a la ICP en pacientes con síndromes coronarios agudos.96

In h ib id o re s específicos d e l fa c to r Xa

El fondaparinux es un pentasacárido con actividad antifactor Xa y sin efectos sobre el factor Ha que puede causar menos hemorragias cuando se utiliza para tratar a los pacientes con síndromes coronarios agudos.97 En el estudio Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS-5), 20.078 pacientes con síndromes coronarios agu­ dos fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos que recibieron fondaparinux (2,5 mg diarios) o enoxaparina (1 mg/kg de peso corporal dos veces al día) durante un período medio de 6 días. La aparición del criterio de valoración del estudio a los 9 días (muerte, IM o isquemia refractaria) fue similar en los dos grupos (5,8% con fondaparinux y 5,7% con enoxaparina), aunque el riesgo de hemorragia importante a los 9 días fue mucho menor con fondaparinux que con enoxaparina (2,2% frente a 4,1%; P < 0,001). Esta reducción de la hemorragia se acompañó de una mejora de la mortalidad tardía en los pacientes tratados con fondaparinux. Las posibles limitaciones de este método son la semivida relativamente larga del fondaparinux y la necesidad de complementar la anticoagulación con heparina durante la ICP con el fin de evitar la aparición de trombos

en el catéter. El fondaparinux no redujo los episodios isquémicos en los pacientes sometidos a ICP primarias por IMEST (v. «Directrices» para la ICP).

Para medir los resultados de la ICP se utilizan las cifras de éxito y de complicaciones. El éxito temprano (< 3 0 días) (p. ej., alivio de la angina, la inexistencia de muerte, IM y revascularización urgente) se relaciona generalmente con la seguridad y la eficacia de la intervención inicial, mientras que el éxito tardío (30 días y 1 año) (p. ej., inexistencia de recu­ rrencia de la angina, revascularización del vaso diana, IM o muerte) depende de la reestenosis clínica y de la ateroesclerosis progresiva en lugares alejados. Las mejoras sustanciales en los dispositivos coronarios (p. ej., EPLF), los antitrombóticos complementarios usados durante la ICP (p. ej., antagonistas del ADR inhibidores de la GP Hb/HIa, inhibidores directos de la trombina) y la prevención secundaria después de la ICP (p. ej., tratamiento con hipolipidemiantes, (3-bloqueantes, antiagregantes; v. capítulo 42) han mejorado mucho los resultados clínicos tempranos y tardíos después de una ICP.

R esultados clínicos te m p ra n o s

El éxito anatómico (o angiográfico) después de la ICP se define como el logro de un diámetro residual de la estenosis menor del 50% , lo que se asocia generalmente a una mejora de al menos un 20% del diáme­ tro de la estenosis y al alivio de la isquemia. Con el uso generalizado de las endoprótesis coronarias, el criterio angiográfico de éxito es una estenosis del 20% o menos cuando se usan endoprótesis. El éxito de la intervención se define como el éxito angiográfico sin la aparición de com­ plicaciones importantes (muerte, IM o IDAC) en los 30 días siguientes a la intervención. El éxito clínico se define como el éxito de la intervención sin necesidad de ICP urgente repetida ni revascularización quirúrgica en los 30 días siguientes a la intervención. Diversas variables clínicas, angiográficas y técnicas pueden utilizarse para predecir el riesgo de fracaso de la intervención en los pacientes que se someten a una ICP Las com­ plicaciones importantes son la muerte, el IM o el accidente cerebrovas­ cular; las complicaciones menores son las crisis isquémicas transitorias, las complicaciones vasculares, la nefropatía por contraste y complicaciones angiográficas.

M o rtalida d

A unque la mortalidad tras la IC P es muy b aja (< 1 % ), es mayor en el contexto de un IMEST, en el shock cardiógeno y en los pacientes con una mala función VI previa que desarrollan una oclusión. Se han identificado varios factores de riesgo de mortalidad prematura tras la ICP.98-100

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Infa rto de m iocardio

©

El IM periprocedimental es una de las complicaciones más frecuentes de la ICP.101 Anteriormente se utilizaban dos sistemas para clasificar los IM tras la ICP: el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, que define el IM como un aumento de la creatina cinasa (CK) total por encima del doble de los valores normales unido a una elevación de la isoforma CK-MB, y un segundo sistema, utilizado con más frecuencia por la FDA estadounidense para evaluar fármacos coadyuvantes, en el que se define el IM como una elevación de la CK-MB tres o más veces por encima de los valores normales tras la intervención. Actualmente, en una definición consensuada del IM periprocedimental, se utiliza un aumento de la concentración de troponina más de cinco veces por encima de los valores normales que se acompaña de indicios clínicos de IM con sínto­ mas, cambios en el electrocardiograma (ECG), hallazgos angiográficos o una nueva anomalía en las pruebas de imagen.1112En la práctica clínica, se observan aumentos asintomáticos de la CK-MB (menos de cinco veces por encima del límite superior de los valores normales) tras el 3-11% de las ICP técnicamente satisfactorias, y esto tiene aparentemente muy pocas consecuencias clínicas. Un grado mayor de mionecrosis (CK-MB entre cinco y ocho veces por encima del límite superior de los valores normales) se asocia a una mortalidad superior al cabo de 1 año, y debe considerarse como un IM periprocedimental. Muchos de estos infartos clínicamente silenciosos pueden reflejar una mayor carga ateroesclerótica en pacientes que sufren ese tipo de episodios, y puede no ser verdaderamente causal. Los aumentos de la troponina T e I son más frecuentes que los de la

Revascularización urgente

El IDAC urgente tras una ICP es ahora infrecuente y, en la era de las endoprótesis coronarias, se debe a complicaciones catastróficas ocurridas durante la ICP, como la perforación o disección coronaria y el cierre coronario repentino. El dolor torácico después de la ICP es relativamente frecuente y su evaluación requiere un electrocardiograma inmediato de 12 derivaciones. La isquemia recurrente después de la ICP que se m ani­ fiesta por dolor torácico, alteraciones electrocardiográficas y elevación del nivel de biomarcadores cardíacos puede deberse a una trombosis aguda o subaguda de la endoprótesis, disecciones residuales, prolapso de la placa, oclusión o trombo de una rama lateral en la zona del tratamiento o puede relacionarse con una enfermedad residual no tratada con la intervención inicial. En presencia de una sospecha de isquemia recurrente, la arteriografía coronaria es la forma más expeditiva de identificar la causa de una isquemia residual.

Intervención coronaria percutánea

RESULTADOS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

CK-MB, pero no se ha podido establecer su relevancia pronóstica sobre la de la elevación de la CK-M B. Un IM espontáneo tras una ICP tiene mucha más relevancia pronóstica que la elevación periprocedimental de esas enzimas.103

Complicaciones angiográficas

Las complicaciones que surgen durante la ICP, dependiendo de su gra­ vedad y duración, pueden dar lugar a un IM asociado a la intervención (vídeos 5 5 -1 y 5 5 -2 ). Si las disecciones coronarias que se extienden profundas en la media o la adventicia comienzan a afectar a la verdadera luz del vaso, puede surgir la isquemia clínica. Aunque la mayoría de las disecciones durante la intervención pueden tratarse pronto con endo­ prótesis, se producen disecciones residuales significativas de la arteria tratada en el 1,7% de los pacientes. Estas disecciones residuales aumen­ tan el riesgo de IM después de la intervención, la necesidad de IDAC urgente y la trombosis de la endoprótesis, y aumentan la mortalidad tres veces.104Además de las disecciones inducidas por barotraumatismos, las disecciones inducidas por el catéter guía son otro mecanismo de ruptura del vaso coronario y afectan al flujo distal. La perforación coronaria se produce en el 0,2 al 0,5% de los pacientes que se someten a una ICP y es más frecuente con dispositivos de ateroeliminación y cables hidrófilos que con la angioplastia con balón o con cables guía tradicional. Dependiendo del flujo a través de la perforación vascular, el taponamiento cardíaco y el colapso hemodinámico pueden producirse en pocos minutos, y exigen el reconocimiento y tratamiento inmediatos de la perforación. Las estrategias para controlar las perforaciones coronarias incluyen la inversión de anticoagulación durante la intervención y el inflado prolongado (al menos 10 min) de un balón de tamaño mayor y a una presión baja en la zona de la perforación para potenciar el sellado del desgarro en el vaso. Las estrategias terapéuticas para las perforaciones son el uso de balones de perfusión, que proporcionan una pequeña cantidad de perfusión distal, y las endoprótesis revestidas de politetrafluoroetileno (PTFE), que pueden controlar las perforaciones libres, además de la des­ compresión de la presión pericárdica con una pericardiocentesis rápida. Aproximadamente un tercio de los casos de perforación de arteria coro­ naria asociada a la ICP requieren una intervención cardíaca quirúrgica urgente. La falta de reanudación del flujo, definida como una perfusión anteró­ grada reducida sin una estenosis limitante del flujo, ocurre en hasta el 2 al 3% de las IQR y suele darse durante las intervenciones en los IVS degene­ rados, durante la aterectomía rotacional y durante las intervenciones por IM agudos.105 La falta de reanudación del flujo se debe probablemente a una embolia distal de restos ateromatosos y trombóticos por el inflado del balón, la aterectomía o la implantación de la endoprótesis. Una vez ocurre, la falta de reanudación del flujo puede causar consecuencias graves a corto y largo plazo incluidos un aumento de cinco veces el riesgo de IM asociado a la intervención y de tres veces el riesgo de muerte. Aunque se han usado numerosas estrategias farmacológicas como el nitroprusiato sódico intracoronario para tratar la falta de reanudación del flujo, su eficacia en la reducción de la frecuencia de acontecimientos adversos posteriores sigue siendo debatida.

Trombosis de la endoprótesis

Con el uso habitual de la dilatación de la endoprótesis con presión alta y del tratamiento antiagregante dual después de implantar la endo­ prótesis, el porcentaje de trombosis de la endoprótesis se ha reducido aproximadamente a un 1% en el primer año de su implantación, aunque 1257

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

T A B L A 5 5 - 2 Variables asociadas a la trom bosis de la e ndop róte sis Variables clínicas Infarto agudo de miocardio Falta de cumplimiento y abandono del clopidogrel Biodisponibilidad del clopidogrel Diabetes mellitus Insuficiencia renal Insuficiencia cardíaca congestiva Braquiterapia previa Variables anatóm icas Lesiones largas Vasos pequeños Enfermedad de múltiples vasos Infarto agudo de miocardio Lesiones en las bifurcaciones Factores de la in tervención Expansión insuficiente de la endoprótesis Aposición incompleta en la pared Enfermedad residual del flujo de entrada y salida Disecciones del margen Técnica del aplastamiento Solapamiento de endoprótesis Materiales del polímero

puede ser mayor en los pacientes con IMEST o tras una ICP muy compleja. Varios factores clínicos, angiográficos y de la intervención predisponen a su desarrollo. Los factores específicos de la lesión que incrementan la probabilidad de trombosis de la endoprótesis son una disección residual en el borde de la endoprótesis, la reducción del flujo dentro o fuera de la endoprótesis, los diámetros pequeños de la endoprótesis (< 3 mm), las longitudes largas de la endoprótesis y el tratamiento de un IM agu­ do. La falta de cumplim iento por parte del paciente del tratamiento antiagregante dual, la resistencia a los efectos antiagregantes del ácido acetilsalicílico y el clopidogrel y la hipercoagulabilidad también pueden desempeñar funciones importantes en el desarrollo de la trombosis de la endoprótesis (tabla 55-2). El m om ento de la trom bosis de la en doprótesis se define com o agudo (< 2 4 h), subagudo (24 h a 30 días), tardío (30 días a 1 año) y muy tardío (después de 1 año). Las definiciones tradicionales de trombosis de la endoprótesis han incluido solo aquellos episodios aso­ ciados a un síndrome coronario agudo y la demostración angiográfica o anatomopatológica de la trombosis dentro de la endoprótesis o sus márgenes. El Academic Research Consortium ha propuesto criterios para registrar todas las posibles trombosis de la endoprótesis en los estudios clínicos, incluidas las categorías de trom bosis definida de la endoprótesis, trombosis probable de la endoprótesis y trombosis posible de la endoprótesis.106 Los primeros informes indican un riesgo progresivo (del 0,2 al 0,5% anual) de trom bosis muy tardía de la endoprótesis al cabo de 1 año o más después de la im plantación de la EPLF.107 La inhibición endotelización causada por el efecto antiproliferativo potente de los fármacos liberados por la EPLF puede prolongar significativamente el período de riesgo de los pacientes para sufrir una trombosis de la endoprótesis. Aunque preocupantes, no se ha demostrado que estos episodios produzcan un aumento significativo de la morbilidad o mor­ talidad tardías, debido probablemente a los beneficios de la EPLF en cuanto a la reducción de la necesidad de repetir intervenciones de revascularización y la evitación de las complicaciones que se asocian a la aparición de reestenosis de la endoprótesis.1,108'1111 La evaluación de la seguridad a largo plazo de las EPLF que se está llevando a cabo 1258 ha engendrado intensas investigaciones que pretenden determ inar

si factores de riesgo específicos del paciente y de la lesión (como la insensibilidad al ácido acetilsalicílico o clopidogrel) pueden contribuir, si estos riesgos dependen en concreto del dispositivo o del fármaco y si el tratamiento antiagregante dual largo puede reducir estos riesgos. Los datos preliminares indican que las EPLF de segunda generación tienen menores cifras de trombosis de la endoprótesis que las EPLF de primera generación. Los antiagregantes intravenosos, como el antagonista de los receptores de ADP cangrelor, pueden reducir aún más la incidencia de trombosis periprocedimental de las endoprótesis. El caso no infrecuente de un paciente que precisa una intervención quirúrgica extracardíaca en las semanas posteriores a una IC P puede aumentar mucho el riesgo de trombosis de la endoprótesis. Estudios de resultados en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica extracardíaca poco después de una ICP con EPMD han registrado que se producen trombosis de la endoprótesis en hasta el 8% de los pacientes en las primeras 2 semanas posteriores a la ICR con riesgos que declinan a las cifras basales a las 8 semanas. Este mayor riesgo se debe probablemente al cese frecuente del tratamiento con antagonistas del receptor del ADP antes de la intervención, así como al estado hipercoagulable en el período perioperatorio.

R esu ltados clínicos ta rd ío s

Los episodios isquémicos en el primer año que sigue a la ICP se deben a uno de tres procesos. La reestenosis de la luz que requiere una revascula­ rización repetida (es decir, revascularización de la lesión diana) se produce en el 20 al 30% de los pacientes sometidos a una angioplastia con balón debido a la constricción arterial de la reparación, también conocida como «remodelado negativo». La reestenosis clínica después de la implantación de la endoprótesis es menos frecuente (del 10 al 20% ) y es atribuible a una hiperplasia de la íntima dentro de la endoprótesis. La recidiva clínica causada por la reestenosis es menos frecuente (del 3 al 5%) después de la colocación de la EPLF debido al crecimiento tisular focal dentro de la endoprótesis o en sus márgenes. Otra causa de acontecimientos clínicos después de la ICP es la progresión de la ateroesclerosis coronaria en una zona alejada de la tratada antes por la IC P La muerte y el IM también pueden producirse por una ruptura repentina de una placa que esté alejada del lugar de la intervención inicial. Estos procesos pueden distinguirse parcialm ente por el m om ento en que se producen. La reestenosis clínica debida a la reestenosis de la luz en la zona de la ICP se produce generalmente en los primeros 6-9 m eses posteriores a la ICP, mientras que la m uerte y la IM debida a la inestabilidad de la placa pueden producirse en cualquier momento después de la ICP a una frecuencia baja pero constante (del 1 al 2% de riesgo anual). Los factores predictivos de mayor riesgo de muerte por todas las causas son la edad avanzada, la función ventricular izquierda reducida, la insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes mellitus, una mayor cantidad de vasos enferm os, la enferm edad inoperable y los trastornos médicos asociados. Puede esperarse una supervivencia del 95% a los 10 años en los pacientes con una EAC de un solo vaso y puede lograrse una supervivencia del 80% después de la IC P en aquellos con una EAC de múltiples vasos. En un estudio de 5 años de seguimiento de los pacientes tratados con la endoprótesis TAXUS, la revascularización del vaso diana durante el primer año fue dirigida por la revascularización de la lesión diana y la revascularización del vaso diana después de 1 año afectó a un número similar de revasculariza­ ciones de la lesión diana y de lesiones no diana, debido sobre todo a la progresión de la enfermedad ateroesclerótica.111 El cociente de riesgos instantáneos anualizado de revascularización de lesiones no diana y de otros episodios adversos importantes (incluidos la muerte, el IM y la trombosis de la endoprótesis) fue relativamente constante pasado 1 año y no difirió significativamente entre endoprótesis liberadoras de y EPMD.111 de paclitaxel la

R esultados d e re fe re n c ia y v o lu m e n d e in terven cio n es

Junto a la cirugía del IDAC, la IC P se sitúa entre las m ás estudiada de todas las intervenciones en EE. UU. Se h an estudiado registros nacionales estructurados de los resultados como el registro dinámico del N ational Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)112"116 y el del ACC National Cardiovascular Data Repository (NCDR).11,117"120 El registro NCDR CathPCI también proporciona resultados de referencia actuales ajustados en función del riesgo de cientos de instituciones participantes. Los participantes en iniciativas de este tipo de ámbito nacional, regional

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PERSPECTIVAS FUTURAS Después de tres décadas de crecimiento rápido y diseminación de las técnicas de intervención coronaria y del refinamiento llamativo de los dis­ positivos usados para la revascularización, quedan aún muchos desafíos en el tratamiento percutáneo de la EAC. Estudios aleatorizados multicéntricos a gran escala activos evaluarán la seguridad y la eficacia de la ICP con EPLF en pacientes con estenosis no protegidas del tronco coronario principal izquierdo. En la actualidad se están som etiendo a pruebas clínicas otras tecnologías para el tratamiento de estenosis complejas en bifurcaciones con el uso de endoprótesis y sistemas especiales. Se están desarrollando mejores técnicas para tratar las oclusiones totales crónicas. El diseño de las EPLF evoluciona constantemente con la intención de mejorar la endotelización precoz efectiva del segmento tratado con la endoprótesis sin sacrificar los efectos beneficiosos a largo plazo de las EPLF (reducción de la revascularización de la lesión diana). En teoría, los

Indicaciones de la ICP

1. Go AS, Mozaffarian D, RogerVL, e t al: Executive summary: H eart disease and stroke statis­ tics—2013 update: A report from the American Heart Association, Circulation 127:143,2013. 2. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: O ptimal medical therapy w ith or w ithout P Q for stable coronaiy disease, N Engl J Med 356:1503,2007. 3. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AR et al: Percutaneous coronaiy intervention versus coronaiyarteiy bypass grafting for severe coronary arteiy disease, N Engl J Med 360:961,2009. 4. Popma J, Nathan S, Hagberg R Khabbaz K: H ybrid myocardial revascularization, Catheter Cardio­ vasc Intern 75(Suppl 1):S28,2010. 5. Bonatti JO, Z im rin D, Lehr EJ, et al: H ybrid coronaiy revascularization using robotic totally endos­ copic surgery: Perioperative outcomes and 5-year results, Ann Thorac Surg 94:1920,2012. 6. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al: O ptim al medical therapy w ith or w itho ut percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: Results from th e Clinical Outcomes U tilizing Revascularization and Aggressive D rug Evaluation. (COURAGE) trial nuclear substudy, Circulation 117:1283,2008. 7. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522). 8. De Bruyne B, Pijls N H , Kalesan B, et al: Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease, N Engl J Med 367:991,2012. 9. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al: Comparison o f coronary bypass surgery w ith drugeluting stenting fo r the treatment o f left main and/or three-vessel disease: 3-year fo llow-up o f the SYNTAX trial, Eur Heart J 32:2125,2011. 10. Farkouh ME, Domanski M Sleeper LA, et al: Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes, N Engl J Med 367:2375, 2012.

Intervención coronaria percutánea

o estatal de información de los resultados pue­ E n d o p ró tesis liberado ras E n d o p ró tesis liberado ras de fárm ac o s de p rim era g eneració n de fá rm a c o s de s e g u n d a g eneració n den comparar sus resultados clínicos ajustados al riesgo con instituciones con una mezcla y un tam año similares de pacientes. La naturaleza detallada de este conjunto de datos, en los que los datos recogidos abarcan todo el espectro de t t t t características clínicas de los pacientes, las des­ i R e e s te n o s is de T ro m b o sis de ■ R e e s te n o s is de i T ro m b o sis de cripciones de la lesión y la información sobre los ▼ la endo p ró tesis la endo p ró tesis ▼ la endo p ró tesis 1 la endoprótesis dispositivos utilizados, proporciona a los centros una comparación exhaustiva de sus patrones de práctica y resultados con los de instituciones análogas. M ás del 50% de los h ospitales en v v y Y EE. UU. participan en el registro NCDR CathlCP. { M uerte, IM | M uerte, IM 1 M uerte, IM \ M uerte, IM Se recomienda que los centros que realizan ICP participen en un sistema prospectivo de garantía de calidad y en un registro de los resultados. Las directrices recom iendan a los médicos segu ir un program a de form ación cardíaco i i completo de 3 años con 12 meses de entrena­ M uerte, IM J M uerte, IM m iento en cateterismo diagnóstico, durante el cual el alumno realice 300 cateterismos diagnós­ F IG U RA 55-9 Esquema teórico por el que las EPLF de segunda generación podrían reducir el riesgo de IM y de ticos, incluidos 200 como operador principal. El muerte cardiovascular en comparación con las EPMD, aun cuando las EPLF de primera generación no lo hacían. (Tomado de Bhatt DL: Examination o f new drug-eluting stents—top o f the class! Lancet 380:1453, 2012.) entrenamiento en las intervenciones requiere un cuarto año de preparación, incluidas más de 250 intervenciones, un nivel que solo se exige a aquellos médicos que aspiren al examen del American Board of Internal Medicine en cardiología intervencionista. avances en el diseño de las endoprótesis, los polímeros y los fármacos Las directrices apoyan que la ICP la realicen operadores que lleven a podrían ayudar a m ejorar los índices de reestenosis y de trombosis, cabo un volumen elevado, lo que se considera la realización de más de 75 lo que podría reducir, a su vez, los índices de IM e incluso de muerte intervenciones anuales en centros de volumen alto (aquellos en los que (fig. 55-9).128Evidentemente, habría que analizar prospectivamente esta se realizan más de 400 intervenciones anuales). Estas directrices se basan hipótesis mediante estudios con la potencia estadística adecuada y de en el hecho observado en otros tiempos de que los operarios con mayor suficiente duración, pero nos podría llevar a reconsiderar las ventajas volumen de trabajo tenían unos índices de acontecimientos adversos relativas de la ICP frente al tratamiento médico o los IDAC en diferentes menores que los de aquellos otros con menor número de procedimien­ circunstancias clínicas. tos.121,122 En un análisis de 1.338 ICP realizadas en EE. UU. y Canadá, los La determinación de la duración óptima del tratamiento antiagregante operadores con m enos de 100 casos al año tuvieron cifras más altas de después del despliegue de la EPLF requiere más estudios. Las endo­ muerte, IM o revascularización del vaso diana a los 30 días (13,2% frente prótesis biorreabsorbibles, producidas con polímeros bioerosionables a 8,7%; P = 0,18) e IM extenso (7,7% frente a 3,3%; P = 0,06) que aquellos o aleaciones de magnesio, se muestran prometedoras como forma de con 100 o más casos anuales.122 Sin embargo, un análisis más reciente de apuntalamiento a corto plazo y de evitar el cierre repentino del vaso sin ICP primarias no encontró ninguna relación entre el volumen de ICP hos­ dejar nada permanente en la pared vascular después de 6 meses, lo que pitalarias y la mortalidad en hospitales que participaban en una iniciativa podría reducir el riesgo de trombosis de la endoprótesis. de mejora de la calidad.123 Las investigaciones iniciales sobre la regeneración miocárdica tras Aunque la ICP se ha realizado tradicionalmente en centros que cuentan un IM agudo mediante la administración percutánea de células madre con respaldo quirúrgico en la misma institución, análisis más recientes han autólogas o de líneas de células progenitoras han generado un enorme mostrado que la ICP puede realizarse para IMEST y la ICP programada interés, debido a la capacidad potencial de esos tratamientos para mejorar con seguridad, siempre que la ICP la realicen profesionales que operen la recuperación miocárdica (v. capítulo 30), aunque se necesitan muchos un volumen alto con volúmenes institucionales mínimos.11,124'126 Las más datos clínicos. El refinamiento continuo de los dispositivos de apoyo ICP fuera de estas instituciones son más adecuadas en zonas alejadas ventricular ofrece la esperanza de recuperar el miocárdico en el marco de geográficamente de los grandes centros.127 una disfunción miocárdica acentuada. Las instituciones deben contar con un sistema de medida de la calidad A GRADECIM IENTOS y de mejoras que incluya la revisión por terceros válidos. Las directrices recomiendan que las revisiones de la calidad tengan en cuenta el ajuste Los autores agradecen a Donald Bairn, MD, Fred Resnic, MD y Jeff Popma, del riesgo, el poder estadístico y las estadísticas nacionales de referencia. MD, su contribución previa a este capítulo y a Thomas Lee, MD, su con­ También deben incluir la tabulación de cifras de acontecimiento adversos tribución previa a la sección «Directrices». para su comparación con los valores de referencia y la revisión de casos de intervenciones complicadas y algunas sin complicaciones. B ib lio g r a fía

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

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E n fer m ed ad es

c a r d io v a s c u la r e s

a t e r o e s c le r ó t ic a s

Q DIRECTRICES Intervención coronaria percutánea Laura M a u ri y Deepak L. B h a tt El American College of Cardiology/American H eart Association (ACC/ AHA) publicó sus primeras directrices para la realización de la interven­ ción coronaria percutánea (ICP) en 2001 y desde entonces ha propor­ cionado una serie de actualizaciones parciales que revisan directrices seleccionadas en función de las pruebas clínicas en constante expansión y de los patrones de evolución de la práctica.1'3Además, estas directrices han dado a los médicos las herramientas necesarias para potenciar la toma de decisiones clínicas en los pacientes sometidos a la revascularización percutánea. Como otras directrices del ACC/AHA, utilizan la clasificación estándar del ACC/AHA para las indicaciones: Q ase I: trastornos respecto a los cuales existen pruebas o acuerdo general en que la prueba es útil y eficaz. Q ase II: trastornos respecto a los cuales hay pruebas conflictivas o divergen­ cia de opiniones sobre la utilidad o eficacia de la realización de la prueba.

Q ase Ha: la solidez de las pruebas o la opinión se inclina a favor de su utilidad o eficacia. Q ase llb: la utilidad o eficacia está peor establecida por pruebas u opi­ niones. Q ase IH: trastornos respecto a los cuales hay pruebas o acuerdo general de que la prueba no es útil ni eficaz y de que en algunos casos puede ser perjudicial. Se utilizan tres niveles para calibrar las pruebas en las que se han basado las recomendaciones. Nivel A: las recomendaciones derivan de datos de múltiples ensayos clínicos con distribución aleatoria. Nivel B: las recomendaciones derivan de un solo ensayo con distribución aleatoria o de estudios sin distribución aleatoria. Nivel C: las recomendaciones se basan en opiniones consensuadas de expertos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Presentamos unas directrices relativas al uso de la ICP para aumentar la supervivencia respecto de los resultados conseguidos con el tratamiento médico ( t a b l a 5 5 D - 1 ) y para m ejorar los síntom as en pacientes con estenosis anatómica o fisiológica significativa de las arterias corona­ rias ( t a b l a 5 5 D - 2 ) e infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST) (ta b la 5 5 D -3 ).

Recomendaciones del ACC/AHA para la intervención coronaria percutánea con el objetivo de mejorar la supervivencia respecto de la conseguida con el tratamiento médico

T A B L A 55D -1

CONDICIONES A N ATÓ M ICAS

CLASE

RECO MENDACIÓ N

NDE

Principal izquierda no protegida o EAC compleja

Clase I

Se recomienda enfoque del equipo de cardiología

Clase lia

Cálculo de las puntuaciones STS y SYNTAX

B

Principal izquierda no protegida

Clase lia

ICP para CIE cuando coexisten ambas: condiciones anatómicas con bajo riesgo de complicaciones procedimentales, por ejemplo, una puntuación SYNTAX baja 5 % predicha mediante la puntuación de la STS

C

Clase lia

ICP para AI/IMSEST si no es candidato a un IDAC

B

Clase lia

ICP para un IMEST cuando el flujo coronario distal es de grado TIMI 1 estenosis significativa y angina inaceptable a pesar del TMDD

Clase I

ICP o IDAC

A

>1 estenosis significativa y angina inaceptable en pacientes en los que no se puede utilizar el TMDD

Clase lia

ICP o IDAC

C

IDAC previo con >1 estenosis significativa asociada a isquemia y angina inaceptable a pesar del TMDD

Clase lia

ICP

C

EAC de tres vasos compleja (p. ej., puntuación SYNTAX >22) y candidato válido para un IDAC

Clase lia

IDAC preferible antes que ICP

B

1262 NDE, nivel de evidencia; TMDD, tratamiento médico dirigido por directrices.

Recomendaciones del ACC/AHA para la intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST

T A B L A 55D-3 INDICACIÓN

CLASE

RECO M ENDACIÓ N

ICP primaria

Clase lia Clase III Daño ICP pospuesta o electiva

NDE

Síntomas de IMEST a las 12 h Insuficiencia cardíaca grave o shock cardiógeno Contraindicaciones al tratamiento fibrinolítico con síntomas isquémicos 2 4 h después de un IMEST Arteria infartada totalmente ocluida >2 4 h después de un IMEST en un paciente asintomático y hemodinámicamente estable sin signos de isquemia grave

ECG, electrocardiográfico; NDE, nivel de evidencia.

Recomendaciones del ACC/AHA para la farmacoterapia antiagregante y antitrombínica durante la intervención coronaria percutánea

T A B L A 5 5 D -4

INDICACIÓN

CLASE Clase I

Los pacientes que ya están tomando AAS a diario a largo plazo deben tomar 81-325 mg de AAS antes de someterse a la ICP Los pacientes que no están tomando AAS deben recibir 325 mg de AAS por vía no entérica antes de la ICP

Inhibidores de P2Y12 Clopidogrel/prasugrel/ ticagrelor

Clase I

Hay que administrar una dosis de choque de clopidogrel, generalmente 600 mg, antes de la ICP o durante la misma Clopidogrel: se recomienda una dosis de choque de 600 mg Prasugrel: Generalmente no recomendado en pacientes >75 años La FDA sugiere la posibilidad de usar una dosis de mantenimiento inferior en pacientes que pesen 36 mm) y en las que el tejid o del borde es inadecuado (v. fig. 14-90). Los defectos asociados a hipertensión pulmonar y a enfermedad vascular pulm onar avanzada requieren una evaluación multidisciplinar completa de la hipertensión pul­ monar y de la posibilidad de reversibilidad, de la seguridad del cierre de la CIA y del tratamiento farmacológico concomitante de la hipertensión pulmonar. En Norteamérica se usan principalmente dos dispositivos para el cierre de las Q A de tipo ostium secundum: el oclusor del tabique interauricular Amplatzer ASO y el dispositivo Gore Helex. La oclu­ sión de la Q A se realiza, por lo general, mediante una vía de acceso venoso femoral con guiado ecocardiográfico transesofágico o intracardíaco para medir el defecto, colocar el dispositivo y valorar el resultado (v. figs. 14-87 a 14-91). Algunas variantes anatómicas complejas pueden precisar técnicas y material espe­ cializado, varios dispositivos y estudios de imagen avanzados para planificar y guiar la intervención, en especial ecocardiografía transesofágica tridimensio­ FIGURA 56-2 Cierre de una CIA de tipo ostium secundum con método guiado transesofágico tridimensional durante el despliegue de un oclusor Amplatzer ASO. A. Se ve el defecto desde el lado auricular izquierdo. nal (fig. 56-2). B. Catéter aplicador a través del defecto con el dispositivo dentro todavía. C. Al retirar la vaina queda expuesto Por lo general, el cierre de la CIA disminuye el disco auricular izquierdo desplegado. D. El disco auricular izquierdo está ahora frente al tabique interauricular la dilatación de las cavidades cardíacas derechas ocluyendo el defecto y el disco auricular derecho está desplegado (no se muestra). y m ejora los síntom as. Sin embargo, el efecto beneficioso difiere según el grado de dilatación de las cavidades y la edad. Las complicaciones son poco frecuentes, como embolia, sobre todo si los defectos son grandes, complejos o se asocian a bordes deficientes y fijación inadecuada del dispositivo. La fibrilación mortal. La frecuencia de esta complicación importante es del 0,1-0,3% . auricular puede aparecer pronto como consecuencia de la manipula­ Los factores de riesgo son un implante sobredimensionado grande y un ción auricular o tarde como consecuencia de lesión y dilatación auricular borde aórtico deficiente. Aunque, por lo general, las erosiones aparecen crónica. Es posible la trombosis del dispositivo, aunque es infrecuente. en el primer año después de la implantación, es posible, pero infrecuente, Un problema específico del dispositivo Amplatzer A SO es la erosión una erosión tardía.8 tardía del techo de las aurículas o de la raíz aórtica, que puede causar El tratamiento después de la intervención comprende una ecocar­ diografía transtorácica para evaluar el resultado definitivo clínico y una perforación cardíaca y un taponamiento cardíaco potencialmente

estructural, 6 meses de tratamiento antiagregante y profilaxis antibiótica para intervenciones asociadas a bacteriemia.

C om un icación in te rv e n tric u la r

Las comunicaciones interventriculares (CIV) adquiridas son relativamente infrecuentes en adultos. Pueden estar causadas por un traumatismo o por una intervención quirúrgica cardíaca. Sin embargo, la inm ensa mayo­ ría están asociadas a infarto agudo de miocardio. La rotura del tabique intraventricular es una complicación de un 0,2% aproximadamente de los infartos, relacionada, a menudo, con una zona extensa de miocardio transparietal debilitado y necrótico. Por lo general, los pacientes se ven por primera vez 2-7 días después de un infarto agudo de miocardio -fuera del período ideal para aplicar técnicas de reperfusión- con dolor torácico recurrente e insuficiencia cardíaca de inicio reciente. Los defectos que se producen en este contexto suelen ser irregula­ res, sinuosos, a veces múltiples y propensos a la expansión adicional con el tiempo o la manipulación. El shock cardiógeno es habitual, y la mortalidad supera el 90% si no se aplica tratam iento. La mortalidad varía entre el 30-60% , incluso en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico urgente m ediante exclusión con parche del tabique inter­ ventricular roto. Es posible lograr el cierre percutáneo con distintos dispositivos, a m enudo con u n oclusor A m platzer especializado. U n m édico experto puede im plantar norm alm ente un oclusor con facilidad, pero la eficacia es variable y la mortalidad tam bién es muy alta, debido a la disfunción m iocárdica y a las fugas residuales. Es m ás probable conseguir el cierre si el defecto es pequeño, está alejado de las paredes ventriculares libres y de las inserciones mitrales, y es crónico. La elección entre tratamiento quirúrgico y percutáneo debe tener en cuenta la evaluación del riesgo quirúrgico, las implicaciones de la localizació n del efecto para la exclusión quirúrgica fren te a oclusión percutánea, y la necesidad de técnicas de revascularización o valvulares adicionales. O r e ju e la a u r ic u la r iz q u ie rd a La fibrilación auricular es la causa más frecuente de accidente cerebrovas­ cular cardioem bólico, con una tasa anual del 2 - 5 % (v. c a p ítu lo 38). Los anticoagulantes orales pueden dism inuir el riesgo de accidente cerebrovas­ cular, pero están asociados a un riesgo considerable de hem orragia. Se ha dem ostrado q ue la m ayoría de los trom boém bolos asociados a fibrilación auricular se originan en la orejuela auricular izquierda (OAI). Por tanto, la exclusión quirúrgica de la OAI se emplea con relativa frecuencia en pacientes de riesgo alto som etidos a una intervención quirúrgica cardíaca por otras indicaciones con la esperanza de dism inuir el riesgo de accidente cardioem ­ bólico futuro. Tiem po después se com probó la viabilidad de la exclusión p ercutánea O AI con diversos dispositivos percutáneos. En la actu alidad se ha generalizado el uso clínico de dos sistem as de exclusión endo vascular de la O AI. El dispositivo W atchm an y el Am platzer C ard iac Plug están form ados por una estructura de nitinol autoexpansible, ganchos de fijación y una cubierta tejida de poliéster (fig . 56-3; vídeo 5 6 -1). A m bo s precisan una evaluación detallada de la anatom ía de la OAI y descartar la presencia de trom bos m ediante ecocardiografía transesofágica. El acceso transeptal a la aurícula izquierda se lleva a cabo desde la vena fem oral, después de lo cual se im planta el dispositivo con guiado radioscópico y ecocardiográfico transesofágico. A m bo s dispositivos pueden recolocarse. Hace poco tiem po se ha ideado una técnica percutánea diferente que utiliza una sutura epicár­ dica para ligar y excluir la OAI. Se ha dem ostrado la eficacia y la seguridad relativa del dispositivo Lariat, aunque no se ha efectuado una com paración directa con la anticoagulación.9 La m ayor parte de la experiencia y de la inform ación acum ulados hasta ahora corresponden al dispositivo W atchm an. En el estudio aleatorizado PROTECT-AF, la exclusión de la OAI no fue inferior al tratam iento con w arfa­ rina para prevenir el accidente cerebrovascular.10 Sin em bargo, aum entaron las com plicaciones a corto plazo, en particular los derram es pericárdicos relacionados con la vía de acceso transeptal en esta experiencia inicial, y no se ha dem ostrado la seguridad ni la eficacia a largo plazo. Se acepta, en general, que la exclusión de la O AI puede dism inuir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. En la actualidad, la oclusión de la OAI es una opción razonable en pacientes que no toleran o en los que fracasan los anticoagulantes orales. I n s u f ic ie n c ia p a r a v a lv u la r La insuficiencia p aravalvular después de una sustitución valvu lar puede p roducirse com o co nsecuen cia de un sellado incom pleto entre el anillo suturado de entrada de la válvula protésica y el anillo natural. La calcificación anular, la infección y los factores técnicos pueden predisponer a la dehis­ cencia de la sutura quirúrgica y provocar una fuga paravalvular localizada. Muchas fugas pequeñas que aparecen m uy pronto después de la operación

Q. o'

~a

FIG U RA 56-3 Dispositivos para cierre de la orejuela auricular izquierda. Izquierda arriba. Dispositivo Watchman. Izquierda abajo. Amplatzer Cardiac Plug. Derecha. Sistema de oclusión de la orejuela auricular izquierda Lariat. Se coloca un catéter con balón transeptal en la orejuela. Se coloca un catéter pericárdico percutáneo con ayuda de imanes. Para ocluir la orejuela se utiliza un lazo.

FIG U R A 56-4 Ecocardiografía transesofágica tridimensional de una válvula mitral

mecánica bivalva después del cierre de una fuga paravalvular transapical. Se ha implanta­ do un tapón vascular Amplatzer en la posición de 2 horarias aproximadamente respecto al anillo suturado a la válvula.

quirúrgica sellan espontáneam ente y no precisan tratam iento. Sin em bargo, si la insuficiencia paravalvular es grave, puede producir insuficiencia cardíaca congestiva. Puede haber hem ólisis por los chorros de velocidad alta entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda asociados a las fugas mitrales, incluso si son relativam ente pequeños. C asi to das las fug as sintom áticas están aso ciadas a la válvula m itral y, con m ucha m enos frecuencia, a la válvula aórtica.

La reoperación para corregir estas fugas se acompaña de una morbi­ mortalidad considerable, además de un aumento de la probabilidad de fugas recurrentes. El tratamiento farmacológico puede ser la mejor opción en muchos de estos pacientes, pero el cierre percutáneo puede ser una opción adecuada en pacientes seleccionados con prudencia (fig. 56-4). H asta ahora, la utilidad del cierre percutáneo ha estado limitada por dificultades técnicas y por una eficacia moderada. Sin embargo, los 1271

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

resultados han mejorados gracias a avances recientes en el diagnóstico por im agen (sobre todo, ecocardiografía transesofágica tridimensio­ nal), en la tecnología (catéteres transeptales dirigibles, acceso apical) y perfeccionam iento de los dispositivos de cierre.11 Se han utilizado muchos dispositivos para ocluir las fugas paravalvulares. Gran parte de esta experiencia se ha obtenido con dispositivos que no están diseñados específicamente para este fin, sino para el cierre de una comunicación interauricular/interventricular (vídeo 56-2), anomalías vasculares o un conducto arterial persistente. Las complicaciones, aunque infrecuentes, pueden ser embolia del dispositivo, interferencia con las valvas mecánicas y derrames pericárdicos. Se ha comprobado la posibilidad de que el cierre parcial de una fuga paravalvular mitral empeore la hemolisis, pero puede solucionarse conforme se produce penetración tisular. Los dispositivos nuevos diseñados específicamente para la forma semilunar característica de los defectos paravalvulares y la combinación de varios dispositivos más pequeños pueden lograr un sellado más efectivo. Con independencia del dispositivo usado, antes deben obtenerse imágenes del defecto, y debe canalizarse con guiado ecocardiográfico transesofágico y radioscópico. Las fugas aórticas y algunas fugas nútrales pueden canalizarse por vía retrógrada desde la aorta. Sin embargo, en la mayoría de las fugas nútrales es necesaria una punción transeptal para acceder a la aurícula izquierda (vídeo 56-3) o una punción directa con aguja del ventrículo izquierdo por vía percutánea o a través de una minitoracotomía.

INTERVENCIONES EN LA VALVULA AÓRTICA (v. c a p ít u lo 63) V a lv u lo p la s tia aó rtic a con b a ló n

12 7 2

con balón ha encontrado una indicación ampliada como uno de los pasos principales de la implantación valvular aórtica transcatéter.

Im p la n ta c ió n v a lv u la r a ó rtic a

La implantación con catéter de válvulas aórticas se consiguió por primera vez en 2002.13 Esta técnica se denomina sustitución o implantación val­ vular aórtica transcatéter (SVAT o IVAT). La experiencia inicial empleaba un acceso transvenoso con cateterismo transeptal para acceder al lado izquierdo del corazón. Aunque factible, esta técnica fue reemplazada rápi­ damente por el acceso transarterial desde la arteria femoral. Los sistemas de catéter iniciales tenían un diámetro grande y era necesario un acceso quirúrgico a la arteria femoral. Sin embargo, gracias a la disminución notable de las dimensiones del catéter aplicador y al perfeccionamiento de la técnica de acceso percutáneo, cada vez se utiliza más el «precierre» mediante sutura. Aunque el acceso femoral transarterial es el acceso estándar más utili­ zado para SVAT, también se han utilizado bastante otras vías de acceso. El acceso abierto al ventrículo izquierdo mediante una toracotomía lateral pequeña (transapical), a la arteria axilar (transaxilar o transubclavio) o a la aorta ascendente (aórtico directo) tienen sus partidarios.14 En la actualidad, se emplean dos sistemas de válvula aórtica. La válvula SAPIEN incorpora una estructura de endoprótesis en acero inoxidable expansible por balón dentro de la cual están cosidas valvas pericárdicas porcinas (vídeo 5 6 -4 ). Un m anguito de sellado de tejido sintético rodea la entrada de la válvula para evitar las fugas paravalvulares. Esta es la válvula analizada en el estudio PARTNER,1516 y en la actualidad está aprobada para uso clínico en EE. UU. Su sucesora, la válvula SAPIEN XT, comprende una estructura en aleación de cromo y tiene varias innovaciones ligeras y una ventaja principal, porque es compatible con los nuevos catéteres aplicadores de perfil bajo. La válvula SAPIEN 3 de la siguiente generación es compatible incluso con sistemas aplicadores con un perfil aún más bajo, e incorpora varias innovaciones que facilitan la colocación precisa y m ejoran el sellado paravalvular (fig. 5 6 -5 ; vídeo 56-5). El Core Valve ReValving System incorpora una estructura en aleación de nitinol autoexpansible con valvas de pericardio porcino cosidas en su interior. Un manguito de sellado pericárdico rodea la entrada de la válvula (fig. 56 -6 ; vídeo 56 -6 ). La estructura autoexpansible está constreñida dentro de un catéter aplicador. Al soltar la válvula del catéter aplicador, la estructura se expande para adoptar su forma predeterminada. La porción inferior de la estructura con su manguito de sellado se coloca dentro del anillo aórtico y desplaza las valvas naturales. La porción central contiene la válvula pericárdica. La porción superior se extiende por encima de las coronarias para anclar y alinear la prótesis en el interior de la aorta ascendente. En la actualidad hay numerosas válvulas aórticas transcatéter en fase de evaluación clínica inicial (fig. 56 -7 ). 17Estas válvulas tienen, por lo general, características atractivas que facilitan la colocación, la recolocación, la fijación, el sellado o una disminución del diámetro del catéter aplicador. Sin embargo, la experiencia previa con válvulas quirúrgicas ha mostrado que algunas mejoras pueden introducir la posibilidad de nuevos mecanis­ mos de fallo y, por tanto, será necesaria una evaluación exhaustiva antes de su uso generalizado.

La valvuloplastia aórtica percutánea con balón para la estenosis aórtica degenerativa se realizó por primera vez en 1985. El entusiasmo inicial disminuyó cuando se observó que el efecto beneficioso era escaso y transitorio. Las complicaciones eran frecuentes, como accidente cerebrovascular, insuficiencia aórtica grave y lesión en la zona de acceso, aunque estudios más recientes han demostrado una disminución notable de las complicaciones, presumiblemente por el perfeccionamiento del material y de las técnicas. En la actualidad, la valvuloplastia aórtica puede lograr un efecto clínico beneficioso escaso. En la serie más extensa hasta ahora, el área valvular aumentó menos de 0,4 cm2 en el 77% de los pacientes. Por desgracia, el efecto clínico beneficioso de la valvuloplastia aórtica con balón es transitorio. Se produce una reestenosis, con pérdida del efec­ to beneficioso sintomático, en el 50% de los pacientes aproximadamente a los 6 meses, y en la mayoría de los pacientes, a 1 año. Los hallazgos anatomopatológicos han mostrado que la valvuloplastia con balón mejora la movilidad de las valvas, porque rompe nodulos calcificados y crea planos de división en el interior del estroma colágeno. La reestenosis puede estar causada por tejido de granulación, fibrosis y calcificación activa mediada por osteoblastos. Las mejoras técnicas no han prolongado esta durabilidad. Se ha propuesto la valvuloplastia repetida como método paliativo, aunque la durabilidad y el grado de beneficio disminuyen de manera progresiva. Las p o sib ilid ad es de m ejo ras ad icio n a les en e sta té cn ic a son lim itadas. H ace poco tiem po, se h a observado que la radioterapia tem prana después de un a valvuloplastia aórtica con balón puede d is m in u ir la ta s a de r e e s t e n o s is . S in em bargo, el efecto b en eficioso es escaso, y está técnica no ha logrado m ucha acepta­ ción. Se han llevado a cabo valvuloplastias más enérgicas utilizando balones de valvu­ loplastia especiales, como los balones rígi­ dos y los balones con elem entos metálicos de «corte, tan teo o fuerza concentrada», pero todavía no se ha probado su eficacia. Las directrices vigentes del American Colle­ ge of Cardiology/American H eart Associa­ tion12 admiten la posibilidad de que la utilidad terapéutica de la valvuloplastia aórtica con balón sea limitada. La valvuloplastia se consi­ dera una opción terapéutica de clase llb como puente a la sustitución valvular aórtica trans­ catéter o quirúrgica en pacientes muy sinto­ SAP IEN S AP IEN XT SAP IEN 3 máticos o con inestabilidad hemodinámica en los que el riesgo de la sustitución valvular FIG U R A 5 6 -5 Las válvulas cardíacas transcatéter SAPIEN contienen una estructura expansible por balón, valvas de es alto. En los últimos años, la valvuloplastia pericardio bovino y un manguito de sellado de tejido.

Las características hem odinám icas de las válvulas tran scatéter actuales son m ejores que las de las válvulas quirúrgicas. L a insufi­ ciencia transvalvular es infrecuente, pero la paravalvular es frecuente, aunque muchas veces es relativamente leve y se tolera bien. No se ha observado hem olisis con repercusión clínica. En ocasiones pueden producirse fugas paravalvulares con repercusión clínica debido a un sellado inadecuado com o con secuen cia de un tam año dem asiado pequeño o de una alineación incorrecta de la prótesis. Si son graves, estas fugas pueden hacer necesaria una dilatación postimplantación,

FIG U RA 56-6 El dispositivo CoreValve está formado por una estructura autoexpansible que se ancla al anillo y a la aorta supracoronaria. La porción central contiene una válvula de pericardio porcino.

una im plantación de un a segunda válvula superpuesta o, en pocos pacientes, una sustitución quirúrgica. En los últimos años ha surgido la preocupación de si las fugas leves o moderadas pueden estar asociadas a disminución de la supervivencia tardía.18 Aunque no se ha demostrado una relación causa-efecto, ha aumentado el interés por evitar las fugas valvulares. La lesión arterial h a sido la causa principal de m orbim ortalidad relacionada con SVAT. Como consecuencia, la arteriografía iliofemoral detallada y/o la tomografía computarizada multicorte se han convertido en un elem ento habitual del proceso de cribado, y se ha puesto mucho interés en disminuir el perfil de los sistemas aplicadores. Puede producirse un bloqueo auriculoventricular por compresión del sistema de conducción a su paso a través del tabique periaórtico. Los factores predisponentes pueden ser anom alías de conducción preexistentes, tamaño excesivo de la prótesis y extensión de la prótesis al cono arterial. U n 5 -30% de los pacientes necesitan un marcapasos permanente, una frecuencia que varía con el tipo específico de válvula implantada y con la práctica local. La obstrucción coronaria es infrecuente (< 1% ) y está causada por el desplazamiento de una valva natural voluminosa sobre el origen de la arteria coronaria principal izquierda, y puede producirse un accidente cerebrovascular por embolia desde la válvula nativa o el arco aórtico (1-4% ). La publicación reciente por el Valve A cadem ic Research C onsortium de d efiniciones unificadas de los resultados que permiten realizar comparaciones válidas entre distintos estudios es importante para la valoración futura de la terapia valvular transcatéter.19 Las válvulas transcatéter actuales pueden ser suficientemente duraderas para lograr un efecto beneficioso en la mayoría de los pacientes ancianos con enfermedades concurrentes que, en la actualidad, se consideran candidatos apropiados para esta técnica. Las pruebas de desgaste acelerado han demostrado una duración in vitro de más de 10 años, pero el fallo valvular estructural ha sido relativamente frecuente a medio plazo, aunque el seguimiento clínico superior a 3 -5 años sigue siendo escaso. Queda por determinar si esta durabilidad es suficiente para los pacientes más jóvenes que pueden vivir más años. Sin embargo, se ha demostrado la viabilidad de los im plantes válvula dentro de válvula

FIG U RA 5 6 -7 Válvulas nuevas en fase de estudio en la actualidad. A. Lotus. B. Direct Flow. C. CENTERA. D. Portico. E. Engager. F. JenaClip. G. Acurate. H. Válvula Inovare.

M H 122 jjj "E. 5» ^ 2j 2+ 2-' 5 "O jjj r» SJ 2: -o £+ tu 5 í n c n> 3 q. E. O

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

transcatéter en los fracasos de bioprótesis transcatéter y quirúrgicas, y esta técnica puede ser interesante cuando se produce el fallo inevitable de una válvula transcatéter.20'21 Varios registros de alto riesgo m ono- y multicéntricos muestran unas tasas de supervivencia parecidas a las previsibles con sustitución val­ vular quirúrgica.14,16' 18 Este hecho, com binado con la dism inución de la morbilidad, h a sido atractivo. El extenso estudio aleatorizado norteam ericano PARTNER exam inó la válvula Edwards SAPIEN de p rim era g e n e ració n co n p erfil alto . E n p a c ie n te s co n sid era d o s de riesgo demasiado alto para una operación quirúrgica (PARTNER IB, inoperable), la SVAT fue muy superior al tratamiento farmacológico, con una disminución absoluta de la mortalidad a 1 año del 2 0% 15 que aumentó al 36% a 2 años.22 En pacientes considerados de riesgo alto, pero operables (PARTNER IA , riesgo alto), la SVAT transarterial no fue inferior a la operación quirúrgica a 1 y 2 años, pero estaba asociada a m enos morbilidad.18 La sustitución valvular aórtica sigue siendo el patrón de referencia en la actualidad para tratar la estenosis aórtica sintom ática, debido a la abundante experiencia favorable (v. ca p ítu lo 63). En ausencia de experiencia amplia y de comparaciones aleatorizadas adicionales, las directrices vigentes recom iendan la SVAT solo en pacientes en los que el riesgo de morbim ortalidad por una operación quirúrgica es alto.12,23 Para definir el «riesgo alto», se ha utilizado de m anera generalizada un riesgo previsible de mortalidad mayor del 10% según la S ociety o f T h oracic Surgeon s (ST S -P R O M ) (AArww.sts.org). Sin embargo, estos modelos predictivos están muy limitados en presencia de enferm edades concurrentes como calcificación de la aorta ascen­ dente, enferm edad multivaso, tórax desfavorable, neum opatía muy grave, hepatopatía y debilidad. Además, la m enor morbilidad asociada a una técn ica tran scatéter puede ser m ás im portante para m uchos pacientes ancianos que la posibilidad de disminuir la mortalidad. Con frecuencia, la m ejor estimación del riesgo es la opinión de un equipo cardíaco experto.14

INTERVENCIÓN VALVULAR MITRAL V a lv u lo p la s tia m itr a l con b a ló n

La valvuloplastia percutánea mediante catéteres con balón inflable se u ti­ lizó prim ero como técnica terapéutica para la estenosis valvular aórtica y pulm onar congénita a principios de la década de los ochenta. Se idearon varias técnicas de valvuloplastia mitral con balón que incorporaban balones cilindricos individuales o dobles, e incluso un dila ta d or mecánico. En la actualidad, la valvuloplastia mitral se realiza mediante un acceso transeptal a la aurícula izquierda. El más utilizado es el balón Inoue autocentrador con form a de reloj de arena (vídeo 56-7). La valvuloplastia m itral con balón se ha convertido en una pieza clave del tra ta m ie n to de la estenosis m itral reum ática (v. c a p ítu lo 63), con una eficacia comparable a la de la com isurotom ía quirúrgica abierta o ce­ rrada.23 Aunque la valvulopatía reumática es cada vez menos frecuente en los países industrializados, sigue siendo frecuente en los países me­ nos industrializados, donde la valvuloplastia m itral con balón es una téc­ nica frecuente. La valvuloplastia con balón puede ser muy efectiva en presencia de fusión com isural reum ática. Sin em bargo, esta técnica es relativam ente inefectiva en ausencia de fusión com isural, com o en la estenosis m itral calcificada, degenerativa o en la estenosis congénita o protésica, en las que el riesgo de in suficiencia grave contraindica esta técnica, por lo general. La selección de pacientes para una valvuloplastia mitral se basa, en gran medida, en la evaluación ecocardiográfica del aparato valvular m itral.11 La puntuación ecocardiográfica de W ilkins (v. tabla 14-10 tabla 14-10) intenta tener en cuenta las características anatómicas de las valvas, comisuras y apa­ rato cordal. Este sistema asigna 1 a 4 puntos a cada uno de los siguientes: 1) calcificación de las valvas; 2) movilidad de las valvas; 3) grosor de las valvas, y 4) degeneración del aparato subvalvular. Una puntuación menor de 8 indica una respuesta favorable a la valvuloplastia, mientras que una pun­ tuación de 9 a 16 indica que puede ser necesaria una sustitución quirúrgica. Incluso en presencia de una puntuación baja, los factores basales adversos que se deben considerar son aum ento de la gravedad de la insuficiencia, edad avanzada, com isurotom ía previa, ausencia de fusión com isural y presencia de calcificación comisural. El resultado se considera favorable si el g radiente tra nsm itra l m edio pasa de más de 10 a menos de 5 mmHg, sin aparición de una insuficiencia m itral grave. Las complicaciones, aunque poco frecuentes, pueden ser tap o na m ie n to cardíaco com o consecuencia de una punción transeptal, accidente cerebrovascular secundario a tro m b oe m b olia e insuficiencia mitral grave. Las contraindicaciones relativas de la valvuloplastia son trom bo auricular izquierdo y anatomía valvular desfavorable, que pueden predis­

poner a insuficiencia m itral. Hallazgos de distinta procedencia, como los obtenidos en comparaciones aleatorizadas con comisurotomía quirúrgica abierta, han dem ostrado que esta técnica puede realizarse con una tasa de complicaciones relativamente baja y un efecto beneficioso duradero.24 En los pacientes jóvenes y de mediana edad con anatomía óptim a, la tasa de ausencia de reestenosis es del 85% aproxim adam ente a los 5 años, comparable a la de la comisurotomía quirúrgica abierta. Si se produce una reestenosis, puede ser factible una redilatación, con la sustitución valvular quirúrgica como alternativa, por lo general.

M itra C lip

La tecnología transcatéter ha evolucionado en paralelo con avances en el con ocim iento de la fisiopatología, evaluación ecocardiográ­ fica y descripción anatóm ica de la in su ficiencia m itral.25 A lgunos sistem as tra n sca téte r para la insu ficien cia valvular m itral no han conseguido buenos resultados. Por el contrario, el sistem a M itraClip ha logrado resultados satisfactorios en varios estudios clínicos, entre ellos el estudio EV EREST.26,27 El M itraClip es un dispositivo aprobado en la actualidad en EE. UU. para pacientes con insuficiencia m itral degenerativa en los que el riesgo asociado a la reparación o a la sustitución valvular quirúrgica es alto, y esta técn ica está dis­ ponible tam bién en muchos otros países. El m ecanism o terapéutico fundam ental es la creación de un puente m ecánico entre la porción central de las valvas anterior y posterior de la válvula mitral, por eso se usa el térm ino «reparación borde a borde» descrito inicialm ente en la técnica quirúrgica de Alfieri. Como consecuencia, disminuye el orificio de insuficiencia, a m enudo con solo un grado leve de flujo de insuficiencia residual, y el consiguiente remodelado de la cavidad cardíaca, m ejora de la clase funcional y disminución de las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca. La selección del paciente óptimo para la técnica MitraClip es fun­ damental para lograr resultados satisfactorios. Los pacientes con un engrasamiento excesivo de las valvas, degeneración o debilidad extensa del tejido de las valvas, u otras dificultades técnicas para la aplicación de MitraClip deben identificarse mediante evaluación ecocardiográfica. La población de pacientes idóneos está formada, en general, por aquellos en los que una operación quirúrgica de la válvula mitral implica un riesgo elevado. La técnica MitraClip se realiza habitualmente con anestesia general para facilitar el guiado transesofágico. El acceso transeptal facilita la colocación de un catéter guía deform able en la aurícula izquierda (fig. 5 6-8). A continuación se usa un catéter aplicador dirigible para manipular un clip m ecánico a través de la válvula mitral que puede sujetar las dos valvas mitrales. Si no se consigue un resultado funcio­ nal favorable, puede soltarse y recolocarse el clip, o puede introducirse un clip adicional. Por lo general, los pacientes m antienen la estabilidad hem odiná­ mica durante la intervención, con escasa frecuencia de com plicacio­ nes y com plicaciones im portantes (como accidente cerebrovascular, operación quirúrgica urgente, m uerte y perforación) relativam ente poco frecuentes. Puede producirse fibrilación auricular, hemorragia relacionada con la vía de acceso y CIA residuales, pero normalmente se solucionan con facilidad. Puede producirse lesión cordal, despren­ dimiento del clip, estenosis mitral y fallo clínico, aunque la mayoría de los pacientes siguen siendo candidatos idóneos para la alternativa de reparación quirúrgica.

O tras técnicas p a ra la v á lv u la m itra l

Varias técnicas de reparación de la válvula mitral en fase de investigación intentan reproducir técnicas de reparación quirúrgica, como la anuloplastia y la reparación cordal.28 Del mismo modo, varios grupos están preparando en la actualidad técnicas de implantación valvular trans­ catéter. Sin embargo, la válvula mitral es una estructura tridimensional compleja que, además de numerosas dificultades adicionales, hace que la fijación y el sellado sean problemáticos. Con excepción de MitraClip, la experiencia en reparación y sustitución valvular mitral transcatéter es preliminar. Por el contrario, los implantes válvula dentro de válvula trans­ catéter transapical y transeptal dentro de bioprótesis mitrales quirúrgicas fallidas han demostrado su reproducibilidad con resultados iniciales mejores que los de la reoperación de la válvula mitral.29 La experiencia inicial con implantes válvula dentro de anillo transcatéter en pacientes tratados previamente mediante anuloplastia quirúrgica sigue siendo preliminar.28

QJ

FIG URA 56 -8 El sistema MitraClip permite realizar una técnica con catéter para disminuir la insuficiencia mitral. A. Dibujo con la posición del dispositivo MitraClip. B. Fotografía ^ del sistema aplicador y del implante. C. Esta imagen radioscópica muestra el despliegue de un segundo clip con una sonda ecocardiográfica transesofágica en posición para guía —■ por imagen. (A y B, reproducido con autorización de Abbott; C, por cortesía de Abbott. ©2013 Abbott. Todos los derechos reservados.) -0 0)

VALVULA PULMONAR El uso de conductos con válvulas implantados quirúrgicamente para reconstruir el cono arterial ventricular derecho en pacientes con car­ diopatía congénita ha permitido a la mayoría de estos pacientes sobre­ vivir hasta la vida adulta (v. cap ítu lo 62). Sin embargo, el fracaso de una bioprótesis valvular es inevitable y pueden ser necesarias varias operaciones a corazón abierto a lo largo de la vida. La dilatación con balón o la colocación de una endoprótesis en las bioprótesis valvulares pulmonares con estenosis puede lograr una mejoría transitoria, pero no es una solución duradera. La implantación transcatéter percutánea de válvulas con endoprótesis en conductos con válvulas pulmonares fue descrita por primera vez en el año 2000, y desde entonces la expansión clínica ha sido relativamente rápida. La mayor parte de esta experiencia se ha obtenido con la válvula Melody, que contiene una válvula venosa yugular bovina suturada dentro de una endoprótesis de platino-iridio expansible por balón (fig. 56-9; vídeo 56-8). Hasta ahora, la mayor parte de los resultados clínicos han sido muy buenos con un riesgo muy bajo de rotura del conducto, compre­ sión coronaria principal izquierda y conversión en operación quirúrgica. Han generado preocupación la baja resistencia radial y la vulnerabili­ dad a la fractura del soporte de la endoprótesis con esta estructura de endoprótesis concreta. Sin embargo, esto se ha solucionado, en gran medida, mediante implantación sistemática de la endoprótesis antes de la implantación valvular y mediante demostración de la viabilidad de implantar una segunda válvula transcatéter cuando es necesario. En los últimos años se ha utilizado en posición pulmonar la válvula aórtica

SAPIEN de pericardio porcino con una estructura expansible por balón ^ de acero inoxidable más resistente. c

M O D IFIC A C IÓ N VENTRICULAR IZQUIERDA

^

A b la c ió n se p ta l

^

La ablación septal en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) Qobstructiva ha reunido el tratamiento farmacológico y las técnicas quirúrgicas como opción de referencia en pacientes sintomáticos (v. capí- 2 tulo 66). Los hospitales especializados en esta técnica han logrado una mejoría sintomática duradera y una disminución de los gradientes. La técnica se realiza de manera parecida a las intervenciones coronarias ordinarias e implica canalización de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Se identifica una arteria perforante septal grande que irriga una porción del tabique interventricular proximal y se canaliza con un balón de angioplastia sobre la guía.29,30 Se inyecta medio de con­ traste a través del puerto de la guía del catéter con balón oclusivo para examinar una zona posible de ablación tisular. Si se identifica una zona apropiada de miocardio, se inyecta un volumen pequeño de alcohol al 100% (1-2 mi) para provocar los signos y los síntomas de un infarto de miocardio localizado (fig. 56-10). La evaluación de los gradientes m ediante ecocardiografía y ca té­ ter, y la colocación de un m arcapasos provisional por la posibilidad de bloqueo cardíaco forman parte de esta técnica. Una disminución inmediata del gradiente subaórtico va seguida, habitualmente, de una dism inución adicional del gradiente durante un período de m eses conforme desaparece el edema tisular y se forma y se contrae la cica­ triz. Las complicaciones importantes son infrecuentes, pero pueden ser arritmias graves, disfunción ventricular izquierda y perforación del tabique interventricular. Puede producirse un bloqueo cardíaco persistente que hace necesaria la implantación de un marcapasos en el 10-20% de los pacientes. Se m antiene la controversia sobre la utilidad de la ablación septal comparada con distintas opciones qui­ rúrgicas (v. capítulo 66). Los hospitales especializados en el tratamiento de la MCH pueden tener preferencias basadas en su experiencia intervencionista y quirúrgica local. No obstante, la ablación septal debe incorporarse a un método programático que comprende una evaluación integral de la causa de los síntomas, del riesgo de muerte súbita cardíaca y de la utilidad del cribado ecocardiográfico y genético de la familia.

PERSPECTIVAS FUTURAS

FIG U R A 5 6 -9 Implante valvular pulmonar transcatéter. La válvula Melody está formada por una estructura metálica expansible por balón y una válvula venosa yugular bovina.

El tratamiento transcatéter de la cardiopatía estructural en adultos h a logrado avances rápidos en la últim a década. La mayor parte de los defectos intracardíacos se tratan en la actualidad por vía percutánea. La valvuloplastia aórtica tiene una utilidad complementaria 1275

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

FIGURA 56-10 Ablación septal para MCH obstructiva. Izquierda. Gradiente de presión alto entre el ventrículo izquierdo y la aorta. En la coronariografía se identifica una arteria perforante septal proximal grande (arriba). Derecha. Después de la inyección selectiva de etanol, no hay flujo en el interior de la arteria septal y el gradiente ha disminuido mucho.

im portante en el tratam iento de la estenosis aórtica, y la IVAT está convirtiéndose con rapidez en una práctica habitual. Los implantes válvula dentro de válvula son bastante útiles en el tratam iento de las bioprótesis valvulares degenerativas (vídeos 5 6 -9 a 5 6 -1 1 ). La valvuloplastia m itral es el tratam iento más apropiado para muchos pacientes con estenosis mitral reumática y la reparación borde a borde es ahora una opción adecuada para los pacientes con insuficiencia mitral. La exclusión de la OAI es una opción terapéutica aceptada de manera generalizada en los pacientes con riesgo de tromboembolia. Es previsible que estas técnicas evolucionen con rapidez igual que otras técnicas nuevas, imprevistas y avanzadas de tratamiento transcatéter de la cardiopatía estructural.

B ib lio g r a fía

Oclusión de defectos cardíacos

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1276

Intervenciones en la válvula aórtica

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57

80% ) se originan en la aorta infrarrenal ^ (fig. 57-1), pero hasta el 10% pueden afectar a la aorta pararrenal o vis^ ceral, y algunos se extienden hasta el segmento toracoabdominal. Los te AAA son aproximadamente cinco veces más frecuentes en los hombres ^ que en las mujeres, y su incidencia se asocia mucho a la edad, la mayoría LU afectan a personas de más de 60 años.2También están muy relacionados con el consumo de cigarrillos, las personas que fuman o que fumaron tienen un riesgo cinco veces mayor que los no fumadores. Otros factores

de riesgo son el enfisema, la hipertensión y la hiperlipidemia. Hasta el 20% de los pacientes con AAA describen antecedentes familiares de aneurismas de la aorta, lo que indica la participación de un componente hereditario. P a t o g e n ia La formación de AAA se asocia a inflamación crónica de la pared aór­ tica, aumento de la expresión local de proteinasas y degradación de las proteínas estructurales del tejido conjuntivo. La dilatación aneurismática y la rotura son el resultado de un fallo mecánico de la elastina medial y el colágeno de la adventicia. Generalmente, las células inflamatorias se infiltran en la pared aórtica. En algunos casos, en los pacientes con «AAA inflamatorios», este proceso se extiende hasta los tejidos retroperitoneales periaórticos. Las enzimas que degradan la matriz, liberadas por las células inflamatorias, producen degeneración medial y desempeñan una función en la dilatación y la rotura. Las células inflamatorias pueden entrar en la media en respuesta a las señales elaboradas por las CML mediales como resultado de la tensión hemodinámica, la isquemia, procesos autoinmunitarios o la extensión de la ateroesclerosis de la íntima. Las citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral a , la interleucina 1(3, la interleucina 6 y el interferón 7, pueden desempeñar una función. Aunque se ha propues­ to una respuesta tanto a los antígenos extraños como a la infección microbiana en el desarrollo de los AAA, la evidencia demuestra que la inflamación crónica en el tejido del aneurisma también tiene caracterís­ ticas de una respuesta autoinmunitaria. La destrucción de la elastina medial y una marcada disminución de la concentración de elastina son características consistentes de los AAA. Los estudios experimentales han

F IG U R A 57-1 AAA antes y después de la REVA. A. TC axial que muestra un AAA infrarrenal de 5,3 cm. B. TC preoperatoria con reconstrucción sagital que muestra el AAA de 5,3 cm y la anatomía de la aorta y los vasos ilíacos. C. TC transversal postoperatoria 1 año después de la REVA que muestra una disminución del tamaño del AAA y que no hay fugas internas. D. Reconstrucción tridimensional postoperatoria del AAA 1 año después de la REVA en el mismo paciente. (Por cortesía del Dr. Gregorio Sicard, Washington 1278 University School o f Medicine.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la a o r t a

T é c n ic a s d e im a g e n d ia g n ó s t ic a s E c o g r a f ía / t o m o g r a fía c o m p u t a r iz a d a / r e s o n a n c ia m a g n é t ic a / a o r t o g r a fía Con la ecografía abdominal pueden detectarse los AAA con una alta pre­ cisión y una sensibilidad y una especificidad de casi el 100%, y se prefiere a la TC para la detección sistemática de los AAA, porque es barata y no invasiva, y evita la exposición a la radiación y a los medios de contraste.2 La ecografía también permite medir en serie el tamaño del AAA durante el seguimiento de los pacientes con AAA pequeños. Puesto que las medidas del diámetro del AAA que se obtienen en la ecografía son menos precisas

de

©

C a ra c te r ís tic a s clín ic a s Los AAA se desarrollan de forma insidiosa durante un período de varios años y no suelen causar síntomas en ausencia de tromboembolia distal, una expansión rápida o la rotura. Aunque el riesgo de que se rompa un AAA es muy alto, casi todos los AAA son pequeños. La mayoría de los AAA se descubren en los estudios de detección sistemática o como un hallazgo casual en los estudios de imagen realizados por otras causas. La exploración física no tiene sensibilidad para detectar los AAA, pero la palpación abdominal puede revelar una masa epigástrica o periumbilical pulsátil, especialmente en los pacientes delgados con aneurismas grandes. Solo el 30-40% de los AAA se aprecian en la exploración física, aunque los aneurismas de más de 5 cm se detectan en aproximadamente el 75% de los pacientes, dependiendo de su constitución física.2 Los trombos parietales asociados a los AAA pueden causar tromboembolia, que puede ser el síntoma inicial en el 2-5% de los pacientes. Es importante evaluar la presencia de AAA en pacientes con otras enfermedades vasculares (hasta el 85% de los pacientes con un aneurisma de la arteria femoral y alrededor del 60% de los pacientes con un aneurisma de la arteria poplítea tienen un AAA).2

que las que se obtienen en la TC o la RM, muchos recomiendan utilizar la ecografía para el seguimiento de los AAA pequeños, y la TC o la RM, para los AAA más grandes. La TC abdominal es extremadamente precisa tanto para detectar los AAA como para medir su diámetro (v. fig. 57-1). Cuando se combina con las radiografías de contraste, las técnicas de corte fino y las recons­ trucciones tridimensionales con medidas obtenidas perpendicularmente a la línea central de la aorta, la angiografía porTC (ATC) es más pre­ cisa que la ecografía. La ATC es especialmente útil para demostrar la extensión de la enfermedad aneurismática; la relación del AAA con las arterias renales, viscerales e ilíacas; y los patrones del trombo parietal, la calcificación o la ateroesclerosis oclusiva coexistente, que pudieran influir en la reparación del AAA. Las reconstrucciones tridimensionales, como las técnicas de múltiples planos y de representación del volumen, mejoran la visualización del AAA antes de la reparación endovascular del aneurisma (REVA) (v. fig. 57-1). LaT C también se prefiere para evaluar las variantes de los AAA, como los AAA inflamatorios y los aneurismas micóticos. La angiografía por resonancia magnética (ARM) también tiene una alta precisión para detectar los AAA, medir su diámetro y planificar el tratamiento. La ARM evita la exposición a la radiación y los medios de contraste yodados. Sin embargo, la TC es la técnica de imagen que se prefiere para evaluar los AAA en la mayoría de las instituciones. La ATC ha superado a la aortografía en la evaluación y el tratamiento de los AAA. En los pacientes que se someten a una REVA, la aortografía es un primer paso en la intervención quirúrgica. También se utiliza en las intervenciones posteriores después de la reparación del AAA con injertoendoprótesis vascular (stent), como la embolización de las ramas de las arterias lumbares o ilíacas. Las características de los AAA comprenden un segmento aórtico abdominal dilatado marcado por la calcificación. La luz aórtica puede aparecer dilatada o no, debido a la presencia de un trombo parietal.

E n fe rm e d a d e s

demostrado que los daños en las laminillas elásticas producen dilatación aneurismática, y las proteinasas elastolíticas pueden desempeñar una función crítica. La resistencia a la tracción de la pared de la aorta se debe, principalmente, al colágeno intersticial y, generalmente, los AAA se aso­ cian al aumento del contenido de colágeno. Las enzimas que inician la escisión del colágeno intersticial pueden contribuir a la expansión rápida del aneurisma y a la rotura. Las enzimas que degradan la elastina y el colágeno más destacadas que se producen en el tejido de los AAA en los seres humanos son m etalo­ proteinasas de la matriz (MPM). Las M PM degradan una amplia gama de proteínas de la matriz, y cuatro MPM muestran actividad contra la elas­ tina (MPM-2, M PM -7, M PM -9 y M PM -12). Al menos tres MPM inician la degradación del colágeno fibrilar intacto (MPM-1, M PM -8 y M PM13). La actividad de las MPM está estrechamente regulada a nivel de la transcripción génica, así como por las proteasas y las especies reactivas del oxígeno que median la activación extracelular, y por la interacción con inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TTMP) secretados y otros eliminadores de la proteinasa. La M PM -9 parece ser especialmente importante en los AAA humanos y experimentales; la expresión de la M PM -9 está notablem ente elevada en el tejido del aneurisma, y los ratones que carecen de la expresión de la MPM -9 no tienen AAA. Además, el tratamiento de los animales de experimentación con tetraciclinas y otros inhibidores de las M PM ha suprimido consistentemente el desarrollo de los aneurismas. Otras intervenciones experimentales que se ha observado que suprimen los AAA, como el tratamiento con estatinas y fármacos antiinflamatorios, han disminuido la MPM -9 en el tejido aórtico. Estas ob­ servaciones han dado lugar al uso potencial de la doxiciclina y otros inhibidores de las MPM para suprimir la progresión de los aneurismas en pacientes con AAA pequeños.3 La evolución natural de los AAA supone un equilibrio entre los pro­ cesos de degradación y de reparación. Puesto que las CML vasculares normalmente producen elastina y colágeno durante el desarrollo de la aorta, y las CML predominan dentro de la capa media elástica, pueden mediar en la reparación del tejido conjuntivo dentro de los AAA. La depleción de las CML mediales caracteriza a los AAA. Los mecanismos subyacentes a la pérdida de las CML en los AAA son la apoptosis, que puede iniciarse por la isquemia medial, las moléculas de señalización o las respuestas inmunitarias celulares. La isquemia de las CML mediales se ha considerado otro factor que interviene en la degeneración de los AAA, porque, en ausencia de vasa vasorum, el aporte de nutrientes a la capa media depende de la difusión desde la luz aórtica, que puede estar com­ prometida por el engrosamiento de la íntima y la placa ateroesclerótica.

D e t e c c ió n s ist e m á t ic a La detección sistemática de los AAA mediante la ecografía, junto con la reparación de los AAA con un tamaño que supera un umbral especificado, ha reducido la mortalidad por esta causa.1,2 La incidencia global de los AAA descubiertos mediante detección sistemática varía de 1 por 1.000 en los adultos menores de 60 años a 7 por 1.000 en los que tienen entre 60 y 70 años, pero puede alcanzar el 10% en los que tienen factores de riesgo, como edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes familiares, antecedentes de otros aneurismas, hipertensión, enfermedades ateroescleróticas o hipercolesterolemia. El 66% de los AAA que se iden­ tificaron mediante detección sistemática en veteranos estadounidenses asintomáticos de 50 a 79 años de edad tenían un tamaño inferior a 4 cm.2 La detección sistemática de los aneurismas se asocia a una disminución de la rotura del 50% y a una disminución de la mortalidad relacionada con los aneurismas del 50% .1,2 Aunque la detección sistemática de los AAA es rentable en los hombres de 65 a 74 años de edad, su relación costeeficacia en las mujeres sigue siendo controvertida,1y no se ha demostrado que la detección sistemática habitual en las mujeres tenga beneficios para la supervivencia.2 Aunque las mujeres tienen una menor prevalencia de AAA que los hombres, en ellas se producen unos 10 años más tarde, y la tasa de rotura y la mortalidad causada por la rotura son más altas. En 2005, el Preventive Services Task Force de EE. UU. recomendó la detección sistemática de los AAA mediante ecografía una sola vez en los hombres de 65 a 75 años de edad con antecedentes de tabaquismo.1,2 La Society forVascular Surgery recomienda la detección sistemática de los AAA una vez para todos los hombres mayores de 65 años o partir de los 55 años en los hombres y las mujeres con antecedentes familiares de AAA.2 G e n é t ic a / g e n é tic a m o le c u la r Varios trastornos genéticos se han asociado a los aneurismas de la aorta torácica (AAT), como el síndrome de Marfan (SMF), el síndrome de LoeysDietz (SLD) y el síndrome de Ehlers-Danlos vascular (SEDV), pero esta asociación es menos frecuente en los aneurismas de la aorta abdominal. (Véase la sección «Aneurismas de la aorta torácica».) Hasta el 20% de los pacientes con un AAA infrarrenal tienen antecedentes familiares de AAA, lo que indica un componente hereditario. Varias variantes genéti­ cas parecen estar relacionadas con los AAA a través del análisis de los polimorfismos de nucleótido único (PSN) en poblaciones grandes. Una variante frecuente de la secuencia en el cromosoma 9p21 (rsl0757278-G) se asocia a un aumento del riesgo de los AAA del 31% , así como a un aumento del riesgo de los aneurismas intracraneales.4El uso más amplio 1279

E n ferm eda des

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

de la detección sistemática de todo el genoma puede identificar otros factores genéticos asociados a los AAA. E v o lu c ió n n a t u ra l La evolución natural de los AAA es la expansión gradual durante un período de años y la posible rotura. La tasa media de expansión de los AAA de entre 3 y 5,5 cm varía de 0,2 a 0,3 cm/año.1 No todos los AAA siguen una tasa de expansión lineal o constante. Algunos pacientes pue­ den tener AAA estables que crecen lentamente durante años, mientras que otros pueden tener un AAA con un tamaño estable durante muchos años, que después aumenta de tam año repentinam ente en un corto período de tiempo. Aunque el tamaño del aneurisma es muy importante para predecir la rotura, por sí solo no puede predecir el riesgo de rotura. El grosor de la pared, el espesor del trombo intraluminal y la tensión máxima de la pared pueden contribuir.2 Los aneurismas más grandes tienen más riesgo de romperse, y se estima que el riesgo de rotura al cabo de 1 año es del 10-20% para los AAA de 6 -7 cm de diámetro; del 20-40% para los AAA de 7-8 cm; y del 30-50% para los AAA de más de 8 cm. El riesgo de rotura a los 5 años es de alrededor del 5% para los AAA de 3-4 cm de diámetro, del 10-20% para los AAA de 4-5,5 cm, del 30-40% para los AAA de 5 ,5-6 cm, y superior al 80% para los AAA de más de 7 cm.2 R o t u r a d e u n a n e u r is m a d e la a o r t a a b d o m in a l Los síntom as que pueden atribuirse directam ente a los AAA suelen estar relacionados con la rotura abierta del aneurisma o con una rápi­ da expansión y la rotura inminente. La rotura de un AAA dentro de la cavidad peritoneal produce hemorragia aguda, dolor abdominal intenso e hipotensión com o consecuencia de la pérdida de sangre. La rotura en el retroperitoneo puede causar un hematoma periaórtico contenido temporalmente, con dolor abdominal o de espalda intenso, que puede irradiarse hacia el costado o la ingle. Suele haber una masa abdominal o en el costado sensible y pulsátil, así com o hipotensión y/o síncope. Aproximadamente, el 30-50% de los pacientes con rotura de un AAA mueren antes de llegar al hospital, y el 30-40% mueren después de la hos­ pitalización, pero antes del tratamiento.2 La mortalidad de la reparación quirúrgica abierta (RQA) después de la rotura de un AAA es del 40-50% , pero puede ser inferior en la REVA.1,2Los pacientes hemodinámicamente estables con AAA sintomáticos que aparentemente no se han roto deben someterse a una TC para determinar si se ha producido la rotura. Puesto que la reparación de urgencia supone una mortalidad de cuatro a cinco veces superior, en ausencia de rotura puede ser prudente, en ciertos casos, retrasar la reparación quirúrgica de 4 a 24 h hasta que se den las condiciones óptimas, manteniendo al paciente estrechamente vigilado.2

T r a t a m ie n to V ig ilan cia /tra ta m ie n to m é d ic o Los pacientes con AAA pequeños pueden mantenerse en observación de forma segura con vigilancia con técnicas de imagen y poco riesgo de rotura. En general, la reparación de los AAA se reserva para los aneurismas asintomáticos de al menos 5-5,5 cm de diámetro.1,2Los aneurismas sin­ tomáticos y los que tienen un crecimiento rápido (> 1 cm/año) requieren consulta quirúrgica vascular.1 En los pacientes con AAA de más de 4,5 cm, se prefiere la TC a la ecografía para medir el tamaño con más precisión. La vigilancia de los aneurismas hasta que el diámetro es superior a 5,5 cm se asocia a una tasa de rotura baja («1% al año).2 Las directrices de la Society ofVascular Surgery indican la siguiente estrategia de vigilancia de los AAA de diferentes tamaños: de 2,6 a 2,9 cm, técnica de imagen a los 5 años; de 3 a 3,4 cm, técnica de imagen cada 3 años; de 3,5 a 4,4 cm, técnica de imagen a los 12 meses; y de 4,5 a 5,4 cm, técnica de imagen cada 6 meses.2 Existen dudas con respecto al tratamiento definitivo de los AAA de entre 4,5 y 5,4 cm, y las recomendaciones deben individualizarse. Los pacientes jóvenes y sanos, especialmente las mujeres, con AAA de entre 5 y 5,4 cm, pueden beneficiarse de la reparación temprana.2 Se han recomendado varias medidas para los pacientes con AAA para ayudar a minimizar el riesgo de expansión del aneurisma y mejorar la salud en general. Dejar de fumar es importante, porque una fuerte evi­ dencia ha relacionado el consumo continuado de tabaco con las tasas más rápidas de expansión de los AAA y su rotura. Puede recomendarse el uso de estatinas para casi todos los pacientes con AAA basándose en la presencia de enfermedad ateroesclerótica coexistente y, aunque no existen datos de estudios aleatorizados, estos fármacos pueden inhibir el crecimiento de los AAA.3 A pesar de que no hay datos disponibles sobre 1280 el beneficio de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) sobre la

expansión de los AAA, sí que se ha demostrado un beneficio en pacientes con enfermedad vascular y debe tenerse en cuenta.1,2Actualmente, los inhibidores de la ECA se están analizando como parte de dos estudios aleatorizados controlados que comprenden AAA pequeños. Hay que ani­ mar a los pacientes con AAA pequeños a hacer ejercicio con regularidad, porque la actividad física moderada no afecta negativamente al riesgo de rotura e incluso puede limitar la tasa de crecimiento de los AAA. T R A T A M IE N T O E X P E R IM E N T A L . El uso potencial de tratamientos farmacológicos para suprimir la tasa de crecimiento de los AAA pequeños y para reducir la necesidad de la reparación quirúrgica tiene mucho inte­ rés.2,3 Uno de los primeros enfoques sugeridos fue el uso de (5-bloqueantes como estrategia para disminuir la tensión hemodinámica. Aunque tuvo éxito en modelos animales de AAA, en dos grandes estudios clínicos se demostró que el tratamiento con propranolol no aportaba beneficios a los pacientes con AAA pequeños.2 Otro enfoque consiste en suprimir proteinasas específicas que participan en la degradación de la matriz extracelular. La doxiciclina ha servido para prevenir o suprimir los AAA en modelos animales, asociada a la inhibición de las MPM, en particular a la inhibición de la M PM -9.3 Los pacientes con AAA pequeños toleran muy bien la doxiciclina, y parece que también disminuye la actividad de las MPM en el tejido aórtico aneurismático y en la circulación. Es necesario investigar más para determinar si el tratamiento con doxiciclina puede reducir la tasa de expansión de los AAA. Un tercer enfoque experimental es el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angio­ tensina (ARA), como el losartán, para modificar el metabolismo del tejido conjuntivo en la pared aórtica. Se ha observado un riesgo mayor de rotura de los AAA en los individuos que dejaron de tomar inhibidores de la ECA en los meses previos a la rotura.2 C iru g ía La decisión de realizar la reparación programada de un AAA asintomático depende de la esperanza de vida y del riesgo estimado de rotura, que deben sopesarse frente a los riesgos estimados asociados a la reparación del AAA. Los factores que influyen de manera significativa en la morbi­ lidad y la mortalidad quirúrgicas son la enfermedad arterial coronaria (la principal causa de mortalidad temprana y tardía después de la reparación de un AAA), la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar obs­ tructiva crónica (EPOC) y la diabetes mellitus.2 Por lo tanto, está jus­ tificado realizar una evaluación de estos trastornos antes de la reparación programada de un AAA y mejorar al máximo el estado preoperatorio. Debido a que muchos pacientes con AAA tienen enfermedad arterial coronaria subyacente y a que el infarto de miocardio (IM) postoperatorio plantea un riesgo importante de mortalidad o de episodios cardiovas­ culares posteriores, hay que prestar especial atención a la enfermedad coronaria antes de la reparación programada de los AAA. Las directrices actuales indican que, en ausencia de un trastorno cardíaco activo, solo está indicado hacer más pruebas no invasivas si cambiarán el tratamiento. Algunos pacientes se benefician de la evaluación preoperatoria de la isquemia coronaria y del tratamiento (v. cap ítu lo 80). El tratamiento médico perioperatorio para reducir el riesgo cardíaco en pacientes que se someten a la reparación de un AAA puede comprender la administración adecuada de p-bloqueantes, estatinas y/o áddo acetilsalicílico, de acuerdo con los factores de riesgo de cada paciente y los hallazgos médicos.2 El tratamiento quirúrgico de los AAA puede realizarse utilizando uno de estos dos abordajes generales: RQA o REVA. La selección de la técnica depende de la anatomía individual y de factores secundarios, como la edad del paciente y los riesgos estimados asociados a la anestesia y la cirugía, y la mayoría de los pacientes se someten a la REVA.1,2 T É C N I C A S Y R E S U L T A D O S . Para la RQA de los AAA infrarrenales, la aorta abdominal puede abordarse a través de una exposición transperitoneal o retroperitoneal izquierda. Un injerto protésico tubular o bifurcado se une directam ente a la aorta proximal con una sutura, y después se hace una anastomosis con una sutura a la aorta distal (injerto de tubo) o a las arterias ilíacas comunes (injerto de bifurcación). Cuando se restaura el flujo de la extremidad inferior a través del injerto aórtico, se cose el saco del aneurisma conjuntamente para evitar el contacto entre el injerto protésico y el aparato gastrointestinal. La mortalidad quirúrgica de la RQA varía entre el 1 y el 4% en los informes de los centros de ins­ titución única de excelencia, mientras que la mortalidad en las bases de datos estatales o nacionales varía del 4 al 8%.2 Las tasas de complicaciones quirúrgicas son del 10 al 30% , y la morbilidad se relaciona con com ­ plicaciones cardíacas, pulmonares y renales, y con la isquemia del colon. Debido a que los resultados de la RQA se relacionan con el número de

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5 -,

T A B L A 5 7 -1 in t e r n a

C la s if ic a c ió n d e la s f u g a s in t e r n a s y la t e n s ió n

TIPO DE FUGA INTERN A I

OR IG EN DEL FLUJO PERIINJERTO Sitio de unión

A

Extremo proximal de la endoprótesis o el injerto

B

Extremo distal de la endoprótesis o el injerto

C

Odusor ilíaco

A

Simple: una rama permeable

B

Compleja: dos o más ramas permeables

A

Fuga de la unión o desconexión modular

B

Agujeros de fabricación

II

Fugas de las ramas sin fugas en el sitio de unión

III

F IG U R A 5 7 -2 Comparación de la REVA y la RQA en cuatro grandes estudios alea­ torizados de la reparación de los AAA. ACE, estudio Anevrysme de l'aorte abdominale, Chirurgie versus Endoprothese; DREAM, estudio Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management; EVAR-1, the Endovascular Aneurysm Repair Trial 1; OVER, the Open Versus Endovascular Aneurysm Repair trial.

la a o r t a

ofrece una alternativa menos invasiva a la RQA. La REVA requiere sitios de unión proximal y distal no aneurismáticos adecuados, y la unión proximal del injerto puede conseguirse a través de la fijación infrarrenal o suprarrenal.2 La Food and Drug Administration ha aprobado varios endoinjertos, cada uno con su propio diseño y método de fijación a la pared únicos.1,2 En los estudios aleatorizados prospectivos en los que se ha comparado la REVA con la RQA para los AAA infrarrenales asintomáticos, se ha demostrado una mortalidad m enor a los 30 días con la REVA que con la RQA1,2 (fig. 57-2), y en un metaanálisis de estos estudios también se observó que la supervivencia perioperatoria e intermedia era mejor en el grupo de la REVA.5 Sin embargo, en el grupo de la REVA se produjo un número significativamente mayor de intervenciones repetidas.3 En las bases de datos grandes se ha observado una mortalidad baja con la REVA y, cuando se analizó una cohorte de alto riesgo del Veterans Affairs N ational Quality Improvement Program, se observó que el riesgo de mortalidad era más bajo con la REVA programada que con la RQA.2 Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo (=5 años), la mortalidad rela­ cionada con los AAA o por cualquier causa no difirió significativamente entre la REVA y la RQA.6 La REVA también puede beneficiar mucho a los pacientes con rotura del AAA. En la evaluación de 27.750 pacientes dados de alta del hos­ pital después de la rotura de un AAA, la REVA se asoció a una menor mortalidad hospitalaria global que la RQA (del 32 al 41% ; P < 0,0001)7 Se obtuvieron datos de 13 centros de 1.037 pacientes tratados mediante REVA y de 763 tratados con RQA. La mortalidad global a los 30 días en todos los pacientes a los que se les realizó la REVA fue del 21% . En los centros en los que se realizó la REVA en todos los casos de rotura de un AAA infrarrenal, la mortalidad a los 30 días fue del 24% . Cuando la REVA se comparó con la RQA desde 1998 hasta 2009, se observó que la REVA se asociaba a una mortalidad a los 30 días menor que la RQA, el 16 frente al 37% .8 Con la selección apropiada del paciente y la colocación precisa del injerto, pueden conseguirse tasas bajas de mortalidad perioperatoria

de

R E P A R A C IÓ N E N D O V A S C U L A R D E U N A N E U R I S M A A Ó R T I C O A B D O M I N A L . En los pacientes con una anatomía adecuada, la REVA

(1-2% ) y de complicaciones (10-15% ) cuando se realiza la REVA pro­ gramada de los AAA2 Estos resultados han dado lugar a un aumento de la aplicación de la REVA en los pacientes con AAA y la anatomía apropiada. Actualmente, en los pacientes «médicamente aptos» con la anatomía adecuada, se consideran las opciones de la REVA y la RQA, con sus ventajas e inconvenientes. La mayoría de los pacientes eligen la REVA por sus ventajas perioperatorias tempranas y la naturaleza «menos invasiva» de la intervención. A mitad del período de seguimiento, después de 2 y 4 años en los estudios Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Repair (DREAM) y EVAR-1, la REVA se asoció a un mayor número de com­ plicaciones tardías y reintervenciones secundarias, y la disminución inicial de la mortalidad observada con la REVA había desaparecido después de 1 a 2 años.2,5-9Después de un seguimiento medio de 5 años, en el estudio Open Versus Endovascular Repair (OVER), las tasas de supervivencia tras la REVA y la RQA fueron similares, y se observó una supervivencia mayor tras la REVA en los pacientes menores de 70 años, pero no en los de más edad.6 Se ha observado que se producen «fugas internas» (flujo de sangre persistente en el saco del aneurisma fuera del endoinjerto) en casi el 25% de los pacientes durante el seguimiento, y es una causa importante de rotura aórtica después de la REVA.2Hay diferentes tipos de fugas internas (ta b la 57-1). Las fugas internas de tipo I, que son el resultado de la pérdida del sellado completo en el extremo proximal (tipo IA) o distal (tipo IB) de la endoprótesis o el injerto, hacen que aumente la presión en el saco del aneurisma y se asocian a un riesgo mayor de rotura.1 Aunque algunas pueden sellarse de forma espontánea, lo mejor es corregir este problema durante la intervención de la REVA. Las fugas internas proximales pueden tratarse con extensiones, colocando una endoprótesis o por obliteración endovascular del espacio, mientras que las fugas internas distales se tratan con técnicas de extensión. Las fugas internas de tipo II, las más frecuentes, son el resultado del llenado retrógrado del saco del aneurisma por las arterias lumbar o m esentérica inferior. Para estas fugas internas suele recomendarse un enfoque conservador inicial; si se descubre dilatación del saco, se aconseja el tratamiento. Las fugas internas de tipo III están causadas por la separación de los com ponentes o la desconexión del endoinjerto, y necesitan tratamiento. Las fugas internas de tipo IV se relacionan con la sangre que se filtra a través del material poroso del injerto y son autolimitadas. La persistencia de las fugas internas de tipo I y de tipo II puede requerir la conversión a la reparación abierta, pero los abordajes endovasculares pueden tener éxito.1 Generalmente, la tensión interna, un AAA dilatado después de la REVA sin una fuga interna y con

E n fe rm e d a d e s

intervenciones realizadas en el hospital y realizadas por el cirujano, existe una tendencia a recomendar que la RQA para los AAA se realice en cen­ tros con una mortalidad quirúrgica demostrable inferior al 5%. Después de la RQA de los AAA, se producen complicaciones tardías en hasta el 15-30% de los pacientes en el seguimiento a largo plazo. Estas complicaciones comprenden problemas relacionados con la incisión abdominal, los aneurismas paraanastomóticos (como aneurismas falsos secundarios a la alteración de la línea de sutura y aneurismas verdade­ ros secundarios a la degeneración aórtica proximal), infección del injerto, erosiones o fístulas injerto-entéricas y oclusiones de rama del injerto con isquemia de las extremidades inferiores. La formación de aneuris­ m as tardíos en el sitio de la anastomosis después de la RQA es poco frecuente, y se ha observado en el 1, el 5 y el 20% de los pacientes, a los 5 ,1 0 y 20 años después de la cirugía, respectivamente.2 Generalmente, se recomienda el seguimiento clínico anual conTC a intervalos de 5 años después de la reparación abierta de un AAA.

Defecto de la endoprótesis o el injerto

IV

Porosidad de fabricación de la endoprótesis o el injerto 50% ) y una mortalidad alta (> 25-50% ). El tratamiento consiste en la resección del aneurisma, el desbridamiento del tejido blando infectado, antibióticos y la reconstrucción arterial. La mayoría de los pacientes se tratan con un injerto aórtico in situ, mientras que otros se someten a derivación extraanatómica. La reparación endovascular se realiza de forma selectiva en 1304 pacientes de alto riesgo.86

La tríada clásica de un aneurisma aórtico infectado comprende fiebre, dolor abdominal, de espalda o torácico, y una masa blanda pulsátil. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se observan estos hallazgos patognom ónicos. Los pacientes están febriles, tienen leucocitosis y una velocidad de sedim entación globular elevada. La mayoría tiene hemocultivos positivos, pero, en algunos, el microorganismo solo se establece en el momento de la reparación quirúrgica mediante cultivos y tinción de Gram de la pared aórtica. Los pacientes tienden a tener enferm edades concom itantes, como diabetes y trastornos crónicos, estados de inm unocom prom iso subyacentes o tratam iento crónico con esferoides. Muchos se han sometido recientemente a operaciones gastrointestinales o intervenciones invasivas. Los aneurismas infectados afectan con más frecuencia a la aorta infrarrenal y con menos frecuencia a la aorta paravisceral y yuxtarrenal. Los AAT infectados son infrecuentes, afectan más a la aorta descendente y, por lo general, se acompañan de rotura o seudoaneurisma.85 Se producen infecciones de los injertos aórticos protésicos en el 1-2% , y se caracterizan por dolor abdominal o de espalda y fiebre, y la erosión del injerto aórtico-entérica y las fístulas son complicaciones frecuentes. Los microorganismos que suelen asociarse a los aneurismas aórticos infectados son Staphylococcus aureus y especies de Salmonella, pero pueden producirse infecciones por bacilos gramnegativos y hongos. Aunque Sal­ monella puede infectar un aneurisma aórtico ateroesclerótico subyacente, este microbio puede penetrar directamente en la íntima intacta de una pared aórtica normal y causar arteritis y formación de aneurismas. Por lo tanto, siempre debe sospecharse diseminación aórtica subyacente cuando se produce bacteriemia por Salmonella. LaTC , la RM y la aortografía pueden ser diagnósticas en los pacientes con aneurismas aórticos infectados, y los aneurismas saculares son más frecuentes. Las características en la TC son interrupción de la calcifica­ ción, engrosamiento irregular de la pared, una masa periaórtica, realce en anillo y varamiento periaórtico. La presencia de gas y erosión del cuerpo vertebral es muy indicativa de infección. Las fístulas aortocavales o aortoentéricas pueden complicar los aneurismas infectados, que pueden expandirse rápidamente y son propensos a romperse, de ahí la importancia del diagnóstico. Puesto que la mayoría de los aneurismas abdominales o descendentes son ateroescleróticos, la ausencia de calcio en una aorta afectada podría indicar un aneurisma infectado. En la RM, las características de los aneurismas infectados son una masa de tejido blando, retención de líquido varado y realce en anillo. También se han utilizado los estudios de medicina nuclear con escaneo de leucocitos marcados con 111indio. Generalmente, los aneurismas aórticos infectados que no se tratan se expanden, y al final se rompen, y la evolución suele ser rápida. Las infecciones por Salmonella y otros microorganismos gramnegativos tienen una mayor tendencia a la rotura temprana y la muerte. La mortalidad global causada por los aneurismas aórticos infectados supera el 50% con tratamiento médico solo. El tratamiento de los AAA infectados consiste en la escisión o la exclusión del tejido aórtico infectado, la derivación in situ o extraanatómica de la aorta y las ramas, el desbridamiento del tejido periaórtico infectado y tratamiento antibiótico prolongado. Muchos aneu­ rismas infectados se encuentran en lugares donde no puede realizarse la reconstrucción extraanatómica convencional. Cuando los AAA infrarrenales se asocian a purulencia aórtica y periaórtica extensa, se realiza una derivación extraanatómica. La derivación in situ se realiza con más frecuencia en el entorno de los aneurismas suprarrenales o los aneurismas infrarrenales con purulencia mínima. En las últimas series quirúrgicas se ha observado una mortalidad quirúrgica del 12-21% .85 En una serie de 32 pacientes con aneurismas aórticos infectados, 25 se sometieron a reparación abierta, con una mortalidad del 12% (frente al 57% con el tratamiento médico solo).85 Debido a que muchos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones de la cirugía de los aneurismas aórticos infectados, algunos defienden la reparación endovascular en pacientes seleccionados que no son adecuados para la reparación abierta, ya sea como un puente para la reparación abierta o como tratamiento definitivo86 Las tasas de supervivencia fueron del 80% a los 30 días y del 50% 1 año después del tratamiento endovascular de casos seleccionados de aneurismas aórticos infectados.86 Las infecciones de las endoprótesis vasculares-injertos protésicos son poco frecuentes, y no se conoce su incidencia real. Pueden producirse seudoaneurismas y expansión y rotura de los aneurismas. El tratamien­ to comprende la elim inación de las endoprótesis vasculares-injertos infectados. La estrategia de reparación tradicional ha sido la derivación

PERSPECTIVAS FUTURAS Nuestros conocimientos sobre los mecanismos básicos, los fundamentos genéticos y las rutas de señalización celular que intervienen en la enfermedad del aneurisma aórtico han hecho enormes progresos. Estos nuevos m ecanism os de la enferm edad identifican posibles rutas para la intervención farmacológica. Los grandes estudios internacionales sobre la farmacoterapia que se están realizando actualmente pueden conducir a la prevención eficaz de la enfermedad AAT en ciertos síndromes genéticos. Este progreso puede traducirse en aplicaciones en muchos otros síndromes de aneurismas y podría cambiar la evolución natural de la enfermedad. La publicación de directrices para las enfermedades de la aorta torácica ha promovido los conocimientos sobre la evaluación y el tratamiento de estos trastornos. Los registros grandes, como el IRAD, el GERAADA y F IG U R A 5 7 -2 7 Sarcoma de la íntima de la aorta torácica descendente en una mujer de 70 años de edad. La TC con contraste muestra una masa de baja densidad, irregular (flechas), que llena parcialmente el Genetically Triggered Thoracic Aortic Aneurysms and el lumen aórtico en los planos axial (A) y sagital (B). Aparecen calcificaciones ateroescleróticas extensas a lo Cardiovascular Conditions (GenTAC), proporcionan largo de la pared aórtica. (Tomado de Restrepo CS, Betancourt SL, Martinez-Jimenez S, etal: Aortic tumors. importantes plataformas clínicas y traslacionales para Semin Ultrasound CT MR 33:265, 2012.) la comprensión de los mecanismos básicos, las carac­ terísticas clínicas y los resultados del tratamiento en la enfermedad aórtica. Los avances en la obtención de imágenes de la aorta estructural y axilofemoral con escisión total del injerto y sutura del m uñón de la funcionalmente con técnicas para comprender las fuerzas biomecánicas, aorta, pero últim am ente se utilizan más los injertos empapados con las características del flujo en cuatro dimensiones y la actividad biológica antibióticos in situ.87 en la pared de la aorta m antienen la promesa de la comprensión y el manejo de los pacientes con enfermedad aórtica. Por último, los avances TUMORES PRIMARIOS DE LA AORTA en cirugía endovascular y los enfoques híbridos del tratamiento han trans­ Los tumores que afectan a la aorta torácica suelen originarse por la inva­ formado el manejo de las enfermedades de la aorta, muy complejas, y sión directa de un cáncer adyacente o por metástasis, especialmente han reducido la morbilidad y la mortalidad asociadas a las intervenciones desde el pulmón y el esófago.14,88 Los tumores aórticos primarios son programadas y de urgencia. muy infrecuentes, a menudo tienen características de una embolia u obs­ trucción arterial, y generalmente no se sospechan hasta que el análisis histológico revela malignidad. La edad promedio en el m om ento del B ib lio g r a fía Aneurismas de la aorta abdominal diagnóstico es de 60 años, y predominan en los hombres.88No se conocen 1. M o ll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al: Management o f abdominal aortic aneurysms clinical practice los factores de riesgo de los tumores aórticos, aunque la radioterapia guidelines o f th e European society for vascular surgery, Eur JVasc Endovasc Surg 41(Suppl 1):S1, previa, los injertos protésicos y la ateroesclerosis pueden contribuir. 2011. 2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al: The care o f patients w ith an abdominal aortic aneurysm: Estos tumores se localizan con más frecuencia en la aorta torácica des­ The Society for Vascular Surgery practice guidelines, JVasc Surg 50:S2,2009. cendente y abdominal. Los síntomas iniciales son dolor, embolia (en el 3. Golledge J, Norm an PE: Current status o f medical management for abdominal aortic aneurysm, Atherosclerosis 217:57,2011. cerebro, las piernas o las visceras), claudicación intermitente, hipertensión 4. Helgadottir A, Thorleifsson G, Magnusson KP et al: The same sequence variant on 9p21 associates renovascular, isquemia visceral o síntomas constitucionales. Con menos w ith myocardial infarction, abdominal aortic aneurysm and intracranial aneurysm, N at Genet 40:217, 2008. frecuencia, estos tumores pueden causar complicaciones hemorrágicas o 5. Dangas G, O'Connor D, Firwana B, et al: Open versus endovascular stent graft repair o f abdominal invadir estructuras adyacentes. Se han descrito tres categorías de tumo­ aortic aneurysms: A meta-analysis o f randomized trials, JACC Cardiovasc Intero 5:1071,2012. res: intraluminal (polipoideo), de la íntima y de la adventicia (parietal). 6. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al: Long-term comparison o f endovascular and open repair o f abdominal aortic aneurysm, N Engl J Med 367:1988,2012. Los tumores intraluminales y de la íntima son los más frecuentes. Estos 7. McPhee J, Eslami M H , Arous EJ, e t al: Endovascular treatm ent o f ruptured abdominal aortic tumores se diseminan a lo largo de la pared interna de la aorta y pueden aneurysms in the U nited States (2001-2006): A significant survival benefit over open repair is independently associated w ith increased institutional volume, JVasc Surg 49:817,2009. parecer polipoideos en las técnicas de imagen. Pueden acompañarse de 8. Mayer D, Aeschbacher S, Pfammatter T, et al: Complete replacement o f open repair for ruptured embolia arterial aguda, y el émbolo es una mezcla de tumor y trombo, o abdominal aortic aneurysms by endovascular aneurysm repair: A two-center 14-year experience, Ann Surg 256:688,2012. pueden causar obstrucción arterial o afectar a las arterias viscerales. Puede 9. Veith FJ, Lachat M , Mayer D, et al: Collected world and single center experience w ith endovascular producirse embolia metastásica extensa. Los tumores de la adventicia treatment o f ruptured abdominal aortic aneurysms, Ann Surg 250:818,2009. (parietales) son infrecuentes y crecen hasta afectar al tejido periaórtico y a los órganos adyacentes. Aneurismas de la aorta torácica Los tumores aórticos son de origen mesenquimatoso y comprenden el 10. Kuzm ik G A Sang AX, Elefteriades JA: N atural history o f thoracic aortic aneurysms, j Vase Surg 56:565,2012. sarcoma de la íntima, el histiocitoma fibroso maligno, el angiosarcoma, 11. Danyi P Elefteriades JA, Jovin IS: Medical therapy o f thoracic aortic aneurysms: Are we there yet? el leiomiosarcoma y el sarcoma indiferenciado. Con laTC pueden detec­ Circulation 124:1469,2011. 12. Doyle JJ, Gerber EE, D ietz HC: Matrix-dependent perturbation o f TGFbeta signaling and disea­ tarse tumores de la íntim a (fig. 57-27), pero los hallazgos pueden ser se, FEBS Lett 586:2003,2012. similares a los del ateroma protuberante. La RM se considera la técnica 13. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al: The revised Ghent nosology for the M arfan syndrome, / Med Genet 47:476,2010. de imagen más fiable para el diagnóstico, y puede diferenciarse el tumor 14. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, e t al: 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/ del material ateromatoso. Los hallazgos de la aortografía son inespecíficos STS/SVM guidelines for the diagnosis and management o f patients w ith thoracic aortic disease: A e imitan a los de un aneurisma o un trombo parietal. Si no hay m etás­ report o f the American College o f Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association fo r Thoracic Surgery, American College o f Radiology, tasis, se recomienda la resección con sustitución del injerto protésico. American Stroke Association, Society o f Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Debido a la dificultad para conseguir m árgenes amplios, los tumores Angiography and Interventions, Society o f Interventional Radiology, Society o f Thoracic Surgeons, and Society fo r Vascular Medicine, Circulation 121:e266,2010. pueden recurrir localmente. El tratamiento paliativo de los tumores obs­ 15. Van H C , Renard M , Loeys B: The Loeys-Dietz syndrome: A n update fo r the clinician, Curr Opin tructivos consiste en la endoarterectomía, los injertos endovasculares y Cardiol 25:546,2010. la derivación extraanatómica. La quimioterapia y la radioterapia se han 16. Milewicz D M , Regalado ES, Guo DC: Treatment guidelines for thoracic aortic aneurysms and dis­ sections based on the underlying causative gene, J Thome Cardiovasc Surg 140:S2,2010. utilizado en algunos casos con un éxito limitado. La supervivencia media 17. Braverman AC: Aortic involvement in patients w ith a bicuspid aortic valve, Heart 97:506,2011. es de aproximadamente 1 año, y los tumores de la adventicia (parietales) 18. Braverman AC: The Bicuspid Aortic Valve and Associated Aortic Disease in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease, Philadelphia, 2013, Saunders/Elsevier. tienen un mejor pronóstico que los tumores de la íntima. En los pacientes 19. Girdauskas E, Disha K, Borger M A et al: Relation o f bicuspid aortic valve morphology to the dilatation tratados quirúrgicamente se han observado tasas de supervivencia a los 3 pattern o f th e proximal aorta: Focus on the transvalvular flow, Cardiol Res Pract 2012:478259,2012. 20. Roberts W C,Vowels TJ, Ko JM, et al: Comparison o f the structure o f the aortic valve and ascending y a los 5 años del 11 y del 8% , respectivamente.88Los mixomas benignos y aorta in adults having aortic valve replacement for aortic stenosis versus fo r pure aortic regurgitation los fibromixomas son mucho menos frecuentes que los tumores aórticos and resection o f the ascending aorta for aneurysm, Circulation 123:896,2011. malignos. 21. Bondy CA: Aortic dissection in Turner syndrome, Curr Opin Cardiol 23:19,2008.

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades 1306

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Disección aórtica

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Variantes de la disección aórtica

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Infecciones y tumores aórticos

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^ DIRECTRICES Enferm edades de la aorta* A la n C. B ra v e rm a n

EVALUACIÓN Y M ANEJO DE LA ENFERMEDAD DE LA AORTA TORÁCICA A G U D A R eco m end acio nes p a ra la e v a lu a c ió n inicial y el m a n e jo p a ra la es tim a c ió n d e l riesg o p re lim in a r en la disección d e la a o rta to rácica C la s e I 1. Los médicos deben evaluar sistemáticamente a todos los pacientes con molestias que pueden presentarse en la disección aórtica torácica aguda para establecer el riesgo preliminar de la enfermedad, que puede utilizarse para guiar las decisiones diagnósticas. En este proceso deben realizarse preguntas específicas sobre los antecedentes médicos, los antecedentes familiares y las características del dolor, y debe realizarse una exploración enfocada a identificar los hallazgos que se asocian a la disección aórtica, como los siguientes: a. Trastornos y antecedentes de alto riesgo (nivel de evidencia: B): • Síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos vascular, síndrome de Turner u otra enfermedad del tejido conjuntivo • Pacientes con mutaciones en genes que se sabe que predisponen a aneurismas y disección de la aorta torácica, como FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2 y M YH11 • Antecedentes familiares de disección aórtica o de aneurisma de la aorta torácica • Valvulopatía aórtica conocida • Manipulación aórtica reciente (quirúrgica o basada en catéter) • Aneurisma de la aorta torácica conocido b. Características de dolor torácico, de espalda o abdominal de alto riesgo (nivel de evidencia: B): • Dolor que aparece de forma repentina o instantánea • Dolor muy intenso • Dolor cortante, desgarrador, punzante o agudo c. Características de la exploración de alto riesgo (nivel de evidencia: B): • Déficit del pulso • Presión arterial sistólica en la extremidad diferencial mayor que 20 mmHg • Déficit neurológico localizado • Soplo de insuficiencia aórtica (nuevo) 2. A los pacientes con inicio repentino de dolor intenso torácico, de espalda o abdominal, especialmente a los que tienen menos de 40 años, se les debe preguntar sobre los an tecedentes y se les debe realizar un a exploración buscando las características físicas del síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-D ietz, el síndrome de Ehlers-Danlos vascular, el síndrome de Turner u otro trastorno del tejido conjuntivo asociado a enfermedad de la aorta torácica. (Nivel de evidencia: B.) 3. A los pacientes con inicio repentino de dolor intenso torácico, de espalda o abdominal, especialmente a los que tienen menos de 40 años, se les debe preguntar sobre los antecedentes de patologías aórticas en parientes directos, porque la enfermedad aguda de la aorta torácica tiene un fuerte componente familiar. (Nivel de evidencia: B.) 4. A los pacientes con inicio repentino de dolor intenso torácico, de espalda o abdominal, especialmente a los que tienen menos de 40 años, se les debe preguntar sobre la manipulación aórtica reciente (quirúrgica o basada en catéter) o sobre antecedentes conocidos de

valvulopatía aórtica, ya que estos factores predisponen a la disección aórtica aguda. (Nivel de evidencia: C.) 5. En los pacientes en los que se sospecha o se ha confirmado una disec­ ción aórtica que han experimentado un episodio de síncope debe realizarse una exploración dirigida para identificar la lesión neurológica asociada o la presencia de taponamiento pericárdico. (Nivel de eviden­ cia: C.) 6. A todos los p acien tes con síntom as neurológicos agudos se les debe preguntar sobre la presencia de dolor torácico, de espalda y/o abdominal, y hay que hacerles pruebas por si presentan déficit de los pulsos periféricos, porque es m enos probable que los pacientes con patología neurológica relacionada con la disección informen de dolor torácico que los pacientes con disección aórtica típica. (Nivel de evidencia: C.)

R ecom endaciones p a ra las p ruebas d e de tec ció n se lectiva C la s e I 1. Debe realizarse un electrocardiogram a a todos los pacientes con síntom as que puedan representar una disección aórtica torácica a. Dada la escasa frecuencia relativa de la oclusión arterial coronaria relacionada con disección, la presencia de elevación del segmento ST que indica infarto de miocardio debe tratarse como un episodio cardíaco primario sin retrasar los estudios de imagen de la aorta definitivos a menos que el paciente tenga un alto riesgo de disección aórtica. (Nivel de evidencia: B.) 2. La función de la radiografía torácica en la evaluación de una posible enfermedad de la aorta torácica debe dirigirse según el riesgo preli­ minar de enfermedad del paciente, de la siguiente forma: a. Riesgo intermedio: debe realizarse una radiografía torácica a todos los pacientes con riesgo intermedio, porque puede establecer un diagnóstico alternativo claro que evitará la necesidad de utilizar técnicas de imagen de la aorta definitivas. (Nivel de evidencia: C.) b. Bajo riesgo: debe realizarse una radiografía torácica a todos los pacientes con bajo riesgo, porque puede establecer un diagnóstico alternativo o mostrar hallazgos que indiquen enfermedad de la aorta torácica y, por lo tanto, la necesidad de estudios de imagen definitivos urgentes de la aorta. (Nivel de evidencia: C.) 3. Se recomienda realizar estudios de imagen definitivos y urgentes de la aorta con la ecocardiografía transesofágica, la tomografía computarizada o la resonancia magnética para identificar o excluir la disección de la aorta torácica en pacientes que se ha determinado que tienen un riesgo alto de enfermedad mediante la detección selectiva inicial. (Nivel de evidencia: B.) C la s e III 1. Un resultado negativo en las radiografías torácicas no debe retrasar los estudios de imagen definitivos de la aorta en pacientes que se ha determinado que tienen un riesgo alto de disección aórtica mediante la detección selectiva inicial. (Nivel de evidencia: C.)

R ecom endaciones p a ra los es tu d io s d e im a g e n d iagn ósticos C la s e I 1. La selección de una técnica de imagen específica para identificar o excluir la disección aórtica debe basarse en variables del paciente y en las capacidades institucionales, como la disponibilidad inmediata. (Nivel de evidencia: C.) 2. Si existe una alta sospecha clínica de disección aórtica aguda, pero los hallazgos de las técnicas de imagen iniciales de la aorta son negativos, debe realizarse un segundo estudio de imagen. (Nivel de evidencia: C.)

R ecom endaciones p a ra el tr a ta m ie n to in icial ^Resumido de Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al: 2010 ACCF/AHA/AATS/ ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Executive summary: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Prac­ tice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiolo­ gists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Inter­ ventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 121:1544, 2010.

C la s e I 1. El tratamiento inicial de la disección aórtica torácica debe dirigirse a reducir la tensión de la pared aórtica mediante el control de la frecuen­ cia cardíaca y la presión arterial de la siguiente forma: a. E n a u s e n cia de c o n tra in d ic a c io n e s , d e b en a d m in istra rse P-bloqueantes intravenosos, que se titulan hasta conseguir una frecuencia cardíaca objetivo de 60 latidos/min o menos. (Nivel de evidencia: C.)

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

b. En pacientes con contraindicaciones claras para los p-bloquean­ tes, deben utilizarse antagonistas del calcio no dihidropiridina como una alternativa para el control de la frecuencia. (Nivel de evidencia: C.) c. Si la p re sió n a rte ria l s is tó lic a p e rm a n e c e p o r e n cim a de 120 m m H g después de conseguir un control adecuado de la fre­ cuencia cardíaca, deben administrarse inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y/u otros vasodilatadores por vía intravenosa para reducir aún más la presión arterial hasta niveles que m antengan la perfusión adecuada en los órganos finales. (Nivel de evidencia: C.) d. Los p-bloqueantes deben utilizarse con precaución en el entorno de la insuficiencia aórtica aguda, porque bloquean la taquicardia compensadora. (Nivel de evidencia: C.) C la s e III 1. El tratam iento vasodilatador no debe iniciarse antes de controlar la frecuencia para evitar la taquicardia refleja asociada, que puede aum entar la tensión de la pared aórtica y dar lugar a la propaga­ ción o la expansión de la disección de la aorta torácica. (Nivel de evidencia: C.)

R ecom endaciones p a ra el tr a ta m ie n to d e fin itiv o C la s e I 1. Debe realizarse una consulta quirúrgica urgente a todos los pacientes a los que se haya diagnosticado disección aórtica torácica, con indepen­ dencia de la localización anatómica (ascendente frente a descendente), tan pronto como se haga el diagnóstico o si la sospecha es alta. (Nivel de evidencia: C.) 2. La disección aórtica torácica aguda que afecta a la aorta ascendente debe evaluarse con urgencia para la reparación quirúrgica inmediata debido al alto riesgo de complicaciones potencialm ente mortales asociadas, como la rotura. (Nivel de evidencia: B.) 3. La disección aórtica torácica aguda que afecta a la aorta descendente debe tratarse médicamente a no ser que se presenten complicaciones potencialmente mortales (p. ej., síndrome de mala perfusión, pro­ gresión de la disección, aneurisma en crecimiento, incapacidad para controlar la presión arterial). (Nivel de evidencia: B.)

R eco m end ació n p a ra la in te rv e n c ió n q u irú rg ica pa ra la disección a ó rtic a to rá cica ag u d a C la s e I 1. En los pacientes con disección aórtica torácica ascendente, debe extirparse toda la aorta aneurismática y la extensión proximal de la disección. Una raíz de la aorta parcialmente extirpada puede repararse mediante resuspensión de la válvula aórtica. La disección extensa de la raíz aórtica debe tratarse sustituyendo la raíz aórtica por un injerto compuesto o mediante sustitución de la raíz conservando la válvula. Si hay una disección de DeBakey de tipo n, debe sustituirse toda la aorta disecada. (Nivel de evidencia: C.)

R eco m end ació n p a ra el h e m a to m a in tra p a rie ta l sin d e fe c to d e la ín tim a C la s e lia 1. Es razonable tratar el hematoma intraparietal de forma parecida a la disección aórtica en el segmento correspondiente de la aorta. (Nivel de evidencia: C.)

ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE R eco m end ació n p a ra la an am nesis y la e x p lo ra c ió n fís ica en la e n fe rm e d a d de la a o rta to rácica

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE LA AORTA TORÁCICA R eco m end ació n p a ra el tr a ta m ie n to m éd ic o d e los p a cien tes con e n fe rm e d a d e s d e la a o rta to rá cica C la s e I 1. En los pacientes con aneurismas pequeños que no requieren cirugía, así como en los pacientes que no se consideren candidatos para la cirugía o la colocación de endoprótesis vasculares-injertos, debe realizarse un control estricto de la hipertensión, mejorar al máximo el perfil lipídico, deben dejar de fumar y deben aplicarse otras medidas para reducir el riesgo de ateroesclerosis. (Nivel de evidencia: C.)

R ecom endaciones p a ra el co n tro l d e la presión a rte ria l C la s e I 1. Debe administrarse tratam iento antihipertensivo a los pacientes hipertensos con enfermedades de la aorta torácica para conseguir un objetivo de menos de 140/90 mmHg (pacientes sin diabetes) o de menos de 130/80 mmHg (pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. (Nivel de evidencia: B.) 2. D eben administrarse p-bloqueantes a todos los pacientes con el síndrome de Marfan y aneurisma aórtico para reducir la tasa de dila­ tación de la aorta, a no ser que estén contraindicados. (N ivel de evidencia: B.) C la s e lia 1. En los pacientes con un aneurisma de la aorta torácica, es razonable reducir la presión arterial con p-bloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o antagonistas del receptor de angio­ tensina hasta el punto más bajo que los pacientes pueden tolerar sin efectos adversos. (Nivel de evidencia: B.) 2. Un antagonista del receptor de angiotensina (losartán) es razonable para los pacientes con síndrome de Marfan para reducir la tasa de dilatación aórtica, a no ser que esté contraindicado. (Nivel de eviden­ cia: B.)

R eco m end ació n p a ra la d is lip id e m ia C la s e lia 1. El tratamiento con una estatina para conseguir una concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad objetivo de menos de 70 mg/dl es razonable para los pacientes que tienen un riesgo equiva­ lente de cardiopatía isquémica, como enfermedad ateroesclerótica no coronaria, aneurisma aórtico ateroesclerótico y cardiopatía isquémica coexistente, y tienen un riesgo elevado de episodios isquémicos coro­ narios. (Nivel de evidencia: A.)

R eco m end ació n p a ra el a b a n d o n o d e l ta b a c o C la s e I 1. Se recom ienda dejar de fumar y evitar la exposición al hum o del tabaco en el trab ajo y en casa. El segu im ien to, la derivación a programas especiales y/o la farm acoterapia (com o la sustitución de la nicotina, bupropión o vareniclina) son útiles, como adoptar una estrategia por etapas destinada a dejar de fum ar (las cinco Aes son Averiguar, A consejar, Analizar, A sistir y Acordar). (Nivel d e evidencia: B.)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOVASCULAR SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD A o rta ascen d en te y senos aórticos

R e c o m e n d a c io n e s p a r a lo s p a c ie n t e s a s in t o m á t ic o s C la s e I c o n a n e u r is m a s d e la a o r t a a s c e n d e n t e 1. En los pacientes con antecedentes de síntomas agudos cardíacos y no C la se I cardíacos asociados a una probabilidad significativa de enfermedad 1. Los pacientes asintomáticos con un aneurisma torácico degenerativo, de la aorta torácica, el médico debe realizar una exploración física disección aórtica crónica, hematoma intraparietal, úlcera ateroescle­ enfocada, que comprenda una búsqueda cuidadosa y completa de los rótica penetrante, aneurisma micótico o seudoaneurisma que, por otra diferenciales de la perfusión arterial en las extremidades superiores e parte, son candidatos adecuados y en los que el diámetro de la aorta inferiores, evidencia de isquemia visceral, déficits neurológicos focales, ascendente o el seno aórtico es de 5,5 cm o mayor, deben evaluarse un soplo de insuficiencia aórtica, soplos y hallazgos compatibles con un para la reparación quirúrgica. (Nivel de evidencia: C.) 1308 posible taponamiento cardíaco. (Nivel de evidencia: C.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

R e c o m e n d a c io n e s p a r a la c ir u g ía a b ie r t a p a ra lo s a n e u r is m a s d e la a o r t a a s c e n d e n t e C la se I 1. Se recomienda la sustitución de la válvula y de la aorta ascendente de forma independiente en los pacientes sin dilatación significativa de la raíz aórtica, en los pacientes de edad avanzada y en los pacientes jóvenes con dilatación mínima que tienen valvulopatía aórtica. (Nivel de evidencia: C.) 2. Los pacientes con síndrome de Marfan, de Loeys-Dietz o de EhlersDanlos, y otros pacientes con dilatación de la raíz aórtica y los senos de Valsalva deben someterse a la extirpación de los senos combinada con una operación de reimplante de David modificada si es técnicamente posible o, si no, deben someterse a la sustitución de la raíz con un conducto de injerto valvular. (Nivel de evidencia: B.)

©

R e c o m e n d a c io n e s p a r a lo s a n e u r is m a s d e l c a y a d o a ó r tic o C la se lia 1. Rara los aneurismas de la aorta torácica que también afectan al cayado aórtico proximal, es razonable la sustitución parcial del cayado junto con la reparación de la aorta ascendente usando la entrada por la arteria subclavia/axilar derecha y la parada circulatoria hipotérmica. (Nivel de evidencia: B.) 2. La sustitución de todo el cayado aórtico es razonable para la disección aguda cuando el arco es aneurismático o existen destrucción extensa del cayado aórtico y fugas. (Nivel de evidencia: B.) 3. La sustitución de todo el cayado aórtico es razonable para los aneuris­ mas de todo el cayado, para la disección crónica cuando el cayado está dilatado y para los aneurismas distales del cayado que también afectan a la aorta torácica descendente proximal, por lo general con la técnica de la trompa de elefante. (Nivel de evidencia: B.) 4. En los pacientes con un riesgo quirúrgico bajo en los que existe un aneurisma degenerativo o ateroesclerótico aislado del cayado aórtico, el tratamiento quirúrgico es razonable cuando no existen síntom as y el diámetro del cayado es mayor que 5,5 cm. (Nivel de evidencia: B.)

A o rta to rá cica d e sce n d e n te y a o rta to ra c o a b d o m in a l R e c o m e n d a c io n e s p a r a lo s a n e u r is m a s d e la a o r ta t o rá c ic a d e s c e n d e n t e y la a o r t a t o r a c o a b d o m in a l C la se I 1. En los pacientes con disección crónica, especialmente si se asocia a un trastorno del tejido conjuntivo, sin enfermedad comórbida significativa y un diámetro de la aorta torácica descendente superior a 5,5 cm, se recomienda la reparación abierta. (Nivel de evidencia: B.) 2. En los pacientes con aneurismas degenerativos o traumáticos de la aorta torácica descendente que superan los 5,5 cm, aneurismas sacula­ res o seudoaneurismas postoperatorios, debe considerarse seriamente la colocación de endoprótesis vasculares-injertos cuando sea factible. (Nivel de evidencia: B.) 3. En los pacientes con aneurismas toracoabdominales en los que las opciones de la colocación de endoprótesis vasculares-injertos son limitadas y la morbilidad quirúrgica es elevada, se recomienda la cirugía programada si el diámetro de la aorta es superior a 6 cm (o menos si existe un trastorno del tejido conjuntivo, como el síndrome de Marfan o de Loeys-Dietz). (Nivel de evidencia: C.) 4. En los pacientes con aneurismas toracoabdominales e isquemia de los órganos finales o estenosis significativa debido a enfermedad ateroes­ clerótica de las arterias viscerales, se recomienda una intervención de revascularización adicional. (Nivel de evidencia: B.)

la a o r t a

R e c o m e n d a c ió n p a r a lo s p a c ie n t e s s in t o m á t ic o s c o n a n e u r is m a s d e la a o r t a to rá c ic a C la se I Los pacientes con síntomas que indican expansión de un aneurisma torácico deben ser evaluados para una intervención quirúrgica inmediata a no ser que la esperanza de vida esté limitada por trastornos comórbidos o que la calidad de vida esté considerablemente deteriorada. (Nivel de evidencia: C.)

de

C la se lia 1. La sustitución aórtica programada es razonable para los pacientes con síndrome de Marfan, otros trastornos genéticos o válvulas aór­ ticas bicúspides cuando la relación entre el área máxima de la aorta ascendente o de la raíz aórtica en centímetros cuadrados dividida entre la altura del paciente en metros es mayor que 10. (Nivel de evidencia: C.) 2. Es razonable que los pacientes con síndrome de Loeys-Dietz o una mutación confirmada en TGFBR1 o TGFBR2 se sometan a la reparación aórtica cuando el diámetro de la aorta alcanza 4,2 cm o más según la ecocardiografía transesofágica (diámetro interno) o 4,4-4,6 cm o más en la tomografía computarizada y/o la resonancia magnética (diámetro externo). (Nivel de evidencia: C.)

5. En los pacientes con aneurismas del cayado aórtico aislados de menos de 4 cm de diámetro, es razonable repetir los estudios de imagen con la tomografía computarizada o la resonancia m agnética a intervalos de 12 m eses para detectar la dilatación del aneurisma. (Nivel de evidencia: C.) 6. En los pacientes con aneurismas aislados del cayado aórtico de 4 cm de diámetro o más, es razonable repetir los estudios de imagen con la tomografía computarizada o la resonancia magnética a intervalos de 6 m eses para detectar la dilatación del aneurism a. (N ivel de evidencia: C.)

E n fe rm e d a d e s

2. Los pacientes con el síndrome de Marfan u otros trastornos mediados genéticam ente (síndrome de Ehlers-Danlos vascular, síndrome de Turner, válvula aórtica bicúspide o disección y aneurisma de la aorta torácica familiar) deben someterse a cirugía programada con diáme­ tros más pequeños (4-5 cm, dependiendo del trastorno) para evitar la disección aguda o la rotura. (Nivel de evidencia: C.) 3. Los pacientes con una tasa de crecimiento de más de 0,5 cm/año en una aorta con un diámetro menor que 5,5 cm deben considerarse para la cirugía. (Nivel de evidencia: C.) 4. Los pacientes que se someten a sustitución o reparación de la válvula aórtica con la aorta ascendente o la raíz aórtica de más de 4,5 cm deben considerarse para la reparación concomitante de la raíz aórtica o la sustitución de la aorta ascendente. (Nivel de evidencia: C.)

ASESORAMIENTO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LA AORTA DURANTE EL EMBARAZO R eco m end acio nes p a ra el a s e s o ra m ie n to y el tr a ta m ie n to d e las e n fe rm e d a d e s crónicas d e la a o rta d u ra n te el em b a ra zo C la s e I 1. Las mujeres con síndrome de Marfan y dilatación aórtica, así como las pacientes sin síndrome de Marfan que tienen una enfermedad aórtica conocida, deben ser informadas sobre el riesgo de disección aórtica, además de la naturaleza hereditaria de la enfermedad, antes del embarazo. (Nivel de evidencia: C.) 2. En las mujeres embarazadas con dilatación de la aorta torácica conocida o una predisposición familiar o genética para la disección aórtica, se recomienda el control estricto de la presión arterial, especialmente para prevenir la hipertensión de fase II. (Nivel de evidencia: C.) 3. En todas las mujeres embarazadas con dilatación conocida de la raíz aórtica o la aorta ascendente, se recomienda medir todos los meses o cada 2 meses mediante ecocardiografía las dimensiones de la aorta ascendente hasta el nacimiento para detectar la expansión aórtica. (Nivel de evidencia: C.) 4. Para obtener imágenes en las mujeres embarazadas con dilatación del cayado aórtico, o de la aorta descendente o abdominal, se recomienda la resonancia m agnética (sin gadolinio) en lugar de la tomografía computarizada para evitar la exposición de la madre y el feto a las radiaciones ionizantes. La ecocardiografía transesofágica es una opción para obtener imágenes de la aorta torácica. (Nivel de eviden­ cia: C.) 5. Las mujeres embarazadas con aneurismas aórticos deben dar a luz en lugares donde esté disponible la cirugía cardiotorácica. (Nivel de evidencia: C.) C la s e lia 1. El parto por cesárea es razonable para las pacientes con dilatación significativa de la aorta, disección o insuficiencia grave de la válvula aórtica. (Nivel de evidencia: C.) 1309

a t e r o e sc l e r ó t ic a s ca rd io va scu la res

E nferm edades

C la s e Ilb 1. Si se documenta dilatación aórtica progresiva y/o avance de la insufi­ ciencia de la válvula aórtica, puede considerarse la cirugía profiláctica. (Nivel de evidencia: C.)

C UIDADOS PERIOPERATORIOS PARA LAS REPARACIONES QUIRÚRGICA ABIERTA Y ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA R ecom endaciones p a ra la e v alu a ció n p re o p e ra to ria C la s e I 1. En la preparación para la cirugía, se recomiendan estudios de imagen adecuados para establecer la extensión de la enfermedad y los límites potenciales de la técnica planificada. (Nivel de evidencia: C.) 2. Los pacientes con enfermedad de la aorta torácica que requieren una intervención quirúrgica o basada en catéter que tienen síntomas u otros hallazgos de isquemia de miocardio deben someterse a otros estudios para determinar la presencia de enfermedad arterial coronaria significativa. (Nivel de evidencia: C.) 3. Los pacientes con síndromes coronarios inestables y enfermedad arterial coronaria significativa deben someterse a revascularización antes o en el momento de la cirugía de la aorta torácica o la interven­ ción endovascular con intervención coronaria percutánea o cirugía de injerto de derivación arterial coronaria concom itante. (Nivel de evidencia: C.) C la s e lia 1. Es razonable realizar más pruebas para cuantificar el estado comórbido del paciente y desarrollar un perfil de riesgo. Pueden comprender pruebas de la función pulmonar, cateterismo cardíaco, aortografía, monitorización con Holter durante 24 h, detección selectiva no invasiva de la arteria carótida, técnicas de imagen cerebrales, ecocardiografía y pruebas neurocognitivas. (Nivel de evidencia: C.) 2. En los pacientes que van a someterse a una cirugía para un trastorno de la aorta ascendente o del cayado aórtico y que están clínicamente esta­ bles, pero tienen una enfermedad arterial coronaria significativa (que limita el flujo), es razonable realizar la cirugía de injerto de derivación arterial coronaria concomitante. (Nivel de evidencia: C.) C la s e Ilb 1. No se han establecido bien los beneficios de la revascularización coro­ naria en los pacientes que van a someterse a una cirugía o intervención endovascular para un trastorno de la aorta descendente y que están clínicamente estables, pero tienen una enfermedad arterial coronaria significativa (que limita el flujo). (Nivel de evidencia: B.)

R ecom endaciones p a ra el s e g u im ie n to d e las e n fe rm e d a d e s d e la a o rta to rá cica o d e los p a cien tes con u n a rep a rac ió n p re v ia C la s e lia 1. La tomografía computarizada o la resonancia magnética de la aorta torácica son razonables después de una disección aórtica de tipo A o B o después de la reparación profiláctica de la raíz aórtica/la aorta ascendente. (Nivel de evidencia: C.) 2. La tomografía computarizada o la resonancia magnética de la aorta son razonables 1, 3, 6 y 12 m eses después de la disección y, si es estable, una vez al año m ás adelante para poder detectar cualquier dilatación p oten cialm en te m ortal de form a oportuna. (N ivel de evidencia: C.) 3. Cuando se hace el seguimiento de los pacientes con técnicas de im a­ gen, es razonable utilizar la misma técnica en la misma institución para que puedan compararse las imágenes similares de los segmentos anatómicos correspondientes. (Nivel de evidencia: C.) 4. Si un aneurisma de la aorta torácica tiene solo un tamaño moderado y se mantiene relativamente estable a lo largo del tiempo, es razonable la resonancia m agnética en lugar de la tomografía computarizada para minimizar la exposición del paciente a la radiación. (Nivel de evidencia: C.) 5. Los estudios de imagen de seguimiento similares a los que se utilizan en la disección aórtica clásica son razonables en los pacientes con 1310 hematoma intraparietal. (Nivel de evidencia: C.)

R eco m end ació n p a ra el tr a b a jo y el e s tilo d e vid a en p a cien tes con e n fe rm e d a d d e la a o rta to rá cica C la s e lia 1. En los pacientes con un aneurisma de la aorta torácica o disección presente, o una disección aórtica previamente reparada, las restriccio­ nes laborales y del estilo de vida son razonables, como evitar levantar, empujar o los esfuerzos extenuantes que requerirían una maniobra de Valsalva. (Nivel de evidencia: C.)

CUESTIONES SOBRE LA C A LIDAD DE LAS INSTITUCIONES/HOSPITALES R ecom endaciones p a ra la ev alu a ció n y la m e jo ra d e la c a lid a d p a ra la e n fe rm e d a d d e la a o rta to rácica C la s e I 1. Los hospitales que proporcionan atención regional a los pacientes con secuelas agudas de la enfermedad de la aorta torácica (p. ej., interven­ ciones para la disección de la aorta torácica y la rotura) deben participar en las actividades de evaluación y mejora de la calidad estandarizadas, como los registros de las enferm edades de la aorta torácica. Estas actividades deben comprender la m edición periódica y las compa­ raciones entre las instalaciones regionales/nacionales del número de intervenciones relacionadas con las enfermedades de la aorta torácica, las complicaciones y la mortalidad ajustada según el riesgo. (Nivel de evidencia: C.) 2. Los hospitales que proporcionan atención regional a los pacientes con secuelas agudas de la enfermedad de la aorta torácica (p. ej., interven­ ciones para la disección de la aorta torácica y la rotura) deben facilitar y coordinar actividades estandarizadas para evaluar y mejorar la calidad con los centros de derivación y los equipos médicos de urgencia. Estas actividades pueden comprender las siguientes: a. Reuniones en instalaciones comunes de cooperación para analizar las oportunidades para mejorar la calidad b. Comparaciones entre las instalaciones y el equipo médico de urgen­ cia de los cuidados antes de la derivación basadas en los datos de los resultados disponibles y medidas de desempeño futuras desa­ rrolladas de acuerdo con esta directriz (Nivel de evidencia: C.)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE LA AORTA TORÁCICA S índ ro m es g e n ético s asociados a la disección y los a n eu rism as d e la a o rta to rácica R e c o m e n d a c io n e s p a r a lo s s ín d r o m e s g e n é t ic o s C la se I 1. Se recomienda realizar un ecocardiograma en el momento del diagnós­ tico del síndrome de Marfan para determinar los diámetros de la raíz aórtica y de la aorta ascendente y 6 meses después para determinar la velocidad de dilatación de la aorta. (Nivel de evidencia: C.) 2. Se recomiendan estudios de imagen anuales para los pacientes con sín­ drome de Marfan si se documenta la estabilidad del diámetro aórtico. Si el diámetro máximo de la aorta es de 4,5 cm o más, o si muestra un crecimiento significativo con respecto al valor de referencia, debe considerarse realizar estudios de imagen con más frecuencia. (Nivel de evidencia: C.) 3. Los pacientes con el síndrome de Loeys-Dietz o una mutación genética confirmada que se sabe que predispone a los aneurismas y las disec­ ciones aórticos (TGFBR1, TGFBR2, FBN1, ACTA2 o MYH11) deben som eterse a estudios de im agen com pletos de la aorta cuando se hace el diagnóstico inicial y 6 meses después para establecer si se está produciendo dilatación. (Nivel de evidencia: C.) 4. Los pacientes con el síndrome de Loeys-Dietz deben someterse a una resonancia magnética al año desde la circulación cerebrovascular a la pelvis. (Nivel de evidencia: B.) 5. Los pacientes con el síndrome de Turner deben someterse a estudios de imagen del corazón y la aorta por si existen evidencias de una válvula aórtica bicúspide, coartación de la aorta o dilatación de la aorta torácica ascendente. Si los hallazgos de los primeros estudios de imagen son normales y no existen factores de riesgo para la disección aórtica, el estudio de imagen debe repetirse cada 5 -1 0 años, si no existe otra indicación clínica. Si existen anomalías, deben hacerse estudios de imagen anuales o de seguimiento. (Nivel de evidencia: C.)

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C la se llb 1. La secuenciación de otros genes que se sabe que causan aneurismas y/o disección de la aorta torácica familiares (TGFBR1, TGFBR2, MYH11) puede considerarse en los pacientes con antecedentes familiares y características clínicas asociadas a mutaciones en estos genes. (Nivel de evidencia: B.) 2. Si se descubre que uno o m ás parientes de prim er grado de un paciente con aneurisma y/o disección de la aorta torácica conocido tienen dilatación de la aorta torácica, aneurisma o disección, puede considerarse la derivación a un especialista en genética. (Nivel de evidencia: C.) R e c o m e n d a c io n e s p a r a la v á lv u la a ó rtic a b ic ú s p id e y la s v a r ia n t e s c o n g é n it a s a s o c ia d a s e n a d u lt o s C la se I 1. Los parientes de primer grado de los pacientes con una válvula aórtica bicúspide, inicio prematuro de una enfermedad de la aorta torácica con factores de riesgo mínimos, y/o una forma familiar de aneurisma y disección de la aorta torácica, deben evaluarse para determinar la presencia de una válvula aórtica bicúspide y enfermedad asintomá­ tica de la aorta torácica. (Nivel de evidencia: C.) 2. En todos los pacientes con una válvula aórtica bicúspide se debe eva­ luar tanto la raíz aórtica como la aorta torácica ascendente por si existen evidencias de dilatación aórtica. (Nivel de evidencia: B.)

la a o r t a

R e c o m e n d a c io n e s p a r a la s d is e c c io n e s y lo s a n e u r is m a s d e la a o r t a t o rá c ic a f a m ilia re s C la se I 1. Se recomiendan estudios de imagen de la aorta en los parientes de primer grado de los pacientes con aneurisma y/o disección de la aorta torácica para identificar a los que tienen la enfermedad asintomática. (Nivel de evidencia: B.) 2. Si se identifica el gen m utante (FBN1, TGFBR1, TGFBR2, COL3A1, ACTA2, M YH11) asociado al aneurisma y/o la disección aórtica en un paciente, hay que asesorar y realizar pruebas a los parientes de primer grado. Después deben realizarse estudios de imagen de la

C la se lia 1. Si se descubre que uno o más parientes de primer grado de un pacien­ te con aneurisma y/o disección de la aorta torácica conocido tienen dilatación de la aorta torácica, aneurisma o disección, es razonable realizar estudios de imagen a los parientes de segundo grado. (Nivel de evidencia: B.) 2. La secuenciación del gen ACTA2 es razonable en los pacientes con antecedentes familiares de aneurismas y/o disección de la aorta torácica para determinar si las mutaciones en ACTA2 son responsables de la predisposición hereditaria. (Nivel de evidencia: B.)

de

C la se llb 1. En los pacientes con síndrome de Turner y otros factores de riesgo, como una válvula aórtica bicúspide, coartación de la aorta y/o hiper­ tensión, y en las pacientes que intentan quedarse embarazadas o que están embarazadas, puede ser razonable realizar estudios de imagen del corazón y la aorta para ayudar a determinar el riesgo de disección aórtica. (Nivel de evidencia: C.)

aorta únicamente a los parientes con la mutación genética. (Nivel de evidencia: C.) E n fe rm e d a d e s

C la se lia 1. Es razonable considerar la reparación quirúrgica de la aorta en todos los pacientes adultos con síndrome de Loeys-Dietz o una mutación confirmada en TGFBR1 o TGFBR2 y un diámetro aórtico de 4,2 cm o más en la ecocardiografía transesofágica (diámetro interno), o de 4,4-4,6 cm o más en la tomografia computarizada y/o la resonancia magnética (diámetro externo). (Nivel d e evidencia: C.) 2. En las m ujeres con síndrome de Marfan que están contemplando quedarse embarazadas, es razonable sustituir profilácticamente la raíz aórtica y la aorta ascendente si el diámetro es superior a 4 cm. (Nivel de evidencia: C.) 3. Si el área de la sección transversal máxima de la aorta ascendente o la raíz en centímetros cuadrados dividida por la altura del paciente en metros supera una proporción de 10, la reparación quirúrgica es razonable, porque los pacientes más bajos tienen disección con un tamaño más pequeño y el 15% de los pacientes con síndrome de Marfan tienen disección con un tamaño menor que 5 cm. (Nivel de evidencia: C.)

Enfermedades arteriales periféricas Mark A. Creager y Peter Libby Epidem iología, 1312 Características clínicas, 1 31 4 Pruebas com plem entarias en la e nferm edad arterial periférica, 1316 Pronóstico, 1319 Tratam iento, 1320 Vasculitis, 1325

T rom boangitis o b lite ra n te , 1325 A rte ritis de Takayasu y a rteritis de células gigantes, 1326 Displasia fibrom uscular, 1326 Síndrom e de a tra p a m ie n to de la arteria poplítea, 1326 Isquemia aguda de las extrem idades, 1327

La enfermedad arterial periférica (EAP) se define, generalmente, como un trastorno en el que está obstruido el aporte sanguíneo a las extre­ midades inferiores o superiores.1 La EAP se debe, en la mayoría de los casos, a la ateroesclerosis, aunque puede deberse también a trombosis, embolias, vasculitis, displasia fibromuscular o atrapamiento. El nombre de enfermedad vascular periférica es menos específico, ya que comprende un grupo de enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos y que incluye otros procesos ateroescleróticos como la enfermedad arterial renal y la enfermedad arterial carotídea, así como vasculitis, vasoespasmos, insuficiencia venosa y trastornos linfáticos. La correlación entre la EAP y el riesgo de sufrir episodios cardiovascula­ res graves es elevado, ya que suele asociarse a ateroesclerosis coronaria y cerebral.2Además, sus síntomas, entre ellos la claudicación intermitente, ponen en cuestión la calidad de vida y la independencia de muchos pacientes. Normalmente se subestiman el diagnóstico y el tratamiento de las EAP. Así pues, existe un interés creciente entre las personas que ejercen la cardiología por el diagnóstico y el tratamiento de la EAP. Este capítulo proporciona un marco para plantear la conducta diagnóstico-terapéutica en un paciente con EAP.

EPIDEM IOLOGÍA La prevalencia de EAP varía en función de la población estudiada, el método diagnóstico empleado y si va a contarse con los síntomas para extraer estimaciones. La mayoría de los estudios epidemiológicos han recurrido a una medida no invasiva, el índice tobillo-brazo (ITB), para diagnosticar la EAP. Este valor consiste en el cociente entre la presión arterial del tobillo y la arteria braquial (se describe con mayor detalle más adelante). La prevalencia de EAP en función de la alteración del ITB es de aproximadamente el 6% de las personas de 40 o más años al 15-20% de las de 65 o más.3'5 En la mayoría de los estudios, la EAP es más frecuente en los hombres que en las mujeres.5'7 Sin embargo, si consideramos el número total de m ujeres y hombres norteamericanos, hay más m ujeres que hom bres con EAP.7 La EAP es m ás frecuente entre los negros que entre los blancos no hispanos.4 En el estudio M ulti-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), los negros tenían 1,47 veces más probabilidades de desarrollar EAP que los blancos no his­ panos, m ientras que en los hispanos y los chinos era 0,5 veces m enos frecuente que en los blancos no hispanos.8 Estos datos combinados indican que aproximadamente 8-10 m illones de personas tienen EAP en EE. UU. Los cuestionarios diseñados específicamente para obtener síntomas de claudicación intermitente permiten valorar la prevalencia de la enferme­ dad sintomática en estas poblaciones. Las estimaciones han variado en función de su edad y sexo, pero en general indican que tan solo un tercio o la mitad de los pacientes con EAP presentan claudicación. En conjunto, la prevalencia calculada para este cuadro oscila entre el 1 y el 4,5% en una población típica por encima de los 40 años.3,6 La prevalencia y la incidencia de la claudicación crecen con la edad y son superiores en los hombres que en las mujeres según la mayoría de los estudios, aunque no todos (fig. 58-1).4,5,7 Disponemos de m enos información sobre la prevalencia y la incidencia de la isquemia crítica de las extremidades. Se calcula que su

A te ro e m b o lia , 1329 B ibliografía, 1330 Directrices, 1332

incidencia es de 500-1.000 por cada millón de habitantes por año, y que afecta al 1-2% de los pacientes con EAP.3,6 El número de amputaciones oscila entre 112 y 250 por cada millón de habitantes por año.

Factores d e riesg o pa ra la e n fe rm e d a d a r te ria l p e rifé ric a

Los célebres factores de riesgo modificables que se asocian a la a te ­ roesclerosis coronaria tam bién contribuyen a la ateroesclerosis de la circulación periférica (v. c a p ítu lo 42). El tabaquism o, la diabetes mellitus, la dislipidemia, la hipertensión y la hiperhom ocisteinem ia acentúan el riesgo de EAP (tabla 58-1). Datos procedentes de varios estudios de observación indican que la prevalencia de EAP es entre dos y cuatro veces mayor entre los fumadores activos que en las personas que no han fumado nunca.4 Existe una relación dosis-respuesta entre la exposición de por vida al tabaco y la incidencia de EAP sintomática. En el estudio W omen's H ealth Study, el cociente de riesgos de EAP sintom ática incidente en las personas que fumaban más de 15 ciga­ rrillos diarios era de 17 (intervalo de confianza [IC] al 95% , 11-27); el riesgo disminuía al dejar de fumar.9 Los pacientes con diabetes mellitus suelen tener EAP extensa y grave, y son más propensos a la calcificación arterial.10,11 El porcentaje de lesiones en las arterias femoral y poplítea es similar al de los no diabéticos, pero son m ás frecuentes las lesiones distales en las arterias tibial y peronea. El riesgo de desarrollar EAP es 2 -4 veces mayor en los pacientes con diabetes mellitus.4 Entre los pacientes con EAP, los diabéticos tienen más probabilidades que los no diabéticos de sufrir una amputación, y la diabetes incrementa el riesgo de isquemia crítica de las extremidades.12 En la National H ealth and Nutrition Examination Survey (NHANES), la resistencia a la insulina se asoció a una mayor prevalencia de EAP,13 y los pacientes con sín­ drome m etabólico tenían más riesgo de desarrollar EAP sintomática en el estudio W omen's H ealth Study,14 pero no en el Edinburgh Artery Study.15 Las anom alías en el m etabolism o de los lípidos se asocian tam bién a una mayor prevalencia de la EAP. El aum ento del coles­ terol total o de lipoproteínas de b aja densidad (LDL) increm enta el riesgo de desarrollar EAP y claudicación en la mayoría de los estudios. La hipertrigliceridemia permite predecir el riesgo de EAP cuando se considera como una variable independiente, pero su efecto disminuye cuando se considera dentro del contexto de otras fracciones lipídicas.4 Además, la hipertensión arterial multiplica el riesgo de EAP por 1,32,2.4 En el estudio Women's H ealth Study se observó una correlación entre la EAP sintomática incidente y el grado de hipertensión arterial.16 La enferm edad renal crónica tam bién increm enta la EAP.17 El riesgo de desarrollar EAP y claudicación interm itente aum enta de form a progresiva con la carga de factores contribuyentes. La histopatología de la EAP guarda relación con la inflamación, igual que la ateroesclerosis en otros lechos vasculares.18 Las concentraciones elevadas de fibrinógeno se asocian a un riesgo de episodios coronarios y también de desarrollar EAP. Sin embargo, los análisis actuales indican que el ajuste para marcadores de la inflamación como la proteína C reactiva elimina el riesgo de EAP asociada al fibrinógeno. Por tanto, la elevación de las concentraciones de fibrinógeno en pacientes con EAP puede ser 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

una consecuencia de la inflam ación tanto o más que de un efecto procoagulante. Existen numerosas pruebas que relacionan los leucocitos, que son los mediadores celulares de la respuesta inflamatoria, con el desarrollo de la EAP. Las concentraciones de formas solubles de moléculas de adherencia leucocitaria son proporcionales al desarrollo y extensión de la EAP y al riesgo de complicaciones.19,20 Existe una relación independiente entre las concentra­ ciones de proteína C reactiva y los monocitos de la sangre periférica y la EAP, lo que concuerda con la intervención de la inmunidad innata y la inflama­ ción crónica en su patogenia.21,22 Por el contrario, la bilirrubina sérica, un antioxidante endógeno con propiedades antiinflamatorias, se asocia a una menor prevalencia de EA P23 La inflamación proporciona el vínculo mecánico entre muchos de los factores de riesgo habituales para la ateroesclerosis y los procesos fisiopatológicos de la pared arterial que conducen a la EAP.

< O 4g

LU

1n

30-34

u 40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

FIG URA 58-1 Prevalencia en relación con la edad de la claudicación intermitente según estudios en una gran población. (Tomado de Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, etal: Inter-Society Consensus for the Management o f Peripheral Arterial Disease ¡TASCII]. Eur J Vase Endovasc Surg 33:S1, 2007.)

En los pacientes con EAP, las consideraciones fisiopatológicas deben tener en cuenta el equilibrio entre el aporte circulatorio de nutrientes al mús­ culo esquelético y su dem anda de oxígeno y nutrientes (tabla 58-2). La claudicación interm itente se produce cuando la demanda de oxígeno del músculo esquelético durante el ejercicio supera el aporte sanguíneo del gas, lo que provoca la activación de los receptores sensoriales locales debido a la acumulación de lactato y otros metabolitos. Los pacientes con claudicación intermitente pueden tener lesiones oclusivas únicas o múltiples en las arterias que irrigan las extremidades. El flu jo sanguíneo y el consumo de oxígeno de la pierna son normales en reposo, pero las lesiones obstructivas lim itan el flu jo sanguíneo y la llegada de oxígeno durante el ejercicio de form a que las necesidades metabólicas del músculo superan a la cantidad de oxígeno y nutrientes disponibles. Los pacientes con isquemia crítica de las extremidades tienen en general múltiples lesiones oclusivas que a menudo afectan a las arterias proximales y distales de los miembros. La consecuencia es que el flu jo sanguíneo disminuye incluso en reposo y no puede cubrir las necesidades nutricionales de la extremidad.

Factores que regulan el aporte sanguíneo

El flu jo a través de una arteria es directamente proporcional a la presión de perfusión e inversamente proporcional a la resistencia vascular (v. capítu­ lo 49). Las estenosis reducen el flu jo a través de la arteria (fig. 58-2), de acuerdo con la ecuación de Poisseuille:

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35-39

G RU PO DE EDAD

Fisiopatología de la enfermedad arterial periférica

Q=

- P -

APrcr 8ti1

donde, AP es el gradiente de presión a través de la estenosis, r es el radio de la luz residual, rj es la viscosidad de la sangre y I la longitud del vaso afectado por la estenosis. A medida que aumenta la gravedad de la lesión estenótica, el flu jo se reduce. El incremento del gradiente de presión a través de la estenosis no es lineal, lo que subraya la im portancia de la estenosis cuando la velocidad del flu jo es alta. En general, si la reducción del diámetro de la luz provocada por la estenosis supera el 50% se produce un gradiente de presión sanguínea porque a medida que se distorsiona el flu jo se pierde energía cinética. Una estenosis que no produce un gradiente de presión en reposo puede hacerlo durante el ejercicio, cuando el flu jo sanguíneo aum enta debido al mayor gasto cardíaco y a la dism inución de la resis­ tencia vascular. Por tanto, cuando el flu jo a través de la estenosis aumenta, la presión de perfusión disminuye. Además, como la demanda metabólica del músculo en ejercicio supera el aporte, los metabolitos locales como la adenosina, el óxido nítrico y los iones de potasio e hidrógeno se acumulan y los vasos periféricos de resistencia se dilatan. La consecuencia es una nueva caída de la presión de perfusión porque la estenosis limita el flujo. Asimismo, la presión intramuscular aumenta durante el ejercicio y puede superar a la presión arterial distal a una oclusión y detener el flu jo sanguíneo. El flu jo a través de vasos sanguíneos colaterales puede cubrir habitualm ente las necesidades metabólicas del músculo esquelético en reposo, pero no es suficiente durante el ejercido. Las alteraciones funcionales de la reactividad vasomotora pueden influir tam bién en el flu jo sanguíneo. La capacidad de los vasos de conducción y de resistencia para dilatarse disminuye en los pacientes con ateroesclerosis periférica. En condiciones normales, las arterias se dilatan en respuesta a estímulos farmacológicos y bioquímicos como los producidos por la acetil­ colina, la serotonina, la trom bina o la bradicinina, así como en respuesta al estrés de cizallamiento inducida por el aum ento del flu jo sanguíneo. Esta

T A B L A 58-1 Cociente de probabilidades de enfermedad arterial periférica en personas con factores de riesgo FACTO R D E R IE SG O

C O C IEN T E D E P R O B A B IL ID A D E S (IC A L 9 5 % )

Consumo de cigarrillos

4,46 (2,25-8,84)

Diabetes mellitus

2,71 (1,03-7,12)

Hipertensión

1,75(0,97-3,13)

Hipercolesterolemia

1,68(1,09-2,57)

Hiperhomocisteinemia

1,92 (0,95-3,88)

Nefropatía crónica

2 (1,08-3,7)

Resistencia a la insulina

2,06 (1,1-4)

Proteína C reactiva

2,2 (1,3-3,6)

Datos derivados de informes del National Health and Nutrition Examination (Selvin E, Erlinger TP: Prevalence o f and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 19992000. Circulation 110:738, 2004; Pande RL, Perlstein TS, Beckman JA, Creager MA: Association o f insulin resistance and inflammation with peripheral arterial disease: The National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004. Circulation 118:33, 2008; O'HareAM, Glidden DV, Fox CS, Hsu CY: High prevalence o f peripheral arterial disease in persons with renal insufficiency: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000. Circulation 109:320, 2004; y Guallar E, Silbergeld EK, Navas-Aden A, etal: Confounding o f the relation between homocysteine and peripheral arterial disease by lead, cadmium, and renal function. Am J Epidemiol 163:700, 2006).

T A B L A 58-2 Consideraciones fisiopatológicas en la enfermedad arterial periférica Factores que regulan el riego sanguíneo hacia la extremidad Lesión limitante del flujo (intensidad de la estenosis, vasos colaterales insuficientes) Trastorno de la vasodilatación (disminución del óxido nítrico y descenso de la sensibilidad a los vasodilatadores) Vasoconstricción acentuada (tromboxano, serotonina, angiotensina II, endotelina, noradrenalina) Reología anormal (menor deformabilidad de los eritrocitos, mayor adhesividad de los leucocitos, agregación plaquetaria, microtrombosis, ascenso del fibrinógeno) Alteración de la estructura y función del músculo esquelético Desnervación axónica del músculo esquelético Pérdida de las fibras de contracción rápida glucolíticas de tipo II Deterioro de la actividad enzimática mitocondrial

o

/IT B norm al

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

y V asodilatación m ediada por la célula endotelial

Se m antienen / la presión y el flujo distales ^ \

/ E l aporte de 0 2 se corresponde con dem anda Oxidación eficiente

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS S íntom as

Los síntom as cardinales de la EAP consisten en la claudicación inter­ m ite n te y el d olor en rep oso. El térm in o clau d icación deriva de la ' F palabra latina claudicare, «cojear». L a cla u d ica ció n in te rm ite n te se NO RM AL caracteriza por dolor, sensación de Vaso colateral can san cio u otras m olestias en el grupo muscular afectado, que suce­ den con el ejercicio, especialmente al cam in ar y se resu elven co n el reposo. La claudicación se produce cuando las dem andas de oxígeno por parte del músculo esquelético ------- ^ In c a p a c id a d ^ D e s e q u ilib rio entre rebasan su aporte sanguíneo durante Flujo alterado Alteración de a u m e n ta n a porte y dem anda el esfuerzo y deriva de la activación y reducción de la función el flujo ^ de ^ 2 de los receptores sensoriales loca­ de presión a lo finriotftlial con el Oxidación largo de la les ante la acum ulación de lactato \ ineficiente estenosis u otros m etabolitos. El lugar en el ' Estrés oxidativo que se manifiesta el síntom a suele elevado estar relacionado con el sitio de la 80% de estenosis ENFERM EDAD AR TE R IAL PER IFERICA estenosis más proximal. Lo normal Resistencia elevada en los pacientes con una obstrucción F IG U R A 5 8 -2 Fisiopatología de la daudicación intermitente. En las arterias sanas (arriba), el flujo es laminar y la función de la aorta y las arterias ilíacas es una endotelial es normal; por tanto, el flujo sanguíneo y el reparto de oxígeno se corresponden con las demandas metabólicas en claudicación de las nalgas, la cadera reposo y durante el ejercicio. El metabolismo muscular es eficiente, lo que da lugar a un bajo estrés oxidativo. Por el contrario, o el m uslo. La claudicación de la en la enfermedad arterial periférica (abajo), la estenosis arterial da lugar a una alteración del flujo y la pérdida de la energía cinética provoca una reducción de la presión a lo largo de la estenosis. Los vasos colaterales tienen una resistencia elevada y solo pantorrilla se debe a las estenosis compensan parcialmente la estenosis arterial. Además, la función endotelial resulta afectada, lo que reduce más la función vascular. de las arterias femoral y poplítea. El Estos cambios limitan la respuesta del flujo sanguíneo al ejercicio, lo que provoca un desequilibrio entre el reparto de oxígeno y la músculo gastrocnemio consume más demanda metabólica. Los cambios en el metabolismo del músculo esquelético afectan más a la generación eficiente de fosfatos oxígeno durante la marcha que cual­ ricos en energía. El estrés oxidativo, el resultado de la oxidación ineficiente, reduce más la función endotelial y el metabolismo muscular. (Tomado de Hiatt WR, Brass EP: Pathophysiology o f intermittent claudication. In Creager MA, Beckman J, Loscalzo J quier otro grupo muscular en la pier­ [eds]: Vascular Medicine. A Companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2013.) na, de ahí que cause el síntoma más frecuente descrito por los pacientes. La claudicación del tobillo o el pie aparece en los p acien tes con una respuesta vasodilatadora se debe a la liberación de sustancias con actividad enfermedad arterial tibial o peronea. Análogamente, las estenosis de las biológica, sobre tod o óxido nítrico, a partir del endotelio (v. c a p ítu lo 49). arterias subclavia, axilar o braquial pueden ocasionar claudicación del La relajación de un vaso de conducción que se produce com o respuesta hombro, el bíceps o el antebrazo, respectivamente. Los síntomas deberían a un estímulo relacionado con el flu jo, com o el inducido por el ejercicio, desaparecer varios minutos después de interrumpirse el esfuerzo. El dolor puede aum entar el a porte de sangre a los músculos en ejercicio en las que surge en la pantorrilla o el muslo en reposo, como los calambres noc­ personas sanas. La vasodilatación dependiente del endotelio producida por turnos, no debería confundirse con la claudicación y no es un síntoma de el estímulo del flu jo o por uno farmacológico está alterada en las arterias EAP. La historia recogida en los pacientes que señalan una claudicación fem orales ateroescleróticas y en los vasos de resistencia de las pantorri­ debería contener la distancia caminada, la velocidad y la pendiente que llas de los pacientes con EAP. Esta falta de vasodilatación podría im pedir desencadenan el cuadro. Esta valoración de las condiciones de partida el aum ento del aporte sanguíneo n utritivo al músculo en ejercicio porque el se utiliza para evaluar la incapacidad y suministra una medida cualitativa óxido nítrico derivado del endotelio puede contribuir a un flu jo sanguíneo hiperémico tras un estímulo isquémico. inicial para determinar la estabilidad, mejoría o deterioro a lo largo de Las anomalías de la microcirculación tam bién contribuyen a la fisiopa­ los encuentros sucesivos con el paciente. Otros síntomas aparte de la tología de la isquemia crítica de las extremidades. El núm ero de capilares claudicación también pueden limitar la capacidad funcional. Los sujetos cutáneos perfundidos disminuye en los pacientes con isquemia grave de los con EAP caminan más lentamente y presentan una menor resistencia a miembros. Otras posibles causas de disminución de la perfusión capilar en la marcha que los demás.27 esta situación son la disminución de la capacidad de deformación de los eri­ Se pueden emplear diversos cuestionarios para valorar la presencia trocitos, el aum ento de la adherencia leucocitaria, la agregación plaquetaria e intensidad de la claudicación. El cuestionario de Rose fue creado en y el edema intersticial. La presión intravascular tam bién puede dism inuir principio para diagnosticar la angina y la claudicación interm itente debido a la dilatación a rteriolar precapilar causada por los m etabolitos en las investigaciones epidemiológicas. Indaga si el dolor se produce vasoactivos liberados localmente.24 en ambas pantorrillas al caminar y si sucede en reposo, al andar a un E stru c tu ra y f u n c ió n m e ta b ó lic a d e l m ú s cu lo e s q u e lé tic o paso normal o apresurado, o al hacerlo cuesta arriba. Se han realizado El estudio electrofisiológico e histop ato ló gico ha dem ostrado una des­ varias m odificaciones de este form ulario, com o el cuestionario de nervación axónica parcial del músculo esquelético en las piernas afectadas claudicación de Edimburgo y el cuestionario de claudicación de San p or la EAP. En estos pacientes, las fibras oxidativas de contracción lenta Diego,28 que son más sensibles y específicos en comparación con el de tip o I se conservan, pero se produce una pérdida de fibras glucolíticas diagnóstico efectuado por un médico a partir de la distancia recorrida, de contracción rápida de tip o II que es proporcional a la disminución de la fuerza muscular y a la reducción de la capacidad de ejercicio. En el músculo la velocidad de la m archa y la naturaleza de los síntom as. U n in s­ esquelético distal a la EAP, la desviación hacia el metabolism o anaerobio trumento de validación más reciente, el cuestionario de trastornos de durante el ejercicio se produce antes y persiste más tiem po tras su inte­ la marcha, plantea una serie de preguntas y obtiene un resultado por rrupción. Los pacientes con claudicación m uestran mayor liberación de puntos basado en la distancia recorrida, la velocidad de la m archa y la lactato y acumulación de acilcarnitinas durante el ejercicio y una cinética más naturaleza de los síntomas.29 lenta de desaturación de oxígeno, indicativos de un metabolismo oxidativo La claudicación de la extremidad a veces representa la consecuencia ineficaz.24,25 Además, la actividad m itocondrial respiratoria y el tiem po de de causas no ateroescleróticas de arteriopatía oclusiva (ta b la 58-3), recuperación de la fosfocreatina y del trifosfato de adenosina valorados tras como la embolia arterial, las vasculitis como la tromboangitis obliteran­ un ejercicio submáxim o con espectroscopia con resonancia magnética con te, la arteritis de Takayasu, la arteritis de células gigantes, la coartación 31P disminuyen en los músculos de las pantorrillas de los pacientes con EAP.26 Flujo lam inar

T A B L A 5 8 -3 Dia gnó stico diferencial del d o lo r de esfuerzo en la pierna

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Causas vasculares Ateroesclerosis Trombosis Embolia Vasculitis Tromboangitis obliterante Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes Coartación de aorta Displasia fibromuscular Irradiación Endofibrosis de la arteria ilíaca externa Compresión extravascular Atrapamiento arterial (p. ej., atrapamiento de la arteria poplítea, síndrome de la salida torácica) Quistes de la adventicia Causas no vasculares Radiculopatía lumbosacra Artrosis degenerativa Estenosis vertebral Hernia de disco Artritis Caderas, rodillas Insuficiencia venosa Miositis Enfermedad por depósito de glucógeno de tipo V (síndrome de McArdle)

tias, los pacientes pueden sentarse en el borde de la cama y balancear las piernas. Por el contrario, los pacientes con neuropatía isquémica o diabética experimentan un dolor escaso o nulo pese a la presencia de una isquemia grave. La isquemia crítica de las extremidades y los dedos puede derivar de una oclusión arterial diferente a las ocasionadas por la ateroesclerosis. Entre ellas figuran las vasculitis, como la tromboangitis obliterante, los trastornos del tejido conjuntivo como el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia, el vasoespasmo, la embolia ateromatosa y la oclusión arterial aguda originada por una trombosis o embolia (v. más adelante). La artritis gotosa aguda, los traumatismos y las neuropatías sensitivas com o la ocasionada por la diabetes mellitus, las radiculopatías lum bosacras y la distrofia sim pática refleja pueden generar dolor en el pie. Las úlceras de la pierna también se dan en los pacientes con una insuficiencia venosa o neuropatías sensitivas, sobre todo las relacionadas con la diabetes. Estas úlceras parecen ser distintas de las causadas por enfermedades arteriales. La úlcera venosa suele situarse cerca del maléolo medial y p osee un borde irregular y una base de color rosa con tejido de granulación. Las úlceras debidas a la enfermedad venosa producen un dolor m enor que las causadas por la enfermedad arterial. Las úlceras neurotróficas surgen en los lugares de presión o con trau­ matismos, normalmente en la planta del pie. Se trata de unas úlceras profundas, con frecuencia infectadas y en general indoloras debido a la falta de sensibilidad.

Enfermedades arteriales periféricas

de aorta, la displasia fibromuscular, la irradiación o la compresión extravascular debida a un atrapamiento arterial o un quiste de la adventicia (v. cap ítu lo 84). El diagnóstico diferencial de la claudicación interm i­ tente incluye varias causas extravasculares de dolor de esfuerzo en la pierna (v. tabla 58-3). La radiculopatía lumbosacra como consecuencia de una artropatía degenerativa, estenosis vertebrales y hernias de disco puede originar dolor en las nalgas, la cadera, el muslo, la pantorrilla o el pie al andar, muchas veces después de recorrer distancias muy cortas, o incluso en bipedestación. El término seudoclaudicación neurógena se ha empleado para describir este síntoma. Las alteraciones de la columna lumbosacra y las EAP afectan de forma predominante a los ancianos, de ahí que puedan coexistir en la misma persona. La artrosis de las caderas y las rodillas también provoca dolor en las piernas al caminar. De manera típica, el dolor se localiza en la articulación afectada y puede despertarse durante la exploración física por medio de la palpación y las maniobras para examinar la amplitud de movimientos. Rara vez son trastornos del músculo esquelético como una m iositis los que pueden suscitar el dolor de esfuerzo en las piernas. La hipersensibilidad m us­ cular, unos datos anorm ales en la exploración neuromuscular, una elevación de los valores de las enzimas del músculo esquelético y unos resultados norm ales en el exam en del pulso deberían distinguir la miositis de la EAP. La enfermedad por depósito de glucógeno de tipo V, tam bién conocida com o síndrome de McArdle, y en la que existe una deficiencia de fosforilasa en el músculo esquelético, puede causar síntomas que recuerdan la claudicación de la EAP. Los pacientes con una insuficiencia venosa crónica en ocasiones señalan sus molestias en la pierna con el ejercicio, que se designan claudicación venosa. La hipertensión venosa durante el esfuerzo aum enta la resistencia arterial en la extrem idad afectada y lim ita el flujo de sangre. En el caso de la insuficiencia venosa, el aumento de la presión extravascular provocado por el edema intersticial reduce aún más la perfusión capilar. U na exploración física que ponga de manifiesto un edema periférico, pigmentación por insuficiencia venosa y en ocasiones varices venosas permitirá identificar esta causa infrecuente de dolor de esfuerzo en la pierna. El dolor en reposo surge en los pacientes con isquemia crítica. Lo típico es que los pacientes señalen una sensación de dolor o parestesias en el pie o los dedos de la extremidad afectada. Este malestar empeora con la elevación de la pierna y m ejora al bajarla, como cabría esperar por los efectos respectivos de la gravedad sobre la presión de perfusión. El dolor puede resultar especialmente intenso en los lugares con grietas, úlceras o necrosis cutáneas. Generalmente, la piel es muy sensible y hasta el peso de la ropa de cama y las sábanas despierta dolor. Rara aliviar estas moles-

S ignos físicos

Las exploraciones vasculares minuciosas abarcan la palpación de pulsos periféricos y la auscultación de soplos en las arterias accesibles (v. tam ­ bién fig. 11-4). Las anormalidades del pulso y los soplos incrementan la probabilidad de EAP.30Los pulsos palpables con facilidad en las personas sanas corresponden a las arterias braquial, radial y cubital en la extremidad superior y la femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior en la inferior. La aorta también se puede palpar en los individuos asténicos. La dis­ minución o ausencia del pulso aporta información sobre la localización de las estenosis arteriales. Por ejemplo, un pulso femoral derecho normal pero ausente en el lado izquierdo indica la presencia de una estenosis en la arteria iliofemoral izquierda. Un pulso normal en la arteria femoral pero ausente en la poplítea indicaría una estenosis en la arteria femoral super­ ficial o poplítea proximal. U n pulso palpable en la arteria poplítea con ausencia de pulsos en la arteria dorsal del pie o la arteria tibial posterior indica una alteración de las arterias tibiales anterior y posterior, respec­ tivamente. Los ruidos suelen ser un signo de flujo sanguíneo acelerado y de alteración del flujo en las zonas de estenosis. Hay que utilizar un estetoscopio para auscultar las fosas supraclavicular e infraclavicular para buscar posibles indicios de estenosis de la arteria subclavia; el abdomen, el costado y la pelvis para buscar indicios de estenosis de la aorta y sus ramas; y la región inguinal para buscar indicios de estenosis de la arteria femoral. Puede provocarse palidez en las plantas de los pies de algunos pacientes con EAP al efectuar una maniobra que consiste en elevarlos por encim a del nivel del corazón y activar los músculos de la panto­ rrilla mediante la flexión dorsal y plantar del tobillo. A continuación, se colocan las piernas en una posición en declive y se mide el tiempo transcurrido hasta que comience la hiperemia y la dilatación venosa. Cada una de estas variables depende de la velocidad del flujo sanguíneo, que a su vez refleja la intensidad de la estenosis y la suficiencia de los vasos colaterales. Las piernas de los pacientes con una enfermedad aortoilíaca crónica pueden manifestar atrofia muscular. Otros signos de isquemia cróni­ ca de bajo grado son la alopecia, el engrosamiento y fragilidad de las uñas de los pies, la piel lisa y brillante y la atrofia de la grasa subcutánea en las almohadillas digitales. Los pacientes con una isquemia grave de las extrem idades tienen la piel fría y tam bién pueden presentar petequias, cianosis o palidez persistente, rubor en las zonas en declive, edema en los pies secundario a su posición b aja prolongada, grietas cutáneas, úlceras o gangrena. Las úlceras debidas a la EAP suelen tener una base pálida con bordes irregulares y en general afectan a la punta de los dedos o al talón del pie, o aparecen en zonas de presión (fig. 58-3). Estas úlceras varían de tamaño y pueden m edir apenas de 3 a 5 mm.

C lasificación

La clasificación de los pacientes con una EAP depende de la intensidad de los síntomas y las alteraciones detectadas en la exploración física. La categorización de sus manifestaciones clínicas mejora la comunicación 1315

T A B L A 5 8 - 4 Clasificación de Fontaine de la enferm edad arterial periférica

VII a t e r o e s c l e r ó t ic a s

FASE Asintomático

II

c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

SÍN T O M A S

1

Claudicación intermitente lia

Claudicación indolora tras caminar más de 200 m

llb

Claudicación indolora antes de caminar 200 m

III

Dolor en reposo y nocturno

IV

Necrosis, gangrena

T A B L A 5 8 - 5 C ategorías clínicas de la isquem ia crónica de las extrem idades I GRADO

CATEG ORÍA

D ESC RIPCIÓ N C L ÍN IC A

0

Asintomática

1

1 2 3

Claudicación leve Claudicación moderada Claudicación grave

II

4 5

Dolor isquémico en reposo Pérdida ligera de tejido: úlcera no cicatrizante, gangrena focal con úlcera difusa en el pie

III

6

Pérdida importante de tejido que se extiende por encima del nivel transmetatarsiano, pie funcional ya irrecuperable

FIGURA 58-3 Úlcera arterial típica. Lesión necrótica, circunscrita y aislada, localizada

en el dedo gordo del pie.

entre los profesionales dedicados a estos temas y ofrece una estructura para concretar las directrices sobre intervenciones terapéuticas. Fon­ taine describió un esquema empleado con asiduidad, que dividía a los pacientes en cuatro etapas crecientes desde la fase asintomática hasta la isquemia crítica de la extremidad (tabla 58-4). Diversas sociedades vasculares profesionales han adoptado una clasificación contemporánea más descriptiva que incluye a los pacientes asintomáticos, tres grados de claudicación y tres de isquemia crítica de la extremidad, que abarcan desde el dolor en reposo en solitario hasta una pérdida de tejido leve e importante (tabla 58-5).31

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA M e d ic ió n d e la p resión s e g m e n ta ria

La medición de la presión arterial sistólica en segmentos escogidos de cada extremidad constituye uno de los métodos no invasivos más sencillos y útiles para determinar la posible presencia y la gravedad de las estenosis en las arterias periféricas. En las extremidades inferiores, se colocan unos manguitos neum áticos en las porciones superior e inferior del muslo, la pantorrilla, por encima del tobillo y muchas veces sobre el área metatarsiana del pie. En este mismo sentido, se colocan otros manguitos en la parte superior del brazo por encima del bíceps, en el antebrazo por debajo del codo y en la muñeca. La presión arterial sistólica puede medirse en cada segmento respectivo de la extremidad inflando primero el manguito neumático hasta una presión suprasistólica y determinando a continuación la presión en la que aparece el flujo de sangre mientras se deshincha. Este hecho puede evaluarse situando una sonda de flujo Doppler en una arteria distal al manguito. En las extremidades inferiores, conviene m ejor poner la sonda Doppler en el pie sobre la arteria tibial posterior a lo largo de su trayecto inferior y posterior al maléolo medial o sobre la arteria dorsal del pie en el dorso del arco metatarsiano. En las extremidades superiores, la sonda Doppler se coloca sobre la arteria braquial en la fosa antecubital o sobre las arterias radial y cubital en la muñeca. La contracción del ventrículo izquierdo confiere energía cinética a la sangre, que se m antiene a lo largo de los vasos de tamaño grande y mediano. La presión arterial sistólica en los vasos más distales puede ser superior a la de la aorta y los vasos proximales debido al reflejo de las ondas de presión arterial. U na estenosis puede provocar la pérdida de energía de presión com o consecuencia de las mayores fuerzas de rozamiento y la perturbación del flujo a esta altura. Antes de generarse un gradiente de presión, ha de estrecharse aproximadamente el 90% del área transversal de la aorta. En los vasos más pequeños, como las arterias ilíacas y femorales, una disminución del 70% al 90% en esta sección producirá un gradiente de presión en reposo suficiente para reducir la presión arterial sistólica distal a la estenosis. Si se tiene en 1316 cuenta la precisión de este m étodo no invasivo y la variabilidad de

Modificado de Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al: Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J VaseSurg 26:517, 1997.

la presión arterial incluso a lo largo de un período breve, los gradien­ tes de presión arterial superiores a 20 m mH g entre dos manguitos sucesivos se em plean en general com o signo de estenosis arterial en la extremidad inferior, m ientras que una diferencia de 10 mmHg es indicativa de esten osis entre dos m anguitos consecutivos en la extremidad superior. L a presión arterial sistólica en los dedos de la mano y el pie se acerca al 60% de la que está presente en la muñeca o el tobillo, respectivamente, pues su valor disminuye en mayor grado en los vasos distales más pequeños. La figura 58-4 brinda ejemplos de medidas de la presión segmentaria en la pierna de un paciente con claudicación izquierda de la pantorrilla. En la pierna derecha, no existen gradientes de presión entre las porciones superior e inferior del muslo y entre la pantorrilla y el tobillo. En el lado izquierdo, hay gradientes de presión entre las porciones superior e inferior del muslo, entre su parte inferior y la pantorrilla y entre esta y el tobillo. Todo ello hace pensar en una estenosis de las arterias femoral superficial y poplítea y de las tibioperoneas.

ín dice to b illo -b ra z o

La determinación del ITB es un medio simplificado de aplicar las m edi­ ciones de la presión arterial segm entaria de la pierna, que puede ser fácil de utilizar a la cabecera del paciente (v. fig. 5 8 -4 y fig. 11-4). Este índice consiste en el cociente entre las presiones sistólicas recogidas en el tobillo y la arteria braquial.32 Rara ello, se infla un manguito neumático colocado alrededor del tobillo hasta llegar a la presión suprasistólica y a continuación se deshincha, mientras se detecta el comienzo del flujo con una sonda Doppler situada sobre las arterias tibial posterior y dorsal del pie, lo que expresa la presión arterial sistólica en el tobillo. La presión sistólica de la arteria braquial se puede evaluar de manera habitual, recu­ rriendo a un fonendoscopio para escuchar el primer ruido de Korotkoff o una sonda Doppler para oír el comienzo del flujo mientras se desinfla el manguito. D e acuerdo con la actualización de las directrices para la EAP del American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) de 2011, el ITB oscila entre 1 y 1,4. Se considera que un ITB de 0,91-0,99 está en el límite, y un ITB de 0,9 o menos es anómalo.33 Un ITB de 0,9 o menos tiene una especificidad del 83-99% y una sensibilidad del 69-73% a la hora de detectar estenosis superiores

ITB

0,56

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al 50% .33 Un ITB inferior a 1 tiene una sensibilidad que se aproxima al 100% . El ITB suele utilizarse para calibrar la gravedad de la EAP. Los pacientes con síntomas de claudicación de las piernas suelen tener un ITB que oscila entre 0,5 y 0,8, y los pacientes con isquemia crítica de las extremidades suelen tener un ITB inferior a 0,5. Un ITB bajo se asocia a una menor distancia y una menor velocidad al caminar. Menos del 40% de los pacientes con un ITB inferior a 0,4 pueden completar una caminata de 6 min.34 En pacientes con úlceras cutáneas, una presión en el tobillo por debajo de 55 mmHg permite predecir una mala cicatrización de las úlceras. Las mediciones de la presión arterial en la pierna no resultan fiables en los pacientes con vasos calcificados, com o los diabéticos o los pacientes con insuficiencia renal. El manguito neumático no puede comprimir el vaso calcificado al hincharse; debido a ello, la sonda Dop­ pler indica un flujo sanguíneo continuo, aun cuando la presión supere los 250 mmHg. Un ITB por encima de 1,4 indica que una arteria no es compresible.

P ru eba d e es fu e rzo en la cin ta sin fin

La prueba de esfuerzo en cinta sin fin sirve para evaluar la repercusión clínica de las estenosis en las arterias periféricas y facilita datos objetivos sobre la capacidad para caminar del paciente. El momento de comienzo de la claudicación se define como aquel en que los síntomas de claudicación aparecen por primera vez, y el tiempo de marcha máximo es cuando el paciente ya no puede continuar caminando por una molestia acentuada en la pierna. Esta medida de la capacidad para andar estandarizada y más objetiva constituye un complemento de la anamnesis del paciente y

Enfermedades arteriales periféricas

1

FIGURA 58-4 Mediciones segmentarias de la presión en un paciente con claudicación intermitente en la pantorrilla izquierda. Existen gradientes de presión entre los manguitos superior e inferior del muslo izquierdo, los inferiores de los muslos y los de las pantorrillas, y los de las pantorrillas y los tobillos, lo que concuerda con una enfermedad multisegmentaria que afecta a las arterias femoropoplíteas y tibiales. El índice tobillo-brazo (ITB) izquierdo es de 0,56, un valor anormal. Las mediciones segmentarias de la presión y el ITB en la pierna derecha son normales.

suministra así una valoración cuantitativa de su incapacidad, lo mismo que un sistema de medición que puede seguirse después de las intervenciones terapéuticas. Los protocolos de ejercicio en cinta sin fin recurren a un aparato mecá­ nico dotado de velocidades fijas o progresivas y ángulos de pendiente. Una prueba de esfuerzo fija suele mantener un grado constante del 12% y una velocidad de 2,5 a 3 km/h. Un protocolo de cinta sin fin progresivo o escalonado normalmente conserva una velocidad constante de 3 km/h mientras que el grado crece paulatinamente un 2% cada 2 o 3 min. La posibilidad de reproducir la prueba en cinta sin fin tras su repetición es claramente mejor en el caso de los protocolos de grado progresivo que en los constantes. La prueba en cinta sin fin proporciona un medio para determinar si las estenosis arteriales contribuyen a los síntomas experimentados por el paciente de dolor de esfuerzo en la pierna. Durante el ejercicio, el flujo sanguíneo a través de una estenosis aumenta según desciende la resis­ tencia vascular en el músculo en activo. Según la ecuación de Poiseuille, descrita antes, el gradiente de presión a través de la estenosis crece en proporción directa al flujo. Por tanto, las presiones sistólicas del tobillo y de la arteria braquial se miden en condiciones de reposo antes de poner en marcha la cinta sin fin, pasado 1 min después del ejercicio y repetidas veces hasta que se restablezcan los valores de partida. Normalmente, el ascenso de la presión arterial que sucede durante el esfuerzo debería ser el mismo en las extremidades superiores e inferiores, con un ITB constante de 1 como mínimo. Sin embargo, en presencia de estenosis en las arterias periféricas, el ITB baja debido a que el incremento de la presión arterial que se observa en el brazo no encuentra eco en un ascenso comparable a la altura del tobillo. Una disminución al menos del 25% en el ITB después del ejercicio en un paciente cuya capacidad para caminar esté limitada por la claudicación se considera diagnóstica, lo que quiere decir que la EAP es la causa de sus síntomas. Muchos pacientes con EAP también presentan ateroesclerosis coro­ naria. La incorporación de la monitorización cardíaca al protocolo de esfuerzo puede proporcionar información complementaria acerca de la presencia de una isquemia de miocardio. La claudicación puede limitar la posibilidad de alcanzar una carga de trabajo suficiente para incrementar la demanda miocárdica de oxígeno y provocar isquemia miocárdica. No obstante, los cambios electrocardiográficos (especialmente durante el ejercicio leve en la cinta sin fin) pueden proporcionar pruebas de enfer­ medad arterial coronaria (EAC) grave.

R eg istro d e l v o lu m e n d e l pulso

El registro del volumen del pulso ilustra de manera gráfica el cambio volumétrico acaecido en un segmento de la extremidad que sucede con cada pulsación. Los instrumentos pletismográficos, que por lo común recurren a agujas de tensión o m anguitos neum áticos, se em plean para transducir los cam bios volumétricos en la extremidad, a fin de visualizarlos en un soporte gráfico. Estos transductores se colocan estratégicamente a lo largo del miembro para recoger el volumen del pulso en sus diversos segmentos, como el muslo, la pantorrilla, el tobi­ llo, la región metatarsiana y los dedos del pie, o en la parte superior del brazo, el antebrazo y los dedos de la mano. El contorno del volumen normal del pulso está influido por la presión arterial local y la distensi­ bilidad de la pared vascular y recuerda la forma de una onda de presión arterial. Consta de un ascenso sistólico brusco, que crece con rapidez hasta un máximo, una m uesca dicrótica y un descenso cóncavo que baja gradualmente hasta el punto de partida. El contorno de la onda de pulso cambia en los puntos distales a una estenosis. La muesca dicrótica desaparece, la velocidad de ascenso es menor, el máximo resulta más redondeado y el descenso más lento. La amplitud se reduce cuanto mayor sea la gravedad de la enfermedad y puede llegar a ser imposible registrar la onda de pulso en la extremidad con una isquemia crítica. El análisis segmentario de dicha onda permite indicar la localización de una estenosis arterial, que tiene probabilidades de estar situada en el vaso entre un trazado normal del volumen de pulso y otro anormal. La onda del volumen de pulso también facilita información acerca de la integridad del flujo sanguíneo cuando no pueden obtenerse mediciones precisas de la presión arterial debido a la existencia de vasos imposibles de comprimir.

E co g ra fía D o p p le r

Los sistemas Doppler de onda continua y de onda pulsada transmiten y reciben señales de ultrasonidos de alta frecuencia. El cambio en la 1317

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

frecuencia Doppler ocasionado por los eritrocitos en movimiento varía en relación directa con la velocidad del flujo sanguíneo. En concreto, la des­ viación en la frecuencia percibida oscila entre 1 y 20 kHz y queda dentro del intervalo audible por el oído humano. Por tanto, la colocación de una sonda Doppler a lo largo de una arteria permite al explorador escuchar si hay flujo sanguíneo y si el vaso está permeable. La elaboración y el registro gráfico de la señal Doppler posibilitan un análisis más detallado de los componentes de su frecuencia. Los instrumentos Doppler pueden emplearse para evaluar la presen­ cia de una estenosis arterial con una imagen mediante escala de grises o sin ella. La sonda Doppler se coloca formando un ángulo de 60° con las arterias fem oral común, fem oral superficial, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior. El aspecto normal de la onda Doppler posee tres elementos: un componente de flujo rápido anterógrado durante la sís­ tole, una inversión transitoria del flujo al comienzo de la diástole y un componente anterógrado lento al final. La forma de la onda Doppler se altera si la sonda ocupa una posición distal a una estenosis arterial y está caracterizada por la desaceleración del flujo sistólico, la desaparición de la inversión protodiastólica y la disminución de las frecuencias máximas. Las arterias de una extremidad con una isquemia crítica no tienen por qué manifestar ninguna variación en la frecuencia Doppler. Lo mismo que en el caso de los registros del volumen del pulso, cualquier cambio desde una forma normal a otra anormal en la onda Doppler cuando se indaga en la arteria en una zona m ás sugiere la localización de una estenosis.

E co g ra fía d ú p le x

La ecografía dúplex ofrece un medio directo y no invasivo para evaluar las características anatómicas de las arterias periféricas y la repercu­ sión funcional de las estenosis arteriales. El método consiste en una im agen ecográfica bidim ensional con escala de grises, la m edición de la velocidad Doppler pulsada y u n código de color para recoger la inform ación sobre la variación Doppler (fig. 58-5). Los ecógrafos en tiem po real em iten y reciben ondas sonoras de alta frecuencia utilizadas para construir un a im agen, en un intervalo típico de 2 a 10 mHz. Las propiedades acústicas de la pared vascular difieren de las que posee el tejido vecino, lo que posibilita su fácil visualización. Puede haber placas ateroescleróticas y resultar visibles en las imágenes con escala de grises. Los sistemas D oppler de onda pulsada em iten haces de ultrasonidos en m om entos precisos y, pueden recoger las ondas reflejadas a profundidades específicas, lo que perm ite al explorador determinar la velocidad de las células sanguíneas en el interior de la luz arterial. Al enviar el haz Doppler pulsado con un ángulo conocido, el explorador puede calcular la velocidad del flujo sanguíneo según la ecuación siguiente: D f = 2VFcos0/C

13 1 8

donde D f es la variación de la frecuencia, V es la velocidad, F es la fre­ cuencia del sonido transmitido, 0 es el ángulo formado entre el haz de sonido transmitido y el vector de la velocidad y C es la velocidad del sonido y del tejido. Para lograr una medición óptima, el ángulo del rayo Doppler pulsado debería ser inferior a 60°. Con el Doppler en color, la información sobre los cambios de frecuencia en el seno de todo el campo explorado por el haz de ultrasonidos puede superponerse a la escala de grises. Esto facilita una expresión mixta en tiempo real de la velocidad del flujo en el interior del vaso. L a ecografía dúplex reforzada con color es un m edio eficaz para localizar las estenosis en las arterias periféricas (fig. 58-6). Los vasos normales poseen u n flujo laminar, con velocidad m ás alta en la zona central. La im agen en color correspondiente suele ser hom ogénea, con un tono y una intensidad relativamente constantes. En presencia de una estenosis arterial, la velocidad del flujo sanguíneo aumenta a través de la luz estrechada. Según se acelera, hay una desaturación progresiva en la visualización del color y la perturbación del flujo distal a la estenosis genera cambios de tono y color. Las mediciones de la velocidad Doppler pulsada pueden efectuarse a lo largo del trayecto de la arteria y especialm ente en las áreas con alteraciones del flujo según revelen las im ágenes en color. Un aum ento como m ínim o al doble en la velocidad sistólica máxima en una placa ateroesclerótica indica una estenosis del 50% o mayor (v. fig. 5 8 -6 ). Un ascenso del triple en la velocidad indica al m enos una estenosis del 75% . La oclusión arterial genera una ausencia de la señal Doppler. Si se utiliza la

FIGURA 58-5 Ecografía dúplex de la bifurcación de la arteria femoral común (CFA) en las arterias femorales superficial (SFA) y profunda. La imagen superior muestra un aspecto normal de la arteria en escala de grises en el que la íntima no está engrosada y la permeabilidad de la luz es amplia. La imagen inferior es un trazado de la velocidad Doppler del pulso recogido en la arteria femoral superficial. El perfil trifásico resulta patente, la capacidad es escasa y la velocidad sistólica máxima se encuentra dentro de los límites normales.

angiografía potenciada con contraste com o modelo de referencia, la ecografía dúplex alcanza aproximadamente el 89-99% de especificidad y el 80 -9 8 % de sensibilidad en la identificación de los puntos que presentan una estenosis arterial.35,36

A n g io g ra fía p o r resonancia m a g n é tic a

Se puede usar la angiografía por resonancia magnética (ARM) para visua­ lizar de forma no invasiva la aorta y las arterias periféricas (v. capítulos 17 y 60). La ARM realzada con gadolinio permite visualizar la anatomía vascular con una resolución similar a la de la angiografía convencional de sustracción digital realzada con contraste (fig. 58-7). En un m etaa­ nálisis de 32 estudios en los que se comparaba la ARM con la angiografía intraarterial de sustracción digital, se obtuvo una sensibilidad acumulada para la ARM del 94,7% (IC al 95% , 9 2,1-96,4% ) y una especificidad acumulada del 95,6% (IC al 95%, 94-96,8% ) a la hora de detectar lesiones oclusivas y estenóticas segmentarias.37 Actualmente, la ARM tiene su principal aplicación en la evaluación de los pacientes sintomáticos a la hora de tomar una decisión antes de una intervención endovascular y quirúrgica, y en pacientes con riesgo de complicaciones renales, alérgicas o de otro tipo durante la angiografía convencional.

A n g io g ra fía p o r to m o g r a fía c o m p u ta riza d a

Los nuevos escáneres de tom ografía computarizada utilizan la te c ­ nología de multidetectores para adquirir im ágenes transversales (v. ca p ítu lo 18). Esta opción perm ite visualizar las arterias periféricas con una resolución espacial excelente durante un período de tiempo relativamente corto y con una cantidad reducida de material de con­ traste (fig. 58-8). La reconstrucción en tres dimensiones permite girar las im ágenes para visualizar perfectam ente las estenosis arteriales. En com paración con la angiografía convencional realzada con co n ­ traste, la angiografía por tomografía computarizada (ATC) alcanza una sensibilidad y una especificidad para las estenosis de más del 50% o las oclusiones del 95% (IC al 95% , 92-97% ) y el 96% (IC al 95% , 93-97% ),

respectivam ente.38 L a ATC ofrece algunas ventajas sobre la ARM, ya que puede utilizarse en pacientes con endoprótesis, clips metálicos y marcapasos, aunque tiene el inconveniente de que se necesita material de contraste y radiaciones ionizantes.

posible el cateterismo de las arterias femorales. Se puede acceder a la aorta mediante la canulación de la arteria braquial o axilar o, si fuera preciso, directamente por vía translumbar.

A n g io g ra fía p o te n c ia d a con c o n tras te

La angiografía corriente está indicada para la evaluación de la anato­ mía arterial antes de acometer un método de revascularización. Todavía posee una utilidad esporádica cuando el diagnóstico está en duda. Los laboratorios angiográficos más modernos emplean las técnicas de sus­ tracción digital tras la administración intraarterial de un medio de con­ traste para potenciar la resolución. La inyección del medio de contraste radioactivo en la aorta permite visualizar este vaso y las arterias ilíacas, y su introducción en el segmento iliofemoral de la pierna afectada posibilita una visualización óptima de las arterias femorales, poplíteas, tibiales y peroneas (fig. 58-9). En los pacientes con una oclusión aórtica, no es

El riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos, de pérdida de las extremidades y de alteración de la calidad de vida es mayor en los pacientes con EAR2,4,6,27A menudo estos pacientes tienen también EAC y enfermedad cerebrovascular.5,6 L a prevalencia relativa de cada una de estas manifestaciones de la ateroesclerosis depende en parte de los criterios que se utilicen para hacer el diagnóstico. Las probabilidades de tener antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina, insuficiencia cardíaca congestiva o isquemia cerebrovascular son de dos a cuatro veces mayores en los pacientes en los que el ITB es anormal que cuando es normal.5,6 En alrededor del 60 al 80% de los pacientes con EAP existe una EAC angiográficamente significativa.6 Además, del 15 al 25% de

FIG URA 58-6 Ecografía dúplex de la arteria ilíaca externa. La imagen superior es una imagen en color de este vaso en la que existe una heterogeneidad y desaturación del color indicativa de flujo a alta velocidad a través de una estenosis. La imagen inferior es un trazado de la velocidad Doppler del pulso recogida en la arteria ilíaca externa derecha. La velocidad máxima de 350 cm/s es elevada. Estos rasgos son indicativos de una estenosis importante.

F IG U R A 58-8 Angiografía por tomografia computarizada de un paciente con oclusión completa de la aorta y de ambas arterias ilíacas. Hay una reconstrucción de las arterias femorales comunes. (Por cortesía del 3D and Image Processing Center o f Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.)

PRONÓSTICO

FIG U RA 58-7 Angiografía por resonancia magnética bidimensional realzada con gadolinio de la aorta y ambas piernas; abarca desde los muslos hasta una altura por encima del tobillo. A. Ateroesclerosis aortoilíaca con estenosis de la arteria ilíaca común izquierda. B. Oclusión bilateral de la arteria femoral superficial con reconstrucción de la porción distal de las arterias femorales superficiales derecha e izquierda. C. Arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea, que son permeables en cada pierna.

13 19

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

los pacientes con EAP tienen estenosis significativas de las arterias carótidas detectables con ecografía dúplex. Dos registros internacionales han detectado una elevada coprevalencia de EAC y enfermedad cere­ brovascular en los pacientes con EAP. En el registro Reduction in A the­ rothrombosis for Continued H ealth (REACH), el 62% de los pacientes tenían EAC y enfermedad cerebrovascular.39 Alrededor del 25% de los pacientes con EAP tenían antecedentes de infarto de miocardio, un 30% tenían angina, un 16% un accidente cerebrovascular previo y un 15% ataques de isquemia transitoria. En el registro A Global A thero­ thrombosis Assessment (AGATHA), alrededor del 50% de los pacientes con EAP tenían EAC establecida y un 50% habían tenido un accidente cerebrovascular, ataques de isquemia transitoria o se les había efectuado una revascularización de la arteria carótida.411La especificidad de un ITB anormal para la predicción de los episodios cardiovasculares futuros es de alrededor del 90% .32,41 El riesgo de muerte por una causa cardiovas­ cular se multiplica por 2,5 a 6 en los pacientes con EAP, y su mortalidad anual es del 4,3 al 4,9% .5,6’42’43 El riesgo de muerte aumenta a medida que lo hace la gravedad de la EAP, y también existe una correlación entre la mortalidad y la disminución del ITB (fig. 58-10).32,44,45 Alrededor del 25% de los pacientes con isquemia crítica de las extremidades mueren en 1 año, y la mortalidad en 1 año en los pacientes que han sufrido una amputación por EAP alcanza el 45% .5 Aproximadamente el 25% de los pacientes con claudicación experi­ mentan u n empeoramiento sintomático. El 7-9% de los pacientes con claudicación sufren una progresión clínica durante el año posterior al diagnóstico de la misma, y ese porcentaje aumenta aproximadamente el

2-3% cada año a partir de entonces.5,6Además, la pérdida de movilidad es más frecuente en pacientes con EAP que en los que no sufren esta enfer­ medad, incluso en pacientes sin síntomas de claudicación clásicos.46Tanto el tabaquismo como la diabetes mellitus son factores independientes que permiten predecir la progresión de la enfermedad.3,6Los diabéticos tienen hasta 12 veces más probabilidades de amputación que los no diabéticos.47 El riesgo de perder la extremidad es mayor en los pacientes con EAP e isquemia crítica de las extremidades en los que la revascularización falla o es inviable, y se acerca al 40% a los 6 meses.5

TRATAMIENTO El tratamiento de la EAP tiene como objetivo reducir la morbimortalidad cardiovascular, mejorar la calidad de vida mediante la reducción de los sín­ tomas de claudicación, eliminar el dolor en reposo y conservar la viabilidad de la extremidad. Por tanto, las consideraciones terapéuticas abarcan a la modificación de los factores de riesgo mediante alteraciones en el estilo de vida y un tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de acontecimien­ tos cardiovasculares adversos del tipo del infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la muerte. Los síntomas de claudicación pueden mejorar con farmacoterapia o rehabilitación con ejercicio. El tratamiento óptimo de la isquemia crítica de las extremidades incluye a menudo intervenciones endovasculares o reconstrucción quirúrgica para mejorar la irrigación y mantener la viabilidad de la extremidad. La revascularización también está indicada en algunos pacientes con síntomas de claudicación discapadtante que persisten a pesar del tratamiento con ejercicio y fármacos.3,6

FIG U RA 58-9 Angiografía de un paciente con claudicación de la pantorrilla izquierda discapadtante. A. La aorta y las arterias ilíacas comunes bilaterales están permeables. B. La arteria femoral superficial izquierda tiene múltiples lesiones estenóticas (flechas). Existe una estenosis importante del tronco tibioperoneo izquierdo y de la arteria tibial pos1320 terior izquierda (flechas).

M o d ific a c ió n d e los fa c to re s d e riesg o

A b a n d o n o d e l ta b ac o

Faltan estudios prospectivos que exploren los beneficios aportados por el abandono del tabaco. Sin em bargo, los datos obtenidos por observación respaldan inequívocamente la idea de que el tabaquismo incrementa el riesgo de ateroesclerosis y sus secuelas clínicas. Los no fumadores con EAP tienen unas cifras m ás bajas de infarto de m io­ cardio y de mortalidad que los que han fumado en el pasado o siguen haciéndolo en la actualidad y los pacientes con EAP que abandonan el tabaco presentan unas tasas de supervivencia a los 5 años m ás o m enos del doble con respecto a los que continúan con su hábito.34 La interrupción del tabaquismo también atenúa el riesgo de una isquemia crítica de las extremidades. Además de las recomendaciones frecuentes del médico, las intervenciones farmacológicas que son eficaces para fomentar el abandono del tabaco son el tratamiento sustitutivo de la

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nicotina, el bupropión y la vareniclina.55 Las directrices para la EAP del ACCF/AHA recom iendan aconsejar a los pacientes con EAP que dejen de fumar y adoptar medidas amplias para que abandonen el tabaquismo, incluyendo la modificación de la conducta y el tratamiento farmacológico.33

T ra ta m ie n to d e la d ia b e te s

El tratamiento intensivo de la diabetes reduce el riesgo de episodios microangiopáticos como la nefropatía y la retinopatía (v. capítu lo 61), pero los datos actuales no apoyan la idea de que el tratamiento intensivo de la diabetes con fármacos hipoglucemiantes influya favorablemente en las manifestaciones clínicas y los resultados de la ateroesclerosis en general y de la EAP en particular.12 En un metaanálisis de cinco estudios controlados aleatorizados prospectivos se comprobó que un control intensivo de la glucemia permite reducir un 17% los episodios de IM no mortales y un 15% los episodios de cardiopatía coronaria, pero no tuvo un efecto significativo sobre los accidentes cerebrovasculares (ACV) o la mortalidad por todas las causas.56 Entre los estudios individuales incluidos en este metaanálisis, en el estudio Action to Control Cardio­ vascular Risk in Diabetes (ACCORD), el control intensivo de la glucosa frente a un placebo no redujo el criterio primario combinado de IM no mortal, ACV no mortal o muerte cardiovascular/7 pero incrementó el riesgo de muerte y redujo el riesgo de IM no mortal, que constituían medidas secundarias del resultado. En el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Prterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), el control intensivo de la glucosa no influyó en los acontecim ientos macrovasculares, incluida la m uerte.58 En el estudio Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), el control intensivo de la glucosa no influyó en el criterio primario combinado de IM, ACV, muerte cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, revascularización y amputación por gangrena isquémica.39 En el estudio Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive), se valoró el efecto de pioglitazona frente a un placebo en un amplio abanico de criterios finales cardiovasculares en pacientes con diabetes de tipo 2 y ateroesclerosis establecida, incluyendo EAC, enfermedad cerebrovas­ cular y EAP, y no se observó ningún efecto beneficioso significativo de la pioglitazona sobre el criterio primario.56,60 En pacientes sin EAP al comenzar, los índices combinados de acontecimientos primarios y secundarios fueron inferiores con la pioglitazona que con un placebo. Sin embargo, en los pacientes con EAP, la pioglitazona no alteró estos acontecim ientos cardiovasculares.61 En el estudio U nited Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), durante el seguimiento a largo plazo de pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 se observó que el tratam ien to inten sivo con sulfonilureas o in su lin a se acom pañó de una reducción de los IM del 15% , pero sin un descenso en la incidencia de EAP.62 Las directrices aceptadas actualm ente reco m ien d an de form a variable que ▲ H o m bres los pacientes con EAP y diabetes sean • M ujeres tratados con fármacos hipoglucemiantes con el objeto de conseguir una concen­ tración de hemoglobina A le inferior al 6,5 o al 7% .6,50,63

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Enfermedades arteriales periféricas

El tratamiento hipolipidemiante puede reducir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos (v. cap ítu los 42 y 45). El H eart Protection Study encontró que el tratamiento hipolipidemiante con simvastatina reducía el riesgo de resultados cardiovasculares adversos en un 25% en los pacientes con ateroesclerosis, incluidos m ás de 6.700 pacientes con EAP.48Los resultados acumulados de 17 estudios con hipolipidemiantes encontraron que este tipo de tratamiento reduce el riesgo de episodios cardiovasculares en los pacientes con EAP en un 26% .49 Las directrices para la EAP del ACCF/AHA y la European Society of Cardiology (ESC) recom iendan que los pacientes con EAP sigan una dieta y reciban tratam iento farm acológico para conseguir una concentración diana de colesterol LDL de 100 mg/dl o m enos.6,50 Además, varios estudios prospectivos han encontrado que las estatinas mejoran la distancia de m archa en los pacientes con EAP. En el estudio Treatment of Peripheral A therosclerotic D isease w ith M oderate or Intensive Lipid Lowering (TREADMILL), la atorvastatina (80 mg) aumentó la distancia de mar­ cha sin dolor en m ás de un 60% comparada con el aum ento de un 38% con placebo y estudios adicionales apoyan estas observaciones.51 No obstante, en un estudio, la combinación de lovastatina y niacina n o consiguió aumentar la distancia recorrida en comparación con la dieta exclusivamente.52 Las pruebas disponibles actualmente no han demostrado que otros tratamientos hipolipidemiantes (como niacina, ezetimiba o fibratos) reduzcan el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con EAP. En el estudio Fenofibrate and Event Lowering Intervention in D iabetes (FIELD), el fenofibrato redujo el riesgo de amputación menor, fundam entalm ente en pacientes que no sufrían EAP conocida.53

0,5

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (referencia) FIG U RA 58-10 Asociación del ITB con la mortalidad por todas las causas en un metaanálisis de 16 estudios de cohortes.

(Tomado de Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al: Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: A meta-analysis. JAMA 300:197, 2008.)

C ontrol d e la presión arterial

El tratamiento antihipertensivo permite reducir el riesgo de ACV, EAC y muerte vascular (v. tam bién capítulos 42 y 44). El control intensivo de la presión arterial (frente al control moderado de la m is­ ma) permite reducir los acontecimientos cardiovasculares en pacientes diabéticos con EAP.12 En el estudio ACCORD de pacientes diabéticos con riesgo elevado de a co n tecim ien tos cardiovasculares no se d e tecta ro n d iferen cias en lo s resultados cardiovasculares entre un tratamiento antihipertensivo intensivo para lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg y un tratamiento estándar para conseguir un a presión

1321

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

arterial sistólica inferior a 140 mmHg.64 En el estudio ADVANCE, el tratamiento con perindopril e indapamida redujo la presión arterial y los acontecimientos macrovasculares y microvasculares, incluyendo la m uerte por enferm edad cardiovascular.65 Se ignora si el tratamiento antihipertensivo limita la progresión de la EAP. El tratamiento contra la hipertensión arterial podría reducir la presión de perfusión de las extremidades, ya de por sí comprometida por la estenosis de las arterias periféricas. Además, en teoría, los bloqueantes de los receptores |3-adre­ nérgicos (p-bloqueantes) podrían reducir el flujo sanguíneo periférico y los síntomas de claudicación o isquemia crítica de las extremidades. Aun así, en una revisión sistemática que incluyó seis estudios de tra­ tam iento con p-bloqueantes frente a un placebo no se evidenció un deterioro significativo de la capacidad ambulatoria de 119 pacientes con claudicación intermitente.66 Los p-bloqueantes m ejoran los síntomas y reducen el riesgo de IM y muerte en pacientes con EAC, un problema que afecta a muchos pacientes con EAP. Por consiguiente, si están indicados clínicamente para otros trastornos, no se deben prohibir estos fármacos a los pacientes con EAP. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina reducen los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con ateroesclerosis. En el estu dio H eart O u tcom es Prevention Evaluation (H O PE), el inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina ramipril redu­ jo un 22% el riesgo de m uerte vascular, IM o ACV.67 El 44% de los participantes en el estudio H O PE tenían indicios de EAP, tal como dem ostraba un ITB inferior a 0,9. En el estudio O ngoing Telmisartan Alone and in Com bination w ith Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET), en el que participaron pacientes con enferm edades vasculares o diabetes, el telm isartán y el ramipril tuvieron un efecto similar sobre el criterio final combinado de m uerte cardiovascular, IM, ACV u hospitalización por insuficiencia cardíaca.68 Más del 13% de los pacientes de ONTARGET tenían EAP. Las recomendaciones vigentes establecen que los pacientes con EAP e hipertensión arterial reciban fármacos hipotensores para conseguir una presión arterial diana de 140/90 m m H g o inferior.6'69

T ra ta m ie n to a n tia g re g a n te

Existen pruebas sustanciales que respaldan el uso de fármacos antiagre­ gantes para reducir la incidencia de resultados cardiovasculares adversos en pacientes con ateroesclerosis (v. capítulo 82). En un metaanálisis que revisó sistemáticamente 12 estudios en los que habían participado 12.168 pacientes con claudicación intermitente, se comprobó que los antiagregantes redujeron la mortalidad cardiovascular un 46% , pero no redujeron significativamente el número total de acontecim ientos cardiovasculares.71’ Además, al juntar los resultados de cinco estudios, se observó una reducción del 30% en el número de intervenciones de revascularización periférica. No obstante, en la mayoría de los estudios sobre la EAP incluidos en este informe, se utilizó un tratamiento antia­ gregante que no era ácido acetilsalicílico. En un metaanálisis que incluía 18 estudios controlados aleatorizados prospectivos, en los que habían participado 5.269 personas con EAP, se comprobó que el tratamiento con ácido acetilsalicílico no redujo de m anera significativa la m orta­ lidad cardiovascular o por todas las causas, los IM o las hemorragias im portantes en comparación con un placebo.71 Este análisis incluía el estudio Prevention of Progression of A rterial D isease and D iabetes (POPADAD) de pacientes diabéticos con EAP asintom ática, y en el que se com probó que el ácido acetilsalicílico no redujo el riesgo de un criterio primario combinado que incluía la muerte por cardiopatía coronaria o ACV, IM o ACV no mortales, o la amputación por enci­ ma del tobillo por isquemia crítica de la extremidad.72 En otro estudio (Aspirin for Asyntomatic Atherosclerosis) en el que participaron 3.350 pacientes con un ITB de 0,95 o menos, el ácido acetilsalicílico (100 mg diarios) no redujo significativamente el número de acontecim ientos vasculares en comparación con el placebo.73 En el estudio Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE), se comparó la eficacia del clopidogrel y el ácido acetilsalicílico en la prevención de acontecim ientos isquém icos en pacientes con IM reciente, ACV isquémico reciente o EAP. En conjunto, se observó una reducción del 8,7% en el riesgo relativo de IM, ACV isquém ico o m uerte vascular en el grupo tratado con clopidogrel.70 Cabe destacar que en los 6.452 pacientes del subgrupo de EAP, el tratamiento con clopidogrel redujo un 23,8% los acontecimientos cardiovasculares adversos. En el estudio Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, 1322 Management and Avoidance (CHARISMA), se comparó la eficacia de

un tratamiento antiagregante doble a base de clopidogrel más ácido acetilsalicílico y de un tratamiento exclusivo a base de ácido acetilsali­ cílico en pacientes con EAC establecida, enfermedad cerebrovascular o EAP, así como en pacientes con múltiples factores de riesgo ateroesclerótico.74 En general, el tratamiento antiagregante doble no tuvo un efecto beneficioso significativo mayor que el del ácido acetilsalicílico solo sobre el criterio primario de eficacia, una combinación de IM, ACV o muerte cardiovascular. Entre los 3.096 pacientes con EAP del estudio CHARISMA, el tratamiento antiagregante doble redujo los índices de IM y hospitalización por acontecimientos isquémicos (fig. 58-11).75 En el estudio Clopidogrel and A cetylsalicylic Acid in Peripheral ARtery (CASPAR), la combinación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico no tuvo un mayor efecto que el ácido acetilsalicílico solo sobre el criterio com­ binado primario de oclusión del injerto, revascularización, amputación o muerte en pacientes que se som etieron a cirugía de derivación por debajo de la rodilla a causa de la EAP.76 En el estudio TRA20P -TIM I50, el vorapaxar, un nuevo antagonista del receptor-1 activado por la proteasa (un receptor presente en las plaquetas, el endotelio y el músculo liso vas­ cular), redujo un 12% el riesgo de IM, ACV y muerte cardiovascular en pacientes con ateroesclerosis establecida, incluyendo aquellos con IM, ACV o EAP previos.77En los pacientes del estudio con EAP, el vorapaxar redujo significativamente los índices de hospitalización por isquemia aguda de las extremidades y revascularización arterial periférica.78 En el estudio Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation (WAVE), se comparó el tratamiento combinado con antiagregantes y anticoagulantes orales y el tratamiento antiagregante exclusivamente en pacientes con EAP79 No se observaron diferencias significativas entre ambos tratamientos en el criterio combinado primario de IM, ACV o muerte cardiovascular, pero los pacientes que recibieron tratamiento combinado antiagregante y anticoagulante sufrieron más hemorragias graves con peligro para su vida. Las directrices actuales aconsejan que los pacientes sintomáticos con EAP reciban tratamiento con un antiagregante plaquetario, como el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel, para reducir los episodios cardio­ vasculares adversos.33,50 No se recomienda la anticoagulación oral con warfarina para reducir los episodios cardiovasculares de los pacientes con EAP porque no surte más efecto que el tratamiento antiplaquetario y confiere más riesgo de hemorragia.

F a rm a c o te ra p ia

La creación de una farmacoterapia eficaz para tratar los síntomas de la EAP ha ido considerablemente a la zaga de la farmacoterapia para la EAC. La mayoría de las investigaciones sobre tratamientos vasodilatadores no han conseguido demostrar su eficacia en los pacientes con claudicación

25

20

-

n

Clopidogrel más ácido a cetilsalicílico

□

Placebo más ácido acetilsalicílico

LU CC 10

O

£L

3,7

q

m .m sp

CRITERIOS DE VALORACION DE EFICACIA ‘ E stadísticam ente siqnificativo FIG U R A 58-11 Efecto del clopidogrel más el ácido acetilsalicílico frente al placebo más el ácido acetilsalicílico en el criterio de valoración compuesto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la hospitalización (por angina inestable, crisis isquémica transitoria o revascularización). (Tomado de Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, etal: Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur HeartJ 30:192, 2009.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2?

CQLU < O □ C ilo staz o l, 10 0 mg □

C ilo staz o l, 5 0 mg

□

P la ce b o

F IG U R A 5 8 -1 2 Efecto del cilostazol comparado con el placebo sobre la distancia de marcha máxima basado en un metaanálisis de nueve estudios aleatorizados. (Modificado de Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, et al: A pooled analysis o f the durability and predictors o f treatment response o f cilostazol in patients with intermittent claudication. Vase Med 15:181, 2010.)

p e r if é r ic a s

cc LU

a rte ria le s

Se han estudiado o se están estudiando ahora otros fárm acos — com o esta tin as, in h ib id o re s de la enzim a conve rso ra de la a n g io te n s in a , a n ta go nista s de la se ro to n in a (5-H T2), a n ta go nista s a -a dre n érgico s, L-arginina, derivados de la carn itina , prostaglandinas vasodilatadoras, antib ió ticos y factores de crecim iento angiógenos— para el tra ta m ien to de la cla ud ica ció n o la isquem ia crítica de la e x tre m id a d .54 C om o se señaló antes, varios estudios han encontrado que las estatinas mejoran la

distancia de marcha en los pacientes con EAP. Un grupo de investigadores ha publicado que el ram ipril, un in h ib id o r de la enzim a conversora de la angiotensina, aum enta el tiem po máxim o de marcha de los pacientes con _ claudicación.84 El n a ftid ro fu rilo , un antagonista de la serotonina, m ejoró los síntomas de claudicación en algunos estudios y en la actualidad está disponible en Europa.5 Los antagonistas selectivos 2 A de la serotonina no han m ejorado la distancia de claudicación.85'86 Un estudio encontró que el b u flo m e d ilo , un fárm a co con propiedades a ntagonistas de los receptores adrenérgicos, reducía el riesgo de episodios cardiovasculares críticos — definidos com o la com binación de m uerte cardiovascular, IM no m ortal, accidente cerebrovascular no m o rta l, d ete rio ro sintom ático de la EAP o am putación de la pierna— en un 2 6 % com parado con el placebo en p acientes con c la u d ica ció n .87 La L-arginina, el precurso r del ó xid o n ítric o de o rig e n e n d o te lia l, no ha m e jo ra do los síntom as de la EAP.88 La p ro p io n il L -carnitina, un c o fa c to r del m e tab o lism o de los ácidos grasos, m ejoró la claudicación en algunos estudios pero no en otros.89 Los análogos de la prostaciclina no mejoraron el tie m p o de marcha en pacientes con claudicación in te rm ite n te .80 El a nticlam idial rifalacilo no m ejoró el tie m p o de marcha en pacientes con claudicación en com paración con un placebo.90 Los factores de crecim iento angiógeno han proporcionado resultados prelim inares m uy alentadores en pacientes con isquemia crítica de las extrem idades.91'93 Sin em bargo, el fa c to r de crecim iento fibroblástico no viral adm inistrado p o r inyección intram uscular no redujo el porcentaje de supervivencia sin am puta cion e s en pacientes con isquem ia crítica de las e xtre m id a d e s en un e s tu d io c o n tro la d o fre n te a place b o en fase III.94 En estudios clínicos controlados fre n te a placebo de factores de cre cim ie n to a n g ió g e n o en p acientes con c la u d ica ció n , no se ha observado un a um ento del tie m p o de m archa.95,96 En estudios iniciales se ha co m probado que los tra ta m ien tos a base de células progenitoras para la EAP mejoran el ITB, el d olo r en reposo y el tie m p o de marcha sin dolores, y previenen la am putación en pacientes con isquemia crónica de las e xtrem idades.54,97,98 Es necesario co n firm a r estos hallazgos con más estudios clínicos.

E n fe rm e d a d e s

intermitente. Diversas explicaciones fisiopatológicas pueden justificar este fracaso en el caso de la EAP. Durante el ejercicio, los vasos de resis­ tencia distales a una estenosis se dilatan en respuesta a la isquemia. Los vasodilatadores tendrían un efecto mínimo, si acaso, sobre estos vasos dilatados por medios endógenos, pero disminuirían la resistencia en otros diferentes y crearían un fenóm eno de robo relativo, que reduce el flujo sanguíneo y la presión de perfusión en la pierna afectada. Por añadidura, a diferencia de sus efectos sobre el consumo miocárdico de oxígeno en los pacientes con una EAC (debido a la reducción de la poscarga), los vasodilatadores no atenúan la demanda de oxígeno por el músculo esquelético. En EE. UU., la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado dos fárm acos, pentoxifilina y cilostazol, para tratar la claudicación en los pacientes con EAP. O tros productos tam bién han recibido su autorización por parte de los organismos correspondientes en Europa, Asia y Sudamérica. Pentoxifilina es un derivado de la xantina empleado para tratar a los pacientes con claudicación interm itente. Se cree que su acción viene mediada a través de sus propiedades hemorreológicas, incluida su capacidad para rebajar la viscosidad de la sangre y mejorar la flexibilidad de los eritrocitos. Puede ejercer efectos antiinflamatorios y antiproliferativos. La pentoxifilina tiene un a eficacia m arginal,5,6 y aum entó la distancia de m archa solo un 14% com parada con el placebo en un estudio.80 El cilostazol es un derivado de quinolinona que inhibe la fosfodiesterasa 3, de modo que disminuye la degradación del m onofosfato de adenosina cíclico y eleva su concentración en las plaquetas y los vasos sanguíneos. Aunque el cilostazol inhibe la agregación plaquetaria y causa vasodilatación en los animales de expe­ rim entación, no se conoce su mecanism o de acción en los pacientes con AP. En m etaanálisis de num erosos estudios se ha comprobado que el cilostazol aumenta la distancia hasta la claudicación absoluta un 4 0 -5 0 % en com paración con un placebo (fig . 5 8 -1 2 ).81,82 Tam­ bién m ejoran las medidas de calidad de vida, evaluadas con la escala 36-Item Short Form Merdical Outcomes Scale (SF-36) y el formulario Walking Impairment Questionnaire. Un documento consultivo de la FDA afirmaba que no debería emplearse cilostazol en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ya que se ha demostrado que en estos casos otros inhibidores de la fosfodiesterasa 3 acortan la supervivencia. Un estudio largo sobre seguridad encontró que el cilos­ tazol comparado con el placebo no aumentaba el riesgo de mortalidad total ni cardiovascular, pero el estudio era lim itado porque más del 60% de los pacientes suspendieron el tratamiento antes de completar el estudio.83 L as directrices del ACCF/AHA para la EAP recomiendan utilizar cilostazol para mejorar los síntomas y la distancia que pueden caminar los p acientes con EAP.6

R e h a b ilita c ió n con ejercicio

Los programas de rehabilitación con ejercicio supervisados mejoran los síntomas de la claudicación en los pacientes con EAP (v. capítu lo 47). Los metaanálisis de estudios controlados de rehabilitación con ejercicio encontraron que los programas de paseo supervisados aumentan la dis­ tancia máxima media caminada en un 50-200% (fig. 58 -1 3 )." El mayor beneficio se produjo cuando las sesiones duraron al menos 30 min y se hicieron al menos 3 veces por semana durante 6 meses, y cuando la mar­ cha era el modo de ejercicio. El entrenamiento con ejercicios a domicilio, regulado mediante un monitor activado por los pasos, aumentó también el tiempo de marcha en pacientes con claudicación.1110 El entrenamiento para fortalecer las piernas mejora el tiempo de marcha, aunque no tanto como los ejercicios sobre la cinta sin fin.101 La ergometría braquial mejora también el rendimiento al caminar.102 En el estudio Claudication Exer­ cise versus Endoluminal Revascularization (CLEVER) de pacientes con estenosis de la arteria ilíaca, el entrenamiento supervisado con ejercicios m ejoró el tiempo medio de marcha más que la intervención endovas­ cular, y ambos fueron más eficaces que el tratamiento médico óptimo; sin embargo, los parámetros de calidad de vida mejoraron más en el grupo de intervención endovascular103 (fig. 58-14). Los mecanismos propuestos por los que el ejercicio puede mejorar la claudicación incluyen la formación de vasos colaterales y la mejora de la vasodilatación dependiente del endotelio, la hemorreología, la estructura y el metabolismo musculares y la eficacia al caminar. El ejercicio estimula la expresión de factores angiógenos, especialmente en el tejido hipóxico.104,105 El ejercicio aumenta también la vasodilatación dependiente del endotelio en pacientes con EAP. Sin embargo, no se ha podido demostrar que el flujo sanguíneo de la pantorrilla mejore en todos los pacientes con claudicación.106 En un estudio reciente se ha comprobado que el ejercicio incrementaba la densidad de capilares en los músculos de la pantorrilla, y que tras este cambio aumentaba el consumo máximo de oxígeno.107 H asta la fecha, ningún estudio de diagnóstico por imagen ha podido demostrar que los vasos sanguíneos colaterales aumenten tras el entrenamiento con ejercicios en pacientes con EAP. Los beneficios de este procedim iento en tales casos pueden pro­ ceder de los cambios en el funcionam iento o estructura del músculo esquelético, como la elevación de la actividad de las enzimas m itocondriales musculares, de la tasa de producción de ATP y de la formación de lactato. En los pacientes con EAP, la m ejora del rendim iento del ejercicio está asociada a un descenso de las concentraciones de acilcam itina de cadena corta en el plasma y el músculo esquelético, lo que 1323

E je rcicio P la c e b o /a s is te n c ia habitual N M edia (D E ) N M edia (D E )

E nferm edades

c a r d io v a s c u l a r e s

a t e r o e s c l e r ó t ic a s

VII

G a rd n e r

28

7 0 2 (302)

24

4 2 5 (274)

G e lin

73

24 7 (111)

76

26 1 (13 1)

Hobbs

16

2 4 8 ,6 (288,6)

18

1 2 2 , 1 (42)

Hobbs

7

2 5 4 (366,6)

7

2 7 1 , 7 (3 3 1,9 )

Ja n s e n

24

3 2 0 (50)

24

1 7 1 (25)

Z w ie rsk a

62

4 18 (17 9 )

32

2 8 1 (12 9 )

Total 2 10 (IC al 9 5 % )

D iferencia m edia V I, IC al 9 5 % fijo

18 1

-4 0 0

-3 0 0

-2 0 0

-1 0 0

0

10 0

200

30 0

400

FIG URA 5 8-13 Metaanálisis del efecto del entrenamiento con ejercicio comparado con la asistencia habitual sobre la distancia de marcha máxima en los pacientes con claudicación intermitente. (Tomado de Watson L, Ellis B, Leng GC: Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev [4].CD000990, 2008.)

T ie m p o m á x im o d e m a rc h a Variación d e sd e el m om ento inicial h a sta los 6 m e s e s ■

tm o

■

E je rcicio

H

Endo p ró tesis

■ 5,8

TMO n = 22

Ejercicic n = 43

C ir u g ía a r t e r ia l p e r if é r ic a

3 ,7

1 ,2

■

E n d o p r ó t e s is n = 46

C o m p a r a c io n e s p o r p a re s D iferencia (m in) E je rcicio frente a T M O Endo p ró tesis frente a T M O Eje rcicio frente a endo p ró tesis

V alo r P

4 ,6 (IC al 9 5 % , 2 ,7 -6 ,5 ) < 0 ,0 0 1 2 ,5 (IC al 9 5 % , 0 ,6 -4 ,4 ) 0 ,0 2 2 ,1 (IC al 9 5 % , 0 -4 ,2) 0 ,0 4

F IG U R A 5 8 -1 4 Efecto del tratamiento médico óptimo (TMO), el entrenamiento con ejercicio y la intervención endovascular sobre el tiempo máximo de marcha a los 6 meses en pacientes con estenosis de la arteria ilíaca. El entrenamiento con ejercicios supervisados permitió mejorar el tiempo medio de marcha más que la intervención endovascular, y ambos resultaron más eficaces que el TMO. (Modificado a partir de Murphy TP, Cutlip DE, RegensteinerJG, etal: Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease: six-month outcomes from the Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization [CLEVER] study. Circulation 125:130, 2012.)

indica una m ejoría del m etabolism o oxidativo y un mayor consumo máximo de oxígeno. Los mayores niveles de actividad física en los pacientes con EAP se asocian a una mayor área y densidad de los m ús­ culos de la pantorrilla.34 El entrenamiento también puede potenciar el rendimiento biom ecánico, lo que permite a los pacientes caminar con mayor eficiencia y un m enor gasto de energía. Las directrices actuales recomiendan que el tratamiento inicial de los pacientes con claudica­ ción interm itente sea un programa supervisado de rehabilitación con ejercicio.33,50 Este programa debe consistir en sesiones de 30 a 45 min al menos tres veces a la semana, durante un mínimo de 12 semanas.6,50

A n g io p la s t ia t r a n s lu m in a l p e r c u tá n e a e im p la n t a c ió n d e e n d o p r ó te s is

manifiesta con claudicación en la nalga o el muslo y reducción de los pulsos femorales. En los pacientes con isquemia crítica de la extremidad cuya anatomía es adecuada para el tratamiento con catéter debe realizarse además una intervención endovascular.

Las intervenciones periféricas con catéter están indicadas en los pacientes con claudicación que limite su estilo de vida a pesar de un intento de rehabilitación con ejercicio o farmacoterapia (v. capítulo go).5,6,108,109La intervención endovascular debe considerarse en pacientes sintomáti1324 eos con signos clínicos de enfermedad del flujo de entrada, lo que se

La revascularización quirúrgica está indicada en general para mejorar la calidad de vida en los pacientes con claudicación discapacitante a pesar del tratamiento médico máximo y para aliviar el dolor en reposo y conservar la viabilidad del miembro en los que tienen una isquemia crítica de las extremidades no tratable con intervenciones percutáneas. La operación concreta ha de tener en cuenta la localización anatómica de las lesiones arteriales y la presencia de procesos asociados. La plani­ ficación de las intervenciones quirúrgicas incluye la identificación de la obstrucción arterial mediante pruebas de imagen para poder garantizar suficiente flujo arterial de entrada y salida del injerto para mantener su permeabilidad. Habría que realizar una evaluación preoperatoria para valorar el riesgo de la cirugía vascular, ya que muchos de estos pacientes presentan una EAC coexistente. Se han fijado las directrices para esta evaluación, aunque su análisis queda más allá del alcance de este capítulo (v. capítulo 80) .110,111 La derivación aortobifemoral es la operación más frecuente en los pa­ cientes con una enfermedad aortoilíaca. Lo habitual es anastomosar una prótesis entretejida o entrelazada fabricada con dacrón o politetrafluoroetileno (PTFE) a la aorta por su parte proximal y a la arteria fe­ m oral com ún por la distal.112,113 En ocasiones, se em plea la arteria ilíaca para la anastomosis distal, con el objetivo de m antener el flujo anterógrado al m enos en una arteria hipogástrica. En una revisión sistemática de 29 estudios publicados entre 1970 y 2007 en la que se compararon 5.738 pacientes que se habían sometido a cirugía de deri­ vación aortobifemoral, se obtuvo una mortalidad operatoria del 4% ,114 aunque en centros norteamericanos con un gran volumen de pacientes se consiguen índices de mortalidad inferiores.113 Los porcentajes de permeabilidad de los injertos de derivación aortobifemoral a los 5 años superan el 80% .113 Los procedim ientos quirúrgicos reconstructivos extraanatóm icos correspondientes a la enfermedad aortoilíaca abarcan las derivaciones axilobifemoral, iliobifemoral y femorofemoral. Estos injertos de deri­ vación, fabricados de dacrón o de PTFE, sortean la aorta y las arterias ilíacas y en general se emplean en los pacientes de alto riesgo con una isquem ia crítica de las extrem idades. Las tasas de perm eabilidad a largo plazo son inferiores a las obtenidas con las técnicas de derivación aortobifemoral. A los 5 años oscilan entre el 50 y el 70% en el caso de las operaciones de derivación axilofemoral y entre el 70 y el 80% en la derivación femorofemoral.6 La tasa de mortalidad operatoria para los m étodos de derivación extraanatóm icos es del 3 al 5 % , lo que traduce, en parte, los procesos graves asociados y la ateroesclerosis

avanzada que presentan muchos de los pacientes sometidos a estos procedimientos. La cirugía reconstructiva para la enfermedad de las arterias infrainguinales comprende las derivaciones arteriales femoropoplítea y femorotibial o femoroperonea. En las derivaciones infrainguinales se emplean venas safenas autógenas invertidas o in situ, así como injertos sintéticos ela­ borados de PTFE. Los índices de permeabilidad para los autoinjertos de derivación con vena safena son superiores a los injertos de PTFE,3,6'113 Los injertos que tienen la anastomosis distal en la arteria poplítea por encima de la rodilla alcanzan mejores índices de permeabilidad que aquellos colocados por debajo de la rodilla.5 Las tasas de permeabilidad primaria a los 5 años para la reconstrucción femoropoplítea en los pacientes con claudicación están en tom o al 80 y el 75% para los injertos con vena autógena y de PTFE, respectivamente, y en los que tienen una isquemia crítica de las extremidades quedan alrededor del 65 y el 45%. En el caso de la derivación femoral por debajo de la rodilla, incluida la reconstrucción de la arteria tibioperonea, los índices de permeabilidad a los 5 años para los injertos con vena safena en los pacientes con claudicación o con isquemia crítica de las extremidades son similares a los femoropoplíteos por encima de la rodilla y oscilan entre el 60 y el 80% . En los injertos con PTFE, estos valores resultan considerablemente inferiores en la posición infrapoplítea, pues se acercan al 65% en los pacientes con claudicación y al 33% en los que tienen isquemia crítica de las extremidades. La mortalidad operatoria para las intervenciones de derivación infrainguinal es del 2 al 3%.112 Las estenosis del injerto pueden dimanar de errores técnicos en el momento de la cirugía, como la retención de anillos valvulares o colgajos de la íntima o la lesión por el valvulótomo, de una hiperplasia fibrosa de la íntima, normalmente en un plazo de 6 meses a partir de la intervención o de una ateroesclerosis, que suele suceder en el seno del injerto venoso un mínimo de 1 o 2 años después de la operación. La instauración de protocolos de vigilancia del injerto mediante ecografía dúplex reforzada

con color ha permitido la identificación de las estenosis en el injerto, y han dado pie a su corrección y a evitar su fracaso completo.6,113 Los resultados del injerto se potencian como consecuencia de su vigilancia ecográfica sistemática. Asimismo, los antitrombóticos, como los fármacos antiagregantes y los derivados cumarínicos, mejoran la permeabilidad del injerto. Diversos estudios han sugerido que los antiagregantes pueden ser más eficaces en la conservación de los injertos sintéticos, mientras que los derivados cumarínicos pueden serlo con los injertos de derivación venosos.116,117

A lg o r i t m o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la p ie r n a s in t o m á t ic a

La figura 58-15 proporciona un algoritmo terapéutico de la claudicación intermitente.

VASCULITIS V éase el capítulo 84.

T R O M B O A N G IT IS O B LITE R A N TE La tromboangitis obliterante (TAO), una vasculitis segmentaria que afecta a las arterias, las venas y los nervios distales de las extremidades superior e inferior, afecta típicamente a personas jóvenes que fuman.118,119

A n a t o m ía p a t o ló g ic a y p a t o g e n ia

La TAO afecta básicamente a los vasos medianos y pequeños de los bra­ zos, como las arterias radial, cubital, palmar y digitales y sus equivalentes en las piernas, entre ellas las arterias tibiales, peronea, plantares y digita­ les. La afectación puede extenderse a las arterias cerebrales, coronarias,

D iag nó stico d e E A P confirm ado

N ing u na d isca p a cid a d funcional sig nificativa

S ín to m a s q u e lim itan el estilo de vid a

S ín to m a s que lim itan s ig n o s de enferm edad en el flujo d e entrada

• No e s n e c e sa rio tratam iento de la clau d icació n • V is ita s de seg u im ien to al m eno s a n u a le s p ara vig ilar el d esarro llo de sín to m a s isq u é m ico s en la pierna, co ro na rio s o c e re b ro vascu lare s

Pro g ram a de ejercicio s sup e rvisad o

E n s a y o d e 3 m e se s

Tratam iento farm acoló gico : cilostazol (pentoxifilina)

Mayor definición anatóm ica m ediante técnicas diagnósticas no invasivas m ás extensas o angiográficas

E n s a y o de 3 m e s e s

E v a lu a ció n del e jercicio p revia y posterior al program a p ara valo rar la eficacia

M e jo ra c lín ic a : v is ita s de seg u im ien to al m en o s a n u a le s

Tratam iento en d o va sc u la r o d erivación quirú rg ica por an ato m ía

In c a p a c id a d s ig n if ic a t iv a a p e s a r del tratam iento m édico y/o el tratam iento e n d o v a sc u la r del flujo d e entrada, con registro de E A P del flujo d e sa lid a , co n an ato m ía favorable p ara la intervención y b uen a relación rie sg o -b ene ficio de la intervención Ev a lu a ció n de re vascu larizació n e n d o v a sc u la r o q uirú rg ica adicio nal

F IG U R A 5 8 - 1 5 Algoritmo para el tratamiento de la EAP sintomática. (Tomado de Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al: ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease [lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic]: Executive summary a collaborative report from the American Association for Vas­ cular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society o f Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Writing Committee to Develop Guidelines for the Management o f Patients With Peripheral Arterial Disease] endorsed by the American Association o f Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 47:1239, 2006.) 1325

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades

renales, mesentéricas, aortoilíacas y pulmonares.118 Los datos anatomopatológicos consisten en la presencia de un trombo oclusivo muy celular que contiene leucocitos polimorfonucleares, microabscesos y en ocasiones células gigantes multinucleadas. El infiltrado inflamatorio también puede afectar a la pared vascular, pero la membrana elástica interna permanece íntegra. En la fase crónica de la enfermedad, el trombo se organiza y la pared vascular se fibrosa. No se conoce la causa exacta de la TAO. El consumo o la exposición al tabaco está presente prácticamente en todos los casos. La hipercoagulabilidad, los mecanismos inmunológicos y la disfunción endotelial pueden contribuir a la patogenia de la TAO. Entre los posibles mecanismos inmu­ nológicos cabe destacar una mayor sensibilidad celular al colágeno de los tipos I y III y la presencia de anticuerpos contra las células endoteliales. Se han identificado células T CD4+ en los infiltrados celulares de los vasos de pacientes con TAO.118,119 Las células endoteliales de las arterias afectadas muestran una mayor expresión de moléculas de adhesión leucocítica.119 En las extremidades afectadas y sanas de los pacientes con TAO, puede dis­ minuir la vasodilatación dependiente del endotelio. En algunos estudios se ha observado una mayor frecuencia de una mutación del gen de la protrombina, un aumento de la concentración plasmática de homocisteína o mayores concentraciones de anticuerpos anticardiolipina en pacientes con TAO.

C a r a c te r ís tic a s c lín ic a s

L a p revalen cia de TAO es m ayor en A sia que en N orteam érica o Europa Occidental. En EE. UU., la TAO surge aproxim adamente en 13 de cada 100.000 habitantes.119 La mayoría de los pacientes sufren síntomas antes de los 45 años y del 75 al 90% son hombres. Pueden tener claudicación de las manos, los antebrazos, los pies o las panto­ rrillas. La mayor parte acude con dolor en reposo y úlceras digitales. A m enudo está afectada m ás de una extrem idad. El fen óm en o de Raynaud se encuentra presente más o m enos en el 45% de los casos y la trom boflebitis superficial, que puede ser m igratoria, existe en alrededor del 40% de los pacientes. El riesgo de amputación en 5 años es de alrededor del 25% .120 Puede no haber pulsos radial, cubital, dorsal del pie y tibial posterior. Los resultados de la prueba de Alien son anormales en dos tercios de los pacientes. Para llevarla a cabo, se comprimen las arterias radial y cubital mientras se cierra la mano y después se abre. Esta maniobra provoca palidez palmar. La liberación de la compresión de cualquiera de los pulsos normalmente debería producir un eritema en la palma si los arcos palmares están permeables. Cuando se encuentran ocluidos, la palidez persiste en el lado en el que se mantiene la compresión. Las caras distales de las extremidades pueden mostrar cordones subcutáneos eritem atosos hipersensibles y separados, lo que indica una trom bo­ flebitis superficial.

D ia g n ó s tic o

Ningún análisis específico puede diagnosticar la TAO aparte de la biopsia. Por tanto, la mayoría de las pruebas requieren excluir otras enfermedades con un cuadro clínico semejante, como los procesos autoinmunitarios, del tipo de la esclerodermia o el lupus eritematoso sistémico, los estados de hipercoagulación, la diabetes o la oclusión arterial aguda debida a una embolia. Los indicadores de fase aguda, como la velocidad de sedi­ mentación globular o la proteína C reactiva, suelen ser normales. Los marcadores inmunitarios séricos, entre ellos los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide, no deberían estar presentes, y las concentraciones séricas del complemento deberían ser normales. Si la clínica así lo indica, habría que descartar una fuente proximal de émbolos mediante ecografía cardíaca y vascular o por arteriografía. La arteriografía de una extremidad afectada apoya el diagnóstico de TAO si existe una oclusión segmentaria de las arterias de tamaño pequeño y mediano, ausencia de ateroesclerosis y vasos colaterales en tirabuzón que salvan la oclusión (fig. 58-16). Sin embargo, estos mismos resultados pueden aparecer en los pacientes con esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos. La prueba patognomónica consiste en una biopsia que revela los datos anatomopatológicos clásicos. Sin embargo, esta técnica pocas veces está indicada y el punto donde se realice puede no cicatrizar debido a una isquemia grave. Por tanto, el diagnóstico suele depender de una edad de comienzo inferior a 45 años, unos antecedentes de tabaquismo, una exploración física que 1326 ponga de manifiesto la isquemia distal de la extremidad, la exclusión de

F IG U R A 5 8 - 1 6 Angiografía de una mujer joven con tromboangitis obliterante. El panel izquierdo muestra una oclusión de las arterias tibial anterior y peronea (flechas). El panel derecho pone de manifiesto una oclusión de la porción distal de la arteria tibial posterior (flecha), sorteada por los vasos colaterales.

otras enfermedades y, si es preciso, una demostración angiográfica de las lesiones típicas.

T r a t a m ie n to

El pilar del tratamiento consiste en abandonar el tabaquismo. Los pacien­ tes sin gangrena que dejan de fumar rara vez necesitan una amputa­ ción.119'120 Por otro lado, con el tiempo puede hacer falta una o más en el 40 al 45% de los que sufren una TAO y siguen fumando. No hay ningún tratamiento farmacológico definitivo de la isquemia de la extremidad en pacientes con TAO. La cirugía vascular reconstructiva no suele ser una opción viable debido a la naturaleza segmentaria de esta enfermedad y a la afectación de los vasos distales. Si existe un vaso adecuado para la anastomosis distal puede considerarse un injerto de derivación de vena safena autóloga. Los porcentajes de permeabilidad a largo plazo son mejores en los ex fumadores que en los fumadores activos.

A R TER ITIS DE TA K A Y A S U Y A R TER ITIS DE CÉLULAS G IG A N T E S Véase el capítulo 84.

D IS P L A S IA F IB R O M U S C U L A R La displasia fibromuscular afecta a las arterias de calibre m ediano y grande, sobre todo a las renales y las carótidas, aunque también puede encontrarse en las arterias que irrigan las piernas, sobre todo en las ilíacas y en menor medida en las femorales, poplíteas, tibiales y peroneas.121,122 La displasia fibromuscular es una causa rara de claudicación intermitente o de isquemia crítica de las extremidades. Es más frecuente en mujeres blancas jóvenes, pero puede encontrarse en ambos sexos y en cualquier edad. La anatomía patológica se caracteriza por fibroplasia, que en la mayoría de los casos afecta a la media pero que también puede afectar a la íntima o a la adventicia. La clasificación histológica de la displasia fibro­ muscular abarca subtipos de la media (fibroplasia de la media, fibroplasia perimedial e hiperplasia de la media) además de fibroplasia de la íntima e hiperplasia de la adventicia.121 Dependiendo del tipo histopatológico, la estenosis se debe a la hiperplasia de los componentes fibroso o muscular de la pared del vaso. La angiografía muestra una imagen arrosariada de las arterias afectadas por la fibroplasia de la media o perimedial y estenosis focal o tubular en las arterias con fibroplasia de la intima. En los pacientes sintomáticos está indicada la angioplastia transluminal percutánea.

S ÍN D R O M E DE A T R A P A M IE N T O D E LA A R T E R IA PO PLÍTEA El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea es una causa poco frecuente de claudicación intermitente. Se produce cuando una varia­ ción anatómica en la configuración o en la inserción de la cabeza media

IS Q U E M IA A G U D A D E L A S E X T R E M ID A D E S La isquem ia aguda de las extrem idades surge cuando una oclusión arterial reduce bruscamente el flujo sanguíneo que llega al brazo o la pierna. Las necesidades metabólicas del tejido desbordan su perfusión, lo que pone en peligro la viabilidad del miembro. Los hallazgos clínicos de los pacientes con una isquem ia aguda de las extremidades están relacionados con la localización de la oclusión arterial y con el descenso resultante del flujo sanguíneo. En función de la gravedad de la isquemia, los pacientes pueden advertir una claudicación discapacitante o dolor en reposo. El dolor puede aparecer en un plazo breve de tiempo y afecta a la parte de la extremidad afectada desde una zona distal al punto de obstrucción. No tiene por qué hallarse restringido al pie, la mano o los dedos, como suele suceder en la isquemia crónica de las extremidades. Una isquemia concurrente de los nervios periféricos provoca hipoestesia y disfunción motora. Los datos de la exploración física pueden consistir en la desaparición de los pulsos distales a la oclusión, frialdad de la piel, palidez, retraso en el retomo capilar y en el llenado venoso, disminución o ausencia de la percepción sensorial y debilidad muscular o parálisis. Esta constelación de síntom as y signos a menudo se recuerda como las cinco «P», por dolor (pain), parestesias, palidez, ausencia de pulsos, poiquilotermia y parálisis.

P ronóstico

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los pacientes con isquemia aguda de las extremidades suelen presentar trastornos cardiovasculares comórbidos, que pueden incluso ser res­ ponsables de la isquemia. Debido a ello, este grupo de pacientes tiene un pronóstico desfavorable a largo plazo. El índice de supervivencia al cabo de un año es del 15-20% , aproximadamente, y guarda relación con los procesos comórbidos que han predispuesto al paciente a la isquemia aguda de las extremidades.125 El 10-15% de los pacientes sufren una amputación durante su hospitalización inicial.125 El riesgo de perder la extremidad depende de la gravedad de la isquemia y del tiempo que ha pasado antes de la revascularización.

La Society forVascular Surgery y la International Society for Cardiovas­ cular Surgery han desarrollado una clasificación en la que se tiene en cuenta la gravedad de la isquemia y la viabilidad de la extremidad, así com o los hallazgos neurológicos relacionados y las señales Doppler (tabla 58-6).31

P ato g en ia

Las causas de la isquemia aguda de las extremidades abarcan la embolia arterial, la trombosis in situ, la disección y el traumatismo. La mayoría de los émbolos arteriales proceden de fuentes trombóticas en el corazón. Aproximadamente el 50% de los émbolos cardíacos en las extremidades tienen que ver con una fibrilación auricular como complicación de una valvulopatía cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, EAC e hiperten­ sión. Otras fuentes son las válvulas cardíacas reumáticas o protésicas, los trombos ventriculares como consecuencia de un infarto de miocardio o un aneurisma ventricular izquierdo, la embolia paradójica por trombos venosos a través de comunicaciones intrauriculares o intraventriculares y los tumores cardíacos como los mixomas de la aurícula izquierda. Los aneurismas de la aorta o las arterias periféricas pueden albergar trombos, que a la larga embolicen en zonas arteriales más distales, normalmente alojándose en puntos de ram ificación donde la arteria disminuye de tamaño. La trombosis in situ se da en las arterias periféricas ateroescleróticas, los injertos de derivación infrainguinales, los aneurismas de las arterias periféricas y las arterias normales de los pacientes con estados de hipercoagulabilidad. En los pacientes con ateroesclerosis periférica, la trombosis in situ puede complicar la rotura de la placa y generar una oclusión arterial aguda y una isquemia de la extremidad, com o ocurre en las arterias coronarias de los pacientes con un IM agudo. La trombosis que complica los aneurismas de la arteria poplítea es un problema mucho más frecuente que la rotura y puede explicar el 10% de los casos de isquemia aguda de las extremidades en los hombres mayores.5 Una de las causas más frecuentes de isquemia aguda de las extremidades es la oclusión trombótica de un injerto de derivación infrainguinal, según se comentó anteriormente. La oclusión trombótica aguda de una arteria normal es poco frecuente pero puede ocurrir en pacientes con trastornos trombofflicos adquiridos del tipo del síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, trombocitopenia inducida por la heparina, coagulación intravascular diseminada y enfermedades mieloproliferativas. Algunos datos indican que los trastornos trombofflicos hereditarios como la resistencia a la proteína C activada (factorV Leiden), la mutación del gen G20210 de la protrombina, o las deficiencias de antitrombina m , proteína C y S incrementan el riesgo de trombosis arterial periférica aguda.

P ruebas d iagn ósticas

La anamnesis y la exploración física suelen establecer el diagnóstico de la isquemia aguda de las extremidades. Las pruebas no deben demorar las intervenciones de revascularización urgente para rescatar una extre­ midad cuya viabilidad corre peligro. La presión en el miembro afectado y el ITB correspondiente pueden medirse si el flujo es detectable mediante ecografía Doppler. Es posible emplear una sonda Doppler para detectar la presencia de flujo sanguíneo en las arterias periféricas, sobre todo cuando los pulsos no son palpables. La ecografía dúplex reforzada con color puede usarse para determinar el punto de la oclusión. Resulta especialmente útil a fin de evaluar la permeabilidad de los injertos de

T A B L A 5 8 -6 C ategorías clínicas de la isquem ia a gu d a de las extrem idades SIG N O S D ESC RIPCIÓ N Y PRONÓSTICO

I. Viable

Sin amenaza inmediata

Ninguna

Ninguna

Audible

Recuperable si se trata de inmediato Recuperable con revascularización inmediata

Mínima (dedos del pie) o ninguna Más extensa que en los dedos del pie, dolor en reposo

Ninguna Leve, moderada

(A menudo) inaudible Audible (Normalmente) Audible inaudible

Pérdida importante de tejido o lesión nerviosa permanente inevitable

Profunda, anestésica

Profunda, parálisis (rigidez)

Inaudible

II. Amenaza a. Ligera b. Inmediata III. Irreversible

Hipoestesia

SE Ñ A L ES DOPPLER

CA TEG O RIA

D eb ilid ad m uscular

Arterial

V enosa Audible

Inaudible

Modificado de Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al: Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vase Surg 26:517, 1997. Erratum in J Vase Surg 2001 Apr;33:805.

Enfermedades arteriales periféricas

del músculo gastrocnemio comprime la arteria poplítea.123,124 El músculo poplíteo tam bién puede comprimir a la arteria y provocar este sín ­ drome. El atrapamiento de la arteria poplítea es bilateral en alrededor de un tercio de los pacientes. En caso de claudicación, conviene sos­ pechar al examinar a una persona joven, generalm ente atlética, y en la mayoría de los casos de sexo masculino. Las posibles consecuencias son la trombosis de la arteria poplítea, la em bolia o la form ación de un aneurisma. El pulso periférico puede ser norm al a la exploración a m enos que se realicen maniobras de provocación. La marcha y las maniobras de dorsiflexión repetida del tobillo y de flexión plantar pueden hacer que los pulsos pedios se atenúen o desaparezcan y que disminuya el ITB en estos pacientes. Para confirmar el diagnóstico están indicados los estudios de imagen como la ecografía dúplex, laTC, la RM o la angiografía convencional efectuada en reposo y durante las maniobras de flexión del tobillo. La RM o laTC también proporcionan información sobre la relación del músculo gastrocnemio con la arteria poplítea. El tratamiento del síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea consiste en su liberación, lo que puede requerir la sección y reinserción de la cabeza medial del músculo gemelo. Si la arteria poplítea está ocluida puede ser necesaria una derivación quirúrgica.

a t e r o e sc l e r ó t ic a s ca rd io va scu la res

E nferm edades

derivación infrainguinales. La resonancia m agnética, la tom ografía computarizada y la arteriografía convencional con contraste permiten visualizar el lugar de la oclusión y ofrecen una referencia anatómica para la revascularización.

T ra ta m ie n to

Deberían administrarse analgésicos para reducir el dolor. En los pacientes con una isquemia aguda de la pierna, la cama ha de colocarse de tal modo que los pies queden por debajo de la altura del tórax, de modo que se incremente la presión de perfusión del miembro aprovechando los efectos de la gravedad. Habría que empeñarse en reducir la presión a la altura de los talones, las eminencias óseas y entre los dedos de los pies, mediante la colocación pertinente de material blando en la cama, como piel de borrego, y entre los dedos, como lana de cordero. La habitación debería mantenerse caliente para evitar la vasoconstricción cutánea provocada por el frío. Se debe administrar heparina intravenosa inmediatamente.126La dosis debe m antener el tiempo parcial de tromboplastina en 2-2,5 veces los valores de control con el objeto de prevenir la propagación de los trombos o las embolias recidivantes. No se sabe si la heparina de bajo peso mole­ cular sería igual de eficaz que la heparina no fraccionada en los pacientes con una isquemia aguda de las extremidades. La revascularización está indicada cuando corra peligro la viabili­ dad de la extremidad o cuando persistan los síntom as de isquemia. Entre las opciones para restablecer el flujo sanguíneo cabe destacar la revascularización endovascular m ediante tratamiento trombolítico intraarterial, la trom bectom ía m ecánica percutánea y la revasculari­ zación quirúrgica. La trom bólisis intraarterial dirigida por catéter y combinada con la trombectomía representa una opción inicial para los pacientes con isquemia aguda de las extremidades de categoría I o II, siempre que no esté contraindicada la trombólisis.126También se puede considerar la posibilidad de la trom bólisis m ediante catéter en los pacientes con alto riesgo de intervención quirúrgica. La identificación

y reparación de un a estenosis en un injerto tras un tratam iento de trombólisis satisfactorio permite m ejorar la permeabilidad del injerto a largo plazo.125 Entre los trombolíticos utilizados actualm ente cabe citar los activadores del plasminógeno tisular recombinante alteplasa, reteplasa y tenecteplasa. G eneralm ente, se debe prolongar el trata­ m iento trombolítico m ediante catéter durante 2 4 -4 8 h para conseguir un efecto óptimo y limitar el riesgo de hemorragia. El uso adyuvante de inhibidores de la glucoproteína plaquetaria Ilb/IIIa permite acortar el tiempo de trombólisis, pero no m ejora el pronóstico.125 Para tratar a los pacien tes con isqu em ia aguda de las extrem idades se puede recurrir a la trom bectom ía m ecán ica percutánea m ediante catéter (con dispositivos que permiten por aspiración, reólisis, fragmentación o ultrasonidos de alta energía) sola o com binada con la trombólisis farmacológica.126 La revascularización quirúrgica (incluyendo la tromboem bolectom ía y la derivación de la zona ocluida) representa una opción válida para restablecer el flujo sanguíneo a un a extremidad isquémica. En casos complejos se pueden utilizar soluciones híbridas que combinen técnicas quirúrgicas y endovasculares. En cinco estudios prospectivos aleatorizados se han comparado las ventajas y los ries­ gos de la trombólisis y la reconstrucción quirúrgica en pacientes con isquemia aguda de las extremidades.125 En términos generales, no se han observado diferencias entre ambos tratamientos en los porcentajes de m uerte o amputación durante el primer año, aunque los pacientes que se som etieron a trombólisis corrieron u n riesgo mayor de h em o­ rragias im portantes durante 30 días. Los resultados de los estudios por separado parecen indicar que la trom bólisis m ediante catéter representa una opción inicial apropiada en pacientes con extremidades viables o con un peligro marginal, y cuando la isquemia tiene menos de 14 días de antigüedad, mientras que la revascularización quirúrgica resulta m ás apropiada en pacientes con una am enaza inmediata para sus extremidades y en aquellos con síntom as desde hace más de 14 días. Los pacientes con lesiones irreversibles requieren amputación (fig. 58-17).

Diagnóstico Síntom as

Dolor Parestesia Debilidad o parálisis

S ig n o s Ausencia de pulsos

Posibles ca u sa s Trombosis de a rteria o

Palidez Piel fría Dism inución de la sensibilidad Dism inución de la fuerza Presión arterial en la extrem idad ), 2011, CD000536.

E n fe rm e d a d e s

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E nferm edades

ca rd io va scu la res

a t e r o e sc l e r ó t ic a s

VII

brazo y dedos-brazo, mediciones segmentarias de la presión, análisis de la forma de la sonda Doppler, registros del volumen del pulso y pruebas de esfuerzo (tabla 58D-2; v. capítulo 58).

Enferm edades arteriales periféricas

TRATAMIENTO M ÉD IC O DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

M a rk A. Creager y Peter L ib b y El Task Force on Practice Guidelines del American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) publicó una serie de directrices para el tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) en 2005/ las actualizó en 20112 y las integró en una sola recopilación en 2013.3 En este resumen presentam os los rasgos más sobresalientes y las recomendaciones más importantes de estas directrices. Omitimos algunas de las recomendaciones, sustituidas por declaraciones y datos más recientes.

A N A M N E SIS VASCULAR Y EXPLORACIÓN FÍSICA Las directrices del ACCF/AHA establecen que los médicos deben pre­ guntar a los pacientes con riesgo de EAP acerca de sus limitaciones para caminar por síntomas como fatiga, dolor, entumecimiento o dolor en las nalgas, los muslos, las pantorrillas o los pies, y acerca de las posi­ bles molestias en las piernas en relación con el esfuerzo y el reposo. Algunas preguntas adicionales permitirán determinar si el paciente experimenta dolor incluso en reposo o si tiene heridas en las piernas o los pies que cicatrizan mal o no cicatrizan. Las directrices recomiendan explorar exhaustivamente los pulsos e inspeccionar minuciosamente los pies. Esto incluye la determinación de la presión arterial en ambos brazos; la auscultación de las arterias carótidas, el abdom en y las arterias femorales en busca de ruidos; y la palpación de los pulsos de las arterias braquial, radial, cubital, femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior. Hay que inspeccionar los pies para evaluar el color, la temperatura y la integridad de la piel, así como la posible presencia de úlceras (tabla 58D-1).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las técnicas no invasivas de diagnóstico vascular proporcionan informa­ ción diagnóstica complementaria a la anamnesis y la exploración física. Esas pruebas consisten en mediciones fisiológicas y estudios de imagen. La evaluación fisiológica no invasiva puede incluir los índices tobillo-

T A B L A 5 8 D -1 Directrices del ACCF/AHA: anam nesis vascular y exploración física de los pacientes con enferm edad arterial periférica CLASE I

1332

IN D IC A C IÓ N

NIVEL DE E V ID E N C IA

1. Las personas con riesgo de EAP de la extremidad inferior deben someterse a una revisión vascular de los síntomas para valorar el impedimento de la marcha, la claudicación, el dolor isquémico en reposo y/o la presencia de heridas que no cicatrizan.

C

2. Las personas con riesgo de EAP de la extremidad inferior deben someterse a una exploración exhaustiva de los pulsos y una inspección de los pies.

C

El tratamiento médico de los pacientes con EAP va dirigido a reducir los acontecimientos cardiovasculares adversos y mejorar los síntomas de la claudicación intermitente. Los fármacos, otras medidas para modificar los factores de riesgo, y los antiagregantes pueden reducir el riesgo de infarto de miocardio (IM), ACV y muerte cardiovascular. El entrenamiento con ejercicios supervisados y la administración de cilostazol permiten aumen­ tar la distancia de marcha en los pacientes con claudicación (tabla 58D-3). No se ha demostrado que los tratamientos médicos ayuden a conservar la viabilidad de las extremidades en pacientes con isquemia crítica de las mismas, y esos pacientes deben someterse urgentemente a una evaluación para una posible revascularización.

ESTRATEGIAS DE REVASCULARIZACIÓN PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Los procedimientos de revascularización pueden m ejorar los síntomas y m antener la viabilidad de las extremidades. En términos generales, estos procedimientos se clasifican en intervenciones endovasculares y reconstrucción quirúrgica, aunque tam bién existen procedimientos híbridos de revascularización tanto endovascular como quirúrgica. A la hora de determinar el tipo de procedimiento para la revasculariza­ ción, es importante considerar la localización de la obstrucción, que se clasifica genéricam ente en flujo de entrada, que abarca la aorta y las arterias ilíacas; flujo de salida, que incluye las arterias femoral y poplítea; o escape, que afecta a las arterias tibial y peronea. La decisión de llevar a cabo procedimientos endovasculares o quirúrgicos depende, igualmente, del contexto clínico y de las características morfológicas y la distribución de las lesiones estenóticas y oclusivas. El grupo de trabajo TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) ha desarrollado un sistema de clasificación para caracterizar las lesiones estenóticas.4 Las intervenciones endovasculares comprenden la angioplastia trans­ luminal percutánea (ATP) con dilatación con globo, las endoprótesis, la aterectom ía y la trombólisis. Los procedimientos quirúrgicos com ­ prenden las derivaciones aortobifemorales; la endoarterectomía ilíaca; las derivaciones extraanatómicas, como la derivación femorofemoral y axilobifemoral; y lo s procedim ientos de derivación infrainguinal, como la derivación femoropoplítea y femorotibial. G eneralm ente, en los procedimientos de derivación infrainguinal se emplean las venas safenas para el conducto de derivación, aunque también se pueden usar otras venas o material sintético, com o politetrafluoroetileno (PTFE) (tabla 58D-4).

TRATAMIENTO DE LA IS Q U EM IA A G U D A DE LAS EXTREMIDADES Las directrices del ACCF/AHA establecen que los pacientes con sínto­ mas y signos de isquemia aguda de las extremidades deben someterse urgentemente a evaluación y tratamiento con el objeto de mantener la viabilidad de una extremidad potencialmente salvable. Las estrategias de revascularización incluyen la trombólisis/trombectomía mediante catéter o la revascularización quirúrgica. Entre las consideraciones a la hora de determinar el tipo de procedimiento de revascularización que se debe usar para tratar la isquem ia aguda de las extremidades hay que citar la causa de la oclusión arterial aguda, el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y la gravedad de la isquemia de las extremidades (tabla 58D-5).

TABLA 58D-2 CLASE

B

2. Hay que usar el índice dedo-brazo para establecer el diagnóstico de EAP de la extremidad inferior en pacientes en los que se sospecha clínicamente la EAP de la extremidad inferior, pero en los que la prueba del ITB no resulta fiable debido a la rigidez de los vasos sanguíneos.

B

3. Las mediciones segmentarias de la presión arterial en la pierna pueden ayudarnos a establecer el diagnóstico de EAP de la extremidad inferior cuando el plan de tratamiento requiere la localización anatómica de la EAP de la extremidad inferior.

B

4. Los resultados del ITB deben documentarse de forma uniforme, con unos valores no compresibles definidos como >1,4, unos valores normales de 1-1,4, unos valores limítrofes de 0,91-0,99 y unos valores anormales como 2 mg/dl) que no eran candidatos al tratamiento por otras razones.37El estudio demostró que el tratamiento con estatina reducía un 44% el tiempo hasta el criterio primario (riesgo combinado de IM, acci­ dente cerebrovascular, revascularización arterial, hospitalización por angina ines­ table o muerte por causas vasculares; HR, 0,56; IC al 95% , 0,46-0,69; P > 0,00001), incluyendo una reducción de los ACV del 50% , aproximadamente (fig. 59-11). Las implicaciones que pudieran tener los resultados del estudio para el tratamiento de los pacientes son motivo de debate.2 Los efectos beneficiosos de la reducción de los ACV m ed ian te la adm inistración de estatinas pueden ampliarse a aquellos con menos riesgo (5-10% a los 5 años) de 1340 episodios vasculares (fig. 59-12).38

G ru p o activo ( % )

G ru p o control ( % )

R R (IC al 9 5 % )

R R (IC al 9 5 % )

Prevención primaria de ACV SEA RCH J U P IT E R ASPEN M EGA ID E A L TN T A L L IA N C E CARDS P R O V E -IT A to Z A S C O T -L L T A L L H A T -L L T GREACE H P S (sin E C V previo) PRO SPER M IR A C L G IS S I A F C A P S -T e x C A P S L IP ID (sin E C V p revia) P o s t -C A B G C A R E (sin E C V previa) W O SCO PS SSSS

4 ,2 0,4 2,8 1 ,3 3,4 2 ,3 2,9 1 ,5 1 1 ,2 1 ,7

4.6 0 ,7 3 ,2

1 ,2 3 ,2 4 ,7 0,8 0,9 0,4 3 ,3 2,6 1,9 1,4 2 ,5

2,1

1 1 ,2 10 ,3 9 ,5 1 3 ,5

1 3 ,1 10 ,4 1 3 ,3

4

0 ,9 1 (0 ,7 7 -1,0 8 ) 0 ,5 2 (0 ,3 4 -0 ,78 ) 0,89 (0 ,5 6 -1,4 ) 0 ,8 3 (0 ,5 7 -1 ,2 ) 0 ,8 7 (0 ,7 -1,0 8 ) 0 ,76 (0,6-0,96) 0 ,9 (0 ,5 8 -1,4 2 ) 0 ,5 3 (0 ,3 1-0 ,9 ) 1 ,0 9 (0 ,5 9 -2 ,0 1) 0 ,79 (0 ,4 8 -1,2 9 ) 0 ,7 3 (0 ,56-0 ,9 6) 0 ,9 1 (0 ,7 6 -1,0 9 ) 0 ,5 3 ( 0 ,2 4 -1 ,1 8 ) 0 ,6 7 (0 ,5 7 -0 ,7 7 ) 1 .0 4 (0 ,8 2 -1 ,3 1 ) 0 ,5 (0 ,2 5 -1) 1 .0 5 (0 ,5 6 -1,9 6 ) 0 ,8 2 ( 0 ,4 1 -1 ,6 7 ) 0 ,84 (0 ,6 7 -1,0 5 ) 1 ,1 2 ( 0 ,5 8 -2 ,1 8 ) 0 ,6 7 (0 ,4 4 -1 ,0 1 ) 0 ,9 (0 ,6 1 -1 ,3 4 ) 0 ,7 2 ( 0 ,5 1 -1 ,0 1 )

1.6 3,9 3 .1 3 .2

2,8 0,9

1,6 2 .4 4.5 4.8 4.5

1.6 0,9 0 ,5 3.9 2 .4

2,8 1 .5 3 .5

Subtotal: P < 0,0001 (heterogeneidad: I2 ; 2 6 , 6 % , P= 0 ,1 2 )

0,81 (0,75-0,87)

Prevención secundaria de ACV -»

Subtotal: P = 0,003 (heterogeneidad: I2 = 0,8%, P = 0,39)

0 ,8 5 0,99 0 ,7 2 0,68

♦

0,88 (0,78-0,99)

Total: P < 0,0001 (heterogeneidad: I2 = 7,3%, P = 0,36)

♦

0,82 (0,77-0,87)

SPA R CL H P S (sin E C V previa) L IP ID (sin E C V p revia) C A R E (sin E C V previa)

20

0 ,1

0 ,2

0 ,5

1

2

(0 ,73-0 ,9 9 ) ( 0 ,8 1 -1 ,2 1 ) ( 0 ,4 6 -1 ,1 2 ) ( 0 ,3 7 -1 ,2 5 )

5

10

E s c a la logarítm ica F IG U R A 5 9 -9 Metaanálisis de los efectos de las estatinas en la prevención del accidente cerebrovascular (ACV). Los resultados son de 24 ensayos con 165.792 pacientes con ACV mortales y no mortales. ECV, enfermedad cardiovascular. (Tomado de Amarenco P, Labreuche J: Lipid management in the prevention o f stroke: Review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 8:453, 2009; data on LIPID and CARE with or without prior CVD from Vergouwen MD, de Haan RI, Vermeulen M, Roos YB: Statin treatment and the occurrence o f hemorrhagic stroke in patients with a his­ tory o f cerebrovascular disease. Stroke 39:497, 2008.)

H o sp italiza ció n

0,09

©

son la oclusión accidental de ramificaciones vasculares importantes, la preocupación por el riesgo de trombosis tardía de la endoprótesis y sobre si simplemente retrasa la reestenosis en vez de prevenirla.

endoprótesis metálicas o farmacoactivas. Del mismo modo, existen dudas sobre la necesidad de tratamiento antiagregante doble.

B alones fa rm a c o a c tiv o s

La trombólisis dirigida por catéter es un tratamiento complementario importante de la trombosis arterial, trombosis de endoprótesis y enfer­ medad venosa trombótica oclusiva. La trombólisis puede estar indicada en la trombosis aguda con una extremidad en riesgo pero viable, pero si el riesgo de perder la extremidad es inmediato (p. ej., con déficits motores o sensitivos) es necesaria una embolectomía quirúrgica que consigue una reperfusión mucho más rápida. Gran parte de la experiencia con la trombólisis dirigida por catéter procede de su uso en isquemia aguda de la extremidad, trombosis venosa o embolia pulmonar. Es útil como tratamiento complementario de las manifestaciones subagudas, como la trombosis de una endoprótesis periférica. Los resultados a largo plazo suelen ser m ejores si la trombólisis pone de manifiesto una estenosis anatómica que probablemente causa la trombosis y es tratable, por ejem­ plo, mediante angioplastia repetida.

Los balones recubiertos de fármacos para evitar la reestenosis (balones far­ macoactivos) son un avance interesante que se ha producido en los últimos años. Esta tecnología utiliza un sistema sin relación con la endoprótesis para administrar fármacos como el paclitaxel en la pared arterial des­ pués de una técnica de angioplastia ordinaria. Los estudios iniciales han logrado resultados esperanzadores con esta tecnología para prevenir la reestenosis en las arterias infrainguinales (femoral y distal).19'23 El riesgo de reestenosis está entre el de la angioplastia con balón ordinario y el de la colocación de una endoprótesis farmacoactiva. Este hecho no es sorpren­ dente, porque esta tecnología no va dirigida contra la retracción arterial, uno de los principales factores que contribuyen a la disminución tardía del diámetro de la luz del vaso. Es necesario definir mejor la durabilidad de este tratamiento en comparación con la angioplastia con balón ordinario y las

Trom bólisis y tro m b e c to m ía

1 3 49

a t e r o e s c l e r ó t ic a s c a r d io v a s c u l a r e s

E nferm edades F IG U R A 6 0 -4 Tratamiento de una oclusión de la porción distal de la arteria femoral con una endoprótesis de nitinol autoexpansible. A. La guía se aproxima al segmento ocluido. B a D. Se retira un poco el catéter aplicador para soltar la endoprótesis autoexpansible. E. Arteriografía final.

El riesgo de hemorragia grave o mortal es bajo con cualquier pauta de trombólisis. Las contraindica­ ciones absolutas para trombólisis3,26 son: 1) episodio cerebrovascular en los 2 últimos meses; 2) hemorragia activa; 3) hemorragia digestiva en los 10 días previos, y 4) interven­ ción neuroquirúrgica (intracraneal o intravertebral) o traum atism o en lo s 3 m e se s a n te rio res. Las contraindicaciones relativas son: 1) rean im ación cardiopulm onar en los 10 días previos; 2) tra ta ­ m iento quirúrgico o traumatismo no vascular en los últimos 10 días; 3) hipertensión resistente al trata­ m iento (presión arterial sistólica mantenida > 1 8 0 mmHg o presión arterial diastólica > 1 1 0 mmHg); 4) punción de un vaso no co m ­ primible; 5) tumor intracraneal, y 6) tratam iento quirúrgico ocular reciente. L a tr o m b e c to m ía m e d ia n te F IG U R A 6 0 -5 Tratamiento de una perforación de la arteria ilíaca externa con una endoprótesis cubierta. A. Perforación (flecha) aspiración con catéter se realiza después de una aterectomía direccional con aumento en el recuadro inferior derecho. B. Despliegue de una endoprótesis cubierta co n u n p u e rto de in te rca m b io expansible por balón. C. Arteriografía final con la perforación sellada. rápido para dirigir el ca téte r al trombo y un puerto de aspiración grande para aspirar el catéter con una jeringa grande.3,4,26 Estos catéteres pueden usarse para aspirar La trombólisis dirigida por catéter es más efectiva que la trombólisis trombos m ás pequeños, pero, por lo general, son inadecuados para intravenosa solo si se introduce un catéter de infusión (con varios orificios un trombo muy voluminoso (p. ej., trombosis de endoprótesis femoral para infusión) en el vaso trombosado. También es menos efectiva si se realiza más de 14 días después de la trombosis.3,4 Por lo general, la infusión larga). La trombectomía mecánica emplea distintos dispositivos, entre los se m antiene durante 12-24 h porque el tratam iento durante 48 h se que pueden estar los fárm acos trom bolíticos para ayudar a romper asocia a disminución del fibrinógeno circulante y a un riesgo más alto de el trombo antes de la extracción mediante un catéter de aspiración o hemorragia grave.24 La trombólisis dirigida por catéter con o sin angio­ catéteres con efecto Venturi.3,4,26 Aunque la trombectomía m ecánica es plastia o colocación de endoprótesis disminuye también la incidencia de un tratam iento más rápido que la trombólisis dirigida por catéter, la síndrome postrombótico en pacientes con trombosis venosa profunda em bolia puede ocluir el lecho arterial distal y puede causar infarto y proximal (ilíaca),25 y se usa com o tratam iento complementario de la pérdida de tejido. embolia pulmonar masiva (v. tam bién capítulo 73) .26,27

A te re c to m ía y o tro s tra ta m ie n to s

Los dispositivos de aterectomía, aunque conceptualmente interesantes, no han demostrado su superioridad frente a la angioplastia en compara­ ciones directas en la mayoría de los lechos arteriales.12,28,29La aterectomía es una de las distintas técnicas disponibles, que resulta más útil en las arterias muy calcificadas para m ejorar la expansión del balón y de la endoprótesis o en regiones en las que los vasos están sometidos a flexión o torsión repetitiva, como sobre las articulaciones, en las que se evitan las endoprótesis (por fruncimiento y aumento del riesgo de fractura). En estas circunstancias, la aterectomía puede mejorar la distensibilidad de una arteria para permitir una expansión adecuada mediante angio­ plastia con balón sin disección con disminución del flujo. Los balones farmacoactivos han renovado el interés por esta técnica, porque pueden disminuir la contribución a la reestenosis de una hiperplasia neoíntima excesiva. Es necesaria una evaluación formal de esta técnica mediante estudios clínicos. Los dispositivos de aterectomía rotacional coronaria (Rotablator) suelen ser demasiado pequeños para las arterias periféricas más grandes, y no se sabe con certeza cómo afecta a la circulación distal la ablación de un volumen grande de la placa de una lesión periférica larga (fig. 60-6). Los dispositivos de aterectomía rotacional periférica más utilizados son Jets­ tream, con un perfil de corte de 2, 3,1 y 3,5 mm (fig. 60-7), y Diamondback, que utiliza una posición excéntrica para conseguir un arco de corte más amplio.12,28,29Uno de los dispositivos de aterectomía direccional más utilizado es Silverhawk (fig. 60-8).Todos los dispositivos periféricos tienen tendencia a producir una embolia de la placa en los vasos más pequeños. Los dispositivos de protección antiembólica distal puede prevenir esta complicación. La crioplastia consiste en usar una tecnología patentada de balón y de inflado para inflar el balón con óxido nitroso, que se expande a - 1 0 °C (fig. 60-9). Un estudio preliminar mostró tasas más bajas de rees­ tenosis en las arterias femorales al usar endoprótesis de nitinol que al realizar una angioplastia con balón,30 pero los resultados a largo plazo son inciertos.12,28,29

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN D iag n ó stic o va scu lar p o r im a g e n

El diagnóstico vascular por imagen es el primer paso de la planifica­ ción de una intervención endovascular3,4 (fig. 60-10). H asta hace pocos años se utilizaba la arteriografía invasiva para determinar la extensión y el grado de enferm edad obstructiva. La arteriografía clásica puede

©

usar un número de imágenes por segundo m enor que las necesarias para coronariografía, porque la mayoría de las arterias periféricas son relativamente estáticas. Las imágenes de sustracción digital eliminan el hueso y las partes blandas de la imagen, dejando la imagen realzada por contraste de la arteria para mayor claridad, siempre que las imágenes sustraídas permanezcan fijas. Va en aumento el uso de técnicas de diagnóstico por imagen no invasivas para planificar la vía de acceso vascular y determinar el instrumental probablemente necesario para la técnica. Se utiliza la resonancia m agnética (RM) con gadolinio o con otros medios de contraste o secuencias de tiempo de vuelo.31 Las secuencias de tiempo de vuelo están basadas en el flujo sanguíneo laminar y tienen la ventaja de que no es necesario utilizar medio de contraste, que con escasa frecuencia puede tener efectos adversos graves (p. ej., fibrosis esclerosante nefrógena; v. capítulo 17). Pero las secuencias de tiempo de vuelo pueden sobrestimar la gravedad de la enfermedad en regiones de flujo alterado cerca de una placa obstructiva o no obstructiva. La arteriografía por tomografía computarizada (ATC) con medio de contraste yodado obtiene imágenes con más rapidez, pero una calcificación abundante puede ocultar las estenosis y dificulta la interpretación de la lesión.32,33 Los medios de contraste yodados pueden causar hipersensibilidad y otras reacciones alérgicas, o pueden deteriorar la función renal. La RM no puede utilizarse en pacientes con materiales metálicos en su interior (p. ej., la mayoría de los marcapasos, metralla). Muchas endoprótesis son compatibles con la RM, pero producen un vacío de flujo que no permite interpretar la enfermedad obstructiva. La TC de alta resolución con contraste puede distinguir la permeabilidad de las endoprótesis y es la m ejor técnica de imagen especializada para evaluar la permeabilidad de una endoprótesis. Tanto la RM como la TC tienden a sobrestimar el grado de estenosis en comparación con la arteriografía invasiva clásica. La ecografía doble es muy útil para obtener imágenes de las arterias de las extremidades, de las arterias cervicales y de las venas. Sin embargo, esta técnica de imagen necesita m ucho tiempo para explorar sistemas arteriales grandes, de ahí el uso más frecuente de la arteriografía por RM o por TC como técnicas no invasivas para planificar las intervenciones endovasculares.

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Acceso vascular

El acceso vascular a la extremidad inferior más utilizado es desde la porción proximal de la arteria femoral heterolateral. Se dirige un catéter desde el lado de acceso sobre la bifurcación aórtica y a las arterias ilíacas mediante una guía de apoyo. Se dirige un introductor hasta y sobre la bifur­ cación aórtica, y se introduce la punta en la arteria ilíaca deseada (fig. 60-11). Muchos especialistas conocen bien este acceso, que puede usarse para alcanzar la porción proximal de la arteria femoral en su segmento más superficial. También permite comprimir la arteria contra la cabeza femoral para ayudar a la hemos­ tasia manual después de retirar el intro­ ductor. El acceso femoral anterógrado emplea una incisión cutánea varios cen tím e­ tros superior a la porción proximal de la arteria fem oral y se inclina hacia la cabeza femoral (v. fig. 60-11). Esta vía de acceso aumenta la capacidad de empuje para oclusiones totales y está más cerca de las lesiones tibiales distales, pero es difícil en pacientes con sobrepeso, en los que la aguja debe atravesar una dis­ tancia más amplia a través de la grasa subcutánea. En algunos pacientes, el acceso retró­ grado desde la arteria poplítea o des­ de una arteria tib ial puede ayudar a pasar una oclusión total que no es posi­ ble pasar con un acceso anterógrado34'36 (fig s. 60-12 y 60-13). Las desventajas F IG U R A 6 0 -6 Oclusión de la arteria poplítea tratada mediante Rotablator y angioplastia con balón. A. Arteria ocluida. B. Rotaburr durante la ablación rotacional. C. Angioplastia con balón. D. Resultado final. del acceso retrógrado son la posibilidad

1351

ft F IG U R A 6 0 -7 Estenosis en la arteria poplítea tratada mediante aterectomía rotacional Jetstream. A. Estenosis poplítea. I . Catéter Jetstream sobre un filtro protector antiembólico (flecha). C. Angioplastia con balón complementaria. D. Arteriografía final.

F IG U R A 6 0 -8 Oclusión de la porción proximal de la arteria femoral tratada mediante aterectomía direccional. A. Oclusión de la porción proximal de la arteria femoral derecha (flecha). B. Catéter de aterectomía direccional. C. Después de ocho pases de corte. D. Angioplastia con balón complementaria. E. Arteriografía final. F. Material ateromatoso extraído mediante el dispositivo de aterectomía.

de lesionar la zona de acceso distal debido al m enor tamaño arterial (arterias tibiales) y la mayor dificultad para lograr la hemostasia, porque la localización es más profunda (poplítea). Las técnicas que combinan un acceso anterógrado y retrógrado pueden ayudar a pasar oclusiones totales difíciles. Sin embargo, una técnica fallida desde un acceso retró­ grado puede provocar una úlcera que no cicatriza y una isquemia crítica de la extremidad, y por esta razón habitualmente se utiliza como «último recurso». El acceso por la arteria humeral puede permitir alcanzar las arterias ilíacas, pero, por lo general, está demasiado alejado de la porción distal de las arterias femorales para la mayoría de los balones y de los dis­ positivos aplicadores de endoprótesis. Las lesiones en las extremidades superiores pueden alcanzarse m ediante un introductor lanzadera desde un acceso fem oral o m ediante una técn ica retrógrada desde un acceso radial o humeral. El acceso por la arteria humeral o radial proporciona, a m enudo, m ejor apoyo para las arterias m esentéricas y renales, porque estas arterias presentan, por lo general, una angulación 1352 inferior.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL E n fe rm e d a d a rte ria l p e rifé ric a d e las e x tre m id a d e s in fe rio re s

La anamnesis y la exploración física permiten, normalmente, distinguir al paciente con EAP de otras causas de malestar en la extremidad inferior. Las pruebas fisiológicas com o el ITB (v. cap ítu lo 58) son sencillas y rápidas de realizar, pero las presiones segmentarias en la extremidad inferior pueden indicar la localización de la enfermedad obstructiva. La enfermedad infrainguinal debilita habitualmente los pulsos distales y deteriora el ITB en reposo. La presencia de síntomas típicos de EAP con un ITB normal en reposo debe hacer sospechar enfermedad ilíaca o aórtica, en cuyo caso el ITB de esfuerzo suele estar alterado (v. capítulo 58). En general, solo se utilizan técnicas de imagen más especializadas, como RM ,TC o arteriografía invasiva, si se prevé realizar una revascularización. La RM o la TC pueden ayudar a identificar la localización, la extensión y el grado de EAP, y ayudan a determinar la probabilidad de éxito del

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30-50% ) es una opción aceptable. En las lesiones más largas (> 100 mm), la colocación de una endoprótesis de nitinol autoexpansible primaria puede conseguir más durabilidad y capacidad de andar que la angioplastia con balón com binada con endoprótesis provisional14 (fig. 60-16; v. también fig. 6 0-4 y vídeos 60-1 a 60-10). Las endoprótesis de nitinol tienen una tasa de reestenosis más baja que las endopró­ tesis autoexpansibles de acero inoxidable. Los resultados iniciales de estudios con endoprótesis autoexpansibles de nitinol farmacoactivas indican que la tasa de reestenosis es m enor que con angioplastia con balón y endoprótesis de nitinol metálica,15,16 pero todavía no se conocen los resultados a largo plazo. La aterectomía (direccional, rotacional o láser), los balones de corte y la crioterapia tienen pocas ventajas a pesar de su utilidad teórica.14,28 No obstante, la aterectomía puede permitir un aumento de la expansión luminar con balones y endoprótesis en la enfermedad calcificada. La aterectom ía produce émbolos en algunos pacientes, y m uchos espe­ cialistas recomiendan usar dispositivos de protección antiembólica. No se han realizado comparaciones directas aleatorizadas entre técnicas complementarias y angioplastia con balón o colocación de endoprótesis en la arteria femoral, pero los datos disponibles y la extrapolación de la experiencia coronaria indican que su uso habitual no disminuye los riesgos de reestenosis a largo plazo. Los balones farmacoactivos tienen tasas de reestenosis más bajas que la angioplastia con balón19,20,22,23 y pueden lograr un resultado duradero con o sin aterectomía en regiones en las que deben evitarse las endoprótesis, como sobre las articulaciones. Los especialistas en intervencionismo deben aplicar sistemas de vigi­ lancia de los pacientes para detectar enfermedad nueva o recurrente y tratar de manera intensiva los factores de riesgo de ateroesclerosis. La colaboración con especialistas quirúrgicos y en medicina vascular debe m ejorar los resultados, aunque esta suposición n o se h a evaluado de manera formal. E n f e r m e d a d t ib ia l La arteria poplítea se divide en tres arterias tibiales: tibial anterior, que

1356 se continúa con la arteria dorsal del pie; tibial posterior, que forma la

Arteriografias combinadas en las que se ve una oclusión larga de la de la arteria femoral derecha (flecha y línea discontinua en A). B. Se han desplegado tres endoprótesis autoexpansibles de nitinol en la porción distal de la arteria femoral para restablecer el flujo en dicha arteria.

arcada pedia con la arteria tibial anterior; y arteria peronea, que, por lo general, termina justo proximal al tobillo, pero puede ser una colateral importante para el pie. En general, la claudicación es infrecuente incluso con la obstrucción de dos de las tres arterias tibiales. Las intervenciones con catéter tienen unas tasas de reestenosis altas, en parte debido al diámetro pequeño y a la longitud extensa de la lesión, y pocas veces están justificadas en pacientes con claudicación. Con frecuencia, la corrección de una enfermedad proximal obstructiva soluciona la clau­ dicación incluso si se deja sin tratar la enfermedad tibial extensa. Por el contrario, el tratam iento de la enferm edad tibial grave en pacientes con isquem ia crítica de la extrem idad puede favorecer la cicatrización de la herida, anular el dolor en reposo y prevenir una amputación mayor (fig. 60-17). Pueden ser necesarias varias interven­ ciones con catéter durante un período de varios m eses para lograr la cicatrización de una úlcera si la reestenosis ralentiza la cicatrización. Sin embargo, una vez cicatrizada la úlcera, la reestenosis es m enos preocupante siempre que se aplique un tratamiento y una protección adecuada del pie para evitar la dehiscencia de la piel. El tratamiento de la isquemia crítica de la extremidad con úlcera o gangrena debe incluir un seguimiento riguroso para desbridar el tejido necrótico en zonas ulceradas y facilitar la cicatrización. Los dedos gangrenados pueden dejarse secos normalmente hasta que se momifican y se autoamputan. La gangrena infectada hace necesaria una amputación quirúrgica para evitar la osteomielitis. Por lo general, es necesario un tratamiento en equipo formado por especialistas en heridas, podólogos, cirujanos y especialistas en prótesis. La enfermedad tibial se trata con más frecuencia mediante inflado prolongado del balón, pero las endoprótesis se usan como tratamiento de rescate de la disección con disminución del flujo12 (fig. 60-18; v. también fig. 60-13). Aunque se utilizan endoprótesis farmacoactivas expansibles

F I G U R A 6 0 - 1 7 Revascularización de una arteria tibial anterior completamente ocluida en un paciente con una úlcera persistente en el dedo gordo derecho. A. Oclusión proximal de la arteria tibial anterior (flecha) sin flujo en el pie. B. Guía pasando la arteria tibial anterior en el tobillo. C. Angioplastia con balón de toda la arteria tibial anterior (la imagen muestra un balón en el segmento proximal de la arteria tibial anterior). D. Arteriografía final. P, arteria peronea; TA, arteria tibial anterior.

por balón, son vulnerables a la compresión externa, y los balones farmacoactivos pueden tener un efecto más duradero.21

E n fe rm e d a d d e las a rte ria s cervicales E n f e r m e d a d c a r o t íd e a e x t ra c ra n e a l La enfermedad extracraneal de la arteria carótida primitiva y de la arteria carótida interna puede producir una embolia de arteria a arteria, una de las causas del accidente cerebrovascular isquémico (v. tam bién capítulo 59). En las dos últimas décadas, los avances en las técnicas con catéter han permitido tratar a los pacientes con riesgo alto de accidente cerebrovas­ cular por esta causa con resultados parecidos a los de la endoarterectomía carotídea clásica.7 Los síntomas son el factor más importante relacionado con el ries­ go de accidente cerebrovascular discapacitante y con la indicación de revascularización. La enfermedad sintomática se refiere a los pacientes con un accidente cerebrovascular leve o un accidente isquémico transi­ torio. En la circulación carotídea, los síntomas más frecuentes son disfasia, hemiparesia o hemiparestesia heterolateral, y ceguera monocular transitoria hom olateral (amaurosis fugaz).40 Los síntom as que duran menos de 24 h sin infarto en los estudios de imagen se clasifican como accidente isquémico transitorio. Los accidentes cerebrovasculares leves están definidos por la presencia o ausencia de déficits clínicos residuales con signos de infarto en los estudios de imagen.40 La mayor sensibilidad de las técnicas de imagen nuevas (p. ej., RM de difusión) comparadas con otras técnicas previas puede haber aumentado la probabilidad de detectar infartos pequeños sin déficits clínicos residuales.40 El segundo factor relacionado con el riesgo de accidente cerebrovas­ cular es el grado de estenosis de la arteria carótida interna extracraneal.

En los pacientes con síntomas recientes y una estenosis mayor del 70%, el riesgo de accidente cerebrovascular en los 5 años siguientes es del 30%, con un riesgo del 10% aproximadamente en los primeros 3 meses.7,40 Sin embargo, después de 3 meses, el riesgo de accidente cerebrovascular baja y se aproxima al riesgo en pacientes asintomáticos con un grado de estenosis similar («2-3% anual).41 La endoarterectomía y la colocación de endoprótesis carotídeas tienen un riesgo bajo de accidente cerebrovascular durante la intervención/ operación que limita su efecto beneficioso a pacientes con riesgo bajo de episodios perioperatorios, pero con un riesgo más alto de accidente cerebrovascular a largo plazo sin revascularización (tablas 60-1 y 60-2). Basándose en estudios comparativos entre tratamiento quirúrgico y far­ macológico de los 20 años anteriores, se recomienda la endoarterectomía para los pacientes sintomáticos con más del 50-99% de estenosis en la arteriografía invasiva o una estenosis de más del 70% en los estudios de imagen no invasivos y con un riesgo periintervención de accidente cere­ brovascular o muerte menor del 6% .7,40 En los pacientes asintomáticos, las indicaciones son una estenosis del 80-99% en los que tienen un riesgo periintervención de accidente cerebrovascular o de muerte menor del 3% .7 La colocación de endoprótesis en la arteria carótida con protección antiembólica ha evolucionado hasta convertirse en un tratamiento equiva­ lente a la endoarterectomía carotídea quirúrgica según las comparaciones directas en estudios aleatorizados de pacientes con un riesgo normal o alto de episodios cardiovasculares perioperatorios.42,43 Lograr un riesgo periintervención aceptablemente bajo depende de la formación adecuada de los especialistas.44Varios estudios aleatorizados sin certificación de la formación adecuada en colocación de endoprótesis carotídeas mostraron una tendencia al aumento del número de acontecim ientos adversos periintervención con la colocación de endoprótesis comparada con el tratamiento quirúrgico,45,46 aunque después de varios años dichos estudios no mostraron diferencias en la tasa de accidente cerebrovascular o de muerte.47,48 Las indicaciones posibles para la colocación de endoprótesis carotídeas son las mismas que las señaladas antes para la endoarterecto­ mía. Igual que en la endoarterectomía, varios factores determinan el éxito de la colocación de endoprótesis carotídeas. Además de una formación y una experiencia adecuada del médico, es necesario seleccionar pacientes con riesgo bajo de complicaciones asociadas a esta técnica. La selección del paciente es muy importante en pacientes asintomáticos o en los que han pasado varios meses sin síntomas, en los que el efecto beneficioso absoluto de la endoarterectomía quirúrgica o de la colocación de endo­ prótesis es menor que en los pacientes con síntomas recientes.44 En pacientes asintom áticos, la dism inución del riesgo m ediante revascularización se consigue poco a poco a largo plazo y debe compen­ sar el bajo pero importante riesgo perioperatorio/periintervención. Este efecto beneficioso tarda normalmente varios años en apreciarse y los pacientes asintomáticos deben tener una tasa de supervivencia a 5 años razonable para que la probabilidad de conseguir el efecto beneficioso de la revascularización sea realista. También se seleccionan pacientes con un riesgo bajo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o m uerte periintervención para aumentar el efecto beneficioso a largo plazo. Para la colocación de endoprótesis carotídea se seleccionan pacientes sin tortuosidad excesiva del vaso, calcificación abundante ni déficits cognitivos importantes.44 Los pacientes mayores de 80 años tienen un riesgo más alto de acontecimientos adversos perioperatorios con colocación de endoprótesis o con tratamiento quirúrgico.44 El crite­ rio principal de valoración del estudio CREST reciente en pacientes con un riesgo quirúrgico medio no mostró diferencias en los resultados a largo plazo entre colocación de endoprótesis y tratamiento quirúrgico.42 Los análisis secundarios detectaron un riesgo ligeramente más alto de accidente cerebrovascular periintervención con colocación de endo­ prótesis (sobre todo en mayores de 80 años) y un riesgo ligeramente m ás alto de infarto de miocardio con tratamiento quirúrgico.42 La colocación de endoprótesis carotídea empieza por el acceso a la arteria carótida primitiva con un catéter diagnóstico seguido de un intro­ ductor aplicador. La protección embólica consiste en protección distal con filtros o balones obstructivos desplegados en posición distal a la estenosis carotídea o dispositivos de oclusión proximal desplegados en posición proximal a la estenosis. Los filtros permiten mantener el flujo sanguíneo al encéfalo y, en teoría, provocan menos isquemia si el polígono de Willis es incompleto. Se colocan endoprótesis autoexpansibles con sistemas aplicadores sobre una plataforma de 0,35 mm para soportar la compresión externa (figs. 60-19 y 60-20).

ü

F IG U R A 6 0 -1 8 Colocación de endoprótesis de rescate en un paciente con isquemia crítica de la extremidad y gangrena de los dedos. A. Guía pasando una arteria peronea ocluida. Las arterias tibial anterior y tibial posterior estaban ocluidas. B. Angioplastia con balón de la arteria peronea. C. Disección y retracción del segmento proximal de la arteria peronea. D. Despliegue de la endoprótesis. E. Arteriografía final de la arteria peronea.

T A B L A 6 0 -1 Factores asociados al a um ento del riesgo de com plicaciones con colocación de una e ndop róte sis en la arteria carótida Cayado aórtico tortuoso Trastorno de la coagulación o de las plaquetas Acceso vascular difícil Lesión o calcificación del vaso Trombo visible Edad avanzada (>75-80 años)* *EI riesgo de accidente cerebrovascular es más alto al colocar una endoprótesis en la arteria carótida, y el riesgo de infarto de miocardio es más alto al realizar una endoarterectomía carotídea.

T A B L A 6 0 - 2 Factores asociados al a um ento del riesgo por operación quirúrgica en la arteria carótida Criterios anatómicos Lesión cervical alta o intratorácica Tratamiento quirúrgico o radioterapia cervical previos Oclusión de la arteria carótida heterolateral Endoarterectomía carotídea homolateral previa Parálisis del nervio laríngeo heterolateral Traqueotomía Enfermedades concurrentes Edad > 80 años* Insuficiencia cardíaca congestiva de clase III o IV Angina de pecho de clase III o IV Enfermedad coronaria prindpal izquierda Enfermedad arterial coronaria de dos o tres vasos Necesidad de tratamiento quirúrgico cardíaco abierto Fracción de eyección < 30% Infarto de miocardio reciente Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave *EI riesgo de accidente cerebrovascular es más alto al colocar una endoprótesis en la arteria carótida, y el riesgo de infarto de miocardio es más alto al realizar una 1358 endoarterectomía carotídea.

E n f e r m e d a d v e r t e b ra l y s u b c la v ia Las arterias vertebrales derecha e izquierda nacen normalmente de las arterias subclavias derecha e izquierda, ascienden a través de las vértebras cervicales hasta la región posterior del cráneo y se unen para formar la arteria basilar. Una arteria vertebral suele ser más grande (dominante) que la otra, y la obstrucción de una de estas arterias se tolera bien en general. La insuficiencia vertebrobasilar es un diagnóstico clínico con síntomas del tronco encefálico y del cerebelo, como mareo, ataxia, diplopia y síncope.40 La ateroesclerosis suele afectar al segmento proximal de las arterias vertebrales, pero la insuficiencia vertebral puede estar causada por una enfermedad proximal más extensa en el tronco braquiocefálico o en las arterias subclavias. Los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar tienen un riesgo de accidente cerebrovascular en 5 años del 30% aproxi­ madamente sin ningún tratamiento. El tratamiento farmacológico de la enfermedad de la arteria vertebral comprende fármacos antiagregantes e inhibidores de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). La normalización de la presión arterial para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico requiere un ajuste meticuloso para evitar la hipotensión arterial y la hipoperfusión, que pueden desencadenar los síntomas. El tratamiento quirúrgico mediante sección y reimplantación en la arteria subclavia adyacente se asocia a una morbilidad alta, como síndrome de H omer (2%), linfocele (10-15%), quilotórax ( 7 mmol/l (126 mg/dl)

(/) (0 < C 50 -i

glucosa plasmática a las 2 h >11,1 mmol/l (200 mg/dl) durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 g estandarizada

O £

o o

síntomas de hiperglucemia más glucosa plasmática no estando en ayunas >11,1 mmol/l (200 mg/dl)

o

HbA1c > 6,5%

Modificado de American Diabetes Association: Diagnosis and classification o f diabetes mellitus. Diabetes Care 2010 33(Suppl 1):S62, 2010.

T A B L A 61-2 Ejemplos de mecanismos que intervienen en la enfermedad vascular diabética Endotelio

T Activación de NF-k |S i Producción de óxido nítrico i Biodisponibilidad de prostacidinas T Actividad de la endotelina 1 T Actividad de la angiotensina II T Actividad de la cidooxigenasa de tipo 2 (COX-2) T Actividad del tromboxano A2 T Especies reactivas del oxígeno T Productos de la peroxidación de los lípidos i Relajación dependiente del endotelio T Expresión del RAGE

Células del músculo liso vascular y matriz vascular

T Proliferación y migración en la íntima T Degradación de la matriz aumentada Componentes de la matriz alterados

Inflamación

f t t t

IL-10, IL-6, CD36, MCP-1 ICAM, VCAM y selectinas Actividad de la proteína cinasa C AGE e interacciones AGE/RAGE

AGE, productos finales de la glucación avanzada; ICAM, moléculas de adherencia intracelulares; IL, interleucina; MCP, proteína quimioatrayente de monocitos; NF, factor nuclear; RAGE, receptor de los productos finales de la glucación avanzada; VCAM, moléculas de adherencia celular vascular. Modificado de Orasanu G, PlutzkyJ: The pathologic continuum o f diabetic vascular disease. J Am Coll Cardiol 53:S35, 2009.

Ef

Mujeres

40 -

O § O- o 30 O

20 -

< cn < £ o 5 ^ 2 < O


o O 5 0 0 mg/dl), para mitigar las complicaciones de la hiperviscosidad.

Derivados del ácido fíbrico (fibratos)

Los fibratos son agonistas del receptor activado por proliferadores de peroxisomas a regulador (PPAR-a) de la transcripción nuclear que dis­ minuyen los triglicéridos y producen un aumento modesto del colesterol HDL. Aunque afectan favorablemente a dos de las anomalías fundamen­ tales de la dislipidemia diabética, todavía no se conocen los efectos netos de esta clase de fármacos sobre las ECV. Los estudios aleatorizados del gemfibrocilo frente a un placebo han demostrado su eficacia entre sujetos con diabetes, pero estos estudios se realizaron antes de que el uso de estatinas se hiciera prevalente en las poblaciones estudiadas, y el uso de gemfibrocilo con estatinas es limitado debido al aumento del riesgo de miopatía. Posteriormente, en el estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) se evaluó el efecto del fenofibrato sobre las ECV frente a un placebo en una población de 9.795 pacientes con diabetes de tipo 2 , y no se pudo demostrar una disminución estadís­ ticam ente significativa del criterio de valoración principal de muerte coronaria o IM no mortal, a pesar de que se acumularon 544 episodios de resultados primarios para la evaluación (5,2% frente a 5,9% ; HR, 0,89; IC al 95%, 0,75-l,05).28 La disminución prevalente del uso de estatinas en el grupo placebo pudo haber contribuido a los resultados negativos; pero en esta época, en la que las estatinas están indicadas para todos los pacientes elegibles para el estudio FIELD, la generalización de los resultados del estudio es limitada y estos datos ponen en duda la utilidad del tratamiento complementario con fenofibrato para reducir el riesgo de ECV. El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-Lipid) se terminó hace menos tiempo. Incluyó a 5.518 pacientes con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado, y comparó el fenofibrato con un placebo, añadidos ambos a un tratamiento de base con simvastatina; tam­ poco se demostró una mejoría significativa de los resultados cardiovas­ culares adversos principales, a pesar de que se acumularon 601 episodios del criterio de valoración principal de muerte cardiovascular (CV), IM y accidente cerebrovascular.29 Los fibratos siguen siendo una opción para los pacientes con intole­ rancia a las estatinas, para la hipertrigliceridemia aislada en pacientes diabéticos con riesgo de ECV, por otra parte bajo, y como tratamiento complementario para la monoterapia con estatinas a las dosis máximas toleradas cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos (asumien­ do cierto increm ento del riesgo de m iopatía). Nunca hay que añadir gemfibrocilo al tratamiento con estatinas por un riesgo inaceptable de complicaciones musculares. Aunque los estudios individuales no han logrado demostrar concluyentemente un beneficio de los fibratos sobre el riesgo de ECV, un metaanálisis de los datos publicados indica mejoras discretas, pero significativas, en los resultados cardiovasculares com­ puestos y componentes, con o sin estatinas .30 Además, los subanálisis de los estudios publicados apuntan a que los pacientes diabéticos que tienen cifras basales altas de triglicéridos junto con colesterol HDL bajo podrían beneficiarse de un aumento en la reducción del riesgo de ECV con los fibratos añadidos al tratamiento de fondo, hipótesis pendiente de confirmación en un estudio aleatorizado específico.

Niacina

La niacina es un potente modulador del m etabolism o de los lípidos (aunque todavía no se conoce bien su mecanismo de acción), de todos los

fármacos disponibles actualmente es el que tiene el efecto mayor sobre el aumento del colesterol HDL, y también disminuye los triglicéridos. Sin embargo, todavía no se han determinado los efectos netos sobre las ECV y la seguridad de la niacina, especialmente cuando se realiza un tratamiento de base con estatina. Como ocurre con los fibratos, los datos acumulados sobre los efectos netos de la niacina sobre las ECV siguen siendo limitados principalmente debido a que los estudios han sido relativamente pequeños y con proporciones de abandono importantes; en un metaanálisis reciente se estimó una reducción del riesgo relativo del 27% asociada a la niacina cuando no se realizaba un tratamiento de fondo con estatina. Dos estudios a gran escala aleatorizados han evaluado recientemente el incremento en la eficacia para las ECV y seguridad de la niacina añadida a las estatinas comparando formulaciones de niacina con placebo, aña­ didos ambos a un tratamiento de fondo con simvastatina. En el estudio Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/ High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH), patrocinado por los National Institutes of Health (NIH), 3.414 pacientes con enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas establecidas fueron asignados aleatoriam ente a recibir un tratamiento enmascarado con niacina de liberación prolongada, 1.500-2.000 mg/día, o un placebo de igual apariencia, con un resultado primario del estudio de primer episodio en el compuesto de muerte por CI, IM no mortal, accidente cerebrovas­ cular (ACV) isquémico, ingreso por SCA, o revascularización cerebral o coronaria debida a síntomas.31 Todos los pacientes recibieron 40-80 mg/día de simvastatina, más ezetimiba 1 0 mg/día en caso necesario, para mante­ ner la concentración de LDL-colesterol en 40-80 mg/dl. Este estudio fue terminado antes de tiempo tras un seguimiento medio de 3 años debido al nulo efecto de la intervención sobre el resultado primario (niacina com­ parado con placebo, 16,4% frente a 16,2%, respectivamente; P = 0,79), con el trasfondo de un exceso de ACV isquémicos, no significativo, en el brazo de niacina respecto al de placebo (29 frente a 18 pacientes; P = 0,11). Las observaciones en el subgrupo de 1.158 pacientes con diabetes establecida resultaron similares a los resultados globales del estudio, sin apreciarse interacción estadística. El estudio Heart Protection Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence ofVascular Events (HPS2-THRIVE) incluyó a 25.673 pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica establecida y los asignó alea­ toriam ente a recibir un tratamiento enmascarado con un comprimido consistente en niacina de liberación prolongada (LP)/laropiprant, o pla­ cebo, ambos añadidos a simvastatina con o sin ezitimiba.32 El criterio de valoración primario del estudio era el tiempo hasta el primer episodio de un compuesto de muerte coronaria, IM no mortal, ACV o revasculariza­ ción coronaria; no se observaron diferencias significativas entre los grupos aleatorizados a recibir niacina LP/laropiprant o placebo (14,5% frente a 15%; P = 0,29), aunque para la revascularización coronaria, componente del criterio de valoración, sí hubo una reducción estadísticamente signifi­ cativa del 11% con niacina LP/laropiprant respecto al placebo (4,6% frente a 5,2%; P = 0,04). La eficacia comparada en el subgrupo de pacientes con diabetes en el momento de inclusión en el estudio (n = 8.299 [32%]) se ajustó a los resultados globales, con un valor de la P de interacción de 0,98. Resulta muy preocupante que el riesgo de acontecimientos adversos aumentara significativamente con niacina LP/laropiprant, incluido un incremento del 3,7% , estadísticamente significativo, en el riesgo abso­ luto de episodios de hiperglucemia e hipoglucemia en los pacientes con diabetes, y del 1,8% en el riesgo absoluto (27% en el relativo) de diabetes incidente con niacina/laropiprant (9,1% frente a 7,3%) (HR, 1,27 [IC al 59% , 1,14-1,41]). Al igual que los fibratos, la niacina sigue siendo una opción en pacientes con intolerancia a las estatinas, para la hipertrigliceridemia aislada en pacientes diabéticos con un riesgo de ECV bajo por lo demás, y como tratamiento añadido a la m onoterapia con estatinas en dosis máximas toleradas, aunque los resultados de los estudios AIM -H IG H y H PS2THRTVE cuestionan esta última indicación. Los datos actuales no res­ paldan el uso de niacina como añadido a las estatinas en pacientes que alcanzan el objetivo de concentración de LDL-colesterol.

T ratam iento de la h ip erte nsió n

La hipertensión (v. capítulo 44) afecta aproximadamente al 70% de los pacientes diabéticos (el doble de la proporción que se observa en los suje­ tos sin diabetes), y existe una asociación gradual muy pronunciada entre la presión arterial y los resultados cardiovasculares adversos33 (fig. 61-6). En este contexto, numerosas clases de fármacos antihipertensivos dis­

minuyen el riesgo de ECV diabética , 34 y el tratamiento de la presión arterial tiene mucha importancia en esta población de alto riesgo debido a los potentes beneficios sobre las complicaciones por enfermedades tanto macrovasculares como microvasculares. Además, los objetivos de la presión arterial para los pacientes diabéticos son más intensivos que para la población general, con un objetivo < 130/80 mmHg para pacientes JD con diabetes que toleren ese tratamiento tan intensivo sin carga clínica ® indebida, y 2/3 presión arterial sistémica o resistencia arteriolar pulmonar >2/3 resistencia arteriolar sistémica) debe existir un cortocircuito izquierdaderecha neto de 1,5:1 como mínimo, signos de reactividad arterial pul­ monar al administrar un vasodilatador pulmonar (p. ej., oxígeno, óxido nítrico y/o prostaglandinas).

Posibilidades terapéuticas y resultados CORTOCIRCUITO INTERAURICULAR A IS LA D O (C O M U N IC A C IÓ N IN TE R A U R IC U LA R DE TIP O O S T IU M P R IM U M ). Normalmente, se

cierra la CIA ostium primum con un parche pericárdico y se sutura (con o sin practicar una anuloplastia) la válvula AV izquierda «dividida». Si no es posible reparar la válvula AV izquierda, puede que haya que sus­ tituirla. A corto plazo, los resultados de la reparación de una comunicación auriculoventricular parcial son similares a los obtenidos tras el cierre de una CIA ostium secundum, aunque pueden aparecer o progresar algunas secuelas como insuficiencia de la válvula AV izquierda («mitral»), estenosis subaórtica y bloqueo AV. CO M U N IC A C IÓ N AURICULOVENTRICULAR COMPLETA. El «abor­ daje escalonado» (bandeo de la arteria pulmonar seguido de reparación intracardíaca) h a sido sustituido por la reparación intracardíaca primaria en la etapa de lactante. Los objetivos de la reparación intracardíaca son tabicación ventricular y auricular con una reconstrucción adecuada de la válvula AV izquierda y derecha. Exis­ ten técnicas de parche simple, doble y sin parche para cerrar las CIA y CIV, con resul­ tados similares. En ocasiones, es necesaria la sustitución de la válvula AV izquierda, cuando no es posible repararla. Los resul­ tados a medio plazo de la reparación de las comunicaciones auriculoventriculares completas son buenos en los pacientes con síndrome de Down, así como en aquellos sin este síndrome, con problemas similares a los planteados por las comunicaciones auriculoventriculares parciales.

del 74 % . 41 Las complicaciones a largo plazo son dehiscencia del parche o defectos septales residuales (1 %), desarrollo de bloqueo cardíaco com­ pleto (3%), fibrilación o aleteo auricular tardíos, disfunción significativa de la válvula AV izquierda (10%) y estenosis subaórtica (5-10% ). En al menos el 1 0 - 2 0 % de los pacientes se produce insuficiencia de la válvula AV izquierda, que exige su reparación o sustitución .42,43 En el 5-10% de los pacientes se desarrolla o se agrava una estenosis subaórtica tras la reparación, especialmente en los pacientes con CIA por el orificio prima­ rio, sobre todo cuando se ha sustituido la válvula AV izquierda («mitral»). Hay que prestar especial atención a aquellos pacientes que manifiestan hipertensión pulmonar antes de la cirugía. La profilaxis antibiótica es necesaria solo en los primeros 6 meses después de la operación, salvo que haya una fuga residual por el parche o en una válvula protésica.

C om un icacio ne s interventriculares aislad as

M o rfo lo g ía . Podemos d ivid ir el ta b iq ue ve ntricula r en tres co m p o ­ nentes fundam entales (entrada, zona trabecular y salida), que colindan todos con un pequeño tabique membranoso situado justo por debajo de la válvula aórtica. Las CIV se clasifican en tres grandes categorías atendiendo a su localización y sus bordes (figs. 62-19 y 62-20). Las CIV musculares están rodeadas tota lm e n te por m iocardio y pueden localizarse en la zona trabecular, la entra d a o la salida. Las CIV m em branosas suelen ten e r extensiones a la entrada, la salida o la zona trabecular y están bordeadas en p arte p o r una zona fibrosa de co n tin u id a d e ntre las valvas de una válvula AV y una válvula arterial. Las CIV subarteriales de com prom iso d o b le son más frecue n te s en pacientes asiáticos y sudam ericanos, se localizan en el tabique de la salida y están bordeadas por la zona fibrosa de continuidad entre las válvulas aórtica y pulm onar (vídeos 62-42 a 62-44). En este apartado describiremos las CIV aisladas, que no se acompañan de anomalías cardíacas im portantes. F is io p a to lo g ía . Una CIV re strictiva es un d e fe cto que genera un gradiente de presión significativo entre los ventrículos izquierdo y dere­ cho (cociente entre las presiones sistólicas pulm on a r y aórtica < 0,3) y provoca un co rto circu ito reducido (< 1,4:1). Una CIV m oderadam ente restrictiva genera un co rto c irc u ito m oderado (Qp/Qs = 1,4-2,2:1) y un cociente entre las presiones sistólicas pulm onar y aórtica in ferior a 0 ,6 6 . Una CIV extensa o no restrictiva produce un cortocircuito im portante (Qp/ Qs > 2,2) y un cociente entre las presiones sistólicas pulm onar y aórtica superior a 0,66. En una CIV de Eisenmenger existe un cociente entre las presiones sistólicas de 1 y un Qp/Qs inferior a 1:1, es decir, un cortocircuito derecha-izquierda neto.

Aspectos reproductivos

Las pacientes que se han sometido a una reparación completa sin lesiones residuales significativas toleran bien la gestación. Las mujeres de las clases I y II de la NYHA con CIA aislada por el orificio primario no ope­ radas suelen tolerar muy bien la gestación. El embarazo está contraindicado en el sín­ drome de Eisenmenger, debido a la elevada mortalidad materna (=50%) y fetal (=60%).

Seguim iento

Todos los pacientes sometidos a repara­ ciones requieren seguim iento periódico por un cardiólogo experto, porque la pro­ 1412 porción sin recirugía a los 5 años solo es

FIGURA 62-19 Montaje con los diferentes tipos de comunicaciones intraventriculares. El diagrama central indica la localización de los diferentes tipos de defectos, desde el punto de vista del ventrículo derecho. En las dos imágenes de la izquierda se muestra un defecto ventricular perimembranoso visualizado en las proyecciones de cinco cavidades y del eje corto. Se puede apreciar que el defecto está tapado superiormente por la aorta y se encuentra cerca de la válvula tricúspide. El ecocardiograma inferior central corresponde a un defecto apical muscular. La imagen superior derecha es una proyección oblicua anterior derecha de una comunicación intraventricular de doble compromiso. La imagen inferior derecha es una proyección del eje corto en la que se puede ver una comunicación intraventricular de la salida con prolapso de la cúspide coronaria derecha. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

Ao

FIGURA 62-20 Actualmente, Anderson et al. describen los cuatro componentes del

tabique ventricular (mostrados aquí desde el ventrículo izquierdo) como componentes de la entrada y la salida del ventrículo derecho, ya que estas zonas no se corresponden con estructuras septales, tal como se pensaba en un primer momento. Ao, aorta; TP, tronco pulmonar. (Modificado de Anderson RH, Becker AE, Lucchese E, et al: Morphology o f Congenital Heart Disease. Baltimore, University Park Press, 1983.)

Evolución natural

Una CIV restrictiva no provoca un deterioro hemodinámico significativo y puede cerrarse espontáneamente durante la niñez y a veces en la vida adulta. Un defecto perimembranoso en una posición inmediatamente subaórtica o cualquier CIV de doble compromiso pueden acompañarse de insuficiencia aórtica progresiva. Es bien conocida la posibilidad de que se desarrolle tardíamente una estenosis subaórtica y subpulmonar (v. apartado sobre el ventrículo derecho de doble cavidad) y se forme un cortocircuito del ventrículo izquierdo a la aurícula derecha, por lo que es necesario des­ cartar estas posibilidades durante las revisiones de seguimiento. Una CIV m oderadamente restrictiva produce una sobrecarga hemodinámica en el ventrículo izquierdo, lo que da lugar a dilatación y disfunción de la aurícula y el ventrículo izquierdos, así como a un aumento variable de la resis­ tencia vascular pulmonar. Una CIV extensa o no restrictiva, en ausencia de obstrucción al flujo sanguíneo pulmonar, provoca una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo en las fases iniciales de la vida, con un aumento progresivo de la presión arterial pulmonar y una disminución del cortocircuito izquierda-derecha. A su vez, esto provoca un aumento de la resistencia vascular pulmonar y un síndrome de Eisenmenger.

Manifestaciones clínicas

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Del mismo modo que en las Q A y comunicaciones auriculoventriculares, en la mayoría de los pacientes con defectos importantes el cierre se realiza en la infancia. Las CIV grandes producen habitualmente síntomas al inicio de la lactancia, y la norma es su cierre a los 3-6 meses de edad. Resulta controvertido el cierre «profiláctico» de CIV en niños con un sustrato susceptible de desarrollar incompetencia aórtica, y la mayoría de las unidades esperan a que aparezca una incompetencia aórtica leve para aconsejar la cirugía (que, por lo general, revierte o estabiliza su progresión). La mayoría de los pacientes adultos con una CIA pequeña restrictiva no presentan síntomas. Durante la exploración física se detecta un soplo pansistólico áspero o de frecuencia elevada, generalmente de grado 3 a 4/6, que se percibe con intensidad máxima en el borde esternal izquierdo a la altura del tercer o cuarto espacio intercostal. Los pacientes con una CIV moderadamente restrictiva suelen manifestar disnea en la vida adulta, desencadenada a veces por una fibrilación auricular. En la exploración física suele observarse un desplazamiento de la punta cardíaca y un soplo pansistólico parecido, así como un retumbo diastólico apical y un tercer tono cardíaco en la punta, como consecuencia del aumento del flujo a través de la válvula mitral. Los pacientes con CIV de Eisenmenger extensa no restrictiva manifiestan en la edad adulta cianosis central y deformación

de los lechos ungueales en forma de palillos de tambor. Generalmente se observan signos de hipertensión pulmonar: un impulso ventricular derecho, un tono P 2 fuerte y palpable, y un tono S 4 en el lado derecho. A veces se puede percibir un chasquido de eyección pulmonar, un soplo de eyección sistólico suave y rasposo, y un soplo diastólico agudo decreciente de insuficiencia pulmonar (de Graham Steell). El edema periférico suele reflejar insuficiencia cardíaca derecha.

I I iZ f l

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Pruebas de laboratorio w» ECG. El electrocardiogram a refleja la m agnitud del cortocircuito y el 0 grado de hipertensión pulmonar. Las CIV restrictivas pequeñas suelen pro- 3 ducir un trazado normal. Las CIV moderadas producen una onda P ancha y dividida, característica de una sobrecarga auricular izquierda, así como signos de sobrecarga de volumen ventricular izquierda (es decir, ondas Q profundas y R altas con ondas T altas en las derivaciones V 5 y V6) y quizás fibrilación auricular, en última instancia. Tras la reparación de los defectos perimembranosos suele aparecer un bloqueo de rama derecha. R a d io g ra fía to rá cica . La radiografía torácica refleja la m agnitud del cortocircuito y el grado de hipertensión pulm onar. Un cortocircuito m ode­ rado produce signos de d ilatación ve n tricula r izquierda con una cierta plétora pulmonar. E coca rd io grafía. La ecocardiografía transtorácica se puede utilizar para identificar la localización, el tam año y las consecuencias hemodinámicas de la CIV, así como evaluar cualquier otra lesión asociada (insuficiencia aórtica, obstrucción del tra cto de salida del ventrículo derecho u obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo) (vídeos 62-45 a 62-51). C a tete rism o cardíaco. A veces hay que recurrir al cateterismo cardíaco cuando existen dudas acerca de la im portancia hemodinámica de una CIV o cuando hay que evaluar las presiones y resistencias arteriales pulmonares. En algunos centros se utiliza el cateterismo terapéutico para proceder al cierre percutáneo (v. más adelante).

Indicaciones para la intervención

El cierre quirúrgico está justificado cuando existe una CIV significativa (síntomas, tamaño de la aurícula y el ventrículo izquierdos significati­ vamente aumentado, o deterioro de la función del ventrículo izquierdo) sin una hipertensión pulm onar irreversible. En caso de hipertensión pulmonar grave (v. el apartado sobre CIA), el cierre suele ser inviable. También está indicado relativamente el cierre quirúrgico cuando existe una CIV perimembranosa o de la salida con una insuficiencia aórtica moderada o grave y antecedentes de endocarditis recurrente.

Posibilidades terapéuticas y resultados

C IRUG ÍA. Desde hace más de 50 años se realiza el cierre quirúrgico mediante sutura directa o con un parche, con una mortalidad perioperatoria reducida (incluso en pacientes adultos) y unos porcentajes de éxito muy altos. Las fugas a través de los parches son relativamente frecuentes, pero raras veces obligan a repetir la intervención. Puede aparecer una enfermedad del nodulo sinusal tardía. CIERRE CO N D IS P O S ITIV O S O C LU S IVO S . Se han obtenido muy buenos resultados tras el cierre transcateteriano con dispositivos oclusivos de CIV trabeculares (musculares) y perimembranosas. Esta técnica es más apropiada para las G V trabeculares por su anatomía relativamente sencilla y el borde muscular en el que se fija el dispositivo, así como los excelentes resultados con una tasa de mortalidad baja. Los resultados inmediatos y a corto plazo son satisfactorios. El cierre de las CIV perimembranosas plantea más dificultades técnicas por su proximidad a las estructuras val­ vulares y requiere una selección adecuada del paciente. No ha alcanzado una aceptación generalizada y solo debería realizarse en centros con la experiencia adecuada. Los datos de seguimiento a corto plazo muestran un cierre completo en el 96% de los pacientes y desarrollo de insuficiencia aórtica y/o tricuspídea y bloqueo cardíaco completo en menos del 15% de los casos. El uso del dispositivo no está aprobado en EE. UU. Todavía no existen datos de seguimiento a largo plazo de otros países.

Aspectos reproductivos

Las mujeres con CIV pequeñas, moderadas o reparadas toleran bien la gestación. El embarazo está contraindicado en mujeres con el síndrome de Eisenmenger, debido a la elevada mortalidad materna (=50%) y fetal («60%).

Seguim iento

La esperanza de vida tras la corrección quirúrgica es casi normal para los pacientes con una lesión de clase funcional buena o excelente y que tienen una función ventricular izquierda adecuada antes del cierre quirúrgico. 1413

E nfer m ed ades

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Tras la cirugía disminuye el riesgo de insuficiencia aórtica progresiva, así como el riesgo de endocarditis, a m enos que persista una CIV residual. Conviene realizar un seguimiento cardíaco anual de los pacientes con obstrucción de tracto de salida del ventrículo derecho, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o insuficiencia aórtica que no se sometan a reparación quirúrgica; de los pacientes con síndrome de Eisenmenger, y de los adultos con arritmias auriculares o ventriculares significativas. También se recomienda realizar un seguimiento cardíaco de los pacientes que se han sometido a una reparación tardía de defectos moderados o extensos, que a menudo manifiestan un deterioro de la función ventricular izquierda y una presión arterial pulmonar elevada en el momento de la cirugía.

C o n d u c to arte rioso persistente

M orfología. El conducto arterioso deriva del sexto arco aórtico prim itivo y conecta la arteria pulm onar izquierda proximal con la aorta descendente, en un punto inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. Fisiopatología. El co nd ucto es muy persistente en el fe to norm al y transporta sangre sin oxigenar del ventrículo derecho a través de la aorta descendente hasta la placenta, donde la sangre se oxigena. Poco des­ pués de un parto a té rm in o se produce el cierre fun cio na l del conducto p or vasoconstricción, aunque se necesitan varias semanas para que se co m p lete su cierre anatóm ico p o r proliferació n de la íntim a y fibrosis. A lg u n o s n eo na tos «de pe n de n » fisio ló g ic a m e n te del co n d u cto . Esto significa que su circulación depende del conducto para el flu jo sanguíneo p ulm on a r, co m o sucede en la co arta ció n a órtica grave, el síndrom e h ipoplásico del corazón izquierdo y, a veces, la TG A-d. Si el co nd ucto se cierra espontáneam ente, estos neonatos suelen su frir un dete rio ro clínico y la muerte. A menudo, el CAP aislado (el tema de esta sección) se clasifica en fun d ón del grado de cortocircuito izquierda-derecha, que depende tanto del tamaño y la longitud del conducto como de la diferencia entre las resistencias vas­ culares sistémica y pulm onar: • Silencioso: CAP de poca magnitud, detectado únicamente por medios no clínicos (habitualmente la ecografía). • Reducido: es frecuente un soplo continuo; Qp/Qs < 1,5.

• Moderado: es frecuente un soplo continuo; Qp/Qs = 1,5-2,2.

• Extenso: Qp/Qs > 2,2. • De Eisenmenger: ausencia de soplo continuo; hipertensión pulm onar sustancial, hipoxemia diferencial y cianosis diferencial (dedos de las manos rosas, dedos de los pies azules).

M a n ife s ta c io n e s clínicas

Los conductos pequeños y audibles no suelen causar síntomas, pero en ocasiones pueden ser una m anifestación de las infecciones endovasculares. Durante la exploración física se puede detectar un soplo continuo de grado 1 o 2 que alcanza su máxima intensidad al final de la sístole y se escucha mejor en el primer o segundo espacio intercostal izquierdo. Los pacientes con un conducto de tamaño moderado pueden manifestar disnea o palpitaciones por arritmias auriculares. Un soplo continuo o «mecánico» más fuerte en el primer o segundo espacio intercostal izquierdo suele acompañarse de un pulso sistémico de presión amplia por un desvío aórtico diastólico hacia el tronco pulmonar y signos de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, como un desplazamiento de la punta ventricular izquierdo y a veces un tono S3 en el lado izquierdo (que solo resulta significativo en los adultos). Con una hipertensión pulmonar moderada, el componente diastólico del soplo desaparece y solo queda un soplo sistólico. Los adultos con un CAP extenso y sin corregir acaban desarrollando un breve soplo sistólico de eyección, hipoxemia (más acu­ sada en los pies que en las manos: cianosis diferencial) y fisiología de Eisenmenger.

1414

Pruebas de laboratorio ECG. El ECG refleja la magnitud y el grado de cortocircuito a través del conducto. Un conducto p eq ueño produce un ECG norm al. Un conduc­ to moderado puede provocar una sobrecarga de volum en del ventrículo izquierdo, con ondas P altas y divididas y ondas Q profundas, ondas R altas y ondas T picudas en V 5 y V6. Un conducto am plio produce signos de hiper­ trofia ventricular derecha. R adiografía torácica. Un co nd ucto p eq ueño da lugar a una radio­ grafía torácica norm al. Un co nd ucto de tam año m oderado provoca una cardiom egalia moderada con dilatación del corazón izquierdo, un nudo aórtico prom inente y aum ento de la perfusión pulm onar. En los adultos de edad avanzada se puede observar una calcificación anular del conducto en la zona de te jid o blando del cayado aórtico o el tro nco pulm onar. Un CAP a m plio produce un aspecto de Eisenmenger con un nudo a órtico prom inente.

E c o c a rd io g ra fía . Se utiliza para evaluar la presencia, el tam año y el grado de cortocircuito, así como sus consecuencias fisiológicas. El CAP se visualiza con d ificulta d en el co ntexto del síndrome de Eisenmenger. Se puede visualizar la comunicación mediante un estudio con burbujas.

Indicaciones para la intervención

Hay consenso respecto a la indicación de cerrar un CAP con relevancia hemodinámica y cortocircuito de izquierda a derecha significativo a cual­ quier edad. Sin embargo, se continúa debatiendo sobre la idoneidad de cerrar un CAP inaudible o pequeño exclusivamente con el fin de reducir el riesgo de endoarteritis .44 En presencia de hipertensión pulmonar grave (v. la sección previa sobre CIA), el cierre casi nunca está indicado. Las contraindicaciones al cierre del conducto son hipertensión pulmonar irreversible y endoarteritis activa.

Posibilidades terapéuticas y resultados

TRATAMIENTO TRANSCATETERIANO (fig. e62-1). En los 20 últimos años se ha demostrado la eficacia y la seguridad del cierre transcateteriano con dispositivos oclusivos en pacientes con conductos de m enos de 8 mm, habiéndose conseguido el cierre completo del conducto en más del 85% de los pacientes 1 año después de la colocación del dispositivo, con un índice de mortalidad inferior al 1 % . 45 En los centros con los medios y la experiencia adecuados, el cierre transcateteriano con dispositivos oclusivos debe constituir el método de elección para el cierre de estos conductos .46 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Desde hace más de 50 años se viene realizando el cierre quirúrgico, mediante ligadura y/o división del conduc­ to, con unos resultados algo superiores a los del cierre con dispositivos oclusivos, pero con una morbilidad y una mortalidad algo mayores. En más del 95% de los pacientes se consigue el cierre clínico (ausencia del cortocircuito audible en la exploración física) de forma inmediata. El cierre quirúrgico representa una intervención de bajo riesgo para los niños. La mortalidad quirúrgica es del 1-3,5% en los adultos, debido a la presencia de hipertensión arterial pulmonar y a la complicada morfología (calcifi­ caciones o aneurismas) que a menudo se observa en estos pacientes. El cierre quirúrgico debe reservarse para aquellos casos en los que el CAP es demasiado amplio y no se puede cerrar con un dispositivo oclusivo, o para aquellos centros que no disponen de medios para el cierre con dispositivos.

Aspectos reproductivos

La gestación es bien tolerada por las mujeres con conductos arteriosos persistentes silenciosos y pequeños o por aquellas que no manifiestan síntomas antes del embarazo. En las mujeres con un CAP con repercusio­ nes hemodinámica importantes, la gestación puede precipitar o agravar una insuficiencia cardíaca. La gestación está contraindicada en mujeres con síndrome de Eisenmenger, debido a la elevada mortalidad materna (=50%) y fetal («60%).

Seguim iento

Los pacientes con dispositivos oclusivos o conductos cerrados quirúrgica­ mente deben someterse a revisiones periódicas para descartar una posible recanalización. La ecocardiografía transtorácica permite detectar los cor­ tocircuitos silenciosos residuales. Se recomienda la profilaxis durante los 6 meses posteriores al cierre de un conducto con un dispositivo oclusivo o durante toda la vida si persiste algún defecto residual. Es probable que los pacientes con un CAP silencioso o pequeño no requieran profilaxis contra la endocarditis ni revisiones de seguimiento.

Tronco arte rioso p ersistente M o rfo lo g ía . El tronco arterioso persistente es una anomalía en la que ambos ventrículos desembocan en un único vaso que da origen a las arterias sistémicas, pulm onares y coronarias. Se acompaña siempre de una CIV y, a menudo, de un cayado aórtico en el lado derecho. La válvula del tronco suele ser tricúspide, pero es cuadricúspide en un tercio de los pacientes, aproxim adamente. Se observa insuficiencia y estenosis de la válvula troncal en el 10% y el 15% de los pacientes, respectivamente. Puede existir una única arteria coronaria. El tronco arterioso se clasifica anatómicamente según la form a de origen de los vasos pulm onares que salen del tro nco com ún. En la form a más común (tipo I) existe un tronco pulm onar separado parcialmente, de longitud variable, que da origen a las arterias pulm onares izquierda y derecha. En el tip o II, las arterias pulm onares nacen por separado, pero muy cerca una de otra, de la cara posterior del tronco. En el tip o III, cada una de las arterias pulmonares nace de forma separada de una de las caras laterales del tronco.

Evolución natural

La mayoría de las muertes por insuficiencia cardíaca congestiva se pro­ ducen durante el primer año de vida. Los pacientes no operados que sobreviven más de 1 año suelen manifestar hipertensión pulmonar esta­ blecida. La prevalencia de la insuficiencia valvular troncal aumenta con la edad, provocando insuficiencia cardíaca biventricular y aumentando la susceptibilidad a la endocarditis.

Manifestaciones clínicas

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los lactantes con tronco arterioso suelen manifestar una cianosis leve con signos cardíacos de cortocircuito izquierda-derecha importante. Esto se debe al flujo sanguíneo pulmonar excesivo como consecuencia de la baja resistencia vascular pulmonar. Durante las primeras semanas o meses de vida suelen aparecer síntomas de insuficiencia cardíaca y desarrollo físico inadecuado. Los hallazgos físicos más frecuentes son cardiomegalia, colapso de los pulsos periféricos, un segundo tono cardíaco aislado y fuerte, un soplo sistólico áspero precedido por un chasquido de eyección, un retumbo mesodiastólico grave y pulsos espasmódicos. Un soplo diastólico decreciente indica una insuficiencia asociada de la válvula troncal. El síndrome de DiGeorge puede acompañarse de la persistencia del tronco arterioso. Otras características pueden ser dimorfismo facial, una incidencia elevada de malformaciones extracardíacas (especialmente de las extremidades, los riñones y el intestino), atrofia o ausencia del timo, deficiencia de linfocitos T y predisposición a las infecciones. Los hallazgos físicos varían cuando existe una resistencia vascular elevada al flujo sanguíneo pulmonar: la cianosis es marcada, y puede que se perciba solo un soplo sistólico breve asociado a un chasquido de eyección. Habitualmente, la obstrucción vascular n o restringe el flujo sanguíneo pulmonar antes del primer año de vida. En los adultos con un tronco arterioso no reparado se puede esperar que tengan el síndrome de Eisenmenger y sus hallazgos característicos.

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Pruebas de la b o ra to rio (lesiones n o reparadas) ECG. El electrocardiograma registra signos de hipertrofia biventricular con tensiones al aum entar la resistencia pulmonar. Radiografía torácica. Se observa cardiomegalia con unas marcas arte­ riales pulmonares prominentes y unas zonas hiliares inusualmente altas. En el 50% de los casos, el cayado aórtico se localiza a la derecha. Ecocardiografía (fig . e62-2). En la mayoría de los casos, la ecocardio­ grafía bidimensional ofrece un diagnóstico com pleto. Esta prueba debe dem ostrar el acabalgam iento de la raíz troncal, el origen de las arterias pulmonares, el número de cúspides troncales, el origen de las arterias coro­ narias, el estado funcional de la válvula troncal y las dimensiones de la CIV. Cateterismo cardíaco y angiografía. Generalm ente no es necesario recurrir a esta prueba y, de hecho, conlleva un riesgo de morbim ortalidad. En general, una desaturación arterial significativa sin que exista una estenosis de las ramas arteriales pulm onares indica que la lesión no tiene reparación.

Los principales factores de riesgo de muerte perioperatoria son la insuficiencia grave de la válvula troncal, la interrupción del cayado aórtico, las anomalías de las arterias coronarias y una edad superior a 1 0 0 días en el momento de la intervención. Los pacientes que tienen una sola arteria pulmonar son especialmente propensos al desarrollo precoz de una vasculopatía pulmonar grave.

Aspectos reproductivos

Las pacientes con un tronco arterioso reparado y sin lesiones residuales de importancia hemodinámica deben tolerar bien la gestación. Las pacientes con una obstrucción significativa del conducto y/o una insuficiencia importante de la válvula troncal deben recibir asesoramiento previo a la gestación, y someterse a la corrección de las lesiones antes del embarazo y/o a un seguimiento muy estrecho a lo largo del mismo. La gestación está contraindicada en las pacientes con síndrome de Eisenmenger, ya que la mortalidad materna asciende al 50% entre estas pacientes.

C ardiopatías c o n g é n it a s

Con menos frecuencia puede falta r una rama arterial pulm onar, y existen arterias colaterales aortopulm onares que irrigan el pulm ón, que no recibe una rama pulm onar de la arteria troncal. F isio p a to lo g ía . El flu jo sanguíneo pulm onar depende del tam año de las arterias pulm onares y de la resistencia vascular pulm onar. Durante la lactancia, el flu jo sanguíneo pulm onar suele ser excesivo, ya que la resis­ tencia vascular pulm onar no es muy elevada. Debido a ello, el neonato mani­ fiesta solo una cianosis mínima. La resistencia vascular pulm onar aumenta con el paso del tiem po, aliviando la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, pero a costa de increm entar la cianosis. Cuando la resistencia vascular pulm onar alcanza los valores sistémicos se produce una fisiología de Eisenmenger y un cortocircuito bidireccional. Una insuficiencia valvular significativa produce una sobrecarga de volum en en ambos ventrículos debido al origen biventricular de la arteria troncal.

Seguim iento

Los pacientes operados precozmente (< 1 año de vida) suelen evolucionar bien. No obstante, a menudo conviene sustituir el conducto protésico a los pocos años de la reparación, debido a que se queda pequeño por el crecimiento de los pacientes. En caso de estenosis y/o insuficiencia significativa de la válvula troncal puede ser necesaria la sustitución de la válvula al cabo de algún tiempo. Los pacientes operados tardíamente ( > 1 año de vida) deben someterse a un seguimiento muy estrecho para descartar cualquier signo de progresión de la hipertensión pulmonar. En todos los pacientes es esencial profilaxis contra la endocarditis.

C a rd io p a t ía s c ia n ó tic a s T etralogía de Fallot (incluida la tetralogía con atresia p ulm o nar) M o rfo lo g ía (figs. 62-21 y 62-22). Los cuatro componentes de la tetra­ logía de Fallot son: CIV por la salida ventricular, obstrucción a la salida del ventrículo derecho, aorta cabalgante (> 5 0 % ) e hipertrofia ventricular derecha. La anomalía fundam ental que contribuye al desarrollo de todas estas alteraciones es una desviación anterior y cefálica del tabique de la salida, que no se alinea correctamente con el tabique trabecular. Así, puede producirse tetralogía cuando hay un ventrículo derecho con doble tracto de salida (acabalgamiento aórtico > 50% ), y puede coexistir con un defecto del tabique AV. La obstrucción del tra cto de salida del ventrículo derecho es muy variable. A menudo se observa una válvula pulm onar bicúspide estenótica con hipoplasia supravalvular. El punto de la obstrucción dom i­ nante suelen localizarse a nivel subvalvular. En algunos casos está atrésica la salida ventricular, y entonces se dice que el corazón sufre una tetralogía

1

Indicaciones para la intervención

En todos los casos está indicada la intervención quirúrgica precoz en los 2 primeros meses de vida. En caso de hipertensión pulmonar grave (v. apartado sobre la CIA) se suele renunciar al tratamiento quirúrgico.

Posibilidades terapéuticas y resultados

La intervención consiste en el cierre de la CIV, dejando que la aorta salga del ventrículo izquierdo; la escisión de las arterias pulmonares de su ori­ gen troncal, y la colocación de un conducto protésico con un mecanismo valvular o un homoinjerto aórtico entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares para restablecer la continuidad circulatoria. La insuficiencia de la válvula troncal representa un problema grave que puede obligar a la reparación o la sustitución valvular.

F IG U R A 6 2-21 Representación esquemática de la tetralogía de Fallot. 1, estenosis pulmonar; 2, comunicación intraventricular; 3, aorta cabalgante; 4, hipertrofia ventricular derecha. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Mullins CE, Mayer DC: Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.) 1415

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FIG URA 62-22 Representación esquemática de la reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot. 1, cierre de la comunicación intraventricular con un parche; 2, parche en la salida ventricular derecha/arteria pulmonar principal (parche transanular). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Mullins CE, Mayer DC: Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.) de Fallot con atresia pulm onar (también conocida como atresia pulm onar compleja cuando existen arterias colaterales aortopulm onares importantes). El tra ta m ie n to y el p ronóstico de los pacientes con arterias colaterales aortopulm onares im portantes difieren significativamente del tratam iento y el pronóstico en las form as menos extremas de la tetralogía, y se analizan por separado al final de esta sección. A nom alías asociadas. El cayado aórtico se localiza a la derecha en el 25% de los pacientes, aproxim adamente, y se detectan anomalías en la tra ­ yectoria de las arterias coronarias en el 5% de los casos, aproxim adamente. La anomalía más frecuente es el nacim iento de la arteria descendente ante­ rior a partir de la arteria coronaria derecha; la arteria descendente anterior puede seguir una trayectoria anterior y atravesar el in fundíbulo del ven­ trículo derecho. Además, el origen del bronquio principal izquierdo suele estar rotado en la dirección de las manecillas del reloj, lo que aum enta el riesgo de compresión coronaria durante la inserción posterior de endopró­ tesis en el tracto de salida del ventrículo derecho o de endoprótesis-válvula. El síndrome de la válvula pulm onar ausente es una forma poco frecuente de tetralogía en la que se observa estenosis e insuficiencia del tracto de salida del ventrículo derecho com o consecuencia de una estenosis m uy marcada del anillo valvular pulm on a r con unas valvas m alform adas o ausentes. Las arterias pulm onares están muy dilatadas o son aneurismáticas. Esto puede co m p rim ir las vías respiratorias en el m o m e nto del n acim iento, lo que conlleva un pronóstico desfavorable. F isiop ato lo gía . Si no existen fuentes alternativas para el flu jo sanguíneo pulm onar, el grado de cianosis refleja la gravedad de la obstrucción del tra cto de salida del ventrículo derecho y el grado de resistencia vascular sistémica. Se observa un cortocircuito derecha-izquierda a través de la CIV. Un «ataque» de tetralogía consiste en un descenso agudo de la saturación arterial, que puede poner en peligro la vida del paciente. Su tratam iento va dirigido a aliviar la obstrucción y aum entar la resistencia sistémica. Nor­ malm ente, la cianosis rem ite al aliviar la hipoxia con oxígeno y m orfina, propranolol i.v. y vasoconstricción sistémica (p. ej., poniéndose en cuclillas).

E vo lu ció n n a tu ra l

Durante los primeros años de vida cabe esperar el desarrollo de hipoxemia progresiva. Sin tratamiento paliativo o corrector, los pacientes no suelen sobrevivir hasta la vida adulta. La existencia de otras fuentes de aporte sanguíneo (v. más adelante) modifica la velocidad de progresión de la cianosis y sus complicaciones.

M a n ife s ta c io n e s clínicas

PACIENTES NO OPERADOS. Estos pacientes manifiestan una cianosis variable. A menudo se puede palpar un impulso ventricular derecho y un frémito sistólico a lo largo del borde extemo izquierdo. En la parte inferior del 1416 borde extemo izquierdo y la punta se puede escuchar un soplo sistólico precoz

de eyección, de origen aórtico; el segundo tono cardíaco suele ser sencillo. El soplo sistólico de eyección tiene una intensidad y una duración inversamente proporcionales al grado de obstrucción subvalvular: justo lo contrario de lo que se observa en los pacientes con estenosis pulmonar y tin tabique ven­ tricular intacto. En caso de estenosis extrema de la salida ventricular o de atresia pulmonar, y durante un ataque de hipoxemia paroxística, no se percibe ningún soplo o solo se escucha un soplo débil y muy breve. Un soplo continuo apenas audible en la pared torácica anterior o posterior refleja el flujo a través de vasos colaterales aortopulmonares o a través del conducto arterioso. TRAS LA CIRUG ÍA PALIATIVA. Puede aparecer cianosis progresiva con sus complicaciones como consecuencia de un aumento de la obs­ trucción del tracto de salida del ventrículo derecho, de una estenosis y oclusión gradual de los cortocircuitos aortopulmonares paliativos o del desarrollo de hipertensión pulmonar (se observa a veces tras los corto­ circuitos de Waterston y de Potts). Cada vez es más frecuente observar dilatación aórtica progresiva e insuficiencia aórtica. En todos los casos se observa cianosis central y acropaquia. TRAS LA CIRUG ÍA REPARADORA. Tras la reparación intracardíaca, los síntomas desaparecen en más del 85% de los pacientes, aunque algu­ nas pruebas objetivas pueden demostrar una reducción del rendimiento máximo. En el 10-15% de los pacientes se observan palpitaciones por arritmias ventriculares y auriculares y disnea de esfuerzo por dilatación progresiva del ventrículo derecho secundaria a una insuficiencia pulmonar crónica o a una obstrucción residual grave del tracto de salida del ven­ trículo derecho 20 años después de la reparación inicial. También puede aparecer un aneurisma de la aorta ascendente e insuficiencia aórtica significativa por dilatación de la raíz aórtica. Se puede observar un impulso ventricular derecho paraestemal y un tono P 2 suave y tardío o ausente con un soplo diastólico grave por insuficiencia pulmonar. También se puede escuchar un soplo sistólico de eyección por obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, un soplo diastólico agudo por insuficiencia aórtica y un soplo pansistólico por una fuga a través del parche de la CIV. TETRALO G IA DE FALLOT CON ATRESIA P U LM O N A R Y ARTERIAS COLATERALES AO RTO PULM O NA RES IMPORTANTES. Este subgrupo

representa uno de los mayores desafíos en relación con el tratamiento de las CC. El objetivo de la cirugía de unifocalización consiste en fusionar todas las fuentes del flujo sanguíneo pulmonar y establecer la conti­ nuidad sin obstáculos entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, consiguiendo al mismo tiempo normalizar la presión arterial pulmonar y cerrar el tabique ventricular. Si esto no es posible, hay que combinar el cateterismo y la cirugía. La dilatación con catéter hinchable y la colocación de endoprótesis en las arterias estenosadas y las anastomosis permite «rehabilitar» la irrigación segmentaría y cerrar posteriormente la CIV o, si ya está cerrada, reducir la presión ventricular derecha (vídeo 62-52). Pruebas de la b o ra to rio ECG. Es fre cue n te observar una desviación del eje a la derecha con hipertrofia de la aurícula y el ventrículo derechos. En los adultos con una tetralogía de Fallot reparada suele observarse un bloqueo completo de rama derecha tras la reparación. La anchura del complejo QRS puede reflejar el grado de dilatación ventricular derecha y cuando es extremo (> 1 8 0 ms) o progresa rápidamente puede ser un fa cto r de riesgo de taquicardia ven­ tricular mantenida y muerte súbita. R adiografía torácica. G eneralm ente, en un paciente sin o perar se visualiza un corazón norm alizado con fo rm a de bota (coeur en sabot) con prom inencia del ventrículo derecho y una concavidad en la región infradesarrollada del tra cto de salida del ventrículo derecho y la arteria pulm onar principal. Las marcas vasculares pulm onares suelen ser menos marcadas, y el cayado a órtico puede aparecer en el lado derecho (25% de los casos). A menudo, la aorta ascendente es muy prominente. Tras la reparación, el ventrículo derecho es, con frecuencia, prominente, y el borde cardíaco izquierdo tiende a rectificarse por la dilatación del tracto de salida del ventrículo derecho. Ecocardiografía (fig . 62-23). Normalm ente la ecocardiografía Doppler permite establecer un diagnóstico completo. El estudio debe identificar la CIV mal alineada y no restrictiva, la aorta cabalgante (< 5 0 % de acabal­ gam iento) y la presencia y el grado de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (estenosis infundibular, valvular y/o arterial pulm onar). Normalm ente no se necesitan otras pruebas antes de proceder a la cirugía correctora, excepto cuando existen fuentes adicionales de flu jo sanguíneo pulmonar. En los pacientes con tetralogía de Fallot reparada hay que evaluar la estenosis e insuficiencia pulm onar residual, la CIV residual, el tam año y el funcionam iento de ambos ventrículos, el tam año de la raíz aórtica y el grado de insuficiencia aórtica. Cateterismo cardíaco y angiocardiografía. Aunque la ecocardiografía, la resonancia magnética y la TC rápida permiten determinar la presencia y

dos tercios o más de la presión sistémica o insuficiencia pulmonar grave asociada a disfunción/ dilatación ventricular derecha sustancial (es decir, índice de volumen diastólico ventricular derecho > 150 a 170 ml/m2 o fracción de eyección ventricular derecha < 45% ), 47-49 intolerancia al ejercicio o arritmias prolongadas. La coexistencia de disfunción del ventrículo izquierdo relevante o una duración QRS > 180 ms sirve de apoyo adicional en presencia de otras indicaciones. Con el tiempo, aumentan las arritmias cardíacas im portantes, las más frecuentes aleteo o fibrilación auricular (presentes hasta en el 2 0 % de los pacientes) y taquicardia ventricular m antenida (14% ). 50 La presencia de arritmias refleja, por lo general, el deterioro hem odinám ico del corazón derecho y/o izquierdo , 50 y com o tal deben ser tratadas. En ocasiones, hay que recurrir a la cirugía para corregir una insuficiencia aórtica significativa y sintomática, una dilatación progresiva del ven­ trículo izquierdo o una dilatación de la raíz aórtica de 55 mm o m ás . 51 El rápido crecimiento de un aneurisma del tracto de salida del ventrículo dere­ cho necesita tratamiento quirúrgico.

FIGURA 62-23 Montaje con imágenes de la tetralogía de Fallot. Las dos imágenes de la izquierda son vistas oblicuas anteriores derechas en las que se aprecian la desviación anterior del tabique infundibular (asterisco) y la comunicación intraventricular (CIV). La flecha de la pieza quirúrgica indica las trabeculaciones septoparietales hipertrofiadas. Las imágenes de la derecha corresponden a la aorta cabalgante y a la CIV. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; TI, tabique infundibular; VD, ventrículo derecho; VI, ven­ trículo izquierdo. la trayectoria proximal de los vasos sanguíneos pulmonares, la evaluación perioperatoria de la tetralogía con atresia pulm onar y arterias colaterales aortopulmonares importantes debe incluir el estudio del aporte arterial a ambos pulmones mediante cateterismo selectivo y angiografía, para poder demostrar la trayectoria y la irrigación segmentaria de las arterias colaterales y las arterias pulmonares centrales. Las arterias colaterales aortopulm onares importantes suelen nacer de la aorta descendente, a la altura de la bifurcación traqueal. Resonancia m a g né tica. Tras la reparación de la tetralogía de Fallot, se puede recurrir a la RM para m edir el volum en, el volum en de eyección y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y, sobre todo, el ventrículo derecho; para visualizar la anatomía del tracto de salida del ventrículo dere­ cho (fig. e62-3), las arterias pulmonares, la aorta y las colaterales aortopul­ monares, y para cuantificar la insuficiencia pulmonar, aórtica y tricuspídea.

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N IÑ O S . Actualmente se realiza la reparación a cualquier edad en lactantes sintomáticos, y muchos autores proponen la reparación pro­ gramada en lactantes asintomáticos durante los 6 primeros meses de vida. Con frecuencia esto se realiza a expensas de tener que hacer dilatación del tracto de salida del ventrículo derecho con un parche transanular, lo cual es un factor de riesgo de reintervención posterior. Son contraindicaciones relativas a la operación correctora temprana la hipoplasia marcada de las arterias pulmonares, un tamaño corporal pequeño y la prematuridad, y se puede realizar una paliación eficaz en estos pacientes con dilatación con balón del tracto de salida del ventrículo derecho (con o sin endoprótesis) y de las arterias pulmonares (vídeo 62-53). A D U LTO S N O O P E R A D O S . En estos casos se sigue recomendando la reparación quirúrgica, ya que los resultados son muy satisfactorios y los riesgos quirúrgicos son comparables a los de los pacientes pediátricos, siempre que no exista ninguna comorbilidad grave, TRAS EL TRATAM IENTO PALIATIVO. Raras veces se recurre al trata­ miento paliativo como solución permanente, y la mayoría de estos pacientes deben someterse posteriormente a una reparación quirúrgica. En concreto, los pacientes con cianosis creciente y eritrocitosis (por estenosis gradual del cortocircuito o desarrollo de hipertensión pulmonar), dilatación ventricular izquierda o formación de un aneurisma en el cortocircuito deben someterse a una reparación intracardíaca con desmontaje del cortocircuito, a menos que hayan desarrollado hipertensión pulmonar irreversible, TRAS LA CIR U G ÍA REPARADORA. Las siguientes situaciones pueden justificar una nueva intervención tras la reparación quirúrgica: una CIV residual con un cortocircuito superior a 1,5:1; una estenosis pulmonar residual (del tracto de salida ventricular derecho original o del conducto con mecanismo valvular, en su caso) con una presión ventricular derecha

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C IR U G IA . La cirugía reparadora consiste en el cierre de la CIV con un parche de dacrón y el alivio de la obstrucción del tracto de salida del v e n trícu lo d erech o , m e d ia n te la re sec c ió n del músculo infundibular y la inserción de un parche en el tracto de salida del ventrículo derecho o un parche transa­ nular (un parche a través del anillo valvular pulmonar que interrumpe la integridad de la válvula pulmonar y provoca una insuficiencia pulmonar importante). Cuando una arteria coronaria anómala cruza el tracto de salida del ventrículo derecho e impide la transección de esta última, se coloca un conducto extracardíaco entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, obviando la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. También hay que cerrar un FO P o una CIA de tipo ostium secun­ dum. Durante la misma intervención quirúrgica deben abordarse otras lesiones tratables, como las CIV musculares, los CAP y las colaterales aortopulmonares. En el 10-15% de los pacientes es necesario repetir la intervención tras la cirugía reparadora a lo largo de un período de seguimiento de 20 años. En caso de persistir la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, se puede suprimir la estenosis infundibular residual o colocar un parche transanular o en la salida del ventrículo derecho, con o sin una arterioplastia pulmonar. En ocasiones, puede ser necesario colocar un conducto extracardíaco con mecanismo valvular. Para tratar la insuficiencia pulmo­ nar grave se puede sustituir la válvula pulmonar (con un homoinjerto o un xenoinjerto). En caso de insuficiencia tricuspídea moderada o grave, se puede practicar una anuloplastia concomitante de la válvula tricúspide. A menudo, se practica una crioablación concomitante durante la cirugía en los pacientes con arritmias auriculares o ventriculares preexistentes. TRANSCATETER. La sustitución percutánea de la válvula pulmonar (vídeos 62-54 y 62-55) puede realizarse con los mismos resultados favora­ bles de mortalidad y hemodinámicos a corto plazo e intermedio, y la morbilidad es menor que la asociada a la sustitución quirúrgica de esta válvula, pero solo debe realizarse en centros de CC de adultos con expe­ riencia en la intervención. En el momento actual, estos tratamientos están reservados básicamente a los pacientes con conductos arteriales circunfe­ renciales de ventrículo derecho a arteria pulmonar (es decir, homoinjertos, conductos con válvulas) que midan 2 2 mm o menos, aunque también se han realizado sustituciones transcatéter de la válvula pulmonar en tractos de salida del ventrículo derecho originales .32 Las estenosis importantes de las ramas de la arteria pulmonar pueden tratarse mediante dilatación con balón y, habitualmente, inserción de endoprótesis. DESFIBRILADOR A U T O M Á T IC O IMPLANTABLE. Sigue habiendo controversia sobre la selección de candidatos idóneos para la prevención primaria con desfibriladores automáticos implantables (DAI). Los DAI probablemente tenga su máxima utilidad en «pacientes de riesgo elevado» (p. ej., los que tienen una derivación paliativa previa, QRS >180 ms, taquicar­ dia ventricular indudble y disfundón ventricular izquierda), y probablemente 1417

E nfermedades

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se deban reservar a los que tienen un riesgo anual elevado (>3,5% al año) de muerte súbita cardíaca. Cuando un paciente consulta con taquicardia ven­ tricular y sin una lesión hemodinámica significativa subyacente se debe plantear que la implantación de un DAI es una medida de prevención secundaria.33

Resultados de las intervenciones

Los pacientes que se som eten a una reparación quirúrgica inicial tienen una supervivencia general excelente, siempre que se cierre la CIV y se alivie la obstrucción del tracto de salida del ventrículo dere­ cho. Se ha publicado una supervivencia del 94% a los 25 años. La sustitución de la válvula pulmonar para suprimir la insuficiencia pulmonar crónica o la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho tras una reparación intracardíaca inicial es una intervención bastante segura, con un índice de mortalidad del 2 % . 54,55 La sustitución de la válvula pulmonar, cuando se realiza por una insuficien­ FIGURA 62-24 Plano apical de cuatro cavidades correspondiente a una conexión univentricular de tipo cia pulmonar significativa, m ejora la tolerancia al ventricular izquierdo sin una conexión derecha (atresia tricuspídea). Obsérvese la cuña de tejido sulcular en el suelo esfuerzo y produce remodelado ventricular dere­ de la aurícula derecha. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; TS, tejido sulcular; VI, ventrículo izquierdo. cho favorable .49 No obstante, existe un riesgo de muerte súbita. Puede desarrollarse una taquicardia ventricular en el lugar de la ventriculotomía derecha a nivel de la sutura del parche para cerrar la CIV o en el tracto de salida del ventrículo dere­ cho. Los pacientes más expuestos a una muerte súbita son aquellos con dilatación ventricular derecha y unos complejos QRS de 180 ms o más en su ECG. Otro factor de riesgo de muerte súbita es la disfundón ventricular izquierda moderada o grave.50,53,56 La incidencia observada de muerte súbita es del 5% , aproximadamente, lo que representa casi un tercio de las muertes tardías en los 2 0 primeros años de seguimiento.

Aspectos reproductivos

Las pacientes con tetralogía de Fallot reparada pueden quedarse emba­ razadas con relativa seguridad y una tasa de acontecimientos cardio­ vasculares adversos del 8-17% ;35'36 los acontecimientos adversos son, fundamentalmente, arritmias y empeoramiento de la clase de la NYHA por insuficiencia cardíaca derecha .37 El estado de los hijos se relaciona con la situación cardiovascular materna antes de la gestación, así como los episodios cardiovasculares sufridos durante la misma. Las mujeres gestantes con tetralogía de Fallot reparada deben seguirse muy de cerca durante toda la gestación.

Seguim iento

Todos los pacientes deben acudir a un cardiólogo experimentado para someterse a revisiones cada 1 - 2 años.

1418

Lesiones en las q u e se necesita la técn ica de Fonta n. En las cuatro secciones siguientes describiremos aquellas lesiones para cuyo tratam iento se suele recurrir a la técnica de Fontan: la atresia tricuspídea, el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, el ventrículo de doble entrada y el isomerismo. La técnica de Fontan se ha convertido en un nom bre genérico que se utiliza para describir una técnica quirúrgica paliativa que permite reorientar el retorno venoso sistémico directamente hacia las arterias pulm onares sin pasar por un ventrículo subpulmonar. Se lleva a cabo en pacientes que tienen un «único ventrículo funcional» o cuando no se puede realizar una reparación intracardíaca biventricular, a pesar incluso de disponer de dos ventrículos del tam año adecuado. Aunque resulta claramente im perfecto, el circuito de Fontan restablece una circulación pulm onar sistémica en serie, suprim iendo la sobrecarga crónica de volum en del ventrículo sistémico que soportaba hasta ese m om ento un circuito paralelo form a do por las circulaciones pulm onar y sistémica. La primera iteración de la técnica de Fontan fue una sim ple conexión «auriculopulm onar» mediante la que se anastomosaba la aurícula derecha o su apéndice a las arterias pulmonares. Debido a problemas a largo plazo como la dilatación auricular, las arritmias y la trombosis, esta técnica fue abandonada en favor de otras variantes con resultados hemodinámicos muy superiores. A comienzos de los años noventa se empezó a utilizar la anastomosis cavopulmonar total o Fontan con tú n e l lateral, que consistía en la com binación de una anastomosis cavopulmonar superior term inolateral directa (operación bidireccional de Glenn) y un desvío o conexión in tra au ricu la r m ediante un tu b o desde la vena cava in fe rio r a la parte in fe rio r de las arterias pulm onares con­ fluentes. Más recientemente, se ha comunicado la vena cava inferior con las arterias pulm onares a través de un conducto extracardíaco, con lo que la aurícula queda totalm ente al margen del circuito. Todavía está por ver

FIGURA 62-25 A. Atresia tricuspídea con una relación normal entre las grandes arterias, una pequeña comunicación intraventricular, una cavidad ventricular derecha muy pequeña y una salida muy estrecha. B. Un ejemplo de atresia tricuspídea y transposición completa de las grandes arterias en el que la cavidad ventricular izquierda constituye esencialmente un ventrículo común y la aorta nace de un componente infundibular (VD) del ventrículo común. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; API, arteria pulmonar izquierda; TP, tronco pulmonar; VC, vena cava; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VPI, vena pulmonar izquierda. (Modificado de Edwards JE, Burchell HB: Congenital tricuspid atresia: Classification. Med Clin North Am 33:1177, 1949.) si estas modificaciones tendrán el efecto deseado de reducir la morbilidad tardía; todos los pacientes tendrán que someterse a revisiones regulares muy minuciosas en centros especializados.

A tresia tricusp íd ea (ausencia de co ne xió n au riculoven tricular derecha) M o rfo lo g ía . La m ejor descripción de la atresia tricuspídea clásica es la ausencia de la conexión AV derecha (fig s. 62-24 y 62-25A, B; v. también vídeos 62-22 y 62-23). Por consiguiente, debe existir una CIA. Normalm en­ te se observa una hipoplasia del ventrículo derecho m orfológico, que se comunica con el ventrículo dom inante a través de una CIV. Los pacientes pueden subdividirse en dos grupos: aquellos con conexiones ventriculoarte­ riales concordantes y una relación normal de las grandes arterias (70-80% de los casos) y aquellos con conexiones discordantes, en los que la aorta nace del pequeño ventrículo derecho y recibe la sangre a través de la CIV. En este segundo grupo pueden observarse algunas lesiones asociadas, como estenosis subaórtica y anomalías del cayado aórtico. Fisiop ato lo gía . El cuadro clínico y el tratam iento dependen fundam en­ talmente de las características de las conexiones ventriculoarteriales. Todos los pacientes tienen una «mezcla» de sangre auricular, y su grado de cianosis depende de la cantidad de flujo sanguíneo pulmonar. Los pacientes con cone­ xiones ventriculoarteriales concordantes suelen ser más cianóticos (dependien­ do del tamaño de la CIV), mientras que aquellos que tienen conexiones discor­ dantes presentan un color más sonrosado y tienden a desarrollar insuficiencia cardíaca (debido a que la circulación pulmonar, libre de obstrucciones, nace

C ardiopatías c o n g é n it a s

directamente del ventrículo izquierdo). Algunos manifiestan una reducción crítica del flu jo sanguíneo sistémico debido a una obstrucción en la CIV y/o a anomalías asociadas del cayado aórtico, y presentan un cuadro clínico muy parecido al del síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Pruebas de la b o ra to rio ECG. A m enudo se registra una desviación del eje a la izquierda, dila­ tación de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Si el flu jo pulm onar es elevado, se puede registrar una dilatación de la aurícula izquierda. Radiografía torácica. Suele observarse situs solitus, levocardia y cayado aórtico en el lado izquierdo. El tam año del corazón y las marcas vasculares pulmonares varían dependiendo de la cantidad de flujo sanguíneo pulmonar. No se visualiza el tro nco pulm on a r principal. En el 25% de los casos el cayado aórtico está a la derecha. Ecocardiografía. Permite establecer el diagnóstico segmentario com ­ pleto. Hay que evaluar cuidadosamente las dimensiones de la CIA, la CIV y el cayado aórtico. Cateterismo cardíaco. Raras veces hay que recurrir a esta prueba para el diagnóstico inicial o el tra ta m ien to. Puede estar indicada para evaluar el grado de estenosis subaórtica (m ediante el estudio de la variación del gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta tras la adminis­ tración de dobutam ina), siendo imprescindible medir la presión y la resis­ tencia arterial pulm onar antes de las conexiones venopulmonares.

P osib ilid a de s te ra p é u tica s

En los lactantes con conexiones ventriculoarteriales concordantes y cia­ nosis intensa se practica una derivación sistémico-pulmonar durante las 6 - 8 primeras semanas de vida, y en niños mayores se puede considerar la posibilidad de realizar una intervención bidireccional primaria de Glenn. En los lactantes con conexiones arteriales discordantes, el tratamiento paliativo precoz puede ir desde un bandeo de la arteria pulmonar para reducir el flujo sanguíneo pulmonar (cuando no existe estrechamiento subaórtico) hasta una intervención completa de Norwood en fase 1 en aquellos pacientes con estenosis grave e hipoplasia de la aorta ascendente y el cayado aórtico. El tratamiento paliativo precoz permite preparar al paciente para una intervención de Fontan, que únicamente debe realizarse cuando exista una función ventricular adecuada, un flujo sanguíneo sistémico sin obs­ trucciones y una insuficiencia mínima de la válvula AV. Los candidatos para esta corrección deben tener además una presión pulmonar reducida, con una presión arterial pulmonar media inferior a 15 mmHg y unas arterias pulmonares del tamaño adecuado.

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S ín d ro m e del co razó n izq u ierd o h ip op lásico D e fin ic ió n

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Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico es una denominación genérica que se emplea para referirse a un grupo de anomalías cardíacas muy parecidas que se caracterizan por un desarrollo insuficiente de las cavidades cardíacas izquierdas, asociado a una atresia o estenosis de los orificios aórtico y/o mitral y una hipoplasia de la aorta. Esta denominación debe usarse solo para referirse a aquellos pacientes con un corazón conectado normalmente con conexiones auriculoventriculares y ventriculoarteriales concordantes. El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (fig. 62-26) se caracteri­ za por un flujo sanguíneo sistémico que depende del conducto arterioso y, por consiguiente, tiende a provocar síntomas graves durante las primeras semanas de vida, al producirse la constricción del conducto. Sin tratamiento, este trastorno produce casi siempre la muerte durante la lactancia. Antigua­ mente, muchos lactantes manifestaban un colapso circulatorio addótico muy grave, pero esto es cada vez menos frecuente debido a la popularización y el perfeccionamiento de la ecografía fetal como medio para la detección de las anomalías cardíacas. El diagnóstico fetal permite planificar el parto e iniciar el tratamiento con prostaglandinas desde el mismo momento del nacimiento, lo que ha permitido reducir la morbilidad preoperatoria y la mortalidad perioperatoria durante el primer tiempo de la reparación quirúrgica. F is io p a to lo g ía . Todavía no se sabe bien si el síndrom e del corazón izquierdo hipoplásico refleja una alteración miocárdica primaria o es una consecuencia de una anomalía estructural o hemodinámica. No cabe nin­ guna duda de que en algunos casos existe una miocardiopatía dilatada aparentem ente aislada en el período fetal inicial que puede evolucionar (debido a una falta posterior de crecimiento del ventrículo izquierdo) en este síndrome al final de la gestación. Es evidente que las anomalías estruc­ turales congénitas desempeñan tam bién una influencia significativa, como demuestra el efecto de la estenosis valvular aislada, que produce una progresión entre el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y una estenosis

FIGURA 62-26 Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico con hipoplasia aórtica, atresia de la válvula aórtica y una válvula mitral y un ventrículo izquierdo hipoplásicos. AD, aurícula derecha; AP, arteria pulmonar; CD, arteria coronaria derecha; Cl, circunfleja izquierda; DA, descendente anterior; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VP, vena pulmonar. (Tomado de Neufeld HN, Adams P Jr, Edwards JE, et al: Diagnosis of aortic atresia by retrograde aortography. Circulation 25:278, 1962.) aórtica crítica con un ventrículo izquierdo de tam año normal, sin solución de continuidad. Por tan to, el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico tiene probablem ente un origen multifactorial.

M a n ife sta c io n e s clínicas

Se debe considerar la posibilidad de este diagnóstico en todo lactante que desarrolle repentinamente un colapso circulatorio y una acidosis láctica grave. Debido a ello, debe distinguirse de la sepsis neonatal y las anomalías metabólicas. Mientras no se descarte esta posibilidad, todo niño que manifieste este cuadro debe recibir prostaglandinas, que pueden tener un efecto positivo espectacular si existe una anomalía cardíaca subyacente, y apenas produce efecto si no existe esta. Pruebas de la b o ra to rio ECG. Frecuentemente se registra una desviación del eje a la derecha, una dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos, y anomalías de las ondas ST y T e n las derivaciones precordiales izquierdas. Radiografía torácica. Normalm ente muestra alguna dilatación cardíaca al poco tiem po del nacim iento, pero con el deterioro clínico puede obser­ varse una cardiomegalia marcada y un aum ento de las marcas vasculares arteriales y venosas pulmonares. Ecocardiografía (fig. e62-4). La ecocardiografía transversal permite establecer un diagnóstico segmentario com pleto. En su form a más clási­ ca, la cavidad ventricular izquierda es pequeña y tiene una válvula mitral dim inuta. El m iocardio puede tener un espesor reducido o normal, pero el endocardio suele estar engrosado, lo que indica una probable fibroelas­ tosis endocárdica. Pueden existir comunicaciones fistulosas entre la cavidad ventricular izquierda y las arterias coronarias, un rasgo mucho más probable cuando la válvula m itral es permeable que cuando está atrésica. La raíz aórtica suele ser diminuta, tiene menos de 4-5 mm de diámetro a nivel de los senos de Valsalva y se va estrechando en su segmento ascendente. El cayado a órtico suele ser más a m plio, pero presenta a m enudo una coartación yuxtaductal. El tam año del conducto varía dependiendo del tratam iento, y la evaluación del mismo y del tam año de la CIA tiene una im portancia crucial en el tratam iento. En los niños con el tabique interauricular intacto o un FOP pero restrictivo puede producirse una desaturación profunda y una muerte muy rápida (debido a la combinación de una reducción del flujo sanguíneo pulm onar y un edema pulm onar). 1419

E nfermedades

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P o sib ilid a de s te ra p é u tica s

Es imperativo proceder al tratamiento precoz con prostaglandinas. Los pacientes en shock necesitan parálisis, ventilación mecánica y apoyo inotrópico. Un componente crucial del tratamiento de estos pacientes es el mantenimiento del equilibrio entre los flujos sanguíneos pulmonar y sistémico. El gasto cardíaco es fijo, y se distribuye en función de la magnitud relativa de las resistencias vasculares sistémica y pulmonar. Debido a ello, a menudo hay que aplicar medidas para elevar la resistencia pulmonar (induciendo hipercapnia o hipoxia alveolar) y reducir la resistencia sis­ témica (administrando vasodilatadores). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Actualmente, el tratamiento quirúr­ gico por fases ofrece una solución paliativa a largo plazo a la mayoría de los pacientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. La primera intervención (que a menudo recibe el nombre de procedimiento de N orwood) tiene actualmente muchas versiones, pero esencialmente consiste en la creación de una comunicación sin obstáculos entre el ven­ trículo derecho y una aorta no obstruida. Para conseguir la comunicación entre el ventrículo derecho y la aorta se establece una conexión entre el tronco pulmonar proximal transectal y la aorta ascendente, normalmente mediante un parche que rodea el cayado aórtico aumentado. De este modo, se establece el flujo sanguíneo pulmonar a través de una deriva­ ción sistémica pulmonar, o por medio de una solución más reciente que consiste en la colocación de un conducto entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Se liga el CAP y se crea una comunicación interauricular extensa. Los resultados iniciales de esta técnica fueron muy pobres, pero recientemente se han publicado unos índices de supervivencia superiores al 85%. N o obstante, hay que tener en cuenta las diferencias entre unos centros y otros, la mortalidad durante el intervalo entre las intervenciones y aquellos pacientes que no pueden acceder a la segunda intervención, por lo que en algunos centros se opta por el trasplante cardíaco. La segunda intervención consiste en una conexión terminolateral entre la vena cava superior y la arteria pulmonar (técnica bidireccional de Glenn) o una técnica de semi-Fontan (en la que se incorpora el techo de la aurícu­ la a la anastomosis con la arteria pulmonar). Esta intervención se realiza aproximadamente a los 6 meses de edad como paso intermedio antes de proceder a la tercera intervención, que consiste en una operación de Fontan. Una innovación más reciente es la denominada intervención híbrida, en la que en la primera fase se realiza una ligadura con bandas de cada una de las arterias pulmonares por separado, y el cardiólogo intervencionista coloca una endoprótesis para mantener la permeabilidad del conducto, directamente a través de la arteria pulmonar principal (de forma concertada con el cirujano) o por vía percutánea. La segunda intervención combina la anastomosis aortopulmonar quirúrgica con la operación de Glenn bidireccional. Aún se debe determinar si este abordaje confiere una mejoría de la supervivencia o de la fisiología.

P acientes a d u lto s

Los pacientes que sobrevivieron a las primeras tentativas del tratamiento paliativo de Norwood en varios tiempos están alcanzando ahora la edad adulta. Sus problemas serán probablemente los mismos que presentan todos los que sobreviven a la intervención paliativa de Fontan con un ven­ trículo derecho sistémico.

5% de los casos la masa ventricular está constituida verdaderamente por un único ventrículo. En el ventrículo izquierdo de doble entrada, la conexión ventriculoarterial más frecuente es discordante. Por consiguiente, la aorta nace del ventrículo derecho pequeño y se nutre a través de la CIV, y la arteria pulm onar (generalmente sin obstrucciones) nace del izquierdo. En estos pacientes son frecuentes las anomalías de la aorta y el cayado aórtico. F is io p a to lo g ía . El ventrículo izq uierdo de dob le entrada tie ne una fisiopatología circulatoria básica idéntica a la que se observa en la atresia tricuspídea. Se produce una mezcla común de la sangre venosa sistémica y pulm onar, que es bombeada a continuación por el ventrículo izquierdo hacia la arteria pulm onar (cuando las conexiones son discordantes) o la aorta (con conexiones concordantes). En el prim er caso, la sangre debe pasar p or la CIV para acceder a la aorta. Por consiguiente, son frecuentes la estenosis subaórtica, la hipoplasia aórtica y las anomalías del cayado. En el ventrículo derecho de doble entrada son los pacientes con conexiones ventriculoarteriales concordantes los que están más expuestos a una obstrucción de la salida sistémica. Una o ambas válvulas AV (cuando existen) pueden estar estenosadas, atrésicas o ser insuficientes. En estas circunstancias, la integridad del tabique auricular adquiere una im portancia capital. Si existe una obstrucción a la salida de la aurícula izquierda o derecha, habrá que practicar una septectomía o una septostomía.

M a n ife sta cio n e s clínicas

Cuando el flujo sistémico está muy mermado, los lactantes pueden depen­ der del conducto arterioso y manifestar shock acidémico. Por el contrario, cuando es el flujo sanguíneo pulmonar el que disminuye, los pacientes pueden manifestar cianosis intensa o presentar un flujo sanguíneo pul­ monar que depende del conducto arterioso. En otros casos, los pacientes se comportan normalmente durante el período neonatal y desarrollan insuficiencia cardíaca debido a un aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Estos pacientes deben someterse a los mismos algoritmos quirúrgicos que aquellos con atresia tricuspídea y, por consiguiente, deben someterse en última instancia a una operación de Fontan. Sus manifestaciones clínicas son las típicas de cualquier paciente tras esta intervención. Pruebas de la b o ra to rio ECG. Los hallazgos en el ECG son muy variables. Cabe esperar una hipertrofia apropiada del ventrículo dom inante. R a d io g ra fía to rá cica . También es muy variable y raras veces aporta pruebas diagnósticas. E c o c a rd io g ra fía (fig . 62-27 y v. tam bién vídeos 62-11 a 62-13). En todos los casos debe p erm itir un diagnóstico segm entario com pleto. Se debe prestar especial atención a las anomalías valvulares AV y a la presencia y anatomía de una posible obstrucción subaórtica. Cabe la posibilidad de que se desarrolle esta lesión, aun cuando no exista en el m om ento del nacim iento, y debe incluirse en el seguimiento rutinario de estos pacientes.

In d ica cio ne s y p o s ib ilid a d e s d e l tra ta m ie n to

Los pacientes pueden sobrevivir bastante tiempo sin tratamiento, pero a expensas de un aumento de la cianosis (cuando está restringido el flujo sanguíneo pulmonar) o de una vasculopatía pulmonar (cuando el flujo sanguíneo pulm onar no encuentra ninguna restricción). Los pacientes que nacen con una restricción del flujo sanguíneo sistémico

V e n trícu lo de d o b le entrad a D e fin ic ió n

La conexión de doble entrada pertenece a la cate­ goría de las conexiones AVuniventriculares. Estos corazones se caracterizan por unas conexiones AV superiores al 50% conectadas a un ventrículo dominante. En la práctica, esto suele implicar que una de las conexiones es completa y más del 50% de la otra unión está conectada a u n ventrículo izquierdo o derecho. Cuando existe una con e­ xión común, más del 75% de la misma debe estar conectada al ventrículo dominante. M o rfo lo g ía . En un 75% de los pacientes, el ventrículo dom inante es un ventrículo izquierdo separa del derecho por una CIV. En el 20% de los casos, el ventrículo dom inante es el derecho y el ventrículo in com pleto y pequeño tie ne la form a de una p unta ve n tricu la r izquierda. Solo en un

FIG U R A 6 2 -2 7 Plano apical de cuatro cavidades en una conexión univentricular de doble entrada de tipo ventricular izquierdo con dos válvulas auriculoventriculares. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VI, ven­ trículo izquierdo.

Seguim iento

Estos pacientes deben someterse a revisiones frecuentes en un centro familiarizado con todos los aspectos de la operación de Fontan.

Isom erism o

Definición

En relación con las manifestaciones cardíacas, el isomerismo describe aquella situación en la que ambas orejuelas auriculares presentan unas características anatómicas izquierdas o derechas (es decir, orejuelas auri­ culares bilaterales derechas o izquierdas). M o rfo lo g ía . Se han realizado numerosos intentos para describir los casos con anomalías complejas de las posiciones viscerales y auriculares en las que se ha perdido la lateralización normal. Términos como heterotaxia, asplenia o poliesplenia no consiguen describir adecuadamente las manifestaciones viscerales o cardíacas con suficiente precisión. La orejuela auricular izquierda se caracteriza por su forma tubular y por el hecho de que los músculos pecti­ nados se limitan al apéndice. Los músculos pectinados de la orejuela auricular derecha triangular se extienden desde su unión amplia con la aurícula y rodean el vestíbulo o la unión AV. De este modo, es posible definir la disposición de las aurículas (ya sea normal, en imagen especular, o de isomerismo derecho o izquierdo) con independencia de la anatomía venosa. No es infrecuente observar en el isomerismo izquierdo una conexión AV biventricular, con comunicaciones AV independientes. Aproxim adamente en el 30% de los casos de isomerismo izquierdo y en más del 90% de los corazones con isomerismo de los apéndices auriculares derechos se observa una conexión común (con una comunicación AV). En el isomerismo izquierdo predominan las conexiones ventriculoarteriales concordantes, mientras que en el isomerismo derecho es más frecuente observar un ventrículo derecho de doble salida con una aorta anterior. Las conexiones venosas son muy variables. Estas variaciones influyen sig nificativam ente en el trata m ien to clínico y quirúrgico de estos pacientes.

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Isomerismo de las orejuelas auriculares derechas

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La «derechización» bilateral da lugar a un patrón de anomalías viscerales que a veces recibe el nombre de sín­ drome de asplenia. El hígado se sitúa en la línea media, ambos pulmones tienen tres lóbulos y unos bronquios simétricos y cortos en la radiografía torácica, y el bazo es hipoplásico o no existe. Esta última circunstancia obliga a inmunizar a los pacientes contra las infecciones neumocócicas y a administrarles continuamente penicilina como profilaxis contra la sepsis por grampositivos. Se puede deducir el diagnóstico basándose en el patrón bronquial observado en la radiografía torácica, pero general­ mente se confirma mediante la ecocardiografía transversal, debido a la presentación precoz de una CC grave. El examen del abdomen muestra una aorta ipsolateral y una vena cava inferior anterior. Desde el punto de vista anatómico, el corazón suele presentar una comunicación AV con diferentes grados de dominio ventricular derecho, y a menudo se observa un ventrículo derecho de doble salida con una aorta anterior y estenosis o atresia subpulmonar. Debido a ello, la danosis es el hallazgo más frecuente. La vena cava inferior puede comunicar con cualquiera de las aurículas derechas, y las venas cavas superiores suelen ocupar una posidón lateral y estar separadas. La presentación y la evolución de estos pacientes dependen fundamentalmente del drenaje venoso pulmonar. Por definición, las venas pulmonares drenan anormalmente a una u otra aurícula derecha, pero a menudo este drenaje es indirecto y/o está obs­ truido. Es esencial reparar correctamente esa posible obstrucción para conseguir un buen resultado en estos niños, que prácticamente en todos los casos requieren una intervención de Fontan en última instanda. POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS Y RESULTADOS. El tratamiento paliativo inicial suele ir dirigido a regular el flujo sanguíneo pulmonar e intentar corregir los drenajes venosos pulmonares anómalos. Posterior­ mente, a estos pacientes se les aplica un algoritmo de Fontan (incluso si tienen ventrículos del mismo tamaño). Esto se debe a que la reparadón de una comunicación AV completa en el contexto de unas conexiones ven­ triculoarteriales anormales resulta muy difícil o imposible desde el punto de vista técnico. Debido a ello, se practica una anastomosis cavopulmonar

unilateral o superior bilateral hacia los 6 meses de edad, y después (si es posible) se realiza una intervención de Fontan hacia los 2-4 años de edad. No obstante, el tratamiento quirúrgico del isomerismo derecho tiene un pronóstico desfavorable a largo plazo. Se ha conseguido mejorar los resultados perfeccionando el tratamiento paliativo precoz y realizando una preparación escalonada para la intervención de Fontan. Estos lactantes tienen un pronóstico reservado, espedalmente cuando existe alguna obs­ trucción al retomo venoso pulmonar.

Isomerismo de las orejuelas auriculares izquierdas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Estos padentes presentan una «izquierdización» bilateral. Por consiguiente, tienen dos pulmones y bronquios izquierdos, tienden a presentar poliesplenia y a menudo sufren una malrotadón intestinal. Las anomalías cardíacas suelen ser menos graves que las del isomerismo derecho. Estos pacientes son especialmente propensos a las arritmias auriculares, ya que el nodulo sinoauricular normal es una estruc­ tura auricular derecha y estos padentes suelen carecer de la misma. El ECG registra a menudo una onda P de eje anormal, o un marcapasos migratorio. También puede producirse un bloqueo cardíaco completo. El diagnóstico anatómico suele establecerse mediante la ecocardiografía. Los dos grandes vasos abdominales están a la derecha o a la izquierda de la columna, como en el isomerismo derecho, pero en el isomerismo izquierdo el componente venoso es una vena ácigos posterior que continúa hasta conectar con una vena cava superior izquierda o derecha. En el 90% de los casos falta la vena cava inferior intrahepática, y en estas circunstancias las venas hepáticas dre­ nan dirertamente a las aurículas. Antes de proceder a cualquier intervención quirúrgica es necesario definir con exactitud los drenajes venosos pulmona­ res. No es raro observar malformadones arteriovenosas pulmonares en los padentes con isomerismo izquierdo. Estas malformadones pueden provocar cianosis en los padentes operados o sin operar. La anatomía intracardíaca puede ir desde una configuradón prácticamente normal a una organization muy compleja. También en este caso es frecuente la comunicadón AV (pardal y completa), pero con una menor incidencia de desequilibrios ventriculares y anomalías en las conexiones ventriculoarteriales. POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS. Es muy superior el número de estos pacientes en los que se consigue una reparación biventricular, aunque con la necesidad de una compleja intervención de desvío auricular para separar los retornos venosos sistémico y pulmonar. Por consiguiente, los padentes con isomerismo izquierdo tienen un pronóstico a largo plazo mucho más favorable que el de los pacientes con isomerismo derecho. Los posibles problemas son fundamentalmente los reladonados con este tipo de cirugía, pero el control de las arritmias debe ser induso mayor que el habitual.

C ardiopatías c o n g é n it a s

necesitan tratamiento quirúrgico urgente, generalmente una reparación de tipo Norwood para conseguir que el flujo sistémico salga por la válvula pulmonar sin obstáculos. A menudo, el bandeo de la arteria pulmonar se reserva exclusivamente para los lactantes con sobrecirculación pulmonar, insuficiencia cardíaca y flujo sistémico sin obstrucciones. Posteriormente, y a veces como intervención inicial, se practica una anastomosis bidirecdonal de Glenn como preludio de una intervención de Fontan.

El paciente de Fontan (fig. 62-28A , B)

Antecedentes

Como explicábamos en la introducción a esta sección, la circulación de Fontan presenta unas características tan indertas y falla con tanta frecuen­ cia que todos los pacientes deben someterse a seguimiento periódico en un centro especializado en CC, debiendo acudir inmediatamente a uno de esos centros cuando manifiesten nuevos síntomas. D esde su descripción en 1971 como tratamiento quirúrgico para la atresia tricuspídea, la técnica de Fontan se ha convertido en el tratamiento quirúrgico paliativo definitivo cuando no es posible una reparadón biven­ tricular. Se basa en el principio de la desviación del retomo venoso sis­ témico diretiamente a las arterias pulmonares, sin pasar por un ventrículo subpulmonar. A lo largo de los años se han descrito y probado numerosas modificaciones de la técnica original, como la conexión auriculopulmonar direda, la conexión cavopulmonar total y el condudo extracardíaco. A veces se practica en los pacientes de alto riesgo una fenestradón (de 4-5 mm de diámetro) del circuito de Fontan a la aurícula izquierda durante la intervention quirúrgica, lo que permite establecer una derivación derechaizquierda y descomprimir el circuito de Fontan. F isio p a to lo g ía . La intervención de Fontan tiene algunas consecuencias inevitables, como la elevación de la presión venosa central y la reducción del gasto cardíaco (a veces en reposo, pero siempre durante el ejercicio). Pueden producirse pequeños cambios desfavorables en la función ventricular (sobre tod o durante la diástole) y la eficacia del circuito (aumento de la resistencia pulm onar, obstrucción, trombosis), o arritmias, complicaciones todas que pueden provocar un im portante deterioro sintomático. Aunque se puede decir razonablemente que tras la intervención de Fontan los pacientes desarrollan una forma de insuficiencia cardíaca crónica (ya que su presión auricular derecha debe ser elevada), esto raras veces se debe a una disfundón sistólica marcada. De hecho, puede ser mucho más perjudicial un 1421

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que hem os descrito anteriormente. Una dilatación masiva de la aurícula derecha tras una conexión auriculopulmonar suele asociarse a aleteo y fibrilación auriculares (15-20% en la revisión de los 5 años). El aleteo/fibrilación auricular conlleva una morbilidad significativa, 61 puede asociarse a un deterioro hemodinámico profundo y precisa atención médica inmediata. La incidencia tan elevada de arritmias auricu­ lares en estos pacientes se debe probable­ mente a la combinación de las incisiones y múltiples líneas de sutura auriculares en el momento de la intervención de Fontan y al aumento del tamaño y la presión de la aurícula derecha. Los pacientes más expuestos al desarrollo de taquiarritmias auriculares son los operados a una edad más avanzada, con una mala función ven­ tricular, insuficiencia valvular AV sistémica o presión arterial pulm onar elevada. Se piensa que se puede reducir la incidencia de arritmias auriculares evitando la presión sistémica elevada en la aurícula derecha (como se hace en la conexión cavopulmo­ FIGURA 62-28 Modificación de la operación de Fontan. A. Conexión auriculopulmonar directa (1) para la atresia de la válvula tricúspide (2); comunicación intraventricular, sobrecosida (3); cierre de una comunicación interauricular con un nar total o en el conducto extracardíaco) . 62 parche (4). B. Conducto extracardíaco formado por un injerto de dacrón que evita la aurícula derecha y conecta la vena No obstante, este efecto aparentemente cava inferior a la cara inferior de la arteria pulmonar derecha. La vena cava superior se anastomosa a la cara superior de beneficioso podría deberse exclusivamente la arteria pulmonar derecha. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VI, ventrículo al m enor seguim iento en este grupo de izquierdo. (A, tomado de Mullins CE, Mayer DC: Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988; B, tomado de Marcelletti C: Inferior vena cava-pulmonary artery extracardiac conduit: A new form o f right heart pacientes. Puede producirse una disfun­ bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 100:228, 1990.) ción del nodulo sinusal con un bloqueo cardíaco completo, lo que obliga a colocar un marcapasos. pequeño aumento de la presión diastólica ventricular. Debido a ello, puede TROMBOSIS Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. La incidencia publi­ estar contraindicado el tratamiento de estos pacientes con los fármacos tra­ cada de las complicaciones tromboembóHcas del circuito de Fontan oscila dicionales para la insuficiencia cardíaca. En dos estudios ciegos, aleatorizados, entre el 6 y el 25%, dependiendo del método de diagnóstico utilizado y de controlados con placebo, no se mejoró la función ventricular^8 o el rendimiento la duración del período de seguimiento. Los trombos pueden formarse por funcional inhibiendo la ECA, y algunos índices incluso empeoraron. la presencia de arritmias supraventriculares, la dilatación de la aurícula dere­ Las circulaciones de Fontan más «fluidas» (anastomosis cavopulmonar cha, el «humo» de la aurícula derecha o el material artificial utilizado para total, conducto extracardíaco) que excluyen la aurícula derecha de la circu­ construir el circuito de Fontan. También se han pubHcado casos de emboHas lación tienen propiedades hidrodinámicas probadamente superiores y un arteriales sistémicas en pacientes con y sin un circuito de Fontan fenestrado. mejor rendim iento funcional. Sin embargo, la obstrucción física de cualquie­ En estos pacientes se ha observado una deficiencia de proteínas C, lo que ra de las anastomosis quirúrgicas (o todas ellas), de las arterias pulmonares distales o de las venas pulm onares (a menudo debida a la compresión que podría expHcar en parte su propensión a las tromboemboHas. Sigue habiendo ejerce la aurícula derecha dilatada) reduce la eficiencia circulatoria. Del mis­ debate sobre la utiHdad de la anticoagulación, el tratamiento antiagregante mo modo, la resistencia arteriolar pulm onar elevada tiene efectos adversos, plaquetario o ambos en el tratamiento crónico de estos pacientes, 63 aunque porque la resistencia vascular pulm onar es el contribuyente individual más la mayoría de eHos reciben alguna forma de tratamiento. im portante del deterioro del retorno venoso y del aum ento de la presión ENTERO PA TÍA C O N P ÉR D ID A DE P R O TEÍN A S. El 4-13% d é lo s venosa. Sabemos muy poco del estado de la resistencia vascular pulm onar pacientes que se someten a una intervención de Fontan desarroüan una mucho tiem po después de la intervención, pero se ha demostrado que está enteropatía con pérdida de proteínas, que se define como una pérdida acu­ elevada en un núm ero significativo de pacientes y que responde al óxido sada de proteínas séricas a través del intestino.64 Los pacientes manifiestan nítrico inhalado, lo que apunta a disfunción del endotelio pulmonar. edema generalizado, asdtis, derrame pleural y/o diarrea crónica. Se cree que Recientemente se han observado efectos beneficiosos sobre el rendi­ m iento en el ejercicio con bosentán59 y sildenafilo,60 pero aún tienen que la enteropatía con pérdida de proteínas se debe fundamentalmente a que el confirmarse en estudios de mayor tamaño. aumento crónico de la presión venosa sistémica provoca una linfangiectasia intestinal con el consiguiente paso de albúmina, proteínas, Hnfocitos e M anifestaciones clínicas inmunoglobulinas al tubo digestivo. El diagnóstico se confirma cuando La mayoría de los pacientes («90%) manifiestan una clase funcional I o se detectan imas proteínas séricas reduddas de albúmina y proteínas, una II en la revisión realizada 5 años después de la intervención de Fontan. concentration plasmática muy baja de a : -antitripsina, una disminución Lo habitual es observar un deterioro progresivo del estado funcional con del número de Hnfocitos y, fundamentalmente, una depuradón elevada el paso del tiempo. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, como de -antitripsina por las heces. Este trastorno conüeva un pronóstico muy la taquicardia, el aleteo y la fibrilación auriculares. La exploración física desfavorable, con una supervivenda a los 5 años del 46-59%. de unos pacientes (que, por lo demás, no presentan ninguna otra com­ C O M P R E S IÓ N /O B S TR U C C IÓ N DE LA V E N A P U L M O N A R DERE­ plicación) revela la existencia de un pulso venoso yugular aumentado, CHA. Se puede producir una compresión/obstrucción de la vena pulmo­ habitualmente no pulsátil, una punta tranquila, un tono Si normal y un nar derecha por la dilatación de la aurícula derecha o por la protrusión tono S 2 único (debido a la ligadura de la arteria pulmonar). No se debe del desvío auricular hada la aurícula izquierda; la compresión/obstrucción escuchar ningún soplo cardíaco, y su detección indicaría la presencia de puede provocar un aumento de la presión arterial pulmonar, que dilata una insuficiencia valvular AV sistémica o una obstrucción subaórtica. El aún más la aurícula derecha. edema generalizado puede ser un signo de enteropatía con pérdida de O BSTRUCCIÓ N DE FO NTAN . La estenosis o la obstrucción parcial proteínas (v. más adelante). de la conexión de Fontan provoca intolerancia al ejercicio, taquiarritmias auriculares e insufidencia cardíaca derecha. Una obstruction brusca y total (habitualmente trombótica) puede provocar la muerte súbita (vídeo 62-56). Complicaciones y secuelas D IS F U N C IÓ N V E N TR IC U LA R E IN S U F IC IE N C IA V A LV U LA R . Es A R R IT M IA S . Aunque a menudo se asocian a un declive sintomáti­ frecuente observar un deterioro progresivo de la función ventricular co marcado, las arritmias auriculares suelen reflejar las consecuencias sistémica, con o sin insufidencia progresiva de la válvula AV. Los pacientes de las anomalías de la función ventricular y la eficiencia circulatoria

Pruebas de laboratorio ECG. Puede registrar un ritm o sinusal, un aleteo auricular, un ritm o de la unión o un bloqueo cardíaco com pleto. El com plejo QRS refleja la anomalía cardíaca subyacente básica. En pacientes con atresia tricuspídea es habitual observar una desviación del eje a la izquierda. En pacientes con corazones univentriculares, el patrón de conducción varía considera­ blemente, dependiendo de la morfología y la posición relativa de la cavidad rudim entaria. R a d io g ra fía torácica. A menudo se observa en los pacientes con una conexión auriculopulmonar una ligera protrusión del borde inferior derecho del corazón como consecuencia de la dilatación de la aurícula derecha. E co ca rd io g ra fía . Se debe confirm ar la presencia o ausencia de estasis auricular derecha, trombos, una fenestración permeable o una obstrucción en el circuito de Fontan. Los patrones de flu jo bifásico por las venas cavas superior e in ferior y de flu jo trifásico por la arteria pulm onar indican que no existe ninguna obstrucción al flu jo p o r el circuito de Fontan, m ien ­ tras que la existencia de un gradiente medio de 2 mmHg o más entre el circuito de Fontan y la arteria pulm onar puede indicar una obstrucción significativa. Es muy im portante evaluar el patrón de flu jo venoso pulm onar para d ete cta r una posible obstru cció n de las venas pulm onares (vena pulm on a r derecha > vena pulm on a r izquierda), que a veces se debe a una dilatación de la aurícula derecha. También se puede evaluar al mismo tiem po la función ventricular sistémica y descartar una posible insuficiencia valvular AV. Puede que haya que recurrir a la ETE si no se visualiza bien la anastomosis de Fontan o para descartar la presencia de un tro m b o en la aurícula derecha. Resonancia m a g né tica. Se utiliza en los pacientes de Fontan para des­ cartar la presencia de obstrucciones y trom bos en las comunicaciones entre las venas sistémicas y las arterias pulmonares; para detectar fenestraciones o fugas en el desvío de Fontan; para descartar una posible compresión de las venas pulmonares; para evaluar el volumen, la masa y la fracción de eyección del ventrículo sistémico; para visualizar una posible obstrucción del tracto de salida del ventrículo sistémico, y para cuantificar una posible insuficiencia de las válvulas AV y semilunares, descartar una posible obstrucción o aneurisma de la aorta, y evaluar los vasos colaterales aortopulm onares, venosos sis­ témicos o venosos sistémico-pulmonares. C a te te ris m o d ia g n ó s tic o . Se recom ienda un cateterism o cardíaco com pleto si se prevé la reintervención quirúrgica o si no se puede realizar una evaluación adecuada de la hemodinámica con métodos no invasivos.

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P osib ilid a de s te ra p é u tica s y re su lta d o s

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La selección de los pacientes para la intervención de Fontan tiene una importancia crucial e influye considerablemente en los resultados clínicos. La supervivencia a largo plazo de los candidatos «ideales» asciende al 81% a los 10 años, en comparación con el 60-71% de «todos los can ­ didatos». Los pacientes mueren fundamentalmente por insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias auriculares. La intervención de Fontan es una operación paliativa, no curativa. Recientemente se ha conseguido una buena paliación precoz y a medio plazo utilizando una técnica más radical para tratar el fracaso de la circulación de Fontan, que incluye la sustitución del circuito por un conducto extracardíaco, combinada con una intervención de Cox-maze y, a menudo, la inserción simultánea de un marcapasos epicárdico. En último término algunos de estos pacientes pueden necesitar un trasplante cardíaco, aunque la evolución es menos favorable en estos pacientes .9,10 A R R IT M IA S . Las taquiarritmias auriculares son muy difíciles de tra­ tar y deben obligarnos a planteam os rápidamente la posibilidad del tratamiento prolongado con warfarina. En caso de aleteo/fibrilación auricular se debe buscar siempre una causa hemodinámica subyacente y, en particular, hay que buscar algún indicio de obstrucción del circuito de Fontan. Hay que intentar restablecer lo antes posible el ritmo sinusal. Los antiarrítmicos, solos o combinados con un marcapasos epicárdico

antitaquicardias, y las técnicas de ablación mediante catéter de radiofre­ cuencia han proporcionado unos resultados muy limitados. La conversión quirúrgica de una conexión auriculopulmonar de Fontan en una conexión cavopulmonar total con crioablación auricular concomitante durante la misma intervención ha proporcionado buenos resultados a medio plazo. En caso de disfunción del nodulo sinusal y/o de bloqueo cardíaco comple­ to puede ser necesaria la inserción de un marcapasos epicárdico. Siempre que se pueda, se debe utilizar una estimulación secuencial AV epicárdica. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. Se cuestiona mucho el uso de la anticoagulación profiláctica a largo plazo.63 Se recomienda anticoagular a los pacientes con antecedentes de arritmias documentadas, fenestración en la conexión de Fontan o m aterial de contraste espontáneo (humo) en la aurícula derecha en la ecocardiografía. Si se han formado trombos, se puede prescribir tratamiento trombolítico o proceder a la extracción quirúrgica del coágulo y a la conversión del circuito de Fontan, aunque ambos tratamientos tienen unos índices de mortalidad elevados (vídeo 62-57). ENTEROPATÍA CON P ÉR DIDA DE PRO TEÍNAS. Las posibilidades de tratamiento incluyen una dieta baja en grasas y rica en proteínas y triglicéridos de cadena media para reducir la producción linfática intes­ tinal; las infusiones de albúmina para incrementar la presión osmótica intravascular, o la administración de diuréticos, fármacos reductores de la poscarga y fármacos inotrópicos positivos para reducir la presión venosa central. Muchas veces, estos tratamientos resultaron ineficaces y no se deben prolongar, o siquiera intentar. También se han propuesto intervenciones transcateterianas, como la dilatación mediante catéter hinchable de la obstrucción en la conexión o la creación de una fenes­ tración auricular, así como intervenciones quirúrgicas que van desde la conversión o la retirada del circuito de Fontan hasta el trasplante de corazón. Otros tratamientos supuestamente eficaces son la administración de heparina subcutánea, el tratamiento con octreótido y el tratamiento con glucocorticoides. Todos estos tratamientos tienen un porcentaje de fallos muy parecido, aproximadamente del 50%.

C ardiopatías c o n g é n it a s

con ventrículos derechos sistémicos morfológicos evolucionan peor que aquellos con ventrículos izquierdos morfológicos. D ISFUNCIO N HEPÁTICA. Con frecuencia hay una elevación leve de las concentraciones de transaminasas hepáticas por congestión hepática, aunque raras veces tienen importancia clínica.65 Cada vez se detecta con más frecuencia cirrosis por hipertensión venosa crónica, y se debe iniciar el seguimiento para detectar las complicaciones de la cirrosis.66 C IANO S IS. Puede producirse una cianosis progresiva como conse­ cuencia del deterioro de la función ventricular, la formación de conductos venosos colaterales que drenan a la aurícula izquierda o el desarrollo de malformaciones arteriovenosas pulmonares (especialmente si se realiza una intervención clásica de Glenn como parte de la circulación de Fontan). En pacientes sometidos a la operación de Fontan con cirrosis puede producirse síndrome hepatopulmonar67

C O M P R E S IÓ N /O B S TR U C C IÓ N DE LA V E N A P U L M O N A R DERE­ CHA . Cuando la compresión/obstrucción tiene repercusiones hemodi-

námicas significativas, puede estar indicada la conversión del circuito de Fontan en una conexión cavopulmonar total o un conducto extracardíaco. O BSTRUCCIO N DE FO NTAN . Se recomienda realizar una revisión quirúrgica de las conexiones obstruidas entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar o las venas cavas superior e inferior y la arteria pulmonar, habitualmente para transformarlas en un circuito de Fontan extracardíaco. También se puede practicar una angioplastia con catéter hinchable, con o sin endoprótesis, si está indicado y es viable (vídeos 62-58 y 62-59). INSUFICIEN CIA VENTRICULAR E INSUFICIENCIA VALVULAR. No se ha podido demostrar el efecto beneficioso de los inhibidores de la ECA, 58 que no aumentan la capacidad de tolerancia al ejercicio y pueden provocar un deterioro clínico. Los pacientes con insuficiencia de la válvula AV sistémica pueden necesitar la reparación o la sustitución de la misma. También se debe considerar la posibilidad del trasplante de corazón. CIANO SIS. Cuando se asocia a un circuito de Fontan fenestrado, se puede intentar el cierre quirúrgico o preferiblemente transcateteriano de la fenestración. Las fístulas arteriovenosas pulmonares como consecuencia de una intervención de Glenn clásica pueden mejorar tras la conversión quirúrgica a una conexión de Glenn bidireccional.

A sp e cto s re p ro d u c tiv o s

El gasto cardíaco, relativamente fijo, y el estado de bajo flujo de los cir­ cuitos de Fontan provocan que la gestación sea bastante problemática en estas pacientes. Las complicaciones cardiovasculares, como arritmias y congestión venosa, y las obstétricas, incluidos parto pretérmino y retraso del crecimiento uterino, 68 obligan a un abordaje mediante equipos multi­ disciplinares de embarazo de alto riesgo para ocuparse de estas pacientes durante la gestación.

S e g u im ie n to

Se recomienda un seguimiento muy estricto y especializado de estos pacientes, con especial atención a la función ventricular y a una posible insuficiencia de la válvula AV sistémica. El desarrollo de una taquiarritmia auricular obliga a buscar una posible obstrucción en la anastomosis de Fontan, una obstrucción de la vena pulmonar derecha o un trombo dentro de la aurícula derecha. Algunas instituciones han creado clínicas multidisciplinares de Fontan para progresar en la investigación clínica y asistencia a los pacientes. 1423

existe obstrucción, la cianosis puede ser mínima y pasar desapercibida. A la auscultación suele percibirse un segundo tono cardíaco fijo y muy escindido, con un componente pulmonar acentuado.

pulm onar

Vllll

E nfer m ed ades

del

c o r a z ó n , el

pericardio

y el

lecho

va s c u l a r

Pruebas de laboratorio ECG. Suele registrar una desviación del eje a la derecha y una hipertrofia de la aurícula y el ventrículo derechos. R a d io g ra fía torácica. En los pacientes que no se han sometido a repa­ ración la radiografía torácica suele mostrar cardiomegalia con aum ento del flu jo pulm onar. La aurícula y el ventrículo derechos están dilatados e hiper­ trofiados, y el segmento de la arteria pulm onar está dilatado. El denominado corazón «en form a de 8 » o «en m uñeco de nieve» suele deberse a un aum ento de tam año del corazón y a la presencia de una vena cava superior derecha, una vena innominada y una vena vertical izquierda dilatadas. Ecocardiografía (fig. 62-30A-CJ. Normalmente se observa un ventrícu­ lo derecho muy aum entado de tam año y una aurícula izquierda pequeña. Generalmente se puede visualizar totalm ente el drenaje venoso pulm onar; actualmente casi nunca se recurre al cateterismo cardíaco (que puede ser peli­ groso). Habitualmente, se puede visualizar un espacio libre de ecos por detrás de la aurícula izquierda, que representa la confluencia venosa pulmonar. Hay que identificar el drenaje de las cuatro venas pulmonares y sus conexiones. Resonancia m a g né tica. Aunque no se utiliza mucho, especialmente en los lactantes, en los niños mayores la resonancia magnética puede ayudarnos a delimitar el lugar de las conexiones del retorno venoso pulm onar anómalo to ta l, y resulta m uy ú til cuando existen varios puntos de mezcla y para detectar posibles estenosis en pacientes operados.

Indicaciones para la intervención

FIG U R A 6 2 -2 9 Tipos anatómicos de retorno venoso pulmonar anómalo total: supracardíaco, en el que las venas pulmonares drenan por la vena vertical a la vena anómala (A) o directamente a la vena cava superior (VCS) con el orificio cercano al de la vena ácigos (B). C. Drenaje a la aurícula derecha a través del seno coronario. D. Drenaje infracardíaco a través de una vena vertical a la vena porta o la vena cava inferior (VCI). TP, tronco pulmonar. (Tomado de Stark J, de Leval M: Surgery for Congenital Heart Defects. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 330.)

Drenaje venoso pulm onar anómalo total Definición

Consiste en aquella situación en la que ninguna de las venas pulmonares drena directamente a la aurícula izquierda. Debido a ello, todo el retomo venoso sistémico y pulmonar drena en la aurícula derecha, aunque lo hace a través de rutas muy variadas. M o rfo lo g ía (f ig . 6 2 -2 9 A -D ). Las distintas variantes anatómicas del drenaje venoso pulm onar anómalo total pueden subdividirse en diferentes categorías, dependiendo del grado de anomalía en el drenaje. La cone­ xión anómala más frecuente es la supradiafragm ática, en la que existe una conexión a través de una vena vertical hasta la vena branquiocefálica izquierda, una conexión directa a la aurícula derecha, al seno coronario o directamente a la vena cava superior. Aproxim adamente en el 10-15% de los casos, el p un to de conexión se localiza por debajo del diafragm a. A continuación, el tronco anómalo se conecta a la vena porta o una de sus tributarias, al conducto venoso o, con menor frecuencia, a la vena hepática u otras venas abdominales. Fisiopatología. Las consecuencias fisiológicas y, en consecuencia, el cuadro clínico dependen del tam año de la CIA y el grado de obstrucción en otras partes del trayecto de la sangre. Cuando la CIA es de pequeño tam año, el flu jo sanguíneo sistémico está muy restringido y se desarrolla una insuficiencia cardíaca derecha. Los pacientes con drenajes venosos pulm onares anómalos infradiafragmáticas presentan invariablemente una obstrucción al retorno venoso pulm onar e hipertensión venosa pulmonar.

Evolución na tural

La mayoría de los pacientes con u n drenaje venoso pulmonar anómalo total manifiestan síntomas durante el primer año de vida, y el 80% fallecen antes de cumplir 1 año si no reciben tratamiento. Las manifestaciones aparecen antes cuando existe una obstrucción en la vía venosa pulmonar o en el tabique auricular. Cuando la obstrucción es grave, pueden producirse cianosis intensa y colapso cardiovascular en el período neonatal. Este cua­ dro es incompatible con la vida si no se opera urgentemente al paciente.

M anifestaciones clínicas

Los lactantes sintomáticos con drenaje venoso pulmonar anómalo total manifiestan signos de insuficiencia cardíaca o cianosis. Los lactantes con obstrucción venosa pulmonar manifiestan precozmente disnea intensa, 1424 edema pulmonar, cianosis e insuficiencia cardíaca derecha. Cuando no

Aparte de la ventilación mecánica, el tratamiento médico tiene unas aplicaciones limitadas en los lactantes sintomáticos, y se debe proceder a la cirugía correctora tan pronto como sea posible. En los niños asintomáticos sin hipertensión pulmonar, la cirugía se puede retrasar hasta los 3 -6 meses de edad.

Posibilidades terapéuticas y resultados

En ocasiones, hay que practicar una septostomía auricular de urgencia con catéter hinchable para incrementar el flujo sanguíneo sistémico antes de proceder a la cirugía. Por lo demás, el cateterismo de intervención se limita a los intentos para aliviar la estenosis postoperatoria de las venas pulmonares, aunque los resultados no suelen ser muy satisfactorios. Antiguamente, la reparación quirúrgica por reestenosis proporcionaba también resultados decepcionantes. No obstante, la técnica sin sutura, mediante la que se abren las venas pulmonares ampliamente al espacio retroauricular, ha permitido mejorar considerablemente los resultados de este tipo de cirugía. Los pacientes adultos se han sometido casi siempre a una reparación quirúrgica durante la infancia. En general, evolucionan normalmente y no son muy propensos a las arritmias u otros problemas. Se les considera pacientes adultos de riesgo bajo.

Seguim iento

En un primer m om ento se deben realizar revisiones frecuentes, para intentar detectar precozmente una posible estenosis de las venas pulmo­ nares o la anastomosis quirúrgica. Después del primer año, las estenosis son poco frecuentes, pero estos pacientes necesitan un seguimiento anual durante el período infantil.

Complejos de transposición

El rasgo anatómico esencial que caracteriza este grupo de diagnósticos es la discordancia ventriculoarterial. Generalmente se acompaña de una concordancia AV; es lo que se conoce también como transposición com­ pleta o TGA-D. La segunda anomalía que analizaremos en esta sección es la combinación de una discordancia ventriculoarterial con una dis­ cordancia AV: es lo que normalmente se conoce como TGA-cc o TGA-L. No consideraremos aquí otras lesiones más complejas.

Transposición completa de las grandes arterias

DEFINICIÓ N Y EVO LUC IÓ N NATURAL. Se trata de una cardiopatía frecuente y potencialmente mortal en neonatos y lactantes. La malforma­ ción consiste en que la aorta nace en el ventrículo derecho morfológico y la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo morfológico. Por consiguiente, las circulaciones pulmonar y sistémica están conectadas en paralelo, el lugar de conectarse en serie como sucede normalmente. En uno de los circuitos, la sangre venosa sistémica pasa a la aurícula derecha, el ven­ trículo derecho y finalmente a la aorta, y vuelve a las venas sistémicas. En el otro, la sangre venosa pulmonar pasa a través de la aurícula y el

ventrículo izquierdos a la arteria pulmonar, y después vuelve a las venas pulmonares. Esta situación es incompatible con la vida a menos que se mezclen ambos circuitos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes no presen­ tan anomalías importantes asociadas (transposición «simple») y un tercio manifiesta anomalías asociadas (transposición «compleja»). Las anomalías asociadas más frecuentes son la CIV y la estenosis pulmonar/subpulmonar. Cada vez se diagnostica con más frecuencia intraútero. Sin tratamiento, aproximadamente el 30% de estos lactantes muere en la pri­ mera semana de vida y el 90% muere durante el primer año. M orfolo gía. Para que el paciente pueda seguir viviendo debe existir alguna comunicación entre ambas circulaciones en el mom ento de nacer. Casi todos los pacientes tienen una CIA, y el flu jo a través de la misma es el factor que regula el grado de desaturación. Dos tercios de los pacientes tienen un CAP, y aproxim adamente un tercio tienen una CIV asociada. Fisiopatología. La evolución clínica depende del grado de hipoxia tisular, las características de las anomalías cardiovas­ culares asociadas y las condiciones anatómicas y funcionales del lecho vascular pulmonar. Desde el punto de vista anatómi­ co, se distinguen dos circulaciones independientes y paralelas. La saturación de oxígeno arterial sistémico está regulada por el intercambio de sangre entre las dos circulaciones. Los lactantes con TGA-D son especialmente susceptibles al desa­ rrollo precoz de vasculopatía pulm onar obstructiva, incluso en ausencia de CAP y con el tabique ventricular intacto.

FIG U R A 6 2 -3 0 A. Imagen subcostal que muestra un drenaje pulmonar anómalo total al seno coronario. Obsérvese el seno coronario dilatado en ambas imágenes. El ecocardiograma muestra una confluencia asociada que se conecta con el seno coronario. B. Imagen supraesternal que muestra un drenaje venoso pulmonar anómalo total a una vena vertical izquierda. Obsérvese la dirección del flujo en la vena vertical, que permite diferenciarla de una vena cava superior izquierda. C. Drenaje venoso pulmonar anómalo total infradiafragmático. En la pieza quirúrgica se pueden ver las venas pulmonares entrando en la confluencia, mientras que en el ecocardiograma se visualizan las venas descendentes entrando en el hígado. Obsérvese que el flujo se aleja del corazón. AD, aurícula derecha; Ao, aorta; AoD, aorta descendente; AP, arteria pulmonar; CVP, confluencia venosa pulmonar; SC, seno coronario; VeD, vena descendente; VP, vena pulmonar; W l, vena vertical izquierda.

M A NIFESTAC IO NES CLÍNICAS. Los lactantes nacidos con una TG A -D tienen un peso medio al nacer superior a los norm ales. Las m anifestaciones clínicas habituales son disnea y cianosis desde el m om ento del nacimiento, hipoxemia progresiva e insuficiencia cardíaca congestiva. El mayor grado de cianosis de hipoxemia se observa en los lactantes que tienen solo un FO P o un conducto arterioso pequeño y un tabique ventricular intacto, o en aquellos con un flujo sanguíneo pulmonar relativamente reducido a causa de una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Cuando existe una CIA o un CAP muy amplio o una CIV extensa, la cianosis puede ser mínima, y el problema dominante suele ser el desarrollo de insuficiencia cardíaca tras las primeras semanas de vida. Los soplos cardíacos tienen poca importancia diagnóstica. La ecocardiografía bidimensional debe establecer el diag­ nóstico completo, incluyendo el patrón arterial coronario. Es posible detectar esta anomalía en el período prenatal, lo que modifica favorablemente la morbimortalidad neonatal. La ecografía se ha convertido en la técnica estándar para guiar la introducción y la manipulación del catéter durante la septostomía auricular con catéter hinchable, así como para evaluar la viabilidad anatómica de la septostomía. POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS. El mantenimiento de la permeabilidad del conducto con prostaglandina Ea en el período neonatal temprano mejora la saturación arterial por­ que aumenta la mezcla al nivel arterial. Esto habitualmente se realiza como preludio a la creación de una dilatación de una com unicación interauricular con un balón o m ediante una septostomía auricular con bisturí. La septectomía auri­ cular quirúrgica raras veces se utiliza en la actualidad. CIRUGIA. Aunque la septostomía auricular con catéter hin­ chable permite a menudo salvar la vida del paciente, solo repre­ senta un tratamiento paliativo previo a la cirugía «correctora». En las décadas de los cincuenta y los sesenta se desarrollaron diversas técnicas de reorientación auricular, pero posteriormente fueron sustituidas por la operación de conmutación auricular, cuyo uso se generalizó en los años ochenta. C O N M U TA C IÓ N AURICULAR (fig . 62-3 U La operación quirúrgica más frecuente en pacientes adultos de mayor edad es la intervención de conmutación auricular. Los pacientes se habrán sometido previamente a una intervención de Mustard o de Senning. La sangre es redirigida a nivel auricular por medio de un desvío hecho de dacrón o pericardio (operación de Mustard) o de colgajos auriculares (operación de Senning), con lo que se consigue la corrección fisiológica. El retorno 1425

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venoso sistémico es desviado a través de la válvula mitral hada el ventrículo izquierdo subpulmonar y el retomo venoso pulmonar es reorientado a Vllll través de la válvula tricúspide hada el ventrículo derecho subaórtico. Como consecuenda de esta reparación, el ventrículo derecho morfológico pasa a encargarse de la circuladón sistémica. C O N M U T A C IÓ N A U R IC U LA R PALIA TIV A (vídeos 62-60 a 62-64). En ocasiones, en padentes con una C3V extensay una vasculopatía pulmonar establecida, se realiza una operadón paliativa de conmutadón auricular para mejorar la oxigenadón. Durante la intervendón de desvío auricular, se deja abierta o se amplía la CIV. Estos pacientes se parecen a los que sufren una CIV de Eisenmenger y deben redbir el mismo tratamiento. O PE R A C IÓ N DE C O N M U T A C IÓ N ARTERIAL (fig . 6 2 -3 2 A -D ). En esta operación se transeccionan los troncos arteriales y se reanastomosan a la raíz contralateral. Si existe una CIV, se procede a su derre. Las arterias coronarias deben transponerse a la neoaorta. Esta es la parte más difícil

de la intervención y la causante de la mayor parte de las muertes. No obstante, el índice de mortalidad ha disminuido por debajo del 2% en la mayoría de los centros importantes. Las principales ventajas de la con­ mutación arterial sobre la conmutación auricular son el restablecimiento del ventrículo izquierdo como bom ba sistémica y las posibilidades de mantener el ritmo sinusal a largo plazo. En estudios de seguimiento tras la operación de conmutación arterial se ha podido observar una buena función ventricular izquierda y una capacidad normal para el esfuerzo. Entre las posibles secuelas de esta intervención cabe destacar la oclusión coronaria, la estenosis pulmonar supravalvular (que se puede solucionar repitiendo la intervención o practicando una angioplastia con catéter hinchable), la estenosis aórtica supravalvular, los aneurismas aórticos ascendentes y la insuficiencia neoaórtica, habitualmente leve.69"71 La permeabilidad a largo plazo y el crecimiento de las arterias coronarias parecen satisfactorios. INTE RV EN CIÓ N DE RASTELLI (vídeos 62-65 a 62-67). Los lactantes con TGA, CIV y obstrucdón del tracto de salida del ventrículo izquierdo pueden necesitar una derivadón arterial sistémico-pulmonar precoz cuando manifiestan una disminudón acusada del flujo sanguíneo pulmonar. Estos padentes se someten posteriormente a una intervendón correctora mediante la que se evita la obstrucdón a la salida ventricular izquierda con un condudo protésico extracardíaco entre el ventrículo derecho y el extremo distal de una arteria pulmonar dividida, y se utiliza un desvío ventricular intracardíaco para atravesar el ventrículo izquierdo hasta la aorta (intervención de Rastelli). El pronóstico a largo plazo de la intervendón de Rastelli es especialmente malo (v. más adelante) y, en los últimos años, otra técnica, la operadón de Nikaidoh, ha sustituido a la de Rastelli para algunas formas de TGA con CIV y estenosis pulmonar. En esta intervendón se reseca el trado de salida pulmonar y se desplaza a la aorta en direcdón posterior para situarla en una posición más «anatómica» por encima del ventrículo izquierdo, redudendo así la posibilidad de obstrucción posterior del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Al igual que en la técnica de Rastelli, se reconstruye el tracto de salida del ventrículo derecho con un condudo, pero, por el desplazamiento hada atrás de la aorta, hay más espado detrás del esternón, y cabe esperar que aumente la duración del condudo.

RESULTADOS TERAPÉUTICOS

C O N M U T A C IÓ N AURIC ULAR. Tras la cirugía de desvío auricular, la mayoría de los pacientes que alcanzan la edad adulta está en las clases I y II de la NYHA, pero, en muchos de ellos, las anomalías del llenado F IG U R A 6 2 -3 1 Representación esquemática de la operación de conmutación ventricular secundarias a las vías auriculares anómalas pueden ser más auricular (procedimiento de Mustard/Senning). La sangre de la vena cava superior (VCS) importantes para la capacidad funcional que los aspectos funcionales y la vena cava inferior (VCI) es reorientada hacia el ventrículo izquierdo (VI) morfológico, del ventrículo derecho. Algunos presentan, inicialmente, síntomas de que la bombea hacia la arteria pulmonar (AP), mientras que el flujo venoso pulmonar insuficiencia cardíaca congestiva (2-15%). Hasta un 40% de los padentes es reorientado hacia el ventrículo derecho (VD) morfológico, que drena a la aorta (Ao). AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; 1, transposición de las grandes arterias; 2, presentan signos ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha sis­ desvíos auriculares; 3, flujo venoso pulmonar a través de la válvula tricúspide hacia el témica moderada o grave. Se cree que una isquemia ventricular derecha ventrículo derecho; 4, flujo de la VCI y la VCS a través de la válvula mitral hacia el ventrículo relativa (por una discrepancia entre el aporte y la demanda) puede influir izquierdo. (Tomado de Mullins CE, Mayer DC: Congenital Heart Disease: A Diagrammatic en la disfunción ventricular derecha sistémica. El 10-40% de los padentes Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.) manifiestan una insuficienda tricuspídea sistémica moderada, que refleja y exacer­ ba la disfundón ventricular derecha. Son bastante habituales las palpitaciones y los semisíncopes/síncopes por alteraciones del ritmo. El 20% de los padentes desarro­ lla aleteo auricular a los 20 años de edad, y la mitad de los pacientes manifiestan una disfunción del nodulo sinusal a esa misma edad. Estas alteraciones del ritmo son consecuencia de una lesión direda o indireda de los nodulos auricular y sinusal durante la cirugía de desvío auricular. Lo normal es observar una reducción de la esperanza de vida, con una super­ vivencia del 70-80% después de 20-30 años de seguim iento. En general, los pacientes con TGA «compleja» evolu­ cionan mucho peor que aquellos con una TGA «simple». La muerte cardíaca súbita puede producirse en estos pacientes, que puede deberse a una disfundón ven­ F IG U R A 6 2 -3 2 Transposición completa de las grandes arterias corregida mediante una operación de conmutación arterial modificada (A). Se cortan la aorta y la arteria pulmonares. B. Se seccionan los orificios de las arterias coronarias con tricular derecha sistém ica, a un aleteo un ribete de pared aórtica contigua. C. Se coloca la aorta bajo la bifurcación de la arteria pulmonar, y se anastomosan ambas auricular y/o a una hipertensión pulmo­ arterias sin necesidad de interponer un injerto. Se transfieren las arterias coronarias a la arteria pulmonar. D. Se anastomosa nar. Con el tiempo pueden desarrollar directamente la arteria pulmonar movilizada al muñón aórtico proximal. (Tomado de Stark J, de Leval M: Surgery for Congenital una vasculopatía pulmonar significativa, 1426 Heart Defects. New York, Grune & Stratton, 1983, p 379.)

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cuyas probabilidades aumentan con la edad en el m om ento de la operación de conm utación auricular, especialmente en los pacientes con una CIV importante, así como en aquellos con un cor­ tocircuito izquierda-derecha prolongado a través de una fuga en el desvío. La obstrucción del desvío por la vena cava superior o inferior pasa a menudo desapercibida, ya que el drenaje colateral por la vena ácigos evita la congestión venosa sistémica. La obstrucción del desvío venoso pulmonar pro­ voca un aumento de la presión arterial pulmonar y los pacientes pueden manifestar disnea y signos de congestión venosa pulmonar. La exploración física de un paciente sin com­ plicaciones añadidas revela u n impulso paraestemal del ventrículo derecho, un tono S} normal, FIG U R A 6 2 -3 3 Imagen paraesternal del eje largo correspondiente a una TGA. Obsérvese el paralelismo entre la aorta y la arteria pulmonar. Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. un tono S2 sencillo (no se escucha P2 debido a su localización posterior), un soplo pansistólico de insuficiencia tricuspídea, si existe (que se escucha mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo, pero no aumenta con la inspiración), y un tono S3 en el lado derecho en caso de disfunción ventricular sistémica grave. CONMUTACIÓN ARTERIAL. Ya están apareciendo datos sobre las complicaciones a largo plazo en adultos a los que se ha realizado la operación de conmutación arterial.72'75La secuela crónica más frecuente es la aparición de insuficiencia progresiva de la válvula neoaórtica por dilatación de la raíz de la neoaorta. Aumenta a lo largo del tiempo, por lo que es necesario un segui­ miento periódico.70'71La estenosis arterial supraneopulmonar es un hallazgo frecuente, aunque raras veces tiene consecuencias clínicas. En algunos pacientes se ha descrito la aparición de enfermedad de los orificios de salida de las arterias coronarias.69 Es posible que las arritmias sean menos problemáticas en este grupo de pacientes. Los hallazgos de la exploración cardíaca en pacientes sin complicaciones son normales. RASTELLI. Si se compara con la conmutación arterial o la técnica de Mustard, la supervivencia con la intervención de Rastelli es escasa, y la necesidad de nueva cirugía, elevada. La obstrucción progresiva del conducto entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar puede provocar intolerancia al esfuerzo o angina ventricular derecha. Es frecuente la obs­ trucción del túnel ventricular izquierdo y se puede manifestar FIG URA 6 2 -3 4 Montajes con varios casos tras la intervención de Mustard. El angiograma de la como una disnea debida al esfuerzo o síncope. La sustitución imagen s u p e rio r d e re ch a muestra una obstrucción completa de la rama inferior del desvío venoso del conducto o la implantación de una endoprótesis o de sistémico, mientras que la imagen in fe r io r d e re c h a corresponde al mismo caso tras la colocación de una endoprótesis. La imagen s u p e rio r iz q u ie r d a es un ecocardiograma transesofágico en el que una endoprótesis-válvula a través de un catéter es necesaria puede verse el desvío venoso pulmonar, con una ligera aceleración del flujo en su punto medio. La de forma inevitable en los pacientes que sobreviven.76,77A imagen in fe r io r iz q u ie r d a muestra el extremo ventricular izquierdo del desvío venoso sistémico. diferencia de lo observado tras la conmutación auricular, AVP, aurícula venosa pulmonar; AVS, aurícula venosa sistémica; Vci, vena cava inferior; VD, ventrículo los pacientes sin complicaciones no presentan un impulso derecho; VI, ventrículo izquierdo. ventricular derecho, tienen un soplo sistólico de eyección velocidad máxima inferior a un m etro por segundo. Tras la conm utación procedente del conducto y un tono S2 de dos componentes.

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Pruebas de laboratorio ECG. Tras la intervención de conmutación auricular, los padentes suelen tener bradicardia sinusal o un ritm o de la unión (sin un patrón de sobrecarga auricular derecha) con signos de hipertrofia marcada del ventrículo derecho. El ECG suele ser normal tras la conm utación arterial. Tras la intervención de Rastelli, el ECG registra generalmente un bloqueo de rama derecha. Radiografía torácica. En la proyección posterior a nterior suelen visua­ lizarse un pedículo vascular estrecho con una silueta cardíaca oblonga («huevo de costado») tras la intervención de conm utación auricular. En la proyección lateral, la aorta anterior llena el espacio retroesternal. Tras la conm utación arterial se visualizan unos bordes mediastínicos normales a pesar de la m aniobra de Lecompte. Tras la intervención de Rastelli, la radiografía torácica es normal a menos que se haya calcificado el conducto. Ecocardiografía (vídeos 62-68 a 62-70). El signo distintivo de la TGA tras la interven ció n de co nm uta ción auricular es la disposición de las grandes arterías en paralelo (fig. 62-33). Estas se visualizan m ejor en una proyección paraesternal del eje largo (en la que aparecen una ju n to a otra) o del eje corto (en la que se ven de cara, quedando la aorta por delante y a la derecha). La ecocardiografía perm ite evaluar la función del ventrículo derecho sistémico, el grado de insuficiencia tricuspídea y la presencia o ausencia de una obstrucción ventricular izquierda subpulm onar (dinámica o fija). Para evaluar las fugas o la obstrucción del desvío (fig. 62-34) es m ejor utilizar la ecocardiografía de color y Doppler. El flu jo normal por el desvío debe ten e r carácter fásico, variar con la respiración y alcanzar una

a rte ria l hay que descartar la posib ilida d de una insuficiencia valvular neoaórtica, una estenosis valvular su praneopulm onar o una anomalía segm entaria en la m o tilid a d de las paredes com o consecuencia de la isquemia secundaria a una estenosis del orificio coronario. En los pacientes que se han so m e tido a la operación de Rastelli hay que descartar una posible obstrucción del tú n e l entre el ventrículo izquierdo y la aorta o una degeneración del co nd ucto entre el ventrículo derecho y la arteria pulm onar (estenosis/insuficiencia). Resonancia magnética. La principal indicación de la RM en los pacientes a los que se ha realizado conm utación arterial es evaluar los deflectores y el volum en y la fracción de eyección del ventrículo derecho sistémico. Como regla general, la RM describe mejor el tam año y el funcionam iento del ven­ trículo derecho que la ecocardiografía. En pacientes claustrofóbicos o con un marcapasos se puede sustituir la RM por angiografía por TC. Cateterismo cardíaco. A veces hay que recurrir al cateterismo cardíaco diagnóstico para poder evaluar la presencia o la gravedad de una obstruc­ ción del desvío sistémico/pulmonar, una fuga en el desvío o una hipertensión pulm onar; una estenosis del orificio coronario, o una obstrucción del túnel o conducto que no se haya podido diagnosticar por medios no invasivos.

INDICAC IO NES PARA LA REINTERVENCIÓN. Tras la intervención de conmutación auricular, la aparición de una disfunción ventricular derecha

sintomática y grave puede justificar el tratamiento quirúrgico en forma de una intervención de conmutación arterial en dos tiempos o un trasplante de corazón. La reparación o sustitución de la válvula tricúspide casi nunca 1427

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se realiza por insuficiencia grave de la válvula AV sistémica (tricúspide), pero podría ser apropiada si se debe a una valva batiente o perforación de Vllll una cúspide, siempre que la función del ventrículo derecho sea adecuada. Hay que proceder al cierre quirúrgico o transcateteriano en caso de una fuga por el desvío que dé lugar a u n cortocircuito izquierda-derecha significativo (> 1,5:1), un cortocircuito derecha-izquierda o síntomas atribuibles a cualquiera de ellos. También puede ser necesaria la inter­ vención en caso de obstrucción de la vena cava superior o la vena cava inferior (vídeo 62-71). La estenosis de la vena cava superior suele ser benigna, mientras que la de la vena cava inferior puede poner en peligro la vida del paciente. En manos experimentadas, la dilatación con catéter hinchable puede ser una opción viable para la estenosis de la vena cava inferior o superior. Normalmente, la colocación de una endoprótesis alivia la estenosis completamente. El tratamiento indicado para la obstrucción de la vía tras la operación de Senning suele consistir en la dilatación con catéter hinchable y la colocación de una endoprótesis (v. vídeo 62-71). La obstrucción venosa pulmonar es una complicación que suele aparecer precozmente y se reopera en la infancia, aunque puede manifestarse en la vida adulta. Una bradicardia sintomática justifica la implantación de un marcapasos per­ manente, mientras que las taquiarritmias pueden obligar a una ablación transcateteriana, la colocación de un marcapasos antitaquicardias, o la prescripción de tratamiento médico. Tras una conmutación auricular, los electrodos transvenosos de estimulación deben atravesar la rama superior del desvío para acceder al ventrículo izquierdo morfológico. Hay que proceder a su fijación activa, ya que el ventrículo izquierdo morfológico no presenta una trabeculación marcada. Se debe evitar la estimulación transvenosa en los pacientes con comunicaciones intracardíacas residuales, debido al riesgo de embolias paradójicas. Tras una intervención de conmutación arterial, la aparición de una obs­ trucción significativa del tracto de salida del ventrículo derecho a cualquier nivel (gradiente > 50 mmHg o cociente entre las presiones ventriculares derecha de izquierda > 0,6) puede justificar la dilatación quirúrgica o mediante catéter del tracto de salida del ventrículo derecho. La isquemia miocárdica por obstrucción coronaria puede obligar a realizar un injerto de derivación coronaria, preferiblemente con conductos arteriales. Una insuficiencia valvular neoaórtica significativa puede justificar la sustitución de la válvula aórtica. En los pacientes que se han sometido a la intervención d e Rastelli, una estenosis significativa del conducto entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar (gradiente de retirada o gradiente ecocardiográfico medio > 5 0 mmHg) o una insuficiencia significativa obliga a sustituir el conducto. U na obstrucción subaórtica en el túnel entre el ventrículo izquierdo y la aorta obliga a reconstruir este desvío. Una CIV residual significativa (cortocircuito > 1,5:1) puede necesitar cierre quirúrgico.

de conmutación auricular suelen tolerar bien la gestación, pero el 15% aproximadamente presentará un empeoramiento de la función del ven­ trículo derecho o insuficiencia tricuspídea durante el embarazo.83 En la mitad de esos casos, el problema no mejora después del parto. Con la conmutación arterial, la gestación se tolera mejor, siempre que no existan mermas hemodinámicas significativas previas.84 SE G U IM IE N TO . Conviene que estos pacientes acudan a un médico con experiencia en CC para someterse a revisiones periódicas. CONMUTA CIÓN A URICULAR. Está justificado el seguimiento regular del funcionamiento del ventrículo derecho sistémico. Para descartar una obstrucción asintomática del desvío se debe recurrir a la ecocardiografía o la RM. Para diagnosticar las bradiarritmias o taquiarritmias inaceptables se recomienda una monitorización Holter regular. CONMUTA CIÓN ARTERIAL Y RASTELLI. Se recomienda realizar un seguimiento ecocardiográfico regular. A medida que los pacientes cum­ plen años, la RM es mejor para valorar las ramas de la arteria pulmonar después de la maniobra de Lecompte, porque es difícil visualizar esta área con la ecocardiografía (fig. e62-5).

Transposición de las g ran d e s a rte ria s co rreg id a co n g é n ita m e n te

DEFINICIÓ N. Esta denominación hace referencia a aquellos corazones en los que existen unas conexiones AV y unas conexiones ventriculoar­ teriales discordantes. M orfología (fig . 62-35). La TGA-cc es un trastorno poco frecuente, que representa menos del 1 % de todas las CC. Cuando las aurículas presentan la disposición habitual, el flu jo venoso sistémico pasa de la aurícula derecha a través de una válvula mitral al ventrículo izquierdo, y después a la arteria pul­ monar, que ocupa una posición posterior. La sangre venosa pulm onar pasa de la aurícula izquierda a través de una válvula tricúspide a un ventrículo derecho situado en el lado izquierdo, y después a la aorta, situada anteriormente y en el lado izquierdo. De este modo, la circulación se corrige «fisiológicamente», pero el ventrículo derecho morfológico soporta la circulación sistémica. Has­ ta un 95% de los pacientes manifiestan anomalías asociadas: CIV (75% ), estenosis pulm onar o subpulmonar (75% ) y anomalías valvulares en el lado izquierdo (tricuspídea y a menudo «de tipo Ebstein») (75%). Debido a una anomalía inherente del sistema de conducción, el 5% de los pacientes con TGA-cc nacen con un bloqueo cardíaco completo congénito. Fisiopatología. Los pacientes sin anomalías asociadas (TGA-cc «aislada») pueden sobrevivir de manera excepcional hasta la séptima u octava década. A partir de la cuarta década suele desarrollarse una insuficiencia progresiva de la válvula AV sistémica (tricúspide) y una disfunción ventricular sistémica (derecha), mientras que a partir del quinto decenio son más frecuentes las ta q u iarritm ias auriculares. A p a rte de aquellos pacientes que nacen con

POSIBILIDADES DE REINTERVENCIÓN

TRATAMIENTO MÉDICO. En los pacientes sometidos a una interven­ ción de conmutación auricular, desconocemos la utilidad de la reducción de la poscarga con inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina78"80 o p-bloqueantes81,82 para preservar la función del ven­ trículo derecho sistémico.

CONMUTACIÓN ARTERIAL EN DOS TIEMPOS Y TRASPLANTE CARDIACO. Los pacientes con una disfunción sintomática y grave del

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ventrículo sistémico (derecho), con o sin insuficiencia grave de la válvula AV sistémica (tricúspide), tras una intervención de conmutación auricular pueden ser candidatos a la conversión a una conmutación arterial (con­ mutación arterial en dos tiempos) o a un trasplante de corazón. La conmu­ tación arterial en dos tiempos, o intervención de conmutación-conversión, consiste en el bandeo de la arteria pulmonar en una primera operación para inducir una hipertrofia subpulmonar del ventrículo izquierdo y «entrenar» el ventrículo izquierdo para m antener la presión arterial sis­ témica. Una vez que la presión sistólica del ventrículo izquierdo supera el 75% de la presión sistémica y se considera que el ventrículo izquierdo ha alcanzado una m asa adecuada, se retiran los desvíos auriculares y la banda pulmonar, se reconstruye el tabique auricular y se conmutan las grandes arterias, dejando el ventrículo izquierdo morfológico como ventrículo sistémico. Esta intervención está todavía en fase experimental en pacientes adultos, y se dispone de muy pocos datos para valorar su eficacia a corto y largo plazo. ASPECTOS REPRO DUCTIVO S. La disfunción grave del ventrículo sistémico y las arritmias intratables pueden ser contraindicaciones para la gestación, y la obstrucción del desvío debería corregirse preferible­ mente antes de la misma. Las mujeres sometidas a una intervención

FIG URA 6 2 -3 5 Representación esquemática de la TGA-cc. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Mullins CE, MayerDC: Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.)

un bloqueo cardíaco completo congénito, se desarrolla un bloqueo AV completo adquirido a un ritm o del 2% anual, que se concentra fundamentalm ente en el momento de la cirugía cardíaca. Normalmente, los pacientes con anomalías asociadas (CIV, estenosis pulmonar, anomalía de la válvula izquierda [tricúspide]) se han sometido previamente a una intervención quirúrgica paliativa (derivación arterial sistémicopulmonar para la cianosis) o a una reparación de las anomalías asociadas (v. intervenciones quirúrgicas), pero un número significativo de pacientes alcanzan un equilibrio natural debido a la combinación de su CIV y su obstrucción subpulmonar del tracto de salida del ventrículo izquierdo. A pesar de la cianosis, suelen mantenerse bastante bien, sin necesidad de intervención durante muchos años.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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PACIENTES N O OPERADOS. Los pacientes que no presentan defectos asociados pueden permanecer asinFIG U R A 6 2 -3 6 Plano de cuatro cavidades de una TGA-cc con displasia y desplazamiento de la válvula tricúspide izquierda morfológica. AD, aurícula derecha; Al, aurícula izquierda; VDM, ventrículo derecho tomáticos hasta una edad avanzada. A partir de la quinta morfológico; VIM, ventrículo izquierdo morfológico; VT, válvula tricúspide. década suelen desarrollar disnea, intolerancia al esfuerzo por insuficiencia cardíaca congestiva y palpitaciones por ecocardiografía. En el caso de los pacientes claustrofóbicos o con mar­ arritmias supraventriculares. Los pacientes con CIV y estenosis pulmonar capasos, se puede sustituir por una angiografía radioisotópica o por una adecuadamente compensadas pueden manifestar inicialmente embolias angiografía por TC de calidad con cálculo volum étrico. La RM perm ite paradójicas o cianosis, especialmente si la estenosis pulmonar es grave. evaluar tam bién otros aspectos, incluido el funcionam iento del conducto y La exploración física de un paciente sin otras complicaciones revela una la posible insuficiencia de la válvula AV. localización algo más medial de la punta como consecuencia de la orien­ Cateterismo cardíaco. Normalm ente no se necesita esta prueba para tación de los dos ventrículos, que se sitúan uno al lado del otro. A menudo establecer el diagnóstico, pero puede estar indicada antes de proceder a la se puede palpar el tono A2 en el segundo espacio intercostal izquierdo, reparación quirúrgica para visualizar la anatomía de las arterias coronarias debido a la posición anterior de la aorta. Se percibe un tono S2 único (A2), y medir las presiones arterial pulm onar y telediastólica ventricular. y a m enudo el tono P2 es inaudible debido a su localización posterior variable. A veces se escucha el soplo de una CIV asociada o de una insu­ INDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN Y LA REINTERVENCIÓN. Si ficiencia de la válvula AV izquierda. El soplo de la estenosis pulmonar se se desarrolla una insuficiencia moderada o grave de la válvula AV sistémica irradia hacia arriba y hacia la derecha, debido a la orientación a la derecha (tricúspide, izquierda), se debe considerar la posibilidad de sustituir dicha de la arteria pulmonar principal. En caso de bloqueo cardíaco completo, se válvula. Hay que sustituir la válvula AV izquierda antes de que se deteriore perciben unas «ondas a» en cañón con un tono Sa de intensidad variable. la función del ventrículo derecho sistémico, es decir, a partir de una fracción REPARACIÓ N C O N PARCHE E N LA C IV Y C O N D U C TO ENTRE EL de eyección del 45% o más. Cuando la insuficiencia tricuspídea se asocia a VENTRÍCULO IZQ UIER DO Y LA ARTERIA PU LM O N A R . La mayoría de un funcionamiento inadecuado del ventrículo sistémico (derecho) tal vez los pacientes son de clase I funcional de la NYHA 5-10 años después de la se deba plantear la operación de doble conmutación. Los pacientes con cirugía, a pesar de que desarrollan habitualmente insuficiencia tricuspídea insuficiencia cardíaca terminal sintomática son candidatos a un trasplante sistémica y disfunción del ventrículo derecho sistémico tras la reparación de corazón. La corrección quirúrgica puede estar indicada en caso de una quirúrgica. A partir del cuarto decenio es frecuente observar disnea, into­ CIVhemodinámicamente significativa (Qp/Qs > 1,5) o una Q V residual con lerancia al esfuerzo y palpitaciones por arritmias supraventriculares. En un una estenosis original o posquirúrgica (del conducto) significativa de la salida 25% adicional de casos la cirugía puede verse complicada por un bloqueo pulmonar (gradiente medio ecocardiográfico o transcateteriano > 50 mmHg) cardíaco completo. La exploración física revela la malformación cardíaca aunque en ocasiones es mejor dejar sin tratar esta última para poder man­ básica, con o sin anomalías coexistentes residuales. tener la posición neutra del tabique y minimizar la insuficiencia tricuspídea sistémica. Se debe considerar la posibilidad de sustituir la válvulaAV izquierda Pruebas de laboratorio durante la intervención para corregir la CIV y la estenosis pulmonar si existe ECG. Una dirección anorm al de la despolarización inicial (septal) de una insuficiencia concomitante de la válvula AV izquierda. Normalmente, se derecha a izquierda da lugar a una inversión del patrón de las ondas Q procede a implantar un marcapasos cuando existe un bloqueo AV completo. precordiales (a menudo se observan ondas Q en las derivaciones precordiales La modalidad óptima de estimulación es DDD. Hay que utilizar electrodos derechas, pero no en las izquierdas). Casi en un 50% de los casos se registra de fijación activa, debido a la carencia de trabeculación apical del ventrículo un bloqueo AV de prim er grado, y hasta en un 25% de los pacientes se izquierdo morfológico. Se debe evitar la estimulación transvenosa si existen observa un bloqueo AV completo. Se pueden detectar arritmias auriculares. cortocircuitos intracardíacos, ya que podrían producirse embolias paradóji­ R adiografía torácica. Típicam ente revela la ausencia del segm ento cas.85 En estos casos es preferible utilizar electrodos epicárdicos. arterial pulm onar normal, que es sustituido por una imagen convexa y lisa

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en el borde supracardíaco izquierdo producida por la aorta ascendente en el lado izquierdo. El tronco pulm onar principal está desplazado medialmente y falta en la silueta cardíaca; el hilio pulm onar derecho suele ser prominente y es más alto que el izquierdo, lo que produce un aspecto de «cascada» en el lado derecho. E cocardiog rafía ( f ig . 6 2 - 3 6 y vídeos 6 2-72 a 6 2-74 ). La ecocar­ diografía perm ite identificar la m alform ación básica, así com o cualquier anomalía asociada. El lado derecho del ventrículo izquierdo m orfológico se caracteriza p o r una superficie endocárdica lisa y p o r estar p rotegido p or una válvula AV (m itral) bivalva sin inserción directa en el tabique. El ventrículo derecho m orfológico se distingue por la trabeculación apical y la banda moderadora, y está protegido por una válvula AV (tricúspide) trivalva desplazada apicalm ente, que se inserta directam ente en el tabique. Por consiguiente, las válvulas AV muestran una compensación invertida, una pista determinante a la hora de establecer el diagnóstico. Puede producirse una m alformación de tip o Ebstein en la válvula AV izquierda (tricúspide), definida com o un desplazamiento apical excesivo ( > 8 m m /m 2 superficie corporal) de la válvula AV izquierda (tricúspide), con o sin rasgos displásicos (vídeos 62-75 a 62-79). Resonancia m agnética. Su principal aplicación en los padentes con TGA-cc es la evaluación del volumen y la fracción de eyección del ventrículo derecho sistémico. A ctualm ente proporciona mejores resultados que la

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

TRA TAM IENTO M É D IC O . Se pueden utilizar inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de la angiotensina o (3-bloqueantes para tratar a los pacientes con disfunción ventricular sistémica de forma intuitiva, pero todavía está por demostrar la utilidad de esos fármacos.78,79,82,86 S U S TIT U C IÓ N O REPARACIÓ N DEL C O N D U C TO . Esta operación es necesaria de forma inevitable en los supervivientes a este tipo de cirugía inicial. Afortunadamente, en algunos pacientes y en muchos países actualmente se puede reparar un conducto en el que está siendo insuficiente una endoprótesis con válvula implantada por vía percutánea.87 SUS TITU C IÓ N D E LA VÁLVULA TRICÚSPIDE. La reparación valvu­ lar no suele dar resultados satisfactorios debido a la anatomía valvular anómala, a menudo de tipo Ebstein. Por tanto, en caso de insuficiencia significativa, la sustitución es preferible a la reparación, pero conlleva un riesgo más alto si existe una disfundón importante del ventrículo derecho (fracción de eyección < 4 5 % ). IN T E R V E N C IÓ N D E D O B LE C O N M U T A C IÓ N . Esta operación se ha realizado con éxito en niños88' 90 y en adultos seleccionados cuida­ dosamente. Se debe considerar esta posibilidad en los pacientes con insuficiencia tricuspídea grave y disfunción ventricular sistémica. Permite 1429

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