Spezielle Chirurgie: [2] Narkose und Anästhesie [Reprint 2018 ed.] 9783111727547, 9783111047638

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DER

KLINIKER

Klose / Spezielle Chirurgie Wittig / Narkose und Anästhesie

DER

K L I N I K E R

Ein S a m m e l w e r k für Studierende und Arzte Herausgegeben von

Professor Dr. I. Z a d e k

SPEZIELLE

CHIRURGIE VON

PROF. DR. HEINRICH KLOSE DIREKTOR DES STÄDT. KRANKENHAUSES BERLIN-FRIEDRICHSHAIN

195 4

W A L T E R D E G R U Y T E R & CO. vormals G. J . Göschen'sche Verlags ha ndlung • J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung • Georg Reimer • Karl J . Trübner • Veit & Comp. Berlin

W35

NARKOSE UND ANÄSTHESIE VON

DR. MED. G U N T H E R W I T T I G CHIRURG GESCHWULST-KLINIK,

BERLIN-BUCH

Mit 34 Abbildungen

1954

W A L T E R D E G R U Y T E R & CO. vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung • J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung • Georg Reimer • Karl J . T r ü b n e r • Veit & Comp.

B e r l i n W 35

Alle Hechte,insbesondere das der Übersetzung und der Herstellung von Mikrofilmen, vorbehalten Copyright 1954 by Walter de Gruyter & Co., vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlurg, J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Keimer, Karl J . Trübner, Veit & Comp. Berlin W 35, Genthiner Str. 13, Archiv-Nr. 5153 54 Frinted In Germany Satz und Druck: Buchdruckerei Eichard Hahn (H. Otto), Leipzig (111/18/12) 5000/67/53

Vorwort D e r b e r ü h m t e F r a n k f u r t e r Chirurg LAURENTIUS HEISTER ( 1 6 8 3 — 1 7 5 3 ) ,

Pro-

fessor der Anatomie, Chirurgie und Philosophie an der Universität H e l m s t e d t , führte eine Amputation, die er „die grausamste und schrecklichste Operation der Chirurgie" nennt, nur aus, indem er die Kranken von mindestens „sechs starken Kerlen" wie zu einer „Vivisektion" fesseln ließ. E r sagt dazu: „Derohalben muß ein Chirurg, der diese Operation verrichten will, die Courage haben, sich nicht durch der Patienten Geschrei und den Eitergestank verhindern zu lassen." Die Großtat der Narkose hat die „mittelalterliche Folterkammer", die „Reparaturwerkstatt an der defekten Maschine Mensch" in eine „Weihestätte der K u n s t " verwandelt. Die Durchführung der schmerzlosen Operation hat eine technisch operative, eine humanitäre und kulturell-soziale Bedeutung. In allen Kulturländern hat sich die A n ä s t h e s i e zu einem selbständigen Zweig der Medizin entwickelt. Jede moderne Klinik verfügt über Fachärzte, die die Verantwortung für den ungestörten Verlauf der Operation tragen: Der Chirurg kann seinem „Handwerk" die ungeteilte Aufmerksamkeit zuwenden, dem Kranken ist die „Narkosefurcht" genommen. Eingriffe bei Lungen- und Herzerkrankungen bei alten und schwächlichen Kranken sind erfolgreich möglich. Zahlreiche Lehrbücher, vor allem amerikanische, befassen sich mit der NarkoseWissenschaft, dem neuzeitlichen Narkoseverfahren und ihrer Technik. Physiologie, Pharmakologie, Chemie, Hämatologie und Blutersatz, mechanische Beherrschung der Apparate bilden die theoretische Grundlage einer jahrelangen zusätzlichen Ausbildung für den Narkosespezialisten. Die „Kunst der Narkose" ist nur am Krankenbett und im Rahmen einer gut geleiteten Anästhesieabteilung zu erwerben. Der vorliegende kurze Leitfaden meines Schülers, Oberarzt Dr. GUNTHER WITTIG, ist daher nicht für den Fachanästhesisten bestimmt. Sein Ziel ist, den Studenten und jungen Ärzten eine informatorische Übersicht für die verschiedenen Betäubungsfor'men, ihre Indikation, ihre Technik, ihre Gefahren und ihre biologischen Grundlagen aufzuzeigen. Die Kenntnis der komplizierten Narkoseverfahren — endotracheale Narkose, Muskelrelaxantien, potenzierte Narkose, Winterschlaf — entbindet den Arzt nicht von der Verpflichtung, auch künftig die Technik der klassischen Äther-Tropfnarkose und der Lokalanästhesie zu beherrschen. Ä t h e r bleibt das ungefährlichste, besonders zur Kindernarkose geeignete, altbewährte Inhalationsnarkotikum. Der Lehrer trägt die Verantwortung, den Studenten zur Beherrschung der Methode anzuleiten, ihm Verständnis der physiologischen Pathologie der unter Narkose stehenden Kranken und der Pharmakologie der verwendeten Mittel zu erleichtern. In der allgemeinen Praxis, in kleineren und mittleren Krankenhäusern wird trotz der gewaltigen Fortschritte der Anästhesietechnik für die Mehrzahl der Operationen die „Macht des Ätherdunstes" im Kampf gegen den Schmerz den Sieg davontragen.

VI

Vorwort

Möchte es meinem Schüler, Oberarzt Dr. G U N T H E R W I T T I G , vergönnt sein, den jungen Ärzten Wege und Mittel zu Weisen, den „vom Schmerz Gezeichneten" sachgemäße Hilfe zu, bringen, aber auch aus der weltumspannenden Erfindung der Narkose die moralische Verpflichtung der Völker versöhnenden Kulturaufgabe zu erfüllen: In einer von Leiden und Not geplagten Welt den Lehrsatz des größten Arztes H I P P O K R A T E S ZU beherzigen: ,,,Divinum est sedare dolorem": „Göttliches Werk ist es, Schmerzen zu stillen". B e r l i n , Krankenhaus im Friedrichshain, 6. 2. 1954 Am 60. Todesgedenktag des Meisterchirurgen THEODOR

BIIXROTH

HEINRICH K L O S E

Inhalt Vorwort

Seite

. .

V

I. Schmerz

1

II. Narkose

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Begriffsbestimmung E i n t e i l u n g der Narkose G e s c h i c h t l i c h e E n t w i c k l u n g der Narkose P h a r m a k o l o g i s c h e Vorbemerkungen Narkose Vorbereitung Narkosestadien A. Rauschstadium B. Exzitationsstadium C. Toleranzstadium D. Kollapsstadium ;

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. . , .

7. T e i l n a r k o s e n A. Pränarkose B. Dämmerschlaf C. Rauschnarkose D. Basisnarkose E. Kurznarkose 8. Ä t h e r t r o p f n a r k o s e 9. A p p a r a t n a r k o s e A. Mischnarkoseapparat

. . .

. . .

B . Narkoseapparat nach OMBBEDANNE

C. Druckdifferenzverfahren a) Unterdruckverfahren b) Überdruckverfahren D. Intubations-Druckdifferenzverfahren E. Insufflationsverfahren F. Endotracheale Intubationsnarkose a) Kreislaufsystem b) Pendelsystem 10. 11. 12. 13.

Narkosezwischenfälle Narkosespätfolgen Maßnahmen u n m i t t e l b a r nach der Narkose Inhalationsnarkose A. Chloroform B. Äther C. Trichloräthylen D. Vinethen E. Solaesthin F. Chloräthyl G. Stickoxydul H. Acetylen I. Äthylen K. Cyclopropan

2 2 3 4 5 8 8 8 9 9 9 9 9 9 10 10 10 12 12 12

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. . .

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VIII

Inhalt Seite

14. I n t r a v e n ö s e N a r k o s e A. Pernocton B. Evipan C. Eunarcon D. Kemithal E. Pentothai F. Narconumal

29 30 30 32 33 33 33

15. R e k t a l e N a r k o s e A. Rectidon B. Avertin

34 34 34

16. H i l f s m i t t e l f ü r d i e A n ä s t h e s i e u n d N a r k o s e A. Adrenalin B. Nor-Adrenalien C. Novadral D. Hyaluronidase

36 36 37 37 38

III. Lokalanästhesie 1. 2. 3. 4. 5.

Begriffsbestimmung Einteilung der L o k a l a n ä s t h e s i e Geschichtliche E n t w i c k l u n g der L o k a l a n ä s t h e s i e Pharmakologische Vorbemerkungen Die g e b r ä u c h l i c h s t e n L o k a l a n ä s t h e t i k a A. Kokain B. Novocain C. Pantocain D. Tutocain E. Xylocain P. Salicain . . . . G. Efocain

38 38 38 38 40 41 41 41 43 43 43 44 44

6. I n d i k a t i o n z u r ö r t l i c h e n B e t ä u b u n g

44

7. T e c h n i k d e r L o k a l a n ä s t h e s i e A. Terminale Anästhesie a) Oberflächenanästhesie b) Infiltrationsanästhesie c) Umspritzungsanästhesie d) Querschnittsanästhesie e) Hochdruckanästhesie f) Das schleichende Novocaininfiltrat g) Venenanästhesie h) Kälteanästhesie B. Leitungsanästhesie a) Plexus cervicalis b) Plexus brachialis c) Nervi intercostales d) Nervus ischiadicus e) Parasakrale Leitungsanästhesie C. Medullaranästhesie a) Lumbalanästhesie b) Fortlaufende Lumbalanästhesie c) Gürtelförmige Spinalanästhesie d) Periduralanästhesie

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Inhalt

TX. Seite

e). Sakralanästhesie f). Extradurale Spinalanästhesie D. Sympathikusanästhesie a) Vorbemerkungen • 1. Wirkung der Novocaininfiltration 2. Wirkung der Novocaininfiltration 3. Wirkung der Novocaininfiltration b) Pärävertebrale Infiltration c) Eingeweideanästhesie 1. Splarichnikusanästhesie a) Dorsaler Weg nach K Ä P P I S ß) Ventraler Weg nach B R A U N 2. Bursaanästhesie 3. Periarterielle Leitungsanästhesie 4. Perirenale Novocaininfiltration d) Stellatuminjektion e), Grenzstranginjektion E. Anwendung von Basisnarkosemitteln bei

• auf die motorischen Nervenbahnen . auf die sensiblen Nervenbahnen . . auf das periphere, vegetative System ' . . . . ' •. ' '

. . der, örtlichen Betäubung

IV. Muskclrelaxanticn 1. 2. 3. 4.

69

Begriffsbestimmung Einteilung der Muskelrelaxantien Anatomisch-physiologische Vorbemerkungen Pharmakologische Vorbemerkungen

69 69 69 70

a) Muskelrelaxantien der Curare-Gruppe . b) Muskelrelaxantien der Decamethonium-Gruppe c) Die Muskelrelaxantien der Myanesin-Gruppe

71 71 71

5. Die g e b r ä u c h l i c h s t e n M u s k e l r e l a x a n t i e n

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A. Curare-Gruppe a) Curare -Alkaloide b) Synthetische curareähnliche Substanzen

72 72 74

B. Decamethonium-Gruppe a) Decamethoniumjodid b) Succinylcholinjodid C. Myanesin-Gruppe a) o-Kresol-Glyzerinäther b) Guajakol-Glyzerinäther

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6. I n d i k a t i o n z u r A n w e n d u n g v o n M u s k e l r e l a x a n t i e n 7. T e c h n i k V. Künstliche Blutdruckscnkung (kontrollierte Hypotension) 1. 2. 3. 4. 5.

61 61 62 62 62 63 63 64 66 66 66 66 67 67 67 67 68 69

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Begriffsbestimmung Methoden der künstlichen B l u t d r u c k s e n k u n g Geschichtliche E n t w i c k l u n g der künstlichen B l u t d r u c k s e n k u n g Pharmakologische Vorbemerkungen . • Die g e b r ä u c h l i c h s t e n G a n g l i e n b l o c k e r A. Methoniumgruppe B. Quarternäre Ammoniumsalze C. Phenothiazinderivate

6. I n d i k a t i o n z u r k ü n s t l i c h e n B l u t d r u c k s e n k u n g 7. T e c h n i k d e r k ü n s t l i c h e n B l u t d r u c k s e n k u n g

78 78 78

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78 78 79 79 79 80 80 81 81 81

X

Inhalt Seite

VI. Potenzierte Narkose 1. B e g r i f f s b e s t i m m u n g 2. P h a r m a k o l o g i s c h e V o r b e m e r k u n g e n 3. D i e l y t i s c h e M i s c h u n g a) Megaphen b) Gangliostat c) Atropin d) Skopolamin e) Dolantin f) Latibon g) Novocain h) Pendiomid i) Sparteinsulfat k) Atosil 1) Padisal m) Barbiturate a. Trapanal ß . Inactin n) Magnesium o) Khellin p) Hydergin' q) Hormone 1. Androgene 2. Heparin 3. Nebennierenrindenhormon r) Vitamine 1. Vitamin Bj 2. Pantothensäure 3. Vitamin B 6 4. Vitamin C 5. Rutin 4. I n d i k a t i o n z u r p o t e n z i e r t e n N a r k o s e 5. D i e T e c h n i k d e r p o t e n z i e r t e n N a r k o s e VII. Kfingtliche Hypothermie (Winterschlaf) 1. B e g r i f f s b e s t i m m u n g 2. P h a r m a k o l o g i s c h e V o r b e m e r k u n g e n 3. I n d i k a t i o n z u r k ü n s t l i c h e n H y p o t h e r m i e 4. T e c h n i k d e r k ü n s t l i c h e n H y p o t h e r m i e

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VIII. Karkose bei intrathorakalen Eingriffen 1.-Prophylaktische Maßnahmen .2. Operationslagerung . . 3. L o k a l a n ä s t h e s i e 4. I n t u b a t i o n 5. E n d o b r o n c h i a l e I n t u b a t i o n 6. S p i r a l f e d e r t u b u s 7. E n d o b r o n c h i a l e B l o c k e r 8. D o p p e l l u m e n t u b u s 9. A s s i s t i e r t e u n d k o n t r o l l i e r t e A t m u n g 10. P o t e n z i e r t e N a r k o s e u n d W i n t e r s c h l a f

96 96 97 97 97 98 99 99 99 100 101

Schrifttum Sachverzeichnis

102 107

Narkose und Anästhesie I. Schmerz Die normale Schmerzempfindung wird von der P e r i p h e r i e her ausgelöst. Jeder Schmerzreiz (mechanisch, thermisch, chemisch, elektrisch) bewirkt am Ort seiner Einwirkung eine G e w e b s a l t e r a t i o n . Gewebszellen werden geschädigt, aus denen Z e r f a l l s p r o d u k t e ( = S c h m e r z s t o f f e ) diffundieren. Diese „Schmerzstoffe" erregen die freien, intrazellulären, sensiblen Nervenendverzweigungen. Von der Zellschädigung bis zur sensiblen Reizung vergeht eine gewisse Zeit = L a t e n z z e i t . Erfolgt die Gewebsschädigung durch Chemikalien, dann ist die Latenzzeit wesentlich verkürzt, d. h. praktisch tritt der Schmerz sofort auf. Zunehmende E r w ä r m u n g v e r k ü r z t die Latenzzeit, bei einer Temperatursteigerung von 10° verdoppelt sich die Reaktionsgeschwindigkeit. I m Gegensatz dazu Wirkt K ä l t e v e r z ö g e r n d . Gewebstemperaturen von + 4 ° und tiefer heben das Schmerzgefühl völlig auf. Nicht nur durch periphere Reize (mechanisch, thermisch, chemisch, elektrisch) können Schmerzstoffe entstehen, auch bei jedem anderen Gewebszerfall infolge von Gewebsentzündungen, Durchblutungsstörungen, Muskelspasmen usw. werden Schmerzstoffe gebildet. Die heftigen Schmerzen bei Angina pectoris, Ischämie, Embolie, Claudicatio intermittens, Karbunkel und Phlegmone sind so verständlich. Die Fortleitung der Schmerzerregung erfolgt durch s p i n a l e und s y m p a t h i s c h e Nerven. Nur langsamst leitende Nervenfasern sind zur reinen Schmerzleitung befähigt, deshalb können die Vater-Pacinischen Körperchen und Muskelspindeln keine Schmerzendorgane sein; denn sie sind mit raschleitenden Nervenfasern verbunden. Die meisten Erregungen des Schmerzapparates bleiben u n t e r s c h w e l l i g und werden uns als solche nicht bewußt. Die unterschwelligen Schmerzreize dienen der S e l b s t r e g u l a t i o n des G e w e b s s t o f f w e c h s e i s . Die freien, marklosen Nervenendverzweigungen haben eine K o n t r o l l - u n d R e f l e x f u n k t i o n . Erst wenn auf diesem Wege eine Stoffwechselstörung nicht beseitigt werden kann, erfolgt eine aufsteigende A l a r m n a c h r i c h t zu übergeordneten Zentren, die wir als Schmerz verspüren. Über die hinteren und vorderen Wurzeln gelangt der sensible bzw. Sympathische Schmerzreiz zu den Schmerzbahnen des Rückenmarks. Vermittels r e f l e x k o l l a t e r a l e r Bahnen teilt sich der Reiz den benachbarten Segmenten, über S c h a l t n e u r o n e n den motorischen Vorderhornganglienzellen mit. Die Fluch tund Abwehrreflexe kommen so zustande. Weiterhin bestehen Verbindungen zu den autonomen Zentren. Die HEADsche Z o n e beruht auf der Koppelung symDer Kliniker: K l o s e -W i 11 i g , Narkose und Anästhesie

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Narkose und Anästhesie

pathischer und sensibler Bahnen. Die B a u c h d e c k e n s p a n n u n g erklärt sich aus Verbindungen, die zwischen sympathischen und motorischen Bahnen bestehen. Die Hauptmasse der spinalen Schmerzleitung verläuft gekreuzt in den Vorderseitensträngen zum T h a l a m u s . Die aufsteigenden sympathischen Bahnen ziehen über die prävertebralen Ganglien zum G r e n z s t r a n g , von dort über die Rami communicantes, hinteren Wurzeln zum sympathischen S e i t e n h o r n . Von hier ist eine direkte Weiterleitung durch zentripetale sympathische Bahnen im Seitensträng zum Thalamus möglich. Vielleicht springt aber auch die sympathische Erregung auf s p i n a l e Bahnen, den T r a c t u s s p i n o - t h a l a m i c u s , über und gelangt auf diesem Wege zum Thalamus. Im Thalamus kann eine starke Schmerzerregung g e n e r a l i s i e r t e R e a k t i o n e n auslösen, die den ganzen Organismus in Mitleidenschaft ziehen, z. B. Brustatmung bei Peritonitis, .Zwerchfellatmung bei Pleuritis, große Atmung bei anhaltenden starken Schmerzen. Der Verlauf der zentralen Schmerzbahnen vom Thalamus zur Hirnrinde und zu den subthalamischen, vegetativen Zentren ist noch nicht geklärt. Die Stärke einer Schmerzempfindung ist nicht nur von der individuellen Reizbarkeit der betroffenen Nerven, der Reizstärke, dem Reizumfang und der Reizdauer abhängig, sondern wird wesentlich von der p s y c h o g e n e n V e r f a s s u n g des Einzelnen beeinflußt. Geisteskranke verstümmeln ihren Körper (Ausbrechen von Zähnen, Ausdrücken eines Auges) ohne Schmerzempfindung zu äußern. I m religiösen Affekt selbstbeigebrachte (Flagellanten, Fakire) oder erduldete (Märtyrer) Traumen werden direkt lustbetont empfunden.

II. Narkose 1. Begriffsbestimmung Narkose ist die w i l l k ü r l i c h h e r b e i g e f ü h r t e , r e v e r s i b l e t u n g des Bewußtseins.

Ausschal-

2. Einteilung der Narkose Je nach den verwendeten Mitteln kann man unterscheiden: A. Die mechanische Narkose. B. Die chemische Narkose. C. Die Psychonarkose. D. Die Elektronarkose. In der Humanmedizin findet praktisch nur die chemische Narkose Anwendung. Sie ist nach WINTERSTEIN ein d u r c h c h e m i s c h e A g e n t i e n h e r v o r gerufener Z u s t a n d allgemeiner V e r m i n d e r u n g des R e a k t i o n s v e r m ö g e n s der l e b e n d e n S u b s t a n z , dessen S t ä r k e i n n e r h a l b gewisser G r e n z e n sich im g l e i c h e n S i n n e v e r ä n d e r t wie die K o n z e n t r a t i o n d e r i h n b e d i n g e n d e n A g e n t i e n . Die Stoffe, deren Hauptwirkung in der Herbeiführung dieses Zustandes besteht, bezeichnen wir als Narkotika.

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Narkose

3. Geschichtliche Entwicklung der Narkose ad A. Die primitivste Form der Bewußtseinsansschaltung ist der Schlag gegen den Kopf. Der Boxsport kennt den Ko.-Schlag, der Fleischer betäubt das Schlachtschwein durch einen Schlag auf die Stirn. ad B. a) Perorale Narkose: Die Versuche, Menschen durch chemische Mittel zu berauschen, sind so alt wie die menschliche K u l t u r . Die Babylonier bereiteten ihre betäubenden Getränke aus den Wurzeln und Blättern der Alraune, dem Bilsenk r a u t und dem Mohnsaft. Die altindischen Chirurgen gaben ihren Patienten vor dem chirurgischen Eingriff Wein zu trinken. Den alten Ägyptern u n d Chinesen war die narkotische Wirkung des Opiums und Haschichs schon 1500 a. Chr. nat. bekannt. In der Antike bereiteten die griechischen u n d römischen Ärzte Weindekokte aus Alraune. b) Rektale Narkose: I m Mittelalter wurden die gleichen Substanzen nicht nur als Trank, sondern auch in Form eines E i n l a u f e s den Kranken verabreicht ( S c h u l e v o n SALERNO).

c) Inhalationsnarkose: HERODOT überliefert die Sitte der Skythen, sich am Rauch des e r h i t z t e n H a n f e s zu berauschen. Das O p i u m r a u c h e n der Chinesen dient gleichen Zwecken. D i e S c h l a f s c h w ä m m e der alexandrinischen Ärzte tauchten erneut im 13. J a h r h u n d e r t auf (HUGO BORGOGNONI), aber erst das 19. J a h r h u n d e r t schenkte uns eine brauchbare Inhalationsnarkose. Die narkotische Wirkung des S t i c k o x y d u l s Wurde bereits 1799 von DAVY entdeckt, fand jedoch zunächst keine Anwendung. Am 16. Oktober 1846 f ü h r t e WILLIAM MORTON die erste Ä t h e r n a r k o s e öffentlich vor, nachdem sie T. JACKSON bereits an sich und bei anderen erprobt hatte. Ein J a h r später, am 4. N o v e m b e r 1847, ü b e r g a b

JAMES YOUNG SIMPSON d i e

Chloroformnarkose

der Öffentlichkeit. Französische Ärzte hatten bereits 1831 die narkotische Wirkung d e s Ä t h e r c h l o r a t u s (Chloräthyl) entdeckt und praktisch erprobt. Als Narkotikum konnte sich das Chloräthyl zunächst nicht durchsetzen. HERRENKNECHT bediente sich erneut des Chloräthyls und f ü h r t e den Chloräthylrausch zunächst in der zahnärztlichen Praxis ein (1904). Durch die V. HACKERsche Klinik fand das Chloräthyl Eingang in die Chirurgie. Von der Narkose mit gasförmigen Mitteln wurde seit 1844 Gebrauch gemacht. Der amerikanische Zahnarzt HORACE WELLS h a t t e damals die betäubende Wirkung des Stickoxyduls in seiner Praxis ausgenutzt, erlitt jedoch bei seiner öffentlichen Demonstration damit einen Scheinversager, so d a ß die Methode zunächst abgelehnt wurde. 1863 konnte SMITH über 3000 Lachgasrauschnarkosen bei zahnärztlichen und kleinen chirurgischen Eingriffen berichten. Seit 1910 h a t sich das Stickoxydul auch in Deutschland einen Platz erobert (GOTSCH). Von LUCKHARDT wurde 1918 das

Äthylengas,

von

WIELAND u n d

GAUSS

1922

das

Narcylen

und

von

WATERS 1930 das C y c l o p r o p a n in die Narkosetechnik eingeführt. d) Parenterale Narkose: Am 28. November 1853 versuchte der Schotte ALEXANDER WOOD durch s u b k u t a n e I n j e k t i o n v o n O p i a t e n eine örtliche Betäubung zu erzielen und stellte s t a t t dessen starke Allgemeinwirkungen fest. Auch Ä t h e r - Ö l - D e p o t s wurden unter die H a u t gespritzt, u m narkotische Wirkungen zu erreichen. Aber erst mit der Verwendung von B a r b i t u r s ä u r e p r ä p a r a t e n beginnt der Aufschwung der parenteralen Narkoee. BUMM benutzte 1927 das P e r n o c t o n , das nach intravenöser Applikation einen tiefen 1*

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Narkose und Anästhesie

Narkoseschlaf herbeifühlt. Bald folgten E v i p a n ( H . W E E S E , 1 9 3 2 ) , E u n a r k o n (SCHARPEF), P e n d o t h a l ( L U N D Y ) u n d K e m i t h a l (CARRINGTON) . ad C. In der Geschichte der Narkose spielt S u g g e s t i o n und H y p n o s e eine wichtige Rolle. Schon früh wurde die Hypnose zur Schmerzausschaltung verwendet. JAMES ESDAILLE berichtet 1 8 4 6 über 3 5 0 größere, chirurgische Eingriffe, die er im hypnotischen Schlaf durchgeführt hat. J . H. SCHULZ und B . SPEER führten 1919 eine Strumaresektion in Hypnose durch, ohne daß zusätzlich ein schmerzstillendes Mittel benötigt wurde. ad D. Auch durch e l e k t r o m a g n e t i s c h e S c h w i n g u n g e n kann das Bewußtsein ausgeschaltet werden. Der Zitterrochen betäubt unter Wasser durch statische Elektrizität Beutetiere. Dabei sind die bei Berührung des Fischkörpers auftretenden Stromstöße so heftig, daß ein Mann davon niedergeworfen und gelähmt werden kann. Im Narkostat, einem Fischbehälter, der mit zwei Elektroden versehen ist, werden die darin befindlichen Fische durch Eingehalten des elektrischen Stromes betäubt. Im Jahre 1 9 0 2 gelang es STEPHAN LEDUC bei Tieren (niederen Wirbeltieren) dadurch einen schlafähnlichen Zustand herbeizuführen, daß er ihren Körper vom Kopf zum Steiß mit einem unterbrochenen Gleichstrom durchflutete. Bei Umkehrung der Stromrichtung t r a t Erregung ein. Auch im Selbstversuch konnte durch die gleiche Stromart (35 Volt, 4 mA, 100 bis 150 Unterbrechungen je Sekunde), bei vorsichtigem Einschleichen mit dem Strom, vorübergehende Somnolenz erzielt werden. Abgesehen vom elektrischen Stuhl hat die elektrische Betäubung bisher keine praktische Verwendung am Menschen gefunden. 4. Pharmakologische Vorbemerkungen Versteht man unter Narkose „die willkürlich herbeigeführte, reversible Ausschaltung des Bewußtseins", so sind Narkotika: S t o f f e , d i e e i n e r e v e r g i b l e , l ä h m e n d e W i r k u n g a u f d a s Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m e n t f a l t e n . Vorwiegend sind die Narkotika apolare chemisch indifferente Verbindungen, denen Wasser- und Lipoidlöslichkeit eigentümlich ist. Die Moleküle des Narkotikums zeigen die Tendenz, sich aus der wässerigen Lösung zu entfernen und in Lipoide einzuwandern. Dabei sammeln sie sich an der Grenzschicht zwischen Wasser und Lipoid an und e r n i e d r i g e n d i e O b e r f l ä c h e n s p a n n u n g . Auf Grund ihrer W a s s e r l ö s l i c h k e i t werden die Narkotika vom Blut aufgenommen und gelangen auf dem Blutweg zum Wirkungsort, dem Zentralnervensystem. Ihre L i p o i d l ö s l i c h k e i t bewirkt an den Zellgrenzschichten (der Plasmahaut) eine Änderung der normalen Permeabilität. Azetylen und vielleicht auch Stickoxydul dagegen hemmen den Sauerstoffwechsel des Gehirns und rufen E r s t i c k u n g d e r Z e l l f u n k t i o n d u r c h S a u e r s t o f f m a n g e l hervor. Die 0 2 -bedürftigsten Zellen versagen zuerst (Großhirn). Bis heute ist keine allgemein gültige Narkosetheorie bekannt. Die Lipoidtheorie nach H A N S HORST MEYER-OVERTON, die Haftdrucktheorie nach TRAUBE, die Adsorptionstheorie von WARBURG oder die Permeabilitätstheorie von W I N T E R STEIN können das Wesen der Narkose nichterschöpfend klären. Zum Teil dringen die Narkotika in a l l e Körperzellen (Äther, Chloroform), zum Teil werden sie v o r w i e g e n d von den lipoidreichen Gewebszellen (Nervenzellen) adsorbiert. Von allen Körperzellen sind die G a n g l i e n z e l l e n d e s G r o ß h i r n s gegen Narkotika a m e m p f i n d l i c h s t e n , es folgt das Stammhirn, das Rückenmark

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und a m l ä n g s t e n w i d e r s t a n d s f ä h i g i s t d a s v e r l ä n g e r t e M a r k . Die unterschiedliche Empfindlichkeit der einzelnen Zellarten gegenüber narkotischen Substanzen ermöglicht erst die chirurgische Narkose. Entsprechend der unterschiedlichen Empfindlichkeit wird von der fortschreitenden Narkoselähmung zuerst B e w u ß t s e i n und Schmerzempfindung, dann R e f l e x e r r e g b a r k e i t und zum Schluß A t e m - u n d K r e i s l a u f s t e u e r u n g betroffen. Die dampf- und gasförmigen Narkotika werden mit der Atemluft (Inhalationsnarkose) aufgenommen, die Barbitursäurederivate können direkt in die Blutbahn injiziert werden, in Ausnahmefällen wählt man die subkutane oder intramuskuläre Applikationsform für Narkosezwecke. Das Avertin und Rectidon werden hauptsächlich als Klysma verabreicht. Die Anreicherung der Narkotika im Zentralnervensystem erfordert, auch bei direkter Einbringung in die Blutbahn, eine gewisse Zeit ( A n f l u t u n g s z e i t ) , ebenso ihre Ausscheidung aus dem Organismus ( A b f l u t u n g s zeit). Die Inhalationsnarkotika verlassen den Körper fast u n v e r ä n d e r t durch die Lungen. Bei den Alkohol- und BarbitursäureAbb. 1. Verlaufskurven wichtiger Narkosearten nach abkömmlingen erfolgt die ElimiKlLLIAN. Anrei cherungsges chwi ndigkeit (Anflunation durch A b b a u in der Letungszeit) und Ausscheidungsdauer (Abflutungszeit) ber. Die E n t g i f t u n g s z e i t ist von: a) Äther, b) Lachgas, c)Evipan-Natrium, von der Organbeschaffenheit des d) Avertin (Basisnarkose). (Aus Ärztl. Wschr. 1948, Narkotisierten abhängig. 5. Narkosevorbereitung Sie deckt sich im wesentlichen mit der Operationsvorbereitung. Die K r ä f t i g u n g des H e r z e n s durch eine vorausgehende mehrtägige Strophanthinkur bei alten und herzgeschädigten Patienten, die A u f f ü l l u n g d e s K r e i s l a u f s durch Infusionen (Periston, Plasma) und Bluttransfusionen, die A u s g l e i c h u n g d e s M i n e r a l s t o f f w e c h s e l s (Kochsalz- Und Traubenzuckerzufuhr), die B e h e b u n g e i n e s E i W e i ß d e f i z i t s (eiweißreiche Kost, Blutübertragungen), die S a n i e r u n g der Z ä h n e und die B e s e i t i g u n g k a t a r r h a l i s c h e r A f f e k t i o n e n der A t e m w e g e gehört zu einer guten Narkosevorbereitung. Vor Dringlichkeitsoperationen wird sich nur ein Teil dieser Maßnahmen durchführen lassen, auf die Stützung des Herzens und Auffüllung des Kreislaufs sollte nie verzichtet werden. Die Voruntersuchung der Lungen, des Herzens und des Urins ist unerläßlich. Ist ja gerade die Beschaffenheit dieser Organe für die Wahl des Narkoseverfahrens und den Narkoseverlauf mitentscheidend. Der Kranke kommt n ü c h t e r n oder mit künstlich entleertem Magen zur Operation (Aspirationsgefahr beim Erbrechen). Der Darm ist a b g e f ü h r t (postnarkotische Darmatonie), die Blase kurz vor Narko.sebeginn g e l e e r t . Vor Dringlichkeitsoperationen genügt eine M a g e n s p ü l u n g , W a s s e r l a s s e n u n d E i n l a u f . Bei Magenperforation wird die Mg-Spülung besser unterlassen, während eine Magenausheberung durch ärztliche Hand indiziert erscheint. Besonders vor Ileusopera-

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tionen ist auf eine vorhergehende Magenspülung zu a c h t e n . Die E r n ä h r u n g i s t bereits a m V o r t a g breiig oder flüssig zu halten. Nie darf ein K r a n k e r narkotisiert werden, bevor sein N a m e festgestellt ist.

Abb. 2. Narkosetisch. Auf dem Narkosetisch befinden sich (von links vorn beginnend): MayoTubus, Gummikeil, Mundsperrer nach HEISTEE, Fülltrichter, Mundsperrer nach KÖNIG, Zungenzange nach v. MIKULICZ, Stieltupfer, Äther- und Chloroformflasche, Schale mit sterilen Kanülen, Evipan, Schale mit steriler Kekordspritze und Kanülen, Tupfer, Eunarkon, Pernocton, Chloräthy], Glasbehälter mit zentralen und peripheren Kreislaufmitteln, Kampferöl, Nachfüllflaschen für Äther und Chloroform, Ersatzmasken, Brechschale, Handtuch, Maskentücher. (Aus KABOTH, Lehrbuch der Instrumentenkunde, W. de Gruyter & Co., Berlin)

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W i c h t i g igt die psychische Beruhigung des P a t i e n t e n durch S e d a t i v a , m i t der bereits a m V o r a b e n d begonnen wird (Adalin, P h a n o d o r m , L u m i n a l ) . A m Opera-

Abb. 3. Narkosegeräte. 1. Narkosemaske nach SCHIMMELBUSCH für Erwachsene, 2. Narkosemaske für Kinder, 3. Narkoseapparat nach OMBREDANNE, 4. Gummikeil, 5. Mayo-Tubus, 6. Mundsperrer nach KÖNIG, 7. Mundsperrer nach HEISTEB, 8. Zungenzange nach YOUNG, 9. Zungenzange nach v. MIKULICZ, 10. Stieltupfer. (Aus KABOTH, Lehrbuch der Instrumentenkunde, W. de Gruyter & Co., Berlin)

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tionstage selbst wird die seelische Beruhigung des Patienten durch A l k a l o i d e weiter vertieft (Pantopon, Eukodal, Narcophin, Atropin, Scopolamin, S. E. E.). Das V e r t r a u e n d e s K r a n k e n zum, Arzt ist jedoch wichtiger als jede Medizin. J e sorgfältiger auf die p s y c h i s c h e S c h o n u n g des Patienten geachtet wird, um so leichter wird sich der Kranke narkotisieren lassen. Keine Narkose darf begonnen werden, bevor nicht ein Narkosetisch mit geeigneten H i l f s m i t t e l n z u r B e k ä m p f u n g v o n Z w i s c h e n f ä l l e n bereitsteht. Außer Reservemasken, Mullkompressen und Tropfflaschen gehören auf den Narkosetisch Mundsperrer (HEISTER, ROSER-KOENIG, O'DWYER-DENHART), Zungenzange, Stieltupfer, Mayotubus, sterile Injektionsspritzen und Kanülen, Analeptika (Kofiein, Cardiazol, Coramin, Lobelin), Kreislaufmittel (Adrenalin, Sympatol, Ephedrin, Racedrin, Veritol, Icoral). Kohlensäure- und Sauerstofibomben sind gleichfalls für die moderne Narkosetechnik unentbehrlich. Blutersatzmittel (Plasma, Serum, Periston) müssen bereitgestellt werden. 6. Narkosestadien Wir unterscheiden vier Narkosestadien: A. Rauschstadium (Stadium des Dämmerschlafes). B. Exzitationsstadium (Stadium der Bewußtlosigkeit und Exzitation). C. Toleranzstadium (Stadium der chirurgischen Narkose). D. Kollapsstadium (Stadium der allgemeinen Lähmungen). Von der gestellten Aufgabe hängt es ab, welche Narkosetiefe erreicht werden muß. Durch Kombination mit Curare bzw. Myanesin gelingt es, im D ä m m e r s c h l a f bei völliger Muskelentspannung und Reflexlosigkeit zu operieren. Durch Einleitung einer Narkose mit Eunarkon, Evipan, Pentothal, Chloräthyl, Vinethen und Stickoxydul kann das E x z i t a t i o n s s t a d i u m . m e i s t u m g a n g e n werden. Bei Verwendung von Scopolamin, Pernocton oder Avertin erfolgt gleichfalls erregungsfreies Einschlafen. Das Bewußtsein schwindet, die Reflexerregbarkeit ist herabgesetzt, jedoch hält die Wirkung mehrere Stunden an und ist n i c h t s t e u e r b a r (Basisnarkose). Um lähmende Wirkungen auf das Zentralnervensystem zu vermeiden, müssen diese Substanzen so dosiert Werden, daß keine Vollnarkose eintritt, sondern erst durch Z u s a t z n a r k o t i k a (Äther) herbeigeführt wird. A. Rauschstadium A n a l g e s i e b e i n i c h t v o l l a u f g e h o b e n e m B e w u ß t s e i n , Desorientierung, retrograde Amnesie, Traumzustand. Die R e f l e x e s i n d e r h a l t e n , ebenso die aktive Muskelbeweglichkeit. Das Chloräthyl vermag leicht dieses Stadium der Narkose herbeizuführen und bei fraktionierter Dosierung beizubehalten (verlängerter Chloräthylrausch). Auch das Stickoxydul ist zur Durchführung der Rauschnarkose hervorragend geeignet. B. Exzitationsstadium Es beginnt oft mit r e f l e k t o r i s c h e m A t e m s t i l l s t a n d , l e b h a f t e n A b w e h r r e a k t i o n e n , die sich bis zu schwersten Erregungszuständen steigern können. Besonders Äther und Narconumal sind durch starke Exzitation ausgezeichnet. Wird trotz motorischer Unruhe, Preßatmung und Erbrechen (Reizung der Magenschleimhaut) die Narkose unbeirrt weitergeführt, so klingt der Erregungszustand rasch ab, die Atmung wird gleichmäßig und tief, und das Bewußtsein schwindet.

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C. Toleranzstadium S e n s i b i l i t ä t und Bewußtsein sind erloschen, die R e f l e x e sind a u f g e h o b e n , die Muskulatur völlig entspannt. Die Reflexerregbarbeit bei Chloroformnarkosen schwindet vollständig, bei Äthernarkosen ist die Entspannung bei kräftigen Patienten manchmal unvollkommen, bei Gasnarkosen meist unzureichend. Die im Exzitationsstadium vertiefte Atmung wird flacher, bleibt aber regelmäßig (niedrige Kohlensäürespannung im Blut infolge Hyperventilation während des Exzitationsstadiums). Bei Äthernarkosen ist die Gesichtsfarbe rosig, bei Chloroform blaß livide, bei Stickoxydul leicht zyanotisch. Die Qualität des Pulses ist von der Art der verwendeten Narkosemittel und der Dauer der Narkose abhängig. Während im Beginn einer Äthernarkose auch im Toleranzstadium der Puls regelmäßig und gut gefüllt ist, wird er bei langer Narkosedauer klein und schneller. Ein geringer Blutdruckabfall ist regelmäßig bei Äthylen und Evipannarkosen zu verzeichnen; bei Chloroform, Avertin, Pernocton und Eunarkon kann die Blutdrucksenkung erhebliche Ausmaße annehmen. Eine anregende Wirkung auf den Kreislauf und damit ein Blutdruckanstieg ist dem Azetylen, Cyclopropan und Stickoxydul eigen. Die Pupillen sind bei tiefer Narkose eng, der Kornealreflex träge (Äther) oder erloschen (Chloroform), die Lichtreaktion stark verzögert. Eine m a x i m a l e P u p i l l e n e r W e i t e r u n g b e i a u f g e h o b e n e m K o r n e a l u n d L i c h t r e f l e x i s t s t e t s ein A l a r m s i g n a l . D. Kollapsstadium Erreicht die Allgemeinbetäubung das verlängerte Mark, so wird die Atmung o b e r f l ä c h l i c h u n d u n r e g e l m ä ß i g , um bald völlig auszusetzen. Der Puls ist weich und stark beschleunigt, die Pupillen extrem erweitert und lichtstarr, unter Kammerflimmern setzt das Herz aus. Der Narkotiseur vermag durch Beobachtung von Atmung, Puls, Hautfarbe, Hornhaut- und Pupillenreflexen den Verlauf einer Allgemeinnarkose zu überwachen. Dabei ist besonders darauf zu achten, die K o r n e a l r e f l e x e n i e m a l s m i t d e m P i n g e r a u s z u l ö s e n , da schon kleine Verletzung der Hornhaut zu Hornhauttrübungen führen können. 7. Teilnarkosen Durch geeignete Auswahl und Dosierung der einzelnen Narkotika läßt sich die fortschreitende zentrale Lähmung vermeiden und nur die Ausschaltung der Schmerzempfindlichkeit (Rauschnarkose) oder die Ausschaltung des Bewußtseins und eine Einschränkung der Reflexerregbarkeit (Basisnarkose) erzielen. Durch Alkaloide ist eine motorische, sensible und psychogene Dämpfung (Anlähmung) des Kranken möglich, ohne daß bereits der narkotische Schlaf das Bewußtsein ausgeschaltet hat. A. Pränarkose: Die körperliche und seelische Empfindungsfähigkeit des Kranken ist herabgesetzt, jedoch bleibt der P a t i e n t a n s p r e c h b a r . Zur Herbeiführung des pränarkotischen Zustandes dienen Alkaloide: Morphium (begrenzt anwendbar), Pantopon, Narcophin, Eukodal, S. E. E . schwach. B. Dämmerschlaf: Die körperliche und psychische Empfindungsfähigkeit ist über längere Zeit (Stunden) stärker herabgesetzt. Die Reflexerregbarkeit ist vermindert, die Kranken sind g e r a d e n o c h a n s p r e c h b a r . Zur Erzielung des Dämmerschlafes werden gleichfalls Alkaloide, jedoch in größeren und fraktionierten Gaben verabfolgt. C. Rauschnarkose: Das Bewußtsein ist bereits a u s g e s c h a l t e t , die Reflexerregbarkeit jedoch erhalten (unter Umständen sogar gesteigert). Das klassische

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N a r k o s e u n d Anästhesie

Mittel zur Durchführung einer Rauschnarkose ist das Chloräthyl. Solästhin findet bei Kindern Anwendung. D. Basisnarkose: Das Bewußtsein ist ausgeschaltet, die Reflexerregbarkeit nur unwesentlich herabgesetzt, die Muskulatur relativ entspannt, der Kranke ist n i c h t m e h r a n s p r e c h b a r . Es besteht retrograde Amnesie. Die Basisnarkotika werden durch subkutane (Scopolamin), intravenöse (Pernocton) Injektionen zugeführt; das gebräuchlichste Basisnarkotikum (Avertin) wird als rektale Infusion einverleibt. E. Kurznarkose: Das Bewußtsein ist ausgeschaltet, die Reflexerregbarkeit ist nur teilweise aufgehoben, die Muskulatur unvollständig entspannt. Retrograde Amnesie. Zur Kurznarkose verwendet werden: Vinethen, Stickoxydul, Äthylen, Azetylen, Evipan, Eunarkon. Welche Betäubungsform eintritt, richtet sich nicht so sehr nach dem Mittel an sich, sondern n a c h d e r D o s i e r u n g u n d d e r A r t d e r V e r a b r e i c h u n g . Evipan intramuskulär (5—8 ccm) bewirkt Dämmerschlaf, die gleiche Dosis intravenös eine Kurznarkose, die doppelte Menge fraktioniert intravenös ermöglicht eine Vollnarkose. Während das Narkotisieren mit betäubenden Gasen stets eine Apparatur erfordert, kann bei den dampfförmigen Narkotika auch das offene Tropfverfahren angewandt werden. Der große Vorteil liegt dabei in der einfachen Technik. Der Verbrauch an Narkosemitteln und die Zahl der Zwischenfälle ist größer als bei Apparatnarkosen. 8. Äthertropfnarkose Beim Verlassen des Krankenzimmers, % Stunde vor Operationsbeginn, erhält der Patient 0,01 Morphium und 0,001 Atropin subkutan, vor dem Auflegen des Patienten auf den Operationstisch wird nochmals 0,01 g Morphium gegeben. Besser als Morphium hydrochloricum sind Pantopon und Eukodal wegen der geringeren Einwirkung auf das Atemzentrum. Kinder bis zu 10 Jahren erhalten nur Opiumtropfen (8—10). Vor Beginn der Narkose hat sich der Narkotiseur davon zu überzeugen, daß sich keine beweglichen Fremdkörper (Bonbons, Kautabak; künstliches Gebiß) in der Mundhöhle befinden. Ist der Narkotiseur kein approbierter Arzt, so trägt der Operateur die rechtliche Verantwortung für den Narkoseverlauf. Die Augen des Patienten werden mit Mullkompressen vor der Reizwirkung des Äthers geschützt, eine Narkosemaske (Drahtgestell nach SCHIMMELBUSCH mit eingeklemmter Mullkompresse) wird über Nase und Mund gelegt und mit einem zusammengefalteten Tuch abgedichtet. Der Patient ist flach gelagert und fest angeschnallt (Exzitation). Schutzkissen verhindern das Zustandekommen von Drucklähmungen (Radialis, Peroneus). Gegen Wärmeverlust ist durch ausreichende Erwärmung des Operationssaales und Abdecken des Kranken Vorsorge getroffen. Durch fortgesetztes Fragen wird der Patient in ein Gespräch verwickelt und so unmerklich mit der Einleitung der Narkose begonnen. Zur Beschleunigung des Narkoseeintrittes Und Vermeidung des Exzitationsstadiums wird zur Narkoseeinleitung Evipan (3—5 ccm intravenös, in der Minute wird 1 ccm injiziert) oder Chloräthyl benutzt. Bei Verwendung von Chloräthyl steigert man langsam die Tropfenzahl, bis der Patient auch bei intensivem Befragen nicht mehr antwortet. Jetzt wird gleichzeitig Äther aufgetropft. Stellen sich Reizerscheinungen ein (Hustenreiz, reflektorischer Atemstillstand), so wird mit dem Ätherzüsatz aufgehört und die Narkose mit Chloräthyl unbeirrt weiter vertieft. I s t die Atmung

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wieder gleichmäßig und tief, so kann erneut langsam Äther zugetropft werden, um schließlich ganz auf Äther überzugehen. Ein Vereisen der Maske vermindert die narkotische Wirkung, in diesen Fällen ist sofortiger Maskenwechsel angebracht. Bei Erbrechen: Kopf auf die l i n k e Seite drehen, Mund auswischen, Narkose fortsetzen. Die zu erstrebende Narkosetiefe ist dem Operationsgang anzupassen. Erwacht der Kranke vorzeitig, dann ist wie bei der Narkoseeinleitung zu verfahren. Aufgießen von Äther hat unweigerlich Erbrechen, Exzitation oder reflektorische Atem-

A b b . 4. Ä t h e r t r o p f n a r k o s e : E i n e Mullkompresse s c h ü t z t die A u g e n . Die SCHIMMELBUSCH-Maske w i r d d u r c h D a u m e n u n d Zeigefinger der l i n k e n H a n d geh a l t e n . Der 3. bis 5. Finger der linken H a n d u m fassen d e n aufsteigenden U n t e r k i e f e r a s t u n d v e r h i n d e r n sein Z u r ü c k f a l l e n i m T o l e r a n z s t a d i u m . D a s r e c h t e H a n d g e l e n k h ä l t d u r c h Gegendruck d e n Kopf i n R u h e l a g e , i n d e n F i n g e r n liegt die T r o p f flasche

A b b . 5. MAYO-Tubus: Der P a t i e n t h a t sichmitdenSchneidezähnenamgummiüberzogenen Beißteil (1) des K a n a l m u n d s t ü c k e s (2) festgebissen. Der T u b u s (3) ist d u r c h d a s K a n a l m u n d s t ü c k in die Mundhöhle eingeschoben u n d d r ü c k t die Zunge n a c h u n t e n . E i n Sperr h ä k c h e n (4) v e r h i n d e r t das Zurückgleit e n des T u b u s . Zwei Bohrlöcher (5 u n d 6) a m K a n a l m u n d s t ü c k dienen zur B e festigung von Haltebändern

Störungen zur Folge. Manchmal gelingt es durch wenige Tropfen Chloräthy], den Kranken reaktionslos zum Wiedereinschlafen zu bringen. Sobald das Toleranzstadium erreicht ist, sinken Unterkiefer und Zunge zurück und erschweren die Atmung. Durch den Handgriff nach H E I B E R G - E S M A R C H wird der zurückgesunkene Unterkiefer nach vorn geschoben (Zeigefinger am aufsteigenden Unterkieferast, Daumen auf der Stirn). Das Einlegen eines Drahtgestells nach M A Y O ZU Beginn der Narkose, das die Zunge selbsttätig herunterdrückt um eine Atembehinderung zu vermeiden, ist nicht immer zuverlässig. Die Tropfenfolge, die bei Äther im Narkosebeginn etwa 100—200 Tropfen je Minute betragen hat, wird mit Tieferwerden der Narkose auf 80—100 Tropfen je Minute reduziert. Nur der kleinere Teil der aufgetropften

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Narkose und Anästhesie

Äthermenge gelangt in die Lungen, der Hauptteil verdampft in den Raum hinein. Wie bei allen Narkotika schwankt auch bei Äther die individuelle Empfindlichkeit in weiten Grenzen. Der Übergang von einem Narkosestadium in das andere erfolgt unmerklich. Nur die Atmung zeigt charakteristische Abweichungen. 9. Apparatnarkose Der Wunsch, ein Inhalationsnarkotikum mengenmäßig genau dosieren zu können, führte zum Ausbau von Narkoseapparaten. Durch gasdicht anliegende Gesichtsmasken und luftdichte Schlauchleitungen wird ein in sich geschlossenes Atemsystem geschaffen. Dabei kann die ausgeatmete Kohlensäure, im Rückatmungsverfahren zur stärkeren Reizung des Atemzentrums ausgenutzt, durch zwischengeschaltete Alkalipatronen absorbiert oder i m halboffenen System durch ein Exspirationsventil zusammen mit der gesamten Exspirationsluft weggeleitet werden. Die verbreitetsten Narkoseapparate in Deutschland sind: Der Narkoseapparat nach OMBKEDANNE, der TiEGE-HENLEsche Apparat und die Narkosegeräte von STIEFENHOFEN HAERTEL und ROTH-DRAGEE. Für gasförmige Narkotika sind Spezialapparaturen erforderlich. Die modernen Narkosegeräte für Äther und Chloroform sind so konstruiert, daß sie vier Verwendungszwecken zugeführt werden können zur: A. B. C. D.

Mischnarkose, Mischnarkose mit Uberdruck. reiner Überdruck, Wiederbelebung.

A. Mischnarkoseapparat Der Patient atmet ein Sauerstoffhiftgemisch. Der Sauerstoff entströmt Stahlbomben und wird über Druckreduzierventile, Manometer, Finimeter, Regulierschrauben, an Ätherverdunstungszylindern vorbei in den Atemschlauch und nach Passieren des Einatmungsventils in die Atemmaske geleitet. Mit Hilfe eines Frischluftschiebers wird dem Gasgemisch noch Luft zugefügt. In den Verdunstungszylindern wird der in einstellbarer Tropffolge auftropfende Äther verdampft und von dem vorbeifließenden Sauerstoffstrom mit fortgerissen. Bei geöffnetem Frischluftschieber kann der Apparat auch ohne Sauerstoffbeigabe arbeiten, allerdings muß dann der Patient das Luft-Äthergemisch aus dem Apparat selbst ansaugen (erschwertes Inspirium). Durch Vorwärmen des Ätherdampfes in einer elektrisch beheizten Vorwärmkammer läßt sich eine Unterkühlung des Atemkanals durch das kalte SauerstoffÄthergemisch vermeiden. Die Temperatur der Inspirationsluft beträgt bei der Tropfnarkose + 2 bis +10°, bei dem Warmätherverfahren +27 bis +30°. B. Narkoseapparat nach OMBBEDANNE Das Gerät ist in Frankreich sehr verbreitet. Es besteht aus einer Metallkugel, in deren Kopfteil sich eine Filzeinlage befindet. Der Filz saugt den eingefüllten Äther auf und gibt ihn tropfenweise in Richtung Atembeutel ab. Eine Stellvorrichtung reguliert die abströmende Äthermenge. Im Atembeutel wird der inzwischen verdampfte Äther mit Frischluft vermischt und zur Gesichtsmaske geleitet. Ein starres Verbindungsstück oder ein beweglicher Atemschlauch dient zur Überleitung. Die Ausatemluft wird auf gleichem Wege in den Atembeutel exspiriert, dort mit Frischluft und Äther erneut angereichert und wieder rückgeatmet. Die Kohlensäure reichert sich mit zunehmender Narkosedauer in dem geschlossenen System

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an. Um eine Übersättigung des Gasgemisches mit Kohlensäure zu vermeiden, ist eine Frischluftklappe angebracht, die ein Abströmen der Kohlensäure ermöglicht. Außer der Frischluftklappe kann durch Zwischenschaltung einer Natron-Kalkpatrone ein Uberladen des Systems mit Kohlensäure verhindert werden. Die Apparatnarkose nach O M B K E D A N N E wird mit Chloräthyl oder Evipan eingeleitet. Als Pränarkotikum dient 0,01 Pantopon und 0,001 Atropin subkutan eine halbe Stunde vor Operationsbeginn. Ist die Narkose durch Chloräthyl eingeleitet, so wird der Stellhebel an der Metallkugel langsam auf 6 gedreht und bleibt in dieser Stellung 7 bis das Toleranzstadrum erreicht ist. ¡Q Dann wird bedarfsweise die Frischluft_9 klappe geöffnet und die Äthermenge unter Wirkungskontrolle durch Rück5 6 drehen des Stellhebels den Bedürfnissen 1

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der Operation entsprechend reduziert.

Abb. 6. Mischnarkoseapparat (DRAGEE): Nach Abb. 7. Narkoseapparat nach OMBIWEÖffnen des Flaschenventils (1) strömt Sauerstoff DANNE: 1 Metallkugel mit Filzeinlage, aus der Stahlflasche (2) bis zum Druckminde2 Stellvorrichtung, 3 Atembeutel, 4Verrer (3)! Nach Öffnen der Absperrventile (5 und 6) bindungsstück, 5 Gesichtsmaske, 6 Verfließt der mengenmäßig eingestellte (Stellschlußpfropfen schraube 4) 0 2 -Strom (Mengenmesser 7) an den Tropfgläsern (8 und 9) vorbei und saugt hier das Narkotikum an, das im Sauerstoffstrom sofort verdampft. Das Sauerstoff-Narkotikagemisch gelangt nun in den Atembeutel (10) und durch den Atemschlauch (11) zur Gesichtsmaske (12). Bei Überdrucknarkose strömt nach Öffnen des Sauerstoffhahnes für Überdruck (13) zusätzlich eine größere Menge Sauerstoff durch den Injektor (14) und saugt durch den Frischluftschieber (15) Luft in einstellbarer Menge an. An der Gesichtsmaske befindet sich das Überdruckregelventil (16). Der dort eingestellte Überdruck wird an dem Manometer (17) abgelesen. Der Atembeutel (10) ist durch eine federnde Druckplatte (18) belastet, um Schwankungen in der Höhe des Überdruckes auszugleichen. Die Ersatzflasche (19) wird im Bedarfsfall durch Öffnen des Flaschenventils (20) in Betrieb genommen. Zuvor muß das Ventil (1) der entleerten Flasche (2) geschlossen werden

C. Druckdifferenzverfahren Wird die Pleurahöhle von außen oder innen eröffnet, so sinkt die Lunge in sich zusammen (elastische Spannung der Lungen). Erzeugt man künstlich zwischen Bronchialbaum und Lungenoberfläche eine Druckdifferenz von 6—8 mm Hg, so bleibt die Lunge trotz breiter Eröffnung des Pleuraraumes der Brustwand anliegend

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(TUFFIER und HALLION, 1 8 9 5 ) . Technisch kann ein solches Druckgefälle auf zwei Wegen erzielt werden: a) Durch Erzeugung eines Unterdruckes a u ß e r h a l b der Atemwege. b) Durch isolierte Druckerhöhung i m Atemkanal. ad a ) Unterdruckverfahren. Der Kranke wird in eine als Operations räum ausgestattete G a s k a m m e r gebracht. Der Kopf des Patienten bleibt außerhalb der Kammer (SAUERBRUCH, 1 9 0 4 ) oder dem Kranken wird in die Unterdruckkammer mit Hilfe eines Atemschlauches und einer gasdicht abschließenden Gesichtsmaske atmosphärische Luft und das Betäubungsmittel zugeführt (GIERTZ, 1 9 1 4 ) . Sind Patient und Operationsgruppe in der Unterdruckkammer, so wird der Luftdruck durch ständiges Absaugen 6—8mm Hg u n t e r dem atmosphärischen Druck gehalten. Der Bau einer solchen Kammer ist kostspielig, das Operieren darin umständlich und unbequem. Das Verfahren wurde deshalb fallen gelassen. ad b) Überdruckverfahren. Durch eine gasdicht abschließende Gesichtsmaske und einen weiten Atemschlauch ist der Atemkanal des Patienten mit einem Narkosegerät verbunden. Komprimierter Sauerstoff (Sauerstoffbombe) wird in einem gleichmäßigen Strom dem Patienten zugeleitet. Ein Reduzierventil reguliert die zugeführte Sauerstoffmenge, ein Widerstand im Ausatemventil (verstellbare Feder) oder die Einleitung der Ausatmungsluft in ein Wassermanometer ermöglicht eine genaue Dosierung des Überdruckes. Dem einströmenden Sauerstoffstrom wird Frischluft und ein Betäubungsmittel beigemischt. Die Vorwärmung des Gasgemisches stellt eine weitere Verbesserung des Verfahrens dar.

D. Intubations-Druckdifferenzverfahren

führte 1 9 0 8 ein Intubationsrohr in den Kehlkopf ein. Während das I n t u b a t i o n s r o h r die Luftröhre gegen ihre Umgebung abschließt, läßt das dünne I n s u f f l a t i o n s r o h r , das durch die Lichtung des Intubationsrohres eingeschoben wird, zwischen seiner äußeren Wand und der inneren Wand des Führungsrohres einen Zwischenraum, durch das die Luft entweichen kann. Das Insufflationsrohr wird mit einem Narkosegerät verbunden und ein g l e i c h m ä ß i g e r , u n u n t e r b r o c h e n e r S a u e r s t o f f s t r o m wird unter hohem Druck in den Bronchialbaum eingeblasen. KUHN

E. Insufflationsverfahren

und MELTZER verzichteten auf das Intubationsrohr und führten nur einen G u m m i - bzw. M e t a l l k a t h e t e r in die Trachea ein. Der Durchmesser der Tracheallichtung wurde nur zu Zweidrittel von dem eingeführten Katheter ausgefüllt, so daß die zurückströmende Luft n e b e n dem Katheter entweichen konnte. Ein Atemschlauch verband den Katheter mit einem Narkosegerät (Sauerstoff- oder komprimierte Luft). Der Überdruck des einströmenden, k o n t i n u i e r l i c h e n S a u e r s t o f f - L u f t g e m i s c h e s betrug8,—12mm Hg. Unter der Wirkung des kontinuierlichen Insufflationsstromes v e r f l a c h t d i e A t m u n g . Bei Zusatz eines zentral lähmenden Narkotikums kann es zur völligen A p n o e kommen. Die Abflachung der Atmung bei der Insufflation ist einmal auf einen Vagusreiz, hauptsächlich aber auf die zunehmende Kohlensäureverarmung des Blutes zurückzuführen. Die Aufblähung der Alveolen durch den geringen, gleichbleibenden Überdruck löst einen Dehnungsreiz auf die vegetativen, zentripetalen Endverzweigungen des Vagus aus. Die kontinuierliche Vagusreizung führt reflektorisch zu einem hemmenden Einfluß auf das Atemzentrum. Die Insufflation begünstigt den Gasaustausch. Die vermehrte C02-Abgabe hat eine Akapnie, ein Sinken der HAUER

Narkose

Ionenkonzentration des Blutes, zur Folge. Der Säuregrad, das pH des Blutes, stellt für die Chemorezeptoren im Karotissinus oder Glomus aorticum den physiologischen Anreiz dar, der zum Atemzentrum weitergeleitet wird. Ein Sinken der H-Ionenkonzentration des Blutes ist somit gleichbedeutend mit einer depressiven Wirkung auf das Atemzentrum. im tmmmmmmmmmmmm Speichel, Blut, Schleim, Erbrochenes können auf Grund des starken, rückfließenden Luftstromes vom Pharynx aus nicht in die Trachea einfließen. Dagegen besteht die Gefahr, daß Bronchialsekret von einem kranken Lungenteil in einen gesunden gelangen kann (Lungenabszeß, Bronchektasen). Weiterhin ist daslnsufflationgverfahren durch das plötzliche Auftreten eines Stimmritzenkrampfes (Laryngospasmus) gefährdet. F . Endotracheale Intubationsnarkose

Sie unterscheidet sich dadurch von der Insufflation, daß der eingeleitete Sauerstoffstrom durch die Zwischenschaltung von Exspira-

tions- und Inspirationsventilen dem

Atemrhythmus entsprechend u n t e r b r o c h e n wird. Soll auf Überdruckatmung umgestellt werden, so muß eine Feder im Ausatmungsventil angezogen und diezugeführte Sauerstoffmengegleichzeitigerhöht werden. Der Federdruck auf das Ausatmungsventil reguliert die Höhe des Widerstandes bei der Exspiration und ist der Höhe des Überdruckes proportional. Bei Lungenoperationen soll der Überdruck 20 bis 25 mm Hg nicht übersteigen. Durch ein Zwischenstück (Konnex) und einen Atemschlauch ist der Endotrachealtubus mit einem Narkoseapparat verbunden. Bei der Verwendung von Narkosegasen (Cyclopropan, Narcylen, Äthylen, Stickoxydul) wird das Prinzip der Hückatmung und Wiederatmung ausgenutzt. Technisch stehen zwei Systeme zur Verfügung:

Abb. 8. Kreislauf-Lachgas-Narkoseapparat (DRÄGER): Das vom Patienten durch den Atemschlauch (1) ausgeatmete Narkosegasgemisch wird in der Kalkpatrone = Absorber (2) von der Kohlensäure befreit und gelangt in den Atembeute] (3). Bei der Einatmung wird dieses Gas zusammen mit dem zugeführten Frischgas durch den Atemschlauch (4) wieder eingeatmet . Mit Hilfe einer Ätherzusatzvorrichtung (5) kann zur Vertiefung der Narkose Äther zugesetzt oder eine Äther-Sauerstoffnarkose durchgeführt werden. Das kreisende Gasgemisch wird sowohl bei der Exspiration als auch bei der Inspiration an der Ätherzusatzvorrichtung vorbeigeleitet, so daß die im Absorber entstandene Wärme vollkommen für die Verdampfung des Äthers ausgenutzt wird. Das aus der Sauerstoff- (6) bzw. der Lachgasflasche (7) über Druckminderer (8 und 9) und Absperrventile (10 und 11) zuzuführende Frischgas wird durch Rotameter = Flowmeter (12) mengenmäßig genau bestimmt. Alle Narkosen können mit Maske (13) oder Intratrachealkatheter durchgeführt werden

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Narkose und Anästhesie

a) dag geschlossene Kreislaufsystem, b) das geschlossene Pendelsystem. Beim Kreislaufsystem wird der Endotrachealtubus durch ein Y-f örmiges Zwischenstück (Konnex) und einem weitlumigen Atemschlauch mit dem Absorber verbunden. Den Absorber (C0 2 -Wasser-Absorptionspatrone) kann die Ausatemluft nur in eine Richtung durchströmen. Der Exspirationsluft wird dabei die Kohlensäure durch chemische Bindung an Alkali (Kalzium- und Natriumhydroxyd) entzogen. Vom Absorber gelangt die Ausatmungsluft in einen Gummibeutel (Rückatmungsbalg), wird hier mit Sauerstoff und Narkosegas angereichert und gelangt durch den zweiten Atemschlauch in den Konnex und nach Passieren des Inspirationsventils in den Tubus. Bei der geschlossenen Kreisatmung bleibt die Konzentration des Gasgemisches erhalten, und der Verbrauch des Narkotikums ist außerordentlich sparsam. Die Atemluft ist frei von Alkalidunst und nicht übermäßig erwärmt (31—33°). Beim geschlossenen Pendelsystem ist der Absorber so geschaltet, daß die Atemluft darin hin- und herpendeln kann. Bei der Ausatmung gibt das Gasgemisch die Kohlensäure und einen Teil der Feuchtigkeit ab, strömt dann weiter in den Rückatmungsbalg, wird hier gleichfalls mit Sauerstoff und Narkosegas angereichert und bei der Inspiration zurück durch den Absorber in die Lungen angesaugt. Zwischengeschaltete Ventile fehlen. Die Kohlensäureabsorption ist intensiver als bei der Kreisatmung, dagegen ist die Wärmeentwicklung höher (37—41°) und der Alkalidunst muß unmittelbar eingeatmet Werden. Ein weiterer Vorteil des Pendelsystems liegt in der Einfachheit der Konstruktion und dem geringen Widerstand des Systems. Die verwendeten Tuben bestehen aus Kautschuk oder Plastiline. J e nach Länge und Weite der Trachea muß der passende Tubus ausgesucht werden. Er soll ohne Verletzung der Stimmbänder den Kehlkopf passieren, gleichzeitig jedoch der Trachealwand möglichst dicht anliegen. Um den Tubus gut abdichten zu können, trägt er an seinem trachealen Ende eine aufblasbare Gummimanschette. Der Kehlkopfeingang kann auch mit Gaze ausgestopft werden. Der Tubus kann durch den Mund ( o r o t r a c h e a l e I n t u b a t i o n ) , durch die Nase (nasotracheale Intubation) oder durch eine Tracheotomieöffnung ( t r a c h e o s t i a l e I n t u b a t i o n ) eingeführt werden. Teils erfolgt das Einführen blind, teils unter Kontrolle des Auges vermittels eines Laryngoskopes. Der Tubus kann nur in tiefer Narkose oder nach sorgfältiger Anästhesie der Schleimhaut eingesetzt werden. Zur Schleimhautanästhesie eignet sich 2%iges Pantocain oder 10%iges Kokain mit Adrenalinzusatz. Die Substanzen können aufgepinselt oder aufgesprayt werden. Ein eventueller Laryngospasmus läßt sich durch prophylaktische Gaben von C u r a r e (50E. i.V.) mit Sicherheit vermeiden. V o r t e i l e d e s I n t u b a t i o n s v e r f a h r e n s : Durch den Tubus werden die L u f t w e g e o f f e n g e h a l t e n , die Atmung ist infolgedessen mühelos. Besonders bei pathologischen Veränderungen im Bereich der oberen Luftwege (Makroglossie, Glottisödem, Kehlkopfstrikturen, Stimmbandlähmungen, Tracheomalazie) ist nur durch die endotracheale Intubation eine gefahrlose Allgemeinnarkose möglich. Das geschlossene Atemsystem vermindert den schädlichen Luftraum und ermöglicht eine g l e i c h m ä ß i g e N a r k o s e . I m Gegensatz zum Insufflationsverfahren wird die g a n z e L u n g e b e a t m e t . Der Vorteil bei Verwendung des Intubationsverfahrens zur Überdrucknarkose liegt darin, daß nur die Lungen, nicht aber der Ösophagus und Magen aufgebläht werden. Durch Einführen des Tubus in den rechten oder linken Hauptbronchus läßt sich nur ein Lungenflügel aufblähen

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Narkose

(Lungenlappenresektionen). Eine Aspiration von Eiter, Blut, Erbrochenem usw. in die Trachea von oben her ist unmöglich geworden. Das Bronchialsekret, Eiter aus Bronchektasen oder Lungenabszessen wird in regelmäßigen Abständen durch ein dünnes S a u g r o h r , das durch den Tubus eingeführt wird, in Zehn-MinutenAbständen abgezogen. Das lästige Kieferhalten, der Maskendruck, kommen in Fortfall. Der Patient kann i n j e d e r O p e r a t i o n s l a g e n a r k o t i s i e r t werden, ohne Beeinträchti-

auf blasbare I n t r a t r a c h e a l k a t h e t c r (1) h a t den Kehlkopf passiert u n d ist in die Trachea eingeführt. Die Gummimanschette (2) ist aufgeblasen u n d dichtet den K a t h e t e r in der Luftröhre allseits ab. Am Stirnband (3) ist der Konnektor (4) befestigt, von dem die Atemschläuche (5 und 6) abgehen

gung der Güte der Betäubung oder Erschwerung der Atmung. Wird ein Glottisödem erwartet, so kann der Tubus nach der Narkose liegen bleiben (24 Stunden und länger). Lähmungen der Atem- und Schlundmüskulatur durch Überdosierung von Curare können durch .endotracheale Intubation und Sauerstoffbeatmung bis zum Abklingen der Curarewirkung überbrückt werden. Durch gleichmäßiges, mehr oder weniger kräftiges Auspressen des Atembeutels wird Sauerstoff in die Lungen gedrückt. Bei reiner Sauerstoffüllung des Atembeutels reicht eine 10- bis 12malige Kompression je Minute für einen optimalen Gasaustausch. Die elastische Spannung des Lungengewebes genügt für die Exspiration, da kein nennenswerter Widerstand in den ableitenden Atem wegen zu überwinden ist. Bei langdauernden Der Kliniker: K l o s e - W i t t i g , Narkose und Anästhesie

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Narkose und Anästhesie

Narkosen erspart eine Kompression des Atembeutels im Rhythmus der Eigenatmung des Narkotisierten dem Patienten viel Kraft, so daß er stundenlange Narkosen ohne sichtbare Schädigungen übersteht. Statt der Hand des Narkotiseurs, der den Atembeutel komprimiert, kann auch ein Pulmotor verwendet werden. Der Pulmotor besteht aus einer elektrisch betriebenen Einzylinderpumpe, die dem natürlichen Atemrhythmüs entsprechend j Sauerstoff unter einem geringen Überdruck in die Lungen preßt und im Exspirium wieder absaugt. Bei Atelektase kann auf gleiche Weise die Lunge künstlich wieder entfaltet werden. Die Nachteile der Methode bestehen im Z w a n g z u r A p p a r a t n a r k o s e , einer T r a u m a t i s i e r u n g der Atemwege, postnarkotischen Schluckbes c h w e r d e n u n d H e i s e r k e i t . Jedoch sind die Schäden gering und nach zwei Tagen behoben. Die technischen Schwierigkeiten bei der Intubation lassen es doch ratsam erscheinen, die Ausführung der endotrachealen Intubationsnarkose einem F a c h n a r k o t i s e u r oder einem entsprechend geschulten Assistenten zu überlassen. Indiziert ist die Endotrachealnarko.se bei Operationen im Bereich des Respirationstraktes, bei operativen Eingriffen, die mit breiter Eröffnung des Pleuraraumes einhergehen (Lungenoperationen, Herzoperationen, Speiseröhrenoperationen), bei Oberbauchlaparatomien, die mit Beeinträchtigung der Zwerchfellatmung verbunden sind, und bei Eingriffen im Bereich des Zentralnervensystems (Hirn- und Rückenmark). 10. Narkosezwischenfalle Akute Zwischenfälle im Verlauf einer Narkose sind vorwiegend die F o l g e e i n e r Ü b e r d o s i e r u n g . Je rascher die Abflutung der narkotischen Susbtanzen aus dem Blute gelingt, um so schneller Weicht der bedrohliche Zustand. Die gasförmigen Narkotika sind hierin den dampfförmigen, die relativ steuerbaren, intravenös injizierten Barbitürsäurederivate den rektal applizierten Mitteln überlegen. Die bedrohlichsten Zufälle während der Narkose sind Atem-, Herz- und Kreislaufstörungen. Der häufigste Zwischenfall bei Einleitung einer Äther-, Chloroform- oder Chloräthylnarkose ist ein kurzdauernder, r e f l e k t o r i s e h e r A t e m s t i l l s t a n d (Trigeminusreiz), der bei Weiterer Vertiefung der Narkose von selbst verschwindet. Schwerwiegender ist das Auftreten einer Anoxämie infolge Verschluß des Atemkanals (Rückfall der Zunge, Laryngospasmus, Zwerchfellkrampf, Aspiration von Blut oder Erbrochenem). Hier ist therapeutisch ursächlich zu handeln. Das Vorschieben des Unterkiefers (HElBEBGscher Handgriff), die Intubation, das Absaugen der aspirierten Mas.sen durch einen Katheter, die Injektion von Curare beseitigen die auslösende Ursache. Durch künstliche Atmung wird anschließend der Sauerstoffmangel des Blutes ausgeglichen. Klinisch tritt der akute Sauerstoffmangel zunächst als Hyperventilation, dann in unregelmäßiger Atmung und schließlich als Atemstillstand bei tiefer Zyanose und weiten, starren Pupillen in Erscheinung. Eine Anoxämie kommt außerdem durch die lähmende Wirkung vieler Narkotika auf das Atemzentrum (Evipan, Eunarkon, Avertin, Chloroform, Äther, Solästhin, Chloräthyl, Cyclopropan, Vinethen, Trilen), durch Lähmung der Atemmuskulatur infolge überdosiertem Curare, durch eine Drosselung der Sauerstoffzufuhr bei Durchführung einer Lachgasapparatnarkose unter 7%, durch Abnahme der zirkulierenden Blutmenge infolge eines Kreislaufkollapses oder durch echte Anämie zustande. Medikamentöse Anregung des Atemzentrums (Lobelin, COa) unter gleichzeitiger SauerstofEzufuhr (am günstigsten nach Intubation mit Hilfe eines Pulmotors) muß rechtzeitig einsetzen, um tödliche Ausgänge

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zu vermeiden. Hyperventilation im Exitationsstadium und Überatmung bei Stickoxydulnarkose führen zur Verarmung des Blutes an Kohlensäure ( A k a p n i e ) u n d damit zu Änderungen der Blut-p H -Werte. Die Ansprechbarkeit des Atemzentrums sinkt, die Atmung verflacht, A n o x ä m i e m i t A s p h y s i e schließt sich an. Kreislaufstörungen sind oft die unmittelbare Folge der Atemstörungen. Bei Anoxämie sinkt der Blutdruck (nach vorausgehendem leichten Anstieg) unter Verminderung der zirkulierenden Blutmenge infolge v e r m e h r t e r K a p i l l a r d u r c h l ä s s i g k e i t . Aber auch unmittelbare Einwirkungen der Narkotika auf das Vasomotorenzentrum Und das Herz finden statt. Abgesehen vom Chloroformfrühherztod wirken sich die Kreislaufstörungen vorwiegend langsam aus. Unter Ansteigen der Pulsfrequenz fällt der systolische und diastolische Blutdruck, der Puls wird klein und weich, die Haut blaß Und kühl, die Atmung flach und beschleunigt, die Reflexerregbarkeit sinkt, die zirkulierende Blutmenge nimmt ab, d a s H e r z s c h l ä g t „ l e e r " . Dieser Zustand kann nach Beendigung der Narkose fortdauern (postnarkotischer Kollaps). Außer dem reinen Gefäßkollaps (Versacken des Blutes im Splanchnikusgebiet) infolge peripherer Gefäßlähmung, ist bei herzgeschädigten Patienten eine akute Herzschwäche mit Arhythmie und Tachykardie zu befürchten. Prophylaktische und intraoperative Gaben peripher angreifender Kreislaufmittel, wiederholte große Bluttransfusionen während der Operation, Dauertropfinfusionen mit Serumkonserven oder Periston, die bereits vor Narkosebeginn angelegt werden, vermeiden und überwinden diese akuten Gefahren. S a l z l ö s u n g e n z u m A u f f ü l l e n d e s K r e i s l a u f s s i n d k o n t r a i n d i z i e r t (vermehrte Kapillardürchläsjsigkeit). Bei der medikamentösen Behandlung intranarkotischer Kollapszüstände ist zu berücksichtigen, daß eine Allgemeinnarkose die Wirkung mancher Arzneimittel aufheben, ja sogar umkehren kann. So kann Prostigmin oder Pitrescin zu Spasmen der Bronchiolen und Koronarien führen. Insbesondere wird d u r c h e i n e A l l g e m e i n n a r k o s e d e r Herzregulationsmechan i s m u s s e n s i b i l i s i e r t . Unter dem Einfluß von Chloroform- oder Cyclopropan können Cardiaca in therapeutischen Dosen den sofortigen Tod durch Kammerflimmern herbeiführen. Aus diesem Grunde darf Adrenalin nicht intrakardial injiziert werden. Auch die Wirkungsweise des Coramins kann sich verändern. Bei primär geschädigtem Herzen ist in jedem Stadium der Narkose akuter Herzstillstand möglich. Abgesehen vom akuten Herztod durch Chloroform (selten auch durch Äther), kann bei sehr starker Exzitation (Äther, Evipan) das primär starke Herz den erhöhten Anforderungen nicht mehr gewachsen sein, unter Kammerflimmern kommt es zum Exitus. I n diesen verzweifelten Fällen ist die indirekte, subdiaphragmatische oder direkte H e r z m a s s a g e (Eröffnung der Pleura im linken 5. Interkostalraum parasternal) mit gleichzeitiger Sauerstoffüberdruckatmung angezeigt. Adrenalin ist kontraindiziert, dagegen kann Novocain intravenös (2—3 ccm l % i g e Lösung) versucht Werden. Das Hauptproblem der Wiederbelebung sind Sauerstoffsättigung und Blutbewegung. Künstliche Atmung, eventuell mit Hilfe eines Pulmotors (Drägerwerke) oder Bimotors (nach E I S E N M E Y E R ) ist bis 20 Minuten nach Erlöschen der Herztätigkeit durchzuführen. Durch sie wird die Blutbewegung wieder in Gang gebracht. Die üblichen manuellen Verfahren beruhen auf einer rythmischen Kompression des Brustkorbes, besser ist das K i p p v e r f a h r e n . Dabei wird der Patient auf eine Trage (oder ein Brett) gelagert und durch Wippen im normalen Atemrhythmus (wechselweise Kopfhoch-Fußtieflage und Fußhoch-Kopftieflage, 16—20 mal je Minute) eine ausgiebige, passive Zwerchfellatmung erzwungen. I n Kopftief-Fußhoch2*

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läge drängen die Bauoheingeweide das Zwerchfell kranial. Die Luftfüllung der Lungen wird verringert, der Venendruck im herznahen Cavaabschnitt steigt an, die Blutfüllung des rechten Vorhofes verbessert sich. Bei Kopfhoch-Fußtiefläge ziehen die etwa 7—10 kg schweren Baucheingeweide das Zwerchfell kaudalwärts. Die Lungen dehnen sich aus, die Blutzufuhr zum rechten Herzen sinkt. Die rhythmische Drucksteigerung im rechten Vorhof bringt den versagenden Kreislauf schneller in Gang als eine konstante Druckerhöhung. Zu achten ist auf freie Atemwege (Intubation) und SaUerstofEüberdruckatmung. Legt man die Trage (das Brett) quer über einen Bock (Kinderwippe), so kann die Kippatmung mühelos durchgefühlt werden. Hohe Dosen p e r i p h e r u n d z e n t r a l a n g r e i f e n d e r A n a e l e p t i k a (Cardiazol, Veritol und Coramin), intramuskulär und intravenös appliziert, unterstützen die mechanischen Maßnahmen. Bei z e n t r a l e r L ä h m u n g d e r A t m u n g ist Lobelin das dominierende Mittel. Es muß eventuell wiederholt verabfolgt werden. Koffein und Icoral haben zentrale und periphere Wirkung, Koffein beeinflußt gleichzeitig das Herz. Häufig wird mit Kohlensäure Mißbrauch getrieben. Bei verminderter Ansprechbarkeit des Atemzentrums kann Kohlensäureatmung die Atemlähmung verstärken. Ü b e r d o s i e r u n g e n v o n B a r b i t u r s ä u r e p r ä p a r a t e n können durch Pikrotoxin kompensiert werden, Kurarevergiftung wird durch Prostigmin beseitigt, Zwischenfälle nach Scopolamingaben können durch Apomorphin behoben werden. Das Fehlen von trägen Gasen (Stickstoff) in der Einatmungsluft bei Gasnarkosen (Cyclopropan) im geschlossenen System begünstigt die Bildung einer Atelektase. Die Kontraktionsatelektase der Lungen kann bereits intraoperativ auftreten, meist stellt sich die Komplikation erst postoperativ ein. Sie entsteht durch eine a k t i v e m u s k u l ä r e K o n t r a k t i o n der betroffenen Lungensegmente und ist auf eine Reflexübererregbarkeit zurückzuführen. Sie kann außerdem durch eine Eröffnung des Pleuraraumes, durch Druck auf das Lungengewebe von außen und durch Verlegung der Atemwege verursacht sein. Zusatz von Helium bei der Cyclopropannarkose, Aufblähen der Lungen in regelmäßigen Intervallen durch Überdruckgeräte bei intrapleuralen Operationen, Absaugungsbronchoskopie mit nachfolgender Sauerstoff-Kohlensäureatmung im Überdruck, sind geeignete Verhütungs- bzw. Behandlungsmaßnahmen der Lungenatelektase. Nervenlähmungen unter der Narkose sind durch zweckmäßige Lagerung vermeidbar. Bei Mammaoperationen ist der Plexus brachialis bedroht durch zu starkes Heben und Nachhintenziehen des Armes, der Nervenstrang wird dabei zwischen Clavicula und erster Rippe gequetscht. Seltener sind Lähmungen der Nerven radialis, ulnaris und peroneus. Die Ursache der isolierten Zwerchfellähmungen ist unklar. Diese Störung kommt sowohl bei Vollnarkose als auch bei Lokalanästhesie vor. Röntgenologisch ist die Zwer-chfellähmung an der p a r a d o x e n A t m u n g zu fassen. Die verminderte Ansprechbarkeit des Atemzentrums, wie sie im Gefolge langdauernder Chloroform-, Äther- und Avertinnarkosen auftritt, führt zu einer Verschiebung des Säure-Basengleichgewichtes nach der sauren Seite ( k o m p e n s i e r t e Azidose). Infolge Hemmung der Oxydationsvorgänge und der Ausschwemmung schlackenreicher Blutreserven wird die Azidose weiter verstärkt. Während der postnarkotischen Erholungsphase kommt es bei Äther und Narcylen zu einer ü b er k o m p e n s a t o r i s c h e n A l k a l o s e . Durch präoperative Traubenzuckerinfusionen, Insulingaben vor und nach der Operation und reichliche Kochsalzzufuhr (100 ccm 10%ige NaCl-Lösung im intravenösen Dauertropf) lassen sich schwere Stoffwechselschäden vermeiden bzw. überbrücken.

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Die Azidose wird für viele postnarkotische Störungen verantwortlich gemacht. Inwieweit die Azidose Ursache oder Folge der zentralen Atem- und Kreislauflähmung ist, wird sich nicht immer klären lassen. Sicher bestehen Wechselwirkungen im Sinne eines Circulüs vituosus (Narkosespättodesfälle). 11. Narkosespätfolgen Sämtliche Narkotika sind mehr oder weniger schwere P r o t o p l a s m a g i f t e . Verfettung und Nekrose des Parenchyms der Leber, der Nieren und des Herzens können nach Chloroform- und Chloräthyl-, isolierte Leberschädigungen nach Avertinvollnarkosen eintreten. Das Chloroform findet deshalb nur noch in Ausnahmefällen Verwendung, während das Chloräthyl ausschließlich als Rausch- oder Einleitungsnarkotikum und das Avertin als Basisnarkotikum benutzt werden. Die sekretionsfördernde und schleimhautreizende Wirkung des Äthers begünstigt das Auftreten p o s t o j ^ e r a t i v e r B r o n c h o p n e u m o n i e n . Die Zahl postoperativer Lungenkomplikationen ist nach Gasnarkosen wesentlich geringer. Das Erlöschen der Schluckreflexe birgt die Gefahr einer Aspiration von Speichel, Blut oder Erbrochenem mit Nachfolgen eines Lungenabszesses bzw. einer Lungengangrän in sich. Durch endotracheale Intubation kann dieser Gefahr vorgebeugt werden. Die v e r m e h r t e G e r i n n u n g s b e r e i t s c h a f t d e s B l u t e s nach langdauernden Narkosen hat bei disponierten Patienten Thrombosen und Embolien (Lungenembolien) zur Folge. Ihre Vermeidung durch Injektion gerinnungshemmender Substanzen (Heparin) ist Aufgabe der klinischen Nachbehandlung. Die Zahl der postoperativen Lungenkomplikationen läßt sich dadurch weiter senken, daß vor der Operation und postoperativ kleine Dosen von zerstäubtem Penicillin und Streptomycin von dem, Patienten inhaliert werden. Da einerseits fast die gesamte Bakterienflora der Luftwege penicillin- bzw. streptomycinempfindlich ist, andererseits mikrozerstäubte Substanzen sich nach ihrer Inhalation in den terminalen Verzweigungen des Bronchialbaumes nachweisen lassen, ist diese Prophylaxe indiziert. Nach jeder Narkose ist die Beweglichkeit des Zwerchfells herabgesetzt. Bauchoperationen beeinflussen die Zwerchfellbeweglichkeit am nachhaltigsten. Je stärker die Zwerchfellhemmung, um so häufiger postoperative Lungenkomplikationen. Deshalb postoperativ f r ü h e s A u f s t e h e n , f l a c h e L a g e r u n g , D r e h e n d e s P a t i e n t e n im Bett und wechselseitige Seitenlage, keine großen Bauchverbände, Rauchverbot schon einige Tage vor der Operation, Vermeidung von Infektionen durch I s o l i e r u n g v o n F r i s c h o p e r i e r t e n und A t e m g y m n a s t i k , mit der bereits präoperativ begonnen wird. 12.] Maßnahmen unmittelbar nach der Narkose Dem Narkotiseur obliegt auch die postnarkotische Betreuung seiner Patienten. Zur Vermeidung einer A s p i r a t i o n v o n E r b r o c h e n e m beim Abfluten der Narkose ist Seitenlage (zumindestens des Kopfes) anzustreben. Beim Transport in die Krankenstationen muß jeder E r k ä l t u n g s g e f a h r vorgebeugt werden. Lichtbrücken und Wärmekruken am halbwachen Kranken können s c h w e r s t e V e r b r e n n u n g e n zur Folge haben. Der o p e r a t i v e F l ü s s i g k e i t s v e r l u s t läßt sich gefahrlos durch rektale Tropfeinläufe oder subkutane Infusionen ausgleichen. Flüssigkeitszufuhren per os verbieten sich nach den meisten Operationen von selbst. Das Abfluten der dampfförmigen Narkotika atis dem Blut wird durch Kohlensäure-

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beiatmung am Ende der Narkose beschleunigt, auch p o s t n a r k o t i s c h e r S i n g u l t u s läßt sich durch Kohlensäureatmung meist rasch beseitigen. Intensive SauerstofEbeatmung über längere Zeit nach Operation.sende, eventuell unter Zugabe von Helium, vermindern die p o s t n a r k o t i s c h e n G e f a h r e n (Kollaps, Pneumonie, Atelektase) wesentlich (Sauerstoffzelte, Sauerstoffkammern für Frischoperierte). Auch eine intensive A t e m g y m n a s t i k unter der Leitung einer erfahrenen Krankengymnastin vermag in der postnarkotischen Nachbehandlung wertvolle Dienste zu leisten. 13. Inhalationsnarkose Die Inhalationsnarkotika sind teils Gase (Stickoxydul, Cyclopropan, Narzylen), teils wasserklare F l ü s s i g k e i t e n , die bei Zimmertemperatur verdampfen (Chloroform, Äther, Chloräthyl). Die Narkosegase bzw. Dämpfe werden vom Blut entsprechend ihrem Partialdruck (entsprechend dem Volumenverhältnis der Inspirationsluft) absorbiert. Die Diffusionsgeschwindigkeit der einzelnen Inhalationsnarkotika ist ihrer Wasser-(Blut-)löslichkeit um——gekehrt proportional. Je schlechter ein Gas im Blut löslich ist, um so rascher tritt das V e r t e i l u n g s g l e i c h g e w i c h t ein, aber um so geringer ist auch die narkotische Wirkung. Außer Abb. 11. Sauerstoffzelt: Das bewegliche Fahrim Zentralnervensystem werden die gestell (1) trägt zwei Sauerstoffflaschen (2 und dampfförmigen Narkotika in der Leber, 3), das Armaturengehäuse (4), den für die der Milz, dem Herzen, im Bauch- und Kühlung und den Feuchtigkeitsniederschlag Nierenkapselfett gespeichert. Das Marknotwendigen Eiskasten (5) und den Kohlensäure-Absorptionskasten (6). Das Sauerstofflager enthält größere Mengen der narzelt (7), das durch zwei Atemschläuche (8 und kotischen Substanzen als die Hirnrinde. 9) mit dem Fahrgestell verbunden ist, zeigt drei Eine Sättigung des Blutes mit einem verschließbare Durchstecköffnungen (10 und Inhalationsnarkotikum erfolgt nur 11) für die Arme des Pflegepersonals und ist mit unzerbrechlichen Fenstern (12) ausgestatbei den gasförmigen Mitteln. Bei den tet. Das Tragegerüst (13) für das zusammenDampfförmigen tritt vor der Sättigung faltbare Zelt ist fest am Fahrgestell montiert des Blutes der Tod an Atemlähmung ein. Die rasche An- u n d A b f l u t u n g der Narkosegase bedingt ihre leichte S t e u e r b a r k e i t . Bei den dampfförmigen Narkotika vergehen bis zur völligen Ausscheidung der im Körperfett verankerten narkotischen Substanzen 2—3 Tage, die Hauptmenge des Narkosedampfes wird innerhalb der ersten Stunden ausgeatmet. Während die dampfförmigen Narkotika die aeroben und anaeroben Zellfunktionen lähmen, also auch anoxybiotische Lebensvorgänge beeinflußt werden, ist die betäubende Wirkung der Gasnarkotika an die Gegenwart von Sauerstoff gebunden. Um den Eintritt des narkotischen Schlafes zu beschleunigen, muß anfangs das Narkotikum überdosiert werden. Nach Erreichen des Toleranzstadiums genügt eine wesentlich geringere Konzentration des Mittels ( E r h a l t u n g s k o n z e n t r a t i o n ) , um die Narkose aufrecht zu erhalten.

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Während die dampfförmigen Mittel durch Auftropfen auf eine Schimmelbusch, maske verdampft werden können, erfordern die Gasnarkotika eine mehr oder weniger komplizierte Apparatur. Mit Ausnahme von Stickoxydul besteht bei Verwendung dampf- oder gasförmiger Narkotika E x p l o s i o n s g e f a h r , dabei ist es gleichgültig, ob eine Apparatnarkose oder das offene Tropfverfahren benutzt wird. Haben sich in geschlossenen Räumen genügende Mengen eines brennbaren Narkosegases oder -dampfes angesammelt, so kann jede offene Flamme, jedes glimmende Feuer, jeder funkengebende Apparat (Thermokauter, Röntgengerät, Lichtschalter) die Explosion auslösen. Aber auch elektrostatische Funkenbildung kann sowohl innerhalb des Narkosegerätes als auch außerhalb im Narkoseraum eine Explosion verursachen. Dabei kann die elektrische Aufladung Personen, Geräte oder Apparate betreffen. Narkoseapparate, die mit Sauerstoffbomben ausgerüstet sind, können Ursache einer folgenschweren Explosion sein, Wenn die Gewinde, Düsen oder Ventile der Apparatur eingefettet werden. Der austretende Sauerstoffstrom zerstäubt das Öl (oder Fett) in feinste Tröpfehen, die sich unter starker Wärmeentwicklung oxydieren und alle vorhandenen brennbaren Substanzen (Ätherdampf, Narzylengas) zur Explosion bringen (Sauer s t o f f Ölexplosion). Die größte Brand- und Explosionsgefahr zeigt Äther in Luft- oder Sauerstoffgemischen, aber auch Äther-Chloroform-Sauerstoff- und Äther-Stickoxydul-SauerstofEgemische sind hochexplosibel. Es folgen Mischungen von Äthylen, Narzylen, Chloräthyl, Sölästhin mit Sauerstoff, Sauerstoff-Lachgas oder Sauerstoff-Äther. Ein Äther-Sauerstoffgemisch ist bereits bei einem Äthergehalt von 1,7% explosibel, für die Mischung Äther-Luft beträgt die untere Grenze 2,9% Äther. Für Azetylen liegen die entsprechenden Werte bei 2,8 und 3,35%. Zur Vermeidung solcher folgenschwerer Unfälle müssen offene Flammen und funkengebende Apparate beseitigt, Narkosegeräte, Operationstisch und Operationsgruppe geerdet, der Narkoseraum ausreichend belüftet und die relative Luftfeuchtigkeit auf 60° gehalten werden. S a u e r s t o f f f l a s c h e n s i n d von F e t t oder Öl f e r n z u h a l t e n . A. Chloroform (= Trichlormethan) HCCI3 Reines Chloroform ist eine farblose, wasserklare, flüchtige, stark lichtbrechende nicht brennbare Flüssigkeit von eigentümlichem Geruch und süßlich brennendem Geschmack. 1831 wurde das Chloroform von LIEBIG dargestellt, seine betäubende Wirkung wurde 1847 von FLOURENS aufgefunden und 1847 von SIMPSON am Menschen erprobt und veröffentlicht. In Wasser ist Chloroform sehr schlecht, in Öl und Alkohol gut löslich. Bei Sauerstoffzutritt zersetzt sich Chloroform in Salzsäure und Phosgen. Durch Zusatz von 1% Spiritus absolutus wird das Chloroform haltbarer, offene Flammen führen ungemein rasch zur Aufspaltung. Chloroformdämpfe wirken auf die Schleimhäute nur schwach reizend. Der Sekretionsreiz auf die Bronchialschleimhaut, die Speichel- und Tränendrüsen ist nur gering. Die An- und Abflutung des Chloroforms ist noch langsamer als die relative Narkosegeschwindigkeit beim Äther. Die Chloroformdampfspannung in der Aveolarluft ist für die Höhe der jeweiligen Blutkonzentration entscheidend. Schon eine Beimischung von 1—2% Chloroformdampf zur Einatnumgsluft ist zur Aufrechterhaltung einer Narkose ausreichend. Das F e h l e n einer s t ä r k e r e n E x z i t a t i o n und die s t a r k e n a r k o t i s c h e W i r k u n g des Chloroforms v e r l e i t e n zur Ü b e r d o s i e r u n g , besonders beim Versuch durch hohe Anfangskonzentrationen, einen schnellen Narkoseeintritt zu erzwingen. Da der Herzmuskel gegen Chloroform 30 mal empfindlicher ist als gegen Äther, besteht bei jeder Über-

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dosierung die Gefahr der irreversiblen, reflektorischen Herzmuskellähmung ( H e r z f r ü h t o d ) . Während bei einem Chloroformblutspiegel von 0,02—0,03% das Toleranzstadium erreicht ist, entfaltet bereits eine Konzentration von 0 , 0 3 — 0 , 0 5 % eine schädigende Wirkung auf das Herz und bei einem Spiegel von 0,06—0,07 tritt Atemlähmung ein. Die Reflexerregbarkeit ist nicht gesteigert, oft dagegen von veränderter Wirkung. So erzeugt ein sensibler Reiz Blutdrucksenkung, während normal durch reflektorische Vasokonstriktion eine Blutdrucksteigerung zu erwarten wäre. Mit z u n e h m e n d e r N a r k o s e d a u e r w ä c h s t die K o l l a p s g e f a h r (durch Anlähmung des Vasomotorenzentrums, des Herzens und der peripheren Gefäße), ohne daß eine Überdosierung erfolgt Wäre. Bei jeder tiefen Chloroformnarkose sinkt der Blutdruck, das Minutenvolumen des Herzens und damit die zirkulierende Blutmenge mindert sich, der Puls Wird kleiner und frequenter, blasses Gesicht, leichte Zyanose der Schleimhäute. Als ausgesprochen starkes Plasmagift hat das Chloroform häufige und ernste Stoff Wechselschäden zur Folge. Sie äußern sich in einer starken Azidosis, in einer länger anhaltenden Albuminurie, im Auftreten eines Ikterus und nachfolgender, tödlicher Herzmuskellähmung (Chloroformspättod). Das Chloroform wird zum größten Teil unverändert durch die Lungen ausgeschieden. Das Abfluten erfolgt sehr langsam. Auf Grund der erheblichen Nebenwirkungen (Herztod, akute gelbe Leberatrophie, Kollaps) wird die C h l o r o f o r m n a r k o s e k a u m n o c h v e r w e n d e t . Besonders bei Kindern ist sie strengstens kontraindiziert. Bei Alkoholikern kann sie im Notfall angebracht sein, jedoch empfiehlt es sich, nach Erreichen des Toleranzstadiums auf ein anderes Narkotikum überzugehen. Eine Mischung von AlkoholÄther-Chloroform ist noch heute in England gebräuchlich. Auf 2700 Chloroformnarkosen wird ein Narkosetod errechnet. M e r k w o r t : Chloroform — Organschädigung —Vasomotorenlähmung. B . I t h e r (Diäthyl-Äther) C 2 H 4 —O—C 2 H 4 Der reine Narkoseäther stellt eine farblose, wasserklare, stark flüchtige, sehr bewegliche, brennbare Flüssigkeit dar, von eigenem Geruch und erst brennendem, dann kühlendem Geschmack. Seit 1540 ist der Äther bekannt (VALERIUS CORDUS), seine narkotischen Eigenschaften wurden 1818 von FARADY aufgefunden, jedoch erst 1842 von WILLIAM CRAWFORD LONG a m Menschen erprobt und 1 8 4 6 von

JACKSON und MORTON öffentlich vorgeführt. I n Wasser ist Äther im Verhältnis 1 : 1 5 löslich, mit Alkohol, Chloroform, Benzol und Lipoiden dagegen in jedem Verhältnis mischbar. Bei Luftzutritt und Erwärmung bilden sich Peroxyde, Acetaldehyd und Essigsäure. Ätherdämpfe wirken s t a r k r e i z e n d a u f d i e S c h l e i m h ä u t e . Neben Tränen- und Speichelfluß kann die verstärkte Bronchialsekretion postoperative Komplikationen (Bronchopneumonien) nach sich ziehen. Vom B l u t wird Ätherdampf nur sehr langsam aufgenommen und im Verhältnis 4 : 1 an Erythrozyten und Plasma locker gebunden. Die Höhe des Ätherpartialdruckes in der Alveolarluft ist für die Narkosetiefe entscheidend. Zur Einleitung einer Narkose sind bis zur Erreichung des Toleranzstadiums sehr hohe Konzentrationen in der Einatmungsluft notwendig. Um dagegen eine tiefe Narkose aufrecht zu erhalten, sind Ätherbeimengungen von 3 — 4 % zur Atemluft erforderlich. Im Körper b l e i b t d e r Ä t h e r u n v e r ä n d e r t und wird durch die Lungen ausgeschieden. Das Abfluten des Äthers erfordert viele Stunden. Noch 24 Stunden nach Narkoseende sind minimale Äthermengen im Blut vorhanden.

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Der Milchsäurespiegel steigt n a c h einer langdauernden Äthernarkose u m durchschnittlich 3,54 m g % an. Die Störung der C0 3 -Ausscheidung, vermehrte Milchsäurebildung infolge der starken Exzitation, der Blutverlust, der Hunger u n d die Ausschwemmung der schlackenreichen Blutreserven infolge des Sympathikotonus f ü h r e n zur Azidose. D a der Äther in alle Körperzellen gleichmäßig eintritt u n d ihre Punktionen h e m m t , k a n n die a n g e h ä u f t e Milchsäure nicht wie beim gesunden Organismus sofort eliminiert werden, sondern es werden dazu 24—48 Stunden benötigt. Die A n h ä u f u n g s a u r e r S t o f f w e c h s e l p r o d u k t e nach einer Äthernarkose spielt beim Zustandekommen postnarkotischer Komplikationen (Kollaps, Thrombose, Bronchitis, Organschäden) eine wichtige Rolle. Der Blutzuckerspiegel ist bei der Äthernarkose erhöht, die Glukoseaufnahme der Zellen behindert, der K o h l e h y d r a t a b b a ü in Gehirn, Leber, Muskel beschleunigt. Die H y p e r g l y k ä m i e stellt einen Kompensationsvorgang zur Verhinderung der Anoxie des Gehirns d a r . Die Anoxie setzt ebenso wie die Hypoglykämie die Oxydationsgeschwindigkeit im Zentralnervensystem herab. Bewährt haben sich Traubenzuckerinfusionen vor der Operation u n d Insuiingaben vor u n d nach der Narkose zur Verhinderung schwerer Stoffwechgelschäden. Nach tiefer Vollnarkose k o m m t es zu einer E r h ö h u n g d e r B l u t g e r i n n b a r k e i t , d a die thrombinadsorbierende Bereitschaft des Blutserums n a c h Eindringen lipoidlöslicher Mittel in die B l u t b a h n herabgesetzt wird. Das Herz ist gegen Äther wesentlich unempfindlicher als gegen Chloroform. Die parenchymatösen Organe werden d u r c h Äther geschädigt. I k t e r u s u n d Albuminurie treten nach einer Äthernarkose nur vereinzelt auf. K u r z e Ä t h e r r ä u s c h e w i r k e n a n r e g e n d a u f A t m u n g u n d K r e i s l a u f . Langdauernde Äthernarkosen beeinträchtigen das Atem- u n d Vasomotorenzentrum. Die zirkulierende Blutmenge n i m m t dabei bis 2 0 % ab. N u r bei erheblicher Überdosierung k a n n es zur zentralen Atemlähmung kommen. Der Muskeltonus wird durch eine tiefe Äthernarkose nahezu ideal herabgesetzt. Zwischenfälle im Verlaufe einer Äthernarkose hängen niemals mit Ätherverunreinigungen (Ätherperoxyd), sondern m i t einer Überdosierung oder einem Sauerstoffmangel infolge Atmungsbehinderung zusammen. Der Peroxydgehalt des Äthers vermindert nur dessen narkotische Wirkung u n d verlängert die Einleitungszeit. I m weiteren Narkoseverlauf u n d in der Häufigkeit postnarkotischer Komplikationen besteht zum chemisch reinen Äther kein wesentlicher Unterschied. Die E x p l o s i o n s g e f a h r ist eine weitere Gefahrenquelle der Äthernarkose, sie kann jedoch durch entsprechende technische Vorkehrungen praktisch beseitigt werden. Auf 15000 Äthertropfnarkosen uiid auf 30000 Apparatnarkosen (Äther-Sauerstoff) wird je ein Narkosetod errechnet. U m die Sekretionswirkung des Äthers einzuschränken, wird der P a t i e n t (ausgenommen Kinder unter 10 J a h r e n ) mit Atropin vorbehandelt, ein P r ä n a r k o t i k u m (Alkaloid der Morphinreihe) dient der psychogenen D ä m p f u n g . U m die heftige Erregung bei Narkosebeginn zu vermeiden, wird die Äthernarkose m i t Chloiäthyl, E v i p a n oder E u n a r k o n eingeleitet. Alkoholiker können in ein so wildes Exzitationsstadium gelangen 5 d a ß eine Weiterführung der Narkose nur mit Hilfe des Chloroforms möglich ist. Fettleibige benötigen große Äthermengen zu Narkosebeginn, während die Weiterführung der Narkose nur geringe Mengen erfordert (Aufspeicherung des N a r k o t i k u m s im Körperfett). Hier besteht die Gefahr der Überdosierung. I m Gegensatz dazu sind Lymphatiker u n d Basedowiker ausgesprochen empfindlich f ü r Äther (und andere N a r k o t i k a ) .

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K o n t r a i n d i k a t i o n f ü r Ä t h e r n a r k o s e : Schock und Kollaps, schwere Stoffwechselerkrankungen, organische Schäden an Leber und Nieren, entzündliche Erkrankungen der Atemwege. M e r k w o r t : Äther—Atemlähmung — Augen- und Schleimhaut!eizung. C. Trichloräthylen (Trilen) C12C = CHC1 Farblose, nicht brennbare, süßlich riechende Flüssigkeit, die sich an der Luft und bei Lichteinwirkung unter Bildung toxischer Stoffe (Kohlenmonoxyd, Phosgen u . a . ) zersetzt. Trilen muß daher luftdicht verschlossen und unter Lichtschutz gehalten werden. Durch Zusatz eines Stabilisators ist die Gefahr einer spontanen Zersetzung soweit ausgeschaltet worden, daß die starke narkotische Wirkung des Trichloräthylens für ärztliche Zwecke Verwendung finden kann. Die Schleimhäute werden nur wenig gereizt. D a es nur langsam ausgeschieden wird, werden nur geringe Mengen benötigt. Trilen hat eine s t a r k e a n a l g e t i s c h e W i r k u n g , die Muskulatur ist weniger entspannt als bei Äthernarkose, jedoch ist postnarkotisches Erbrechen seltener. Zur Vollnarkose nicht geeignet, da es bei höheren Konzentrationen Herz und Atmung beeinträchtigt. Bestehende anatomische Arhythmien bilden eine Kontraindikation für die Verwendung des Mittels. Gut geeignet für kleine Chirurgie, u n g e e i g n e t f ü r K i n d e r u n d i n d e r T h o r a x c h i r u r g i e (schwere Tachykardien). Bei Eingriffen in der Bauchhöhle muß das Trilen mit Kurare kombiniert werden. Treten dabei Arhythmien auf, so können dieselben durch Sauerstoffzufuhr beseitigt werden. Die leichte Flüchtigkeit des Mittels macht eine Apparatur zu seiner Verwendung erforderlich (Tri-Inhalator Columbus). Mer k w o r t : Trilen — Analgetikum — zentrale Lähmung. D. Yinethen (Divinyläther), CH 2 = C H — 0 — C H = CH 2 , ist eine ungesättigte Ätherverbindung, der zur Stabilisierung 3 , 5 % Alkohol absolutus und 0 , 0 1 % eines oxydationshemmenden Amins zugesetzt ist. Vinethen ist leicht brennbar, enorm flüchtig und bei Luftzutritt schnell zersetzlich. E s hat eine viermal so große anägthetische Wirksamkeit wie Äther, die Toxizität ist die gleiche. Herztätigkeit und Blutdruck Werden durch Vinethen nicht verändert, die Atmung ist anfangs beschleunigt. Bei Uberdosierung kommt es zum Atemstillstand und schwerem Kreislaufkollaps. E s ist für Rauschnarkosen und kurze Vollnarkosen gut geeignet, da die Muskulatur völlig erschlafft. Gegenüber Chloräthyl ist es ungefährlicher und kann bis zu einer halben Stunde gefahrlos verwendet werden. Betäubung und Erwachen erfolgen schneller als bei Chloräthyl. N a c h t e i l e : Divenyläther ist explosibel. Bei längeren Vollnarkosen werden Leber und Nieren geschädigt Ein starker Speichelfluß behindert das Einschläfern. In 2-—3% der Fälle ist ein Exzitationsstadium vorhanden. A n w e n d u n g : Wegen des raschen Narkoseeintritts wird das Mittel für kurze Eingriffe und in der Kinder Chirurgie benutzt. Wie bei Äther wird die Tropfmethode bevorzugt. M e r k w o r t : Vinethen—Kurznarkotikum — zentrale Lähmung. E . Solaesthin (Dichlormethan) CH a Cl 2 . Eine eigenartig riechende, brennbare, haltbare Flüssigkeit. Ihre narkotische Wirkung ist 2—3 mal geringer als die des Chloroforms. Solaesthin ist nur für kurze Rauschnarkose, zur Narkoseeinleitung und für Kindernarkosen anwendbar. Das Stadium der Erregung und das Stadium der Toleranz liegen dicht beisammen.

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Besonders bei länger dauernden Soläesthinrauschnarkosen ist es schwer, das sehr heftige Exzitationsstadium zu umgehen. I n offener Tropfnarkose 1—2gtt/sek. M e r k w o r t : Solaesthin—Kurznarkose bei Kindern. F . Chloräthyl (Äthylchlorid) C2H4C1. Eine farblose, sehr flüchtige, brennbare Flüssigkeit, von eigenartigem Geruch. Chloräthyl ist in Wasser wenig, dagegen gut lipoidlöslich. Beim Verdampfen bindet Chloräthyl viel Wärme (Kälteanästhesie mit Chloräthyl). Auf Grund seines niedrigen Siedepunktes (um 12°) nimmt es eine Mittelstellung zwischen dampfförmigen und gasförmigen Narkosemitteln ein. Die An- und Abflutung im Blut erfolgt viel rascher als bei Äther und Chloroform, so daß innerhalb weniger Minuten bei geringer oder fehlender Exzitation eine tiefe Narkose herbeigeführt werden kann. Für länger dauernde Narkosen igt Chloräthyl wegen G e f ä h r d u n g d e r A t m u n g , der u n v o l l k o m m e n e n E n t s p a n n u n g und der Schwierigkeit, bei dem einfachen Tropfverfahren eine gleichmäßige Narkosetiefe beizubehalten, ungeeignet. Der einfache oder verlängerte Chloräthylrausch ist gefahrlos. Die Atmung wird angeregt, der Kreislauf bleibt unbeeinflußt. Die Schleimhäute Werden weniger gereizt wie nach Äther, auch die Nachwirkungen (Übelkeit, Erbrechen) sind geringer. Bei Überdosierung wird der Narkotisierte zyanotisch und die Atmung setzt aus. Bei sofortiger Unterbrechung der Narkose und künstlicher Atmung (SauerstoffKohlensäuregemisch) erholt sich der Kranke, da das Chloräthyl sehr schnell durch die Lungen ausgeschieden wird. I m allgemeinen wird die Gefährlichkeit des Chloräthylrausches etwas überschätzt. M e r k w o r t : Chloräthyl — Kurznarkose — Narkoseeinleitung. G. Stickoxydul (Azooxyd) N 2 0 . Ein farbloses, süßlich schmeckendes Gas von schwachem Geruch. E s unterhält die Verbrennung, da es leicht Sauerstoff abgibt, ist dagegen selbst n i c h t b r e n n b a r . Seit 1776 ist das Stickoxydul bekannt, 1799 Wurde von DAVY seine berauschende Wirkung aufgefunden, seit 1844 findet es in der Zahnheilkunde (WELLS) Verwendung. Die Schleimhäute des Atmungskanals werden durch Stickoxydul nicht gereizt. Lachgas ist leicht wasser-, jedoch gering lipoidlöslich. Um eine ausreichende Narkosetiefe zu erzielen, ist ein hoher N 2 0-Partialdruck erforderlich (durchschnittlich 9 0 % ) . Bei reiner N 2 0-Atmung geh windet innerhalb 45 Sekunden das Bewußtsein unter fehlender oder heiterer Exzitation (daher der Name Lachgas). Die zunehmende Zyanose zwingt rasch zur Sauerstoffzufuhr. Während reine Stickoxydulatmung die Muskulatur völlig entspannt, bleibt bei Sauerstoffbeimischung der Muskeltonus erhalten. Beträgt der Sauerstoffanteil weniger als 8 % , tritt Anoxämie ein, überschreitet er 1 5 % , verflacht die Narkose. Rasches An- und Abfluten der Lachgasnarkose. Die Bindung des Stickoxyduls am Ort der Wirkung ist sehr locker, die Schädigung des Zellstoffwechsels ist geringfügig, jedoch sind Degenerationen an der Tigroidsubstanz in Hirnrinde, Basalganglien, Hypothalamus und Hirnstamm histologisch gefunden worden. Das Zentralnervensystem wird in der Reihenfolge „Großhirn-Stammganglien-Rückenmark-Medulla" ausgeschaltet. Keine Verminderung der Alkalireserve, keine Schädigung der parenchymatösen Organe, geringe Blutdrucksteigerung (um 20—30 mm Hg), keine Explosionsgefahr. N a c h t e i l e : Der Zwang, das Lachgas unter hohem Partialdruck zuzuführen, um eine ausreichende Narkosetiefe zu erzeugen, bedingt die G e f a h r d e r A n o x ä m i e . Eine leichte Zyanose und eine mäßig v e r m e h r t e B l u t u n g s n e i -

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g u n g sind regelmäßige Begleiterscheinungen der Stickoxydulnarkose. Das Auftreten des Wundschmerzes sofort nach Erwachen des Patienten ist ein weiterer Nachteil ( k e i n N a c h s c h l a f ! ) . Die u n v o l l s t ä n d i g e E n t s p a n n u n g und die Gefahr der Anoxämie machen ein Zusatznarkotikum (Äther, Avertin) oder eine Kombination mit Kurare erforderlich. M e r k w o r t : Stickoxydul—Anoxämie. H. Acetylen, HC = CH. Die einfachste Kohlenstoffverbindung mit einer Kette von zwei miteinander verbundenen Kohlenstoffatomen. Von W I E L A N D auf Grund tierexperimenteller Beobachtungen 1922 zur Narkose am Menschen empfohlen, 1923 unter dem Namen N a r c y l e n (in Azeton gelöstes, gereinigtes Azetylen) von GANSS in die Narkosetechnik eingeführt. Das reine Azetylen ist ein farbloses Gas von ätherischem, nicht unangenehmen Geruch. Es ist kaum wasserlöslich, dagegen leicht löslich in Lipoiden. Es verursacht keine Reizung der Atemwege. Das Narcylen verhält sich zum Blut wie ein indifferentes Gas. Seine An- und Abflutung ist steil. Bei Einatmung eines Azetylen Sauerstoffgemisches von 70 Teilen C 2 H 2 : 30 Teilen 0 2 ist nach durchschnittlich 5 Minuten das Toleranzstadium erreicht. Eine Exzitation fehlt ganz oder ist unerheblich, keine oder nur geringe Nausea, die Muskelentspannung ist für Bauchoperationen oft unzureichend, doch ist das Azetylen dem Stickoxydul an Wirkungsstärke überlegen, keine Schädigung der parenchymatösen Organe, keine Verschiebung des Säure-Basengleichgewichts, d e r B l u t d r u c k steigt p r o p o r t i o n a l der gegebenen A z e t y l e n k o n z e n t r a t i o n , ebenso Minutenvolumen des Herzens und die strömende Blutmenge. Die Atmung ist von dem 0.;-Gehalt des Narkosegemisches abhängig. N a c h t e i l e : Zu Beginn der Narkose gelegentlich krampfartige Muskelspannung, Explosibilität des Azetylen-Sauerstoffgemisches. M e r k w o r t : Azetylen — Antischockmittel. I. Äthylen, H 2 C = CH 2 . Wurde 1923 im Selbstversuch von LUCKHARDT und CARTER erprobt und veröffentlicht. Äthylen ist ein farbloses Gas, das mit helleuchtender Flamme brennt. Es übt keine Rsizwirkung auf die Atemwege aus und hat keinen Einfluß auf den Zellstoff vveahsel. Bei Einatmung eines Gemisches von 77—80% Äthylen und 23—20% Sauerstoff tritt innerhalb einiger Minuten tiefe Narkose ein. Die Zeitspanne zwischen Narkosebeginn und Toleranzstadium beträgt durchschnittlich 5 Minuten. Das Erwachen erfolgt kurz nach Beendigung der Narkosegaszufuhr. Neben- und Nachwirkungen sind nur gering. Die Muskelspannung ist zentral bedingt und erstreckt sich nur auf die quergestreifte Muskulatur, glatte Muskelfasern werden kaum beeinflußt. Die Tonusabnahme ist nicht so vollkommen wie bei der Äthernarkose, jedoch stärker als bei Stickoxydul. Die Pulszahl und der Blutdruck sinken nur wenig; die Schweißsekretion versiegt, die H a u t ist trocken und g u t durchblutet; die Blutzuckerwerte steigen um durchschnittlich 30% an (Äther 50%), ruhige, regelmäßige Atmung. Ein Exzitationsstadium fehlt; keine Leberoder Nierenschädigung, keine Azidose, keine postoperativen Lungenkomplikationen N a c h t e i l e : Bei mit Jod vorbehandelten Patienten können g i f t i g e Ä t h y l e n D i j o d i d - V e r b i n d u n g e n entstehen. Mit Sauerstoff bildet Äthylen heftig explodierende Gemenge. Bei Einatmung macht sich ein unangenehmer, beißender Geschmack bemerkbar. Ein Todesfall auf 100000 Äthylennarkosen.

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Anwendung: F ü r Ä t h y l e n b e s t e h e n k e i n e m e d i z i n i s c h e n , dern nur p h y s i k a l i s c h e K o n t r a i n d i k a t i o n e n . M e r k w o r t : Äthylen —Explosionsgefahr.

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K . Cyclopropan (Trimethylen) C 3 H 6 Die einfachste ringförmige Kohlenwasserstoffverbindung. Von FREUND 1882 chemisch dargestellt. 1920 von HENDERSON LULAS als Tiernarkotikum benutzt und 1930 von WATERS am Menschen erprobt. Cyclopropan ist ein süßriechendes, farbloses Gas von geringer Reizwirkung. Besonders bei Allergikern wird kurz nach Narkosebeginn Reizhusten, blutiger Schleim und eine Abflachung der Atmung beobachtet. Cyclopropan ist leicht lipoidlöslich. Schon niedrige Konzentrationen im Zentralnervensystem haben Bewußtseinsverlust zur Folge. Vom Blut wird es außerordentlich begierig aufgenommen, so daß eine 4%ige Cyclopropanbeimischung zur Atemluft genügt, um eine betäubende Wirkung zu erzielen. Bei 10—20% Cyclopropangehalt der Atemluft tritt tiefe Narkose ein. In der Blutflüssigkeit ist Cyclopropan kaum löslich, auch von den Hirnzellen wird es nicht in stabiler Form fixiert. Daraus ergibt sich der überaus rasche Narkoseeintritt und dag schnelle Abfluten nach Aufhören der Zufuhr. Cyclopropan wird ausschließlich durch die Atemwege ausgeschieden. Das Atemzentrum wird vor den übrigen medullären Zentren angelähmt, so daß die Atmung vor Erreichen des Toleranzstadiums aussetzen kann. Ein Exzitationsstadium fehlt. D i e M u s k e l e r s c h l a f f u n g i s t n i c h t so i n t e n s i v w i e b e i Ä t h e r n a r k o s e n und muß oft durch Kurare herbeigeführt werden. Der Zellstoffwechsel wird durch Cyclopropan wenig beeinflußt. Postnaikotisch treten häufiger Magenbeschwerden auf, seltener kommt es zu einem stärkeren Blutdruckabfall ( C y c l o p r o p a n s c h o c k ) . Letzterer ist durch pränarkotische Morphingaben vermeidbar. Während der Narkose steigt der Blutdruck infolge der (durch Cyclopropan bedingten) Kohlensäureanreicherung des Blutes etwas an. Der niedrige Cyclopropan-Partialdruck gestattet einen hohen Sauerstoffüberschuß während der Narkose. A n w e n d u n g : Bei Leber- oder Nierenschädigung und Diabetes ist Cyclopropan einer anderen Vollnarkose vorzuziehen. Sonst begrenzt der Zwang zur Apparatnarkose (geschlossene Absorptionstechnik) und der hohe Preis seine Anwendung. N a c h t e i l e : Cyclopropan ist mit Sauerstoff oder Stickoxydul vermischt hoch explosibel. E s v e r ä n d e r t d i e H e r z e r r e g b a r k e i t . Herzflimmern kommt häufiger vor als bei Äthernarkose; adrenalinähnliche Mittel sind kontraindizieit. Bei Thyreotoxikose ist Cyclopropan nicht verwendbar, dagegen beim Diabetes das Mittel der Wahl. M e r k w o r t : Cyclopropan — Atemlähmung — Blutdruckabfall. 14. Intravenöse Narkose Der große Vorzug der intravenösen Narkotika ist der h o h e G r a d p s y c h i s c h e r S c h o n u n g . Wer einmal das angenehme Einschlafen unter Evipan empfunden hat, wird immer wieder um diese Narkosefoxm bitten. Diesem Vorteil stehen ernste Einwände gegenüber. Alle intravenös applizierten Narkosemittel sind n u r r e l a t i v s t e u e r b a r . Auch bei fraktionierter Dosierung unter Wirkungskontrolle hängt der jeweilige Blutspiegel der narkotischen Substanzen nicht nur von der Einströmungsgeschwindigkeit, der Konzentration, ab, sondern auch von der Menge, von der Wirkungsstärke und von der Abbaugeschwindigkeit in der Leber. Die Empfindlichkeit des Einzelnen gegen die vorwiegend hierzu ver-

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wendeten Barbitursäurederivate ist sehr unterschiedlich. Alter, Geschlecht, Allgemeinzustand, Konstitutionstyp müssen bei der Dosierung berücksichtigt werden. Das Atemzentrum, ist bei schlechter I n j e k t i o n s t e c h n i k besonders g e f ä h r d e t . Leber- und Nierenschäden, chronische Bakterieämie und Kachexie schließen vom Gebrauch dieser Substanzen aus. Bei alten und adipösen Patienten ist Vorsicht geboten. Von der intravenösen Äther- oder Avertinnarkose wird kein Gebrauch mehr gemacht (umständliche Technik). Im Gegensatz zu den Inhalationsnarkotika verteilen sich die Barbitursäurederivate o h n e Bevorzugung der lipoidreichen Körperzellen völlig diffus im ganzen Körper. A. Pernocton Das Natriumsalz der Butyl-bromallyl-barbitursäure. Die 10%ige, gebrauchsfertige Lösung kann Wegen der g e r i n g e n N a r k o s e b r e i t e nur als Basisnarkotikum und zur Erzielung eines Dämmerschlafes benutzt werden. Dazu genügen intravenöse Dosen von 0,55—0,8 ccm je kg Körpergewicht. Die sofort einsetzende narkotische Wirkung hält 2•—8 Stunden an. Dabei sinkt der Blutdruck ab, die Atmung verflacht Und verlangsamt sich. I m Stadium des Erwachens können sehr h e f t i g e E r r e g u n g s z u s t ä n d e auftreten, die lange Zeit anhalten können. Postnarkotisch fehlen Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei zu rascher intravenöser Injektion wird die Herzfunktion geschädigt, bei Überdosierung ist in erster Linie das Atemzentrum bedroht. Deshalb k e i n M o r p h i u m a l s P r ä n a r k o t i k u m . Als Halogenderivat zeigt das Pernokton gelegentlich Nierenschädigungen. Der Einzelmensch reagiert außerordentlich verschieden auf Pernocton. Während kräftige Männer sich gegen Pernocton sehr widerstandsfähig erweisen, sind alte Leute für die Substanz außerordentlich empfindlich. L a n g s a m s t e s I n j i z i e r e n (1 ccm in 2Minuten intravenös) ist Vorbedingung. Durch Cardiazol, Koffein usw. kann der lange Nachschlaf abgekürzt Werden. In der letzten Zeit ist Pernocton durch Evipan Weitgehend verdrängt Worden. M e r k w o r t : Pernocton — Nachschlaf. ' B. Evipan (N-Methyl-cyclo-hexenyl-methyl-barbitursäuie) Trägt an einem Kohlenstoffatom und an dem Stickstoffatom je eine Seitenkette. Evipan wurde 1932 von K R O P P und T A U B dargestellt, und das Natriumsalz des Evipans von W E E S E in die Narkosetechnik eingeführt. Während Evipan sich nur schlecht in Wasser löst, ist das Natriumsalz hygroskopisch und leicht wasserlöslich. Die wässerige Lösung reagiert alkalisch und zersetzt sich schnell. Deshalb darf Evipannatrium erst unmittelbar vor Gebrauch aufgelöst werden. Die Herstellung der Lösung erfolgt durch Einspritzen von 10 ccm physikalischer Kochsalzlösung in die aufgefeilte Trockenampulle. Nach 2—3 Stunden Wird die Lösung unbrauchbar. Durch fraktionierte, intravenöse Zufuhr unter Wirkungskont r o l l e i s t d i e E v i p a n n a r k o s e r e l a t i v s t e u e r b a r . Mit dem Blutstrom gelangt das Evipan zum Gehirn. Bereits 15 Sekunden nach Injektion einer narkotischen Dosis stellt sich beim Kreislaufgesunden die Wirkung ein. Bei herzgeschädigten Patienten ist bis zum Wirkungseintritt eine größere Zeitspanne erforderlich. Die individuelle Empfindlichkeit gegenüber Evipan bewegt sich in Weiten Grenzen. Während fette, anämische, kachektische und toxisch geschädigte Patienten zur Evipanrauschnarkose nur kleine Dosen (2—3 ccm) benötigen, sind bei Jugendlichen, Alkoholikern und kräftigen Männern hohe Dogen (bis 12 ccm) erforderlich. Einzelne Fälle sind aus unbekannten Gründen völlig refraktär. Der zentrale Angriffspunkt des Evipans ist der Hirnstamm. Die Reflexerregbarkeit

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bleibt länger als bei den Inhalationsnarkotika erhalten, namentlich bei jugendlichen und kräftigen Patienten. Das Einschlafen erfolgt meist ruhig und krampflos ohne Atemnot und Beklemmungsgefühl, dagegen werden beim Abklingen der Narkosewirkung öfter Erregungszustände, seltener Übelkeit und Erbrechen beobachtet. Die motorische Unruhe tritt mit der Rückkehr der Muskelspannung, jedoch vor dem Erwachen des vollen Bewußtseins auf. Mit zunehmender Aufhellung des Sengoriums beruhigt sich der Kranke. Deshalb sind b e i p o s t n a r k o t i s c h e n E r r e g u n g s z u s t ä n d e n i n e r s t e r L i n i e W e c k m i t t e l (5—10 ccm Coramin intravenös) indiziert. I m Organismus wird das Evipan außerordentlich schnell zerstört (Leber), deshalb klingt die Wirkung ohne längeren Nachschlaf rasch ab. Wird das Evipan statt in physiologischer Kochsalzlösung in Periston gelöst, so hält bei gleicher Dosis die Wirkung wesentlich länger an. Die Wirkung setzt dann etwas später ein. Unter Evipan verflacht anfangs die Atmung, später ist sie tief und gleichmäßig. Der Blutdruck sinkt um 15—20 mm Hg. Das Säure-Basengleichgewicht wird nur unbedeutend nach der sauren Seite verschoben. Bei Jugendlichen bleibt der Blutzuckerspiegel normal, bei älteren Patienten steigen die Werte infolge Glykogenabbau in der Leber an (geringer als bei den dampfförmigen Narkosemitteln). T e c h n i k der E v i p a n n a r k o s e : Die Dosierung des Evipans erfolgt unter Wirkungskontrolle, dazu ist l a n g s a m s t e s i n t r a v e n ö s e s I n j i z i e r e n notwendig. Im allgemeinen läßt man je Minute 0,1 g ( = 1 ccm) intravenös einfließen. Da die individuelle Empfindlichkeit gegen das Mittel außerordentlich verschieden ist, lassen sich keine festen Dosierungsnormen aufstellen. Meist genügen 2—5 ccm für das Bauschstadium. Um die Narkose bis zur Toleranz zu vertiefen, sind 9—12 ccm Evipan erforderlich. Besteht eine Besistenz, dann ist auf Chloräthyl-Äther überzugehen.

Langnarkosen können auch mit Evipan durchgeführt Werden. Bei wiederholtem Nachspritzen kleinster Evipanmengen läßt sich die Narkose auf 1—2 Stunden ausdehnen. Um die fraktionierte Dosierung einfacher zu gestalten, wurden Apparaturen konstruiert, die Wahlweise eine 2%-Evipanlösung oder Kalorose im Dauertropfverfahren einfließen lassen. Mit Hilfe eines Zweiwegehahnes oder zweier Spritzen, die wechselweise angesetzt Werden, läßt sich eine solche Apparatur jederzeit improvisieren. Die genaue Beobachtung von Atmung, Gesichtsfarbe und Puls ist unerläßlich für die richtige Steuerung der Langnarkose. Gesunde innere Organe vorausgesetzt, liegt die Einschlafmenge bei Gebrauch der 2%igen Lösung zwischen 5 und 20 ccm. Für eine Operation Werden bis zu 130 ccm 2%iges Evipan benötigt. Intra- oder postnarkotische Komplikationen sind selten und beruhen mei;st auf Überdosierung oder fehlerhafter Indikationsstellung. Bei Überdosierung kommt es zur Verflachung oder Unterbrechung der Atmung, motorischer Unruhe und Herzstörüngen. B e s o n d e r s t o x i s c h e o d e r k a c h e k t i s c h e P a t i e n t e n s i n d d u r c h E v i p a n g e f ä h r d e t . Bereits nach 2—3 ccm kann sich eine tödliche Atemlähmung einstellen. Durch intramuskuläre Injektionen von 5—10 ccm Evipan, nach vorbereitender S. E. E. (schwach) Gabe, kann eine Basisnarkose aufgebaut werden. Durch geringen Ätherzusatz läßt sie sich zur Vollnarkose vertiefen. Auch eine i n t r a s t e r n a l e und r e k t a l e Evipanapplikation ist möglich. Während die intrasternale Evipan injektion nur als Ersatz der intravenösen Applikationsform dient, kann durch einen Rektaleinlauf mit Evipan (55 mg Evipan je Kilo Körpergewicht) ein Dämmerschlaf herbeigeführt werden, der bis zu 3 Stünden anhält. Außer mit Äther ist das Evipan auch mit Avertin und Stickoxydul kombiniert worden. Wegen der depressiven Wirkung auf das Atemzentrum ist von der Verbin-

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dung mit Avertin abzuraten. Wird dagegen die Narkose mit Evipan eingeleitet Und durch Lachgas vertieft, dann werden die Mängel der Evipannarkoge ausgeglichen (Blutdrucksenkung) und der narkotische Effekt vertieft (Muskelentspannung). Halsoperationen unter Evipannarkose führen zu einem Atemstillstand, wenn bei entzündlichen (eitrigen) Halsaffektionen das Narkotikum rasch intravenös injiziert und durch Inzision, Druck auf die Zunge, Kompression des Halses oder Kiefervorfall ein mechanischer Reiz auf die Gegend der Karotisgabel (Sinus caroticus) ausgeübt wird. 1st in diesem Moment die Narkose noch zu oberflächlich, so löst dieser Reiz einen vom entzündeten Und damit übererregten Karotissinus ausgehenden, überwertigen Reflex aus, der das Atemzentrum irreparabel lähmt. Wartet man dagegen den Eintritt der tiefen Narkose ab, so kommen derartige Reflexe nicht mehr zustande und Operationen im Bereich des entzündeten Halsgebietes sind ungefährlich. Bei anderen Narkosearten sind gleiche Störungen von Seiten des Karotissinus seltener, da hier die Reflexerregbarkeit früher erlöscht. Eine medikamentöse Vorbereitung des Patienten vor einer Evipankurznarkose ist nicht unbedingt erforderlich. Bei Evipanlangnarkosen sind Pränarkotika, außer reinem Morphium (Lähmung des Atemzentrums), angezeigt. N a c h t e i l e : Bei ungeeigneten Patienten besteht die G e f a h r d e r i r r e parablen Atemlähmung. Jugendliche und Alkoholiker sind oft gegen Evipan resistent. Beim Erwachen aus dem Evipanrausch stellen sich häufiger Erregungszustände ein. Ein latenter Leber- oder Nierenschaden kann durch Evipan eine Verschlechterung erfahren. M e r k w o r t : Evipan—fraktioniert — Kurz-und Langnarkose. C. Eunarcon Das Natriumsalz der Isopropyl-ß-bromallyl-N-methyl-barbitursäure. Die haltbare, gebrauchsfertige 10%ige Lösung enthält als Stabilisator Antipyrin. Das Eunarcon ist als Kurznarkotikum dem Evipan überlegen. Zu einer Rauschnarkose genügen 3—5 ccm. Das Einschlafen erfolgt rascher, das Toleranzstadium ist schneller erreicht und ein Exzitationsstadium kommt seltener als bei Evipan zustande. Postnarkotische Unruhe wird nicht beobachtet. Die Narkotisierten erwachen frisch, verspüren keinen Brechreiz, nur ein Schwindelgefühl besteht für eine halbe Stunde. Dagegen ereignen sich bei E ü n a r c o n l a n g n a r k o s e n ö f t e r a l s b e i E v i p a n i n t r a o p e r a t i v e Z w i s c h e n f ä l l e : Atemstillstand, Kreislaufkollaps, Zyanose (häufig). Deshalb darf bei einer Eunarconkurznarkose nie über 10 ccm injiziert werden. Eunarcon wird im Körper sehr rasch unwirksam (schneller als Evipan) und in saure Bestandteile zerlegt. Es unterscheidet sich darin Wesentlich vom Avertin, Pernocton und Rectidon, die sehr lange im Körper ihre Wirksamkeit behalten. Durch Kombination der Eunarconnarkose mit Magnesiumsulfat wurde versucht, eine steuerbare, intravenöse Langnarkose zu schaffen. Die Narkose wird mit Eunarcon eingeleitet und mit Magnesiumsulfat weitergeführt, dessen Wirkung durch 2 % Kalziumchloridlösung schlagartig aufgehoben wird. Als Instrumentarium werden benötigt ein Tropfinfusionsgerät mit je einem Behälter für Eunarcon, Kalziumchlorid und MgS0 4 und einem Mehrwegehahn. Nebenwirkungen sind Blutdrücksenkung und eine verstärkte postoperative Diurese. Bei 50 Minuten Operationsdauer werden durchschnittlich 20 g Magnesiumsulfat und 0,84 g Eunarcon verbraucht. Wie Evipan erfordert auch das Eunarcon eine individuelle Dosierung unter Wirklingskontrolle. Dabei ist auf sehr langsames Inji-

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zieren (1 ccm in einer Minute) größtes Gewicht zu legen. Der Allgemeinzugtand und das Alter der Patienten sind zu berücksichtigen. Tritt bei einer Gesamtdosis von 10 ccm keine Narkose ein, so muß die Eunarconnarkose abgebrochen werden. K o n t r a i n d i k a t i o n e n : Eunarcon ist zu vermeiden bei Leber- und Nierenschädigungen, bei chronischer Bakterieämie, eitrigen Prozessen im Mund, Rachen, Hals und Kehlkopf. Alte, kachektische Patienten sind gegen Eunarcon sehr empfindlich. Me r k w o r t : Eunarcon — Kurznarkose. D. Kemithal (5—-2:3-cyclohexenyl-5-allyl-2-thiobarbitursäure). Die freie Säure ist kaum wasser-, dagegen gut lipoidlöslich. Bei Luftabschluß ist Kemithal stabil, in Lösungen nur 4 — 5 Stunden haltbar. Bei gleicher Wirkungsstärke ist Kemithal dem Evipan und Pentothal durch größere Narkosebreite überlegen. Die Gefahr des zentralen Atemstillstandes ist wesentlich geringer als bei den anderen intravenösen Narkotika. Kemithal wird im Körper fast vollständig abgebaut. M e r k w o r t : Kemithal — Kurznarkose. E . Pentothal Das Natriumsalz der Äthyl-l-methyl-butyl-thiobarbitursäure Pentothal w i r k t m e h r h y p n o t i s c h a l s a n a l g e t i s c h . Erst durch große Dosen wird die Schmerzleitung blockiert. Es verringert die Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf das Ph des Blutes (Blutkohlensäurespannung). Die zunehmende A n o x ä m i e führt zur Steigerung der Atemfrequenz, Verlängerung des Exspiriums, ungleichmäßigen Atmung und schließlich zur Atemverlangsamung und zum Atemstillstand. Sauerstoffatmung ist deshalb unter Pentothaiwirkung unerläßl i c h . Pentothal wird schnell im Körper abgebaut, Nachwirkungen sind selten. Die Entspannung der Muskulatur bleibt unter der Pentothainarkose unvollkommen. I n d i k a t i o n : Als Kurznarkotikum in der kleinen Chirurgie und zur Einleitung von Vollnarkosen. Auch als Basisnarkotikum bei zusätzlicher Infiltrationsanästhesie ist Pentothal geeignet. K o n t r a i n d i k a t i o n : Schock, entzündliche Prozesse am Hals, Gasbrand, Verbrennungen, vorausgehende Morphium-Verabreichung und starke Anämie. Me r k w o r t : Pentothal — Kurznarkose. F . Narconumal Das Natriumsalz der l-Methyl-5,5-allylisopropyl-barbitursäure. Das Narconumal dringt nicht in alle Körperzellen ein, sondern hat eine zentralnervöse Wirkung, ohne Beeinträchtigung der Zellfunktion der anderen Körper-(Organ-)zellen. Es zeichnet sich durch eine große narkotische Breite, einen raschen Wirkungseintritt, den schnellen Abbau in der Leber und infolgedessen durch die kurze Dauer der eigentlichen Narkose aus. Bei Uberdosierung kommt es zu einer isolierten Lähmung des Atemzentrums bei Weiterschlagen des Herzens. Eine zunehmende Zyanose und fortschreitende Verflachung der Atemzüge künden die Gefahr an. Deshalb darf nicht mehr als 20 ccm Narconumal für eine Narkose verbraucht werden. Die Narkosedauer ist somit mit 30—45 Minuten begrenzt. N a c h t e i l e : Bei paravenöser Injektion entstehen schmerzhafte, subkutane Infiltrate. Häufiger als nach Evipan kommt es zu Erregungszuständen. Ein langer Nachschlaf beschränkt die Anwendung in der ärztlichen, ambulanten Praxis. Ein Teil der Patienten ist gegen das Mittel unempfindlich (refraktäre Fälle). Der K l i n i k e r : K l o s e - W i t t i g , Narkose und Anästhesie

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K o n t r a i n d i k a t i o n e n : Bei schweren, erschöpfenden Erkrankungen, bei Leberund Nierenschäden, bei dekompensiertem Herzen, Coronarsklerose, Myokardschaden, behinderter Atmung Und Schädigung des Atemzentrums anderer Genese ist die Anwendung des Narconumals kontraindiziert (vgl. Evipan). M e r k w o r t : Narconumal — Kurznarkose. 15. Rektale Narkose Die rektale Ätherölnarkose, wie sie in Frankreich und Amerika geübt wurde, hat in Deutschland nur wenige Anhänger gefunden. Im Gegensatz zur rektalen Evipan-, Avertin- und Rectidonnarkose ist die rektale Atherölnarkose (GWATHMEY) teilweise steuerbar. Da der Äther durch die Lungen abgedunstet wird, kann durch HyperVentilation die Ätherausscheidung beschleunigt werden. Die rektalen Narkosen haben den Vorzug, für die Psyche der Patienten sehr schonend zu sein, deshalb ist für die Kinderchirurgie die Rektalnarkose das Mittel der Wahl. Für Erwachsene sind die Gefahren zu groß. Deshalb sind Rectidon und Avertin nur zur Basisnarkose zugelassen. A. Rectidon (Natriumsalz der jS-Bromallylsekundäramylbarbitursäure). Rectidon ist ein stark wirkendes Schlafmittel und Spasmolytikum. Die 10%ige Rectidonlösung dient zur Narkoseeinleitung, zum Dämmerschlaf und zur Basisnarkose. Dosierung: 4—8 ccm rektal, bis zur Höchstgabe von 1,5 ccm auf 10 Kilo Körpergewicht. Rectidon wird in 10%iger wässeriger Lösung und als Suppositorium verwendet. Dabei entspricht ein Zäpfchen = 4 ccm der 10%igen Lösung. Kinder bis zu 10 Jahren erhalten 4 ccm Rectidonlösung rektal, 5jährige 2 ccm, 1jährige 1 ccm. 40—-50 Minuten nach dem Einlauf tritt der Schlaf ein. Als Zusatznarkotikum dient Äther. Bei Säuglingen tritt nach 1 ccm schon Vollnarkose ein. Es ist vorteilhaft, das Rectidon körperwarm bis zur Höhe des Sigmas (6 cm langer Katheter) einzuführen. Kontraindikation: Schwere Leber- und Nierenschäden, Schock. M e r k w o r t : Rectidon—Dämmerschlaf. B . Avertin (CBr 3 -Ch 2 OH = Tribromäthylalkohol) Avertin ist eine weiße Substanz, die bei 40° zu 3,5% wasserlöslich ist. In wässeriger Lösung spaltet sich Avertin bei Erwärmung über 45° in Bromwasserstoff und den stark ätzenden, giftigen Dibromazetaldehyd. Eine nicht über 40° erwärmte, frisch zubereitete Avertinlösung wird vom Darm anstandslos vertragen. Nach rektaler Applikation der 2,5—3%igen, körperwarmen Lösung kommt es ohne vorherige Exzitation außerordentlich rasch zu einer mehrstündigen, tiefen Narkose. Im Organismus wird Avertin durch Bindung an Glukuronsäure sehr schnell entgiftet. Die Komplexverbindung wird vollständig im Harn ausgeschieden. Von der Resorptionsgeschwindigkeit, der Verteilung im Organismus, der Ausscheidung und der Entgiftungszeit hängt die individuelle Empfindlichkeit für Avertin ab. Da die Entgiftungszeit in weiten Grenzen sich bewegt, ist eine genaue Vorherberechnung der Avertinwirkung unmöglich. Jede Überdosierung kann eine irreparable Schädigung des Atem- und Vasomotorenzentrums nach sich ziehen. Zur Vermeidung von Todesfällen ist daher nur die Avertinbasisnarkose anzustreben. Bei einer Durchschnittskonzentration von 0,08 g Avertin auf je ein Kilo Körpergewicht sind Parenchymschäden an gesunden, inneren Organen nicht zu befürchten. Leber und Niere zeigen seltener als nach Äthernarkose Gewebsalterationen. Die depressive Wirkung des Avertins auf Atmung und Kreislauf und

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damit die Gefahr der Azidose bleiben der schwache Punkt bei der Avertinbasisnarkose, insbesondere die Notwendigkeit, die gesamte Substanzmenge auf einmal einfließen zu lassen, zwingt zu strengster Zurückhaltung in der Dosierung. Andererseits sind die ideale Entspannung der Bauchdecken, die Verringerung postopera-

Abb. 12. Instrumenatarium zur Avertinnarkose. Auf dem Instrumententisch befinden sich (von links vorn beginnend): Blasenspritze nach J a n e t , Thermometer, Schlauchklemme, Kocherklemme, Darmrohr nach ButzeNG-EIGER, Darmrohr nach Nordmann, Glasschale, graduierter Erlenmeyerkolben mit Gummistopfen und einem Nelatonkatheter zum Aufziehen der Avertinlösung, ein Satz Meßzylinder, Kongorotlösung mit Pipette, Uhrenglasschälchen mit Borsalbe zum Einfetten des Darmrohres, Avertin (aus KABOTH, Lehrbuch der Instrumentenkunde, W. d. Gruyter & Co.) tiver Darmatonien, das Fehlen postnarkotischer Lungenkomplikationen und eines postoperativen Schocks gewichtige Vorteile. Außerdem wirkt die Avertinnarkose wie kein anderes Mittel psycheschonend. Postoperativ kein Erbrechen, kein Pressen, keine Asphyxie infolge Verschleimung. Kontraindizielt ist die Avertinbasisnarkose bei allen entzündlichen Prozessen des Dickdarms, schweren organischen Leber- oder Nierenerkrankungen, allen Erkrankungen, die mit einer Beeinträchtigung des Atemzentrums einhergehen, toxischem Ileus, Peritonitis und schwerem Diabetes. 3*

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Indiziert ist die Avertinnarkose bei der großen Bauchchirurgie, bei Thoraxoperationen und Eingriffen an Kopf und Hals. Sehr bewährt hat sie sich in der Kinder Chirurgie, Geburtshilfe und Gynäkologie. Zur Vertiefung der Avertinbasisnarkose ist Äther als Zusatznarkotikum geeignet. In geringer Konzentration wirkt Äther anregend auf Atmung und Kreislauf. Außerdem erhöht Äther die narkotische Wirkung des Avertins und verringert die letale Gefahr. A n w e n d u n g : Die Dosierung des Avertins richtet sich nach Geschlecht, Alter, Konstitution und Allgemeinzustand. Bei Frauen beträgt die höchste Gesamtdosis 8 g, bei Männern 10 g, die höchsten Teildosen sind entsprechend 0,09 g und 0,1 g je Kilo Körpergewicht, die Durchschnittsdosen bewegen sich zwischen 0,06 und 0,08 g. Bei Fettsucht, Anämie, Kachexie, großen Geschwulstbildungen, starker Austrocknung oder körperlicher Erschöpfung ist die Dosis zu reduzieren. Andererseits benötigen Kinder, zähe, kräftige Menschen, Alkoholiker oder Süchtige höhere Gaben. Tritt Vollnarkose ein, so ist Avertin überdosiert. Nach einem Reinigungseinlauf und Schlafmittelvorbereitung am Vorabend und Pantoponinjektion (kein Morphium wegen Gefahr der Atemlähmung) eine Stunde vor der Operation, erhält der Kranke eine halbe Stunde vor Operationsbeginn seinen Avertineinlauf. Die berechnete Avertinmenge (Avertin „flüssig" oder Avertin ,,trokken") wird in der 40fachen Menge Schleim (oder Wasser) bei 35—40° gelöst und 5 Minuten durchgeschüttelt. Kann der Einlauf nicht unmittelbar nach Fertigstellung der 2,5%-Lösung gegeben werden, dann muß die Lösung in Thermosflaschen aufbewahrt Werden, da sie nicht mehr aufgewärmt werden kann. Vor Verwendung Reinheitsprobe: 1—2 Tropfen Wässeriger 0,l%iger Kongorotlösung ergeben mit 5 ccm unzersetzter Avertinlösung orangerote Färbung, zersetzte Lösung färbt sich blau. Nach 15—20 Minuten schläft der Patient ein. Tritt der narkotische Schlaf bereits nach einigen Minuten ein, dann mitß der Avertineinguß sofort wieder abgelassen werden (Überempfindlichkeit). 45 Minuten nach Verabfolgung des Einlaufes beginnt die Ausscheidung des Avertins, nach 4 Stunden sind 80% eliminiert, nach 24 Stunden nur noch Spuren vorhanden. Darmspülungen zur Wiederentfernung unresorbierten Avertins sind nur innerhalb der ersten 2—3 Stunden sinnvoll. Kommt es infolge der Überdosierung zu bedrohlicher Atem- oder Kreislauflähmung, so können hohe Coramindosen (10—15 ccm intravenös und intramuskulär) die depressive Wirkung aufheben. Außerdem ist Kohlensäure-Sauerstoffatmung, am besten nach Intubation, zu versuchen. Der postnarkotische Nachschlaf dauert nach Avertinbasisnarkosen 1—2 Stunden, er läßt sich durch Coramin abkürzen. M e r k w o r t : Avertin — Basisnarkotikum. 16. Hilfsmittel für die Anästhesie und Narkose A. Adrenalin (l-Brenz-catechin-äthanol-methylamin) Bereits den chinesischen Gauklern war die blutstillende Wirkung des adrenalinreichen Krötenblutes bekannt. Schlächter stillen seit langer Zeit blutende Schnittwunden mit einem Stück Nebenniere, die sie der Wunde auflegen. Aus dem Nebennierenmark würde das Adrenalin 1 9 0 1 von ALDRICH und TAKAMINE rein dargestellt und 1905 synthetisiert. Die trockene Reinsubstanz ist relativ haltbar, die wässerigen Lösungen dagegen sehr empfindlich, besonders bei neutraler oder alkalischer Reaktion des Lösungsmittels. Die salzsauren Salze sind in saurer Lösung etwas beständiger. Bei der Zersetzung an der Luft färbt sich die Adrenalinlösung

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rot, später braun. Aus Nebennierenmark gewonnene Adrenalinpräparate enthalten außer Adrenalin einen toben Prozentsatz Nor-Adrenalin. Beines Adrenalin findet sich, in den synthetischen Suprareninpräparaten (STOLZsche Adrenalinsynthese). Adrenalin vermehrt das Herzminutenvolumen, steigert die Pulsfrequenz ( T a c h y k a r d i e ) , e r h ö h t den s y s t o l i s c h e n B l u t d r u c k und vermindert den Strömungswiderstand durch Erweiterung der Muskelgefäße. Die Blutgefäße der Haut und des Splanchnikusgebietes werden jedoch durch Adrenalin verengt. Der G r u n d u m s a t z w i r d d u r c h A d r e n a l i n s t a r k e r h ö h t , der Blutzucker beträchtlich gesteigert (Glykolyse). Durch intrakardiale Injektionen über 0,2—0,3 mg Adrenalin kann Kammerflimmern hervorgerufen werden. Auf labile und kreislaufgesch Wächte Patienten wirkt Adrenalin kollapsauslösend. Bei lokaler Anwendung können Hautnekrosen entstehen. Auf Grund der raschen Zerstörung im Organismus hält der Adrenalineffekt nur kurz an (1—20 Minuten). Die ungünstigen Nebenwirkungen verdrängen das Adrenalin zugunsten des Nör-Adrenalins. Besonders thyreotoxische Patienten sind gegen Adrenalin überempfindlich (Ohnmächten, Herzklopfen, Kollaps). B . Nor-Adrenalin (1-Brenz-catechin-äthanol-amin) Das Nor-Adrenalin (Arterenol, Aktamin) ist der Wirkstoff des Gefäßsympathikus und senkt die Reizschwelle für parasympathische Gegenregulationen. E s wird vom Nebennierenmark zur Aufrechterhaltung des physiologischen Gefäßtonus laufend abgesondert. Nor-Adrenalin verändert das Herzminutenvolumen nur gering, die Pulszahl sinkt ( B r a d y k a r d i e ) und der s y s t o l i s c h e u n d d i a s t o l i s c h e B l u t d r u c k s t e i g e n . Der Strömungswiderstand wird vermehrt durch allgemeine Gefäßverengung (Haut-, Muskel- und Splanchnikusgefäße). G r u n d u m s a t z u n d B l u t z u c k e r s p i e g e l b l e i b e n u n v e r ä n d e r t . Die Kranzgefäße werden sowohl durch Adrenalin als auch durch Nor-Adrenalin e r w e i t e r t , jedoch dilatiert das NorAdrenalin 2 % m a l stärker. Ein wesentlicher Nachteil des Nor-Adrenalins ist sein s c h n e l l e r W i r k u n g s v e r l u s t durch Abbau im Organismus (2—4 Minuten). Indikation: Antidot bei künstlicher Hypotension, Vasomotorenschwäche, Verlust des Sympathikotonus, Schock, Kollaps, Myokardinfarkt und Zusatz zur lokalen und spinalen Anästhesie. Dosierung: Die ultrakurze Wirkung erfordert eine intravenöse D a u e r t r o p f i n f u s i o n . Man rechnet auf 100 ccm Infusionslösung 1—2 mg Nor-Adrenalin, bei einer Einlaufzeit von 1—2 ccm je Minute. Zur Leitungsanästhesie: 2 Tropfen NorAdrenalin 1:1000 je 1 ccm, Novocain; zur Infiltrationsanästhesie: 0,5 mg Nor-Adrenalin j e 50 ccm Novocain, bis maximal 1,5 mg Nor-Adrenalin. C. Novadral (dl-m-Brenz-catechin-äthanol-amin-hyd.rochlorid) Novadral ist etwa 25mal schwächer als Nor-Adrenalin, aber seine Wirkungsdauer Wesentlich länger (2 Stunden bei intramuskulärer oder subkutaner Injektion). Intravenös hat das Novadral eine deutliche systolische und diastolische B l u t d r u c k s t e i g e r u n g und eine B r a d y k a r d i e zur Folge. Das Schlagvolumen des Herzens nimmt zu, das Minutenvolumen ab. Damit arbeitet das Herz im Schongang. Der G r u n d u . m s a t z u n d d e r B l u t z u c k e r s p i e g e l b l e i b e n praktisch u n v e r ä n d e r t . Durch Kombination des Novadrais mit Atropin wird der gefäßverengende Effekt gesteigert, bei Kombination mit einem Sympathikolytikum dagegen abgeschwächt. Indikation: Vasomotorenlähmung, Kollaps. Schock, Vergiftungen mit Morphium, Kohlenoxyd, Barbitursäurepräparaten und Alkohol. Dosierung: Als Zusatz zum intravenösen Dauertropf: auf 5 0 0 0 c c m Infusionsflüssigkeit 30*—50 mg Novadral. Bei schwerem Kollaps beträgt die Tropffolge 100 gtt.

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je Minute. Intravenös darf das Novadral nur nach, ausreichender. Verdünnung mit physiologischer Kochsalzlösung injiziert Werden (10 mg auf 20 ccm, physiologische Kochsalzlösung). D. Hyaluronidase Hyaluronidase (Kinetin) ist ein polysacharidspaltender Fermentkomplex und wurde 1 9 2 8 von D U R A N - R E Y N A L S aufgefunden. Bs spaltet die Hyaluronsäure und die ChondroitinschWefelsäure, die Hauptbestandteile der mesodermalen Interzellularsubstanzen, unter Herabsetzung ihrer Viskosität. Durch Hyaluronidase Wird die Permeabilität des Bindegewebes und der Kapillaren gesteigert/Das HyaluronsäureHyaluronidase-System gehört zum humoralen Steuermechanismus für die Diffusionsvorgänge im Bindegewebe. Kinetin, ein steriles Pulver, stellt ein standardisiertes Hyaluronidasepräparat dar. Es ist nur bei einer Wasserstoffionenkonzentration zwischen p H 7,5—4 und Temperaturen nicht über 57° wirksam. Die KinetinWirkung hält 12 Stunden und darüber an. Die Beimengung von Hyaluronidase zur Lokalanästhesie beschleunigt den Eintritt der Betäubung, besonders im NarbengeWebe. Die Tiefen- u,nd Flächenausdehnung der Anästhesie wird Wesentlich vergrößert. Andererseits Wird durch, einen Kinetinzusatz die Dauer der Schmerzbetäubung trotz Nor-Adrenalinzugabe verkürzt. Für Leitungsanästhesien genügt es, die Kinetin-Novocainlösung als Depot in die Nähe des Nerven zu. injizieren. I n kürzester Zeit tritt vollständige Nervenlähmung ein. Subkutane oder intramuskuläre Infusionen und Injektionen werden durch Kinetin auffallend schnell resorbiert. I m allgemeinen genügen 10 Scheringeinheiten als Zusatz.

III. Lokalanästhesie 1. Begriffsbestimmung L o k a l a n ä s t h e s i e igt die w i l l k ü r l i c h h e r b e i g e f ü h r t e , r e v e r s i b l e A u s s c h a l t u n g des S c h m e r z e s bei e r h a l t e n e m B e w u ß t s e i n . 2. Einteilung der Lokalanästhesie J e nach dem Sitz der Leitungsunterbrechixng kann man unterscheiden: A. Die Tcrminalanästhesie. C. Die Medullaranästhesie. B. Die Leitungsanästhesie. D. Die Sympathikusanästhesie. 3.

Geschichtliche Entwicklung der Lokalanästhesie

A. Der Wunsch, das Operationsfeld schmerzfrei zu machen, ist so alt wie die chirurgische Kunst. Die alten Ägypter bestrichen den Körper ihrer Kranken mit dem Fett oder der pulverisierten H a u t des heiligen Krokodils. Ein feierlicher Ritus verstärkte die suggestive Wirkung dieser Anästhesieform. B. Noch älter ist die Method«, Glieder durch f e s t e s U m s c h n ü r e n mit Bändern (römische Arzte) oder Knebeln (arabische Ärzte) schmerzfrei und blutleer zu machen. Postoperative Drucklähmungen brachten das Verfahren in Mißkredit, aber immer wieder taucht es auf ( H E I N E I C H VON MONEVILLE, 1 4 . , AMBROISE P A R É , 1 6 . , MOORE, 1 8 . Jahrhundert). Als EsMARCHsche Blutleere hat die Abschnürung Eingang in die moderne Chirurgie gefunden. C. Griechen, Römer, Ägypter und Hindus bereiteten aus Alraune, Sturmhut, Mohn, indischem Hanf und Bilsenkraut äußerlich anzuwendende P f l a s t e r , L a t w e r g e , S a l b e n a n d W ä s s e r , die innerliche Schmerzzustände beseitigen

Lokalanästhesie

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sollten. Die altchinesische Medizin kannte das B r e n n k r a u t (Blätterballen aus Kalmus, Cannabis, Mandragora, Datura tatula und Artemisia moxa), das auf das Operationsgebiet aufgelegt und abgebrannt wurde. D. I m 16. Jahrhundert benutzte der Anatom und Chirurg MARCO AURELIO SEVERINO die schmerzlindernde Wirkung der Kälte, um den Wundschmerz zu bekämpfen. Der Feldchirurg der napoleonischen Armee, Baron DOMINIQUE JEAN LARREY, beobachtete beim Amputieren auf dem eisigen Schlachtfeld von Eylau (Temperatur —19°) eine völlige Schmerzfreiheit auf Grund der lokalen Kälteeinwirkung. Von RICHARDSON wurde 1866 Verdünstungskälte (Versprayen von Äther) für die Lokalanästhesie verwertet. Dielangsame U n t e r k ü h l u n g v o n G l i e d m a ß e n durch trockene Kälte ist auch heute noch für schock- oder kollapsgefährdete Kranke das Betäubungsverfahren der Wahl. E. Nach Einführung der Äther- und Chloroformnarkose glaubte man mit diesen Substanzen auch einen lokalanästhetischen Effekt zu erzielen. Praktisch verwertbare Resultate konnten nicht erreicht werden, da die unvollkommene und kurzdaiternde Anästhesie (Chloroform lokal) auch für kleine, oberflächliche Eingriffe nicht ausreichte. F. BROCA und SCINNER gelang es, schmerzhafte Blasenleiden durch einen starken K o h l e n s ä u r e s t r o m zu lindern. BROWN-SEQUARD benutzte das Verfahren zur Anästhesie des Kehlkopfes. G. I m J a h r e 1853 i n j i z i e r t e ALEXANDER WOOD bei Neuralgien Narkotika (Opium und Morphium) im Bereich des schmerzhaften Hautbezirkes, um eine lokale Schmerzausschaltung zu erreichen. Da auch ihm noch eine lokalanästhetische Substanz fehlte, blieb diesen Versuchen der Erfolg versagt. H . Die berauschende Wirkung der Kokablätter war bereits den Inkas bekannt. SCHERZER brachte sie in getrockneter Form nach Europa und die WöHLERsche Schule (NIEMANN u n d LOSSEN, 1860) isolierte d a r a u s d a s K o k a i n .

SCHERZER be-

schrieb als erster den lokalanä.sthetischen Effekt der Kokablätter. VON ANREP erprobte die lokale Wirkung des Kokains auf die H a u t und auf das Auge. Er benutzte dazu eine schwache Kokainlösung, die er sich subkutan infiltrierte. Der Wiener Augenarzt KOLLER führte die ersten schmerzlosen Operationen am kokainisierten Auge durch (Ophthalmologenkongreß 1884). In die chirurgische Praxis fand die K o k a i n i n f i l t r a t i o n d e s G e w e b e s durch RECLUS (1889) und SCHLEICH (1891) E i n g a n g . SCHLEICH e r b r a c h t e den aufsehenerregenden Nachweis,

daß bereits destilliertes Wasser und Kochsalzlösungen bis zu 0,2% nach vorausgehendem Schmerzgefühl eine nachfolgende, lokale Unempfindlichkeit bewirken ( A n ä s t h e s i a d o l o r o s a ) . I m Jahre 1897 führte HACKENBRUCH die U m s p r i t z u n g s a n ä s t h e s i e ein u n d 1899 e r p r o b t e AUGUST BIER im Selbstversuch

die L u m b a l a n ä s t h e s i e . Die größte Förderung erhielt die Lokalanästhesie durch HEINRICH BRAUN, der 1905 das gefährliche Kokain durch das zehnmal ungiftigere Novocain ersetzte. Er verminderte die toxische Wirkung der Lokalanästhetika außerdem durch den Zusatz von Adrenalin und nahm an Stelle hypotonischer Lösungsmittel isotonische Kochsalzlösung. Weitere Fortschritte im Ausbau lokalanästhetischer Möglichkeiten waren die Einführung der p e r k u t a n e n Leitungsanästhesie (BRAUN, 1809), d e r Paravertebralanästhesie (LÄWEN, 1909) u n d d e r S a k r a l a n ä s t h e s i e (LÄWEN, 1910). H i n z u k a m e n 1914

die Methode der hinteren (KÄPPIS) und vorderen (BRAUN) S p l a n c h n i k u s a n ä s t h e s i e , 1924 das s c h l e i c h e n d e N o v o c a i n i n f i l t r a t . (WISCHNEWSKY) und 1931 die P e r i d u r a l a n ä s t h e s i e (DOGLIOTTI). In jüngster Zeit findet die S y m p a t h i k u s b l o c k a d e zunehmend Anwendung.

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Narkose und Anästhesie

4. Pharmakologische Vorbemerkungen Die Lokalanästhetika sind Körper, die Erregung und Leitfähigkeit der peripheren Nerven in s p e z i f i s c h e r und r e v e r s i b l e r Weise aufzuheben vermögen. Während die Narkotika vorwiegend apolare, chemisch indifferente Verbindungen darstellen, haben die Lokalanästhetika ausgesprochen polaren, basischen Charakter. I n den wässerigen Lösungen der Lokalanästhetika gelangt nur die freie, undissoziierte Base zur Wirkung. Dringt dieselbe in die Zellipoide ein, so werden die selektiven Permeabilitätseigengchaften der Zellmembranen gestört. Die Strukturveränderungen in den Nervenscheiden kommen dadurch zustande, daß sie aus radiär gestellten Lipoidketten und tangential liegenden Platten aus Proteinmolekülen, die schichtweise wechseln, aufgebaut sind. Die sensiblen Nervenfasern werden früher und bei geringerer Konzentration durch ein Anästhetikum gelähmt als die motorischen Fasern. Die Berührungsempfindlichkeit schwindet später als die Temperatur- oder Schmerzempfindlichkeit. Beim Nachlassen der anästhetischen Wirkung kehrt die Nervenleitfähigkeit in umgekehrter Reihenfolge zurück. Infolge der Affinität der Lokalanästhetika zur Nervensubstanz wird nach Resorption der Mittel das Zentralnervensystem in Mitleidenschaft gezogen. Bei hohen Konzentrationen kommt es zu einer ausgesprochenen zentralen Erregung, die bis zu schweren Krampfzuständen und zentraler Lähmung fortschreiten kann. Gelangen die lokalanästhetischen Substanzen unter Umgehung des Blutweges direkt in den Liquor (intralumbale oder subokzipitale Injektion), so tritt bei Überdosierung sofortige Lähmung, ohne vorhergehende Erregung, auf. Wird durch künstliche Atmung die primäre Erstickung verhindert, so werden vom Körper Wesentlich höhere Konzentrationen der Anästhetika vertragen, bevor der Tod an Herzlähmung eintritt. Die synthetischen Lokalanästhetika wirken lokal gefäßerweiternd, bei intravenöser Injektion rufen sie eine Blutdrucksenkung hervor. Durch Zusatz von Suprarenin (auf Vorschlag von H. BRAUN) wird die Resorption der Anästhetika verzögert und dadurch die Toxizität der Mittel beträchtlich herabgesetzt, da die Giftigkeit dieser Substanzen von der jeweiligen Blutkonzentration abhängt. Gleichzeitig wird durch den Suprareninzusatz die anästhetische Wirkung der Mittel verlängert und vertieft. Kokain und Novocain setzen außerdem die Erregungsempfindlichkeit des Karotissinusnerv (Blutdruckzüglers) herab. Die Toxizität der einzelnen Anästhetika ist abhängig 1. von der R e s o r p t i o n s g e s c h w i n d i g k e i t , 2. von der A b b a u g e s c h w i n d i g k e i t , 3. von der s p e z i f i s c h e n W i r k u n g s s t ä r k e auf das Zentralnervensystem. Rssorptionsvermögen und Abbaugeschwindigkeit bestimmen die jeweilige Blutkonzentration. Die Wirkungsgeschwindigkeit ist von der Diffusionsgeschwindigkeit abhängig, die Wirkungsdauer von der Haftfestigkeit und Abbaufähigkeit der anästhetischen Substanzen, die anästhetische Wirksamkeit von der Konzentration an freien, undissoziierten Basen. Um zur Wirksamkeit zu gelangen, muß ein Anästhetikum mit den freien, intrazellulären Nervenenden unmittelbar in Berührung kommen. Nur die Schleimhäute sind für einige Lokalanästhetika direkt durchdringbar. Von der Konzentration und dem p H -Gehalt (Wasserstoffionenkonzentration) der Anästhesielösung hängt es ab, wieviel von einem Anästhetikum durch die Schleimhaut resorbiert wird. Mit steigender Konzentration und zunehmendem p s nimmt ungefähr proportional die

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Resorptionsmenge zu. D e r Z u s a t z v o n S u p r a r e n i n h e m m t s t a r k die G i f t w i r k u n g der A n ä s t h e t i k a durch Kontraktion der Schleimhautgefäße, jedoch beeinflußt der Adrenalinzusatz nicht die Menge der resorbierten Substanz, nur ihr Abtransport wird stark verzögert. 5. Die gebräuchlichsten Lokalanästhetika HEINRICH BRAUN stellte vier Forderungen an ein Lokalanästhetikum: 1. Das Mittel müsse, im Verhältnis zu seiner Wirkungsstärke, weniger toxisch sein als Kokain, 2. es dürfe keinerlei Gewebsgchädigungen oder Reizungen hervorrufen, 3. es müsse Wasserlöslich, sterilisierbar und in Lösung beständig sein, 4. es müsse sich mit Suprarenin kombinieren lassen. Von den vielen, synthetisch dargestellten anästhetischen Substanzen haben nur wenige die vier Forderungen erfüllen können. Es sind dies A. Kokain, C. Pantocain, E. Xylocain, G. Efocain. B. Novocain, D. Tutocain, F. Salicain, A. Kokain (C 17 H 21 N0 4 , Benzoylekgoninmethylester) Rein dargestellt aus den Blättern des Kokastrauches (Erythroxylon Koka) 1860 von WÖHLER. Es kristallisiert in großen, farblosen, in Wasser schwerlöslichen Kristallen, von bitterem Geschmack und alkalischer Reaktion. Mit Säuren bildet das Reinkokain Salze. Medizinisch findet nur das salzsaure Kokain (Cocainum hydrochloricum, C17H21N04HCI) Verwendung. Es ist gut in Wasser und Alkohol löslich. D a s K o k a i n i s t e i n a l l g e m e i n e s P r o t o p l a s m a g i f t . Lokal lähmt es reversibel die peripheren Nerven, die glatte Und quergestreifte Muskulatur und die Leukozyten. Es verengt die Arteriolen und Kapillaren. Kokain wird rasch von den Schleimhäuten und aus dem Unterhautzellgewebe resorbiert. Durch Zusatz von Adrenalin wird die anästhetische Wirkungsdauer wesentlich verlängert. Verdünnte Kokainlösungen werden vom Gewebe reizlos vertragen. Lösungen über 3—4% verursachen einen kurzen spezifischen Reiz, dem sofort die sensible Lähmung folgt. Die Großhirnrinde ist gegen das resorbierte Kokain am empfindlichsten, dann folgt Medulla und Rückenmark. Bei allgemeiner K o k a i n v e r g i f t u n g kommt es zunächst zu intensiver Erregung, die sich zu Krämpfen steigert, später überwiegen die Lähmungen. Enthält das Hirnblut nur einen Augenblick das Kokain in einer für das Gehirn toxischen Konzentration, so tritt die Vergiftung bereits ein. Schwere Kokainvergiftungen Werden durch heftige, epileptiforme Krämpfe eingeleitet, dann folgt ein tiefes Koma mit sensibler und motorischer Lähmung. Der Tod tritt durch Atemlähmung ein. Auf Grund schwerer Kokainvergiftungen nach lokaler Verwendung und der S u c h t g e f a h r ist seine Anwendung auf die Augen- und Ohrenheilkunde beschränkt worden. Am Auge werden 1—3%ige Lösungen benutzt, Lösungen über 10% reizen die Hornhaut. In der Otologie sind 5—20%ige Lösungen gebräuchlich. B. Novocain (Procainum hydrochloricum): C8H4(NH2)C00C2H4N(C2H5)2HC1 p-Amino-benzoyldiäthyl-amino-äthanol-hydrochlorid Novocain wurde 1905 von EINHORN entwickelt und seine anästhetischen Eigenschaften bekannt gegeben. Es bildet farblose, geruchlose, salzig-bitterschmeckende Kristalle und ist in Wasser und Alkohol löslich.

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Das Gewebe wird durch Novocain nicht gereizt, die Infiltration in die Skelettmuskulatur wirkt tonuserschlafEend, die Blutgefäße bleiben bei lokaler Anwendung unbeeinflußt. Die Erregbarkeit u n d Leitfähigkeit aller Nerven wird reversibel und kurzdauernd gelähmt. I m Vergleich zum Kokain ist das Novocain nur so wirksam, jedoch nur 1 j 1 0 so toxisch. Zur Schleimhautanästhesie k a n n das Novocain n u r d o r t angewendet werden, wo eine Tiefenwirkung nicht erforderlich ist. Auch am Auge vermag es nur die Hornhaut, nicht dagegen die Iris und den Ziliarkörper schmerzunempfindlich zu machen. Von den Schleimhäuten u n d aus dem Subkutangewebe wird das Novocain rasch in den Kreislauf aufgenommen, da ihm im Gegensatz zum Kokain die gefäßverengernde Wirkung fehlt. Deshalb igt ein Zusatz von Suprarenin (1 mg auf 200 ccm Novocain) oder Nor-Adrenalin (2 mg auf 200 ccm Nevocair) erforderlich. Da Hitze A d r e n a l i n z e r s t ö r t , wird das Suprarenin unmittelbar vor Gebrauch der sterilen Novocainlösung zugefügt. Adrenalin verzögert auf Grund peripherer Vasokonstriktion die Resorptionsgeschwindigkeit und vermindert dadurch die Toxizität. Gleichzeitig wird die anästhetische Wirkung des Novocains durch Suprarenin vertieft und verlängert. Auch der Zusatz von sekundärem NatFiumphösphat (1 Tropfen einer 20%igen Lösung auf je 2 ccm Novocainlösung), 1,2% Natriumbikarbonikum oder 0,4% Kaliumsulfat bewirken eine deutliche Steigerung der betäubenden K r a f t der Novocainlösung. Benutzt m a n als Lösungsmittel Periston oder Normasol s t a t t physiologischer Kochsalzlösung, so Wird der Nachschmerz bedeutend vermindert. Wird Novocain sehr langsam u n d in geringen Dosen (0,1 g Novocain in 8Minuten) intravenös injiziert, so erfolgt eine z e n t r a l e A n a l g e s i e u n d S y m p a t h i k u s e r r e g u n g mit Tachykardie, Blutdruckerhöhung, Temperaturanstieg, Tonusverminderung der Muskulatur und Austrocknung der Schleimhäute. Nach Abklingen der in bezug auf Dauer und Stärke individuell sehr schwankenden Sympathikotonie, kommt es im. Zuge einer v e g e t a t i v e n G e g e n r e g u l a t i o n zu einem Überwiegen des Parasympathikus mit Absinken des Blutdruckes bis unter die Norm. Werden dem Zentralnervensystem (durch das Blut oder durch den Liquor) weitere Giftmengen zugeführt, so kommt es zur Übelkeit m i t Erbrechen, Schweißausbruch, Gesichtsblässe und Dürstgefühl. Eine weitere Erhöhung des Liquor- bzw. Blutnovocainspiegels r u f t einen Dämmerschlaf m i t peripherer totaler Analgesie hervor, der bei weiterem Anstieg in epileptiforme ¡Krämpfe übergeht. Der Tod erfolgt im tiefen Kreislaufkollaps an Atemlähmung. Eine allgemeingültige Maximaldosis f ü r Novocain gibt es nicht, da nach dem oben Gesagten die Toxizität von dem Blutspiegel, u n d dieser von der Resorptionsgeschwindigkeit und der individuell verschiedenen Abbaugeschwindigkeit im Organismus (Leber) abhängt. D a außerdem konzentrierte Lösungen rascher resorbiert werden als verdünnte, machen 50 ccm einer 5%igen Novocainlösung subk u t a n injiziert eher Vergiftungserscheinungen als 1000 ccm einer % % igen Novocainlösung bei gleicher Applikationsart. Deshalb Werden zur Infiltrationsanästhesie große Mengen schwacher Lösungen oder y2%ig) vorzugsweise benutzt. Man k a n n 40 ccm einer 2%igen oder 100 ccm einer l % i g e n oder 250 ccm einer 14%igen Lösung völlig gefahrlos subkutan (intramuskulär) infiltrieren. I m allgemeinen wird zur Infiltrationsanästhesie y z — % % i g e , zur Leitungsanästhesie 3 % ige Novocainlösung verwendet. ,. .

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C. Pantocain (C 6 H 4 (NH—C 4 H 9 )—COO—(CH 2 —CH 2 —N(CH 3 ) 2 , HCl) Salzsaures p-Butylaminobenzoyldimethylaminoäthanol, in den Farbwerken Höchst 1931 entwickelt, stellt ein weißes Kristallpulver dar, das sich in 7 Teilen Wasser mit neutraler Reaktion löst. Die Lösung ist durch Kochen sterilisierbar. Nach intrakutaner, subkutaner oder intramuskulärer Injektion erfolgt keine Gewebsreizung. Pantocain ist mit Suprareninzusatz zur Schleimhautanästhesie und für alle Formen der Lokalanästhesie geeignet. Die anästhesierende Wirkung des Pantocain ist etwa zehnmal stärker als die des Novocain, und überflügelt die des Kokains. Pantocain ist aber bedeutend ungiftiger als Kokain. Seine Wirkungsdauer von 5—6 Stunden übertrifft die des Novocains um, das Doppelte. Bei Überdosierung sind die Nebenwirkungen die gleichen wie bei Novocainintoxikation. Für Injektionen sind nur Verdünnungen 1:1000 zulässig, während für die Oberflächen- und Schleimhautanästhesie Konzentrationen 1:100 erforderlich sind. B e i V e r w e c h s l u n g e n der b e i d e n K o n z e n t r a t i o n s s t ä r k e n s i n d tödl i c h e Z w i s c h e n f ä l l e d i e F o l g e . Deshalb ist die 2%ige Lösung blau gefärbt. Da Pantocainlösungen durch Alkali zersetzt werden (Ausfällen der Pantocainbase), ist zur Sterilisation des Instrumentariums kein Soda zu verwenden. Zur Infiltrationsanästhesie dient die O.l°/ 00 ige. zur Leitungsanästhesie die 0,2°/ 00 , zur Lumbalanästhesie die 0,5°/ooige Lösung. Für die Schleimhautanästhesie Werden 0,25%ige bis 2%ige Pantocainlösungen benutzt. D. Tutocain (CH 3 —CHiCH^CHa) • CH(CH 3 ) • COO(C 6 H 6 )NH 2 • HCl) Ein Bayerpräparat, 1924 synthetisiert, ist chemisch p-Aminobenzoyl-a-dimethylamin-/3-methyl-y-butanol. Das Tutocain ist in seinen Eigenschaften und in seiner Wirkung dem Novocain ähnlich, aber doppelt so stark und von besserem Eindringungsvermögen. Das Tutocain ist etwa 13 mal ungiftiger als Kokain und läßt sich durch Kochen sterilisieren, ohne daß sich die Lösung zersetzt. Im Gewebe wird es völlig reizlos vertragen. E s wirkt gefäßerweiternd, deshalb ist ausreichender Suprareninzusatz erforderlich. Die Schleimhautanästhesie hat nicht ganz die Tiefenwirkung des Kokains, jedoch treten auch hierbei gelegentlich schwere Vergiftungen auf. Seine anästhetische Wirksamkeit wird im Gegensatz zum Kokain Und Novocain durch Zusatz von Natrium sulf. nicht gesteigert. Wenn man dagegen das Tutocain in l^%iger Karbolsäure statt in physiologischer Kochsalzlösung auflöst, verdoppelt sich die Wirkungsstärke. Zur Infiltrationsanästhesie wird eine 0,2%ige, zur Leitungsanästhesie eine 0,5—l,0%ige, zu Medullaranästhesie eine 1—2% ige und zur Schleimhautanästhesie eine 3—10% ige Lösung benutzt, stets ist Adrenalinzusatz erforderlich. E. Xylocain (Diäthyl-amino-aceto-2,6-xylidid) Xylocain stellt ein Amid dar und wurde von NILS-LÖFGBEN chemisch entwickelt, von GOLDBERG pharmakologisch untersucht und von GOBDH 1948 in die Klinik eingeführt. Xylocain ist gut wasserlöslich, stabil und in Lösungen unbegrenzt haltbar. Es kann mit Adrenalin oder Nor-Adrenalin kombiniert werden. In einer stark sauren Xylocain-Adrenalinlösung (p H 4,0) wird auch das Adrenalin stabil. Als Lokalanästhetikum übertrifft das Xylocain das Novocain an Tiefenwirkung, Ausdehnung, Wirkungsdauer und Wirkungsstärke um mehr als das Doppelte. Der Zeitpunkt zwischen Injektion und Eintritt der Betäubung ist wesentlich kürzer als nach Verwendung von Novocain. Parästhesien treten nach Xylocain seltener auf und dauern nur kurze Zeit. Xylocain kann verwendet werden zur Infiltrations-, Leitungs-, Spinal- und Oberflächenanästhesie. An der Hornhaut entspricht der anästhetische

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Efiekt von 6%igem Xylocain dem 4%igen Cocain oder dem l%igen Pantocain. Jedoch fehlen nach Xylocain störende örtliche Nebenwirkungen. Das Gewebe wird nicht gereizt, die Toxizität ist relativ gering ( ^ m a l toxischer als Novocain). X)er Sicherheitsquotient ist bei örtlicher Anwendung zwei- bis viermal größer als für Novocain. Die Affinität des Xylocains zu den sensiblen Nerven ist vermutlich stärker als zu den motorischen oder sympathischen. Xylocain senkt den Blutdruck durch G e f ä ß e r w e i t e r u n g und vermindert die blutdruckerhöhende Wirkung des Adrenalins, während Novocain die Adrenalinwirkung verstärkt. Intravenöse Injektionen von Xylocain hinterlassen für viele Stunden eine Analgesie. Die Herzfunktion bleibt unverändert. In stark saurer Lösung werden durch Xylocain Metallionen ausgelöst, deshalb sind Ganzglasspritzen zum Aufziehen von Xylocain vorteilhaft. Dosierung: Zur Oberflächenanästhesie ist die 6—8%ige Lösung angezeigt, bei den übrigen Formen der örtlichen Betäubung finden y 2 bis 2%ige Lösungen Verwendung. F. Salicain Salicain ist das salzsaure Salz des p-n-Bu.tylamino-salizylsäure-dimethylaminoäthylesters. Es ist zu 4 % wasserlöslich, in der Lösung stabil und sterilisierbar. Alkali fällt Salicain aus seinen Lösungen aus. Salicain läßt sich mit Adrenalin kombinieren, jedoch wird bei intravenöser Anwendung durch den Adrenalinzusatz die Toxizität des Salicains gesteigert. Auf der Schleimhaut übertrifft die anästhetische Kraft des Salicains das Cocain um das Zehnfache. Seine Toxizität ist etwa doppelt so groß als die des Novocains. Salicain wird ohne Adrenalinzusatz für die Oberflächenanästhesie der Atemwege benutzt. Zur Betäubung des Tracheobronchialbaumes dürfen maximal 120 mg der l%igen Lösung Verwendung finden. G. Efocain Efocain (Procaine-butoforme) ist ein von D e a t o n und B b ä d s l a w entwickeltes Anästhesiegemisch mit Dauerwirkung. Es besteht aus einer anästhetischen Grundsubstanz (l%iges Procain, 0,25%iges Procain-Hydrochlorid und 5%iges Butyn-pamino-benzoat), einem wäßrigen Lösungsmittel (Polyäthylenglykol und Propylenglykol) und einem Konservierungsmittel (Natrium bisulfit). Efocain ist farblos, nicht ölig, wenig wasserlöslich und völlig resorbierbar. Zur Resorption werden 6—12 Tage benötigt. Die Toxizität ist gleich Null. Eine Gewebsreizung tritt nicht ein. Bisher findet das Mittel in der Thoraxchirurgie Verwendung, um postoperative Nachschmerzen auszuschalten. Dazu genügt die Infiltration von fünf Interkostalräumen. 6. Indikation zur örtlichen Betäubung Nach Heinbich B r a u n ist die Lokalanästhesie dann die Methode der Wahl, wenn mit Wahrscheinlichkeit, ohne Anwendung zu großen Dosen des Anästhetikums, ohne allzugroße Umstände Und Künsteleien das Operationsfeld in ganzer Ausdehnung, nicht nur -teilweise, unempfindlich gemacht werden kann, wenn der Operateur Technik und Grenzen der Methode keimt und wenn der psychische Zustand des Kranken die Vermeidung des narkotischen Schlafes zuläßt. Diesem Gründsatz ist nichts mehr zuzufügen. Durch Kombination der Lokalanästhesie mit geeigneter Vorbehandlung (Barbitursäurepräparat, S. E. E., Morphium), mit einem Basisnarkotikum, oder einer zusätzlichen Rauschnarkose wird sich die Schonung der Psyche auch bei seelisch sehr labilen Patienten wohl immer durchführen lassen.

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7. Technik der Lokalanästhesie A. Terminale Anästhesie a) O b e r f l ä c h e n a n ä s t h e s i e . Während die Bindehaut und die Hornhaut des Auges durch E i n t r ä u f e l n in den Bindehautsack ausreichend anästhesiert werden kann, wird der Nasenrachenraum durch B e p i n s e l n , durch A u f l e g e n eines in Anästhesielösung getauchten Wattebausches oder durch''einen S p r a y betäubt.

Abb 13. Instrumentarium zur Lokalanästhesie. Auf dem Instrumententisch befinden sich (von links vorn beginnend): Splanchnikuskanüle nach FINSTERER, Rekordspritzen zu 10 ccm, ein Satz Anästhesiekanülen, Anästhesie töpfchen, sterile Abdecktücher, Mulltupfer (aus KABOTH, Lehrbuch der Instrumentenkunde, W. de Gruyter & Co.)

Bei der Anästhesie des Auges findet 1-—3%iges Kokain Anwendung. Zur Irisanästhesie wird eine 10%ige Lösung benutzt; allerdings schädigt dieselbe etwas die Hornhaut. Das Psicain, ein synthetisches Kokain der Pseudoreihe, wird als Psicain-N in 2—5%iger Lösung speziell in der Ophthalmologie gebraucht, weil es keine Reizerscheinungen am Auge hervorruft. Daneben sind noch 0,2—0,5%iges Diocain, 2—5%iges Larocain, 2%iges Panthesin und 0,25—l,0%iges Pantocain in der Augenheilkunde im Gebrauch. Zur Betäubung des Nasen-Rachenraumes

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Narkose und Anästhesie

einschließlich des Kehlkopfes und der Trachea dient — neben 5—15%igem Kokain —• die 2%ige Pantoeainlösung mit Adrenalinzusatz. Außerdem werden 5—10%iges Larocain, 5—10%iges Panthesin und 1—2%iges Percain von den Otologen zur Schleimhautanästhesie herangezogen. In die Harnröhre und in die Blase wird das Anästhetikum durch eine mit einem Konus versehene Spritze bzw. durch einen Katheter eingeführt und 10—30 Minuten mit der Schleimhautoberfläche in Berührung gelassen.. Das Verfahren ist nicht ungefährlich, s e l b s t t ö d l i c h e V e r g i f t u n g e n s i n d w i e d e r h o l t b e o b a c h t e t W o r d e n , besonders bei Einwirkung stärkerer Lösungen oder Unterlassen des SuprareninzusatzesDie hohe resorptive Kraft der Blasenschleimhaut begünstigt die Intoxikation. Die Venenwände sind zudem so dünn, daß sie von einer unter geringem Druck stehenden Flüssigkeit durchbrochen werden können. Durch Zusatz von Adrenalin und Kalzium zur Anästhesielösung wird die resorptive Kraft der Blasenschleimhaut herabgesetzt. Als Oberflächenanästhetikum ist in der Urologie das Alypin beliebt. Für die Harnblase benützt man die 0,5%ige Lösung, für die Harnröhre eine 1—2%ige. Außerdem werden das Percain in 0,05%iger Lösung und 0,l%iges Pantocain zur Anästhesie der Blasenschleimhaut empfohlen. b) I n f i l t r a t i o n s a n ä s t h e s i e . Allgemeines. Da das Unterhautzellgewebe die sensiblen Leitungsbahnen für die bedeckende Haut enthält, muß seine Durchtränkung mit einem Anästhetikum nach einer gewissen Zeit zu einer Leitungsunterbrechung führen. Es resultiert eine Anästhesie der Haut. T e c h n i k . Nach vorausgehender grober Reinigung der Haut mit Wasser und Seife wird das Operationsfeld nlit Benzin entfettet, nlit Alkohol abgerieben und nlit Sepsotinktur angestrichen. Nach Anlegen einiger intrakutaner Hautquaddeln wird das Gewebe nlit der anästhesierenden Lösung g e n Novocain) durchtränkt. Dazu benutzt man Spritzen und Kanülen der verschiedensten Größenordnung. Zunächst wird subfaszial infiltriert, dann subkutan. Durch Verwendung großer Mengen stark verdünnter Lösungen diffundiert das Betäubungsmittel durch alle Schichten, einschließlich präperitonealenl Fettgewebe und macht sie anästhetisch. Ob das gesamte Operationsgebiet von einem Punkte oder von mehreren Einstichstellen aus infiltriert wird, ist unwichtig. Wesentlich ist das s i c h e r e G e w e b s g e f ü h l d e s A r z t e s , das ihn befähigt, die einzelnen Ge websschichten voneinander abzugrenzen. Durch den Suprareninzusatz können versehentliche intravenöse Injektionen einen leichten Kollaps zur Folge haben, deshalb soll beim Vor- und Zurückschieben der Nadel das Anästhetikum unter gleichmäßigem Druck ausgespritzt werden. Die kleineren Gefäße werden so durch den Flüssigkeitsstrahl beiseite geschoben. N a c h d e r A n ä s t h e s i e m u ß 10 M i n u t e n a b g e w a r t e t w e r d e n , erst dann tritt die Unenlpfindlichkeit e i n . N a c h t e i l e d e r M e t h o d e . Die ödematöse Durchtränkung der Gewebe erschwert die anatomische Übersichtlichkeit. Die Ausdehnung des Operationsgebietes muß bereits vor der Operation festliegen, sonst muß während der Operation die Anästhesie ergänzt werden. Bei Infiltrationsanästhesie in ein eingeengtes Gebiet (Schienbein, Finger, Kiefer) kommt es nach Aufhören der lokalen Betäubung zu einem lästigen Nachschmerz, der Stunden bis Tage anhalten kann. V o r t e i l e . Einfachheit, Blutarmut der Schnittstelle.

c) U m s p r i t z u n g s a n ä s t h e s i e (zirkuläre Analgesierung nach v. HAKENBRUCH).

Sie vermeidet die Aufquellung des Operationsgebietes. T e c h n i k . Durch einen in sich geschlossenen anästhetischen Infiltrationsmantel wird das Operationsgebiet gegen das umgebende Gewebe allseits abgeriegelt. Alle Nervenverbindungen

Lokalanästhesie

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des z e n t r a l gelegenen, in seinem A u f b a u u n v e r ä n d e r t e n Operationsgebietes m i t d e m ü b r i g e n Körper werden beim Durchtritt durch den anästhetischen Infiltrationswall unterbrochen. Bei B r u c h o p e r a t i o n e n f i n d e t diese Modifikation m e i s t V e r w e n d u n g .

d)

Querschnittsanästhesie.

T e c h n i k . A n d e n Gliedmaßen legt m a n h a n d b r e i t oberhalb der Operationsstelle einen s u b k u t a n e n a n ä s t h e t i s c h e n I n f i l t r a t i o n s r i n g a n . Hierauf werden die g e s a m t e n Weichteile d u r c h r a d i ä r e , auf d e n K n o c h e n gerichtete, in einer Querschnittsebene a n g e o r d n e t e I n j e k t i o n e n d u r c h t r ä n k t . D a der K n o c h e n selbst u n e m p f i n d l i c h u n d d a s P e r i o s t seine sensible Versorgung v o n den u m g e b e n d e n Weichteilen e r h ä l t , ist eine subperiostale I n f i l t r a t i o n überflüssig. N u r die Gegend der großen N e r v e n s t ä m m e m u ß besonders i n t e n s i v beschickt werden. Öfter ist eine n a c h t r ä g l i c h e perineurale I n j e k t i o n erforderlich. N a c h 15 bis 20 M i n u t e n ist der distale Gliedabschnitt völlig g e f ü h l los geworden. W i r d die Q u e r s c h n i t t s d u r c h t r ä n k u n g zwischen zwei A b s c h n ü r b i n d e n v o r g e n o m m e n , so t r i t t die a n ä s t h e tische W i r k u n g schneller u n d intensiver ein.

e) H o c h d r u c k a n ä s t h e s i e . Um die Durchtränkung des Gewebes noch intensiver zu gestalten, wurde von KIRSCHNER ein Hochdruck-Lokalanästhesieapparat konstruiert. Aug einem etwa 250 ccm fassenden Behälter (Windkessel) wird die Anästhesielösung (l/^%iges Novocain) durch Kohlensäure (oder komprimierte Luft) mit 2 Atü Druck durch eine Schlauchleitung zu einem Handgriff geleitet. Der Handgriff ist schaltbar und wird mit einer dicken Hohlnadel bestückt. Nach Einschalten des Handgriffs wird die Lösung in ununterbrochenem Strom in das Gewebe gepreßt. Der Vorteil besteht in einer weit stärkeren Diffusion der Lösung als bei der Handtechnik. Die Infiltration erfolgt von einer Einstichstelle aus bei Stehender Nadel. f) D a s s c h l e i c h e n d e N o v o c a i n i n f i l t r a t (WISCHNEWSK Y) .

A b b . 14. Q u e r s c h n i t t s a n ä s t h e -

Die Methode der schleichenden Novocaininfiltration sie: N a c h Anlage eines zirkugründet sich auf den futteralen Bau des menschlichen lären, s u b k u t a n e n I n f i l t r a tionsstreifens wird zwischen Körpers, d.h. der Umhüllung der Muskelgruppen und zwei A b s c h n ü r b i n d e n d a s Geübrigen Weichteile durch Faszien, die voneinander webe r a d i ä r in einer Querabgegrenzte Räume (Faszienlogen) bilden. Werden schnittsebene bis auf d a s große Mengen einer schwachen Anästhesielösung Periost m i t % % i g e r NovocainSuprareninlösung d u r c h t r ä n k t (%%iges Novocain) anatomisch genau unter die Haut, unter die Aponeurose, unter die Faszie und in das präperitoneale Fettgewebe infiltriert, so entstehen nach allen Seiten diffundierende (schleichende) Infiltrate, welche die Nerven durch unmittelbare Berührung blockieren. Diese Infiltrate können auch von der gegenüberliegenden Seite so angelegt Werden, daß sie sich vereinigen und das zur Operation vorgesehene Organ oder Gewebe umfassen. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird das Gekröse der Eingeweide und das Retroperitonealgewebe durchtränkt und so Schmerzfreiheit des Bauch- bzw. Brustraumes erzielt.

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Narkose und Anästhesie g) V e n e n a n ä s t h e s i e

Für

(BIER, 1908).

Krampfaderoperationen

(BABCOCK) und Amputationen

bei

körperlich

erschöpften Kranken ist die Venenanästhesie ein geeignetes Anästhesieverfahren. T e c h n i k : Durch Auswickeln wird die betreffende Extremität blutleer gemacht und oberhalb des Operationsgebietes werden zwei abschnürende Gummibinden angelegt. Zwischen den Abschnürbinden muß ein handbreiter, freier Raum verbleiben. Hier wird eine zuvor angezeichnete Subkutanvene (Vena saphena) freigelegt und eine Kanüle eingebunden. Unter gleichmäßigem Druck injiziert man nun 70—100 ccm y 2 %iges Novocain (am Arm nur 40 bis 50 ccm). Nach Beendigung der Einspritzung wird die Vene distal abgeklemmt. Da die Venenwände außerordentlieh durchlässig für wäßrige Flüssigkeiten •§> . ' ^ sind, ist nach 5 Minuten der Gliedquerschnitt und nach 10 Minuten die Extremität durch terminale Anästhesie gefühllos. Das gleiche Verfahren wird bei der arteriellen /¿ilkvilfp'1 Anästhesie nach GOYANES angewendet, nur daß hierbei eine Arterie freigelegt und injiziert werden muß. Praktisch findet diese Anästhesieform keine Anwendung mehr. Bei der Venenanästhesie hält die Betäubung bis zur Abnahme der proximalen Abschnürbinde an, die distale Binde kann sogleich nach Eintritt der Schmerzlosigkeit gelöst werden.

h) K ä l t e a n ä s t h e s i e . Eine Abkühlung der Nervensubstanz auf + 5 ° setzt die Nervenerregbarkeit herab, eine weitere Unterkühlung auf 0° hebt die Erregbarkeit völlig auf. Beim Wiedererwärmen stellt sich die Erregbarkeit wieder her. Plötzliche, intensive Abkühlung wirkt als Reiz, bei langsamer Abkühlung (selbst auf Temperaturen bis zu —6°) bleibt dieser Reiz aus. Von den einzelnen Gefühlsqualitäten erlischt zuerst die Abb. 15. Venenanästhesie: Nach Auswickeln Schmerzempfindung, dann der Tempeder Extremität wird zwischen zwei Abschnürbinden eine Hautvene aufgesucht, freipräparatursinn, der Tastsinn und zuletzt der riert und eine Injektionskanüle eingebunden. Drucksinn. Durch die Einwirkungen Anschließend werden 70—100 ccm %%iges der Kälte werden sämtliche Funktionen Novocain injiziert der lebenden Zelle unterbrochen, die Gefäße kontrahieren sich maximal. Bei anhaltender Unterkühlung kommt es zur Gefäßlähmung und zur Gewebsgangrän. Stark durchblutete Gewebe kühlen langsamer ab als anämische (Abschnürung der zu unterkühlenden Gliedmaßen). Beim Wiederauftauen geht die terminale Anästhesie in Hyperästhesie über. Die Verwendung intensiver Verdunstüngskälte durch Aufstäuben von Äther und C h l o r o f o r m (RICHARDSON, 1 8 6 6 ) oder V e r s p r a y e n v o n C h l o r ä t h y l (ROTTENSTEIN,

1867) oder Aufdrücken von Kohlensäureschnee ist mit vielen Nachteilen verbunden. Außer möglichen Frostschäden und der geringen Tiefenwirkung der

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Lokalanästhesie

Kälteanägthesie, ist sowohl das Gefrieren wie das Auftauen der Gewebe sehr schmerzhaft; auch ist das h a r t gefrorene Gewebe anatomisch nicht mehr differenzierbar. Die Methode wird deshalb als unzweckmäßig abgelehnt. Dagegen h a t das langsame Unterkühlen von Gliedmaßen zum Zweck der Schmerzausschaltung in der modernen Anästhesie seinen Platz behauptet. Sind Amputationen im Schockzüstand, bei schwersten Trümmerfrakturen oder Verbrennungen, bei frischen Embolien und Thrombosen, bei Erfrierungen, bei diabetischer Gangrän oder schwer dekrepiden Patienten notwendig, d a n n wirkt die Kälteanästhesie oft lebensrettend. Durch die Untertemperaturen ist der Zellstoffwechsel auf das Äußerste vermindert. Dadurch wird das Bakterienwachstum angehalten, die Toxinbildung verringert und die Ausbreitung der Infektion verhindert. Durch eine zusätzliche Blutleere wird die Resorption der im Gewebe bereits vorhandenen Toxine unterbunden. Technik. Das Glied, kommt in einen Kasten mit zerkleinerten! Eis. Das Schmelzwasser kann durch Bodenlöcher ungehindert abtropfen. Um ein Rückläufen des Eiswassers in das Bett zu vermeiden, wird das Kopfende des Bettes hochgestellt. Das Glied wird entweder völlig abgeschnürt oder die Zirkulation bleibt unbehindert. Die Länge der Unterküiilung richtet sich nach dem Allgemeinzustand. Je toxischer der Patient, um so länger bleibt die Extrenlität inl Eiskasten, unter Umständen mehrere Tage. Die Gewebsterüperatur sinkt dabei bis —5° ab.

Die Kälteeinwirkungszeit am abgeschnürten Glied benötigt zur Vollanästhesie 2—3 Stunden und hält 1 Stunde an. V o r t e i l e : Kein operativer oder postoperativer Schock, kein Narkosetrauma, keine Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, wertvoller Zeitgewinn vor der Operation zur Antischockbehandlung. N a c h t e i l : Gefahr postoperativer Lungenkomplikationen, deshalb prophylaktische Penicillingaben. B. Leitungsanästhesie Bevor das Anästhetikum am Nerven zur Wirkung gelangt, m u ß es die bindegewebigen Nervenscheiden (Peri- und Epineurium) durchdringen. Nur an den terminalen, intrazellulären Nervenenden fehlt das Neurilemma. Die Neurofibrillen liegen frei u n d sind der direkten Einwirkung der betäubenden Lösung zugänglich. Eine Unterbrechung der Nervenleitung durch perineurale Injektion gelingt leicht in der N ä h e der Endverzweigung eines sensiblen Nerven. Nach dem Rückenmark hin wird die Leitungsunterbrechung immer schwieriger, da mit dem Durchmesser der Nervenstämme auch die Dicke der Bindegewebshüllen zunimmt. I m Duralsack ist die Wirkung der Anästhetika auf die dortigen scheidenlosen Nervenstämme u n d Bahnen außerordentlich stark. J e größer ein zu unterbrechender peripherer Herd ist, u m so stärker m u ß die Anästhesielösung sein. Als Norm gilt das 1—4%ige Novocain, das 0,1—0,2%ige Pantoeain u n d das 0,5—1,0% ige Tutocain. J e näher das Mittel an den Nerven herangebracht werden kann, u m so schneller und intensiver ist die betäubende Wirkung. I n der Mehrzahl der Fälle wird der Nerv blind durch eine in das unverletzte Gewebe eingestochene Nadel aufgesucht. Das Auftreten von Parästhesien ist beweisend für die richtige Lage der Nadel. Gelingt es nicht, blind sich an den Nerven heranzutasten, so wird ein Anästhesiedepot in seine Nähe gesetzt oder ein Infiltrationsstreifen senkrecht zu seinem Verlauf angelegt. Der Kliniker: K l o s e - W i t t i g , Narkose und Anästhesie

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Narkose und Anästhesie

a) P l e x u s c e r v i c a l i s

Abb. 16. Leitungsanästhesie des Plexus cervicalis. Der Sternocleidomastoideus (1) ist auf einer Verbindungslinie zwischen Hinterrand des Warzenfortsatzes und dem deutlich fühlbaren Querfortsatz der 6. Rippe (Tuberculum caroticum) in Höhe des Zungenbeines durchstoßen und hat den Querfortsatz der 3. Rippe (2) erreicht. Die Nadelspitze hat dabei den vorderen Ast des Spinalnerven (3) getroffen. (4) Hinterer Ast des Spinalnerven, (5) Art. vertebralis, (6) Art. carotis communis, (7) Vena jugularis, (8) Nervus vagus, (9) Nervus sympathicus, (10) Spinalganglion

T e c h n i k . Bei leicht rückwärtsgebeugtem, nach der entgegengesetzten Seite gedrehtem Kopf, wird der 3. Halswirbelquerfortsatz abgetastet. Man fühlt den 3. Halswirbelquerfortsatz auf der Verbindungslinie zwischen Hinterrand des Warzenfortsatzes und Tuberculum caroticum in Höhe des Zungenbeines. Unter Knochenfühlung sticht man die K a nüle auf den Querfortsatz. Niemals darf die Nadel vor den Querfortsatz kommen, da hier die großen Halsgefäße, der Vagus und der Halssympathikus, verlaufen. Lebensbedrohliche Kollapse können die Folge sein. Dringt die Nadel zu tief ein, so kann der Duralsack punktiert werden. Tropft aus der Kanüle weder Blut noch Liquor und hat die Nadelspitze Knochenfühlung, so werden 20 ccm % % i g e Novocainperistonlösung eingespritzt und der Einstich in Höhe des Unterrandes des Unterkieferwinkels wiederholt. Wegen der großen Gefahren wird bei Halsoperationen die Um- und Unterspritzung des Operationsfeldes bevorzugt.

b) P l e x u s b r a c h i a l i s (KULENKAMPFF).

Abb. 17. Leitungsanästhesie des Plexus brachialis (KULENKAMPFF). Die Injektionskanüle (1) ist dicht am oberen Rand des Schlüsselbeines (2) und unmittelbar lateral der ertasteten Pulsationsstelle der A. subclavia (3) in Richtung auf den Dornfortsatz des 3. Brustwirbels (4) eingestochen und hat subfaszial den Plexus (5) erreicht. Ihr tieferes Eindringen an typischer Stelle wird durch die 1. Rippe (6) verhindert, so daß die Gefahr einer Pleuraverletzung bei einwandfreier Technik gering erscheint

Technik. Bei rückwärtsge beugtem, nach der entgegengesetzten Seite gedrehtem Kopf wird die Arteria subclavia in der Oberschlüsselbeingrube abgetastet. Dicht oberhalb des Schlüsselbeins, hart lateral an der Pulsationsstelle, wird die Kanüle in Richtung auf den 3. Dornfortsatz eingestochen. I n 1 cm Tiefe trifft die Nadel auf den Plexus, der hier über die 1. Rippe zieht. Das Auftreten von Parästhesien beweist die richtige Lage der Nadelspitze. Stößt die Nadel auf die 1. Rippe, ohne daß es im Arm des Patienten „zuckt", so muß die Kanüle zurückgezogen und der Plexus ertastet werden. Meist liegt die Nadel zu weit lateral. Ein Anstechen der Arterie hat keine schweren Komplikationen zur Folge. Liegt die Nadel richtig, so werden 15 ccm einer 4%igen Novo-

Lokalanästhesie

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cainlösung eingespritzt. Nach 20—30 M i n u t e n ist die Anästhesie eingetreten. Die Schulter ist in die B e t ä u b u n g n i c h t einbezogen, dagegen wird meist der N e r v u s phrenicus (Zwerchfellähmung) u n d der Grenzstrang (HORNERscher S y m p t o m e n k o m p l e x ) v o r ü b e r g e h e n d m i t ausgeschaltet. Gefahrvoll ist eine Pleuraverletzung. P n e u m o - u n d H ä m o t h o r a x , die klinisch d u r c h einen schweren Kollaps u n d s t a r k e B r u s t s c h m e r z e n in E r s c h e i n u n g t r e t e n , sind die Folge.

c) N e r v i i n t e r c o g t a l e s T e c h n i k . Parallel u n d 5 c m lateral der D o r n f o r t s a t z r e i h e w i r d ein s u b k u t a n e r , linearer I n f i l t r a t i o n s s t r e i f e n angelegt, dessen L ä n g e sich n a c h der Zahl u n d d e r H ö h e der a u s z u s c h a l t e n d e n Z w i s e h e n r i p p e n n e r v e n r i c h t e t . N a c h einer W a r t e z e i t v o n 10 Minut e n h a t sich das I n f i l t r a t soweit verteilt, d a ß die B i p p e n in i h r e m Verlauf a b g e t a s t e t werden k ö n n e n . M a n f i n d e t eine B i p p e , wenn m a n i n H ö h e des zugehörigen Dornf o r t s a t z e s 5 cm l a t e r a l der D o r n f o r t s a t z r e i h e s e n k r e c h t e i n s t i c h t . N a c h A u f t r e f f e n auf die B i p p e t a s t e t m a n sich z u m B i p p e n u n t e r r a n d vor u n d schiebt die Nadel noch % cm i n die Z w i s c h e n r i p p e n m u s k u l a t u r . D a s geschieht u n t e r s t ä n d i g e m Spritzen u m eine P l e u r a v e r l e t z u n g zu v e r m e i d e n . N a c h I n f i l t r a t i o n v o n 15 ccm % % i g e r N o v o c a i n lösung bleibt die Nadel liegen u n d m a n wiederholt d e n gleichen Eingriff a n den N a c h b a r r i p p e n , bis ein g e n ü g e n d großer B r u s t w a n d b e z i r k ausgeschaltet ist. D a die I n t e r k o s t a l n e r v e n d i e B r u s t w a n d (einschließlich der P l e u r a parietalis) und die vordere B a u c h w a n d (einschließlich des P e r i t o n e u m parietale) sensibel versorgen, k ö n n e n alle Operationen a n der vorderen B a u c h w a n d u n g u n d a m B r u s t k o r b schmerzlos i n I n t e r k o s t a l a n ä s t h e s i e d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . Auf G r u n d der A n a s t o m o s e n der I n t e r k o s t a l n e r v e n u n t e r e i n a n d e r , m u ß das Anästhesie gebiet ausreichend g r o ß g e w ä h l t werden.

d) N e r v u s 1912)

LER,

i s c h i a d i c u s (KEPP-

A b b . 18. Leitungsanästhesie des N e r v u s ischiadicus (KEPPLER). Die erste Orient)erungslinie (1) v e r b i n d e t die T r o c h a n t e r s p i t z e (6) m i t d e m k r a n i a l e n E n d e d e r A f t e r f u r c h e (7). Die zweite Orientierungslinie (2) v e r b i n d e t die Spina iliaca dorsalis cranialis (8) m i t d e m A u ß e n r a n d des T u b e r ossis ischii (9). Die d r i t t e Orientierungslinie (3) v e r b i n d e t d e n S c h n i t t p u n k t (4) d e r e r s t e n beiden Hilfslinien (1 u n d 2) m i t d e m T u b e r c u l u m g l u t a e u m (10) des D a r m b e i n k a m mes. Dieser S c h n i t t p u n k t (4) projiziert sich auf die Spina ossis ischii (5). D e r Ischiadicus (11) k a n n hier u n t e r K n o c h e n f ü h l u n g a u f g e s u c h t u n d m i t 30 ccm 2 % i g e m N o v o c a i n ausgeschalt e t werden, d a b e i m u ß n o c h 4 cm e n t l a n g d e r 3. Hilfslinie i n j i z i e r t werden, u m i h n i n ganzer Breite zu fassen

T e c h n i k . D e r N e r v u s ischiadicus zieht als breiter S t r a n g ü b e r d e n K n o c h e n r a n d der I n c i s u r a ischiadica m a j . hinweg. U m d e n N e r v hier u n t e r K n o c h e n f ü h l u n g p u n k t i e r e n zu k ö n n e n , sind 3 Orientierungslinien erforderlich. Die erste v e r l ä u f t quer z u r K ö r p e r a c h s e v o m k r a n i a l e n E n d e der A f t e r f u r c h e zur o b e r e n Spitze des T r o c h a n t e r m a j o r . Die zweite v e r b i n d e t die Spina iliaca dorsalis cranialis m i t d e m A u ß e n r a n d des T u b e r ischii. Sticht m a n a n diesem K r e u z u n g s p u n k t eine lange I n j e k t i o n s n a d e l g e n a u s e n k r e c h t in die Tiefe, so t r i f f t m a n auf die Spina ischiadica. P a r ä s t h e s i e n a m Genitale oder a m D a m m zeigen an, d a ß m a n die k a u d a l e n F a s e r n des I s c h i a d i k u s erreicht h a t . T a s t e t m a n sich n u n auf d e m K n o c h e n weiter, e t w a 4 cm n a c h a u ß e n oben (in B i c h t u n g auf das T u b e r c u l u m g l u t a e u m a m B e c k e n k a m m ) , so t r e t e n Parästhesien i m Ober- u n d U n t e r s c h e n k e l a u f . D a m i t ist der N e r v 4*

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aufgefunden und kann mit 30 com 2%iger Novocainlösung unempfindlich gemacht werden. Von der Betäubung werden die Streckseite des Oberschenkels, der Unterschenkel mit Ausnahme der Innenseite (versorgt vom Nervus saphenus) und der Fuß betroifen. e) P a r a s a k r a l e L e i t u n g s a n ä s t h e s i e (BRAUN-WISCHNEWSKY) T e c h n i k . In Steinschnittlage wird die Steißbeinspitze ertastet und eine 12 cm lange Kanüle dicht unterhalb eingestochen. Sie gleitet auf der Innenfläche des Kreuzbeines genau in der Medianebene entlang. In etwa 6—7 cm Tiefe stößt die Nadel auf die aufsteigende Kreuzbeinwölbung. Hier wird ein Depot von 100—120 ccm 1/.i%\gem Novocain eingespritzt, das alle aus den Sakrallöchern austretenden Nerven (Nervus pelvicus, Plexus pudendus, Nervus cutaneus femoris posterior) überflutet. Harnröhre, Blase und Prostata werden völlig unempfindlich, der Uterus wird nur teilweise analgetisch. I n der Urologie wird diese Form der Schmerzausschaltung wegen ihrer Zuverlässigkeit gern gewählt. Auch für Scheidenprolaps- und Mastdarmoperationen ist diese Anästhesie ausreichend.

C. Medullaranästhesie Durch Punktion des Duralsackes und Einbringen eines Anästhetikums in den Liquor, gelangt das betäubende Mittel u n m i t t e l b a r a n d i e R ü c k e n m a r k s w u r z e l n . Im allgemeinen vermischen Sich die Substanzen (Novocain) sehr schnell mit dem Liquor und schalten eine größere Anzahl von Segmenten aus. Bei hoher Spinalanästhesie kann die Lähmung soviel Segmente erfassen, daß g e f ä h r l i c h e K o m p l i k a t i o n e n (Kollaps, Atemlähmung) auftreten. Bei Verwendung von Betäubungsmitteln, die spezifisch schwerer (Tropakokain) oder leichter Abb. 19. Parasakrale Leitungs(Pantocain) als Liquor sind, läßt sich durch Lagerung anästhesie (BRAUN-WISCHNEWSKY). Die von der Steiß eine b e g r e n z t e S t e u e r u n g erzielen. Bei Verwenbeinspitze aus eingestochene dung der Percain-Luftplom.be nach KIRSCHNEB ist Nadel ist an die Kreuzbein eine Begrenzung auf einzelne Segmente möglich, da Wölbung aufgetroffen. Hier diese Spezialplombe sich nicht mit dem Liquor verwird ein Depot von 100 ccm %%igem Novocain injiziert mischt. Dringt die Punktionsnadel nur bis in den Peridural raum vor, so kann die injizierte Anästhesielösung auf die hinteren und vorderen Wurzeln innerhalb des Periduralraumes keine anästhetische Wirkung entfalten, da der Subarachnoidalraum bis zum Spinalganglion reicht, die beiden Wurzeln also von der undurchlässigen Dura und Arachnoidea umscheidet sind (BUCHHOLZ und LESSE). Erst nach Abströmen der Anästhesielösung durch die Intervertebrallöcher kann distal der Spinalganglien eine anästhetische Einwirkung an den Spinalnerven und dem Grenzstrang erfolgen. Es handelt sich bei der Periduralanästhesie also um keine Medullaranästhesie, sondern um eine Spinalanästhesie. Durch Verwendung viskoser Lösungen läßt sich die Anästhesie auf einen Teil der Segmente beschränken. Schwere zentrale Lähmungen (Kollaps, Atemlähmung) werden durch diese Methode vermieden. a) Lumbalanästhesie D i e L u m b a l a n ä s t h e s i e w u r d e 1 8 9 8 i m S e l b s t v e r s u c h v o n AUGUST B I E R e r p r o b t

und die Methode 1899 veröffentlicht. BIER benutzte als Anästhetikum zunächst Kokain, das später durch Stovain, Tropacain, Novocain, Pantocain, Percain und

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Spinocain ersetzt wurde. Das Verfahren wurde zunächst begeistert aufgegriffen, bald nahm man jedoch von dieser Anästhesieform wieder Abstand, da schwere, tödliche Zwischenfälle sich häuften. Erst die Einführung von Betäubungsmitteln, die s c h w e r e r als Liquor Waren, verminderte die Zahl der bedrohlichen Komplikationen. Te chni k. Der Darm des Patienten wird an! Vortag gründlich entleert, ein Schlafmittel am Vorabend und ein Alkaloid (0,015 Morphium + 0,001 Atropin) % Stunde vor Anästhesie beginn sind verabfolgt. Der Kranke sitzt quer auf dem Operationstisch, die Beine hängen über die Tischkante herab, Kopf und Bumpf sind möglichst weit nach vorn gebeugt. Die starke

Abb. 20. Die Haltung des Kranken bei Durchführung einer Lumbalanästhesie im Sitzen. Der Kranke sitzt quer auf dem Operationstisch, die Beine hängen über die Tischkante herab, Kopf und Bumpf sind nach vorn gebeugt, die Arme hängen zwischen den Beinen herunter. Die Lumbalnadel wird beim Einstich durch eine anatomische Pinzette gestützt Beugung des Kopfes soll im Bereich der Halswirbelsäule den Duralraunt einengen, um die Zirkulation des Liquors zu erschweren und damit das Aufsteigen des Betäubungsmittels zu verhindern. Nach Beinigung und Desinfektion der Haut wird das Desinfektionsmittel an der Einstichstelle mit Aqua destillata entfernt, um seiner Verschleppung in den Duralsack vorzubeugen. Die Höhe der Punktionsstelle richtet sich nach der erstrebten Ausdehnung der Betäubung. Da sich Wirbelhöhe und Bückenmarkssegmenthöhe nicht miteinander decken, müssen folgende Einstichstellen gewählt werden: Für eine Anästhesie bis zur M a m i l l e zwischen 10.und 11. Brustwirbel, b i s z u m B i p p e n w i n k e l zwischen 11. und 12. Brustwirbel, b i s z u m B i p p e n b o g e n zwischen 12. Brustwirbel und 1. Lendenwirbel, b i s z u m N a b e l zwischen 1. und 2. Lendenwirbel, b i s z u r S y m p h y s e zwischen 2. und 3. Lendenwirbel. In der Mittellinie, hart oberhalb eines Dornfortsatzes, wird die Lumbaikanüle senkrecht durch die Haut in das Lig. supra- und interspinosum gestochen. Ein Abgleiten der Nadel nach der Seite führt zu einem Versager, deshalb ist auf genaue, waagerechte Beckenund senkrechte Bückenhaltung zu achten. Kann der Patient nicht sitzen, dann ist die Lumbalpunktion auch in Seitenlage, bei angezogenen Knien (Knie ans Kinn), möglich. Das Ligamentum interspinosum ist sehr fest, eine Vorinzision mit einem feinen, spitzen Skalpell erleichtert den ersten Einstich (vorherige Betäubung der Einstichstelle). Die Nadel wird

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nun senkrecht oder schräg nach oben, der Verlaufsrichtung der Dornfortsätze entsprechend, genau in der Sagittalebene millimeterweise vorgeschoben. Nach Durchstoßen des Ligatum flavum ist ein kleiner Ruck (Nachlassen des Widerstandes) spürbar, das Anstechen des Duralsackes ist nlanchmal nlit einem feinen, klingenden Geräusch verbunden. Das Abtropfen von wasserklarem Liquor zeigt die richtige Lage der Kanülenspitze an. Schmerzen im Bein kommen entweder durch zu tiefes Einstechen oder durch seitliches Abweichen der Nadelspitze zustande. Die Nadel muß zurückgezogen und erneut eingeführt werden. Beim Abtropfen von blutigem Liquor darf das Betäubungsmittel nicht eingepsritzt werden. Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem verwendeten Betäubungsmittel. Wird die Pantocaintrockenampulle benutzt, so läßt man 2 ccm Liquor direkt in die aufgefeilte Trockenampulle tropfen, fügt 4 Tropfen Suprarenin hinzu, zieht mit einer 2-ccm-Spritze auf und injiziert in vier Einzelportionen (zwischen jeder Injektion 5 Minuten Pause) die fertige Lösung in den Lumbairaum. Die ersten 20 Minuten ist auf erhöhte Lagerung des Kopfes zu achten. Da das Pantocain auf Grund seiner Haftfähigkeit und seines höheren spezifischen Gewichtes wenig Neigung zur Diffusion hat, haben spätere Lageveränderungen keinen Einfluß mehr auf Ausdehnung und Höhe der Anästhesie. Die Wirkung des Anästhetikums tritt nach 10—15 Minuten ein.

Zuerst werden die sensiblen, dann die motorischen und zuletzt die sympathischen Bahnen unterbrochen. Die Ausschaltung sympathischer Fasern hat eine Konstriktorenlähmung im Bereich der betroffenen Segmente zur Folge. Die periphere KreislaufregulaAbb. 21. Die Haltung des Kranken bei Durchtion durch die autonomen Gefäßnerführung einer Lumbalanästhesie im Sitzen und vengeflechte bleibt unbeeinflußt. Dem Bestimmung der Einstichhöhe. Die Verbinzentralen Blutdruckabfall kann deshalb dungslinie der Beckenkämme geht durch den durch prophylaktische Gaben von Dornfortsatz des 4. Lumbalwirbels. Zwischen 3. und 4. Lumbalwirbel ist die Kanüle eingeperipher wirkenden Kreislaufmitteln stochen (Racedrin usw.) erfolgreich vorgebeugt werden. Außer der Pantocain-Trockenampulle werden zur Lumbalanästhesie noch das Tutocain (Tutocain-Trockenampulle), das Tropakokain (1,25 ccm der 5%igen Lösung = 0,06 g Tropakokain) und das Novocain (2 ccm der 3%igen Lösung = 0,06 Novocain) verwendet. Trockenpantocain, Trockentutocain und Tropakokain sind schwerer als Liquor, deshalb Punktion im Sitzen oder Liegen mit erhöhtem Oberkörper und anschließender K o p f h o c h l a g e r u n g . Die wässerige Novocainlösung (2—4% ig) hat das gleiche spezifische Gewicht wie Liquor und ist nur für die tiefe Lumbalanästhesie geeignet. Die wässerige Pantocainlösung (0,25%, 2—3 ccm) Und das Leichtpercain (Percainplombe vgl. unten) sind spezifisch leichter als Liquor und eignen sich nicht für die Lumbalanästhesie. Die Lumbalanästhesie wäre ein ideales Anästhesieverfahren, Wenn sie nicht von einer Reihe Gefahren begleitet wäre. Außer Versagern (in 9 % ) und K o l l a p s z u s t ä n d e n sind A t e m l ä h m u n g e n und üble Nachwirkungen mit der Lumbalanästhesie verbunden.

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Kollaps. Die segmentale Konstriktorenlähmung, die motorische Muskellähmung (venöse Abflußerschwerung) und die Lähmung des gesamten SplanchnikusGefäßgebietes hat einen a k u t e n B l u t d r u c k a b f a l l und eine s e k u n d ä r e H i r n a n ä m i e zur Folge. Kommt dazu eine a u f s t e i g e n d e L ä h m u n g d e r I n t e r k o s t a l m u s k u l a t u r , mit weiterer Erschwerung des Gasaustausches in

Abb. 22. Instrumentarium zur Lumbalanästhesie. Auf dem Instrumententisch befinden sich (vonlinks vorn beginnend): Rekordspritze (10 ccm), Lumbaikanülen nach BIER, eine Aufziehkanüle, Rekordspritze (5 ccm), ein Satz Anästhesiekanülen, Pean mit Wattebausch, Hansaplast, Jodspatel, sterile Abdecktücher, Mulltupfer (aus KABOTH, Lehrbuch der Instrumentenkunde, W. de Gruyter & Co.)

den Lungen, so führt die zunehmende A n ö x ä m i e schließlich zur zentralen Atemlähmung. 1 ccm Suprareninlösung (1:1000:) intravenös vermag oft schlagartig den Kollaps zu beseitigen. Unterstützend wirken das Auswickeln der Beine (Autotransfusion), das Auffüllen des Kreislaufs durch eine intravenöse Infusion (Periston, Xormosal, Serum) oder eine große Bluttransfusion. Atemlähmung. Aufsteigende Lähmung der Atemmuskulatur kann dazu führen, daß selbständige Atembewegungen unmöglich werden. Dann ist künstliche Atmung, wenn möglich, mit Hilfe der Intubation lebensrettend. Lobelin intravenös oder subokzipital (Zisternenpunktion) injiziert, vermag oft die zentrale Atemlähmung zu beseitigen.

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Nachwirkungen. Vernichtungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, postoperative heftige Kopfschmerzen, die Tage bis Wochen anhalten können, Augen-, Blasen- und Mastdarmlähmungen, Meningismen und Infektionen des Liquorraumes sind nach der Lumbalanästhesie beobachtet. K o p f s c h m e r z ist die häufigste Komplikation nach Lumbalanästhesie. Er kann wochenlang anhalten und sehr heftig sein. Meist ist der Liquordruck erhöht. Seine Ursachen sind noch nicht geklärt. Das Nachsickern des Liquors aus der DurapünktionsöfEnung kann gelegentlich die auslösende Ursache darstellen. Eine Blutung in den Subduralraum muß erheblich sein, um neurologische Folgeerscheinungen auslösen zu können. Meningitische Reaktionen nehmen selten ernsteren Charakter an. Vermutlich wirken die Anästhetika im Liquor chemisch reizend, so daß eine v e r m e h r t e Liquor P r o d u k t i o n aus den E p i t h e l i e n des P l e x u s c h o r i o i d e u s Und den Gefäßendothelien resultiert. Die R ö n t g e n b e s t r a h l u n g d e s S c h ä d e l s bewirkt eine deutliche Pyknose der Gefäßendothelien und Epithelien und wirkt so vermindernd auf die Liquorabsonderung. Auch über die Strahlenempfindliche Hypophyse erfolgt eine Einwirkung auf den Wasserhaushalt des Gehirns. Deshalb wird die Röntgentiefenbestrahlung bei postlumbalem Kopfschmerz empfohlen. L ä h m u n g e n nach Lumbalanästhesien sind recht selten, gelegentlich treten hartnäckig anhaltende Augenmuskellähmungen auf, Blasen- und Mastdarmparesen sind Ausnahmefälle. Außer V e r l e t z u n g e n d e s R ü c k e n m a r k s , die praktisch keine Rolle spielen, werden B a n d s c h e i b e n v e r l e t z u n g e n zuweilen beobachtet. Die Kranken klagen über Rückenschmerzen. Die Röntgenaufnahme zeigt eine deutliche Verschmälerung der Wirbelabstände, da der Nucleus pulpus langsam aus der Verletzungsstelle quillt. Therapie: Gipsbett für 3 Monate, dann 3 Monate ein Gipskorsett. Der g r o ß e V o r z u g der L u m b a l a n ä s t h e s i e l i e g t in der v ö l l i g e n E n t s p a n n u n g d e r M u s k u l a t u r , d i e so v o l l e n d e t m i t k e i n e r a n d e r e n A n ä s t h e s i e zu e r r e i c h e n ist. b) Fortlaufende Lumbalanästhesie Die fortlaufende Lumbalanästhesie stellt eine Modifikation der beschriebenen Technik dar, die darin besteht, daß nach Einstechen einer dickeren Lumbalnadel in den Subduralraum ein Ureterenkatheter durch das Nadellumen in den Liquorraum eingeführt wird. Die Lumbaikanüle wird unter Belassung des Katheters vorsichtig entfernt, der Katheter fixiert und durch sein Lumen das Anäthetikum eingespritzt. Beim Nachlassen der Betäubung kann jederzeit das Mittel nachgespritzt werden. Man kann auch an die Lumbaikanüle einen Gummischlauch anschließen und den Kranken auf eine gelochte Unterlage legen, so daß die Kanüle ungestört liegen bleiben kann. Kommt es bei langdauernder Lumbalanästhesie zu Anoxaemie, so ist Sauerstoffatmung angezeigt.

c) Gürtelförmige Spinalanästhesie ( K I R C H N E R ) . Das Wesen dieser Methode besteht in einer Überschichtung des Liquors mit einer spezifisch leichteren Anästhesieplombe bei fixierter Beckenhochlagerung. T e c h n i k . Zwischen 11. und 12. Brustwirbel bei der O b e r b a u c h s p i n a l a n ä s t h e s i e , zwischen 11. Brust- und 1. Lendenwirbel bei der U n t e r b a u c h s p i n a l a n ä s t h e s i e und zwischen 2. und 3. Lendenwirbel bei der B e i n s p i n a l a n ä s t h e s i e wird in Seitenlage und Beckenhochlagerung eine Lumbalpunktion durchgeführt. Mit Hilfe einer Spritze wird soviel Liquor abgelassen, bis der kaudal der Kanüle gelegene Teil des Duralsackes trocken gelegt ist, d.h. nach Abnahme der Spritze kein Liquor mehr abtropft. Nun werden bei kranialwärts

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gerichteter Nadelöffnung 2 com Luft, 1—1,5 ccm der Percainplombe und wieder 2 ccm Luft eingespritzt und die Lumbalnadel verschlossen. Da die spezifisch leichtere Percainplombe sich nicht mit dem Liquor mischt und die eingeblasene Luft eine saubere Überschichtung erlaubt, kann unter Wirkungskontrolle so lange etappenweise Liquor und Luft nachgefüllt werden, bis diePlombe an die gewünschte Stelle gedrückt ist und die Anästhesie die gewünschte Ausdehnung erreicht hat. Die Höhe des Plombensitzes wird durch die Höhe der Punktionsstelle und durch die Menge des abgesaugten Liquors bestimmt.

Entscheidend dabei ist, daß die TßENDELENBURGsche Schräglage während der ganzen Dauer der Anästhesie beibehalten werden muß. Beim Umlagern, beim Transport und 24 Stunden postoperativ muß der Kopf den tiefsten Punkt des Patienten bilden. Das ist außer der nicht einfachen Technik der wesentlichste Nachteil der Methode. Demgegenüber ist als Vorteil zu buchen: 1. Die Anästhesie kann unter Wirkungskontrolle auf bestimmte Segmente eingestellt werden, 2. die Beine bleiben von der Lähmung verschont, 3. eine individuelle Dosierung ist möglich. d)^ Periduralanästhesie (PAGES 1921, CATHELIN 1901 DOGLIOTTI 1931) 5

Die Periduralanästhesie verringert die Gefahren und •vr , . T , T Nachwirkungen der Lumbalanästhesie, ohne sie jedoch ganz vermeiden zu können.

Abb. 23. Die Lagerung des Kranken bei Durchführung einer Spinalanästhesie. In Seitenlage und Beckenhochlagerung, die während der ganzen Anästhesiedauer beibehalten werden müssen, ist eine Lumbalpunktion erfolgt. Der kaudal der Punktionsstelle befindliche Liquor ist abgelassen, wenige Kubikzentimeter Luft nachgefüllt und auf dem verbleibenden Liquorspiegel die Percainplombe überschichtet. Unter Wirkungskontrolle wird die Percainplombe zur erforderlichen Größe gebracht

Während im Schädel Dura und Periost miteinander verwachsen sind, liegt zwischen Periost des Wirbelkanals Und Dura mater spinalis ein durchschnittlich 1 mm breiter, mit lockerem Zellgewebe, Fett, Lymph- und Blutgefäßen ausgefüllter zirkulärer Raum. Zwischen den einzelnen Wirbelbögen buchtet sich der Periduralraum nach dorsal, im Bereich der Zwischenwirbellöcher nach lateral aus. Die daraus resultierenden R e z e s s u s nehmen von kranial nach kaudal an Weite zu. Die ausgedehnten Venenplexus des Periduralraumes anastomosieren mit den Interthorakalvenen. Der negative Venendruck der Venae azygos und hemiazygos überträgt sich so auf den Peridüralraum. Die aus der Dura austretenden Nervenwurzeln sind von Durascheiden umgeben und liegen in gleicher Höhe wie die zugehörigen Rückenmarkssegmente. Die Spinalganglien sind nach v. LANZ innerhalb der Intervertebrallöcher durch feine Bindegewebszüge aufgehängt. Im Bereich der ersten 6 Halssegmente wird der schmale Raum zwischen Spinalganglien und der knöchernen

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Wand des Zwischenwirbelloches durch straffes Bindegewebe fest abgeschlossen. Vom 7. Halssegment kaudalwärts wird der Zwischenraum zwischen Periost und Spinalganglion bzw. Spinalnerv zunehmend größer und ist von lockerem, durch einzelne Bindegewebszüge unterteiltem Fettgewebe ausgefüllt. Die innere Mündung des Intervertebralloches ist hier durch ein fast plattenförmiges Gefäßgeflecht abgedichtet, von dem die segmentalen Rückenmarkgefäße ihren Ursprung nehmen. Wird in den Periduralraum ein Anästhetikum injiziert, so muß es den elastischen Widerstand des Gefäßsiebes vor den Zwischenwirbellöchern überwinden (BUCH-

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Abb. 24. Periduralanästhesie: Die Kanüle hat die Lig. supra- und interspinale durchstochen und ist nach Überwindung des derben Lig. flavum (1) und des Periostes (2) in den Periduralraum (3) gelangt, der mit Fett und Venenplexus (4) ausgefüllt ist. Die Dura (5) ist unverletzt. (6) Spinalganglion HOLZ und LESSE), um durch das lockere Füllgewebe des Intervertebralraumes abfließen und am Spinalnerven wirksam werden zu können. I m Bereich der ersten 6 Halssegmente ist diese Abflußbahn durch straffes Bindegewebe verlegt, erst vom 7. Halssegment kaudalwärts ist dieser Weg frei. Nach Passieren der Foramina intervertebralia umspült das Anästhetikum die Spinalnerven, diffundiert durch das Perineurium und gelangt erst dann mit dem eigentlichen Nervengewebe in Berührung. Dieser langwierige Weg erfordert Zeit und eine höhere Konzentration des Anästhetikums als bei der Lumbalanästhesie notwendig ist. Wird ein viskoses Anästhetikum in den Periduralraum injiziert, so verteilt es sich infolge des dort herrschenden, geringen Unterdruckes dem kapillären Sog entsprechend, jedoch unabhängig von der Schwerkraft. Die Schmerzleitung wird vollständig unterbrochen, dagegen bleibt die M o t i l i t ä t t e i l w e i s e o d e r g a n z e r h a l t e n . Wird zur Periduralanästhesie eine

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Plombe mit Suprareninzusatz benutzt — Pantocain (5°/00)-Periston (6%) oder Pantocain (5°/00)-Gelatine (5%) —, so gelingt es, die Zahl der ausgeschalteten Segmente auf 8—9 zu beschränken. Die Höhe de.s anästhetischen Segmentbereiches ist von der Einstichhöhe im Periduralraum abhängig. Die wässerige 3,3°/o0 Pantocainlösung mit Suprareninzusatz diffundiert bei Sitzhaltung des Patienten bis zu den Unteren Sakralsegmenten und schaltet dementsprechend bis zu 16 Segmente aus. Im einzelnen werden folgende Einstichpunkte gewählt: Für Operationen am Brustkorb liegt das Einstichsegment zwischen 3. und 4. Brustwirbeldornfortsatz, für Operationen der Gallenwege zwischen 6. und 7. Brustwirbeldornfortsatz, für die übrigen Oberbauchoperationen genügt der Einstich zwischen 7. und 8. Brustwirbeldornfortsatz. Für Unterbauchoperationen liegt der Einstichpunkt zwischen 10. und 11. oder 11. und 12. Brustwirbeldornfortsatz. Für alle gynäkologischen, Urologischen und proktologischen Operationen ist die wässerige Pantocainlösung vorzuziehen. Die obere Anaesthesiegrenze wird wie beider Lumbalanästhesie durch die E i n s t i c h s h ö h e und die L a g e r u n g desPatienten bestimmt, jedoch ist die Wirkung auf die unteren Extremitätenunvollkommen. Zu einer völligen Schmerzausschaltung im Unterbauchdammgebiet wird zwischen 2. und 3. LendenwirbelAbb. 25. Periduralanästhesie: Lage der in den Perifortsatz eingegangen. duralraum (1) vorgedrungenen Kanülenspitze (2) und

Ausbreitungsweg der Anästhesielösung im periduraT e c h n i k . Der Darin des Patienlen Raum. (3) Spinalganglium, (4) hintere Wurzel, ten wird aiü Vortag gründlich ent(5) vordere Wurzel, (6) Liquor, (7) Rückenmarksquerleert, ein Schlafmittel am Vorabend schnitt und S. E. E. schwach intramuskulär 34 Stunde vor der Operation sind verabfolgt. Zur Prophylaxe gegen einen möglichen Blutdruckabfall ist ein peripheres Kreislaufmittel (Racedrin) gegeben. Zwischen den beiden gewählten Dornfortsätzen wird die Haut durchstochen und die Nadel genau in der Mittellinie in das Lig. supra- und interspinale eingestoßen. Das Lig. interspinale ist im Brustbereich sehr schmal. Ein seitliches Abgleiten der Nadel führt zu einem Versager. Liegt die Nadelspitze in dem (in der Sagittalebene ausgespannten) Lig. interspinale, so wird eine mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllte Rekordspritze auf die Nadel gesetzt. Entsprechend dem Verlauf der Dornfortsätze wird die Periduralkanüle unter ständigem Druck auf den Spritzenstempel horizontal oder schrägkramalwärts in der Sagittalebene langsam weiter vorgeschoben. Solange die Nadelspitze sich im derben Lig. interspinale befindet, hat man das Gefühl, als ob man Holz infiltriert. Verläßt die Nadelspitze das Lig. interspinale, so gibt der Stempel meist ein wenig nach, da sich zwischen Lig. interspinale und Lig. flavum etwas lockeres Bindegewebe befindet. Sobald die Nadel jedoch in das quer gespannte, sehr derbe Lig. flavum gedrungen ist, hat man die Empfindung absoluten Widerstandes. Gelangt die Nadelspitze nun in den Periduralraum, so gibt der Spritzenstempel ruckartig nach und der Spritzeninhalt läßt sich ohne Widerstand ausspritzen. Die Dura weicht der hervorquellenden Kochsalzlösung aus. Statt der Kochsalzspritze kann man

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auch ein kleines Manometer an die Periduralkanüle anschließen. Bei Erreichen des PeriduralraUnles sehlägt die Manometernadel auf Grund des dort herrschenden Unterdruckes aus. Wird der Duralsack versehentlich punktiert (kenntlich am Abtropfen von Liquor nach Abnehmen der Spritze, besonders beim Husten des Patienten), so wird die Periduralanästhesie am besten abgebrochen und eine andere Anästhesieform gewählt. Bei einwandfreier Lage der Nadelspitze im Periduralraum werden 3 ccm der 5°/00igen Pantocain-5°/ 0 igen GelatinePlombe oder 3 ccm der 5°/00igen Pantocain-6°/ 0 igen Periston-Plombe (beiden Lösungen werden 4 Tropfen Suprarenin 1:1000 zugesetzt) langsam injiziert. Ist nach 5 Minuten noch keine Anästhesie im Bereich der Oberschenkel eingetreten, so liegt die Kanülenöffnung richtig und es können weitere 3 ccm der Anästhesielösung nachgespritzt werden. Nach weiteren 5 Minuten Pause erneute Sensibilitätsprüfung, bei negativem Ergebnis können die restlichen 3 ccm Lösung nachgefüllt werden. Tritt am Ende der ersten Fünfminutenpause bereits eine merkliche sensible oder motorische Lähmung auf, dann ist das Anästhetikum in den Subduralraum gelangt und d i e B e t ä u b u n g m u ß a b g e b r o c h e n w e r d e n . Der Patient bleibt mit erhöhtem Oberkörper liegen und es ist weiter wie bei der Lumbalanästhesie zu verfahren. Wird erst nach der 2. oder 3. Gabe die intralumbale Einspritzung bemerkt, so ist eine sofortige Lumbalpunktion auszuführen. Mit einer dicken Kanüle werden 100 ccm Liquor abgelassen. Der Liquorabfluß kann durch Kompression der Venen jugularis beschleunigt werden. Die Wirkung des Anästhetikums tritt 15—20 Minuten nach der 3. Injektion ein. Während bei Verwendung einer Pantocainplombe der Kranke nach abgeschlossener Anästhesierung jede beliebige Lagerung einnehmen kann, muß bei Verwendung der wässerigen 3,3°/oo Pantocainlösung die Lagerung sorgfältig beachtet werden (erhöhter Oberkörper, Drehen des Patienten auf die Seite des Operationsfeldes). Reicht die Zahl der ausgeschalteten Segmente für eine Operation nicht aus, so kann die Plombenmenge auf 11—12 ccm erhöht werden, die in 4 Einzelgaben zu injizieren ist. Dabei ist zu beachten, daß sich die Plombe von der Einstichstelle aus nach oben und unten ausbreitet. Die Anästhesie hält 2—3 Stunden an. Bei Ausführung der Periduralanästhesie mit der wässerigen 3,3°/oo Pantocainlösung werden 15—20 ccm der Lösung in 3—4 Einzelportionen gespritzt.

Durch Leitungsunterbrechung der viszorosengiblen Bahnen ist die EingeweideSensibilität weitgehend aufgehoben. Da der Vagus und Phrenikus bei der Periduralanästhesie nicht blockiert werden werden können, sind T e i l v e r s a g e r b e i O b e r b a u c h o p e r a t i o n e n möglich, die eine zusätzliche Novocaininfiltration der Kardia erfordern. Durch Blockierung der viszeromotorischen Bahnen kommt es zu einem zeitweiligen Vagotonug mit verstärkter Darmperistaltik. Der BlütdrUckabfall bei Periduralanästhesie durch Vasomotorenlähmung (sympathischer Grenzstrang) ist um so stärker, je mehr Segmente ausgeschaltet werden. Besonders die wässerige Pantocainlösung ist von dieser Komplikation bedroht. Auch die Oberbauchanästhesie (Nervus splanchnicus major et minor) ist öfter mit einer Blutdrucksenkung verbunden. Jedoch kommt es nie zu solchen Kollapszuständen wie bei der Lumbalanästhesie, da weniger Segmente ausgeschaltet werden (besonders bei der Verwendung viskoser Lösungen) und der Muskeltonus erhalten bleibt. Trotzdem sind prophylaktische Gaben peripherer Kreislaufmittel unbedingt angezeigt. Zentrale Atemlähmungen sind bei der Periduralanästhesie nicht möglich, da der Periduralraum am Hinterhauptloch endet. Nur bei versehentlicher intralumbaler Applikation der Substanzen kann bei der Verwendung der normalen Dosis eine zentrale Atemlähmung eintreten. Nachwirkungen, wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Augenmuskel- und Sphinkterlähmungen sind bei der Periduralanästhesie nicht zu befürchten. Kontraindiziert ist die Periduralanästhesie bei schwerem Schock, Kollaps, bei schwerer Ileusvergiftung und ausgeprägter Peritonitis. Bei alten ausgezehrten

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Kranken, bei schwerer Anämie und Kachexie ist Vorsicht geboten. Als wesentlicher Nachteil der Methode wäre die schwere Technik, die Langsamkeit des Wirkungseintritts, die größere Erfolgsunsicherheit und die Gefahr der intralumbalen Injektion zu nennen. Teilversager erklären sich aus dem Ansaugen von Luft nach Absetzen der Injektionsspritze. Bei extremer Beugung des sitzenden Patienten nach vorn zieht sich der DuralschlaUch von der dorsalen Seite des Periduralraumes nach ventral, es entsteht ein Sog. Die eingedrungene Luft verhindert das Abfließen des Anästhetikums durch die Intervertebrallöcher. Der Vorzug der Periduralanästhesie liegt in der Ungefährlichkeit des Applikationsortes, der freien Wahl der Lagerung, der individuellen Dosierbarkeit, dem F e h l e n u n a n g e n e h m e r N a c h w i r k u n g e n und der anregenden Wirkung auf die Darmperistaltik. Technische Schwierigkeiten können die Periduralanästhesie wie die Lumbalanästhesie undurchführbar machen, z. B . Bandverknöcherungen, Kyphoskoliose. e) Sakralanästhesie. Sie ist eine abgewandelte Form der Periduralanästhesie. Nach Einführen einer Hohlnadel, 6 cm tief in den Canalis sacralis, werden die hier verlaufenden Nervengtämme des Plexus sacralis extradural durch ein eingespritztes Anästhetikum (2% Novocain 20 ccm) unterbrochen. Es resultiert eine Reithosenanästhesie, die nach 20 Minuten eintritt und 60—70 Minuten anhält. Die Methode ist unsicher und reicht meist nicht aus.

Abb. 26. Sakralanästhesie: Die Nadelspitze (1) hat die Fontanelle durchstochen und ist auf den Wirbelkörper (2) gestoßen. Hierauf wird der Nadelkonus (3) gesenkt und die Nadel im Sakralkanal 5-—6 cm hinaufgeschoben (4)

T e c h n i k . In Rnie-Ellenbogenlage des Kranken werden das Steißbeinende, die Crista sacralia media ünd die beiden Cornua sacralia abgetastet. Zwischen beiden Cornüa ist eine elastische Fontanell ausgespannt. In Verlängerung der Crista im Mittelpunkt der Fontanelle wird eine Lumbalnadel senkrecht bis auf den Knochen eingestochen. Die Nadelspitze durchbohrt dabei die Fontanelle. Hierauf wird der Nadelgriff ventral gesenkt und die Kanüle horizontal im Sakralkanal 5—6 cm heraufgeschoben. Fließt nach Entfernung des Mandrins kein Blut oder Liquor ab, so werden 20 ccm 2%iges Novocain langsam infundiert.

Der Erfolg der Sakralanästhesie kann durch t r a n s s a k r a l e I n f i l t r a t i o n , d. h. durch Einführen der Injektionsnadel in die Foramina sacralia ergänzt werden. Auch eine k o n t i n u i e r l i c h e S a k r a l a n ä s t h e s i e durch Einlegen eines Uretherenkatheters (vgl. kontinuierliche Lumbalanästhesie) ist versucht worden. Besonders für die Geburtshilfe eignet sich diese Methode, da sie den Wehen- und Geburtsschmerz vollständig aufhebt, den Beckenboden völlig erschlafft, das Kind lebensfrisch erhält, die Uterustätigkeit dagegen nicht beeinflußt. f) E x t r a d u r a l e Spinalanästhesie (BUCHHOLZ, LESSE).

In Anpassung an die anatomische Situation im Wirbelkanal wurde die extradurale Spinalanästhesie entwickelt. Nach Punktion des Periduralraumes werden 50—80 ccm physiologische Kochsalzlösung injiziert. Es resultiert eine Druckerhöhung im Periduralraum, die sich auch auf den Liquorraum überträgt. Diese Druckerhöhung ist abhängig von der Injektionsmenge und der Injektionsgeschwindigkeit. Ein schädlicher Überdruck tritt bei Begrenzung der Injektionsmenge auf 100 ccm und langsamer Injektionstechnik nicht auf, da die eingespritzte Flüssigkeit nach

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Eröffnung der Abflußwege durch die Zwischenwirbellöcher abströmen kann. Auch eine Traumatisierung epiduraler Gefäße durch die Druckerhöhung konnte ausgeschlossen werden, da nach den Untersuchungen von v. Lauz die Gefäßwände des epiduralen Gefäßplexus besonders reich an elastischen Pasern sind. Das ausgedehnte Venengeflecht im Periduralraum stellt eine große Resorptionsfläche dar (nach Cathelin 768 qcm). Da anderseits 80—120 mg Pantocain für eine Leitungsanästhesie notwendig sind, kann es bei Verwendung wäßriger Lösungen zur zentralen Resorptionsintoxikation kommen. Es müssen deshalb viskose Lösungsmittel Verwendung finden. Die Diffusionsgeschwindigkeit des Anästhetikums durch die Scheiden der Spinalnerven ist anderseits von seiner Konzentration notwendig. Um die Zahl der Versager zu vermindern, wurde die Konzentration der viskosen Pantocainplombe auf 1,2—1,5% erhöht. T e c h n i k . N a c h Vorbereitung des P a t i e n t e n u n d P u n k t i o n des Periduralraumes wie zur Periduralanästhesie wird der K r a n k e bei liegender Nadel in die Bauchlage gebracht u n d langsam 50—80 ccm physiologische Kochsalzlösung injiziert. Ziehende Schmerzen i m Leib oder Nackendruck können dabei a u f t r e t e n . Zunehmende Kopfschmerzen dagegen deuten auf eine intradurale Lage der K a n ü l e und erfordern sofortiges Abbrechen der Anästhesie. E b e n s o ist ein Zurücktropfen von Flüssigkeit in rascher, nicht aufhörender Folge f ü r eine i n t r a d u r a l e P u n k t i o n beweisend, während rasch versiegendes Nachtropfen nach Absetzen der Spritze auch bei richtiger Lage der Nadel i m P e r i d u r a l r a u m beobachtet wird. Nach Auffüllung des Periduralraumes mit Kochsalzlösung wird langsam die Plombenflüssigkeit injiziert u n d vor u n d während der Einspritzung aspiriert, u m eine versehentliche Gefäßpunktion rechtzeitig zu erkennen. Auch in diesem Falle m u ß die Anästhesie abgebrochen werden. Der K r a n k e bleibt noch nach I n j e k t i o n der Plombe f ü r 20 Minuten in der Bauchlage. Eine halbe S t u n d e nach Anlage der Plombe k a n n m i t der Operation begonnen werden. Zusätzlich k a n n vor E n t f e r n e n der K a n ü l e noch 2—3 ccm 6%ige Peristonlösung nachgespritzt werden, u m möglichst die ganze Plombenflüssigkeit aus dem P e r i d u r a l r a u m herauszupressen. U m einen möglichen Blutdruckabfall durch L ä h m u n g der vertebralen B l u t d r u c k z e n t r e n vorzubeugen, wird ein peripher wirkendes Kreislaufmittel (Racedrin) n a c h Abschluß der Anästhesie s u b k u t a n gespritzt. Auch bei hohen Anästhesien i m Thoraxbereich bleibt eine B e t ä u b u n g der oberen E x t r e m i t ä t e n oder des Zwerchfells aus, eine Beobachtung, die aus der anatomischen Situation verständlich wird. Unterhalb des 6. Halssegmentes t r i t t eine vollständige sensible u n d motorische L ä h m u n g i m Blockadebereich ein. Zunächst werden die dünneren sensiblen Nervenfasern ausgeschaltet, erst später die dickeren motorischen. Wie bei der Periduralanästhesie werden sympathische Bahnen weitgehend blockiert, der Vagus u n d Phrenikus bleiben i n t a k t . Die Gefahr eines Kreislaufkollapses ist durch rechtzeitige Medikation von peripher wirksamen Kreislaufmitteln vermeidbar. Schmerzirridationen, die durch das Intaktbleiben der Vagus- u n d Phrenikusbahnen verursacht sind, lassen sich durch einen oberflächlichen Lachgasrausch oder intravenöse Evipan- bzw. Dolantininjektionen überbrücken. Die Gefahr der intralumbalen I n j e k t i o n ist bei der extraduralen Spinalanästhesie weitgehend ausgeschaltet. Auch die Zahl der Versager ist geringer als bei der Periduralanästhesie. Die Kontraindikationen sind die gleichen wie sie f ü r die Periduralanästhesie gelten.

D. Sympathikusanästhesie (-blockade) a) Vorbemerkungen 1. W i r k u n g d e r N o v o c a i n i n f i l t r a t i o n auf die motorischen N e r v e n b a h n e n Die Novocaininfiltration der Muskulatur hat eine Herabsetzung des Mu.skeltonus zur Folge. Diese NovocainWirkung beruht nicht auf einer Lähmung der motorischen oder sensiblen Nervenenden, sondern auf der U n t e r b r e c h u n g vegetativer, tonomotorischer (= tonusregulierender) Bahnen.

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Die Beseitigung von Kontrakturen im Bereich der Oberarmmuskulatur durch Novocaininfiltration des (rein vegetativen) Ganglion stell atums erfolgt durch Ausschaltung sympathischer tonusregulierender Fasern bei intakter, peripherer Sensibilität. Da eine Muskelkontraktur durch starke, periphere Reize reflektorisch ausgelöst wird, k a n n die Unterbrechung des Reflexbogens solange zu einer Lösung führen, als die K o n t r a k t u r n o c h n i c h t o r g a n i s c h f i x i e r t ist. Haben irreversible Strukturveränderungen bereits zu einer M u s k e l s t a r r e geführt, dann bleibt der Zustand durch Novocaininfiltrationen unbeeinflußt. Der Schmerz spielt bei der Entstehung der Kontraktur nur eine s e k u n d ä r e Rolle. I m Frühstadium ist die Muskelkontraktur de3 lokalen Wundstarrkrampfes durch Novocain aufhebbar, bei fortgeschrittenen Formen bleibt die Wirkung aus. F ü h r t die therapeutische Ruhigstellung einer E x t r e m i t ä t (nach Frakturen, Luxationen, Verletzungen usw.) zu einer reflektorisch bedingten S t e l l u n g s f i x a t i o n der Gelenke, dann k a n n durch Novocainblockade der vegetativen Bahnen (Grenzstrang, Ganglion stellatum) die Gelenksfunktion wieder hergestellt werden. T o n ü s h e r a b s e t z u n g , A n ä s t h e s i e und H y p e r ä m i e greifen dabei ineinander. Die Unterbrechung des Reflexbogens durch das Novocaininfiltrat hält dementsprechend auch dann noch an, wenn die pharmakologische Novocain Wirkung längst abgeklungen ist. 2. W i r k u n g d e r N o v o c a i n i n f i l t r a t i o n a u f d i e sensiblen N e r v e n b a h n e n Sieht man in der Sehmerzempfindung nur ein Symptom, eine Alarmnachricht über stattfindende Stoffwechselstörungen, d a n n m u ß die Ausschaltung der Schmerzempfindung auch die mit der Erregung des Schmerzapparates verknüpften Reflexvorgänge (peristatische Hyperämie) unterbrechen. Diese Reflexe werden distal des Rückenmarks geschlossen und sind daher nur durch die terminale Novocaininfiltration erreichbar. Werden von einem Entzündungsherd Schmerzstoffe gebildet, die zur Erregung des Schmerzapparates führen, so kommt es reflektorisch am Ort der Reizbildung zu Ödem, Stase und vermehrter Kapillardurchlässigkeit. Dieser Zustand behindert den normalen ZellstofEwechsel u n d übt so eine vermehrte Reizwirkung aus. Daraus entsteht ein Circulus vitiosus. Eine N o v o caininfiltration sperr t den Zustrom pathologischer Reflexe zum R e z e p t o r e n t e i l d e s R e f l e x b o g e n s . Dadurch wird der Circulus vitiosus unterbrochen. Voraussetzung für die Unschädlichkeit der Infiltrationsanästhesie im entzündeten Gewebe ist die völlige Reizlosigkeit der Lösung. Neutrale bis gering alkalische Anästhesielösungen neutralisieren die sauren Zerfallstoffe, verdünnen die Toxine, vermindern den osmotischen Gewebsdruck und unterbrechen den Reflexbogen. So k a n n die Entwicklung eines Entzündungsprozesses zum Stillstand gebracht werden, solange er noch nicht aus dem Stadium der serösen Gewebsdurchtränkung heraus ist. Einschmelzende Herde grenzen sich schneller ab u n d reinigen sich früher. 3. W i r k u n g d e r N o v o c a i n i n f i l t r a t i o n a u f d a s p e r i p h e r e , vegetative S y s t e m I m Bereich des v e g e t a t i v e n T e r m i n a l r e t i k u l u m s verlaufen sympathische und parasympathische Fasern untrennbar nebeneinander. Eine örtliche Novocaininfiltration Wirkt lähmend oder erregend auf a l l e autonomen Fasern, sympathisch und parasympathisch. Aber auch bei der paravertebralen Blockade werden außer sympathischen Bahnen auch die in den hinteren Wurzeln verlaufenden parasympathischen (vasodilatatorischen) Fasern unterbrochen. Die periphere Gefäßregulation bleibt nach medullärer Blockade sowohl vasokonstriktorisch wie diktatorisch intakt. Nur die Ansprechbarkeit des peripheren, auto-

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nomen Gefäßnervensystems auf physiologische und medikamentöse Reize ist eingeschränkt. Unter dem Einfluß einer Novocaininfiltration kommt es infolge der Unterbrechung übergeordneter SteuerungsimpulSe zu s e l b s t ä n d i g e n , p e r i p h e r e n R e g u l a t i o n s v o r g ä n g e n . Diese gehen mit einer relativen Weitstellüng der Gefäße einher. Die Hyperämie umfaßt das gesamte Gefäßnetz, jedoch erweitern sich die Arteriolen am nachhaltigsten. Die bessere Durchblutung des infiltrierten Gewebes fördert den Stoffwechgelaustaugch und bewirkt im entzündeten Gewebe eine gesteigerte Schlackenabfuhr. Damit behebt die bessere Durchblutung durch Abtransport der Stoffwechselschlacken ( = Schmerzstoffe) auch den Schmerz, wie umgekehrt jede Form der Durchblutungsverminderung durch Anhäufungen von Schmerzstoffen zu dem Alarmsignal Schmerz führt. Die Beseitigung des Schmerzes bedeutet aber gleichzeitig eine Unterbrechung der gesteigerten Reflexabläufe und sekundären funktionellen Dysharmonien. Die Isolierung der blokkierten Gewebspartie (bzw. des abgeschalteten Organs) von zugeleiteten Impulsen schafft die Voraussetzung für die Normalisierung der reflektorischen Abläufe. Sie schafft gleichsam eine neue Ausgangslage. Durch die örtliche Novocainigierung werden algo die p a t h o l o g i s c h g e s t e i gerten R e f l e x a b l ä u f e durch Blockade der a u t o n o m e n Bahnen u n t e r b r o c h e n . Praktisch finden diese Erkenntnisse Anwendung in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen der Muskulatur und Gelenke durch „Anästhesie Und Quellung". Die Durchtränkung akut rheumatisch erkrankter Muskelpartien mit % % Novocainlösung wirkt nicht nur symptomatisch schmerzstillend, sondern heilend. Aber auch Myalgien der verschiedensten Genese (Muskelkater, Hexenschuß) werden durch die Infiltrationsanästhesie beseitigt. b) Paravertebrale Infiltration. Für die Entstehung einer Anzahl Krankheitsbilder spielen zugeleitete, o r g a n f r e m d e I m p u l s e eine entscheidende Rolle; das örtliche, reflektorische Geschehen ist sekundärer Natur. Durch die paravertebrale Infiltration gelingt es, alle durch den Spinalraum laufenden auf- und absteigenden Bahnen zu blockieren, zentrale Reize aufzuhalten, und das ausgeschaltete Segment seiner peripheren, autonomen Steuerung zu überlassen. Der Erfolg ist um so nachhaltiger, je ausgesprochener die reflektorischen Abläufe zentral gesteuert werden. Sobald es zu einer Fixierung des pathologischen Geschehens gekommen ist, bleibt die Novocainblockade erfolglos. Beim Ulkusleiden bewirkt die paravertebrale Infiltration der Magensegmente eine Beseitigung der Schmerzempfindung, die Erregung des Schmerzapparates distal des Leitungsblocks wird dadurch nicht verhindert, sie tritt nur nicht mehr als Schmerz in unser Bewußtsein. Nur die zentralen, übergeordneten, zusätzlichen Reize gelangen nicht mehr an das Erfolgsorgan. Je mehr das Ulkusleiden zentral (konstitutionell) bedingt ist, um so stärker ist der therapeutische Erfolg. Bei chronischen Ulkusleiden kann mir eine symptomatische Wirkung erwartet werden. Ähnlich liegen die Verhältnisse bei der Angina pectoris. Gute therapeutische Erfolge lassen sich dagegen bei spastischen Obstipationen, paralytischem Ileus, Gallen- und Nierensteinkoliken, reflektorischer Anurie, essentieller Hypertonie und Kardiospagmus erreichen. Bei Myokarditis Und Pleuritis kommt es nur zu einer befristeten Aufhebung der Schmerzen. Eine Leitungsunterbrechung der Spinalnerven unmittelbar an ihrem Austritt durch die Foramina intervertebralia igt gefährlich (Kollapsgefahr), da das Lösungsmittel epidural in den Wirbelkanal dringen, oder die Dura verletzt werden kann. Die Kollapsgefahr wird geringer, wenn man die Spinalnerven in einiger Entfernung

Lokalanästhesie

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v o n i h r e r Austritts.steile, a n der A b z w e i g u n g der R a m i c o m m u n i c a n t e s v o n d e n R a m i a n t e r i o r e s (Nervi i n t e r c o s t a l e s b z w . P l e x u s l u m b a l i s ) , a u s s c h a l t e t . D a b e i wird der G r e n z s t r a n g m i t b l o c k i e r t ( D i g u s i o n s a n ä s t h e s i e ) . U m d i e K o l l a p s g e f a h r g a n z z u v e r m e i d e n , e m p f i e h l t SAUERBRUCH ein zweizeitiges V o r g e h e n . N a c h A n l a g e einer l i n e a r e n A n ä s t h e s i e 5 c m l a t e r a l der D o r n f o r t s a t z r e i h e , werden d i e W e i e h t e i l e big a u f d i e R i p p e n d u r c h t r e n n t u n d a n s c h l i e ß e n d der I n t e r k o s t a l r a u m a n ä s t h e s i e r t . T e c h n i k . Nach Anlage eines Infiltrationsstreifens oder subkutaner Haütquaddeln parallel und zwei Querfinger lateral der Interspinallinie, wird 3 % cm von der Dornfortsatzreihe entfernt eine Kanüle senkrecht in die Tiefe gestochen, bis sie in 4—5 cm Tiefe auf eine Rippe bzw. den Querfortsatz trifft. Am Knochen tastet sich die Nadel zur kaudalen Knochen-

Abb. 27. Paravertebralanästhesie: Die Kanüle I ist 3 % cm seitlich des 5. Dornfortsatzes (1) senkrecht eingestochen und hat in 4—5 cm Tiefe das Köpfchen der ersten Rippe (2) berührt. Die Kanüle I I tastet sich zur kaudalen Rippenkante (3) vor. Hat sie diesen Punkt erreicht, so wird die Nadelspitze auf den Wirbelkörper (4) zu gerichtet und unter dauerndem Injizieren (um die Pleura parietalis (5) abzudrängen) noch 1 cm vorgeschoben. Die Nadelspitze liegt dann unmittelbar vor dem sympathischen Grenzstrangganglion (6) in dem lockeren par»vertebralen Bindegewebsraum, auf der ventralen Seite der Rippe. (7) Rippen, quer getroffen, (8) Rückenmuskulatur, (9) Ganglion N. thorac. V., (10) Ramus communicans N. thorac. V., (11) Ramus dorsalis N. thorac. V., (12) Ramus ventralis N. thorac. V., (13) Pleuiaspalt, (14) Pleura visceralis, (15) Lunge kante vor. Ist der Knochenrand erreicht, so wird die Nadelspitze um 20—30° medianwärts (also auf den Wirbelkörper zu) geneigt und unter dauerndem Injizieren (um das Brust- bzw. Bauchfell abzudrängen) einer 0,5%igen Novocainsuprareninlösung noch 1—1,5 cm über die Knochenkante hinaus vorgeschoben. Die Nadelspitze befindet sich nunmehr auf der ventralen Seite der Rippe bzw. des Querfortsatzes in dem lockeren, paravertebralen Bindegewebsraum. I n jedem Zwischenraum werden 20 ecm, zwischen den Lendenwirbelquerfortsätzen je 60 ccm, 0,5%ige Novocainlösung eingespritzt. Nun wird das gleiche Verfahren von einem zweiten und dritten Einstichpunkt aus durchgeführt, bis die Anästhesie die benötigte Ausdehnung besitzt. Der K l i n i k e r : K l o s e - W i t t i g , Narkose und Anästhesie

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Narkose und Anästhesie

Die par avertebrale Leitungsanästhesie unterbricht sowohl die spinale Nervenleitung als auch die sympathische Schmerzleitung der Eingeweide. Bei Ausschaltung des 8. und 9. Brustsegments wird der Magen, bei Unterbrechung des 9. und 10. Brustsegments Werden Leber, Gallenblase und extrahepatische Gallengänge, bei Anästhesie des 12. Brust- und 1. Lendensegments werden die Nieren usw. schmerzunempfindlich. c) Eingeweideanästhesie 1. Splanchnikusanästhesie. Der Eingeweideschmerz wird durch die Nervi splanchnici zentripedal geleitet. Eine Leitungsunterbrechung macht die Gallenwege, den oberen Magendarmkanal, die Milz und das Pankreas weitgehend schmerzfrei.

Abb. 28. Splanchnikusanästhesie a) Dorsaler Weg nach KÄPPIS: 7 cm lateral der Dornfortsatzreihe (1), am Unterrand der 12. Rippe (2), wird eine 20 cm lange Kanüle (3) mit einem Neigungswinkel von 30° in Richtung auf den 1. Lendenwirbelkörper (4) eingestochen. Unter ständiger Knochenfühlung tastet sich die Nadelspitze den Wirbelkörper hinab, bis der Knochenwiderstand aufhört und die Nadel als Tangente am Wirbel liegt. Von diesem Punkt an gerechnet, wird die Nadel noch 1 cm vorgeschoben,so daßihre Spitze den Splanchni cus major und minor derselbe Seite (5 und 6) erreicht. b) Ventraler Weg nach BRAUN: Nach Eröffnung der Bauchhöhle im oberen Medianschnitt ertastet der Zeigefinger den 1. Lendenwirbelkörper (4) und drängt die Aorta nach links (7), die Kava nach rechts (8). Entlang dem palpierenden Finger wird die 20cm lange Splanchnikuskanüle nach FINSTERER (11) eingeführt. Sie durchsticht dicht vor der tastenden Fingerspitze das dünne parietale Bauchfell (10) und erreicht unmittelbar dahinter den Wirbelkörper. Ein Depot von 60—80 ccm %%igemiNovocain (ohne Adrenalinzusatz) schaltet beide Splanchnici aus

Technik, a) Dorsaler Weg nach KÄPPIS: In Bauchlage des Patienten wird vom Unterrand der 12. Rippe aus, 7 cm lateral der Domfortsatzreihe, eine 20 cm lange Hohlnadel senkrecht zur Körperachse, mit einem Neigungswinkel von 30° in Eichtling auf den ersten Lendenwirbelkörper vorgeschoben. Nachdem der Wirbelkörper erreicht ist, tastet man sich unter ständiger Knochenfühlung an der seitlichen Wirbelkörperwand entlang, bis die Nadel in die Tiefe gleitet. Sie liegt jetzt als Tangente am Wirbelkörper. Dringt ihre Spitze vom letzten Knochenwiderstand ab noch 1 cm vor, so liegt sie in den Muskelansätzen des Zwerchfells in unmittelbarer Nähe der Nervi splanchnici. Jetzt wird zwischen die Zwerchfellschenkel 70—80 ccm y 2 %iges Novocain infiltriert und auf der anderen Seite das Verfahren wiederholt. ß) Ventraler Weg nach BRAUN : Bei

Oberbauchlaparotomien empfiehlt es sich, die Bauchdecken in Lokalanästhesie zu dürchtrennen und nach fächerförmiger Infiltrierung des Peritoneums parietale von vorn die Splanchnici zu unterbrechen. Oberer Medianschnitt. Der Leberlappen wird nach kranial, der Magen nach kaudal weggehalten. Der tastende Finger dringt in Höhe der Schwertfortsatzspitze auf die LendenWirbelsäule vor (1. Lendenwirbel) Und drängt die Aorta nach links, die Hohlvene nach rechts. Unmittelbar vor den tastenden Finger wird mit der freien Hand eine 12 cm lange, durch eine verschiebliche Scheide gesicherte Hohlnadel (Splanchnikuskanüle nach FINSTERER) eingeführt und nach Zurückziehen der Scheide durch das dünne Bauchfell auf den ersten Landenwirbelkörper gestoßen. Nachdem ein Aspirationsversuch kein Blut ergeben hat, setzt man eine Spritze auf und durchtränkt das paravertebrale Gewebe mit 80 ccm %%iger Novocainlösung ohne Adrenalinzusatz. Wenige Minuten später ist die Oberbauchregion schmerzunempfindlich.

Lokalanästhesie

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Selten treten nach Splanchnikusanästhesien Blutdrucksenküngen auf. Die intravasale Injektion adrenalinhaltiger Novocainlösung kann lebensgefährlich werden. 2. Bursaanästhesie (PAYR). Als Ergatz oder Ergänzung der Splanchnikusanästhesie gedacht. Technik. Nach Eröffnung der Bauchhöhle im oberen Me^ianschnitt wird der Patient auf die linke Seite gelagert und Beckenhochlagerung hinzugefügt. In eine Lücke des kleinen Netzes wird ein Katheter eingeschoben, auf den ein Glastrichter aufgesetzt •wird. Nun läßt man 100 ccm %%iges Novocain oder l°/ooiges Pantocain einfließen. Die Seitenlage ist erforderlich, damit die Lösung nicht aus dem Foramen-Winslowi wieder ausfließt. 3. Periarterielle Leitungsanästhesie (HÄRTEL). Da die schmerzleitendon Bahnen in der Nachbarschaft der großen Gefäße verlaufen, kann der Eingeweideschmerz auch durch Infiltration des periarteriellen Gewebes ausgeschaltet werden. Technik. Nach Vorbereitung des Kranken mit S. E. E. wird der Oberbauch in Infiltrationsanästhesie im Medianschnitt eröffnet. Nach fächerförmiger Unterspritzung des Peritoneum parietale wird das Ligamentum teres, die Minorseite des Magens entlang der Gastrodüodenalgefäße, das Ligamentum hepaticoduodenale, die Majorseite und das Stammgebiet der Arteria gastrica sinistra mit %%iger Novocainlösüng durchtränkt. Die dorsale Splanchnikusanästhesie findet in der Inneren Medizin zur Behandlung des Ulküsleidens Verwendung. Während die Paravertebralanägthesie in Höhe des rechten 10. Dorsalsegmentes Gallenkoliken schlagartig beseitigt, vermag eine paravertebrale Infiltration zwischen 12. Brust- und 1. Lendensegment Nierenkoliken prompt zu beheben. Diese Tatsache kann auch zur Differentialdiagnoge herangezogen werden. Die ventrale Splanchnikus-, Bursa- und periarterielle Leitungsanästhesie werden ausschließlich zur operativen Ausschaltung des Eingeweideschmerzes bei Oberbauchoperationen ausgeführt. 4. Perirenale Novocaininfiltration (Lendenblockanästhesie). Durch große Mengen (100 ccm ^ 4 % ige Novocainlösung) Betäubungsflüssigkeit werden gleichzeitig der Plexus renalis und suprarenalis, die Nervi splanchnici, der Plexus solaris und die oberen Grenzstrangganglien umspült. Durch die Novocainisierung dieses größten peripher autonomen Zentrums wird auf das gesamte Nervensystem im Sinne einer Tonusveränderung nachhaltigst eingewirkt. Die Abschaltung sympathischer Nerven oder Ganglien ohne Unterbrechung spinaler Nerven gelingt beim Ganglion stellatum, Splanchnikus und lumbalen Grenzstrang. d) Stellatuminj ektion Das Ganglion stellatum entsteht aus der Verschmelzung des Ganglion cervicale inf. mit dem Ganglion thoracale I . E s liegt vor dem Köpfchen der ersten Rippe, 2,5—3 cm von der Mittellinie entfernt. Unterbleibt die Verschmelzung, so findet man das Ganglion thoracale I . zwischen dem 1. Und 2. Rippenköpfchen. Technik. Dem liegenden Patienten wird eine Rolle unter den Nacken geschoben, um die Vorderseite des Halses herauszudrücken. Nach Desinfektion der Haut wird der Einstichpunkt festgelegt. Dicht am Innenrand des Sternocleidomastoideus, 1—2 Querfinger oberhalb des Schlüsselbeins, wird eine Kanüle genau senkrecht eingestochen. In etwa 5 cm Tiefe stößt die Nadelspitze auf das Köpfchen der ersten Rippe, sie durchsticht dabei meist die Schilddrüse, was aber keinerlei Schäden hervorruft. Hat die Nadel das Ganglion getroffen, so verspürt der Patient einen ziehenden Schmerz in der Schulter. Die Kanüle wird 1 mm zurück* gezogen und nach Aspiration, die kein Blut ergeben darf, werden 20 ccm l%ige Novocainlösung ohne Adrenalinzusatz eingespritzt. Eine Verletzung des Duralsackes ist bei der Punktionstechnik von vorn unwahrscheinlich. Das Auftreten des Homerschen Symptomenkomplexes (Miosis, Ptosis, Enophthalmüs), Tränenfluß, Schwindel und leichte Benommenheit 5*

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Narkose und Anästhesie

zeigen die richtige Lage des Novocaindepots an. Nach 10 Minuten verfärbt sich der Arm (aktive Hyperämie), fühlbare Erwärmung tritt ein, etwa vorhandene Gelenkschmerzen schwinden. Ist der Weg von vorn nicht gangbar (Knotenkropf, Struma), dann kann das Ganglion von der Seite her injiziert werden. Der Kranke sitzt, sein Kopf ist nach der gesunden Seite gedreht, der Einstich erfolgt genau in Schlüsselbeinmitte, 1—2 Querfinger oberhalb des Schlüsselbeinrandes, in Richtung auf den 7. Halswirbelquerfortsatz. Da das Ganglion stellatum vor und unterhalb des 7. Halswirbelquerfortsatzes liegt, muß die Nadelspitze um 1 cm gesenkt und um 30° nach ventral gedreht werden. Mit diesen zwei Bewegungen ist das Köpfchen der 1. Eippe erreicht. Berührt die Nadelspitze das Ganglion, so verspürt der Patient einen Schmerz in der Schulterblattgegend. Die Verletzung der Arteria subclavia und der Pleurakuppel muß bei diesem Verfahren vermieden werden.

Abb. 29. Grenzstrangblokkade: Die Injektionskanüle liegt als Tangente am Wirbelkörper und berührt gleichzeitig das äußerste Ende des Querfortsatzes. DerAbstand zwischen Hautpunktionsstelle und Dornfortsatzlinie beträgt im Bereich der Brustwirbelsäule 4 cm (Abb. 29a) und der Lendenwirbelsäule 6 cm (Abb. 29b) im Mittel. Während der thorakale Grenzsträng sich der Seitenfläche der Brustwirbel anlagert, ist der lumbale vorwiegend ventral am Wirbelkörper zu finden

D i e G e f a h r e n der S t e l l a t u m i n j e k t i o n b e s t e h e n in einer Versehentlichen i n t r a v a s a l e n I n j e k t i o n , P l e u r a v e r l e t z u n g e n ( P n e u m o t h o r a x ) , L u n g e n v e r l e t z u n g e n (bes o n d e r s bei A s t h m a t i k e r n u n d E m p h y s e m ) . D a n e b e n k ö n n e n t y p i s c h e A s t h m a - oder Angina-pectoris-Anfälle ausgelöst w e r d e n . A u c h Herz-, K r e i s l a u f - u n d A t e m lähmungen sind beobachtet. D i e S t e l l a t u m i n j e k t i o n i s t in erster Linie i n d i z i e r t bei E r k r a n k u n g e n der oberen E x t r e m i t ä t : A n g i o s p a s t i s c h e Durchblutungsstörungen, Erfrierungen, Verbrennungen, Sudecksche Porose, schmerzhafte Funktionsstörungen der Gelenke, K a u s a l g i e , s c h l e c h t heilende F r a k t u r e n u n d W e i c h t e i l v e r l e t z u n g e n . Der E i n f l u ß der S t e l l a t u m i n j e k t i o n auf d a s H e r z i s t s y m p t o m a t i s c h (Angina pectoris). D i e p a r o x y s m a l e T a c h y k a r d i e s p r i c h t d a g e g e n g u t auf einen Eingriff a m S y m p a t h i k u s a n . A u c h bei L u n g e n infarkten sind gute Erfolge beobachtet.

e) Grenzstranginjektion T e c h n i k . Der Patient wird flach auf den Bauch gelagert mit einer Bolle unter den Nabel zum Ausgleich der physiologischen Lendenkrümmung. In Höhe des 2.—4. Lendenwirbels, 6 cm lateral der Dornfortsatzreihe, wird eine 20 cm lange Hohlnadel senkrecht der Körperachse, mit einem Neigungswinkel von 60° in Richtung auf den Lendenwirbelkörper vorgeschoben. In etwa 12 cm Tiefe stößt die Nadelspitze auf den Wirbelkörper. Wird früher knöcherner Widerstand verspürt, so wird die Nadelspitze durch einen Querfortsatz aufgehalten. Der Querfortsatz kann meist leicht umgangen werden. H a t die Nadelspitze die Seitenfläche des Wirbelkörpers erreicht, so tastet man sich unter Steilerstellen der Nadel bis zur Wirbelkante vor, so daß die Nadel als Tangente am Wirbel liegt. Da der Grenzstrang unmittelbar auf der ventralen Fläche des Wirbelkörpers verläuft, kann er von der Wirbelkante aus durch ein Novocaindepot blockiert werden. Zur Anästhesie werden 20 ccm 2%iges Novocain ohne Adrenalin verwendet. Vor der Injektion der Lösung muß aspiriert werden, da sich Aorta und Cava in unmittelbarer Nachbarschaft befinden. Werden die Gefäße versehentlich verletzt, so ist der Schaden belanglos, wenn die Einspritzung der Novocainlösung in die Gefäße unterbleibt.

Muskelrelaxantien

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Bei richtiger Lage des Novocaindepots verspüren die Kranken ein starkes Wärmegefühl inl gleichseitigen Bein und einen leichten Bauschzustand. A n w e n d u n g . Der Erfolg der Sympathikusblockade beruht in einer verbesserten arteriellen Durchblutung und der Aufhebung der sympathischen Schmerzleitung. Die Grenzstranginjektion findet dementsprechend Anwendung bei Durchblutungsstörungen in der unteren Extremität, bei Frostschäden, Ulcera cruris, Narbenulzera, Gelenkversteifungen, zur Nachbehandlung nach Frakturen und Weichteilverletzungen, bei Stumpfneuralgien und Kausalgien. E . Anwendung von Basisnarkosemitteln bei der örtlichen Betäubung Das wache Erleben der Operation, der Geruch, die Geräusche des Operationsbetriebes und der Anblick des Instrumentariums stellen für viele Patienten eine so schwere, seelische Belastung dar, daß sie trotz aller Aufklärung über die Vorteile der Lokalanästhesie auf eine Vollnarkose bestehen. Um die örtliche Betäubung nicht in Mißkredit zu bringen, ist deshalb eine Weitgehende psychogene Schonung notwendig. Geeignet dafür ist die Vorbereitung der Patienten mit Alkaloiden, Barbitursäurepräparaten, alkoholähnlichen Substanzen oder Harnstoffabkömmlingen. Von den Alkaloiden finden Morphin, Dilaudid, Pantopon, Eukodal und Skopolamin Anwendung, letzteres in Form eines Kombinationspräparates Skopolamin-Eukodal-Ephetonin. Die atmungsabschwächende Wirkung des Morphins und seiner Abkömmlinge Und die Gefahr der Atemlähmung und Herzschwäche nach Scopalamin (kontraindiziert bei Kleinkindern) beschränken das Anwendungsgebiet für diese narkotischen Gifte. Auch das Kombinationspräparat S. E . E . hat Nebenwirkungen: Motorische Unruhe, psychogene Enthemmung, Gefahr der tödlichen Atemlähmung bei alten, septischen oder kachektischen Patienten.

IV. Muskelrelaxantien 1. Begriffsbestimmung Muskelrelaxantien sind Synapsegifte, die eine steuerbare reversible Lähmung der Willkürmuskulatur herbeiführen. 2. Einteilung der Muskelrelaxantien Nach den Angriffspunkten unterteilt man die Muskelrelaxantien in die: A. Curare-Gruppe, B . Decamethonium-Gruppe, C. Myanesin-Gruppe. 3. Anatotnisch-physiologische Vorbemerkungen Auf Querschnitten der Skelettmuskulatur findet man im histologischen Bild Muskelfasern mit einer gleichmäßigen Verteilung ihrer Fibrillen ( F i b r i l l e n s t r u k t u r ) und Muskelfasern, die als abgerundete Polygone oder ineinandergefaltete Bänder erscheinen ( F e l d e r s t r u k t u r ) . Die motorischen Nervenfasern für die Fibrillenfasern zeichnen sich durch die Dicke ihrer Markscheiden aus und enden in einer E n d p l a t t e (KRÜGER). Muskelfasern mit Felderstruktur dagegen Werden von auffallend feinen motorischen Nerven versorgt, deren zarter Markmantel nur bei einer Spezialfärbung sichtbar Wird. Diese dünnen motorischen Nerven münden in E n d t r a u b e n .

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Narkose und Anästhesie

Die Laynx- und Kiefermuskeln besitzen ganz überwiegend Fibrillenfasern. Einzelne kleine Fazialismuskeln sind nur aus Felderfasern aufgebaut. Der Hauptteil der Willkürmuskulatur, einschließlich Interkostales, ist zu zwei Dritteln au.s Fibrillenfasern und einem Dritte] aus Felderfasern zusammengesetzt. Im Zwerchfell herrschen zu 90% Fasern mit Fibrillen struktur vor. Dieser anatomisch-histologischen Differenzierung entsprechen funktionelle Verschiedenheiten. Fibrillenfasern zeichnen sich durch rasch verlaufende Muskelzuckungen aus ( t e t a n i s c h e Muskeln), dagegen findet sich an felderstrukturierten Muskelfasern ein langsamer Kontraktionsablauf (tonische Muskeln). Unterkühlung, Äther und Kokain lähmen selektiv die Fibrillenfasern. Sauerstoffmangel, Novocain und Curare blockieren überwiegend die Felderfasern. Ausgelöst werden die tetanischen Zuckungen der Fibrillenfasern durch Erregung bestimmter Bückenmarksneurone ( t e t a n i s c h e r B e i l e x b o g e n ) . Die Erregungsleitung zu den Felderfasern läuft über den t o n i s c h e n I l e f l e x b o g e n . 4. Pharmakologische Vorbemerkungen Auf welche Weise die Erregungsübertragung zwischen Endplatte bzw. Endtraube und Muskelfaser erfolgt, ist noch umstritten. Zwei Erklärungsversuche, die e l e k t r i s c h e T h e o r i e (Endplattenstrom) und die h u m o r a l e T h e o r i e (Beizübertragung durch Azetylcholin) stehen sich gegenüber. Jede durch einen Beiz hervorgerufene Erregung pflanzt sich als N e g a t i v i t ä t s w e l l e längs des erregbaren GeWebes nach beiden Seiten hin fort und ist als A k t i o n s s t r o m nach außen ableitbar (HERMANN). An der Übergangsstelle vom Nerven zum Muskel baut sich ein elektrisches Potential auf ( E n d p l a t t e n s t r o m ) . Durch den Endplattenstrom Wird Azetylcholin aus den lezithinhaltigen Membranen der Nervenendplatten bzW. -endtrauben in Freiheit gesetzt. Das Azetylcholin erhöht die Permeabilität der Endplattenmembranen, so daß auf Grund des großen Konzentrationsgefälles Natriumionen aus der Außenflüssigkeit in die Nervenfaser hinein, Kaliumionen (nach einer kurzen Verzögerung) aus der Nervenendplatte herauswandern (Depolarisation). Die Aufrechterhaltung eines Konzentrationsgefälles zwischen Na" und K' ist eine aktive Stoffwechselleistung der lebenden Zelle. Das GeWebeferment C h o l i n e s t e r a s e , das vermehrt in den motorischen Nervenenden nachweisbar ist, hydrolysiert sofort das Azetylcholin und macht es unwirksam. Dadurch kann sofort eine neue elektrische Doppelschicht (Buhepotential) aufgebaut werden. Ob das Azetylcholin allein, oder der Endplattenstrom für sich, die Depolarisation herbeiführen, ist noch umstritten. Wahrscheinlich kann auf chemischem und elektrischem Wege die Depolarisation erfolgen. Ähnlich wie Azetylcholin verhalten sich, extrazelluläre, schmerzwirksame Kaliumionen welche die Membranpotentiale der motorischen Nervenendplatten herabsetzen und M u s k e l k o n t r a k t i o n e n auslösen können. Extrazelluläre Natriumionen wirken entgegengesetzt und führen eine M u s k e l s t r e c k u n g herbei. Die Narkotika vermindern durch D e h y d r a t i o n der Zellmembranen die Permeabilität und hemmen dadurch die Ionenwanderung, die Depolarisation. Schmerzstoffe führen durch H e m m u n g des o x y d a t i v e n S t o f f w e c h s e l s zur Glykogenolyse und zum Freiwerden von extrazellulären Kaliumionen. Durch Schädigung der Membranstrukturen an den freien Nervenendigungen kommt es zur Depolarisation. Lokalanästhetika verhindern das Zustandekommen einer Depolarisation durch, V e r m i n d e r u n g der f r e i g e s e t z t e n A z e t y l c h o l i n m e n g e . Auf den Muskel wirken Schmerzstoffe und Lokalanästhetika gegensinnig (Verminderung des Muskeltonus durch Novocaininfiltration). Während an der depolarisierten Endplatte m o d u l i e r t e

Muskelrelaxantien

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E r r e g u n g s w e l l e n entstehen, die sich auf dem Muskel fortpflanzen und zu einer Muskelzuckung führen, gehen von den depolarisierten, sensiblen, marklosen Nervenenden u n m o d u l i e r t e zentripetale E r r e g u n g s s a l v e n aus, die eine zentrale Schmerzempfindung auslösen. a) Die Muskelrelaxantien der Curare-Gruppe lähmen in schwacher Dosierung die tonisch kontrahierten F e l d e r f a s e r n , bei höheren Gaben blockieren sie die indirekte Erregbarkeit der F i b r i l l e n f a s e r n . Die direkte Erregbarkeit der Muskulatur bleibt intakt. Die Blockierung der motorischen Nervenendplatten durch Curare und die Lokalanästhetika erfolgt durch Verdichtung der Endplattenmembranen (Verdichtungsblock = Anodenblock). Weder durch den Endplattenstrom noch durch Azetylcholin kann ein Ionenaustausch und damit eine Depolarisation herbeigeführt werden. P r o s t i g m i n hebt den Verdichtungseffekt des Curare auf und verlängert und verstärkt die Azetylcholinwirkung durch Bindung der Cholinesterase. Einen ähnlichen, wenn auch schwächeren Effekt hat K a l i u m . b) Die Muskelrelaxantien der Decamethonium-Gruppe erregen in schwachen Dosen die Fibrillenf asern, bei höheren Gaben blockieren sie die direkte und indirekte Muskelerregbarkeit. Die F e l d e r f a s e r n dagegen Werden tonisch kontrahiert. Diese Kontraktion kann durch Curare gelöst werden. Der Decamethonium-Effekt kommt dadurch zustande, daß die Endplattenmembranen aufgelockert werden und so eine Depolarisation erfolgt. Bei höherer Konzentration der Decamethoniumkörper wird die Permeabilität der Endplattenmembranen so weit gesteigert, daß die elektrische Doppelschicht nicht wieder hergestellt werden k a n n und eine lokale Dauererregung resultiert, die den Muskel für direkte und indirekte Reizung refraktär macht (Auflockerungsblock = Kathodenblock). c) Die Muskelrelaxantien der Myanesin-Gruppe unterbrechen selektiv den t o n i s c h e n R e f l e x b ö g e n der Muskelfasern mit F e l d e r s t r u k t u r , so daß tonische Kontraktionen der Felderfasern gelöst bzw. verhindert Werden. Muskelfasern mit F i b r i l l e n s t r u k t u r ( Z w e r c h f e l l ) bleiben durch myanesinähnliche Muskelrelaxantien u n b e e i n f l u ß t . Die Barbiturade blockieren gleichfalls das tonische Neuron, deshalb steigern sich Barbiturade und Myanesin in ihrer Wirkung, ebenso Barbiturade und Curare. Das Verteilungsverhältnis zwischen Fibrillen und Felderfasern und die Größe der Durchblutung sind ausschlaggebend, in welcher Reihenfolge die einzelnen Muskelgruppen durch die Relaxantien gelähmt Werden und Welche Intensität die Blockade erreicht. 5. Die gebräuchlichsten Muskelrelaxantien Ausgehend von den Curarealkaloiden Wurde eine Reihe Weiterer Muskelrelaxantien synthetisiert. Die Curare- und Decamethonium-Gruppe zeichnen sich durch eine quartäre Ammoniumbase aus, die vermutlich das wirksame Prinzip darstellt. Myanesin und seine Gruppe gehören zu den Glyzerinäthern. Eine Fülle verschiedener Namen für chemischgleiche oder sehr ähnliche Substanzen erschwert die Übersicht. A. Curare-Gruppe a) Curarealkaloide: Intocostrine, Tubocurarine, Tubarine, Curarin-HAF, Curarin-Roche, Curarin-Schering, Curarin-Asta und Methyl-Curarin-HAF. b) Synthetische curareähnliche Substanzen: Tri-(jS-triäthylammonium-äthoxyl) -benzol-trijodid (Flaxedil, Retensin, Tricuran, Syncurarine).

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Narkose u n d Anästhesie

B. Decamethonium-Gruppe a) Dccamethonium-Verbindungen: Decamethoniumjodid (Curalysin,Eulissin, Syncurine, CIO), Decamethoniumbromid (Dekacuran). b) Succinylcholinyerbindungen: Succinylcholinjodid (Celocurin), Succinylcholinchlorid, Succinyl-bischolinchlorid (Pantolax), Bis-Cholinchlorid-succinat-dihydrat (Lysthenon), Bis-cholin-succinat-dijodid (Succinyl-Asta). C. Myanesium-Gruppe a) o-Kresol-GIyzerinäthcr: Myanesin, Myodetensin, Mephenesin, Curythan, Curaril, Belaxar, Belaxil, Tolserol, Toloxyn. b) Guajacol-Glyzerinäther: Myocain, MY 301.

Glycresin,

A. Curare-Gruppe a) Curare-Alkaolide Bohcurare ist der eingetrocknete braune Pflanzensaft verschiedener Menispermazeen- und Strychnosarten. BÖHM konnte 1896 aus dem Bohcurare die quarter nären Ammoniumbasen C u r a r i n , C u r i n , P r o t o c u r i n und das P r o t o c u r i d i n isolieren. Man benennt das Bohcurare nach den Auffanggefäßen: Tubocurare (Bambusstäbe), Calabassencurare (Flaschenkürbisse) und Topicurare (irdene Töpfe). WIELAND und seinen Mitarbeitern glückte 1940 die Beindarstellung von T o x i f e r i n , das bisher stärkst wirksamste Alkaloid, aus dem Calabassencurare. Toxiferin ist 10 bis 20mal toxischer als Tubocurarin. K A R G aus der TiiiERschen Klinik verwandte 1883 das Curare zur Behandlung des Tetanus. L Ä W E N hat 1912 erstmals auf gereinigtes Curarin zurückgegriffen, um die Bauchdeckenen Spannung während der Operation zu verbessern. Der Mangel an gereinigtem Curare zwang ihn, seine Versuche abzubrechen. Im Jahre 1935 stellte H . K I N G aus Tubocurare die wirksame Substanz, das basische d - T u b o c u r a r i n , rein dar. Es wurde von BENNET als Muskelerschlaffungsmittel (Muskelrelaxans) bei der Elektroschockbehandlung 1940 erstmals verwendet. GRIFFITH, CULLON, W E S T , DENHOFF, KNIGHT u . a . führten das Curarin im Jahre 1942 in die Narkosepraxis ein. a. Curare lähmt selektiv die motorischen Nervenendplatten ( V e r d i c h t u n g s b l o c k ) . Der Muskel bleibt direkt erregbar. Die Muskelentspannung durch Curare ist völlig reversibel und hinterläßt nur ein Schweregefühl in den Gliedern für einige Stunden. Kleine Curaremengen lösen Spasmen, ohne daß die Skelettmuskulatur ihre willkürliche Erregbarkeit verliert. Unter Curare sinkt das Atemvolumen (Anlähmung der Interkostalmuskeln), die alveoläre Kohlensäure Spannung steigt, die Inspiration ist stärker erschwert als die Exspiration. Zur Verhütung der Asphyxie ist S a u e r s t o f f b e a t m u n g bei Curareanwendung notwendig, da die Eigensteuerung der Atmung blockiert ist. Durch H i s t a m i n f r e i s e t z u n g wird die Kapillarpermeabilität erhöht. Die Menge des freigewordenen Histamins ist der Narkosetiefe umgekehrt proportional. Bei überstarker Histaminausschüttung können Laryngo- und Bronchospasmen, kurzdauernder Blutdruckabfall und eine hämorrhagisch-nekrotisierende Enterokolitis auftreten. H ö h e r e C u r a r e d o s e n b l o c k i e r e n d i e a u t o n o m e n G a n g l i e n . Es kommt zu einer peripheren Gefäßerweiterung mit Bradykardie und Hypotension. Die Blutungszeit ist durch Erhöhung der Kapillarpermeabilität und F r e i w e r d e n k ö r p e r e i g e n e n H e p a r i n s verlängert. Das zentrale

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Nervensystem wird anfangs durch Curare stimuliert, später erfolgt eine verschieden starke Depression, die sich jedoch nur bei abnorm hohen Dosen oder bei übergroßer Empfindlichkeit klinisch auswirkt. A n a l g e t i s c h e E i g e n s c h a f t e n fehlen dem Curare völlig. Das B e w u ß t s e i n b l e i b t k l a r , nur ein starkes A n g s t g e f ü h l stellt sich ein. Wird Curare über längere Zeit extrem hoch dosiert, so kommt es trotz künstlicher Sauerstoffatmung zu einem i r r e p a r a b l e n S c h o c k . Es wird unverändert durch die Nieren ausgeschieden. Die Anwendung von Curare erhöht, auch in den erfahrensten Händen, die Mortalität der Narkose. KontraindiKation: Myasthenia gravis; Stenosierung der oberen Luftwege, die nur durch Mithilfe der auxillären Atemmuskeln überwunden werden kann; Niereninsuffizienz. Die Zusammensetzung der einzelnen Curarepräparate wechselt, je reiner das Curarin in einem Präparat vorliegt, um so selektiver ist die Wirkung und um so geringer sind die Nebenwirkungen. Curarisierung: Nach intravenöser Injektion von Curare treten (oft schon nach 10—20 Sekunden) Sehstörungen auf (Doppelbilder), es folgen Ptosis, Verlust der Mimik, Schwere der Kinnladen und Lähmung der Nackenmuskeln. Die Stimme wird rauh, die Willkürmusku.latur erschlafft und wird bewegungsunfähig, die Inspiration ist zunehmend erschwert. Zuletzt, nach Lähmung der Interkostalmuskulatur, Wird auch das Zwerchfell paretisch. Das Wirkungsoptimum nach intravenöser Injektion ist nach 5 Minuten erreicht und hält etwa 15-—20 Minuten an. Bis zur Rückkehr der vollen Muskelkraft können 40 Minuten vergehen. Der Curareeffekt kann durch P r o s t i g m i n schlagartig aufgehoben werden, jedoch gibt es seltene V e r s a g e r . Spontanatmung ist bei Ausschaltung der Interkostalmuskulatur noch möglich solange das Zwerchfell kontraktionsfähig bleibt, erst dann tritt völlige Atemlähmung ein. Wegen der Unsicherheit der Prostigminwirku.ng und der geringen therapeutischen Breite des Curare sind die I n t u b a t i o n u n d künstliche Beatmung unumgänglich. Dosierung: Äther besitzt curareartige Eigenschaften, deshalb sind bei einer Kombination mit Curare nur kleine Curaremengen notwendig (etwa ein Drittel der üblichen Dosis). Als Initialdosis genügen 0,15 mg d-Tubocurarinchlorid-Pentahydrat je Kilogramm Körpergewicht. Tritt keine ausreichende Bauchdeckenentspannung ein, so werden nach 5 Minuten 3—6 mg Curarin nachinjiziert. Der jeweilig erforderliche Erschlaffungsgrad richtet sich nach der Art und dem Stand der Operation. Zur Vollcurarisierung (vollständige Muskel- u,nd Atemlähmung) sind 12—30 mg Curarin erforderlich, da eine s e h r b r e i t e i n d i v i d u e l l e E m p f i n d l i c h k e i t gegen Curare besteht. Unter Curare ist die B e u r t e i l u n g der N a r k o s e t i e f e e r s c h w e r t . Außer der laufenden Überwachung von Puls, Blut und Atmung gibt die K o n t r o l l e d e r H a u t t e m p e r a t u r den Anästhesisten wertvolle Hinweise. So deutet ein Absinken der Hauttemperatur bei gleichbleibender Pulszahl und unverändertem Blutdruck schon sehr früh auf eine Schockgefahr hin. ß. Methyl-Curarin-HAF (Dimethyltubocurarinjodid) Das Methyl-Curarin ist doppelt so wirksam Wie Curare. Bereits nach 1—2 Minuten ist das Wirkungsmaximum erreicht. Nach 15—20 Minuten klingt die Muskelerschlaffung vollständig ab. Der Grundumsatz, der Kreislauf, das Herz und das Zentralnervensystem sind bei der üblichen Dosierung nicht beeinträchtigt. Die therapeutische Breite ist größer als bei Verwendung von Curarin. Auch das Atemvolumen wird weniger eingeschränkt, Histaminreaktionen fehlen. Der MethylCurarineffekt kann durch 1—2 cem Prostigmin aufgehoben werden. Dosierung: Die Dosierung ist die gleiche wie für Curarin.

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b) Synthetische curarcähnliche Substanzen Das ] ,2,3-Tri-(/?-triäthy]ammoniimi-äthoxy)-benzol-trijodid (Flaxedil, Beten sin, Tricuran, Syneurarine) ist ein leicht wasserlösliches, weißes Pulver und wurde 1946 von B O V E T pharmakologisch geprüft. Die Wasserlöslichkeit beruht auf der Ammoniumgruppe. Die Markscheiden werden von Flaxedil nicht durchdrungen, die BlutIi quorschranke nur schwer überwunden. Deshalb sind bei therapeutischen Gaben k e i n e z e n t r a l e n E r s c h e i n u n g e n feststellbar. Wie bei Curare schwindet zunächst der Mu,skeltonus, dann erlöschen die Reflexe und die willkürlichen Muskelbewegungen, und schließlich ist der Muskel auch bei Heizung vom motorischen Nerven her (galvanisch) unerregbar. Nur auf direkte Stimulation des Muskels erfolgt eine Zuckung. Die einzelnen Muskelgruppen werden stets in gleichbleibender Reihenfolge ausgeschaltet : Augenlider, Kaumuskeln, Extremitäten-, Bauch- und Interkostalmuskeln, Larynx und zuletzt das Zwerchfell. Das A t e m v o l u m e n w i r d d u r c h F l a x e d i l Weniger v e r k l e i n e r t a l s d u r c h C u r a r e . Trotzdem darf auch Flaxedil ohne Intubation und künstliche Beatmung nicht angewendet werden. An therapeutischer Breite übertrifft das Flaxedil das Curare. Das Zwerchfell zeigt auch bei hohen Flaxedildosen noch störende Kontraktionen, doch, gelingt es auch mit Flaxedil einen absoluten Atemstillstand herbeizuführen. Die durch Flaxedil freigesetzte Histaminmenge beträgt nur die Hälfte bis ein Fünftel der durch Curare verursachten Histaminausschüttung. Dementsprechend fehlt eine stärkere Blutdrucksenkung. Laryngospasmen werden gelegentlich beobachtet. Die Kapillarpermeabilität wird durch Flaxedil verstärkt und die Blutungsneigung gering erhöht (Gegenmittel Protaminsulfat). Bei höherer Dosierung blockiert Flaxedil die sympathischen Ganglien. D e r v a g ö l y t i s c h e E f f e k t ist w e s e n t l i c h s t ä r k e r als der s y m p a t h o l y t i s c h e (8:1). Die Tachykardie beruht auf der Lähmung des Herzvagus. Wie dem Curare fehlt auch dem Flaxedil eine analgetische Wirkung. Der sensible Anteil des Reflexbogens bleibt intakt. Innerhalb von 2 Stunden wird die Hauptmenge des Flaxedils unverändert durch die Nieren ausgeschieden. Auf der schnellen Ausscheidung beruht die a u s g e z e i c h n e t e S t e u e r b a r k e i t . Nachinjektionen innerhalb der Zweistundengrenze können zur Kumulation führen. An Wirkungsstärke entsprechen 80 mg Flaxedil 15 mg Tubocurarin. Die MuskelerschlafEung tritt bereits nach 60 bis 80 Sekunden ein und hält 20—40 Minuten an. D i e g l a t t e M u s k u l a t u r b l e i b t von F l a x e d i l unbeeinflußt. Dosierung: Vor Narkosebeginn ist es ratsam, mit 20 mg Flaxedil intravenös die Empfindlichkeit des Patienten für das Muskelrelaxans auszutesten, da Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten können. Ist der Patient imstande 1—2 Minuten nach der Injektion noch die Augenlider zu bewegen, so darf die Narkose mit einem Barbiturat oder einem gasförmigen Narkotikum eingeleitet Verden, erst dann wird die MuskelerschlafEung (durch 40—60 mg Flaxedil intravenös) herbeigeführt. Zur Nachinjektion reichen 20 mg Flaxedil als Einzelgaben aus. Kontraindikationen: Myasthenia gravis, überstandene Poliomyelitis. Als Gegenmittel wirkt Prostigmin (Physostigmin). E s genügen weit geringere Dosen als zur Aufhebung des CurareefEektes. B . Decamethonium-Gruppe a) Decametlioniumjoclid (Bis-trimethylammoniumdecandijodid) ist ein farbloses, kristallinisches Pulver. E s ist leicht wasser-und alkohollöslich und gut sterilisierbar. Das Decamethoniumjodid wurd,e 1 9 4 8 von B A R L O W und ING synthetisiert und von PATON und ZAIMIS pharmakologisch geprüft . Unter dem Firmennamen C 1 0 , Eulissin,

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Syncurin, Curalysin erscheint die Substanz im Handel. Decam e t h oni um wirkt s e l e k t i v l ä h m e n d auf d i e F i b r i l l e n f a s e r n , die Felderfasern dagegen werden tonisch erregt. Decamethonium erhöht die Ionendurchlässigkeit der Nervenendplatten (Auflockerungsblock). Nach eiuer kurz dauernden Depolarisation kommt es auf Grund der fortschreitenden Permeabilitätserhöhung zu einer Verminderung des Aktionspotentials der Endplatten, so daß eine D a u e r e r r e g u n g resultiert, die sich zwar nicht auf den Muskel fortpflanzt, aber jede Erregungsübertragung ausschließt (refraktäre Phase). P r o s t i g m i n v e r s t ä r k t d i e l ä h m e n d e D e c a m e t h o n i u m W i r k u n g , da es die Cholinesterase inaktiviert und so das Azethylcholin verstärkt wirken läßt. Das Decamethonium übertrifft das Curare an Wirkungsintensität. E s entsprechen 3 mg Decamethonium jodid etwa 15 mg d-Tubocurarin. Die Muskelerschlaffung t r i t t 3—4 Minuten nach der intravenösen Injektion ein und klingt bereits nach 10—20 Minuten ab. Die Atmungsmuskulatur wird erst bei relativ hoher Dosierung gelähmt. Histaminreaktionen (Blutdrucksenkung, Bronchound Laryngospasmen) fehlen. Die autonomen Ganglien Werden nur bei extrem hoher Dosierung blockiert. Die Herzfunktion bleibt unbeeinflußt. Auch bei Verwendung von Decamethoniumjodid sind Intubation und künstliche Beatmung dringend anzuraten. Trotz der intensiven Muskelerschlaffung wird das Präparat jetzt seltener angewendet. Die Gründe dafür sind: d a s F e h l e n e i n e s G e g e n m i t t e l s und die s c h w a n k e n d e W i r k u n g s d a u e r , die gelegentlich abnorm verlängert ist. Kontraindikationen: Myasthenia gravis. Dosierung: 3—lOccm intravenös. Das Decamethoniumbromid (Dekacuran) entspricht völlig dem Jodid, seine Wirkung ist nur noch intensiver. b) Succinylcholinjodid Die Substanz wurde 1911 von HUNT und TAVEAU hergestellt, aber erst 1949 wurden die muskel erschlaffenden Eigenschaften des Succinylcholinjodids von BOV£T entdeckt und die Reinsubstanz 1951 von THESLEFF pharmakologisch überprüft. Succinylcholin lähmt durch Permeabilitätssteigerung die motorischen Endplatten ( A u f l o c k e r u n g s b l o c k ) . Die Reihenfolge, in der die Lähmungen fortschreiten, ist die gleiche wie sie für Curare beschrieben wurde. Die Augen- und Rachenmuskulatur fällt zuerst aus. Besonders wichtig ist die v ö l l i g e R e f l e x l o s i g k e i t d e s K e h l k o p f e s . Erst zum Schluß wird das Zwerchfell paretisch. Ungefähr 30 Sekunden nach der intravenösen Injektion von Succinylcholin treten schmerzhafte, f i b r i l l ä r e M u s k e l z u c k u n g e n auf, denen nach weiteren 15 Sekunden eine totale Muskellähmung folgt. I m Gegensatz zum Flaxedil kann durch hochdosiertes Succinylcholin eine i d e a l e M u s k e l e n t s p a n n u n g m i t v o l l s t ä n d i g e r A t e m l ä h m u n g erzielt werden, so daß Sauerstoffbeatmung notwendig wird. Die Übergangszeit zwischen Atemstillstand und freier Spontanatmung beträgt 3—8 Minuten. Das vegetative Nervensystem einschließlich seiner Ganglien bleibt von Succinylcholin unbeeinflußt. Histamin wird nicht freigesetzt, entsprechend fehlen Spasmen der oberen Luftwege und Blutdrucksenkung. I m Gegenteil wird durch Succinylcholin das Bronchialsystem erweitert. Die Stimmritze ist in Abduktionsstellung geöffnet. Bei ausreichender Sauerstoffzufuhr bleiben die Herzfrequenz und das Elektrokardiogramm unverändert. Der rasche Abbau des Succinylcholins durch Esterase zu Bernsteinsäure und Cholin erklärt die kurzdauernde Wirkung und die geringe Toxizität. Zentral treten keine Nebeneffekte auf, insbesondere fehlt jede analgetische oder hypnotische Wirkung. Weder Thrombosen noch Hämolyse sind zu befürchten. Succinylcholin ist

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mit jedem. Narkosemittel kombinierbar, ohne daß eine Potenzierung oder Kumulation entsteht. Gegenüber Curare und Flaxedil ist ein gewisser Antagonismus vorhanden, der nicht in Erscheinung tritt, wenn man z u e r s t S u c c i n y l c h o l i n injiziert und anschließend Curare. Mischt man Succinylcholin mit Barbituraten in einer Spritze, dann wird das Succinylcholin rasch unwirksam, da es im alkalischen Milieu zerstört wird. Leichte Schmerzen im Kiefer, in der Bauch-und. Wadenmuskulatur werden nach Succinylcholinanwendung beobachtet. Auf Grund der vollständigen Erschlaffung der Kehlkopfmuskulatur ist eine Intubation nicht immer notwendig, da der Kranke auch durch eine luftdicht abschließende Maske beatmet werden kann. Ein Gegenmittel gegen Succinylcholin ist nicht bekannt. Die kurze Wirkungsdauer macht jedoch ein Antidot nicht erforderlich. Bereits 60 Sekunden nach der intravenösen Injektion ist der Wirku.ngshöhepunkt erreicht. Dosierung: Zur Erschlaffung der Bauchdecken 0,1—0,2 mg je Kilogramm Körpergewicht (die Wirkung hält dabei 1—3 Minuten an). Zur völligen Erschlaffung der Willkürmuskulatur, jedoch bei erhaltener Zwerchfellatmung, 0,3—0,4 mg jeKilogrammKörpergeWicht (Wirkungsdauer 3—5Minuten). Zur vollständigen Lähmung der Skelett- und Atemmuskulatur 0,5—1,0 mg je Kilogramm Körpergewicht. Um die Wirkungsdauer zu verlängern, kann es faktioniert oder in Form einer intravenösen Dauertropfinfusion injiziert werden. Gegen Succinylcholin besteht eine unterschiedliche individuelle Empfindlichkeit. Neben echten Ü b e r e m p f i n d l i c h k e i t s r e a k t i o n e n kommt eine e r h ö h t e W i d e r s t a n d f ä h i g k e i t gegen das Mittel vor. Deshalb ist vor Anwendung des Succinylcholins eine Testinjektion dringend anzuraten'. Indikation: Succinylcholin ist das i d e a l e K u r z e n t s p a n n u n g s m i t t e l für diagnostische Untersuchunger (Bronchoskopie, Bronchographie, Ösophagusskopie, Gastroskopie, Cholangio- und Angiographien), gynäkologische Touschierungen, Repositionen von Frakturen und Luxationen, Intubationen und ein Prophylaktikum zur Verhütung von Nebenverletzungen beim Elektroschock. Für langdauernde chirurgische Großeingriffe ist Succinylcholin weniger geeignet. Da die einzelnen Succinylcholinverbindungen sich in ihrer Wirkung nur unwesentlich unterscheiden, erübrigt sich ihre getrennte Besprechung. Die stärkste lähmende Wirkung entfalten die Bis-chplinester der Bernsteinsäure. Intubation in Succinylcholin-Barbiturate-Narkose. Nach Injektion eines kurz wirksamen Barbiturats (Pentothai 0,2—0,3 g, Inactin 0,5—1,0 g) erhält der eben eingeschlafene Patient innerhalb von 15—20 Sekunden 60—100 mg Succinylcholin intravenös, bis zur vollständigen Muskelerschlaffung und Apnoe. Während der Einschlafszeit atmet der Patient durch eine fest aufsitzende Gesichtsmaske Sauerstoff. Ist Atemlähmung eingetreten, so Wird am liegenden Patienten (Hinterkopf und Schulter in einer Ebene) mit Hilfe des Laryngoskopes (MACINTOSH oder FOBEGGER der Tubus durch die offenstehende Stimmritze eingeführt. Nach der Intubation wird weiterbeatmet. Es ist zweckmäßig, zwischendurch den Atembeutel mehrmals 7,u entleeren. Auf diese Weise Wird der Stickstoff aus dem System verdrängt und die Sauerstoffsättigung des Lungenblutes erhöht. C. Myanesin-Gruppe a) o-Kresol-Glyzerinäther Die muskelentspannende Wirkung der Kresol-Glyzerinäther beruht auf der Unterb r e c h u n g des t o n i s c h e n R e f l e x b o g e n s im Bereich des Rückenmarks und des subkortikalen Kerngebietes ( z e n t r a l e B l o c k a d e ) . Die Reflexerregbarkeit wird deutlich herabgesetzt, die Atem- und Extremitätenmuskulatur bleibt nahezu un-

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beeinflußt, ebenso die Darmmotilität. E s kommt zu einer i s o l i e r t e n E n t s p a n n u n g der B a u c h d e c k e n . Auf Atmung und Kreislauf übt das Myanesin z e n t r a l e i n e d e p r e s s i v e W i r k u n g aus. Trotz der sehr günstigen therapeutischen Breite sind die Glyzerinätherverbindungen in der Klinik nicht mehr gebräuchlich. Der Grund dafür liegt in der zu geringen Muskelerschlafiung, dem Auftreten von T h r om b ö s e n in den punktierten Venen und der H ä m o l y s e g e f a h r nach intravenöser Injektion. Bereits nach 1,5 ccm einer 5%igen Myanesinlösung tritt freies Hämoglobin im Serum auf. Der erste Glyzerinäther, das a,/3-Dioxy-(2-methylphenoxy)-propan, wurde 1947 von B E R G E R und B R A D L E Y in die Therapie eingefühlt und kam unter den verschiedensten Firmennamen in den Handel (Myanesin, Myodetensin, Mephenesin, Curythan, Curaril, Glycresin, Relaxar, Relaxil, Tolserol, Toloxyn). b) Guajakol-Glyzerinäther Der Guajakol-Glyzerinäther ist ein weißliches, gut wasserlösliches Pulver und wurde 1949 von G I N Z E L synthetisiert und von G Y C H A klinisch erprobt. Als Myocain und M Y 301 erscheint das Präparat im Handel. Wie Myanesin b l o c k i e r e n d i e G u a j a k o l - G l y z e r i n ä t h e r s e l e k t i v die t o n i s c h e n Z w i s c h e n n e u r o n e im R ü c k e n m a r k und in den subkortikalen Kerngebieten. Peripher, an der motorischen Nervenendplatte, bleiben die Glyzerinäther unwirksam. Die Muskelerschlaffung beginnt in den Beinen und schreitet kopfwarts fort. D i e A t e m m u s k u l a t u r , i n s b e s o n d e r e d a s Z w e r c h f e l l , b l e i b e n f u n k t i o n s f ä h i g . Die Parese setzt schlagartig ein und flutet langsam weder ab. Das Wirkungsmaximum ist nach intravenöser Injektion innerhalb von 4—5 Minuten erreicht. 20—25 Minuten nach der Injektion treten spontane Willkürbewegungen wieder auf. Z e n t r a l ruft Guajakol-Glyzerinäther S o m n o l e n z (Müdigkeit, Willenlosigkeit, Benommenheit) und eine g e r i n g e A n a l g e s i e hervor. Das Atemzentrum bleibt unbeeinflußt. Puls- und Blutdruckkurve zeigen unbedeutende Schwankungen, die Reflexerregbarkeit wird deutlich herabgesetzt, jedoch bleibt die Pupillenreaktion erhalten. An den parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Milz) und am Herzen treten weder klinisch noch histologisch Schädigungen auf. I m Gegensatz zum Curare fehlen den Glyzerinäthern Histaminreaktionen. Selbst bei extrem hoher Dosierung wird Guajakol-Glyzerinäther ohne Früh- uud Spätfolgen vertragen. Die Substanz wird sehr schnell wieder ausgeschieden. Hämolyse tritt nicht ein und nu.r ganz selten kommen Venenthrombosen vor. Die Wirkungsintensität sämtlicher Narkotika wird von GuajakolGlyzerinäther erhöht ( p o t e n z i e r e n d e W i r k u n g ) . S t r y c h n i n (2 mg intravenös) kann auf Grund seiner zentral erregenden, reflexsteigernden Eigenschaften den muskelerschlaffenden Effekt des Guajakol-Glyzerinäthers aufheben. Ebenso wirken zentrale Analeptika, wie Coramin und Cardiazol. D a Guajakol-Glyzerinäther trotz guter Entspannung der Bauchdecken die Atemmuskulatur nicht lähmt, ist es f ü r die T h o r a x c h i r u r g i e ungeeignet. Indikation: Das Hauptanwendungsgebiet stellen Bauch- und Extremitätenchirurgie, gynäkologische Untersuchungen, Repositionen von Frakturen und Luxationen und die Beseitigung spastischer oder hyperkinetische Zustände (Tetanus) dar. Kontraindiziert ist der Guajakol-Glyzerinäther bei fortschreitender Arteriosklerose und. peripheren Durchblutungsstörungen. Das M Y 301 ist 5%iger Guajakol-Glyzerinäther, der in 5 % Lävulose gelöst ist. Dosierung: Die Empfindlichkeit gegen diese Substanzen schwankt individuell, jedoch besteht k e i n e a b s o l u t e R e s i s t e n z . Zur Narkoseeinleitung, nach entsprechender Prämedikation, werden 30 ccm = 1 g M Y 301 im Zeitraum von 1 bis 2 Minuten intravenös injiziert. Intubation ist auf Grund der fehlenden Atemlähmung

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nicht erforderlich,, jedoch sollten das Intubationsbesteck und das Narkosegerät bereitstehen. Durch Nachinjektion von je 10—20 ccm MY 301 läßt sich die Bauchdeckenerschlaffung beliebig verlängern. 6. Indikation zur Anwendung von Muskelrelaxantien Die Muskelrelaxantien ermöglichen a u s g e d e h n t e O p e r a t i o n e n i n o b e r f l ä c h l i c h e r An ä s t h e s i e . Sie verhindern eine Erhöhung des Muskelstoffwechsels während des Eingriffes, ohne daß der Grundumsatz entscheidend gesenkt wird. Die V e r m i n d e r u n g d e s A t e m v o l u m e n s durch Curare und Decamethoniumkörper zwingt zur I n t u b a t i o n u n d S a u e r s t o f f b e a t m u n g . Da die Selbstregulation der Atmung blockiert ist, erhöht sich die H y p o x y - und A z i d o s e g e f a h r . Der Patient ist bei Verwendung von Muskelrelaxantien (insbesondere dem Curare) mehr gefährdet als bei der einfachen Äthernarkose, da die Steuerung des narkotischen Schlafes erschwert ist. Durch l a u f e n d e K o n t r o l l e n d e r E x s p i r a t i o n s l u f t auf ihren Kohlensäure(Carbovisor) und Sauerstoffgehalt (magnetischer Sauerstoffschreiber „Magnos") kann diesen Gefahren rechtzeitig vorgebeugt werden. Jedes Muskelrelaxans hat seinen speziellen Indikationsbereich, der von den pharmakologischen Eigenschaften der betreffenden Substanz und der Art der geplanten Operation abhängt. I m allgemeinen gilt: Die Succinylcholinverbindungen eignen sich f ü r kurz dauernde Eingriffe, für die vollständige Muskel- und Atemlähmung benötigt werden, hervorragend. Zur langdauernden Ruhigstellung der Atmung ist Curare unübertroffen. Flaxedil ist bei langdauernden Operationen vorteilhaft, Wenn vollständige Atemlähmung entbehrt Werden kann. Die Guajakol-Glyzerinäthcrverbindungen finden ihre Hauptanwendung in der Bauch- und Extremitätenchirurgie; hier Wirkt sich die intakte Atmung besonders günstig aus. 7. Technik Ohne bsreitstehendes Intubationsbesteck und Beatmungsgerät sollten keine Relaxantien verwendet Werden. Die individuell schwankende Empfindlichkeit gegen die einzelnen Mittel erschwert ihre Dosierung. Beim Gebrauch von Succinylcholinverbindungen ist zur Vermeidung von Überempfindlichkeitsreaktionen eine Testinjektion vor Narkos3b3ginn angezeigt. Technische Einzelheiten sind bereits besprochen.

V. Künstliche Blutdrucksenkung (kontrollierte Hypotension) 1. Begriffsbestimmung Künstliche Blutdrucksenkung ist die gesteuerte Herabsetzung des systolischen u n d diastolischen Blutdruckes durch p e r i p h e r e Gef ä ß e r W e i t e r u n g unter Pulsverlangsamung . 2. Methoden der künstlichen Blutdrucksenkung Auf zwei Wegen ist eine Wirksame Herabsetzung des Blutdruckes möglich: a) durch einen totalen, spinalen, sympathischen Block, b) durch medikamentöse Blockade der Synap ;en der p3ripheren vegetativen Ganglien.

Künstliche Blutdru,ckserikung (kontrollierte Hypotension)

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3. Geschichtliche Entwicklung der künstlichen Blutdiucksenkung Um bei Hypertonikern möglichst blutsparend den thorakalen und lumbalen Grenzstrang resezieren zu können, legten GRIFFITHS und GILLIES im J a h r e 1938 eine totale, spinale Blockade an und operierten in steiler Beckenhochlagerung. ENDERBY (1950) erzielte blutfreies Operieren durch pharmakologische Blockade der sympathischen und parasympathischen Synapsen. Er benutzte dafür Methoniumverbindungen. Später wurde der starke lytische Effekt der Ph.enothiazinderivate (Atosil, Dibutil, Latibon, Megaphen) und der quaternären Ammoniumsalze (Pendiomid) entdeckt. 4. Pharmakologische Vorbemerkungen Niedriger Blutdruck v e r m i n d e r t die Blutungsneigung. F ü h r t man eine wirksame Blutdrucksenkung durch Blutentzug (Ausblutenlassen) herbei, so droht die Gefahr des Blutungsschocks mit aschgrauer, feuchtkalter H a u t , klebrigem Schweiß, fliegendem Puls, schnappender Atmung und kaum meßbarem Blutdruck. Diesem mit Gefäßverengung und Anoxie der Organe einhergehenden Blutdruckabfall steht die Blutdruckscnkung durch Gefäßerweiterung gegenüber. Durch Eröffnung der peripheren Strombahn (Präarteriolen) wird der Gefäßwiderstand wesentlich verringert, der Venendruck gesenkt und das rechte und linke Herz entlastet. Das Schlagvolumen nimmt zu, das Minutenvolumen verändert sich nicht wesentlich. Die Organdurchblutung (Gehirn, Leber, Nieren, Herz) ist bis zu einem kritischen Wert von 60 mm Hg ausreichend. Die H a u t ist rosig, warm und trocken, die Füllzeit der Kapillaren ist verlängert, der Puls verlangsamt, die Atmung (bei ausreichender Sauerstoffzufuhr) ruhig und gleichmäßig. Gelegentlich auftretendes CIIEYNE-STOKESsches Atmen beruht nicht auf Anoxie, sondern auf der verlängerten Kreislaufzeit. Die Nierenfunktion ist während der Hypotension vorübergehend eingeschränkt. Da der Sauerstoffverbrauch des Gewebes n i c h t abnimmt, sinkt der SauerstofEdru.ck am venösen Kapillarende und es resultiert eine erhöhte Empfindlichkeit gegen Anoxie. Deshalb ist die Kombination der kontrollierten Hypotension mit dem künstlichen Winterschlaf vorzuziehen. Auf Grund der Ganglienblockade sammelt sich das Blut in den abhängigen Körperpartien, die Beine werden zu Blutspei ehern. Durch abgestimmte Lagerung ist die B l u t d r u c k s e n k u n g s t e u e r b a r , allerdings entsprechen sich Blutungsverringerung und Blutdrucksenkung nicht immer. Bei einem systolischen Blutdruck von 60—70 mm Hg ist das Operationsfeld praktisch blutleer, wenn es den höchsten P u n k t des Körpers bildet. Die p e r i p h e r e n V a s o k o n s t r i k t o r e n b l e i b e n e r r e g b a r . Es genügen kleine Nor-Adrenalindosen, um rasch den Blutdruckabfall aufzuheben, auch Hochlagerung der Beine erhöht unmittelbar den Blutdruck und die Pulsfrequenz (BAINBRIDGE-Reflex). Bei Verwendung ganglienblockierender Substanzen wird das gesamte v e g e t a t i v e N e r v e n s y s t e m a u s g e s c h a l t e t . Herz und Organe arbeiten autonom. Der Organismus ist auf Grund der fehlenden zentralen Steuerung nicht mehr in der Lage, Flüssigkeitsverluste automatisch auszugleichen. Bereits ein Blutverlust von 150 ccm m u ß aus diesem Grunde durch eine Transfusion ersetzt werden. 5. Die gebräuchlichsten Ganglienblocker Die totale Ausschaltung der spinalen Bückenmarkswurzeln durch eine kontinuierliche Lumbalanästhesie ist durch die gefahrlosere medikamentöse Blockade überholt. Die vegetativen Ganglien können ausgeschaltet werden durch:

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A. die Methoniumgruppc, B . die quaternären Ammoniumsalzc und C. die Phenothiazinderivate. A. Mothoniumgruppe Die Methoniumverbindungen wuiden 1948 von PATON und ZAIMIS pharmakologisch untersucht; 1949 wurden die M e t h o n i u m s a l z e (Dekamethonium) auf Grund ihrer curareähnlichen Wirkung von ORGANE in die Therapie eingeführt. Die blutdrucksenkende Wirkung des H e x a - u n d P e n t a m e t h o n i u m s wurde 1950 von ENDERBY benutzt, um ein blutfreies Operieren zu ermöglichen. Die Blutung im Operationsgebiet war dabei um etwa vier Fünftel verringert. Das Penta- (Antilusin) und Hexamethonium (Vegolysen, Gangliostat, Depressin) blockieren selektiv die sympathischen und parasympathischen Synapsen, jedoch ist der sympathikolytische Effekt wesentlich stärker. Dadurch kommt es zu einer Erweiterung der Arteriolen, das Herz arbeitet im Sinusrhythmus (SO1—90 Schläge je Minute) und ist unempfindlich gegen exogene Einwirkungen. Die Pupillen sind lichtstarr und drei Viertel erweitert. Die Pupillenerweiterung (Mydriasis) schwindet erst als letztes Zeichen einer noch vorhandenen Methonium Wirkung. Die Methoniumverbindungen werden unverändert durch die Nieren ausgeschieden. Der lytische Effekt des Hexamethoniums hält wesentlich länger vor als der des Pentamethoniums. Erkennbar wird das Nachlassen der Blockierung am Anstieg der Pulszahl (auf 100—110 Schläge j e Minute). N a c h b l u t u n g e n oder Thrombose sind nicht zu befürchten. Die Diurese kommt früh wieder in Gang. Steigen Puls und Blutdruck während der Blockade durch Methonium, so deutet dies auf einen Sauerstoffmangel (Anoxie) und eine Kohlensäureüberladung (Hyperkapnie) des Blutes hin. Dosierung: Am liegenden Patienten, unter Wirkungskontrolle, intravenös 25 bis 100 mg. B . Quaternäre Ammoniumsalze Das Pendiomid, der Hauptvertreter dieser Gruppe, wurde von MARXER und MIESCHER entwickelt. Pendiomid (N,N,N',N'-3-Pentamethyl-N,N'-diäthyl-3-azapentylen-l,5-diammonium-dibromid) blockiert selektiv die sympathischen und parasympathischen Synapsen der peripheren vegetativen Ganglien. Die dabei auftretende Blutdrucksenkung ist nicht nur eine Folge der p e r i p h e r e n Gef ä ß e r W e i t e r u n g , sondern beruht gleichzeitig auf einer V e r m i n d e r u n g des S c h l a g - u n d M i n u t e n v o l u m e n s . Der systolische Blutdruck wird stärker reduziert als der diastolische, die Amplitude ist verkleinert, die periphere Gefäßdurchblutung gesteigert (Hauttemperatur bis zu 5 Grad erhöht), doch hält die Durchblutungsverbesserung wesentlich länger an als die Blutdrucksenkung. Außer der Blutdrucksenkung kommt es unter der Pendiomidblockade durch Unterbrechung parasympathischer Ganglien zur L ö s u n g v o n S p a s m e n der glatten Muskulatur und zur Ausschaltung überschießender vegetativer Gegenregulationen, dagegen bleiben die humoialen Regulationen (Adrenalinnotfallsfunktionen) unbeeinflußt. Nor-Adrenalin und Azetylcholin sind auch am blockierten Organismus peripher wirksam. Dosierung: Am liegenden Patienten, einschleichend, intravenös 100—150 mg; Wirkungsdauer 4 — 8 Stunden.

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C. Phenothiazinderivate Die Phenothiazine (Atosil, Dibutil, Latibon, Padisal, Megaphen) weisen neben ihren blutdrucksenkenden Eigenschaften noch hypnotische, analgetische, anästhetische, histamin-inhibitorische und spasmolytische Komponenten auf. Diese k o m p l e x e W i r k u n g der-Phenothiazine führte zur Entwicklung einer völlig neuen Form der Narkose, zur p o t e n z i e r t e n N a r k o s e (vgl. S. 82). 6. Indikation zur künstlichen Blutdrucksenkung Kontrollierte Hypotension ist angezeigt in der Thorax-, Bauch- und Neurochirurgie und bei großen plastischen und orthopädischen Eingriffen zur E r l e i c h t e r u n g und Abkürzung des operativen Eingriffes an sich, zur V e r r i n g e r u n g des Blutverlustes und damit zur Einsparung von Transfusionsblut und zur H e r a b setzung des intrakraniellen Druckes. In jüngster Zeit wurde die künstliche Blutdrucksenkung zur kurzfristigen T r o c k e n l e g u n g des H e r z e n s verwendet. Voraussetzung für jede gesteuerte Hypotension ist ein guter Allgemeinzustand des Kranken. Kompensierte Herzfehler, eine Koronarinsuffizienz mäßigen Grades, Myokardschäden und ein fortgeschrittener Hochdruck sind keine K o n t r a i n d i k a t i o nen für die künstliche Blutdrucksenkung. Allerdings ist bei Hypertonikern Vorsicht geboten, da schon kleine Dosen von Ganglionblockern, die beim Gesunden noch unwirksam sind, große Blutdruckabfälle hervorrufen können. Umgekehrt sprechen Jugendliche und hyperthyreotische Patienten nur schlecht auf blockierende Substanzen an. Kontraindikationen: Alte Menschen mit arteriosklerotischen Veränderungen, schwere Durchblutungsstörungen des Herzens, Niereninsuffizienz, vermindertes Blutvolumen (Schock, Blutverlust), Austrocknung und Kachexie. 7. Technik der künstlichen Blutdrucksenkung Operationen in kontrollierter Hypotension benötigen nur eine oberflächliche Anästhesie. Raschausscheidbare Narkotika sind vorzuziehen, da p a r a d o x e R e a k t i o n e n gegen die N a r k o s e m i t t e l auftreten können, insbesondere gegen Äther. Durch Intubation muß ausreichende Sauerstoffzufuhr gewährleistet sein. Ein intravenöser Dauertropf wird bereits vor dem Eingriff angelegt. Extreme Hochlagerung ist zu vermeiden, ebenso eine Blutdrucksenkung unter 60 mm Hg (kurzdauernde Hypotensionen unter 40 mm sind ungefährlich). Jede drastische Blutdru.cksteigerung am Operationsende durch Nor-Adrenalin oder schnelle Um.lageru.ng ist gefährlich. Optimal wird der Blutdruck zwischen 60 und 70 mm Hg stabilisiert. Die Technik im einzelnen: Prämedikation mit Dolantin, Atropin subkutan i y 2 Stunde vor Operationsbeginn. Nach Intubation im Bausch [Pentothai (oder Inactin) — Lysthenon (oder Succinylcholinchlorid)] wird die Narkose mit LachgasSauerstoff fortgeführt. Nach Lagerung des Patienten und Eintritt des tiefen Toleranzstadiums wird Pendiomid oder Depressin (Hexamethonium) injiziert. Von der richtigen Anfangdosis ist das Zustandekommen einer ausreichenden Hypotension abhängig. Für ältere Menschen sind 25 mg Pendiomid ausreichend, jüngere Patienten benötigen bis zu 100 mg, — Pendiomid wirkt kürzer und oberflächlicher als Hexamethonium. Curare verstärkt eine durch Pendiomid verursachte Blutdrucksenku.ng, Succinylcholinchlorid wirkt einem Blutdruckabfall entgegen. Postoperativ wird durch allmähliche Umlagerung die orthostatische Hypotension beseitigt. Die Kontrolle der Hauttemperatur ist für die Steuerung der Hypotension neben der Blutdruckkurve Der Kliniker: K l o s e - W i t t i g ,

N a r k o s e und A n ä s t h e s i e

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der wichtigste Anhalt. Oft ist der Blutdruck nur durch Messung des Retina-Arteriendruckes bestimmbar. Versager kommen gelegentlich bei Jugendlichen vor. Durch Novocainamid kann in diesen Fällen noch eine Hypotension herbeigeführt werden. Mit Hilfe von Nachinjektion gelingt es, die Hypotension beliebig zu verlängern. Die Einzelinjektion hält 4—8 Stunden an.

VI. Potenzierte Narkose 1. Begriffsbestimmung Die potenzierte Narkose ist die Ausschaltung schädlicher Gegenregulationen durch gesteuerte pharmakologische, vegetative Stabilisierung unter Drosselung des .Zellstoffwechsels. 2. Pharmakologische Vorbemerkungen Die Schädigung des Organismus durch Traumen (Operation), Toxine (Narkotika) oder Infektionen löst Gegenregulationen (Stress-Reaktionen) aus. Diese AbwehrReaktionen haben eine D u r c h b l u t u n g s s t ö r u n g und eine S t o f f w e c h s e l s t e i g e r u n g zur Folge. Oft sind diese S t r e s s - R e a k t i o n e n , die sowohl vegetativ als auch humoral gesteuert werden, unzweckmäßig und überschießend. Sie stören das vegetative Gleichgewicht im Organismus empfindlich und können schwerste Allgemeinschädigungen (Tod) zur Folge haben. Da die Gegenregulationen p o l y s y n a p t i s c h e R e f l e x e darstellen, werden sie nur bei gleichzeitiger Blockierung des Zentrums, der Umschaltstellen und der Peripherie des autonomen Nervensystems verhindert. Man verwendet K o m b i n a t i o n e n einer Anzahl pharmakologischer Substanzen, deren blockierende Wirkung an u n t e r s c h i e d l i c h e n P u n k t e n erfolgt. Stark wirksame Mittel (z.B. Narkotika) können im Organismus s e l b s t Gegenregulationen auslösen, deshalb sind in der lytischen Mischung die einzelnen Pharmaka nur s c h w a c h d o s i e r t ; denn ihre Wirkung p o t e n z i e r t sich. Jede Stollwechselsteigerung bedeutet eine E r s c h w e r n i s für die Narkoseführung. Kinder und erregte Patienten (Hyperthyreotiker) verbrauchen m e h r Narkosemittel als alte Leute oder seelisch und körperlich ausgeglichene Patienten. Durch S e n k u n g des Grundumsatzes gelingt es, mit ganz geringen Dosen oder durch schwach wirksame narkotische Substanzen eine ausreichend tiefe Narkose zu. erzielen. Die klassische Narkose schädigt den Stoffwechsel, besonders bei längerer Narkosedauer. Narkotika h e m m e n d i e S a u e r s t o f f a u f n a h m e d e s G e h i r n s u m 20 bis 40%. Gleichzeitig kommt es durch sympathische Erregung zur A d r e n a l i n a u s s c h ü t t u n g und damit zur H y p e r g l y k ä m i e . Der Zuckerstoffwechsel des Gehirns, der Muskulatur und der Leber wird durch Narkotika erhöht, das Zusammenspiel der energiefördernden Abbauvorgänge (Atmungskettenphosphorylierung) mit den energieverbrauchenden Synthesen (Aufbau von Adenosintriphosphorsäure) ist gestört. Als Zeichen des vermehrten Zuckerstoffwechsels steigt der Blutspiegel der Brenztraubensäure und Milchsäure. Narkotika e r h ö h e n ebenso wie Adrenalin, Thyroxin und Muskelarbeit den Z e l l s t o f f w e c h s e l . — Umgekehrt wird durch den natürlichen Schlaf und Azetylcholin der G r u n d u m s a t z e r n i e d r i g t . Die Blockierung der humoralen Überträgerstoffe (Adrenalin, Azetylcholin), der spinalen Ganglien und der Histaminreaktionen hemmt die Abwehrreaktionen des Kreislaufs und die durch Adrenalinausschüttung ausgelöste Stoffwechselsteigerung.

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LAEORIT und HUGUENARD benutzten zur pharmakologischen Blockade den Cocktail lytique (lytische Mischung), der parenteral verabfolgt wird. Da Gewöhnungsgefahr besteht, muß die Zusammensetzung des Gemisches täglich gewechselt werden. 3. Die lytische Mischung (Cocktail lytique) Die Pharmaka der lytischen Mischung lähmen zum Teil selektiv das vegetative Nervensystem, zum, anderen Teil haben sie vielfältige Nebenwirkungen, so daß man sie als neuroplegische Mittel bezeichnen kann. a) Megaphen ( = Largactil) Megaphen ist das Hydrochlorid des N-(3'-Dimethylamino)-propyl-3-chlorphenothiazins und stellt ein weißes Pulver dar. E s ist sehr gut löslich in Wasser, Chloroform und Äthylalkohol, jedoch unlöslich in Äther. Das Megaphen besitzt ein sehr niedriges p H ( = 4,7). Auf Grund seiner s t a r k s a u r e n R e a k t i o n wirkt es örtlich reizend und fällt'in Kombination mit anderen Präparaten (in Mischspritzen) Barbiturate usw. aus. I m Organismus wird das Megaphen weitgehend abgebaut. Seine Toxizität ist relativ gering ( bei der Maus liegt die D L 50 bei 50—60 mg/kg). Überdosierung verursacht Rauchzustände, starken Blutdruckabfall und Untertemperatur. Megaphen ist s t a r k s y m p a t h i k o l y t i s c h , es hebt die Wirkung von Adrenalin und Nor-Adrenalin auf und behindert die lokale Vasokonstriktion. Die Blockierung des parasympathischen Systems ist weniger intensiv, auf die glatte Muskulatur wirkt Megaphen spasmolytisch. Die Antihistamineigenschaften sind sehr schwach ausgeprägt. Zentral wirkt Megaphen sedativ, hypnotisch, antipyretisch, antiemetisch und antikonvulsiv. Megaphen s e n k t die K ö r p e r t e m p e r a t u r unter die Norm und r e d u z i e r t den G r u n d u m s a t z um etwa 2 0 % . Nach, LASSNER soll die zentrale Wirkung des Megaphens auf einer Unterbrechung der Synapsen zwischen Hirnrinde und Zwischenhirnrinde beruhen. Durch Megaphen wird die zentrale Wirkung der Narkotika, Analgetika und Hypnotika wesentlich gesteigert. Die P o t e n z i e r u n g erstreckt sich, dabei nur auf die n a r k o t i s c h e n , a n a l g e t i s c h e n und h y p n o t i s c h e n Eigenschaften, die Toxizität der Mittel wird nicht erhöht. Der muskelerschlaffende Effekt des Curare wird durch Megaphen intensiviert, ohne daß die Gefahr der Atemlähmung sich dadurch verstärkt, im Gegenteil regt das Megaphen die Lungenventilation an und v e r g r ö ß e r t d a s A t e m v o l u m e n . E s ist ein ausgesprochenes A n a l e p t i k u m (ebenso wie Atosil). Lokal wirkt es a n ä s t h e t i s c h und potenziert die Wirkung anderer Lokalanästhetika erheblich. Dosierung: Megaphen kann parenteral oder peroral verabfolgt werden. I m allgemeinen genügen bei parenteraler Anwendung 25-—50 mg. Bei intravenöser Injektion muß das Mittel stark verdünnt sein (Reizung der Venenwände). Auf eine sehr langsame Injektionstechnik ist besonders zu achten (6—8 Minuten). Am günstigsten setzt man das Megaphen einem intravenösen Dauertropf zu. Bei peroraler Medikation werden innerhalb 24 Stunden 75—150 mg verabfolgt. Gegenmittel: Koffein, Theophyllin und Euphyllin können den zentralen Effekt des Megaphen aufheben. b) Gangliostat ( = Hexamethoniumbromid) Die MethoniumVerbindungen wurden bereits auf S. 80 besprochen. Gangliostat, das erste deutsche Hexamethoniumpräparat, ist eine leicht wasserlösliche, kristallinische Substanz. Es hemmt selektiv die Erregungsübertragung in den vegetativen 6*

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Munde, Paralyse des Darmes und eine Blockierung aller zentralen und peripheren Ganglien und ruft eine Blutdrucksenkung, Pupillenerweiterung, Trockenheit im Impulse hervor. Seine s y m p a t h i k o l y tische Wirkung ist wesentlich stärker als die parasympathikolytische. Die Funktion der prä- und postganglionären Nervenfaser an sich bleibt erhalten, ebenso die sympathisch gesteuerte Notfallsfunktion, letztere wird allerdings abgeschwächt. Es kommt bei präganglionärer Nervenreizung im Ganglion selbst zur Azetylcholinbildung. Die postganglionäre Nervenfaser kann durch Nor-Adrenalin erregt werden. Die autonomen Ganglien zeigen den Methoniumverbindungen gegenüber eine unterschiedliche Empfindlichkeit, so werden zuerst die Ganglien der Speicheldrüsen gelähmt, es folgen die oberen Halsganglien, die Vasomotorenganglien, die Eingeweideganglien, zuletzt sprechen die Vagusganglien des Herzens an. Auf die koronare Durchblutung haben die Methoniumverbindungen keinen deutlichen Einfluß. Gangliostat besitzt Wenig Nebenwirkungen. Es Werden Obstipation, Schwächegefühl, Übelkeit und Erbrechen beobachtet. Schwere Kollapse und Darmlähmungen, die nach MethioniumanWendung' beschrieben sind, sind häufig auf eine fehlerhafte Technik zurückzuführen. Dosierung: Am liegenden Patienten, in Einzelgaben, unter Wirkungskontrolle, mit 20—30 mg beginnend bis maximal 100 mg intravenös. Die Wirkungsdauer der ersten Teildosis beträgt 40—60 Minuten. Nach voller Hypotension hält der Blutdruckabfall über 8 Stunden- an. c) Atropin

Atropin ist das razemische Gemisch von d- und 1-Hyoscyamin. 1-Hyoscyamin und 1-Hyoscin sind Alkaloide der Solanaceen (Tollkirsche, Bilsenkraut, Stechapfel, Alraunewurzel). Atropin entsteht erst während der Gewinnung des 1-Hyoscyamins aus der Tollkirsche. Es ist der Ester des basischen Tropins mit Tropasäure. Hyoscyamin ist der Ester der Tropasäure mit dem Scopolin, das durch Sauerstoffaufnähme aus dem Tropin entsteht. Atropin wird von den Schleimhäuten sehr schnell aufgenommen, seine Entgiftung im Organismus erfolgt jedoch langsam. Zur Hälfte wird es unverändert durch die Nieren ausgeschieden. Atropin hat einen geringen l o k a l a n ä s t h e t i s c h e n Effekt und blockiert die peripheren p a r a s y m p a t h i s c h e n N e r v e n e n d i g u n g e n und die S y n a p s e n der p a r a s y m p a t h i s c h e n Ganglien (Antiazetylcholineffekt). Zwar wird die Azetylcholinabgabe nicht behindert, aber das Zustandekommen einer Azetylcholinwirkung wird unterbunden. Atropin wirkt auf die motorischen Zentren, auf das Mittelhirn und die Medulla zunächst erregend, später l ä h m e n d . Das Atropin schützt das Herz vor R h y t h m u s s t ö r u n g e n und einem Vagusstillstand, es vermindert alle S e k r e t i o n e n (Speichel, Schleim) und setzt die R e f l e x e r r e g b a r k e i t des Rachen-Kehlkopfgebietes wesentlich herab. Die mit den hinteren Wurzeln austretenden V a s o d i l a t a t o r e n und die parasympathischen Nerven des Uterus werden von Atropin nicht g e l ä h m t . Dosierung: 0,1 mg Atropin für 10 kg Körpergewicht. Gegenmittel: Physostigmin.

d) Skopolamin ( = 1-Hyoscin)

Skopolamin lähmt das Nervensystem ohne v o r h e r i g e Erregung, insbesondere die motorischen Zentren. Die G e f ü h l s e m p f i n d u n g b l e i b t u n b e e i n f l u ß t . Die berauschende Wirkung des Skopolamjns War bereits der mittelalterlichen Medizin bekannt. Skopolamin wirkt b e r u h i g e n d und e i n s c h l ä f e r n d , insbesondere ist der lange Nachschlaf (6—8 Stunden) hervorzuheben. Bei Kombination von Skopolamin

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mit Opiaten kommt es zu Erregungszuständen und Atemstörungen, die durch Beigabe von Ephetonin ausgeschaltet werden können. Skopolamin wirkt parenteral jedoch intensiver als peroral. Dosierung: 0,0001—0,001 g subkutan. e) Dolantin ( = Pethidin) Das Dolantin (l-Methyl-4-phenylpiperidin-4-carbonsäure-äthylester) hat morphinund atropinähnliche Eigenschaften. Seine analgetische Kraft entspricht der des Kodeins. Dolantin blockiert den Vagus und ruft eine Euphorie hervor. Der Blutdruck wird nur gering gesenkt, die quergestreifte Muskulatur erschlafft. Nachteilig macht sich ein schwacher sekundärer H i s t a m i n e f f e k t und eine Anlähmung der A t m u n g bemerkbar. Dosierung: 0,05-—0,15g intravenös oder intramuskulär. f ) Latibon (Diparcol) Latibon ist das Hydrochlorid des N-(2'-Diäthylaminoäthyl)-phenothiazins (also eine tertiäre Ammoniumbase) und stellt ein weißes kristallinisches Pulver dar. Es ist löslich in Wasser, Chloroform und Alkohol, unlöslich jedoch in Äther. Seine Toxizität ist gering. Latibon lähmt v o r w i e g e n d den Vagus, ohne die Azetylcholinwirkung wesentlich zu beeinflussen. Gleichzeitig blockiert Latibon auch die sympathischen Ganglien und hemmt die Adrenalinsekretion der Nebennieren, jedoch überwiegt der vagolytische Effekt. Die Atmung wird durch L a t i b o n angeregt (Eupnoe). Zentral wirkt Latibin sedativ, antiemetisch, analgetisch, temperatursenkend und schwach spasmolytisch. Der Tonus der quergestreiften Muskulatur wird verringert, jedoch bleibt die Muskelfaser vom motorischen Nerven aus erregbar. Die Histaminhemmung durch Latibon ist geringer als die Antihistaminwirkung des Atosil. Dosierung: 0,05 g Latibon als Zusatz zum lytischen Gemisch. g) Novocain (Procain) Procain und Procainamid ( = Pronestyl) intravenös lähmen in schwacher Konzentration die parasympathischen Ganglien und blockieren bei höherer Dosierung die sympathischen Ganglien. Bei sehr hohem Blutspiegel kommt es zur Analgesie, dabei treten die Nebenwirkungen in Erscheinung: nervöse Erregung, Dyspnoe, Tachykardie, Erbrechen. Durch Novocain intravenös weiden die Dehnungsreflexe im Brust- und Bauchraum ausgelöscht und der Karotissinusreflex abgeschwächt. Auch ein geringer Antihistamineffekt wird dem Novocain zugeschrieben. Bronchien und die Koronargefäße werden durch Novocain erweitert. Die Blockierung der sensiblen Rezeptoren des B e z o l d - J A K I S C H - R e f l e x e s in der Herzkammermuskulatur durch Novocain kann das Auftreten von Kammerflimmern verhindern. Dosierung: Je Stunde 1—3g in Form einer 1—4°/00igen Dauertropfinfusion. Procainamid blockiert die vegetativen Ganglien zwar intensiver, aber es ruft eine B r a d y k a r d i e durch Hemmung der Reizleitung im Herzen hervor, die zum Herzstillstand führen kann. Procainamid ist nicht krampferzeugend, es wird jedoch im Organismus nur sehr langsam abgebaut. Dosierung: Einmal täglich 0,1-—0,3 g Procainamid. h) Pendiomid Pendiomid blockiert die synaptische Erregungsübertragung in den sympathi-

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sehen und parasympathischen Ganglien, der ganglioplegische Effekt ist nicht sehr stark. Die näheren Eigenschaften des Pendiomid wurden bereits auf S. 80 geschildert. i) Sparteinsulfat Sparteinsulfat ist ein Alkaloid des Besenginsters (Spartium). Es besitzt c u r a r e ä h n l i c h e Eigenschaften und blockiert die autonomen g a n g l i o n ä r e n S y n a p s e n , ohne adrenolytisch zu sein. Sparteinsulfat unterbricht die m e d u l l ä r e n s e n s i b l e n B a h n e n und hat geringe h y p n o t i s c h e Eigenschaften. Die Blutgefäße werden durch Sparteinsulfat erweitert, die Temperatur wird mäßig gesenkt, die Atmung leicht angeregt und der K a r o t i s s i n u s r e f l e x ausgeschaltet. Die Herzkontraktionen werden durch Sparteinsulfat etwas verstärkt, der Blutdruck gering gesenkt. Dosierung: Innerhalb 24 Stunden 100—200 mg intravenös als Dauertropf. k) Atosil (Phenergan) Zufällig wurde die potenzierende Wirkung der Antihistamine entdeckt. Anfangs wurden die Antihistamine nur verwendet, um der Histaminausschüttung durch Curare entgegenzuwirken. Hierbei zeigte sich ein starker hypnotischer NebenefEekt. Bei pharmakologischer Nachprüfung der Antihistamine konnten weitere Nebenwirkungen festgestellt werden: periphere Analgie, Blockierung der sympathischen und parasympathischen peripheren Synapsen, Senkung des Grundumsatzes und der Körpertemperatur, Kapillarabdichtung. Die lokalanästhetischen Eigenschaften der Antihistamine beruhen darauf, daß diese Substanzen ebenso wie die Lokalanästhetika die Oberflächenstruktur der marklosen, sensiblen Nervenenden abdichten und dadurch eine Depolarisation verhindern. Atosil ist das Hydrochlorid der N-(2'-Dimethylamino-2'-methyl)-äthyl-phenothiazins und stellt ein weißes, kristallinisches Pulver dar. Die Löslichkeit in Wasser, Chloroform und Alkohol ist sehr gut, in Äther ist es unlöslich. Die Toxizität des Atosils ist gering und entspricht der des Megaphens (DL 50 bei 4,5 mg/20 g Maus subkutan). Neben einer sehr starken Antihistantinwirkung hat das Atosil zentral bedingte s e d a t i v e , h y p n o t i s c h e und s p a s m o l y t i s c h e Eigenschaften. Atosil wirkt lokalanästhetisch, kapillarabdichtend und auf den V a g u s stark dämpfend. Dosierung: Atosil wird vorwiegend peroral verabreicht. Bei hohen Gaben verstärktes Schlafbedürfnis oder Benommenheit und Schwindelgefühl. Tagesdosis per os 0,05—0.15 g (2—6 Dragees); Einzeldosis parenteral 0,05 g langsam intravenös oder tief intramuskulär. 1) Padisal Padisal ist Hydrochlorid des N-(2'-Trimethyl-ammonium-2'-methyl-äthyl)-phenothiazins und stellt ein weißes, kristallinisches Pulver dar. Seine Alkohollöslichkeit ist gut, die Wasserlöslichkeit beträgt 10%, in Äther ist es unlöslich. Die Toxizität des Padisal liegt etwas höher als die für Atosil (DL 50 Maus 175 mg/kg subkutan). Padisal zeigt außer einer guten A n t i h i s t a m i n W i r k u n g noch starke v a g o l y t i s c h e Eigenschaften, dagegen fehlen meist hypnotische Effekte. Der Blutdruck wird nur bei höherer Konzentration des Mittels gesenkt (5 mg/kg). Nor-Adrenalin bleibt wirksam-, nur die reflektorische Bradykardie wird unterdrückt. Die lokalanästhetischen Eigenschaften des Padisal sind schwächer als die des Atosils oder Novocains. Zentral bedingtes Erbrechen kann durch Padisal unterdrückt werden. Klinisch finden die antisekretorischen und s p a s m o l y t i s c h e n Effekte des Padisals das Hauptinteresse.

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Dosierung: Zur Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen (Leibschmerzen, Sehstörungen, Schwindelgefühl, Schläfrigkeit, Trockenheit im Munde) ist die einschleichende Dosierung vorzuziehen. Per os beträgt die mittlere Tagesdosis 0,6 bis 1,2 g (6—12 Dragees). Sie wird auf 3—4 Einzelgaben verteilt. Parenteral darf Padisal nur bei leerem, Magen (2 Std. vor oder nach dem Essen) injiziert werden (0,025—0,1 g intramuskulär). m) Barbiturate Lang wirksame Barbiturate sind für die potenzierte Narkose ungeeignet. Unter der Barbitursäurewirkung kommt es auf Grund peripherer Gefäßverengung zur Verminderung der zirkulierenden Blutmenge und zur Zentralisation des Kreislaufs, zur Verkleinerung des Herzminuten Volumens und zur Vermehrung der Herzarbeit. Die toxisch bedingte Anlähmung des Atemzentrums senkt die Sauerstofisättigung des arteriellen Blutes, während der Kohlensäuregehalt ansteigt. Der Blutzucker kann Werte bis zu 400 m g % erreichen. Durch Hypoxämie und Glykolyse wird aber der Grundumsatz erhöht und damit die Narkose erschwert. Außerdem vermindert die Azidosis des Blutes (Hyperkapnie) die Plasmakonzentration der Barbiturate. Erscheint bei vegetativ labilen Patienten eine zentrale Dämpfung wünschenswert, sind kurz wirksame Barbiturate angezeigt: Evipan, Eunarcon, Narconumal, Pentothal, Kemithal, Trapanal und Inactin. Die N-methylierten Barbitursäuren (Evipan, Eunarcon, Narconumal) und die Thiobarbitursäuren (Kemithal, Pentothai) wurden bereits S. 30 ; —33 erwähnt. Ihre kurze Wirkungsdauer beruht auf ihrer Speicherung im Fettgewebe. Kleine Barbituratmengen wandern sofort aus dem Plasma in das Fettgewebe. Nur durch hohe Dosen oder fraktionierte Gaben läßt sich ein wirksamer Blutplasmaspiegel über längere Zeit aufrechterhalten. In neuester Zeit haben sich u l t r a k u r z w i r k s a m e V e r b i n d u n g e n des M a l o n y l - t h i o - h a r n s t o f f e s (Trapanal und Inactin) auf Grund ihrer therapeutischen Breite und ihrer geringen Nebenwirkungen bewährt. a. Trapanal Trapanal, das Natriumsalz des Äthyl-(l-methyl-butyl)-malonyl-thio-harnstoSes, ist ein gelblichweißes Pulver, das sich in Wasser und Alkohol löst. Trapanal wirkt auf die H i r n r i n d e , das Z w i s c h e n h i r n und den H i r n s t a m m dämpfend. Die Atmung ist unter Trapanal flach und verlangsamt, der Blutdruck vorübergehend gesenkt (zu Narkosebeginn), das s y m p a t h i s c h e S y s t e m wird stärker gehemmt als das parasympathische, die Bulbi bewegen sich trotz Trapanalnarkose, die Pupillen werden mittelweit, die quergestreifte Muskulatur ist gut entspannt. Nach einem sehr raschen Abbau in der Leber wird Trapanal durch die Nieren ausgeschieden. Die Vorzüge des Trapanals beruhen auf dem Fehlen von Erregungszuständen und postnarkotischen Beschwerden. Nachteilig ist eine S c h ä d i g u n g des A t e m z e n t r u m s . Trapanal läßt sich mit jsdem Inhalationsnarkosemittel kombinieren. Auf reichliche Sauerstoffzufuhr ist zu achten. Dosierung: 2—4 ccm der 2,5%igen Lösung zur Narkoseeinleitung, maximal 1 bis 2 g Trapanal. Es dürfen nur frisch hergeställte Lösungen Verwendung finden. ß. Inactin Inactin ist das Natriumsalz des Äthyl-(l-methyl-propyl)-malonyl-thio-harnstoffes. Das F e h l e n v o n E r r e g u n g s z u s t ä n d e n , die große Narkosebreite, eine s t a r k e A n a l g e s i e aber geringe hypnotische Wirkung, ruhiges Erwachen in euphorischer Stimmung und eine g u t e E n t s p a n n u n g der Skelettmuskulatur zeichnen das Inactin aus. Sein rascher Abbau im Organismus macht es relativ steuerbar.

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Es läßt sich gut mit Relaxantien, Äther oder Lachgas kombinieren. Bei überschneller intravenöser Injektion ( S t u r z n a r k o s e ) tritt A t e m s t i l l s t a n d ein, der jedoch schnell wieder abklingt. Die depressive Wirkung des Inactins auf das Atemzentrum ist geringer als die des Pentothals und kann durch Kombination mit Antihistaminen vermieden werden. In oberflächlicher Inactinnarkose bleiben die Pupillen leaktiorsfähig und werden in tiefer Narkose eng. Der Puls ist gering beschleunigt, der Blutdruck bleibt unverändert oder ist nur leicht erhöht. Meist fehlt ein längerer Nachschlaf. Dosierung: 3—5 ccm der 5%igen Lösung zur Narkoseeinleitung, maximal 1—2 g Inactin. Es sind nur frisch hergestellte Lösungen verwendbar. n) Magnesium Magnesiumsalze sind nur in Wasser, n i c h t in L i p o i d e n l ö s l i c h . Trotzdem haben sie narkotische Wirkung. Das Magnesium spielt im Zwischenstoffwechsel des Muskels eine wichtige Bolle (das Magnesiumion bildet zusammen mit der Adenosintri-phosphorsäure das Co-Ferment für die Phosphorylierungen). Nach parenteraler Injektion des Magnesiumsulfats werden die m o t o r i s c h e n N e r v e n e n d p l a t t e n g e l ä h m t . Die direkte Muskelerregbarkeit bleibt erhalten. Auf das zentrale Nervensystem hat Magnesiu.msulfat einen h y p n o t i s c h e n , h y p o t h e r m i s c h e n und a n t i a d r e n e r g i s c h e n Effekt. Außerdem wirkt Magnesium l o k a l a n ä s t h e t i s c h . Andere Narkotika werden durch Magnesiumionen in ihrer Wirkung p o t e n z i e r t . Obwohl Kalzium auf Nerven und Muskeln ähnlich wie Magnesium wirkt, kann Gewebe, das durch Magnesium gelähmt wurde, durch Kalziumionen wieder erregbar gemacht werden. Die Blutgerinnung wird durch Magnesium verzögert. Dosierung: 3—6 g auf 1000 ccm Transfusionsflüssigkeit (bis maximal 6 g pro die). 10—20 ccm einer 10%igen Magnesiumsulfatlösung intravenös. o) Khellin Die spasmolytischen Eigenschaften des Dimethyloxy-methyl-furano-chromons (Khellin) Wurde zufällig von A N B E P und seinen Mitarbeitern entdeckt. Von Khellin werden selektiv die t o n i s c h e r r e g t e n g l a t t e n M u s k e l f a s e r n g e l ä h m t . Deshalb Verwendung bei Angina pectoris und Asthma bronchiale. Khellin wird vorwiegend am Herzmuskel abgelagert. Es wirkt hier als A t m u n g s k a t a l y s a t o r . Die langanhaltende, intensive E r w e i t e r u n g der K r a n z g e f ä ß e und die verbesserte Sauerstoffauswertung im Herzmuskel machen das Khellin zu einem Herzschutzmittel. Auf die Nieren wirkt Khellin d i u r e s e f ö r d e r n d . Nebenwirkungen (Nausea, Erbrechen, Durchfälle, Verwirrtheitszustände und Depressionen) treten vorwiegend bei oraler Applikationsweise auf. Bei intravenöser Anwendung des Khellin besteht K o l l a p s g e f a h r , außerdem schmerzen die Punktionsstellen, da Khellin durch Natrium-Salizylat in Lösung gehalten wird. Dosierung: Per os 40—80mg pro die, intravenös 20—40 mg pro Einzelgabe. p) Hydergin Hydergin stellt ein Gemisch verschiedener hydrierter Sekalealkaloide der Ergotoxingruppe dar. Ergotoxin lähmt die e r r e g e n d e n Eigenschaften des Adrenalin l e i c h t e r als die h e m m e n d e n . Da viele Adrenalineffekte auf einer starken erregenden und schwachen hemmenden Wirkung bestehen, kann es durch Ergotoxin zur U m k e h r des A d r e n a l i n e f f e k t e s kommen.

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q) Hormone 1. Androgene (Methylandrostendiol, Methyltestosteron, Testosteronpropinat) Sie begünstigen den Muskelstoffwechsel durch E r h ö h u n g des Phosphatasespiegels. Die kleinen Blutgefäße werden durch Androgene erweitert. Außerdem fördern sie die Eiweißsynthese im Organismus u n d die Eiweißspeicherung in der Skelettmuskulatur (stark positive Stickstoffbilanz). Einmalige Z u f u h r großer Mengen f ü h r t zur Ausschwemmung der adenotropen Hormone, w ä h r e n d anhaltendes Angebot die Hormonbildung der Hypophyse einschränkt. Dosierung: 0,05—0,08 g intramuskulär. 2. Heparin E s wird so schwach dosiert, d a ß die Blutgerinnung nur wenig gestört ist, dagegen wird der Lipoproteinstoffwechsel gefördert. Dosierung: 0,01 g i n t r a m u s k u l ä r . 3. Nebennierenrindenhormone J e d e körperliche Überlastung (Überanstrengung, K ä l t e , Sauerstoffmangel, Operationstraumen, Infektionen) f ü h r t zu einer Punktionssteigerung u n d Hypertrophie der Nebennierenrinde, mit Absinken ihres Cholesterin- u n d Vitamin-C-Gehaltes. Die Unterfunktion der Nebennierenrinde r u f t Hypotension, Grundu.msatzsenku.ng, Gewichtsabnahme, U n t e r t e m p e r a t u r u n d ein Ansteigen des Blutharnstoffspiegels hervor. Die Plasmaprotiene u n d die Sauerstoffkapazität des Blutes nehmen zu. E s kommt zu Muskelschwäche und verminderter Widerstandskraft gegen Infektionen u n d Intoxikationen (Histamin, Adrenalin, Cholin, Morphium). Die Schockgefahr ist bedeutend vermehrt. Durch Z u f u h r von Nebennierenrindenextrakten oder entsprechenden Rindenhormonen werden die Ausfallserscheinungen ausgeglichen. Entsprechend ihrer Funktion unterteilt m a n die Nebennierenrinden hormone in zwei Gruppen. Die Gruppe der Glukokortikoide (Cortison, Cortisol, Corticosteron) sind f ü r den Kohlenhydrat- u n d Eiweißstoffwechsel von größter Bedeutung. Sie fördern den Glykogenaufbau, h e m m e n die Glykogenolyse u n d steuern die Umwandlung der Aminosäuren in Traubenzucker. Nach Z u f u h r von Cortison steigen Blutzuckerspiegel, Grundumsatz und Temperatur an. Außerdem wird die Hyaluronidase geh e m m t und die Blutgerinnungsfähigkeit erhöht. Die Gruppe der Mineralkortikoide (Desoxycorticosteron) regulieren den Elektrolytstoffwechsel (Natrium, Kalzium, Chlor) u n d den Wasserhaushalt. Nach Zufuhr von Cortiron wird Kochsalz im Gewebe zurückgehalten u n d Kalzium verm e h r t ausgeschieden. Überdosierung f ü h r t zur Ödembildung und Muskelschwäche. Weiterhin erhöhen die Mineralkortikoide den Blutdruck, vermehren die Plasmamenge, vermindern die Kapillardurchlässigkeit u n d inaktivieren einzelne Fermente. Präparate: N e b e n n i e r e n r i n d e n e x t r a k t e : Cortidyn, Cortineurin, Eschatin, Iiiren, Pancortex, Supracortin. D e s o x y c o r t i c o s t e r o n a z e t a t v e r b i n d u n g e n : Percorten, Cortyren, Cortenil. r) Vitamine 1. Vitamin B j (Aneurin) Aneurin ist f ü r den Z w i s c h e n s t o f f w e c h s e l d e r K o h l e n h y d r a t e u n e n t b e h r lich, es dient als Katalysator bei der Dekarboxylierung der Bernsteinsäure, d e m

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oxydativen Abbau der Ketoglutarsäure zu Bernsteinsäure und der Veresterung des freigewordenen Essigsäurerestes zu Azetylcholin, Azetylaminosäuren, Azetessigsäure usw. — Ebenso ist das Aneurin bei der Synthese des Glykogens aus Dikarbonsäuren und der Umwandlung in Kohlenhydrate in höhere Fettsäuren notwendig. Zum Wirksam werden des Aneurins ist Insulin erforderlich und umgekehrt. Ebenso ist Aneurin für die P h o s p h o r y l i e r u n g s p r o z e s s e unentbehrlich. Für die Anästhesie wichtig ist die Azetylierung des im Nervenmark reichlich vorhandenen Cholins zu Azetylcholin mit Hilfe des Aneurins und der Pantothensäure als Katalysatoren. Da Aneurin zusätzlich die Cholinesterase hemmt, verlängert und verstärkt es die Azetylcholin Wirkung an den peripheren Nerven. Nur der Herzvagus wird durch Aneurin gehemmt. Präparate: Benerva, Betaxin, Betabion. 2. Pantothensäure Pantothensäure ist ein unentbehrlicher Bestandteil mehrerer Coenzyme. Es steuert die B i l d u n g der a k t i v e n E s s i g s ä u r e , die im Zwischenstoffwechsel der Fette, Eiweiße und Kohlenhydrate eine entscheidende Rolle spielt. Neben der A z e t y l i e r u n g des C h o l i n s (vgl. oben) ist auch bei der E i w e i ß s y n t h e s e die Pantothensäure als Katalysator erforderlich. Die Nebennierenrindenhormone können nur in Gegenwart von Pantothensäure aufgebaut werden. Die Zufuhr von Pantothensäure erhöht den Blutzuckerspiegel. Klinisch wichtig ist die Hautschutzwirkung des Vitamins bei lokaler Anwendung (Wundheilung, Schleimhautkatarrhe und Haarerkrankungen). Präparate: Bepanthen. 3. Vitamin B6 (Pyridoxin) Das Vitamin B 6 ist ein Bestandteil zahlreicher Fermente und steuert den A u f und U m b a u der A m i n o s ä u r e n . Für die Anästhesie ist besonders seine enge Verknüpfung mit dem G l u t a m i n s ä u r e s t o f f w e c h s e l wichtig (Transaminierung und Dekarboxylierung). Die Glutaminsäure ist neben der Ketoglutarsäure für die normale Hirnfunktion unentbehrlich. Ein Mangel an Vitamin B 6 steigert die Erregbarkeit des Großhirnes durch Störung seines Eiweißstoffwechsels. Präparate: Hexobion und Benadon. 4. Vitamin C (Askorbinsäure) Auch die Askorbinsäure entfaltet auf Grund einer s t a r k e n R e d u k t i o n s k r a f t im Organismus f e r m e n t ä h n l i c h e E i g e n s c h a f t e n . Ob sie auch als biologischer Oxydationskatalysator wirkt, ist noch nicht völlig geklärt. Durch die Askorbinsäure wird die Z e l l f u n k t i o n a k t i v i e r t , besonders der innersekretorischen Drüsen. Die Kombination mit Nebennierenrindenhormonen hat sich zur Prophylaxe und Therapie von Infektionen bewährt. Vitamin C v e r h i n d e r t die A u f l ö s u n g der i n t e r z e l l u l ä r e n K i t t s u b s t a n z e n und wirkts o einer gesteigerten Kapillardurchlässigkeit entgegen. Präparate: Cantan, Cebion, Redoxon. 5. Eutin

Das Ilutin ist wirkungsgleich dem Vitamin P. Es erhöht die Festigkeit der Kapillarwände und. b e s e i t i g t die P e r m e a b i l i t ä t der Z e l l g r e n z f l ä c h e n . Präparate: Ruünion, Rutabion, Birutan, Vagopyrol.

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4. Indikation zur potenzierten Narkose Die potenzierte Narkose verringert das Operationsrisiko und vermindert die Gefahren der klassischen Narkose. Entscheidende Vorzüge sind: T r o c k e n h e i t d e r A t e m w e g e , r u h i g e r N a r k o s e v e r l a u f , lang anhaltende A n a l g e s i e . (3—6 Stunden), u n b e h i n d e r t e A t m u n g und W e g f a l l d e p r e s s o r i s c h e r R e f l e x e . Besonders für großchirurgische Eingriffe, langdauernde Operationen und Kranke im schlechten Allgemeinzustand ist die potenzierte Narkose ein wesentlicher Fortschritt. Ihr Hauptindikationsgebiet stellt die Herz- und Lungenchirurgie dar. Die Gründe dafür liegen in der V e r m i n d e r u n g der p o s t o p e r a t i v e n L u n g e n k o m p l i k a t i o n e n (Atelektase,Bronchopneumonie,Stauungsbronchitis), in der V e r r i n g e r u n g der H y p o x i e g e f a h r und in einer erhöhten W i d e r s t a n d s k r a f t g e g e n B l u t v e r l u s t e , Schock und Kollaps. 5. Die Technik der potenzieiten Narkose Die Durchführung einer potenzierten Narkose gehört in die Hände eines Narkosefacharztes, da die Steuerung des narkotischen Schlafes, auf Grund der vegetativen Blockade und der Ausschaltung der Schutzreflexe, erschwert ist. Die Hauptgefahren der potenzierten Narkose sind die Überdosierung der Narkotika und die Übertransfusion. Bei stärkeren Blutverlusten vermeidet die intraarterielle Transfusion die Überlastung des rechten Heizens und beseitigt schneller den Blutungskollaps. Ausreichende Beatmung der Lunge ist von entscheidender Bedeutung. Bei Verwendung eines geschlossenen Systems kann bei langdauernden Narkosen das Gasgemisch überhitzt und dadurch eine Stoffwechselsteigerung augelöst werden. Häufiger Absorberwechsel und Kühlung der Atemschläuche vermeiden diese Gefahren. Schema zur Durchführung einer potenzierten Narkose (nach IEMER und Koss) Am Vorabend der Operation erhält der Patient 0,05 g Atosil und 0,2 g Luminal per os. Am nächsten Morgen, 2 — S t d . vor Operationsbeginn, werden 0,05 g Atosil und 0,025 —0,075 g Megaphen intravenös injiziert. 30 Minuten vor Operationsbeginn erhält der Patient 0,00025—0,0005 g Atropin und 0,05—0,1 g Dolantin intravenös. Morphium ist auf Grund seiner antidiuretischen Wirkung zur Narkosevorbereitung ungeeignet. Kurz vor Operationsbeginn wird der Kranke intubiert. Die Intubationstechnik ist auf S. 76 beschrieben. Bei der Dosierung ist die medikamentöse Vorbehandlung zu berücksichtigen. Meist reicht die halbe Dosis aus. Mit der Intubation wird gleichzeitig der narkotische Schlaf eingeleitet. Durch 50%iges Stickoxydul oder ganz geringe Äthermengen (10—30 g) läßt sich die Narkose während der ganzen Operation aufrechterhalten. Da die sympathischen Ganglien durch Megaphen blokkiert sind, kommt es bei TRENDELENBURGscher Lagerung zum Absinken des Blutdrucks, deshalb ist möglichst eine waagerechte Lagerung des Kranken anzustreben. Tritt Blutdruckabfall ein, so kann derselbe durch einfache Kopftieflagerung ausgeglichen werden. Während des narkotischen Schlafes muß der Kranke ausreichend mit Sauerstoff beatmet werden. Eine Hyperventilation ist eher vorteilhaft als

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schädlich. Inwieweit Muskelrelaxantien Verwendung finden, richtet sich nach der Art des Eingriffes und dem Operationsstadium. Für Lungenresektionen ist eine kontrollierte Atmung unter Curare vorzuziehen, dabei ist auf die potenzierende Megaphenwirkung zu achten. Bei labilen Patienten und Herzoperationen ist eine verstärkte Stabilisierung zweckmäßig; in diesen Fällen wird 3—4 Stunden vor Operationsbeginn die Vorbehandlung eingeleitet und 1 Stunde vor dem Hautschnitt ein intravenöser Dauertropf mit 5%igem Traubenzucker und 0,5 g Novocain angelegt. In den Schlauch des Infusionsgerätes hinein wird alle 15—30 Minuten unter Wirkungskontrolle 1 ccm einer lytischen Mischung gespritzt. Letztere besteht aus: 0,05 g Megaphen (2 ccm), 0,05 g Atosil' (2 ccm), 0,1 g Dolantin (2 ccm). Die verstärkte Blockade hat eine Temperatursenkung zur Folge (bis auf 34,5 Grad) und leitet zum Winterschlaf über. Am Ende des narkotischen Schlafes steigt der Sauerstoffbedarf an. Durch entsprechende Lagerung (Seitenlagerung) wird der nachschlafende Patient vor Aspiration von Schleim oder Mageninhalt geschützt. Puls, Blutdruck und Atmung werden laufend überwacht. Eine Tracheobronchialtoilette ist meist überflüssig, da die Antihistamine die Schleimsekretion sehr stark vermindern. Blutersatz ist nur so weit notwendig, als tatsächlich Blut während der Operation verlorengegangen ist. Die Sauerstoffzufu.hr in der Nachbehandlung wird fraktioniert durchgeführt, um das Austrocknen der Luftwege zu vermeiden.

VII. Künstliche Hypothermie (Winterschlaf) 1. Begriffsbestimmung Die künstliche Hypothermie ist die Ausschaltung schädlicher Gegenregulationen durch gesteuerte vegetative Stabilisierung und Unterkühlung bei maximaler Drosselung des Zellstoffwechsels. 2. Pharmakologische Vorbemerkungen Zwischen potenzierter Narkose und künstlichem Winterschlaf besteht nur ein g r a d u e l l e r Unterschied. Es finden die gleichen Pharmaka Verwendung, nur in höherer Dosierung. Zusätzlich zur lytischen Mischung, die bereits eine Hypothermie bewirkt, wird durch Unterkühlung (Eisbeutel, Kühlschlange) die v e g e t a t i v e B l o c k a d e und G r u n d u m s a t z s e n k u n g weiter vertieft (verlangsamtes Leben). Kälte löst beim Warmblüter S t r e s s - R e a k t i o n e n aus (aktive Kälteafrwehr). Die Wärmeproduktion nimmt zu, der Sauerstoffverbrauch klettert auf das Sechs- bis Siebenfache, der Blutdruck steigt infolge peripherer Gefäßverengerung, der Muskeltonus ist erhöht, die Atmung beschleunigt, die Herzarbeit vermehrt. Reichen diese Abwehrreaktionen zur Aufrechterhaltung der normalen Körpertemperatur nicht aus, so kommt es zur passiven Kälteabwehr. Die Körpertemperatur sinkt und die Stress-Reaktionen schlagen ins Gegenteil um: Bradykardie, Vasomotorenlähmung, Blutdruckabfall, Verlangsamung der Blutbewegung, Zentralisation des Kreislaufs, Abnahme der Atemfrequenz bis zum CHEYNE-STOKESschen Atmen und Stoffwechselsenkung. Die Funktionen des Zentralnervensystems erlöschen allmählich. Ermüdung, Bewegungsarmut, Schlafsucht, Versagen der Sinnesempfindungen und Bewußtlosigkeit sind die klinischen Zeichen.

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Durch vegetative Blockade und rasche Abkühlung kann das Stadium der aktiven Kälteabwehr übersprungen werden. Der Warmblüterorganismus wird künstlich p o i k i l o t h e r m gemacht. Bei weiterer Unterkühlung geht das verlangsamte Leben in den Kältescheintod über. Der kritische Punkt liegt zwischen 18 und 19 Grad. Bei dieser Bluttemperatur erlöschen die willkürlichen und reflektorischen Bewegungen vollständig, der Kreislauf bricht zusammen und die Reizbildung im Herzen setzt aus. Auf elektrische Reizung spricht der Herzmuskel jedoch noch an, bei 13 Grad hört die Erregungsleitüng im Herzen auf. Der Kältetod ist ein Erstickungstod; denn Kreislauf und Atmung versagen, wahrend die übrigen Organe noch lebensfähig sind. Mit zunehmender Unterkühlung des Blutes wird die S a u e r s t o f f v e r s o r g u n g der Gewebe v e r s c h l e c h t e r t , da die Sauerstoffdissoziation des Warmblüterhämoglobins temperaturabhängig ist (v. WERZ). Der Organismus paßt sich dem Sauerstoffmangel bei Kälte durch Drosselung a l l e r O x y d a t i o n s v o r g ä n g e und Y e r l a n g s a m u n g der K a p i l l a r d u r c h b l u t u n g an. So beträgt im natürlichen Winterschlaf der Sauerstoffverbrauch ein Fünizigstel des Ruhewertes. Mit Hilfe der lytischen Mischung, der Muskelrelaxantien und der Unterkühlung gelingt es, den Sauerstoffbedarf des menschlichen Organismus auf ein Sechstel des Ruhewertes zu reduzieren. Durch Sauerstoffbeatmung wird der im Plasma gelöste Sauerstofifanteil erhöht und dadurch die SauerstofEversorgung der Gewebe verbessert, weil der im Plasma gelöste SauerstofE auch in der Kälte dissoziabel bleibt. Durch Temperatursenkung und zentrale Dämpfung gelingt es, auf sehr lange Zeit die Durchblutung und den Stoffwechsel des Zentralnervensystems u n t e r den S t r u k t u r u m s a t z (etwa.ein Zehntel des normalen Bedarfes) zu verringern, ohne das Nervengewebe bleibend zu schädigen. Die Lähmung der Hirnfunktion im künstlichen Winterschlaf ist reversibel. Der p o i k i l o t h e r m e O r g a n i s m u s i s t g e g e n s c h w e r s t e A g g r e s s i o n e n (Operatipnstraumen) u n e m p f i n d l i c h g e w o r d e n . 3. Indikation zur künstlichen Hypothermie (Winterschlaf) Die Hibernation artificielle wurde von LABORIT und HUGUENARD zur V e r m i n d e r u n g des O p e r a t i o n s r i s i k o s entwickelt. Bedrohlicher Allgemeinzustand, eingreifende, langdauernde Operationen, neurochirurgische Eingriffe, Herzoperationen, schwere postoperative Fieberattacken, lebensgefährliche Infektionen und Vergiftungen bilden das Hauptanwendungsgebiet. Der künstliche Winterschlaf ist nur eine E r g ä n z u n g der k l a s s i s c h e n N a r k o s e und bleibt schwersten Fällen vorbehalten. Seine technische Durchführung ist nur dem Fachanästhesisten gestattet. 4. Technik der künstlichen Hypothermie (Winterschlaf) Nach pharmakologischer Blockade des vegetativen Nervensystems wird die Körperstammtempratur durch Eisblasen bis auf 3 5 — 3 3 Grad erniedrigt. KUCHER kombiniert den totalen, spinalen, s y m p a t h i s c h e n B l o c k mit einer pharmakologischen Hypothermie. F R E Y bevorzugt eine s c h n e l l e U n t e r k ü h l u n g mit Hilfe von Kühlschlangen (EisWasser oder Alkohol) für kurze Zeit auf 2 6 — 2 8 Grad und eine r a s c h e W i e d e r e r w ä r m u n g (Warmwasser). Die Hauptschwierigkeit beim künstlichen Winterschlaf ist die W i e d e r b e l e bung. Eine zu rasche Wiedererwärmung ist gefahrvoll (Schock). HUGUENARD und LABORIT reduzieren ganz allmählich die lytischen Mittel, und erst beim Erreichen einer Stammtemperatur von 36,6 Grad Werden die Blocker völlig weggelassen. Der

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Patient, der während des Winterschlafes nackt auf dem Bett liegt, wird zu. Beginn der Wiedererwärmung leicht zugedeckt. Kältereaktionen (Zittern, Frösteln, Gänsehaut) sind unbedingt zu vermeiden. Das Gleichgewicht zwischen Sauerstoffbedarf (Zellstoffwechsel) und Sauerstoffangebot (Durchblutung) muß stets gewahrt sein. Heftige Temperatursch wankungen zwingen zu einer erneuten Hibernation artificielle. Wie zur potenzierten Narkose kombiniert man auch zum Winterschlaf v i e l e l y t i s c h e P h a r m a k a in schwacher Dosierung. Die Mittel werden in Form einer intravenösen Tropfinfusion oder intramuskulär zusammen mit Hyaluronidase injiziert. Durch fraktionierte Dosierung läßt sich der Winterschlaf über Tage ausdehnen. Stets muß der Winterschlaf vor Operationsbeginn eingeleitet sein. Der Patient wird während der Operation und in der Wiedererwärmungsperiode mit Sauerstoff beatmet. Die Intubation ist zu entbehren und nur bei Thoraxeingriffen angezeigt. Auf Grund der zentralen Analgesie ist nur selten eine zusätzliche Lokal- bzw. Epiduralanästhesie erforderlich. Durch Stiekoxydul kann jederzeit der hypnotische Effekt des Winterschlafes verstärkt werden. Nur ausnahmsweise ist ein intravenöses Barbiturat notwendig. Die H a u p t b e s t a n d t e i l e des l y t i s c h e n Gemisches sind: Megaphen, Atosil und Dolantin, Ferner gehören dazu Pendiomid, Procainamid, Latibon, Spartein, Hydergin, Vitamine und Hormone. Durch E i s b e u t e l (2—10), die in die Achselhöhle, auf die Leisten, den Leib und die Herzgegend gelegt werden, wird die Kernt e m p e r a t u r auf 35-—33 Grad g e s e n k t . Für operative Belange ist meist ein kurzdauernder Winterschlaf zwischen 12 und 48 Stunden ausreichend. Die Eisbeutel werden dann am Ende der Operation entfernt und der Kranke u n b e d e c k t in einem kühlen, dunklen und ruhigen Zimmer gelagert. Die Ü b e r w a c h u n g des unterkühlten Patienten mit Hilfe einer kontinuierlichen Temperatur-, Puls-und Blutdruckkontrolle ist unerläßlich. Besonders exakte Hinweise über den Grad der zentralen Funktionsverlangsamung ergibt das E n z e p h a l o g r a m m . Die Bronchialsekretion ist durch die Antihistamine soweit eingeschränkt, daß eine Absaugung der Bronchien überflüssig erscheint, dagegen muß in die Blase ein D a u e r k a t h e t e r und in den Magen eine Verweilsonde eingeführt werden. Schema zur Durchführung der künstlichen Hypothermie

bei einem körperlich erschöpften Kranken Am Abend vor der Operation erhält der Patient 0,1 g Atosil und 0,1 g Luminal per os. Am nächsten Morgen, 3 Stunden vor Operationsbeginn, werden 0,05 g Atosil und 0,1g Dolantin intramuskulär gespritzt. , Der Kranke befindet sich dabei in einem abgedunkelten, ruhigen Vorbereitungsraum. 2 Stunden vor Operationsbeginn wird ein intravenöser Dauertropf angelegt mit 500 ccm 5 °/0 igem Traubenzucker, 0,2 g Aneurin (Vitamin B x ) und 0,2 g Sparteinsulfat. Die Tropffolge ist langsam, die Lösung gekühlt. 90 Minuten vor Operationsbeginn werden intravenös 0,2 g Procainamid injiziert. 75 Minuten vor Operationsbeginn kommen direkt in den Infusionsschlauch 2 ccm der lytischen Mischung (lytische Mischung: 0,1g Dolantin, 0,05 g Atosil, 0,05 g Megaphen). Unter genauer Beobachtung von Puls, Blutdruck, Atmung und Temperatur wird alle Viertelstunde 1 ccm der lytischen Mischung nachgefüllt.

Künstliche Hypothermie (Winterschlaf)

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Dreiviertel S t u n d e vor Operationsbeginn w e r d e n auf das H e r z , den Leib, die Leisten u n d Achselhöhlen E i s b e u t e l gelegt. V e r l ä u f t die U n t e r k ü h l u n g komplikationslos, so g e r ä t der P a t i e n t in einen D ä m m e r z u s t a n d u n d ist seelisch völlig ausgeglichen. Die H a u t ist r o s i g u n d auf D r u c k g e f ü h l l o s . Die A t m u n g ist verlangsamt u n d tief (10 Atemzüge in der Minute), der Puls, n a c h einer anfänglichen Tachykardie, h a t sich b e r u h i g t (80 Schläge in der Minute), d e r systolische B l u t d r u c k h ä l t sich zwischen 90 u n d 100 m m H g . Die T e m p e r a t u r erreicht j e t z t 35,5° C. Mit d e m H a u t s c h n i t t wird der P a t i e n t oberflächlich curarisiert (10 m g d-Tubocurarin) u n d m i t Sauerstoff b e a t m e t . Bei Bedarf wird der Schlaf d u r c h Lachgasz u f u h r ( 0 2 + N 0 2 zu gleichen Teilen) v e r t i e f t . Postoperativ wird der P a t i e n t in einem k ü h l e n , ruhigen u n d d u n k l e n B a u m n a c k t auf ein B e t t gelegt. Die intravenöse I n f u s i o n wird fortgesetzt m i t : 50—100 g Glukose, 50—100 g P r o t e i n h y d r o l y s a t , 2—4 g N a t r i u m c h l o r i d , 0,2 g A n e u r i n 0,05—0,1 g Megaphen, 0,05 g. Atosil 0,1 g D o l a n t i n . 0,25 g L a t i b o n u n d 1000—2000 ccm W a s s e r . Gleichzeitig werden 0,05 g Testosteron u n d 0 , 0 5 — 0 , 1 g H e p a r i n nachinjiziert, z u s a m m e n m i t Antibiotikas. N a c h der Operation wird der K r a n k e n u r noch in A b s t ä n d e n m i t Sauerstoff bea t m e t . Magensonde u n d B l a s e n k a t h e t e r bleiben liegen, die E i s b e u t e l bis auf einen werden e n t f e r n t , Puls, B l u t d r u c k , T e m p e r a t u r u n d A t m u n g l a u f e n d ü b e r w a c h t . E i n e n T a g n a c h d e r Operation wechselt die lytische Mischung; sie b e s t e h t jetzt aus: 50—100 g T r a u b e n z u c k e r , 50—100 g P r o t e i n h y d r o l y s a t , 0,2 g A n e u r i n , 1,0 g Askorbinsäure, 6,0 g Magnesiumsulfat, 0,2 g S p a r t e i n 2—4 g Procain u n d 1000—2000 ccm W a s s e r . R e i c h t die hypnotische K r a f t des Magnesium sulf. n i c h t aus, so k a n n d e r Schlaf d u r c h i n t r a m u s k u l ä r e E v i p a n g a b e n (1,0—1,5 g) v e r v o l l s t ä n d i g t werden. A m 3. T a g werden die gleichen S u b s t a n z e n in derselben Dosierung v e r w a n d t wie a m 1. T a g . Soll die H y p o t h e r m i e noch länger bestehen bleiben, so werden die Medikamente alle 24 S t u n d e n ausgetauscht. W ä h r e n d des Winterschlafes sind sympathisch erregende Medikamente oder herzanregende P r ä p a r a t e kontraindiziert, d a sie auf G r u n d der potenzierenden W i r k u n g des lytischen Gemisches in der W i r k u n g so gesteigert werden, d a ß es zu K r ä m p f e n k o m m t . Ausgenommen sind Digitalispräparate. Soll m i t der Wiedererwärmung begonnen werden, so e r h ä l t der u n t e r k ü h l t e P a t i e n t eine P l a s m a - o d e r V o l l b l u t t r a n s f u s i o n , dazu Megaphen u n d N o v o c a i n in f a l l e n d e r D o s i e r u n g . V i t a m i n e (A, B 6 , B 1 2 , E) u n d H o r m o n e (Testosteron,

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Narkose und Anästhesie

Pancortex) fördern die Wiedererwärmung. Bei zu l a n g s a m e m A n s t e i g e n der Körpertemperatur kann durch, 0,02 g Azetylcholin, 0,001 g Adrenalin und 0,005 g Histamin (als Zusatz zur Tropfinfusion) eine schnellere Erwärmung erzielt werden. Zu r a s c h e r T e m p e r a t u r a n s t i e g wird durch verstärkte Blockierung und evtl. erneute Unterkühlung abgebremst. Hier hat sich Thyroxin bewährt (2—3 mg). Große Infusionsmengen belasten das rechte Herz und können Lungenödem hervorrufen. Der F l ü s s i g k e i t s - und S a u e r s t o f f b e d a r f im W i n t e r s c h l a f s i n d s t a r k r e d u z i e r t . Es genügen je Tag insgesamt 1500—2000 ccm Flüssigkeitszufuhr (Blut, Plasma, Infusionslösungen). Auf eine langsame Tropffolge ist besonderer Wert zu legen. Günstiger ist die subkutane Infusion in Verbindung mit Hyaluronidase. In der WiedererWärmungsperiode kann die Flüssigkeitszufuhr in 24 Stunden auf 4000 ccm gesteigert werden. Bereits eine geringe Z y a n o s e des Patienten Weist auf eine Störung des Stoffwechselgleichgewichtes hin und ist sowohl durch vermehrte Sauerstoffgabe als auch durch verstärkte Blockierung zu bekämpfen. Die Blutungsneigung ist im Winterschlaf gering, da der Blutdruck stark erniedrigt ist (70—90 mm Hg systolisch). Erst mit der Wiedererwärmung steigt der Blutdruck langsam an. Puls und Temperaturkurve verlaufen parallel. Der Harn ist konzentriert, die Ausscheidung verringert (200—600 ccm pro die). J e e l e n d e r der P a t i e n t w a r , um so besser g e l i n g t die k ü n s t l i c h e H y p o t h e r m i e .

VIII. Narkose bei intrathorakalen Eingriffen Jede Eröffnung des Brustraumes bedroht das Leben des Patienten. Atem- und Kreislaufstörungen, Mediastinalflattern, paradoxe Atmung, Aspiration und Keimverschleppung bilden die Hauptgefahren. Die intratracheale Narkose reicht allein nicht aus, allen Komplikationen des offenen Thorax zu begegnen. Insbesondere erfordern feuchte AtemWege, infizierte Lungen und das eröffnete Herz Sondermaßnahmen. Dam Anästhesisten stehen zur Lösung seiner Aufgaben folgende Möglichkeiten offen: 1. Vorbeugungsmaßnahmen, 2. zweckentsprechende Operationslagerung, 3. Lokalanästhesie, 4. tracheale Intubation, 5. endobronchiale Intubation. 6. Spiralfedertubus, 7. endobronchiale Blocker, 8. Doppellumentubus, 9. assistierte und kontrollierte Beatmung, 10. potenzierte Narkose und Winterschlaf. 1. Prophylaktische Maßnahmen Jeder Thoraxopsration geht eine Funktionsprüfung der Atmung und des Kreislaufs voraus. Sie besteht aus einer orientierenden Röntgenuntersuchung (Durchleuchtung und Aufnahme), der Spirographie (Bestimmung von Atemminutenvolumen, Atemgrenzwert, Atemreserve, Vitalkapazität), der getrennten Bronchospirometrie (Bestimmung der Funktionsbreite einzelner Bronchialabschnitte), ded Blutgasanalyse, der Luftgasanalyse, der Oxymetrie, dem Elektrokardiogramm unr in Sonderfällen in einer Angiopneumographie.

Narkose bei intrathorakalen Eingriffen

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Die Narkosevorbereitung (Auffüllung eines evtl. Eiweißdefizits, Ausgleich des Mineral- und Wasserhaushalts, Herdsanierung) ist die gleiche wie S. 5 beschrieben. Dazu kommt eine präoperative A t e m g y m n a s t i k und bei feuchten Lungen (Bronchiektasen, tuberkulöse Kavernen, Lungenabszesse, Sekretstauung) eine vorausgehende, sich oft über Wochen erstreckende Lagerungsdrainage. Durch systematisches Abhusten, Klopf - u n d V i b r a t i o n s m a s s a g e Wird die Entleerung der Bronchien unterstützt. Bei starrem Brustkorb und Fixierung der Lunge durch Pleuraverwachsungen gelingt die Trockenlegung der Lunge nur unvollkommen. Einige Tage vor Operationsbeginn Werden A n t i b i o t i k a injiziert und als A e r o s o l n e b e l inhaliert. Bei infizierten Lungen erhält der Patient zusätzlich kurz vor der Operation noch Terramycin und Aureomycin, die sich durch ihr breites, antibakterielles Wirkungsspektrum auszeichnen. Bei feuchten Lungen muß die Lagerungsdrainage durch e n d o b r o n c h i a l e A b s a u g u n g der erkrankten Bronchien und e n d o b r o n c h i a l e I n s t i l l a t i o n der Antibiotika unterstützt werden. 2. Operationslagerang Die beste Lungenventilation ist im Stehen und im S i t z e n gewährleistet. Bei R ü c k e n l a g e ist der AtemgrenzWert und die Vitalkapazität kleiner als im Sitzen, in gestreckter B a u c h l a g e r u n g am geringsten. Die Atemgrößen bei S e i t e n l a g e r u n g entsprechen den Werten bei Bückenlage. Bei Seitenlagerung tritt das Zwerchfell der aufliegenden Thoraxhälfte höher in den Brustraum und bewegt sich zwei- bis dreimal stärker als die Gegenseite. Bei Lagewechsel ändert sich das Atemminutenvolumen und sinkt bei Umlagerung vom Sitzen zum Liegen in den ersten 10 Minuten um 40%. Für den Operateur ist die Lagerung am vorteilhaftesten, die den besten Zugang zum Operationsgebiet gewährt. Es ist Aufgabe des Anästhesisten, hier den besten Kompromiß zu finden. Bsi Lungenoperationen konkurriert die gestreckte Bauchlagerung nach OVERHOLD mit der Seitenlagerung. Herzoperationen werden meist in Rückenlage durchgeführt. Für feuchte Lungen hat sich die steile Kopftieflagerung bewährt. 3. Lokalanästhesie Der Schlafende verschluckt sich nicht, da der H u s t e n r e f l e x a u c h i m S c h l a f w i r k s a m bleibt. Dem Bewußtlosen fehlen die Schutzreflexe. Zur Verhinderung einer Aspiration wurde versucht, Thoraxoperationen in Lokalanästhesie durchzuführen (extradurale Spinalanästhesie, Leitungsanästhesie). Dabei zeigte sich jedoch, daß nach Eröffnung des Brustkorbes durch Hustenstöße die Sekretverschleppung begünstigt wurde; denn ein physiologisches, s e k r e t f ö r d e r n d e s A b h u s t e n ist nur b e i i n t a k t e r B r u s t w a n d möglich. 4. Intubation (vgl. S. 16—76) Kommt es unter der Operation zu einer endobronchialen Blutung oder quellen aus den Bronchien der erkrankten Lungenabschnitte plötzlich große Sekret- oder Eitermassen hervor, so reicht-eine sofortige Absaugung durch den liegenden Trachealkatheter nicht aus, um jedes Überfließen in die gesunden Lungenbezirke zu verhindern. Außer der Verlegung der Atemwege ( A t e l e k t a s e ) droht die Keimverschleppung ( S t r e u u n g ) . Der abgedichtete Trachealtubus schützt nur vor Aspiration vom Rachenraum her (Mageninhalt, Mundsekret). Der Kliniker: Klose - ff i 11 i g , Narkose und Anästhesie

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Narkose und Anästhesie

AIL

(Jr Abb. 30.

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U^l. ^

5. Endobronchiale Intubation Intubiert man nur den Hauptbronchus des gesunden Lungenflügels (Abb. 31a), so wird nur die gesunde Lunge beatmet (Einlungenatmung) und ein Sekretüb er tritt von der kranken Seite her verhindert. Dieses Vorgehen ist nur beim Befallensein der rechten Lunge möglich. Bei linksseitigen Prozessen müßte der rechte Hauptbronchus intubiert werden. Dabei besteht die Gefahr, daß durch den Tubus der Abgang des rechten Oberlappenbronchus mitverlegt wird und nur der Mittel- und Unterlappen beatmet werden könnten ( H y p o x i e g e f a h r ) . Ist ein einzelner Lungenlappen erkrankt, so kann die endobronchiale Intubation eine Sekretverschleppung innerhalb der Lappenbronch.ien der kranken Seite nicht verhindern. Die endobronchiale Intubation ist nur für rechtsseitige Pneumonektomien die Methode der Wahl.

Bronchialbaumschema mit eingezeichneten Durchschnittsmaßen.

Zu beachten ist

wird beatmet. Der kranke rechte Lungenflügel ist ausgeschaltet. Einer Sekretverschleppung von der rechten in die linke Lunge ist vorgebeugt Abb. 31 b. Spiralfedertubus. Die Spiralfeder, die den Tubus nach unten verlängert, verhindert die Blockierung des rechten Oberlappenbronchus. Die Manschette liegt in Höhe der Bifurkation und verschließt den linken Hauptbronchus

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Narkose bei i n t r a t h o r a k a l e n Eingriffen

6. Spiralfedertubus Der Spiralfedertubus bestellt aus einem einfachen Manschettentubus, der durch eine unten aufsitzende Spiralfeder verlängert ist (Abb. 31b). Die Feder wird in den rechten Hauptbronchus vorgeschoben. Die Tubenöfinung befindet sich d i c h t u n t e r h a l b der C a r i n a . Der manschettentragende Teil des Tu.bus liegt im Bereich der B i f u r k a t i o n und schaltet die linke Lunge aus. Auf diese Weise ist die Verlegung des rechten Oberlappenbronchus erschwert und das spontane Herausgleiten des Tubus verhindert. 7. Endobronchiale Blocker Sie ermöglichen den gezielten V e r s c h l u ß des e r k r a n k t e n L u n g e n l a p p e n s . Der doppelläufige Blocker nach THOMPSON (Abb. 32a) gestattet das Absaugen von Luft und Sekret aus dem abgesperrten Lungenbezirk. Die aufblasbare Manschette des TiiOMPSON-BIockcrs ist mit einem Netz überzogen zur Erhöhung der Haftfähigkeit (Abb. 32b). Dem Magillblocker fehlt der Netzüberzug am Kopfteil (Abb. 32c). Man führt die Blocker mit Hilfe eines Mandrins unter dem Röntgenschirm oder

A b b . 3 2 a . THOMPSON-Blocker. Er besteht aus einem Doppellumenkatheter. Durch das eine Lumen wird die Manschette aufgeblasen, durch das andere kann der blockierte Lungenbezirk abgesaugt werden Abb. 32 b. Die Manschette des THOMPSON-Blockers ist v o n einem Netz überzogen, um das Herausgleiten zu verhindern Abb. 32c. Kopf des MAGILL-Blockers. Ein Netz am Kopfende fehlt

durch ein Bronchoskop ein. Liegt der Blocker am Ort der Wahl, so werden die Trachea (Abb. 33a) oder ein Hauptbronchus (Abb. 33b) zusätzlich intubiert. Leider ist der Erfolg der endobronchialen Blockade unsicher, ein Viertel der Fälle mißlingt. Blocker ohne Netz oder Widerhäkchen gleiten, leicht aus dem Bronchus heraus (Reizhusten). Bei völliger Atemlähmung (Vollcurarisierung) haften die Blocker besser. Die endobronchiale Blockade eignet sich besonders für infizierte Mittel- oder Unterlappen. Bei Oberlappeneiterungen Wird der gesunde Unter läppen (bzw. Unterlappen und Mittellappen) des kranken Lungenflügels blockiert und der Hauptbronchus der gesunden Seite endobronchial intubiert (Abb. 33b). 8, Doppellumentubus Der Doppellumentubu.s nach CARLENS gestattet eine g e t r e n n t e B e a t m u n g b e i d e r L u n g e n f l ü g e l . Er besteht aus einem Tubus mit zwei Bohrungen. Das linke Lumen mündet endständig, das rechte eröffnet sich 5 cm oberhalb in Form eines seitlichen Fensters, dicht über dem Gummisporn. Ist der Doppellumentubus richtig eingeführt, so reitet der Gummisporn auf der Carina (Abb. 34b), und das 7*

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Narkose ynd Anästhesie

linke Lumenende liegt im linken Hauptbronchus. Das rechte seitliche Fenster eröffnet sich in Richtung auf den rechten Hauptbronchus. Die Gummhnanschette darüber dichtet die Trachea ab, während die Manschette über dem, linken Lumenende den linken Hauptbronchus abschließt. Beide Manchetten können getrennt aufgeblasen werden (Abb. 34a). Nachteile des Doppellumenkatheters sind: die erschwerte Intubation (Verl e t z u n g s g e f a h r ) und die Enge der Bohrungen ( e r h ö h t e r A t e m w i d e r s t a n d ) , was sich bei langdauernder Einlungenbeatmung und beim Absaugen ungünstig auswirkt. Falscher Sitz oder Abknickung des Tubus können zur S t e n o s e a t mu.ng führen. Die K e i m v e r s c h l e p p u n g der innerhalb desselben Lungenflügels wird durch den Doppellumentubus n i c h t v e r h i n d e r t . Bei Operationen an der T r a c h e a l w a n d selbst und bei Lobektomien trockener Lungen bietet der Doppellumenkatheter unverkennbare Vorzüge.

Abb. 33 a Abb. 33 b Abb. 33a. Der Kopf des Blockers steckt im rechten Oberlappen. Daneben ist die Trachea intubiert Abb. 33 b. Ein Blocker verschließt den rechten Mittel- und Oberlappen der kranken Lungenseite. Der linke Hauptbronchus des gesunden Lungenflügels ist intubiert

9. Assistierte und kontrollierte Atmung Operationen im Brustraum erfordern oft aus chirurgischer Indikation teilweise oder vollständige Atemlähmung. Die Hand des Anästhesisten übernimmt dann die Funktion der Atemmuskeln. Die Blutgasanalyse tritt an die Stelle der Eigensteuerung der Atmung. Die Hauptgefahr der kontrollierten Beatmung ist die H y p o v e n t i l a t i o n . Jede Eröffnung des Thorax oder Kompression der Lunge (Spateldruck) verringert die Sauerstoffsättigung des Blutes. Kur ein genügend großes Durchlüftungsvolumen (unter geringstmöglichen Beatmungsdru,cken) verhindert eine Azidose. Bei Ansteigen des intraalveolären Druckes sinkt die Kapillardurchblutung und damit wird der Gasaustausch erschwert.

Narkose bei intrathorakalen Eingriffen

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Die übliche, intermittierende, manuelle Kompression des Atembeutels mit kurzer Einatem- und langdauernder Ausatemzeit sichert die Kohlensäureeliminierung, ohne daß eine Akapnie zu befürchten wäre. Der Kohlensäuregehalt des arteriellen Blutes bleibt mit 40 Vol.-% relativ konstant. Trotz Beatmung im geschlossenen System sind Luftembolie oder Mediastinalemphyseme möglich, besonders bei Überdruck im Bronchialsystem und im Pleuraraum ( Ü b e r b l ä h u n g ) oder bei T r a u m a t i s i e r u n g

Abb. 34b. Der Doppellumenkatheter ist eingeführt. Der Gummisporn reitet auf der Carina. Das seitliche rechte Fenster eröffnet sich breit zum rechten Hauptbronchus. Das linke Tubenende steckt im linken Hauptbronchus. Die Manschetten sind aufgeblasen und dichten den linken Hauptbronchus und die Trachea ab Abb. 34 a. Doppellumenkatheter nach GAHLENS. Die zwei getrennten Lumen eröffnen sich in verschiedener Höhe, das linke Lumen endständig, das rechte oberhalb des Gummisporns nach seitlich. Uber den Lumenmündungen findet sich je eine aufblasbare Manschette

des Lungengewebes. Ob die Atmung des Kranken völlig ausgeschaltet wird (kont r o l l i e r t e A t m u n g ) , oder die Eigenatmung durch inspiratorischen Druck auf den Atembeutel unterstützt wird ( a s s i s t i e r t e A t m u n g ) , ist nicht entscheidend. Wichtig ist allein die Verhütung der H y p o x i e . 10. Potenzierte Narkose und Winterschlaf Zur Vermeidung von H e r z a r r h y t h m i e n und v a g a l e r R e f l e x e bei Herz- und Lungenoperationen ist die potenzierte Narkose angezeigt. Näheres ist bereits im Abschnitt 7 besprochen.

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WILDE, B., Schmerz, N a r k . , A n a e s t h . 11, 1 (1938): 13; 12, 1 (1939): 19. W I L F U N S E D E R , P . , D t s c h . m e d . W s c h r . 19 ( 1 9 5 2 ) : 6 1 9 ; C h i r u r g 24 ( 1 9 5 3 ) : 3. WINKLER, H . , u n d E . KLEES, Z s c h r . G e b u r t s h . 118 ( 1 9 3 9 ) : 2 2 4 . WIRTINGER, W . , A n a e s t h e s i s t 3 ( 1 9 5 3 ) : 85. WORTH, G., u n d W . HEINZ, F o r t s c h r . R ö n t g e n s t r . 7 6 ( 1 9 5 2 ) : 617. WYLIE W . D . A n a e s t h e s i s t 6 ( 1 9 5 2 ) : 167.

ZÜRN, L. Münch, med. Wschr. 1951: 1453; Zbl. Chir. 19 (1951): 1368; Chirurg 4 (1952): 171; Anaesthesist 3 (1952): 65; 6 (1952): 169; Thoraxchirurgie 3 (1953): 215. ZUKSCHWERDT, L., Dtsch. med. Wschr. 15 (1952): 460.

Sachverzeichnis A Abflutungszeit 5, 22, Abb. 1 Adrenalin 19, 36, 41, 42. 43, 44, 46 Adsorber 16 Äther 3, 4, 8, 9, 20, 21, 23, 24 Äthertropfnarkose 10, Abb. 4 Äthylen 3, 9, 10, 28 Akapnie 14, 19 Alkalose 20 Anästhesie 45—69 — und Quellung 64 Androgene 89 Aneurin 89 Anflutungszeit. 5, 22, Abb. 1 Anlähmung 9 Anodenblock 71 Anoxämie 18, 27, 55 Apnoe 13, 38 Apparatnarkose 12 Assistierte Atmung 100 Atelektase 18, 20 Atembeutel 12, 16, 17, 18 Atemstillstand 8, 18 Atemstörungen 18, 19, 20, 55 Atosil 86 Atropin 84 Auflockerungsblock 71 Avertin 9, 20, 21, 34, Abb. 12 Azetylcholin 70 Azetylen 3, 4, 9, 10. 20, 28 Azidose 20, 21 Azooxyd 27 ß Barbiturate 87—88 Basisnarkose 8, 10, 34, 35, 36 Blasenanästhesie 46 Blockade, endobronchiale 99—100, Abb. 33 b Blutdrucksenkung, künstliche 78—82 Blutungsschock 79 Bronchialbaumschema 99, Abb. 30 Bronchus-Blocker 99, Abb. 32a, 32b, 32c. 33 a, 33 b Bursaanästhesie 67 C

Chemische Narkose 2, 3 Chloräthyl 3, 8, 10, 21, 27 Chloroform 3, 4, 9, 20, 21, 23 Cholinesterase 70 Cocktail lytique 83 Curalvsin 75 Curare 37, 72, 73 Curarin 73 Curarisierung 73

C 10 74 Cyclopropan 3, 9, 29 I) Dämmerschlaf 8, 9, 34 Decamethonium 72, 74 Definition der kontrollierten Hypotension 78 — der künstlichen Hypothermie 92 •— der Lokalanästhesie 39 — der Muskelrelaxantien 69 — der Narkose 2 — der potenzierten Narkose 82 Depolariation 70 Dichlormethan 26 Diffusionsanästhesie 47, 65 Diparcol 85 Divinyläther 26 Dolantin 85 Doppellumentubus 99, Abb. 34 a und 34 b Druckdifferenz verfahren 13—IS F, Efoain 44 Eingeweideanästhesie 66 Elektronarkose 4 Endobronchial-Intubation 99, Abb. 31a Endotrachealnarkose 15 Endplattenstrom 70 Eulissin 74 Eunarkon 4, 8, 9, 10, 32 Evipan 4, 8, 9, 10, 30 Explosionsgefahr 23 Extradurale Spinalanästhesie 61 Exzitationsstadium 8 F

Felderfasern 69 Felderstruktur 69 Fibrillenfasern 69 Fibrillenstruktur 69 Flaxedil 74 Funktionsprüfungen 96 Futteralanästhesie 47 Cr

Ganglienblockade 80—81, 83—86 Ganglienblocker 80—81 Gangliostat 83 Gasnarkotika 22, 23 Gegenregulationen 82 Geschichte der Lokalanästhesie 9, 38—39 Narkose 3, 23, 24, 27, 28, 29 Glukokortikoide 89 Grenzstrangblockade 68, Abb. 29 Guajakol-Glyzerinäther 77 Gürtelförmige Spinalanästhesie 56, Abb. 23

108

Sachverzeichnis

H Hämolyse 77 Harnröhrenanästhesie 46 Heparin 89 Herzfrühtod 24 Herzmassage 19 Hexamethonium 80, 83 Hilfsmittel f ü r Anästhesie und Narkose 36 Histamin 72, 74 Hochdruckanästhesie 47 Hormone 89 Hyaluronidase 38 Hydergin 88 Hyoscin 84 Hyoscyamin 84 Hypnose 4 Hypotension, kontrollierte 78—82 Hypothermie, künstliche 92—96 I Inaktion 87 Indikation zur Lokalanästhesie 44 Infiltrationsanästhesie 46, 62 Inhalationsnarkose 3, 22 I n s t r u m e n t a r i u m zur Avertinnarkose Abb. 12 Lokalanästhesie Abb. 13 Lumbalanästhesie Abb. 22 Narkose Abb. 2, Abb. 3 Insuff lationsverfahren 14 Interkostalanästhesie 51 Intrasternale Evipannarkose 31 Intravenöse Narkose 29 Intubation 16, 76, 97 Intubationsdruckdifferenzverfahren 14 Ischiadikusanästhesie 51, Abb. 18 K Kälteabwehr 92 Kälteanästhesie 48 Kältetod 93 Kalium 70 Kammerflimmern 19 Kathodenblock 71 Kemithal 4, 33 Khellin 88 Kippverfahren 19 Kohlensäureabsorption 16 Kokain 41 Kollaps 19, 55 Kollapsstadium 9, 19 Kontinuierliche Lumbalanästhesie 56 Kontrollierte Atmung lOOj Kreislaufstörungen 19 Kreislaufsystem 16, Abb. 8 Kurzentspannungsmittel 75 Kurznarkose 10, 26, 27, 30, 32, 33 L

Lachgas 3, 4, 27 Lähmungen, zentrale 5, 20 Largactil 83 Latibon 85

Laryngospasmus 72 Leitungsanästhesie 49—52, Abb. 16—19 Lendenblockanästhesie 67 Lipoidlöslichkeit der Narkotika 4 Lokalanästhesie 38—69, Abb. 13 Lokalanästhetika 41—44, 70 Lumbalanästhesie 52—56, Abb. 20—22 Lungenkomplikationen 18, 20, 21 Lytische Mischung 83 M Magnesium 88 Mayo-Tubus 11, Abb. 5 Mechanische Narkose 3 Medullaranästhesie 52—62 Megaphen 83 Methonium 80 Methyl-Curarin H A F 73 Mineralkortikoide 89 Mischnarkoseapparat 12, Abb. 6 Muskelrelaxantien 69 Myanesin 71, 76 MY 301 77 N Nachbehandlung 21 Narconumal 8, 33 Narcylen 3, 4, 9, 10, 20, 28 Narkose 2—39 Narkoseapparate 12—18 Narkosegeräte 7, Abb. 3 Narkosemaske 10, Abb. 4 Narkosespätfolgen 21 Narkosestadien 8 Narkosetheorien 4 Narkosetisch 6, 8, Abb. 2 Narkosevorbereitung 5 Narkosezwischenfälle 18 Narkostat 4 Narkotika 4, 70 Nasotracheale I n t u b a t i o n 16, Abb. 10 N a t r i u m 70 Nebennierenrindenhormone 89 Nervenlähmungen 20 Noradrenalin 37 Novadral 37 Novocain 41, 85 Novocainblockade 62—69 Novocainvergiftung 43 0 Oberflächenanästhesie 45 Ombredanne-Narkose 12, Abb. 7 Operationslagerung 97 Orotracheale Intubation 16, Abb. 9 P Padisal 86 Pantocain 43 Pantothensäure 90 Parasakralanästhesie 52, Abb. 19 Paravertebralanästhesie 64, Abb. 27

109

Sachverzeichnis Parenterale Narkose 3 Pendelsystem 16 Pendiomid 80, 85 Pentothai 4, 8, 33 Pernocton 3, 9, 30 Periarterielle Anästhesie 67 Periduralanästhesie 52, 57—61, Abb. 24, Abb. 25 Perirenale Anästhesie 67 Peroral e Narkose 3 Pharmakologie der kontrollierten Hypotension 79 — der künstlichen Hypothermie 94 — der Lokalanästhesie 40 — der Muskelrelaxantien 70 — der Narkose 4 — der potenzierten Narkose 82 Phenergan 86 Phenothiazine 81 Plexusanästhesie 50 Plexus-brachialis-Anästhesie 50, Abb. 17 Plexus-cervicalis-Anästhesie 50, Abb. 16 Polarisation 70 Potenzierte Narkose 82—92 Pränarkose 9 Procain 87 Procainamid 85 Prostigmin 71, 73, 74 Ps}'cheschonende Lokalanästhesie 69 Pulmotor 18, 19 Pyridoxin 90 Q Querschnittsanästhesie 47, Abb. 14 Quaternäre Ammoniumbasen 80 R Rauschnarkose 9 Rauschstadium 8 Rectidon 34 Reflexbogen 70, 76 Rektale Narkose 3, 34—36 Retensin 74 Rückatmungsverfahren 15, 16 Rutin 90 S Sakralanästhesie 61, Abb. 26 Salicain 44 Sauerstoffzelt 22, Abb. 11 Schleichendes Novocaininfiltrat 47 Schmerz 1 Schmerzempfindung 2 Schmerzlatenzzeit 1 Schmerzleitung 1 Schmerzstoffe 1, 70 Skopolamin 84 Solaesthin 10, 26 Sparteinsulfat 87 Spätfolgen nach Narkose 21

Spinalanästhesie extradurale, 61 Spiralfeder-Tubus 99, Abb. 31b Splanchnikusanästhesie 66, Abb. 28 Stellatumblockade 67 Steuerbarkeit der Narkose 22, 29 Stickoxydul 3, 4, 8, 9, 10, 27 Streßreaktion 82 Strychnin 77 Succinylcholinjodid 75 Suggestion 4, 39 Sympathikusblockade 37, 39, 54, 60, 6 2 - 69 Syncurarine 74 Syncurin 75 T Teilnarkosen 9 Terminalanästhesie 45—49, Abb. 13 Testinjektionen 78 Thrombosebereitschaft 21 Toleranzstadium 9 Toxiferin 72 Tracheostiale Intubation 16 Trapanal 87 Trichloräthylen 26 Tricuran 74 Trilen 26 Tropfnarkose 10, Abb. 4 Tubocurarin 72 Tubus 16 Tutocain 43 U Überdosierung 18, 20, 25, 27 Überdruckverfahren 14 Umspritzungsanästhesie 46 Unterdruckverfahren 14 Unterschwelliger Schmerz 1 . V Venenanästhesie 48, Abb. 15 Verdichtungsblock 71 Vinethen 8, 10, 26 Vitamine 89 Vitamin B x 89 Vitamin B 6 90 Vitamin C 90 W Warmätherverfahren 12 Wasserlöslichkeit der Narkotika 1 Wiederbelebung 19, 26 Wiedererwärmung 95 Winterschlaf 92—96 Xylocain 43 Zentrale Blockade 76 Zusatznarkotika 8 Zwischenfälle 18

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DER KLINIKER Ein Sammelwerk für Studierende und Ärzte Herausgegeben von Professor D r . I . Z A D E K , Berlin Bereits erschienen:

GRUNDRISS DER SOZIALHYGIENE Von Professor Dr. E W A L D G E R F E L D T Ministerialrat, Abteilungsleiter im Sozialministerium Nordrhein-Westfalen, Leiter des Sozialhygienischen I n s t i t u t e s der Medizinischen Akademie, Düsseldorf Groß-Oktav. Mit 49 Abbildungen und vielen Übersichten. VIIT, 256 Seiten. 1951. Ganzleinen DM 24,— d a s e r s t e d e u t s c h e H a n d b u c h d e r S o z i a l h y g i e n e . . . eine erschöpfende Gesellschaftshygiene im wahrsten Sinne des Wortes . . . ein reichhaltiges Literaturverzeichnis und ein Sachregister sind dankbare O r i e n t i e r u n g s h i l f e n . . . " Naturwissenschaftliche R u n d s c h a u H . 12, 1952 „ . . . i s t zunächst f ü r Studierende und Ärzte gedacht. Die ausführlich behandelten Kapitel über S o z i a l p s y c h o l o g i e u n d insbesondere über a l l e G e b i e t e d e r S o z i a l f ü r s o r g e geben jedoch auch f ü r den im Wirtschaftsleben tätigen P r a k t i k e r , sei er Werksarzt, Werkfürsorgerin, Sozialberater oder ü b e r h a u p t f ü r die Arbeit und das Wohlbefinden von Menschen verantwortlich, eine Vielzahl von praktischen Hinweisen und Anregungen." Mensch und Arbeit H . 8, 1951

KLINISCHE LABORATORIUMSMETHODEN Von Professor D r . U n t e r Mitarbeit von D r . Groß-Oktav. Mit 176 Abbildungen und Ganzleinen

HANS FRANKE GÜNTER HILGETAG 8 F a r b t a f e l n . X V I , 530 Seiten. DM 34,50

1952.

„Mit d i e s e r . . . Zusammenfassung unseres gesamten derzeitigen Wissens im klinischen Laboratoriumsbetrieb ist ein Werk e n t s t a n d e n , wie es seit dem Brugsch-Schittenhelm der 20er J a h r e nicht mehr erschienen ist. Das Buch gehört nicht nur ins Laboratorium, sondern auch in die H a n d jeden Arztes, der sich der laboratoriumsmäßigen Methoden bedient. Die ,klinischen Laboratoriumsniethoden' von H . F r a n k e u n d G . H i l g e t a g sind d a s S t a n d a r d w e r k . . . " Klinisches Ärzteblatt H . 12, 1952

THERAPEUTISCHE TECHNIK IN DER INNEREN MEDIZIN Von Professor Dr. W I L H E L M G R U N K E Chefarzt des S t a d t k r a n k e n h a u s e s Burg bei Magdeburg Groß-Oktav. Mit 81 Abbildungen. V I I I , 161 Seiten. 1952. Ganzleinen D M 1 4 , — Die in diesem Werk geschilderten Eingriffe gehören zum therapeutischen Gebiet der Inneren Medizin und sind infolgedessen vorwiegend f ü r den Internisten bestimmt. Jedoch auch der praktische Arzt m u ß eine große Zahl dieser Eingriffe unbedingt beherrschen; dabei will ihm das Buch Helfer und Berater sein. „ . . . D a s Werk ist zum Selbststudium u n d Nachschlagen sehr geeignet." Medizinische Neuerscheinungen, H a n n o v e r , 3. Quartal, 1952

EINFÜHRUNG IN DIE INNERE MEDIZIN Von Professor Dr. MAX B Ü R G E R , Direktor der Medizinischen Universitätsklinik Leipzig Groß-Oktav. Mit 55 Abbildungen u n d 8 farbigen Tafeln. X V I , 558 Seiten. Ganzleinen DM 34,50

1952.

„ D a s , was vorliegt, ist weit mehr, eine groß angelegte, dabei k n a p p und übersichtlich angelegte Einf ü h r u n g , die alles Wissenswerte in fesselnd geschriebener Weise unter Eingehen auf die Ergebnisse der neueren Forschung e n t h ä l t . Hervorragend ist bei der ungeheuren Fülle des Stoffes die Beschränkung auf das Wesentliche; bei Besprechungen der Therapie m a c h t sich die weise Beschränkung des Klinikers auf das wirklich E r p r o b t e und Bewährte vorteilhaft geltend. Die Bürgersche E i n f ü h r u n g in die innere Medizin g e h ö r t mit ihrem Erscheinen z u d e n b e s t e n i n t e r n a t i o n a l e n L e h r b ü c h e r n . Sie wird allen Ärzten willkommen sein. Ihre A u s s t a t t u n g mit b u n t e n Tafeln, schematischen Röntgenbildern, ist äußerst vielseitig und könnte kaum besser sein." P r o medico H . 11, 1952

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DER KLINKER Ein Sammelwerk für Studierende und Ärzte Herausgegeben von Professor D r . I . Z A D E K , Berlin Bereits

erschienen:

ORTHOPÄDIE Von D o z e n t D r . m e d . habil. G E R H A R D N E U M E Y E R E h e r a a l . O b e r a r z t d e r ak.-Chirurg. K l i n i k D a n z i g , C h e f a r z t der o r t h o p ä d . Klinik der Stftdt. K r a n k e n a n s t a l t E r f u r t G r o ß - O k t a v . X I I , 236 Seiten. Mit 146 A b b i l d u n g e n . 1953. Ganzleinen DM 26,— „ G u t ist der Hinweis auf das kritische u n d zeitgerechte Ansetzen der P h y s i o t h e r a p i e . . . Ausgezeichnet sind die Hinweise der operativen T h e r a p i e p o s t t r a u m a t i s c h e r F e h l e r . . . m ü ß t e dieses B u c h auch großes I n t e r e s s e f i n d e n bei den Chirurgen, Gynäkologen, I n t e r n i s t e n und K i n d e r ärzten." Bremer Ärzteblatt

SPEZIELLE

CHIRURGIE

Von P r o f . D r . H E I N R I C H K L O S E D i r e k t o r des S t ä d t i s c h e n K r a n k e n h a u s e s Berlin-Friedrichshain

FRAKTUREN UND LUXATIONEN Von D o z e n t D r . B E R N H A R D J A N I K O b e r a r z t a m Städtischen K r a n k e n h a u s Berlin-Friedrichshain G r o ß - O k t a v . X I , 163 Seiten. Mit 146 A b b i l d u n g e n . 1953. G a r z l e i n e n DM 24,— „ E i n B u c h über d a s i m m e r mehr a n B e d e u t u n g gewinnende Gebiet der Unfallchirurgie, das in T e x t i e r u n g , seinen e i n d r u c k s a m e n Skizzen und den vielen R ö n t g e n a u f n a h m e n , k u r z und b ü n d i g die wichtigsten Belange des .täglichen B r o t e s ' der C h i r u r g e n : K n o c h e n b r ü c h e und V e r r e n k u n g e n , behandelt." Die P i n z e t t e , W i e n

CHIRURGIE DES KOPFES Von D o z e n t D r . med. habil. G. G R U N D M A N N Oberarzt der Chirurgischen Universitätsklinik und Poliklinik T ü b i n g e n G r o ß - O k t a v . X V I I , 290 Seiten. Mit 238 A b b i l d u n g e n . 1953. Ganzleinen DM 48,— D a s B u c h b r i n g t in systematischer Folge die chirurgischen E r k r a n k u n g e n des K o p f e s u n t e r besonderer Berücksichtigung der F o r t s c h r i t t e in der Diagnostik und T h e r a p i e . E s soll den S t u d e n t e n der Medizin und Z a h n h e i l k u n d e , dem P r a k t i k e r sowie dem angehenden Chirurgen und Z a h n a r z t dienen. B e g r ü n d e t e G r u n d s ä t z e zweier Schulen liegen dem W e r k z u g r u n d e . E r r u n g e n s c h a f t e n des A u s l a n d e s f a n d e n B e r ü c k s i c h t i g u n g . K u r z e Abrisse d e r E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e , A n a t o m i e u n d Physiologie w u r d e n d e n einzelnen Kapiteln zum besseren V e r s t ä n d n i s der K r a n k h e i t s b i l d e r v o r a n g e s e t z t . Zahlreiche i n s t r u k t i v e A b b i l d u n g e n , z. T. f a r b i g , veranschaulichen das g e d r u c k t e W o r t u n d g e b e n die Möglichkeit z u m Vergleich mit Analogem a m K r a n k e n b e t t u n d im H ö r s a a l .

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KLEINE CHIRURGIE D r . K I T Z E R O W , Oberarzt am K r a n k e n h a u s im Friedrichshain, Berlin

ALLGEMEINE PATHOLOGIE Professor Dr H . L O E S C H C K E , Direktor des Pathologischen I n s t i t u t e s der Universität Rostock

PATHOLOGISCHE PHYSIOLOGIE Dozent Dr. H . - J . O E T T E L , Direktor u n d Chefarzt der Inneren Abteilung des Wenckebach-Krankenhauses, Berlin

UROLOGIE D ; . W. P A E T Z E L , DirigierenderArzt der Urologischen Abteilung am KrankenhausNeukölln I.Berlin

RHINO-OTO-LARYNGOLOGIE Dr. Dr. W . H Ü S T E N , Dirig. Arzt der Hals-Nasen-Ohrenklinik des K r a n k e n h a u s e s Am U r b a n , Berlin

VENEROLOGIE Professor Dr. E. L A N G E R , Direktor der Universitäts-Hautklinik, Berlin

HYGIENE Professor D r . B. SCHMIDT, Abteilungsvorsteher am Hygienischen I n s t i t u t der Stadt und Universität F r a n k f u r t a . M .

BIOPHYSIKALISCHE STRAHLENKUNDE Professor Dr. H . S C H R E I B E R , Universitäts-Institut f ü r Strahlenforschung, Berlin

KLINISCHE ELEKTROKARDIOGRAPHIE Dozent Dr. F . S C H E N N E T T E N , Oberarzt der I . Medizinischen Universitätsklinik, Berlin

DIE TUBERKULOSE Dr. K . B R A U N , Direktor des K r a n k e n h a u s e s Kreuzberg, Berlin

DIE TUBERKULOSE IM KINDESALTER Dr. E . H Q T H , Tuberkulose-Krankenhaus Heckeshorn, Berlin

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