Medicina Fisica y Rehabilitacion, 4a. Edicion.

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Krusen

Medicina fisica y rehabilitacion CUARTA EDICION 扯潫獭敤楣潳⹯牧

FREDERIC J. KOTTKE, M.D.

Proferor -Ern6ritn ~~~

Depanamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota

JUSTUS F. LEHMANN, M.D. Proferor Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Univenidad de Washington Seattle, Washington

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ARGENTINA BRASIL - COLOMBIA - ESPANA MEXICO - VENEZUELA

PRIMERA PARTE 1

EVALUACI~N DEL PACENTE Walter C. Stalov y Ross M. Hays

MEDDADE LA NNC16N MUSCULOESQUEL~CA.........................................................

21

Theodore M.Cole, Daniel T Barry y Jerome S. Tobis ELECTRODIAGN~STICO............ David 0. Wiechers y Ernest W.

72

D I A O N ~ T I C OY MANEJO ........................................................... Jushls F. Lehmann y Barbara J. de Lateur

ISIS IS DE LA MARCHA:

108

................... 127

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGU Kathryn M. Yorkston y David R. Beukelman

EVALUACX~N Y MANU0 PSICOL~GICO...............................................................................

154

lo Ann Brwkway y W~lbertE. Fordyee

DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL Y

SERVICIOS SOCIALES .........................................................

173

Mary D. Romano

EVALUACI~N Y MANUO OCUPACIONAL ............................................................................

184

Gary T. Athelstan

EVALUACI~N PRELABORAL

......

212

Walter C. Stolov y David L. Ho

EPID~~IOLO DEGLA ~ ADISCAPACIDAD EN RELACI6N CON LA MEDICINA ................... DE REHABILITACI

. .......................... 222

NE~ROFISIOLOG~A DE LA

FUNC16N MOTOR4 ....................................................................

242

Frederic 1. Kottke

ATENCI~N DE LA

SALUD.

EVALUACI~N FTJNCIONAL DEL

PACENTE C R ~ N I C O......................

281

Carl V. Granger

DIATERMIA Y TFRAPEUTICA SUPERFICIAL

CON CALOR,

LASER Y mfo ................................

295

Justus F. Lehmann y Barbara I, de Lateur TERAPEUTICA CON R A D I A C ~ ~ULTRAVIOLETA N Jeffrey R. Basford

381

15

ELECTROTERAPIA ................................................................................................................ 388 Jeffrey R. Basford

16

FISIOTERAPIA........................................................................................ Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao

ACUPUNTURA EN

414

SEGUNDA PARTE ............................. 445

MASATE Miland E. Knapp

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA

MANTENER LA MOVILIDAD

448

DESARROLLAR LA COORDINACI~Nm m O M U S C K A R . . .........

466

DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA IIESISTENCIA ....... Barbara 1. de Lateur y Justus F. L e h m n

498

Frederic J. Kottke

EJERCICIO T E R A P E L ~ C OPARA Frederic J. Kattke

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA EL

LA CAMA ......................... Paul M. Ellwood (h)

POSICIONEN

. . . ....................................................................

TRASLADOS: METODO, EQWPO Y PREPARACION Paul M. Ellwood (h)

PRESCRTPCI~N DE LA

SlLLA DE RUEDAS

.....................

540

549

.......................

568

Catherine W. Britell

ENTRBNAMIENTO PARA LA

INDEPENDENCIA RMCIONAL

............ . ...................................

585

Loren R. Leslie

ENTRENAMIENTO EN LAS

ACTIVIDADES

DOMBS~CAS................... . . ............................... 593

Loren R. Leslie LA EXTREMIDAD SUPERIOR ....................................................................... Leonard F. Bender

ORTOTICA DE

603

ORTOSISESPINAL ................................................................................................................

617

Steven V. Fisher

ORT~TICA DE LA

627

PRESCRIPCI~N ESCRITA EN

674

REHABILITACI~N DE PACIBNTES CON ICTUS ESTABLECIDO ................................................... Thomas P. Anderson

684

EXTREMIDAD INFERIOR Justus F. Lehmann y Barbara 1. d e Lateur MEDICWA FfSICA Y REHABlLITACI6 Gordon M. Martin y Gail L. Gamble

REHABILITACIONEN

LA ARTKITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

...................... . .......... 708

Robert L. Swezey

L E S I O ~TRAUMATICAS S Y

CONG~NITASDE LA MEDULA ESPINAL

...................

. . .............

747

Murray M. Freed

CUIDADOS DESP&

DE FRACTURAS

780

Miland E. Knapp

DE LAS ENFERMEOADES DE LA UNIDAD MOTORA .................... William S. Pease y Ernest W. Johnson

REHABILITACI~N Y MANEJO

785

REHABILITAC~~N DE LAS ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................ Arthur A. Siebens

797

DEL SSITEEMA NERVIOSO CENTRAL ...............................

ENFERMEDAOES DEGENERATIVAS

8 11

Jerome W. Gersten

LA DISFUNCION NEUROGENICA DE LA VEJIGA Y EL LNTESTINO ...................... Inder Perkash

MANUODE

REHABILITACION DE NmOS CON DARO E N C E F ~ I C O............................ Daniel Halpem

843

. . ....................

REHABILITAc~~N PARA LA DISFUNCI~NRESPIRATORIA ................................................... H. Frederic Helmhalz (h) y Henry H. Stonnington

867

893

TERCERA PARTE

......

REHABILITAc~~N DEL PACIENTE CON CARDIOPAT~A Thomas E. Kattke. Therese Haney y Margaret M. Doucette

911

MANEIODE LAS E ~ F X E D A D E S VASCULARES

939

Gary Fell y D. E. Suandness (h)

CIRUG~A RECON~TRUCTIVA DE

LAS EXTREMIDADES ................................

. . ...............

946

Jaachim L. Opitz

DIAGNOS~CO Y REHABLLITACI~NDE LOS TRASTDRNOS AUDITNOS ..................................

972

Jerome D. Schein y Maurice H. Miller

EL CALUDO Y sus

.

1005

. .................

1015

MODIRCACIONES

Rita Bistevins

F'REVENCI~N Y REHABILITACI~NDE

LAS ULCERAS ISQUEMICAS ................

Michael K o s i a y Frederic J. Kottke REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F~SICA........ Theodore M. Cole y Sandra S. Cole

1027

PROTESIS DE

1048

REHABILITACI~NDEL PACENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMDAD W R I O R ............ Lawrence W Friedmann

1064

LA EXTREMIDAD SUPERIOR Leonard F. Bender

REHABILITACION PARA PACENTES

CON QUEMADURAS Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher

......................................................

1110

REHABILITAC~N DE PACENTES CON C ~ C E R Myron M. LaBan

1143

RELACION DE LA W H A B I L I T A C ~ ~CON N LA INACTWIDAD Eugen M. Hdar y Kathleen R. Bell

1154

R E H A B I L ~ T A C I ~DE N LOS PACIENTES CON LINFEDEMA Paul A. Nelson

1176

FISIATR~A EN MEDICINA James C. Agre

DEL DEPORTE .............................................................................

1182

55

TRATAMIENTO DE LA

1196

56

MANEJODEL

1204

57

OSTEOPOROS~

1211

58

~ H A B I L I T A C I ~RSIATRICA N Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE GERIATRICO .................... Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis

1251

59

REHABILITACIONDE

1259

ESPASTICIDAD POR NEUROLISI Essam A. Awad y Dennis Dykstra

DOLOR CRONIC Diana D. Cardenas y Kelly I. Egan

LA LESION

ENCEFALICA

TRAUMATICA

D. Nathan Cope

60

EVALUACION N E U R O P S I C O L ~ ~ ~ CYAENTRENAMIENTO EN

LA LESION ENCEFALICA AGUDA

1294

Jay M. Uomato

61

ACCESIBILIDAD AMBIENTAL

PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD P~SICA..........................

1315

Alan Howard Welner ~ N D I C EANAL~TICO............................................................................................................

1333

Definicion. M o s q j ~es un t h n i n o que se emplea para indicar un grupo de rnanipulaciones sisterniticas y cientificas de los leji~losdel cuerpo, que se realizan preferentemente con las manos "con el propdsito de actoar sobre el sistema nervioso y muscular y sobre la circulaci6n general".

flnctul-as mediante In movilizaci61~lo que incluia el masaje y el ejercicio. Durante 10s nfios 1917 n 1940. James B. Mennell, de Inglnterm. sistematizi, los movimientos del masaje y los aplic6 para el tratamiento de una p n cantidad de afecciones.

Efectos fisiologicos del masaje Historia Es lamentable que. en el pasado. la mayor El rnasaje es probablemente el m i s ontiguo parte de las ensefianzas sobre mnsa$ Iiaym esde todos los remedios. puesto que es instintivo tado n cargo de legos que no conocian el senlino s61o en el hombre sino tambien en 10s ani- do x i u a l d e la fisiologin: por consigoiente, males inferiores. El registro escrito rnis anli- nruchas de las ;~firniacionesque aparecen en guo sobre masaje lue realizado hace 3.000 alios los textos de masaje son inexactas. en especial por 10s chinos. Los antiguos I~indiles,persas y ell lo que se refiere a sus efectos ~isiol6gicos. egipcios e~nplcirronalguna forma de manipula- Los efectos se pucden clasificar en retlejos y ci6n y algunos de 10s movimientos ilel masaje mcclinicos. para dolores reumiticos. Los griegos consideEfectos refle,jos. Los efectos reflejos se proraron la gilnnasia cotno unit insiitucidn com- ducen cn la piel por estimulacion de 10s recepplementaria del desarl-ollo de las personas, tan- 10res periEricos, que luego transmiten impulto en lo social como en lo politico. Hip6crates sos a tl-uvts de la medula espinal liacia el cereescribib importantes trabajos sobre el masqje. bra. produciendo sensaciones de placer y de repor ejemplo, sobre el use de la friccidn dcspues 1.. t',j x ~ o n .Perifiricamente, estos impulsos prode esguinces y luxaciones y sobre el a m a x - ducen la relajacidn de los m s c u l o s y la dilatamiento en 10s casos de constipaci6n. Hace unos cion o la constriccidn de las artcriolas. Uno ~ l u dos siglos se tradujeron al franc& 10s libros los m6s importantes e[ecros fisiol6gicos del chinos sobre el masaje, lo que explico par que masaje es la sedaci6n. Esta se logl-e cunndo el la telminologia francesa es tan h-ecuente en los masaje se aplica de manera monbtona y repetitextos sobt-e masaje. Hacin comieozos del siglo t i n , sin variaciones bruscas en la presinn o sin XlX, Peter Henry Ling, un inaestro de esgrima alteraciones irritantes en el ni6todo de aplicnde Estocolmo, introdujo un sistema dc movi- cion. Estos efectos placenteros indwen la relamientos que no habia invenlado pero que siste- jaci6n muscular, asi conlo la reducci6n de la matir6. Consistia, primero en ~nasaje(manipit- tensi6n mental. k i 6 n de los tejidos blandos) y, en se,*undo luEfectos mecanicos. Los efectos mecinicos gar, en gimnasia 1n6dica (ejercicio de lils wti- consisten en I ) medidas pal-a ayudm- al 11ujo ds culaciones). Durante el uliirno siglo Lucas- rctorno de la circulaci6n sanguinea y linfitica, Charnpionnikre abogd por el tratamiento de las ya q u e e n el masaje se aplica la mayor fuerza "

Frotaci6n (.Yfflewuge). El masxJc por irotala mano s t r : ~ v c n ~ r ~ ~ t e cihn se realira di.sli~;~r~(io sobrc 13 superficie d e la piel. La iuerm de la frotacihn se inicia en ~orni:ldistal y progresa de mxner;l proxitn;~lpara ayudnr al f l u ~ ode la circulacihn dc retorno. Las manos se pucden separal- a! finill dcl ~ n o v i n ~ i c nyt oV O I ~ S ~ I L I Sa a11o)u en el punto dc iniciacihn si el movimienio es ritmico y el contivto y el ;~Iqiamientose r e d ran en inrma suave. sin briisquedad. No ohstanTecnica te. proh;iblemente sca mejor reycs:~r al punto La hahilidad para realizar los movimicnlo\ inicial con Ins manoz cn contacto con In pie1 pedel m:rsa;e n o s e adquicrc con ficilid;~d:requie- ro sin producir 11112presihn real o s6lo una muy re ~nucliaprictica y dedicaci6n. El niasa.@ cs ligel-a. L.I fro,.x : l o'n puede \el- superficial o profunm6s un arte que und ciencia. Lln individuo puecle aplcnder a adminimar 1111 tiias+je aceptable &I. En 18 superlicinl. In direccihn dc la 1-uerza ya quc la presihn cs tan leve en i o m a r6pida y dcspuic dc una pr6ctic;r mi- no es impc~rti~me, nima, mientras que otro nunca set5 capnr d e que inn se 111?1iluce11efcctos 1iiec6nicos. Eli 1;1 dnr un m a s a ~ eaceptable aun despu6s de mu- frotaci6n profunda ticne importmcia la direcchos meres dc esfuerzos constantes. La liabili- cihn dc la fuerm. dcbido u que li;tbitunlnienlc el dad natural es un i~lctol-impormiite: no o h m n - objetivo mi5 iniportantc es el de xyodar al f l u ~ o te. al igoal que en m a m:lnifestaciones dei ar- d e retorno de In circulaciiin. Por lo tanto. la hlerza d e 1:) froracihn debe scr definidnmente te. shlo se ~ne,jor;lr-;icon In prirtica. No estoy de a c u e ~ d ocon 10s intentos dc en- centripeta. Compresi6n (Pitrissnge). L,l compresihn ins e j j d~. 1'. pacic~iteo 11 1x Llmilia a ;dministwr tiiasajei en el liogar. enccplo en circun\t;lncias cluye cl aniasamicnto, la presihn y la iriccihn. muy cspecinles. porque estr tipo d c cntrena- S e puede describir el irmasaniieiito conlo u n en el cual se toman los tejidos miento suele no ser adecuado y el tratamienlo ~iicwitnic~itu resultante puede p ~ o d u c i rcon la mistna facili- b1:lndos entre 10s dedos y se lo? maiiipula de 11ianel-aaltemndn. poi. lo clue sc produce on modad efectos nocivos o sntisf~~clorios. La descripcion de la ti.cnic;l cs dilicil. pero vimiento dent]-o dcl propio muscuio. No sc avanza en ninguna dirccci6n en particular. sino se pueden seiialar oleunos principios: I . El paciente dcbe e\t;lr rclajado y chmodo. que se renlira para ~iiovilirar10s liquidos tisulalo pam L,'1s. lopas . no deben eslar ajustadns. en especial Ires y crear un t i ~ o v i ~ ~ i i r nintmmusculm las que estin prhximns a la zona a tratar. pcro estil-ar las ndlierencias. La presihn se realiza 1116s grandes de mlisculos. aplz- , para evitar perturbacioncs y ent'riamienros innc- con pn~~i'iones cesarios. el pacicnte no debe desvcstirse mris de tando la rona, sea entrc las dos manos o entre una mano y un o b ~ e t oshlido. como la mesa o el lo que sea preciso. 2. El [el-ilpeuta tambi6li debc estnr relaj;ldo y llucso. La friccihn consiste en un movimiento cCmiodo y se debe colocar en unn posicihn des- circular que se redira colocando una pequefia l e In mano sobre la zona: esta porci6n de de la que pueda realizar la totalidad del movi- ~ x ~ r dc miento sin camliar de posicihn ni ekcluar un In mano en genel.al es el p u l p r . la eminencia renal- o las yemas de los dedos. El moviniiento ~noviliiientoindebido. 3. Se requiere m6s habilidxl que tilei-za. Si se renlizn cn forma circular y es bastilnte r5pise desea un efecto profundo. no se &be produ- do, con aumcnto de la presihn. Percusi6n (TapRterilent). Los movimientos de cir dolor ni aprensi6n. U n niilsculo rcl~rjadotielie las propiedades fisicxs de UII liquido conte- percusi6n son imnvimientos alternndos que se renlinido en una menibrana, y la presion qur se e ~ e r - zan paw provocar esliniulncihn. El golpeteo liabicc en cualquier porcibn de 61 se tl.ansmitir,i en tualmente se efectua con el canto extcmo dc la matodas direcciones por igual. Por consiguiene la no o con los dedos i-cl;~jados.liaciendo rebotar I:I~ presion se transmite hacia Ins milsculos mris ~ ~ i a n odes manera alternnda en la zotiil en tralaproi'undos. Por otra parte. un milsculo renso y lniento. Tninbi6n se puede liacer con un movimiencontraido posec las propiedades de LUI shlido. y to "de larigazo", usando 10s dedos como si fileran no transmile la fuerra de manem uniforme. I;I p o ~ i d nflexible del lhtifo. El palmoteo se efec4. Un aceite lubricante, polvo o crerna ihcili- tli;~rle nimel-a similar. pcro con la.: palmas de las tan una buena ticnica. El x e i l e iniincl-;il p e d o m;lnos. Si sc illiuecan las manos. el sonido profunresulta adecuado. do que result;^ pucde ejercer cierto beneficin psicocn direccibn centripeta y 2) niedidi!s clue prclduEst;is lpucden cen movimiento intramuscul;~l--. ser efectivas para estil-ar 1;~sadllercncias entrc las fibl-as musculares y para niovilizar las x u mulaciones de liquido. ~ El ~nasa,$tio desarrolla i u c r ~ IiI~I L I \ C L I y~ ~110 r l ~ h cser cmpleado conlo un ustituto .sp w /(I w/1i,tic.i611w/i~iifo~.if~ ?/ ci~,qr[~iim Del (2.u~(~ru /iu.sfu ~ I I ?.s u~~~.sfifiiyo limitado tilimcro de datos disponibles en eslc momento que provienen de trahajos de inuestigacion. pal-eceria que es necesario rcalizx entrc 10.000 a 30.000 rcpcticiones de la ejccuciciti exacta de un patron de activichd para quc se consrituya un engl-atna".'75s (viase fig 19.1). Las unidndes que componen unit actividad coosdinada deben scr e,;ecutndns con precisi61i varios millones de vcccs antes de quc sc illcance el nivci miximo dc de~cmpeilo.~' dc /u i ~ f w r d i i w Lo i i i l i i / ~ i < ~?iA~ jP~/ ici,i~f~.o r.i611.El desarrollo de la coordinaci6n deriw en u n aumenro en la plrcisi6n del movimienlo y en una mayor economia en el ehfucrzo lnluscular dcbido a clue es mcnor la actividad inlhcular extrinsccar. Esta precisidn del movimiento depende dc la i n h i b i c i h acliva de 10~13s1% neuronas motoras que no pat~icipnnen ci movide iriiu ~ i i ~ i i , i i i d miento deseado. Lu ii1/1ihiE LA FUERLA Y DE 1.A RESISTENCIA

a

2 0 1

0

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10 12 14 16 I 8 2 0 22 24 26 28 30 32 34 Pruebas

Fig. 20-33. Resutados de cornparaciones isoton~cas-isometricas.Los grupos A1 y A2 fueron entrenados en forma isotonica. Los grupos B1 y 62 fueron entrenados en forrna isornetrica. El grupo A1 carnbio a la tarea isornetrica en el dia 30. El grupo 01 carnbio a la tarea isotonica en el dia 30. (De B. J, de Lateur, J. F. Lehmann, J. Stonebridge y C. G. Warren: Isotonic vs. isornetrlc exercises. A double-shift transfer-of-trainng study. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 53:2l2-217, 1972.)

crispaci6n ripida. C u a ~ i d olas cargns supenlban l a potencia aerobicn m i x i m ; ~ , ambas fihms perdian glucogeno. L o s autores llegaron a la conclusidn de que la responsabilidnd primaria correspondio a las fibras de crispaci6n lcnta durente e l ejercicio de resistencia s u b m i x i m a . con reclutamiento de las fibres de el-ispaci6n rapida cuando se liubo agotndo e l gluc6geno de las fibras lentas: durante un desempefio que requirio u n gasto de encrgia que super6 l a potencia serbbica m i x i m a , ambos tipos de fibras participnron en forma continua en la tal-en. Gollnick y col. tambien estudiaron los patrones de agohmiento de gluc6geno en los milsculos vastos laterales de hombres sanos que desarrollaron contracciolies isometricas de diversas intensidades relacionadus con sus M V C . ? ' E n todos los experimentos se observ6 u n a,ootarniento selectivo de gluc6peno. En lugar de o n i ~ reducci6n gradual se produjo una inversi6n de 10s patrolies de agotamienlo por encima y por debajo de l a tensi6n critica de 20% dc M V C . Por debajo del 20% se produjo u n agotamicnto en Ins fihl-as de crispaci6n lenta: por encima del 20%. e l c~gotamientotuvo l u g i r e n Ias f i b u s de crispacion r i p i d a . Aun a 10s 10 m i n u t o \ de contracciones isomitsicas por debajo dcl 20% de M V C . l i ~ slibl-ns t i p I1 n o presenraron dihminucion de st1 gluc6geno. Sin e m b q o . otros estudio'? indican que en ulia ergometria ciclica, solo e l 10.20% del M V C se uba en e l pedalea. Cuando sc continua con este trabqjo hrwa e l pllnto de agotamicnto. tamhien se agora el zlucogeno en las fibras dc l i p o 11. L 0 s estudios comentados sugiercn en conJunto quc. pal-a tareas cu;llitalivamentc idPnti-

cab. se pueden obtelier resultados comparable^ a partir del entrennrniento dentro de un espectro del 3 0 al loo%, de M V C ~ilientraslas tareas se redicen hasla e l punto de fxtiga (pero es mucho mi5 d i f i c i l alcanzar l a fatipa muscular verdadera con los pesos menores: el :iburrimiento es la razon m6s probable de l a interrupci6n de 1. ,d: ~ t ~' v ~ d aPnra d ) . tnreas cualirativamente difesentes, o para diferencias cuantitativas extremas. 21 lllejor clltrenallliellto eS [a propia tarea. U n nuevo dinam6merro ha fruilitado e l estuclio de la especificidad de la velocidad de cont.l . ~..'* c i ~ odumnte n el entrenamiento, es decir. el grado en el cual es posible alrerar l a forma de 1.'15 . i .u r v a s de fuerzn-velocidad por lnedio d c l enrl-cnamiento selectivo. MoCCroid y Whipple comlx~reronlos resultados de 6 hemanas de enu-enarnie~~to cn una tsrea l r ~ i t ;m6xi1ni1 ~ ( 6 rpm) versus unn tarcn 14pida n i i n i m a ( 1 8 rpm)." E l resultitdo se mucstl-a en las figuras 20-34 y 20-35. Esre estudio sugirid que el entrenamiento a las rpm mas altas puede transferhe a las velocidades mcnores, pero el entrenamicnto a las I P infesiores ~ tienc m a t r i l ~ i s t e r e n ~escaia s;~o nula para [;IS velocidade\ mis alrxs. Sin eiiiha~go.dc Lateus y col." cncararon el problema de l a motivirci61i sobre u n dispositivo isocinetico por ~mcdiodel pago a los sujetos por h e m de torsi611 dul-ante e l entl-enamicnto y en las pruebas p o r cada cont1.acci6n del cuadriccps. Este diugl-iunn de rcl'uerzo estimul5 l a prnduccihn d r la ror.si611rixixima di~rantecl entrennmiento. asi como en las pruebas. Los x ~ i e tos que se clitrcnaron a 6 I-pni y aq11~1Iosque l o l i i c i e r o ~ icon m6s fuerza. dcbido a Ins rclaciones fuerz;t-velocidlId. presentwon incrementos

.I

526

KRUSEN 1 MEDICINA F ~ C YA R E H A B I L I T A C I ~ N

Ejercicio iento mdximo -Antes

de la prueba

- - Despues de la prueba

Fig. 20-34. Torsiones maximas del cuadriceps en funcion de la veiocidad de contraccion antes (linea continua) y despues (linea cortada) de u n regimen de ejercicio maxim0 a 6 rpm. (De M. T. Moffroidy R. H. Whipple: Specificilyof speed of exercise. Phys. Ther.. 50:1692~1700.1970.)

significativamente mayores en la torsi611 a lo largo de la curva fuerra-velocidad que quienes se entrenaron a 18 rpm. Este resultado supiere que la variable critica en el desarrollo de la fuerza es la fuerza ejercida por el ~nlisculoen el entrenamiento. Cuando la transferencia del enlrenamiento es escasa o no resulta positiva para una actuacion deseada, la ejecucion de la tarea resulta ineficiente e indeseable. Sin embal-go, es posible que pueda producirse un resultado todavia mbs

indeseable, esto es, una transferencia negativa o una interfel-encia. Un resultado de este tipo fue encontrado por Kennedy y col., quienes asignaron al aznr 6 corredores de larga distancia a grupos de control y experimentales cuyo entrenamiento durante la camera solo diferia en que Ins sujetos experimentales usaban muiiequeras. tobilleras y cinturones cargados con pesos. En las mediciones antes y despues del entrenaeel gasto miento se observo que se ii7r~i-emei~ti de energia de una carrera de baja intensidad

Ejercicio rapid0 mdximo

- Antes de la prueba - - Despuei de la prueba

PYI

110-

loo -

Fig. 20-35. Torslones maximas del cuadriceps en funcion de la velocidad de contraccion antes (linea continua) y despues (linea cortada) de u n regimen de ejercicio maxim0 a 18 rpm. (De M. T. Moffroid y R. H. Whipple: Specificity of speed of exercise. Phys. Ther.. 50:1692-1700,1970.)

EJERCICIO TERAPEUTICO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA

527

Fig. 20-37.Aumentos en el promedio total del trabaio en bicicleta oor semana, durante 10 semanas de entrenamiento en 10s aruwos de resistencia (R) v de

figuras 20-36 y 20-37. Sob1.e la base de este resultado Hickson sugiere que en los limites superiores del desarrollo de la fuerza, el entrennDuraci6n del entrenamiento (en semanarl miento aerobic0 inhibe o interfiere con mayoFig. 20-36. Variaciones de fuerza en reswuesta a los res aumentos de fuerza3>Se debe ser cauteloso al sacar conclusiones debido n que a los sujetos en el estudio de Hickson se les permiti6 elegir los grupos en lugar de ser asignados al azar. Si namiento be l o semiinas. p e ' R C: Hickson: Interle- la conclusi6n fuera apoyada por nuevos esturence of strength deveiopment by simultaneously trai- dios, fundamentaria la opinion de que el entrening for strength and endurance. Eur. J. Appl. P h y ~ namiento debe efectuarse tan cerca de la realisiol., 45255.263, 1980.) zaci6n de la tarea como sea posible. Por consiguiente, se puede decir que para (9,7 kmjhora a 0% con eliniinaci6n de peso). ejercicios cualitativamente idinticos o rnuy siobsemtindose una inesperada variation hacia milares, existe un alto grado de transferencia de entrenamiento para las tareas que varian enun aumento del metabolismo a n a e r ~ b i c o . ' ~ Hickson realiz6 un estudio programado para tre el 40 y el 100% de la potencia contrlictil del determinar c6mo responden 10s individuos a miisculo (y tal vez entre un espectro tan amplio una combinacion de entrenamiento de fuerza y como el 20 al 100%). Esto es verdad siempre y de resistencia en comparaci6n con las adapta- cuando la tarea desarrollada (cualquiera que ciones producidas sea par la fuerza o por la re- sea el nivel relative) se lleve a cabo hasta el sistencia entrenadas en forma separada. El en- punto de fatiga, en la forma ya definida operatrenamiento de la resistencia a1 que nos referi- tivamente. En contraste, para tareas cualitativamos no es la resistencia aislada de un n~iisculo lnente diferentes, o en el caso de diferencias sin0 un entrenamiento aerobico. El programa cuantitativas extrenias, el niejor entrenamiento de entrenamiento de fuerza (grupo F) consistio para una tarea es la tarea rnisma. en el entrenamiento con pesos en la extremidad Roles relatives del trabajo niecdnicu Inferior 5 dias por semana durante 10 semanas. versus la fatiga El programa de entrenaniiento para resistencia (grupo R) consisti6 en un trabajo de 6 dias por Los resultados del estudio del axionla de DeSemana durante 10 semanas en un erg6metro Lorme demostraron que no existia una diterenciclico, o par lo menos 30 minutos de carrera cia en la capacidad final entre 10s grupos que continua (bicicleta y carrera en dias alterna- I-ecibieron entrenamiento con peso bajo (alredos). Los grupos F y R desarrollaron ambos dedor del 40% de MVC) y con peso elevado Programas con la misma intensidad, y tuvieron (alrededor del 85 al 100% de MVC), sienipre y Par 10 lnenos 2 horas de descanso entre los dos cuando todos los sujetos liayan trabdjado hash Programas. Los resultados se presentan en las el punto de fatiga durante el entrenamiento. Sin

528

KRUSEN i MEDlClNA F~SICAY R E H A R ~ ~ . ~ T A C I O N

Fig. 20-38. La tabla presenta el numero de segundos por ciclo, el numero de ciclos de descanso por ciclo de trabajo y 10s computos verbales para cada pierna en condiciones de reposo y de ausencia de reposo durante la fase 1 y lafase 2. (De 5.J. de Lateur, J. F. Lehmann y R. Glaconi: Mechanical work and fatigue: Their roles in the development on muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319~324.1976.)

embargo. e l grupo elmenado con bajo peso requirid u n trabajo mecinico mucho mayor y m i s tiempo pera alcanzar l a fatiga muscular. Eslo sugirio, aunque no se habia programado demostrarlo, que l a fatiga muscular tuvo mayor i n portancia en el entrenamiento quc l a cantidad de trabnjo meclinico desarrollado. D e Lateur y col." realizaron u n estudio en Vases c o n u n cambio doble de transferencia de entrenamicnto que file disefiado de manera especit'ica para determinar la importancia relativa c k estos 2 factores. En l a fase 1 se mantuvo sin modificar el trabajo meclinico entre el cuadl-iceps derecho y e l izquierdo, pero u n Indo, determinado al azar. fue sometido a m a fatiga mayor que e l otro lado. A los sujetos se les pago por el n h e r o de rcpeticiones (de ciclos completes) realizadas por e l lado fntigxio. L;ls rcpeticiones efectuadns con e l lado no t'atigado tenian que igualar e l n h e r o de repeticiones realizadas con e l lado fatigado, pero esto se efectu6 con uno o m5s ciclos de reposo. Ambos lados levantaron on p r so de 20,4 kg. El esquema para la fase Iy sus 5 subsccciones se prescnta en I n figill-a 20-38. Los resultados sc resumen en la figura 20-39. Se pueden interpreti~rcomo m a indication dc que el mayor reposo y in menor faliga durante el enlrenamiento da lugar n un desempcfio peor

durante el periodo de prueba. E n l a fase TI. con 1111nuevo grupu de sujetos. se e j e ~ ~ i t a l - oamn bos i;ldos hasta I n fatiga dul-ante e l entrenamiento. pero en uno de cstos lndos. elegido al mar, se realiz6 u n ciclo de reposo entre los ciclos de trabajo y en e l otro lado no hubo on ciclo de reposo entre los ciclos de trabajo (viasc fig. 20-38). Por l o tanto. e l lado con e l ciclo de reposo realiz6 ~ m u c h o~ n i strabajo m e c i n i c o que e l lado sin ciclo de reposo en e l proceso de continuar hasta la fatiga bilateral. Los resultados se muestran en la figura 20-40. El lado que realizti m i s trabajo m e c i n i c o actu6 mejor dunmte e l periodo de prueba, pero n o en proporci6n con la cantidad de tiempo insumido en el entrenamienlo. Por ejcmplo. el desempefio del grupo I fue 91% mejor que el dcl grupo 2 en el periodo de pruebn. en el c u d ambos lados se ejercitaron hasta la fatiga con on ciclo de descanso entre 10s ciclos de tmb:~jo. pero esto le demi~ndi, un 567% ~ m i sde t i e ~ n p ode entrena~ n i e n t o .L a comparacihn entre los grupos 3 y 4 en e l p e r h d o de pl-uehn. en el cual ambos lados f a t i p sin on ciclo dc fueron ejercitados hnsta l i ~ rcposo cntre los ciclos de trahajo, se observh que el grupo 3. entrenado con u n ciclo de reposo y que por ende teniu mayor tl-abajo m e c i n i co. tuvo una actuacitin 2 1 r/r me,jor quc el grupo

E.IERCICI0 TLRAPI?UI'ICO PARA EL DESARROLLO DE LA FlIER7A

Y DE LA

RESISTENCIA

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Fig. 20-39. Comparaciiin de la ejecucion de eiercicio en 10s dias 31 a 35 Dor cuadri~ . ..

~

sarrollaron la misma caniidad de trabaio cadi dia durante 10s primeros 30 dias de entrenamiento: NF = cuadriceps no fatigado; F = cuadriceps ejercitado hasta la fatina J. de Lateur. J. F. Lehmann v R. =-. iDe- 8. Giaconi: ~ e c h a n c a work l and fatigue: Their roles in the development of muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319-324. 1976.) \-

p = 037

O

4, que fuera entrenado sin un ciclo dc reposo pero cuyo entmamiento insurni6 9 17% 1116s de tiernpo. Luego, se puede decir que si el tiempo y el deseo d e consumirlo en el entrenarniento no constituyen un factor limitante, llegar hnsta per0 la fatiga puede resultnr also m i s &lil~f~, continuar hasta la f a t i p sin un ciclo de reposo en rnucho m i s ~ j k ~ r ~ . ' ~

Velocidacl de mejo,amieiito y velocidacl de perdida ~Cu61es la cantidad dc ejercicio que proporciona un entrenamiento 6ptimo y un nomento m8s ripido en fuerza o en capacidad de trabajo, o en ambos'? Los estodioh que se han comentado sugieren que dentro dc limiter amplios. y siempre que no exista una enfenncdad articular o una tendinitis, cuanto mQs ejercicio se h a g mcjol-es serin los resultados. La figura 20-41 muestl-a que el tielnpo para nlcanzar la nsi1it6tica de la fuerza limitante tile menor con el entrenamiento isomitrico mQsfrecuente y pesado." Dependiendo del estado previo de entrenamiento. Miiller afinlla que, con ejercicio miximo, la velocidnd de incremento puede ser del I1'3/r por seniana. La velocidad

NFF

de In pirdida de fuirra, cn ausencia de cualquier contn1cci6n ~nuscular.es del orden del 5 % por dia (tif. 20-42). MacDougall - v. col. dan ciertos valoreb diferentes.JYuefo de 5 a 6 mesex de un cntrenamiento pesado de resistencia. el aumento dc la h~erzaalcanr6 un pl-omedio dc 5% por semana: despuis de 5 a 6 semanas de inrnovilizaci6n con un yeio, la fuerra disminuyo en un promedio de 8% par sernana. Estas aparentes discl-epncins entre Miiller y MacDougall se pueden compatibiliza~-si sc considera que los grandes aumentos con el entrenamiento y las perdidas con la inmovilirncion se producen tcmprano en el curso del PI-oceso.con una posterior estabilizacion. MQsnun. el ejercicio isom6trico dentro dc un yeso contra la resistencia que proporciona el mismo yeso puede retxdar In velocidad de pkrdida de f i r m . El tl-abajo de Komi.i3 quc emplea un entrenamiento c o n c h t r i c o y excentrico combinado. muestra los cambios d e tamnho cn funci6n del ticmpo que se producen en las fibras musculares de crispaci6n ripida y lentn con el entrenamiento y con 13 fr~ltade entrenamiento. Se debe observar que. con 16 mescs de entrenamiento.

530

KRUSEN / MEDICINA F~SICAY REHABILITACION

I2

Enfrenamienlo con i clrlo de repaio Prueba con 1 'do d" repaso -. Entrenamento i n repaso Prueba con 1 cic1o dc repaio .Entrenamiento can 1 cirlo de repaso Prucba r8n reporo

4 . . . . E"trenrmient0

i n repoi0

vrucba sin reporo

I

I

5

10

I 15 Entrenamienta-+

I

I

I

1

20

25

30

35

Test

+

Pruebas Fig. 20-40. Comparacion de la ejecucion del ejercicio durante el entrenamiento de 10s musculos cuadriceps con periodos de reposo y sin elios, y durante una prueba de doble cambio en 10s dias 31 a 35. Tanto 10s mlisculos que tuvieron reposo como 10s que no lo tuvieron fueron ejercitados todos 10s dias hasta la fatiga. (De 0. J. de Lateur. J. F. Lehmann y R. Giaconi: Mechanical work and fatigue: Their roles in the development of muscle work capacity. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 57:319-324, 1976.)

el aulnento mayor en e l tamaiio de las fibras se produjo en l a u l t i ~ n amitad del proceso de entrenamiento, es decir, durante las ultimas 8 semamas. En contraposicicin, las carnbios ripidos

8

6

4

2

0

Semanas de entrenamiento Fig. 20-41. Semanas necesarias para alcanzar la fuerza iimitante desde una fuerza inicial relativa del 80%: A, por entrenamiento submaximo (1 contraccion diaria a 65% del maximo durante 1 segundo); B. por entrenamiento estandar (1 contraccion maxima diaria durante 1 segundo); C, por una contraccion maxima diaria durante 6 segundos; D, por multiples contracciones maximas diarias totalizando 30 segundos de duracion (De E. A. Muller: Influence of training and of inactivity on muscle strength. Arch. Phys. Med. Rehabil.. 51:449-463. 1970.)

se produjeron durante las 8 primeras semanas de falta de entrenarniento, particularmente en las fibras de crispaci6n ripida.

Programas isom6tricos L o s programas isolnPtricos cortos, como 10s descritos por Hettinger y Miiller?? y por otros,"" tienen como ventaja e l hecho de que se pueden I-ealirar pricticamente en cualquier lugar, no requieren e q u i p ~especial (p. ej., empleando musculos antagonistas como resistencia), insumen poco tielllpo y son muy efectivos para aumentar la fuerza isometrics. Sin embargo, corno la mayoria de las actividades en la recuperation fisica y en los deportes requiereu algunas contracciones dinirnicas (algunas de ellas bastante ripidas), 110 seria aconsejable restringir el entrenamiento solo n 10s programs isom6tricos.

Equipo Aunque los programas de ejercicios se pueden desarrollar sin recurrir a ningun equipo especial, empleando s61o la fuerza de gravedad y l a resistencia de 10s propios musculos oponenles o de los ligarnentos, o de ambos, en la ac-

3

14 dias

7

Tiernpa de inrnovilizacidn Fig. 20-42. Disminuci6n observada de la fuerza del biceps de hombres norrnales por dia. debida a la inmovilizacion del brazo en un yeso. (De E. A. Mulier: Influence of training and of inactivity on muscle strength. Arch. Phys. Med. Rehabil..51 :449-463. 1970.)

tualidad se dispone de equipos que varian de simples a complejos y de costosos a beratos. En 1945, DeLorme describi6 una tecnica de ejercicio de resistencia progresiva que emplea ficilmente el principio de la sobrecarga mediante el aumento literal de la c a r p sobre el r n ~ s c u l o . '(Existen ~ diversas maneras de formular el principio de la sobrecarga, algunas mis restringidas y otras m i s amplias. De manera amplia, el principio de la sobrecarfa sohtiene que el desempefio del musculo no se puede mejorar a nienos que se lo obligue mbs alla de su acrividlld diaria.) La parte distal de la extremidad ~novidapor el niusculo o por el grupo de mlisculos que ha de entrenarse se ca1.-ea con peso, de diferentes maneras. Un mitodo tipico para el mlisculo cuadriceps implica la aplicaci6n de la bota pare el cuadriceps. a veces Ilamada bota de DeLorme. que consiste cn una bota de hien-o (o en una plantilla completa) con und barra transversal, pesas de hierro de varios tamafios, avos y tornillos para sostener lar pesas y c o m a s de cuero. La figura 20-43 muestra una bota de cuadriceps. Al comienro, y desPues una vez por semana, se deterniinan las 10 repeticiones miximas ( I 0 R M ) . Por consiguiente, el programa diario consiste en 10 repeticiones (cada repelici6n constituida por unn extension completa de la rodilla del sujeto en Posici6n de sentado) a cada uno de Ins diferentes porcentdjes de Ins 10 RM. Una sesi6n tipica Podria consistir en 10 repeticiones al 5 0 % . 10 a1 75% y I0 al 100%, de lus 10 RM. A niedida

que aumenta la fuerza, se incrementan las I0 RM y en consecuencia tnmbiin se aumenla la carga. Con frecuencia ocurre que debido ;I las repeticiones previas al 50% y 75% de las 10 RM, el sujeto es incapaz de realizar 10 repeticiones al 100% dc las 10 RM. Por esta razon. Zinovieff y col. descrihieron u n mitodo quc 1x1 rido IlaS aspectus mndo ticnica de Oxford." T O ~ O10s son idinticos a la ticnica de DeLorme excepto que, durante la sesi6n d r ejercicio, en lugar de coiiienzar con Ins pesos menore:, y agre,oar peso h.as.t.I .alcdnrar .. cl 100% de las 10 RM. el su-

Fig. 20-43. Bota para e cuadriceps con barra cruzaday pesas.

532

KKUSEN I MEUlClNA FISICA

Y REHARILITACION

jeto comienra al 100% y luego realiza I0 rcpe- canza las 30 repeticiones. se aumentn el peso dc ticiones al 75% y otras I0 a1 50%. De esta mil- manera sustancial, de lnanera que el p-r ~-' ~ i e n k nera. el su.ieto estli menos f i t i p d o y es capaz vuelve nl espectro de 3 a 5 RM. Por lo tnnto, el de completar todas las repeticiones prescriptas. peso s61o debe carnbiarhe una vez cada varias Los resultados dcl estudio del trabajo mecinico sesiones en lug:^ cle varias veces por sesi6n. versus la fatiga sugeririan que la disminucidn Una Eorma sencilla de registrar y afianzar el de la fatiga es 1116s una desventaja que una ven- progreso en el desempefio es construyendo un taja del entrenarniento. pcro aun no se ha reali- grifico de las repeticiones. Este m6todo ayuda zado el estudio crilico de transferencia de entre- a rcducir de manera considerable el consumo namiento de la t6cnica de Oxford versus la de de tiempo. pero no resuelve el problema de 13 DeLorme. especificidad del ri~igulodurante el entrenaLas ticnicas de Oxford y DeLornie son m i mient to. todos muy efectivos de fortalccimiento muscuEn cierta medida el uso de manguitos con lar, pero ambos presentan desventajas reales y cierres de Velcro para las pesas de los lobillos y potenciales. Una de cllas es que demandan mu- de Ills muiiecas puede ayudar con ambos procho tiempo, por la necesidad de quitar los aros blemas. Sea que se los emplee con la tecnica de de las barras para aumentar o disrninuir pesos y ejel-cicios dc resistencia progresiva de DeLorluego reemplarar los arm )' ajustar los tornillos. me, con la de Oxford o con la de los autores. El problema del consumo del tiempo era aun ahorrarin tiempo debido a la rapidez con quc se peor con las primeras formas de la lecnica de colocan y se quitan Pueden nyudar con cl proDeLolme. la cual incluia 90 a 100 repeticiones, blema del ~ubentrenernientodurante la primera I 0 repeticiones para el 10% de las 10 R M , parte del arco del movimiento si el paciente 30%. 40% y asi hasta llegar al 100% de las 10 agrega un grupo de repeticiones en nna posiR M . " Este consumo de tiempo es muy costoso ci6n diferente del cuerpo. Por ejemplo. para cl por el tiempo del terapeuta y del paciente. y se segundo grupo de e.iercicios para el cuadriccps. multiplica por el nhmero de grupos m~~scularesel yaciente puede estar en decilbito dorsal con ., estudindos. Olra desventaja potential de estas 1,a cddera flexionnda a 90" y llevar el tobillo tPcnicas, aplicadas al paciente sentado que in- c a ~ ~ a cdesde la flexi6n con~pletade la rodilla lo tenta fortalecer el rnlisculo cuadriceps, es que I:I hasta su extension completn. Sin embargo, este fuerza necesaria para exlender la rodilla en la ejercicio de postura multiple, aumenta el proprimera parte de la amplitud de movimiento (es b l e m del insumo del tiempo mientras ayuda decir, entre 10s 90 y 80" de flexidn) es I-elntiva- con el del angulo de entrenamiento. Ademis. mente pequeiia y se torna mayor a medida que se limitn el peso ~ n i x i m odel manguito a unos la rodilla se aproxima a st1 extensidn total. (Es- 9 kg. to explica por q u i no es correcto denominnr Otro mPtndo para ahorrar riernpo se puede isotdnicqs a la mayoria de los ejercicios dini- exlractar del trabaio de Hellebrandt, auien demicos.) Este es un factor puramente mecinico y mostr6 que es posible mejorer el desempefio del entrenabastante diferente desde el ingulo en el cual el ~nuscularaumentando la ~elocirli~d muscuk es capn: de ejercer una torsien mixi- miento (velocidad de contracci6n) mientras se ma. En la medida en que el entrenamiento es mantiene constante la carga.'" Asi. por ejemplo. especifico para el Qngulo de la articulacidn, en- se puede seleccionar un peso que el paciente tonces el cuadriceps recibiri un subentrena- pueda levantar I0 a 20 veces con el metrdnomo miento en la primera poreion de su amplitud de ?justado en la posici6n minima (elevar con el primer golpe: bajar lentamente la pierna carfamovimiento. Se han efectuado varios enfoques sobre el da con el golpe siguiente). Por lo hnto. la c a r p problema del consumo del tienipo y de la uni- (peso) sc mantiene igual. pero cada dia se auformidad del entrenamiento. Uno de ellos, em- menla en un grado el ajuste del metr6nomo. El pleado por los autores de este capitulo y por paciente realiza repeticiones a esta nueva ~ , r l o otros en los hospitales de la Universidad de c.i(lurl hasta la fatiga o hasta 20 repeticiones. Washington, es encontrnr un peso que el pa- cualquiera quc se presente pl-imero. El p~ablcciente sea capaz de 1ev:mtar entre 3 y 5 veccs y ma clel tiempo no s6lo esti controlado sino que luego contar las repeticiones hasta la fatiga. me,jora 1111 poco cada dia. En el conocimiento Como las repeticiones son una medicidn con- de los autores, este tipo de programa no estd fiable de 121 ejecuci6n. se deben realizar con un muy difi~ndido,peso presenta muchos aspectos metrdnomo, levantando la pierna careada en un recrmendahles: el principal inconveniente pogolpe y bajandola suavemente en el siguiente. dria residir en la posible perturbacidn c;u~s;~da Despuih de la sesidn en la que el pacienle al- por el tic-toc del metr6nomo.

EJEKClClO TERAP~L'TICO PARA EL DESARROLLO DE LA FLERZ.A Y DL LA RLSISTENCII

533

Fig. 20-44. Mesa N-K con un angulo entre la carga y ei brazo de palanca tilo a 0".

Fig. 20-45. Mesa N-K con un anQUloentre la carga y el brazo de palanca fl]oa 45".

La mesa N-K (fig. 20-4J) es illla pieza de equipo que se encucntl-;~en muclios departamentos de fisiotelapin. En ciert;l mcdida pi~cde resolver los problemas de consumo dc ticmpo y los de ingulo. Como no es necesnrio empleas aros. Ins pesas sc pueden agregar y quirar con sapidez. Adem(ls, cambiando el 6ngulo entre el brazo cargndo y el de pdanca (fig. 20-15) se variani el ingulo de la cwga rn6ximn sobrc el lnilsculo. Sin embargo. la c x g a no sel-8 uniforme durante toda la smplitud del movimiento. /r la uniformidad d e ILL Es ~ ~ o . s i hmantcner carga durante lodo el rccorridc del ~iioviniiento Por medio del oso de poleas o lcvas cspcci;1les. Sobre la mesa de Elfin. ce ninnticnc c a i cons'ante la carpa sobre el exrelisor (fig. 20-46) o 10s aproximadores (fis. 20-47) de la cadei-a ;I travis de casi toda la nmplitud del niovimienro. La polea unica fija no otrccc una ventaja tiiecinica (fuerza), pero corrige el ingulo de la tiacci6n. Luego, con unn p l e a ilnica fija. si se emplea un peso dc 3.5 kg. se necesitarti una Suer~il de 4,5 kg para levantarlo o hajurlo en cualquicr Punto de la amplitud.

En esre p i t o se dehe rec~rdilrLILIC la torsi611 que se puede ejeicei ell cualquier punto a trav& ilel arco de ~iiovimienroes el eiecto iieto de las rel;uionc\ longitud-tensib11 y de cierros lactorcs 1iicc6nicos como el ingulo de irplicaciSn del rend611 de insercihn. el cual varkl en forma i n d e p e ~ i d i e n t e .L a s Figurns 2 0 - 2 1 a 20-27 muestl-an la variaciSn dz la r o r ~ i o na rlnvis dc In amplitud de ~iiovimientode varios grupos iii~~scularcs. Como el cSecto dei entrenarniento sobrc un miisculo dcpcndc no stilo de la cniga hino de la relucihn de r s a carga con la posicihn de conrl-ctccih~lvolu~itariii~ i i i x i m adel ~iiilsculo. una c a r p r~oir.si~i~irc lendii un sfecto iuiio!~!e en punLos diScre~ite\dentro del recosrido dei movimicnto. pl-cscntando el efecro menor en el sitio dondc el milsculo cs capn7. d s cjcrcer el mayor momento dc torsihn. Esro complica 1116s nun el probleiiin de la cspccilicid:ld del ingulo. El Cybex Extremity Tesling Sy\rem (Sistema Cybex paw Prucha de la Extremidad) tambien ~iianqjabien estc problcma dc la cspecificidad del 5ngulo. al li~iiitarla velocidild m f u lar dc conll-acci6n (rp~ii:giadohlsef: iadimes-

534

KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICAY REHABILITACI~N

Fig. 20-46. Ejercicio de extension de la cadera sobre una mesa de Elgn.

Iseg) a una velocidad preestablecida que no debe sel- superada. 110 importa cuinla fucrra ejerra el sujelo contra el brazo de palanca. El disposirivo proporcionn. por lo tanto, una resistencia adaptable que se equipara a la clue el musculo sea cnpaz de producir (grande o pequefia) a lo largo de todo el recorrido del movimiento. El sistema Nautilus. asi llamado porque de alguna manera su leva especial sc pal-ece a In seccibn tn~nsversalde la criatul-a marina de esz nomhrc, est6 pensado para solucionar el problede carKa o lo largo de tomode la unifor~iiid:~d da la amplitud dcl ~novimiento(figs. 20.48 y 20-49). Dehido a In variaci6n del momento de torsifin quc cl musculo puede ejerccr en difkrentes porciones de 13 amplitud de movimiento. una c x g a constants no proporcional-6 una I'~lerza u n i k ~ r n ~sobre e el musculo y. por lo !allto. c\ de prcsumil- quc n o proveeri una tracci6n uni-

forme. El equipo Nautilus responde a este prob l e m La leva especial varia la resistencia para equiparar la curva de torsi6n de cada grupo de musculos. Por consiguiente, se emplea la resistencia variable para proporcionar un entrenamienlo unifornie a travks de la amplilud de movimiento. Debido a que la resistencia se e q u i p ra muy lien con las capxidades dc torsi611 del musculo en un inyolo especifico, subjetiv;~mente In resistencia aparece unifonne a iravi.5 dc todn la amplitud del movimiento. El programa de entrenaniicnto del Nautilus se dirige en especial a las conu-accioncs conc6ntricas y excentricas lentas y muy poderosas. es decir. exaclamcnte a la derecha y a la izquierda de las isomitricas sobre la curva de fuerza-velocidid El costo de la adquisici6n y el espncio requcrido iturnentan con la variedad de aparaios Nautilus que se dcsccn. En el ln~onlentnen que sees-

Fig. 20-47. Ejercicio de aduccion de la cadera sobre una mesa de Elgin

cribe chle capitulo l o \ ;~p;~l-;ito\ lienen 1111 L I mas atiiplio en los ilepartamcnlw de atlelismo o en lo? pl-ogl-nmns extlahospit;~lal-ios de N m r i lus que en los d e p a r ~ a ~ n e ~ ifisiotclapi.utico., tos de los 1iospil;iles.

~

E l "Cybeu Extremity Testing Syhlcm" lambien encam otro p~-oble~na. esto es. la cspccii'ic i d x l de l;r velocidad de e~itrenn~niento. S e dijo con anteriorid;id que 12 f u e r m de co11twcci611 dcpcndc ilc la Iiipcrtlr>i'i;~muscular y de lo. file

20-48. La leva de la rniquina Nautilus para a cadera y a espalda, que proporciona una arnpitud de rnovlmiento de 10s musos alrededor de las caderas de alrededor de 16O0.(LaIotografla es cortesla de Naut~lus.)

del aparato i e usa realizar una presion cornpuesta de a pierna. (La fotografiaes cortesia de Nautilus.)

cores newales, como los patrones de ~reclutamiento. Se 11~1presentado evidencia de que Ins curvas de ihcrza-velocidad se pueden alterx en cicrta mcdida y pol- lo lanto. si la tarea p:lra la cu;d una personti sc es16 cntrcnnndo req~~iere un niovimietito ripido. seria aconse.iable efectuar por lo menos parte del entrenmiento a las ipm mis a h . La llexibilidad de eyte siste~napermile al usuario variar el p r o g r a m de muclias manews. El individuo pucdc. por cjcmplo. inicinr el entl-enamiento a I-pm lentas y gradualniente aumentar la velocidad sin la perturbaci6n ocasionada por el metronorno que acompafia a los sistcmas de Hellebrandt y el de los autores. (En el sistema dc los nutores el m e t 6 Ilebmndt el met16nomo es necesario nun en I;I clinica. Para ambos sislemas el mewbnomo seria esencial p a n alcanmr la precisi6n quc se rcquiere en rrab:?jos dc invcstigaci6n.) En contraste con cualquicr otro sislema. el "Cybex Extremity Testiny System" PI-esentala ventajn de en forma automitica a cualquier ~~coniodarse torsion que puede producir el nilisculo a cualquier velocidad de contl.acci6n. Ade~iilis,el sistema se p ~ ~ e dndaptar e a los divel-sos gl-andes grupos tnusculares de las ex11-cmidades.Es posible obtener una retroalimentaci61i inmediutn y un registro pcrnianenle de la evoluci6n en un gldiico continuo sobre pnpel.

Se obsel-va que los que proponen los sistcmas Nautilus y Cybex ussn las mismas bases. curv;ls de fucrm-velocidd, para apoyar el e n plco dc sus rcspcclivos sistemas. esto es, baja vclocidad. Iberra elevadn versus alta velocidad. haja f ~ ~ e r de z a entre~iamiento.En lugw de considel-ar si un histem es superior al otro. seria aconse,jable d e s l x w 1;1 cspecificidnd del entrenamiento y acerearlo tanto coma Lea posible :I la tarca que se debc realizar. Se puede disponer de otros sistcmas isocin6ticoh entre 10s que se incluycn los sisternas "LIDO Active and Digital" (Loredan Biomedical. Inc. P.O. Box 1154. Davis, CA 95617): "KinCom" (Clinttecx Coi-porntion. P.O. Box 4287. Chattanooga, TN 37405); "Biodex Multi-Joint System" (Biodex Corporation. P.O. Drawer S. Shirley. N Y 11967). y "Mernc" (Universal Subsidiary of Kidde. Inc., P.O. Box 1270, Cedar Rapids. IA 52406). Los prin~eros3 histeni;~~ pcrmitcn contl-acciones excintricas ademis de concentricas.

Equipo ael-obico y discapacidad tisica Como yn se lin mencionatlo, se ha dcmostrado que la iuerrn y la resistencia muscular local guardan una relaci6n matemitica dentro de un especlro ;lrnplio que s r exticnde entre el 20 y

100% de l a capacidad de contracci6n m i x i r n a . Sin emb;lrgo, para mejorar la capacidad aer6bit,1 ' ~ . n d. ~. v t d usc a l requicrc c l cmplco reciproc o prolongado en u n n i v e l bajo (porci6n i z quierda de la curva de la figura 20-16) de m u l tiples grupos musculares. Existen muchns opciones (aerobismo, ciclismo, empleo de erg6metros cklicos. etcCtcm) para personas capacitadas. pero Ins opciones para cstablcccl- u n prograinn aer6bico cunntitntivo para personxs con discapacidades fisicas en las extremidades inferiores, c o m o l a paraplejia, son m u c h o 1176s limitadas. Un equip0 u t i l pal-a personas con este tipo de discap:tcidades cs c l "Monarh Rehab Trainer" ( M o d e l o N 8x1) (fig. 20-50). ~ s t ees un verdadero erp6metro. que pel-mite l a cuantificaci6n de l a intensidad del trabajo (potencia) y de l a cantidnd total de traba,io externo realizado y de Ins culorias consumidas. Los programas con este t i p o de equipo pucden tener variaciones amplias. pero para me.io1-ar la capacidad aer6bica se debe seleccionar una intensidad l o suficicntcmcnte baja de manew que e l individuo pueda continuer durante 20 a 30 minutos (menos de 2 0 minutos el efecto del entrenamiento puede ser insnficiente: 1116s de 30 minutos puede n o resultar p r i c t i c o debido al aburrimiento y XI insumo de tiempo del paciente y del terapeutn). Se puede aumcnlar la intensidad cuando se realicen p r o y e s o s en el entrenamiento.

Este cnpitulo e s t i parcialmente hasado en la i n v e s t i g a c i h realizada con el apoyo del Research Grant #G00830076 del National Inslilute o n Disability and Rehabilitation Research. Department of Education. Washington. D.C.. 20202.

1. Abbott, B. C.. Rigl~nrl.R., anrl Ritd7ir. I.M.. Tile physiological cost of negative work. I. Pl~ys~11.. 117:380-390. 1952. 2. Arkin, A. M.: Al,iolute muscle power: Thr internal kineiiology of muscle. Mastel 0 1 5~ience thesis. . Department o f O r t h o p d i r S u ~ g r ~ ySt.~te University o i Iowa. 1939. 3 . Asmusien, E,, Hanien. 0.. an~rh,ld to pain .Arch . Phys . M K .. 45 : 430-432, 1964.

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Traslados: metodo, equip0 y preparaci6n PAUL M. ELLWOOD (h.)

cidud p a n mantencr la cadera y la rodilla en t ~ n aposiic6n de extensilin por medio de la colltfiicci6n moscular voluntaria. d e sopones lurg o s p a ~ ~ l piernas as o de espaslicidird extensora: depresoreh y aductores de liombros relalivaInsilts luertes asi como flcxorcs y cxtcnsorcs de codo. y prcfcrcntcmcntc el funcionamiento dc I;! mufieca y de la mano de un laclo. Preparaciun del paciente p a r a los traslados cle pie. La\ actividadeh iltileh p a n preparin los tmslnclos de pie 5011: senlarse sobre el b o d e cle la cam2 sin realimr un isaslado: use dial-io de la cama vertical scguido pqr una permanencia dc pic cn ins barras paralelas y la adquisici6n dc liahilidad en el bloqueo de la rodilla: c.iercicio\ propra~ni~dos pal-n ibrtalecer lox extensores de la cadera y de 13 rodilla. lo\ depre$01-esy aductores del hombro y 10s extensom Traslados asistidos clel codo y de la mufieca del iado noniial. y IraEn este capitulo no rnostra~rmosIas l6cni- b;!io sobrr colchoncl;~\y actividades cn la cacas de traslados asistidos. Sin embargo. dul.an- ma p a x mejol-ar la capacidad pass el giro. el te las primeras etapas del aprendizaje puede equilibrio y el dcsplammicnto del peso. Ensenanza d e 10s traslados. El proceso de ser necesaria la ayuda d e otra persona c o ~ l l o apoyo fisico o como refuerzo d e la cnscfianza, cnscfian~adel paciente para que realice un traslado con nsiste~lcia\e inicia tan pronto como 6s0 de manera permanente en los pacientes con discapacidacles m6s grave\. En un traslado te es capaz de mirnlener el equilibrio cn la posiasistido. se ernplean l;rs mismas licnicas gene- ci6n senl;~dn.A los pacientes se les dehe ensefiar U k s , con la nyuda neceswia para compensnr cn sccucncias cortns y d e h e h clominal-cada (palas incapacidadcs dcl pacicntc. El apoyo quc so antes de proseguir con el siguiente. Aun lo pacicntes sin lengunje verbal pueden aprender el k PrOporciona sobi-c la cintul-a un c i n t o ~ ~para traslado asegul-;~un buen asimiento del pacien- tl-asludo por repetition y demoslracion. Los dete sin restringir el enipleo d e sus brazos ([.is. fectos visualrs percep~ivo-mo~ores pocdcn im22-1). pedir el aprendizqjc motor. Tecnica. La m;tyorin de los tl-aslados se rcalimn hacia el lado normal o 1116s fuerte. sea Traslados de pie cu;d fucrc la causn de In discapacidxl. En cslc Necesidades fisicas. Pam el iraslado de pie tcxto empleilmos como ejelnplo a un pacicnlc sin asistellcia s r I-equiere poseer un hucn cquili- hemipl6jico. pero los principios que se establcbrio sentado sin hipotensi6n postural: la capa- cen pueden aplicarse a cunlquier paciente qile

Un trahlado es on pati611de ~novi~nientos por el cual el paciente se inueve cle ima superficie a otra. E ~ t ecapitulo se limila a la discusi6n de 10s traslados lincia 13 silla de ruedin y desdc ella. debido ;I quc son los tipns d c tl-nslados mas temprilnos y los m6s comuncs para el paciente con discapacidocl neuroiii~~scular. Lo5 ingredients~para 1111tl-aslirdo 5egu1-oy eficiente son una combinaci6n de capacidade\ risicas y de percepcinn. un cquipo i~propi;idoy ICcnicas que se adaplen a ];IS capacidadcs dcl pacientc. Para todos los ti-aslados se requieren superficies firn~esy estables pw-a que el pi~cientehe mueva hacia ellas y desde ellah. Tambidn es necesario clue el pacienle pohea 1;1 c;~pacidadde aprender Iiahilidirdcs molol-as.

Fig. 22-1. Ernpleando u n cinturOn colacad0 alrededor de la clntura de la pa^ clente la enferrnera a ayuda en el trasla~ do a la posicion de pie.

pueda lograr una posicion de pie estable durante el curso del traslado.

parcialmcnte y eleva su piema afectada con su pie y pierna nonnales. Manteniendo la mism:~ posicion de soporte del pie. se toma cle la bilrandilla con so mano normal y, girando la5 Traslado de la carna a la silla piernas sobre so lado norm;tl. se vuelve sohre de ruedas su costado (fig. 22-4). Equipo. El etpipo necesario incluye una caLuego. a ~medidaque mueve sus piemah soma estable de aproxi~i~adamente la misma altu- bre el borde de la cama, se aferra a la barandilla ra que la silla de ruedas (una barandilla corta lateral. ejerce tr;scibn sobre ella y se balancea adosado a la cabecera de la c u m es optativa) y liasta alcanzar la posici6n sentada (fig. 22-5). una silla de ruedas con frenos y estribos movi- p,.II,I., realizal- este movimiento se hace un l ~ s o les. Para el paciente hemipl6;ico se debe quitar completo de la gravedad y del impulso. r e d el estriho del lado normal. zando estos movimientos en un solo tiempo. Disposicion. Se coloca la silla de ruedas so- Luego la paciente descruza sus pies y los apoyn bre el k d o normal del paciente: se la ubica lige- con firmera sobre el suelo para mantener el ramente inclineda hacia Ins pies de la cama pa- equilibrio. ]-a el traslado desde la calm (fig. 22-2) y hacia Pasaje a la posicinn d e pie y finalizacih~ la cabecel-n para el lraslado haci;~la cama. El del traslado. Desde su posici6n de sentada cn estriho adyacente a la c a m qe quita o se lo dey- el borde de la carna, la paciente bloquca los firplara hacia un lado. nos a embos lados de la silla de roedas. iijnndo Pasaje a la posicion d e sentado. La pIILICII.' primero el freno posterior. Inclinnndo el lronco te inicia la secuencia yaciendo en el centro hacia adelante y al mismo tiempo empuja~ido de In clmm. Con su mano normal toma su braro hacia abajo con su mano y pie normalcs. se comprometido a la altura de la mulieca y coloca mueve hacia ndelante liacia el borde de la cnel antebrazo cruzado sobre su abdomen (fie. ma. Luego flexiona su rodilla normal m:ls dc 22-71. 9O" y mueve su pie nonnal ligeramcnte dell$\ Luego coloca su pie no~mald e b a ~ odc la 1.0- del pie comprometido, de manera que quede lidilla de su piema comprometida y deslira 511 hre para girar. Asiindose de la bal-andilla (o del pic hacia a b x ~ ohasta el tobillo. Luego ilexiona ~nediodel apoydxazos m i s alejado de la sill:l

~-

Fig. 22-2. Poscon de la s a de ruedas para el traslado desde la cama a la poscon de p e

de ruedas si el equilibrio no es bueno) la paciente se encuentm ahora en una posicilin adecuada para incolporarse (fig. 22-61, Mueve su ironco liilcia adelante. se impulsa con el brazo normal y cargando la mayor partc

cle su peso sobre la pierna normal alcanza la posicion de pie (fig. 22-7). M u e v e su m a n o hacia la mitad del brade la sill;^ d r rucdas y gira sozo m& ;~lc.i;~do ble SLIS pies, coloc6ndose en p o s i c i h de sen-

22-3. La paciente mueve el brazo comprometdo preparandose para llegar a la posicion de sentada

Fig. 22-4. Mueve ei pie y la pierna afectados, se toma de la barandla lateral y gira sobre su lado normal

Fig. 22-5. Se balancea hasta la posicion de sentada.

Fig. 22-6. Sujetandose de la barandllla lateral ia paciente se prepara para ponerse de pie

tarse (fig. 22-8). DespuCs de sentarse en la silla, se acomoda en esta posicion, destruba 10s frenos, levanta st1 pie cornprometido del piso con el pie normal y separa In sille de rue-

das de la cama. Finalmente. colocn los cslribos en p o s i c i h y elevando su piel-nn afectnda con la mano normal coloca el pie sobre el ertribo.

Fig. 22-7. La paciente alcanza la posician de pie.

Fig. 22-8. Sujetandose del braro mas aejado de a silla de ruedas, gira y se prepara para sentarse.

Traslado d e oie dr I,? silla d e w e d z Nuevalnente el tra\l;ido he ienlizn liacia 21 I:ido normal. La \ilia de l-i~edasetifrenta lii cabe-

cera de la cama..?I( . 22-9). Debpuis de trahar los irenos y sacal- c l pic iil'ectado del estribo. l a paciente desplam e l cstl-ibo liacia i m lado. Inclin.indose I i x i a adelante y e i n p u j a i ~ d ohacia abqio. sc mueve haciii adelante en direccidn ol

Fig. 22-9. Posicion de la silla de ruedas para el traslado de la s a a la cama con la posicion de pe.

Fig. 22-10. El asiento elevado de un ~nodoroadosado a1 ariefacto normal facila el traslado.

b o d e dc 1; silla ilc ruedah li;lsta quc sus pies se encuentren dehajo de ella y e l pie nornml ubicado lisel-anleiitr detl-6b del pie afectado. Apoy a n d o x sob1-e el b12zo de la i l l a de rueilas (o sohre la barandilia lalerali. mueve el ironco hacia adelante y soporiirnilo su l ~ c s osobrc I;I picrna y e l brazo normilles. llega a I;I posicidn de pie. U n n vez de pie y erguida. mueve su inano hacia la b i r ~ i n d i l l alateral y gira sobre sub pie\. c o l o c i ~ ~ d o sen e la posici6n de w i l a r s e sobre la carna. Y a senti& sobl-e el b o d e de l a carnil, aleja la sills dc ruedas dc modo quc pucdn halancear sus piernas para suhirlas n l a c a m y acosvarse. Traslado d e p i e clescle l a silla d e r i i e d ~ s a1 i n o d o r o U n rcquisito indispensable par8 quc e l paciente pueda trosl:idnrse sin ;ryud;l al inodnro es que sea c q n z de ilianejar st1 rop& Equipu. Preferentemenle se debe colocnr un asienlo de inodoio a 50 c m dcl piso. Los x i e n 10s elcvados quc sc pucdcn adosnr dc mancra segura sobrc la t a m del inodorn sc IJLITLICI~ curlseguir en las compaiiias clue \umini\triul accesorios a 10s lhospilale\ (fig. 7 2 10). 1a. colocaci61i de ona b x w d i l l a de s o d n 211 general dePende dc l a posiciSn del inodoro en relacidn con Ins parcdes laicralcs dcl bifio. L;I harandiIla debe e w l - dcl mismo i i d o quc las cxlrcmidades nul-males del pacietlte cuando 6 s k be ellcuen1l.o senlado rli el inodnro. Se 13 cnloc:~sohre la pared en UI in,nulo de 45,' con la parre inferior ~ i ei n harm s i l u x i a a 5 c n i dctxis del horde antel-iol- del inodoro (fi,.cr ? > - I 1 I. L a 1011gltud de la b x r a pucilc variar cntrc 30 y YO em. Si Por alguna w z d n 1;1 harandillil n u sc pucilc

Fig. 22.11. Ubicaclon del soporte para iraslados en Bngulo de 45O a lado del nodoro.

coincar en In pared al lado dei inodoro, se pusde coloca~-una baranda en 5ngulo reclo su.iela al suelo y a la p x e d (rig. 22-12). Esla baranda &be extendersc 15 c m por delnnlc del b o d e anlerior tlcl iniitluro. Dispusicion. La silla se coloca ell Bgulo con c l 1;ldo iiormal del paciente ildyncente al inodoro. P r o c e d i m i e n t o de t r a s l a d o . D c s p u t s de irbegurar 10s frenos y s:uar el pie del estriho. 21 pacienlc desplaza el estribo llacia u n lado (en c s ~ cmornento se pueden aflojar la.; ropas). Elnpu.iando sobre el bmzo de la silla de ruedas con

Fig. 22-12. Ubicaclon del soporte en angulo de 90° a ado d e nodoro.

Fig. 22-13. La paciente ha trabado 10s frenos de su silla de ruedas. aparta o s estribos y se desplaza hacia el borde de la silla.

su hraro normal sc dcslira hacia xlelante cn la s i l k se inclinn hacia ndclantc (fig. 22-13). soportando l a m a y o r p;lrre de su peso sobre l;~ pierna noniial, y se levanta de l a silla. La Iliayor parte de st1 capacidad de elevacilin provendr:l de l a pierna normal. Una vez p;~rada. emplea I n hnrandilla para manlener e l equilibrio y girn sobre sus pies hasta quc sc cncucntl-8 parada frente nl inudoro (fig. 22-14), Baja sus r o w s y se sienta en el inodoro. p.dr,r. t~~rslailarse .' desde el inodoro u la d l a de ruednh I-evierte el procedimiento.

La e n t n d a y salida de l a baiiera puede r e s u tar uno de 10s procedimientos mbs peligrosos para e l paciente por l o que siempre se l o debe supervisar. A diferencia de l a mayoria de los deniis traslndos que sc deben realirar hacia c l lado normal del paciente. e l tmslado a la bnfiel-a puede ser efectundo hacia cualquiera de los ladoh, el que a1 paciente le resulte m5s i;icil. D i s p o s i c i h . A I lado de l a haiiera se debe colocar u!ia silla de madera firtile y o t n dentro dc clla. Estas se e ~ n p l e a nhasta que pacientc nclquiere suficiente luerza y c o n f i a n r a en su capacidxi para trasladarsc a u n banquito de 25 o de 15 c n i de altura colocado dentro de l a baficra o al piso de la bafiera. L;ls patns de l a silla

colocada dentro de l a barisla deben acortarss dc tal manelm clue los nsienros de irmhas sillax tengan la misliia altura que e l horde dc l a b;lfiel-a. R e p t o n e s de fonia colocados en las patas de las silla prolegen l a bafiel-a e impidell ~ L I deslizamiento. U n a manguera de e~ijuaguesc ndosa 31 g r i h . A d c m i s de la a l h m b r i l l a ile h;~fio sc cmplcan cintns de seguridad auio;dIiesivas. La a l f o ~ i i b r i l l ade bafio recuhrc l a supel-lic i s rugrosa de l a cinla. l o quc impide que h e ileslice. Tecnica de traslado. Empuj;undo lincia ahtijo sobre el asiento de l a silla con su mano norm a l y sobre el suelo con u pierna normal. la paciente se mueve hacia el horde dc la silla y sobre e l borde de l a bafiera. Entonces. con XII mano normal tonla su pierna afectada y la introduce en la bafiera (fig. 22- 15). Nuevamente empujnndo con u b r a m y picrna normalcs liaciu ahajo y empleando l a baranda adosada n l a pared como punto dc apoyo sr cleslim sobre la silla colocada cn l a bafiel-;I (fig. 22-16), Entonces llevir su picmn nol-mnl clcnlro de la baiiera.

Traslados en posicion de sentado Existen 3 tipos bisicos de traslados cn posici6n de senmdo: u n tmslado de desliramisnto lateral que requiere el empleo de onn t;~hla CIL.

Fig. 22-14. Se apoya sabre el brazo de su sll a de ruedas y se sujeta del soporte sobre la pared para sostenerse mientras gira y se sienta.

22-15. La paciente coioca su pie cornpro metido dentro de la bariera.

Fig. 22-16. Utilizando corno apoyo el soporte en a pared. se desliza hacia la s~lladentro de la banera. Luego mueve su plerna normal dentio de la banera.

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deslizaniienlo coma puente para cuhrir e l espacio entre las 2 superficiss: u n ti-aslado por deslizatiiiento untcroposlerior y u n trnslado lateral sin tabla de dcslizaniiento. E n los traslados en posicihn de senrado que se describen en esta secci6n se emplean colno cjcmplo pacientes pnraplejicos. Lns t h n i c a s de traslado se a p l i c m sin modificaciones a pncicntes con otras discapacidades en las extrernidades interiores (p, ej., amputados dobles). Cuando se presenta debilidad de la cxtreniidad superior, puede ser necesaria l a ayuda de otra pcrsona para realizar e l traslado. El tipo de traslado empleado depende de la capacidad del pnciente y de l a situaci6n especifica.

Preparacicin del paciente para trasladus en posiciun de sentado. Las siguienles activi-

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dades tienen importancia en l a PI-eparaci6n para 10s traslados por deslizamiento y balanceo: cmpleo diario de la cama vertical, hastn alcanzar la capacided de niantenerse a 80" sin hipotensihn postural: entrcnaniiento para alcanzar unu posic i 6 n de sentado sobre e l borde de la cama sin efecluar u n traslado ( c l entrenamienlo en e l traslado se i n i c i n cuando e l pacientc puede mantcner el equilibrio ez; v ( ~ i c i 6 nde sentado); ejercicios progresi.ii~?,ie resistencia preparados para fortalewr- los depresores y aductol-es d c l hombro. Ilexores y extensores del codo y extensores y tlexores de l a mufieca; trabajo inten-

so en l a colchonetn en la posiciiin de sentxio prolongada para niejolnr la capacidad para sirar y mantener e l equilibrio y para elevnr las caderas. v cstiramicnlo dc 10s icndoncs dc la cadcra.

trahado del codo

Traslado de la cama a la silla de I-uedas: fraslado lateral emplearido m a tabla de desliz,iniie~ito

Requerimientos fisicus. Se necesita conlai con u n buen equilibrio en posicihn de senrado ) hl-azos con fuel-za suficientc p a w c h a r la.; cadel-as de l a cama (dcpresores y aductorcs ilel codo y extensores de la mufiecn fuertes). Estc traslado rarn vez se log1-;I sin ayuda cunndo existen lesiones por encima de la siptimu virtcbra cervical. M u y pocos cuadripl\can dcprcsores y a b d u c t o w de homhros c>cepcion;lllnenle huenos nsi como un huen e q u librio. E l p x i c n t e debc tencr l a cilpaciilad de eleval- s i ~ snalg;~sde It1 cama y de moversc de la cama a la silla de ruedas en un solo rnovimiento. Los paraplejicos de seno m;iscuiino quc dcsarrollen extremidatles supel-iores inuy l i ~ c r t c \ poeden hasta scr capaces de irasladarse a [liferenres niveles con facilidad. Disposition. Se colocn la silla dc ruedas en un i n g u l o de 45" al Itldo de l;~ canxi. P;I. logfill u n mayor accrcamicnto de desplamn 10s erlri-

Fig. 22-32. Despues de coocar sus pies en la banera. haciendo us0 del soporte de mano y del asento de la silla, el paciente se deslk za hacia el banquto colocado dentro de la bafiera.

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iniivil. Las piemas del pnciente se pueden cobos hacia Ins Iatel-ales. Los pacientes muy i'uerlocal- sobre e l nsicnlo d e l a u t o m l i v i l y luego tes puetlen no necesiiar esra 1i1aniobl-a. TOcnicas rle traslado. El pnciente sc sit6a se pucde deslimr hacia adelante dentlrl del veIliculo. Este metodo e s exnctnmente el misnro en posicilin de smtndo sobl-e c l lado de la c;lma. Se vuelvc de l no do que sus rodillas se alc- que e l dcscrito para e l traslado antel-oposlejen de l a silla dc rucdas y sus cadel-as e s t h d i rigidas hacia esta Adapts sus pielmas p x co~ locar sus pies directemente poi- debajo de ella. Mueve \u m m o linsta l a mitad dcl a p o y a h l - a ~ o ~ mbs alejado. Empujando liacin xhajo con 511s extre~nidadessi~periol-es.sc elevn dc la caliia y se balancea en un m l o movimiento hasla 13 siIla de ruedns (fig. 22-33). Gil-;~el tso~icoil medida que dexiendc sobre la silln.

Requisites fisicos. ~ s t constitilye c 1111tl.ilslildo a v m r a d o y pucde \el- rcalizndu sin ilylldil s61o pol- pncienies con extremidades supel-iorcs muy fuel-tes. Tecnicas cle tl-aslado. Existcn v x i o s n d o dos pol- los cuaieq ins p;lciente\ pueden elcctuar un tr;blado al a u t o m 6 ~ i l 1 ..11s que eniplean sopoltes largos en las piemas o 10s qlle posecn und espnsticidad suriciente de 10s enlensores o m a piema li~el-tepucden sel- capaces dc re;llizar on ir-nslado de pic. p m el cuol cllos sc piiran. giran y se sientan sobl-e e l borde del ahie~ito del automlivil. Si las ventanillas e s t i ~ li x ~ j a s l a abertura puede hervir de soporte dul-antc el traslado. Si l a pucrta d e l auromh\,il se ahre l o suFig. 22-33.La paclente se lmpulsa hacia arriba so: la silla de ruedas se pllede colocar enbre ,US brazos para eievar las nagas desde a cama a la silla de ruedas. fl-elltando en fonna dirccta c l ;~sientod c l a u t o ~

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Fig. 22-34. PosicOn de la slla de ruedas para el traslado al autornovil

rioi- dcsile la silla de ruedas a La cama. U n a t~1hla dc desliz3mienlo anclia Lrcilita In maniobra. en particular piIra los anrpulador h i l a t e ~ m le de las e s ~ r c m i d a d e sinl'criorcs que usan ps6tc-is. La silla de ruedns se debc colocar I b r m m d o un iingulo con el aulomhvil y el pacicnlc pucdc scr c a p u de r c a l i ~ n ru n trnslndo poi- halancco. con movimicnto l a t e r i (l'ies. 72-34 y 2235). O t m ver Cstc es e l inismo procedimienlo clue con li-ecucncia re emplea para los Ilusla(Ins a 1i1 callla o a I:\ sillo. excepto que el e r l m

c i o entre l a silln de ruedns y e l ;rsiento d c l uutoniSvil cs ninyor. Si el p;lcienIe no posee \ l l l i cienlc fucr/a para s;rl\,;lr esla distancia se plledc cmplens una tabla de d e ~ l i r n m i e ~ cle ~ t o7 0 :I 85 c1i1 dr liirgu. U n rrasladn completamcnlc independicnlc incluye I n capacidad pala inti-(7d u c i r 1;1 sillir de ruedas en el a u l o m h v i l dcs~pu& clc cfectuado e l iraslado y l a dc sircarla anlcr dc s i ~ l i de r Psle. Pala aquclloh pacicnles q w no pueclen rc;rlimi- un trasladu sin u i a ayuda imporlirnlc. lo, dikrenles elev;~dores Iiidr5~1licoso mcchiico5

Fig. 22-35. El paciente reallza un traslado por balance0 hasta el aslento de su automovll.

Fig. 22-36. Eevador lnecinico para ayudar en 10s traslados. (Cortesia de Ted Hoyer & Company.)

ACRAIIECIMICN~O

El autor agl-adecc LIIrquipo d e l Sisler K e m y Institute pol- l a p r e p l - a c i l i n d e 12%h~o:~.at.ia\ ) d i b u i O ~qlle se emplcai-on c n e\!c c;lpilulo.

I < v l ~ , ~ l ~ i l i t ,Nohre el irea de asiento. Cuando In estabilidad o el control del tronco son inadecuados para realizar eFta maniobm, se necesita un asiento rcclinable. Este puede ser impul~adoen fornin manual o el& trica. El sistema 1iiec6nico otorgn un mayor grado de independencia: sin embargo. su costa es clevado y requiere un importnnte mantenimiento y repmci6n. Cuando se necesita unn si113 de rucdas reclinable, t i ~ r n b i isc ~ ~debe tener presente la necesidad del apoyo pal-a la cabeza. 10s brazos y las piernas para la posici6n reclinad a y para la posici6n scntada. Debido a 111 rotaci6n de la pelvis alrededor del fimur cuando se pasa de la posici6n supina a la senrada. se produce un alargalniemo relativo del aspccto posterior del cuerpo en la posici6n de sentado. Esto puede provocal- un significativo esfuerzo sobre las superficies de asiento y de la espnlda cunndo se cambia entre estas 2 posiciones. El resultado de este esfuerro constante es la mala posici6n del usuario cuando llcga a 13 postura dc sentxto y tan1bii.n una tendencia mucho mayor hacia el deterioro de la piel. Existcn divcrsas Inanems pnra disniinuir estc esfucrzo: dcslizando el asiento. dcsliznr el resel asiento y el rcspaldo a 9O" paldo o m;~n~ener en fonna pernianenle con el sistcma de "inclinaci6n hacia atrbs". Este sistema propolriona la

mejor protection contra el esfuerro constante: sin cmhalgo. resulta inestahle para individuos de gran ramaiio, aumenta en forma significativ;~ la altura del ususario scntxlo y no resultn adccuado para aquellos que en ocasiones deh;~ncnderezar su cuerpo (p. ej.. para cvacuar la vejigal. Recientemcnte se ha desnrroll;~doun sistema dc reclinaci6n mecinico equipado con rcsortes que pennite una inclinaci6n a dngulo dc 9@ o acostado y que parcce promisorio para mejorar la funci6n disminuycndo el mini~iioel esfuerzo. S e l e c d n de controle5 prjn~,?,ios y secundarios dptirnos

El :ilynnn \ill;i m n l o r i m i l x la\ que pueclcn ic~iel-75 c111d r aiiclio. 3. Sc rccomieiid;~que I;! inclin;~ciiinilc l;is r;impa\ no supel-e 1111 X.3V (I u i i : ~clc\,:~cih~ide 30 cm cn 3.5 in. 4. l.115 ioin;ly ilc corsicntc en la 1p:rrzil deben c\t:ir a ino iiienos dc 10 c m ilcsiie el piso.

25-7.Unidad para el control de medio. Aspirando a soplando Par la boquilla el paclente activa este dispositivo, que controla aparatos, iuces y auxillares de mmunicac6n Dor control rernoto.

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KRLISEN 1 MEDICIN,\ FlSlCA Y Itions lur the rehal~ilit~iiun o i ihc physically hanrlic~ppedihomem.iker. Am 1. Oriul,.

Ther., 8: Part I, I'Jb2. 4. Prtrie, A : Kehabilitation o i thc lhouseii4r. Occup. Ther., 27:19, 1964. 5. Pasirnore, R., 2nd Durnin, I. V . ti. A : H u m > rnergy eupenrlitiirr. Phys Rev., 3S:titll. 1955. Economics. 1961 6. Morant, C . M . : Body sires anrl work spaces. i n Gordon, E. E.: Development o i h e Applied Sr i w S i m v o s i u m o n H u m a n Faclors i n E n ~ ~ l ~ ~ m c n ! ccs to !he H a , ~ i l ~ c a ~ p eIHr,miw,ikei. tl lil Design. Tlie E r ~ o n o m i c s Research ' s ~ i i c t v . Rclial,ilit~tion o i the Phvsiiallv Hanrlirannrrl ,~,~ Proceeding\, V o l 2, edited by W. i;. Floyri ancl A. T. in Homemaking Actiiiitirs.'~roce/;lin~s of a ivorlc~ Weliold. Lunrlon, H. K. Lewis X Co., Ltd., 1954. r h w Higi~lanrlPark, lL, lanuary 27-30, 1963. U . S . 7. Mossman. P. L.: A Proillem Oriented A n o r n x h lo Dcp.~rt~nenl o i Hc.dlh, Etinn ~

~

~

'I.Leschly. V., Exner, I., . i d ~ x n c r ,I.:General Livcs in Designs uf Dwellings ior Hanclic~ppedConfine~llo W l w e l r h a i ~ s .Part I. C r m m u n i c a t i o ~ xi l o m i h r Testing ancl O l x w v a t i o n lnstit~ltco f the Danish Nalional Assorialion lor lniantilc Paralvs~s.No. 6 . Helleriqx Denmark, 1960. I l l . Lesrhly, V., Kjaer, A , dnrl Kjarr. B.: C r n e ~ a lLive, in Deiiglx of Dwellings irjr Handica~i~~erl Cuniinecl lo Wheelchairs. Part 2. Communications irom the Testing anrl Olxcrvalion Institute o i thc Danish Ndtialidl Associ~rtioo i o i lniantiir PdraIyii5, No. 6. Helleru~,. , , Drnrnalk . ~,1'160 . . 11. Laurie. C . : Housing and H o m e Services i o r Ill? Disal>lcd. Hagcrslown, MD, Harper and Raw, 1477

12. Pl.~nningo i Dwellings. I n ISRD Conierencr, The Phyricaily D i s a b l r d and Their Environment.

Homemaker Services i n Public Weliare. V . 5. D e ~ ~ r t ~ n ot e nHralth, t E d u c ~ t i o n,wrl we liar^.

Institute o i Physical 1Meili';inP. 1 9 7 8 . ~ ~ Steinkr, N., and Erickion, P.: Hompmdking Aiiii iu the D i s d ~ l c t l .Mi~,nealmis. Kenny Rrh;li~ilit.itrm Inslilr~le,1963 Zmola. (7. M.: You Can D o Familv Launrlry >$.illl H a n d Limitations. Storrs, CT. U n i v e ~ \ i ! y ii! Connecticut. School of Holne Economics. IcJicl.

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Ortotica de la extremidad superior LEONARD F. BENDER

mifican desde el tronco superior y de los cordones posterior y lateral del plexo braquial; son La unidad forrnada por el hornbro-codo-rnu- respetados en la mnyoria de las lesiones de In fieca-mano es un producto extraordinario del midula espinal cervical pero aparecen cornprodesarrollo evolutivo que se rue rnodificnndo a lnetidos en grado variable en las lesiones del medida que el ser humano adopt6 la posicion plexo braquial. El codo. el antebrazo y la rnutieca se mueven erecta y carnino sobre sus cxtrernidades posteriores. Las extremidadcs delanteras desarrolla- en fornra combinada para producir el acortaron la capacidad de prensi6n y la rnovilidad ne- miento o alargarniento del sistema de apoyo de cesaria para coloc;~rla mano en un infinito nu- la mano y la rotaci6n de la mano a 1 8 0 desde la pronacion total hasta la supinacibn extrerna. mero de posiciones. La cintura escapular esti constituida por 7 Al igual que una articulilcion universal, estas articulaciones: cosrovertebral. costoesternal. alticulaciones en conjunto con la cintura escaesternoclavicular. escapulocostal. acrorniocla- pular proporcionan la posici6n exacta y extenvicular, suprahumeral y glenolrumeral.' El mo- dida de la mano. Los milsculos flexores del covimiento sincronirado de estas articulaciones do est6n inervados principalmente por las raiproporciona una gran rnovilidad pero s61o una ces nerviosas cervicales quinta y sexta a travis estabilidad esencial minima. Habitualrnente se del nervio rnusculocutineo del bl-aro: los exConoce a la articulation glenohumeral conro la tensoses estin inervados por Ias I-aices nervioarticulacibn del hombro. en contraste con el .;as cervicales sexta y siptima en el nervio raW p o de articulaciones que constitoyen la cin- dial. El antebrazo s~kjetala mnyoria de los milscubra escapular. Los rnovinrientos de la articulaci6n glenohtmeral estin controlados por 2 gru- los clue flexionan, extienden y rotnn la mufieca POs de rnlisculos: I) n~lisculosgrandes que se y tambiin proporcionan la potencia de la prenonginan en el t6rax y se insertan sobre el hu- si6n y la extensi6n nretacarpofalingica, mienmere m & el deltoides y 2) milsculos 1n6s pc- tras que en la mano se localiran los milsxlos puefios que provienen de la escipula y que se r e ~ p o n s h l e sde muchas de las funciones deliInsenan a travis del pufio rotatorio de la cabera cadas de lo dedos. Los musculos inlrinscco~ . ' ~nerhumera1 y el cuello. La acci6n cornbinadn de de !;I mano eslan inervados por I.CIS- rrilces viosw del octavo cervical y el primcro torki!OS musculos rotatorios cosros (supraespinoso. 'nfraespinoso, redondo menor y suhescnpular) co. niientras que los milsculos del antehraro retracciona la cabeza del htiniero hacia la fosa ciben inervxi6n de todas (as raices ncrviosas &noidea donde la rija. deprime y rota la cabe- del plexo bmquial. Los milsculos individuales del p u l p r y del Za del hlirnero y. acoplado con el milsculo deltoides, colabora en la nbducci6n del bmzo pol- dedo metiique (quinto dedo) hacen que estos 2 media de una cupla de fuerza de rotaci6n.' Los dedos posean una nrovilidad ilnica y iitil. Con "tatorios cortos reciben su inervacion princi- frecuencia. el primero. el segundo y el tercer pa!mente de las raices nerviosas cervicales dedo se emplean como una pinza de 3 puntas qu'ta y sexta a travis de los nervios que se ra- para el asimiento de objetos pequeiios. Napier

Anatomia funcional

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KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICAY

REHABILITACI~)N

ha descrito a esta posici6n como "asimiento de precisibn".? Se lo puede lograr par medio de una presi6n lateral o palmar o con las puntas de los dedos. El "asimiento de fuerm o potencia" implica sostener un objeto entre 10s dedos flexionados y el pulgar en oposici6n. La misma herramienta puede ser manejada como asimiento de precisi6n o de potencia: es la naturaleza de la tarea. no la forma de la herramienta la que detetmina q u i posici6n se emplea. Esta difel-encia se debe considerar en forma cuidadosa cuando se prescribe una ortosis o se recomienda una intervenciirn quinirgica.

Fuerzas

En oci~siones,es necesario i-educir los movimicnlos del cue~po;las ortosis pucden boportar en forma rigida una fractura &en o una rona inestable o debilitada. La onosis puede restringir o rcsistir los rnovimientos al apregilrle friccion al movimiento alticular ortirtico o ulilizando topes. La alineaci6n de lss ;irticulacione\ lesionadas por la artritis o de una curvatura anonnal de l a columna vertebral se puede lograr por medio de o~losis;estos dispositivos pueden I-educir o posiblemente prevenir una deformidad. Ciertos procedimientos quirur~icostambien pueden lograr I-esultados sirnilares a los producidos pol- las ortosis: en ciertns circunstancia~ se puede usar un dispositivo ort6tico para sinlitlar el resultado de una propuesta quirilrgica.

Los aparatos ortosicos aplican fuerzas sobt-e la extrelnidad a la que soportan. Por lo tanto, es Clasificacion de las ortosis importante tener en cuenta y tratar de entender La terminologia confusa para describir soculil es el papel de la fuerza en la producci6n del movimiento y de las actividades que se de- portes. f h l a s , calibradores. dispositivos y ausea desarrollar. xiliares ha incluido eponimos, frases descriptiSe puede describir una fuerza de acuerdo con vas y tCrminos no estandarizados. En 1971. la su magnitud. direcci6n y punto de a p l i ~ a c i 6 n . ~American Orthotic and Prosthetic Association Todo movimiento es una rotacion. una trasla- urgi6 al Committee on Prosthetic-Orthotic Educi6n o una combination de ambos. La rotacion cation de la National Academy of Sciences para es un movimiento angular y la traslacion es un que desarrollara una nomenclatura estandarizamovimiento sin rnodificaci6n en la orientation da. Hacia mediados de 1972. se desarroll6 y angular. La torsi6n es la fuerza de uxa tenden- puso en vigencia una nueva ter~ninologia;~ cn cia rotatoria. La efectividad de una fuerza para ella todos los dispositivos exoesqueleticos se causar movimiento articular depende de su denominan ortosis y se decriben: I) par la arripunto de aplicacion, o sea la distancia desde el culacion a la que circundan. 2) abreviando cl eJe de rotaci6n. y de su magnitud. Si se mueve nornbre de cada articulaci6n a una letra Y 3 ) el origen de la insercion de un musculo a una usando combinaciones de simbolos para indical ubicaci6n diferente se puede disminuir o au- el control deseado de la funcion desienada. " mentar su efectividad. Las ortosis pueden estar fabricadas de un Las palancas se pueden emplear para aumen- metal delgado, plistico moldeable poi- calor. estar las fuerzas y en el sistelna musculoesquelC- puma de poliuretano. resinas epoxi o yeso. tico es posible encontrar e~emplosde todo tipo Cuanto mlis corto sea el periodo propuesto p8rn de palancas. Cuando se aplica una fuerza a tra- el uso de un dispositivo, menor seri la necesiv i s de una ortosis, se debcn emplear los princi- dad de una construcci6n duradera. Por lo tnnlo. pios del brnzo de palanca y de fuerra para lo- si uno desea descansar u m articulaci6n infixmada durante unos pocos dias. es bastxnte prugrar resultados 6ptimos. bable quc el midico o el teritpeuta pueda fabl-1car 111111 ortosis xlecuada de yeso o de plislico Propositos de las ortosis moldeable por calor. Pero cuando sc pi-evL: el Las ortosis se emplean para: I) ayudar. 2) re- uso del dispositivo durante un periodo prolo:sistir, 3) alinear y 4) simular la funci6n de una gado resultara m i s barato emplear metal. plistiparte del cuel-po. Las ortosis que ayudan al mo- co o resinas epoxi y la construcci6n del dcspovimiento en general incorporan un mitodo por sitivo deber8 estar a cargo de un ortotista. el cual se almacena energia, que luego se libera en el momento deseado; se pueden emplear re- Tipos de ortosis sortes. bandas de gomn, pas comprimido y electricidad. Tambien pueden transferir pntencia Una folma conveniente para describir Ins ormuscular de un uso habitual a uno nuevo, como tosis es dividirlas en dispositivos para rnantcnlocurre en la ortosis balanceada del antebrazo o lniento de posiciones estiticas y para mant~ne' la funci6n en la atticulada flexora de la mano.

DlSPOSlTlVOS ESTATICOS PARA EL HOMBKO La fCrula en aeroplano es un ejemplo clisico de un aparato ortbsico para el mantenilnielllo en position que se aplica al hornbro. Soslicne el hombro en una abducci6n de unos 9 0 y no permite el movimiento glenohumeral. Se la sostiene cotma la pared del torax por medio de tiras o vendas el2sticas y se construye de metal y yeso. Se la cre6 considerando que era la mejor rnaneril d e nlenejar la lesion perinalal del plexo braquial; en la actualidad no se la recomienda para este proposito porque puede contribuir a1 cabalgamiento elevado de In cintura escapular que con frecuencia se presenta en la parilisis de E h h Sin embargo, es la ortosis de eleccibn pnra las quernaduras de axila. DlSPOSlTlVOS ESTATICOS PARA E L C O D 0 El empleo principal de las ortosis para mantener en posici6n al codo es para sostener alineada la articulacion lesionada e inestable. Por el agregado de bandas o torniquetes, se puede ejercer fuerza para lograr en forma suave el aumento deseado en el ambito de lnovimiento o para prevenir una contractura previsible desput% de quemaduras en la region del codo. DlSPOSlTlVOS ESTATICOS PARA LA MURECA En la muiieca, Las o r ~ o s i sestaticas se emplean habituallnente con el proposito de lograr la inmovilizaci6n. En el caso de unn neurapraxia del nervio radial con un buen pronostico para una recupercion rapida, puede ser suficiente una fCrula de yeso corto o breve que sosh g a la mano en uoa dorsiflexi6n de 15" en la muiieca y que ilnpida el lnovimiento de ism. Si Se prevC un periodo de recuperacion prolongado, sena mas apl-opiado el empleo de una ortosls funcional. En la artritis l-eumatoidea, se puede aplicar Una ortosis de plistico o de metal en la superfiCieVolar del antebsazo y de la mufieca, la que se mantiene en posicion por 3 tiras sobre las apoiiestiloidea del radio y del cubito, los nietacarPianos y el antebrazo media.' Cuando se aplica forma correcta, este dispositivo puede ayudar aprevenir o corregir la subluxacidn volar de los h u e s ~ scarpianos sobre la desviacion radial o cubital de la mano a la altura de la mufieca.

Fig. 26-1. Se puede ernplear una ortosis espiral para la rnufieca con un suietador Drovisto con un resarte

Una ortosis en espiral tamhien estabiliza la muifeca al rodearla con una tira 1net6licn o pl5stica desde la palma hasta el antebrazo medio con 1 112 vueltas (fig. 26-11, ORTOSIS ESTATICASPARA LA M A N 0 El diseiio de las ortosis estaticas para la mano varia mucho segun su proposito. Pueden ser empleadas para inmovilizar articulaciones de los dedos o para aumentar la funcion sosteniendo 10s dedos en una posici6n mas favorable. Las quemaduras en el dorso de la ~ n a n ose inmovilizan en forma adecuada sosteniendo 10s dedos sobre una plataforma con las articulaciones interfalangicas extendidas, las metacarpofalangicas totalmente flexionadas, el pulgar en abduction y la muiieca en ligera dorsifle~ion.~ Cuando las articulaciones nletacarpofal&ngicas presenten una infla~nacidnaguda. como ocurre en la artritis reumatoidea, estas articulaciones se deben sostelier en una position neutral con una plataforma volar que se extienda haste el pliegue flexor de la articulacion interfdingica proximal. La forma mas f k i l yare lograr este apoyo es par medio de fCrulas de plistico moldeables por calor que se extiendan hasta la mufieca o a travks de ella sobre la superficie volar y posean un labio sobre el borde cubital lo bastante elevado como para preveliir la desviacion cubital de los dedos y una banda dorsal justo delrds de la cabeza de los metacarpiano para reducir la subluxaci6n volar de las falanges. Cuando se consideran las diierentes rnmeras de anmentar la funci6n en una mano debil o parcialmente paralizada, parecen existir dos clases basicas de ortosis que pueden utilizarse; la ortosis simple para mano y algun tipo de ortosis flexol-a articulada.

606 KRUSEN I

MEDlClNA FISICA Y REHABILITACION

Fig. 26-4. Ortosis estaticas de los dedos. Lade la iz~ Fig. 26-2. Una ortosis simple o basica para la rnano fabricada con acero y sostenida por una banda Plas~ uuierda Wide la flexion fiia de la articulation inter fa^ tisol. Se fija una arnplia barra en C para sostener el pulgar en abduccion. ~~

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buede verse en una deformidid en "cuello ae cisne'. La ortosis simple para mano es on dispositivo constituido por una banda de metal o de plistico que col-re ya sen sobre el dorso de la mano desde la memhrma del pulgar hasta la superficie volar del cuarto mctaca~pianoo volarmente desde la superficie dorsal del segur~do metacarpiano a traves d e la palma hasla la superficie dorsal del cuarto metacarpiano (fig. 26-2). Cada ortosis se sostiene sobre la meno por una bnnda alrededor de la superficie volmde la mulieca, que ademis impidc su deslizamiento. Una pequeiia barra girdtoria protruye entre el primero y el segundo metacar-pi;lno para impcdir que la ortosis se desplace en forma proximal. Si esta barra se agranda Iiasta formar uxa letra C. se la puede emplear para sostener el pulgar en abduccion desde la palma de la mano. Una extension de la ortosis b h i c a sobre el primer metacarpiano sostendrli el pulgar en

una posicion de oposici6n. Si el pulgar presenta una nlovilidad excesiva, se lo puede sostener en un par de anillos con una barrn que los conecln a una simple ortosis para mano. Una barra i'ijada en forma dorsal sobrr las l'dangei. proximales prevendri la hipel-extension de las articulaciones metacarpof:&gicas, si bicn esta bnrra los extensorcs l a r w "lumbrical" ~ e n n i t i r uue i de los dedos de la mano actilen en In extcnsi611 de las articulaciones interfalingicas (fig. 26-31. Otws unidades que se pueden agregar a una ortosis simple para la mano emplean resorter 0 partes moviles que serin consideradas bajo cl titulo de Ortosis fi111~~io~ia1e.s.

Las ortosis estiticas para los dedos p ~ ~ e d e n estabilizar en forma individual las articul;lciones interfalingicas o combinaciones dc arliculaciones inlerl'alingicas. Estan habitualniente construidas de acero inoxidable en f o r m de anillos completos o p;rrciales que se manlicllel~ unidos por medio de harms angostas de 111e1;11. Tambien pueden ser espirales similares a 105 que se emplean a travis de la muiieca. Se pitede prevcnir la hiperextensih de una articulaci~~l y es posible ertnbilimli n t c r h l i n ~ i c inesl~rble ;~ In con uno de cstos dispositivos (fig. 26-4). Ortosis iuncio~isles

En lugar de innmovilizar uwa nrticuliuihn o (1' restringir su movimienm colno ocurre con 01-tosisestiticas, una ortosis [uncional rne,iOrJ Is' funci6n por nledio del empleo de palancas. Powar oara aumentar la extenston de las art~culacio~i~ interfdangicas por rnedio de 10s mlisculos exteoso~ leas. articulaciones moviles y dispositivos P""' el almacenamiento de energia esterna conlo reres largos de ios dedos.

sortes, bandas de gonia, baterias y lanques de gas comprimido. ORTOSIS FUNCIONAL DEL HOMBRO Aun no se comprobado la utiiidad de una ortosis funcional para mejorer las acciones del homhro. Entre las dicadas de 1950 y 1970" de crearon y perfeccionaron diversas ortosis que se apoyahan sobre la cresta iliacn. provistas de elevadores que se extendinn hasta la axila o en forma lateral aliedcdoi del hombro. Eran sistemas exocsqueleticos relativamente complejos y se 10s ha descal-tado debido a que iesuliaban molestos y dificiles dc adaptar y solo proporcionaban una funcion adicional limitada. ORTOSIS FUNCiONALES DEL C O D 0 Se puede construii unn ortosis funcional para casos de debilidad o inestabilidad del codo. El aparato hnbitual posce un cierto tipo de articulaci6n giratorin alincada con cl eje de la a~iiculaci6n del codo y estabilidad proporcionada por manguitos colocados por encima y debajo del codo. Se pueden emplear bandas de goma, resortes o eas cornnrimido oara avudar en la fle-. ~~, xi6n o la extensi6n: en general, la extension \e puede lograr a traves del la traccion dc la gravedad y s61o la flexion necesita scr auxiliadn. Cuando la fuerzn del musculo flexor del codo es menor que la antigravitatoria y se emplea una tlexi6n asistida del codo, la oitosis dehe incorporar tambiin un mecanismo de traha en el codo para mantener una posici6n funcional prictica para soporiar c a r p . La flexion asistida del codo tambien se puede lograr poi niedio de un cable de Bowden, en cual presenta el soportc del cable unido a un manguito alrededor del brazo mientras el cable se exticnde a travts de iste desde un arn& en figura de ocho alrededor de 10s hombros liasta la porci6n de la ortosis que se encuentra debajo dcl codo. La tciisi611 del cable flexionar&el codo y "11 mecanismo de traha en el codo, que se maneja por clevacion dc In esc6Pula, permitiri una selecci6n de varias posiciones estables del codo. Sc puede emplear un tubo Perforado de espuma de poliuretano para proPorcionar una estabilidad moderadn. permitir Una flexi6n activil y ofiecer asistencia a In extension del codo. La espuma comprimida busca R t o m r a su Cor111a original: por consifuiente la flexi6n del codo comprime la espuma. la cual regress a su perfil recto cua~idose la libera. Para facilitar la acci6n d r ponQselo y quit'xhelo. el !"bo eSt&abierto. tiene 1111 cien-e lateral y osa suJetadores de Velcro (fir. 26-5).

Fig. 26-5. Ortosis de "polyform"para auxlliar en a extension del codo. ORTOSIS BALANCEADA DEL ANTEBKAZO Tal vez el dispositivo nibs Jtil pim colaborar en el fimcionamiento del codo y del hombro en presencia de una debilidad p r o f h d a en la extrcmidatl superior sea la ortosis balanceada del antebi-am. Esta re puede montar sobre una silla de ruedas, sobre una mesa o superficie de trilhalo o en ocasiones en un cintur6n colocado a rededor del individuo a nivel de la cresta iliaca. Esti constiroido por una deprcsion en 121 que dcscansa la p u l e proximal del antebrero; un sistema de giro y de conexi6n por dcbajo de la depresi6n que puede ser ajusrado y [welijado ile manera que el pacicnte pueda apiendcr a producii movimientos en el codo y en menor extension en el hombro, con pequefios movimientos del tronco o de In cintura cscapular (fig. 26-61,

La ortosis funcional de la niuficca se utiliza en pocas ocasiones sin una ortosis plia la mano. Cuando es necesario asistir solo en la extension dc In muficca. se puede 1ieali7ar me-

608

KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C AY REHABlLlTAClON

Fig. 26-6. Una ortosis balanceada para el antebrazo rnontada sobre una silla de ruedas. El antebrazo d e paciente descansa en una depresibn. El punto de giro de la depresion y la posici6n de 10s2 brazos rnovibles se deben aiustar en forrna cuidadosa para lourar el ambito rnaximo de la colocacibn de la rnano en u n paciente con una'debilidad proximal grave. diante una depresion volar de plistico o de metal sobre el antebrazo sujeto con cintas de Velcro alrededor del dorso del antebrazo. Se deben sujetar a la pieza del antebrazo y a la barra palmar articulaciones giratorias en los lados de la mulieca. Se pueden ajustar bandas de resorte o de goma unidas a 10s elevadores dorsales cortos en cualquierade 10s lados de la articulaci6n para proporcionar ayuda a la extension de la mufieca. Se ha desarrollado una serie de dispositivos conocidos como firulas articuladas flexoras de la mano dirigidas por la rnulieca, que se descripuro lo birin en la secci6n Orlosis fir~~cionules mano debido a aue emolean la ootencia flexora de la mulieca para proporcionar funciones a los dedos, en especial de prension.

ORTOSIS FUNCIONALES PARA LA M A N 0

Las ortosis funcionales para mano sc pueden construir empleando como base una ortosis simple para la mano y agregando uno o mis dispositivos auxiliares especiales. Un pulgar giratorio consiste en un sujetador de rnedio anillo alrededor de la falange proximal del pulgar cuyo brazo gira desde un punto cercano a la cabeza del segundo metacaqiano para permitir que el pulgar se balancee denlro de un arco fijo hacia la oposicion, desde la ext e n s i h a la abduccion. El bl-azo de rotacidn rigido se puede reemplazar por un resorte de alambre y entonces el pulsar no solo puede girar sino que tamhiin puede llegar a la ahdocci6n en forma voluntaria (fig. 26-7). Un auxiliar del primer inter6seo dorsal tambiCn se adosa eel-ca de la cabeta del segundo memarpiano y emplea un resorte de alambre Y un anillo de plAstico para traccionar al dedo indice en abduccion: el anillo d r plislico be pue de colocar sobre la falange proximal o In media. Un auxiliar para la extension de la articulaci6n interfalingica del pulgar es similar a Un auxiliar para el primer inter6seo dorsal pero Se une cerca de la cabeza del primer metncarpial1o y ejerce su tracci6n sobre la falange distal del pulgar. Un auxiliar para la extension intcrfalingic" Fig. 26-7. A en ausencia de los musculos intrinsecos de la tope para la aoreaado ur . ,~ * , ~ ~mano y 10s extensores largos de 10s dedos se - , ~ - -, ~. ET aixiliar del Dulaar le oerrnite u na aduccion actlva puede lograr montando un dispositivo en fonna el resorte ay udarsen la abduccibn. El pulgar tambien puede girar a traves de la palma hacia el quinto de "banjo" sobre la ortosis de la mano y haciendo tracci61 sobre las falanges distales por mededo.

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Fig. 26-8. Una ortosis de rnuneca-man0 con auxiliares para la extension de a rnuneca y la extension rnetacarpofalangica. El auxiliar para la extension de la rnufieca posee bandas de gorna dorsales respecto ai eje de rnovimiento de la rnuneca: el auxiliar para la extension rnetacar~ofalanaicaesta constituido por resortes espiralados que sostienen una barra "IurnbricaY en ubicacion volar. Esta ortosis esta disenada para casos de paralisis del newio radial. dio de anillos de pldstico adosados a handas de goma que estin unidas a la barra transversal del "banjo". Lamentablemente, el dispositivo es inc6modo y la fuerza de ayuda no puede ser constante debido a que la tensi6n de la banda de goma aumenta con el estiramiento. El auxiliar para la extension metacarpofala~igica ya no requiere el empleo del "banjo". Se puede lograr par medio de una barra similar en contorno a una barra lumbrical pero colocada sobre la superficie volar de las falanges proximales con resortes de espirales rigidos que sostienen cada uno de los extremos de la barra a la ortosis de la mano. Los resortes se deben colocar de modo tal que empujen l a s Pelanges proximales hacia su extensi6n en la articulaci6n metacarpofalingica y para permitir un dmbito completo de la tlexi6n del dedo (fig. 26-8).

La ortosis para In mano con diversos accesorios que se acaba de describir, trabaja bien en cases aislados y de debilidad leve a moderada 0 de funcionamiento anormel de la mano. No obstante, cuando se trata de una parilisis o debilidad extensa o grave, puede ser conveniente emplear una ortosis construida de acuerdo con el principio de la tlexi6n articulada de la mano. Este principio s61o permite el movimie~llometacarpofal$ngico, estabiliza las articulaciones interfalingicas de los dcdos segundo y tercero Y las articulaciones interfalingicns y metacarPofalAngicas del p u l p s , creando una pinza de 3

puntas para la prension y puede emplear varias fuentes 3oxilia1es de potencia. Una mano con articulaciones metacarpofalingicas inestables. como las que se ven en la artritis reumatoidea, puede necesitar solo la alineaci6n proporcionadil por una ortosis para flexion articulada de la mano que dirige los dedos. Se emplean 10s musculos intactos para flexionar y extender las articulaciones metacarpofalingicas y la ortosis guia los dedos en la tri~yectoriadeseada del movimiento. En casos de lesiones en la m&dulaespinal en las que no queda inervado ninyuno de los musculos compron~etidosen la flexi6n o extensi6n d e los dedos pero que permanece intacto el musculo radial externo, se puede usar una ortoxis articuhda flexora de la mano. Este dispositivo tiene un paralelogramo de barras de metal que transforma la extensi6n y la flexion de la mufieca en flexi6n y extensi6n dcl dedo. Por lo general, la barra superior del pal-alelogramo tiene una longitud ajustable de modo que la prensi6n se puede lograr en varias posiciones diferentes de flexion o extensi6n de la mufieca. En lugar de ser una ortosis de mano es una ortosis mnno-mufieca con un purio o una depresi6n sobre el antebrazo (fig. 26.9). Se ha desarrollado una variation de la 01-tosis articulada de mano manejada desde la mufieca. Consta de una cubierta dorsal moldeada en una pieza pera las 3 falanges de los dedos segundo y tercero que se adosa adaptindola por un cord6n a un purio sobre la mufieca (fig. 26-10). Una ortosis de mano con un tope para el polgar sostiene al p u l p en una posici6n es-

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KRUSEN / MEDICINA FISICA Y R E H A B I L I T A C ~ ~ N

Fio. 26-9. Una ortosis mllrieca~rnanoflexora articulada diriaida por la rnurieca w e opera por medio de la ener-

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ubicada en la murieca tiene u n larao de manera oue es Dosble loarar la ~rensidnen diferente;DosiL " aiustable, . clones de la rnuheca ~

table. Nuevamente, la extension de la mufieca produce la flexi6n del dedo. El dispositivo es menos voluminoso y alga menos estable que la ortosis articulada de mano manejada desde la muiieca con el paalelogramo de barras, pero se lo emplea principaln~entecomo dispositivo de prueba y de eotrenamiento. Otra nueva variaci6n de la ortosis articulada flexora de la mano dirigida pot la mufieca es el Key Grip o Lateral Pinch Orthosis. En este dispositivo, desarrollado por el Burke Rehabilitation Center, une ortosis dirigida por la muiieca sostiene el dedo indice estabilizado en las articulaciones ~netacarpofalingicae interfal6ngica en una posicion de flexi6n parcial y luego trac-

Fig. 26-10. Una ortosis muheca-mano de 3 Diezas esmas simple, mas liviana y menos costosa que una ortosis muAecam7ano iiexora ariiculada dirigida por la murieca y proporciona una funcion similar.

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ciona el pulgar hacia la flexi6n por medio dc un cable de Bowden unido a la mufieca en posici6n volar y a un tope de plistico del p u l y r . Esto crea un un tipo de asimiento por presto11 lateral, que resulta m i s satisfactorio para algunas personas con parilisis grave de la mano. Cuando estan paralizados 10s mhsculos de la mano y del antebrazo, se puede utilizar own ortosis articulada flexora de la mano manejada par un cable o motor. Un cable de Bowden se puede unir a un a m i s en forma de ocho. similar al que se emplea para manejar el dispositivo terminal de una pr6tesis de la extremidad superior. La abduccion escapular o la ilexinn hurneral accionerin la ortosis. Para proporcionar prensi6n durante un periodo prolongado sin unn tension constante sohre el cable de control. se debe incluir un dis~ositivode cierre o un resoute que ayude a la prensi6n y un control dc alivio de la tension. El desarrollo de motorcs el&tricos pequeiios h i m posible la apertura y el cierre elictrico de las ortosis erticuladas flexords para la mano. Se puede emplear el contl-01 mioelt?ctrico, pero el estado actual de la tecnologid aun deja mucho que desear. Todavia se encuenlran en su etapa de desarrollo los eketrodos implantables para el control de volta~es en 10s que se pueda confiar. Los electrodes dc superficie no son uniformes o confiables. varian de un dia al otro; es dificil ubicarlos dianamente en forma exncta y la variaci6n en la inpedancia de la epidermis requiere que se a.&ste

la ganancia de amplification. En lugar del control mioel6ctrico, se pueden emplear diferentes disefios de inten-uptores de encendido-apagado; en general es dificil colocarlos en una posici6n donde puedan ser utilizados durante largos periodos. Con frecuencia estos inten-uptores estin colocados en la s i l k de ruedas y se operan por el movimiento de la cabeza o el movimienlo escapular; resulta dificil de mantener esta relacion correcta entre la persona y el interruptor. VARILLAS BUCALES Se han desarrollado algunos dispositivos constituidos por un tubo o varilla de metal liviano pero resistente, que se adosa a una pieza bucal y que es capaz de sostener un instrumento simple como un lipiz, una lapicera o un pincel. La varilla en general tiene 30 cm de largo y permite que la persona vea lo que esti dibujando o pintanto (fig. 26-1 1). La costruccion de la pieza bucal debe her realizada en fonna cuidadosa por un odontologo, de manera que se tome una impresi6n exacta de los dientcs y las encias y que la pieza bucal posea el mismo contorno. Si se emplean medios nnillos simples o piezas plnnas lo mas probable es que se produzcan lesiones en los dientes.

Sisternas para el control del medio Se dispone de una diversidad de dispositivos elktricos para controlar la.selecci6n de una vanedad de salidas de uno o muchos mecanismus posibles de entrada. Fueron desarrollados para permitir que las personas que no puednn usar Sus extremidades o posean un uso limitado de ellas, puedan encender o desconectar un peque80 n6mero de aparatos elktricos que sea posible conectar en una caja de control. En uno de estos dispositivos se pueden manejar 10 aparatOS elCctricos diferentes. La persona discapacitada puede seleccionnr uno o varios mecanismas; un interruptor de chupar-soplar, un intemptor de pelanca, un interruptor oscilante manual y un interruptor de presi6n. Se puede seleccionar e instalar al sistema de control el tipo de interruptor que resulte mas adecuado para el usuario. Una pequcfia caja provista de luces de barrid0 que se mueven del nombrc de un objeto de otro a una velocidad controlable, se coloCaen una posicidn donde pueda ser observada Par la persona discapacitada. Cada actuation del mecanismo de control ordena a1 mecanismo de barrido que inicie la busqueda o que lo deen el punto deseado. Cuando se detiene en el Punto elegido, un modo difel-ente de ope-

raciirn del control enciende el artefact0 conec(ado a ese circuito particular, que puede ser una radio, un control elictrico de una puerta, un control elicrrico para la cortina de una ventana, una lampara, un aparato de television o un tel6fono. Por medio de este sistenia de control del lnedio es posible manejar cualquier dispositivo pequeiio que se puedn operar c o ~ ielectricidad (fig. 26-12), En el caso de un aparato de television, existe una posici6n separada en In caja de .: para el cambio de canales una vez que ballldo se ha encendido el aparato. El telefono necesitn de un dispositivo especial para marcar el numero de llamada que funcione en forma electr6nica y emplea un microfono-receptor que no requiere el uso de las mnnos. Se puede disponer de sistemas poco costosos para el control del medio que no requieren que el d,ispositivo a activar esri conectado al control. Este puede operar hasta I 6 dispositivos diferentes enviando seiiales electr6nicas a m6dulos siluados en cualquier lugar de la casa. Los mbdulos estiin conectados a tomas de con-iente en la pared; los dispositivos se conectan a los mtidulos.

Evaluacion para m a ortosis Anilisis de la discapacidad ~ Q u es e lo que necesita saber cl medico sobre el paciente para prescribir una ortosis para el miembro superior? En primer lugar, la histo-

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KKUSEN / MEDlClNA F ~ S I C AY REHABII,ITAC~~)N Interruptor d e encendido

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SALIDA

ria del problema actual e informaci6n sobre cualquiel- otra afecci6n que pudiera interferir con la capacidad del paciente para usar unn ortosis confor~rianla informuci6n bbsica. La evn1". ,~clon : del detel-ioro de la extremidml superior incluye una valoracion exacta de: I

I. Arco de ~novi~niento de todas l a articulaciones en la extl-emidad 2. Fuerza muscular 3. Sensibilidad 4. Idolreidad de la cubiertn epidhnica 5. Dolor 6. Necesidades ocupacionales y de esparcimiento Desde un punto de vista general. es importame tratar de estimar la tolerancia del paciente para los dispositivos y el gl-ado de movildad. Algu~raspcrso~~ab si~nplenlenteno tienen la pa-

ciencia y le motivation para usar disposilivos complicados. como una ortosis co11 control mioel6ctrico o con energia provista por un 1110tor; para estas personas seria m6s apropiado 1111 dispositivo simple para lograr una funci6n inis limitadn. Las personas que se movilizan en silla de ruedas puedcn necesitar una ortosis de mmo diferente de aquellas quc ambulan. porque ticnen que impulsar la silla de ruedas y la ortosls no debe interfel-ir en st1 movilidad. Prescripcidn de ortosis

Es nccesario que se establezcan 10s requrlimientos del paciente y que sc delinee en tbnna cuidadosa el prop6sito del dispositivo. El artefacto que se sugiera debe ser c6modo. esl6ticamente apropiado, satisfacer una necesidad re;d y ser relalivamenle poco costoso y liviano. Lo" divcrsos dispositivos descritos se encuentrall

Fig. 26-13. Ortosis de muneca~manoprefabrcadas en un dmbito de rnedidas que Incorpora un con0 anatomico para mano.

disponibles. ya sea como equipos prefi~bric~idos o en Iieridi1s de bala. La iiusencia dc potencin moo fabricados dircctamente por un ortotista. Se tors en cl hombro. el codo. la mufieca y la inaim puede disponer de on irnhiro conipleto de mc- requiere m a ortosis tan compleja. con energin didas tanto colno pieras aislndas o conio dispo- provista pol- un motor y controlada pol- computasitivos parcidmente ensamblados. para muchos ilora. que no resulta pricticn: este t i p de dispositipos de ortosis para la mano y la mufieca. El tivo cst: rodavia en su elapn espel-imentnl." En 13 empleo de estm equipoh con I'I-ecuencia ahoil-l~ actoalidnd he mnncja la parblisis dcl pleno bl-;lquid superior (de Erb) sin Erulas." si bien es protiempo. esfuerzo y dinero (fig. 2 6 I -3). bable que todavid existan i~lfunosque acon\rje~l 121 ortosis en acmplano para smtener el b m ~ o en Condiciones recl~~e~.idas l i ~ ~ externn. u ~ i abduccibn y rot. .' por las ortosis El nirjor tlntamicnto parit l a lcsiones del nerLas condicioncs especificas clue con mnyor vio cubital en el antchrazo distal cs m a ortosis frecuencia requiercn la prescripcibn cle m a orto- dc mtlno con barra "lumbrical". Esto permite la sis incluycn i:ls lesione\ de ];IS nwron:ls lllnlol2s extensibn iie las articul;~cionesintcrC;d:ln~ic;ii inferiores. a cualquier nivel desdc la rail nervio- nsi como las rnetacarpol;lli11gici1'1. por los miissa espinal-1i;lsta las iamificaciones terminales dc culos estcnsures Inrfos de 10s dedos de In mano. . la prensibn. sc puede u y e s l r un un nervio periftl-ico: las h i o n e \ de las neuionas p.II.I.. ,iu~iientar motoras superiorcs. en particular l a dr la m6du- ;wnilinr para el primer interhseo dorsal. Las lcla espinal y la cortcza cel-ehlal: lirs queiiiaduin sioncs del nervio cubital pol- encima del codu y la ;~rtritis.Las ortosih para estns diferentcs crew iin dcxquilibrio dc l a il-acci6n f1eol-a dc condiciones dilierer muclio. pero todes se k h a n la mufiecn. pcro rnln Ye/. rcquieie~iuna eatenen 10s pl-incipios de prnvisi6r dc inmovilidad. si6n ile la ortosis de la mano a In muiiec;l. Las Iesiones dcl nervio nicdi;~nua 1;1 altoia dc alineaci6n o ayi~dao ~rcsistcnciaen 1;1 luncidn. l;i mufieca crean una perdida dc la ahduccibn y opnsicidn activ;~clcl pulpr: i.st;~s puecleri irat21rse con una oilosis de mano con auxilixr de reLas ortosih disponihlcs 110son aclecuadns para soite fii-nlorio para el pul@i. P~lcsloqtle i l i l l Prestar ayudn en cnsos dc inrcrrupcibn complela lunciona el aducloi clel pulpl-. n o ye ;~conse.i:l del pleno braqoial. ya sen poi- avulsion de t o d ~ ~ semplear un pul!p girntoric con iln iopc l i j o Las las rakes motor;^\ y m w x i ; ~ l e \dcl plexo o poi la lesionec del iiervio mediano por cncima dcl coseparation de la tolalidnd del plcko. como en do crean on problcma heriu ;d p;rialimr la fleocasiones se ve en los nccidcnle\ molociclisticos xibn. la ;ibduccibn y la oposici6n del polfar as1

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KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y R E H A B I L I T ~ C I O N

coma la flexi6n radial de la muiieca y la flexi6n de todos 10s dedos, con excepci6n de los inervados por la porci6n cubital del musculo flexor prolundo de los dedos. Se pierde la precision d r la prension; la potencia de la prensidn se presenta debilitada en forma significativa. Se puede utilizar una ortosis articulada flexora de la mano dirigida por la muiieca, pero el paciente puede preferir no usar ninglin dispositivo, debido a que todavia es posible la prensidn lateral por medio de los musculos inervados por el nervio cubital. Las lesiones en el nervio radial por encima del codo producen parilisis de 10s extensores de la muiieca, el pulgar y 10s dedos de la mano. El dispositivo menos molesto y mis funcional es une onosis muiieca-mano con articulaciones para el giro lateral de la muiieca, un auxiliar para la dorsiflexi6n de la muiieca. una "harra lumbrical volar" para ayudar en la extensi6n metacarpofalingica y un estabilirador interfalingico del pulgar." Las Iesiones simultineas de 2 o m i s nervios perifkricos o las lesiones parciales de uno o mas nervios requieren una evaluacidn cuidadosa de la pirdida funcional para poder prescrihir el dispositivo adecuado. ~~

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Lesiones de la neuro~iamotora superio~

La seccion transversal de la midula espinal cervical con parilisis par debajo del nivel de la lesion crea un tipo de prescindencia midtoma. La extremidad superior e s t j inervada par Las raices cervicnles cuarta y octava y la primera toricica; puesto que los misculos interdseos, lumbricales y los ~nusculostenar e hipotensr estin inervados principalmente por las raices octava cervical y primera toricica, quedarin paralizados en una lesi6n que prescinde desde la skptima cervical hacia arriba. En este caso es posible mejorar la funci6n por lnedio de una ortosis de mano con una "ban.a lumbrical" y im tope para el pulgar, pero la mayoria de las personas con este tipo de lesidn a veces prefieren no usar ningiln dispositivo. Las personas que carecen de la sexta raiz cervical se benefician con algun lipo de ortosis articulada flexora de la mano dirigida desde la muiieca. Es posible utilizar cualesquiera de las descritas con anterioridad. Con frecuencia se desarrollari una tenodesis espontinea flexora de los dedos si no se realiza una fisioterapia apropiada para sobreestirar los flexores largos de los dedos: entonces las funciones en esla persona serin pricticamente las rnismas con un dispositivo o sin 61. La prescindencia a nivel de la quinta raiz cervical deja paralirados los mlisculos del antebrazo y de la lnano adernis de la pkrdida de la ex-

tensi6n del hombro y del debilitamiento de la flexion del codo. Es posible obtener una funcion limitada por medio de una banda palmar con un sujetador, el cual puede sostener muchos utensilios pequeiios o elementos para escribir. Una ortosis espiral de la muiieca puede estabilizar la mufieca y asi mejorar el funcionamiento de los dispositivos sostenidos por una banda palmar. Esta ortosis tambikn puede adaptarse para sostener utensilios y dispositivos. Una ortosis articolada flexora de la mano dirigida por un cable o por un motor puede proporcionar prensidn y estabilidad a la mufieca. Puesto que las personas con este nivel de lesi6n en la medula espinal en general tienen una silla de ruedas electrica, y ; ~ disponen de una fuente de electricidad, por lo que un dispositivo movido por un motor parece razonahlemente prktico. Las lesiones de la midula espinal cervical limitadas a C4 y superiores dejan paralirado el brazo, el antebrazo y la mano, y solo permanece una funci6n dkbil del homhro. Con frecuencia, una ortosis balanceada del antebrazo puede proporcionar la ubicacih de la mano y aquellos dispositivos que se usan a nivel de C5 proporcionarin el funcionamiento de la mano. La persona discapacitada puede disponer de sistemas de control del medio provistos de una variedad de controles que le permiten el ~nanejo de una serie de ilparatos electricos y que actilan en la interfase entre la persona discapacitada y su medio. Pueden ser de gran utilidad en las lesiones cervicales altas de la rnkdula espinal. Los dispositivos que se sostienen con la boca. ya sea entre 10s dientes o entre las encias, sc pueden emplear para manejar aparatos como miquinas de escribir el6ctricas. interruptores de control y sistemas de control del rnedio; tambiin pueden ser empleados para escrihir y dibujar. El daiio cerebral derivado de una hemipnresia con frecuencia esta acompaiiado por un edema distal y una mano espistica en puiio. Un cono anatomico para mano moldeado en plistico puede resultar util; tambien se dispone de on cono para mano-muiieca (fig. 26-14). Para reducir el edema de la mano, el antebram se puede colocar sobre un plano inclinado de un bluque perfilado de espuma de poliuretano.

Cuando las quemaduras lesionan el espesor total de la piel, se puede esperar que se ploduzcan contracturas. Es posible disminuil- al mini!no las deformaciones que derivan medianle el empleo temprano en el curso del trntamiento de ortosis estiticas o funcionales.

El mejor tratarniento pnra las quenladuras en la axila e s sosteniendo el brazo en abduccilin, especialmente despues d e un injerto. Se debe ajustar una ortosis de metal o de plistico almohadillado que sea posiblc estcrilizar, pnra niantener el brazo en posici6n de abducci6n maxima. La ortosis puede ser necesaria durante 4 semanas o mis. Cuando la quemadura se localird en la fosa antecubital, es posible dislninuir al minimo la contractura inhahilitante en flexion del codo si se emplea una depresion metAlica almohadillada que sostenga el codo en extension hasta que la pie1 haya cicalrizado. Las quemadur;is en las manos con frecuencia comprometen el dorso, debido a que se las emplea para proteger el rostro. La deformidad que deriva, la hiperextensi6n d e las articulaciones rnetacarpot'alAngicas y la flexion de las articulaciones interfalingicas se puede cotrarrestar con una ortosis para mano-inutieca estitica volar que sostenga la mufieca en una dorsitlexi6n de 10 grados, ias articulaciones inetacarpohIingicas en flexi6n completa y las interfalingicas extendidas.'? Luego. puede ser necesario para mejorar el movimiento recurrir a una orlosis d e mano con una banda de yoma nuxiliar para la flexion metacal-pofalingica y la extensi6n inte~ditkingica.Si la quemadura ocurre en la palma de la inano ser6 necesal-in una onosis dorsal estitica durantc por lo menos 4 semanas.

Cuando la arlritis reumntoidca cornpromete las articulacioncs dc la mano y In motieca. es posible recurrir a vnl-ias orto~is.De acucrdo con la teoria de Smith y col.." In tracci6n dcl flexor superficial de los dedos de la mano y de lo.: Icndones profundos en la articulacion metacarpofalingica es el mayor responsable clc la d e t b r ~ n dad de subluxacihn volar y de la desviacicin y la dislocacilin cubitnl en las articulaciones ~iietaCalpofal8ngicas. Sohre la base de esta teoria. se ha instituido la inmovilimci6n de Ins nrticulaciones metacxpofalinyicas dcl segundo al quinto dedo cuando csns articulaciones presentnn illflamacilin y tumcfacci6n aguda y sc disefi6 una onosis de plistico moldeable por cnlor que se extiende hasta las ;~rticul;lcionesinterf;~lingicas Proximales de esos dedos, sohre In superficie velar y que cruza la mufieca hasta la niitad dcl antebrazo. Esta onosis debe perfilarsc con cuidado para que provca el apoyo en la basc de la\ falanges proximnlcs y para cre;ir una fuerza dc resistencia en la dilecci6n dorsal que qjerra prez a los metacnr~ i 6 nhacia abajo sobre la c ~ ~ b e de

Fig. 26-14. A y B son ortosis de mano prefabricadas con cono anatomico para el mantenimiento de ia posicion de a mano.

pianos con una fiija almoliadillada de Dacron. De manera similar. una banda sobre Ins apofisis estiloideas con presi6n desde la ortosis contra los huesos carpianos desde In region volar reducil$ la tendencia n la subluxnci6n volar en esta ;~rticulacibn.Al impedir la desviaci6n cubitnl de la lnano a la altura de la mufieca y la del quinto dedo de la mano sc rcduciri la tendencia a una dislocacih cuhital (fig. 2h-15). Cuando ci compromiso agudo sc reduce a In ~nufieca,la ortosis volar s61o inecesita cxlenderse hasta la cabeza de los m e t a c q i a n o s en lugar de liacerlo hasta la ;lrticulaci6n illterfaliingica proxinial. Pal-a estos casos se perfila con cuidado una ortosis esritica de muiieca-mirno para reducir 13 tendenciil a la subluxaci6n vol;lr dc 10s huesos del c a r p sobre el radio. Si el compromiso q u d o afecta s6lo 21 las articulaciones intertdingicas proximales y se dcsanr~llanlas dcforniidades en '.bouton~riere" o en "cucllo dc cisnc". es pohible inmovilirar 1;1

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KRUSEN / MEDlClNA F ~ C Y A REHABILITACION

Fia. 26-15. Ortosis olastica de rnutieca-mano oara suuso en artritis reumatoidea. Perfilada en forma cuica. Ha sido diseriada bars reauclr (as fuerzas deforrnadoras que contribuyen a la desviacion cubital y a la subluxation volar en la rnuileca y los dedos.

articulation empleando una ortosis articular interfalsngica estitica. En los casos en que desaparece la afecci6n aguda d e las articul&iones de la tnuiieca y dc los dedos el-o los lieamentos colaterales de l a articulaciones aparecen estirados o deteriorados, es posihle proporcionar una alineaci6n para el movilniento de los dedos empleando una f6rula articulada flexora de la malio para dirigir a los dedos. A l g u n a personas pueden PI-efel-ir no empleiu- ortosis en este estadio de la enfermedad.

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entre todos ellos redundara en la niejor soluciijtl ort6tica a1 especificar criterios aceptahles para alcanrar sits objetivos comunes. Cuando 1111 paciente valora niis el aspecto que la funcion. puede rccharar una ortosis desagl-adable pero funcional. Una orlosis complicad;~ puede superar la tolerancia del paciente. Si cl dispositivo no se puede quitar con facilidad. puede quedar relegado en on caj6n. Cuando mejol-a la funcion deseada por el paciente o disniinuye el dolor. en general iste la usarfi siguicndo lab instrucciones. Sin embargo. cuando el dispositivo dificulta la funcion y produce dolor o incomodidad. puede ser desechado. Cuando los pacientes con artritis reumatoidea comprendcn la necesidad de proteger las nrticulaciones, cllos tamhien usariin los dispositivos y pronto d c m hririn que sc encuentran m i s c61iiodos. Los dispositivos extreni:~damentecomplicados con c o ~ ~ troles mioelictricos se dehcn prescrihir con precaoci6n y deben proporcionar un aumento de la funci6n sin excesivos orohlemas ticnicos. So11 los que presentan mayores pobihilidadcs dc recliazo porquc la ~iiejoriads la li~ncionpltedc scr solo marginal REFERENCIAS

Entrenamiento clel paciente para utilizar una ortosis Los dispositivos m6s simples para mantenmiento de posicicin y las f ' h l a s funcionales requieren lnuy poco o ningiln entrenamiento para su ~plicaci6ny para quitarlos. No ohstante. puede ser necesaria una modificacinn de las tecnicas de realirncion de las actividadcs dc la vida cotidiana que debe ser el'ectuada por el terapeuta m6s idbneo en esta i r e a . Las ortosis tnis coniplicsdas emplean energia externa y la ortosis balanceada para el ;uitebrazo requiere horas de cuidadoso @ate y entrenamiento para elevat- al miximo su rendimiento.

Aceptacion de la ortosis por el paciente Es esencial que la ortosis sea c6moda. eslC.tica,complement;lri;l y bamta i ~ s conio i f'ficil para poner y quitar y para reparar. L3 c011sideri1ci61iy cliscusi6n con el paciente y con el ortotista antes dc la prescripcibn puede aliorrar mucho tiempo y esherzo. El paciente dehe tener los ~misnlos objetivos y cxpcct;ltivas por la ortosis que el medico y el ortotista. Una comunicacihn efectiw

C.: lni~milcEWs lpdsy ( S m ~ I l i e ~ lp,~isyi. 's A8d7 Phy5. Mcci Rcl,.il~il.,SR:175, 1977. Smith, E. M., luwnall, R. C.. Uenclr~.L . F . , a l t l I I . R.: Flchor i o r c c s m r l 1hp~in~.ilo8il

hniicicon, M . : F ~ i i l F~lrcn~ilirs. Springiielcl, I L . Charlc\ hi>Iih~~, 1958. L ~ R C.: , Ujijx-r

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Ortosis espinal

STEVEN V. FISHER

Como ocul-re con cualquier tipo de prescrip ci6n adecuada. una ortosis espinal no se puede prescribir con propiedad sin una col-I-ectn comprensihn de la anatomia, kinesiologia, biomecinica y fisiopatologia dcl trastorno a tratar. El mkdico encargado de la prescripci6n debe poseer el conociniiento relacionado con los efectos posiiivos y negatives de la ortosis espinal para un proceso paiol6gico determinado. En ocasiones, results dificil re,CI 1.lzar una evaluacion exacta de la fisiopatologia y de la deficiencia biomecinica de la colurnna ve~tebral,lo que lleva a que la prescription adecuada de un dispositivo ortbtico se convierta en un problema analitico. Esth fuera del Bmbito de este texto efectuar un tn~tamientodetallado de la anatomia, la kinesiologia y las condiciones palol6gicas de la columna vcrlebral que llevc al lector a convertirbe en on experto en la prescripcidn de ortosis espinal. Se revisarin los principios bisicos del las fkrulas espinales y sc discutirdn algut~asde las ortosis espinales m i s comunes. Para mayores dctalles se rcmite al lec' ~ ~se consideranin las fetor a otras f i ~ e n t e s .No rulas para escoliosis. La firula espinal be emplea p ~ r adisminuir el dolor, como pmteccion contra ona lesihn ultcnor, para auxiliar a mlisculos dehiles y para evitar o para nyudnr a corregir una deformdad.' Estos objetivos re loyran por medio cle efectos biomecinicos de: I ) soporte del tronco, 2 ) control del movimiento y 3) realineaci6n es~ i n a lCuando .~ se trabaja con In columna cervical, un efecto biomecanico adicional es el traslado parcial del peso de la cabera a1 tronco cuando el paciente se encuentra en posicihn erguida.

Tambiin se debe considel.ar el efecto n e p tivo de las 01-tosisespinales. Como consecuencia del empleo de la orthtica espinal se puede producil- alrofia y debilidad muscular al reducirse la cantidad de actividad muscular necesaria pnln mantencr el soporte del tronco. Es posible evitar en forma parcial este p r o b l e m por medio de un programa de ejercicio isomttl-ico. El control del movimiento de una ortosis puede promover contlncturas en la zona inmovilimda. Se ha documentado una dependencia psicol6gica de unu oriosis' y on aulnento en el xasto de energia . cuando se anibula con una ortosis espinal.' Ralston encontro uue cuando los individuos caminaban a una velocidad comoda mientrss eran inmovilirados por una cubierta plistica posterior, se producia un aumenio del 10% en el consumo de oxiyeno. Debe considerarse este factor cuando se trate de un paciente debilitado. Puesto que es necesaria la rotaci6n axial entre la pelvis y 10s hornbros durante la ambulacion. no s61o se produce un numento en el consumo d e energia a~nbulatoria.i n o que puede haber un incremenlo del ~novimientoen los segmentos rostra1 y caudal no restringidos IXX la ortosis.' La nome~lclaturapara las ortosis espinales es confusa. Con frecuencia se cmplean ep6nimos para estas ortosis y la nomenclaulra eslandw-iradn que se da a los dispositivos ort6ticos no presenta suficientes detalles. Por consiguiente, se lnuestra on esquema de cada una de las o ~ t o s i sque se comenlan. Los disposilivos ort6ticos se han agrupado de ncuel-do con el nivel de la columna vertebr;~len el cual se aplican: se presentan los tipos generales mlis comunes. Para ulla discusi6n mas profunda

618 KRUSEN I

MEDICINA F ~ S I C A Y REIIABILI~~ACION

Fig. 27-1.

Fig. 27-2.

Fig. 27-3.

Fig. 27-1. Collar bland0 de espuma. Fig. 27-2. Collar firme de Plastizote (Philadelphia). Fig. 27-3. Collar rigido de polietileno con soportes mandibuiar y occipital. sobre otras ortosis espinales se cuenta con bibliogrnfin detallada."

Ortosis cervicales (CO) Consideraciones generales La columna cervical proporciona el mayor 61nbito de movimiento de toda la columna veitebral en su extension, direcci6n y variedad de movimiento.('Los disposilivos ortbticos cervicales se cmplean con frecuencia para el tratamiento de trastornos en el cuello. yn sea por causas traumiticas o no traumiticas. Estas ortosis se utilizan para proporcionar apoyo y protecci6n asi como para limitar el 6mbito de movimiento. En general, los dispositivos ort6ticos cervicales son lnds efectivos para limitar la flexi6n y la extensi6n. Incluso con las ortosis cerviceles 1n6s efectivas solo es posible limitar la inclination lateral en un 50% del ~novimiento normal y la rolaci6n n un 20% de la normal. El movimienlo cn el plnno sogital se puede restringir mejor, si bien los inforilles sobre los efecros obtenidos con los dispositivos ol-t6ticos varian hastante seglin las diversas bibliografias."" Si bien el dispositivo ortotico dehe ad;ipt;lrse de manera PI-ecisa,no debe quedar tan ajustado que la prcsibn ejercidn sobre el paciente supere una preai6n cnpilar de 20 a 30 rnm Hg. Cuando esto ocurre el paciente experiments dolor isqu6mico. En este caso intentari cambiar de posrura en la ortosis para estar m6s comodo. Sin embargo, cuando la ortosis es muy l?juskld;l

el paciente aflojarli el dispositivo o lo rechaz1-6.Se ha demostredo que ajustando un dispositivo ortdtico cervical dentro del dmbito de la presion capilar no se disminuye la efectividad de la ortosis si se lo compar;i con la forma h a b tual de ajuste.' Tipos de ortosis

COLLARES Las ortosis cervicales tienen varios tipos de diselios bisicos. El primero que se considerar6 es el collar fabricado de espuma, que puede her un malerial Plastizote firme o un polielileno mds rigido. Las espumas verian en grosor y iirmeza. Los collares rizidos (polietileno) puedcn teller pmyeccioncs mandibular u occipital para proporcionar on soporte adicional. Los collares se colocan en formn circular drededor del cuello. Ln L- fcctividad a. de los collares es limitada. Los collnres cervicalcs blandos restrinjicn cl movimiento mds a travis de una retl-oacci6n sensorial y como u n recordatorio para limiriil cl movirniento de la cabeza y del cuello que a travis de una restricci6n mecinica real (fig. 27- 1 ).' U n collar cervical tnis firme fabricado de un material Plastizote con soportes mtcriui y posterior de plistico rigido (collar Philadelphia) limita el movimiento cervical anteroposterior h a m un 30% del normal (fig. 27-21.'' Este soporte permite un 43% de la rotacilin nornlal y 67% dc la inclination lateral.' El collar

Fig. 27-4.

Fig. 27-5.

Fig. 27-6

Fig. 27-4. Odosis ajustabe de 4 tutores (collar de Thomas). Fig. 27-5. Ortosis inrnovilizadora esterno-ocdpitaibmandibuiar(SOMI). Fig. 26-6. Ortosis regulabie de 2 tutores con soportes msndibuiar y occipital

mis firme de polietileno con una pieza mandibular y occipital presenta una efectividad siniilar en la limitaci6n del movimiento anteroposterior del c i ~ e l l oSin . ~ embargo. este collar puede resultar bastante inc6modo porque se apoya sobre las claviculas (fig. 27-3). SOPORTES R ~ G I D O S Un tipo mis ripido de ortosis fabl-icada con Sostenes ~netiilicosse puede clasificar como un Utefacto "in~novilizador".El dispositivo orrirriCode 4 tutores (fig. 27-4) consta de una pieza Para la barbilla y la regibn occipilal conectada Por 4 tutores a una placa torbcica esternal y POsterio~.~ Los 4 rutores se justan an con facilidad. Se ha informado qoe la ortosis permite entre un 5%X a un 21%' del movimienro sagital normal, un 27%' de la rotnci6n normal y un 46% de la inclinaci6n lateral normal.: El SOMl (inmovilizador esrerno-occipitalmandibular) (fig. 27-5) es otro tipo de artefacto lnmovilirador. Este soportc time una barra de metal que come en posicih anterior para soste"erla pieza para la barbilla y 2 varillas rigidas de metal en posici6n postel-ior para sostener la Occipital. El dispositivo se coloca con lacllldad con el paciente en postura supina cuan-

do se trata de unn lesion en la medula espinal y requicl-e muy poco lnovimiento par parte dcl paciente en el proceso de su colocacibn y a.iuste por el ortotista. La ortosis er comodn y muy liviana. Se ha informado que el SOMI pcrniite on 1 3 W a un 27%' del movimiento sagital normal, 34% de rotaci6n y 66% de inclinaci6n lateral.' Ambos disposilivos son bastante efectivos en la limitncibn del imbito dcl movimiento cervical. Existen otros t i p s de artefactos "inmovilizadorcs". por ejemplo el de 2 tutores (fig. 27-6). y cs probable que sean tan efecrivos como el de 4 tutores o el SOMl ya rnencionados. pero proporcionan menor esrabilidad lateral. Johnson y col.' desarrollaron una terula cervicotol-;icica (CTO) de 4 tutorcs que se prolongan hacia el tronco y quc parece ser mds efectiva que el SOMI o el dc 4 tutores en la limitaci6n del movimiento cn el plano sagital. La firula 5-21 de Jewett (fig. 27-7) es un CTO de 2 tutores que se prolonga hasta bien abajo en el t6rax, con ban(,..IS. ~.,~.g t d ndes mcud desde una almoliadilla esternnl que cruzan lor hombros y descicndcn por la espalda hasta unn band2 torilcica inferior. Esta firula presenta mayores dit'icultades al orrotista para su colocacion al pacientc en posicibn supina. Un "Peterson" es un dispositivo

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KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y R E ~ ~ A R ~ I . ~ ~ A C I ~ ~ ~

Fig. 27-9. Ortosis cervical moldeada tipo "Minerva". Fig. 27-7.Ortosis cervical Jewett J-21 con extension toracica.

similar nl ccl-vico~oricicode 2 tutores (CTO) pero con soportcs mandibular y occipital d e niayor tamafio y con una banda en la rrente (fig. 27-8). No existe certera de que el sopol-te

Fig. 27-8.Ortosis cervical de Peterson con extension toricica.

adicional que of]-ece. en compal-acibn con el SOMI. p r a n t i c e su prescripci6n. en especial considerando la dificultnd de SLI a j ~ ~ s yt clos problemas de presibn sobre la piel en el pacieote con lesion supinn en In mkdula espinal. Otro tipo de disposilivo ort61ico cervic;d que podria clasificnrse conio moldeado par;l el usual-io. de contacto total. es la ortosis barbilkoccipital-toricico-estel-nal del tipo Minerva (fig. 27-9). Esta ortosis, cumdo se fabrica en forma adecuada. aparenta controlar mss los movimientos lateral y rotalorio que la 01-tohis tipo "inmovilimdol-a". No se ha publicado ninsun estudio formal sobre su efectividad. A1 igual que cualquier ortosis. la tecnica de 1bbl-icacion para este dispositivo es fundamental para SLI 6 x i k en la limitation del 5mbito del 1110vimiento cervical. Cuando se requiera on co11trol mayor de la columna cervical. m s s qile aiustnr unn ortosis hasta limites insooortabluh 10 que se necesita es un chaleco fabricado de plillico o de ~olietilenocon un halo adosado XI cianeo (iis. i 7 - 1 0 ) . Johmon y col. han inronii;~dosobre l a cfecflvidad del chaleco con halo en individuos no'm d e y encmitraron que casi no penmile realizar movimiento en toda la colu~nnacervical: 110 obslante, a on deteminndo nivel vertebral. 1" colunnu vertebral parece "serpentear" toll 13 flexi6n en un nivel y con ex~ensibnen el s!guiente. Este tipo especial de movimienlo inti!ca que ni siquiere el halo elilnina todo el 1110vlniiento de la columns vertebral. Ellos su@*

un ajuste intinio de la poreion anterior del h;llo? Koch y Nickel estudiaron pacientes cundriplejicos en clialecos con M u y encontraron una reduccion del 3 1 C/; del prumedio total del movimiento sagital normal. lo quc los llevh a la conclusion de que se liabia suhestimado cl movimiento absoluto total en el chaleco con lialo. Consideraron que no se logrn un soporte suficiente desde el esternon y el torax y sugirieron un moldeado exacto . v aiuste del chaleco al . cuerpo." Muchos de los nuevos dispositivos con lialo que se encuentran en el mercado poncn menos enfasis en el chaleco y m i s en la fijacion sobre una placa estelnal y sobre una colocndn en unn linea media tordcica posterior. eliminando el clas~cochaleco. Si estas nucvas ortosis con halo realmente inmovilimn tan bicn al paciente como se ha documentado en varios casos individuales. enronces presentan una venta.ia s i y ficativa para 13 rehabilitaci6n de cuadriple.jicos debido a su mcnor peso. la posibilidad de r e d zar un i m h i t o completo del movimiento del brazo y la de efectuar un cxamcn complcto dc la piel insensible. Las fuerrns sobre el chiileco con lialo. evaluadas por calibradores de deforniaci6n sugieren que la distorsihn del chaleco se produce por cambios en la posicihn del cuerpo y con el e n puje directo del bnjo abdomen. los braros y los hombros con el ~ n o v i m i e n t odcl cuerpo. El cambia en el diseiio del chaleco puede llegar a mejorar muclio la eSeclividnd del dispositivo con halo en la limitacihn del Amhilo del movimiento cervicnl.14

Fig. 27-10. Ortoss cervical Ipo halo unida a un chaleco de polietileno.

clad ort6tica a t e relacio~ixlacon un patr6n de flesi6n lumbar individual. Todos 10s di\positivo\ espinules emplean una presihn d e 3 puntos y la eficacia de calla uno d c cllos cn In producci6n d e fuel'zns d e contlol varia de manera considcr;lblc. Lus dispositives ortoticos que estin bien asey_urados al toras anteriol-. peio ftjos de manera inndecuada ;I la pelvis. producen una concentraci6n d e i ' u e r ~ a sen la regi6n lumbar y torncolumbnr cuando cl t6rax se Slexiona. Esto deia n los seemenros lumbosacros desprovistos de soporte. Ortosis toracol~~mbosacra e observ6 en especial en las S6rulss lo q ~ se s e g h el iipo Taylor. Por el coniraLas ortosis lumbosscra y ~oracolumhosacl-a cun\lruid~~s se prescriben con mayor frecuencin clue Ix or- rio. la Krula cn respaldo de silla que ticlie sostosis cervicales. y para cada t i p exisre un nil- tenes cortos. tiende n sepnrame mucho menos mere mayor d e vnriaciones. Estc capirulo se del cuerpo. De esta manera. la luerra de sosten Concentrari en los dispositivos ort6ticos quc sc uli-ecida por el dispositivo orthtico se mantiene Prescriben con m i \ frecue~icia"y en los tipos cn la m n a lumbos;ul-a.'" Eli iealidnd ininy_unntZrula producc una vcrde disefio y de maleri;des m;ls rep~rsentativo\. dxlel-a inmovilizncihn: s6lo rienden n Iimitar el movimiento interespinoso. No existe un disposilivo orthtico que pueda conrrolar en forma El trabajo de Norton y Brow11 Sue el primerc complcta el movimicnlo Iumbosacru \afit;d o Y Continlia siendo uno de 10s aniculos m;ls im- axial."" Poi- consiguienle. p a n quc un disposiPortantes que se ocupa de la cficacia de Ias l'6- tivo ortlitico resultc efectivo dehc proporcionxr 'Ulas pare la espalda. A l p n o s de sus liallazgo? una presion loc;lli7adn sobre Ias prominenciar w i n relacionados con esta dixusihn. Las orlo- 6seas de una magnirud ml clue ocnsione una inSis varien mucho en su cfectividad pnra conlro- comodidad \uficienre como paw recol-ilarlc a1 lar 10s niveles intervel-tebli~lcslumbnres hajos usuario clue debe cambial- o m;lntcner la posiEs Probable quc esta vari;lbilidad de la electivi- c i h en el npal.alo.

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABILITACI~N

Morris y col.lx informaron que el aumento actividad elictrica registrada en sujetos que cade la presi6n abdominal disminuye In fuerza minan en forma ripida mientras usan ferula en neta aplicada a la columna vertebral cuando se respaldo de silla retleja el aumento del ejercicio intenta levantar un peso desde el piso. Consi- muscular de 10s musculos de la espalda en u n deraron que una de las funciones m i s impor- intento de superar la inmoviliracion que prodiltantes del soporte lumbar, incluyendo los cor- ce la firula." Las personas con dolores lumbas i s y las firulas rigidas, era la compresi6n ab- res con frecuencia no caminan ripido y el sigdominal. Por consiguiente, el incremento de la nificado de esta actividad elCctrica no ha sido presion abdominal resultante crea un cilindro aclarado. Pareceria que la efectividad de una ortosis es semirrigido alrededor de la columna vertebral capaz de aliviar parte de las tensiones impues- el resultado de una combinaci6n de soporte del tas sobre la misma columna vertebral.") Sin tronco asi como de una restriccih del moviembargo, m i s recientemente Nachemson y miento general e intersegmentario. El control col. observaron que ninguna ortosis lumbosa- del movimiento creado por los dispositivos orera aumenta de manera significativa la presi6n t6ticos podria muy bien estar determinado m2s i n t r a g i ~ t r i c a . 'La ~ presi6n intrabdominal au- par 10s estimulos dolorosos a individuos que nlentara en forma significativa s610 con el cie- usan la ortosis, al recordarles que deben correrre de la glotis durante la actividad muscular. gir la postura, que por un real sistema de apoyo El soporte lumbosacro, cuando se lo ajusta sobre 3 puntos. La realineacion espinal sel-is dentro de la capacidad de tolerancia del pa- una tarea muy dificil para que la realice un sociente, disminuye la presion intradiscos en la porte extemo en forma pasiva; parece necesaria columna lumbar en un 30Gh." En un trabajo una realineacion muscular activa con el aparato posterior. Nachemson demostro que cuando se ort6tico. usaba una ortosis lumbosacra se producia una reduccion en los valores de la presi6n en los Tipos de ortosis discos intervertebrales del orden de los 213 de los ejercicios y un aumento de la presion en el Estos dispositivos se pueden clasificar como corses, firulas rigidas, ftrulas de hiperexten113 re~tante.~" Durante el descanso, tanto la firula en res- si6n y chalecos. Todas las ortosis espinales con paldo de silla como el c o r d lumbosacro dismi- excepcion de las de hiperextensih proveen sonuian o no afectaban la actividad elictrica de porte abdominal. La capacidad de estos disposilos musculos de la espalda en la mayoria de los tivos para restringir el movimiento no se ha s u ~ e t o s .No ' ~ obstante, Nachemson no encontro medido en forma tan detallada como para las tendencias consistentes en la actividad mioelic- ortosis cervicales, de modo que la evaluacino trim cuando 4 voluntarios normales realizaron de su efectividad es m i s subjetiva. 6 tareas mientras usaban ortosis lumbosacras. La actividad mioelictrice del erector de la espina dorsal en ocasiones se redujo en 113 mienEl soporte lumbosacro que se prescribe con tras que en (mas twmbiin se increment6 en esa proportion."' De la ~ n i s m amanera, Lantz y mayor frecuencia cs el c o r d lumbosacro: sc inSchultz tamhiin encontraron variaciones incon- dica en el 44% de los casos." En generd. el sistentes en la actividad eltctrica en voluntarios corst se fabrica de lona con varillas de acero rinormales que usaban ortosis espinaleh. Se pen- gidas en la espalda. Se lo ajusra por cinlas c o b so que parte del incremento de la actividad se cadas en el costado o en la espalda. Un corse es debia a la actividad muscular antagonica. Se un articolo que se encuentra en existencia y clue cree, pero no se ha confirmado en forma expe- puede ser adaptado sin dificultad por un corserimental, que los pacientes con dolores lurnba- tero. Puedc scr lumbosacro (LS) o loracoli1111res que usan una ortosis diariamente se relejan bosacro (TLS). Las varillas de acero pueden Ser dentro del sopolre y tal vez rcducen la activided rigidas o semirrigidas. Fidler '* y LanVz' ellde los musculos antagonistas." Cuando los su- contraron que el corsi reduce de manei-21siglll.jetas caminqn a una velocidad c6moda. ningun ficativa el ~novimientoespinal hasta en 213 No soporte tienc efecto sobre la actividad elictrica obstante, el acero brinda poco sosrin y produce muscular." Sin embargo, si los sujetos que estimulos dolorosos cuendo el paciente se all* usan una firula en ~respaldode silla caminan ya sobre Ins vnrillas, en especial sohre 121slatecon paso ripido, la actividad muscular numentn rales. Por consiguiente, no s61o brind8 a l p 'Ie en comparaci6n con la de esos lnilsculos cuan- mporte sino que recuerda nl pnciente que 1n:l". do no usa soporte Se consideh que la mayor tenga la postura correcta.

Flg. 27-11. Ortosis lurnbosacra en respaldo de silla con un delantal abdominal adosado cerrado por cintas de Velcro.

Ortosis lumbosacras (LSO). La ferula en respaldo de silln es la m6s conocida de las firulas figidas." Consiste en 2 sostenes paraespinales y 2 en la linea media axilar (fiz. 27-1 1). Puede tener un corse anterior o delantal frontal con ajuste por cordones laterales y esta disefiada para controlar la flexion-extension y el moh i e n t o lateral (fig. 27- 12). Otra ortosis lumbosacrn que se prescribe con frecuencia es la firula para la espalda de Williams, que se emplea principalmente para contmlar la extensi6n y la lordosis y para dar un Cleflo control lateral (fig. 27-13), Es una ortosis Ypecializada en el sentido que permite una flexlon libre pero lirnita la extension y ernplea una acci6n de palanca y un apoyo abdominal Para reducir la lordosis lumbar. Ortosis toracolulnbosacra (TLO). Existen 2 t i ~ 0 principales s de ortosis toracolurnbosncra. La m8s cornfin es la ortosis de Taylor, que se C o n s t ~ ypara e reducir la tlexion y la extension (f!& 27-14). No obstante, como ya se ha inenelonado, este tipo de ortosis no es efectiva para linitar el rnovimiento de la colurnna lumbar." E'aPWato de Taylor lilnita el movimiento tori-

Fig. 27-12. Ortosis lumbosacra en respaldo de silla con acordonado lateral del delantal abdominal.

Fig. 27-13. Ortosis iurnbosacra de hipert Wilharns.

624 KRUSEN I

MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABILITACI~)N I '

Fig. 27-14. El aparato toracolumbosacro de Taylor

se prescribe con demasiada frecuencia y en general no resulta efectivo.

cico solo cuando las tiras axilarcs se ajustan hasta el punlo de ocasionar incomodidad. Por lo tallto cui~ndoel paciente afloja las til-as debido a la incomodidad. la ortosis de+ de ser eiectiua. Por esta rar6n esta ortosis aparece como unn clecci6n inadecuada para la inmovilizacinn toracolumbosiicl-11. La f6rula en respaldo de silla con una almoliadilla en cuerno dc vaca o esternal adosada (fig. 27-15), que transmile la prrsi6n a trav6s dcl estern6n y las costillas directamcnte a la columna ver~ebral.propolrion;~~ l n a rnejor inmovilirnciirn lu~nbosacray tol-hcica que una firula que transmite In f u c r ~ aa tl-avts de la cintura pectoral. la que e s t i unida ul ejc espinal shlo por musculos y por las articulaciones estemoclaviculares. Los chalecos moldemlos sc fabrican dc yeso o de un tem1opl6stico para formar el contorno clel cuerpo (fig. 27-16). Cuando se los klbricn en f o r m apropiada. son del tipo dc dispositivo orthtico de contacto total. Por consiguiente. la distribucidn de la presi6n eb m6s unilbrmr y se puede logriu un m a y o r sopol-te. F i d l e P y Lantz" verificnron los resultados espel-ados: el TLSO moldeado contiene el movimiento cspinal melor que el cots6 y que la ferula en respaldo de s i b . Unn espiga unida al TLSO molde;~. do. tl~lcomo se esperaba. mejorh la contenciSn del movimiento presumihlemenIc por una in-

Fig. 27-15. Ortosis en respaldo con almoliadilla esternal que transmite el soporte oseo a la columna toracica.

lnovilizacihn parcial de In pelvis. Estos clmlecos se emplean con frecuencia para pacienter con lixturas espinales o escoliosis para permtir una moviliraci6n temprana y rehabilitation. Tambien pueden ser valiobos en met6sli1sis en vertebras. para proporcionar soporte y contn11 del dolor. El ingreso y egreso dei chaleco moldeado e s m8s dificil que con 10s i111-o\tipos ds ortosis. La ortosis de hipercxlensiirn se diferenci2 de los otros dispositivo dcbido 3 que no p o e e un delantal abdominal y n o proporcion;~sopolre abdominal: su funcion es proporcionar on 1110menro de extel~sibn(fis. 27- 17). Lsrn Eri11:i dc hiperextensi6n aplica los 3 puntos de prcsi6o sobre el estel-n6n y el hipogastrio en la pnrte ;Interior, y sobre la columna lumbar. en la po.;lerior. Se la emplea p a n pcrmitir la postusil e" guidn, en especial para impedir la flcxi611 despu6s de una fractura de compresihn dc 1111C W r po vertebral. No obstante. no se la recolni~ndn pnra manq~arfi-acluras compresiv;ls en pacientes de edad avanzada con osteoporosis. debido a q w p u d e n imponcr iuerzas de hiperexfensihn exccsivas sobre las "61-tebras lumbilres "'feriores. la\ cuales pueden inducir fl-acl~~la' posteriores o exacerbas un tl-astorno ~ 1 e ~ e i l c ~ vo artritico.

Fig. 27-16. Cuando el chaleco moldeado se adapta

Fig. 27-17. La ortosis de hioerextension restrinae la

en forma adecuada, proporciona un soporte de c o n ~ tacto total.

Se debe destecw- que los dispositivos orthticos mlis que i n n i o v i l i z a r s o l o l i m i t a n e n forma parcial la columns vertebral. Las ortosis espinales se deben consiclerar c o m o dispositives temporal-ios. A l inislno tiempo que se prescribe un dispositivo ortotico, es liecesario p r o g r a m a r un t r n t a m i e n t o de r e h a b i litaci6n para intentar liberar n l pacienle de l a necesidad del uso de dispositivos e n e l luturo.

2. Berger, N., anrl Lusikin, I l ~ i rl lcod ~ ~ rl r c I~ILIIII~~II~O [ICcSlt'11sidn CI l a r,xliIl:~. I!II c i r ~ ~ l ac si r ? ~ ~ ~ ~ ! . I i ~ u r i : ~ s puede scr actu~\cj;~hlc~ ~ ~ ~eli Il < i lI r~el?c dorsit'l~k ~XIWCI- 1111 x i h , po-(I p ; ~ r ;r~l l o el p a c i c ~ ~ilcl>c Control vt1l11111;11irr s ~ ~ l i c i c n rpnm c c.vil;lr c l rce . cl?l;~llc.: l i i ~ ~ n ~ c ? i ~ i i c o s troccso dc 1;1 r m i l l ; ~ 1.0s se discu~encn la scccirin (lc orl\isic,hill[i-pic Pam pal-6lisis y p;~rrsi;rs. Con f r c c l l r l l r i ; ~ t.1 ?1~1111r ~ ~ r l ~ ~ ~ vsc: l llrillil ull Con LII orlosis clc r ~ ~ ~ l i l l : ~ - l ~ ~11ia111cl~ill~~.~~ic niendo 181 p n s i c i f i ~de, ~ la rodilla CII I i g r m I'k xi6n. La C A ~ ~ I I ; I lpostcrior y I,,!, l i g a ~ ~ l c ~ ~dcc o v c ~ ~ l k ! l i c iIIIIC~LYI h ;I,~LISI;IIX 10 I h t : ~ n t c~ O I I I ~ Para quc rl p a c i c ~ ~IO l c IUII:::~ oc~(.?sidi~(l (IcIIW 'a orlosis PII I'or111a pwnarncl!lc. I%m lt~):rar la la L I ~ I I I ~ w p c P?sici6n apropi:~da {IC I:I ro;IIII(II~I~II~I.~~ ~~ 'Odilla en l u g r dc IIII;I h i ~ ~ CII La ~tl.ia&! la re)clill~~ C \ IIIIZI orIo?is rc!I;lliv;~menle corla c111c sc c x i i c ~ l d cdchdc I;! JUIU i n :I I;I i~i~i~wli;lI:k m e * i ~ t ~ l l l c n ~xcr i l x ~ l a ~roclill;~

Fig. 28-11. Vista anteror (A) e interna (8) de orlosis gcnucentricas de rodla. (De H. Fostcr y J. M~lant:Tllo genucentric knce orthosis -a (new concept. Ortl~ot.Prosthet., 3 3 3 . 4 4 , 1979.)

Fla. 28-12. Articulation Becker de tobi

~ ~Ilopc I dc dorsiflrclentro dc 1;1 ~~IIIIII:I del c i ~ l ~ i ~Ili~sla d o dcbajo dc co~~slruccii,nsimilar c o ~ la zonn dc la cahcm mcl;rl;~rsi:in:~.L)isr~iristales xi61111 I l c x i h ;rr~leriw(fig. 28-12) quc, para scr como el del cstribo hcldiilo con c n ~ i d c s~I:IIKISt o t ; l l ~ n c ~ ~vtl c t i v ; ~ . csld por I0 gencl-;~l c o ~ n b i k ~accro r o un estriho o los cslritxrs quc uhic;~ncalibratlorcs r c d ~ i n ~ l t ~ds n c ~ i nun;l placa p l a ~ ~dc par# uoirsc a 10s IuIoreh, p~r111ilr11 l a scparacii)~~ con rehorde largri qrlc sc cxticl~dcllasla In caber c s tollsde ios tutorcs dcl cstriho pcro ol'rcct.~~ drsvcnt;~- La dc 111s niclalsrsii~nos.L r ~ s~ ~ ~ t ocst611 jas imporl;~n~cs. En el cstriho llctidi(lo, 111s iulrr- litl~idospol- UI; Iharu ilc ;>ern, ir~oxidahlco, parl peso, dc aluminir~.1.1lcgo he cores se pucdcr~d r s l i m ~en - forma inailvcrlida dc- r ; ~;~liger;~~bido a suciedi~d0 c v r r o s i i r ~cn ~ 10s c;lnalcs y ncclan c r ~1;1 partc supcrior a una bundu rigidn ~ l i l l a i lri n~ la lpmitorrilla. clue puedcn scr difkilcs dc quilur. Iris c;ilihrodri~-cs : ~ l ~ ~ ~ o l ~ ; ~ ut>ici~d;! redondos clrninan la a~.ticulaciut~ dcl iohillo y PI-exct:~1111cicrrc l ' r ( ~ ~ i lIahll i i ~ ~ l o . 1.3 h n c i 6 n hiomccinicn dc In orlosis r s l h par lo tanto el cjc del ri~ovimicntocoirrcidc con el ernpeinc l l l l l s quc con el trjr ;ln;Ilhmico dcl to- d;~r dc dr~hlcl u l w es 1;1 s i g ~ ~ i c n t c : I. Esli~bilid;al ~nictliO i ~ LLCC~II q11c d r s ~ Icrlla, ILI~ L I G ctlrrige I;I 1i~1sicii)nV;II-G (illvcrCanal se inscrta LIIM c l i ~ v i j dc ~ c u u i d o c,xislc U I I ~ cB"Sa contra el rehordr poslcrior dcl cstribo, d ~ - sidn). 1.a p s i c i i ) ~v;~lgo, ~.1i 0 csttl- tc~lilr.r~ci;~ teniendo I;I nc,xi611~ I X IOII~ ! r.~ i n i I l h a la cvcrsinn, sc pucdc col-~rgira d w el h g l o 01c l quc cslo sc p r o h e r . I l n S:IIIC~I la 1ir;i CII 'I'p;ir;~ c t ~ l v i rrl 111;116olr1 inlcrcesorl~inscrlndo clcnlro dcl III~SIII~ ca~~;dlalii- 110 ; ~ p r e t i ~ r d c ~alrcilctliir l,~ dcl tulor lalcr;rl (fig. conll.an-c~l;ll-:I en p;~rtc l a i l r x i 6 n l,lanln~.; Se denominn n y u r ~ cn ; ~ I;! rlrv;~i.ii)~~, UIKI w i Culaci6n de irihillo con doblc tope ngrcg:~IIII~I

DTD -

ITD

DDD -.

NORMAL BLOQUEO PERONEO OTP CON TOPE POSTERIOR EN FLEXION PLANTAR A 5" OTP CON TOPE POSTERIOR EN DORSIFLEXIdN A 5"

0

10

20

30

40

50

% DEL ClCLO DE LA MARCHA

FASES

r r ~ i e n l r quc ; ~ ~ el ajusle clcl tope anlcrios en .5" tlc dosrsillexi611 solo repone c11 l'orni;~ pnrciul los pac"i11ctros c ~ n s i d e r ; r d r i s c o m u ~ ~ o s ~ n a l c s . (:uandu st. emplca un i-csork conlo tope cn la dorsiflcxi~in,nu r e s u h l o suficicnIrmcrrlc l'ucrl e couro para soportar el rnollrenlu crcudo CII i.1 tobillo y en cosecuenci;~ la l ~ i - u l ;no ~ cs ci1pi17, dc ;~yudaren el cmpuje liacia nsrib;~."' C o m k r c l t o p c d c dursillcxi6n sc ;~,jusl;l &m;~si;~do hucia la flexion pl;~nlnl-,crc;u~do 1111 11io1iien10dc extcnsi6n cx;~gzrodo cn !;I rodill;l, pocdc dcsar ~ r l l i l r s cIUI gc1111~ r . c o r v ; ~ l u r ~ ~ . El Lopc dc dossiflcxii,n, cumhin;liIo COII l a placa pli~ntar,ticnc un el'rclo prol'unclu sobrc 1;1 csli~hilid;altle l i ~ mdilla. EII In pal-glisis gastroc~~c~nio-si,leo, l a rudilla c s l i solnctida a 1111 1110mcnto m a y o r d c f l c x i 6 n . 1 0 que scquicrc 1111 consi i ~ ~ l , ~ l ~111tor lc slilo pcrliiitc rlna m y o r ilidiviilualid;ld c ~ r1;1 r o l l tol3cs dc clavijil alltcrior y p,~slcrior y [pl:lc:l p r c s c r i p r i h d r I;IS o~-Imsihsilio q w c l i ~ i l i ~ la l ; ~ III:I~II;I~ IIIOSIR~ lo sigt~icn~c: ~ ~ c c c s i d ; ? i1c11rrduc r~spil.i1101~10, c11l x ~ l i c u l a rsi c l pncicnlc lin csladc~cli Lcr;lpi;~ i n l c ~ i s i v aF.1 iiriotcrapcula cst: c n l r c i ~ ; ~ i ken r c s l x iil-ei~sdc ;1k11ci611dc l i t s i ~ l u dy l i prcscril>~ ci6n dchc incluir p r ~ g r ~ l nI c~r ahp h i c o s pi~l.i~ ~ x ~ c i c n t c~ sL I Cp r c w ~ ~?,sloqilrihlc~~ias. lc~~

En l i ~ su l l i ~ i i c ~aiicls s el c;lmpo clc 1;) icfitpia L,OY qjcrcicials p r c l i n ~ i n a r c \~ l ccslir;l~nic~ilo c ~ c u l x ~ c i r ~SP~ iIIo:I l ~ ! x p i ~ ~ r d Ci Id u:I~C:III~C y p10p ~ c c l c ~scr r ~ ~ c c c h a r i yi ~ds c b c ~i l~~ c l u i r s eclr 111 Cul~didady las posihlcs cc~nmihucioncsdcsilr prcscl-ipcicin. E n 1;) prcp;~xii,n 1ii1ri1lil d c i ~ ~ ~ i l xcstc - c a m p son niilltiplcs. C u a ~ ~ dsco dcsarrolla ciill.

Iaci611cim IIILII~I:IS ~ L I C ~ ~irdic:~rse I I e,jercicic~s IIII:I [rrt.scripcii,n lisi;llrica la ICI-apia ocup~~ciciprugrcsivc~sdc r c s i s l c ~ i c i upuln 111s milsculus 1ia1dchc scr cc111si11crxIaCII I i ~ r m a~ l e ~ a l I ; ~Id,;I; ~ , dorsal ancho. triceps y biceps junto con cjcrci- cvaluscibn i ~ r i c i a ldcl ir~Cdicoy el r c s u ~ ~ci \c ~ ~ cios p w a el cuadl-iccps y 111s cxtcnsc~~-cs scl- los misliios q ~ l cpaw la lisiorcy ;lh- crilcl 1~11cdui d ~ ~ c ~ o ~11111~11 I ; ~C # I 1701111310 ~ ~ CI~CICCIIO~ A ~ , ~ i vy u;a\is!id,>

IXW cl

l~m>nlm dwccl~

l F , ~ l i r m ~ i Ic~~N~Kl I~

17.sc;,lc~,;, tic lprLV I'llli.il ,1,1,11~

1.1

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I;1wl h c ~ n ~ l ~ m ~

Cicccicio dc (:udrn;iu

C C I IhIsii\ ~

(IC ial.c~iil

Aclivid:~iL:r p i w iuomcnlor lit lilnci6o dc la cxtrcmid:~C \ ~ t l l c v i m i?'~"icr,la J " litiic~p i t r l - l i r ~ Rci.ilui..cidr~ I ~ L ~ ~ N I Sdul

.

~

~

Tviiliimwml clii~riuhriuill: 2 SCIIIIIIIIIS Instrucciones: Un~ioadecootritste d~ariosen el domicilio, tcolpcsalom dcl agua 41.11.C' y 1 X . K para i n i a t i m y liics. H a h di: i ~ m r r s i i i L~ VVCI.'. l lptn s w w l i i . I ~ o ~ p ~ l i NLICI i ~ rilgw i i YI.VC, LO mio ow oh. 1 ' r q m 1 >d1c ~ ~ , i c r c i c im m ck-I i c l t ~ s .II;I~III;IIIICII 1por vilrins i l i i ~ \ . l ' ~ ( ' SCI i IXIC~CIIIC~ ~ ~ h r c v i v i . II~CII~C. t m 1)r111iloc o ~ i i orl iclus sc 1111c d i l i 22 Incscs II I n k clcyr~16silc complclada la rc11;l- z a h , c u ; ~ ~ i dcol [ ~ i l c i r n l ry ; ~no ~ilucslraIII;I~I!~i 10s del'icil 1 1 ~ ~ 1 r d 6 g ic,\ c mdcIrilil;ici~ill d c l iclus csl;~hlccido cxislc una rc- [ ? r , ~ g r c ~ i &dc d ~ ~ c c i dc l i ~Ioh l costa\." l-lil~l i q x t ~ - r c ic~i lm~ l ~ i i . ~scahlc ir:~slad;~rlos 1111s c r v i c i ~(I sillil de i r + : d i ~ c,,~iioncs , ~ ~ h 1;) r inclicacia c d r 1; rcliuhili1aciJ11 lit. ,ILIOII. :' S~CI~I~I-c ~ L I Cs:~lihI'ap i1lg1111lwih icllls sc c w m p l c l ; ~:111Ich ~ ~ dc I'illitli%i~dw10s 40 1p;tra c ~ i I r c ~ i ; ~ ~ ~~~ IirceInl ~l o; ~ l ~ i l i l i ~ c i ~ i ~ i . A l l ~ l a i ~ i l i cla i ~wgit11imciJ11 r dc chit- c ; ~ p i l ~ l h dri,,, dcl i l ~ i c i ,rII~I ~ G I I IIO sr II:IIIc ~ ~ ~ ~ ~ p r leh i~~~o ~~i l, Ii ~L!II~~.;II dI u el LCrmino sc ;rplic;r a LII LI.ISLO~IIO u h s c r v i ~ d cli (~ algunos pariclllcs con 11c1nip;lrcsi;l o Iic~niplcjio i ~ , q u i c r d iquc l 1111 I-CCOIIOC~II SLIS e x I ~ - c ~ ~ ~ i d ; ~ d c i/,qr~ierd:ls~OIIIO l i r i ~ l i i a so ~ I I C IO r c c < ~ ~ i o cl;r\ c~i ~Iisc;~p;rcidadcsCII csas cxlrlx,i~l;~ilrs,t.'ricill;~rr&+i 1). ,I sc~lalado . qrlc cxistcn trcs mcc;~nis~iiii\ l e k i c o s q ~ h11hyi1cr11 ~ c 2 I;I i ~ r ~ i ~ s o g ~ l c1) ~ sr111 i;~: tlcl'cclo en l u niorli~sinlcsis. 2 ) un dcl'cclo di.1 c i r ~ ~ c c l fci ou r p u ~ dy 3) LII;~ l l ~ i l l airilirpti~ciil~i ;I lil cnfcrmcd;~d en ona pcrsr~n;llid;~dquc ante IIUS;III:IIirs twl'ew~ed:~des. C u i ~ l q ~ s~ei i~~elr dcl'e~c i~ 10, cI Kc1161ncnodc la a ~ ~ o s i ~ g ~i ~~o~s~i ;p~ilc idc Illanera significnliva el cnlrcn;~~nicnlo en 1rc11;l1iilit;sihn. '

la punta de Is flecha

c;lci,in s c ~ ~ s i l i vdc a iln ;IIIo o r i l c ~dc ~ con~plciih d . I'or l o l;u~lo, cuando chl5 ; ~ l c c t x l ;la ~ [proLas i c ~ i i r l l r sv;l~cul;lrrs r ~ ~ r ? I : l l i c :~~i\u c d c l l p i o c c p c i h cortic;ll, cxislc LII~ p e w [ ~ r o n < i l i c c r inlcrl.crir en l u visirin si o c u r r c l ~c ~ ci u x l q ~ ~ i r r [ x r d rccuyxmr I;\ li111ci6nl i l i l en la c s l r c n ~ i d n d ~ x N I lalpo ~ IdcI las ~ vias visualcs, p c ~ sc n [msuperior clue en la c x l r c ~ ~ ~ i di ~; d~ r c r i oSin r . cm- cluccn con mayor l'rccucnuia en el c m ~ [ r r ~ , ~ i ~ i s i l bargo. l o \ Icrapcrl1;ls oc~~p;lcion;~lcs ha11descucircul:11~1rio d r la x l e r i : ~wrd1r111 ~nwIi;ry ]lielbicrlo quc cnscfi;ll- ill p;~cienlr :I u l i l i ~ , u el r !no-. IIO~ a 11ic11~1do cn e l ,irc;r dc dislrihuci611d r It1 1ri1o1wv i s w dc l i l ;~clividiltli l c la III~IIIO ~LICCIC t~rlcriacerebral postcrior. El cfccro sohrc 1; vi;~yudnr;I conlpcuhnr la pri!pioccpcibn ;~llcl-;~d;~. sicin p ~ ~ c dscr c la : ~ h l ; l c i h complcla. qllc se 1irO t ~ fx~ ~ n c i o n ccor1ic;llcs s iluc sc 1p1rilr11 rhilII\IITI~II;I IICIII~;II~IS~;I (fig, 30.1). (I p ~ ~ c dher c ~iiinal-son la l w A i m c i 6 1 1y I;I d i s c r i ~ ~ ~ i n udc c i h p m i a l . CU~ IC II cs liui dil'icil d i s l i l ~ p i CIII~L' r Cscslimr~lrrs110r ~ i i c < l iilc o las pruchns dc discrilnilos dos cli-ctos poco dcspr16s dcl inicio ilcl ic~ ~ i l c idc i ) ~dus ~ p11111os.s u p r c s i h s c ~ i s i t i v i ~cslc. lus, es p ~ - [ ~ h ; ~ qllc h l e sea p r c l r i h l r r , > l ~ ~ illi C\~r rcoginsis y gr;~fcstcsia.D c p ~ & sde d r i ; ~ rlien- 151s lcsioncs COIINI ~ l 6 k i visu;rlcs l ca111pi1112ll.l1x1p;"':1 I:! r e c u [ ~ r r ; ~ c ics[iwl;inca, ci~~ el p a c i c ~ ~ l ccils. E l ~ x l l r 6 1dc lc d~sl collllNu~nisirp ~ ~ c tv;lri;lr con iclus quc i t ~ ~ dhien i l ell csl;~s prllch;rs ilc clc iln cu;ll-lo. In m i t x i o ires cuarlas [parlch cle r u ~ r c i o ~ ~ ; l ~ n icorlic;rl c ~ i l o t i c n c Iln p r o l l < i s l i c i l 1111C~IIII~O visuill. I ' u t ~ l ci ~ l r c wla 11iis111il rilllllmucliu ~ i i c j i p~;rm el LIXI ilr 1;1 r x I r c n ~ i i l i ~;LILY d dad clc cnlllpo vihu:ll dc cad;r uiu, q l ~ ccs c l l i ~ I;ril:r ~ II:II r r l i a l ) i l i l ; ~ c i ~oi ~c i~ ~ ~ i ; l c i ~ ~ ~ i ; l l . dc d i f i c i t 1n5s cu111il11.Eslor d t f i c i l d r l ci1lllI1~~ A~~LIII~IS csludios II~IIi l c ~ l r o ~ t ~qi r~~dccicrlos u visu;ll nrr &+en dcno~ninnrscdGl'icil ilc p r W 1 p ~ ~ c i c n t ccon s i c r w y ;1llcr;lci6n dc I;)w ~ s i h i l i - c i h 11i pcrcu i~x il lui x xI-6lu10s cspccilic~lso o n l ~ ,(/iisio l (lc r~otiipi~cii.s~~~i!.. tarsc a 10s momcnkis cn clue el pncicnlc dean ~ i / i i . s i ~\ARTRITIS Y .I.RA\;.IOI I - i ~l i ,t 1 V C / r ~ l i l c i 0 1 1 ~ den11 o UII ~ r i l s ~ i ~ LICI rnu ~IIC~~II. y c o ~ i i otrastor1111secu~id:~rio rclacio~ii~di~ ci111~ I i b t i ! ~ t :a~~s- l n ) p ; ~ l ~i n; ~l 'sl a ~ ~ ~ i ~yl ogmel-;!. ri:~~ tivss Vncales o gcncl-ulcs. E l r c c m o c i r n i e ~ i l oilcl s i l ~ d r u ~ l il ich r o s i t i c o p r i ~ i i a r i oes i ~ n p c ~ r t a ~ r l c ~ i o r q u c~ n l ~ c h orlcs eslos jwcic~ilcs. ~ I I C csliin lcllsos. ~ ~ r c o u l p ~ l dy~ ~ r 'l;n r l i ~ ~ l l a r l l l ~ Irlllen,:~ile sos m e la lii~sihilicladdc cslar des;~rroIInndo u n i ~c~il'crmcd;~d a r l r i t i c ; ~grilvr. sc h c ~ l c f i c i a ~ i ~ i i u c l ~cuando o sc l i ~ si ~ - ; ~ r n l u i l i ;ucrc;~ m dc q u r cslo no cs c m w t o . 17~10sp i ~ c i c ~ i t cSOIsI SLISCCI). tihlcs ;\I l'liu y u l;ls curl.icnlcs dc airc. I,* l'atiga y la f c ~ i s i d n~ r e r v i o s :;igravor ~ sus s i ~ ~ k m ~ Sc ns. Ics clcbc irdvcrlir qut. n o sc c x p o l i p l n ;I cslos Icnsioncs, p r r o :\I niismo licnlpo h;ly ~ L I C~ c n i l I;~~-les quc c I ~ i l ~ i c[ ~o~ l i g l lcs ) el ~IIII~~CI~~II~CIII[iiirurio dcl dolor y el m;~lesli~r y 11o 11111proIilcma ;lrlicular disc;~p;~ciletllcprogrcsivo. Es PI-rci,w cvil;~r ];IS i c ~ ~ s i o l ~mcc:l~~icirs cs ilcI i i d i ~ v:I III~:I~ i i c c i ~ ~corpw;~l ica i ~ i ; ~ p r i ~ p i ;clw d;~ r;~nlc las activid:~dcs 11 dul-anlc l;ls ocupacioncs scdcntari;~~.Ilily que sugcrir ;I 10s li;~cicn~cs quc tr;ltcn dc c u n s c g ~ ~UIIi r colchon lirmc qur cr1l11~ I L I C I ~III~LItabla d c k i o ilcl c o l c l i ~ i y ~ iq ~ l co l i l c ~ i gall asicnlo.; c ilumin;~ciim;~plr~pi;~dos. : ~ scnmrr i 10s :llltcn~osrcqlleritkls pulil k c r o lnirxl- lelrvi-. sihn. St. d;ln i ~ ~ s l r u c c i u nsolirc c ~ r j c l r i ~ : i i ~ilc s cal c t i l i ~ ~ t i i c y~ ~c l~o ~ ~ i ~ l i c i i i lpua ~ i ~11~11rte11rr ~~i~i~~~lo la ~ ~ ~ o t i l i dc;o~r dp ~ ~ r ;y~i.l1 e ~ ~ n d i c i o ~ r ; ~ ~ ndci c ~ i l ~ i , mildo clue I;IS ;~c~ividadcs dcs:~c~~slun~hl;~Il;~s 110 ~ ~ r w i p i l ci cnn s i o ~ ~ clibrosilicah. s CIUIII~II~I 111i sillIIIIIIXS ~ C I S ~ S ~ CIns I I 17~11ik15 g a t i l h 111c;1Ics ~ ~ p o c d c ~ i 1r:lt;lrsc en11 liiah;{je c l c l i ; ~ l l ; ~ ~ lSi o . s? sospecha k n ( l i n i l i s dcl ~ n a ~ l g u irolarlor lo o 11.11dinitis I ~ i c i p i l ahc I i ~ t i l i z ; ~~ncdid;ls n incalcs. quc dependenin iic la g r w c d ; ~d~c ~~ ~ o I > I L ~ ; I 1ii1ri1 . aliviar c l d d o r . y sc cvila 1;1 l c l l s i i r ~dc l la Lolls afect;~ria. EII g c ~ ~ c l - ia.1 l llso ilr d i ; ~ l c r n i i ;y~ 111~ a ~ o n i c (Il notr;~s ~ i ~ ~ ~ c l ; ~ l i110( l ;t,s ~ dLIII ~ s cl'ccliVO Conio I;IS inyrcciur~esIOC:IICS(Ie c ~ r l i c o s l c r o i d e ~IXI~LId11c11crL I I ~ r~i u i i h c l i s ~ n i n ~ ~dc di h

Fig. 31-5. Ejercicios de movllidad del Iiolmbro utili~ zando una vara uara wrooorcionar asl8tencia activa de la extreniidad iupeiior bpuesta. (Tomada de Swezey, R. L.: Arthrilis: Rational Therapy in Reliabiiita~ lion. Fiadefia. W. 0. Saunders Company, 1978.)

dolor sc cxaccrbc y el problcma dcl lii,mh~-risc ~ x o l i i n g ~en ~ clug;lr dc ~ i i c , j r i ~ , ~ ~ - . ISpicondilitis e x t e r n a e i n l e u l a (codos d c "lenisla" y tle "golfisla"). La cpicondilitis cs un csguincc dc 1;rs inscrcioncs lcndi~~irsnh dc lms cxlcnsi11-csdc 10s d d n y d r 1;1 ~nuficca(cpiciindilitis cxlcrnu) (I dc sus Ilcxiiscs (epicondilitis

Fig. 31-6. Ejorcicio de resistencia de abducclbn y rotacibrl externa bilateral isomdtlca de ho~rlbroutilizar~~ do un cinlurorl alrededor de Ins muRrr:as. (Tornada de Sworey, R. L.: Artlrritis: Rational Therapy 111 Relia bilitation. Filadelfia, W. B. Saunders Company. 1978.)

' l ' r a ~ ~ s i a o v i l pcronc;,. is I .;I Irni~.;ini~viti.;i111c ~ ~ I ~~;IS:III I I I L1I1O 1 n di.lr:is ;dccl;~ c s l i n IC.II~OIII!S i l c l 1n;1l6oloc x t c r ~ i osuclc oh.;cr\v:~rrc clr : ~ m c i a riiill ci)ll l l l r i l h l r ; ~ s l ~ ~ rdcl ~ i ipic, ~s pri~icip~l~iic~iI I I ~ I I I I C ~ ~ I ~ ~(I I cspi~slicidi~d dcl ]pic Ie pic ~IIIII~I ilc 111 I I ~ ~ ~ I , ~ ~ U ~ OsupeII;I s c c ~ ~ ~ i i l i ~a l I~S~OIIC\ .ia r i o r r i m frccucnci;~ si. ohscrva I i i p c r s c ~ ~ s i b i l i ilxl ;I I;I l1;1lp;~i6n.lumci;~rcihn y c i ~ l o r .Sc i ~ t i Iim ci)rrccciiir clc 10s I ' ; I V ~ W ~pSr c c l i ~ p i ~ ~ i c n ~ ~ s , liiclo 11calor, a~i;dgCsicix,ag~itcs~ ~ ~ i l i i ~ i l ' l ; ~ ~ i i ~ ~ t r i i ~ sno cclcroiilcs c i n y c c c i o ~ r i .Iircalcs, ~ scgG11 111 gr;~vcil;~il y I;I ptmislcnci;~i l c l ~pri)I~lcrii;~. N c u r i n t i ~ ~ot ~ i ~~ e u r n l g clr i a M o r t o n . Si hicmi lii~ hc IKI~;I ilc IIII;I l c ~ r d i ~ l i ti) i h LIIILI h ~ ~ r h i l[pro is [ I ~ ; I I I I ~ IcIic11;1&. ~ ~ ~ ), ~ isiil~~ic!r;~ i ilc 111iaw l r i l i ~ (:,I i l o l i ~ CII r 13 Ihils~,~ I 1oh c (Iedos dcl pi?. q w p ~ ~ c i l c v r ardic~rley L x ~ h l ~ ~~~l ii sl cc ; ~ l ) ~ ~ c i l ;sc ~ ~c~ml c- . lundc Imn ;I mcnllilo coli 1111l f i ~ s l o r ~i l~r lor i l i c ~o l c l ,I< . : IOIIIIL~~I ( 1 1 1 ~c'. i ~ l ~ ~ - i q ci111siilc1-;11 ~ i i ~ i l i ~ ~ I C ~ I I ~ lii ~ ~ c i ~ r a ldc y i ;M ~ o r l i m l,;~ u ~ i i i i n, l c ~ 105 1 i ~ n i o 5 lpl;~~nt;~rc\ I i ~ t c r a yl ~ i i c d i a il l c l pic ~ IlaI r c g i i h III;IIII;I~i?h u p r i ~ ) ~ ; ~ c;I\ ~ ~l ii l~c ; ~ ~ i i c ni ~t inl c r n ~ c t ; ~ k r h i t ~ t ici ~ i l r cI;N c;111?m < l i s ! i ~ l rCICI \ l e r c i ~ oy cr~arlo.il colr 1111~101~ C C L I ~ I I C ~dcI ~ I SC~LIIIII~I y I c r c c ~ ~~) i,i c l ; ~ t ; ~ r s i ; ~c~di n o sr ; ~;\I lncrvio cnproh:~1re;11) en [ p c l i g u dc do (I,;I~;I vc/, WI II~II~~II~IIIK ; ~ . i u s I ; ~ d co) ~I:ICOS :I+ m i ~ ] ) r e s i i iliilr ~ i Y:I~;IIOS lad' Esto c \ p ; r r t i c l ~ l a r ~ ~ r icicrlo , ~ ~ I i ~~ IelI )pic I i c i ~ m c n z i ~ n i l;Io cns;~nch;~rsrcon l;r ciI;lil ;lv;lll~;lll;l11 i Y 1 10s lr;lsl,~rlli~s;lsiKi;lili)s c1,n l ' u r ~ ~ ~ a cile i i ; c~ i~l c ~ ~ ~El: ~cliagn&sLicc . sc sosprla lp;1llx1ci611 ilc 1;1 Iiipcrsc~rsilriliiladexc l i ; ~1""

~ i i c&,I 1u1icl lwsi,~no.c l :III~~I[I:IIII~~I~I~ dcl 11e,rv i o c u l i n c o i c m o r ; ~ lr x l c r n l l y olros i l f r i l l x ~nicnfns.sc c w l c ~ i cncl ~ ; ~ c q ~ i t u l o4. (;;~ngliont.s. Rclncio~i;~d;lscon drgr11t:r;l~~i~in I c l ~ d i ~ i o s acsl;~s . 11l;rs;ls quislieils clllc c m ~ l i c ~ ~ c ~ i moca p ~ ~ c d ap;lrri'cr rn cn disli~ll;ls l o c a i m c i o nch. p r i n c i l x ~ l n ~ c ~alrcdctlor ilc dc 1;1 rnllilcc;~y

h 7 ~ I u r a s[Ic I:\ c x l r ~ ~ n i i I\;~~l ~l xl r i u rel lpxcicr~l? i d i ~ dc POr 10 ~OIIIUII 110 eb1;i ~ . e ~ ~ r i ~;I ~lagC~IIII~I. mode quc 00 d i s l m l c n ~ mill. r s l c mi:lo n seis por segundo y se inmifiesta en lab parres distales de la extremirlnd. Se presents en rcpos(1, numenla con la lension cnrociond. cs inhibido a menudo por la iniciaci6n del nlo"imiento voluntario, y pal vez desapio-ez.ca d u r u te el sueilo. El temblor puede ser iniciado cuando el paciente intenta mantenel- la exlrelmdad superior abducida en una posicihn sin apoY0. Probablemenre sea I-esultado de la mayor act]v a c i h dcl sistcma de motoncuronas d f a . descarga ritmica a travCs del nilcleo ventrolatelnl del tilama. Pucde ser con secuencta de la desinhibicihn en u r i retlcjo de asa 1WP que afectn 1;i col-tern, el cslriado y el nficlco vent''lalcral dcl ~dlamo.~'

La rigidez: un sinliima par-kinsoniano temprano, no sigue el patron rie inervacion recipnica y es posihle que cxistan acrividad clCctrica y tono aumentados sirn~~ltinearr~cnte en 10s musculos flent~resy extensorcs. Este isastorno de la i11lrihici6n rcciproca puede deniostrarsc tambien p r ~ restirriulacion dc haja intensidad del ncr-vio tihial. En el s~rjetonol-ma1 10s musculos tihial anterior- y s6leo responden de rnanera simolttinea solo en un pequcrio oilmero de casos. En la enfermedad dc Parkinson. se observan respucslns sirnultineas en estos dus mlisculos en el 77% de Ins pacientes. L a actividxl el&trica esti prcsente en los ~nilsculosen rcpriso en la e n k r n e d a d de Parkinson y no cs afectada por la velocidad de movimiento. No ohstante. puede cxistir una 1-espuesla refleja cxcesiva nl cstiramiento musculn~-."La ci1mpresi6n y liberaci6n alternadax pueden producir rigidcz en rueda dcntada, es decir, rigidez quc dqja paso a m a serie dc pequeiiris sacudidas que aparecen cuando el estiramiento pasivo exccde el urnhi-al del reflejo est6tico de estiramiento. La hradicinesia, iniciacidn lenta y diKcil de los movimientos voluntaries,'" es indeper~dicnte de la rigidez, aunque las dos ?e iisocian con frecuencia. Se ohserva especialrricnte a1 iniciar Ins actos vriluntnrios y repetitiuos y puede relacionarse con un numento de la inhibicibn central de la neiirona gamma a t~mvisdel lnicleo ventrolateral del talarno. El movimiento lento resulta principaline~ltcde un dcfecto miitor, aunque no est6 claro el papel del dcspertar ii del estado dc alerta. El control de la poslura es una lunciirn i n portante dc 10s ganglios haaales, y el trastorno postural es frccuente en el park ins on is nu^. [,a postura clisica en la enfermcdad de Parkinaon es dc flexion ceftilica. cifosis toricica. letsace i h y ahducci6n de 10s hornbros y flexion de 10s hrazos. Los refll.los posturides son cscasoa y se puede pcrder fiicilmente el cquilibrio. La marcha dcl paciente es lenkl y feshante. con dificultad para inicir:ln y p4rdida de 10s mnvimientos asociaclos. Otros sintomas relacionados con el sistema motor incluyen dehilidad y fatiga ficil: dolor nmscular, quc cn ocasiones puede ser grave; y Ins fenirmenos sccundarios de contractura e n flrxibn y disininucibn del Tango de movimimiento. Es posiblc que exism un Instorno autr~nomique puetle incluir salivacih excesiva (riaea) y sudoracibn en exceso, piel unruosa, stipaci6n crbnica e Iiipotensiiin postural. Es uente el trastwno del hahla." Es cvidenk a disminuci6n en la capacidnd vilal y pirdida e intensidnd vocal."' Existe cornpromiso Iarin-

geo. con una disrninucii,n en la vclocidad del n~ovimientode lob mlisculos labiales y linguales: inks tarde aparece una reduccih en la claridad de la articulation. Ti~daviano se ha nclnrado el efecto preciso de la enl'e~mledadde Parkinson srihre la funci6n superior del lenguaje. Se ha cornunicado afasia cumo consccuencia de lesimes vasculnres dc Ins ganglios hasules y La cipsula i n t e r ~ a . ' " ~ Lu desatenci6n visual y la alteracion de la percepci6n visuocspacial son frccuentes en la enfet-mediid d e Parkinson."'"' Esta ulti~nase obserw tanto cn rareas visi~ornotornsquc requieren una respucsta molor-a compleja cornc en tareas visuoespaciales quc demandan una respuesta molora minima. 1.a depl-csi6n es ciinlun en la cnferrncdad de Parkinson iaparecr en LO n 60% dc 10s pacientec),"' al igual quc el En la Esdeterioru de la funcion inlclect~al.'~ cala de Intcligencitr pala Adultris de Wcschler se comunican punpies mucho rncno~-esen rcndimiento clue en arcas verbalcs. especinln~cntc en organizaci6n perccplivn, simbolor dc digiIos. div5ia dz hkrques y reunion de ohjetos. Sc puccle prexntar derncncin. denominada dcmencia subcortical: cn 30 a 40% de 111s pacientcs con enferineriad de Parkinson. En ailus recientes, se ha prcslado considerahlc atenci6n a l;is diferenciiis entre la demencia de la cnfermedad de Alzheirncr y la enrcrrnedad de Parkinson. El Lratamienln del parkinsonisrno puedc ser Parrnncolbpico. fisico o quirurgico." L,a base para PI pritlcipal tratamiento farrnacol6gico es la deplccibn d r DA en el estriado en la enfirmcdad de Purkinsnn y la neccsidnd de rcsiableLa L)A no cer la Dh a Ins niveles non~ales."'.~" at~aviesala barrera hematocncefAlica. No ohstank cl precursor de la 0.2, L-dihidroxiTmilalanina (L-dopa), sf la hace. sc puede administrar pur hoca y luego es ~xmvertidca DA en el estriado.Y4lamenldhlen~entela L-dopa lamhiCii sc co~ivierlc;I DA en la perifwin por medio de la acci61l de la dopa decarboxilana. Esta dccar-hoxilacih perifkrica puedc ser acelcrada por la piridoxina. Los inhibidores dc la dopadecarboxilasa (cashidopa) bloqucan la conversion extracerebral de L-dopa a DA y, en consccuencia. las dosis menorcs de L-dopa son cficaces dcsde el punto cle vista lcrapeulicri. La~nentahlerne~?te, el XI%,dc lor pacicntes con enfernledad dc p.,irk iriswn ' . no responden a la ikdopa. Ademfis. se pueden presentar cfectos colnterales molcstos (p. cj., hipotensi6n; movimientos descrinln~ladosdc la lengua, 10s n~irsculosorales o bucales y la mandihula:"" y depresihn)."" efcctos - i l n ~ o f f " ,nis ~ . ~tar&, ~ ~ una dismi11uci6n en l a eficacia.x'.m~pIlr lo tanto, pucdr existir un

papcl para 10s alcaloides dcl c o n ~ e z u e l odel pucdc scr de mucha utilidsd al rnejoral- Ios ascenteno que inliibcn selectivamente la sccrc- pectos ritmicos del hahla. ci6n de pr&xtina," como la hromocriptina.6'.b"9 En la ac~ualidadno suele utililzarse cil-ugh Los alcaloides del cornczuelo del centello pene- sobrc las lesiones palidocaps~~lnrcs o lalaniotran la barrcra hematoencef8licliea cnn (nayor fa- capstrlares. Sin ernbnrzo. cuar~doel temblor y la cilidad que la L-dopa y aclilan directamente so- I-igidcz st111graves y no estin bien controlaclos bre los receptores dopnminergicos en el estria- con nredicacion oral, una opci6n aceptable es do. pn~bahlernentecon efectos prcsirrip~icosy una talarnotomia estereotaxica ventrolateral. Se postsir~dpticos.'"~'O t r ~ liirmacos que puedcn comunica que los resnltados dc cslc procediteller valol- son lus anticolinergicos (trihcxifeni- miento son mejo~-csen pxientes con sintomas dilo),:' los antihistaminicos. los bloqueantes be- unilnlcrales y en pacientes sin trastomos dcl h;~taadrenergicos para el temblor, y la a~nantadi- bla ni de la ~narcha.""ecienlcrnente se l ~ a nobna, quc pueden aumentni- la liht.1-aci6n de DA. tenilido resultados promisorios en la enfermcdnd Se ha obsemado quc el MPTP podia producil- dc Parkinson con el trasplantc dc tcjido de 1n6una enfermcdad rriuy semejante a la c n l n n e - dula suprarrenal en cl ventriculo lateral en condad de Parkinson pero que nu cs idhlica. Para tacto dit-ccto con la cabeza del nucleo caudaque el MPTP ocasione destl-uccion celular dcbc .,o."' Este procedimien~osc csl6 cvi~luando. ser- cct~nvcrlidoa MPP- por mcdio dc la accion de la ~nonoaminooxidasaB. Debido a esta se- Enicrrnedad de Huntington cuencis dc acontecirnientos se estin ~-cali~audo estudios para detenninar si un inhibidor de la La enfi-rmrdad de Huntington es un trdstorno monoaminaoxidas~'(p. ej., Deprenyl) pucdc rreurodegenerativo. con tl-ansmisi6n autosomicn lcncr un e k c t o favorable sohre la cnren~ledad dominantc. El sitio del defecto genetier, cs cl de Parkinson. c r m ~ o s o n ~4.a y se ha locali7ndo un marcador El trataniicnlo r~letlicanie~itoso soln no cs sufi- polim6riico de DICA. La prevalencia es de all-ccierrle y se debe combinar con un programa de dedor dc 5 a 10 personas por 100.000, y sxisten fisioterapia." Estc programa se proyecta para unas 15.000 n 25.000 personas con enfirmedad co~i-cgirla postura defectuora (0 para niantener de Huntington. La prevalencia de portadores una buena postma), c~mscrvaro aumentar el ran- dcl gcn cs de 1 en 4000 a 1 en 10.000. La edad go de mw~imicnm,nlantener la deamhulaciiln y pronredio de inicio cs dc 41 aiios, con una durael rarlgo de movimiento de la mimu. y disminuir cion dc la cnfennedad de 10 a 20 ~ R I I S . Si hicn Con respecto a la pos- la enferinedad de Hunting~msc mracteriza por la disfunci6n del hnbli~.~" tura. la almci6n se debe central- cn la lendencia degeneracihn, alroria y pirdida celular en la a la flexi6n cervical, cifc~sistoracica y flexi6n de CO~ICZI cerebral con gliosis, estos cxnbios son cadera y rodillas. La prevention de la conlraclu- especialmenre pronunciados i n el nucleo caura es un elemento importante cn el rnantenimien- dado y cn lm capas 3, 5 y 6 de la correza cereto de una buena poslura. Cuando sea necesmio, b r ~ l . " 'Las ~ estructuras dicnccfalolimhicar, 21 el esliramicrrlo de 10s flexores de In cadcra, 10s putamen y el globo pilido estth akctad~rsen flexores de la rodilla y 10s llexores plantares del mcnor grado, y la porci6n reticular de la suslalltobillo dehe formar parte del programa. El cnlre- cia nigm esri relalivamcr~teresperada. Exisle namienlo de la marcha se vcr6 L~vorecidopor una intensa gliosis en Ias regioncs dz phiid2 10s intentos exitosos para mejorar la postura. La ncuror~al,con acumulecidn d c lipolhcsina L-11 dcambulacion es mas funcional cuarrdo existe las neul-onas y la glia. Las anomalias morfolobase ligeramente ~ n i sancha, cuando lor pasos gicns sc observan principalmcnte en dendritas son 1n6s largos_ cuarrdo existe m a dorsillcxiirn de neuronas espinosas dc rarnilfio in~ermcdio."' consciente de los dedos del pic a1 comienzo de El rilicleo caudado puede mostr-ar ~Crdida la fase de oscilxiiln y cuando se estimuliui sua- pronunciada de xtividad dc colina aceliltransvemcnlc los rnovinlientos asociados de las extre- ferasa. F.xistc una disminuciirn dc 10s niarcadumidades superiorcs. Con frecuencia In mal-cha rcs ncuroquimicos en las ncuronas espino.;as~ mejora a l dibujar linens blancns en el recorrido o que incluye stistancia P, enccfalinas. ac1d.O al colocar pequefios obslicul