Rehabilitacion De La Afasia Y Trastornos Asociados

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Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados Jordi Peña-Casanova Jefe de la Sección de Neuropsicología. Hospital Universitario del M ar Barcelona; Profesor del Departamento de Farmacología y Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona

Montserrat Pérez Pamies Psicóloga, Departamento de Psicobiología: Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona

2 .- ed ició n

MASSON, S.A. B arcelona - Madrid - París - M ilano - Bonn - Asunción • Bogotá B uenos Aires - C aracas - Lim a - Lisboa - México - M ontevideo Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico • Santiago de Chile

M ASSON. S.A. Avda. J'rifu: ^pe do A''lunas, 2U - 0801 - Barcelona MASSON. S.A. 120. Bd. SiiinL-Oennaiji - 752S0 f’aris Cedex 06 MASSON S.P.A. Viu Slaluto. 2 ■20121 Milano

Primera edición Reimpresión Segunda edición

19X4 1990 lV95

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en Ibima alguna por medio de cualquier procedimiento, sen éste mecánico. electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, ■.i» el previo permiso escrito del editor.

O 1995. MASSON. S.A. Avila Príncipe de Asturias. 20 - Barcelona (España! ISBN X4-45S-0291-7 Depósito legal: tí. 41.00.1 - 1994 Composición y compaginación: Grafic-5. S .L. - Riera Blanca. 1t í bis-) 17 - Barcelona (1995) Impresión: Sis Trema 1 S.L. - Pedro Ponee de León. I? I) - San! Just Desvem (1995) Pi'ifltcd ni Spuin

Colaboradores

hnm a lícrtran-Serra

Laboratorio de Neurología cid Comportamiento y Ncuropsicología «Barcelona.». F austino Riéguez-Vide

Sección de Lingüística General. Departamento de Filología Románica. Universidad de Barcelona. Julieta Heres Pulido

Coordinadora do la Maestría de Neuropsicología. Universidad Nacional Autónoma d i México.

Rosa María Mañero Laboratorio de Neurología del Comportamiento y Ncuropsicología «Barcelona»; ,lord i Peña-Casanuva Jelc de la Sección de Neuropsicoiogía. Hospital Universitario del Mar. Barcelona; Profesor del Departamento de Farmacología y Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona. Montserrat Pérez Pamies Psicóloga. Departamento de Psicobiologia. Facultad de Psicología. U n i v e r s i d a d d e B a rc e l o n a .

Prefacio

La segunda edición de esta breve monografía presenta una notable actualización de los métodos de rehabilitación de las afasias y trastor­ nos asociados, siguiendo una aproximación diferenciada según el pro­ blema que hay que tratar. Pretende aportar una aproximación válida, aunque no exhaustiva, a Jas ópticas y ejercicios que se han revelado más útiles en la reeducación de las afasias. Aunque se exponen y sugie­ ren normas y secuencias de trabajo, se es consciente de que el proceso de reeducación ha de ser estrictamente dialéctico y multidisciplinario. Los capítulos previos a los específicos de rehabilitación sirven de intro­ ducción actualizada y básica a ias afasias. Desde la primera edición de este libro, ya hace diez años, hasta la actualidad, se han producido notables avances y cambios teóricos so­ bre el lenguaje y ias afasias. Estos avances dejan fuera de iugar muchas de las afirmaciones que se hacían en aquella edición. La rehabilitación cognitiva en general y la de las afasias en particular están cu constante fase do revisión. La presente edición se ha realizado «desde la crisis» y desde la hu­ mildad de la reconstrucción de nuevas metodologías. Somos conscien­ tes de que la presente obra representa un paso más en la transición conceptual y metodológica. Como consecuencia de estos hechos se ha prescindido de los apéndices de la primera edición. Las modernas tec­ nologías también se han dejado notar en la afasiología y en la rehabili­ tación, pero en una introducción es más importante la aproximación conceptual y racional que la tecnológica. Ln la actualización de este manual, se incorporan las psicólogas I. Bertrán y R. M. Mañero de nuestro Laboratorio de Neurología del Comporiamiemo y Neuropsicoiogía. Aportan sus conocimientos, tena­ cidad, seriedad y experiencia clínica en neuropsicoiogía. Su colabora­ ron se ha centrado en la exposición de programas específicos de reha­ bilitación. Se ha de destacar, además, la colaboración específica de R. M, Mañero en el desarrollo del Perfil de Eficiencia Comunicativa, vil

También se incorpora al equipo y a esta obra F. Diéguez Vide. doc­ tor en filología románica, quien posee una densa y brillante trayectoria en el terreno de la neurolingüística. Su trabajo, entre otras cosas, se ha centrado en la revisión de las corrientes actuales de la lingüística. Tal como se decía en la primera edición, hoy se ha de repetir que la rehabilitación de la afasia es una materia sujeta a crítica y debate, pero el enfermo es una realidad ineludible y no puede ser, como enfermo y ser humano que sufre, abandonado bajo ningún concepto. No se debe pretender rehabilitar «solamente» afasias; se rehabilitan afásicos, con sus nombres y apellidos, con su a veces dramática realidad biográfica y personal. J. P. C. y M. P. P. Barcelona, noviembre de 1994

Introducción

Accidentes vasculares, traumatismos, encefalitis o tumores pueden dejar secuelas que no permiten que el cerebro alcance una función cognitivá normal. La moderna medicina es capaz, además, de salvar las vi­ das de muchos pacientes con lesiones cerebrales que hubieran muerto en tiempos pasados. Los problemas a largo plazo que presentan estos lesionados cerebrales son muy variados y complejos, dadas la distinta naturaleza de las lesiones, su topografía y extensión. La pérdida más o menos amplia de las capacidades cognitivas y los cambios de personalidad acompañantes tienen un efecto catastrófico para muchos pacientes. Esta catástrofe se extiende a las familias y a la sociedad. Las consecuencias personales, familiares y sociales han sido motivo de diversos estudios e incluso de valoraciones de sus implica­ ciones económicas. Los programas de investigación en el terreno de las alteraciones cognitivas implican a una serie de profesionales como los neurólogos, neurólogos del comportamiento, neurocirujanos, psiquiatras, psicólo­ gos, neuropsicólogos, especialistas en educación, logopedas. lingüistas, etc. El interés por la rehabilitación ha sido apoyado por la concienciación de la sociedad en general y la cristalización de asociaciones (de afásicos o de traumatizados craneales) en particular. Las fuerzas del mercado también desempeñan un papel importante en la necesidad y desarrollo de métodos de diagnóstico y de rehabilitación: la evaluación y establecimiento de pronóstico para compañías de seguros, los litigios, las reclamaciones de compensaciones económicas, etc. son realidades de la vida diaria actual. Aunque existen numerosos métodos de rehabilitación de las afasias son pocos los estudios científicamente diseñados y formalmente razo­ nados. La intuición ha sido durante mucho tiempo la gran maestra de los recducadores. A pesar de todo, desde el inicio de la era ncuropsicológica, desde finales del siglo pasado se han logrado considerables pro­ gresos en el sucesivo reconocimiento de las arquitecturas funcionales IX

normales del lenguaje y en la definición de formas clínicas de afasia. La afasiülogia ha pasado de ser clínico-topográfica a ser funcional. Por su parte, la rehabilitación ha pasado por diversas etapas y está, aun, bus­ cando los modelos neurobi o lógicos y funcionales que la sustenten. A pesar de considerables avances, los estudios efectuados hasta la actua­ lidad no han configurado unas directrices para la rehabilitación de la afasia que sean aceptadas universalmente. Coexisten, por tanto, orien­ taciones rehabilita doras muy diversas. Aunque la terapéutica de la afasia había sido planteada desde an­ taño, fue a partir de la II Guerra Mundial cuando se definieron mejor las formas básicas de afasia y cuando se abrieron las puertas hacía la rehabilitación: las obras de Wepman (1951) y de Schuell (1955), en Es­ tados Unidos, y de Luria, en la antigua Unión Soviética, constituyeron hitos importantes. Serón (1980) hizo notar que desde la I Guerra Mun­ dial la rehabilitación había sido ampliamente practicada en Alemania. El momento científico actual se caracteriza por la eclosión y la in­ teracción creativa de varias aproximaciones: 1. La aproximación neurocognitiva (idiográfica}. El intento de de­ limitar arquitecturas cognitivas funcionales y establecer modelos des­ criptivos y predictivos del lenguaje ha representado un cambio res­ pecto a las aproximaciones sindrómicas clásicas. D e hecho, la llamada aproximación cognitiva no deja de ser una actualización del proceder neuropsicológico tradicional. Si en una aproximación clásica el obje­ tivo era la localización, actualmente se líala de reconocer la ubicación y la naturaleza del defecto funcional. La delimitación de módulos fun­ cionales y su relativa independencia funcional ha significado un avance notable. La investigación de los componentes universales del lenguaje y los aspectos específicos de cada lengua en particular constituyen uno de los grandes retos de las ciencias neurocognitivas. Estos hechos tie­ nen claras implicaciones en los objetivos y en las técnicas de explora­ ción que han de utilizar los clínicos y han dado lugar a instrumentos com o el PALPA (Kay, Lesser y Colthcart, 1992). El contrapunto crítico de estos estudios es realizar una neuropsico­ logía de cajas y flechas (boxologia1) «a medida» de los investigadores o clínicos. La aproximación cognitiva puede, por otro lado, abocar a la definición de «nuevos síndromes» con las mismas limitaciones de los síndromes clínico-topográficos clásicos (los procesos cognitivos no se

'Tiírrtiino adaptado del inglés «boxolO Ry*, usado com o caricatura de una ncuropsicología de cajas (boxes) y flechas farro w.y).

deben reducir a una representación «boxológica»). Queda, también, planteada y abierta ta discusión entre modelos funcionales de tipo conexionista o modelos funcionales en red. 2. La lingüística clínica y la neuro lingüística. La aproximación de la lingüística a la clínica ha dado lugar a fructíferos e interesantes resul­ tados. Desde las primeras aproximaciones estructurales (Luria. Jakobson) y las aproximaciones generativas-transformacionales hasta los modernos paradigmas generativos (Grodzínsky, 1990) o la reciente aproximación cognitiva y holística (Nespoulous y Ledercq, 1990; Osheron y Lasnik, 1990; Nespoulous, 1993), por lo que tiene de investiga­ ción muy elaborada y compleja, no deja de tener interacciones con el diseño de modelos y arquitecturas funcionales del lenguaje. El contrapunto de estos estudios es la posibilidad de teorizar sin fundamento biológico, aunque la creación de hipótesis y teorías se afirma que debe ser «compatible con el déficit». Dicho de otra forma, la patología puede confirmar o rebatir las hipótesis. 3. Las técnicas de neuroimagen. La introducción de la tomografía axial computarizada y ulteriormente de la resonancia nuclear magné­ tica significó un gran avance en los estudios de relación clínico-topográfiea. Este avance se lia visto extraordinariamente expandido por la introducción de la tomografía computarizada de emisión de fotones simples (SPECT. en siglas inglesas) y de la tomografía de emisión de positrones (PET, en siglas inglesas). Las imágenes funcionales aporta­ das por la PET permiten llegar a extremos inimaginables tan sólo hace unos años. El contrapunto de estos estudios está en su uso simplificado consi­ derando relaciones unívocas entre imagen y función sin evaluar el posi­ ble papel del momento evolutivo de la lesión, de las zonas intactas y de los mecanismos compensatorios. 4. La introducción de tecnologías y de los ordenadores. Tanto en la exploración como en la rehabilitación, la introducción de las nuevas tecnologías ha significado un gran avance en las posibilidades de medi­ ción, de registro, de control y de interacción. El uso de los ordenadores como sistema alternativo de comunicación es un campo muy promete­ dor. El contrapunto de estos estudios en la rehabilitación consiste en la creencia de que el uso de ordenadores es equivalente a rehabilitación cognitiva, así como la simplificación de la rehabilitación lo es a progra­ mas sistemáticos sin base racional y sin repercusiones en la vida diaria. 5. L o s avances en ios conocim ientos sobre las bases neurnbiológicas de ia cognición y de la recuperación de las lesiones. Tanto en los as­ pectos normales anatómicos y funcionales (Eimas y Galaburda, 1990)

como en los aspectos de la recuperación de las lesiones, los avances son notables y fundamentan principios de aproximación práctica, tales como las bases racionales de una intervención farmacológica. A este ámbito se pueden aproximar los modelos informáticos sobre la función cognitiva. En la actuaLidad, los contrapuntos de estos estudios en rehabilita­ ción son la limitación inherente del sistema biológico y la posibilidad de reduccionismos al no considerarse los aspectos más psicológicos de los pacientes. 6. La neuropsicoiogía y afasiología geriá trica. El progresivo enve­ jecimiento de la población en los países industrializados ha compor­ tado un creciente interés por los problemas cognitivos, médicos y sociosanitarios de los ancianos. En el terreno de la ncuropsicología también se está diferenciando una especialización geriátrica. Las re­ cientes aportaciones destacan que el declinar cognítivo no es homogé­ neo y la naturaleza y el grado de los cambios observados en los ancia­ nos dependen de la función cognitiva estudiada (Peña-Casanova y cois., en prensa). El estudio de la estructura cognitiva de la enferme­ dad de Alzheimer pone de manifiesto el concepto de heterogeneidad frente a la homogeneidad clínica defendida por los estudios iniciales. El contrapunto de los estudios sobre las capacidades verbales de los ancianos es la dificultad de determinar la especificidad lingüística de Los procesos de envejecimiento frente a los procesos generales del mismo. 7. La introducción del diseño metodológico y el control de la reha­ bilitación cognitiva en general y de tas afasias en particular. Frente a las discusiones sobre la efectividad o no de la terapia en las afasias se ha levantado la seriedad del diseño metodológico. En rehabilitación, como en otros ámbitos clínicos, no se trata simplemente de «hacer», sino de «hacer sabiendo por qué se hace». Los estudios cognitivos (idiográficos) detallados, para delimitar el trastorno cognitivo y su na­ turaleza, y la conversión del caso clínico en un «caso experimental» permiten dar un enfoque metodológico a la rehabilitación. E l contrapunto claro de este planteamiento es la imposibilidad de la conversión de cada caso en un experimento cognitivo (Serón y Deloehc, 1989). 8. La introducción de aproximaciones etnológicas y antropológicas en el estudio de las afasias, alexias y agrafías. El problema de la fiabili­ dad de las investigaciones sobre las afasias fue cuestionado por Lecours y cois. (1987), quienes insistieron en la necesidad de establecer normas sobre eL nivel cultural de los pacientes. En el proceso de alfa­ betización se distinguen dos modelos (Street, 1984): el psicolingüístico

v el sociolíngíiístico («autónomo» e «ideológico», respectivamente). El modelo «autónomo» presenta la alfabetización como la adquisición de una serie de habilidades que tendrán una repercusión ulterior. El mo­ delo «ideológico» une la lectura y la escritura a un contexto social y a una significación cultural. Estos hechos de carácter funcional y etno­ gráfico tienen importancia en la evaluación de la lectura y la escritura en el contexto de las afasias (Parr, 1991). Los estudios sobre las afasias en iletrados han aportado datos interesantes. 9. La introducción del interés socioterapéutico: «el «fásico» frente a «la afasia». En el estudio de la afasia y su rehabilitación ha ido emer­ giendo un interés cada vez más social y funcional, con el énfasis cen­ trado en «el afásico». más que en «la afasia» (Poncet y Lecours. 1991). Los impulsos de 1a comunidad frente a las instituciones y la cristaliza­ ción de sociedades de afásicos han representado un nuevo avance para los pacientes y la afasiología.

índice de capítulos

Parte / FUNDAM ENTOS GENERALES 1.

2.

El lenguaje y las afasias ............................................................... J. Peña -Casano va, F. Diéguez-Vide y M. Pérez Pamie.s Comunicación y lenguaje ............................................................ Una breve nota sobre el modelo lingüístico estructural clá­ sico ................................................................................................ El paso del pensamiento al lenguaje y el fraccionamiento de la función neuropsi cológica .............................................. Afasia, afasias y afásicos.............................................................. Las. afasias y las arquitecturas funcionales del len guaje...... Tendencias actuales de la lingüística y sus interacciones con la afasiología ...................................................................... Exploración de base del lenguaje para una orientación terapéutica ..................................................................................... L Peña-Casanova, F. Diéguez-Vide y M. Pérez Pamies Objetivos de la evaluación.......................................................... Datos de contextualización de la afasia................................... Procedimiento de la exploración............................................... Parámetros y subtests fundamentales para la evaluación clínica inicial de las a fa sia s..................................................... La aproximación procesal (semiológica) en la generación de programas de rehabilitación de la afasia ....................... Las arquitecturas funcionales y ia exploración idiográfica .. Evaluación ecológica. Capacidad de com unicación.............. Las puntuaciones globales en afasiología................................ Las necesidades de los estudios farmacológicos....................

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3.

4.

El perfil de eficiencia comunicativa: control evolutivo y de la tera p ia ............................................................................................. J. Peña-Casanova y R. M .a M añero Variables d d P E C ........................................................................... Normas piloto del PEC-B arce lona ............................................ Tipo» clínicos clásicos de afasias y alteraciones asociadas ... J, Peña-Casanova, M. Pérez Pamies y F. D téguez- Vide Afasias tipo B r o c a ........................................................................... Afasias tipo Wernicke .................................................................... Afasias tipo sensorial transcortical ............................................ Afasias tipo motor transcortical.................................................. Afasias tipo transcortical m ix to ................................................... Afasias tipo conducción ................................................................ Afasias tipo anómico ...................................................................... Afasias tipo g lo b a l........................................................................... Afasias esp ecia les............................................................................ Trastornos asociados a las afasias ..............................................

5.

Afasias y zona del lenguaje: fundamentos .............................. I. Peña-Casanova

6.

Fundamentos neurológicos de la recuperación y factores de pronóstico en las afasias ........................................................... /. Peña-Casanova Mecanismos de la recuperación .................................................. Las teorías clásicas .......................................................................... Factores clásicos de pronóstico ...................................................

7.

8.

Objetivos terapéuticos. Principios generales de la terapia y prerreeducación................................................................................ J. Peña-Casanova y /. Heres Pulido Objetivo g en era l............................................................................... Organización general de la terapia ............................................ Principios y reflexiones generales sobre la terapia ................ Prerreeducación ............................................................................... D iseño, control y efectividad de la terap ia............................... /. Peña-Casanova Introducción...................................................................................... Efectividad de técnicas específicas. Diseños de tratamientos

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Parte i l M E T O D O LO G ÍA S D E R E H A B ILIT A C IÓ N 9.

M etodologías de rehabilitación de la afasia: revisión .......... J. Peña-Casanova, /. Bertrán-Serra y R. M .a M añero Intentos de clasificación de m é to d o s ......................................... M étodos, recetas y controversias para todos los gustos ....... Em pleo de métodos visuales y audiovisuales en la rehabili­ tación de los a fá sico s.................................................................. El uso de ordenadores cu la rehabilitación de la afasia ....... Terapias paliativas: sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. Teles tesis y ayudas técnicas. Robots .... Terapia en g r u p o ............................................................................. La rehabilitación cognitiva............................................................ La encrucijada: entre el programa establecido y el diseño especifico .......................................................................................

10. Rehabilitación de los trastornos de la expresión v erb a l........ M. Pérez Pamies, R. M.° Mañero, I. BertranSerra y J. Peña-Casunova Introducción...................................................................................... La reducción com o concepto g e n é r ic o ..................................... El mutismo afásico y su tratam ien to.......................................... Programa de «vuelta a la pizarra» (PVP) de Morgan y Helm-EstabTooks ........................................................................ Estereotipias. Programa de control voluntario de produc­ ciones involuntarias..................................................................... Reducción articulatoria y anaitria: aproximación terapéu­ tica clá sica ...................................................................................... Tratamiento de la perseveración afásíca: programa TPA de Emery, Helm-Estabrooks y A lb e r t.................................. Terapia de entonación melódica ................................................ P rosod ia.............................................................................................. Agramatísmo .................................................................................... Programa de evocación para la estimulación de la sintaxis de Helm en casos de agramatísmo ......................................... Los problemas especiales de las afasias de tipo g lo b a l......... Terapia de acción visual ................................................................ Reducción del lenguaje expresivo en la afasia dinám ica.....

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Rehabilitación de los trastornos de la comprensión verbal.. M. Pérez Pamies, I. Bertrán -Serra. R. M .a Mañero. J. Heres Pulido y J. Peña-Casanova Introducción..................................................................................... Casos con jerga logorreica .......................................................... Alteraciones fonémicas ................................................................ Sordera verbal pura ...................................................................... Trastorno gnósico de la comprensión o r a l.............................. Trastorno psicolingüístico de la comprensión oral ............... Programa de tratamiento para la afasia tipo Wernicke en casos de preservación relativa de la lectura ........................ Alteraciones en la retención de información auditiva (fallo acústico-amncsico) .................................................................... Paragramatismo en la afasia tipo Wemiclce ........................... Alteraciones de la comprensión por falta de atención, acti­ tud fabulatoria y semiología frontal ...................................... Rehabilitación de la anomia ...................................................... M. Pérez Pamies, J. Peña-Casanova y J. Heres Pulido Introducción.................................................................................... Modelo neurofuncional básico de la denom inación............. Objetivos terapéuticos.................................................................. Vocabularios básicos y tem áticos............................................... Procesos y técnicas de facilitación léx ica .................................. Técnicas de rehabilitación........................................................... Rehabilitación del discurso y de Ea comunicación (aspectos pragmáticos) .................................................................................... J. Peña-Casanova, M. Pérez. Pamies, R. M .a M añero e I. Bertrun-Serra Reeducación del discurso en interacción ................................ Estimulación de la capacidad comunicativa: la P A C E ......... La terapia en grupo en la rehabilitación de los defectos pragmáticos ................................................................................. Rehabilitación de los trastornos de la lectura y laescritura . J. Peña-Casanova y M. Pérez Pamies Alteraciones del grafismo. Disgrafias periféricas................... Alteraciones paragráficas literales y disortográficas ............ Alteraciones léxicas y morfosintácticas en la escritura ........ Reeducación de los trastornos de la producción/compren­ sión del lenguaje escrito............................................................

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Rehabilitación de los trastornos asociados a la afasia .......... J. Peña-Casan o va, M. Pérez Pam ies e I. Bertran-Serra Trastornos m o tores....................................................................... Trastornos sensitivos .................................................................... Hemiinatención .............................................................................. Percepción visual............................................................................ Estructuración visual .................................................................... Alteraciones de la planificación ................................................. Apraxia constructiva.....................................................................

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Aspectos psicológicos, neuropsiquiátricos y conducfuales de los afásicos. Aspectos sociales y terapia en g ru p o ............. J. Peña-Casunova, R. M .“M anera e 1. Bertran-Serra Introducción.................................................................................... Principales manifestaciones clínicas ......................................... Aspectos psicológicos, psicosociales y so cia les...................... Terapia en grupo ............................................................................

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Bibliografía...............................................................................................

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índice alfabético de m aterias................................................................

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Parte I

FUNDAMENTOS GENERALES

1 El lenguaje y las afasias J. Peña-C asan ova, F. D iéguez-Vide y M. P érez Pam ies

COMUNICACIÓN Y LEN G U A JE En un sentido técnico, comunicación equivale a transmisión de in­ formación. En todas las situaciones de transmisión de información se repite el siguiente esquema básico: existe una fuente de información (emisor) que envía la información (señal o mensaje) a un destinatario de la información (receptor), teniendo en cuenta que ambos, emisor y receptor, comparten una misma clave (código); la señal, que viaja a través de un medio (canal), apunta hacia un contenido (referente). Si alguno de estos seis elementos fallara, la comunicación sería imposible, no podría realizarse. El lenguaje constituye una forma especial de transmisión de infor­ mación entre humanos. En el lenguaje humano la señal es un sistema de signos fónicos (o gráficos en el caso del lenguaje escrito). Estos sig­ nos son producidos y enviados por un emisor (un individuo que posee la información para transmitir, con sus motivos e intenciones), a través de un canal, hacia un receptor (uno o %'arios individuos, incluido el pro­ pio emisor, con sus propias características psicológicas). El código que ambos comparten (lengua) debe viajar a través de un canal (el aire en el caso de La comunicación oral o bien el papel en el de la escrita). Si a las consideraciones del párrafo anterior añadimos que el pro­ ceso de comunicación se establece a partir de la actividad cerebral, nos 3

acercaremos a la definición de Lecours y cois. (1979), según la cual «el lenguaje es el resultado de una actividad nerviosa compleja que per­ mite la comunicación interpersonal (transmisión de información) de estados psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan (representan) estos estados de acuerdo con una con­ vención propia de una comunidad lingüística». La lingüística ha descrito el proceso de comunicación en relación a distintos niveles de organización, ofreciendo un marco teórico y jerár­ quico para el análisis de los componentes del lenguaje. Por su lado, las ciencias neurocognitivas han aportado modelos cada vez más com ple­ jos y contrastados de arquitecturas funcionales. Por último, la afasiología ha aportado una importante fuente de materiales experimentales que permiten estudiar y desarrollar la noción de modelos y de niveles lingüísticos (Lesser, 1983; Walker, 1992). En general se consideran en lingüística — descritos de forma laxa— los siguientes niveles (Osherson y Lasnick, 1990; Nespoulous, 1993): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. cativo.

Fonética: sistemas de sonidos do la lengua. Fonología: sistemas de fonemas de la lengua. Léxico: palabras, que son su estructura formal y semántica. Morfología: sistemas de raíces y afijos de la lengua. Sintaxis: organización estructural de palabras y frases. Semántica: estructura del significado de palabras y oraciones. Pragmática: utilización de la estructura en el contexto comuni­

Aunque estos niveles y su separación ha permitido notables avan­ ces en afasiología, su distinción no deja de ser una arbitrariedad en la descripción específica de casos clínicos (Lesser, 1983). En este mismo capítulo se revisan las tendencias actuales de la lingüística.

UNA B R EV E NOTA S O B R E E L MODELO LINGÜÍSTICO ESTR U C TU R A L CLÁSICO En los modelos lingüísticos y neurolingüísticos estructurales clási­ cos se establece una distinción entre diferentes tipos de «unidades lin­ güísticas» resultantes de la descomposición de la comunicación ha­ blada. Así, en el modelo expuesto por Lecours y cois. (1979), e inspirado en los Elém ents de linguistique genérale de Martinet (1967), se establecían los siguientes cuatro tipos de unidades: rasgo, fonema, monema v sintagma.

Aunque las consideraciones teóricas de las tendencias actuales de la lingüística y de la neurolingüística se alejen de los modelos estructu­ rales clásicos, como veremos más adelante, el mantenimiento aquí del modelo estructural tiene interés en una primera intención y en la defi­ nición clásica de «los segmentos y producciones lingüísticos patológi­ cos de los afásicos». L E l rasgo representaría un estado funcional del aparato orofonatorlo resultante de la acción o de la falta de acción de diferentes mús­ culos de ese aparato. 2. El fo n em a constituiría el resultado audible de un grupo defi­ nido de rasgos en casi concomitancia. Los conceptos de «sonido» y «fo­ nema» estarían muy cercanos en esta definición y se relacionan con la «fonética.» y la «fonología», respectivamente. El sonido es la realiza­ ción material de un fonema, constituida por rasgos distintivos y no dis­ tintivos (la fonética se encargaría de estudiar la estructura material del sonido, su producción y cualidades físicas). El fonema es un haz o con­ junto de rasgos diferenciales y está constituido por una serie de ele­ mentos coexistentes: los rasgos pertinentes que aparecen simultánea­ mente, en oposición distintiva o pertinente (la fonología se ocuparía de la función que tienen los elem entos fónicos en el lenguaje y su capaci­ dad para formar signos y mensajes diferentes) (Alcina y Blecua, 1975). 3. El m onem a representaría el signo mínimo, el segmento lingüís­ tico más pequeño con significado. 4. El sintagma representaría un conjunto de monemas seriados (según las leyes de la morfología y la sintaxis), con una vertiente signi­ ficativa unitaria. El modelo estructural simplificado de las cuatro unidades que se acaban de referir establecía, además, el concepto de tres articulaciones: 1. Primera articulación: selección de un cierto número de mone­ mas y su integración seriada de acuerdo con un sistema morfológico («sintaxis del vocablo») y sintáctico convencional en la secuencia que constituye el sintagma. 2. Segunda articulación: selección de un cierto numero de fone­ mas y su integración seriada en una serie llamada «monema» y de acuerdo con un sistema fonológico convencional. 3. Tercera articulación: selección de un cierto número de rasgos y su integración seriada, casi en concomitancia, de acuerdo con un sis­ tema fonético, en la unidad lingüística convencional constituida por el fonema.

JUAN

COME

PERAS

JUAN

COME

MANZANAS

JUAN

COME

CEREZAS

Paradigma: monemas distintivos

Campo: conjunto de monemas descriptivos que realizan un sintagma Fig. 1-1. Modelo estructural clásico en el que se representan los conceptos de paradigma y campo a nivel de la primera articulación del lenguaje.

Una unidad articulatoria es considerada «superior», en relación a las unidades articulatorias «inferiores» que ia componen. Así, por ejemplo (fig. 1-1), los monemas son las unidades articulatorias inferio­ res que constituyen los sintagmas. En este contexto toda unidad lingüística puede considerarse des­ criptiva y distintiva. La unidad descriptiva resalta del análisis y des­ cripción de una unidad articulatoria superior, por enumeración de to­ das las unidades articulatorias inferiores que la constituyen. El concepto de unidad distintiva deriva de la oposición existente entre dos unidades superiores por la unidad o unidades inferiores que no com­ parte^). A partir de estas definiciones se llega a los conceptos de paradigma y campo: L El paradigma se define como un conjunio de unidades articula­ torias inferiores distintivas que se definen por sus relaciones con un contexto invariable, contexto formado, por tanto, por una serie de uni­ dades articulatorias iguales, compartidas en todos los casos (Lecours y Lhermitte, 1979). 2. El cam po se define por un conjunto de unidades articulatorias superiores que se parecen en virtud de su contexto invariable que com­ parten, y que se oponen gracias a la unidad articulatoria inferior perte­ neciente al paradigma (ibídem). Se denomina campo de significantes al conjunto de unidades articu­ latorias superiores que comparten un cierto número de unidades arti­ culatorias inferiores descriptivas. Así, por ejemplo, «pala», «bala» y «mala» pertenecen al mismo campo de significantes. Se denomina cam po de significados (campo semántico) al conjunto de unidades que comparten un cierto número de constituyentes semán­

ticos llamados «semas». Así, por ejemplo, «naranja», «pera» y «plá­ tano» pertenecen al mismo campo semántico. Siguiendo con el modelo estructural clásico. Ja realización de una u n id a d articulatoria superior implicaría la selección (función paradig­ mática) de determinadas unidades inferiores y su combinación o inte­ gración (función sintagmática) en un eje lineal —primera y segunda ar­ ticulaciones— o en un grupo cotemporal — tercera articulación— para constituir una unidad articulatoria superior. En este punto se ha de dejar claramente establecido de nuevo que el modelo estructural que se acaba de exponer de forma muy simplifi­ cada constituye tan sólo un elemento de referencia clásico en la des­ cripción semiológica tradicional de las afasias.

E L PASO D EL PENSAMIENTO AL LEN GUAJE Y EL FRACCIONAMIENTO DE LA FUNCIÓN NEUROPSICOLÓGICA Bi lenguaje como función cerebral compleja no se puede entender como una actividad aislada discreta y medible unívocamente. Los com­ ponentes funcionales que interaccionan para constituir la función final de comunicación verbal son múltiples (Coltheart, 1987). El lenguaje queda, además, inmerso en el conjunto de las actividades mentales y es difícil delimitar aspectos tales como el papel de la atención, el grado de componentes activos (frontales) o los componentes mnésicos presentes en las actividades verbales, tan sólo por citar unos aspectos. Partiendo del supuesto del fraccionamiento de la función neurológica y neuropsicológica (Caramaza, 1984) o de las conccptualizaciones actuales sobre los sistemas de procesamiento distribuidos en paralelo (Mesulam. 1990), se llega a la descomposición de las actividades men­ tales superiores en unidades de subprocesamiento. El déficit puede re­ lacionarse con modelos estructurales en función de un conjunto semiológico y de la topografía de la lesión, o en función de la alteración de unidades funcionales, con independencia del lugar anatómico. Arquitecturas funcionales El desarrollo de arquitecturas funcionales, esto es, el diseño de dia­ gramas que representan los postulados que se plantean sobre los pro­ cesos mentales subyacentes, o el tratamiento de la información y de las representaciones mentales sobre las que operan estos procesos, tiene una importancia capital en la generación de instrumentos de evalúa-

ción y de medida. Así, en el modelo desarrollado por Lecours y cois, (en prensa) para la lectura, se distinguen los siguientes aspectos de las arquitecturas funcionales: 1. “Almacenes” o “registros'’ (stocks), que agrupan una serie de informaciones memorizadas, es decir, de '‘representaciones mentales5' (registros, léxicos y Begriffsvermdgen [saber semántico]). 2. “Procedimientos” o “procesos mentales”, que permiten tratar — evocar, utilizar, transformar— las informaciones almacenadas por los stocks (selección, programación, acceso “match” (emparejamiento), conversión). Cada elemento postulado en el modelo implicará una serie de prue­ bas tendentes a definir su realidad y estado funcional Ciertos aspectos o variables psicolingüísticas se consideran funda­ mentales en la evaluación detallada de las afasias: frecuencia de las pa­ labras, categoría gramatical (nombre, verbo, adjetivo, palabra de fun­ ción). aspectos concretos frente a abstractos de la semántica representada, etc. (Ellis y Young, 1992). Aunque estos aspectos no son recogidos por las arquitecturas funcionales, se deben controlar en los protocolos de exploración. Las arquitecturas funcionales ignoran, por otro lado, diversos facto­ res anamnésicos cuyo eventual impacto en ios rendimientos de los pa­ cientes puede ser importante: nivel de escolarización, hábitos de lec­ tura y escritura p re mórbidos, alteraciones en desarrollo, etc. Excluyen, también, las intenciones y los afectos que orientan cotidianamente los comportamientos verbales. Sistem as funcionales complejos El concepto de sistema funcional complejo destaca que las funcio­ nes mentales se organizan en sistemas de zonas que trabajan concerta­ damente. de forma que cada una de ellas desempeña un papel especí­ fico en el sistema. Las áreas cerebrales participantes en un sistema funcional complejo pueden, incluso, situarse a distancia unas de otras (fig. 1-2). Con este concepto se da a entender que actividades como el lenguaje son el resultado del trabajo de un conjunto amplio de forma­ ciones cerebrales y que en el seno de este conjunto se pueden diferen­ ciar «partes» con un papel diferenciado (Luria, 1973). En consecuen­ cia, si se lesiona una «parte», se afecta el «todo», pero con unas características específicas dadas por el papel particular de la «parte» en el sistema (Luria, 1973).

Fig. 1-2. Representación esquemática del concepto de sistema funcional com­ plejo. En el esquema se representan seis áreas hipotéticas (1 a 6), En la actividad cognitiva A participarían las áreas 1, 3, 4 y 6. En la actividad B intervendrían las áreas 2, 3, 5 y 6. En la actividad C participarían las áreas 1, 2, 3 y 5. Las interac­ ciones funcionales dependen de las características estructurales (anatómicas) del sistema y del tipo específico de actividad desarrollada. (De Peña-Casa nova, 1991.)

Las recientes aportaciones de Mesulan (1990), basadas en los cono­ cimientos clásicos de los sistemas funcionales, establecen tres niveles de análisis: nivel estructural (anatómico cerebral), nivel funcional neurobiológico computacíonal y nivel externo de comportamiento. L Nivel estructural cerebral Se refiere, en primer lugar, a que existe una realidad, el cerebro, con sus distintas partes y su organiza­ ción anatómica definida. La estructura cerebral con la corteza y sus ti­ pos, sus conexiones, entradas y salidas es el primer condicionante fun­ cional. 2. Nivel funcional (computacional). En segundo lugar se ha de re­ conocer que en la estructura nerviosa (anatómica) pueden existir di­ versos estados funcionales. Así, por ejemplo, el cerebro puede recibir distintos tipos de sonidos, ruidos, música, lenguaje, etc. Estos distintos tipos de estímulos condicionan que la información que circula por el sistema acústico pueda llegar a ser diferenciada e incluso específica, simple o compleja, y fuerte o leve. Lo mismo se podría decir del sis­ tema visual o del táctil. En resumen, sobre un estructura cerebral de­ terminada, la circulación de la información es totalmente variable. Ló­ gicamente, la interacción de un área cerebral con otra también va a depender del trabajo que se esté realizando en esa zona. 3. Nivel del comportamiento. Las actividades mentales se mani­ fiestan al exterior en forma de comportamiento. El comportamiento

resultante de la actividad nerviosa es el resultado de la acción conjunta de cada zona que participa en una actividad determinada.

AFASIA, A FASIAS Y AFÁ SICO S La «afasia» se puede definir de forma simple com o una alteración adquirida del lenguaje debida a una lesión cerebral focal Esta defini­ ción, por su simplicidad, no cubre todo el espectro de posibilidades clí­ nicas. por lo cual se ha de hablar de «afasias», ya que éstas se manifies­ tan a través de distintos tipos de alteraciones del lenguaje oral (en sus vertientes de expresión y comprensión), de la lectura y de la escritura. Al estudiar las afasias no se puede olvidar nunca la realidad del «afásico», como paciente portador de una alteración del lenguaje. El afásico, como persona, tiene unas reacciones afectivas ante su pro­ blema y, además, se ubica en un entorno familiar y social concreto. La distinción entre «tener una afasia» y «ser un afásico» (Poncet y Le­ cours,. 1991) es esencial, en especial cuando se realiza una aproxima­ ción terapéutica al problema.

LA S A FA SIA S Y LA S ARQUITECTURAS FUNCIONALES D EL LEN G U A JE El modelo clásico de las afasias y el lenguaje que comúnmente se acepta en la actualidad se complementa con el diseño de esquemas en los que se integran las interacciones funcionales del lenguaje oral, la lectura y la escritura (fig. 1-3). Este esquema incide en algunos de los aspectos que se deben evaluar en los estudios idiográficos de los pa­ cientes. El esquema que se presenta no quiere representar necesaria­ mente «centros» nerviosos; sus componentes se han de entender desde un punto de vista funcional. En la figura de Ellis y Young (1992) se representan las entradas al sistema verbal (palabra oída y palabra escrita) y las salidas {habla y es­ critura). En síntesis, se establecen los siguientes pasos funcionales del reconocimiento y la producción de palabras orales y escritas: 1. La función del sistema de análisis auditivo sería diferenciar los sonidos del lenguaje, a partir de las aferencias verbales. Esta tarea se establecería con independencia del acento, la voz, la velocidad de la emisión, etc. La alteración selectiva del sistema de análisis auditivo es­ taría en la base de ciertos casos de sordera verbal pura, cuadro en el

oída

Palabra escrita

Siste m a de an á lisis aud itivo

Sistem a de análisis visu al

Palabra

12

22

18 19

Nivel aíográfico 20 Patrones grafom otores

21

Habla

Fig. 1-3.

Escritura

Modelo neurocognitivo funcional integrado del lenguaje oral, la lectura y la escritura. (De Ellis y Young, 1992.)

cual el paciente tiene una dificultad en entender, repetir y escribir al dictado, mientras que la capacidad del habla, la lectura y la escritura se mantiene normal. En estos casos, la identificación de vocales puede ser normal, pero no la identificación de consonantes. La comprensión se puede facilitar en gran modo gracias a la labiolectura, al contexto y a la lentificación de las aferencias. 2. El siguiente paso se realizaría en un sistema de recepción léxico oral En este sistema se compararían los estímulos diferenciados por el sistema de análisis auditivo con las memorias de las palabras conocidas y almacenadas previamente. La alteración selectiva de este sistema da­ ría lugar a un cuadro clínico consistente en fallos en el reconocimiento de muchas de las palabras habladas, pero con capacidad en repetirlas correctamente usando la vía directa entre el sistema de análisis audi­ tivo y el sistema fonémico. Una repetición normal permite diferenciar estos pacientes de los casos de sordera verbal pura. Ciertos pacientes con sordera para el significado de las palabras coincidirían con esta des­ cripción. En las afasias tipo Wernicke (en un sentido amplio) se alterarían los componentes acústico-fonológicos del lenguaje (sordera verbal) y el sistema de recepción léxico oral, por lo que el paciente no puede dis­ criminar ni reconocer los estímulos auditivos que constituyen el len­ guaje oral y no puede acceder, lógicamente, a la estructura léxica de las palabras y al significado consecuente. De este trastorno se puede dedu­ cir que el paciente será incapaz de comprender las comunicaciones lin­ güísticas y fallará en la repetición y en el dictado. La concepción clásica de la afasia de Wernicke ha de comportar, también, una afectación del control fonológico de salida y de una vía directa en la repetición, ya que el habla espontánea está plagada de parafasias. El lector compren­ derá la dificultad de encajar un cuadro clásico en un modelo funcional del lenguaje, y en especial si se tiene en cuenta que los síndromes clási­ cos acostumbran implicar diversos mecanismos alterados. 3. La conexión entre el sistema de recepción léxico oral y el sis­ tema semántico permitiría acceder al significado. Una alteración selec­ tiva de estas conexiones daría lugar a una afasia de acceso semántico, en la que aparecería una dificultad en la comprensión de palabras oí­ das y que podría ser selectiva de ciertas categorías. En estos casos el paciente sería capaz de distinguir palabras de pseudopalabras o Jogotomos (tareas de decisión léxica). La repetición podría estar intacta, así como la comprensión del material escrito. 4. El sistema semántico representaría la conexión con todas las asociaciones mentales (semánticas) que son pertinentes con un estí­ mulo verbal dado. Asi, la persona que oye la palabra «naranja» es ca­

p,)7 de evocar todo su conocimiento sobre ta) objeto: su significado como «fruta», su forma, su color, su tacto, su producción hablada e, in­ cluso, sus experiencias relacionadas con tal elemento. Las capacidades semánticas se alterarían en casos de demencia y en casos de la llamada «afasia profunda», en la cual un aspecto capital serían las parafasias se­ mánticas en la repetición. 5. El sistema de análisis visual tendría tres funciones: en primer lu­ gar identificar las letras de las seríes de letras que forman una palabra (o una pseudopalabra): en segundo lugar codificar cada letra en su po­ sición dentro de la palabra, y en tercer lugar agrupar perceptualmente las letras como una unidad, parte de una misma palabra. La alteración de estas capacidades daría lugar a formas de alexia de tipo periférico (casos de negligencia, de trastornos de atención, etc.). En ciertos casos de «lectura letra por letra» se habría perdido la capacidad del procesa­ miento en paralelo y la lectura se realizaría elemento a elem ento (en serie). 6. La función del sistema léxico visual receptivo sería similar a la del sistema léxico oral receptivo: identificaría las series de letras que forman las palabras familiares. Podría diferenciar las palabras de las pseudopalabras. Si la palabra se ha de verbalizar (pronunciar), se ha de transcodiíicar o activar el sistema de producción léxico oral. Si se ha de producir la comprensión, se debe activar el sistema semántico. Las al­ teraciones del sistema visual receptivo darían lugar a la producción de errores visuales (alexia visual) en la lectura (p. ej., leer «ciervo», en lu­ gar de «siervo»), 7. La conexión entre el sistema léxico visual receptivo y el sistema semántico permitiría acceder al significado. La alteración selectiva de esta conexión permitiría distinguir entre palabras y pseudopalabras (pueden realizar tareas de decisión léxica), pero fallarían en la com ­ prensión de muchas palabras escritas, o las entenderían fragmentaria­ mente (alexia de acceso semántico). 8. El sistema de producción léxico oral representaría ei almacén de las formas de las palabras habladas. En la producción del lenguaje, las palabras se activarían en respuesta al sistema semántico. En la lec­ tura se activarían a partir de la semántica y del sistema léxico visual re­ ceptivo. Los estudios en sujetos normales y en pacientes han puesto de relieve que la facilidad con que las entradas para las palabras son acti­ vadas depende de su frecuencia en el habla normal. Este patrón puede observarse en pacientes anómicos, con dificultades en la evocación de vocablos cuyos significados están plenamente preservados. Las aproxi­ maciones fonológicas y ciertos neologismos se pueden aproximar a la alteración de este sistema.

9. Hn e) nivel o sis rema fonológico estarían representados los soni­ dos distintivos individuales del lenguaje. El sistema fonológico recibiría conexiones (inputs) de tres sistemas: a) sistema de análisis auditivo; b) sistema de producción léxico oral, y c) sistema de conversión grafemafonema. Este sistema seria previo a la articulación de los sonidos del habla. Ciertos lapsus linguae de los hablantes normales en los que apa­ recen sustituciones o alteraciones del orden de fonemas se situarían en este nivel. También se observarían en ciertos afásicos tipo Broca y en afásicos tipo conducción. Es bastante clara la dificultad, también aquí, de establecer una relación entre síndromes clásicos y pacientes indivi­ duales con alteraciones muy selectivas. 10. Conexión entre el sistema de producción léxico oral (memoria de las palabras habladas) y el nivel fonémico. 11. Toda persona normal es capaz de repetir correctamente tanto una palabra real («naranja») como una pseudopalabra («basomida»). Ciertos afásicos también son capaces de ejecutar esta tarea. La diferen­ cia entre las dos tareas es que en un caso se accede a la semántica (el sistema de recepción léxico OTal tiene una entrada al sistema semán­ tico) y en el otro caso no. Esta posibilidad se halla afectada en pacien­ tes con «agnosia fonológica auditiva» y «afasia profunda», cuadros en los cuales la repetición de pseudopalabras es peor que la repetición de palabras. La bidircccional de la flecha se refiere a que la activa­ ción del nivel fonémico puede retroalimentar el sistema de análisis au­ ditivo. 12. La producción verbal puede ser controlada por el propio ha­ blante a través de su audición. La incapacidad de controlar la propia producción verbal podría ser un factor contribuyente en ciertas formas de afasia (posiblemente en las jergas neologísticas). 13. Conexión entre el sistema de recepción léxico oral y el sistema de producción léxico oral. Su justificación se basaría en que los pacien­ tes repetirían palabras cuyo significado no comprenderían y presenta­ rían importantes problemas en la repetición de pseudopalabras. Su existencia es dudosa. En algunos modelos se considera un solo léxico de entrada-salida. 14. La conexión entre el sistema léxico visual receptivo y el sis­ tema de producción léxico oral, sin pasar por el sistema semántico, se justificaría por los casos de pacientes que son capaces de leer correcta­ mente, a pesar de que son incapaces de extraer el significado («transcorticalismo lector»). 15. El sistema de conversión grafema-fonema es el que permitiría leer palabras previamente nunca leídas (palabras desconocidas que no estarían almacenadas en el sistema léxico visual receptivo). También

permitiría la lectura de pseudopalabras. Se afectaría en casos de alexia fonológica y alexia protunda. 16. El sistema de producción léxico gráfico representaría una suerte de almacén de deletreo de las palabras familiares y que las hace accesibles en el momento de la escritura. En lenguas como el inglés en que muchas palabras son irregulares a nivel subléxico, la memoria de la estructura de las palabras es funda­ mental. A sí, la escritura de «two» (dos) y de «too» (también) requiere un conocimiento global que escapa a una transcodificación de sonido a grafía. Ciertos errores de los sujetos normales y el gran volumen de paragrafias semánticas se explicarían por errores en las entradas desde el sistema semántico. 17. Conexión entre el sistema de producción léxico oral y el sis­ tema de producción léxico gráfico. 18. La transcodificación fonema-grafema es necesaria para poder escribir palabras no familiares o pseudopalabras al dictado, ya que en este caso no existe una memoria de deletreo de la palabra. 19. En el nivel grafológico existiría una representación abstracta de las letras del alfabeto, liste nivel funcional recibiría conexiones (inputs) de tres sistemas: a) sistema de análisis visual; b ) sistema de trans­ codificación fonema-grafema, y c) sistema de producción léxica gráfica. La selección de las formas particulares de las letras (escritura en cursiva, escritura de imprenta, deletreo oral, etc.) se realizará más allá del nivel grafológico. 20. N ivel alo gráfico (descripción de la forma de cada letra, sea de cursiva o de imprenta: «D» o «d», «G» o «g». etc,). 21. Patrones grafo m oto res (representación de los movimientos ne­ cesarios para la ejecución de alógrafos particulares). 22. Posibilidad de control de la producción gráfica, a medida que se ejecuta. 23. La conexión directa entre el sistema de análisis visual y el ni­ vel grafológico permitiría copiar tanto palabras como pseudopalabras sin ser reconocidas o comprendidas. La copia evidentemente en estos casos no es servil, como en un dibujo, sino que el paciente ejecuta su propia cursiva. El esquema funcional de Lilis y Young (1992) tiene múltiples limi­ taciones reconocidas por los propios autores, ya que se centra en las palabras, sin plantear niveles superiores como la sintaxis, pero consti­ tuye un elem ento de guía fundamental para la evaluación y discusión idiográfica de los pacientes.

TEN DENCIAS A CTU A LES DE LA LINGÜÍSTICA Y S U S INTERACCIONES CON LA AFASIOLOGÍA Cada cierto tiempo, suelen ver la luz algunas obras que intentan re­ coger las tendencias más recientes de su disciplina. La lingüística no ha quedado al margen de esta consideración, como demuestran títulos tan sugerentes como el de Malmberg o el de Leroy [Los nuevos caminos de la lingüística, Las grandes corrientes de la lingüística moderna, res­ pectivamente). De forma muy esquemática, en este apartado intentaremos emular estos títulos, conocedores que en un plazo breve no serán más que apuntes diacrónicos de una nueva etapa de la lingüística. Las ideas que se expondrán (en la línea de Nespoulous y Leclercq, 1990, y Nespoulous, 1993) representan una visión sincrónica de las corrientes más re­ cientes de la disciplina, detallando los niveles de organización del len­ guaje en relación con las investigaciones que estudian aspectos psicolingüísticos, neuroiingüísticos o cognitivos. En especial, se expon­ drán cinco niveles lingüísticos: fonología (y fonética), morfología (y lé­ xico), sintaxis, semántica y pragmática (y análisis del discurso). Más alté del modelo lingüístico estructural clásico En 1957, Chomsky publicó Estructuras sintácticas, un libro que, acogido con reticencia por los estructuralístas de la época y, a la vez, con entusiasmo por los lingüistas más jóvenes, representó un revulsivo («revolución» según muchos autores) en la disciplina lingüística. La gramática generativa y transformacional — nombre que recibió esta aproximación— atacó con dureza todos los frentes del estructuralismo americano, sustituyendo aspectos teóricos (la filosofía empirísta y la psicología conductisla se vieron desplazadas por un racionalismo mentalista hipotético-deductivo), objetivos (el descriptivismo taxonómico se sustituyó por la formulación de modelos abstractos de la competen­ cia lingüística de un hablante-oyente ideal) y metodologías (los análisis secuenciales del distribucionalismo requerían un análisis en estructuras profundas y superficiales relacionadas por un componente transforma­ cional). Los conceptos de esta nueva gramática («competencia/actua­ ción», «estructura profunda/superficial», «hablante-oyente ideal», «ínnatismo», «gramática universal», etc.) empezaban a infestar todas las publicaciones lingüísticas de la época. A Estructuras sintácticas siguieron otras publicaciones (Aspectos de la teoría de la sintaxis en 1965. E l lenguaje y el entendimiento en 1968, Reflexiones sobre el lenguaje en 1975) y fue, a finales de los años se-

lenta, cuando el propio Chomsky propició un cambio en el paradigma

lingüístico basado, según el lílulo de una publicación, en el cambio de las reglas a las representaciones. Esle cambio quedó reflejado en la obra cumbre de esta etapa {Lee tu res on governm ent and binding, 1981) v está representado por un análisis de las estructuras lingüísticas gene­ radas por ios hablantes de una lengua a partir de dos sistemas, reglas que generan las representaciones y principios que restringen la aplica­ ción de esas reglas en una lengua particular (podríamos añadir el sis­ tema de parámetros en relación con las opciones universales). Las aproximaciones teóricas que veremos a continuación tienen en común esta base estructural Tendencias actuales en fonología Cualquier definición laxa que ofrezcamos al concepto de «gramá­ tica» pasa por la relación entre sonido y sentido. En los términos actua­ les, algunos investigadores aceptarían que la sintaxis es un componente generativo, relacionado con las estructuras superficiales de la lengua a partir de dos componentes interpretativos, el fonológico y el semán­ tico. La fonética y la fonología, como disciplinas teóricas investigadas, tenían un tratamiento ya en el estructuralismo. Saussure, Martinet y, sobre todo, el círculo lingüístico de Praga (Trubetzkoy, Jakobson) dislinguen claramente entre e1 análisis fonológico y la descripción taxonó­ mica de segmentos fonéticos producidos. Para Trubetzkoy, en térmi­ nos saussureanos, la fonética era la ciencia de los sonidos del habla, mientras que la fonología era la ciencia de los sonidos de la lengua. Por otro lado, las dicotomías afasiológicas de Jakobson —errores en el eje sintagmático y en el paradigmático— son suficientemente ejemplares de las aproximaciones estructurales. La impronta del gcncrativismo en fonología viene de la mano de Chomsky y Halle, quienes iniciaron esta aproximación en 1968 con The sound pattern o f English. La noción estructuralista de «función distin­ tiva» es reemplazada ahora por el concepto de «previsible»: las unida­ des mantienen entre sí oposiciones funcionales, pero, además, se rela­ cionan a partir de variantes contextúales (en el sistema). La variación sistemática debe describirse de igual forma que las representaciones o estructuras estáticas, y de aquí la importancia que toman las reglas. Los segmentos en este marco se definen como matrices de rasgos binarios expresados en términos fonéticos (± consonántico. ± nasal, etc.). En un estudio de 1974, Martin y Rigrodsky analizaron las sustituciones pro­ ducidas en una tarea de repetición por 15 pacientes afásicos, encon­

trando que estas sustituciones no se distinguían más que por 1 o 2 ras­ gos distintivos dentro dei eje paradigmático. Los años setenta, al tocar fondo las primeras aproximaciones gene­ rativas en fonología, ven nacer unas representaciones mui ti lineales: las representaciones fonológicas se componen de diversos niveles. Los ni­ veles, organizados a partir de un esqueleto (unidades de tiem po), orga­ nizan los sonidos en estructuras de sílabas, de palabras, de sintagmas o de frases. Estos niveles serían —de abajo arriba— el segmenta!, el autosegmental, el tonal, el silábico y el métrico. Esta fonología multilincal ampliará sus conceptos en los años ochenta a partir del análisis de la estructura interna de los segmentos: elementos jerarquizados o ras­ gos jerarquizados dentro de un sistema. En el terreno afasiológico, uno de los conceptos de estas teorías se utilizó con éxito. Se trataba de la noción de «marca»: cada rasgo de la matriz de un segmento recibe un valor mareado y no niaieado por una convención universal. A pesar de las diferentes interpretaciones que esta teoría ha recibido, podemos generalizarla afirmando que aquello que sea más natura) en el lenguaje se reconocerá en fonología como menos marcado (la probabilidad de alteración de una estructura está en relación con su complejidad fonológica). Algunos estudios — reali­ zados, entre otros, por Blumstein— destacan que los afásicos reempla­ zan los rasgos marcados de los fonemas por sus equivalentes no marca­ dos, aspecto que se reconoce tanto en la afasia de tipo Broca como en la de Wernicke (en la afasia de conducción, por contra, no se manifes­ taría esta tendencia). Los trabajos de Mohanan y Kiparsky introducen la fonología en e) terreno léxico. Esta aproximación destaca que existe un nivel de repre­ sentación subyacente (correspondiente al léxico y cuyas unidades son los morfemas), un nivel de representación léxica (cuyas unidades son las palabras) y un nivel de representación de superficie (cuyas unida­ des son los sintagmas). La transformación de la estructura subyacente a la léxica se produce por reglas fonológicas léxicas, y de ésta a la es­ tructura superficial por la aplicación de reglas poslcxicas. La represen­ tación subyacente contiene la información mínima no redundante ne­ cesaria para identificar los fonemas; la léxica comprende las matrices vocálicas y consonanticas especificadas por rasgos vocálicos y conso­ nanticos. respectivamente, y la superficial, por último, especifica las matrices de Tasgos a partir del conjunto de rasgos. La aplicación afasiológica de la fonología léxica sugiere, a partir de los propios cor pus de los enfermos, que los diferentes tipos de errores se deben a la apli­ cación de procesos en diferentes niveles de la representación fonoló­ gica.

Un concepto de investigación que se benefició de los trabajos fono­ lógicos generativos, así como de los estudios psicolingüísticos sobre percepción y producción, fue la noción de «sílaba» (la concepción tridi­ mensional de la fonología descansa sobre el fundamento de la sílaba como una unidad fonológica pertinente). La sílaba puede definir­ se corno una agrupación de segmentos vinculados a un único nodo ar­ bóreo, por lo que existirá una unión de dominio en relación con uno de jos elem entos de la sílaba (núcleo + complemento). En el terreno afasiológico se ha observado que ciertas sustituciones de unidades se fun­ damentan en la relación que esas unidades mantienen dentro de su sí­ laba. y, además, Jas adiciones y omisiones se entienden desde una vertiente silábica. Los segmentos que forman grupos consonánticos se corresponderían con posiciones silábicas diferentes. Es evidente, por otro lado, que la noción de dominio en el contexto silábico permite explicar muchas alteraciones de la lengua de los afási­ cos en términos de rccción (o dominio) de un elem ento (el nuclear) so­ bre otros ítems (los especificadores o complementos de aquél). En este sentido, las últimas tendencias de la fonología se refieren a la existen­ cia de unidades más pequeñas que los Tasgos, los «elementos». Estas unidades (5 vocálicas y 6 consonanticas para todas las lenguas) explica­ rían errores afásicos de forma sencilla: las omisiones serían sustitucio­ nes por un elemento nulo; las adiciones, a la inversa.

Tendencias actuales en morfología La morfología estudia la forma interna de las palabras, esto es, su estructura. El status de la morfología dentro de Ja gramática no es claro, pues algunos autores la consideran dentro de un componente gramático general (junto a la sintaxis), otros, dentro del léxico y otros, todavía, com o un componente autónomo. A pesar de algunos estudios estructuralistas en que el morfema se consideraba una unidad significativa (p. ej., en el distribucionalismo de Bloomfield y Hockett), los primeros estudios dentro deJ generativismo, inmersos en una lengua, como la inglesa, sin una morfología extensa, obviaron la vertiente morfológica. Los primeros estadios de Chomsky en relación con los tres campos de Ja morfología, derivación (c a n ta r a cantante), flexión (caniar->cantamos) v* composición (canlar-»cantaulor) resaltaban la necesidad de estructuras sintácticas profundas: frases subyacentes forman palabras complejas en la superficie. En 1970 (Rem arks on nom inalizaiion), el propio Chomsky realizó una aportación a la morfología con la formulación de la Hipótesis lexi-

enlista: las reglas morfológicas operan dentro de un componente léxico autónomo. El advenimiento de esta hipótesis dividió a los investigado­ res en dos grupos claramente delimitados, según si aceptaban o no la misma: la «morfología dividida» (Aronoff, Anderson), según la cual los principios que rigen las reglas no son exclusivos de la morfología, y la «morfología léxica» (Halle, Lieber, Kiparsky), que sostiene un com po­ nente morfológico autónomo (Villiard, 1993). En 1973. Halle propuso un componente morfológico autónomo con los siguientes elementos: a) Una lista de morfemas (raíces no analiza­ bles y afijos); b) unas reglas de formación de palabras que deben gene­ rar todas las palabras de una lengua, y sólo éstas; c) un filtro que res­ tringe el conjunto de palabras formadas por las reglas, y d) un diccionario que contiene formaciones regulares y algunas excepciona­ les (p. ej., irregulares de alta frecuencia de uso). Jackendoíf, en 1975, postula que los elem entos morfológicos y se­ mánticos se relacionan a través de conexiones interléxicas. Los ele­ mentos relacionados entre sí se enumeran completamente en entradas léxicas y mantienen un contexto bidireccional a través de reglas de redundancia léxica que posibilitan un tratamiento específico de la infor­ mación. Para eliminar algunos problemas de esta relación, Jackendoff postuló una medida de información dentro del léxico que requería unos «costes»: cuanto más regular sea una regla de redundancia, más cercano a cero estará su valor. Desde otra perspectiva diferente, Aronoff, en 1976, defiende que la productividad del com ponente morfológico está en las reglas de forma­ ción de palabras, de forma que dos operaciones básicas de este meca­ nismo son la operación morfológica y la lectura semántica. El meca­ nismo de las reglas de formación de palabras es opcional y, para evitar que se incremente de forma desproporcionada. A ronoff describió res­ tricciones sobre la base a la que se aplican las reglas y sobre el outp u t que producen. En 1980, Lieber realiza su tesis doctoral. En la misma, la autora sostiene tres componentes: léxico permanente, estructura léxica y re­ glas dependientes. El léxico permanente contiene un conjunto de re­ glas morfoléxicas, esencialmente clasificat orias. que son reglas de es­ tructura de frase independientes del contexto (derivadas de la formulación que hizo Selkirk en 1978). Contiene, además, las clases ca~ tegoriales que reagrupan los elementos léxicos según su naturaleza no­ minal, verbal, etc. El segundo nivel, la estructura léxica, está formada por reglas de reescritura que producen diagramas arbóreos donde los morfemas se insertan siguiendo un conjunto de convenciones, según las cuales pueden transmitirse rasgos de información característicos de

un. elem ento a un nodo superior del diagrama. Por último, en un tercer nivel, existirían un conjunto de reglas dependientes de la cadena lin­ güística. En 1982, por último, se producen dos trabajos que marcaron clara­ mente los dos paradigmas mencionados anteriormente. El modelo de Anderson, fundamentado en la teoría chomskiana de 1981 (v. más adelante), incluye el componente morfológico en tres estadios dife­ rentes. En el componente transformacional se establecen las propiedades coníiguracionalcs y de concordancia. Un conjunto de representaciones morfosintácticas son la entrada o input de las estructuras superficiales interpretadas léxicamente. Por último, en el componente fonológico de la gramática se forman los últimos procesos flexivos. Para Kiparsky, por contra, las reglas morfológicas pertenecen ai componente léxico y constituyen un componente autónomo per se. Cada nivel morfológico (1,,,,, n) está relacionado directamente con un nivel fonológico (1,.... n), variables según la lengua. Cuando la palabra abandona el léxico constituye ya una palabra completamente formada. En este sentido, existirían reglas léxicas y reglas posléxicas. Estas aproximaciones morfológicas, que hemos apuntado breve­ mente y que —por supuesto— son sólo un reflejo de la abundante lite­ ratura en el tema, se han aplicado de una forma u otra a la patología del lenguaje originada a partir de lesiones cerebrales. A finales de los años setenta y principios de los ochenta, Kean defendió que los pacien­ tes agramárteos presentaban problemas en la estructura fonológica y. más en concreto, en la asignación de límites a las palabras (se retienen las palabras y se omiten los clíticos, es decir, los elementos que sirven como constituyentes sintácticos, pero que no son palabras completa­ mente aisladas). Esta hipótesis, rechazada por Lapointe y Grodzinsky, se intentó explicar a partir de un déficit en las representaciones m orfo­ sintácticas. Trabajando con pacientes transcorticales mixtos alemanes, D e Bleser y Bayer observaron que el componente morfológico no presenta di­ sociaciones (la estructura formal del léxico mental se altera o perma­ nece intacta, independientemente de la estructura semántica o sintáctica). A lgo similar han observado Bhatnagar y Whitaker. por un lado, y Saffran, Schwartz y Marin, por otro, pues sus pacientes respecti­ vos han mostrado una disociación significativa entre los componentes morfológico y sintáctico. En cualquier caso, los errores (sustituciones, más que omisiones, tal como han defendido Grodzinsky, y Miceli. Mazzuchi, Menn y Goodglass) no son nunca violaciones de la gramá­ tica.

Partiendo del modelo morfológico de Walsh, un modelo donde la morfología es un componente autónomo formado por ítems listados completamente y reglas/principios de estructura de la palabra. Kehayia y Jarema han observado que algunos pacientes agramáticos tiene pro­ blemas en el procesamiento léxico y morfológico: existe una dificultad en acceder a almacenes léxicos dobles (es decir, representaciones sepa­ radas para ítems no relacionados formalmente) y, además, se producen alteraciones en la construcción de la representación morfológica de ítems complejos.

Tendencias actuales en sintaxis La significación del generativismo en sintaxis es — diríamos— patognomónica, pues gramática generativa y sintaxis están unidas en una total dependencia. Aquí caracterizaremos brevemente una gramática generativa y analizaremos algunos aspectos de otras aproximaciones surgidas a partir de esta tendencia teórica. Según el distribucionalismo americano (en especial los trabajos de Bloomfield o Harris, este último maestro de Chomsky), la sintaxis se puede percibir como el estudio de la distribución de morfemas dentro de una frase. Esta aproximación presenta numerosos problemas, tal como se encargó de destacar Chomsky. A nivel teórico, un estudio sin­ táctico de tales intereses no tiene ningún valor predictivo. A nivel prác­ tico, una teoría distribucional de la sintaxis no da cuenta de la relación que existe entre varias oraciones (p. ej., una activa y una pasiva), ni tampoco ofrece una explicación de la relación que existe entre morfe­ mas discontinuos (el caso de una oración comparativa en la que los morfemas más... que forman una cadena lingüística no secuencia! o li­ neal). A partir de estos problemas. Chomsky propuso un análisis gen erativo-transformacional: un conjunto de reglas (sintagmáticas o de rees­ critura) generan una estructura general que posteriormente será trans­ formada en estructuras superficiales relacionadas con aquélla. La aplicación de reglas permite hacer predicciones sobre las estructuras posibles en una lengua, por lo que pueden examinarse estas prediccio­ nes a partir del corpas de un solo hablante (a partir de una evaluación hipóte tico-deductiva). La formulación, además, de dos niveles estruc­ turales, uno profundo y otro superficial, elimina los problemas de rela­ ción interfrasal que existían en el distribucionalismo. En el campo de la patología, se empezaron a ofrecer algunas expli­ caciones. Caramazza y Zuriff, en varias publicaciones, observaron que ciertos pacientes son asintácticos y son, por ello, incapaces de asignar

estructuras a frases. Eslos pacientes, según los investigadores, basarían su análisis en procesos heurísticos (irreversibilidad de la frase) o pro­ babilísimos (orden más frecuente dentro de la frase). Sin embargo, la explicación era replicada en otras investigaciones (Saffran, Schwartz y Marín), donde se observaba que algunos pacientes eran incapaces de seguir el orden de las oraciones, y sólo el mantenimiento semántico de Jos roles o papeles temáticos les permitía procesar el lenguaje natural. A partir de 1977, el propio Chomsky comienza a proponer algunos cambios en la teoría que le llevarán a la formulación de la «Teoría de ja rección y el ligamiento» en 1981. Entre estos cambios, el más rele­ vante es la sustitución en el punto de mira del lingüista: hasta entonces, éste proponía reglas que formaban estructuras profundas y, a partir de una transformación, estructuras superficiales; ahora, sin embargo, debe centrarse en las representaciones y en el cambio que se produce dentro de ellas. Con el advenimiento de esta teoría cambiaron mucho Las pers­ pectivas de las investigaciones, tanto en la lingüística teórica como en sus aplicaciones prácticas- A un léxico, similar al que hemos visto en el terreno morfológico, se le unieron un sistema de reglas y un sistema de principios generales o universales. El sistema de reglas efectúa las ope­ raciones y el de principios rige cóm o deben ser efectuadas esas opera­ ciones. El componente transformaciona! que relaciona la estructura profunda con la superficial se reduce a un solo movimiento (muévasea). El sistema de principios está formado poT un conjunto de teorías. El objetivo de la teoría de la X' (X-barra) es simplificar y restringir la forma de las regías de reescritura (Xft X n j ): todos los sintagmas poseen un núcleo que rige uno o más especificad ores v otros tantos complementos. La teoría de la acotación tiene en cuenta condiciones de localidad limitando el número de nodos arbóreos que pueden ser «traspasados» en un solo movimiento (la subyacencia es una condición que restringe las aplicaciones de la regla muévase-a). La rección da cuenta de las relaciones que se establecen entre un núcleo y los ele­ mentos que éste rige, permitiendo explicar ciertas relaciones: subeategorización, asignación de caso, etc. La teoría-# (temática) permite una descripción semántica de las representaciones: los argumentos se gene­ ran en posiciones-#) reciben un papel-0. La teoría del caso postula que todo sintagma con contenido fonético debe tener caso en la estructura superficial. La teoría del ligamiento tiene un doble papel: produce la distribución y la referencia de un sintagma nominal dentro de la frase e impone las condiciones en relación con los sintagmas proposicionales, anafóricos y referenciales. Por último, el Principio de proyección es una condición de buena formación sobre las propiedades léxicas de los constituyentes en la frase.

Algunos investigadores han aplicado esla teoría en la explicación de algunos patrones de dísfunción afasiológica. En especial, Grodzinsky explicó las dificultades de los afásicos agramáticos hada las ora­ ciones pasivas (dificultades que no existen en el caso de oraciones acti­ vas) en los siguientes términos. Una oración pasiva Tcquiere un movimiento del objeto «profundo» a posición de sujeto «superficial»; este movimiento deja una huella en la posición original huella que es­ tará conectada con el sintagma en la posición de sujeto. Si el paciente pierde esta huella, perderá la conexión del sujeto con sus conexiones «profundas», por lo que se alterará la comprensión de estas oraciones. En las oraciones activas, como no se produce ningún movimiento, no existen estos problemas. A pesar del auge de la teoría de la rección y el ligamiento, no todas las publicaciones —aunque sí la mayoría— se decantaron por esta forma de hacer gramática. Una gramática —desarrollada por Bresnan— se hizo popular en los trabajos sobre psicolingüística y neuropsicología: la gramática léxico-funcional Esta gramática se caracteriza por maximizar la importancia de las relaciones gramaticales, el papel significativo del léxico y la ausencia de un componente transformacional. En esta gramática podemos destacar cuatro componentes: un lé­ xico (cada elem ento está compuesto por un predicado y sus papeles-#), unas reglas sintagmáticas, una estructura de constituyentes o estruc­ turan (nivel de superficie descrito por las reglas sintagmáticas en el que se producen relaciones de rección) y una estructura funcional o es­ tructura-i (segundo nivel de descripción sintáctica que sirve de input a la interpretación semántica). Un conjunto de condiciones actúan sobre estas representaciones: unicidad (asegura la bidireccionalidad entre funciones y valores), completud (elimina las construcciones donde existen funciones sin argumentos) y coherencia (elimina representa­ ciones donde una función no subeategoriza a su[s] predicado[s]). Ciertos trabajos en el campo de las afasias han retomado esta teo­ ría. La denominada hipótesis de los nodos léxicos sostenía que algunos pacientes eran incapaces de realizar un análisis sintáctico de la oración, preservando la capacidad de realizar interpretaciones seriadas a partir de los nodos léxicos (Caplan y Futter). El trabajo mencionado de Grodzinsky resolvía esta cuestión, pero dejaba planteadas otras más importantes. Algunos trabajos (Jarema, Kadzielawa y Waite), sobre lenguas con una morfología más abundante que el inglés, utilizaron la gramática léxico-funcional para explicar los hechos: en inglés, los pa­ cientes tienen dificultades para comprender las oraciones pasivas, no las activas, mientras que en otras lenguas (francés, polaco, español) el patrón es a la inversa.

Si nos atenemos al léxico de la gramática de Bresnan y sostenemos que existe una perdida de la morfología verbal, esta alteración será bien distinta en inglés o castellano. La palabra kiss-ed quedará en kiss-, una palabra correcta, mientras que el término bes-ado quedará bes-, una palabra morfológicamente mal formada. A l producirse esta malformación, los pacientes sustituirán el morfema por algún otro afijo, produciéndose un problema en la asignación sintáctica de papeles-#. Tendencias actuales en semántica y pragmática (y análisis del discurso) En el orden casi simétrico de la gramática, hemos expuesto hasta ahora el componente generativo y un com ponente interpretativo (el del sonido); sin embargo, nuestra anterior definición de gramática ca­ rece de un estadio sobre las relaciones de significado. Tanto en el te­ rreno de las palabras como en el más extenso de las oraciones o discur­ sos, la semántica y, parcialmente, la pragmática, se encargan de estos aspectos. La inclusión en el mismo apartado responde al hecho de que los estudios en patologías del lenguaje no están en la actualidad lo sufi­ cientemente avanzados como para ofrecer análisis detallados de cada disciplina. Decir que la semántica es el estudio del significado es correcto, al menos en el terreno lingüístico. La comunicación sólo llega a produ­ cirse porque ciertos sonidos tienen ciertos significados, y, por tanto, para caracterizar un sistema lingüístico debemos describir sus significa­ dos. El problema más importante de estas definiciones es que el tér­ mino «significado» es tremendamente ambiguo (o, mejor, polisémico). Existen varias maneras de entender el significado y varias maneras de significar en el lenguaje natural. Por lo que se refiere a la pragmática, ésta se introdujo en la lingüís­ tica para referirse a la ciencia de los signos que estudia las relaciones de éstos con los usuarios. La pragmática, por lo tanto, investiga el len­ guaje cuando éste se aplica a la comunicación. Es evidente que la prag­ mática (de forma similar a como sucedía con la fonética) tiene unos co­ rrelatos fuera del terreno lingüístico bastante notables, de forma que muchas categorías gramaticales se entienden completamente si inclui­ mos en ellas las situaciones de uso. Cuando nuestra atención se centra en qué hacen las gentes cuando usan el lenguaje para hacer cosas, nos centramos en lo que hace una persona con las palabras en situaciones concretas: en las intenciones, los propósitos, las creencias y los deseos de un hablante al hablar, al ejecutar «actos de habla». La pragmática, entonces, puede entenderse

como un proyecto de categorización de la naturaleza y diversidad de los actos de habla escalonadamente. Por último, diremos que el análisis del discurso se sitúa general­ mente en el dominio de la pragmática, aunque puede individualizarse. Se entiende por «discurso» la actualización concreta de un texto que puede ser un conjunto de frases interrelacionadas o un fragmento lite­ rario; algunos autores, no obstante, entienden por discurso el lenguaje oral no planificado, distinguiendo dentro del mismo varias perspecti­ vas. Dentro deL texto interesa destacar las características que posee respecto a la adecuación, coherencia y cohesión, siendo de importancia aspectos como la progresión lineal entre tema y tema, la progresión de un tema constante o la progresión de varios temas derivados. Podemos afirmar con toda seguridad que en el análisis del discurso se ponen en juego tres estadios: primero, el paso de la información sensorial a formulación narrativa; segunda, construcción y formalización de las proposiciones narrativas que forman el texto, y. tercero, produc­ ción en frases de las proposiciones con todas las especificaciones lin­ güísticas. Las gramáticas que hemos ido viendo a lo largo de esta exposición están centradas en la palabra o la frase, pero nunca en unidades mayo­ res. Este aspecto ha hecho que la lingüística del texto y la pragmática sean disciplinas con un auge muy reciente. N os centraremos en esta ocasión tan sólo en los estudios patológicos que se han producido en estas disciplinas, anotando que en el campo semántico no se han pro­ ducido progresos significativos desde la lingüística o la filosofía del len­ guaje. El análisis del texto o del discurso se ha realizado en la patología a partir de diferentes fuentes: discurso narrativo de memoria (p. ej., cuentos), discurso narrativo de historias sin sentido, discurso espontá­ neo o semiespontáneo, discurso descriptivo (describir una lámina), dis­ curso operacional (realizar los pasos para hacer un plato de cocina) o discurso argumenta! (responder a una pregunta). Es evidente que en el terreno afasiológico los resultados estarán to­ talmente dibujados por el tipo de afasia que presente el paciente: por ejemplo, un discurso con dificultad articulatoria y presencia constante de sustantivos y verbos, en afasias tipo Broca, y un discurso logorreico con continuas parafasias, en afasias tipo Wernicke. Las producciones de los pacientes deben enjuiciarse en términos de contenido y de clari­ dad, y no sólo por su longitud. En el terreno pragmático de la comunicación puede suceder que los problemas sintácticos o semánticos de un paciente no se deban a alte­ raciones lingüísticas, sino a problemas propios de la comunicación: ina­

tención, incapacidad de mantener el punto de vista del interlocutor o incapacidad para producir un discurso coherente. Diversos estudios han centrado su atención en conocer si los pa­ cientes afásicos son capaces de distinguir diversos tipos de actos de ha­ bla, tanto en comprensión como en producción. Se ha demostrado que los pacientes son sensibles al contexto ambiental (producen mejores respuestas en un contexto experimental que en una batería de tests; mejores resultados o n -lin e \ aunque 110 comprendan toda la formula­ ción del discurso.

2 Exploración de base del lenguaje para una orientación terapéutica J. Peña-C asanova, F. D iéguez-Vide y M. P érez Pam ies

OBJETIV O S DE LA EVALUACIÓN La exploración de las afasias es una actividad en parte condicio­ nada por los intereses y objetivos del examinador y de la situación con­ creta del paciente (tabla 2-1). Cuando el objetivo de la evaluación es el enfoque terapéutico, surgen una serie de necesidades específicas* El objetivo general de la exploración de las afasias debe ser el reco­ nocimiento , cuando sea posible, del trastorno o trastornos cognitivos fundamentales del caso estudiado. E l reconocimiento de estos defectos no coincide con el diagnóstico del tipo clínico tradicional de afasia* ni implica la determinación de la terapéutica que hay que seguir. A continuación se especifican algunas de las necesidades de la ex­ ploración de las afasias cuando el objetivo es la terapia. Descripción exhaustiva de las características clínicas del caso La descripción incluye todos los aspectos fundamentales de la fun­ ción verbal que normalmente se consideran en clínica. Esta tarea se efectúa, en general y en una primera aproximación, mediante tests sis-

Objetivos

1. 2. 3. 4. 5. 6 7 8,

Detección Descripción y diagnóstico diferencial (estudio idiográfico) Identificación de la forma clínica (clasificación sindrómica) Clasificación del grado de afectación Establecimiento de un pronóstico Orientación y control de la terapéutica Evaluación funcional Evaluación específica para grupos etiológicos (p. ej., demencias, etc.) o para objetivos concretos (estudio del efecto de terapia farmacológica)

Niveles de estudio (grado de exploración) Nivel 1. Evaluación cualitativa fundamental (sin instrumentos específicos o mínima estructuración) Nivel 2. Evaluación clásica estándar cualitativa y cuantitativa (con tests o baterías multimodates o munidimensionales, y uso de tests de tareas específicas) Nivel 3. Evaluación idiográfica (con tests ad hoc) según hipótesis de afectación de componentes funcionales de modelos sobre la función normal

tematizados tradicionales. La descripción sindrómica inicial permitirá realizar — en su caso— el diagnóstico diferencial de las patologías fun­ damentales del lenguaje y la comunicación por lesión cerebral (figu­ ra 2-1). La clave de esta descripción se sitúa en la elección, por parte del clínico, de las pruebas ídiográfieas pertinentes para cada caso. Identificación de la forma clínica de afasia y del trastorno cognitivo del paciente El tema de la identificación de la forma clínica de afasia requiere unas puntualizaciones importantes. La evolución de las manifestaciones clínicas de las afasias es un he­ cho. El cuadro clínico evoluciona más o menos rápidamente en las fa­ ses agudas hasta un momento en que tiende a estabilizarse. Dada la evolución clínica, es lógico afirmar que las etiquetas noso lógicas única­ mente son válidas en un período dado de la evolución de un síndrome afásico. L a moderna neuropsicología tiende claramente a realizar una apro­ ximación con pacientes individuales «basada en una teoría», más que intentar comparar grupos heterogéneos de pacientes categorizados de acuerdo con los modelos de los síndromes clásicos. En resumen, la definición de la forma clínica de afasia es un tema que se ha de ver de forma dialéctica y no mediatizada por las formas

clínicas tradicionales de afasia. Los cuadros clínicos «cognitivos» prees­ tablecidos tampoco han de ser una mediatización de la evaluación de las manifestaciones de un paciente determinado. Definición del grado de afectación La definición del grado de afectación permite determinar una línea de base a partir de la cual se puede controlar la evolución del cuadro y el efecto de la terapia a lo largo del tiempo. El grado de afectación es pertinente, también, en la orientación pronostica del caso. Establecimiento de un pronóstico El lem a del pronóstico es complejo. El pronóstico se puede estable­ cer tras la consideración de múltiples datos clínicos. Aunque tiene limi­ taciones, el índice de Porch (PICA) puede usarse, combinado con otras variables, como un instrumento que ayuda a la predicción pronostica de las afasias. Orientación y control de la terapéutica Si el objetivo es programar una terapéutica, la conducta de evalua­ ción se centra en la mejor definición de las áreas afectadas para esta­ blecer una línea de base adecuada para el control de la terapia. En es­ tos casos se acostumbran utilizar tests amplios y específicos (idiográficos), situados fuera de las balerías estándar. Así, ante una afasia nominal y ante el proyecto de tratar la anomia, el paciente puede ser sometido a amplios tests de denominación.

DATOS DE CONTEXTUALIZACIÓN DE LA AFASIA La evaluación de una afasia, como cualquier evaluación neuropsicológica, se ha de situar siempre en el contexto del estado neuropsicológico, neurológico y médico general del paciente. En este sentido es adecuado hablar de la necesidad de una evaluación neuropsicológica integrada. Los datos fundamentales de contextualización del examen de una afasia son, en parte, similares a los datos de la exploración neu­ ropsicológica general. A ntecedentes personales. Interesa diferenciar los antecedentes ge­ nerales neuropsicológicos y los antecedentes de interés específico en la evaluación del lenguaje.

Fig. 2-1.

Patología básica del lenguaje y del habla

Patología básica del lenguaje por lesión cerebral

Confusión Alteración del lenguaje en el se n o d e un a alteración neurológica difusa, d e carácter básicam ente ag ud o y con d e fec to s del nivel d e vigilia. Existe un déficit en la co n e­ xión co n el m edio, d e fectos en la m em o ria, falta d e selectivid ad del curso del pen sam ien to con in coherencia verbal y desorientación te m p o ro -e sp a cial y personal. C on stituye un síndrom e d e desorganización atencion al con sintaxis norm al y c o n te ­ nidos aberrantes. Existe confabulación

Alteraciones intelectuales D efe cto s en él lenguaje en d e p e n d e n c ia d e la evolución d e la en ferm e d ad . Inicio con fallos en el lenguaje m ás elabo rad o. Fallos en to do s los aspectos del len gu aje con m a ­ yores d e fectos en las tareas q u e exigen retención, atención, abstracción y generali­ zación

Afasia A lteración adquirida del lenguaje de b id a a lesión cerebral focal. En general se a c o m ­ paña d e trastorno s d e la lectura (alexia) y d e la escritura (agrafía). Existen distintas tipologías clínicas y cognitivas

Apraxia del habla A lteración articulatoria, d e b id a a una lesión cerebral, en la qu e se a fe c ta la c a p ac id ad de program ar la posición d e los m úsculos del lenguaje en la producción voluntaria de fo nem as. N o ex iste d e fec to m o to r significativo, lentitud o incoordinación d e estos m úsculos en los actos reflejos o au tom áticos. Las alteracio nes prosód icas pu ed en asociarse a este problem a articulatorio

Disartria A lteraciones del lenguaje, d e b id a s a lesiones del control m uscular -p aresia, lentitud, incoordinación- del m ecan ism o del lenguaje, por lesión del sistem a nervioso central, del sistem a nervioso periférico o d e am bos. El térm ino ab arca la co existen cia d e alte­ raciones en varios d e los p roceso s básicos del lenguaje: respiración, fonación, reso­ nancia, articulación y prosodia (W ertz, 1978)

por lesión cerebral. (Adaptado de Wertz? 1978.)

34

Fundamentos generales

Tabla 2-2.

Historia del bilingüismo según el protocolo de Paradis (1993)

Empiece a leer en voz alta a partir de aquí 1. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? 2. ¿Dónde nació? 3. Cuando era pequerto(a), ¿qué lengua hablaba a menudo en su casa? 4. Cuando era pequeño(a), ¿hablaba otras lenguas en su casa?

—— ——

0)

—

(3)

+- 0

(4)

Sí la respuesta a la pregunta (4) es «no», pase a la pregunta (6) 5. ¿Qué otra(s) lengua(s) hablaba en su casa cuando era pequeño(a)? ------------------ — 6. ¿Cuál era la lengua materna de su padre? —— 7. ¿Su padre hablaba otras lenguas? +- 0 Si la respuesta a la pregunta (7) es «no», pase a la pregunta (12) 8. ¿Qué ofra(s) lengua(s) hablaba su padre? 9. ¿En qué lengua le hablaba más a menudo a usted su padre en casa? 10. ¿Su padre hablaba otras lenguas en casa? Si la respuesta a la pregunta (10) es «no», pase a la pregunta (12) 11. ¿Qué otra(s) lengua(s) hablaba su padre en casa? 12. ¿Cuál era la lengua materna de su madre? 13. ¿Su madre hablaba otras lenguas? Si la respuesta a la pregunta (13) es «no», pase a la respuesta (18) 14. ¿Qué otra(s) ler»gua(s) hablaba su madre? 15. ¿En qué lengua le hablaba más a menudo a ustedsu madre en casa? 16. ¿Su madre hablaba otras lenguas en casa? Si la respuesta a la pregunta (16) es «no», pase a la pregunta (18) 17. ¿Qué otra(s) lengua(s) hablaba su madre en casa? 18. ¿Alguien más se ocupó de usted cuando era pequeño(a)?

— -—

( 2)

(5) (6)

(7)

—

(8)

—— +-0

( 10 )

(9)

----- ------------ — —— +- 0

01 )

---------—— +- 0

(14)

----------------- — +- 0

(17)

Si la respuesta a la pregunta (18) es «no*», pase a la pregunta (25) 19. ¿Cuál era la lengua materna de aquella persona? 20. ¿Aquella persona nabiaba otras lenguas?

(12)

(13)

(15)

(16)

(18)

~— (19) +-0 (20)

Si la respuesta a la pregunta (20) es «no», pase a la pregunta (25) 21. ¿Cuál era la lengua materna de aquella persona? —— 22. ¿En qué lengua le hablaba más a menudo a usted aquella persona en ca s a ? ----------— 23. ¿Aquella persona hablaba otras lenguas en casa? +- 0

(21) ( 22 )

(23)

Si la respuesta a la pregunta (23) es -«no*, pase a la pregunta (25) 24. ¿Qué otra(s) lengua(s) hablaba aquella persona en casa? ------ ---------- -— 25. ¿En qué lengua hablaba usted con sus amigos cuando era pequeño? —— 26. ¿Cuántos años fue usted a la escuela? —— 27. Cuando usted empezó a ir a la escuela, ¿cuál era la lengua en que le enseñaban? —— 28. ¿Todas las asignaturas se ensenaban en esa lengua? +- 0

(24) (25) (26) (27) (28)

Si la respuesta al número 28 es «no». pase a >a pregunta (30) 29. ¿Cuáles eran fas otras lenguas en que le enseñaban? ----------------- -— 30. ¿Qué lengua hablaba la mayoría de alumnos en la escuela? —— 31. ¿Más tarde fue usted a alguna otra escuela donde le enseñaran en otra lengua? +- 0

(29) (30) (31)

Si Ja respuesta a la pregunta (31) es «no», pase al número (49) 32. ¿Cuál era esa lengua? 33. ¿Cuántos años nacía que iba a la escuela cuando recibió la escolarización en esa nueva lengua? 34. ¿Habia asignaturas que fueran ensenadas en otra lengua en la nueva escuela?

——

(32)

—— +- 0

(33) (34)

Exploración de base del lenguaje para una orientación terapéutica Tabla 2-2.

35

(Continuación.)

Si la respuesta al número {34) es “no>j, pase a la pregunta {36) 35. ¿Cuáles eran esas otras lenguas en que le enseñaban? ----- — 36. ¿En qué lengua hablaba la mayoría de alumnos de la nueva escuela? 37. ¿Más tarde fue usted aún a otra escuela donde se enseñara en otra lengua?

------ (35) ------ (36) r - 0 (37)

Si la respuesta a fa pregunta (37) es ‘«no», pase al número (49) 36. ¿Cuál era esa lengua? — - (38) 39. ¿Cuántos años hacía que iba a la escuela cuando recibió la escoiarización en esa nueva lengua? ------ (39) 40. ¿Había asignaturas que fueran enseñadas er> otra lengua en la nueva escuela? «■- 0 (40) Si la respuesta al número (40) es «no», pase a la pregunta (49) 41. ¿Cuáles eran esas otras lenguas en que le enseñaban? ----------------------(41) --* (42) 42. ¿En qué lengua hablaba la mayoría de alumnos de la nueva escuela? 43. ¿Más larde fue usted aún a otra escuela donde se enseñara en otra lengua? - 0 (43) S¡ la respuesta al número (43) es «no», pase a la pregunta (49) 44. ¿Cuál era esa lengua? ------ (44) 45. ¿Cuántos años hacía que iba a la escuela cuando recibió la escoiarización en esa nueva lengua? ----- - (45) 46. ¿Había asignaturas que fueran enseñadas en otra lengua en la nueva escuela? * - 0 (46) Si la respuesta al número (46) es