Infecciones Respiratorias en Pediatria

Citation preview

INFECCIONES

RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

00FrontMatter(i-xxii).indd i

22/4/09 10:07:47

INFECCIONES

RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

Dr. Francisco Javier Ávila Cortés Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría Profesor de la Cátedra de Microbiología en la Facultad de Medicina, UMSNH Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Infantil de Morelia Exjefe de Enseñanza del Hospital Infantil de Morelia Expresidente de la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de Morelia Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Delegado de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

00FrontMatter(i-xxii).indd iii

22/4/09 10:07:48

Director editorial: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Ignacio Sánchez Herrera Supervisor de edición: Héctor F. Guerrero Aguilar Supervisor de producción: José Luis González Huerta

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor.

Educación DERECHOS RESERVADOS © 2009, respecto de la primera edición por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. DE C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón, C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN13: 978-970-10-7343-8 1234567890 Impreso en México

00FrontMatter(i-xxii).indd iv

08765432109 Printed in Mexico

22/4/09 10:07:48

Dedicatoria

A mi esposa María Miledi y a mis hijos Francisco, Ricardo y Aranza, por el apoyo y estímulo para el diseño de este proyecto. A mis padres, José de Jesús y María Magdalena, ya fallecidos. Con especial reconocimiento, a todos los colaboradores de mi país y del extranjero por dedicar su tiempo tan valioso en el enriquecimiento de esta obra que será de gran beneficio para la niñez. Con cariño, a todos mis pacientes y a mis alumnos.

00FrontMatter(i-xxii).indd v

22/4/09 10:07:48

00FrontMatter(i-xxii).indd vi

22/4/09 10:07:48

Colaboradores

Profesor de la Cátedra de Microbiología, Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Infantil de Morelia Exjefe de Enseñanza del Hospital Infantil de Morelia Expresidente de la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de Morelia Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Delegado de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Faringoamigdalitis por adenovirus / Uvulitis / Neumonía por bocavirus / Neumonía por varicela zoster / Neumonía atípica / Neumonía por Brucella / Neumonía por herpes simple / Neumonía por Ureaplasma urealyticum / Monitoreo no invasivo de las infecciones respiratorias bajas / Terapia respiratoria en pacientes con infección

Dra. Jennia Joanna Acebo Arcentales Residente de Cuarto año de Infectología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría Neumonía intrahospitalaria Dra. Nancy Alonso Pérez Pediatra Infectóloga Adscrita al Hospital Militar del Estado de México Neumonía por micobacterias atípicas Dra. Azarell Anzures Gutiérrez Infectóloga Pediatra Egresada del Instituto Nacional de Pediatría Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatría Infecciones respiratorias por Neisseria gonorrhoeae Dra. Abril A. Arellano Llamas Residente de Pediatría del Hospital General de Zona 1A Venados, Instituto Mexicano del Seguro Social Laringotraqueítis / Epiglotitis aguda

QFB Juan Manuel Barajas Magallón Licenciatura en Química y Farmacología Adscrito al Laboratorio de Microbiología, Hospital Infantil de Morelia Jefe del Departamento de Calidad del Hospital Infantil de Morelia Diagnóstico de laboratorio de las infecciones respiratorias

Dra. Rocío Arias Cruz Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de Pediatría Catedrática de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Miembro de Estudios para el Estudio de VIH del SurSureste, capítulo Oaxaca Delegada de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, capítulo Oaxaca El niño de guardería

Dr. Carlos Bravo Solórzano Pediatra Jefe de Servicio de la Coordinación de Pediatría del Hospital Regional “1o. de Octubre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Profesor Titular de Pregrado en Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Adjunto, Clínica de Infectología, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A

Dr. Francisco Javier Ávila Cortés Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría

vii

00FrontMatter(i-xxii).indd vii

22/4/09 10:07:48

viii | COLABORADORES

Dr. Rodolfo Calderón Gasca Pediatra Intensivista Jefe de Terapia Intensiva del Hospital Infantil de Morelia Médico Adscrito al Hospital Regional del Instituto Mexicano del Seguro Social en Morelia Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infecciones / Síndrome de disfunción respiratoria secundaria a infecciones graves Dr. José Luis Calderón Rodríguez Pediatra Egresado del Centro Médico de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social Expresidente del Colegio de Pediatras del Estado de Michoacán Expresidente de la Confederación Nacional de Pediatría Centro-Occidente Exjefe de Enseñanza del Hospital “Vasco de Quiroga”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Morelia, Michoacán Delegado de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica por el Estado de Michoacán Neumonía por varicela zoster Dr. Ramón Camacho Delgado Epidemiólogo Jefe del Servicio de Epidemiología del Hospital Infantil de Morelia Profesor de la Cátedra de Epidemiología, Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Epidemiología Dr. Gabriel Cardoso Hernández Pediatra Infectólogo Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Faringitis por virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Dr. José Luis Castañeda Narváez Pediatra Infectólogo Adscrito al Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría (INP) Secretario del Comité de Infecciones Nosocomiales, INP Profesor Titular por oposición “A” y “B”, Cátedra de Pediatría, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México Profesor de la Cátedra de Infectología, Instituto Politécnico Nacional y Escuela Naval Militar Miembro Fundador de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría Neumonía intrahospitalaria Dr. Carlos Castellanos González Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Faringoamigdalitis por enterovirus

00FrontMatter(i-xxii).indd viii

Dr. Javier Castellanos Martínez Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional de León, Guanajuato Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Faringoamigdalitis por Arcanobacterium haemolitycum Dr. Javier Castro Baldovinos Pediatra Jefe del Servicio de Pediatría, Hospital de Ginecopediatría 3A, Instituto Mexicano del Seguro Social Profesor Asociado, Curso de Posgrado en Pediatría Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Dr. José Luis Contreras Chávez Pediatra Facultad de Medicina, Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca Departamento de Investigación Clínica Diana de Especialidades de Oaxaca Neumonía por bocavirus Dr. Erick Alfonso Contreras Valdovinos Pediatra Reumatólogo Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil de Morelia Profesor de la Cátedra de Reumatología, Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Dr. Primo Cruz Borja Pediatra Oncólogo Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Infantil de Morelia Neumonía en pacientes oncológicos Dr. Uriel Chávez Flores Médico Pediatra Subjefe de Residentes de Alergia del Departamento de Alergia e Inmunología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Cuidados generales del paciente pediátrico con infección respiratoria Dra. Silvia Chávez Gallegos Pediatra Oncóloga Egresada del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Médica Adscrita al Servicio de Oncología del Hospital Infantil de Morelia Neumonía en pacientes oncológicos Dra. María del Carmen Chávez Yépez Pediatra Neumóloga Egresada del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Médica Adscrita al Hospital Infantil de Morelia Neumonía recurrente / Fibrosis quística e infección respiratoria

22/4/09 10:07:48

COLABORADORES | ix

Dra. Blanca Estela del Río Navarro Alergóloga Pediatra Jefa del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Investigadora de los Institutos Nacionales de Salud SIN Nivel II Profesora Titular de la Especialidad de Alergia e Inmunología Clínica Integrante del grupo Cochrane del Comité de Infecciones Inmunoestimulantes y prevención de infecciones respiratorias recurrentes Dr. Luis Arturo Eguiza Salomón Pediatra Infectólogo Jefe de Servicio de la Coordinación de Pediatría del Hospital Regional “1o. de Octubre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Profesor Titular de Posgrado en Pediatría Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Titular de Clínica de Infectología, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional Secretario de Acción Académica, Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A. C. Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Dra. Vianey Escobar López Pediatra Infectóloga adscrita al Servicio de Pediatría del Hospital Clínica núm. 196, Instituto Mexicano del Seguro Social Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Resfriado común / Influenza (gripe) Dr. Luis Javier Gavidia López Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría Médico Adscrito al Servicio de Pediatría del Hospital General de México Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Neumonía por Haemophilus influenzae Dra. Ireri García Juárez Pediatra Infectóloga Egresada del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Maestra en Ciencias Médicas Profesora de la Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Médica del IMSS de Morelia Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Síndrome respiratorio agudo grave / Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Dra. Mabel González Alemán Pediatra Infectóloga Master en Infectología Clínica y Enfermedades Tropicales. Servicio de Infectología, Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”

00FrontMatter(i-xxii).indd ix

Profesora de Pediatría de la Universidad de La Habana Presidenta de la Sección de Infectología de la Sociedad Cubana de Pediatría Jefa del Grupo Nacional de Infectología Pediátrica Presidenta de la filial cubana de la SLIPE Neumonía por Listeria monocytogenes

Dr. Efrén González Arenas Pediatra Infectólogo adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría Resfriado común / Influenza (gripe) Dr. Napoleón González Saldaña Pediatra Infectólogo Jefe del Servicio de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Expresidente de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Expresidente de la Asociación Mundial de Infectología Pediátrica Faringitis por virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Dr. Víctor Manuel Granja Bermúdez Médico Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría Pediatra Diplomado en Alergia Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro Delegado de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Miembro de la Sociedad Americana de Microbiología (ASM) Miembro del Consejo Consultivo de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Miembro Corresponsal del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia Miembro de la Sociedad Nicaragüense de Infectología Neumonía por influenza Dr. Martín Guerrero Becerra Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Maestro en Ciencias Neumonía por Chlamydia pneumoniae Dra. Francisca Hernández Hernández Médica especialista en Micología Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Jefa del Laboratorio de Micología Médica Molecular Profesora de tiempo completo Titular “A” Asesora de Maestrías y Doctorados en Ciencias Biomédicas

22/4/09 10:07:48

x | COLABORADORES Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel I Neumonía por hongos

Dr. Rafael Hernández Magaña Pediatra Infectólogo Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Jefe de Enseñanza del Hospital Aranda de la Parra, León, Guanajuato Faringoamigdalitis por enterovirus / Faringoamigdalitis por Arcanobacterium haemolitycum MC Hilda G. Hernández Orozco Epidemióloga Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de México Especialista en Epidemiología Adscrita al Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría Secretaria Técnica del Comité de Infecciones Nosocomiales del Instituto Nacional de Pediatría Neumonía intrahospitalaria Dr. José Fernando Huerta Romano Pediatra Infectólogo Profesor Titular del Curso de Especialización en Infectología, Adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Neumonía por Haemophilus influenzae Dr. Ángel Rito León Martínez Pediatra Infectólogo Adscrito al Servicio de Infectología del Hospital Pediátrico de Sinaloa Mastoiditis Dra. Fabiola López Camacho Residente del tercer año de Pediatría, Hospital Infantil de Morelia Faringoamigdalitis por adenovirus Dr. Esteban López Gaytán Pediatra Oncólogo Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Médico adscrito al Servicio de Oncología del Hospital Infantil de Morelia Neumonía en pacientes oncológicos Dra. Georgette M. López Granja Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Americana, Managua, Nicaragua Diplomada en Acupuntura y Fitoterapia, Instituto de Estudios Superiores de Medicina Oriental, Managua, Nicaragua Subinvestigadora Nacional, Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” Neumonía por influenza Dr. Rubén López Martínez Médico Especialista en Micología Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

00FrontMatter(i-xxii).indd x

Jefe del Laboratorio de Micología Médica Profesor de tiempo completo Titular “C” Asesor de Maestrías y Doctorados en Ciencias Biomédicas Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel I Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina, México Neumonía por hongos

Dr. Antonio Luévanos Velázquez Infectólogo Pediatra Adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Profesor de Pregrado y Posgrado de la Universidad de Guadalajara Certificado por el CMCP y CMCI Miembro de la AMIP, SLIPE Papilomatosis respiratoria recurrente Dr. Eduardo Llausás Magaña Pediatra Infectólogo y Microbiólogo Jefe del Servicio de Infectología, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Rigoberto Aguilar Pico” Maestro Adjunto de Infectología, Escuela de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa Mastoiditis Dra. Mercedes Macías Parra Médica adscrita al Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría Profesora Adjunta de Posgrado en la Especialidad de Infectología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría Profesora Adjunta de Pregrado de Pediatría, Universidad Autónoma Metropolitana Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría Expresidenta de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Expresidenta de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Tuberculosis pulmonar Dr. Marco Antonio Macías Sánchez Genetista Pediatra Profesor de la Facultad de Medicina, Zacatecas, Zacatecas Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Fibrosis quística e infección respiratoria Dr. Benjamín Madrigal Alonso Pediatra Infectólogo Profesor Investigador, Jefe del Departamento de GinecoObstetricia y Pediatría, Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes Miembro Titular de la AMIP Faringoamigdalitis por herpes simple / Faringoamigdalitis por anaerobios

22/4/09 10:07:48

COLABORADORES | xi

Dr. Pedro Antonio Martínez Arce Infectólogo Pediatra Médico Adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Profesor de Pregrado y Posgrado de la Universidad de Guadalajara Certificado por el CMCP y CMCI Miembro de la AMIP, SLIPE Papilomatosis respiratoria recurrente / Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Dra. Lucila Martínez Medina Pediatra Infectóloga Jefa del Departamento de Pediatría del “Centenario Hospital Miguel Hidalgo”, de Aguascalientes Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría Presidenta de la Asociación de Infectología Pediátrica Absceso pulmonar Dra. Ma. Magdalena Martínez Rivera Pediatra Cardióloga Ecocardiografista Pediátrica Egresada del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” Médica Adscrita al Hospital “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Médica adscrita al Hospital Materno-Infantil de León, Guanajuato Neumonías en pacientes con cardiopatías Dra. Mónica Cecilia Mercado Uribe Infectóloga Pediatra Médica Adscrita al Servicio de Infectología Pediátrica, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Dra. Lizette Montejano Elías Residente de Pediatría División de Pediatría, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio Dr. Alfredo Morayta Ramírez Corona Médico Cirujano Pediatra Neonatólogo Infectólogo Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Otitis media aguda y crónica Dra. María Victoria Murillo Nery Infectóloga Pediatra Maestra en Ciencias, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Neumonía por Chlamydia pneumoniae Dr. Gonzalo Neme Díaz Pediatra Infectólogo

00FrontMatter(i-xxii).indd xi

Director General del Hospital del Niño “Rodolfo Nieto Padrón”, Secretaría de Salud, Villahermosa, Tabasco Faringoamigdalitis por anaerobios

Dr. Daniel Ernesto Noyola Charpitel Pediatra Infectólogo Profesor-Investigador, Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí División de Pediatría, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio Dr. Uciel René Ochoa Pérez Infectólogo Pediatra Profesor Investigador del Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí Jefe de Vigilancia Epidemiológica del Laboratorio Estatal de Salud Pública de San Luis Potosí Neumonía por parvovirus humano Dra. Carla María Odio Pérez Pediatra Infectóloga Investigadora Médico Adscrita al Hospital Nacional de Niños en San José, Costa Rica Presidenta de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Tesorera de la Asociación Mundial de Infectología Pediátrica Neumonía atípica Dra. Sofía Ortega Arceo Médica adscrita a la Clínica de Medicina Familiar núm. 20, Instituto Mexicano del Seguro Social Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Dr. José Antonio Ortega Martell Pediatra Alergólogo e Inmunólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría Profesor Titular y Fundador de la Cátedra de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Vicepresidente del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia, periodo 2008-2010 Inmunodeficiencias e infecciones de vías respiratorias Dr. Javier Ortiz Ibarra Pediatra Infectólogo Jefe del Servicio de Infectología, Instituto Nacional de Perinatología Expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Neumonía por Ureaplasma urealyticum Dr. Antonio de Jesús Osuna Huerta Pediatra Infectólogo Miembro Titular de la AMIP

22/4/09 10:07:49

xii | COLABORADORES Jefe del Servicio de Infectología, Hospital del Niño “Rodolfo Nieto Padrón”, Villahermosa, Tabasco Faringoamigdalitis por anaerobios

Dr. Francisco Javier Otero Mendoza Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría Médico Adscrito al Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica Profesor de Infectología de la Escuela Médica Naval Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae Dr. Gerardo del Carmen Palacios Saucedo Pediatra Infectólogo Investigador Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades núm. 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León Neumonía en pacientes con sida / Empiema pleural / Neumonía por estreptococo del grupo B Dra. Ofelia Pérez Pacheco Pediatra Intensivista Egresada del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” y del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Facultad de Medicina de la Universidad “Benito Juárez” de Oaxaca Departamento de Investigación Clínica Diana de Especialidades, Oaxaca Uvulitis / Neumonía por herpes simple / Terapia respiratoria en pacientes con infección Dr. Víctor Manuel Pérez-Pico Pediatra Infectólogo Médico Adscrito al Servicio de Infectología, Hospital Pediátrico de Sinaloa “Rigoberto Aguilar Pico” Maestro Adjunto de Infectología, Escuela de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de México Mastoiditis Dr. Víctor Manuel Pérez Robles Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría Maestría en Ciencias en Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Salud Pública Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Pediatría, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, y de la Universidad Nacional Autónoma de México Médico Adscrito al Hospital del Niño Morelense

00FrontMatter(i-xxii).indd xii

Jefe del Departamento de Epidemiología Hospitalaria del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Socio Numerario Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Sinusitis

Dr. Cirilo Pineda Tapia Médico Pediatra Neumólogo Maestría en Farmacobiología Maestría en Educación Coordinador del Programa Infancia y Adolescencia de Michoacán Neumonía por aspiración / El niño con infecciones respiratorias recurrentes / Neumonía por estreptococo del grupo A Dr. Marciano Prado Pallares Cirujano Pediatra, Egresado del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” Adscrito al Servicio de Cirugía del Hospital Infantil de Morelia Empiema pleural Dr. Jorge Quian Pediatra Infectólogo Profesor Agregado de Pediatría, Facultad de Medicina Oriental de Uruguay Director del Centro Obstétrico Pediátrico de VIH-sida del Centro Hospitalario “Pereira Rosell” Neumonía en pacientes con sida Dr. Armando Rentería Cárdenas Pediatra Infectólogo, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica Médico Emérito Tos ferina Dra. Mónica Reyes Berlanga Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de Pediatría Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Directora de COESIDA, Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato Profesora de la Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato Faringoamigdalitis por Corynebacterium diphteriae Dr. Ulises Reyes Gómez Pediatra Egresado del Hospital Civil de Oaxaca Facultad de Medicina de la Universidad “Benito Juárez” de Oaxaca Uvulitis / Neumonía por bocavirus / Neumonía por Brucella / Neumonía por herpes simple / Monitoreo no invasivo de las infecciones respiratorias bajas / Terapia respiratoria en pacientes con infección

22/4/09 10:07:49

COLABORADORES | xiii

Dr. Ulises Reyes Hernández Pediatra Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí Unidad de Investigación Pediátrica, Instituto San Rafael, San Luis Potosí Departamento de Investigación Clínica Diana de Especialidades, Oaxaca Neumonía por Brucella Dr. Joaquín Rincón Zuno Infectólogo Pediatra Certificado Infectólogo del HMI ISSEMYM Infectólogo del Hospital General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Toluca, Estado de México Profesor Adjunto de Pediatría, Universidad Autónoma del Estado de México Neumonía por Chlamydia psittaci Dr. Raúl Romero Cabello Parasitólogo-Infectólogo, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Hospital General de México, Secretaría de Salud Parasitosis pulmonar Dr. Aníbal Rosales Coria Pediatra Egresado del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social Expresidente del Colegio de Pediatras del Estado de Michoacán Profesor del Curso de Pediatría de la Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Bronquitis Dr. Miguel Ángel Rosas Vargas Alergólogo Pediatra Jefe del Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Socio Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría Miembro de la Sociedad de Médicos, Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Miembro de The American College of Allergy and Immunology Inmunodeficiencias e infecciones de vías respiratorias / Cuidados generales del paciente pediátrico con infección respiratoria Dra. Laura Paola Salas Villar Pediatra Infectóloga Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades núm. 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León Empiema pleural Dra. Margarita Salcedo Chávez Pediatra Neumóloga con Posgrado en Radiología de Tórax Médica Adscrita al Hospital de Enfermedades Respiratorias, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Imagenología en infecciones respiratorias bajas

00FrontMatter(i-xxii).indd xiii

Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez Infectóloga Pediatra Médica Adscrita al Hospital General de Zona 1A Venados, Instituto Mexicano del Seguro Social Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Miembro Titular de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Laringotraqueítis / Epiglotitis aguda / Tuberculosis pulmonar Dra. Lirio Solano González Padiatra Infectóloga Adscrita al Hospital Militar del Estado de México Neumonía por micobacterias atípicas Dr. Germán Sorchini Barrón Pediatra Infectólogo Egresado del Instituto Nacional de Pediatría Pediatra en el Servicio de Neonatología e Infectología Médico de base en el Hospital General de Zona núm. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Saltillo, Coahuila Miembro Activo y Representante en el Estado de Coahuila de la Asociación Mexicana de Infectología Presidente del Colegio de Pediatría del Estado de Coahuila Neumonía por Chlamydia trachomatis Dr. Raúl Soria Villa Pediatra Neonatólogo Infectólogo Neonatal Médico Adscrito al Hospital Regional de Uruapan, Michoacán Neumonía por Ureaplasma urealyticum Dr. Guillermo Soza Contreras Pediatra Infectólogo Jefe de la Unidad de Aislamientos, Servicio de Pediatría, Hospital “Dr. Hernán Henríquez Aravena”, Temuco, Chile Profesor de Pediatría, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile Neumonía por metaneumovirus humano Dr. Eduardo Suárez Castañeda Pediatra Infectólogo Maestría en Administración y Docencia Universitaria Coordinador de Posgrados, Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador Jefe del Departamento de Pediatría, Universidad de El Salvador Médico Especialista del Hospital Nacional de Niños “Benjamín Bloom” Presidente de la Asociación Salvadoreña de Infectología Expresidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Expresidente de la Asociación de Pediatría de El Salvador Neumonía por estafilococos

22/4/09 10:07:49

xiv | COLABORADORES

QFB Sandra Suárez Moreno Jefa del Laboratorio de Investigación en Microbiología y Parasitología del Hospital Infantil de Morelia Profesora de la Cátedra de Microbiología en la Facultad de Químico-Farmacobiología de la UMSNH Diagnóstico de laboratorio de las infecciones respiratorias Dr. Augusto Octavio Tejeda Koss Pediatra Médico Adscrito a la Coordinación de Pediatría, Hospital Regional “1o. de Octubre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Profesor Asociado del Curso de Posgrado en Pediatría Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Dr. Pablo Tregnaghi Médico Cirujano Especialista en Infectología Pediátrica Director de CEDEPAP Education, Área de Capacitación y Docencia del Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados (CEDEPAP), Córdoba, Argentina Director de CEDEPAP TV, medio digital de divulgación en temas médicos Editor en Jefe de “Science Report”, magazine digital dedicado a la divulgación de temas científicos vinculados a la salud Miembro del Servicio de Infectología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina Miembro del Staff de Investigadores Clínicos del CEDEPAP, Córdoba, Argentina Secretario del Comité de Investigación Clínica de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) Miembro de la Comisión Asesora en Educación de la Ciencia del Ministerio de Ciencia y Tecnología del Gobierno de la Provincia de Córdoba, Argentina Vocal Titular, Comité Ejecutivo de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), filial Córdoba Miembro Titular de la Sociedad de Investigación Clínica de Córdoba, Argentina (SICC) Neumonía por Streptococcus pneumoniae Dr. Miguel W. Tregnaghi Médico Cirujano Especialista en Infectología Pediátrica Fundador y Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) Fundador y Presidente del Comité de Vacunas de la SLIPE y de la Asociación Panamericana de Infectología (API) Profesor de Infectología Pediátrica y Director General del Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados en Pediatría (CEDEPAP), Córdoba, Argentina Presidente del Comité de Investigación Clínica de la SLIPE Miembro de la Academia de Ciencias de Nueva York Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Pediatría Miembro fundador del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría

00FrontMatter(i-xxii).indd xiv

Premio “Dr. Ramón Carrillo”, máxima distinción que otorga el Poder Legislativo de la Provincia de Córdoba, Argentina Neumonía por Streptococcus pneumoniae

Dr. Marcelo Tregnaghi Médico Cirujano Especialista en Pediatría Miembro del Staff de Investigadores Clínicos del Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados (CEDEPAP), Córdoba, Argentina Miembro del Servicio de Infectología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina Miembro Titular, Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) Neumonía por Streptococcus pneumoniae Dra. Esther Valencia Barajas Alergóloga Pediatra Médica Adscrita al Servicio de Alergología del Hospital Infantil de Morelia Directora Médica del Notredame Medical Center, Morelia, Michoacán Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología y Alergia Miembro de The American College of Allergy and Clinical Immunology Miembro de The European Academy of Allergy, Asthma and Clinical Immunology Inmunidad de la mucosa respiratoria / Inmunodeficiencias e infecciones de vías respiratorias / Alergia e infección / Inmunoestimulantes y prevención de las infecciones respiratorias recurrentes / Cuidados generales del paciente pediátrico con infección respiratoria Dra. María Elena Vargas Mösso Pediatra Infectóloga Médica Adscrita al Hospital del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Morelia, Michoacán Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Neumonía por anaerobios / Manejo de antibióticos, antivirales, antiparasitarios, antituberculosos y antimicóticos en el paciente con infección respiratoria Dr. Francisco Vargas Saucedo Pediatra Intensivista Médico Adscrito al Hospital Infantil de Morelia Presidente de la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de Morelia Profesor de la Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infecciones / Síndrome de disfunción respiratoria secundaria a infecciones graves Dr. Jorge A. Vázquez Narváez Pediatra Infectólogo Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

22/4/09 10:07:49

COLABORADORES | xv

Médico Adscrito al Servicio de Infectología del Hospital Infantil de Morelia Neumonía en pacientes oncológicos

Dra. Martha Patricia Vidal Vázquez Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de Pediatría Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Neumonía por adenovirus Dra. Ma. Linda Villagómez Rodríguez Otorrinolaringóloga Adscrita al Hospital Infantil de Morelia Miembro de la Asociación Mexicana de Otorrinolaringólogos Otitis externa Dr. Juan Pablo Yalaupari Mejía Pediatra Infectólogo Adscrito al Servicio de Epidemiología del Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Resfriado común / Influenza (gripe)

Profesora Adjunta del Curso de Especialización en Pediatría en el Hospital San José, ITESM Profesora Titular de Infectología en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Subdirectora Médica y Jefa del Departamento de Infectología del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey Socia Numeraria Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica Sinusitis

Dr. Benjamín Zepeda Ortega Alergólogo Pediatra Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Médico Adscrito al Centro de Asma y Alergia de México Miembro del Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología y Alergia Médico Adscrito al Servicio de Alergia del Hospital para el Niño, IMIEM, Toluca, Estado de México Inmunidad de la mucosa respiratoria / Alergia e infección Dra. Gabriela Zirate Arzate Residente de segundo año de Pediatría en el Hospital Infantil de Morelia Neumonía por varicela zoster

Dra. Anna Graciela Yee Arellano Infectóloga Pediatra Egresada del Instituto Nacional de Pediatría y del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM)

00FrontMatter(i-xxii).indd xv

22/4/09 10:07:49

00FrontMatter(i-xxii).indd xvi

22/4/09 10:07:49

Prólogo

por ejemplo, el bocavirus, todo ello bajo la supervisión y apoyo del equipo editorial de McGraw-Hill Interamericana Editores. Por tales razones considero que el Dr. Francisco Ávila ha hecho un enorme esfuerzo al conjuntar a un grupo tan importante de infectólogos pediatras para la elaboración de la presente obra, que sabemos será indispensable no sólo para el estudiante de medicina, sino también para el médico general, el pediatra y el infectólogo pediatra, la cual seguramente facilitará el tratamiento de las patologías respiratorias de los niños. Felicito al Dr. Francisco Ávila por la edición de esta obra y le auguro un gran éxito.

Es un honor para mí haber sido elegido para escribir el prólogo del libro Infecciones respiratorias en pediatría coordinado por el Dr. Francisco Javier Ávila Cortés, distinguido infectólogo pediatra, expresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, quien ha tenido el valor de reunir a un gran número de infectólogos pediatras, no sólo de México, sino de otros países, como Chile, Uruguay, El Salvador, Cuba, Nicaragua, Costa Rica y Argentina. En el desarrollo de esta obra, que abarca 73 capítulos, se abordan temas como inmunología pulmonar, inmunomoduladores y métodos de diagnóstico de las infecciones respiratorias. También comprende las patologías más frecuentes del aparato respiratorio, como faringitis, neumonías y empiemas, e incluso patologías pulmonares poco frecuentes, pero no por ello menos importantes e interesantes, entre ellas parasitosis pulmonar o neumonía en pacientes con enfermedades exantemáticas, neumonías por agentes específicos y los agentes etiológicos publicados más recientes,

Dr. Napoleón González Saldaña

xvii

00FrontMatter(i-xxii).indd xvii

22/4/09 10:07:49

00FrontMatter(i-xxii).indd xviii

22/4/09 10:07:49

Prefacio

Es importante para nosotros, como colaboradores de la primera edición de Infecciones respiratorias en pediatría, reunir las expectativas tratadas desde que se planteó la posibilidad de publicar literatura que contuviera tanta profundidad. En el contenido se encuentran temas que con dificultad se hallan en un texto, ya que varios de ellos muchas veces incluso no aparecen en artículos publicados en los últimos años; por lo tanto, el presente es un libro original. Se ha tenido la fortuna de contar con médicos de reconocido prestigio a nivel nacional e internacional en las especialidades de pediatría, neumología pediátrica, otorrinolaringología, neonatología, parasitología y micología, así como intensivistas pediatras, epidemiólogos, bacteriólogos, cirujanos pediatras y, por supuesto, en su mayoría infectólogos pediatras e investigadores. Asimismo, participan en esta edición colaboradores de países amigos, como Cuba, El Salvador, Nicaragua, Uruguay, Chile, Costa Rica y Argentina. A la vez, se ha destacado en forma particular la experiencia en el manejo y la investigación en dichos temas.

Queremos brindar un gran agradecimiento a todos ellos por el tiempo dedicado y su valiosa contribución para enriquecimiento de esta obra, para nosotros tan importante. Por su originalidad, la utilidad de este libro se extenderá no sólo a estudiantes, sino también a médicos familiares, pediatras y subespecialistas diversos por su variedad. Por tal razón, este texto será el libro de consulta constante en el consultorio y en particular a nivel de hospital. Por último, lo importante será el beneficio que se podrá brindar a los niños con problemas respiratorios infecciosos a fin de lograr una mejor calidad de atención. Deseamos que sirva también como puente de reunión entre los médicos de los países hispanoamericanos, y esperamos cumplir con las expectativas.

Dr. Francisco Javier Ávila Cortés

xix

00FrontMatter(i-xxii).indd xix

22/4/09 10:07:49

00FrontMatter(i-xxii).indd xx

22/4/09 10:07:49

Contenido

Colaboradores Prólogo

x

xvii

Prefacio xix

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Epidemiología de las infecciones respiratorias Inmunidad de la mucosa respiratoria Resfriado común

11

Influenza (gripe)

16

Faringoamigdalitis por adenovirus

1

5

23

Faringoamigdalitis por herpes simple

27

Infecciones faríngeas por enterovirus

32

Faringoamigdalitis por Corynebacterium diphteriae 38

9. Faringitis por virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)

43

10. 11. 12. 13.

Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A

50

Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae

57

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Sinusitis

Faringoamigdalitis por anaerobios

63

Faringoamigdalitis por Arcanobacterium haemolitycum 68 72

Otitis media aguda y crónica Otitis externa Mastoiditis

81

87

91

Laringotraqueítis

96

Epiglotitis aguda

101

Papilomatosis respiratoria recurrente Uvulitis

103

109

Bronquitis

115

Tos ferina

119

Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio

125

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Neumonía por influenza

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

El niño de guardería

130

Neumonía por metaneumovirus humano Neumonía por bocavirus

135

139

Síndrome respiratorio agudo grave Neumonía por varicela zoster

145

151

Neumonía por Streptococcus pneumoniae 155 Neumonía por Haemophilus influenzae Neumonía por estafilococos Neumonía por aspiración Absceso pulmonar

167

174

182

189

Neumonía por anaerobios

194

Neumonía intrahospitalaria Neumonía recurrente

200

210

El niño con infecciones respiratorias recurrentes 221 229

Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Neumonía por Chlamydia psittaci

Neumonía por Chlamydia pneumoniae Neumonía por micobacterias atípicas Tuberculosis pulmonar Neumonía atípica

253

265 269

279

Neumonía por hongos Alergia e infección

245

258

Neumonía en pacientes con sida Empiema pleural

235

241

284

296

Neumonía por adenovirus Neumonía por Brucella

309

313

Neumonía por estreptococo del grupo A Neumonía en pacientes oncológicos

320

325

xxi

00FrontMatter(i-xxii).indd xxi

22/4/09 10:07:50

xxii | CONTENIDO

54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.

Neumonías en pacientes con cardiopatías Fibrosis quística e infección respiratoria Neumonía por parvovirus humano

332 336 352

Neumonía por Listeria monocytogenes

359

Neumonía por Chlamydia trachomatis

363

Neumonía por herpes simple

366

Infecciones respiratorias por Neisseria gonorrhoeae 373

62. Neumonía por Ureaplasma urealyticum 384 63. Parasitosis pulmonar 387 64. Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infecciones

65. Síndrome de disfunción respiratoria secundaria a

00FrontMatter(i-xxii).indd xxii

405

respiratorias

412

68. Imagenología en infecciones respiratorias bajas 421 69. Inmunoestimulantes y prevención de infecciones respiratorias recurrentes

446

70. Terapia respiratoria en pacientes con infección 454 71. Cuidados generales del paciente pediátrico con infección respiratoria

467

72. Manejo de antibióticos, antivirales, antiparasitarios, antituberculosos y antimicóticos en el paciente con infección respiratoria 478

73. Inmunodeficiencias e infecciones de vías

391

infecciones graves

bajas

67. Diagnóstico de laboratorio de las infecciones

347

Neumonía por estreptococo del grupo B

66. Monitoreo no invasivo de las infecciones respiratorias

401

respiratorias

491

Índice alfabético

501

22/4/09 10:07:50

CAPÍTULO

1

Epidemiología de las infecciones respiratorias Dr. Ramón Camacho Delgado

Contenido 

1. Introducción



2. Definición



3. Clasificación



4. Tríada ecológica



7. Diagnóstico de las infecciones respiratorias agudas



8. Tratamiento 8.1 Plan A. Tratamiento para niños sin neumonía

4.1 Agente 4.2 Hospedador

8.2 Plan B. Tratamiento de neumonía leve, sin factores de mal pronóstico

4.3 Ambiente 4.4 Mecanismos de transmisión

8.3 Plan C. Tratamiento de neumonía grave o neumonía leve con factores de mal pronóstico

4.5 Mortalidad 4.6 Morbilidad 

5. Prevención médica



6. Factores de mal pronóstico



Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN resfriado común, y a las infecciones de vías respiratorias inferiores como infraepiglóticas, por ejemplo el crup, laringotraqueítis, traqueobronquitis vírica aguda, bronquitis, bronquiolitis o neumonía vírica aguda. La Organización Panamericana de la Salud agrupa bajo el título de virosis agudas de las vías respiratorias a numerosas enfermedades respiratorias agudas de origen vírico múltiple, como rinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, sincitial respiratorio, influenza y algunos virus ECHO, como Coxsackie tipo A. En la actualidad, las infecciones respiratorias agudas en pediatría son un problema de salud pública, debido a que representan la principal causa de consulta en los servicios de salud en México. Constituyen la primer causa de enfermedad en los niños, que suelen padecer cuatro a ocho episodios de infecciones respiratorias en un año; los niños menores de 12 meses tienen mayor riesgo de fallecer, y en este grupo etáreo se concentra el 80% de las defunciones por esta causa.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que en las infecciones respiratorias agudas se contemplan atributos epidemiológicos comunes importantes, entre ellos: distribución mundial; que en unas zonas se comportan como enfermedades endémicas y en otras zonas de manera epidémica; que los reservorios son los seres humanos; que el modo de transmisión es por contacto directo, por inhalación de gotitas llevadas por el aire, por transmisión indirecta con las manos o por artículos recién contaminados por exudados nasofaríngeos de las personas infectadas. La máxima incidencia de las infecciones de las vías respiratorias en las zonas templadas se observa en otoño-invierno, y a veces en primavera; en las zonas tropicales suelen ser más frecuentes en los climas húmedos y más fríos. El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS, por sus siglas en inglés) clasifica a las infecciones de vías respiratorias superiores como supraglóticas, entre ellas la rinitis o faringitis vírica aguda, como el 1

01AVILA(001-004).indd 1

7/4/09 20:31:21

2 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA monía. Otros factores de mal pronóstico se deben a las características propias de los países en vías de desarrollo, entre ellas hacinamiento, dificultades para la obtención de agua potable, drenaje, luz eléctrica, exposición en el domicilio a contaminantes ambientales, como el uso de leña para cocinar o producir calor por las inclemencias del tiempo. Hábitos de vida no saludables también se relacionan con la presencia de infecciones respiratorias, como el tabaquismo, lo que aumenta en los fumadores pasivos.

2. DEFINICIÓN Infección aguda de las vías respiratorias superiores. Es la enfermedad infecciosa que afecta al aparato respiratorio, por arriba de las cuerdas vocales, durante un periodo menor a 15 días. Infección aguda de las vías respiratorias inferiores. Es la enfermedad infecciosa que afecta al aparato respiratorio, de las cuerdas vocales hacia abajo, durante un periodo menor a 15 días.

3. CLASIFICACIÓN

4.4 Mecanismos de transmisión

Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las características clínicas, se clasifican en casos como: sin neumonía, con neumonía y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea), y con neumonía y dificultad respiratoria grave (tiraje), cianosis y disociación toracoabdominal.

En las infecciones respiratorias en pediatría, los mecanismos de transmisión consisten en contacto directo con las manos, por la respiración y por las gotas derivadas del estornudo. 4.5 Mortalidad La UNICEF refiere que cada año fallecen en el mundo 14 millones de niños, de los cuales 4 millones mueren a consecuencia de infecciones respiratorias agudas; la mayor incidencia ocurre en menores de un año, con 86% por neumonía. En México se ha determinado que 55% de las defunciones suceden en el hogar, 83% de los casos reciben cuando menos una consulta médica y en 52.6% la certificación de defunción la efectúa el médico no tratante.

4. TRÍADA ECOLÓGICA 4.1 Agente La etiología de las infecciones respiratorias en pediatría se debe hasta en 90% de los casos a virus, entre ellos rinovirus, virus de la influenza, parainfluenza, adenovirus y sincitial respiratorio, de curso autolimitado, por lo que no se requiere la administración de antibióticos y sólo es necesario tratamiento sintomático. En 10% la causa es por bacterias, por lo regular cocos, por lo cual sí se requiere tratamiento con antimicrobianos.

4.6 Morbilidad El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica dio a conocer los casos de infecciones respiratorias agudas por año que se muestran en el cuadro 1-1. Éstas son la primera causa de atención médica en los servicios de consulta externa, en los servicios de urgencias y en la consulta particular de medicina general y familiar.

4.2 Hospedador Los factores de riesgo en el huésped tienen relación con aspectos relacionados con el nacimiento, como bajo peso al nacer, prematuridad, premadurez y desnutrición, que incrementan la susceptibilidad de tener una infección respiratoria y aumentan la probabilidad de neumonía como causa de defunción. Existen otros factores determinantes, como la ausencia de lactancia materna debido al aporte de anticuerpos maternos suministrados por esta vía, los esquemas incompletos de vacunación y la carencia de vitamina A; estas deficiencias se relacionan directamente con procesos infectocontagiosos, porque son causa de problemas inmunológicos, y en el caso de la vitamina A sus metabolitos son esenciales para la función de los linfocitos B y T.

5. PREVENCIÓN MÉDICA La Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2 para la atención a la salud del niño establece las siguientes medidas de prevención en las infecciones respiratorias agudas, actividades que han demostrado ser efectivas: • Dar lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida y complementaria después de esa edad. • Vigilar y, en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentación adecuada y otras medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del niño. • Vacunar contra el sarampión, tos ferina, difteria e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo B que señale la Cartilla Nacional de Vacunación.

4.3 Ambiente En el invierno aumentan las infecciones respiratorias; los meses fríos se relacionan con aumento de la mortalidad por neu-

Cuadro 1-1. Infecciones respiratorias agudas por año Años 2002

2003

2004

2005

2006

29 560 794

26 455 758

25 896 330

25 547 391

22 872 889

01AVILA(001-004).indd 2

7/4/09 20:31:21

Capítulo 1 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS | 3

• Evitar fumar cerca de los niños. • Evitar la combustión de leña o el uso de braseros en habitaciones cerradas. • Evitar los cambios bruscos de temperatura. • En época de frío, mantener abrigados a los niños. • Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas que contengan vitaminas A y C. • Evitar el hacinamiento humano para disminuir la transmisión de estas infecciones. • Ventilar la habitación del niño. • Fomentar la atención médica del niño sano.

6. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO • • • • • • •

Menor de un año con antecedentes de prematuridad. Desnutrición moderada o grave. Menor de dos meses. Presencia de alguna inmunodeficiencia. Muerte de un menor de cinco años en la familia. Madre analfabeta o menor de 17 años. Dificultad para el traslado médico si se agrava el niño.

7. DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Para realizar el diagnóstico de las infecciones respiratorias es necesario relacionar los antecedentes epidemiológicos y las características clínicas; en la mayor parte de los casos, la etiología es viral y sólo en 10% el cuadro clínico es producido por agentes bacterianos. Las características clínicas de las infecciones respiratorias agudas más frecuentes son: Rinofaringitis. Estornudos, rinorrea, obstrucción nasal, hiperemia faríngea y dolor faríngeo. Faringitis congestiva. Dolor faríngeo, vesículas o ulceraciones y enrojecimiento. Faringoamigdalitis purulenta. Exudado faríngeo, dolor faríngeo, adenopatía cervical, fiebre y ausencia de rinorrea. Otitis media aguda. Otalgia, perforación timpánica, tímpano inmóvil o abombado y otorrea. Sinusitis. Cefalea, dolor facial, rinorrea mucopurulenta y fiebre. Laringitis. Fundamentalmente disfonía y estridor laríngeo. Bronquitis. Tos productiva y estertores bronquiales.

8. TRATAMIENTO El tratamiento de las infecciones respiratorias agudas se divide en tres planes, según la Norma Oficial Mexicana: • Plan A. Niños sin neumonía. • Plan B. Niños con neumonía leve, sin factores de mal pronóstico. • Plan C. Niños con neumonía grave o neumonía leve con factores de mal pronóstico. 8.1 Plan A. Tratamiento para niños sin neumonía • Incrementar la ingesta de líquidos.

01AVILA(001-004).indd 3

• Mantener la alimentación habitual. • No suspender la alimentación al seno materno. • Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo con gasa, tres veces al día. No aplicar gotas óticas. • Control del dolor, fiebre y malestar general con acetaminofén, 60 mg/kg/día por vía oral, divididos en cuatro tomas. • No aplicar supositorios para control de la fiebre a menores de un año. • No utilizar jarabes o antihistamínicos. • Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48 horas el caso. • Explicar a la madre porqué la tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer. • Revisar el esquema de vacunación y aplicar las dosis faltantes. • Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla en la cartilla de vacunación. • Capacitación a la madre en cuanto a los cuidados en el hogar y en la identificación de signos de alarma. • Valorar el uso de antibióticos debido a que la mayor proporción de los casos son autolimitados. 8.2 Plan B. Tratamiento de neumonía leve, sin factores de mal pronóstico • Tratamiento ambulatorio. No hospitalizar. • Antibióticos. Penicilina procaínica, 400 000 UI cada 24 horas, por siete días, vía intramuscular, o amoxicilina, 40 mg/kg divididos en tres dosis. • Incrementar la ingesta de líquidos. • Alimentación habitual, pero en pequeñas fracciones, más veces al día. • Control de la fiebre con acetaminofén, 60 mg/kg/día, vía oral, divididos en cuatro tomas. • En caso de sibilancias: salbutamol jarabe, 0.2 a 0.3 mg/kg/día en tres tomas, vía oral. En el menor de un año, valorar la respuesta en una o dos horas; si es positiva, continuar con el salbutamol; si es negativa, suspenderlo. En mayores de un año, continuar. • Educación a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma. Si se identifica alguno de los siguientes signos, indicarle que acuda a la unidad de salud: respiración rápida, dificultad respiratoria, dificultad para beber o amamantarse; si se ve más enfermo, revaloración en 24 horas o antes si se agrava. 8.3 Plan C. Tratamiento de neumonía grave o neumonía leve con factores de mal pronóstico • Envío inmediato a un hospital. • Traslado con oxígeno, si es necesario. • Control de la fiebre con acetaminofén, 15 mg/kg en dosis única por vía oral. • Si hay sibilancias administrar salbutamol, 0.15 mg/kg por dosis, vía oral o inhalado, dos disparos con espaciador de aire, o 0.1 ml de adrenalina al 1:1 000 por vía subcutánea. • Antibióticos. En el lactante menor de dos meses, amoxicilina, 50 mg/kg por vía intramuscular, o amoxicilina por vía oral.

7/4/09 20:31:21

4 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA • En niños de dos meses a cuatro años, bencilpenicilina sódica cristalina, 100 000 UI/kg por vía intramuscular.

BIBLIOGRAFÍA Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, núm. 52, Vol. 19, semana 52, del 27 al 21 de diciembre de 2002, pág. 9.

01AVILA(001-004).indd 4

Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, núm. 1, Vol. 21, semana 1, del 4 al 10 de enero de 2004, pág. 11. Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, núm. 2, Vol. 22, semana 2, del 9 al 15 de enero de 2005, pág. 16. Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, núm. 52, Vol. 22, semana 52, del 25 al 31 de diciembre de 2005, pág. 12. Velásquez MO, Kuri MP. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, núm. 1, Vol. 24, semana 1, del 25 de diciembre al 6 de enero de 2007, pág. 4.

7/4/09 20:31:21

CAPÍTULO

2

Inmunidad de la mucosa respiratoria Dr. Benjamín Zepeda Ortega / Dra. Esther Valencia Barajas

Contenido 

1. Introducción



2. Definiciones



3. Células del sistema inmunitario



4. Órganos del sistema inmunitario



8. Sistema inmunitorio común en mucosas 8.1 BALT 8.2 NALT 8.3 LALT



5. Células presentadoras de antígenos de la mucosa nasal



6. Células presentadoras de antígenos del tracto respiratorio inferior



7. Inmunidad de mucosas



9. Distribución y activación de la inmunidad de mucosas



10. Inducción de tolerancia en las mucosas



Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN La superficie mucosa del aparato respiratorio está colonizada por linfocitos y células presentadoras de antígenos (CPA) que inician la respuesta inmunitaria frente a antígenos inhalados que ejercen función de barrera entre el medio interno y el externo. Los mecanismos de defensa de la mucosa respiratoria son esenciales para prevenir la colonización del tracto respiratorio por patógenos e introducción de antígenos, además de mediar el transporte activo de inmunoglobulinas creando una interacción entre el sistema inmunitario celular y el humoral. Cada inhalación que se realiza contiene millares de microorganismos y micropartículas que se introducen al tracto respiratorio, lo cual es bien tolerado, ya que la mucosa respiratoria se encuentra adecuadamente equipada para eliminar el material exógeno mediante dos mecanismos: en las vías aéreas mediante la defensa mecánica caracterizada por tos, estornudo y secreción de moco, en tanto que en el epitelio alveolar los macrófagos alveolares eliminan a los antígenos que alcanzan este espacio. El tejido linfoide asociado a las mucosas forma parte del sistema inmunitario, aunque con cierta independencia del sistémico. Es el encargado de proteger a las mucosas contra el ataque de los agentes patógenos, tanto en una respuesta primaria como secundaria. Está formado por nódulos de tejido

linfoide, que según su localización se denominan GALT (Gut Associated Lymphoid Tissues; tejido linfoide asociado al intestino) y BALT (Bronchus Associated Lymphoid Tissues; tejido linfoide asociado a los bronquios). El GALT está formado por todo el tejido linfoide que se encuentra en las paredes intestinales (ganglios, placas de Peyer y folículos linfoides aislados), en tanto que el BALT está formado por todo el tejido linfoide (amígdalas, adenoides, ganglios y folículos linfoides) localizado en las mucosas respiratorias, desde las fosas nasales hasta los pulmones. Cuando estos mecanismos se rompen o son insuficientes sobreviene la enfermedad (infección o alergia); por esta razón es indispensable conocer los mecanismos inmunológicos que se llevan a cabo en la mucosa respiratoria.

2. DEFINICIONES Inmunidad. Reacción frente a sustancias extrañas, incluidos los microorganismos y macromoléculas (proteínas y polisacáridos), con independencia de las consecuencias fisiológicas o patológicas de dicha reacción. Las células y moléculas responsables de la inmunidad forman el sistema inmunitario. La respuesta colectiva y coordinada frente a sustancias extrañas se denomina respuesta inmunitaria. 5

02AVILA(005-010).indd 5

7/4/09 20:32:13

6 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Inmunidad innata (inmunidad natural). Mecanismos bioquímicos y celulares que proporcionan la primera línea de defensa ante microorganismos. Sus principales componentes son: barreras físicas y químicas (piel, epitelios mucosos y sustancias antimicrobianas), células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos), linfocitos asesinos naturales (NK), proteínas sanguíneas (sistema del complemento) y citocinas. Inmunidad adaptativa (inmunidad adquirida). Respuesta inmunitaria resultado de la exposición a agentes infecciosos y no infecciosos que aumenta en magnitud y capacidad de defensa en cada exposición sucesiva. Sus principales componentes son linfocitos (linfocitos T [LT] y linfocitos B [LB]), así como proteínas sanguíneas (anticuerpos [Ac]). Existen dos tipos de inmunidad adaptativa. Inmunidad humoral. Mecanismo de defensa contra microorganismos extracelulares y sus toxinas mediado por proteínas sanguíneas y secreciones mucosas denominadas anticuerpos (IgA, IgG, IgM, IgE) producidas por LB. Inmunidad celular. Mecanismo de defensa contra microorganismos intracelulares mediado por LT y sus productos. Inmunidad activa. Inducida por la exposición a un antígeno extraño. Inmunidad pasiva. Inducida mediante la transferencia de suero o linfocitos procedentes de una persona con inmunidad específica. El receptor de esta transferencia se inmuniza sin haber estado expuesto al antígeno. Antígeno (Ag). Sustancia extraña que desencadena inmunidad adaptativa, es decir, molécula que se une en forma específica a un anticuerpo. Anticuerpo (Ac). Proteína que se une de manera específica a una sustancia particular, que constituye su antígeno. Se conoce con el nombre de inmunoglobulina. Células presentadoras de antígenos. Células altamente especializadas que procesan antígenos mostrando sus fragmentos peptídicos en su superficie junto con moléculas necesarias para la activación de linfocitos. Las principa-

les CPA para los LT son: células dendríticas, macrófagos y LB. Para los LB son: células dendríticas foliculares. Órganos linfoides secundarios. Estructuras especializadas en la recolección de Ag desde distintos compartimientos anatómicos. Ejemplo de ellos son: ganglios linfáticos, bazo, tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), tejido linfoide asociado a intestino (GALT) y tejido linfoide asociado a epitelio bronquial (BALT). Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Comprende todas las células linfoides del epitelio y lámina propia que se encuentran por debajo de la superficie mucosa del cuerpo. La localización principal es: GALT (tejido linfoide asociado al intestino), NALT (tejido linfoide asociado a mucosa nasal) y BALT (tejido linfoide asociado a epitelio bronquial). Tejido linfoide asociado a epitelio bronquial (BALT). Conjunto de células y tejido linfoide del tracto respiratorio que inducen la respuesta inmunitaria contra Ag inhalados e infecciones respiratorias. En el cuadro 2-1 se observan las características de la inmunidad adaptativa.

3. CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO Las células del sistema inmunitario se originan en la médula ósea, donde muchas de ellas también maduran. Posteriormente migran al resto de la economía con el fin de vigilar los tejidos circulando por la sangre y por un sistema especializado de vasos denominado sistema linfático. La respuesta inmune innata y adaptativa inician de manera simultánea con el sistema hematopoyético, en el mesodermo del saco primitivo a las tres a cuatro semanas de gestación. A las 11 a 12 semanas de gestación estas células se encuentran “sembradas” en el timo y médula ósea, que se establecen en primer término como los principales órganos con función inmunológica en el útero. El timo da lugar a los linfocitos T, importantes en la inmunidad celular, y la médula ósea a los linfocitos B responsables de la inmunidad humoral. Concomitante con estos eventos de maduración es el desarrollo de las CPA, que inclu-

Cuadro 2-1. Características principales de la inmunidad adaptativa Característica

Significado funcional

Especificidad

Cada Ag desencadena una respuesta específica

Diversidad

Respuesta a una amplia variedad de Ag

Memoria

Amplificación de la respuesta ante exposición repetida al mismo Ag

Especialización

Respuestas adecuadas en contra de distintos tipos de microorganismos

Autolimitación

Respuesta ante el contacto con nuevos Ag

No respuesta contra sí mismo

Evita lesión del huésped durante la respuesta frente a Ag

02AVILA(005-010).indd 6

7/4/09 20:32:14

Capítulo 2 INMUNIDAD DE LA MUCOSA RESPIRATORIA | 7

ye macrófagos y células dendríticas, que junto con los linfocitos B juegan un papel crítico en la presentación de antígenos a los linfocitos T y B. Las células T se pueden dividir en dos tipos principales: las CD4 o cooperadoras, que facilitan las interacciones LT-LT y LT-LB, y las CD8 o citotóxicas, que suprimen estas interacciones y funcionan como células que destruyen a las células extrañas. Las células CD4 se pueden dividir en Th1, responsables de la inmunidad mediada por células, y Th2, involucradas en la respuesta humoral. Estos subtipos de células T se encuentran bajo la influencia de diversas citocinas, como IL-2 e IFN-γ para Th1 e IL-4 y 5 para Th2. Durante el embarazo y la lactancia temprana existe dominancia del patrón Th2. La disminución de la función Th1 es consistente con la supervivencia del feto durante su existencia intrauterina. Posterior al nacimiento, el lactante continúa mostrando un patrón Th2 con la adquisición de un patrón predominante Th1 al final del primer año de vida. En individuos alérgicos se presenta un perfil Th2 con adquisición tardía del perfil Th1. Las superficies epiteliales de los tractos respiratorio y gastrointestinal se encuentran continuamente expuestas a una gran variedad de antígenos que tienen el potencial de inducir respuestas patológicas e inflamación. Para evitar esto el huésped debe desarrollar una respuesta dirigida por células T o tolerancia. Este mecanismo se puede observar en el tejido linfoide asociado a mucosas, en el cual la IgA y la inmunidad mediada por células juegan un papel pivote en la exclusión antigénica para prevenir la sensibilización sistémica. Sin embargo, los resultados de estudios recientes indican que la inmunidad mediada por células T a antígenos ingeridos, inhalados o tópicos es el mecanismo inmunológico pivote en el reconocimiento y procesamiento de esos antígenos y en su resolución inmunológica.

4. ÓRGANOS DEL SISTEMA INMUNITARIO Timo. Órgano linfoepitelial localizado en la parte superior de la cavidad torácica donde se produce el desarrollo de las células T. Los linfocitos inmaduros salen de la médula ósea (MO) y buscan su camino al timo en donde son instruidos para convertirse en LT maduros. Hígado. Principal órgano responsable de sintetizar proteínas del sistema del complemento. Contiene un gran número de células fagocíticas, las cuales ingieren bacterias de la sangre mientras ésta pasa por el órgano. Médula ósea (MO). Lugar donde se produce la hematopoyesis generando de esta manera todos los elementos celulares de la sangre. También representa el sitio en el que se desarrollan las células B, así como la fuente de precursores linfoides que dan lugar a las células T al migrar al timo. Amígdalas. Grandes agregados de células linfoides organizadas como parte del sistema inmunitario asociado a mucosas. Se localizan en el paladar a ambos lados de la faringe. Adenoides. Se trata de tejido linfoide asociado a mucosas, localizado en la cavidad nasal. Ganglios linfáticos. Constituyen uno de los principales órganos linfáticos secundarios en los que se produce la res-

02AVILA(005-010).indd 7

puesta inmune adaptativa; se hallan ampliamente distribuidos en todo el organismo. Bazo. Órgano formado por pulpa roja que interviene en la eliminación de hematíes viejos, y por pulpa blanca formada por células linfoides que responden a Ag.

5. CÉLULAS PRESENTADORAS DE ANTÍGENOS DE LA MUCOSA NASAL Las subpoblaciones de células dendríticas (CD) en todo el cuerpo a menudo se presentan en interfase con el medio ambiente. Residen en la piel, vía aérea y en el intestino; por su función de CPA tienen un límite amplio de características en común. Como barrera primaria del sistema inmunitario, las CPA transitan de la sangre a los tejidos periféricos para capturar antígenos extraños. Posteriormente migran al desagüe de los órganos linfoides con objeto de preparar a las células T nativas y multiplicar su desarrollo en células efectoras Th1 y Th2. En el sistema inmunitario humano se han encontrado dos subgrupos de CD con diferente funcionalidad: CD mieloides, que de preferencia conducen la diferenciación de las células T nativas en Th1 y posteriormente son llamadas CD1. CD plasmacitarias, que representan a los tipos CD2 llamadas células dendríticas plasmacitarias (CDp) y tienen un perfil polarizador Th2. Los miembros mayores del sistema CD1 son las clásicas células epidérmicas de Langerhans (CL). En el epitelio nasal y en la lámina propia de individuos sanos se han identificado las células presentadoras de antígenos con características de las CL. Estas células tipo CL expresan IgE en su superficie celular. En forma secundaria, las células precursoras de CL o las CL que ya habían disminuido la expresión de CD1a se localizan dentro del epitelio de la mucosa nasal. En ausencia de alergenos invasores, estas CD residen en su estado inmaduro. En pacientes atópicos, un amplio número de células transporta receptores de alta afinidad para IgE (FcεRI) y expresan gran cantidad de moléculas coestimuladoras (CD80 y CD86). Alrededor del 2% de estos receptores son identificados como CD1a+ CD y conducen moléculas IgE en su superficie celular, en tanto que otra parte del receptor de alta afinidad se mantiene desocupado. La producción local de IgE e IgE específica de alergeno en las células B nasales y células plasmáticas de pacientes que padecen rinitis alérgica es la causa más frecuente de altos niveles de IgE unidos a CD en la mucosa nasal. El entorno de las citocinas en el medio ambiente de la vía aérea en el tiempo de exposición es crucial en el proceso de activación y maduración de las CD. Como mediadores importantes del proceso de reclutamiento celular se encuentran las quimiocinas TARC (quimiocina tímica de activación-regulación) y MDC (quimiocina derivada de macrófagos), las cuales están presentes en grandes cantidades en la mucosa del tejido de la vía aérea y promueven el reclutamiento de distintos tipos celulares que actúan en la inflamación alérgica, como CD y células T CD4+. El contacto con alergenos genera una serie de eventos que proveen a las CD con el equipo necesario para migrar a los nódulos linfoides regionales y activar las células Th2 específicas de alergeno. La provocación con alergenos induce un incremento en la liberación de eosinófilos, IL-8, IL-13 y regulación sobre la activación, expresión y secreción de células T

7/4/09 20:32:14

8 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA (secreción de RANTES: regulación sobre la activación normal de células T expresadas y secretadas). Aún más interesante es el incremento espectacular de otros subtipos de CD: CD11c–, CD123+, CD45RA+, CDp, que se encuentran presentes en menor número en la mucosa nasal normal de individuos atópicos y la cual puede observarse durante la estación de alergenos y después de la inducción experimental de provocación con alergenos. Estas CDp expresan moléculas de adhesión y son reclutadas del tejido linfoide organizado al sitio de inflamación mediante la adhesión a las vénulas de expresión endotelial. Las CD plasmacitarias están capacitadas para inducir a las células T nativas en la producción de citocinas Th2 implicadas en el resultado y mantenimiento de la respuesta inflamatoria en la enfermedad alérgica de la vía aérea de la mucosa nasal. Las células con expresión de la enzima catabolizadora de triptófano (IDO) son capaces de inhibir la proliferación de células T in vitro y se ha visto que reducen la especificidad de la respuesta inmune de las células T in vivo. Por eso es factible que el reclutamiento de este subtipo regulador de CDp como consecuencia de un reto alergénico sea parte de un intento del sistema inmunitario de causar depleción específica de antígeno, de subtipos de células T, y realizar bloqueo selectivo de la respuesta inmunológica de este subtipo de células T. En contraste, no existe evidencia cercana que indique que las CDp participen en la inmunología del tracto respiratorio inferior.

6. CÉLULAS PRESENTADORAS DE ANTÍGENOS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR El proceso inflamatorio crónico del tracto respiratorio en pacientes asmáticos ha atraído la atención para comprender los mecanismos de inducción y mantenimiento de la respuesta inmune alérgica en este tejido. Se han identificado distintas subpoblaciones de CD en todos los niveles del árbol respiratorio, incluyendo el epitelio y la submucosa de la vía aérea, el intersticio del parénquima pulmonar y del tejido que rodea las venas de la pleura y la superficie alveolar. En contraste con las CD de la piel, que muestran un índice de producción de unas tres semanas en modelos animales, el índice de producción de las CD del árbol respiratorio y de la mucosa es más rápido y tarda entre tres y 10 días. En respuesta al reto con alergenos, las CD de la vía aérea inmediatamente reclutan CD mieloides procedentes de la sangre y la producción de factores quimiotácticos, como MIP-3α (proteína inflamatoria de macrófagos) y β-defensinas epiteliales o MDC, TARC, IL-8 y RANTES. Las CD expresan los receptores de quimiocinas CCR5 y CCR6 que están continuamente reclutando en circuito cerrado de CD inmaduras de la médula ósea hacia el pulmón. En paralelo, el número de CD1a+ HLA-DR+ CD mieloides en la lámina propia del pulmón aumentan en unas cuantas horas después del reto al alergeno. Las CD tienen la capacidad de inducir una fuerte reacción de inflamación pulmonar mediada por activación de células T y eosinófilos que infiltran la vía aérea y son responsables del aumento en la producción de citocinas Th2: IL-4 e IL-5. También son responsables del incremento local de la producción de IgE en la mucosa por las células plasmáticas. Igual que muchos mediadores, los factores quimiotácticos como TARC y MDC, ade-

02AVILA(005-010).indd 8

más de la liberación de IL-16 por las CD y las células epiteliales, son responsables del reclutamiento y activación de CCR4+ y CCR8+ de las células Th2, lo mismo que los precursores de CD. La exposición respiratoria a alergenos normalmente induce el desarrollo de células T reguladoras mediado por células T de tolerancia. Estos hallazgos muestran que las CD del tracto respiratorio representan el centro de la aceleración de la respuesta inmune alérgica inflamatoria así como de la inhibición de ese proceso.

7. INMUNIDAD DE MUCOSAS La superficie de las mucosas representa un componente crítico del repertorio inmunológico en los mamíferos. La inmunoglobulina que se encuentra en mayor cantidad en las mucosas es la IgA. Aproximadamente se secretan al día 40 mg/kg de IgA, en especial en el tracto gastrointestinal, y la cantidad total de IgA sintetizada es casi el doble de la cantidad de IgG producida diario en humanos. Las células efectoras del sistema inmunitario en la superficie de las mucosas son los LT CD41 y CD81, los cuales representan más de 80% de la población de células linfoides en las mucosas.

8. SISTEMA INMUNITARIO COMÚN EN MUCOSAS La red inmunológica que opera en las mucosas está constituida por tejido linfoide asociado a intestino (GALT), epitelio bronquial (BALT), tejido ocular, vías aéreas superiores, glándulas salivales, amígdalas, epitelio nasofaríngeo (NALT), laringe (LALT), oído medio, tracto genital, glándulas mamarias y productos de la leche materna (cuadro 2-2). Los folículos linfoides organizados en GALT y BALT son considerados los principales sitio de inducción de la respuesta inmune en mucosas. 8.1 BALT Los rasgos comunes de toda mucosa inductora incluyen una superficie epitelial con células M (células con micropliegue) que cubren a los folículos linfoides. El epitelio de la mucosa es una estructura única, que junto con las células M contiene glándulas productoras de mucina, linfocitos, células plasmáticas, células dendríticas y macrófagos. Estas células expresan receptores poliméricos de inmunoglobulinas (RpIg), componentes secretores, complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clases I y II, moléculas de adhesión y una variedad de citocinas y quimiocinas. Las células dendríticas, que pertenecen al grupo de células presentadoras de antígenos, están presentes en diferentes componentes del sistema inmunitario común en mucosas, incluyendo el tejido linfoide organizado y el epitelio de la mucosa. Estas células están fuertemente asociadas a la potencialización de la respuesta inmune y promueven el desarrollo de la inmunidad activa. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que las células dendríticas pueden realzar la inducción de tolerancia en la mucosa. Su función se atribuye, en parte, a su habilidad de expresar moléculas coestimuladoras (CD80, CD86) y otros ligandos accesorios necesarios para regular o inducir tolerancia.

7/4/09 20:32:14

Capítulo 2 INMUNIDAD DE LA MUCOSA RESPIRATORIA | 9

Cuadro 2-2. Componentes del sistema inmunitario común en mucosas del ser humano Sitio de inducción: folículos linfoides organizados

Sitio efector: células linfoides en lámina propia

NALT, amígdalas salivales

Glándulas

BALT

Tejido ocular

GALT

Conjuntiva

Apéndice

Mucosa bronquial

Tejido linfoepitelial rectal

Mucosa gastrointestinal, tracto urogenital

Células B peritoneales

Glándulas mamarias, mucosa de oído medio

Modificado de: Ogra PL, Faden H, Welliver RC. Vaccination Strategies for Mucosal Immune Responses. Clin Microbiol Rev, 2001;14(2):430-45.

8.2 NALT Estudios recientes en roedores han mostrado la presencia de tejido linfoide organizado asociado al conducto nasofaríngeo. Este tejido parece tener folículos linfoides mejor desarrollados con marcada infiltración intraepitelial de linfocitos y abundantes células dendríticas. Los folículos linfoides están cubiertos por epitelio ciliado que contiene algunas células en copa y varias células M, las cuales son idénticas a las del BALT y están envueltas en funciones inmunológicas similares, incluyendo reconocimiento de Ag y respuesta inmune en mucosas subsecuente a Ag específicos. En humanos, el NALT está integrado por las glándulas salivales y otras glándulas contenidas en el anillo de Waldeyer, que consiste en un par de amígdalas tubulares y palatinas además de amígdalas únicas localizadas en faringe y zona sublingual, que junto con adenoides tienen función semejante a la mucosa de GALT y BALT. Las amígdalas están constituidas por una serie de elementos linfoides que incluyen centros germinales foliculares, zonas de manto de folículos linfoides, área extrafolicular y epitelio reticular en forma de cripta en la superficie, el cual está en contacto permanente con el ambiente externo. Este epitelio posee una cantidad considerable de células dendríticas, células M, células B de memoria, LB y LT dispersos. La formación de los centros germinales tiene lugar poco después del nacimiento posterior a la activación generada por los Ag del medio externo y las células plasmáticas aparecen alrededor de la segunda a tercera semanas de vida. A diferencia de las placas de Peyer, en las amígdalas existe predominio de IgG versus IgA (60 a 70% de IgG vs 15 a 20% de IgA). 8.3 LALT Existen pruebas que sugieren la presencia de tejido linfoide organizado en la laringe. Los agregados linfoides se han observado en la epiglotis en 80% de niños mayores de 22 meses de edad. En el área folicular de estos agregados, la mayoría de las células parecen ser LB, algunos LT CD41 en los centros germinales, y el área interfolicular contiene igual número de LB y LT.

02AVILA(005-010).indd 9

9. DISTRIBUCIÓN Y ACTIVACIÓN DE LA INMUNIDAD DE MUCOSAS El tejido linfoide de las mucosas se distribuye en forma estratégica en las siguientes zonas: 1. Zonas inductoras: procesamiento e inicio de la respuesta inmune. 2. Zonas efectoras: respuesta inmune humoral y celular. Las zonas de inicio o inductoras de la respuesta inmune de las mucosas disponen de elementos semejantes a los componentes del sistema inmunitario sistémico para realizar la captación de los antígenos e iniciar la respuesta inmune. Con la única diferencia de las células M, que son unas células epiteliales especializadas en el transporte de antígenos, los demás componentes (células presentadoras, LT y LB) actúan de forma similar que en la respuesta inmune sistémica. Estos componentes celulares están localizados en: amígdalas, placas de Peyer, ganglios y en el tejido linfoide difuso. En definitiva, tanto en las zonas GALT como las BALT tiene lugar el contacto con el antígeno, transporte, procesamiento y presentación de los LT y LB. En las zonas efectoras, la mayor parte de las células inmunes son LT, que se encuentran entre las células epiteliales (linfocitos intraepiteliales) y por debajo de ellas en la lámina propia. Fundamentalmente CD8+ (77%) y CD4γδ. También hay LB, que pueden reaccionar con el antígeno.

10. INDUCCIÓN DE TOLERANCIA EN LAS MUCOSAS El sello distintivo de la respuesta inmune en las mucosas es el desarrollo de IgA secretora; sin embargo, está claro que las funciones del sistema inmunitario de mucosas también incluyen una vital participación de otros isotipos de inmunoglobulinas, incluyendo IgE, y elementos celulares como linfocitos intraepiteliales, células dendríticas, LT y sus subtipos, y un amplio espectro de citocinas y quimiocinas inmunorreguladoras y proinflamatorias.

7/4/09 20:32:14

10 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Al parecer la respuesta inmune ante un antígeno proteico administrado por alguna mucosa puede ser expresada de la siguiente manera: • Respuesta inmune de mucosa con IgA secretora. • Respuesta inmune sistémica con desarrollo de IgG e IgM séricas y activación de la inmunidad celular. • Desarrollo de tolerancia en mucosas con respuesta inmune sistémica disminuida, con cambios en la reactividad de IgA específica de mucosas o sin ellos. El mecanismo por el cual se llega a desarrollar tolerancia en las mucosas incluye los siguientes pasos: • Inactivación directa de linfocitos sensibilizados por el Ag vía deleción clonal o anergia. • Interacción entre LT reguladores y efectores (CD41, CD81, Th1 vs Th2) y receptor de células T (TCR). • Proteínas tolerogénicas. • Procesamiento hepático de Ag. • Otros: complejos inmunes, Ac, antiidiotipos. Los factores que favorecen una respuesta tipo Th1 (IFN-γ, IL12) inducen tolerancia, en tanto que los factores que favorecen una respuesta tipo Th2 (IL-4, IL-10) o Th3 (TGF-β) mejoran la respuesta al desarrollo y persistencia de tolerancia en mucosas.

02AVILA(005-010).indd 10

BIBLIOGRAFÍA Christodoulopoulos P, Cameron C, Durham S, et al. Molecular pathology of allergic disease. II. Upper airway disease. J Allergy Clin Immunol, 2000;105:211. Colavita AM, Hastie AT, Musani AI, et al. Kinetics of IL-10 production after segmental antigen challenge of atopic asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol, 2000;106:880. Goodnow CC. Pathways for self-tolerance and the treatment of autoimmune diseases. Lancet, 2001;357:2115-2121. Holers VM. Complement. En Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT, et al. Clinical Immunology: Principles and Practice, 2a. ed, St Louis, Mosby, 2001; 1-18. Kamradt T, Mitchison NA. Tolerance and autoimmunity. N Engl J Med, 2001;344:655-664. Kenneth SN, Homer L, Twigg III. Immunologic and non-immunologic lung defense mechanisms. Middleton’s Allergy Principles and Practice, 2003;1:687-709. Ogra PL, Faden H, Welliver RC. Vaccination Strategies for Mucosal Immune Responses. Clin Microbiol Rev, 2001;14(2):430-45. Oppenheim JJ, Feldman M (eds). Cytokine reference: a compendium of cytokines and other mediators of host defense. London: Academic Press, 2000. Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Middleton’s Allergy Principles and Practice, 2003;2:1619-1643. Shearer WT, Fleisher TA. The immune system. Middleton’s Allergy Principles and Practice, 2003;1:1-14. Shevach EM, McHugh RS, Piccirillo CA, et al. Control of T-cell activation by CD4+ CD25+ suppressor T cells. Immunol Rev, 2001;182:58. Zlotnik A, Yoshie O. Chemokines: a new classification system and their role in immunity. Immunity, 2000;12:121-127.

7/4/09 20:32:14

CAPÍTULO

3

Resfriado común Dr. Juan Pablo Yalaupari Mejía / Dr. Efrén González Arenas / Dra. Vianey Escobar López

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Sinonimia



4. Epidemiología



5. Etiología



6. Fisiopatología



7. Cuadro clínico



8. Diagnóstico diferencial



9. Complicaciones



10. Pronóstico



11. Tratamiento



12. Prevención



Bibliografía

1. HISTORIA ferencia de las regiones con climas tropicales, donde estas infecciones son más prevalentes en la temporada de lluvias. Por otra parte, las más altas concentraciones de los virus responsables del resfriado se albergan en las secreciones nasales, y los niños tienen mayor forma de diseminación que los adultos por el estornudo, al sonarse la nariz o por contaminación de las superficies externas con las manos infectadas por secreciones nasales. Asimismo, la proporción de afección es mayor en el sexo masculino que en el femenino.

No cabe duda que el resfriado común ha tenido un impacto en los acontecimientos de la historia; sin embargo, los síntomas complejos en los tiempos antiguos fueron enmascarados por procesos infecciosos más graves, como influenza, peste, viruela y otras enfermedades infecciosas, entre ellas neumonía, otitis, etc. El término “resfriado” común surgió por la aparición de síntomas como escalofríos debidos a la exposición al “frío”. W. Kruse, en 1914, demostró que los resfriados eran transmitidos por la instalación nasal en adultos saludables de lavados nasales de personas enfermas. W. Smith, en 1933, dio a conocer el cultivo y aislamiento del virus de la influenza A de un humano.

5. ETIOLOGÍA Los estudios sobre los agentes causales han demostrado que están implicados diferentes grupos de virus, y de cada grupo hay diferentes tipos (cuadro 3-1). Sin embargo, el agente más prevalente es el rinovirus humano (RVH) (fig. 3-1), aunque otros virus, como metaneumovirus humano (fig. 3-2), coronavirus humano (fig. 3-3; véase encarte a color), virus sincitial respiratorio (VSR), virus de parainfluenza tipos I a IV, virus Coxsackie A21 y B3, virus ECHO tipos 11 y 20, adenovirus y otros picornavirus pueden causar síntomas de resfriado común. Los RVH, de los cuales hay cerca de 100 serotipos, son parte de la familia Picornaviridae (que incluye a los enterovirus); son virus pequeños (cerca de 25 nm de diámetro), sin envoltura, con forma icosaédrica (20 lados). Su genoma está constituido por una sola hélice de ARN. Llegan a ser inestables en medio ácido (pH 10%), incluso en brotes recientes. La existencia de casos de difteria refleja una cobertura insuficiente del programa nacional de inmunización infantil. Por consiguiente, es preciso detectar los obstáculos que impiden una administración óptima de las vacunas.

BIBLIOGRAFÍA Bisgrad KM. Respiratory diphtheria in the United States, 1980 trough 1995. An J Pub Health, 1998;88:787-791. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Control of infectious disease. Historical article. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1999;48:621629. Centers for Disease Control. Diphtheria epidemic-new independent state of the former Soviet Union, 1990-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1995;44:177-181. English PC. Diphtheriae and theories of infectious diseases. Pediatrics, 1985;76(1):1-9. Farizo KM. Fatal respiratory disease to Corynebacterium diphtheriae: case report and review of guidelines for management, investigation, and control. Clin Infect Dis, 1993;16:1865-1868. Fedson DS. Adult immunization: summary of the National Vaccine Advisory Committee report. JAMA, 1994;272:1133-1137. Kleiman LC. Occasional notes: to end an epidemic, lessons from the history of diphtheria. N Engl J Med, 1992;326:773-777. Laval R. Difteria en España (siglos XVI y XVII). Rev Chil Infec, 2006;23(1):7880. Red Book 2006. Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, pág 7102. Vitek CR. Diphtheria. Curr Top Microbiol Immunol, 2006;304:71-94.

7/4/09 20:37:21

CAPÍTULO

9

Faringitis por virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Dr. Napoleón González Saldaña / Dr. Gabriel Cardoso Hernández

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Epidemiología



4. Etiología



10. Tratamiento



5. Fisiopatogenia





6. Diagnóstico

11. Prevención de complicaciones y recurrencia



7. Diagnóstico diferencial



Bibliografía



8. Estudios de laboratorio



9. Recomendaciones para el diagnóstico

1. HISTORIA resultaron infructuosos. La identificación del virus de Epstein-Barr (EBV) se produjo tras la descripción por Burkitt, en 1958, de un linfoma no habitual con predilección por la cabeza y el cuello. En 1964, Epstein y colaboradores describieron la presencia de partículas que parecían virus del herpes en cultivos de tejidos de muestras de biopsias provenientes de pacientes con linfoma de Burkitt. Por su parte, Werner y Gertrude Henle desarrollaron una técnica indirecta con anticuerpos inmunofluorescentes para este virus, actualmente denominado virus de Epstein-Barr (EBV; ahora VEB).1

La mononucleosis infecciosa se describió a finales del siglo xix como una entidad caracterizada por malestar general, fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y molestias abdominales. Se denominó fiebre glandular, y se producía en brotes familiares. Sin embargo, sin técnicas específicas para establecer el diagnóstico, el concepto de fiebre glandular cayó en desuso. La comprobación de la mononucleosis como entidad clínica se debe a Sprunt y Evans, quienes en 1921 describieron seis casos de fiebre, linfadenopatía y postración en adultos jóvenes previamente sanos. Los autores observaron la linfocitosis mononuclear. Dos años más tarde, Downey y McKinlay dieron a conocer casos adicionales de mononucleosis infecciosa y aportaron una descripción morfológica más detallada de los linfocitos atípicos. El reconocimiento de la linfocitosis atípica como marcador hematológico de la enfermedad condujo a descripciones más precisas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. En 1932 se produjo un avance importante cuando Paul y Bunnell, al investigar mecanismos inmunológicos en la enfermedad del suero, encontraron títulos elevados de aglutinación de eritrocitos de oveja de aparición espontánea en el suero de pacientes con mononucleosis infecciosa. Posteriormente, Davidsohn mejoró la especificidad de la detección de este anticuerpo heterófilo mediante absorción diferencial del suero con riñón de cobayo y eritrocitos vacunados. Durante las décadas de 1940 y 1950 se realizaron esfuerzos importantes para detectar el agente causal de la enfermedad. Los intentos de cultivos y la transmisión a los animales

2. DEFINICIÓN Faringitis se refiere a la inflamación de las estructuras de la faringe, muchas veces con afección de las amígdalas. Se manifiesta con eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas. Los términos faringitis, amigdalitis y faringoamigdalitis se usan de manera indistinta y no denotan la etiología. En su mayoría, las infecciones de la faringe son producidas por virus y el uso de antibióticos no está recomendado. Una causa común de faringitis en escolares y adultos jóvenes es la infección por el virus de Epstein-Barr como entidad única de la mononucleosis infecciosa que se caracteriza por fiebre, faringitis, ade-

1

Nota. Estas siglas son las aceptadas internacionalmente; sin embargo, se ha optado por castellanizar la mayoría de las ya acostumbradas, por lo que en la presente edición usaremos esta última expresión.

43

09AVILA(043-049).indd 43

7/4/09 20:37:41

44 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA nopatía, malestar general y linfocitosis atípica. Menos frecuente se presenta esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia y exantema.

3. EPIDEMIOLOGÍA La infección por VEB es de distribución universal. En países con menor desarrollo o regiones económicamente desprotegidas, esta infección se presenta a edades tempranas, a menudo de manera asintomática o con síntomas inespecíficos; aunque en países desarrollados o regiones económicamente privilegiadas, la infección típica se presenta en edades mayores, escolares o adultos jóvenes. Es una infección frecuente. Alrededor del 95% de los adultos tiene anticuerpos frente a este virus, el cual se adquiere en edades tempranas. En Estados Unidos, 50% de los niños menores de cinco años tiene anticuerpos específicos. Algo similar se observó en São Paulo, Brasil, donde alrededor de 80% de los menores de 12 años presentaron anticuerpos. En general, la infección es subclínica en la infancia temprana. En adolescentes y adultos jóvenes (edad promedio, 15 a 25 años) de poblaciones con mejor estado socioeconómico es más frecuente que la infección se manifieste en forma clínica, debido a que la exposición primaria al virus se demora hasta la segunda década de vida. La escasa incidencia de mononucleosis infecciosa en raza negra quizá se relacione con la infección primaria a edades más tempranas de la vida. En México, en 1973, cerca del Distrito Federal, en 89% de los niños se detectaron anticuerpos contra el VEB (anti-VEB), aumentando hasta 94% a los 18 años. Esto hace pensar que en nuestro medio, la infeccción se presenta en edades menores; la mitad de los niños tiene anticuerpos contra VEB a los cuatro años de edad y poco más de dos terceras partes (73%), a los 15 años. El mismo comportamiento se observa en los países de Latinoamérica. Como ejemplo, en São Paulo, 80% de la población a los 12 años tiene anticuerpos contra VEB. En Chile, de 663 niños sanos de nivel socioeconómico bajo y medio, 50% tiene contacto con el virus a los dos años, comparado con 6% del grupo de alto nivel socioeconómico, y a los 20 años de edad, 90% tenía anticuerpos contra VEB.

4. ETIOLOGÍA El virus de Epstein-Barr presenta las características morfológicas de la familia de Herpesviridae 4 (gamma) a la cual pertenece. Mediante microscopia electrónica, los viriones individuales miden entre 180 y 200 nm de diámetro y se observan como nucleocápsides hexagonales redondas por una envoltura compleja. La nucleocápside mide 100 nm de diámetro y está formada por una disposición ordenada de capsómeros con simetría 5:3:2, observada en los virus del herpes. El ADN del VEB es de doble cadena y tiene un peso molecular de 101 ⫾ 3 ⫻ 106 y una densidad de 1 718 g/cm3 en CsCl. El genoma de VEB codifica cerca de 80 proteínas.

5. FISIOPATOGENIA El grado de contagiosidad es escaso y el virus se transmite en forma directa, de la persona infectada (sintomática o no) a la susceptible, por contacto íntimo a través de la saliva (bucofa-

09AVILA(043-049).indd 44

ríngea), por lo que la enfermedad se conoce como “enfermedad del beso” o “enfermedad de los enamorados”. Después de la infección aguda, el virus puede persistir hasta 18 meses en la faringe y posteriormente reaparecer en forma intermitente; se elimina por la saliva, lo que constituye el reservorio primario para la transmisión en 15 a 20% o más de los adultos sanos con positividad de anticuerpos contra VEB. Los niños de corta edad pueden infectarse por saliva encontrada en las manos del personal de enfermería y auxiliares, en los juguetes o al premasticar el alimento para sus hijos (en algunas culturas). El beso facilita la diseminación entre los adultos jóvenes. La transmisión también puede hacerse por transfusión de sangre a receptores susceptibles, pero es rara la enfermedad clínica inmediata. Sólo en 6% de los contactos íntimos de un caso de mononucleosis se presenta la enfermedad. Se ha propuesto el contacto sexual como otra vía de transmisión, por haberse encontrado el virus en la mucosa y las secreciones genitales. El riesgo de infección perinatal al parecer es escaso, aunque se han descrito anomalías placentarias y miocarditis fetal en los productos de abortos de mujeres que cursaron con mononucleosis durante el embarazo. El periodo de incubación es de cuatro a seis semanas. El VEB entra a través de la saliva e infecta el tejido linfoide de la cadena de Waldeyer, donde se replica, aun cuando informes recientes sugieren que la replicación inicial ocurre en el epitelio bucofaríngeo. Más tarde invade la sangre, donde ocurre una infección selectiva de los linfocitos B, células con receptores de superficie específicos para el virus. La infección del linfocito B conduce a su destrucción, con liberación de partículas virales y la consiguiente formación de anticuerpos. Durante la fase aguda de la mononucleosis infecciosa se infectan 1 a 5 000 millones de linfocitos; varios meses después, este número declina de uno a 10 millones. El virus persiste toda la vida en los linfocitos B. El estado latente de los linfocitos B en la sangre periférica y tal vez en otros sitios perpetúa la producción continua del virus. El estado de latencia se caracteriza por la expresión de por lo menos nueve proteínas codificadas por éste; a saber: antígenos nucleares (EBNA1, EBNA2, EBNA3A, EBNA3B, EBNA3C), una proteína guía y proteínas latentes de membranas (LMP1, LMP2A, LMP2B). También existen ARN codificados por VEB (EBER1, EBER2) que se encuentran en latencia en todas las células infectadas. El VEB se detecta en 75% o más de escolares y adultos con mononucleosis infecciosa aguda. El porcentaje de excreción declina poco en los siguientes 12 meses, y en pacientes inmunocomprometidos tiende a excretar el virus por más tiempo.

6. DIAGNÓSTICO En una serie de 500 pacientes con mononucleosis infecciosa confirmada, al menos 98% tenía dolor faríngeo, adenopatía, fiebre e hipertrofia amigdalina. Otros signos comunes incluyeron eritema faríngeo (85%) y petequias transitorias en paladar (50%). Esta presentación es típica en adolescentes. Los adultos mayores con menor probabilidad, tienen dolor de garganta y adenopatía, pero con más frecuencia se encuentra hepatomegalia e ictericia.

7/4/09 20:37:41

Capítulo 9 FARINGITIS POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA) | 45

Los criterios de Hoagland para el diagnóstico de mononucleosis infecciosa son ampliamente difundidos e incluyen: al menos 50% de linfocitosis en la biometría hemática, con casi 10% de linfocitos atípicos, fiebre, faringitis, adenopatía y confirmación mediante una prueba serológica positiva. Estos criterios son poco sensibles y bastante específicos, por lo que su mayor utilidad es con fines epidemiológicos y de investigación. Poco más del 50% de los pacientes con síntomas sugerentes de mononucleosis infecciosa y una prueba de anticuerpos heterófilos positivos presentan los criterios de Hoagland. Se han llevado a cabo pocos estudios bien diseñados para determinar el valor del examen clínico ambulatorio en pacientes con mononucleosis infecciosa. El mejor de ellos es una serie de más de 700 pacientes de 16 o más años con dolor faríngeo, 15 de ellos con la enfermedad de anticuerpos heterófilos positivos. El cuadro 9-1 muestra la exactitud diagnóstica de diferentes síntomas y signos presentes en la mononucleosis infecciosa. La presencia de esplenomegalia, adenopatía cervical posterior, axilar e inguinal constituye los datos más útiles cuando se considera la posibilidad de mononucleosis infecciosa; aunque la ausencia de adenopatía cervical y fatiga descartan con mayor precisión esta posibilidad. La mononucleosis infecciosa deberá sospecharse y hacer una evaluación diagnóstica en pacientes con fiebre, dolor faríngeo, además de esplenomegalia, petequias en el paladar y adenopatías (cervicales, axilares o inguinales). Un estudio reciente confirma esta aseveración a pesar de que la adenopatía axilar e inguinal se informó con menos fre-

cuencia. Como la exploración física es poco sensible para discriminar la presencia de esplenomegalia (en el 27 al 58% según el examinador), la ausencia de esplenomegalia no deberá usarse para rechazar el diagnóstico de mononucleosis infecciosa.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pacientes con faringitis estreptocócica (estreptococo del grupo A) o faringitis por otros virus se presentan con dolor faríngeo, malestar general y adenopatía. La infección aguda por citomegalovirus (CMV) y toxoplasmosis puede compartir muchas características de la mononucleosis infecciosa, incluyendo esplenomegalia, hepatomegalia, linfocitosis, linfocitos atípicos y una prueba de anticuerpos heterófilos positiva. Clínicamente no es posible distinguir entre mononucleosis causada por VEB y un síndrome infeccioso parecido a mononucleosis causado por toxoplasma o CMV. Los síntomas de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana pueden semejarse a los presentados en la mononucleosis por virus de EB, por lo que se requiere una prueba ELISA o reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa para el diagnóstico diferencial. En el cuadro 9-2 se muestran los diagnósticos diferenciales de la mononucleosis infecciosa.

8. ESTUDIOS DE LABORATORIO La exactitud de pruebas diagnósticas para la mononucleosis infecciosa se resume en la figura 9-1. El síndrome se caracteriza por linfocitosis (absoluta y relativa) y aumento en la pro-

Cuadro 9-1. Exactitud de los signos y síntomas de la mononucleosis infecciosa Signo o síntoma

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

PPP

PPN

Esplenomegalia

7

99

7.0

0.94

44

9

Petequias en paladar

27

95

5.4

0.77

38

8

Adenopatía cervical posterior

40

87

3.1

0.69

25

7

Adenopatía axilar

27

91

3.0

0.80

25

8

Adenopatía inguinal

53

82

2.9

0.57

25

6

Cualquier adenopatía cervical

87

58

2.1

0.22

19

2

Temperatura ⱖ 37.5⬚C

27

84

1.7

0.87

16

9

Cefalea

60

55

1.3

0.73

13

8

Adenopatía cervical anterior

70

43

1.2

0.70

12

7

Fatiga

93

23

1.2

0.30

12

3

VPP y VPN, valor predictivo positivo y negativo; PPP y PPN, probabilidad positiva o negativa basada en una exactitud 0.1. (Modificado de: Ann Intern Med, 1982;96:507.)

09AVILA(043-049).indd 45

7/4/09 20:37:41

46 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 9-2. Diagnóstico diferencial de la mononucleosis infecciosa Diagnóstico

Características diferenciales

Infección aguda por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Lesiones mucocutáneas, exantema, diarrea, pérdida de peso, náusea y vómito

Citomegalovirus (CMV)

Muestras pareadas señalan aumento de cuatro veces los títulos de anticuerpos IgG y una elevación significativa de anticuerpos IgM (al menos 30% del valor de anticuerpos IgG)

Faringitis estreptocócica

La ausencia de esplenomegalia o hepatomegalia y la fatiga es menos importante

Toxoplasmosis

Muestras pareadas indican aumento de los títulos de anticuerpos IgG cuatro veces del basal (al menos 30% del valor de IgG) y una elevación significativa de la IgM

Faringitis viral por otros virus

Con menor probabilidad se presenta adenopatía, exudado amigdalino y fiebre, y con mayor frecuencia se observa tos, comparada con pacientes con faringitis estreptocócica o mononucleosis infecciosa

porción de linfocitos atípicos. A mayor punto de corte en la cuenta de linfocitos atípicos, la sensibilidad disminuye (mayor número de falsos negativos) y la especificidad aumenta (menor número de falsos positivos). Originalmente, para el diagnóstico serológico se utilizó la prueba de Paul-Bunnell, que detecta anticuerpos heterófilos mediante aglutinación de eritrocitos de carnero o lisis de eritrocitos de caballo. Esta prueba puede ser falsamente positiva en caso de otras enfermedades, como hepatitis viral, sífilis, leucemia, linfoma y enfermedad del suero, por lo que es necesario complementarla con la absorción previa del suero con células de riñón de cobayo (Paul Bunnell-Davidsohn, PBD). Un título superior a 1:56 de esta prueba se considera diagnóstico. Estas pruebas están ahora disponibles en forma de aglutinación en látex o una fase sólida de inmunoensayo. Aunque son relativamente específicos, los anticuerpos heterófilos son poco sensibles, en particular en las primeras semanas de la enfermedad. La proporción de falsos negativos es tan alta como 25% en la primera semana; de 5 a 10% en la segunda semana y de 5% en la tercera semana. Tiene menor sensibilidad en pacientes menores de 12 años, identificando sólo de 25 a 50% de las infecciones en este grupo de edad cuando se compara con pacientes mayores (71 a 91%). Actualmente se cuenta con estudios más sensibles para detectar anticuerpos contra antígenos de la cápside (VCAIgG, VCA-IgM). Cuando el resultado es negativo, estas pruebas son mejores que los anticuerpos heterófilos para excluir al VEB como agente causal (proporción de probabilidad negativa de 0.03 comparado con 0.14 a 0.18 de anticuerpos heterófilos), pero cuando los resultados son positivos, las pruebas son similares en su capacidad para predecir la enfermedad (la proporción de probabilidad positiva es de 16 comparada con 9.7 a 28). Se pueden tomar este tipo de estudios en pacientes con datos clínicos sugerentes y prueba de anticuerpos heterófilos negativos. Los anticuerpos contra antígeno nuclear (EBNA) se detectan por lo regular entre la sexta y octava semanas después

09AVILA(043-049).indd 46

de iniciados los síntomas. Son útiles para diferenciar una infección aguda. Los anticuerpos heterófilos persisten en niveles decrecientes alrededor de nueve meses después de la fase aguda. Los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas que desarrollan mononucleosis infecciosa aguda pueden tener respuestas serológicas atípicas: falta de anticuerpos anti-VCA y anti-EA; pero lo más importante es la falta de desarrollo de anti-EBNA. La detección de ADN del VEB en suero por PCR es el criterio diagnóstico de infección aguda por VEB en estos casos. La elevación de las transaminasas herpéticas en pacientes con mononucleosis aguda ocurre en aproximadamente la mitad de los casos. Además de generarse anticuerpos heterófilos transitorios, el VEB induce el desarrollo de anticuerpos específicos, que se muestran en el cuadro 9-3. Éstos son los anticuerpos contra el antígeno de cápside viral (anti-VCA), anticuerpos contra antígenos tempranos (anti-EA), anticuerpos contra antígenos de membrana (anti-MA) y anticuerpos contra antígenos nucleares (anti-EBNA). Los anti-VCA, medidos por inmunofluorescencia indirecta (IFI), aumentan en la fase temprana de la enfermedad. La IgG anti-VCA por lo general se encuentra presente en títulos de 80 o más y son detectables por toda la vida luego de padecer la infección. Pocas veces es posible observar la seroconversión, pues desde etapas tempranas los títulos son elevados. De ahí que no sean útiles para el diagnóstico de infección aguda. Los anticuerpos IgM anti-VCA son sensibles y específicos para el diagnóstico de mononucleosis aguda. Títulos superiores a cinco son demostrables en un 90% de los casos en fase temprana. Estos títulos declinan rápidamente después de la infección aguda y a los cuatro meses sólo 10% de los casos tiene niveles mayores de cinco. Los anti-EBNA son de aparición tardía (uno a dos meses) y persisten toda la vida. Su positividad en pacientes previamente anti-VCA positivos y anti-EBNA negativos está a favor de infección reciente. La mayoría de las personas desarrollan anticuerpos IgG anti-EA

7/4/09 20:37:41

Capítulo 9 FARINGITIS POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA) | 47

Cuadro 9-3. Diagnóstico serológico de la infección por VEB Estudio

Etapa aguda

Convalecencia

Anticuerpos heterófilos

⫹

⫹

Anticuerpos IgM anti-VCA

⫹

⫺

Anticuerpos IgG anti-VCA

⫹

⫹

Anticuerpos anti-EA

⫹

⫺

Anticuerpos anti-EBNA

⫺

⫹

ADN VEB (PCR) en suero

⫹

⫺

Antígeno VEB en células B y tejidos (inmunohistoquímica e inmunofluorescencia)

⫹

⫺

que ascienden precozmente, son transitorios y desaparecen en pocos meses, aunque últimamente se ha informado que entre 12 y 39% de personas mantienen anti-EA en títulos entre 1:20 y 1:40 durante años después de la infección primaria. La falta de desarrollo de anti-EBNA después de ocho semanas del comienzo de los síntomas es un signo que advierte una evolución intensa y prolongada. El VEB puede cultivarse de secreciones orofaríngeas o linfocitos circulantes en 80 a 90% de pacientes con la enfermedad aguda. Esta prueba tiene poco valor diagnóstico, pues el virus también puede cultivarse de la orofaringe de personas sanas. Se han desarrollado técnicas diagnósticas rápidas basadas en hibridación del ADN o en el uso de anticuerpos monoclonales.

9. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO No hay demostración sólida o guías de evaluación para pacientes en quienes se sospecha mononucleosis infecciosa; la guía sugerida a continuación se basa en datos que hasta el momento hay en la literatura (fig. 9-1). Los pacientes entre los 10 y 30 años de edad con dolor faríngeo, fiebre, adenopatía cervical e inguinal, fatiga, petequias en el paladar y esplenomegalia, tienen mayores probabilidades de presentar mononucleosis infecciosa por VEB. Una biometría hemática con diferencial de la cuenta de linfocitos, detección de anticuerpos heterófilos, y si es posible una prueba rápida de detección de estreptococo del grupo A, deberá realizarse como prueba de escrutinio en el consultorio. Si el paciente tiene más de 20% de linfocitos atípicos o más de 50% de linfocitosis con al menos 10% de linfocitos atípicos, es muy probable que se confirme el diagnóstico de mononucleosis infecciosa; muchas veces no se requieren mayores estudios. Asimismo, un resultado positivo de anticuerpos heterófilos es una fuerte evidencia a favor del diagnóstico. Un resultado negativo, en particular durante la primera se-

09AVILA(043-049).indd 47

mana de la enfermedad, puede indicar un falso negativo o excluir la enfermedad causada por VEB y orientar a la mononucleosis infecciosa causada por CMV o toxoplasmosis. El paciente debe ser tratado en forma sintomática, y si no mejora en la siguiente semana, se deberá tomar una segunda prueba de anticuerpos heterófilos. Si se requiere un diagnóstico con mayor exactitud, puede efectuarse una prueba serológica VCA-IgG. Un resultado negativo es una fuerte evidencia en contra del diagnóstico de mononucleosis infecciosa.

10. TRATAMIENTO La piedra angular del tratamiento de la mononucleosis infecciosa consiste en las medidas generales (hidratación) y el tratamiento sintomático; en caso de requerirse se pueden usar AINE, como paracetamol o acetaminofén contra la fiebre y el malestar general. Para disminuir el dolor faríngeo hay soluciones con lidocaína al 2% en aerosol. Según cada paciente, se pueden incorporar a sus actividades diarias dependiendo de su estado, y no en todos los casos se necesita reposo. En un metaanálisis de cinco estudios clínicos controlados, que incluía a 339 pacientes, se determinó que aquellos que tomaron aciclovir (zovirax) tenían menos edema faríngeo al final del tratamiento; sin embargo, el tratamiento no ofreció un beneficio clínico y en la actualidad no se recomienda. En las formas graves se han utilizado esteroides en algunos estudios, en los cuales parece haber escasas ventajas con respecto a una más rápida defervescencia y recuperación de las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las conclusiones de estos estudios se deben tomar con reserva por las deficiencias metodológicas que tienen. Otros estudios más recientes no encuentran ventajas reales al usar aciclovir y prednisona. En un ensayo clínico de 40 niños con mononucleosis infecciosa (33 confirmados) se administró dexametazona oral, 0.3 mg/ kg, con disminución del dolor faríngeo a las 12 horas, sin modificaciones a las 24, 48 y 72 horas. Con poco nivel de eviden-

7/4/09 20:37:41

48 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

* Sospecha clínica de mononucleosis infecciosa. Paciente de 10 a 30 años con dolor faríngeo, fatiga, petequias en paladar y marcada adenopatía cervical, axilar o inguinal

≥ 20% de linfocitos atípicos o ≥ 10% de linfocitos atípicos y ≥ 50% de linfocitosis o prueba de anticuerpos heterófilos positiva

Sí Tratamiento sintomático

No

Prueba rápida de detección del estreptococo del grupo A ␤-hemolítico (SGA)

No Se requiere establecer el diagnóstico certero

Revaluación en una semana y repetir anticuerpos heterófilos; considerar IgM contra VCA VEB si el diagnóstico confirmatorio es necesario

Sí

Solicitar anticuerpos IgM-VCA VEB

* En países en vías de desarrollo con cierta frecuencia se presenta en lactantes y escolares sin otra sintomatología de mononucleosis infecciosa.

Fig. 9-1. Algoritmo del abordaje diagnóstico en pacientes con mononucleosis infecciosa. IgM-VCA, anticuerpo IgM contra antígeno de la cápside viral. (Modificada de: Am Fam Physician, oct 1, 2004;70:1279-87.)

cia se recomienda usar esteroides en pacientes con edema significativo de la faringe que causa compromiso respiratorio.

11. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Y RECURRENCIA Un estudio realizado en 1975 dio a conocer que de 500 pacientes consecutivos con mononucleosis infecciosa, 30% tenía simultáneamente faringitis por estreptococo del grupo A β-hemolítico (SGA); 0.2%, rotura esplénica; 0.2%, absceso periamigdalino, y 0.2% desarrollaba fiebre reumática. En contraste, en otros dos estudios se informó prevalencia de SGA sólo en 4%. A la luz de los datos, parece prudente que si

09AVILA(043-049).indd 48

se cuenta con el recurso, se efectúe una prueba rápida de detección de estreptococo del grupo A e iniciar la administración de antibióticos sólo si el resultado de la prueba es positivo. La amoxicilina y la ampicilina no deberán usarse debido a que pueden causar erupción morbiliforme en pacientes con mononucleosis infecciosa. Los pacientes con mononucleosis infecciosa tienen alta probabilidad de cursar con esplenomegalia, aunque en la mayoría de los casos no se encuentre al examen físico. En un estudio de 29 pacientes que se hospitalizaron por enfermedad grave se mostró que todos presentaron esplenomegalia en el ultrasonido y la mitad de ellos, hepatomegalia. Este estudio resalta que sólo en 17% de los casos el hallazgo

7/4/09 20:37:41

Capítulo 9 FARINGITIS POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA) | 49

fue en la exploración física. Por lo que en adolescentes y adultos jóvenes se recomienda evitar actividades deportivas de contacto por el riesgo de rotura esplénica, la cual se estima en 0.1% con base en series retrospectivas de 8 116 pacientes. La rotura esplénica ocurrió en las tres primeras semanas en 55 atletas y en la mitad de ellas fue por traumatismo. Esto sugiere evitar actividades de contacto por lo menos cuatro semanas; algunos expertos recomiendan evitar actividades deportivas por tiempo más prolongado (seis meses). Como el examen físico es menos sensible que el ultrasonido, en algunos casos que se requiera se puede solicitar alrededor de la tercera semana y puede ser la mejor guía para determinar si un paciente debería volver al deporte, pero sin decir aquí, que debe ser parte de la práctica rutinaria, sino que puede ser una herramienta que el clínico utilice en caso donde el paciente requiera regresar al deporte. Diferentes estudios han evaluado el curso clínico de los individuos con mononucleosis infecciosa y su desenlace a largo plazo. Entre 9 y 22% de los pacientes presentan fatiga persistente e hipersomnia seis meses después de la infección clínica, comparado con menos de 6% en pacientes seguidos con infección de vías respiratorias no complicadas. La historia natural de la mononucleosis infecciosa, el dolor de garganta, fiebre, cefalea, exantema, tos y náusea se resolvieron en el primer mes después del inicio de los síntomas. La fatiga se resuelve más lentamente (77% en las primeras semanas, 28% en el primer mes, 21% a los dos meses y 13% a los seis meses); de igual manera, la hipersomnia (45% en las primeras semanas, 18% en el primer mes, 14% en dos meses y 9% en seis meses) y las artralgias (23% al principio, 15% en un mes, 6% en dos meses y 9% en seis meses). Este estudio también siguió el estado funcional durante el mismo periodo de seis meses y encontró que los pacientes requirieron alrededor de dos meses para alcanzar un nivel estable de recuperación. La asociación entre la infección VEB y el síndrome de fatiga crónica permanece incierta, y una prueba de IgG positiva para VEB no implica una relación causal. Se han descrito otras complicaciones, como nefritis intersticial aguda, anemia hemolítica, miocarditis, anormalidades neurológicas, parálisis de nervios craneales, encefalitis, meningitis, mononeuropatías, neuritis retrobulbar, trombocitopenia, hemofagocitosis y obstrucción de la vía aérea. Entre las medidas preventivas está el lavado de manos (para evitar la transmisión de la saliva) y no beber líquidos de un recipiente común para evitar el contacto al mínimo con la

09AVILA(043-049).indd 49

saliva. En el hospital no se requiere aislamiento y la desinfección habitual es adecuada para los objetos contaminados con secreciones de la nariz y de la garganta. No hace falta profilaxia o inmunización a los contactos.

BIBLIOGRAFÍA Bruu AL, Hjetland R, Holter E, Mortensen L, Natas O, Petterson W, et al. Evaluation of 12 commercial tests for detection of Epstein-Barr virusspecific and heterophile antibodies. Clin Diagn Lab Immunol, 2000;7:451-6. Candy B, Chalder T, Cleare AJ, Wessley S, White PD, Hotopf M. Recovery from infectious mononucleosis: a case for more than symptomatic therapy? A systematic review. Br J Gen Pract, 2002;52:844-51. Connelly KP, DeWitt LD. Neurologic complications of infectious mononucleosis. Pediatr Neurol, 1994;10:181-4. Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician, 2004;70:1279-87. Epstein-Barr virus and infectious mononucleosis. Accessed online Aug 16, 2004. En: http://www.cdc. gov/ncidod/diseases/ebv.htm. González SN. Mononucleosis infecciosa. En: González SN, ed. Infectología clínica Pediátrica. 7a ed. México: McGraw-Hill, 2003; 579-92. Grotto I, Mimouni D, Huerta M, Mimoumi M, Cohen D, Robin G, et al. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults. Epidemiol Infect, 2003;131:683-9. Junker AK. Epstein-Barr virus. Pediatr Rev, 2005;26:79-85. Leruez-Ville M, Talbotec C, Iserin F, Salomon R, Lacaille F, Rouzioux C. Epstein-Barr virus (EBV) early-antigen antibodies and EBV DNA load in blood, in post-transplantation lymphoproliferative disease. J Infect Dis, 2004;190:1524-5. Loughrey M, Trivett M, Lade S, Murray W, Turner H, Waring P. Diagnostic application of Epstein-Barr virus-encoded RNA in situ hybridisation. Pathology, 2004;36:301-8. Rea TD, Russo JE, Katon W, Ashley RL, Buckwald DS. Prospective study of the natural history of infectious mononucleosis caused by EpsteinBarr virus. J Am Board Fam Pract, 2001;14:234-42. Roy M, Bailey B, Amre DK, Girodias JB, Bussieres JF, Gaudreault P. Dexamethasone for the treatment of sore throat in children with suspected infectious mononucleosis: a randomized, double-blind, placebocontrolled, clinical trial. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:250-4. Schooley RT. Virus Epstein-Barr. En: Mandell GL, ed. Enfermedades Infecciosas. 5a ed. México: Panamericana, 2004; 1995-7. Verma N, Arunabh S, Brady TM, Charytan C. Acute interstitial nephritis secondary to infectious mononucleosis. Clin Nephrol, 2002;58:151-4.

7/4/09 20:37:41

CAPÍTULO

10

Faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Dr. Luis Arturo Eguiza Salomón / Dr. Erick Alfonso Contreras Valdovinos / Dra. Sofía Ortega Arceo / Dr. Carlos Bravo Solórzano / Dr. Javier Castro Baldovinos / Dr. Augusto Octavio Tejeda Koss

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Epidemiología



4. Etiología



5. Patogenia



6. Cuadro clínico



7. Diagnóstico



8. Diagnóstico diferencial



9. Complicaciones 9.1 Fiebre reumática

9.2 Glomerulonefritis posestreptocócica 9.3 Artritis reactiva 9.4 Síndrome de choque tóxico estreptocócico (SSTE) 9.5 Artritis posestreptocócica 

10. Tratamiento



11. Pronóstico



12. Prevención y vacuna



Bibliografía

1. HISTORIA en el siglo xx, los clínicos reconocieron que a la fiebre reumática le seguían epidemias de escarlatina. La etiología se esclareció mejor en el año 1930, cuando la doctora Rebeca Lancefield definió los subgrupos de estreptococos basándose en las moléculas de carbohidrato de la pared celular. Entonces se reconoció a los estreptococos del grupo A como patógenos significativos para el humano. La doctora Lancefield continuó sus trabajos con estreptococo hasta 1940 e identificó la proteína M como el elemento causal de la virulencia de estreptococos del grupo A, ya que previene la fagocitosis del microorganismo. Subsecuentemente estableció que las variaciones en la estructura molecular de la proteína M permitían la diferenciación antigénica del microorganismo en más de 80 serotipos M específicos. Antes del empleo de antimicrobianos, el índice de ataque de la fiebre reumática era de 3% en pacientes con infecciones faríngeas de estreptococos del grupo A no tratadas, como ocurrió en la epidemia padecida en la década de 1940 en la base Warren de la Fuerza Aérea de Estados Unidos en Cheyenne, Wyoming, donde las cepas reumatógenas hicieron estragos entre los reclutas. La historia sobre el enfoque actual del tratamiento de la faringitis estreptocócica se remonta hacia la segunda mitad

El estreptococo fue identificado inicialmente en París por Louis Pasteur, profesor de química en la Sorbona de 1878 a 1879. Obtuvo estos microorganismos, que describió como microte en chapelet de grains, de la sangre de pacientes con sepsis puerperal. Al mismo tiempo, Robert Koch, en Alemania, observó estos microorganismos en el pus de heridas infectadas. En 1883, Fehleisen obtuvo cultivos puros de estreptococo de pacientes con erisipela, y en 1884 fueron cultivados por Rosenbach. El cirujano alemán Teodoro Billroth acuñó el término “streptococcus”, y Rosenbach fue quien aplicó el nombre S. pyogenes a la variedad de microorganismos que aisló de lesiones supurativas. La clasificación del estreptococo fue posible después de la introducción de las cajas de agar-sangre por Schottmuller, en 1903, lo que posibilitó a Brown y Smith clasificar al estreptococo en las categorías hemolíticas alfa, beta y gamma. La asociación de dolor de garganta con fiebre reumática fue descrita por Cheadle a fines del siglo xix. En 1900, Poynton y Payne informaron que la fiebre reumática era causada por un diploestreptococo que entraba al cuerpo por las amígdalas. Coombs, en 1924, también atribuyó la fiebre reumática al Streptococcus reumaticus de Poynton, notificando que la reacción era “proliferativa y no supurativa”. Después de años, 50

10AVILA(050-056).indd 50

7/4/09 20:37:57

Capítulo 10 FARINGOAMIGDALITIS POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A | 51

del siglo xx, cuando se demostró que el ataque inicial de la fiebre reumática podría prevenirse tratando el episodio precedente de faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) con un curso de penicilina. Por lo tanto, la cardiopatía reumática se volvió una de las pocas enfermedades crónicas prevenibles de la infancia. Esto dio lugar a establecer un diagnóstico preciso y derivó finalmente en el uso generalizado de cultivos faríngeos. Aunque la capacidad de prevenir la cardiopatía reumática fue anunciada como un avance importante, se requirieron aún 10 a 15 años antes de que las recomendaciones enfocadas a la prevención de la fiebre reumática llegaran a ser una norma ampliamente aceptada para el tratamiento de la faringitis en Estados Unidos, y posteriormente en todo el mundo. A mediados de la década de 1980, la fiebre reumática se convirtió en una enfermedad comparativamente rara en Estados Unidos, con una frecuencia informada tan baja como de 0.64 por 100 000 habitantes en la población general, y lo mismo ha sucedido en otros países desarrollados de Europa occidental y Japón, e incluso en algunos subdesarrollados como Costa Rica y México, donde en este último la tasa fue de 2.4% en el año 2003. Poco tiempo después de la introducción de la penicilina, se demostró que ésta es más eficaz que las sulfonamidas para el tratamiento de la faringitis por EBHGA, y desde entonces, hace más de 60 años, se ha considerado como el fármaco de elección contra esta enfermedad. En 1951 se comprobó que una sola inyección de penicilina G benzatínica proporcionaba un nivel de penicilina en sangre detectable durante varias semanas, y también que los niveles de penicilina deberían tener una duración mínima de 10 días para ser útiles en la prevención de la fiebre reumática. Se estableció así una norma de tratamiento, contra la que se han venido evaluando desde entonces todos los demás regímenes antibióticos para la faringitis estreptocócica. En 1988, la Asociación Norteamericana de Cardiología promulgó sin cambio las recomendaciones para prevenir la fiebre reumática, y éstas persisten hasta la actualidad con pocas modificaciones, como administrar la penicilina por vía oral dos veces al día en vez de cuatro veces, con la misma dosis total. Desde principios del siglo xx se sabe que la faringitis estreptocócica es subclínica en numerosos pacientes con fiebre reumática. La glomerulonefritis, que sigue a una infección de la garganta o la piel, también puede ocurrir sin historia de infección en estos sitios. Por lo tanto, muchos de los pacientes que se presentan con estas complicaciones carecen de documentación sobre un antecedente de infección por estreptococo del grupo A, en primer lugar por carecer de un cultivo debido a la ausencia de una infección aparente. Además, durante el periodo de latencia, el microorganismo es eliminado del sitio de la infección por la respuesta inmune del paciente en la mayoría de los casos. Los cultivos obtenidos al tiempo de la presentación de la nefritis, en particular con fiebre reumática, no mostrarán crecimiento de estreptococos del grupo A en muchos pacientes. Ante el problema anterior, Todd, en 1932, exploró la posibilidad de establecer una prueba de anticuerpos para antígeno de estreptococo. Después de purificar estreptolisina O, experimentó con suero de varios controles normales que tenían documentada la infección por estreptococos del grupo A

10AVILA(050-056).indd 51

y de pacientes con fiebre reumática. Se observó que la neutralización de la estreptolisina O fue efectuada por el suero control sólo a bajos títulos. El suero de pacientes con infección por estreptococos del grupo A neutralizó la actividad de la estreptolisina O a diluciones moderadamente altas, y el suero de pacientes con fiebre reumática lo hizo a diluciones muy altas. Estos resultados establecieron las bases para la prueba de antiestreptolisinas O (ASO) como la primera prueba de anticuerpos que pudo utilizarse para probar en forma serológica el antecedente de infección por estreptococos del grupo A. Hoy en día, la prueba de ASO permanece como la prueba de anticuerpos contra estreptococos del grupo A más ampliamente usada y mejor estandarizada. Se sabe actualmente que la presencia de cultivo positivo con antiestreptolisinas altas (>333 U) indica infección estreptocócica reciente; el cultivo positivo con antiestreptolisinas negativas indica que el individuo es portador. La respuesta de anticuerpos de estreptolisina O alcanza su pico a las dos a tres semanas que siguen a la infección aguda, permanecen altas por tres a seis meses y entonces gradualmente declinan alcanzando su nivel normal en otros tres a seis meses.

2. DEFINICIÓN Las infecciones de vías respiratorias se subdividen en altas o bajas, según el sitio anatómico afectado; el límite entre unas y otras es el borde inferior del cartílago cricoides. Si la infección ocurre en orofaringe y amígdalas se considera de vías respiratorias altas, y las causas infecciosas pueden ser múltiples; los agentes más comunes son los virus (50%); sin embargo, las bacterias pueden causar enfermedad a ese nivel, como ocurre con el EBHGA (15 a 30%). Por lo tanto, se puede definir a la faringoamigdalitis estreptocócica como una enfermedad que se caracteriza por inflamación de la pared faríngea y de los tejidos linfáticos circundantes, manifestada por signos y síntomas asociados a infección limitada al tracto respiratorio superior y originada por estreptococo beta hemolítico del grupo A. La infección por EBHGA es importante porque puede complicarse en particular con fiebre reumática, que suele prevenirse con terapia antimicrobiana. De ahí que por su importancia las infecciones a este nivel se subdividan en estreptocócicas y no estreptocócicas.

3. EPIDEMIOLOGÍA La faringitis estreptocócica aún tiene elevada incidencia. En Estados Unidos, se refiere que los niños de 13 años de edad ya han tenido al menos tres cuadros de faringitis estreptocócica, además de que un caso de faringitis estreptocócica origina en unos pocos meses que el 80% de los niños del mismo salón de clases del paciente padezcan la enfermedad. También se refiere que en Estados Unidos 15 a 30% de los niños visitan anualmente a un médico con este problema, y 5 a 10% son casos en adultos. La Dirección General de Epidemiología de México informó 173 283, 192 481 y 598 103 casos de faringitis estreptocócica para los años 1998, 2001 y 2003, respectivamente, lo cual muestra un aumento importante de casos en los últimos años;

7/4/09 20:37:57

52 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA para el año 2003, la faringitis estreptocócica ocupó el séptimo lugar entre las causas de enfermedad en este país.

4. ETIOLOGÍA El estreptococo del grupo A es el único de los estreptococos beta hemolíticos que produce enfermedad en el hombre. Igual que otros estreptococos, tiene la capacidad de producir una variedad de infecciones agudas purulentas; sin embargo, es el único con potencial de inducir complicaciones graves no purulentas después de una infección aguda. Sus secuelas no purulentas incluyen fiebre reumática con carditis y glomerulonefritis, las cuales están separadas de la infección aguda por un periodo de latencia durante el cual el paciente se encuentra asintomático, y que es de unos 10 días para la nefritis y de 20 días para la fiebre reumática. La fiebre reumática se presenta en 2 a 3% de los individuos después de una infección de la garganta producida por EBHGA. En cambio, la glomerulonefritis puede seguir a una infección de la garganta o de la piel. Las complicaciones no purulentas representan una respuesta autoinmune en individuos genéticamente predispuestos a infección por estreptococo del grupo A no tratada o mal tratada. Las complicaciones no supurativas se deben a que se produce una reacción inmunológica cruzada entre anticuerpos dirigidos contra algunos de los constituyentes de S. pyogenes que estructuralmente son similares a proteínas y carbohidratos constituyentes de algunos tejidos humanos, esencialmente sistema nervioso central, corazón, articulaciones y tejido renal. El estreptococo del grupo A tiene una estructura compuesta fundamentalmente de citoplasma, que es la parte central y que está rodeado de una membrana, pared y cápsula. La pared celular tiene tres capas. La más interna está constituida por mucopéptido, que da rigidez a la célula y donde actúa la penicilina inhibiendo su síntesis. La capa media contiene el carbohidrato, y con base en esta sustancia los estreptococos se han clasificado en grupos designados con letras, que van de la A a la O. Más del 90% de las infecciones estreptocócicas humanas son causadas por estreptococos que pertenecen al grupo A. La capa más externa contiene tres proteínas conocidas como M, T y R. La proteína M se asocia a la virulencia del estreptococo, ya que parece inhibir la fagocitosis, además de que es la principal responsable de originar las complicaciones no supurativas, como la fiebre reumática ocasionada por cepas reumatógenas. Las cepas más frecuentes son las faríngeas 1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24; por otra parte, la glomerulonefritis aguda posestreptocócica es ocasionada por cepas nefritógenas, siendo las más frecuentes las cepas faríngeas 1, 2, 3, 4, 12 y 15, y también puede originarse por cepas cutáneas que ocasionan piodermias, como las cepas 49, 52, 55, 59, 60 y 61. Con base en la proteína M, los estreptococos se han clasificado en tipos que van del 1 al 80. En general, una infección con un tipo determinado de estreptococo confiere inmunidad permanente contra este tipo.

5. PATOGENIA La faringitis estreptocócica aparece una vez que se cumplen los siguientes pasos: encuentro, entrada, diseminación, multiplicación y daño.

10AVILA(050-056).indd 52

1. Encuentro. El estreptococo del grupo A reside en la piel y mucosas humanas; se disemina de la persona enferma a otras personas mediante gotas de saliva, o bien por contacto mano-mano-boca. 2. Entrada. El primer paso en el establecimiento de una infección estreptocócica es la adherencia de la bacteria a las células epiteliales, donde inicia colonización. Lo anterior lo logra mediante su ácido lipoteicoico, que forma parte de la pared de las bacterias grampositivas. Este ácido lipoteicoico se mantiene dentro y fuera de la bacteria unido fuertemente a las proteínas M del estreptococo. 3. Diseminación. La infección faríngea estreptocócica causa proceso local que puede ser muy grave, con necrosis y formación de abscesos, particularmente en amígdalas y en ocasiones con paso a la circulación sanguínea; sin embargo, la diseminación a tejidos adyacentes es poco común. 4. Multiplicación. Para multiplicarse en los tejidos, el estreptococo debe evitar la fagocitosis. La resistencia a la fagocitosis es el mecanismo de virulencia mejor conocido del estreptococo del grupo A. Tres moléculas de superficie son responsables de lo anterior: proteína M, ácido hialurónico que forma una cápsula mucoide y posiblemente una peptidasa C5a que inactiva a la potente quimiotaxina fagocítica producida durante la activación del complemento. La proteína M es el más importante factor antifagocítico de S. pyogenes y es el principal actor en la patogénesis de las infecciones causadas por EBHGA. Esta proteína condiciona la virulencia; los microorganismos que carecen de esta proteína M son fácilmente opsonizados por complemento por vía alterna. 5. Daño. El estreptococo produce una respuesta inflamatoria intensa característica en los tejidos. El microorganismo elabora varias sustancias que pueden dañar a las células de mamíferos. Dichas sustancias consisten en dos grupos de toxinas, las estreptolisinas y las exotoxinas pirogénicas. Las estreptolisinas S y O son las toxinas responsables de la hemólisis vista en agar-sangre, pero pueden lisar cualquier tipo de célula, no sólo el eritrocito. Las exotoxinas pirogénicas son tres: A, B y C, y se relacionan con enfermedad estreptocócica invasiva y productora de choque, en particular la exotoxina A. Esta exotoxina A aparece o desaparece en el estreptococo, pero aún es un misterio por qué lo hace.

6. CUADRO CLÍNICO La faringitis estreptocócica tiene un periodo de incubación de dos a cinco días y de transmisibilidad mientras dura la enfermedad aguda de 24 horas si recibe un curso correcto de antimicrobiano. La enfermedad inicia en forma súbita con fiebre elevada y dolor de garganta, que son acompañadas por cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal y malestar general. La exploración física revela eritema faríngeo y amigdalino, con edema importante y placas de exudado amigdalino. Puede haber petequias

7/4/09 20:37:57

Capítulo 10 FARINGOAMIGDALITIS POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A | 53

palatinas y las papilas linguales pueden estar rojas y edematosas, dando un aspecto de lengua de fresa. Por lo general existe aumento de volumen y dolor de la cadena ganglionar cervical anterior. Este cuadro clínico no siempre aparece en toda su magnitud y sólo puede haber algunos de los síntomas o signos descritos, en particular en niños menores de tres años. Durante el proceso estreptocócico no se observa catarro, tos, disfonía, estridor, enrojecimiento conjuntival ni estornudos. El grupo de edad más afectado es entre los seis y 14 años, y la enfermedad es más frecuente en el invierno, época en que aumenta la presencia y virulencia en el ambiente del estreptococo del grupo A. Las manifestaciones cardinales que hacen pensar en faringitis estreptocócica son fiebre mayor de 38⬚C, exudado faringoamigdalino, adenopatía cervical anterior dolorosa y ausencia de tos; si a lo anterior se agrega que se trata de un niño escolar y es la época invernal, las posibilidades de faringitis estreptocócica son altas y deben ser tratados sin esperar los resultados de laboratorio.

7. DIAGNÓSTICO El estándar para el diagnóstico de faringitis por EBHGA sigue siendo un cultivo de exudado faríngeo bien realizado e interpretado, el cual tiene una sensibilidad de 90% o mayor. Los resultados del cultivo pueden tardar 24 a 48 horas. Retrasar la terapia antimicrobiana por este periodo no disminuye la eficacia para prevenir fiebre reumática, pero es difícil explicar a los pacientes o a sus padres la necesidad de no dar tratamiento, en particular a un niño agudamente enfermo. Este problema puede ser obviado por la prueba de detección rápida de antígeno, la cual puede confirmar la presencia de estreptococo del grupo A en aproximadamente 20 minutos. La prueba rápida es altamente específica para comprobar la presencia de estreptococo del grupo A; por lo tanto, una prueba rápida positiva puede considerarse equivalente a un cultivo de faringe positivo, y si la prueba rápida es positiva, la terapia puede iniciarse sin mayor confirmación microbiológica. Por desgracia, la sensibilidad de muchas de estas pruebas tiene un rango que, en los mejores casos, oscila entre 80 y 90% cuando la prueba se compara con el cultivo. Por esta razón, se recomienda que si la prueba rápida es negativa en niños y adolescentes debe confirmarse con un cultivo de garganta convencional. Guías recientes promovidas por el American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians han adoptado una conducta más clínica que de laboratorio; es decir, no requerir confirmación de la infección mediante cultivo o pruebas rápidas. La Sociedad Norteamericana de Enfermedades Infecciosas, en cambio, ha reiterado que el juicio clínico y epidemiológico es la primera estrategia, pero que debe haber confirmación con pruebas de laboratorio antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos han respaldado esa política en cuanto a relación en los niños, pero no en los adultos, en quienes se recomienda la valoración clínica basada en la puntuación del criterio de Centor. En los niños, la sensibilidad del puntaje de Centor es de 90.3% y para los adultos es de 75%, tanto para sensibilidad

10AVILA(050-056).indd 53

como para especificidad respecto del cultivo, con valor predictivo positivo si hay tres o más puntos de 60% y un valor predictivo negativo si hay menos de 3 puntos de 80%. El criterio de Centor evalúa cinco aspectos, cuatro de ellos clínicos y uno epidemiológico. Centor asigna un punto por fiebre de más de 38⬚C y ausencia de tos; adenopatía cervical anterior dolorosa; edema o exudado de las amígdalas y edad entre tres y 14 años. Parece apropiado utilizar el criterio de Centor y seguir uno de los siguientes caminos: 1. Practicar prueba rápida en pacientes con 2 o más puntos y tratar sólo a aquellos con resultados positivos. 2. Tratar a los que tienen cuatro o más puntos sin prueba rápida. 3. No practicar prueba a nadie y tratar a los que tienen tres o más puntos. Otro criterio clínico útil es el de Walsh, que evalúa adultos y también incluye cinco predictores, cuatro de ellos clínicos y uno epidemiológico, y el puntaje guía sobre hacer o no pruebas diagnósticas o dar tratamiento antibiótico. Walsh asigna un punto por predictor si hay fiebre mayor de 38.3⬚C, exposición reciente a individuo con enfermedad estreptocócica faríngea, exudado amigdalino o adenopatía anterior del cuello, y resta un punto si hay tos. Si la suma de puntos da un total de < 1 sugiere no cultivo; si la suma marca 0 o 1, prueba rápida o terapia antibiótica, y se sugiere prueba rápida y tratamiento si es positiva; por último, si la suma es de 2 o 3 se recomienda no cultivo y dar tratamiento antibiótico. Finalmente, el criterio de Breese para niños y adultos, que incluye nueve predictores, seis clínicos, dos epidemiológicos y uno de laboratorio. Breese asigna 1 a 4 puntos o 2 a 4 puntos por predictor, y señala que más de 30 puntos se relacionan con la posibilidad de cultivo positivo para estreptococo del grupo A en 75 a 85% de los casos, y éstos son los individuos a quienes se les deben practicar estudios de laboratorio confirmatorio o recibir terapia antibiótica, y aquellos con puntuación menor de 30 representan un grupo de individuos en quienes se pueden omitir los exámenes de laboratorio sin riesgo importante de fallar en el diagnóstico de faringitis estreptocócica. Un beneficio adicional de no efectuar pruebas en estos últimos pacientes es disminuir la posibilidad de detección de portadores y así evitar confusión con relación a condiciones benignas. Los nueve parámetros de Breese incluyen estación del año en que se observó al individuo, edad, cuenta de glóbulos blancos, fiebre, dolor de garganta, tos, cefalea, faringe anormal y adenopatía cervical anterior. En la práctica médica cotidiana, los costos y la cultura médica popular influyen sobre la conducta del médico, que tiende a dar antimicrobianos a todo niño con dolor de garganta y fiebre, lo que favorece el abuso, por lo cual es común utilizar un criterio clínico; esto permite hacer una mejor selección respecto a quien aplicar o no terapia antibiótica, como ocurrió a nivel de estado en Costa Rica en el año 1970, y que prácticamente eliminó a la fiebre reumática.

7/4/09 20:37:57

54 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Un buen número de patógenos diferentes a estreptococo del grupo A tienen el potencial de producir faringitis aguda. Los más comunes son los virus, en particular rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus Coxsackie, de la influenza y parainfluenza, y virus de Epstein-Barr. La linfadenopatía acentuada del cuello, con exudado abundante blanquecino en amígdalas, que se extiende a la nasofaringe, sugiere mononucleosis, en especial si se trata de jóvenes o adultos jóvenes. La presencia de hepatoesplenomegalia y una prueba positiva de aglutinación de anticuerpos heterófilos o elevación de títulos antivirus de Epstein-Barr son confirmatorios. Otras infecciones virales se distinguen porque cursan con estornudos, catarro, tos, disfonía, úlceras bucales, estridor y enrojecimiento conjuntival, y es de poca importancia conocer el agente causal específico; dado que se autolimitan, en general no se complican y su manejo es sintomático. La faringitis por Neisseria gonorrhoeae puede simular un proceso estreptocócico; sin embargo, sólo se presenta en individuos que ya tienen actividad sexual y es común encontrar al gonococo en otras áreas corporales causando uretritis o bien gonorrea anorrectal. El diagnóstico se confirma con cultivo de exudado faríngeo.

9. COMPLICACIONES Aunque la mayor parte de los cuadros de faringoamigdalitis evolucionan en forma satisfactoria, en ocasiones puede llegar a presentarse una gran diversidad de complicaciones que definitivamente modificarán la sintomatología del paciente; algunas de ellas pueden poner en riesgo la vida. Clásicamente se describen dos tipos de complicaciones: no supurativas y supurativas. Las complicaciones no supurativas corresponden a la fiebre reumática, glomerulonefritis posestreptocócica, artritis reactiva, síndrome de choque tóxico y artritis posestreptocócica. Las complicaciones supurativas son resultado de la invasión de estructuras adyacentes, e incluyen el absceso amigdalino, absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media aguda y mastoiditis, neumonía, mediastinitis, fascitis necrosante, bacteriemia, meningitis y endocarditis. Por tratarse éste de un libro sobre enfermedades infecciosas en niños, algunas de las complicaciones supurativas se abordan en otros apartados del mismo; y otras complicaciones requerirán tratamiento quirúrgico, además del antibiótico, con uno o dos fármacos, como los abscesos amigdalino y retrofaríngeo. 9.1 Fiebre reumática Sigue siendo un problema de salud pública en países pobres y en vías de desarrollo; en el mundo anualmente ocurren 90 000 fallecimientos por este motivo. La cardiopatía reumática es la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en la infancia, afectando así a un grupo económicamente activo, como los adultos jóvenes. Es una enfermedad sistémica inflamatoria que se presenta como reacción tardía y no supurativa a la infección farín-

10AVILA(050-056).indd 54

gea (no tratada o mal tratada) por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Puede reincidir con infecciones estreptocócicas recurrentes, por lo que se le considera una enfermedad autoinmune. De 0.1 a 3% de los pacientes con faringitis estreptocócica desarrolla fiebre reumática. Afecta a ambos sexos en edades entre los cinco y 15 años. Las manifestaciones clínicas se presentan dos a cuatro semanas después de una faringitis estreptocócica. En etapa temprana se puede presentar artritis migratoria de articulaciones grandes, carditis y valvulitis, eritema marginado, nódulos subcutáneos y corea de Sydenham, los cuales se pueden presentar en diferentes grados de intensidad y múltiples combinaciones; incluso en el caso de la corea, puede presentarse más tardíamente y ser la única manifestación clínica. Los criterios de Jones, revisados en 1992, dan una guía clínica diagnóstica aunque no existan síntomas, signos o datos de laboratorio específicos para el diagnóstico. El tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis estreptocócica con penicilina o eritromicina en pacientes alérgicos, hasta nueve días después de iniciados los síntomas, ha demostrado que previene ataques agudos de fiebre reumática, la profilaxis secundaria con penicilina benzatínica cada tres a cuatro semanas, y las recaídas que ocurren en 2 a 4% de los pacientes. 9.2. Glomerulonefritis posestreptocócica La glomerulonefritis posestreptocócica se caracteriza por la aparición súbita de hematuria, proteinuria y cilindros eritrocitarios en la orina, edema e hipertensión arterial con oliguria o sin ella. Es la principal causa de síndrome nefrítico. El tratamiento antibiótico adecuado y oportuno no parece proteger de esta complicación. Afecta más a menudo a los niños entre los dos y 12 años. En una serie grande se informó que el 5% son menores de dos años y el 10% son mayores de 40 años. No hay predilección por alguna raza, y es más afectado el sexo masculino. La glomerulonefritis aguda se presenta una a dos semanas después de una faringoamigdalitis estreptocócica por los serotipos M47, 49, 55, 2, 60 y 57. Y después de tres a seis semanas de una infección cutánea por S. pyogenes serotipos M1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12, designadas como “nefritogénicas”. La incidencia de glomerulonefritis en niños es alrededor de 5 a 10% secundaria a faringitis y de 25% después de infección cutánea. Esta enfermedad inflamatoria tal vez se deba a depósitos de complejos inmunes en el glomérulo. 9.3 Artritis reactiva El término artritis reactiva se aplica cuando hay artritis después de una infección, más comúnmente a nivel gastrointestinal, urinario o de vías respiratorias altas. Un tipo de artritis reactiva es la fiebre reumática. La incidencia de artritis después de infección gastrointestinal se considera alrededor de 1 a 20%. Los microorganismos más relacionados con artritis reactiva son: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica y Shigella flexneri. También se mencionan infecciones virales en los cuadros de artritis reactiva; entre ellas están parvovirus B19,

7/4/09 20:37:57

Capítulo 10 FARINGOAMIGDALITIS POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A | 55

rubéola, virus de la hepatitis B, virus de Epstein-Barr y varicela-zoster. Se ha observado relación entre la artritis reactiva y la presencia del HLA-B27 en algunos pacientes; sin embargo, no se requiere la presencia de este antígeno de histocompatibilidad para el diagnóstico. Se han descrito los siguientes criterios para el diagnóstico de artritis reactiva: Artritis periférica: predomina en extremidades inferiores, oligoartritis asimétrica. Evidencia de infección previa: diarrea o uretritis presentes cuatro semanas previas; puede ser útil la confirmación por laboratorio. Si no hay evidencia clara de infección, es indispensable la confirmación por laboratorio. En general, hay muy buena respuesta clínica con los antiinflamatorios no esteroideos. 9.4 Síndrome de choque tóxico estreptocócico (SSTE) Se ha demostrado que las cepas del estreptococo del grupo A producen superantígenos o toxinas que desencadenan liberación masiva de citocinas que causan el SSTE. Se acompaña a menudo por infección focal, como celulitis o fascitis necrosante. Las características que definen el SSTE clásico son hipotensión o choque, y al menos dos de los siguientes seis criterios: • • • • • •

exantema escarlatiniforme alteraciones hepáticas alteraciones renales coagulación intravascular diseminada síndrome de dificultad respiratoria necrosis extensa de tejidos blandos (fascitis necrosante)

De los más de 80 serotipos de estreptococo descritos, los tipos 1 y 3 son los más comúnmente asociados al síndrome de choque tóxico estreptocócico. La patogénesis del SSTE se relaciona con las toxinas estreptocócicas. El tratamiento requiere apoyo hídrico adecuado, desbridamiento de cualquier foco de tejido necrótico, antibióticos combinados, como penicilina y clindamicina, por sus efectos antitoxina. También se recomienda el uso de inmunoglobulina intravenosa para neutralizar las toxinas. 9.5 Artritis posestreptocócica No hay consenso de si se trata de una entidad distinta de la fiebre reumática. Se sabe que clínicamente se comporta de manera diferente; por ejemplo, el periodo latente de una a dos semanas entre el inicio de la infección faríngea por estreptococo y la aparición de la artritis migratoria es más corto que las dos a cuatro semanas que generalmente se observan en la fiebre reumática clásica. La respuesta de la artritis al ácido acetilsalicílico y otros fármacos no esteroideos es pobre en comparación con la respuesta inmediata de la fiebre reumática aguda. A menudo se observan manifestaciones extraarticulares, como tenosinovitis, y generalmente no se encuentra evidencia de carditis en la artritis posestreptocócica.

10AVILA(050-056).indd 55

10. TRATAMIENTO El objetivo de la terapia para faringitis por estreptococo del grupo A es prevenir complicaciones, erradicar al patógeno y así disminuir la transmisibilidad de la enfermedad, y por último acortar el cuadro clínico. La penicilina, a la cual el EBHGA es susceptible, permanece como tratamiento de elección dada su eficacia, espectro reducido, seguridad y costo. La sensibilidad de EBHGA a penicilina nunca ha cambiado después de seis décadas de empleo y tratamiento de millones de pacientes aislados de EBHGA que son aún sensibles a 0.04 U o menos de penicilina por mililitro. Si se selecciona terapia oral, es necesario que se administre un curso de 10 días para asegurar máxima frecuencia de erradicación del estreptococo de la orofaringe. Para terapia oral se recomiendan los siguientes esquemas terapéuticos: 1. Penicilina V: 250 mg dos veces al día para niños, y 500 mg dos veces al día para adolescentes y adultos. 2. Amoxicilina: 50 mg/kg/día, tres veces al día para niños, y 500 mg tres veces al día para adolescentes y adultos. 3. Amoxicilina con clavulanato: 45 mg/kg/día, dos veces al día para niños, y 875 mg dos veces al día para adolescentes y adultos. 4. Cefalosporinas de primera generación: 30 a 50 mg/ kg/día, tres veces al día para niños, y 500 mg tres veces al día para adolescentes y adultos. 5. Cefalosporinas de segunda generación: 30 a 50 mg/ kg/día, dos veces al día para niños, y 500 mg dos veces al día para adolescentes y adultos. 6. Clindamicina: 40 mg/kg/día, tres veces al día para niños y 600 mg tres veces al día para adolescentes y adultos. Un inconveniente de la penicilina V y la amoxicilina es que se observan fallas de erradicación hasta de 38% sin que aún se haya esclarecido el motivo de lo anterior. Los macrólidos deben evitarse como medicamentos de primera elección en virtud de que EBHGA desarrolla resistencia a ellos por su amplio uso, y sólo están indicados en caso de alergia tipo I a penicilina. Para terapia parenteral, la recomendación es el empleo de penicilina benzatínica, 1 200 000 U para niños que pesen más de 30 kg y 600 000 U para los que pesen menos de 30 kg, en dosis única. Debido a que no son útiles para tratar faringitis estreptocócica, no deben emplearse trimetoprim/sulfametoxazol, aminoglucósidos, tetraciclinas ni fluoroquinolonas. Con raras excepciones no es necesario practicar tratamiento después de efectuar cultivos a pacientes asintomáticos ni a contactos familiares asintomáticos. Los individuos portadores no requieren tratamiento en virtud de que no son transmisores de la enfermedad, ni se complican con fiebre reumática. Si en la familia existe alguna persona con fiebre reumática, deberá tratarse al portador bajo las siguientes recomendaciones: 1. Clindamicina vía oral por 10 días. 2. Rifampicina vía oral por 10 días, más penicilina benzatínica.

7/4/09 20:37:57

56 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

11. PRONÓSTICO Cuando la infección estreptocócica es tratada en forma adecuada y a tiempo, el pronóstico es favorable, tanto en caso de complicaciones supurativas como en caso de las no supurativas, en particular fiebre reumática que por lo general se evita. Sin embargo, hay infecciones estreptocócicas de faringe que cursan de manera subclínica, que no son tratadas por lo mismo, y que condicionan riesgo de padecer fiebre reumática. También existe riesgo de glomerulonefritis, que según diversos autores no se evita con el tratamiento antimicrobiano, lo cual todavía es controversial.

12. PREVENCIÓN Y VACUNA El empleo de terapia antimicrobiana en pacientes con faringoamigdalitis estreptocócica limita las infecciones individuales y colectivas, por lo cual, ante la sospecha clínica o confirmación microbiológica, debe administrarse terapia antimicrobiana; ésta reduce el riesgo de complicaciones y sus secuelas. En tanto no se logren nuevos avances, no hay alternativas para la constante vigilancia a fin de identificar estreptococias y su tratamiento para controlar estas infecciones y sus complicaciones. La disponibilidad de una vacuna efectiva y segura para infecciones por EBHGA permanece como meta semidistante. Aunque los anticuerpos tipo específico contra la proteína M producen inmunidad contra infección homotípica por EBHGA, los conocimientos acerca de reacción cruzada entre proteína M de estreptococo y tejidos humanos aumenta la preocupación acerca de la seguridad de una vacuna. La meta de recientes programas de vacunas contra estreptococo consiste en separar epítopes de proteína M, que reaccionen en forma cruzada con tejido cardiaco, de la proteína M protectora, y en desarrollar una vacuna purificada libre de reactividad cruzada. Con el desarrollo de nuevas vacunas bacterianas conjugadas existe optimismo en cuanto al desarrollo de la vacuna con EBHGA, y para ello debe tenerse en consideración que contenga los serotipos más comunes, en particular aquellos que se relacionan con cepas reumatógenas y nefritógenas.

BIBLIOGRAFÍA Infecciones del tracto respiratorio superior: Guías de manejo. Iladiba, 2004;2:6-12. Ayoub EM. Immune response to group A streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:S15-S19. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med, 2001;344:205-211. Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Chile, 1977;131:514-517. Cenjor C, et al. Documento de Consenso sobre “tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis”. Acta Otorrinolaringol Esp, 2003;54:369383.

10AVILA(050-056).indd 56

Cheng TC. Pediatric Infectious Diseases. Medical Examination Publishing Co. Inc. 1978:11-21. De Colsa RA. Faringoamigdalitis. En: González SN. El paciente pediátrico infectado. Ed. Pardo 2007:145-157. Dirección General de Epidemiología. Veinte principales causas de enfermedad nacional. Estados Unidos Mexicanos, 2003. DiSciascio G, Taranta A. Rheumatic fever in children. American Heart J, 1980;99:635-654. Gerber MA, Markowitz M. Reconsideración del manejo de la faringitis estreptocócica. Pediatr Infect Dis J, 1985;4(5):518-526. González SN. Faringitis. En: Infecciones respiratorias superiores e inferiores. Corporativo Intermédica, 1999;7-13. Hooker WJ. Upper respiratory tract infections. Clinics in Family Practice, 2004;6:35-74. ISC Comision. Dilemas of Acute Pharyngitis. International Society of Chemotherapy, 1996;1:4-5. Klein J. Reemergence of virulent group A streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:S3-S6. Markowitz M. Streptococcal disease in developing countries. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:S11-S14. McGinn TG, et al. Validation and modification of streptococcal pharyngitis clinical prediction rules. Mayo Clin Proc, 2003;78:289-293. Pohl CH. Pediatria on call. Lange McGraw-Hill, 2006:160-164. Quie PG. Development of effective programs for control of epidemic streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:S7-S10. Rodríguez RS. Diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica aguda. En: Infecciones respiratorias superiores en pediatría. Atelier Producciones, 1997:1-107. Rodríguez SR. Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas. En: González SN. Infectología Clínica Pediátrica. McGraw-Hill, 2004:53-62. Shulman S. Streptococcal pharyngitis: clinical and epidemiologic factors. Pediatr Infect Dis J, 1989;8:816-819. Shulman ST. Complications of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J, 1994;13:S70-S74. Stevens DL, et al. Severe group streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxine A. New England J Med, 1989;321:1-7. Still JG, et al. Comparison of clarithromycin and penicillin VK suspensions in the treatment of children with streptococcal pharyngitis and review of currently available alternative antibiotic therapies. Pediatr Infect Dis J, 1993;12:S134-S141. Stollerman GH. Penicilina para la faringitis estreptocócica: ha habido algún cambio. Hospital Practice, 1996;5:158-161. Tierneey LM, McPee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. Lange McGraw-Hill, 2008:202-204. Uan Cauwenberge PA, et al. Pharyngitis, a survey of the microbiologic etiology. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:S39-S42. Veasy LG. Immunologic and clinical correlations in rheumatic fever and rheumatic heart disease. Pediatr Infect Dis J, 1997;16:400-407. Whitman JH. Upper respiratory tract infections. Clinics in Family Practice, 2004;6:35-74. Whitnack E. Streptococci. En: Schaechter M. Mechanisms of microbial disease. Williams and Wilkins, 1993:198-212.

7/4/09 20:37:57

CAPÍTULO

11

Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae Dr. Francisco Javier Otero Mendoza

Contenido 

1. Introducción



8. Diagnóstico



2. Historia



9. Diagnóstico diferencial



3. Epidemiología



10. Tratamiento



4. Etiología



11. Prevención



5. Patogenia



12. Caso clínico



6. Cuadro clínico



13. Conclusiones



7. Complicaciones



Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN La faringoamigdalitis aguda es una de las enfermedades que se diagnostican con mayor frecuencia en la edad pediátrica. Los virus y los estreptococos hemolíticos (como Streptococcus pyogenes) se han considerado los causantes en mayor proporción de esta patología, con particular importancia en las infecciones estreptocócicas debido a la posibilidad de presentar graves complicaciones tempranas y tardías, además de ser la única indicación aceptada para el tratamiento con antibióticos. Recientemente se demostró que una parte significativa de la faringoamigdalitis aguda no estreptocócica, que previamente quedaba sin diagnóstico etiológico, se asocia a infección por Mycoplasma pneumoniae. Sus características clínicas son similares y con frecuencia se acompañan de sintomatología pulmonar, como bronquiolitis o neumonía, pero puede causar faringitis en ausencia de sintomatología de la vía aérea inferior.

En 1944, Eaton y colaboradores dieron a conocer el aislamiento de un microorganismo, originalmente denominado agente Eaton, obtenido del esputo de un paciente con neumonía atípica. El agente Eaton fue considerado como un virus por muchos años, pese a que su crecimiento era inhibido por estreptomicina y tetraciclina. En 1961, Marmion y Goodburn postularon que el agente Eaton no era un virus sino una bacteria. Posteriormente, Chanock y colaboradores cultivaron el agente Eaton en un medio libre de células y propusieron el nombre taxonómico de Mycoplasma pneumoniae, en 1963. Existen numerosas especies de micoplasmas comensales que habitualmente colonizan la orofaringe y que en ocasiones causan confusión cuando se aíslan de muestras contaminadas con secreciones orofaríngeas. Sin embargo, con algunas excepciones, por lo regular en inmunocomprometidos, las especies de micoplasma comensales de la orofaringe no son patógenas. Entre los micoplasmas del humano, M. pneumoniae es por mucho el mejor conocido y más cuidadosamente estudiado. Mucho se ha aprendido en los últimos años acerca de su biología celular, la respuesta inmune del huésped, las técnicas de laboratorio para su detección y epidemiología, y su papel como patógeno de la vía aérea.

2. HISTORIA El primer aislamiento de Mycoplasma se obtuvo del cultivo de líquido pleural en ganado bovino por Nocard y Roux, en 1898. En los siguientes 50 años se acumularon pruebas de enfermedad causada por este microorganismo en infecciones pulmonares de animales, y se consideró su posible implicación para el ser humano. El primer aislamiento de Mycoplasma en el humano fue realizado por Dienes y Edsall en 1937. Este microorganismo, conocido en la actualidad como M. hominis, se obtuvo de una glándula de Bartholin con absceso. Durante el decenio de 1940, Klieneberger introdujo el concepto de la ausencia de pared bacteriana del micoplasma.

3. EPIDEMIOLOGÍA En el pasado, la enfermedad ocasionada por M. pneumoniae se consideraba poco común en el paciente pediátrico. Los primeros estudios epidemiológicos se llevaron a cabo en brotes 57

11AVILA(057-062).indd 57

7/4/09 20:39:38

58 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA de neumonía en poblaciones cerradas, como cuarteles militares e internados. Durante los últimos 30 años se ha demostrado, en diversos estudios realizados en población abierta, apoyados con nuevas técnicas diagnósticas, la elevada frecuencia de las enfermedades causadas por M. pneumoniae. Las infecciones causadas por M. pneumoniae pueden abarcar las vías aéreas superior e inferior; tienen presentación universal, tanto endémica como epidémica en niños y adultos. Presentan distribución universal y se encuentran en cualquier estación del año. La bacteria se transmite de persona a persona por contacto directo o por exposición a secreciones nasofaríngeas contaminadas, a través de fómites o gotas respiratorias del paciente al hablar, toser o estornudar. Las personas con infección activa por M. pneumoniae pueden portar el microorganismo en la nariz y la faringe, lo que favorece su eliminación por la vía aérea durante los episodios de tos. Históricamente, M. pneumoniae no se considera parte de la flora normal del ser humano, y su detección por serología, reacción en cadena de la polimerasa, cultivo, o todos ellos, debe considerarse como anormal y determinar su implicación clínica en caso de enfermedad. Durante los últimos años se ha demostrado que un número importante de faringoamigdalitis agudas no estreptocócicas se asocian a microorganismos atípicos, en particular M. pneumoniae. Esposito y colaboradores, en Milán, entre febrero del 2000 y marzo del 2002 examinaron a 127 niños (entre seis meses y 14 años de edad) con cuadro clínico de faringoamigdalitis aguda. Encontraron que 18 de ellos (14%) presentaron como único agente a M. pneumoniae. La reacción en cadena de la polimerasa se determinó positiva en cuatro pacientes menores de dos años, en seis pacientes de dos a cinco años, en siete pacientes de seis a 10 años, y en uno mayor de 10 años. En un estudio posterior realizado entre febrero del 2002 y marzo del 2003 en el Instituto Pediátrico de la Universidad de Milán, se examinó a un total de 133 pacientes con cuadro de faringoamigdalitis aguda con edades entre seis meses y 14 años. Mediante serología, se encontró infección aguda por M. pneumoniae en 36 de ellos (27%), afectando con mayor frecuencia a los mayores de tres años. El periodo de incubación fue de una a tres semanas, aunque algunos estudios de brotes informaron un periodo de incubación tan corto como de cuatro días, en tanto que algunos otros han manifestado periodos de incubación más largos, con una media de 23 días.

dióxido de carbono al 5%. Comparado con otros micoplasmas, crece relativamente lento, con visualización microscópica de las colonias no menor a una semana posterior a su inoculación en el medio de cultivo, pero puede tardar tres semanas o más. Se observan colonias esféricas, densas, con superficie de apariencia rugosa (fig. 11-1). En el agar, el micoplasma ocasiona hemólisis de los eritrocitos debido a la liberación de peroxidasa. Los micoplasmas son muy sensibles al calor con una vida media menor a 2 min a temperatura de 50⬚C, y pierden viabilidad al medio ambiente en una semana. Pueden permanecer viables a ⫺20⬚C por años, pero su temperatura óptima para almacenamiento es ⫺70⬚C (fig. 11-1).

5. PATOGENIA M. pneumoniae es un patógeno que afecta principalmente a las mucosas; tiene simbiosis parasitaria con las células epiteliales respiratorias del huésped. Es un parásito exclusivo del humano, en tanto que otros micoplasmas se han aislado en diversos mamíferos. Los estudios realizados desde la década de 1960 indican que la adherencia del micoplasma al epitelio respiratorio es prerrequisito indispensable para la producción posterior de la enfermedad. Esta estrecha interacción del micoplasma con las células del huésped lo protege contra el aclaramiento ciliar y favorece la producción de diferentes efectos citotóxicos. Debido a que se trata de un patógeno primariamente extracelular que depende de su asociación con las células huésped para sobrevivir, ha desarrollado un organelo altamente especializado para su adherencia, lo que facilita su vida parasitaria. Este organelo de adhesión consiste en una punta con un centro que contiene un filamento recubierto con una extensión de la membrana celular. La célula receptora del huésped de las adhesinas del micoplasma no se ha determinado en forma concluyente. Algunos estudios indican que dos proteínas expresadas por M. pneumoniae también participan en la unión con la fibronectina, un componente frecuente de los eucariocitos, membranas basales y matriz extracelular. La adhesina P1 es la proteína responsable

4. ETIOLOGÍA Mycoplasma pneumoniae es una bacteria que carece de pared y que tiende a presentar morfología pleomórfica. Su estructura es relativamente simple; consta de membrana celular y citoplasma. El microorganismo se multiplica por fisión binaria, con un ciclo de división de aproximadamente 3 h. Se compone de 40 a 60% de proteínas, 10 a 20% de lípidos y una cantidad variable de carbohidratos. El genoma es circular, de doble cadena de ADN con una longitud de 4.8 ⫻ 108 daltons. M. pneumoniae crece en medio de caldo de micoplasma y en agar enriquecido con extracto de levaduras y suero animal. Fermenta carbohidratos y requiere esterol para su crecimiento. Puede crecer en condiciones aeróbicas y anaeróbicas, pero su desarrollo es mejor cuando se incuba con nitrógeno y

11AVILA(057-062).indd 58

Fig. 11-1. Colonias esféricas de M. pneumoniae creciendo en agar. (Según Waites TB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as human pathogen. Clin Microbiol Rev, 2004:17:69771.)

7/4/09 20:39:38

Capítulo 11 FARINGOAMIGDALITIS POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE | 59

de la interacción entre M. pneumoniae y las células del huésped. Baseman y colaboradores sugieren que la proteína P1 no es suficiente para mediar la adherencia a ciertas células del huésped y causar enfermedad. La proteína P30 se ha implicado en la adhesión con base en que se ha confirmado que la presencia de anticuerpos contra P30 puede bloquear la adherencia. Recientemente se ha determinado la capacidad de diferentes especies de micoplasma de fusionarse con las células huésped. Dallo y Baseman han demostrado la capacidad de M. pneumoniae para sobrevivir, sintetizar ADN y multiplicarse intracelularmente por seis meses en cultivos celulares artificiales. Esta localización intracelular puede favorecer el establecimiento del estado latente de la bacteria o la presencia de enfermedad crónica, evitar los mecanismos de defensa del huésped, facilitar su capacidad de atravesar las mucosas y lograr su paso a los tejidos internos burlando la acción de algunos antibióticos, lo cual dificulta la eliminación del microorganismo bajo ciertas condiciones clínicas. No se conoce de manera exacta cómo M. pneumoniae daña al epitelio respiratorio posterior a su adhesión. A diferencia de diversos patógenos del ser humano, no se sabe que produzca alguna exotoxina. El peróxido de hidrógeno y los radicales de peróxido sintetizados por M. pneumoniae interaccionan con moléculas de oxígeno creadas por el huésped para producir daño en el epitelio del huésped. Las células epiteliales respiratorias pueden perder por completo los cilios, observarse vacuoladas, con exfoliación parcial o total de las células infectadas, lo que conduce a su alteración funcional y estructural. Estos eventos celulares pueden traducirse en las manifestaciones clínicas que se encuentran durante la infección del tracto respiratorio asociadas a este microorganismo; por ejemplo, la tos seca persistente que se presenta a menudo por M. pneumoniae. Una vez que el microorganismo se encuentra en el epitelio respiratorio, es opsonizado por los anticuerpos y el complemento. Los macrófagos son activados e inician la migración al sitio de infección, apareciendo la amplificación de la respuesta inmune en asociación con la proliferación de linfocitos, producción de inmunoglobulinas, liberación de factor de necrosis tumoral, interferón gamma, y diversas interleucinas. La activación de los linfocitos y la producción de citocinas puede incrementar los mecanismos de defensa del huésped y limitar la enfermedad o causar mayor lesión en los tejidos y exacerbar la enfermedad.

6. CUADRO CLÍNICO En la presentación inicial de la enfermedad, el cuadro clínico es indistinguible de una faringoamigdalitis secundaria a infección por Streptococcus pyogenes. La historia de faringitis recurrente (tres cuadros en seis meses) y el antecedente de sibilancias se encuentran constantemente en pacientes con faringoamigdalitis aguda por M. pneumoniae más que en aquellos asociada a otro microorganismo. El cuadro clínico típico de la enfermedad se desarrolla gradualmente en un periodo de varios días y puede persistir por semanas. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor faríngeo, fiebre, tos inicialmente no productiva y posteriormente con presencia de expectoración moderada sin sangre, cefalea, coriza, otalgia y malestar general. A la exploración se puede encontrar inflamación faríngea, con adenopatía cervical o sin ella, y en algu-

11AVILA(057-062).indd 59

nas ocasiones conjuntivitis. En el cuadro 11-1 se muestran las características epidemiológicas y clínicas de pacientes con faringoamigdalitis por M. pneumoniae.

7. COMPLICACIONES M. pneumoniae puede ocasionar complicaciones pulmonares y extrapulmonares. La neumonía es la manifestación más frecuente de complicaciones del sistema respiratorio, acompañada de diversas manifestaciones de la vía aérea superior. Cerca del 40% de las neumonías son ocasionadas por este microorganismo y tienen como característica importante la falta de respuesta al manejo con beta lactámicos. Las manifestaciones clínicas son dolor de garganta, disfagia, fiebre, tos, cefalea y malestar general. La presencia de disnea puede ser evidente en varios casos, y la tos puede tomar las características de un síndrome coqueluchoide. Los menores de cinco años pueden presentar en general sibilancias, que en pocas ocasiones evolucionan a neumonía, en tanto que los niños entre cinco y 15 años son más propensos a desarrollar bronconeumonía, con afección a uno o más lóbulos, que en ocasiones requiere hospitalización. A la auscultación se encuentra la presencia de sibilancias, estertores crepitantes, o ambos. Cerca de 25% de los pacientes infectados con M. pneumoniae pueden experimentar una complicación extrapulmonar en un tiempo variable y aun en ausencia clínica de enfermedad respiratoria. Se ha propuesto que las reacciones autoinmunes son responsables de la mayor parte de las complicaciones asociadas a infecciones por micoplasma. La presencia de M. pneumoniae se ha documentado por PCR y cultivos en sangre, líquido cefalorraquídeo y líquido sinovial, por lo que se debe considerar la invasión directa del microorganismo. La complicación extrapulmonar más frecuente se presenta en el sistema nervioso central (SNC). Alrededor de 6 a 7% de los pacientes hospitalizados con serología positiva para M. pneumoniae experimentan alteraciones neurológicas de grado variable. Estas complicaciones incluyen encefalitis, síndrome cerebeloso y polirradiculitis, parálisis de pares craneales, meningitis aséptica o meningoencefalitis, encefalomielitis diseminada, coma, neuritis óptica, confusión mental y psicosis aguda secundaria a encefalitis. También se han descrito diversas alteraciones motoras que incluyen neuropatía del plexo braquial, ataxia y parálisis ascendente (síndrome de Guillain-Barré). La mayor parte de las complicaciones neurológicas se presentan una a dos semanas después del inicio de los síntomas respiratorios; sin embargo, 20% de los pacientes no tienen el antecedente de cuadro respiratorio. También se encuentran manifestaciones inespecíficas en el músculo esquelético, como artralgias, mialgias y poliartropatías en 14%. A nivel cardiaco se ha observado pericarditis, miocarditis y derrame pericárdico. Existen además informes esporádicos de glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal y nefritis tubulointersticial.

8. DIAGNÓSTICO Los exámenes de laboratorio convencionales rara vez ayudan a realizar el diagnóstico. Cerca de un tercio de los pacientes pueden presentar leucocitosis. También puede encontrarse elevada la velocidad de sedimentación globular. La tinción de Gram realizada en el esputo de los pacientes puede demostrar

7/4/09 20:39:39

60 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 11-1. Características clínicas y epidemiológicas de 61 niños con faringitis aguda Faringitis por M. pneumoniae n = 18 (%)

Faringitis por S. pyogenes n = 6 (%)

Faringitis por virus n = 37 (%)

Episodios recurrentes de faringitis*

15 (83.3)

1 (16.6)

5 (13.6)

Antecedente de sibilancias

15 (83.3)

2 (33.4)

2 (5.4)

Temperatura axilar ⱖ 38⬚C

16 (88.8)

5 (83.5)

32 (86.5)

9 (50)

3 (50)

18 (48.6)

Rinitis

8 (44.5)

3 (50)

20 (50.4)

Dolor faríngeo**

12 (85.7)

5 (83.3)

22 (76.6)

Disfagia**

5 (35.7)

2 (33.3)

9 (24.3)

Hiperemia faríngea

18 (100)

6 (100)

37 (100)

Exudado faríngeo

7 (38.9)

2 (33.3)

12 (32.4)

Hipertrofia amigdalina

15 (83.3)

5 (83.3)

30 (81.1)

Linfadenopatía cervical

10 (55.6)

3 (50)

20 (50.4)

Características

Tos

* Tres episodios de faringitis en seis meses. ** Evaluado sólo en niños > 2 años. Según Esposito S, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med Microbiol, 2004;53:645-651.

la presencia de células mononucleares, neutrófilos, o ambos, además de flora normal. No existen anormalidades típicas en las pruebas de función hepática o renal ante la presencia de infección por M. pneumoniae. Por desgracia, la mayor parte de los métodos que se encuentran disponibles para la detección de infección por M. pneumoniae se utilizan en general para estudios epidemiológicos y no se encuentran enfocados para el manejo individual del paciente. Antes de la introducción de la prueba ELISA se utilizaba la detección de aglutininas frías para confirmar la sospecha clínica de la enfermedad por M. pneumoniae. Las aglutininas frías son actualmente los anticuerpos de tipo IgM contra M. pneumoniae. Estos anticuerpos se producen en 50% de los casos, una a dos semanas después de la infección inicial, y permanecen detectables por varias semanas. Debido a la introducción de inmunoensayos para la detección de anticuerpos específicos contra M. pneumoniae, la detección de aglutininas ha quedado en desuso. El cultivo de secreciones respiratorias para el aislamiento de M. pneumoniae es laborioso y costoso, lo que requiere medios especiales y costosos, además de que el crecimiento bacteriano se observa después de semanas. Comparado con técnicas moleculares como la PCR, su sensibilidad no es mayor a 60%, aun cuando se utilicen todos los cuidados para favorecer el

11AVILA(057-062).indd 60

crecimiento bacteriano. Sin embargo, cuando se confirma el desarrollo de M. pneumoniae en el medio de cultivo tiene la ventaja de una especificidad de 100%. El aislamiento del microorganismo en el cultivo debe considerarse clínicamente significativo, pero se debe correlacionar con el estado clínico del paciente ante la posibilidad de estado de portador asintomático. La detección de antígenos bacterianos mediante inmunofluorescencia directa e inmunoensayo enzimático, entre otros, tiene uso limitado por su baja sensibilidad y reacción cruzada con otros micoplasmas. Las técnicas de hibridación de ADN para la detección de M. pneumoniae se desarrollaron a principios del decenio de 1980. Sin embargo, las técnicas de amplificación de ADN, como la reacción en cadena de la polimerasa, que no requieren radioisótopos y que cuentan con mejor sensibilidad han reducido su empleo. El desarrollo de pruebas moleculares, como la PCR, ha disminuido la necesidad de aislamiento en cultivo. Los estudios realizados desde 1980 han validado la capacidad de la PCR para detectar M. pneumoniae. El procedimiento convencional para desarrollar la prueba consiste en la utilización de primeros derivados del gen de ATPasa de M. pneumoniae. Además, se ha desarrollado una prueba de PCR en tiempo real que tiene como blanco este gen. Otras ventajas de la PCR consisten en que puede

7/4/09 20:39:39

Capítulo 11 FARINGOAMIGDALITIS POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE | 61

utilizarse para detectar micoplasmas de tejidos que han sido procesados para valoración histológica o en muestras para cultivo que han sido contaminadas. Por otro lado, se requiere solo una muestra que puede ser procesada el mismo día, y puede informarse positiva antes que la serología, además de que no requiere microorganismos viables. Tiene la desventaja de no diferenciar el estado de portador a enfermedad activa, por lo que el resultado se debe correlacionar con los datos clínicos que presenta el paciente. En vista de estas consideraciones, en caso de duda diagnóstica se debe realizar la determinación cuantitativa de IgM e IgG en muestras pareadas con dos o tres semanas de diferencia. La elevación de cuatro veces o más de los títulos de los niveles basales indica enfermedad activa o reciente.

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar los agentes que han demostrado capacidad para causar faringoamigdalitis. El agente bacteriano más importante es Streptococcus pyogenes. Dentro del grupo de los virus destacan adenovirus, virus Coxsackie, herpes simple, virus ECHO, de la influenza, virus de Epstein-Barr. Para realizar el diagnóstico diferencial primero se debe considerar la edad del paciente. En general, las faringitis en menores de tres años suelen ser de origen viral. Los adenovirus son la causa más frecuente de faringoamigdalitis viral, caracterizada por rinorrea, estornudos, coriza, fiebre de grado variable y autolimitada. En el caso de los virus herpes, las manifestaciones típicas son fiebre y disfagia, observándose en la faringe ulceraciones y linfadenopatías dolorosas. Otro virus que se recupera de la orofaringe en caso de faringitis ulcerativa es el virus Coxsackie. En general, la faringitis causada por el virus de Epstein-Barr se acompaña de afección al sistema reticuloendotelial, por lo que se deberá buscar en la exploración física la presencia de linfadenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia. La faringitis causada por S. pyogenes tiene la característica de ser de inicio súbito con fiebre elevada, dolor faríngeo, adenopatías cervicales y submaxilares, ausencia de coriza y estornudos, y cultivo positivo en el exudado faríngeo en búsqueda de este microorganismo.

10. TRATAMIENTO M. pneumoniae es inhibido por macrólidos, cetólidos y fluoroquinolonas. Otros antibióticos activos en el ribosoma bacteriano, como las estreptograminas, cloranfenicol y aminoglucósidos tienen acción in vitro contra M. pneumoniae, pero su uso no está mundialmente aprobado para este microorganismo. La clindamicina puede ser efectiva in vitro, pero algunos estudios sugieren que no es útil in vivo, y no debe considerarse como primera línea de tratamiento. Debido a la ausencia de pared celular, todos los micoplasmas son innatamente resistentes a los beta lactámicos y glucopéptidos. Las sulfonamidas, trimetoprim, ácido nalidíxico y rifampicina también son inactivos. Las nuevas quinolonas, como moxifloxacina, gatifloxacina y esparfloxacina tienen mejor actividad in vitro que ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina. Las fluoroquinolonas han demostrado tener actividad bactericida, en tanto que los macrólidos y tetraciclinas son básicamente bacteriostáticos. Esposito y colaboradores demostra-

11AVILA(057-062).indd 61

ron el beneficio obtenido por los pacientes diagnosticados con faringitis por M. pneumoniae tras el tratamiento con azitromicina, 10 mg/kg/día por tres días durante tres semanas consecutivas. Encontraron mejoría de la sintomatología tras el inicio del antibiótico, además de disminución del riesgo de recurrencias de faringitis agudas.

11. PREVENCIÓN Poco tiempo después de haber identificado por completo al microorganismo, en la década de 1960, se determinó la necesidad de crear una vacuna. El interés se incrementó al conocerse la falta de memoria inmunológica tras la infección natural del microorganismo. El desarrollo de una vacuna de bacterias vivas atenuadas de aplicación intranasal mostró protección contra el contacto con nuevas cepas virulentas. Sin embargo, esta vacuna no se ha podido utilizar en el humano debido a la dificultad para disminuir la virulencia de M. pneumoniae. Se han realizado otros estudios con vacunas preparadas a base de proteínas y polisacáridos recombinantes, pero no han mostrado eficacia en el paciente.

12. CASO CLÍNICO Paciente varón de ocho años de edad, procedente del Estado de México, con antecedente de presentar cuatro episodios de faringoamigdalitis en los últimos seis meses, el cual está recibiendo esquemas de antibióticos a base de penicilina benzatínica, amoxicilina, cefalexina y cefixima, con mejoría transitoria, pero presentando posteriormente el mismo cuadro. El padecimiento actual inició 10 días antes de ser llevado a consulta, hace cuatro días, caracterizado por tos seca al principio pero ahora productiva, con fiebre de 38.5⬚C, disfagia, adenopatía submaxilar palpable de 2 cm, discretamente dolorosa; el médico de la consulta inicia el tratamiento con amoxicilina más ácido clavulánico, sin mejoría del cuadro clínico. No hay conjuntivitis, rinorrea ni estornudos. A la exploración se observa faringe hiperémica, amígdalas grados III/IV, no hay exudado, membranas timpánicas normales, adenopatías palpables dolorosas en cadena cervical posterior bilateral de 1 cm de diámetro, el resto sin datos qué comentar. Se realiza exudado faríngeo que resulta negativo para bacterias patógenas. Se solicita prueba ELISA en busca de M. pneumoniae, la cual da resultado positivo; se inicia manejo con azitromicina, 10 mg/kg/día en una sola dosis por tres días durante tres semanas; se observa desaparición de la sintomatología de la vía aérea y no se presentan recurrencias durante el seguimiento. Este caso ejemplifica una faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae y es de interés el antecedente de los cuadros de faringitis de repetición, además de la falta de respuesta al tratamiento con beta lactámicos. Destacan el informe del exudado faríngeo, que resulta negativo para bacterias patógenas, y el de ELISA, que es positivo para M. pneumoniae, con mejoría mediante tratamiento con macrólidos.

13. CONCLUSIONES La faringoamigdalitis sigue siendo una de las principales causas de visitas al médico. Es necesario conocer las diversas posibilidades etiológicas, teniendo en cuenta los antecedentes

7/4/09 20:39:39

62 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA epidemiológicos y clínicos para llegar a un diagnóstico clínico de certeza. Debe considerarse la posibilidad de faringoamigdalitis por M. pneumoniae en aquellos casos con antecedente de cuadros de faringitis de repetición y evolución clínica prolongada con mala respuesta al uso de beta lactámicos, siendo el tratamiento de elección el manejo con macrólidos.

BIBLIOGRAFÍA Bernar JM, Bogado MC, Bernar JR, Fuenzalida LC. Mycoplasma pneumoniae: infección vía aérea superior. Rev Otorrinolaringol Cirg Cabeza y Cuello, 2006;66:206-212. Carreazo PJ. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica, 2003;5:101-108. Chanock R, Cook H, Fox R. Mycoplasma pneumoniae: proposed nomenclature for atypical pneumonia organism (Eaton Agent). Science, 1963;140:662. Dallo SF, Baseman JB. Intracellular DNA replication and long term survival of pathogenic mycoplasmas. Microbiol Path, 2000;29:301-309. Dienes S, Edsall G. Observations on the organisms of Klieneberger. Proc Soc Exp Biol Med, 1937;36:740-744. Eaton M. Meikejonh studies on the etiology of primary atypical pneumonia: a filtrable agent transmissible to cotton rats, hamsters, and chick embryos. J Exp Med, 1944;79:649-667. Escobar MF, Delgado MP, Jaramillo C. Detección de Mycoplasma pneumoniae mediante PCR hibridación in vitro en niños con infecciones respiratorias. Rev Inst Nal Enf Resp Mex, 2005;18:265-270. Esposito S, Blasi F, Arosio C, et al. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J, 2000;16:1142-1146. Esposito S, Blasi F, Bellini F, et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with pneumonia. Eur Resp J, 2001;17:241-245.

11AVILA(057-062).indd 62

Esposito S, Blasi F, Bosis S, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Medical Microbiol, 2004:56:645-651. Esposito S, Bosis S, Begliatti E, et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: Natural history and impact of macrolide therapy. Clin Infect Dis, 2006;43:206-209. Grunfeld J, Scapini J, Alarcón M. Infección respiratoria por Mycoplasma pneumoniae en pediatría. Arch Argent Pediatr, 2006;5:412-415. Klement E, Talkington D, Wasserzug O, et al. Identification of risk factors for infection in an outbreak of Mycoplasma pneumoniae Respiratory Tract Disease Clin Infect Dis, 2006;46:1239-1245. Klieneberger. The natural occurrence of pleuropneumonia-like organism in apparent symbiosis with Streptobacillus moniliformis and other bacteria. J Pathol Bacteriol, 1935;40:93-105. Marmiom B, Goodburn G. Effect of an inorganic gold salt on Eaton’s primary atypical pneumonia agent and other observations. Nature, 1961;189:247-248. Nocard E, Roux R. Le microbe de la peripneumonie. Ann Institut Pasteur, 1898;12:240-262. Vervloet LA, Marguet C, Moreira CA. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood communityacquired pneumonias. Braz J Infect Dis, 2007;11:507-514. Vincent M, Celestin N, Hussain A. Pharyngitis. Am Fam Physician, 2004;69:1465-1470. Waites TB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as human pathogen. Clin Microbiol Rev, 2004:17:697-719. Yamazaky T, Narita M, Sasaki N. Comparison of PCR for sputum samples obtained by induced cough and serological test for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection in children. Clin Vacc Immunol, 2006;13:708-710. Yoo SJ, Oh HJ, Shin BM. Evaluation of four commercial IgG and IgM specific enzyme immunoassay for detecting Mycoplasma pneumoniae antibody: Comparison with particle agglutination assay. J Korean Med Sci, 2007;22795-22801.

7/4/09 20:39:39

CAPÍTULO

12

Faringoamigdalitis por anaerobios Dr. Benjamín Madrigal Alonso / Dr. Antonio de Jesús Osuna Huerta / Dr. Gonzalo Neme Díaz

Contenido 

1. Historia



2. Definición





3. Sinonimia



10. Complicaciones



4. Epidemiología



11. Pronóstico



5. Etiología



12. Conclusiones



6. Patogenia



13. Tratamiento



7. Fisiopatología



14. Prevención y vacunas



8. Diagnóstico



Bibliografía

8.2 Diagnóstico clínico 9. Diagnóstico diferencial

8.1 Diagnóstico radiológico

1. HISTORIA versia se mantiene sobre el verdadero papel de las bacterias anaerobias en el caso de afección a nivel amigdalino o adenoideo; sin embargo, sí se reconoce formalmente su participación en entidades resultado de complicaciones de la faringoamigdalitis, como la angina de Ludwig, los abscesos periamigdalinos y la adenoiditis. En términos generales, también se acepta su participación al interactuar con bacterias aerobias causales de faringoamigdalitis, como copatógenos que permiten la proliferación de los aerobios, y mediante la producción de beta lactamasas, que confieren protección por inactivación de los fármacos empleados del tipo de las penicilinas naturales, aminopenicilinas o incluso cefalosporinas no estables ante las beta lactamasas.

Los procesos respiratorios de vías aéreas altas y la participación de gérmenes anaerobios tienen poco tiempo en estudio, alrededor de 30 años, y el Dr. Itzaak Brook es quien más ha incursionado en el tema. La participación de bacterias anaerobias en procesos respiratorios no ha sido un tema simple de demostrar, dado que normalmente los agentes que participan en ellos son constituyentes de la microflora normal, mismos que en condiciones adecuadas y en conjunto con otros agentes bacterianos o virales de la zona pueden tornarse virulentos, fenómeno conocido como copatogenicidad, en el cual unos promueven el crecimiento de otros o actúan como escudo, lo que les confiere resistencia contra los fármacos empleados para su erradicación. De igual manera, la demostración de un microorganismo en un proceso faringoamigdalino no implica por sí mismo su participación en el proceso, pues como se mencionó previamente, puede constituir parte de la microbiota de la región. Su demostración requiere infraestructura nosocomial que permita el cultivo e identificación de bacterias anaerobias, y demostrar su potencial patogénico de acuerdo con los postulados de Koch, mediante la génesis de enfermedad al manejarlo ya sea en humanos voluntarios (desde el punto de vista de la bioética, inaceptable desde cualquier aspecto) o con el empleo de modelos animales (en ocasiones no es posible extrapolar los resultados obtenidos en animales de experimentación hacia el humano). La contro-

2. DEFINICIÓN La faringoamigdalitis por bacterias anaerobias, en el más estricto significado del término, implicaría la inflamación por infección del tejido amigdalino (amígdalas faríngeas o adenoides) por bacterias que requieren un potencial de oxidorreducción bajo. Aunque no es habitual considerar a las bacterias como causales de las lesiones faringoamigdalinas, su participación como flora colonizadora inmersa en el tejido, o su proliferación en los abscesos que se forman en la amigdalitis de repetición, permite considerarlas como agentes rela63

12AVILA(063-067).indd 63

7/4/09 20:40:09

64 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA cionados. De igual manera, las complicaciones de varios procesos de amigdalitis, como la angina de Ludwig o el proceso grave de septicemia conocido como enfermedad de Lemierre (sepsis posanginosa o necrobacilosis), involucran bacterias anaerobias de flora indígena de la orofaringe. Se incluyen los procesos causados por bacterias aerobias, como Streptococcus pyogenes, donde los anaerobios de la orofaringe actúan como copatógenos, lo que permite al microorganismo no ser eliminado con la terapia farmacológica habitual, debido a la producción de beta lactamasas por las bacterias anaerobias.

3. SINONIMIA La faringoamigdalitis por anaerobios también es conocida por la descripción anatómica de la complicación. Por ello también se le conoce con los nombres de absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, abscesos amigdalinos y tonsilitis (amigdalitis) recurrente.

4. EPIDEMIOLOGÍA Poco hay descrito al respecto. En términos generales se refieren los casos de infecciones amigdalinas por bacterias aerobias, por ejemplo por Streptococcus pyogenes, las virales como la infección por el virus de Epstein-Barr y la herpangina por enterovirus (incluidos varios serotipos Coxsackie). La principal argumentación por la falta de estadísticas al respecto se debe a que muchos hospitales no dan a conocer las bacterias anaerobias existentes en cultivos o por técnicas de amplificación de ADN, como la reacción en cadena de la polimerasa. Aunado a esto, la presencia de una bacteria anaerobia en amígdalas no preestablece su participación en algún proceso local, pues es factible que pueda ser componente de la microbiota de la zona. Las bacterias anaerobias en amígdalas o adenoides se han encontrado incluso en la parte central de este tipo de tejidos, pero se cuestiona sobre si sólo lo colonizan o si forman parte importante como patógenos (en microabscesos).

5. ETIOLOGÍA La tonsilitis (o amigdalitis) recurrente ha sido uno de los procesos en los que se propone la participación de flora constituyente de la zona (flora normal), con la existencia de bacterias patógenas, como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. En sujetos con absceso retrofaríngeo, Lee encontró que una complicación de la faringoamigdalitis recurrente en el paciente pediátrico es la participación de Streptococcus pyogenes (24%), Staphylococcus aureus (10%) y anaerobios (19%). En su serie, encontró la participación de Mycobacterium avium intracellulare en un caso. Brook, por su parte, al valorar la flora normal de la nasofaringe descubrió como bacterias aerobias a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus sp y Moraxella catarrhalis; como bacterias anaerobias a Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium necrophorum y nucleatum, estreptococos microaerofílicos, Veillonella parvula, Eubacterium sp, Propionibacterium acnes, Actinomyces sp y Porphyromonas sp. La referencia al hecho de considerar flora aerobia y anaerobia es que participan conjuntamente en varios procesos res-

12AVILA(063-067).indd 64

piratorios altos, por encontrar las condiciones apropiadas para su multiplicación y desarrollo de potencial patógeno, situación que clínicamente se correlaciona con disminución de las recurrencias al tener cobertura contra aerobios y anaerobios. Contrario a lo que propone Brook, Heinz establece que la participación de las bacterias anaerobias en conjunto con las aerobias en los procesos respiratorios altos es controvertible; refiere que los anaerobios como copatógenos protegen a ciertos gérmenes de la región, pero que correlacionarlos con falla terapéutica es una forma simplista de explicar el fenómeno. Otros autores, entre ellos Georgalas, al referirse a infecciones peritonsilares (o periamigdalinas), rubro específico en absceso periamigdalino, marcan la relación de enfermedad periodontal con este último. La flora encontrada en esta patología incluye como aerobios a Streptococcus pyogenes, Streptococcus mülleri, Haemophilus influenzae y Streptococcus viridans y como anaerobios a Fusobacterium nucleatum, Actinomyces odontolyticus, Campylobacter rectus y Eubacterium nodatum. En la periodontitis se encuentran como agentes causales Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius y Treponema denticola. Su estrecha relación se refiere como padecimientos en los cuales los gérmenes se infiltran por contigüidad en zonas aledañas, además de que interactúan entre ellos para protegerse de la fagocitosis y la muerte intracelular. Algunos autores como Van Staaij, evalúan la flora dominante en pacientes con enfermedad adenoamigdalina (hipertrofia e infección recurrente) contra los que no tienen patología a ese nivel, y centran su atención sólo en bacterias aerobias, como Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, apreciando un incremento en la frecuencia de éstos cuando hay patología infecciosa de recurrencia o hipertrofia. Fusobacterium necrophorum ha sobresalido recientemente como patógeno muy relacionado con la enfermedad de Lemierre, también conocida como sepsis posanginal o necrobacilosis; este bacilo se presenta como flora normal de las amígdalas, y potencialmente desarrolla tromboembolia séptica por su capacidad de producir un lipopolisacárido endotóxico. Aunque poco frecuente (2.3 casos por millón de personas por año), la enfermedad de Lemierre afecta a adolescentes y adultos. La flora del centro de las adenoides incluye aerobios y anaerobios, pero en pacientes con hipertrofia adenoamigdalina ocurre en mayor número y con mayores índices de resistencia por la producción de beta lactamasas. En diversos informes se tienen 1 000 hasta 1 000 000 de bacterias por gramo de tejido en una proporción de anaerobios:aerobios de 100:1.

6. PATOGENIA Aunque muy discutida la participación de anaerobios como causa de amigdalitis, abscesos amigdalinos o periamigdalinos, o de complicaciones como el síndrome de Lemierre o la angina de Ludwig, se relaciona en ocasiones como bacterias que interactúan protegiéndose de la fagocitosis o muerte intracelular. Se menciona que elaboran factores específicos de crecimiento, como el succinato producido por Bacteroides sp;

7/4/09 20:40:09

Capítulo 12 FARINGOAMIGDALITIS POR ANAEROBIOS | 65

su capacidad de crecer en un potencial bajo de oxidorreducción, en medios ácidos y de producir enzimas que inactivan varios de los antibióticos comúnmente empleados. La fagocitosis la previenen con factores de virulencia presentes en la pared celular bacteriana. Algunas patologías, como el absceso periamigdalino, se piensa que comienzan con una infección localizada en las glándulas de Weber (glándulas salivales accesorias ubicadas en el espacio supratonsilar). En resumen, las bacterias anaerobias tienen gran potencial para proliferar en la zona debido a sus funciones de interferencia bacteriana que evita el crecimiento de patógenos; producen sustancias antagonistas, provocan cambios microambientales y reducen sustancias nutritivas; también elaboran bacteriocinas y pueden participar e interactuar con bacteriófagos para adquirir características patogénicas; producen enzimas bacteriolíticas, producen peróxido de hidrógeno y ácido láctico que modifica el microambiente, así como ácidos grasos o incluso amoniaco. Todo lo anterior culmina con la génesis de un ambiente propicio para su multiplicación. Si aunado a lo anterior, las infecciones bacterianas como las causadas por Streptococcus pyogenes o las virales como el virus de Epstein-Barr facilitan una vía de entrada a capas más profundas de tejido o incluso permiten su diseminación, el resultado es una infección bacteriana en que pocas veces se consideran los anaerobios.

7. FISIOPATOLOGÍA Mediante la generación de un microambiente adecuado, favorecido muchas veces por el abuso de fármacos antimicrobianos y la consecuente proliferación y selección de bacterias resistentes y potencialmente patógenas, las bacterias penetran a capas más profundas de tejido amigdalino o adenoideo, ubicándose en esos niveles y proliferando para producir abscesos o permitir su diseminación. También interactúan con otras bacterias, dando lugar a un sinergismo bacteriano en el entorno del proceso morboso.

8. DIAGNÓSTICO El diagnóstico por medios paraclínicos, además de los habituales como la biometría hemática, en la que se puede apreciar leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación globular aumentada y proteína C reactiva positiva, implica la demostración de gérmenes causales ya sea mediante identificación de los mismos por medio de cultivos específicos para anaerobios o la técnica correcta, como la reacción en cadena de la polimerasa, para reconocer algunos patógenos específicos, como Fusobacterium necrophorum. Todo ello significa una posibilidad, aunque sólo algunos nosocomios disponen de esos medios. 8.1 Diagnóstico radiológico La evaluación radiológica se realiza en aquellos pacientes que presentan alguna complicación de la amigdalitis recurrente, como el absceso retrofaríngeo o la enfermedad de Lemierre. En ambos casos implica manejo de urgencia, por lo que se debe realizar en el departamento de urgencias con el equipo de reanimación preparado. En el absceso retrofaríngeo, las

12AVILA(063-067).indd 65

placas cervicales laterales muestran un espacio retrofaríngeo aumentado de tamaño, por arriba de 7 mm, cuando el tamaño normal es de 3 a 6 mm, en tanto que el espacio retrotraqueal se encuentra por arriba de los 14 mm. La tomografía axial computarizada es el mejor método diagnóstico para este tipo de proceso, ya que permite ubicar el tamaño de la lesión, así como las características de la masa que ocupa espacio (líquido contra inflamación o absceso organizado). 8.2 Diagnóstico clínico La variedad de procesos clínicos en los que participan los anaerobios a nivel de amígdalas incluye desde la faringoamigdalitis de repetición, en la que el paciente presenta infecciones amigdalinas recurrentes, hasta amígdalas crípticas, con abscesos e hipertróficas. Otra presentación clínica es el pequeño que cursa con absceso retrofaríngeo, situación que se convierte en urgencia medicoquirúrgica, con un paciente por lo regular menor de cuatro años por la hipertrofia de tejido linfoide propia de la edad (hasta 120% en comparación con otras edades), con dificultad para tragar, disfonía, fiebre, dolor faríngeo, babeo, hiperextensión de cuello y linfadenopatía cervical. El absceso pasa por tres fases: una inicial de celulitis, en la que el aumento de volumen, el calor local y el dolor son las manifestaciones; la etapa de flegmón, en la que se acentúa y madura, endureciendo la zona afectada, y termina con el establecimiento de un absceso formal, con formación de cápsula, infiltrado de fibroblastos y efecto de masa bien establecido. En la exploración se puede apreciar un bulto asimétrico en retrofaringe. Radiológicamente, en la placa lateral del cuello se aprecia incremento del espacio retrofaríngeo mayor de 7 mm (normal, 3 a 6 mm) o del espacio retrotraqueal mayor de 14 mm. El absceso periamigdalino se asocia por lo común a infecciones de periodonto, con infección previa de la glándula de Weber y posteriormente el absceso por anaerobios, que ocasiona dificultad para tragar, dolor faríngeo y fiebre, apreciando una lesión o masa amigdalina unilateral; a veces es posible observar lesión blanquecina en amígdalas, que muestra el sitio de posible drenaje espontáneo de la lesión. La enfermedad de Lemierre, aunque rara, es de presentación en la adolescencia o en el adulto y se caracteriza por la aparición de bacteriemia y abscesos metastásicos posteriores a dolor faríngeo, infección amigdalina y tromboflebitis séptica de la vena yugular interna por diseminación. Se ha relacionado con infección previa por Streptococcus pyogenes o virus de EpsteinBarr que permiten que el agente causal (Fusobacterium necrophorum) penetre; la bacteria produce un lipopolisacárido endotóxico y se piensa que la coinfección por Escherichia coli puede facilitar su virulencia. De ordinario hay dolor faríngeo, fiebre elevada, linfadenopatía cervical, tromboflebitis unilateral de la vena yugular interna y abscesos metastásicos más frecuentes en pulmón; después de los infartos sépticos hay dolor torácico, disnea, esputo hemoptoico o pioneumotórax; también es factible encontrar abscesos articulares u óseos. La diseminación del proceso y el daño a todos los niveles de la economía puede causar deterioro sistémico, coma y muerte. Localmente puede haber afección orbitaria o periorbitaria u ocurrir destrucción masiva de los tejidos de la cara (noma o también llamado cancrum oris).

7/4/09 20:40:09

66 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aquí se contemplan diferentes posibilidades, dependiendo de la situación clínica particular, sobre todo en la complicación asociada. Así pues, el diagnóstico diferencial en el absceso retrofaríngeo incluye epiglotitis aguda, aspiración de cuerpo extraño, osteomielitis vertebral, y un hematoma compresivo que puede aparecer en pacientes con hemofilia o linfoma.

10. COMPLICACIONES El absceso retrofaríngeo puede complicarse con obstrucción importante de la vía aérea por efecto directo de masa, aunque es factible que drene el contenido por rotura y broncoaspiración purulenta, asfixia por compresión, neumonía, empiema, mediastinitis, tromboflebitis de la vena yugular interna y erosión vascular carotídea.

11. PRONÓSTICO En caso de faringoamigdalitis por anaerobios con abscesos pequeños intratonsilares (intraamigdalinos), el pronóstico es bueno para la vida. Situaciones más complejas, como la formación de abscesos retrofaríngeos y enfermedad de Lemierre, tienen mortalidad elevada que varía de 24 a 40%, según las series. Lo importante para modificar las tasas de mortalidad encontradas estriba en el diagnóstico temprano y la instalación del tratamiento, sobre todo el quirúrgico en condiciones como el absceso retrofaríngeo, cuando ya dio lugar la colección purulenta.

12. CONCLUSIONES La participación de bacterias anaerobias en las patologías, considerando amígdalas y adenoides, así como las complicaciones secundarias, entre ellas absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo, son padecimientos que por lo regular no ocurren como proceso agudo, y los pacientes en términos generales tienen manifestaciones previas que permiten considerar que este tejido linfoide se encuentra afectado. En términos generales, los pacientes con amigdalitis de repetición presentan amígdalas con criptas y abscesos pequeños que deben hacer pensar al clínico en la probabilidad de complicaciones con formación de abscesos mayores, o diseminación del proceso infeccioso a otros sitios con complicaciones incluso mortales. El diagnóstico clínico temprano, el manejo multidisciplinario, su referencia a otorrinolaringología, y el manejo médico como el quirúrgico son la base para lograr abatir las cifras de morbilidad y mortalidad.

lo que permitiría elegir un fármaco de este grupo que combata a los anaerobios implicados, y poder administrarlo, según la intensidad del proceso, por vía oral, intramuscular o endovenosa con una cobertura de tratamiento al menos de 10 días, misma que se prolonga en enfermedades del tipo angina de Ludwig o enfermedad de Lemierre. La posibilidad de que se establezca un sinergismo bacteriano, que incluya gérmenes como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y anaerobios, obliga a pensar en la elevada posibilidad de producción de beta lactamasas que inactiven a las penicilinas no estables (principalmente las naturales) ante estas enzimas, aunado al riesgo elevado de muerte acorde con el proceso (Ludwig, Lemierre), lo que conduce a una terapia más agresiva. La elección del fármaco por emplear se orienta, según la problemática planteada, a las posibilidades de gérmenes asociados, a la prevalencia de cepas bacterianas resistentes a los medicamentos y a la gravedad del proceso, ante lo cual se pretenda tener éxito con la terapia antimicrobiana. Las terapéuticas probables se establecen a continuación: 1. Penicilinas naturales en afecciones leves, como faringoamigdalitis, sobre todo cuando se considera causada por gérmenes sensibles; penicilina procaína en el paciente ambulatorio; penicilina G sódica cristalina en pacientes con absceso periamigdalino hospitalizados. 2. Metronidazol, por su excelente cobertura contra gérmenes anaerobios; aunque no cubre estreptococos o estafilococos, se considera fármaco de elección cuando los principales agentes causales del proceso son anaerobios. 3. Cefuroxima, clindamicina, ampicilina/sulbactam cuando se considera la posible participación, además de los anaerobios, de Staphylococcus aureus o anaerobios resistentes a las penicilinas. 4. Las combinaciones de antibióticos, como penicilina G sódica cristalina con metronidazol, clindamicina con metronidazol, cefuroxima o cefalosporinas de primera generación con metronidazol, ceftriaxona con metronidazol son posibles opciones terapéuticas, considerando la gravedad del proceso, la posibilidad de resistencias o la existencia de gérmenes agregados, así como la justificación de cultivos y las sensibilidades a los antibióticos. 5. Un punto importante en algunos de estos procesos es el manejo quirúrgico del enfermo, ya que varias de las complicaciones derivadas, como el absceso periamigdalino y la angina de Ludwig, por ejemplo, dependen de la falta de drenaje de la colección purulenta, lo que convierte a los procesos en una urgencia quirúrgica.

14. PREVENCIÓN Y VACUNAS 13. TRATAMIENTO La elección de un buen antimicrobiano orientado a las diferentes patologías es la clave de la eliminación del agente bacteriano implicado, en este caso del grupo de bacterias que participan en los diferentes procesos. La combinación de agentes bacterianos anaerobios y aerobios obliga a considerar dos opciones: en términos generales, se establece que los patógenos de vías respiratorias altas son sensibles a penicilinas,

12AVILA(063-067).indd 66

Aún no se contempla la elaboración de vacunas que puedan prevenir las infecciones por anaerobios, en virtud de su gran variedad y el poco conocimiento de los grupos. La mejor medida preventiva relacionada con las infecciones por bacterias anaerobias estriba en evitar el establecimiento de medios propicios para su desarrollo, es decir, medios ácidos con un potencial de oxidorreducción bajo, y en caso de infecciones recurrentes prevenirlas mediante adenoamigdalectomía, pro-

7/4/09 20:40:10

Capítulo 12 FARINGOAMIGDALITIS POR ANAEROBIOS | 67

cedimiento que algunos autores promueven con la intención de erradicar la fuente de contagio y reinfección; este último procedimiento no es aceptado aún por muchos autores y requiere mayores estudios para recomendarlo.

BIBLIOGRAFÍA Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, et al. Development of the World Health Organization community periodontal index of treatment Needs (CPITN). Int Dent J, 1982;32:281-91. Aliyu SH, Marrito RK, Curran MD, et al. Real time PCR investigation into the important of Fusobacterium necrophorum as a cause of acute pharyngitis in general practice. J Med Microb, 2004,53:1029-35. Brazier JS. Fusobacterium necrophorum infections in man. Rev Med Microb, 2002;13(4)141-9. Brook I, Gober AE. Effect of amoxicillin and co-amoxiclav on the aerobic and anaerobic nasopharyngeal flora. J Antimicrob Chemother 2002;49:689-92. Brook I, Shah K. Effect of amoxicillin or clindamycin on the adenoids bacterial flora. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:5-10. Brook I. Beta-lactamase producing bacteria and their role in infection. Rev Med Microbiol, 2005;16:91-9. Brook I. Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids. JAC, 2003;51,1331-7. Brook I. The clinical microbiology of Waldeyer’s ring. Otolaryngol Clin North Am, 1987;20:259-72. Consensus report. Periodontal diseases: pathogenesis and microbial factors. Ann Periodontol, 1996;1:926-32. Review.

12AVILA(063-067).indd 67

Fried MP, Forrest JL. Peritonsillitis: evaluation of current therapy. Arch Otolaryngol, 1981;107:283-6. Georgalas Ch, et al. The association between periodontal disease and peritonsillar infection: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002;126(1):91-4. Jousimies-Somer H, Savolainen S, Makitie A, et al. Bacteriologic findings in peritonsillar abscesses in young adults. Clin Infect Dis, 1993;16(Suppl 4):S292-8. Klein JO. Amoxicillin/clavulanate for infections in infants and children: past, present and future. Pediatr Infect Dis J, 2003;22:S139-48. Lee SS, Schwartz RH, Bahadori RS. Retropharyngeal abscess: Epiglotitis of the new millennium. J Pediatr, 2001;138(3):435-7. Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H, et al. Respiratory tract infections and concomitant pericoronitis of the wisdom teeth. Br Med J, 1995;310:834-6. Nord CE. The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis. Clin Infect Dis, 1995;20:1512-24. Passy V. Pathogenesis of peritonsillar abscess. Laryngoscope, 1994;104:18590. Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S, et al. Bacteriologic findings in tonsillitis and pericoronitis. Clin Infect Dis, 1996;23:51-60. Scannapieco FA, Papandonatos GD, Dunford RG. Associations between oral conditions and respiratory disease in a national sample survey population. Ann Periodontol, 1998;3:251-6. Van Staaij BK, Akker EH, Dorsser EHM, et al. Does the tonsillar surface flora differ in children with and without tonsillar disease? Acta Oto-Laryngologica, 2003;123(7):873-8. Williams RC. Periodontal disease. N Engl J Med, 1990;322:373-82.

7/4/09 20:40:10

CAPÍTULO

13

Faringoamigdalitis por Arcanobacterium haemolyticum Dr. Rafael Hernández Magaña / Dr. Javier Castellanos Martínez

Contenido 

1. Historia





2. Definición





3. Sinonimia



4. Epidemiología



9. Complicaciones 10. Diagnóstico 10.1 De laboratorio



11. Diagnóstico diferencial

5. Etiología



12. Tratamiento



6. Patogenia



13. Pronóstico



7. Fisiopatología



14. Conclusiones



8. Cuadro clínico



Bibliografía

1. HISTORIA

3. SINONIMIA

A. haemolyticum fue identificado inicialmente por MacLean y colaboradores en la piel y la nasofaringe en asociación con faringitis exudativa e infección de tejidos blandos en soldados estadounidenses en el Pacífico sur, en 1946, y fue denominado Corynebacterium haemolyticum. Posteriormente, en 1982, fue descrito por Collins, quien definió el género como Arcanobacterium, de “arcane”, que significa misterioso o secreto, y “bacterium”; dicha clasificación se realizó con base en análisis genéticos. Por muchos años, A. haemolyticum fue la única bacteria de este género; posteriormente, en 1997, nuevas investigaciones sobre algunas especies de Actinomyces resultaron en la reclasificación de Actinomyces pyogenes y Actinomyces bernardiae en dos nuevas especies de Arcanobacterium. La asociación entre infección con A. haemolyticum y faringitis se observó repetidamente con el paso de los años, pero sólo recientemente se estableció una relación de causaefecto entre el microorganismo y la enfermedad.

El género Arcanobacterium pertenece a los difteroides cuyo sinónimo es el de bacterias corineiformes o bacterias que demuestran morfología similar a Corynebacterium. También se incluyen entre los difteroides a los géneros Corynebacterium, Brevibacterium, Dermabacter, Microbacterium, Rothia, Turicella, Arthrobacter y Oerskovia.

4. EPIDEMIOLOGÍA Por síntomas como el dolor de garganta se genera aproximadamente 1 a 2% de la consulta atendida por médicos de atención primaria, consulta externa hospitalaria y salas de urgencias en Estados Unidos. La faringitis es una de las infecciones más comunes en la infancia, motivo de visitas al médico; cada año en Estados Unidos se diagnostican más de siete millones de casos de faringitis y amigdalitis aguda. Los informes son escasos, pero reuniendo los datos de los estudios más grandes publicados se sabe que A. haemolyticum se aisló en muestras faríngeas del 0.4 al 0.5% de más de 7 500 pacientes que acudieron a consulta de primer contacto por dolor de garganta. Las manifestaciones clínicas más comunes informadas han sido fiebre (80 a 90%), congestión faríngea (80 a 89%), exudado (50 a 69%), linfadenopatía cervical (40 a 67%) y erupción cutánea (23 a 79%). El grupo de edad de mayor incidencia son los adolescentes y adultos jóve-

2. DEFINICIÓN Esta enfermedad consiste en la inflamación de la membrana mucosa y estructuras adyacentes de faringe y amígdalas, ocasionada por la infección por A. haemolyticum o que por clínica corresponde al cuadro tradicionalmente descrito; la participación de Streptococcus pyogenes se descarta por cultivo y prueba rápida para detección de antígenos. 68

13AVILA(068-071).indd 68

14/4/09 14:11:51

Capítulo 13 FARINGOAMIGDALITIS POR ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM | 69

nes de 15 a 25 años (cuatro veces mayor que en la población general, es decir alrededor de 1.5 a 2.5% de los casos de faringitis en este grupo etáreo). La frecuencia relativa de Arcanobacterium haemolyticum como agente etiológico de faringitis en niños parece ser considerablemente menor que la encontrada en adolescentes y adultos jóvenes. En niños en Rumania se identificaron cinco casos positivos (0.007%) entre más de 7 000 muestras, en tanto que en Israel hubo un solo caso entre más de 518 muestras faríngeas (0.19%). Esto, aunado a la naturaleza generalmente benigna de la enfermedad y la susceptibilidad consistente a los antimicrobianos más utilizados en infecciones respiratorias altas, ha dado lugar a la recomendación de algunos autores de no buscar al agente de manera sistemática en las muestras faríngeas, cuando menos en el caso de pacientes pediátricos (Coman G, 1996; Chen Y, 2005). Los humanos al parecer son los huéspedes primarios de A. haemolyticum, y su diseminación de persona a persona es a través de secreciones faríngeas, las cuales pueden ser en forma directa o indirecta por fómites. El pico de edad para contraer la enfermedad es durante la segunda década de vida, y no se ha informado prevalencia estacional.

5. ETIOLOGÍA Los virus son la causa más común de faringitis en la infancia. En la etiología bacteriana, Streptococcus β hemolítico del grupo A ocupa 15 a 30% de los casos; otras bacterias se relacionan con menos frecuencia, como Streptococcus β hemolítico grupos C y G y Corynebacterium diphteriae; Arcanobacterium haemolyticum es una causa rara de faringitis y amigdalitis, en particular en adolescentes. Las arcanobacterias son bacilos grampositivos, de manera característica catalasa negativos. Debido a que morfológicamente se asemejan a Corynebacterium diphteriae, se han agrupado como bacterias corineiformes. A la fecha, tres especies que pertenecen al género Arcanobacterium se han considerado médicamente relevantes: A. haemolyticum, A. pyogenes y A. bernardiae.

6. PATOGENIA A. haemolyticum puede existir como comensal en la piel y mucosa del tracto respiratorio superior en el humano. Se ha considerado que puede ocasionar faringitis, amigdalitis, abscesos faríngeos y periamigdalinos, infecciones odontogénicas e infecciones de piel y tejidos blandos, desde celulitis hasta úlceras crónicas. También se ha identificado como agente etiológico de otros procesos infecciosos de vías respiratorias, incluyendo neumonía; de otros más, como endocarditis, osteomielitis y septicemia en pacientes inmunocompetentes, y meningitis en inmunocomprometidos. A. haemolyticum libera tres toxinas: fosfolipasa D (FLD), una hemolisina, y neuraminidasa. La FLD es una toxina dermonecrótica que después de inoculación intradérmica in vitro causa necrosis hemorrágica local; el gen de FLD tiene gran homología con Corynebacterium pseudotuberculosis, la cual ha sido implicada en la virulencia de éste. A. haemolyticum porta un gen similar al que codifica la toxina eritrogénica de Streptococcus pyogenes.

13AVILA(068-071).indd 69

7. FISIOPATOLOGÍA La toxina dermonecrótica tal vez tenga una función en el desarrollo de faringitis. Se ha tomado biopsia de piel de pacientes con exantema y sólo ha mostrado infiltrado linfohistiocítico perivascular moderado, con cultivos negativos; tales hallazgos sugieren que el exantema puede ser mediado por toxinas, similar al exantema de infecciones por Streptococcus del grupo A. Se ha encontrado que A. haemolyticum persiste en forma intracelular, lo que podría contribuir a la falla en el manejo con penicilina observada en algunos pacientes.

8. CUADRO CLÍNICO La faringitis por A. haemolyticum puede tener una fuerte semejanza con la faringitis causada por Streptococcus β hemolítico del grupo A, con dolor faríngeo, fiebre, prurito, disfonía, tos no productiva, vómito e incluso exantema escarlatiniforme hasta en 50% de los casos. Hay faringitis o amigdalitis que se puede apreciar con exudado, petequias en paladar y glositis, así como linfadenitis cervical. En ocasiones se puede originar faringitis membranosa y semejar un cuadro de difteria o mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. Se ha informado de absceso periamigdalino en varias ocasiones. El exantema por lo común es escarlatiniforme y se manifiesta en tronco y cuello uno a cinco días de iniciados los síntomas faríngeos, pero es más prominente en las superficies extensoras de brazos y piernas; la palidez perioral que se observa en la fiebre escarlatina estreptocócica no suele verse en infecciones por A. haemolyticum. El exantema puede afectar tórax y dorso, pero suele respetar palmas, plantas y cara, y rara vez afecta abdomen y glúteos. Con frecuencia puede ser prurítico tipo urticaria y también se ha descrito eritema multiforme. La erupción puede tener una duración mayor de dos días. Sin embargo, A. haemolyticum puede asociarse a procesos infecciosos graves. El espectro clínico de la enfermedad puede ir desde faringitis leve o moderada, u otra de mayor intensidad clínica, como sinusitis aguda, hasta cuadros similares a difteria e incluso septicemia. También se ha informado asociación con faringitis, piotórax y neumonía necrosante en adolescentes y adultos jóvenes previamente sanos, así como aislamiento recurrente en una mujer joven con tuberculosis pulmonar y tos persistente de varias semanas de evolución (Gaston, 1996; Notario, 2001; van der Eerden, 2006; Katkar, 2005; Subhash Chandra Parija, 2005).

9. COMPLICACIONES Las complicaciones en este padecimiento pueden ser locales, como el absceso faríngeo y periamigdalino, donde se aísla como único patógeno A. haemolyticum hasta en el 50% de los casos, o como coinfección con Streptococcus pyogenes en el otro 50%. Las complicaciones sistémicas pueden ser sepsis, absceso cerebral, meningitis, celulitis orbitaria, endocarditis, osteomielitis, infecciones de tejidos blandos, empiema pleural, neumonía cavitaria y sinusitis. Por lo general se observan en adultos con alguna condición clínica asociada predisponente.

14/4/09 14:11:51

70 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

10. DIAGNÓSTICO 10.1 De laboratorio En el cultivo se debe sospechar la presencia de A. haemolyticum cuando se identifiquen colonias de crecimiento lento (48 h), pequeñas (menos de 1 mm), rodeadas de una zona delgada de hemólisis incompleta de casi 1 mm a las 24 horas, que a las 48 horas se incrementan 3 a 5 mm. En la típica infiltración del medio de cultivo debajo de la colonia se aprecia un punto opaco negro en el centro de la colonia, el cual permanece en el agar cuando se retira la colonia. Al microscopio se observan bacilos grampositivos, catalasa negativos que no forma esporas y con prueba de CAMP inversa (adelgazamiento de la zona hemolítica producida por la lisina beta de estafilococo). En agar-sangre de conejo se cultiva a 37⬚C, aunque también se ha recomendado el uso específico de agar-sangre humana, ya que el crecimiento en sangre de borrego o caballo es mínimo, y como de forma tradicional se siembra en sangre de borrego, la actividad hemolítica puede perderse; si se adiciona 5% de dióxido de carbono, alternativamente crecen bien en anaerobiosis (Gaston DA, 1996). En cultivo se pueden tener colonias lisas o rugosas, las cuales difieren en su hemólisis y propiedades bioquímicas. Las lisas predominan en heridas infectadas y con frecuencia utilizan sucrosa y trealosa, son β-hemolíticas y carecen de β-glucuronidasa. Las colonias rugosas se encuentran en el tracto respiratorio y no utilizan sucrosa ni trealosa, no son β-hemolíticas y son β-glucuronidasa positivas (véase fig. 13-1, en el encarte a color). A. haemolyticum semeja Actinomyces pyogenes (Corynebacterium pyogenes), causa común de mastitis bovina y causa rara de úlceras cutáneas en niños. Esos microorganismos pueden diferenciarse por varios medios. A. pyogenes es capaz de hidrolizar gelatina y fermentar xilosa. Además, A. haemolyticum tiene una prueba CAMP reversa positiva en la que inhibe la β-hemólisis de Staphylococcus aureus, en tanto que A. pyogenes muestra ligero incremento de la β-hemólisis. A. haemolyticum tiene pobre crecimiento en medio de telurito y carece de catalasa que ayude a distinguirlo de Corynebacterium diphteriae el cual también causa faringitis. A. haemolyticum es un bacilo pleomórfico corineiforme grampositivo a gram-variable, catalasa negativo; no presenta reducción de nitratos, produce pigmento blanco o gris, ureasa negativo; no ocurre hidrólisis de gelatina, es inmóvil, sin hidrólisis de esculina; utiliza los carbohidratos glucosa, maltosa y sucrosa, y es negativo a manitosa y xilosa; es común que coexista con estreptococo β hemolítico del grupo A en cultivos. En casi la mitad de los pacientes en quienes se identifica Arcanobacterium haemolyticum, se cultiva además Streptococcus pyogenes, que en estos mismos estudios se identificó como agente etiológico único en el 15 al 26% de los pacientes (Carlson, 1994; Carlson, 1995; Dorobat, 1996). En cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana, casi todas las cepas de A. haemolyticum son susceptibles a la eritromicina. Carlson y colegas informaron del aislamiento de una úlcera de un pie diabético que fue excepcionalmente resistente a macrólidos, clindamicina, tetraciclina y ofloxacina. Waagner informó que de 100 aislamientos faríngeos, todos fueron inhibidos por concentraciones de penicilina G de 0.25 μg/ml o menos y por 1 μg/ml de penicilina V; sin embargo, se ha observado tolerancia a la penicilina. En un estudio, la relación

13AVILA(068-071).indd 70

de concentración bactericida mínima:concentración inhibitoria mínima varió de 1:1 a 1:8. Además de permanecer sensible a penicilina y eritromicina, A. haemolyticum también es sensible a otros antibióticos β-lactámicos, clindamicina, cloranfenicol, azitromicina, vancomicina, ciprofloxacina, tetraciclinas y rifampicina; la mayor parte de las cepas son resistentes a sulfonamidas y trimetoprim-sulfametoxazol. A. haemolyticum resistente a vancomicina fue aislado de heces durante un brote de enterococos resistentes a vancomicina, y contenía el gen CAMP encontrado en primer lugar en Enterococcus faecium (véase fig. 13-2, en el encarte a color). Aunque es el agente etiológico de diversas infecciones en humanos, el microorganismo a menudo pasa inadvertido, quizá debido a la tendencia de los laboratorios de microbiología de informar de microorganismos difteroides de Corynebacterium sp como contaminantes de la flora normal, lo que da por resultado un diagnóstico equivocado o retrasado.

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deben diferenciarse las otras causas de faringitis, en especial la debida a S. pyogenes, la cual se puede realizar con certeza sólo por cultivo o mediante las pruebas rápidas. Cuando se presenta exantema tipo escarlatina, que puede ser diferente del causado por S. pyogenes, se debe buscar la ausencia de palidez perioral, así como las lesiones que se presentan más discretas en la infección por A. haemolyticum y que pueden auxiliar al hacer el diagnóstico clínico. Otra causa frecuente de faringitis y exantema en el adolescente y el adulto joven son las infecciones por Mycoplasma pneumoniae y por el virus de Epstein-Barr, aunque se ha informado de su presentación de manera concurrente.

12. TRATAMIENTO Se ha informado de manera consistente que A. haemolyticum es sensible a penicilina; sin embargo, en ocasiones por su tolerancia y falta de penetración a nivel intracelular se pueden presentar fallas terapéuticas, por lo que las pruebas clínicas sugieren como manejo de elección el uso de macrólidos, como eritromicina y azitromicina. También se consideran eficaces otros β-lactámicos, como cefalexina, así como clindamicina, doxiciclina, ciprofloxacina y vancomicina, con resistencia bien documentada a trimetoprim con sulfametoxazol. Deberá considerarse el manejo sintomático en relación con el uso de analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios, si resulta conveniente, así como mantener una hidratación adecuada.

13. PRONÓSTICO El pronóstico es bueno aun sin tratamiento; sin embargo, la enfermedad invasiva puede ser fatal y el absceso periamigdalino requiere intervención quirúrgica oportuna y una apropiada terapia antimicrobiana.

14. CONCLUSIONES Debemos tener en mente a A. haemolyticum como etiología de procesos que cursen con faringoamigdalitis y un exantema

14/4/09 14:11:52

Capítulo 13 FARINGOAMIGDALITIS POR ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM | 71

que simula la erupción de la fiebre escarlatina, principalmente en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo aquellos que cursen con formación de placas faringoamigdalinas y donde se descarte la presencia de Streptococcus pyogenes por cultivo, o al realizar una prueba rápida para detección de antígenos en la faringe, ya que es difícil su detección en el laboratorio debido a que los cultivos se realizan en forma sistemática en agar-sangre de carnero, que no es el medio óptimo para aislamiento ni para encontrar las características de las colonias antes descritas.

BIBLIOGRAFÍA Alcalde ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglotitis. Infect Dis Clin N Am, 2007;21:449-69. Carlson P, Kontianinen S, Renkonen OV, Sivonen A, Visakorpi R. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand J Infect Dis, 1995;27(1):17-8. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis, 1994;26:283-7. Chen Y, Colodner R, Chazan B, Raz R. Pharyngotonsillitis due to Arcanobacterium haemolyticum in northern Israel. Isr Med Assoc J, 2005;7(4):241-2. Coman G, Pânzaru C, Dahorea C. The isolation of Arcanobacterium haemolyticum from the pharyngeal exudate of children. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol, 1996;41(3-4):141-4. Dorobăţ O, Erşcoiu S, Burtea M. Pharyngitis produced by Arcanobacterium haemolyticum. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol, 1996;41:135-40.

13AVILA(068-071).indd 71

Feigin RD, Cherry JD, Demoler GJ, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2004. Gaston DA, Zurowski SM. Arcanobacterium haemolyticum pharyngitis and exanthem. Three case reports and literature review. Arch Dermatol, 1996;132:61-4. Gerber MA. Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin N Am, 2005;52:729-47. Goyal R, Singh NP, Mathur M. Septic arthritis due to Arcanobacterium haemolyticum. Indian J Medical Microbiol, 2005;23:63-5. http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/68 Katkar VJ, Shrikhande SN, Deshpande A, Tankhiwale NS. Respiratory tract infection due to Arcanobacterium haemolyticum: a case report. Indian J Pathol Microbiol, 2005;48:217-8. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Elsevier, 2005. Notario RD, Borda NG, Gambandé TM, D’Ottori N. Arcanobacterium haemolyticum sinusitis. Rev Fac Cien Med Univ Nac Córdoba, 2001;58:105-7. Perry DM. Treating the immunocompetent patient who presents with an upper respiratory infection: pharyngitis, sinusitis and bronchitis. Prim Care Clin Office Pract, 2007;34:39-58. Subhash Chandra Parija, Venkatesh Kaliaperumal, Saka Vinod Kumar, Sistla Sujatha, Venkateshwara Babu, Balu V. Arcanobacterium haemolyticum associated with pyothorax: case report. BMC Infectious Diseases, 2005;5:68 doi:10.1186/1471-2334-5-68. Van der Eerden MM, de Graaff CS, Boersma WG, Vlaspolder F. Pharyngitis with necrotising pneumonia caused by Arcanobacterium haemolyticum. Ned Tijdschr Geneeskd, 2006;150:1139-42.

14/4/09 14:11:52

CAPÍTULO

14

Sinusitis Dra. Anna Graciela Yee Arellano / Dr. Víctor Manuel Pérez Robles

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Contenido 

1. Historia





2. Definición



10. Diagnóstico



3. Sinonimia



11. Pronóstico



4. Etiología



12. Tratamiento



5. Anatomía patológica



13. Prevención



6. Fisiopatología



14. Caso clínico



7. Factores predisponentes



15. Conclusiones



Bibliografía



8. Cuadro clínico

9. Complicaciones

1. HISTORIA rados de senos maxilares de pacientes con sospecha clínica de sinusitis y radiografías de senos anormales. Se estima que el 0.9% de las infecciones respiratorias altas se complican con sinusitis, aunque esta incidencia pudiera alcanzar del 5 al 10%, ya que la definición de la enfermedad a menudo es imprecisa.

La sinusitis purulenta y las patologías relacionadas con la inflamación de la órbita han sido descritas desde hace más de dos siglos. Nathaniel Highmore, médico patólogo inglés del siglo xvii, diferenció la enfermedad antral de la dental. John Hunter indicó la importancia del drenaje quirúrgico en la sinusitis purulenta y sugirió perforar la porción entre el antro maxilar y la nariz. Durante la primera mitad del siglo xx, la sinusitis fue responsable de una elevada morbilidad y mortalidad, y el drenaje quirúrgico de la sinusitis a menudo fue alentador. Desde el advenimiento de la terapia antimicrobiana, la sinusitis adquirió un perfil médico de bajo grado. El surgimiento de nuevas técnicas quirúrgicas en la cirugía sinusal endoscópica, que ahora se han utilizado en niños, así como mejores estudios de imagen para el diagnóstico y la importancia social de las infecciones del tracto respiratorio superior debido a la gran pérdida de días de trabajo de los padres de los niños enfermos, son algunos de los factores que incrementan el interés en esta patología.

3. SINONIMIA Los siguientes términos son los más conocidos como sinónimos de “sinusitis”: • • • •

Infección sinusal. Sinusitis aguda. Sinusitis subaguda. Sinusitis crónica.

4. ETIOLOGÍA Bajo circunstancias normales, se supone que los senos paranasales son estériles; sin embargo, presentan continuidad con la mucosa de la nasofaringe, la retrofaringe o ambas, las cuales se encuentran colonizadas por flora bacteriana. Aunque es razonable asumir que los senos paranasales son colonizados transitoriamente, y con frecuencia por bacterias de superficies vecinas, esta flora se presenta en baja densidad y es removida por la función normal del aparato mucociliar. Dado lo anterior, el

2. DEFINICIÓN Sinusitis significa literalmente inflamación de los senos, independientemente de su etiología (infecciosa, alérgica, química, etc.); pero este concepto cambió posterior al estudio de Wald y colaboradores (1981), quienes aislaron bacterias en los aspi72

14AVILA(072-080).indd 72

7/4/09 20:40:56

Capítulo 14 SINUSITIS | 73

estándar de oro para el diagnóstico de sinusitis bacteriana es el aislamiento de bacterias en una alta densidad (ⱖ 10 unidades formadoras de colonias/ml) de la cavidad paranasal. No es un método factible de diagnóstico para el médico de atención primaria y no se recomienda para el diagnóstico sistemático de las infecciones de senos paranasales; sin embargo, los resultados de la aspiración directa se han correlacionado con los datos clínicos y radiográficos del paciente con síntomas respiratorios agudos. La bacteriología más representativa en ambos tipos de sinusitis (aguda y crónica) es la obtenida por punción directa de los senos, ya que los cultivos obtenidos de nariz, faringe o nasofaringe no reflejan en absoluto la microbiología al interior de los senos paranasales. La gran mayoría de las sinusitis bacterianas son precedidas por cuadros rinosinusales virales ocasionados por rinovirus, virus sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza y adenovirus. Gran parte de estos cuadros quedan como sinusitis virales y se resuelven espontáneamente, pero del 3 al 10% de los mismos pueden complicarse con un proceso bacteriano sobreagregado. De acuerdo con lo descrito en la bibliografía internacional, en estudios de lavados del seno maxilar, igual que en la otitis media aguda, los microorganismos predominantes son: • Streptococcus pneumoniae, entre 30 y 50%. • Haemophilus influenzae no tipificable, entre 25 y 35%. • Moraxella catarrhalis, entre 8 y 19%. • Anaerobios. Estos microorganismos constituyen 90 a 95% de las cepas aisladas. Los tres primeros pueden estar presentes en todas las fases de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica). Staphylococcus aureus es un agente que con poca frecuencia participa en la producción de sinusitis aguda, pero en ocasiones puede comportarse de manera muy agresiva manifestándose con fiebre elevada, edema facial, celulitis orbitaria y toxicidad extrema. En la bibliografía internacional con menor frecuencia se citan Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, y al parecer su participación sería más importante en la sinusitis crónica que en la aguda. En los cuadros crónicos se agregan agentes como Staphylococcus aureus, agentes anaeróbicos y en ocasiones enterobacterias. En el caso de la sinusitis crónica, los agentes predominantes son anaerobios, principalmente Bacteroides sp, Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp y menos a menudo microorganismos aerobios como Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans (grupo) y especies de Haemophilus influenzae. Otros microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa son recuperados en un porcentaje mucho menor que lo habitual, sin sobrepasar del 10%. En adolescentes, los anaerobios son los microorganismos más frecuentemente implicados como agentes causales. Especies de Actinomyces y Nocardia sp en ocasiones pueden infectar los senos, por lo regular en forma unilateral. La sinusitis de etiología micótica por lo general es secundaria a la pérdida de las barreras naturales de defensa en el huésped inmunocomprometido, ya que normalmente tanto los senos como la cavidad nasal pueden estar colonizados por

14AVILA(072-080).indd 73

hongos como Alternia sp, Aspergillus sp, Aureobasidium pullulans, Cladosporidium sp, Geotrichum sp o Penicillium sp, y no ser causa de infección. Aspergillus sp es quizás el hongo que con mayor frecuencia causa la infección de los senos paranasales; la forma no invasiva (micetoma y aspergilosis alérgica) por lo general se comporta en forma insidiosa y tiende a la cronicidad; no obstante, el pronóstico por lo regular es bueno con tratamiento quirúrgico. A diferencia de la forma no invasiva, la aspergilosis invasiva deberá tenerse en mente en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan infección de senos paranasales, ya que el cuadro clínico progresa rápidamente produciendo mucoperiostitis, invasión vascular y destrucción ósea que ponen en peligro la vida del paciente; el diagnóstico por lo general se establece mediante biopsia. Igual que la aspergilosis invasiva, la mucormicosis rinocerebral se presenta como infección fulminante que por lo regular ocurre en pacientes desnutridos, diabéticos mal controlados y pacientes neutropénicos. La infección se inicia en la nariz, pero posteriormente a través de los senos puede alcanzar el sistema nervioso central. El tratamiento debe ser enérgico y debe incluir desbridamiento quirúrgico y administración de anfotericina B por vía sistémica. Los virus se aíslan hasta en 15% de los aspirados de senos paranasales; entre los más comunes se encuentran el virus de la influenza, parainfluenza y adenovirus. Por ello la microbiología de la sinusitis en el paciente pediátrico se debe evaluar de acuerdo con la duración y evolución clínica de la infección. En el cuadro 14-1 se describen los agentes etiológicos más importantes de acuerdo con el tipo de sinusitis, y en el cuadro 14-2 se muestra la frecuencia de los mismos según la edad del paciente y el tipo de sinusitis. Sin embargo, no en todos los pacientes con infección aguda o crónica de los senos paranasales es posible identificar algún agente potencialmente patógeno, y un número importante de pacientes puede cursar con cultivos estériles, con cifras tan elevadas como 20 a 35% de los casos. La presentación de cultivos negativos a bacterias puede explicarse porque en la etiología de la sinusitis también se ha documentado la participación de adenovirus, influenza, parainfluenza y rinovirus, los cuales se han identificado en 10% de los casos con aislamiento bacteriano conjuntamente o sin éste.

5. ANATOMÍA PATOLÓGICA Los senos maxilares y etmoidales se desarrollan embriológicamente entre el tercero y quinto meses de gestación y se neumatizan poco después del nacimiento. Los senos frontales y esfenoidales también se desarrollan de manera embriológica durante la gestación, pero permanecen en estado primitivo durante varios años y su neumatización completa no se alcanza sino hasta los seis u ocho años de edad. Los senos esfenoidales se neumatizan de manera adecuada a los dos o tres años de edad y rara vez resultan afectados en los niños, excepto en casos de pansinusitis; su situación adyacente a ciertas estructuras vitales, como la arteria carótida, los nervios craneales, la hipófisis, el nervio óptico y el seno cavernoso, hacen que su infección sea extremadamente peligrosa y que el retraso en el diagnóstico y tratamiento pueda conducir a mayor morbilidad y letalidad. Antes de los 10 años

7/4/09 20:40:57

74 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 14-1. Microbiología de la sinusitis según el tiempo de evolución y el tipo de seno paranasal Maxilar aguda (%)

Maxilar crónica (%)

Etmoidal aguda (%)

Etmoidal crónica (%)

Frontal aguda (%)

Frontal crónica (%)

Esfenoidal aguda (%)

Esfenoidal crónica (%)

Aerobias S. aureus S. pyogenes S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Enterobacterias P. aeruginosa

4 2 31 21 8 7 2

14 8 6 5 6 6 3

15 8 35 27 8 ---

24 6 6 6 -47 6

-3 33 40 20 ---

15 --15 -8 8

56 6 6 12 --6

14 --14 -28 14

Anaerobias Peptostreptococcus sp P. acnes Fusobacterium sp Prevotella sp Porphyromonas sp B. fragilis

2 -2 2 ---

56 29 17 47 -6

15 12 4 8 ---

59 18 47 82 ---

3 3 3 3 ---

38 8 31 62 -15

19 12 6 6 ---

57 29 54 86 ---

Bacterias

de edad, los senos maxilares son los más comúnmente afectados, aunque no llegan a ser clínicamente importantes sino hasta los 18 a 24 meses de edad. A partir de los 10 años de

edad, los senos frontales adquieren mayor importancia clínica, dado que son un sitio común de infección y pueden ser el foco primario de complicaciones intracraneales.

Cuadro 14-2. Microbiología de la sinusitis según la edad del paciente y el tipo de sinusitis Frecuencia Bacterias

Edad (años)

Todas

Aguda

Subaguda

Crónica

≤5

6-12

>12

++++ ++++ +++ ++ ++ + + + + + + +

++++ ++++ +++ + ++

++++ ++++ ++ + ++ + +

++++ ++++ + ++ ++ + + + + + + +

++++ ++++ +++ ++ +

++++ ++++ + ++ ++

++++ ++++ + ++ + + + + + + + +

Anaerobias Peptococcus sp Peptostreptococcus sp Bacteroides sp Veillonella Otras**

++ ++ ++ ++ +

+ + + +

+ + + + +

++ ++ ++ ++ +

Otras Mycoplasma pneumoniae Mixtas: aerobias y anaerobias H. influenzae con otras Otras***

+ ++ ++ +

+ + + +

+ +

++ ++ +

Aerobias H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis S. aureus S. pyogenes S. β-hemolítico y α-hemolítico S. epidermidis Alcaligenes sp E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa Otros*

+

+

+ +

++ ++ ++ ++ +

++ ++ +

* Serratia sp, difteroides, Enterococcus sp, Neisseria sp, Haemophilus sp, Proteus sp, Acinetobacter sp, Citrobacter sp, Eikenella corrodens. ** Fusobacterium sp, Bifidobacterium, Propionibacterium. *** Rinovirus, adenovirus, Aspergillus sp, otros hongos.

14AVILA(072-080).indd 74

7/4/09 20:40:57

Capítulo 14 SINUSITIS | 75

6. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la infección sinusal es similar a la de la otitis media. El oído medio, la trompa de Eustaquio y los senos paranasales normalmente son estériles, pero sus áreas contiguas (nasofaringe) tienen una flora microbiana propia. En condiciones normales, la función de los cilios con el flujo de moco a través de los orificios naturales mantiene los senos libres de agentes patógenos. Los senos maxilar, etmoidal y frontal drenan al meato medio; el seno esfenoidal y el etmoidal posterior drenan al meato superior. El moco de los senos y de la cavidad nasal contiene inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM, así como lisozimas que dificultan la adherencia bacteriana y facilitan su destrucción. Este moco contiene además interferón, el cual inhibe la replicación viral. Sin embargo, en presencia de secreciones purulentas los niveles de IgA decaen. La obstrucción del ostium de los senos se presenta en la sinusitis aguda debido a la hiperemia generalizada de la mucosa con edema e incremento en la producción de moco. Los elementos más importantes que inciden en la función normal de los senos paranasales son: • Permeabilidad de los orificios (ostium). • Función del aparato ciliar. • Calidad de la secreción. Todos los factores que alteren de una u otra forma el buen funcionamiento de dichos elementos ocasionarán sinusitis, cuya evolución natural se llevará a cabo en tres etapas: inflamatoria, congestiva catarral y purulenta. Es importante recordar que todos los senos paranasales se comunican con la cavidad nasal, de tal forma que el revestimiento mucoso de los senos paranasales se une y semeja al que reviste la cavidad nasal. En primer lugar se obstruye el orificio del seno, lo cual interfiere con la ventilación; se absorbe el oxígeno con la consiguiente formación de presión negativa. Esta presión negativa dentro del seno y la disfunción del aparato mucociliar permiten el flujo de flora nasal contaminada hacia la cavidad de los senos, la cual es estéril. La inoculación de bacterias dentro de un seno obstruido y lleno de líquido es el inicio de un cuadro de sinusitis aguda. El revestimiento de epitelio cilíndrico tiene en su superficie cilios y una capa mucoide, que sirven para aglutinar y eliminar microorganismos y cuerpos extraños, que por un movimiento ciliar contra la gravedad son llevados al ostium y de ahí son drenados. El edema de la mucosa y la disfunción de los cilios en las infecciones virales ocasionan oclusión de los senos paranasales por obstrucción inflamatoria del ostium, que conduce a la cavidad nasal, con resorción del aire de los senos y posterior infección bacteriana de la secreción. Existen diversos procesos que predisponen a la obstrucción del ostium; el elemento favorecedor más importante en la patogénesis de la sinusitis es la infección viral de las vías respiratorias superiores, además de otros factores coadyuvantes que permiten de una u otra forma el desarrollo del agente causal; el más frecuente de éstos es el enfriamiento corporal repentino por sus efectos adversos en la mucosa nasosinusal. Wald y colaboradores, en un estudio prospectivo que incluyó a numerosos niños menores de tres años de edad, de-

14AVILA(072-080).indd 75

mostró que existe el doble de incidencia de sinusitis (definida como síntomas respiratorios superiores que persisten más de 15 días) en niños de guardería comparados con niños que no asisten a guarderías. Las diferencias observadas se debieron al incremento en la exposición a infecciones respiratorias virales. Estudios radiológicos en niños con resfriado común por lo general muestran anormalidades en los senos maxilares, lo que sugiere que la infección afecta estas áreas. Los virus favorecen la proliferación bacteriana por los siguientes mecanismos: incrementan la adherencia bacteriana, afectan la función mucociliar y aumentan la fracción IgE en huéspedes susceptibles. Hay diversas causas predisponentes que dan lugar a obstrucción de los ostia, disfunción ciliar y alteración de las características del moco, entre las cuales se describen las mencionadas a continuación. Obstrucción mecánica. Produce alteración del flujo de aire y favorece la estasis de las secreciones: estenosis y atresia de coanas, desviación del tabique (septum), pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, concha bulosa, cuerpos extraños, lesiones tumorales o hipertrofia adenoidea. Déficit inmunitario. Síndrome de Down, disglobulinemia, inmunodeficiencias adquiridas (hematooncológicas), inmunosupresión por fármacos, infección por VIH y trasplantes. Alteraciones sistémicas. Infección del tracto respiratorio superior, inflamación alérgica, fibrosis quística y alteración de la motilidad ciliar. Enfermedades congénitas. Síndrome del cilio inmóvil, síndrome de Kartagener, síndrome de Hurler y anormalidades craneofaciales. Alteraciones locales. Traumatismo facial, problemas en nadadores (nadar en océanos, lagos o albercas cloradas), rinitis inducida por fármacos, resecación de la mucosa nasal durante el invierno en climas fríos, infecciones dentales y cambios súbitos de la presión (buceo o durante el descenso en avión).

7. FACTORES PREDISPONENTES Estos factores se dividen en locales y sistémicos; consisten primordialmente en aquellas condiciones que propician obstrucción del ostium, las cuales pueden clasificarse en condiciones que causan inflamación de la mucosa o las que ocasionan obstrucción mecánica. Como primer factor desencadenante destacan las infecciones virales de vías aéreas superiores y la rinitis alérgica; como causa mecánica, la desviación del tabique nasal, pólipos nasales, cuerpo extraño, atresia de coanas y tumores (cuadro 14-3).

8. CUADRO CLÍNICO La presentación más frecuente es la persistencia de síntomas respiratorios. En el contexto de la sinusitis aguda, los síntomas persisten por más de 10 días pero menos de 30 días, y sin evidencia de mejoría; la prolongación del cuadro clínico por más de 30 días hasta 120 días hace referencia a sinusitis subaguda, y en el caso de perpetuar la sintomatología por más de 120 días se conoce como sinusitis crónica.

7/4/09 20:40:57

76 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 14-3. Factores predisponentes en la sinusitis Inflamación de la mucosa

Obstrucción mecánica

Alteraciones sistémicas Infecciones virales de vía aérea superior Alergia Fibrosis quística Alteraciones inmunológicas Síndrome de cilio inmóvil

Adenoides hipertróficas Atresia de coanas Desviación del tabique nasal Pólipos nasales Tumores Cuerpo extraño

Alteraciones locales Infección dental Trauma facial Uso indiscriminado de descongestionantes Tabaquismo Natación en aguas contaminadas

Los síntomas que se reconocen más comúnmente en adultos y adolescentes con sinusitis son dolor facial, cefalea y fiebre; en el paciente pediátrico, la presentación de síntomas es menos específica. La primera condición clínica por la que se debe sospechar sinusitis son los signos y síntomas persistentes de un resfriado común. La descarga nasal puede ser de cualquier tipo (hialina, espesa, clara o purulenta) y la tos seca o productiva, la cual se presenta por lo general durante el día y se exacerba durante la noche. Cuando la tos es el único síntoma residual, por lo regular no es específica y no sugiere infección de los senos paranasales. La halitosis es más común en preescolares; cuando se acompaña de síntomas respiratorios (en ausencia de faringitis exudativa, caries dental o cuerpo extraño nasal) sugiere sinusitis. El dolor facial rara vez está presente, excepto en los casos de sinusitis esfenoidal o en adolescentes y adultos. La presentación que se puede observar es la del niño con un resfriado que parece más grave que lo normal, con fiebre alta (mayor de 39⬚C), descarga nasal purulenta y abundante. El dolor de cabeza puede manifestarse hacia atrás o encima de los ojos, y aunque menos común, ocurre en niños mayores de cinco años (cuadro 14-4). El examen físico del paciente mostrará descarga mucopurulenta por la nariz o la retrofaringe; la mucosa nasal por lo regular estará eritematosa y en ocasiones pálida y edematosa; la garganta se puede apreciar con moderada hiperemia o congestión. Los ganglios linfáticos cervicales de ordinario no están agrandados ni llegan a ser dolorosos. Es importante recordar que la sinusitis puede coexistir con la otitis; al explorar las membranas timpánicas pueden mostrar evidencia de otitis media aguda u otitis media con derrame, lo cual ocurre con mayor frecuencia en los cuadros crónicos de sinusitis.

Puede haber edema periorbitario, el cual puede situarse tanto en el párpado superior como en el inferior, de presentación gradual y más obvio por las mañanas, así como dolor a la palpación o a la percusión de los senos paranasales.

9. COMPLICACIONES En esta era de nuevos antibióticos, las complicaciones asociadas a sinusitis han disminuido notablemente; sin embargo, las más comunes en los niños se refieren al sitio afectado y se clasifican como relacionadas con la órbita, intracraneales y osteomielíticas. Complicaciones relacionadas con la órbita • Celulitis periorbitaria (asociada a sinusitis en el 50 al 85% de los casos). • Absceso subperióstico. • Celulitis orbitaria. • Absceso orbitario. • Daño al nervio óptico por elongación. Complicaciones intracraneales • • • • • •

Empiema epidural. Empiema subdural. Trombosis del seno sagital o cavernoso. Meningitis. Encefalitis. Absceso cerebral.

Complicaciones osteomielíticas (4.8%) • Osteomielitis del hueso frontal (Pott’s Puffy Tumor). • Osteomielitis maxilar (fig. 14-1).

Cuadro 14-4. Manifestaciones clínicas de la sinusitis aguda Síntomas persistentes Por más de 10 días sin mejoría (aislados o en conjunto) Descarga nasal Tos

14AVILA(072-080).indd 76

Síntomas graves Fiebre elevada (⬎ 39⬚C) Descarga nasal purulenta en conjunto por más de tres días

7/4/09 20:40:57

Capítulo 14 SINUSITIS | 77

Fig. 14-2. Rayos X. Proyección anteroposterior de cráneo. Sinusitis aguda, con opacificación de seno maxilar izquierdo y engrosamiento de la mucosa en seno maxilar derecho.

Fig. 14-1. Tomografía axial computarizada de senos paranasales. Sinusitis crónica y osteomielitis, ocupación de compartimientos etmoidales y seno maxilar derecho con rarefacción ósea en la lámina cribosa etmoidal y participación de tejidos blandos orbitarios.

Otras complicaciones. Se han observado abscesos alveolares en los incisivos superiores de niños con sinusitis maxilar y etmoidal, con aislamiento de bacterias anaerobias en todos los pacientes.

10. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda se basa en criterios clínicos en los niños con síntomas respiratorios superiores y que son persistentes o graves. La transiluminación es útil en manos de un examinador experimentado, pero de difícil interpretación en manos inexpertas; para efectuar este procedimiento en el seno maxilar, la fuente de luz se enfoca sobre el punto medio del borde orbitario inferior y se evalúa la transmisión de la luz a través del paladar duro mientras el paciente mantiene su boca abierta. De acuerdo con Wald, la transiluminación es útil en adolescentes y adultos; una transiluminación “reducida” u “opaca” es una apreciación muy subjetiva y depende de muchos errores de interpretación que guardan escasa relación con el padecimiento clínico. Este método no es útil en niños menores de 10 años debido al grosor de los tejidos blandos y de las estructuras óseas. Tradicionalmente, la radiografía ha sido el estudio de gabinete para determinar la presencia o ausencia de sinusitis. Las proyecciones radiográficas típicas incluyen: 1) Waters para senos maxilares; 2) Caldwell para etmoidales; 3) Chamberlain-Towe para senos frontales. Las comprobaciones radiológicas que más sugieren sinusitis son la opacificación completa de los senos o un nivel hidroaéreo, el cual es poco común (fig. 14-2). El siguiente dato más sugerente es la pre-

14AVILA(072-080).indd 77

sencia de engrosamiento de la mucosa del seno paranasal > 5 mm en adultos y > 4 mm en niños, pues cuando existe se corelaciona con la presencia de pus en el seno o con la presencia de un cultivo positivo significativo (fig. 14-3). Una radiografía normal sugiere, pero no prueba, que un seno está libre de infección; en 88% de los niños menores de seis años con síntomas respiratorios persistentes las radiografías muestran anormalidades significativas. En diversos estudios se ha evaluado la frecuencia e incidencia de anormalidades de senos paranasales mediante tomografía axial computarizada, y dichas anormalidades indican un proceso inflamatorio pero no necesariamente infección bacteriana. El complejo osteomeatal es el sitio anatomopatológico en el paciente con sinusitis aguda recurrente o con sinusitis crónica, y la tomografía axial computarizada brinda la mejor

Fig. 14-3. Rayos X. Proyección de Waters. Sinusitis aguda, con opacificación de seno maxilar derecho y nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho.

7/4/09 20:40:57

78 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA imagen. Habrá que entender que la tomografía axial computarizada no está indicada para el abordaje diagnóstico del paciente con sinusitis aguda no complicada, sino que este estudio debe reservarse para la evaluación del paciente con: 1) sinusitis complicada (orbitaria o a nivel del sistema nervioso central), 2) sinusitis recurrente, 3) persistencia o no resolución de síntomas o 4) circunstancias en donde se contempla la cirugía de senos paranasales (fig. 14-4). Algunos autores han encontrado que la ultrasonografía es un método diagnóstico útil en la sinusitis aguda, pero otros han manifestado su rechazo a este método debido a su falta de sensibilidad y especificidad. La aspiración del seno paranasal (punción antral) es el único método que da el diagnóstico definitivo de sinusitis, dado que el cultivo del aspirado es la condición sine qua non para la identificación del germen en la sinusitis bacteriana. Por otro lado, la aspiración del seno infectado puede aliviar en forma considerable el dolor en pacientes con sinusitis aguda al disminuir la presión interna, además de conducir a una mejor oxigenación y flujo sanguíneo, restaurando los mecanismos de defensa comprometidos.

11. PRONÓSTICO Se considera que 40% de los casos de sinusitis ceden en forma espontánea en un periodo de 10 días sin uso de antibióticos. Por lo general, incluso en situaciones graves, el pronóstico es excelente si el diagnóstico se realiza en forma oportuna y correcta. Sin embargo, la sinusitis es una enfermedad potencialmente grave a causa de las complicaciones antes descritas. Un gran porcentaje de los niños cura totalmente, en tanto que otros tienen enfermedad recurrente o persistente. La evolución y el pronóstico dependen definitivamente de factores como un diagnóstico rápido y preciso, un tratamiento oportuno y correcto, la presencia de complicaciones y el estado clínico subyacente del paciente.

12. TRATAMIENTO Aunque la incidencia de las especies de bacterias informadas desde las décadas de 1940 y 1950 no ha cambiado significativamente (con excepción de que se ha registrado con mayor frecuencia estreptococo β-hemolítico), su susceptibilidad a los antibióticos se ha modificado por incremento de su resistencia, lo cual ha dado lugar a importantes problemas en el tratamiento médico (éxito terapéutico). El éxito en el tratamiento de la sinusitis aguda y subaguda dependerá de la elección del esquema antimicrobiano, una adecuada dosificación y la adherencia al tratamiento durante el tiempo indicado. Aunque la intervención quirúrgica puede ser necesaria en una minoría de los casos, la piedra angular del tratamiento médico es indicar un antibiótico dirigido específicamente al germen aislado. La mayor parte de los casos responde adecuadamente al tratamiento empírico, pero si éste falla, es importante identificar el germen causal. Hay que recordar que hasta 40% de las sinusitis bacterianas no complicadas puede tener una resolución espontánea; sin embargo, se recomienda la administración de antibióticos. La selección del antibiótico inicial deberá basarse en la gravedad del cuadro clínico, tomando en cuenta los patrones de resistencia antimicrobiana

14AVILA(072-080).indd 78

Fig. 14-4. Tomografía axial computarizada de senos paranasales. Sinusitis aguda, ocupación total del seno maxilar izquierdo.

de los agentes etiológicos más comunes, así como el costo y la adherencia a la administración del esquema antimicrobiano. Se ha informado que cerca del 35% de las cepas de H. influenzae no tipificable y 85% de M. catarrhalis produce beta-lactamasas y son resistentes a amoxicilina. Por otro lado, entre el 15 y el 25% de las cepas de Streptococcus pneumoniae tiene resistencia a penicilina, siendo intermedia del 10 al 20% y completa del 3 al 5%. Echaniz y colaboradores, en 1998 en México, informaron una resistencia de S. pneumoniae a penicilina del 48%. Actualmente, el antibiótico de primera elección para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana es la amoxicilina en dosis de 45 a 50 mg/kg/día, VO, si se sospecha S. pneumoniae sensible a la penicilina; pero en caso de que se encuentren factores de riesgo (uso reciente de antibióticos, asistencia a guarderías, infecciones recurrentes, etc.) se deberá sospechar resistencia intermedia de infección por S. pneumoniae, por lo que se recomienda incrementar la dosis de amoxicilina a 80 a 90 mg/kg/día, VO, dividida en dos o tres dosis por vía oral (de acuerdo con la presentación). La penicilina tiene pobre penetración en los senos paranasales, por lo cual no es una terapia de elección. En el niño moderadamente enfermo, el uso de amoxicilina, 50 mg/kg/día cada 6 h, VO, es un esquema de primera elección; es adecuado para muchas infecciones por cepas de S. pneumoniae y la mayoría de las infecciones por H. influenzae. Sólo S. aureus y M. catarrhalis son inadecuadamente tratadas con este esquema, y los resultados de los cultivos y una rápida respuesta terapéutica indicarán la necesidad de cambio de tratamiento. Debido a la elevada incidencia de cepas de H. influenzae y M. catarrhalis productoras de beta-lactamasas, en algunas regiones deberá considerarse el uso de amoxicilinaclavulanato o amoxicilina-sulbactam (amoxicilina, 50 mg/kg/ día, VO), trimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim, 10 a 20 mg/kg/día cada 12 h, VO), pero con una alta resistencia a S. pneumoniae, cercana al 60%, lo que implicaría un importante porcentaje de falla terapéutica; o una cefalosporina por vía oral (cefaclor, cefuroxime, cefixime, cefpodoxime, loracarbef) en los casos de niños con enfermedad leve a moderada.

7/4/09 20:40:57

Capítulo 14 SINUSITIS | 79

En el niño gravemente enfermo que amerita manejo intrahospitalario, el tratamiento deberá dirigirse contra Staphylococcus productores de beta-lactamasas y cepas de neumococo altamente resistentes, además de la cobertura contra H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a amoxicilina. Por ello se recomienda una cobertura con vancomicina, 40 mg/ kg/día, IV, divididos cada 6 h, y cefotaxime, 100 a 200 mg/kg/ día, IV, divididos cada 6 h, o ceftriaxona, 100 mg/kg/día, IV, cada 12 h; una segunda alternativa sería cefuroxime, 150 mg/ kg/día, IV, cada 8 h. Este esquema de tratamiento deberá ajustarse según la respuesta clínica y los resultados de los cultivos enviados. La dosis y la duración del tratamiento antimicrobiano en los casos de sinusitis son cruciales. La duración del tratamiento deberá ser por lo menos de 10 días para los casos de sinusitis aguda con sintomatología leve y no complicada, aunque la terapia se ha prolongado tradicionalmente por un mínimo de dos semanas por la dificultad de acceso del antibiótico al foco infeccioso. Existen datos que permiten creer que siete días son igualmente eficaces, pero faltan estudios con el diseño adecuado para permitir conclusiones definitivas al respecto. La monitorización de la desaparición del exudado sinusal con ecografía permitiría tal vez reducir de manera significativa la duración del tratamiento antimicrobiano. La liberación de la obstrucción del ostium sinusal y el establecimiento de un adecuado drenaje son los principios básicos del tratamiento. Los lavados nasales son un complemento útil para mejorar la sintomatología. Las nebulizaciones nasales fluidifican las secreciones, pero sólo son útiles si se hacen tres a cuatro sesiones diarias de 10 a 15 minutos. Si bien los descongestionantes nasales son útiles para mejorar la obstrucción nasal, no deben usarse, puesto que la vasoconstricción que producen dificulta el acceso del antibiótico al foco infeccioso, ya bastante dificultoso por la tortuosidad anatómica de la vascularización de la zona. Tampoco deben emplearse antihistamínicos, por su efecto espesante de secreciones. Los mucolíticos no han mostrado beneficio en la terapia de la sinusitis. El tratamiento quirúrgico se emplea excepcionalmente en pediatría, en raras situaciones de sinusitis crónica rebelde a todo tratamiento o en la rara situación de complicaciones intracraneanas.

13. PREVENCIÓN Entre los problemas que se enfrentan para mejorar las condiciones de salud del paciente pediátrico, la prevención y control de las infecciones respiratorias agudas ocupa un lugar de gran importancia, dado que se cuenta con los medios adecuados para la prevención. En el contexto de atención integral del niño, se recomiendan dos estrategias fundamentales: 1. Inmunización contra Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae e influenza. 2. Manejo estandarizado de los casos de sinusitis, con identificación oportuna de los casos agudos así como de las complicaciones asociadas. Las medidas preventivas deberán encaminarse a eliminar los factores predisponentes, disminuir la frecuencia y magnitud de las infecciones del tracto respiratorio superior, realizar un tratamiento correcto de los procesos alérgicos en

14AVILA(072-080).indd 79

niños atípicos y llevar a cabo una atención médica precoz de las secreciones nasales persistentes.

14. CASO CLÍNICO Se lleva a consulta a un paciente de cinco años de edad, con antecedentes de bronquitis obstructiva de repetición, catalogada después de un estudio alérgico como asma bronquial extrínseca. Sigue con el tratamiento habitual con inmunoterapia y budesonida (400 μg/día). En las últimas semanas no ha presentado agudizaciones del asma, pero muestra tos diurna persistente. En la actualidad, la consulta es por un cuadro catarral de dos semanas de evolución, con exacerbación de la tos de predominio nocturno, rinorrea mucopurulenta de 10 días de evolución, hiporexia y fiebre de 38⬚C, intermitente. En el examen físico destaca una faringe hiperémica, con descarga retronasal de moco espeso y otoscopia con hiperemia y matidez de ambas membranas timpánicas. Campos pulmonares no exudativos ni sibilancias. Se le toma radiografía de senos paranasales (Waters), la cual muestra opacificación completa de seno maxilar derecho con engrosamiento de mucosa de 5 mm en el seno maxilar izquierdo.

15. CONCLUSIONES Al finalizar este capítulo sobre una de las patologías pediátricas más comunes, se puede analizar lo siguiente: la sinusitis del niño es distinta a la sinusitis del adulto desde el punto de vista microbiológico y clínico; puede presentarse en etapas muy tempranas de la vida, inclusive en el lactante menor. Su diagnóstico se dificulta por los signos y síntomas inespecíficos que se presentan, lo que obliga a descartar enfermedad sinusal infecciosa en todo niño con obstrucción nasal prolongada, tos persistente, cefalea recurrente, halitosis en presencia de síntomas respiratorios, dolor facial, edema palpebral bilateral de predominio matutino e incluso fiebre persistente. Conocer la causa es complicado; como bien se sabe, los microorganismos más frecuentes son los mismos que los de la otitis media aguda. El tratamiento antimicrobiano deberá establecerse por lo menos dos a tres semanas; el pronóstico es excelente, siempre y cuando se haya realizado un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado en todos los casos.

BIBLIOGRAFÍA Cherry JD, Newman A. Sinusitis. En: Feigin RD, Cherry JD (eds): Pediatric infectious diseases, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998;183-192. Daley CL, Sande M. The runny nose. Infections of the paranasal sinuses. Infect Dis Clin North Am, 1988;2:131-147. Doern GV. Resistance among problem respiratory pathogens in pediatrics. Pediatr Infect Dis J, 1995;14:420-423. Fairbanks DFN. Antimicrobial therapy in otolaryngology head and neck surgery. 6th ed. Alexandria (VA): American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery Foundation, 1991. González SN. El paciente pediátrico infectado. México: Prado, 2007;169178. Kennedy DW. First line management of sinusitis: a national problem? Overview. Otolaringol Head Neck Surg, 1990;103:847-854.

7/4/09 20:40:57

80 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Levy Pinto S, Mandujano M, Mejía Pérez R, Cadena O. Sinusitis. En: Levy Pinto S, Mandujano M (eds): Otorrinolaringología pediátrica, 4a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999;311-321. Parson DS. Sinusitis pediátrica. Clin Otorrin N Am, 1996;1:1-22. Sakura Y, Magima Y, Harada T. Nasal mucociliary transport of cronic sinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;118:1234-1237. Wald ER, Dashefky B, Byers C, et al. Frequency and severity of infections in day care. J Pediatr, 1988;112:540-546. Wald ER. Epidemiology, pathophysiology and etiology of sinusitis. Pediatr Infect Dis, 1985;4:S51-S81.

14AVILA(072-080).indd 80

Wald ER. Sinusitis in children. Pediatr Infect Dis, 1988;7:S150-S153. Wald ER. Sinusitis paranasal. En: Oski FA (ed): Pediatría: principios y práctica. Buenos Aires: Panamericana, 1993;927-932. Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: A double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 1986;77:795-800. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infection in young children: Duration of and frequency of complications. Pediatrics, 1991;87:129-133.

7/4/09 20:40:57

CAPÍTULO

15

Otitis media aguda y crónica Dr. Alfredo Morayta Ramírez Corona

Contenido 

1. Introducción



6. Diagnóstico

1.1 Otitis media aguda (OMA)



7. Tratamiento 7.1 Tubos de ventilación

1.2 Otitis media crónica (OMC) 

2. Patogénesis



3. Etiología



4. Cuadro clínico



5. Complicaciones

7.2 Mastoidectomía 7.3 Seguimiento 

8. Prevención y vacunación



Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN La otitis media aguda (OMA) es una inflamación del oído medio asociada a la acumulación de líquido en este órgano (derrame) o descarga a través de la membrana timpánica (otorrea). La otitis media se define como la presencia de derrame en el oído medio (DOM) con inflamación de la membrana timpánica (MT) en donde se presentan una serie de síntomas, como fiebre, irritabilidad o dolor de oídos. Gran parte de estos síntomas son inespecíficos y a menudo resultan de una infección viral del tracto respiratorio en asociación con infección del oído. Por lo tanto, la presencia o ausencia de síntomas no es útil para predecir derrame del oído medio con inflamación de la membrana timpánica, por lo que es fundamental la evaluación clínica para el diagnóstico. La otitis media es un problema de salud pública que afecta a uno de cada cuatro niños menores de 10 años, en particular entre los tres meses y los tres años. El pico de prevalencia de otitis media aguda es de los seis a los 18 meses. Los lactantes y los preescolares son la población que presenta mayor riesgo de OM. En México, durante los últimos cinco años, la otitis media aguda se ha mantenido entre las primeras siete causas de morbilidad dentro del grupo de menores de cinco años de edad. La OMA es la infección bacteriana más expandida y la causa más frecuente de prescripción de antibióticos en los niños. La otitis media aguda representa el 13% de los motivos de consulta pediátricos y el 31% de las prescripciones de antibióticos. La frecuencia de la otitis media aguda disminuye después del segundo año de vida y cerca de 65% de los niños de tres años ya han presentado un episodio de otitis media

aguda, y uno de cada tres ha presentado más de tres episodios. Según su tiempo de evolución, la enfermedad puede subdividirse en: a) aguda, cuando el proceso dura no más de tres semanas; b) subaguda, cuando la infección perdura de tres semanas a tres meses, y c) crónica, cuando la enfermedad se prolonga durante más de tres meses. En el IV Simposio de Otitis Media que se llevó a cabo en julio de 1987 en Bal Harbour, Florida, se propuso la siguiente clasificación: 1. Miringitis: cuando se trata de una inflamación de la capa externa de la membrana timpánica que puede ocurrir sola o asociada a una inflamación del conducto auditivo externo. 2. Otitis media aguda supurada: cuando se trata de una infección aguda del oído con exudado y de corta duración. 3. Otitis media secretoria (otitis media serosa, otitis media crónica con derrame, otitis media mucosa): cuando hay presencia de líquido en el oído medio detrás de una membrana timpánica íntegra sin signos agudos o síntomas. En estos términos pueden incluirse aquellas otitis medias no supuradas o que clínicamente no presentan datos de infección. 4. Otitis media crónica supurada (otitis media crónica): cuando hay presencia de descarga crónica del oído medio a través de una perforación de la membrana timpánica. En algunos casos puede existir per81

15AVILA(081-086).indd 81

7/4/09 20:41:18

82 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA foración sin descarga y tratarse de un estado inactivo de la infección. También suele clasificarse como se señala a continuación. 1.1 Otitis media aguda (OMA) Se entiende como la inflamación aguda del oído medio (menor de tres semanas de duración) y que a su vez puede subdividirse en: • OMA recurrente (OMR): tres episodios en seis meses o cuatro a seis episodios en un año. • OMA con efusión (OME): la efusión se reconoce como secuela de la OMA, pero también puede presentarse como una condición oculta asociada a inflamación subclínica o prolongada del oído medio. Puede ser serosa, mucoide o purulenta; sin embargo, estas características no pueden determinarse por inspección visual de la membrana timpánica (se requiere timpanocentesis) y el diagnóstico inicial sólo podrá referirse a la presencia o ausencia de efusión. Cuando el proceso dura más de 12 semanas se habla de efusión crónica. 1.2 Otitis media crónica (OMC) Es la inflamación del oído medio por más de 12 semanas de evolución, asociada en general a perforación de la membrana timpánica. • OMC activa: también llamada supurativa, con evidente humedad (otorrea). • OMC inactiva: conducto seco y evidencia de perforación.

2. PATOGÉNESIS La patogénesis de la OMA consiste en interacción entre las características del huésped, los factores de virulencia de patógenos bacterianos y virales, y los factores ambientales. Estas interacciones se pueden ver como una carrera entre el patógeno y el huésped en la que diversos factores confieren ventajas en uno u otro bando. El agente patógeno tiene gran ventaja cuando la colonización nasofaríngea con un patógeno de otitis resulta de la aspiración de un gran inóculo que infecta desde la trompa de Eustaquio hasta el oído medio. La aspiración de patógenos en la nasofaringe es promovida por obstrucción nasal que incrementa la presión positiva en el espacio faríngeo y la disfunción de la trompa de Eustaquio que produce presión negativa en el espacio del oído medio. La adquisición de nuevas cepas y la gran colonización de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis predisponen a la otitis media. La teoría “de exvacuo” plantea que la obstrucción de la trompa timpánica da lugar a presión negativa en el oído medio, y si es persistente produce un trasudado “estéril”, como consecuencia de la constante absorción de oxígeno. Si la obstrucción no es completa, la contaminación del oído medio a partir de secreciones nasofaríngeas puede ocurrir por reflujo y aspiración generados por la presión negativa elevada. De igual manera, por insuflación durante el llanto, al estornudar

15AVILA(081-086).indd 82

y al sonarse la nariz o deglutir cuando ésta se encuentra obstruida. Lo anterior favorece la condición clínica en que la efusión se vuelve persistente. La patogénesis de la otitis media aguda es multifactorial. El disfuncionamiento de la trompa de Eustaquio, que es la causa más frecuente en el niño, y la inmadurez del sistema inmunitario. Se ha demostrado claramente su asociación con infección de vías respiratorias altas; esto es: viral o bacteriana, entre el 25 y el 40% de los casos, que alcanza su máxima frecuencia durante las épocas de lluvia o en invierno. Otros factores asociados son la alteración de la trompa timpánica; disfunciones del sistema mucociliar (fibrosis quística, síndrome de cilios móviles, etc.); la presencia de malformaciones congénitas, como paladar hendido y síndrome de Down. Otras condiciones que también se han vinculado con la otitis media son las obstrucciones mecánicas de la nariz por pólipos o desviaciones graves del tabique nasal, úvula bífida, hipertrofia de adenoides, sinusitis, hacinamiento y uso de biberón en decúbito, así como pertenecer a un nivel socioeconómico bajo. En las condiciones fisiológicas normales, el oído medio es una cavidad estéril. Durante la otitis media aguda, se ha demostrado de manera indirecta la colonización de esta cavidad por gérmenes presentes en la rinofaringe del niño. La madurez del sistema inmunitario tiene función importante en la patogénesis de la otitis media aguda. En efecto, cuando el lactante no está protegido por los anticuerpos maternos, la frecuencia de infecciones es mayor. El sistema inmunitario del oído medio es particular debido a la síntesis local de inmunoglobulinas. El líquido del derrame durante la otitis media aguda debida a Streptococcus pneumoniae o a Haemophilus influenzae en el niño contiene tasas de inmunoglobulina IgG, IgM e IgA superiores a las tasas sanguíneas. Además, las tasas de IgA están particularmente elevadas en el oído. Se ha demostrado que la tasa de curación bacteriológica se vincula con la tasa de anticuerpos específicos encontrados en el líquido del oído medio. La tasa de inmunoglobulina séricas de tipo IgG o IgM está igualmente aumentada durante la otitis media aguda en el 25% de los sujetos. El aumento de las tasas de anticuerpos séricos depende de la edad, puesto que no se observa sino en el 12% de los menores de dos años y en el 48% de los mayores de dos años después de una otitis por Streptococcus pneumoniae. La otitis es más común durante los dos años de vida, porque la respuesta inmune contra polisacáridos bacterianos no está plenamente desarrollada a esta edad en comparación con etapas posteriores de la vida, y la trompa de Eustaquio es más corta y horizontalizada, por lo que no es funcional, como en los niños mayores. Algunos niños padecen otitis recurrente o persistente y pueden tener deficiencias selectivas para patógenos causales de sinusitis de forma específica. La OMA es frecuente y de gran importancia en enfermedades que cursen con inmunosupresión, como en el síndrome de Wiskott-Aldrich, leucemias y VIH. En este último, la OMR es uno de los signos más tempranos y ocurre en más de 50% de los neonatos que la padecen. Es importante considerar que en los niños hay menor respuesta de los anticuerpos locales que en los adultos; en los niños propensos a otitis media hay niveles bajos de IgG-2 y no responden acertadamente a los antígenos neumocócicos. En la OMR se han encontrado niveles bajos de citocinas, como IL-1, IL-6 y FNT.

7/4/09 20:41:18

Capítulo 15 OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA | 83

La infección respiratoria viral predispone a la infección bacteriana aproximadamente en el 40% de los casos; los virus participan en la otitis media aguda, y el más frecuente es el virus sincitial respiratorio y otros como adenovirus, parainfluenza, coronavirus, influenza y enterovirus. La infección viral promueve la colonización bacteriana debido a que modula la respuesta inmune del huésped, disminuye la función de los neutrófilos y favorece la presencia de presiones bajas en el oído medio, lo cual facilita la aspiración de secreciones infectadas desde la nasofaringe y el desarrollo posterior de OMA. Por lo tanto, los factores que incrementan la frecuencia de infecciones virales, como la asistencia de niños a sitios donde los cuidan, como las guarderías, el bajo peso al nacer y la ausencia de alimentación al seno materno predisponen a OMA. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de OMA por mayor adherencia del agente patógeno al epitelio respiratorio en el espacio del oído medio. La rinitis alérgica que se llega a presentar hasta en 10 a 25% de la población se asocia a varias enfermedades, como asma, sinusitis, pólipos nasales, infecciones bajas del tracto respiratorio y otitis media. La relación entre las alergias alimentarias y la OMA no está adecuadamente entendida. Algunos estudios sugieren que la alergia alimentaria debe considerarse en todo paciente pediátrico con otitis media recurrente; sin embargo, parece que rara vez ocurre esta asociación. En uno de los estudios se encontró asociación con ciertos alimentos, como leche, huevo, frijoles, cítricos y tomates. La eliminación de estos alimentos en la dieta aminoró la otitis en los pacientes estudiados. La rinitis y la otitis media son problemas de salud que pueden coexistir en un mismo paciente. Las reacciones alérgicas mediadas por IgE son causas comunes de rinitis alérgica y están presentes como factor etiológico de otitis media.

3. ETIOLOGÍA Aunque los virus del oído medio son difíciles de cultivar, la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha mostrado que la proporción de niños con otitis media que tienen virus detectable en el espacio del oído medio con infecciones del tracto respiratorio asociadas a virus sincitial respiratorio (VSR) corresponden al 74% de los casos, la infección por parainfluenza al 52%, la infección por influenza al 42% y las infecciones por enterovirus al 11%. Sin embargo, no queda claro si los derrames purulentos asociados a OMA pueden ser resultado de infección viral por sí sola o requieren coinfección bacteriana de bacterias patógenas que pueden ser aisladas del 80% de los aspirados del oído medio en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes. La prevalencia de bacterias varía de un país a otro; las más comunes son Streptococcus pneumoniae (serotipos 19, 23, 6, 14, 3 y 18) y Haemophilus influenzae (20 a 50%), y la mayoría son cepas no tipificables; Moraxella catarrhalis (10%) es menos frecuente. Sin embargo, estudios recientes han sugerido un incremento en el aislamiento de M. catarrhalis que se acerca al 20%. El aislamiento concomitante de dos o más microorganismos ocurre hasta en el 10% de los casos. Los niños con tubos de ventilación pueden desarrollar infección por S. aureus, P. aeruginosa y S. epidermidis. Cuando se aíslan Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en OMA se ha observado que se asocian a infecciones del tracto respiratorio inferior. La partici-

15AVILA(081-086).indd 83

pación del estreptococo del grupo A y Staphylococcus aureus ha disminuido desde el uso de los antibióticos.

4. CUADRO CLÍNICO El curso clínico habitual de la otitis es el de un niño que sufre una infección de vías respiratorias superiores durante varios días y presenta bruscamente otalgia, que es el signo más específico, concomitante con fiebre en el 30 al 50% de los pacientes, además de malestar generalizado y disminución de la audición (hipoacusia de conducción). Los síntomas en los lactantes pueden ser menos localizados y consistir en irritabilidad, diarrea, vómito o malestar. A menudo se observa que se manipulan digitalmente los pabellones auriculares para contrarrestar la molesta sensación obstructiva, o manifiestan incomodidad al deglutir. Otros signos y síntomas menos frecuentes son vértigo, acúfenos, nistagmo y rara vez parálisis facial por inflamación dentro del hueso temporal. Algunos pacientes presentan conjuntivitis purulenta; éstos a menudo tienen infección por Haemophilus influenzae no tipificable. Los neonatos deben ser evaluados y controlados con cuidado por el riesgo de enfermedad progresiva, como bacteriemia o meningitis. También se puede observar la aparición de secreción proveniente del oído, que revela perforación timpánica espontánea.

5. COMPLICACIONES Las complicaciones relacionadas con secuelas de otitis media aguda incluyen disminución o pérdida de la agudeza auditiva, supuración y perforación de la membrana timpánica. Las complicaciones locales incluyen perforación de la membrana timpánica, hipoacusia conductiva o mixta, así como parálisis facial relacionada con el trayecto del nervio facial a través del oído medio. Las secuelas locales incluyen otitis media recurrente o persistente, otitis media recurrente o crónica con efusión y otitis media crónica supurativa. En cuanto a la hipoacusia, desde las etapas iniciales hay compromiso auditivo de conducción explicable por la presencia de derrame y los cambios fibróticos y degenerativos que comprometen al oído medio, en especial a la membrana timpánica. La presión negativa predispone a atelectasia con marcada alteración de la impedanciometría. Si persiste la infección, puede detectarse una hipoacusia mixta, cuyo componente neurosensorial se debe a la respuesta inflamatoria generada contra productos bacterianos que difunden a través de la ventana redonda, lo que da lugar a laberintitis secundaria serosa aguda y causa daño a la primera vuelta de la cóclea. En niños con historia de OMR y OMC se ha demostrado pérdida auditiva en rangos de 12 000 a 20 000 Hz y audición normal en el rango convencional del habla, lo cual coincide con la ubicación anatómica de la lesión. Los espectros bacteriológicos se asocian a diferentes secuelas; por ejemplo, la otitis media recurrente relacionada con Haemophilus influenzae. La otitis media crónica activa inicialmente es producida por un microorganismo convencional, pero cuando la membrana timpánica se perfora, hay infección sobreagregada que incluye Staphylococcus, Pseudomonas y Proteus. Los factores que influyen en la diseminación extraótica de la infección incluyen el tipo y virulencia del microorganismo infectante, el adecuado tratamiento

7/4/09 20:41:18

84 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA antibiótico y la presencia de afecciones sistémicas crónicas asociadas. Las complicaciones relacionadas con extensión de la infección incluyen meningitis, trombosis del seno cavernoso, hidrocefalia y con menos frecuencia abscesos extradurales y empiema subdural. La meningitis es la complicación intracraneal más común de la otitis media aguda y se atribuye a diseminación hematógena. Su mortalidad global se notifica en 10%. El absceso epidural ocurre cuando hay destrucción ósea del temporal con acúmulo de material purulento o empiema subdural; éstos son raros, pero devastadores; se informa una mortalidad hasta del 50%. En la encefalitis focal otógena se presenta edema cerebral o cerebelar focalizado, por lo que se debe hacer diagnóstico diferencial con absceso cerebral. El tratamiento incluye el uso de antibióticos y la erradicación quirúrgica del foco otógeno primario. El absceso cerebral se presenta predominantemente como complicación de la otitis crónica. También se ha notificado en otitis subagudas, posteriores a meningitis otógena, petrositis o tromboflebitis. Su mortalidad puede ser de hasta 30%. La trombosis del seno lateral ocurre cuando la infección penetra el seno; clínicamente se presenta con persistencia de fiebre, escalofríos y datos de hipertensión endocraneal. Puede ocasionar focos sépticos a distancia. El diagnóstico se confirma con tomografía axial computarizada con medio de contraste o resonancia magnética. Su tratamiento es quirúrgico.

6. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de OMA debe incluir una adecuada historia clínica y examen físico completo. La otoscopia neumática es un método diagnóstico usado para observar la movilidad, transparencia, color, vascularidad y posición de la membrana timpánica, así como las anormalidades en el oído medio. La otoscopia de un oído infectado incluye exudado amarillento o rojo en la membrana, bulas asociadas a disminución de la movilidad de la membrana timpánica con abombamiento de ésta, que impide la adecuada visibilidad de los elementos osiculares. Al comienzo, la otitis media aguda se manifiesta por un tímpano rosado con dilatación de los vasos del mango del martillo, y luego en un segundo estado el tímpano se torna espeso, de color violeta, y los relieves de los huesecillos desaparecen. El abombamiento hacia afuera de la membrana revela colección de líquido, pero puede no ser evidente en el lactante. La otitis perforada significa rotura de tímpano y se acompaña de secreción purulenta por el conducto auditivo externo (véase fig. 15-1, en el encarte a color). Los exámenes de audiometría establecen el grado de afección en la agudeza auditiva. La timpanometría y la reflectometría acústica deben utilizarse cuando la otoscopia neumática no es exacta debido a una exploración difícil o a una anatomía anormal.

7. TRATAMIENTO El tratamiento de la otitis media es controvertido debido a cuestiones que evalúan la eficacia y la preocupación por aumento de prevalencia de la resistencia de ciertos microorganismos a los medicamentos. En un metaanálisis de 33 ensayos clínicos aleatorios sobre la efectividad de los antibióticos para el tratamiento de la otitis media aguda se encontró que el tra-

15AVILA(081-086).indd 84

tamiento con antibióticos aumentó la tasa de resolución en 13.7% (95% CI 8.2-19.2%). Ochenta y uno por ciento (95% CI 69-94%) de pacientes que recibieron placebo se convirtieron en asintomáticos en siete a 14 días. En los estudios que evalúan la erradicación de los patógenos con base en la timpanocentesis, la erradicación espontánea se produce en cuatro a seis días en 20% de los niños con Streptococcus pneumoniae y 50% de H. influenzae en comparación con 96% para ambos agentes patógenos en los pacientes tratados con amoxicilina con un inhibidor de beta lactamasas. Además, la preocupación se ha planteado en los niños que no pueden responder espontáneamente, en parte por una alteración en la respuesta de los anticuerpos a los polisacáridos bacterianos y por las diferencias anatómicas de la trompa de Eustaquio. En los tres estudios publicados que analizan a los niños menores de dos años, la tasa de curación con placebo osciló entre 28 y 42%, en comparación con las tasas de curación con los antibióticos, de 41 a 74% a los tres a seis días. La timpanocentesis se realiza a fin de aspirar líquido del oído medio a través de la membrana timpánica. Las indicaciones para realizar una timpanocentesis o una miringotomía son: 1. La OMA en niños menores de seis semanas con el antecedente de hospitalización en cuidados intensivos, ya que los agentes patógenos pueden ser gramnegativos. 2. La OMA en pacientes con inmunidad comprometida, ya que el microorganismo en cuestión puede ser oportunista. 3. La OMA que no responde a pesar de dos a cuatro esquemas de tratamiento con diferentes antibióticos. 4. Mastoiditis aguda o laberintitis supurativa. 5. Dolor intenso. Los cultivos nasofaríngeos no proporcionan información útil sobre el manejo de casos individuales. La correlación entre microorganismos y los espacios del oído medio y nasofaríngeo es escasa. Los cultivos nasofaríngeos son más útiles para estudios epidemiológicos de portadores de cepas bacterianas. El médico debe considerar cuatro aspectos relacionados con los antibióticos: 1. 2. 3. 4.

¿Son necesarios los antibióticos? Si es así, ¿qué tipo de antibióticos? ¿Qué dosis? ¿Cuántos días?

Si bien la mayoría de los médicos han tratado sistemáticamente la OMA con antibióticos, resulta razonable individualizar esa decisión y solicitar la preferencia de los padres en niños de más de dos años de edad. En esta decisión se considera el uso del medicamento con los posibles riesgos de reacción alérgica, colonización posterior y el surgimiento de patógenos resistentes contra el beneficio de una respuesta clínica más rápida, en especial en pacientes con dolor y fiebre. En niños menores de dos años es adecuado el tratamiento de la OMA con antibióticos, debido al sistema inmunitario inmaduro (sobre todo contra antígenos polisacáridos bacterianos), ya que se puede incrementar el riesgo de desarrollar bacteriemia u otras complicaciones. El consenso de los padres de los niños no tratados y que no mejoran en término de 48 a 72 horas consiste en que sean revaluados y tratados con

7/4/09 20:41:18

Capítulo 15 OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA | 85

antibióticos si la OMA aún está presente. Cuando se decida tratar con antibióticos a niños no alérgicos en zonas epidemiológicas de resistencia a neumococo, el fármaco de elección será la amoxicilina en dosis bajas o altas. Sin embargo, hay que considerar una dosis de ceftriaxona cada 24 h si el paciente no tolera antibióticos por vía oral o está vomitando. En niños que han recibido amoxicilina en dosis adecuadas, en quienes el cuadro persiste por más de 72 h, o los que tienen riesgo elevado de infección por bacterias poco susceptibles a penicilina o neumococo con resistencia intermedia a la penicilina en un plazo previo de 90 días o fiebre superior a 39⬚C, como es el caso de los niños que asisten a guarderías, se debe considerar la administración de dosis elevadas de amoxicilina, 80 a 90 mg/kg/día, divididas en dos dosis, así como la aplicación inicial de amoxicilina más un inhibidor de beta lactamasas, ya sea ácido clavulánico o sulbactam. Los estudios han mostrado que con el incremento de dosis de 40 a 75 o 90 mg/kg/día se obtienen niveles mínimos adecuados para inhibir el crecimiento de bacterias en el 90% de las otitis por neumococo. La dosis de amoxicilina a niveles elevados puede ayudar a retrasar en forma gradual la resistencia bacteriana. Debido al reconocimiento de nuevos datos farmacodinámicos, en junio de 1999 el gobierno federal duplicó los niveles utilizados para definir la resistencia a la amoxicilina con un MIC de 8 μg/ml o mayor, ya que la OMA no es una enfermedad potencialmente mortal y no es necesario que el antibiótico de primera línea logre 100% de curación. Altas dosis de amoxicilina por lo regular pueden erradicar los patógenos invasivos, como S. pneumoniae, y si no hay mejoría se puede utilizar un antibiótico de segunda línea para cubrir M. catarrhalis y H. influenzae productor de beta lactamasas. La duración adecuada del tratamiento con amoxicilina es controvertida, pero al parecer es de 10 días en menores de dos años y de cinco a siete días en niños mayores de dos años. Sin embargo, la característica que más influye en el tratamiento es el cuidado de los niños más que la edad. El uso de un régimen corto disminuye la resistencia del neumococo y el estado de portador después del tratamiento, y es importante porque la flora nasofaríngea determina el agente patógeno de la próxima OMA. Si el paciente es alérgico a penicilina o amoxicilina, el tratamiento con claritromicina, azitromicina, trimetoprim con sulfametoxazol o eritromicina con sulfisoxazol pueden ser opciones sobre todo cuando hay una historia de reacción grave de hipersensibilidad tipo I (urticaria grave, dificultad respiratoria o anafilaxia). Cuando la historia de alergia es leve, se puede administrar cefuroxima, cefdinir o cefpodoxima porque son eficaces contra neumococo y contra beta lactamasas. Los antihistamínicos con descongestionantes o sin éstos no son benéficos en el tratamiento de la OMA. Los niños con dolores relacionados con OMA pueden obtener alivio con acetaminofén, ibuprofeno o terapia tópica con auralgan. En ensayos aleatorizados y controlados, las gotas en el oído con auralgan fueron superiores al aceite de oliva para el control del dolor. Cuando el dolor es intenso, la timpanocentesis produce alivio rápido. 7.1 Tubos de ventilación Son una opción para el tratamiento de la otitis media recurrente o crónica a la par que la quimioprofilaxis. Son obliga-

15AVILA(081-086).indd 85

dos cuando el derrame en oídos es bilateral y persiste por más de cuatro meses, sobre todo en pacientes menores de tres años. 7.2 Mastoidectomía Está indicada cuando: a) la otorrea persiste pese a un tratamiento antibiótico específico por más de dos meses y con uso intravenoso; b) se presenta mastoiditis coalescente, y c) hay mastoiditis crónica. 7.3 Seguimiento El momento óptimo para el seguimiento depende de la respuesta del niño al tratamiento. Hay que ver si los niños continúan con síntomas más de 48 horas antes de la visita programada. El plazo de una visita de seguimiento para niños de alto riesgo asintomáticos con riesgo elevado debe ser de tres semanas, y seis a ocho semanas para todos los demás. Los factores de riesgo que se han definido para infecciones que no responden incluyen edad menor de 18 meses, antecedentes de otitis media crónica en el niño o en un hermano, antecedente de tratamiento con antibióticos un mes antes. Los padres de un niño mayor de 15 meses por lo regular saben cuándo se ha resuelto la infección.

8. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN La prevención inicia al momento en que se mejora la información a la población acerca de esta enfermedad, de tal modo que por ello se elimine el consumo de tabaco en el hogar, se estimule la alimentación al seno materno y se evite el uso del biberón cuando el lactante esté en decúbito. Es importante que la población también sepa que un niño puede cursar con derrame en el oído y estar asintomático. Una vez que se ha detectado que el paciente tiende a la recurrencia, los cuadros rinosinusales deben ser erradicados y la valoración del oído ha de ser precisa e ir acompañada de neumatoscopia. Con el advenimiento de la vacuna de neumococos de siete valencias se observó un efecto benéfico sobre la proporción de aislamientos resistentes de S. pneumoniae por la disminución del estado de portador y serotipos relacionados con la vacuna. En México, la vacuna conjugada de neumococo se aprobó en octubre del año 2000, y estuvo disponible desde mayo del 2001. Las cepas incluidas en la vacuna de siete serotipos son: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F. La vacuna ha demostrado su eficacia clínica en lo siguiente: • Reduce los cuadros de otitis media aguda causada por serotipos contenidos en la vacuna. • Reduce de manera importante el estado de portador. • La aplicación de la vacuna conjugada de neumococo es de 0.5 ml intramuscular a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. • Si el paciente inicia su vacunación a los ocho meses, la aplicación de la vacuna será a los 8, 12 y 18 meses. • Si iniciamos la aplicación de la vacuna a los 12 meses se aplicarán dos dosis. • Después de los 18 meses de edad y hasta los cinco años se aplica una dosis de la vacuna.

7/4/09 20:41:18

86 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA La administración de la vacuna antiinfluenza ha demostrado ser eficaz para reducir la OMA en niños; algunos estudios dan a conocer que la vacuna inactivada trivalente contra influenza disminuye la incidencia de otitis media asociada a influenza en los niños en aproximadamente 30%.

BIBLIOGRAFÍA Aniansson G, Alm B, Andersson B, Hakansson A, Larsson P, Nylen O, et al. A prospective cohort study on breast-feeding and otitis media in swedish infants. Pediatr Infect Dis J, 1994;13:183-188. Anuarios de Morbilidad de la Dirección General de Epidemiología 1999 a 2003. Appelman CLM, Claessen JQPJ, Touw-Otten FWMM, et al. Co-amoxiclav in recurrent acute otitis media: placebo controlled study. BMJ, 1991;303:1450-1452. Arroyave CM. Recurrent otitis media with effusion and food allergy in pediatric patients. Rev Alerg Mex, 2001;48(5):141-144. Berman S. Current concepts otitis media in children. NEJM, 1995;332:15601565. Berman S, Roark R. Factors influencing outcome in children treated with antibiotics for acute otitis media. Ped Infect Dis J, 1993;12:20-24. Bernstein JM, Sagahtaheri-Altaie S, Dryja DM, Wactawski-Wende J. Bacterial interference in nasopharyngeal bacterial flora of otitis-prone and non-otitis-prone children. Acta Otorrhinolaryng Belg, 1994;48:1-9. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in infants and children. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988;2. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol, 2001;108:5147-5334. Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, Johnson CE, Super DM, Rehmus JM. Host factors and early therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr, 1991;118:178. Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue J, de La Rocque, F. A multicenter, randomized, double-blind trial of 5 versus 10 days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. J Pediatr, 1998;133:634-639. Dagan R, Hoberman A, Johnson C, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 2001;20:829-837. Damoiseax RAMJ, van Balen FAM, Hoes AW, et al. Primary care based randomized, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ, 2000;320:350-354. Dowell SF, Butler JC, Giebink SG, et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance: a report from the drug-resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working group. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:1-9. Duncan B, Ey J, Holberg C, Wright AL, Martinez FD, Taussig LM. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics, 1993;91:867-872.

15AVILA(081-086).indd 86

Englehard D, Strauss N, Jorczak-Sarni L, et al. Randomized study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media. Lancet, 1989;2:141-143. Ey JL, Holberg CJ, Aldous MB, Wright AL, Martinez FD, Taussig LM. Group Health Medical Associates: Passive smoke exposure and otitis media in the first year of life. Pediatrics, 1995;95:670-677. Faden H, Harabuchi Y, Hong JJ. Tonawanda/Williamsville pediatrics: Epidemiology of Moraxella catarrhalis in children during the first 2 years of life: Relationship to otitis media. J Infect Dis, 1994;169:1312-1317. Fireman P. Otitis media y disfunción de la trompa de Eustaquio: relación con la rinitis alérgica. J Allergy Clin Inmunol, 1997;99(2). Hathaway TJ, Katz HP, Dershewitz RA, Marx TJ. Acute otitis media: Who needs posttreatment follow-up? Pediatr, 1994;94(2):143-147. Heikkinen T, Ruuskanen O. Signs and symptoms predicting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995;149:26-29. Hendrickse WA, Kusmiesz H, Shelton S, Nelson JD. Five vs. ten days of therapy for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 1988;7:14-23. Hoberman A, Paradise JL, Burch DJ, et al. Equivalent efficacy and reduced occurrence of diarrhea from a new formulation of amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin®) for treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J, 1997;16:463-470. Hoberman A, Paradise JL, Reynolds E, Urkin J. Efficacy of auralgon for earpain in children with acute otitis media. (Abstract) Pediatr Res, 1995;37(4):817,139A. Mandel EM, Casselbrant ML, Rockette HE, Bluestone CD, Kurs-Lasky M. Efficacy of 20-versus 10-day antimicrobial treatment for acute otitis media. Pediatrics, 1995;96:5-13. Mason S. Otitis media aguda. Pediatrics in review, 1996;17(6):191-196. Niemela M, et al. Lack of specific symptomatology in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 1994;13:765-768. Owen MJ, Baldwin CD, Swank PR, Pannu AK, Johnson DL, Howie VM. Relation of infant feeding practices, cigarette smoke exposure, and group child care to the onset and duration of otitis media with effusion in the first two years of life. J Pediatr, 1993;123:702-711. Richardson-López VC, Borgaro-Payró R, Jaramillo-Bernal L, Fragoso-Cuéllar E, Newton-Sánchez OA. Otitis media aguda en pediatría. Salud Pública de México 1998;40(5) Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS, Canafax DM. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from 33 randomized trials. J Pediatr, 1994;124:355-367. Sandoval Ortiz GP, Villamizar JT, Orejarena Serrano S. Otitis media aguda: un reto diagnóstico y terapéutico. htpp://encolombia.com/otorrino_ vol27-2-99otitis.htm. Schrag SJ, Phil D, Pena C, et al. Effect of short-course, high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: a randomized trial. JAMA, 2001;286:49-56.

7/4/09 20:41:18

CAPÍTULO

16

Otitis externa Dra. Ma. Linda Villagómez Rodríguez

Contenido 

1. Definición

5.3 Furunculosis



2. Embriología

5.4 Otitis del nadador



3. Anatomía



4. Fisiología



5. Patología

5.5 Herpes zoster ótico 5.6 Otitis inespecíficas 5.7 Lesiones traumáticas 

6. Caso clínico



Bibliografía

5.1 Miringitis bulosa 5.2 Otitis externa maligna

1. DEFINICIÓN La otitis externa consiste en la inflamación del pabellón auricular, el conducto auditivo externo, ya sea por traumatismo o por agentes infecciosos.

Primer arco: • primer montículo ⎯→ trago • segundo montículo ⎯→ raíz de la hélice (hélix) • tercer montículo ⎯→ hélice

2. EMBRIOLOGÍA

Segundo arco:

El oído externo se forma durante la octava semana de gestación, cuando se engruesa el ectodermo de la superficie en el extremo superior del primer surco faríngeo. La cubierta sólida del epitelio continúa en crecimiento hacia el oído medio. Al mismo tiempo, la concha (cavum) se profundiza para formar el tercio externo del conducto auditivo. En la vigésima primera semana de gestación esta cubierta se comienza a reabsorber y ahuecar para formar un conducto. La capa más interna del ectodermo se convierte en la más superficial de la membrana timpánica. La formación del conducto se completa a la vigésima octava semana. Al nacimiento, el conducto auditivo externo no está osificado, y la osificación se completa alrededor de los tres años y alcanza el tamaño del adulto a los nueve años de edad. En el pabellón auricular, ésta ocurre durante la sexta semana de gestación, con la condensación del mesodermo del primero y el segundo arcos, lo que da origen a seis montículos (montículos de His). Los primeros tres montículos se derivan del primer arco, y los últimos tres del segundo arco.

• cuarto montículo • quinto montículo • sexto montículo

⎯→ antehélice ⎯→ antitrago ⎯→ lóbulo y parte inferior de la hélice

3. ANATOMÍA • El oído interno en el neonato es cronológicamente anterior al oído medio y al externo, conformado por el caracol que constituye el aparato auditivo, los conductos semicirculares, el sáculo y el utrículo, que forman el aparato vestibular; éstos se encuentran en contacto con el oído medio a través de la cadena de huesecillos, se comunican a la nasofaringe por la trompa de Eustaquio y están en contacto mediante la membrana timpánica. • La trompa de Eustaquio es más corta, más horizontal y de diámetro proporcionalmente mayor en el neonato que en el adulto.

87

16AVILA(087-090).indd 87

7/4/09 20:41:47

88 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA • El oído externo se encuentra constituido por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. – El pabellón auricular está compuesto por cartílago y piel, en relación posterior con el arco cigomático y anterior con la apófisis mastoides. – La cara externa se encuentra formada por la hélice, la antehélice, el trago, el antitrago, el lóbulo y la concha. La cara interna mira hacia atrás y adentro, y se producen en inversa los relieves y depresiones de la cara externa. • Está conformado por los músculos: auricular superior, auricular anterior, cuadrilátero, aponeurosis epicraneal-espina de la hélice, apófisis mastoidespantículo, mayor de la hélice, menor de la hélice, trago, antitrago, transverso y oblicuo. • Está inervado por ramos del facial, auriculotemporal y plexo cervical superficial. • Se encuentra irrigado por: – Arterias timpánica y maxilar interna. – Venas yugular externa y maxilar interna. – Ganglios parotídeos, retroauriculares, infraauriculares y cervicales profundos superiores. • Topográficamente se consideran cuatro paredes y dos extremidades. • Se relaciona con: – La glándula parótida, anterior a la porción cartilaginosa. – La articulación temporomandibular, anterior a la porción ósea. – El golfo yugular, hacia caudal. – El ático, en la región más profunda y posterosuperior. • El conducto auditivo externo y la cara externa del tímpano están cubiertos por epitelio escamoso que descansa en una delgada capa fibrosa subcutánea que a su vez se apoya sobre el hueso o el cartílago. • La piel del conducto es muy delgada en la cara externa del tímpano y en la parte ósea del conducto. En la parte cartilaginosa, la piel se engruesa y presenta numerosas glándulas de cerumen, sebáceas y folículos pilosos. Las glándulas de cerumen son sudoríparas modificadas. Los folículos pilosos forman pelos cortos rígidos y redondos.

4. FISIOLOGÍA Fisiológicamente, el oído externo capta el sonido y lo dirige, con lo que el tímpano vibra, aumenta la sensibilidad auditiva y localiza el sitio de donde proviene el sonido; los pliegues sobre el pabellón auricular ayudan a la extracción de información sobre las características de transmisión. Por su posición, protege al tímpano y sólo cumple función de resonador en los 1 000 a 3 500 ciclos, su frecuencia de resonancia es cercana a 2 700 Hz y varía con los conductos auditivos, ya que es una cámara de resonancia para la región de frecuencias de 2 000 a 5 500 Hz. También se sabe que la audición se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y sólo se altera cuando la oclusión es total.

16AVILA(087-090).indd 88

Otra función del conducto auditivo externo es la de producir cerumen, que actúa como lubricante y protector. El sonido se propaga en el aire con compresiones y descompresiones, en movimientos de hondas longitudinales, con una velocidad de 344 m/s en el aire y 1 493 m/s en el agua. La impedancia es la resistencia a los medios de propagación; en el sistema de transmisión, la onda sonora tiene tres factores para vencer: • masa • rigidez • roce o fricción del sistema timpanoosicular El cerumen tiene propiedades antimicóticas, bacteriostáticas y repelente de insectos. Se compone de lípidos, proteínas, aminoácidos libres y iones minerales; también contiene lisozimas e inmunoglobulinas.

5. PATOLOGÍA 5.1 Miringitis bulosa Es causada en forma viral; por lo general se relaciona con infecciones de vías respiratorias altas, a menudo con influenza. No se ha comprobado que la infección aislada sea causada por Mycoplasma pneumoniae. En niños, los microorganismos que producen otitis media aguda son los mismos que se encuentran en los casos de miringitis bulosa. Se ha informado de casos de alta incidencia de pérdida auditiva neurosensorial en pacientes con dicha patología. Las vesículas serosas o hemorrágicas que se forman sobre el tímpano y la pared adyacente al meato pueden producir dolor intenso con pérdida auditiva sin fiebre. El tratamiento es paliativo, y las vesículas se pueden drenar en caso de dolor intenso. 5.2 Otitis externa maligna También conocida como otitis externa necrosante, es una infección con elevada mortalidad que por lo general ocurre en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos. Por lo común es causada por P. aeruginosa, debido a inmunosupresión por quimioterapia, administración de esteroides o hipogammaglobulinemia. La infección comienza en el conducto auditivo externo y se extiende hacia los tejidos blandos en la unión de las porciones cartilaginosas y óseas del conducto, o por las fisuras de Santorini. Afecta a la glándula parótida, el cartílago, el hueso, nervios y vasos sanguíneos vecinos. La otitis externa maligna comienza en forma insidiosa, en ocasiones con el antecedente de traumatismo, refiriendo dolor progresivo con secreción purulenta. El signo patognomónico es la presencia de tejido de granulación activa en el conducto auditivo externo en el sitio de unión de su porción cartilaginosa y la ósea. Presenta dolor a la movilización de la articulación temporomandibular con sensibilidad a la palpación en la zona baja del conducto. La parálisis facial constituye el signo pronóstico ominoso, por afección del nervio facial en el sitio donde emerge el agujero estilomastoideo.

7/4/09 20:41:47

Capítulo 16 OTITIS EXTERNA | 89

Esta infección resiste las formas ordinarias de tratamiento, y si no se detiene, evoluciona a condritis, osteítis, osteomielitis del hueso temporal y base del cráneo, parálisis del nervio facial y parálisis de múltiples nervios craneales, trombosis del seno sigmoideo, meningitis y absceso cerebral hasta la muerte. Estos pacientes se deben valorar mediante TAC para descartar alguna afección ósea. Así como también con la ayuda de gammagrama para tener alguna referencia que oriente sobre el tratamiento definitivo, que consiste en la administración de quinolonas por vía parenteral. Otro auxiliar es el desbridamiento quirúrgico junto con oxígeno hiperbárico en afecciones como erosión del hueso y parálisis de los nervios craneales con extensión craneal.

administrar gotas óticas que contengan antibiótico y desinflamatorio, y medicamentos por vía oral, como amoxicilina con clavulanato. 5.5 Herpes zoster ótico También conocido como síndrome de Ramsay-Hunt. Es un problema viral que afecta a los pares craneales VII y VIII. Se caracteriza por parálisis facial; formación de vesículas sobre el conducto auditivo externo y la concha del pabellón; otalgia intensa; alteración de la función lagrimal, salival y del gusto; vértigo y a menudo pérdida neurosensorial auditiva. El tratamiento incluye antivirales como aciclovir, esteroides en dosis altas, junto con relajantes musculares. Esto para disminuir la neuralgia posherpética. Puede haber degeneración del nervio facial.

5.3 Furunculosis Consiste en una infección estafilocócica de un anexo de la piel, por lo regular de un folículo piloso y glándula sebácea asociada. Se debe a la limpieza del conducto auditivo externo con objetos improvisados, como palillos, llaves y pasadores, entre otros. La infección se instala gradualmente, produciendo inflamación del conducto y por lo tanto dolor, hipoacusia en ocasiones inadvertidas, dolor en aumento con la masticación cuando el furúnculo se encuentra maduro, con salida de material purulento. El tratamiento es con eritromicina, amoxicilina con clavulanato; localmente con gotas analgésicas y antisépticas; en ocasiones se puede drenar cuando se encuentra maduro. La complicación más frecuente es la condritis. 5.4 Otitis del nadador Es frecuente encontrar este tipo de inflamación causada por infección bacteriana, sobre todo en el verano, seguida del antecedente de que el niño se fue a nadar al mar o a una alberca. En el mar se infecta por la entrada de agua contaminada, acompañada de cristales de sílice; en la alberca, por el agua que se encuentra saturada de químicos. Por lo tanto, el paciente tratará de sacar el agua que se encuentra dentro del conducto mediante medidas bruscas; la piel se encontrará reblandecida por los químicos o los cristales de sílice, por lo que resulta fácil lastimarla por laceración y cultivar flora bacteriana nociva, lo cual inflamará el conducto ocasionando a veces el cierre de la luz en menor o mayor grado. Entre los agentes infecciosos más frecuentes se encuentran: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Peptococcus, Peptostreptococcus, Proteus, Klebsiella y E. coli, y hongos como Aspergillus, Candida, Penicillium, Sporotrichum y Mucor. El cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso en el conducto auditivo externo al jalar suavemente el pabellón auricular; otorrea fétida con detritus; hipoacusia, inflamación del conducto auditivo externo y febrícula; en ocasiones, los ganglios submaxilares se encuentran inflamados y dolorosos. El tratamiento se enfoca a evitar más daño al no permitir la introducción de cualquier objeto; impedir la reentrada de agua tapándolo con un algodón cubierto con una capa de vaselina para hacerlo impermeable al agua cuando el paciente se bañe, y mantenerlo destapado el resto del día; aplicar fomentos de agua tibia cada ocho horas durante 10 a 15 minutos;

16AVILA(087-090).indd 89

5.6 Otitis inespecíficas En la niñez, los cuerpos extraños son causas frecuentes por las que se acude a la consulta externa. Están constituidos por las siguientes características: • Cuerpos extraños no hidrofílicos: se encuentran bolitas de collares, de unicel y piedras, entre otros. Estos objetos pueden permanecer en el oído por largo tiempo y no suelen dar síntomas. • Cuerpos extraños hidrofílicos: se encuentran semillas, las cuales tienden a hincharse con la humedad, por lo que resulta más difícil su extracción, causando dolor y vértigo. • Cuerpos extraños animados: como arañas, cucarachas o garrapatas, las cuales no pasan inadvertidas, pues adentro se mueven causando molestia; por ejemplo, dolor, escozor, ruidos agregados e hipoacusia; en ocasiones son difíciles de identificar debido a la masa de cerumen. El tratamiento se basa en el lavado del oído, excepto en otitis supurativa reciente. 5.7 Lesiones traumáticas Entre este tipo de lesiones se encuentran: heridas de la oreja, hematomas de la oreja a consecuencia de traumatismos y pericondritis aural; esta última se debe a traumatismos abiertos o cerrados, en los que puede aparecer infección en el cartílago; si esta última avanza, puede provocar cambios anatómicos complicados de corregir y su tratamiento se puede volver difícil debido a la pobre vascularización del cartílago, por lo que en ocasiones deberá ser quirúrgico.

6. CASO CLÍNICO Paciente masculino de seis años de edad con antecedente de infecciones de vías respiratorias altas repetitivas de tres años de evolución, con historia de cirugía de labio y paladar hendidos y presentación de otalgia. Se observan hipoacusia, otorrea fétida, ataque al estado general con remisiones y exacerbaciones, por lo que acude a consulta en varias ocasiones; recibe tratamiento a base de cuidados en los oídos, evitar cambios bruscos de temperatura, amoxicilina con ácido clavulánico

7/4/09 20:41:47

90 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA durante 14 días más aseo ótico con agua oxigenada, y maniobras de Valsalva. El cuadro clínico remite favorablemente.

BIBLIOGRAFÍA Bluestone JK. Anatomía, fisiología, fisiopatología y patogenia. 2a ed. Buenos Aires: Panamericana, 2006;5:37.

16AVILA(087-090).indd 90

Paparella MM. Tratamiento de otitis basado en estudios patológicos. Current, 2001;92:292. Moore KL. La cabeza y el cuello. 3a ed. México: Panamericana, 2007;663:682. Lee KJ. Cirugía de cabeza y cuello. 7a ed. México: McGraw-Hill, 2005;1(21):734-736.

7/4/09 20:41:47

CAPÍTULO

17

Mastoiditis Dr. Eduardo Llausás Magaña / Dr. Víctor Manuel Pérez-Pico / Dr. Ángel Rito León Martínez

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Contenido 

1. Introducción



10. Diagnóstico



2. Historia





11. Diagnóstico diferencial

3. Sinonimia 



12. Tratamiento

4. Epidemiología 



13. Pronóstico

5. Etiología 



14. Profilaxis

6. Fisiopatología 



15. Caso clínico

7. Patogenia 



16. Conclusiones

8. Cuadro clínico 



Bibliografía

9. Complicaciones

1. INTRODUCCIÓN

3. SINONIMIA

Por definición, mastoiditis es la inflamación de la apófisis mastoides localizada en el hueso temporal que comprende las celdillas y paredes óseas (osteítis) y que se asocia a lesiones destructivas de dicho hueso. Por lo general, es una complicación rara de la otitis media, a pesar de ser ésta una patología muy frecuente en los niños (80% en edades de uno a seis años). Antes del descubrimiento de nuevos antibióticos era una complicación frecuente de la otitis media, y ahora raras veces se observa en la práctica pediátrica, aunque ha habido repuntes debido, tal vez, al incremento de resistencias a los antibióticos y a la inadecuada prescripción de los tratamientos.

La mastoiditis se refiere también con los sinónimos otitis media aguda (OMA), mastoiditis clásica, mastoiditis latente o colesteatoma.

4. EPIDEMIOLOGÍA La mastoiditis es una complicación exclusiva de la OMA. Previamente, sólo uno de cada tres casos ocurría con el primer episodio de otitis, pero en los últimos años, al menos en el 50% de los casos se observa la mastoiditis como primera evidencia de infección del oído medio. Después de la introducción de los antibióticos, la incidencia de mastoiditis ha declinado de manera importante a uno o dos casos anuales en hospitales pediátricos o en la práctica otorrinolaringológica; en años recientes, varios investigadores han documentado un incremento en la frecuencia de mastoiditis. Ghaffar y colaboradores revisaron 57 casos de mastoiditis en el periodo de 1983 a 1999, contra los casos que tuvieron entre 1955 y 1979 en el Children’s Medical Center, de Dallas, Texas; encontraron que el número de casos por 10 000 ingresos se incrementó de manera significativa en los últimos 17 años (análisis de regresión, p = 0.003).

2. HISTORIA La mastoiditis se clasifica en dos tipos: 1) clásica, que es el término usado para referirse a la enfermedad secundaria a otitis media aguda con otalgia y dolor detrás del oído, algunas veces acompañado de una masa blanda y fiebre alta, y 2) latente o mastoiditis subclínica con cierta evolución crónica, a menudo secundaria al manejo parcial de antibióticos en una otitis media aguda, con dolor recurrente de oído.

91

17AVILA(091-095).indd 91

14/4/09 14:00:35

92 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA En un análisis comparativo de 1991 a 1998 realizado en Holanda, Noruega y Dinamarca, países con una tasa baja de prescripción de antimicrobianos para OMA, se demostró una incidencia de mastoiditis aguda de 3.5 a 4.2 por 100 000 personas/año, en comparación con 1.2 a 2.0 por 100 000 personas/año en el Reino Unido, Canadá, Australia y Estados Unidos, donde la mayoría de los niños con OMA reciben antibióticos. En una revisión de 1990 a 1991 en el Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, de Israel, informó una incidencia de 6.1 por 100 000 casos en menores de 14 años de edad con un incremento significativo en el número de casos durante el periodo de estudio. Otra revisión de 10 años (1985 a 1995) en el Instituto Nacional de Pediatría de México, se observaron complicaciones intracraneales y extracraneales de la otitis media en 32 pacientes: de 15 con OMA, siete tuvieron mastoiditis más absceso subperióstico, y de los 17 restantes con otitis media crónica, ocho tuvieron mastoiditis. En otro estudio se informó un incremento de casos de mastoiditis: de 11 sujetos en 1996 a 30 pacientes en 2005, con el mismo porcentaje de ingresos; 67% fueron menores de tres años. Benito y colaboradores estudiaron 215 casos de mastoiditis en edades entre seis meses y 17 años en el periodo de 1996 a 2005: 67.4% fueron menores de tres años.

resistencia. Consecutivamente tiene una fase congestiva, una exudativa y una osteítica. Se produce inflamación de la mucosa con gran vasodilatación capilar, formación de pus, ulceración de la mucosa y destrucción por osteítis purulenta de los tabiques intercelulares, con fusión de las celdas. La intensa vasodilatación del mucoperiostio provoca descalcificación rápida de estos finos tabiques que separan una celda de otra, lo que facilita que el proceso inflamatorio encuentre libre el camino para invadir por contigüidad un grupo de celdas. La trombosis séptica de los capilares conduce a necrosis de zonas más o menos extensas de la mucosa y de elementos óseos.

7. PATOGENIA

S. pneumoniae

30

Haemophilus influenzae

15

Streptococcus pyogenes

15

Staphylococcus aureus

10

La otitis media aguda en general se acompaña, por contigüidad, de una mastoiditis aguda transitoria que afecta a la mucosa en grado variable y que es reversible de manera espontánea después de tratamiento adecuado, fenómeno conocido como mastoidismo y que no tiene manifestaciones clínicas evidentes de mastoiditis. De aquí que algunos autores se refieran a timpanomastoiditis más que a otitis media. Si la infección continúa, aparecen osteoclastos con producción de osteítis y reabsorción de trabéculas óseas, lo que da lugar a la formación de espacios lacunares y constituye la mastoiditis propiamente dicha. Es decir, la mastoiditis es la lesión inflamatoria que trasciende de la mucosa al hueso, de los espacios óseos intercanaliculares, y el evento final da lugar a la formación de cavidades con abscesos o empiema, con células coalescentes que pueden escapar a regiones circunvecinas. Debido a que el proceso de neumatización de la apófisis mastoides consiste en la formación de celdillas aéreas en su interior y que comienza en las primeras semanas del nacimiento hasta completarse al final del segundo año de vida, esto pudiera explicar las otitis medias del lactante con repercusión precisamente en la formación y maduración de las celdillas. Se ha observado que los pacientes con historia de otitis media crónica tienen mastoides más escleróticas y menos neumatizadas que los pacientes sanos. Se plantean dos teorías para explicar esta aseveración: 1) la teoría hereditaria, que establece que los niños con hipoaereación de la mastoides son propensos a desarrollar otitis media, y 2) la teoría ambiental, que establece que una otitis media crónica es resultado de la hiponeumatización de la mastoides. Hay datos disponibles que sostienen en general el concepto de que una inflamación crónica puede conducir a neoformación ósea dentro del oído medio y la mastoides, y de manera subsecuente disminuir el tamaño de las células aéreas de la mastoides. Esto fue confirmado por Shatz y Sadé al medir la distancia que hay entre el seno lateral y el conducto auditivo externo, encontrándolo más pequeño en el paciente con esclerosis mastoidea. Esto hace suponer que la teoría hereditaria tendría más sustento, ya que en presencia de otitis cambiaría la posición del seno lateral.

Pseudomonas aeruginosa

4

8. CUADRO CLÍNICO

5. ETIOLOGÍA Además de las infecciones virales, como cuadros gripales, también se pueden presentar bacterias que no son habituales de la otitis media aguda, y que pueden formar abscesos (cuadro 17-1), que es la fase de empiema mastoideo. Las características de la inflamación aguda de la mastoides dependerán fundamentalmente del tipo óseo de ésta. En el caso de los niños, las infecciones son ricas en zonas medulares, a través de las cuales se producen verdaderas osteomielitis que pueden invadir todo el peñasco. La evolución de estas fases depende en forma intrínseca de la virulencia del germen y de la necrosis tisular rápida y difusa, no siempre con datos clínicos evidentes.

6. FISIOPATOLOGÍA El proceso patológico puede iniciarse en el antro o las celdillas, y diseminarse hacia donde la infección encuentre menos

Cuadro 17-1. Bacterias distintas a las de la otitis media Bacteria

Otros gramnegativos, como Escherichia coli

17AVILA(091-095).indd 92

Porcentaje

Los signos y síntomas de una mastoiditis aguda son indistinguibles de una otitis media supurativa aguda y grave, con excepción de la duración de los síntomas. Los síntomas más

14/4/09 14:00:36

Capítulo 17 MASTOIDITIS | 93

comunes son la otorrea y la otalgia, aunque en los niños puede encontrarse una otoscopia normal y datos clínicos engañosos que pueden fácilmente retrasar el diagnóstico y evolucionar a una complicación mayor. El absceso subperióstico es palpado como una masa fluctuante con edema y eritema en el sitio de la mastoides (véase fig. 17-1, en el encarte a color). Produce desplazamiento del pabellón de la oreja hacia afuera y adelante. La membrana timpánica puede parecer normal o con una pequeña perforación central. Todo cambio neurológico deberá hacer sospechar una complicación intracraneal.

9. COMPLICACIONES Exteriorización retroauricular. Es la vía más común. Se forma un absceso subperióstico, primero en toda la zona de la inserción de los músculos esternocleidomastoideos; luego, a través de la cortical externa por encima y detrás del conducto auditivo externo, se forma un absceso retroauricular y posterior con fistulización a la piel.

La tomografía de mastoides de alta resolución ofrece una imagen más detallada de la celularidad mastoidea, lo que permite determinar la existencia de coalescencia de una mastoiditis en el seno, así como la posible extensión a estructuras próximas. Suele ofrecer datos más claros de afección, incluso para la decisión quirúrgica; también demuestra la opacidad de las celdas mastoideas (fig. 17-2) y se pueden mostrar los niveles hidroaéreos. En ella aparecen lagunas en la región otoantral como signo que demuestra la presencia de osteítis. Además, se evidencian otras complicaciones intratemporales y extratemporales, en especial el absceso epidural. La resonancia magnética demuestra complicaciones intracraneales; tiene alta sensibilidad para detectar colecciones extraaxiales y problemas vasculares asociados, y es de gran ayuda en la planeación de tratamientos quirúrgicos. Suele ser una alternativa ideal en las complicaciones intracraneales, ya que pueden demostrarse colecciones epidurales o subdurales, meningitis, tromboflebitis del seno venoso lateral e incluso abscesos cerebrales temporales.

Exteriorización temporocigomática. Se produce debido a la existencia de celdas en la raíz posterior del zigoma; están conectadas con el antro mastoideo a través del ático y de las celdas intralaberínticas. La fusión con fistulización subperióstica provoca el desplazamiento del pabellón auricular hacia afuera, abajo y adelante. Puede llegar a formarse un absceso en la cara superficial del músculo temporal. Absceso de Luc. Es la producción de una osteítis en la pared posterior del conducto auditivo externo y drenaje hacia éste produciendo la denominada fístula de Gelle. Puede confundirse con una otitis externa con absceso, pero tanto la función auditiva como las pruebas de imagen confirmarán el diagnóstico. Absceso de Bezold. Perforación de la mastoides con extensión al músculo esternocleidomastoideo y formación de un absceso profundo en el cuello. Osteomielitis aguda de la mastoides. Es una afección rara, puede ocurrir en la infancia y especialmente en el lactante con formas muy graves. Otras complicaciones que afectan directo al oído interno son sordera o laberintitis y petrositis, y las intracraneales como meningitis, absceso cerebelar, empiema subdural y epidural, y trombosis de seno lateral.

10. DIAGNÓSTICO La biometría hemática muestra leucocitosis con neutrofilia, y en ocasiones granulaciones tóxicas en los leucocitos. La eritrosedimentación es elevada. El cultivo de exudado ótico mediante miringotomía puede dar resultados positivos que ayudan al diagnóstico etiológico. La radiografía simple de mastoides muestra el grado de neumatización, velamiento de las trabéculas óseas de la mastoides, e incluso puede demostrar destrucción clara de trabéculas y la formación de lagunas, aunque en la mayor parte de los casos la interpretación es muy vaga y cada vez más se le da menos valor diagnóstico. La radiografía de tórax podría dar datos tempranos de émbolos secundarios a una trombosis del seno lateral.

17AVILA(091-095).indd 93

Fig. 17-2. TAC de mastoides que muestra destrucción de celdillas mastoideas derechas con colección y afección de tejidos blandos.

14/4/09 14:00:36

94 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No se debe confundir una mastoiditis con una adenopatía retroauricular inflamada en el contexto de una otitis o de una lesión infectada del cuero cabelludo, lo cual no es raro. En adolescentes, la sobreinfección de un quiste sebáceo retroauricular proporcionará una imagen de absceso, fluctuación y dolor, pero la ausencia de afección ótica asociada definirá el diagnóstico preciso. Una furunculosis del conducto auditivo externo puede producir tumefacción de la porción cartilaginosa del conducto, pero no el hundimiento de la pared posterosuperior. Otros diagnósticos consisten en adenopatía cervical, parotiditis, fractura de la base del cráneo, quistes o tumores para una mastoiditis clásica, y fiebre de origen desconocido o sepsis para una mastoiditis latente.

12. TRATAMIENTO Clásicamente, la mastoiditis se consideraba una enfermedad de manejo quirúrgico. Este concepto ha cambiado de manera notable desde la introducción de nuevos antibióticos. Se aconseja utilizar cefalosporinas de segunda o tercera generación por vía parenteral en dosis altas, y revalorar posteriormente el antibiótico en función del cultivo. La antibioticoterapia se ha de mantener un mínimo de 12 días. Otro esquema alternativo es la amoxicilina con ácido clavulánico. El uso de corticoides no es generalizado, pero alivia el dolor y disminuye la tumefacción e inflamación en forma significativamente rápida. Se aconsejan ciclos cortos de metilprednisolona en dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día. Algunos autores recomiendan los antiinflamatorios. En todos los casos se sugiere realizar una miringotomía con colocación de drenaje y toma de exudado para antibiograma. Con estas medidas la evolución suele ser muy favorable, y resulta muy difícil que surja una mastoiditis supurada. Cuando existe absceso subperióstico se debe proceder primero a su aspiración posauricular con aguja, o bien a drenaje directo del mismo; regularmente se aconseja dejar tubos de drenaje a nivel de tímpano por largos periodos. La mastoidectomía se reserva para los casos complicados o en las siguientes condiciones: 1) que el cuadro clínico no ceda y tienda a prolongarse; 2) cuando se sospeche la presencia de colesteatoma; 3) cuando aparezcan complicaciones supurativas extratemporales.

13. PRONÓSTICO El diagnóstico temprano, la hospitalización inmediata para el manejo de antimicrobianos por vía endovenosa y la respuesta clínica con desaparición de la fiebre a las 48 horas de manejo son esenciales para el pronóstico. Para evitar recaídas deberá continuarse el manejo ambulatorio por espacio de dos semanas y el seguimiento con los estudios audiológicos correspondientes.

14. PROFILAXIS Las medidas preventivas para el desarrollo de mastoiditis están ligadas necesariamente a las de la otitis media. Por lo tan-

17AVILA(091-095).indd 94

to, reducir factores de riesgo de enfermedades de vías respiratorias altas, como larga permanencia en guarderías; dar seno materno los primeros seis meses de vida; el uso controlado de chupones, y evitar la exposición al tabaco serán parte importante de la profilaxis. La disponibilidad de vacunas para reducir los cuadros de otitis media, como las de neumococo y de Haemophilus tipo B, actualmente bajo la cobertura universal de vacunación, junto con la vacuna contra influenza, forman parte de las medidas específicas de profilaxis. De igual manera, para la quimioprofilaxis debería hacerse referencia a una otitis media recurrente o crónica, para lo cual se recomienda amoxicilina, 20 mg/kg/dosis nocturna, sobre todo en los meses de invierno. Otra alternativa es el uso de azitromicina, 10 mg/kg/dosis única y semanal durante tres a seis meses. Aunque muchos autores están en contra de estas medidas, por la emergencia a largo plazo de otopatógenos resistentes, que además de no ser curativos favorecen la aparición de episodios recurrentes cuando la profilaxis se suspende.

15. CASO CLÍNICO Paciente femenina de 15 meses de edad que se lleva a consulta con otalgia derecha desde hace 10 días y otorrea verdosa en los últimos cinco días. Tiene antecedente de cuadro infeccioso de vías respiratorias altas en el último mes y de estar recibiendo cefuroxima oral hasta el momento de su ingreso. El examen físico demuestra zona fluctuante, enrojecimiento y aumento de la temperatura local en la región retroauricular derecha, que ocasiona rechazo hacia afuera y hacia abajo del pabellón auricular, así como salida de abundante material purulento a través del conducto auditivo externo. El resto de examen físico no mostró otra alteración. Biometría hemática con nivel de 10.8 de hemoglobina, 11 800 leucocitos con 55% de segmentados. La TAC de mastoides mostró cambios en tejidos blandos, destrucción de celdillas mastoideas y una colección subperióstica. La paciente fue sometida a mastoidectomía simple con drenaje del absceso y colocación de sonda; se continuó con el manejo establecido de cefotaxima y clindamicina.

16. CONCLUSIONES Si bien es cierto que la mastoiditis es una complicación rara, siempre deberá tenerse en mente en la evolución clínica de una otitis media, ya que desde el punto de vista fisiopatológico forma parte de la misma fase aguda. Tanto los exámenes de laboratorio como el recurso de la imagenología avanzada son esenciales para el diagnóstico clínico y la decisión quirúrgica temprana, así como el pronóstico de la enfermedad. El solo diagnóstico de mastoiditis aguda no excluye la presencia de una enfermedad crónica del oído, por lo que deberá haber seguimiento estrecho y realización de los estudios correspondientes. Las nuevas vacunas que controlen las infecciones de vías respiratorias altas del lactante y el preescolar, como las de neumococo, Haemophilus e influenza, serán claves para tener un control epidemiológico de la mastoiditis.

14/4/09 14:00:37

Capítulo 17 MASTOIDITIS | 95

BIBLIOGRAFÍA Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M. Acute mastoiditis in children: An increase in Northern Virginia. Pediatr Infect Dis J, 2000;19:212-215. Benito M, Gorricho B. Acute mastoiditis: increase in the incidence and complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2007;71:1007-1011. Brodsky L, et al. Acute mastoiditis: the antibiotic era: a multicenter study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001;57(1):1-9. Chole A, Sudhoff HC. Otolaringology: head and neck surgey. 4th ed. St Louis: Mosby, 2005;133. Compean AA, Gutiérrez JB, Azuara EP, Reyes RM. Complicaciones de otitis media en el niño. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Mex, 1997;18:28-33. Ghaffar FA, Wördemann M, McCracken GH Jr. Acute mastoiditis in children: a seventeen-year experience in Dallas, Texas. Pediatr Infect Dis J, 2001;20:376-380. Hamman A, et al. Mastoiditis. Medicine, 2006;20:1-10.

17AVILA(091-095).indd 95

Harley EH, Sdralis T, Berkowitz RG. Acute mastoiditis in children: a 12-year retrospective study. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;116:26-30. Katz A, Leibovitz E, Greenberg D, Raiz S, Greenwald-Maimon M, Leiberman A, Dagan R. Acute mastoiditis in Southern Israel: a twelve year retrospective study (1990 through 2001). Pediatr Infect Dis J, 2003;22:878-882. Parker J. Acute mastoiditis otolaringology-Head and neck surgery. Baylor College of Medicine, 2006. Pelton S. Otitis media: Re-evaluation of diagnosis and treatment in the era of antimicrobial resistance, pneumococcal conjugate vaccine, and evolving morbidity. Pediatr Clin N Am, 2005;52:711-728. Rodríguez A, et al. Mastoiditis aguda infantil. Estudio retrospectivo y revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp, 2006;57:165-170. Taylor M, Berkowitz R. Indications of mastoidectomy in acute mastoiditis in children. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004;113(1):69-72. Van Zuijlen DA, Schilder A, Van Balen F, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J, 2001;20:140-144.

14/4/09 14:00:37

CAPÍTULO

18

Laringotraqueítis Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez / Dra. Abril A. Arellano Llamas

Contenido 



1. Definición



2. Epidemiología

9.1 Cuidados generales



3. Etiología

9.2 Analgésicos y antipiréticos



4. Fisiopatología



5. Cuadro clínico



6. Valoración de la gravedad



7. Diagnóstico

9.3 Antitusivos y descongestionantes 9.4 Antibióticos 9.5 Epinefrina 9.6 Corticoesteroides 9.7 Indicaciones de traqueotomía o de intubación endotraqueal

7.1 De laboratorio 7.2 Radiológico 

8. Diagnóstico diferencial

9. Tratamiento



10. Indicaciones de hospitalización

8.2 Epiglotitis



11. Prevención

8.3 Otros aspectos



Bibliografía

8.1 Traqueítis bacteriana

1. DEFINICIÓN meses de inicio de la primavera y el otoño; el mayor pico de casos en Estados Unidos es en el otoño. Los síntomas casi siempre son peores en la noche y pueden fluctuar en gravedad, dependiendo de si el niño está agitado o calmado. La hospitalización de niños con LTB es poco frecuente, con menos de 5% de admisiones. Además de los niños hospitalizados, la intubación es poco frecuente, del orden de 1 a 3%, y la mortalidad es extremadamente rara. El mecanismo de transmisión es de persona a persona a través de secreciones nasofaríngeas contaminadas al hablar, estornudar o al toser; el periodo de incubación es de dos a seis días para el virus de parainfluenza y para el virus de influenza es de uno a tres días.

Es una infección que abarca anatómicamente a la laringe y a la tráquea, lo cual puede condicionar obstrucción de grado variable que se caracteriza por la presencia de tos seca (perruna), disfonía y estridor inspiratorio.

2. EPIDEMIOLOGÍA La laringotraqueobronquitis (LTB) es una enfermedad respiratoria común en la infancia; se estima que afecta anualmente al 3% de los niños menores de seis años de edad. El cuadro clínico se caracteriza por inicio abrupto de tos seca característica, que puede acompañarse de estridor, disfonía y dificultad respiratoria. Los síntomas de la LTB a menudo se parecen a otros padecimientos por cursar con tos, rinorrea y fiebre. La LTB es más común en niños entre seis meses y tres años, con un pico de incidencia anual en el segundo año de vida de casi 5%. Los niños son más afectados que las niñas, con preponderancia de 1.4:1. En México, la incidencia más alta es en los

3. ETIOLOGÍA La LTB puede ser causada por diferentes agentes virales o bacterianos. El virus de parainfluenza 1 es la causa más fre96

18AVILA(096-100).indd 96

7/4/09 20:42:57

Capítulo 18 LARINGOTRAQUEÍTIS | 97

cuente y el tipo 3 ocupa el segundo lugar en orden de ocurrencia. Otros virus implicados incluyen a los siguientes: influenza A, influenza B, adenovirus, sincitial respiratorio, metaneumovirus y Mycoplasma pneumoniae. En brotes epidémicos los virus de influenza y parainfluenza tipo 1 son los gérmenes más frecuentes; no obstante, los cuadros más graves de la enfermedad se han asociado a infección por virus de parainfluenza tipo 3 e influenza tipo A.

4. FISIOPATOLOGÍA La inflamación y obstrucción de la vía aérea superior es secundaria a una infección de las vías aéreas superiores; en ésta ocurre no sólo inflamación, sino también edema de la mucosa laríngea, seguida de necrosis epitelial y descamación, con la subsecuente disminución del espacio subglótico que condiciona la tos perruna, el flujo turbulento, estridor y los tiros torácicos. Además, el angostamiento puede llevar a movimiento toracoabdominal asincrónico, fatiga, hipoxia, hipercapnia y falla respiratoria.

6. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD No se han encontrado definiciones que estuvieran aceptadas ampliamente sobre la gravedad clínica de la laringotraqueobronquitis aguda (crup). Por ello, para esta revisión los autores hicimos una selección de las definiciones derivadas de un comité constituido por un amplio grupo de especialistas y subespecialistas durante el desarrollo de la guía de práctica clínica de la Asociación Médica Alberta de Canadá. Las definiciones de gravedad se correlacionan con la puntuación de Westley, que es la más usada en la práctica clínica, con validez y fiabilidad bien demostrada. Los niños con LTB pueden dividirse en cuatro niveles de gravedad: leve, moderada, intensa y falla respiratoria inminente (cuadro 18-1 y fig. 18-1). Alrededor del 85% de los niños que son llevados a las salas de urgencia tienen LTB leve y menos de 1% tienen LTB intensa. Aunque la mayoría de los niños sufren síntomas relativamente leves, el inicio súbito de LTB durante la noche hace que los padres se vean sumamente preocupados y lleven al niño a los servicios de urgencia del hospital. Por ello es importante educar a los padres acerca de la naturaleza autolimitada de la enfermedad, y aconsejarlos acerca de los cuidados, cuándo buscar ayuda y cuándo reevaluarlos.

5. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de la LTB por lo general inician como rinofaringitis, rinorrea, faringitis, tos leve y febrícula uno a tres días antes de la aparición de signos y síntomas claros de obstrucción de vía aérea por LTB; entre ellas se incluyen tos seca “perruna”, disfonías y estridor inspiratorio; puede haber fiebre, incluso hasta 40⬚C; los síntomas empeoran por la noche y tienden a disminuir en varios días y desaparecer por completo en una semana. La enfermedad por lo regular es leve y en pocas ocasiones progresiva; >95% de los pacientes reciben tratamiento ambulatorio y casi 1% son sometidos a intubación endotraqueal.

7. DIAGNÓSTICO Se debe efectuar en un niño con características típicas de LTB ante la sospecha clínica de la tríada de tos traqueal, disfonía y estridor laríngeo. 7.1 De laboratorio Los estudios de laboratorio a menudo son innecesarios y deben diferirse hasta que sea posible si el paciente se encuentra con dificultad respiratoria. Debido a que los cultivos virales y las pruebas rápidas de antígeno no ayudan en el manejo del

Cuadro 18-1. Gravedad de la laringotraqueobronquitis (crup) Nivel de gravedad

Características

Puntuación de Westley

Leve

Tos perruna ocasional Ausencia o estridor limitado a reposo Ausencia de tiraje supraesternal

0a2

Moderado

Tos perruna frecuente Estridor audible fácilmente Retracción supraesternal y esternal en reposo

3a5

Grave

Tos perruna frecuente Estridor inspiratorio prominente y en ocasiones espiratorio Retracción esternal marcada Dificultad respiratoria y agitación

6 a 11

Falla respiratoria inminente

Tos perruna (a menudo no prominente) Estridor audible en reposo Retracciones esternales Letargo o daño al estado de conciencia

12 a 17

18AVILA(096-100).indd 97

7/4/09 20:42:58

98 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

LEVE Sin estridor o tiraje torácico

Dar dexametasona oral, 0.6 mg/kg Educar a padres

MODERADO Estridor o tiraje torácico sin agitación

Minimizar intervenciones • niño en regazo materno • dar comodidad

GRAVE Estridor, tiraje, agitación, letargo

Minimizar intervenciones Oxígeno de flujo libre

ALTA a casa Dar dexametasona oral, 0.6 mg/kg

Observar; educar a los padres

Mejoría del paciente (no tiraje, no estridor en reposo)

Nebulizar: • Epinefrina racémica, 2.25% (0.5 ml en 2.5 ml de sol. salina) • L epinefrina 1:1 000 (5 ml) • Dexametasona oral (0.6 mg/kg); se puede repetir una vez • Si hay vómito, budesonida, 2 mg nebulizado con epinefrina

Sin recurrencia

Buena respuesta a epinefrina

Pobre respuesta a epinefrina

Recurrencia

Observar durante 2h

Repetir epinefrina

UTIP Fig. 18-1. Flujograma de los grados de laringotraqueobronquitis.

niño con laringotraqueobronquitis aguda, están indicadas las radiografías anteroposterior y lateral de cuello para apoyar un diagnóstico alternativo en un niño con enfermedad atípica, aunque la sobreexposición de tejido blando de la faringe posterior sugiera absceso retrofaríngeo. 7.2 Radiológico La proyección en una radiografía anteroposterior de cuello suele revelar tumefacción subglótica descrita como reloj de arena.

18AVILA(096-100).indd 98

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 8.1 Traqueítis bacteriana La traqueítis bacteriana es difícil de distinguir de la LTB y se reconoce como una complicación de la LTB en forma de superinfección bacteriana luego de la infección viral respiratoria. Las bacterias que se han identificado son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En la radiografía se sugiere epiglotitis cuando se observa contorno traqueal irregular o una membrana que abarca la tráquea.

7/4/09 20:42:58

Capítulo 18 LARINGOTRAQUEÍTIS | 99

8.2 Epiglotitis Su inicio es súbito, con fiebre, ausencia de tos perruna, sialorrea, disfagia, ansiedad y una posición de olfateo. Si se sospecha epiglotitis, el aspecto más crucial del tratamiento consiste en asegurar la vía aérea por un médico experimentado en su manejo. 8.3 Otros aspectos Incluyen aspiración de cuerpo extraño en vía aérea o esófago, absceso retrofaríngeo o periamigdalino y angioedema hereditario.

9. TRATAMIENTO

nefrina pueden darse de alta en forma segura una vez que los síntomas no han recurrido al cabo de dos a cuatro horas del tratamiento. Tradicionalmente, la epinefrina racémica se usa para tratar niños con LTB. Sin embargo, la epinefrina 1:1 000 es efectiva y segura en la forma racémica. En la mayor parte de los estudios publicados se ha usado la misma dosis en niños, independientemente de la edad (0.5 ml de epinefrina racémica al 2.25% o 5 ml de epinefrina al 1:1 000). Esta técnica está apoyada por datos derivados del tratamiento de la enfermedad de la vía aérea con medicamentos en forma de aerosol, lo que sugiere que la dosis del fármaco que lleva la vía aérea superior es modulada por el volumen corriente relativo del niño.

9.1 Cuidados generales Durante la evaluación y tratamiento en la sala de urgencias, el niño debe mantenerse tan cómodo como sea posible, en especial debe tenerse cuidado de evitar que se agite con procedimientos innecesarios. Esto por lo regular se logra teniendo al niño sentado cómodamente en el regazo del padre o tutor. Aunque no hay datos en la literatura para evaluar los efectos del uso de oxígeno en niños con laringotraqueobronquitis aguda moderada a grave, un estudio aleatorio de oxígeno contra no oxígeno se considera poco ético, y hay consenso diseminado de que el oxígeno es benéfico en niños que muestran signos de dificultad respiratoria. De acuerdo con esto, a los niños que muestren signos de dificultad respiratoria se les debe proporcionar flujo libre de oxígeno mediante manguera de plástico con una abertura cerrada a la nariz y la boca. 9.2 Analgésicos y antipiréticos No hay experimentos clínicos publicados en los que se examine el uso de analgésicos o antipiréticos en niños con LTB. Sin embargo, es razonable sugerir su uso por el beneficio de reducir la fiebre o la incomodidad en niños con este padecimiento. 9.3 Antitusivos y descongestionantes No hay estudios clínicos controlados que determinen los beneficios potenciales de los medicamentos antitusivos o descongestionantes en niños con LTB. 9.4 Antibióticos Con base en que la epidemiología ha demostrado que el germen más frecuente es viral, no se amerita el manejo con antibióticos, pero sí con otro tipo de fármacos, como epinefrina 1:1 000, que es efectiva y segura en la forma racémica. 9.5 Epinefrina Se ha informado que la administración de epinefrina en niños con LTB reduce el número de aquellos que requieren intubación o traqueotomía. En cinco estudios prospectivos de cohorte en los que se usaron medidas fisiopatológicas objetivas de gravedad también se mostró mejoría significativa luego del uso de epinefrina. Cuando los niños son tratados con epi-

18AVILA(096-100).indd 99

9.6 Corticoesteroides En una revisión sistemática de niños con LTB grave y falla respiratoria se encontró que, en comparación con placebo, el tratamiento con corticoesteroides redujo en forma significativa la tasa de intubación endotraqueal. El tratamiento con corticoesteroides en niños con LTB moderada a grave se asocia a mejoría, según la puntuación de Westley, a las 6 y 12 horas; y en visitas de segunda vez, disminuye la duración de la estancia en la sala de urgencias o en hospitalización. La dosis estándar de dexametasona es de 0.6 mg/kg (oral o intramuscular). La administración oral se prefiere porque la absorción es excelente y alcanza concentración sérica tan rápido como la inyección intramuscular. La mayoría de los niños tolera bien la dexametasona oral, y rara vez ocurre vómito. La experiencia clínica sugiere que la mejoría inicia a dos horas del tratamiento. 9.7 Indicaciones de traqueotomía o de intubación endotraqueal Estos procedimientos están indicados cuando a pesar del uso de esteroides o epinefrina se incrementan los signos de dificultad respiratoria; sin embargo, la intubación endotraqueal reduce el tiempo de tratamiento y hospitalización, y tiene menor mortalidad.

10. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Datos de un estudio con placebo y control de esteroides sugieren que la observación en la sala de urgencias al menos por tres horas y en forma óptima durante 10 horas, luego del tratamiento con esteroides, puede disminuir a la mitad la tasa de hospitalizaciones. Los pacientes que presentan estridor durante el reposo y tiros intercostales son tratados con dexametasona y epinefrina, y se observan durante 6 horas; si persisten con estridor en reposo, serán hospitalizados.

11. PREVENCIÓN Hasta la fecha no se dispone de una vacuna contra el virus de la LTB; sin embargo, se encuentran en fase de investigación los anticuerpos de la leche materna, los cuales tienen una función importante de protección en los primeros meses de vida.

7/4/09 20:42:58

100 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

BIBLIOGRAFÍA Adair J, Ring W, Jordan W, et al. Ten-year experience with IPPB in the treatment of acute laryngotracheobronchitis. Anesth Analg, 1971;50. Candice LB, David MJ. Croup-treatment. Update Pediatric Emergency Care vol. 21, No. 12. 2005;863-870. Chapman R, Henderson F, Clyde W, et al. The epidemiology of tracheobronchitis in pediatric practice. Am J Epidemiol, 1981;114:786-797. Corkey C, Barker G, Edmonds J, et al. Radiographic tracheal diameter measurements in acute infectious croup: an objective scoring system. Crit Care Med, 1981;9:587-590. Cramblett HG. Croup (epiglotitis, laryngitis, laringotracheobronquitis). En: Kendig EL Jr, Chernick V (eds). Disorders of the respiratory tract in children. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1977;353. D’Angelo A, McGillivray D, Kramer M. Will my baby stop breathing? A study of parental concerns and family impact in mild croup. Pediatr Res, 2001;49:83A. Davis G, Cooper D, Mitchell I. The measurement of thoracoabdominal asynchrony in infants with severe laryngotracheobronchitis. Chest, 1993;103:1842-1848. Davis G. An examination of the physiological consequences of chest wall distortion in infants with croup. En: Medical Science. Calgary: University of Calgary, 1985:90. Dawson K, Mogridge N, Downward G. Severe acute laryngotracheitis in Christchurch. N Z Med J, 1991;104:374-375. Denny F, Murphy T, Clyde W, et al. Croup: an 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics, 1983;71:871-876. Donnelly B, McMillan J, Weiner L. Bacterial tracheitis: report of eight new cases and review. Rev Infect Dis, 1990;12. Duggan D, Yeh K, Matalia N, et al. Bioavailability of oral dexamethasone. Clin Pharmacol Ther, 1975;18:205-209. Fanconi S, Burger R, Maurer H, et al. Transcutaneous carbon dioxide pressure for monitoring patients with severe croup. J Pediatr, 1990;117:701705. Fisher JD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with croup. Pediatr Emerg Care, 2004;20:35-36. Geelhoed G. Croup. Pediatr Pulmonol, 1997;23:370-374. Glezen IVP, Leda FA, Clyde WA, Jr, et al. Epidemiological patterns of acute lower respiratory diasease of children in a pediatric, group practice. J Pediatr, 1971;78:397-406. Gorelick M, Baker M. Epiglottitis in children, 1979 through 1992. Effects of Haemophilus influenzae type B immunization. Arch Pediatr Adolesc Med, 1994;148:47-50. Husby S, Agertoft L, Mortensen S, et al. Treatment of croup with nebulised steroid (budesonide): a double blind, placebo-controlled study. Arch Dis Child, 1993;68:352-355. Janssens H, Krijgsman A, Verbraak T, et al. Determining factors of aerosol deposition for four pMDI-spacer combinations in an infant upper airway model. J Aerosol Med, 2004;17:51-61. Johnson D, Williamson J. Croup: duration of symptoms and impact on family functioning. Pediatr Res, 2001;49. Johnson D, Williamson J. Health care utilization by children with croup in Alberta. Pediatr Res, 2003;53:185. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, et al. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med, 1998;339:498-503. Johnson DW, Klassen TP, Kellner JD, et al. “Croup” Working Committee. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta Medi-

18AVILA(096-100).indd 100

cal Association Clinical Practice Guidelines; 2003. Clinical trials [abstract]. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995;149:60. Jones R, Santos J, Overall J. Bacterial tracheitis. JAMA, 1979;242:721-726. Kairys S, Marsh-Olmstead E, O’Connor G. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics, 1989;83:683-693. Knott A, Long CE, Hall CB. Parainfluenzae viral infections in pediatric outpatients: Seasonal, patterns and clinical characteristics. Pediatr Infect Dis J, 1994;13:269-73. Knott All, Long CE, Breese Hall C. Parainfluenzae viral infections. Pediatric Infect Dis J, 1994;13:(4)269-73. Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup. Clinical symptom score and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects. Acta Paediatr, 1994;83:1156-1160. Kunzelmann K, Konig J, Sun J, et al. Acute effects of parainfluenza virus on epithelial electrolyte transport. J Biol Chem, 2004;279:48760-48766. Massicotte P, Tetreault L. Evaluation de la methyl-prednisolone dans le traitement des laryngites aigues de l’enfant. Union Med Can, 1973;102:2064-2072. McEniery J, Gillis J, Kilham H, et al. Review of intubation in severe laryngotracheobronchitis. Pediatrics, 1991;87:847-853. Midwinter K, Hodgson D, Yardley M. Paediatric epiglottitis: the influence of the Haemophilus influenzae B vaccine, a ten-year review in the Sheffield region. Clin Otolaryngol, 1999;24:447-448. Peter G (ed). 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics, 1997. Phelan P, Landau L, Olinksy A. Respiratory illness in children. Oxford: Blackwell Science, 1982:32-33. Richter O, Ern B, Reinhardt D, et al. Pharmacokinetics of dexamethasone in children. Pediatr Pharmacol (New York), 1983;3:329-337. Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev, 2004;1. Sendi K, Crysdale W, Yoo J. Tracheitis: outcome of 1 700 cases presenting to the emergency department during two years. J Otolaryngol, 1992;21:20-24. Sivan Y, Deakers TW, Newth CJ. Thoracoabdominal asynchrony in acute upper airway obstruction in small children. Am Rev Respir Dis, 1990;142:540-544. Sofer S, Dagan R, Tal A. The need for intubation in serious upper respiratory tract infection in pediatric patients (a retrospective study). Infection, 1991;19:131-134. Steele DW, Santucci KA, Wright RO, et al. Pulsus paradoxus: an objective measure of severity in croup. Am J Respir Crit Care Med, 1998;157:331334. Tan A, Manoukian J. Hospitalized croup (bacterial and viral): the role of rigid endoscopy. J Otolaryngol, 1992;21. Taussig LM, Castro O, Beaudry PH, et al. Treatment of laryngotracheobronchitis (croup). Use of intermittent positive-pressure breathing and racemic epinephrine. Am J Dis Child, 1975;129:790-793. Westley C, Cotton E, Brooks J. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child, 1978;132:484-487. Wildhaber JH, Monkhoff M, Sennhauser FH. Dosage regimens for inhaled therapy in children should be reconsidered. J Paediatr Child Health, 2002;38:115-116. Williams J, Harris P, Tollefson S, et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Engl J Med, 2004;350:443-450.

7/4/09 20:42:58

CAPÍTULO

19

Epiglotitis aguda Dra. María de Lourdes Patricia Sandoval Ramírez / Dra. Abril A. Arellano Llamas

Contenido 

1. Definición





2. Epidemiología



10. Uso de antibióticos



3. Etiología



11. Complicaciones



4. Fisiopatología



12. Prevención



5. Factores de riesgo



Bibliografía



6. Cuadro clínico



7. Diagnóstico



8. Diagnóstico diferencial

9. Tratamiento

1. DEFINICIÓN cualquier edad; los episodios se presentan sobre todo en época de invierno.

Este padecimiento consiste en una inflamación aguda de la epiglotis y las estructuras que la rodean; se caracteriza por fiebre de inicio súbito, dificultad para respirar e irritabilidad.

4. FISIOPATOLOGÍA La infección repentina resulta de inflamación y edema de la epiglotis, porque las bacterias invaden la membrana mucosa; el edema tan importante es responsable de angustia respiratoria y obstáculo de la vía aérea total.

2. EPIDEMIOLOGÍA La epiglotitis ha tendido a disminución de la frecuencia en la Ciudad de México debido a que en 1999 se inició la vacunación pentavalente, de la cual uno de sus componentes es Haemophilus influenzae tipo b; con ello disminuyeron mucho los casos de meningitis por Hib y desde luego la epiglotitis condicionada por este microorganismo.

5. FACTORES DE RIESGO Es difícil predecir quién puede desarrollar epiglotitis, pero hay ciertos factores que aumentan el riesgo, como el sexo, que afecta sobre todo a los hombres; la mayor frecuencia en Estados Unidos se observa en negros e hispanos, niños de guardería y en casos de sistema inmunitario del hospedero.

3. ETIOLOGÍA El germen causal más frecuente de la epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Sin embargo, hay otros microorganismos que también la pueden causar, como Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, virus varicela-zoster, traumatismo directo o lesión térmica. La presentación es cosmopolita con predominio en el sexo masculino, con mayor incidencia entre uno y seis años y una media de 36 meses de edad, aunque puede presentarse en

6. CUADRO CLÍNICO Los niños por lo regular son llevados a consulta con apariencia tóxica, con signos clínicos de obstrucción de la vía aérea superior, estridor inspiratorio, taquipnea, sialorrea, disfagia y habla limitada por el dolor; debido a obstrucción respiratoria, asumen una posición hacia delante como olfateando; además puede ocurrir laringoespasmo con aspiración de secreciones 101

19AVILA(101-102).indd 101

7/4/09 20:43:14

102 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA en una vía que ya está obstruida, situación que puede llevar al niño a paro cardiorrespiratorio.

7. DIAGNÓSTICO Se establece al detectar a la exploración física una epiglotis edematosa de color rojo cereza y con grados variables de obstrucción; si se intuba al paciente, se deberá tomar una muestra de la epiglotis para cultivo, así como hemocultivos.

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • •

Traqueítis bacteriana. Uvulitis. Amigdalitis aguda. Absceso periamigdalino. Difteria. Cuerpo extraño. Laringotraqueobronquitis aguda (crup).

9. TRATAMIENTO No se debe dejar que el niño llore porque puede precipitar la obstrucción de la vía aérea; si es posible, evitar la toma de muestras de sangre, desvestir al paciente, examinar la faringe, separarlo de sus padres y hacer venopunciones. Es importante estabilizar la vía aérea de manera conjunta por el pediatra, el otorrinolaringólogo y el anestesiólogo en una sala de quirófano o área de terapia intensiva.

10. USO DE ANTIBIÓTICOS Si se considera que el germen implicado con mayor frecuencia es Hib, y tomando en cuenta que este germen es productor de betalactamasas, se recomienda el uso de un antibiótico estabilizador de las mismas, como una cefalosporina de tercera generación; por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima, 100 mg/kg/día, o ampicilina-sulbactam, 200 mg/kg por 10 días. La administración de esteroides sistémicos es controvertible, y la extubación por lo regular se logra a las 48 a 72 horas.

11. COMPLICACIONES La epiglotitis puede dar lugar a infecciones en diversos sitios del organismo, como meningitis, neumonía, adenitis cervical, pericarditis, artritis séptica y otitis media.

12. PREVENCIÓN Los contactos de los pacientes deben ser manejados en forma profiláctica con rifampicina, 20 mg/kg/día. Todos los niños deben recibir tres dosis de la vacuna pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad, de acuerdo con el esquema nacional de vacunación de México.

BIBLIOGRAFÍA Bell CM, Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J Med, 2001;345:663668. Booy R, Heath PT, Slack MP, Begg N, Moxon ER. Vaccine failures after primary immunization with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine without booster. Lancet, 1997;349:1197-202.

19AVILA(101-102).indd 102

Breukels MA, Jol-Van Der Zijde E, Van Tol MJ, Rijkers GT. Concentration and avidity of anti-Haemophilus influenzae type b (Hib) antibodies in serum samples obtained from patients for whom Hib vaccination failed. Clin Infect Dis, 2002;34:191-7. Breukels MA, Spanjaard L, Sanders LA, Rijkers GT. Immunological characterization of conjugated Haemophilus influenzae type b vaccine failure in infants. Clin Infect Dis 2001;32:1700-5. Centers for Diseases Control. Progress toward eliminating Haemophilus influenzae type b disease among infants and children: United States, 1987-97. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:993-8. Chan KO, Pang YT, Tan KK. Acute epiglotitis in the tropics: is it an adult disease? J Laryngol Otol 2001;115:715-718. Cumming C. Otolaryngology, head and neck surgery. En: Cumming C, Krause C, Garpenholt O, Hugosson S, Fredlund H, Bodin L, Olcen P. Epiglotitis in Sweden before and after introduction of vaccine against Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:490-493. Heath PT, Booy R, Griffiths H, Clutterbuck E, Azzopardi HJ, Slack MP, et al. Clinical and immunological risk factors associated with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine failure in childhood. Clin Infect Dis, 2000;31:973-80. Heath PT, Mcvernon J. The UK Hib vaccine experience. Arch Dis Child, 2002;86:396-9. Holmes SJ, Granoff DM. The biology of Haemophilus influenzae type b vaccination failure. J Infect Dis, 1992;154:5121-8. Johnson PD, Hanlon M, Isaacs D, Gilbert GL. Differing antibody responses to Haemophilus influenzae type b after meningitis or epiglotitis. Epidemiol Infect, 1996;116:21-6. Kayhty H, Peltola H, Karanko V, Makela PH. The protective level of serum antibodies to the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis, 1983;147:1100. Kwiatkawski D. Susceptibility to infection. Br Med J 2000;321:1061-5. Lagos R, Horwitz I, Toro J, San Martin O, Abrego P, Bustamante C, et al. Large scale, postlicensure, selective vaccination of Chilean infants with PRP-T conjugate vaccine: practicality and effectiveness in preventing invasive Haemophilus influenzae type b infections. Pediatr Infect Dis J, 1996;15:216-22. Lalinde M, Casado J, Riaza M, Martínez de Azagra A. Epiglotitis aguda. Estudio de 23 casos. An Esp Pediatr, 1999;51:543-544. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st Century: Global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev, 2000;13:302-317. Simarro E, Ruiz J, Gomez J, Ortega MG, Vicente C, Martinez L, Perez J. Haemophilus influenzae infections in children less than 5 years of age in the community of Murcia during the 1992-1999 period. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2000;18(7):325-328. Strod RH, Friedman NR. An update on inflammatory disorders of the pediatric airway: epiglottitis, croup, and tracheitis. Am J Otolaryngol, 2001;22:268-275. Takala AK, Santosham M, Almeido-Hill J, Wolff M, Newcomer W, Reid R, et al. Vaccination with Haemophilus influenzae type b meningococcal protein conjugate vaccine reduces oropharyngeal carriage of Haemophilus influenzae type b among American Indian children. Pediatr Infect Dis J, 1993;12:593-9. Tanner K, Fitzsimmons G, Carrol ED, et al. Haemophilus influenzae type b epiglottitis as a cause of acute upper airway obstruction in children. BMJ, 2002;325:1099-1101. Watt JP, Levine OS, Santosham M. Global reduction of Hib disease: what are the next steps? Proceedings of the Meeting Scottsdale, Arizona, September 22-25, 2002. J Pediatr, 2003;143:S163-87.

7/4/09 20:43:14

CAPÍTULO

20

Papilomatosis respiratoria recurrente Dr. Antonio Luévanos Velázquez / Dr. Pedro Antonio Martínez Arce

Contenido 



1. Introducción



2. Historia



3. Sinonimia



4. Epidemiología



10. Tratamiento



5. Agente infeccioso





6. Histología

11. Seguimiento y recomendaciones



7. Patogenia



Bibliografía



8. Manifestaciones clínicas

9. Procedimientos recomendados 9.1 Historia clínica 9.2 Exploración física

1. INTRODUCCIÓN medades de la laringe, faringe y tráquea, describió la apariencia laringoscópica que denominó “paillomata”. Para 1897, en un libro de texto en el que se expone el papiloma laríngeo, el autor recomienda el manejo mediante cáusticos, sanguinemia y belladona, y reserva el manejo quirúrgico sólo para casos de obstrucción a la vía aérea, pues consideraba que esa modalidad aumenta las recurrencias de los papilomas. En 1923, Chevalier Jackson dividió la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) en una forma agresiva y una no agresiva, y casi al mismo tiempo se documentó la naturaleza infecciosa de esta enfermedad (fig. 20-1; véase el encarte a color). La etiología se atribuye a Ullman, quien inoculó en su brazo tejido de un niño de seis años con papilomas laríngeos. Después de tres a cinco meses detectó la presencia de varias verrugas de tamaño pequeño y planas. Posteriormente, el agente fue visualizado mediante microscopia electrónica en verrugas humanas, determinando así su estructura, el ADN helicoidal. Crawford y Crawford lo detectaron en preparados de VPH e incluso después se dio a conocer la clasificación por subtipos de VPH y por aislamiento de nuevos tipos. Se ha informado de casi 130 tipos de VPH, de los cuales sólo un tercio tiene la capacidad de producir lesiones orales, genitales o laríngeas. De ellos, los tipos 6, 11 y 16 son los que predominan en estos cuadros, y los tipos 6 y 11 son los que producen más verrugas genitales; el tipo 11 tiene mayor evolución a un curso obstructivo de la vía respi-

El virus del papiloma humano (VPH) prevalece en todo el mundo y no tiene barreras, como raza, edad o género. Consiste en neoplasias recurrentes que a menudo pueden afectar toda la piel y mucosas. La gran mayoría de las lesiones involucionan en forma espontánea en término de dos años, momento en que el sistema inmunitario produce una respuesta efectiva, en tanto que otras desarrollarán formas agresivas papilomatosas, para lo cual se llega a requerir tratamiento quirúrgico durante años.

2. HISTORIA Antes de que la papilomatosis apareciera en la literatura médica, hacia el siglo xix ya habían muerto muchos pacientes por esta afección. Horace Green, a quien se le atribuye haber publicado el primer libro de otorrinolaringología en Estados Unidos, describió el tratamiento de 11 pacientes con lesiones en laringe, que a su vez las consideró como “pólipos” utilizando el término “cuasi flores” o excrecencias, para describir dos de sus casos en adultos. Manejó esas lesiones mediante fulguración con soluciones de nitrato de plata en la faringe. En ese siglo, con el advenimiento del laringoscopio, los diagnósticos fueron más acertados y fue posible el tratamiento de las mismas. Czemark, otorrinolaringólogo húngaro, describió en detalle los hallazgos de pacientes con afección laríngea en niños y adultos. En 1880, Mackenzie, en su libro de texto Enfer103

20AVILA(103-108).indd 103

7/4/09 20:43:36

104 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA ratoria en forma más temprana y es el que con mayor frecuencia conduce a traqueostomía.

3. SINONIMIA • • • •

Papilomatosis respiratoria. Papilomatosis laríngea. Papilomatosis respiratoria recurrente. Papilomatosis juvenil.

4. EPIDEMIOLOGÍA La PRR afecta a personas de cualquier edad; el paciente más pequeño informado en la literatura es de un día de vida extrauterina y el mayor es de 84 años de edad. Se estiman ~2 300 casos/año en Estados Unidos. Se calcula que en Estados Unidos la PRR ocurre en 1 500 a 2 500 casos nuevos de niños, con una incidencia de 4.3 por 100 000. En un estudio danés se estimó previamente la incidencia de 3.6 por 100 000 casos. Esta enfermedad genera un gasto de 109 millones de dólares para tratamiento quirúrgico únicamente en pacientes pediátricos por año sólo en ese país, y se llevan a cabo alrededor de 16 597 procedimientos. El diagnóstico se obtiene con mayor frecuencia entre los dos y cuatro años de edad, y en 75% de las ocasiones antes del quinto año de edad. En los niños diagnosticados a edades menores de tres años hay tres a seis veces más posibilidades de que tengan hasta cuatro eventos quirúrgicos al año por esta causa, y casi dos veces más de tener dos áreas afectadas que los niños diagnosticados a edades mayores. En adultos, el pico de detección es entre los 20 y los 40 años, tiene leve predilección por el sexo masculino, aunque en niños la distribución por sexos es muy similar; además, no hay diferencia en la frecuencia de eventos quirúrgicos en relación con sexo o edad. En Estados Unidos se informa cerca de un millón de casos de papiloma genital, los cuales se presentan más a menudo en la variedad de condiloma acuminado. En las mujeres se pueden afectar vulva y cuello uterino. El VPH se presenta en 25% de las mujeres en edad reproductiva y hasta en 43% de jóvenes universitarias, y sólo se encuentra clínicamente en 1.5 a 5% de mujeres embarazadas.

5. AGENTE INFECCIOSO Se han descubierto cerca de 130 tipos de VPH, de los cuales sólo una tercera parte tiene la capacidad de producir lesiones orales, genitales o laríngeas. Los tipos 6, 11 y 16 son los que predominan en estos cuadros. Es un virus pequeño de ADN oncogénico con cápside icosaédrica de 20 caras, con doble cadena de ADN circular, de 7 900 pares de base que pertenece a la familia Papovaviridae. Hasta el decenio de 1900, el VPH se sospechaba, pero no había sido confirmado como agente causal de papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), en buena medida por la incapacidad para cultivar el virus y por falla para demostrar partículas virales consistentes en lesiones de papiloma mediante uso de microscopia electrónica o determinación de anticuerpos virales de VPH.

20AVILA(103-108).indd 104

Hoy, con pruebas de ADN, se ha detectado en casi todo papiloma estudiado. Hay 86 genotipos de éste, de los cuales algunos se asocian a formas benignas (bajo riesgo: 6 y 11) y se ven implicados con mayor frecuencia en niños, y otros de mayor riesgo para formas malignas de tumores. El tipo 6 es más agresivo que el tipo 11 en la población pediátrica; sin embargo, en la mayor parte de publicaciones se menciona al tipo 11 como el de curso clínico más agresivo y de mayor gravedad. Numerosos estudios refieren que el tipo 11 afecta células epiteliales y causa verrugas anogenitales y cutáneas, cáncer de piel, anal y cervical. Tanto el tipo 6 como el 11 son responsables de 80 a 90% de las lesiones condilomatosas, y se han documentado en 100% de las lesiones de PRR. Se han estudiado los códigos de sus funciones, en particular para VPH-16, basándose en las propiedades de su genotipo, el cual tiene tres regiones: una superior regulatoria, y otras dos nombradas de acuerdo con la fase de infección en que son expresadas; esto es: (E) temprana y (T) tardía. Los genes T están implicados en reacciones de genoma viral (E1-E2), los cuales interactúan con filamentos intermedios (E4) de células del huésped, transformando actividades (E5-E6-E7). La función para (E3) se desconoce. Los más potentes oncogenes (E6-E7) son capaces de transformar células epiteliales in vitro. Estas oncoproteínas aceleran la proliferación de células infectadas por afectar la función de sus respectivos genes p53 de supresión tumoral, además del pRb (gen de retinoblastoma). Los dos genes de la región (L), (L1 y L2) codifican proteínas de la estructura viral y afectan a células que dividen células del epitelio.

6. HISTOLOGÍA El VPH forma masas pedunculadas con proyecciones digitiformes de epitelio escamoso estratificado no queratinizado, apoyado por un centro con rica vascularización de tejido conectivo de estroma. La diferenciación celular al parecer es anormal, con expresión alterada y producción de queratina. La atipia de esta característica sugiere que puede ser un signo con tendencia de premalignidad. Las zonas más comúnmente afectadas son la nasofaringe; superficie del paladar blando; línea media de la superficie laríngea de la epiglotis; superficie inferior de las cuerdas vocales, y la carina. Otras áreas afectadas son esófago, cavidad nasal, parénquima pulmonar, cavidad oral y otros sitios de cabeza y cuello. En pacientes sometidos a traqueostomía se encuentran lesiones en tráquea media torácica que se consideran uniones escamociliares. Las formas de éstas pueden ser pedunculadas sésiles, o en racimos exofíticos irregulares.

7. PATOGENIA La papilomatosis con frecuencia es causa de lesiones exofíticas en el tracto respiratorio. Es una afección benigna, pero con elevada posibilidad de morbimortalidad por compromiso de la vía aérea y conversión maligna, que en ocasiones requiere, además, una prolongada y extensa atención quirúrgica que suele causar sufrimiento emocional y físico al paciente

7/4/09 20:43:37

Capítulo 20 PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE | 105

afectado y a sus familiares. Algunas referencias la mencionan como la neoplasia benigna más común de la laringe y la segunda causa más frecuente de ronquera en niños. Se considera de difícil tratamiento debido a su recurrencia de recidivas y por diseminación en particular a tracto respiratorio. Se han descrito dos formas: • Juvenil (agresiva), considerada arbitrariamente en pacientes menores de 12 años de edad. • Del adulto (menos agresiva), que puede ser una reactivación del virus que pudo estar presente desde el nacimiento o haberse adquirido. La forma agresiva en buena medida se debe a que afecta una vía aérea de menor calibre en relación con la de los adultos. Además, los niños tienen mayor desarrollo papilar, lo que puede facilitar una mayor obstrucción, más rápida y más agresiva. Algunos pacientes llegan a tener remisión espontánea en la infancia tardía o la adolescencia, quizá relacionada con factores endocrinos o inmunológicos. En algunos otros persisten durante la adolescencia y la edad adulta, y en estos casos puede llegar a presentarse reducción gradual de la gravedad, lo cual requiere menor número de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. La forma juvenil, en particular la de inicio en la infancia, que persiste durante la edad adulta, tienen mayor riesgo de transformaciones malignas. Los cuadros tienden a ser más agresivos en la forma pediátrica o juvenil que en su contraparte, la del adulto; en estos últimos, la transmisión se ha asociado a contacto bucogenital. En la forma pediátrica, estudios retrospectivos han demostrado transmisión perinatal; por ejemplo, en el estudio de Kashima se encontró una asociación entre madres jóvenes que tienen a su primer producto por vía vaginal, con antecedente de verrugas genitales hasta en 34% de los casos, lo que sugiere que este grupo tendría un trabajo de parto más prolongado y por ende mayor grado de exposición al virus e infección en consecuencia. Con lesiones maternas evidentes se llega a tener riesgo de desarrollar PRR de 231.4 veces más, y en madres con trabajo de parto mayor de 10 h, la asociación de riesgo de desarrollar la PRR es dos veces mayor. En 1923, Chevalier Jackson dividió la PRR en forma agresiva y forma no agresiva, y casi al mismo tiempo se documentó la naturaleza infecciosa de la papilomatosis respiratoria recurrente. Una explicación es que los condilomas vaginales se desarrollan a una tasa muy elevada durante el embarazo, y se informa el caso de PRR en una madre con desenlace fatal durante su embarazo, debido a que había tenido un cuadro de papilomatosis quince años antes. Además, se sugiere que las madres con lesiones de reciente adquisición son más propensas a dispersión del virus a todo lo largo de las lesiones, motivo que explica la elevada incidencia observada en productos de madres jóvenes con menores recursos socioeconómicos, grupo que además tiene mayor frecuencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS). El VPH se ha recuperado de secreciones nasofaríngeas en 30% de niños expuestos al mismo en el canal del parto; sin embargo, el número de infectados que desarrollará manifes-

20AVILA(103-108).indd 105

taciones sólo será en un porcentaje mínimo. También se ha detectado en 6.8% de productos obtenidos por cesárea. Se ha demostrado que son formas más graves y que en 100% de estos casos las madres habían tenido rotura previa de membranas. Se considera que para el desarrollo de las mismas es de importancia la inmunidad del paciente; tiempo, duración y evolución de la exposición, y traumatismo local. Shah estima que sólo uno de 400 productos de madres con lesión condilomatosa activa y parto vaginal desarrollarán el trastorno; pero no hay evidencia de que a toda mujer con lesiones activas se le deba proteger mediante cesárea. En un estudio de PCR-ADN se detectó VPH en mucosa respiratoria de aspecto incluso normal en niños con remisiones completas; incluso se ha llegado a 20 a 23% de pacientes con pólipos nodulares de cuerdas vocales y hasta 8 a 54% de carcinomas sin papilomatosis respiratoria preexistente. Asimismo, en un estudio de 50 pacientes a los que se les practicó amigdalectomía, se les detectó ADN de VPH en 2% de los tejidos extirpados, y en uno más en 8.5%. En ambos estudios, los pacientes nunca habían tenido el antecedente de papilomatosis. Se deberá suspender la implantación yatrogénica de VPH por daño a regiones adyacentes a un área papilomatosa escamosa cuando se expone a traumatismo repetido, lo que puede ocasionar remplazo por epitelio no ciliado, lo cual crea una yuxtaposición escamociliar yatrogénica, ejemplo frecuente cuando los casos anteriores son ocasionados por reflujo gastroesofágico (RGE), que da lugar a mayor número de complicaciones y manejo quirúrgico. Holland informó de 12 pacientes a los cuales, mediante pHmetría, se les determinó RGE; de ellos, 72% sin manejo de dicha condición, desarrollaron afección glótica. Por tanto, se avoca el manejo antirreflujo para cualquier paciente que incluso vaya a ser sometido a manejo quirúrgico para PRR laríngea, con la finalidad de prevenir complicaciones de estos tejidos, como serían las estenosis. Se refiere que existe la posibilidad de anormalidades que predisponen a PRR, en especial alteraciones en la proporción de CD4/CD8 y respuesta alterada a mitógenos en algunos pacientes, los cuales incluso han mostrado tener un número mayor de sitios afectados por VPH, así como de recurrencias y anormalidades en función de NK, lo cual en otros casos no significa hallazgos definitivos. En el paciente con inmunodeficiencia de células T, en especial las relacionadas con CD4+, existe predisposición a desarrollar cuadros cutáneos floridos y en genitales. Esto también contribuye no sólo al grado de deficiencia, sino al de disfunción de dichas células. Las células T de pacientes con PRR tienen niveles elevados de CD8+ y CD 28–.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El VPH también es causa de muchas infecciones anogenitales y laríngeas detectadas en cualquier edad, desde la lactancia hasta la preadolescencia, resultado de transmisión no sexual y adquiridas por la vía perinatal o posnatal. Se ha observado que muchos niños mayores de dos años de edad lo adquieren por vía perinatal; también puede ser transmitido en forma transplacentaria (hematógena) a través del líquido amniótico

7/4/09 20:43:37

106 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA durante la gestación, y al momento del parto al exponerse a lesiones cervicales o genitales; por autoinoculación o fómites, o por fuentes de VPH mucocutáneo no genital. En contraparte, siempre se deberá discernir entre esta posibilidad y la de transmisión por abuso sexual en los niños, por lo que hasta hoy existe debate al respecto. El cuadro en particular para PRR se relaciona con obstrucción de la vía respiratoria. No es de extrañar que en ocasiones los pacientes portadores sean considerados como asmáticos, con laringotraqueobronquitis o bronquitis crónica. El cuadro más frecuente es el de enronquecimiento progresivo y disestrés respiratorio. No obstante, cualquier niño con síntomas como cambios de voz, obstrucción del tracto respiratorio o laringotraqueobronquitis recurrente ameritan la realización de laringoscopia para descartar la presencia de una neoplasia asociada a PRR, no así en los adolescentes, en quienes en esta edad el cambio de voz forma parte de los que acompañan a la pubertad. Aquí se deberá prestar atención a la presencia de estridor, que es el segundo signo en frecuencia que se detecta como “ruido inspiratorio”. En niños pequeños, menos a menudo se manifiesta como tos crónica o neumonía recurrente, con pobre crecimiento de peso y estatura, además de disnea, disfagia y eventos respiratorios graves con tos crónica. Un hallazgo importante puede consistir en encontrar imágenes que sugieran obstrucción de vías respiratorias altas. La duración de las manifestaciones anteriores puede ser variable e incluso a menudo se puede llegar a diagnósticos erróneos, de los cuales los más frecuentes son alergias, nódulos vocales y bronquitis. En algunas ocasiones, el mismo cuadro y los hallazgos se pueden detectar hasta que se presenta un cuadro de disestrés respiratorio por obstrucción de un papiloma en la vía aérea. A los pacientes con menos edad es a los que se les llegan a detectar cuadros más graves, más frecuentes y con afección más extensa; también son quienes suelen requerir a menudo traqueostomía, aunque en ocasiones ésta afecta la vía aérea distal, por lo cual hace que en estos casos no sea efectiva. Algunos piensan que dicho procedimiento puede activar la infección o diseminarla al tracto inferior. En determinados estudios se ha detectado el desarrollo de papilomas en 50% de pacientes que fueron sometidos a dicho procedimiento, e incluso 21% de éstos requirieron traqueostomía por periodos prolongados. En esos casos, así como en las lesiones papilomatosas subglóticas, también se les ha asociado a mayor riesgo de diseminación a tráquea distal; cuando no se puede diferir la inserción de la cánula de traqueostomía, se deberá retirar lo más pronto posible. Algo similar sucede con el paciente con broncodisplasia que requiere intubación prolongada, el cual también tiene riesgo elevado de desarrollo de PRR. En 30% de niños y en cerca de 16% de adultos con PRR se detecta diseminación extralaríngea, en cuyo caso los sitios más afectados son cavidad bucal, tráquea y bronquios; todo esto se llega a relacionar con el estado de inmunocompetencia, ya que tanto a niños como adultos con inmunodeficiencias primarias o adquiridas (VIH), bajo algún tratamiento de inmunosupresión o postrasplante de órganos, se les ha identificado PRR.

20AVILA(103-108).indd 106

El fallecimiento de pacientes con esta afección se relaciona con la frecuencia de complicaciones quirúrgicas o bien con progresión distal de la misma, en especial en el periodo neonatal; esta relación se asocia a riesgo elevado ante la necesidad de traqueotomía y a desenlace fatal.

9. PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS 9.1 Historia clínica Se deberá interrogar y reinterrogar respecto de signos y síntomas, como estridor persistente o progresivo con desarrollo de disestrés respiratorio, que son los más consistentes con PRR en niños. También se buscará información que se relacione con el tiempo de evolución, así como antecedentes de traumatismo de la vía aérea; por ejemplo: traqueotomía previa, intubación en periodo neonatal y característica del llanto. Se deberá enfatizar sobre antecedentes de enronquecimiento, debido a que esto es muy preciso en relación con la mecánica laríngea, aunque en ciertas ocasiones la lesión se podría localizar en otros sitios que no sean las cuerdas vocales, lo cual puede hacer que cuando éste se presenta puede ser un hallazgo tardío. La calidad de la voz puede dar pistas limitadas de la etiología, aunque pueden ser de mayor trascendencia e importancia la edad de aparición de dichos cambios, la rapidez de progresión, historia de traumatismo a vía respiratoria, cirugías y la presencia de cuadros previos de disestrés respiratorio y cardiaco. Una voz “gruesa” sugiere lesión subglótica; una voz que se “quiebra” es de afonía; una voz “agitada” sugiere lesión glótica, pero el estridor puede referirse tanto a lesión glótica como subglótica. Para el diagnóstico de PRR también se pueden mencionar síntomas asociados, como dificultad para alimentarse, alergias, abuso vocal y anormalidades congénitas en algunas circunstancias. Se deberán considerar diagnósticos alternos, como nódulos de cuerdas vocales, parálisis de estas últimas, quistes subglóticos, hemangiomas subglóticos y estenosis subglóticas. No todos los niños con voz ronca ameritan investigación, pero aquellos con enronquecimiento, disestrés respiratorio, taquipnea, disminución de la entrada de aire, taquicardia y cianosis durante la ingesta ameritan visualización de la laringe. 9.2 Exploración física Se debe brindar atención especial a la dificultad respiratoria y también observar la presencia de aleteo nasal, uso de músculos accesorios tanto del cuello como del tórax, y la presencia de hiperextensión del cuello para mejorar la oxigenación. También es importante la auscultación mediante estetoscopio para localizar el sitio de obstrucción al escuchar la respiración por la nariz, con la boca abierta, y en cuello y tórax. Cuando se detecta, se refiere como la presencia de estridor inspiratorio “musical”. En estos casos es muy recomendable realizar la exploración en un lugar donde se cuente con equipo básico en caso

7/4/09 20:43:37

Capítulo 20 PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE | 107

de obstrucción de la vía respiratoria, a fin de realizar una traqueostomía si así se requiriera. En la mayor parte de los casos el diagnóstico puede realizarse por nasofaringoscopia o laringoscopia con equipo de fibra óptica; se debe procurar hacerlo bajo sedación o anestesia y se requiere exploración cuidadosa de nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y región supraglótica y glótica, lo cual ayudará a tener una idea de la gravedad de las lesiones y en su caso de la importancia del tratamiento a seguir.

10. TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnóstico, el médico tratante debe determinar la urgencia con la que se debe efectuar el desbridamiento de los papilomas, ya que en la actualidad no hay método disponible que erradique por completo el VPH; incluso si se sospecha que al retirar tejido neoplásico puede prevalecer el VPH en el tejido adyacente, el cual pudiera causar recidivas en un tiempo. Por lo tanto, se tratará de disminuir lo más posible el borde de las lesiones para mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias así como la calidad de la voz, cuidando las cuerdas vocales para lograr mayor intervalo entre los procedimientos quirúrgicos. De la misma manera, muchas veces es mejor efectuar los procedimientos antes de una obstrucción manifiesta, disminuyendo así las posibles complicaciones de la misma cirugía por un proceso francamente obstructivo. La utilización de láser con luz de dióxido de carbono (CO2) ha favorecido que se pueda remover más tejido dañado sin ocasionar lesiones secundarias o adyacentes. En una revisión reciente por un grupo de otorrinolaringólogos pediatras se descubrió que la técnica de microdesbridamiento ofrece mejores resultados incluso que las técnicas con láser; se encontró además menos riesgo de daño al tejido adyacente, y en este mismo grupo de pacientes hubo reincidencia de hasta dos años, lo cual la sitúa en una buena técnica como opción terapéutica. Sin embargo, a pesar de las diversas técnicas estudiadas es importante destacar que la mayoría de los pacientes diagnosticados antes de los tres años de edad pueden requerir al menos hasta cinco procedimientos durante su niñez y en algunos casos más de 10 intervenciones durante toda su vida. Existen terapias adicionales al procedimiento quirúrgico que se realizan según cada paciente, incluso después de determinar la traqueostomía. En virtud de que algunos pacientes desarrollan rápida obstrucción a pesar del procedimiento realizado y suelen requerir hasta cuatro intervenciones por año o desarrollan lesiones adyacentes de rápido crecimiento, destacan las siguientes formas terapéuticas: Cidofovir. Análogo nucleósido que ha probado actividad contra la familia del virus del herpes y ha sido aprobado por la FDA para utilización en retinitis secundaria por citomegalovirus; sin embargo, es un medicamento que se debe utilizar en infiltraciones en el sitio de las lesiones, lo cual lo hace un medicamento de difícil manejo en el paciente pediátrico. Este fármaco ha demostrado inducir apoptosis en las células infectadas con el VPH. Interferón. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la replicación viral de ARN y ADN al alterar mediante enzimas la pared celular para hacerla menos vulnerable a la

20AVILA(103-108).indd 107

penetración viral. El esquema recomendado es de cinco millones de unidades por metro cuadrado de superficie corporal, una vez al día durante 28 días y posteriormente tres veces por semana durante seis meses; si el paciente tolera el medicamento entonces se puede reducir la dosis a tres millones por metro cuadrado de superficie corporal tres veces por semana. Los efectos adversos de la terapia que pueden presentarse en forma aguda son fiebre, dolor muscular, escalofríos, cefalea y náusea, los cuales pueden desaparecer conforme avanza el tratamiento. Existen también efectos adversos crónicos, como elevación de transaminasas, trombocitopenia, exantema, caída del pelo y alopecia. Esos efectos suelen verse menos con interferón recombinante. Otros tratamientos son los siguientes: a) Terapia fotodinámica, basada en la transferencia de energía a una droga fotosensitiva. b) Indol-3-carbinol (I3C), suplemento alimenticio no aprobado para consumo humano, pero que se encuentra en grandes cantidades en algunos vegetales; se ha utilizado en experimentos con animales para inhibir el crecimiento del virus del papiloma humano. c) Ribavirina, que en algunos estudios relacionados con el tratamiento de la papilomatosis agresiva ha demostrado favorecer un mayor tiempo para reintervención quirúrgica. d) Aciclovir, principalmente basado en terapia coadyuvante por infección mixta de otros virus, sobre todo el virus del herpes. e) Proteínas recombinantes (HsP) E7, proteínas de Mycobacterium bovis, BCG y E7, proteína del VPH. f ) Vacuna recombinante contra VPH, de reciente aparición (2005). No hay pruebas de estudios clínicos que demuestren un papel tan importante como terapia coadyuvante; sin embargo, se destaca que al contener dos tipos de virus (6 y 11) que afectan piel y mucosas pueden formar parte de una recomendación para prevenir las lesiones por esos dos tipos principalmente.

11. SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES A pesar de las múltiples opciones, no hay en la actualidad un esquema que garantice la curación total de la papilomatosis respiratoria recurrente; sin embargo, es importante recalcar que ante el diagnóstico de un paciente con dicha entidad, será de suma importancia comentar con los familiares las opciones terapéuticas disponibles y su índice de recurrencia, ya que es muy probable que dicho paciente requerirá de múltiples consultas y revisiones para vigilancia de la evolución, de complicaciones que se presentan comúnmente, igual que en caso de apoyo para terapia del lenguaje y para tratamiento del reflujo gastroesofágico.

BIBLIOGRAFÍA Armstrong LR, Derkay CS, Reeves WC. Initial results from the National Registry for juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999;125:743-748.

7/4/09 20:43:37

108 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective: International Biological Study on Cervical Cancer. J Natl Cancer Inst, 1995;87:796-802. Cole RR, Myer CM, Cotton RT. Tracheotomy in children with recurrent respiratory papillomatosis. Head Neck, 1989;11:226-230. Craig S. Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope, 2001;111:5769. Cummins MM, Koufman JA. Reflux and recurrent laryngeal papillomas. 2000 (submitted). En: Lindeberg H, Elbrond O. Laryngeal papillomas: the epidemiology in a Danish subpopulation: 1965-1984. Clin Otolaryngol, 1991;15:125-131. Derkay CS, Smith RJ, McClay J, et al. HsPE7 treatment of pediatric recurrent respiratory papillomatosis; final results of an open label trial. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005;114:730-7. Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope, 2001;111: 57-69. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papilloma. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1995;121:1386-91. Holland BW, Koufman JA, Postma GN, McGuirt WF, Jr. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas. Laryngoscope, 2002;112:1926-1929. Maija L. Human papillomavirus in larynx. Laryngoscope, 2002;112:700-07. Mammas I. Human papilloma virus in hyperplastic tonsillar and adenoid tissues in children. Pediatr Infect Dis J, 2006;25:1158-1162. Mc Glennen RC, Adams GL, Lewis CM, Farasa J, Ostron RS. Pilot trial of ribavirin for the treatment of laryngeal papillomatosis. Head Neck, 1993;15:504-13. Newfield L, Goldsmith A, Bradow HL, Auborn K. Estrogen metabolism and papillomatosis induced tumors of the larynx chemoprophylaxis with indole-3-cardinol. Anticancer Res, 1993;13;337-41. Pasquale K, Wiatrak B, Wooley A, Lewis L. Microebrider vs CO2 laser removal of recurrent respiratory papillomatosis: a prospective analysis. Laryngoscope, 2003;113:139-43. Patel N, Rowe M, Tunkel D. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis in children with the microdebrider. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003;112:7-10.

20AVILA(103-108).indd 108

Pou AM, Rimell FL, Jordan JA, et al. Adult respiratory papillomatosis; human papillomavirus type and viral coinfections as predictor of prognosis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995;104:758-62. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. The natural history of type specific human papillomavirus infections in female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2003;12:485-490. Rosen CA, Woodson GE, Thompson JW, Bradlow HL. Preliminary results of the use of indole-3-carbinol for recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998;118:810-25. Schraffs S, Derkay CS, Burke B, Lawson L. American Society of Pediatric Otolaryngology members. Experience with recurrent respiratory papillomatosis and the use of adjuvant therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;130:1039-42. Shikowitz MJ, Abramson AL, Steinmberg BM, et al. Clinical trial of photodynamic therapy with meso-tetra (hidroxy-phenyl) chlorine for respiratory papillomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2005;131:99-105. Sinclair KA, Woods CR, Kirse DJ, Sara H. Anogenital and respiratory tract human papillomavirus infections among children: age, gender, and potential transmission through sexual abuse. Pediatrics, 2005;116;815-825. Sisk J. Presence of human papillomavirus DNA in tonsillectomy specimens. Laryngoscope, 2006;116:1732-74. Snoeck R, Wellens W, Desloovere C, et al. Treatment of severe laryngeal papillomatosis with intralesional injections of cidofovir. J Med Vir, 1998;54:219-25. Stern Y, Felipovich A, Cotton R, Segal K. Immunocompetency in children with recurrent respiratory papillomatosis: prospective study. Ann Otol, Rhinol, Laryngol, 2007;116(3):169-71. Vanchiere J, Demmer G. Human polyomaviruses and papillomaviruses. En: Feigin R, Cherry J, Demmler G, Kaplan S, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:1809-1831. Wiatrak B. Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope, 2004;114 (Suppl. 104):1-23. Zeitels SM, Sataloff RT. Phonomicrosurgical resection of glottal papillomatosis. J Voice, 1999;13:123-7.

7/4/09 20:43:37

CAPÍTULO

21

Uvulitis Dr. Ulises Reyes Gómez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés / Dra. Ofelia Pérez Pacheco

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Epidemiología



4. Etiología





9. Diagnóstico 9.1 De laboratorio 9.2 Radiológico



10. Diagnóstico diferencial

5. Anatomía



11. Tratamiento



6. Incidencia



12. Prevención



7. Patogenia



13. Caso clínico



8. Complicaciones



Bibliografía

1. HISTORIA El gran anatomista Waldeyer (1836-1921) describió lo que en la actualidad se conoce como anillo de Waldeyer; esta estructura consiste en una banda circular de tejido linfoide que cubre la entrada hacia las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal. En su parte anterior este anillo está compuesto de tejido linfoide submucoso; en la parte posterior, por la lengua; en su parte lateral, por las amígdalas palatinas, ganglios linfáticos periamigdalinos y adenoides adyacentes al orificio faríngeo. Además, el anillo tiene una rica red de ganglios linfáticos y ganglios linfáticos cervicales regionales. Estas estructuras linfoides con frecuencia reaccionan en las infecciones de las regiones adyacentes (hiperplasia, hipertrofia); por lo general contribuyen al control de la infección, pero en ocasiones muestran síntomas como resultado de lo anterior. Un ejemplo de tales síntomas es la inflamación y el dolor en los ganglios cervicales anteriores que por lo regular se asocian a faringitis estreptocócica aguda. La úvula no es la excepción en respuesta a procesos infecciosos, ya que está constituida por mucosa y tejido conjuntivo. Hablar de uno de los agentes principales causantes de uvulitis es remontarse al año 1868, cuando Theodor Billroth adoptó el término Streptococcus (del griego streptos, cadena, y kokkos, granos) para los cocos formadores de cadenas que se aislaban de heridas infectadas. En 1889, Ferdinand Nidal consideró que los estreptococos de todas las fuentes clínicas pertenecían a una sola especie, S. pyogenes, y que eran la principal causa de “irri-

tación séptica de la garganta”, así como de otras enfermedades. En 1923, A. R. Felty y A. B. Hodges establecieron la faringitis aguda esporádica como una entidad específica relacionada con estreptococo beta hemolítico. En la actualidad, estos microorganismos son clasificados como S. pyogenes, y se caracterizan por la presencia de un carbohidrato A, definido serológicamente por primera vez por Rebecca Lancefield, alrededor de 1930. El esquema de seroagrupamiento de Lancefield distingue grupos de estreptococo de la pared celular (denominados proteínas M, T y R) que permiten la distinción de más de 80 serotipos. Aunque el carbohidrato de la pared celular específico de grupo no parece ser un factor de virulencia, las proteínas M son determinantes de importancia de la virulencia, debido a sus propiedades antifagocíticas que estimulan el desarrollo de inmunidad específica de tipo de larga duración contra cepas que poseen la proteína M homóloga. El cultivo faríngeo y de la úvula es el estándar de oro para la documentación bacteriológica del estreptococo beta hemolítico del grupo A, lo que implica la obtención de un exudado de la parte posterior de la faringe, la pared amigdalina y la úvula que se siembra en una placa que contenga agar-sangre (sangre de carnero), un método muy utilizado en Estados Unidos desde el decenio de 1960. Los pioneros de esta práctica fueron los pediatras Burtis Breese y Frank Disney, de Rochester en Nueva York, quienes empezaron a utilizar esta técnica el año 1953. 109

21AVILA(109-114).indd 109

14/4/09 14:13:19

110 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

2. DEFINICIÓN Se trata de una celulitis aguda de la úvula que provoca eritema, edema, dolor, fiebre y tos irritativa. Deberá sospecharse infección aguda cuando la úvula es la estructura más inflamada que la faringe posterior en un niño febril. Los principales agentes causales son el estreptococo beta hemolítico del grupo A y Haemophilus influenzae, y el menos frecuente es el neumococo. La importancia de un diagnóstico y tratamiento temprano evita su evolución hacia epiglotitis.

3. EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología de la uvulitis es la de los dos agentes causales más frecuentes: Streptococcus pyogenes y H. influenzae tipo b. Se observa en escolares y adolescentes de cinco a 15 años de edad (el llamado grupo de edad estreptocócica en relación con faringitis) (ver el capítulo correspondiente a faringitis por este agente). La sorprendente estacionalidad de la faringitis estreptocócica aguda se ha identificado sobre todo en regiones templadas. Los picos en la parte final del invierno y la primera etapa de la primavera (verano-abril) con una media en el verano (julio-agosto) son muy típicos y están muy relacionados con la complicación de la faringitis: la uvulitis. Los efectos que contribuyen a este ciclo incluyen aumento de contacto entre niños una vez que alcanzan la edad escolar, y es posible el efecto de la relación de patógenos respiratorios virales intercurrentes con la flora microbiana y las células epiteliales, y sobre los factores inmunológicos del huésped; la edad también es una característica epidemiológica importante de la faringitis estreptocócica. Los niños entre cinco y 10 años de edad experimentan el más alto índice de infección, con una frecuencia mucho menor en niños de tres años de edad y menores. Algunos investigadores han observado que hay un pico secundario a la edad aproximada de 12 años, y a los 18 a 20 años (en caso de individuos en edad de servicio militar). En general, la remoción del tejido linfoide amigdalino no es una garantía con base en los frecuentes episodios de faringitis estreptocócica sola. El estreptococo se transmite principalmente por contacto directo con gotitas o por la respiración, más que por diseminación aérea o contaminación de objetos inanimados (fómites). Por lo tanto, la diseminación dentro del grupo familiar o en los salones de clases es frecuente. El contagio suele ser máximo durante la etapa de la enfermedad y en las primeras dos semanas después de haber desarrollado el microorganismo. De igual forma, en el grupo de edad de H. influenzae, que va de los tres meses a los cinco años, se informaron casos de uvulitis vinculados con epiglotitis en los estados de Nueva Jersey, Pensilvania e Illinois en Estados Unidos, así como en Inglaterra. Las infecciones por S. pyogenes y H. influenzae son más frecuentes en verano y primavera, pero ambas pueden ocurrir en cualquier estación del año. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una bacteria que causa neumonía grave, meningitis y otras enfermedades mortales en niños menores de cinco años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año da lugar a unos tres millones de casos de enfermedad grave y 400 000 muertes, en general por neumonía. Los niños suelen ser portadores de la bacteria en la nariz y la garganta, sin mostrar signo algu-

21AVILA(109-114).indd 110

no de enfermedad, y la transmiten al toser o al estornudar a quienes entran en contacto cercano con ellos.

4. ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos de la uvulitis incluyen: Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pyogenes. Este último es un coco facultativo grampositivo que puede formar pares o cadenas. Entre las pruebas bioquímicas que se han utilizado para la identificación de presunción se incluyen la sensibilidad a bacitracina y TMP/SMX (⫺90% resistentes). La uvulitis puede ocurrir en forma concomitante con epiglotitis o como sitio aislado de la misma. La uvulitis generada por S. pyogenes se acompaña casi siempre de faringitis. Los casos más raros se han documentado por neumococo, y fuera de estos tres agentes bacterianos no se han informado otros, ni de tipo viral.

5. ANATOMÍA La úvula es una pequeña masa carnosa que cuelga del paladar blando, por encima de la raíz de la lengua. Está formada por tejido conjuntivo y mucosa, además de tres músculos: el tensor y el elevador del paladar, y el propio músculo de la úvula. Funciona con el resto del paladar blando separando la cavidad bucal de la nasal e impidiendo que la comida y los líquidos lleguen a esta última en el vómito. La úvula o campanilla es una pequeña estructura cónica que cuelga del borde inferior del velo del paladar. El espacio que queda entre los laterales del paladar se llama istmo de las fauces; está delimitado por el borde libre del velo del paladar por arriba, por la lengua por abajo, y por los pilares del velo del paladar y las amígdalas por los lados (fig. 21-1, véase encarte a color).

6. INCIDENCIA En la literatura médica se informa que las infecciones de la úvula son raras y no existen series importantes publicadas; sin embargo, se sabe de casos ocasionales. Por ello no se han documentado datos de su incidencia. En adultos, se han documentado y publicado dos casos de uvulitis causada por S. pneumoniae. En cada uno de los pacientes hubo epiglotitis por infección.

7. PATOGENIA La faringe, la laringe y la tráquea normalmente están colonizadas por cocos y bacilos, así como anaerobios, que incluyen Streptococcus pneumoniae, estreptococo alfa hemolítico, Haemophilus influenzae, Neisseria y estafilococos coagulasa negativos. La flora normal proporciona cierto grado de protección contra enfermedades infecciosas que se originan en las superficies mucosas. Esta protección se manifiesta mediante estimulación no específica del sistema inmunitario, por inmunización específica que protege contra patógenos con antígenos de reacción cruzada y que dificultan la colonización por otros microorganismos a través de complejos mecanismos competitivos (en conjunto denominados interferencia bacteriana o resistencia a la colonización). La uvulitis es una celulitis aguda caracterizada por edema y eritema importantes. La infección de la úvula tal vez sea

14/4/09 14:13:19

Capítulo 21 UVULITIS | 111

secundaria a invasión directa por S. pyogenes o H. influenzae a la faringe. Ambos se consideran flora normal. En último caso, la epiglotitis también suele ser secundaria a diseminación directa, y la bacteriemia tal vez sea secundaria a infección de la úvula o de la epiglotis; en estos casos el agente etiológico más probable es el neumococo. Para fines prácticos de esta revisión, el enfoque será más hacia el estudio de Streptococcus pyogenes, en vista de ser el agente más frecuente de uvulitis, ya que el neumococo y H. influenzae componen cuadros bastante raros; en la actualidad casi no ocurrirán estas situaciones en niños que cuenten con el esquema completo y actual de la formidable cartilla de vacunación que se tiene en México. Es importante mencionar que muchos autores consideran la uvulitis como una complicación supurativa de la faringoamigdalitis, igual que los abscesos periamigdalinos, otitis, mastoiditis y osteomielitis del cráneo; estos problemas, igual que la uvulitis, son cada vez más ocasionales en pacientes que reciben penicilina, debido a que el antibiótico reduce en forma notable su frecuencia.

8. COMPLICACIONES Si en la uvulitis aislada se presenta obstrucción de una vía aérea nasofaríngea, bastará que el tratamiento médico produzca mejoría clínica. En casos extremos de uvulitis puede sobrevenir obstrucción de la vía aérea oral si se asocia a epiglotitis, lo cual producirá obstrucción completa de la vía aérea.

9. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de uvulitis estreptocócica deberá sospecharse cuando un niño escolar presenta febrícula, faringitis, odinofagia e inflamación de la úvula. En algunos casos hay sensación de obstrucción o bloqueo faríngeo que condiciona tos e irritación, y en ocasiones sialorrea. En casos avanzados se hace mediante exploración física de la bucofaringe, que muestra una úvula edematosa y eritematosa. Se confirma por aislamiento de S. pyogenes de un cultivo de faringe, de úvula o de ambas. En una revisión de cinco pacientes con uvulitis estreptocócica se encontró faringitis asociada, febrícula y dolor faríngeo en todos ellos. Tres de los cinco presentaron sensación de obstrucción o bloqueo faríngeo con tos e irritación; uno tuvo sialorrea. Aunque en la exploración física se encontró faringitis, el eritema y el edema de úvula fueron más importantes. En los enfermos con uvulitis y epiglotitis, la presentación clínica es peculiar de epiglotitis con fiebre de inicio repentino, disfagia y datos de dificultad respiratoria. Sin embargo, Rapkin informó de un caso de uvulitis/epiglotitis en el que al inicio no se sospechó epiglotitis. La radiografía lateral de cuello (para evaluar la posibilidad de absceso retrofaríngeo) alerta para el diagnóstico correcto. La presentación de los pacientes con uvulitis y sin epiglotitis tal vez sea similar a la de epiglotitis (establecimiento agudo de fiebre, tos perruna, odinofagia, disfonía, estridor y sialorrea) o menos específico con fiebre e irritabilidad, o disminución del apetito. Raras veces y de forma un tanto curiosa, el niño con fiebre sólo ofrece en el examen clínico una inflamación de la

21AVILA(109-114).indd 111

úvula, sin otras alteraciones rinofaríngeas llamativas. La experiencia de los autores se ha centrado en pacientes sometidos a amigdalectomía, quienes en ocasiones presentan cuadros de uvulitis de etiología estreptocócica afebriles, pero con gran disfagia y odinofagia, lo cual ocurre sobre todo en escolares y adolescentes. En fecha reciente los autores trataron a un adolescente con el antecedente de enfermedad de GravesBasedow y uvulitis de etiología estreptocócica.

9.1 De laboratorio Los estreptococos del grupo A crecen de manera óptica a 34 a 37⬚C y tienen requerimientos nutricionales complejos. Con mucha frecuencia se utilizan medios que contienen extracto de cerebro y corazón, peptona y glucosa, reforzados con sangre completa. Los medios sólidos por lo común utilizan sangre de carnero para crecimiento óptico y para visualizar la característica hemólisis tipo beta o completa que se presenta adyacente a las áreas de crecimiento bacteriano. S. pyogenes homofermentativo produce principalmente ácido l-láctico a partir de glucosa y es catalasa-negativo. Los microorganismos no son móviles y son facultativos, y crecen bien en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. Los estreptococos del grupo A se desarrollan con facilidad en medios normales de laboratorio y forman colonias discretas con forma de cabeza de alfiler. En agar con sangre de carnero por lo general se produce una gran zona de hemólisis beta (clara) alrededor de cada colonia. La hemólisis de los estreptococos del grupo A se relaciona con la elaboración extracelular de hemolisinas, normalmente una proteína inmunogénica lábil al oxígeno, la estreptolisina O; y una proteína no inmunogénica estable al oxígeno, la estreptolisina S. La hemólisis en la superficie de una placa de agar sangre se debe principalmente a la estreptolisina S, en tanto que la hemólisis debajo de la superficie se debe a las estreptolisinas S y O. La respuesta de anticuerpos contra la estreptolisina O es de importancia clínica. La tinción de Gram muestra cocos grampositivos agrupados en cadenas de longitud corta a mediana, y los del grupo A se pueden diferenciar de otros estreptococos mediante varios métodos, fundamentados en general en la demostración de la presencia de reactivos específicos que utilizan los carbohidratos de la pared celular. Estos métodos incluyen: aglutinación de partículas de látex cubiertas de anticuerpos de carbohidratos A; relación del carbohidrato de la pared celular extraído con ácido o con enzimas, con antisueros específicos en una prueba de precipitina en capilar o por contrainmunoelectroforesis. Una prueba de presunción que se utiliza con frecuencia para los estreptococos del grupo A es la determinación de sensibilidad o resistencia al antibiótico bacitracina, al cual son sensibles aproximadamente 95% de las bacterias del grupo A (pero sólo 5 a 10% de los estreptococos beta hemolíticos de otros grupos). La bacitracina impide la síntesis del peptidoglucano y la permeabilidad de membrana del estreptococo. El diagnóstico se confirma por aislamiento de S. pyogenes de un cultivo de faringe, de úvula o de ambas. A menudo, en la fórmula blanca existe leucocitosis entre 12 000 y 15 000/ mm3, con bandemia no mayor de 1 000 y siempre mayor a 250 unidades.

14/4/09 14:13:19

112 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA La identificación serológica definitiva puede realizarse mediante determinación del carbohidrato de la pared con la técnica clásica de Lancefield, o bien con pruebas como contrainmunofluorescencia, coaglutinación, aglutinación con látex, ELISA e inmunofluorescencia. En los últimos 15 años se han desarrollado y comercializado un gran número de pruebas de diagnóstico, llamadas pruebas rápidas que detectan antígenos. Éstas se realizan mediante exudado faríngeo, de la úvula o de ambos. El primero se somete a un breve paso de extracción (por lo general con ácido nitroso) para liberar el carbohidrato de la pared celular de los estreptococos del grupo A, seguido por una reacción inmunitaria de los mismos. Entonces, esta reacción se arregla de tal manera que sea fácilmente detectable: se emplea un cambio de color o aglutinación para distinguir entre muestras positivas y negativas para estreptococo. Los resultados por lo común se obtienen en 10 a 30 minutos. Las pruebas comerciales varían de manera considerable en su sensibilidad (la fracción de cultivos positivos que son positivos también por la prueba rápida) y especificidad (la fracción de pruebas rápidas positivas que son positivas al cultivo) cuando se comparan con los resultados del cultivo simultáneo. Por lo general se observa una alta especificidad (es decir, pocas pruebas falsas positivas) pero con variaciones y a menudo con sensibilidad inadecuada (es decir, demasiados cultivos falsos negativos). De modo que una prueba positiva por lo general es válida y puede servir como fundamento para iniciar el tratamiento, pero una prueba negativa es menos confiable y se puede respaldar con un cultivo. Las pruebas rápidas también son inaceptables para distinguir entre el estado de portador y una infección activa. Sirven como instrumento útil para el médico, pero no desplazan de manera total el cultivo faríngeo en la práctica clínica de rutina. 9.2 Radiológico El diagnóstico de uvulitis por H. influenzae se sospecha en un lactante o preescolar altamente febril quien al examen físico presenta inflamación de la úvula. Se realizará radiografía lateral de cuello para eliminar la posibilidad de epiglotitis, a menos que haya signos de obstrucción respiratoria alta, en cuyo caso se requiere una endoscopia urgente. Si se descubre epiglotitis, es forzoso asegurar una vía aérea permeable e iniciar dosis de antibióticos parenterales de inmediato después de efectuar los cultivos locales y sanguíneos. La radiografía lateral de cuello se indica para evaluar la posibilidad de absceso retrofaríngeo. Otra utilidad de la radiografía lateral de cuello consiste en confirmar epiglotitis o absceso retrofaríngeo. Mediante ésta se indica el tratamiento de las vías aéreas con antibióticos para la epiglotitis o la incisión y antimicrobianos para el absceso retrofaríngeo. Cuando la porción lateral del cuello es normal y la úvula está inflamada, se confirma uvulitis que puede estar acompañada o no de faringitis.

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico del paciente con fiebre, disfagia y sialorrea incluye gingivoestomatitis por herpes simple, epiglotitis, faringitis intensa y absceso periamigdalino o re-

21AVILA(109-114).indd 112

trofaríngeo. Sin embargo, es necesario examinar siempre con extrema cautela la faringe de cualquier paciente con sospecha de epiglotitis, pues algunos niños no toleran la observación de la cavidad bucal. Si el examen no muestra gingivoestomatitis o absceso periamigdalino, estará indicada la radiografía lateral de cuello. Otras causas de uvulitis no infecciosa comprenden traumatismos por instrumentación, irritación por inhalantes (por uso de cannabis) y alergia. En estas últimas debe considerarse el edema de Quincke y el edema angioneurótico hereditario, aunque son patologías muy raras ante un cuadro de uvulitis más edema. Otros diagnósticos que pueden simular uvulitis son el paladar hendido submucoso. El velo, o paladar suave, se mueve hacia atrás al deglutir y hablar, con lo que separa la bucofaringe de la nasofaringe. Cuando esta separación es incompleta, se produce insuficiencia velofaríngea, como puede ocurrir después de una reparación de paladar hendido o luego de adenoidectomía (por lo regular pasajera). En casos graves puede ocurrir regurgitación nasofaríngea. En casos leves, la única manifestación puede ser habla hipernasal. Si el paciente tiene úvula bífida, se puede palpar cuidadosamente el paladar en busca de hendidura submucosa. Por otro lado, el paladar suave suele ser corto en estos niños, lo cual produce la insuficiencia. Otras causas que predisponen al edema son paladar bífido como expresión mínima de la fisura palatina.

11. TRATAMIENTO Se encamina en forma primaria a la faringitis o epiglotitis asociada, si están presentes. Aunque la penicilina se ha utilizado durante más de cinco decenios para tratar la faringitis estreptocócica, los estreptococos del grupo A no han desarrollado resistencia a la penicilina; en ocasiones existen datos de escasas cepas resistentes a la penicilina. Por lo tanto, la penicilina todavía es el fármaco de elección para administrarse por vía oral durante 10 días o por vía parenteral en una sola inyección de una preparación (penicilina benzatínica). Los regímenes orales tienen el problema práctico de que se confía en que el paciente atienda las indicaciones, mientras que la penicilina parenteral es dolorosa y puede asociarse a un índice mayor de reacciones alérgicas significativas. En individuos alérgicos a la penicilina o en quienes se sospeche que lo sean, el tratamiento debe ser alternativo, con agentes no betalactámicos, como eritromicina o clindamicina. Aun cuando la faringitis estreptocócica puede ser autolimitante, el tratamiento con antibióticos va acompañado de una aceleración en la eliminación de la fiebre y otros signos y síntomas de la faringitis estreptocócica. En contraste con la respuesta a la penicilina, se ha documentado resistencia del estreptococo a la eritromicina o la clindamicina, lo que refleja en general la frecuencia de uso del agente en una población particular; por ejemplo, en Japón, donde la eritromicina se ha utilizado de manera muy libre, se ha encontrado que hasta 40% de los aislamientos son resistentes a la eritromicina. España se ha considerado entre los países con mayor índice de resistencia a macrólidos. En el caso de faringitis estreptocócica, lo más apropiado es penicilina por 10 días. En estos pacientes se requiere tratamiento con penicilina V bucal, 250 a

14/4/09 14:13:20

Capítulo 21 UVULITIS | 113

500 mg tres veces al día. Otros esquemas ampliamente probados en México por Rodríguez incluyen penicilina procaínica intramuscular cada 24 horas por tres dosis, seguida de penicilina benzatínica al cuarto día, o bien dosis única de penicilina benzatínica. Para menores de seis años o de 20 kg de peso, la penicilina procaínica será de 400 000 unidades, y la benzatínica de 600 000 U (media ampolleta de penicilina benzatínica de 1 200 000 U). Para mayores de seis años o más de 20 kg, la penicilina procaínica será de 800 000 U y la penicilina benzatínica de 1 200 000 U (toda la ampolleta). Cuando se trata de uvulitis/epiglotitis, el tratamiento de la vía aérea es lo más importante. La base es la intubación nasotraqueal o la traqueotomía como intervención última. Con el advenimiento de los esteroides inhalados del tipo de la budesonida y el uso de adrenalina racémica nebulizada más una cefalosporina parenteral, muchos cuadros mejoran y no requerirán intubación y menos aún traqueostomía. En los casos de uvulitis sin epiglotitis se indica tratamiento antibiótico contra H. influenzae tipo b. En áreas geográficas donde H. influenzae no es productor de betalactamasa, se usa ampicilina, 200 mg/kg/día en cuatro dosis. En zonas donde prevalece H. influenzae productor de betalactamasa es necesario el empleo de una cefalosporina de generación avanzada, como cefotaxima, 200 mg/kg/día o bien ceftriaxona, 100 mg/kg/día en una o dos dosis fraccionadas. En los pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas, la clindamicina es una opción (20 a 40 mg/kg/día) por ocho a 10 días. Después que ha declinado la enfermedad y mejorado el paciente, se iniciará el tratamiento por vía oral. Los resultados del hemocultivo y de los cultivos locales pueden guiar el tratamiento. En caso de H. influenzae sensible a ampicilina, conviene indicar amoxicilina, 40 mg/kg/día en tres dosis para completar siete a 10 días de tratamiento; después de la defervescencia del paciente y la mejoría clínica puede sustituirse por un agente antimicrobiano por vía bucal. En caso de H. influenzae productor de betalactamasa, pueden indicarse otros agentes por vía bucal, incluso cefaclor, 40 mg/kg/día en tres dosis, TMP/SMX, 40/8 mg/kg/día en dos dosis; eritromicina/sulfisoxazol, 50/150 mg/kg/día en cuatros dosis, o amoxicilina/clavulanato de potasio, 40 a 60 mg/ kg/día del componente de amoxicilina en dos o tres dosis.

12. PREVENCIÓN La existencia de más de 60 tipos antigénicos diferentes de la proteína M del estreptococo y la presencia de determinantes antigénicos de diferentes proteínas M que reaccionan en forma cruzada con el tejido cardiaco, han dificultado el desarrollo de una vacuna que utilice a la proteína M como elemento fundamental en la protección contra la infección estreptocócica. Desde el decenio de 1980 existen informes de diversos análisis para la elaboración de la vacuna antiestreptocócica. En México se han evaluado y estudiado antisueros específicos por los serotipos que más a menudo circulan en nuestro país, como base para la elaboración de vacunas específicas y que éstas no tengan reacción cruzada, principalmente con el tejido cardiaco. Durante los decenios de 1980 y 1990, Rodríguez, Bessen, Fischetti y otros analizaron en forma profunda la posibilidad de una vacuna específica e inocua. Sin embargo, hasta hoy no

21AVILA(109-114).indd 113

es posible contar en México con algún compuesto biológico seguro para tal fin. Por último, en Estados Unidos se ha efectuado vacunación antiestreptocócica; Wilson y Swift la utilizan en otoño e invierno, observando menos recaídas que en pacientes no vacunados. Otra aplicación interesante de Russell, en Nueva York, en niños que han presentado fiebre reumática, consiste en revacunaciones anuales, ya que al parecer a los dos años la inmunidad tiende a perderse.

13. CASO CLÍNICO Paciente masculino de 17 años de edad, originario del barrio de San Lucas Cuilapam de Guerrero, Oaxaca. Recurre a consulta por odinofagia, cosquilleo faríngeo, febrícula cinco días, de evolución conocida por enfermedad de Graves-Basedow tratada hace tres meses con yodo radiactivo por cursar con hipertiroidismo, con nódulo tiroideo hiperfuncionante. Mostró peso de 50 kg con insomnio importante, tratado actualmente con propranolol, 20 mg/día c/12 h. A la fecha pesa 50 kg, con tensión arterial de 130/84, pulso de 54 lpm, temperatura de 37.8⬚C, adenopatías submaxilares, úvula edematosa brillante. La prueba rápida de estreptococo resultó positiva. Se aplica penicilina procaínica, 800 000 U, IM, c/24 h por tres dosis, seguida al cuarto día de penicilina benzatínica, 1 200 000 U en dosis única. La revisión de control a las 72 h mostró mejoría importante con desaparición de la fiebre y mejor estado general (figs. 21-1 y 21-2; véase el encarte a color).

BIBLIOGRAFÍA Bessen D, Fischetti VA. Vaccines against Streptococcus pyogenes infections. En: Woodrow GC, Levine MM (eds.). New generation vaccines. New York: Marcel Decaer, 1990;599. Craig JH. Isolated uvular angioedema in a teenage boy. Intern J Emerg Med, 2007(3); 2. Cruz HM (ed.). Uvulitis. En: Tratado de Pediatría. México: Océano/Ergon, 2007;1291. Feigin-Cherry. Uvulitis. En: Tratado de Infecciones en Pediatría. 3a ed. vol. 1. México: Interamericana, 1995. Gerber MA, Markowitz M. Management of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis, 1985;4:518-26. Giono-Cerezo S, Girón OJ, Aguirre EE, Escamilla AE. Evaluación de antisuero grueso y tipo específico para la tipificación en México de infecciones estreptocócicas. Bol Méd Hosp Inf Méx, 1986;43(8):470-7. Gorjinkel HJ. Uvulitis. Medicine, 1979;50:80-5. Kholy EL, Hoefez KM, Guierguis N, Faclam RR, Johnson DR, Wannamakev L. Heterogenity of group. A type specific antibodies. Infect Immunol, 1980;27:953-9. Kotloff KL, Wald ER. Uvulitis in children. Pediatr Infect Dis 1983;2:392. Li KI, Kiernan S, Wald ER. Isolated uvulitis due to Haemophilus influenzae type b. Pediatrics, 1984;74:1054. Polin AR, Ditmar DM. ¿Qué trastorno puede sufrir un niño pequeño con úvula bífida y habla hipernasal? 2a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999. Rapkin A. Uvulitis in children. JAMA, 1980;1843:43. Rodríguez RS, Ontiveros P, Torres S. Presence of a non HLA B cell antigen in Mexican children with rheumatic fever an theri familias as defined by a monoclonal antibody. En: Orefici G (ed.). New perspectives on Streptococci and streptococcal infections. New York, 1992;67.

14/4/09 14:13:20

114 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Rodríguez RS. El futuro de una vacuna antiestreptocócica. En: Escobar AG, Valdespino J (eds.). Vacunas, Ciencia y Salud. México: SSA. Ediciones Técnicas INDRE, 1992;439. Rodríguez RS. Infecciones de las vías respiratorias en pediatría. 3a ed. México: Editorial Atelier, 1998;84-112. Rodríguez RS. Tipificación del estreptococo b hemolítico del grupo A, su importancia en relación con la glomerulonefritis aguda, fiebre escarlatina y otras enfermedades. Bol Méd Hosp Infant Méx, 1973;30:949. Rodríguez RS. Vacuna contra estreptococo. En: González SN, Macías PM (eds.). Vacunas en pediatría. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999;205-13.

21AVILA(109-114).indd 114

Ruchelli AP, Gaig R. Profilaxis y tratamiento del reumatismo (enfermedad de Bouillaud) en la infancia. Revista Chilena de Pediatría. Shulman PS. Infecciones por estreptococo. En: Shulman TS. (ed.). Infectología clínica. 4a ed. México: McGraw-Hill Interamericana 1992;108-135. Solórzano SF, Miranda NM. Infección por estreptococo. En: González SN, Saltigeral SM, Macías PM (eds.). Infectología neonatal. México: Trillas, 1997;250-5. Westerman EI. Acute uvulitis associated with epiglotitis. Arch Otolaryngol Heat Neck Surg, 1986;112:448. Westerman EI. Acute uvulitis associated with epiglotitis. Arch Otolaryngol Heat Neck Surg, 1986;112:448.

14/4/09 14:13:20

CAPÍTULO

22

Bronquitis Dr. Aníbal Rosales Coria

Contenido 

1. Historia

10.1 Clínico



2. Definición

10.2 De laboratorio



3. Sinonimia



4. Epidemiología



5. Etiología



10.3 Radiológico 10.4 Anatomía patológica 

11. Diagnóstico diferencial

6. Patogenia



12. Tratamiento



7. Fisiopatología



13. Pronóstico



8. Cuadro clínico



14. Prevención



9. Complicaciones



15. Conclusiones



Bibliografía



10. Diagnóstico

1. HISTORIA La bronquitis aguda se ha descrito desde hace muchos años como una entidad aislada o asociada a procesos repetitivos infecciosos de las vías respiratorias, o quizá relacionada con la alergia respiratoria. Así, por ejemplo, desde 1929 se reconoció la asociación de sinusitis y bronquitis; en 1957 se mencionó la bronquitis interrelacionada con asma y enfisema en la infancia. Más adelante, en 1980, los textos de pediatría en Estados Unidos y en México describían la bronquitis aguda en forma separada de otras patologías del aparato respiratorio; sin embargo, se pone de manifiesto la dificultad para aceptarla como tal, ya que la infección no implica exclusivamente a los bronquios, sino también a otras estructuras respiratorias superiores e inferiores. A pesar de esto, constituye una enfermedad cuyo diagnóstico clínico se realiza por lo común en la práctica diaria.

superior y se manifiesta por la presencia de tos, estertores roncantes, respiración ruda y fiebre. Es una de las enfermedades del aparato respiratorio que se diagnostican más a menudo; sin embargo, existe gran controversia respecto a si se presenta como entidad clínica “pura”, ya que la afección no es exclusivamente bronquial, sino también de la tráquea y el resto de las vías respiratorias altas. La mayor parte de las veces evoluciona de manera favorable en no más de dos a tres semanas.

2. DEFINICIÓN

4. EPIDEMIOLOGÍA

La bronquitis aguda se define como un proceso inflamatorio transitorio que afecta la estructura bronquial; están implicados los bronquios principales y medianos, casi siempre en forma infecciosa; es precedida por infección del tracto respiratorio

Las infecciones del aparato respiratorio son causa frecuente de enfermedad en los humanos, y los niños pueden padecer en promedio seis cuadros de infección respiratoria al año, lo que constituye una importante causa de morbilidad en todo

3. SINONIMIA A pesar de la falta de consenso sobre la definición clínica, se hará referencia a la bronquitis aguda como tal y se comentarán sus características sin abordar los factores que pueden producir un estado crónico o recurrente, ya que éstos se abordarán en otro tema.

115

22AVILA(115-118).indd 115

7/4/09 20:44:41

116 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA el mundo. Específicamente, la bronquitis es más común en la etapa neonatal y preescolar, debido al tamaño reducido del calibre de las vías aéreas. La bronquitis aguda es un poco más común en niños que en niñas y ocurre sobre todo en otoño e invierno, así como en climas fríos. No existe predilección racial. El hacinamiento, la insalubridad, asistir a guarderías, vivir en internados o asilos, el tabaquismo pasivo o activo, y la contaminación ambiental pueden contribuir a su aparición.

5. ETIOLOGÍA La inmensa mayoría de casos de bronquitis aguda en los niños se debe a virus, como lo demuestran numerosos estudios epidemiológicos realizados en países desarrollados; en México también se han identificado como agentes causales en menores de cuatro años de edad. Entre estos agentes virales más frecuentes están los virus de la influenza, principalmente el tipo A, parainfluenza y sincitial respiratorio; también se han aislado adenovirus tipo 7 y rinovirus, pero con menor frecuencia. Entre las bacterias relacionadas con esta infección se mencionan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis. En años recientes se han encontrado también bacterias atípicas, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

6. PATOGENIA En casi todos los casos de bronquitis aguda, existe además evidencia de infección viral de vías respiratorias superiores. Entre los posibles mecanismos de diseminación de dichos virus están los aerosoles, las gotículas de secreciones de las vías respiratorias (de Pflügger), y el contacto manual directo con secreciones y objetos inanimados, ambos contaminados. Los virus patógenos que ocasionan enfermedades de vías respiratorias en medios asistenciales infantiles son los mismos que originan enfermedades en la comunidad.

7. FISIOPATOLOGÍA La infección viral de las vías respiratorias altas desciende y una vez que el proceso ha alcanzado los bronquios se producen alteraciones del epitelio ciliado, inflamación de la mucosa bronquial y en ocasiones también de la tráquea e incluso de la laringe. La mucosa enrojecida y edematosa, la descamación del epitelio y el aumento en la secreción de moco por las glándulas bronquiales ocasionan obstrucción de la vía aérea y mayor resistencia al flujo del aire. La contaminación del aire daña en forma aguda la mucosa del tracto respiratorio, alterando los mecanismos inmunitarios locales lo cual facilita la infección respiratoria aguda por estos virus.

8. CUADRO CLÍNICO La bronquitis inicia con síntomas de infección de vías respiratorias altas, como un resfriado común con rinorrea hialina,

22AVILA(115-118).indd 116

estornudos frecuentes y también puede existir afección faríngea. Luego aparece tos, que siempre está presente, al inicio seca y después productiva con expectoración mucosa o mucopurulenta, a medida que la enfermedad progresa. En la mayoría de los casos hay fiebre que no suele ser mayor de 38.5⬚C, con malestar general. En lactantes se observa deglución de esputo, a menudo espeso, que a menudo origina náusea y vómito, o por la misma gravedad de la tos. Los niños mayores pueden quejarse de dolor torácico al toser y de arrojar expectoración purulenta. Al examen físico se encuentran signos de rinitis, conjuntivitis o rinofaringitis, con estado general aceptable y sin dificultad respiratoria. A medida que avanza la infección, al examen del tórax se auscultan estertores gruesos o bronquiales diseminados en ambos campos pulmonares. Desde hace poco más de 25 años se ha mencionado que la bronquitis aguda puede manifestarse en tres etapas clínicas: 1. Inicial o periodo prodrómico, de dos a tres días de duración. Predominan la fiebre y los síntomas de vías respiratorias superiores. 2. La segunda, que dura cuatro a seis días, en la que destaca la sintomatología bronquial o traqueobronquial con tos, algo de fiebre y malestar general. 3. La tercera o de recuperación, que puede durar hasta dos semanas y se caracteriza por tos húmeda cada vez menos frecuente. En ocasiones, la fiebre persistente y la tos importante e intensa pueden sugerir infección bacteriana secundaria. Cuando la bronquitis es producida por Mycoplasma pneumoniae, el cuadro puede prolongarse por más de dos semanas y sus manifestaciones son insidiosas, con fiebre, tos seca, escalofrío, mal estado general, rinorrea, mialgias y dolor torácico; es frecuente que cause neumonía con derrame pleural, absceso pulmonar, falla respiratoria y algo más.

9. COMPLICACIONES Los síntomas de la bronquitis aguda se resuelven habitualmente en el transcurso de 7 a 10 días. Si la tos persiste habrá que sospechar infección secundaria y neumonía.

10. DIAGNÓSTICO 10.1 Clínico El antecedente de infección respiratoria alta y el cuadro clínico descrito permiten hacer el diagnóstico en forma acertada. Como este padecimiento es producido por muchos agentes virales y algunos bacterianos, los antecedentes epidemiológicos mediante un adecuado interrogatorio y examen físico completo pueden ser de gran ayuda para sospechar la probable etiología. 10.2 De laboratorio Los exámenes de sangre, como la biometría hemática, tienen poca utilidad desde el punto de vista etiológico, ya que pueden mostrar cifras de leucocitos totales normales o ligeramente elevadas, dependiendo del agente causal.

7/4/09 20:44:41

Capítulo 22 BRONQUITIS | 117

Los virus se pueden cultivar a partir de secreciones respiratorias, pero esta metodología sólo se realiza en centros hospitalarios de concentración o laboratorios especializados con fines epidemiológicos. También suele recurrirse a la serología para búsqueda de anticuerpos, como la técnica de fijación de complemento o anticuerpos neutralizantes, pero tiene el inconveniente de su baja sensibilidad en niños menores de cuatro meses de edad y se debe esperar al menos dos semanas para observar un ascenso de la titulación. La técnica de inmunofluorescencia directa por lo regular se lleva a cabo para identificar los virus en muestras de secreción nasofaríngea, ya que es un método de diagnóstico rápido y con alta sensibilidad. En el laboratorio también se pueden identificar bacterias atípicas, como Mycoplasma pneumoniae, pero su aislamiento tarda 10 a 14 días, por lo que se sugiere un método rápido para detectar anticuerpos específicos, como el de cuantificación de IgM específica en suero, cuyos niveles altos, por arriba de 1:40, indican alta posibilidad de infección por esta bacteria. 10.3 Radiológico La radiografía de tórax por lo regular es normal, pero en ocasiones puede observarse engrosamiento peribronquial y se indica en casos con evolución larga y desfavorable, o con sospecha de neumonía. 10.4 Anatomía patológica El material para investigación patológica de la bronquitis aguda es limitado, porque la enfermedad suele ser leve y autolimitada y de ordinario no se asocia a la muerte. Al principio se produce congestión de la mucosa con secreción escasa, pero a medida que la inflamación continúa aumenta la actividad de las glándulas mucosas que da como resultado la producción de esputo. La infiltración de polimorfonucleares en la pared de las vías aéreas y en su luz hace que las secreciones tengan un aspecto purulento. Como esta migración de leucocitos es una respuesta inespecífica, la simple presencia de expectoración purulenta no es indicativa de infección bacteriana. Asimismo, ocurre descamación del epitelio ciliado, lo que podría contribuir o predisponer a infección bacteriana secundaria después de la traqueobronquitis viral. En cinco a siete días es posible observar recuperación del epitelio ciliado en la bronquitis aguda no complicada.

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La bronquitis en los niños puede aparecer como componente de diversas enfermedades respiratorias y no sólo como enfermedad aislada. Esta última ha creado cierta controversia y confusión entre los clínicos e investigadores, como ya se comentó anteriormente. Cuando la bronquitis aguda se prolonga y sus síntomas persisten más de dos a tres semanas, o bien es recurrente, habrá que pensar en diferenciarla de otras alteraciones, como es el caso de sinusitis (síndrome sinubronquial), asma bronquial, reflujo gastroesofágico, cuerpo extraño en vías aéreas, tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis quística, anomalías

22AVILA(115-118).indd 117

anatómicas de las vías respiratorias (congénitas o adquiridas), inmunodeficiencias, etc. Habrá de considerarse el tabaquismo pasivo o activo y la contaminación ambiental en la repetición de estos episodios de bronquitis.

12. TRATAMIENTO Debido a que este padecimiento infeccioso agudo se presenta en forma leve y por lo general es de causa viral, su tratamiento se limita a la aplicación de medidas generales, como alentar la ingesta de líquidos abundantes para fluidificar las secreciones; mantener limpias las fosas nasales y el drenaje postural en niños pequeños para facilitar la movilización de las mismas; continuar la alimentación habitual; humidificar el aire que ingresa a las vías respiratorias o aplicar nebulizaciones, así como el control de la fiebre por medios físicos, todo lo cual puede ser de utilidad. En caso necesario se puede utilizar algún antipirético, como el acetaminofén, y evitar el uso de ácido acetilsalicílico, ya que se asocia con síndrome de Reye en lactantes. Existe controversia en cuanto a la eficacia de los medicamentos antitusígenos, antihistamínicos y descongestivos; pero cuando la tos es persistente, muy molesta, produce dolor, causa vómito o impide al niño conciliar el sueño, se puede utilizar algún antitusígeno, como el dextrometorfán, siempre y cuando se use en la dosis adecuada y bajo vigilancia de efectos secundarios; una vez que se controle el síntoma, se puede descontinuar el medicamento. Cuando la bronquitis sea grave se debe considerar el uso de antivirales específicos, como la amantadina en caso del virus de la influenza, y la ribavirina en aerosol si se trata del virus sincitial respiratorio. El uso de antimicrobianos debe limitarse a los casos en que se sospeche infección bacteriana agregada, utilizando sólo los específicos para cada agente etiológico; una buena opción sería penicilina, o bien cefalosporinas como cefalexina (de primera generación) o cefuroxima (de segunda generación). También pudiera indicarse el uso de antimicrobianos contra la tos que persiste más de 10 a 14 días en algunas situaciones, como infecciones por Bordetella pertussis, que debe ser tratada con eritromicina, y la producida por Mycoplasma pneumoniae, también con eritromicina o los nuevos macrólidos.

13. PRONÓSTICO El pronóstico en la bronquitis aguda casi siempre es excelente. Aunque la duración de la tos puede ser molesta para el niño y también para los padres, la recuperación es total.

14. PREVENCIÓN Las medidas que disminuyen la incidencia de enfermedades agudas de las vías respiratorias consisten en alimentación con leche materna, nutrición adecuada, higiene del niño, eliminación del tabaquismo, control de la contaminación ambiental, higiene de las manos antes y después de manejar a niños que asisten a guarderías, y aislamiento en casa de los niños con síntomas respiratorios.

7/4/09 20:44:41

118 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Aunque no se puede referir a protección específica para la bronquitis aguda, la aplicación oportuna y completa de las vacunas del esquema nacional de vacunación contribuye a disminuir y a evitar la ocurrencia de estos procesos respiratorios. Por ello se puede mencionar la vacuna contra el virus de la influenza A y B y la administración de palivizumab a niños prematuros y otros menores de dos años de edad, para evitar la infección por virus sincitial respiratorio. Las vacunas contra neumococo, H. influenzae tipo b y contra la tos ferina también evitan la infección respiratoria causada por dichas bacterias.

15. CONCLUSIONES • La bronquitis aguda es un padecimiento infeccioso, febril, precedido por una infección del tracto respiratorio superior, cuyas características clínicas principales son la tos y los estertores roncantes. • Los agentes etiológicos más frecuentes son los virus de influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. • Esta enfermedad es más frecuente en niños menores de cuatro años de edad, principalmente en la etapa neonatal y preescolar. • Su diagnóstico es clínico y rara vez se requieren exámenes de laboratorio o radiológicos. • Su pronóstico es bueno en la mayoría de las veces. • Los casos leves se tratan con medidas generales, y sólo cuando son graves está justificado el uso de antivirales específicos. Si se sospecha infección bacteriana agregada se inicia el tratamiento antimicrobiano.

BIBLIOGRAFÍA American Academy of Pediatrics. Antimicrobianos y fármacos similares. En: Pickering LK (ed). Red Book (Libro Rojo). Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. México: Intersistemas, 2004: 726-727. American Academy of Pediatrics. Enfermedades de vías respiratorias. En: Pickering LK (ed). Red Book (Libro Rojo). Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. México: Intersistemas, 2004: 142-143. American Academy of Pediatrics. Virus sincitial respiratorio. En: Pickering LK (ed). Red Book (Libro Rojo). Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. México: Intersistemas, 2004: 576-577. Avila MM, Carballal G, Rovaletti H, Ebekian B, Cusminsky M, Weissenbacher M. Viral etiology in acute lower respiratory infections in children from a closed community. Am Rev Respir Dis, 1989;140:634-637.

22AVILA(115-118).indd 118

Cherry JD. Bronquitis aguda. En: Feigin RD, Cherry JD. Tratado de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. 1a ed. México: Interamericana, 1983: 199-2003. Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community acquired lower respiratory tract infections (LRTI) secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. González-Saldaña N, Saltigeral-Simental P. Infecciones de vías respiratorias en niños. Academia Mexicana de Pediatría. Programa de Actualización continua en Pediatría. México: Intersistemas PAC. P-1 Parte B, libro 2. 1996: 13-15. González-Saldaña N. Infecciones respiratorias bajas. Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Avances en Infectología Pediátrica. Sistema de Actualización Médica. Medicina y Mercadotecnia. Tomo III. 2003: 75-76. Hernández-Cadena L, Barraza-Villarreal A, Ramírez-Aguilar M, MorenoMacías H, Miller P, Carvajal-Arroyo LA, Romieu I. Morbilidad infantil por causas respiratorias y su relación con la contaminación atmosférica en Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Salud Pública Mex, 2007;49:27-36. Loughlin GM. Bronquitis. En: Kendig EL, Chernick V. Alteraciones del Aparato respiratorio en niños. 4a ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana, 1986: 341-350. Noyola DE, Rodríguez-Moreno G, Sánchez-Alvarado J, Martínez-Wagner R, Ochoa-Zavala R. Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalized children in Mexico. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:118-123. McCracken GH, Eichenwald HF. Bronquitis. En: Nelson WE, Vaughan VC, McKay RJ. Tratado de pediatría. 17a ed. Barcelona (España): Salvat Editores, 1980: 1009-1011. MEY. Enfermedades respiratorias pediátricas. 1a ed. México: El Manual Moderno, 2002:680-681. Morán-Vázquez JO. Bronquitis aguda. En: Martínez y Martínez R, ed. La Salud del Niño y del Adolescente. 5a ed. México: El Manual Moderno, 2005:868-870. Rico-Méndez FG, Cabrera-Ruiz MA, Ocaña-Servin HL. Contaminación atmosférica y sus efectos en pediatría. En: Hernández-Alvídrez E, Furuya-Meguro, Steele RW. Manual clínico de enfermedades infecciosas Pediátricas. 2a ed. USA. The Parthenon Publising Group, 2001:105-106. Vallano Ferraz A, Danés Carreras I, Ochoa Sangrador C y el Grupo Español de Estudio de los Tratamientos Antibióticos. Antimicrobial treatment of bronchial infections in hospital emergency rooms. An Pediatr (Barc), 2004;61:143-149. Wasson WW. Bronchosinusitis disease. JAMA, 1929;93:2018. Williams A. Bronchitis, asthma and enfisema in childhood. Med J Aust, 1957;1:781.

7/4/09 20:44:41

CAPÍTULO

23

Tos ferina Dr. Armando Rentaría Cárdenas

Contenido 

1. Historia



10. Caso clínico



2. Definición



11. Pronóstico

2.1 Según la OMS



12. Tratamiento

2.2 Según los CDC



13. Prevención y vacunación



3. Sinonimia



4. Epidemiología



5. Etiología



6. Patogenia y fisiopatología



14. Contraindicaciones



7. Diagnóstico



15. Precauciones



8. Diagnóstico diferencial



16. Conclusiones



9. Complicaciones



Bibliografía

13.1 Vacunación sistémica en la infancia: vacuna pentavalente (DTAP/Hib/IPB)

1. HISTORIA otros países a partir de los decenios de 1940 y 1950. Dado que la vacuna de célula entera contra tosferina produce reacciones secundarias indeseables, como dolor, malestar, fiebre, inflamación, enrojecimiento y en algunos casos llanto incontrolable y persistente, colapso, episodio hipotónico-hiporreactivo y convulsiones con fiebre o sin ella, algunos países adoptaron la política de administrar la vacuna acelular contra esta enfermedad. En el año 2007, México la incluyó en la Cartilla Nacional de Vacunación.

En 1906, Bordet, Gengou y Mazzol aislaron el microorganismo causal de la tos ferina (o “tosferina”), denominándolo inicialmente Haemophilus pertussis y actualmente Bordetella pertussis. Desde entonces se pensó en crear una vacuna eficaz para prevenir esta enfermedad. En 1925, Madsen, en las islas Faroe, realizó el primer intento exitoso. En 1933, Sauer empleó una vacuna preparada de B. pertussis fase I, cultivada en medio de Bordet-Gengou con sangre humana; se aplicaron tres dosis semanales de bacterias inactivadas con fenol por vía subcutánea. Esta vacuna tardaba tres meses en proporcionar inmunidad y tenía una eficacia profiláctica de 90%. Ese mismo año, Mc Donald y colaboradores inocularon B. pertussis en cuatro niños, dos vacunados previamente con la vacuna Sauer y dos sin inmunización alguna. Quienes no fueron vacunados presentaron tosferina típica, y los que recibieron la vacuna se mantuvieron asintomáticos. Hasta donde se conoce, esto fue una experiencia única. En 1936 Kendrick y Elderling llevaron a cabo los primeros estudios controlados de una vacuna preparada con sangre de carnero; dichos estudios constituyeron la base para el desarrollo de las vacunas actuales, los cuales se extendieron a

2. DEFINICIÓN La tosferina es una enfermedad infectocontagiosa que predomina en lactantes y en edad preescolar y escolar, aunque puede presentarse en recién nacidos o en otras edades, como niños mayores, adolescentes y adultos. Tiene una duración de varias semanas si no presenta complicaciones, pero el síntoma cardinal, la tos, puede reaparecer ante infección por otros agentes virales o bacterianos. 119

23AVILA(119-124).indd 119

14/4/09 14:15:09

120 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA 2.1 Según la OMS Tos paroxística con duración mayor de 14 días con confirmación del laboratorio por cultivo o serología. No todos los casos clínicos reúnen estas características. 2.2 Según los CDC Tos con duración mayor de dos semanas, paroxística, con “inspiración” típica, emetizante, cultivo de la bacteria o PCR positiva.

3. SINONIMIA La tos ferina (o tosferina) se conoce también como pertussis, tos convulsiva, tos de los cien días, tos de fiera o síndrome coqueluchoide, que significa canto del gallo.

4. EPIDEMIOLOGÍA El humano es el único huésped conocido de B. pertussis. La transmisión ocurre por contacto directo con gotitas de saliva de pacientes con la enfermedad a personas susceptibles. Se presenta endémicamente con ciclos de tres a cinco años. Es sumamente contagiosa y hasta 80% de contactos familiares no inmunes puede adquirir la enfermedad. Los hermanos mayores, esto incluye adolescentes y adultos, pueden ser un importante vehículo de transmisión de la enfermedad a los niños pequeños, y aquéllos sólo pueden tener enfermedad leve o atípica. Los pacientes son más contagiosos durante la etapa catarral y en las primeras dos semanas después del establecimiento de la tos. Un niño no inmunizado y sin tratamiento puede ser infeccioso hasta por seis o más semanas después de iniciar con tos. En el Boletín de Epidemiología del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud, en la semana 50 de 2006, se informó de 80 casos acumulados de tosferina y 590 casos de síndrome coqueluchoide. En esa semana en el 2005 se había informado de 141 casos de tosferina y 1 266 casos de síndrome coqueluchoide.

5. ETIOLOGÍA La tosferina es causada por un bacilo pleomórfico, gramnegativo, fastidioso, denominado Bordetella pertussis, muy difícil de cultivar. Otros agentes causales de enfermedad prolongada son Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella bronchiseptica y algunos virus del aparato respiratorio, en particular adenovirus y virus sincitial respiratorio.

manifestación clínica común es la apnea; la forma atípica ocurre también en niños mayores y adultos. La duración clásica de la enfermedad es de seis a 10 semanas, debido a que el organismo produce áreas de inflamación en el tracto respiratorio superior, variando la gravedad de la enfermedad de acuerdo con la edad del paciente. En algunos casos se han presentado complicaciones neurológicas (encefalopatía tosferinosa), mencionando factores genéticos, afección neurológica por la toxina pertussis, acción de una neurotoxina, hipoglucemia secundaria a hiperinsulinemia, anoxemia y edema cerebral consecutivos a paroxismos de la tos y a la adición de una infección viral favorecida por la propia Bordetella. En las fases iniciales del padecimiento respiratorio hay edema en tráquea, bronquios y bronquíolos, con hiperplasia linfoide peribronquial e infiltrado inflamatorio. Algunos casos pueden deberse a atelectasia por sensibilización de las células secretoras de moco, que pueden obstruir el bronquíolo correspondiente por infección viral o bacteriana agregada. La reacción leucemoide con linfocitosis se atribuye a leucopoyesis a nivel medular o transferencia masiva de dichas células a sangre periférica.

7. DIAGNÓSTICO El estándar de oro es el cultivo de Bordetella pertussis obtenida de una muestra de secreciones con hisopo nasofaríngeo sembrado en un medio especial de Regan-Lowe o BordetGengou con incubación de 10 a 14 días. La inmunofluorescencia directa de las secreciones nasofaríngeas tiene sensibilidad variable y poca especificidad. Los métodos de amplificación del ADN, tal como la reacción en cadena de la polimerasa en los especímenes nasofaríngeos y cultivos puede dar un medio rápido y sensible para el diagnóstico de la infección, pero este método no está disponible fácilmente. Los métodos serológicos para el diagnóstico de tosferina tienen buena sensibilidad y especificidad cuando se obtiene suero en la etapa aguda de la enfermedad y en la fase de convalecencia. La biometría hemática a menudo muestra aumento en las células blancas con predominio de linfocitos, sobre todo en niños y en pacientes no inmunizados. Se debe reconocer que en la mayor parte de los casos, ante la dificultad de la confirmación por el laboratorio, el diagnóstico de la enfermedad es clínico, basado en la presencia de apnea en especial en niños pequeños, tos prolongada, inspiración característica, vómito posterior al acceso tusígeno y cianosis, y en la biometría hemática leucocitosis con linfocitosis. La radiografía en ocasiones muestra un infiltrado paracardiaco que se denomina “corazón peludo” (fig. 23-1).

6. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA La tosferina inicia con síntomas respiratorios superiores que constituyen la etapa catarral, y progresa a tos generalmente paroxística (etapa paroxística) con un estridor inspiratorio característico y seguido a menudo por vómito. La fiebre está ausente o es mínima, y los síntomas van decreciendo en forma gradual después de semanas y en algunos casos hasta meses. En algunos niños pequeños la tos puede ser atípica y una

23AVILA(119-124).indd 120

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Incluye el cuadro clínico producido por otros agentes infecciosos ya mencionados, como Bordetella parapertussis, Bordetella bronquiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila trachomatis, Chlamydia pneumoniae y algunos virus. En nuestro medio, siempre deberá descartarse tuberculosis en pacientes con tos crónica.

14/4/09 14:15:10

Capítulo 23 TOS FERINA | 121

10. CASO CLÍNICO Niño de cinco meses de edad con síndrome coqueluchoide, en contacto con adolescente con cuadro clínico similar. Varios miembros de la familia inician posteriormente tos emetizante en accesos. El esquema de vacunación en el caso índice consiste en dos dosis de vacuna pentavalente (DPT-HB-Hib). La biometría hemática en el bebé indica leucocitosis y linfocitosis, con linfocitos atípicos. Se inicia tratamiento antimicrobiano con eritromicina, tanto en el paciente como en los contactos familiares. La evolución es favorable. Se recomienda completar el esquema de inmunización en el paciente y si es posible en sus contactos.

11. PRONÓSTICO Cuanto más pequeño sea el niño, el riesgo de complicaciones y muerte es mayor; hay datos que indican que alrededor de 1% de los niños menores de dos meses y 0.05% de niños entre dos y 11 meses tienen riesgo de fallecer. Sin embargo, debido a que la mayor parte de los niños con tosferina son hospitalizados en algunos países, estas cifras pueden ser representativas cuando la expresión clínica de la enfermedad es más grave.

12. TRATAMIENTO Fig. 23-1. Radiografía del tórax. Infiltraciones peribronquiales e intersticiales en un niño con tosferina. (Tomada de Helmot Moll, Atlas de Cuadros Clínicos de Pediatría.)

9. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes incluyen: neumonía hasta en 11.7% de manera global en algunas series, pero en menores de seis meses esta complicación puede incrementarse hasta en 16%; convulsiones en 1.6% y encefalopatía en 0.1%; la mortalidad en algunas series se ha informado hasta en 0.2% de los casos. Otras complicaciones son atelectasia, neumotórax, neumomediastino y bronquiectasias. En el cuadro neurológico además de convulsiones se incluyen hemorragia subaracnoidea, encefalopatía y atrofia cortical. Existen trastornos electrolíticos y desequilibrio acidobásico, deshidratación e incluso pérdida de peso por dificultad en la alimentación y vómito repetido. Otras complicaciones incluyen hernias lumbares, inguinales o umbilicales, y prolapsos rectales por incremento de la presión intraabdominal por la tos y el vómito; se pueden presentar epistaxis, hemorragias en tejidos blandos y otitis media, entre otras. La tosferina es más grave cuando ocurre dentro de los primeros seis meses de edad, en particular si el niño fue de pretérmino, no ha sido inmunizado o su programa de vacunación contra la enfermedad está incompleto. Algunos informes en Estados Unidos señalan que la neumonía ocurre en 22% de los casos, las convulsiones en 2% y la encefalopatía en 0.05%, sobre todo en niños menores de 12 meses de edad.

23AVILA(119-124).indd 121

Los niños pequeños y los pacientes con enfermedad grave deben ser hospitalizados para tratar las complicaciones más frecuentes, como apnea, hipoxia y dificultad para la alimentación, entre otras. Los agentes antimicrobianos administrados durante la etapa catarral pueden disminuir la gravedad de la enfermedad, pero se debe reconocer que no siempre es sencillo hacer el diagnóstico en esta etapa, a menos que haya un brote o contactos sospechosos. Una vez que la tos se ha establecido, tal vez los antimicrobianos no tendrán efecto benéfico sobre la tos y el cuadro clínico, pero se recomiendan para disminuir el riesgo de diseminación del microorganismo a personas susceptibles. El fármaco de elección es el estolato de eritromicina en dosis de 40 a 50 mg/kg/día por vía oral en cuatro dosis por 14 días para prevenir recaída bacteriológica. Los nuevos macrólidos, como la azitromicina en dosis de 10 a 12 mg/kg/día por vía oral por cinco días, o claritromicina, 15 a 20 mg/kg/día por vía oral en dos dosis diarias por siete días, pueden ser tan efectivos como la eritromicina con menores efectos adversos y mejor aceptación. Es rara la resistencia de Bordetella pertussis a la eritromicina y a los otros macrólidos. Se ha informado la asociación de estenosis hipertrófica pilórica en niños menores de dos semanas de edad cuando se les ha administrado eritromicina oral; sin embargo, dada la gravedad de la enfermedad, la eritromicina sigue recomendándose como fármaco de elección y así se debe informar al familiar. El trimetoprim con sulfametoxazol es un medicamento alternativo para pacientes que no toleran la eritromicina o que pudieran tener una cepa resistente a ella. La dosis recomendada es de 8 mg/ kg/día de trimetoprim y 40/mg/kg/día de sulfametoxazol en dos dosis.

14/4/09 14:15:10

122 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA La inmunoglobulina específica para tosferina está en evaluación, así como el uso de corticoesteroides, albuterol y otros agentes beta-2 adrenérgicos. Debe hacerse énfasis en la administración quimioprofiláctica con eritromicina en dosis de 40 a 50 mg/kg/día por vía oral en cuatro dosis, máximo 2 g/día por catorce días sin importar la edad o el estado de inmunización. La claritromicina y la azitromicina pueden ser alternativas en el tratamiento para pacientes que no toleran la eritromicina. El uso temprano de quimioprofilaxis en contactos domiciliarios y otros contactos cercanos puede limitar la transmisión secundaria. Debe enfatizarse que la inmunidad por la enfermedad no es absoluta y la inmunización puede no prevenir la infección. Los pacientes con enfermedad leve o moderada pueden no ser reconocidos como infectados por esta bacteria, pero pueden ser transmisores de la enfermedad. Los contactos menores de siete años que no han sido inmunizados o que hayan recibido menos de cuatro dosis de la vacuna deben recibir su esquema completo de inmunizaciones o continuarlo de acuerdo con las recomendaciones establecidas.

13. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN Se recomienda inmunización universal para los niños de todas las edades, así como menores de siete años de edad. De acuerdo con la Cartilla Nacional de Vacunación de México, desde el año 2007 ya se encuentra disponible la vacuna pentavalente, que incluye fracción acelular de tosferina con toxoide pertúsico y hemaglutinina filamentosa, toxoide diftérico, toxoide tetánico, vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b y vacuna inactivada de la polio para ser administrada a los dos, cuatro, seis y 18 meses de edad con revacunación a los cuatro a seis años con DPT, compuesta por toxoide diftérico, toxoide tetánico y vacuna de tosferina de célula entera. Es factible que la DPT pueda sustituirse en un futuro por la vacuna triple acelular de tosferina. Existe una vacuna para adolescentes y adultos (DTAP) con antígeno reducido de toxoide diftérico y toxoide tetánico para administración en adolescentes y adultos. 13.1 Vacunación sistémica en la infancia: vacuna pentavalente (DTAP/Hib/IPV) En México se recomienda un total de cinco dosis como serie primaria antes del ingreso a la escuela: 1a dosis 2a dosis 3a dosis 4a dosis 5a dosis*

2 meses de edad 4 meses de edad 6 meses de edad 15-18 meses de edad 4 a 6 años de edad

vía IM vía IM vía IM vía IM vía IM

*Sólo DPT: difteria, tosferina de célula entera y tétanos.

En el mercado se encuentran las siguientes vacunas con componentes de toxoide tetánico, toxoide diftérico y tosferina acelular, así como sus antígenos correspondientes (cuadro 23-1). El calendario recomendado para DTAP es a los dos, cuatro y seis meses, y a los cuatro a seis años de edad. La cuarta dosis se puede administrar a los doce meses, siempre que ha-

23AVILA(119-124).indd 122

yan transcurrido seis meses desde la aplicación de la tercera dosis. La quinta dosis no es necesaria si la cuarta se administró al cumplir cuatro años o después. La dosis y vía de administración de las vacunas señaladas es de 0.5 ml, intramuscular en los muslos en niños pequeños y en el deltoides en niños mayores, adolescentes y adultos. Nunca deben utilizarse los glúteos para aplicación de estas vacunas. Es recomendable administrar profilaxis analgésica-antipirética, de preferencia con paracetamol, 15 mg/kg/dosis, vía oral, antes o cuando el niño reciba su vacunación y cuatro a ocho horas después de la administración, lo cual puede reducir la incidencia de reacciones secundarias indeseables. Los eventos adversos producidos por la vacuna de tosferina incluyen reacciones locales como enrojecimiento, edema, induración y dolor en el sitio de la inyección; mareo, anorexia, vómito, llanto y fiebre de diverso grado. Por lo regular se presentan unas horas después de la vacunación y en general no dejan secuelas. Son raros los abscesos bacterianos o estériles después de la administración del producto; los abscesos bacterianos indican mala técnica de asepsia. Se observaron reacciones alérgicas a la vacuna DPT en aproximadamente dos casos por cada 100 000 dosis. Si llegan a producirse reacciones anafilácticas graves con resultado fatal son muy raras. Puede aparecer urticaria que no necesariamente contraindica la administración de futuras dosis. La incidencia de convulsiones que ocurren dentro de las 48 h de la administración de la vacuna, principalmente con la de célula entera, se ha estimado en un caso por 1 750 dosis. Este efecto adverso es significativamente menor cuando se administra la vacuna acelular de tosferina. Se han informado episodios hipotónicos-hiporreactivos, denominados también colapso o estado parecido al choque en una frecuencia estimada de uno en 1 750 dosis, asociados principalmente a la aplicación de la vacuna de célula entera. Ocurre fiebre elevada mayor de 40.5⬚C en aproximadamente 0.6% de los receptores, sobre todo con la vacuna de célula entera y mucho menor cuando se administra la vacuna acelular. Lo mismo acontece con el llanto prolongado y otros efectos adversos, los cuales también son bastante menores cuando se usa la vacuna acelular.

14. CONTRAINDICACIONES Reacción anafiláctica inmediata, encefalopatía dentro de los primeros siete días de la administración de la vacuna con alteración del estado de conciencia o convulsiones.

15. PRECAUCIONES • Una convulsión con fiebre o sin ella, ocurrida después de tres días de administración de la vacuna con DPT o DAPT. • Llanto persistente intenso e inconsolable por tres horas o más dentro de las 48 horas de aplicación de la vacuna. • Colapso o repuesta hipotónica-hiporreactiva dentro de las 48 horas después de la inmunización. • Fiebre mayor de 40.5⬚C dentro de las 48 horas de la inmunización.

14/4/09 14:15:10

Capítulo 23 TOS FERINA | 123

Cuadro 23-1. Vacunas disponibles contra la tos ferina Producto farmacéutico

Fabricante

Antígenos

Uso recomendado

Vacunas DTAP para niños menores de 7 años

Tripedia (DTAP)

Sanofi Pasteur

PT, FHA

Las cinco dosis, niños de seis semanas a seis años

Infanrix (DTAP)

Glaxo-Smith-Kline Biologicals

PT, FHA, pertactina

Las cinco dosis, niños de seis semanas a seis años

TriHIBit (DTAP-Hib)

Sanofi Pasteur

PT, FHA

Sólo la cuarta dosis; TriHIBit puede utilizarse para la cuarta dosis después de tres dosis de DTAP o DTP y una serie primaria de cualquier vacuna contra Hib

Daptacel (DTAP)

Sanofi Pasteur

PT, FHA, pertactina, fimbrias de tipos 2 y 3

Primeras cuatro dosis, niños de seis semanas a seis años; puede utilizarse para la quinta dosis en un niño que ha recibido una o más dosis de DTP

Pediarix (DTAP-hepatitis B-IPV)

Glaxo-Smith-Kline Biologicals

PT, FHA, pertactina

Primeras tres dosis con intervalos de seis a ocho semanas a partir de los dos meses de edad; después, requieren dos dosis de DTAP para completar la serie de cinco dosis antes de los siete años de edad

Vacunas DTAP para adolescentes

Boostrix

Glaxo-Smith-Kline Biologicals

PT, FHA, pertactina

Dosis única a los 11 o 12 años de edad en lugar de Td

Adacel

Sanofi Pasteur

PT, FHA, pertactina. Fimbrias de tipos 2 y 3

Dosis única a los 11 o 12 años de edad en lugar de Td

DTAP, vacuna con toxoides diftérico y tetánico, y pertussis acelular; PT, toxoide de pertussis; FHA, hemaglutinina filamentosa; Hib, vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b; DTP, vacuna con toxoides diftérico y tetánico, y pertussis de células enteras; IPV, vacuna antipoliomielítica inactivada.

16. CONCLUSIONES La tosferina (o tos ferina) es una enfermedad infectocontagiosa cuya incidencia se ha abatido notablemente gracias a las vacunas disponibles desde la década de 1940. Sin embargo, pese a contar con una vacuna excelente que se ha ido mejorando en los últimos años al cambiar su formulación de célula entera por la fracción acelular de Bordetella pertussis, aún siguen presentándose casos de esta enfermedad. Las razones son diferentes: algunos niños son insuficientemente inmunizados; en población bien inmunizada se presentan casos de tosferina a otras edades, como adolescentes y adultos, y se han detectado casos de tosferina en niños muy pequeños, menores de seis meses de edad, cuando aún no cumplen su esquema de vacunación completo. En una población con baja cobertura de vacunación la enfermedad se presenta principalmente en lactantes y preescolares, como solía

23AVILA(119-124).indd 123

observarse en la era prevacunal. En población bien vacunada suele observarse la enfermedad en niños en los primeros meses de vida, así como en adolescentes y adultos. Esto obedece a dos situaciones: la primera es que la vacuna administrada en forma correcta y a las edades adecuadas no confiere inmunidad, y segunda, que un paciente que presentó la enfermedad no adquiere la inmunidad de por vida. Esto debe obligar a adoptar la conducta de que se debe revacunar al adolescente y al adulto contra la enfermedad, ya que se cuenta con inmunógenos específicos para ser administrados a estas edades. Se debe tratar de que la población esté consciente de que todo niño debe recibir inmunización específica contra la enfermedad a partir del segundo mes de edad, hasta completar el número de dosis recomendadas en la Cartilla Nacional de Vacunación. Se ha de motivar al personal de salud haciendo hincapié en que existen pocas contraindicaciones para aplicar

14/4/09 14:15:10

124 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA la vacuna. Se dará a conocer que se cuenta con preparaciones especiales de la vacuna contra la tosferina para niños mayores, adolescentes y adultos, y que la enfermedad no confiere inmunidad permanente; si se pretende erradicarla, se debe aplicar la inmunización específica en las edades mencionadas (fig. 23-2; véase el encarte a color).

BIBLIOGRAFÍA Cherry JD, Brunell PA, Golden GS, et al. Report of the task force on pertussis and pertussis immunization, 1988. Pediatrics, 1988;81 (suppl):933984. Cherry JD. Comparative efficacy of acellular pertussis vaccines: an analysis of recent trials. Pediatr Infect Dis J, 199;16(4 suppl) l:S90-S96. Decker MD, Edwards KM. Acellular pertussis vaccines: the authors reply. N Engl J Med, 1996;334:1547-1548. Global Programme on Vaccines. Pertussis in United States, 1997-2000. State of the World’s Vaccines and Immunization. Geneva, World Health Organization; and New York MMWR, 2001;51:73-76.

23AVILA(119-124).indd 124

Halperin SA, Bortolussi R, Langley JM, et al. A randomized, placebo-controlled trial of erythromycin estolate chemoprophylaxis for household contacts of children with culture positive Bordetella pertussis infection. Pediatrics, 1999;104:E42. Halperin SA. Dalhousie Medical School, Halifax, Nova Scotia ¿Deben los adolescentes y adultos vacunarse contra la tos ferina? Infect Med, 2001;18(10):473-475. Nelson JD. The Changing epidemiology of pertussis in young infants: the role of adultd as reservoirs of infection. Am J Dis Child, 1978;132:371373. Organización Panamericana de la Salud. Boletín de inmunización. Volumen XXIX, número 6, diciembre de 2007. Organización Panamericana de la Salud. Boletín de inmunización. Volumen XXIX, número 4, agosto de 2007. Poolman JT, Hallander HO. Vacunas antipertussis acelulares y el papel de la pertactina y las fimbrias. Expert Rev Vaccines, 2007:6(1):47-56. Senzilet LD, Halperin SA, Spika JS, et al. Pertussis is a frequent cause of prolonged cough illness in adults and adolescents. Clin Infect Dis, 2001;32:1691-1697.

14/4/09 14:15:10

CAPÍTULO

24

Bronquiolitis por virus sincitial respiratorio Dr. Daniel Ernesto Noyola Charpitel / Dra. Lizette Montejano Elías

Contenido 

1. Definición



2. Epidemiología



3. Etiología



4. Fisiopatología



5. Presentación clínica



6. Complicaciones



7. Diagnóstico



8. Hallazgos radiográficos



9. Tratamiento



10. Pronóstico



11. Prevención



Bibliografía

1. DEFINICIÓN torio. Incluso algunos informes señalan tasas más elevadas de hospitalización por bronquiolitis. La mayoría de los niños que requieren hospitalización por infecciones causadas por virus sincitial respiratorio son menores de dos años de edad. Se ha informado que entre 49 y 70% de los niños hospitalizados por infección confirmada por este virus son menores de seis meses de edad. Dado que el principal agente causante de bronquiolitis es el virus sincitial respiratorio, muchas de las características epidemiológicas de este padecimiento se relacionan con las de este virus. Durante los dos primeros años de vida casi todos los niños padecen infección por virus sincitial respiratorio. El 22% de los niños con infección por virus sincitial respiratorio durante el primer año de vida cursan con afección de las vías aéreas inferiores. Las infecciones causadas por virus sincitial respiratorio, y por lo tanto la presentación clínica de bronquiolitis, presentan un patrón estacional con epidemias anuales en las que por lo regular se observa el mayor número de casos durante el invierno. La presentación de la mayor parte de estas epidemias tiene una duración de dos a cinco meses. Los periodos epidémicos de infección por virus sincitial respiratorio al parecer se relacionan con las características geográficas y climáticas de cada población. Se han descrito varios aspectos que incrementan el riesgo de infección de las vías aéreas inferiores por virus sincitial respiratorio. Algunos de los factores de riesgo que se han identificado son edad menor de seis meses, ausencia de alimentación al seno materno y asistencia a centros de cuidado y desarrollo

La bronquiolitis es un padecimiento de la infancia en el que se presenta afección aguda de las vías respiratorias inferiores; se caracteriza por inflamación y obstrucción de los bronquíolos. La manifestación característica de este padecimiento consiste en sibilancias asociadas a otros síntomas de infección respiratoria, como rinorrea, tos y fiebre. Por lo regular se considera como diagnóstico cuando se trata del primer episodio de obstrucción bronquial y sibilancias en un niño, a diferencia de los casos de hiperreactividad bronquial o asma, en los que estas manifestaciones clínicas son recurrentes. El virus sincitial respiratorio es la causa más común de bronquiolitis.

2. EPIDEMIOLOGÍA La bronquiolitis es un padecimiento de la edad pediátrica con la mayor incidencia en niños menores de dos años y es la principal causa de hospitalización de lactantes durante el invierno en países desarrollados. Entre 1980 y 1996 se incrementó el número de hospitalizaciones por bronquiolitis en Estados Unidos. En 1996, 16.4% de todas las hospitalizaciones de niños menores de un año de edad en ese país fueron por bronquiolitis. La explicación de este aumento no ha sido aclarada por completo; sin embargo, se ha sugerido que el incremento del uso de oximetría de pulso en la evaluación de estos pacientes pudiera explicar en parte este fenómeno. Cerca de 1 a 2% de los niños requieren hospitalización debido a este padecimiento durante el primer año de vida, la mayoría de los cuales cursan con infección por virus sincitial respira125

24AVILA(125-129).indd 125

7/4/09 20:46:00

126 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA infantil. Los lactantes con ciertas enfermedades subyacentes, como cardiopatías congénitas, antecedente de prematurez y displasia broncopulmonar, tienen mayor riesgo de padecer infecciones graves y de requerir de hospitalización. La tasa de mortalidad por bronquiolitis en menores de un año de edad en Estados Unidos es de dos por 100 000 recién nacidos; se ha informado que 55% de estas defunciones ocurren en lactantes de uno a tres meses de edad. En el Reino Unido la tasa de mortalidad en niños menores de un año atribuible a virus sincitial respiratorio se ha calculado en 8.4 por 100 000 habitantes.

3. ETIOLOGÍA El virus sincitial respiratorio es el principal agente causal de la bronquiolitis. Algunos otros virus, incluyendo los virus de la influenza, parainfluenza, metaneumovirus humano y los adenovirus pueden causar bronquiolitis. En ocasiones Mycoplasma pneumoniae puede ser el agente causal de esta entidad. Durante ciertas epidemias invernales es posible detectar al virus sincitial respiratorio como causa de hasta 80% de los niños hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis. En la ciudad de San Luis Potosí se ha encontrado que el virus sincitial respiratorio es el agente infeccioso más común en pacientes hospitalizados con infecciones respiratorias de vías inferiores, incluyendo broquiolitis. También en estudios realizados en las ciudades de México y Monterrey se ha detectado el virus sincitial respiratorio, a menudo en niños con bronquiolitis. El virus sincitial respiratorio pertenece al género Pneumovirus, de la familia Paramyxoviridae. El virus presenta dos proteínas principales en su superficie, la proteína G y la proteína F. Estas proteínas son los principales antígenos contra los que se producen anticuerpos durante las infecciones causadas por virus sincitial respiratorio.

4. FISIOPATOLOGÍA La transmisión del virus sincitial respiratorio ocurre por contacto cercano con sujetos que excretan el virus, contacto con secreciones respiratorias que contengan el virus o a través de fómites. El virus puede sobrevivir sobre algunas superficies durante varias horas, lo cual debe tomarse en cuenta para prevenir la transmisión del virus, en particular en los hospitales. La principal vía de entrada del virus es la mucosa nasal o a través de los ojos. El periodo de incubación es de dos a ocho días. El diagnóstico de bronquiolitis se refiere a la inflamación de las vías aéreas de pequeño calibre. Aunque puede ser resultado de múltiples etiologías, la mayor parte de ellas, en particular en la edad pediátrica, corresponde al resultado de una infección viral. Desde el punto de vista clínico tanto como histopatológico suele presentarse acompañada de alteraciones que afectan a las vías respiratorias de mayor calibre, al parénquima pulmonar, o ambos. Para interpretar los hallazgos patológicos de bronquiolitis es necesario contar, además, con el contexto clínico y radiográfico del paciente. El estudio patológico de casos de bronquiolitis viral es poco común, dado que la evolución de la gran mayoría de los casos es a la resolución del padecimiento. Las características histopatológicas son de infiltrado linfocítico peribronquial. Se produce

24AVILA(125-129).indd 126

necrosis del epitelio respiratorio, edema de las vías aéreas, así como tapones mucosos y de fibrina que ocluyen parcial o totalmente la luz bronquiolar. La obstrucción afecta el paso de aire, sobre todo durante la espiración, dando lugar a atrapamiento de aire y sobredistensión pulmonar. Si la obstrucción es total se produce atelectasia distal, un hallazgo común en estos pacientes. Estas alteraciones dan lugar a desequilibrio entre la ventilación y la perfusión, lo que produce como resultado el desarrollo de hipercarbia.

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA El virus sincitial respiratorio puede causar afección de las vías respiratorias a diversos niveles, incluyendo rinitis, rinofaringitis, laringotraqueítis, bronquiolitis y neumonía. En el caso de la bronquiolitis, el cuadro clínico suele iniciarse con afección a las vías aéreas superiores; los síntomas observados con frecuencia son rinorrea hialina, estornudos, tos e inflamación faríngea. Esta fase suele tener una duración de dos a tres días. Además, puede presentarse fiebre, que no suele ser muy elevada. Posteriormente puede observarse un incremento en la intensidad de la tos, así como el desarrollo de datos de dificultad respiratoria, sibilancias y rechazo a la vía oral. La dificultad respiratoria puede progresar hasta cianosis con hipoxia y retención de CO2. En neonatos, la presentación clínica suele ser atípica y los síntomas respiratorios pueden ser escasos; tal vez se caracterice por la aparición de periodos de apnea, irritabilidad y otros síntomas inespecíficos. En la exploración física se encuentran diversos grados de dificultad respiratoria, desde sólo taquipnea a retracciones intercostales, subcostales y esternales graves. Los episodios notables pueden presentar cianosis. El hallazgo más característico es la presencia de sibilancias a la auscultación del tórax. También puede encontrarse disminución en la entrada de aire a los pulmones, así como estertores finos y transmitidos, ya que la bronquiolitis puede acompañarse de áreas de atelectasia o de neumonitis viral. Otros hallazgos ocasionales son la presencia de conjuntivitis o de otitis media concomitante.

6. COMPLICACIONES Pueden encontrarse atelectasias o áreas de neumonitis viral, las cuales se consideran como parte de la presentación de bronquiolitis más que una complicación. El desarrollo de neumonía bacteriana agregada es una complicación poco frecuente en pacientes con bronquiolitis. En ocasiones hay infecciones bacterianas en forma concomitante con la presentación de bronquiolitis, pero son más bien raras. En un estudio en que se evaluó la presencia de bacteriemia y de infección de vías urinarias en niños con bronquiolitis se encontró un urocultivo positivo en 1.9% de los pacientes y en ningún caso se notó la presencia de bacteriemia. La falla respiratoria ocurre ocasionalmente, sobre todo en lactantes pequeños y en pacientes con enfermedades subyacentes, como prematuros con enfermedad pulmonar crónica o en niños con cardiopatías congénitas.

7. DIAGNÓSTICO La biometría hemática por lo regular es normal, aunque puede observarse tanto linfocitosis como neutrofilia con bande-

7/4/09 20:46:00

Capítulo 24 BRONQUIOLITIS POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO | 127

mia. Según un estudio de Purcell y Fergie, la cuenta de leucocitos en la biometría hemática al parecer no es de utilidad para distinguir a los lactantes con infección por virus sincitial respiratorio que cursan con una complicación bacteriana de aquellos que no la tienen. Diagnóstico etiológico En la mayor parte de las unidades hospitalarias no se cuenta actualmente con diagnóstico virológico. Sin embargo, en los hospitales que tienen laboratorios especializados es posible detectar la presencia del virus sincitial respiratorio en un gran número de pacientes con bronquiolitis. Una de las técnicas utilizadas con mayor frecuencia para la detección del virus sincitial respiratorio es la inmunofluorescencia. La sensibilidad y especificidad para la detección de este virus es elevada, por lo que es de gran utilidad. Otra técnica de utilidad es la prueba ELISA en fase sólida (por ejemplo, Directigen RSV, Becton Dickinson) y el cultivo viral. La detección viral utilizando técnicas de biología molecular actualmente se limita a laboratorios de investigación, pero tiene la ventaja de mayor sensibilidad que otros métodos.

8. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Los hallazgos radiográficos típicos en pacientes con bronquiolitis incluyen sobredistensión de los pulmones con abatimiento del hemidiafragma; puede observarse engrosamiento peribronquial a nivel del hilio en forma bilateral, así como horizontalización de los arcos costales. La proyección lateral muestra aumento del diámetro anteroposterior del tórax. Dada la coexistencia de neumonía en algunos casos de infección por virus sincitial respiratorio, pueden encontrarse infiltrados intersticiales bilaterales. Es frecuente encontrar también áreas de atelectasia, en particular del lóbulo superior derecho. En ocasiones éstas pueden ser interpretadas como neumonía bacteriana; sin embargo, la aparente pérdida de volumen suele sugerir que se trata de atelectasia. La resolución de un área de condensación en una radiografía tomada 24 a 48 horas después de la radiografía inicial confirma el hallazgo de atelectasia. La solicitud de exámenes radiográficos de rutina en casos típicos de bronquiolitis al parecer no es de mucha utilidad, en particular en lactantes sin hipoxia y sin datos de dificultad respiratoria.

9. TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con bronquiolitis es de sostén. Debe asegurarse que reciba una cantidad adecuada de líquidos, ya sea por vía oral o por vía intravenosa, si presenta datos importantes de dificultad respiratoria. En pacientes con hipoxemia debe administrarse suplemento de oxígeno. En los casos más graves puede ser necesario el uso de ventilación mecánica. Broncodilatadores. La administración de broncodilatadores, ya sea en forma oral o nebulizada, es frecuente en pacientes con bronquiolitis. Los estudios aleatorizados no han mostrado un efecto consistente de estos medicamentos sobre la evolución de la enfermedad. Recomendaciones recientes sugieren que los broncodilatadores no deben

24AVILA(125-129).indd 127

usarse en forma sistemática en todos los pacientes con bronquiolitis. Se ha observado que hay un subgrupo de pacientes que responde a los broncodilatadores, en tanto que en otros pacientes prácticamente no se altera la evolución de la enfermedad. Esteroides. No se recomienda el uso de esteroides en forma rutinaria en pacientes con diagnóstico de bronquiolitis. Se han efectuado varios estudios para evaluar su uso en pacientes con bronquiolitis; la mayor parte de los estudios controlados no han demostrado beneficio con su administración, tanto por vía sistémica como en aerosoles. Montelukast. Recientemente se informó acerca de los resultados de un estudio en el que se administró montelukast durante cuatro semanas a lactantes con bronquiolitis por virus sincitial respiratorio. El número de días libres de sintomatología durante el periodo de tratamiento fue mayor en aquellos que recibieron montelukast comparados con quienes recibieron placebo. Sin embargo, durante el seguimiento posterior al término del tratamiento no se observaron diferencias entre los grupos. La información disponible es limitada para tener conclusiones sólidas sobre el beneficio potencial de este medicamento en niños con bronquiolitis. Antibióticos. Ya que la etiología de este padecimiento es viral y que las sobreinfecciones bacterianas son poco comunes, el uso de antibióticos en pacientes con bronquiolitis es necesario con poca frecuencia. Su uso está indicado en aquellos casos en que se documenta una infección bacteriana agregada.

10. PRONÓSTICO La mayoría de los lactantes que padecen bronquiolitis evoluciona a la mejoría con resolución de la sintomatología. En algunos casos la gravedad del cuadro es tal que se requiere atención en la unidad de cuidados intensivos, e incluso puede ocurrir la muerte. Los lactantes con cardiopatías congénitas tienen mayor riesgo de padecer infecciones graves que requieran asistencia con ventilación mecánica, hospitalizaciones prolongadas y presenten mayores tasas de mortalidad. También se debe considerar que los niños con cardiopatía congénita que presentan síntomas de infección por virus sincitial respiratorio al momento de ser sometidos a cirugía cardiovascular desarrollarán complicaciones posoperatorias con mayor frecuencia que aquellos libres de infección. En varios estudios se ha mostrado que el riesgo de padecer episodios de broncoespasmo recurrente se incrementa después de padecer bronquiolitis; las infecciones causadas por el virus sincitial respiratorio parecen estar relacionadas más comúnmente con este fenómeno. Los mecanismos responsables de incrementar el riesgo de padecer episodios de broncoespasmo no se han aclarado en su totalidad. Estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes que padecieron infecciones respiratorias durante los primeros años de vida han mostrado que el riesgo de presentar hiperreactividad bronquial puede persistir incluso hasta los 11 años de edad. Además, es posible encontrar alteraciones en las pruebas de función pulmonar en adultos jóvenes que padecieron infecciones de las vías inferiores causadas por virus sincitial respiratorio

7/4/09 20:46:00

128 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA durante la infancia. Recientemente se dieron a conocer los resultados de un estudio de seguimiento de lactantes prematuros que recibieron palivizumab para la prevención de infecciones por virus sincitial respiratorio, así como de lactantes que no recibieron esta profilaxis. En dicho estudio, los lactantes que recibieron palivizumab presentaron episodios de hiperreactividad bronquial menos a menudo que los que no lo recibieron. Este estudio sugiere que la prevención de las infecciones por virus sincitial respiratorio, además de disminuir la necesidad de hospitalización durante la infancia, pudiera reducir el riesgo de episodios recurrentes de broncoespasmo.

11. PREVENCIÓN Las medidas para prevenir el desarrollo de bronquiolitis pueden dividirse en medidas generales para la prevención de infecciones respiratorias y medidas dirigidas a la prevención de los agentes etiológicos responsables de la misma. En cuanto a las medidas generales, se considera que algunas intervenciones (como evitar la exposición al humo de tabaco y la alimentación con leche materna) reducen el riesgo de que un lactante padezca afección de las vías respiratorias inferiores, por lo que deben recomendarse en forma sistemática en todos los niños. En cuanto a las medidas dirigidas contra los agentes infecciosos, la prevención de infecciones por virus sincitial respiratorio es de particular relevancia, ya que es el principal agente causante de bronquiolitis. Durante varias décadas se han llevado a cabo investigaciones para el desarrollo de vacunas contra el virus sincitial respiratorio. Los primeros ensayos clínicos para prevenir las infecciones por este virus fueron efectuados con la vacuna inactivada con formalina. Estos estudios tuvieron resultados poco satisfactorios, ya que los sujetos que recibieron la vacuna mostraron incremento en la gravedad de las infecciones subsecuentes causadas por este virus. Posteriormente se han desarrollado múltiples vacunas, incluyendo vacunas de subunidad y de virus vivos atenuados. Sin embargo, en la actualidad no se cuenta con vacunas que hayan demostrado eficacia y seguridad apropiadas para su uso sistemático en la prevención de las infecciones por virus sincitial respiratorio. Por otro lado, se han desarrollado medicamentos para la prevención de infecciones por virus sincitial respiratorio en lactantes de alto riesgo mediante inmunidad pasiva. La globulina gamma hiperinmune contra virus sincitial respiratorio mostró ser efectiva para reducir infecciones graves en lactantes de riesgo. Sin embargo, ésta debía administrarse por vía intravenosa, por lo cual el desarrollo de anticuerpos monoclonales (palivizumab) para aplicación intramuscular ha sido un avance en la prevención de las infecciones por virus sincitial respiratorio. Este medicamento ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo de infecciones graves y hospitalización en lactantes de alto riesgo, y para profilaxis, principalmente en prematuros menores de 32 semanas de gestación, lactantes con displasia broncopulmonar o con cardiopatías congénitas. Posterior a la introducción del uso de palivizumab en la práctica clínica se han efectuado varios estudios para evaluar el impacto de su utilización. Estos estudios muestran que la frecuencia de hospitalización en niños de alto riesgo ha dis-

24AVILA(125-129).indd 128

minuido de manera importante con el uso de dicho medicamento. Por ejemplo, en un estudio efectuado en Estados Unidos se informó que sólo 2.3% de los pacientes que recibieron palivizumab requirieron hospitalización causada por virus sincitial respiratorio. El palivizumab se administra en forma mensual durante los meses en que el virus sincitial respiratorio circula en la comunidad; por lo regular cinco dosis proporcionan protección adecuada durante toda la temporada de circulación del virus. Conviene disponer de información regional sobre los patrones de circulación de este virus para determinar los meses en los que debe administrarse en cada localidad. Por ejemplo, en el sur de Alemania se ha observado que existen variaciones bianuales en la presentación de las epidemias de virus sincitial respiratorio. Estudios realizados en diferentes localidades muestran que existe variabilidad regional en la aparición de las epidemias del virus sincitial respiratorio, encontrándose regiones en que la duración de las epidemias es más corta, en tanto que en otras regiones el virus puede circular todo el año.

BIBLIOGRAFÍA American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics, 2006;118:1774-1793. Bisgaard H and Study Group on Montelukast and Respiratory Syncytial Virus. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med, 2003;167:379-383. Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF, Jr, Wright PF, Griffin MR. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr, 2000;137:865-870. Bülow SM, Nir M, Levin E, et al. Prednisolone treatment of respiratory syncytial virus infection: a randomized controlled trial of 147 infants. Pediatrics, 1999;104:e77. De Boeck K, Van der Aa N, Van Lierde S, Corbeel L, Eeckels R. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: a double-blind dexamethasone efficacy study. J Pediatr, 1997;131:919-921. Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child, 2003;88:10651069. Díez-Domingo J, Ridao-López M, Úbeda-Sansano I, Ballester-Sanz A. Incidencia y costes de la hospitalización por bronquiolitis y de las infecciones por virus sincitial respiratorio en la Comunidad Valenciana. Años 2001 y 2002. An Pediatr (Barc), 2006;65:325-330. Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr, 2003;143:532-540. Fleming DM, Pannell RS, Cross KW. Mortality in children from influenza and respiratory syncytial virus. J Epidemiol Community Health, 2005;59:586-90. Gadomski AM, Lichenstein R, Horton L, King J, Keane V, Permutt T. Efficacy of albuterol in the management of bronchiolitis. Pediatrics, 1994;93:907-912. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Kasel JA. Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child, 1986;140:543546. Hall CB, Kopelman AE, Douglas RG, Jr, Geiman JM, Meagher MP. Neonatal respiratory syncytial virus infection. N Engl J Med 1979;300:393-396.

7/4/09 20:46:00

Capítulo 24 BRONQUIOLITIS POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO | 129 Hall CB, Powell KR, Schnabel KC, Gala CL, Pincus PH. Risk of secondary infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection. J Pediatr, 1988;113: 266-271. Hammer J, Numa A, Newth CJ. Albuterol responsiveness in infants with respiratory failure caused by respiratory syncytial virus infection. J Pediatr, 1995;127:485-490. Khnogphatthanayothin A, Wong PC, Samara Y, et al. Impact of respiratory syncytial virus infection on surgery for congenital heart disease: postoperative course and outcome. Crit Care Med, 1999;27:1974-1981. Korpi M, Piipo-Savolainen E, Coronen K, Remes S. Respiratory morbidity 20 years after RSV infection in infancy. Pediatr Pulmonol, 2004;38:155-160. Kuppermann N, Bank DE, Walton EA, Senac MO, McCaslin I. Risks for bacteriemia and urinary tract infections in young febrile children with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med, 1997;151:1207-1214. MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC, Alexson C, Harris PJ, Manning JA. Respiratory syncytial viral infection in infants with congenital heart disease. N Engl J Med, 1982;307: 397-400. Mallory MD, Shay DK, Garrett J, Bordley WC. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse oximetry and respiratory rate on the decision to admit. Pediatrics, 2003;111:e45-e51. Mitchell I, Tough S, Gillis L, Majaesic C. Beyond randomized controlled trials: a “real life” experience of respiratory syncytial virus infection prevention in infancy with and without palivizumab. Pediatr Pulmonol, 2006;41:1167-1174. Montejano-Elías L, Noyola DE. Infecciones por metaneumovirus humano en pacientes pediátricos. Rev Enfer Infec Pediatr, 2007;XX:74-79. Muraira Gutiérrez A, Villarreal Castellanos E, Quiroga Garza A, Ábrego Moya V, Durán Rodríguez AG, Cárdenas del Castillo BG. Frecuencia de niños hospitalizados por el virus sincitial respiratorio en tres periodos invernales. Rev Mex Pediatr, 2003;70:167-170. Murguía de Sierra T, Bustos E, Casasola Flores J, Gómez Barreto D. Papel del virus sincitial respiratorio en infecciones respiratorias bajas en un hospital pediátrico de México. Bol Méd Hosp Infant Méx, 1995;52:17-22. Noyola DE, Rodriguez-Moreno G, Sanchez-Alvarado J, Martinez-Wagner R, Ochoa-Zavala JR. Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalizad children in Mexico. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:118-123. Noyola DE, Zuviri-Gonzalez A, Castro-Garcia JA, Ochoa-Zavala JR. Impact of respiratory syncytial virus on hospital admissions in children younger than 3 years of age. J Infect, 2007;54:180-184. Oh PI, Lanctot KL, Yoon A, et al. Palivizumab prophylaxis for respiratory syncytial virus in Canada: utilization and outcomes. Pediatr Infect Dis J, 2002;21:512-518. Openshaw PJ, Dean GS, Culley FJ. Links between respiratory syncytial virus bronchiolitis and chilhood asthma: clinical and research approaches. Pediatr Infect Dis J, 2003;22:S58-S65. Patel H, Gouin S, Platt RW. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral albuterol in infants with mild-to-moderate acute viral bronchiolitis. J Pediatr, 2003;142:509-514.

24AVILA(125-129).indd 129

Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asthma and lung function 20 years after wheezing in infancy: results from a prospective follow-up study. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:10701076. Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white cell count for predicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J, 2007;26:311-315. Richter H, Seddon P. Early nebulized budesonide in the treatment of bronchiolitis and the prevention of postbronchiolitic wheezing. J Pediatr, 1998;132:849-853. Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr, 2007;150:429-433. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA, 1999;282:1440-1446. Simoes EA, Groothuis JR, Carbonell-Estrany X, et al. Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus, and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr, 2007;151:34-42. Simoes EA. Environmental and demographic risk factors for respiratory syncytial virus lower respiratory tract disease. J Pediatr, 2003;143: S118-S126. Sorrentino M, Powers T. Effectiveness of palivizumab: evaluation of outcomes from the 1998 to 1999 respiratory syncytial virus season. The Palivizumab Outcomes Study Group. Pediatr Infect Dis J, 2000;19:10681071. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet, 1999;354:541545. Terletskaia-Ladwig E, Enders G, Schalasta G, Enders M. Defining the timing of respiratory syncytial virus (RSV) outbreaks: an epidemiological study. BMC Infect Dis, 2005;5:20. The Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics, 1998;102:531-537. The Prevent Study Group. Reduction of respiratory syncytial virus hospitalizations among premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia using respiratory syncytial virus immune globulin prophylaxis. Pediatrics, 1997;99:93-99. Tristam DA, Welliver RC. Bronchiolitis. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2a ed. Philadelphia: Churchill-Livingston 2003, 213-219. Visscher DW, Myers JL. Bronchiolitis: the pathologist’s perspective. Proc Am Thorac Soc, 2006;3:41-47. Yusuf S, Piedimonte G, Auais A, et al. The relationship of meteorological conditions to the epidemia activity of respiratory syncytial virus. Epidemiol Infect, 2007;135:1077-1090.

7/4/09 20:46:01

CAPÍTULO

25

Neumonía por influenza Dr. Víctor Manuel Granja Bermúdez / Dra. Georgette M. López Granja

Contenido 

1. Introducción



2. Microbiología



3. Patogénesis



4. Inmunidad



5. Epidemiología



6. Manifestaciones clínicas



7. Prevención

7.1 Vacuna contra la influenza 7.1.1 Inmunogenicidad en los niños 7.2 Eficacia clínica 

8. Tratamiento



Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN De todos los virus que infectan al aparato respiratorio, el virus de la influenza causa un número importante de enfermedades agudas del tracto respiratorio, típicamente flu y neumonía. El término “influenza” surge en el siglo xv, en Italia, cuando se describe a la epidemia como “la influenza de las estrellas”. La primera pandemia de la cual se tiene descripción de influenza ocurrió en 1580. Ha habido más de una treintena de pandemias; la mayor fue la de 1918-1919. La devastación que causó la influenza española en 1918, responsable de por lo menos 40 millones de muertes, es un recordatorio del daño que este virus es capaz de producir, y se debió a un virus H1N1 similar a la cepa que apareció en 1977. Esto último, además, supone que las cepas de influenza para los humanos recirculan, y es posible que sólo unas pocas hemaglutininas y neuraminidasas se encuentren relacionadas con la virulencia en el ser humano. El virus de la influenza A fue aislado por Smith y colaboradores en 1933. El virus de la influenza B fue aislado por Francis en 1940, y el virus C en 1951 por Taylor. Burneo, en 1936, descubrió que el virus de la influenza podría crecer en huevos embrionados de gallina, lo que condujo a intensos estudios de las propiedades del virus y el siguiente desarrollo de vacunas inactivadas. Estudios genéticos y serológicos han mostrado que tanto la hemaglutinina como la neuroaminidasa de las cepas de 1957 y 1968, han estado estrechamente relacionadas con las encontradas en patos. El virus de la influenza puede recuperarse del agua de lagos y corrales, de donde al parecer trans-

mite la infección a una gran variedad de especies de aves con diferentes rutas de migración. El virus de la influenza también puede producir pandemias, durante las cuales el porcentaje de enfermedad y muerte relacionado con la influenza y sus complicaciones puede incrementar de manera sustancial. El virus de la influenza causa enfermedad entre todos los grupos de edad. El porcentaje de infección es más alto en niños, pero el de enfermedades graves y muerte es más alto en adultos mayores de 65 años de edad y personas de cualquier edad que tengan condiciones médicas que favorezcan el riesgo de complicaciones para influenza.

2. MICROBIOLOGÍA Influenza A y B son virus ARN; pertenecen a la familia Orthomyxovirus y al género influenzavirus. Influenza C pertenece a un género distinto y no comparten antígenos con los virus de la influenza A o B. Los tipos A y B son los agentes patógenos contra seres humanos más importantes. Hay tres tipos antigénicos principales de influenza A, B y C, así como múltiples subtipos. Los virus A y B están cubiertos, contienen ocho segmentos de ARN que codifican para 10 proteínas, e influenza C contiene siete segmentos. La envoltura del virión contiene varias proteínas estructurales, incluyendo la matriz (M), la nucleocápside y tres proteínas grandes que funcionan en la replicación del ARN y en la transcripción (cuadro 25-1). Los peplómeros externos o “spikes” consisten en dos glucoproteínas, la hemaglutinina (HA) implicada en la unión del 130

25AVILA(130-134).indd 130

7/4/09 20:45:27

Capítulo 25 NEUMONÍA POR INFLUENZA | 131

Cuadro 25-1. Proteínas de virus de la influenza A Proteínas

Función

Hemaglutinina (H o HA)

Unión, fusión, entrada

Neuraminidasa (N o NA)

Facilita la liberación del virus

PB1, PB2, PA

Actividad polimerasa de ARN; las mutantes confieren atenuación de las cepas en vacunas adaptadas al frío

Proteína del núcleo (NP)

Se une al ARN viral

Proteína de matriz M1

La proteína más común del virus

Proteína de matriz M2

Mantiene la acidez del microambiente de Golgi en las células infectadas; las mutaciones confieren resistencia a la amantadina, rimantidina

Proteínas no estructurales (NS1, NS2)

Función desconocida

virus con la célula y en la iniciación de infección, y la neuroaminidasa (NA), la cual facilita la liberación del virus de las células. Estas dos glucoproteínas exhiben variaciones antigénicas sustanciales bien documentadas en el virus de la influenza A; ya se han reconocido 15 subtipos de hemaglutininas y nueve subtipos de neuroaminidasa. Entre estos subtipos se han identificado como causantes de enfermedad en el ser humano a tres subtipos de hemaglutinina: H1, H2 y H3, y dos subtipos de neuroaminidasa (N1 y N2). La inmunidad de los antígenos a las diferentes hemaglutininas protege contra cuadros nuevos de infección o disminuye la intensidad de los mismos (fig. 25-1; véase encarte a color). La variación antigénica resulta de mutaciones en los segmentos del ácido ribonucleico durante la replicación viral, con la consecuente alteración en la secuencia de aminoácidos de la hemaglutinina o la neuroaminidasa. Desde 1977, los virus de la influenza A, H1N1 y H3N2, así como los de la influenza B tienen circulación universal (fig. 25-1, véase encarte a color). Estas variantes antigénicas responsables de los brotes epidémicos constituyen la base para la incorporación de una o más cepas nuevas cada año en la vacuna contra la influenza.

3. PATOGÉNESIS La forma predominante por la cual se transmite la influenza es de persona a persona, por inhalación de aerosoles y gotas de reflujo que se producen al toser o estornudar. El virus ingresa al huésped por el tracto respiratorio hasta llegar a su blanco, representado principalmente por las células del epitelio columnar del tracto respiratorio. Estas células son susceptibles de infección si el receptor viral está presente y es funcional. Así, los receptores virales son los que determinan el tropismo. La replicación del virus de la influenza en humanos

25AVILA(130-134).indd 131

por lo general está restringida a las células epiteliales del tracto respiratorio superior e inferior. Una vez que el virus ha infectado eficazmente las células epiteliales, ocurre la replicación en unas pocas horas y se producen miles de viriones. Las partículas infecciosas se liberan de preferencia desde la membrana apical de las células epiteliales hacia adentro de la vía aérea mediante un proceso llamado budding. Todo esto favorece la veloz dispersión entre los pulmones debido a una rápida infección de las células vecinas. Finalmente, algunos estudios realizados en animales han revelado que el sitio de inoculación puede determinar la vía de contagio del virus de la influenza en el huésped. La hiperreactividad del sistema bronquial, obstrucción predominante en las vías aéreas de menor calibre e incapacidad de difusión, son hallazgos comunes en la infección por influenza. La hiperreactividad y la broncoconstricción pueden persistir por un periodo prolongado, en especial en las enfermedades alérgicas y puede ser resultado de un perfil de citocinas proinflamatorias que interfieren con la habilidad de inducir tolerancia a los alergenos en aerosol. En la infección por influenza, la inflamación alveolar grave que se presenta como neumonía viral es rara, y por lo regular se manifiesta con extensa inflamación del tracto respiratorio inferior y superior con pérdida de células ciliadas, lo que conlleva posteriormente a que las células ciliadas estén hiperémicas o hemorrágicas, con infiltración por neutrófilos y células mononucleares.

4. INMUNIDAD Los anticuerpos contra hemaglutininas neutralizan al virus y éstos también reducen la replicación viral y la enfermedad. Al parecer, una respuesta de anticuerpos contra la nucleocápside y la matriz no proporciona protección (fig. 25-2; véase en-

7/4/09 20:45:27

132 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA carte a color). Las células virales infectadas son atacadas por linfocitos T. En individuos con inmunodeficiencias de células T, la desaparición del virus y de la enfermedad es retardada. Los CD8 y los antígenos de histocompatibilidad clase I restringen a las subpoblaciones de linfocitos T citotóxicos, reconocen a la hemaglutinina (HA), a la matriz (proteína M), a la nucleoproteína (NP) o una polimerasa (PB2) y proporcionan ambos tipos de inmunidad: inmunidad subtipo específica e inmunidad reactiva-cruzada específica.

5. EPIDEMIOLOGÍA La influenza ha recibido mucho reconocimiento recientemente como fuerte amenaza de que podría ser la causa de la próxima pandemia. Existen dos características que le confieren al virus de la influenza una rápida capacidad de dispersión; la primera es su capacidad de emerger y circular en un reservorio avícola y porcino para luego dispersarse a los humanos a intervalos irregulares. La segunda característica es la rápida e impredecible variación antigénica en blancos inmunológicos importantes, una vez que el virus se ha establecido en un humano. Además, a lo largo de los siglos se han visto pandemias que rápidamente progresan y afectan a toda la humanidad con la aparición de un virus para el cual la población en general apenas tiene inmunidad. Lo que ha sido consistentemente menospreciado es la carga en salud, social y económica asociada a la influenza estacional o interpandémica. La influenza estacional en Estados Unidos sigue siendo la causa de muerte infecciosa más común, responsable de alrededor de 40 000 muertes y al menos 150 000 hospitalizaciones anuales. Cada año, entre 12 y 20% de la población se infecta con el virus de la influenza. Los grupos poblacionales más vulnerables son los adultos mayores, los neonatos y los lactantes; se calcula que menos de 1% de los mayores de 65 años y 2 por 1 000 niños menores de un año sean hospitalizados debido a la influenza cada año. Los brotes de influenza son comunes y se han observado en un amplio rango de entornos, incluyendo transporte aéreo, albergues juveniles, escuelas, hospitales y guarderías. Los brotes pueden ser explosivos, con tasas de ataque mayor al 60% en periodos tan cortos como 10 días. No existen estudios controlados que definan una mínima cantidad de casos para que se constituya en un brote de influenza, ni las condiciones que diseminen el contagio de la influenza a partir de un caso aislado. Las infecciones esporádicas del tracto respiratorio ocurren a una tasa aproximada de un caso cada siete días en una unidad de 40 habitantes. Por ello se espera que ocurran dos infecciones no relacionadas en un periodo de 72 horas en una frecuencia del 7%, y tres infecciones no relacionadas dentro de las mismas 72 horas en sólo 2%. Los expertos recomiendan entonces que un brote se defina cuando ocurran tres infecciones agudas del tracto respiratorio en 72 horas en un mismo lugar. Los exámenes de laboratorio son una herramienta útil para determinar si un brote de infecciones del tracto respiratorio se debe a influenza, porque esta última no es distinguible clínicamente de la enfermedad causada por otros virus en personas mayores ni en niños pequeños. Las nuevas cepas del virus de la influenza que aparecen año con año y son la causa de los brotes de influenza estacional, tienen mucha relación con las cepas anteriores. La mayor parte de la población ha

25AVILA(130-134).indd 132

desarrollado cierto grado de inmunidad como resultado de una exposición previa a estas cepas relacionadas entre sí, convirtiendo a la influenza estacional en una amenaza para los pacientes semiinmunes. En contraste con esto, las cepas responsables de causar las pandemias no tienen relación alguna con las cepas previas, y como resultado de ello no hay grado de inmunidad en la sociedad. Las instituciones cerradas de todo tipo (orfanatorios, casa-hogar, internados) necesitan considerar cómo prevenir los casos de infección por influenza y cómo manejar los casos positivos de manera adecuada. Aunque muchas instituciones cuentan con el aislamiento para evitar el contagio, esto no será viable para muchas de ellas. Las medidas de intervención no farmacológica (técnica adecuada en el lavado de manos, restricción de visitantes, etc.) están en capacidad de disminuir el riesgo y atenuar el impacto de los brotes hasta cierto grado; su eficacia obviamente es limitada, y se debe complementar con la terapia antiviral adecuada. En ausencia de resistencia al fármaco, la profilaxis ha demostrado ser tan efectiva como el tratamiento. En Nicaragua, así como en otros países de América Central y Sudamérica, se está llevando a cabo un estudio de vigilancia de la influenza organizado por el Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales y dirigido por el LCDR Tadeuzt Kochel desde Lima, Perú. Se informa que durante el análisis de los resultados del año 2007, de las 383 muestras obtenidas en Nicaragua de pacientes con enfermedades similares a la influenza, se realizaron un total de 98 aislamientos (25%, aproximadamente) para cultivo celular y secuenciación. Se obtuvieron los siguientes resultados: 41 muestras fueron positivas para FLU-A, 20 positivas para VSR y 10 positivas para adenovirus y virus parainfluenza. En cuanto a los genotipos se halló que a inicios del 2007 la cepa con mayor circulación era la de influenza A/H1, pero a finales de ese mismo año la cepa más frecuentemente aislada era la de influenza A/H3.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los parámetros clínicos predominantes de la influenza varían con la edad. Cuanto más pequeño sea el paciente, más difícil será distinguir la infección por influenza de otras enfermedades febriles. La neumonía por influenza en niños varía en sintomatología y tiene la manifestación de una típica enfermedad de vías respiratorias bajas; sin embargo, supone un diagnóstico difícil de hacer con base en la clínica, ya que no existe signo ni síntoma patognomónico, sin olvidar que durante la estación de influenza se desarrolla otro tipo de infecciones respiratorias virales; por ello, la morbilidad asociada entre lactantes y niños pequeños puede ser subestimada. Entre 1980 y 1999 se realizó un estudio retrospectivo de 683 niños en el Hospital Universitario de Turku, Finlandia, para conocer las manifestaciones clínicas de la infección por influenza, la distribución por edad y las condiciones relacionadas. La mayoría de ellos presentó fiebre y crisis febriles, rinorrea y tos; la influenza típicamente se presenta con un inicio abrupto de hipertermia que puede llevar a crisis febriles en algunos niños; esto sucede más a menudo que con los adenovirus o virus de parainfluenza. Los vómitos y la diarrea fueron frecuentes, sin ser los síntomas predominantes. En los niños de tres años o mayores se

7/4/09 20:45:27

Capítulo 25 NEUMONÍA POR INFLUENZA | 133

realizó una evaluación del dolor, en la cual refirieron cefalea y mialgias, aunque éstas ocurren más en adultos. Del total de niños, 57% fueron hospitalizado; de ellos, cerca de 8.5% desarrolló neumonía, entre otras enfermedades como otitis media, laringotraqueobronquitis y encefalitis. Juven y colaboradores detectaron el virus de la influenza en 4% de 254 niños con neumonía adquirida en la comunidad; la mitad de ellos mostraba infección mixta con Streptococcus pneumoniae. En otro estudio tipo caso control, de O’Brien y colaboradores, la neumonía grave por neumococos se asoció a infección previa por el virus de la influenza. En Turku, Finlandia, 78% de los pacientes tenía menos de cuatro años. Neuzil y colaboradores estiman que la tasa de hospitalización atribuible a la infección por influenza en niños sanos menores de un año es la misma que en adultos en condiciones de alto riesgo. Se ha encontrado que los niños en edad escolar son los diseminadores primarios de la infección por influenza B, aunque la mayoría de los niños hospitalizados son lactantes.

7. PREVENCIÓN 7.1 Vacuna contra la influenza Las vacunas contra la influenza, inactivadas, tienen tres cepas de virus (por lo común dos de tipo A y uno de tipo B). Típicamente, cada año se cambian una o dos cepas como anticipación de las cepas predominantes que circularán en Estados Unidos en el invierno siguiente. La vacuna de virus inactivados que se distribuye en Estados Unidos utiliza subviriones preparados al romper la membrana lipídica del virus, o bien una vacuna hecha de antígeno de superficie purificado. Mediante redistribución vírica se ha preparado una vacuna hecha de virus atenuados, que es trivalente y crioadaptada, la cual se aplica por vía intranasal. 7.1.1 Inmunogenicidad en los niños Debido a la poca experiencia inmunológica que se tiene en cuanto al virus de la influenza en niños menores de nueve años, suelen aplicarse dos dosis de la vacuna con un mes de diferencia para producir una respuesta satisfactoria de anticuerpos (cuadro 25-2). 7.2 Eficacia clínica En el caso de enfermedades agudas de vías respiratorias, la eficacia clínica no se advierte tanto en los niños como en los

adultos, debido a la frecuencia de infecciones de vías respiratorias altas y cuadros clínicos parecidos de influenza causados por otro virus en niños pequeños. En seres humanos sanos, la protección va de 70 a 80%, con límites de 50 a 95% y eso varía con la cercanía de igualamiento de la cepa de la vacuna con la cepa natural.

8. TRATAMIENTO Los antivirales y las vacunas recientemente desarrolladas ofrecen nuevos métodos para la prevención y tratamiento de la influenza. La vacuna viva atenuada, administrada por vía nasal, es de uso seguro y efectivo en los niños. Los inhibidores de la neuraminidasa, como zanamivir y oseltamivir, han mostrado ser efectivos en el tratamiento de la influenza. Las principales ventajas de los inhibidores de la neuraminidasa, en comparación con amantadina y rimantadina, son que producen menos efectos adversos, actividad contra ambos tipos de influenza, A y B, y la resistencia es rara. En los estudios de campo, el mayor beneficio de los fármacos antiinfluenza se obtiene si la terapia se inicia en forma temprana, en las primeras 48 horas de la aparición de los síntomas. Aún no se dispone de estudios que avalen el uso de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de niños hospitalizados con influenza o lactantes menores del año de edad, pero tal vez los pacientes hospitalizados con antígeno positivo para influenza grave se beneficiarían con una terapia antiviral, sin importar la duración de los síntomas. Se recomienda que el uso de la terapia antiviral para influenza se fundamente en la detección del virus confirmada por laboratorio. Los resultados de una revisión efectuada en 2006 por Jefferson y Demicheli muestran que la amantadina y la rimantadina son eficaces y relativamente seguras para la profilaxis y el tratamiento de los síntomas de la influenza A. La función de la amantadina para la profilaxis (61% efectiva) de los síntomas y el tratamiento (acorta la duración de la enfermedad en un día) es incuestionable y no necesitó ser investigada adicionalmente en comparación con placebo. La rimantadina parece igualmente eficaz para la profilaxis (72%), pero en comparación directa con el placebo, cuando se aplicó un modelo de efectos aleatorios, el límite inferior del IC del 95% no alcanzó importancia estadística. Ambos fármacos se deben utilizar sólo en situaciones de urgencia, cuando todas las otras medidas fracasan. Además del tratamiento, los antivirales pueden usarse en forma profiláctica en situaciones específicas

Cuadro 25-2. Esquema recomendado para la administración intramuscular de la vacuna de la influenza Edad

Vacuna

Dosis

Número de dosis

6 a 35 meses

Virus dividido

0.25 ml

1a2

3 a 8 años

Virus dividido

0.5 ml

1a2

Mayores de 9 años

Virus entero o dividido

0.5 ml

1

Tomado de: Red Book. 16a. ed. Los niños que experimentan una cepa similar del virus por infección o vacunación desencadenan una respuesta intensa e inmediata de anticuerpos a una dosis de la vacuna.

25AVILA(130-134).indd 133

7/4/09 20:45:27

134 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA donde la vacunación no es posible o efectiva. Debido a las variaciones anuales de la epidemia de influenza, el tiempo y la duración de la quimioprofilaxis se realizarán de acuerdo con los datos de vigilancia epidemiológica locales.

BIBLIOGRAFÍA Ampofo K, Gesteland PH, Bender J, et al. Epidemiology, complications and most of hospitalization in children with laboratory-confirmed influenza infection. Pediatrics, 2006;118:2409-17. Bridges CB, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Singleton JA. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002;51: 1-31. Centers for Disease Control and Prevention. Infection control measures for preventing and controlling influenza transmission in long-term care facilities. Update 6 Feb 2007. Chiu SS, Tse CY, Lau YL, Peiris M. Influenza A infection is an important cause of febrile seizures. Pediatrics, 2001;108:e63. Gubareva LV, Kaiser L, Hayden FG. Influenza virus neuraminidase inhibitors. Lancet, 2000;355:827-35. Hedrick JA, Barzilai A, Behre U, et al. Zanamivir for treatment of symptomatic influenza A and B infection in children five to twelve years of age: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J, 2000;19:410-7. Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, et al. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med, 2000;342:232-9. Jefferson T, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Rivetti D. Amantadina y rimantadina para la influenza A en adultos. (Revisión Cochrane traducida.) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, número 4. Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J, 2000;19:293-8. Loeb M, McGeer A, McArthur M, Peeling RW, Petric M, Simor AE. Surveillance for outbreaks of respiratory tract infections in nursing homes. CMAJ, 2000;162:1133-7.

25AVILA(130-134).indd 134

Mitchell R, Huynh V, Pak J, Thompson S, Noseworthy AL. Influenza outbreak in an Ontario long-term care home: Jan 2005. Can Commun Dis Rep, 2006;32:257-62. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF, Jr, Griffin MR. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med, 2000;342:225-31. Neuzil KM, Zhu Y, Griffin MR, et al. Burden of interpandemic influenza in children younger than 5 years: a 25-year prospective study. J Infect Dis, 2002;185:147-52. Perrotta DM, Decker M, Glezen WP. Acute respiratory disease hospitalizations as a measure of impact of epidemic influenza. Am J Epidemiol, 1985;122:468-76. Public Health and Long Term Care Branch, Ontario Ministry of Health and Long Term Care. A guide to the control of respiratory infection outbreaks in long term care homes. Ontario Ministry of Health and Long Term Care, 2004. Accessed 8 Oct 2007. Schanzer DL, Tan JM, Winchester BT. Influenza attributable deaths. Canada 1990-1999. Epidemiol Infect, 2007;29:622-9. Specter S, Hodinka RL, Young SA. Clinical Virology Manual. 3rd ed. Morbid Mortal Weekly Rep, 2003;52 (No. RR-81):1-31. Sugaya N, Mitamura K, Nirasawa M, Takahashi K. The impact of winter epidemics of influenza and respiratory syncytial virus on paediatric admissions to an urban general hospital. J Med Virol, 2000;60:102-6. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA, 2004;292:1333-40. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA, 2003;289:179-86. Tsiodras S, Mooney JD, Hatzakis A. Role of combination antiviral therapy in pandemic influenza and stockpiling implications. BMJ, 2007;334:293-4. Tsitoura DC, Kim S, Dabbagh K, Berry G, Lewis DB, Umetsu DT. Respiratory infection with influenza A virus interferes with the induction of tolerance to aeroallergens. J Immunol, 2000;165:3484-91. Abstract. Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J, 2001;20:127-33.

7/4/09 20:45:27

CAPÍTULO

26

Neumonía por metaneumovirus humano Dr. Guillermo Soza Contreras

Contenido 

1. Generalidades



5. Diagnóstico



2. Taxonomía y estructura genómica del hMPV



6. Prevención y tratamiento



7. Resumen



3. Epidemiología



Bibliografía



4. Manifestaciones clínicas

1. GENERALIDADES movirus y Pneumovirus. El género Pneumovirus incluye al VSR (humano, ovino, bovino) y Pneumovirus de la laucha (PVM). El género Metapneumovirus incluye metaneumovirus aviar (APV) y metaneumovirus humano (hMPV). Su estructura genómica se caracteriza por ser virus ARN (negativo), de 13.4 kb de longitud. Consta de 8 ORF que transcriben ocho proteínas virales, que son proteínas de superficie de transmembranas: (F) fusión, (G) unión, proteína no glucosilada hidrofílica pequeña (SH), proteínas de matriz (M1, M2), proteínas asociadas a nucleocápside (N), fosfoproteínas (P) y polimerasa (L). El análisis filogenético determina dos linajes o racimos (A y B), con 80 a 88% de similitud genética con dos subgrupos para cada linaje (A1 y B2) y 93 a 100% de identidad. Anualmente circulan cepas genéticas de ambos linajes. Si se hace una comparación del mapa genómico de metaneumovirus humano (hMPV) con metaneumovirus aviar (APV) y virus sincitial respiratorio humano se encontrará similitud entre sus secuencias génicas. El genoma del hMPV consta de ARN de una hebra, similar a otros paramixovirus. Posee una envoltura lipídica que contiene proteínas de membrana. No tiene hemaglutinina ni neuranimidasa (Pneumovirinae). El análisis filogenético de la secuencia genética de cepas de diferentes partes del mundo define dos grupos mayores (A y B), cada uno con dos subgrupos menores (subgrupo A1 y A2, subgrupo B1 y B2). En humanos, estos subgrupos no son antigénicamente diferentes. La presión que ejerce el sistema inmunitario influye en los patrones de circulación. En igual periodo pueden alter-

Entre los agentes virales causantes de infecciones respiratorias agudas existe un grupo ya clásico constituido por los siguientes: virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la influenza A y B (IVA-IVB), virus de parainfluenza 1 a 4 (PIV1, PIV2, PIV3, PIV4), adenovirus (AdV) y rinovirus (RV). Últimamente se han conocido otros agentes virales emergentes, es decir: metaneumovirus humano (hMPV), coronavirus Holanda (hCoV-NL), coronavirus Hong-Kong (hCoV-HK), coronavirus del SARS (SARS-CoV), virus de la influenza aviar (AIV), virus Hendra (HV) y virus Nipah (NV). Metaneumovirus es un agente de reciente identificación. En el año 2001, Van den Hoogen y colaboradores, en un estudio realizado en 20 niños holandeses con presentación clínica similar a una infección por VSR, aislaron un paramixovirus que tentativamente se identificó como un nuevo miembro del género Metapneumovirus, basados en estudios virológicos, secuencia homóloga y constelación génica. Estudios posteriores revelaron que el virus había estado circulando por lo menos durante cincuenta años en seres humanos y que a la edad de cinco años todos los niños holandeses habían sido expuestos a este agente.

2. TAXONOMÍA Y ESTRUCTURA GENÓMICA DEL hMPV Es un agente viral perteneciente al orden Mononegavirales, familia Paramixoviridae y subfamilia Paramixovirinae. Existen a su vez dos géneros dentro de esta subfamilia: Metapneu135

26AVILA(135-138).indd 135

7/4/09 20:47:39

136 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA narse o coexistir diferentes serogrupos en una misma población. Sin embargo, el grupo A predomina en forma general, que produce una infección primaria relacionada con infección respiratoria baja y una reinfección que se relaciona con infección respiratoria alta. Con microscopio electrónico se pueden observar partículas esféricas de 150 a 160 nm en su interior. El virus mide en promedio 209 nm, su envoltura es de 13 a 17 nm y la nucleocápside mide 17 nm, aproximadamente.

3. EPIDEMIOLOGÍA En estudios iniciales de carácter retrospectivo (van den Hoogen, Boivin) se detectó hMPV en 6 a 15% de los sueros que resultaron negativos para otros virus. En un estudio realizado en Hong-Kong el año 2003 se encontraron cifras de positividad de 6% en el suero de pacientes menores de 18 años y el año 2004 en Canadá, 6% de sueros fueron positivos en menores de tres años. En diferentes partes del mundo, incluyendo Latinoamérica (México, Brasil, Chile, Argentina), se han descrito infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en la población infantil que oscilan entre 6 y 17%. Hoy en día se sabe que la prevalencia promedio de IRAB infantil es entre 5 y 10%, con variaciones regionales. También se conoce su incidencia según grupos etarios. En Estados Unidos, a los dos años es de 50%; en Holanda, a los cinco años es de 70% y de 100% a los diez años. En Australia, a los cinco años las cifras son de 90%. Hay variaciones anuales en la prevalencia, lo que sugiere epidemias periódicas, con cepas de diferentes subgrupos circulando de manera simultánea. Se describen patrones estacionales, algunos en invierno que coinciden con la circulación del VSR y el IV, pero la mayor parte se presenta a fines de invierno y primavera después de esos agentes. Un pequeño grupo ocurre a final de primavera, precediendo la circulación de parainfluenza 3. Predomina en el sexo masculino, con una relación H/M de 1.2-2.3/1. El mecanismo de transmisión de la enfermedad es a través de gotas de saliva de gran tamaño, igual que rinovirus o VSR. También se sabe que ciertos factores de riesgo condicionan mayor probabilidad de contraer la infección, como premadurez, lactancia materna corta, ser hijo de padres fumadores, asistencia a centros de cuidados diurnos y antecedente de patrón sibilante. Desde los trabajos clásicos iniciales y en estudios posteriores se ha comprobado que no hay portador asintomático. En cuanto a coinfección, se han descrito asociaciones con adenovirus, VSR, virus de la influenza A y B, y sarampión. Con el VSR se describe 5 a 10% de asociación, aunque es motivo de controversia si esta asociación determina mayor gravedad. En 2003, Greensill y colaboradores, en Inglaterra, mediante estudios de lavado broncoalveolar en bronquiolitis grave detectaron mayor coinfección (hasta 70%); en cambio, ésta sería de 9% en infección respiratoria aguda no grave. Otros autores, entre ellos Lazar y colaboradores (2004) no encontraron esta asociación. Se plantea la duda respecto a diferencias metodológicas o variaciones geográficas de virulencia de cepas circulantes. Un tema de gran interés es la relación de la infección por este agente viral con desencadenamiento de asma bronquial. La mayor parte de los investigadores han

26AVILA(135-138).indd 136

encontrado una relación positiva. Se ha estudiado la relación por activación de mecanismos inmunitarios. Jartti y colaboradores encontraron niveles altos de interleucina-8 en la secreción nasal de pacientes infectados, en tanto que Lahan observó niveles bajos. Es particularmente grave en pacientes inmunocomprometidos y ancianos, en quienes puede causar infección grave o fatal. La asociación con leucemia y cáncer se traduce en el hallazgo frecuente de hMPV en pacientes que padecen mieloma múltiple, que han recibido trasplante de células y que cursan con infección respiratoria, lo que puede desarrollar posteriormente cáncer de pulmón.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La enfermedad puede manifestarse como una infección respiratoria leve de predominio alto, con tos, coriza y fiebre, y en ocasiones afección del oído medio; o como infección respiratoria aguda baja (IRAB), como bronquiolitis y neumonía. Los estudios realizados en diferentes partes del mundo señalan que es más común encontrar IRAB en lactantes. En este grupo etario se presenta como bronquiolitis en 27 a 59% de los casos, y como neumonía en 8 a 27%. En ocasiones esta neumonía puede ser multifocal con tos persistente, fiebre elevada y compromiso general que requiere cuidados intensivos. En general, la presentación clínica en niños es parecida a los cuadros provocados por VSR. Como se mencionó, la mayor incidencia es posterior al pico de VSR, y al parecer la coinfección con este agente puede ser causa de mayor gravedad. El cuadro producido por VSR en pacientes hospitalizados se ha descrito parecido al de hMPV, que se asocia con mayor frecuencia a fiebre, crepitaciones y conjuntivitis. En cambio, las infecciones por VSR se asocian más a menudo a tos, sibilancias, faringitis y otitis media (cuadro 26-1). Ambos agentes pueden presentar compromiso más grave con disestrés respiratorio. En un estudio realizado en Temuco, Chile, en el año 2005 en 136 lactantes y preescolares hospitalizados, se detectó hMPV en 6.3% de casos de IRAB, ubicándose en tercer lugar, muy cercano al virus de parainfluenza (6.6%) y VSR (47.8%). La edad promedio de los pacientes con hMPV fue de un año cuatro meses (rango, un mes tres días a tres años dos meses); en cambio, la edad promedio de pacientes con VSR fue de 9.4 meses (11 días a cuatro años). La presentación clínica fue de 45% de bronquiolitis y 55% neumonía viral, de las cuales en 50% se diagnosticó sobreinfección bacteriana. Esta enfermedad también puede comprometer a adultos jóvenes y ancianos, adquiriendo en estos últimos particular gravedad (cuadro 26-2). El estudio radiológico de tórax no es específico, y la mayor parte de éstos presenta infiltrados intersticiales bilaterales e hiperinsuflación, en concordancia con la presentación clínica de bronquiolitis (39 a 84%).

5. DIAGNÓSTICO El cultivo viral requiere medios especiales, es tardado y costoso. Sólo se utiliza para fines de investigación. La serología en muestras pareadas se ha utilizado tanto en niños como en adultos, con aumento de cuatro veces de IgG específica. No es útil en diagnóstico rutinario.

7/4/09 20:47:39

Capítulo 26 NEUMONÍA POR METANEUMOVIRUS HUMANO | 137

Cuadro 26-1. Síntomas y signos de infección por metaneumovirus humano (hMPV) comparado con infección por virus sincitial respiratorio en niños hospitalizados Síntomas/signos Tos Fiebre Disestrés respiratorio Rinitis Crepitaciones Sibilancias Faringitis Otitis media Conjuntivitis

hMPV (%)

hVSR (%)

46 a 92 50 a 92 43 a 83 57 a 83 57 45 a 50 19 a 43 16 14

97 a 100 45 a 65 36 a 78 56 a 82 27 a 72 45 a 78 45 a 78 31 9

Los métodos de biología molecular, como la reacción en cadena de polimerasa de tiempo real, presentan sensibilidad superior al cultivo; son costosos, y requieren equipo y operador especializados. Los métodos inmunológicos, como la inmunofluorescencia indirecta (IFI), pronto se aplicarán en forma sistemática. Los informes señalan excelente sensibilidad y especificidad.

6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Los estudios en animales susceptibles, como el mono verde de África o los hámsters permitirán el desarrollo de vacunas, antivirales o anticuerpos monoclonales. También se exploran vacunas recombinantes con proteínas de fusión de hMPV y de virus aviar aplicables al ser humano. El tratamiento es sintomático mediante mantenimiento de la vía aérea permeable, uso de broncodilatadores, hidratación endovenosa, oxigenoterapia y ventilación mecánica, se-

gún la gravedad. El aislamiento por las gotitas respiratorias es similar al del virus sincitial respiratorio.

7. RESUMEN El metaneumovirus humano es de distribución mundial. Circula desde hace cincuenta años, al menos. Se relaciona con enfermedades del aparato respiratorio a cualquier edad. La mayor frecuencia es alrededor de 5 a 20% en niños menores de cinco años inmunológicamente sanos. La mayor gravedad ocurre en lactantes, ancianos y pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad. La incidencia es más elevada a fines de invierno y primavera. La coinfección con VSR puede asociarse a mayor gravedad. No hay portación asintomática. No se detecta en niños sanos. Puede asociarse a sibilancias recurrentes (¿asma?) o desencadenarlas.

Cuadro 26-2. Cuadro clínico de la infección por hMPV en adultos Ancianos n = 13

Adultos jóvenes n = 11

Valor p

11 (85) 3 (23) 6 (46) 13 (100) 7 (54) 9 (69) 8 (62)

11 (100) 5 (45) 10 (90) 9 (82) 6 (55) 1 (9) 1 (9)

Ns Ns 0.03 Ns Ns 0.005 0.01

9 (69) 5 (3) 3 (23) 2 (15) 36.3 (⫾ 0.8) 94.6 (⫾ 3.3)

9 (82) 0 0 0 36.5 (⫾ 0.7) 98.3 (⫾ 1.0)

Ns Ns Ns Ns Ns Ns

Síntomas Nⴗ (%)

Congestión Odinofagia Disfonía Tos Secreción Disnea Dificultad respiratoria Signos No (%)

Rinorrea Sibilancias Estertores Roncus T⬚C (prom ⫾ DE) SaO2 (prom ⫾ DE)

26AVILA(135-138).indd 137

7/4/09 20:47:39

138 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA El diagnóstico rutinario se efectuará con técnicas inmunológicas. El tratamiento actual es sintomático. En un futuro cercano será posible la prevención pasiva con anticuerpos monoclonales o activa con vacunas.

BIBLIOGRAFÍA Huck B, Egger M, Bertz H, Peyerl-Hoffman G, Kern WV, Neumann-Haefelin D, Falcone V. Human metapneumovirus infection in a hematopoietic stem cell transplant recipient with relapsed multiple myeloma and rapidly progressing lung cancer. J Clin Microbiol, 2006 Jun;44(6):2300-3. [PubMed-indexed for MEDLINE]. Jartti T, van den Hoogen B, Garofalo RP, Osterhaus AD, Ruuskanen O. Related Articles, Metapneumovirus and acute wheezing in children. Lancet, 2002 Nov 2;360(9343):1393-4 [PubMed - indexed for MEDLINE]. Luchsinger V, Escoba C, Avendaño L. Detección de metapneumovirus humano en niños hospitalizados por infección respiratoria aguda baja en Santiago, Chile. Rev Méd Chile, 2005;133:1059-1064. Prado A, Perret C, Montecinos L, Veloz A, Le Corre N, Habash L, Potin M, Abarca K, Ferrés M. Metapneumovirus humano como causa de hospitalización en niños bajo 3 años de edad, con infección respiratoria aguda, durante el año 2004. Rev Chil Infect, 2007;24(1):19-26.

26AVILA(135-138).indd 138

Rawlinson WD, Waliuzzaman Z, Carter IW, Belessis YC, Gilbert KM, Morton JR. Asthma exacerbations in children associated with rhinovirus but not human metapneumovirus infection. J Infect Dis, 2003;187:1314-8. Soza C, Bahamondes A, Luchsinger V, Díaz C. P75: Metapneumovirus humano en infección respiratoria aguda baja del lactante y preescolar, Temuco, IX Región, 2005. XXIII Congreso Chileno de Infectología, 8 al 10 de noviembre de 2006. Viña del Mar, Chile. Soza G. Metapneumovirus humano. Un patógeno viral respiratorio recientemente identificado. XXV Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica. León, México, nov 2006. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, Kuiken T, De Groot R, Fouchier RAM, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med, 2001;7:71924. Williams J, Harris P, Tollefson S, et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children, N Engl J Med, 2004;350:443-50. Williams JV, Crowe JE, Jr, Enriquez R, Minton P, Peebles RS, Jr, Hamilton RG, et al. Human metapneumovirus infection plays an etiologic role in acute asthma exacerbations requiring hospitalization in adults. J Infect Dis, 2005;192:1149-53.

7/4/09 20:47:39

CAPÍTULO

27

Neumonía por bocavirus Dr. Ulises Reyes Gómez / Dr. José Luis Contreras Chávez / Dr. Francisco Javier Ávila Cortés

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Sinonimia



4. Epidemiología





10. Diagnóstico 10.1 De laboratorio 10.2 Radiológico



11. Diagnóstico diferencial

5. Etiología



12. Tratamiento



6. Patogenia



13. Pronóstico



7. Fisiopatología





8. Manifestaciones clínicas

14. Prevención y vacunación



15. Conclusiones

9. Complicaciones



Bibliografía



1. HISTORIA Las infecciones respiratorias virales tienen un enorme impacto y alta morbilidad en la población pediátrica. Los virus son una de las causas más frecuentes de infecciones respiratorias de vías superiores e inferiores, pero el conocimiento etiológico de estas infecciones es limitado. Las nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han permitido identificar nuevos virus causantes de infección respiratoria. De ellos, el bocavirus humano (HBoV) es un nuevo virus recientemente identificado y relacionado con pacientes pediátricos. La serie inicial informada acerca del HBoV en el año 2005 estuvo compuesta por 17 niños ingresados con problemas respiratorios correspondiendo a 3.1% de los casos, de los cuales 14 eran infecciones sencillas por HBoV y tres coinfecciones con virus sincitial respiratorio (VSR) y adenovirus. Un mes después se publicó otra serie de 18 niños australianos menores de tres años con infección respiratoria, de los cuales los autores no aportaron datos clínicos detallados; su prevalencia en esta serie fue de 5.6% del total, siendo el segundo virus en frecuencia después del VSR. Autores australianos detectaron coinfección con otro virus respiratorio en el 55.6% de las infecciones por HBoV. A lo largo del año 2006 se describieron nuevas series de casos de infección por HBoV en diversos países, como Japón, Francia,

Canadá, Sudáfrica, Estados Unidos, Jordania, Reino Unido, Alemania y muy recientemente en China, en donde su prevalencia en niños es sumamente alta.

2. DEFINICIÓN Este trastorno consiste en toda neumonía de cuadro único o de repetición; hiperreactividad bronquial o asma bronquial relacionada con aislamiento viral simple o complejo con HBoV; casos en los que no se hayan aislado otros agentes, en especial bacterias que expliquen el cuadro clínico y en donde se aísle el HBoV.

3. SINONIMIA Hasta el momento sólo se conoce como bocavirus humano (HBoV), y taxonómicamente se pudiera considerar un Parvoviridae humano.

4. EPIDEMIOLOGÍA En la mayor parte de las epidemiologías de HBoV aparece como un virus frecuente en pacientes de seis meses a cuatro años, con infecciones de vías respiratorias superiores o infe139

27AVILA(139-144).indd 139

7/4/09 20:48:02

140 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA riores, con un patrón de circulación a lo largo del año, aunque con cierto predominio en los meses de invierno, y con elevada tasa de coinfecciones con otros virus respiratorios. La distribución estacional es similar en ambos grupos, aunque las infecciones sencillas son algo más frecuentes en primavera. En España, los informes de series de casos han demostrado que la frecuencia de las infecciones respiratorias asociadas a HBoV en niños ingresados es muy elevada: 22.4% de los casos positivos y 17.1% del total. Siete veces más que la serie descrita por Allander, de 3.1%. Otras investigaciones en Australia, Japón, Canadá y Francia muestran cifras de 5.6, 5.7, 1.5 y 4.4%, respectivamente, de las infecciones respiratorias. En cambio, en Alemania y en Sudáfrica, en niños hospitalizados, se encontró HBoV en 10.3 y 11% de los casos. En fecha más reciente se han descrito dos series, una en Jordania, en la cual se describieron infecciones por HBoV en una muestra de 326 niños menores de cinco años; otra en Finlandia con una incidencia de HBoV de 19%. Estas últimas cifras concuerdan con los informes de España. Es muy posible que la mayor frecuencia de HBoV encontrada en España se deba a diferencias regionales o estacionales. En algunos estudios se ha investigado la frecuencia de HBoV sólo en las muestras negativas para otros virus respiratorios. Además, es muy probable que se pueda haber infravalorado la verdadera frecuencia de HBoV al dejar sin diagnosticar las infecciones simultáneas de HBoV con otros virus respiratorios, como es el caso de las series sueca, con 17.6%, y australiana, con 55%, dada la elevada proporción de coinfecciones encontrada es estas series y la de España de 75%, en las que es el tercer virus más frecuente después del VSR y el rinovirus. En la serie australiana, el HBoV fue el segundo virus en recurrencia. El pico de máxima frecuencia de infecciones por HBoV se registra en diciembre y noviembre, seguido después en marzo y abril. Sin embargo, aún quedan muchos aspectos por aclarar relacionados con el comportamiento de este nuevo virus. Aunque no se ha documentado el HBoV en series mexicanas, es importante mencionar el informe de Saltigeral y colaboradores en relación con la detección de virus en pacientes pediátricos con infección respiratoria en un hospital privado de la ciudad de México.

5. ETIOLOGÍA En el año 2005 se clonó un nuevo virus respiratorio, llamado bocavirus humano, de muestras respiratorias procedentes de lactantes y niños suecos con infección de vías respiratorias inferiores. Los análisis filogenéticos del genoma completo de HBoV mostraron que está muy relacionado con el parvovirus bovino y un virus canino miembro del género Bocavirus, subfamilia Parvovirinae, familia Parvoviridae que a su vez se clasifica en cinco géneros: Parvovirus, Erythrovirus, Dependovirus, Amdovirus y Bocavirus. Hasta ahora, el único Parvoviridae humano conocido pertenece al género Erythrovirus, siendo el parvovirus B19 (genotipo 1) el mejor caracterizado y el responsable de la quinta enfermedad en niños.

6. PATOGENIA La inflamación pulmonar inducida por virus es multifactorial; la replicación viral en las células epiteliales es un acontecimiento esencial en el comienzo de la respuesta inmune, y la

27AVILA(139-144).indd 140

inflamación de las vías respiratorias se manifiesta por aumento de la secreción nasal, edema de las mucosas e infiltración de células inflamatorias; todo esto produce un efecto citopático directo del virus sobre el epitelio respiratorio, por una inflamación mediada por mecanismos neuronales (sustancia P y neurocinina) y por la inmunidad propia y adaptativa. Los mecanismos implicados en la evolución hacia la inflamación y sus secuelas (remodelación) no están completamente definidos, y aunque la patología específica del HboV no se conoce, las vías son afines a la mayor parte de los virus, principalmente muy similar a lo que ocurre con el virus sincitial respiratorio.

7. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del HBoV se resume con los siguientes cambios: los neuropéptidos y la sensibilización aumentada de ciertos receptores actúan como moléculas preinflamatorias atrayendo y activando leucocitos, prostaglandinas, leucotrienos y otros metabolitos celulares. Debido a su capacidad para inducir la obstrucción de las vías respiratorias, estos efectos comprenden: broncoconstricción potente, reclutamiento de eosinófilos, estimulación de la producción de moco y aumento de la permeabilidad vascular, que favorece la hipertrofia del músculo liso. Activación de mastocitos, eosinófilos e IgE debida a una desviación persistente a una respuesta mediada por citocinas. Liberación de citocinas inmunorreguladoras proinflamatorias, como interleucina 4, II-6 RANTES, MIIP-IA, eotaxina, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa que movilizan otras células al lugar de la replicación viral. Desequilibrio de las dos ramas del sistema inmunitario: innata y adquirida, más diferenciación entre la respuesta Th1 y Th2 y la persistencia del virus, lo cual se asociará a inflamación persistente, que se traduce clínicamente como sibilancias. La respuesta inmune al virus en general es pobre; por tanto, las reinfecciones pueden ser explicables, así como la persistencia del virus en las mucosas respiratorias. Los pacientes con inmunodeficiencias muestran mayor viremia por escasa respuesta inmune; en forma paradójica ocurre una gran respuesta celular excesiva de linfocitos CD8, de citocinas Th1 y Th2 que conducen a inflamación y sibilancias recurrentes. La respuesta específica para virus está dada por la producción de citocinas y quemocinas Th1, como el interferón gamma (IFN-γ), IL-12 e IL-18, las cuales promueven una respuesta inmune celular frente a los patógenos celulares virales.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El rango de edad de los niños infectados por HBoV ha sido entre 4.3 y 52 meses; la mayoría son lactantes: 50% son menores de 13.6 meses y 75% son menores de dos años; en este último grupo son frecuentes la fiebre y el disestrés respiratorio. Aunque la manifestación no es la habitual, se pueden presentar coriza, inyección conjuntival leve, tos seca al inicio, la cual en días posteriores se volverá húmeda. El dato clínico más frecuente son las sibilancias recurrentes y la crisis asmática, seguido por el de bronquiolitis. La duración media de los ingresos ha sido de 4.7 días (DE, 3.6; rango, 1 a 19 días) con una mediana de cuatro días.

7/4/09 20:48:02

Capítulo 27 NEUMONÍA POR BOCAVIRUS | 141

Un estudio de infecciones respiratorias virales en niños, llevada a cabo en el servicio de pediatría en un hospital en España, que incluyó a todos los pacientes hospitalizados por infección respiratoria (bronquiolitis, episodios recurrentes de sibilancias, neumonías, IRAS y laringitis aguda), mostró HBoV hasta en 17.1% de los casos. Por ello, el cuadro clínico está expresado principalmente por sibilancias, tiempo espiratorio prolongado, estertores gruesos, estertores bronquioalveolares y fiebre como cuadro de neumonía viral clínicamente indistinguible de otros virus. De igual forma, los cuadros de laringitis con su tríada característica de estridor, tos perruna y disfonía, o como desencadenante de exacerbaciones de asma en escolares, adultos, o en pacientes afectados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se ha identificado coinfección con otro virus respiratorio hasta en un 75% de las muestras positivas para bocavirus: adenovirus en 23%, VSR en 20.5%, rinovirus en 18%, hMPV en 7.6%, parainfluenza en 2.5% y enterovirus en 2.5%. Las coinfecciones fueron múltiples en 25.6%, por lo que las características clínicas de las infecciones simples por HBoV, comparándolas con las de las infecciones dobles o múltiples, son diferentes; la fiebre a menudo es elevada y prolongada en ambos grupos. La temperatura media en los niños febriles con infección sencilla por HBoV es de 39 ⫾ 1⬚C y se prolonga durante 5.6 ⫾ 3.8 días. Hallazgos recientes de ADN viral en suero de niños con infecciones respiratorias por HBoV apoyan la idea de que puede asociarse a manifestaciones sistémicas extrapulmonares. Se han descrito cinco casos de infección por HBoV con exantema maculopapular, pero en el contexto de un cuadro clínico más leve. Dado que una típica enfermedad exantemática, como la quinta enfermedad, producida por el parvovirus B19 es muy próxima genéticamente al HBoV, no es de extrañar que este virus pueda también manifestarse con exantema cutáneo.

9. COMPLICACIONES Se ha hospitalizado a lactantes con asma grave, neumonía y derrames pleurales graves bilaterales que requieren drenaje pleural y sin aislamiento de bacterias en sangre ni en líquido pleural; pacientes con anemia de células falciformes que han presentado incluso dos infecciones por HBoV, con desarrollo de neumonía nosocomial en la que el HBoV fue el único agente detectado, los cuales presentaron clínicamente fiebre alta y rinorrea y en los que se detectó bocavirus y adenovirus en el aspirado nasofaríngeo; lactantes con infección sencilla por bocavirus, con fiebre sin otra manifestación (salvo mínima rinorrea), hipotensión, exantema petequial y afección del estado general. En ellos se diagnosticó sepsis clínica, por lo que uno requirió hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En ambos casos no se detectó ningún otro microorganismo. En las primeras series informadas en Suecia se han asociado los cuadros bronconeumónicos con la aparición en forma simultánea de otitis media supurada, en la que no se han detectado bacterias. Existen grupos de riesgo con mayor posibilidad de complicaciones, y éstos son: niños con cardiopatía congénita, enfermedad respiratoria crónica, prematuros y niños asmáticos.

27AVILA(139-144).indd 141

También se ha hospitalizado a preescolares con celulitis facial, en quienes se observó sinusitis en la tomografía computarizada, con fiebre e hipoxemia frecuentes. Un total de 19 niños (36.5%) recibieron tratamiento antibiótico durante su ingreso: 13 de ellos presentaban infiltrado y atelectasia en la radiografía de tórax, dos presentaban un cuadro clínico compatible con sepsis y otro paciente tuvo una crisis vasooclusiva con fiebre elevada.

10. DIAGNÓSTICO 10.1 De laboratorio La primera descripción hecha en Suecia amplió una técnica de selección molecular en muestras respiratorias; en ella los autores emplearon un sistema de identificación viral basado en la depleción de ADN, amplificación mediante PCR aleatoria, secuenciación a gran escala y bioinformática. Las infecciones por HBoV difieren del resto de las infecciones respiratorias al menos en un aspecto: la elevadísima frecuencia con que coinfectan con otros virus respiratorios. En 75% de las muestras positivas para HBoV se detectan simultáneamente otros virus respiratorios, por orden de frecuencia: adenovirus, VSR, rinovirus y hMPV. Esta es una de las tasas de coinfecciones más elevadas descritas hasta ahora junto con la de la serie jordana, con coinfecciones en 72% de los casos. En la serie australiana, las infecciones mixtas fueron también muy frecuentes, 56%, aunque el rinovirus no fue incluido en el diagnóstico virológico. En otros estudios las tasas de coinfección, aunque elevadas, son considerablemente inferiores a las descritas, tal vez porque la metodología empleada es diferente. En la serie japonesa y en la estadounidense sólo se investigó la presencia de HBoV en muestras negativas para otros virus, por lo que no se puede extraer ninguna conclusión acerca de las infecciones dobles o múltiples. Manning, en Edimburgo, empleando PCR múltiple para la detección de VSR, influenza A y B, parainfluenza 1 a 3 y adenovirus encontraron coinfecciones en 43% de las muestras positivas a HBoV. Esta cifra, aunque elevada, tal vez sea inferior a la real, ya que no se investigó la presencia de rinovirus ni de hMPV, con los que HBoV coinfecta a menudo. En los estudios llevados a cabo en Sudáfrica, Alemania y Francia se encontraron infecciones simultáneas de HBoV con otros virus en 37, 50 y 36%, respectivamente. La técnica empleada en los tres estudios para la detección de VSR, influenza A y B, parainfluenza 1 a 3 y adenovirus fue la inmunofluorescencia, bastante menos sensible que la PCR múltiple empleada por investigadores jordanos. En ninguno de ellos se tuvo en cuenta la presencia de rinovirus, que es uno de los virus que coinfecta con más frecuencia con HBoV, y en el estudio alemán tampoco se investigó metaneumovirus humano (hMPV). En un estudio en 589 niños de menos de cinco años de edad ingresados al Hospital de la Universidad de Montpellier (Francia) por enfermedades agudas de las vías respiratorias, en los aspirados nasofaríngeos se efectuaron pruebas para patógenos respiratorios virales comunes; las muestras fueron analizadas en busca de virus respiratorios mediante inmunofluorescencia directa y se hicieron ensayos con anticuerpos monoclonales para VSR, influenza A y B, virus de parain-

7/4/09 20:48:02

142 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA fluenza tipos 1, 2 y 3 y adenovirus humanos. Las muestras también fueron inyectadas en monocapas de células MRC5 para aislamiento del virus, y se realizaron pruebas de hMPV de transcripción reversa por PCR. La alícuotas de las muestras de ácido nucleico y extractos fueron almacenadas a ⫺80⬚C. Los extractos de ácidos nucleicos fueron sometidos a pruebas de HBoV ADN mediante PCR con cebadores dirigidos a la predicción NP1 gen. Un control negativo se incluyó en cada PCR de plazo. Todos los HBoV de muestras positivas se cuantificaron mediante PCR en tiempo real con una segunda muestra alícuota. Para la cuantificación de HBoV ADN en las muestras positivas, el fragmento 354-bp NP1 de la PCR fue clonado en pGEM-T Easy Vector (Promega, Charbonnières, Francia). El HBoV-NP1 de plásmido obtenido se utilizó como control en una posterior 5⬘-exonucleasa, basados en PCR en tiempo real en un ensayo realizado LightCycler 2.0 (Roche Diagnostics, Meylan, Francia) con dos primeros interior (BocaRT1, 5⬘-CGAAGATGAGCTCAGGGAAT-3 ‘y BocaRT2, 5⬘-GCTGATTGGGTGTTCCTGAT-3⬘) y un FAM/TAMRA doble etiquetado sonda (5⬘-FAM-CACAGGAGCAGGAGCCGCAG TAMRA-3⬘). La amplificación se realizó en 10 μl de extracto de ácido nucleico con 0.5 μmol/L, tanto en primeras como sondas y 3 mmol/L de MgCl2 rápido “con el ADN hibridación Mix (Roche Diagnostics)”. Para la atipificación se generan las curvas de calibración por 10 veces en diluciones de la pGEM-T HBoV NP1 de plásmido. La sensibilidad de la PCR del ensayo es de 50 copias por reacción determinada por diluciones del plásmido. En el nivel de ADN-HboV, las muestras positivas se miden utilizando el control de ADN kit LightCycler (Roche Diagnostics). Los resultados se expresan como log HBoV ADN en copias por nanogramo de ADN extraído. Lo laborioso de estas técnicas específicas hace complicado y algo difícil que la mayoría de los laboratorios aun no cuenten con dicha prueba para diagnóstico de laboratorio más fino para HBoV. Por otra parte, las cifras de leucocitosis no van más allá de 15 000 por mm3 en las infecciones simples o en las asociadas a otros virus, con predominio de linfocitos. La proteína C reactiva como marcador de inflamación se eleva en general con cifras por arriba de 20, con un promedio entre 40 y 90 tantos en las infecciones simples o en coinfecciones.

cas, se podría acercar al diagnóstico, el cual en este momento en México mediante laboratorio es casi imposible de confirmar. En conclusión: la fiebre alta, la leucocitosis y la elevada frecuencia de infiltrado pulmonar, en ausencia de agente etiológico en los cultivos, puede acercar más al diagnóstico integral de HBoV.

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las técnicas de PCR han permitido conocer también la existencia de otros virus respiratorios importantes en la población pediátrica, como el hMPV descrito recientemente en Holanda y luego en distintos lugares del mundo, entre ellos España. Sin embargo, el porcentaje de infecciones respiratorias sin detección de ningún agente etiológico es aún significativo. El comportamiento clínico de muchos de estos virus no difiere en forma importante y en muchas ocasiones coexisten, ya que en la gran mayoría de los casos es difícil discernir una diferencia importante. De los virus causantes de sibilancias, una de las manifestaciones clínicas más frecuentes del HboV es el VSR, cuya principal manifestación patológica es la bronquiolitis, seguida por rinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus, metaneumovirus y en menos proporción hantavirus. Entre los agentes bacterianos destacan Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae y por supuesto los cuadros asmáticos con fondo alérgico y los síndromes de aspiración, entre otros. Otro virus por considerar en el diagnóstico diferencial es un virus recientemente descrito en el año 2003, denominado mimivirus y secuenciado en el año 2004 y analizado como de mayor tamaño (600 nm). Es un virus ADN, pertenece a una familia propia, Mimiviridae, similar a Mycoplasma sp y Rickettsia sp, y visible con microscopia de luz. Es capaz de producir neumonía en ratones y en humanos; a nivel experimental se comporta con datos clínicos y radiológicos de neumonía. En Francia, en cinco de 26 casos de neumonía adquirida en la UCI y en cinco de 216 casos de neumonía, con seroconversión más frecuente, estos estudios muestran que este agente es un nuevo patógeno respiratorio humano por estudiar.

12. TRATAMIENTO 10.2 Radiológico La radiografía de tórax documenta infiltrado parahiliar bilateral en una gran mayoría de los casos (44%); en algunos otros se documenta derrame pleural, y no es poco frecuente la aparición de atelectasias. El derrame pleural puede ser único o bilateral. En cuanto a los infiltrados radiológicamente manifiestos, no difieren de los patrones intersticiales clásicos de niños que clínicamente se muestran mal, pero que en la radiografía no son muy concordantes; existen además datos de atrapamiento de aire, abatimiento de hemidiafragmas con silueta cardiaca pequeña o normal. Por tanto, no existe un patrón radiológico específico que haga sospechar HBoV, pero si triangulan los antecedentes epidemiológicos con el cuadro clínico predominantemente manifestado por sibilancias en un lactante menor, más una radiografía con estas característi-

27AVILA(139-144).indd 142

El tratamiento básico consiste en medidas de apoyo comunes, que incluyen hidratación, broncodilatadores y uso de antimicrobianos en los cuadros asociados a sepsis; una buena parte de los casos cursan con datos evidentes de hipoxia, los cuales requerirán manejo hospitalario que incluya la asistencia con oxígeno. Desde el punto de vista científico, y al analizar la fisiopatología antes descrita, estaría indicado el uso precoz de antivirales, sobre todo de la rivabirina, dado que reduce la replicación viral, aspecto fundamental en la persistencia del proceso inflamatorio de la vía aérea. Actualmente, el uso de esteroides por vía sistémica o inhalada es de gran controversia. Los antagonistas de leucotrienos tienen un lugar cada vez de mayor uso para inhibir la respuesta inflamatoria, sobre todo el montelukast con efectos evidentes a las dos semanas

7/4/09 20:48:02

Capítulo 27 NEUMONÍA POR BOCAVIRUS | 143

de su uso y con una resolución más rápida de los síntomas respiratorios. El uso de anticuerpos monoclonales aún no se ha documentado, al menos en la literatura revisada hasta el momento.

13. PRONÓSTICO Depende de la enfermedad fundamental; en el caso de niños con hiperreactividad bronquial y los hallazgos clinicorradiológicos ya comentados, el pronóstico conducirá a un tratamiento específico con antivirales, que en teoría mejorarían el proceso inflamatorio, punto primordial en la fisiopatología de las enfermedades alérgicas; la duración de la hospitalización oscila entre uno y ocho días, y la mayoría de los pacientes no presenta enfermedades significativas previas. Por otro lado, es importante reconsiderar aquellos casos en los cuales el HBoV coexiste con otros virus, así como otras situaciones en las que su etiología esté claramente establecida. Por ejemplo, en pacientes con neumonía recurrente, su identificación acortará el diagrama en el abordaje de estos casos.

14. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN La mayor parte de las infecciones por HBoV ocurren entre los seis meses y los tres años de edad. Esta distribución etaria es compatible con la protección frente a la infección en los primeros meses de vida por la transferencia de anticuerpos en la leche materna. Por lo tanto, los niños alimentados al seno materno tienen mayor protección inmunológica natural, y por ello se tiene que seguir insistiendo en la alimentación de los pequeños al seno materno. La única forma de prevención es evitar en los niños las aglomeraciones, control estricto de las medidas universales, aislamiento estricto de los casos de alta sospecha, lavado frecuente de las manos en guarderías y hospitales por el personal. Se desconoce si existen algunos protocolos enfocados a la elaboración de vacunas; sin embargo, dado el éxito alcanzado por la vacuna contra el virus de la influenza, seguramente esto motivará a intentar el inicio de la estrategia considerada una de las mejores: la elaboración de vacunas específicas.

15. CONCLUSIONES Las nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han permitido identificar nuevos virus causantes de infección respiratoria. Entre ellos, el HBoV se ha identificado y relacionado con pacientes pediátricos, sobre todo en lactantes que cursan con hiperreactividad bronquial, crisis asmáticas, neumonía recurrente y nosocomial, fiebre sin fundamento y exantema generalizado. Es muy probable que este virus sea incluido en los próximos años en el diagnóstico virológico rutinario de las infecciones respiratorias en general. Se desconoce mucho aún sobre el bocavirus humano, pero en vista de los resultados de diversos estudios en muchos países, debe ser considerado como un patógeno emergente por su elevada prevalencia mundial. En el decenio actual se conocerá más acerca de su patogenicidad y de un cuadro clínico más específico, así como de las estrategias de tratamiento y prevención. Su estudio implica todo un camino de investigación intere-

27AVILA(139-144).indd 143

sante por su gran relación con niños que presentan cuadros alérgicos y en donde sin duda el HBoV tiene función importante en su fisiopatología. Se necesitarán más estudios que confirmen el papel patogénico del HBoV en las infecciones respiratorias pediátricas, en especial en los niños menores de dos años. En este grupo de edad, el HBoV puede ser el tercer virus más frecuente asociado a infecciones respiratorias graves.

BIBLIOGRAFÍA Allander T, Jartti T, Gupta S, Niesters H, Lehtinen P, Österback R, et al. Human bocavirus and acute wheezing in children. Clin Infect Dis, 2007;44:904-10. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, Bjerkner A, Tivejung_Lindell A, Anderson B. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples. Proc Natl Acad Sci, 2005;102:12891-6. Andreoletti L, Lesay M, Deschildre A, Lambert V, Dewilde A, Wattre P. Differential detection of rhinoviruses and enteroviruses RNA sequences associated with classical immunofluorescence assay detection of respiratory virus antigens in nasopharyngeal swabs from infants with bronchiolitis. J Med Virol, 2000;61:341-6. Arnold J, Singh K, Spector S, Sawyer M. Human bocavirus: prevalence and clinical spectrum at a children’s hospital. Clin Infect Dis, 2006;43: 283-8. Bastien N, Brandt K, Dust K, Ward D, Li Y. Human bocavirus infection, Canada. Emerg Infect Dis, 2006;12:848-50. Calvo Rey C, García García ML, Casas Flecha I, Sánchez MF, Rodrigo García G, De Cea Crespo JM, y cols. Papel del rinovirus en las infecciones respiratorias en niños hospitalizados. An Pediatr (Barc), 2006;65:205-10. Cruz HM, Muñoz LF. Sibilancias en el lactante. En: Cruz M (ed). Tratado de pediatría. España: Editorial Océano/Ergon, 2007;1307-11. Foulongne V, Rodière M, Segondy M. Human bocavirus in children. Emerg Infect Dis, 2006;12:862-3. García GM. Infecciones respiratorias por virus emergentes. En: Navarro MM, Andrés MA, Pérez PG (eds). Avances en neumología pediátrica. España: Editorial Ergon, 2006;1-18. García-García ML, Calvo C, Pozo F, Vásquez M, González A, Pérez-Brena P. Casas I. Infecciones por bocavirus humano en niños españoles. Anal Pediat, 2007;67(3):212-219. Garcia-Garcia ML, Calvo Rey C, Pozo F, Sanchez MC. Human bocavirus infections in Spanish 0-14 years-old: clinical and epidemiological characteristics. An Pediatr (Barc), 2007. Kaplan N, Dove W, Abu-Zeid A, Shamoon H, Abd-Eldayem S, Hart A. Human bocavirus infection among children in Jordan. Emerg Infect Dis J, 2006;12:1418-9. Kleines M, Scheithauer S, Rackowitz A, Ritter K, Häusler M. High prevalence of human bocavirus detected in young children with severe aclower respiratory tract disease by use of a standard PCR protocol and a novel real-time PCR protocol. J Clin Microb, 2007;45:1032-4. Lombardo AE, González SN, Hernandez OH, Castañeda NJ, Hernandez PM, Saldaña MC, Navarrete DN, Álvarez ME. Brote por parvovirus B19 en personal de salud del Instituto Nacional de Pediatría. Rev Enf Infect Ped, 2005;19(74). Ma X, Endo R, Ishiguro N, Ebihara T, Ishiko H, Ariga T, et al. Detection of human bocavirus in Japanese children with lower respiratory tract infections. J Clin Microb, 2006;44:1132-4. Mancebo HA, González RA, González SN, Lombardo AE. Estudio de un brote de infección por parvovirus B19 en un hospital de la Ciudad de México. Acta Ped Mex, 2006;27(2):66-72.

7/4/09 20:48:02

144 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Manning A, Russell V, Eastick K, Leadbetter G, Halam N, Templeton K, et al. Epidemiological profile and clinical associations of human bocavirus and other human parvoviruses. J Infect Dis, 2006;194:1283-90. Navarro MM, Balboa VG, Pérez PG. Bronquiolitis y asma, causalidad o casualidad. En: Navarro MM, Martín AA, Pérez PG (eds.). Avances en neumología pediátrica. España: Editorial Ergon, 2006;55-65. Pozo F, Garcia-Garcia ML, Calvo Rey C, Cuesta IP. High incidence of human bocavirus infection in children in Spain. J Clin Virol, 2007. Raoul D, La Scola B, Birtles R. The discovery and characterization of mimivirus, the largest know virus and putative pneumonia agent. Clin Infect Dis, 2007;45:95-102. Raoult D, Renesto P, Brougui P. Laboratory infection of a technician by mimivirus. Ann Intern Med, 2006;144:702-3.

27AVILA(139-144).indd 144

Reyes GU, Carbajal RL, Agustín VM, López CG, Pérez GJ, Díaz AA. Trastornos del ritmo cardiaco por parvovirus B19. Rev Mex Puer y Ped, 2000;7(42):184-8. Sloots T, McErlean P, Speicher D, Arden K, Nissen M, Mackay I. Evidence of human coronavirus HKU1 and human bocavirus in Australian children. J Virol, 2005;35:9-102. Smuts H, Hardie E. Human bocavirus in hospitalized children, South Africa. Emerg Infect Dis, 2006;12:1457-8. Weissbrich B, Neske F, Schubert J, Tollmann F, Blath K, Blessing K, et al. Frequent detection of bocavirus DNA in German children with respiratory tract infections. BMC Infect Dis, 2006;6:109-6.

7/4/09 20:48:02

CAPÍTULO

28

Síndrome respiratorio agudo grave Dra. Ireri García Juárez

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Sinonimia



4. Epidemiología



5. Etiología



6. Patogenia



7. Fisiopatología

 

9.3 Patológico 

10. Diagnóstico diferencial



11. Complicaciones



12. Pronóstico



13. Tratamiento



14. Prevención y vacunación

8. Cuadro clínico



15. Conclusiones

9. Diagnóstico



16. Caso clínico

9.1 De laboratorio



Bibliografía

9.2 Radiológico

1. HISTORIA fecha la transmisión local del SARS había ocurrido en Toronto, Singapur, Hanoi, Taiwán y las regiones chinas de Guangdong, Hong-Kong y Shanxi. A principios de abril los CDC anunciaron su convicción de que un extraño tipo de coronavirus, posiblemente un tipo nunca antes visto en humanos, era el agente infeccioso responsable de la propagación del SARS. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un total de 8 098 personas en todo el mundo se enfermaron del SARS durante el brote de 2003. De esta cifra, 774 personas murieron. En Estados Unidos, sólo ochos personas resultaron infectadas por el SARS-CoV según confirmación hecha en laboratorios. Todas estas personas habían viajado a otras partes del mundo donde existía el SARS.

El virus se originó en la provincia de Guangdong en noviembre del 2002. China informó del brote a la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta febrero del 2003. En los primeros días de abril del 2003, el síndrome respiratorio agudo grave comenzó a recibir mayor atención en los medios oficiales. A finales de abril surgieron importantes revelaciones a la luz pública, cuando el gobierno chino admitió haber reportado un menor número de casos que los existentes en realidad, debido a los problemas inherentes al sistema de salud. El síndrome se propagó a las vecinas Hong-Kong y Vietnam a finales de febrero de 2003 y luego a otros países debido a viajes por vía aérea o terrestre de personas infectadas. El 19 de abril de 2003, el investigador Henry Niman, de Harvard, actualizó la tasa de mortalidad a 18.2% para Canadá y Hong-Kong. El 15 de marzo de 2003 la OMS anunció una alerta mundial, seguida por una alerta sanitaria de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Al 15 de abril de 2003 la OMS reconoció 3 235 casos divulgados y 154 fallecimientos, y anunció que hasta esa

2. DEFINICIÓN El síndrome respiratorio agudo grave (comúnmente abreviado SARS, del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome) es una neumonía atípica que apareció por primera vez en noviembre de 2002 en la provincia de Guangdong, China. Su 145

28AVILA(145-150).indd 145

14/4/09 14:01:40

146 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA agente etiológico es el virus del SARS-CoV, un coronavirus no conocido con anterioridad en seres humanos.

3. SINONIMIA La denominación correcta en castellano es síndrome respiratorio agudo grave (SRAG), ya que es la traducción correcta del inglés severe. • Neumonía atípica. • Neumonía asiática.

4. EPIDEMIOLOGÍA El principal modo de transmisión de este virus sería por contacto directo con el material infeccioso presente en las secreciones respiratorias en altas concentraciones, ya sea por transmisión a través de gotitas, de manos contaminadas con material infeccioso, o de fómites (vector pasivo). Sin embargo, no se debe descartar la diseminación indirecta a través de gotitas de aerosol, o la diseminación por otros modos de transmisión (se elimina por deposiciones y orina, aunque en menor cantidad). Los más afectados han sido adultos previamente sanos entre los 25 y 70 años de edad; se ha informado de pocos casos en adolescentes y niños menores de 15 años. La duración del periodo de incubación varía entre uno y 10 a 15 días, por lo regular dos a siete días; la del periodo prodrómico o fase febril es de tres a siete días, y la del periodo de estado es variable. El Dr. Carlo Urbani, epidemiólogo de la OMS, fue quien a fines de febrero del 2003 dio la alerta acerca de la aparición de esta nueva forma de neumonía grave en un hospital de Hanoi, pero esta enfermedad ya se había iniciado en noviembre del 2002 en Guangdong, China, y desde allí se había producido la diseminación a través de viajeros internacionales, lo que llegó a constituir un “brote multinacional” con potencial pandémico. Para el control del SARS, enfermedad nueva, grave, rápidamente transmisible, capaz incluso de presentarse en agrupaciones, a partir del 1 de febrero de 2003 la OMS estableció una serie de medidas a nivel mundial para captar a los enfermos y evitar la diseminación de la enfermedad. Para ello se ha declarado que esta enfermedad es de notificación inmediata a la OMS. También se ha llevado a cabo una serie de medidas de urgencia aplicables a nivel general, a nivel de viajeros y a nivel hospitalario. Desde principios de noviembre del 2002, fecha de inicio de la vigilancia para captar enfermos, hasta mediados de julio del 2003, fecha del último boletín emitido por la OMS, se han reportado a esta entidad, desde 32 lugares del mundo, 8 437 casos sospechosos, probables, o ambos, con 813 defunciones, lo que da una letalidad global de casi 10%. La mayor parte de los casos corresponde a China continental, incluyendo HongKong, con más de 7 000 casos, y Taiwán, con 671 casos. Fuera de China, los países más afectados han sido Canadá (250 casos), especialmente Toronto y Singapur (200 casos); Canadá lo ha sido en dos oportunidades. En junio se produjo una tendencia a la contención de la epidemia y los últimos casos probables fueron comunicados a la OMS a fines de junio desde China y a comienzos de julio desde Canadá.

28AVILA(145-150).indd 146

Hasta el momento no se ha presentado ningún caso en México. La Secretaría de Salud ha levantado las medidas que se estaban realizando con base en la ausencia de casos informados a nivel mundial; tampoco se considera necesario actualizar la información sobre SARS diariamente.

5. ETIOLOGÍA La etiología viral fue confirmada con el aislamiento de un virus en muestras de pacientes. La cepa de este nuevo coronavirus (SARS-CoV) fue denominada cepa Urbani en honor al Dr. Carlos Urbani, quien falleció víctima de ella. El aislamiento de este nuevo virus en cultivos de células ha facilitado su estudio y la obtención de métodos específicos de diagnóstico (PCR, serología, etc.) (fig. 28-1). El agente etiológico del SARS es un nuevo coronavirus, conocido como SARS-coronavirus y abreviado como SARSCoV. Su nombre deriva de la apariencia al microscopio de halo/corona de la partícula viral. La partícula viral mide 60 a 130 nm de diámetro y está formada por una cadena sencilla de RNA. Su genoma consiste en 29 272 nucleótidos de longitud. Durante el brote fueron identificados dos diferentes genotipos del virus SARS-CoV. Un genotipo fue originado en el Hotel M en Hong-Kong, en tanto que el otro se encontró en los casos de Guangdong, Hong-Kong y Beijing. Se descubrió que la replicación del virus SARS-CoV tiene un error y su mutación fue reconocida. Por tanto, es importante que el desarrollo de vacunas proteja entonces contra las cepas regionales del virus, además de los cambios del genoma que pueden ser importantes en la reemergencia del virus.

6. PATOGENIA Mediante microscopia electrónica se logró identificar partículas virales consistentes con el coronavirus del pulmón. El SARS es una enfermedad sistémica que causa daño a varios órganos, entre ellos pulmón, órganos del sistema inmunitario y vasos pequeños, de tal forma que la extensa consolidación

Fig. 28-1. Partículas virales de coronavirus aislado en cultivo de células de un paciente con SARS.

14/4/09 14:01:40

Capítulo 28 SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE | 147

del pulmón, el daño alveolar difuso con la formación de membranas hialinas, la insuficiencia respiratoria y la disminución de la función inmune son las principales causas de muerte. Las lesiones pulmonares incluyen consolidación bilateral extensa, hemorragia localizada y necrosis, alveolitis pulmonar y bronquitis, proliferación y descamación alveolar de células epiteliales, exudado de proteínas y monocitos, linfocitos y células plasmáticas a los alvéolos, formación de membrana hialina y cuerpos de inclusión en las células epiteliales alveolares. También se ha encontrado necrosis del tejido linfoide esplénico y necrosis localizada en los nódulos linfoides. Vasculitis sistémica, que incluye edema, necrosis localizada e infiltración de linfocitos y monocitos, así como células plasmáticas dentro de las paredes vasculares de corazón, pulmón, hígado, riñón, glándulas suprarrenales y músculo estriado. Se ha encontrado trombosis de venas pequeñas. Los cambios sistémicos tóxicos incluyeron degeneración y necrosis del parénquima pulmonar, renal, de corazón y glándula suprarrenal. La relación etiológica del SARS con este nuevo coronavirus se ha demostrado mediante su aislamiento en muestras de secreciones respiratorias, de tejido pulmonar, u otras, de pacientes con SARS provenientes de distintas partes del mundo, y con la demostración de anticuerpos contra éste en los sueros de la fase de convalecencia de tales pacientes. La típica estructura como corona de este nuevo virus se ha identificado por microscopia electrónica en cultivo de células inoculadas de muestras de pacientes y directamente en muestras clínicas. El análisis genético de los coronavirus aislados de pacientes provenientes de diferentes lugares ha demostrado que se trata del mismo agente. Además, la inoculación del SARS-CoV en monos obtenida de cultivos celulares causó en ellos enfermedad respiratoria inferior, indujo respuesta de anticuerpos, y el virus pudo ser aislado de ellos, cumpliéndose así los postulados de Koch. Sin embargo, se piensa que el daño pulmonar no sería un efecto directo del virus, sino más bien un efecto indirecto mediado por citocinas u otros factores inducidos por una infección viral proximal. Esta hipótesis avalaría la no detección de antígenos del SARS-CoV en los tejidos pulmonares de pacientes y la respuesta de algunos pacientes al uso de corticoides.

7. FISIOPATOLOGÍA El virus del SARS-CoV induce la activación del sistema inmunitario, especialmente en macrófagos, neutrófilos y células asesinas naturales dentro de los espacios intersticiales del pulmón. Estas células mediadas por la secreción de IFN-gamma por los macrófagos y los linfocitos T citotóxicos participan inhibiendo la replicación viral. El aumento de actividad de los macrófagos y de las células asesinas naturales se ha observado después de la infección, pero los niveles de éstas disminuyen poco después debido a la lisis de las células del sistema inmunitario. Se han encontrado partículas de SARS-CoV bajo las células de mucosa epitelial que causan proceso inflamatorio en mucosa y tejido linfoide, lo cual explica la sintomatología del tracto gastrointestinal. El daño directo del virus en el epitelio alveolar, la prominente infiltración de macrófagos y su distintiva infiltración de fibroblastos y miofibroblastos tienen una función muy importante en la patogénesis de la enfermedad.

28AVILA(145-150).indd 147

8. CUADRO CLÍNICO Los síntomas iniciales son inespecíficos, se inician en 10 días (o hasta 15 días) del contacto con un caso sospechoso o probable de SARS o de haber efectuado algún viaje a un área (o residir en ella) con transmisión actual o reciente de SARS. La fiebre de más de 24 horas y mayor de 38⬚C a menudo es alta (hasta 40⬚C) y se acompaña de escalofríos y rigidez muscular; cefalea, malestar y mialgias, y en algunas personas de síntomas respiratorios leves. Otras manifestaciones son anorexia, fatiga, mareos, odinofagia, náusea y vómito. El examen físico por lo general es normal. En unos pocos casos se ha detectado hipotermia. La rigidez, que es una sensación muy intensa de frío acompañada de rigidez del cuerpo, podría representar la fase virémica. La fase respiratoria se inicia con tos seca, no productiva y disnea, que se acompaña o lleva a hipoxemia; la hipoxemia puede ser grave y con rápida instalación de falla respiratoria. En 10 a >20% de los casos es necesario el uso de ventilación mecánica. Otras manifestaciones son diarrea, dolor torácico, dolor abdominal y sudación nocturna. El examen físico es normal o con alteraciones mínimas; además de la hipoxemia es posible encontrar respiración acortada, ruidos o roncus, especialmente en la base pulmonar. Contrasta la pobreza de los hallazgos del examen pulmonar con los muchos hallazgos en la radiología. El resto del examen físico por lo general es normal. Los exámenes en pacientes con sospecha de SARS consisten inicialmente en cuenta total de leucocitos para determinar si son normales o están disminuidos, en busca de linfopenia. En la cumbre de la enfermedad respiratoria, cerca de 50% de los pacientes tiene leucopenia y trombocitopenia o plaquetas en valores normales bajos (50 000 a 150 000/μl). Al inicio de la fase respiratoria los niveles de creatinfosfocinasa (CPK) y de transaminasas hepáticas, en especial la alaninoaminotransferasa, están elevados (CPK tan alta como 3 000 UI/L y transaminasas dos a seis veces los valores normales superiores). También se han encontrado alteraciones de las pruebas de coagulación (TTPK, aumento de d-dímeros) y alteraciones electrolíticas (hiponatremia e hipopotasiemia leves). En la mayoría de los pacientes no ha habido compromiso renal. Se considera sospechosa aquella persona que después del 1 de febrero de 2003 presente antecedentes de fiebre alta (>38⬚C) y uno o más síntomas respiratorios, incluyendo tos, dificultad para respirar, signos de hipoxia o diagnóstico de neumonía y uno o más de los siguientes datos: contacto cercano con una persona sospechosa de tener SARS o historia reciente de un viaje a zonas de transmisión documentada del SARS. Un caso probable se define como aquel en que se sospecha el hallazgo adicional de neumonía o síndrome respiratorio por radiografía de tórax o autopsia.

9. DIAGNÓSTICO 9.1 De laboratorio Entre las pruebas de diagnóstico inicial se sugieren biometría hemática completa con recuento de plaquetas, proteína C reactiva, perfil bioquímico completo (incluyendo enzimas hepáticas, DHL, CPK), gases arteriales, estudio bacteriológico: hemocultivos, Gram y cultivo de secreciones respiratorias y estudios para otros agentes que causan neumonía atípica,

14/4/09 14:01:40

148 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA como Mycoplasma, Legionella en muestras pareadas al ingreso y a los 21 días. Para el diagnóstico específico de SARS se cuenta actualmente con detección de Acs mediante las técnicas ELISA y de inmunofluorescencia indirecta (IFI), detección del ácido nucleico del virus mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y detección del virus mediante visualización por microscopia electrónica o aislándolo en cultivo de células Vero, pero para el estudio en clínica basta el examen serológico y la PCR. El diagnóstico inicial de SARS sigue siendo clinicoepidemiológico. Si bien las pruebas específicas de laboratorio pueden diagnosticar una infección SARS-CoV ya en la fase aguda, estas pruebas no la pueden descartar hasta que pase la fase de convalecencia: la ausencia de Acs SARS-CoV en un suero obtenido en menos de 21 días después del inicio de la enfermedad, una prueba de PCR negativa o un cultivo negativo no excluyen el diagnóstico de infección por SARS-CoV. 9.2 Radiológico La extensión de los hallazgos radiológicos en los pacientes con SARS es variable. La mayoría de los pacientes (78%) tienen radiografía anormal al momento del inicio del cuadro. Cerca de la mitad muestran consolidación focal unilateral. El resto tiene lesiones pulmonares extensas. Todos los pacientes por último presentan radiografías de tórax anormales y estos hallazgos consisten en bronconeumonía (figs. 28-2 y 28-3). La radiografía de tórax puede ser normal durante el periodo febril o en toda la enfermedad. Sin embargo, en más de 80% y hasta en 100% de los pacientes sospechosos/compatibles con SARS la fase respiratoria se caracteriza por presentar alteraciones radiológicas. Inicialmente hay un patrón reticular intersticial que puede ir a la normalización, o gene-

Fig. 28-3. Daño simétrico difuso de ambos pulmones.

ralmente progresar. Lo más frecuente es encontrar imágenes intersticiales condensantes que ocupan el espacio aéreo: el compromiso inicial focal unilateral progresa a infiltrados intersticiales condensantes más generalizados, en manchas de mayor tamaño, multifocales, que llegan a comprometer varios lóbulos y ambos pulmones, de ubicación especialmente periférica e inferiores; en algunos casos progresa a opacificación difusa semejante a la del SARS; en otros, después de la segunda semana estas imágenes dejan imágenes residuales reticulares sugerentes de inicio de una etapa fibrótica. La TAC ha revelado opacidades que ocupan el espacio aéreo (opacidad en vidrio esmerilado, condensación focal con broncograma aéreo, condensación lobar o en manchas) e imágenes intersticiales (reticulares o difusas) de localización predominantemente subpleural y posterior. 9.3 Patológico Patología pulmonar • Exudado inflamatorio en alvéolos y en espacios intersticiales. • Infiltrado de linfocitos y monocitos en tejido pulmonar. • Hiperplasia de las células epiteliales alveolares. • Fibrosis del tejido pulmonar. • Sincitios. La formación de sincitios, también conocidos como células gigantes multinucleadas, es resultado de la fusión celular (figs. 28-4 y 28-5; véase el encarte a color).

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fig. 28-2. Áreas de consolidación bilateral, principalmente en los lóbulos inferiores.

28AVILA(145-150).indd 148

El diagnóstico diferencial debe realizarse contra otros patógenos que sean agentes causales de neumonía atípica, como

14/4/09 14:01:40

Capítulo 28 SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE | 149

Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Debe ser diagnóstico de exclusión en casos de neumonía atípica.

ble, aunque las investigaciones en este campo aún continúan.

11. COMPLICACIONES

15. CONCLUSIONES

• Insuficiencia respiratoria. • Insuficiencia hepática. • Insuficiencia cardiaca.

12. PRONÓSTICO La tasa de mortalidad es más baja en niños, quienes típicamente cursan con una forma moderada de la enfermedad. La tasa global de mortalidad probable por SARS es de 10 a 14%, y varía según la edad, como sigue: • • • •

0 a 24 años: 22 μg/ ml en la mayoría de los casos. Esto llevó a cambiar los puntos de corte para sensibilidad de neumococo a penicilina en casos de neumonía como sigue: sensible 25

>500

>25

750-1 499

15-24

500-999

15-24

200-499

15.24

1 mes en hígado, bazo o ganglios linfáticos Encefalopatía de etiología desconocida Déficit motor simétrico adquirido Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada Sarcoma de Kaposi Linfoma cerebral primario o linfoma no Hodgkin Enfermedad por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci Leucoencefalopatía multifocal progresiva Salmonelosis recurrente Síndrome de desgaste: pérdida de peso >10%, diarrea crónica y fiebre documentada por más de 30 días, sin causa aparente

46AVILA(269-278).indd 272

7/4/09 20:56:11

Capítulo 46 NEUMONÍA EN PACIENTES CON SIDA | 273

estos casos pueden presentarse con manifestaciones rápidamente progresivas con deterioro respiratorio o de manera lenta e insidiosa, con tos y fiebre, la mayoría de los casos lo hacen con fiebre y taquipnea; la tos se presenta de manera variable. La auscultación suele ser normal y los hallazgos en la radiografía de tórax pueden variar desde un patrón de tipo intersticial y alveolar hasta una opacificación completa en unas cuantas horas o días. En cambio, el paciente con afección pulmonar por Aspergillus inicia con cuadros de tos seca que posteriormente se vuelve productiva, mucopurulenta, hasta hemoptoica, que cursa con fiebre persistente o recurrente. La neumonía intersticial linfoidea (NIL) es un proceso crónico que se caracteriza por hiperplasia nodular linfoidea en el tejido intersticial pulmonar y cuya presentación clínica es lenta e insidiosa, con tos, taquipnea e hipoxemia leve a moderada, auscultación pulmonar normal y en ocasiones con manifestaciones de hipoxemia crónica, como dedos en palillo de tambor. Aunque Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico bacteriano más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad, los niños con VIH/sida y neumonía neumocócica a menudo cursan con bacteriemia, y por lo tanto con manifestaciones clínicas de toxiinfección y progresión rápida de la enfermedad. Los casos con neumonía por Legionella presentan un cuadro clínico compatible con neumonía atípica, junto con manifestaciones extrapulmonares. La radiografía típicamente presenta infiltrados lobares. El tratamiento es similar al de otros agentes causantes de neumonía afebril del lactante o neumonía atípica primaria (macrólidos, levofloxacina).

9. DIAGNÓSTICO 9.1 Diagnóstico de la infección por VIH El diagnóstico de la infección por VIH adquirido por vía perinatal se puede establecer en el recién nacido y en niños menores de 18 meses de diferentes maneras. Por lo general se trata de un hijo de madre seropositiva, lo que hace establecer el diagnóstico de exposición al VIH o categoría E. El diagnóstico de infección por VIH en estos niños se confirma o descarta utilizando pruebas virológicas. La más sensible y específica es la determinación de la presencia del genoma viral integrado en las células infectadas a través de ADN-RCP. Se puede usar también ARN-RCP cualitativa, pero como detecta al genoma del virus libre en el plasma tiene el inconveniente de que puede tornarse negativo por el tratamiento antirretroviral instituido como medida profiláctica en todo recién nacido expuesto. Si no se dispone de estas pruebas se puede hacer una medición de la carga viral (CV), que es una ARN-RCP cuantitativa. En este caso, las cargas virales bajas tienen poco valor diagnóstico; en cambio, las cargas virales altas, superiores a 10 000 copias/ml de plasma, tienen elevado valor predictivo. Sin embargo, debe recordarse que la medición de la CV fue diseñada para evaluar el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Se recomienda hacer tres pruebas virológicas con intervalos de alrededor de dos meses. Si una de las pruebas es positiva hay que repetirla a la semana, y si ambas son positivas se establece el diagnóstico de infección por VIH. Pero si las

46AVILA(269-278).indd 273

tres pruebas son negativas y el niño tiene menos de 18 meses de edad, en cuyo caso la determinación de anticuerpos por ELISA puede corresponder a anticuerpos de origen materno y transferidos al niño por la placenta, hay que seguir a los pacientes para realizarles prueba ELISA a los 12 meses de edad; si resulta negativa se descarta la infección, pero si es positiva todavía hay que seguir al paciente hasta los 18 meses de edad; si en este momento ELISA es negativa se descarta la infección, pero si es positiva se confirma el diagnóstico de infección por VIH, ya que la presencia de anticuerpos contra VIH a esta edad corresponde a anticuerpos del niño. 9.2 Diagnóstico de neumonía en el niño con VIH En todo paciente con sospecha de neumonía debe hacerse un abordaje completo que incluya radiografía de tórax, hemocultivos, biometría hemática completa, gasometría arterial y cultivo de material disponible, como esputo, esputo inducido, líquido pleural, etc. Para el diagnóstico de estas enfermedades se dispone tanto de métodos invasivos como no invasivos; aunque en los pacientes inmunocomprometidos es difícil realizar un diagnóstico con base en métodos no invasivos, es necesario apoyarse en ellos para realizar un estudio completo. 9.3 Diagnóstico de laboratorio En el paciente con VIH/sida y neumonía son útiles varias pruebas de laboratorio para establecer o confirmar no sólo el diagnóstico de esta complicación, sino también para establecer el diagnóstico etiológico de ella. En los pacientes con neumonía, la biometría hemática puede mostrar datos que sugieren respuesta inflamatoria, como leucocitosis o leucopenia. Los pacientes con neumonía por P. jiroveci cursan por lo general con hipoxemia rápidamente progresiva y disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO2) y elevación del gradiente alveoloarterial de oxígeno (p[A-a]O2), así como con hipercapnia. Estos pacientes también presentan niveles séricos elevados de deshidrogenasa láctica (DHL > 1 000 UI/ dl). En todo paciente con neumonía deben tomarse al menos dos muestras para hemocultivos. En cuanto al diagnóstico microbiológico, se dispone de lo siguiente: • Frotis en fresco. Búsqueda directa de levaduras, parásitos y otros patógenos en secreciones respiratorias y otras muestras. Una preparación fresca utilizando hidróxido de potasio (KOH) permite la observación directa de levaduras e hifas de varios hongos. • Tinciones fluorescentes. Tinciones que utilizan anticuerpos conjugados a fluoresceína para la detección de algunos microorganismos, como Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, B. pertussis, virus, hongos y algunos parásitos. • Pueden utilizarse anticuerpos fluorescentes preparados contra Candida sp para la detección de éste y otros hongos levaduriformes en el frotis leucocitario (buffy-coat) de una muestra de sangre de niños inmunocomprometidos con patología respiratoria, en los cuales se sospecha la participación de hongos. Se dispone para uso clínico de un equipo de inmunofluorescencia directa que utiliza anticuerpos monoclonales para detectar P. jiroveci.

7/4/09 20:56:11

274 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

Fig. 46-1. PA y lateral de tórax. Opacidad mal definida con broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo y derecho, en este último delimitado por la cisura mayor. Diagnóstico: neumonía alveolar bilateral en un niño de seis años de edad hemofílico y con sida. (Imagen cortesía del Dr. José Antonio Castañeda González, médico radiólogo de la UMAE, Hospital de Especialidades Núm. 25, IMSS.)

• La tinción con blanco de calcoflúor es simple y sensible para la detección de levaduras en pacientes inmunosuprimidos con patología respiratoria, en los que se sospecha la participación de hongos levaduriformes como Candida e Histoplasma. Puede aplicarse en el frotis leucocitario (buffy-coat) de una muestra de sangre con una elevada sensibilidad y especificidad.

proveer información inmediata y específica de los microorganismos causantes; sin embargo, por ser procedimientos

9.4 Diagnóstico radiológico Los hallazgos radiográficos en el niño con VIH/sida y neumonía son variables. Se puede encontrar desde un patrón intersticial y alveolar hasta opacificaciones completas, derrames, imágenes de necrosis e imágenes nodulares en horas o días en el caso de neumonía por P. jiroveci. En las neumonías por Aspergillus se han descrito patrones intersticiales localizados, micronodulares o macronodulares y de rápida progresión, los casos de neumonía por Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum se observan imágenes difusas con patrones nodulares. En cambio, en la NIL se observa un patrón reticulonodular con poco reforzamiento peribronquial (figs. 46-1 a 46-3). 9.5 Diagnóstico por métodos invasivos La toma de muestras por broncoscopia, por punción percutánea, a cielo abierto o por toracoscopia puede proporcionar especímenes útiles para estudios microbiológicos, lo que puede permitir la realización de un diagnóstico más temprano y establecer la norma terapéutica específica necesaria para cada caso. Otro procedimiento útil es la toma de muestra de líquido pleural por toracocentesis para neumonía complicada con derrame pleural. La obtención de tejido pulmonar por punción percutánea, a “cielo abierto” o por toracoscopia puede

46AVILA(269-278).indd 274

Fig. 46-2. Radiografía anteroposterior de tórax que muestra pequeñas opacidades múltiples, más abundantes en el segmento anterior del lóbulo superior derecho en donde además se encuentra un neumatocele. Se sospechó neumonía estafilocócica con formación de neumatoceles en un niño con inmunosupresión. (Imagen cortesía del Dr. José Antonio Castañeda González, médico radiólogo de la UMAE, Hospital de Especialidades Núm. 25, IMSS.)

7/4/09 20:56:11

Capítulo 46 NEUMONÍA EN PACIENTES CON SIDA | 275

Fig. 46-3. Telerradiografía de tórax y lateral de tórax que muestran una opacidad sin broncograma aéreo que ocupa el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Se estableció el diagnóstico histológico de neumonía por Toxoplasma en un niño con inmunosupresión grave. (Imagen proporcionada por el Dr. José Antonio Castañeda González, médico radiólogo de la UMAE, Hospital de Especialidades Núm. 25, IMSS.)

invasivos deben considerarse sólo en casos especiales, como en el niño críticamente enfermo en el que un diagnóstico específico es de importancia inmediata para guiar el tratamiento, para el niño con deterioro progresivo, o en el niño con pobre respuesta inmune y progresión del proceso infeccioso. En el diagnóstico de P. jiroveci está indicada la broncoscopia con lavado bronquioalveolar con broncoscopio flexible; sin embargo, la biopsia a cielo abierto y la biopsia transbronquial son métodos diagnósticos más sensibles y específicos; la sensibilidad y especificidad de los cultivos cuantitativos con este proceso cuando se toma con una técnica adecuada con valores de corte de 104 ufc/ml van de 72 a 100% y de 69 a 100%, respectivamente. 9.6 Diagnóstico histopatológico La toma de biopsia y el examen histopatológico de una muestra de tejido pulmonar pueden ser la única manera de llegar al diagnóstico etiológico de la neumonía en pacientes con sida. En ocasiones, la etiología del proceso neumónico es determinada sólo hasta el estudio microscópico en la necropsia (fig. 46-4; véase el encarte a color).

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En el caso del paciente con sida y neumonía infecciosa deben considerarse para el diagnóstico diferencial neoplasias primarias y metastásicas en pulmón, hemorragia pulmonar y edema agudo pulmonar, entre otras. El diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de neumonía en estos pacientes se establece con base en la presentación clínica y la edad,

46AVILA(269-278).indd 275

así como en los estudios paraclínicos que se comentaron en la sección 9 sobre diagnóstico.

11. COMPLICACIONES Debido al estado de inmunosupresión propio de etapas avanzadas de la enfermedad, es frecuente que estos pacientes cursen con cuadros más graves que pueden manifestarse por derrame pleural, empiema y necrosis con formación de neumatoceles. El proceso infeccioso puede extenderse localmente, por ejemplo con osteomielitis costal, o extenderse por vía hematógena y causar complicaciones a otros niveles.

12. PRONÓSTICO La sobrevida de los niños que nacen con el VIH se ha incrementado de manera notable gracias al manejo integral, accesibilidad al tratamiento y profilaxis temprana. Sin embargo, en diferentes regiones del mundo el VIH/sida sigue teniendo elevada morbimortalidad; tal es el caso de muchos países de África. Aunque se ha reducido la mortalidad e incrementado la sobrevida sustancialmente en niños infectados con VIH debido a la disponibilidad del TARAA, existe gran variabilidad en la sobrevida de los pacientes pediátricos, ya que en ellos influyen factores externos como el apego al tratamiento, el apoyo y cuidado de los padres, y por otro lado la respuesta individual de cada niño, tanto a la enfermedad como al tratamiento. Existen diferentes estudios en los que se calcula que aproximadamente 17 a 25% de los niños infectados perinatalmente mueren en el primer año de vida.

7/4/09 20:56:13

276 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA En general, el niño con VIH que presenta neumonía tiene una enfermedad más avanzada, lo que implica peor pronóstico que en los niños que aún no manifiestan enfermedades oportunistas. En niños con sida y neumonía por P. jiroveci la mortalidad es de 40 a 60%, y este porcentaje aumenta en aquellos que llegan con un cuadro de neumonía sin que antes se conozca el diagnóstico de infección por VIH. La mortalidad por neumonía por P. jiroveci en niños mayores es menor, ya que corresponde a reactivación de una infección latente y porque en niños mayores por lo general ya se conoce el diagnóstico de infección por VIH, lo que hace sospechar tempranamente la posibilidad de gérmenes oportunistas.

13. TRATAMIENTO El tratamiento de la infección por VIH/sida es multidisciplinario, pues es la única manera de lograr el objetivo principal de prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Para esto se ha puesto en práctica la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA), que se fundamenta en la combinación de por lo menos tres fármacos para lograr la disminución de la carga viral (CV), idealmente a niveles indetectables, y preservar o restaurar la función inmune del paciente. Lograr esto permite retardar la progresión de la enfermedad, y como consecuencia prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El inicio temprano de TARAA es fundamental en los pacientes pediátricos, ya que la CV en los niños es alta por la elevada tasa de replicación viral en los primeros años de vida. Para tomar la decisión de iniciar la TARAA en pacientes pediátricos deben tomarse en cuenta la categoría clínica e inmunológica y la carga viral (cuadro 46-5). El tratamiento inicial preferido en pacientes pediátricos incluye un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido (ITRNN) más dos inhibidores de la transcriptasa reversa análogos nucleósidos (ITRAN). Un segundo esquema, sobre todo en enfermedad más avanzada, es la combinación de un inhibidor de la proteasa (IP) más dos ITRAN. El ITRNN con presentación pediátrica disponible es el efavirens. Las combinaciones recomendadas de ITRAN incluyen:

zidovudina (ZDV) + didanosina (ddI) ZDV + lamivudina (3TC) estavudina (d4T) + ddI Los IP con presentaciones y con información disponible para su uso en la edad pediátrica son: ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV) y lopinavir asociados a dosis bajas de RTV (LPV/r). El tratamiento de un niño infectado con VIH y que cursa con neumonía depende del agente etiológico sospechado o demostrado. Confirmado el diagnóstico de neumonía por P. jiroveci, principal oportunista presente en las neumonías en niños con VIH/sida, el fármaco de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 20 mg/kg/día c/6 h por vía endovenosa por 14 a 21 días. Estos pacientes deben recibir prednisona, pues aunque los resultados han sido variables, se ha observado una respuesta favorable en la mayoría de los casos. Si se sospechan otros gérmenes oportunistas, los esquemas de tratamiento se describen en el cuadro 46-6.

14. PREVENCIÓN Y VACUNAS 14.1 Inmunizaciones en niños con infección por VIH/sida Debido a que los pacientes con VIH tienen elevada predisposición para sufrir infecciones por agentes inmunoprevenibles, y a que cada vez es mayor la disponibilidad de vacunas, se debe optar por esquemas de vacunación completos, además del uso de profilaxis para las infecciones oportunistas más frecuentes. Todos los niños con infección por VIH deben contar con un esquema de inmunizaciones completo, ya que esto disminuirá la morbimortalidad por enfermedades propias de estas edades. La aplicación de los esquemas de vacunación debe considerarse durante los periodos en que los niños se encuentren asintomáticos y sin inmunosupresión grave, ya que en estos casos está contraindicada la aplicación de vacunas vivas atenuadas. Entre éstas se mencionan: sarampión, rubéola y parotiditis (triple viral o MMR, siglas en inglés), vacuna de la polio oral (VPO), varicela y BCG.

Cuadro 46-5. Recomendaciones para el inicio de TARAA en niños. Guías de manejo antirretroviral de las personas que viven con VIH/sida. CENSIDA, 2007 Edad 12 meses

46AVILA(269-278).indd 276

Categoría inmunológica

Categoría clínica

Carga viral (copias/ml)

Recomendaciones

Sintomático A, B o C

2o3

Independientemente del resultado

Iniciar TARAA

Asintomático

Sin inmunosupresión

Independientemente del resultado

Considerar o diferir TARAA Seguimiento c/3 meses

C

3

Independientemente del resultado

Iniciar TARAA

B

2

>100 000

Considerar TARAA

AoN

Sin inmunosupresión

5 mm) sin antecedente de tratamiento, o cuando exista contacto previo con un caso de tuberculosis activa, independientemente de la prueba de tuberculina. La profilaxis es como sigue: isoniacida (HAIN): 10 a 15 mg/kg/día c/24 h PO por 12 meses o 20 a 30 mg/kg/dosis dos veces por semana por 12 meses, más rifampicina: 10 a 20 mg/kg/día VO c/24 h por 12 meses. Todos los niños expuestos tienen que ser sometidos a una evaluación exhaustiva para descartar la enfermedad.

15. CONCLUSIONES Las infecciones del tracto respiratorio son una de las complicaciones más frecuentes en el niño con sida, e incluyen otitis media aguda y crónica, sinusitis y neumonía, entre otras.

Cuadro 46-7. Profilaxis recomendadas en pacientes pediátricos con VIH Microorganismo

Indicación

Profilaxis de elección

Esquema alternativo

P. jiroveci

1) 5 mm) o contacto con caso de tuberculosis activa independientemente de la prueba

HAIN: 10 a 15 mg/kg/día c/24 h, PO por 3 meses

HAIN: 20 a 30 mg/kg/dosis dos veces por semana por 12 meses más rifampicina, 10 a 20 mg/kg/día PO c/24 h por 12 meses

Vacunas

Esquemas completos cuando estén asintomáticos y sin inmunosupresión grave

46AVILA(269-278).indd 277

BCG, sarampión, rubéola, parotiditis, poliomielitis oral y varicela están contraindicadas en inmunosupresión intensa

7/4/09 20:56:13

278 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Una de las complicaciones respiratorias más frecuentes y graves con las que inician los síntomas en niños con sida es la neumonía por Pneumocystis jiroveci. Otras enfermedades respiratorias oportunistas que complican al niño con sida incluyen S. pneumoniae, H. influenzae, tuberculosis, histoplasmosis y otros. El pronóstico del niño infectado por VIH y que tiene neumonía es variable y depende de la prontitud con que se establezca el diagnóstico y se instale la terapéutica específica. Para el diagnóstico de neumonía y el diagnóstico etiológico de la misma se dispone de varias herramientas útiles que pueden guiar de manera oportuna y específica la terapéutica. El tratamiento antirretroviral altamente activo ha reducido la mortalidad y la frecuencia de enfermedades oportunistas, ha aumentado la sobrevida y ha mejorado la calidad de vida de los niños con VIH/sida.

BIBLIOGRAFÍA Abrams EJ. Opportunistic infections and other clinical manifestations of HIV disease in children. Pediatr Clin North Am, 2000;47:79-108. Brockmann VP, Viviani ST, Peña DA. Pulmonary complications in children with human immunodeficiency virus infection. Rev Chil Infect, 2007;24:301-305. Chearskul S, Chotpitayasunondh T, Simonds RJ, et al. Survival, disease manifestations, and early predictors of disease progression among children with perinatal human immunodeficiency virus infection in Thailand. Pediatrics, 2002;110:e25. Doran TI, Jenson HB. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). En: Jenson HB, Baltimore RS (eds.). Pediatric Infectious Diseases. Principles and practice. Connecticut: Appleton and Lange, 1995:577-627. Gona P, Van Dyke RB, Williams PL, et al. Incidence of opportunistic and other infections in HIV-infected children in the HAART era. JAMA, 2006;296:292-300. Graham SM, Gibb DM. HIV disease and respiratory infection in children. Br Med Bull, 2002;61:131-150. Graham SM, Mtitimila EI, Kamanga HS, Walsh AL, Hart CA, Molyneux ME. The clinical presentation and outcome of Pneumocystis carinii pneumonia in Malawian children. Lancet, 2000;355:369-373. Graham SM. Impact of HIV on childhood respiratory illness: Differences between developing and developed countries. Pediatr Pulmonol, 2003;36:462-468. Gutiérrez-Ortiz B, Díaz LX, Coria-Lorenza JJ. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). En: González-Saldaña N (ed.). El paciente pediátrico infectado. Guía para su diagnóstico y tratamiento. México: Editorial Prado, 2007;601-613. Madhi SA, Venter M, Madhi A, et al. Differing manifestations of respiratory syncytial virus-associated severe lower respiratory tract infections in human immunodeficiency virus type 1 infected and uninfected children. Pediatr Infect Dis J, 2001;20:164-170. McComsey GA, Leonard E. Metabolic complications of HIV therapy in children. AIDS, 2004;18:1753-1768.

46AVILA(269-278).indd 278

Ministerio de la Protección Social y Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y Seguridad Social. Guía para el manejo de VIH/ sida basada en la evidencia colombiana. Bogotá: Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, 2005. Morales-Aguirre JJ, Villalobos-Acosta CP, Linares-Salas VH, Solís-Ortega AM. Neumonía por Pneumocystis carinii en niños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Gac Méd Méx, 2004;140:59-69. Nunn AJ, Mulder DW, Kamali A, et al. Mortality associated with HIV-1 infection over five years in a rural Ugandan population: A cohort study. Br Med J, 1997;315:767–771. Palacios GC, Palafox VL, Alvarez MT, Vazquez G, Miranda G, Muñoz O, Solorzano F. Response to two consecutive protease inhibitor combination therapy regimens in a cohort of HIV-1 infected children. Scand J Infect Dis, 2002;34:41-44. Palacios GC. Tratamiento antirretroviral de la infección por VIH/sida en pediatría y profilaxis. En: Miranda NMG, Solórzano SF, Games EJ (eds.). Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 2a. ed. México: Méndez Editores, 2004;537-547. Palacios-Saucedo GC. Utilidad del laboratorio de microbiología en neumología pediátrica. En: Hernández-Alvídrez E, Furuya-Meguro MEY (eds.). Enfermedades respiratorias pediátricas. México: El Manual Moderno, 2002;73-85. Pavía-Ruiz N. Clínica de sida en el Hospital Infantil de México. Trabajos del 9⬚ Congreso Nacional sobre VIH/sida. México. Disponible en http:// portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion= 2005-12-02_1857.html. Ruffini DD, Madhi SA. The high burden of Pneumocystis carinii pneumonia in African HIV-1-infected children hospitalized for severe pneumonia. AIDS, 2002;16:105-112. Sánchez-Granados JM, Ramos-Amador JT, Fernández-de-Miguel S, et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on the morbidity and mortality in Spanish human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect Dis J, 2003;22:863-867. Secretaría de Salud. Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/ sida. CENSIDA, 2007. Guía de manejo antirretroviral de las personas que viven con VIH/sida. 3a ed. México: 2007. Solórzano-Santos F, Gochicoa-Rangel LG, Palacios-Saucedo G, VázquezRosales G, Miranda-Novales MG. Hypertrigliceridemia and hipercolesterolemia in human immunodeficiency virus-infected children treated with protease inhibitors. Arch Med Res, 2006;37:129-132. The Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-infected Children. The Health Resources and Services Administration. The National Institute of Health. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, Oct 2006. World Health Organization. Early detection of HIV infection in infants and children. Guidance note on the selection of technology for the early diagnosis of HIV in infants and children, 2007. Disponible en: http:// www.who.int/hiv/paediatric/EarlydiagnostictestingforHIVVer_Final_ May07.pdf. Zar H, Hanslo D, Tannenbaum E, et al. Aetiology and outcome of pneumonia in human immunodeficiency virus infected children hospitalized in South Africa. Acta Paediatr, 2001;90:119-125.

7/4/09 20:56:14

CAPÍTULO

47

Empiema pleural Dr. Gerardo del Carmen Palacios Saucedo / Dra. Laura Paola Salas Villar / Dr. Marciano Prado Pallares

Contenido 

1. Historia



2. Definición



3. Sinonimia

 

9.2.1 Radiografía de tórax 

10. Diagnóstico histopatológico

4. Epidemiología nacional y extranjera



11. Diagnóstico diferencial

5. Etiología



12. Complicaciones

5.1 Recién nacido



13. Tratamiento

5.2 Niños mayores

13.1 Antimicrobiano



6. Patogenia

13.1.1 Recién nacidos



7. Fisiopatología

13.1.2 Lactantes y preescolares



8. Cuadro clínico



9. Diagnóstico

13.1.3 Escolares y adolescentes

9.1.1 Biometría hemática

13.2 Drenaje y tratamiento quirúrgico

9.1.2 Estudios del líquido pleural

13.2.1 Derrame complicado

9.1.3 Estudio citoquímico

13.2.2 Empiema loculado o paquipleuritis grave

9.1 De laboratorio

9.1.4 Tinción de Gram 9.1.5 Cultivo



14. Prevención y vacunas

9.1.6 Búsqueda de antígenos



15. Pronóstico

9.1.7 Hemocultivos



16. Conclusiones

9.2 Radiológico



Bibliografía

1. HISTORIA La primera descripción de un empiema pleural se debe a Hipócrates, en el año 460 a.C., y él mismo fue el primero en realizar un drenaje quirúrgico de un empiema. No obstante, no fue sino hasta el siglo ii, d.C., en que Arataeus describió el curso clínico de la entidad, y hasta el siglo xvii fue cuando se

describió el empiema como tal y la técnica de su drenaje. Sin embargo, fue hasta el siglo xix que se consideró su importancia en la literatura médica, cuando se empezaron a desarrollar agujas para localizar y aspirar un empiema, y cuando se establecieron nuevas técnicas de drenaje. En 1918, la Comisión 279

47AVILA(279-283).indd 279

7/4/09 20:56:30

280 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA de la Armada de Estados Unidos para el empiema dio a conocer una mortalidad de 30 a 70%, cifras que disminuyeron abruptamente con el desarrollo de la penicilina y otros antibióticos, así como con el desarrollo de nuevas técnicas de drenaje y medidas terapéuticas más adecuadas; en la actualidad, la mortalidad es menor de 1%.

2. DEFINICIÓN Derrame paraneumónico es el proceso inflamatorio de las pleuras y el espacio pleural originado por continuidad de un proceso infeccioso en el tejido pulmonar. La misma definición es aplicable para un empiema paraneumónico, pero en este caso el líquido que ocupa el espacio pleural es macroscópicamente purulento.

3. SINONIMIA El derrame pleural que resulta como complicación de un foco neumónico adyacente también se conoce con el nombre de derrame paraneumónico. Esto también se aplica al empiema pleural cuyo sinónimo es empiema paraneumónico.

4. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL Y EXTRANJERA Debido a que en la mayoría de los casos los derrames pleurales son complicación de una neumonía, la epidemiología de estas dos patologías es similar. Aunque se ha descrito que un paciente con neumonía se complica con derrame pleural en 36 a 57% de los casos, en los niños esta frecuencia es menor, y en la mayoría de los casos ocurre en el lactante y el preescolar.

5. ETIOLOGÍA La etiología infecciosa del derrame y empiema paraneumónico en el niño depende de la edad de éste, como se verá enseguida. 5.1 Recién nacido Se relaciona directo con la vía de adquisición de la infección pleuropulmonar. Si fue adquirida antes del nacimiento o durante el paso por el conducto del parto, los agentes más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B). Si fue adquirida después del nacimiento en la comunidad, el agente más frecuente es S. pneumoniae, y cuando se adquiere por vía nosocomial, los agentes son estafilococos y enterobacterias.

6. PATOGENIA Cuando ocurre neumonía adyacente a la pleura visceral, el aumento de la presión y de la permeabilidad de la microcirculación pleural por la extensión del proceso inflamatorio infeccioso del pulmón, se incrementa la producción de líquido que se acumula en el espacio pleural, inicialmente con características de trasudado y posteriormente de exudado (fase exudativa). El proceso infeccioso puede entonces localizarse en el espacio pleural. Al sitio inflamatorio migran leucocitos polimorfonucleares que tornan al líquido purulento, y fibroblastos que inician el depósito de fibrina en el sitio inflamatorio; estos cambios corresponden a la fase fibrinopurulenta del derrame paraneumónico. El depósito local progresivo y cada vez mayor de fibrina da lugar a engrosamiento pleural (paquipleuritis) y a la formación de adherencias entre las pleuras, con restricción del parénquima pulmonar o sin ésta (fase de organización). En esta etapa es común la formación de neumatoceles y paquipleuritis grave con formación de loculaciones del espacio pleural (empiema multiloculado).

7. FISIOPATOLOGÍA Por lo general el germen alcanza la pleura por extensión directa desde un foco neumónico adyacente, en ocasiones por un absceso pulmonar subpleural que se rompe y con menor frecuencia por la vía hematógena de un foco séptico a distancia, como osteomielitis, o por contigüidad de un proceso infeccioso abdominal, mediastínico, esofágico, etc.

8. CUADRO CLÍNICO Debido a que el derrame y el empiema paraneumónico por lo regular son complicación de una neumonía, los síntomas preponderantes son los mismos de ésta: fiebre, tos y taquipnea. Debe considerarse que sólo los niños mayores pueden referir dolor torácico en el interrogatorio. En la exploración física es posible encontrar: • El síndrome de derrame pleural caracterizado por disminución de la movilidad y abombamiento del hemotórax afectado, disminución de las vibraciones vocales y de la transmisión de la voz y matidez a la percusión, así como disminución o abolición del ruido respiratorio. • Pueden detectarse además datos de dificultad respiratoria y en ocasiones un frote pleural.

9. DIAGNÓSTICO

5.2 Niños mayores

9.1 De laboratorio

Después del periodo neonatal los agentes más frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Después de la introducción de la vacunación masiva contra Haemophilus influenzae tipo b, el derrame paraneumónico causado por Haemophilus casi ha desaparecido. Lo mismo se espera después de unos años de haberse iniciado la vacunación masiva contra neumococo. En los casos que cursan con empiema se aíslan bacterias anaerobias hasta en 35% de los casos.

9.1.1 Biometría hemática

47AVILA(279-283).indd 280

Habitualmente se encuentra leucocitosis con neutrofilia. 9.1.2 Estudios del líquido pleural Obtenido por toracocentesis. Debe recalcarse que todo niño con derrame pleural debe ser sometido a toracocentesis diagnóstica.

7/4/09 20:56:30

Capítulo 47 EMPIEMA PLEURAL | 281

9.1.3 Estudio citoquímico

9.2 Radiológico

La detección macroscópica de pus (empiema) o de bacterias en la tinción de Gram o en el cultivo, o de un pH 1 mes-escolares: 20 a 30 mg/kg/peso c/4 a 6 h Dosis máxima: 12 g

Cefuroxima

1 mes: 75 a 150 mg/kg/día c/8 h Dosis máxima: 6 g en 24 h

Claritromicina

>12 años: 7.5 a 14 mg/kg/día c/12 h

Cloranfenicol

2 kg: 50 mg/kg/día >3 meses: 50 a 75 mg/kg/día c/6 h

Ceftriaxona

Otitis media aguda: 50 mg/kg/día; máxima: 1 g Neumonía: 75 mg/kg/día; máxima: 4 g

Eritromicina

30 a 50 mg/kg/día c/6 h

Eritromicina ⫹ sulfisoxazol

Eritromicina: 50 mg/kg/día Sulfisoxazol: 150 mg/kg/día c/6 h o 1.25 ml/kg/24 h Dosis máxima: 2 g de eritromicina, 6 g de sulfisoxazol

Penicilina benzatínica

27 kg: 1 200 000 UI, IM, dosis única

Ribavirina aerosol (Viráosle 6 g)

6 g aerosol c/12 a 18 h, 6 a 7 días

Trimetoprim-sulfametoxazol

8 a 10 mg/kg/día c/12 h Infecciones graves: 20 mg/kg/día c/6 a 8 h Dosis máxima: 320 mg/24 h

72AVILA(478-490).indd 484

7/4/09 22:08:14

Capítulo 72 MANEJO DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIPARASITARIOS, ANTITUBERCULOSOS Y ANTIMICÓTICOS | 485

Cuadro 72-7. Terapia antiviral Antiviral

Dosis

Observaciones

Amantadina cáps, 100 mg sol oral, 50 mg/5 ml

1 a 9 años: 5 mg/kg/día c/24 o 12 h dosis máxima: 150 mg/24 h 9 años 40 kg: 200 mg/24 h c/12 o 24 h

Exposición, una dosis por 10 días Exposición repetida, usar con vacuna de la influenza Tratamiento sintomático, continuar 24 a 48 h después de que desaparezcan los síntomas

Rimantadina tabletas, 100 mg sol oral, 50 mg/5 ml

Influenza A Profilaxis: 10 años: 100 mg c/12 h Tratamiento: >10 años, 10 años, >40 kg: 100 mg, PO c/12 h por 5 a 7 días

Iniciar en las primeras 48 h de aparición de los síntomas

Oseltamivir cáps, 75 mg sol oral, 12 mg/ml

40 kg: 75 mg, PO c/12 h

Iniciar la terapia dentro de los dos días de aparición de los síntomas

Zanamivir 5 mg por inhalación

>7 años y adultos: Día 1: 10 mg inhalados c/12 h Días 2 a 5: 10 mg inhalados c/12 h

Tratamiento no complicado de la influenza, iniciar dentro de los dos primeros días de aparición de los síntomas

Cuadro 72-8. Tratamiento de la tuberculosis Dosis diaria

Fármaco

Presentación

Dosis intermitente

mg/kg

Dosis máx diaria

mg/kg

Dosis máx diaria

10 a 15

300

15 a 20

600 a 800

15

600

15 a 20

600

Hepatitis, hipersensibilidad cutánea, interacción medicamentosa,* IRA, PTI

Gota, hepatitis, hipersensibilidad, artralgias**

Reacciones adversas Hepatitis, aumento TGO; TGP, neuropatía periférica, en ocasiones hipersensibilidad cutánea, trombocitopenia

Isoniacida

Comps 100 mg

Rifampicina

Cáps 300 mg Jarabe 100 mg/5 ml

Pirazinamida

Comps 500 mg

25 a 30

1.5 g a 2 g

50

2.5 g

Estreptomicina

Fco amp 1 g

20 a 30

1g

18

1g

Trastornos vestibulares, hipoacusia, rara vez anemia aplásica

Etambutol*

Cáps 400 mg

20 a 30

1 200 mg

50

2 400 mg

Neuritis óptica, en ocasiones neuropatía periférica

* Interacción medicamentosa con antirretrovirales. ** Las poliartralgias relacionadas con la pirazinamida son sensibles al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y no tienen relación con hiperuricemia, por lo que no son motivo para interrumpir el tratamiento.

72AVILA(478-490).indd 485

7/4/09 22:08:14

486 | INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA Cuadro 72-9. Tratamiento de neumonías Ganciclovir

Dosis y vía de administración Niños mayores de tres meses y adultos

Adolescentes y adultos

Días de tratamiento

Inducción: 10 mg/kg/día, IV c/12 h

14 a 21 días

Mantenimiento: 5 mg/kg/dosis, IV c/24 h

5 días por semana

Mantenimiento oral: 1 g c/8 h con alimentos

5 días por semana

Valganciclovir

Cuadro 72-10. Tratamiento de la neumonitis Inmunocompetentes Edad VHS neonatal

mg/kg

Duración

35 sdg

60 mg/kg/día, IV c/8 h

14 a 21 días

>3 meses a adultos

30 mg/kg/día o 1 500 mg/m2 SC/día, IV c/8 h

7 a 10 días

>12 años

4 g en 24 h, PO en 5 tomas Dosis máxima: 3.2 g en 24 h

5 a 7 días

30 mg/kg/día, IV o 1 500 mg/m2 SC/día c/8 h

7 a 10 días

80 mg/kg/día, PO Dosis máxima oral en niños: 80 mg/kg/día

5 días

Zoster

Varicela

>3 meses a adultos

Inmunocomprometidos

VHS

Varicela o zoster

72AVILA(478-490).indd 486

>3 meses a adultos

750 a 1 500 mg/m2 SC/día, IV c/8 h

7 a 14 días

1 000 mg, PO/24 h, 3 a 5 veces al día

7 a 14 días

30 mg/kg/día o 1 500 mg/m2 SC/día IV c/8 h

7 a 10 días

250 a 600 mg/m2 SC/dosis, PO 4 a 5 veces al día. Dosis máxima oral en niños: 80 mg/kg/día

7 a 10 días

>3 meses a adultos

7/4/09 22:08:14

Capítulo 72 MANEJO DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIPARASITARIOS, ANTITUBERCULOSOS Y ANTIMICÓTICOS | 487

Cuadro 72-11. Tratamiento de neumonías fúngicas Patógeno

Tratamiento

Dosis Inicial: 0.25 a 0.5 mg/kg/día

Anfotericina B

Observaciones Incrementar a tolerancia: 0.25 mg/kg/día Dosis máxima: 1.5 mg/kg/dosis; realizar monitoreo renal, hepático y electrolítico

Mantenimiento: 0.25 a 1 mg/kg/día en 24 h

2.5 a 5 mg/kg/día, IV. Concentración: 2 mg/ml

Rango de infusión: 2.5 mg/kg/h; no exceder el tiempo de infusión de 2 h

Neonatos: 6 a 12 mg/kg/día, PO o IV (impregnación)

Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg/dosis c/24 a 48 h por 14 días

Niños: 10 mg/kg/día, PO o IV (impregnación)

Mantenimiento: 3 a 6 mg/kg/día por 10 a 14 días

Caspofungina