Factores De Riesgo De Enfermedad Cardiovascular En Pediatria

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Arch.argent.pediatr 2005; 103(3) / 262

Consenso

Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Obesidad Subcomisión de Epidemiología* y Comité de Nutrición* En Argentina, como en la mayoría de los países del mundo occidental, padecemos una grave epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), particularmente enfermedades cardiovasculares (ECV), que ha llevado a que encabecen las causas de muerte desde comienzos de la década del 70. Ciertos patrones de comportamiento y hábitos contribuyen en una medida importante al desarrollo de este grupo de enfermedades. En los últimos 20 años ha surgido evidencia convincente que vincula factores de riesgo definidos en los adultos obesidad, sedentarismo, tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia con procesos ateroescleróticos. En su patogenia se identifican factores hemodinámicos, trombóticos y asociados al metabolismo de lípidos e hidratos de carbono y a las características propias de la pared arterial, así como otros vinculados con el estilo de vida. La progresión de la ECV y la gravedad que alcanza se relacionan con la presencia de estos factores de riesgo y con su persistencia a lo largo del tiempo. Sobre la base de datos de anatomía patológica se conoce que el proceso ateroesclerótico se inicia en la infancia y el grado de extensión de las lesiones en niños y adultos jóvenes se correlaciona con la presencia de los mismos factores de riesgo identificados en adultos. A partir de estudios epidemiológicos se ha establecido que el riesgo de eventos

cardiovasculares se incrementa cuando confluyen varios factores, ya que se potencian en sus efectos. Si bien la presencia de un solo factor específico determina riesgo, habitualmente se presentan varios asociados. Ciertas preferencias o características personales influyen en la valoración subjetiva de los riesgos. La modificación de hábitos y patrones de comportamiento es, en general, difícil. Con frecuencia, en relación con los riesgos para la salud, los individuos y las sociedades prefieren disfrutar los beneficios de la actividad presente sin tener en cuenta posibles daños alejados. Un ejemplo de esto es el consumo elevado de ciertos tipos de alimentos ricos en grasas y calorías que dan un placer transitorio a pesar de los efectos adversos sobre la salud, que no se tienen en cuenta en el momento y que ocurrirán en el futuro. La disponibilidad de información, junto con estrategias activas de promoción y protección de la salud constituyen las herramientas más importantes para la reducción de estos riesgos. La implementación de estas acciones involucran diferentes actores y estrategias, como el empoderamiento de la población a partir de la educación; la acción gubernamental, mediante legislación específica, es necesaria para mejorar la salud poblacional a través de la reducción del consumo de alcohol y tabaco; las redes sociales de contención y apoyo son también determinan-

* Participantes del Consenso: Coordinadores: Dres. Pablo Durán, Norma Piazza, Liliana Trifone. Definición: Dres. Carlos Agnestein, Patricia Casavalle, Susana De Grandis, Pablo Durán, Mabel Ferraro, Carmen Mazza, Ana María Pérez Leiva, Norma Piazza, Débora Setton. Epidemiología: Dres. Luisa Bay, Pablo Durán, Patricia Jáuregui, Adriana Roussos, Verónica Vaccarezza. Síndrome Metabólico: Dres. Andrea Cotti, Adriana Fernández, Nélida Ferradas, María Esther Ibañez, Sonia Martínez, Aldo Miglieta, Blanca Ozuna, Olga Ramos, Silvia Segal, Silvia Tonini, Liliana Trifone. Tratamiento: Dras. Patricia Cigliutti, M Virginia Desantadina, Irina Kovalskys, Teresa Larrocca, Delfina Marchione, Nimia Martínez, Gabriela Perichón, Patricia Sosa, Norma Villanova. Prevención: Dres. Marta César, Rodrigo Clacheo, Ana María Cucurullo, Susana De Grandis, Nidia Escobal, Miriam Tonietti, Vera May, Ana María Toranzos.

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tes y particularmente, el trabajo del equipo de salud trabajando en los diferentes niveles de prevención y promoción. Diferentes combinaciones de intervenciones pueden utilizarse para lograr los mismos propósitos. Las intervenciones para reducir la presión sanguínea, el tabaquismo y la hipercolesterolemia reducen el riesgo de ECV y pueden emplearse juntas o separadas. Debido a las interacciones de los factores, las estrategias para reducir el riesgo se basan generalmente en combinaciones de intervenciones más que en intervenciones aisladas. Como se mencionó, gran parte de las estrategias para reducir el riesgo incluyen un componente de cambio de comportamiento, cuando estos hábitos ya están instalados. Sin embargo, debido a la precocidad con que se presentan las lesiones, así como por el hecho que muchos de los hábitos se establecen en la infancia y primeros años de vida, las acciones tendientes a evitar el establecimiento de los riesgos en la infancia y adolescencia son fundamentales en la reducción de este grupo de enfermedades. Parece entonces razonable iniciar estilos de vida saludables en la infancia con el fin de mejorar el estado de salud en la vida adulta. El propósito de este Consenso es brindar estrategias para promover la salud desde la mirada del cuidado integral del

niño, que favorezcan la reducción de riesgos para ECNT y que redundarán tanto en beneficios a corto plazo como en la edad adulta. A partir del análisis de factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial, sedentarismo, hipercolesterolemia y tabaquismo se buscó actualizar información sobre prevalencia, evaluación y medidas de intervención que, sobre bases de evidencia científica, puedan incluirse dentro del marco de la atención integral del niño y del adolescente. La promoción de hábitos saludables y la reducción de los riesgos que se desarrollan en el Consenso, constituyen en primer lugar, tarea del pediatra clínico. Es en ese sentido como fue elaborado este consenso. La infancia y la adolescencia proveen una oportunidad única para promover la salud. Las intervenciones en estas etapas permiten educar y estimular a los padres para que adopten un estilo de vida sano, transmitan a los niños un modelo positivo y mejoren al mismo tiempo su estado de salud y así como los riesgo que podrán afectarla en un futuro. Pensar en el futuro y actuar en consecuencia… Este consenso sobre factores de riesgo incluye las siguientes secciones: obesidad, sedentarismo, síndrome metabólico, tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión. En este número, se publica el Consenso sobre Obesidad.

ÍNDICE

I. OBJETIVOS

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

Para la elaboración del presente Consenso se han considerado los siguientes objetivos: 1. Definir el concepto de obesidad. 2. Definir los criterios para el diagnóstico clínico y poblacional. 3. Caracterizar la situación actual a nivel internacional y nacional. 4. Caracterizar el síndrome metabólico y su relación con diferentes factores de riesgo. 5. Definir las indicaciones y características del tratamiento a implementar. 6. Definir las acciones preventivas en este grupo etario.

Objetivos Definición y diagnóstico Prevalencia Síndrome metabólico Tratamiento Prevención Anexo I: Tablas y Figuras Bibliografía

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II. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA OBESIDAD Definición La obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento de la grasa corporal, definida como tal en 1997 por la OMS. En la mayoría de los casos se acompaña de aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Si bien alguien suficientemente entrenado podría diagnosticarla y hasta clasificarla a través de la simple observación con un error del 5%, evaluar el exceso de peso de un individuo presupone al menos dos aspectos: la posibilidad de medirlo en forma precisa y la necesidad de contar con valores normales segun edad y sexo, ante los cuales comparar la medición. En el adulto, a través de la evaluación del riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al exceso de peso, se clasificó como obeso al individuo cuyo índice de masa corporal (IMC) fuera superior a 30 y como sobrepeso al valor comprendido entre 25 y 30. El sobrepeso se definió como el exceso de peso con riesgo de obesidad. Evaluación de la obesidad La grasa corporal no puede medirse en forma directa en los seres humanos, por ello hay varias medidas indirectas para usar en los niños y adolescentes. Las podemos dividir en aquellas utilizadas en la práctica clínica y las utilizadas en la investigación. Práctica clínica: • Antropometría con indicadores del IMC. • Peso relativo del P/T. • Pliegues cutáneos. • Circunferencia de la cintura para valorar la distribución grasa. Investigación: • Bioimpedancia eléctrica. • Absorciometría dual de rayos X (DEXA). Estudios de imágenes Hasta la década de 1980, en la mayoría de los países se definía sobrepeso como aquella adecuación entre 110 y 120% y mayor de 120% para el caso de la obesidad. Si bien actualmente el aumento del porcentaje de adecuación P/T no se emplea en todas las edades como criterio para definir la obesidad, estudios actuales han evaluado que el porcentaje del P/T (peso relativo o PR) se correlaciona con el porcentaje de la grasa

corporal y es de utilidad para estudios epidemiológicos en niños menores. Otra definición (OMS, Informe 845) considera que más de dos desviaciones estándares del puntaje Z del peso para la talla se define como obesidad infantil. El índice más aceptado actualmente para evaluar la obesidad infantil y del adolescentes es el IMC (evidencias 1, 2, 3). El IMC o índice de Quetelet es una expresión del peso referido a la talla y se calcula dividiendo el peso corporal expresado en kilogramos por la talla elevada al cuadrado expresada en metros. (IMC = P/T2 o P/T/T) Diferentes razones hacen útil este indicador: su ya extendido uso para la valoración en población adulta y su facilidad para el cálculo, el menor efecto que la talla implica en la estimación al elevarla al cuadrado o su relación con la mortalidad o morbilidad cardiovascular en la población adulta. En niños y adolescentes, el IMC guarda muy buena relación con la grasa corporal medida por pliegues cutáneos (r: 0,90). También se asocia a los marcadores de complicaciones secundarias de obesidad, incluidos la hipertensión arterial, lípidos en sangre, niveles de insulina sérica y mortalidad a largo plazo. El indicador IMC aumenta por la tarde al disminuir la medición de la talla (evidencia 2). Es adecuado para la práctica clínica y epidemiológica (evidencia 2). Tablas de referencia y puntos de corte para el IMC Se cuenta con diferentes tablas de referencia de IMC. La OMS recomienda las tablas de referencia internacionales (1995) del National Center for Health Statistics (NCHS). En el año 2000 se publicó la revisión de las tablas del NCHS, considerándose como puntos de corte los percentilos 85 para sobrepeso y 95 para obesidad. Para el diagnóstico en un niño se recomienda la tabla NCHS, CDC. Los puntos de corte se establecieron de manera convencional en niños con relación a la morbimortalidad en adultos demostrada por estudios epidemiológicos. La International Obesity Task Force (IOTF) propuso el criterio de un punto de

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corte proyectado del IMC del adulto de 25 para el sobrepeso e igual o superior a 30 para definir obesidad. La referencia utilizada se basó en seis bases de datos de diferentes países. Este criterio identificaría un menor número de niños con exceso de peso. La tabla de la IOTF se recomienda para estudios epidemiológicos. En el seguimiento longitudinal de los niños, un cambio de 2 puntos en el IMC en un año, podría reflejar el aumento rápido del porcentaje de la grasa corporal. Valoración de la distribución grasa Junto con la valoración del peso corporal, es fundamental contar con medidas de la distribución grasa. La circunferencia de la cintura es buen predictor de la distribución central de la grasa. Se asocia, igual que en el adulto, a mayor riesgo de padecer el síndrome metabólico. Se recomienda utilizar la medición de la OMS que se presenta en el Anexo. Por último, desde el punto de vista clínico, es importante hacer la distinción entre obesidad primaria y secundaria (síndromes de Alstrom-Hallgren, de Carpenter, de Cohen, de Cushing, deficiencia de la hormona de crecimiento, hiperinsulinemia, disfunción hipotalámica, hipotiroidismo, síndromes de Laurence Moon Bield, de Stein Leventhal, de Prader Willi, de Turner, seudohipoparatiroidismo tipo I) con el interrogatorio y el examen físico completo. En resumen, los criterios diagnósticos según edad son: • Se recomienda el uso de las tablas de peso y talla para los lactantes. • Para los estudios de poblaciones se recomienda el uso de las unidades en puntaje Z, con los puntos de corte según la OMS: entre +1 y 2 sobrepeso, mayor de 2 obesidad del P/T para menores de 6 años. • Detectada la obesidad se debe medir la circunferencia de la cintura, para evaluar el riesgo de padecer el síndrome metabólico. • Es conveniente realizar las determinaciones antropométricas en horarios semejantes. En niños con estado nutricional normal, un cambio de 2 puntos en el IMC en un año podría reflejar el aumento rápido del porcentaje de la grasa corporal.

III. PREVALENCIA La prevalencia de obesidad se ha incrementado en las últimas décadas, considerándose una epidemia global y es la enfermedad crónica no transmisible más prevalente en el mundo. Nunca como hasta ahora se ha tenido la oportunidad de presenciar el desarrollo tan rápido y generalizado de una epidemia de enfermedad no infecciosa. Los niños y adolescentes no escapan a esta tendencia. Este incremento en la prevalencia está asociado a profundos cambios socioeconómicos, tecnológicos, biotecnológicos, poblacionales y familiares que han ocurrido en el mundo en las últimas dos o tres décadas y que afectan tanto a países desarrollados como a aquellos en vías de desarrollo, llevando a un balance energético positivo en una gran parte de la población. La rapidez del cambio de la prevalencia de obesidad excluye una base genética como principal causa, ya que el “pool” genético no puede variar en períodos de tiempo tan cortos, por lo que los factores ambientales enumerados previamente tendrían un papel preponderante. Cambios en la prevalencia a nivel mundial Las definiciones de sobrepeso y obesiTABLA 1. Edad

Nivel

Nivel clínico

epidemiológico Menores

P/T

PR *

Sobrepeso: entre

Sobrepeso: entre 1 y 2

de 6 años 1 y 2. DE puntaje Z DE puntaje Z

Mayores de 6 años

*

Obesidad:>2 DE

Obesidad:>2 DE

Tabla de

Tabla de

referencia: IOTF

referencia: CDC

IMC > 25

IMC Pc 85 a 95:

sobrepeso

sobrepeso

> 30 obesidad

>Pc 95 obesidad

Se debe calcular el porcentaje de la mediana del peso para la talla en todo niño menor de 6 años. Se considera con sobrepeso entre el 110 y el 120%, obeso mayor de 120%, leve hasta 130, entre 130 y 150% moderado, grave entre 150 y 170% y mórbido mayor de 170%. Se debe calcular el IMC corporal entodo niño mayor de 6 años en el control pediátrico.

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dad en niños difieren entre los distintos estudios epidemiológicos, lo que dificulta la comparación de datos. Mas allá de esto, varios autores han demostrado cambios en la prevalencia de obesidad a través del tiempo en distintas poblaciones. Ebbeling y col. realizaron una recopilación de trabajos que demuestran esta tendencia. En la Figura 1 (Anexo. Tablas y Figuras) pueden observarse datos de 13 poblaciones, con sus correspondientes puntos de corte para definir sobrepeso y obesidad y el incremento de prevalencia registrado.

Prevalencia de obesidad en Latinoamérica Las condiciones de vida de la población en las distintas regiones son claramente diferentes, así como las características del proceso de transición nutricional. América Latina en particular tiene en relación al resto de las regiones condiciones más ventajosas. Sin embargo, al encontrarse en un punto intermedio en el proceso de transición, presenta características más heterogéneas. Las condiciones del cuidado infantil, los patrones alimentarios, la lactancia materna, la alimentación complementaria, la creciente inseguri-

TABLA 2. Resumen de las características y resultados de estudios sobre prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes Argentinos Año

Población

N

Representatividad

Resultados

Criterio Diagnóstico

Diseño

1 1993

Varones de 18 76.098 años evaluados para Servicio Militar Obligatorio

Nacional

Sobrepeso 19,5% IMC >25 Obesidad 4,1% IMC >30

Muestra aleatoria y representativa del grupo etario de 18 años de sexo masculino, de todo el país

2 1995

Lactantes y niños 9 meses a 12 años

Tierra del Fuego

Obesidad: 9-23 meses: 6%/ 24 m-5 a: 8%/ 6-11 a: 14%

P/T >2DE (NCHS)

Estudio poblacional a partir de una muestra aleatoria, representativa para cada grupo etario

3 19951996

Menores de 6 años 102.806 bajo Programa Materno-Infantil Atendidos en el sector público

Nacional

Obesidad 8,7%

P/T > 2 DE (NCHS)

Muestra aleatoria por selección al azar de días de registro de datos

4 1999

Muestra representativa de menores de 6 años de hogares del conurbano bonaerense

1.388

Gran Buenos Aires

Obesidad 7,6%

P/T > 2 DE (NCHS)

Diseño multietápico estratificado y por conglomerados en unidades primarias y secundarias

5 2000

Niños 6-24 meses 5 y 8 años

1.362

Córdoba Gran Córdoba

6-24; meses: Sobrep: 6,4% Obes. 5,3% 5 a: obes. 12% 8 a: obes. 11%

P/T 1-2 DE P/T > 2 DE

Muestreo por conglomerados en tres etapas, con selección de radios censales, unidades secundarias y primarias

6 19982001

Niños y adolescentes (10- 19 años), atendidos en sector público y privado

1.289

Nacional

Sobrepeso: 20,8% IMC (IOTF) Obesidad: 5,4%

Datos aportados por pediatras de todo el país, divido en 5 regiones

7 2002

Menores de 6 27.974 años atendidos en el sistema público de salud de la provincia de Bs. As.

Prov. de Buenos Aires

Obesidad 0-6 a: 5,2% Obes (2-5 a) 7,5% Obes (0-2 años) 5,3%

Muestra aleatoria por selección al azar de días de registro de datos

900

P/T >2 DE (NCHS) P/E > 2 DE (NCHS)

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dad que disminuye las posibilidades de actividad física al aire libre, son los factores que influyen en este proceso, más que la accesibilidad o no a los alimentos. Se ha observado que en América Latina el incremento en las tasas de obesidad se relaciona en forma directa con las mejoras en las condiciones económicas de los países, en contraste con lo observado en países de ingresos medios, donde la obesidad tiende a descender a medida que aquellos aumentan. Sin embargo, también se han observado incrementos de la obesidad en poblaciones desarrolladas. Existen pocos estudios disponibles que aporten datos de alcance nacional en la infancia. Las fuentes utilizadas corresponden a encuestas nacionales analizadas por Martorell y col., la base de datos de la OMS e informaciones específicas de muestras o censos nacionales de Chile, Brasil y México. Se consideró sobrepeso a aquellos valores de peso para la estatura entre +1 y +2 desviaciones estándares y obesidad a los mayores de 2 desviaciones estándares de la referencia internacional NCHS/OMS (WHO, 1983). De los 12 países que tienen información completa de sobrepeso y obesidad (Perú, Bolivia, Chile, Paraguay, México, República Dominicana, Brasil, Nicaragua, Colombia, Guatemala, El Salvador y Honduras) un tercio supera el 20% en ambas situaciones, destacándose la alta frecuencia encontrada en niños bolivianos, peruanos y chilenos. Con respecto a la obesidad, los valores de TABLA 3. Población

Resultados

Población

Resultados

Variación en la prevalencia

Varones 18 años. Nacional 1987. 24

Sobrepeso: 14,7%

Estudio 1 Va- Sobrepeso: rones 18 años 19,5% Nacional 1993.

+4,8%

Niños 9-24 meses. Gran Buenos Aires, 1985.25

Obesidad: 2.5%

Estudio 4 Niños < 2 años NUTRIABA 1999

Obesidad: 5,7%

+ 3,2%

Niños menores de 6 años, Prov. Bs. As. Incorporados en el estudio 3, 1995-96

Obesidad: 4,4%

Estudio 7 < 6 años Provincia de Bs. As.

Obesidad: 5,2%

+0,8%

17 países (se agregan Argentina, Costa Rica, Uruguay, Panamá y Venezuela a los anteriores) indican un promedio de 4,5%. En la mayoría de los países se observa incremento en la prevalencia (faltaría especificar en que tiempo varió). Cabe destacar el descenso de Colombia y el incremento en países que presentan altos índices de pobreza, concentración de población indígena y déficit de crecimiento, como es el caso de Guatemala, Perú y Bolivia. Prevalencia de obesidad en la República Argentina Los datos disponibles en la infancia más representativos provienen de los siguientes estudios realizados en la última década en nuestro país: 1. Evaluación del estado nutricional de la población de varones de 18 años en Argentina. 2. Proyecto Tierra del Fuego (CESNI). 3. Encuesta antropométrica en menores de 6 años bajo Programa Materno Infantil. 4. Encuesta nutricional a niños/as menores de 6 años de la provincia de Buenos Aires. Proyecto NUTRIABA. 5. Encuesta de Salud, Nutrición y Desarrollo realizada en la ciudad de Córdoba y Gran Córdoba (CLACYD- CESNI) 2000. 6. Prevalencia de obesidad en una población de 10 a 19 años en la consulta pediátrica. 7. Encuesta antropométrica de efectores de salud de la Provincia de Buenos Aires. En la Tabla 2 se muestran los resultados de estos estudios. El criterio para definir sobrepeso y obesidad en los niños ha sido (excepto en el primer estudio) el utilizado por la OMS (sobrepeso entre +1 y +2 DE, obesidad >2DE según tablas del NCHS). Este criterio está basado en una distribución normal de la relación peso para talla, lo que no parece ser la que siguen nuestras poblaciones. Cambios en la prevalencia Existen pocos estudios con fuentes de datos comparables. Además la prevalencia se incrementa con la edad: en el estudio 7 se observó en los niños de 0 a 2 años un 5,3% de obesidad y en los de 2 a 6 años un 7,5%. En el estudio del Gran Buenos Aires (Estudio 4) también la prevalencia aumenta con la edad; en los

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mayores de 2 años que de 8,9% y alcanzó el 12,4% en el grupo de 5 a 6 años. Lo mismo ocurre en el estudio de Córdoba, donde la prevalencia se incrementa de 5,3% en los menores de 2 años a 12,1% a los 5 años. En el estudio 6, que evaluó niños de 10 a 16 años, se observó un 34,3% de obesidad en el grupo de 10 a 12 años; la prevalencia disminuyó en las edades mayores. Esto no se observa en el estudio nacional del Ministerio de Salud, encontrándose mayor prevalencia en los menores de 24 meses, excepto para la provincia de Santa Cruz. Conclusiones La prevalencia de obesidad en los estudios realizados en Argentina en la última década oscila entre 4,1% y 11%. Estas cifras concuerdan con las descritas en otras poblaciones a nivel mundial. Como dato relevante, la cuarta parte de la población infanto-juvenil estudiada en nuestro país presenta exceso de peso.

IV. SÍNDROME METABÓLICO En las sociedades de occidente, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es una de las primeras causas de muerte en el adulto y se asocia fuertemente con el síndrome metabólico y la diabetes de tipo 2. La obesidad desempeña un papel central en el síndrome metabólico que se caracteriza por la asociación de hiperinsulinemia insulinorresistencia, hipertensión, dislipemia, diabetes de tipo 2 y aumento de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Investigaciones recientes han demostrado que el proceso de aterosclerosis y factores de riesgo asociados con su desarrollo comienzan en la infancia y se relacionan tempranamente con la obesidad y otros componentes del síndrome en niños y adolescentes. En las últimas tres décadas, el incremento de la prevalencia de obesidad tanto en niños como en adultos ha ocasionado paralelamente mayor incidencia de complicaciones asociadas como diabetes de tipo 2 y, como síndrome metabólico. De acuerdo con los conocimientos y evidencias actuales y por extrapolación de estu-

dios en adultos es razonable sugerir que las modificaciones en el estilo de vida y el control de peso en la infancia reducirán el riesgo para el desarrollo de síndrome metabólico, diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular en la adultez. Definición: no hay definición en pediatría, son criterios del adulto que actualmente pueden ser extrapolados a los niños y adolescentes según las últimas evidencias epidemiológicas. El síndrome metabólico ha tenido otras denominaciones como síndrome X, síndrome de insulino resistencia, síndrome dismetabólico, síndrome de Reaven, síndrome metabólico cardiovascular osíndrome plurimetabólico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 estableció el nombre de “síndrome metabólico” en el informe de diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus. La OMS y el panel de tratamiento de colesterol en adultos (ATP III) ambos eligen esa denominación para todas las definiciones de consensos. Criterios diagnósticos Según ATP III se define como síndrome metabólico a la presencia en adultos, niños y adolescentes de al menos tres de los cinco criterios que se presentan a continuación: Criterio Aumento de triglicéridos (mg/dl) HDL-C bajo (mg/dl) Varones Mujeres Obesidad abdominal (circuncintura) cm Varones Mujeres Glucosa ayunas (mg/dl) Tensión arterial

Adulto

Niño

≥ 150

≥ 110

< 40 < 50

≤ 40 ≤ 40

> 102 > 88 ≥ 110* ≥ 130/85

≥ 90 percentilo ≥ 90 percentilo ≥ 110** ≥ 90 percentilo

* Prevalencia de síndrome metabólico en adolescentes de 12 A 19 años. (NHANES III, 1988-1994), Cook S, Dietz W.5 ** Las nuevas recomendaciones de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) determinantes de riesgo glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl en vez de 110 mg/dl.

Obesidad y síndrome metabólico 1. El mayor peso corporal predispone a los niños a muchas de las complicaciones médicas de la

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obesidad que se observan en adultos, en particular los componentes del síndrome metabólico. La asociación de la obesidad con el síndrome de insulino resistencia y el riesgo cardiovascular no se debe solamente al grado de obesidad, sino que estaría críticamente relacionado y dependería del patrón de distribución grasa. En los niños, en forma similar a lo encontrado en adultos, se ha demostrado recientemente que aquellos con mayor grasa abdominal (adiposidad central) desarrollarían este síndrome con más frecuencia. El aumento de la circunferencia de la cintura en niños y adolescentes se asocia con hipertensión sistólica y diastólica, hipercolesterolemia, bajo colesterol de HDL, hipertrigliceridemia e insulinorresistencia. Debe considerarse esta medición como apropiada para una correcta definición del síndrome en la práctica pediátrica, ya que el IMC es un indicador menos sensible para evaluar la distribución grasa. La Asociación Estadounidense de Cardiología, recomienda esta medición en aquellos pacientes pediátricos y adolescentes que presentan riesgo de insulino resistencia en su último consenso. (Veánse las tablas del Anexo). Hipertensión en el síndrome metabólico El incremento de la obesidad en pediatría ha ocasionado que la hipertensión clínica se presente con mayor frecuencia en esta etapa biológica que en décadas pasadas. La insulinorresistencia asociada a hipertensión provoca: 1.Aumento de la retención renal de sodio y la depuración de agua libre. 2.Aumento de actividad simpática. 3.Estimulación del crecimiento del músculo liso vascular. Los niveles de insulina son significativamente más elevados en pacientes con hipertensión esencial que en normotensos y aún mayores en obesos hipertensos. En estudios de insulinorresistencia con pinzamiento hiperinsulinémico-euglucémico se remarca una mayor influencia del tejido adiposo (adiposidad) que de la insulina en la hipertensión en la infancia en niños y jóvenes. 2. La prevalencia de hipertensión arterial oscila entre 17 a 32% en obesos con otros factores de riesgo cardiovascular. En el estudio del Hospital de Niños R.

Gutiérrez (Trifone y col., 2003) se encontró en niños y adolescentes obesos niveles elevados de tensión sistólica y diastólica en 6,9%, especialmente en aquellos con mayor grado de obesidad, anomalías lipídicas y disglucémicos. Dislipemias y síndrome metabólico La asociación entre obesidad y dislipemia observada en adultos, también se ha demostrado en niños y adolescentes. En estudios clínicos poblacionales, los adolescentes obesos tienen un perfil lipídico aterogénico, con aumento de colesterol de (LDL-C) y triglicéridos y bajo colesterol de HDL (HDL-C). Las investigaciones a partir del estudio de Bogalusa demostraron que, en comparación con los niños de similar edad y sexo sin sobrepeso, en los niños con sobrepeso y obesidad el colesterol total fue entre 2,4 a 7,1 veces más elevado, en tanto que los triglicéridos, la LDL y la hiperinsulinemia fueron 12,6 veces más elevados. La hiperinsulinemia aumenta la síntesis hepática de VLDL y, en consecuencia, de triglicéridos y de LDL-C; hay resistencia insulínica sobre la lipoproteinlipasa con incremento de triglicéridos y LDL-C, y disminuyen los niveles de HDL-C por alteración de la relación síntesis de apolipoproteína A/ degradación de HDL-C. La prevalencia de hipertrigliceridemia en niños con síndrome metabólico es de 4% a 32% en relación con el aumento de grasa visceral. Diabetes de tipo 2 y síndrome metabólico En los últimos 10 años se ha informado un incremento de la diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes; esto se asociaría paralelamente con el aumento de la prevalencia de la obesidad grave en la infancia y adolescencia. Además hay nuevos informes sobre la prevalencia de diabetes de tipo 2 en ciertas etnias afroamericanos, hispanoamericanos, del sudeste asíatico y caucásicos. La diabetes de tipo 2 es asintómatica en sus estadios tempranos, aunque puede presentarse con los síntomas cardinales y aun con cetoacidosis diabética como debut en jóvenes obesos. Sinha et al demostraron mayor insulino-

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rresistencia e intolerancia a la glucosa cuanto mayor era el grado de obesidad y una prevalencia de diabetes de tipo 2 de 4% en los obesos. En el Hospital de Niños R. Gutiérrez se observó una prevalencia de diabetes de tipo 2 de 3% y de intolerancia a la glucosa, de 3% en 203 niños y adolescentes obesos caucásicos en el período 2001-2003. En el Hospital Garrahan se investigó la prevalencia de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono en 498 niños y adolescentes obesos asintomáticos, utilizando los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa, según criterios diagnósticos de la Asociación Estadounidense de Diabetes, observándose intolerancia a la glucosa en 44 pacientes (8,8%) y diabetes de tipo 2, en 7 con (1,4%). Según la Asociación Estadounidense de Diabetes, para la prevención del síndrome metabólico, es importante la detección de pacientes con riesgo de: 1. Obesidad (central). 2. Presencia de acantosis nigricans. 3. Antecedentes familiares de diabetes de tipo 2. 4. Bajo/alto peso al nacer. 5. Índices de resistencia a la insulina alterados. 6. Dislipemia, hipertensión, ovario

poliquístico. 7. Predisposición de algunas razas o etnias. La obesidad de comienzo en la infancia a menudo precede a estado hiperinsulinémico que con el tiempo lleva a la insulinorresistencia. En determinado momento aparecía la pérdida del control glucémico se manifiesta ría la intolerancia a la glucosa y, posteriormente la enfermedad. Sin embargo, no todos los individuos desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes. Existe una fuerte asociación y predisposición genética familiar que se evidencia en los antecedentes de diabetes de tipo 2 de estos pacientes, por lo tanto la historia familiar es importante para la evaluación de riesgo. Actualmente, la diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes se ha convertido en un problema de salud pública emergente. El comienzo temprano de esta enfermedad sugiere que estos pacientes tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular precozmente en la adultez. Es fundamental en la práctica pediátrica detectar todos aquellos factores de riesgo temprano de síndrome metabólico y diabetes de tipo 2 a fin de prevenir la instauración definitiva de riesgo de enfermedad cardiovascular en la vida adulta. La Sociedad Estadounidense de Cardio-

Algoritmo de evaluación nutricional y seguimiento del paciente

Evaluación

Segundo nivel

Derivación al especialista

primer nivel Si (+) Obesidad

Historia familiar Tensión arterial

Sobrepeso • Índice de masa

IMC-PR

corporal

Preocupación acerca del

(IMC) >6 a • Peso

Colesterol total

Sin riesgo de sobrepeso

sobrepeso

Si (-) Registrar en la historia clínica.

relativo

Pautas de

(PR) < 6 a

nutrición y actividad acorde a la edad Control pediátrico habitual

Modificado de Barlow SE, Dietz WH (referencia 3).

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logía ha publicado recientemente guías sobre la detección y tratamiento de estos factores de riesgo cardiovascular y de diabetes tipo 2 en el síndrome metabólico.

glucosa) o más de 75 µU/ml a los 120 minutos en la prueba de sobrecarga oral de glucosa oral.

Índices utilizados para evaluar la resistencia insulínica La presencia de resistencia insulínica se valora mediante el cálculo de los siguientes índices: HOMA (Homeostasis Model Assesment): Es un modelo matemático que utiliza la insulina y la glucemia basal para predecir la resistencia a la insulina y la función de la célula beta. Presenta una elevada asociación con el estándar de oro de sensibilidad insulínica: el pinzamiento euglucémico hiperinsulínico. Más recientemente, estos modelos han sido validados para niños y adolescentes.

V. TRATAMIENTO

Insulinorresistencia HOMA IR: (insulina en ayunas (␮U/ml). Glucosa en ayunas mg/18)/22,5. Este valor oscila entre 0-15; cuanto más alto más resistencia a la insulina. Función de célula beta (HOMA β: (20 x insulina en ayunas (µU/ ml))/[(glucosa en ayunas(mg/dl)/18) - 3,5] El valor numérico indica un porcentaje de función de la célula beta; por lo tanto, el valor normal es de 100. Otros parámetros de resistencia insulínica: insulina basal >15 µU/ml o pico de insulina >150 µU/ml (después de la sobrecarga de

1. La prevalencia de sobrepeso y obesidad presenta incrementos alarmantes en la población mundial. 2. Todas las evidencias ante las dificultades del tratamiento de la obesidad del adulto, las frecuentes recaídas y los altos costos, ponen énfasis en la prevención. El tratamiento de la obesidad en la infancia es la prevención de la obesidad del adulto. 3. Los niños con obesidad presentan dificultades psicosociales como rechazo de sus pares, aislamiento y distorsión de la imagen corporal, que también pueden afectar los logros educacionales y las relaciones interpersonales. 4. Los niños obesos tienen riesgo aumentado de hiperinsulinemia, hipertensión y dislipemias. 5. La obesidad en la infancia tiene mayor riesgo de obesidad en la vida adulta, que se asocia a enfermedades cardiovasculares, diabetes de tipo 2, osteoartrosis, cáncer de mama, alteraciones cutáneas, agravamiento de enfermedades reumáticas, asma y otras enfermedades respiratorias. Evaluación de laboratorio del paciente obeso Se recomienda estudiar a todo niño con

Algoritmo de tratamiento Diagnóstico:

Mayor de 6 años

2 a 6 años PR 110-120%

PR >120%

IMC 95 o más

IMC 85-95

Mantenimiento sin complicaciones

con complicaciones

mantenimiento

pérdida

de peso

de peso

Modificado de Barlow SE, Dietz WH (referencia 3).

sin

con

pérdida

complicaciones

complicaciones

de peso

mantenimiento

descenso de peso

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antecedentes familiares o comorbilidad asociada a su sobrepeso y a todo niño obeso. El especialista podrá realizar estos estudios después de la derivación del paciente. Perfil glucémico: • Glucemia basal con ayuno mayor de 8 horas (126 mg% diabetes). • Curva de tolerancia oral a la glucosa (glucemia a los 120 min 200 mg% diabetes). Hiperinsulinismo: • Insulina basal: 20 UI/l hiperinsulinismo. • Curva de tolerancia oral a la glucosa con dosaje de insulina: pico de secreción >150UI/l. • Índice HOMA IR: 3,5 hiperinsulinismo. Perfil lipídico (con ayuno de 12 horas): colesterol total, triglicéridos, CHDL, CLDL. Esteatosis hepática: ecografía abdominal, TGO, TGP, gGT. Perfil tiroideo: si el paciente presenta talla y velocidad de crecimiento adecuado o incrementado, se recomienda no realizar estudio de la función tiroidea. Obtener TSH aumentada debido a una disminución de Binding protein (TGβ), con diagnóstico falso de hipotiroitismo. Hiperandrogenismo y/o alteraciones del ciclo menstrual: si el paciente presenta signos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, pérdida de cabello, alteraciones menstruales. Se recomienda realizar ecografía ginecológica y su derivación a endocrinología infantil para el estudio hormonal correspondiente. Indicaciones y algoritmo de tratamiento ¿A quiénes debe tratarse? Pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual al percentilo 85 con presencia de complicaciones y a todo paciente con IMC mayor o igual al percentilo 95 con o sin complicaciones presentes. Peso deseado: el mantenimiento del peso versus la pérdida de peso para alcanzar un peso determinado, va a depender de la edad del paciente, el grado de obesidad y la presencia de complicaciones médicas. Todo niño o adolescente con complicaciones

de obesidad y/o obesidad mórbida debe recibir tratamiento especializado. Rol del pediatra El primer desafío del tratamiento es lograr una alianza adecuada con el niño y su familia centrada en la importancia del tratamiento: la palabra obesidad es frecuentemente usada de manera peyorativa para describir a las personas con grandes excesos de peso, muchas familias se sienten más cómodas usando la palabra sobrepeso. Preguntas abiertas del pediatra que exploran el grado de preocupación familiar, los motivos de dicha preocupación, cómo se produjo la ganancia de peso y de qué forma es posible el descenso de peso, permiten al pediatra comenzar a entender la perspectiva familiar. Preguntas amables y adecuadas sobre burlas de sus pares o discriminación o situaciones problemas en relación a la obesidad, pueden ayudar al niño hablar más fácilmente sobre los inconvenientes que trae la obesidad. Preparar al niño-adolescente para el cambio: un programa de tratamiento indicado a un niño, adolescente o a una familia que no está lista para el cambio puede ser no solo en vano, sino también negativo. Un tratamiento infructuoso puede disminuir la autoestima del niño e influir sobre futuros esfuerzos para mejorar su salud o su peso. Si un niño pequeño no está listo para el cambio, pero su familia sí lo está se puede comenzar a trabajar con ellos generando algunos cambios en su hábito alimentario o en su patrón de actividad física. Dependiendo de la severidad de la obesidad, los niños que no están listos para el cambio se podrían beneficiar con una adecuada intervención del pediatra para mejorar su motivación y en ese caso es recomendable postergar la derivación hasta el momento adecuado. La intervención de un equipo psicoterapéutico puede ser necesaria en algunos casos. La adecuada información del pediatra sobre las bases del tratamiento, permitirá al niño y la familia contar con mayor información y construir metas realistas que faciliten la intervención futura. Pasos necesarios para una correcta derivación 1. La intervención debe ser temprana. El riesgo de persistencia de obesidad aumenta con la edad.

Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 273

2. Toda la familia debe estar lista para el cambio. 3. Los clínicos deben educar a las familias sobre los problemas médicos de la obesidad: el niño y su familia deben conocer los riesgos a largo plazo de la obesidad, incluyendo hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabetes. Los antecedentes familiares positivos de estas enfermedades deben ayudar a las familias a tratar de prevenirlos en los hijos. 4. Los clínicos deben conversar con las familias acerca de su inclusión en el tratamiento. Los cambios familiares en relación a los hábitos alimentarios y de actividad física son esenciales para el éxito a largo plazo del tratamiento. 5. El clínico debe asesorar a la familia sobre las características del tratamiento: los programas adecuados de tratamiento deben instituir cambios permanentes; no dietas de corto plazo que busquen un descenso rápido del peso.

tos como herramienta educativa. 2. Planificar un menú semanal saludable. La organización es un componente importante del tratamiento. 3. Facilitar el ordenamiento de la alimentación familiar. 4. Acerca de porciones adecuadas para cada edad. 5. A resaltar las conductas positivas y alentar al niño. • Las consultas deben ser frecuentes para permitir al pediatra evaluar los logros, reconocer las dificultades y realizar los cambios necesarios en la estrategia del tratamiento. El profesional debe empatizar con la familia y no criticar. Cada logro alcanzado debe ser estimulado. • La familia debe reemplazar conductas sedentarias por otras de mayor gasto de energía. La actividad debe estar incorporada dentro de la rutina diaria, en forma espontánea y programada.

Tratamiento El objetivo primordial del tratamiento de la obesidad no complicada, es promover un estilo de vida que incluya alimentación sana y variada y un patrón de actividad física regular para todo el grupo familiar. La obesidad es una enfermedad crónica, por lo cual frecuentes controles, monitoreo contínuo y refuerzo periódico de las pautas de cambio, son un requisito fundamental. Al ser una patología crónica, su enfoque interdisciplinario con respecto a la terapéutica y al diagnostico de complicaciones, es de fundamental importancia. Diferentes profesionales de la salud aportan las pautas para el manejo integral de la obesidad pediátrica.

Recomendaciones prácticas para realización de actividad física Los niños deben participar todos los días en una variedad de actividades acordes a su edad para alcanzar un óptimo estado de salud y bienestar. Dicha actividad física debe ser: 1. Espontánea a través del estímulo del juego propio de cada edad. Plaza, patio escolar, caminata para el traslado hacia y desde la escuela. 2. Programado. Se recomienda actividades grupales que favorezcan la sociabilidad del niño. La actividad deportiva no debe ser competitiva, dando la posibilidad de participar activamente a todos los niños independientemente de sus destrezas naturales. Los niños deben acumular al menos 60 minutos de actividad física por día, la mayor parte de la semana. Esta actividad debe incluir actividades moderadas y vigorosas, de características intermitentes por su naturaleza. No debe esperarse actividad física vigorosa de mucha duración en los chicos. La actividad vigorosa es desarrollada a lo largo del día en períodos variables de segundos o minutos de duración. Algunos ejemplos de actividad física de

Estrategias generales del tratamiento • Involucrar a la familia en el tratamiento: cuando la familia forma parte del tratamiento se producen mejores resultados en el descenso de la adiposidad y en el sostenimiento a largo plazo. • Los cambios en los hábitos alimentarios y en la actividad, deben ser graduales y pequeños, pero permanentes. • La familia debe aprender a: 1. Comprar alimentos saludables. Saber clasificar los alimentos según su contenido graso y de azúcares refinados. Utilizar el gráfico nacional de alimen-

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duración variable repartidos a lo largo del día son: juegos en el recreo escolar, actividad física programada como parte del programa educativo, períodos de juego libre y participación en actividades deportivas. Períodos prolongados de inactividad (2 horas o más) no son recomendados para los niños durante la rutina cotidiana (excluyendo el descanso nocturno adecuado). Las conductas parentales que pueden contribuir al éxito del tratamiento son: • Encontrar motivos para elogiar al niño. • No utilizar comida como recompensa. • Establecer un menú semanal. Los padres son los que determinan el mismo y la calidad de la comida. • Ofrecer solo opciones sanas. La posibilidad de elegir entren dos alimentos sanos permite al niño ejercer su independencia. • Eliminar tentaciones de la alacena. • Los padres deber ser un ejemplo, “modelo”. El niño aprende de la conducta de los adultos. • Los padres deben ser consistentes en sus decisiones y cambios realizados. • Los padres son un modelo no solo en lo que respecta a los hábitos alimentarios, sino que su nivel de actividad/sedentarismo se verá reflejado en los patrones de actividad de sus niños. Se recomienda estimular la actividad en los niños practicando los padres una vida y facilitando de acuerdo a las posibilidades, la incorporación de los chicos en actividades programadas.

VI. PREVENCIÓN DE OBESIDAD ¿Por qué prevenir? La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando en todo el mundo, en países desarrollados y en vías de desarrollo, tanto en adultos como en niños y cada vez a edades más tempranas y con formas más severas. El sobrepeso y la obesidad en la infancia tienen un impacto significativo en la salud física como psicosocial (el estrés psicológico como la estigmatización social son tan graves como la morbilidad clínica). La hiperten-

sión, dislipemia y la tolerancia alterada a la glucosa ocurren con más frecuencia en niños y adolescentes obesos (en especial si hay historia de diabetes familiar tipo 2 antes de los 40 años). Más aún, la obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de obesidad en la adultez1 y si existen evidencias de la asociación entre obesidad en la adolescencia y el incremento de riesgos en la salud en la edad adulta. La magnitud del problema hace que sea el pediatra el que deba estar alerta y usar la mejor información disponible para evitar el desarrollo de la obesidad ya que una vez instalada se transforma en una enfermedad difícil con escasa respuesta al tratamiento. El incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes hace que su prevención se haya incorporado como una prioridad en Salud Pública. Este incremento en la prevalencia no sería dependiente en principio del control genético, sino que estaría relacionado fundamentalmente con cambios en el modo de vida o variación en cantidad y en composición de la dieta junto con los hábitos sedentarios. Probablemente la dirección de las estrategias de prevención debieran apuntar a modificar esas conductas. No obstante eso, no hay evidencias fuertes para establecer cuál es la dirección a la que debieran apuntar los programas de prevención para los diferentes grupos de riesgo. Hay limitados estudios que apoyan la efectividad de los programas de prevención y que permitan conclusiones válidas. Los ensayos controlados y randomizados son los más adecuados para evaluar los efectos de intervenciones sobre el modo de vida y la conducta alimentaria. Deben evaluar alguna variable objetiva al ingreso del programa y compararla luego de la intervención con un seguimiento mínimo de 1 año. Se tomaron las bases de datos de Cochrane 2003 que incluyó 10 estudios de prevención de obesidad. Siete de ellos fueron catalogados como de largo plazo por tener un seguimiento de por lo menos un año y 3 de corto plazo (hasta 3 meses de seguimiento). En ocho estudios las intervenciones fueron realizadas en la escuela, uno en una comunidad afro-americana de bajos recursos y el último estuvo dirigido a familias de

Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad en pediatría / 275

niños no obesos hijos de padres obesos. Tres de los cuatro programas a largo plazo que combinaron intervenciones de Educación Alimentaria y Actividad Física no tuvieron diferencias favorables en el sobrepeso en el grupo que recibió la intervención. Sólo uno de los estudios mostró mejoría en el grupo con intervención. Un único estudio a largo plazo y dos de corto plazo con intervenciones sobre la actividad física demostraron una ligera reducción del peso en los grupos intervenidos. Esta revisión pone en evidencia una situación paradojal: mientras que la magnitud del problema hace que la prevención de la obesidad sea una prioridad para la Salud Pública, no hay evidencias claras de la efectividad de los programas de prevención en los distintos grupos de riesgo. La reducción de las conductas sedentarias y el incremento de la actividad física parecen ser las estrategias más útiles; sin embargo hay necesidad de estudios bien diseñados que evalúen los distintos tipos de intervención y poder generalizar sus conclusiones. Factores de riesgo Es importante tener en cuenta que hay factores de riesgo para el desarrollo de la obesidad y saber que aquellos niños que los presentan constituyen un grupo vulnerable en el que se hace imprescindible comenzar tempranamente con estrategias de prevención. Factores genéticos: obesidad en los padres: ambos padres obesos: mayor riesgo. Medioambientales: son numerosos y complejos para modificar pero se pueden influenciar a través de estrategias a nivel individual y comunitario. Se deben considerar especialmente los “períodos críticos” para el desarrollo de la obesidad:7 prenatal tanto el bajo como el alto peso al nacer son factores de riesgo, el rebote adipocitario y la pubertad donde desvíos de lo normal incrementan el riesgo de desarrollo de obesidad. Inseguridad alimentaria: se observa una relación inversa entre la inseguridad alimentaria y la prevalencia de obesidad. La pobreza y la obesidad se relacionan de manera compleja. En esta relación se reconoce que influyen las muy pocas posibilidades de elegir alimentos saludables, una baja es-

timulación en el hogar, la ausencia de un ámbito seguro para el desarrollo de actividad física y también la presencia de obesidad materna. Influencia de la conducta: mientras se aguarden las evidencias científicas para sostener prácticas específicas de prevención, se propone que el pediatra investigue acerca de los comportamientos que afectan el balance energético, aumentando el gasto (limitar horas frente al TV, estimular actividades recreativas al aire libre) o poniendo énfasis en la calidad de la dieta (estímulo y sostén de la lactancia materna, limitar el consumo de jugos y bebidas azucaradas, snacks, alimentos ricos en grasas, etc.). ¿Qué comportamientos se consideran útiles en la prevención de la obesidad? Para ser considerados útiles, cada uno de los comportamientos debe cumplir tres criterios: 1. Si es adoptado puede ayudar a prevenir la obesidad. 2. Debe poder promover otros aspectos saludables aún cuando no impacten sobre la obesidad. 3. Los esfuerzos para que se produzcan tales cambios no deben producir daño. Una de las estrategias básicas propuestas para prevenir el desarrollo de la obesidad consiste en la promoción de la lactancia materna. Si bien aún no se comprende bien cuál es su rol en la prevención, está bien reconocido que los niños alimentados al pecho reciben señales químicas cerebrales diferentes a las de los que reciben biberón. Estas señales permiten el desarrollo del ciclo hambre-saciedad (autorregulación de la ingesta) desde los primeros momentos de la vida. Aún cuando los efectos de la lactancia materna son pequeños cuando se los compara con otros factores que influyen en el desarrollo de la obesidad en el niño, este beneficio es significativo en términos de Salud Pública. La actividad física es uno de los componentes principales del gasto energético (representa un 15% del total). Las condiciones actuales de vida en las grandes ciudades (espacios reducidos, falta de tiempo de los padres, inseguridad en la vía pública) determinan una importante reducción en este componente del gasto, pre-

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disponiendo a la obesidad. El pediatra debe investigar aquellos comportamientos que favorecen el gasto energético dependiente de la actividad física considerando las horas de juego y actividad física al aire libre, beneficiosas para el desarrollo de la motricidad gruesa, la inserción social y las experiencias cognitivas y que favorecen la exploración y contacto con el medio ambiente. El pediatra debe desarrollar estrategias creativas acordes al medio y las posibilidades. Otra de las estrategias consiste en limitar las horas frente al televisor, videojuegos y computadora. Se recomienda desalentar su uso en menores de 2 años y limitarlo a no más de dos horas diarias en los mayores. Otro de los factores determinantes en el desarrollo de la obesidad desde muy temprano en la infancia es el excesivo consumo de bebidas azucaradas. Las bebidas azucaradas (jugos y gaseosas) constituyen, junto con otros, un grupo de alimentos que aportan calorías vacías (energía sin otro nutriente). Contribuyen al desarrollo de la obesidad, tienen una alto índice glucémico, aportan un alto valor calórico con baja densidad nutricional. Además el azúcar puede resultar adictiva por ser dopaminérgica como los opiáceos. Limitar su consumo y retardar la iniciación de la incorporación, así como educar sobre el verdadero rol que cumplen dentro de la alimentación constituye otra de las estrategias para la prevención. SUMARIO. CONCLUSIONES El aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad y su co-morbilidad en la infancia tiene características de epidemia. Su tratamiento es complejo y poco exitoso. Los factores genéticos y medioambientales y/o la combinación de ambos pueden y deberán ser identificados. Es importante reconocer tempranamente en el control pediátrico la excesiva ganancia de peso en relación al crecimiento lineal. Se debe realizar la educación de la familia guiando para el desarrollo de hábitos saludables perdurables (actividad física y comportamientos con la alimentación). En la alimentación priorizar la moderación y la elección saludable sin patrones restrictivos. Promover la actividad física regular, familiar, escolar, comunitaria.

La dirección óptima hacia la prevención debe combinar intervenciones en la dieta y en la actividad física. Recomendaciones Supervisión en salud a. Identificar pacientes en riesgo. b. Calcular y registrar IMC anualmente en niños y adolescentes. c. Detectar la excesiva ganancia de peso para promover modificaciones en el modo de vida tendientes a prevenir la obesidad. d. Promover, proteger y sostener la lactancia materna. e. Promover patrones de alimentación saludables. f. Promover la actividad física cotidiana en todos los ámbitos posibles. g. Limitar horas frente al TV y videojuegos. h. Reconocer tempranamente los factores de riesgo de las enfermedades crónicas del adulto. Indicaciones según la etapa biológica Lactante En el primer semestre se destaca la importancia de la lactancia materna exclusiva porque a todos sus beneficios conocidos se agrega el de autorregulación de la ingesta. Si recibe fórmula controlar su preparación y de los agregados (sacarosa, cereales) evitando particularmente el exceso de mono y disacáridos. El lactante no deberá ser obligado a terminar siempre lo que le ofrecen (reconocer saciedad); evaluar el número de tomas según la edad en los primeros dos años. La introducción de la alimentación complementaria se hará al sexto mes de vida con adecuada selección de alimentos. Se deberá ayudar a la madre o cuidadora a diferenciar las señales de reclamo de comida de las otras demandas del niño; no obligar al niño a terminar siempre la porción ofrecida. No limitar el aporte de grasas durante los primeros dos años de vida por el riesgo de carencia de ácidos grasos esenciales. Segundo año de vida Junto con la integración a la mesa familiar pueden aparecer cambios en el apetito; reco-

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mendar a los padres establecer gradualmente los horarios de comida favoreciendo la “comensalidad”. Asesorar sobre el valor nutricional de los alimentos con el objetivo de lograr una alimentación completa y variada. Preescolar (2 a 5 años) Reconocer que puede haber rechazo a nuevos alimentos (“neofobia”). No utilizar el alimento como recompensa o gratificación, muestra de afecto o castigo. Aceptar que el apetito es variable. Incorporar frutas y verduras a la alimentación. Resaltar la importancia del desayuno. Insistir en que la alimentación debe ser variada, estimulando el consumo diario de frutas y verduras en especial las de estación (menor costo y mayor valor nutricional). Alentar el consumo de agua en lugar de jugos. Recalcar la importancia del desayuno. Reconocer que las comidas “especiales” en relación a eventos sociales, (cumpleaños, fiestas en el jardín) constituirán la excepción y no la regla. En aquellos niños con factores de riesgo para obesidad se podrán indicar lácteos descremados. Estimular la actividad física recreativa al aire libre: en la plaza, uso de triciclo, bicicleta, etc. Limitar horas frente a TV, videojuegos, etc.

Escolar La alimentación seguirá los lineamientos del período anterior. Estimular la práctica de deportes grupales no competitivos, la actividad física cotidiana favoreciendo las caminatas, el uso de la escalera en reemplazo del ascensor, reducir el uso del transporte para distancias cortas. Tener en cuenta el acceso al kiosco, fuente de golosinas y alimentos de alta densidad calórica y baja calidad nutricional. Adolescencia Durante el período de rápido crecimiento del adolescente, las variaciones biológicas según sexo se hacen más evidentes y los cambios que se producen en un tiempo relativamente breve son muy diversos, con patrones de ingesta muy dispares y hábitos distorsionados con riesgo de aparición de trastornos de la conducta alimentaria. Además de controlar el aporte calórico se debe evitar la carencia de vitaminas y micronutrientes y la alimentación monótona y rica en grasas saturadas que habitualmente ocurre fuera de la casa. Se deberá equilibrar con la comida familiar, facilitando la disponibilidad en el hogar de alimentos saludables para su consumo. Promover la realización de deportes y actividad competitiva. 

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VII. ANEXO: TABLAS Y FIGURAS

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

TABLA 1: Percentilos de Circunferencia de cintura según edad y sexo

Definición y Diagnóstico

Edad

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Varones

Mujeres

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Percentilos 50

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50

90

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97

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93

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79

90

66

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FIGURA 1. Incremento global en la prevalencia de obesidad infantil. En negritas el incremento de prevalencia para el período especificado. En itálicas definiciones de sobrepeso y obesidad. Tomado de Ebbeling y col.8 EE.UU.1 6-11 años 1971-74 a 1999 4-13% (3.3) 12-19 años 1971-74 a 1999 6-14% (2,3) IMC > p95

Inglaterra2 4-11 años 1984-1994 niños: 0,6-1,7% (2,5) niñas: 1,3-2,6% (2,0)

Escocia2 4-11 años 1984-1994 niños: 0,9-2,1%(2,3) niñas 1,8-3,2% (1,8)

IMC ajustado por edad, extrapolado al valor de adultos de 30 kg/m2

China3 6-9 años 1991-1997 10,5-11,3% (1,1) 10-18 años 1991-1997 4,5-6,2% (1,4) IMC ajustado por edad, extrapolado al valor de adultos de 25 kg/m2

Japón4 10 años 1970-1996 niños 120%

(2,5) (2,3)

Haití5 0-5 años 1978-1994/95 0,8-2,8% (3,5) Peso/Talla > 2 DS

Egipto5 0-5 años 1978 1995/ 96 2,2-8,6% (3,9) Peso/Talla >2DS

5

Costa Rica 0-6 años (1982) 1-7 años (1996) 1982-1996 2,3-6,2% (2,7%) Peso/Talla > 2DS

Chile6 0-6 años 1985-1995 4,6-7,2% (1,6) Peso/Talla > 2DS

Brasil3 6-9 años 1974-1997 4,9-17,4% (3,6) 10-18 años 1974-1997 3,7-12,6% (3,4) IMC ajustado por edad, extrapolado al valor de adultos de 25 kg/m2

Marruecos5 0-5 años 1987-1992 2,7-6,8% (2,5) Peso/Talla > 2DS

Ghana5 0-3 años 1988-1993/94 0,5-1,9% (3,8) Peso/Talla > 2DS

Australia7 7-15 años 1985-1995 niños: 1,4-4,7% (3,4) niñas: 1,2-5,5% (4,6) IMC ajustado por edad, extrapolado al valor de adultos de 30 kg/m2

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Prevalencia -

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Prevención -

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Tratamiento -

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Arch.argent.pediatr 2005; 103(4) / 348

Consenso

Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Hipertensión arterial en el niño y el adolescente Grupo de Hipertensión En este segundo envío del Consenso sobre factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en pediatría, publicamos los temas de Hipertensión Arterial e Hipercolesterolemia. INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular continúa siendo la causa más común de discapacidad y muerte, la segunda causa de insuficiencia renal crónica y de diálisis en pacientes adultos, tanto en nuestro país como en los países desarrollados. Hay evidencias claras que indican que en muchas oportunidades puede prevenirse y que un adecuado control de la tensión arterial (TA) y de otros factores de riesgo desde la infancia disminuyen la incidencia de enfermedad coronaria y cardiovascular en la vida adulta. Estudios anatomopatológicos demostraron que la presencia y extensión de lesiones ateroscleróticas en autopsias efectuadas en niños y adultos jóvenes con muerte accidental se correlacionan directamente con factores de riesgo como hipercolesterolemia, TA sistólica y diastólica, índice de masa corporal y tabaquismo. Estudios poblacionales como el de Bogalusa y otros confirman estos hallazgos. La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la infancia es de 1-3% y llega al 10% en la adolescencia. La TA elevada en épocas tempranas de la vida constituye el mayor factor predictivo de desarrollo de HTA en la edad adulta. La Academia Estadounidense de Cardiología dio pautas para la prevención de

la enfermedad aterosclerótica cardiovascular que comienza en la infancia citando que los niños deben tener: • Dieta adecuada. • Peso corporal adecuado. • TA normal. • Perfil lipídico adecuado. • Evitar el tabaquismo. • Estimular la actividad física. • Reducir el sedentarismo (televisión, computadora, videojuegos). Controlar la tensión arterial a los niños nos permite 1. Conocer la TA de nuestros pacientes y de esta manera controlar si los valores de TA se mantienen en el mismo percentilo a través del tiempo (encarrilamiento). 2. Identificar niños con riesgo de padecer HTA. 3. Identificar niños hipertensos, evaluarlos, tratarlos y en muchas oportunidades curarlos. Definición (De acuerdo con la 4ta Comunicación de la Academia Americana de Pediatría, agosto de 2004): • Hipertensión arterial: cuando el promedio de TA sistólica y/o diastólica es mayor o igual al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 ocasiones o más. • Prehipertensión: cuando el promedio de TA sistólica y/o diastólica es mayor o igual al percentilo 90 y menor al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 oportunidades o más.

AUTORES Grupo: Hipertensión Coordinadores: Dres. Margarita Deregibus, Dora Haag y Claudia Ferrario. Participantes: Dres.Beatríz Grunfeld, Isabel Miceli, Liliana Briones, Alejandro Maiorano, Luis Pompozzi y Horacio Repetto.

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente / 349

Se recomienda que los adolescentes cuyos valores de TA sean mayores o iguales a 120/80 mm Hg se consideren prehipertensos. • Normotensión: cuando el promedio de TA sistólica y/o diastólica es menor al percentilo 90 para edad, sexo y talla. Se utilizan las tablas que correlacionan sexo, edad, TA de la Academia Estadounidense de Pediatría (Task Force), basadas en la medición de TA en niños sanos (Adjuntas en Anexos I-II). Se percentila al niño según sexo y talla utilizando las tablas habituales de crecimiento de la Sociedad Argentina de Pediatría para posteriormente ubicar según edad y percentilo de talla en las tablas de TA de la Academia Estadounidense de Pediatría. En estas tablas figuran los percentilos 50 (útil para conocer la media de TA de esta población), 90, 95 y 99. Los más utilizados para el diagnóstico son los percentilos 90 y 95. • Hipertensión de guardapolvo blanco: se define así cuando un paciente tiene cifras de TA por encima del percentilo 95 en el consultorio y es normotenso fuera de él. Se requiere monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico. Los niños con antecedentes familiares de hipertensión arterial frecuentemente presentan mediciones de TA elevadas. Los hijos de hipertensos esenciales son niños y adolescentes normales que tienen uno o los dos padres o uno o varios abuelos que desarrollaron HTA antes de los 55 años. Muchos de ellos también tienen antecedentes de diabetes, hipercolesterolemia, obesidad o muerte súbita antes de esa edad. Estos niños tienen la característica clínica de desarrollar cifras elevadas de TA ante situaciones de estrés, dolor o angustia. Como las cifras de TA que registran en estas situaciones son muy elevadas, el desconocimiento de los antecedentes provoca que se someta a estos pacientes a numerosos estudios complementarios innecesarios, ya que el niño se encuentra normotenso fuera de esas situaciones. Estos niños deben ser especialmente controlados a través del tiempo y disminuir los factores de riesgo como dieta inadecuada, obesidad y sedentarismo para evitar que desarrollen HTA en el futuro.

Causas • HTA primaria o esencial; generalmente asintomática, en la cual no hay una causa conocida (por lo cual constituye una enfermedad en sí misma). • HTA secundaria a otras enfermedades; es más frecuente en recién nacidos y niños pequeños. La medición rutinaria de TA en niños sanos explica el incremento de la detección de hipertensos esenciales en la población, que antes no se detectan hasta llegar a la adultez. Neonatos a. Vasculares: Debe considerarse el antecedente de canalización umbilical - Trombosis o estenosis de arteria renal. - Trombosis de la vena renal. - Trombosis aórticas. - Coartación de la aorta. b. Renales: - Insuficiencia renal aguda. - Necrosis corticomedular renal. - Displasia/hipoplasia renal. - Tumores renales (nefroma mesoblástico congénito). - Uropatía obstructiva. - Síndrome nefrótico congénito. - Riñón poliquístico. - Urinoma. - Cirugía del tracto urinario. c. Medicamentos: Considerar el pasaje de estos fármacos por la leche materna - Corticosteroides. - Fenilefrina ocular. - Madre adicta a narcóticos. - Cocaína. - Teofilina. - Pancuronio. d. Otras causas: - Sobrecarga de líquidos (sangre o cristaloides iatrogénicos). - Aumento de la presión intracraneana (alteración en los centros del sistema nervioso autónomo [SNA] con estímulo simpático). - Neumotórax. - Asfixia del RN. - Hiperplasia suprarrenal congénita. - Hipercalcemia. - Tirotoxicosis. - Displasia broncopulmonar. - Reparación de onfalocele.

350 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(4) / Consenso

- Membrana de oxigenación extracorpórea. - Hemorragia. - Neuroblastoma. - Dolor. Niños y adolescentes: a. Enfermedades renales y de vías urinarias: - Estenosis ureteropiélica. Hidronefrosis. - Uropatía obstructiva. - Reflujo vesicoureteral. Pielonefritis crónica (nefropatía por reflujo). - Hipoplasia renal segmentaria (Riñón de Ask-Upmark). - Displasia renal. - Glomerulonefritis aguda. - Glomerulopatías agudas y crónicas. - Síndrome urémico hemolítico. - Púrpura de Schönlein-Henoch. - Síndrome de Alport. - Enfermedades quísticas renales. Riñón poliquístico. - Nefropatía diabética. - Traumatismo renal. - Trasplante renal. b. Enfermedad vascular: - Coartación de aorta - Renovascular: - Displasias fibromusculares. - Enfermedad de Takayasu. - Vasculopatías renales (estenosis, aneurismas, fístulas, compresiones, trombosis). - Neurofibromatosis. c. Enfermedades endocrinas: - Síndrome de Cushing. - Hiperaldosteronismo primario idiopático. - Exceso de mineralocorticoides (hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de 17α-hidroxilasa y 11β-hidroxilasa). - Exceso aparente de mineralocorticoides (AME). - Síndrome de Liddle. - Hipertiroidismo. - Hiperparatiroidismo. - Hipercalciuria. d. Tumores: - Tumor de Wilms. - Hemangiopericitoma (tumor secretor de renina). - Feocromocitoma. - Tumores de la cresta neural (neuro-

e.

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j.

blastoma, ganglioneuroma, ganglineuroblastoma). Fármacos y tóxicos: - Hormonas esteroideas. - Anfetaminas, metilfenidato, tabaco, cafeína, imipramina, clonidina. - Ciclosporina, metoclopramida, metrotexato, cisplatino, eritropoyetina. - Cocaína. - Anticonceptivos orales. - Simpaticomiméticos (nasales, oculares, antigripales). - Plomo, mercurio, picadura de escorpión. - Teofilina, antiinflamatorios no esteroides. - Ingesta excesiva de ácido glicírico (regaliz). - Suspensión brusca de fármacos antihipertensivos. - Intoxicación por vitamina D. Enfermedades neurológicas: - Hipertensión endocraneana (tumores, hemorragias, tumores de fosa posterior). - Síndrome de Guillain-Barré. - Disautonomía familiar. - Porfiria. - Poliomielitis. Enfermedades monogénicas: - Exceso aparente de mineralocorticoides (AME). - Síndrome de Liddle. - HTA suprimible con dexametasona. - Síndrome de Gordon. Otros: - Apneas del sueño. - Inmovilización inducida por tracción de partes blandas. - Quemados graves. - Transfusión de leucocitos. - Displasia broncopulmonar.

Técnica El examen físico de un niño debe incluir la medición de la TA desde los primeros días de vida y evaluar sus variaciones durante el crecimiento. Para poder cumplir con este requisito y que sea confiable se debe tener especial cuidado en la técnica; ya que una medición elevada en forma aislada implica nuevas evaluaciones para confirmarla. La técnica correcta es la siguiente: • El paciente debe estar cómodamente sentado, con el brazo apoyado y la arteria

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente / 351

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y tomar el 4to ruido cuando el 5to se escuche hasta el final. • El manómetro debe estar a la altura de los ojos del operador.

sobre la cual se efectuará la medición, a la altura del corazón. Los lactantes, en decúbito supino. El método a utilizar es el auscultatorio, ya que los registros obtenidos deben correborarse con las tablas de la Academia Estadounidense de Pediatría, que fueron confeccionadas según este método. Los manguitos de presión deben cubrir 2/3 del largo del brazo desde el olécranon hasta el hombro y la vejiga inflable debe abarcar el 80% de la circunferencia. Es por eso que se debe contar con manguitos de distintas medidas (ver Tabla 1). En caso de no contar con el manguito adecuado, se puede tomar la TA en el miembro inferior, respetando las proporciones y auscultando en el hueco poplíteo. La campana del estetoscopio debe colocarse sobre la fosa antecubital sin presionar ni cubrirla con el manguito. El niño debe estar tranquilo, sin llorar y sin dolor. Es conveniente tomar la TA en ambos brazos y un miembro inferior en la primera entrevista. En caso que no se pudiera medir en el brazo derecho se aconseja dejar constancia para volver a repetir la medición y no subdiagnosticar coartación de aorta. El manguito debe ser inflado a 20 mm Hg por encima del nivel en el cual desaparece el pulso radial y luego desinflado a un promedio de 2 a 3 mm Hg por latido, ya que el desinflado rápido puede dar lecturas erróneas. Se considerará tensión arterial sistólica a la aparición del primer ruido de Korotkoff y tensión arterial diastólica a la desaparición de los ruidos (5to ruido de Korotkoff),

Errores frecuentes en la medición de la TA: 1. Que el manguito utilizado sea inapropiado porque no cubra los 2/3 del brazo o el 80% de la circunferencia. (No se debe doblar el manguito para que cumpla la medida). 2. Posición inapropiada del brazo. 3. Niño llorando o con hipertonía del brazo. 4. Excesiva presión del estetoscopio sobre la arteria. Procedimiento diagnóstico de HTA en el niño Es de suma importancia en el estudio del niño al cual se le detectó TA alta efectuar una detallada anamnesis solicitando información orientadora. Véase la Tabla 2. No se debe omitir el peso de nacimiento, ya que hay evidencias a partir de los primeros estudios de Barker y col. que los niños que sufren retraso pondoestatural en el último trimestre del embarazo y bajo peso al nacer serían proclives a desarrollar síndrome metabólico e HTA en la edad adulta. Los antecedentes heredofamiliares son importantes, ya que puede haber antecedentes de HTA esencial (hijo de hipertenso), enfermedades neurológicas como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa, enfermedades renales como glomerulopatías, síndrome de Alport, displasias, nefropatías intersticiales, uropatías, riñón poliquístico, antecedente de síndrome urémico hemolítico familiar y tumores como tumor de Wilms y feocromocitoma.

TABLA 1. Tamaño de los manguitos aceptables, según el tamaño del brazo* Diámetro del brazo en el punto medio (cm)

Manguito

Ancho de cámara

Largo de cámara

6 – 15

RN

3

6

16 – 21,9

Lactante

8

21

22 – 26,9

Niño

10

24

27 – 32,9

Adulto

13

30

33 – 40,9

Adulto grande

16

38

44 – 52

Muslo

20

42

* Tabla tomada de la American Heart Association. Recommendations for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometer, rev. 1994. El nombre del manguito no garantiza que sea el adecuado para el tamaño y la edad del niño. La cámara dentro del mango debe tener un ancho ≥40% del largo y TA < P95 Prehipertensión

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tra. Sirve también para orientarse hacia una HTA de causa renovascular. Una determinación normal no descarta HTA de causa renovascular. Examen urinario: Hay que observar cuidadosamente el sedimento para detectar la presencia de cilindros hemáticos de origen glomerular. La presencia de hematuria y proteinuria puede orientar hacia una glomerulopatía aguda o crónica. La HTA sostenida puede presentar microalbuminuria. Los pacientes con infecciones urinarias a repetición o pielonefritis crónicas tienen alteraciones en el sedimento urinario. Ecografía renal: Muestra anomalías renales de forma, estructura y tamaño. El Doppler de vasos renales y otros vasos puede detectar estenosis de arteria renal (con personal entrenado). Ecocardiograma: Es sensible para detectar HTA de larga data. Fondo de ojo: Puede estar alterado o no en los niños con HTA. Dosaje cuantitativo de catecolaminas: es útil cuando se sospecha feocromocitoma. Los estudios con medicina nuclear como el radiorrenograma o el centellograma renal (con prueba de captopril o sin ella) orientan hacia HTA renovascular, conjuntamente con la angirorresonancia o la tomografía computada helicoidal. Este diagnóstico se certifica con angiografía. Monitoreo continuo ambulatorio: es de suma utilidad en pediatría porque nos permite confirmar si el niño está hipertenso y evitar estudiar innecesariamente a los pacientes. También permite diagnosticar la HTA del guardapolvo blanco. Es un procedimiento que consiste en la colocación un aparato portátil que registra la TA del niño durante las 24 horas; las mediciones de la TA se programan cada 20 minutos de día y cada 30 minutos de noche, obteniéndose gran cantidad de mediciones mientras el niño desarrolla sus actividades habituales. TRATAMIENTO 1. Tratamiento no farmacológico, basado en cambios del estilo de vida: • Reducción de peso. • Actividad física regular y disminución del sedentarismo. • Se deben desaconsejar especialmente los alimentos con conservantes y con

excesiva cantidad de sodio. Recomendar a la familia retirar el salero de la mesa. • La dieta debe ser rica en vegetales frescos y frutas. Debe contener fibra y se recomendarán lácteos descremados. 2) Tratamiento farmacológico: Los niños que no normalizan las cifras tensionales con los cambios en el estilo de vida deben ser derivados a un especialista para su correcta medicación. Recomendaciones para el pediatra La prevención y el tratamiento de la hipertensión representan un desafío para los pediatras. La detección precoz del niño hipertenso y la derivación adecuada y oportuna permiten evitar las complicaciones que la HTA puede traer en la edad pediátrica o en la adultez. Algunos de los retos son: • Aumentar la conciencia en los pediatras de la medición de la TA y la detección del niño hipertenso. • Mejor detección y control de la hipertensión. • Reducir los factores de riesgo (preferentemente disminuyendo la obesidad y aumentando y promoviendo la actividad física en la infancia). • No hay evidencias contundentes que demuestren que la demora en la incorporación de sodio a la dieta en edades muy tempranas pueda ser beneficiosa. La administración de dietas con poca sal a los niños pequeños puede ayudar a crear hábitos para la edad adulta.  BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA - Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 1987; 79:1. - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Programe. Pediatrics 1996; 98:649. - Blood pressure nomograms for children and adolescents by height, sex and age, in U.S.A. J Pediatr 1993; 123:871. - Harshfield G, Alpert B, et al. Ambulatory blood pressure recordings in children and adolescents. Pediatrics 1994; 94:180. - Lauer R, Clarke W, et al. Childhood predictors for high adult blood pressure. The Muscatine study. Pediatr Clin North Am 1993; 40:1-23. - Feld LG. Hypertension in Children. A practical approach. Massachusetts: Butterworth-Heinemann; 1997.

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente / 355

- National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Presure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2004; 114:555. - Berenson GS. Childhood risk factors predict adult risk associated with subclinical cardiovascular disease. The Bogalusa Heart Study. Am J Cardiol 2002; 90:3L-7L. - Williams C, Hayman L, et al. Cardiovascular Health in Childhood: A statement for Health Professionals

From the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity on Cardiovascular Disease in Youth from the American Heart Association. Circulation 2002; 106:143. - Muntner P, Jiang H, Cutler J, Wildman R. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004; 291(17):2107. - Shengxu Li, Wei C, Sathanur R, Srinivasan Berenson G. Childhood blood pressure as a predictor of arterial stiffness in young adults. The Bogalusa Heart Study. Hypertension 2004; 43:541-546.

FE DE ERRATAS En el “Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría, tema: obesidad”, publicado en Arch.argent.pediatr 2005; 103(3): 262-281, se aclara que la Dra. Liliana Trifone fue colaboradora, pero no participó de la coordinación del mismo.

356 / Arch.argent.pediatr 2005; 103(4) / Consenso

ANEXO I. Valores de tensión arterial para niños por percentilos de edad y peso Edad Percentilo (años) TA

1

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4

5

6

7

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11

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17

50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99

5 80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139

TAS, mm Hg

10 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140

Percentilo de peso 25 50 75 83 85 87 97 99 100 101 103 104 108 110 112 87 88 90 100 102 104 104 106 108 111 113 115 89 91 93 103 105 107 107 109 110 114 116 118 91 93 95 105 107 109 109 111 112 116 118 120 93 95 96 106 108 110 110 112 114 118 120 121 94 96 98 108 110 111 112 114 115 119 121 123 95 97 99 109 111 113 113 115 117 120 122 124 97 99 100 110 112 114 114 116 118 122 123 125 98 100 102 112 114 115 116 118 119 123 125 127 1.000 102 103 114 115 117 117 119 121 125 127 128 102 104 105 115 117 119 119 121 123 127 129 130 104 106 108 118 120 121 122 123 125 129 131 133 106 108 110 120 122 124 124 126 128 131 133 135 109 111 113 123 125 126 127 128 130 134 136 138 112 113 115 125 127 129 129 131 133 136 138 140 114 116 118 128 130 131 132 134 135 139 141 143 116 118 120 130 132 134 134 136 138 141 143 145

TAD, mm Hg

90 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146

95 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147

5 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92

10 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93

Percentilo de peso 25 50 75 36 37 38 51 52 53 55 56 57 63 64 65 41 42 43 56 57 58 60 61 62 68 69 70 45 46 47 60 61 62 64 65 66 72 73 74 49 50 51 64 65 66 68 69 70 76 77 78 52 53 54 67 68 69 71 72 73 79 80 81 54 55 56 69 70 71 73 74 75 81 82 83 56 57 58 71 72 73 75 76 77 83 84 85 58 59 60 72 73 74 77 78 79 85 86 87 59 60 61 74 75 76 78 79 80 86 87 88 60 61 61 74 75 76 79 80 81 86 88 88 60 61 62 75 76 77 79 80 81 87 88 89 61 62 63 75 76 77 80 81 82 88 89 90 61 62 63 76 77 78 80 81 82 88 89 90 62 63 64 77 78 79 81 82 83 89 90 91 63 64 65 78 79 80 82 83 84 90 91 92 64 65 66 79 80 81 83 84 85 91 92 93 66 67 68 81 82 83 86 87 87 93 94 95

90 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96

95 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

El percentilo 90 corresponde a 1,28 DE, el percentilo 95, a 1,645 DE y el percentilo 99, a 2,326 DE por encima de la medida. Para fines de investigación, los DE de la Tabla B1 permiten computar puntajes Z de TA y percentilos para varones con los percestilos de talla que se presentan en la Tabla 3 (es decir, los percentilos 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95). Estos percentilos de talla deben convertirse en puntajes Z para la Talla y están dados por: 5%= -1,645; 10%= -1,28; 25%= 0,68; 50%= 0; 75%= 0,68; 75%=1,645 y luego computarse de acuerdo con la metodología que se describe en los pasos 2 a 4 del Anexo II. Para los niños con percentilos de talla diferentes a éstos, proceder según los pasos 1 a 4, como se describe en el Anexo II.

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente / 357

ANEXO II. Valores de tensión arterial para niñas por percentilos de edad y peso Edad Percentilo (años) TA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99

5 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133

TAS, mm Hg

10 84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133

Percentilo de peso 25 50 75 85 86 88 98 100 101 102 104 105 109 111 112 87 88 89 100 101 103 104 105 107 111 112 114 88 89 91 102 103 104 105 107 108 113 114 115 90 91 92 103 104 106 107 108 110 114 115 117 91 93 94 105 106 107 108 110 111 116 117 118 93 94 96 106 108 109 110 111 113 117 119 120 95 96 97 108 109 111 112 113 115 119 120 122 96 98 99 110 111 113 114 115 116 121 122 123 98 100 101 112 113 114 115 117 118 123 124 125 100 102 103 114 115 116 117 119 120 125 126 127 102 103 105 115 117 118 119 121 122 126 128 129 104 105 107 117 119 120 121 123 124 128 130 131 106 107 109 119 121 122 123 124 126 130 132 133 107 109 110 121 122 124 125 126 127 132 133 135 109 110 111 122 123 125 126 127 129 133 134 136 110 111 112 123 124 126 127 128 130 134 135 137 110 111 113 123 125 126 127 129 130 134 136 137

TAD, mm Hg

90 89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 114 127 131 138 114 127 131 138

95 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 114 128 132 139 115 128 132 139

5 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90

10 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90

Percentilo de peso 25 50 75 39 40 41 53 54 55 57 58 59 65 65 66 44 45 46 58 59 60 62 63 64 70 70 71 48 49 50 62 63 64 66 67 68 74 74 75 51 52 52 65 66 67 69 70 71 76 77 78 53 54 55 67 68 69 71 72 73 79 79 80 55 56 56 69 70 70 73 74 74 80 81 82 56 57 58 70 71 72 74 75 76 82 82 83 57 58 59 71 72 73 75 76 77 83 83 84 58 59 60 72 73 74 76 77 78 84 84 85 59 60 61 73 74 75 77 78 79 85 86 86 60 61 62 74 75 76 78 79 80 86 87 87 61 62 63 75 76 77 79 80 81 87 88 88 62 63 64 76 77 78 80 81 82 88 89 89 63 64 65 77 78 79 81 82 83 89 90 90 64 65 66 78 79 80 82 83 84 90 91 91 65 66 66 79 80 81 83 84 85 90 91 92 65 66 67 79 80 81 83 84 85 91 91 92

90 41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93

95 42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93

*El percentilo 90 corresponde a 1,28 DE; el perncentilo 95, a 1,65 de y el percentilo 99, a 2,326 de por encima de la media. Para fines de investigación, los de de la Tabla B1 permiten computar puntajes Z de TA y percentilos para niñas con los percentilos de talla que se presentan en la Tabla 4 (es decir, los percentilos 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95). Estos percentilos de talla deben convertirse en puntajes Z para la talla y están dados por: 5%= -1,645; 10%= -1,28; 25%= -0,68; 50%= 0; 75%= 0,68; 75%= 1,645 y luego computarse de acuerdo con la metodología que se describe en los pasos 2 a 4 del Anexo II. Para los niños con percentilos de talla diferentes a éstos, proceder según los pasos 1 a 4, como se describe en el Anexo II.

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Hipercolesterolemia Grupo Hipercolesterolemia La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo. Estudios anatomopatológicos muestran que la presencia y extensión de las lesiones ateroscleróticas se correlacionan positivamente con factores de riesgo como: lipoproteína de baja densidad (LDLC), triglicéridos, tensión arterial sistólica y diastólica, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo y sedentarismo. La aterosclerosis en la aorta y las coronarias comienza en la infancia temprana. Los factores de riesgo para la calcificación de las arterias coronarias son la obesidad y la hipertensión en la infancia y el aumento del índice de masa corporal, así como las dislipidemias, en adultos jóvenes.1 Esta relación está bien establecida, fundamentada en las evidencias aportadas por los estudios de experimentación animal, ensayos clínicos de intervención dietaria y farmacológica, estudios epidemiológicos y hallazgos genéticos. Como mencionamos, las lesiones arteriales comienzan su desarrollo en la infancia temprana; su evolución dependerá de factores genéticos, ambientales y dietéticos, lo que reafirma el consenso inter-

nacional sobre la necesidad de actuar preventivamente desde la infancia. En la Tabla 1 se registran las enfermedades que cursan secundariamente con altos niveles de colesterol, las que deben tenerse en cuenta cuando se detecte hipercolesterolemia en un niño o adolescente. Con la premisa de actuar preventivamente, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), a través del panel de expertos (National Cholesterol Education Program NCEP), expresó las recomendaciones con respecto a la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia en la infancia, en sus dos versiones: 1992 y 1998.2 Estas recomendaciones parten de la base que, si bien no se ha demostrado fehacientemente, es congruente pensar que un colesterol alto en la infancia se va a relacionar con hipercolesterolemia en los adultos y ser un factor de riesgo de afecciones cardiovasculares. Por eso establecieron pautas generales de alimentación para los niños en general y recomendaciones especiales para la detección y el tratamiento de la hipercolesterolemia. Con criterios similares también formularon reco-

TABLA 1. Causas de hipercolesterolemia secundaria Exógenas Drogas Anticonceptivos orales, corticosteroides, isotretinoína, tiazidas, anticonvulsivantes, β- bloqueantes, esteroides anabólicos. Alcohol Obesidad Endocrinas y metabólicas Hipotiroidismo Diabetes mellitus Lipodistrofia Embarazo Hipercalcemia idiopática

Esfingolipoidosis Enfermedad de depósito de glucógeno Enfermedad obstructiva hepática Atresia biliar Cirrosis biliar Enfermedad renal crónica Síndrome nefrótico Otras Anorexia nerviosa Progeria Enfermedades del colágeno Síndrome de Klinefelter

Enfermedades de depósito

Autores Grupo: Hipercolesterolemia Coordinadores: Dres. Marta César, Alberto Manterola y Alfredo Eymann Participanetes: Dres. Rosanna Agoglia, Mónica Marenghi, Gabriela Dimarco y Silvia Landolfi

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente / 359

mendaciones la Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el año 1996 el Colegio Estadounidense de Médicos cuestionó estas recomendaciones de la AAP y elaboró una "Guía para utilizar los niveles de colesterol, lipoproteína de alta densidad (HDL-C) y triglicéridos como pruebas de pesquisa para prevenir la enfermedad coronaria en adultos".3 Ellos consideraban que: • La intervención dietaria sólo lograba disminuir hasta un 2% la enfermedad coronaria. • La reducción del colesterol ofrece pocos beneficios potenciales a adultos jóvenes, aun si tienen otros factores de riesgo, porque la incidencia de enfermedad coronaria en este grupo es baja. • Si el colesterol persiste elevado a pesar de las medidas dietéticas habrá que considerar el tratamiento medicamentoso y en este caso, evaluar su efectividad y seguridad a largo plazo. • Rotular a una persona como hipercolesterolémica podría traer aparejados resultados negativos, como la sensación de no ser sana3 y temor al aumento de peso, insatisfacción con el cuerpo, sentirse poco valorados, depresión y ansiedad social. Se apoyaron en los siguientes puntos: 1. Correlación débil entre el perfil lipídico en la infancia y en la edad adulta. 2. Poca efectividad de la dieta para reducir el colesterol. 3. Inadecuada correlación costo/beneficio de la intervención en la edad pediátrica. Estas recomendaciones también fueron adoptadas por un grupo de estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de California que realizó una revisión de diferentes estudios y arribó a conclusiones similares y aconsejaba continuar con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Médicos.4 Para profundizar en el tema se evaluó la evidencia epidemiológica correspondiente a los años 2002, 2003 y 2004, referida a los siguientes aspectos: I. Determinación de niños y adolescentes con factores de riesgo para el desarrollo futuro de enfermedad cardiovascular (ECV).

II. Efectividad de la intervención dietaria y de la actividad física. III.Efectividad del tratamiento farmacológico. I. Determinación de niños y adolescentes con factores de riesgo para el desarrollo futuro de enfermedad cardiovascular Los siguientes trabajos evaluados continúan demostrando un mayor riesgo de desarrollo de ECV en la población de niños y adolescentes con antecedentes familiares (padres o abuelos) de enfermedad coronaria prematura (antes de los 55 años). En esa población se encontró una alteración del perfil lipídico en comparación con los que no tenían tales antecedentes.5-10 Los hallazgos corresponden en general al aumento de los lípidos totales y LDL-C, la disminución de HDL-C y el aumento de los triglicéridos (TG). Se debe hacer un cuidadoso interrogatorio en relación con los antecedentes familiares para optimizar el rescate de información útil. También se realizó un estudio donde se midió el espesor de la íntima de la arteria carótida (correlacionada con la misma medida en la arteria coronaria) y se lo asoció a antecedentes desde la infancia como dosaje de lipoproteínas, IMC y tensión arterial. Se encontró que el LDL-C y la IMC fueron predictores del espesor de la íntima de la arteria carótida en esos adultos jóvenes.11 En otros se halló una asociación significativa entre los niveles elevados de lipoproteína A junto con niveles elevados de LDL-C y antecedentes familiares positivos.8 En algunos trabajos con niños obesos se encontraron alteraciones del nivel lipídico, como aumento a el nivel de colesterol total (CT).12 Además, los niños obesos con antecedentes familiares positivos tenían niveles de lipoproteína A más elevados que los que no tenían tales antecedentes;13 y a su vez, los que tenían mayor IMC tenían antecedentes familiares de ECV.14 En los niños obesos también se encontró un aumento significativo de la proteína transportadora de colesterol (LCAT, lecitina colesterol acil transferasa), secretada por el tejido adiposo. Ésta se asoció con aumento del perfil de lipoproteínas aterogénicas; luego se observó descenso del nivel de esa proteína asociado al descenso de peso de los niños obesos.15

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En el Estudio de Factores de Riesgo Coronario en la Adolescencia (FRICELA), que incluyó también a población de nuestro país, se observó una correlación positiva entre hipercolesterolemia y los niños que tenían mayor IMC, mayor incidencia de hipertensión arterial y vida sedentaria con mayor frecuencia.16 En las Guías para la Prevención Primaria de la Enfermedad Ateroesclerótica Cardiovascular desde la Infancia, publicadas en 2003 por la American Heart Asociation, también se hace referencia a distintos estudios y ensayos clínicos donde se observa una correlación positiva entre las lesiones de aterosclerosis de la aorta y los diferentes factores de riesgo, entre ellos las dislipidemias y que tales lesiones comienzan a formarse en la niñez temprana. Esto ha sido observado tanto por exámenes anatomopatológicos como por los estudios ecográficos del espesor de la íntima-media de la arteria carótida (ya mencionado también anteriormente en otro estudio); son importantes predictores de la calcificación de la arteria coronaria la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia; es preocupante el incremento de la obesidad en los niños, ya que estudios de larga duración han demostrado la continuación de la obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión desde la niñez hasta la vida adulta.1,17 II. Efectividad de la intervención dietética y de la actividad física Se evaluaron doce trabajos científicos que consideraron el tratamiento dietético y la actividad física, esta última variable fundamentalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Los resultados no fueron tan concluyentes como en el punto anterior. Actividad física: El desarrollo de actividad física de baja intensidad está asociado a un aumento del HDL-C y descenso del LDL-C.18 Se atribuye al aumento de la densidad de capilares en el músculo estriado. También se determinó una disminución de los niveles de insulina en ayunas y aumento de la sensibilidad a la insulina en niños, lo que disminuye la posibilidad de desarrollo de diabetes de tipo II en niños y adolescentes.19 No se encontró asociación entre la actividad física desarrollada por adolescentes con los riesgos de ECV en adultos jóvenes.20 Intervención dietética: en los diferentes tra-

bajos se evaluó el perfil lipídico en niños sanos, con hipercolesterolemia y con sobrepeso y obesidad sometidos a dietas con bajo contenido de grasas. En general se observó una respuesta favorable en el nivel de colesterol total (CT) y LDLC,1,17 junto con disminución del tamaño de las partículas de LDL-C en varones.21 Este descenso fue más acentuado en dietas con mayor concentración de grasas polinsaturadas22 y cuanto más elevado estaba el LDL-C.23 En el estudio de Intervención Dietética en Niños (Dietary Intervention Study in Children, DISC),24 se observó una disminución importante de los niveles de LDL-C al año (8%), a los 3 años (11%) y a los 5 años (16%), en niños con LDL-C alto que recibieron dieta controlada en grasas, grasas saturadas y colesterol. Sin embargo, el grupo control con dieta habitual también registró una disminución del LDL-C, coincidiendo con una mayor conciencia en ese grupo sobre los riesgos de algunos hábitos alimentarios. En el Estudio sobre Salud Cardiovascular en Niños y Adolescentes (Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health, CATCH),25 sobre más de 5.000 escolares seguidos durante 3 años, se encontró que las modificaciones en los hábitos alimentarios, el aumento del ejercicio físico en la escuela y la educación familiar eran seguros y saludables para los niños; pero no se observaron descensos significativos del nivel de colesterol, la presión arterial y el tamaño corporal, respecto a un grupo control. Un hallazgo interesante de este estudio es que después de 3 años, durante los cuales no se insistió con las medidas, los niños, ya adolescentes, conservaban gran parte de los hábitos dietéticos y de actividad física.26 Los niños con sobrepeso y obesidad con dieta baja en grasas, lograron un descenso de peso, pero no un cambio en el perfil lipídico.27 El grupo de estudio del Johns Hopkins Medical Institutions en el año 2002 evaluó retrospectivamente distintos trabajos para determinar la seguridad de la dieta, mediante la evaluación del crecimiento y desarrollo y los requerimientos nutricionales. Se concluyó que las dietas bajas en grasas son generalmente seguras y eficaces cuando reciben supervisión médica.28 Pero otro trabajo hace hincapié en la posibilidad de inducir desnutrición en niños cuando el médico o los medios masivos de comunicación recomiendan introducir die-

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tas bajas en grasas no supervisadas adecuadamente desde la lactancia, además de alterar la palatabilidad de los alimentos.29 También en la “Guía” se mencionan como seguros y eficaces distintos ensayos clínicos de intervención dietética y programas de educación para el incremento de la actividad física en niños.1,17 III. Efectividad del tratamiento farmacológico Según el NCEP de la AAP el tratamiento farmacológico se debe realizar después de los 10 años cuando el tratamiento dietético no diera resultado, y éste debe realizarse con quelantes de ácidos biliares como la colestiramina. Se trata de una indicación que logra una baja adherencia de los pacientes porque es mal tolerada. En esta búsqueda sólo se analizaron cinco trabajos científicos donde se utilizaron fármacos diferentes a la colestiramina. La evidencia indica que las estatinas utilizadas pravastatina, simvastatina y atorvastatina son eficaces, seguras y bien toleradas.30-34 La efectividad del tratamiento se evaluó mediante el descenso del nivel de las lipoproteínas: los porcentajes de descenso oscilaron de la siguiente forma: CT: 18-32%. TG: 9-18%. LDL-C: 21-41%. Apo B: 34%. HDL-C: aumento entre un 2 y un 8%. Apo-A: aumento de 10,4%. La variación de éstos dos últimos no fue significativa. Se ha preconizado el uso de fitoesteroles para el tratamiento, pero hay que tener en cuenta que no son un medicamento sino compuestos del reino vegetal de tipo alimentario. Se los considera nutracéuticos (uso de nutrientes en forma de fármacos) y permiten lograr un aumento de su biodisponibilidad, su ingesta no debe ser libre sino ajustada a la dosis recomendada, están químicamente relacionados con el colesterol y pueden competir con su absorción a nivel intestinal. RECOMENDACIONES El grupo de trabajo tuvo en cuenta todas las evidencias presentadas y consideró conveniente adoptar, con algunos cambios, las recomendaciones de la AAP en su última publicación del NCEP del año 1998.2 (En el

anexo se especifican las recomendaciones). La hipercolesterolemia es sólo uno de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en los adultos; por lo tanto, el consejo pediátrico deberá dirigirse también a prevenir la incidencia de otros factores, como: • Obesidad. • Sedentarismo. • Tabaquismo. • Hipertensión. • Diabetes. En cuanto a los valores de CT, HDL, LDL y TG, no se han encontrado modificaciones a los ya citados por la AAP, y que son usados como referencia en los estudios como valores de corte; desde la AAP no ha habido modificaciones desde el año 1998. En las nuevas recomendaciones del NCEP III35 para adultos se modificó el nivel de TG: se utilizó una definición más estricta, considerándose normal un valor menor de 150 mg%; además, se considera un factor de riesgo coronario mayor a un nivel de HDL inferior a 40 mg%. Estas últimas recomendaciones utilizan un método de valoración del riesgo cardiovascular con recuento de factores de riesgo coronario (FRC) mayores y estimación de riesgo a 10 años y en base a ello, las metas a cumplir. En la bibliografía también se ha podido observar que se están investigando otras variables humorales para definir su asociación con riesgo coronario, como la Apo-A. Ácidos grasos trans El consumo de alimentos que contienen ácidos grasos trans (AG) produce un efecto adverso sobre las lipoproteínas plasmáticas.36 La mayoría de estos ácidos grasos provienen de la hidrogenación industrial de los aceites vegetales (la industria alimentaria los usa para solidificar las grasas) y en menor proporción, por hidrogenación biológica en el estómago de los rumiantes. La mayoría de los ácidos grasos polinsaturados naturales existen en forma de isómeros cis (hidrógenos del mismo lado de la doble ligadura). Durante el procesamiento se forman los trans (hidrógenos cruzados); predomina el ácido elaídico. Este proceso los solidifica y los hace más estables, con un punto de fusión mucho más alto (por ejemplo, oleico 13º C, elaídico 44º C).

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Estudios epidemiológicos recientes37 coinciden en mostrar que el consumo elevado de ácidos grasos trans aumenta el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular,38 mientras que las dietas ricas en ácidos grasos polinsaturados, en especial oleico y linolénico la previenen; la fuente de estos últimos son los aceites vegetales (girasol, maíz, oliva, soja, uva). Consecuencias de la ingestión elevada de ácidos trans: • Pérdida de la configuración de los ácidos grasos esenciales (por bloqueo de la enzima delta-6-desaturasa) alfa-linoleico y linolénico, con formación de ácidos grasos críticos inhibidores de la síntesis de eicosanoides, ácido araquidónico y prostaglandinas.39 • Elevan las LDL (comportamiento semejante al de los ácidos grasos saturados) y disminuyen las HDL; las grasas saturadas sólo elevan las LDL.40 • Aumento de la lipoproteína (a). Principales fuentes de ácidos trans: En la población infantil la mayor fuente de alimentos se encuentra en: productos de repostería, margarinas sólidas, galletitas dulces y saladas, palitos de maíz, algunos productos ”dietéticos” o “light” que no contienen grasas saturadas pero sí aceites hidrogenados. Estudios de estimación de consumo en nuestra población infantil mostraron alto consumo de alfajores, galletitas, golosinas y colaciones.41 Sería conveniente revisar el etiquetado de los productos para evaluar el contenido de aceites hidrogenados en la manufactura, debido a los hábitos de consumo de nuestra población.42 Hay algunas preguntas que todavía no tienen una respuesta definitiva. ¿La hipercolesterolemia en la infancia se correlaciona con hipercolesterolemia en el joven y en el adulto? Si esto es así ¿desde qué edad existe esa correlación? No hay ningún estudio que pueda predecir si un niño/adolescente con colesterol alto será un adulto con colesterol alto. Esta pregunta podría contestarse con un seguimiento muy prolongado. De todas maneras, consideramos prudente y razonable inferir que probablemente esa correlación será positiva.

ANEXO Recomendaciones para disminuir el nivel de colesterol en niños y adolescentes sanos (basadas en las recomendaciones de la AAP).2 La primera medida para prevenir la enfermedad coronaria tiene por objetivo disminuir los niveles séricos de colesterol en todos los niños y adolescentes mediante la promoción de cambios en los patrones de alimentación y en la composición de la dieta. Esta recomendación se dirige a grupos que influyen en los patrones de alimentación de niños y adolescentes, como personal de las escuelas, profesionales de la salud, agencias gubernamentales, industria alimentaria y los medios de comunicación masivos. La ventaja de esta estrategia es que una pequeña variación en los niveles de colesterol total y LDL-C en los niños que se prolongue hasta la adultez podría disminuir sustancialmente la incidencia de enfermedad coronaria. Recomendaciones nutricionales En los niños menores de 2 años en quienes el crecimiento es rápido y el desarrollo requiere altos niveles de energía, no se recomiendan restricciones en el colesterol, las grasas y ácidos grasos esenciales. Los niños de 2 a 5 años son selectivos en cuanto a la elección de los alimentos. A partir de los 2 años deberían ir adoptando una forma de comer menos calorías como grasas. Sería ideal reemplazar el aporte de esas calorías consumiendo más cereales, frutas, vegetales, lácteos semidescremados, legumbres y carnes magras. Las recomendaciones son: 1. La adopción de hábitos saludables en la familia. La adecuación de la dieta se logra mediante el consumo de una amplia variedad de alimentos, ya que no existe un alimento que tenga la cantidad suficiente de todos los nutrientes. 2. La ingesta calórica debe ser suficiente para permitir el crecimiento y desarrollo normal y mantener el peso dentro de límites normales. Se recomienda dosar colesterol en las siguientes situaciones: 1. Niños y adolescentes cuyos padres o abuelos tuvieron diagnóstico de aterosclerosis coronaria (por arteriografía) a una edad de 55 años o menos. Esto incluye a los que fueron sometidos a angioplastia con balo-

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nes o a procedimientos quirúrgicos de revascularización aortocoronaria. 2. Niños y adolescentes cuyos padres o abuelos tuvieron a los 55 años o menos, infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular o muerte súbita de causa cardíaca. 3. Todos los hijos de padres o madres con hipercolesterolemia (valores mayores o iguales a 240 mg/dl). 4. Los niños cuyos antecedentes no estén disponibles. Esto implica por parte de los pediatras una actitud activa de averiguar antecedentes familiares. El dosaje de colesterol debe realizase en situación de salud y puede realizarse en los pacientes que presenten mayor riesgo de enfermedad coronaria independientemente de la historia familiar (tabaquismo, HTA, obesidad, sedentarismo, diabetes). Los pediatras deberían recomendar a los padres que se hagan un análisis de colesterol si nunca se lo hubieran realizado previamente. Si la pesquisa se realiza porque uno de los padres tiene hipercolesterolemia (mayor o igual a 240 mg/dl): dosar colesterol total: • Si éste es mayor o igual a 200 mg/dl se recomienda dosar lipoproteínas totales. • Si el colesterol se encuentra en valores

límites entre 170 a 199 mg/dl, obtener una segunda medición y realizar un promedio; si éste es mayor o igual a 170 mg/dl, dosar lipoproteínas totales. • Si es menor a 170 mg/dl, repetir cada 5 años. Proveer educación en cuanto a los patrones de alimentación y reducción de factores de riesgo. Si la pesquisa se realiza por la existencia de historia familiar de enfermedad cardiovascular, determinar inicialmente lipoproteínas totales, triglicéridos y LDL-C. Nota: si el niño presenta un colesterol total mayor de 200 mg% y los padres desconocen sus valores de colesterol, antes de continuar los estudios en el niño, se debe dosar el colesterol a los padres. Niveles de LDL-C 1. Aceptables: menor a 110 mg/dl; dar las recomendaciones y pautas para la población general, tanto en lo referente a la dieta como a otros factores de riesgo; repetir el análisis de lipoproteínas en 5 años. 2. Límite: 110 a 129 mg/dl; advertir acerca de los factores de riesgo cardiovascular e indicar pautas dietéticas saludables; reevaluar en un año. 3. Altos: mayor o igual a 130 mg/dl; descartar otras causas de hipercolesterolemia

Algoritmo de diagnóstico de hipercolesterolemia Factores de riesgo Colesterol total

Padres con col. >240 mg/dl

Historia familiar positiva *

Realizar lipoproteínas totales

Repetir dosaje de COL-T cada 5 años Recomendaciones patrones de alimentación y reducción de factores de riesgo

Aceptable COL-T < 170 mg/dl

Limítrofe COL-T 170 -199 mg/dl

< 170 mg/dl Repetir y promediar > 170 mg/dl

Alto COL-T >200 mg/dl

Realizar lipoproteinas totales

*Historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 años) en los padres o abuelos.

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(enfermedades tiroideas, hepáticas y renales) y alteraciones familiares. Realizar pesquisa a los demás familiares; prescribir pautas dietéticas saludables. Dietas Estas recomendaciones dietéticas son iguales a las de la población general. Si a pesar de cumplir con estas pautas estrictas por 3 meses los niveles de LDL-C no descienden al rango aceptable, es necesario pasar al siguiente paso (pautas para población en riesgo). Pautas para población en riesgo La ingestión de grasas debe ser entre 20 y 30% del valor calórico total, menor del 7% como grasas saturadas, menor o igual al 10% como polinsaturadas y hasta 200 mg por día de colesterol. Este patrón requiere la supervisión de un profesional especializado para adecuar los nutrientes, vitaminas y minerales.

niveles de 160 mg/dl con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o con más de dos factores de riesgo asociados luego de un intento por corregirlos. Clasificación según niveles de LDL-col. conducta y seguimiento Repetir lipoproteínas cada 5 años.

Aceptable LDL-C < 110 mg/dl

Recomendaciones: patrón alimentario y disminuir factores de riesgo.

Disminuir factores Limítrofe

de riesgo.

LDL-C 110 -129 mg/dl

Pautas dietarias saludables. Reevaluar en 1 año.

Tratamiento farmacológico Debe considerarse sólo en los niños mayores de 10 años de edad que luego de un adecuado intento con la dieta, por lo menos durante 6 a 12 meses, mantienen niveles de LDL-C mayores o iguales a 190 mg/dl o en aquellos con

- Evaluar causas secundarias. - Evaluar desórdenes familiares. - Intervención clínica Alto

Interpretación de los niveles de colesterol para los niños y adolescentes Nivel

Colesterol total mg/dl

LDL colesterol mg/dl

Aceptable

130

Alto

intensiva.

LDL-C > 130 mg/dl

- Pesquisa a todos los miembros de la familia. Tratamiento: pautas dietarias saludables Si es necesario: dieta para población en riesgo

Recomendaciones nutricionales Nutriente Grasas totales Ácidos grasos saturados Ácidos grasos polinsaturados Ácidos grasos monoinsaturados Colesterol Carbohidratos Proteínas Calorías

Pautas alimentarias saludables (PAS)

Pautas para población en riesgo

Promedio no mayor del 30% del total de calorías Menos que el 10% del total de calorías Hasta el 10% del total de calorías Hasta el 10% del total de calorías Hasta 300 mg/d Aproximadamente 55% del total de calorías Aproximadamente 15% del total de calorías Necesarias para promover un crecimiento y desarrollo normales

Igual que PAS Menos que el 7% del total de calorías Igual a PAS Igual a PAS Hasta 200 mg/d Igual a PAS Igual a PAS Igual a PAS

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Los fármacos recomendados son los quelantes de ácidos biliares como la colestiramina y el colestipol, que ligan los ácidos biliares en la luz intestinal. Éstos han demostrado ser eficaces, tienen pocos efectos adversos y son seguros para ser administrado en niños. CONCLUSIÓN A. No restringir grasas o colesterol en niños menores de 2 años, porque este es un período de rápido crecimiento y desarrollo y tiene altos requerimientos de energía. B. Reconocer tempranamente y tratar la obesidad y la hipertensión arterial, seguir un programa regular de ejercicios físicos y comentar los riesgos del consumo de tabaco. C. Después del año de edad se recomienda una dieta variada para asegurar una nutrición adecuada. D. Para promover niveles más bajos de colesterol en niños sanos (2 a 18 años) se recomienda promover hábitos dietarios saludables en la población. Los pediatras deben identificar a los niños con mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis acelerada, midiendo el colesterol en poblaciones de riesgo.  BIBLIOGRAFÍA 1.

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