Guia De Cuantificacion En Ecocardiografia
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Guía de cuantificación en
ecocardiografía
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Miguel Ángel García Fernández Departamento de Medicina Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid José Juan Gómez de Diego Unidad de Imagen Cardíaca Hospital La Paz Madrid
©2011 M. A. García Fernández, J. J. Gómez de Diego y SEC
Momento Médico, Srl. Via Terre Risaie, 13, 84131 - Salerno (Italia) E-mail: [email protected] 10RN2090-06/11 La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o publicación de esta obra garantiza que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del coordinador o del patrocinador. Todos los derechos reservados. Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, sin permiso previo, por escrito, de la editorial. ISBN: 88-8160-222-9 Deposito legal:
Índice
Prólogo........................................................................................................
5
Dr. V. Bertomeu y Dr. R. Aguilar
1.- Planos en ecocardiografía.......................................................................
7
2.- Hemodinámica Doppler...........................................................................
13
3.- Contracción segmentaria........................................................................
45
4.- Asincronía................................................................................................
53
5.- Anatomía de la válvula mitral por ETE....................................................
57
6.- Protocolos de eco de estrés.....................................................................
59
7.- Valores cuantitativos de referencia.........................................................
79
8.- Doppler cardiaco.....................................................................................
91
9.- Doppler tisular.........................................................................................
95
10.- Función diastólica..................................................................................
97
11.- Cuantificación en lesiones valvulares....................................................
103
12.- Parámetros de prótesis valvulares.........................................................
117
Referencias.....................................................................................................
127
3
Prólogo La Ecocardiografía es la técnica de imagen más empleada en el diagnóstico cardiológico. Los rápidos avances tecnológicos, la introducción de nuevas técnicas y modalidades para el estudio del corazón y los grandes vasos mediante ultrasonidos obligan a los profesionales que realizan e interpretan este tipo de estudios a manejar una gran cantidad de información. Para la correcta interpretación de las exploraciones ecocardiográficas, además de una adquisición adecuada y metódica de imágenes, resulta fundamental el análisis sistemático de hallazgos cualitativos y cuantitativos para poder dar respuesta a las preguntas clínicas que han motivado su petición, por eso la medida y el dato son tan importantes en el eco. Es de agradecer al profesor Miguel Ángel García Fernández, uno de los pioneros de la Ecocardiografía en España y una de las principales autoridades en el campo de la imagen cardiaca en Europa y América Latina, y de cuyos libros previos, cursos, talleres y seminarios hemos aprendido varias generaciones de cardiólogos, la realización de esta Guía de Cuantificación en Ecocardiografía. En esta labor se ve acompañado por el Dr. José Juan Gómez de Diego, sin duda una de las promesas que más rápido se ha hecho realidad en la imagen cardiaca de nuestro país. En esta Guía se ofrece una ingente cantidad de material muy útil para el trabajo cotidiano de los ecocardiografistas. Aunque la tarea de preparar material dirigido a la consulta rápida puede aparentar ser sencilla, requiere de ideas muy claras para identificar lo realmente relevante en la práctica cotidiana, experiencia previa y visión de futuro, virtudes destacadas de un excelente ecocardiografista, docente y divulgador del conocimiento como es el autor. En esta obra los principales problemas de la práctica actual de la ecocardiografía son tratados de una forma eminentemente práctica, estudiando desde los planos y proyecciones, los principios de la hemodinámica Doppler, la valoración de la motilidad segmentaria o la evaluación de las valvulopatías, hasta los protocolos de empleo de contrastes o de ecocardiografía de estrés. Los materiales presentados en esta Guía de Cuantificación en Ecocardiografía han sido seleccionados de una manera muy cuidada, evitando la redundancia y la discordancia, y están bien estructurados para facilitar su rápida consulta. Pero, además de encontrar una excelente compilación de datos, los lectores de esta Guía percibirán que también son resumidas, de una forma sencilla pero rotunda, las principales fuentes
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de errores, mensajes a recordar y otros valiosos consejos, fruto de una gran experiencia previa, que contribuyen a mejorar la calidad de las exploraciones y su interpretación. Conscientes de que a la práctica de la ecocardiografía en nuestro país se dedican muchos cardiólogos, no necesariamente expertos y cada vez más técnicos desde la Sección de Imagen Cardiaca y desde la propia Sociedad Española de Cardiología, es necesario felicitar una vez más a los autores, por su sentido de la oportunidad, de la necesidad y extraordinaria capacidad para producir una obra que se alinea perfectamente con uno de nuestros objetivos fundamentales como Sociedad Científica: promover la formación continuada de calidad. Estamos convencidos de que los lectores sabrán apreciar el potencial de esta Guía de la mejor forma posible: consultándola con frecuencia en su trabajo diario. Este no es un libro para la estantería. Dr. Vicente Bertomeu Presidente Electo Sociedad Española de Cardiología
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Dr. Río Aguilar Presidente de la Sección de Imagen Sociedad Española de Cardiología
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Planos en ecocardiografía
Las ventanas ecocardiográficas El ultrasonido no atraviesa ni el hueso ni el aire contenido en el pulmón. La consecuencia es que únicamente se pueden obtener imágenes del corazón desde puntos muy concretos, a los que llamamos ventanas ecocardiográficas.
Los planos ecocardiográficos Cuando colocamos el transductor que va a obtener las imágenes, los ultrasonidos que emite atraviesan el corazón y, en función de su orientación, traspasan diferentes estructuras cardiacas. La imagen que se logra cuando se emplea una orientación concreta tiene un patrón específico al que se llama plano ecocardiográfico.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Planos paraesternales de eje largo
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Planos en ecocardiografía
Planos paraesternales de eje corto
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Planos apicales
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Planos en ecocardiografía
Planos subcostales
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Planos supraesternales
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Hemodinámica Doppler
La hemodinámica es el estudio de los volúmenes y presiones de la sangre dentro del corazón. La presión de la sangre dentro del corazón se puede medir de forma precisa en la sala de hemodinámica introduciendo un catéter en las cavidades cardiacas.
Presiones normales de las cavidades cardiacas
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
El teorema de Bernouilli El ecocardiograma NO puede medir de forma directa la presión de la sangre dentro del corazón. Lo que en realidad mide el Doppler es la velocidad con la que se mueve la sangre (los glóbulos rojos) dentro del corazón. El teorema de Bernouilli es la ecuación más importante de la hemodinámica Doppler, ya que permite convertir los datos de velocidad que medimos en gradientes de presión. La fórmula completa original es una fórmula compleja que se usa en física para describir el comportamiento de la energía de un fluido ideal.
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Hemodinámica Doppler
El teorema de Bernouilli simplificado En la práctica clínica real los componentes de aceleración de flujo y de viscosidad son cifras realmente muy pequeñas y se desprecian; se emplea una versión simplificada del teorema de Bernouilli que es una fórmula mucho más sencilla.
Además, como en la inmensa mayoría de situaciones clínicas la velocidad en la cavidad o el vaso más ancho es pequeña, también se puede eliminar de la fórmula, que queda como:
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Para utilizar correctamente el teorema de Bernouilli simplificado siempre se debe tener en cuenta que: 1. La fórmula no calcula la presión exacta de una cavidad; lo que calcula es la diferencia de presión entre dos cavidades, es decir, mide el gradiente de presión. a. El gradiente de presión (que haya más presión en una cavidad cardiaca que en otra) en realidad es la fuerza que hace que la sangre se mueva de una cavidad a otra. b. Con la medida de los gradientes de presión es más que suficiente para valorar la hemodinámica del corazón. 2. Como hemos visto, el teorema de Bernouilli simplificado está basado en que muchas partes de la fórmula no son significativas y se pueden despreciar; sin embargo, esto no siempre se cumple. La versión simplificada de la fórmula no funciona: a. Cuando hay una estenosis tubular larga, ya que habría que tener en cuenta la aceleración de flujo. b. Cuando aumenta de forma importante la densidad de la sangre.
Los supuestos a y b no se dan en clínica, por lo que en la práctica podemos olvidarnos de ellos.
c. Cuando V1 en realidad sí es una velocidad significativa.
Si la velocidad V1 es mayor de 1 m/s no se puede despreciar de la fórmula y se debe emplear:
P2 - P1 = 4 (v22 - v12)
Esta situación es relativamente infrecuente, pero sí que puede verse en clínica y ser fuente de errores.
La situación típica es la medición del gradiente de la estenosis aórtica cuando hay aceleración de flujo en el tracto de salida; el empleo incorrecto de la fórmula lleva a hacer un cálculo incorrecto.
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Hemodinámica Doppler
Gradiente pico El gradiente pico se calcula midiendo la velocidad máxima del flujo en la curva del Doppler.
Gradiente medio El gradiente medio se calcula con el promedio de las velocidades de la curva.
En la práctica clínica real NO hace falta hacer los cálculos, puesto que el equipo de eco los hace automáticamente con medir la velocidad máxima y trazar el borde de la curva del Doppler.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Flujos intracardiacos El Doppler permite calcular flujos, es decir, el volumen de sangre que pasa por una estructura en el corazón.
Flujo = Área x Integral El cálculo de un flujo equivale al cálculo del volumen de la columna de sangre que pasa por un punto concreto. El cálculo equivale a calcular el volumen de un cilindro.
El volumen depende de: 1. El ancho de la columna, es decir, el ancho de la base. 2. La señal Doppler que produce la columna al pasar por el punto de medida, que da una idea de la altura de la columna de flujo.
Para hacer el cálculo se necesitan dos medidas: 1. El diámetro de la estructura por donde pasa el flujo. 2. La curva Doppler realizada con pulsado con la muestra obtenida exactamente en el mismo punto en el que se hizo la medida.
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Hemodinámica Doppler
Cálculo del área El cálculo del área de la base de la columna de flujo se hace con la fórmula del círculo:
Sin embargo, en eco habitualmente no medimos el radio, sino el diámetro de la estructura de interés. La fórmula se puede simplificar para usar directamente el diámetro.
La altura de la columna: integral de la señal Doppler
La integral de la curva Doppler es un concepto puramente matemático. Equivale a calcular la suma de todas las velocidades y de todos los tiempos en los que el flujo ha tenido esa velocidad. Afortunadamente, no hay que preocuparse por los cálculos, ya que el equipo de ecocardiografía los hace de forma automática al pintar el borde de la curva Doppler. La integral del flujo Doppler equivale al desplazamiento de la columna de flujo, es decir, a la altura.
Se mide en centímetros.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Fórmula para el cálculo de flujos
Precauciones 1. La medida del flujo se debe hacer con Doppler pulsado en el mismo punto en el que se hace la medida del diámetro. 2. Se debe poner mucho cuidado en la medida del diámetro, puesto que va en la fórmula al cuadrado y cualquier error se magnifica de forma importante. 3. Hay que meter todos los datos de la fórmula en centímetros para que el cálculo salga en centímetros cúbicos, es decir, en mililitros.
Flujo (cm3) = 0.785 x cm2 x cm 4. En pacientes en fibrilación auricular se deben hacer varias medidas del flujo y promediar los valores.
Puntos habituales de medida Se puede calcular el flujo en cualquier punto del corazón en el que sea posible calcular el área y obtener la señal Doppler del flujo. No obstante, los cálculos se hacen normalmente en las válvulas, ya que tienen un orificio circular y es donde es más sencillo obtener los datos.
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Hemodinámica Doppler
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Cálculo del volumen sistólico del ventrículo izquierdo El cálculo del flujo en la válvula aórtica nos da el volumen sistólico del ventrículo izquierdo. El volumen sistólico se mide en mililitros.
Cálculo del gasto cardiaco izquierdo Calcular el gasto cardiaco izquierdo es tan sencillo como calcular primero el volumen sistólico y multiplicarlo por la frecuencia cardiaca. El gasto cardiaco se mide en litros/minuto.
Gasto cardiaco = Vsistólico x Frecuencia/1000 Gasto cardiaco = 65.9 ml x 70 lpm = 5.2 l/m Cálculo del índice cardiaco izquierdo El índice cardiaco es el gasto cardiaco dividido por el área de superficie corporal. Sirve para hacer comparable el gasto cardiaco de dos personas de diferente tamaño. Se mide en litros/minuto/m2 de superficie corporal.
Índice cardiaco = Gasto cardiaco/ASC Conservación del flujo En un corazón normal, el volumen de flujo se conserva en las cuatro válvulas cardiacas. Cuando en un segmento del árbol circulatorio el diámetro se reduce, el flujo se acelera y la integral de flujo aumenta, de tal manera que el producto de área por integral se mantiene siempre constante.
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Hemodinámica Doppler
Este es el principio de conservación de la masa Funciona con corazones sanos, sin insuficiencias valvulares ni shunts
Concepto de volumen regurgitante Cuando hay una válvula con insuficiencia, el flujo no se conserva igual en las cuatro válvulas cardíacas. La válvula enferma tiene más flujo que las otras, ya que en cada latido tiene que pasar a través de ella el volumen sistólico efectivo más el volumen que se escapó por la insuficiencia en el latido anterior.
Cuando existe una válvula con insuficiencia la válvula enferma tiene un flujo más alto que las demás El exceso de flujo permite cuantificar la insuficiencia
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Cuando la válvula se abre, a través de ella pasa el volumen total de flujo. Cuando se cierra en el siguiente latido, parte del flujo continua por la circulación. Esta parte de flujo es el volumen efectivo. La otra parte del flujo se fuga por la insuficiencia y es el volumen regurgitante.
El volumen total se puede calcular como el flujo por la válvula enferma. El flujo efectivo se puede calcular como el flujo por una válvula sana. El volumen regurgitante es la diferencia entre el volumen total y el volumen efectivo.
VTOTAL = VEFECTIVO + VREGURGITANTE
=
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+
Hemodinámica Doppler
Cálculo de volumen regurgitante Calcular el volumen regurgitante es tan sencillo como calcular el flujo de la válvula enferma y restarle el flujo de una válvula sana.
VREGURGITANTE = VTOTAL - VEFECTIVO
=
-
VR = VENFERMA - VSANA VR = (0.785 x D2ENF x ITVENF) - (0.785 x D2SANA x ITVSANA) En la fórmula: - D es el diámetro de la válvula. - ITV es la integral del flujo que se obtiene con Doppler pulsado a la altura del anillo de la válvula. - Cabe recordar que todos los datos deben ir en centímetros para obtener al final centímetros cúbicos o mililitros.
Cálculo de la fracción regurgitante El segundo parámetro para cuantificar las insuficiencias valvulares es la fracción regurgitante, que es simplemente el cálculo del porcentaje que supone el volumen regurgitante con respecto al volumen total.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Ejemplo de cálculo de volumen y fracción regurgitante Ejemplo de aplicación de la fórmula para el cálculo del volumen regurgitante en una insuficiencia aórtica. Los datos que se necesitan son la medida del anillo y el flujo de la válvula enferma y la medida del anillo y la integral del flujo de una válvula sana.
VENFERMA = aórtica
Diámetro 2 cm ITVAO = 36 cm VTOTAL = 0.785 x 22 x 36 = 112 ml
VSANA = mitral
Diámetro 2.6 cm ITVAO = 13 cm
VR = VENFERMA - VSANA VR = 112 - 69 = 43 ml FR = 43/112 = 38%
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VEFECTIVO = 0.785 x 2.62 x 13 = 69 ml
Hemodinámica Doppler
Receta tipo para el cálculo del volumen regurgitante usando como ejemplo la insuficiencia mitral 1. Medir el diámetro del anillo mitral (apical 4C en diástole). 2. Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del anillo. 3. Calcular el flujo de llenado de la válvula mitral. Flujo llenado mitral = 0.785 x D2MITRAL x IVTMITRAL 4. Medir el diámetro del anillo aórtico (paraesternal eje largo). 5. Obtener el Doppler pulsado del flujo aórtico a nivel del anillo. 6. Calcular el flujo sistólico aórtico. Flujo llenado aórtico = 0.785 x D2AORTICO x IVTAORTICO 7. Calcular el volumen regurgitante. VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyección aórtico 8. Calcular la fracción regurgitante. FR = Flujo regurgitante/Flujo de llenado mitral
Concepto de orificio regurgitante Una vez que se ha calculado el volumen regurgitante, se puede usar la fórmula básica del cálculo de flujos para calcular el área del orificio regurgitante, que es el tercer parámetro importante para cuantificar las insuficiencias valvulares.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Cabe recordar que la integral del flujo de la insuficiencia es el dato que permite convertir el volumen regurgitante en orificio regurgitante y viceversa.
Cuantificación de los cortocircuitos Los cortocircuitos son comunicaciones entre el lado izquierdo y el lado derecho del corazón. Dado que la circulación sistémica y la pulmonar tienen presiones diferentes, se produce un paso de flujo de la circulación con mayor presión a la de menor presión, que suele ser la pulmonar, con lo que se produce paso de flujo de izquierda a derecha. En esta situación, las válvulas del lado derecho del corazón tienen más flujo que las del lado izquierdo.
En los pacientes con cortocircuitos intracardiacos se usa la terminología: QP = Flujo en el lado derecho o pulmonar QS = Flujo en el lado izquierdo o sistémico
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Hemodinámica Doppler
Concepto de relación QP/QS Para cuantificar los cortocircuitos se emplea la relación QP/QS, que es la relación entre el flujo en el lado derecho y el izquierdo del corazón.
Ejemplo de cálculo de la relación QP/QS
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
La ecuación de continuidad La ecuación de continuidad es una aplicación de la idea de que el flujo se conserva en los diferentes segmentos del árbol circulatorio, de tal manera que, cuando en un segmento el área disminuye, la velocidad del flujo aumenta y viceversa.
La ecuación de continuidad se utiliza en la valoración de las estenosis valvulares para calcular el orificio valvular efectivo.
Para calcular el orificio de una válvula estenótica hace falta calcular el flujo en un segmento sano de la circulación y obtener la integral del flujo de la válvula enferma (que se mide con Doppler continuo porque suele ser un flujo acelerado de alta velocidad).
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Hemodinámica Doppler
La ecuación de continuidad en la estenosis aórtica
Ejemplo de cálculo de área valvular aórtica
DiámetroTSVI = 2.36 cm ITVAO = 90 cm ITVTSVI = 24 cm
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
La ecuación de continuidad en la estenosis mitral Para calcular el área valvular efectiva en una estenosis mitral se usa como referencia el flujo en el tracto de salida de VI; hace falta medir el diámetro del tracto de salida de VI, el flujo con Doppler pulsado en el tracto de salida de VI y el flujo con continuo de la válvula mitral.
Flujo VMITRAL = FlujoTRACTO SALIDA VI
Ejemplo de cálculo de área valvular mitral
DiámetroTSVI = 1.98 cm ITVMITRAL = 66 cm ITVTSVI = 15.8 cm
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Hemodinámica Doppler
Concepto de PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) El concepto de PISA se emplea para describir la observación de que, cuando un flujo se acelera para pasar por un orificio de pequeño tamaño, las partículas del flujo que tienen la misma velocidad tienen una forma en el espacio de hemiesfera. Según el principio de la conservación de la energía, todas las hemiesferas tienen la misma energía, ya que, según el flujo se acerca al orificio, la hemiesfera se hace más pequeña, pero el flujo es más rápido. Si se puede calcular la energía de una de las hemiesferas del flujo, este valor se puede utilizar para calcular el flujo y el tamaño del orificio donde se acelera el flujo. Para hacer los cálculos con PISA nos aprovechamos de una característica importante del Doppler color, que es el aliasing. Según el flujo se acelera para acercarse al orificio, cuando alcanza la velocidad de Nyquist la representación del Doppler cambia de color. En ese punto exacto se puede medir el radio de la hemiesfera y su velocidad.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
PISA en las insuficiencias valvulares El PISA permite calcular el área del orificio regurgitante en las insuficiencias, puesto que el flujo de la hemiesfera es igual al flujo del orificio regurgitante.
Ejemplo Se necesita el radio de la hemiesfera, la velocidad de aliasing y la velocidad máxima. Todos los datos deben incluirse en la fórmula en centímetros.
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Hemodinámica Doppler
Cálculo del volumen regurgitante por PISA Una vez que se ha calculado el orificio regurgitante por PISA, podemos utilizar la fórmula básica del cálculo de flujos para calcular el volumen regurgitante.
Cabe recordar que la integral del flujo de la insuficiencia es el dato que permite convertir el volumen regurgitante en orificio regurgitante y viceversa. El orificio regurgitante y el volumen regurgitante se pueden calcular por dos métodos, por PISA y por cálculo de flujos. - Con PISA obtenemos primero el orificio regurgitante. - Con el cálculo de flujos calculamos primero el volumen regurgitante. - La integral de la insuficiencia es lo que permite calcular de orificio a volumen regurgitante y viceversa. - Si hemos hecho bien las cosas (y no hay otras insuficiencias), con los dos métodos tendríamos que tener el mismo resultado (o muy parecido).
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Dos formas de calcular lo mismo Vamos a cuantificar como ejemplo un caso de insuficiencia mitral por los dos métodos, por el cálculo de volúmenes y por PISA.
Datos y medidas
Cuantificación por cálculo de volúmenes
Cuantificación por PISA
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Hemodinámica Doppler
Receta para cuantificación de la IM por PISA 1. Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral. 2. Ajustar la imagen para tener un buen PISA. a. Hacer zoom sobre la válvula. b. Modificar la línea de base, moviéndola en la dirección del flujo (lo que hace más evidente la hemiesfera). 3. Medir el radio de la hemiesfera en el momento en el que es más grande. 4. Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir la velocidad máxima y la integral del flujo. 5. Calcular el orificio regurgitante.
6. Calcular la fracción regurgitante.
Método simplificado para cálculo del PISA Se ha publicado una variante simplificada de la fórmula del cálculo del PISA. Para poder aplicarla hay que medir la hemiesfera tras haber colocado la línea de aliasing en 40 cm/s y asumir que la velocidad máxima de la insuficiencia mitral va a estar alrededor de 500 cm/s.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
El cálculo del orificio efectivo se reduce a elevar al cuadrado el área de la hemiesfera y dividir el resultado por la mitad. Este método permite hacer el cálculo de forma rápida y sin calculadora y hacerse una idea del valor del orificio regurgitante sobre la marcha, mientras se está haciendo el estudio.
PISA en la estenosis mitral El concepto de PISA se puede aplicar a las estenosis; el único requisito es que se pueda identificar correctamente la hemiesfera donde el flujo cambia de color en la imagen Doppler. La aplicación más frecuente es el estudio del orificio valvular efectivo en la estenosis mitral.
Ejemplo Se necesita el radio de la hemiesfera, la velocidad de aliasing y la velocidad máxima de la estenosis. Hay que recordar que todos los datos se deben meter en la fórmula en centímetros.
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Hemodinámica Doppler
PISA en la estenosis mitral Una limitación del PISA en la estenosis mitral es que el flujo no siempre se acelera adoptando la forma de una hemiesfera si los velos de la válvula forman un ángulo agudo. Para corregir esta alteración, se debe introducir un factor corrector en la fórmula.
Tiempo de hemipresión El tiempo de hemipresión es el tiempo necesario para que el gradiente pico descienda a la mitad de su valor.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Para medir el tiempo de hemipresión se traza una línea que parte de la velocidad máxima y sigue la pendiente de la curva extrapolando la llegada a la línea de base. Para entender el concepto de hemipresión hay que recordar de nuevo la relación entre presión y velocidad. - La curva Doppler mide la velocidad de flujo en el tiempo. El tiempo que hay entre el punto donde se produce la velocidad máxima y donde la pendiente de la curva llega a la línea de base es el tiempo de desaceleración. - La velocidad y la presión se relacionan por una fórmula donde la velocidad va al cuadrado. El punto de la curva donde se produce la mitad del gradiente equivale al punto donde el pico máximo de velocidad se reduce a un factor igual a la raíz cuadrada de 2, que es más o menos 0.7. - El tiempo de hemipresión se puede calcular a partir del de desaceleración.
THEMIPRESIÓN = 0.3 x TDESACELERACIÓN Tiempo de hemipresión en la estenosis mitral El tiempo de hemipresión se utiliza fundamentalmente en clínica para el cálculo del área valvular mitral con la fórmula empírica.
Cálculo de la presión sistólica de la arteria pulmonar Una de las aplicaciones más frecuentes de la hemodinámica Doppler es el cálculo de la presión sistólica de la arteria pulmonar o PSAP. Para calcularla aprovechamos que un 95% de las personas tiene algún grado de insuficiencia tricúspide (casi siempre funcional) que permite calcular el gradiente de presión entre ventrículo derecho y aurícula derecha. Para poder calcular la PSAP es necesario: 1. Que no haya estenosis pulmonar. Si la válvula pulmonar es normal, la PSAP es la misma presión que la presión sistólica del ventrículo derecho. 2. Que haya insuficiencia tricúspide. Se debe medir el gradiente máximo usando la velocidad máxima de flujo.
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Hemodinámica Doppler
Si no hay estenosis pulmonar, la PSAP es la misma que la del ventrículo, y la del ventrículo es igual al gradiente entre aurícula y ventrículo derecho más la presión en la aurícula derecha.
PSAP = 4 v2máxima IT + Presiónaurícula derecha La presión de la aurícula derecha se estima midiendo el tamaño de la vena cava inferior y cómo cambia de calibre con la respiración. Vena cava inferior
Cambios con la respiración
PAD estimada
Pequeña (< 1 cm)
Colapsa
0-5
Normal (1.5-2.5)
Se reduce > 50%
5-10
Normal
Se reduce, pero < 50%
10-15
Dilatada (> 2.5 cm)
Reducciópn < 50%
15-20
Dilatada con vemas hepáticas dilatadas
No cambia
> 20
Cálculo de la presión diastólica de la arteria pulmonar El flujo de la insuficiencia pulmonar se puede utilizar para el cálculo de la presión diastólica de la arteria pulmonar. La insuficiencia pulmonar permite obtener el gradiente en diástole entre pulmonar y ventrículo derecho. Si la válvula tricúspide es normal, en diástole está abierta y la presión en ventrículo derecho es la misma que la de la aurícula derecha. El cálculo de la presión diastólica de la pulmonar se hace sumando la presión estimada de la aurícula derecha al gradiente telediastólico de la insuficiencia pulmonar.
PDIASTÓLICA AP = PESTIMADA AD + 4 v2INSUFICIENCIA PULMONAR La presión de la aurícula derecha se estima midiendo el tamaño de la vena cava inferior y cómo cambia de calibre con la respiración.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Vena cava inferior
Cambios con la respiración
PAD estimada
Pequeña (< 1 cm)
Colapsa
0-5
Normal (1.5-2.5)
Se reduce > 50%
5-10
Normal
Se reduce, pero < 50%
10-15
Dilatada (> 2.5 cm)
Reducciópn < 50%
15-20
Dilatada con vemas hepáticas dilatadas
No cambia
> 20
Cálculo de la presión diastólica en aurícula izquierda El flujo de la insuficiencia aórtica se puede utilizar para el cálculo de la presión diastólica de la aurícula izquierda o, lo que es lo mismo, la presión de llenado ventricular. La insuficiencia aórtica permite obtener el gradiente en diástole entre aorta y ventrículo izquierdo. Si la válvula mitral es normal, en diástole está abierta y la presión en ventrículo izquierdo es la misma que la de la aurícula izquierda. Para hacer el cálculo, se debe medir la presión diastólica aórtica (que se puede obtener con un manguito de presión) y restarle el gradiente telediastólico medido en el flujo de insuficiencia aórtica. La diferencia es la presión diastólica de la aurícula izquierda.
PDIASTÓLICA Ai = PDIASTÓLICA Ao - GRADIENTE Ao-VI Ejemplo de cálculo
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Hemodinámica Doppler
Esta medida se usa poco en clínica porque es bastante imprecisa. La medición de la presión diastólica aórtica con un manguito de presión tiene sus limitaciones y el cálculo final es un número bastante pequeño que puede oscilar mucho con cualquier error de las medidas.
Cálculo del dp/dt El dp/dt es un parámetro indirecto para valorar la contractilidad del ventrículo izquierdo a partir de la curva Doppler del flujo de la insuficiencia mitral. El concepto es que cuanto mejor sea la contractilidad del ventrículo más rápido genera presión y la curva de flujo necesita menos tiempo para llegar al pico de velocidad. Para calcular el dp/dt: 1. Es necesario que exista insuficiencia mitral. 2. Se debe obtener una curva Doppler adecuada, preferentemente con jets centrales. El dp/dt se define como el aumento de la presión que se produce desde que el jet regurgitante alcanza la velocidad de 1 m/s hasta que llega a 3 m/s.
El cálculo se hace con la siguiente fórmula, donde t es el tiempo que tarda en llegar la velocidad de 1 a 3 m/s en segundos.
Se considera normal un valor por encima de 600 mm Hg/s. Cuanto más bajo es el dp/dt peor es la función ventricular.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Cálculo del índice de Tei El índice de Tei es un índice que trata de representar de forma sencilla el rendimiento del ventrículo. Incluye datos de la sístole y de la diástole y puede ser calculado para el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho. Para calcular el índice de Tei se debe medir a partir de los registros Doppler el tiempo eyectivo, el tiempo de contracción isovolumétrica y el tiempo de relajación isovolumétrica.
El valor normal para el ventrículo izquierdo del índice de Tei es 0.4; valores por encima de 0.5 se consideran anormales. Para el lado derecho el valor normal es 0.3.
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Contracción segmentaria
Contracción segmentaria del ventrículo izquierdo El estudio de la contracción segmentaria es el estudio del movimiento de cada una de las partes o segmentos que componen la pared del miocardio. - Las alteraciones de la contracción segmentaria son clínicamente muy importantes, puesto que son el signo fundamental de la cardiopatía isquémica.
Caras y segmentos Para valorar la contracción segmentaria se utiliza un modelo en el que el corazón primero se divide en caras y luego cada cara se divide en segmentos.
Caras visibles en el plano apical de 4 cámaras
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Caras visibles en el plano apical de 2 cámaras
Caras visibles en el plano apical de 3 cámaras
Segmentos Las caras del corazón se dividen en segmentos. - Las caras se dividen aproximadamente en tercios, de tal forma que hay segmentos basales, segmentos medios y segmentos apicales. - Hay seis segmentos basales y seis segmentos medios, uno por cada cara. - Sólo se admiten cuatro segmentos apicales: anterior, inferior, lateral y septal. - La punta estricta del ápex se considera un segmento aparte.
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Contracción segmentaria
Planos paraesternales El plano paraesternal permite también analizar todos los segmentos. - Combinando planos apicales y paraesternales se puede obtener información de cada segmento cardiaco desde dos puntos de vista alternativos. - Para localizar las caras, utilizamos la posición del ventrículo derecho. - La parte del ventrículo que está entre el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho es el septo, que, a su vez, se divide en septo anterior y septo inferior.
Una vez localizado el septo, las siguientes caras van en el orden del giro de las agujas del reloj: anterior, lateral, posterior, inferior.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
La altura del segmento nos lo da el nivel de corte.
Conceptos confusos en la terminología Las guías actuales recomiendan un modelo de 17 segmentos, que ayuda a hacer concordantes los hallazgos entre diferentes técnicas de imagen cardiaca. - En este modelo de 17 segmentos el corazón se divide en: septo anterior e inferior, cara anterior, cara lateral anterior, cara lateral inferior y cara inferior. - En otros modelos más clásicos, a la cara lateral anterior se le llama simplemente lateral y a la cara lateral inferior se la llama cara posterior. - También en este modelo de 17 segmentos se considera a la porción más estrechamente apical del ápex como un segmento separado (segmento 17); existen otros sistemas que no consideran este segmento como un segmento aparte.
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Contracción segmentaria
Correlación contracción segmentaria-coronarias La arteria descendente anterior da flujo al septo anterior, ápex y cara anterior.
La arteria circunfleja da flujo a las caras lateral y posterior.
49
Guía de cuantificación en ecocardiografía
La coronaria derecha irriga la cara inferior y el septo inferior.
Representación en ojo de buey Es una forma de representar la contracción segmentaria en un gráfico con forma de círculo. La parte más externa del círculo corresponde a los segmentos basales y la parte del centro, a los segmentos apicales. La cara anterior queda arriba, la cara lateral se representa a la derecha, la cara inferior abajo y el septo queda localizado a la izquierda del gráfico.
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Contracción segmentaria
Índice de contracción segmentaria Para estudiar las alteraciones de la contracción segmentaria, se valora la contracción de cada segmento con la siguiente escala: Se representa con 1
Normal
Hipoquinesia Segmento que contrae menos de lo normal
Se representa con 2
Segmento que no contrae
Aquinesia
Se representa con 3
Segmento que en vez de contraerse se expande
Disquinesia
Se representa con 4
El índice de contracción segmentaria (wall score motion index) es el promedio de las puntuaciones. Va de 1 a 4 y cuanto más cerca de 4 peor, porque indica que las alteraciones son más extensas.
Ejemplo de valoración de la contracción segmentaria en un estudio normal con la representación en los planos ecocardiográficos y en el ojo de buey.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Contracción segmentaria del ventrículo derecho El ventrículo derecho también se puede dividir en segmentos: pared anterior, pared lateral, pared inferior y tracto de salida.
Planos de estudio de la contracción segmentaria del ventrículo derecho: A) Paraesternal eje largo. B) Apical cuatro cámaras. C) Paraesternal eje corto. D) Subcostal eje corto.
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4
Asincronía
Introducción
El implante de dispositivos de resincronización es una opción eficaz en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, hasta un 30% de los pacientes no responde a la terapia. Por esta razón, en los últimos años se ha intentado emplear el ecocardiograma como técnica para detectar asincronía y seleccionar a los posibles respondedores. En el momento actual, desde la publicación del ensayo PROSPECT, que fue un gran estudio multicéntrico con resultado negativo, la utilidad del ecocardiograma está muy cuestionada.
Asincronía interventricular Es el retraso excesivo entre la contracción de ambos ventrículos. Se estudia midiendo el intervalo preeyectivo (desde el inicio del ECG al inicio de flujo) en tracto de salida de VI y tracto de salida de VD.
Normal < 30 ms
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Asincronía con modo M: Índice de Pitzalis Consiste en medir el tiempo entre el máximo movimiento del septo y el máximo movimiento de la pared posterior en un trazado de Modo M del ventrículo izquierdo. Un intervalo superior a 130 ms se asocia a respuesta al dispositivo de resincronización.
Asincronía con Doppler tisular Se han descrito diferentes métodos para valorar la sincronía con DTI. En todos ellos la base es obtener curvas Doppler en diferentes segmentos del miocardio y comparar los tiempos desde el inicio del QRS a alguna de las ondas del trazado.
Asincronía con Doppler tisular: Tiempo al pico El primer método descrito fue la valoración de los tiempos desde el inicio del QRS al pico de la onda sistólica del DTI.
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Asincronía
Una diferencia superior a 60 ms entre dos segmentos del corazón asocia a respuesta al dispositivo de resincronización. Sin embargo, el problema de la medida del tiempo al pico es que muchas veces las ondas son tan complejas que es difícil distinguir dónde está el pico.
Asincronía con Doppler tisular: Tiempo al inicio
La alternativa es la medida del tiempo al inicio de la onda, que suele ser más fácil de reconocer.
Asincronía con Doppler tisular: Tiempo al inicio El método de Bader consiste en la medida del tiempo al inicio de la onda sistólica del DTI en los cuatro segmentos basales. Se considera que existe asincronía cuando hay una diferencia superior a 40 ms.
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Anatomía mitral por ETE
La anatomía de la válvula mitral es compleja. El estudio del prolapso de la válvula mitral mediante ecocardiografía transesofágica permite la visualización precisa de la anatomía valvular, la localización exacta de la porción de la valva que prolapsa, así como la identificación de posibles complicaciones asociadas
Para conseguir estos objetivos es preciso avanzar la sonda hasta las posiciones medioesofágica y gástrica, flexionar la sonda hacia delante o hacia atrás, girar el eje de la sonda y rotar el trasductor a través de múltiples planos. Mediante una sonda multiplano se pueden obtener imágenes de todas las porciones de las valvas mitrales
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
0o-A: Retirando ligeramente la sonda (anteflexión) aparecen en la proyección los festones superolaterales (A1 y P1) y el TSVI 0o-B: Las porciones centrales de las valvas anterior (A2) y posterior (P2) se aprecian ajustando la profundidad o el ángulo de la sonda de modo que se excluya el TSVI, permaneciendo el VI en una proyección de eje largo 0o-C: Avanzando la sonda (retroflexión) el ventrículo izquierdo comienza a redondearse y se visualizan los segmentos inferomediales (A3 y P3)
60o-90o-A: Con una rotación de unos 60o, la porción central de la valva anterior (A2) queda flanqueada por P1 a la derecha y por P3 a la izquierda 60o-90o-B: Girando en el sentido de las agujas del reloj, nos vamos dirigiendo hacia los tres segmentos de la valva anterior 60o-90o-C: En sentido contrario se visualizan de forma aislada los tres segmentos de la valva posterior
120o-140o: Los festones medios de ambas valvas pueden visualizarse con una rotación entre 120o y 140o P2 quedaría opuesto a la raíz aórtica
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Protocolos de eco de estrés
Ecocardiograma de estrés con ejercicio El eco de ejercicio es uno de los principales tipos de prueba de estrés empleados en Cardiología. Consiste en monitorizar la función cardiaca con el ecocardiograma mientras se realiza una ergometría convencional. a. El ejercicio físico es el tipo de estrés de elección cuando el paciente puede caminar. b. La principal indicación de esta prueba es el estudio de cardiopatía isquémica en pacientes que son capaces de realizar ejercicio pero tienen un ECG no interpretable. c. Existen otras indicaciones más específicas, que incluyen: - Necesidad de localizar de modo concreto dónde se produce la isquemia en pacientes con enfermedad multivaso. - En casos muy seleccionados, evaluación de valvulopatías. d. La elección del tipo de estrés más adecuado depende de la situación específica.
Situación clínica
Evaluación
Estrés
Enfermedad coronaria
Isquemia miocárdica
Ejercicio, DBT, Dipi
Miocardiopatía dilatada
Reserva contráctil
DBT (Ej, Dipi)
Diabetes, HTA, HCM
Reserva de flujo
Dipi (DBT, Ej)
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Gradiente mitral
Aumento del gasto cardiaco
Ej, DBT
Gradiente aórtico
Aumento del gasto cardiaco
Ej, DBT
Hipertensión pulmonar
Vasoconstricción pulmonar
Ej
Preparación del paciente 1. Se recomienda que el paciente esté en ayunas desde al menos seis horas antes de la prueba. 2. Explicar el procedimiento al paciente con detalle. 3. Obtener el consentimiento informado.
Complicaciones Todas las pruebas de estrés tienen un riesgo pequeño, pero claramente conocido de complicaciones, que pueden ser graves. - Según la evidencia recogida en las guías de práctica clínica actuales, el riesgo de que el paciente presente una complicación grave, es decir, fallecimiento o muerte, con la realización de una prueba de esfuerzo es de uno por cada 2500 pruebas. - Este riesgo es menor que el descrito para las variantes de estrés farmacológico. - Debe haber un cardiólogo siempre presente cuando se realice la prueba.
Contraindicaciones Absolutas - - - - - - - -
Infarto de miocardio reciente (en los dos días previos). Síndrome coronario agudo de alto riesgo. Arritmias no controladas que causen síntomas o alteraciones hemodinámicas. Estenosis aórtica severa sintomática. Insuficiencia cardiaca sintomática no controlada. Tromboembolismo pulmonar o infarto pulmonar. Miocarditis o pericarditis aguda. Disección de aorta aguda.
Relativas - Estenosis del tronco común de la coronaria izquierda. - Lesiones valvulares estenóticas moderadas.
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Protocolos de eco de estrés
- - - -
Alteraciones hidroelectrolíticas. Hipertensión arterial severa. Taqui o bradiarritmias. Miocardiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción al tracto de salida de VI. - Alteraciones mentales o físicas que hagan que el paciente no pueda realizar ejercicio de forma adecuada. - Bloqueo auriculoventricular de alto grado. El listado de contraindicaciones es transcripción literal del incluido en las guías de práctica clínica (Gibbons et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing).
Protocolo de estudio El estudio se compone de cuatro fases con diferente carga de estrés. En cada fase se obtienen imágenes ecocardiográficas, mientras que se monitorizan TA y ECG.
Planos estadio 1: BASAL 1) Plano paraesternal longitudinal. 2) Eje corto a nivel de músculos papilares. 3) Apical 4 cámaras. 4) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 2: PICO DE ESFUERZO 5) Paraesternal longitudinal. 6) Eje corto a nivel de músculos papilares. 7) Apical 4 cámaras. 8) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 3: POSESFUERZO INMEDIATO 9) Paraesternal longitudinal. 10) Eje corto a nivel de músculos papilares. 11) Apical 4 cámaras. 12) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 4: RECUPERACIÓN 13) Paraesternal longitudinal. 14) Eje corto a nivel de músculos papilares.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
15) Apical 4 cámaras. 16) Apical 2 cámaras. La obtención de imágenes en el pico de esfuerzo aumenta de forma significativa el rendimiento de la prueba.
Criterios para finalizar prematuramente la prueba - - - - - - - -
Aparición de angina clara durante el estudio. Aparición de cambios isquémicos en el ECG. Aparición de nuevos datos claros en el eco de isquemia cardiaca. Crisis HTA > 220/120. Descenso marcado de la TA (al menos 40 mm Hg) sobre la basal. Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular sostenida. Síntomas como náuseas, malestar, mareo, etc., que hagan que el paciente no pueda tolerar el estudio.
Ecocardiograma de estrés con dobutamina El eco-DBT es uno de los principales tipos de prueba de estrés empleados en Cardiología. Consiste en la administración de dobutamina para inducir un aumento del trabajo cardiaco mientras se monitoriza con el ECG y el ecocardiograma la respuesta del corazón al estrés. a. La principal indicación de esta prueba es el estudio de cardiopatía isquémica en pacientes que no pueden realizar ejercicio y en los que, por tanto, no se puede realizar una prueba de esfuerzo convencional. b. Existen otras indicaciones más específicas, que incluyen: - Estudio de viabilidad. - Necesidad de localizar de modo concreto dónde se produce la isquemia. - En casos muy seleccionados, evaluación de valvulopatías.
Preparación del paciente 1. El paciente debe estar en ayunas desde al menos seis horas antes de la prueba. 2. Se recomendará en pacientes ambulatorios que acudan acompañados, ya que la prueba puede dejar un estado de malestar general que puede incapacitar para conducir o trabajar. 3. Se debe explicar el procedimiento al paciente con detalle y obtener el consentimiento informado.
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Protocolos de eco de estrés
Complicaciones Es relativamente frecuente que la DBT provoque efectos adversos leves. a. Estos síntomas son similares a los que provoca una sensación de nerviosismo intenso, incluyendo: - - - - - - -
Ansiedad. Palpitaciones intensas. Picor de cabeza o sensación de que el pelo se pone de punta. Hormigueo en la piel. Necesidad de acudir al servicio. Si se emplea atropina, se asocia sequedad de boca. También se puede inducir extrasistolia (ventricular o supraventricular) o breves episodios de taquicardia.
b. Estas molestias pueden llegar a ser muy mal toleradas y obligar a suspender precozmente la prueba. c. En general, toda la sintomatología es transitoria y desaparece al suspender la medicación o con la administración de betabloqueantes. Se debe tener siempre presente que existe la posibilidad, muy infrecuente, de que aparezcan problemas graves. La tabla resume la experiencia internacional de complicaciones graves.
Autor, año
Pacientes
Complicaciones
Experiencia publicada de un único centro Mertes et al
1118
Ninguna
Pellikka et al
1000
1 IAM, 4 TV, 1 isquemia prolongada
Zahn et al
1000
1 FV, 1 muerte, 1 crisis epiléptica
Ling et al
1968
Ninguna
Seknus & Marwick
3011
5 TV, 1 IAM, 1 isquemia prolongada, 1 HTA
Elhendy et al
1164
7 TV
Bremer et al
1035
1 FV, 1 TV
Poldermans et al
1734
3 FV, 13 TV, 6 HTA
Mathias et al
4033
1 muerte, 8 TV, 1 IAM
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Registros multicéntricos Picano et al (EDIC), 1994
2949
2 FV, 2 TV, 2 IAM, 1 prol. isq., 1 HTA
Pezzano et al (RITED), 1994
3041
2 FV, 1 asistolia
Beckmann, 1999
9354
324 (2 FV)
Varga, 2001
35 103
63 (5 muertes)
Total
66 510
461 (6 de cada 1000 estudios)
Existe una complicación específica del eco de estrés con dobutamina, que es la aparición de obstrucción dinámica en el tracto de salida del VI. - Se produce en corazones sanos en los que la dobutamina provoca un aumento muy marcado de la contractilidad. - El tracto de salida del ventrículo se cierra, con lo que se dificulta la eyección de sangre a la aorta. - Produce hipotensión, que puede ser muy severa. - Desaparece al suspender la dobutamina o administrar betabloqueantes.
Contraindicaciones Las contraindicaciones para la administración de dobutamina incluyen: - - - - - - -
Estenosis aórtica severa. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. HTA severa no contolada (> 200/110). FA con respuesta ventricular rápida no controlada. Arritmias ventriculares severas. Infarto de miocardio en fase aguda. Angina inestable.
La administración de atropina está contraindicada en pacientes con: - Glaucoma. - Uropatía obstructiva (en especial si hay historia de episodios de retención aguda de orina).
Preparación del paciente y de la prueba a. El paciente se tendrá que acostar en una camilla en decúbito lateral izquierdo tras quitarse la ropa de la cintura para arriba. b. Canalizar por vía venosa preferentemente en brazo izquierdo.
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Protocolos de eco de estrés
c. Se colocará el ECG del ecocardiógrafo. d. Monitorización con ECG de 12 derivaciones. - Las derivaciones precordiales se colocan en el segundo espacio intercostal para dejar sitio a la sonda del ecógrafo. e. Monitorización de TA. d. Cálculo de la FC prevista. - La FC prevista se calcula con la fórmula 85% (220-edad). - Es la “frecuencia cardiaca diana” a la que se debe llegar para considerar la prueba concluyente. f. Preparación de fármacos de protocolo: - Dobutamina: Una ampolla de 250 mg de dobutamina (Dobutrex®) en un total de 250 cc de suero salino (solución de 1 mg de dobutamina en 1 ml de perfusión). - Atropina: Cargar 1 mg en una jeringa de 1 ml. - Sonovue: En casos de mala ventana ecocardiográfica. Se puede administrar en forma de bolos i. v. o en infusión continua.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Planos de estudio Planos estadio 1: BASAL 1) Plano paraesternal longitudinal. 2) Eje corto a nivel de músculos papilares. 3) Apical 4 cámaras. 4) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 2: DOSIS BAJA 5) Paraesternal longitudinal. 6) Eje corto a nivel de músculos papilares. 7) Apical 4 cámaras. 8) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 3: DOSIS ALTA 9) Paraesternal longitudinal. 10) Eje corto a nivel de músculos papilares. 11) Apical 4 cámaras. 12) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 4: RECUPERACIÓN 13) Paraesternal longitudinal. 14) Eje corto a nivel de músculos papilares. 15) Apical 4 cámaras. 16) Apical 2 cámaras.
Criterios para finalizar prematuramente la prueba - - - - - - - - - -
Se alcanzada la FC diana. Aparición de angina o cambios isquémicos claros en el ECG durante el estudio. Aparición de cambios isquémicos en el ECG. Aparición de nuevos datos claros en el eco de isquemia cardiaca. Crisis HTA > 220/120. Descenso marcado de la TA (al menos 40 mm Hg) sobre la basal. Bradicardización severa (“reacción paradójica”) con la DBT. Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular sostenida. Síntomas como náuseas, malestar, mareo, etc., que hagan que el paciente no pueda tolerar el estudio.
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Protocolos de eco de estrés
Administración de dobutamina Velocidad de infusión de dobutamina
Cargar 250 mg de DBT en un TOTAL de 250 cc SF (1mg/ml) Peso (kg) 5 mcg/kg/min
10 mcg/kg/min 20 mcg/kg/min 30 mcg/kg/min 40 mcg/kg/min
40
12 ml/h
24 ml/h
48 ml/h
72 ml/h
96 ml/h
45
13 ml/h
27 ml/h
54 ml/h
81 ml/h
108 ml/h
50
15 ml/h
30 ml/h
60 ml/h
90 ml/h
120 ml/h
55
17 ml/h
33 ml/h
66 ml/h
99 ml/h
132 ml/h
60
18 ml/h
36 ml/h
72 ml/h
108 ml/h
144 ml/h
65
20 ml/h
39 ml/h
78 ml/h
117 ml/h
156 ml/h
70
21 ml/h
42 ml/h
84 ml/h
126 ml/h
168 ml/h
75
23 ml/h
45 ml/h
90 ml/h
135 ml/h
180 ml/h
80
24 ml/h
48 ml/h
96 ml/h
144 ml/h
192 ml/h
85
26 ml/h
51 ml/h
102 ml/h
153 ml/h
204 ml/h
90
27 ml/h
54 ml/h
108 ml/h
162 ml/h
216 ml/h
95
29 ml/h
57 ml/h
114 ml/h
171 ml/h
228 ml/h
100
30 ml/h
60 ml/h
120 ml/h
180 ml/h
240 ml/h
105
32 ml/h
63 ml/h
126 ml/h
189 ml/h
252 ml/h
110
33 ml/h
66 ml/h
132 ml/h
198 ml/h
264 ml/h
115
35 ml/h
69 ml/h
138 ml/h
207 ml/h
276 ml/h
120
36 ml/h
72 ml/h
144 ml/h
246 ml/h
288 ml/h
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Ecocardiograma de estrés con dipiridamol El dipiridamol es un vasodilatador que puede inducir isquemia miocárdica por un mecanismo de robo coronario. La principal indicación de las pruebas de estrés farmacológico es el estudio de cardiopatía isquémica en pacientes que no pueden realizar ejercicio. a. El estudio de estrés con dipiridamol se emplea como alternativa a la dobutamina en situaciones como: b. HTA no controlada. - - - - -
Hipertrofia severa de ventrículo izquierdo. FA mal controlada. Tratamiento con betabloqueantes. Paciente con ritmo cardiaco dependiente de marcapasos. Valoración prequirúrgica de pacientes con aneurisma de aorta.
Preparación del paciente - El paciente debe estar en ayunas desde al menos seis horas antes de la prueba. - No debe haber tomado teofilinas en las 24 horas previas o te o café en las 12 horas previas (la teofilina presente en el organismo haría de antagonista y conseguiría que el estrés farmacológico no fuera correcto). - Se recomendará en pacientes ambulatorios que acudan acompañados. - Se debe explicar el procedimiento al paciente con detalle y obtener el consentimiento informado.
Complicaciones Es relativamente frecuente que el dipiridamol provoque efectos adversos leves, con malestar general, náuseas, cefalea, calor e hipotensión en un 5% de los pacientes. - En general, toda la sintomatología es transitoria y desaparece al poco tiempo de la administración de la medicación o tras la administración de teofilina. Se debe tener siempre presente que existe la posibilidad infrecuente de que aparezcan problemas graves. - La tabla resume la experiencia internacional de complicaciones graves con ecodipiridamol.
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Protocolos de eco de estrés
Autor, año
Pacientes
Complicaciones Registros multicéntricos
Picano et al
10 451
1 muerte, 1 asistolia, 2 IAM, 1 edema de pulmón, 1 TV sostenida
Varga et al
25 599
19 (1 muerte)
Total
35 050
25 (1 de cada 10 000 estudios)
En comparación con la dobutamina, las principales características del perfil de seguridad del dipiridamol son: Dobutamina
Dipiridamol
% Pruebas submáximas
10%
5%
Efectos adversos
1/300
1/1000
TV, FV
++
+
Bloqueo AV alto grado
+
++
Muerte
1/5000
1/10 000
Contraindicaciones Las contraindicaciones para la administración de dipiridamol incluyen: - Asma, broncoespasmo. - Ingesta de teofilinas en las 24 horas previas. - Bloqueo AV de segundo grado. La administración de atropina (que se incluye en el protocolo) está contraindicada en pacientes con: - Glaucoma: - Uropatía obstructiva (en especial si hay historia de episodios de retención aguda de orina).
Preparación del paciente y de la prueba a. El paciente se tendrá que acostar en una camilla en decúbito lateral izquierdo tras quitarse la ropa de la cintura para arriba. b. Canalizar por vía venosa preferentemente en brazo izquierdo. c. Se colocará el ECG del ecocardiógrafo.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
d. Monitorización con ECG de 12 derivaciones. - Las derivaciones precordiales se colocan en el segundo espacio intercostal para dejar sitio a la sonda del ecógrafo. e. Monitorización de TA. f. Cálculo de la FC prevista: Dado que, en teoría, el dipiridamol NO taquicardiza, no es necesario calcular una frecuencia diana. g. Preparación de fármacos de protocolo: - Dipiridamol. Se prepara una dilución con: - 10 ampollas (cada ampolla tiene 10 mg en 2 ml) de dipiridamol añadidas a 80 cc de suero glucosado al 5%. - Queda una preparación de 100 ml con 100 mg de dipiridamol. 1 ml equivale a 1 mg de dipiridamol. - Eufilina: Cargar 1 ampolla (10 ml, 200 mg). - Atropina: Cargar 1 mg en una jeringa de 1 ml. - Sonovue: Para su empleo en bomba de infusión continua se cargan cuatro viales (aproximadamente 20 ml) en el sistema; se necesita una bomba específica que mantenga el contraste en suspensión continua.
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Protocolos de eco de estrés
Planos de estudio Planos estadio 1: BASAL 1) Plano paraesternal longitudinal. 2) Eje corto a nivel de músculos papilares. 3) Apical 4 cámaras. 4) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 2: DOSIS BAJA 5) Paraesternal longitudinal. 6) Eje corto a nivel de músculos papilares. 7) Apical 4 cámaras. 8) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 3: DOSIS ALTA 9) Paraesternal longitudinal. 10) Eje corto a nivel de músculos papilares. 11) Apical 4 cámaras. 12) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 4: RECUPERACIÓN 13) Paraesternal longitudinal. 14) Eje corto a nivel de músculos papilares. 15) Apical 4 cámaras. 16) Apical 2 cámaras.
Criterios para terminar prematuramente la prueba - - - - - - - -
Aparición de angina clara durante el estudio. Aparición de cambios isquémicos claros en el ECG. Aparición de nuevos datos claros en el eco de isquemia cardiaca. Descenso marcado de la TA (al menos 40 mm Hg) sobre la basal. Bradicardización severa. Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular sostenida. Síntomas como náuseas, malestar, mareo, etc., que hagan que el paciente no pueda tolerar el estudio.
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Guía de cuantificación en ecocardiografía
Administración de dipiridamol Velocidad de infusión de dipiridamol en bomba i. v.
Cargar 10 ampollas de 2 ml de dipiridamol + 80 cc de glucosado al 5% TOTAL 100 cc de solución (1ml = 1 mg de dipiridamol)
Peso (kg)
TODO en una dosis 0.84 mg/kg
REPARTIDO en dos dosis 0.56 mg/kg
ESPERAR
0.28 mg/kg
45
37.8 mg
378 ml/h
6 min
378 ml/h
4 min
4 min
378 ml/h
2 min
50
42.0 mg
420 ml/h
6 min
420 ml/h
4 min
4 min
420 ml/h
2 min
55
46.2 mg
462 ml/h
6 min
462 ml/h
4 min
4 min
462 ml/h
2 min
60
50.4 mg
504 ml/h
6 min
504 ml/h
4 min
4 min
504 ml/h
2 min
65
54.6 mg
546 ml/h
6 min
546 ml/h
4 min
4 min
546 ml/h
2 min
70
58.8 mg
588 ml/h
6 min
588 ml/h
4 min
4 min
588 ml/h
2 min
75
63.0 mg
630 ml/h
6 min
630 ml/h
4 min
4 min
630 ml/h
2 min
80
67.2 mg
672 ml/h
6 min
672 ml/h
4 min
4 min
672 ml/h
2 min
85
71.4 mg
714 ml/h
6 min
714 ml/h
4 min
4 min
714 ml/h
2 min
90
75.6 mg
756 ml/h
6 min
756 ml/h
4 min
4 min
756 ml/h
2 min
95
79.8 mg
798 ml/h
6 min
798 ml/h
4 min
4 min
798 ml/h
2 min
100
84 mg
840 ml/h
6 min
840 ml/h
4 min
4 min
840 ml/h
2 min
105
88.2 mg
882 ml/h
6 min
882 ml/h
4 min
4 min
882 ml/h
2 min
110
92.4 mg
924 ml/h
6 min
924 ml/h
4 min
4 min
924 ml/h
2 min
115
96.6 mg
966 ml/h
6 min
966 ml/h
4 min
4 min
966 ml/h
2 min
120
100.8 mg
1008 ml/h 6 min
1008 ml/h 4 min
4 min
1008 ml/h 2 min
72
Protocolos de eco de estrés
Ecocardiograma de estrés con ergobasina Se utiliza específicamente para el estudio de vasoespasmo coronario. Consiste en la administración de uno de los derivados de la ergobasina (metilergonovina, Methergin©) que tiene capacidad de provocar vasoespasmo coronario en sujetos susceptibles mientras se monitoriza con el ECG y el ecocardiograma la respuesta del corazón al estrés. La principal (y única) indicación de esta prueba es la sospecha clínica de vasoespasmo coronario.
Preparación del paciente 1. El paciente debe estar en ayunas desde al menos cuatro o seis horas antes de la prueba (es frecuente que la medicación cause náuseas). 2. Se debe explicar el procedimiento al paciente con detalle y obtener el consentimiento informado.
Complicaciones Es frecuente que la ergobasina provoque efectos adversos leves. a. Estos síntomas son bastante inespecíficos y corresponden, sobre todo, a malestar general: - - - - -
Mal cuerpo. Inquietud. Náuseas. Vómitos. En casos infrecuentes, cefalea o dolor abdominal.
b. Estas molestias pueden llegar a ser muy mal toleradas y obligar a suspender precozmente la prueba. c. No existe un antídoto específico, pero, en general, toda la sintomatología es transitoria y desaparece al poco rato de acabar el estudio. Se puede administrar tratamiento sintomático (Primperan® para las náuseas, etc). Se debe tener siempre presente que cabe la posibilidad infrecuente de que aparezcan problemas graves. - Existen varios estudios que han analizado la seguridad del eco-ergobasina. En 2001, el grupo del Dr. Picano publicó su experiencia sobre 587 pruebas. Los pa-
73
Guía de cuantificación en ecocardiografía
cientes tenían sospecha de vasoespasmo, función ventricular normal y un test de detección de isquemia “normal” negativo. No hubo complicaciones graves (no hubo casos de muerte, infarto, TV sostenida o bloqueo AV). Un paciente presentó TV no sostenida; tres pacientes, bloqueo AV de segundo grado; uno, hipotensión; cinco, hipertensión; y diez, náuseas o vómitos que obligaron a suspender la prueba. Hay otro estudio coreano publicado en 1999 basado en la experiencia de 1372 pacientes. En 13 casos no se pudo completar la prueba por intolerancia. Un 31% de las pruebas fueron positivas en vasoespasmo. No hubo muertes ni infartos, aunque sí tuvieron casos de arritmias, con dos TV sostenidas y cuatro casos de bloqueo AV completo. Las complicaciones se resolvieron rápidamente con la administración de nitroglicerina. - Se puede calcular que hay una complicación grave por cada 325 pruebas con ergobasina.
Contraindicaciones a. Estenosis coronaria (que se debe descartar antes de hacer la prueba). b. Enfermedad vascular cerebral (también estas arterias pueden hacer espasmo). c. Presencia de cardiopatía estructural grave, en la que una crisis de hiper o hipotensión pueda poner en peligro la seguridad del paciente. - - - - -
Estenosis aórtica. HTA severa no contolada (> 200/110). FA con respuesta ventricular rápida no controlada. Arritmias ventriculares severas. Infarto de miocardio en fase aguda.
d. Embarazo o lactancia.
Preparación del paciente y de la prueba a. Los pasos que hay que cumplir para preparar al paciente son: - Tumbar al paciente en la camilla en decúbito lateral izquierdo tras quitarse la ropa de la cintura para arriba. - Canalizar una vía venosa preferentemente en brazo izquierdo. Debe ser una buena vía para meter medicación i. v. - Colocar el ECG de 12 derivaciones. - Se debe tener el desfibrilador preparado (lo mejor sería utilizarlo como monitor de ECG durante el estudio). - Monitorización de TA. - Pulsioxímetro.
74
Protocolos de eco de estrés
b. Se debe tener preparada la medicación del estudio. - Methergin©: Se deben preparar dos jeringas con la medicación. - Se deben usar jeringas de 10 ml. - En cada jeringa se deben cargar dos ampollas de Methergin© (cada una lleva 0.2 mg del fármaco en 1 ml) y añadir 6 cc de fisiológico. - El volumen final que debe tener la jeringa es 8 ml. - Con esta preparación hay 0.4 mg del fármaco en 8 ml de volumen, lo que corresponde a 0.05 mg/ml (o 0.5 mg/cm3). - El fármaco se administra en bolos a lo largo de la prueba. - Sonovue: En bolos o en infusión continua, según sea necesario. c. Se debe tener preparada y cargada la medicación que pudiera ser necesaria para tratar complicaciones: - Nitroglicerina. La dosis a poner si se necesita es de 0.1 mg por bolo. - Las ampollas de NTG llevan 5 mg en 5 ml (1 mg/ml). - Se debe tener cargada y preparada una jeringa de 10 ml. - Cargar 1 ml de nitroglicerina y añadir 9 ml de SSF para tener un volumen total de 10 ml. - En cada bolo se pondría 1 ml. - Es importante señalar que la Solinitrina Forte® lleva 50 mg en 10 ml (es decir, es cinco veces más concentrada). - Atropina: Tener cargada y preparada una ampolla. - Primperan.
Planos de estudio Planos estadio 1: BASAL 1) Plano paraesternal longitudinal. 2) Eje corto a nivel de músculos papilares. 3) Apical 4 cámaras. 4) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 2: DOSIS BAJA 5) Paraesternal longitudinal. 6) Eje corto a nivel de músculos papilares.
75
Guía de cuantificación en ecocardiografía
7) Apical 4 cámaras. 8) Apical 2 cámaras.
Planos estadio 3: DOSIS ALTA 9) Paraesternal longitudinal. 10) Eje corto a nivel de músculos papilares. 11) Apical 4 cámaras. 12)Apical 2 cámaras.
Planos estadio 4: RECUPERACIÓN 13) Paraesternal longitudinal. 14) Eje corto a nivel de músculos papilares. 15) Apical 4 cámaras. 16) Apical 2 cámaras.
Criterios para terminar la prueba - - - - - - - - -
Aparición de angina clara durante el estudio. Aparición de cambios isquémicos en el ECG. Aparición de nuevos datos claros en el eco de isquemia cardiaca. Crisis HTA > 220/120. Hipotensión severa (al menos 40 mm Hg) sobre la basal. Taquicardia ventricular. Bloqueo AV. Taquicardia supraventricular sostenida. Síntomas como náuseas, malestar, mareo, etc., que hagan que el paciente no pueda tolerar el estudio. - Fin de protocolo.
76
Protocolos de eco de estrés
77
7
Valores cuantitativos de referencia
Ventrículo izquierdo Valores normales de modo-M ≤ 30 años
> 70 años
V N = 288
M N = 524
DTDVI (mm)
48 ± 5.6
45.3 ± 5.6
50.8 ± 3.6
46.1 ± 3
DTSVI (mm)
30 ± 5.8
28.4 ± 5.8
32.9 ± 3.4
28.9 ± 2.8
Grosor de SIV (mm)
9.8 ± 1.7
11.8 ± 1.7
9.5 ± 3.5
8.5 ± 3
Pared posterior (mm)
10.1 ± 1.4
11.8 ± 1.4
9.5 ± 2.5
8.5 ± 3.5
Aorta
27.4 ± 5.7
33.5 ± 5.7
9.5 ± 2.5
28 ± 3
Aurícula izquierda
34.3 ± 7
39.7 ± 7
37.5 ± 3.6
33.1 ± 3.2
79
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Diámetros/volúmenes eco bidimensionales Mujeres Ligeramente elevado
Rango
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Dimensiones del VI Dd
3.9-5.3
5.4-5.7
5.8-6.1
≥ 6.2
Ds
2.4-3.2
3.3-3.4
3.5-3.7
≥ 3.8
2.5-3.2
3.3-3.4
3.5-3.6
≥ 3.7
Ds/SC (cm/m ) 2
Volumen del VI Volumen diastólico
56-104
105-117
118-130
≥ 131
Vd/Sc (mL/m2)
35-75
76-86
87-96
≥ 97
Volumen sistólico del VI (mL)
19-49
50-59
60-69
≥ 70
VS/SC (mL/m2)
12-30
31-36
37-42
≥ 43
Hombres Rango
Ligeramente elevado
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Dimensiones del VI Dd
4.2-5.9
6.0-6.3
6.4-6.8
≥ 6.9
Ds
2.2-3.1
3.2-3.4
3.5-3.6
≥ 3.7
Ds/Sc (cm/m2)
2.4-3.3
3.4-3.5
3.6-3.7
≥ 3.8
Volumen del VI Volumen diastólico
67-155
156-178
179-201
≥ 201
Vd/Sc (mL/m2)
35-75
76-86
87-96
≥ 97
Volumen sistólico del VI (mL)
25-58
59-70
71-82
≥ 83
VS/SC (mL/m )
12-30
31-36
37-42
≥ 43
2
80
Valores cuantitativos de referencia
Masa de VI
Análisis de la masa ventricular con técnica modo M y técnica bidimensional
81
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Masa del ventrículo izquierdo Mujeres Rango
Ligeramente elevado
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Modo M Masa del VI (g)
67-162
163-186
187-210
≥ 211
Masa del VI/SC (g/m2)
43-95
96-108
109-121
≥ 122
Grosor parietal relativo (cm)
0.22-0.42
0.43-0.47
0.48-0.52
≥ 0.53
Grosor del tabique (cm) 0.6-0.9
1.0-1.2
1.3-1.5
≥ 1.6
Grosor de la pared posterior (cm)
0.6-0.9
1.0-1.2
1.3-1.5
≥ 1.6
Masa del VI (g)
66-150
151-171
172-182
≥ 183
Masa del VI/SC (g/m2)
44-48
89-100
101-112
≥ 113
Método 2D
Hombres Rango
Ligeramente elevado
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Modo M Masa del VI (g)
88-224
225-258
259-292
≥ 293
Masa del VI/ SC (g/m2)
49-115
116-131
132-148
≥ 149
Grosor parietal relativo (cm)
0.24-0.42
0.43-0.46
0.47-0.51
≥ 0.52
Grosor del tabique (cm)
0.6-1.0
1.1-1.3
1.4-1.6
≥ 1.7
Grosor de la pared posterior (cm)
0.6-1.0
1.1-1.3
1.4-1.6
≥ 1.7
Masa del VI (g)
96-200
201-227
228-254
≥ 255
Masa del VI/ SC (g/m2)
50-102
103-116
117-130
≥ 131
Método 2D
82
Valores cuantitativos de referencia
Función del ventrículo izquierdo M y 2D Mujeres
Hombres
Ligeramente elevado
ModeSeveraradamente mente elevado elevado
27-45
22-26
17-21
≤ 16
≥ 55
45-54
30-44
< 30
Rango
Ligeramente elevado
ModeSeveraradamente mente elevado elevado
25-43
20-24
15-19
≤ 14
> 55
45-54
30-44
< 30
Rango
Modo M Fracción de acortamiento (%) Método 2D Fracción de eyección (%)
Cálculo de la fracción de eyección con método biplano de Simpson
83
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Análisis de Strain y Strain rate
84
Valores cuantitativos de referencia
Ventrículo izquierdo Strain rate* Septo
Lateral
Inferior
Anterior
Onda sistólica Basal
0.99 ± 0.49
1.5 ± 0.74
0.88 ± 0.39
1.64 ± 0.9
Media
1.25 ± 0.73
1.29 ± 0.58
0.95 ± 0.54
0.98 ± 0.68
Apical
1.15 ± 0.5
1.09 ± 0.59
1.38 ± 0.45
1.05 ± 0.63
Basal
1.95 ± 0.89
1.92 ± 1.11
1.85 ± 0.89
20.3 ± 0.99
Media
1.94 ± 0.97
1.71 ± 0.66
1.92 ± 1.2
1.7 ± 0.82
Apical
1.91 ± 0.66
1.81 ± 0.87
2.29 ± 0.88
1.76 ± 0.98
Basal
1.54 ± 0.93
0.93 ± 0.59
1.18 ± 0.78
1.49 ± 0.96
Media
1.29 ± 0.86
1.48 ± 0.77
0.78 ± 0.62
1.04 ± 0.57
Apical
0.95 ± 0.54
1.07 ± 0.68
1.68 ± 0.76
0.68 ± 0.65
Inferior
Anterior
Onda E
Onda A
Desplazamiento y Strain sistólico* Septo
Lateral
Desplazamiento (cm) Basal
1.2 ± 0.19
0.93 ± 0.22
1.33 ± 0.22
1.05 ± 0.27
Medio
1.13 ± 0.27
0.91 ± 0.18
0.62 ± 0.22
1.04 ± 0.19
Apical
0.65 ± 0.24
0.82 ± 0.27
0.55 ± 0.18
0.41 ± 0.25
Basal
17.5 ± 5.32
18.22 ± 6.79
14.97 ± 5.74
22.19 ± 7.75
Medio
18.27 ± 6.39
18.83 ± 5.29
14.2 ± 5.14
17.95 ± 5.53
Apical
19.31 ± 6.07
17.56 ± 5.85
23.6 ± 5.17
13.17 ± 5.83
Strain sistólico
85
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Ventrículo derecho Diámetros anatómicos Rango de referencia
Ligeramente elevado
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Dimensiones del VD Diámetro basal del VD (DVD 1) (cm)
2-2.8
2.9-3.3
3.4-3.8
≥ 3.9
Diámetro del VD medio (DVD 2) (cm)
2.7-3.3
3.4-3.7
3.8-4.1
≥ 4.2
Longitud de la base del ápex (DVD 3) (cm)
7.1-7.9
8.0-8.5
8.6-9.1
≥ 9.2
Sobre la válvula aórtica (TSVD 1) (cm)
2.5-2.9
3.0-3.2
3.3-3.5
≥ 3.6
Sobre la válvula pulmonar (TSVD 2) (cm)
1.7-2.3
2.4-2.7
2.8-3.1
≥ 3.2
1.5-2.1
2.2-2.5
2.6-2.9
≥ 3.0
Área diastólica (cm2)
11-28
29-32
33-37
> 38
Área sistólica (cm )
7.5-16
17-19
20-12
> 23
Cambio fraccional de área (%)
32-60
25-31
18-24
≤ 17
TAPSE
16-20
11-15
6-10
≤5
Diámetros del TSVD
Diámetro de la AP Debajo de la válvula pulmonar (AP 1) (cm) Función ventricular
2
Diámetros del ventrículo derecho obtenidos en el plano apical de cuatro cavidades
86
Valores cuantitativos de referencia
Medida del acortamiento fraccional de área
Atravesando el cursos de modo M a través del anillo tricuspideo obtenemos la medida del TAPSE
87
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Aurícula izquierda Mujeres Rango de referencia
Ligeramente elevado
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Diámetro (cm)
2.7-3.8
3.9-4.2
4.3-4.6
≥ 4.7
Área (cm)
≤ 20
30-30
30-40
≥ 40
22-52
53-62
63-73
≥ 73
22 ± 6
29-33
34-39
≥ 40
Volúmenes de la aurícula Volumen (mL) Volumen (mL/m ) 2
Hombres Rango de referencia
Ligeramente elevado
Moderadamente elevado
Severamente elevado
Diámetro (cm)
3.0-4.0
4.1-4.6
4.7-5.2
≥ 5.2
Área (cm)
≤ 20
20-30
30-40
> 40
Volumen (mL)
18-58
59-68
69-78
≥ 79
Volumen (mL/m2)
22 ± 6
29-33
34-39
≥ 40
Volúmenes de la aurícula
Cálculo de los volúmenes de la aurícula izquierda con eco bidimensional
88
Valores cuantitativos de referencia
Medidas del diámetro de la aurícula izquierda con ecocardiografía en técnica M y área de la aurícula izquierda medida con eco bidimensional
89
8
Doppler cardiaco
Flujo de válvula mitral y tricúspide Mitral
Tricúspide
Onda E (m/s)
0.86 (0.44-1.10) 0.64 (0.42-0.86)
Onda A (m/s)
0.56 (0.28-0.60) 0.33 (0.19-0.47)
E/A
1.62 (1.31-1.93) 1.52 (1.25-1.79)
Tiempo desaceleración (ms)
179 (150-240)
188 (150-210)
Tiempo de relajación isovolumen
76 (60-110)
76 (60-440)
Integral velocidad-tiempo (cm)
(10-13)
Duración onda
113 (80-150)
Valores del flujo mitral en relación con la edad Medio ± SD
16-20 años
años
años
> 60 años
IVRT (ms)
50 ± 9 (32-68)
67 ± 9 (51-83)
74 ± 7 (60-88)
87 ± 7 (73-101
E/A
1.88 ± 0.45 (0.98-0.45)
1.53 ± 0.40 (0.73-2.33)
1.28 ± 0.25 (0.78-1.78)
0.96 ± 0.18 (0.6-1.32)
Tiempo desaceleración
142 ± 19 (104-180)
166 ± 14 (138-194)
181 ± 19 (143 ± 219)
200 ± 29 (142-258)
Duración (ms)
113 ± 17 (79-147)
127 ± 13 (101-153)
133 ± 13 (107-159)
138 ± 19 (100-176)
91
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Flujo mitral analizado con técnica Doppler. Se muestra la onda sistólica E y la onda diastólica A
Análisis del flujo aórtico con Doppler pulsado
Análisis del flujo aórtico con Doppler pulsado
92
Doppler cardiaco
Velocidades de los tractos de salidas TSVI
TSVD
Velocidad máxima (m/s)
0.88 (0.47-1.29) 0.72 (0.36-1.08)
Tiempo de eyección (ms)
286 (240-332)
281 (212-350)
Tiempo de aceleración (ms)
84 (48-10)
118 (70-166)
Aceleración (m/s )
11 (5-17)
6.1 (3-9)
Integral del flujo (cm)
20-25
2
Flujo aórtico y pulmonar: valores normales Flujo de aorta ascendente
Flujo de aorta descendente
Flujo en arteria pulmonar
Velocidad máxima (m/s)
1.17 (0-1.75)
1.07 (0.50-1.79)
0.84 (0.56-1.33)
Tiempo de eyección (TE) (ms)
263 (216-310)
261 (202-302)
300 (197-403)
Tiempo de aceleración (TA) (ms)
79 (61-97)
91 (70-122)
122 (63-181)
TA/TE
0.3 (0.57-0.36)
0.35 (0.22-0.5)
0.31 (0.21-0.41)
Integral velocidad-tiempo (cm)
(18-22)
Flujo de venas pulmonares analizado con eco Doppler pulsado tras situar las muestras en la desembocadura de venas pulmonares en la aurícula izquierda
93
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Valores normales de flujo de venas pulmonares Medio ± SD
16-20 años
21-40 años
41-60 años
> 60 años
S/D
0.82 ± 0.18 (0.46-1.18)
0.98 ± 0.32 (0.34-1.62)
1.21 ± 0.2 (0.81-1.61)
1.39 ± 0.47 (0.45-2.33)
Ar (cm/s)
16 ± 10 (1-36)
21 ± 8 (5-37)
23 ± 3 (17-29)
25 ± 9 (11-39)
Ar duración (ms)
66 ± 39 (1-144)
96 ± 33 (30-162)
112 ± 15 (82-142)
113 ± 30 (53-173)
Valores normales de flujo de venas pulmonares por ETE Vena pulmonar por ETE
Media ± DS
Onda sistólica (S) (m/s)
0.59 ± 0.15
Integral velocidad-tiempo de onda S (cm)
14.7 ± 3.4
Onda diastólica (D) (m/s)
0.44 ± 0.13
Integral velocidad-tiempo de onda D (cm)
7.9 ± 2.7
Onda S/onda D
1.35 ± 0.24
IVT onda S/IVT onda D
2.01 ± 0.62
Onda A reversa (m/s)
0.23 ± 0.06
Integral velocidad-tiempo de onda A reversa (cm)
1.8 ± 0.67
Tiempo de desaceleración (ms)
168.6 ± 64
Flujo de vena cava < 50 a
> 50 a
Onda S
0.41 ± 0.09
0.42 ± 0.12
Onda D
0.22 ± 0.05
0.22 ± 0.05
Onda auricular
0.13 ± 0.03
0.16 ± 0.03
Flujo de vena cava superior (m/s)
Flujo de vena cava inferior
94
9
Doppler tisular
DTI regional
Segmentos ventriculares
TRIV (ms)
V. onda e (cm/s)
V. onda a (cm/s)
e/a
n
Septo basal
43.7 ± 12.6
12.6 ± 2.8
7.3 ± 2.8
1.8 ± 0.5
29
Septo medio
45.3 ± 16.9
11.6 ± 2.03
6.4 ± 1.8
1.9 ± 0.5
30
Septo apical
54.7 ± 24.6
8.3 ± 2.1
4.4 ± 10.7 1.9 ± 0.5
25
Septo anterior basal
76.3 ± 25.03
9.5 ± 1.9
4.9 ± 1.1
1.6 ± 0.5
28
Septo anterior medio
69.4 ± 27.5
7.8 ± 2.1
5 ± 0.9
1.5 ± 0.4
28
Anterior basal
46.3 ± 17.4
12.9 ± 2.5
5.9 ± 1.8
2.4 ± 0.9
30
Anterior medio
49.6 ± 23.4
11.6 ± 2.3
5.3 ± 1.6
2.3 ± 0.7
28
Anterior apical
50.8 ± 26.1
9.3 ± 2.5
4.8 ± 1.5
2 ± 0.6
27
Lateral basal
44.6 ±17.9
16.1 ± 1.2
7.8 ± 3.1
2.3 ± 0.8
25
Lateral medio
43.8 ± 20.3
15.1 ± 3.2
6.6 ± 2.7
2.6 ± 1.1
29
Lateral apical
50 ± 25.5
11.2 ± 3.1
5.5 ± 2
2.2 ± 1.1
28
Posterior basal
47.1 ± 17.8
11.1 ± 3
5.8 ± 1.3
2.3 ± 1
30
Inferior lateral medio
64.1 ± 25.6
11.6 ± 2.3
5.3 ± 1.6
2 ± 0.6
30
Inferior basal
35.3 ± 14.9
11.8 ± 1.8
5.3 ± 1.6
2.2±1.1
28
Inferior medio
56.3 ± 20.6
12.1 ± 2.5
6.6 ± 1.3
2 ± 0.86
29
Inferior apical
59.7 ± 28.3
8.9 ± 1.8
5.1 ± 1.2
1.7 ± 0.5
28
95
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Análisis con Doppler de tejidos de la mecánica cardiaca
Valores normales de DTI en relación con la edad Medio ± SD
16-20 años
21-40 años
41+60 años
> 60 años
Septal e´(cm/s)
14.9 ± 2.4 (10.1-19.7)
15.5 ± 2.7 (10.1-20.9)
12.2 ± 2.3 (7.6-16.8)
10.4 ± 2.1 (6.2-14.6)
Septal e´/a´ (cm/s)
2.4
1.6 ± 0.5 (0.6-2.6)
1.1 ± 0.3 (0.5-1.7)
0.85 ± 0.2 (0.45-1.25)
Lateral e´(cm/s)
20.6 ± 3.8 (13-28.2)
19.8 ± 2.9 (14-25.6)
16.1 ± 2.3 (11.5-20.7)
12.9 ± 3.5 (5.9-19.9)
Lateral e´/a´
3.1
1.9 ± 0.6 (0.7-3.1)
1.5 ± 0.5 (0.5-2.5)
0.9 ± 0.4 (0.1-1.7)
Disminución de la onda sistólica e inversión de la relación E/A en anillo mitral por alteraciones de relajación
96
10
Función diastólica
Definición
Aquella condición en la cual las anomalías en la función mecánica ventricular se localizan en la diástole. Se deben excluir anomalías en la válvula mitral (estenosis, prótesis o insuficiencia). El gold estándar diagnóstico es el de mostrar con cateterismo las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. El eco Doppler es el método no invasivo de elección.
Obtener en cada paciente
Doppler de flujo mitral. Medida del pico de onda E, tiempo de desaceleración y onda A
97
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Doppler de flujo de venas pulmonares. Situar el Doppler pulsado 1 cm en el interior de la vena pulmonar y medir: onda S, onda D, onda A y duración de onda A
Doppler del anillo mitral. Situar el Doppler tisular en anillo y medir pico de onda E´ y relación E/E´
Modo M color, velocidad de propagación. Situar la barra de modo M color en el ventrículo, colocar el cursor de modo M alineado al máximo con el flujo mitral y medir la pendiente de llenado rápido
98
Función diastólica
¿Qué buscamos en líneas generales en pacientes con disfunción diastólica? - - - - - - -
Relación de flujo mitral E/A > 1.5. Tiempo de desaceleración mitral < 140 msg. E/e´ > 15. Relación S/D en vena pulmonar < 40%. Duración de la onda A pulmonar mayor a la duración de onda A de flujo mitral. Onda A de flujo pulmonar > 25 msg. Velocidad de propagación < 40 cm/seg.
Fórmulas para el cálculo de las presiones de llenado 5.27 (E + Vp) + 4.66 1.9 + 1.24 (E/e´)
Combinación de métodos para la valoración de la función diastólica
99
Grados de disfunción diastólica
Guía de cuantificación en ecocardiografía
100
Función diastólica
Presión de llenado en pacientes con baja función ventricular
Presiones de llenado en pacientes con normal función ventricular
101
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Parámetros de función diastólica ventricular izquierda 20-29 años
30-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
≥ 70
Media
Onda E (cm/seg)
71 ± 14
66 ± 14
63 ± 10
61 ± 11
55 ± 11
53 ± 17
61 ± 14
Onda A (cm/seg)
36 ± 6
38 ± 6
45 ± 8
49 ± 11
55 ± 10
64 ± 14
48 ± 14
Relación E/A
2.08 ± 0.55
1.75 ± 0.26
1.44 ± 0.4
1.29 ± 0.28
1.03 ± 0.26
0.84 ± 0.29
1.4 ± 0.54
TVI onda E (cm)
9.3 ± 2.2
8.5 ± 1.8
8.6 ± 1.6
8.6 ± 1.7
7.6 ± 1.5
7.2 ± 2.3
8.3 ± 1.9
TVI onda A (cm)
3 ± 0.5
2.9 ± 0.6
3.97 ± 0.7
4 ± 0.9
4.2 ± 0.9
5.2 ± 1.4
3.8 ± 1.2
TVI E/TVI A
3.24 ± 0.85
3.0 ± 0.69
2.35 ± 0.39
2.23 ± 0.41
1.89 ± 0.5
1.45 ± 0.47
2.35 ± 0.83
Mujeres
Total
Parámetros de función diastólica en ancianos 75-79 años
70-75 años
≥ 80 años
Hombres
Número
45
49
20
26
88
114
Vmáx onda E (m/seg)
0.42 ± 0.13
0.47 ± 0.17
0.43 ± 0.15
0.43 ± 0.17
0.44 ± 0.15
0.44 ± 0.16
Vmáx onda A (m/seg)
0.54 ± 0.12
0.62 ± 0.15
0.62 ± 0.14
0.58 ± 0.14
0.59 ± 0.14
0.59 ± 0.14
Relación Vmáx E/A
0.81 ± 0.29
0.74 ± 0.21
0.70 ± 0.19
0.75 ± 0.20
0.77 ± 0.26
0.76 ± 0.24
Relación IVT E/A
1.36 ± 0.28
1.37 ± 0.28
1.32 ± 0.29
1.34 ± 0.49
1.37 ± 0.34
1.36 ± 0.37
Frac. llenado auricular
0.40 ± 0.07
0.41 ± 0.05
0.40 ± 0.08
0.40 ± 0.07
0.40 ± 0.07
0.40 ± 0.80
T. aceleración (seg)
0.06 ± 0.02
0.05 ± 0.02
0.05 ± 0.02
0.06 ± 0.02
0.05 ± 0.02
0.06 ± 0.02
T. deceleración (seg)
0.14 ± 0.05
0.14 ± 0.04
0.16 ± 0.03
0.13 ± 0.03
0.14 ± 0.04
0.14 ± 0.04
102
11
Cuantificación en lesiones valvulares
I.- Estenosis mitral
Métodos de cálculo para el área a. Tiempo de hemipresión (el método). b. Planimetría con eco bidimensional o tridimensional. c. PISA. d. Ecuación de continuidad. Entre discrepancias utilizar más de uno.
Criterios de cuantificación Área (cm2)
Gradiente medio (mm Hg)
Gradiente telediastólico (mm Hg)
Tiempo de hemipresión (ms)
Ligera
1.6-2
10
> 12
> 220
103
Guía de cuantificación en ecocardiografía
a. Tiempo de hemipresión: THP
THP: Mensajes a recordar a. No todo THP alargado implica estenosis. b. En fibrilación auricular medir más de cinco ciclos. c. Medir en la pendiente más larga. d. Usar un método alternativo al THP si la pendiente se mide mal. e. El bajo gasto infraestima el gradiente. f. La insuficiencia mitral infraestima, la insuficiencia aórtica supraestima. g. Masaje de seno en RS y RR corto (alarga la pendiente). h. Cuando hay discrepancia entre métodos THP suele tener razón.
104
Cuantificación en lesiones valvulares
b. Planimetría
c. PLANIMETRÍA: Mensajes a recordar - La planimetría es dificultosa en válvulas muy calcificadas. - La planimetría puede ser errónea en estenosis muy tuneliformes. - La planimetría es más técnico-dependiente que el THP.
d. Método PISA PISA: Mensajes a recordar - Es un método que introduce numerosos errores. - La morfología de la válvula puede producir importantes limitaciones. - El ángulo alfa, ocasionalmente, es difícil de medir.
e. Ecuación de continuidad (ver página 30) Mensajes a recordar - Muchas medidas introducen muchos errores. - Siempre es un método alternativo de segundo orden.
105
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Score de Wilkins Movilidad de las valvas 1. 2. 3. 4.
Completamente móvil. Movilidad normal en sus regiones basal y media. Movilidad sólo en diástole, particularmente en la base. Mínimo movimiento de las valvas en diástole.
Engrosamiento de las valvas 1. 2. 3. 4.
Ligero aumento en el engrosamiento de las valvas (3-4 mm). Engrosamiento únicamente en las orillas de las valvas (5-8 mm). El engrosamiento se extiende a toda la valva (5-8 mm). Marcado engrosamiento de toda la valva (más de 8-10 mm).
Engrosamiento subvalvular 1. Mínimo engrosamiento debajo de las valvas. 2. Engrosamiento de las cuerdas tendinosas que se extiende hasta el tercio proximal de las cuerdas tendinosas. 3. El engrosamiento se extiende hasta el tercio distal de las cuerdas. 4. Importante engrosamiento y acortamiento de todas las cuerdas tendinosas que se extiende hasta los músculos papilares.
Calcificación 1. 2. 3. 4.
Aumento en la ecogenicidad en una pequeña área. Aumento en la ecogenicidad en las orillas de las valvas. Aumento en la ecogenicidad hasta el tercio medio de las valvas. Importante aumento en la ecogenicidad de toda la valva.
106
Cuantificación en lesiones valvulares
II.- Insuficiencia mitral a. PISA Pasos a seguir 1. Zoom sobre la zona de la válvula mitral y el jet de regurgitación (con Doppler color). 2. Desplazar la línea de base del espectro de color (menor velocidad de aliasing). 3. Medir la velocidad de aliasing (Vr) y la distancia desde el anillo hasta la capa (r). 4. Medir el IVT (IVTr) y la velocidad máxima (V máx) del jet regurgitante. 5. Calcular el flujo regurgitante: QR = 6.28 x r2x Vr 6. OER (cm2) =
QR (cm3/s) Vmáx (cm/s)
7. VR (cm3) = OER (cm2) x IVTR (cm).
Mensajes a recordar - El cálculo PISA puede introducir numerosos errores por considerar que la superficie es una hemiesfera. - El orificio regurgitante puede no ser una hemiesfera. - El cálculo de la fracción regurgitante y el volumen regurtitante puede ser imposible en fibrilación auricular. - El orificio regurgitante puede ser variable a lo largo de la sístole. - El jet depende de dificultar el cálculo de PISA.
b. Cálculo de la fracción de regurgitación mitral Pasos a seguir 1. Área del anillo mitral (entre bordes internos). Plano apical en mesodiástole. 2. IVT de la válvula mitral (ITVM) - Doppler pulsado a nivel del anillo mitral. 3. Volumen latido mitral (VM) = AM x IVTM. 4. Área del anillo aórtico (AA) = diámetro del TSVI - Plano paraesternal de eje largo. Doppler pulsado. 5. IVT de la válvula aórtica (IVTA). 6. Volumen latido sistémico (VA ) = AA x IVTA.
107
Guía de cuantificación en ecocardiografía
7. Volumen regurgitante (VR) = VM - VA. 8. FR =
VM – VA VM
x 100 =
VR VM
x 100
Mensajes a recordar - Muchas medidas sucesivas, lo que implica errores acumulativos. - Errores con caso de lesiones regurgitantes simultaneas.
c. Cálculo del orificio regurgitante por Doppler convencional Pasos a seguir 1. Calcular el volumen regurgitante (VRM) = VM - VA. 2. IVT de la señal de regurgitación (IVTIM) - Doppler continuo - Filtro alto. 3. OER =
VM – VA IVTIM
=
VRM IVTIM
d. Área del jet Doppler color Pasos a seguir Planimetría del área de regurgitación máxima en cualquiera de los planos. - Eco TT mide toda el área color de regurgitación. - Eco TEE medir solo el área de aliasing.
Mensajes a recordar - El método es pobre en la valoración de las regurgitaciones moderadas. - Se influencia por la presencia del transductor y ganancia y PRF del equipo. - Los jets excéntricos infravaloran la severidad.
108
Cuantificación en lesiones valvulares
e. Vena contracta Pasos a seguir 1. Utiliza el paraesternal o apical. 2. Zoom sobre el área del jet. 3. Mide el cuello más cercano del orificio.
Mensajes a recordar - - - -
El método es pobre en graduar entre la insuficiencia moderada y la severa. Son valores pequeños, por lo que un pequeño error produce gran error. No es válido para jets múltiples. Suele infraestimar el verdadero orificio (problema de resolución).
Criterios de cuantificación Ligera
Moderada
Severa
Área del jet Doppler color por ETT (cm2)
10
Relación área del jet/área AI
< 20%
20-40%
> 40%
Fracción de regurgitación (%)
< 30%
30-50%
> 50%
Orificio de regurgitación (cm2)
< 0.15
0.20-0.39
> 0.40
Vena contracta (cm)
< 0.3
Volumen regurgitante (mL)
30
Radio del PISA (Nyquist 40 cm/seg)
< 0.4
> 0.7 31-59
> 59 >1
Criterios de severidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Volumen regurgitante ≥ 60 mL. Fracción regurgitante ≥ 55%. OER > 0.4 cm2. Inversión del flujo sistólico en venas pulmonares. Vena contracta > 0.7 cm. Radio de convergencia de flujo > 0.7 cm (Nyquist 40 ms). Velocidad de la onda E mitral ≥ 1.5 m/seg. Diámetro telediastólico del VI ≥ 7 cm (en regurgitaciones crónicas). Diámetro de la aurícula izquierda ≥ 6 cm (en regurgitaciones crónicas).
109
Guía de cuantificación en ecocardiografía
III.- Estenosis aórtica Método de cálculo de severidad a. Gradiente máximo y gradiente medio. b. Ecuación de continuidad. c. Ecocardiografía bidimensional (transesofágico). d. Ecocardiografía tridimensional.
a. Gradientes
Errores en el cálculo de gradientes Infraestimación
Sobreestimación
Pobre señal Doppler
Insuficiencia aórtica acompañante
Inapropiado ángulo de incidencia
Fibrilación auricular
Falta de experiencia
Alto gasto cardiaco
Disfunción ventricular
Confusión con jet de insuficiencia mitral
Mensajes a recordar - Para el cálculo del gradiente, utilizar todas las áreas de estudio (paraesternal derecho, apical, supraesternal y subaórtica). - En caso de pobre señal, emplear contraste para potenciar la señal Doppler. - La presencia de obstrucciones en serie (supravalvular o subvalvular) puede introducir errores importantes. - El área aórtica anatómica se valora mal en presencia de calcio. - El ETE y el eco 3D pueden ser una solución alternativa al cálculo del área aórtica.
110
Cuantificación en lesiones valvulares
b. Ecuación de continuidad
Mensajes a recordar - Básica cuando existe disfunción ventricular que puede infraestimar los gradientes. - Mucho cuidado en medida del tracto de salida.
c. Área valvular aórtica: Planimetría Mensajes a recordar - El área se valora mal en presencia de calcio. - Él eco transtorácico es de mala calidad para la medida de planimetría. - El eco transesofágico es necesario pero a veces insuficiente.
Criterios de cuantificación Gradiente máximo (mm Hg)
Gradiente medio (mm Hg)
Área (cm2)
Velocidad (m/s)
Ligera
< 40
< 25
1.5-20
1.7-2.9
Moderada
40-70
25-40
1.0-14
3.0-4.0
Severa
> 70
> 40
4
111
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Criterios de severidad 1. 2. 3. 4. 5.
Velocidad aórtica máxima ≥ 4.5 m/s. Gradiente transvalvular aórtico medio ≥ 50 mm Hg. Gradiente transvalvular aórtico máximo ≥ 70 mm Hg. Área valvular aórtica ≤ 0.75 cm2. Relación IVT del TSVI/IVT valvular aórtico ≤ 0.2
d. Ecocardiograma con dobutamina Concepto Pseudoestenosis: Disminución del área aórtica en casos con mala función ventricular.
Protocolo - Sistemática similar a un estrés normal. - Comenzar con dobutamina a 5 mcg/kg/h. - Incremento de 3 a 5 mcg/kg/min cada 5 minutos.
Estenosis aórtica Bajo gradiante Bajo fasto cardiaco
Eco basal Gradiantes basales Área basal
Eco estrés dobutamina
112
↑ ↑ Gradiante → ↑ Área valvular
↑ ↑ Gradiante → ↑ Área valvular
Estenosis aórtica severa
Estenosis aórtica no severa
Cuantificación en lesiones valvulares
IV.- Insuficiencia aórtica a. Cálculo de la fracción de regurgitación (Doppler pulsado) Pasos a seguir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Área del anillo aórtico (AA) = diámetro TSVI. Plano paraesternal de eje largo. IVT de la válvula aórtica (IVTA). Doppler pulsado. Volumen del latido aórtico (VA) = AA x IVTA. Área del anillo mitral (entre bordes internos) (AM). Plano apical en mesodiástole. IVT de la válvula mitral (IVTM). Volumen del latido sistémico (VM) = AM x IVTM. Volumen regurgitante (VR) = VA - VM.
8. FR =
VA – VM VA
x 100 =
VR VA
x 100
b. Cálculo del orificio efectivo de regurgitación (Doppler pulsado) Pasos a seguir: 1. Calcular el volumen regurgitante (VRA) = VA - VM. 2. IVT de la señal de regurgitación (IVTIA). Doppler continuo filtro alto. 3. OER (cm2)=
VA – VM IVTIA
=
VRA IVTIA
c. Relación anchura del jet/diámetro TSVI (Doppler color) Pasos a seguir 1. Medir TSVI. Plano paraesternal izquierdo. 2. Medir la anchura del jet en su nacimiento.
d. Relación del área del jet/área del TSVI Pasos a seguir 1. Medir el área de color del jet en plano transversal a nivel de grandes vasos. 2. Medir TSVI.
113
Guía de cuantificación en ecocardiografía
e. Vena contracta 1. Utilizar paraesternal o apical. 2. Zoom sobre zona del jet. 3. Medir el cuello más cercano al orificio.
Criterios de cuantificación Ligera
Moderada
Severa
Relación anchura del jet/diámetro TSV
< 25%
25-64%
≥ 65%
Relación área del jet/área TSVI
< 5%
5-60%
> 60%
Vena contracta (mm)
3
3-6
6
Tiempo de hemipresión del jet (ms)
> 500
500-200
< 200
Reflujo en aorta descendente (VIT)
---
---
15 cm
Señal de Doppler continuo
ligera
densa
densa
Fracción de regurgitación (%)
< 30%
31-49%
> 50%
Volumen regurgitante (mL)
-----
-----
> 60
V.- Estenosis tricúspide a. Tiempo de hemipresión. b. Gradientes transvalvulares.
Criterios de cuantificación Gradiente medio (mm Hg) Ligera
6
114
Tiempo de hemipresión
< 190 ms
Área valvular
< 1.0
Cuantificación en lesiones valvulares
Criterios de severidad 1. 2. 3. 4.
Tiempo de hemipresión ≥ 190 ms. Gradiente transvalvular medio ≥ 6 mm Hg. Dilatación severa de la aurícula derecha. Dilatación de cava inferior.
Mensajes a recordar - Probablemente el mejor método de severidad es el cálculo del gradiente. - El tiempo de impresión no está exhaustivamente evaluado. - Valore la severidad juntando todos los datos que tiene en su mano (anatomía/ área/gradientes).
VI.- Insuficiencia tricúspide Las características Doppler de la regurgitación mitral pueden ser sistemáticamente observadas y aplicadas a las regurgitaciones tricúspides.
a. Cálculo de la fracción de regurgitación Pasos a seguir 1. 2. 3. 4.
Área del anillo tricúspide (AT). Plano apical en mesodiástole. IVT de la válvula tricúspide (IVTT). Doppler pulsado. Volumen del latido tricúspide (VT) = AM x IVTM. Área del anillo pulmonar (AP) = diámetro de TSVD. Plano paraesternal de eje corto. 5. IVT de la válvula pulmonar (IVTP). 6. Volumen del latido sistémico (VP) = AP x IVTP. 7. Volumen regurgitante (VR) = VT - VP. 8. FR =
V T – VP VT
x 100 =
VR VT
x 100
b. Cálculo del orificio efectivo de regurgitación Pasos a seguir 1. Calcular el volumen regurgitante (VRT) = VT - VP.
115
Guía de cuantificación en ecocardiografía
2. IVT de la señal de regurgitación (IVTIT). Doppler continuo filtro alto. 3. OER =
V T – VP IVTIT
=
VRT IVTIT
c. Área del jet Doppler color Midiendo el área máxima en cualquiera de los planos.
Criterios de cuantificación Ligera Área del jet (cm2)
7
Radio PISA (Nyquist 28 m/seg)
Moderada
Severa
4-10
> 10
< 0.5
0.6-0.9
> 0.9
Flujo en vena contracta
predominio sistólico
aplanamiento sistólico
sistólico invertido
Ventrículo derecho
normal
normal/dilatado
dilatado
Vena cava
normal
normal/dilatado
dilatado
Criterios de severidad 1. 2. 3. 4. 5.
Área de jet (Doppler color) ≥ 30% de la aurícula derecha. Flujo laminar por Doppler color. Dilatación del anillo (≥ 4 cm) o coaptación deficiente de los velos. Velocidad de la onda E tricúspide ≥ 1m/s. Inversión del flujo sistólico en vena suprahepática.
VII Estenosis pulmonar Estenosis pulmonar
Ligera
Moderada
Severa
Gradiente de presión (mm Hg)
< 40
40-75
> 75
Jet
estrecho
intermedio
ancho y largo
Fracción regurgitante
< 40
40-60
> 60
Intensidad señal
ligero
denso
denso
116
12
Parámetros de prótesis valvulares
Prótesis aórtica Válvula
ATS Bicúspide
ATS AP Bicúspide
Baxter Perimount
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2)
19
47 ± 12.6
25.3 ± 8
1.1 ± 0.3
21
23.7 ± 6.8
15.9 ± 5
1.4 ± 0.5
23
14.4 ± 4.9
1.7 ± 0.5
25
11.3 ± 3.7
2.1 ± 0.7
27
8.4 ± 3.7
2.5 ± 0.1
29
8±3
3.1 ± 0.8
18
21.0 ± 1.8
1.2 ± 0.3
20
21.4 ± 4.2
11.1 ± 3.5
1.3 ± 0.3
22
18.7 ± 8.3
10.5 ± 4.5
1.7 ± 0.4
24
15.1 ± 5.6
7.5 ± 3.1
2 ± 0.6
6.0 ± 2
2.1 ± 0.4
26 19
32.5 ± 8.5
19.5 ± 5.5
1.3 ± 0.2
21
24.9 ± 7.7
13.8 ± 4.0
1.3 ± 0.3
23
19.9 ± 7.4
11.5 ± 3.9
1.6 ± 0.3
25
16.5 ± 7.8
10.7 ± 3.8
1.6 ± 0.4
27
12.8 ± 5.4
4.8 ± 2.2
2 ± 0.4
117
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Válvula
Biocor Porcino
Extended Biocor Stentless
Bioflo
Bjork-Shiley Monodisco
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2)
23
30 ± 10.7
20 ± 6.6
1.3 ± 0.3
25
23 ± 7.9
16 ± 5.1
1.7 ± 0.4
27
22 ± 6.5
15 ± 3.7
2.2 ± 0.4
19-21
17.5 ± 6.5
9.6 ± 3.6
1.4 ± 0.4
23
14.7 ± 7.3
7.7 ± 3.8
1.7 ± 0.4
25
14 ± 4.3
7.4 ± 2.5
1.8 ± 0.4
19
37.2 ± 8.8
26.4 ± 5.5
0.7 ± 0.1
21
28.7 ± 6.2
18.7 ± 5.5
1.1 ± 0.1
21
38.9 ± 11.9
21.8 ± 3.4
1.1 ± 0.3
23
28.8 ± 11.2
15.7 ± 5.3
1.3 ± 0.3
25
23.7 ± 8.2
13 ± 5
1.5 ± 0.4
10 ± 2
1.6 ± 0.3
27 Carbomedics Reduced Bicúspide
Carbomedics Standard Bicúspide
Carbomedics Tophat Bicúspide
19
43.4 ± 1.2
24.4 ± 1.2
1.2 ± 0.1
19
38 ± 12.8
18.9 ± 8.3
1.0 ± 0.3
21
26.8 ± 10.1
12.9 ± 5.4
1.5 ± 0.4
23
22.5 ± 7.4
11 ± 4.6
1.4 ± 0.3
25
19.6 ± 7.8
9.1 ± 3.5
1.8 ± 0.4
27
17.5 ± 7.1
7.9 ± 3.2
2.2 ± 0.2
29
9.1 ± 4.7
5.6 ± 3.0
3.2 ± 1.6
21
30.2 ± 10.9
14.9 ± 5.4
1.2 ± 0.3
23
24.2 ± 7.6
12.5 ± 4.4
1.4 ± 0.4
9.5 ± 2.9
1.6 ± 0.32
25
Carpertier Edwards Pericardio
118
19
32.1 ± 3.4
24.2 ± 8.6
1.2 ± 0.3
21
25.7 ± 9.9
20.3 ± 9.1
1.5 ± 0.4
23
21.7 ± 8.6
13 ± 5.3
1.8 ± 0.3
25
16.5 ± 5.4
9 ± 2.3
Parámetros de prótesis valvulares
Válvula
Carpentier Edwards Standard
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2)
19
43.5 ± 12.7
25.6 ± 8
0.9 ± 0.2
21
27.7 ± 7.6
17.3 ± 6.2
1.5 ± 0.3
23
28.9 ± 7.5
16.1 ± 6.2
1.7 ± 0.5
25
24 ± 7.1
12.9 ± 4.6
1.9 ± 0.5
27
22.1 ± 8.2
12.1 ± 5.5
2.3 ± 0.6
9.9 ± 2.9
2.8 ± 0.5
29
Carpentier SupraAnnular Porcino
Cryolife Stentless
Edwards Duromedics Bicúspide
Edwards Mira Bicúspide
Hancock
19
34.1 ± 2.7
21
28 ± 10.5
17.5 ± 3.8
1.4 ± 0.9
23
25.3 ± 10.5
13.4 ± 4.5
1.6 ± 0.6
25
24.4 ± 7.6
13.2 ± 4.8
1.8 ± 0.4
27
16.7 ± 4.7
8.8 ± 2.8
1.9 ± 0.7
19
9 ± 2.0
1.5 ± 0.3
21
6.6 ± 2.9
1.7 ± 0.4
23
6 ± 2.3
2.3 ± 0.2
25
6.1 ± 2.6
2.6 ± 0.2
27
4.0 ± 2.4
2.8 ± 0.3
19
18.2 ± 5.3
1.2 ± 0.4
21
13.3 ± 4.3
1.6 ± 0.4
23
14.7 ± 2.8
1.6 ± 0.6
25
13.1 ± 3.8
1.9
21
39 ± 13
23
32 ± 8
25
26 ± 10
27
24 ± 10
1.1 ± 0.1
21
18 ± 6
12 ± 2
23
16 ± 2
11 ± 2
25
15 ± 3
10 ± 3
119
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Válvula
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
21 Hancock II
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2) 14.8 ± 4.1
1.3 ± 0.4
23
34 ± 13
16.6 ± 8.5
1.3 ± 0.4
25
22 ± 5.3
10.8 ± 2.8
1.6 ± 0.4
29
16.2 ± 1.5
8.2 ± 1.7
1.6 ± 0.2
9.7 ± 4.2
4.2 ± 1.8
17-19 19-21
Homoinjerto
5.4 ± 0.9
20-21
7.9 ± 4
3.6 ± 2
20-22
7.2 ± 3
3.5 ± 1.5
22
1.7 ± 0.3
22-23
5.8 ± 3.2 5.6 ± 3.1
22-24
5.6 ± 1.7
24-27 26
6.2 ± 2.6 1.4 ± 0.6
6.2 ± 2.5
17
23.8 ± 3.4
19
19.7 ± 5.9
21
26.6 ± 9
23
MCRI On-X Bicúspide
Medtronic Advantage Bicúspide
120
2.8 ± 1.1 6.8 ± 2.9
25-28
Ionescu-Shiley
2.6 ± 1.4
0.9 ± 0.1 13.3 ± 3.9
1.1 ± 0.1
15.6 ± 4.4
19
21.3 ± 10.8
11.8 ± 3.4
1.5 ± 0.2
21
16.4 ± 5.9
9.9 ± 3.6
1.7 ± 0.4
23
15.9 ± 6.4
8.6 ± 3.4
1.9 ± 0.6
25
16.5 ± 10.2
6.9 ± 4.3
2.4 ± 0.6
23
10.4 ± 3.1
2.2 ± 0.3
25
9 ± 3.7
2.8 ± 0.6
27
7.6 ± 3.6
3.3 ± 0.7
29
6.1 ± 3.8
3.9 ± 0.7
Parámetros de prótesis valvulares
Válvula
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
19
Medtronic Freestyle Bicúspide
Medtronic Hall Monodisco
13 ± 3.9
21
9.1 ± 5.1
1.4 ± 0.3
23
11 ± 4
8.1 ± 4.6
1.7 ± 0.5
25
5.3 ± 3.1
2.1 ± 0.5
27
4.6 ± 3.1
2.5 ± 0.1
20
34.4 ± 13.1
17.1 ± 5.3
1.2 ± 0.5
21
26.9 ± 10.5
14.1 ± 5.9
1.1 ± 0.2
23
26.9 ± 8.9
13.5 ± 4.8
1.4 ± 0.4
25
17.1 ± 7
9.5 ± 4.3
1.5 ± 0.5
27
18.9 ± 9.7
8.7 ± 5.6
1.9 ± 0.2
14.2 ± 5
1.4 ± 0.4
21
Medtronic Mosaic Porcino
Mitroflow Stented Bovine Pericardial
23
23.8 ± 11
13.7 ± 4.8
1.5 ± 0.4
25
22.5 ± 10
11.7 ± 5.1
1.8 ± 0.5
27
10.4 ± 4.3
1.9 ± 0.1
29
11.1 ± 4.3
2.1 ± 0.2
13.1 ± 3.3
1.1 ± 0.2
19
18.6 ± 5.3
19 Monostrut BjorkShiley Monodisco
Prima Stentless
Omnicarbon Monodisco
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2)
27.4 ± 8.8
21
27.5 ± 3.1
20.5 ± 6.2
23
20.3 ± 0.7
17.4 ± 6.4
25
16.1 ± 4.9
26
11.4 ± 3.8
21
28.8 ± 6
13.7 ± 1.9
1.4 ± 0.7
23
21.5 ± 7.5
11.5 ± 4.9
1.5 ± 0.3
25
22.1 ± 12.5
11.6 ± 7.2
1.8 ± 0.5
21
37.4 ± 12.8
20.4 ± 5.4
1.3 ± 0.5
23
28.8 ± 9.1
17.4 ± 4.9
1.5 ± 0.3
25
23.7 ± 8.1
13.2 ± 4.6
1.9 ± 0.5
27
20.1 ± 4.2
12.4 ± 2.9
2.1 ± 0.4
121
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Válvula
Omniscience Monodisco
Starr Edwards Caged ball
Sorin Bicarbon Bicúspide
Soria Pericarbon Stentless
St. Jude Medical Haem Plus Bicúspide
St. Jude Medical Regent Bicúspide
St. Jude Medical Standard Bicúspide
122
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2)
21
50.8 ± 2.8
28.2 ± 2.2
0.9 ± 0.1
23
39.8 ± 8.7
20.1 ± 5.1
1.0 ± 0.1
23
32.6 ± 12.8
22 ± 9
1.1 ± 0.2
24
34.1 ± 10.3
22.1 ± 7.5
1.1 ± 0.3
26
31.8 ± 9
19.7 ± 6.1
27
30.8 ± 6.3
18.5 ± 3.7
29
29 ± 9.3
16.3 ± 5.5
19
30.1 ± 4.5
16.7 ± 2
1.4 ± 0.1
21
22 ± 7.1
10 ± 3.3
1.2 ± 0.4
23
16.8 ± 6.1
7.7 ± 3.3
1.5 ± 0.2
25
11.2 ± 3.1
5.6 ± 1.6
2.4 ± 0.3
19
36.5 ± 9
28.9 ± 7.3
1.2 ± 0.5
21
28 ± 13.3
23.8 ± 11.1
1.3 ± 0.6
23
27.5 ± 11.5
23.2 ± 7.6
1.5 ± 0.5
19
28.5 ± 10.7
17 ± 7.8
1.9 ± 0.1
21
16.3 ± 17
10.6 ± 5.1
1.8 ± 0.5
23
16.8 ± 7.3
12.1 ± 4.2
1.7 ± 0.5
19
20.6 ± 12
11 ± 4.9
1.6 ± 0.4
21
15.6 ± 9.4
8 ± 4.8
2 ± 0.7
23
12.8 ± 6.8
6.9 ± 3.5
2.3 ± 0.9
25
11.7 ± 6.8
5.6 ± 3.2
2.5 ± 0.8
27
7.9 ± 5.5
3.5 ± 1.7
3.6 ± 0.5
19
42 ± 10
24.5 ± 5.8
1.5 ± 0.1
21
25.7 ± 9.5
15.2 ± 5
1.4 ± 0.4
23
21.8 ± 7.5
13.4 ± 5.6
1.6 ± 0.4
25
18.9 ± 7.3
11 ± 5.3
1.9 ± 0.5
27
13.7 ± 4.2
8.4 ± 3.4
2.5 ± 0.4
29
13.5 ± 5.8
7 ± 1.7
2.8 ± 0.5
Parámetros de prótesis valvulares
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio Área efectiva (mm Hg) (cm2)
21
22.6 ± 14.5
10.7 ± 7.2
1.3 ± 0.6
23
16.2 ± 9
8.2 ± 4.7
1.6 ± 0.6
25
12.7 ± 8.2
6.3 ± 4.1
1.8 ± 0.5
27
10.1 ± 5.8
5 ± 2.9
2 ± 0.3
29
7.7 ± 4.4
4.1 ± 2.4
2.4 ± 0.6
Válvula
St. Jude Medical Stentless
Prótesis mitral
Válvula
Biocor Stentless Bioprótesis
Bioflo Pericardial Stented Bioprótesis
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio (mm Hg)
Área efectiva (cm2)
13 ± 1
29
14 ± 2.5
31
11.5 ± 0.5
33
12 ± 0.5
25
10 ± 2
6.3 ± 1.5
2 ± 0.1
27
9.5 ± 2.6
5.4 ± 1.2
2 ± 0.3
29
5 ± 2.8
3.6 ± 1
2.4 ± 0.2
31
4
2
2.3 1.7
115
25
12 ± 4
6±2
1.75 ± 0.38
99 ± 27
1.72 ± 0.6
27
10 ± 4
5±2
1.6 ± 0.49
89 ± 28
1.81 ± 0.54
29
7.83 ± 2.93
2.83 ± 1.27
1.37 ± 0.25
79 ± 27
2.1 ± 0.43
31
6±3
2 ± 1.9
1.41 ± 0.26
70 ± 14
2.2 ± 0.3
5
1.9
23 Bjork-Shiley Monostrut Tilting disc
Pressure half-time
27
23 Bjork-Shiley Tiltig disc
Velocidad pico (m/s)
25
13 ± 2.5
5.57 ± 2.3
1.8 ± 0.3
27
12 ± 2.5
4.53 ± 2.2
1.7 ± 0.4
29
13 ± 3
4.26 ± 1.6
1.6 ± 0.3
31
14 ± 4.5
4.9 ± 1.6
1.7 ± 0.3
123
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Válvula
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Gradiente medio (mm Hg)
23
Carbomedics Bicúspide
CarpentierEdwards Stented Bioprosthesis Carpentier Edwards Pericardial Stented bioprosthesis
Duromedics Bicúspide
Hancock I or not specified Stented Bioprosthesis
Hancock II Stented Bioprosthesis Hancock pericardial Stented bioprosthesis
124
Velocidad pico (m/s)
Pressure half-time
1.9 ± 0.1
126 ± 7
Área efectiva (cm2)
25
10.3 ± 2.3
3.6 ± 0.6
1.3 ± 0.1
93 ± 8
2.9 ± 0.8
27
8.79 ± 3.46
3.46 ± 1.03
1.61 ± 0.3
89 ± 20
2.9 ± 0.75
29
8.79 ± 2.9
3.39 ± 0.97
1.52 ± 0.3
88 ± 17
2.3 ± 0.4
31
8.87 ± 2.34
3.32 ± 0.87
1.61 ± 0.29
92 ± 24
2.8 ± 1.14
33
8.8 ± 2.2
4.8 ± 2.5
1.5 ± 0.2
93 ± 12
27
6±2
1.7 ± 0.3
98 ± 28
29
4.7 ± 2
1.76 ± 0.27
92 ± 14
31
4.4 ± 2
1.51 ± 0.15
92 ± 19
33
6±3
27
3.6
1.6
100
29
5.25 ± 2.36
1.67 ± 0.3
110 ± 15
31
4.05 ± 0.83
1.53 ± 0.1
90 ± 11
33
1
0.8
80
93 ± 12
27
13 ± 6
5±3
1.61 ± 0.4
75 ± 12
29
10 ± 4
3±1
1.4 ± 0.25
85 ± 22
31
10.5 ± 4.33
3.3 ± 1.36
1.38 ± 0.27
81 ± 12
33
11.2
2.5
27
10 ± 4
5±2
29
7±3
2.46 ± 0.79
115 ± 20
1.5 ± 0.2
31
4 ± 0.86
4.86 ± 1.69
95 ± 17
1.6 ± 0.2
33
3±2
3.87 ± 2
90 ± 12
1.9 ± 0.2
85 1.3 ± 0.8
27
2.21 ± 0.14
29
2.77 ± 0.11
31
2.84 ± 0.1
33
3.15 ± 0.22
29
2.61 ± 1.39
1.42 ± 0.14
105 ± 36
31
3.57 ± 1.02
1.51 ± 0.27
81 ± 23
Parámetros de prótesis valvulares
Válvula
IonescuShisley Stented bioprosthesis IonescuShisley Stented bioprosthesis
Gradiente medio (mm Hg)
Velocidad pico (m/s)
25
4.87 ± 1.08
1.43 ± 0.15
93 ± 11
27
3.21 ± 0.82
1.31 ± 0.24
100 ± 28
29
3.22 ± 0.57
1.38 ± 0.2
85 ± 8
31
3.63 ± 0.9
1.45 ± 0.06
100 ± 36
29
3.31 ± 0.96
1.36 ± 0.25
80 ± 30
31
2.74 ± 0.37
1.33 ± 0.14
79 ± 15
Tamaño
Labcor-Santiago 25 pericardial 27 Stented bioprosthesis 29
Lillehei-Kaster Tilting disc
Medtronic-Hall Tiltig disc
Medtronic Intact Porcine Stented Bioprosthesis
Mitroflow Stented bioprosthesis
Gradiente pico (mm Hg)
Pressure half-time
Área efectiva (cm2)
8.7
4.5
97
2.2
5.6 ± 2.3
2.8 ± 1.5
85 ± 18
2.12 ± 0.48
6.2 ± 2.1
3 ± 1.3
80 ± 34
2.11 ± 0.73
18
1.7
140
20
1.7
67
22
1.56 ± 0.09
94 ± 22
25
1.38 ± 0.27
124 ± 46
27
1.4
78
29
1.57 ± 0.1
69 ± 15
31
1.45 ± 0.12
77 ± 17
29
3.5 ± 0.51
1.6 ± 0.22
31
4.2 ± 1.44
1.6 ± 0.26
33
4 ± 1.3
1.4 ± 0.24
35
3.2 ± 1.77
1.3 ± 0.5
25
6.9
2
90
27
3.07 ± 0.91
1.5
90 ± 20
29
3.5 ± 1.65
1.43 ± 0.29
102 ± 21
31
3.85 ± 0.81
1.32 ± 0.26
91 ± 22
125
Guía de cuantificación en ecocardiografía
Válvula
Omnicarbon Tilting disc
On-X Bicúspide
Sorin Allcarbon Tilting disc
Sorin Bicarbon Bicúspide
Tamaño
Gradiente pico (mm Hg)
Starr-Edwards Caged ball
Área efectiva (cm2)
Pressure half-time
8
25
6.05 ± 1.81
1.77 ± 0.24
102 ± 16
27
4.89 ± 2.05
1.63 ± 0.36
105 ± 33
29
4.93 ± 2.16
1.56 ± 0.27
120 ± 40
31
4.18 ± 1.4
1.3 ± 0.23
134 ± 31
33
4±2
25
11.5 ± 3.2
5.3 ± 2.1
1.9 ± 1.1
27-29
10.3 ± 4.5
4.5 ± 1.6
2.2 ± 0.5
31-33
9.8 ± 3.8
4.8 ± 2.4
2.5 ± 1.1
25
15 ± 3
5±1
2 ± 0.2
105 ± 29
2.2 ± 0.6
27
13 ± 2
4±1
1.8 ± 0.1
89 ± 14
2.5 ± 0.5
29
10 ± 2
4±1
1.6 ± 0.2
85 ± 23
2.8 ± 0.7
31
9±1
4±1
1.6 ± 0.1
88 ± 27
2.8 ± 0.9
25
15 ± 0.25
4 ± 0.5
1.95 ± 0.02
70 ± 1
27
11 ± 2.75
4 ± 0.5
1.65 ± 0.21
82 ± 20
29
12 ± 3
4 ± 1.25
1.73 ± 0.22
80 ± 14
31
10 ± 1.5
4±1
1.66 ± 0.11
83 ± 14
4
1.5
160
1
25
2.5 ± 1
1.34 ± 1.12
75 ± 4
1.35 ± 0.17
27
11 ± 4
5 ± 1.82
1.61 ± 0.29
75 ± 10
1.67 ± 0.17
29
10 ± 3
4.15 ± 1.8
1.57 ± 0.29
85 ± 10
1.75 ± 0.24
31
12 ± 6
4.46 ± 2.22
1.59 ± 0.33
74+13
2.03 ± 0.32
26
10
1.4
28
7 ± 2.75
1.9 ± 0.57
30
12.2 ± 4.6
6.99 ± 2.5
1.7 ± 0.3
125 ± 25
1.65 ± 0.4
32
11.5 ± 4.2
5.08 ± 2.5
1.7 ± 0.3
110 ± 25
1.98 ± 0.4
34
126
Velocidad pico (m/s)
23
23 St. Jude Medical Bicúspide
Gradiente medio (mm Hg)
5
2.6
Parámetros de prótesis valvulares
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