Guia Practica De Ecocardiografia (2ed)

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GUÍA PRÁCTICA DE ECOCARDIOGRAFÍA

ERRNVPHGLFRVRUJ

SEGUNDA EDICIÓN

GUÍA PRÁCTICA DE ECOCARDIOGRAFÍA C AT H E R I N E M. O T TO , MD J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Professor of Cardiology Director, Training Program in Cardiovascular Disease University of Washington School of Medicine; Associate Director, Echocardiography Laboratory Co-Director, Adult Congenital Heart Disease Clinic University of Washington Medical Center Seattle, Washington

REBECCA GIBBONS SCHWAEGLER, BS, RDCS Cardiac Sonographer University of Washington Medical Center Seattle, Washington

ROSARIO V. FREEMAN, MD Associate Professor of Medicine University of Washington School of Medicine; Director, Echocardiography Laboratory Medical Director, Coronary Care Unit University of Washington Medical Center Seattle, Washington

Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés Echocardiography Review Guide: Companion to the Textbook of Clinical Echocardiography, second edition Copyright © MMXI. Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved. Revisión científica Dra. Marta Sitges Unidad de Imagen Cardíaca Servicio de Cardiología, Institut del Tòrax Hospital Clínic, Universitat de Barcelona © 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-1-4377-2021-1 ISBN edición española: 978-84-8086-914-0 Coordinación y producción editorial: Fotoletra S.A.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

AGRADECIMIENTOS Nunca se puede agradecer lo suficiente a todos los que ayudan a hacer posible un libro; sin embargo, nos gustaría dar las gracias a algunos de los que nos ayudaron en el camino. En primer lugar, los ecografistas cardíacos de la University of Washington se merecen un reconocimiento especial por la excelencia de sus habilidades en las pruebas de diagnóstico por la imagen y por el tiempo que dedicaron a obtener imágenes adicionales para nosotros y describir los puntos más detallados de la adquisición de datos: Pamela Clark, RDCS; Sarah Curtis, RDCS; Caryn D’Jang, RDCS; Michelle Fujioka, RDCS; Jennifer Gregov, RDCS; Yelena Kovalenko, RDCS; Carol Kraft, RDCS; Chris McKenzie, RDCS; Amy Owens, RDCS; Joannalyn Sangco, RDCS, y Todd Zwink, RDCS. Theresa Shugart y Joan Raney, de la División de Cardiología, prestaron también una gran ayuda en diversos aspectos de la preparación del libro. Nos sentimos especialmente agradecidas

vi

a los numerosos lectores que nos enviaron sus comentarios y aportaciones sobre el texto y las preguntas de la edición anterior. Extendemos nuestro agradecimiento a Natasha Andjelkovic y Louise King, de Elsevier, y al equipo de Producción, que apoyaron este proyecto y nos ayudaron a convertirlo en realidad. Por último, queremos dar sinceras gracias a nuestras familias: no solo a nuestros esposos por su aliento inquebrantable y continuo, sino también a los miembros más jóvenes —Vea, Remy, Brendan, Sarah, Claire, Jack y Anna— por su apoyo y paciencia en el proceso de redacción del libro, que no habría sido posible si ellos no nos hubieran ayudado a encontrar el tiempo para acabarlo. Catherine M. Otto, MD Rebecca Gibbons Schwaegler, BS, RDCS Rosario V. Freeman, MD

GLOSARIO

2D = bidimensional 3D = tridimensional A = velocidad de llenado ventricular diastólico tardío con contracción auricular A9 = velocidad diastólica en Doppler tisular con contracción auricular A2C = apical de dos cavidades A4C = apical de cuatro cavidades ACD = arteria coronaria derecha AD = aurícula derecha ADP = arteria descendente posterior AFRP = alta frecuencia de repetición de pulso AI = aurícula izquierda A-largo = eje largo apical ant = anterior Ao = aórtico o aorta AoD = aorta descendente AOR = área del orificio regurgitante AORE = área del orificio regurgitante efectivo AP = arteria pulmonar APD = arteria pulmonar derecha API = arteria pulmonar izquierda AT = área transversal AV = auriculoventricular AVA = área de la válvula aórtica AVM = área de la válvula mitral c = velocidad de propagación del sonido en el tejido CAM = calcificación anular mitral cat = cateterismo cardíaco CGT = compensación de ganancia temporal CIA = comunicación interauricular CIV = comunicación interventricular cm = centímetros cm/s = centímetros por segundo cos = coseno cRM = cardiorresonancia magnética CVP = contracción ventricular prematura Cx = arteria coronaria circunfleja D = diámetro DA = arteria coronaria descendente anterior izquierda DAD = dilatación auricular derecha DAI = dilatación auricular izquierda DAP = ductus arterial persistente dB = decibelios dina · s · cm−5 = unidades de resistencia DIVI = dimensión interna del ventrículo izquierdo viii

DP = derrame pericárdico dP/dt = velocidad del cambio de la presión con el tiempo dT/dt = velocidad del cambio de la temperatura DTD = diámetro telediastólico DTS = diámetro telesistólico DVD = dilatación ventricular derecha E = velocidad diastólica temprana máxima E9 = velocidad diastólica temprana en Doppler tisular EAo = estenosis aórtica EC = enfermedad coronaria ECG = electrocardiograma eco = ecocardiografía EEE = error estándar de la estimación EM = estenosis mitral endo = endocardio EP = estenosis de la válvula pulmonar epi = epicardio ET = estenosis tricúspide ETE = ecocardiografía transesofágica ETNB = endocarditis trombótica no bacteriana ETT = ecocardiografía transtorácica ∆f = cambio de la frecuencia f = frecuencia FA = fibrilación auricular FE = fracción de eyección FlR = flujo de regurgitación Fn = frecuencia del campo cercano Fo = frecuencia de resonancia FR = fracción regurgitante FR = frecuencia cardíaca FRP = frecuencia de repetición de pulso Fs = frecuencia dispersa Ft = frecuencia transmitida GC = gasto cardíaco GPP = grosor de la pared posterior Gr = grosor del tabique GT = grosor del tabique HSE = hendidura supraesternal HVD = hipertrofia ventricular derecha HVI = hipertrofia ventricular izquierda Hz = hercio (ciclos por segundo) I = intensidad de la exposición a ultrasonidos i.v. = intravenoso IAM = infarto de miocardio IAo = insuficiencia aórtica © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Glosario

ICP = intervención coronaria percutánea IM = insuficiencia mitral inf = inferior IP = insuficiencia valvular pulmonar IT = insuficiencia tricúspide IVT = integral de velocidad-tiempo kHz = kilohercio L = longitud lat = lateral LF = luz falsa L-TGA = transposición de las grandes arterias corregida congénitamente LV = luz verdadera MH = miocardiopatía hipertrófica Modo A = modo de amplitud (amplitud frente a profundidad) Modo M = presentación de motilidad (profundidad frente a tiempo) MP = músculo papilar MPME = media del pulso máximo espacial MSA = movimiento sistólico anterior MTME = media temporal del máximo espacial MVLP = máxima velocidad de llenado rápido n = número de sujetos OAD = oblicuo anterior derecho OAI = orejuela auricular izquierda OC = onda continua ∆P = gradiente de presión P = presión PA = presión arterial PAD = presión auricular derecha PAP = presión de la arteria pulmonar PECS = prueba de ejercicio en cinta sin fin PEP = período preeyectivo PISA = área de superficie de isovelocidad proximal PLAX = eje largo paraesternal PSAX = eje corto paraesternal PTDVI = presión telediastólica del ventrículo izquierdo Q = flujo de volumen Q p = flujo de volumen pulmonar Q s = flujo de volumen sistémico r = coeficiente de correlación R = radio ventricular Re = número de Reynolds Ro = radio de microburbuja RRF = flujo instantáneo de regurgitación RT = regurgitación tricúspide RVP = resistencia vascular pulmonar RVPe = resistencia vascular periférica s = segundo SC = seno coronario SC = subcostal SCa = área de superficie corporal SSPE = separación septal del punto E VSAo = volumen sistólico aórtico

ix

SVM = sustitución o reemplazo valvular mitral T l/2 = tiempo de hemipresión TAc = tiempo de aceleración TAV = tabique auriculoventricular TC = tomografía computarizada TCI = tronco común izquierdo TCIV = tiempo de contracción isovolumétrica TD = telediástole TD = termodilución TEP = tomografía por emisión de positrones TF = tetralogía de Fallot TGA = transposición de las grandes arterias TIA = tabique interauricular TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica TS = telesístole TSVD = tracto de salida del ventrículo derecho TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo TVM = tiempo hasta la velocidad máxima UST = unión sinotubular v = velocidad V = volumen o velocidad (depende del contexto) VAB = válvula aórtica bicúspide VAI = valva coronaria izquierda VAVM = valva anterior de la válvula mitral VAVT = valva anterior de la válvula tricúspide VCD = valva coronaria derecha VCI = vena cava inferior VCS = vena cava superior VD = ventrículo derecho Veg = vegetación VH = vena hepática VI = ventrículo izquierdo VM = volumen muestral Vmáx = velocidad máxima VN = verdaderos negativos VNC = valva no coronaria VP = vena pulmonar VP = verdaderos positivos VPA = valvuloplastia aórtica VPM = valvuloplastia mitral VPSD = vena pulmonar superior derecha VPSI = vena pulmonar superior izquierda VPVM = valva posterior de la válvula mitral post = pared ventricular posterior (o inferolateral) VR = volumen regurgitante VS = volumen sistólico VR = volumen regurgitante por latido VST = volumen sistólico total VSVT = valva septal de la válvula tricúspide VT = válvula tricúspide VTD = volumen telediastólico VTS = volumen telesistólico VVM = valva de la válvula mitral WPW = síndrome de Wolff-Parkinson-White Z = impedancia acústica

x Glosario

Símbolos

Nombre griego

Empleado para

a

alfa

frecuencia

g

gamma

viscosidad

d

delta

diferencia

u

teta

ángulo

l

lambda

longitud de onda

m

mu

micro-

π

pi

constante matemática (aprox. 3,14)

ρ

ro

densidad tisular

σ

sigma

tensión parietal

τ

tau

constante temporal de la relajación ventricular

UNIDADES DE MEDIDA Variable

Unidad

Definición

Amplitud

dB

Decibelios = escala logarítmica que describe la amplitud (volumen) de la onda sonora

Ángulo

grados

Grado = (π/180) rad. Ejemplo: ángulo de intersección

Área

cm2

Centímetros cuadrados. Medición bidimensional (por ejemplo, área telesistólica) o valor calculado (por ejemplo, área valvular por ecuación de continuidad)

Frecuencia (f )

Hz kHz MHz

Hercio (ciclos por segundo) Kilohercio = 1.000 Hz Megahercio = 1 millón de Hz

Longitud

cm mm

Centímetro = (1/100 m) Milímetro = (1/1.000 m o 1/10 cm)

Masa

g

Gramos. Ejemplo: masa del VI

Presión

mmHg

Milímetros de mercurio, 1 mmHg = 1.333,2 dina/cm, donde la dina mide la fuerza en cm · g · s−2

Resistencia

dina · s · cm−5

Medida de la resistencia vascular

Tiempo

s ms ms

Segundo Milisegundo (1/1.000 s) Microsegundo

Intensidad del ultrasonido

W/cm2 mW/cm2

Donde vatio (W) = julio por segundo y julio = m2 · kg · s−2 (unidad de energía)

Velocidad (v)

m/s cm/s

Metros por segundo Centímetros por segundo

Integral de velocidad-tiempo (IVT)

cm

Integral de la curva de velocidad (cm/s) en Doppler en el tiempo (s), en unidades de cm

Glosario

Variable

Unidad

Definición

Volumen

cm3 ml l

Centímetros cúbicos Mililitro, 1 ml = 1 cm3 Litro = 1.000 ml

Caudal de volumen (Q)

l/min ml/s

Caudal del volumen que pasa por una válvula o del gasto cardíaco l/min = litros por minuto ml/s = mililitros por segundo

Unidad de tensión parietal

dina/cm2 kdyn/cm2 kPa

Unidades de tensión parietal meridional o circunferencial Kilodinas por cm2 Kilopascales, donde 1 kPa = 10 kdyn/cm2

xi

PRINCIPALES ECUACIONES Física de los ultrasonidos

Insuficiencia aórtica

Frecuencia Longitud de onda Ecuación de Doppler Ecuación de Bernoulli

Volumen sistólico total VST = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI) Volumen sistólico anterógrado (en este caso, mitral) VSA = VSAM = (ATAM × IVTAM) Volumen regurgitante VR = VST − VSA Área del orificio regurgitante AOR = VSR/IVTIAo

f = ciclos/s = Hz l = c/f = 1,54/f (MHz) v = c × ∆F/[2 FT (cosu)] ∆P = 4V2

Estudio del VI Volumen sistólico Fracción de eyección Tensión parietal

VS = VTD − VTS FE (%) = (VS/VTD) × 100% σ = RVPe/2Th

Función ventricular por Doppler Volumen sistólico Velocidad de aumento de la presión

VS = AT × IVT dP/dt = 32 mmHg/tiempo de 1 a 3 m/s del flujo de IM en OC (s)

Presiones y resistencia pulmonares Presión sistólica PAPsistólica = 4(VRT)2 + PAD pulmonar PAP (en presencia de EP) PAPsistólica = [4(VRT)2 + PAD] − ∆PVR−AP Resistencia vascular RVP  10(VRT)/IVTTSVD pulmonar

Estenosis aórtica ∆Pmáx = 4(Vmáx)2 (integrar en el período de eyección por el gradiente medio) Ecuación de continuidad del área valvular AVA (cm2) = [π(TSVID/2)2 × IVTTSVI]/IVTflujoEAo Ecuación de continuidad simplificada AVA (cm2) = [π(TSVID/2)2 × VTSVI]/VflujoEAo Cociente de la Cociente de la velocidad velocidad = VTSVI/ VflujoEAo

Gradiente de presión máximo

Estenosis mitral Tiempo de hemipresión AVMDoppler = 220/T ½ del área valvular

xii

Insuficiencia mitral Volumen sistólico total VST = VSAM = (ATAM × IVTAM) o volumen sistólico VI 2D Volumen sistólico anterógrado (en este caso aórtico) VSA = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI) Volumen regurgitante VR = VST − VSA Área del orificio AOR = VR/IVTIM regurgitante Método de PISA RFR = 2πr2 × Vsolapamiento Flujo regurgitante AORmáx = RFR/VIM Área del orificio (máxima) VR = AOR × IVTIM Volumen regurgitante

Dilatación aórtica Diámetro sinusal predecido Niños (40 años): 1,92 + (0,74 ASC) Cociente = diámetro máximo medido/diámetro máximo predicho

Índice de cortocircuito pulmonar (Qp) a sistémico (Qs) Qp:Qs = [ATAP × IVTAP]/[ATTSVI × IVTTSVI]

1

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler PRINCIPIOS BÁSICOS

Doppler color Doppler continuo o de onda continua (OC) Artefactos en el Doppler Efectos biológicos y seguridad

Ondas de ultrasonido Transductores Ecografía Principios Artefactos en las imágenes Doppler Doppler pulsado

PRINCIPIOS BÁSICOS j฀ El conocimiento de los principios básicos de los ultraso-

nidos es necesario para interpretar los datos de las imágenes ecográficas y el Doppler. j฀ Para obtener información diagnóstica es necesario ajustar correctamente los parámetros de los instrumentos.

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

j฀ Las ondas de ultrasonido interactúan con los tejidos

(tabla 1-2) de cuatro maneras diferentes:

•฀ •฀ •฀ •฀

Reflejo (utilizado para crear imágenes de ultrasonido) Dispersión (la base de la ecografía Doppler) Refracción (utilizada para enfocar el haz de ultrasonido) Atenuación (pérdida de fuerza de la señal en el tejido)

Puntos clave: Puntos clave: ❒฀ Se escoge la modalidad ecográfica adecuada (imagen

bidimensional [2D], Doppler pulsado, Doppler color, etc.) según el tipo de información clínica que se necesite. ❒฀ El instrumental actual permite modificar numerosos parámetros durante la adquisición de datos, como profundidad, ganancia, imagen armónica, filtros de pared, etcétera. ❒฀ Es necesario distinguir los artefactos de los hallazgos anatómicos en las imágenes ecográficas. ❒฀ La realización de mediciones precisas con Doppler depende de detalles tanto de la interrogación del flujo de sangre como de los parámetros de adquisición de imágenes.

❒฀ La penetración tisular es mayor con un transductor

de frecuencia más baja (por ejemplo, 2-3 MHz).

❒฀ La resolución de la imagen es mayor (en torno a

❒฀

❒฀

❒฀

Ondas de ultrasonido j฀ Las ondas de ultrasonido (tabla 1-1) son vibraciones

❒฀

mecánicas con descriptores básicos que incluyen:

•฀ Frecuencia (ciclos por segundo = Hz, 1.000 ciclos/ segundo = MHz)

•฀ Velocidad de propagación (en torno a 1.540 m/s en la sangre)

•฀ Longitud de onda (igual a la velocidad de propagación dividida por la frecuencia) •฀ Amplitud (decibelios o dB)

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

❒฀

1 mm) con un transductor de frecuencia más alta (por ejemplo, 5-7,5 MHz) (fig. 1-1). La amplitud («volumen») se describe mediante la escala logarítmica de decibelios (dB); un cambio de 6 dB representa una amplitud de señal dos veces más grande o dos veces más pequeña. La impedancia acústica depende de la densidad del tejido y la velocidad de propagación del ultrasonido en ese tejido. El reflejo del ultrasonido se produce en la interfase de los tejidos lisos con diferentes impedancias acústicas (como entre la sangre y el miocardio). El reflejo es mayor cuando el haz de ultrasonido es perpendicular a la superficie del tejido. La dispersión de los ultrasonidos que tiene lugar con estructuras pequeñas (como los eritrocitos) se utiliza para generar señales de Doppler. Los registros de velocidad del Doppler son especialmente exactos cuando el haz de ultrasonido es paralelo a la dirección del flujo de sangre. La refracción del ultrasonido puede dar lugar a artefactos de imagen debidos a la desviación del haz de ultrasonido respecto a la trayectoria en línea recta.

1

2 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

TABLA 1-1 Ondas de ultrasonido Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

Frecuencia (f)

Número de ciclos por segundo en una onda de ultrasonido f = ciclos/s = Hz.

Las frecuencias de transductor se Para aplicaciones clínicas se utilizan miden en MHz (1.000.000 ciclos/s). diferentes frecuencias de transductor, porque la frecuencia Las frecuencias de las señales de transmitida afecta a la penetración Doppler se miden en KHz (1.000 tisular del ultrasonido, la resolución ciclos/s). de la imagen y la señal del Doppler.

Velocidad de propagación (c)

Velocidad a la que el ultrasonido atraviesa el tejido.

La velocidad media del ultrasonido en el tejido blando es de unos 1.540 m/s.

Longitud de onda (l)

Distancia entre las ondas de ultrasonido: l = c/f = 1,54/f (MHz)

La longitud de onda es menor con un La resolución de la imagen es mayor transductor de alta frecuencia y (1 mm aproximadamente) con una mayor con un transductor de baja longitud de onda más corta frecuencia. (frecuencia más alta). La profundidad de la penetración tisular es mayor con una longitud de onda más larga (frecuencia más baja).

Amplitud (dB)

Altura de la onda de ultrasonido o «volumen», medida en decibelios (dB).

Para los dB se utiliza una escala logarítmica. Es posible mostrar un amplio intervalo de amplitudes usando una visualización en escala de grises tanto para la ecografía como para el Doppler espectral.

La velocidad de propagación en los diferentes tejidos blandos (sangre, miocardio, hígado, grasa, etc.) es parecida, pero es mucho menor en el pulmón y mucho mayor en el hueso.

En la escala de dB, 80 dB representan una amplitud 10.000 veces mayor y 40 dB indican una amplitud 100 veces mayor.

TABLA 1-2 Interacción del ultrasonido y el tejido Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

Impedancia Característica de cada tejido El pulmón tiene una densidad baja El ultrasonido se refleja desde los acústica definida por la densidad y una velocidad de propagación bordes entre los tejidos con (Z) tisular (ρ) y la propagación de lenta, mientras que el hueso tiene diferencias en la impedancia la velocidad (c): una densidad alta y una velocidad acústica (por ejemplo, sangre de propagación rápida. Los tejidos y miocardio). Z = ρ×c blandos presentan diferencias más pequeñas en la densidad tisular y la impedancia acústica. Reflejo

Regreso de la señal de ultrasonido El reflejo se utiliza para generar al transductor desde el límite imágenes cardíacas en 2D. de un tejido liso.

El reflejo es mayor cuando el haz de ultrasonido es perpendicular a la interfaz del tejido.

Dispersión

Radiación del ultrasonido en múltiples direcciones desde una estructura pequeña, como los glóbulos sanguíneos.

La amplitud de las señales dispersadas es entre 100 y 1.000 veces inferior a la de las señales reflejadas.

Refracción

Desviación de las ondas de La refracción se utiliza en el diseño La refracción en los tejidos da ultrasonido de una trayectoria del transductor para enfocar el haz lugar a artefactos de imagen recta debido a diferencias en de ultrasonido. doble. la impedancia acústica.

Atenuación

Pérdida de fuerza de la señal La atenuación depende de la causada por la absorción de frecuencia, con una mayor la energía del ultrasonido por atenuación (menos penetración) a los tejidos. frecuencias más elevadas.

La alteración de la frecuencia de las señales que se dispersan desde los glóbulos sanguíneos en movimiento constituye la base de la ecografía Doppler.

Es posible que sea necesario un transductor de frecuencia más baja para las proyecciones apicales o en pacientes más grandes en la imagen transtorácica.

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

3

TABLA 1-2 Interacción del ultrasonido y el tejido (cont.)

Resolución

Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

La menor distancia resoluble entre dos reflectores especulares en una imagen ecográfica.

La resolución tiene tres dimensiones: La resolución axial es la más a lo largo de la longitud del haz precisa (de apenas 1 mm), por (axial), lateral a través de la imagen lo que las mejores mediciones (azimutal) y en el plano se realizan a lo largo del haz elevacional. de ultrasonido.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1-1. El efecto de la frecuencia del transductor en la penetración y la resolución se muestra en esta proyección transesofágica de las cuatro cavidades obtenida a una frecuencia transmitida de (A) 3,5 MHz y (B) 6 MHz. El transductor de frecuencia más alta ofrece una mejor resolución; por ejemplo, las valvas mitrales (lecha) parecen delgadas, pero la profundidad de la penetración de la señal es muy poca, por lo que la mitad apical del VI no se ve. Con el transductor de frecuencia más baja, la penetración tisular mejorada ofrece una mejor imagen de la punta del VI, pero la resolución de la imagen es peor y las valvas mitrales se ven más gruesas y menos deinidas.

Transductores j฀ Los transductores de ultrasonidos utilizan un cristal

piezoeléctrico para transmitir y recibir señales de ultrasonidos alternativamente (fig. 1-2). j฀ Los transductores están configurados para modalidades de obtención de imagen específicas: transesofágica, intracardíaca e intravascular (tabla 1-3). j฀ Las características básicas de un transductor son:

•฀ La frecuencia de transmisión (de 2,5 MHz para ecografía transtorácica hasta 20 MHz para ecografía intravascular)

•฀ El ancho de banda (gama de frecuencias en el pulso de ultrasonido transmitido)

•฀ La frecuencia de repetición de pulso (número de ciclos de transmisión-recepción por segundo)

•฀ La profundidad focal (depende de la forma del haz y el enfoque)

•฀ La abertura (tamaño de la cara o «huella» del transductor)

•฀ La potencia de salida Puntos clave: ❒฀ El retraso entre la transmisión de un haz de ultraso-

nido y la detección de la onda reflejada indica la profundidad del reflector tisular.

Figura 1-2. El transductor especíico escogido para la imagen transtorácica dependerá de la frecuencia transmitida, el tamaño del transductor y la aplicación especíica. Aquí se muestra un pequeño transductor de múltiples canales utilizado en niños y para ver la punta en adultos; un transductor más grande de frecuencia más baja para una mejor penetración del ultrasonido; y un transductor Doppler de onda continua especial de cristal dual sin imágenes. Normalmente, durante la exploración se utilizan múltiples transductores.

4 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

TABLA 1-3 Transductores de ultrasonido Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

Tipo

Características y configuración de los transductores. La mayoría de los transductores cardíacos utilizan múltiples canales de cristales piezoeléctricos.

Transtorácico (adulto y pediátrico) Doppler OC sin imágenes Ecocardiografía 3D ETE Intracardíaco

Cada tipo de transductor está optimizado para una aplicación clínica concreta. Para realizar una exploración completa es posible que sea necesario más de un transductor.

Frecuencia de transmisión

Frecuencia central emitida por el transductor.

Las frecuencias del transductor varían entre 2,5 MHz para la ecografía transtorácica y 20 MHz para la imagen intravascular.

Un transductor de frecuencia más alta ofrece una resolución mejorada, pero menos penetración. Las señales de Doppler son óptimas a una frecuencia del transductor más baja que la que se utiliza para la ecografía.

Potencia de salida

Cantidad de energía de ultrasonido emitida por el transductor.

Un aumento de la potencia transmitida incrementa la amplitud de las señales de ultrasonido reflejadas.

Una potencia de salida excesiva puede provocar efectos biológicos, que se miden mediante los índices mecánicos y térmicos.

Ancho de banda

Gama de frecuencias del pulso de ultrasonido.

El ancho de banda está determinado por el diseño del transductor.

Un ancho de banda más amplio ofrece una resolución axial mejorada para las estructuras alejadas del transductor.

Longitud de pulso (o ráfaga)

Longitud de la señal de ultrasonido transmitida.

Es posible transmitir una señal de frecuencia más alta en una longitud de pulso más corta en comparación con una señal de frecuencia más baja.

Una longitud de pulso más breve mejora la resolución axial.

Frecuencia de repetición de pulso (FRP)

Número de ciclos de transmisión-recepción por segundo.

La FRP desciende a medida que aumenta la profundidad de la imagen (o Doppler) debido al tiempo necesario para que la señal llegue al transductor y regrese.

La frecuencia de repetición de pulso afecta a la resolución y la frecuencia de imagen (sobre todo con el Doppler color).

Profundidad focal

La forma y el enfoque del haz se utilizan para optimizar la resolución del ultrasonido a una distancia concreta del transductor.

Las estructuras cercanas al transductor se visualizan mejor con una profundidad focal corta y las estructuras lejanas con una profundidad focal larga.

La longitud y situación de la zona focal de un transductor están determinadas sobre todo por el diseño de este, aunque es posible realizar ajustes durante la exploración.

Abertura

Superficie de la cara del transductor donde se transmite y recibe el ultrasonido.

Un pequeño Doppler OC sin imagen permite un posicionamiento y una angulación óptimos del haz de ultrasonido.

Una abertura más amplia ofrece un haz más enfocado. Una abertura más pequeña permite una resolución mejorada del transductor en la ETT.

❒฀ La frecuencia de repetición de pulso es un factor

importante en la resolución y la frecuencia de la imagen. ❒฀ Una longitud de pulso transmitido más corta da lugar a una mejor resolución de la profundidad (o axial). ❒฀ Un ancho de onda más amplio ofrece una mejor resolución de las estructuras lejanas al transductor. ❒฀ La forma del haz de ultrasonido depende de varios factores complejos. Cada tipo de transductor enfoca

el haz a una profundidad adecuada para la aplicación clínica. Algunos transductores permiten ajustar la profundidad focal. ❒฀ Una abertura menor está asociada a una mayor amplitud del haz; sin embargo, una menor «huella» puede mejorar la angulación del haz en los espacios intercostales. Esto es especialmente evidente desde el punto de vista clínico con un transductor Doppler de onda continua (OC) especial sin imágenes.

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

Ecografía Principios j฀ Las modalidades ecográficas básicas son:

•฀ Modo M: gráfico de profundidad y tiempo •฀ Bidimensional: barrido de sector en un plano de imagen tomográfica con movimiento en tiempo real

•฀ Tridimensional (3D): imagen en tiempo real corta selec-

cionada en un formato de visualización en 3D (véase el capítulo 4)

j฀ Normalmente, los controles del sistema para la obten-

ción de imágenes en 2D son:

•฀ Potencia de salida (energía de ultrasonido transmitida) •฀ Ganancia (amplitud de la señal recibida) •฀ Compensación de ganancia temporal (ganancia diferen-

cial a lo largo del haz de ultrasonido) •฀ Profundidad de la imagen (afecta a la frecuencia de repetición de pulso y a la frecuencia de imagen) •฀ Escala de grises/rango dinámico (grado de contraste en las imágenes)

Puntos clave: ❒฀ Los registros en modo M permiten la identificación

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de movimiento intracardíaco muy rápido porque la velocidad de muestreo se sitúa en unas 1.800 veces por segundo, en comparación con una frecuencia de imagen 2D de 30 fotogramas por segundo (fig. 1-3). ❒฀ La resolución de la imagen ecográfica es más precisa a lo largo del haz de ultrasonido (resolución axial) en comparación con la resolución lateral (de lado a lado) o elevacional («grosor» de la imagen plana). ❒฀ La resolución lateral disminuye cuanto mayor es la distancia respecto al transductor (fig. 1-4). ❒฀ La imagen armónica mejora la definición endocárdica y reduce los artefactos del campo cercano y lateral (fig. 1-5).

Artefactos en las imágenes j฀ Los artefactos habituales en las imágenes tienen su

origen en:

•฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀

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Un cociente bajo de señal y ruido Sombras acústicas Reverberaciones Amplitud del haz Resolución lateral Refracción Ambigüedad de distancia Procesamiento electrónico

Puntos clave: ❒฀ Se ve una sombra distal a un reflector fuerte de

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

ultrasonidos porque la onda de ultrasonido no atraviesa el reflector (fig. 1-6). Las señales que tienen su origen en los bordes del haz de ultrasonido o en los márgenes laterales pueden dar lugar a artefactos ecográficos o de Doppler. La desviación del haz de ultrasonido de la trayectoria en línea recta debida a la refracción en el tejido hace que la estructura aparezca en una ubicación incorrecta en el barrido de sector (fig. 1-7). Los reflejos sucesivos del ultrasonido entre dos fuertes reflectores crean un artefacto por reverberación. Se supone que las señales de ultrasonido reflejadas recibidas en el transductor tienen su origen en el pulso anterior transmitido. Las señales procedentes de estructuras muy profundas o las señales que se han vuelto a reflejar se mostrarán a ½ o dos veces la profundidad del origen real.

Doppler j฀ La ecografía Doppler se basa en el principio de que el

ultrasonido retrodifundido (Fs) desde los eritrocitos en movimiento aparecerá en una frecuencia más alta o más baja que la frecuencia transmitida (FT) en función de la velocidad y la dirección de un flujo de sangre (v) (tabla 1-4). j฀ La ecuación del Doppler es: v = c(Fs − FT)/[2FT (cos u)]

Figura 1-3. Ecocardiografía en modo M. La situación del haz en modo M está orientada por la imagen 2D para garantizar que la línea en modo M es perpendicular al eje largo del ventrículo y está centrada en la cavidad. Este trazado en modo M (M de movimiento) del tiempo (en el eje horizontal) y la velocidad (en el eje vertical) revela el rápido movimiento diastólico de la valva anterior de la válvula mitral (VAVM) en un paciente con lúter auricular.

6 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Figura 1-4. La resolución lateral con el ultrasonido disminuye con la distancia del relector respecto al transductor. En esta imagen de ETE orientada con el origen de la señal de ultrasonido en la parte superior de la imagen (A), las estructuras delgadas próximas al transductor, como el tabique auricular (lecha pequeña), aparecen en forma de punto porque la resolución lateral es óptima a esta profundidad. Los relejos procedentes de estructuras más alejadas, como la pared ventricular (lecha grande), se ven como una línea ancha debido a la mala resolución lateral. Cuando la imagen está orientada con el transductor en la parte inferior de la imagen (B), los efectos de la profundidad en la resolución lateral son más evidentes visualmente. La orientación estándar en la ecocardiografía con el transductor en la parte superior de la imagen está basada en consideraciones de la física del ultrasonido, no en la anatomía cardíaca.

Figura 1-5. La imagen armónica mejora la identiicación del borde endocárdico del VI, tal como se ve en esta proyección apical de las cuatro cavidades cardíacas obtenida con un transductor de 4 MHz utilizando (A) imagen de frecuencia fundamental y (B) imagen armónica.

j฀ Para lograr mediciones de flujo de sangre exactas debe

haber un ángulo de intersección (u) paralelo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo de sangre. j฀ Existen tres modalidades de Doppler básicas: el Doppler pulsado, Doppler color y Doppler continuo.

Figura 1-6. Esta proyección apical de las cuatro cavidades cardíacas de un paciente con prótesis valvular mitral mecánica ilustra el ensombrecimiento (zona oscura, lecha pequeña) y las reverberaciones (banda blanca de ecos, lecha grande) que oscurecen las estructuras (en este caso la aurícula izquierda) distales a la válvula.

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

TABLA 1-4 Física del Doppler

Efecto Doppler

Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

Cambio en la frecuencia del ultrasonido que se dispersa desde un objetivo en movimiento.

Una velocidad más alta corresponde a un cambio de frecuencia Doppler mayor, que varía entre 1 y 20 kHz para velocidades de flujo intracardíaco.

Los sistemas ecográficos muestran la velocidad, que se calcula mediante la ecuación de Doppler, en función de la frecuencia del transductor y desplazamiento de Doppler, suponiendo que cos u es igual a 1.

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v = c × ∆F / [2 FT (cosu)]

Ángulo de intersección

Ángulo (u) entre la dirección del flujo sanguíneo y el haz de ultrasonido.

Cuando el haz de ultrasonido es paralelo a la dirección del flujo sanguíneo (0 o 180°), el cos u฀es 1 y puede ignorarse en la ecuación del Doppler.

Cuando el ángulo de intersección no es paralelo, la velocidad se subestima. Esto puede provocar errores en las mediciones hemodinámicas.

Doppler OC

Transmisión continua de ultrasonido con recepción de señales Doppler desde toda la longitud del haz de ultrasonido.

El Doppler OC permite medir señales de velocidad elevada, pero no localiza la profundidad del origen de la señal.

El Doppler OC se utiliza para medir las altas velocidades de la estenosis y la insuficiencia valvular.

Doppler pulsado

Transmisión de ultrasonido pulsado en que el momento de la recepción determina la profundidad de la señal retrodifundida.

El Doppler pulsado toma muestras de velocidades de un punto específico, pero solo puede medir la velocidad dentro de un intervalo limitado.

El Doppler pulsado se utiliza para registrar las señales de velocidad baja en un punto determinado, como la velocidad del flujo eferente del VI o la del flujo de llenado del VI.

Frecuencia de repetición de pulso (FRP)

Número de pulsos transmitidos por segundo.

La FRP está limitada por el tiempo necesario para que el ultrasonido llegue a la profundidad de interés y regrese. La FRP determina la velocidad máxima que puede medirse sin ambigüedades.

La velocidad máxima medible con Doppler pulsado es de aproximadamente 1 m/s a 6 cm de profundidad.

Límite de Nyquist

Cambio de frecuencia (o velocidad) máximo medible con Doppler pulsado, igual a 1/2 FRP.

El límite de Nyquist se visualiza como la parte superior e inferior del intervalo de velocidades, con la línea de base en el centro.

Cuanto mayor es la profundidad, menor es la velocidad máxima medible con Doppler pulsado.

Aliasing

Fenómeno según el cual no es posible determinar la dirección del flujo para cambios de frecuencias superiores al límite de Nyquist.

Con el aliasing del flujo eferente del VI, el máximo de la curva de la velocidad «se corta» y aparece en forma de flujo en dirección contraria.

Si se pasa por alto, el aliasing puede provocar inexactitudes en las mediciones de la velocidad.

Volumen de muestra

Punto intracardíaco en el que se originó la señal de Doppler pulsado.

La profundidad del volumen de muestra está determinada por el intervalo de tiempo entre la transmisión y la recepción. La longitud del volumen de muestra está determinada por la duración del ciclo de recepción.

La profundidad y longitud del volumen de muestra se ajustan para registrar el flujo de interés.

Análisis espectral

Método empleado para mostrar los datos de la velocidad Doppler frente al tiempo, con una escala de grises que indica la amplitud.

El análisis espectral se utiliza tanto para el Doppler pulsado como para el DOC.

La escala de la velocidad, la posición de la línea de base y la escala temporal de la visualización espectral se ajustan para cada señal de velocidad de Doppler.

7

8 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

Figura 1-7. En esta imagen paraesternal de eje corto de la válvula aórtica (Ao), un artefacto por refracción da lugar a la aparición de una «segunda» válvula aórtica (lechas) que se superpone parcialmente a la posición real de la válvula aórtica. AI, aurícula izquierda; TSVD, tracto de salida del ventrículo derecho.

Figura 1-8. Trazado espectral Doppler del lujo de salida o eyectivo del VI obtenido con una ecografía Doppler pulsado desde la punta. La profundidad del volumen de muestra (tiempo para la transmisión y recepción de la señal) se muestra en una pequeña imagen 2D con la longitud (duración del muestreo) indicada por el tamaño de la onda pulsada (OP). El trazado espectral señala el tiempo (eje horizontal), la velocidad (eje vertical) y la intensidad de la señal (escala de grises). La línea de base se ha desplazado hacia arriba para revelar la totalidad de la curva de la velocidad que se aleja del transductor. Se observa por encima de la línea de base algo de lujo de llenado diastólico del VI en dirección al transductor.

Puntos clave: ❒฀ La velocidad (c) del ultrasonido en la sangre es de

unos 1.540 m/s.

❒฀ La velocidad del flujo sanguíneo se subestimará con

un ángulo de intersección no paralelo; a un ángulo de 20° el error es de solo el 6%, pero aumenta hasta el 50% a un ángulo de 60°. ❒฀ Cuando el haz de ultrasonido es perpendicular al flujo, no hay desplazamiento de frecuencia o efecto Doppler y el flujo sanguíneo no se detecta, aun cuando esté presente. ❒฀ La visualización estándar de la velocidad Doppler (o registro espectral) muestra el tiempo en el eje horizontal y la velocidad en el eje vertical, indicando la amplitud de la señal mediante una escala de grises en decibelios (fig. 1-8). ❒฀ Los controles estándar del instrumento de Doppler son:

•฀ •฀ •฀ •฀

Potencia de salida Ganancia del receptor (fig. 1-9) Filtros de paso alto («filtros de pared») (fig. 1-10) Escala de velocidad y desplazamiento de la línea de base •฀ Opciones posprocesamiento

Doppler pulsado j฀ El Doppler pulsado permite la medición de la velocidad

del flujo sanguíneo en un lugar concreto dentro del corazón o los grandes vasos. j฀ La profundidad de la interrogación (o volumen muestral) está determinada por el intervalo de tiempo entre la transmisión y el muestreo de la señal reflejada. j฀ El solapamiento de señal limita la velocidad máxima medible con el Doppler pulsado.

Figura 1-9. Se muestra el efecto de las especiicaciones de la ganancia Doppler del registro mediante ETE del lujo de la vena pulmonar. El exceso de ruido se elimina; la ganancia desciende desde 13dB (A) hasta 7dB (B).

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

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Puntos clave: ❒฀ Se transmite un pulso de ultrasonido y posterior-

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀ ❒฀

mente la señal reflejada es analizada en el intervalo temporal correspondiente al tiempo de tránsito desde la profundidad de interés. La línea de interrogación del Doppler pulsado y el volumen muestral se visualizan en la imagen 2D y el transductor solo está en Doppler durante la grabación de los datos. La frecuencia de repetición de pulso es el número de ciclos de transmisión/recepción por segundo, que está determinado por la profundidad del volumen muestral. La frecuencia máxima detectable con el muestreo intermitente es la mitad de la frecuencia de repetición de pulso (o límite de Nyquist). La dirección del flujo de sangre para frecuencias que superan el límite de Nyquist es ambigua; este fenómeno se denomina aliasing de señal (fig. 1-11). La escala de velocidad efectiva del Doppler pulsado puede doblarse desplazando la línea de base hasta el límite de la visualización espectral. El tamaño del volumen de muestra puede ajustarse para localizar la señal (tamaño pequeño) o mejorar la fuerza de la señal (tamaño grande). El Doppler pulsado se utiliza para medir las velocidades del flujo transvalvular intracardíaco normal. Para generar imágenes del flujo con Doppler color y registros de Doppler tisular se utilizan variaciones del principio del Doppler pulsado.

Figura 1-10. Registro de Doppler de onda continua de una señal de lujo eyectivo aórtico con el iltro de paso alto («pared») especiicado a un nivel alto y bajo. Con el iltro más alto, la señal de velocidad baja se elimina relejada en el espacio vacío adyacente a la línea de base. Este trazado permite la identiicación de la velocidad máxima y el reconocimiento del chasquido de cierre de la válvula. Con el iltro más alto especiicado, las señales de velocidad se extienden hasta la línea de base, lo que aumenta la exactitud de la medición de los intervalos de tiempo, pero también hay más ruido en la señal de velocidad debido al movimiento de las estructuras cardíacas.

Doppler color

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

j฀ El Doppler color emplea el principio del Doppler

pulsado para generar una imagen 2D o «mapa» de la velocidad del flujo sanguíneo sobreimpuesta a la imagen 2D en tiempo real (tabla 1-5). j฀ Las señales del Doppler color, como todos los datos de velocidad del Doppler pulsado, son angulodependientes y están sujetas a aliasing de señal. j฀ La frecuencia de imagen del Doppler color depende de:

•฀ La frecuencia de repetición de pulso (profundidad del sector de color)

•฀ El número de líneas de barrido (amplitud del sector de color y densidad de las líneas de barrido)

•฀ El número de pulsos por línea de barrido (afecta a la exactitud del cálculo de la velocidad media)

Puntos clave: ❒฀ El Doppler color se registra en tiempo real junto con

la imagen 2D simultánea.

❒฀ Normalmente, el flujo hacia el transductor aparece

en rojo, mientras que el flujo que se aleja del transductor se muestra en azul (fig. 1-12). ❒฀ Cuando la velocidad supera el límite de Nyquist, se produce aliasing, de manera que los flujos más rápidos que se acercan al transductor pasan de rojo a azul y viceversa para los que se alejan del transductor. ❒฀ La cantidad de variación en la señal de velocidad de cada lugar puede codificarse en la escala de color como varianza.

Figura 1-11. Velocidad del lujo eyectivo o de salida del VI registrada desde la ventana apical con el volumen de muestra en el lado VI de la válvula aórtica. El trazado espectral se muestra en formato estándar, con la línea de base en el centro de la escala y el límite de Nyquist en la parte superior e inferior de la escala. En la parte superior de la señal de lujo eyectivo del VI que se ve en el canal inverso hay aliasing (lechas). Este grado de aliasing se resuelve fácilmente desplazando la línea de base, tal como se observa en la igura 1-7. La mejor manera de resolver el aliasing con un lujo de velocidad más alta es utilizar la ecografía Doppler de onda continua.

❒฀ La varianza es reflejo del aliasing de la señal (flujo de

velocidad alta) o de la presencia de múltiples velocidades o direcciones de flujo (flujo turbulento). ❒฀ El Doppler color es especialmente útil para visualizar los patrones espaciales de flujo; con este fin, la preferencia del ecografista determina la escala de color más adecuada.

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Capítulo 1 |

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

TABLA 1-5 Imágenes de flujos en Doppler color Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

Línea de muestreo

Los datos del Doppler se visualizan desde múltiples líneas de muestreo en toda la imagen 2D.

En lugar de tomar muestras de señales reflejadas de una profundidad (como en el Doppler pulsado), se analizan señales de múltiples profundidades a lo largo del haz.

Un mayor número de líneas de muestreo da lugar a datos Doppler más densos, pero a una frecuencia de imagen menor.

Longitud del haz

Número de haces de ultrasonido a lo largo de cada línea de muestreo.

La velocidad media se calcula a partir del promedio de las señales reflejadas de cada haz.

Un mayor número de haces da lugar a estimaciones de la velocidad media más exactas, pero a una frecuencia de imagen menor.

Amplitud del barrido de sector

Amplitud de la imagen 2D y a color visualizada.

Una amplitud de sector mayor requiere más líneas de muestreo o datos de velocidad menos densos.

Un barrido de sector más estrecho permite una densidad mayor de la línea de muestreo y una frecuencia de imagen superior.

Profundidad del barrido de sector

Profundidad de la imagen del Doppler color visualizada.

La profundidad máxima del barrido de sector determina la FRP (como en el Doppler pulsado) y el límite de Nyquist.

La profundidad mínima necesaria para visualizar el flujo de interés proporciona la visualización óptima del color.

Escala de color

Visualización a color de la velocidad Doppler y la dirección del flujo.

La mayoría de los sistemas utilizan tonos rojos para el flujo que va en dirección al transductor y azules para el flujo que se aleja del transductor.

La escala de color puede ajustarse desplazando la línea basal y ajustando la velocidad máxima visualizada (dentro del límite de Nyquist).

Varianza

Grado de variabilidad en la estimación de la velocidad media a cada profundidad a lo largo de la línea de muestreo.

Normalmente, la varianza se visualiza en forma de escala verde sobreimpuesta a la escala roja y azul de la velocidad. La varianza puede conectarse y desconectarse.

La visualización de la ganancia pone de relieve las alteraciones del flujo y los flujos de alta velocidad, pero incluso los flujos normales aparecerán con varianza si la velocidad supera el límite de Nyquist.

❒฀ Para las mediciones del Doppler color, como las

mediciones del grosor de la vena contracta o del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA), es óptima una escala de color sin varianza. ❒฀ La velocidad máxima medible con el Doppler color está determinada por el límite de Nyquist, pero es posible desplazar la línea de base o reducir la escala de la velocidad.

Doppler continuo o de onda continua (OC) j฀ El Doppler OC utiliza dos cristales de ultrasonidos para

Figura 1-12. El mapeo del lujo con Doppler color se ilustra en la ETE de una comunicación interauricular. La señal Doppler está sobreimpuesta en la imagen 2D mediante una escala de color para el lujo que va hacia el transductor en rojo y el lujo que se aleja del transductor en azul. La densidad del color señala la velocidad, tal como se indica en la escala. Esta escala incluye la varianza como la adición de verde en la escala de color. El lujo (lecha) que va de la aurícula izquierda (AI) a la aurícula derecha (AD) a través de la comunicación debería ser azul (se aleja del transductor), pero se ve de color rojo por aliasing porque la velocidad supera el límite de Nyquist de 60 cm/s.

transmitir y recibir señales de ultrasonido de manera ininterrumpida y simultánea. j฀ El Doppler OC permite la medición exacta de velocidades de flujo altas sin aliasing de la señal. j฀ En el registro del Doppler OC espectral se incluyen las señales de toda la longitud del haz de ultrasonido.

Puntos clave: ❒฀ El Doppler OC se emplea para medir flujos de velo-

cidad elevada, como por ejemplo los de las válvulas estenóticas y regurgitantes (fig. 1-13). ❒฀ La señal del Doppler OC se registra como trazado espectral con la escala y la línea de base ajustadas según sea necesario para visualizar la señal de interés.

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

❒฀ El Doppler OC puede registrarse con un transduc-

tor estándar mostrando la línea de interrogación de OC en la imagen 2D; sin embargo, el aparato óptimo es un transductor de OC especial sin imágenes, porque el cociente de señal y ruido es más alto y la angulación es mejor con un transductor más pequeño. ❒฀ La ausencia de resolución de escala implica que el origen de la señal de OC debe deducirse a partir de:

•฀ Las características de la propia señal (tiempo, forma y señales de flujo asociadas)

•฀ Las imágenes 2D asociadas y hallazgos del Doppler pulsado o color

❒฀ La subestimación de la velocidad del flujo se produce

cuando el haz del Doppler OC no es paralelo al flujo de interés.

Artefactos en el Doppler j฀ Los artefactos en los registros espectrales del Doppler

pulsado o continuo son:

•฀ Subestimación de la velocidad debido a un ángulo de intersección no paralelo

•฀ Aliasing o solapamiento de señal (con Doppler pulsado) •฀ Ambigüedad de distancia •฀ Artefactos del ancho de haz con sobreimposición de múltiples señales de flujo

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•฀ Artefacto de imagen en espejo (fig. 1-14) •฀ Efecto del tiempo de tránsito •฀ Interferencia electrónica

Figura 1-13. Registro de Doppler de onda continua (OC) del lujo anterógrado (estenosis aórtica, EAo) y retrógrado (insuiciencia aórtica, IAo) a través de la válvula aórtica. El registro espectral muestra el tiempo (eje horizontal en segundos), la velocidad (eje vertical en m/s) y la intensidad de la señal (escala de grises). El lujo de alta velocidad puede medirse sin aliasing utilizando Doppler de onda continua tal como se indica en la velocidad del relujo aórtico superior a 4m/s en este ejemplo.

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j฀ Los artefactos de las imágenes de flujo del Doppler color

(tabla 1-6) son:

•฀ Sombra acústica que impide detectar anomalías del flujo

•฀ Efecto fantasma de los reflectores fuertes que da lugar a destellos de color en todo el plano de imagen

•฀ Ganancia demasiado baja (pérdida de señal verdadera)

o demasiado alta (patrón de motas en toda la imagen)

•฀ Ángulo de intersección con ausencia de flujo detectable en el ángulo de 90°

•฀ Aliasing de la señal (fig. 1-15) •฀ Interferencia electrónica Puntos clave: ❒฀ El potencial de subestimación de la velocidad repre-

senta el límite clínico más importante de la ecografía Doppler. ❒฀ El aliasing de la señal limita la medición de las velocidades altas con el Doppler pulsado y puede confundir la interpretación de las imágenes del Doppler color. ❒฀ La ambigüedad de distancia es obvia con el Doppler continuo. Con el Doppler pulsado, la ambigüedad de distancia se produce cuando las señales de 2x, 3x, o más de la profundidad del volumen de muestra regresan al transductor durante un ciclo de recepción. ❒฀ Es habitual que se dé un artefacto de imagen en espejo en los trazados espectrales, que puede reducirse bajando la potencia de salida y la ganancia.

Figura 1-14. El uso apropiado de la instrumentación permite minimizar muchos artefactos del ultrasonido. Este registro de la velocidad del lujo de regurgitación tricúspide muestra una notable diafonía entre canales (señal por debajo de la línea basal que no está correlacionada con un lujo intracardíaco real) de la señal diastólica a través de la válvula tricúspide. Este registro mejoraría especiicando un iltro de pared más alto y una ganancia más baja.

12 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

TABLA 1-6 Terminología ecográfica: seguridad ecográfica

Intensidad de la exposición (I)

Definición

Ejemplos

Implicaciones clínicas

La exposición al ultrasonido depende de la potencia y la superficie:

Las medidas habituales de la intensidad son la media temporal del máximo espacial (MTME) y la media del pulso máximo espacial (MPME).

La salida del transductor y la exposición tisular afectan a la exposición total del paciente al ultrasonido.

I = potencia/superficie = vatio/cm2 Efectos biológicos térmicos

Calentamiento tisular producido por la absorción de la energía del ultrasonido, descrito por el índice térmico (IT).

El grado de calentamiento tisular depende de la densidad del tejido y del flujo sanguíneo. El IT es el cociente de la potencia acústica transmitida y la potencia necesaria para aumentar la temperatura en 1°C. El IT es especialmente importante en la ecografía Doppler y la ecografía con flujo en color.

La exposición total al ultrasonido depende de la frecuencia del transductor, la potencia de salida, el enfoque, la profundidad y la duración de la exploración.

Cavitación

Creación o vibración de pequeños cuerpos llenos de gas por la onda de ultrasonido.

El índice mecánico (IM) es el cociente de la presión rarefraccional máxima y la raíz cuadrada de la frecuencia del transductor. El IM es especialmente importante en la ecografía 2D.

La cavitación o vibración de microburbujas se produce con las exposiciones de alta intensidad.

❒฀ Dado que el ultrasonido se propaga a través de la

sangre en movimiento, hay un ligero cambio en la frecuencia del ultrasonido, denominado efecto del tiempo de tránsito. El efecto del tiempo de tránsito provoca un leve emborronamiento del borde de la señal del Doppler de onda continua, especialmente en flujos de velocidad elevada. ❒฀ El ensombrecimiento acústico puede evitarse utilizando una posición del transductor alternativa; por ejemplo, ecografía transesofágica de una prótesis valvular mitral. ❒฀ El color fantasma se observa en solo uno o dos fotogramas del ciclo cardíaco, mientras que las señales del flujo sanguíneo muestran sincronización fisiológica.

Efectos biológicos y seguridad j฀ Hay dos tipos de efectos biológicos del ultrasonido que

son importantes en la ecografía diagnóstica:

•฀ Térmicos (calentamiento del tejido debido a la interacción de la energía del ultrasonido con el tejido)

Figura 1-15. En esta proyección apical angulada anteriormente para visualizar la aorta, el lujo anterógrado del tracto de salida del VI ha pasado de azul a naranja por aliasing porque la velocidad supera el límite de Nyquist de 74 cm/s. La varianza se observa debido al aliasing o solapamiento de la señal.

•฀ Cavitación (la creación o vibración de pequeños corpúsculos llenos de gas)

j฀ La exposición a ultrasonidos se mide mediante el:

•฀ Índice térmico (el cociente de la potencia acústica transmitida y la potencia necesaria para aumentar la temperatura en 1 °C) •฀ Índice mecánico (el cociente de la presión rarefaccional máxima y la raíz cuadrada de la frecuencia del transductor).

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

Puntos clave: ❒฀ El grado de calentamiento del tejido depende de la

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

energía de ultrasonido administrada al tejido y de las características del mismo, incluyendo la densidad tisular y el flujo sanguíneo. ❒฀ La exposición total a ultrasonido depende de la frecuencia del transductor, el enfoque, la potencia de salida y la profundidad, así como la duración de la exploración.

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❒฀ La cavitación o vibración de microburbujas se

produce con una exposición a ultrasonido de mayor intensidad. ❒฀ Cuando el índice térmico o el índice mecánico es mayor que 1, es necesario sopesar el beneficio de la exploración ecográfica con los posibles efectos biológicos. ❒฀ La potencia de salida y el tiempo de exposición deben controlarse durante la exploración ecográfica.

14 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Principios básicos Optimización de las imágenes ecocardiográficas Control instrumental

Optimización de datos

Problemas clínicos

Transductor

•฀ Son฀necesarios฀diferentes฀tipos฀de฀ transductores y frecuencias de transmisión para aplicaciones clínicas concretas. •฀ La฀frecuencia฀de฀transmisión฀se฀ajusta฀en฀ función de la penetración tisular en cada paciente y de la modalidad ecográfica (Doppler o imagen).

•฀ Una฀frecuencia฀elevada฀del฀transductor฀ ofrece una resolución mejor, pero menos penetración. •฀ Una฀abertura฀más฀amplia฀ofrece฀un฀haz฀ más enfocado.

Potencia de salida

•฀ La฀potencia฀de฀salida฀es฀relejo฀de฀la฀cantidad฀ de energía de ultrasonido transmitida al tejido. •฀ Una฀potencia฀de฀salida฀más฀elevada฀da฀lugar฀a฀ una mayor penetración tisular.

•฀ Deben฀tenerse฀en฀cuenta฀los฀posibles฀ efectos biológicos. •฀ Es฀necesario฀controlar฀el฀tiempo฀de฀ exploración y los índices mecánico y térmico.

Modo de imagen

•฀ La฀imagen฀2D฀es฀la฀norma฀clínica฀para฀la฀ mayoría de las indicaciones. •฀ El฀modo฀M฀ofrece฀una฀resolución฀temporal฀alta฀ a lo largo de una única línea de barrido. •฀ La฀imagen฀3D฀permite฀apreciar฀las฀relaciones฀ temporales.

•฀ Las฀mediciones฀óptimas฀de฀las฀cavidades฀ y los vasos del corazón pueden requerir la combinación de varios modos de imagen.

Posición del transductor

•฀ Las฀ventanas฀acústicas฀permiten฀la฀penetración฀ tisular del ultrasonido sin atravesar el tejido pulmonar u óseo. •฀ Las฀ventanas฀acústicas฀transtorácicas฀son฀la฀ paraesternal, la apical, la subcostal y la supraesternal. •฀ Las฀ventanas฀acústicas฀de฀la฀ETE฀son฀la฀ esofágica baja y la transgástrica.

•฀ Para฀acceder฀al฀corazón฀es฀fundamental฀ una colocación óptima del paciente. •฀ La฀resolución฀de฀la฀imagen฀es฀óptima฀ cuando el haz de ultrasonido se refleja perpendicularmente a la superficie del tejido. •฀ Las฀señales฀de฀Doppler฀son฀óptimas฀ cuando el haz de ultrasonido está alineado paralelamente al flujo.

Profundidad

•฀ La฀profundidad฀se฀ajusta฀para฀mostrar฀la฀ estructura de interés. •฀ La฀frecuencia฀de฀repetición฀de฀pulso฀(FRP)฀ depende de la profundidad máxima de la imagen.

•฀ La฀FRP฀es฀mayor฀cuando฀hay฀poca฀ profundidad, lo que contribuye a una resolución de imagen mejor. •฀ La฀resolución฀axial฀es฀la฀misma฀en฀toda฀la฀ longitud del haz de ultrasonido. •฀ La฀resolución฀lateral฀y฀elevacional฀ depende de la forma 3D del haz de ultrasonido en cada profundidad.

Amplitud de sector

•฀ La฀amplitud฀de฀sector฀estándar฀es฀de฀60°,฀pero฀ un sector más estrecho permite una mayor densidad de la línea de barrido y una mayor frecuencia de imagen.

•฀ La฀amplitud฀de฀sector฀debe฀ajustarse฀según฀ sea necesario para optimizar la imagen. •฀ Un฀sector฀demasiado฀estrecho฀puede฀ pasar por alto hallazgos anatómicos o Doppler importantes.

Ganancia

•฀ La฀ganancia฀global฀afecta฀a฀la฀visualización฀de฀ las señales de ultrasonido reflejadas.

•฀ Una฀ganancia฀excesiva฀oscurece฀la฀ identificación de los bordes. •฀ Una฀ganancia฀insuiciente฀impide฀ visualizar los reflejos de las superficies tisulares.

CGT

•฀ La฀compensación฀de฀ganancia฀temporal฀ajusta฀ la ganancia diferencialmente a lo largo de todo el haz de ultrasonido para compensar los efectos de la atenuación.

•฀ Una฀curva฀de฀CGT฀adecuada฀da฀lugar฀a฀ una imagen con un brillo similar proximal y distalmente en la imagen de sector.

Escala de grises/ rango dinámico

•฀ La฀amplitud฀del฀ultrasonido฀se฀visualiza฀ mediante una escala de decibelios en tonos de gris.

•฀ La฀gama฀de฀amplitudes฀visualizadas฀se฀ ajusta para optimizar la imagen utilizando el rango dinámico o los controles de compresión.

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

Principios básicos (cont.) Control instrumental

Optimización de datos

Problemas clínicos

Imagen armónica

•฀ Las฀frecuencias฀armónicas฀son฀proporcionales฀ a la fuerza de la frecuencia básica, pero aumentan con la profundidad de la propagación.

•฀ La฀imagen฀armónica฀mejora฀la฀deinición฀ endocárdica y reduce los artefactos del campo cercano y lateral. •฀ Las฀estructuras฀planas,฀como฀las฀válvulas,฀ se ven más gruesas con la imagen armónica que con la imagen fundamental. •฀ La฀resolución฀axial฀está฀reducida.

Profundidad focal

•฀ Los฀parámetros฀de฀diseño฀del฀transductor฀que฀ afectan a la profundidad focal son el patrón de matriz, el tamaño de la abertura y el enfoque acústico.

•฀ El฀haz฀de฀ultrasonido฀está฀enfocado฀sobre฀ todo en la unión entre la zona cercana y el campo lejano del patrón del haz. •฀ El฀diseño฀del฀transductor฀permite฀el฀ enfoque zonal más largo. En algunos casos, el enfoque zonal puede ajustarse durante la exploración.

Modo de zoom

•฀ Es฀posible฀limitar฀la฀imagen฀ecográica฀a฀una฀ escala de profundidades más pequeña y a una sección estrecha. La profundidad máxima sigue determinando la FRP, pero la densidad de la línea de barrido y la frecuencia de imagen pueden optimizarse en la región de interés.

•฀ El฀modo฀de฀zoom฀se฀utiliza฀para฀explorar฀ áreas de interés identificadas en las proyecciones estándar.

ECG

•฀ La฀señal฀del฀ECG฀es฀esencial฀para฀activar฀la฀ adquisición de secuencias de cine o en movimiento en formatos digitales.

•฀ Una฀señal฀ruidosa฀o฀un฀QRS฀de฀baja฀ amplitud da lugar a una activación incorrecta o al registro inadvertido de un ciclo cardíaco incompleto.

2D, bidimensional; 3D, tridimensional; ECG, electrocardiograma; FRP, frecuencia de repetición de pulso; ETE, ecocardiografía transesofágica; CGT, compensación de ganancia temporal.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Optimización de los registros Doppler Modalidad

Optimización de datos

Artefactos frecuentes

Pulsado

•฀ 2D฀guiado฀con฀imagen฀«congelada» •฀ Paralelo฀al฀lujo •฀ Pequeño฀volumen฀muestral •฀ Escala฀de฀velocidad฀en฀el฀límite฀de฀Nyquist •฀ Ajustar฀la฀línea฀de฀base฀para฀aliasing •฀ Usar฀iltros฀de฀pared฀bajos •฀ Ajustar฀la฀ganancia฀y฀la฀gama฀dinámica

•฀ Ángulo฀no฀paralelo฀con฀ subestimación de la velocidad •฀ Aliasing de la señal; límite de Nyquist = 1/2 FRP •฀ Fuerza฀de฀la฀señal/ruido

Continuo

•฀ Transductor฀especial฀sin฀imágenes •฀ Paralelo฀al฀lujo •฀ Ajustar฀la฀escala฀de฀velocidad฀al฀lujo฀para฀que฀este฀ llene la escala visualizada •฀ Usar฀iltros฀de฀pared฀altos •฀ Ajustar฀la฀ganancia฀y฀el฀rango฀dinámico

•฀ Ángulo฀no฀paralelo฀con฀ subestimación de la velocidad •฀ Ambigüedad฀de฀distancia •฀ Amplitud฀del฀haz •฀ Efecto฀del฀tiempo฀de฀tránsito

Color

•฀ Usar฀una฀profundidad฀y฀un฀grosor฀de฀sector฀mínimos฀ para el flujo de interés (mejor frecuencia de imagen) •฀ Ajustar฀ganancia฀inmediatamente฀por฀debajo฀del฀ruido฀ aleatorio •฀ Escala฀de฀color฀en฀el฀límite฀de฀Nyquist •฀ Reducir฀la฀ganancia฀2D฀para฀optimizar฀la฀señal฀de฀ Doppler

•฀ Ensombrecimiento •฀ Efecto฀fantasma •฀ Interferencia฀electrónica

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16 Capítulo 1 | Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 En comparación con la imagen fundamental, el uso de imagen armónica tisular es especialmente beneficioso para: A. La resolución temporal B. La resolución lateral C. La resolución axial

PREGUNTA 2 La amplitud del barrido de sector 2D tiene un efecto adverso sobre todo en:

A. B. C. D. E.

Estrechar el barrido de sector 2D Reducir la profundidad de la imagen Utilizar imagen armónica Aumentar la frecuencia del transductor Aumentar la ganancia global

PREGUNTA 5 En esta imagen de Doppler color del cayado aórtico (fig. 1-17), la región «negra» interpuesta entre el desplazamiento rojo y azul del Doppler color es consecuencia de:

A. La resolución temporal B. La resolución lateral C. La resolución axial

PREGUNTA 3 La imagen en modo M es especialmente beneficiosa para: A. La resolución temporal B. La resolución lateral C. La resolución axial

PREGUNTA 4 Un paciente es derivado para una ecocardiografía transtorácica (fig. 1-16). Se muestra una proyección paraesternal de eje largo.

Figura 1-17.

A. B. C. D. E.

La sombra acústica El ángulo de intersección Interferencia electrónica Solapamiento o aliasing de la señal La interrupción del flujo

PREGUNTA 6 Figura 1-16.

El mejor paso siguiente para mejorar la calidad de la imagen sería:

En los siguientes artefactos de ultrasonido, rodee con un círculo la posición del artefacto en la imagen bidimensional en relación con la estructura anatómica real. 1. Reverberación misma distancia más alejada 2. Margen lateral misma distancia más alejado 3. Refracción misma distancia más alejada

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

17

PREGUNTA 7

PREGUNTA 8

La mejor explicación de la señal negra que se observa en la proyección paraesternal de eje largo (fig. 1-18, flecha) es:

Para cada una de estas situaciones clínicas, seleccione la modalidad de Doppler que ofrece los mejores datos diagnósticos: I. Velocidad del flujo aórtico en un paciente con estenosis aórtica grave II. Amplitud del flujo de regurgitación mitral en un paciente con prolapso de la válvula mitral e insuficiencia excéntrica III. Velocidad del flujo eyectivo del VI en un paciente con estenosis aórtica grave IV. Velocidad de la regurgitación tricúspide en un paciente con hipertensión pulmonar Utilice una de las siguientes opciones: A. Doppler color B. Doppler pulsado C. Doppler de onda continua

Figura 1-18.

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A. B. C. D. E.

La sombra acústica El ángulo de intersección La interferencia electrónica Las reverberaciones La refracción del haz de ultrasonido

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Capítulo 1 |

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler

RESPUESTAS RESPUESTA 1: B La imagen armónica tisular mejora la resolución tanto axial como lateral. La resolución axial mejora gracias a la reducción de los ecos del campo cercano y a la mejora de la calidad de la imagen en el campo lejano. Las frecuencias fundamentales producen grandes señales de los reflectores especulares fuertes y pueden dar lugar a artefactos en el campo cercano o «ecos». La imagen armónica tisular utiliza la energía de frecuencias armónicas en lugar de la frecuencia fundamental transmitida, lo que reduce los ecos del campo cercano. Con la imagen fundamental, el reflejo del ultrasonido de las estructuras planas perpendiculares al haz de ultrasonido produce la señal más intensa. Las estructuras paralelas al haz de ultrasonido, como las paredes endocárdicas del VI, se ven mal con la imagen fundamental. La imagen armónica ofrece una imagen mejorada de las estructuras más paralelas. Sin embargo, los reflectores planos fuertes, como los velos valvulares, se ven más gruesos de lo que son realmente, lo que afecta adversamente a la resolución axial de estas estructuras. Además, la fuerza de la señal armónica es mayor cuanto mayor es la profundidad de la propagación del ultrasonido. De este modo, la imagen armónica tisular mejora la resolución lateral y es especialmente útil a la hora de delinear el borde endocárdico del VI. La imagen armónica no afecta a la resolución temporal.

RESPUESTA 2: A Con la imagen barrida (2D), el sector de imagen está formado por múltiples líneas de barrido adyacentes en que el transductor barre el campo de imagen con el haz de ultrasonido. El procesamiento rápido de la imagen permite obtener una imagen en tiempo real con resolución espacial mejorada en todo el campo de imagen. Sin embargo, dado que barrer el campo de imagen con el haz de ultrasonido requiere tiempo, la resolución temporal no es óptima en comparación con el modo M, que obtiene imágenes de una única línea de barrido. Un sector 2D más estrecho permite una frecuencia de imagen superior.

RESPUESTA 3: A Con la imagen en modo M, el transductor envía y recibe una señal de ultrasonido a lo largo de una única línea de barrido y no se necesita tiempo para barrer un sector con el haz de ultrasonido. De este modo, el ciclo de transmisión/ recepción es muy rápido (unas 1.800 veces por segundo), lo que mejora la resolución temporal de la imagen, permitiendo la evaluación de estructuras que se mueven con rapidez como los velos valvulares, los colgajos de disección y las vegetaciones valvulares.

RESPUESTA 4: C La imagen armónica tisular mejora la calidad global de la imagen. Con la imagen armónica se reduce la pérdida paralela de los reflectores especulares, por lo que se mejora la definición del borde endocárdico. Gracias a la mayor profundidad de la propagación del ultrasonido, aumenta la

fuerza de la señal armónica, con lo que mejora la calidad de la imagen en el campo lejano. Además, la imagen armónica reduce los ecos del campo cercano y los artefactos del margen lateral (fig. 1-19).

Figura 1-19.

Un sector 2D estrecho podría incrementar la densidad de la línea de muestra y la frecuencia de imagen, pero no mejoraría la calidad de la imagen en la misma medida que la imagen armónica. Una menor profundidad podría mejorar ligeramente la calidad de la imagen del campo cercano, pero dejarían de verse las estructuras de interés. Aunque aumentar la frecuencia del transductor mejoraría la calidad de la imagen en el campo cercano, disminuiría la penetración tisular del ultrasonido, lo que daría lugar a una mala calidad de la imagen en el campo lejano. Aumentar la ganancia incrementaría la fuerza de la señal en todo el plano de imagen, pero también el ruido, sin mejora alguna de la resolución de las estructuras anatómicas. Otro método sería cambiar la posición del transductor (por ejemplo, subirlo un espacio intercostal o acercarlo al esternón) con el fin de obtener un mejor acceso acústico.

RESPUESTA 5: B El Doppler color analiza la velocidad de la sangre que se desplaza en dirección al transductor (visible en rojo) o en dirección contraria (visible en azul). En esta imagen se muestra el flujo que sube hacia la aorta ascendente y atraviesa el cayado aórtico. Las velocidades máximas se obtienen cuando el flujo es paralelo al transductor. El flujo perpendicular al transductor, en este caso la región «negra» interpuesta, se registra en tanto que hay ausencia de señal. De este modo, la región «negra» se debe a un ángulo de intersección perpendicular en la imagen. El ensombrecimiento acústico se produce cuando un reflector especular fuerte, como las prótesis valvulares o el

Principios de la adquisición de imágenes ecocardiográficas y el análisis de Doppler | Capítulo 1

calcio, bloquea la penetración del ultrasonido distal al receptor. La interferencia electrónica se visualiza en forma de artefacto superpuesto que no está asociado a la imagen y puede extenderse más allá de los bordes tisulares. El aliasing de la señal hace que el flujo se visualice como si tuviera su origen en un flujo que va en dirección contraria al flujo real. Así, el flujo que va hacia el transductor, que convencionalmente se muestra en rojo, se vería de color azul y viceversa. A menudo se observa solapamiento de señal (aliasing) en las imágenes subcostales de la aorta abdominal proximal. Sin embargo, en esta imagen el flujo de la aorta ascendente aparece correctamente en rojo, en dirección al transductor, y el flujo que baja por la aorta descendente alejándose del transductor se ve de color azul. (Obsérvese la arteria pulmonar derecha que aparece en forma de círculo debajo del cayado.) La interrupción del flujo se acompañaría de un flujo turbulento y desorganizado con aliasing de la señal del Doppler color en el punto de la interrupción, que no se ve en esta imagen de un cayado aórtico normal.

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RESPUESTA 7: A Esta imagen bidimensional de la proyección paraesternal de eje largo revela calcificación moderada en el anillo posterior de la válvula mitral, justo en la base de la valva posterior de la válvula mitral. El calcio es un fuerte reflector especular que bloquea la penetración del ultrasonido distalmente y refleja de vuelta al transductor la mayor parte del haz de ultrasonido transmitido. En la imagen generada esto se ve en forma de ecodensidad brillante en el lugar del calcio, con aliasing en el campo distal. En la imagen 2D, un ángulo de intersección paralelo entre la estructura de interés y el haz de ultrasonido da lugar a «pérdida» de imagen, ya que hay pocas señales que se reflejen en la estructura anatómica. Normalmente, la interferencia electrónica tiene un patrón geométrico y afecta a la totalidad de la imagen 2D. Las reverberaciones aparecen en forma de ecodensidades brillantes distales a la estructura anatómica, mientras que la refracción hace que la estructura de interés se vea lateral a su ubicación real.

RESPUESTA 8: I, C; II, A; III, B; IV, C

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RESPUESTA 6: Los artefactos por reverberación tienen lugar lejos de la estructura anatómica real, mientras que los artefactos del sector lateral y por refracción se dan a la misma distancia. La imagen ecográfica se produce en función del retraso entre la ráfaga de ultrasonido inicial del transductor y el momento en que la señal es reflejada por una estructura anatómica y recibida por el transductor. Dado que las estructuras anatómicas más distales están asociadas a un retraso más largo hasta que la señal vuelve al transductor, en la imagen generada están situadas más lejos del transductor. Con las reverberaciones, una parte de la onda de ultrasonido se refleja una y otra vez entre estructuras cardíacas que son fuertes reflectores especulares, como el pericardio o las valvas de la válvula mitral. Este retraso adicional dará lugar a la visualización de la estructura en forma de artefacto distal a la fuente primaria de la imagen. La refracción se produce cuando una parte del haz de ultrasonido se transmite y desvía a través del tejido, dando lugar a un artefacto que se ve equidistante pero lateral a la estructura anatómica real. Los artefactos del sector lateral también son equidistantes a la estructura anatómica real. En el caso de este artefacto, en la zona lejana del haz de ultrasonido los reflectores fuertes de los bordes del haz están sobreimpuestos en las estructuras centrales en la imagen generada.

La imagen Doppler de onda continua permite la medición exacta de un flujo de alta velocidad sin aliasing. Clínicamente, el Doppler OC se utiliza siempre que hay una señal de velocidad elevada, como por ejemplo en la estenosis aórtica, la insuficiencia tricúspide, la insuficiencia mitral o en caso de comunicación interventricular. Sin embargo, con el Doppler OC, el muestreo tiene lugar a lo largo de la línea de interrogación, sin localizar el punto de velocidad máxima de esa línea (ausencia de resolución de escala). El origen de la señal de alta velocidad se deduce a partir de los datos de la imagen o se localiza mediante Doppler pulsado o imagen de Doppler color. El Doppler color es útil para evaluar la distribución espacial del flujo, algo que resulta especialmente eficaz a la hora de determinar la gravedad y el mecanismo del flujo de regurgitación. La amplitud del flujo de regurgitación en el Doppler color, la vena contracta, constituye una medida fiable de la gravedad de la insuficiencia. El Doppler de onda pulsada permite la localización espacial de una señal de velocidad, pero se utiliza sobre todo para señales de velocidad baja con una velocidad máxima inferior al nivel de Nyquist. Son ejemplos clínicos del uso de Doppler pulsado el flujo de llenado del VI a través de la válvula mitral, el flujo venoso pulmonar y la velocidad del flujo eyectivo del VI proximal a la válvula aórtica (incluso en presencia de estenosis aórtica). Con velocidades superiores al límite de Nyquist, se produce aliasing de la señal del Doppler de onda pulsada, lo que impide la realización de mediciones exactas de la velocidad.

2

La ecocardiografía transtorácica

MÉTODO PASO A PASO

Datos clínicos Colocación del paciente Principios de la instrumentación Grabación de los datos Secuencia de la exploración Ventana paraesternal Proyección de eje largo Proyección de la cámara de entrada del ventrículo derecho Proyección del tracto de salida ventricular derecho Proyección de eje corto

MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Datos clínicos j฀ La indicación del estudio determina el foco de la explo-

ración.

j฀ Se anotan los principales hallazgos de la anamnesis y la

exploración física y los resultados de cualquier estudio de imagen cardíaca previo.

Puntos clave: ❒฀ El objetivo del estudio ecográfico es responder la

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

20

pregunta específica formulada por el médico que deriva al paciente. En el momento de la ecografía se registra la presión arterial, porque muchas mediciones varían con las condiciones de carga. El conocimiento de los datos clínicos garantiza que el estudio ecográfico incluye todas las imágenes y datos de Doppler pertinentes. Por ejemplo, en presencia de un soplo sistólico, el estudio ecográfico incluye datos que abordan todas las causas posibles de este hallazgo. Los datos de los estudios de imagen previos pueden identificar áreas concretas de interés, como un derrame pericárdico observado en una tomografía computarizada (TC) del tórax. La información detallada de las intervenciones cardíacas anteriores ayuda a interpretar los hallaz-

Ventana apical Proyecciones de las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje largo Datos del Doppler Ventana subcostal Ventana supraesternal El informe ecocardiográfico

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

gos postoperatorios, a evaluar los dispositivos implantados (como prótesis valvulares o dispositivos de cierre percutáneo) y a detectar las complicaciones. ❒฀ El uso de una terminología anatómica precisa facilita la comunicación exacta de los resultados de las pruebas de imagen (tabla 2-1).

Paso 2: Colocación del paciente (fig. 2-1) j฀ La posición lateral izquierda con un gran ángulo permite

el acceso acústico para proyecciones paraesternales y apicales. j฀ Las proyecciones subcostales se obtienen con el paciente en decúbito supino; si es necesario, se doblan las piernas para relajar la pared abdominal. j฀ Las proyecciones de la hendidura supraesternal se obtienen con el paciente en decúbito supino con la cabeza extendida y vuelta hacia cada lado.

Puntos clave: ❒฀ Una camilla para exploración con un recorte lateral

izquierdo permite una posición lateral izquierda con un mayor ángulo, lo que a menudo mejora el acceso acústico para las proyecciones apicales. ❒฀ Las imágenes pueden obtenerse sujetando el transductor con una mano y estando el ecografista a cualquiera de los lados del paciente. Sin embargo, obtener las imágenes desde el lado izquierdo del paciente evita tener que extender el brazo por © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

encima del paciente, y es fundamental para las proyecciones apicales en que la circunferencia del paciente es más amplia que la longitud del brazo del ecografista.

❒฀ La obtención de imágenes de manera prolongada o

repetitiva exige que el ecografista conozca métodos ergonómicos para minimizar la tensión mecánica y evitar lesiones.

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TABLA 2-1 Terminología para la anatomía ecocardiográfica normal Aorta*

Senos de Valsalva Unión sinotubular Orificios coronarios Aorta ascendente Aorta torácica descendente Aorta abdominal proximal

Válvula aórtica

Valvas derecha, izquierda y no coronaria Nódulos de Arancio Excrecencia de Lambl

Válvula mitral

Valvas anterior y posterior Festones de la valva posterior (lateral, central, medial) Cuerdas (primaria, secundaria, terciaria; basal y marginal) Comisuras (medial y lateral)

Ventrículo izquierdo

Segmentos de pared (véase el capítulo 8) Tabique, pared libre Base, punta Músculos papilares medial y lateral

Ventrículo derecho

Cámara de entrada Banda moderadora Tracto de salida (cono) Cresta supraventricular Músculos papilares anterior, posterior y del cono

Válvula tricúspide

Valvas anterior, septal y posterior Cuerdas Comisuras

Aurícula derecha

Orejuela de la AD Desembocaduras de la VCS y la VCI Valva de la VCI (red de Chiari) Orificio del seno coronario Cresta terminalis Fosa oval Foramen oval persistente

Aurícula izquierda

Orejuela de la AI Venas pulmonares izquierdas superior e inferior Venas pulmonares derechas superior e inferior Cresta en la unión de la orejuela de la AI y la vena pulmonar superior izquierda

Pericardio

Seno oblicuo Seno transverso

*El término de raíz aórtica se utiliza de manera contradictoria, ya que a veces alude a los senos aórticos y otras se refiere al segmento completo de la aorta que va desde el anillo al cayado (incluyendo los senos y la aorta ascendente). VCS, vena cava superior; VCI, vena cava inferior.

21

22 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

Paso 3: Principios de la instrumentación (fig. 2-2) j฀ Una frecuencia del transductor más elevada ofrece una

resolución mejorada, pero menos penetración de la señal de ultrasonido. j฀ Muchas veces se utilizan imágenes armónicas para mejorar la calidad de la imagen, especialmente el reconocimiento de los bordes endocárdicos. j฀ La profundidad, el modo de zoom y la amplitud de sector se ajustan para optimizar la imagen y la velocidad de imagen, en función de la estructura o flujo de interés. j฀ Las especificaciones de la ganancia se ajustan para optimizar la grabación de los datos evitando los artefactos.

Puntos clave: ❒฀ Aunque el panel de control varía en cada instru-

Figura 2-1. El paciente está colocado en decúbito lateral izquierdo en una camilla de exploración con una parte del colchón desmontable para que el ecograista pueda colocar el transductor en la punta tal como se indica aquí. Se usa gel para ecografías con objeto de mejorar el acoplamiento de la cara del transductor y la piel del paciente. El ecograista se sienta en una silla ajustable y utiliza la mano izquierda para realizar la prueba y la derecha para ajustar el panel de instrumentos. La sala está oscura con el in de mejorar la visualización de la pantalla del aparato ecográico.

mento, las funciones básicas son parecidas en todos los sistemas o máquinas de ultrasonido. ❒฀ Para lograr una imagen óptima, se utiliza la mayor frecuencia que penetre adecuadamente en la profundidad de interés. ❒฀ Con la imagen armónica, las estructuras planas, como los velos valvulares, se ven más gruesas que con la imagen fundamental. ❒฀ La velocidad de imagen es más alta en los sectores más cortos o estrechos; una velocidad de imagen rápida es especialmente importante en el Doppler color.

Figura 2-2. Diagrama esquemático que ilustra las especiicaciones normales de un panel de una máquina de ecocardiografía simpliicada. Muchos controles instrumentales afectan a diferentes parámetros en función de la modalidad ecográica. Por ejemplo, el ratón de bola se utiliza para ajustar la posición del modo M y los haces de Doppler, la profundidad del volumen de muestra y el tamaño y la posición de la caja del Doppler color. El ratón de bola puede utilizarse también para ajustar la profundidad de la imagen bidimensional y la amplitud de sector con la posición de la caja de zoom. El control de la ganancia ajusta la ganancia para cada modalidad, Doppler color, Doppler pulsado o Doppler de onda continua. Solo se muestra un modelo simpliicado de panel. Las opciones del transductor son ejemplos; hay otros transductores disponibles en función del sistema. Además de los controles de la compensación de ganancia temporal (CGT), también puede haber una escala de color lateral.

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

❒฀ Un sector demasiado estrecho puede pasar por alto

hallazgos anatómicos o fisiológicos importantes. ❒฀ Una ganancia excesiva da lugar a artefactos tanto en la ecografía como en el Doppler, mientras que una ganancia insuficiente provoca pérdida de datos.

Paso 4: Grabación de los datos

j฀ En general, las imágenes ecográficas incluyen un

trazado electrocardiográfico (ECG) para fines de sincronización.

Puntos clave: ❒฀ Las imágenes ecográficas de cada proyección se

j฀ Las imágenes representativas del estudio ecográfico se

graban, normalmente en soporte digital, para documentar los hallazgos y para su revisión y medición posterior.

❒฀ ❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀

Figura 2-3. Proyección paraesternal de eje largo registrada a una profundidad de 18 cm para evaluar las estructuras posteriores al corazón (arriba) y luego con la profundidad reducida a 13 cm y uso del modo de resolución (obsérvese que la parte superior de la imagen mostrada está ahora a 2 cm de la piel) para enfocar las válvulas aórtica y mitral.

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graban primero con una profundidad y amplitud de sector que abarca todas las estructuras en el plano de imagen y luego a una profundidad y amplitud de sector optimizadas para las estructuras de interés (fig. 2-3). Las imágenes en modo de zoom y los hallazgos anormales se graban según sea necesario. Los datos del Doppler pulsado espectral y de onda continua (OC) se graban con la línea de base y la escala de velocidad ajustadas para que la señal del flujo concuerde con el eje vertical pero lo llene. La escala temporal se ajusta con el fin de maximizar la exactitud de las mediciones (normalmente un eje x de 100mm/s) (fig. 2-4). El Doppler color se graba una vez que la amplitud de sector y la profundidad están ajustadas para optimizar la velocidad de imagen y la ganancia se ha especificado justo por debajo del nivel que provoca motas de fondo. Muchos ecografistas (incluyendo las autoras) prefieren el modo de varianza en la escala de color para mejorar el reconocimiento de los flujos anormales. Algunos flujos normales dan lugar a visualización de la varianza, como por ejemplo cuando la velocidad de flujo eyectivo ventricular izquierdo supera el límite de Nyquist y se produce aliasing de la señal (fig. 2-5). A la inversa, cuando no se utiliza varianza, es más difícil distinguir los flujos anormales (como la insuficiencia mitral) de los flujos normales (como el flujo venoso pulmonar) que tienen lugar en la misma región anatómica.

Figura 2-4. Se muestra la visualización espectral de la señal del Doppler pulsado con la línea de base desplazada y la escala de velocidad ajustada para evitar aliasing y usar el eje vertical completo para mejorar la exactitud de la medición; por ejemplo, la señal «cuadra» con la visualización gráica pero la «llena». La escala temporal horizontal es de 100 mm/s, una escala estándar para la mayoría de los registros de Doppler.

24 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

Figura 2-6. Las «ventanas» acústicas estándar por las que el ultrasonido puede llegar a las estructuras cardíacas sin la interposición del pulmón o el hueso son la paraesternal, la apical, la subcostal y la de la hendidura supraesternal. En general, las ventanas paraesternal y apical son óptimas con el paciente en posición lateral izquierda. Para la ventana subcostal, el paciente yace en decúbito supino con las rodillas lexionadas para relajar la musculatura abdominal. Para la ventana de la hendidura supraesternal, el paciente se encuentra en decúbito supino con la cabeza hiperextendida y hacia un lado. Figura 2-5. Esta ecografía Doppler color de un lujo eyectivo del VI en una proyección apical de eje largo muestra aliasing de la señal adyacente al tabique en la región subaórtica. Aunque este aspecto puede deberse a un peril asimétrico del lujo, también pueden ser importantes los efectos del ángulo de intersección. Aun cuando la velocidad es idéntica en todo el tracto de salida, en comparación con la región situada junto a la valva anterior de la válvula mitral, en la región adyacente al tabique el haz de Doppler es más paralelo a la dirección del lujo. El mayor desplazamiento del Doppler da lugar a aliasing de la señal. En el nivel de la valva aórtica es previsible que haya aliasing, porque normalmente la velocidad aórtica supera el límite de Nysquist a esta profundidad (0,74 m/s en este ejemplo).

Paso 5: Secuencia de la exploración j฀ En los capítulos posteriores, se presentan los elementos

de la exploración necesarios en cada afección clínica en el orden necesario para un diagnóstico final. j฀ Normalmente, estos elementos de la exploración están incorporados en una secuencia de exploración sistémica.

Doppler; este método permite adaptar la grabación de los datos del Doppler en función de los hallazgos de imagen. ❒฀ Con cualquier método, es posible que el ecografista deba tener que volver a ventanas acústicas anteriores al final de la exploración si son necesarias proyecciones o mediciones adicionales en función de hallazgos anormales. ❒฀ La secuencia de la exploración también puede tener que modificarse en función de factores del paciente (incapacidad de moverse, vendajes, etc.) o de la urgencia de la exploración. ❒฀ Las mediciones básicas se realizan mientras se lleva a cabo la exploración (tabla 2-2) o durante la revisión de las imágenes, al término del estudio. Los valores normales de los tamaños de las cavidades se dan en el capítulo 6 (tablas 6-2 y 6-3) y los de la aorta en el capítulo 16 (tablas 16-1 y 16-2).

Paso 6: Ventana paraesternal

Puntos clave:

Paso 6A: Proyección de eje largo

❒฀ Hay varios métodos para seguir una secuencia de

j฀ Muchos ecocardiografistas empiezan con la proyección

exploración; cualquiera de ellos es adecuado, siempre que se realice una exploración sistémica completa. ❒฀ En algunas situaciones clínicas, puede ser adecuada una exploración limitada en la que el médico que derivó al paciente o el que realiza la exploración selecciona los componentes del estudio. ❒฀ El método aquí propuesto se basa en la obtención de todos los datos (de imagen y de Doppler) para cada ventana acústica (paraesternal, apical, subcostal y supraesternal) antes de pasar a la ventana acústica siguiente; este método minimiza el tiempo necesario para recolocar al paciente entre ventanas acústicas (fig. 2-6). ❒฀ Algunos ecografistas prefieren obtener todos los datos de imagen y a continuación todos los datos del

de eje largo paraesternal con:

•฀ Imagen para ver las válvulas aórtica y mitral, la aurícula

izquierda y la raíz aórtica, la base del VI y el tracto de salida del VD •฀ Doppler color para detectar insuficiencias aórtica y mitral j฀ Las mediciones estándar son:

•฀ Diámetros telediastólico y telesistólico del VI; grosor

diastólico del tabique y la pared posterior del VI inmediatamente apical a las puntas de la valva mitral (fig. 2-7) •฀ Diámetro aórtico en la telediástole (fig. 2-8) •฀ Diámetro anteroposterior auricular izquierdo •฀ Grosor de la vena contracta para insuficiencia aórtica, mitral y tricúspide

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

TABLA 2-2 Mediciones ecocardiográficas básicas Estructura cardíaca

Mediciones básicas

Mediciones adicionales

Ventrículo izquierdo

•฀ Diámetro฀en฀TD •฀ Diámetro฀en฀TS •฀ Grosor฀del฀ tabique

•฀ Volumen฀en฀TD •฀ Volumen฀en฀TS •฀ Volumen฀sistólico฀2D •฀ Fracción฀de฀eyección •฀ Masa฀del฀VI

•฀ La฀ecografía฀2D฀se฀utiliza฀para฀garantizar฀que฀las฀ mediciones están centradas y son perpendiculares al eje largo del VI. •฀ El฀modo฀M฀ofrece฀una฀mayor฀resolución฀ temporal y una identificación más precisa de los bordes endocárdicos.

Aurícula izquierda

•฀ Diámetro฀AP

•฀ Área฀de฀la฀AI •฀ Volumen฀de฀la฀AI

•฀ El฀diámetro฀anteroposterior฀auricular฀izquierdo฀ ofrece un cribado rápido, pero puede subestimar el tamaño de la AI. •฀ Cuando฀el฀tamaño฀AI฀es฀importante฀para฀la฀toma฀ de decisiones clínicas, es útil medir el volumen de la AI.

Ventrículo derecho

•฀ Estimación฀ visual del tamaño

•฀ Diámetro฀del฀tracto฀de฀ salida del VD en TD •฀ Longitud฀y฀diámetro฀ del VD en TD

•฀ La฀cuantiicación฀del฀tamaño฀del฀VD฀mediante฀ ecografía es complicada debido a la compleja forma 3D de la cavidad. •฀ El฀movimiento฀sistólico฀del฀plano฀anular฀tricúspide฀ mediante modo M constituye una medida cuantitativa del funcionamiento sistólico del VD.

Aurícula derecha

•฀ Estimación฀visual฀ del tamaño

Aorta

•฀ Diámetro฀a฀nivel฀ de los senos en TD

Arteria pulmonar

Detalles técnicos

•฀ Normalmente,฀el฀tamaño฀de฀la฀AD฀se฀compara฀con฀ el de la AI en la proyección de las cuatro cavidades. •฀ Diámetro฀máximo฀ indexado para el diámetro esperado •฀ Diámetro฀en฀ múltiples sitios de la aorta

•฀ Con฀la฀ecografía฀2D,฀las฀mediciones฀del฀borde฀ interno al borde interno son más reproducibles. •฀ Las฀mediciones฀se฀toman฀en฀telediástole฀por฀ convención, aunque también pueden ser útiles las mediciones telesistólicas.

•฀ Diámetro

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3D, tridimensional; AP, anteroposterior; TD, telediástole (inicio del QRS); TS, telesístole (volumen mínimo del VI).

Figura 2-7. Grabación en modo M guiado por eco bidimensional del VI en el nivel de las cuerdas mitrales. Las mediciones telediastólicas del grosor del tabique y el diámetro de la cavidad se toman al inicio del QRS, tal como se indica aquí. Las mediciones telesistólicas se obtienen en el movimiento posterior máximo del tabique (cuando el movimiento del tabique es normal) o en el tamaño mínimo del VI. La rápida velocidad de muestreo del modo M permite una identiicación más exacta del borde endocárdico, que se distingue de las cuerdas o trabeculaciones por aparecer como una línea continua en la diástole, con la pendiente especialmente pronunciada durante la sístole.

Figura 2-8. El registro en modo M guiado por eco bidimensional de la válvula aórtica (Ao) y la aurícula izquierda (AI) permite la medición del diámetro de la raíz aórtica en telediástole utilizando el método del primer borde hasta el primer borde; la separación de la válvula aórtica (lecha); y el diámetro anteroposterior máximo auricular izquierdo en protodiástole. La sutil agitación de las valvas de la válvula aórtica es normal.

25

26 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

Puntos clave: ❒฀ En un primer momento, las imágenes se graban a una

profundidad que incluye la aorta torácica descendente para detectar derrames pleural y pericárdico. ❒฀ A continuación, se reduce la profundidad hasta el nivel de la pared posterior para evaluar el tamaño y el funcionamiento de la base del VI y el tracto de salida del VD. ❒฀ Las válvulas aórtica y mitral se exploran con un barrido en modo zoom de los planos valvulares en dirección medial-lateral para evaluar la anatomía y el movimiento de las válvulas (fig. 2-9).

❒฀ Los trazados en modo M de la válvula mitral pueden

ser útiles para valorar la sincronía temporal del movimiento de las valvas, como el movimiento sistólico anterior en la miocardiopatía hipertrófica o la deformación posterior en el prolapso de la válvula mitral. ❒฀ El diámetro anteroposterior de la AI puede subestimar la dilatación de la AI; cuando está clínicamente indicado, se toman mediciones adicionales desde proyecciones apicales. ❒฀ La raíz aórtica (senos de Valsalva y unión sinotubular) se visualiza en primer lugar desde la ventana estándar y luego con el transductor uno o dos espacios intercostales más arriba para visualizar la aorta ascendente (fig. 2-10). ❒฀ El Doppler color de las válvulas aórtica y mitral se utiliza para detectar insuficiencia valvular. En caso de presencia de insuficiencia más que fisiológica, son necesarias nuevas evaluaciones, como se comenta en el capítulo 12.

Paso 6B: Proyección de la cámara de entrada del ventrículo derecho j฀ Desde la proyección de eje largo, el plano de la imagen

se angula medialmente para revelar el flujo de llenado ventricular derecho (fig. 2-11) con:

•฀ Imagen de la aurícula derecha, la válvula tricúspide y el ventrículo derecho

•฀ Evaluación de la insuficiencia tricúspide mediante Doppler color

•฀ Grabación de la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide mediante Doppler OC

j฀ Las mediciones estándar son:

•฀ Velocidad máxima de la regurgitación tricúspide (fig. 2-12)

Figura 2-9. En primer lugar, se examina la válvula mitral a una profundidad estándar (PLAX) y luego se emplea el modo zoom (ZOOM) para optimizar la visualización de las válvulas aórtica y mitral. El plano de imagen está ligeramente angulado medial y lateralmente para abarcar los aspectos medial y lateral de la válvula. En esta proyección ligeramente angulada lateralmente se observan bien unas inas cuerdas mitrales normales, que se extienden desde el plano de cierre mitral hasta el músculo papilar.

Figura 2-10. La aorta ascendente se visualiza subiendo el transductor un espacio intercostal desde la proyección paraesternal de eje largo.

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

Puntos clave: ❒฀ Deslizarse apicalmente un espacio intercostal si no se

obtienen proyecciones desde la ventana estándar.

❒฀ Ajustar la profundidad para incluir la AD, la AI y la

válvula tricúspide.

❒฀ En esta proyección se ve la entrada del seno corona-

rio y de la vena cava inferior en la AD.

27

❒฀ En el Doppler color se observa una pequeña cantidad

de insuficiencia tricúspide en la mayoría (> 80%) de los individuos sanos, que en ocasiones se denomina «fisiológica». ❒฀ El flujo de regurgitación tricúspide en el Doppler OC se registra desde múltiples proyecciones; la velocidad más alta representa el ángulo de intersección más paralelo al flujo y se emplea para calcular la presión pulmonar; los registros de la velocidad más baja se ignoran.

Paso 6C: Proyección del tracto de salida ventricular derecho j฀ Desde la proyección de eje largo, el plano de la imagen

se angula lateralmente para revelar el flujo de salida ventricular derecho (fig. 2-13) con:

•฀ Imagen del tracto de salida del VD, la válvula pulmonar y la arteria pulmonar principal

•฀ Evaluación de la insuficiencia valvular pulmonar mediante Doppler color (fig. 2-14)

•฀ Registro del flujo de la arteria pulmonar mediante Doppler pulsado (fig. 2-15)

j฀ Las mediciones estándar son:

•฀ Velocidad anterógrada en la arteria pulmonar Puntos clave: ❒฀ Deslizarse en dirección cefálica un espacio intercos-

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2-11. Desde la proyección paraesternal de eje largo, el plano de imagen se angula medialmente para visualizar la proyección del lujo de entrada ventricular derecho con el ventrículo derecho (VD), la aurícula derecha (AD), el seno coronario (SC), la vena cava inferior (VCI) y la válvula tricúspide.

Figura 2-12. El lujo de insuiciencia tricúspide se registra con Doppler OC tanto desde la proyección paraesternal del lujo de llenado del VD como desde la punta del VI. Solo se registra la velocidad más alta, en el ritmo sinusal normal, porque la aparente señal de velocidad inferior se debe a un ángulo de intersección no paralelo entre el haz de ultrasonido y el lujo de regurgitación. Este ejemplo muestra un lujo de velocidad elevada que concuerda con hipertensión pulmonar grave. La velocidad máxima se mide en el borde de la densa «envoltura» de sonido, evitando las señales débiles producidas por la ganancia y los efectos del tiempo de tránsito.

tal si no se obtienen proyecciones desde la ventana estándar. ❒฀ Ajustar la profundidad para incluir el tracto de salida del VD, la arteria pulmonar principal y la bifurcación de la arteria pulmonar.

Figura 2-13. La proyección del tracto de salida del ventrículo derecho, obtenida angulando el transductor lateralmente desde la proyección paraesternal de eje largo, muestra el tracto de salida del VD, la válvula pulmonar (lecha) y la arteria pulmonar principal.

28 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

❒฀ Muchas veces la válvula pulmonar es difícil de visua-

lizar en los adultos, pero normalmente hay una pequeña cantidad de insuficiencia valvular pulmonar en las válvulas con funcionamiento normal. ❒฀ El registro del flujo de la arteria pulmonar principal mediante Doppler pulsado es útil para la evaluación de las presiones pulmonares y para descartar estenosis de la válvula pulmonar o ductus arterial persistente.

Paso 6D: Proyección de eje corto j฀ Desde la proyección de eje largo, el plano de imagen se

rota 90° para obtener el plano de eje corto con:

•฀ Imagen y Doppler color a nivel de la válvula aórtica

para evaluar las válvulas aórtica, tricúspide y pulmonar (fig. 2-16) •฀ Imagen a nivel de la válvula mitral para evaluar la anatomía y el movimiento de la válvula mitral y el tamaño y funcionamiento del VI (fig. 2-17) •฀ Imagen a nivel medio del músculo papilar para evaluar el tamaño y el funcionamiento global y regional del VI (fig. 2-18)

Figura 2-14. Doppler color en una proyección del lujo eyectivo ventricular derecho que muestra un lujo de insuiciencia de la válvula pulmonar (lecha) en diástole. En aproximadamente el 80% de los adultos sanos se observa insuiciencia leve de la válvula pulmonar.

Figura 2-16. Proyección paraesternal en eje corto de una válvula aórtica tricúspide normal en diástole (izquierda) y en sístole (derecha). Las posiciones normales de las valvas derecha (D), izquierda (I) y no coronaria (N) se ven en diástole. En sístole, muchas veces la valva coronaria izquierda abierta es difícil de apreciar (lecha) porque el borde de la valva es paralelo al haz de ultrasonido. En cambio, las tres comisuras de la válvula abierta se visualizan con claridad.

Figura 2-15. El registro en Doppler pulsado del lujo normal en el tracto de salida del VD (obsérvese que el chasquido de cierre de la válvula pulmonar indicaba que el volumen de muestra se encuentra en el lado del VD de la válvula) revela una curva de velocidad suave que llega a su máximo en mesosístole a una velocidad inferior a 1 m/s.

Figura 2-17. Proyección paraesternal de eje corto del VI en el nivel de la válvula mitral que revela las valvas valvulares anterior y posterior.

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

j฀ Las mediciones estándar son:

•฀ Mediciones en modo M o 2D de la aorta, la AI y el

VI utilizando la combinación de proyección de eje largo y corto para garantizar que se miden los diámetros en el eje menor de cada cavidad o vaso (véase la tabla 2-1)

29

❒฀ Las proyecciones paraesternales del VI en el nivel del

músculo papilar ofrecen una definición endocárdica óptima y se emplean en conjunción con proyecciones apicales para detectar anomalías regionales del movimiento parietal.

Paso 7: Ventana apical Puntos clave: ❒฀ Normalmente, las válvulas aórtica y pulmonar son

❒฀

❒฀

❒฀

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀

perpendiculares entre sí (cuando la válvula aórtica se ve en el eje corto, la válvula pulmonar se ve en el eje largo). El modo de zoom se utiliza para identificar el número de valvas de la válvula aórtica, prestando atención para visualizar las valvas en sístole. La válvula aórtica bicúspide es una anomalía frecuente, con una prevalencia de en torno al 1% de la población total, y muchas veces se diagnostica en una ecocardiografía solicitada para otras indicaciones. El origen del orificio de la arteria coronaria puede aparecer en las posiciones esperables de los senos coronarios derecho e izquierdo. El tabique auricular se observa en la proyección de eje corto al nivel de la válvula aórtica. Las ecografías con Doppler color pueden ayudar a detectar un foramen oval persistente, pero deben distinguirse del flujo normal de la aurícula derecha (flujo de entrada de la vena cava superior e inferior y regurgitación por la válvula tricúspide), todos los cuales son adyacentes al tabique auricular.

Figura 2-18. Proyección paraesternal de eje corto del VI en el nivel del músculo papilar. En esta proyección la cavidad del VI debería tener forma circular, una forma elíptica indica un ángulo de intersección oblicuo. En ocasiones, esta proyección requiere mover el transductor ligeramente apicalmente desde la proyección de eje corto de la válvula aórtica, en lugar de inclinar el transductor hacia la punta desde una posición ija en la pared torácica.

Paso 7A: Proyecciones de las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje largo j฀ Normalmente, la ventana apical corresponde al punto

de máxima palpación del latido de la punta de impulso máximo y se optimiza con el paciente en posición decúbito lateral izquierdo. j฀ Se obtienen imágenes en proyecciones de las cuatro cavidades (fig. 2-19), de dos cavidades (fig. 2-20) y de eje largo (fig. 2-21) para evaluar:

•฀ El tamaño del VI, el grosor de la pared y la función sistólica global y regional

•฀ El tamaño del VD, el grosor de la pared y la función sistólica

•฀ La anatomía y el movimiento de las válvulas mitral y tricúspide

•฀ El tamaño auricular izquierdo y derecho y la anatomía del seno coronario

•฀ La cantidad de líquido pericárdico, si lo hay

j฀ Las mediciones estándar son:

•฀ Estimación visual de la fracción de eyección del VI •฀ Fracción de eyección biplano apical cuantitativa, cuando esté clínicamente indicado (véase el capítulo 5)

Figura 2-19. Proyección apical de las cuatro cavidades con el transductor posicionado correctamente sobre la punta del VI. La visión recortada de esta proyección da lugar a una apariencia más esférica del VI. Este individuo de edad avanzada presenta hipertroia de las dos aurículas y cierto engrosamiento benigno (hipertroia lipomatosa) del tabique auricular. La pérdida de señal en el segmento medio del tabique auricular es un artefacto porque en este punto la delgada fosa oval es paralela al haz de ultrasonido, lo que provoca «pérdida» de señal.

30 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

Figura 2-20. Proyección apical de dos cavidades obtenida rotando el transductor a unos 60° en el sentido contrario a las agujas del reloj desde la proyección de las cuatro cavidades.

Figura 2-22. El volumen auricular izquierdo se mide en la proyección apical de las cuatro cavidades trazando el borde interior del borde auricular en telesístole. En el anillo mitral, para este cálculo se utiliza una línea recta que va de la inserción de una valva a la inserción de la otra valva.

Puntos clave: ❒฀ Las tres proyecciones apicales están a aproximada-

❒฀

❒฀

❒฀

Figura 2-21. La proyección apical de eje largo se obtiene rotando 60° más en el sentido contrario a las agujas del reloj para obtener una vista similar a la de la proyección paraesternal de eje largo. ❒฀

•฀ Medición del área o el volumen de la AI, cuando esté clínicamente indicado (fig. 2-22)

•฀ Estimación visual del tamaño y el funcionamiento sistólico del VD

•฀ El movimiento sistólico longitudinal del plano anular tricúspide determinado mediante modo M constituye una medida cuantitativa del funcionamiento sistólico del VD

❒฀

mente 60° de rotación entre sí; sin embargo, los planos de imagen se basan en la anatomía cardíaca, no en puntos de referencia externos, de manera que muchas veces es necesario un ligero ajuste de la posición y angulación del transductor para optimizar la imagen. Las proyecciones iniciales se registran a la máxima profundidad para ver todas las cavidades cardíacas y el pericardio circundante. La evaluación del VI y el VD se basa en imágenes con la profundidad ajustada después del plano anular valvular. El VD se visualiza especialmente bien mediante el modo de zoom (fig. 2-23). Desde la proyección de las cuatro cavidades, el plano de imagen se angula anteriormente para visualizar la válvula aórtica (a veces denominada proyección de las cinco cavidades); esta proyección es útil para los registros de Doppler, pero la calidad de la imagen es subóptima en la profundidad de la válvula aórtica desde la ventana apical (fig. 2-24). El plano de imagen se angula posteriormente para visualizar el recorrido de la longitud del seno coronario y su entrada en la aurícula derecha (fig. 2-25). La orejuela de la AI no se visualiza bien en las imágenes transtorácicas y la sensibilidad para la detección de trombos AI es baja. Si se sospecha de la presencia de un trombo auricular, es necesaria una ecografía transesofágica.

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

Figura 2-23. El tamaño y el funcionamiento ventricular derecho se evalúan centrando el VD en el plano de imagen y ajustando la profundidad y el zoom adecuadamente.

31

Figura 2-25. La entrada del seno coronario (lecha) en la aurícula derecha se visualiza mediante angulación posterior desde la proyección apical de las cuatro cavidades.

•฀ Grabaciones mediante Doppler OC del flujo anterógrado y regurgitante de las válvulas mitral, tricúspide y aórtica (fig. 2-27)

j฀ Las mediciones estándar son:

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

•฀ Velocidades de llenado protodiastólico mitral anteró-

grado (E) y llenado auricular (A) mediante Doppler pulsado •฀ Velocidades del flujo eyectivo VI mediante Doppler pulsado y del flujo aórtico mediante Doppler OC •฀ Velocidad máxima del flujo de regurgitación tricúspide •฀ Mediciones adicionales, según esté clínicamente indicado (véanse los capítulos específicos para cada afección clínica) Figura 2-24. La angulación anterior desde la proyección de las cuatro cavidades permite la visualización del tracto de salida del VI y una proyección oblicua de la válvula aórtica. El lujo laminar en el tracto de salida del VI se ve con Doppler color. En ocasiones, esta proyección se denomina coloquialmente «proyección de las cinco cavidades». ❒฀ La aorta torácica descendente se observa en sección

transversal detrás de la aurícula izquierda en la proyección de eje largo y en un plano longitudinal desde la proyección de las dos cavidades con angulación lateral.

Paso 7B: Datos del Doppler j฀ La ventana apical ofrece un ángulo de intersección rela-

tivamente paralelo al flujo de las válvulas aórtica, mitral y tricúspide. La grabación de datos estándar incluye:

•฀ Grabaciones mediante Doppler pulsado del flujo trans-

mitral, el flujo de la vena pulmonar y el flujo eyectivo del VI (fig. 2-26) •฀ Evaluación mediante Doppler color de la insuficiencia mitral y tricúspide

Puntos clave: ❒฀ Las velocidades del flujo transmitral y venoso pulmo-

nar son útiles para la evaluación de la disfunción diastólica del VI (véase el capítulo 7). Las velocidades tisulares del séptum interventricular o la pared lateral mediante Doppler pulsado también son útiles para la evaluación de la función diastólica. ❒฀ En los individuos sanos solo hay un pequeño aumento de la velocidad del tracto de salida del VI hasta la aorta ascendente (véase el capítulo 11). ❒฀ Los registros mediante Doppler OC de la insuficiencia aórtica, mitral y tricúspide ofrecen datos sobre la gravedad de la insuficiencia (en función de la intensidad de la señal) y la hemodinámica transvalvular (en función de la forma y la densidad de la curva de tiempo-velocidad). ❒฀ El Doppler color desde la aproximación apical es útil para la evaluación de la dirección del flujo y para la visualización de la geometría del flujo proximal (vena contracta) y el área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) para la insuficiencia mitral.

32 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

Figura 2-26. A, El lujo de llenado ventricular izquierdo se registra mediante Doppler pulsado con el volumen de muestra posicionado en las puntas de la valva mitral en diástole. Se aprecia una velocidad de llenado protodiastólico (E) y una velocidad auricular (A) normales. B, El lujo de llenado auricular izquierdo se registra con el volumen de muestra del Doppler pulsado en la vena pulmonar superior derecha en una proyección apical de las cuatro cavidades. Se ven el patrón normal del lujo sistólico (S) y diastólico (D) con una pequeña inversión del lujo auricular (a).

❒฀ El Doppler color apical no es tan útil para la insufi-

ciencia aórtica, porque la amplitud del haz es mayor en la parte profunda de la válvula aórtica que en la válvula mitral.

Figura 2-27. A, El lujo eyectivo ventricular izquierdo se registra con el volumen de muestra del Doppler en el lado ventricular izquierdo de la válvula aórtica, ya sea en la proyección de las cuatro cavidades angulada anteriormente o en una proyección apical de eje largo. Se observa la «envoltura» uniforme normal del lujo con las señales densas a lo largo del borde exterior y unas cuantas señales de velocidad. De nuevo, la línea de base y la escala se ajustan para evitar el aliasing y permitir la obtención de mediciones exactas. B, La velocidad del lujo aórtico se registra desde una proyección apical utilizando Doppler OC. Este trazado de la velocidad incluye señales procedentes de la totalidad de la longitud del haz de ultrasonido, de manera que la curva de velocidad está formada por velocidades inferiores proximales a la válvula. Se ve el chasquido del cierre aórtico. En diástole, el haz de OC, relativamente ancho, corta la curva de lujo de llenado ventricular izquierdo (lecha).

Paso 8: Ventana subcostal j฀ La ventana subcostal ofrece:

•฀ Una ventana acústica alternativa para la evaluación del

Puntos clave:

•฀ Un ángulo óptimo para evaluar el tabique interauri-

estándar de la exploración utilizada para calcular la presión sistólica pulmonar. ❒฀ Muchas veces las comunicaciones interauriculares se visualizan mejor en la imagen 2D y con Doppler color utilizando una especificación de Nyquist baja desde la ventana subcostal. ❒฀ Los patrones del flujo de la vena hepática son útiles para la detección de insuficiencia tricúspide grave y para la evaluación de la enfermedad pericárdica.

funcionamiento sistólico del VI y el VD (fig. 2-28)

cular •฀ Una estimación de la presión de la AD basada en el tamaño y la variación respiratoria en la vena cava inferior (fig. 2-29) •฀ Una evaluación mediante Doppler pulsado del flujo de la vena hepática (flujo de llenado auricular derecho) y el flujo aórtico abdominal proximal, cuando esté clínicamente indicado (fig. 2-30)

❒฀ La estimación de la presión de la AD es una parte

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

33

Figura 2-30. El lujo de la vena hepática puede registrarse desde la proyección subcostal para evaluar el llenado auricular derecho en caso de querer valorar la severidad de una insuiciencia tricúspide o de sospecha de enfermedad pericárdica.

Figura 2-28. La proyección subcostal de las cuatro cavidades ofrece una perspectiva útil para la evaluación del funcionamiento del VD y el VI. Además, esta proyección es la más adecuada para la evaluación del tabique auricular, porque desde esta posición del transductor el haz de ultrasonido es perpendicular al tabique.

❒฀ La inversión holodiastólica del flujo en la aorta des-

cendente se observa en la insuficiencia aórtica grave; el flujo anterógrado persistente holodiastólico se observa en la coartación aórtica.

Paso 9: Ventana supraesternal j฀ La ventana supraesternal es una parte estándar de la

exploración de los pacientes con enfermedades de la válvula aórtica o la aorta. j฀ La ventana supraesternal ofrece:

•฀ Imágenes del cayado aórtico y la aorta torácica descen-

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dente proximal (fig. 2-31)

•฀ Evaluación mediante Doppler pulsado y OC del flujo

de la aorta descendente, cuando esté clínicamente indicado (fig. 2-32) •฀ Un ángulo de intersección paralelo a la velocidad aórtica en algunos pacientes con enfermedad de la válvula aórtica nativa o de prótesis valvular aórtica

Puntos clave: ❒฀ La enfermedad aórtica, como la disección aórtica,

puede visualizarse desde esta ventana.

❒฀ En la coartación aórtica se observa una velocidad

sistólica elevada con flujo anterógrado persistente («runoff») en la diástole. ❒฀ Una inversión holodiastólica del flujo en la aorta descendente indica insuficiencia valvular aórtica significativa. Figura 2-29. La vena cava inferior se examina desde la proyección subcostal utilizando el tamaño y la variación respiratoria para estimar la presión auricular derecha, tal como se describe en el capítulo 6.

Paso 10: El informe ecocardiográfico j฀ El informe ecocardiográfico consta de cuatro secciones:

•฀ •฀ •฀ •฀

Datos clínicos Mediciones Hallazgos ecográficos Conclusiones (con recomendaciones)

34 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

Figura 2-32. Patrón normal del lujo de la aorta torácica descendente, con lujo anterógrado en sístole, breve inversión diastólica de lujo debida a retracción aórtica y lujo sanguíneo coronario, pequeña cantidad de lujo anterógrado en mesodiástole y ligera inversión inmediatamente antes del siguiente ciclo cardíaco.

Figura 2-31. Proyección de la hendidura supraesternal, que muestra la aorta (Ao) ascendente, el cayado y la aorta torácica descendente. Se observa un pequeño segmento de la arteria pulmonar (AP) derecha transversalmente.

Puntos clave: ❒฀ La sección de datos clínicos incluye la razón del

estudio, los antecedentes pertinentes y los hallazgos de la exploración física, los medicamentos cardíacos y la presión arterial. ❒฀ Las mediciones estándar se indican en el ejemplo (tabla 2-3), con las mediciones adicionales que estén clínicamente indicadas. ❒฀ La sección de hallazgos documenta qué proyecciones y flujos se registraron y describe cualquier hallazgo anormal o normal importante.

❒฀ En las conclusiones se indican el diagnóstico princi-

pal, los hallazgos asociados y los hallazgos negativos pertinentes (en función de la indicación para el estudio). ❒฀ Cuando es clínicamente adeacuado, se realizan recomendaciones concretas. Estas incluyen:

•฀ La significación clínica de los hallazgos •฀ Recomendaciones para la evaluación cardiológica y el seguimiento periódico

❒฀ Los hallazgos inesperados graves se comunican

rápida y directamente al médico que realizó la derivación. ❒฀ Cuando los datos no son definitivos, los hallazgos se describen junto con un diagnóstico diferencial para explicarlos. ❒฀ Se recomiendan los métodos diagnósticos adicionales adecuados.

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

TABLA 2-3 Informe ecocardiográfico de muestra Nombre__________________________ Fecha del estudio_______________________ Edad: 45 años. Sexo: M Indicación: Soplo sistólico en la auscultación Medicamentos cardíacos: Ninguno Antecedentes: Dolor torácico con el ejercicio, soplo sistólico, sin intervenciones cardíacas previas Presión arterial: 118/68 mmHg. Frecuencia cardíaca: 60 lpm. Ritmo: RSN Ecógrafo: BKS. Calidad de la imagen: Excelente

MEDICIONES Cavidad VI Telesístole Telediástole Grosor del tabique (diástole) Fracción de eyección 2D Aurícula izquierda Seno aórtico

Diámetros (cm)

Valores normales (varones)

3,2 5,4 0,8 65% (estimada) 3,6 2,9

2,1-4,0 cm 4,2-5,9 cm 0,6-1,0 cm ≥ 55% 3,0-4,0 cm < 4,0 (< 2,1 cm/m)

FLUJOS DOPPLER Insuficiencia

Velocidad (m/s)

Válvula aórtica

Ninguno

Válvula mitral

Trazado

Válvula pulmonar Válvula tricúspide

Trazado Leve

TSVI Ao E A

1,0 1,4 1,0 0,4

Flujo IT

2,3

Valores normales Presión de la AD estimada (mmHg) Presión de la AP estimada (mmHg)

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HALLAZGOS Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda Válvula aórtica Raíz aórtica Válvula mitral Presiones de la AP Corazón derecho Pericardio

5 26

0-5 20-30

El grosor del tabique, el diámetro interno y la función sistólica son normales, con una fracción de eyección estimada del 65%. No hay anomalías regionales del movimiento del tabique en reposo. El tamaño es normal. Tricúspide con abertura sistólica normal y ausencia de insuficiencia. Diámetros normales con contornos normales de los senos de Valsalva. Anatomía y movimiento normales sin estenosis y solo insuficiencia fisiológica. La presión sistólica pulmonar estimada es normal a 21-16 mmHg, en función de la velocidad del flujo de la IT y el tamaño y la variación respiratoria de la vena cava inferior. El tamaño ventricular derecho y la función sistólica son normales. Las válvulas tricúspide y pulmonar muestran anatomía y flujos en Doppler normales. El tamaño auricular derecho es normal. No hay derrame.

CONCLUSIONES 1. Anatomía y función valvular normales. 2. Ventrículo izquierdo normal con una fracción de eyección estimada del 65%. 3. Presiones pulmonares y corazón derecho normales. Teniendo en cuenta estos hallazgos, es muy probable que el soplo apreciado en la exploración física sea un soplo de flujo benigno. Aunque la función regional ventricular izquierda en reposo es normal, en un estudio en reposo no puede descartarse enfermedad coronaria. Si preocupa que el dolor torácico pueda deberse a enfermedad coronaria, debe considerarse un estudio de esfuerzo. Firmado: Dr./Dra. __________________

35

36 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Elementos centrales Una exploración ecocardiográfica completa consiste en los elementos centrales y en componentes adicionales Modalidad

Ventana

Datos clínicos

Imagen 2D

Paraesternal

Apical

Subcostal

Supraesternal

Proyección/Señal

Mediciones

Indicación para la ecogracardiografía Antecedentes clave y hallazgos de la exploración física Datos previos de imagen cardíaca

Presión arterial en el momento de la ecocardiografía

Eje largo Válvula aórtica en eje corto Válvula mitral en eje corto VI en eje corto (nivel del músculo papilar) Flujo de llenado ventricular derecho 4 cavidades 4 cavidades anguladas anteriormente 2 cavidades Eje largo 4 cavidades VCI con respiración Aorta abdominal proximal Cayado aórtico

Diámetros del VI en TD y TS Grosor del tabique del VI en TD Diámetro de la raíz aórtica en TD Diámetro de la AI Estimación visual o fracción de eyección biplano

Doppler pulsado

Paraesternal Apical

Flujo de la arteria pulmonar Flujo de llenado del VI en las puntas de las valvas mitrales Flujo eyectivo del VI

Velocidad Velocidad Velocidad Velocidad

Flujo en color

Paraesternal

Eje largo: válvulas aórtica y mitral Eje corto: válvulas aórtica y pulmonar Flujo de entrada o llenado del VD: válvula tricúspide 4 cavidades: válvulas mitral y tricúspide Eje largo: válvulas aórtica y mitral

Flujo en color para identificar la insuficiencia de las cuatro válvulas; si es más que leve, medir la vena contracta

Paraesternal

Válvula tricúspide Válvula pulmonar

Velocidad del flujo de la IT

Apical

Válvula aórtica Válvula mitral Válvula tricúspide

Velocidad aórtica Flujo de la IT (PAP)

Apical Doppler OC

de la AP E A del flujo eyectivo del VI

2D, bidimensional; A, llenado auricular; E, llenado protodiastólico; TD, telediástole; TS, telesístole; VCI, vena cava inferior; VI, ventrículo izquierdo; PAP, presión de la arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide.

Componentes adicionales* Anomalías en los elementos centrales

Otros componentes del examen ecocardiográfico (capítulo)

MOTIVO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

Otros componentes para abordar la pregunta clínica específica

VENTRÍCULO IZQUIERDO Fracción eyección reducida

Véase Función sistólica (6)

Velocidades de llenado VI anormales

Véase Función diastólica (7)

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

Componentes adicionales— (cont.) Anomalías en los elementos centrales

Otros componentes del examen ecocardiográfico (capítulo)

Anomalías regionales del movimiento del tabique

Véase Cardiopatía isquémica (8)

Grosor del tabique elevado

Véase Miocardiopatía hipertrófica, Miocardiopatía restrictiva y Cardiopatía hipertensiva (9)

VÁLVULAS Indicios ecográficos de estenosis o velocidad transvalvular anterógrada elevada

Véase Estenosis valvular (11)

Insuficiencia mayor que leve en la ecografía con flujo en color o el Doppler OC

Véase Insuficiencia valvular (12)

Prótesis valvular

Véase Prótesis valvulares (13)

Masa valvular o presunta endocarditis

Véase Endocarditis y masas (14, 15)

CORAZÓN DERECHO VD hipertrofiado

Véase Cardiopatía pulmonar y Cardiopatía congénita (9, 17)

Velocidad del flujo de IT elevada

Véase Presiones pulmonares (6)

PERICARDIO Derrame pericárdico

Véase Derrame pericárdico (10)

Engrosamiento pericárdico

Véase Pericarditis constrictiva (10)

GRANDES VASOS Aorta dilatada

Véase Enfermedad aórtica (16)

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

*La exploración ecocardiográfica debe incluir siempre componentes adicionales para abordar la indicación clínica. Por ejemplo, si la indicación es insuficiencia cardíaca, son necesarios componentes adicionales para evaluar la función sistólica y diastólica, aun cuando los elementos centrales no revelen anomalías evidentes. Si la indicación es fuente embólica cardíaca, los componentes adicionales son necesarios para el diagnóstico. OC, onda continua; IT, insuficiencia tricúspide.

Principios de cuantificación Doppler Método

Suposiciones/características

Ejemplos de aplicaciones clínicas

Flujo de volumen VS = AT × IVT

Flujo laminar Perfil de flujo plano Área transversal (AT) e integral de velocidad-tiempo (IVT) medidas en el mismo lugar

Gasto cardíaco Ecuación de continuidad para el área valvular Cálculos del volumen de la regurgitación Cortocircuitos intracardíacos, cociente de flujo pulmonar y sistémico

Relación velocidad-presión ∆P = 4v2

Orificio limitante al flujo Señal paralela al flujo mediante Doppler OC

Gradientes de válvulas estenóticas Cálculo de las presiones pulmonares VI dP/dt

Patrones espaciales de flujo

Región de convergencia de flujo proximal Corriente estrecha de flujo en orificio (vena contracta) Alteración del flujo más adelante

Detección de insuficiencia valvular y cortocircuitos intracardíacos Grado de obstrucción Cuantificación de la gravedad de la insuficiencia

OC, onda continua; dP/dt, tasa de cambio de presión con el tiempo; VI, ventrículo izquierdo.

37

38 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 Identifique los «espacios» numerados que se muestran en la figura 2-33.

1. __________________ 2. __________________ 3. __________________

PREGUNTA 3 El trazado del borde auricular para la medición del volumen auricular izquierdo debe realizarse: A. B. C. D.

En la proyección paraesternal de eje largo Para incluir la orejuela auricular Desde el plano anular mitral En telediástole

PREGUNTA 4 Se le pide que revise una ecocardiografía de un paciente que es receptor de trasplante cardíaco. Las ecocardiografías en serie pasadas documentaron un diámetro telediastólico del VI de 4,5 cm (fig. 2-35). Se muestra el diámetro del VI del estudio de hoy. La explicación más probable del cambio entre los estudios es: Figura 2-33.

1. 2. 3. 4. 5.

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________

PREGUNTA 2 Se muestra la válvula aórtica desde la proyección paraesternal de eje corto. Identifique las valvas de la válvula aórtica (fig. 2-34).

Figura 2-35.

A. B. C. D.

Figura 2-34.

Error de medición Dilatación del VI en el intervalo de tiempo Variabilidad de la medición Ultrasonido mal alineado

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

39

PREGUNTA 5 La estructura que señala la flecha en la proyección del flujo de entrada ventricular derecho que se muestra en la figura 2-36 es:

Figura 2-37.

Figura 2-36.

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A. B. C. D.

La vena cava inferior La orejuela auricular derecha La vena cava superior El seno coronario

A. B. C. D. E.

Reducir la frecuencia del transductor Desconectar la imagen armónica Subir el transductor un espacio intercostal Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo Rotar el transductor ligeramente en el sentido contrario a las agujas del reloj

PREGUNTA 8 La señal de flujo Doppler que se muestra en la figura 2-38 concuerda sobre todo con:

PREGUNTA 6 La mejor proyección para visualizar una comunicación interauricular es: A. B. C. D.

Paraesternal de eje corto Las cuatro cavidades subcostales Paraesternal de eje largo Las cuatro cámaras apicales anguladas anteriormente

PREGUNTA 7 Se obtiene la proyección paraesternal de eje largo de la figura 2-37. ¿Cuál es el mejor paso siguiente para mejorar esta imagen? Figura 2-38.

40 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

A. B. C. D. E.

Flujo de llenado ventricular izquierdo Flujo eyectivo ventricular izquierdo Flujo de la vena pulmonar Flujo de la arteria pulmonar Flujo de la aorta descendente

A. B. C. D. E.

Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia tricúspide

PREGUNTA 9

PREGUNTA 10

El trazado con Doppler que se muestra en la figura 2-39 concuerda sobre todo con:

¿Cuál de las medidas siguientes mejoraría la calidad de la señal en el registro del flujo eyectivo VI con Doppler OC que se muestra en la figura 2-40?

Figura 2-40.

Figura 2-39.

A. B. C. D. E.

Aumentar la frecuencia del transductor Aumentar los filtros de pared (paso alto) Aumentar la ganancia Aumentar la escala de velocidad Usar una salida eléctrica diferente

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

41

RESPUESTAS RESPUESTA 1 1. 2. 3. 4. 5.

Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo Derrame pericárdico Derrame pleural Aorta torácica descendente

Se trata de una proyección paraesternal de eje largo del corazón, con una profundidad A de más de 18 cm. El espacio ecolucente numerado situado más cerca del transductor (1) es el ventrículo derecho y la cavidad adyacente (2) es el ventrículo izquierdo. Este paciente presenta un pequeño derrame pericárdico en forma de circunferencia, pero más prominente en la parte posterior al corazón (3). El derrame pericárdico se ve con facilidad siguiendo anteriormente la aorta torácica descendente (5), que aparece de manera transversal. Asimismo, se observa una pequeña franja de líquido pericárdico anterior al ventrículo derecho. Posterior al corazón hay un gran derrame pleural izquierdo (4), que se ve siguiendo posteriormente la aorta torácica descendente.

lar también deben descartarse la orejuela auricular izquierda y los orificios de la vena pulmonar. Si la proyección de dos cámaras o de las cuatro cámaras son subóptimas, puede utilizarse una única proyección apical dos veces para calcular el volumen auricular izquierdo. La proyección paraesternal de eje largo es útil para obtener el diámetro anteroposterior de la AI pero, al tratarse de una única medición linear de las aurículas, puede subestimar el tamaño total de la AI. Los trazados del borde desde la proyección paraesternal de eje largo serían inexactos, dado que esta proyección no permite la visualización completa de las aurículas.

RESPUESTA 2

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1. Valva no coronaria 2. Valva coronaria derecha 3. Valva coronaria izquierda La válvula aórtica normal tiene tres valvas. La valva no coronaria (1) es adyacente al tabique interauricular. Las valvas derecha e izquierda de la arteria coronaria deben su nombre al origen de los orificios de la arteria coronaria en la valva respectiva. La valva coronaria derecha (2) es adyacente al ventrículo derecho, y la valva coronaria izquierda (3) es adyacente a la aurícula izquierda. Es importante reconocer las referencias anatómicas relevantes, porque las variaciones en la modalidad de imagen pueden alterar el aspecto de la imagen. Por ejemplo, con la ETE, la imagen de la válvula aórtica se obtiene desde un transductor situado posterior al corazón, lo que da lugar a una imagen «en espejo» de la válvula aórtica en comparación con la ecografía transtorácica.

Figura 2-41.

RESPUESTA 3: C El trazado del borde auricular izquierdo para medir el volumen debe realizarse desde una ventana apical cuando las aurículas presentan el llenado máximo, que tiene lugar en la telesístole. Las mediciones deben obtenerse desde las proyecciones apical de dos cámaras y apical de las cuatro cámaras (figs 2-41 y 2-42). Es necesario tener cuidado de optimizar las imágenes sin hacer que se vean demasiado cortas con el fin de no subestimar los volúmenes. El trazado del borde debe seguir el borde sangre-tejido de la AI y una línea horizontal a través del anillo mitral. Deben excluirse la zona auricular entre el plano anular mitral y el punto de coaptación de la valva mitral. En la medición del área auricu-

Figura 2-42.

42 Capítulo 2 | La ecocardiografía transtorácica

RESPUESTA 4: D El diámetro telediastólico del VI mide 5,0 cm según el trazado en modo M ofrecido. Esto es 0,5 cm mayor que las mediciones anteriores. Es necesario tener en cuenta un cambio durante el intervalo de tiempo desde el estudio previo o la variabilidad de las mediciones, pero solo una vez comprobado el alineamiento correcto del haz de ultrasonido en modo M. El modo M guiado por eco bidimensional permite el alineamiento espacial del haz de ultrasonido en modo M para garantizar que las mediciones del diámetro cardíaco son perpendiculares al borde endocárdico. Los trazados en modo M dan lugar a imágenes oblicuas del VI y a la sobreestimación de los diámetros cardíacos. El diámetro se midió correctamente a partir de la imagen en modo M, pero el haz está mal alineado. Una ecocardiografía 2D (fig. 2-43) del mismo paciente revela un error de alineación del haz en modo M (línea de puntos), en comparación con el diámetro de eje menor perpendicular al eje largo ventricular izquierdo (puntos marcados). En realidad, la dimensión telediastólica no ha sufrido cambios respecto a las mediciones anteriores, y es de 4,49 cm (fig. 2-43). Aunque la ecografía 2D mejora la resolución espacial, el modo M tiene una resolución temporal significativamente mejor, lo que puede permitir visualizar mejor el borde sangre-tejido si la calidad de la imagen es subóptima.

RESPUESTA 5: A Esta imagen muestra la vena cava inferior desembocando en la aurícula derecha. En algunos pacientes hay una válvula de Eustaquio adyacente en el orificio de la vena cava inferior. El seno coronario también desemboca en la aurícula derecha, pero más cerca de la valva posterior de la válvula tricúspide. La orejuela auricular derecha

Figura 2-43.

está situada más anteriormente y no se ve de manera óptima en esta proyección. La vena cava superior está situada también más superiormente y no es visible en esta proyección.

RESPUESTA 6: B Si la calidad de la imagen es suficiente, la proyección subcostal de las cuatro cavidades permite la visualización 2D de la totalidad del tabique auricular. Además, el tabique auricular es perpendicular al haz de ultrasonido y cualquier flujo que lo atravesara iría en dirección al transductor, detectable por el Doppler color. Aunque la proyección paraesternal de eje corto permite también la visualización del tabique auricular, el haz de ultrasonido es paralelo al mismo. La falta de reflejo desde el delgado tabique auricular a un ángulo de intersección paralelo suele dar lugar a la «pérdida» de señales de ultrasonido y a una comunicación aparente, incluso cuando el tabique auricular es normal. En la proyección paraesternal de eje largo, el tabique interauricular no se ve porque es medial al plano de imagen estándar. La angulación anterior del transductor en la proyección de las cuatro cavidades permite ver la válvula aórtica y la raíz aórtica y el tabique interauricular deja de estar en el plano de imagen. En una proyección de las cuatro cavidades estándar, el tabique auricular es paralelo a la dirección del haz de ultrasonido, lo que da lugar a pérdida de señal y a una comunicación aparente, aun cuando el tabique auricular es normal. Sin embargo, la imagen Doppler color en las proyecciones de las cuatro cavidades y paraesternal de eje corto puede ser útil si se revela la presencia de un flujo de izquierda a derecha a través del tabique.

RESPUESTA 7: C Esta imagen paraesternal de eje largo está obtenida desde un espacio intercostal bajo, de manera que el tabique aparece relativamente vertical en la imagen y la válvula aórtica no está centrada. Este plano de imagen da lugar a mediciones inexactas del VI en modo M (ángulo oblicuo al diámetro de eje menor del VI) y en las imágenes 2D (peor resolución axial para los bordes endocárdicos que con un alineamiento correcto). Si el transductor se desplaza a un espacio intercostal superior (fig. 2-44), el haz de ultrasonido es perpendicular a los bordes endocárdicos, la válvula aórtica está centrada y más cerca del transductor y se ve una parte mayor de la aorta ascendente. Cuando la penetración tisular es mala, puede ser útil un descenso en la frecuencia del transductor, aunque esta imagen tiene una calidad suficiente en todas las profundidades. Desconectar la imagen armónica tisular daría lugar a una mala resolución lateral y a una peor definición endocárdica. Cuando no es posible obtener una imagen adecuada, colocar al paciente en una posición lateral izquierda exagerada, acerca las estructuras cardíacas a la pared torácica; esta imagen tiene una calidad suficiente, pero la posición de la imagen no es correcta. No es necesario rotar el transductor porque el plano de imagen está correctamente alineado a lo largo del eje largo de la aorta, la válvula aórtica, la

La ecocardiografía transtorácica | Capítulo 2

43

Figura 2-45.

Figura 2-44.

válvula mitral y el VI. El cierre linear y simétrico de las valvas aórticas ayuda a confirmar que el plano de imagen es correcto.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESPUESTA 8: C Este registro de Doppler pulsado muestra el flujo de la vena pulmonar con las típicas curvas de flujo en sístole y en diástole y una ligera inversión del flujo después de la contracción auricular. Este patrón de flujo sistólico-diastólico bifásico es característico del flujo venoso y en las venas hepáticas (o la vena cava inferior) y en la vena cava superior se observa un patrón parecido. El flujo eyectivo aórtico y pulmonar aparece en sístole con una forma de curva de eyección, un máximo mesosistólico para la arteria pulmonar y un máximo protosistólico para el flujo aórtico. El flujo aórtico descendente también se da en sístole, en dirección opuesta al transductor. El flujo de entrada del VI en diástole consiste en un máximo protodiastólico (E) con un segundo máximo que tiene lugar después con la contracción auricular (A).

RESPUESTA 9: D Este es un registro Doppler OC (obsérvese la escala de velocidad) que muestra una señal de flujo diastólico en dirección opuesta al transductor, con una velocidad máxima superior a 5 m/s. Concuerda especialmente con una insufi-

ciencia mitral registrada desde una ventana apical, ya que refleja una diferencia de presión superior a 100 mmHg entre el VI y la AI en sístole. La señal de flujo diastólico concuerda con un flujo de llenado VI normal; si hubiera estenosis mitral, la velocidad diastólica sería más alta y la pendiente de la desaceleración sería menos pronunciada. La señal de Doppler indica también que el paciente se encuentra en fibrilación auricular, porque no se observa velocidad A en la señal diastólica. La estenosis aórtica también se da en sístole y puede tener una velocidad elevada, pero el flujo terminaría antes de la abertura de la válvula mitral (porque refleja relajación isovolumétrica). La insuficiencia aórtica da lugar a una señal de flujo diastólico de alta velocidad como consecuencia de la diferencia de presión diastólica entre la aorta y el VI. Normalmente, la insuficiencia tricúspide es de duración más larga que la insuficiencia mitral y la señal de flujo de llenado diastólico a través de la válvula tricúspide tiene una velocidad menor. Sin embargo, puede ser difícil diferenciar la insuficiencia mitral de la insuficiencia tricúspide, a menos que se registren ambas señales para poder comparar los tiempos. Si hubiera insuficiencia tricúspide, la velocidad indicaría una hipertensión pulmonar muy grave.

RESPUESTA 10: C Esta señal de Doppler tiene demasiado ruido por la alta ganancia y los filtros de pared bajos. Con un descenso de la ganancia y un aumento de los filtros de pared, el cociente de señal y ruido mejora, tal como se muestra aquí (fig. 2-45). Aumentar la frecuencia del transductor reduciría la fuerza de la señal, pero no afectaría al cociente de señal y ruido, y no suele ser una opción en el Doppler OC. Cambiar la escala de velocidad no afectaría al cociente de señal y ruido. Si las interferencias electrónicas son un problema, puede ser útil utilizar una toma de corriente distinta.

3

La ecocardiografía transesofágica

MÉTODO PASO A PASO

Datos clínicos Protocolo para ETE Principios básicos de la exploración Secuencia de las imágenes Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda y tabique interauricular Válvula mitral Válvula aórtica y aorta ascendente

MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Datos clínicos

Arterias coronarias Ventrículo derecho y válvula tricúspide Aurícula derecha Válvula pulmonar y arteria pulmonar Aorta descendente y cayado aórtico El informe de ETE

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒฀ En los pacientes anticoagulados, se comprueba el

grado de anticoagulación antes de la ETE para garantizar que se encuentra dentro del intervalo terapéutico.

j฀ Además de la indicación para el estudio y los anteceden-

tes cardíacos, son necesarios los datos clínicos que determinen la seguridad del procedimiento de la ETE. j฀ El riesgo del procedimiento de la ETE se debe tanto a la sedación consciente como a la intubación esofágica. j฀ El consentimiento informado se obtiene antes del procedimiento.

Puntos clave: ❒฀ El consentimiento informado incluye una descrip-

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44

ción del procedimiento con la explicación de los beneficios esperados y los posibles riesgos. Las complicaciones lo bastante graves para interrumpir el procedimiento se producen en menos de un 1% de los casos y la tasa de mortalidad observada es inferior a 1 por 10.000. Son contraindicaciones para la ETE la enfermedad esofágica significativa, el riesgo de hemorragia excesivo y el estado respiratorio débil. El riesgo de afectación hemodinámica y depresión respiratoria se evalúan mediante los protocolos y niveles de riesgo previos a la anestesia estándar. El riesgo es más elevado en los pacientes con estado respiratorio deteriorado o antecedentes de apnea del sueño. Normalmente, los pacientes están en ayunas durante un mínimo de seis horas antes del procedimiento, excepto en caso de urgencia.

Paso 2: Protocolo para ETE j฀ En los procedimientos de ETE se aplican las normas

para la sedación consciente de cada institución.

j฀ Por lo general, incluyen el control del nivel de concien-

cia, la presión arterial, el electrocardiograma (ECG) y la saturación de oxígeno arterial por parte de un profesional sanitario cualificado. j฀ Para eliminar las secreciones y mantener abierta la vía respiratoria se emplea la aspiración oral. j฀ En la realización óptima del estudio intervienen un médico para manipular la sonda y dirigir la exploración, un ecocardiografista para optimizar la calidad de la imagen y registrar los datos y una enfermera para monitorizar al paciente.

Puntos clave: ❒฀ La profilaxis rutinaria de la endocarditis no está

recomendada en la ETE.

❒฀ Una anestesia local adecuada de la faringe mejora la

comodidad y la tolerancia del paciente.

❒฀ La elección y la dosis de fármacos específicos para la

sedación se basan en los protocolos de la institución.

❒฀ La sonda de ETE se inserta a través de un mordedor

utilizando gel para ecografías como lubricación y para lograr el acoplamiento acústico entre el transductor de ultrasonido de la sonda y la pared del esófago. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

❒฀ La ETE se avanza y angula, con rotación del plano

de imagen, para obtener imágenes diagnósticas en proyecciones tomográficas estándar. ❒฀ Todos los profesionales sanitarios que intervienen en el procedimiento toman las precauciones universales para evitar exponerse a los líquidos corporales.

Paso 3: Principios básicos de la exploración

❒฀ Los términos «avanzar» y «retroceder» aluden al

❒฀

❒฀

❒฀

j฀ Aunque el estudio de ETE está dirigido a responder la

pregunta clínica, a menos que la situación clínica lo impida, se registra una exploración sistemática completa. j฀ Para evaluar las cavidades y válvulas cardíacas se utilizan los planos tomográficos estándar.

45

❒฀

movimiento vertical de la sonda en el esófago y el estómago (fig. 3-1). El término «girar» se refiere a la rotación manual de la totalidad de la sonda hacia el lado derecho o izquierdo del paciente (fig. 3-1). Los términos «curva» y «extensión» aluden al movimiento de la punta de la sonda en un plano paralelo al eje largo de la sonda, controlado por una gran rueda en la base de la sonda (fig. 3-2). El término «rotación» se refiere al movimiento electrónico del plano de imagen de manera circular, controlado por un botón de la sonda y visualizado en forma de ángulo en la imagen (fig. 3-3). El grado exacto de rotación necesario para una proyección específica varía de un paciente a otro en función de la relación entre el corazón y el esófago. Los valores que se dan aquí son un punto de partida;

Puntos clave: ❒฀ En pacientes inestables, la exploración debe cen-

❒฀

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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀

trarse en primer lugar en los principales problemas diagnósticos, por lo que se relizarán registros adicionales si la tolerancia y el tiempo lo permiten. Cada estructura cardíaca se evalúa en un mínimo de dos proyecciones ortogonales o, idealmente, utilizando un barrido rotacional de la estructura. La frecuencia, profundidad y zoom del transductor se ajustan para optimizar la visualización de cada estructura. Con el Doppler color, la velocidad de imagen se optimiza reduciendo la profundidad y la amplitud de sector para enfocar el flujo de interés. Con el fin de que el ecocardiografista pueda desplazarse con rapidez a través de la secuencia de exploración, solo se registran uno o dos latidos de cada proyección. El tiempo total de intubación para una ETE completa oscila entre menos de 10 min para un estudio relativamente normal y hasta 30 min para exploraciones complejas.

Paso 4: Secuencia de las imágenes

Figura 3-1. El transductor multiplano transesofágico se encuentra en la punta de una sonda orientable. El movimiento de la sonda se controla mediante las ruedas, ajustando el ángulo rotacional del plano de imagen con un botón.

j฀ La secuencia de las imágenes básica se propone en la

tabla de exploración ecocardiográfica: la exploración transesofágica básica que aparece al final de este capítulo está organizada en función de la posición de la sonda, porque en la mayoría de los casos es el método más eficaz para la exploración. j฀ En los pacientes inestables la secuencia de las imágenes se ajusta para centrarse en los problemas clave. j฀ Este método paso a paso describe la evaluación de cada estructura anatómica. Muchas veces esta evaluación se incorpora en la secuencia de exploración estándar que se da en la tabla de exploración ecocardiográfica.

Puntos clave: ❒฀ La posición de la sonda está limitada por la posición

del esófago, de modo que no siempre es posible obtener proyecciones óptimas.

Figura 3-2. La punta de la sonda puede extenderse o lexionarse para obtener los planos de imagen estándar.

46 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

los planos de imagen se ajustan en base a la anatomía cardíaca, no a ángulos de rotación específicos. ❒฀ Si es difícil obtener una proyección o flujo concreto, siga con la exploración y regrese a esta proyección en un momento posterior del estudio. ❒฀ Las proyecciones y flujos específicos registrados dependen de la indicación clínica y de los hallazgos del estudio. ❒฀ Aunque a menudo es necesario realizar modificaciones a la secuencia de exploración, el ecocardiografista debe revisar rápidamente una lista de control de los datos registrados antes de retirar la sonda para comprobar que la exploración está completa.

❒฀ Con la sonda centrada detrás de la AI y la punta

del VI en el centro de la imagen, el plano de imagen se rota unos 60° para obtener una proyección de dos cámaras y luego hasta unos 120° para una proyección de eje largo o 3 cámaras (figs. 3-5 y 3-6). ❒฀ La posición del transductor, la angulación y el grado exacto de rotación se ajustan para optimizar cada proyección. ❒฀ La función ventricular regional se evalúa como se indica a continuación:

•฀ Paredes lateral y septal (inferior) en la proyección de las cuatro cavidades

•฀ Paredes anterior e inferior en la proyección de dos cavidades

Paso 5: Ventrículo izquierdo j฀ El VI se evalúa en las proyecciones desde el esófago alto

de las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje largo. j฀ Otras proyecciones del VI son la proyección transgástrica de eje corto y la proyección transgástrica apical.

Puntos clave: ❒฀ El punto de partida de la ETE es una proyección

de las cuatro cavidades obtenida desde una posición del esófago alto (grado de rotación 0) a máxima profundidad para revelar la totalidad del VI. Normalmente, la sonda se extiende para incluir la mayor parte de la punta del VI que sea posible (fig. 3-4).

Figura 3-3. Diagrama que muestra las ubicaciones del transductor de ETE para las proyecciones estándar: basal (a), de las cuatro cavidades (b), transgástrica (c) y aórtica (d). Ao, aorta; Ao desc, aorta descendente; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AP, arteria pulmonar; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho. De Burwash IG, Chan KL: Transesophageal Echocardiography. En Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 3.ª ed. Filadelia, EE. UU., Elsevier, 2007.

•฀ Tabique anterior y pared inferolateral (o posterior) en la proyección de eje largo

❒฀ La fracción de eyección se estima a partir de estas

tres proyecciones. Si es necesaria una fracción de eyección cuantitativa, se emplea el método biplano trazando los bordes endocárdicos en telediástole y telesístole en las proyecciones de cuatro y dos cavidades. ❒฀ Muchas veces la punta del VI se ve más corta en la ETE, incluso con un posicionamiento cuidadoso, lo que puede dar lugar a una subestimación de los volúmenes del VI. ❒฀ Es posible pasar por alto un trombo en el VI debido a que la punta se encuentra en el campo lejano de la ETE; la ecografía transtorácica es más sensible para la detección de los trombos apicales.

Figura 3-4. En la posición de 0° con el transductor situado posterior a la AI, la punta de la sonda se lexiona o extiende para obtener una proyección de las cuatro cavidades. La punta aparente de esta proyección suele ser parte de la pared anterior, porque puede que no sea posible ajustar el plano de imagen para formar un ángulo de intersección con la verdadera punta.

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

Figura 3-5. Con la punta del VI centrada en el plano de imagen a 0°, el ángulo se ajusta a unos 60° para obtener una proyección de dos cavidades, con las paredes anterior e inferior del VI. Normalmente, en esta proyección se visualizan los festones lateral (P1) y medial (P3) de la valva posterior mitral y el segmento central de la valva anterior (VAVM).

47

Figura 3-6. Si se sigue rotando el plano de imagen hasta unos 120°, se obtiene una proyección de eje largo con la válvula aórtica y la aorta (Ao) ascendente y las paredes inferolateral (posterior) y anterior del tabique del VI.

Paso 6: Aurícula izquierda y tabique interauricular

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j฀ El cuerpo de la AI se evalúa en las proyecciones obteni-

das desde el esófago de las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje largo. j฀ Las imágenes de la orejuela de la AI se obtienen en un mínimo de dos planos ortogonales a 0 y 90°. j฀ Las venas pulmonares son más fáciles de identificar mediante ecografía bidimensional (2D) y Doppler color en el plano de imagen de 0°, aunque también pueden ser útiles las proyecciones a 90°.

Puntos clave: ❒฀ Las imágenes de la AI se registran a poca profundi-

dad para enfocar la estructura de interés.

❒฀ La mejor manera de explorar el tabique interauricu-

lar es enfocar el tabique en el plano de imagen en la proyección de las cuatro cavidades y luego rotar lentamente el plano de imagen, manteniendo el tabique en el centro, de 0 a 120° (fig. 3-7). ❒฀ Las imágenes de la orejuela auricular se obtienen utilizando un transductor de alta frecuencia, modo zoom y un sector estrecho para mejorar la resolución de la imagen (fig. 3-8). ❒฀ El flujo de la orejuela auricular se registra con un volumen muestral en Doppler pulsado de aproximadamente 1 cm desde la boca de la orejuela (figs. 3-9 y 3-10). ❒฀ El modo más sencillo de identificar las venas pulmonares consiste en utilizar Doppler color con la escala de velocidad reducida hasta unos 20-30 cm/s.

Figura 3-7. El tabique interauricular se explora centrando el tabique en el plano de imagen a una rotación de 0° y girando luego el plano de imagen hasta los 120°. La delgada fosa oval (entre las lechas) se ve bien en esta imagen. ❒฀ La vena pulmonar superior izquierda está situada

adyacente a la orejuela auricular y se introduce en la aurícula en dirección anteroposterior oblicua. La vena pulmonar inferior izquierda, que se observa al

48 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

Figura 3-9. Los patrones de lujo Doppler de la orejuela auricular se registran con el volumen de muestra de la orejuela aproximadamente a 1 cm de la entrada a la AI. En este paciente con ritmo sinusal se ve el lujo anterógrado normal, con una velocidad superior a 0,4 m/s después de la onda p (lecha).

Figura 3-8. Dos proyecciones de la orejuela de la AI a unos 40° (A) y 80° (B) de rotación. Se observa la típica forma de media luna de la orejuela, y la cresta normal (lecha) es visible entre la orejuela de la AI y la proyección pulmonar superior izquierda. En este paciente con miocardiopatía dilatada y ibrilación auricular, en la orejuela se ve un contraste espontáneo (lechas) que concuerda con un estado de bajo lujo.

Figura 3-10. El lujo de la orejuela auricular en un paciente con ibrilación auricular revela un patrón de lujo rápido, irregular y de velocidad baja.

hacer avanzar la sonda unos centímetros, se introduce en la aurícula en dirección lateromedial izquierda (fig. 3-11). ❒฀ Las imágenes de las venas pulmonares derechas se obtienen en el plano a 0° girando la sonda hacia el lado derecho del paciente. De nuevo, la vena superior entra en la aurícula en dirección anteroposterior; la

vena inferior se ve avanzando la sonda y se introduce en dirección lateromedial derecha (fig. 3-12). ❒฀ El flujo de la vena pulmonar se registra con Doppler pulsado en una o varias venas pulmonares, en función de la indicación clínica del estudio (fig. 3-13). ❒฀ También puede ser útil una proyección ortogonal a 90°, girando la sonda a la derecha para las venas

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

49

Figura 3-11. Desde la proyección de las cuatro cavidades estándar a 0°, la orejuela de la AI (OAI) y la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) se visualizan desplazando el transductor hacia arriba en el esófago y lexionando la punta de la sonda. Muchas veces hay una cresta prominente normal, que en esta proyección se ve en forma de masa redondeada, entre la orejuela auricular y la vena pulmonar.

pulmonares derechas y a la izquierda para las venas pulmonares izquierdas (fig. 3-14).

Paso 7: Válvula mitral

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j฀ La válvula mitral se evalúa empezando con la proyec-

ción de las cuatro cavidades y luego rotando lentamente el plano de imagen hasta los 120° (proyección de eje largo), manteniendo la válvula centrada en la imagen. j฀ Otras proyecciones de la válvula mitral son la proyección transgástrica de eje corto y la de dos cavidades. j฀ La ETE permite la evaluación óptima de la gravedad de la insuficiencia mitral, ya que ofrece un ángulo paralelo entre la dirección del flujo y el haz de ultrasonido para el Doppler OC, una visualización excelente del origen y la dirección del flujo y una medición exacta de la amplitud de la vena contracta y el radio del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA).

Puntos clave: ❒฀ La profundidad de la imagen se ajusta para que la

válvula encaje exactamente con la imagen. La frecuencia del transductor, la imagen armónica y la ganancia se ajustan para mejorar la imagen (fig. 3-15). ❒฀ La válvula mitral se evalúa en primer lugar con ecografía 2D solo para centrarse en los detalles de la anatomía valvular. ❒฀ Para evaluar la insuficiencia mitral se realiza un segundo barrido rotacional mediante Doppler color. La insuficiencia se evalúa en función de la medición de la vena contracta, la evaluación del patrón de flujo

Figura 3-12. En el plano de imagen a 0° las venas pulmonares derechas se identiican girando el transductor hacia la derecha del paciente. La proyección pulmonar inferior derecha (A) se ve con Doppler color entrando en la AI con un ángulo relativamente perpendicular al haz de ultrasonido. La sonda se retira entre 1 y 2 cm para visualizar la vena pulmonar superior derecha (B), que entra en la aurícula relativamente paralela a la dirección del haz de ultrasonido.

venoso pulmonar, la señal de Doppler OC y los parámetros cuantitativos, tal como se describe en el capítulo 12 (fig. 3-16). ❒฀ La proyección transgástrica de la válvula mitral ofrece una visualización mejorada del aparato subvalvular, aunque puede ser necesaria también una

50 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

Figura 3-13. Las venas pulmonares derechas también pueden visualizarse en el plano ortogonal rotando el plano de imagen hacia una proyección longitudinal, con la vena pulmonar superior derecha a la derecha y la vena pulmonar inferior a la izquierda.

Figura 3-15. La válvula mitral se visualiza empezando a 0° de rotación con la válvula centrada en el plano de imagen y la profundidad ajustada para enfocar la válvula. A continuación, el plano de imagen se rota lentamente, manteniendo centrada la válvula mitral, para explorar la totalidad del aparato mitral. En este paciente, el prolapso del segmento central (P2) de la valva posterior (lecha) se observa mejor con una rotación de 17°.

evaluación concurrente mediante ecografía transtorácica (fig. 3-17). ❒฀ La insuficiencia se evalúa en función de la amplitud de la vena contracta y el cálculo del volumen de regurgitación y las áreas del orificio mediante el método de la PISA y el registro en Doppler OC del flujo de regurgitación (véase el capítulo 12).

Paso 8: Válvula aórtica y aorta ascendente j฀ La válvula aórtica y la aorta ascendente proximal se

evalúan en proyecciones estándar de eje largo y corto.

j฀ La insuficiencia aórtica se evalúa mediante Doppler

color en proyecciones desde el esófago.

Puntos clave: ❒฀ La mejor manera de ver la válvula aórtica es en la

Figura 3-14. Proyección longitudinal de las venas pulmonares izquierdas con el transductor girado hacia la izquierda del paciente. En esta imagen, las estructuras superiores se encuentran a la derecha y las estructuras inferiores a la izquierda. En cuanto a las venas pulmonares derechas, la vena pulmonar inferior izquierda (VPII) entra en la aurícula con un ángulo perpendicular al haz de ultrasonido, mientras que la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) entra con la dirección del lujo paralela al haz de ultrasonido.

proyección de eje largo (a unos 120°) y en la proyección de eje corto de la válvula (a unos 30-50° de rotación), utilizando poca profundidad, un transductor de alta frecuencia, modo zoom y un sector 2D estrecho (figs. 3-18 y 3-19). ❒฀ Desde la proyección estándar de eje largo, la sonda de ETE se gira a derecha e izquierda para ver los aspectos medial y lateral de la válvula. Además, la sonda retrocede subiendo por el esófago para observar la mayor parte posible de la aorta ascendente.

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

51

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Figura 3-17. Desde la proyección transgástrica de eje corto del VI, el transductor retrocede aproximadamente 1 cm para obtener una proyección de eje corto de la válvula mitral visualizando la valva anterior (VA) y la valva posterior (VP).

Figura 3-16. A, El Doppler color se utiliza para identiicar la presencia de insuiciencia mitral y para evaluar la gravedad en función de la amplitud de la vena contracta (lecha) y con el método del área de supericie de isovelocidad proximal (PISA) (véase el capítulo 12). B, La curva de velocidad del Doppler de onda continua también es útil para conirmar la identidad y evaluar la gravedad de la insuiciencia.

❒฀ Desde la proyección de eje corto, la sonda avanza

y retrocede lentamente para visualizar las áreas inmediatamente superiores e inferiores al plano valvular. ❒฀ La insuficiencia aórtica puede evaluarse mediante Doppler color, con la medición de la vena contracta, aunque es posible que la cuantificación exacta de la

Figura 3-18. Normalmente, la proyección de eje largo de la válvula aórtica y la raíz aórtica se obtiene con una rotación de 120° aproximadamente. El ángulo de rotación exacto necesario varía de un paciente a otro; el plano de imagen se ajusta al plano de imagen estándar en función de la anatomía, no de un ángulo de rotación especíico. Obsérvese que el oriicio coronario derecho es visible en esta proyección.

52 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

Figura 3-19. La proyección de eje corto de la válvula aórtica se obtiene centrando la válvula en la imagen en la proyección de eje largo y luego rotando el plano de imagen hasta unos 45°. Esta imagen en zoom revela la valva coronaria derecha (VCD), la valva coronaria izquierda (VCI) y la valva no coronaria (VNC) en sístole. También se ve la arteria coronaria principal izquierda.

Figura 3-20. La insuiciencia aórtica se evalúa utilizando el Doppler color en imágenes de eje largo y corto. La gravedad de la insuiciencia se evalúa mediante la medición de la amplitud de la vena contracta en la proyección de eje largo. Este ejemplo muestra un lujo estrecho que concuerda con insuiciencia leve.

gravedad de la regurgitación sea difícil en la ETE porque el haz de Doppler no puede alinearse en paralelo al flujo (fig. 3-20). ❒฀ A veces es posible registrar el Doppler OC del flujo de regurgitación aórtica desde una proyección apical transgástrica, pero es probable que se subestime la velocidad debido a que el ángulo de intersección entre el haz de ultrasonido y el flujo de regurgitación no es paralelo (fig. 3-21). ❒฀ A menudo, la ecografía transtorácica permite una cuantificación más precisa de la gravedad de la insuficiencia.

Paso 9: Arterias coronarias j฀ La arteria coronaria principal izquierda se ve fácilmente

en la proyección de eje corto de la válvula aórtica (fig. 3-22). j฀ La arteria coronaria derecha puede observarse en una proyección de eje largo de la aorta ascendente o en la proyección de eje corto de la válvula aórtica, pero solo puede identificarse aproximadamente en el 20% de los casos (véase la fig. 3-18).

Puntos clave: ❒฀ La coronaria principal izquierda es ligeramente

superior al plano de la válvula aórtica.

❒฀ La visualización del orificio coronario mejora utili-

zando un transductor de alta frecuencia y modo zoom. ❒฀ La bifurcación de la coronaria principal izquierda en las coronarias descendente anterior izquierda y circunfleja se visualiza muchas veces, pero en la mayoría de los pacientes no se ven los vasos más distales.

Figura 3-21. Desde una posición transgástrica profunda, se obtiene una proyección de las cuatro cavidades angulada anteriormente mediante la lexión de la punta de la sonda. Este plano de imagen no pasa por la punta verdadera del VI, por lo que el VI se ve demasiado corto en la imagen. Son visibles la aorta (Ao) ascendente y la arteria pulmonar derecha (APD).

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

❒฀ La identificación del orificio coronario es especial-

mente importante en los adolescentes y adultos jóvenes con síntomas durante el ejercicio y en los pacientes con cirugía previa en la raíz aórtica con reimplantación coronaria.

53

❒฀ En cada una de estas proyecciones se evalúan la

anatomía y el movimiento de la válvula tricúspide y la insuficiencia tricúspide en el Doppler color. ❒฀ Puede obtenerse un registro en Doppler OC de la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide desde

Paso 10: Ventrículo derecho y válvula tricúspide j฀ El VD y la válvula tricúspide se evalúan en las proyec-

ciones desde el esófago de las cuatro cavidades y el tracto de entrada del VD (fig. 3-23). j฀ Otras proyecciones del VD y la válvula tricúspide son las proyecciones transgástrica de eje corto y del tracto de entrada del VD.

Puntos clave: ❒฀ En las imágenes de las cuatro cavidades de la ETE

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inicial, se evalúan el tamaño del VD y la función sistólica. ❒฀ El VD se ve también en la proyección de eje corto empezando en el nivel de la válvula aórtica y avanzando lentamente el transductor para observar la válvula tricúspide y el VD. ❒฀ Desde la proyección transgástrica de eje corto, el plano de imagen se rota hasta 90° y la sonda se gira a la derecha para obtener una proyección de la AD, la válvula tricúspide y el VD, similar a la proyección transtorácica del tracto de entrada del VD (fig. 3-24).

Figura 3-22. La arteria coronaria izquierda se observa moviendo el plano de imagen ligeramente superior al plano de imagen de eje corto de la válvula aórtica. En este paciente, los tres soportes de una prótesis valvular aórtica biológica aparecen en el mismo nivel que el oriicio de la arteria coronaria principal izquierda (lecha).

Figura 3-23. El VD se ve en la proyección de las cuatro cavidades, pero a menudo es útil girar el transductor hacia el VD para enfocar el tamaño y el funcionamiento sistólico del VD. Este paciente presenta dilatación moderada del VD y disfunción sistólica. La rotación del plano de imagen permite evaluar el tracto de salida del VD en la proyección de eje corto en el nivel de la válvula aórtica.

Figura 3-24. Desde la proyección transgástrica de eje corto, el plano de imagen se rota hasta entre 60 y 90°. Desde la proyección de dos cavidades del VI, la sonda se gira hacia la derecha del paciente para obtener esta proyección de la aurícula derecha (AD), la válvula tricúspide y el ventrículo derecho (VD).

54 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

la proyección esofágica de las cuatro cavidades o de eje corto, aunque es posible subestimar la velocidad debido a un mal ángulo de intersección.

Paso 11: Aurícula derecha

❒฀ Desde el plano estándar de las cuatro cavidades a 0°,

se hace avanzar la sonda para obtener una proyección auricular baja en la unión del seno coronario con la AD. El tamaño y las características del flujo del seno coronario pueden evaluarse en esta proyección cuando sea necesario.

j฀ La AD se evalúa en la proyección desde el esófago de

las cuatro cavidades y en proyección a 90° de la AD (fig. 3-25). j฀ Otras proyecciones de la AD son la proyección auricular baja, en el nivel del seno coronario, y la proyección transgástrica de dos cavidades del lado derecho del corazón.

Puntos clave: ❒฀ La AD se visualiza rotando el plano de imagen

hasta 90° y girando la sonda a la derecha para obtener una proyección longitudinal de la AD, incluyendo las entradas de la vena cava superior e inferior. ❒฀ Puede observarse la orejuela trabeculada de la AD adyacente a la entrada de la vena cava superior a la aurícula. ❒฀ La vena cava inferior (VCI) puede evaluarse desplazando la sonda lentamente hacia la unión esofagogástrica. ❒฀ La vena hepática central entra en la VCI a un ángulo perpendicular, permitiendo que el Doppler registre el flujo de la vena hepática cuando así esté indicado.

Figura 3-25. Para obtener una proyección de eje largo de la AD se rota el plano de imagen a 90° y se gira el transductor hacia la derecha del paciente. La vena cava superior (VCS) se introduce en la aurícula derecha cerca de la orejuela auricular trabeculada. Cuando se adelanta el transductor por el esófago, la entrada de la vena cava inferior a la aurícula puede verse también en esta proyección.

Paso 12: Válvula pulmonar y arteria pulmonar j฀ La válvula pulmonar y la arteria pulmonar se visualizan

en una proyección esofágica muy alta en el plano de imagen a 0° o en un plano de imagen a 90° con el transductor girado hacia la izquierda (proyección del flujo de salida del VD) (fig. 3-26). j฀ Las imágenes de la válvula pulmonar pueden ser subóptimas porque la válvula se encuentra en el campo lejano de la imagen y estar oscurecidas por el bronquio lleno de aire a ese nivel del esófago.

Puntos clave: ❒฀ La válvula pulmonar puede visualizarse también en

la proyección transgástrica de eje corto.

❒฀ El flujo Doppler en la arteria pulmonar puede regis-

trarse desde la posición esofágica alta.

❒฀ La evaluación de la insuficiencia de la válvula pul-

monar con Doppler color se realiza en la proyección del flujo de salida del VD. Sin embargo, muchas veces la ecografía transtorácica de la válvula pulmonar ofrece datos más exactos.

Figura 3-26. Con el transductor de la posición esofágica alta, la arteria pulmonar (AP) se ve con el plano de imagen rotado a 90° y el transductor girado ligeramente hacia la izquierda del paciente. La válvula pulmonar (lecha), situada anteriormente, está relativamente alejada del transductor, por lo que muchas veces la calidad de la imagen es subóptima.

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

❒฀ La bifurcación de la arteria pulmonar y las arterias

pulmonares proximales derecha e izquierda puede observarse en una proyección esofágica alta, pero rara vez es posible la visualización de las arterias pulmonares más distales (fig. 3-27). ❒฀ La cardiorresonancia magnética ofrece un método alternativo para la evaluación de la válvula pulmonar y la arteria pulmonar.

sión de la enfermedad. Sin embargo, debe utilizarse siempre la proyección de eje corto para garantizar que se exploran los aspectos medial y lateral de la aorta, que se pasarían por alto en un único plano de imagen longitudinal. ❒฀ Las estructuras normales adyacentes a la aorta (tejido conectivo, ganglios linfáticos) no deben confundirse con patologías de la aorta.

Paso 13: Aorta descendente y cayado aórtico

Paso 14: El informe de ETE

j฀ La aorta descendente se evalúa en una proyección de

los hallazgos ordenados según la estructura anatómica. j฀ El estudio incluye las implicaciones diagnósticas de los hallazgos, apunta cualquier limitación del caso y propone nuevas evaluaciones, si corresponde.

eje corto, empezando en el nivel transgástrico, girando la sonda a la izquierda para identificar el vaso y retrocediendo luego la sonda para visualizar cada segmento de la aorta torácica descendente (fig. 3-28). j฀ Una vez que la sonda llega al nivel del cayado aórtico, el plano de imagen se gira a la derecha y la sonda se extiende para visualizar el cayado y la aorta ascendente.

Puntos clave: ❒฀ Entre el segmento de la aorta ascendente visualizado

en la proyección esofágica de eje largo y el cayado aórtico hay un segmento de la aorta ascendente que puede pasarse por alto en la ETE. ❒฀ Además de las imágenes de eje corto de la aorta descendente, el plano de imagen puede rotarse hasta 90° para ofrecer una proyección longitudinal de la exten-

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Figura 3-27. Arteria pulmonar principal y bifurcación de la arteria pulmonar visibles en una proyección transesofágica muy alta. Es posible que algunos pacientes no toleren esta posición de la sonda y no se pueda obtener esta imagen en todos los pacientes.

j฀ El informe de ETE ofrece un resumen sistemático de

Puntos clave: ❒฀ El informe de ETE incluye la evaluación de:

•฀ El tamaño y funcionamiento del VI •฀ El tamaño y funcionamiento del VD •฀ La anatomía de la AI y la orejuela auricular y los indicios de trombo

•฀ La anatomía del tabique interauricular y la situación de las cuatro venas pulmonares

•฀ La anatomía y el funcionamiento de las válvulas aórtica, mitral, tricúspide y pulmonar

•฀ Las anomalías de la aorta ascendente, la aorta descendente o el cayado aórtico

Figura 3-28. Con el transductor girado hacia la izquierda del paciente, la aorta torácica descendente (AoD) se ve transversalmente. Este paciente presenta también un derrame pleural.

56 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

❒฀ Siempre que sea posible, se da la integración de los

datos para ofrecer un diagnóstico concreto (como «estos hallazgos son diagnósticos para endocarditis»). ❒฀ Se identifican los problemas clínicos sin resolver y las áreas de incertidumbre, y se recomiendan métodos específicos para resolverlos.

❒฀ El informe de ETE incluye también los detalles del

procedimiento, como el consentimiento informado, la monitorización del paciente, los medicamentos y cualquier complicación del procedimiento.

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Examen transesofágico básico Posición de la sonda

Ángulo de rotación

Proyecciones

Foco en

Esófago alto Fijar profundidad para incluir la punta del VI

0o

4 cavidades 2 cavidades Eje largo

•฀ Tamaño,฀función฀global฀y฀regional฀ del VI •฀ Tamaño฀y฀función฀sistólica฀del฀VD •฀ Tamaño฀de฀la฀AI฀y฀la฀AD

Esófago alto ↓ profundidad para optimizar las válvulas

120o

Eje largo 2 cavidades 4 cavidades

•฀ Válvula฀mitral

30-50o

Eje largo Eje corto

•฀ Válvula฀aórtica •฀ Aorta

0o

Profundidad

•฀ Orejuela฀AI฀(modo฀de฀resolución,฀ 7 MHz) •฀ Venas฀pulmonares

60o 120o

120o → 0o 120o

60o 90o 0o → 90o

Barrido rotacional

•฀ Tabique฀interauricular

0o

4 cavidades Proyección VCS/VCI

•฀ VD •฀ AD •฀ Vena฀cava฀superior฀e฀inferior

60o 90o

4 cavidades Eje corto Flujo eferente del VD

•฀ Válvula฀tricúspide •฀ Válvula฀pulmonar฀y฀arteria฀pulmonar

0o

Eje corto

•฀ Movimiento฀de฀la฀pared,฀grosor฀de฀ la฀pared,฀diámetros฀de฀la฀cavidad฀ del VI •฀ Tamaño฀y฀función฀del฀VD

90o

Eje largo

•฀ VI฀y฀válvula฀mitral •฀ Girar฀medialmente฀para฀obtener฀la฀ imagen del VD y la válvula tricúspide

Transgástrico apical

0o

4 cavidades

•฀ Útil฀para฀el฀lujo฀aórtico฀anterógrado,฀ pero puede no haber un ángulo de intersección paralelo

Transgástrico o esófago

0o

Aorta descendente de eje corto

•฀ Obtener฀imagen฀de฀la฀aorta฀desde฀ el diafragma hasta el cayado aórtico

90o 0o

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Transgástrico

VCI, vena cava inferior; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho; AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; VCS, vena cava superior.

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58 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 Se realiza una ecocardiografía transesofágica a un paciente en estado crítico que presenta hipoxia intermitente a pesar de soporte con respirador mecánico (fig. 3-29). La imagen obtenida concuerda especialmente con:

Figura 3-30.

Figura 3-29.

A. B. C. D.

Absceso paravalvular Perforación de la valva mitral Prolapso de la válvula mitral Insuficiencia mitral funcional

PREGUNTA 3 A. B. C. D.

Vena pulmonar anómala Defecto del tabique del seno venoso Foramen oval persistente Trombo en tránsito

PREGUNTA 2 Un varón de 50 años de edad con antecedentes de miocardiopatía dilatada acude al médico con fiebre y bacteriemia. Se realiza una ETE. En la figura 3-30 se muestra una imagen de la válvula mitral. Concuerda sobre todo con:

Una mujer de 86 años de edad acude al consultorio con disnea. La electrocardiografía muestra fibrilación auricular de nuevo diagnóstico y se pide una ecocardiografía transesofágica para evaluar un trombo en la orejuela de la AI antes de efectuar una cardioversión con corriente directa. En la figura 3-31 se muestra una imagen de la orejuela de la AI. Esta concuerda con:

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

59

Figura 3-32.

Figura 3-31.

A. B. C. D. E.

Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia tricúspide

PREGUNTA 6 A. B. C. D.

Artefacto por reverberación Trombo en la orejuela de la AI Trabeculación auricular Contraste ecográfico espontáneo

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PREGUNTA 4 Un varón de 55 años de edad con antecedentes recientes de elevación del segmento ST anterior a infarto de miocardio acude al consultorio con isquemia aguda de la extremidad inferior derecha. Las imágenes de la ecocardiografía transtorácica realizada en el momento del infarto tenían una mala calidad. La mejor opción para seguir con la evaluación diagnóstica del origen de la isquemia de la extremidad en este paciente es: A. B. C. D.

Contraste con microburbuja transpulmonar Ecocardiografía transesofágica Ecografía vascular abdominal Doppler venoso de la extremidad inferior

PREGUNTA 5 El trazado de Doppler que se da en la figura 3-32 se adquirió mediante ETE. Esta señal concuerda sobre todo con:

Se solicitó una ETE para la evaluación de una insuficiencia mitral en un varón de 64 años con disnea y se obtuvieron las imágenes que se muestran en la figura 3-33, A y B. ¿Por qué el flujo de regurgitación mitral se ve más grande en la imagen B que en la A? A. B. C. D. E.

Plano de imagen distinto Posterior en el ciclo cardíaco Frecuencia del transductor más elevada Límite de Nyquist más bajo Velocidad de imagen más rápida

60 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

Figura 3-33.

PREGUNTA 7

PREGUNTA 8

La estructura señalada con el signo de interrogación en la figura 3-34 es:

Se realiza una ecocardiografía transesofágica para evaluar una endocarditis. El procedimiento se lleva a término y se obtienen todas las proyecciones. Después de registrar la proyección transgástrica, la sonda retrocede al esófago. En esta posición hay resistencia para seguir retrocediendo la sonda. El mejor paso siguiente consiste en: A. B. C. D.

Retirar la sonda Retroflexionar la sonda Rotar la sonda Avanzar la sonda

PREGUNTA 9 Identifique la estructura señalada con el asterisco o la flecha en cada una de las imágenes de ETE que se muestran en la figura 3-35: A. B. C. D.

Figura 3-34.

A. B. C. D.

La orejuela auricular izquierda La vena pulmonar El orificio del seno coronario La vena pulmonar inferior derecha

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

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La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

Figura 3-35.

61

62 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

RESPUESTAS RESPUESTA 1: C

RESPUESTA 3: C

Esta imagen se ha obtenido desde una proyección bicava (proyección medioesofágica a 100°) donde se ve la entrada de la VCS y la VCI en la AD. En este caso, el flujo del Doppler color se observa en la porción media del tabique intraauricular, adyacente a la fina capa de tejido que recubre la fosa oval, lo que concuerda con un foramen oval persistente (FOP). Si la presión de la AD sube transitoriamente por encima de la presión del AI, puede producirse un cortocircuito intraauricular de derecha a izquierda por el FOP, lo que da lugar a hipoxia sistémica. Un defecto del tabique del seno venoso es un cortocircuito en la base del tabique interauricular, cerca de la vena cava inferior o superior, y la mejor manera de verlo es desde la proyección bicava retrocediendo ligeramente la sonda. Una vena pulmonar anómala no causaría hipoxia porque la vena pulmonar se introduce en la AD (cortocircuito de izquierda a derecha solamente), sin canal que permita un cortocircuito intracardíaco de derecha a izquierda. Una vena pulmonar anómala se identifica mostrando la ausencia de una proyección que entre en la AI y, a continuación, determinando la situación de la entrada de la vena en la AD, la VCS o la VCI. Además, casualmente se observa que el paciente presenta hipertrofia lipomatosa leve de la base del tabique interauricular (adyacente a la VCS), un hallazgo benigno que no concuerda con trombo intracardíaco.

En los pacientes con fibrilación auricular que se sometan a evaluación para una cardioversión eléctrica y no hayan recibido anticoagulación crónica, es necesaria una ETE para visualizar la orejuela de la AI. La orejuela debe visualizarse desde diferentes proyecciones. En esta imagen, se observan trabeculaciones auriculares, músculo auricular visto transversalmente, sobresaliendo a lo largo de la pared lateral de la orejuela. Dado que las trabeculaciones son contiguas al tabique interauricular, con la actividad auricular debe observarse el movimiento contráctil de las mismas y hacen que un trombo sea menos probable. Para confirmar su presencia, es necesario ver el trombo desde múltiples proyecciones. Una segunda proyección de esta paciente (fig. 3-37) no muestra signo alguno de trombo. En ambas proyecciones se observa la cresta normal (flecha) entre la orejuela de la AI y la vena pulmonar superior izquierda. Un contraste ecográfico espontáneo aparece en forma de ecodensidades en remolino dentro del cuerpo de la orejuela y concuerda con un flujo de velocidad baja. A menudo, coexisten un contraste ecográfico espontáneo y un verdadero trombo en la orejuela. Los artefactos por reverberación de la cresta entre la orejuela y la vena pulmonar superior izquierda son frecuentes y suelen ser difíciles de diferenciar de un trombo. Si la anomalía no puede demostrarse en varios planos de imagen, es más probable que se trate de un artefacto.

RESPUESTA 2: D En la válvula mitral normal, el tamaño de la valva es asimétrico. La valva anterior de la válvula mitral ocupa menos de la circunferencia anular mitral que la valva de la válvula mitral posterior y «se sienta» en la valva posterior durante la coaptación de la valva. Esta anatomía normal se observa en la figura 3-36, una proyección paraesternal de eje corto de la válvula mitral obtenida durante la diástole. En la proyección transesofágica a 60° de una válvula mitral de anatomía normal, el plano valvular atraviesa horizontalmente la punta de la valva anterior de la válvula mitral. A cada lado de la válvula se observan las dos comisuras, que producen los dos flujos de regurgitación. La punta de la valva anterior de la válvula mitral se ve en el centro de los dos flujos de regurgitación. En este caso, el VI dilatado da lugar a fijación de la valva e insuficiencia mitral funcional leve. En sístole no hay prolapso ni aplanamiento de las valvas valvulares. Es lógico utilizar ETE para evaluar la presencia de endocarditis en este paciente, que presenta fiebre y bacteriemia. Normalmente, la perforación valvular se debe a endocarditis o traumatismo iatrógeno de la valva (como el que se produciría durante una cirugía cardíaca o un cateterismo cardíaco) y aparecería como una insuficiencia distante de las comisuras esperadas, dentro del cuerpo de la valva. El absceso paravalvular es otra posible complicación de la endocarditis. Suele verse a lo largo de la interfibrosa mitroaórtica, en forma de espacio ecolucente en la base de la valva anterior de la válvula mitral adyacente al anillo valvular mitral, y no está presente en este caso.

RESPUESTA 4: A Este paciente presenta isquemia aguda en la extremidad, signo preocupante de embolia periférica. En el contexto de reciente infarto de miocardio de la pared anterior, debe

Figura 3-36.

La ecocardiografía transesofágica | Capítulo 3

63

Figura 3-38. Figura 3-37.

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con válvula aórtica bicúspide en quien el flujo de regurgitación era directamente posterior (fig. 3-38). considerarse una fuente embólica de un trombo apical. Es frecuente que la punta cardíaca esté situada anteriormente y, en general, se ve bien mediante ecografía transtorácica. Sin embargo, las ecografías transtorácicas recientes de este paciente documentaron una mala calidad de la imagen. El contraste con microburbuja transpulmonar mejora la definición del borde endocárdico, lo que permite una mejor visualización de la punta del VI. Un trombo apical, si está presente, puede desplazar el contraste con microburbuja, creando un efecto de llenado negativo. Los planos de imagen de la ETE están limitados por la anatomía esofágica. Con la ETE, el VI se ve demasiado corto y la punta no se visualiza de manera óptima para descartar un trombo. En un paciente con isquemia en la extremidad, deben considerarse las complicaciones del cateterismo cardíaco; sin embargo, cualquier complicación identificada en el nivel de la aorta abdominal causaría isquemia bilateral en las extremidades, no isquemia unilateral en una extremidad, como en este caso. Un Doppler de la extremidad inferior diagnosticaría un trombo venoso y podría documentar bloqueo arterial, pero no sería útil en la evaluación del origen de la oclusión arterial.

RESPUESTA 5: B Se trata de un trazado con Doppler OC (obsérvese la escala de velocidad) con una velocidad máxima de aproximadamente 4 m/s y flujo en diástole, en dirección al transductor, lo que concuerda con insuficiencia aórtica. La estenosis aórtica, la insuficiencia mitral y la insuficiencia tricúspide podrían presentar una velocidad parecida, pero todas se dan en sístole. La estenosis mitral sería una señal diastólica de velocidad más baja, normalmente en dirección contraria al transductor desde una proyección de cuatro cavidades en la ETE alta. El trazado se obtuvo en un paciente

RESPUESTA 6: D Estas dos imágenes se encuentran en el mismo plano de imagen (0°) con una imagen ampliada del cierre de la válvula mitral en una proyección de las cuatro cavidades en ETE. El límite de Nyquist en A es de 0,61 m/s, con 0,34 m/s en B, de manera que el flujo de regurgitación se ve más grande debido a las velocidades inferiores del flujo de regurgitación codificadas en forma de flujo en color a la menor velocidad de solapamiento. Aunque la gravedad de la insuficiencia mitral puede variar de un fotograma a otro durante el ciclo cardíaco, especialmente con prolapso sistólico tardío en prolapso mitral, ambos fotogramas fueron registrados en protosístole, tal como indica la ruptura de la señal del ECG en la parte inferior de la imagen. La frecuencia del transductor es la misma en las dos imágenes (7 MHz); una frecuencia del transductor más elevada daría lugar a un área de color del flujo de regurgitación más pequeña. La velocidad de imagen es ligeramente mayor (34 frente a 24 Hz) en la segunda ecografía, pero es improbable que afecte al tamaño del flujo de regurgitación, porque las dos velocidades de imagen son adecuadas para el diagnóstico. Obsérvese que el tamaño del flujo al atravesar la válvula mitral, la vena contracta, es similar en las dos imágenes. El tamaño de la vena contracta constituye una mejor medida de la gravedad de la insuficiencia que el área de flujo, porque no depende tanto de los parámetros ecográficos, tal como demuestra este ejemplo.

RESPUESTA 7: B La entrada de las venas pulmonares a la AI se ve fácilmente con ETE. Esta es la vena pulmonar superior izquierda, que normalmente es la más fácil de visualizar y se introduce en

64 Capítulo 3 | La ecocardiografía transesofágica

RESPUESTA 8: D En la proyección transgástrica, la optimización de la proyección de eje corto del VI suele implicar la flexión del transductor para la angulación superior de la punta de la sonda. Una vez terminada, es necesario relajar la flexión de la punta de la sonda antes de volver a retirarla hacia el esófago, de lo contrario, la punta puede retirarse en posición completamente flexionada/doblada. En esta posición de la sonda, seguir retirando, retroflexionando o rotando la sonda puede perforar el esófago, pues este es demasiado estrecho para cobijar una sonda doblada en su interior. La sonda debe seguir avanzando hacia el estómago, donde es posible relajar la punta. Si se sospecha que la sonda de ETE está doblada, puede realizarse una radiografía del tórax para confirmarlo antes de seguir manipulando la sonda.

RESPUESTA 9:

Figura 3-39.

A. B. C. D.

Derrame pleural Banda moderadora Vena pulmonar inferior izquierda Orejuela de la AD

la AI por encima de la orejuela de la AI. No se trata de la orejuela de la AI, porque una cresta de tejido separa la vena pulmonar superior izquierda y la orejuela auricular y se vería adyacente al transductor. La orejuela de la AI está situada justo superiormente a la valva posterior de la válvula mitral, a lo largo del tabique interauricular, tal como se ve en la imagen que se muestra en la figura 3-39, obtenida del mismo paciente. La vena pulmonar inferior izquierda se observa mejor con la sonda a 0° y ligeramente avanzada, donde se introduce en la AI con un ángulo horizontal respecto al transductor. Las venas pulmonares derechas también se ven mejor con la sonda a 0° y girada hacia el lado derecho del paciente. El seno coronario desemboca en la AD, adyacente a la vena cava inferior, y se identifica mejor en la proyección a 0° con la sonda adelantada hacia la unión esofagogástrica.

La imagen A muestra un gran espacio ecolucente adyacente a la aorta torácica descendente (visible en forma de círculo en la parte superior de la imagen) que concuerda con un extenso derrame pleural izquierdo. La imagen B es una proyección de las cuatro cavidades con una ecodensidad en la punta del VD; es la ubicación normal de la banda moderadora. En la imagen C se ven dos venas en dirección al transductor en un plano de imagen a 90°; concuerdan con una vena pulmonar superior (en la derecha) e inferior (en la izquierda), muy probablemente las venas pulmonares izquierdas, aunque las venas pulmonares derechas pueden tener un aspecto parecido. Durante una exploración, es fácil distinguir las venas pulmonares derecha e izquierda rotando la sonda hacia la AI. La imagen D es una proyección longitudinal (a unos 90°) de la AD, el tabique interauricular y la vena cava superior. El espacio trabeculado que señala la flecha es la orejuela de la AD normal.

4

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO

Principios básicos Indicaciones para la prueba de esfuerzo Selección de la modalidad de esfuerzo Adquisición de datos en reposo y durante el esfuerzo Interpretación de los resultados del estudio

ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL MECÁNICA MIOCÁRDICA Principios básicos Velocidades de Doppler tisular Deformación y tasa de deformación

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO Principios básicos j฀ Es posible que las anomalías fisiológicas solo se hagan

evidentes cuando se produce un aumento en la demanda cardiovascular. j฀ El volumen de trabajo del corazón puede aumentar con el ejercicio o el uso de fármacos. j฀ La ecocardiografía obtenida antes e inmediatamente después de (o durante) un esfuerzo se denomina ecocardiografía de esfuerzo.

Puntos clave:

Imagen de deformación por seguimiento de marcadores acústicos (speckle tracking) Disincronía

ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE ECOCARDIOGRAFÍA INTRACARDÍACA ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR ECOCARDIOGRAFÍA PORTÁTIL EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•฀ Hipertensión o hipotensión •฀ Arritmia •฀ Anomalía en el movimiento de la pared en dos o más segmentos miocárdicos adyacentes

Indicaciones para la prueba de esfuerzo j฀ La ecocardiografía de esfuerzo se pide sobre todo en

pacientes con enfermedad coronaria conocida o presunta enfermedad coronaria. j฀ Además, la ecocardiografía de esfuerzo se utiliza cada vez más en pacientes con cardiopatía estructural para evaluar la hemodinámica en reposo y con el esfuerzo (tabla 4-1).

❒฀ La duración del ejercicio, la respuesta de la frecuen-

cia cardíaca y la presión arterial al ejercicio, las alteraciones del electrocardiograma (ECG) y los síntomas son componentes importantes del estudio ecocardiográfico de esfuerzo. ❒฀ El criterio de valoración principal de una prueba de esfuerzo con ejercicio es la incapacidad de continuar (muchas veces debido a cansancio en las piernas o disnea). ❒฀ El criterio de valoración principal de una prueba de esfuerzo farmacológica es alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha del paciente. ❒฀ Otros criterios de valoración de las pruebas de esfuerzo son:

•฀ Síntomas anormales •฀ Alteraciones significativas del segmento ST en el ECG

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Puntos clave: ❒฀ La ecocardiografía de esfuerzo se pide sobre todo en

pacientes con presunta enfermedad coronaria para:

•฀ Detectar la presencia de enfermedad coronaria •฀ Evaluar la situación y gravedad de la isquemia miocárdica

•฀ Evaluar el riesgo cardíaco después de la revascularización

•฀ Identificar el miocardio viable (siguiendo un protocolo de esfuerzo con dobutamina a dosis bajas)

❒฀ La ecocardiografía de esfuerzo evalúa los efectos

funcionales de la enfermedad coronaria, pero no permite la visualización directa de la anatomía coronaria (fig. 4-1).

65

66 Capítulo 4 | Modalidades ecocardiográficas avanzadas

❒฀ La ecocardiografía de esfuerzo (véase la tabla 4-1)

•฀ La obstrucción dinámica del flujo de salida en la

•฀ La hemodinámica valvular cuando la estenosis

•฀ La cardiopatía congénita, por ejemplo, los gradien-

también es útil para la evaluación de:

aórtica cursa con disfunción del VI, denominada estenosis aórtica de bajo gasto •฀ Las presiones pulmonares con el ejercicio en la valvulopatía mitral (fig. 4-2)

miocardiopatía hipertrófica

tes de la coartación aórtica con el ejercicio

Selección de la modalidad de esfuerzo j฀ La elección del esfuerzo con ejercicio o farmacológico

depende de la capacidad del paciente de hacer ejercicio y de la indicación clínica concreta.

Figura 4-1. Visualización de imagen en la ecocardiografía de esfuerzo: para mostrar el VI en las proyecciones apical de las cuatro cavidades (superior izquierda), de dos cavidades (superior derecha), de eje largo (inferior izquierda) y paraesternal de eje corto (inferior derecha) se emplea un formato de secuencias cine con pantalla dividida en cuadrantes. En el esfuerzo máximo (con dobutamina) o inmediatamente después del esfuerzo (con ejercicio en cinta sin in) se registran las mismas proyecciones. Las imágenes obtenidas al inicio de la prueba y durante el esfuerzo se colocan una junto a la otra para facilitar el reconocimiento de las alteraciones del movimiento de la pared.

Figura 4-2. Ecocardiografía de esfuerzo para evaluar la presión sistólica pulmonar en un paciente con estenosis mitral reumática. El lujo de regurgitación tricúspide, registrado con Doppler OC, pasó de 2,6 m/s en reposo a 3,8 m/s después del ejercicio, lo que corresponde a un aumento de la presión pulmonar de 32 a 63 mmHg, un dato anormal que es indicativo de valvuloplastia mitral en presencia de estenosis de moderada a grave.

TABLA 4-1 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo Indicación clínica

Modalidad de esfuerzo

Detección o evaluación de enfermedad coronaria

Protocolo

Interpretación

Ejercicio

•฀ Usar฀el฀ejercicio฀máximo฀en฀cinta฀sin฀in:฀ proporciona฀el฀volumen฀de฀trabajo฀máximo,฀la฀ imagen se obtiene inmediatamente después del ejercicio; o el ejercicio en bicicleta en decúbito supino (permite la obtención ininterrumpida de imágenes). El protocolo del ejercicio aumenta de diicultad฀progresivamente฀hasta฀alcanzar฀el฀ volumen฀de฀trabajo฀máximo฀utilizando฀el฀ejercicio฀ en฀cinta฀sin฀in฀(las฀imágenes฀se฀obtienen฀ inmediatamente después del ejercicio) o en bicicleta en decúbito supino (permite la obtención ininterrumpida de imágenes durante el ejercicio). •฀ Comparar฀las฀secuencias฀cine฀en฀reposo฀y฀ durante el esfuerzo del VI en proyecciones estándar.

•฀ Un฀movimiento฀de฀la฀pared฀ normal en reposo y una anomalía en el movimiento de la pared regional indican isquemia. •฀ Un฀movimiento฀anormal฀de฀la฀ pared regional en reposo indica infarto previo.

Farmacológico

•฀ Se฀realiza฀una฀infusión฀de฀dobutamina฀ empezando con una dosis baja (5 o 10 µg/kg/ min) e incrementándola en 10 µg/kg/min cada 3฀min฀hasta฀una฀dosis฀máxima฀de฀40µg/kg/min o una frecuencia cardíaca del 85% de la predicha฀(submáxima). •฀ Para฀alcanzar฀la฀frecuencia฀cardíaca฀submáxima฀ también puede usarse atropina. •฀ Comparación฀de฀las฀secuencias฀cine฀en฀reposo฀ y฀durante฀el฀esfuerzo฀máximo฀del฀VI฀en฀ proyecciones estándar.

•฀ Un฀movimiento฀de฀la฀pared฀ normal en reposo y una anomalía en el movimiento de la pared regional indican isquemia. •฀ Un฀movimiento฀anormal฀de฀la฀ pared regional en reposo indica infarto previo.

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

| Capítulo 4

67

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TABLA 4-1 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo— (cont.) Indicación clínica

Modalidad de esfuerzo

Viabilidad miocárdica

Protocolo

Interpretación

Esfuerzo con dobutamina

•฀ Se฀realiza฀una฀infusión฀de฀dobutamina฀ empezando con una dosis baja (5 µg/kg/min) e฀incrementándola฀hasta฀10฀µg/kg/min. •฀ Puede฀continuarse฀con฀la฀prueba฀de฀esfuerzo฀ para฀evaluar฀la฀isquemia฀como฀se฀ha฀indicado฀ antes. •฀ Se฀comparan฀las฀imágenes฀del฀VI฀en฀formato฀ de secuencias cine al inicio de la prueba y con dobutamina a dosis bajas (aumento de la deformación sin alteración de la frecuencia cardíaca).

•฀ Se฀diagnostica฀que฀el฀ miocardio es viable cuando un฀área฀de฀hipocinesia฀o฀ acinesia en reposo revela un mejor movimiento de la pared con dobutamina a dosis bajas. •฀ Si฀el฀movimiento฀de฀la฀pared฀ empeora con dosis más altas de฀dobutamina,฀también฀hay฀ isquemia (respuesta bifásica al esfuerzo).

Isquemia de miocardio posterior a trasplante cardíaco

Esfuerzo con dobutamina

•฀ Usar฀el฀protocolo฀estándar฀de฀la฀ecografía฀de฀ esfuerzo con dobutamina. •฀ Comparar฀las฀secuencias฀cine฀en฀reposo฀y฀ durante฀el฀esfuerzo฀máximo฀del฀VI฀en฀ proyecciones estándar.

•฀ Una฀nueva฀anomalía฀del฀ movimiento de la pared con el esfuerzo es indicativa de isquemia inducible. •฀ La฀isquemia฀equilibrada฀ (afectación equivalente de todas las arterias coronarias principales) o la microangiopatía pueden pasarse por alto en la ecocardiografía de esfuerzo.

Estenosis aórtica de bajo gasto

Esfuerzo con dobutamina

•฀ Medir฀el฀volumen฀sistólico฀y฀la฀fracción฀de฀ eyección al aumentar la dobutamina de 0 a 20 µg/kg/min en incrementos de 5 µg/kg/min. •฀ Medir฀la฀velocidad฀de฀EAo,฀el฀gradiente฀medio฀ y el área valvular en cada nivel de esfuerzo. •฀ Detener฀en฀caso฀de฀aparición฀de฀síntomas฀o฀ cuando se llega a un criterio de valoración hemodinámico.

•฀ Hay฀estenosis฀aórtica฀grave฀ cuando la velocidad aórtica aumenta฀hasta฀al฀menos฀ 4 m/s o si el área valvular sigue siendo inferior a 1 cm2 con un aumento del 20% o superior en el volumen sistólico. •฀ El฀hecho฀de฀que฀el฀volumen฀ sistólico o la fracción de eyección no aumenten al menos en un 20% se denomina ausencia de reserva contráctil y conlleva un mal pronóstico clínico.

Valvulopatía mitral

Esfuerzo con ejercicio

•฀ Medir฀la฀velocidad฀del฀lujo฀de฀regurgitación฀ tricúspide en el inicio y en el esfuerzo máximo฀con฀ejercicio฀en฀la฀prueba฀con฀cinta฀ sin฀in฀o฀bicicleta฀en฀decúbito฀supino. •฀ La฀curva฀de฀velocidad฀transmitral฀con฀Doppler฀ pulsado u OC también puede evaluarse en reposo y con ejercicio. •฀ La฀insuiciencia฀mitral฀puede฀evaluarse฀con฀ Doppler OC y color (opcional).

•฀ El฀objetivo฀principal฀es฀ evaluar la presión sistólica pulmonar฀máxima฀durante฀el฀ ejercicio (y el cambio respecto฀al฀inicio),฀calculada฀a฀ partir฀de฀la฀velocidad฀del฀lujo฀ de regurgitación tricúspide. •฀ Con฀estenosis฀mitral,฀la฀ velocidad transmitral y el gradiente medio aumentarán según lo esperado en función del incremento de la velocidad฀del฀lujo;฀esta฀ medición es útil para el diagnóstico en muy pocas ocasiones. •฀ Con฀insuiciencia฀mitral฀ primaria,฀la฀gravedad฀puede฀ aumentar con el ejercicio (por ejemplo,฀prolapso฀mitral),฀ pero฀la฀cuantiicación฀en฀el฀ ejercicio฀máximo฀es฀ complicada.฀El฀cambio,฀en฀la฀ presión pulmonar es un criterio indirecto para medir el aumento฀de฀la฀insuiciencia. Continúa

68 Capítulo 4 | Modalidades ecocardiográficas avanzadas

TABLA 4-1 Aplicaciones clínicas de la ecocardiografía de esfuerzo— (cont.) Indicación clínica

Modalidad de esfuerzo

Miocardiopatía hipertróica

Esfuerzo con ejercicio

Protocolo

Interpretación

•฀ Para฀la฀evaluación฀de฀la฀miocardiopatía฀ hipertróica฀es฀preferible฀la฀prueba฀de฀ esfuerzo฀con฀bicicleta฀en฀decúbito฀supino,฀ porque permite el registro de datos en cada nivel de esfuerzo. •฀ La฀velocidad฀de฀lujo฀de฀salida฀del฀VI฀se฀ registra con Doppler pulsado y OC en el inicio de la prueba y durante el esfuerzo. •฀ La฀insuiciencia฀mitral฀también฀se฀evalúa฀con฀ Doppler OC y color.

•฀ Hay฀obstrucción฀latente฀del฀ lujo฀de฀salida฀del฀VI฀cuando฀ el gradiente subaórtico en reposo es ฀30฀mmHg฀ durante el esfuerzo. •฀ En฀algunos฀casos฀puede฀ser฀ complicado separar la señal del฀lujo฀de฀salida฀del฀VI฀de฀ la฀señal฀de฀la฀insuiciencia฀ mitral,฀de฀mayor฀velocidad. •฀ Son฀útiles฀para฀identiicar฀el฀ origen de la señal de Doppler el momento del lujo฀en฀relación฀con฀la฀señal฀ QRS,฀la฀forma฀de฀la฀curva฀ de฀velocidad,฀la฀delineación฀ de un borde oscuro y uniforme en la curva de velocidad y los registros que revelan฀curvas฀de฀lujo฀ separadas฀del฀lujo฀de฀salida฀ del฀VI฀y฀la฀insuiciencia฀ mitral en el Doppler OC.

EAo, estenosis aórtica; OC, onda continua; VI, ventrículo izquierdo.

Puntos clave: ❒฀ El esfuerzo con ejercicio imita la actividad física

h฀ ❒฀

❒฀

❒฀

normal del paciente, pero puede limitar la adquisición de imágenes. El ejercicio en cinta sin fin ofrece las medidas más fisiológicas de la capacidad de ejercicio. El ejercicio de pedaleo en bicicleta en decúbito supino permite la adquisición de datos en varias fases del ejercicio. El esfuerzo farmacológico es preferible en los pacientes incapaces de hacer ejercicio (por ejemplo, por limitaciones ortopédicas) y para algunas indicaciones clínicas concretas (estenosis aórtica de bajo gasto y después de trasplante cardíaco). El esfuerzo farmacológico permite la colocación óptima del paciente y una mejor obtención de datos, pero el volumen de trabajo total es inferior y no simula un esfuerzo normal.

Adquisición de datos en reposo y durante el esfuerzo j฀ Para la evaluación de la enfermedad coronaria, se obtie-

nen imágenes del VI en secuencias cine con la pantalla dividida en cuadrantes desde planos de imagen estándar en reposo y durante el ejercicio. j฀ Para la hemodinámica cardíaca, los datos de Doppler específicos que se registran dependen de la indicación de la prueba de esfuerzo.

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

secuencia cine ajustada para que las imágenes obtenidas en reposo y durante el esfuerzo estén sincronizadas, ofrece un método sistemático para evaluar el movimiento regional de la pared. Antes de empezar la prueba de esfuerzo debe comprobarse la activación correcta en las secuencias cine de la señal del ECG. Es necesario tener experiencia para adquirir imágenes con rapidez durante el esfuerzo en bicicleta o inmediatamente después de un ejercicio con cinta sin fin. Un médico debe supervisar las pruebas de esfuerzo para detectar cardiopatía estructural con el fin de garantizar la grabación de la información hemodinámica necesaria. La adquisición de datos de Doppler a frecuencias cardíacas altas es complicada y exige un alto grado de formación, habilidad y experiencia por parte del ecocardiografista.

Interpretación de los resultados del estudio j฀ La evaluación de la enfermedad coronaria depende de

la detección de una diferencia en el movimiento regional de la pared entre las imágenes basales y las imágenes durante el esfuerzo. j฀ Para interpretar los datos hemodinámicos es necesario conocer las implicaciones clínicas de los datos, que constituyen un campo de estudio en evolución.

Puntos clave: Puntos clave: ❒฀ La comparación de las imágenes desde el mismo

plano de imagen, a la misma profundidad, con la

❒฀ Es necesaria una experiencia considerable para iden-

tificar con fiabilidad la isquemia inducible en la ecocardiografía de esfuerzo.

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

❒฀ Cada laboratorio debe comparar periódicamente los

resultados de la ecocardiografía de esfuerzo con los hallazgos angiográficos coronarios en su población de pacientes para garantizar la fiabilidad de los datos ecocardiográficos. ❒฀ En la tabla 4-1 se dan ejemplos de datos de esfuerzo hemodinámicos útiles en la toma de decisiones clínicas; es probable que en el futuro haya mejoras en las indicaciones y la utilidad clínica de las pruebas de esfuerzo para la cardiopatía estructural.

ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL

•฀ Sagital (parecido a un plano de eje largo) •฀ Coronal (parecido a un plano de las cuatro cavidades)

•฀ Transversal (parecido a una proyección de eje corto)

❒฀ Para obtener datos de imagen de la totalidad del

corazón se emplea una adquisición de ángulo amplio; una adquisición de ángulo estrecho puede ser útil para explorar estructuras específicas, como la válvula aórtica. ❒฀ Las aplicaciones clínicas propuestas de la ecocardiografía 3D incluyen:

•฀ Vista quirúrgica de la válvula mitral en pacientes

formato tridimensional mediante:

•฀ •฀ •฀

La integración de datos de varias imágenes bidimensionales de una ubicación espacial conocida El uso de un transductor que adquiere un volumen de datos ecocardiográficos El uso de un transductor que graba más de un plano de imagen 2D simultáneamente La reconstrucción de los bordes a partir de imágenes 2D en formato 3D

•฀ •฀ •฀ •฀

j฀ La ecocardiografía 3D facilita el reconocimiento de las

•฀

complejas relaciones espaciales intracardíacas.

con prolapso mitral, que facilita la reparación quirúrgica Evaluación de la anatomía de la válvula mitral después de una valvuloplastia con balón (fig. 4-3). Visualización más completa del tabique interauricular en los pacientes que van a someterse a cierre percutáneo de una comunicación interauricular Evaluación de cardiopatía congénita compleja Medición más exacta de los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección Monitorización de las intervenciones valvulares transcatéter, como el cierre de fugas paravalvulares.

❒฀ Las aplicaciones en investigación de la ecocardio-

Puntos clave: ❒฀ Se dispone de varios tipos de sistemas 3D con ins-

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69

como complemento de la ecografía 2D estándar) (tabla 4-2). ❒฀ En cada conjunto de datos volumétricos 3D se utiliza el recorte para visualizar la anatomía de ambos lados de los tres planos de imagen estándar:

j฀ Los datos ecocardiográficos pueden adquirirse en

•฀

| Capítulo 4

trumentación específica para cada método. ❒฀ La mayoría de los laboratorios siguen utilizando la ecocardiografía 2D como método diagnóstico principal. Hay disponibles criterios para una exploración completa con ETT 3D (normalmente realizada

grafía 3D incluyen:

•฀ Estudios de los mecanismos de la insuficiencia mitral funcional

•฀ Evaluación del funcionamiento miocárdico regional •฀ Alteraciones en el tamaño, la forma y el funciona-

miento del ventrículo izquierdo derecho con sobrecarga de presión o de volumen

TABLA 4-2 Recomendaciones para el estudio ecocardiográfico transtorácico 3D completo Modo de adquisición

Ventana de ultrasonido

Planos de imagen en proyecciones recortadas

Ángulo amplio

Paraesternal

Ángulo amplio

Apical

Ángulo amplio

Ángulo amplio

Imagen

Doppler color

Coronal Sagital Transversal

Válvula Válvula Válvula Válvula

Válvula Válvula Válvula Válvula

Coronal Sagital Transversal

Ventrículo izquierdo Ventrículo฀derecho

Válvula aórtica Válvula mitral Válvula tricúspide

Subcostal

Ventrículo izquierdo Ventrículo฀derecho Tabique interauricular

Tabique interauricular Tabique interventricular

Supraesternal

Cayado aórtico

Aorta descendente

aórtica mitral tricúspide pulmonar

aórtica mitral tricúspide pulmonar

70 Capítulo 4 | Modalidades ecocardiográficas avanzadas

ofrece una visualización espectral estándar de velocidad y tiempo. ❒฀ También es posible visualizar las velocidades de Doppler tisular en múltiples puntos de la imagen 2D mediante una visualización en color, análoga al mapeo del flujo de Doppler color para las velocidades de flujo sanguíneo. ❒฀ Las señales de Doppler tisular son de amplitud alta y velocidad baja. Para registrarlas es necesario ajustar las especificaciones del equipo con:

•฀ Una gama de velocidad baja (normalmente +/– 0,2 m/s)

•฀ Especificaciones de ganancia y filtros de pared muy bajas

Figura 4-3. Ecocardiografía 3D en tiempo real de estenosis mitral reumática que muestra el oriicio valvular mitral (OVM) ovalado en diástole en una orientación de eje corto «mirando» desde la punta hacia la válvula mitral. Después de una valvuloplastia mitral con balón (VPM), la comisura medial (lecha) muestra una mayor abertura. Cortesía de Edward A. Gill, MD; Harborview Medical Center, University of Washington, Seattle, WA, EE. UU.

MECÁNICA MIOCÁRDICA Principios básicos j฀ La función del VI no se describe completamente con

medidas simples como la fracción de eyección o los patrones de llenado diastólico. j฀ La deformación miocárdica, la tasa de deformación y las medidas de sincronía intentan proporcionar una descripción integrada y precisa de la contracción y la relajación ventricular.

Puntos clave: ❒฀ La contracción del VI se produce de manera simul-

tánea en las direcciones longitudinal, radial y circunferencial. ❒฀ La punta y la base del VI se mueven en direcciones contrarias durante la contracción; este movimiento de retorcimiento se denomina torsión.

Velocidades de Doppler tisular j฀ El Doppler tisular mide la velocidad del movimiento

miocárdico, que se muestra en forma de curva de velocidad para un único punto o en visualización en color sobre el plano de imagen 2D. j฀ Las velocidades de Doppler tisular se miden en relación con la posición del transductor, como todas las señales de Doppler, por lo que la exactitud de las mediciones depende de un alineamiento paralelo entre el haz de Doppler y la dirección del movimiento.

Puntos clave: ❒฀ Registrar la velocidad de Doppler tisular en un único

lugar, por ejemplo en el punto adyacente al anillo mitral para la evaluación de la función diastólica,

❒฀ La velocidad de Doppler tisular se registra en la

proyección apical de las cuatro cavidades con un volumen muestral de 2 mm posicionado en el miocardio septal a aproximadamente 1 cm en dirección apical desde el anillo mitral. Si el movimiento de la pared es anormal, puede utilizarse el anillo lateral. ❒฀ La curva de velocidad normal de Doppler tisular revela una velocidad protodiastólica (E’) hacia la punta, seguida de una velocidad telediastólica (A’) que es reflejo del llenado auricular. En sístole (S), la velocidad miocárdica se aleja de la punta y es reflejo de la función sistólica del VI (fig. 4-4).

Deformación y tasa de deformación j฀ La tasa de deformación (TD) es la tasa de la variación

de la longitud miocárdica, normalizada para la longitud original calculada a partir de la diferencia en las velocidades en dos puntos miocárdicos (V1 y V2), y dividida por la distancia (D) entre ellos: TD = (V2 − V1)/D

j฀ La deformación (strain) se define como la diferencia

entre la longitud original (Lo) y la longitud final (L) y se expresa como porcentaje de la longitud original: Deformación = [L−Lo)/Lo] × 100%

Puntos clave: ❒฀ Cuando se usa Doppler tisular, normalmente la

deformación se mide desde la proyección apical, que refleja la función longitudinal del VI, utilizando tres volúmenes de muestra situados a unos 12 mm de distancia. ❒฀ Las curvas de velocidad de Doppler tisular deben revelar una señal clara sin solapamiento y evitando las señales de la sangre. ❒฀ El equipo calcula y muestra la tasa de deformación en unidades de segundos–1. ❒฀ El acortamiento miocárdico (sístole) es una tasa de deformación negativa. El alargamiento (diástole) es una tasa de deformación positiva. Así, la curva de la tasa de deformación parece una imagen reflejada de la curva de velocidad de Doppler tisular (fig. 4-4).

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

| Capítulo 4

71

❒฀ La tasa de deformación sistólica máxima mide la

función contráctil ventricular y es relativamente insensible a las alteraciones en las condiciones de carga. ❒฀ La deformación se calcula integrando la tasa de deformación con el tiempo. ❒฀ La deformación es análoga a la fracción de eyección (cambio en la velocidad frente a volumen con el tiempo) y la curva de deformación tiene una forma similar a la de una curva del volumen ventricular. ❒฀ Al igual que la fracción de eyección, la deformación sistólica máxima varía con la precarga, pero puede servir de indicador de la función del VI regional.

Imagen de deformación por seguimiento de marcadores acústicos (speckle tracking) j฀ El speckle tracking utiliza pequeños marcadores acústicos

existentes en el miocardio para seguir su movimiento, lo que permite calcular la deformación del VI. j฀ A diferencia del Doppler tisular, la deformación por seguimiento de marcadores acústicos no depende del ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del movimiento.

Puntos clave:

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ El speckle tracking ofrece una medida directa de la

Figura 4-4. Diagrama esquemático de la derivación de la tasa de deformación y la deformación a partir de las velocidades tisulares miocárdicas. Desde la proyección apical, se colocan al menos tres volúmenes de muestra Doppler en el miocardio a una distancia de unos 12 mm. Los tres gráicos de la derecha muestran un ciclo cardíaco, sincronizado con el ECG de arriba. Los trazados de Doppler tisular revelan la velocidad media frente al tiempo con las líneas de color correspondientes a cada posición del volumen muestral. Se calcula la tasa de deformación para cada punto en el cambio de la velocidad (V) entre cada dos posiciones de volúmenes de muestra, dividida por la distancia (D) entre ellas. La deformación se determina mediante la integración de la tasa de deformación para generar una curva similar a una curva de volumen del VI con un descenso rápido en la deformación durante la eyección (TD a TS) y un aumento rápido de la deformación en la protodiástole (E) con otro incremento en la telediástole después de la contracción auricular (A).

deformación o el cambio de longitud del miocardio en relación con la longitud original. ❒฀ El speckle tracking puede visualizarse como imagen 2D con código de color, junto con una visualización de la deformación de diferentes segmentos miocárdicos (fig. 4-5). ❒฀ La deformación longitudinal puede medirse a partir de proyecciones apicales, la deformación circunferencial a partir de proyecciones de eje corto y la deformación radial a partir de diferentes proyecciones 2D.

Disincronía j฀ La disincronía se define como la variación espacial en

el momento de la contracción del VI y se observa sobre todo en pacientes con fracción de eyección baja.

Figura 4-5. Ecocardiografía con speckle tracking que muestra la deformación de eje largo: en el panel izquierdo se da el patrón de deformación normal para un VI normal. En el panel derecho se muestran los registros de un paciente con infarto de miocardio anterior. En los segmentos apicales del VI (lecha) hay alargamiento durante la protosístole y acortamiento postsistólico.

72 Capítulo 4 | Modalidades ecocardiográficas avanzadas

j฀ Es fácil apreciar la disincronía cualitativamente en la

imagen 2D; se han propuesto varias medidas cuantitativas.

Puntos clave: ❒฀ Una medida de disincronía es una diferencia > 130 ms

en el retraso de la pared septal a la pared posterior, definida como el intervalo entre el QRS y el máximo movimiento hacia dentro del miocardio. Esta medida está influida por otros factores que alteran el movimiento del tabique. ❒฀ La disincronía interventricular se refleja por una diferencia > 40 ms entre los períodos preeyección del VI y el VD (el tiempo desde el QRS hasta el flujo anterógrado aórtico o pulmonar). ❒฀ El Doppler tisular permite la visualización 2D de la disincronía y la medición de múltiples segmentos miocárdicos. Hay disincronía cuando la diferencia en los máximos de la onda S de Doppler tisular entre las paredes opuestas del VI en las proyecciones apical de las cuatro cavidades o de eje largo es de al menos 65 ms.

Figura 4-6. La inyección intravenosa de suero salino agitado permite opaciicar las cavidades del corazón derecho. En la aurícula izquierda se ve una pequeña cantidad de contraste (lecha) indicativa de presencia de foramen oval persistente.

ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE j฀ La inyección intravenosa de microburbujas para opaci-

ficar las cavidades cardíacas o evaluar la perfusión miocárdica se denomina «ecocardiografía con contraste». j฀ Un contraste con solución salina agitada opacifica el corazón derecho y se utiliza para detectar comunicaciones intracardíacas de derecha a izquierda en función de la aparición del contraste en el corazón izquierdo. j฀ Las microburbujas más pequeñas (1-5 mm de diámetro) atraviesan la vasculatura pulmonar, permitiendo la opacificación de la cavidad cardíaca izquierda y del miocardio.

❒฀ Cuando la densidad de las microburbujas es

demasiado alta, un contraste apical excesivo provoca el ensombrecimiento del resto del ventrículo (fig. 4-8). ❒฀ Una densidad de microburbujas baja o un índice mecánico alto da lugar a un aspecto arremolinado con una opacificación inadecuada del VI (fig. 4-9). ❒฀ El contraste izquierdo está contraindicado en los pacientes con:

•฀ Cortocircuitos de derecha a izquierda bidireccionales o

•฀ Hipersensibilidad al contraste ecográfico

❒฀ Es necesario actuar con precaución (con la presión

Puntos clave: ❒฀ El uso más frecuente del contraste del lado

derecho es detectar un foramen oval persistente, ya sea en ecografía transtorácica o transesofágica (fig. 4-6). ❒฀ Normalmente, en el corazón izquierdo el contraste se utiliza para mejorar la detección del borde endocárdico del VI cuando la calidad de la imagen transtorácica es subóptima (fig. 4-7). ❒฀ Las especificaciones de los instrumentos para optimizar las imágenes con contraste del corazón izquierdo incluyen:

•฀ Descenso en la potencia de salida (hasta un índice

mecánico de 0,5 aproximadamente) •฀ Frecuencia del transductor más baja •฀ Aumento de la ganancia total y del rango dinámico •฀ Profundidad focal en el campo medio o cercano de la imagen

arterial, la saturación arterial de oxígeno y la monitorización del ECG) en los pacientes con:

•฀ Hipertensión pulmonar o •฀ Afecciones cardiopulmonares inestables

❒฀ La evaluación de la perfusión miocárdica mediante

ecocardiografía con contraste no es de uso generalizado en el diagnóstico clínico, aunque este método se encuentra en constante evolución.

ECOCARDIOGRAFÍA INTRACARDÍACA j฀ La ecocardiografía intracardíaca (EIC) se realiza en el

laboratorio de cateterismo intracardíaco o electrofisiología utilizando un pequeño transductor de alta frecuencia (5-10 MHz) en la punta del catéter. j฀ La EIC se utiliza como guía durante las intervenciones percutáneas y en procedimientos electrofisiológicos complejos.

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

| Capítulo 4

73

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-8. Se advierte ensombrecimiento del VI por el contraste en la punta. El ensombrecimiento apical se da cuando el volumen o la velocidad de la inyección de contraste es demasiado alto.

Figura 4-7. En este paciente con deinición endocárdica subóptima en la proyección apical de las cuatro cavidades (A), la inyección intravenosa de un medio de contraste en el corazón izquierdo opaciica el ventrículo izquierdo, permitiendo una mejor evaluación de la función sistólica ventricular (B).

Figura 4-9. Cuando el volumen de contraste es demasiado bajo o el índice mecánico es demasiado alto, lo que da lugar a la destrucción de las microburbujas, se observa arremolinamiento del contraste ventricular, con mala deinición del endocardio.

74

Capítulo 4 |

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

Puntos clave:

Puntos clave:

❒฀ Normalmente, la EIC la lleva a cabo el médico que

❒฀ Normalmente, el cardiólogo intervencionista es

efectúa el procedimiento invasivo. ❒฀ La manipulación del catéter con transductor en la punta exige una experiencia considerable en procedimientos intracardíacos. ❒฀ Las imágenes se obtienen principalmente desde la AD, lo que permite la evaluación de:

quien realiza la ecografía intravascular como parte de una intervención coronaria.

•฀ El tabique interauricular •฀ La AI, la orejuela auricular y las venas pulmonares

•฀ La válvula mitral y la base del VI •฀ La válvula tricúspide y el VD (fig. 4-10)

❒฀ La ecocardiografía se emplea como guía en procedi-

mientos como:

•฀ •฀ •฀ •฀

Cierre de comunicación interauricular Cierre de foramen oval persistente Procedimientos de ablación de arritmias Otros procedimientos percutáneos complejos (fig. 4-11)

❒฀ Algunos procedimientos, como por ejemplo la val-

vuloplastia mitral con balón, pueden monitorizarse con imagen intracardíaca, transesofágica o transtorácica.

ECOGRAFÍA INTRAVASCULAR j฀ La ecografía intravascular emplea un transductor de alta

frecuencia (30-50 MHz) en un catéter intracoronario para visualizar el ateroma de la arteria coronaria. j฀ La ecografía intravascular permite la evaluación de la longitud, la gravedad y la composición de la placa ateroesclerótica (fig. 4-12).

Figura 4-11. La ecocardiografía intracardíaca se utiliza como guía de posición de un catéter para biopsia. El transductor de la ecocardiografía intracardíaca se encuentra en el tracto de salida ventricular derecho. El catéter para biopsia atraviesa la válvula pulmonar con la punta pegada a la masa (lecha) en la bifurcación de la arteria pulmonar.

Figura 4-10. Ecocardiografía intracardíaca con el transductor con punta de catéter situado en la AD. Se observan la orejuela trabeculada de la AD, la válvula tricúspide y el VD.

Figura 4-12. Ecografía intravascular registrada en la arteria descendente anterior izquierda. El catéter ecográico es el círculo oscuro que se advierte en la luz del vaso. Con este transductor de alta frecuencia, la sangre se ve de color gris claro, con una media luna de tejido más denso en el vaso debido a aterosclerosis.

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

❒฀ La profundidad de la imagen es de unos 2-3 cm. ❒฀ Para la adquisición, la grabación y el análisis de la

imagen se utiliza un pequeño sistema ecográfico especial.

ECOCARDIOGRAFÍA PORTÁTIL

75

Puntos clave: ❒฀ Una formación y capacitación adecuadas son funda-

mentales para el uso correcto de la ecocardiografía portátil. ❒฀ Las aplicaciones de la ecocardiografía portátil de uso más extendido son:

j฀ El uso de pequeños sistemas ecográficos portátiles de

•฀ Evaluación de derrame pericárdico •฀ Evaluación de la función sistólica ventricular global

j฀ La capacidad de los equipos portátiles va desde eco-

❒฀ Los cardiólogos utilizan también la ecocardiografía

cabecera se denomina «ecocardiografía portátil».

grafías 2D sencillas hasta la gama completa de prestaciones de un sistema ecográfico más grande.

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| Capítulo 4

y regional

portátil para la evaluación provisional de los pacientes con cardiopatía compleja.

76

Capítulo 4 |

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Modalidades ecocardiográficas avanzadas Modalidad

Instrumentación

Utilidad clínica

Ecocardiografía de esfuerzo

Secuencias cine en reposo y durante el esfuerzo Ejercicio฀en฀cinta฀sin฀in฀o฀bicicleta฀ o esfuerzo farmacológico

•฀ Detección฀de฀isquemia฀miocárdica •฀ Pruebas฀de฀esfuerzo •฀ Estenosis฀aórtica฀de฀bajo฀gasto •฀ Interpretación฀de฀los฀ •฀ Presiones฀ de฀ la฀ AP฀ durante฀ el฀ ejercicio datos฀ecográicos฀y฀ •฀ Obstrucción฀del฀lujo฀de฀salida฀del฀VI฀ de Doppler en฀la฀miocardiopatía฀hipertróica

Ecografía 3D

Adquisición de imágenes volumétricas o 2D Diversos formatos de visualización

•฀ Adquisición฀rápida฀para฀evaluar฀la฀ función del VI regional •฀ Anatomía฀de฀la฀válvula฀mitral •฀ Comunicaciones฀interauriculares

•฀ Adquisición฀y฀ análisis de las imágenes

Tasa de deformación Doppler tisular y ecografía 2D para y deformación en medir฀la฀tasa฀de฀deformación: el Doppler tisular TD (V −V )/D 2 1 Para calcular la deformación se integra la tasa de deformación durante el tiempo

•฀ Tasa฀de฀deformación:฀medida฀de฀la฀ función ventricular •฀ Deformación:฀medida฀de฀la฀función฀ miocárdica regional

•฀ Adquisición฀y฀ análisis de los datos •฀ Interpretación฀clínica฀ de los datos

Speckle tracking o seguimiento de marcadores acústicos miocárdicos

Deformación medida directamente a partir del cambio en la distancia entre los puntos miocárdicos (L) en relación con la distancia original (Lo): [(L − Lo)/Lo] × 100%

•฀ El฀seguimiento฀de฀marcadores฀ acústicos miocárdicos es independiente del ángulo •฀ El฀análisis฀puede฀realizarse฀después฀ de la adquisición de la imagen

•฀ Adquisición฀y฀ análisis de los datos •฀ Interpretación฀clínica฀ de los datos

Disincronía miocárdica

Múltiples฀métodos฀2D,฀Doppler฀ pulsado y Doppler tisular

•฀ El฀grado฀de฀disincronía฀puede฀ predecir la respuesta al tratamiento con marcapasos bicameral

•฀ Adquisición฀y฀ análisis de los datos •฀ Interpretación฀clínica฀ de los datos

Ecografía con contraste

Microburbujas para contraste en el฀corazón฀derecho฀o฀izquierdo

•฀ Detección฀de฀foramen฀oval฀ persistente •฀ Deinición฀endocárdica฀del฀VI

•฀ Administración฀ intravenosa de medios de contraste •฀ Conocimiento฀de฀los฀ posibles riesgos

Ecografía Sonda intracardíaca de tipo intracardíaca (EIC) catéter฀de฀5-10฀MHz

•฀ Procedimientos฀intervencionistas฀ (cierre de CIA) •฀ Procedimientos฀EF

•฀ Formación฀y฀ experiencia฀en฀ cardiología invasiva

Ecografía Catéter intracoronario de 30-50 MHz intravascular (EIV)

•฀ Grado฀de฀estenosis฀coronario฀y฀ morfología de la placa

•฀ Formación฀en฀ cardiología intervencionista

Ecografía portátil

Equipos฀ecográicos฀pequeños฀y฀ económicos

Formación especial

•฀ Evaluación฀de฀cabecera฀por฀el฀médico฀ •฀ Al฀menos฀formación฀ de฀derrame฀pericárdico,฀funcionamiento฀ en ecografía de nivel 1 global y regional del VI

2D, bidimensional; 3D, tridimensional; CIA, comunicación interauricular; EF, electrofisiología; AP, arteria pulmonar.

Diagrama del nivel de formación en ecocardiografía y del nivel de formación en otras habilidades para cada una de las modalidades ecocardiográicas. Todos los médicos realizan exploraciones físicas. Aunque la ecocardiografía portátil amplía la exploración física, son necesarias al menos formación básica y experiencia para un uso clínico adecuado. A la ecocardiografía transtorácica (ETT) la sigue en nivel de formación la ecocardiografía transesofágica (ETE). La práctica de la ecocardiografía de esfuerzo, la ecocardiografía con contraste y la ecocardiografía 3D requiere otras habilidades además de la ecocardiografía, como por ejemplo la realización segura de un estudio de esfuerzo. Normalmente, la ecografía intravascular requiere habilidades avanzadas como las de un cardiólogo intervencionista. La ecocardiografía intracardíaca precisa habilidades avanzadas en cardiología invasiva, preferentemente en combinación con formación de nivel 2 en ecocardiografía debido a la complejidad de los datos de imagen disponibles con esta modalidad.

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

| Capítulo 4

77

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1

PREGUNTA 4

Un varón de 62 años de edad es derivado a prueba cardíaca de esfuerzo por síntomas de molestias torácicas intermitentes cuando levanta o lleva cargas pesadas. Los antecedentes médicos previos son tabaquismo e hipertensión tratada con fármacos. El ECG inicial revela ritmo sinusal normal y cumple los criterios de hipertrofia del VI. La prueba más adecuada para realizar sería:

La ecocardiografía durante el ejercicio puede ser una consideración lógica en pacientes con:

A. B. C. D.

Prueba de esfuerzo con ECG en cinta sin fin Ecocardiograma de esfuerzo con ejercicio Ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina Prueba de esfuerzo con ejercicio cardiopulmonar

PREGUNTA 2 La ecocardiografía 3D ha demostrado su utilidad en todas las afecciones siguientes, EXCEPTO: A. B. C. D.

CIA tipo ostium secundum Estenosis mitral reumática Prolapso de la válvula mitral Hipertensión pulmonar primaria

PREGUNTA 3

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Un varón de 60 años de edad en evaluación para trasplante hepático se somete a una ETT de rutina. En el registro del flujo sanguíneo transmitral, la velocidad máxima de la onda E mitral fue de 1,4 m/s y la velocidad de la onda A fue de 0,4 m/s. La imagen que se da a continuación (fig. 4-13) concuerda con:

A. B. C. D.

Estenosis aórtica sintomática Disección aórtica aguda Infarto de miocardio reciente Hipertensión sistémica grave

PREGUNTA 5 La mejor opción para mejorar la calidad de la imagen con contraste con microburbujas transpulmonares es: A. Reducir la frecuencia de transmisión B. Concentrar la solución de microburbujas C. Especificar la profundidad focal en el campo cercano D. Aumentar el índice mecánico

PREGUNTA 6 Una las unidades con la modalidad ecocardiográfica. A. B. C. D.

1/s centímetros adimensional m/s 1. 2. 3. 4.

Deformación Doppler tisular Tasa de deformación Speckle tracking

PREGUNTA 7 En un paciente de 41 años de edad con antecedentes de mareos recurrentes se realizó un estudio transtorácico (fig. 4-14). La imagen concuerda especialmente con: A. B. C. D. E.

CIV perimembranosa Arteria coronaria anómala CIA tipo ostium secundum Drenaje pulmonar anómalo Ausencia de cortocircuito intracardíaco

PREGUNTA 8 Figura 4-13.

A. B. C. D.

Distensibilidad reducida del VI Funcionamiento miocárdico normal Relajación del VI alterada Presión de la AI normal

La imagen siguiente, obtenida después de inyección intravenosa de contraste de suero salino agitado, concuerda sobre todo con (fig. 4-15): A. B. C. D.

Foramen oval persistente Comunicación interventricular supracristal Comunicación interauricular tipo seno venoso Drenaje pulmonar anómalo

78 Capítulo 4 | Modalidades ecocardiográficas avanzadas

Figura 4-14.

Figura 4-15.

Modalidades ecocardiográficas avanzadas

| Capítulo 4

79

RESPUESTAS RESPUESTA 1: B Este paciente presenta varios factores de riesgo cardiovasculares y experimenta molestias torácicas durante el ejercicio, por lo que está indicada una evaluación para detectar enfermedad coronaria. La prueba siguiente más adecuada es una ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio, porque el paciente es ambulatorio y sus síntomas están provocados por la actividad física. La ecocardiografía permite la detección de miocardio isquémico en función de la presencia de una anomalía en el movimiento de la pared regional con el esfuerzo, pero no en reposo. La prueba de esfuerzo con ejercicio es preferible a la prueba de esfuerzo farmacológico (dobutamina) cuando puede llevarse a cabo, porque permite la obtención de datos adicionales sobre la tolerancia del ejercicio y el volumen de trabajo necesario para la provocación de los síntomas. Una prueba con ECG en cinta sin fin no sería útil en este paciente debido al ECG inicial anormal, que aumenta la probabilidad de un resultado falso positivo. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar mide al mismo tiempo el consumo de oxígeno con la prueba, pero no suele utilizarse para evaluar la isquemia. Las pruebas con ejercicio cardiopulmonar son especialmente útiles para diferenciar los componentes pulmonares y cardíacos de la limitación del ejercicio en pacientes con síntomas de etiología incierta, medir objetivamente la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o cardiopatía congénita y medir la tolerancia al ejercicio durante la rehabilitación cardiopulmonar.

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RESPUESTA 2: D Las aplicaciones clínicas para el uso rutinario de ecocardiografía 3D siguen en investigación y, hasta la fecha, la ecocardiografía 3D se utiliza sobre todo como prueba complementaria de un estudio 2D estándar. Una resolución espacial mejorada con ecografía 3D puede permitir una mejor comprensión de la relación anatómica de las estructuras intracardíacas. Las aplicaciones clínicas actuales de la ecocardiografía 3D son como una guía para procedimientos en los que la relación espacial es crítica, como la imagen del tabique interauricular durante el cierre de un foramen oval persistente o una comunicación interauricular, la colocación de un balón para una valvuloplastia mitral y la situación del segmento prolapsado en el prolapso de la válvula mitral para planificar una intervención quirúrgica. Todavía no hay disponible un Doppler espectral 3D fiable (por ejemplo, para medir las presiones sistólicas arteriales pulmonares).

RESPUESTA 3: A Se trata de un trazado con Doppler tisular de la velocidad miocárdica obtenido en el tabique interventricular 1 cm por debajo del anillo de la válvula mitral. Con el fin de optimizar la señal del tejido en movimiento, se emplea una escala de velocidad baja (normalmente +/– 0,2 m/s) con ganancia y filtros de pared bajos. Este trazado revela una velocidad sistólica hacia el transductor, seguida de una velocidad tisular protodiastólica (E’) de 0,07 m/s (medida por debajo de la línea de base) y una velocidad auricular telediastólica (A’) muy pequeña.

Junto con el patrón de flujo transmitral de una velocidad E mucho más elevada que la velocidad A, estos hallazgos del Doppler tisular concuerdan con disfunción diastólica y distensibilidad del VI reducida. En el contexto de relajación del VI alterada, el llenado del VI depende en mayor medida de la última parte de la diástole durante la contracción auricular, con un cociente E/A < 1 tanto en flujo transmitral como en el Doppler tisular. Además, la velocidad de la onda E mitral en la fase inicial del llenado no sería tan pronunciada y no llegaría a 1 m/s. Asimismo, hay indicios de una presión de la AI elevada (no normal). Teniendo en cuenta la velocidad máxima de la onda E mitral de 1,4 m/s, el cociente de E/E’ es notablemente elevado, de 20. Muchas veces la disfunción diastólica del VI cursa con una presión auricular izquierda elevada que se refleja en el cociente de la velocidad del flujo sanguíneo transmitral inicial (E) y la velocidad de onda (E’) máxima en el Doppler tisular miocárdico. Con una E transmitral más alta o una velocidad (E’) máxima miocárdica más baja, el cociente aumenta. Un cociente superior a 15 concuerda con presión auricular izquierda elevada.

RESPUESTA 4: C En pacientes con infarto de miocardio reciente que no se sometieron a angiografía coronaria, es adecuado realizar una prueba de esfuerzo submáxima 3-6 días después del episodio inicial, ya que ofrece información pronóstica valiosa para la estratificación del riesgo de los pacientes en función de la tolerancia al ejercicio y la isquemia residual. La ecocardiografía permite también la localización del vaso causante y el tamaño del territorio isquémico en riesgo. No debe realizarse una ecocardiografía con ejercicio en las 72 h posteriores a un infarto agudo de miocardio en pacientes no revascularizados, ya que puede provocar un episodio arrítmico. Otras contraindicaciones para las pruebas con ejercicio son los pacientes con arritmias no controladas, estenosis aórtica sintomática grave y disección aórtica aguda. En pacientes con hipertensión grave (presión arterial sistólica > 200 mmHg), debe controlarse la presión arterial, con medicamentos si es necesario, antes de la prueba de esfuerzo.

RESPUESTA 5: A La sangre y las microburbujas tienen densidades distintas. El cambio relativo en la densidad causa un cambio en la impedancia acústica que refleja las ondas de ultrasonido transmitidas de vuelta al transductor. Sin embargo, las señales de ultrasonido fuertes también destruyen las microburbujas. Las especificaciones del aparato ecográfico que mejoran la calidad de la imagen durante el contraste con microburbujas preservando la integridad de las microburbujas consisten en reducir la potencia acústica disminuyendo el índice mecánico (potencia de salida) y reducir la frecuencia de transmisión de ultrasonido. También mejora la calidad de la imagen al aumentar la profundidad focal desde el transductor, pero no hasta el punto en que se produce atenuación. Normalmente, la ecografía con microburbujas es óptima con la profundidad focal en el campo medio. Si la densidad de las microburbujas es demasiado

80 Capítulo 4 | Modalidades ecocardiográficas avanzadas

alta, como ocurriría si se concentra la solución de microburbujas, la mayor parte de la señal de ultrasonido se refleja de nuevo hacia el transductor, ensombreciendo las estructuras distales.

RESPUESTAS 6: 1C, 2D, 3A, 4C El Doppler tisular mide la velocidad del movimiento miocárdico; la velocidad es menor que la velocidad del flujo sanguíneo, pero normalmente sigue dándose en m/s o cm/s. La tasa de deformación es la tasa del cambio de la longitud miocárdica, normalizada para la longitud original. La tasa de deformación se calcula a partir de la diferencia en las velocidades en dos puntos miocárdicos (V1, V2) dividida por la distancia entre los mismos; las unidades son (m/s)/m. De este modo, la tasa de deformación se simplifica a (1/s). La deformación o strain es una medida de la deformación miocárdica. La deformación de un segmento miocárdico se define como la diferencia entre la longitud miocárdica inicial (Lo) y la longitud al final de la contracción (L), en relación con la longitud original, o (L – Lo)/Lo. Las unidades de longitud del numerador y denominador se anulan entre sí, por lo que las mediciones de la deformación son adimensionales. En la práctica clínica, la deformación suele expresarse en forma de porcentaje. El speckle tracking traza el movimiento de pequeños marcadores acústicos en el miocardio, lo que permite calcular la tasa de deformación en múltiples puntos, y normalmente se visualiza en una imagen 2D con color. Dado que mide la deformación, el speckle trucking también es adimensional.

Una CIV perimembranosa no aparecería en esta proyección, pero también podría causar un lavado negativo del contraste (se vería sobre todo desde una proyección paraesternal de eje corto o una proyección apical de las cuatro cavidades).

RESPUESTA 8: A Esta imagen se obtuvo con ecocardiografía intracardíaca durante un procedimiento de cierre percutáneo de un foramen oval persistente. En la parte superior de la imagen se ve que el contraste salino opacifica la AD, con una pequeña cantidad de contraste visible en la AD después de atravesar el tabique interauricular, que concuerda sobre todo con un foramen oval persistente. Durante la maniobra de Valsalva, cuando la presión auricular derecha aumenta transitoriamente, las microburbujas atraviesan el tabique interauricular y se ven en la AI. La estructura visible es el tabique interauricular y la imagen no concordaría con una CIV o un drenaje pulmonar anómalo (que no mostraría el paso de contraste de derecha a izquierda). Una comunicación interauricular del seno venoso está situada más cerca de la inserción de la vena cava superior, que no es visible en esta proyección. En una imagen del mismo paciente obtenida en un momento posterior del procedimiento, se aprecia un dispositivo de cierre (flecha) a través del tabique (fig. 4-16).

RESPUESTA 7: C Esta es una imagen de un estudio con contraste de suero salino agitado, obtenida desde la proyección paraesternal de eje corto. La válvula aórtica es la estructura circular que se ve en el centro de la imagen, la AI se encuentra en la sección inferior derecha de la imagen y la AD y el VD se ven opacificados por el contraste salino. Hay un lavado oscuro y negativo del contraste que se origina en el tabique interauricular y avanza hacia la AD. Este hallazgo concuerda con un flujo sanguíneo sin contraste que va de izquierda a derecha a través del tabique interauricular, indicativo de una comunicación interauricular tipo ostium secundum. Si la presión auricular izquierda es significativamente mayor que la presión auricular derecha, el flujo va predominantemente de izquierda a derecha a través del tabique. Con un estudio con contraste salino agitado no se diagnostica una bifurcación anómala de las arterias coronarias. Un drenaje venoso pulmonar anómalo devolvería la sangre oxigenada de la circulación pulmonar al corazón derecho, pero no cerca del tabique interauricular, por lo que no se vería ningún flujo de contraste positivo o negativo.

Figura 4-16.

5

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

PRINCIPIOS BÁSICOS

Comprender la fiabilidad de la ecocardiografía para el diagnóstico concreto Integrar los datos clínicos y los hallazgos ecocardiográficos Recomendar otras pruebas diagnósticas adecuadas

PENSAMIENTO DIAGNÓSTICO PARA EL ECOCARDIOGRAFISTA

PRINCIPIOS BÁSICOS j฀ La utilidad diagnóstica de la ecocardiografía para un

diagnóstico concreto depende tanto de la fiabilidad de los datos ecocardiográficos como de la integración con otra información clínica. j฀ El marco para la adquisición y comunicación de datos ecocardiográficos es una estrategia diagnóstica estructurada para la pregunta formulada por el médico solicitante.

Puntos clave: ❒฀ El estudio ecocardiográfico intenta ofrecer los datos

adecuados para la toma de decisiones clínicas en función de los síntomas, signos y diagnósticos conocidos del paciente. ❒฀ Al inicio del estudio ecocardiográfico se elabora mentalmente la lista de posibles diagnósticos que podrían explicar las manifestaciones clínicas denominadas diagnóstico diferencial. ❒฀ A medida que avanza el estudio, se descartan unos diagnósticos a la vez que pueden sugerir otros hallazgos específicos. ❒฀ Los datos positivos pertinentes son los hallazgos ecocardiográficos anormales.

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ECOCARDIOGRAFÍA PARA SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES Soplo Dolor torácico Insuficiencia cardíaca o disnea Palpitaciones Episodio embólico Fiebre/bacteriemia

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

h฀ Los datos negativos pertinentes son los hallazgos

ecocardiográficos normales que ayudan a precisar el diagnóstico diferencial.

Paso 1: Comprender la fiabilidad de la ecocardiografía para el diagnóstico concreto j฀ La exactitud de la ecocardiografía describe el grado de

concordancia entre una medición o diagnóstico ecocardiográfico y un patrón de referencia estándar, como puede ser otro método de imagen o los resultados clínicos (fig. 5-1). j฀ En la precisión de la medición ecocardiográfica influye la variabilidad del registro, la medición y la interpretación de los datos ecocardiográficos. j฀ La pericia tanto en la adquisición como en la interpretación de imágenes afecta a la fiabilidad de los datos ecocardiográficos.

Puntos clave: ❒฀ La sensibilidad es el porcentaje de los pacientes en los

que se ha identificado correctamente el diagnóstico mediante ecocardiografía.

81

82 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

❒฀ La especificidad es el porcentaje de los pacientes en los

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

que no se ha identificado correctamente el diagnóstico mediante ecocardiografía. El valor predictivo positivo (VPP) es el porcentaje de los pacientes con una ecocardiografía positiva que realmente presentan el diagnóstico. El valor predictivo negativo (VPN) es el porcentaje de los pacientes con una ecocardiografía negativa que en realidad no presentan el diagnóstico. La exactitud hace referencia a la proporción de todos los estudios que indicaban un diagnóstico correcto. El valor predictivo positivo y negativo de una prueba depende de la prevalencia de la enfermedad, además de la sensibilidad y la especificidad.

❒฀ Cada laboratorio debe revisar periódicamente la

reproducibilidad de las mediciones ecocardiográficas. ❒฀ El efecto de la variabilidad se minimiza cuando se comparan individualmente las imágenes de varios estudios secuenciales.

Paso 2: Integrar los datos clínicos y los hallazgos ecocardiográficos (fig. 5-2) j฀ El cociente de probabilidad indica la probabilidad de

enfermedad en un paciente con un hallazgo ecocardiográfico positivo o negativo; un cociente de probabilidad positivo superior a 10 o un cociente de probabilidad negativo inferior a 0,1 es indicativo de una prueba diagnóstica excelente. j฀ Las estimaciones de la probabilidad anteriores y posteriores a la prueba integran la probabilidad de la enfermedad antes de la realización de la ecocardiografía con los resultados ecocardiográficos. j฀ El método del umbral para la toma de decisiones clínicas indica que las pruebas diagnósticas, como la ecocardiografía, son especialmente útiles en los pacientes en los que los resultados afectarán a:

•฀ El tratamiento •฀ La estrategia diagnóstica Puntos clave:

❒฀ El cociente de probabilidad positivo se calcula divi-

Figura 5-1. Sensibilidad y especiicidad en comparación con el valor predictivo positivo y negativo. Los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. VP, verdaderos positivos; VN, verdaderos negativos.

diendo la tasa de verdaderos positivos por la de falsos positivos. El cociente de probabilidad negativo es la tasa de falsos negativos dividida por la tasa de verdaderos negativos. ❒฀ La probabilidad pretest de la enfermedad es la probabilidad de tener la enfermedad antes de la realización de la ecocardiografía; por ejemplo, la consideración de los factores de riesgo cardíacos y los síntomas en un paciente con una ecocardiografía de esfuerzo programada ofrece una estimación de la probabilidad de enfermedad coronaria.

Figura 5-2. Diagrama de lujo en el que se ilustra el impacto de los resultados ecocardiográicos en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Los efectos de la ecocardiografía en el resultado clínico constituyen la mejor medida de la utilidad del resultado de la prueba.

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

❒฀ La ecocardiografía es especialmente útil cuando la

probabilidad pretest de una enfermedad es intermedia y la ecocardiografía tiene una exactitud elevada para el diagnóstico.

•฀ Cuando la probabilidad pretest de la enfermedad es

muy baja, un hallazgo ecocardiográfico anormal suele ser un resultado falso positivo. •฀ A la inversa, cuando la probabilidad pretest de la enfermedad es muy alta, la ausencia de evidencias de la enfermedad en la ecocardiografía suele ser un falso negativo. ❒฀ Con el método del umbral, el umbral superior es el

punto en que el riesgo de la prueba es mayor que el riesgo de tratar al paciente; por ejemplo, una prueba diagnóstica adicional no debe retrasar la intervención quirúrgica en un paciente con disección aórtica ascendente aguda. ❒฀ El umbral inferior de la ecocardiografía transtorácica solo se da con una probabilidad muy baja de la enfermedad; el principal efecto adverso posible es un resultado falso positivo que dé lugar a nuevas pruebas o tratamientos inadecuados.

| Capítulo 5

83

PENSAMIENTO DIAGNÓSTICO PARA EL ECOCARDIOGRAFISTA j฀ El ecocardiografista necesita:

•฀ Datos clínicos para estimar la probabilidad pretest de la enfermedad antes de empezar la exploración

•฀ Conocer los hallazgos positivos y negativos pertinentes para cada indicación clínica

•฀ Conocer la fiabilidad de la ecocardiografía para cada diagnóstico

•฀ Capacidad de integrar los hallazgos ecocardiográficos con los datos clínicos

j฀ En la sección «La exploración ecocardiográfica» se

resume la estrategia por diagnóstico anatómico. j฀ En la sección siguiente se describen ejemplos de estra-

tegias para indicaciones clínicas frecuentes de la ecocardiografía.

ECOCARDIOGRAFÍA PARA SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES Paso 3: Recomendar otras pruebas diagnósticas adecuadas

Soplo

j฀ En la interpretación de la ecocardiografía se enume-

j฀ El diagnóstico diferencial ecocardiográfico de un soplo

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ran los hallazgos positivos y negativos pertinentes, así como los diagnósticos confirmados. j฀ Se indica el diagnóstico diferencial de los hallazgos equívocos y se recomiendan otras pruebas diagnósticas adecuadas cuando los resultados ecocardiográficos no son diagnósticos.

está basado en una estrategia anatómica con la evaluación de las cuatro cavidades y la búsqueda de cortocircuito intracardíaco (fig. 5-3). j฀ La mayoría de los pacientes derivados a ecocardiografía por un soplo en la auscultación presentan un soplo funcional benigno.

Puntos clave:

Puntos clave:

❒฀ La ecocardiografía proporciona información cualita-

❒฀ Es posible que el formulario de solicitud de ecocar-

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

tiva y cuantitativa sobre la estructura y el funcionamiento del corazón y muchas veces ofrece un diagnóstico definitivo. Los hallazgos positivos son más útiles que los negativos; por ejemplo, la observación de un colgajo de disección en la ecocardiografía transtorácica es diagnóstica para una disección, pero su ausencia no descarta esta posibilidad. Cuando la ecocardiografía es normal, es probable que los síntomas tengan una causa no cardíaca. A menudo es necesaria la ayuda del ecocardiografista para escoger el método diagnóstico adecuado (por ejemplo, ecocardiografía transtorácica o transesofágica [ETE], ecocardiografía de esfuerzo, estudio con contraste, etc.) según la indicación del estudio. Tras la revisión de la exploración ecocardiográfica, se recomiendan estudios diagnósticos alternativos, ya sea con otra modalidad ecocardiográfica o con un método de diagnóstico por la imagen alternativo.

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diografía no especifique el tipo de soplo (por ejemplo, sistólico o diastólico), por lo que es esencial una exploración ecocardiográfica sistémica. Una insuficiencia fisiológica normal rara vez explica un soplo audible. Las causas anatomopatológicas de soplo más frecuentes en los adultos son estenosis de la válvula aórtica e insuficiencia valvular mitral. Normalmente, los soplos se deben a flujos intracardíacos de gran velocidad (por ejemplo, estenosis aórtica o insuficiencia mitral) porque por lo general los flujos de velocidad baja (por ejemplo, insuficiencia tricúspide con presiones pulmonares normales) no son audibles con un estetoscopio. Los estados que causan gasto cardíaco elevado (por ejemplo, anemia o embarazo) pueden provocar un soplo debido al flujo transvalvular de gran velocidad en pacientes con válvulas por lo demás anatómicamente normales. La cardiopatía congénita puede diagnosticarse por primera vez en un adulto en función del hallazgo de

84 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

Figura 5-3. Diagrama de lujo del diagnóstico diferencial ecocardiográico de un soplo. El diagrama de lujo está organizado según la anatomía, porque muchas veces el ecocardiograista no tiene información sobre el tipo de soplo ni otros hallazgos clínicos. La exploración ecocardiográica básica incluye la medición de los lujos anterógrados y una evaluación para detectar insuiciencia en las cuatro válvulas. Otras evaluaciones del soplo son una interrogación atenta del lujo en la arteria pulmonar para detectar ductus arterial persistente o lujo elevado debido a comunicación interauricular. El lujo de la región del tabique se examina con Doppler color y OC para descartar una comunicación interventricular. Los grados isiológicos normales de insuiciencia tricúspide no son audibles y no explican la presencia de un soplo. CIA, comunicación interauricular; AP, arteria pulmonar; DAP, ductus arterial persistente, T 1/2, tiempo de hemipresión; Vmáx, velocidad anterógrada máxima; CIV, comunicación interventricular.

un soplo. En pacientes con comunicación interauricular, el soplo tiene su origen en un aumento del volumen de flujo pulmonar, no en el flujo que atraviesa el tabique auricular.

Dolor torácico j฀ El diagnóstico diferencial ecocardiográfico del dolor

torácico se basa en los principales diagnósticos clínicos que suponen un riesgo clínico inmediato (fig. 5-4).

j฀ Cuando la ecocardiografía no determina el diagnóstico,

pueden ser necesarias nuevas evaluaciones urgentemente.

Puntos clave: ❒฀ El dolor torácico agudo es una urgencia médica

porque el diagnóstico diferencial incluye síndromes coronarios agudos y disección aórtica, que requieren tratamiento inmediato.

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

| Capítulo 5

85

Figura 5-4. Estrategia ecocardiográfica para la evaluación del dolor torácico. En el contexto agudo, el objetivo principal es descartar afecciones potencialmente mortales, como el síndrome coronario agudo o la disección aórtica aguda. En el dolor torácico tanto agudo como crónico, a menudo son necesarias más evaluaciones diagnósticas. MCH, miocardiopatía hipertrófica; VI, ventricular izquierdo; ETE, ecocardiografía transesofágica.

❒฀ Un hallazgo ecocardiográfico anormal, como hipo-

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cinesia de la pared anterior, puede dar lugar a otras intervenciones diagnósticas y terapéuticas como la angiografía coronaria. Una embolia pulmonar aguda, si es lo bastante extensa, puede cursar con signos de sobrecarga del corazón derecho y presiones pulmonares elevadas. Una embolia pulmonar más pequeña puede no cursar con hallazgos significativos en la ecocardiografía. Aun cuando la ecocardiografía es normal, es posible que sean necesarias nuevas evaluaciones, como por ejemplo ETE o tomografía computarizada (TC) en un paciente con presunta disección aórtica. Un movimiento normal de la pared en reposo no descarta la posibilidad de enfermedad coronaria significativa. El movimiento de la pared solo es anormal después de un infarto o con isquemia en curso, como por ejemplo en caso de angina inestable o en las pruebas de esfuerzo. La presencia de derrame pericárdico es indicativa de pericarditis, aunque no todos los pacientes con pericarditis presentan derrame. En un paciente con disección aórtica, el líquido pericárdico puede deberse a la ruptura de la aorta en el espacio pericárdico. Con una obstrucción significativa del flujo de salida del VI, el aumento de la tensión parietal miocárdica del VI y de la demanda de oxígeno da lugar a un dolor torácico de tipo anginoso.

Insuficiencia cardíaca o disnea j฀ Los síntomas de disnea, edema y tolerancia reducida

al ejercicio son inespecíficos, con un amplio diagnóstico diferencial que incluye afecciones cardíacas y no cardíacas. j฀ La insuficiencia cardíaca, definida como la incapacidad del corazón de bombear un flujo de sangre suficiente a una presión de llenado normal, es la consecuencia clínica de varios tipos de cardiopatía (fig. 5-5).

Puntos clave: ❒฀ La disfunción sistólica VI puede deberse a miocar-

diopatía, enfermedad coronaria con infarto previo, valvulopatía cardíaca de larga evolución o cardiopatía congénita. ❒฀ La disfunción diastólica suele ser concomitante a disfunción sistólica; se observa disfunción diastólica predominante en caso de cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía infiltrativa. ❒฀ La pericarditis constrictiva suele cursar con insuficiencia cardíaca derecha, ascitis y edema periférico. ❒฀ Sufren insuficiencia cardíaca los pacientes con valvulopatía, incluso cuando el funcionamiento del VI es normal, debido a obstrucción del flujo sanguíneo (por ejemplo, estenosis mitral) o a presión diastólica pulmonar elevada (por ejemplo, insuficiencia mitral).

86 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

Figura 5-5. Estrategia ecocardiográica para los pacientes derivados por insuiciencia cardíaca. Un estudio ecocardiográico sistemático incluirá proyecciones 2D y lujos Doppler para identiicar cada uno de estos diagnósticos posibles. Además, el ecocardiograista debe «marcar» mentalmente cada una de estas afecciones a medida que progrese la exploración para garantizar que se tiene en cuenta la totalidad del diagnóstico diferencial. Si el estudio ecocardiográico es normal, es probable que la causa de los síntomas sea no cardíaca. AI, auricular izquierdo; VI, ventricular izquierdo; VD, ventricular derecho.

❒฀ La hipertensión pulmonar con origen en cardiopatía

izquierda, vasculopatía pulmonar o enfermedad pulmonar subyacente provoca insuficiencia del corazón derecho con VD hipocinético y dilatado, a veces denominada cor pulmonale. ❒฀ En los pacientes con cardiopatía congénita, la insuficiencia cardíaca puede deberse a disfunción ventricular, lesiones obstructivas o regurgitantes o cortocircuitos cardíacos. ❒฀ Cuando se observa «insuficiencia cardíaca» con un estudio ecocardiográfico normal, deben considerarse causas no cardíacas de los síntomas del paciente.

Palpitaciones j฀ Las palpitaciones son la percepción por parte del

paciente de un ritmo cardíaco rápido o irregular.

j฀ La estrategia principal para la evaluación de las palpi-

taciones incluye monitorización con ECG en reposo y ambulatoria. j฀ La ecocardiografía permite la evaluación de cualquier anomalía anatómica subyacente asociada a la arritmia cardíaca.

Puntos clave: ❒฀ Por lo general, en los pacientes con arritmia supra-

ventricular sin antecedentes cardíacos la ecocardiografía es normal. ❒฀ Las afecciones que cursan con arritmias supraventriculares son:

•฀ Anomalía de Ebstein en pacientes con síndromes de preexcitación

•฀ Operación previa por cardiopatía congénita

❒฀ La fibrilación auricular suele estar asociada a cardio-

patía hipertensiva, valvulopatía mitral y disfunción sistólica del VI. ❒฀ La prevalencia de la fibrilación auricular aumenta con la edad (está presente en el 4% aproximadamente de las personas de más de 60 años de edad). ❒฀ Los trombos de la AI están asociados a fibrilación auricular, pero no se visualizan de manera fiable en la ecocardiografía transtorácica; la ecocardiografía transesofágica es más exacta para el diagnóstico de los trombos auriculares. ❒฀ Con frecuencia la ecocardiografía es anormal en los pacientes con arritmias ventriculares. La evaluación

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

cuantitativa de la función sistólica del VI es especialmente importante en estos pacientes. Las enfermedades que afectan al VD, como la displasia del VD, también pueden manifestarse con palpitaciones.

| Capítulo 5

87

•฀ Trombo en el VI (por ejemplo, posterior a infarto de miocardio anterior)

•฀ Tumores del corazón izquierdo (mixoma auricular, fibroelastoma valvular)

❒฀ En los pacientes con un episodio embólico sistémico

Episodio embólico j฀ Un trombo o masa intracardíacos puede dar lugar a un

episodio embólico sistémico.

j฀ El 20% de los pacientes con un episodio embólico pre-

sentan ateroma aórtico.

j฀ La presencia de foramen oval persistente o aneurisma

del tabique auricular se ha asociado a una mayor prevalencia de episodios embólicos sistémicos.

Puntos clave: ❒฀ El primer paso de la evaluación de una posible fuente

cardíaca de émbolos es una exploración transtorácica sistemática, pero la ETE representa un método diagnóstico más sensible. ❒฀ Las afecciones asociadas a episodios embólicos sistémicos son:

•฀ •฀ •฀ •฀

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Fibrilación auricular Trombo en la AI Prótesis valvulares Vegetaciones valvulares (endocarditis trombótica bacteriana o no bacteriana) •฀ Foramen oval persistente •฀ Ateroma aórtico

debe suponerse que la causa tiene un origen cardíaco cuando hay fibrilación auricular, prótesis valvular, trombo intracardíaco o tumor. ❒฀ La relación de causa-efecto entre el hallazgo cardíaco y el episodio embólico es más difícil de determinar en pacientes concretos con afecciones frecuentes como foramen oval persistente o ateroma aórtico. ❒฀ El diagnóstico de un foramen oval persistente se basa en la demostración de un cortocircuito de derecha a izquierda en reposo o tras una maniobra de Valsalva, después de contraste salino agitado en el corazón derecho. La ETE es más sensible que la ecocardiografía transtorácica para la detección de un foramen oval persistente, que está presente en el 30% aproximadamente de los individuos sanos.

Fiebre/bacteriemia j฀ La ecocardiografía constituye el método principal para

el diagnóstico de endocarditis en los pacientes con bacteriemia (fig. 5-6). j฀ En la mayoría de los pacientes, la estrategia inicial es la ecocardiografía transtorácica, pero la ETE es más sensible para la detección de las vegetaciones valvulares.

Figura 5-6. Diagrama de lujo de un método propuesto para la evaluación de los pacientes con iebre o bacteriemia derivados a ecocardiografía. AV, auriculoventricular; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.

88 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

j฀ Para evaluar las complicaciones de la endocarditis (por

ejemplo, absceso, fístula) es mejor la ETE. j฀ Los pacientes con un dispositivo intracardíaco (marcapasos, desfibrilador o vía intravascular permanente crónica como un catéter para hemodiálisis) deben someterse a una ecocardiografía para descartar infección del electrodo o del catéter.

Puntos clave: ❒฀ La detección de vegetaciones valvulares es un criterio

mayor para el diagnóstico de endocarditis.

❒฀ La especificidad de la ecocardiografía transtorácica

para la detección de una vegetación es elevada (esto es, el hallazgo de una vegetación es diagnóstico), pero su sensibilidad es baja; por tanto, la ausencia de vegetaciones demostradas no «descarta» el diagnóstico.

❒฀ En presencia de bacteriemia u otros signos clínicos

de endocarditis, la ETE es adecuada a menos que la probabilidad de endocarditis sea muy baja y la calidad de la imagen sea alta en las pruebas transtorácicas. ❒฀ Tanto la ETT como la ETE son apropiadas en caso de presunta endocarditis por prótesis valvular, ya que en la imagen transtorácica las estructuras posteriores están ensombrecidas por la prótesis valvular, mientras que en la ETE están ensombrecidas las estructuras anteriores. ❒฀ La detección de vegetaciones mejora realizando un barrido por la válvula, utilizando múltiples planos de imagen y proyecciones no estándar tanto en la ETT como en la ETE.

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

| Capítulo 5

89

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Indicaciones para la ecocardiografía Diagnóstico clínico

Principales hallazgos ecocardiográficos

Limitaciones de la ecocardiografía

Métodos alternativos

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CARDIOPATÍA VALVULAR Estenosis valvular

Etiología de la estenosis, anatomía valvular ∆P transvalvular, área valvular Hipertrofia de la cavidad Función sistólica del VI y el VD Insuficiencia valvular asociada

Posible subestimación de la gravedad de la estenosis Posible enfermedad coronaria coexistente

Cateterismo cardíaco RM

Insuficiencia valvular

Mecanismo y etiología de la insuficiencia Gravedad de la insuficiencia Hipertrofia de la cavidad Función sistólica del VI y el VD Presión estimada de la AP

Es posible que sea necesaria una ETE para evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral y la anatomía valvular (sobre todo antes de reparación de la VM)

Cateterismo cardíaco RM

Funcionamiento de la prótesis valvular

Indicios de estenosis Detección de insuficiencia Hipertrofia de la cavidad Función ventricular Presión estimada de la AP

Las imágenes de las prótesis valvulares están limitadas por el ensombrecimiento y las reverberaciones En caso de presunta IM protésica es necesaria una ETE debido a enmascaramiento de la AI en la ETT

Cateterismo cardíaco Fluoroscopia

Endocarditis

Detección de vegetaciones (sensibilidad de la ETT 70-85%) Presencia y grado de disfunción valvular Hipertrofia y funcionamiento de la cavidad Detección de absceso Posibles implicaciones pronósticas

La ETE es más sensible para la detección de vegetaciones (90%) El diagnóstico definitivo de endocarditis depende también de criterios bacteriológicos La ETE es más sensible para la detección de abscesos

Los cultivos de sangre y los hallazgos clínicos también son criterios diagnósticos para la endocarditis

ENFERMEDAD DE LA ARTERIA CORONARIA Infarto agudo de miocardio

Una anomalía del movimiento segmentario de la pared es reflejo de un miocardio en riesgo Función ventricular izquierda global (FE) Complicaciones: IM aguda frente a CIV Pericarditis Trombo en el VI, aneurisma o ruptura Infarto del VD

La anatomía de la arteria coronaria en sí no se visualiza directamente

Angiografía coronaria (cateterismo o TC) Gammagrafía o TEP de perfusión

Angina

Función sistólica del VI global y segmentario Descartar otras causas de angina (por ejemplo, EAo, MH)

El movimiento regional del VI puede ser normal en reposo a pesar de EC significativa Es necesaria una ecocardiografía de esfuerzo para inducir isquemia y anomalía del movimiento regional

Angiografía coronaria (cateterismo o TC) Gammagrafía o TEP de perfusión con PECSF Continúa

90 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

Indicaciones para la ecocardiografía— (cont.) Diagnóstico clínico

Principales hallazgos ecocardiográficos

Limitaciones de la ecocardiografía

Métodos alternativos

Antes/después de revascularización

Evaluar el engrosamiento del tabique y el movimiento endocárdico al inicio de la prueba Mejora en el funcionamiento segmentario después del procedimiento

Es necesaria una ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina o contraste para detectar miocardio viable pero sin funcionamiento

RM Angiografía coronaria (cateterismo o TC) Gammagrafía o TEP de perfusión Ecocardiografía con contraste

Enfermedad isquémica terminal

Función sistólica ventricular izquierda global (FE) Presiones de la AP IM asociada Trombo ventricular izquierdo Función sistólica del VD

Angiografía coronaria (cateterismo o TC) Gammagrafía o TEP de perfusión RM para determinar la viabilidad del miocardio

MIOCARDIOPATÍA Dilatada

Dilatación de las cavidades (las cuatro) Función sistólica del VI y el VD (cualitativa y FE) Insuficiencia auriculoventricular coexistente Presión sistólica de la AP Trombo en el VI

Medidas indirectas de la PTDVI Si la calidad de la imagen es mala, puede ser difícil determinar la FE exacta

FE por gammagrafía Angiografía del VI y el VD

Restrictiva

Grosor de la pared del VI Función sistólica del VI Función diastólica del VI Presión sistólica de la AP y presión venosa central

Debe distinguirse de la pericarditis constrictiva

Cateterismo cardíaco con medición directa y simultánea de la presión del VD y el VI después de carga de volumen

Hipertrófica

Patrón y extensión de la hipertrofia del VI Obstrucción dinámica del TSVI (ecografía y Doppler) IM coexistente Disfunción diastólica del VI

Hipertensión

Grosor de la pared y diámetros de la cavidad del VI Masa del VI Función sistólica del VI Dilatación de la raíz aórtica, IAo

ENFERMEDAD PERICÁRDICA

Engrosamiento pericárdico Detección, tamaño y localización de DP Signos en 2D de la fisiología del taponamiento Signos en Doppler de la fisiología del taponamiento

El diagnóstico de taponamiento es hemodinámico y clínico La pericarditis constrictiva es un diagnóstico difícil No todos los pacientes con pericarditis presentan derrame

Mediciones de la presión intracardíaca para taponamiento o constricción RM o TC para detectar engrosamiento pericárdico

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

| Capítulo 5

Indicaciones para la ecocardiografía— (cont.) Diagnóstico clínico

Principales hallazgos ecocardiográficos

Limitaciones de la ecocardiografía

Métodos alternativos

ENFERMEDAD AÓRTICA Dilatación de la raíz aórtica

Etiología de la dilatación aórtica Mediciones exactas del diámetro de la raíz aórtica Anatomía de los senos de Valsalva (especialmente síndrome de Marfan) Insuficiencia aórtica asociada

Disección aórtica

Imágenes 2D de la aorta ascendente (PLAX, PSAX), el cayado aórtico (HSE), la aorta torácica descendente (A2C) y la aorta abdominal proximal (SC) Imagen del colgajo de disección Insuficiencia aórtica asociada Función ventricular

TC, RM, aortografía

ETE más sensible (97%) y específica (100%) No puede evaluar los lechos vasculares distales

Aortografía TC RM ETE

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MASAS CARDÍACAS Trombo en el VI

Sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnóstico de trombo ventricular izquierdo Sospecha con anomalía del movimiento de la pared apical o disfunción sistólica ventricular izquierda difusa

Los artefactos técnicos pueden inducir a error Se necesita un transductor de 5 MHz o una frecuencia mayor y proyecciones apicales anguladas

El trombo VI puede no reconocerse en la gammagrafía o angiografía por contraste

Trombo en la AI

Baja sensibilidad para la detección de trombo en la AI, aunque la especificidad es elevada Sospecha con hipertrofia de la AI, enfermedad VM

Se necesita ETE para detectar trombo en la AI con fiabilidad

ETE

Tumores cardíacos

Tamaño, situación y consecuencias fisiológicas de la masa tumoral

La afectación extracardíaca no se ve bien No puede distinguir benigno de maligno, ni tumor de trombo

ETE TC RM (con sincronización ECG) Ecografía intracardíaca

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Estimación de la presión de la AP Signos de cardiopatía izquierda que expliquen las presiones elevadas de la AP Tamaño ventricular derecho y función sistólica (cor pulmonale) IT asociada

Medición indirecta de la presión de la AP Incapaz de determinar con exactitud la resistencia vascular pulmonar

Cateterismo cardíaco

CARDIOPATÍA CONGÉNITA

Detección y evaluación de anomalías anatómicas Identificar cortocircuito intracardíaco Cuantificación de las anomalías fisiológicas Hipertrofia de la cavidad Función ventricular

Sin mediciones directas de la presión intracardíaca Una anatomía complicada puede ser difícil de evaluar si la calidad de la imagen es mala (la ETE es útil)

RM con reconstrucción 3D Cateterismo cardíaco ETE Ecografía 3D

2D, bidimensional; 3D, tridimensional; A2C, apical de dos cavidades; EAo, estenosis aórtica; EC, enfermedad coronaria; TC, tomografía computarizada; FE, fracción de eyección; TEP, tomografia emisión positrones; PECSF, prueba de esfuerzo en cinta sin fin; MH, miocardiopatía hipertrófica; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; PTDVI, presión telediastólica ventricular izquierda; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; MHz, megahercio; IM, insuficiencia mitral; RM, resonancia magnética; VM, válvula mitral; ∆P, gradiente de presión; AP, arteria pulmonar; DP, derrame pericárdico; PLAX, eje largo paraesternal; PSAX eje corto paraesternal; VD, ventrículo derecho; SC, subcostal; HSE, hendidura supraesternal; ETE, ecocardiografía transesofágica; IT, insuficiencia tricúspide; ETT, ecocardiografía transtorácica; CIV, comunicación interventricular.

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92 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN Escoja la mejor opción de modalidad diagnóstica disponible para el escenario clínico presentado. A. B. C. D. E. F.

Ecocardiografía transtorácica (ETT) Ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina (EED) Ecocardiografía transesofágica (ETE) Ecocardiografía intracardíaca (EIC) Ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio No están indicadas más pruebas diagnósticas

una velocidad del tracto de salida del VI (TSVI) de 1,8 m/s después de la maniobra de Valsalva, con un grosor máximo de la pared septal diastólica de 18 mm.

PREGUNTA 6 Una mujer con antecedentes de reemplazo valvular mitral mecánico acude al consultorio con análisis que muestran anticoagulación subterapéutica y disnea de nuevo inicio.

PREGUNTA 1 Una mujer de 49 años de edad con estenosis mitral reumática sintomática se somete a evaluación para valvuloplastia mitral percutánea.

PREGUNTA 2 Una embarazada de 30 años de edad en la semana 35 del embarazo acude a una consulta de seguimiento. Desde el punto de vista cardiopulmonar está asintomática, pero en la exploración física se observa un soplo mesosistólico de grado II/IV.

PREGUNTA 3 Una mujer de 56 años de edad con antecedentes de ictus embólico se somete a evaluación perioperatoria de cierre percutáneo de una comunicación interauricular tipo ostium secundum diagnosticada recientemente.

PREGUNTA 4 Un varón de 26 años de edad con antecedentes de endocarditis y reemplazo valvular aórtico bioprotésico debido a consumo de drogas presenta fiebre y bacteriemia. El electrocardiograma demuestra un intervalo PR prolongado en comparación con los ECG previos.

PREGUNTA 5 Un varón de 40 años de edad con miocardiopatía hipertrófica acude al consultorio con varios episodios de presíncope de esfuerzo. Una ETT realizada hace un mes reveló

PREGUNTA 7 Un varón asintomático de 60 años de edad presenta dolor dorsal intenso e hipoestesia en el brazo izquierdo. Una ETT semiurgente revela tamaño y funcionamiento del VI normales con válvula aórtica bicúspide de funcionamiento normal. Las presiones pulmonares son normales y no hay derrame pericárdico.

PREGUNTA 8 Un varón de 42 años de edad con linfoma no Hodgkin acude al consultorio con taquicardia sinusal e hipotensión. El electrocardiograma demuestra bajo voltaje en las derivaciones precordiales.

PREGUNTA 9 Un varón de 65 años de edad con diabetes mellitus de tipo 2 se somete a una evaluación perioperatoria por revascularización quirúrgica de la arteria femoral bilateral.

PREGUNTA 10 A una mujer sedentaria de 68 años de edad se le ha diagnosticado recientemente un soplo cardíaco. La paciente niega síntomas cardiopulmonares durante el ejercicio. Una ecocardiografía transtorácica muestra tamaño y funcionamiento del VI normales. Se observa prolapso de ambos velos de la válvula mitral con insuficiencia mitral grave. No hay otras anomalías valvulares significativas. Las presiones normales se sitúan en los límites superiores de lo normal.

Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

| Capítulo 5

93

RESPUESTAS RESPUESTA 1: C, ETE

RESPUESTA 4: C, ETE

Los pacientes con estenosis mitral reumática son aptos para valvuloplastia mitral percutánea. Además de la ETE, antes de la valvuloplastia, la ETT está indicada para evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral y los trombos en la AI. Las probabilidades de éxito aumentan con una anatomía valvular favorable (menos calcificación valvar, menos engrosamiento de la valva y menos afectación del aparato subvalvular). La valvuloplastia puede agravar la insuficiencia de manera significativa, especialmente si los velos valvulares presentan calcificación o engrosamiento o se desgarran durante la intervención. Además, durante la intervención el catéter se encuentra en la AI, de donde puede desplazarse un trombo, si lo hay. Por tanto, la valvuloplastia está contraindicada en caso de insuficiencia mayor que moderada o trombo en la AI al inicio de la prueba. La ETT puede ser adecuada para evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral, pero no lo es para descartar trombo en la orejuela de la AI. Esta paciente presenta estenosis mitral asintomática y no está indicada una nueva provocación con pruebas de esfuerzo (con dobutamina o bicicleta). La EIC puede utilizarse durante la valvuloplastia, pero la ETE está indicada primero para determinar si la paciente es apta para la intervención.

El grado de sospecha de endocarditis es elevado en este paciente con bacteriemia y están indicadas nuevas pruebas diagnósticas. La presencia de bloqueo del nódulo auriculoventricular despierta inquietud por la posible existencia de un absceso paravalvular con diseminación intramiocárdica que afecta a las vías de conducción. La ETT es inadecuada para una evaluación definitiva de un absceso paravalvular, sobre todo en un paciente con prótesis valvular aórtica, porque las reverberaciones y el ensombrecimiento acústico de la prótesis valvular pueden oscurecer o limitar la visualización de un absceso paravalvular. Un absceso paravalvular aórtico puede diseminarse hasta el tabique y afectar al sistema de conducción, pero también puede diseminarse al anillo aórtico posterior adyacente a la valva anterior de la válvula mitral. Con la ETE, no hay costillas ni tejido pulmonar que se interpongan entre el transductor y el corazón, por lo que la calidad de la imagen mejora y las estructuras cardíacas posteriores se visualizan mejor que con la ETT. Este paciente presenta un proceso infeccioso agudo y no está indicada una prueba de esfuerzo cardíaco (con dobutamina o bicicleta).

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RESPUESTA 2: F, NO MÁS PRUEBAS En el último trimestre de embarazo, el volumen intravascular aumenta de manera significativa. El mayor flujo anterógrado en las válvulas cardíacas incrementa el flujo turbulento y suele producir un soplo de flujo sistólico benigno que se observa en más del 80% de las mujeres embarazadas. Después del parto, el volumen se normaliza y el soplo benigno suele desaparecer. En lugar de pruebas ecocardiográficas, está indicado un seguimiento clínico posparto de rutina con auscultación cardíaca para determinar si el soplo sigue presente.

RESPUESTA 3: D, EIC La EIC permite la visualización óptima del tabique interauricular y las aurículas. Esta modalidad es ventajosa en los procedimientos cardíacos invasivos porque puede llevarse a cabo al mismo tiempo. La EIC se aplica con frecuencia durante el cierre percutáneo de comunicaciones interauriculares o durante procedimientos electrofisiológicos para determinar la posición intracardíaca del catéter. Es posible realizar ETE durante intervenciones invasivas, pero el plano de imagen óptimo puede estar limitado por las constricciones anatómicas o la posición del transductor en el esófago. La ETT no es tan óptima en intervenciones invasivas porque es difícil de realizar cuando el paciente tiene los paños quirúrgicos estériles.

RESPUESTA 5: E, ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO CON EJERCICIO Este paciente presenta presíncope y están indicadas otras pruebas diagnósticas. Es improbable que repetir la ETT demuestre un cambio significativo del intervalo respecto a un estudio previo realizado hace solo un mes. Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica pueden desarrollar obstrucción del tracto de salida del VI que solo se manifiesta con la actividad física. En caso de movimiento sistólico anterior concurrente de la válvula mitral con la actividad física, la obstrucción del flujo de salida del VI puede agravarse. Los gradientes provocados del TSVI son reflejo de los verdaderos gradientes máximos de esfuerzo medidos a tiempo real. El ejercicio puede realizarse con un protocolo estándar de cinta sin fin o bicicleta en decúbito supino. Con el ejercicio en cinta sin fin, los datos ecocardiográficos se registran al inicio de la prueba e inmediatamente después del ejercicio. La ergometría de esfuerzo en bicicleta permite la obtención de ecocardiografías concurrentes ininterrumpidas durante el ejercicio porque el paciente está en decúbito. Con algunos equipos, es posible maniobrar una camilla con sistema para prueba de esfuerzo integrada con el fin de conseguir una colocación óptima al paciente. La ETE no es óptima en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica porque es una prueba en reposo y las limitaciones físicas que supone el esófago para el transductor dificultan la alineación del flujo del TSVI paralela con el transductor.

94 Capítulo 5 | Indicaciones clínicas para la ecocardiografía

RESPUESTA 6: C, ETE

RESPUESTA 9: B, EED

La evaluación del funcionamiento de una prótesis valvular mitral con ETT sola es relativamente limitada, porque la AI es una estructura posterior situada en el campo lejano del plano de imagen. El material protésico de las válvulas mecánicas es un fuerte reflector especular que bloquea la penetración del ultrasonido distal a la válvula. En la ETT, el ensombrecimiento acústico de la AI impide la evaluación de la insuficiencia de la prótesis mitral. Con la ETE, el transductor está situado posteriormente al corazón y la AI se encuentra en el campo cercano, de manera que la insuficiencia mitral puede evaluarse con más eficacia. Además, la ETE reduce el artefacto por reverberación del material protésico y en general los oclusores valvulares se ven mejor, lo que permite una mejor evaluación del trombo o la vegetación adherentes. En este caso, no está indicada una prueba de esfuerzo (con bicicleta o dobutamina).

La evaluación preoperatoria de los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos incluyen prueba de esfuerzo provocativa para identificar isquemia miocárdica. Los estudios en reposo como la ETT o la ETE no permiten evaluar la respuesta cardíaca al esfuerzo como el que se puede dar intraoperatoriamente. Las pruebas de esfuerzo con ejercicio (con cinta sin fin o bicicleta) son preferibles a las farmacológicas cuando son factibles, porque ofrecen una evaluación de la respuesta cardíaca al esfuerzo fisiológico. Sin embargo, teniendo en cuenta que el paciente de este caso va a someterse a una evaluación de arteriopatía periférica inferior bilateral, es improbable que el volumen de trabajo alcanzado sea suficiente para lograr un estudio de esfuerzo máximo.

RESPUESTA 7: C, ETE A pesar de que la ETT revela un tamaño y funcionamiento del IV normales, los síntomas iniciales de dolor dorsal intenso e hipoestesia en el brazo izquierdo justifican nuevas pruebas diagnósticas. Una válvula aórtica bicúspide puede estar asociada a enfermedad de la aorta ascendente, que predispone a posible aneurisma aórtico y a ruptura. En la mayoría de estos pacientes, la dilatación está limitada a la aorta proximal. En caso de presunta disección aórtica, las modalidades de diagnóstico por la imagen definitivas son la ETE, la TC o la cardiorresonancia magnética. Es necesario descartar un proceso aórtico antes de realizar cualquier otra prueba diagnóstica como una prueba de esfuerzo cardíaco (con bicicleta o dobutamina).

RESPUESTA 8: A, ETT Para determinar las posibles etiologías de hipotensión, la ETT es útil en la evaluación del funcionamiento del VI, la presión venosa central y el taponamiento pericárdico. En este caso, los antecedentes clínicos y el estado clínico indican derrame pericárdico hemodinámicamente significativo. Así lo demuestra el bajo voltaje en el ECG en las derivaciones precordiales. La ETT es diagnóstica para el derrame pericárdico. La significación hemodinámica de la fisiología del derrame (taponamiento) puede evidenciarse por la compresión externa del VD, la variación respiratoria en las velocidades del flujo de las válvulas mitral y tricúspide y la presión venosa central elevada.

RESPUESTA 10: E, ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO CON EJERCICIO Las indicaciones quirúrgicas para la reparación o el reemplazo valvular en un paciente con insuficiencia mitral se basan en la presencia de síntomas cardiopulmonares atribuibles a la lesión valvular. En ausencia de síntomas, otros indicadores quirúrgicos son los indicios de efecto hemodinámico adverso de la carga de volumen de la regurgitación, que se manifiestan en forma de descenso en la función sistólica del VI o dilatación del VI. En este caso, el tamaño y la función del VI de la paciente son normales y ella niega síntomas cardiopulmonares, pero se observa que es sedentaria. En los casos en que hay una insuficiencia mitral significativa pero el paciente no cumple los criterios quirúrgicos, un aumento en las presiones pulmonares durante una prueba de esfuerzo provocativa indica que el efecto hemodinámico de la insuficiencia es significativo y está indicada una intervención quirúrgica más temprana. Además, la prueba de ejercicio permite al profesional sanitario evaluar de manera objetiva la tolerancia al ejercicio de un paciente con un estado funcional incierto (en este caso, la paciente es sedentaria) en lugar de evaluar al paciente con pruebas farmacológicas, como ocurriría en la EED. En este caso, la ETT fue diagnóstica para la gravedad y el mecanismo de la insuficiencia mitral y no son necesarias imágenes adicionales de la válvula mitral con ETE.

6

Función sistólica ventricular izquierda y derecha

FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA

Medir el tamaño ventricular izquierdo Diámetros de la cavidad ventricular izquierda Volúmenes de la cavidad ventricular izquierda Grosor de la pared ventricular izquierda Masa y tensión parietal del ventrículo izquierdo Medir la fracción de eyección ventricular izquierda Evaluar la función ventricular regional Calcular el volumen sistólico ventricular izquierdo y el gasto cardíaco Calcular la dP/dt ventricular izquierda Otras medidas de la función sistólica ventricular izquierda

FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA Paso 1: Medir el tamaño ventricular izquierdo

de los diámetros internos del eje menor del VI en telediástole o j฀ Medición en 2D de los diámetros internos del eje menor del VI.

Puntos clave: ❒฀ Los diámetros internos se miden desde la ventana

paraesternal, porque el haz de ultrasonido es perpendicular a la interfaz de sangre-miocardio, lo que ofrece una elevada resolución axial (fig. 6-1). ❒฀ La proyección paraesternal de eje largo permite comprobar que las mediciones son perpendiculares al eje largo del VI. En las proyecciones de eje corto puede no reconocerse un ángulo oblicuo. ❒฀ En las proyecciones de eje largo y corto se utiliza la ecografía 2D para comprobar que la medición se realiza en el eje corto del ventrículo (y no en ángulo oblicuo, que sobreestimaría el tamaño) (fig. 6-2). © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Evaluar el tamaño de la cavidad y el grosor de la pared ventricular derecha Examinar el patrón de movimiento del tabique interventricular Estimar la contracción sistólica ventricular derecha Calcular la presión sistólica pulmonar Considerar la causa de una presión sistólica pulmonar elevada

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒฀ La rápida velocidad de muestreo del modo M (en

❒฀

Diámetros de la cavidad ventricular izquierda j฀ Medición mediante modo M guiado bidimensional (2D)

FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR DERECHA

❒฀

❒฀

❒฀

comparación con la poca velocidad de imagen de la ecografía 2D) permite una identificación más exacta de los bordes endocárdicos (fig. 6-3). Las mediciones telediastólicas se realizan en el inicio del complejo QRS; las mediciones telesistólicas se toman en el tamaño mínimo de la cavidad, inmediatamente antes del cierre de la válvula aórtica. Las mediciones se obtienen desde el primer borde del endocardio septal hasta el primer borde de la pared posterior del VI. En el modo M, la pared posterior del VI se reconoce por ser la línea más continua y de pendiente más pronunciada. En las ecografías 2D, la identificación del borde endocárdico no es tan fiable (fig- 6-4). Las mediciones de los diámetros internos y el grosor de la pared del VI se toman en el nivel de las cuerdas de la válvula mitral, justo apicalmente a las puntas de la valva mitral.

Volúmenes de la cavidad ventricular izquierda j฀ Los bordes endocárdicos se trazan en las proyecciones

apical de las cuatro cavidades y de dos cavidades en telediástole y telesístole (fig. 6-5). j฀ El equipo ecocardiográfico calcula los volúmenes utilizando el método biplano de discos.

95

96 Capítulo 6 | Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Figura 6-1. Proyección paraesternal de eje largo que muestra la medición 2D del diámetro interno del VI en telediástole (inicio del QRS) desde el endocardio septal hasta el endocardio parietal posterior en el nivel de las cuerdas de la válvula mitral. El diámetro del eje menor se mide perpendicularmente al eje largo del ventrículo izquierdo.

Figura 6-2. Línea de puntos, subestimaría el tamaño ventricular porque la línea de muestra es oblicua en comparación con el diámetro del eje menor, señalado por la lecha.

Figura 6-3. Cuando el haz del modo M puede alinearse perpendicularmente al eje largo del VI, en función de las proyecciones 2D de eje largo y corto, el registro en modo M tiene la ventaja de una velocidad de muestreo temporal elevada. El rápido movimiento del endocardio septal y parietal posterior permite mediciones precisas. Normalmente, el endocardio (Endo) es la línea más continua con la pendiente más pronunciada en sístole. La medición del diámetro telesistólico (movimiento posterior máximo del tabique o diámetro mínimo del VI) está indicado por la línea vertical.

Figura 6-4. La identiicación del endocardio parietal posterior en una imagen 2D telesistólica ija puede ser difícil, tal como se muestra en este ejemplo.

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Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

97

Figura 6-5. Los volúmenes del VI y la fracción de eyección se calculan en función de trazado de los bordes endocárdicos en telediástole (arriba, A y C) y telesístole (abajo, B y D) en las proyecciones apicales de las cuatro cavidades (izquierda, A y B) y de dos cavidades (derecha, C y D). La identiicación de los bordes endocárdicos se optimiza activando las secuencias cine para mostrar el movimiento endocárdico.

98 Capítulo 6 | Función sistólica ventricular izquierda y derecha

j฀ Los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI se

indexan dividiéndolos por el área de superficie corporal (tablas 6-1 y 6-2).

Puntos clave: ❒฀ Es necesario prestar atención para obtener las imáge-

nes desde una posición verdaderamente apical; el uso de una posición en decúbito lateral izquierdo angulada

con un recorte en la camilla permite una colocación óptima del transductor en la región apical verdadera. ❒฀ La profundidad se ajusta de manera que el anillo mitral concuerde exactamente con la imagen; la ganancia y las curvas de procesamiento se ajustan para optimizar la definición endocárdica. ❒฀ El contraste ecográfico izquierdo mejora el reconocimiento de los bordes endocárdicos cuando la calidad de la imagen es mala.

TABLA 6-1 Mediciones de los diámetros ventriculares izquierdos ETT 2D

ETT – Modo M guiado por 2D

ETE

Posición del transductor

Paraesternal

Paraesternal

Transgástrica

Plano de imagen

Eje largo

Eje largo y corto

Proyección de dos cavidades (ángulo de rotación de 60-90°)

Posición para mediciones en la cavidad del VI

Perpendicular al eje largo del VI en el centro del VI Las imágenes biplanas o la rotación entre las proyecciones de eje largo y corto ayudan a garantizar una medición centrada

Perpendicular al eje largo del VI en el centro del VI A menudo, para orientar correctamente la línea M es necesario subir el transductor un espacio intercostal

Perpendicular al eje largo del VI en el centro del VI Garantizar una medición centrada es más difícil en la ETE

Punto para mediciones a lo largo del VI

Inmediatamente apical a los extremos de las valvas mitrales (nivel cordal)

Inmediatamente apical a los extremos de las valvas mitrales (nivel cordal)

En la unión de 1/3 basal y 2/3 apicales del VI

Técnica de medición

Interfaz blanco-negro

De borde principal a borde principal

Interfaz blanco-negro

Inicio del QRS Fotograma inmediatamente antes del cierre de la válvula mitral, o Volumen máximo del VI Volumen mínimo del VI o Fotograma inmediatamente antes del cierre de la válvula aórtica

Inicio del QRS

Inicio del QRS Fotograma inmediatamente antes del cierre de la válvula mitral o Volumen máximo del VI Volumen mínimo del VI o Fotograma inmediatamente antes del cierre de la válvula aórtica

Ventajas

Factible en la mayoría de los pacientes Las mediciones pueden realizarse perpendicularmente al eje largo del VI

Una velocidad alta de muestreo facilita la identificación del endocardio Reproducible

Es posible obtener datos intraoperatoriamente para controlar la precarga Desde la proyección TG el haz de ultrasonido es perpendicular al endocardio, lo que mejora el reconocimiento de los bordes

Desventajas

Los bordes endocárdico y epicárdico pueden ser difíciles de identificar con exactitud Frecuencia de imagen lenta en comparación con el modo M

Solo deben realizarse mediciones de la línea M si es posible llevar a cabo la medición perpendicular del VI Requiere más atención al transductor y la posición de la línea M

El plano de imagen puede ser oblicuo Grosor de la pared medido en la proyección TG de eje corto

Momento del ciclo cardíaco Telediástole

Telesístole

Volumen mínimo del VI

2D, bidimensional; ETE, ecocardiografía transesofágica; TG, transgástrica; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

99

TABLA 6-2 Dimensiones de las cavidades del corazón izquierdo en los adultos Anormal Leve

Moderado

Grave

3,9-5,3 cm 2,4-3,2 cm/m2 4,2-5,9 cm 2,2-3,1 cm/m2

5,4-5,7 cm 3,3-3,4 cm/m2 6,0-6,3- cm 3,2-3,4 cm/m2

5,8-6,1 cm 3,5-3,7 cm/m2 6,4-6,8 cm 3,5-3,6 cm/m2

≥6,2 cm ≥3,8 cm/m2 ≥6,9 cm ≥3,7 cm/m2

105-117 ml 156-178 ml 76-86 ml/m2

118-130 ml 179-201 ml 87-96 ml/m2

≥131 ml ≥202 ml ≥97 ml/m2

Diámetro TD del eje menor del VI (2D o modo M guiado)

Mujeres

Volúmenes TD del VI (2D)

Mujeres Varones Indexado para el ASC

56-104 ml 67-155 ml 35-75 ml/m2

Indexado para el ASC

2,1-4,0 1,4-2,1 cm/m2

Mujeres Varones Indexado para el ASC

19-49 ml 22-58 ml 12-30 ml/m2

50-59 ml 59-70 ml 31-36 ml/m2

60-69 ml 71-82 ml 37-42 ml/m2

≥70 ml ≥83 ml ≥43 ml/m2

≥ 55%

45-54%

30-44%

1,7 cm)

Sin cambios

15-20 mmHg

Dilatado con venas hepáticas dilatadas

Sin cambios

>20 mmHg

Adaptada de Kircher BH, Himelmann RB, Schiller NG: Am J Cardiol 1990;66:493; y Lang RM, Bierig M, Devereux RB, y cols.: J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440.

Figura 6-26. Flujo de regurgitación tricúspide registrado con Doppler OC que muestra una curva de velocidad suave con un borde denso y una velocidad máxima bien deinida. Aunque estas características concuerdan con un cociente de señal y ruido elevado, no descartan la posibilidad de subestimación de la velocidad debido a un ángulo de intersección no paralelo entre la dirección del lujo y el haz de Doppler.

110

Capítulo 6 |

Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Paso 5: Considerar la causa de una presión sistólica pulmonar elevada j฀ La hipertensión pulmonar puede deberse a cardiopatía

izquierda, que da lugar a una presión elevada en la AI y al aumento consiguiente de la presión pulmonar. j฀ La hipertensión pulmonar puede tener su origen también en arteriopatía pulmonar, enfermedad pulmonar o embolia pulmonar o deberse a múltiples factores con una enfermedad sistémica (tabla 6-5).

Puntos clave: ❒฀ La definición de hipertensión arterial pulmonar es

una presión media de la arteria pulmonar superior a 25 mmHg en reposo con una presión de enclavamiento capilar pulmonar inferior a 15 mmHg. ❒฀ En pacientes con cardiopatía izquierda, normalmente las presiones de la AI y pulmonar son elevadas. ❒฀ Si la presión sistólica pulmonar es elevada y no hay cardiopatía izquierda evidente, conviene realizar una evaluación minuciosa de la función diastólica del VI. ❒฀ Una elevación de la presión pulmonar superior a la prevista para el grado de cardiopatía izquierda indica vasculopatía pulmonar primaria o enfermedad pulmonar.

TABLA 6-5 Clasificación de la hipertensión pulmonar

Figura 6-27. La presión de la AD se calcula a partir de las proyecciones en zoom de la vena cava inferior desde la ventana subcostal. El tamaño de la cava inferior en la unión de la vena cava y la AD durante la respiración (1,8 cm en este caso) y el cambio en el tamaño durante la inspiración o con una inhalación (>50% en este caso) indican una presión de la AD de 5-10 mmHg (véase la tabla 6-4)

Clasificación

Ejemplos

Arteriopatía pulmonar

Idiopática Hereditaria Inducida por fármacos, drogas o sustancias tóxicas Hipertensión portal Enfermedad del tejido conectivo

Cardiopatía izquierda

Estenosis mitral Insuficiencia mitral Disfunción sistólica del VI Disfunción diastólica del VI Valvulopatía aórtica

Enfermedad pulmonar o hipoxia

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Apnea del sueño Enfermedad pulmonar intersticial

Tromboembolia pulmonar crónica

Émbolos pulmonares recurrentes

Multifactorial

Afecciones sistémicas (por ejemplo, vasculitis) Afecciones mieloproliferativas Afecciones metabólicas

Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Función sistólica ventricular ETT

ETE

Indicaciones

Una exploración ecocardiográfica estándar incluye mediciones del tamaño del VI y el VD y la función sistólica global y regional.

ETT no diagnóstica. Monitorización intraoperatoria o quirúrgica mediante ETE. Siempre que la ETE se realiza para otras indicaciones.

Tamaño y grosor de la pared del VI

Diámetros internos y grosor de la pared con 2D o modo M. Los volúmenes del VI se calculan a partir del método biplano apical.

Los diámetros lineares pueden medirse en proyecciones TG de eje corto. Los volúmenes del VI pueden calcularse mediante el método biplano, aunque pueden subestimarse si el VI se ve demasiado acortado.

Fracción de eyección del VI

Método biplano utilizando proyecciones de 4C y 2C, procurando obtener la imagen desde la punta del VI.

Método biplano utilizando proyecciones de ETE de 4C y 2C, procurando incluir la punta del VI angulando el plano de imagen.

Movimiento de la pared regional del VI

Proyecciones apicales de 4C, 2C y de eje largo, más proyecciones paraesternales de eje largo y corto.

Proyecciones de ETE de 4C, 2C y eje largo, más proyección TC de eje corto. Movimiento de la pared apical difícil de evaluar.

Gasto cardíaco en Doppler

TSVI y flujos transmitrales desde la vista apical. Flujo de la AP a partir de proyecciones paraesternales.

Flujo transmitral en proyección de 4C Flujo de la AP a partir de proyección de ETE alta A veces, el flujo del TSVI se obtiene de una proyección TG de eje corto, pero el ángulo de intersección puede no ser paralelo.

dP/dt del VI

Flujo de regurgitación mitral con Doppler OC.

Flujo de regurgitación mitral con Doppler OC.

Tamaño y función sistólica VD

Proyecciones apicales y subcostales de 4C, más proyecciones paraesternales de eje largo y corto.

Proyección de ETE de 4C más proyecciones transgástrica de eje corto y del flujo de entrada del VD.

Estimaciones de la presión de la AP

El flujo de la IT puede registrarse desde las proyecciones paraesternales y apicales con un transductor de Doppler OC ciego.

El flujo de la IT puede registrarse en proyecciones de ETE de 4C o eje corto, pero puede haber subestimación debido a un ángulo de intersección no paralelo.

2C, de dos cavidades; 2D, bidimensional; 4C, de las cuatro cavidades; OC, onda continua; dP/dt, velocidad de cambio de la presión con el tiempo; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; AP, arteria pulmonar; ETE, ecocardiografía transesofágica; TG, transgástrica; IT, insuficiencia tricúspide; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Detalles técnicos Parámetro

Modalidad

Proyección

Registro

Mediciones

Fracción de eyección

2D

Apical de 4 y 2 cavidades.

Ajustar profundidad, optimizar definición endocárdica, imagen armónica, contraste si es necesario.

Trazado minucioso de los bordes endocárdicos en telediástole y telesístole en ambas proyecciones.

dP/dt

Doppler OC

Flujo de IM, normalmente desde el ápex.

Colocación del paciente y angulación del transductor para obtener el flujo de IM de mayor velocidad, reducir escala de velocidad, aumentar velocidad de barrido.

Intervalo de tiempo entre 1 y 3 m/s en la curva de velocidad de la IM en Doppler.

Presiones de la AP

Doppler OC

Paraesternal y apical.

Colocación del paciente y angulación del transductor para obtener el flujo de IM de mayor velocidad.

Estimar la presión de la AD a partir del tamaño y el aspecto de la VCI. Continúa

111

112 Capítulo 6 | Función sistólica ventricular izquierda y derecha

Detalles técnicos— (cont.) Parámetro

Modalidad

Proyección

Registro

Mediciones

Gasto cardíaco

2D y Doppler pulsado

Diámetro paraesternal del TSVI. Integral de velocidad-tiempo del TSVI apical.

Haz de ultrasonido perpendicular al TSVI con profundidad reducida y ganancia ajustada para ver el diámetro mesosistólico. Velocidad del TSVI a partir de la proyección angulada anterior de A4C con el volumen de muestra justo en el lado del VI de la válvula aórtica.

Diámetro del TSVI de borde interior a borde interior en mesosístole, adyacente y paralelo a la válvula aórtica Trazar velocidad modal de la envolvente en Doppler espectral del TSVI.

2D, bidimensional; A4C, apical de las cuatro cavidades; OC, onda continua; dP/dt, velocidad de cambio en la presión con el tiempo; VCI, vena cava inferior; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; IM, insuficiencia mitral; AP, arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide.

EJEMPLO Un varón de 68 años de edad con infarto de miocardio inferior reciente está hipotenso. La ecocardiografía revela: Grosor del tabique del VI (diástole) Diámetro telediastólico del VI Diámetro telesistólico del VI Biplano apical Volumen telediastólico Volumen telesistólico Intervalo de tiempo entre 1 y 3 m/s en el flujo de la IM Movimiento segmentario de la pared del VI Tamaño del VD Función sistólica del VD Velocidad del flujo de IT (VIT) VCI Diámetro Cambio inspiratorio Diámetro del tracto de salida del VI (TSVID) Integral de velocidad-tiempo del TSVI (IVTTSVI) Frecuencia cardíaca (FC)

8 mm 50 mm 33 mm 106 ml 62 ml 34 ms Acinesia de los segmentos ventriculares basal y mesoizquierdo de las paredes inferior e inferolateral Moderadamente aumentado Severamente reducido 2,7 m/s 2,0 cm < 50% 2,3 cm 11 cm 88 lpm

INTERPRETACIÓN El ventrículo izquierdo es de tamaño normal a pequeño, en función de los diámetros y volúmenes diastólicos, con una fracción de eyección levemente reducida y anomalías regionales en el movimiento de la pared que concuerdan con infarto de miocardio inferior reciente. La fracción de eyección se calcula a partir de los volúmenes biplanos apicales de la siguiente manera: FE = (VTD – VTS)/VTD×100% = (106 ml – 62 ml)/106 ml × 100% = 42% La evaluación cualitativa de la fracción de eyección solo se utiliza cuando la calidad de la imagen es demasiado mala para trazar los bordes endocárdicos. La dP/dt ventricular izquierda se calcula a partir del intervalo de tiempo entre 1 y 3 m/s en la señal del flujo de IM (dt) así: dP/dt = [4(V2)2 – 4(V1)2]/dt = [4(3)2 – 4(1)2]/dt = [36 – 4 mmHg]/0,034 s = 941 mmHg/s que está levemente reducida (normal > 1.000 mmHg/s). El tamaño y la función sistólica se clasifican cualitativamente. Los hallazgos de un VD moderadamente dilatado con disfunción sistólica grave en este paciente indican infarto ventricular derecho unido al infarto inferior del VI, porque a menudo la arteria coronaria que riega la pared inferior del VI también riega la pared libre del VD. La presión auricular derecha está moderadamente elevada (estimada en 10-15 mmHg) tal como indica el cambio respiratorio < 50% en el diámetro de una vena cava inferior dilatada (véase la tabla 6-4). La presión sistólica pulmonar (PAP) se calcula a partir de la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide (VIT) y la estimación de la presión auricular derecha (PAD) de la siguiente manera: PAP = 4(VIT)2 + PAD = 4(2,7)2 + 10 = 29 + 10 = 39 mmHg Esto concuerda con hipertensión pulmonar leve. El gasto cardíaco (GC) se calcula utilizando el diámetro del TSVI para estimar el área transversal circular del flujo: ATTSVI = π(TSVID/2)2 = 3,14 (2,3/2)2 = 4,2 cm2

Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

Así, el volumen sistólico en la válvula aórtica (cm3 = ml), es: VSTSVI = (ATTSVI × ITVTSVI) = 4,2 cm2 × 11 cm = 46 cm3 El gasto cardíaco es: GC = VS × FC = 46 ml × 88 l/min = 4.020 ml/min o 4,02 l/min El índice cardíaco (IC) es: IC = GC/AT = 4,02 l/min/1,8 m2 = 2,23 l/min/m2 El bajo índice cardíaco (normal > 2,5 l/min/m2) se debe al infarto ventricular derecho que da lugar a una precarga reducida del VI en combinación con disfunción sistólica del VI leve. Como comprobación interna de la coherencia de los datos ecocardiográficos, el volumen sistólico y el gasto cardíaco también pueden calcularse a partir de los datos del volumen biplano apical: VS = VTD-VTS = 106 ml-62 ml = 44 ml GC = VS×FC = 44 ml × 88 l/min = 3.872 ml/min o 3,87 l/min

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Las diferencias entre los volúmenes sistólicos y los gastos cardíacos calculados con los dos métodos (Doppler y 2D) concuerdan con un error de medición normal. Si hubiera insuficiencia mitral significativa, el volumen sistólico en Doppler transaórtico sería inferior al volumen sistólico biplano apical 2D (véase el capítulo 12).

113

114 Capítulo 6 | Función sistólica ventricular izquierda y derecha

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 Se realiza una ecocardiografía a una mujer de 27 años de edad con disnea crónica. No se observan cambios significa-

tivos en el diámetro de la vena cava inferior. No hay otras anomalías valvulares significativas (fig. 6-28). En función de estos datos, ¿cuál es la presión sistólica pulmonar estimada?

Figura 6-28.

A. B. C. D.

25 mmHg 50 mmHg 75 mmHg 100 mmHg

A. B. C. D. E.

Derrame pericárdico Miocardiopatía dilatada Constricción pericárdica Hipertensión pulmonar Miocardiopatía restrictiva

PREGUNTA 2 Se obtiene un estudio transtorácico en un paciente con antecedentes de linfoma no hodgkiano que presenta tolerancia reducida al ejercicio (fig. 6-29). La imagen concuerda sobre todo con:

PREGUNTA 3 ¿Cuál de las siguientes es la medida menos útil de la función sistólica del VI? A. B. C. D. E.

Figura 6-29.

Tasa de deformación Acortamiento fraccional Golpe B dP/dt mitral Fracción de eyección

Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

PREGUNTA 4 Se solicita una ecocardiografía en un paciente con miocardiopatía familiar. Los resultados de los estudios actual y previo se muestran a continuación: Actual

Previo

Diámetro telediastólico del VI (DTD)

7,4 cm

7,2 cm

Diámetro telesistólico del VI (DTS)

5,1 cm

5,0 cm

VTD del VI

200 ml

310 ml

VTS del VI

110 ml

200 ml

Fracción de eyección

45%

35%

115

(fig. 6-30). El intervalo de tiempo entre los dos puntos señalados es de 50 ms. En función de estos datos:

Según estos resultados, usted concluye que: A. B. C. D.

La función sistólica del VI ha mejorado El acortamiento fraccional ha aumentado El tamaño del VI ha aumentado Son necesarias más pruebas

PREGUNTA 5

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Calcule el volumen sistólico (VS) del VI, el gasto cardíaco (GC), el acortamiento fraccional (AF) y la fracción de eyección (FE) del siguiente paciente:

Frecuencia cardíaca

70 lpm

Presión arterial

132/50 mmHg

DTD del VI

5,0 cm

Área diastólica del VI en 4 cavidades

36 cm2

Área diastólica del VI en 2 cavidades

36 cm2

VTD del VI

125 ml

DTS del VI

3,7 cm

Área sistólica del VI en 4 cavidades

20 cm2

Área sistólica del VI en 2 cavidades

22 cm2

VTS del VI

53 ml

Diámetro del TSVI

2,3 cm

Integral de velocidad-tiempo del TSVI

18 cm

PREGUNTA 6 Un varón de 48 años de edad con un soplo es derivado a ecocardiografía y se registra la siguiente señal de Doppler

Figura 6-30.

A. B. C. D. E.

El área de la válvula mitral es de 4,4 cm2 La presión de la AI es de 20 mmHg La dP/dt del VI es de 640 mmHg/s El tiempo de relajación isovolumétrica es de 50 ms El gradiente máximo de estenosis aórtica es de 100 mmHg

PREGUNTA 7 Se obtiene un estudio transtorácico de un paciente con síntomas de disnea. El trazado que se observa a continuación se obtuvo desde la proyección apical de las cuatro cavidades. En función de la imagen (fig. 6-31), concluye que hay: A. B. C. D. E.

Función sistólica normal del VI Taponamiento pericárdico Hipertensión pulmonar primaria Función sistólica reducida del VI Ritmo estimulado

116 Capítulo 6 | Función sistólica ventricular izquierda y derecha

PREGUNTA 9 Un varón de 30 años de edad con miocardiopatía dilatada presenta insuficiencia cardíaca descompensada y sobrecarga de volumen. Se le deriva a ecocardiografía. ¿Cuál de los siguientes signos ecocardiográficos tiene más probabilidades de estar presente? A. Velocidad telediastólica de insuficiencia de la válvula pulmonar de 1,2 m/s B. Vena contracta de insuficiencia mitral de 6 mm C. dP/dt del VI de 1.218 mmHg/s D. Volumen telediastólico del VI de 70 ml/m2

PREGUNTA 10 ¿Cuál de los siguientes signos clínicos tiene menos probabilidades de estar asociado a velocidad del flujo de regurgitación tricúspide elevada?

PREGUNTA 8 ¿Cuál de las siguientes afecciones afecta menos al movimiento del tabique miocárdico? A. Constricción pericárdica B. Bloqueo de rama izquierda C. Revascularización quirúrgica de la arteria coronaria D. Estimulación por marcapasos por bloqueo sinoauricular E. Hipertensión pulmonar primaria

A. B. C. D.

Estenosis mitral grave Hipertensión pulmonar primaria Insuficiencia tricúspide grave Estenosis de la válvula pulmonar

Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

117

RESPUESTAS RESPUESTA 1: B La velocidad del flujo de regurgitación tricúspide es de 3,0 m/s y corresponde a una diferencia de la presión sistólica de 36 mmHg entre el VD y la AD. La vena cava inferior está muy dilatada y no muestra variación respiratoria que concuerde con presiones muy elevadas de la AD de al menos 20 mmHg. Así, la mejor estimación de la presión sistólica del VD, que en ausencia de estenosis de la válvula pulmonar es equivalente a la presión sistólica pulmonar, es de 56 mmHg.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESPUESTA 2: B Este es un registro en modo M de la proyección paraesternal de eje largo del corazón. El tamaño de la cavidad ventricular está muy dilatado: las marcas en el eje vertical representan 2 cm cada una. El trazado está obtenido inmediatamente apical a las puntas de la valva de la válvula mitral (que se ven en la parte central de la imagen), abriéndose en diástole y cerrándose en sístole. El diámetro telediastólico es de unos 9 cm y el diámetro telesistólico se sitúa en 7 cm aproximadamente. Hay una gran separación entre la valva anterior de la válvula mitral y el tabique anterior, que concuerda con hipertrofia grave y disfunción sistólica del VI. En el campo lejano, detrás de la pared posterior, no se ve derrame pericárdico. El engrosamiento del tabique y la pared posterior y el movimiento endocárdico están gravemente reducidos, lo que concuerda con miocardiopatía dilatada, pero son sincrónicos durante todo el ciclo cardíaco. El espacio ecolucente anterior al VI es el VD. Con constricción pericárdica, los hallazgos incluyen ecos densos paralelos en la región pericárdica posterior y movimiento anormal del tabique con movimiento posterior rápido en protodiástole seguido de tabique aplanado en mesodiástole y telediástole, que refleja el patrón de llenado del VI protodiastólico rápido con constricción pericárdica. Esta imagen no concuerda con restricción miocárdica o constricción pericárdica. Normalmente, en la miocardiopatía restrictiva, el grosor de la pared está aumentado y el tamaño de la cavidad es pequeño. Es improbable que haya hipertensión pulmonar, teniendo en cuenta que el tamaño y el grosor de la pared del VD son normales.

RESPUESTA 3: C El golpe B es el hallazgo en modo M de un cierre retrasado de la válvula mitral que se ve como un cambio en la pendiente de la línea de cierre entre la contracción auricular y el cierre mitral completo. La presencia de golpe B es específica (pero no sensible) de una presión diastólica del VI elevada y no constituye una medida de la función sistólica del VI. La tasa de deformación es la tasa del cambio de la longitud miocárdica a lo largo de un segmento concreto, normalizada para la longitud original. La tasa de deformación se calcula a partir de la diferencia en las velocidades en dos puntos miocárdicos dividida por la distancia entre los mismos. En los puntos miocárdicos con mal función sistólica, las velocidades serían inferiores a la de los lugares con función sistólica normal. El acortamiento fraccional se mide a partir de los diámetros del VI paraesternales de eje

largo y es el cambio relativo en el diámetro entre los diámetros ventriculares izquierdos telesistólicos (DTS del VI) y telediastólicos (DTD del VI), medidos en tanto que 100 × (DTD del VI − DTS del VI)/DTD del VI. La pendiente inicial del flujo de regurgitación mitral (dP/dt) mide el cambio relativo en la presión transmitral con el tiempo. En pacientes con disfunción sistólica del VI, el VI no genera un gradiente transmitral tan rápido como un VI de función normal y la pendiente del flujo de insuficiencia mitral (IM) disminuye. Una pendiente inferior a 1.000 mmHg/s es indicativa de VI con disfunción sistólica. La fracción de eyección representa la medida de uso más habitual de la función sistólica, a pesar de que está influida por las condiciones de carga y no es ideal.

RESPUESTA 4: D Los datos proporcionados son incongruentes. Los diámetros de la cavidad del VI en eje menor linear son similares en el estudio actual y el anterior, con un acortamiento fraccional parecido, medido como: 100 × (DTD VI-TDS VI)/DTD VI El cambio mínimo en el intervalo de los diámetros de la cavidad del VI en eje menor que se observa en este paciente probablemente sea reflejo de la variabilidad de la medición. Normalmente, estas mediciones se realizan en una proyección paraesternal de eje menor en imágenes en modo M guiado 2D o ecografías 2D y es previsible que haya alguna diferencia entre los estudios debido a la variabilidad fisiológica o a una leve variación al alinear la medición perpendicular al eje largo del VI. Sin embargo, se observa una gran discrepancia en las mediciones del volumen del VI y la fracción de eyección. Los menores volúmenes diastólico y sistólico del VI, a pesar de la ausencia de variación en el tamaño de la cavidad del VI, indican un error sistemático de medición. Esto suele producirse en las proyecciones apicales en las que el VI se ve demasiado corto, en las que la punta se excluye en las mediciones del volumen, se reducen los volúmenes medidos del VI y, con frecuencia, se elevan erróneamente los cálculos de la fracción de eyección. A la hora de examinar los estudios ecocardiográficos, es fundamental revisar las imágenes del estudio anterior comparándolas con las del estudio actual con el fin de garantizar que los planos de imagen son comparables, en lugar de fiarse solamente de los volúmenes calculados y la fracción de eyección. En este caso, son necesarias imágenes adicionales para eliminar el acortamiento de la punta o, si la calidad de la imagen sigue siendo insuficiente, usar contraste con burbujas transpulmonares para optimizar la definición del borde endocárdico y obtener un trazado más exacto del VI.

RESPUESTA 5: El volumen sistólico es el volumen de sangre expulsado del VI durante la sístole en un único latido. El volumen sistólico se calcula multiplicando la integral de velocidad-tiempo y el área transversal en el punto de la interrogación. Para calcular el volumen sistólico en el TSVI, se calcula el área

118

Capítulo 6 |

Función sistólica ventricular izquierda y derecha

transversal del flujo, como π(diámetroTSVI/2)2, que a continuación se multiplica por la IVTTSVI del tracto de salida del VI. Así: Volumen sistólico = 3,14(1,15 cm)2 × 18 cm = 75 cm3 = 75 ml El volumen sistólico también puede calcularse como la diferencia entre los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI, igual que en el cálculo con el método del Doppler: Volumen sistólico = VTD-VTS = 125 ml - 53 ml = 72 ml El gasto cardíaco es el volumen de sangre bombeado por el VI durante un minuto y se calcula multiplicando el volumen sistólico por la frecuencia cardíaca: Gasto cardíaco = VS × frecuencia cardíaca = 72 ml × 70 lpm/(1.000 ml/l) = 5,1 l/min El acortamiento fraccional es el cambio porcentual en los diámetros del eje menor del VI entre la sístole y la diástole, o: Acortamiento = (DTD VI-DTS VI)/ fraccional DTD VI × 100% = (5,0 cm – 3,7 cm)/5,0 cm × 100% = 0,26 o 26% que se encuentra en el intervalo normal-bajo. La fracción de eyección se notifica con más frecuencia que el acortamiento fraccional y es clínicamente más sólida, ya que considera el VI completo, no una única dimensión del eje menor. La FE se calcula como el cambio porcentual en el volumen del VI entre la sístole y la diástole: FE = (VTD-VTS)/VTD × 100% = (125 ml - 53 ml)/125 ml × 1.005 = 58%

de insuficiencia sistólica) en función del intervalo de tiempo entre la presión transmitral máxima y la mitad de la presión transmitral máxima (el tiempo de hemipresión [THP]). El área valvular mitral calculada es 220/THP. En los pacientes con estenosis aórtica, el gradiente transaórtico se calcula a partir de la velocidad transaórtica máxima utilizando la ecuación de Bernoulli (4VAV2). La velocidad máxima del flujo de regurgitación mitral es reflejo de la diferencia en la presión instantánea entre el VI y la AI, no de la presión absoluta de la AI. El tiempo de relajación isovolumétrica es el intervalo de tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la abertura de la válvula mitral y sirve como medida de la relajación diastólica del VI. El tiempo de relajación isovolumétrica se mide a partir de un trazado en Doppler pulsado obtenido desde la proyección apical de cinco cavidades posicionada a mitad de la distancia entre las válvulas aórtica y mitral.

RESPUESTA 7: A Este es un trazado en modo M obtenido desde la proyección apical de las cuatro cavidades con el haz de ultrasonido dirigido a través del anillo de la válvula tricúspide (fig. 6-31, B). El haz en modo M atraviesa primero la punta de la cavidad del VI, el tabique interventricular (la franja proximal de ecos) y la cavidad del VD antes de llegar al anillo tricúspide, en rápido movimiento. El movimiento sistólico del plano anular tricúspide (TAPSE) hacia la punta es una medida de la función sistólica del VD con desplazamiento sistólico apical en 3 cm, como se ve en este caso, que concuerda con una función sistólica del VD normal. Con el haz de ultrasonido del modo M posicionado en el anillo de la válvula tricúspide, el espacio pericárdico y el VI no se ven de manera óptima. En esta proyección no puede descartarse taponamiento pericárdico ni disfunción sistólica del VI. En la hipertensión pulmonar primaria, la presión sistólica del VD aumenta, a menudo con función sistólica reducida del VD y descenso concordante en el TAPSE. En función de los trazados del ECG, este paciente no tiene ritmo estimulado. Además, en el trazado en modo M no se advierte electrodo de marcapasos en el VD.

RESPUESTA 6: C Este es un trazado Doppler de una insuficiencia mitral; los signos diagnósticos son una velocidad sistólica superior a 4 m/s, que concuerda con el elevado gradiente de presión VI-AI, y la sincronización de la señal de Doppler respecto al QRS en el trazado del ECG. Los marcadores están situados a 1 y 3 m/s, que corresponden a una diferencia de presión VI-AI de 36 mmHg − 4 mmHg, o un cambio en la presión de 32 mmHg durante un intervalo de tiempo de 50 ms. La velocidad de aumento de la presión del VI (dP) con el tiempo (dt) es: dP/dt = 32 mmHg/0,05 s = 640 mmHg/s Una velocidad normal de aumento de la presión es de más de 1.000 mmHg/s. Este caso concuerda con una disfunción sistólica del VI, muy probablemente con insuficiencia mitral funcional. Según la densidad de la señal del Doppler OC en relación con la densidad del flujo anterógrado, la insuficiencia mitral es al menos moderada. En los pacientes con estenosis mitral, el área de la válvula mitral se mide a partir de la señal Doppler transmitral (no de la señal

RESPUESTA 8: D En caso de bloqueo de salida sinoauricular, el nodo sinusal genera un impulso eléctrico, pero la conducción del impulso a la aurícula está alterada. Si la conducción del nodo auriculoventricular está preservada, el tratamiento para el bloqueo de salida sinoauricular es un marcapasos auricular. Si no se detecta actividad eléctrica auricular, el marcapasos administra un latido estimulado a la aurícula derecha, que luego se transmite normalmente a través del nodo auriculoventricular y el haz de His. Por tanto, la activación miocárdica y el movimiento del tabique son normales. En la constricción pericárdica, hay un llenado protodiastólico rápido seguido de un movimiento limitado del tabique en telediástole. Además, con la constricción, a menudo el espacio fijo para el movimiento cardíaco provoca un desplazamiento del movimiento del tabique de derecha a izquierda dependiente de la respiración, con aumentos transitorios en la precarga, como sucede con la inspiración. Las anomalías de la conducción ventricular (bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha o estimulación

Función sistólica ventricular izquierda y derecha | Capítulo 6

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Figura 6-31.

ventricular) alteran la secuencia de la contracción ventricular. La activación inicial con electrodo apical del VD provocará contracción desincronizada de la pared del VD respecto al tabique y al VI y movimiento anormal del tabique. Por lo general, la cirugía cardíaca da lugar a movimiento anormal del tabique durante la sístole en dirección anterior, aunque el engrosamiento del tabique es normal, posiblemente debido a que la superficie cardíaca anterior queda fijada después de la toracotomía. La sobrecarga de presión del VD, como ocurre en la hipertensión pulmonar grave, da lugar a aplanamiento del tabique con un desplazamiento del mismo hacia la izquierda durante todo el ciclo cardíaco.

RESPUESTA 9: B La insuficiencia mitral funcional es frecuente en la miocardiopatía dilatada. La dilatación del VI provoca tracción apical de las valvas de la válvula mitral y mala coaptación de las valvas. Con la progresión de la sobrecarga de volumen y el empeoramiento de la dilatación del VI, es frecuente que la insuficiencia mitral empeore. La vena contracta es el diámetro más pequeño de un flujo de regur-

119

gitación. Una vena contracta valvular mitral de 0,6 cm concuerda con insuficiencia mitral al menos moderada. La velocidad telediastólica de la insuficiencia valvular pulmonar ofrece una estimación de la presión diastólica del VD, basada en la diferencia en la presión diastólica entre la arteria pulmonar y el VD de 4 (V PV máxima) 2 añadida a la estimación de la presión de la AD, deducida a partir del tamaño de la vena cava inferior y la variación respiratoria. Una velocidad telediastólica en la válvula pulmonar de 1,2 m/s es indicativa de una diferencia en la presión diastólica de la arteria pulmonar y el VD de solo 6 mmHg, con una presión diastólica del VD de solo 11 mmHg, suponiendo una presión normal de la AD, que no concuerda con insuficiencia cardíaca descompensada. En los pacientes con disfunción sistólica del VI, la lenta velocidad del aumento de la presión sistólica del VI se refleja en una velocidad lenta del aumento de la velocidad del flujo de regurgitación mitral, lo que permite el cálculo de la dP/dt del VI, con una dP/dt inferior a 1.000 mmHg/s que indica disfunción sistólica del VI; una pendiente superior a 1.200 mmHg/s concuerda con función sistólica normal del VI. Un volumen indexado telediastólico del VI de 70 ml/ m2 es normal; tanto en varones como en mujeres, un valor de unos 75 ml/m2 concuerda con una dilatación del VI solo leve y un volumen superior a 100 ml/m2 es indicativo de dilatación grave del VI. Un volumen normal del VI, como el que se observó en este caso, es improbable con miocardiopatía dilatada descompensada.

RESPUESTA 10: C La velocidad del flujo de regurgitación tricúspide máxima es reflejo del gradiente sistólico máximo de VD y AD. Este gradiente se calcula como 4(VIT)2 en función del principio de Bernoulli. La gravedad de la insuficiencia tricúspide, per se, no afecta al gradiente de presión del VD y la AD. Por ejemplo, puede haber insuficiencia tricúspide grave con presiones del corazón derecho y pulmonar normales, lo que da lugar a una baja velocidad del flujo en ambos sentidos en el foramen sin restricción. A la inversa, en caso de presión sistólica del VD elevada hay un flujo de regurgitación tricúspide de gran velocidad, aun cuando el volumen de la insuficiencia sea pequeño. Así, las afecciones clínicas que aumentan la presión sistólica del VD, como la hipertensión pulmonar o la estenosis de la válvula pulmonar, dan lugar a un flujo de regurgitación tricúspide de gran velocidad. La estenosis mitral grave está asociada a una presión elevada de la AI y a hipertensión pulmonar, que se refleja en una velocidad elevada del flujo de la IT.

7

Llenado y función diastólica ventricular

MÉTODO PASO A PASO

Medir las velocidades del flujo de llenado ventricular izquierdo Registrar el flujo de llenado auricular izquierdo Registrar el Doppler tisular en el anillo mitral Medir el tiempo de relajación isovolumétrica Considerar otras mediciones útiles Integración de los datos Función diastólica normal Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo diastólico independientes de la función diastólica

Principios básicos j฀ La disfunción diastólica suele cursar con hallazgos eco-

cardiográficos anormales, como por ejemplo dilatación del VI o función sistólica alterada. j฀ La disfunción diastólica puede ser el primer signo de cardiopatía, con hallazgos de Doppler que preceden a los signos clínicos o ecográficos de disfunción ventricular. j฀ La elevación crónica de la presión diastólica del VI suele dar lugar a dilatación de la AI, que es un elemento clave en la evaluación de la disfunción diastólica del VI.

❒฀

❒฀

❒฀

MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Medir las velocidades del flujo de llenado ventricular izquierdo j฀ Las velocidades del flujo de llenado del VI se registran

en los extremos de la valva mitral y en el anillo mitral. (fig. 7-1). j฀ Las mediciones estándar son la velocidad E y el tiempo de desaceleración y la velocidad A y la duración de A (fig. 7-2). j฀ El patrón normal de una velocidad E superior a la velocidad A se invierte en caso de relajación protodiastólica alterada, pero puede «pseudonormalizarse» con una disfunción diastólica más grave.

Puntos clave: ❒฀ Las velocidades del flujo de llenado del VI se registran

en los extremos de las valvas mitrales (la señal de velo-

120

❒฀

Disfunción diastólica leve (relajación alterada) Disfunción diastólica moderada (pseudonormalización) Disfunción diastólica grave (distensibilidad reducida) Presiones estimadas de la AI

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

cidad más alta) en la proyección apical de las cuatro cavidades utilizando Doppler pulsado con un volumen de muestra de entre 2 y 2,5 mm de longitud. La escala del Doppler, la línea de base y la ganancia se ajustan para mostrar una curva clara de la velocidad. La configuración de filtro de pared bajo permite mediciones exactas que requieren la identificación del punto en que la señal de la velocidad cruza la línea de base (fig. 7-3). Los registros en los extremos de las valvas se utilizan para medir la velocidad E y A y la pendiente de desaceleración. Los registros realizados en el anillo se emplean para medir la duración de A. Registrar el flujo de llenado del VI en los extremos de las valvas mitrales con el paciente realizando una maniobra de Valsalva da lugar a un descenso de la precarga. Este puede desenmascarar una relajación alterada en los pacientes con presiones de llenado elevadas añadidas.

Paso 2: Registrar el flujo de llenado auricular izquierdo j฀ Las velocidades del flujo de llenado de la AI se registran

en la vena pulmonar superior derecha desde una proyección apical de las cuatro cavidades en la ecocardiografía transtorácica (ETT) o en cualquier vena pulmonar en la ecocardiografía transesofágica (ETE) (fig. 7-4). j฀ Las mediciones estándar son la velocidad sistólica máxima, la velocidad diastólica máxima y la velocidad auricular máxima y la duración (adur) (fig. 7-5). © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

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Figura 7-1. Velocidades del lujo de llenado del VI registradas mediante Doppler pulsado con el volumen de muestra en los extremos de la valva mitral (arriba) y en el anillo mitral (abajo).

Figura 7-3. Ejemplo de lujo de llenado del VI registrado en el anillo con los iltros de pared a un nivel bajo (indicado por el 1) para permitir la obtención de mediciones temporales exactas (arriba). Cuando el iltro de pared está demasiado alto (el nivel está especiicado en 4), la intersección de la señal Doppler con la línea de base deja de ser visible, lo que diiculta la realización de mediciones precisas (abajo).

Figura 7-2. Diagrama esquemático en el que se muestran las mediciones básicas desde la curva del lujo de llenado del VI; la velocidad máxima protodiastólica (E), la velocidad posterior a la contracción auricular (A), la pendiente de desaceleración protodiastólica y la duración de la velocidad A (desde el registro en el anillo). j฀ Una VPa superior a 0,35 m/s y una adur 20 ms más

prolongada que la duración de A transmitral indican una presión telediastólica elevada del VI.

Puntos clave: ❒฀ Las velocidades del flujo de llenado de la AI pueden

ser difíciles de registrar en el eco transtorácico debido a la poca fuerza de la señal en la profundidad de la vena pulmonar. ❒฀ La ecocardiografía con flujo en color puede ser útil para localizar la vena pulmonar y optimizar la posición del volumen de muestra. Un volumen de muestra de 2-3 mm de longitud debe estar al menos 1 cm dentro de la vena pulmonar (fig. 7-6).

Figura 7-4. El lujo de llenado de la AI se registra con el volumen de muestra del Doppler pulsado posicionado en la vena pulmonar superior derecha (VPSD) desde una aproximación apical de las cuatro cavidades. Con la contracción auricular, hay una velocidad de inversión auricular pequeña (a), con un patrón normal de lujo sistólico (S) y diastólico (D) en la aurícula.

122 Capítulo 7 | Llenado y función diastólica ventricular

Figura 7-5. Esquema de las mediciones del lujo de la vena pulmonar que muestra el máximo de inversión auricular (a) y la duración y las velocidades máximas de llenado sistólico (S) y diastólico (D).

Figura 7-7. Las velocidades miocárdicas del Doppler tisular se registran en el lado septal del anillo mitral utilizando un pequeño volumen de muestra, con la escala de velocidad reducida (obsérvese que la escala de velocidad es de solo 0,2 m/s), los iltros de pared a un nivel bajo (especiicación = 1) y la ganancia reducida a un nivel muy bajo (especiicación = −17 dB).

Figura 7-8. Diagrama esquemático de las mediciones del Doppler tisular. Las velocidades tisulares Doppler inicial (E) y tardía (A) se observan en diástole alejándose del transductor (mientras el ventrículo se llena). En sístole, hay un componente de la velocidad que se dirige hacia el transductor y corresponde a la contracción sistólica del ventrículo.

j฀ Un cociente de la velocidad E transmitral y la velocidad Figura 7-6. La identiicación de la vena pulmonar superior derecha desde la proyección apical transtorácica de las cuatro cavidades puede mejorarse con el Doppler color. El volumen de muestra del Doppler pulsado (lecha) está posicionado aproximadamente 1 cm dentro de la vena pulmonar para lograr una calidad óptima de los datos. ❒฀ La escala del Doppler, la línea de base y la ganancia

se ajustan para mostrar una señal espectral clara.

❒฀ La configuración de filtro de pared bajo permite

mediciones exactas que requieren la identificación del punto en que la señal de la velocidad cruza la línea de base.

Paso 3: Registrar el Doppler tisular en el anillo mitral j฀ Las velocidades miocárdicas de Doppler tisular se regis-

tran en el anillo mitral desde una ventana apical del ETT (fig. 7-7). j฀ Las mediciones estándar son la velocidad miocárdica precoz (E9) y la velocidad miocárdica auricular (A9) (fig. 7-8). j฀ Un cociente de E9/A9 superior a 1,0 es normal, mientras que un cociente reducido es indicativo de relajación protodiastólica alterada.

E9 en Doppler tisular por encima de 15 predice una presión telediastólica del VI superior a 15 mmHg.

Puntos clave: ❒฀ En la proyección apical de las cuatro cavidades, hay

un pequeño (2 mm) volumen de muestra situado en el miocardio a aproximadamente 1 cm del anillo mitral (fig. 7-9). ❒฀ La configuración del equipo para el Doppler tisular incluye una escala de velocidad de unos 0,2 m/s, ganancia baja, escala de velocidad baja y filtros de pared bajos. ❒฀ Los registros del Doppler tisular obtenidos en el lado septal del anillo son más reproducibles que las señales de la pared lateral (fig. 7-10). ❒฀ Las velocidades E9 y A9 no dependen tanto de la precarga como las velocidades del flujo transmitral.

Paso 4: Medir el tiempo de relajación isovolumétrica j฀ Para mostrar el intervalo temporal entre el cierre de la

válvula aórtica y la abertura de la válvula mitral (el tiempo de relajación isovolumétrica) se utiliza el Doppler pulsado (fig. 7-11).

Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

123

Figura 7-9. Diagrama esquemático que muestra la posición del volumen de muestra para el registro de la velocidad tisular en Doppler. En la proyección apical de las cuatro cavidades, el volumen de muestra está situado aproximadamente 1 cm apicalmente al anillo mitral medial.

j฀ En caso de relajación alterada, el TRIV (normal,

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50-100 ms) es más largo, mientras que con disfunción diastólica y distensibilidad alterada es más reducido (fig. 7-12).

Figura 7-10. Aunque es posible registrar las velocidades del Doppler tisular tanto desde el lado medial del anillo (arriba) como desde el lado lateral (abajo), la señal anular medial tiende a ser más iable para la evaluación de la disfunción diastólica.

Puntos clave: ❒฀ En una proyección de las cuatro cavidades angu-

lada anteriormente, se posiciona un volumen de muestra de 2-3 mm a medio camino entre las válvulas aórtica y mitral para mostrar tanto la eyección del VI como las curvas de la velocidad de llenado del VI (fig. 7-13). ❒฀ Los filtros de pared están configurados a un nivel bajo para identificar el final del flujo eyectivo aórtico y el inicio del flujo de llenado mitral en su intersección con la línea de base. ❒฀ El intervalo de tiempo se mide en milisegundos (ms).

Paso 5: Considerar otras mediciones útiles

Figura 7-11. El tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) se mide desde el cierre de la válvula aórtica hasta la abertura de la válvula mitral en el trazado Doppler, que corresponde a la fase del ciclo cardíaco en que la presión del VI desciende con rapidez pero el volumen del VI es constante.

j฀ La pendiente diastólica del registro en modo M a color

del flujo del VI desde el plano apical (la velocidad de propagación) es reflejo de la velocidad de relajación diastólica del VI (fig. 7-14). j฀ La tasa de descenso de la velocidad del flujo de regurgitación mitral en telesístole es reflejo de la tasa de descenso protodiastólico de la presión del VI (fig. 7-15).

Puntos clave: ❒฀ Las medidas adicionales que se dan a continuación

pueden ser útiles en determinados casos:

•฀ La velocidad de propagación se mide desde una

proyección apical utilizando un sector estrecho que

124 Capítulo 7 | Llenado y función diastólica ventricular

Figura 7-12. Medición del TRIV como el intervalo de tiempo entre el inal del lujo anterógrado aórtico y el inicio del lujo diastólico por la válvula mitral. La escala y los iltros de pared se han ajustado para optimizar la identiicación del inicio y el inal del lujo, en su intersección con la línea de base. Para mejorar la precisión de la medición se utiliza una velocidad de barrido rápida (100 mm/s). En este paciente, el TRIV es normal, de 88 ms (normal, 50-100 ms).

Figura 7-14. Velocidad de propagación en modo M a color. El lujo de llenado del VI se registra desde una proyección apical utilizando un haz de Doppler color en modo M alineado con el centro del anillo mitral. Así, el eje vertical es la distancia desde la AI (a unos 160 mm de profundidad en la escala) hasta la punta (en la parte superior de la escala) con el tiempo indicado en el eje horizontal, utilizando un electrocardiograma (ECG) para sincronizar el ciclo cardíaco. El lujo hacia el transductor en diástole representa el llenado del VI y la pendiente del borde de esta señal (línea) es relejo de la velocidad del movimiento de la sangre desde el anillo hasta la punta.

Figura 7-15. La tasa de descenso de la presión del VI (o dP/dt negativa) puede medirse a partir de la velocidad del lujo de regurgitación mitral a medida que baja la velocidad, de manera análoga a la medición de la dP/ dt positiva a partir de la tasa de aceleración en la velocidad. La diferencia de presión de entre 1 y 3 m/s (32 mmHg) se divide por el intervalo de tiempo (en segundos) medido entre estos puntos en la curva de velocidad a 1 y 3 m/s para obtener la –dP/dt en mmHg/s. Figura 7-13. Se muestra la posición del volumen de muestra para el registro del TRIV. En una proyección apical de las cuatro cavidades angulada anteriormente para incluir la válvula aórtica, el volumen de muestra se posiciona de manera que se encuentre en el lado del VI de la valva anterior mitral en sístole (para registrar el lujo eferente del VI) y en el lado auricular en diástole (para registrar el lujo de llenado del VI).

incluya el anillo mitral, con la velocidad de aliasing especificada entre 0,5 y 0,7 m/s, a una velocidad de barrido rápida (100-200 mm/s) •฀ La –dP/dt protodiastólica se mide a partir de la curva de la insuficiencia mitral en el Doppler OC midiendo el intervalo de tiempo entre 3 y 1 m/s y dividiéndolo por 32 mmHg (de manera análoga a la medición de

la dP/dt a partir de la parte protosistólica de la curva de la velocidad de la insuficiencia mitral)

Paso 6: Integración de los datos j฀ La medición del tamaño de la AI (diámetro o volumen

indexado) es útil en la evaluación de la función diastólica. Una presión de llenado del VI elevada de manera prolongada provoca un aumento del tamaño de la cavidad de la AI. j฀ En función de la integración de los datos del tamaño de la AI, las velocidades de llenado del VI, las velocidades de llenado de la AI, el Doppler tisular y el TRIV, es posible detectar y clasificar la disfunción diastólica (fig. 7-16).

Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

125

Figura 7-16. Algoritmo propuesto para la evaluación de la disfunción diastólica en los estudios clínicos de rutina. Cuando el tamaño del VI, el grosor de la pared y la fracción de eyección son normales, solo son necesarias más evaluaciones de la función diastólica en caso de hipertroia auricular izquierda o de un cociente de E/A anormal para la edad. En los pacientes con hipertroia o dilatación ventricular con una fracción de eyección normal, debe realizarse una evaluación completa de la función diastólica, especialmente si se sospecha que la disfunción diastólica puede explicar los síntomas. Cuando la fracción de eyección es reducida, el primer paso consiste en la detección de presiones de llenado elevadas. Si no hay criterios sencillos que expliquen las altas presiones de llenado, conviene efectuar una evaluación más completa de la función diastólica.

j฀ La interpretación clínica de los datos tiene en cuenta

también otros factores, entre los que se incluyen la gravedad de la insuficiencia mitral, el funcionamiento sistólico del VI, el grosor parietal del VI y los signos y síntomas clínicos.

Función diastólica normal (fig. 7-17) ❒฀ Tamaño normal de la AI. ❒฀ El flujo transmitral muestra un cociente de velocida-

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des E/A de entre 1 y 2. El tiempo de desaceleración de E es de entre 150 y 200 ms. El cociente de E9/A9 en Doppler tisular se sitúa entre 1 y 2. El cociente de los flujos sistólico y diastólico de la vena pulmonar es de 1 o superior. La velocidad en la vena pulmonar es inferior a 0,35 m/s y la duración es 20 ms más larga que la duración de A transmitral.

Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo diastólico independientes de la función diastólica ❒฀ A una frecuencia cardíaca más alta (tiempo de

llenado diastólico más breve), la velocidad A puede estar aumentada al estar sobreimpuesta en la pendiente de desaceleración E (fig. 7-18). ❒฀ El cociente de E/A transmitral desciende con la edad hasta invertirse a los 50 años aproximadamente. De igual modo, el flujo diastólico de la vena pulmonar baja, de manera que el cociente sistólico y diastólico aumenta con la edad. ❒฀ Una precarga más elevada incrementa la velocidad E transmitral; la hipovolemia da lugar a una velocidad inferior; con la maniobra de Valsalva, la velo-

cidad E desciende transitoriamente debido a la reducción del retorno venoso (fig. 7-19). ❒฀ El mayor volumen transmitral causado por la insuficiencia mitral aumenta la velocidad E transmitral. ❒฀ La función contráctil auricular afecta al llenado del VI, al llenado de la AI y a las señales del Doppler tisular (fig. 7-20).

Disfunción diastólica leve (relajación alterada) (fig. 7-21) ❒฀ Aumento del diámetro y el volumen de la AI. ❒฀ La relajación alterada es típica de la disfunción dias-

tólica leve, debida, por ejemplo, a cardiopatía hipertensiva, cardiopatía isquémica o miocardiopatía infiltrativa inicial. ❒฀ La menor tasa de llenado protodiastólico está asociada a una velocidad E inferior (cociente de E/A reducido), a un menor cociente de E9/A9 en el Doppler tisular, a un menor flujo diastólico de la vena pulmonar y a un TRIV prolongado. ❒฀ La presión de llenado del VI puede ser normal en la disfunción diastólica leve, por lo que la velocidad y la duración de la onda auricular en la vena pulmonar son normales.

Disfunción diastólica moderada (pseudonormalización) (fig. 7-22) ❒฀ En la disfunción diastólica moderada, la relajación

del VI está alterada y las presiones de llenado del VI están elevadas, debido, por ejemplo, a miocardiopatía dilatada, hipertrófica o restrictiva. ❒฀ Además de los hallazgos observados en la disfunción diastólica leve, hay indicios de presiones de llenado elevadas, incluyendo un máximo ( > 0,35 m/s) y una

126 Capítulo 7 | Llenado y función diastólica ventricular

Figura 7-17. Ejemplo de función diastólica normal. A, La curva del lujo de llenado del VI en los extremos de la valva mitral muestra una velocidad E y A normal con un tiempo de desaceleración de 191 ms. B, El lujo de llenado registrado en el anillo demuestra que la duración de la curva del lujo auricular (104 ms) es la misma que la duración de la inversión auricular en el registro de la vena pulmonar (C). El lujo de la vena pulmonar muestra también señales de lujo sistólico y diastólico normales. D, El TRIV es normal, de 75 ms.

Figura 7-18. El patrón del llenado del VI en la válvula mitral en este paciente con intervalo R-R variable ilustra el efecto de la duración del llenado diastólico en el cociente de E/A. El cociente de E/A es > 1 en el intervalo R-R más largo, pero las velocidades A (lecha) son más altas cuando se sobreimponen en la pendiente de desaceleración E a los intervalos R-R más cortos. En los intervalos diastólicos más breves se observa fusión de las velocidades E y A.

Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

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Figura 7-19. El lujo de llenado del VI registrado a una baja velocidad de barrido durante la maniobra de Valsalva revela una reducción gradual de la velocidad E, debido a un descenso relativo de la precarga del VI, pero sin cambios en la velocidad A. Así, el cociente de E/A depende de la precarga.

Figura 7-20. En este paciente con bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, la altura de la velocidad E varía con el momento de la contracción auricular. Cuando la contracción se produce entre la mesosístole y la telesístole, se observa una velocidad A separada (lecha vertical), pero cuando la contracción auricular tiene lugar en protosístole, se ve una velocidad E más alta (sumada) (lecha horizontal).

duración de la velocidad a de la vena pulmonar más altos, un mayor cociente de E/E9 (>15) y un tiempo de desaceleración de la velocidad E más breve. ❒฀ La velocidad de llenado del VI muestra un cociente de E/A aparentemente normal de entre 1 a 2 (pseudonormal) que se distingue de un cociente verdaderamente normal por el Doppler tisular, que revela un E9/A9 inferior a 1 y un tiempo de desaceleración de la velocidad E reducido. ❒฀ El cambio en el patrón de flujo con la maniobra de Valsalva puede utilizarse también para identificar un patrón de flujo transmitral pseudonormal; la velocidad E desciende con la pseudonormalización.

Disfunción diastólica grave (distensibilidad reducida) (fig. 7-23) ❒฀ La disfunción diastólica grave se caracteriza por

distensibilidad reducida, además de relajación alterada, AI dilatada y presión de llenado elevada. ❒฀ La distensibilidad reducida implica que el aumento de la presión del VI para un aumento determinado del volumen del VI es mayor que en un ventrículo normal. ❒฀ Aunque el cociente de E/A es más de 2 y el cociente de E9/A9 es más de 1, la disfunción diastólica grave se distingue de la normal por un cociente superior de E/A, un TRIV más breve, un tiempo de desaceleración

128 Capítulo 7 | Llenado y función diastólica ventricular

Figura 7-21. La disfunción diastólica leve con relajación protodiastólica alterada se caracteriza por: (A) un cociente de E/A inferior a 1 en la curva de lujo de llenado del VI; (B) un cociente de la velocidad protodiastólica y telediastólica en Doppler tisular inferior a 1; y (C) una curva del lujo de la vena pulmonar con curva de lujo diastólico reducido pero con una velocidad y duración de inversión auricular relativamente normales.

Figura 7-22. La disfunción diastólica moderada (pseudonormalización) se caracteriza por (A) una curva del inlujo mitral con una velocidad E/A de entre 1 y 2 pero un tiempo de desaceleración relativamente abrupto (> 150 ms) y (B) un E9/A9 en Doppler tisular inferior a 1. Normalmente, la señal del lujo venoso pulmonar revela un lujo sistólico mayor que el diastólico y una duración prolongada y una mayor velocidad de la inversión auricular. Sin embargo, en este caso la señal del lujo venoso pulmonar (C) no presenta estos rasgos, lo que indica que el grado de función diastólica desciende a leve-moderado y moderado (pseudonormal) según la clasiicación que se da en la sección de «La exploración ecocardiográica».

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Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

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Figura 7-23. La disfunción diastólica grave se caracteriza por (A) una curva del lujo de llenado del VI con un E/A > 2 y un tiempo de desaceleración breve; (B) un E9/A9 en Doppler tisular superior a 1; (C) un TRIV corto; y (D) un lujo sistólico reducido en comparación con el lujo diastólico en la vena pulmonar, con una onda de inversión a venosa pulmonar prolongada (> 20 ms más larga que la duración de A transmitral) y de mayor velocidad (≥ 0,35 m/s).

reducido (150 ms), un flujo sistólico de la vena pulmonar reducido y más velocidad y duración de la onda a pulmonar. ❒฀ En la disfunción diastólica grave, la velocidad E9 es muy baja (< 5 cm/s).

Presiones estimadas de la AI ❒฀ En la ecocardiografía no es posible realizar una

medición exacta de la presión de la AI (o del llenado del VI), pero hay varios parámetros que indican una elevación significativa de las presiones de la AI:

•฀ Velocidad de inversión auricular de la vena pulmonar (VPa) superior a 0,35 m/s (fig. 7-24)

•฀ Duración de la inversión auricular de la vena pul-

monar (adur) al menos 20 ms más larga que la duración A transmitral (Adur) registrada en el anillo mitral •฀ Cociente de la velocidad E transmitral y la velocidad E9 tisular miocárdica superior a 15 (fig. 7-25) •฀ Tiempo de desaceleración del flujo diastólico venoso pulmonar inferior a 175 ms

Figura 7-24. Registro de la vena pulmonar en un paciente con miocardiopatía hipertróica y disfunción diastólica grave. La velocidad del lujo diastólico es reducida en comparación con el lujo sistólico. La duración de la inversión auricular es prolongada, con una velocidad elevada de 0,47 m/s. Estos hallazgos indican presiones de llenado del VI notablemente elevadas.

130 Capítulo 7 | Llenado y función diastólica ventricular

•฀ Tiempo de desaceleración de la velocidad E inferior a 140 ms

•฀ Cociente de E/A superior a 2

❒฀ Cuando hay más de un parámetro que concuerda

con presión elevada de la AI, el diagnóstico es más seguro. ❒฀ En los pacientes con fibrilación auricular, pueden ser útiles los parámetros de la función diastólica que no se basan en la contracción auricular, incluyendo el tiempo de desaceleración, el cociente de E/E9 y el TRIV. ❒฀ En la estenosis o la insuficiencia de la válvula mitral, la evaluación de la función diastólica del VI y la presión de la AI son problemáticas, porque el llenado transmitral es reflejo de la hemodinámica de la válvula mitral, y no de la función diastólica del VI.

Figura 7-25. Un cociente de la velocidad E transmitral y la velocidad miocárdica en Doppler tisular superior a 15 constituye otro marcador de una presión de llenado del VI elevada. En este ejemplo, el cociente es de 1,15:0,15 = 7,7, lo que indica que las presiones de llenado son normales.

A4C con 2-3 mm de volumen de muestra posicionado en los extremos de la valva mitral

A4C con 2 mm de volumen de muestra en el anillo mitral

A4C con 2-3 mm de volumen de muestra situados dentro del segmento basal de la pared septal

A4C angulada anteriormente con 3-5 mm de volumen de muestra a medio camino entre las válvulas aórtica y mitral

Vena pulmonar superior derecha en proyección A4C con flujo en color para visualizar el flujo

Doppler pulsado

Doppler pulsado

Doppler pulsado

Doppler pulsado

Doppler pulsado (color como guía para la localización)

Flujode llenado del VI en los extremos de las valvas

Flujo de llenado del VI en el anillo

Doppler tisular miocárdico

TRIV

Flujo venoso pulmonar

Vena pulmonar superior izquierda desde proyección ETE (pueden usarse las cuatro venas)

Proyección de las cuatro cavidades de ETE angulada hacia la válvula aórtica con 2-3 mm de volumen de muestra a medio camino entre las válvulas aórtica y mitral

Proyección de las cuatro cavidades de ETE con 2-3 mm de volumen de muestra situados dentro del segmento basal de la pared septal

Proyección de las cuatro cavidades de ETE con volumen de muestra en el anillo mitral

Proyección de las cuatro cavidades en ETE con volumen de muestra en los extremos de la valva

Proyección en ETE

2 mm de volumen de muestra posicionados 1-2 cm dentro de la vena pulmonar

Chasquido de cierre aórtico claro Inicio del flujo transmitral claro Filtros de pared bajos

Especificaciones de ganancia muy bajas Filtros de pared bajos Escala de velocidad baja

Paralelo al flujo Espiración normal Filtros de pared bajos

Paralelo al flujo Espiración normal Filtros de pared bajos

Registro

VPS = velocidad sistólica máxima VPD = velocidad diastólica máxima VPa = velocidad máxima de inversión auricular adur = duración de la inversión auricular de la vena pulmonar

TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica (ms)

E9 = Velocidad de llenado protodiastólico (m/s) A9 = Velocidad de llenado posterior a contracción auricular (m/s) E/E9 = cociente de la velocidad E del aflujo ventricular izquierdo y la velocidad E9 en Doppler tisular

Adur = duración de la velocidad de llenado mitral en ms

E = Velocidad de llenado protodiastólico (m/s) A = Velocidad de llenado posterior a contracción auricular (m/s) Cociente de E/A TD = Tiempo de desaceleración (ms)

Mediciones

A4C, apical de las cuatro cavidades; TRIV, tiempo de relajación isovolumétrica; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Proyección en ETT

Modalidad

Parámetro

Disfunción diastólica Cuantificación de la función diastólica

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

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Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

131

132 Capítulo 7 | Llenado y función diastólica ventricular

Diagrama que compara los hallazgos del Doppler en pacientes con función diastólica normal y con disfunción diastólica leve, moderada y grave. La lecha de arriba muestra el lujo de llenado del VI con las fases precoz (E) y auricular (A) del llenado diastólico, la segunda ila muestra el Doppler tisular registrado en el lado septal del anillo mitral con las velocidades miocárdicas inicial (E9) y auricular (A9) y el cociente esperado de E/E9, la tercera ila muestra el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) y la ila de abajo muestra el patrón de lujo de la vena pulmonar (VP) con lujo anterógrado sistólico (S) y diastólico (D) y la inversión del lujo auricular de la vena pulmonar (VPa).

Llenado y función diastólica ventricular | Capítulo 7

Clasificación de la disfunción diastólica Normal Fisiopatología

Leve

Moderada

Gravea

↓ Relajación

↓ Relajación y ↑ PTD-VI

↓ Distensibilidad y ↑ ↑ PTD-VI

Cociente de E/A

1–2

200

150–200

25%) en el llenado diastólico del VI.

TABLA 10-2 Comparación del taponamiento pericárdico, la constricción y la miocardiopatía restrictiva Taponamiento pericárdico

Pericarditis constrictiva

Miocardiopatía restrictiva

Presión de la AD

↑

↑

↑

Presiones de llenado del VD/VI

↑, VD = VI

↑, VD = VI

↑, VI > VD

Presiones de la arteria pulmonar

Normales

Elevación leve (35-40 mmHg en sístole)

Elevación moderada-severa (≥ 60 mmHg en sístole)

Meseta de presión diastólica del VD

>1/3 presión máxima del VD

>1/3 presión máxima del VD

Llenado diastólico con gammagrafía

Llenado inicial rápido, llenado tardío alterado

Llenado inicial alterado

Hemodinámica

Ecografía 2D

DP moderado-severo

Engrosamiento pericárdico sin derrame

Hipertrofia ventricular izquierda Función sistólica normal

Ecografía Doppler

Alteraciones respiratorias recíprocas en el llenado del VD y el VI Plétora de la vena cava inferior

E > A en el flujo de llenado del VI Descenso y prominente en la vena hepática Flujo venoso pulmonar = onda a prominente, fase sistólica reducida Variación respiratoria en el TRIV y la velocidad E

(1) Estadios iniciales de la enfermedad E < A en el flujo de llenado del VI (2) Estadios avanzados de la enfermedad E > A (3) TRIV constante (4) Ausencia de variación respiratoria significativa

Otras pruebas diagnósticas

Pericardiocentesis terapéutica/ diagnóstica

RM o TC para detectar engrosamiento pericárdico

Biopsia endomiocárdica

TC = tomografía computarizada, TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica, VI = ventrículo izquierdo, RM = resonancia magnética, DP = derrame pericárdico.

❒฀ El patrón de flujo de llenado de la AD (vena hepática)

muestra una inversión auricular prominente, con llenado ventricular diastólico prominente (y sistólico reducido). ❒฀ Las presiones pulmonares se calculan en función de la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide y de una estimación de la presión de la AD.

Paso 4: Distinguir la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva j฀ A menudo, la ecocardiografía sola no basta para distin-

guir la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva (tabla 10-2).

Enfermedades del pericardio |

j฀ Sin embargo, muchas veces los hallazgos ecocardiográ-

ficos constituyen los primeros indicios de la posibilidad de estos diagnósticos.

Puntos clave: ❒฀ Ambos trastornos cursan con presiones de llenado

elevadas de la AD y la AI.

❒฀ En presencia de pericarditis constrictiva, las presio-

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nes diastólicas del VD y el VI son iguales, incluso después de la carga de volumen. ❒฀ En la miocardiopatía restrictiva la presión sistólica pulmonar suele estar severamente elevada. ❒฀ La dilatación biauricular severa es habitual en la miocardiopatía restrictiva. ❒฀ El llenado protodiastólico es rápido en la pericarditis constrictiva y está reducido en los primeros estadios de la evolución de la miocardiopatía restrictiva.

Capítulo 10

207

❒฀ No obstante, en caso de fisiología restrictiva avan-

zada, la distensibilidad ventricular está reducida, por lo que el llenado protodiastólico puede tener un aspecto semejante al patrón observado en la pericarditis constrictiva. ❒฀ En la pericarditis constrictiva el miocardio del VI es normal. En la miocardiopatía restrictiva, el grosor de la pared del VI suele estar aumentado. ❒฀ Otros estudios útiles son la TC o la RM con visualización directa del grosor pericárdico, el cateterismo cardíaco para medir de manera simultánea las presiones diastólicas del VI y el VD y la biopsia endomiocárdica.

208 Capítulo 10 | Enfermedades del pericardio

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Derrame pericárdico

Pericarditis constrictiva

Proyecciones Paraesternal Apical Subcostal Distinguir de líquido pleural Tamaño Pequeño (< 0,5 cm) Moderado (0,5-2,0 cm) Grande (> 2,0 cm) Difuso o loculado Evaluar la presencia de fisiología de taponamiento si es moderado o severo ETE si es necesario, especialmente en pacientes posquirúrgicos

MODO M/2D

Taponamiento pericárdico DATOS CLÍNICOS Gasto cardíaco bajo Presiones venosas elevadas Pulso paradójico Hipotensión

Engrosamiento pericárdico El tamaño y la función sistólica del VI son normales Dilatación auricular izquierda Movimiento de la pared diastólico aplanado Movimiento posterior abrupto del tabique interventricular en protodiástole Vena cava inferior y venas hepáticas dilatadas

DOPPLER Descenso y prominente en el patrón del flujo de la vena hepática o la vena cava superior El flujo de llenado del VI muestra una velocidad E prominente con una pendiente de desaceleración protodiastólica rápida y una velocidad A pequeña o ausente Aumento del TRIV del VI en > 20% en el primer latido después de la inspiración Variaciones respiratorias en el llenado diastólico del VD y el VI (diferencia > 25%) con llenado del VD aumentado y llenado del VI reducido con la inspiración E9 elevada en el Doppler tisular El flujo venoso pulmonar muestra onda a prominente y aplanamiento de la fase sistólica

ECOCARDIOGRAFÍA 2D Derrame pericárdico moderado o severo Colapso sistólico auricular derecho (duración > 1/3 de la sístole) Colapso diastólico ventricular derecho Alteraciones respiratorias recíprocas de los volúmenes ventriculares derecho e izquierdo Plétora de la vena cava inferior

DOPPLER Variación respiratoria en el llenado diastólico derecho e izquierdo Llenado ventricular derecho elevado en el primer latido después de la inspiración Llenado ventricular izquierdo reducido en el primer latido después de la inspiración

Pseudoaneurisma ventricular izquierdo Transición abrupta del miocardio normal al aneurisma Paraesternal Ángulo agudo entre el miocardio y el aneurisma Cuello estrecho Cociente del diámetro del cuello y el diámetro del aneurisma 0,5 Puede estar recubierto de trombo

Enfermedades del pericardio |

Capítulo 10

209

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1

Usted concluye que los datos indican sobre todo:

Una mujer de 72 años de edad acude con antecedentes de seis meses de edema maleolar y disnea de esfuerzo progresivos. Sus antecedentes médicos incluyen enfermedad coronaria e hipertensión.

A. B. C. D.

Constricción pericárdica Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía restrictiva Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

PREGUNTA 3 Una mujer de 54 años de edad con leucemia mieloide aguda acude con disnea.

Figura 10-24.

La imagen proporcionada (fig. 10-24) es compatible sobre todo con:

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A. B. C. D.

Taponamiento cardíaco Hipertensión pulmonar primaria Constricción pericárdica Miocardiopatía dilatada Figura 10-25.

PREGUNTA 2 Una mujer de 55 años de edad acude con antecedentes de tres meses de edema maleolar y disnea de esfuerzo progresivos. No tiene antecedentes médicos significativos. Los datos de la ecocardiografía transtorácica son los siguientes:

Según la figura 10-25, el mejor paso siguiente en el manejo de la paciente es: A. Pericardiocentesis B. Toracocentesis C. Ligadura de la vena cava superior izquierda persistente D. Resección pericárdica

Volumen telediastólico del VI

100 ml

Grosor de la pared posterior del VI

1,2 cm

Fracción de eyección del VI

59%

Volumen indexado del VI

45 ml/m2

PREGUNTA 4

Velocidad de la onda E valvular mitral

1,7 m/s

Velocidad E9 del Doppler tisular

0,05 m/s

Diámetro de la VCI

2,0 cm

Velocidad del flujo de regurgitación tricúspide

3,6 m/s

Este varón de 43 años de edad tiene antecedentes de linfoma de Hodgkin, diagnosticado por primera vez a los 18 de edad cuando acudió con cansancio y derrames pericárdico y pleural extensos. En ese momento recibió un tratamiento agresivo con quimioterapia y radioterapia extensa sobre el tórax superior. En la actualidad presenta disnea de ejercicio progresiva desde hace varios meses. Se obtiene el trazado del flujo de la vena hepática (figura 10-26).

210

Capítulo 10 | Enfermedades del pericardio

Figura 10-26.

Los síntomas actuales del paciente se deben probablemente a: A. B. C. D.

Quimioterapia previa Derrame pericárdico recurrente Irradiación previa sobre el tórax superior Derrame pleural recurrente

PREGUNTA 5 Una mujer de 64 años de edad con nefropatía terminal acude con disnea y una presión arterial de 90/60 mmHg. Se solicita una ETT (fig. 10-27).

Figura 10-28.

El diagnóstico más probable de este paciente es: A. B. C. D.

Variación respiratoria normal Constricción pericárdica Restricción miocárdica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

PREGUNTA 7 Una mujer de 55 años de edad con antecedentes de miocardiopatía vírica con disfunción sistólica biventricular severa se sometió a implantación quirúrgica de dispositivos de asistencia biventricular. El gasto cardíaco ha descendido y se le pide que se revise con una ecocardiografía (fig. 10-29).

Figura 10-27. Figura 10-29.

Según la imagen proporcionada, ¿cuál es el siguiente paso que daría usted en el manejo de esta paciente? A. B. C. D.

Respirómetro Cateterismo del corazón derecho TC cardíaca Pericardiocentesis

PREGUNTA 6 El trazado Doppler siguiente se registró a través de la válvula mitral (fig. 10-28).

Según la imagen proporcionada, el mejor paso siguiente en el manejo de esta paciente es: A. B. C. D.

Cánula de flujo de reposición Administración de líquido intravenoso (i.v.) Evacuación de hematoma Eliminación de trombo de cánula

Enfermedades del pericardio |

Capítulo 10

211

PREGUNTA 8 Un varón de 78 años de edad acude con disnea de esfuerzo seis años después de injerto de revascularización de la arteria coronaria. La angiografía coronaria demuestra la oclusión de uno de sus cuatro injertos de revascularización. Se solicita una ETT (fig. 10-30) y se compara con un estudio obtenido cinco años antes.

Figura 10-31.

¿Cuál de las afecciones siguientes dificultaría en mayor medida la evaluación ecocardiográfica? A. B. C. D.

Hipertensión pulmonar Derrame pleural Amiloidosis cardíaca Ascitis abdominal

PREGUNTA 10

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El trazado Doppler siguiente se registró a través de la válvula tricúspide (fig. 10-32). Figura 10-30.

De las opciones siguientes, ¿qué hallazgo adicional es más probable? A. B. C. D.

Variación respiratoria del TRIV Volumen indexado de la AI de 43 cm3 dP/dt del VI de 800 mmHg/s Diámetro de la VCI de 1,5 cm

Figura 10-32.

El diagnóstico más probable de este paciente es:

PREGUNTA 9 Un varón de 58 años de edad con amiloidosis se somete a evaluación para trasplante de células madre. Se realiza una ETT (fig. 10-31).

A. B. C. D.

Variación respiratoria normal Taponamiento pericárdico Ventilación de presión positiva Constricción pericárdica

212 Capítulo 10 | Enfermedades del pericardio

RESPUESTAS RESPUESTA 1: C

RESPUESTA 3: B

Este es un trazado en modo M realizado desde la proyección paraesternal de eje largo. El VD está más cerca del transductor y el tabique interventricular se ve entre los ventrículos. Hay un trazado de un respirómetro en verde sobreimpuesto al trazado en modo M. Durante la inspiración, el respirómetro muestra una desviación hacia arriba. Coincidente con la inspiración, se observa un desplazamiento septal con un aumento transitorio del tamaño del VD y un descenso concordante del tamaño del VI. Durante la espiración ocurre lo contrario. El desplazamiento septal dependiente de la respiración es indicativo de obstrucción externa fija del llenado ventricular, como se da en la constricción pericárdica. Normalmente, la constricción pericárdica es consecuencia de una inflamación pericárdica cíclica o crónica y se observa sobre todo en afecciones inflamatorias o después de intervenciones quirúrgicas cardíacas. Esta paciente no presenta taponamiento cardíaco; no hay líquido pericárdico significativo entre la pared libre ventricular derecha y el transductor y no se ve líquido posterior al corazón. En la hipertensión pulmonar primaria, el VD está hipertrofiado, con movimiento septal aplanado en sístole y diástole debido a sobrecarga de presión del VD. En la miocardiopatía dilatada, el VI está hipertrofiado, con movimiento endocárdico sistólico reducido del tabique y la pared posterior. En este caso, el VI es normal en telediástole, a unos 5 cm, y el diámetro telesistólico es de 3,5 cm, lo que equivale a un acortamiento fraccional del 30%, que es normal.

Esta paciente tiene un derrame pleural izquierdo extenso. La imagen presentada es una proyección apical de eje largo del corazón. El VI es lo que está más cerca del transductor. Se observa un espacio ecolucente posterior al corazón indicativo de líquido. La estructura circular es la aorta torácica descendente vista en transversal. Siguiendo la aorta torácica descendente en dirección posterior se ve un derrame pleural extenso. El derrame pleural puede distinguirse del derrame pericárdico por los planos tisulares que limitan la acumulación de líquido. El líquido situado anteriormente a la aorta descendente es pericárdico. En este ejemplo, hay una franja pericárdica insignificante que se ve justo a lo largo del borde epicárdico, que es de grosor normal. La aorta descendente podría confundirse con un seno coronario dilatado como el que se observa en los pacientes con vena cava superior izquierda persistente. Sin embargo, el seno coronario no se ve bien en esta imagen; normalmente, en esta proyección se encuentra más cerca del surco auriculoventricular y es ligeramente superior a la aorta descendente. Una vena cava superior izquierda persistente es una variante normal y no causa síntomas ni requiere intervención alguna. La resección pericárdica es la eliminación quirúrgica de un pericardio engrosado en presencia de constricción pericárdica.

RESPUESTA 2: C Esta paciente presenta miocardiopatía restrictiva. Los pacientes con miocardiopatía restrictiva tienen una función sistólica relativamente normal con disfunción diastólica significativa, a menudo en el marco de aumento del grosor de la pared del VI. Este estudio pone de manifiesto una distensibilidad ventricular reducida y presión de llenado del VI severamente elevada, tal como se refleja en la velocidad elevada de la onda E de 1,7 m/s y en un cociente de E/E9 severamente elevado de 34. La presión de llenado del VI elevada se refleja también en el gran aumento del volumen indexado de la AI (normal < 30 ml/m2) y en la hipertensión pulmonar, con presión venosa central solo levemente alta. El tamaño de la cavidad del VI (volumen indexado del VI) es normal, con función sistólica preservada e hipertrofia leve de las paredes de la cavidad, también características de la miocardiopatía restrictiva. En la constricción pericárdica, la elevación de la presión de llenado del VD es más pronunciada que el aumento de la presión de llenado del VI, tal como demuestra la dilatación de la VCI, que no se observa en este caso. Además, en la constricción, el Doppler tisular miocárdico sería normal (velocidad E9 normal), con presiones pulmonares solo ligeramente elevadas. Esta paciente no presenta miocardiopatía dilatada; el volumen del VI estaría aumentado, con una fracción de eyección reducida. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no cursa con disfunción diastólica del VI y la gravedad de la hipertensión pulmonar es mayor que lo previsto para este diagnóstico.

RESPUESTA 4: C Este paciente presenta constricción pericárdica. El trazado de la vena hepática muestra el ECG, el respirómetro (la inspiración es una desviación hacia arriba) y el trazado Doppler, prestando atención al utilizar la ecografía 2D para garantizar que el ángulo del Doppler no cambió con la respiración. El trazado del Doppler pulsado desde la vena hepática revela una curva de llenado de la AD prominente en diástole pero llenado aplanado en sístole, típico del «signo de la raíz cuadrada» de las presiones de llenado ventriculares con la constricción. El llenado aumenta el primer latido después de la inspiración y luego desciende de manera espectacular (y en realidad invierte el primer latido) con la espiración. La constricción pericárdica tardía es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con linfoma de Hodgkin que recibieron radioterapia en el campo del manto (torso superior) en las décadas de 1980 y 1990. Otros efectos adversos tardíos de la radioterapia son disfunción ventricular diastólica y calcificación valvular y aterosclerosis coronaria aceleradas. La constricción pericárdica no es tan frecuente en los tratamientos actuales para el linfoma de Hodgkin, en los que se utiliza menos quimioterapia y campos terapéuticos de radioterapia más limitados. Otras alteraciones dependientes de la respiración en la constricción pericárdica que se verían en la ecocardiografía son las alteraciones recíprocas en los flujos de llenado del Doppler, aumentados en las válvulas derechas en la inspiración y reducidos en las válvulas izquierdas en la inspiración, y aumento inspiratorio de la duración del TRIV. El cateterismo del corazón derecho revelaría igualación de las presiones diastólicas intracardíacas y de la arteria pulmonar. La quimioterapia con antraciclina es cardiotóxica y el posible efecto acumulado del tratamiento es una miocardiopatía

Enfermedades del pericardio |

dilatada. En los pacientes con disfunción ventricular grave y sobrecarga de volumen, la VCI puede estar dilatada, pero el flujo anterógrado de la vena hepática sería normal. Si hubiera dilatación anular tricúspide concurrente e insuficiencia tricúspide significativas, podría observarse inversión del flujo sistólico de la vena hepática, pero no dependería del ciclo respiratorio. Un derrame pleural no afectaría al Doppler del flujo de entrada de la AD a menos que hubiera fisiología de taponamiento.

RESPUESTA 5: D

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Esta imagen muestra un trazado en modo M obtenido desde la proyección paraesternal de eje corto en una paciente con derrame pericárdico extenso. Hay un derrame pericárdico circular, demostrado por un espacio ecolucente entre el transductor y el corazón y un gran espacio ecolucente posterior al corazón, entre el corazón y el pericardio, que es visible en el campo muy lejano. Esta paciente tiene signos de compromiso hemodinámico, con un tamaño pequeño de la cavidad del VI en el nivel de las puntas de las valvas mitrales y un tamaño pequeño de la cavidad del VD (en referencia a las marcas laterales, el tamaño de la cavidad del VD es de 1 cm aproximadamente de diámetro en diástole). Además, se observa invaginación telediastólica de la pared libre del VD, un pequeño desvío posterior, justo en el inicio del QRS, que también es indicativo de derrame hemodinámicamente significativo. Con estos síntomas, hipotensión y derrame pericárdico extenso, es apropiada una pericardiocentesis inmediata. No es necesaria información diagnóstica adicional, como las presiones intracardíacas o la variación respiratoria en el flujo tricúspide o mitral. La TC diagnosticaría también derrame pericárdico, pero no hace falta habiendo una ecocardiografía diagnóstica y no es tan útil para determinar la significación hemodinámica de un derrame. En un paciente con presunta constricción pericárdica, la TC cardíaca ayudaría a visualizar el pericardio y a medir el grosor pericárdico.

RESPUESTA 6: B Esta es una muestra de Doppler pulsado obtenida a través de la válvula mitral en un paciente con constricción pericárdica. En el primer latido tras la inspiración (desviación hacia arriba en la curva verde del respirómetro), se observa un descenso significativo (> 20%) en la velocidad de la onda E mitral, que aumenta con la espiración. Estos hallazgos concuerdan con llenado alterado del VI durante la inspiración y llenado aumentado del VI durante la espiración. El mecanismo propuesto de estas alteraciones es que la presión intratorácica negativa de la inspiración normal permite un menor flujo de llenado del VD. Dado que el volumen total es limitado debido a constricción pericárdica, el aumento del tamaño del VD da lugar a un descenso del tamaño del VI y una reducción del tamaño del VI con la inspiración. Durante la espiración se producen los cambios opuestos, que superan el grado normal de variación en el flujo de llenado del VD y el VI con la respiración. Estas variaciones recíprocas exageradas en el flujo respiratorio se dan también en el taponamiento pericárdico. Con un esfuerzo respiratorio exagerado, como el que puede producirse en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, suele observarse variación respiratoria del flujo de llenado del VD, de

Capítulo 10

213

paredes más delgadas, pero sin la constricción cardíaca externa no se detectan alteraciones recíprocas en el llenado del VI. En la restricción miocárdica, no hay constricción externa en el corazón y, aunque la función diastólica del VI es anormal, no se observan alteraciones respiratorias recíprocas en el llenado ventricular.

RESPUESTA 7: C Esta proyección de las cuatro cavidades de ETE muestra un extenso hematoma en el espacio pericárdico, adyacente a la cánula de entrada en el ápex del VD, que se identifica por los ecos brillantes con ensombrecimiento distal denso. En torno al corazón se ve un espacio ecodenso de 3 cm de grosor con una delgada raya pericárdica en el campo lejano. El hematoma pericárdico rodea los dos ventrículos y es la causa más probable del gasto cardíaco reducido, ya sea por compresión de la cánula o por fisiología de taponamiento manifiesta. Así, la evaluación quirúrgica del hematoma fue adecuada y produjo una mejoría clínica notable en esta paciente. Con un dispositivo de asistencia del VI, la cavidad del VI suele ser pequeña debido a la «descarga» del flujo que va al dispositivo. Sin embargo, si el flujo del dispositivo de asistencia ventricular está programado demasiado alto, la cavidad del VI puede colapsarse o la cánula de entrada puede topar con el tabique, dando lugar a un flujo de llenado alterado del dispositivo. En este caso, el VI aparece pequeño y con poco llenado, pero el VD se ve dilatado, lo que indica que un flujo elevado no es el problema. Es improbable que la administración de líquido i.v. sea útil teniendo en cuenta el VD dilatado que se observa en la imagen; el volumen intravascular total no parece reducido. En ausencia de dispositivo de asistencia ventricular, la administración de líquido alivia parcialmente la fisiología de taponamiento a la espera de una pericardiocentesis; en cambio, con un dispositivo de asistencia ventricular, es improbable que sea útil un nuevo aumento de la presión diastólica del VD. La cánula de llenado no se ve muy bien y sería difícil diagnosticar un trombo obstructivo dentro del dispositivo en la ecocardiografía debido a un artefacto de imagen del material protésico, aun así, la interrogación del Doppler del flujo de la cánula puede ser diagnóstica, especialmente si hay algún cambio respecto a un estudio previo.

RESPUESTA 8: A Este paciente tiene signos de constricción pericárdica en el Doppler, probablemente consecuencia de una revascularización quirúrgica previa. Además de los hallazgos que se muestran aquí, habría variación respiratoria en el flujo de llenado del VI/VD y TRIV. En la constricción pericárdica, la función miocárdica es normal, con relajación y distensibilidad del VI normales, pero el llenado diastólico del ventrículo está limitado externamente por el pericardio rígido. Un componente inicial del llenado diastólico, la onda E, es normal, pero la contribución auricular tardía, la velocidad de la onda A, es mínima debido a presión telediastólica elevada del VI. Por tanto, el cociente de E/A (arriba) está incrementado en este paciente en comparación con el estudio basal. En el trazado venoso pulmonar (medio), la presión de llenado del VI, más alta, provoca el aplanamiento del componente sistólico del llenado de la AI en comparación con el estudio basal. Sin

214 Capítulo 10 | Enfermedades del pericardio

embargo, dado que la función miocárdica es normal, el cociente de E/E9 sigue dentro del intervalo normal, con un E/E9 basal de 0,65/1,1 = 6 y un E/E9 0,65/0,08 = 8 en el seguimiento, ambos situados en el intervalo normal y dentro de la variabilidad de medición de cada uno. En la constricción, el pericardio engrosado recubre todo el corazón y el tamaño biventricular es normal o solo levemente aumentado; un volumen indexado de la AI de 43 cm3 implica un aumento grave y sería más típico de miocardiopatía restrictiva. La dP/ dt del VI es normal (> 1.000 mmHg/s) en la constricción pericárdica, porque la función sistólica del VI es normal. Además, en la constricción el retorno de la sangre está limitado, con una presión venosa central severamente elevada, y la VCI estaría dilatada y pletórica y no tendría un calibre normal.

RESPUESTA 9: A Esta proyección subcostal de las cuatro cavidades muestra un extenso derrame pericárdico. Los tamaños tanto del VD como del VI son pequeños y se observa un gran espacio ecolucente anterior y posterior al corazón. El líquido posterior se ve entre la pared posterior del VI y el pericardio (que aparece en el campo muy lejano). Los síntomas clásicos de derrame pericárdico son molestias torácicas y disnea, pero un derrame que se acumula lentamente también puede ser asintomático, como en este ejemplo. En un paciente con derrame pericárdico extenso, el taponamiento cardíaco es un diagnóstico clínico basado en los signos de deterioro hemodinámico, incluyendo taquicardia, hipotensión y pulso paradójico. Además, los hallazgos de la ecocardiografía Doppler indicativos de fisiología de taponamiento pueden ser útiles en la toma de decisiones clínicas. Los hallazgos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico incluyen variación del flujo de llenado ventricular dependiente de la respiración, con un aumento en el flujo de

llenado del VD en la inspiración y un descenso recíproco en el flujo de llenado del VI con la inspiración. En consecuencia, con el ciclo respiratorio se producen también alteraciones recíprocas concordantes en los volúmenes ventriculares. Una hipertensión pulmonar significativa aumenta la presión intracavitaria del VD, evitando la compresión del VD, por lo que puede enmascarar los signos ecocardiográficos clásicos del taponamiento. La amiloidosis cardíaca cursa con llenado restrictivo del VI en el trazado del Doppler transmitral, con un cociente elevado de E/A y una velocidad miocárdica tisular baja. Sin embargo, la amiloidosis no causa variación del llenado del VD y el VI dependiente de la respiración y no hay desplazamiento del tabique. Las acumulaciones de líquido extracardíaco, como el derrame pleural o la ascitis abdominal, no ejercen una presión circular externa en el corazón y por tanto no generan hallazgos ecocardiográficos concordantes con taponamiento cardíaco.

RESPUESTA 10: A Esta es una muestra de Doppler pulsado obtenida a través de la válvula tricúspide en un paciente con corazón normal. Aunque no se muestra el trazado del respirómetro, el grado de cambio de la velocidad del flujo de llenado se encuentra dentro de los límites normales. Con la inspiración, la presión intratorácica negativa aumenta y se produce un incremento del flujo de llenado del VD (velocidad de la onda E tricúspide) de hasta un 25%. En caso de taponamiento pericárdico o constricción, la variación respiratoria recíproca en el flujo de llenado ventricular entre el primer latido de después de la inspiración y el primer latido de después de la espiración es superior al 25%. La ventilación de presión positiva elimina la presión intratorácica negativa de la inspiración y no se observa la variación respiratoria normal en el flujo de llenado.

11

Estenosis valvular

ESTENOSIS AÓRTICA

Método paso a paso Determinar la etiología de la estenosis Evaluar la gravedad de la estenosis en función de la velocidad del flujo, el gradiente medio y el área valvular Evaluar la insuficiencia aórtica y la aorta ascendente Evaluar las consecuencias de la sobrecarga de presión crónica Considerar una evaluación adicional de la gravedad de la estenosis aórtica en determinados casos

Evaluar la insuficiencia mitral Explorar las válvulas aórtica y tricúspide para detectar afectación reumática Evaluar las consecuencias de la obstrucción de la válvula mitral

ESTENOSIS TRICÚSPIDE ESTENOSIS DE LA VÁLVULA PULMONAR EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

ESTENOSIS MITRAL

Método paso a paso Evaluar la morfología de la válvula mitral Evaluar la gravedad de la estenosis mitral

ESTENOSIS AÓRTICA MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Determinar la etiología de la estenosis En función de (fig. 11-1): j฀ Imágenes 2D paraesternales de la válvula en proyecciones de eje largo y corto. j฀ Número de valvas, movilidad, grosor y calcificación. j฀ Grado de obstrucción: valvular, subvalvular o supravalvular.

Puntos clave: ❒฀ Las calcificaciones suelen aparecer en la parte central

de las valvas, lo que da lugar a un orificio en forma de estrella de tres puntas. ❒฀ La enfermedad reumática de la válvula aórtica afecta a las comisuras de los bordes de los velos, con un orificio de forma triangular, y cursa con afectación reumática de la válvula mitral. ❒฀ Una válvula bicúspide puede parecer tricúspide en diástole debido a la presencia de un rafe en una © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

valva; el número de valvas debe visualizarse cuando la válvula está abierta en sístole, prestando atención para visualizar cada comisura, las puntas en las que las valvas se fijan a la pared aórtica. ❒฀ La estenosis subvalvular o supravalvular se diferencia de la estenosis valvular por el lugar del aumento de la velocidad y la anatomía del tracto de salida.

Paso 2: Evaluar la gravedad de la estenosis en función de la velocidad del flujo, el gradiente medio y el área valvular Velocidad del flujo aórtico (fig. 11-2) j฀ Registro espectral en escala de grises mediante Doppler

OC de la velocidad del flujo aórtico.

Puntos clave: ❒฀ Usar múltiples ventanas acústicas (apical, supraes-

ternal, paraesternal derecha) con colocación cuidadosa del paciente y angulación del transductor para evitar subestimar la velocidad.

215

216 Capítulo 11 | Estenosis valvular

Figura 11-1. La etiología de la estenosis valvular aórtica es evidente en estas dos proyecciones de eje paraesternal largo. A, Con enfermedad valvular calciicada, se observa una mayor ecogenicidad de las valvas, debido a calciicación y engrosamiento, con abertura sistólica reducida de los velos. Las proyecciones de eje corto pueden revelar una válvula tricúspide o bicúspide, pero el número de valvas puede ser difícil de determinar en presencia de calciicación signiicativa. B, En un paciente con válvula bicúspide congénita no calciicada, la proyección de eje largo muestra valvas delgadas con abertura sistólica reducida debida a la «cúpula» de las valvas en sístole (lecha), tal como se ve por la curva en las puntas de las valvas.

❒฀ Un transductor Doppler OC ciego ofrece un cociente

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀ Figura 11-2. La velocidad del lujo aórtico se registra utilizando Doppler de onda continua (OC). Para obtener un cociente óptimo de señal y ruido se emplea un pequeño transductor ciego y dedicado; la pequeña huella del transductor permite también un posicionamiento y una angulación óptimos para alinear el haz de ultrasonido paralelamente a la dirección del lujo estenótico. En este ejemplo, la escala se ha ajustado para mostrar la estenosis y la insuiciencia aórticas. El lujo aórtico debe aparecer con una señal más densa en torno al borde y una curva de velocidad suave. En este ejemplo se advierte la diicultad de identiicar la velocidad máxima, con señales lineares borrosas que se deben al efecto del tiempo de tránsito. La velocidad máxima se mide en el borde de la señal más densa, tal como indica la lecha.

de señal y ruido óptimo y permite una angulación más precisa del transductor. Bajar la ganancia, subir el filtro de pared y ajustar la línea basal y la escala para optimizar la identificación de la velocidad máxima. Usar las visualizaciones espectrales en escala de grises porque el cociente de señal y ruido de algunas visualizaciones en color es malo y el borde de la envoltura espectral puede verse borroso, lo que provoca la sobrestimación de la velocidad. Debe registrarse una curva de velocidad suave con un borde externo denso y una velocidad máxima clara; los ecos lineares finos en el máximo de la curva se deben al efecto del tiempo de tránsito y no se incluyen en las mediciones. Normalmente, el Doppler color no es útil para la dirección del flujo, porque el flujo es corto con turbulencias postestenóticas y porque no se visualiza el plano elevacional.

Gradiente medio j฀ El gradiente de presión transaórtico (∆P) se calcula a

partir de la velocidad (v) utilizando la ecuación de Bernoulli (fig. 11-3) como: ∆P = 4υ2

Estenosis valvular | Capítulo 11

217

Figura 11-3. Este diagrama esquemático de la ecuación de Bernoulli demuestra estenosis aórtica con lujo laminar de baja velocidad en el lado ventricular de la válvula, una pequeña área de aceleración en el estrecho oriicio y el lujo de alta velocidad en la válvula estrechada. Las lechas curvadas señalan la perturbación del lujo distal. El gradiente de presión instantáneo (∆P) a través de la válvula está relacionado con la velocidad proximal (V1) y la velocidad del lujo (V2) tal como se muestra aquí. Dado que la velocidad proximal es mucho menor que la velocidad del lujo, y normalmente no llega a 1 m/s, en la ecuación simpliicada de Bernoulli solo se emplea la velocidad del lujo.

Puntos clave: El gradiente máximo se calcula a partir de la velocidad máxima: ∆Pmáx = 4vmáx2 ❒฀ Cuando la velocidad proximal es superior a 1,0 m/s,

esta debe incluirse en la ecuación de Bernoulli, de manera que: ∆P = 4(vmáx2 – vproximal2)

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❒฀ El gradiente medio se calcula trazando la curva de la

velocidad y promediando los gradientes instantáneos sobre el período de eyección sistólica (fig. 11-4). ❒฀ Cualquier subestimación de la velocidad aórtica da lugar a una subestimación aún mayor de los gradientes.

Área valvular por la ecuación de continuidad (fig. 11-5) j฀ El área de la válvula aórtica (AVA) se calcula de la

siguiente manera:

AVA = AVA(ATTSVI × IVTTSVI)/IVTFlujo EAo j฀ También puede utilizarse la ecuación de continuidad

simplificada, que usa las velocidades máximas en lugar de las integrales de velocidad-tiempo (IVT): AVA = (ATTSVI × VTSVI)/Vmáx

Puntos clave: ❒฀ El diámetro del tracto de salida se mide en la pro-

yección paraesternal de eje largo en mesosístole utilizando el modo de zoom y ajustando la ganancia para optimizar la interfaz sangre-tejido (fig. 11-6).

Figura 11-4. En un patrón distinto con estenosis aórtica, el lujo aórtico de más velocidad se obtuvo desde una ventana apical. Se ha desplazado la línea basal y se ha ajustado la escala para que la señal estenótica llene el rango vertical de visualización. El eje horizontal de «velocidad de barrido» está ajustado a 100 mm/s para lograr una medición exacta. La curva del Doppler está trazada a lo largo del borde exterior de la señal oscura para obtener la integral de velocidad-tiempo (IVT). Los gradientes de presión instantáneos durante el período de eyección sistólica están promediados por el paquete de análisis para ofrecer el gradiente sistólico medio. Obsérvese que el gradiente medio no se calcula utilizando la velocidad media en la ecuación de Bernoulli.

❒฀ El diámetro (D) se mide inmediatamente adyacente

a las valvas aórticas del borde interior al borde interior. Calcular el área transversal circular: (ATTSVI) = 3,14(D/2)2

❒฀ La velocidad del tracto de salida se registra con

Doppler pulsado desde la ventana apical con el volumen de muestra posicionado inmediatamente apical respecto a la aceleración del flujo proximal a la válvula. Un chasquido de cierre aórtico en el trazado espectral indica que el volumen de muestra está posicionado correctamente. ❒฀ Mover la línea basal, ajustar la escala de velocidad y usar una escala temporal ampliada para obtener mediciones exactas (fig. 11-7). ❒฀ Trazar la velocidad sistólica modal (IVTTSVI) y medir la velocidad máxima (VTSVI). ❒฀ Si el diámetro del tracto de salida no puede medirse de manera exacta, calcular el cociente del tracto de salida y la velocidad del flujo aórtico: Cociente = VTSVI/Vmáx ❒฀ Un cociente inferior a 0,25 indica estenosis grave.

218

Capítulo 11 | Estenosis valvular

Figura 11-5. La ecuación de continuidad se basa en el principio de que el volumen de lujo situado proximal a la válvula estenótica y en su interior debe ser igual. El lujo de un ciclo cardíaco del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) aparece en forma de cilindro con un diámetro igual al diámetro del TSVI. La longitud es igual a la integral de velocidad-tiempo (IVT) del lujo del TSVI (porque la integral de velocidad y tiempo es una distancia, como viajar en coche). El lujo que atraviesa el oriicio se muestra como un cilindro con el área transversal igual al área de la válvula aórtica (AVA) y la longitud igual a la IVT del lujo de la estenosis aórtica (EAo). Dado que el volumen de los dos cilindros es el mismo, la ecuación del AVA se resuelve como se indica aquí.

Figura 11-7. Aunque el diámetro del TSVI se mide desde la ventana paraesternal para lograr resolución axial de las interfaces tejido-sangre, con la ecografía, la velocidad del TSVI se registra desde la ventana apical para lograr un alineamiento paralelo entre el haz de ultrasonido y la dirección del lujo. Para medir la señal de la velocidad en el lado ventricular de la válvula aórtica, se utiliza el Doppler pulsado (o AFRP), en una proyección angulada anteriormente de las cuatro cavidades (tal como se indica aquí) o en una proyección de eje largo. El tamaño o muestra del volumen de muestra se ajusta a entre 2 y 3 mm y el volumen de muestra se posiciona lo más cerca posible de la válvula (a menudo se observa el chasquido de cierre), evitando la pequeña área de aceleración del lujo inmediatamente adyacente al oriicio estenótico. La posición del volumen de muestra debe corresponder al lugar en que se midió el diámetro del TSVI. La escala de velocidad y la línea de base se ajustan de tal manera que la señal encaje con la escala pero la llene, utilizando una escala de eje horizontal rápido (100-150 mm/s). Debería verse una curva suave con una banda de velocidades densa («envoltura de lujo») y una velocidad máxima bien deinida. En caso de ensanche espectral en el máximo, la posición del volumen de muestra se desplaza ligeramente en dirección apical hasta que se obtenga una señal clara.

Paso 3: Evaluar la insuficiencia aórtica y la aorta ascendente (fig. 11-8) j฀ Si la insuficiencia es significativa (vena contracta ≥ 3 mm),

evaluar tal como se indica en el capítulo 12.

j฀ La dilatación de la aorta ascendente puede estar asociada

a estenosis aórtica, especialmente con válvula bicúspide.

Puntos clave: ❒฀ La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica

Figura 11-6. El diámetro del TSVI se mide en una proyección paraesternal de eje largo en mesosístole desde el borde interior del tabique hasta el borde interior de la valva anterior mitral, inmediatamente adyacente a los velos de la válvula aórtica (lecha). Una imagen aumentada permite una medición más exacta y normalmente se miden varios latidos para garantizar la obtención de un valor reproducible. Un diámetro normal del tracto de salida es de entre 2,2 y 2,6 cm en los varones adultos y de entre 2,0 y 2,4 cm en las mujeres adultas. El diámetro del tracto de salida en los adultos con estenosis aórtica rara vez cambia con el tiempo, por lo que al comparar estudios secuenciales debe utilizarse el mismo valor.

presentan cierto grado (normalmente leve) de insuficiencia. ❒฀ En caso de estenosis moderada e insuficiencia combinadas, es necesario cuantificar ambas lesiones. ❒฀ En presencia de enfermedad de la válvula aórtica, el diámetro telediastólico de la aorta se mide en los senos, la unión sinotubular y la aorta ascendente media (véase el capítulo 16).

Paso 4: Evaluar las consecuencias de la sobrecarga de presión crónica (fig. 11-9) j฀ Medir el tamaño del VI y el grosor de la pared y calcu-

lar la fracción de eyección tal como se detalla en el capítulo 6. j฀ Evaluar la función diastólica ventricular tal como se detalla en el capítulo 7.

Estenosis valvular | Capítulo 11

219

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, la estenosis aórtica provoca hiper-

trofia concéntrica del VI.

❒฀ La función sistólica y la fracción de eyección siguen

siendo normales en la mayoría de los pacientes, pero en ocasiones se observa disfunción sistólica en un paciente asintomático. ❒฀ Es habitual la presencia de disfunción diastólica, normalmente relajación alterada. ❒฀ En caso de estenosis aórtica grave de larga evolución las presiones pulmonares pueden ser elevadas.

Paso 5: Considerar una evaluación adicional de la gravedad de la estenosis aórtica en determinados casos Puntos clave: ❒฀ El grado de calcificación valvular (leve, moderado, Figura 11-8. La insuiciencia aórtica es frecuente en los adultos con estenosis aórtica. Muchas veces basta con la evaluación de la amplitud de la vena contracta (lecha) y la intensidad de la señal del Doppler OC. Esta proyección de eje largo de ETE revela insuiciencia aórtica leve en una mujer de 48 años de edad con estenosis aórtica cálcica grave debida a radioterapia previa.

❒฀

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❒฀

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❒฀ ❒฀

grave) es un sencillo e importante parámetro predictivo del pronóstico clínico. El cociente adimensional de las velocidades del flujo del tracto de salida y del flujo aórtico ofrece un índice sencillo de la gravedad de la estenosis (normal, 1,0; leve, 0,5; grave, 0,25). La planimetría del área valvular puede ser útil en determinados casos con calidad de imagen excelente, pero es necesario proceder con cautela debido a las reverberaciones y el ensombrecimiento producidos por la calcificación de los velos (fig. 11-10). La presión arterial debe registrarse en el momento de la adquisición de los datos de la velocidad; la gravedad de la estenosis puede subestimarse en los pacientes hipertensos. En caso de fibrilación auricular, debe realizarse la media de varios latidos para cada medición (fig. 11-11). Con estenosis aórtica de bajo gasto y fracción de eyección del VI baja, puede ser útil evaluar la hemodinámica a dos velocidades de flujo diferentes (por ejemplo, en reposo y con dobutamina).

ESTENOSIS MITRAL MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Evaluar la morfología de la válvula mitral (fig. 11-12) Figura 11-9. Esta proyección apical de eje largo en un paciente con estenosis aórtica grave (obsérvese la válvula calciicada) demuestra una cavidad de tamaño normal con hipertroia concéntrica, como es de esperar con sobrecarga de presión crónica del ventrículo.

j฀ Usar proyecciones de eje largo y corto de la válvula

mitral para hallar los signos clásicos de enfermedad valvular reumática:

•฀ Fusión de las comisuras que da lugar a abertura diastólica en cúpula

j฀ Evaluar la insuficiencia mitral coexistente (si la vena con-

tracta ≥ 3 mm) tal como se detalla en el capítulo 12. j฀ Estimar las presiones pulmonares tal como se detalla en el capítulo 6.

•฀ Acortamiento y fusión de las cuerdas

j฀ Evaluar la movilidad de los velos de la válvula mitral, el

engrosamiento, la calcificación y la enfermedad subvalvular empleando una puntuación morfológica (tabla 11-1) o la clasificación francesa (tabla 11-2).

220 Capítulo 11 | Estenosis valvular

Figura 11-10. En la proyección paraesternal de eje largo (PLAX), se observa el velo calciicado de la válvula (lecha). En la proyección de eje corto de la valva, en ETT o ETE, muchas veces puede visualizarse la abertura aparente de los velos. Aunque la planimetría de este oriicio aparente puede ser útil en casos determinados, es necesario proceder con cautela para comprobar que el plano de imagen se encuentra en el nivel del oriicio (considérese dónde está este plano de eje corto en relación con la proyección de eje largo en este paciente) y que el ensombrecimiento y las reverberaciones de la calciicación no oscurecen los bordes valvares.

Figura 11-11. Cuando el ritmo cardíaco es irregular, la velocidad (y el gradiente de presión) del lujo que atraviesa una válvula estenótica varía con la longitud del intervalo R-R debido a un volumen sistólico aumentado y período de llenado diastólico más prolongado. En este ejemplo, se observa la variación de la velocidad del lujo aórtico (a una velocidad de barrido lenta para incluir múltiples latidos) en un paciente con ibrilación auricular. Idealmente, la frecuencia cardíaca debe controlarse antes de realizar la evaluación de la gravedad de la estenosis. A continuación se promedian varios latidos para cada medición. En este ejemplo, la calidad de la señal es subóptima, por lo que es necesario realizar más esfuerzo para mejorar la colocación del paciente o del transductor.

Puntos clave: ❒฀ La enfermedad valvular reumática constituye la

causa más frecuente de estenosis mitral.

❒฀ En contadas ocasiones, la calcificación anular mitral

grave invade el orificio mitral, pero la estenosis calcificada rara vez es severa.

Figura 11-12. En esta proyección paraesternal de eje largo, se observan las alteraciones clásicas de la estenosis mitral reumática. Hay abertura en cúpula diastólica (lecha) de la valva mitral anterior debido a fusión de las comisuras. La aurícula izquierda está dilatada, pero el tamaño del VI es normal, como es de esperar en la estenosis mitral.

❒฀ Además de una puntuación numérica, una descrip-

ción narrativa de la anatomía valvular es útil a la hora de decidir la intervención óptima. ❒฀ Debe apuntarse el grado de calcificación de las comisuras y la asimetría de la calcificación de las valvas. ❒฀ El aparato subvalvular puede visualizarse sobre todo en proyecciones apicales (y se visualiza mal en la ETE).

Estenosis valvular | Capítulo 11

221

TABLA 11-1 Morfología de la válvula mitral* mediante ecocardiografía 2D Grado

Movilidad

Engrosamiento subvalvular

Engrosamiento

Calcificación

1

Válvula muy móvil con restricción solo en las puntas de las valvas

Engrosamiento mínimo justo por debajo de las valvas mitrales

Valvas de grosor casi normal (4-5 mm)

Una única área de brillo aumentado

2

Las partes media y basal de las valvas tienen una movilidad normal

Engrosamiento de las estructuras cordales que se extiende hasta una tercera parte de la longitud cordal

Valvas normales en el centro, engrosamiento considerable de los márgenes (5-8 mm)

Áreas dispersas de brillo confinadas a los márgenes de las valvas

3

La valva sigue moviéndose hacia adelante en diástole, sobre todo desde la base

Engrosamiento que se extiende hasta el tercio distal de las cuerdas

Engrosamiento que se extiende por toda la valva (5-8 mm)

Brillo que se extiende hasta la parte central de las valvas

4

Movimiento anterógrado de las valvas inexistente o mínimo en diástole

Engrosamiento extenso y acortamiento de todas las estructuras cordales que se extiende hasta los músculos papilares

Engrosamiento considerable de todo el tejido de las valvas (> 8-10 mm)

Brillo extenso en gran parte del tejido de las valvas

*La puntuación ecocardiográfica total procede de un análisis de la movilidad de las valvas mitrales, el engrosamiento valvar y subvalvular y la calcificación, clasificado de 0 a 4 en función de los criterios que se han dado arriba. Esto resulta en una puntuación total de entre 0 y 16. De Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, y cols.: Br Heart J 1988;60:299-308.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TABLA 11-2 Clasificación de la anatomía de la válvula mitral del Grupo Francés en 3 rangos Grupo ecocardiográfico

Anatomía de la válvula mitral

Grupo 1

Valva mitral anterior flexible no calcificada (esto es, cuerdas delgadas ≥ 10 mm de largo)

Grupo 2

Grupo 3

Valva mitral anterior flexible no calcificada y enfermedad subvalvular grave (esto es, cuerdas con engrosamiento < 10 mm de largo) Calcificación de la válvula mitral en cualquier grado, evaluada con fluoroscopia, independientemente del estado del aparato subvalvular

De Lung B, Cormier B, Discimetiere P, y cols.: J Am Coll Cardiol 1996;27:407-414.

Paso 2: Evaluar la gravedad de la estenosis mitral Área valvular por planimetría 2D (fig. 11-13) j฀ El área valvular se mide directamente trazando el orificio

en una proyección de eje corto en las puntas de las valvas.

Puntos clave: ❒฀ En una orientación paraesternal de eje corto, el

❒฀

❒฀ ❒฀ ❒฀

plano de imagen se aleja poco a poco de la punta hacia la base para identificar el orificio de la válvula estenótica, en forma de túnel. El modo de zoom se utiliza para enfocar el orificio valvular, con la ganancia reducida para mostrar claramente la interfaz tejido-sangre. Para obtener el área valvular, se traza el borde interior de la interfaz negro-blanco. Normalmente, en los pacientes sin intervenciones previas el orificio tiene una forma lisa y elíptica. Tras valvuloplastia percutánea o quirúrgica, el orificio es más irregular debido a la separación de las comisuras fusionadas.

Gradiente medio (fig. 11-14) j฀ La curva de la velocidad Doppler a través del orificio

mitral estenótico se registra desde la ventana apical.

j฀ El gradiente medio se determina utilizando la ecua-

ción de Bernoulli para promediar los gradientes de las presiones instantáneas sobre el período de llenado diastólico.

Puntos clave: ❒฀ El flujo de estenosis mitral va en dirección a la punta,

por lo que solo es necesario un ajuste menor de la posición y la angulación del transductor para obtener un ángulo paralelo entre el haz del Doppler y el flujo mitral; el Doppler con flujo en color puede ser útil para comprobar el alineamiento correcto.

222 Capítulo 11 | Estenosis valvular

❒฀ La posición y la ganancia del transductor se ajustan

para revelar un límite exterior claro de la curva de la velocidad, con un máximo bien definido y una pendiente de desaceleración linear. ❒฀ La línea de base se desplaza hacia el borde de la visualización, la escala se ajusta para que la curva del Doppler encaje en el espacio pero lo llene y la ganancia y los filtros de pared se ajustan para reducir la señal de ruido. ❒฀ El Doppler pulsado o de alta frecuencia de repetición de pulso (AFRP) pueden ofrecer una curva de la velocidad definida con mayor claridad que el Doppler OC. ❒฀ El movimiento del corazón con la respiración puede dar lugar a una variación en la curva Doppler debido a la variación en el ángulo de intersección; en ese caso, pida al paciente que contenga la respiración brevemente durante el registro de los datos.

Área valvular por el tiempo de hemipresión (fig. 11-15) Figura 11-13. El oriicio de la válvula mitral (OVM) reumática se ve en eje corto, procurando barrer desde la punta hasta la base para identiicar el área más pequeña del oriicio estenótico en forma de túnel. Para obtener el área valvular, se traza el borde interior de la interfaz blancooscuro. La distancia entre la pared del VI y el borde del oriicio es relejo del grado de fusión de las comisuras. Estas valvas son uniformemente ecogénicas, lo que indica ibrosis simétrica y poca calciicación.

j฀ El tiempo de hemipresión se calcula a partir de la curva

de Doppler en el intervalo de tiempo entre la velocidad máxima y la velocidad máxima dividida por 1,4. j฀ La constante empírica 220 se divide por el tiempo de hemipresión (T 1/2 en milisegundos para estimar el área de la válvula mitral (AVM en cm2): AVM = 220/T 1/2

Puntos clave: ❒฀ La velocidad máxima se da al principio de la diástole,

con desaceleración del flujo en mesodiástole.

❒฀ Para obtener una medición exacta del tiempo de

hemipresión, es necesaria una velocidad máxima claramente definida (fig. 11-16). ❒฀ La pendiente diastólica debe ser linear, con un borde claramente definido; si se obtiene una pendiente no linear, debe utilizarse el segmento mesodiastólico de la curva para el cálculo del tiempo de hemipresión (fig. 11-17). ❒฀ Si la distensibilidad auricular izquierda o del VI es anormal, el tiempo de hemipresión puede ser inexacto. ❒฀ Si existe contracción auricular, en el cálculo del tiempo de hemipresión solo se incluye la parte protodiastólica de la curva. Figura 11-14. Medición del gradiente de presión transmitral medio en un paciente con estenosis mitral. La velocidad transmitral se registra con Doppler pulsado (incluyendo AFRP) o Doppler OC si es necesario evitar el aliasing de señal, desde una ventana apical con la línea de base desplazada y la escala de velocidad ajustada de manera que la velocidad del Doppler encaje con el eje vertical del trazado. La escala temporal está especiicada en 100-150 mm/s, con el ECG incluido para sincronización. Después de la obtención de una curva de Doppler suave con una banda estrecha a lo largo del borde exterior y un máximo claramente deinido, se traza el borde exterior de la señal. El paquete de análisis del equipo promedia los gradientes instantáneos durante el período de llenado diastólico. Este paciente está en ritmo sinusal, que no afecta a la exactitud de la evaluación de la gravedad de la estenosis con Doppler.

Ecuación de continuidad del área valvular j฀ Si es necesaria una evaluación adicional de la gravedad

de la estenosis mitral, puede calcularse un área valvular por ecuación de continuidad. j฀ Para obtener el área de la válvula mitral, se divide el volumen sistólico (VS) transmitral por la integral de velocidad-tiempo del flujo de estenosis mitral (IVTEM): AVM = VS/IVTEM

Estenosis valvular | Capítulo 11

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Figura 11-15. El tiempo de hemipresión se calcula como se indica aquí. En este ejemplo, el tiempo de hemipresión es de 320 ms. El área de la válvula mitral es de 220/320 = 0,7 cm2, lo que concuerda con estenosis grave.

Figura 11-16. En el equipo de ecocardiografía, el tiempo de hemipresión se mide identiicando la velocidad protodiastólica máxima y a continuación trazando una línea a lo largo de la pendiente de desaceleración mesodiastólica. Seguidamente, el software de cuantiicación calcula el intervalo de tiempo entre el gradiente máximo y la mitad del gradiente máximo. Para obtener el área valvular, la constante empírica 220 se divide por el tiempo de hemipresión.

Puntos clave: ❒฀ El volumen sistólico transmitral se determina en el

tracto de salida del VI (TSVI) o a través de la válvula pulmonar. ❒฀ Este cálculo solo es exacto en ausencia de insuficiencia mitral.

Figura 11-17. Esta imagen transesofágica de una mujer de 64 años de edad con enfermedad valvular mitral reumática muestra el lujo anterógrado (que se aleja del transductor) del Doppler OC a través de la válvula mitral estenótica. La pendiente diastólica inicial (lecha) es más pronunciada que la pendiente mesodiastólica. Cuando hay un descenso abrupto inicial de la velocidad (con frecuencia denominado coniguración en «pendiente de esquí») con una pendiente mesodiastólica más plana, el tiempo de hemipresión se mide a lo largo de la porción mesodiastólica de la curva, tal como se muestra en el segundo latido, extrapolándose la del inicio del lujo.

Paso 3: Evaluar la insuficiencia mitral (fig. 11-18) j฀ Si la insuficiencia es significativa (vena contracta ≥ 3 mm),

evaluar tal como se indica en el capítulo 12.

Puntos clave: ❒฀ La mayoría de los pacientes con estenosis mitral reu-

mática presentan cierto grado de insuficiencia mitral.

224 Capítulo 11 | Estenosis valvular

Figura 11-19. En la misma paciente de la igura 11–17, hay afectación reumática de la válvula aórtica con fusión (lecha) en las tres comisuras de la válvula aórtica y abertura valvular restringida. En la ecografía transtorácica, la velocidad del lujo aórtico era de 4,2 m/s con un área valvular funcional de 0,8 cm2. Se indicó reemplazo de la válvula aórtica por estenosis aórtica sintomática grave; el objetivo de la ETE era decidir si era necesario un reemplazo o reparación concurrente de la válvula mitral.

Paso 4: Explorar las válvulas aórtica y tricúspide para detectar afectación reumática j฀ En presencia de estenosis mitral reumática, es necesaria

una evaluación cuidadosa de las válvulas aórtica y tricúspide para detectar afectación reumática (fig. 11-19).

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, la enfermedad reumática afecta a la Figura 11-18. En este paciente con estenosis mitral, la proyección paraesternal de eje largo revela la cúpula diastólica clásica debida a la fusión de las comisuras (A). En sístole, se observa una insuiciencia mitral de moderada a grave con una amplitud de la vena contracta (lecha) de 1,0 cm (B).

❒฀ En caso de estenosis moderada e insuficiencia

combinadas, es necesario cuantificar ambas lesiones. ❒฀ Es posible que haya que evaluar el grado de la insuficiencia mitral mediante ETE, porque una insuficiencia moderada o mayor es una contraindicación para la valvuloplastia percutánea.

válvula mitral en primer lugar, provocando estenosis o insuficiencia. ❒฀ La válvula aórtica está afectada en el 35% de los pacientes aproximadamente y la válvula tricúspide en alrededor del 6% de los pacientes con enfermedad reumática de la válvula mitral. ❒฀ La apariencia de la enfermedad reumática que afecta a las válvulas aórtica y tricúspide es parecida a la de la válvula mitral, con la fusión de las comisuras como signo más uniforme.

Paso 5: Evaluar las consecuencias de la obstrucción de la válvula mitral j฀ Medir el tamaño de la AI (fig.11-20). j฀ Estimar las presiones pulmonares tal como se detalla en

el capítulo 6.

j฀ Evaluar el tamaño y la función sistólica del VD.

Estenosis valvular | Capítulo 11

225

Figura 11-21. Flujo anterógrado a través de una válvula tricúspide estenótica registrado con Doppler OC desde una ventana apical. La velocidad está notablemente elevada, con un gradiente medio de 12 mmHg, y la pendiente diastólica es muy plana, con un tiempo de hemipresión de 400 ms y un área valvular de 0,6 cm2.

Figura 11-20. El notable grado de dilatación de la AI en este paciente con estenosis mitral reumática es visible en una proyección apical de las cuatro cavidades. En este fotograma diastólico, el área de la AI se ve más grande que el área del VI.

Puntos clave:

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ En los pacientes con estenosis mitral suele observarse

dilatación de la AI, que está relacionada con la gravedad y cronicidad de la obstrucción de la válvula mitral. ❒฀ Las presiones pulmonares están elevadas pasivamente debido a la alta presión de la AI. Además, se observa hipertensión pulmonar reactiva con alteraciones en la vasculatura pulmonar que pueden persistir incluso tras el tratamiento y alivio de la estenosis mitral. ❒฀ La dilatación y la disfunción sistólica de la VD en los pacientes con estenosis mitral puede deberse a hipertensión pulmonar (sobrecarga de presión) o a insuficiencia tricúspide reumática (sobrecarga de volumen).

ESTENOSIS TRICÚSPIDE j฀ La estenosis tricúspide es infrecuente y normalmente se

debe a afectación reumática de la válvula tricúspide en los pacientes con estenosis mitral. j฀ La evaluación de la estenosis tricúspide reumática es parecida a la evaluación de la estenosis mitral.

Puntos clave: ❒฀ La estenosis tricúspide reumática tiene un aspecto

similar a la estenosis mitral, con fusión de las comisuras y arqueamiento diastólico de las valvas.

❒฀ La enfermedad carcinoide puede causar estenosis

tricúspide con engrosamiento y retracción de las valvas. ❒฀ La curva de la velocidad tricúspide anterógrada, registrada desde una proyección del flujo de llenado del VD o apical, permite la medición del gradiente medio y del tiempo de hemipresión. ❒฀ Los gradientes de presión diastólicos pueden ser inferiores en la estenosis tricúspide a los de la estenosis mitral (fig. 11-21). ❒฀ La planimetría del orificio tricúspide estenótico rara vez es posible con imagen 2D; en algunos casos puede ser útil la imagen tridimensional (3D).

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA PULMONAR (Fig. 11-22) j฀ La velocidad a través de la válvula pulmonar se registra

mediante Doppler pulsado u OC desde una proyección paraesternal. j฀ El gradiente máximo se calcula utilizando la ecuación de Bernoulli. j฀ La insuficiencia valvular pulmonar se evalúa mediante Doppler color y OC.

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, la estenosis de la válvula pulmonar se

debe a cardiopatía congénita y puede ser una anomalía aislada o un componente de una enfermedad congénita más compleja, como la tetralogía de Fallot. ❒฀ La visualización de la válvula pulmonar es complicada en las imágenes tanto transtorácicas como transesofágicas en los adultos; muchas veces se utilizan datos del Doppler para inferir patología valvular.

226 Capítulo 11 | Estenosis valvular

❒฀ La clasificación de la gravedad de la estenosis se basa

en el gradiente de presión transvalvular máximo (leve, < 25 mmHg; moderado, 25-50 mmHg; grave, > 50 mmHg). ❒฀ Con frecuencia la estenosis de la válvula pulmonar cursa con insuficiencia valvular pulmonar significativa, especialmente en caso de intervención quirúrgica o percutánea previa. ❒฀ Asimismo, puede haber estenosis de la rama de la arteria pulmonar, que es difícil de evaluar mediante ecocardiografía, aunque desde una proyección alta paraesternal de eje corto puede ser posible evaluar la arteria pulmonar derecha e izquierda proximal.

Figura 11-22. Registro en Doppler OC del lujo valvular pulmonar que revela una velocidad anterógrada de 3,2 m/s, que concuerda con un gradiente máximo de 41 mmHg o estenosis moderada de la válvula pulmonar. La insuiciencia valvular pulmonar es visible encima de la línea de base y parece moderada, en función de la densidad relativa del lujo retrógrado y anterógrado. Las presiones pulmonares son bajas, según la baja velocidad telediastólica de la señal de la insuiciencia.

Estenosis valvular | Capítulo 11

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Estenosis aórtica Anatomía valvular

Calcificada Bicúspide (dos valvas en sístole) Reumática

Gravedad de la estenosis

Velocidad del flujo (Vmáx) Gradiente de presión medio (∆Pmedia) Cociente de la velocidad del TSVI/ EAo Área de la válvula aórtica (AVA)

IAo coexistente

Evaluación cualitativa de la gravedad

Respuesta del VI

Hipertrofia del VI Diámetros o volúmenes del VI Fracción de eyección del VI

Otros hallazgos

Presiones pulmonares Insuficiencia mitral

EJEMPLO Una mujer de 82 años de edad acude a consulta con disnea de esfuerzo y se observa soplo sistólico 3/6 en la base, que irradia hacia las carótidas con un único S2 y pulsos carotídeos reducidos. La ecocardiografía muestra una válvula aórtica calcificada con:

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VTSVI/Vmáx = 0,9/4,2 = 0,21 (índice adimensional) El área de la válvula aórtica es: AVA = (ATTSVI × ITVTSVI)/ITVFlujo EAo Donde el área transversal (AT) del TSVI es: ATTSVI = π (TSVID/2)2 = 3,14 (2,1/2)2 = 3,46 cm2 Así: AVA = (3,46 cm2 × 14 cm)/68 cm = 0,71 cm2 La fórmula simplificada para calcular el área valvular es: AVA = (ATTSVI × VTSVI)/Vmáx Así:

IAo, insuficiencia aórtica; EAo, estenosis aórtica; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo.

Velocidad de flujo aórtico (Vmáx) Integral de velocidad-tiempo (IVTEAo) Gradiente medio Diámetro del tracto de salida del VI (TSVID) Velocidad del TSVI ( VTSVI)

Con el fin de corregir para el volumen del flujo transvalvular, se calculan el cociente de la velocidad y el área valvular: El cociente de la velocidad es:

4,2 m/s 68 cm 45 mmHg 2,1 cm 0,9 m/s

La velocidad máxima del flujo de 4,2 m/s indica estenosis grave, confirmada mediante el cálculo de los gradientes de presión máximo y medio. El gradiente máximo de presión se calcula a partir de la velocidad máxima del flujo aórtico (Vmáx), así: ∆Pmáx = 4 (Vmáx)2 = 4 (4,2)2 = 71 mmHg El gradiente medio de presión se calcula trazando el borde exterior de la curva de la velocidad del Doppler OC, con el equipo de ecocardiografía calculando y promediando los gradientes de presión instantáneos durante el período de eyección sistólica. El método simplificado para estimar el gradiente medio es: ∆P = 2,4 (Vmáx)2 = 2,4 (4,2)2 = 42 mmHg

AVA = (3,46 cm2×0,9 cm/s)/4,2 cm/s = 0,74 cm2 El gradiente medio (> 40 mmHg), el cociente de la velocidad (< 0,25) y el área valvular (< 1,0 cm2) son indicativos de estenosis grave.

Clasificación de la gravedad de la estenosis aórtica Leve

Grave

Velocidad del flujo (m/s)

4,0

Gradiente medio (mmHg)

40

Cociente de la velocidad

>0,50

1,5

1,5

4,7 m/s) indicativa de estenosis aórtica grave.

Figura 11-31.

RESPUESTA 2: D El informe del ecocardiograma original describe función sistólica normal e indicios de estenosis aórtica, con válvula inmóvil muy calcificada. Sin embargo, los datos del Doppler son de mala calidad; la velocidad máxima aparente no encaja con el resto de los datos clínicos y de imagen. Así, se recomienda repetir un estudio transtorácico. La ETE es útil para visualizar la anatomía valvular y en algunos casos permite la planimetría del área valvular, pero los datos de Doppler para estenosis aórtica en ETE son subóptimos porque es difícil alinear el haz del Doppler con el flujo estenótico debido a las limitaciones de la posición del transductor en el esófago. Evidentemente, es necesario registrar los datos transtorácicos no invasivos antes de proceder a una ETE. La ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina puede ser útil para

Figura 11-24. C.

236 Capítulo 11 | Estenosis valvular

RESPUESTA 4 El primer paso es calcular el área transversal del tracto de salida: ATTSVI = π(TSVID/2)2 = 3,14(2,4/2)2 = 4,5 cm2 Volumen sistólico transaórtico (VS) = AT TSVI × ITV TSVI = 4,5 cm2 × 12 cm = 54 cm3 = 54 ml El gasto cardíaco es: VS × frecuencia cardíaca (56 lpm) = 3.024 ml = 3,02 l/min El flujo aórtico se examina desde las ventanas apical y paraesternal derecha alta y la velocidad de flujo más alta representa el ángulo de intersección más paralelo entre el flujo y el haz de ultrasonido. La señal de velocidad más alta se utiliza para medir la IVT. La ecuación de continuidad del área valvular aórtica es: AVA = VS/ITVFlujo EAo = 54cm3/94 cm = 0,6 cm2 El cociente de la velocidad es: VTSVI/Vmáx = 0,9/4,0 = 0,23 Figura 11-24 D.

Estos hallazgos concuerdan con estenosis aórtica grave, definida como una velocidad aórtica superior a 4,0 m/s y un área valvular inferior a 1,0 cm2.

RESPUESTA 3: A

RESPUESTA 5: D

Se trata de un Doppler transmitral obtenido desde una ventana apical con el flujo en dirección al transductor durante la diástole. El patrón del Doppler es indicativo de flujo de llenado de la válvula auriculoventricular con llenado inicial (onda E) y llenado tardío debido a contracción auricular (onda A) y la pendiente de desaceleración diastólica, notablemente prolongada, concuerda con obstrucción del flujo del llenado del VI en el nivel valvular. El tiempo de hemipresión es de 240 ms, indicativo de un área valvular de 220/240 o 0,9 cm2 (intente medirlo en la imagen). La estenosis mitral está causada casi invariablemente por enfermedad valvular reumática e indica una amplia variación geográfica en prevalencia y edad en la presentación. La insuficiencia mitral debida a valvulopatía mixomatosa y el flujo de la comunicación interventricular se producen durante la sístole. La insuficiencia de una válvula aórtica bicúspide tendría lugar durante la diástole, pero no mostraría evidencia de contracción auricular. Además, la velocidad telediastólica máxima de un flujo de regurgitación aórtica sería más elevada que la del flujo transmitral debido al mayor gradiente transvalvular entre la presión diastólica aórtica y la cavidad del VI. La insuficiencia valvular pulmonar es una complicación tardía habitual de la tetralogía de Fallot tratada quirúrgicamente. Al igual que la insuficiencia aórtica, la insuficiencia valvular pulmonar se produciría durante la diástole, pero no mostraría evidencia de contracción auricular, y la forma y la velocidad de la curva de la velocidad serían reflejo de la diferencia de presión diastólica entre la arteria pulmonar y el VD.

Esta imagen paraesternal de eje corto muestra una válvula aórtica tricúspide con engrosamiento a lo largo de los bordes de los velos y fusión de las comisuras diagnósticos de enfermedad valvular aórtica reumática. La aurícula izquierda está severamente dilatada y se advierte un contraste espontáneo, que permite suponer la presencia también de estenosis mitral grave. La fibrilación auricular puede ser el síntoma inicial de la enfermedad valvular reumática. En los Estados Unidos, muchos pacientes presentan el primer síntoma entre los 50 y 60 años de edad y aproximadamente el 80% de los casos se dan en mujeres. En inmigrantes de países con una mayor prevalencia de fiebre reumática, la valvulopatía aparece a una edad inferior. La endocarditis provoca vegetaciones valvulares, destrucción de las valvas y formación de abscesos, no fusión de las comisuras. La enfermedad valvular aórtica cálcificada afecta al cuerpo de la valva, no a los bordes de las valvas ni a las comisuras. Las enfermedades inflamatorias sistémicas pueden afectar a la pared aórtica posterior y a la válvula aórtica, pero normalmente causan insuficiencia aórtica, en lugar de estenosis, y es improbable que causen este grado de hipertrofia auricular izquierda.

RESPUESTA 6: B Este paciente tiene estenosis aórtica de bajo gasto y bajo gradiente. Los datos basales son indicativos de estenosis aórtica grave en el marco de disfunción del VI o puede deberse a estenosis aórtica solo moderada con abertura de las valvas reducida secundaria al bajo flujo transaórtico.

Estenosis valvular | Capítulo 11

La ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina es útil para distinguir estos diagnósticos; en la estenosis aórtica grave, está indicado un reemplazo valvular, mientras que en la estenosis moderada es más adecuado un tratamiento farmacológico. En este paciente, la respuesta contráctil a la dobutamina es normal, con un aumento del volumen sistólico y un incremento de la fracción de eyección de entre el 40 y el 55%. A pesar del aumento concurrente del volumen sistólico y la velocidad del flujo aórtico, el área calculada de la válvula aórtica se mantuvo igual, a 0,8 cm2, lo que indica que la estenosis aórtica es grave y se debe a una obstrucción «fija». La definición de estenosis aórtica grave en la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina es un área valvular inferior a 1,0 cm2 con un aumento del volumen sistólico superior al 20% o una velocidad aórtica mayor que 4,0 m/s a cualquier flujo. En caso de miocardiopatía primaria y estenosis aórtica moderada, un volumen sistólico aórtico insuficiente para abrir por completo las valvas en sístole puede dar lugar a cálculos inferiores del área del orificio valvular aórtico en reposo. Sin embargo, con la infusión de dobutamina, el aumento del volumen sistólico aórtico produce una mayor abertura y un cálculo superior del área valvular. La ausencia de reserva contráctil no produciría ningún cambio en el gasto cardíaco (fracción de eyección) o el volumen sistólico con dobutamina, algo que no sucede en este caso. El aumento adecuado del gasto cardíaco permite suponer que esta prueba fue diagnóstica (adecuada).

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RESPUESTA 7: B El movimiento sistólico anterior (MSA) de las cuerdas no es un signo característico de la estenosis mitral. El MSA se produce con obstrucción dinámica subaórtica, como puede ser el caso en la miocardiopatía hipertrófica, y a menudo da lugar a insuficiencia mitral telesistólica. También puede observarse MSA en el prolapso de la válvula mitral y en algunos individuos normales, sin obstrucción del flujo de salida asociada en ninguna de estas situaciones. Los resultados óptimos de una valvuloplastia mitral percutánea se logran rompiendo las comisuras fusionadas para tener un área del orificio más grande. Las características de la anatomía de la válvula mitral que predicen los resultados de la valvuloplastia mitral percutánea se describen mediante un sistema de puntuación con cuatro criterios ecocardiográficos: movilidad de las valvas, engrosamiento valvar, engrosamiento subvalvar (cordal) y calcificación de la válvula mitral. A cada criterio se le asigna una puntuación de entre 1 y 4 puntos (afectación más grave = 4) y luego se suman. Una puntuación superior a 8 puntos es indicativa de más engrosamiento y calcificación de las valvas o más afectación del aparato subvalvular; estos pacientes tienden a obtener resultados menos óptimos porque la morfología anormal de las valvas persiste después del procedimiento. Una calcificación grave de las comisuras también es signo de mal pronóstico, porque aumenta la probabilidad de desgarro valvar durante el procedimiento, que da lugar a una insuficiencia mitral significativa. Los mejores resultados se observan en los pacientes con una puntuación inferior a 8 puntos y poco calcio en las comisuras.

237

RESPUESTA 8 La señal A del Doppler, obtenida desde la proyección apical de las cuatro cavidades, puede identificarse como el flujo de regurgitación tricúspide en función de un tiempo de eyección prolongado con una señal del Doppler que surge en el inicio de la señal del QRS. La velocidad máxima es elevada a 3,3 m/s, indicativa de una diferencia de presión sistólica entre el VD y la AD de 44 mmHg. Con una VCI de calibre normal y colapso inspiratorio normal, la presión auricular derecha es de unos 5 mmHg. Así, la suma de la presión estimada de la AD a la diferencia de presión del VD y la AD resulta en una presión sistólica estimada del VD de 49 mmHg. Sin embargo, la estimación de la presión sistólica arterial pulmonar a partir del flujo de regurgitación tricúspide supone que no hay gradiente de presión intercediendo entre la circulación pulmonar y el VD. En este caso, también hay estenosis de la válvula pulmonar, tal como se observa en trazado B, obtenido desde la proyección paraesternal de eje corto. La señal Doppler de la válvula pulmonar se diferencia de la señal de la insuficiencia tricúspide por el relativo retraso en el inicio, que se explica por la contracción isovolumétrica. La velocidad máxima del flujo de estenosis de la válvula pulmonar es de 2,8 m/s, que corresponde a un gradiente de presión de 33 mmHg a través de la válvula pulmonar o entre el VD y la arteria pulmonar en sístole. Este gradiente de presión debe restarse de la presión sistólica del VD para obtener la presión sistólica pulmonar estimada (49 − 32 = 17 mmHg), que es normal.

RESPUESTA 9: C Esta imagen paraesternal de eje largo revela calcificación grave del anillo posterior de la válvula mitral. Se observa un gradiente de presión transmitral mínimo sin insuficiencia mitral significativa. La calcificación anular mitral se debe al depósito progresivo de calcio a lo largo y debajo del anillo de la válvula mitral, con preservación relativa de la valva posterior de la válvula mitral, que cobra una apariencia irregular y grumosa. En general, las valvas de la válvula mitral y las cuerdas tendinosas no están afectadas. En los casos avanzados de calcificación anular mitral, hay invasión de las valvas de la válvula mitral. Puede hallarse un gradiente de flujo de llenado leve o insuficiencia mitral asociada leve, pero la calcificación anular mitral rara vez requiere cirugía. La enfermedad valvular mitral reumática cursa con engrosamiento de las valvas y cicatrices a lo largo de las líneas de las comisuras, con restricción de la abertura diastólica o «cúpula» de la valva anterior, que no se observa en este caso. Además, la mayor parte de la carga cálcica de la enfermedad valvular reumática se da en las puntas de la valvas, y no en la base de la valva o el anillo valvular. Normalmente, la endocarditis bacteriana afecta al lado auricular de las valvas y está asociada a insuficiencia mitral debida a destrucción valvar o mala coaptación. Un mixoma es una masa cardíaca benigna que suele tener su origen en el tabique interauricular, con una ecodensidad similar a la del tejido. Una vena cava superior izquierda persistente provoca un seno coronario dilatado, que aparece como un área ecolucente posterior al anillo mitral en la proyección de eje largo.

238 Capítulo 11 | Estenosis valvular

RESPUESTA 10: C La estenosis de la válvula tricúspide está causada casi invariablemente por enfermedad valvular reumática. La paciente se encuentra en fibrilación auricular, con variabilidad en el intervalo R-R. Con un ciclo cardíaco más breve, la diástole es más corta y el llenado diastólico del VI se realiza en un intervalo menor. En estos ciclos cardíacos más cortos, la velocidad inicial máxima del flujo de llenado es superior a las señales Doppler con un ciclo cardíaco de mayor duración. Dado que el gradiente medio promedia los gradientes instantáneos de toda la duración del flujo, el gradiente medio será más alto en longitudes menores del flujo y más bajo en longitudes del ciclo más largas. En la práctica clínica, en presencia de variación significativa en la frecuencia cardíaca, cualquier medición de los gradientes máximo y medio se promedia a lo largo de varios ciclos cardíacos. En la estenosis mitral o tricúspide, los gradientes medios son más representativos de la gravedad de la estenosis que los gradientes máximos.

RESPUESTA 11: 1,0 cm2 El tiempo de hemipresión (T ½) se define como el tiempo necesario para que el gradiente de presión de una obstrucción se reduzca hasta la mitad de su valor máximo. En

la ecuación de Bernoulli, para calcular el gradiente de presión la velocidad se pone al cuadrado, por lo que para calcular la velocidad en la curva en que el gradiente es 1/2 el gradiente máximo la velocidad máxima se divide por 1,4 (porque 1,4 es la raíz cuadrada de 2). En este caso, 2,0 m/s dividido por 1,4 es igual a 1,4 m/s, así que el T ½ es 225 ms. A continuación, se calcula el área valvular mitral por la ecuación 220/T ½, en este caso 220/225 = 0,98 cm2. Los cálculos del área valvular solo son exactos hasta un punto decimal, por cuya razón este cálculo debe redondearse, y quedará en 1,0 cm2, lo que concuerda con estenosis mitral grave.

RESPUESTA 12: B Este es un trazado en modo M a través de la válvula aórtica. El movimiento de la válvula aórtica se muestra contra el tiempo en el eje horizontal. El anillo anterior y posterior de la válvula aórtica se ve durante todo el ciclo cardíaco, con un ligero movimiento correspondiente a la sístole y la diástole. Dentro del anillo hay una válvula aórtica brillante y calcificada visible sobre todo durante la diástole. Durante la sístole, hay poco movimiento valvular, indicativo de estenosis aórtica.

12

Insuficiencia valvular

PRINCIPIOS BÁSICOS

Vena contracta Área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) Volumen regurgitante Área del orificio regurgitante Inversiones del flujo distal Señal del Doppler OC

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Método paso a paso Determinar la etiología de la insuficiencia Determinar la gravedad de la insuficiencia Evaluar el flujo aórtico anterógrado y la estenosis Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de presión y volumen del VI

INSUFICIENCIA MITRAL

Vena contracta (fig. 12-1) j฀ Menor anchura del flujo de regurgitación, medida

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA PULMONAR Método paso a paso Determinar la etiología de la insuficiencia Evaluar la gravedad de la insuficiencia de la válvula pulmonar Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de volumen del VD

INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE

Método paso a paso Determinar la etiología de la insuficiencia Determinar la gravedad de la insuficiencia Evaluar el flujo mitral anterógrado y la estenosis

PRINCIPIOS BÁSICOS

Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de volumen del VI Evaluar otras consecuencias de la insuficiencia mitral

Método paso a paso Evaluar la etiología de la insuficiencia tricúspide Evaluar la gravedad de la insuficiencia tricúspide Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de volumen del VD

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒฀ Las pequeñas diferencias en la anchura de la vena

contracta corresponden a alteraciones sustanciales en la gravedad de la insuficiencia; por tanto, si no es posible una medición precisa y exacta, deben emplearse otras estrategias.

mediante Doppler color

Puntos clave:

Área de superficie de isovelocidad proximal (PISA)

❒฀ Las imágenes con flujo de color óptimas muestran la

j฀ El flujo de sangre se acelera proximalmente al orificio

aceleración proximal del flujo a la válvula regurgitante y la expansión del flujo distal en la cavidad receptora, siendo la vena contracta el cuello más estrecho entre los dos. ❒฀ Las mediciones más exactas de la vena contracta se realizan con:

•฀ La señal del flujo en el campo cercano de la imagen

(por ejemplo, proyecciones paraesternales de eje largo transtorácicas) •฀ Una amplitud de sector estrecha para optimizar la velocidad de imagen •฀ Modo de zoom para aumentar el tamaño de la imagen © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

regurgitante.

j฀ La velocidad de aliasing del flujo del Doppler color

permite la visualización de un contorno en el que todos los glóbulos sanguíneos tienen la misma velocidad (isovelocidad) (fig. 12-2). j฀ Normalmente, la forma de este contorno de isovelocidad proximal es hemisférica, por lo que el área transversal (AT) de esta superficie es de 2 πr2. j฀ El volumen del flujo equivale a la multiplicación del área transversal por la velocidad (en este caso, la velocidad de aliasing): Flujo instantáneo (en cm3/s) = AT (cm2) × Valiasing (cm/s)

239

240 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

❒฀ Visualizar la PISA es más difícil cuando la insuficien-

cia es leve, y es más difícil visualizar una PISA de insuficiencia aórtica que de insuficiencia mitral. ❒฀ Es fundamental identificar el plano valvular mediante ecografía bidimensional (2D) porque la PISA se mide desde la velocidad de aliasing hasta el orificio valvular.

Volumen regurgitante (fig. 12-3) Figura 12-1. Diagrama esquemático en el que se muestra la geometría del lujo proximal en la insuiciencia valvular. Las líneas del lujo de sangre aparecen en rojo. El lujo proximal al oriicio regurgitante aumenta de velocidad a medida que la corriente del lujo se estrecha hacia el oriicio regurgitante. El área de supericie de isovelocidad proximal (PISA) está representada por la línea azul que une los puntos con la misma velocidad en cada línea de lujo. Hay múltiples PISA proximales al oriicio; la PISA que se ve con lujo en color depende de la velocidad de aliasing de la escala de color. La corriente de lujo sigue estrechándose después del oriicio; el punto más estrecho o vena contracta es relejo de la gravedad de la insuiciencia.

j฀ El volumen regurgitante es la cantidad de flujo que

retrocede a través de la válvula, medida en cm3 o ml. j฀ El volumen regurgitante puede calcularse restando el volumen sistólico (VS) que atraviesa una válvula competente (VS anterógrado) del volumen del flujo anterógrado que pasa por la válvula regurgitante (VS total): Volumen regurgitante = VS total − VS anterógrado j฀ El VS total también puede calcularse mediante la medi-

ción en ecocardiografía 2D del volumen sistólico del VI utilizando el método biplano apical.

Puntos clave: ❒฀ Los cálculos del volumen del flujo transvalvular están

basados en las mediciones de los diámetros (utilizando un área transversal circular) y la integral de velocidad-tiempo del flujo en ese punto: VS = AT × IVT = π(D/2)2 × IVT

❒฀ Pequeños errores en la medición del diámetro dan

lugar a grandes errores en el VS calculado.

❒฀ La mayor causa de error es la asunción de que el

Figura 12-2. El área de supericie de isovelocidad proximal (PISA) se identiica por la velocidad de aliasing (interfaz azul-rojo) proximal a la válvula regurgitante que se observa en esta imagen en zoom de la válvula mitral en una proyección apical de las cuatro cavidades. Se supone que la PISA es hemisférica, aunque la imagen que se ve con Doppler color puede estar un tanto distorsionada, como en este ejemplo. La imagen 2D simultánea de la derecha es útil para identiicar el plano valvular.

Puntos clave: ❒฀ La mejor manera de visualizar la PISA es a través de

❒฀

❒฀ ❒฀

❒฀

una ventana en la que el haz de ultrasonido sea paralelo a la dirección del flujo, normalmente la proyección apical de eje largo o de las cuatro cavidades. La velocidad de aliasing se reduce en 30-40 cm/s desplazando la línea de base del Doppler, lo que mejora la visualización de la PISA. Para una medición exacta se utiliza un sector de color estrecho y el modo de zoom. La PISA mide el flujo instantáneo (cm3/s). Para obtener el volumen del flujo, es necesario integrar la PISA sobre el período de tiempo en que se produce el flujo (cm3 o ml). Cuando el campo del flujo proximal no es hemisférico, la PISA puede ser inexacta, razón por la cual este método es más útil para flujos centrales que para flujos excéntricos.

diámetro se mide en el mismo nivel que el registro de la IVT; esto es especialmente problemático en el caso del volumen del flujo transmitral. ❒฀ Cuando tanto la válvula aórtica como la válvula mitral son regurgitantes, puede emplearse el flujo a nivel de la válvula pulmonar para calcular el volumen sistólico anterógrado. ❒฀ Los volúmenes del VI en 2D ofrecen el VS total cuando los planos de imagen y la definición endocárdica son adecuados, pero pueden subestimarse si las proyecciones apicales se ven demasiado acortadas.

Área del orificio regurgitante j฀ Conceptualmente, el área del orificio regurgitante

(AOR) es el tamaño del defecto u orificio de la válvula cerrada que permite la regurgitación valvular. j฀ La anatomía del orificio regurgitante puede ser compleja, a veces con múltiples puntos de flujo retrógrado a través de la válvula. j฀ La ecuación de continuidad se aplica al flujo tanto anterógrado como retrógrado que atraviesa una válvula. j฀ De este modo, el AOR puede calcularse a partir del volumen regurgitante por latido y la IVT del flujo de regurgitación (FR) de la siguiente manera: AOR = VS regurgitante (cm3)/IVTFR (cm)

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Insuficiencia valvular | Capítulo 12

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Figura 12-3. En este paciente con insuiciencia aórtica, el volumen regurgitante es la diferencia entre el volumen sistólico total en la válvula aórtica y el volumen sistólico anterógrado en la válvula mitral. Se muestra el diámetro (D, izquierda) y la integral de velocidad-tiempo (IVT, derecha) de los lujos transaórtico (arriba) y transmitral (abajo). El volumen sistólico transaórtico (total) (VST) es el área transversal del TSVI (AT = πr2 = 3,14[2 cm/2]2 = 3,14 cm2) multiplicada por la IVT (VST = 3,14 cm2 × 32 cm = 100 ml). El volumen sistólico transmitral (efectivo) (VSE) es π(3,1 cm/2)2 × 13,2 cm = 64 ml. El volumen regurgitante por latido (VRL) es VST–VSE o 100 ml – 64 ml = 36 ml. La fracción regurgitante es 36 ml/100 ml × 100% = 36%. Estos hallazgos indican insuiciencia moderada.

Puntos clave: ❒฀ El AOR puede calcularse utilizando el VS calculado

por cualquier método.

❒฀ El registro en onda continua (OC) del flujo de regur-

gitación se utiliza para trazar la IVT (fig. 12-4) que acompaña el cálculo del volumen regurgitante de la figura 12-3. ❒฀ El AOR puede calcularse también mediante el método de la PISA dividiendo el volumen del flujo instantáneo de la PISA por la velocidad máxima del flujo de regurgitación: AOR = (cm2) = PISA (cm3/s)/VFR (cm/s) ❒฀ El AOR estimado con la PISA es reflejo del AOR

instantáneo solamente; así, es especialmente útil para la insuficiencia que no varía durante la totalidad del período de tiempo en que se produce el flujo.

Figura 12-4. La integral velocidad-tiempo (IVT) del lujo de regurgitación aórtico del mismo paciente que se muestra en la igura 12-3 se utiliza para calcular el área del oriicio regurgitante (AOR) como VRL/IVT = 36 cm3/ 181 cm = 0,20 cm2, que de nuevo concuerda con insuiciencia moderada.

242 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

❒฀ En la práctica clínica, el AOR debe calcularse

mediante más de un método, si es posible, para garantizar su validez.

Inversiones del flujo distal j฀ La dirección del flujo de sangre distal a una válvula

regurgitante está invertida respecto a lo normal en caso de insuficiencia grave.

•฀ Con insuficiencia mitral grave, hay una inversión del flujo sistólico en las venas pulmonares

❒฀ La inversión del flujo se detecta sobre todo con filtros

de pared bajos, ganancia reducida para evitar la diafonía de canal y escala ajustada a la gama de velocidad de interés. ❒฀ En ocasiones los patrones de flujo normales se confunden con inversión del flujo.

•฀ En la aorta descendente, una inversión del flujo protodiastólica es normal

•฀ En las venas hepáticas, la inversión auricular puede ser prominente y es posible que parezca que se extiende hasta la protosístole

•฀ Con insuficiencia aórtica grave, hay una inversión holodiastólica del flujo en la aorta (fig. 12-5)

•฀ Con insuficiencia tricúspide grave, hay una inversión del flujo sistólico en las venas hepáticas (fig. 12-6)

j฀ A la hora de clasificar la gravedad global de la insufi-

ciencia, este indicador cualitativo se integra con otros hallazgos.

Puntos clave: ❒฀ Estos hallazgos son más específicos cuando la inver-

sión del flujo es más distal (por ejemplo, aorta abdominal frente a aorta torácica en la insuficiencia aórtica) y más grave (por ejemplo, flujo sistólico de la vena pulmonar invertido frente a atenuado en la insuficiencia mitral). ❒฀ En ocasiones se observa inversión del flujo incluso cuando la insuficiencia no es grave, como por ejemplo en las venas hepáticas y pulmonares en ritmos no sinusales o en la aorta descendente con ductus arterial persistente.

Figura 12-5. La señal del lujo Doppler de la aorta torácica descendente revela lujo holodiastólico en dirección al transductor (inversión del lujo, lechas) en este paciente con insuiciencia aórtica de moderada a grave. También puede observarse inversión holodiastólica del lujo por otras causas de lujo diastólico saliendo de la aorta proximal, como el ductus arterial persistente o una fístula arteriovenosa extensa en una extremidad superior.

Señal del Doppler OC (fig. 12-7) j฀ La forma de la señal del Doppler OC es reflejo de las

diferencias instantáneas de presión entre las dos cavidades. j฀ La densidad de la señal del Doppler OC, en relación con el flujo anterógrado, es reflejo del volumen de flujo regurgitante.

Puntos clave: ❒฀ La pendiente de desaceleración diastólica (o tiempo

de hemipresión) de la señal de insuficiencia aórtica es más pronunciada (más corta) cuanto más grave es la insuficiencia aórtica. ❒฀ Un descenso telesistólico en la velocidad con insuficiencia mitral es reflejo de un aumento de la presión de la AI, indicativo de onda v. ❒฀ Es necesario prestar atención para asegurarse de que el registro del Doppler se realiza con el haz de ultrasonido paralelo a la dirección del flujo de regurgitación en la vena contracta. ❒฀ Los registros óptimos con OC de los flujos de regurgitación muestran una curva de velocidad suave con

Figura 12-6. La señal del lujo de la vena hepática, registrada desde la ventana subcostal en la vena hepática central, muestra lujo en dirección al transductor en sístole (lecha), también denominado inversión del lujo sistólico, en presencia de insuiciencia tricúspide grave.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

243

Figura 12-8. Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con insuiciencia aórtica que revela senos de Valsalva dilatados que pueden ser la causa de la disfunción valvular.

aneurisma aórtico familiar, hipertensión o disección aórtica.

Puntos clave:

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Figura 12-7. La forma de la curva de la velocidad del Doppler OC es relejo de las diferencias de la presión instantánea entre la aorta y el VI en diástole; se muestra la relación entre las presiones del VI y la aorta (Ao) (arriba) y las velocidades del Doppler (abajo) para la insuiciencia aórtica crónica (IAo) (verde) y aguda (azul).

una señal densa a lo largo del borde exterior de la señal espectral. ❒฀ Los registros mejoran utilizando análisis espectral en escala de grises con la escala de velocidad ajustada al intervalo de interés, los filtros de pared aumentados para mejorar el cociente de señal y ruido y las ganancias reducidas para evitar la sobreestimación de las velocidades.

❒฀ Las imágenes de eje largo y corto de la válvula

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INSUFICIENCIA AÓRTICA Método paso a paso

aórtica permiten la identificación de una válvula aórtica bicúspide (dos velos en sístole), enfermedad reumática (fusión de las comisuras), vegetaciones y calcificaciones. La perforación o fenestración valvar no puede visualizarse, pero se deduce a partir de la situación del orificio del flujo de regurgitación identificado mediante Doppler color. Cuando la regurgitación aórtica es más que leve, es necesario mediar la aorta en varios puntos tal como se detalla en el capítulo 16. El transductor se desplaza en dirección cefálica para visualizar la aorta ascendente. El síndrome de Marfan se caracteriza por pérdida del ángulo agudo normal en la unión sinotubular. Las enfermedades inflamatorias sistémicas que cursan con insuficiencia aórtica provocan la dilatación de la aorta y el engrosamiento de la raíz aórtica posterior, que se extiende hasta la base de la valva mitral anterior.

Paso 1: Determinar la etiología de la insuficiencia

Paso 2: Determinar la gravedad de la insuficiencia

j฀ La insuficiencia aórtica se debe o a enfermedad de los velos

j฀ La gravedad de la insuficiencia se evalúa utilizando un

valvulares o a anomalías de la raíz aórtica (fig. 12-8). j฀ Las causas principales de disfunción de la valva aórtica son válvula bicúspide, enfermedad reumática, endocarditis, enfermedad cálcica y algunas enfermedades sistémicas. j฀ La dilatación de la raíz aórtica causante de insuficiencia aórtica puede deberse a síndrome de Marfan,

método paso a paso integrando diferentes tipos de datos. j฀ Además de las medidas Doppler de la gravedad de la insuficiencia, la causa de la insuficiencia y el tamaño y la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) son parámetros importantes en la toma de decisiones clínicas.

244 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

Figura 12-9. Ejemplos de medición de la anchura de la vena contracta con un lujo de insuiciencia aórtica en dirección central (izquierda) y excéntrica (derecha). En la insuiciencia aórtica, la mejor manera de registrar la anchura de la vena contracta es la proyección paraesternal de eje largo utilizando el modo de zoom para enfocar la válvula aórtica. Se mide la anchura más estrecha del lujo de regurgitación, idealmente a la vista de la aceleración del lujo proximal y la expansión del lujo distal. La anchura de la vena contracta se mide perpendicularmente a la dirección del lujo; con un lujo en dirección excéntrica, esta medición no es perpendicular al TSVI.

Paso 2A: La medición de la anchura de la vena contracta constituye el paso inicial de la evaluación de la insuficiencia aórtica (fig. 12-9) Puntos clave: ❒฀ En la insuficiencia aórtica, normalmente la mejor

manera de medir la vena contracta es en una proyección paraesternal de eje largo en la ecocardiografía transtorácica (ETT) o la proyección de eje largo a una rotación de unos 120° en la ecocardiografía transesofágica (ETE). ❒฀ La vena contracta se mide como la menor anchura del flujo, procurando evitar la medición de un diámetro oblicuo en los flujos excéntricos (fig. 12-10). ❒฀ Una vena contracta de anchura inferior a 0,3 cm indica insuficiencia leve; una vena contracta de anchura superior a 0,6 cm indica insuficiencia grave. ❒฀ Es necesario realizar nuevas evaluaciones cuando la vena contracta es de entre 0,3 y 0,6 cm, las imágenes de la vena contracta son subóptimas o hace falta otra cuantificación para tomar decisiones clínicas.

Paso 2B: La evaluación de la inversión del flujo diastólico en la aorta descendente es un método sencillo y fiable para evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica Puntos clave: ❒฀ La inversión holodiastólica del flujo en la aorta abdo-

minal proximal es muy específica de insuficiencia aórtica grave (fig. 12-11).

Figura 12-10. Proyección de eje largo en ETE de la válvula aórtica en diástole en modo de zoom que muestra un lujo excéntrico estrecho de insuiciencia aórtica. El lujo se origina en la parte central de la válvula (obsérvese la región de aceleración proximal), pero se extiende a lo largo del lado ventricular de la valva no coronaria y luego por debajo de la valva anterior de la válvula mitral. La anchura de la vena contracta se mide en el diámetro más estrecho del lujo; en este caso, la anchura de la vena contracta es casi perpendicular al plano del cierre de la valva valvular.

❒฀ La inversión holodiastólica del flujo en la aorta torá-

cica descendente se da en algunos pacientes con insuficiencia aórtica moderada, así como en quienes presentan insuficiencia aórtica grave.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

Figura 12-11. En la insuiciencia aórtica grave, el lujo de la aorta abdominal proximal, registrado desde la ventana subcostal, muestra un lujo anterógrado en sístole con lujo retrógrado durante la diástole (lechas), que es relejo de regurgitación grave en la válvula aórtica.

245

Figura 12-12. La evaluación con Doppler OC de la insuiciencia aórtica ofrece información basada en (1) la velocidad del lujo anterógrado (v) que releja tanto el volumen del lujo como la estenosis valvular coexistente, (2) la densidad relativa de la señal de la regurgitación en comparación con la densidad del lujo anterógrado y (3) la evolución temporal de la señal de la velocidad. En este ejemplo, la pendiente diastólica es plana, con un tiempo de hemipresión superior a 1.000 ms, y la señal es mucho menos densa que el lujo anterógrado; ambas características concuerdan con insuiciencia mitral leve.

❒฀ La inversión protodiastólica del flujo en la aorta

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descendente es normal y no debe confundirse con insuficiencia aórtica. ❒฀ Si se observa inversión holodiastólica del flujo aórtico pero en el Doppler color no hay indicios de insuficiencia aórtica grave, debe evaluarse la posible presencia de ductus arterial persistente, que también causa inversión del flujo diastólico aórtico debido al flujo que va de la aorta a la arteria pulmonar.

Paso 2C: La evaluación con Doppler OC de la insuficiencia aórtica es una parte estándar de la evaluación (fig. 12-12) Puntos clave: ❒฀ Normalmente, la mejor manera de registrar la insu-

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ficiencia aórtica es desde una aproximación apical mediante Doppler OC, porque esta ventana permite el alineamiento paralelo del haz de ultrasonido y el flujo de regurgitación. En los casos con un flujo de regurgitación excéntrico en dirección posterior, el mejor ángulo de intersección se obtiene desde la ventana paraesternal. En la ETE, una proyección transgástrica apical puede permitir el registro del flujo de regurgitación aórtico, pero puede no ser posible obtener un ángulo de intersección paralelo utilizando ETE. La comparación de la densidad de la señal de la velocidad de la insuficiencia aórtica con la densidad de la señal anterógrada ofrece una medida cualitativa de la gravedad de la insuficiencia (fig. 12-13). En general, una pendiente acentuada de desaceleración diastólica (tiempo de hemipresión < 200 ms) es indicativa de insuficiencia grave, mientras que una pendiente más plana (> 500 ms) indica insuficiencia leve. Sin embargo, algunos pacientes con insuficien-

Figura 12-13. En este paciente con insuiciencia aórtica grave, las señal del Doppler OC en diástole es tan densa (o más) como la señal del lujo anterógrado en sístole.

cia grave compensada presentan un tiempo de hemipresión prolongado. ❒฀ El tiempo de hemipresión se mide con el mismo método que en la estenosis mitral (véase el capítulo 11).

Paso 2D: Cuando es necesaria una cuantificación adicional, pueden calcularse el volumen regurgitante y el área del orificio Puntos clave: ❒฀ La estrategia más frecuentemente utilizada es calcu-

lar el volumen sistólico total a través de la válvula aórtica y luego restar el volumen sistólico anterógrado (calculado en la válvula mitral o pulmonar) para determinar el volumen regurgitante.

246 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

❒฀ El área del orificio regurgitante se calcula dividiendo

el volumen regurgitante por la integral de velocidadtiempo (IVT) de la curva de velocidad de la insuficiencia aórtica en OC. ❒฀ Muchas veces el área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) es difícil de visualizar en la insuficiencia aórtica. ❒฀ Se han descrito métodos para calcular el volumen regurgitante basados en el flujo anterógrado y retrógrado de la aorta descendente, pero no se utilizan de manera rutinaria.

Paso 3: Evaluar el flujo aórtico anterógrado y la estenosis j฀ Muchos pacientes con insuficiencia aórtica presentan

también cierto grado de estenosis aórtica.

j฀ Sin embargo, la velocidad aórtica anterógrada es elevada

en los pacientes con insuficiencia grave debido al mayor volumen del flujo anterógrado de la válvula aórtica en sístole. j฀ Por tanto, además de la velocidad y el gradiente de presión medio, debe calcularse el área valvular aórtica utilizando la ecuación de continuidad tal como se describe en el capítulo 11

Paso 4: Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de presión y volumen del VI

Figura 12-14. En este paciente con insuiciencia aórtica grave, la proyección apical de las cuatro cavidades muestra un VI dilatado con aumento de la esfericidad (forma redondeada de la punta del VI).

j฀ El VI se dilata en respuesta a la carga crónica impuesta

por la insuficiencia aórtica, y el grado de dilatación del VI es reflejo de la gravedad de la insuficiencia (fig. 12-14). j฀ Algunos pacientes experimentan disfunción irreversible del VI en ausencia de síntomas, por lo que los parámetros más importantes que deben medirse en la ecocardiografía en los pacientes con insuficiencia aórtica grave son el tamaño y la fracción de eyección del VI.

Puntos clave:

❒฀ En la insuficiencia aórtica grave, los volúmenes del

VI están aumentados de manera directamente proporcional al volumen regurgitante; el volumen sistólico calculado utilizando el método biplano apical es el volumen sistólico total (VS anterógrado más VS regurgitante). ❒฀ En los pacientes con insuficiencia aórtica, el VI adopta una forma más esférica, por lo que es especialmente importante garantizar que los diámetros del VI se midan en la misma posición en las exploraciones secuenciales en cada paciente.

❒฀ Los diámetros telediastólicos y telesistólicos, los volú-

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menes y la fracción de eyección del VI constituyen mediciones clave, con comparación individual directa con las exploraciones previas. Las directrices recomiendan medir los diámetros ventriculares en modo M debido a la mejor definición endocárdica que ofrece la alta velocidad de muestreo de los registros en modo M. Cuando no es posible alinear la línea M perpendicularmente a los ejes largo y corto del VI, pueden emplearse mediciones 2D, procurando definir el endocardio de manera óptima y medir correctamente el eje menor del VI en telediástole y telesístole. Los volúmenes telediastólico y telesistólico y la fracción de eyección del VI se miden utilizando el método biplano apical 2D (o tridimensional [3D]). Indexar los diámetros y volúmenes con el área de superficie corporal es especialmente importante en las mujeres y en los pacientes más pequeños.

INSUFICIENCIA MITRAL Método paso a paso Paso 1: Determinar la etiología de la insuficiencia j฀ La insuficiencia mitral puede ser primaria (debida a

anomalías de las valvas y cuerdas valvulares) o funcional (secundaria a dilatación o disfunción del VI con valvas normales). j฀ Las causas principales de disfunción de las valvas y cuerdas mitrales son enfermedad mixomatosa valvular mitral (prolapso de la válvula mitral), enfermedad reumática, calcificación anular mitral y endocarditis (fig. 12-15). j฀ La dilatación del VI da lugar a insuficiencia mitral funcional debido a la dilatación anular y al desplazamiento

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

de los músculos papilares, que provocan la retracción o tracción apical de las valvas en sístole. j฀ La insuficiencia mitral isquémica puede deberse a disfunción del músculo papilar, disfunción regional de la pared inferolateral o disfunción y dilatación difusas del VI. j฀ La insuficiencia puede ser intermitente si la isquemia reversible tiene como consecuencia un cierre valvular inadecuado.

Puntos clave: ❒฀ La anatomía de la válvula mitral se evalúa en múlti-

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ples proyecciones de la ETT, incluyendo los planos de imagen de eje largo, eje corto y de las cuatro cavidades. Si para la toma de decisiones clínicas es necesaria una mejor definición de la anatomía valvular, puede ser útil la ETE o la imagen 3D (figs 12-16 y 12-17). Las imágenes de la válvula mitral permiten la identificación de valvulopatía mixomatosa, enfermedad reumática (fusión de las comisuras), vegetaciones y calcificaciones. En la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral, se describe el grado de engrosamiento, redundancia y prolapso de cada valva. La punta de un segmento valvar móvil apunta hacia el techo de la AI en sístole; un segmento con prolapso grave está curvado, por lo que la punta está dirigida hacia el ápex del VI (fig. 12-18). El movimiento valvar restringido es característico de la insuficiencia mitral funcional. El área definida

247

entre las valvas anguladas y el plano anular en telesístole ofrece un índice de la gravedad de la restricción del movimiento. ❒฀ La ETE 3D es especialmente útil para la evaluación del prolapso y la rotura de las cuerdas en los pacientes con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral.

Paso 2: Determinar la gravedad de la insuficiencia j฀ La gravedad de la insuficiencia se evalúa utilizando un

método escalonado integrando diferentes tipos de datos.

j฀ Además de las medidas Doppler de la gravedad de la

insuficiencia, la causa de la insuficiencia y el tamaño y la función sistólica del VI son parámetros importantes en la toma de decisiones clínicas.

Paso 2A: La medición de la anchura de la vena contracta constituye el paso inicial de la evaluación de la insuficiencia mitral (fig. 12-19) Puntos clave: ❒฀ En la insuficiencia aórtica, normalmente la mejor

manera de medir la vena contracta es en una proyección paraesternal de eje largo en la ETT o la proyección de eje largo a una rotación de unos 120° en la ETE. ❒฀ La vena contracta se mide en la menor anchura del flujo, procurando evitar la medición de un diámetro

Figura 12-15. Ejemplos de insuiciencia mitral primaria debida a enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (A) con prolapso de las dos valvas mitrales en este fotograma telesistólico, e insuiciencia mitral funcional (B) debida a tracción valvar en un paciente con miocardiopatía dilatada.

248 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

Figura 12-16. En la proyección transtorácica de eje largo (ETT) la válvula mitral no se ve bien, aunque el Doppler color muestra un lujo de insuiciencia mitral (IM) en dirección posterior. Las imágenes transesofágicas (ETE) revelan prolapso grave de la valva mitral posterior (lecha) con insuiciencia mitral grave con una amplia vena contracta. La valva posterior mitral se curva hacia la aurícula izquierda (AI), pero la punta de la valva apunta hacia la punta del VI, por lo que estos datos concuerdan con prolapso grave, pero no con segmento móvil, en esta proyección.

oblicuo en los flujos excéntricos. Para garantizar que se mide el segmento más estrecho del flujo, debe visualizarse tanto la región de aceleración proximal como la expansión del flujo distal.

Paso 2B: La evaluación de la dirección del flujo determina el paso siguiente de la evaluación de la gravedad de la insuficiencia mitral

indica insuficiencia leve; una vena contracta de 0,7 cm de anchura indica insuficiencia grave •฀ Es necesario realizar nuevas evaluaciones cuando la vena contracta es de entre 0,3 y 0,7 cm, las imágenes de la vena contracta son subóptimas o hace falta otra cuantificación para tomar decisiones clínicas

j฀ Normalmente, los flujos centrales se dan en la insuficien-

•฀ Una vena contracta de anchura inferior a 0,3 cm

cia mitral funcional con origen en dilatación del VI.

j฀ Con frecuencia la insuficiencia mitral isquémica da

lugar a un flujo excéntrico de dirección posterior.

j฀ Muchas veces el prolapso de la válvula mitral provoca

un flujo de regurgitación excéntrico que se aleja de la valva afectada (fig. 12-20).

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 12-17. Esta proyección de eje largo en ETE de la válvula mitral muestra el cierre de la valva posterior mitral en el lado auricular de la válvula en sístole. La punta del festón central de la valva posterior (lecha), visible en esta proyección, apunta hacia el techo de la AI, lo que concuerda con prolapso mitral (valvula lail).

Figura 12-18. El término prolapso de la valva mitral indica que las conexiones cordales de la valva al músculo papilar están intactas, de manera que, independientemente de la gravedad del prolapso, la punta de la valva sigue apuntando hacia la punta del VI. Con la ruptura de cuerdas, el segmento de la valva mitral se vuelve prolapsante y la punta del segmento móvil apunta hacia el techo de la AI.

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Figura 12-19. La mejor manera de medir la anchura de la vena contracta en la insuiciencia mitral es una proyección paraesternal de eje largo utilizando modo de zoom para maximizar el tamaño de la imagen y la geometría del lujo proximal. La vena contracta es el cuello estrecho entre la aceleración proximal en el lado ventricular de la válvula y la expansión del lujo en la AI.

Figura 12-20. El Doppler color en una proyección de ETE de eje largo muestra un lujo de regurgitación mitral excéntrico en dirección anterior. En la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral, la dirección del lujo suele ser opuesta a la valva afectada. Este lujo en dirección anterior conirma que la insuiciencia se debe principalmente a la afectación de la valva posterior de la válvula.

❒฀ La duración de la insuficiencia mitral en sístole

Puntos clave: ❒฀ En caso de insuficiencia holosistólica y flujo central,

es adecuado usar el método de la PISA para la cuantificación de la gravedad; el uso del método de la PISA en la insuficiencia mitral telesistólica o con un flujo excéntrico es problemático. ❒฀ En caso de flujo excéntrico o insuficiencia mitral telesistólica, es adecuado medir el volumen regurgitante y el área del orificio con Doppler pulsado.

puede visualizarse en una revisión fotograma a fotograma del ciclo cardíaco o deducirse de la señal del flujo de regurgitación mitral del Doppler OC.

Paso 2C: Cuando está clínicamente indicado, se calculan el VR y el AOR Puntos clave: ❒฀ En caso de insuficiencia mitral sistólica o flujos

excéntricos, se calcula el volumen sistólico total en la válvula mitral (VSIM) y a continuación se resta el

250 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

volumen sistólico anterógrado (calculado en el tracto de salida del VI [VSTSVI] o la válvula pulmonar) para obtener el volumen regurgitante (fig. 12-21): VRIM = VSIM − VSTSVI ❒฀ Para calcular el volumen regurgitante puede em-

plearse el volumen sistólico del VI (VS2D) en lugar del flujo transmitral: VRIM = VS2D − VSTSVI

❒฀ El área del orificio regurgitante se calcula dividiendo

el volumen regurgitante (VR) por la integral de velocidad-tiempo (IVTIM) de la curva de velocidad de la insuficiencia mitral en Doppler OC durante la sístole:

AOR = VR/ITVIM ❒฀ El método del área de superficie de isovelocidad

proximal ofrece el flujo instantáneo, que se divide por la velocidad de la insuficiencia mitral máxima (VIM) para estimar el AOR: AOR = (PISA × Valiasing)/VIM

❒฀ El volumen regurgitante puede estimarse utilizando

el método de la PISA mediante la multiplicación del AOR por la IVT del flujo de la insuficiencia mitral: VR = AOR × ITVFR

Figura 12-21. El cálculo del volumen de regurgitación en un paciente con insuiciencia mitral (secundaria a miocardiopatía dilatada) se basa en la medición del diámetro anular mitral (abajo) y aórtico (arriba) (D, izquierda) y la integral de velocidad-tiempo (IVT, derecha). El volumen sistólico total (transmitral) (VST) es el área transversal anular mitral (AT= πr2 = 3,41[3,4 cm/2]2 = 9,1 cm2) multiplicada por la IVT (VST = 9,1 cm2 × 8 cm = 73 ml). El volumen sistólico transaórtico (anterógrado) (VSA) es π(2,0 cm/2)2 × 12,2 cm = 38 ml. El volumen regurgitante por latido (VRL) es VST–VSA o 73 mL–38 ml = 35 ml. La fracción regurgitante es 35 ml/78 ml × 100% = 45%. Estos hallazgos indican insuiciencia moderada.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

❒฀ Las imágenes de la PISA se optimizan utilizando una

velocidad de aliasing de entre 30 y 40 cm/s. El radio (r) de la PISA se mide desde el borde del color correspondiente a la velocidad de aliasing hasta el nivel de las valvas cerradas en sístole (fig. 12-22). ❒฀ Registrar las imágenes para la medición de la PISA con color y sin color facilita la identificación correcta del plano del orificio valvular. ❒฀ Es posible obtener una estimación rápida del AOR poniendo la velocidad de aliasing a cerca de 40 cm/s y suponiendo una velocidad máxima de la insuficiencia mitral de 5 m/s; entonces, el AOR es r2/2.

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auriculares u otros factores que afecten a los patrones de llenado auricular normales. ❒฀ Normalmente, la mejor manera de registrar el flujo de regurgitación mitral es desde una aproximación apical en ETT o una proyección de las cuatro cavidades en la ETE, porque estas ventanas permiten el alineamiento paralelo del haz de ultrasonido y el flujo de regurgitación. ❒฀ En los casos con un flujo de regurgitación excéntrico en dirección posterior, el mejor ángulo de intersección se obtiene desde la ventana paraesternal o, en ocasiones, desde una aproximación supraesternal.

Paso 2D: Otras medidas sencillas de la gravedad de la insuficiencia son la inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar y la densidad de la señal del Doppler OC j฀ En muchos pacientes con insuficiencia mitral grave se

observa inversión o atenuación del patrón normal del flujo venoso pulmonar en la AI en sístole (fig. 12-23). j฀ La densidad de la curva de la insuficiencia mitral en Doppler OC, comparada con la densidad del flujo anterógrado, indica la gravedad relativa de la insuficiencia mitral (fig. 12-24).

Puntos clave: ❒฀ La situación concreta de la inversión del flujo sistólico

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

depende de la dirección del flujo, por lo que puede ser necesaria una ETE para evaluar las cuatro venas pulmonares; la ausencia de inversión del flujo sistólico en la ETT no descarta insuficiencia grave. ❒฀ Puede haber inversión del flujo sistólico incluso con insuficiencia no grave en pacientes con arritmias

Figura 12-22. La mejor manera de visualizar el área de supericie de isovelocidad proximal (PISA) es desde la ventana apical, en una proyección de eje largo (como en este ejemplo) o de las cuatro cavidades. El modo de zoom se utiliza para maximizar el tamaño de la imagen de la PISA, con una escala de velocidad sin varianza y con la línea de base desplazada de manera que la velocidad de aliasing sea de unos 40 cm/s. En este ejemplo, el lujo instantáneo es el área de la supericie de la PISA (2πr2 = 2 × 3,14 × [0,67 cm]2 = 2,8 cm2 multiplicada por la velocidad de aliasing de 43 cm/s, lo que signiica 121 cm3/s. Si la velocidad máxima de la regurgitación mitral es de 5 m/s (500 cm/s), el área del oriicio regurgitante es (121 cm3/s)/500 cm/s = 0,24 cm2.

Figura 12-23. Flujo de la vena pulmonar registrado en ETT desde la proyección apical de las cuatro cavidades en la vena pulmonar superior derecha. Muchas veces la fuerza de la señal es subóptima, como en este ejemplo; aun así, el lujo de la AI en diástole (D) puede distinguirse de la inversión del lujo sistólico (S) debido a insuiciencia mitral grave.

Figura 12-24. En el registro en Doppler OC de la velocidad de la regurgitación mitral se evalúa (1) la velocidad y la curva de desaceleración del lujo anterógrado en diástole, (2) la densidad relativa del lujo retrógrado en comparación con el lujo anterógrado y (3) la forma y sincronización de la curva de la velocidad de la regurgitación. En este ejemplo, el lujo anterógrado tiene una velocidad normal (< 1 m/s) con una curva de desaceleración abrupta que indica ausencia de estenosis mitral. La señal de la regurgitación es casi tan densa como la del lujo anterógrado y holosistólica, indicativa de insuiciencia grave. Además, la disminución de la velocidad en telesístole permite suponer que la presión auricular izquierda es elevada en telesístole, lo que concuerda con onda v e insuiciencia aguda.

252 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

Paso 3: Evaluar el flujo mitral anterógrado y la estenosis j฀ A menudo, los pacientes con insuficiencia mitral reumá-

❒฀ Es útil la medición de la dP/dt (velocidad del aumento

de la presión) del VI a partir del flujo de regurgitación mitral (véase el capítulo 6).

tica presentan cierto grado de estenosis mitral.

j฀ Todos los pacientes con insuficiencia mitral grave mues-

tran una velocidad mitral anterógrada elevada debido al mayor volumen de flujo anterógrado que atraviesa la válvula mitral en diástole. j฀ La estenosis mitral se distingue de un hiperaflujo por el tiempo de hemipresión mitral.

Paso 5: Evaluar otras consecuencias de la insuficiencia mitral j฀ La dilatación auricular izquierda se evalúa tal como se

describe en el capítulo 2.

j฀ Las presiones sistólicas pulmonares se estiman tal como

se describe en el capítulo 6.

j฀ El tamaño y la función sistólica del VD se evalúan tal

Paso 4: Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de volumen del VI j฀ El VI se dilata en respuesta a la sobrecarga crónica que

impone la insuficiencia mitral. Sin embargo, el grado de dilatación del VI es muy inferior al que se observa en la insuficiencia aórtica, porque esta da lugar a sobrecarga de presión y de volumen, mientras que la insuficiencia mitral supone sobre todo sobrecarga de volumen. j฀ Los parámetros más importantes que deben medirse en la ecocardiografía en los pacientes con insuficiencia mitral grave son el tamaño y la fracción de eyección del VI, porque algunos pacientes experimentan disfunción irreversible del VI en ausencia de síntomas.

como se describe en el capítulo 6.

INSUFICIENCIA DE LA VÁLVULA PULMONAR Método paso a paso Paso 1: Determinar la etiología de la insuficiencia j฀ En la mayoría de los individuos sanos se observa una

pequeña cantidad de insuficiencia de la válvula pulmonar (fig. 12-25). j฀ En la mayor parte de los casos la insuficiencia patológica se debe a cardiopatía congénita, como por ejemplo tetralogía de Fallot reparada.

Puntos clave: ❒฀ Los diámetros telediastólicos y telesistólicos y los

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

volúmenes del VI deben medirse y compararse de manera individual con las exploraciones previas. Incluso un ligero aumento del tamaño sistólico es clínicamente significativo, porque el umbral de la intervención está situado cerca del límite superior de lo normal para el tamaño del VI (> 40 mm). Las guías clínicas recomiendan medir los diámetros ventriculares en modo M debido a la mejor definición endocárdica que ofrece la alta velocidad de muestreo de los registros en modo M. Cuando no es posible alinear la línea M perpendicularmente a los ejes largo y corto del VI, pueden emplearse mediciones 2D, procurando definir el endocardio de manera óptima y medir correctamente el eje menor del VI en telediástole y telesístole. Los volúmenes telediastólico y telesistólico y la fracción de eyección del VI se miden utilizando el método biplano apical 2D (o 3D). En la insuficiencia mitral grave, los volúmenes del VI están aumentados de manera directamente proporcional al volumen regurgitante; el volumen sistólico calculado utilizando el método biplano apical es el volumen sistólico total (anterógrado más regurgitante). La medición de la fracción de eyección debe ser precisa en los pacientes con insuficiencia mitral. Incluso un pequeño descenso de la fracción de eyección tiene importantes implicaciones clínicas para la indicación óptima de la cirugía valvular, por lo que una medición precisa es esencial.

Figura 12-25. Imagen de Doppler color de insuiciencia de la válvula pulmonar en una proyección paraesternal de eje corto en diástole. La vena contracta es estrecha, lo que releja insuiciencia leve.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

253

Figura 12-27. Registro en Doppler OC de insuiciencia valvular pulmonar. La señal es mucho menos densa que el lujo anterógrado, compatible con insuiciencia leve. Un chasquido de cierre valvular pulmonar prominente (lecha) se sigue de una zona de pérdida de señal, probablemente debido a la competencia inicial de la válvula en protosístole, seguida de la curva diastólica clásica de baja velocidad de la insuiciencia valvular pulmonar. La evolución de la velocidad-tiempo releja la diferencia de la presión de la arteria pulmonar y el ventrículo derecho en diástole. El lujo de velocidad baja concuerda con gradiente de presión pequeño y, por tanto, presiones diastólicas pulmonares normales.

j฀ La densidad y la forma de la onda del Doppler OC son

diagnósticas (fig. 12-27).

j฀ Rara vez son necesarias más cuantificaciones de la insu-

ficiencia de la válvula pulmonar.

Puntos clave: © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ La insuficiencia de la válvula pulmonar es de veloci-

Figura 12-26. Este paciente con estenosis congénita de la válvula pulmonar presenta velos valvulares gruesos con aumento sistólico de la velocidad en el nivel valvar. El Doppler OC revela estenosis moderada con una velocidad del lujo de 3,2 m/s, pero se detecta poca regurgitación.

Puntos clave: ❒฀ En los pacientes adultos es difícil obtener imágenes

de la válvula pulmonar. ❒฀ En la valvulopatía pulmonar congénita pueden observarse valvas engrosadas y deformadas (fig. 12-26).

Paso 2: Evaluar la gravedad de la insuficiencia de la válvula pulmonar j฀ La anchura de la vena contracta es útil para la evalua-

ción de la insuficiencia pulmonar.

dad baja (si la presión diastólica pulmonar es normal), por lo que la visualización del Doppler a color puede revelar flujo laminar uniforme en diástole en el tracto de salida del VD (fig. 12-28). ❒฀ La curva del Doppler OC es especialmente útil para la detección de insuficiencia grave de la válvula pulmonar, ya que muestra una señal densa con una pendiente de desaceleración pronunciada que llega a la línea de base en telediástole (fig. 12-29).

Paso 3: Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de volumen del VD j฀ La insuficiencia grave de la válvula pulmonar provoca

dilatación y, posteriormente, disfunción sistólica del VD.

Puntos clave: ❒฀ La evaluación del tamaño y la función sistólica del

VD mediante ecocardiografía se basa en gran medida en la evaluación de las imágenes 2D, utilizando una escala de normal, leve, moderada y gravemente anormal.

254 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

Figura 12-28. La evaluación con Doppler color de la válvula pulmonar en una proyección paraesternal de eje corto revela que el lujo laminar llena el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) en diástole, lo que indica insuiciencia valvular pulmonar grave. Dado que las velocidades del lujo son bajas, hay poca varianza, por lo que la regurgitación puede pasarse por alto en las imágenes cine, aunque es evidente en una revisión fotograma a fotograma.

Figura 12-30. Proyección apical de las cuatro cavidades en un paciente con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide. Las valvas de la válvula tricúspide están desplazadas apicalmente, de manera que la porción del VD entre las valvas y el anillo tricúspide (lechas) tiene una presión auricular derecha. La insuiciencia tricúspide grave da lugar a hipertroia grave de la AD y el VD. Este paciente presenta un tabique interauricular intacto.

INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE Método paso a paso Paso 1: Evaluar la etiología de la insuficiencia tricúspide j฀ La insuficiencia tricúspide puede deberse a valvulopatía

primaria o ser secundaria a dilatación anular.

j฀ Las causas primarias de insuficiencia tricúspide son

Figura 12-29. Registro con Doppler color del lujo pulmonar de un paciente con insuiciencia valvular pulmonar (IVP) grave. La densidad del lujo retrógrado en la válvula (encima de la línea de base) es igual a la densidad del lujo anterógrado en sístole. Además, la velocidad telediastólica de la insuiciencia valvular pulmonar está próxima a cero, lo que indica igualación de las presiones diastólicas en la arteria pulmonar y el VD.

endocarditis, anomalía de Ebstein, enfermedad reumática, enfermedad carcinoide y enfermedad mixomatosa. j฀ La insuficiencia tricúspide secundaria se da con hipertensión pulmonar de cualquier causa, incluyendo valvulopatía mitral, enfermedad parenquimatosa del pulmón o hipertensión pulmonar primaria.

Puntos clave: ❒฀ Las vegetaciones de la válvula tricúspide se diagnos-

❒฀ Los estudios secuenciales son útiles para distinguir la

dilatación o disfunción residuales del VD después de reparación de tetralogía de Fallot de alteraciones postoperatorias progresivas. ❒฀ La resonancia magnética permite la cuantificación de los volúmenes y la fracción de eyección del VD.

tican con ETT o ETE.

❒฀ La anomalía de Ebstein cursa con desplazamiento

apical (inserción de la valva tricúspide > 10 mm apical de las valvas de la válvula mitral) de uno o varios velos valvulares (fig. 12-30). ❒฀ El síndrome carcinoide da lugar a velos valvulares cortos, gruesos e inmóviles.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

255

Figura 12-32. Este registro en Doppler OC revela insuiciencia tricúspide grave con señal sistólica densa. La velocidad es baja porque las presiones pulmonares son normales y la presión auricular derecha es elevada debido a insuiciencia tricúspide grave.

Figura 12-31. La vena contracta del lujo de regurgitación tricúspide se visualiza en la proyección del lujo del VD desde la ventana paraesternal utilizando el modo de zoom para maximizar la resolución de la geometría del lujo proximal. La amplitud de la vena contracta de 4 mm es indicativa de insuiciencia moderada. La evaluación de la vena contracta es más exacta que la visualización del tamaño de la alteración del lujo en la aurícula derecha (AD) para la cuantiicación de la insuiciencia tricúspide.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ Entre el 20 y el 30% de los pacientes con enfermedad

mitral reumática presentan enfermedad tricúspide reumática asociada. ❒฀ El diagnóstico de la insuficiencia tricúspide secundaria está basado en la presencia de hipertensión pulmonar y la ausencia de anomalías estructurales de las valvas.

Paso 2: Evaluar la gravedad de la insuficiencia tricúspide j฀ La anchura de la vena contracta constituye el paso clave

en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia tricúspide. j฀ También es útil la densidad de la curva de la velocidad del Doppler OC, en relación con el flujo anterógrado. j฀ Con insuficiencia tricúspide grave, se observa inversión del flujo sistólico en las venas hepáticas.

Puntos clave: ❒฀ Una vena contracta superior a 0,7 cm es específica

de insuficiencia tricúspide grave (fig. 12-31).

❒฀ La mejor manera de medir la anchura de la vena

contracta es la proyección paraesternal de eje corto o el flujo de llenado del VD. ❒฀ En la insuficiencia tricúspide grave se observa una señal de Doppler densa, pero la velocidad es reflejo del gradiente de presión del VD y el VA, no de la gravedad de la insuficiencia (fig. 12-32). ❒฀ La evaluación de los patrones del flujo de la vena hepática es complicada, a menos que haya ritmo sinusal.

Paso 3: Evaluar las consecuencias de la sobrecarga crónica de volumen del VD derecha j฀ La insuficiencia tricúspide crónica está asociada a dila-

tación del VD.

j฀ En la insuficiencia tricúspide crónica, la función sistólica

del VD puede ser normal o estar reducida.

j฀ El tamaño y la función sistólica del VD se evalúan tal

como se describe en el capítulo 6.

j฀ El tamaño auricular derecho está aumentado en la

insuficiencia tricúspide crónica.

256 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Insuficiencia aórtica Etiología

Anomalía valvular Aorta dilatada

Gravedad de la insuficiencia

Anchura de la vena contracta Inversión holodiastólica del flujo de la aorta descendente Pendiente de desaceleración del Doppler OC Cálculo del VR, la FR y el AOR

Estenosis aórtica coexistente

Velocidad de flujo aórtico

Respuesta del VI

Diámetros o volúmenes del VI Fracción de eyección del VI dP/dt

Otros hallazgos

Dilatación de los senos o la aorta ascendente Coartación aórtica (con válvula bicúspide)

EJEMPLO Un varón de 37 años de edad acude con soplo diastólico asintomático. La ecocardiografía revela una válvula aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica más que leve con: Anchura de la vena contracta Aorta descendente

Doppler OC

Diámetro del TSVI (TSVID) IVTTSVI Diámetro del anillo mitral IVTAM

5 mm Inversión holodiastólica del flujo en la aorta torácica descendente, pero no en la aorta abdominal proximal Señal de insuficiencia aórtica (IAo) menos densa que el flujo anterógrado ITVIAo = 150 cm 2,8 cm 24 cm 3,1 cm 12 cm

La anchura de la vena contracta es indicativa de insuficiencia aórtica más que leve, pero podría ser moderada o grave. La inversión holodiastólica del flujo en la aorta abdominal proximal sería compatible con IAo grave. La inversión del flujo en la aorta torácica descendente indica IAo al menos moderada, pero es menos específica para IAo grave. La densidad de la señal del Doppler OC indica IAo al menos moderada y una pendiente de desaceleración > 3 m/s2 pero < 5 m/s2 también concuerda con insuficiencia aórtica moderada o grave. A continuación se calculan el volumen regurgitante (VR), la fracción regurgitante (FR) y el área del orificio regurgitante (AOR). Las áreas transversales circulares del flujo se calculan utilizando los diámetros del TSVI y el anillo mitral (AMD): ATTSVI = π (TSVID/2)2 = 3,14(2,7/2)2 = 6,2 cm2 ATAM = π(AMD/2)2 = 3,14(3,1/2)2 = 7,5 cm2 Así, el volumen sistólico de cada válvula (cm3 = ml) es: VSTSVI = (ATTSVI × ITVTSVI) = 6,2 cm2 × 24 cm = 149 cm3 VSAM = (ATAM × ITVMA) = 7,5 cm2 × 12 cm = 91 cm3 El volumen regurgitante se calcula a partir del flujo transaórtico (volumen sistólico total [VST]) y el flujo transmitral (volumen sistólico anterógrado [VSA]) de la siguiente manera: VR = VTS − VSA = 149 ml − 91 ml = 58 ml La fracción regurgitante es: FR = VRL/VTS × 100% = 58 ml/149 ml × 100% = 39% El área del orificio regurgitante (AOR) es: AOR = VRL/ITVIAo = 58 cm3/204 cm = 0,28 cm2 El VRL, la FR y el AOR concuerdan con insuficiencia aórtica moderada (pero casi grave). TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; VRL, volumen regurgitante por latido.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

Cuantificación de la gravedad de la insuficiencia aórtica Parámetro

Modalidad

Proyección

Registro

Mediciones y cálculos

Anchura de la vena contracta

Imagen de flujo en color

Paraesternal de eje largo

Angular, reducir profundidad, estrechar sector, zoom

El segmento más estrecho de flujo regurgitante entre la convergencia del flujo proximal y la expansión del flujo distal

Inversión del flujo diastólico de la aorta descendente

Doppler pulsado

Subcostal y HSE

Volumen muestral 2-3 mm, reducir filtros de pared, ajustar escala

Indicios de inversión holodiastólica de flujo holodiastólico

Señal del Doppler OC (intensidad, pendiente, IVT)

Doppler OC

Apical

Posicionamiento Comparar la intensidad de la señal del cuidadoso y angulación flujo retrógrado con la del flujo del transductor para anterógrado, medir la pendiente a lo obtener una señal clara largo del borde de la señal densa

Volumen del flujo en dos puntos (VRL, FR, AOR)

2D y Doppler pulsado

Paraesternal (2D) y apical

Diámetro del TSVI e IVT Diámetro del anillo mitral e IVT

VST = VSTSVI = (ATTSVI × IVTTSVI) VSA = VSAM = (ATAM × IVTAM) VRL = VST − VSE AOR = VRL/IVTIAo

2D, bidimensional; IAo, insuficiencia aórtica; TSVI, tracto de salida ventricular izquierdo; AM, anillo mitral; FR, fracción regurgitante; VRL, volumen regurgitante por latido; VST, volumen sistólico total.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evaluación cuantitativa de la gravedad de la insuficiencia aórtica (guías de la ASE) Parámetro

Leve

Moderada

Grave

Anchura del flujo/TSVI

65%

Vena contracta (cm)

0,6

Tiempo de hemipresión (ms)

>500

200-500

0,7

Volumen regurgitante (ml)

< 30

30-60

> 60

Fracción regurgitante (%)

< 30

30-50

> 50

Área del orificio regurgitante (cm2)

< 0,20

0,2-0,4

> 0,40

ASE, Sociedad Americana de Ecocardiografía.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

261

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1

El hallazgo más anormal de este estudio es:

Esta señal Doppler (fig. 12-33) se registró en una ETT.

A. B. C. D.

El El El El

funcionamiento funcionamiento funcionamiento funcionamiento

de la válvula aórtica de la válvula mitral de la válvula pulmonar de la válvula tricúspide

PREGUNTA 3 Un varón de 41 años de edad con antecedentes de cardiopatía congénita compleja reparada quirúrgicamente acude con disnea de esfuerzo progresiva. En la exploración física, la presión arterial es de 110/74 mmHg; el pulso es de 40 lpm. La auscultación cardíaca revela un soplo. No hay acropaquia ni cianosis. En un estudio transtorácico se registra el siguiente flujo de Doppler (fig. 12-34).

Figura 12-33.

El diagnóstico más probable es: A. B. C. D.

Válvula aórtica bicúspide Prótesis valvular mecánica Miocardiopatía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PREGUNTA 2

El mejor paso siguiente en el manejo del paciente es:

Se solicitó una ETT de una mujer de 50 años de edad con tolerancia reducida al ejercicio. La calidad de la imagen inicial con imagen fundamental no fue óptima; por tanto, se utilizó imagen armónica. A continuación se dan los resultados del estudio:

Ventrículo izquierdo:

Figura 12-34.

Diámetro telediastólico del VI 4,8 cm, fracción de eyección 68%

Válvula aórtica:

Tricúspide con insuficiencia leve; velocidad anterógrada máxima 1,5 m/s

Válvula mitral:

Ligero engrosamiento con insuficiencia leve

Válvula pulmonar:

Movimiento valvar completo con insuficiencia leve

Válvula tricúspide:

Insuficiencia leve; velocidad máxima de la insuficiencia 2,1 m/s

A. Reparación de válvula mitral hendida B. Reparación de fuga en parche de cierre de comunicación interventricular C. Reemplazo de la válvula pulmonar D. Endoprótesis para estenosis de rama de la arteria pulmonar

262 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

PREGUNTA 4 Esta imagen Doppler (fig. 12-35) se registró en un varón de 62 años de edad con enfermedad crónica de la válvula mitral y tolerancia reducida al ejercicio. Calcule el área del orificio regurgitante, la fracción regurgitante y el volumen regurgitante:

Según estos datos, el hallazgo más concluyente para recomendar una intervención cardíaca es: A. B. C. D. E.

Vena contracta Función del VI Presión pulmonar Tamaño de la aorta ascendente Tiempo de hemipresión (T1/2)

PREGUNTA 7 En un paciente con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral, ¿cuál de los hallazgos ecocardiográficos siguientes es más indicativo de prolapso de la valva posterior? A. B. C. D.

Vena contracta 0,4 cm Inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar dP/dt de la insuficiencia mitral 780 mmHg/s Flujo de dirección anterior

PREGUNTA 8 Figura 12-35. IVT transmitral anterógrada

18,6 cm

Diámetro del anillo mitral

3,2 cm

Velocidad máxima de la insuficiencia mitral

4,7 m/s

IVT de la insuficiencia mitral

158 cm

Área del orificio regurgitante_____________________ Volumen regurgitante________________________ Fracción regurgitante________________________

A. La velocidad máxima de la insuficiencia mitral (VIM) B. La integral de velocidad-tiempo del flujo de la válvula mitral (IVTVM) C. La velocidad de aliasing de la insuficiencia mitral (Valiasing) D. La integral de velocidad-tiempo de la insuficiencia mitral (IVTIM)

PREGUNTA 9

PREGUNTA 5 ¿Cuál de las medidas siguientes es menos indicativa de insuficiencia mitral? A. B. C. D.

La ecocardiografía de un paciente de 55 años de edad con enfermedad de la arteria coronaria revela una fracción de eyección del 30%, adelgazamiento y acinesia de la pared inferior e insuficiencia mitral significativa. El radio de la PISA mide 1,2 cm. ¿Cuál de las mediciones siguientes no es necesaria para calcular el volumen regurgitante?

En un paciente agudo ingresado en cuidados intensivos, se detecta un soplo en la exploración física y se realiza una ETT (fig. 12-36).

Velocidad de onda E mitral 2,5 m/s Vena contracta mitral 0,8 cm Velocidad regurgitante máxima 5,2 m/s Área del orificio regurgitante 0,5 cm2

PREGUNTA 6 Un varón de 40 años de edad, asintomático con válvula aórtica bicúspide conocida, se somete a ETT de rutina y se obtienen los datos siguientes. Diámetro telediastólico del VI

7,1 cm

Fracción de eyección del VI

48%

Velocidad del flujo de regurgitación tricúspide

3,3 m/s

Diámetro del seno aórtico

4,2 cm

Vena contracta del flujo aórtico

0,8 cm Figura 12-36.

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

263

El diagnóstico más probable es: A. B. C. D.

Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia

mitral grave tricúspide grave aórtica grave grave de la válvula pulmonar

PREGUNTA 10 Se registran los datos ecocardiográficos de un paciente con soplo diastólico (fig. 12-37).

Figura 12-38.

PREGUNTA 12

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Figura 12-37.

Este trazado en modo M (fig. 12-39) concuerda sobre todo con:

IVT del flujo de llenado de la válvula mitral

15,0 cm

IVT del tracto de salida del VI

29,0 cm

Diámetro del tracto de salida del VI

2,4 cm

Teniendo en cuenta estos datos, calcule los parámetros siguientes de este paciente: Volumen regurgitante aórtico_____________________ Fracción regurgitante aórtica ______________________ Área del orificio regurgitante aórtico__________________

PREGUNTA 11 En cada uno de los tres flujos Doppler que se muestran a continuación (fig. 12-38), indique el diagnóstico más probable escogiendo una de las opciones siguientes: A. B. C. D.

Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia

aórtica mitral de la válvula pulmonar tricúspide

Figura 12-39.

A. B. C. D. E.

Insuficiencia aórtica Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía dilatada Prolapso de la válvula mitral Estenosis mitral

264 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

RESPUESTAS RESPUESTA 1: D Esta es una señal Doppler OC de la válvula mitral obtenida desde la proyección apical. El patrón del flujo de llenado del VI muestra la onda E protodiastólica y la onda A auricular telediastólica, que corresponde a contracción auricular. Durante la sístole, el flujo se aleja del transductor. Hay ausencia de flujo en protosístole, con inicio abrupto del flujo entre la mesosístole y la telesístole. Esto es característico del prolapso de la válvula mitral, en que la válvula es competente en la primera fase de la sístole hasta que el prolapso de la válvula mitral a la aurícula izquierda da lugar a una mala coaptación valvular y a insuficiencia mitral. El trazado en modo M color que se da a continuación (fig. 12-40) muestra insuficiencia mitral coincidente con prolapso de la valva posterior de la válvula mitral.

La estenosis aórtica provocada por una válvula aórtica bicúspide mostraría una curva de eyección durante toda la sístole y, probablemente, insuficiencia aórtica en diástole. Un gradiente dinámico del flujo de salida del VI debido a miocardiopatía hipertrófica alcanza su máximo en telesístole, pero el flujo empieza con la eyección del VI con una curva hacia arriba o una onda en forma de daga, indicativa de obstrucción sistólica progresiva, y no con el inicio abrupto del flujo telesistólico característico del prolapso de la válvula mitral. Una señal Doppler de prótesis valvular mecánica aórtica o mitral revelaría un chasquido mecánico brillante correspondiente a la abertura y el cierre de los hemidiscos de la válvula. El ensombrecimiento de la aurícula izquierda por una prótesis valvular mitral dificultaría la evaluación de la insuficiencia protésica, pero en presencia de insuficiencia protésica en ocasiones puede verse una débil señal Doppler de regurgitación holosistólica durante la sístole.

RESPUESTA 2: A La insuficiencia aórtica, incluso de intensidad mínima o leve, solo está presente en el 5% aproximadamente de los pacientes con corazón normal. La insuficiencia aórtica leve de una válvula aórtica tricúspide suele indicar engrosamiento valvar, como puede ocurrir en la esclerosis aórtica, o dilatación leve de la raíz aórtica. En cambio, con las técnicas de imagen actuales, puede observarse insuficiencia fisiológica de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral) y la válvula pulmonar hasta en el 80% de los pacientes con corazón normal y por lo general no tiene ninguna significación clínica. En la actualidad, gracias a la mejor calidad de la imagen, la mayoría de los estudios ecocardiográficos se realizan utilizando imagen armónica, en lugar de imagen fundamental, lo que hace que muchas veces las estructuras delgadas como las valvas de la válvula mitral aparezcan levemente engrosadas.

RESPUESTA 3: C

Figura 12-40.

Este es un trazado de Doppler OC a través de la válvula pulmonar en un paciente con tetralogía de Fallot reparada quirúrgicamente. La reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot consiste en el cierre de la comunicación interventricular con un parche sintético y el alivio de la obstrucción del tracto de salida del VD. El nivel de la obstrucción del flujo de salida del VD puede ser subvalvular o valvular, por lo que la reparación quirúrgica puede incluir la resección del músculo obstructivo y la ampliación del tracto de salida del VD con un parche infundibular, a menudo con valvotomía pulmonar quirúrgica concurrente. Aunque este procedimiento alivia la estenosis, con frecuencia provoca cierto grado de insuficiencia, por lo que la complicación tardía más habitual de la tetralogía de Fallot reparada quirúrgicamente es una insuficiencia progresiva de la válvula pulmonar. Muchas veces el Doppler color subestima la gravedad de la insuficiencia de la válvula pulmonar, porque el flujo no obstruido anterógrado y retrógrado aparece de color uniforme, sin «alteraciones del flujo». Los registros con Doppler pulsado u OC son

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

diagnósticos en caso de señal de regurgitación diastólica densa, de intensidad comparable a la del flujo anterógrado, con curva del flujo que llega a la línea de base en mesosístole debido a la rápida igualación de la presión de la arteria pulmonar y el ventrículo derecho, como en este caso. En un paciente asintomático o con dilatación y disfunción sistólica progresivas del VD, está indicado un reemplazo de la válvula pulmonar. Una curva de velocidad regurgitante mitral revelaría una velocidad mucho más elevada (de al menos 4,5 m/s) debido al gradiente de presión del VI y la AI en sístole. De igual modo, el flujo que atraviesa una pequeña comunicación interventricular muestra una curva de la velocidad sistólica de velocidad elevada, que es reflejo de la diferencia entre la presión del VI y el VD, con un flujo diastólico de menor velocidad si la presión diastólica del VI supera la presión diastólica del VD. Si hubiera una comunicación interventricular extensa con fisiología de Eisenmenger, se observaría un flujo bidireccional en la comunicación; sin embargo, el paciente estaría cianótico en la exploración física. Con estenosis de la rama de la arteria pulmonar se vería un flujo sistólico de mayor velocidad y no habría inversión del flujo diastólico.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESPUESTA 4

265

integral de velocidad-tiempo del flujo de regurgitación y el área del orificio regurgitante: VR = AOR × ITVIM = 0,36 cm2 × 158 cm = 57 cm3 o 57 ml La fracción regurgitante es la fracción del flujo transmitral regurgitante en relación a la cantidad total de flujo bombeado por el corazón a través de la válvula. El flujo anterógrado total (volumen sistólico total) de la válvula mitral se calcula multiplicando la integral de velocidadtiempo del flujo anterógrado y el área del anillo de la válvula mitral: VS total = πrAVM2 × ITVVM = 3,14(3,2 cm/2)2 × 18,6 cm = 149 cm3 o 149 ml Así, FR = VR/VS total × 100% = 57 ml/149 ml × 100% = 38% Todos estos cálculos indican insuficiencia mitral moderada.

RESPUESTA 5: C

Área del orificio regurgitante

0,36 cm2

Volumen regurgitante

57 ml

Fracción regurgitante

38%

El primer paso de este cálculo es medir el área de superficie de isovelocidad proximal (PISA). Se trata del área de superficie del hemisferio 3D en el lado del VI de la válvula, donde la velocidad es la misma en cualquier punto de la superficie (esto es, isovelocidad), definida por la velocidad de aliasing en color. El radio del hemisferio desde la velocidad de aliasing hasta el plano valvular es de 0,89 cm. El área de superficie es de 2πrhemisferio2. Así: PISA = 2πr2 = 2(3,14) (0,89)2 = 4,97cm2 El área del orificio regurgitante se calcula en función del principio de continuidad, según el cual el volumen del flujo de sangre de la PISA y el que pasa a través del orificio regurgitante es el mismo y el volumen del flujo es igual al área transversal del flujo por la velocidad en ese punto. De este modo, en un único punto del ciclo cardíaco:

La velocidad máxima del flujo de regurgitación mitral es reflejo del gradiente de presión del VI y la AI y no constituye una medida útil de la gravedad de la insuficiencia. Aunque en caso de insuficiencia aguda grave la elevada presión de la AI y la presión arterial sistólica reducida (y la presión reducida del VI) pueden dar lugar a una velocidad regurgitante máxima inferior, en la insuficiencia crónica la velocidad es reflejo principalmente de la presión arterial sistólica. El mayor volumen regurgitante de la insuficiencia mitral grave provoca un aumento del volumen sistólico transmitral anterógrado y la presión de abertura mitral (la diferencia de presión de la AI y el VI en protodiástole) se incrementa; estos dos factores producen una velocidad elevada del flujo mitral anterógrado (con una pendiente de desaceleración abrupta) en presencia de insuficiencia mitral grave. Normalmente, la onda E transmitral asciende por encima de 1,5 m/s. La vena contracta es el diámetro más estrecho del flujo de regurgitación en el plano valvular y suele medirse en la proyección de eje largo de la válvula. Una vena contracta más ancha implica una mayor área del orificio regurgitante y una insuficiencia más grave. Una anchura de la vena contracta superior a 0,7 cm concuerda con insuficiencia grave. El área del orificio regurgitante es una medida del «agujero» por el que pasa la sangre regurgitante. Un área del orificio regurgitante mayor de 0,4 cm2 es indicativa de insuficiencia mitral grave.

PISA × Valiasing = AOR × VIM Así, el AOR (en este punto del ciclo cardíaco) es: AOR = PISA × (Valiasing/VIM) = 4,97 cm2 × (0,34/4,7) El volumen regurgitante es el volumen de sangre que retrocede a través de la válvula en cada ciclo cardíaco. El volumen regurgitante se calcula como el producto de la

RESPUESTA 6: B Los pacientes con insuficiencia valvular sintomática grave deben ser derivados a intervención quirúrgica. En los pacientes asintomáticos, los signos del efecto progresivo de la sobrecarga de volumen regurgitante con dilatación o descenso de la función sistólica del VI representan el criterio principal para adelantar una intervención quirúrgica.

266 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

Dado que un pequeño subgrupo de pacientes no experimentan síntomas cardiopulmonares a pesar de dilatación o función reducida del VI, una vez diagnosticada la insuficiencia está indicado obtener imágenes periódicas en los pacientes asintomáticos. Las directrices actuales recomiendan intervención valvular en los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave y diámetro telediastólico del 75 mm o más, diámetro telesistólico de 55 mm o más o fracción de eyección inferior al 50%. En este caso, la cirugía está recomendada debido a fracción de eyección reducida. Una velocidad del flujo de regurgitación tricúspide de 3,3 m/s indica que la presión sistólica del VD es al menos 44 mmHg superior a la presión de la AD, lo que confirma la presencia de hipertensión pulmonar al menos moderada. Sin embargo, la hipertensión pulmonar no constituye una indicación primaria para reemplazo de válvula aórtica. El tiempo de hemipresión (T½) es el intervalo de tiempo entre el gradiente máximo de presión transvalvular y la mitad del gradiente inicial. En el flujo de regurgitación aórtica, un tiempo de hemipresión inferior a 200 ms indica la igualación rápida de las presiones entre la aorta y el VD, que concuerda con insuficiencia grave. Sin embargo, en la enfermedad crónica, el tiempo de hemipresión puede ser normal a pesar de una insuficiencia grave. La vena contracta de 0,8 cm confirma que este paciente tiene insuficiencia aórtica grave, que en sí misma no es una indicación para intervención valvular en ausencia de síntomas. Un subgrupo de pacientes con válvula aórtica bicúspide presentan dilatación asociada de la raíz aórtica y las directrices actuales recomiendan reemplazo de la raíz cuando el diámetro aórtico es superior a 5,0 cm. Si el paciente ya se ha sometido a reemplazo valvular por estenosis o insuficiencia, debe considerarse un reemplazo de la raíz a un diámetro de 4,5 cm.

RESPUESTA 7: D Un prolapso por rotura de cuerdas impide la coaptación valvar. Con prolapso de la valva posterior mitral, la punta de la valva posterior se introduce en la aurícula izquierda. Durante la sístole, la punta móvil está en dirección más cefálica y el flujo de regurgitación penetra en la aurícula izquierda excéntricamente a través de la parte posterior de la valva anterior, en dirección anterior, tal como se observa en la proyección apical de las cuatro cavidades (fig. 12-41) de este paciente. El arrastre del flujo de regurgitación a lo largo de la pared de la aurícula puede hacer que parezca más pequeño. Una vena contracta de 0,4 es indicativa de insuficiencia solo moderada; normalmente, un prolapso por rotura de cuerdas está asociado a insuficiencia grave. La inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar concuerda con insuficiencia grave, pero no ayuda a determinar la valva concreta implicada a menos que la inversión del flujo sistólico esté presente en algunas venas pulmonares, pero no en todas. En los pacientes con disfunción sistólica del VI, la disfunción del VI no genera un gradiente transmitral con rapidez y la pendiente inicial del flujo de regurgitación mitral desciende hasta menos de 1.000 mmHg/s. Con enfermedad mixomatosa e insuficiencia de la válvula mitral, la función sistólica del VI suele ser normal.

Figura 12-41.

RESPUESTA 8: B El área de la PISA se mide como 2πrhemisferio2. El cálculo del área del orificio regurgitante utiliza el principio de continuidad, donde la PISA × Valiasing = AOR × VIM. La ecuación se reordena y el área del orificio regurgitante se calcula como AOR = PISA × (Valiasing/VIM). El volumen regurgitante es el volumen de sangre regurgitante por la válvula con cada ciclo cardíaco y viene dado por el producto de la integral de velocidad-tiempo del flujo de regurgitación y el área transversal en el punto de la regurgitación, o volumen regurgitante = AOR × IVTIM. La integral de velocidadtiempo del flujo de llenado de la valvular mitral (IVTVM) no es necesaria para calcular el volumen regurgitante. La IVTVM es necesaria para calcular la fracción regurgitante, o la fracción del flujo transmitral regurgitante en relación con el flujo anterógrado total. El flujo anterógrado total de la válvula mitral es el producto de la IVTVM y el área transversal en el anillo valvular mitral. Así, la fracción de regurgitación es: Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/flujo total

RESPUESTA 9: C Se trata de una señal Doppler OC que revela un flujo que se aleja del transductor en sístole con una forma que podría ser flujo anterógrado en un vaso grande (aorta o arteria pulmonar) o flujo regurgitante auriculoventricular (válvula mitral o tricúspide). Sin embargo, la velocidad máxima es inferior a 2 m/s, lo que descarta insuficiencia mitral, y la breve duración de la señal sistólica indica que es improbable que haya insuficiencia tricúspide. La velocidad de eyección

Insuficiencia valvular | Capítulo 12

anterógrada podría ser flujo transaórtico o valvular pulmonar. No obstante, la señal diastólica tiene una velocidad protodiastólica de 4 m/s, lo que indica un gradiente de 64 mmHg entre el gran vaso y el ventrículo. Aunque en presencia de hipertensión pulmonar grave podría tratarse de insuficiencia de la válvula pulmonar, la sincronización concuerda más con insuficiencia aórtica. Estos datos se registraron en un paciente con insuficiencia aórtica grave. La velocidad telediastólica del flujo de regurgitación, de unos 2 m/s, indica que el gradiente telediastólico entre la aorta y el VI es de solo 16 mmHg, lo que concuerda con una presión diastólica aórtica baja y una presión diastólica del VI elevada en este paciente agudo. Además, la señal de regurgitación diastólica es tan densa como el flujo sistólico anterógrado, lo que concuerda con insuficiencia aórtica grave. La pendiente de desaceleración diastólica pronunciada indica una igualación rápida de la presión entre la aorta y el VI durante la diástole, compatible con insuficiencia aguda y no crónica.

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RESPUESTA 10 Volumen regurgitante

25 ml

Fracción regurgitante

19%

Área del orificio regurgitante

0,09 cm2

En este paciente con insuficiencia aórtica, el volumen sistólico de la válvula aórtica es la suma del flujo anterógrado y el flujo regurgitante o volumen sistólico total. Suponiendo una válvula mitral competente, el flujo anterógrado de la válvula mitral (VSVM) es igual al volumen sistólico anterógrado. Para calcular el volumen del flujo (volumen sistólico) en cada válvula, son necesarias el área y la integral de velocidad-tiempo. Algunos volúmenes se calculan multiplicando el área transversal y la integral de velocidadtiempo en ese punto. Así: VSVM = ATVM × IVTAFLUJO VM = π(D/2)2 × ITVAFLUJO VM = 3,14(3,0/2)2 × 15 cm = 106 cm3 VSTSVI × ATTSVI × IVTTSVI = π(D/2)2 × ITVTSVI = 3,14(2,4/2)2 × 29 cm = 131 cm3 El volumen regurgitante (VRIAo) es la diferencia entre el VSTSVI y el VSVM: VRIAo = VSTSVI − VSVM = 131 cm3 − 106 cm3 = 25 cm3 o 25 ml La fracción regurgitante es la proporción del volumen regurgitante en comparación con el flujo transaórtico total: FR = VRIAo/VSTSVI = 25 ml/131 ml = 19% A continuación se calcula el AOR dividiendo el volumen regurgitante por latido por la ITVIAo.

267

AOR = VRIAo/IVTIAo = 25 cm3/291 cm = 0,09 cm2 Un AOR inferior a 0,1 cm2, un volumen regurgitante de 25 ml y una fracción regurgitante del 19% son indicativos de insuficiencia aórtica leve. Estos datos concuerdan con la impresión visual a partir de la señal del Doppler OC, con una señal de regurgitación diastólica leve en comparación con el flujo anterógrado.

RESPUESTA 11: ID, IIA, IIIB 1. Esta es una muestra de Doppler pulsado obtenida de la vena hepática en un paciente con insuficiencia tricúspide grave. La imagen se adquirió desde la proyección subcostal con el flujo de la vena hepática a la VCI en dirección anterógrada, alejándose del transductor. El patrón del flujo venoso es evidente con una curva de flujo breve hacia el transductor después de la contracción auricular y el llenado auricular durante la diástole. Las velocidades máximas del flujo de la vena hepática son bajas y la escala está especificada a una velocidad máxima de 0,6 m/s. En la insuficiencia tricúspide grave, hay una inversión del flujo sistólico en la vena hepática, que se muestra en forma de flujo en sístole en dirección al transductor después del complejo QRS en lugar del patrón normal de llenado de la AD en sístole, así como en diástole. El flujo de la vena pulmonar también muestra un patrón de flujo venoso, pero el llenado diastólico iría en dirección al transductor en la imagen transtorácica. 2. Este es un registro de Doppler pulsado obtenido desde la aorta torácica descendente en un paciente con insuficiencia aórtica grave. El flujo anterógrado en sístole de 1,3 m/s tiene una curva de tipo eyección que lo identifica como una arteria grande. Es improbable que se trate de la arteria pulmonar, ya que la velocidad alcanza su máximo en protosístole y es de duración más breve y velocidad más alta que el flujo clásico de la arteria pulmonar. La inversión holodiastólica del flujo (que se prolonga de manera ininterrumpida de principio a fin de la diástole) que aparece como flujo en dirección al transductor durante la diástole concuerda con insuficiencia aórtica grave. 3. Esta es una muestra de Doppler pulsado del flujo de la vena pulmonar en un paciente con insuficiencia mitral grave debido a prolapso de la válvula mitral. Se ve el llenado diastólico del VI, con el flujo en dirección al transductor, lo que lo identifica como flujo venoso pulmonar. En sístole, se observa flujo protosistólico hacia el transductor, lo que concuerda con llenado normal del VI. Si embargo, en telesístole el flujo está invertido (se aleja del transductor), lo que indica insuficiencia mitral telediastólica.

RESPUESTA 12: A Este es un trazado en modo M desde la proyección paraesternal de eje largo. La válvula mitral se ve en la parte central del VI. Durante la sístole, la válvula mitral está abierta y la valva anterior de la válvula mitral muestra un movimiento ondeante (fluttering) rápido. Este movimiento es consecuencia del flujo de regurgitación aórtico que incide en la valva mitral anterior, delgada y flexible. Es probable que la insuficiencia sea solo leve, porque la separación septal del punto E es normal y no hay dilatación del VI. Otros hallazgos del trazado en modo M son hipertrofia concéntrica del VI (paredes gruesas con cavidad pequeña) y engrosamiento

268 Capítulo 12 | Insuficiencia valvular

notable pericárdico posterior. En la miocardiopatía hipertrófica, se observa engrosamiento asimétrico del tabique en comparación con la pared posterior y, si hay obstrucción, se da movimiento sistólico anterior de las valvas mitrales. El tamaño de la cavidad ventricular izquierda es normal, incompatible con miocardiopatía dilatada; además, con dilatación y disfunción sistólica del VI la separación entre el

punto E mitral y el tabique está aumentada. En el prolapso de la válvula mitral, hay engrosamiento de las valvas mitrales y deformación telesistólica de la valva valvular mitral posteriormente en el trazado en modo M. Si hubiera estenosis mitral, se observaría engrosamiento valvar con abertura diastólica reducida y una pendiente diastólica plana de la valva.

13

Prótesis valvulares

PRINCIPIOS BÁSICOS MÉTODO PASO A PASO

Revisar los datos clínicos y operatorios Obtener imágenes de la prótesis valvular Registrar los datos Doppler de la prótesis valvular Detectar estenosis de prótesis valvular Detectar insuficiencia de prótesis valvular Evaluar la geometría y función ventriculares izquierdas Medir las presiones pulmonares y evaluar la función del corazón derecho

Tubos valvulados o resuspensión valvular Válvulo aórtica mecánica Válvulas mitrales Reparación de válvula mitral Válvulas mitrales bioprotésicas Válvulas mitrales mecánicas Prótesis valvulares y anillos tricúspides Reemplazos de la válvula pulmonar

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

TIPOS DE VÁLVULAS ESPECÍFICOS

Válvulas aórticas Válvulas aórticas bioprotésicas o biológicas Implantación de válvula aórtica transcatéter

PRINCIPIOS BÁSICOS j฀ La evaluación de las prótesis valvulares mediante eco-

j฀

j฀

j฀

j฀

cardiografía se basa en los mismos principios que la evaluación de las enfermedades de las válvulas nativas. La dinámica de los fluidos (y los flujos de Doppler) depende del tipo y el tamaño de la prótesis concreta (figura 13-1). Normalmente, la disfunción de las válvulas mecánicas se debe a trombosis valvular que provoca embolia sistémica, cierre incompleto (insuficiencia) o abertura insuficiente (estenosis). En general, la disfunción de las válvulas bioprotésicas tiene su origen en degeneración valvar (insuficiencia) o calcificación (estenosis). Todas las prótesis valvulares suponen un riesgo de endocarditis, que muchas veces afecta principalmente al anillo y no a los velos valvulares.

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

Puntos clave ❒฀ Hay varios tipos de válvulas bioprotésicas, que pue-

den clasificarse en prótesis con soporte, sin soporte o de válvula y raíz combinadas. ❒฀ Una bioprótesis valvular con soporte se reconoce por los tres soportes o «patas» valvulares; una bioprótesis

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

❒฀

valvular sin soporte puede ser indistinguible de una válvula nativa normal. La implantación transcatéter de la válvula aórtica puede realizarse desde la arteria femoral, en la dirección retrógrada de la válvula, o desde la punta del ventrículo izquierdo (VI), en la dirección anterógrada de la válvula. Las válvulas transcatéter consisten en una bioprótesis montada en una endoprótesis expansible. Una vez desplegada, su apariencia ecocardiográfica es parecida a la de las bioprótesis sin soporte (fig. 13-2). La válvula mecánica que se implanta con más frecuencia en la actualidad es de diseño bicúspide con dos hemidiscos semicirculares que se abren para formar un orificio en forma de hendidura y dos aberturas laterales más grandes. Otros tipos de válvulas mecánicas incluyen valvas de un único disco que «se inclinan» para abrirse, ya sea en un soporte central o con bisagras en el anillo anular. En algunos pacientes pueden observarse todavía válvulas de bola enjaulada. En la ecocardiografía, las válvulas mecánicas dan lugar a reverberaciones del ultrasonido y ensombrecimiento que limitan la visualización directa del funcionamiento valvular.

269

270 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

Figura 13-1. Ejemplos de (A) bioprótesis valvular aórtica en el momento de la implantación quirúrgica; (B) válvula mecánica bivalva; y (C) bioprótesis valvular transcatéter. A, De Oxorn D, Otto C: Atlas of Intraoperative Echocardiography, 2007, Filadelia, EE. UU.: Elsevier. B, Cortesía de St Jude Medical, Inc, St Paul,

Minnesota, EE. UU. C, Cortesía de Edwards SAPIEN Investigational Transcatheter Heart Valve. Disponible en www.edwards.com/products/transcathetervalves/sapienthv.htm.

MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Revisar los datos clínicos y operatorios j฀ Antes de la exploración ecocardiográfica se revisa la

información sobre la intervención quirúrgica.

j฀ En el informe ecocardiográfico se incluye el tipo y

tamaño de la válvula, obtenidos de la historia clínica, o la tarjeta de identificación de la válvula del paciente. j฀ Se registran la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el momento de la ecocardiografía.

Puntos clave: ❒฀ La información del informe quirúrgico sirve de

orientación en la adquisición de imágenes ecocardiográficas y mejora la interpretación final. ❒฀ En la cirugía de la válvula aórtica, los datos clave son saber si hay reemplazo o resuspensión valvular,

reemplazo concurrente de la raíz aórtica ya sea por encima de la unión sinotubular o incluyendo los senos de Valsalva, y reimplantación coronaria quirúrgica (con cirugía de la raíz aórtica). ❒฀ En la cirugía valvular mitral, los datos principales son saber si hay reparación o reemplazo valvular, preservación de las valvas y cuerdas mitrales con reemplazo valvular, ligadura de la orejuela de la AI y si se realizó ablación auricular concurrente (por ejemplo, tipo Maze). ❒฀ El tipo y tamaño de la válvula determinan la hemodinámica prevista y son importantes para distinguir unos datos Doppler protésicos normales de una estenosis o insuficiencia del reemplazo valvular. ❒฀ En los estudios postoperatorios iniciales, los hallazgos inesperados se comentan directamente con el cirujano para correlacionarlos con las observaciones realizadas durante la intervención quirúrgica.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

271

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-2. Válvula aórtica transcatéter (TAVI) vista en proyecciones paraesternal de eje largo (A) y eje corto (B) con una válvula biológica tricúspide de apariencia semejante a una válvula nativa normal. La mayor ecogenicidad paravalvular representa la válvula nativa, apartada por el soporte de la válvula transcatéter.

Figura 13-3. A, Proyección paraesternal de eje largo de una válvula aórtica mecánica donde se observan las reverberaciones a lo largo del haz de ultrasonido (lecha), con (B) el Doppler color que muestra los pequeños lujos de regurgitación aórtica excéntricos con una valva bicúspide.

Paso 2: Obtener imágenes de la prótesis valvular j฀ Las prótesis valvulares aórticas se visualizan en proyec-

ciones de eje largo y corto (fig. 13-3).

j฀ Las prótesis valvulares mitrales se visualizan en las pro-

yecciones paraesternal de eje largo y corto y apical de las cuatro y dos cavidades y de eje largo (fig. 13-4). j฀ En caso de presunta disfunción valvular, la ecocardiografía transesofágica (ETE) es necesaria para evaluar el

lado del AI de las prótesis valvulares mitrales mecánicas, debido al ensombrecimiento en el método transtorácico (fig. 13-5). j฀ Además, muchas veces la ETE ofrece mejores imágenes del aspecto posterior de las prótesis valvulares aórticas.

Puntos clave: ❒฀ La imagen transtorácica de las válvulas mecánicas está

limitada por las reverberaciones y el ensombrecimiento.

272 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

Figura 13-4. A, Proyección paraesternal de eje largo de una prótesis valvular mitral biológica con soporte con la apariencia clásica del soporte y las patas (lecha) sobresaliendo en el VI, con (B) el Doppler color que muestra el torrente de lujo de llenado en dirección al tabique ventricular.

Figura 13-5. A, Proyección transesofágica de eje largo de un reemplazo valvular mitral biológico con soporte con visualización clara de las valvas valvulares dentro de las carcasas. Con el transductor en el lado auricular de la valva, la sombra acústica y las reverberaciones oscurecen el VI (asteriscos), pero no el lado de la AI de la válvula, lo que permite una detección mejorada de la disfunción de la prótesis valvular. B, El Doppler color muestra el lujo de llenado a través del anillo valvular, en dirección al tabique ventricular.

Aun así, las valvas y la región anular pueden evaluarse adecuadamente con este método en la mayoría de los estudios iniciales o de seguimiento de pacientes clínicamente estables. ❒฀ Las valvas bioprotésicas tienen una estructura tricúspide parecida a la de la válvula aórtica nativa. Las válvulas bioprotésicas mitrales cuentan con un soporte para sostener las valvas, que se visualizan bien en las proyecciones tanto paraesternales como apicales.

❒฀ En las válvulas biológicas aórticas, el apoyo viene

dado por los soportes, unidos directamente a la pared aórtica (válvulas sin soporte), o por la implantación de una válvula y una raíz intactas (a veces denominado método «mini raíz»). La bioprótesis aórtica se visualiza bien en proyecciones de eje largo y corto. ❒฀ En caso de presunta disfunción de prótesis valvular por motivos clínicos o en función de hallazgos de la ETT, están recomendadas tanto la ETT como la ETE.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

273

Paso 3: Registrar los datos Doppler de la prótesis valvular

Paso 3A: Detectar estenosis de prótesis valvular

j฀ Las velocidades anterógradas en la prótesis valvular se

j฀ Los gradientes máximo y medio se calculan con la ecua-

registran con Doppler pulsado y OC. j฀ La insuficiencia de prótesis valvular se evalúa mediante Doppler OC y color.

Puntos clave:

ción de Bernoulli a partir de las velocidades transvalvulares (fig. 13-6). j฀ Es posible calcular el área efectiva valvular de las prótesis valvulares con la ecuación de continuidad (fig. 13-7). j฀ El tiempo de hemipresión se mide para las prótesis valvulares en posición mitral (fig. 13-8).

❒฀ En comparación con las válvulas nativas normales,

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

las válvulas tisulares y mecánicas son inherentemente estenóticas. La velocidad anterógrada normal y el gradiente de presión dependen del tipo concreto de prótesis valvular, de su tamaño, de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco (tabla 13-1). Idealmente, los datos Doppler se comparan con la exploración posquirúrgica inicial del paciente, realizada cuando este se haya recuperado por completo de la operación y esté clínicamente estable. Si no se dispone de exploración inicial, los datos registrados se comparan con los datos publicados para ese tipo y tamaño de prótesis valvular. En las prótesis valvulares es normal una pequeña cantidad de insuficiencia.

Puntos clave: ❒฀ El diámetro del tracto de salida del VI se mide a

partir de las imágenes 2D para calcular el área valvular. El tamaño de la válvula puede diferir de la anatomía subaórtica, por lo que no puede reemplazar la medición de este diámetro. ❒฀ Cuando es complicado medir el diámetro del tracto de salida, el cociente de la velocidad proximal a la válvula y en el orificio se utiliza como medida de la gravedad de la estenosis. ❒฀ En las prótesis valvulares mecánicas de doble hemidisco, el pequeño orificio central suele producir velocidades elevadas debido a la aceleración local, que no deben confundirse con estenosis de la prótesis valvular.

TABLA 13-1 Valores de referencia normales de las áreas del orificio efectivo para las prótesis valvulares Tamaño de la prótesis valvular, mm © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

N.° de pacientes,* %

19

21

23

25

27

29

BIOPRÓTESIS VALVULARES CON SOPORTE Medtronic Intact 129 (10,2)

0,85

1,02

1,27

1,40

1,66

2,04

Medtronic Mosaic

1,20

1,22

1,38

1,65

1,80

2,00

390 (30,8)

Hancock II

53 (4,2)

…

1,18

1,33

1,46

1,55

1,60

Carpentier-Edwards Perimount

59 (4,7)

1,10

1,30

1,50

1,80

1,80

…

St. Jude Medical X-cell

21 (1,7)

…

…

…

…

…

…

BIOPRÓTESIS VALVULARES SIN SOPORTE Medtronic freestyle 368 (29,1)

1,15

1,35

1,48

2,00

2,32

…

St. Jude Medical Toronto SPV

…

1,30

1,50

1,70

2,00

2,50

151 (11,9)

1,04

1,38

1,52

2,08

2,65

3,23

St. Jude Medical Regent

13 (1,0)

1,50

2,00

2,40

2,50

3,60

4,80

MCRI On-X

18 (1,4)

1,50

1,70

2,00

2,40

3,20

3,20

3 (0,2)

1,00

1,54

1,63

1,98

2,41

2,63

VÁLVULAS MECÁNICAS St. Jude Medical Standard

Carbomedics De Blais y cols.: Circulation 108:983, 2003.

60 (4,7)

274

Capítulo 13 |

Prótesis valvulares

Figura 13-6. A, El Doppler OC del lujo anterógrado de una válvula aórtica de aloinjerto poco después de su implantación quirúrgica revela una velocidad anterógrada normal de 1,6 m/s. B, El Doppler OC realizado 10 años después de la implantación en este varón de 32 años de edad muestra ahora una velocidad de 3,6 m/s asociada a calciicación valvar, que concuerda con estenosis moderada de la prótesis valvular.

Figura 13-7. Dibujo esquemático de la ecuación de continuidad con un reemplazo valvular (RVAo) aórtico biológico con soporte. El volumen sistólico (VS) proximal a la válvula en el tracto de salida del VI (TSVI) es igual al VS del reemplazo valvular aórtico. El VS de cada punto es igual al área transversal del lujo (AT) multiplicado por la integral de velocidadtiempo (IVT) del lujo en ese punto. El lujo del TSVI se mide con Doppler pulsado desde una aproximación apical. El ATTSVI se calcula como un círculo desde la medición del diámetro del TSVI mesosistólico, y la IVT del lujo en la prótesis valvular se mide con Doppler OC, normalmente desde la aproximación apical. A continuación, se resuelve la ecuación para el área del oriicio efectivo (AOE) de la prótesis aórtica. ❒฀ Para calcular el área valvular se emplea el tiempo de

hemipresión mitral, como en la estenosis de la válvula mitral nativa. Muchas veces se notifica el propio tiempo de hemipresión. ❒฀ La «disparidad (missmatch) prótesis-paciente» describe una prótesis valvular de funcionamiento normal que tiene un área valvular inadecuada para el tamaño corporal del paciente (fig. 13-9).

Figura 13-8. El registro en Doppler de alta frecuencia de repetición de pulso del lujo anterógrado de la prótesis mitral biológica es indicativo de estenosis leve, con un tiempo de hemipresión de 182 ms y un área valvular efectiva estimada de 1,2 cm2.

Paso 3B: Detectar insuficiencia de prótesis valvular j฀ La insuficiencia de una prótesis valvular se evalúa

mediante Doppler OC y color (fig. 13-10).

j฀ Para evaluar una insuficiencia de prótesis mitral es nece-

saria una ETE; la imagen transtorácica no es diagnóstica debido al ensombrecimiento y la reverberación de las prótesis valvulares.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

275

Figura 13-9. Vista de una bioprótesis y una válvula mecánica de doble hemidisco con las valvas en posición completamente abierta. El área resaltada en rosa es el área del oriicio efectivo. La disparidad prótesis-paciente se produce cuando el área del oriicio efectivo es más pequeña de lo necesario para mantener un gasto cardíaco normal en reposo y con ejercicio sin un aumento excesivo del gradiente de presión transvalvular. De Pibarot P, Dumesnil JG: Prosthesis-patient mismatch: deinition, clinical impact, and prevention. Heart 2006;92(8):1022-1029.

Puntos clave: © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ Muchas veces la insuficiencia protésica se detecta por

❒฀

❒฀

❒฀

Figura 13-10. La insuiciencia de prótesis valvular aórtica registrada con Doppler OC desde una aproximación apical revela chasquidos valvulares prominentes. La señal de la regurgitación aórtica diastólica es mucho menos densa que la señal sistólica anterógrada, lo que concuerda con insuiciencia leve.

❒฀

❒฀

j฀ Una pequeña cantidad de insuficiencia protésica es

normal; una insuficiencia protésica de moderada a grave o una insuficiencia periprotésica de cualquier grado es patológica.

❒฀

primera vez mediante Doppler OC gracias al elevado cociente de señal y ruido, la excelente penetración tisular y la geometría de haz amplio del Doppler OC (fig. 13-11). Una insuficiencia protésica normal muestra una baja señal en el Doppler OC y suele ser de duración breve. Una señal densa de insuficiencia en el Doppler OC es una indicación para realizar más pruebas de diagnóstico (fig. 13-12). La insuficiencia protésica normal en el Doppler color está situada en el espacio adyacente a la válvula, tiene una vena contracta y un área de flujo pequeñas, tiene lugar a través de la prótesis (no es paravalvular) y es de duración breve. El patrón exacto de la insuficiencia protésica normal depende del tipo de válvula: por ejemplo, central en las válvulas bioprotésicas, dos flujos excéntricos en las válvulas mecánicas bicúspides. A menudo la insuficiencia protésica valvular patológica en el Doppler color es paravalvular o periprotésica, tiene una vena contracta y un área de flujo más amplias y dura más en el ciclo cardíaco. Una insuficiencia protésica significativa, especialmente en la válvula mitral, puede no ser detectable en la imagen transtorácica.

276

Capítulo 13 |

Prótesis valvulares

Figura 13-11. Doppler OC apical transtorácico de una prótesis valvular aórtica. Se observan unas señales lineares prominentes causadas por la abertura y el cierre de la válvula (lechas). Las franjas densas en sístole son un artefacto habitual, pero la señal de regurgitación aórtica, moderadamente densa, es indicativa de insuiciencia al menos moderada. La señal es visible en ambos lados de la línea de base, lo que permite suponer un ángulo de intersección no paralelo, probablemente debido a una dirección del lujo excéntrica.

Paso 4: Evaluar la geometría y función ventriculares izquierdas j฀ Después de una intervención quirúrgica valvular, la

dilatación e hipertrofia del VI suelen experimentar una regresión, pero muchos pacientes presentan anomalías persistentes. j฀ A menudo, la disfunción ventricular sistólica mejora después de una intervención valvular, pero la disfunción diastólica puede ser evidente durante muchos años. j฀ La geometría y la función sistólica y diastólica del VI de los pacientes con cirugía valvular cardíaca previa se evalúan tal como se detalla en los capítulos 6 y 7.

Puntos clave: ❒฀ Después de reemplazo valvular por estenosis aórti-

ca, remite la hipertrofia del VI y mejora la función sistólica, pero la disfunción diastólica puede ser crónica. ❒฀ Después de reemplazo valvular por insuficiencia aórtica o mitral, la dilatación y la disfunción sistólica del VI mejoran en la mayoría de los pacientes, aunque un pequeño subgrupo sufren dilatación y disfunción sistólica del VI irreversibles. ❒฀ En los pacientes con estenosis mitral aislada, generalmente el tamaño y la función sistólica del VI son normales tanto antes como después de la cirugía valvular.

Figura 13-12. Doppler transtorácico apical posterior a reparación de la válvula mitral. La velocidad del lujo anterógrado ha aumentado hasta más de 2 m/s y hay una señal sistólica. Según la sincronización del lujo, la señal sistólica concuerda con insuiciencia mitral (no lujo eferente del VI). La densidad de la señal indica la presencia de una insuiciencia más que insigniicante. Para seguir evaluando, debe realizarse una ETE con el in de evitar el ensombrecimiento por el anillo anular.

❒฀ La comparación del estudio inicial postoperatorio

con la exploración preoperatoria ayuda a distinguir las anomalías ventriculares residuales de la nueva disfunción ventricular.

Paso 5: Medir las presiones pulmonares y evaluar la función del corazón derecho j฀ Después de la cirugía valvular se produce un descenso

inmediato de las presiones pulmonares que guarda relación directa con el descenso de la presión de la AI (esto es, el componente pasivo de la hipertensión pulmonar). j฀ El descenso tardío de las presiones pulmonares es variable y depende de la extensión de las alteraciones irreversibles en la vasculatura pulmonar. j฀ En los pacientes con cirugía valvular cardíaca previa, las presiones pulmonares y el funcionamiento del corazón derecho se evalúan tal como se detalla en los capítulos 6 y 7.

Puntos clave: ❒฀ La medición de las presiones pulmonares en el

estudio postoperatorio inicial sirve como base para los estudios posteriores. ❒฀ Después de cirugía valvular mitral, la hipertensión pulmonar recurrente podría deberse a insuficiencia de la prótesis, que podría pasarse por alto en la ETT.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

277

❒฀ En general, la función sistólica del VD mejora

cuando las presiones pulmonares descienden tras cirugía valvular.

TIPOS DE VÁLVULAS ESPECÍFICOS Válvulas aórticas Válvulas aórticas bioprotésicas o biológicas j฀ La válvula aórtica biológica tiene tres valvas delgadas,

parecidas a las de la valva aórtica nativa.

j฀ En las válvulas biológicas con soporte, los tres sopor-

tes se observan en las proyecciones de eje largo y corto. j฀ El perfil y la hemodinámica del flujo son semejantes a los de la válvula nativa, con solo un pequeño grado de insuficiencia central.

Puntos clave: ❒฀ Las válvulas biológicas aórticas se visualizan bien

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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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en proyecciones de eje largo y corto tanto en la imagen transtorácica como desde una ventana paraesternal y en la ETE desde una ventana esofágica alta. En caso de presunta endocarditis, es posible que sean necesarias la ETT y la ETE para completar la evaluación, ya que cada método visualiza una parte de la válvula que queda oscurecida por la sombra del anillo en el otro método. El flujo valvular anterógrado se registra desde la ventana apical mediante Doppler OC. Normalmente, el alineamiento con el flujo no es óptimo en un estudio de ETE. La insuficiencia valvular se evalúa mediante Doppler color en las proyecciones de eje corto y largo de la válvula, con la medición de la vena contracta, tal como se describe en el capítulo 12 para las válvulas nativas, cuando sea posible (fig. 13-13). La insuficiencia mitral se evalúa también con Doppler OC desde la ventana apical, con la escala de velocidad, la ganancia y los filtros ajustados para revelar la señal del flujo de regurgitación (fig. 13-14).

Implantación de válvula aórtica transcatéter j฀ Muchas veces se utiliza ETE para posicionar correcta-

mente una válvula transcatéter en el momento de la implantación. j฀ La apariencia ecocardiográfica de una prótesis aórtica implantada mediante el método transcatéter es similar a la de una válvula biológica sin soporte.

Puntos clave: ❒฀ A la hora de escoger el tamaño de la válvula

correcto para su implantación, se utiliza la medición del diámetro del anillo aórtico en la proyección de eje largo en la inserción de la valva en mesosístole.

Figura 13-13. Esta bioprótesis valvular aórtica tiene una valva móvil (lecha); el Doppler color revela una regurgitación que llena el tracto de salida del VI en diástole y concuerda con insuiciencia grave.

❒฀ Cuando las proyecciones transtorácicas son subópti-

mas, se recomienda la medición del anillo aórtico en ETE. ❒฀ La velocidad anterógrada normal de una válvula aórtica implantada transcatéter es inferior a la de la mayoría de las prótesis valvulares, normalmente de unos 2 m/s. ❒฀ Después de la implantación de una válvula aórtica transcatéter, muchas veces se observa insuficiencia paravalvular leve debido a las irregularidades del contacto entre el soporte de la válvula y la válvula natural, comprimida y calcificada.

Tubos valvulados o resuspensión valvular j฀ La válvula aórtica nativa puede suturarse dentro de un

injerto tubular de la raíz aórtica (denominado resuspensión valvular o procedimiento de David) (fig. 13-15). j฀ En presencia de endocarditis o afectación de la aorta, puede utilizarse una válvula biológica combinada con un segmento de aorta (aloinjerto o xenoinjerto).

278 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

Figura 13-14. A, En el mismo paciente que en la igura 13-13, la señal del Doppler OC conirma la presencia de insuiciencia grave con la misma densidad de señal en el lujo aórtico sistólico anterógrado y el lujo diastólico retrógrado. B, El registro con Doppler pulsado de la aorta abdominal proximal revela inversión holodiastólica del lujo, que de nuevo concuerda con insuiciencia aórtica grave.

Figura 13-15. La válvula aórtica nativa ha sido resuspendida dentro de un injerto tubular aórtico, lo que da lugar a valvas de apariencia normal en las proyecciones de eje largo y corto, con aumento de la ecogenicidad de las paredes aórticas.

j฀ Cuando el reemplazo de la raíz aórtica incluye los senos

de Valsalva, los orificios coronarios derecho e izquierdo se reimplantan en la aorta protésica (fig. 13-16).

Puntos clave: ❒฀ En los pacientes que se han sometido a cirugía de la

válvula aórtica se miden la estructura y los diámetros de la aorta en cada nivel (anillo, senos, unión sinotubular y aorta ascendente media). ❒฀ Los puntos de reimplantación coronaria se visualizan sobre todo en ETE (fig. 13-17). Los hallazgos

ecocardiográficos postoperatorios pueden incluir edema paraaórtico, hematoma o material quirúrgico. La revisión de las imágenes con el equipo quirúrgico es útil para diferenciar los hallazgos postoperatorios esperables de una infección o hemorragia (fig. 13-18). ❒฀ Con la resuspensión valvular o la implantación de cualquier otra válvula subcoronaria sin soporte, la altura y la simetría de las comisuras afecta al funcionamiento valvular, por lo que estas válvulas se visualizan utilizando un transductor de alta frecuencia y modo de zoom.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

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Figura 13-16. Proyección transtorácica de eje corto, inmediatamente superior a la válvula aórtica, que muestra el tronco común izquierdo reimplantado (lecha) en un varón de 32 años de edad con síndrome de Marfan y reemplazo aórtico.

Figura 13-18. Reemplazo de la aorta ascendente y resuspensión de la válvula aórtica complicada por hematoma postoperatorio periaórtico y edema tisular (lechas), visto en proyecciones paraesternales de eje largo y corto.

j฀ La ETE es necesaria cuando la indicación para la eco-

Figura 13-17. Imagen ecocardiográica transesofágica en una proyección de eje corto de la aorta inmediatamente superior a la válvula aórtica que muestra el tronco común izquierdo reimplantado (lecha) después de intervención de resuspensión valvular.

cardiografía es bacteriemia, fiebre o episodios embólicos. j฀ Puede utilizarse una válvula mecánica en una cirugía combinada de reemplazo de la raíz aórtica y reemplazo valvular, con reimplantación coronaria (el procedimiento de Bentall o de Bentall modificado).

Puntos clave: ❒฀ La mejor manera de visualizar una prótesis mecá-

Válvula aórtica mecánica j฀ La estenosis e insuficiencia de una válvula mecánica en

la posición aórtica pueden evaluarse en la imagen transtorácica.

nica aórtica son las proyecciones de eje largo y corto desde las ventanas paraesternal transtorácica o esofágica alta (fig. 13-19). ❒฀ Normalmente, las infecciones afectan a la región paravalvular, por lo que la imagen incluye la evaluación del

280 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

Figura 13-19. Imágenes de ETE de eje corto (A) y largo (B) de una válvula aórtica mecánica. En el eje corto, se observa el anillo de sutura circular con una irregularidad menor en los puntos de sutura. El aspecto posterior del anillo de sutura ensombrece el aspecto anterior (flecha). De igual modo, en la proyección de eje largo, la válvula produce sombras y reverberaciones (flecha) que oscurecen el tracto de salida del VI y el aspecto anterior de la válvula. Normalmente, para evaluar una prótesis valvular son necesarias imágenes tanto de ETT como de ETE.

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grosor de la pared aórtica, la identificación del orificio coronario y la visualización de la región paravalvular. La velocidad anterógrada se registra utilizando Doppler OC desde la ventana apical. Con frecuencia se observan chasquidos prominentes de abertura y de cierre. Una velocidad anterógrada elevada (y un área valvular calculada pequeña) para una válvula mecánica de doble hemidisco o bicúspide en la posición aórtica puede deberse a un funcionamiento valvular normal (con una velocidad alta en el orificio central en forma de hendidura), a disparidad prótesis-paciente o a estenosis valvular. Estos trastornos se diferencian en función de la información clínica, de otros hallazgos ecocardiográficos y, en algunos casos, otras pruebas de evaluación diagnósticas, como la tomografía computarizada o la radioscopia del movimiento valvular (fig. 13-20). La insuficiencia de prótesis valvular aórtica se evalúa con Doppler color en proyecciones de eje corto y largo de la válvula (ETT o ETE) con la identificación del origen del flujo (valvular o paravalvular) y amplitud de la vena contracta. Normalmente, la insuficiencia de una válvula mecánica bicúspide consiste en dos o más pequeños flujos excéntricos que se originan en los puntos de cierre de los oclusores valvulares con el anillo de sutura.

❒฀ Para evaluar la insuficiencia aórtica protésica en

función de la densidad y la evolución de la señal de la regurgitación diastólica se utiliza Doppler OC. ❒฀ Como en la insuficiencia valvular nativa, la inversión del flujo diastólico también es útil para evaluar la insuficiencia aórtica protésica.

Válvulas mitrales Reparación de válvula mitral j฀ La reparación valvular mitral más frecuente consiste en

la resección de un segmento de la valva posterior, con una línea de sutura en el segmento medio de la valva posterior y la colocación de un anillo de anuloplastia (fig. 13-21). j฀ Otros procedimientos utilizados para la reparación de la válvula mitral son la transferencia de cuerdas de la valva anterior a la valva posterior, el uso de cuerdas artificiales, la sutura de los segmentos medios de las valvas anterior y posterior (reparación de Alfieri) y varias técnicas más. j฀ Las estrategias percutáneas para la reparación de la válvula mitral en desarrollo incluyen el implante de un dispositivo en el seno coronario para imitar un anillo de anuloplastia y una grapa o sutura para imitar una reparación de tipo Alfieri.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

281

Figura 13-20. En este paciente que no tenía cumplimiento con anticoagulación, se observa estenosis grave de la prótesis mecánica de la válvula aórtica debida a trombosis valvular con (A) una velocidad anterógrada de 5,2 m/s y (B) insuiciencia leve.

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❒฀ La reparación de la válvula mitral puede estar aso-

ciada a un grado leve de estenosis funcional, que se evalúa en función del gradiente medio de la presión y del área valvular por el tiempo de hemipresión, como para una válvula nativa. ❒฀ Si la reparación tiene éxito, la insuficiencia mitral residual solo es insignificante o leve (1+). ❒฀ La insuficiencia mitral recurrente posterior a reparación valvular se evalúa como para una válvula nativa. ❒฀ Una complicación infrecuente de la reparación de la válvula mitral es la obstrucción subaórtica debida al movimiento sistólico anterior de las valvas mitrales. Esta complicación está relacionada con el tamaño y la rigidez del anillo de anuloplastia.

Válvulas mitrales bioprotésicas j฀ En general, las válvulas mitrales bioprotésicas tienen los Figura 13-21. Vista de la válvula mitral desde el lado de la AI después de reparación valvular, donde se observa la sutura en la valva posterior en el punto de la resección del segmento prolapsado y el anillo de anuloplastia. De Stewart WJ, Grifin BP: Intraoperative Echo in Mitral Valve Repair. En

Otto CM: The Practice of Clinical Echocardiography, 3.ª ed. Filadelia, EE. UU., Elsevier, 2007.

Puntos clave: ❒฀ Conocer los detalles del procedimiento de la repara-

ción es útil para interpretar los hallazgos ecocardiográficos. ❒฀ El anillo de anuloplastia mitral causa sombras y reverberaciones que pueden ocultar la insuficiencia mitral desde la aproximación transtorácica; en caso de presunta insuficiencia, se recomienda la ETE (fig. 13-22).

soportes ligeramente orientados hacia el tabique ventricular. j฀ La evaluación ecocardiográfica y con Doppler de una válvula mitral bioprotésica es similar a la de una válvula nativa. j฀ El ensombrecimiento y las reverberaciones del anillo de sutura y los soportes reducen la exactitud de la ETT para la evaluación de la disfunción valvular; cuando hay una válvula mitral protésica, la ETE es más exacta (fig. 13-23).

Puntos clave: ❒฀ Con una válvula mitral protésica, el flujo de llenado

del VI está dirigido hacia el tabique ventricular, lo contrario al vórtice diastólico normal del VI.

282 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

Figura 13-22. A, La ETT posterior a reparación de la válvula mitral puede haber limitado la calidad de la imagen, y el ensombrecimiento provocado por el anillo valvular puede oscurecer la evaluación de la insuiciencia mediante Doppler. B, La ETE ofrece una mejor calidad de imagen y ahora las sombras del anillo de anuloplastia están proyectadas hacia el VI. Obsérvese la posición anormal del anillo de anuloplastia en la proyección de la ETE. C, El Doppler color conirmó la presencia de insuiciencia mitral grave, que no era evidente en la imagen transtorácica.

❒฀ El registro de los flujos anterógrados y el cálculo del

gradiente de presión y el área valvular no difieren respecto a los de una válvula mitral nativa. ❒฀ Aunque la ventana apical suele proporcionar un alineamiento paralelo para los registros de Doppler, en algunos casos el flujo transmitral puede registrarse desde una ventana paraesternal, en función de la orientación del torrente de flujo transvalvular.

❒฀ La insuficiencia protésica se evalúa con Doppler OC

y color, como en una válvula nativa, pero se considera el uso de ETE en presencia de presunta disfunción valvular, porque desde la aproximación transtorácica no puede detectarse una insuficiencia significativa. ❒฀ En una bioprótesis valvular es normal que haya una pequeña cantidad de insuficiencia central.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

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Figura 13-23. Bioprótesis valvular mitral con soporte con una valva móvil y un lujo excéntrico de regurgitación mitral grave, vista en imagen transesofágica, pero no transtorácica.

Figura 13-24. Imágenes transesofágicas de una válvula mitral mecánica bicúspide en sístole y diástole, que muestra los dos oclusores abiertos paralelos (lechas) en diástole.

Válvulas mitrales mecánicas j฀ Los oclusores valvulares se visualizan sobre todo desde

la ventana apical transtorácica o esofágica alta, utilizando el modo de zoom para enfocar la válvula mitral (fig. 13-24). j฀ El flujo anterógrado de la válvula se registra desde la ventana apical, utilizando Doppler pulsado u OC, en función de la velocidad transvalvular máxima.

j฀ La evaluación para detectar insuficiencia requiere ETE

porque la AI está ensombrecida por la propia prótesis, tanto desde la ventana paraesternal como de la apical.

Puntos clave: ❒฀ Para visualizar las dos valvas puede ser necesa-

rio realizar ajustes en la rotación del plano de

284 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

imagen desde las proyecciones estándar, tanto desde la aproximación transtorácica como desde la transesofágica. ❒฀ El Doppler OC es especialmente importante para la detección de la insuficiencia de la válvula mitral mecánica porque el amplio haz de la OC puede detectar una señal oscurecida por el ensombrecimiento en la imagen con flujo del Doppler color (fig. 13-25). ❒฀ Otros indicios indicativos de insuficiencia de prótesis mitral en la ETT son una velocidad anterógrada elevada en la válvula mitral e hipertensión pulmonar recurrente (o persistente).

❒฀ La ETE ofrece una imagen superior de los aspectos

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Figura 13-25. A, En la ETT, la válvula mitral mecánica da lugar a reverberaciones y sombras que oscurecen la AI en la proyección apical de las cuatro cavidades. B, Sin embargo, en el Doppler OC se detecta una señal sistólica (lecha) indicativa de insuiciencia mitral.

posteriores de la prótesis valvular mitral y es más exacta que la ETT para el diagnóstico de la insuficiencia de la prótesis. Una definición clara de las valvas y el anillo anular permite la visualización de los flujos de regurgitación normales que tienen su origen en el plano de cierre de los oclusores con el anillo de sutura. La insuficiencia paravalvular o periprotésica se origina fuera del anillo de sutura, a menudo tiene un área de superficie de isovelocidad proximal identificable en el lado ventricular de la valva y normalmente muestra una dirección muy excéntrica del flujo en la AI (fig. 13-26). Los patrones del flujo venoso pulmonar de los pacientes con válvulas mitrales mecánicas revelan ritmo auricular, función mecánica auricular y hemodinámica valvular mitral, además de presencia de insuficiencia mitral. La insuficiencia paravalvular puede ser clínicamente importante independientemente de la gravedad hemodinámica, porque puede ser signo de infección o causa de anemia hemolítica.

Figura 13-26. La proyección transtorácica apical de las cuatro cavidades en un paciente con prótesis mitral biológica e insuiciencia paravalvular muestra un lujo muy excéntrico (lecha) pegado al tabique auricular que se pasó por alto en las imágenes paraesternales iniciales.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

285

Prótesis valvulares y anillos tricúspides

Reemplazos de la válvula pulmonar

j฀ El reemplazo de la válvula tricúspide es infrecuente,

j฀ La mayoría de los reemplazos de la válvula pulmonar se

pero utiliza una bioprótesis valvular con soporte o una válvula mecánica (fig. 13-27). j฀ En caso de presencia de insuficiencia tricúspide grave o dilatación anular con insuficiencia moderada, suele implantarse un anillo tricúspide de anuloplastia en los pacientes que se someten a cirugía de la válvula mitral. j฀ La evaluación de una prótesis valvular tricúspide es similar a la evaluación de un reemplazo de la válvula mitral.

realizan en pacientes con cardiopatía congénita.

j฀ Los reemplazos de la válvula pulmonar incluyen aloin-

jertos; bioprótesis valvulares, ya sea en conducto o aisladas; e implantación valvular transcatéter. j฀ Normalmente, las válvulas pulmonares se implantan en pacientes con un conducto previamente implantado por vía quirúrgica. La válvula transcatéter es análoga a la bioprótesis tricúspide montada en un soporte expansible. j฀ En ocasiones se utilizan válvulas mecánicas en la posición de la válvula pulmonar.

Puntos clave: ❒฀ Muchas veces es posible evaluar las prótesis valvu-

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lares tricúspides en la ETT porque la válvula está situada cerca de la pared torácica y porque la AD puede evaluarse desde la ventana paraesternal, sin que la prótesis valvular cause ensombrecimiento. ❒฀ La ETE es útil cuando las imágenes transtorácicas no son diagnósticas. ❒฀ Los flujos anterógrados se registran mediante Doppler pulsado u OC desde la ventana apical para calcular los gradientes de presión y el área valvular del tiempo de hemipresión. ❒฀ La insuficiencia tricúspide protésica se evalúa mediante las técnicas estándar, utilizando Doppler OC o color.

Puntos clave: ❒฀ La visualización de las prótesis valvulares pulmona-

res desde las aproximaciones transtorácica o de ETE suele estar limitada en los adultos. Con frecuencia son necesarios otros procedimientos diagnósticos, como cardiorresonancia magnética o cateterismo y angiografía cardíacos. ❒฀ La velocidad anterógrada se registra con Doppler pulsado u OC en la proyección paraesternal de eje corto o del flujo de salida del VD (fig. 13-28). ❒฀ Para documentar el grado de obstrucción se utilizan el Doppler pulsado y color. Muchos de estos pacientes también tienen estenosis de la vál-

Figura 13-27. Proyección apical de una válvula tricúspide biológica con Doppler color que muestra aceleración proximal (lecha) y una señal de lujo de llenado estenótico. El Doppler OC revela una velocidad elevada y un tiempo de hemipresión prolongado, que concuerdan con estenosis grave de la prótesis.

286 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

vula pulmonar subvalvular o supravalvular. La estenosis también puede producirse en el punto de la anastomosis distal del conducto o en las ramas de la arteria pulmonar. ❒฀ La insuficiencia protésica grave aparece como un flujo que va de un lado a otro en el Doppler color; dado que la diferencia de presión es baja, puede haber pocos indicios de alteración del flujo. ❒฀ En el Doppler OC, la insuficiencia de la válvula pulmonar grave aparece como una señal diastólica con la misma densidad que el flujo anterógrado y una pendiente pronunciada que, a menudo, llega a la línea de base antes del final de la diástole (véase fig. 17-28).

Figura 13-28. Interrogación de Doppler OC de una válvula pulmonar mecánica con el transductor en una posición paraesternal alta. La escala se ha especiicado con una gama de velocidad amplia para detectar tanto estenosis como insuiciencia. En este caso, la velocidad anterógrada solo está levemente elevada, hay chasquidos valvulares prominentes y señal diastólica (lecha) que concuerda sobre todo con lujo de llenado tricúspide (obsérvese la sincronización del lujo pulmonar anterógrado).

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Prótesis valvulares EXPLORACIÓN TRANSTORÁCICA Imagen

Doppler

EXPLORACIÓN TRANSESOFÁGICA

Grosor y movimiento de las velos valvulares Tamaño, grosor de la pared y función sistólica del VI Velocidad anterógrada en la prótesis valvular Detectar estenosis Realizar una búsqueda meticulosa de insuficiencia Presiones de la arteria pulmonar

Imagen

Doppler

Grosor y movimiento de los velos valvulares Examinar el lado auricular de las prótesis mitrales Tamaño, grosor de la pared y función sistólica del VI Velocidad anterógrada en la prótesis valvular Detectar estenosis Realizar una búsqueda meticulosa de insuficiencia Presiones de la arteria pulmonar

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Evaluación de las prótesis valvulares mediante Doppler transtorácico Componentes

Modalidad

Proyección

Registro

Mediciones

Velocidad del flujo anterógrado

Doppler pulsado u OC

Apical

Velocidad anterógrada transmitral o transaórtica

Velocidad máxima (comparar con los valores normales para el tipo y el tamaño de la prótesis valvular)

Cuantificar la estenosis valvular

Doppler pulsado y OC

Apical

Posicionamiento cuidadoso para obtener la señal de la velocidad máxima

Gradiente medio Válvulas aórticas: cociente de la velocidad en el TSVI y la aorta Válvula mitral: tiempo de hemipresión

Insuficiencia valvular

Doppler color y OC

Paraesternal, apical, HSE

Origen, dirección y tamaño del flujo en el color Doppler OC de cada válvula Flujo de la vena pulmonar Flujo de la aorta descendente

Amplitud de la vena contracta Intensidad de la señal de Doppler OC Inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar (IM) Inversión del flujo de la aorta descendente (IA)

Presiones pulmonares

Doppler OC

Aflujo del VD y apical

Velocidad del flujo de la IT Tamaño y variación de la VCI

Calcular la PAP como 4v2 del flujo de la IT más la presión estimada de la AD.

IA, insuficiencia auricular; OC, onda continua; VCI, vena cava inferior; TSVI, tracto de salida del VI; IM, insuficiencia mitral; PAP, presión de la arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide; HSE, hendidura supraesternal.

Signos ecocardiográficos de disfunción de prótesis valvular Velocidad anterógrada elevada en la válvula Área valvular reducida (ecuación de continuidad o T1/2) Insuficiencia aumentada en el flujo en color Intensidad elevada de la señal de regurgitación del Doppler OC Dilatación progresiva de la cavidad Hipertrofia persistente del VI Hipertensión pulmonar recurrente

287

288 Capítulo 13 | Prótesis valvulares Evaluación transesofágica de las prótesis valvulares Componentes

Modalidad

Proyección

Registro

Limitaciones

Imagen valvular

Ecografía 2D

Esófago alto

Válvula mitral en proyección desde el esófago de las cuatro cavidades Válvula aórtica en proyecciones desde el esófago alto de eje largo y corto

La prótesis valvular aórtica puede ensombrecer los segmentos anteriores de la válvula aórtica Con prótesis aórticas y mitrales, la sombra aórtica puede oscurecer la prótesis mitral

Velocidad del flujo anterógrado

Doppler pulsado u OC

Esófago alto o transgástrica apical

Velocidad anterógrada transmitral o transaórtica

El alineamiento del haz del Doppler con el flujo valvular transaórtico puede ser problemático; comparar con los datos de la ETT

Medidas de estenosis valvular

Doppler pulsado y OC

Esófago alto o transgástrica apical

Posicionamiento cuidadoso para obtener la señal de la velocidad máxima

Gradiente medio Válvulas aórticas: cociente de la velocidad en el TSVI y la aorta (el alineamiento puede ser subóptimo) Válvula mitral: tiempo de hemipresión

Insuficiencia valvular

Ecografía color y Doppler OC

Esófago alto con barrido rotacional

Documentar el origen del flujo y la aceleración del flujo proximal, así como el tamaño y la dirección del flujo

Medir la vena contracta, registrar el patrón del flujo venoso pulmonar, buscar atentamente flujos excéntricos

Presiones pulmonares

Doppler OC

Flujo de llenado del VD y apical

Velocidad del flujo de la IT Tamaño y variación de la VCI

Calcular la PAP como 4v2 del flujo de la IT más la presión estimada de la AD. Puede ser difícil alinear el haz del Doppler con el flujo de la IT; correlacionar con los datos de la ETT

2D, bidimensional; OC, onda continua; VCI, vena cava inferior; TSVI, tracto de salida del ventrículo izquierdo; PAP, presión de la arteria pulmonar; IT, insuficiencia tricúspide; ETT, ecocardiografía transtorácica.

EJEMPLO Un varón de 62 años de edad con reemplazo de válvula mitral por prótesis mecánica hace dos años por enfermedad mixomatosa de la válvula mitral acude con síntomas progresivos de insuficiencia cardíaca y soplo sistólico. Está en fibrilación auricular crónica. La ecocardiografía transtorácica revela: Diámetro anteroposterior de la AI Diámetros del VI (sístole/diástole) Fracción de eyección Velocidad E transmitral Tiempo de hemipresión mitral Velocidad del flujo de la IT Tamaño y variación de la VCI

5,7 cm 6,2/3,8 cm 56% 1,8 m/s 100 ms 3,2 m/s Normal

La imagen con flujo en color muestra reverberaciones en la región de la AI, pero no es posible identificar un flujo de regurgitación evidente. El Doppler OC pone de manifiesto una señal de insuficiencia mitral de duración incompleta y no tan densa como el flujo anterógrado. Este estudio transtorácico es difícil de interpretar sin un estudio previo para comparar. La dilatación de la AI y el VI y la fracción de eyección limítrofe pueden ser residuales de antes de la operación valvular o podrían representar alteraciones progresivas posteriores al reemplazo valvular. La presión de la arteria pulmonar (PAP) está moderadamente elevada, de: PAP = 4 (VIT)2 + PAD = 4 (3,2)2 + 10 = 41 + 10 = 51 mmHg De nuevo, la hipertensión pulmonar puede ser residual o recurrente, posterior a la operación valvular, pero la presencia de hipertensión pulmonar indica la posibilidad de una insuficiencia significativa de la prótesis mitral.

Aunque no se demuestra un flujo de regurgitación claro debido al ensombrecimiento y las reverberaciones de la prótesis valvular, la elevada velocidad del flujo anterógrado con un tiempo de hemipresión breve y la detección de la insuficiencia con el Doppler OC indican que son necesarias nuevas pruebas de evaluación. La ecocardiografía transesofágica (ETE) demuestra un flujo de regurgitación mitral paravalvular con una región de aceleración proximal observada en el aspecto lateral del anillo, una vena contracta de 7 mm y un flujo excéntrico con una dirección que sigue la pared posterolateral de la AI. Las venas pulmonares izquierdas muestran inversión evidente del flujo sistólico; las venas pulmonares derechas muestran aplanamiento del patrón normal del flujo sistólico. Estos hallazgos son indicativos de insuficiencia periprotésica grave. En la ETE, el VI no se visualizó bien debido al ensombrecimiento y las reverberaciones de la prótesis mitral; a pesar de la obtención de las proyecciones transgástricas de eje corto, no se pudo calcular la fracción de eyección. El flujo máximo de regurgitación tricúspide obtenido en la ETE fue de 2,9 m/s. Dado que en la imagen transtorácica se obtuvo un flujo mayor, es muy probable que el flujo de la ETE subestime las presiones pulmonares. En resumen, este paciente presenta insuficiencia mitral periprotésica grave con dilatación de la AI y el VI, hipertensión pulmonar moderada y una fracción de eyección limítrofe. Como es habitual en las prótesis valvulares, la combinación de ETT y ETE fue necesaria para el diagnóstico.

Prótesis valvulares

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 En cada una de las cuatro imágenes siguientes, la válvula mostrada es una:

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A. Válvula mecánica de doble hemidisco B. Válvula mecánica de tipo desconocido

Figura 13-29.

C. Bioprótesis valvular con soporte D. Bioprótesis valvular sin soporte E. Válvula nativa normal

| Capítulo 13

289

290 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

PREGUNTA 2 Este varón de 44 años de edad acudió para la evaluación de un dolor torácico atípico. Se había sometido a reemplazo valvular aórtico por insuficiencia aórtica ocho años atrás, con implantación de una bioprótesis valvular con soporte de 27 mm. Una ecocardiografía postoperatoria reveló una

velocidad aórtica de 2,4 m/s, un gradiente transaórtico medio de 19 mmHg y un área valvular de 1,5 cm2. Los datos del estudio actual se dan en la figura 13-30. Mida la velocidad en la válvula aórtica y calcule el gradiente transaórtico máximo y el área valvular.

Figura 13-30.

PREGUNTA 3

El mejor paso siguiente en el manejo de la paciente es:

Una mujer de 43 años de edad con reemplazo aórtico 20 años atrás por estenosis aórtica congénita acude a un seguimiento de rutina. Está asintomática y es físicamente activa, sin limitaciones para el ejercicio, pero no se dispone de ecocardiografías previas. En la exploración se observa un soplo sistólico y la ecocardiografía pone de manifiesto los siguientes datos del Doppler:

A. Prueba de ejercicio en cinta sin fin B. Ecocardiografía transesofágica C. Calcular el área valvular con ecuación de continuidad D. Tomografía computarizada del tórax E. Ecocardiografía con imagen de deformación del VI

Figura 13-31.

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

291

PREGUNTA 4 Esta mujer de 88 años de edad acudió con empeoramiento de insuficiencia cardíaca y hemoptisis. Se había sometido a reemplazo con prótesis valvular mitral hace 12 años por estenosis mitral grave y ecocardiografía inicial postoperatoria que reveló tamaño y funcionamiento normales del VI y el VD, funcionamiento normal de la prótesis valvular mitral y presión sistólica pulmonar de 40 mmHg. En la exploración tiene una presión arterial de 100/70 mmHg, una frecuencia cardíaca de 74 lpm con pulso irregular, presión venosa yugular de 20 cm H2O, ruidos cardíacos distantes y estertores pulmonares bilaterales. Los siguientes trazados Doppler se registraron en el estudio actual.

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Figura 13-32.

Figura 13-33.

La causa más probable de sus síntomas actuales es:

PREGUNTA 5

A. B. C. D. E.

Utilizando los datos que se dan para la pregunta 4, calcule lo siguiente:

Émbolo pulmonar Disfunción sistólica del VI Insuficiencia mitral grave Enfermedad reumática de la válvula aórtica Estenosis mitral

Presión sistólica pulmonar: _________________________ Área de la válvula mitral: __________________________

292 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

PREGUNTA 6

PREGUNTA 7

En el paciente de esta imagen ecocardiográfica, ¿cuál de los siguientes signos clínicos tiene más probabilidades de estar presente?

Figura 13-35.

Figura 13-34.

A. B. C. D. E.

Cifra elevada de reticulocitos Soplo diastólico Aumento de la presión diferencial Galope S4 Trombocitopenia

Este trazado Doppler obtenido en un paciente con cirugía valvular previa concuerda con todas las afecciones siguientes, excepto con: A. B. C. D.

Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral

Prótesis valvulares

PREGUNTA 8

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Una mujer de 71 años de edad acudió para solicitar una segunda opinión acerca de una posible disparidad prótesis-paciente. Se había sometido a reemplazo de la válvula aórtica con bioprótesis pericárdica de 19 mm hace dos años, pero seguía experimentando síntomas de dolor torácico atípico. En la exploración, se observa a una mujer anciana y preocupada con una presión arte-

| Capítulo 13

293

rial de 120/80 mmHg, pulso de 72 lpm, área de superficie corporal de 1,9 cm2 y soplo de eyección aórtica, pero sin signos de insuficiencia cardíaca. La ecocardiografía revela prótesis valvular de apariencia normal con los datos del Doppler siguientes.

Figura 13-36.

El diagnóstico más probable en esta paciente es: A. B. C. D.

Ausencia de disfunción de la prótesis valvular Estenosis de la prótesis valvular Insuficiencia de la prótesis valvular Disparidad prótesis-paciente

PREGUNTA 9 Una cada uno de los siguientes problemas diagnósticos con la modalidad ecocardiográfica más útil: 1. Funcionamiento de prótesis valvular aórtica 2. Funcionamiento de prótesis valvular mitral

3. 4. 5. 6. 7.

Pseudoaneurisma de injerto aórtico Aneurisma de la fibrosa intervalvular mitroaórtica Absceso paravalvular de la válvula aórtica Vegetación en la bioprótesis tricúspide Funcionamiento del VI con válvula mitral mecánica

A. B. C. D. E.

Ecocardiografía 2D transtorácica Doppler transtorácico Ecocardiografía 2D ETE Doppler ETE Tomografía computarizada del tórax

294 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

PREGUNTA 10

PREGUNTA 11

Esta imagen ecocardiográfica se obtuvo en el estudio basal postoperatorio de un reemplazo de la válvula mitral con bioprótesis.

Este varón de 75 años de edad se sometió a reparación quirúrgica de la válvula aórtica hace 10 años debido a endocarditis que provocaba prolapso de la valva no coronaria. El postoperatorio fue bien y se ha sometido a seguimientos anuales mediante ecocardiografía, que revelaron insuficiencia aórtica residual de leve a moderada. Ahora acude con tos, cansancio y febrícula. En la exploración, la presión arterial es de 158/40 mmHg, el pulso es de 113 lpm y se observan estertores irregulares y bibasilares. Se registró el flujo Doppler siguiente.

Figura 13-37.

¿Cuál es el diagnóstico más probable para la estructura que señala la flecha? A. B. C. D. E.

Vegetación Soporte valvular Válvula mitral Rotura del músculo papilar Trombo en el VI

Figura 13-38.

El diagnóstico nuevo más probable en este paciente es: A. B. C. D. E.

Insuficiencia mitral aguda Fístula aórtica a la AI Hipertensión pulmonar grave Estenosis aórtica grave Ductus arterial persistente

Prótesis valvulares

| Capítulo 13

295

RESPUESTAS

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RESPUESTA 1 A. Bioprótesis valvular con soporte: Se trata de una imagen en modo de zoom de una prótesis valvular aórtica en la proyección paraesternal de eje corto en una mujer de 82 años de edad que se sometió a reemplazo valvular por estenosis aórtica grave hace cuatro años. Las tres patas de la válvula se ven en el perímetro valvular, con velos delgados entre ellas, que concuerdan con la apariencia clásica de una bioprótesis valvular aórtica con soporte. B. Válvula mecánica de tipo desconocido: Esta proyección apical de las cuatro cavidades revela una válvula mitral mecánica con reverberaciones y ensombrecimiento extenso distales a la válvula que oscurecen la AI en una mujer de 85 años de edad que se sometió a cirugía valvular hace 10 años. No es posible discernir el tipo exacto en esta imagen fija, pero probablemente se trate de una válvula «de perfil bajo» (doble hemidisco o de disco oscilante único) y no de una válvula de bola enjaulada, que sobresale más en la cavidad del VI. C. Válvula mecánica de doble hemidisco: Esta imagen de ETE registrada en el plano de dos cámaras (obsérvese la rotación del ángulo del plano de imagen y la orejuela de la AI) muestra la apariencia clásica de una válvula mecánica de doble hemidisco. Los discos están cerrados en sístole, formando un cierre en forma de «tienda» dentro del anillo de sutura. El VI distal a la válvula está oscurecido por el ensombrecimiento del anillo de sutura y las reverberaciones de los discos valvulares. Es muy probable que el pequeño eco denso del lado auricular del aspecto medial del anillo sea una sutura valvular. D. Bioprótesis valvular sin soporte: Esta imagen paraesternal de eje largo diastólica en modo zoom de la válvula aórtica podría confundirse con una válvula nativa normal, teniendo en cuenta la apariencia delgada de las valvas de la válvula aórtica. Sin embargo, se observa un aumento de la ecodensidad en la región paravalvular, tanto anterior como posteriormente, indicativo del tejido adicional de una bioprótesis valvular sin soporte. Esta imagen pone de relieve la importancia de disponer de una información clínica completa y correcta para interpretar los datos ecocardiográficos, ya que se sabía que este paciente tenía una bioprótesis aórtica sin soporte.

RESPUESTA 2 Velocidad aórtica

3,0 m/s

Gradiente máximo

36 mmHg

Área de la válvula aórtica

1,1 cm2

La velocidad aórtica que se muestra es de unos 3,0 m/s, que corresponden a un gradiente de presión transaórtico máximo de 4(3)2 o 36 mmHg. El cálculo del gradiente medio requiere el promedio de los gradientes de presión instantáneos sobre el período de eyección sistólica, por lo que este gradiente máximo no puede compararse directamente con el gradiente medio postoperatorio inicial. Sin

embargo, la velocidad aórtica ha aumentado desde 2,4 hasta 3,0 m/s, lo que permite suponer la presencia de estenosis precoz de la prótesis valvular. Se trata de una válvula con orificio central del flujo con una anatomía parecida a la de una válvula aórtica nativa, lo que permite calcular el área valvular con la ecuación de continuidad. Para calcular el área valvular debe utilizarse el diámetro medido del tracto de salida del VI (TSVID), no el tamaño de la válvula implantada. Así, en este ejemplo, el área transversal del tracto de salida del VI (ATTSVI) es: ATTSVI = πr2 = 3,14 (2,3/2)2 = 4,15 cm2 Entonces, el área de la válvula aórtica (AVA) es: AVA = ATTSVI × ITVTSVI/ITVAo = 4,15 cm2 × (18 cm/68 cm) = 1,1 cm2 Para un cálculo más rápido del área valvular, las integrales de velocidad-tiempo pueden sustituirse por las velocidades máximas del tracto de salida del VI y la aorta: AVA = ATTSVI × VTSVI/VAo = 4,15 cm2 × (0,8 m/s/3,0 m/s) = 1,1 cm2 Estos hallazgos indican que se ha producido un descenso en el área efectiva de la válvula aórtica en comparación con el estudio postoperatorio inicial, lo que concuerda con degeneración cálcica precoz de una bioprótesis valvular de 10 años de edad en un paciente joven. Sin embargo, es improbable que este grado de estenosis explique los síntomas de dolor torácico, por lo que conviene evaluar otras causas posibles.

RESPUESTA 3: D Este es un registro Doppler de un flujo transaórtico basado en la presencia de chasquidos prominentes de abertura y cierre valvulares, una curva de la velocidad de tipo eyección y la sincronización del flujo en relación con la señal del QRS. La forma triangular de la señal es indicativa de funcionamiento valvular normal, porque normalmente las válvulas estenóticas tienen una curva sistólica más redondeada con una velocidad máxima tardía. Sin embargo, la velocidad de 4,3 m/s es muy superior a la esperada para este tipo de válvula. Probablemente, esta elevada velocidad se debe a una aceleración en el orificio central en forma de hendidura de la prótesis de doble hemidisco, con la recuperación de la presión distalmente que solo da lugar a un gradiente valvular moderado. La señal más densa en la curva aórtica apoya esta posibilidad y probablemente se debe a la velocidad del flujo en el oficio valvular lateral, más grande. Sin embargo, es necesario descartar la posibilidad de trombosis valvular o movimiento del disco limitado por formación de un pannus mediante la visualización directa del movimiento de la valva. Para evaluar el movimiento del disco mecánico puede utilizarse una radioscopia sencilla, ajustando atentamente el ángulo de la imagen para visualizar las valvas. No obstante, es preferible una tomografía computarizada del tórax, ya que permite la visualización directa del movimiento valvar y la región subvalvular. La

296 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

tomografía computarizada reveló un funcionamiento valvular normal en esta paciente (fig. 13-31b). La prueba de ejercicio en cinta sin fin puede ser útil para clarificar el estado sintomático con estenosis valvular natural o protésica, pero no es necesario en esta paciente asintomática. La ETE podría ofrecer mejores imágenes de los aspectos posteriores de la prótesis valvular, pero el ensombrecimiento y las reverberaciones oscurecerían las estructuras valvulares anteriores y sería más difícil descartar estenosis de la prótesis valvular. El área valvular con ecuación de continuidad quedaría falsamente reducida sin la velocidad aórtica aparente si se registra desde el pequeño orificio del flujo central. La imagen de deformación del VI permite la detección de la disfunción inicial del VI en caso de presencia de enfermedad valvular aórtica, pero no sería útil para la evaluación de la función valvular en esta paciente.

RESPUESTA 4: E Estos registros Doppler muestran un flujo de regurgitación tricúspide de gran velocidad que concuerda con hipertensión pulmonar, así como una señal de flujo transmitral indicativa de un gradiente transmitral elevado y un área valvular pequeña. La señal de regurgitación tricúspide se identifica en función del flujo sistólico, con un período de flujo prolongado en relación con el QRS y la clásica tasa de aumento de la velocidad rápida y luego lenta, con una curva de máximo tardío. La curva de flujo transmitral está en diástole, con un patrón clásico de flujo pasivo de un máximo protodiastólico y un descenso linear de la velocidad a lo largo de la diástole. Se observa fibrilación auricular sin velocidad A discernible. El lento descenso diastólico de la velocidad es indicativo de estenosis mitral. Un émbolo pulmonar podría cursar con hipertensión pulmonar, pero el flujo transmitral sería normal. Una disfunción sistólica del VI daría lugar a una dP/dt reducida en la señal de la velocidad de regurgitación mitral, que no se muestra aquí. Una insuficiencia mitral grave provocaría una velocidad transmitral anterógrada elevada, pero la pendiente diastólica sería pronunciada. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con valvulopatía reumática presentan enfermedad reumática de la válvula aórtica y la señal de la estenosis mitral muestra una forma parecida

a la de la insuficiencia aórtica. Sin embargo, las velocidades diastólicas son inferiores en la válvula mitral que en la válvula aórtica; con una presión arterial diastólica de 70 mmHg, la velocidad diastólica inicial de la insuficiencia aórtica sería de unos 4 m/s.

RESPUESTA 5 Presión sistólica pulmonar

79 mmHg

Área de la válvula mitral

0,6 cm2

La velocidad de la regurgitación tricúspide es de 4,0 m/s, lo que refleja una diferencia de la presión sistólica del VD y la AD de 64 mmHg. No se proporcionan las imágenes de la vena cava inferior para estimar la presión de la AD; la presión venosa central se estimó en unos 20 cm H2O (o 15 mmHg) en función de la exploración física de las venas del cuello. El factor de conversión para las unidades de presión es de 1,36 cm H2O para cada mmHg. Así, sumando la presión de la AD a la diferencia de la presión del VD y la AD, la presión sistólica pulmonar estimada es de 79 mmHg. Con esta bioprótesis valvular, el área de la válvula mitral se calcula a partir del tiempo de hemipresión (T½), como en la estenosis de la válvula mitral nativa. En el primer latido, la velocidad máxima transmitral es de 2,3 m/s, lo que corresponde a un gradiente de presión instantáneo de 21 mmHg. El T½ se mide en el eje temporal desde este punto hasta el punto de la pendiente de desaceleración diastólica en que el descenso de la presión es la mitad del gradiente inicial. Un gradiente de presión de 11 mmHg corresponde a una velocidad de 1,66 m/s. La localización de este punto en la señal del Doppler, el trazado de una línea vertical hasta el eje temporal y la medición a continuación del intervalo temporal entre la velocidad máxima y este punto determina un T½ de 370 ms. El área de la válvula mitral es de 220/T½ o 0,6 cm2. Estos hallazgos son indicativos de estenosis grave de la prótesis mitral. Aunque normalmente la durabilidad de las válvulas biológicas es más larga en los pacientes de edad avanzada, en la cirugía la bioprótesis valvular estaba muy calcificada, con movimiento valvar restringido.

RESPUESTA 6: A Se trata de una proyección de ETE de dos cavidades de un paciente con una prótesis valvular mitral mecánica que muestra un flujo de regurgitación mitral paravalvular excéntrico. La insuficiencia mitral paravalvular puede causar hemólisis, que da lugar a una cifra elevada de reticulocitos. En la mayoría de los casos, la hemólisis se tolera bien y el paciente puede mantener una cifra de eritrocitos relativamente normal, aunque a veces es necesario el aporte complementario de vitaminas y hierro. En contadas ocasiones, es necesaria una intervención quirúrgica o percutánea para cerrar la fuga paravalvular, a menos que también haya un gran volumen de flujo de regurgitación. Probablemente este paciente tiene un soplo sistólico (no diastólico). El aumento de la presión diferencial es habitual en la insuficiencia aórtica, no mitral. No habría galope S4, porque el

Prótesis valvulares

electrocardiograma revela fibrilación auricular. La cifra de trombocitos debería ser normal, aunque probablemente la coagulación sanguínea sea anormal debido a la anticoagulación con warfarina por válvula mecánica y fibrilación auricular.

RESPUESTA 7: D Este trazado de Doppler OC muestra una velocidad de eyección sistólica por debajo de la línea de base (registrada desde la punta) con una velocidad máxima de unos 3 m/s, que concuerda con estenosis aórtica leve o prótesis valvular aórtica. En diástole, la insuficiencia aórtica es visible con una señal que empieza en el cierre de la válvula aórtica y se extiende hasta la abertura de la válvula aórtica, con una velocidad protodiastólica máxima de unos 3,5 m/s y una desaceleración diastólica pasiva con pendiente plana. Sobrepuesta a la señal de l a regurgitación aórtica se observa una señal diastólica más densa que muestra un retraso entre el cierre aórtico y el inicio del flujo, compatible con el período de relajación isovolumétrica, lo que indica que se trata de flujo transmitral. La velocidad máxima superior a 2 m/s y la pendiente de desaceleración, ligeramente prolongada, indican estenosis mitral leve o prótesis valvular aórtica, como en el caso de este paciente. Debería haber un intervalo de tiempo entre el final del flujo transmitral y la eyección aórtica, pero este hallazgo está oscurecido por el mal cociente de señal y ruido. No se observa contribución auricular al llenado diastólico del VI porque se trata de un ritmo ventricular estimulado (véase el electrocardiograma) y es probable que el ritmo auricular sea fibrilación auricular. Este trazado no muestra indicios de insuficiencia mitral; para evaluar mejor el funcionamiento de la válvula mitral es necesario un ángulo diferente del haz del Doppler.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESPUESTA 8: D Los datos del Doppler revelan una velocidad aórtica de 3,0 m/s con un diámetro del tracto de salida del VI de solo 1,5 cm y una velocidad del tracto de salida del VI de 1,4 m/s. El área transversal (AT) circular del tracto de salida del VI es de 1,77 cm2. El área valvular aórtica calculada con la ecuación de continuidad es: AVA = ATTSVI × VTSVI/VAo = 1,77 cm2 × (1,4 m/s/3,0 m/s) = 0,8 cm2 Cuando se indexa para el tamaño corporal, AVA indexada = 0,8 cm2/1,9 m2 = 0,42 cm2/m2 Estos datos concuerdan con disparidad prótesispaciente grave, definida como un área indexada de la prótesis valvular inferior a 0,65 cm2/m2. La razón de la disparidad prótesis-paciente en esta paciente es el tracto de salida del VI, muy pequeño. Idealmente, la disparidad prótesis-paciente se evita calculando el área valvular prevista por el tamaño corporal antes de la implantación de la válvula; si el área valvular prevista es demasiado pequeña, puede considerarse la elección de una válvula alternativa o un procedimiento para agrandar la raíz aórtica. Una vez hay disparidad prótesis-paciente, la

| Capítulo 13

297

toma de decisiones es más difícil porque la corrección requeriría otra intervención quirúrgica. Los resultados a corto y largo plazo son peores en presencia de disparidad prótesis-paciente, pero el aumento de la mortalidad tardía solo se observa en los pacientes menores de 70 años de edad, en los pacientes con un índice de masa corporal inferior a 30 kg/m2 y en quienes presentan disfunción sistólica del VI (fracción de eyección < 50%). Esta paciente tiene más de 70 años, la función del VI es normal y no está claro que sus síntomas se deban al tamaño de la válvula. El índice de masa corporal es de 27 kg/m2, por lo que adelgazar podría ser beneficioso para ella. Además, el gradiente medio transvalvular es de apenas 14 mmHg y el cociente del flujo eyectivo del VI y la velocidad aórtica es de solo 1,4/3,0 = 0,47; nada de esto sugiere un efecto hemodinámico significativo de la prótesis valvular pequeña. De este modo, aunque cumple los criterios de disparidad prótesis-paciente, no hay indicios de estenosis o insuficiencia significativas. En cualquier caso, la paciente ha rechazado nuevas intervenciones y sigue bien con un tratamiento farmacológico.

RESPUESTA 9: 1B, 2D, 3E, 4C, 5A, 6A, 7A La evaluación de un paciente con presunta disfunción de prótesis valvular suele requerir tanto ETT como ETE. La imagen transtorácica es óptima para la medición de los volúmenes y la fracción de eyección del VI, porque en la ETE el VI se ve demasiado acortado y puede estar ensombrecido por la prótesis valvular mitral o aórtica. Normalmente, la imagen transtorácica es preferible en caso de prótesis valvular tricúspide, porque esta válvula está situada anterior en el tórax y se visualiza bien con este método. Sin embargo, si las imágenes transtorácicas son subóptimas puede ser necesaria una ETE. El Doppler transtorácico es el mejor método para la evaluación de la función de una prótesis valvular aórtica, porque es posible alinear el haz del Doppler desde una ventana apical paralelamente al flujo transvalvular y la insuficiencia aórtica puede evaluarse en las proyecciones tanto paraesternal como apical. En cambio, en la ETE, el alineamiento del haz del Doppler con el flujo transaórtico es problemático y la evaluación de la insuficiencia está limitada por el ensombrecimiento del tracto de salida del VI por la prótesis valvular. En los pacientes con prótesis valvular mitral, el lado de la AI de la prótesis está ensombrecido en la imagen transtorácica, por lo que la ETE está recomendada siempre que se sospecha una insuficiencia de prótesis mitral. De igual modo, la ETE es mucho más sensible que la imagen transtorácica para la detección de un absceso paravalvular protésico, porque permite visualizar el lado de la AI de las prótesis valvulares aórtica y mitral. Por supuesto, un absceso paravalvular aórtico situado anteriormente puede observarse en la imagen transtorácica, pero la ausencia de un absceso anterior no descarta una infección anular posterior. En caso de afectación de las estructuras situadas fuera de la estrecha ventana de la imagen ecocardiográfica, como un pseudoaneurisma de la raíz aórtica, se recomiendan modalidades de imagen de campo amplio, como la tomografía computarizada del tórax.

298 Capítulo 13 | Prótesis valvulares

RESPUESTA 10: C Esta imagen muestra las cuerdas de la válvula mitral nativa y parte de la valva mitral, que se conservaron en el momento del reemplazo valvular mitral. El mantenimiento de la continuidad del anillo mitral y el músculo papilar ayuda a prevenir la pérdida de función contráctil sistólica del VI con el reemplazo quirúrgico de la válvula mitral. Normalmente, la prótesis valvular se inserta centralmente y las valvas y cuerdas posteriores se dejan conectadas al músculo papilar, detrás del anillo de sutura de la prótesis valvular. La valva anterior puede conservarse parcialmente o resecarse, dejando unos residuos cordales libres y móviles. Una vegetación mitral sería más probable en el lado de la AI de la válvula; en una prótesis valvular, es habitual una infección del anillo de sutura por formación de absceso anular en lugar de una vegetación clásica. Los soportes valvulares tienen una apariencia más uniforme y no sobresalen tanto en la cavidad del VI. Un músculo papilar roto da lugar a una cabeza muscular que se mueve libremente en el VI, unida a la válvula mitral; en esta imagen pueden observarse las uniones normales de las cuerdas al músculo papilar. Normalmente, los trombos en el VI se dan en una zona de disfunción regional, con frecuencia el ápex, y están adheridos al miocardio del VI.

RESPUESTA 11: A Este trazado Doppler revela una señal diastólica con una velocidad máxima y una pendiente diastólica (véase el primer latido) que concuerdan con insuficiencia aórtica conocida. El flujo diastólico se aleja del transductor, por lo que probablemente la posición de la sonda es paraes-

ternal, con un flujo de regurgitación aórtica en dirección posterior. En sístole, hay una señal de tipo eyectivo (ascenso rápido y descenso de forma curva) con una velocidad máxima de unos 5,5 m/s. Esto concuerda sobre todo con insuficiencia mitral, teniendo en cuenta la presión arterial sistólica de 158 mmHg; incluso con una presión de la AI de 20 mmHg, la ecuación de Bernoulli indica que la velocidad debería ser al menos de 6 m/s si el ángulo de intersección entre el flujo y el haz de ultrasonido fuera paralelo. En este ejemplo, es probable que el ángulo de intersección no sea paralelo con el transductor en posición apical. El descenso de la velocidad en telesístole, relativamente rápido, es indicativo de insuficiencia aguda con una presión elevada de la AI. Este paciente tenía una vegetación mitral con perforación de la valva adyacente y los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus alfa hemolítico. Con una fístula de la aorta a la AI, se vería un flujo continuo de gran velocidad en sístole y en diástole, en reflejo de la elevada diferencia de presión entre la aorta y el VI. No se observarían las curvas de la velocidad de tipo valvular clásicas. A partir de estos datos no puede diagnosticarse hipertensión pulmonar; un flujo de regurgitación tricúspide tendría una duración más larga y se solaparía con la insuficiencia aórtica en el inicio del flujo. Si la señal sistólica se debiera a estenosis, se observaría unos pequeños intervalos de tiempo tanto antes como después de la insuficiencia, correspondientes a los períodos de relajación y contracción isovolumétricas. Un ductus arterial persistente mostraría un flujo continuo en la arteria pulmonar con una velocidad inferior, en reflejo de la diferencia de la presión de la aorta descendente a la arteria pulmonar, y no se verían las nítidas curvas de tipo valvular.

14

Endocarditis

PRINCIPIOS BÁSICOS MÉTODO PASO A PASO

SITUACIONES ESPECIALES

Revisar los datos clínicos Escoger ecocardiografía transtorácica o transesofágica Explorar la anatomía valvular para detectar vegetaciones valvulares Evaluar la disfunción valvular debida a endocarditis Evaluar la posibilidad de absceso o fístula paravalvulares Medir las consecuencias hemodinámicas de la disfunción valvular Buscar otras complicaciones de la endocarditis

PRINCIPIOS BÁSICOS j฀ La evaluación ecocardiográfica de la endocarditis sigue

una estrategia integrada con ecocardiografía transtorácica (ETT) o transesofágica (ETE), en función del contexto clínico y de los hallazgos ecocardiográficos iniciales. j฀ El modelo clínico actual viene dado por los criterios de Duke modificados para la endocarditis infecciosa. j฀ Los objetivos principales de la exploración ecocardiográfica en un paciente con presunta endocarditis o endocarditis demostrada son:

•฀ Detectar y describir las vegetaciones valvulares •฀ Cuantificar el grado de disfunción valvular •฀ Identificar los abscesos paravalvulares u otras complicaciones

•฀ Evaluar los efectos hemodinámicos de la disfunción

valvular en el tamaño y la función ventriculares y en las presiones pulmonares y •฀ Ofrecer datos pronósticos sobre la evolución clínica y la necesidad de intervención quirúrgica

Puntos clave: ❒฀ Hay endocarditis demostrada cuando los hemocul-

tivos son positivos y se advierten hallazgos diag-

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Endocarditis derecha Prótesis valvulares Electrodos de marcapasos/desfibriladores Bacteriemia por Staphylococcus aureus

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

nósticos en la ecocardiografía; estos son los «criterios mayores» para el diagnóstico de la endocarditis. ❒฀ Los hallazgos ecocardiográficos diagnósticos de endocarditis son:

•฀ Vegetación clásica en una válvula o material protésico

•฀ Absceso paravalvular •฀ Nueva dehiscencia de prótesis valvular o •฀ Nueva insuficiencia valvular

❒฀ En ausencia de criterios mayores (hemocultivos y

hallazgos ecocardiográficos), los criterios menores para el diagnóstico de endocarditis son:

•฀ Afección cardíaca predisponente o consumo de drogas intravenosas

•฀ Fiebre •฀ Fenómeno vascular (émbolos arteriales, aneurisma micótico, hemorragia conjuntiva, etc.)

•฀ Fenómeno inmunitario (glomerulonefritis, factor reumatoide, etc.) y

•฀ Otros signos microbiológicos

❒฀ La endocarditis demostrada se basa en la presencia

de dos criterios principales, un criterio mayor y tres criterios menores o cinco criterios menores. La posible endocarditis se basa en la presencia de un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores.

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300 Capítulo 14 | Endocarditis

MÉTODO PASO A PASO Paso 1: Revisar los datos clínicos

Puntos clave: ❒฀ La ETE es más sensible para la detección de vegeta-

j฀ Los datos clínicos clave del paciente que se somete a

ecocardiografía por presunta endocarditis son:

•฀ Resultados de hemocultivos •฀ Antecedentes de cardiopatía subyacente o consumo de

❒฀

drogas intravenosas

•฀ Otros signos de endocarditis (fiebre, episodios embólicos, prolongación del intervalo PR)

❒฀

•฀ Cualquier contraindicación para la ETE

j฀ Los datos clínicos ayudan a centrar la exploración eco-

cardiográfica para prestar una atención especial a:

•฀ La detección de vegetaciones derechas en los pacien-

tes con antecedentes de consumo de drogas intravenosas •฀ La comparación del estudio actual con las exploraciones previas en los pacientes con valvulopatía subyacente •฀ Las imágenes adicionales, a menudo con ETE, de las prótesis valvulares y los electrodos de marcapasos

❒฀

❒฀

Puntos clave: ❒฀ La sensibilidad de la ecocardiografía para la detec-

ción de las vegetaciones valvulares depende tanto de la diligencia de la exploración como de la calidad de la imagen; por tanto, una estimación de la probabilidad de la enfermedad antes de la prueba es útil para el ecografista. ❒฀ Revisar los estudios de imagen previos antes de llevar a cabo la exploración permite reconocer con rapidez las anomalías nuevas. ❒฀ Los datos clínicos son fundamentales para la interpretación de los datos ecocardiográficos. El aspecto ecográfico de un tumor cardíaco, trombo y vegetación infectada es similar: el diagnóstico final se basa en la integración de los datos ecocardiográficos y clínicos. ❒฀ Los datos clínicos determinan la urgencia y la modalidad diagnóstica inicial más apropiada, así como la necesidad de estudios posteriores.

Paso 2: Escoger ecocardiografía transtorácica o transesofágica (tabla 14-1)

❒฀

ciones valvulares que la imagen transtorácica (una sensibilidad de en torno al 90% frente al 70% aproximadamente) (fig. 14-1). La ETE es más sensible para la detección de absceso paravalvular que la imagen transtorácica (una sensibilidad superior al 90% frente al 50% aproximadamente). La ETE es el método de elección en los pacientes con prótesis valvulares u otros dispositivos intracardíacos (como electrodos de marcapasos) para la detección de vegetaciones y la evaluación de la disfunción valvular (fig. 14-2). La imagen transtorácica ofrece mediciones más fiables del tamaño y la fracción de eyección del VI, porque en las proyecciones de ETE las imágenes del VI suelen ser oblicuas o demasiado acortadas. La imagen transtorácica ofrece mayor exactitud en la evaluación Doppler de las válvulas estenóticas y la estimación de las presiones pulmonares, porque a menudo la ETE da lugar a un ángulo de intersección no paralelo entre el haz del Doppler y el flujo de alta velocidad. Cuando la ETE está contraindicada pero hay razones clínicas para sospechar la presencia de endocarditis, un estudio transtorácico al cabo de entre 5 y 10 días tiene un valor adicional, ya que la prevalencia de los hallazgos diagnósticos pasa del 20% del estudio inicial al 40% de la exploración repetida.

Paso 3: Explorar la anatomía valvular para detectar vegetaciones valvulares j฀ En la ecocardiografía, las vegetaciones valvulares apare-

cen como una forma anormal e irregular unida al aparato valvular (fig. 14-3). j฀ Normalmente, las vegetaciones valvulares están unidas al lado retrógrado de la valva valvular (esto es, el lado auricular de la válvula mitral o tricúspide, el lado del VI de la válvula aórtica) (fig. 14-4). j฀ En general, el movimiento de una vegetación es caótico, con un movimiento mayor que el movimiento valvular normal y un patrón temporal de oscilaciones rápidas (fig. 14-5).

j฀ La mayoría de los centros realizan una ETT en primer

lugar a los pacientes con sospecha de endocarditis.

j฀ La imagen transtorácica se sigue de una ETE si las

imágenes transtorácicas no son diagnósticas, si hay una prótesis valvular o si el paciente presenta un riesgo elevado de endocarditis. j฀ La ETE es un método diagnóstico inicial adecuado en los pacientes con prótesis valvular u otros dispositivos intracardíacos (como electrodos de marcapasos). j฀ En un paciente con sospecha de endocarditis o endocarditis demostrada, la ETE está recomendada si los datos clínicos sugieren absceso paravalvular.

Puntos clave: ❒฀ Además de las proyecciones estándar de cada válvula,

el plano de imagen se desplaza lentamente de un lado a otro (o en un barrido rotacional en la ETE) porque muchas veces las vegetaciones solo se ven en proyecciones oblicuas. ❒฀ Para mejorar el detalle de la anatomía valvular se utiliza el modo de zoom, un sector estrecho, una frecuencia alta del transductor e imagen armónica (fig. 14-6).

Endocarditis | Capítulo 14

301

TABLA 14-1 Recomendaciones de la ACC/AHA de 2006 para la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa Ecocardiografía transtorácica (ETT)

Ecocardiografía transesofágica (ETE)

Sospecha de endocarditis 1. Detección de vegetaciones valvulares (con o sin hemocultivos positivos)

Recomendada

2. Valvulopatía conocida con hemocultivos positivos y ETT no diagnóstica

Recomendada

3. Bacteriemia estafilocócica persistente sin origen conocido

Razonable

4. Bacteriemia estafilocócica nosocomial

Puede considerarse

5. Dispositivo intracardíaco (marcapasos o desfibrilador)

Recomendada

Recomendada si la ETT no es diagnóstica

1. Evaluación de la hemodinámica valvular

Recomendada

Recomendada si la ETT no es diagnóstica

2. Detectar y evaluar complicaciones (absceso, perforación, cortocircuito)

Recomendada

Recomendada

3. Reevaluación de la función valvular en los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, microorganismo virulento, deterioro clínico, fiebre persistente o recurrente, soplo nuevo, bacteriemia persistente)

Recomendada

Endocarditis conocida

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Endocarditis de prótesis valvular 1. Diagnóstico y complicaciones

La ETE es el método de elección

2. Paciente con prótesis valvular y fiebre persistente sin bacteriemia o soplo nuevo

Razonable

3. Reevaluación de la endocarditis de prótesis valvular durante el tratamiento antibiótico en ausencia de deterioro clínico

Puede considerarse

Recomendada

Manejo perioperatorio 1. Evaluación preoperatoria en los pacientes con endocarditis infecciosa conocida

Recomendada

2. ETE intraoperatoria en los pacientes con operación valvular por endocarditis infecciosa

Recomendada

Derivado de Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, y cols. Directrices del ACC/AHA de 2006 para el manejo de los pacientes con cardiopatía valvular: informe del Grupo de Trabajo en Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (comité de redacción para revisar las directrices de 1998 sobre el manejo de los pacientes con cardiopatía valvular), elaboradas en colaboración con la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares y aprobadas por la Sociedad para la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares y la Sociedad de Cirujanos Torácicos. J Am Coll Cardiol 2006 Aug 1;48(3):e1-148. Recomendada = clase I, razonable = clase IIa, puede considerarse = clase IIb.

❒฀ Un registro en modo M de la presunta vegetación obser-

vado en ecografía 2D permite diferenciar la vegetación de un artefacto o del tejido valvular, en función del patrón y la velocidad del movimiento de la estructura.

❒฀ Las vegetaciones pueden pasarse por alto en la ETT;

la imagen transesofágica tiene una mayor sensibilidad para la detección de vegetaciones gracias a la mejor calidad de imagen.

302 Capítulo 14 | Endocarditis

Figura 14-1. Proyecciones transtorácica (A) y de ETE (B) de la válvula mitral en un paciente con bacteriemia. La gran vegetación móvil de la válvula mitral se ve con facilidad en las imágenes de la ETE, pero apenas es visible en el estudio transtorácico. Esta vegetación clásica está unida al lado retrógrado de la válvula (lado auricular de la válvula mitral), no es tan ecodensa como el tejido valvular, tiene una forma irregular y sigue un patrón de movimiento caótico independiente del movimiento normal del tejido valvular.

Figura 14-2. En este paciente con endocarditis de una prótesis valvular mitral mecánica de doble hemidisco, el estudio transtorácico no reveló vegetaciones valvulares debido al ensombrecimiento y las reverberaciones provocados por la prótesis. Estas imágenes de ETE muestran una gran masa irregular, indicativa de vegetación, unida a la válvula que prolapsa en el VI en diástole (A) y en la AI en sístole (B).

Endocarditis | Capítulo 14

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Figura 14-3. Las pequeñas ecodensidades móviles lineares en el lado ventricular de la válvula aórtica en diástole pueden ser una vegetación o una variante normal denominada excrecencias de Lambl, unas pequeñas hebras ibrosas situadas cerca de la punta de cada valva que son más prevalentes con la edad. Este paciente tenía hemocultivos positivos e insuiciencia aórtica asociada, con una evolución clínica indicativa de endocarditis.

Figura 14-4. Las imágenes en modo de zoom paraesternal (A) y apical (B) de eje largo de la válvula mitral revelan una ecodensidad en el lado auricular de la valva posterior, indicativo de vegetación.

Figura 14-5. Trazado en modo M de la válvula aórtica utilizado para evaluar el movimiento de una pequeña ecodensidad linear en un paciente derivado por posible endocarditis. El modo M revela unas ligeras oscilaciones de la masa en diástole, que permiten suponer la presencia de una vegetación en lugar de un engrosamiento valvar inespecíico.

303

304 Capítulo 14 | Endocarditis

Figura 14-6. Esta proyección de eje largo a una profundidad estándar (A) muestra una válvula aórtica engrosada y que prolapsa en diástole. Utilizando el modo de zoom (B) la válvula se ve en más detalle y las imágenes a tiempo real muestran un rápido movimiento del tejido prolapsado oscilante e independiente, que es indicativo de vegetación.

•฀ Endocarditis trombótica no bacteriana •฀ Trombo valvular (especialmente con prótesis valvulares)

•฀ Variantes valvulares normales (como la excrecencia de Lambl)

•฀ Artefactos ecográficos

❒฀ Las vegetaciones valvulares tienden a disminuir en

tamaño y aumentar en ecogenicidad con el tratamiento eficaz. Sin embargo, algunas vegetaciones pueden seguir presentes años después de la infección activa.

Paso 4: Evaluar la disfunción valvular debida a endocarditis j฀ Las vegetaciones están asociadas a distorsión de la ana-

Figura 14-7. Ejemplo de excrecencia de Lambl en la válvula aórtica en diástole. Puede ser difícil de distinguir una excrecencia de Lambl de una vegetación, pero la primera suele ser más pequeña, más linear y ecodensa, no está asociada a disfunción valvular y no cambia de tamaño o apariencia en estudios secuenciales. ❒฀ Otras masas valvulares pueden confundirse con una

vegetación infectada, incluyendo (fig. 14-7):

•฀ Fibroelastoma papilar •฀ Un segmento de un velo o una cuerda mitral móvil

tomía valvular y destrucción del tejido valvular, que suelen dar lugar a insuficiencia valvular (fig. 14-8). j฀ La presencia y gravedad de la disfunción valvular se evalúan de la misma manera que en un paciente con valvulopatía de cualquier etiología (véanse los capítulos 12 y 13). j฀ La insuficiencia valvular de un paciente con endocarditis suele ser de evolución aguda, más que crónica.

Puntos clave: ❒฀ Las vegetaciones pueden impedir el cierre completo de

la válvula, lo que provoca regurgitación en el plano de coaptación con válvulas nativas o protésicas.

Endocarditis | Capítulo 14

305

Figura 14-8. En el lado de la AI de la válvula mitral se advierte una gran masa compatible con una vegetación (A). Aunque la masa está lejos del punto de coaptación, el Doppler color revela insuiciencia signiicativa, que se cuantiica con las técnicas estándar, incluyendo el método del área de supericie de isovelocidad proximal (B) y la señal del Doppler OC (C).

❒฀ La destrucción valvular produce insuficiencia debido

❒฀

❒฀

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❒฀

❒฀

a la perforación valvar o a la deformidad del borde de las valvas. Con frecuencia, la regurgitación de las prótesis valvulares es paravalvular debido a infección del anillo con dehiscencia valvular (fig. 14-9). Aproximadamente el 10% de los pacientes con endocarditis no presentan insuficiencia valvular significativa porque la vegetación está situada en la base de la valva y no altera el funcionamiento valvular. En contadas ocasiones, una vegetación extensa causa estenosis debido a obstrucción del orificio de la válvula natural o protésica por la masa de la vegetación. La estenosis de una prótesis valvular puede tener su origen en una pequeña vegetación infectada o un trombo que afecta al movimiento normal del disco.

Paso 5: Evaluar la posibilidad de absceso o fístula paravalvulares j฀ Aproximadamente entre el 20 y el 60% de los casos de

j฀ j฀ j฀

j฀

endocarditis de válvula aórtica nativa y el 15% de las infecciones de la válvula mitral presentan un absceso paravalvular (fig. 14-10). Más del 60% de los casos de endocarditis de prótesis valvular experimentan infección paravalvular. En la ecocardiografía, los abscesos paravalvulares pueden ser ecolucentes o ecodensos. A menudo, un absceso aórtico paravalvular se comunica con la luz aórtica y aparece como un aneurisma del seno de Valsalva (fig. 14-11). La rotura de una infección valvular en las cavidades adyacentes da lugar a una fístula infectada (fig. 14-12).

Figura 14-9. En una proyección paraesternal de eje largo se observa un lujo excéntrico de insuiciencia aórtica que se origina en un punto anterior al anillo de sutura valvular (A). El Doppler OC registrado desde la ventana apical revela una densidad similar del lujo aórtico anterógrado y retrógrado, lo que permite suponer la presencia de una insuiciencia signiicativa.

306 Capítulo 14 | Endocarditis

Figura 14-10. Un absceso paravalvular puede ser difícil de detectar en la imagen transtorácica. En esta proyección paraesternal de eje largo, hay una ecogenicidad elevada en la región paraaórtica que puede deberse a formación de absceso.

Figura 14-12. Infección de una prótesis valvular aórtica que da lugar a una fístula de la aorta al tracto de salida del VD observada en ETT en una proyección paraesternal de eje corto. La apariencia es parecida a una comunicación interventricular, pero la interrogación del Doppler reveló flujo tanto diastólico como sistólico más indicativo de lujo de la aorta al VD.

❒฀ Muchas veces las infecciones paravalvulares aórticas

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

Figura 14-11. El síntoma inicial de la infección de los senos de Valsalva puede ser una dilatación asimétrica del seno, tal como se observa en el seno de Valsalva coronario izquierdo en esta imagen. La comparación con las imágenes previas y las imágenes ETE es útil para diferenciar un seno infectado de una dilatación congénita del seno de carácter benigno.

se reconocen en función de la distorsión de los contornos normales de los senos de Valsalva. La infección aórtica paravalvular puede diseminarse a la base de la valva anterior mitral y provocar perforación de la valva mitral (fig. 14-13). Un absceso paravalvular aórtico puede romperse en el VI (provocando insuficiencia aórtica grave) o en la AI, la AD o el tracto de salida del VD (dando lugar a una fístula). En las prótesis valvulares aórticas, la infección puede causar un aneurisma de la fibrosa intervalvular mitroaórtica (un espacio entre las válvulas aórtica y mitral que se comunica con el VI) (fig. 14-14). Un absceso paravalvular mitral puede diseminarse al pericardio y dar lugar a pericarditis purulenta.

Paso 6: Medir las consecuencias hemodinámicas de la disfunción valvular j฀ La disfunción valvular debida a endocarditis puede dar

Puntos clave: ❒฀ La ETE está indicada en caso de sospecha de absceso

paravalvular, porque la sensibilidad de la imagen transtorácica es baja.

lugar a dilatación y disfunción ventricular o a hipertensión pulmonar. j฀ Dado que la insuficiencia suele ser aguda, puede no haber signos de sobrecarga crónica de volumen, aun cuando la insuficiencia sea grave.

Endocarditis | Capítulo 14

307

Figura 14-13. En este paciente con endocarditis de la válvula aórtica, la infección se ha diseminado a la base de la valva anterior mitral adyacente con engrosamiento y una pequeña perforación.

Puntos clave:

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❒฀ La evaluación del paciente con endocarditis incluye la

medición de los diámetros, volúmenes y la fracción de eyección del VI tal como se detalla en el capítulo 6. ❒฀ La presión sistólica pulmonar se estima tal como se describe en el capítulo 6. ❒฀ En modo M puede observarse cierre temprano (mesodiastólico) de la válvula mitral en presencia de insuficiencia aórtica grave aguda debido al rápido aumento de la presión diastólica del VI. ❒฀ La evolución temporal del registro en Doppler OC de la insuficiencia mitral puede mostrar indicios de descompensación hemodinámica:

•฀ Un descenso rápido de la velocidad en telesístole en

la insuficiencia mitral (o tricúspide) es indicativo de onda v auricular izquierda (o derecha) •฀ Una pendiente de desaceleración diastólica pronunciada con insuficiencia aórtica es indicativa de presión telediastólica del VI elevada (fig. 14-15) ❒฀ En la insuficiencia aórtica grave aguda debida a

endocarditis, la función sistólica del VI puede estar alterada, sin dilatación del VI, posiblemente por causa de los efectos de la infección sistémica, combinados con un cambio en la curva de presión-volumen que se desplaza al segmento de mayor pendiente del VI.

Paso 7: Buscar otras complicaciones de la endocarditis j฀ Es posible que esté infectada más de una válvula car-

díaca, debido a infección primaria en más de un punto

Figura 14-14. En la proyección apical de eje largo (A), es visible un espacio curvo y pulsátil sin ecos (lecha) entre la raíz aórtica posterior y la AI. Utilizando el modo de zoom (B), se ve el cuello estrecho en el que el aneurisma de la ibrosa intervalvular mitroaórtica se comunica con el VI (lecha).

o a diseminación directa de la infección a las estructuras adyacentes. j฀ El 10% de los pacientes presentan émbolos sépticos en la arteria coronaria que provocan un infarto de miocardio. j฀ La endocarditis puede aparecer en lugares extracardíacos distintos de los velos valvulares, incluyendo una cuerda de la válvula mitral o tricúspide, la red de Chiari o la válvula de Eustaquio o la pared de la AD en una región erosionada por la punta de un catéter central.

308 Capítulo 14 | Endocarditis

Figura 14-16. En la AD se observa una masa redondeada unida a la pared libre, cerca de la punta distal de una vía venosa central, en esta proyección paraesternal de eje corto en modo de zoom. Podría tratarse de un trombo o una vegetación infectada, en función de los resultados de los hemocultivos y los indicios clínicos de infección.

❒฀ La presencia de una anomalía regional del movi-

miento de la pared en un paciente con endocarditis es indicativa de émbolo coronario procedente de una vegetación valvular. ❒฀ Los lugares cardíacos sujetos a lesiones, como la pared de la AD en un paciente con un catéter central o la válvula tricúspide en un paciente con un catéter cardíaco derecho permanente, deben explorarse concienzudamente para detectar signos de infección (fig. 14-16).

Figura 14-15. La insuiciencia debida a endocarditis suele tener un inicio agudo. La insuiciencia aórtica aguda (A) muestra una señal densa con una pendiente de desaceleración pronunciada debido a la rápida igualación de las presiones aórtica y del VI en diástole. En la insuiciencia mitral aguda (B), el descenso temprano de la velocidad máxima se debe a una mayor presión sistólica de la AI y la onda v.

SITUACIONES ESPECIALES Endocarditis derecha j฀ Solo entre el 6 y el 13% de los consumidores de drogas

intravenosas con síndrome febril tienen endocarditis.

j฀ En los consumidores de drogas intravenosas, la infección

j฀ Puede haber derrame pericárdico, ya sea como signo

inespecífico de infección sistémica o debido a la diseminación directa de la infección.

Puntos clave: ❒฀ Una vez detectada una vegetación en una válvula, es

necesaria una evaluación atenta para detectar infección en otras válvulas.

afecta al lado derecho del corazón (predominantemente a la válvula tricúspide) en el 75% de los casos (fig. 14-17). j฀ La mayoría de los casos de endocarditis derecha en consumidores de drogas se deben a Staphylococcus aureus y menos del 25% de los casos presentan infección persistente o formación de absceso que requiera cirugía. j฀ Los émbolos pulmonares debidos a vegetaciones del corazón derecho pueden provocar presiones pulmonares elevadas. j฀ En pacientes con antecedentes de consumo de drogas intravenosas hay afectación izquierda en el 25-35% de los casos de endocarditis.

Endocarditis | Capítulo 14

309

Figura 14-17. En un consumidor de drogas intravenosas con hemocultivos positivos para S. aureus, esta proyección apical de las cuatro cavidades con angulación hacia el corazón derecho muestra una pequeña ecodensidad móvil en el lado auricular de la válvula tricúspide (A). El lujo en color (B) revela un lujo excéntrico de insuiciencia tricúspide moderada.

j฀ La ETT es adecuada para la evaluación de la endocar-

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ditis de la válvula tricúspide, pero puede ser necesaria una ETE para descartar afectación del corazón izquierdo.

Prótesis valvulares j฀ Deben realizarse hemocultivos antes de iniciar cualquier

tratamiento antibiótico en los pacientes con fiebre y portadores de una prótesis valvular cardíaca. j฀ En los pacientes con prótesis valvular cardíaca y hemocultivos positivos está indicada una ETE. j฀ Es necesario considerar una ETE en los pacientes con prótesis valvular cardíaca y presunta endocarditis, porque la imagen transtorácica es inadecuada para descartar infección de la prótesis valvular. j฀ Más del 50% de los pacientes con endocarditis de prótesis valvular requieren una intervención quirúrgica.

Electrodos de marcapasos/ desfibriladores j฀ Deben realizarse hemocultivos antes de iniciar cualquier

tratamiento antibiótico en los pacientes con fiebre y portadores de un dispositivo intracardíaco. j฀ Si los electrodos del marcapasos/desfibrilador no se ven de manera óptima con imagen transtorácica, debe realizarse una ETE. j฀ En la imagen transtorácica, las vegetaciones de los electrodos de marcapasos se detectan en menos del 25% de

Figura 14-18. Esta proyección bicava de ETE pone de maniiesto un electrodo de marcapasos (lecha) atravesando la cavidad del AD, con una masa ecogénica pegada que mostró una movilidad independiente. Su apariencia es indicativa de vegetación o trombo.

los casos; en cambio, en la ETE se visualizan en más del 90% de los casos cuando hay infección (fig. 14-18). j฀ El diagnóstico diferencial de una masa móvil en un electrodo de marcapasos incluye un trombo. La ecocardiografía no permite distinguir un trombo de una vegetación.

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Capítulo 14 |

Endocarditis

Bacteriemia por Staphylococcus aureus j฀ La ETE es una opción lógica en los pacientes con hemo-

cultivos positivos repetidos para S. aureus, aun cuando el estudio transtorácico sea negativo. j฀ Los catéteres venosos centrales permanentes crónicos pueden ser una fuente de trombos o infección. La ETE

permite visualizar la punta del catéter en la AD en la proyección longitudinal de 90°°. j฀ Una masa móvil unida a la punta del catéter es indicativa de trombo o vegetación. j฀ Los trombos o infecciones también pueden afectar a la pared adyacente de la AD.

Endocarditis | Capítulo 14

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Endocarditis Criterios de Duke (versión corta) Endocarditis demostrada

1 criterio mayor + 3 menores o 5 criterios menores

Criterios mayores

Bacteriemia con un microorganismo clásico Indicios ecocardiográficos de endocarditis

Criterios menores

Afección predisponente Fiebre Fenómeno vascular Fenómeno inmunitario Otros signos microbiológicos

Estrategia ecocardiográfica

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2 criterios mayores o

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Usar múltiples ventanas y planos de imagen. Angular entre proyecciones estándar. Utilizar un transductor de alta frecuencia y modo de zoom. Usar métodos de Doppler para la detección y cuantificación de disfunción valvular. En caso de perforación, el flujo de regurgitación surge de la parte media de la valva, lejos de las zonas previstas de coaptación valvar. Usar múltiples ventanas acústicas y planos de imagen. Angular entre proyecciones estándar. Usar modo de zoom. Buscar un contorno anormal de velos valvulares, senos aórticos o un espacio entre la base de la valva anterior mitral y la raíz aórtica. Explorar la región paraaórtica en busca de ecodensidad aumentada. Usar Doppler color para estudiar el flujo en estas regiones. Un absceso paravalvular aórtico puede romperse en la AI, la AD o el tracto de salida del VD.

Buscar movimiento excesivo («balanceo») de la prótesis valvular (> 20°).

Masa unida a valva con movimiento independiente

Nueva insuficiencia valvular o empeoramiento de insuficiencia valvular

Área infectada adyacente a la válvula, normalmente en el anillo aórtico o mitral

Dilatación localizada de un velo valvular, el seno aórtico o una fibrosa intervalvular mitroaórtica (aneurisma) o una rotura contenida (pseudoaneurisma)

Comunicación anormal entre las cavidades cardíacas o los grandes vasos

Desprendimiento (parcial) de la prótesis valvular del tejido anular

Vegetaciones valvulares

Destrucción valvar

Absceso

Aneurisma o pseudoaneurisma

Fístula

Dehiscencia de prótesis valvular

Normalmente, la dehiscencia valvular se acompaña de insuficiencia paravalvular grave.

La detección con Doppler color de un flujo anormal combinado con Doppler pulsado y OC para definir la hemodinámica del flujo es diagnóstico para una fístula.

Los hallazgos ecográficos de aneurisma o pseudoaneurisma son específicos y pueden utilizarse para la toma de decisiones clínicas.

La ETE es mucho más sensible que la ETT para la detección de absceso paravalvular.

La disfunción valvular asociada a vegetación es diagnóstica de endocarditis

Las vegetaciones son muy específicas para el diagnóstico de la endocarditis. La ETE es más sensible que la ETT para la detección de vegetaciones.

Valor diagnóstico

OC, onda continua; AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Puntos de exploración

Definición

Signos ecocardiográficos diagnósticos en la endocarditis

El «balanceo» valvular es diagnóstico, pero infrecuente.

Es difícil evaluar el grado total de destrucción tisular mediante técnicas de imagen.

Muchas veces es necesaria una ETE para un diagnóstico preciso.

Los abscesos valvulares pueden ser ecolucentes o ecodensos.

Deben tenerse en cuenta otras causas de disfunción valvular. Con válvula mitral protésica, la ETE es esencial en caso de sospecha de endocarditis.

Las masas no infecciosas, las vegetaciones curadas y los artefactos pueden confundirse con una vegetación.

Limitaciones

312 Capítulo 14 | Endocarditis

Endocarditis | Capítulo 14

EJEMPLO

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Un varón de 28 años de edad con válvula aórtica bicúspide conocida acude a consulta tras dos semanas de fiebre y cansancio. La exploración física revela presión arterial de 120/40 mmHg y soplo diastólico áspero en el borde esternal izquierdo. Los hemocultivos (tres conjuntos) son positivos para Streptococcus viridans. Con un factor predisponente, fiebre y hemocultivos positivos para un microorganismo clásico, la probabilidad pretest de endocarditis es muy alta (> 90%). La ecocardiografía transtorácica (ETT) muestra una válvula aórtica bicúspide con una masa en el lado ventricular de las valvas con movimiento independiente. El tamaño y la función sistólica del VI son normales. El Doppler color pone de manifiesto insuficiencia mitral con un flujo excéntrico y una vena contracta de 7 mm, el Doppler OC muestra una señal densa con una pendiente de desaceleración de 120 ms y se observa inversión holodiastólica del flujo en la aorta abdominal proximal.

Los hallazgos de la ETT son diagnósticos para endocarditis, por lo que este paciente cumple dos criterios mayores de Duke y un diagnóstico de endocarditis demostrada. Con una válvula aórtica bicúspide, puede haber cierto grado de insuficiencia aórtica subyacente. Sin embargo, el tamaño normal del VI y la pronunciada pendiente de desaceleración del flujo de regurgitación aórtico en OC son indicativos de insuficiencia aórtica aguda. La insuficiencia aórtica es grave, tal como demuestra la amplitud de la vena contracta y la inversión holodiastólica del flujo de la aorta. El día siguiente se observa un intervalo PR prolongado (bloqueo auriculoventricular de primer grado) en la ecocardiografía y se realiza una ecocardiografía transesofágica (ETE). La ETE pone de manifiesto un área ecolucente en la región del anillo mitral que concuerda con absceso y el paciente es derivado a intervención quirúrgica inmediata.

313

314 Capítulo 14 | Endocarditis

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

Se solicita ecocardiografía en un varón de 32 años de edad sin problemas médicos previos que acudió con antecedentes de dos semanas de fiebre y cansancio y tiene un resultado positivo para Staphylococcus aureus en los hemocultivos. La evaluación de la causa de la bacteriemia no ha revelado nada. En la exploración física solo destaca una temperatura de 38,5 °C y un soplo sistólico. ¿Cuál de los siguientes hallazgos ecocardiográficos adicionales cumpliría los criterios de Duke para endocarditis demostrada?

Se solicita una ecocardiografía en una mujer de 28 años de edad con prolapso conocido de la válvula mitral, fiebre y hemocultivos positivos para Streptococcus viridans. La exploración física pone de manifiesto chasquido mesodiastólico y soplo telesistólico en la punta, que irradia hacia la axila, indicativo de prolapso de la válvula mitral. En la exploración no hay indicios de insuficiencia cardíaca. La ecocardiografía muestra prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral telesistólica moderada. El siguiente paso más apropiado es:

A. B. C. D. E.

Prolapso de la válvula mitral Insuficiencia mitral leve Válvula aórtica bicúspide Insuficiencia de la válvula pulmonar Ninguno de estos

A. B. C. D. E.

Ecocardiografía transesofágica Comparar con las ecocardiografías previas Tranquilizar con un seguimiento cercano Ciclo de dos semanas de antibióticos i.v. Repetir la ecocardiografía a las dos semanas

PREGUNTA 3 Se solicita una ecocardiografía en un varón de 36 años de edad con antecedentes de una semana de fiebre y un soplo nuevo. No tiene antecedentes de disfunción cardíaca, niega consumo de drogas intravenosas y no está tomando

medicamentos. La exploración física revela un varón de aspecto enfermo con una temperatura de 38,5 °C, presión arterial de 95/61 mmHg y pulso de 110 lpm. Los datos analíticos y los hemocultivos no han llegado aún.

Figura. 14-19.

Enumere cinco hallazgos anormales presentes en esta imagen: 1. 2. 3. 4. 5.

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Endocarditis | Capítulo 14

PREGUNTA 4 Un varón de 62 años de edad ingresa en la unidad de cuidados intensivos con hipotensión y edema pulmonar. Tras intubación endotraqueal y estabilización, se realiza una ecocardiografía de cabecera. Este trazado se registra desde una ventana apical.

A. B. C. D. E.

Insuficiencia aórtica Comunicación interventricular Fístula en la aorta a la AI Valva anterior mitral perforada Absceso anular aórtico

Figura. 14-20.

El diagnóstico más probable es:

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. B. C. D. E.

Estenosis mitral moderada Estenosis aórtica grave Rotura del tabique ventricular Hipertensión pulmonar grave Insuficiencia mitral aguda

PREGUNTA 5 Una mujer de 24 años de edad acude para la evaluación de un soplo. Tiene antecedentes de endocarditis de la válvula aórtica complicada con un absceso anular aórtico por el que se sometió a reemplazo de la válvula aórtica con aloinjerto hace tres meses. Los hallazgos de esta proyección paraesternal de eje corto (fig. 14-21) y el registro de Doppler OC de la alteración del flujo son indicativos sobre todo de:

Figura. 14-21.

315

316 Capítulo 14 | Endocarditis

PREGUNTA 6

PREGUNTA 7

Un varón de 67 años de edad ingresado en la unidad de cuidados intensivos con neumonía e insuficiencia respiratoria es derivado a ecocardiografía por posible endocarditis, en el marco de fiebre y hemocultivos positivos. Se muestra una proyección fija de eje largo de la válvula mitral (fig. 14-22).

Se solicitó una ETT en un varón de 69 años de edad con enfermedad renal terminal y fiebre. No tiene antecedentes cardíacos y los hemocultivos son negativos. Se obtiene una ecocardiografía (fig. 14-23).

Figura. 14-23.

El diagnóstico más probable es: Figura. 14-22.

¿Qué característica de esta anomalía de la válvula mitral sería más fiable para diferenciar una vegetación de un prolapso de la válvula mitral? A. B. C. D. E.

Engrosamiento valvar difuso Prolapso sistólico en la AI Movilidad independiente Afectación de ambas valvas Gravedad de la insuficiencia mitral

A. B. C. D. E.

Endocarditis bacteriana Excrecencia de Lambl Fibroelastoma papilar Endocarditis trombótica no bacteriana Artefacto ecográfico

Endocarditis | Capítulo 14

PREGUNTA 8 Un varón de 61 años de edad con antecedentes de mieloma múltiple acude con antecedentes de dos semanas de edema creciente de la extremidad inferior y se observa un nuevo

Figura. 14-24.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. B. C. D. E.

Ecocardiografía transesofágica Aumentar el límite de Nyquist hasta 1,2 m/s Aumentar la ganancia del Doppler Ampliar el barrido de sector del Doppler color Desplazar la línea de base de la velocidad del Doppler color

317

soplo sistólico en la exploración. Se obtienen las imágenes siguientes (fig. 14-24). El mejor paso siguiente para la cuantificación de la gravedad de la insuficiencia es:

318

Capítulo 14 |

Endocarditis

PREGUNTA 9 En un varón de 61 años de edad (el mismo paciente que en la pregunta 8) con insuficiencia mitral de nuevo inicio y probable endocarditis, se obtuvieron los datos siguientes.

Figura. 14-25.

Calcule: El área del orificio regurgitante_____________________ El volumen regurgitante______________________ La gravedad global de la insuficiencia________________

Endocarditis | Capítulo 14

319

RESPUESTAS RESPUESTA 1: E Este paciente presenta un criterio mayor (hemocultivos clásicos de endocarditis) y un criterio menor (fiebre) y por tanto solo cumple los criterios de Duke de posible endocarditis antes de la solicitud de la ecocardiografía. Los criterios mayores de endocarditis en la ecocardiografía son vegetación valvular manifiesta, absceso paravalvular, dehiscencia de prótesis valvular o nueva insuficiencia valvular. Este paciente no muestra ninguno de estos hallazgos; la insuficiencia mitral y pulmonar leve están presentes en la mayoría de los adultos normales y no se consideran diagnósticos de nueva insuficiencia valvular. El prolapso de la válvula mitral y la válvula aórtica bicúspide son afecciones anatómicas que predisponen a la endocarditis y solo se consideran un criterio menor para el diagnóstico. El diagnóstico de endocarditis demostrada requiere dos criterios mayores o un criterio mayor y tres criterios menores; en este ejemplo, como mucho, hay un criterio mayor y dos criterios menores.

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RESPUESTA 2: A En las recomendaciones de 2006 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/ AHA) relativas a la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa, se recomienda la ETE en pacientes con cardiopatía valvular conocida, hemocultivos positivos y estudio transtorácico no diagnóstico. Así, la ETE está recomendada en esta paciente, porque la probabilidad de endocarditis es alta y la ETE tiene una mayor sensibilidad que la ETT para la detección de una vegetación valvular. Aunque la comparación con las ecocardiografías previas es adecuada, debe realizarse una ETE aun cuando no haya cambios evidentes en la comparación de las imágenes individuales. Tranquilizar con un seguimiento cercano no es apropiado, porque es muy probable que la paciente presente endocarditis. Es necesario el empleo de antibióticos inmediatamente, pero si hay endocarditis la duración del tratamiento deberá ser mayor de dos semanas. Repetir la ecocardiografía a las dos semanas es especialmente útil para realizar un seguimiento del tratamiento de la endocarditis con el fin de garantizar que el tamaño de la vegetación permanece estable o disminuye con un tratamiento eficaz. En algunos pacientes de bajo riesgo, puede ser razonable postergar la ETE y repetir una ETT al cabo de varios días si hay posibilidad de endocarditis, pero este método no sería adecuado en esta paciente de alto riesgo.

RESPUESTA 3 Estas imágenes a color y 2D de eje largo revelan: Hipertrofia de la AI Hipertrofia del VI Prolapso de la valva posterior mitral

Una vegetación en la valva anterior de la válvula mitral, cerca del punto de coaptación Regurgitación mitral en dirección anterior La forma de presentación es indicativa de endocarditis bacteriana y, si los hemocultivos son positivos, el hallazgo de una vegetación valvular en la ecocardiografía es diagnóstico según los criterios de Duke. Además, es probable que este paciente presente empeoramiento de insuficiencia mitral crónica no diagnosticada debida a prolapso de la válvula mitral, que explicaría la hipertrofia de la AI y el VI, que no son habituales en la insuficiencia valvular aguda.

RESPUESTA 4: E Esta señal sistólica de alta velocidad en dirección opuesta a la punta podría deberse a estenosis aórtica, insuficiencia mitral, insuficiencia tricúspide (en presencia de hipertensión pulmonar grave) o comunicación interventricular. Todas estas posibilidades son factibles con esta forma de presentación; por ejemplo, el paciente podría presentar una comunicación interventricular o rotura del músculo papilar posteriores a infarto de miocardio. Esta señal puede identificarse como una insuficiencia mitral en función de la sincronización respecto al QRS (empieza pronto) y la señal de flujo diastólico asociada. En diástole, la curva de llenado del VI se ve con una onda E y A, con velocidades típicas de llenado del corazón izquierdo (no del derecho). La señal sistólica empieza y termina exactamente en el final y el inicio de la señal del flujo diastólico, lo que confirma que se trata de una insuficiencia mitral, no de estenosis aórtica, que cursaría con pequeñas diferencias entre el inicio y el final del flujo debido a la contracción y la relajación isovolumétricas. En realidad, la señal aórtica más densa puede observarse «debajo» de la señal de la regurgitación mitral en el primer latido. La forma de la curva de la velocidad es indicativa de insuficiencia aguda, con un descenso rápido de la velocidad en telesístole, en lugar de la onda más redondeada de la insuficiencia crónica. En la insuficiencia aguda, el aumento de la presión del VI (u onda v) que se produce cuando el flujo de regurgitación llena la pequeña cavidad no distensible da lugar a una menor diferencia de presión (y a una velocidad inferior) entre el VI y la AI. En caso de insuficiencia grave, como en este ejemplo, el primer signo de la endocarditis puede ser edema pulmonar o choque cardiógeno. La ecocardiografía es fiable para identificar la disfunción valvular y puede demostrar la causa de la insuficiencia, como por ejemplo vegetaciones indicativas de endocarditis o una anomalía del movimiento de la pared y rotura del músculo papilar indicativas de infarto de miocardio. Además de estabilizar al paciente, en presencia de insuficiencia grave nueva deben obtenerse hemocultivos. La estenosis mitral puede tener una forma de presentación aguda si hay un problema médico concurrente (como infección o anemia) con gasto cardíaco elevado, pero el

320 Capítulo 14 | Endocarditis

Doppler revelaría la clásica señal del flujo diastólico. Un flujo de regurgitación tricúspide de gran velocidad con origen en hipertensión pulmonar tiene una duración más larga que la insuficiencia mitral y el flujo en diástole asociado es un flujo de llenado tricúspide de menor velocidad, no mitral. Separar la señal de una comunicación interventricular de la insuficiencia mitral puede ser complicado, pero normalmente su duración es más larga y la señal del flujo de llenado mitral no suele ser visible en diástole. En cambio, puede observarse el flujo de izquierda a derecha de baja velocidad a través de la comunicación en diástole, junto con el flujo sistólico de gran velocidad.

RESPUESTA 5: D Estos hallazgos son indicativos de valva anterior mitral perforada. La imagen del Doppler color demuestra una alteración del flujo que penetra en la AI desde la aorta o el tracto de salida del VI; es difícil estar seguro acerca de la posición de este plano de imagen en relación con la válvula aórtica en el plano de eje corto. La proyección de eje largo correspondiente revelaba que la alteración del flujo tenía su origen en la base de la valva anterior mitral. La revisión del informe quirúrgico puso de manifiesto que el aloinjerto aórtico se recortó para conservar un segmento de la base de la valva anterior mitral, que se utilizó para reparar la valva mitral natural. La perforación está situada entre el aloinjerto y el tejido de la valva natural. El Doppler OC es diagnóstico cuando muestra una onda sistólica de alta velocidad compatible con insuficiencia mitral. Aunque la señal del Doppler de una comunicación interventricular sería parecida, normalmente hay un componente diastólico de velocidad baja debido a la pequeña diferencia de velocidad entre los ventrículos, y la imagen de flujo en color no concuerda con comunicación interventricular. Una fístula aórtica a la AI revelaría un flujo sistólico y diastólico de alta velocidad por causa de la mayor presión diastólica aórtica en relación con la AI. Un absceso anular aórtico puede tener áreas de flujo, pero la velocidad del Doppler OC es baja y la señal de color está situada en el área adyacente a la válvula. La insuficiencia aórtica constituye una complicación probable de la endocarditis pero, por supuesto, se trata de una señal de flujo diastólico que va de la aorta al VI.

RESPUESTA 6: C El hallazgo clásico del prolapso o una vegetación de la válvula mitral es una masa ecogénica (la valva o la vegetación) que prolapsa en la AI en sístole. El engrosamiento valvar difuso es un hallazgo inespecífico que se observa con frecuencia en el prolapso mitral; sin embargo, si la válvula es anormal, no puede descartarse una vegetación. El signo distintivo más útil de una vegetación es el movimiento rápido y caótico independiente del movimiento de la valva de la válvula mitral. Este puede demostrarse mediante ecografía 2D, pero el modo M puede ser útil para ver el movimiento irregular, separado del movimiento de la valva. Diferenciar una cuerda rota de una vegetación es proble-

mático, porque ambas muestran una movilidad independiente, aunque en general una cuerda rota es más delgada y corta que una vegetación y la punta está dirigida hacia el techo de la AI. Tanto el prolapso de la válvula mitral como la endocarditis pueden afectar a una o varias valvas; la gravedad de la insuficiencia mitral dependerá del grado de prolapso mitral o del grado de destrucción tisular en la endocarditis, por lo que no sirve para diferenciar estos procesos.

RESPUESTA 7: B En el tracto de salida del VI se observa una débil ecodensidad linear con una válvula aórtica normal y VI y AI de tamaño normal. Esta apariencia es muy indicativa de excrecencia de Lambl –una pequeña estructura filamentosa que se observa sobre todo en el lado ventricular de la válvula–, que es una variante normal con una prevalencia que aumenta con la edad. Normalmente, la endocarditis produce vegetaciones más grandes en el lado anterógrado de la válvula (el lado del VI de la válvula aórtica) en asociación con destrucción del tejido valvar, que da lugar a insuficiencia valvular. Un fibroelastoma papilar es un tumor benigno unido al velo valvular que se ve como una masa móvil; aunque suele ser un hallazgo casual, un fibroelastoma papilar más grande puede cursar con trombosis y episodios clínicos adversos. En general, la endocarditis trombótica no bacteriana aparece en forma de una (o varias) masa globular unida al lado retrógrado (lado aórtico de la válvula aórtica) en pacientes con trastornos inflamatorios sistémicos. Estas vegetaciones tienden a ser masas múltiples y sésiles en las valvas. Este podría ser un artefacto ecográfico, teniendo en cuenta el aspecto uniforme y linear, pero no hay ninguna estructura obvia entre la masa y el transductor que pudiera causar un artefacto por reverberación en este punto.

RESPUESTA 8: E Estas imágenes muestran una válvula mitral anormal con engrosamiento irregular y coaptación valvar incompleta. Aunque no se observa ninguna vegetación evidente, estas alteraciones son indicativas de destrucción tisular; teniendo en cuenta estos hallazgos, la endocarditis es una posibilidad probable, sobre todo si el soplo es nuevo. La gravedad de la insuficiencia mitral puede cuantificarse en esta proyección a partir de la medición del área de superficie isovelocidad proximal (PISA). El primer paso consiste en cambiar la velocidad de aliasing (límite de Nyquist) a unos 0,3-0,4 m/s, algo que puede hacerse bajando directamente el límite de Nyquist pero que es preferible hacer desplazando la línea de base del Doppler a color hacia abajo para que el aliasing del flujo que se aleja del transductor se produzca a una velocidad inferior. Así se consigue una forma más grande (más fácilmente medible) y más hemisférica de la PISA. La ETE es útil cuando las imágenes transtorácicas son subóptimas, pero no es necesaria para la cuantificación cuando se dispone de imágenes de calidad excelente, como en este caso. El límite de Nyquist viene dado por la profundidad

Endocarditis | Capítulo 14

del sector de color y solo es posible reducirlo, no aumentarlo. Ampliar el sector de color podría revelar una porción mayor de la AI, pero reduciría la velocidad de imagen y no sería útil para visualizar la geometría del flujo proximal.

RESPUESTA 9 Área del orificio regurgitante: 1,38 cm2 Volumen regurgitante: 166 ml Intensidad global de la insuficiencia: Grave

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La imagen del Doppler color se ha optimizado para medir la PISA, con la escala de color que no muestra varianza y la línea de base desplazada para que la velocidad de aliasing del flujo que se aleja del transductor sea de 0,43 m/s, que es la velocidad en el cambio de color que define la PISA. El radio de la PISA (desde el cambio de color hasta el plano valvular) es de 1,6 cm. El área de superficie de la PISA es:

321

2πr2 = 2 (3,14) (1,6 cm)2 = 16 cm2 El área del orifico regurgitante (AOR) instantánea es el área de superficie multiplicada por la velocidad de aliasing y luego dividida por la velocidad mitral máxima del flujo de regurgitación (las unidades de m/s se convierten a cm/s para que concuerden con las unidades de la medición de la PISA en cm2): AOR = (16 cm2 × 43 cm/s)/500 cm/s = 1,38 cm2 El volumen de regurgitación se calcula multiplicando el AOR por la integral de velocidad-tiempo (IVT) de la insuficiencia mitral, en este caso 1,38 cm2 × 120 cm = 166 cm3 o 166 ml Se trata de una insuficiencia mitral muy grave, ya que grave se define como un AOR ≥ 0,4 cm2 y un volumen regurgitante de 60 ml o superior.

15

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

PRINCIPIOS BÁSICOS MÉTODO PASO A PASO Trombos Trombos Trombos Tumores Tumores

auriculares izquierdos ventriculares izquierdos en el corazón derecho cardíacos no primarios cardíacos primarios

PRINCIPIOS BÁSICOS j฀ El primer paso de la evaluación de una masa cardíaca

en la ecocardiografía es determinar si los hallazgos se deben a un artefacto ecográfico o a un hallazgo anatómico real (fig. 15-1). j฀ Una estructura cardíaca normal prominente de una variante anatómica normal puede confundirse con una masa anormal. j฀ La ecografía tiene una utilidad limitada para determinar las características tisulares; el diagnóstico de masa cardíaca depende de la situación, la fijación, la apariencia y las posibles anomalías asociadas.

Puntos clave: ❒฀ En la evaluación de una masa cardíaca la calidad de

la imagen se optimiza con:

•฀ La frecuencia más alta del transductor con una •฀

•฀ •฀ •฀ •฀ 322

penetración tisular adecuada Un acceso acústico adyacente a la estructura de interés (esto es, transtorácico apical para trombos ventriculares o transesofágico [ETE] para trombos auriculares) La visualización del movimiento de la masa con el ciclo cardíaco El uso de un sector estrecho y el modo de zoom una vez que se ha identificado una masa Ajustes cuidadosos de la ganancia y el procesamiento (una ganancia excesiva o insuficiente puede oscurecer una masa) Proyecciones fuera de eje a partir de planos de imagen estándar

Vegetaciones Lesiones valvulares benignas Foramen oval persistente Evaluación para detectar fuente cardíaca de émbolos

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒฀ Un conocimiento detallado de la anatomía cardíaca

y las variantes normales permite reconocer las estructuras que pueden simular una masa cardíaca. ❒฀ La ecocardiografía no puede identificar la etiología de una masa cardíaca en función de su apariencia. El diagnóstico diferencial del hallazgo ecocardiográfico se basa en la situación, la apariencia, el tamaño, la movilidad, los efectos fisiológicos y otros hallazgos asociados a la masa. ❒฀ A menudo, los datos clínicos y otros hallazgos ecocardiográficos ofrecen indicios sobre la identidad de una masa cardíaca (por ejemplo, una masa auricular izquierda en un paciente con estenosis mitral reumática grave probablemente es un trombo auricular).

MÉTODO PASO A PASO Trombos auriculares izquierdos j฀ En la mayoría de los casos, los trombos auriculares izquier-

dos se forman en la orejuela auricular, especialmente en los pacientes con fibrilación auricular (fig. 15-2). j฀ Los trombos pueden observarse en el cuerpo de la AI con estasis grave del flujo sanguíneo (por ejemplo, con estenosis mitral). j฀ La ETE es necesaria para descartar trombos de la AI cuando esté clínicamente indicado.

Puntos clave: ❒฀ La ETT no es sensible para el diagnóstico de trombos

en la AI debido a la distancia existente entre el transductor y la AI (que limita la calidad de la imagen a

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Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

esa profundidad) y al pequeño tamaño y la ubicación de la mayoría de los trombos en la orejuela auricular. ❒฀ La orejuela de la AI puede visualizarse en la imagen transtorácica en una proyección paraesternal de eje corto o en una proyección apical de eje largo, pero muchas veces la calidad de la imagen es limitada.

323

❒฀ Las imágenes de ETE de la orejuela de la AI se

obtienen desde una posición esofágica. La evaluación consta de:

•฀ Uso de un transductor de alta frecuencia (normalmente 7 MHz)

•฀ Un sector de imagen estrecho y modo de zoom •฀ Visualización al menos en dos proyecciones ortogo-

nales, normalmente en proyecciones rotadas a 0° y 60° •฀ Registro en Doppler pulsado del flujo de la orejuela auricular con el volumen de muestra a 1 cm aproximadamente de la unión de la orejuela auricular con la cavidad de la AI ❒฀ La velocidad normal Doppler cuando hay contrac-

ción auricular es superior a 0,4 m/s; las velocidades inferiores en ritmo sinusal son indicativas de disfunción contráctil. ❒฀ La orejuela auricular tiene trabeculaciones normales que se diferencian de un trombo por su continuidad, con una ecogenicidad parecida a la de la pared de la orejuela, así como por la falta de movilidad independiente (fig. 15-3). ❒฀ Los artefactos por reverberación de la cresta entre la vena pulmonar superior izquierda y la orejuela de la AI pueden impedir descartar de manera definitiva un trombo en la orejuela.

Trombos ventriculares izquierdos

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Figura 15-1. En esta proyección apical de las cuatro cavidades, se observa una masa evidente en la cavidad del VI. Teniendo en cuenta la relación de la masa con la valva anterior mitral, es muy probable que se trate del extremo normal de un músculo papilar en una vista oblicua. Este diagnóstico puede conirmarse realizando un barrido posterior para visualizar su unión con la pared lateral del VI.

j฀ La formación de trombos en el VI se da en regiones

de estasis del flujo sanguíneo o flujo de baja velocidad. j฀ En la mayoría de los casos, los trombos del VI se forman en una punta acinética o discinética después de un infarto de miocardio (fig. 15-4).

Figura 15-2. A, La proyección transesofágica de la orejuela de la AI revela una ecodensidad ovoide indicativa de trombo auricular. B, Este hallazgo se conirma en una proyección ortogonal a una rotación de 118° utilizando una imagen ampliada.

324 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Trombos en el corazón derecho j฀ Pueden observarse trombos en la AD en los pacientes

con vías centrales que erosionan la pared de la AD.

j฀ También pueden formarse trombos en los electrodos de

marcapasos permanentes en la AD o el VD.

j฀ Los trombos venosos periféricos pueden embolizarse

hasta el corazón derecho y quedar atrapados en las cuerdas de la válvula tricúspide o en una red de Chiari de la AD (fig. 15-6).

Puntos clave: ❒฀ Las estructuras ecogénicas normales de la AD que

pueden confundirse con un trombo son:

•฀ La válvula de Eustaquio o la red de Chiari (fig. 15-7) y

•฀ La cresta terminalis (fig. 15-8).

❒฀ Las válvulas de Eustaquio y las redes de Chiari son Figura 15-3. Imagen transesofágica de la orejuela de la AI a unos 50° utilizando una frecuencia del transductor de 7 MHz. El surco normal entre la orejuela de la AI y la vena pulmonar superior izquierda es muy visible (lecha). La orejuela de la AI se visualizó en varios planos para detectar un posible trombo. La pequeña estructura circular ecolucente que se observa entre el tracto de salida del VI y la AI es una sección transversal de la arteria coronaria circunleja.

j฀ También se observan trombos del VI en pacientes con

función sistólica del VI gravemente reducida.

estructuras delgadas y filamentosas que se extienden desde la región de la vena cava inferior hacia la vena cava superior. Los ecos móviles y brillantes de una red de Chiari pueden tener una apariencia similar al contraste ecográfico en la AD. ❒฀ La AD y el VD se exploran en las proyecciones paraesternales de eje corto y del flujo de llenado del VD, en la proyección apical de las cuatro cavidades, y desde la ventana subcostal. ❒฀ La imagen transesofágica ofrece una mejor visualización del corazón derecho cuando se sospecha la presencia de trombos.

Puntos clave:

Tumores cardíacos no primarios

❒฀ La ETT desde la ventana apical constituye el método

j฀ Los tumores cardíacos no primarios son 20 veces más

óptimo para detectar trombos en el VI, con una sensibilidad de entre el 92 y el 95% y una especificidad de entre el 86 y el 88%. ❒฀ La detección de los trombos apicales del VI mejora con:

•฀ Una posición del paciente en decúbito lateral izquierdo con gran ángulo en una camilla con corte apical •฀ El uso de un transductor de alta frecuencia (normalmente 5-7 MHz) •฀ Planos estándar y oblicuos de la punta, especialmente con angulación medial desde una posición lateral del transductor •฀ Una especificación de poca profundidad

❒฀ Las trabeculaciones miocárdicas se diferencian de los

trombos por su forma linear, con una ecodensidad parecida a la del miocardio y unidas a este (fig. 15-5). ❒฀ El contraste ecográfico izquierdo es útil para identificar el trombo cuando la calidad de la imagen es subóptima. ❒฀ La imagen transesofágica no es sensible para el diagnóstico de los trombos apicales del VI, porque el ápex está situado en el campo lejano de la imagen y el ápex verdadero puede no estar incluido en el plano de imagen.

frecuentes que los tumores cardíacos primarios.

j฀ Los tumores cardíacos no primarios pueden afectar al

corazón por:

•฀ •฀ •฀ •฀

Diseminación directa Diseminación metastásica de la enfermedad Producción de sustancias activas biológicamente Efectos secundarios relacionados con el tratamiento del tumor primario

j฀ En la mayoría de los casos, los tumores cardíacos no

primarios afectan al pericardio, aunque también pueden invadir el miocardio. En contadas ocasiones aparecen como masas intracardíacas (fig. 15-9).

Puntos clave: ❒฀ Los tumores cardíacos no primarios más habituales,

ordenados según su frecuencia, son:

•฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀

Pulmón Linfoma Mama Leucemia Estómago Melanoma Hígado Colon

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Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

325

Figura 15-4. A, En la proyección apical de las cuatro cavidades estándar del paciente con miocardiopatía dilatada no hay indicios de formación de trombo en el ápex acinético, a pesar del uso de imagen armónica y una frecuencia del transductor de 4 MHz. B, Sin embargo, con un ligero descenso de la profundidad, un aumento de la ganancia y el ajuste de la profundidad focal, así como la angulación posterior del plano de imagen, es evidente un trombo apical. C, El trombo apical se visualiza sobre todo a una imagen menos profunda con una mayor angulación posterior del plano de imagen.

326 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Figura 15-5. En el ápex del VI se observó una ecodensidad. Para evaluarla, la frecuencia del transductor aumentó hasta 4 MHz, la profundidad focal se redujo y el transductor se desplazó medialmente y se anguló lateralmente desde la posición apical. El eco linear que atraviesa la punta es indicativo de trabeculación prominente, no de trombo, porque está unido al miocardio en ambos extremos.

❒฀ Todos estos tumores pueden afectar al pericardio

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

por diseminación directa (mama, pulmón) o metastásica; el síntoma inicial es un derrame pericárdico, a veces con fisiología de taponamiento (fig. 15-10). El carcinoma renal puede extenderse por la vena cava inferior hasta la AD y extirparse quirúrgicamente «en bloque» con el tumor primario. La cardiopatía carcinoide se caracteriza por engrosamiento y retracción de los velos valvulares del corazón derecho, que dan lugar a insuficiencia tricúspide y/o pulmonar. Algunos tratamientos quimioterapéuticos afectan al funcionamiento cardíaco, por lo que muchas veces se recomienda un control periódico de la fracción de eyección mediante ecocardiografía. La radioterapia que incluya las estructuras cardíacas en el campo de tratamiento puede tener efectos cardíacos muy tardíos (20 años o más), incluyendo valvulopatía, aterosclerosis coronaria acelerada, constricción pericárdica y fibrosis miocárdica. Normalmente, las proyecciones estándar de la ETT son adecuadas para la evaluación de los tumores cardíacos no primarios, pero la ETE ofrece una calidad de imagen mejor cuando es necesario.

Figura 15-6. A, En esta proyección de ETE de eje largo de la AD, se observa una masa grande, ecogénica, tubular y móvil en la AD. B, Un ligero giro medial de la sonda de ETE demuestra que la masa tiene su origen en la región de la vena cava superior. Al obtener imágenes de múltiples planos, se demostró la unión de la masa a un catéter permanente crónico. La situación, el contexto clínico y la apariencia de la masa concuerdan sobre todo con trombo.

Tumores cardíacos primarios j฀ En general, los tumores cardíacos primarios en adultos

son histológicamente benignos.

j฀ Los tumores cardíacos benignos provocan resultados

clínicos adversos debido a:

•฀ Obstrucción del flujo sanguíneo y •฀ Embolización

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

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Figura 15-7. En esta proyección de ETE bicava, se observa un eco móvil linear que surge de la unión de la vena cava inferior (VCI) y la aurícula derecha (AD), compatible con una válvula de Eustaquio normal. En algunos pacientes, este residuo embriológico es más extenso y forma una red de hebras filamentosas que se extiende desde la región inferior a la vena cava superior (VCS). Este hallazgo, denominado red de Chiari, puede aparecer en la ETT en forma de ecos brillantes y móviles con un movimiento caótico en la AD, que muchas veces se aprecia especialmente bien en las proyecciones paraesternal de eje corto, del flujo de llenado del VD y subcostal de las cuatro cavidades.

j฀ En la mayoría de los casos, los tumores cardíacos prima-

rios aparecen en la ecocardiografía como una masa intracardíaca.

Puntos clave: ❒฀ Los tumores cardíacos primarios más frecuentes en

los adultos, ordenados según su frecuencia, son:

•฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀

Mixoma (fig. 15-11) Quiste pericárdico Lipoma Fibroelastoma papilar (fig. 15-12) Angiosarcoma (maligno) Rabdomiosarcoma (maligno)

❒฀ La mayor parte de las veces, los mixomas se dan en

la AI (75% de los casos) y están unidos al centro del tabique interauricular por un fino pedúnculo. Con menor frecuencia, los mixomas aparecen en la AD, el VI y el VD. ❒฀ Un quiste pericárdico es una bolsa de uno o varios lóbulos recubierta de mesotelio que se comunica con el espacio pericárdico. Los quistes pericárdicos son raros pero, cuando están presentes, en la mayoría de los casos se observan adyacentes a la AD.

Figura 15-8. Esta imagen de ETE de eje largo (A) de la vena cava superior (VCS) y la aurícula derecha (AD) muestra la cresta terminalis (lecha), el surco que hay en la unión de los segmentos trabeculado y liso de la pared de la AD. A menudo, la cresta terminalis se observa en la proyección apical de las cuatro cavidades (B) en forma de una ligera prominencia en el aspecto superior de la pared de la AD.

❒฀ En general, los fibroelastomas son pequeñas masas

unidas al lado anterógrado de una válvula cardíaca. Su apariencia es similar a la de una vegetación (excepto en que normalmente las vegetaciones se encuentran en el lado retrógrado de la válvula), pero los hemocultivos son negativos y no hay signos clínicos de endocarditis. ❒฀ Es frecuente la hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular, con una apariencia clásica de preservación de la fosa oval. En caso de duda, la tomografía computarizada confirma la presencia de tejido adiposo.

328 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Figura 15-9. A, Una proyección apical de las cuatro cavidades revela una masa no homogénea que o está unida a la pared libre de la AD o la invade. B, Una vista ampliada muestra la anatomía en más detalle, pero no ofrece un diagnóstico tisular. Es evidente que no se trata de un artefacto, un trombo, una vegetación ni una variante normal. Es improbable que sea un tumor cardíaco primario benigno, porque su apariencia no es la clásica de un mixoma o ibroma, debido a la aparente afectación de la pared auricular. Por tanto, probablemente, sea un tumor metastásico del corazón o, menos probablemente, un cáncer cardíaco primario.

❒฀ Los tumores cardíacos primarios malignos son raros

y normalmente aparecen en forma de masa cardíaca. ❒฀ Los objetivos de la ecocardiografía en los pacientes con un tumor cardíaco son:

•฀ Definir la situación y el grado de afectación tumoral

•฀ Evaluar la obstrucción o insuficiencia provocadas por el tumor

•฀ Evaluar cualquier derrame pericárdico asociado y los signos de taponamiento

❒฀ Muchas veces son necesarias imágenes tanto trans-

torácicas como transesofágicas para realizar una evaluación completa de un tumor cardíaco. Las masas situadas en la AI pueden pasarse por alto en la imagen transtorácica (fig. 15-13).

Vegetaciones j฀ Las vegetaciones son masas infectadas o no infectadas

Figura 15-10. La proyección apical de las cuatro cavidades de esta mujer de 29 años con linfoma no hodgkiniano revela un extenso derrame pericárdico (DP) que comprime el VD. La AD está casi obliterada y solo podría identiicarse con ecografía de lujo en color. El síntoma inicial de un tumor cardíaco puede ser un derrame, sin masa.

de trombocitos y residuos de fibrina, normalmente unidas a un velo valvular. j฀ Las vegetaciones de endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) son pequeñas y están unidas al lado anterógrado de la valva (a diferencia de las vegetaciones infecciosas, que están unidas al lado retrógrado) (fig. 15-14). j฀ Las vegetaciones infecciosas se describen en el capítulo 14.

Puntos clave: ❒฀ El paso más importante en la evaluación de un

paciente con una masa intracardíaca, especialmente si se trata de una vegetación valvular, es obtener hemocultivos para detectar una posible endocarditis infecciosa.

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

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Figura 15-11. La situación y el contorno uniforme de esta masa de la AI, observada en una proyección apical de eje largo (A) y una proyección de las cuatro cavidades (B), concuerdan con mixoma auricular.

Figura 15-12. En la imagen transtorácica, se observa una masa móvil de ecos unida a los velos de la válvula aórtica en las proyecciones de eje largo (A) y eje corto (B). Este paciente no tenía manifestaciones clínicas de endocarditis infecciosa ni de enfermedad inlamatoria sistémica, por lo que el diagnóstico más probable es un ibroelastoma papilar.

❒฀ Al igual que la endocarditis infecciosa, la endocardi-

tis trombótica no bacteriana se diagnostica en función de una combinación de hallazgos clínicos y ecocardiográficos. ❒฀ La ETE es más exacta para el diagnóstico de vegetaciones valvulares que la imagen transtorácica. ❒฀ La afectación valvular por vegetaciones no infectadas se da en pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico) y algunos cánceres.

Lesiones valvulares benignas j฀ Los nódulos de Arancio son pequeños nódulos situados

en los puntos de coaptación de las válvulas semilunares. j฀ Las excrecencias de Lambl son unas ecodensidades delgadas, móviles y lineares que se observan en el lado anterógrado de una válvula, sobre todo en la válvula aórtica. j฀ La calcificación del anillo mitral posterior es frecuente en los ancianos.

330 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

Figura 15-13. En el mismo paciente de la igura 15-12, la ETE en las proyecciones de eje largo (A) y corto (B) de la válvula aórtica parecen similares a las proyecciones transtorácicas, aunque la calidad de la imagen mejora gracias al uso de un transductor de ETE de 7 MHz.

Figura 15-14. Una pequeña masa (lecha) es visible en la valva coronaria derecha de la válvula aórtica en esta imagen de ETE de eje corto (A); la imagen de eje largo (B) revela unas masas pequeñas en la base y el extremo de la valva. Estas masas mostraron movimiento independiente en tiempo real indicativo de vegetaciones. El paciente no tenía signos clínicos de endocarditis y los hemocultivos fueron negativos, por lo que estos hallazgos pueden deberse a endocarditis trombótica no bacteriana.

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, los nódulos de Arancio son más pro-

minentes con la edad en el lado aórtico de la válvula. ❒฀ Las excrecencias de Lambl también son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada, se observan sobre todo en el tracto de salida del VI y pueden confundirse con una vegetación. A veces se visualizan en el lado de la AI de la válvula mitral. ❒฀ La calcificación caseosa del anillo mitral es una variante infrecuente de la calcificación anular mitral, que aparece en forma de masa uniforme y redon-

deada con una zona central ecolucente en la ecocardiografía.

Foramen oval persistente j฀ Entre el 20 y el 30% de los adultos presentan una

pequeña comunicación (foramen oval persistente) entre la AD y la AI. j฀ En algunos pacientes, un foramen oval persistente está asociado a una anomalía del contorno del tabique, con una protuberancia o desplazamiento en la línea media de más de 15 mm (aneurisma del septum interauricular) (fig. 15-15).

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

j฀ El foramen oval persistente es más prevalente en los

pacientes con ictus criptógeno.

❒฀

Puntos clave: ❒฀ El cortocircuito en el nivel auricular se visualiza a

veces con Doppler color, pero su detección requiere

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

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Figura 15-15. En esta proyección apical de las cuatro cavidades con uso de contraste con suero salino para opaciicar el corazón derecho se observa un aneurisma del tabique auricular. El tabique auricular está desviado de izquierda a derecha en la región de la fosa oval, con un radio de más de 15 mm en el punto de curvatura máxima.

❒฀

331

a menudo la inyección de un contraste con suero salino (figs. 15-16 y 15-17). Un foramen oval persistente permite que la sangre fluya de la AD a la AI cuando la presión de la AD supera la presión de la AI. En algunos pacientes, el cortocircuito se produce en reposo; en otros, solo se observa un cortocircuito de derecha a izquierda tras una maniobra de Valsalva para incrementar transitoriamente la presión de la AD. La aparición del contraste ecográfico en la AI en los tres latidos posteriores a la opacificación del corazón derecho es indicativa de foramen oval persistente. La aparición más tardía del contraste (después de entre tres o cuatro ciclos) puede deberse a paso transpulmonar. Para evaluar un estudio con contraste con suero salino son necesarios clips digitales más largos que incluyan la entrada de contraste en el corazón derecho y al menos cinco latidos después de la opacificación de la AD. Es posible que haya que revisar las imágenes grabadas para que incluyan un número adecuado de ciclos cardíacos con cada inyección. Son necesarias al menos dos inyecciones de contraste con suero salino, una en reposo y la otra con la maniobra de Valsalva. Sin embargo, la exactitud se optimiza con un total de cuatro inyecciones de contraste, dos en reposo y dos con Valsalva. La ETE es más sensible que la imagen transtorácica para la detección de un foramen oval persistente (fig. 15-18). En los pacientes con presiones de la AD elevadas de manera crónica (como en la hipertensión pulmonar grave con insuficiencia del corazón derecho), un

Figura 15-16. A, En una proyección subcostal de las cuatro cavidades, el tabique interauricular sobresale hacia la AD. B, El Doppler color demuestra un pequeño lujo (lecha) que va de izquierda a derecha a través del tabique interauricular indicativo de agujero oval persistente.

332 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

cortocircuito persistente de derecha a izquierda puede provocar desaturación del oxígeno arterial. ❒฀ La ecocardiografía (transesofágica o intracardíaca) puede utilizarse como guía durante el cierre percutáneo de un foramen oval persistente (fig. 15-19).

EVALUACIÓN PARA DETECTAR FUENTE CARDÍACA DE ÉMBOLOS j฀ La ecocardiografía solicitada para evaluar una fuente

cardíaca de émbolos debe incluir un estudio con contraste con suero salino para detectar un foramen oval persistente. j฀ En caso de sospecha de fuente de émbolos cardíaca, es necesaria una exploración atenta para buscar trombos cardíacos, tumores, vegetaciones valvulares y ateroma aórtico, a menudo con ETE.

Puntos clave: ❒฀ En presencia de fibrilación auricular, un trombo en

la AI es una causa probable de los episodios clínicos, aun cuando no se detecte mediante ETE. ❒฀ En los pacientes con prótesis valvulares mecánicas, debe suponerse que los episodios embólicos están relacionados con la prótesis valvular, independientemente de los hallazgos ecocardiográficos. ❒฀ Los ateromas aórticos, detectados con ETE, están asociados a una mayor prevalencia de episodios embólicos. ❒฀ Para evaluar una fuente cardíaca de émbolos, la ETE está recomendada en los pacientes con:

•฀ Oclusión abrupta de una arteria mayor periférica o visceral

•฀ Episodios embólicos cerebrovasculares en pacientes Figura 15-17. El estudio con contraste con suero salino en una proyección apical de las cuatro cavidades en un paciente con un episodio embólico sistémico no muestra indicios de contraste en el corazón izquierdo ni en reposo ni con la maniobra de Valsalva, lo que indica ausencia de foramen oval persistente.

de menos de 45 años de edad

•฀ Accidentes cerebrovasculares sin otras causas evidentes en los pacientes de cualquier edad

•฀ Siempre que se alterara el manejo clínico en función de los hallazgos ecocardiográficos

Figura 15-18. A, La ETE en un paciente con ictus criptógeno muestra la apariencia clásica de «chapaleta» de un foramen oval persistente con Doppler color que revela una señal de lujo estrecha y roja en el oriicio en forma de hendidura. B, Con la inyección periférica de contraste de suero salino, las microburbujas aparecen inmediatamente en la AD (lechas) en el primer ciclo cardíaco, lo que concuerda con un foramen oval persistente.

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Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

333

Figura 15-19. Guía con ecocardiografía intracardíaca (EIC) de cierre percutáneo de foramen oval persistente. La punta del transductor (parte superior del sector) se encuentra en la AD, con el tabique en el campo central y la AI en el campo lejano de las imágenes. A, El catéter guía ha atravesado el agujero oval persistente. B, Se inla un globo de medición para determinar el tamaño de la comunicación. C, El dispositivo de cierre está en posición, pero sigue unido al catéter que se ve en la AD. D, El catéter guía se ha retirado y se ha inyectado contraste en el corazón derecho. Los ecos lineares paralelos del dispositivo de cierre son visibles en el tabique auricular, sin indicios de cortocircuito residual.

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Masas cardíacas y fuentes de émbolos Estructuras que pueden confundirse con una masa cardíaca anormal Aurícula izquierda

Seno coronario dilatado (vena cava superior izquierda persistente) Rafe entre la vena pulmonar superior izquierda y la orejuela de la aurícula izquierda Línea de sutura auricular posterior a trasplante cardíaco Artefacto del ancho del haz por válvula aórtica calcificada, prótesis valvular aórtica u otro objetivo ecogénico adyacente a la aurícula Aneurisma del septum interauricular

Aurícula derecha

Cresta terminalis Red de Chiari (residuos de válvula de Eustaquio) Hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular Trabeculación de la orejuela auricular derecha Línea de sutura auricular posterior a trasplante cardíaco Electrodo de marcapasos, catéter de Swan-Ganz o vía venosa central

Ventrículo izquierdo

Músculos papilares Red ventricular izquierda (cuerdas anormales) Trabeculaciones apicales prominentes Calcificación anular mitral prominente

Ventrículo derecho

Banda moderadora Músculos papilares Catéter de Swan-Ganz o electrodo de marcapasos

Válvula aórtica

Nódulos de Arancio Excrecencias de Lambl Base de velo valvular vista de frente en diástole

Válvula mitral

Cuerdas redundantes Tejido valvular mitral mixomatoso

Arteria pulmonar

Orejuela auricular izquierda (inmediatamente caudal a la arteria pulmonar)

Pericardio

Tejido adiposo epicárdico Residuos fibrinosos en un derrame pericárdico organizado crónico

Características diferenciadoras de las masas intracardíacas Característica

Trombo

Tumor

Vegetación

Situación

AI (sobre todo si está hipertrofiada o asociada a valvulopatía mitral)

AI (mixoma) Miocardio Pericardio Válvulas

Normalmente valvular En ocasiones en la pared ventricular o la red de Chiari

VI (en el marco de función sistólica reducida o anomalías segmentarias de la pared) Apariencia

Normalmente discreta y de forma un tanto esférica o laminada sobre el ápex ventricular izquierdo o la pared auricular izquierda

Varias: puede estar circunscrita o ser irregular

Forma irregular, unida al lado proximal (retrógrado) de la válvula con movimiento independiente de esta

Hallazgos asociados

Etiología subyacente normalmente obvia

Obstrucción intracardíaca, según la ubicación del tumor

Insuficiencia valvular normalmente presente

Disfunción sistólica ventricular izquierda o anomalías segmentarias del movimiento de la pared (excepción: cardiopatía eosinofílica)

Clínicamente: fiebre, signos sistémicos de endocarditis, hemocultivos positivos

Valvulopatía mitral con dilatación auricular izquierda AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

335

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1

PREGUNTA 2

¿Cuál es el diagnóstico más probable para la masa (flecha) que se observa en esta imagen ecocardiográfica?

Durante una ETE programada se registraron los datos de Doppler en un paciente ambulatorio.

Figura 15-21.

Este trazado concuerda sobre todo con:

Figura 15-20.

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A. B. C. D.

Catéter venoso central Electrodo de marcapasos Banda moderadora Trombo apical

A. B. C. D. E.

Ritmo sinusal normal Fibrilación auricular Flutter auricular Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular

336 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

PREGUNTA 3 En la imagen transtorácica solicitada para detectar trombo intracardíaco, se obtuvo la siguiente imagen.

Figura 15-23.

Este hallazgo concuerda sobre todo con: A. B. C. D. E.

Normal Estenosis mitral Estenosis aórtica Aneurisma del septum interauricular Mixoma auricular

PREGUNTA 5 ¿Cuál es el diagnóstico más probable para la estructura que señala la flecha? Figura 15-22.

La explicación más probable de la ecodensidad que señala la flecha es: A. B. C. D. E.

Ensombrecimiento acústico Electrodo de marcapasos Estructura normal Interferencia electrónica Tejido adiposo

PREGUNTA 4 Este trazado en modo M se obtuvo en un paciente derivado para evaluación de un ictus embólico.

Figura 15-24.

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

A. B. C. D. E.

337

Artefacto Aneurisma del septum interauricular Catéter venoso central Red de Chiari Cresta terminalis

PREGUNTA 6 Se solicitó una ecocardiografía en un varón de 82 años de edad para detectar una fuente cardíaca de émbolos. Durante la exploración, se observó discontinuidad en la pared posterior de la AI (flecha).

Figura 15-26.

La causa más probable de sus síntomas es: A. B. C. D. E.

Émbolo pulmonar Disfunción del VI Fibrilación auricular Obstrucción de la válvula mitral Endocarditis

PREGUNTA 8

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Se solicitó una ETE previa a cardioversión programada en un paciente con fibrilación auricular y prótesis valvular mitral. Figura 15-25.

La causa más probable de esta apariencia ecográfica es: A. B. C. D. E.

Ensombrecimiento acústico Mixoma auricular Prótesis valvular mitral Absceso anular Aorta torácica descendente

PREGUNTA 7 Un varón de 32 años de edad acudió con disnea de esfuerzo y se observó este hallazgo ecocardiográfico.

Figura 15-27.

338 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

es:

En función de esta imagen, el siguiente paso más adecuado A. Obtener nuevas imágenes para evaluar la orejuela de la AI B. Cancelar la cardioversión prevista C. Proceder con la cardioversión y a continuación iniciar un tratamiento anticoagulación a dosis completa D. Administrar anticoagulación durante 24 h antes de la cardioversión E. Realizar un nuevo reemplazo de la válvula mitral semiurgente

PREGUNTA 9 Se solicitó una ETE para detectar posibles fuentes cardíacas de émbolos en una mujer de 73 años de edad con un accidente isquémico transitorio.

Este hallazgo es diagnóstico de: A. B. C. D. E.

Aneurisma del septum interauricular Foramen oval persistente Mixoma auricular Hipertrofia lipomatosa Dispositivo de cierre del tabique auricular

PREGUNTA 10 Un varón de 44 años de edad acude al servicio de neurología con confusión y dificultad para encontrar las palabras. Se diagnostica ictus y se solicita una ecocardiografía para buscar un cortocircuito intracardíaco. Las imágenes en reposo demuestran tamaño y funcionamiento normales de las cavidades biventriculares. No hay anomalías valvulares significativas. Casualmente se observa una válvula de Eustaquio y un aneurisma en el tabique auricular. El volumen indexado de la AI es de 41 ml/m2. Se inyectó contraste con suero salino agitado en la vena antecubital derecha en reposo y de nuevo con la maniobra de Valsalva. En la revisión atenta de estas dos secuencias cine, en la imagen en reposo no se observó cortocircuito. En la secuencia posterior a la maniobra de Valsalva, después de la opacificación de la AD, se advierte el aneurisma del tabique auricular desplazándose hacia la izquierda y, tras cuatro ciclos cardíacos, se detectaron tres microburbujas en el corazón izquierdo. Estos datos concuerdan sobre todo con: A. Contraste transpulmonar B. Foramen oval persistente (FOP) C. Estudio no diagnóstico

Figura 15-28.

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

339

RESPUESTAS RESPUESTA 1: B

RESPUESTA 3: C

Esta «masa» brillante y densa que se observa en el VD es muy probablemente un electrodo de marcapasos visto transversalmente. Este diagnóstico puede confirmarse revisando los antecedentes (o preguntando al paciente) y obteniendo imágenes en otras proyecciones para demostrar la longitud del electrodo al atravesar la AD y el VD con el extremo en el ápex del VD. Un catéter venoso central estaría en la vena cava superior o la AD; en la rara circunstancia en que un catéter central se extienda hasta el VD, la ecodensidad del catéter de plástico es inferior a la de los electrodos metálicos de marcapasos, y con un catéter muchas veces se observan dos ecos paralelos. Normalmente, los catéteres de la arteria pulmonar se ven en el tracto de salida del VD en lugar de en el centro de la cavidad, y la presencia de un catéter en la arteria pulmonar es evidente durante la adquisición de las imágenes, porque estos pacientes se encuentran en la unidad de cuidados intensivos y el catéter es visible externamente. La banda moderadora es una banda muscular normal más próxima a la punta del VD, que se extiende desde la pared libre hasta el tabique, con una ecodensidad parecida a la del resto del miocardio. Los trombos ventriculares son infrecuentes en el VD pero, cuando los hay, tienen una ecodensidad similar al miocardio y se dan en regiones de disfunción miocárdica. Los trombos venosos periféricos pueden embolizar en el corazón y alojarse en el VD o el aparato valvular tricúspide, con una forma tubular que es reflejo de su formación en una vena periférica.

El diagnóstico diferencial de esta ecodensidad en la región de la AD incluye una masa en la AD (tumor o trombo) o un dispositivo protésico (vía central o electrodo de marcapasos), pero la situación y forma concuerdan sobre todo con la pared normal de la AD, con una pequeña cantidad de líquido pericárdico en torno a la aurícula. Una vía central o electrodo de marcapasos serían más ecodensas, con una apariencia linear, y están descartadas por los antecedentes de este paciente. Un estudio con contraste con suero salino reveló que el contraste llenaba la cavidad normal de la AD, pero no el espacio pericárdico, lo que confirma que se trata de la pared normal de la AD. El ensombrecimiento acústico da lugar a pérdida de la señal reflejada, no a una ecodensidad. La interferencia electrónica se ve en forma de patrón geométrico en toda la imagen. El tejido adiposo puede darse en el surco auriculoventricular o el tabique interauricular (hipertrofia lipomatosa), pero ambos lugares están lejos de la ubicación de esta ecodensidad. La resonancia magnética o la ETE serían útiles en caso de diagnóstico incierto.

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RESPUESTA 2: C Esta señal de Doppler se registró en la orejuela de la AI, observada en la imagen bidimensional en la proyección a 90°, con el volumen muestral del Doppler a 1 cm aproximadamente de la orejuela. El flujo regular que entra y sale de la orejuela a una velocidad de unos 300 lpm se ve con una velocidad de 0,5 m/s aproximadamente en ambas direcciones. Esto concuerda con flutter auricular con contracciones auriculares (y de la orejuela) clásicas a una velocidad de 300 lpm. El ritmo sinusal normal da lugar a un flujo de salida de la orejuela auricular después de la onda P en el electrocardiograma con un único máximo de velocidad de al menos 0,4 m/s con cada ciclo cardíaco. La fibrilación auricular provoca ondas rápidas e irregulares de flujo de baja velocidad desde la orejuela auricular. La taquicardia y la fibrilación ventriculares afectan a la contracción del VI, no de la AI, y normalmente están asociadas a compromiso hemodinámico.

RESPUESTA 4: E Este es un trazado en modo M de la válvula mitral, en el que se visualizan las estructuras, de anterior a posterior, del VD, el tabique, la válvula mitral y la pared posterior del VI. Un modo M de la válvula aórtica revelaría las paredes paralelas de la aorta anterior a la AI. Normalmente, los aneurismas del septum interauricular no se ven bien con modo M debido a la orientación del tabique interauricular en relación con la pared torácica. La pendiente diastólica de la valva anterior es plana, como se observa en la estenosis mitral, pero el movimiento valvar y la separación septal del punto E son normales. Además, hay múltiples ecos paralelos que se mueven con la válvula mitral y se ven llenando el espacio entre las valvas anterior y posterior en diástole. Este hallazgo es indicativo de una masa, probablemente un mixoma de la AI (flecha), que sobresale en el orificio mitral en diástole, como se confirma en la ecografía bidimensional.

340 Capítulo 15 | Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos

calcificada que da lugar a una discontinuidad aparente en la pared posterior de la AI. Un mixoma auricular aparece como una masa en la AI; aunque puede verse calcificación con un mixoma, una masa sería evidente. Una prótesis valvular mitral también causa ensombrecimiento acústico, pero su situación sería directamente posterior a la válvula mitral y esta imagen muestra una válvula mitral nativa con solo calcificación anular leve (con otra pequeña sombra acústica). Los abscesos anulares con origen en una endocarditis están situados en la región anular y suelen ser ecodensos, y no ecolucentes. La aorta torácica descendente es inmediatamente posterior a la AI en esta proyección (en este ejemplo no se ve bien), pero no causaría una discontinuidad aparente en la pared auricular.

RESPUESTA 7: D

Figura 15-29.

RESPUESTA 5: D Esta es una proyección de eje corto de ETE de la AI, el tabique interauricular y la AD, con la válvula aórtica en un plano de imagen oblicuo. La flecha señala una ecodensidad irregular linear que se origina cerca de la vena cava inferior y se extiende en la AD, indicativa sobre todo de red de Chiari, que es una variante normal formada por una fina red tisular que se extiende desde la vena cava inferior hasta la vena cava superior a través de la AD. Cuando la membrana de la unión de la vena cava inferior está muy localizada se utiliza el término válvula de Eustaquio y cuando se extiende (a menudo con fenestraciones) desde la vena cava inferior hasta la vena cava superior se usa el de red de Chiari. En la ETT muchas veces solo se ven ecos móviles brillantes, de apariencia parecida a la de las burbujas de microcontraste, pero en la ETE es posible identificar la propia estructura. Es improbable que se trate de un artefacto, porque no hay estructuras más cerca del transductor con posibilidades de causar reverberaciones. El tabique interauricular se ve normal, con una fosa oval normal y sin indicios de aneurisma del septum interauricular. Normalmente, los catéteres venosos centrales penetran en la AD desde la vena cava superior y tienen una apariencia más uniforme, con dos ecos paralelos que reflejan la estructura hueca del catéter. La cresta terminalis es un surco de tejido auricular que se visualiza en el aspecto superior de la AD en una proyección de las cuatro cavidades.

RESPUESTA 6: A Esta proyección paraesternal de eje largo muestra ensombrecimiento acústico producido por una válvula aórtica

Esta proyección de ETE de dos cavidades revela una masa grande unida a la válvula mitral, que sobresale en el orificio mitral en diástole y provoca una obstrucción del flujo de llenado del VI, la causa más probable de los síntomas. Teniendo en cuenta la situación, el tamaño y la apariencia no homogénea, así como los bordes ligeramente irregulares, es muy probable que se trate de un mixoma de la AI. Normalmente, las vegetaciones causadas por endocarditis son más pequeñas y están asociadas a destrucción valvular; una vegetación lo bastante grande para obstruir el flujo es infrecuente, excepto en infecciones fúngicas. No hay fibrilación auricular porque en el electrocardiograma se observan ondas P. Los émbolos pulmonares son difíciles de visualizar en ecocardiografía, dado que los vasos pulmonares distales no se ven bien, aunque en ocasiones es posible identificar un trombo en tránsito en el corazón derecho. La función ventricular no puede evaluarse en esta imagen fija, pero se prevé que sea normal, con una cavidad pequeña debido a llenado diastólico alterado.

RESPUESTA 8: B Esta proyección de ETE de dos cavidades muestra una AI hipertrofiada con contraste espontáneo notable y un gran trombo mural en la AD. Así, la cardioversión programada debe cancelarse debido al alto riesgo de episodio embólico. La cardioversión seguida de anticoagulación solo es adecuada si no se visualiza ningún trombo. En presencia de trombo, debe realizarse una anticoagulación durante varios meses antes de repetir la evaluación para comprobar la resolución del mismo. No son necesarias más proyecciones para visualizar la orejuela auricular, porque ya se ha identificado un trombo claro. En realidad, la orejuela de la AI se extirpó en el momento del reemplazo valvular mitral de este paciente, lo que explica por qué no es visible en esta proyección. Se recomienda revisar el informe quirúrgico antes de la ETE para determinar si la intervención de la válvula mitral incluyó ligadura o extirpación de la orejuela auricular. La señal del Doppler color con un flujo anterógrado relativamente estrecho en la válvula es indicativa de estenosis de la prótesis valvular, pero para confirmar el diagnóstico se necesitan más datos hemodinámicos de Doppler.

Masas cardíacas y estudio de fuente cardíaca de émbolos | Capítulo 15

Figura 15-30.

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RESPUESTA 9: D En esta proyección bicava de ETE de la AI y la AD, el tabique auricular parece intacto, con una fosa oval delgada normal (entre las flechas), pero hay un engrosamiento notable y una ecodensidad elevada en el resto del tabique, diagnósticos de hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular. Esta variante normal benigna es frecuente y su prevalencia aumenta con la edad y el índice de masa corporal. Aunque la fosa oval se ve relativamente delgada, tiene un grosor normal y no está desviada hacia ninguno de los lados. La definición de aneurisma del septum interauricular es una desviación de 1,5 cm o más del tabique respecto a la línea media, que no se demuestra en esta imagen. Puede haber un foramen oval persistente o no, pero el diagnóstico requiere Doppler color y una inyección de contraste con suero salino. Si hubiera una comunicación interauricular tipo ostium secundum o primum, las cavidades del corazón derecho estarían dilatadas y se observaría una discontinuidad en el tabique auricular. Con una comunicación interauricular de tipo seno venoso, el tabique podría parecer intacto en esta proyección, pero el corazón derecho seguiría dilatado. Un dispositivo de cierre del septum interauricular produce ecodensidades prominentes en ambos lados de la fosa oval, en una forma que coincide con la del dispositivo específico implantado.

RESPUESTA 10: C Este estudio no es diagnóstico por varias razones: solo se efectuaron dos inyecciones de contraste, el paciente puede no haber realizado una maniobra de Valsalva adecuada por confusión y el contraste se visualizó en el corazón izquierdo cuatro ciclos cardíacos después de aparecer en la AD. Estos resultados limítrofes deben llevar a realizar nuevas pruebas

341

de evaluación debido a la presentación clínica de ictus en un paciente menor de 45 años de edad y porque los pacientes con aneurisma del tabique interauricular tienen una mayor probabilidad de foramen oval persistente. El uso más habitual de la ecocardiografía con contraste con suero salino agitado es la detección de un cortocircuito cardíaco en el nivel auricular, ya sea debido a foramen oval persistente o a comunicación interauricular. Aunque la dirección predominante del flujo es de izquierda a derecha, hay una pequeña cantidad de flujo de derecha a izquierda que tiene su origen en las presiones parecidas y bajas de la AD y la AI. Así, cuando se inyecta un contraste con suero salino agitado en el sistema venoso, parte de él pasa de derecha a izquierda a través del tabique y es visible en la AI tres ciclos cardíacos después de su aparición en la AD. Con el fin de garantizar la aparición del contraste en la AD, se registra un plano de imagen (normalmente una proyección transtorácica de las cuatro cavidades o una proyección de ETE bicava) que muestre tanto la AD, la AI y el tabique interauricular y varios latidos consecutivos. Un estudio con contraste adecuado opacifica por completo la AD. En ocasiones, el procesamiento digital puede introducir artefactos de imagen; por tanto, también se revisan las imágenes grabadas, si es posible. En la respiración normal no hay cortocircuito, ni siquiera en presencia de foramen oval persistente, porque la presión de la AD es inferior al de la AI, excepto muy brevemente durante la contracción isovolumétrica y la protodiástole ventricular. Sin embargo, con los aumentos inducidos de la presión de la AD, como los aumentos transitorios que se producen con la maniobra de Valsalva o al toser, puede observarse un cortocircuito de derecha a izquierda. La mayoría de las microburbujas de suero salino que penetran en la microcirculación pulmonar se fragmentan y absorben antes de entrar en las venas pulmonares y llegar a la AI; no obstante, es posible que algunas atraviesen el lecho pulmonar, sobre todo en caso de comunicaciones arteriovenosas pulmonares, y estas microburbujas (con frecuencia más pequeñas) son visibles en el corazón izquierdo cinco o más ciclos después de su aparición en la AD. Además de los factores técnicos, hay varias causas más por las que un estudio con contraste con suero salino no es diagnóstico. Si la presión de la AI es elevada, como parece ser este caso con el volumen elevado de la AI, se produciría menos cortocircuito interauricular de derecha a izquierda; en algunos casos, se observa un «contraste negativo» cuando la sangre no opacificada de la AI se introduce en la AD llena de contraste. Una válvula de Eustaquio prominente puede provocar un estudio falso negativo, puesto que dirige el flujo de la vena cava superior hacia la válvula tricúspide, reduciendo la cantidad de contraste administrado al tabique auricular. Además, el estudio puede ser no diagnóstico si la maniobra de Valsalva y el momento de su realización no son óptimos; esto es habitual cuando se llevan a cabo estudios con contraste durante la sedación consciente para una ETE, lo que da lugar a un aumento transitorio de la presión de la AD. Por último, para reducir la probabilidad de que el estudio no sea diagnóstico, muchas veces son necesarias múltiples inyecciones de contraste. En este caso, solo se realizó una inyección en reposo y otra con la maniobra de Valsalva. Idealmente, se efectúan al menos dos inyecciones en reposo y dos con la maniobra de Valsalva (un total de cuatro).

16

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

PRINCIPIOS BÁSICOS MÉTODO PASO A PASO

Ecocardiografía transtorácica Registrar la presión arterial y comprobar que el paciente está médicamente estable Evaluar la raíz aórtica desde la ventana paraesternal Evaluar la aorta torácica descendente desde las ventanas paraesternal y apical Evaluar la aorta abdominal proximal desde la ventana subcostal Evaluar el cayado aórtico y la aorta torácica descendente proximal desde la ventana de la hendidura supraesternal Decidir si son necesarios una ETE u otros procedimientos de imagen Ecocardiografía transesofágica Visualizar la raíz aórtica desde la posición esofágica alta

PRINCIPIOS BÁSICOS j฀ Para la evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

es necesaria una estrategia sistemática.

j฀ La imagen transesofágica es más sensible que la trans-

torácica para la detección de aneurisma y disección aórticos. j฀ Las técnicas tomográficas con un campo de visión más amplio, incluyendo la tomografía computarizada del tórax o la resonancia magnética, permiten una evaluación óptima de los grandes vasos.

Evaluar la anatomía y el funcionamiento de la válvula aórtica Explorar la aorta torácica descendente

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Dilatación aórtica crónica Disección aórtica Utilizar la estrategia básica de evaluación de la aorta para identificar el colgajo de disección Buscar complicaciones de la disección aórtica Aneurisma del seno de Valsalva Pseudoaneurisma aórtico Aterosclerosis aórtica Vena cava superior izquierda persistente Anomalías de la arteria pulmonar Presentaciones clínicas Estrategia ecocardiográfica básica

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•฀ Es necesario diferenciar los artefactos ecográficos de un colgajo de disección intraluminal

❒฀ El término raíz aórtica incluye el anillo aórtico, los

senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta ascendente. ❒฀ Cuando la ecocardiografía es no diagnóstica o equívoca, deben recomendarse otras técnicas de imagen en función de los signos y síntomas clínicos.

MÉTODO PASO A PASO

Puntos clave:

Ecocardiografía transtorácica

❒฀ En la imagen transtorácica pueden visualizarse

j฀ La exploración de la aorta se basa en la visualización de

muchos segmentos de la aorta y la arteria pulmonar, pero:

•฀ A menudo no es posible evaluar las ramas de las

arterias pulmonares y las ramificaciones de las arterias sistémicas desde la aorta

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varios segmentos desde distintas ventanas acústicas.

j฀ La secuencia que se propone aquí se basa en el estudio

transtorácico estándar; en caso de forma de presentación aguda, pueden ser adecuadas otras secuencias de exploración. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

343

Figura 16-1. Proyección estándar paraesternal de eje largo que muestra la aorta ascendente proximal (izquierda). El transductor se sube un espacio intercostal para visualizar otros segmentos de la aorta ascendente (centro) y, a continuación, se hace un zoom de la imagen para mejorar la resolución de los senos aórticos, la unión sinotubular y la aorta ascendente para realizar mediciones exactas (derecha).

Paso 1: Registrar la presión arterial y comprobar que el paciente está médicamente estable j฀ Muchas veces el síntoma inicial de la enfermedad aórtica

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representa una urgencia médica o quirúrgica; durante el estudio deben estar disponibles profesionales sanitarios capacitados. j฀ La presión arterial se registra al principio del estudio porque los hallazgos pueden cambiar si se modifican las condiciones de carga.

Puntos clave: ❒฀ Cuando el tiempo es esencial, es necesario centrar

los datos ecográficos y de Doppler limitados en la pregunta clínica concreta. ❒฀ En caso de sospecha de disección aórtica, puede ser conveniente proceder directamente a una ETE; el ecocardiografista debe consultar con el profesional que realizó la derivación para garantizar la realización de la prueba más adecuada de manera oportuna.

Figura 16-2. Además de la medición estándar en el anillo y los senos de Valsalva, se miden la unión sinotubular y la aorta ascendente media cuando la aorta está dilatada, tal como se muestra en esta ilustración esquemática.

Puntos clave: ❒฀ Después de registrar la proyección paraesternal de

Paso 2: Evaluar la raíz aórtica desde la ventana paraesternal j฀ La raíz aórtica se observa en la proyección paraesternal

estándar y alta de eje largo (figs. 16-1 y 16-2).

j฀ Se dan las mediciones de los diámetros en telediástole

del anillo aórtico, los senos de Valsalva y la unión sinotubular en la aorta ascendente media (fig. 16-3). j฀ El Doppler color permite la detección de insuficiencia aórtica y la evaluación del patrón del flujo de la aorta ascendente.

eje largo estándar de la raíz aórtica, el transductor se desplaza hacia arriba uno o varios espacios intercostales para visualizar toda la aorta ascendente posible. ❒฀ La unión sinotubular se define como la parte superior de los senos de Valsalva y se reconoce por el ángulo agudo que se observa en la transición de los senos curvos a la aorta ascendente tubular. ❒฀ Los diámetros aórticos se miden en dos imágenes bidimensionales desde el borde interior blanco-negro hasta el borde interior negro-blanco de la luz aórtica.

344 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

❒฀ La comparación de las mediciones de los estudios

en serie o de diferentes modalidades debe realizarse en el mismo punto temporal del ciclo cardíaco. ❒฀ Al comparar las mediciones de modalidades distintas (tomografía computarizada y resonancia magnética), las características físicas varían y las normas de medición pueden diferir, provocando discrepancias aparentes.

Paso 3: Evaluar la aorta torácica descendente desde las ventanas paraesternal y apical j฀ La porción central de la aorta torácica descendente

Figura 16-3. Ejemplo de medición de los senos (1), la unión sinotubular (2) y la aorta ascendente media (3) en un paciente con dilatación aórtica leve. Por convención, las mediciones ecográicas se realizan en telediástole desde el borde interno blanco-negro de la pared anterior hasta el borde negro-blanco de la pared aórtica posterior. Hay que tener cuidado para garantizar que el plano de imagen está centrado en la aorta y que las mediciones son perpendiculares al eje largo del vaso. Un plano de imagen descentrado subestimaría el tamaño aórtico; a la inversa, unas mediciones oblicuas sobreestimarían el tamaño aórtico.

puede visualizarse desde la proyección paraesternal de eje largo, posterior a la aurícula izquierda, rotando el plano de imagen en el sentido de la agujas del reloj para obtener una vista longitudinal de la aorta (fig. 16-4). j฀ La aorta torácica descendente puede visualizarse también desde la proyección apical de dos cavidades con la angulación lateral del plano de imagen (fig. 16-5). j฀ El Doppler color es útil para diferenciar los artefactos de imagen de un colgajo intraluminal en estas proyecciones.

Figura 16-4. Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con síndrome de Marfan que revela la aorta descendente (AD) dilatada en situación posterior al VI. Es posible obtener una proyección de eje largo de la aorta torácica descendente rotando el transductor en el sentido de las agujas del reloj hasta un plano paraesternal de eje largo.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

Figura 16-5. Imagen de otro segmento de la aorta torácica descendente en el mismo paciente de la igura 16-4 desde la proyección apical de dos cavidades con angulación lateral del plano de imagen.

345

Figura 16-6. Aorta abdominal proximal vista desde la ventana subcostal.

Puntos clave:

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❒฀ Cuando la calidad de la imagen es adecuada, es

posible identificar la dilatación de la aorta descendente y los colgajos de disección en estas proyecciones. ❒฀ Solo se visualizan algunos segmentos de la aorta torácica descendente, por lo que puede pasarse por alto una patología significativa. ❒฀ La situación de la aorta en el plano lejano de la imagen en estas proyecciones limita la evaluación del ateroma aórtico. ❒฀ En los pacientes con un derrame pleural izquierdo extenso, la aorta descendente puede visualizarse desde la pared torácica posterior, utilizando el derrame pleural como ventana acústica.

Paso 4: Evaluar la aorta abdominal proximal desde la ventana subcostal j฀ La aorta abdominal proximal se visualiza desde la pro-

yección subcostal con la angulación medial desde el plano de imagen de la vena cava inferior (fig. 16-6). j฀ En los pacientes con insuficiencia valvular aórtica grave, la inversión holodiastólica del flujo se visualiza en la aorta abdominal proximal (véase la fig. 12-5).

Puntos clave: ❒฀ En los pacientes con enfermedad aórtica, como el

síndrome de Marfan, el diámetro de la aorta abdominal proximal se mide de manera rutinaria. ❒฀ Con un patrón de flujo normal, el flujo sistólico anterógrado se sigue de una inversión del flujo

Figura 16-7. El lujo normal de la aorta abdominal proximal se caracteriza por un lujo anterógrado en sístole, una breve inversión protodiastólica (lecha), un lujo anterógrado de baja velocidad en mesosístole y luego una ligera inversión del lujo en telesístole.

protodiastólico debida al flujo de sangre coronaria, un flujo anterógrado mesodiastólico de velocidad baja y una señal muy breve de flujo telediastólico producida por la retracción elástica de la aorta (fig. 16-7). ❒฀ Con el fin de detectar la inversión holodiastólica del flujo que se observa en la insuficiencia aórtica grave, los filtros se ajustan para mostrar el flujo de velocidad baja.

346 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

❒฀ También se observa inversión holodiastólica del flujo

en otras anomalías del flujo diastólico, como ductus arterial persistente, derivación quirúrgica sistémicopulmonar (por ejemplo, la derivación de Blalock-Taussig) o ventana aortopulmonar, u otra comunicación arteriovenosa amplia, como una fístula para diálisis en la extremidad superior en pacientes con enfermedad renal terminal.

•฀ •฀ •฀ •฀

Ecocardiografía transesofágica Tomografía computarizada del tórax Cardiorresonancia magnética (CRM) Cateterismo cardíaco con aortografía

Paso 5: Evaluar el cayado aórtico y la aorta torácica descendente proximal desde la ventana de la hendidura supraesternal j฀ El cayado aórtico se visualiza en proyecciones de eje

largo y corto desde la ventana de la hendidura supraesternal (fig. 16-8). j฀ Los registros de Doppler pulsado del flujo de la aorta descendente proximal muestran inversión holodiastólica del flujo en presencia de insuficiencia aórtica de moderada a grave (fig. 16-9). El patrón de flujo normal se da en la figura 16-10.

Puntos clave: ❒฀ El cayado aórtico se mide en su sección central,

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

donde el haz es perpendicular a las paredes aórticas. La aorta descendente parece «estrecharse», incluso cuando es normal, porque el plano de la imagen ecográfica es oblicuo en relación con la curvatura de la aorta. La distancia desde la válvula aórtica en que persiste la inversión holodiastólica del flujo está correlacionada con la gravedad de la insuficiencia. De este modo, en caso de insuficiencia moderada se observa inversión en la aorta descendente proximal, pero la inversión en la aorta abdominal indica insuficiencia grave. La arteria pulmonar derecha se observa en sección transversal, bajo el cayado, en la proyección de eje largo del cayado aórtico. Puede obtenerse una proyección de la arteria pulmonar izquierda rotando hacia la izquierda y angulando el plano de imagen.

Paso 6: Decidir si son necesarios una ETE u otros procedimientos de imagen j฀ En primer lugar, la interpretación ecocardiográfica debe

describir los hallazgos ecográficos y de Doppler, junto con un diagnóstico diferencial para los mismos. Debe indicarse el nivel de confianza de cada diagnóstico. j฀ En segundo lugar, la interpretación debe señalar las áreas de incertidumbre y, junto con el médico que realizó la derivación, proponer otros procedimientos diagnósticos.

Puntos clave: ❒฀ Para completar la evaluación de la aorta pueden ser

necesarios procedimientos de imagen adicionales, incluyendo:

Figura 16-8. La proyección de eje largo del cayado aórtico (A) muestra segmentos de la aorta torácica ascendente y descendente, el cayado y los orígenes de los vasos de la cabeza y el cuello. La arteria pulmonar derecha es visible bajo la curva del cayado. En la proyección de eje corto del cayado (B), la AI y las venas pulmonares se ven inferiormente a la arteria pulmonar derecha.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

347

Figura 16-11. La proyección de eje largo de la aorta ascendente se obtiene mediante ETE a una rotación de entre 120 y 140° aproximadamente retirando la sonda en el esófago para ver la aorta ascendente.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 16-9. En un paciente con insuiciencia aórtica grave, se observa lujo holodiastólico en la aorta torácica descendente. La señal del lujo diastólico está por encima de la línea de base desde el inal de la eyección hasta el inicio del siguiente período de eyección.

❒฀ La selección de la modalidad diagnóstica más apro-

piada depende de varios factores clínicos, incluyendo el diagnóstico diferencial, la agudeza de los síntomas, las enfermedades concomitantes y la experiencia del centro en las técnicas de imagen.

Ecocardiografía transesofágica Paso 1: Visualizar la raíz aórtica desde la posición esofágica alta j฀ Las proyecciones de eje largo de la aorta ascendente

ofrecen una calidad de imagen excelente para la detección de dilatación o disección aórticas. j฀ Las imágenes de eje corto permiten confirmar los hallazgos y son útiles para diferenciar los artefactos de las anomalías intraluminales. j฀ La evaluación mediante Doppler color del patrón del flujo de la raíz aórtica ayuda a identificar los colgajos de disección.

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, la proyección de eje largo se obtiene

Figura 16-10. El lujo normal de la aorta torácica descendente muestra inversión del lujo protodiastólico (correspondiente al lujo coronario diastólico), lujo anterógrado de baja velocidad en mesosístole y ligera inversión en telesístole. Este paciente no tenía insuiciencia aórtica.

a 120° de rotación, pero hay variabilidad individual, por lo que es necesario ajustar el plano de imagen para que muestre la raíz aórtica en una orientación de eje largo (fig. 16-11). ❒฀ Desde la proyección de eje largo, se sube el transductor por el esófago para visualizar la mayor parte posible de la aorta ascendente.

348 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

❒฀ Girar lentamente el plano de imagen en dirección

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

medial y lateral desde la proyección de eje largo permite identificar anomalías que no son visibles en la proyección centrada de eje largo. La proyección de eje largo se utiliza para obtener un plano de imagen ortogonal. La proyección de eje corto debe registrarse a partir del nivel de la válvula aórtica y hasta lo más alto posible en la aorta ascendente (fig. 16-12). Las proyecciones de eje largo y corto en Doppler color pueden revelar flujo en dos luces cuando hay una disección. La aorta ascendente media y distal puede visualizarse mejor reduciendo la rotación a unos 100° aproximadamente y retirando la sonda lentamente. Muchas veces, la aorta ascendente distal inmediatamente proximal al cayado no se ve bien debido a la columna de aire interpuesta (la tráquea) entre el esófago y la aorta. Con frecuencia los artefactos de imagen que suelen verse en la aorta ascendente incluyen reverberaciones lineares provenientes de la propia aorta o las estructuras adyacentes. Los artefactos se distinguen de las anomalías anatómicas estudiando al menos dos planos de imagen; su situación, apariencia y patrón de movimiento en relación con la pared aórtica; y la correlación con los patrones de flujo en Doppler color.

Paso 2: Evaluar la anatomía y el funcionamiento de la válvula aórtica j฀ En presencia de valvulopatía aórtica debe realizarse una

evaluación concienzuda para detectar enfermedad aórtica asociada en la raíz aórtica.

TABLA 16-1 Límites superiores de los diámetros aórticos normales en adultos

Varones

Mujeres

Indexado para el ASC (varones y mujeres)

Anillo aórtico

3,1 cm

2,6 cm

1,6 cm/m2

Seno de Valsalva

4,0 cm

3,6 cm

2,1 cm/m2

Unión sinotubular

3,6 cm

3,2 cm

1,9 cm/m2

Datos de Roman MJ y cols.: Am J Cardiol 1989;64:507-512.

TABLA 16-2 Ecuaciones para calcular el diámetro del seno aórtico previsto en función del tamaño corporal Edad del paciente

Diámetro del seno previsto (cm)

< 20 años

1,02 + 0,98 (ASC)

20-39 años

0,97 + 1,12 (ASC)

40 años o más

1,92 + 0,74 (ASC)

ASC, área de superficie corporal. Datos de Roman MJ y cols.: Am J Cardiol 1989;64:507-512.

Figura 16-12. En un paciente con disección aórtica, el complejo colgajo de disección de la aorta ascendente se observa en las proyecciones de ETE de eje largo (A) y corto (B) de la aorta ascendente.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

349

Figura 16-13. La imagen transtorácica de una válvula aórtica bicúspide en eje corto (A) suele estar asociada a dilatación de la raíz aórtica, tal como se ve en la proyección de eje largo correspondiente (B).

j฀ A la inversa, la enfermedad de la raíz aórtica puede dar

lugar a insuficiencia de la válvula aórtica.

Puntos clave:

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ El riesgo de dilatación y disección aórticas es más

elevado en los pacientes con válvula bicúspide o unicúspide congénita, en comparación con quienes tienen una válvula tricúspide (fig. 16-13). ❒฀ La enfermedad aórtica puede provocar insuficiencia aórtica, ya sea por dilatación de la raíz aórtica y no coaptación central de las valvas o debido a la extensión de un colgajo de disección a la válvula, que da lugar a un prolapso valvular. ❒฀ La anatomía y el funcionamiento de la válvula aórtica se evalúan con ecografías 2D y Doppler color en una proyección de eje largo a una rotación de unos 120° y, en la proyección de eje corto, a unos 30° de rotación aproximadamente. ❒฀ También es útil un barrido medial y lateral desde la proyección de eje largo y superior e inferior desde la proyección de eje corto.

Paso 3: Explorar la aorta torácica descendente j฀ La aorta torácica descendente se visualiza bien en ETE

girando el plano de imagen posteriormente.

j฀ La proyección de eje largo se registra retrocediendo el

transductor lentamente desde el nivel transgástrico hasta el esófago alto (fig. 16-14).

Figura 16-14. ETE de la aorta torácica descendente en una proyección longitudinal en un paciente con disección aórtica, obtenida girando el transductor hacia la espalda del paciente y rotando luego el plano de imagen unos 90°.

350 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

j฀ El cayado aórtico se visualiza desde la posición alta de

ETE girando el plano de imagen medialmente con angulación inferior.

Puntos clave: ❒฀ Las proyecciones de eje largo de la aorta descendente

complementan las proyecciones de eje corto y son útiles para la evaluación de cualquier hallazgo adicional. Sin embargo, la proyección de eje largo sola puede pasar por alto anomalías situadas medial y lateralmente al plano de imagen. ❒฀ En presencia de disección, el flujo a color permite la visualización del flujo en las luces verdadera y falsa. ❒฀ El flujo a color es útil también para distinguir los artefactos de la imagen de los colgajos de disección y el ateroma. ❒฀ Cuando la aorta es tortuosa, es necesario prestar atención para distinguir las anomalías intraluminales desde un plano de imagen oblicuo.

Figura 16-15. En los pacientes con síndrome de Marfan, el ángulo agudo normal entre los senos curvos y la aorta ascendente tubular de la unión sinotubular está atenuado (lecha), dando lugar a una apariencia de «globo de agua» de la aorta.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Dilatación aórtica crónica j฀ Hay muchas causas de dilatación aórtica, entre las que

se incluyen:

•฀ •฀ •฀ •฀

Hipertensión Aterosclerosis Aneurisma aórtico familiar Síndrome de Marfan y otras afecciones del tejido conectivo •฀ Dilatación aórtica asociada a válvulas aórticas unicúspide y bicúspide congénitas •฀ Enfermedades inflamatorias de la aorta, incluyendo sífilis terciaria, arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu •฀ Enfermedades inflamatorias sistémicas, incluyendo espondilitis anquilosante j฀ La ecocardiografía permite la medición exacta de la raíz

aórtica y suele ofrecer indicios anatómicos de la causa de la enfermedad.

❒฀ En general, la dilatación aórtica causada por un

proceso valvular se caracteriza por un mayor grosor de las paredes aórticas. ❒฀ En la espondilitis anquilosante, el aumento del grosor de la pared aórtica se extiende a la base de la valva anterior de la válvula mitral, con la apariencia de una protuberancia subaórtica en la proyección de eje largo. ❒฀ Normalmente, la arteritis de Takayasu afecta al cayado y las ramas aórticas, dando lugar a áreas de estenosis y dilatación, pero también puede estar afectada la aorta descendente.

Disección aórtica Paso 1: Utilizar la estrategia básica de evaluación de la aorta para identificar el colgajo de disección j฀ Las características de un colgajo de disección (fig. 16-16)

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, la dilatación aórtica hipertensiva es

leve y cursa con hipertrofia del VI, esclerosis de la válvula mitral y calcificación anular mitral. ❒฀ El síndrome de Marfan se caracteriza por pérdida del ángulo agudo normal en la unión sinotubular. En los primeros estadios de la enfermedad, este hallazgo puede ser sutil; en estadios más avanzados, la raíz aórtica cobra una apariencia globular, sin unión sinotubular discernible (fig. 16-15). ❒฀ La dilatación aórtica asociada a anomalías valvulares congénitas es independiente de la hemodinámica valvular.

son:

•฀ Eco intraluminal delgado, linear y móvil •฀ Movimiento independiente de las paredes aórticas •฀ Separación de la luz en dos canales

j฀ Los puntos en que se comunican las luces verdadera y

falsa pueden identificarse con Doppler color.

j฀ Una disección aórtica ascendente suele requerir inter-

vención quirúrgica, por lo que es especialmente importante determinar si en la aorta ascendente hay un colgajo de disección. j฀ La ETE es más sensible que la imagen transtorácica para detectar disección aórtica y debe ser el procedimiento ecocardiográfico inicial cuando se sospecha este diagnóstico.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

351

Figura 16-16. Proyección transtorácica paraesternal de eje largo que revela un eco linear en la luz de una aorta ascendente dilatada (A) indicativo de colgajo de disección (lecha) que separa la luz verdadera (LV) de la luz falsa (LF). En tiempo real, este eco linear mostró un movimiento separado del movimiento de la pared aórtica y se observó en múltiples planos de imagen. El Doppler color (B) solo revela lujo en la luz verdadera.

Puntos clave:

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

❒฀ Los artefactos de imagen pueden confundirse con

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀ ❒฀

un colgajo de disección. Los métodos para evitar un diagnóstico falso positivo son la visualización del colgajo en más de un plano de imagen, la demostración de presencia de flujo en dos luces separadas y la observación de las tres características principales de un colgajo de disección. Puede haber más de un punto de entrada de la luz verdadera a la falsa y pueden detectarse múltiples puntos de salida distalmente. Es posible que la luz falsa esté trombosada. En ese caso, el colgajo no ese mueve y la luz falsa está llena de una ecodensidad irregular que concuerda con trombo. Una disección localizada en la pared aórtica puede dar lugar a un hematoma intramural en forma de media luna, sin colgajo de disección (fig. 16-17). La evolución y el pronóstico del hematoma intramural y la disección son parecidos. Un hematoma extraluminal periaórtico asociado a disección aórtica es un marcador de mal pronóstico.

Figura 16-17. Hematoma intramural observado en una tomografía computarizada del tórax en la aorta torácica descendente. Estos hallazgos pueden verse en la ETE, pero pueden ser difíciles de distinguir de enfermedad ateromatosa o extraaórtica.

•฀ Extensión del colgajo de disección a una arteria coroPaso 2: Buscar complicaciones de la disección aórtica j฀ Las complicaciones de la disección aórtica son:

•฀ Derrame pericárdico •฀ Insuficiencia aórtica

naria

•฀ Afectación de las arterias que salen de la aorta

j฀ La ecocardiografía puede detectar las complicaciones

centrales de la disección aórtica, pero muchas veces son necesarias otras técnicas de imagen para evaluar las ramas.

352 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

Puntos clave:

Puntos clave:

❒฀ El derrame pericárdico puede deberse a una

❒฀ La rotura de un aneurisma del seno coronario

rotura de la disección en el espacio pericárdico. Al tratarse de un derrame agudo, puede haber fisiología de taponamiento con solo un derrame pequeño. ❒฀ La insuficiencia aórtica puede deberse a dilatación aórtica con no coaptación central de las valvas o a un prolapso valvular por la extensión del colgajo de disección a la válvula (fig. 16-18). ❒฀ En algunos casos, la extensión de un colgajo de disección a la arteria coronaria puede visualizarse en ETT o ETE. Con mayor frecuencia, el hallazgo clave es una anomalía regional del movimiento de la pared producida por isquemia del miocardio que riega el vaso diseccionado. ❒฀ Los segmentos proximales de la arteria carótida izquierda y la arteria subclavia y braquiocefálica derecha pueden observarse en ecocardiografía en algunos casos. Sin embargo, la evaluación exacta de estos vasos y de las arterias más distales (renal, mesentérica, etc.) requiere otras técnicas de imagen.

Aneurisma del seno de Valsalva j฀ Los aneurismas congénitos del seno de Valsalva son

invaginaciones del seno de forma irregular y paredes finas. j฀ La rotura en las cavidades adyacentes produce una fístula de la aorta al VD, la AD o la AI, según el seno afectado. j฀ Normalmente, los aneurismas adquiridos del seno de Valsalva se deben a endocarditis y tienen una forma simétrica redondeada (fig. 16-19).

Figura 16-18. Una disección aórtica puede dar lugar a insuiciencia aórtica grave, tal como se observa en esta proyección de ETE de eje largo, debido a la extensión del colgajo de disección a la valva de la válvula aórtica.

derecho va a parar al VD, la del seno coronario izquierdo a la AI y la del seno no coronario a la AD. ❒฀ El flujo en la fístula de la aorta es un flujo continuo de gran velocidad tanto en sístole como en diástole, que refleja las diferencias de presión sistólica y diastólica entre la aorta y la cavidad receptora. ❒฀ Los aneurismas adquiridos con origen en una infección pueden extenderse por debajo de la válvula, hasta la base del tabique. Las imágenes en proyecciones de eje largo determinan el nivel y la extensión de la afectación.

Pseudoaneurisma aórtico j฀ Un pseudoaneurisma aórtico es una rotura aórtica con-

tenida (fig. 16-20).

j฀ Los pseudoaneurismas pueden producirse después de

una operación aórtica por dehiscencia en la anastomosis proximal o distal o en un punto de reimplantación coronaria.

Puntos clave: ❒฀ Los pseudoaneurismas se detectan como espacios

ecolucentes adyacentes a la aorta. Si hay hematoma, los aneurismas pueden ser ecodensos. ❒฀ Debe sospecharse un pseudoaneurisma cuando se observa una masa paraaórtica en un paciente con intervención quirúrgica reciente o remota en la aorta ascendente.

Figura 16-19. Esta proyección de eje corto de la válvula aórtica muestra los velos valvulares abiertos con una forma triangular en sístole. Hay una dilatación asimétrica de los senos de Valsalva, con afectación prominente del seno no coronario (lechas), indicativa de aneurisma del seno de Valsalva.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

353

Figura 16-20. En un paciente con sustitución de la aorta ascendente por un injerto tubular de Dacron, se observa un espacio ecolucente anormal adyacente a la aorta ascendente, cerca del punto de anastomosis distal. El espacio del diámetro de 3,5 por 4,5 cm (se muestran las mediciones 1 y 2) aparece recubierto de trombo (A). El Doppler color demuestra un lujo de la aorta a este espacio, que concuerda con rotura aórtica contenida o pseudoaneurisma (pA).

❒฀ Aunque a menudo el diagnóstico inicial es ecocar-

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diográfico, con frecuencia la evaluación del tamaño y el origen del pseudoaneurisma requiere una técnica de imagen de campo amplio, como la cardiorresonancia magnética o la tomografía computarizada.

Aterosclerosis aórtica j฀ Los ateromas aórticos pueden detectarse en ETE de la

aorta ascendente y descendente y son marcadores de enfermedad coronaria (fig. 16-21). j฀ Los ateromas sobresalen en la luz aórtica y los ateromas asociados a trombo móvil implican un riesgo elevado de episodios embólicos.

Puntos clave: ❒฀ Los ateromas se identifican como áreas focales irre-

gulares de engrosamiento de la pared aórtica, con o sin calcificación asociada. ❒฀ Las imágenes del cayado aórtico son limitadas, incluso con ETE, pero en ocasiones es posible detectar un ateroma desde el esófago alto.

Vena cava superior izquierda persistente j฀ Una vena cava superior izquierda persistente es una

variante normal en la que el retorno venoso de la extremidad superior izquierda entra en la AD a través del seno coronario.

Puntos clave: ❒฀ Un seno coronario dilatado se observa en proyeccio-

nes de eje largo transversales, posteriores a la aurícula izquierda, y en proyecciones de eje largo con angulación posterior desde una proyección de las cuatro cavidades. ❒฀ En algunos casos, una vena cava superior izquierda persistente puede visualizarse directamente; el flujo Doppler muestra flujo anterógrado de baja velocidad sistólico y diastólico. ❒฀ Es posible confirmar una vena cava superior izquierda persistente con inyección de contraste con suero salino en el sistema venoso de la extremidad superior izquierda, donde el contraste con suero salino opacifica el seno coronario antes de entrar en la aurícula derecha.

Anomalías de la arteria pulmonar Presentaciones clínicas j฀ Las anomalías aisladas de la arteria pulmonar son infre-

cuentes; en la mayoría de los casos, la arteriopatía pulmonar está asociada a cardiopatía congénita (fig. 16-22). j฀ La dilatación idiopática de la arteria pulmonar es una anomalía infrecuente en la que se observa una arteria pulmonar dilatada en ausencia de otras lesiones congénitas. j฀ En algunos casos puede detectarse un trombo en la arteria pulmonar en imágenes transesofágicas o transtorácicas, pero la ecocardiografía no es un método exacto para diagnosticar embolia pulmonar.

354 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

Figura 16-22. Dilatación grave de la arteria pulmonar observada en ETE en un paciente con cardiopatía congénita.

Estrategia ecocardiográfica básica j฀ La arteria pulmonar se visualiza en la proyección trans-

torácica de eje corto mediante angulación superior para revelar la bifurcación de la arteria pulmonar principal (véase la fig. 16-23). j฀ También pueden obtenerse imágenes en la proyección transtorácica del tracto de salida del VD. j฀ La ETE de la arteria pulmonar es complicada y requiere proyecciones desde el esófago alto. j฀ Los Doppler color, pulsado y de onda continua (OC) permiten la detección de insuficiencia valvular pulmonar y patrones de flujo anormales de la arteria pulmonar.

Figura 16-21. La aorta torácica descendente se evaluó en imágenes secuenciales de eje corto (A) mientras el transductor retrocedía por el esófago. Desde una posición del esófago alto, el plano de imagen se giró medialmente y se anguló inferiormente para revelar el cayado aórtico y la aorta ascendente (B). El engrosamiento irregular de la pared aórtica con un área de calciicación (con ensombrecimiento) es compatible con ateroma aórtico.

Puntos clave: ❒฀ Las anomalías de la arteria pulmonar asociadas a

otras cardiopatías congénitas incluyen dilatación de la arteria pulmonar y estenosis de rama de la arteria pulmonar. ❒฀ La disección de la arteria pulmonar es infrecuente.

Puntos clave: ❒฀ En los adultos, la visualización de la pared lateral

de la arteria pulmonar es difícil debido a la limitación de la ventana acústica por el pulmón adyacente. ❒฀ Las mediciones del diámetro de la arteria pulmonar son útiles principalmente en los adultos con cardiopatía congénita y pueden realizarse mejor con otras técnicas de imagen. ❒฀ Una pequeña cantidad de insuficiencia valvular pulmonar es normal y se caracteriza por un flujo estrecho en el Doppler color y una señal de baja intensidad y velocidad en el Doppler espectral. ❒฀ En la hipertensión pulmonar, la velocidad de la insuficiencia valvular pulmonar es elevada, debido al

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

Figura 16-23. En la proyección de eje corto de la válvula aórtica se observa la arteria pulmonar. Muchas veces la pared lateral es difícil de delinear en los adultos.

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aumento de la presión diastólica pulmonar, el tiempo hasta la velocidad máxima es reducido y se observa desaceleración mesosistólica en la señal del flujo anterógrado. ❒฀ En la estenosis de la arteria pulmonar de rama puede detectarse una señal de alta velocidad en el Doppler espectral, aun con una calidad de la imagen subóptima (véase la fig. 16-24).

355

Figura 16-24. La estenosis de la arteria pulmonar derecha distal de este paciente con tetralogía de Fallot reparada se demuestra utilizando un Doppler con alta frecuencia de repetición de pulso para localizar el origen del lujo de alta velocidad.

❒฀ En el ductus arterial persistente, el flujo diastólico de

la aorta descendente a la arteria pulmonar es visible en el Doppler color y espectral. ❒฀ Normalmente, para realizar una evaluación completa de la arteria pulmonar principal y sus ramas en los pacientes con cardiopatía congénita es necesaria una cardiorresonancia magnética o una tomografía computarizada.

356 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Enfermedad de los grandes vasos Exploración de la aorta Segmento aórtico

Modalidad

Proyección

Registro

Limitaciones

Raíz aórtica

ETT

Paraesternal de eje largo

Imágenes de los senos de Valsalva, el anillo aórtico y la unión sinotubular.

Ensombrecimiento de la raíz aórtica posterior.

ETE

Esófago alto de eje largo

Plano estándar de eje largo con rotación a unos 120-130°.

ETT

Paraesternal de eje largo

Mover el transductor en dirección superior para visualizar la unión sinotubular y la aorta ascendente.

Solo se visualizan segmentos limitados, variable de un paciente a otro.

Doppler ETT

Apical

El flujo del tracto de salida del VI y la aorta ascendente se registra con Doppler pulsado u OC desde una proyección de las cuatro cavidades angulada anteriormente.

Subestimación de la velocidad si el ángulo entre el haz del Doppler y el flujo no es paralelo.

ETE

Esófago alto de eje largo

Desde la proyección de eje largo, mover el transductor en dirección superior y ajustar la rotación según sea necesario para visualizar la aorta ascendente.

No es posible visualizar la aorta ascendente distal.

ETT

Supraesternal

Proyecciones de eje largo y corto del cayado aórtico.

La aorta descendente parece estrecharse al salir del plano de imagen.

ETE

Esófago alto

Desde la proyección de eje corto del segmento inicial de la aorta torácica descendente, girar la sonda hacia la derecha del paciente y angular inferiormente.

Proyección no obtenida en todos los pacientes. No es posible visualizar el segmento aórtico en la unión de la aorta ascendente y el cayado.

ETT

Proyecciones paraesternal y apical modificada

Rotar desde la proyección de eje largo para visualizar la aorta torácica en eje largo posterior al VI. Desde la proyección apical de dos cavidades, usar angulación lateral y rotación en sentido contrario a las agujas del reloj para visualizar la aorta.

La profundidad de la aorta torácica en la ETT limita la calidad de la imagen. Normalmente la ETE es necesaria para el diagnóstico.

Doppler ETT

Supraesternal

El flujo de la aorta descendente se registra con Doppler pulsado desde la proyección de la HSE.

Se necesitan filtros de pared bajos para evaluar la presencia de inversión holodiastólica del flujo.

ETT

Subcostal

Eje largo de la aorta abdominal proximal.

Solo se visualiza el segmento proximal.

Doppler ETT

Transgástrica

El flujo de la aorta abdominal proximal se registra con Doppler pulsado.

Se necesitan filtros de pared bajos para evaluar la presencia de inversión holodiastólica del flujo.

ETE

Transgástrica

Desde la posición transgástrica, pueden verse partes de la aorta abdominal situadas posteriormente.

No permite la evaluación de la totalidad de la aorta abdominal.

Ascendente

Cayado

Torácica descendente

Abdominal proximal

OC, onda continua; VI, ventrículo izquierdo; HSE, hendidura supraesternal; ETE, ecocardiografía transesofágica; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

DISECCIÓN AÓRTICA

ANEURISMA DEL SENO DE VALSALVA

Colgajo de disección En la luz aórtica Movimiento independiente Luz verdadera y falsa Puntos de entrada Trombosis de la luz falsa Hematoma intramural Hallazgos indirectos Dilatación aórtica Insuficiencia aórtica Afectación del orificio coronario Derrame pericárdico

Congénito Forma compleja Protuberancia en el tracto de salida ventricular derecho Fenestraciones Adquiridas Infección o inflamación Forma simétrica Comunicación con la aorta Potencial de rotura

COMPLICACIONES DE LA DISECCIÓN DE LA AORTA TORÁCICA

Complejo (≥ 4 mm o móvil) Asociado a: Enfermedad de la arteria coronaria Episodios cerebroembólicos

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Insuficiencia de la válvula aórtica Debido a dilatación de la raíz aórtica Debido a prolapso valvular Oclusión de la arteria coronaria debido a disección en el orificio Fibrilación ventricular Infarto agudo de miocardio Obstrucción u oclusión de vaso distal Carótida (ictus) Subclavia (isquemia de la extremidad superior) Rotura aórtica En el pericardio: Derrame pericárdico En el mediastino: Taponamiento pericárdico En el espacio pleural: Derrame pleural Desangramiento

ATEROMA AÓRTICO

357

358 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1

PREGUNTA 2 ¿Cuál es la estructura marcada con el asterisco?

Figura 16-25.

Identifique las estructuras numeradas del 1 al 4 uniéndolas con un elemento de la lista siguiente: A. B. C. D. E. F. G. H.

Aorta descendente Aorta ascendente Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda Arteria pulmonar derecha Arteria pulmonar izquierda Vena braquiocefálica Vena ácigos

Figura 16-26.

¿Cómo confirmaría el diagnóstico?

PREGUNTA 3 Esta imagen se obtuvo en un varón de 48 años de edad con inicio agudo de dolor torácico.

Figura 16-27.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

359

El diagnóstico más probable es:

PREGUNTA 5

A. B. C. D. E.

Un varón de 56 años de edad con antecedentes de hipertensión de larga evolución acudió al servicio de urgencias con inicio súbito de dolor torácico lacerante intenso. El electrocardiograma solo reveló alteraciones inespecíficas del segmento ST. Se realizó una ecocardiografía urgente a la cabecera, empezando con imágenes subcostales.

Embolia pulmonar Infarto agudo de miocardio Hematoma mediastínico Disección aórtica Costocondritis

PREGUNTA 4 Se solicita una ecocardiografía en un varón de 26 años de edad con dolor torácico atípico y sin antecedentes de disfunción cardíaca. Se obtiene la imagen siguiente.

Figura 16-29.

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En función de los antecedentes y a esta imagen, a continuación la exploración ecocardiográfica debe centrarse en:

Figura 16-28.

El mejor paso siguiente para la evaluación diagnóstica es: A. B. C. D. E.

Realizar una ecocardiografía transesofágica Subir el transductor un espacio intercostal Utilizar un transductor de alta frecuencia Usar imagen fundamental en lugar de armónica Obtener un estudio con tomografía computarizada con contraste de la aorta

A. El cálculo de la fracción de eyección del VI B. La evaluación de la función sistólica ventricular regional C. Imágenes de la aorta ascendente D. La medición de la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide E. La variación respiratoria en el llenado diastólico del VD y el VI

360 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

PREGUNTA 6

PREGUNTA 7

Se solicitó una ETE para evaluar la presencia de endocarditis en un varón de 32 años de edad con fiebre y bacteriemia.

Esta imagen ecocardiográfica se registró en un varón de 22 años de edad.

Figura 16-30.

Este hallazgo ( flecha) concuerda sobre todo con: A. B. C. D. E.

Hallazgo normal Aneurisma del seno de Valsalva Absceso anular aórtico Pseudoaneurisma aórtico Disección aórtica

Figura 16-31.

El diagnóstico más probable es: A. B. C. D. E. F.

Aorta normal Aneurisma del seno de Valsalva Disección aórtica Síndrome de Marfan Arteritis de Takayasu Válvula aórtica bicúspide

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

PREGUNTA 8

361

PREGUNTA 9

Este varón de 32 años de edad sin problemas médicos previos, aparte de una válvula aórtica bicúspide de funcionamiento normal, acude con inicio agudo de dolor torácico intenso. ¿Cuál de los diagnósticos siguientes es más probable en el paciente, según esta imagen?

Figura 16-33.

Esta señal del flujo obtenida en ETE es compatible sobre todo con el diagnóstico de:

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Figura 16-32.

A. B. C. D. E.

Infarto agudo de miocardio Disección aórtica Émbolo pulmonar Absceso paravalvular Hematoma intramural aórtico

A. B. C. D. E.

Coartación aórtica Insuficiencia aórtica Obstrucción de la vena cava inferior Estenosis de rama arterial pulmonar Vena cava superior izquierda persistente

362 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

RESPUESTAS RESPUESTA 1

RESPUESTA 3: D

Esta proyección de la hendidura supraesternal de eje largo del cayado aórtico revela:

Esta proyección apical de dos cavidades muestra la aorta torácica descendente posterior a la aurícula izquierda. La aorta descendente está dilatada y se observa una ecodensidad linear en la luz vascular (flecha en la figura) indicativa de disección aórtica. La arteria pulmonar no es visible en esta proyección. Rara vez se ven trombos en la arteria pulmonar mediante ecocardiografía. Aunque específico, un trombo no es un hallazgo sensible para el diagnóstico de embolia pulmonar. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio depende de la identificación de una nueva anomalía regional del movimiento de la pared del VI, que no estaba presente en este caso. El síntoma inicial de una disección aórtica podría ser un hematoma mediastínico, que sería visible desde la ventana paraesternal. La costocondritis no cursa con hallazgos ecocardiográficos asociados.

1. 2. 3. 4.

B, La aorta ascendente A, La aorta descendente D, La aurícula izquierda E, La arteria pulmonar derecha

El VI no se ve bien en esta proyección. La arteria pulmonar derecha se visualiza en transversal bajo el cayado aórtico, pero el plano de imagen no incluye la arteria pulmonar izquierda. La vena ácigos sale de la vena cava inferior, pasa junto a la columna por la parte superior recibiendo sangre de las venas intercostales y luego se introduce en la vena cava superior por encima del bronquio principal derecho. Cuando es de tamaño normal, rara vez es visible en ecocardiografía y se encuentra en posición medial respecto a la aorta torácica descendente.

RESPUESTA 2 Aorta torácica descendente Esta es una proyección paraesternal baja de las cuatro cavidades con el transductor sobre el ápex del VD en un paciente en decúbito supino, que muestra una proyección acortada de los ventrículos derecho e izquierdo, las aurículas derecha e izquierda y un poco de la válvula aórtica. La estructura tubular visible posterior a la aurícula izquierda es la aorta torácica descendente, que en este caso está levemente dilatada. La identidad de esta estructura puede confirmarse rotando el plano de imagen 90° para mostrar el vaso transversalmente. Además, puede emplearse Doppler pulsado para demostrar el patrón del flujo sistólico normal. Figura 16-34.

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

363

RESPUESTA 4: B

RESPUESTA 5: C

Es muy probable que el eco linear que se ve en la aorta sea una reverberación de la pared aórtica anterior o un artefacto de la amplitud del haz proveniente de la línea de cierre aórtica. También se observan artefactos de reverberaciones paralelos lineares posteriormente a la aorta ascendente. Otros hallazgos que respaldan la presencia de un artefacto ecográfico son el tamaño normal de la aorta, el cierre normal de la válvula aórtica (no asimétrico, como podría esperarse con una válvula bicúspide) y la baja probabilidad pretest de disección aórtica en un varón joven sin factores de riesgo de disección (esto es, sin indicios de síndrome de Marfan, hipertensión o válvula aórtica bicúspide). Tampoco se observó insuficiencia aórtica en la evaluación con Doppler color. Los artefactos de reverberación pueden evitarse utilizando una posición diferente del transductor. Al subirlo un espacio intercostal se observó una aorta normal sin ecodensidades luminales en este paciente y las reverberaciones posteriores a la aorta también desaparecieron.

Los antecedentes clínicos de este paciente son muy indicativos de disección aórtica aguda, y la presencia de un pequeño derrame pericárdico representa un signo ominoso que permite suponer una rotura parcial en el pericardio. El paso siguiente inmediato sería una evaluación de la aorta ascendente, que en este paciente reveló un colgajo de disección evidente (flecha) en una proyección ecocardiográfica transtorácica paraesternal de eje largo.

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Figura 16-36.

Figura 16-35.

Un transductor de frecuencia más alta aumentaría la resolución en el campo cercano pero no afectaría al artefacto de reverberación. La imagen fundamental tampoco alteraría este hallazgo. Si este hallazgo ecográfico estuviera presente en múltiples proyecciones, o estuviera asociado a otros hallazgos anormales, podría ser adecuado realizar nuevas pruebas de evaluación con ETE o tomografía computarizada.

En caso de sospecha de disección aórtica e imagen transtorácica no diagnóstica, se recomienda una evaluación inmediata mediante ETE o tomografía computarizada, porque una intervención quirúrgica urgente puede salvar la vida del paciente. En un paciente clínicamente estable, la evaluación de la función ventricular global y regional es apropiada, aunque es improbable que altere el tratamiento agudo de este paciente con electrocardiograma no diagnóstico (baja probabilidad de infarto agudo de miocardio) y sin signos de insuficiencia cardíaca aguda. Una embolia pulmonar puede dar lugar a una elevación aguda de las presiones pulmonares, pero es improbable que cause un derrame pericárdico. La fisiología de taponamiento, que provoca variación respiratoria en el llenado diastólico del VD y el VI, puede estar asociada a disección aórtica, pero sería clínicamente evidente con una presión arterial baja o pulso paradójico y su tratamiento requiere la identificación de la causa subyacente, en este caso disección aórtica.

364 Capítulo 16 | Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos

RESPUESTA 6: A

dilatación asimétrica de uno de los senos, no simétrica, como en este caso. No hay colgajo de la íntima que indique disección aórtica. La arteritis de Takayasu y otras formas de aortitis, como la sífilis, cursan con un aumento del grosor de la pared aórtica debido al proceso inflamatorio. Con una válvula bicúspide, puede haber dilatación aórtica, pero a menudo se observa cierta asimetría o cúpula sistólica de la válvula aórtica y el borramiento de la unión sinotubular es infrecuente.

RESPUESTA 8: E

Figura 16-37.

Esta proyección de ETE de eje largo de la aorta muestra una válvula aórtica normal con valvas finas abiertas en sístole, el origen de la arteria coronaria derecha (ACD) y el extremo de la orejuela auricular derecha (OAD) inmediatamente superior a la arteria coronaria derecha. La arteria pulmonar derecha (APD) es visible transversal circular, posterior a la aorta y superior a la AI. Un aneurisma del seno de Valsalva se comunica con uno de los senos aórticos y puede tener paredes lisas (sobre todo si es congénito) o un borde irregular, si se debe a infección o rotura de un aneurisma congénito. Los abscesos anulares aórticos se producen con endocarditis, en la mayoría de los casos están asociados a vegetaciones valvulares y pueden ser ecodensos o comunicarse con la luz aórtica. Normalmente, un pseudoaneurisma aórtico causado por una rotura aórtica contenida es más grande de lo que se ve en esta imagen y tiene un contorno indicativo de cavidad de alta presión. En esta imagen no hay ecos lineares dentro de la luz aórtica y el tamaño y el contorno de la aorta parecen normales.

RESPUESTA 7: D Esta proyección paraesternal de eje largo revela una aorta levemente dilatada (4,2 cm en los senos) con borramiento de la unión sinotubular que concuerda con síndrome de Marfan. La aorta no es normal para un varón de 22 años. Además, la valva anterior mitral es redundante, con abombamiento sistólico hacia la aurícula izquierda, como es habitual en el síndrome de Marfan. Un aneurisma del seno de Valsalva se caracteriza por

La enfermedad por válvula aórtica bicúspide está asociada a dilatación de los senos aórticos y la aorta ascendente y a un mayor riesgo de disección aórtica, que a menudo se da a menor edad (< 45 años) que la disección causada por hipertensión o aterosclerosis. Esta proyección paraesternal de eje largo muestra una aorta ascendente notablemente dilatada (> 5 cm) en este paciente con válvula bicúspide, pero no hay colgajo luminal que sugiera una disección aórtica. En cambio, se observa una ecodensidad notable en el seno aórtico posterior paralela a la pared aórtica que concuerda con un hematoma intramural aórtico. En términos de manejo clínico, el hematoma intramural y la disección aórtica tienen resultados adversos parecidos; al haber afectación de la aorta ascendente, este paciente se sometió a aortoplastia inmediata. Un infarto agudo de miocardio se vería como anomalía regional del movimiento de la pared y el paciente no presenta factores de riesgo de enfermedad precoz de la arteria coronaria. Los émbolos pulmonares rara vez se ven en ecocardiografía (y la arteria pulmonar no es visible en esta proyección), por lo que cuando preocupa una embolia pulmonar se recomiendan métodos diagnósticos alternativos. Los signos indirectos de embolia pulmonar en la ecocardiografía son presiones pulmonares elevadas y disfunción del corazón derecho, pero no son signos sensibles para realizar un diagnóstico. La apariencia de la raíz aórtica posterior en este caso podría confundirse con un absceso paravalvular; sin embargo, este diagnóstico es improbable porque la paciente no tiene unos antecedentes que concuerden con absceso paravalvular y no hay indicios de vegetación o disfunción valvular. En la inspección quirúrgica se halló que era un hematoma intramural, no un absceso.

RESPUESTA 9: B Este Doppler pulsado se registró en una ETE con el transductor girado posteriormente y el plano de imagen rotado a 90° para mostrar la aorta descendente en eje largo. La señal del flujo revela un flujo anterógrado en sístole e inversión diastólica (u holodiastólica) del flujo. Este patrón es indicativo de insuficiencia significativa de la válvula aórtica con flujo retrógrado en la válvula en diástole. A causa de la presencia de inversión en la aorta descendente distal, la insuficiencia es grave. Un ductus persistente daría lugar a un patrón de flujo parecido debido al paso del flujo de la aorta a la arteria pulmonar en diástole. Con la coartación

Evaluación ecocardiográfica de los grandes vasos | Capítulo 16

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aórtica, la velocidad anterógrada es elevada y hay un flujo anterógrado continuo en diástole. La estenosis de una rama pulmonar podría detectarse con la sonda girada anteriormente, pero muchas veces es difícil visualizar las ramas pulmonares en la ETE y la estenosis estaría asociada a un flujo sistólico de gran velocidad. Una vena cava superior

365

izquierda persistente mostraría un patrón de flujo venoso clásico con flujo sistólico y diastólico anterógrado de velocidad baja. El flujo de la vena cava inferior revelaría también un patrón de flujo venoso; con obstrucción, las velocidades serían más altas y más continuas, pero habría flujo anterógrado tanto sistólico como diastólico.

17

El adulto con cardiopatía congénita

PRINCIPIOS BÁSICOS

Identificación de las cavidades y vasos cardíacos Estenosis e insuficiencia valvulares Cortocircuitos intracardíacos Enfermedad compleja

MÉTODO PASO A PASO

Exploración ecocardiográfica transtorácica básica Revisar los antecedentes Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana paraesternal Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana apical Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana subcostal Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana de la hendidura supraesternal Estimación de la presión pulmonar Revisar y notificar los resultados del estudio Determinar las preguntas anatómicas/ fisiológicas restantes Método transesofágico básico Evaluar el riesgo de la ETE y realizar las modificaciones adecuadas en el protocolo del estudio

PRINCIPIOS BÁSICOS Identificación de las cavidades y vasos cardíacos j฀ La identificación de las cavidades, los grandes vasos y

sus conexiones constituye el primer paso de la evaluación ecocardiográfica del paciente con cardiopatía congénita (véase La exploración ecocardiográfica).

Puntos clave: ❒฀ El VD y el VI se distinguen en función de la anato-

mía y la posición de la válvula auriculoventricular, la presencia o ausencia de banda moderadora y la presencia o ausencia de región infundibular muscular (fig. 17-1).

366

Determinar los objetivos del estudio de la ETE Secuencia de las imágenes de la ETE

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN AFECCIONES HABITUALES

Comunicación interauricular Comunicación interventricular Ductus arterial persistente Coartación aórtica Anomalía de Ebstein Cardiopatía congénita compleja Tetralogía de Fallot Transposición de las grandes arterias corregida congénitamente (L-TGA) Transposición completa de las grandes arterias (D-TGA) Fisiología de Fontan con atresia tricúspide

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

❒฀ El tamaño y la situación de la cavidad ventricular no

son fiables para diferenciar el VI del VD anatómicos. ❒฀ El VD tiende a tener una forma más triangular, mientras que el VI es más elipsoide, pero la forma puede no ser fiable en presencia de dilatación grave. ❒฀ La aorta y la arteria pulmonar se identifican por su anatomía distal; la arteria pulmonar se bifurca en las arterias pulmonares derecha e izquierda, mientras que la aorta riega las arterias de la cabeza y el cuello a través del cayado (fig. 17-2). ❒฀ Además de las definiciones anatómicas, el ventrículo que bombea sangre oxigenada a la aorta se denomina ventrículo sistémico, y el ventrículo que bombea retorno venoso sistémico a la arteria pulmonar se llama ventrículo pulmonar.

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El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

367

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 17-1. En este paciente con cardiopatía congénita, el VD y el VI anatómicos se identiican en la proyección apical de las cuatro cavidades en función de los datos morfológicos, que incluyen una posición más apical del anillo tricúspide en comparación con el anillo mitral (lecha) y la banda moderadora y las trabeculaciones del VD. Las válvulas auriculoventriculares están asociadas al ventrículo anatómico correcto, incluso cuando las conexiones auriculares o de los grandes vasos son discordantes. La anatomía de las válvulas mitral y tricúspide se conirmaron en otras proyecciones. Este paciente muestra un ductus arterial persistente con dilatación leve del VI y la AI, pero por lo demás la proyección de las cuatro cavidades es normal.

Estenosis e insuficiencia valvulares j฀ La estenosis y la insuficiencia valvulares se evalúan uti-

lizando los mismos métodos que para valorar la valvulopatía adquirida.

Puntos clave: ❒฀ La estenosis valvular congénita puede ser valvular,

subvalvular o supravalvular.

❒฀ Es necesario delinear el nivel de obstrucción median-

te Doppler pulsado y color, además de mediciones con Doppler OC.

Figura 17-2. El cayado aórtico (A), en una proyección desde la hendidura supraesternal, se identiica por el arco y los vasos de la cabeza y el cuello. La arteria pulmonar (B), desde una proyección paraesternal baja, se identiica en función de la bifurcación.

Cortocircuitos intracardíacos j฀ Los cortocircuitos intracardíacos se detectan y cuantifi-

can utilizando diferentes modalidades de Doppler.

Puntos clave: ❒฀ Los cortocircuitos intracardíacos se detectan en

función de la presencia de una alteración del flujo en el lado anterógrado del cortocircuito con Doppler color o pulsado.

❒฀ La velocidad y la forma de la señal del Doppler OC

en un cortocircuito intracardíaco son reflejo de la diferencia de presión en el cortocircuito y constituyen un factor clave para determinar la ubicación del mismo. ❒฀ El cociente del flujo pulmonar y sistémico se calcula en función del volumen sistólico transpulmonar y el volumen sistólico transaórtico.

368 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

Enfermedad compleja

j฀ Se determinan las conexiones de los grandes vasos a los

j฀ La cardiopatía compleja debe evaluarse en centros con

j฀ Se utiliza Doppler para detectar insuficiencia valvular,

programas establecidos de cardiopatía compleja en adultos.

Puntos clave: ❒฀ En este capítulo se incluye un método básico para

afecciones simples o pacientes con diagnóstico demostrado. ❒฀ Los casos más complejos requieren la adquisición de datos adicionales por parte de ecografistas y médicos experimentados en cardiopatía congénita.

MÉTODO PASO A PASO Exploración ecocardiográfica transtorácica básica

ventrículos.

áreas de estenosis y cortocircuitos intracardíacos.

Puntos clave: ❒฀ La angulación medial y lateral del transductor

❒฀

❒฀

❒฀

j฀ Para garantizar que se registran todas las imágenes y los

flujos de Doppler necesarios para el diagnóstico, el estudio debe seguir un orden estructurado. j฀ La mayoría de los laboratorios de ecocardiografía adquieren las imágenes y datos Doppler en un orden similar al de un estudio en adultos estándar. j฀ En caso de enfermedad compleja, el técnico y el médico trabajan juntos durante la adquisición de imágenes para garantizar la obtención de los datos necesarios.

Paso 1: Revisar los antecedentes j฀ Revisar los detalles de cualquier intervención quirúrgica

❒฀

❒฀

❒฀

muestra la relación de los grandes vasos entre sí y con las cavidades ventriculares. Normalmente, la arteria pulmonar es anterior a la aorta y discurre perpendicularmente a esta; una aorta situada anteriormente y paralela a la arteria pulmonar es indicativa de transposición de los grandes vasos (fig. 17-3). El transductor se sube uno o varios espacios intercostales para seguir el gran vaso o los grandes vasos observados en la proyección de eje largo, permitiendo la diferenciación de la aorta y la arteria pulmonar. Las comunicaciones interventriculares e interauriculares pueden identificarse con Doppler color realizando un barrido lento en dirección lateromedial en el plano de imagen de eje largo y desde la punta hasta la base en el plano de eje corto. Las mediciones estándar de los grandes vasos y las cavidades cardíacas se registran en la proyección de eje largo. La situación del transductor para la adquisición de imágenes se registra porque esta información no puede determinarse a partir de las imágenes. Un seno coronario hipertrofiado es indicativo de vena cava superior (VCS) izquierda persistente. Si es necesario, esto puede confirmarse con la administración

o percutánea previa.

j฀ Obtener los informes (e imágenes, cuando sea posible)

de cualquier prueba diagnóstica previa.

j฀ Determinar los objetivos concretos de la exploración

actual.

Puntos clave: ❒฀ Conocer los procedimientos y estudios diagnósticos

previos garantiza que la exploración actual ofrece información adicional y se centra en los problemas clínicos clave. ❒฀ A menudo, una evaluación completa del adulto con cardiopatía congénita requiere varias modalidades diagnósticas; la exploración ecocardiográfica solo proporciona una parte de la información necesaria.

Paso 2: Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana paraesternal Paraesternal de eje largo j฀ La posición y el ángulo del transductor necesarios para

obtener una proyección de eje largo ayuda a identificar una posición cardíaca anormal en el tórax (dextroversión o dextrocardia). j฀ La morfología y ubicación de los grandes vasos se evalúan en la proyección de eje corto.

Figura 17-3. En una imagen paraesternal de eje largo de un paciente con TGA, las ubicaciones anteroposteriores de la aorta (más grande y anterior) y la arteria pulmonar (más pequeña y posterior) son contrarias a lo normal y los vasos se encuentran paralelos entre sí, en lugar de entrecruzarse normalmente.

El adulto con cardiopatía congénita |

intravenosa de un contraste con suero salino a través de la extremidad superior izquierda; después de la inyección, el contraste aparecerá en el seno coronario antes de llegar a la AD. La ecografía 2D puede confirmar una VCS izquierda persistente si se observa un gran vaso que se ramifica desde la vena subclavia izquierda.

Paraesternal de eje corto j฀ La proyección paraesternal de eje corto revela la rela-

ción de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). j฀ Se evalúan el tamaño ventricular, el funcionamiento sistólico y el movimiento del tabique basal. j฀ Las comunicaciones interventriculares e interauriculares se demuestran mediante Doppler color (fig. 17-4). j฀ Desde una proyección paraesternal de eje corto de la válvula mitral es posible visualizar la valva anterior de una válvula mitral hendida (cleft mitral), que suele estar asociada a comunicaciones interauriculares tipo ostium primum.

Puntos clave: ❒฀ Normalmente, los planos de las válvulas aórtica y

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pulmonar son perpendiculares entre sí. Cuando ambas son visibles en eje corto en el mismo plano de imagen, hay transposición de los grandes vasos (fig. 17-5). ❒฀ Se evalúan las ubicaciones anteroposterior y medial lateral de la aorta y la arteria pulmonar en la base; en presencia de transposición, la raíz aórtica es anterior a la arteria pulmonar.

Figura 17-4. Los planos normales de la válvula aórtica y la válvula pulmonar son perpendiculares entre sí, por lo que la válvula aórtica (VA) se ve en eje corto cuando la válvula pulmonar (VP) se ve en eje largo. Normalmente, el vaso más anterior de la base del corazón es la arteria pulmonar.

Capítulo 17

369

❒฀ Normalmente, las comunicaciones interventriculares

se visualizan bien en la proyección de eje corto

❒฀ La ubicación de una comunicación interventricular

en relación con la válvula aórtica ayuda a diferenciar una comunicación membranosa de una comunicación subpulmonar (o supracristal). ❒฀ La interrogación en Doppler pulsado y OC de cualquier señal anormal de flujo en color es útil para el diagnóstico en función del curso y la velocidad del flujo.

Proyecciones paraesternales ventriculares derechas del aflujo y el flujo eferente j฀ La proyección de aflujo del VD es útil para evaluar la

AD, la válvula auriculoventricular pulmonar y el anillo (fig. 17-6). j฀ La medición de la velocidad de la insuficiencia valvular auriculoventricular mediante Doppler OC permite medir la presión sistólica (o pulmonar) del VD. j฀ La proyección del flujo eferente del VD permite la visualización de una obstrucción del flujo eferente del VD en el nivel subvalvular, de la válvula pulmonar o supravalvular. j฀ La evaluación con Doppler permite localizar el nivel de la obstrucción del flujo eferente del VD y calcular el gradiente entre el ventrículo y la arteria pulmonar.

Puntos clave: ❒฀ En presencia de transposición, puede ser difícil

obtener las proyecciones estándar del flujo de llenado y del flujo eferente del VD. ❒฀ La angulación lenta desde la proyección de eje largo hacia la proyección del flujo de llenado del VD,

Figura 17-5. Con TGA, la aorta es anterior a la arteria pulmonar y las grandes arterias están situadas una al lado de la otra (en lugar de entrecruzadas). Las dos válvulas se encuentran en el mismo plano de imagen, de manera que las válvulas aórtica y pulmonar se ven transversalmente en una proyección de eje corto.

370 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

Figura 17-6. La proyección del flujo de llenado del VD en un paciente con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide muestra el desplazamiento apical de la valva septal desde el anillo (flecha corta), con la parte auriculizada del VD entre el anillo y el nivel de la inserción valvar.

Figura 17-7. Desde una ventana paraesternal se empleó Doppler OC para registrar esta señal de eyección sistólica de gran velocidad de la región de la válvula pulmonar en un paciente con estenosis pulmonar. Esta señal podría deberse a estenosis subpulmonar o valvular; la ecografía bidimensional y el Doppler color son útiles para localizar el nivel de la obstrucción.

Puntos clave: ❒฀ Para garantizar la identificación correcta de la ubi-

utilizando Doppler color, puede ser útil para diagnosticar una comunicación intraauricular o interventricular. ❒฀ En presencia de obstrucción del tracto de salida ventricular derecho (o pulmonar), la presión sistólica ventricular no es igual a la presión sistólica pulmonar; en cambio, el gradiente transpulmonar se sustrae de la presión sistólica ventricular para determinar la presión sistólica pulmonar (fig. 17-7). ❒฀ A la hora de evaluar la obstrucción del tracto de salida del VD es necesario usar Doppler color y pulsado para determinar la ubicación anatómica del aumento de la velocidad y Doppler OC para medir la velocidad máxima.

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Paso 3: Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana apical j฀ La morfología, el tamaño y la función de los dos ven-

trículos se evalúan en las proyecciones de las cuatro cavidades, de dos cavidades y de eje largo. j฀ Las válvulas auriculoventriculares se evalúan mediante ecografía bidimensional, Doppler color y Doppler OC. j฀ A menudo, la angulación anterior desde la proyección de las cuatro cavidades permite visualizar la conexión de cada ventrículo con los grandes vasos (fig. 17-8). j฀ Las señales del flujo de llenado y el flujo eferente ventricular se registran utilizando Doppler pulsado y OC.

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cación y la anatomía de cada ventrículo se utiliza la orientación normal del transductor. Muchas veces la proyección apical permite reconocer el VD anatómico en función de la menor distancia del anillo a la punta, en comparación con el VI, así como de la presencia de la banda moderadora. Las válvulas auriculoventriculares se evalúan utilizando métodos Doppler estándar. Con la angulación anterior para visualizar los grandes vasos, puede observarse la bifurcación de la arteria pulmonar y la curva del cayado aórtico, que ayudan a identificar las conexiones entre los ventrículos y los grandes vasos. Con la angulación posterior, se evalúan el tamaño y la ubicación del seno coronario. Es posible evaluar la anatomía y el tamaño auriculares, aunque la distancia entre estas cavidades y el transductor puede limitar una evaluación detallada, especialmente en pacientes con reparación de tipo baffle o derivación interauricular. La evaluación del tabique interauricular puede estar limitada por la pérdida de ultrasonido, porque el tabique auricular es paralelo al haz de ultrasonido.

Paso 4: Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana subcostal j฀ La proyección subcostal de las cuatro cavidades permite

evaluar el tabique interauricular (fig. 17-9).

j฀ Muchas veces la mejor manera de evaluar el tamaño y

el funcionamiento sistólico del VD es desde la ventana subcostal.

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

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Figura 17-8. En este paciente con TGA, desde la proyección apical de las cuatro cavidades, el transductor se angula anteriormente para mostrar (A) la arteria pulmonar (AP) con su bifurcación (lechas) y luego (B) la aorta ascendente (Ao), que tiene oriicios coronarios y un cayado. Esta proyección es útil para documentar qué ventrículo eyecta sangre a cada gran vaso. En este paciente con transposición de los grandes vasos y un bafle interauricular, el VD eyecta lujo en la aorta, situada anteriormente, y el VI en la arteria pulmonar, situada más posteriormente.

Figura 17-9. La proyección subcostal es ideal para evaluar una CIA tipo ostium secundum. En este paciente, la AD y el VD están dilatados y hay una comunicación aparente en el centro del tabique auricular (A). Dado que el haz de ultrasonido es perpendicular al tabique auricular desde esta ventana, probablemente se trate de una verdadera comunicación y no de una pérdida de señal. La imagen con lujo color (B) conirma la presencia de una comunicación extensa con lujo de izquierda a derecha.

372 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

j฀ La entrada de la vena cava inferior permite una identi-

ficación clara de la cavidad de la AD.

Puntos clave: ❒฀ Desde la ventana subcostal el haz de ultrasonido es

perpendicular al tabique interauricular, por lo que es menos probable la pérdida de señal de ultrasonido, que simula una comunicación auricular. Esta proyección es óptima para la detección de una comunicación interauricular o foramen oval persistente con imagen bidimensional y Doppler color. ❒฀ En los adultos, la pared libre del VD puede no verse bien en las proyecciones apicales. La proyección subcostal ofrece un plano de imagen más estándar del VD, con el haz de ultrasonido perpendicular a la pared libre del VD, y por tanto es más fiable para la evaluación del tamaño y la función del VD. ❒฀ La unión de la vena cava inferior y la AD ofrece información anatómica sobre el situs auricular, además de permitir la estimación de la presión de la AD.

Puntos clave: ❒฀ Si el transductor o la orientación de la imagen están

invertidos, puede pasarse por alto un cayado aórtico derecho. ❒฀ Un flujo sistólico y diastólico normal en la aorta descendente descarta el diagnóstico de coartación aórtica

Paso 5: Adquirir imágenes y datos Doppler desde la ventana de la hendidura supraesternal j฀ Una orientación estándar del transductor permite la

identificación de la posición y la anatomía del cayado aórtico. j฀ La coartación aórtica se evalúa (o descarta) basándose en el flujo aórtico descendente en el Doppler OC (figs. 17-10 y 17-11). j฀ Las imágenes y los flujos de la vena cava superior en Doppler pulsado son útiles en muchos tipos de cardiopatía congénita.

Figura 17-10. La proyección de la hendidura supraesternal se utiliza para evaluar el estrechamiento aórtico. Sin embargo, en la ecografía bidimensional incluso una aorta descendente normal parece estrecharse (lecha) debido a que la curvatura del vaso da lugar a un plano oblicuo a través de él.

Figura 17-11. El lujo se registra utilizando Doppler pulsado en la aorta descendente proximal a la coartación (A) y con Doppler OC allí donde la sangre pasa por el segmento estrechado (B). En presencia de coartación grave, hay un lujo anterógrado persistente en diástole (lecha) debido a la mayor presión diastólica proximal a la coartación, en comparación con la presión distal.

El adulto con cardiopatía congénita |

❒฀ Normalmente, la vena cava se encuentra a la derecha

de la aorta ascendente. Los patrones del flujo son importantes cuando hay obstrucción o cuando el flujo de la vena cava superior se ha redireccionado a la arteria pulmonar. ❒฀ La arteria pulmonar derecha aparece en posición inferior al cayado. Cuando la penetración del ultrasonido es óptima, también pueden identificarse la AI y las venas pulmonares. ❒฀ En algunos pacientes, las ramas de las arterias pulmonares pueden visualizarse en la proyección paraesternal de eje corto. ❒฀ Un cortocircuito de la aorta a la arteria pulmonar puede evaluarse desde la proyección de la hendidura supraesternal (por ejemplo, ductus arterial persistente, ventana aortopulmonar).

Paso 6: Estimación de la presión pulmonar j฀ En ausencia de estenosis valvular pulmonar, la presión

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sistólica del VD (y pulmonar) se calcula mediante el método estándar basado en la velocidad del flujo de regurgitación tricúspide y la presión estimada de la AD (fig. 17-12). j฀ En la cardiopatía congénita compleja, la estimación de las presiones pulmonares depende de la anatomía cardíaca existente.

Figura 17-12. Este lujo de regurgitación tricúspide muestra una velocidad máxima de 3,6 m/s, que concuerda con una diferencia de presión sistólica entre el VD y la AD de 52 mmHg, o una presión sistólica estimada del VD de 62 mmHg, suponiendo una presión de la AD de 10 mm Hg. Sin embargo, este paciente tiene estenosis de la válvula pulmonar, por lo que el gradiente sistólico del VD y la arteria pulmonar (AP) debe restarse de la presión estimada del VD para calcular la presión sistólica de la AP. Se trata del mismo paciente de la igura 17-7, así que la presión sistólica estimada de la AP es de 62 mmHg − 47 mmHg = 15 mmHg.

Capítulo 17

373

Puntos clave: ❒฀ En caso de estenosis de la válvula pulmonar, el gra-

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diente sistólico transpulmonar se resta de la presión sistólica del VD estimada. Con una comunicación interventricular grande y sin restricciones y fisiología de Eisenmenger, las presiones de la arteria pulmonar y aórtica se igualan, incluso en ausencia de insuficiencia tricúspide. Con atresia tricúspide y fisiología de Fontan (conexión directa del retorno venoso sistémico y la arteria pulmonar), las presiones pulmonares son bajas y hay un patrón del flujo sanguíneo de tipo venoso. La presión diastólica pulmonar puede estimarse a partir de la velocidad de la regurgitación valvular pulmonar telediastólica, más una estimación de la presión diastólica del VD (fig. 17-13). La velocidad de una comunicación interventricular es reflejo de la diferencia de presión sistólica entre el VI y el VD.

Paso 7: Revisar y notificar los resultados del estudio j฀ La mayoría de los estudios de enfermedad congénita en

adultos se notifican en el formato estándar, con secciones adicionales para los hallazgos congénitos.

Figura 17-13. La velocidad de la regurgitación pulmonar telediastólica es relejo del gradiente de presión diastólico de la AP y el VD, en este caso 32 mmHg. Suponiendo una presión diastólica del VD de 10 mmHg, la presión diastólica estimada de la AP es de 32 mm Hg + 10 mmHg = 42 mmHg, lo que concuerda con hipertensión pulmonar grave.

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Capítulo 17 |

El adulto con cardiopatía congénita

j฀ El informe describe la anatomía y la fisiología, indicando

el nivel de certeza de cada hallazgo en función de la calidad de los datos. j฀ Los hallazgos ecocardiográficos se interpretan a la vista de los antecedentes, las intervenciones quirúrgicas previas y la indicación clínica actual.

Paso 8: Determinar las preguntas anatómicas/fisiológicas restantes j฀ La evaluación inicial de la cardiopatía congénita simple

y los estudios de seguimiento de una enfermedad más compleja pueden requerir ecocardiografía transtorácica únicamente. j฀ A menudo, para evaluar la cardiopatía congénita compleja son necesarios procedimientos diagnósticos adicionales.

Puntos clave: ❒฀ En la mayoría de los pacientes con enfermedad

congénita los hallazgos pueden describirse utilizando un formato de informe estándar; sin embargo, en la cardiopatía congénita compleja, es necesaria una descripción narrativa más detallada. ❒฀ No debe utilizarse el estudio ecocardiográfico para deducir los antecedentes quirúrgicos; por el contrario, es necesario revisar los antecedentes quirúrgicos para garantizar que el estudio ecocardiográfico ofrece una evaluación completa. ❒฀ El estudio ecocardiográfico debe intentar responder la pregunta clínica específica planteada por el médico que realizó la derivación. ❒฀ Es necesario comparar el estudio actual con las exploraciones previas (con revisión comparativa individual de las imágenes, cuando sea posible).

Puntos clave: ❒฀ Con frecuencia la ecocardiografía transtorácica no

puede evaluar por completo la anatomía del nivel auricular y el flujo en pacientes con fisiología de Fontan o una reparación tipo baffle interauricular, debido a la distancia del transductor a las estructuras de interés (fig. 17-14). ❒฀ Las conexiones extracardíacas, como los cortocircuitos sistémico-pulmonares, son difíciles de evaluar mediante ecocardiografía transtorácica. ❒฀ Las intervenciones quirúrgicas previas pueden provocar ensombrecimiento o reverberaciones debido a prótesis valvulares, conductos o material de parches. ❒฀ La evaluación de la estenosis de una rama de la arteria pulmonar suele requerir otros métodos diagnósticos.

Figura 17-14. Proyección apical de las cuatro cavidades de un paciente con TGA y reparación con un bafle interauricular. El ventrículo sistémico (derecho anatómico, VD) está dilatado e hipertroiado, como es de esperar, y el ventrículo pulmonar (izquierdo anatómico, VI) tiene un tamaño relativamente normal (A). El bafle interauricular no se ve bien en la proyección de las cuatro cavidades, pero el canal venoso pulmonar se ve mejor mediante la angulación posterior del transductor, con las venas pulmonares (VP) desembocando en el bafle y luego el ventrículo sistémico (B).

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

375

❒฀ La cuantificación de los volúmenes del VD y la

función sistólica es problemática con los métodos ecocardiográficos estándar. ❒฀ Las áreas de incertidumbre o problemas que no pueden abordarse mediante ecocardiografía se identifican al final del estudio, sugiriéndose el uso de métodos diagnósticos adicionales adecuados.

Método transesofágico básico Paso 1: Evaluar el riesgo de la ETE y realizar las modificaciones adecuadas en el protocolo del estudio j฀ En algunos pacientes con cardiopatía congénita, el

riesgo de sedación consciente es más alto. j฀ En algunos casos puede ser necesario un control y una sedación adicionales por parte de un anestesiólogo.

Figura 17-15. La ETE ofrece imágenes superiores del tabique auricular. En este paciente con CIA tipo ostium secundum, el lujo de izquierda a derecha de la comunicación se visualiza con Doppler color (izquierda) y es posible medir la ubicación exacta y el tamaño (lechas) de la comunicación (derecha). La ecografía tridimensional también puede ser útil para ver la forma de la comunicación.

Puntos clave: ❒฀ El riesgo de sedación es especialmente elevado en los

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pacientes con cianosis, hipertensión pulmonar grave o fisiología de Eisenmenger. También puede haber afecciones pulmonares u otros problemas médicos concomitantes que aumenten el riesgo del procedimiento. Antes de iniciar el procedimiento se evalúa la saturación de oxígeno basal, porque los pacientes pueden presentar una desaturación crónica significativa debido a un cortocircuito intracardíaco. En caso de riesgo elevado o incierto, debe solicitarse la asistencia de un anestesiólogo cardíaco en el procedimiento. Todos los profesionales sanitarios que intervengan en el estudio (esto es, médico, enfermera y ecografista) deben comprender y revisar los posibles riesgos.

de ramas pulmonares y los cortocircuitos sistémicopulmonares, pueden ser difíciles de visualizar en la ETE (fig. 17-16). ❒฀ Hay que asegurarse de que todos los individuos que intervienen en el estudio de la ETE comprenden los objetivos del mismo.

Paso 3: Secuencia de las imágenes de la ETE j฀ La secuencia de la obtención de imágenes estándar, des-

crita en el capítulo 3, es adecuada para los adultos con cardiopatía congénita. j฀ El médico debe comprobar que se evalúan todas las estructuras cardíacas mediante imagen bidimensional y Doppler, preferentemente en un mínimo de dos proyecciones ortogonales.

Paso 2: Determinar los objetivos del estudio de la ETE

Puntos clave:

j฀ En interconsulta con el médico que realizó la derivación,

de las cuatro cavidades, dos cavidades y eje largo para proporcionar una perspectiva general de la anatomía cardíaca. ❒฀ Llevar una lista de control para garantizar que se evalúan todas las estructuras:

se revisan los datos clínicos y la ecocardiografía transtorácica para determinar las áreas específicas de interés en el estudio de la ETE. j฀ Se realiza un estudio completo de la ETE, siempre que sea posible, priorizando los elementos clave si la longitud del estudio está limitada.

❒฀ Empezar con las series de imágenes estándar de ETE

•฀ Ventrículos sistémicos y pulmonares (incluyendo la •฀

Puntos clave: ❒฀ La ETE ofrece una mejor visualización de las estruc-

turas posteriores, como el tabique interauricular, las venas pulmonares y las reparaciones con baffle interauricular (fig. 17-15). ❒฀ La ETE ofrece mejores imágenes cuando el material protésico ensombrece las estructuras posteriores desde el método transtorácico. ❒฀ Las estructuras anteriores y extracardíacas, como los conductos del retorno venoso sistémico, la estenosis

•฀ •฀ •฀ •฀ •฀ •฀

identificación anatómica, la localización, las conexiones con los grandes vasos y la función sistólica) Aorta y arteria pulmonar (incluyendo el tamaño, la localización y las conexiones con los ventrículos) Válvulas aórtica y pulmonar (incluyendo la anatomía y los flujos de Doppler) Válvulas auriculoventriculares sistémicas y pulmonares (anatomía y funcionamiento) Aurículas izquierda y derecha (o baffle interauricular, conducto de Fontan, etc.) Tabiques interauricular e interventricular Localización y patrones de flujo en las cuatro venas pulmonares Vena cava superior e inferior

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Capítulo 17 |

El adulto con cardiopatía congénita

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN AFECCIONES HABITUALES Comunicación interauricular j฀ La sobrecarga de volumen del VD causada por una

comunicación interauricular (CIA) provoca los hallazgos característicos de hipertrofia del VD y movimiento septal paradójico. j฀ Las CIA se clasifican en:

•฀ Ostium secundum (centro o tabique auricular) •฀ Ostium primum (adyacente a las válvulas auriculoventriculares)

•฀ Del seno venoso (próxima a la unión de la vena cava superior o inferior)

j฀ Un drenaje venoso pulmonar anómalo a la AD o las

cavas también da lugar a sobrecarga de volumen derecha (fig. 17-17). j฀ Tanto el tamaño anatómico de una CIA (medido directamente) como los efectos fisiológicos (basados en la cantidad de flujo que pasa por la comunicación) son medidas útiles de la gravedad de la enfermedad.

Puntos clave: ❒฀ Una CIA tipo ostium secundum o primum puede visua-

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Figura 17-16. Este paciente tiene atresia tricúspide y un conducto de Fontan desde la vena cava inferior (VCI) hasta la arteria pulmonar. El conducto es visible en ETE en un plano de imagen vertical girando la sonda hacia el lado derecho del paciente. La unión de la VCI y el conducto (A) se ve y luego la sonda retrocede lentamente por el esófago, manteniendo el conducto centrado en el plano de imagen (B) para mostrar el lujo que va del conducto a la arteria pulmonar.

•฀ El seno coronario •฀ Aorta descendente

❒฀ Las proyecciones transgástricas pueden ofrecer vistas

alternativas de los ventrículos, las válvulas auriculoventriculares y las válvulas aórtica y pulmonar. ❒฀ Antes de finalizar el estudio, pregunte a la enfermera y al ecocardiografista si se ha pasado por alto alguna proyección o flujo de Doppler y si tienen alguna sugerencia.

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lizarse en la imagen transtorácica en las proyecciones paraesternal de eje largo, apical de las cuatro cavidades y subcostal de las cuatro cavidades (véanse las figs. 17-9 y 17-15). Los indicios de flujo transauricular en el Doppler color evitan la confusión de una pérdida de señal ecográfica con una CIA, pero es necesario prestar atención para diferenciar un flujo normal de la vena cava superior e inferior del flujo que atraviesa el tabique auricular. Una CIA tipo ostium primum puede cursar con válvula mitral hendida (fig. 17-18). Un defecto de los cojines endocárdicos es la asociación de una CIA tipo ostium primum con una comunicación interventricular adyacente, a menudo con anomalías asociadas de las válvulas auriculoventriculares. Una CIA del seno venoso puede ser difícil de visualizar en la imagen transtorácica y muchas veces se sospecha en función de una dilatación derecha inexplicable; en la proyección bicava de la ETE con la sonda rotada ligeramente a la derecha, el defecto es visible en la unión de la vena cava superior con la AD. También puede observarse retorno venoso anormal. La presencia de dilatación del VD exige una evaluación concienzuda para buscar una CIA o retorno venoso pulmonar anómalo utilizando ecografía bidimensional, Doppler color y un estudio con contraste con suero salino intravenoso. Cuando se visualiza, debe medirse directamente el diámetro de la CIA a partir de dos imágenes. El flujo del cortocircuito, definido como el cociente del flujo de sangre pulmonar (Qp) y el flujo de sangre sistémica (Qs), se determina calculando el volumen sistólico en la arteria pulmonar y la aorta; un cociente superior a 1,5:1 se considera significativo.

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

377

Figura 17-17. Con sobrecarga de volumen derecha (pero presiones pulmonares normales) debido a CIA, hay una dilatación del corazón derecho signiicativa en la ecografía bidimensional, con una curvatura normal del tabique en telesístole (A), y en modo M se observa movimiento septal paradójico, con movimiento anterior del tabique durante la sístole y movimiento posterior rápido durante la diástole por causa del elevado volumen de llenado diastólico derecho.

❒฀ La imagen transesofágica es más sensible que la

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imagen transtorácica para detectar una CIA del seno venoso o un retorno venoso pulmonar anómalo.

Comunicación interventricular j฀ Las comunicaciones interventriculares (CIV) se clasifi-

can en:

•฀ Membranosas (desde justo debajo de la válvula aórtica hasta debajo de la valva tricúspide)

•฀ Supracristales (desde justo debajo de la válvula aórtica hasta debajo de la valva pulmonar)

•฀ De entrada (entre las válvulas mitral y tricúspide) •฀ Musculares (en cualquier punto de la parte muscular del tabique ventricular)

j฀ Las CIV amplias no corregidas dan lugar a hiperten-

sión pulmonar grave en las primeras etapas de la vida, con igualación de las presiones pulmonar y sistólica y comunicación bidireccional (fisiología de Eisenmenger). j฀ Las CIV pequeñas están asociadas a diferencias de alta presión (y alta velocidad) entre el VI y el VD en sístole.

Puntos clave: Figura 17-18. En la imagen paraesternal de eje corto se observa una válvula mitral hendida con movimiento máximo divergente de los aspectos medial y lateral de la valva hendida (lechas).

❒฀ La ubicación anatómica de una CIV se detecta uti-

lizando la combinación de ecografía 2D y Doppler color para demostrar turbulencias sistólicas en el

378 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

lado derecho del tabique interventricular (figs. 17-19 y 17-20). ❒฀ La CIV se confirma mediante Doppler OC para revelar la curva de Doppler sistólica de alta velocidad de tipo eyectivo (fig. 17-21).

❒฀ La velocidad máxima del flujo de la CIV está

relacionada con la diferencia de presión sistólica del VI y el VD según la ecuación de Bernoulli: ∆P = 4V2. ❒฀ También puede observarse una señal diastólica de velocidad baja que corresponde a la diferencia de presión diastólica entre el VI y el VD. ❒฀ En caso de fisiología de Eisenmenger, se observa una gran CIV en la ecografía 2D con flujo bidireccional en el Doppler color y espectral. El tamaño y el grosor de la pared del VD y el VI son similares y las velocidades de los flujos de regurgitación mitral y tricúspide son iguales (fig. 17-22).

Ductus arterial persistente j฀ La mayoría de los ductus arteriales persistentes (DAP) se

diagnostican y tratan en las primeras etapas de la vida; el diagnóstico en adultos solo se da en casos infrecuentes. j฀ En los adultos con un DAP el hallazgo clave es un flujo continuo sistólico y diastólico a la arteria pulmonar principal.

Puntos clave: ❒฀ El Doppler color de la arteria pulmonar principal

Figura 17-19. En un paciente derivado por un soplo sistólico, la región del tabique membranoso (lecha) aparece anormal en la proyección paraesternal de eje largo estándar.

Figura 17-20. En el mismo paciente de la igura 17-19, el Doppler color conirma lujo de derecha a izquierda indicativo de CIV membranosa.

revela el flujo diastólico del DAP surgiendo cerca de la bifurcación de la arteria pulmonar (fig. 17-23). ❒฀ El hallazgo en Doppler pulsado de un flujo continuo en la arteria pulmonar es diagnóstico; este flujo difiere de la insuficiencia pulmonar en que es distal a la válvula pulmonar y en que los componentes diastólicos se extienden hasta la sístole (fig. 17-24). ❒฀ También puede observarse inversión del flujo diastólico en la aorta torácica descendente, que no debe confundirse con insuficiencia aórtica.

Figura 17-21. El Doppler OC del lujo de la CIV desde la ventana paraesternal en el mismo paciente de la igura 17-20 revela una señal de velocidad muy alta que concuerda con una comunicación pequeña y un gradiente de presión sistólico amplio entre el VI y el VD en sístole. Además, hay un lujo de izquierda a derecha de baja velocidad en diástole.

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El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

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Figura 17-22. Con una gran CIV, como se ve en esta proyección paraesternal baja de las cuatro cavidades en un paciente con trisomía 21, se observa isiología de Eisenmenger con igualación de las presiones del VD y el VI, desaturación de oxígeno sistémico signiicativa y cianosis. El lujo en color revela lujo tanto de derecha a izquierda (B) como de izquierda a derecha, y el Doppler espectral muestra lujo bidireccional de velocidad relativamente baja (C).

Coartación aórtica j฀ La coartación aórtica da lugar a una velocidad sistólica

elevada y a flujo anterógrado diastólico persistente en la aorta torácica descendente (fig. 17-25). j฀ El flujo aórtico descendente se registra con Doppler OC desde la ventana de la hendidura supraesternal.

Puntos clave: ❒฀ El Doppler puede subestimar la gravedad de la coar-

tación debido a un ángulo de intersección no paralelo entre el flujo excéntrico y el haz de ultrasonido. ❒฀ Cuando la velocidad proximal también es elevada, hay que incluir la velocidad proximal en el cálculo del gradiente de presión: ∆P = 4 (Vmáx2−Vprox2) ฀

(Véase la figura 17-11).

❒฀ Rara vez es posible visualizar la coartación mediante

imagen transtorácica en adultos; la ETE puede ser útil en determinados casos. ❒฀ Normalmente es necesario realizar pruebas adicionales de evaluación de la coartación aórtica con tomografía computarizada o cateterismo cardíaco.

Anomalía de Ebstein j฀ La anomalía de Ebstein se caracteriza por un desplaza-

miento apical de una o más valvas de la válvula tricúspide (fig. 17-26, y véase también la figura 17-6). j฀ En general, la visualización del anillo tricúspide y las valvas en las proyecciones paraesternal del flujo de llenado del VD y apical de las cuatro cavidades es diagnóstica. j฀ El segmento del VD situado entre el anillo y la valva desplazada está «auriculizado», esto es, desde el punto

380 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

Figura 17-25. Flujo de Doppler OC de la aorta descendente en un paciente con coartación aórtica grave. La velocidad anterógrada superior a 4 m/s es indicativa de un gradiente de presión de al menos 64 mmHg (posiblemente mayor, si el ángulo de intersección no es paralelo al lujo sanguíneo), y el lujo anterógrado persistente en diástole conirma la presencia de obstrucción grave.

Figura 17-23. Ductus arterial persistente observado en una imagen paraesternal de eje corto de la arteria pulmonar. Se observa cómo un lujo de color diastólico entra en la arteria pulmonar cerca de su bifurcación, con el lujo que se origina en la aorta descendente (AoD) inmediatamente posterior a la arteria pulmonar.

Figura 17-24. Con un ductus arterial persistente, el Doppler OC muestra un lujo continuo que va de la aorta a la arteria pulmonar con una forma y velocidad que relejan la diferencia de presión entre los dos vasos. Por ejemplo, la elevación de la velocidad sistólica corresponde al aumento de la presión arterial sistémica durante la sístole.

de vista fisiológico el miocardio ventricular forma parte de la cavidad auricular.

Puntos clave: ❒฀ La anomalía de Ebstein puede ser aislada o estar

asociada a una CIA y es frecuente (aproximadamente

Figura 17-26. Anomalía de Ebstein en una proyección apical de las cuatro cavidades que revela desplazamiento apical grave de la valva septal de la válvula tricúspide (lecha).

15-40%) en los pacientes con transposición de los grandes vasos corregida congénitamente (véase la sección posterior). ❒฀ A menudo, la anomalía de Ebstein cursa con preexcitación ventricular causada por una ruta auriculoventricular accesoria (por ejemplo, síndrome de Wolf-Parkinson-White).

El adulto con cardiopatía congénita |

❒฀ En la proyección apical de las cuatro cavidades, una

distancia superior a 10 mm entre las inserciones de las valvas mitral y tricúspide es diagnóstica de la anomalía de Ebstein. ❒฀ Normalmente, la anomalía de Ebstein provoca insuficiencia tricúspide moderada o grave.

Cardiopatía congénita compleja Tetralogía de Fallot j฀ La tetralogía de Fallot (TF) se caracteriza por:

•฀ Una comunicación interventricular membranosa (desalineada anteriormente)

•฀ Cabalgamiento aórtico del tabique ventricular y •฀ Obstrucción del flujo eferente del VD, que da lugar a •฀ Hipertrofia del VD

j฀ La mayoría de los adultos con TF se han sometido

previamente a reparación quirúrgica con cierre de la comunicación interventricular y alivio de la obstrucción del flujo eferente del VD (fig. 17-27). j฀ El problema a largo plazo más frecuente después de reparación de TF es una insuficiencia valvular pulmonar grave con dilatación progresiva y, en última instancia, disfunción del VD. j฀ En general, los pacientes con TF presentan dilatación leve de los senos aórticos.

Capítulo 17

381

Puntos clave: ❒฀ La obstrucción del VD puede ser subvalvular, valvu-

lar o supravalvular o darse en más de un punto, incluyendo estenosis de las ramas de la arteria pulmonar. ❒฀ En ocasiones, un paciente adulto con TF no tratada es diagnosticado con ecocardiografía, porque la obstrucción del flujo eferente del VD previene la hipertensión pulmonar. ❒฀ Normalmente, la insuficiencia valvular pulmonar grave es de velocidad baja, con un patrón de flujo que va de un lado a otro en el Doppler pulsado, OC y color y que puede pasarse por alto debido a la ausencia de turbulencias (fig. 17-28). ❒฀ Con frecuencia, son necesarias pruebas de evaluación adicionales con cardiorresonancia magnética (cRM) para cuantificar el tamaño y el funcionamiento del VD.

Transposición de las grandes arterias corregida congénitamente (L-TGA) j฀ En la L-TGA, la trayectoria del flujo de sangre es:

•฀ El retorno venoso sistémico entra en AD, a continuación pasa al VI y sale por la arteria pulmonar, y

•฀ El retorno venoso pulmonar entra en la AI, a continuación pasa al VD y sale por la aorta

j฀ Algunos pacientes con L-TGA no son diagnosticados

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hasta la edad adulta, porque el flujo de sangre oxigenada y no oxigenada es fisiológico, aun cuando el

Figura 17-27. Proyección paraesternal de eje largo en un paciente con TF reparada. El tracto de salida del VD está dilatado; el tabique basal está intacto pero muestra una ecogenicidad elevada (lecha) indicativa de reparación con parche de CIV; y la aorta está levemente dilatada y cabalga ligeramente el tabique.

Figura 17-28. Señal de Doppler de insuiciencia valvular pulmonar grave en un paciente con TF reparada e insuiciencia valvular pulmonar persistente posterior a valvotomía pulmonar. El lujo retrógrado en diástole muestra una densidad de señal similar a la del lujo anterógrado, lo que concuerda con lujos de volumen parecidos. La pendiente de desaceleración diastólica es pronunciada y llega a la línea de base antes del inal de la diástole (lecha), lo que indica igualación de las presiones diastólicas de la arteria pulmonar y el VD.

382 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

VD anatómico hace las veces de ventrículo sistémico. j฀ Los defectos que suelen estar asociados a L-TGA son comunicación interventricular, estenosis de la válvula pulmonar y anomalía de Ebstein de la válvula auriculoventricular (tricúspide) sistémica, así como bloqueo cardíaco completo.

Transposición completa de las grandes arterias (D-TGA) j฀ La transposición completa requiere una intervención en

el nacimiento para unir los circuitos separados de flujo sanguíneo pulmonar y sistémico. j฀ A continuación, la D-TGA se trata redireccionando el flujo de sangre en la infancia con:

•฀ Reparación con baffle interauricular que redirige el flujo

Puntos clave: ❒฀ La L-TGA también se denomina «inversión ven-

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀ ❒฀

tricular» porque el patrón del flujo de sangre es normal, aparte de las posiciones invertidas de los ventrículos (y las válvulas auriculoventriculares asociadas). Normalmente, el anillo aórtico es anterior y está situado a la izquierda (left, de ahí la «L» de L-TGA) de la válvula pulmonar. La L-TGA es evidente en la ecocardiografía porque el ventrículo sistémico tiene los rasgos anatómicos de un VD (banda moderadora, anillo más apical y válvula tricúspide) (fig. 17-29). Las válvulas auriculoventriculares están asociadas a cada ventrículo, por lo que la válvula auriculoventricular sistémica es la válvula tricúspide y la válvula auriculoventricular pulmonar es la válvula mitral. La disfunción sistólica prolongada del ventrículo sistémico puede complicar la L-TGA. Muchas veces la L-TGA cursa con dextroversión (punta que apunta a la derecha) o mesocardia, que limitan el acceso acústico debido a la posición retroesternal del corazón.

de llenado venoso sistémico y pulmonar para restaurar un patrón circulatorio normal, pero con el VD anatómico haciendo las veces de ventrículo sistémico (reparación de Mustard o Senning) o •฀ Más recientemente, una operación de intercambio arterial con transección de la aorta y la arteria pulmonar y reconexión a los ventrículos correctos j฀ En presencia de D-TGA, la aorta es anterior y los

grandes vasos son paralelos entre sí (véanse las figs. 17-3 y 17-4). j฀ Con la reparación con baffle interauricular, la disfunción sistólica del ventrículo sistémico (derecho anatómico) constituye un problema importante a largo plazo. j฀ Con la reparación con intercambio arterial, algunos pacientes experimentan insuficiencia valvular semilunar sistémica, especialmente de la neoválvula aórtica, con dilatación de la «raíz» aórtica (fig. 17-30).

Puntos clave: ❒฀ Con una reparación con baffle interauricular, el

patrón circulatorio de sangre oxigenada y desoxigenada es normal, pero el ventrículo sistémico es el VD

Figura 17-29. A, La proyección paraesternal de eje largo en un paciente con L-TGA corregida congénitamente (inversión ventricular) muestra el surco muscular (lecha) entre la válvula auriculoventricular sistémica y la aorta. La banda muscular del tracto de salida del VD identiica el VD anatómico (y la válvula tricúspide), que recibe sangre de las venas pulmonares y la AI y la eyecta en la aorta. B, En la proyección de eje corto (SAX), son evidentes la posición de la aorta (Ao) anterior a la arteria pulmonar (AP) y la situación una al lado de otra de las grandes arterias.

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

383

Figura 17-31. Proyección de eje corto de los ventrículos de un paciente con TGA y reparación con un bafle interauricular. El VD está situado anteriormente, pero hace las veces de ventrículo sistémico y muestra la dilatación y la hipertroia consiguientes. El VI, más pequeño y situado posteriormente, es el ventrículo pulmonar de baja presión con curvatura sistólica del tabique que releja las funciones isiológicas de cada ventrículo.

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❒฀ Las fugas y la estenosis del baffle auricular son difíci-

Figura 17-30. Este varón de 19 años de edad con TGA se sometió a reparación con intercambio de los grandes vasos en la primera infancia. En la actualidad, las relaciones entre los ventrículos y los grandes vasos son relativamente normales, tal como se observa en esta proyección de eje largo. Sin embargo, los senos de la válvula pulmonar transpuesta (neoaorta) están dilatados hasta 4,6 cm (A) y se observa una insuficiencia «aórtica» central (B), con una vena contracta de 0,5 cm.

les de evaluar mediante imagen transtorácica y normalmente requieren ETE u otros métodos de imagen. ❒฀ Un límite de Nyquist inferior (esto es, aliasing de la señal a una velocidad inferior) y el uso del modo de varianza en la visualización color mejoran la detección de las fugas del baffle. ❒฀ Con una operación de intercambio arterial, la neoaorta –la válvula semilunar sistémica y los senos– es la válvula pulmonar anatómica. Las arterias coronarias también se transpusieron a la neoaorta. ❒฀ Después de reparación con intercambio puede aparecer estenosis valvular pulmonar de rama debido al desplazamiento de la arteria pulmonar en dirección anterior durante la reparación quirúrgica.

Fisiología de Fontan con atresia tricúspide j฀ La fisiología de Fontan hace referencia a una conexión

anatómico y el ventrículo pulmonar es el VI anatómico (fig. 17-31). ❒฀ Las válvulas auriculoventriculares están asociadas a cada ventrículo, por lo que la válvula auriculoventricular sistémica es la válvula tricúspide y la válvula auriculoventricular pulmonar es la válvula mitral.

quirúrgica avalvular directa entre el retorno venoso sistémico y la arteria pulmonar, sin intervención del VD. j฀ La reparación de Fontan se efectúa en los pacientes con un único ventrículo funcional, incluyendo quienes presentan atresia tricúspide (fig. 17-32). j฀ El flujo de un conducto de Fontan está impulsado por el gradiente de presión del retorno venoso sistémico y la

384 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

Figura 17-32. La proyección apical en un paciente con atresia tricúspide y pulmonar revela un solo ventrículo y válvula auriculoventricular. La válvula tricúspide está ausente y la pequeña cavidad del VD residual (que no se ve en esta proyección) se comunica con el VI a través de una CIV. Las aurículas derecha e izquierda están conectadas por una gran CIA. El lujo de sangre pulmonar de este paciente va de una arteria subclavia derecha a un cortocircuito arterial pulmonar.

arteria pulmonar, con un patrón de flujo similar al flujo de llenado venoso sistémico normal (fig. 17-33).

Puntos clave: ❒฀ Existen numerosas variaciones de la operación de

Fontan:

•฀ Las primeras reparaciones de Fontan conectaban la AD con la arteria pulmonar. Con frecuencia, estos pacientes presentan hipertrofia grave de la AD con arritmias significativas y pueden tener obstrucción de las venas pulmonares en situación posterior a la aurícula dilatada

Figura 17-33. El lujo de un conducto de Fontan es similar al lujo venoso sistémico, con lujo anterógrado de velocidad baja en sístole y diástole.

•฀ Las reparaciones más recientes incluyen una cone-

xión directa de la vena cava superior y la arteria pulmonar derecha con la vena cava inferior conectada a la arteria pulmonar mediante un circuito. Esta reparación preserva la comunicación entre la pequeña AD residual (con el seno coronario) y la AI a través de una CIA

❒฀ La evaluación ecocardiográfica transtorácica y

transesofágica de un conducto de Fontan es complicada y depende de la reparación quirúrgica exacta y de la ubicación del conducto (véase la figura 17-16). ❒฀ Los conductos valvulados que conectan el VD y la arteria pulmonar se utilizan para otros tipos de cardiopatía congénita compleja. Estos pacientes no presentan fisiología de Fontan, porque el VD expulsa un flujo sanguíneo pulmonar sistólico pulsátil.

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Cardiopatía congénita en el adulto Categorías de la cardiopatía congénita

Estrategia para la exploración ecocardiográfica en adultos con cardiopatía congénita

LESIONES ESTENÓTICAS CONGÉNITAS

ANTES DE LA EXPLORACIÓN

Subvalvulares Valvulares Supravalvulares Grandes vasos periféricos (coartación aórtica)

Revisar los antecedentes Obtener los detalles de cualquier intervención quirúrgica previa Revisar los resultados de las pruebas diagnósticas previas Formular preguntas específicas

LESIONES REGURGITANTES CONGÉNITAS Valvulopatía mixomatosa Anomalía de Ebstein COMUNICACIONES INTRACARDÍACAS ANORMALES Comunicación interauricular (CIA) Comunicación interventricular (CIV) Ductus arterial persistente (DAP) CONEXIONES ANORMALES ENTRE LAS CAVIDADES Y LOS GRANDES VASOS Transposición de las grandes arterias (D-TGA) Transposición corregida congénitamente (L-TGA) Tetralogía de Fallot (TF) Atresia tricúspide Troncus arteriosus

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN Identificar las cavidades cardíacas, los grandes vasos y sus conexiones Identificar las comunicaciones asociadas y evaluar la fisiología de cada lesión Insuficiencia y/o estenosis (cuantificar según los capítulos 11 y 12) Cortocircuitos (calcular Qp : Qs) Hipertensión pulmonar (calcular la presión pulmonar) Disfunción ventricular (medir la fracción de eyección, si la anatomía lo permite) DESPUÉS DE LA EXPLORACIÓN Integrar los hallazgos ecográficos y de Doppler con los datos clínicos Resumir los hallazgos Identificar las preguntas clínicas que siguen sin respuesta y proponer las pruebas diagnósticas posteriores adecuadas

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Indicios para la identificación de las estructuras cardíacas en los adultos con cardiopatía congénita Estructura

Rasgo anatómico

Método ecográfico

Aurícula derecha

La vena cava inferior entra en la AD

Empezar con aproximación subcostal para identificar la AD

Ventrículo derecho

Trabeculación prominente Banda moderadora Infundíbulo Válvula tricúspide Situación apical del anillo

Proyección apical de las cuatro cavidades para comparar las inserciones anulares de las válvulas AV, paraesternal para la anatomía valvular y el infundíbulo

Arteria pulmonar

Se bifurca

Proyección paraesternal de eje largo o apical de las cuatro cavidades angulada muy anteriormente

Aurícula izquierda

Normalmente las venas pulmonares entran en la AI

ETE para la anatomía de la vena pulmonar

Ventrículo izquierdo

Válvula mitral Situación más basal del anillo Continuidad fibrosa entre la valva anterior mitral y la válvula semilunar

Proyección apical de las cuatro cavidades y proyecciones paraesternales de eje largo y corto

Aorta

Origina el cayado aórtico y las ramas arteriales

Empezar con proyección paraesternal de eje largo y mover el transductor en dirección superior para seguir el vaso hasta las ramas

AV, auriculoventricular; AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; ETE, ecocardiografía transesofágica.

385

386 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita EJEMPLOS EJEMPLOS 1. Un individuo de 24 años de edad con antecedentes de soplo cardíaco se realiza una ecocardiografía que revela: Velocidad del flujo eferente del VD Velocidad en la arteria pulmonar Flujo de regurgitación tricúspide Presión auricular derecha estimada

1,6 m/s 3,1 m/s 3,4 m/s 5 mmHg (VCI pequeña con variación respiratoria normal)

Dado que la velocidad del tracto de salida del VD es elevada, el gradiente máximo de la válvula pulmonar debe calcularse utilizando la velocidad proximal en la ecuación de Bernoulli: ∆P = (Vflujo2−Vprox2) ∆P = 4[(3,1)2−(1,6)2] = 4[9,6−2,6] = 28 mmHg Si no se incluye la velocidad proximal, el gradiente se sobreestimaría a 38 mmHg. La presión sistólica pulmonar estimada se calcula restando el gradiente de la válvula pulmonar de la presión ventricular derecha estimada porque hay estenosis de la válvula pulmonar:

2. Una mujer de 26 años de edad se somete a ecocardiografía debido a síntomas de tolerancia reducida al ejercicio. Se observa que tiene dilatación de la AD y el VD, con movimiento septal paradójico y los siguientes datos de Doppler: Velocidad del flujo eferente del VD Integral de velocidad-tiempo (IVTTSVD) Diámetro Flujo eferente ventricular izquierdo Velocidad Integral de velocidad-tiempo (IVTTSVI) Diámetro

32 cm 2,6 cm 1,1 m/s 16 cm 2,4 cm

La dilatación del corazón derecho indica que puede haber una comunicación interauricular. El cociente del cortocircuito se calcula a partir del flujo pulmonar (Qp), medido en el tracto de salida del VD (TSVD), y el flujo sistémico (Qs), medido en el tracto de salida del VI (TSVI). En cada punto, el área transversal se calcula como el área de un círculo: ATTSVD = π(D/2)2 = 3,14 (2,6/2)2 = 5,3 cm2 ATTSVI = π(D/2)2 = 3,14 (2,4/2)2 = 4,5 cm2 A continuación, se calcula el flujo (volumen sistólico) en cada punto:

PAP = (∆PVD−AD + PAD)−∆PVD−AP

Qp = ATTSVD × ITVTSVD = 5,3 cm2 × 32 cm = 170 cm3

PAP = (4VIT2+PAD)−∆PVD−AD = [4(3,4)2+(5)]−28 = 23 mmHg

Qs = ATTSVI × ITVTSVI = 4,5 cm2 × 16 cm = 72 cm3

Así, la presión sistólica de la arteria pulmonar es normal aun cuando el flujo de regurgitación tricúspide indica una presión sistólica del VD de 51 mmHg.

de modo que Qp:Qs = 170/72 = 2,4 a 1 Estos cálculos concuerdan con un cortocircuito significativo que muy probablemente deberá cerrarse para prevenir disfunción progresiva del corazón derecho.

VCI, vena cava inferior.

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

387

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 Una mujer de 23 años asintomática es derivada a ecocardiografía para evaluar un soplo.

Figura 17-35.

¿Qué rasgo de esta imagen es más útil para identificar el VD anatómico?

Figura 17-34.

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El diagnóstico más probable es: A. B. C. D. E.

Coartación aórtica Válvula aórtica bicúspide Comunicación interventricular Anomalía de Ebstein Estenosis de la válvula pulmonar

PREGUNTA 2 En la paciente de la pregunta 1, ¿cuál se espera que sea la velocidad máxima en la señal del Doppler OC? A. B. C. D. E.

1 m/s 2 m/s 3 m/s 4 m/s 5 m/s

A. La forma triangular B. El tamaño en relación con el otro ventrículo C. La ubicación anterior y hacia la derecha en el tórax D. El grosor del tabique E. La distancia de la punta al anillo

PREGUNTA 4 Una mujer de 27 años de edad se somete a ecocardiografía debido a un soplo durante el embarazo y se le detecta una CIA. Se realizan las mediciones siguientes:

ARTERIA PULMONAR Velocidad Integral de velocidad-tiempo (IVTTSVD) Diámetro

1,8 m/s 36 cm 2,6 cm

FLUJO EFERENTE DEL VI Velocidad

1,1 m/s

Integral de velocidad-tiempo (IVTTSVI)

25 cm

Diámetro

2,2 cm

VÁLVULA MITRAL

PREGUNTA 3 Al evaluar un paciente con cardiopatía congénita compleja, obtiene la imagen siguiente.

Integral de velocidad-tiempo (IVTVM)

11 cm

Diámetro del anillo

3,3 cm

Calcule el cociente del cortocircuito pulmonar-sistémico:

388 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

PREGUNTA 5

PREGUNTA 7

Una mujer de 23 años de edad con antecedentes de reparación quirúrgica de coartación aórtica en la infancia es derivada a ecocardiografía. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable en esta paciente? A. B. C. D. E.

Válvula mitral hendida Válvula aórtica bicúspide Comunicación interventricular Anomalía de Ebstein Estenosis de la válvula pulmonar

Un paciente de 23 años de edad con trisomía 21 es derivado para ecocardiografía. En la exploración, la presión arterial es de 100/76 mmHg, el pulso es de 88 lpm y la frecuencia respiratoria es de 18/min. Las manos presentan acropaquia y cianosis y la saturación de oxígeno del aire de la habitación es del 79%. Se obtiene la siguiente imagen ecocardiográfica:

PREGUNTA 6 Un paciente con tetralogía de Fallot no corregida acude a evaluación ecocardiográfica. Su presión arterial es de 115/75 mmHg, el pulso es de 76 lpm y la presión estimada de la AD es de 8 mmHg. Se registran las velocidades sistólicas máximas siguientes con Doppler OC: Válvula aórtica

1,3 m/s

Válvula mitral

5,0 m/s

Válvula pulmonar

3,6 m/s

Válvula tricúspide

4,2 m/s

Calcule: Presión sistólica del VI ___________________mm Hg Presión sistólica del VD ___________________mm Hg Presión sistólica de la arteria pulmonar (AP) ___mm Hg Velocidad de la comunicación interventricular ______m/s Figura 17-36.

La velocidad del flujo de regurgitación mitral es de 4,7 m/s, la velocidad aórtica anterógrada es de 1,3 m/s y la velocidad del flujo sistólico de la arteria pulmonar es de 0,9 m/s. La presión estimada de la AD es de 5 mmHg en función del tamaño y la variación respiratoria de la vena cava inferior normales. Solo hay una insuficiencia tricúspide insignificante y no pudo registrarse la velocidad tricúspide con el Doppler OC. Según estos datos, la presión sistólica pulmonar estimada es: A. B. C. D. E.

No se puede determinar 120 mmHg 100 mmHg 80 mmHg 60 mmHg

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

PREGUNTA 8

PREGUNTA 10

En una ecocardiografía transtorácica de una mujer de 34 años de edad con implantación de dispositivo oclusor septal interauricular previa por episodios neurológicos, un estudio con contraste con suero salino revela presencia de contraste en el corazón derecho al cabo de entre uno y dos latidos de su aparición en el corazón derecho. Se solicita una ETE para evaluar la implantación del dispositivo.

Se solicita una ecocardiografía en una mujer de 24 años de edad con cardiopatía congénita e intervención quirúrgica paliativa durante la infancia. Las válvulas aórtica y mitral muestran funcionamiento normal sin insuficiencia significativa, pero se registra este trazado de Doppler.

Figura 17-38.

Es muy probable que este hallazgo se deba a: Figura 17-37.

Según esta imagen, ¿cuál de los diagnósticos siguientes es el más probable? © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

389

A. Implantación correcta del dispositivo con pase transpulmonar de contraste B. CIA tipo ostium secundum con dispositivo oclusor demasiado pequeño C. Retorno venoso pulmonar anómalo D. CIA del seno venoso E. Implantación normal de dispositivo con las microburbujas espontáneas en el VI previstas

PREGUNTA 9 Un hombre de 32 años de edad sin antecedentes de disfunción cardíaca es derivado a ecocardiografía para evaluar una arritmia supraventricular. En las proyecciones paraesternales se detecta un seno coronario dilatado. El diagnóstico más probable es: A. B. C. D. E.

Fístula coronaria arteriovenosa Vena cava superior izquierda persistente CIA tipo ostium secundum Anomalía de Ebstein Fisiología de Fontan

A. B. C. D. E.

Insuficiencia tricúspide grave Retorno venoso pulmonar anómalo Ventana aortopulmonar Coartación aórtica Estenosis de rama pulmonar

390 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

PREGUNTA 11

El diagnóstico más probable en este paciente es:

Esta imagen ecocardiográfica se obtuvo en un paciente con cardiopatía congénita con reparación quirúrgica previa.

A. B. C. D. E.

Comunicación interauricular Cor triatriatum Anomalía de Ebstein Tetralogía de Fallot Transposición de las grandes arterias

Figura 17-39.

PREGUNTA 12 Esta señal de flujo se obtuvo desde la ventana de la hendidura supraesternal en un paciente con cardiopatía congénita operada. Esta señal de flujo se debe muy probablemente a: A. B. C. D. E.

Cortocircuito de Blalock-Taussig Conducto de Fontan Ductus arterial persistente Estenosis de la arteria subclavia Obstrucción de la vena cava superior

Figura 17-40.

El adulto con cardiopatía congénita |

Capítulo 17

391

RESPUESTAS RESPUESTA 1: C En esta proyección paraesternal de eje largo, se observa flujo turbulento en sístole (válvula mitral cerrada, válvula aórtica abierta) en el tracto de salida del VD. Probablemente se debe a una comunicación interventricular membranosa. Una coartación aórtica daría lugar a flujo de alta velocidad y turbulencia en la aorta torácica descendente, que no se ve en esta imagen. Una válvula bicúspide estaría asociada a una válvula aórtica asimétrica, con apertura sistólica de las valvas en cúpula y (posiblemente) velocidad del flujo elevada en la aorta ascendente. La anomalía de Ebstein cursa con insuficiencia tricúspide con flujo en la AD. La estenosis de la válvula pulmonar provoca flujo turbulento distal a la válvula pulmonar, no en el tracto de salida del VD.

RESPUESTA 2: E

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Esta paciente tiene una pequeña comunicación interventricular asintomática. El tamaño restrictivo de la comunicación es parecido a una válvula estenótica, de manera que la velocidad de la comunicación es reflejo de la diferencia de presión entre la presión sistólica del VI (unos 120 mmHg con una presión arterial sistólica normal) y la presión sistólica del VD (unos 20 mmHg en ausencia de hipertensión pulmonar). Así, según la ecuación de Bernoulli 4V2, la diferencia de presión de 100 mmHg entre el VI y el VD es equivalente a una velocidad de 5 m/s.

Figura 17-41.

La presión sistólica pulmonar (y del VD) debería ser normal en esta paciente, en la que solo un pequeño volumen de flujo atraviesa la comunicación. La fisiología de Eisenmenger, o igualación de las presiones sistémica y pulmonar, solo se produce con CIV más grandes que dan lugar a igualación de las presiones sistólicas del VI y el VD debido a la ausencia de restricciones para el flujo entre los ventrículos en sístole. Normalmente, la fisiología de Eisenmenger se produce en las primeras etapas de la vida y está asociada a síntomas clínicos y hallazgos en la exploración física significativos; la ecocardiografía no revelaría turbulencia en el tracto de salida del VD porque la velocidad del flujo de la comunicación es baja en esta situación.

RESPUESTA 3: E Se trata de una proyección de las cuatro cavidades en un paciente con reparación con un baffle interauricular por transposición de los grandes vasos. El transductor tiene la orientación normal en la punta, con el VD anatómico en la izquierda y el VI anatómico en la derecha de la imagen. El VD es el ventrículo sistémico, con el baffle interauricular dirigiendo el retorno venoso pulmonar al VD, que luego lo eyecciona a la aorta. Las válvulas auriculoventriculares acompañan a los ventrículos correspondientes, de manera que el VD tiene una válvula tricúspide. Normalmente, el anillo de la válvula tricúspide es ligeramente más apical que el anillo de la válvula mitral (tal como se ve en esta imagen), lo que lo convierte en un rasgo fiable para identificar el VD. En ocasiones, el anillo de la válvula tricúspide y el de la válvula mitral se encuentran en el mismo nivel y es necesario utilizar otros rasgos para identificar las cámaras ventriculares anatómicas. La presencia de una banda moderadora es fiable para identificar el VD, pero no el grado de trabeculación. La forma triangular normal, el menor tamaño y las paredes más finas del VD están alterados cuando el VD anatómico hace las veces de ventrículo sistémico. Con las presiones sistémicas, el VD se vuelve más grande, se hipertrofia y cambia de forma para adoptar una forma semejante a la del VI. La situación del VD y el VI en el tórax es anormal en algunos pacientes con cardiopatía congénita compleja y no constituye un indicador anatómico fiable.

392 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

RESPUESTA 4 Qp:Qs

2:1

El cociente del cortocircuito se calcula a partir del flujo pulmonar (Qp), medido en el tracto de salida del VD, y el flujo sistémico (Qs), medido en el tracto de salida del VI. En cada punto, el área transversal se calcula como el área de un círculo: ATTSVD = π(D/2)2 = 3,14 (2,6/2)2 = 5,3 cm2

ATTSVI = π(D/2)2 = 3,14 (2,2/2)2 = 3,8 cm2 A continuación, se calcula el flujo en cada punto: Qp = ATTSVD × ITVTSVD = 5,3 cm2 × 36 cm = 191 cm3 o ml

se dan en diversas patologías congénitas, como la tetralogía de Fallot y la transposición de las grandes arterias corregida congénitamente, o como anomalía aislada, pero no están asociadas a coartación aórtica. A menudo, la anomalía de Ebstein y la estenosis de la válvula pulmonar van unidas a transposición de los grandes vasos corregida congénitamente. La anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide está asociada a comunicación interauricular secundum, arritmias causadas por preexcitación y un conducto de cortocircuito y transposición de los grandes vasos.

RESPUESTA 6 Presión sistólica del VI

115 mmHg

Presión sistólica del VD

79 mmHg

Presión sistólica de la AP

27 mmHg

Velocidad de la CIV

3 m/s

Qs=ATTSVI × ITVTSVI = 3,8 cm2 × 25 cm = 95 cm3 o ml de modo que Q p:Q s = 191/95 = 2:1

La presión sistólica del VI es la misma que la presión arterial sistólica (115 mmHg) porque no hay gradiente sistólico transaórtico significativo. La presión sistólica del VD se calcula sumando la diferencia de la presión sistólica del VD y la AD a la presión estimada de la AD:

Estos cálculos concuerdan con un cortocircuito grande que probablemente esté asociado a la dilatación del corazón derecho y que requerirá nuevas pruebas de evaluación y la consideración de un cierre después del embarazo. El volumen de flujo transmitral debería ser igual que el flujo transaórtico, en ausencia de insuficiencia aórtica o mitral, y podría representar un punto alternativo para calcular el flujo sanguíneo sistémico.

La presión sistólica pulmonar estimada se calcula restando el gradiente de la válvula pulmonar (de la presión sistólica estimada del VD) porque hay estenosis de la válvula pulmonar:

QVM = ATVM × IVTVM = 8,5 cm2 × 11 cm = 94 cm3 o ml

∆PVD−AP = 4V 2AP 2= 52 mmHg

En este caso, la diferencia entre los flujos transaórtico y transmitral es pequeña (1 ml) y se encuentra dentro de los límites de un error de medición. El flujo transmitral se utiliza pocas veces para calcular el cociente del cortocircuito, porque es complicado obtener una medición reproducible del diámetro del anillo mitral.

Presión VD = ∆PVD−AD + PAD = 4VIT2 + PAD = [4(4,2)2 + 8)] = 79 mmHg

Presión AP = Presión VD−∆PVD−AP = Presión VD−4V 2AP2 =79−52 = 27 mmHg La velocidad de la CIV es reflejo del gradiente de presión sistólica del VI y el VD. Puesto que

RESPUESTA 5: B Aproximadamente el 50% de los pacientes con una coartación aórtica tienen una válvula aórtica bicúspide. A la inversa, de los pacientes con válvula aórtica bicúspide, en torno al 10% presentan coartación aórtica, por lo que la presencia de una de estas afecciones exige una búsqueda de la otra. Una válvula mitral hendida suele estar asociada a comunicación interauricular primum o a un defecto del canal auriculoventricular con comunicación interventricular y una interauricular. Las comunicaciones interventriculares

Presión VI−Presión VD = 115−79 = 36 mmHg y ∆PCIV = 4(VCIV)2 entonces, ______

฀

______

VCIV = √PCIV/4   = √฀ (36/4)   = 3,0 m/s

El adulto con cardiopatía congénita |

RESPUESTA 7: C Esta proyección apical de las cuatro cavidades muestra una CIV grande, que ha dado lugar a igualación de las presiones sistólicas del VD y el VI, tal como indican el tamaño similar, la forma y el grosor parietal del VI y el VD (obsérvese la banda moderadora). Si el paciente tuviera obstrucción del tracto de salida del VD (por ejemplo, TF), las presiones pulmonares serían inferiores a la presión ventricular, pero en este caso habría un soplo sistólico en la exploración física. De este modo, el paciente tiene fisiología de Eisenmenger con igualación de las presiones sistémica y pulmonar: la presión arterial del manguito y la presión pulmonar son las mismas. Un cortocircuito bidireccional en la comunicación ventricular provoca una desaturación de oxígeno arterial grave y cianosis clínica. No hay soplo porque el flujo que atraviesa la CIV es de baja velocidad y sin restricciones. Es probable que los datos analíticos incluyan policitemia. Teniendo en cuenta que en la fisiología de Eisenmenger las presiones pulmonar y sistémica están igualadas, la mejor estimación de la presión pulmonar en este paciente es la misma que la presión arterial sistólica, 100 mmHg. Cuando no se dispone de un flujo de regurgitación tricúspide adecuado, la velocidad del flujo de regurgitación valvular pulmonar y el tiempo hasta la velocidad máxima en el flujo pulmonar anterógrado ofrecen indicios de la presencia de hipertensión pulmonar. El flujo de regurgitación mitral es reflejo de la diferencia entre la presión sistólica del VI (100 mmHg) y la presión de la AI (unos 10 mmHg), con la diferencia de presión de 90 mmHg indicativa de una velocidad de 4,7 m/s.

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RESPUESTA 8: D Esta es la proyección bicava de ETE, que muestra la AD, el tabique interauricular y la vena cava superior. También es visible la entrada de la vena cava inferior. El dispositivo oclusor del tabique auricular aparece en la posición esperada y parece cubrir por completo la región de la fosa oval, donde se vería una comunicación tipo ostium secundum. Sin embargo, adyacente al aspecto superior del dispositivo, se advierte una discontinuidad en la pared entre la vena cava superior y la AI, indicativa de CIA del seno venoso. Estas comunicaciones también pueden darse cerca de la vena cava inferior, véase la figura 17-42. El Doppler color confirmó el flujo bidireccional a través de esta comunicación (A) y las proyecciones ortogonales revelaron también la comunicación (B).

Figura 17-42

Capítulo 17

393

394 Capítulo 17 | El adulto con cardiopatía congénita

Realizando un barrido atento de las proyecciones de eje largo y corto, se demostró la estrecha relación entre la vena pulmonar superior derecha, la comunicación del seno venoso y la vena cava superior. Una vez confirmada la comunicación, se llevó a cabo un estudio con contraste con suero salino para confirmar que la comunicación era el origen de las microburbujas del corazón izquierdo. El paso transpulmonar del contraste tendría lugar más de tres latidos después de su aparición en el corazón derecho y podría confirmarse visualizando una vena pulmonar durante el estudio con contraste. Un retorno venoso pulmonar anómalo sin comunicación del seno venoso asociada no provoca un cortocircuito de derecha a izquierda o bidireccional (de ahí que no se vea contraste en el corazón izquierdo). Aunque las válvulas mecánicas pueden causar microburbujas en el corazón izquierdo debido al impacto de los oclusores valvulares, no se ha descrito contraste espontáneo con dispositivos oclusores del tabique auricular.

ciencia aórtica grave. Otras causas de inversión del flujo diastólico aórtico son ductus arterial persistente y cortocircuito sistémico-pulmonar, como el cortocircuito de Blalock-Taussig. Esta paciente tenía atresia pulmonar y fisiología univentricular con el flujo pulmonar procedente de una ventana aortopulmonar creada quirúrgicamente, lo que explica el patrón del flujo observado en la aorta. La insuficiencia tricúspide grave causa inversión del flujo sistólico en la vena cava inferior o las venas hepáticas. Un retorno venoso pulmonar anómalo puede entrar en la vena cava inferior o la unión de la AD y mostraría un patrón de llenado sistólico y diastólico clásico de baja velocidad. La coartación aórtica causa un flujo continuo en la aorta en diástole, así como velocidad sistólica elevada. La estenosis de una rama pulmonar da lugar a velocidad sistólica elevada y la arteria pulmonar no es visible en esta proyección subcostal.

RESPUESTA 9: B

Esta es una proyección apical de las cuatro cavidades, magnificada para enfocar la aurícula y las válvulas auriculoventriculares. Las imágenes bidimensionales muestran un eco linear en la región auricular y el Doppler color revela flujo de sangre laminar a través de este canal que luego pasa por la válvula auriculoventricular y entra en un ventrículo. Estas imágenes son indicativas de una reparación quirúrgica con un baffle interauricular (Mustard o Senning) por D-TGA. El baffle dirige el retorno venoso sistémico a la arteria pulmonar a través del VI anatómico y el retorno venoso pulmonar a la aorta a través del VD anatómico. Esto corrige el patrón del flujo sanguíneo a los circuitos pulmonar y sistémico, pero deja el VD anatómico como ventrículo sistémico. Todavía se observan adultos con esta intervención quirúrgica en los centros de cardiopatía congénita en adultos, pero la técnica que se utiliza en la actualidad para reparar la TGA quirúrgicamente es la operación de intercambio de los grandes vasos. Debido a la anatomía del baffle auricular se observa una comunicación aparente en el tabique auricular, pero no hay cortocircuito intracardíaco ni indicios de sobrecarga de volumen del ventrículo subpulmonar. El cor triatriatum es una membrana parcial que atraviesa la cavidad de la AI, con relaciones normales entre los ventrículos y los grandes vasos. En la anomalía de Ebstein, la válvula tricúspide anatómica (en este caso la válvula auriculoventricular sistémica) está desplazada apicalmente, mientras que esta imagen revela las inserciones de la válvula auriculoventricular en el mismo nivel. La tetralogía de Fallot incluye una comunicación interventricular, dilatación aórtica y obstrucción del tracto de salida del VD con hipertrofia del VD, nada de lo cual se observa en estas imágenes.

En la mayoría de los casos, la dilatación del seno venoso se debe a una vena cava superior izquierda persistente. Esta es una variante que se observa en el 0,5% aproximadamente de los individuos y que provoca dilatación del seno coronario debido al drenaje venoso a través del seno coronario a la AD. Si es necesario, el diagnóstico puede confirmarse inyectando contraste con suero salino en una vena del brazo izquierdo, que aparecerá primero en el seno coronario y luego en la AD; el contraste con suero salino inyectado en una vena del brazo derecho aparecerá en la AD, pero no en el seno coronario. Una fístula coronaria arteriovenosa es una anomalía infrecuente que normalmente drena en una cavidad del corazón derecho; podría darse un seno coronario dilatado, pero es improbable. Una CIA tipo ostium secundum da lugar a sobrecarga de volumen en la AD y el VD con dilatación de la cavidad, pero la dimensión del seno coronario es normal, excepto en caso de presión elevada de la AD. La anomalía de Ebstein está asociada a arritmias preexcitatorias y se diagnostica en función del desplazamiento apical (> 10 mm) de la inserción de la valva septal tricúspide, en relación con el plano anular mitral. La fisiología de Fontan describe la ausencia de corazón derecho funcional, con flujo que va directamente del retorno venoso sistémico a la arteria funcional, ya sea a través de un conducto o de una anastomosis de la AD a la arteria pulmonar. Aunque en esta situación el seno coronario puede estar dilatado, el paciente tendría antecedentes de operación cardíaca.

RESPUESTA 10: C Este es un registro Doppler del flujo desde la proyección transtorácica subcostal de la aorta abdominal proximal con flujo sistólico anterógrado normal e inversión holodiastólica anormal del flujo. El flujo diastólico retrógrado de la aorta puede deberse a cualquier comunicación entre la aorta proximal y un vaso o cavidad de presión inferior; normalmente, este hallazgo se observa en caso de insufi-

RESPUESTA 11: E

RESPUESTA 12: B Este registro Doppler revela una señal de flujo continuo de velocidad baja (unos 0,5 m/s) que llega a su máximo en telediástole hasta protosístole pero no muestra relación evidente alguna con el ciclo cardíaco. La señal del flujo parece aumentar (latidos 3 y 4) y reducirse de manera sincronizada,

El adulto con cardiopatía congénita |

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lo que indica variación respiratoria. Estos hallazgos concuerdan sobre todo con un conducto de Fontan con retorno venoso sistémico de la vena cava inferior a la arteria pulmonar derecha (de manera que el flujo va en dirección a la hendidura supraesternal). Un cortocircuito de Blalock-Taussig es una conexión entre la arteria subclavia sistémica y la arteria pulmonar, por lo que la velocidad sería más alta (descenso de mayor presión de la arteria sistémica a la arteria pulmonar) y el flujo se alejaría del transductor. Un ductus

Capítulo 17

395

arterial persistente provoca un flujo diastólico y sistólico continuo de gran velocidad a la arteria pulmonar e inversión del flujo diastólico en la aorta descendente. La estenosis de la arteria subclavia causa un flujo sistólico de gran velocidad que puede confundirse con estenosis aórtica si su situación coincide con la dirección de la señal del flujo aórtico. La obstrucción de la vena cava superior produce un patrón de flujo venoso de mayor velocidad que se aleja de la posición del transductor en la hendidura supraesternal.

18

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

MÉTODO PASO A PASO

Principios básicos Revisar los datos preoperatorios Considerar los efectos de las alteraciones hemodinámicas y la instrumentación quirúrgica Adquisición de datos basales Adquisición de datos postoperatorios Interpretar y notificar los hallazgos

APLICACIONES CLÍNICAS CONCRETAS

Endocarditis Disección aórtica Miocardiopatía hipertrófica Dispositivos de asistencia ventricular Trasplante cardíaco Cardiopatía congénita

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

Monitorización de la función ventricular izquierda Detección de ateroma aórtico Implantación de catéter del seno coronario Reparación de válvula mitral Reemplazo valvular

MÉTODO PASO A PASO Principios básicos j฀ La ETE se utiliza cada vez más como guía en interven-

ciones quirúrgicas cardíacas y procedimientos cardíacos percutáneos. j฀ La realización y la interpretación de la ETE son simultáneas, con comunicación inmediata de los resultados al médico que lleva a cabo la intervención quirúrgica o el procedimiento percutáneo. j฀ Puede hallarse más información sobre la ETE intraoperatoria en el libro de Otto Companion Series Intraoperative Echocardiography: A Volume in Practical Echocardiography Series, editado por Don Oxorn, MD (Elsevier, 2011).

Puntos clave: ❒฀ Las limitaciones de tiempo pueden exigir una explo-

ración centrada y limitada. ❒฀ Las condiciones de carga alteradas pueden afectar a la evaluación de la función valvular y ventricular. ❒฀ Deben equipararse las condiciones de carga de los estudios basal y postoperatorio. ❒฀ Es posible que haya que tomar decisiones urgentes basándose en los hallazgos de la ETE.

396

❒฀ Las limitaciones de los datos de la ETE deben reco-

nocerse y comunicarse de manera inmediata.

❒฀ Para realizar una ETE operatoria es necesaria una

formación y experiencia adecuadas; en muchos centros, estos estudios de ETE son realizados e interpretados por anestesiólogos cualificados.

Paso 1: Revisar los datos preoperatorios j฀ En las intervenciones programadas, se lleva a cabo una

evaluación diagnóstica completa antes de la intervención prevista para garantizar que la evaluación tiene lugar en condiciones de carga normales y dejar tiempo para comentar y planificar la intervención. j฀ Deben revisarse todas las imágenes y los datos previos a la intervención, incluyendo arteriografía coronaria, hemodinámica, RM y TC cardíacas, así como los datos ecocardiográficos.

Puntos clave: ❒฀ La ETE intraoperatoria ofrece:

•฀ La confirmación del diagnóstico •฀ Información adicional sobre la reparabilidad valvular

•฀ Un estudio basal para compararlo con las imágenes postoperatorias

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Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

397

•฀ El control de la función del VI y •฀ Una guía para optimizar la implantación de catéteres y dispositivos intravasculares.

❒฀ Los hallazgos inesperados en una ETE operatoria

basal pueden exigir una modificación de la intervención, una interconsulta con el cardiólogo que realizó la derivación o la reprogramación de la operación. ❒฀ En situaciones de urgencia, la ETE operatoria basal puede ser la prueba diagnóstica principal; en este contexto, debe realizarse un estudio completo siempre y cuando las limitaciones de tiempo lo permitan.

Paso 2: Considerar los efectos de las alteraciones hemodinámicas y la instrumentación quirúrgica j฀ Los efectos hemodinámicos de la sedación o la anestesia

deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los datos de las imágenes de la ETE y el Doppler operatorios. j฀ Los datos basales y postoperatorios deben registrarse en condiciones de carga parecidas, utilizando infusión de volumen y fármacos, si es necesario, para igualar los parámetros hemodinámicos.

Figura 18-1. En el quirófano, es habitual que los artefactos compliquen la ETE, como el patrón de interferencias electrónicas producido por el uso de la electrocauterización que se observa en esta proyección transgástrica de eje corto. Las imágenes diagnósticas deben obtenerse en ausencia de este artefacto, ya que también puede afectar a la señal de Doppler color.

Puntos clave: ❒฀ La evaluación de la hemodinámica y la función ven-

tricular está influida por:

•฀ La ventilación mecánica de presión positiva •฀ El estado de volumen •฀ «Aturdimiento» miocárdico (cuando es necesario un clampaje completo aórtico)

•฀ Los efectos de la circulación extracorpórea y •฀ El tratamiento farmacológico

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❒฀ Es necesario indicar los parámetros hemodinámi-

cos básicos (frecuencia cardíaca y presión arterial) en las imágenes ecocardiográficas registradas para garantizar que las condiciones de carga son equivalentes. ❒฀ Cuando sea posible, también deben registrarse el gasto cardíaco, las presiones de llenado y la resistencia vascular sistémica con las imágenes de la ETE. ❒฀ En las intervenciones quirúrgicas cardíacas, las imágenes de la ETE estarán influidas por:

•฀ La inversión de la orejuela de la AI (parece una masa en la AI) durante una operación valvular mitral

•฀ Las reverberaciones y el ensombrecimiento causados por las cánulas intracardíacas •฀ El aire intracardíaco (fig. 18-1) y •฀ Las interferencias electrónicas (fig. 18-2)

Paso 3: Adquisición de datos basales j฀ Se recomienda una ETE sistemática completa (véase el

capítulo 3) cuando sea posible, pero las limitaciones de tiempo pueden exigir la realización de un estudio limitado centrado en la información diagnóstica clave. j฀ El diagnóstico óptimo se asegura con el uso de un protocolo con una secuencia de imágenes coherente, y la

Figura 18-2. Al retirar la circulación extracorpórea, la ETE puede ser útil para detectar aire intracardíaco. En esta proyección de ETE de las cuatro cavidades, se observan burbujas aisladas en la cavidad del VI, junto con un área más densa (lechas) producida por una acumulación de aire en el aspecto apical del tabique.

adquisición de imágenes tiene lugar en las proyecciones estándar de ETE. j฀ Las imágenes pueden adquirirse:

•฀ Obteniendo todas las proyecciones desde cada posición

del transductor (esófago medio, esófago bajo, transgástrica), primero con imagen bidimensional y luego con Doppler o

398 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

•฀ Evaluando cada estructura anatómica tanto con imagen

bidimensional como con Doppler en al menos dos proyecciones ortogonales: las cuatro cavidades cardíacas, las cuatro válvulas, las dos grandes arterias, el retorno venoso sistémico y pulmonar, la orejuela auricular y el tabique interauricular.

Puntos clave: ❒฀ Como en cualquier estudio ecocardiográfico, las

imágenes de la ETE intraoperatoria deben obtenerse en planos de imagen estándar de eje largo, de eje corto, de dos cavidades y de las cuatro cavidades (fig. 18-3A, B, C).

Figura 18-3. Siempre que sea posible, la ETE intraoperatoria debe empezar con la proyección estándar de eje largo (A) de las cuatro cavidades, (B) de dos cavidades (C) registradas a una profundidad que incluya la punta del VI. La adquisición de estas imágenes solo lleva de uno a dos minutos y permite evaluar el tamaño del VI, la función sistólica regional y global del VI y el tamaño y la función sistólica del VD, así como una evaluación rápida de la anatomía y el movimiento de las válvulas aórtica, mitral y tricúspide.

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

❒฀ El Doppler color es útil para la evaluación de los

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patrones de flujo intracardíacos, especialmente para la evaluación de la insuficiencia mitral. El Doppler pulsado es útil para la evaluación de los patrones de flujo venoso pulmonar y transmitral. La señal del Doppler pulsado también puede ayudar en la identificación de las estructuras anatómicas cuando no estén claras. El Doppler OC es útil en determinados casos, pero debe tenerse en cuenta la posibilidad de un ángulo de intersección no paralelo (y de subestimación de la velocidad) debido a las limitaciones del posicionamiento del transductor en el esófago. Las interferencias y los artefactos técnicos que limitan la calidad de la imagen pueden reducirse reposicionando el transductor o parando los dispositivos electrónicos durante la obtención de las imágenes. Las preespecificaciones instrumentales, incluyendo la frecuencia del transductor, la profundidad, la ganancia y el procesamiento previo y posterior, así como la amplitud del barrido de sector, pueden ser adecuadas para algunas imágenes, pero a menudo es necesario ajustarlas durante la exploración. Si la señal del ECG es inadecuada o está sujeta a interferencia, pueden adquirirse secuencias cine utilizando un intervalo de tiempo fijo, en lugar de clips de uno o dos latidos, del ECG. La estructura de interés debe estar centrada en la imagen, ajustando la profundidad y el zoom para optimizar la imagen. Las imágenes de Doppler color deben registrarse a una profundidad y una amplitud de sector que incluya el área de interés (para optimizar la frecuencia de imagen) (fig. 18-4A, B, C).

Paso 4: Adquisición de datos postoperatorios j฀ Después de la intervención, se repite la ETE para

evaluar los resultados de la intervención y las posibles complicaciones, así como las anotaciones textuales indicadas en la imagen ecográfica adquirida. j฀ Cuando sea posible, las condiciones de carga de la ETE postoperatoria deben ser similares a las del estudio basal.

Puntos clave: ❒฀ La ETE postoperatoria se centra en las proyecciones

y los flujos de Doppler necesarios para evaluar el efecto de la intervención; la obtención de datos en proyecciones parecidas a las del estudio basal permite la comparación directa de las imágenes. ❒฀ En las intervenciones quirúrgicas, la ETE postoperatoria se realiza después de retirar la circulación extracorpórea y restaurar una hemodinámica similar a la del estudio basal. ❒฀ En los procedimientos percutáneos, los datos de la ETE pueden emplearse de manera continua como guía durante la intervención, con evaluaciones repetidas en cada fase de la misma.

| Capítulo 18

399

❒฀ Las especificaciones instrumentales deben ser las

mismas que en el estudio basal para evitar las diferencias producidas por factores técnicos, y no por la propia intervención.

Paso 5: Interpretar y notificar los hallazgos j฀ A diferencia de la ETE diagnóstica convencional, los

estudios de ETE intraoperatorios y operatorios se interpretan y comunican verbalmente de manera simultánea a la adquisición de las imágenes. j฀ Además de los propios resultados, debe notificarse el grado de certeza de cada hallazgo.

Puntos clave: ❒฀ Los hallazgos de la ETE pueden dar lugar a modifi-

❒฀

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❒฀

caciones de los planes quirúrgicos o a intervenciones adicionales. Si los hallazgos son equívocos o las imágenes son de baja calidad, es necesario comunicar esta información para evitar la toma de decisiones basándose en datos insuficientes. Muchas veces los datos cualitativos bastan para tomar decisiones; cuando se emplean métodos cuantitativos, son preferibles las mediciones y cálculos que puedan llevarse a cabo con rapidez. Los hallazgos de la ETE deben documentarse en la historia clínica permanente, además de comunicar los resultados inmediatos durante la intervención. Es necesario grabar las imágenes intraoperatorias de la ETE, como en cualquier estudio ecocardiográfico, para poder compararlas con futuros estudios.

APLICACIONES CLÍNICAS CONCRETAS Monitorización de la función ventricular izquierda j฀ La ETE intraoperatoria se utiliza para monitorizar de

manera ininterrumpida la función del VI en los pacientes de alto riesgo que se someten a operación no cardíaca y para evaluar la función del VI después de intervenciones quirúrgicas cardíacas. j฀ Las imágenes del VI permiten monitorizar:

•฀ •฀ •฀ •฀

La precarga ventricular (volumen del VI) El funcionamiento sistólico global del VI El funcionamiento regional del VI y El tamaño y el funcionamiento sistólico del VD

Puntos clave: ❒฀ En general, el tamaño de la cavidad del VI es reflejo

del volumen de llenado; su monitorización permite optimizar la precarga. ❒฀ Los volúmenes pequeños del VI con presiones de llenado adecuadas se dan en la miocardiopatía restrictiva, la constricción pericárdica, la disfunción grave del VD o los estados de contractilidad elevada.

400 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Figura 18-4. La mejor manera de evaluar con Doppler color el funcionamiento de la válvula aórtica es reduciendo la profundidad para incluir solo el área de interés, lo que permite una frecuencia de imagen más alta. A, Se registran las imágenes valvulares tanto en 2D como en Doppler color en al menos dos proyecciones ortogonales –(B) de eje largo y (C) de eje corto, como en este ejemplo–. Este paciente solo tiene insuiciencia aórtica central leve, que se ve en la proyección de eje corto de la válvula aórtica.

❒฀ Con frecuencia la proyección transgástrica de eje

corto se utiliza para monitorizar de manera continua el tamaño y el funcionamiento global y regional del VI, ya que incluye los segmentos miocárdicos irrigados por las tres arterias coronarias principales (figs. 18-5 y 18-6). ❒฀ Las imágenes de ETE del ápex del VI suelen ser subóptimas, dado que normalmente el VI se ve demasiado corto debido a las limitaciones del posicionamiento del transductor en el esófago. ❒฀ En general, las alteraciones del movimiento de la pared son reflejo de isquemia; otras causas son defectos de la conducción, hipovolemia y aturdimiento miocárdico posterior a circulación extracorpórea ❒฀ Es posible cuantificar los volúmenes del VI y la fracción de eyección trazando los bordes endocárdicos

en telediástole y telesístole en las proyecciones de ETE de las cuatro cavidades y de dos cavidades, pero el tiempo necesario para hacerlo limita su utilidad para controlar las intervenciones. ❒฀ La disfunción del VD puede deberse a isquemia, cardioplejía insuficiente o embolia de aire en la arteria coronaria derecha al retirar la circulación extracorpórea

Detección de ateroma aórtico j฀ El ateroma de la aorta ascendente puede detectarse

mediante ETE o barrido epicárdico, lo que permite la implantación de injertos de revascularización y puntos de aortotomía en áreas de tejido aórtico normal.

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

401

❒฀ La ETE también puede ofrecer imágenes de la aorta

ascendente, pero es posible que se pase por alto un ateroma lateral al plano de imagen de eje largo.

Implantación de catéter del seno coronario j฀ En las intervenciones quirúrgicas abiertas, el cirujano

sitúa el catéter del seno coronario bajo visión directa.

j฀ En las intervenciones mínimamente invasivas, el catéter

del seno coronario se sitúa por vía percutánea a través de la vena yugular interna utilizando radioscopia y ETE como guía para posicionarlo.

Puntos clave: ❒฀ La colocación del catéter del seno coronario para Figura 18-5. La proyección transgástrica de eje corto del VI permite la evaluación del tamaño global del VI (que releja la precarga o el estado del volumen), la función sistólica ventricular global y la disfunción regional debida a enfermedad coronaria.

cardioplejía retrógrada puede optimizarse con guía de ETE. ❒฀ En ocasiones, la válvula del seno coronario obstaculiza la colocación. ❒฀ La colocación en el seno coronario y la profundidad de inserción deben evaluarse mediante ETE.

Reparación de válvula mitral j฀ La ETE basal permite la delineación precisa de la ana-

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tomía de la válvula mitral y el mecanismo de la insuficiencia, que es útil para planificar la reparación quirúrgica. j฀ La ETE posterior a reparación permite la evaluación de cualquier insuficiencia mitral residual y la detección de complicaciones.

Puntos clave: ❒฀ La mejor manera de evaluar la anatomía de la

válvula mitral es realizar un barrido rotacional desde una posición en el esófago medio (fig. 18-7).

•฀ Los festones centrales de las valvas anterior (A2) y •฀ Figura 18-6. En este dibujo esquemático se muestran los segmentos de la pared que se visualizan en la proyección transgástrica, con la irrigación de la arteria coronaria correspondiente. ADP, arteria coronaria descendente posterior; DAI, arteria coronaria descendente anterior izquierda; Cx, arteria coronaria circunleja; Inf, inferior; Ant, anterior; Post, posterior; Lat, lateral.

•฀

•฀ Puntos clave: ❒฀ A menudo, la mejor manera de visualizar la aorta

ascendente es utilizar un transductor epicárdico estéril para comprobar la ausencia de ateroma en el punto de las anastomosis del injerto de revascularización y los puntos de aortotomía.

•฀

posterior (P2) se visualizan en las proyecciones de las cuatro cavidades y de eje largo Los festones lateral (P1) y medial (P3) de la valvas posteriores se visualizan en la proyección de las comisuras a 60-90° de rotación Empezando en el plano de las cuatro cavidades, los festones laterales de las valvas anterior (A1) y posterior (P1) pueden visualizarse retrocediendo la sonda ligeramente, o inclinándola en dirección superior; los segmentos mediales (A3 y P3) se visualizan adelantando la sonda o inclinándola en dirección posterior A partir del plano de dos cavidades, los tres festones de la valva anterior se visualizan girando la sonda hacia la derecha del paciente y los tres festones de la valva posterior girando la sonda hacia la izquierda Una proyección transgástrica de eje corto de la válvula mitral, cuando sea posible, muestra las dos valvas

402 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Figura 18-7. Proyección de referencia en la que se demuestra la relación de los planos de imagen rotacionales de la ETE con la válvula mitral, con la sonda en la posición estándar del esófago medio. A1, A2, A3, segmentos de la valva anterior mitral; P1, P2, P3, segmentos de la valva posterior mitral. De Foster GP, Isselbacher EM, Rose GA, Torchiana DF, Akins CW, Picard

MH: Accurate localization of mitral regurgitant defects using multiplane transesophageal echocardiography. Ann Thorac Surg. 65(4):1025-31, 1998.

❒฀ Las imágenes 3D de la válvula mitral, que muestran

el lado auricular izquierdo de la válvula, facilitan la identificación de los segmentos prolapsados y las cuerdas móviles y su obtención está recomendada, cuando están disponibles. ❒฀ La dirección del flujo de regurgitación mitral es útil para definir el mecanismo de la insuficiencia. La gravedad de la insuficiencia se evalúa mediante (fig. 18-8A, B):

•฀ La amplitud de la vena contracta •฀ La intensidad de la señal de Doppler OC del flujo

de regurgitación en comparación con el flujo anterógrado •฀ La inversión del flujo sistólico de la vena pulmonar y •฀ El cálculo del área de superficie de isovelocidad proximal del área del orificio regurgitante (si es necesario) ❒฀ Después de la reparación, los resultados anatómicos

y funcionales se evalúan utilizando las mismas proyecciones y mediciones de Doppler que en el estudio basal (fig. 18-9).

•฀ Las condiciones de carga (especialmente la presión arterial) deben ser parecidas a las del estudio basal.

Figura 18-8. En este varón de 56 años de edad sometido a reparación quirúrgica de prolapso de la válvula mitral (A), la ETE intraoperatoria basal muestra prolapso de la valva posterior mitral (lecha) en la proyección de eje largo. El Doppler color (B) conirma que el mecanismo de la insuiciencia es el prolapso de la valva posterior en función de la presencia de un lujo en dirección anterior con una vena contracta de 6 mm. Aunque esta amplitud de la vena contracta es indicativa de insuiciencia solo moderada en este paciente anestesiado, la cuantiicación preoperatoria concordaba con insuiciencia grave en conjunción con presiones pulmonares elevadas y síntomas clínicos de disnea de esfuerzo.

•฀ El uso de los mismos planos de imagen facilita la

comparación de los datos previos y posteriores a la intervención •฀ Los datos de Doppler se registran con las mismas especificaciones instrumentales para garantizar la detección de cualquier insuficiencia residual ❒฀ La ETE postoperatoria incluye una evaluación para

detectar complicaciones de la reparación de la válvula mitral.

•฀ •฀ •฀ •฀

Insuficiencia mitral persistente Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral Estenosis mitral funcional (fig. 18-10) Disfunción sistólica ventricular

Reemplazo valvular Paso 1: Evaluar al paciente y planificar la estrategia quirúrgica antes de que el paciente entre en el quirófano j฀ En los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico

o mitral, la evaluación anatómica y funcional debe realizarse antes de que el paciente entre en el quirófano. j฀ La evaluación de la gravedad de la estenosis valvular mediante ETE es problemática por varias razones, por

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

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Figura 18-9. En el mismo paciente de la igura 18-8, se obtuvo una imagen repetida después de la reparación de la válvula mitral con implantación de un anillo de anuloplastia. La evaluación de la insuiciencia mitral se realizó cuando la presión arterial y la frecuencia cardíaca eran similares a las del estudio basal y utilizando parámetros instrumentales parecidos del Doppler color. Solo se detectó una insuiciencia insigniicante.

| Capítulo 18

403

Figura 18-10. En el mismo paciente de la igura 18-9, el lujo transmitral anterógrado se registró con Doppler OC para garantizar la ausencia de obstrucción del lujo de llenado del VI. El Doppler OC también puede ser útil para la detección de insuiciencia mitral residual, cuando la hay.

Figura 18-11. Las imágenes de ETE de eje corto en dos pacientes con valvulopatía aórtica muestran: (A) una válvula aórtica tricúspide calciicada clásica en un paciente de 76 años de edad con estenosis aórtica grave que muestra restricción notable de la abertura valvar sistólica, y (B) una válvula bicúspide (lechas) en un varón de 28 años de edad que acudió con disección aórtica aguda.

lo que deben evitarse las decisiones intraoperatorias basadas en la ETE acerca de la gravedad de la estenosis. j฀ La gravedad intraoperatoria de la insuficiencia mitral puede reducirse transitoriamente respecto a la gravedad preoperatoria debido a los efectos reductores agudos en la poscarga de la anestesia general. j฀ En los pacientes con insuficiencia mitral significativa después de un intento de reparación valvular mitral, puede ser necesario un segundo ciclo de circulación extracorpórea para un reemplazo valvular.

Puntos clave: ❒฀ Rara vez es posible un alineamiento paralelo entre

el haz de ultrasonido y la velocidad aórtica en la ETE, lo que da lugar a la subestimación de la gravedad de la estenosis aórtica. ❒฀ La visualización y planimetría directas del área de la válvula aórtica están limitadas por las reverberaciones y el ensombrecimiento causados por la calcificación valvular; sin embargo, las ETE de la válvula aórtica son útiles para (fig. 18-11):

404 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

•฀ La detección de una válvula aórtica bicúspide •฀ La evaluación del grado de calcificación valvular y •฀ La evaluación del seno aórtico y la dilatación de la

j฀ Es necesario conocer la estructura y el funcionamiento

de cada tipo de prótesis valvular para interpretar correctamente los datos postoperatorios.

aorta ascendente

❒฀ La estenosis mitral puede evaluarse utilizando el

método del tiempo de hemipresión de Doppler porque la posición de la sonda de la ETE permite un alineamiento paralelo con el flujo transmitral anterógrado. ❒฀ En ocasiones, la planimetría de la válvula mitral es posible en una proyección transgástrica de eje corto, pero puede ser inexacta si el plano de imagen es oblicuo o no en los extremos valvares; la imagen 3D desde una posición alta de la sonda de ETE permite una mejor evaluación de la anatomía valvular mitral y está recomendada, cuando está disponible.

Paso 2: Realizar la ETE basal e intraoperatoria j฀ La ETE intraoperatoria basal sirve para compararla con

la imagen posterior al reemplazo valvular.

j฀ Además de las intervenciones quirúrgicas abiertas, la

valvulopatía puede tratarse mediante técnicas transcatéter con monitorización con ETE secuencial en cada fase del procedimiento.

Puntos clave: ❒฀ En las prótesis valvulares con funcionamiento normal

se observa una pequeña cantidad de insuficiencia.

❒฀ La insuficiencia central es frecuente con una prótesis

valvular; los flujos excéntricos, con un patrón de regurgitación variable que depende del tipo de válvula, son habituales en las válvulas mecánicas. ❒฀ Puede observarse una pequeña cantidad de insuficiencia paravalvular, pero una fuga paravalvular grande puede requerir corrección inmediata. ❒฀ En contadas ocasiones, el tejido valvar mitral preservado altera el movimiento normal de un disco de una prótesis mitral mecánica. ❒฀ Registrar imágenes del movimiento de la valva o del disco y los flujos Doppler transvalvulares en el quirófano proporciona una comparación útil para estudios posteriores (fig. 18-14A, B, C, D).

Endocarditis j฀ La ETE intraoperatoria es esencial en la evaluación del

Puntos clave: ❒฀ Las imágenes basales de la función global y regional

del VI se registran en proyecciones estándar para compararlas con las imágenes posteriores a la intervención. ❒฀ La anatomía y la función valvulares se evalúan utilizando proyecciones estándar y técnicas de Doppler para compararlas con los datos posteriores a la intervención. ❒฀ Normalmente, la implantación de válvula aórtica transcatéter se monitoriza mediante ETE para:

•฀ La colocación correcta de la válvula en el momento de la implantación (fig. 18-12)

•฀ La evaluación de la insuficiencia (a menudo paravalvular) después de la implantación y

•฀ La evaluación del movimiento de las valvas de la válvula implantada

❒฀ A menudo, la estenosis mitral se trata con valvotomía

con globo percutánea y no con reemplazo valvular quirúrgico (fig. 18-13).

•฀ Después de cada dilatación del globo se controlan el

gradiente medio transmitral y el área valvular por el tiempo de hemipresión, además de realizar mediciones invasivas de la presión •฀ Después de cada dilatación del globo se repite la evaluación con Doppler para detectar insuficiencia mitral utilizando los métodos estándar; un aumento de la gravedad de la insuficiencia descarta más intentos de dilatación

Paso 3: Evaluar el funcionamiento de la prótesis valvular j฀ La ETE postoperatoria permite la detección de disfun-

ción de la prótesis valvular y la evaluación de la función sistólica del VI.

grado de destrucción valvular y afectación paravalvular provocados por la endocarditis. j฀ La evaluación postoperatoria en el quirófano permite evaluar el funcionamiento valvular después de la reparación o el reemplazo y ofrece una comparación basal para los estudios ecográficos posteriores.

Puntos clave: ❒฀ La ETE intraoperatoria basal se centra en (fig.

18-15A, B):

•฀ •฀ •฀ •฀ •฀

La presencia y situación de las vegetaciones El mecanismo de la disfunción valvular La gravedad de la insuficiencia El absceso paravalvular y La detección de otras complicaciones (por ejemplo, fístulas, pseudoaneurisma)

❒฀ Muchas veces una destrucción valvular y paravalvu-

lar extensa en la endocarditis requiere una reparación quirúrgica compleja; es necesario conocer los detalles quirúrgicos para interpretar correctamente las imágenes postoperatorias.

Disección aórtica j฀ La ETE es esencial para un diagnóstico exacto de la

presencia y extensión de disección aórtica; en casos urgentes, las imágenes diagnósticas pueden obtenerse en el quirófano (fig. 18-16A, B). j฀ La ETE diferencia la afectación de la aorta ascendente (disección de tipo A) de una disección más distal (tipo B). j฀ La evaluación de la insuficiencia aórtica constituye un elemento clave de la exploración porque la dilatación de los senos o la extensión de la disección a la válvula pueden provocar disfunción valvular.

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Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

405

Figura 18-12. Monitorización con ETE de la implantación de una válvula aórtica transcatéter en una proyección de eje largo en mesosístole en la que se muestran: (A) las imágenes basales de la válvula calciicada gravemente estenótica, (B) el catéter guía y la prótesis valvular no expandida (lecha) situada en la válvula y (C) los soportes de la prótesis valvular (lecha) situados ahora en la posición aórtica, con alivio de la obstrucción del lujo eferente.

406 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

orificio coronario (en la mayoría de los casos, el derecho). ❒฀ Otros signos indirectos de disección aórtica son.

•฀ Derrame pericárdico (por extensión al pericardio, que indica rotura aórtica inminente) y

•฀ Anomalías regionales del movimiento de la pared

del VI provocadas por la extensión de la disección a la arteria coronaria

❒฀ Después de reparación quirúrgica, es habitual que

haya un colgajo de disección distal persistente.

Miocardiopatía hipertrófica j฀ La miocardiopatía hipertrófica puede tratarse quirúrgi-

camente mediante resección de la hipertrofia del tabique basal (miectomía) o por vía percutánea con ablación con catéter del tabique basal hipertrófico. j฀ La ecocardiografía permite evaluar el patrón de la hipertrofia, la hemodinámica basal y postoperatoria y la detección de las complicaciones operatorias. Figura 18-13. La ETE 3D en tiempo real durante la valvotomía mitral con globo percutáneo muestra el catéter con globo posicionado en el oriicio mitral estenótico. Imágenes cortesía de Ed Gill, MD.

Puntos clave: ❒฀ Las imágenes permiten la evaluación del patrón y la

❒฀

❒฀

Puntos clave: ❒฀ Una exploración completa de la aorta incluye:

•฀ Proyecciones mesoesofágicas de los senos aórticos y la aorta ascendente

•฀ Imágenes de la aorta torácica descendente retroce-

diendo lentamente desde el nivel diafragmático hacia el cayado •฀ Proyecciones altas de ETE del cayado aórtico e •฀ Imágenes de los orificios de la arteria subclavia izquierda (que delinea las disecciones de tipo A y de tipo B)

❒฀

❒฀

❒฀ En cada proyección, se obtienen imágenes de eje lar-

go y corto (cuando sea posible).

❒฀ El Doppler color permite la identificación de los

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

colgajos de disección y la visualización del flujo en las luces verdadera y falsa. Se mide el diámetro aórtico de cada segmento en telediástole y la interfaz blanco-negro entre la luz aórtica y la pared vascular. La válvula aórtica se examina en proyecciones estándar de eje largo y corto, con Doppler color para detectar y cuantificar la gravedad de la insuficiencia aórtica (fig. 18-17A, B). La evaluación del flujo aórtico descendente mediante Doppler pulsado es útil para evaluar la insuficiencia valvular aórtica. Se visualizan las arterias coronarias, si es posible, porque el colgajo de disección puede extenderse al

❒฀

gravedad de la hipertrofia del tabique, que es útil para la planificación de la intervención. El Doppler color localiza el nivel de la obstrucción del flujo basándose en la situación de la aceleración del flujo proximal al plano de la válvula aórtica. En la ETE puede ser difícil alinear el Doppler OC con la velocidad del tracto de salida; un examen epicárdico estéril en el quirófano (examen transtorácico para procedimientos percutáneos) es útil si estos datos son necesarios para la toma de decisiones clínicas. Después de resección quirúrgica, y en cada fase de un procedimiento percutáneo, se documentan los resultados anatómicos y hemodinámicos de la imagen bidimensional y del Doppler. El movimiento sistólico anterior de la válvula mitral y la insuficiencia mitral concurrente pueden resolverse después del alivio de la obstrucción del flujo eferente. Las imágenes postoperatorias permiten la detección de complicaciones, como una comunicación interventricular, que es una complicación infrecuente de la miotomía-miectomía quirúrgicas.

Dispositivos de asistencia ventricular j฀ Los dispositivos de asistencia del VI (DAVI) se utilizan

cada vez más durante las intervenciones quirúrgicas completas y a largo plazo en los pacientes con disfunción grave del VI. j฀ El ecocardiografista debe estar familiarizado con el tipo concreto de DAVI utilizado; los continuos avances en el diseño exigen actualizaciones regulares sobre los métodos de implantación y los patrones de flujo esperados (fig. 18-18A, B).

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Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

407

Figura 18-14. Después de la implantación de una válvula aórtica mecánica, la proyección de eje largo (A) muestra la posición de la válvula con cierto engrosamiento postoperatorio en el lado auricular izquierdo de la válvula, algo habitual. Sin embargo, el funcionamiento valvular es difícil de evaluar desde esta ventana debido a que el tracto de salida del VI está ensombrecido por la prótesis, lo que limita la detección de la insuiciencia aórtica, y no es posible alinear un haz de Doppler paralelamente al lujo eferente del VI en la válvula. B, Desde la proyección transgástrica de dos cavidades del VI, el transductor se gira medialmente para (C) visualizar el reemplazo valvular aórtico (RVAo). Con el haz del Doppler alineado como se indica en C, la señal de Doppler OC del lujo transvalvular (D) muestra una velocidad normal de 1,8 m/s sin insuiciencia aórtica. Aunque es posible subestimar la velocidad anterógrada debido a un ángulo de intersección no paralelo, estos datos son útiles en determinadas situaciones clínicas.

408 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Figura 18-15. En una mujer de 28 años de edad que acudió con iebre y bacteriemia, una ETE intraoperatoria demuestra una vegetación en el lado auricular izquierdo de la válvula en sístole en la proyección de las cuatro cavidades (A), pero el punto de unión de la vegetación y el mecanismo de la insuiciencia no están bien deinidos. Al rotar el plano de imagen hacia el plano de dos cavidades (B) se revela la unión de la vegetación de 2 cm en el festón P2 de la valva posterior. El Doppler color demostró una perforación valvar adyacente a la vegetación. Esta información fue útil en una reparación valvular mitral con éxito (no un reemplazo) en esta joven paciente.

Figura 18-16. La ETE intraoperatoria demuestra rápidamente la presencia de un colgajo de disección en la aorta torácica descendente (A) y el Doppler color (B) revela una fenestración con lujo de la luz verdadera (LV) a la luz falsa (LF).

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

409

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Figura 18-17. En el mismo paciente de la igura 18-16, la aorta ascendente está notablemente dilatada y presenta un colgajo de disección (lecha), distinto de las valvas de la válvula aórtica abiertas en esta imagen. El Doppler color (B) muestra insuiciencia aórtica grave producida por la combinación de dilatación y disección aórtica y válvula aórtica bicúspide.

Figura 18-18. La ETE intraoperatoria en este paciente con dispositivos de asistencia del VI muestra (A) la cánula de entrada en la punta del VI (lecha) en la proyección de las cuatro cavidades. En una proyección ETE alta de eje largo de la aorta ascendente, se observa una señal de Doppler color que conirma la presencia de lujo continuo desde la cánula de salida del dispositivo de asistencia del VI. Obsérvese que la válvula aórtica no se abre en sístole en presencia de un dispositivo de asistencia del VI.

410

Capítulo 18 |

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

Puntos clave: ❒฀ La evaluación con ETE es útil durante la implanta-

ción de un DAVI para:

•฀ La colocación de la cánula de entrada y de salida •฀ Los volúmenes ventriculares y la función sistólica •฀ Las velocidades del flujo de entrada y de salida del DAVI y los patrones del flujo

•฀ La eliminación del aire de la bomba antes de la activación

❒฀ Normalmente, la cánula de entrada del DAVI se

❒฀

❒฀

❒฀

❒฀

encuentra en la punta del VI con la cánula de salida en la aorta ascendente proximal. En general, la válvula aórtica permanece cerrada durante todo el ciclo cardíaco porque el gasto cardíaco está dirigido por el DAVI; la insuficiencia aórtica significativa es una contraindicación para la implantación de DAVI. Cuando el DAVI funciona normalmente, el VI es pequeño (descomprimido). La contracción del VI es reflejo del proceso patológico subyacente y su mejoría se debe a la resolución de la enfermedad, no al DAVI. El flujo del DAVI puede ser pulsátil o continuo (también denominado axial); cada dispositivo tiene un patrón de flujo previsto específico. Las complicaciones de un DAVI que pueden detectarse mediante ecocardiografía son:

Figura 18-19. Se realizó una ETE intraoperatoria basal y otra después de trasplante cardíaco. Esta proyección de las cuatro cavidades revela el punto de anastomosis auricular (lecha). Para evaluar la función sistólica del VI y el VD y medir la velocidad del lujo aórtico anterógrado se obtuvieron otras proyecciones.

•฀ Formación de trombo intracardíaco •฀ Obstrucción de la cánula de entrada o de salida debido a su posición o a un trombo

•฀ Insuficiencia de las válvulas del DAVI (en algunos dispositivos)

•฀ Volúmenes de flujo insuficientes •฀ Hematoma pericárdico en torno a la cánula de entrada

Trasplante cardíaco j฀ Después de trasplante cardíaco ortotópico, la ETE

intraoperatoria permite la evaluación de las anastomosis de la aorta, la arteria pulmonar, las venas pulmonares y las venas cavas. j฀ La ETE intraoperatoria ofrece una evaluación inicial de la función sistólica del VI y el VD en el corazón trasplantado.

Puntos clave: ❒฀ La evaluación de la función del VI y el VD en el

quirófano es útil para manejar la hemodinámica aguda mientras se estabiliza al paciente después de trasplante cardíaco (fig. 18-19). ❒฀ En presencia de disfunción sistólica del VD, puede observarse insuficiencia tricúspide precoz.

Cardiopatía congénita j฀ En los pacientes operados por cardiopatía congénita, es

esencial que la ETE intraoperatoria corra a cargo de un ecocardiografista experimentado que conozca la anatomía, fisiología y las técnicas quirúrgicas de la cardiopatía congénita.

Puntos clave: ❒฀ Excepto en intervenciones correctoras sencillas,

como el cierre de una comunicación interauricular aislada, la ETE intraoperatoria para cardiopatía congénita debe ser realizada por ecocardiografistas con formación adicional en cardiopatía congénita. ❒฀ Puede hallarse información adicional sobre la ETE intraoperatoria para la cardiopatía congénita en el libro de Otto Companion Series Echocardiography in Pediatric and Adult Congenital Heart Disease: A Volume in Practical Echocardiography Series, editado por Karen Stout y Mark Lewin (Elsevier, 2011).

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ETE INTRAOPERATORIA •฀ Determinar฀el฀diagnóstico฀antes฀de฀la฀operación,฀siempre฀que฀sea฀posible •฀ Los฀objetivos฀de฀la฀ETE฀basal฀son: – confirmar el diagnóstico, – ofrecer información adicional sobre la reparabilidad, – servir de comparación para el estudio postoperatorio, – evaluar el funcionamiento del VI y el VD y – detectar otras anomalías. •฀ Realizar฀un฀estudio฀completo,฀a฀menos฀que฀haya฀limitaciones฀clínicas฀o฀de฀tiempo •฀ Registrar฀las฀imágenes฀postoperatorias฀en฀condiciones฀de฀carga฀parecidas฀a฀las฀del฀estudio฀basal •฀ Notiicar฀y฀comentar฀los฀hallazgos฀en฀el฀momento฀del฀estudio •฀ Apuntar฀los฀hallazgos฀de฀la฀ETE฀en฀la฀historia฀clínica฀y฀guardar฀las฀imágenes฀de฀la฀ETE

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Adquisición de imágenes recomendada para la ETE intraoperatoria Ventana

Plano de imagen

Ángulo de rotación (aprox.)

Estructura visualizada

Esófago medio

4 cavidades

0°

2 comisuras 2 cavidades Eje largo

45-60° 60-90° 120-140°

Eje largo, profundidad reducida Eje largo, esófago más alto Eje largo aórtico ascendente Válvula aórtica en eje corto Flujo de llenado-flujo eferente VD

120-140°

VI, VD, AI, AD, válvula mitral, VT, venas pulmonares VI, AI, válvula mitral VI, AI, OAI, válvula mitral VI, AI, válvula mitral, VAo, Ao VAo y senos, válvula mitral

120-140° 0-30° 30-60° 60-90°

Ao asc. Ao asc., AP VAo AD, VT, TSVD, VP

Proyección bicava

80-110°

VCS, AD, VCI, tabique interauricular

Transgástrica

VI en eje corto Válvula mitral en eje corto Proyección de 2 cavidades Eje largo Flujo de llenado VD

0-20° 0-20° 80-100° 80-100° 80-100°

VI, VD Válvula mitral VI, válvula mitral, AI VI, válvula mitral, VAo AD, VT, VD

Transgástrica profunda

4 cavidades (con aorta)

0-20° con anteflexión

VI, AI, Ao, VD

Aorta descendente

Eje corto Eje largo

0° 90-110°

Ao desc Ao desc

Cayado aórtico

Eje largo Eje corto

0° 90°

Cayado, vena braquio. izq. Cayado, AP

Modificado de Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, y cols.: Directrices de la ASE/SCA para la realización de una exploración exhaustiva con ecocardiografía transesofágica multiplano intraoperatoria: recomendaciones del Consejo para Ecocardiografía Intraoperatoria de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y el Grupo de Trabajo de la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares para la Certificación en Ecocardiografía Transesofágica Perioperatoria. Anesth Analg 89:870-884, 1999. Ao asc, aorta ascendente; Ao, aorta; cayado, cayado aórtico; AP, arteria pulmonar; VP, válvula pulmonar; AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; braquio, braquiocefálica; izq. izquierda; VCI vena cava inferior; VCS, vena cava superior; OAI, orejuela auricular izquierda; VT, válvula tricúspide.

411

412 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREGUNTA 1 Un varón de 54 años de edad acudió al servicio de urgencias hace tres días con disnea y cansancio. La ecocardiografía reveló anomalías regionales del movimiento de la pared en la pared inferior y la pared libre del VD. Además, el Doppler color demostró una comunicación interventricular. En la arteriografía coronaria, se detectó enfermedad

de tres vasos con oclusión subtotal de la arteria coronaria derecha. Se sometió a cirugía con injerto de revascularización coronaria y cierre de la comunicación interventricular y en un primer momento mejoró. Ahora presenta descenso de la presión arterial e hipoxia progresiva y se ha solicitado una ETE repetida.

Figura 18-20.

Estas imágenes concuerdan sobre todo con:

PREGUNTA 3

A. B. C. D.

Un individuo de 48 años de edad con endocarditis de prótesis valvular aórtica es derivado a reemplazo valvular aórtico repetido. Según las imágenes transtorácicas repetidas, hay una insuficiencia aórtica significativa. Se da una imagen intraoperatoria.

Rotura del músculo papilar Dehiscencia del parche de la CIV Perforación de valva de la válvula mitral Taponamiento pericárdico

PREGUNTA 2 Un paciente es derivado a reemplazo valvular aórtico y reparación de la raíz aórtica semiurgentes tras un diagnóstico de disección aórtica aguda de tipo A. El cirujano cardiotorácico solicita orientación al colocar la cánula para la administración retrógrada de solución cardiopléjica. Una vez visualizado, le guía hacia: A. B. C. D.

El seno coronario La aorta descendente abdominal La arteria coronaria derecha La vena braquiocefálica izquierda

Figura 18-21.

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

En función de esta imagen, comenta con el cirujano la posibilidad de: A. B. C. D.

Perforación de la valva mitral Aneurisma aórtico Pseudoaneurisma del VI Vegetación

Un individuo de 48 años de edad acude al servicio de urgencias con dolor agudo e intenso del tórax y la parte superior de la espalda y se le diagnostica disección aórtica aguda de tipo A. Se muestran una imagen transtorácica obtenida en el servicio de urgencias y una ETE registrada al final de la intervención quirúrgica.

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El paciente se ha sometido a reemplazo de la raíz aórtica con: Resuspensión de la válvula aórtica Reemplazo con válvula aórtica mecánica Reemplazo con bioprótesis valvular aórtica Implantación de válvula aórtica transcatéter

PREGUNTA 5 Un paciente con insuficiencia cardíaca se sometió a operación cardíaca con implantación de dispositivo. Esta imagen sistólica se obtuvo al final de la intervención. Muy probablemente, el dispositivo utilizado en este paciente fue: A. B. C. D. E.

413

PREGUNTA 4

Figura 18-22.

A. B. C. D.

| Capítulo 18

Bioprótesis valvular aórtica Electrodos de marcapasos biventricular Anillo de anuloplastia mitral Dispositivo de asistencia del VI Balón de contrapulsación intraaórtico Figura 18-23.

414 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

PREGUNTA 6

PREGUNTA 7

En una mujer de 26 años de edad sometida a reparación quirúrgica de cortocircuito intracardíaco se obtuvo la imagen transgástrica siguiente:

Durante la retirada de la circulación extracorpórea en un paciente sometido a revascularización quirúrgica de la arteria coronaria, se obtuvo la imagen siguiente:

Figura 18-24.

Figura 18-25.

El diagnóstico más probable es: A. B. C. D. E.

Comunicación interauricular Comunicación interventricular Ductus arterial persistente Fisiología de Fontan Fístula coronaria arteriovenosa

Muy probablemente, la estructura que señala la flecha es: A. B. C. D. E.

Aire Un artefacto Una cánula Un tumor Un trombo

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

PREGUNTA 8 En la imagen de ETE, la estructura situada entre las flechas es:

A. B. C. D. E.

| Capítulo 18

415

La orejuela de la AI El seno coronario El tronco de la arteria coronaria izquierda La arteria coronaria derecha La orejuela de la AD

PREGUNTA 10 Este trazado Doppler grabado durante un estudio de ETE intraoperatorio revela las velocidades del flujo sanguíneo en:

Figura 18-28.

Figura 18-26.

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A. B. C. D. E.

El cor triatriatum La cresta terminalis La válvula de Eustaquio La fosa oval Un tabique interauricular primum

PREGUNTA 9 En esta imagen de ETE, la flecha señala:

Figura 18-27.

A. B. C. D. E.

El seno coronario La orejuela auricular izquierda La vena cava superior La arteria coronaria La vena pulmonar

416 Capítulo 18 | Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

RESPUESTAS RESPUESTA 1: B Este paciente ha experimentado una evolución complicada después de un infarto de miocardio con enfermedad coronaria multivaso. El vaso relacionado con el infarto es la arteria coronaria derecha, que ha provocado anomalías regionales del movimiento de la pared en la pared inferior, el VD y el tabique. Entre las complicaciones del infarto se incluye la CIV isquémica, que se reparó con un parche, además del injerto de revascularización coronaria intraoperatorio. Las imágenes de ETE de seguimiento muestran un cortocircuito intracardíaco persistente en la CIV, a través del parche, mediante Doppler color. Muchas veces la reparación con parche de las CIV tiene poco éxito porque el parche se sutura en tejido frágil, con daños agudos, que puede romperse con facilidad. Posteriormente, este paciente se sometió a cierre percutáneo con éxito de la comunicación interventricular. La rotura del músculo papilar es otra posible complicación del infarto. El músculo papilar posteromedial está irrigado por una única arteria coronaria y la isquemia y el infarto del músculo puede provocar necrosis y rotura. La región necrótica que se muestra en este caso es el tabique, no el músculo papilar. Las complicaciones de la rotura del músculo papilar son insuficiencia mitral grave. La perforación valvar de la válvula mitral es una complicación de la endocarditis infecciosa y se visualiza en forma de un flujo de regurgitación anormal alejado de las líneas de cierre esperadas de las comisuras. En ocasiones, se produce perforación valvar iatrógena intraoperatoria si el cirujano hace una muesca o daña una válvula inadvertidamente. Si se detecta, el ecocardiografista o anestesiólogo deben llamar la atención del cirujano para que se pueda proceder a una reparación adicional, si es necesario. El taponamiento pericárdico consiste en la presencia de líquido en el espacio pericárdico. Durante una operación, el pericardio está abierto y el taponamiento no supone problema alguno. Después de una operación, la ecocardiografía es útil para identificar un hematoma y taponamiento focal.

RESPUESTA 2: A La administración retrógrada de solución cardiopléjica se facilita mediante la visualización con ETE del seno coronario para la canulación. La mejor manera de ver el seno coronario es en el esófago distal desde la proyección de las cuatro cavidades, cuando el transductor se encuentra en la unión esofagogástrica, y aparece en forma de vaso que atraviesa verticalmente el centro del sector de barrido (fig. 18-29). Para operaciones mínimamente invasivas se han desarrollado catéteres orientables más pequeños con el fin de aumentar el éxito de una canulación del seno coronario, pero aun así muchas veces sigue siendo necesaria una guía ecocardiográfica para optimizar la colocación. El flujo de la aorta abdominal descendente se aleja del corazón y no serviría de conducto para la cardioplejía retrógrada. La canulación selectiva de la arteria coronaria derecha no

Figura 18-29.

ofrecería una distribución miocárdica suficiente para solución cardiopléjica.

RESPUESTA 3: C Esta imagen de ETE muestra el aspecto posterior de la aorta con un espacio sin ecos entre la aorta y la aurícula izquierda, con flujo que va de un lado a otro (señalado por la flecha doble) entre este espacio y el VI. Estos hallazgos son indicativos de un pseudoaneurisma de la fibrosa intervalvular mitroaórtica, causado por un absceso anular con rotura en el VI. Esto explica el flujo de regurgitación excéntrico que surge del aspecto posterior del anillo de la válvula aórtica. La infección puede diseminarse a la válvula mitral adyacente, pero en esta imagen no se observan indicios de vegetación valvular mitral, destrucción valvar o perforación. Una insuficiencia mitral anormal se identificaría fácilmente mediante imagen ETE y no se detectó en este paciente. La aorta ascendente tiene un diámetro normal y hay signos de aneurisma aórtico. El reemplazo valvular aórtico (RVAo) provoca una sombra densa anteriormente que ensombrece las valvas de la prótesis valvular y el tracto de salida del VI (fig. 18-30).

RESPUESTA 4: A La imagen intraoperatoria revela una válvula aórtica de apariencia normal con valvas delgadas y sin carcasas de soporte ni anillo de sutura que indiquen que se trata de una válvula mecánica o de una bioprótesis valvular con soporte. Es posible que en este caso se hubiera podido usar

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

| Capítulo 18

417

intraaórtico no se vería en esta proyección, pero la abertura de la válvula aórtica sería normal; el balón se infla en la aorta torácica descendente durante la diástole para mejorar la presión de perfusión coronaria diastólica y se desinfla en sístole para reducir la poscarga del VI.

RESPUESTA 6: A

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Figura 18-30.

un tubo valvulado sin soporte, pero es más probable que la válvula nativa se haya resuspendido en el injerto aórtico. La implantación de válvula aórtica transcatéter se utiliza principalmente para la estenosis aórtica, no para la insuficiencia, y mostraría una ecogenicidad elevada en la región periaórtica. Con disección aórtica, la insuficiencia aórtica puede deberse a una anomalía anatómica intrínseca de la válvula, como válvula aórtica tricúspide, o a la extensión de la disección a la base de la válvula aórtica. En este caso, la insuficiencia aórtica se debía a prolapso del segmento disecado, a través de una válvula aórtica tricúspide normal. El tejido prolapsado dificultaba la coaptación valvar y daba lugar a insuficiencia aórtica grave. El reemplazo de la aorta ascendente con la eliminación del colgajo de disección restauró un cierre valvar aórtico normal. Así, la válvula aórtica se resuspendió y solo mostraba insuficiencia leve después de la operación.

RESPUESTA 5: D Esta proyección de eje largo en sístole (la discontinuidad del trazado del ECG indica el momento de la obtención de la imagen fija) muestra una válvula aórtica cerrada, como es habitual con un dispositivo de asistencia del VI. El dispositivo de asistencia del VI bombea sangre desde una cánula de entrada situada en la punta del VI hacia una cánula de salida que se encuentra en la aorta ascendente, saltándose así la válvula aórtica, que permanece cerrada durante el ciclo cardíaco. Las derivaciones de marcapasos biventriculares se emplean para tratar la insuficiencia cardíaca cuando hay un QRS ancho indicativo de disincronía ventricular, pero la válvula aórtica se abriría normalmente. En esta imagen no se observa ni una prótesis valvular aórtica ni un anillo de anuloplastia mitral. Un balón de contrapulsación

Esta proyección transgástrica de eje corto del VI y el VD pone de manifiesto dilatación grave del VD con una curvatura sistólica normal del tabique, que concuerda con sobrecarga de volumen del corazón derecho. De las lesiones que se enumeran aquí, solo una comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha cursa con sobrecarga de volumen del corazón derecho. Normalmente, las comunicaciones interventriculares son pequeñas en los adultos sin hipertrofia de la cavidad asociada. Una comunicación interventricular grande habría provocado fisiología de Eisenmenger para esta edad, con igualación de las presiones sistólicas del VD y el VI; si estuviera presente, el tabique estaría aplanado en sístole, además de en diástole, debido a la sobrecarga de presión del corazón derecho. Un ductus arterial persistente provoca dilatación de las cavidades del corazón izquierdo cuando el volumen elevado se cortocircuita de la aorta descendente al lecho pulmonar y luego al corazón izquierdo, pero sin sobrecarga de volumen del corazón derecho. En la fisiología de Fontan, el retorno venoso sistémico entra en el circuito pulmonar sin intervención del VD. Una fístula coronaria arteriovenosa es infrecuente y, rara vez, da lugar a dilatación del corazón derecho.

RESPUESTA 7: A Esta proyección de la AD muestra microburbujas en el corazón derecho indicativas de aire intracardíaco. La densa masa de ecos que señala la flecha concuerda con una acumulación de aire en el aspecto superior de la AD, cerca de la orejuela de la AD. Es improbable que se trate de un tumor o trombo, teniendo en cuenta el contexto clínico y la densidad de la señal ecográfica. La apariencia no es indicativa de un artefacto. Una cánula tendría líneas lisas y paralelas; la presencia y posición de una cánula podría confirmarse mediante inspección directa en el quirófano. La ETE es útil para comprobar que se elimina todo el aire cardíaco antes de retirar la circulación extracorpórea.

RESPUESTA 8: D Esta es una proyección bicava del tabique interauricular que revela la delgada fosa oval. La superposición en el extremo superior (lado derecho de la figura) de la fosa es normal y representa el lugar donde se observan la mayoría de los foramen oval persistentes. El cor triatriatum es una anomalía congénita en la que una membrana atraviesa la cavidad de la AI. La cresta terminalis es un surco normal de tejido entre las secciones lisa y trabeculada de la AD. Las válvulas de Eustaquio se dan en la unión de la vena cava inferior con la AD, que no se ve en esta proyección. El tabique interauricular primum es el segmento más grueso adyacente a las válvulas auriculoventriculares.

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Capítulo 18 |

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

aórtica, muestra el tronco común izquierdo que surge de la valva coronaria izquierda (fig. 18-31). La orejuela de la AI es inmediatamente lateral a la arteria coronaria. El seno coronario se visualizaría en una proyección de las cuatro cavidades con angulación posterior o en una proyección baja de ETE de la AD y el VD. La orejuela de la AD es anterior a la aorta; en realidad, un trozo de la orejuela de la AD es visible en esta imagen anterior a la aorta y medial al tracto de salida del VD (TSVD).

RESPUESTA 10: B Este trazado Doppler del flujo de la orejuela de la AI a la AI demuestra un flujo pulsátil regular de velocidad baja que concuerda con fibrilación auricular (lado izquierdo del trazado) o aleteo (lado derecho del trazado). El flujo del seno coronario es difícil de registrar, pero mostraría un patrón de flujo venoso. El flujo de la vena cava superior y la vena pulmonar mostraría un patrón de flujo venoso sistémico clásico con velocidades de llenado sistólica y diastólica y una pequeña inversión del flujo después de la contracción auricular. El flujo de la arteria coronaria se da predominantemente en diástole.

Figura 18-31.

RESPUESTA 9: C Esta proyección oblicua de eje corto en el nivel de los senos aórticos, inmediatamente superior a las valvas de la válvula

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