Gesundheitsökonomie: Einzel- und gesamtwirtschaftliche Einführung [2., unwesentlich veränderte Auflage. Reprint 2017] 9783486799224, 9783486249484

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Gesundheitsökonomie Einzel- und gesamtwirtschaftliche Einfuhrung

Von Professor

Dr. Norbert Zdrowomyslaw und Dipl.-Volkswirt

Wolfgang Dürig unter Mitarbeit von Dipl.-Ing. Th. Adam

2., unwesentlich veränderte Auflage

R. Oldenbourg Verlag München Wien

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Zdrowomyslaw, Norbert: Gesundheitsökonomie / von Norbert Zdrowomyslaw und Wolfgang Diirig. Unter Mitarb. von Th. Adam. - 2., unwes. veränd. Aufl. - München ; Wien : Oldenbourg, 1999 ISBN 3-486-24948-7 NE: Dürig, Wolfgang:

© 1999 R. Oldenbourg Verlag Rosenheimer Straße 145, D-81671 München Telefon: (089) 45051-0, Internet: http://www.oldenbourg.de Das Werk einschließlich aller Abbildungen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen. Gedruckt auf säure- und chlorfreiem Papier Gesamtherstellung: R. Oldenbourg Graphische Betriebe GmbH, München ISBN 3-486-24948-7

Vorwort Über das Gesundheitswesen wird in den letzten drei Jahrzehnten verstärkt auch unter ökonomischen Gesichtspunkten diskutiert. Einen ersten Meilenstein für den Beginn einer ökonomisch orientierten Analyse setzte die Sozial-Enquente im Jahre 1966. Der im Jahre 1970 geprägte Begriff „Kostenexplosion" erwies sich als treibender Motor gesundheitsökonomischer Thematisierungen, so daß Begriffe wie „Kostenexplosion" und „Kostendämpfung" als Begründung ökonomischer Analysen des Gesundheitswesens wesentlich zur Schaffung der Wissenschaftsdisziplin „Gesundheitsökonomie" beigetragen haben. Die akademischen „Weihen" hat diese Wissenschaftsdisziplin auf der Tagung des Vereins für Socialpolitik 1985 zum Thema „Ökonomie des Gesundheitswesens" erhalten. Keinesfalls versteht sich die Gesundheitsökonomie dabei als Hilfswissenschaft einer Kostendämpfungspolitik. Wie relevant allerdings die Fragen und Problemstellungen im Hinblick auf das Gesundheitswesen für die Politik geworden sind, zeigt sich u. a. an der Einberufimg eines „Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen" im Dezember 1985 durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Die Bedeutung der Gesundheitsökonomie als Subdisziplin der Wirtschaftswissenschaften und als anwendungsorientierte Forschung nimmt zu, wie u. a. der Aufbau einer umfassenden Gesundheitsberichtserstattung in der Bundesrepublik sowie ein Blick in die Ausbildungslandschaft zeigen. Gesundheitsökonomische Themen sind in den letzten Jahren Gegenstand des Lehrprogramms an Universitäten, Fachhochschulen und sonstigen Ausbildungsstätten geworden und sind mittlerweile integraler Bestandteil der Curricula in Sozialpolitik, Öffentliche Finanzen, Versicherungswissenschaft oder Management öffentlicher Unternehmen. Weiterhin ist auch die Schaffung bzw. der Ausbau von Studiengängen wie Gesundheitswissenschaften, Gesundheits- und Pflegemanagement nicht zu übersehen, in die die Gesundheitsökonomie (Gesundheitsökonomik) als eine der Grundlagendisziplinen meistens eingebunden ist. Vor dem Hintergrund eines ständig wachsenden Bedarfs an komprimierten Informationen zum Gesundheitswesen, scheint es angebracht zu sein, die Gesundheitsökonomie für eine breitere Leserschaft etwas näher zu beleuchten. In diesem vorliegenden lehrbuchorientierten Werk können und sollen nicht alle Fragestellungen und Facetten der Gesundheitsökonomie behandelt werden. Da es sich bei dem Buch um einen Überblick zur Gesundheitsökonomie sowie um eine Einfuhrung in die Gesundheitswirtschaft handelt, liegt der inhaltliche Schwerpunkt auf der Systematisierung der vielzähligen und vielfältigen Gesichtspunkte, die das Gesundheitswesen betreffen. Im Kern geht es darum, eine wissenschaftliche und praktische Einordnung der Gesundheitsökonomie aus makro- und mikroökonomischer Sicht vorzunehmen. Vor diesem Hintergrund wird das Buch in fünf Kapitel unterteilt, wobei einen besonderen Schwerpunkt die Beschreibung und Analyse der Gesundheitswirtschaft bildet. Allerdings können und werden

VI nicht alle Teilmärkte des Gesundheitsmarktes und die Marktstrukturen detailliert aufgezeigt, sondern in erster Linie in systematischer Form Besonderheiten dieser „Branche" verdeutlicht. Wir sind überzeugt, daß dieses Buch nicht nur die gesundheitsökonomischen Veranstaltungen im Lehrprogramm der verschiedenen Ausbildungsstätten unterstützten kann, sondern daß auch viele Personen aus Unternehmen der „Gesundheitsbranche" (z. B. Augenoptiker, Apotheker, Ärzte, Krankenhäuser) den Krankenkassen, den Verwaltungen sowie verschiedenen Organisationen und Verbänden aus dem Buch einen Nutzen ziehen werden. Für die kritische Durchsicht des Manuskripts sowie wertvolle Verbesserungsvorschläge bedanken wir uns vor allem bei Kathrin Garz und Karl Kuba (Studierende im Fachbereich Wirtschaft der Fachhochschule Stralsund) sowie Dipl.-Ök. Claudia Meyer und Dipl.-Kflr. Birgit Richter. Aufgrund des besonderen Einsatzes von Thorben Adam erscheint es uns gerechtfertigt ihn als Mitautor des Werkes aufzunehmen. Bei allen menschlichen Bemühungen können Irrtümer und Fehler nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden. Über kritische Anregungen und Vorschläge aller Art aus Theorie und Praxis würden wir uns deshalb freuen.

Prof. Dr. Norbert Zdrowomyslaw Dipl.-Volkswirt Wolfgang Dürig

Inhaltsverzeichnis

VII

Vorwort I.

Einführung: Wissenschaft und Gesundheit

1

1.

Gesundheit und Gesundheitswesen als Forschungsgegenstand

1

2.

Begriff der Gesundheit

2

3.

Begriff des Gesundheitswesens

4

4.

Gesundheitsökonomie im Rahmen der Wissenschaftssystematik

7

5.

Ansätze ökonomischer Analysen im Gesundheitswesen

13

II.

Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf im System der Marktwirtschaft

17

1.

Einfuhrung

17

2.

Wirtschaft und Wirtschaften

17

3.

Zentrale Fragen eines Wirtschaftssystems

18

4.

Wirtschaftsprozeß und Wirtschaftseinheiten

19

4.1

Der Wirtschaftskreislauf einer Volkswirtschaft

19

4.2

Einzelwirtschaften: Haushalte, Unternehmen und Staat

20

4.3

Exkurs: Der „innerbetriebliche" Kreislauf

21

4.4

Sozialprodukt: Ergebnis des Wirtschaftskreislaufs

23

5.

Marktmechanismus - modellhafte Betrachtung der Marktwirtschaft

25

5.1

Marktwirtschaft und Marktmechanismus

25

5.2

Märkte - Koordinatoren der Güterverteilung

27

5.3

Marktunvollkommenheit und Marktversagen

31

6.

Güter im Rahmen einer Volkswirtschaft

33

6.1

Einleitung

33

6.2.

Wirtschafts- und Gesundheitsgüter

34

6.2.1

Der säkulare Trend bei den Güterarten

34

VIII

Inhaltsverzeichnis

6.2.2

Veränderungen der Unternehmensumwelt

35

6.2.3

Güter und deren Systematisierung

37

6.2.3.1

Was sind Wirtschaftsgüter?

37

6.2.3.2

System-orientierter Erklärungsansatz

38

6.2.3.3

Historisch-orientierter Typisierungsansatz

39

6.2.3.4

Unterteilung der Güter nach ökonomischen Kriterien

39

6.2.3.5

Private und öffentliche Güter

43

6.2.3.6

Besonderheiten von Gesundheitsleistungen und Gesundheitsgütern

45

6.3

Zur Theorie der „öffentlichen Güter"

49

6.3.1

Einige Aspekte zur Theorie öffentlicher Güter

49

6.3.2

Rationalitätenfallen

52

6.3.3

Mehr-Aggregate-Ökonomie im Gesundheitswesen

55

6.4

Private und öffentliche Unternehmen

56

6.5

Reale Gesundheitssysteme

61

6.5.1

Gesundheitssysteme in unterschiedlichen Ländern

61

6.5.2

Strukturveränderungen im internationalen Gesundheitswesen

64

III.

Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

67

1.

Soziale Marktwirtschaft

67

2.

Sozialpolitik und Ordnungspolitik

68

3.

Gesundheitswesen als Bestandteil der Ordnungspolitik

68

4.

System und Grundprinzipien der sozialen Sicherung

71

4.1 4.2

Historischer Abriß der Sozialversicherung Grundprinzipien der Sozialversicherung

71 73

4.3

System der Kranken- und Pflegeversicherung

74

4.3.1

Private und gesetzliche Krankenversicherung im Vergleich

74

4.3.2

Gesetzliche Kranken-und Pflegeversicherung

77

4.3.3

Private Kranken-und Pflegeversicherung

79

Inhaltsverzeichnis

IX

5.

Gesamtwirtschaftliche Dimension der Gesundheitsausgaben

80

5.1.

Krankenversicherung - Ankerpunkt ökonomischer Analysen

80

5.2

Staatsausgaben - Quantitativer Ausdruck der sozialen Sicherung

81

5.3

Das „Netz der sozialen Sicherung" heute und Sozialbudget

82

5.4

Zukünftige Entwicklung der Sozialausgaben

86

5.5

Gesundheitsausgaben

87

5.5.1

Abgrenzungsproblematik

87

5.5.2

Ursachen der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen

89

5.5.3

Finanzlage im Gesundheitswesen national und international

91

5.5.3.1

Entwicklung der Gesundheitsausgaben

92

5.5.3.2

Finanzierungs- und Funktionsgeflecht im Gesundheitsbereich

93

5.5.3.3

Gebräuchliche Einteilungen der Gesundheitsausgaben

96

5.5.3.4

Gesundheitsausgaben nach Trägern und Leistungsarten

97

5.5.3.5

Krankheitskosten bei Alt und Jung

100

5.5.3.6

Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich

101

6.

Gesundheitspolitik

103

6.1

Definition und Abgrenzungsproblematik

103

6.2

Ziele und Zielhierarchien

105

6.3

Elemente einer rationalen Gesundheitspolitik

108

6.3.1

Zielsystem

108

6.3.2

Lageanalyse

110

6.3.3

Entscheidungsträger

112

7.

Kurzer Überblick über die Organisationsstruktur des Gesundheitssektors

112

8.

Steuerung des Gesundheitswesens

114

8.1

Prämisse und Ebenen der Steuerung

114

8.2

Ziele der Globalsteuerung

115

8.3

Staatliche und marktwirtschaftliche Steuerungsinstrumente

117

X

Inhaltsverzeichnis

IV

Gesundheitswirtschaft

123

1.

Rahmenbedingungen und Ansätze für Branchenund Marktanalysen

123

1.1

Externe und interne Unternehmensumwelt

123

1.2

Traditionelle Branchenstruktur- und Wettbewerbsanalyse

126

1.3

Branchenstruktur- und Unternehmensanalyse anhand der Wertschöpfungskette

130

Begriff und Abgrenzung der Gesundheitsbranche und von Gesundheitsmärkten

135

2.1

Probleme und Ansätze der Branchen- und Marktabgrenzung

135

2.2

Institutionelle Abgrenzung des Gesundheitsmarktes

138

2.3

Funktionale Abgrenzung des Gesundheitsmarktes

139

2.4

Abgrenzung nach der amtlichen Güterstatistik

140

2.5

Existierende Branchen-, Markt- und Wettbewerbsdaten

141

3.

Überblick über die Konturen der Gesundheitsbranche

143

3.1

Gesamtwirtschaftliche Dimension

143

3 .2

Modellhafte Betrachtung der Gesundheitsbranche

145

3.2.1

Distributionsstruktur und Modell des Marktvolumens

145

3.2.2

Ein Modell der Gesundheitsmärkte

148

3.2.3

Konkrete Marktstrukturen und Marktverhältnisse

150

3.2.4

Unternehmerische Tätigkeit und Marktzugangsregeln

2.

auf den Gesundheitsmärkten

153

4.

Produktion und Angebot von Gesundheitsgütern und -ieistungen

155

4.1 4.2

Abgrenzung von Gesundheitsleistungen und Gesundheitsmärkten Von privaten Haushalten erbrachte Gesundheitsleistungen

155 157

4.3

In den Unternehmen erbrachte Gesundheitsdienstleistungen

160

4.4

Überwiegend öffentlich-rechtlich erbrachte Gesundheitsdienstleistungen

162

4.4.1

Krankenhausversorgung

162

4.4.1.1

Behandlungs- und Pflegekosten

167

Inhaltsverzeichnis

XI

4.4.1.2

Beschäftigtenstruktur in den Krankenhäusern

169

4.5

Gesundheitsverwaltung

172

4.5.1

Öffentlicher Gesundheitsdienst

172

4.5.2

Kassenärztliche Vereinigungen

175

4.5.3

Ärzte-und Zahnärztekammern

176

4.5.4

Gesetzliche Krankenversicherung

176

4.6

Überwiegend privatwirtschaftlich erbrachte Dienstleistungen

177

4.6.1

Niedergelassene Ärzte und Fachärzte

177

4.6.2

Zahnärzte

181

4.6.3

Exkurs: Gebührenordnung für Ärzte

183

4.6.4

Privatkliniken

185

4.6.5

Ambulante Pflegedienste

186

4.6.6

Rettungswesen

188

4.6.7

Sonstige Berufe des Gesundheitswesens

189

4.6.7.1

Freiberufliche Hebammen

192

4.6.7.2

Heilpraktiker

192

4.7

Gesundheitsindustrie

194

4.7.1

Einführung

194

4.7.2

Pharma-und Arzneimittelindustrie

194

4.7.3

Medizintechnik

201

4.7.3.1

Definition und Produktpalette

201

4.7.3.2

Industrielle Seite des Sektors Medizintechnik

205

4.7.3.2.1 Medizintechnik in der feinmechanischen und optischen Industrie

207

4.7.3.2.2 Elektromedizinische Industrie

208

4.7.4

Produzenten von Gesundheitskost

214

4.8 4.9

Großhandel für Gesundheitsgüter im engeren Sinne Einzelhandelsorientierte Gesundheitsleistungen

217 220

4.9.1

Diverse Absatzwege für Gesundheitsgüter

220

4.9.2

Apotheken

221

XII

Inhaltsverzeichnis

4.9.3

Drogerien

224

4.9.4

Reformhäuser

227

4.9.5

Sanitätshäuser

228

4.10

Gesundheitshandwerke

231

4.10.1

Augenoptiker

234

4.10.2

Feinoptiker

237

4.10.3

Zahntechniker

237

4.10.4

Hörgeräteakustiker

239

4.10.5

Orthopädietechnik, Orthopädiemechaniker, Bandagisten

242

4.10.6.

Chirugiemechaniker

243

4.10.7

Glasapparatebauer

243

4.10.8

Thermometermacher

244

4.10.9.

Orthopädieschuhmacher

245

4.11

Gesundheitsdienstleister im weiteren Sinne

246

4.11.1

Sportvereine und Fitneßstudios

246

4.11.2

Kurwesen

247

4.11.3

Ernährungsberater und Diätassistenten

248

4.12

Gesundheitsverwaltung: Private Krankenkassen

250

4.13

Das Gesamterscheinungsbild der Produktion von Gesundheitsgütern aus beschäftigungspolitischer Perspektive

250

V.

Einflußfaktoren und Perspektiven der Gesundheitswirtschaft

255

1.

Einfuhrung

255

2.

Zentrale Einflußfaktoren des Gesundheitsmarktes

255

2.1

Allgemeine und spezielle Einflußfaktoren

255

2.2

Beeinflussung der Gesundheitsmärkte durch den Staat

257

2.2.1

Einfuhrung

257

2.2.2

Auswirkungen gesetzgeberischer Maßnahmen auf die GKV-Ausgaben

259

Überblick über das Geflecht von Gesetzen und Verordnungen

260

2.2.3

Inhaltsverzeichnis

XIII

2.3

Medizinisch-technischer Fortschritt

262

2.3.1

Allgemeine Entwicklung und Großgeräte

262

2.3.2

Neue Medien

263

2.4

Bevölkerungsstruktur und -entwicklung in Deutschland

266

2.4.1 2.4.2

Grundformen demographischer Struktur Bevölkerungsstand

266 267

2.4.3

Bevölkerungsprognose

269

2.5

Private Haushalte

272

3.

System der Gesundheitsversorgung im Wandel

274

4.

Gesundheitsversorgungssytem: Health Maintenance Organizations-Modell

276

5.

Wandel der Marktstrukturen und Marktverhältnisse

278

5.1

Marktstrukturänderungen am Beispiel Pharmamarkt

278

5.2

Gesundheitszentren

281

6.

Tendenzen

284

Abkürzungsverzeichnis

287

Abbildungsverzeichnis

293

Tabellenverzeichnis

298

Literatur

301

Sachwortverzeichnis

325

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

1

I. Einführung: Wissenschaft und Gesundheit 1. Gesundheit und Gesundheitswesen als Forschungsgegenstand Wie wichtig die wissenschaftliche Erforschung von „Gesundheit" und „Gesundheitswesen" im Hinblick auf deren ökonomische und gesellschaftliche Relevanz ist, mag bereits aus dem einführenden Zitat abgeleitet werden: „Der Mensch ist nicht nur ein Homo sociologicus sondern auch ein Homo oeconomicus, er ist nicht nur in das System des Konsums und der Produktion einbezogen, sondern ist sich auch darüber klar, daß der Konsum den Zweck aller Produktion darstellt. Es wird somit deutlich, daß in einer Volkswirtschaft die Produktions- und Konsum-Alternativen genutzt werden sollten, um den Bedarf und die Nachfrage nach lebenswichtigen Gütern so zu gestalten, daß es eine Prioritätenordnung gibt. Auf der Rangliste dieser Güter steht die Gesundheit an vorderster Stelle, da es ohne Gesundheit auch keine Produktion und somit kaum einen Konsum geben könnte. Nimmt man z. B. eine durchschnittliche Krankheitsquote von 5% aller Erwerbspersonen an, so ging durch die Krankheit der Volkswirtschaft in der Bundesrepublik im Jahre 1968 ein Anteil des Bruttosozialproduktes von rd. 26 Mrd. D M oder 4,8% des BSP verloren" (Schicke 1981, S. 14).

Der Gesundheitszustand (bzw. Krankheitszustand) der Bevölkerung, determiniert durch mehrere Faktoren (demographische, sozioökonomische, individuelle, strukturelle und medizinische Größen, vgl. Abbildung 1) hat demnach nicht nur eine ökonomische Dimension, sondern besitzt prinzipiell auch eine hohe Bedeutung für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung einer funktionsfähigen Gesellschaft. Sowohl im vorherigen Jahrhundert als auch heute ist das Gesundheitswesen in Europa von gemischten Interessen beeinflußt worden. Ein Interesse an der Gesundheit hat nicht nur der einzelne selbst, sondern z. B. auch Betriebe oder staatliche Institutionen. Als beeinflussende Interessen des Gesundheitswesens können angeführt werden: •

das Interesse des Bürgers an der Erhaltung und Wiederherstellung seiner Gesundheit,

•

die Schutzinteressen des Bürgers vor Übervorteilung und Quacksalberei,

•

die Schutzinteressen der Heilberufe vor Rufschädigung, Scharlatanerie und zu großer Konkurrenz.

•

das Interesse des Staates an seiner Funktions- (und auch Wehr-)tüchtigkeit,

•

das Interesse von Lohnnebenkosten,

•

das Einkommensinteresse von Gesundheitsberufen (Ärzten, Badern, Apothekern) und der an den Gesundheitsmärkten agierenden Unternehmen aus Industrie, Handel und Handwerk (z.B. Pharmaindustrie und Gesundheitshandwerk), das Interesse des Bürgers an der Erhaltung und Wiederherstellung seiner Gesundheit und,

•

das Interesse der Kassen an wirtschaftlicher Leistungserbringung und niedrigen Beitragssätzen zur Gewinnung neuer Versicherter (vgl. JG 1994, S. 37; JG 1995, S. 52).

Betrieben

an

leistungsfähigen

Arbeitskräften

und

stabilen

2

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

Abb. 1: Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustandes Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustandes

Durch den medizinischen Fortschritt generell sowie Hygiene und Ernährungsverhalten hat sich die Mortalität der Einwohner der westlichen Industriestaaten stark verändert. Noch um die Jahrhundertwende wurden z. B. die Deutschen, vor allem bedingt durch die hohe Sterblichkeit infolge von Infektionskrankheiten, im Durchschnitt nicht einmal 50 Jahre alt. Heute liegt das Durchschnittsalter der Deutschen über 70 Jahre. Allerdings sagt ein relativ hohes Durchschnittsalter noch nichts über den Gesundheitszustand einer Bevölkerung aus. Einflüsse wie falsche Ernährung, wachsende Belastung sowohl am Arbeitsplatz als auch in der Freizeit, umweltbedingte Gesundheitsgefahren sowie die höhere Lebenserwartung und dadurch auftretende Krankheiten beeinträchtigen den Gesundheitszustand stark. Nicht zu unterschätzen sind in diesem Zusammenhang auch die sozialen und psychischen Probleme, bei denen eine vergleichsweise hohe Betreuungsintensität erforderlich ist (Tietz 1986, S.299-301). Krankheit zählt - medizinischen und hygienischen Fortschritten zum Trotz - nach wie vor zu den für den einzelnen Bürger nicht kalkulierbaren Existenzrisiken.

2. Begriff der Gesundheit Aber wer ist eigentlich krank bzw. was versteht man unter dem Begriff Gesundheit? In der Literatur finden wir verschiedene Krankheits- bzw.

3

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

Gesundheitsdefinitionen. Grundsätzlich kann festgehalten werden, daß der Begriff Gesundheit auf die Freiheit des Menschen von • der Bedrohung der Gesundheit durch Krankheit, • der Bedrohung der Funktionalität (Lebensqualität/Produktivität) und • Leid (z. B. Schmerz, Depression) zielt (JG 1994, S. 36). Bezogen auf den schwierig abgrenzbaren Begriff der Gesundheit enthielt bereits 1947 das Gesundheitskonzept der Weltgesundheitsorganisation WHO (World Health Organization) folgende Passage: „Gesundheit bedeutet nicht nur Abwesenheit von Krankheit, sondern umfaßt einen Zustand des physischen, geistig-seelischen und sozialen Wohlbefindens" (Zweifel/Zysset-Pedroni 1992, S. 42). Trotz vielfältiger Kritik dieser Definition, hat sich das WHO -Konzept jedoch insofern durchgesetzt, als heute in der Forschung grundsätzlich zwischen physischer, psychischer und sozialer Gesundheit unterschieden wird. Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. Nach Auffassung des

SACHVERSTÄNDIGENRATES FÜR DIE KONZERTIERTE AKTION

„kann man unterhalb der Utopie eines von Leid und Tod befreiten Lebens" bei dem schwer zu operationalisierenden Begriff der Gesundheit eine Unterscheidung in Gesundheit im weiteren Sinne und Gesundheit im engeren Sinne vornehmen. Folgende sich ergänzende Begriffe von „Gesundheit" werden unterschieden: IM GESUNDHEITSWESEN

•

der weitere

Begriff

„Gesundheit"

-

eher

im

Sinne

der

WHO

-,

der

auch

die

Lebensverhältnisse wie Arbeit, Wohnung, Ernährung, Bildung usw. im Rahmen ihrer Bedeutung für die Gesundheit der Menschen beachtet und damit potentiell jede Belastung oder Bedrohung des physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens des Menschen als mit der Gesundheit nicht verträglich ansieht und •

der engere Begriff - wie er im Rahmen des Gesundheitswesens eher Anwendung findet -, der a u f eine

altersgemäße

biologische

(psycho-physische)

Norm

Funktionalität

und

Belastbarkeit einer Person abhebt (JG 1994, S. 3 6 f ).

Gesundheit läßt sich also nicht eindeutig definieren, so daß dementsprechend eine Messung von Gesundheit bzw. die Bestimmung von Gesundheitsindikatoren erhebliche Probleme bereitet (vgl. Zweifel/Zysset-Pedroni 1992, S. 39-62). Zwar harren nach wie vor zahlreiche Fragen ethischer, ökonomischer, sozialwissenschaftlicher und medizinischer Natur einer Antwort. Aber dessen ungeachtet, kann konstatiert werden: Unverkennbar hat sich die Gesundheitsforschung in den letzten Jahren weltweit und in der Bundesrepublik entwickelt und etabliert (vgl. Hausen zur H./Holsboer F./Selbmann, H.-K. 1994; Schwartz u. a. 1995; Waller 1995).

4

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

3. Begriff des Gesundheitswesens Die Besonderheiten des Gutes „Gesundheit" und des Marktes für Gesundheitsleistungen oder der Produktionsbedingungen für Gesundheitsleistungen fordern geradezu die interdisziplinäre Betrachtung des Gesundheitswesens heraus. Zwar gibt es keine allseits anerkannte inhaltliche Abgrenzung und Definition des Gesundheitswesens, aber in umfassender Form kann es wie folgt definiert werden (vgl. Beske/Brecht/Reinkemeier 1995, S. 46; Henke 1994, S. 809). Das Gesundheitswesen kann einerseits als die Gesamtheit der Institutionen und Personen gesehen werden, welche die Gesundheit der Bevölkerung fördern, erhalten und wiederherstellen sollen, oder andererseits auch als eine bestimmte Form der Verknüpfung aller Personen, Sachmittel und Einrichtungen, die im Dienste der Gesundheit wirken. Je nachdem wieviel Aufgabenbereiche dem Gesundheitswesen zugeordnet werden, fällt dementsprechend unterschiedlich dessen volkswirtschaftliches Gewicht aus. Wenngleich der Umfang der dem Gesundheitswesen zurechnenden Institutionen, Berufe und Versorgungssysteme umstritten ist, werden i. d. R. die in der Abbildung 2 (vgl. Henke 1994, S. 803) genannten Bereiche zum Gesundheitswesen gezählt. Abb. 2:

Gesundheitswesen

Wird berücksichtigt, daß das Gesundheitswesen stark rechtlichen Regelungen (Gesetze, Rechtsverordnungen, Satzungen, Verträge, Rechtsprechung) unterliegt und das Gesundheitswesen i. e. S. gewöhnlich den Komplex der professionellen medizinischen und gesundheitsbezogenen Leistungsbereiche umfaßt, so sind zumindest Leistungen dem Gesundheitswesen i. w. S. zuzurechnen, die im Rahmen der Selbsthilfe bzw. des Laiensystems durch Selbsthilfeorganisationen

5

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

erbracht werden (vgl. Abbildung 3, Schell 1995, S. 102). Der Begriff Gesundheitswesen i. e. S. wird oft mit dem öffentlichen Gesundheitswesen gleichgesetzt. Dabei ist „öffentlich" in diesem Zusammenhang nicht als Gegensatz zu „privat" aufzufassen, „sondern meint den Bereich, in dem sich Aufgaben ergeben, denen der Einzelne nicht gewachsen ist. Öffentliches Gesundheitswesen umfaßt so gesehen alle Bereiche des Gesundheitswesens, die dem Staat und den kommunalen Gebietskörperschaften zuzurechnen sind, und alle Einrichtungen und Körperschaften sowie Anstalten des öffentlichen Rechts, die mit der Gesundheitssicherung zu tun haben. Abb. 3: Gesundheitswesen in Deutschland in Grundzügen Gesundheitswesen in Deutschland in Grundzügen Rechtliche Grundlagen: Gesetze, Rechtsverordnungen, Satzungen, Verträge, Rechtsprechung

Versicherungs-

Berufliche

Versorgungs-

einrichtungen

Einrichtungen

einrichtungen

Gesetzliche Krankerv

Körperschaften des

Öffentlicher Ge-

Selbsthilfegrup-

Zugehörigkeit

sicherungen einschließlich

öffentlichen Rechts

sundheitsdienst

pen und -Organisa-

der BRD z u

Pflegeversicherung

(z.B. Ärztekammern)

(z.B. Gesundheits-

tionen (z.B. Bundes-

Staatengemein-

Gesetzliche Rentenver-

Freie Berufsverbände

ämter)

arbeitsgemeinschaft

schaften

sicherung

(z.B. Deutscher Berufs-

Private und

"Hilfe für Behinder-

(z.B. WHO, EU)

verband für Pflege-

öffentliche Ein-

berufe e.V./DBfK)

richtungen

Gesetzliche Unfallversicherung

Internationale Einrichtungen

te" e.V./BAGH) Familiäre Krankenversorgung

Private Krankenversicherung und weitere private Versicherungen (z.B. Renten- und Unfallversicherung)

Private und öffentliche Einrichtungen ambulante Versorgungs-

ambulante Versorgung

stationäre Versorgung

Arzneimitteh/ersorgung

einrichtungen durch Ärzte

durch nichtärztliche

durch Krankenhäuser,

durch Hersteller,

einschließlich Betriebs-

Praxen (z.B. Heilprakti-

Vorsorge- und Rehabili-

Großhändler und

ärzte, Zahnärzte, PoliWi-

ker, Krankengymnasten/

tationseinrichtungen

Apotheken

niken/Krankenhausambu-

Physiotherapeuten),

und andere Einrichtun-

Handwerker (z.B. Optiker),

gen (z.B. Altenheime,

Sozialstationen u.a.

Pflegeheime)

lanzen u.a.

Im förderativ und pluralistisch organisierten Staat der Bundesrepublik Deutschland haben alle Ebenen staatlichen Handelns legislative und/oder administrative Zuständigkeiten im Gesundheitswesen. Abbildung 4 vermittelt einen Überblick über die Struktur des öffentlichen Gesundheitswesens auf Bundes- und Landesebene und in den Kommunen. Von der umfassenden

6

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

Definition des Gesundheitswesens ist das öffentliche Gesundheitswesen und der öffentliche Gesundheitsdienst zu unterscheiden: •

Das

öffentliche

Gesundheitswesen

ist der

Teil

des

Gesundheitswesens,

der

von

unmittelbaren (Bund, Länder, Kreise und Gemeinden) oder mittelbaren (Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts) Trägern der Staatsverwaltung oder durch Einrichtungen wahrgenommen wird, die von ihnen errichtet und getragen werden. •

Der öffentlicher Gesundheitsdienst als Teil des öffentlichen Gesundheitswesens nimmt die öffentlich-rechtlichen Aufgaben auf dem Gebiet des Gesundheitswesens einschließlich der damit zusammenhängenden Untersuchungstätigkeit wahr. Er wird mit seinen Aufgaben insbesondere auf der Landesebene und in den Kommunen neben der ambulanten und der stationären Versorgung als dritte Säule des bundesrepublikanischen

Gesundheitswesens

bezeichnet (vgl. Beske/Brecht/Reinkemeier 1995, S. 46) Abb. 4: Struktur des öffentlichen Gesundheitswesens

in

Deutschland

Struktur des öffentlichen Gesundheitswesens in Deutschland Bundesregierung

Bu ndes ministeriu m für Gesundheit

Bundesministerium für Umwelt,Naturschutz und Reaktorsicherheit

Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung

Bundesministerium für Forschung und Technologie

Bundesgesundheitsrat (keine Behörde)

Bundesgesundheitsamt (Berlin)

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Köln)

Bundesamt für Sera und Impfstoffe Pa ul-Eh rlich - Institut (Frankfurt a M.)

Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (Köln)

- [ Landesregierung

Umweltbundesamt (Berlin)

Bundesamt für Strahlenschutz (Salzgitter)

Gesundheitsministerkonferenz der Länder

^

Oberste Landesgesundheitsbehörde (z.B. Sozialministerium)

Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizialbeamten der Länder

Landesgesundheitsbeiräte (keine Behörde)

Kommunen

i Uberregionale Untersuchungseinrichtungen und sonstige Fachdienste im öffentlichen Gesundheitswesen

Gewerbeaufsichtsämter

Staatliche Gesundheitsämter

r

j

Kommunale Gesundheitsämter

Gemeinschaftliche Ländereinrichtungen im Gesundheitswesen Medizial-, Lebensmittel-, Arzneimittel- und Veterinäruntersuchungsämter, chemische Untersuchungsämter, Landesgesundheitsämter für das Gesundheitswesen

Arzneimittelüberwachungsstelle (Kiel)

1

Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (Mainz)

;

Akademie für öffentliches Gesundheitswesen (Düsseldorf)

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

7

Gliedert man das Gesundheitswesen nach Funktion, Lokalisation und Trägerschaft, wobei die Übergänge durchaus fließend sind, so kann wie folgt unterschieden werden (Schell 1995, S. 103): • Funktion =>präventiv (Gesundheitsförderung, Gesundheitsvorsorge) => kurativ (Diagnostik, Therapie) • Lokalisation ambulant (vertragsärztliche Versorgung in Arztpraxen) =>halbstationär (Tagesklinik) => stationär (Behandlung im Krankenhaus) • Trägerschaft =>öffentlich-rechtlich (z.B. Kreiskrankenhaus, Gesundheitsamt) =>frei-gemeinnützig (z.B. konfessionelles Krankenhaus) =>privat (z.B. Arztpraxis) Aufgrund der Komplexität und Besonderheiten des Gesundheitswesens und der „Gesundheitsbranche" ist einerseits eine Übertragung von wirtschaftlichen Erkenntnissen aus anderen Wirtschaftszweigen nicht umstandslos möglich. Andererseits gelten auch im Gesundheitswesen ökonomische Grundtatbestände, die einer Analyse unterzogen werden können. Hiermit befaßt sich im weitesten Sinne die Gesundheitsökonomie.

4. Gesundheitsökonomie im Rahmen der Wissenschaftssystematik Stellt man sich die Frage, welcher Wissenschaftsdisziplin die Gesundheitsökonomie (Gesundheitsökonomik: health economics) zugeordnet werden kann, so läßt sich nur schwer eine zufriedenstellende Antwort finden. Es handelt sich vergleichsweise um eine noch junge Disziplin, die sich weniger durch eine allgemein anerkannte Definition, als vielmehr durch eine Anzahl von Fragestellungen und Aufgabengebieten kennzeichnen läßt. Vielfach wird die Gesundheitsökonomie als Subdisziplin der Wirtschaftswissenschaften betrachtet. Da es eine umfassende, eindeutige und möglichst konsensfähige Definition des Begriffs „Gesundheitsökonomie" nicht gibt, sei an dieser Stelle „zunächst der allgemeine Hinweis (gegeben - die Verf.), daß Gesundheitsökonomie die Übertragung wirtschaftswissenschaftlicher Frage- und Problemstellungen und die

8

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit

Anwendung des wirtschaftswissenschaftlichen Instrumentariums Gesundheitswesen bedeutet" (Andersen 1992, S. 15).

auf

das

Wissenschaftseinteilungen werfen beträchtliche Probleme auf, so daß ein einheitlich logisch zusammenhängendes System der Wissenschaft ebenso wenig wie eine allgemein gültige Gliederung aufgestellt werden kann. Unterschiedliche Auffassungen über Definitionen und Abgrenzungen herrschen vor. Demzufolge ist auch die Erkenntnis der Beziehungen zwischen den einzelnen Wissensgebieten und ihren Strukturen wichtiger als eine "exakte" Ein- bzw. Zuordnung von Wissenschaftsdisziplinen. Für alle Wissenschaftsdisziplinen gilt aber, „daß das Ziel jeder Wissenschaft die Erforschung der Wahrheit, die Gewinnung eines sachlich geordneten Zusammenhangs von wahren und in ihrer Wahrheit gesicherten Urteilen ist" (Wöhe 1990, S. 23). Gewöhnlich werden die Wissenschaften insgesamt in Realund Formalwissenschaften (Idealwissenschaften) eingeteilt. Die Realwissenschaften, die Informationen über die Wirklichkeit (Realität) liefern, werden wiederum in Natur- und Geistes- oder Kulturwissenschaften untergliedert. Während die Naturwissenschaften sich mit der gesamten Natur einschließlich des Menschen befassen, setzen sich - etwas vereinfacht gesagt - die Kultur- oder Geisteswissenschaften mit den von Menschen geschaffenen Bereichen auseinander. Im Gebilde des Systems der Wissenschaften lassen sich die Wirtschaftswissenschaften - nach der häufig verwendeten Unterscheidung zwischen Naturund Kulturoder Geisteswissenschaften den Geisteswissenschaften (heute die übliche Bezeichnung) zurechnen. denkbare Einordnung der Die Abbildung 5 zeigt eine Wirtschaftswissenschaften (Ökonomie) und deren Teildisziplinen - wozu auch die Gesundheitsökonomie zu zählen ist - in das System der Wissenschaften. In der Untergliederung der Wirtschaftswissenschaften werden die Volks- und Betriebswirtschaftslehre als die beiden Hauptrichtungen herausgestellt, wobei die Finanzwissenschaft teilweise als besondere Disziplin der Volkswirtschaftslehre betrachtet wird (vgl. Bartling/Luzius 1992, S. 9; Winkel 1980, S. 17), vielfach aber auch (voll) der Volkswirtschaftslehre angegliedert wird. Während der Untersuchungsgegenstand der Betriebswirtschaftslehre beim einzelnen Betrieb und seinen Problemen liegt, untersucht die Volkswirtschaftslehre - auch als „Politische Ökonomie", „Politökonomie", „Sozialökonomie bzw. Sozialwirtschaftslehre" oder „Nationalökonomie" bezeichnet (vgl. Bartling/Luzius 1992, S. 10) - vorwiegend gesamtwirtschaftliche Zusammenhänge. Oftmals erfolgt bei der Volkswirtschaftslehre eine Unterteilung in die Makroökonomie (gesamtwirtschaftliche Betrachtungsweise) und in die MikroÖkonomie (einzelwirtschaftliche Betrachtungsweise). Eine solche Differenzierung weist in geeigneter Form auf die Zusammenhänge sowie die Schnittstellen bzw. die Abgrenzung zwischen Volkswirtschafts- und Betriebswirtschaftslehre hin.

I. Kapitel: Wissenschaft und Gesundheit Abb. 5: Die Gesundheitsökonomie als Teilgebiet der Wirtschaftswissenschaften

Die Gesundheitsökonomie als Teilgebiet der Wirtschaftswissenschaften Wssenschalt

Nchtmetaphysische Metaphysische

r -L

Formal

Mathematik

Logk

Teilcfer Philosophie

GastesVKiitur

Natur

1

Theologe

Physik Chemie Biologie Emährungsw. Medsn Sozialwissenschatten I

|

Politische Wssenschalt (Politologie)

Korrmunkationsvwssenschaft (Publizistik)

I Soziologie

Sazialpsychologie

Gesmfieitsökonome

Betriebswirtschaftslehre

allgemeine funktionelle)

(institutionelle)

Wrtschaltsvwssenschaften — (Üonomie)

Rechtswssenschaft

Volkswirtschaftslehre

Finarzwssenschalt

Hlfswtesenschatten I Statistik

Steuer-

Staatshaushaltslehre

Methodologe

lelTe

Informatik k/bthematik

r ~ Betriebliches Rechnungswesen

Geschichte der Theorien und Lehnneinungen

Wrtschaltstheobe (theoretische WVL)

Wrtschaltspolitik (spezielle WVL)

Ötoncmetrie; Empirische Wrtschaltsforschmg

Finanzvwrtschaft Absatzwirtschan (Marketing)

r

Nhterialwtschaft

Allgemeine Wrtschaltspolitik (Theorie der Wrtschaltspolitik)

ProdWlonsvwrtschaft Organisation Personalwirtschalt

Mkroökonorrie i

Makroökonorrie i

Haushalts-oder Konsurthecrie

Gesamtwirtschaftliches Rechnungsviesen

Urtemehmens-oder Angebotstheorie

Beschält igmgsthecrie

(ProdJ

Nutzen wirtschaftliche

= max.

Güter

wirtschaftliche (knappe) Güter

y

3. Zentrale Fragen eines

Jeder Betrieb ist bemuht, aufgrund der Knappheit der Güter entsprechend dem Vemunftgedanken nach diesem Prinzip vorzugehen. Dieses laßt sich in drei Ausprägungen formulieren; - Maximalprinzip: Handle so, daß mit einem gegebenen Input an Produktionsfaktoren (Aufwand) der maximale Output (Ertrag) erzielt wird! - Minimalprinzip. Handle so, daß mit minimalem Input (Aufwand) ein vorgegebener Output (Ertrag) erzielt wirdl - Optimumprinzip (generelles Extremumprinzip): Handle so, daß Input (Aufwand) und Output (Ertrag) so aufeinander abgestimmt werden, daß das Ökonomische Problem nach den festgesetzten Kriterien optimal (in einem möglichst günstigen Verhältnis) gelost wirdl

Wirtschaftssystems

In jedem Wirtschaftssystem stellen sich infolge knapper Produktionsmittel (Ressourcen) mit alternativer Verwendbarkeit bzw. infolge der Knappheit von Gütern drei zentrale Fragen (vgl. Baßler/Heinrich/Koch 1991, S.53f.; Bartling/Luzuis 1992, S. 1; Samuelson Köln 1975, S. 35 f.): 1. Was soll in welchen Mengen (Güter und Dienstleistungen) produziert werden? Das heißt, welche alternativen Güter und Dienstleistungen sollen in welchen Mengen hergestellt werden, und wer entscheidet darüber: die Konsumenten, die Produzenten oder der Staat? Sollen Nahrungsmittel oder Bekleidung, Kühlschränke oder Kraftfahrzeuge produziert werden? Sollen Kampfflugzeuge oder Schulen, Straßen oder Krankenhäuser gebaut werden? Ist es sinnvoll, die Produktion von Konsumgütern einzuschränken und statt dessen mehr Produktionsgüter (z. B. Maschinen, Fabrikanlagen) herzustellen sowie mehr für Bildung auszugeben, so daß die Grundlagen für die Steigerung der Produktivität und der Erhöhung des Reichtums in Zukunft gelegt werden?

2. Wie sollen die Güter und Dienstleistungen produziert werden? Welche Produktionsfaktoren (z. B. Rohstoffe, Kapital) sollen in der Produktion in welcher Menge eingesetzt werden? Mit welcher Technik soll produziert werden? Mit welchen Maschinen und in welchen Fabriken sollen die Güter erstellt werden? Wo soll produziert werden? Wer entscheidet über die Produktion von Gütern und Dienstleistungen: die (privatwirtschaftlichen) Produzenten oder der Staat?

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

19

3. Für wen sollen die Güter und Dienstleistungen produziert werden? Wer soll in den Genuß der bereitgestellten Güter und Dienstleistungen kommen? Oder anders ausgedrückt: Wie soll das gesamte Sozialprodukt unter die Individuen und Familien verteilt werden (im Sinne von Einkommen)? Wollen wir einige Reiche und viele Arme oder bescheidenen Wohlstand für die meisten Menschen?

4. Wirtschaftsprozeß und Wirtschaftseinheiten 4.1 Der Wirtschaftskreislauf einer Volkswirtschaft In einer arbeitsteiligen Wirtschaft finden zwischen den zahlreichen Wirtschaftseinheiten ständig Austauschprozesse (Transaktionen) statt. Güter und Dienstleistungen werden gegen Geld getauscht und umgekehrt. Man spricht daher in Anlehnung an den Blutkreislauf vom Wirtschaftskreislauf. Um das verwirrende Bild zahlloser einzelner Tauschvorgänge veranschaulichen zu können, werden alle gleichartigen Wirtschaftseinheiten (z. B. Haushalte, Unternehmungen) zu Sektoren zusammengefaßt und nur die Geld- und Güterströme (Arbeit, Boden, Kapital) zwischen diesen Sektoren betrachtet. Zunächst kann festgehalten werden, daß private Haushalte den Unternehmen ihre Arbeitskraft zur Verfugung stellen. Für ihre Arbeitsleistungen erhalten sie als Gegenleistung einen Arbeitslohn. Dieses (Arbeits-)Einkommen verwenden die Haushalte zum größten Teil dazu, die von den Unternehmen erzeugten Güter zum persönlichen Verbrauch zu erwerben; der Rest wird gespart. Stellen wohlhabene Haushalte den Unternehmen Kapital und vielleicht auch Gebäude und Grund und Boden zur Verfugung, so erhalten sie ebenfalls Einkommen, und zwar in Form von Zinsen, Dividenden, Mieten und Pachten. Das Bankensystem bzw. der finanzielle Sektor übernimmt eine gewisse Koordinationsfunktion, indem es die Spareinlagen sammelt und für Investitionszwecke vergibt. Die mit den Ersparnisssen finanzierten Investitionen der Unternehmen fuhren zu einem Anwachsen der Produktionsmöglichkeiten und damit zu einer Veränderung der Gütermenge im Kreislauf: die Wirtschaft wächst. Werden nur die beiden Sektoren Unternehmen und Haushalte betrachtet, so spricht man vom einfachen Wirtschaftskreislauf (geschlossene Wirtschaft). Einen sog. erweiterten Kreislauf (offene Wirtschaft) erhält man, wenn der staatliche Sektor (Bund, Länder, Gemeinden, Sozialversicherung) einbezogen wird, bzw. in der Betrachtung des Wirtschaftsprozesses auch die Austauschbeziehungen mit dem Ausland berücksichtigt werden.

20

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

Abb. 7: Wirtschaftskreislauf

Steuern, Gebühren,

Gebühren. Beiträge

Ausgaben f. Güter u S(T>"

|en, Sozialleistungen

o c

'¡¿¡s

Geldfitrom |

Sparen

Investieren

; lir'Illing

fMsjS** « w j Investieren Sparen

Sparen . Haushalte .

Banken einen Rückzug der staatlichen Produktion in Fällen, in denen eine private Produktion zumindest ökonomisch gleichwertige Ergebnisse erwarten läßt; => ein Aufgeben von überkommenen staatlichen Eigentum oder von staatlichen Beteiligungen an Unternehmen, deren Angebot mit dem privater Anbieter konkurriert; =>eine Konzentration auf Angebote des Staates, die im Hinblick allgemein vorhandener Bedürfnisse nur dieser erbringen kann" (Woll 1984, S. 200).

WOLL (wie auch andere Autoren) vertritt die Auffassung, daß letztlich bei keinem gesellschaftlichen Ziel (z. B. Erhaltung der körperlichen Unversehrtheit) der Staat als Produzent von Gütern und Dienstleistungen selbst tätig werden muß und stets eine staatliche Vorsorge genügt. Dies wird bereits an den Äußerungen bezogen auf die erste Maßnahme deutlich: „Staatliche Vorsorge ist ein Problem, staatliche Produktion ein anderes. Wenn staatliche Instanzen eine systemkonforme Entscheidung treffen, z. B. eine Impfung bei infektiösen Krankheiten anordnen, sollen sie dafür nicht wie bisher Amtsärzte einstellen, zu deren dauerhafter Beschäftigung weitere zusätzliche Aufgaben gesucht werden müssen. Aus solchen Angeboten, die historisch in einer Zeit ohne Verständnis für ökonomische, gesellschaftliche und politische Zusammenhänge entstanden sind, soll sich der Staat zurückziehen. Für gemeingefährliche Krankheiten - um bei dem Beispiel zu bleiben - , deren Bedeutung durch Fortschritte in der Medizin und der Pharmalogie stark zurückgegangen ist, braucht eine entwickelte Volkswirtschaft keinen staatlichen Gesundheitsdienst. Was für dieses Gebiet illustriert wurde, gilt generell: Der Staat ist als Produzent in vielen Fällen überflüssig, selbst wenn staatliche Produktionen sich in der Vergangenheit in einigen Fällen rechtfertigen ließen" (Woll 1984, S. 200). Soweit in einem Bereich die staatliche Bereitstellung und Produktion von öffentlichen Gütern politisch als notwendig angesehen wird, rückt die Frage in den Mittelpunkt, wie die Mitwirkung des Staates bei der Versorgung öffentlicher

Nachfrage und starke Präferenzen bestehen. Unter diesen Bedingungen wirkt eine Preissteuerung nicht optimal. Es ist gerade ein Hauptverdienst der Wirtschaftswissenschaften, diese Zusammenhänge gezeigt zu haben" (Herder-Dorneich 1994, S. 215.).

51

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

Güter gestaltet werden soll. D. h. es geht dann um die Formulierung von Grundsätzen oder Verhaltensregeln (normativer Ansatz) für staatliche Aktivität. Nach WITTMANN können drei grundsätzliche Varianten (verdeutlicht am Beispiel von Krankenhausleistungen) der Bereitstellung und Produktion von öffentlichen Gütern unterschieden werden: •

„In einer ersten Variante besorgt der Staat lediglich die Bereitstellung öffentlicher Güter, indem er privaten Produzenten Auflagen macht, welche die Erreichung im gesellschaftlichen Interesse liegenden Ziele garantiert. Hier erfolgt die Produktion der öffentlichen Güter (z. B. Krankenhausleistungen) ausschließlich im privaten Sektor (private Krankenhäuser), jedoch

unter

durch

Produktionsmenge

den

und

Staat

-qualität

veränderten und/oder

Marktbedingungen,

die

Preise

betreffen

die

u.

können.

a.

die

Dieser

Auflagenvariante ist der Vorzug zu geben, solange die private Bereitstellung öffentlicher Güter ebenso kostengünstig erfolgt wie durch andere Produktionsalternativen. In diesem Fall fallen Staatsausgaben und somit die Notwendigkeit ihrer Finanzierung mit öffentlichen Abgaben nur in Höhe der Überwachungskosten der Auflagenerfullung an. •

Die Versorgung mit öffentlichen Gütern kann zweitens dadurch zustande kommen, daß der Staat selbst entsprechend Anlagen betreibt, die für die Produktion der im gesellschaftlichen Interesse liegenden Güter erforderlich sind. Das öffentliche Gut 'Krankenhausleistung' wird dann nicht mehr durch private, sondern durch staatliche Krankenhäuser erzeugt. Diese Variante kommt nur in Frage, wenn entweder entsprechende Auflagen nicht zum Ziel fuhren und/oder die staatliche Produktion kostengünstiger ist. Öffentliche Krankenhäuser sind jedenfalls meist mit wesentlich höheren Staatsausgaben verbunden, wenn sie finanziell nicht verselbständigt werden.

•

Drittens kann der Staat nicht nur selbst Anlagen für die Produktion von öffentlichen Gütern erstellen

und

betreiben,

sondern

auch

sämtliche

dazu

benötigten

Güter

(z.

B.

Krankenhauseinrichtungen) selbst herstellen. Diese extreme Variante führt zur Aufhebung der Marktwirtschaft und ist nur anzustreben, wenn sie die angestrebten gesellschaftlichen Ziele kostengünstiger realisieren könnte. Wir urteilen aber keineswegs voreilig, wenn wir betonen, daß marktwirtschaftliche Varianten der Bereitstellung und Produktion öffentlicher Güter

dieser

Extremlösung

(Staatswirtschaften)

eindeutig überlegen

und

somit

aus

Effizienzgründen zu wählen sind" (Wittmann 1978, S. 22 f.).

Prinzipiell kann festgehalten werden, daß die theoretische Konstruktion der Gütereinteilung sehr fragwürdig ist und dies insbesondere auch für „alle Versuche der Abgrenzung von öffentlicher' zu privatwirtschaftlich organisierter Produktion und Konsumption" gilt (Reichelt 1994, S. 6).

52

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

6.3.2 Rationalitätenfallen In enger Beziehung zur Theorie der öffentlichen Güter steht die Theorie der Theorie der sog. Rationalitätenfalle. Mit ihr wird versucht zu begründen, weshalb eine kollektive, nichtmarktwirtschaftliche Güterversorgung prinzipiell mit Fehlsteuerungen verbunden ist und marktwirtschaftliche Konzepte - auch im Gesundheitswesen - zu präferieren sind. Die Forderung nach individueller Risikosicherung basiert auf der Behauptung, kollektive Sicherungssysteme würden zur Überinanspruchnahme von Gesundheitsleistungen verleiten und seien daher irrational. Die Grundlage hierfür bildet die aus der Theorie des politischen Handelns abgeleitete Rationalitätenfalle^, die sich aus einem in der Umlagefinanzierung enthaltenen „Moral hazard" (wörtlich übersetzt: moralische Gefahrdung bzw. moralisches Risiko) ergibt. So wird davon ausgegangen, daß aufgrund der Kostenvolldeckung den Versicherten oft jeglicher Anreiz genommen wird, sich gesundheitsbewußt und krankheitsvermeidend zu verhalten (Moral-Hazard-Phänomen). Daneben besteht die Gefahr, daß die Leistungserbringer (z. B. Ärzte, Krankenhäuser) den Umfang der erbrachten Leistungen aufgrund ihres Informationsvorsprungs gegenüber den Patienten bzw. Konsumenten (angebotsorientierte Nachfrage) und angesichts des Wissens um die Kostenvolldeckung durch eine Versicherung (Moral-Hazard-Phänomen) über das erforderliche Maß hinaus ausdehnen.

Das Besondere an der Logik kollektiven Handelns ist, daß sie die Individuen in Widersprüche verwickeln können: Die Individuen sehen sich zwei Rationalitäten gegenüber, die einander entgegenlaufen, oder anders ausgedrückt: Soziale Systeme sind so miteinander verknüpft, daß man sich in einem System rational verhält, indem man im anderen irrational handelt. Und damit kommt es letztlich dahin, daß die Systemteilnehmer veranlaßt sind, vernünftigerweise alles zu tun, damit sie ihre Ziele verfehlen. Die Logik des kollektiven Handelns hat es offenbar an sich, daß sie sich selbst durchkreuzt. So ist es einerseits zwar für die Individuen rational, ein gemeinsames Interesse zu fördern und zur Produktion eines Kollektivgutes Beiträge zu leisten. Schließlich ist es nur vernünftig, wenn mehrere, die ein gemeinsames Interesse bei sich feststellen, alles tun, um dieses zu verwirklichen (kollektive Rationalität). Andererseits erweist es sich jedoch auch für jeden einzelnen das entgegengesetzte Verhalten als rational. Denn jeder kann sich ausrechnen, daß er seinen Nutzen vergrößern kann, wenn er seinen Beitrag zum Kollektivgut zurückhält und trotzdem hoffen kann, in den Genuß des Kollektivguts zu kommen. Da ja niemand vom Konsum des Kollektivgutes ausschließbar ist, muß sich jeder sagen, daß es irrational ist, einen Beitrag für ein Gut zu leisten, das man ohnehin konsumieren kann (individuelle Rationalität). Wenn freilich alle so denken, wird kein Kollektivgut zustande kommen (suboptimale Versorgung)" (Herder-Dorneich 1994, S. 122 f.).

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

53

Rationalitätenfalle kann als das Auseinanderklaffen der individuellen und kollektiven Rationalität gekennzeichnet werden. Im Hinblick auf Marktstrukturen können zwei Ausprägungen der Rationalitätenfalle unterschieden werden. Auf der Nachfragerseite (Konsumenten/Patienten) ergibt sich die Rationalitätenfalle des Trittbrettfahrens^ und Konsummaximierens und auf der Anbieterseite (Produzenten) die Rationalitätenfalle des Drückebergerverhaltens (vgl. Abbildung 21). • Konsumenten: Trittbrettfahrer nehmen an der Versorgung mit Kollektivgütern teil, ohne sich an den Kosten zu beteiligen. • Konsumenten: Der Versicherte verhält sich gewöhnlich als Konsummaximierer, da es für ihn persönlich keine Konsequenzen hat, ob er viele oder wenige der angebotenen Leistungen konsumiert bzw. abnimmt (z. B. größere Tablettenpackungen als erforderlich; ein Teil wird dann „weggeschmissen"). Er befurchtet, bei geringerer Inanspruchnahme benachteiligt zu werden. • Anbieter: Drückeberger kommen in den Genuß der Entgelte, ohne einen (entsprechenden) Beitrag zur Leistungserstellung zu bringen. A bb. 21: Rationalitätenfalle

Rationalitätenfalle

Z2 Individualgütersystem

T keine

Rationalitätenfalle

f Gegenleistungsphnzip: Für den Konsumenten erweist es sich als rational, eine Gegenleistung zu erbringen, da er sonst nicht in den Genuß des gewünschten Gutes kommt.

KollektivgUterversorgungssystem

T

Rationalitätenfalle Trittfahrer- bzw.

Drückebergerprinzip

Es erweist sich für die Individuen als rational, eine Gegenleistung nicht zu erbringen. Da sie nicht vom Konsum ausgeschlossen werden können, werden sie zwar konsumieren, eine Gegenleistung jedoch nicht entrichten. Gefahr einer suboptimalen Versorgung. Tendenz zur Konsummaximierung.

Das die Bereitstellung (reiner) öffentlicher Güter (Nicht-Auschließbarkeit und NichtRivalität) von der Privatwirtschaft nicht immer sichergestellt ist und der Staat für bestimmte Güter das Angebot herstellen muß, wird u. a. dem Trittbrettfahrerphänomen (Free Rider Problem) zugeschrieben. Ein erwerbswirtschaftlich orientierter Privat-Anbieter müßte, um Ginnahmen zu erzielen, Nichtzahler vom Konsum ausschließen. Da er dies nicht kann, wird jeder Konsument die Zahlung vermeiden, und der Anbieter bleibt ohne Einnahmen, kann also langfristig das Gut nicht anbieten" (Franke 1992, S. 79).

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II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

Die Rationalitätenfalle bezogen auf das Gesundheitswesen auf der Nachfragerseite mag folgendes Beispiel verdeutlichen: „Weil es für den einzelnen Versicherten nicht möglich ist, die Gegenleistung für seine Beitragszahlung abzuschätzen, wird er ganz allgemein bestrebt sein, soviel Leistungen wie nur möglich in Anspruch zu nehmen. Dies ist für ihn ökonomisch rational, da jede zusätzlich in Anspruch genommene Leistung keine Zusatzkosten verursacht. Ob jemand viele oder wenige der angebotenen Leistungen konsumiert, ist für ihn selbst gleichgültig; er muß sogar befürchten, bei geringerer Inanspruchnahme benachteiligt zu werden. Verhalten sich alle Versicherten als Konsummaximierer - und davon gehen die Verfechter der 'Moral-Hazard-These' aus -, dann erhalten wir das bekannte Phänomen der Kollision von individuellem und kollektivem Interesse mit unerwünschten Folgen für die Gesundheitspolitik: Anspruchsinflation und Finanzierungsillusion werden befördert und der Wille zum eigenverantwortlichen Schutz der Gesundheit wird auf die Dauer geschwächt " (Reimers 1987, S. 89). Nach HERDER-DORNEICH sind Rationalitätenfallen zwar nicht nur in Systemen der Kollektiwersorgung vorzufinden. Aber oft erweisen sich vor allem soziale Systeme wie das System der Krankenversicherung von Rationalitätsfallen durchsetzt. Rationalitätenfallen reihen sich zu Rationalitätenfallenketten. Wobei zwei Typen von Rationalitätenfallenketten bezogen auf Überwindungsstrategien zu unterscheiden sind. Zum einen jene, die ihr Ziel der endgültigen Überwindung des Problems verfehlen (sog. „fortlaufende Rationalitätenfallenketten") und zum anderen solche, die schließlich zum Erfolg fuhren (sog. rückkoppelnde Rationalitätenfallenketten"). „Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung bildet nicht nur eine Rationalitätenfalle, sondern steckt voller Rationalitätenfallen. Diese sind allerdings nicht bewußt als solche konstruiert worden, sondern sind unbeabsichtigt entstanden, als das System, im Versuch es immer vollkommener werden zu lassen, gleichzeitig immer komplizierter wurde" (Herder-Dorneich 1994a, S. 305). Abschließend kann festgehalten werden, daß dort wo Rationalitätenfallen auftauchen, es zu Fehlsteuerung kommt und „Kostenexplosionen" (wie z. B. im Gesundheitswesen) gefördert werden. Allerdings bedeutet die Erkenntnis, daß es Rationalitätenfallen - mit den ihnen immanenten Konsequenzen (Trittbrettfahrer, Drückeberger, Konsummaximierer) - gibt, jedoch nicht, daß Rationalitätenfallen als unumstößliches Naturgesetz zu betrachten sind. Grundsätzlich bestehen unterschiedliche Möglichkeiten, Einfluß auf das Verhalten von Personen oder Institutionen zu nehmen. Ohne diesen Aspekt hier weiter auszufuhren, seien im folgenden die wichtigsten Überwindungsstrategien im Hinblick auf die Problemfelder Rationalitätenfallen und Zukunftsgüter (Minderschätzung) genannt und ansonsten auf die diesbezüglich relevante Literatur verwiesen (vgl. HerderDorneich 1994a, S. 638-663). Als Überwindungstrategien kommen u. a. in Frage: „selektive Anreize", „Kleingruppe", „Solidaritätsappelle", „Aufklärung"

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

55

„ungleiche Verteilung", „Verwandlung von Zukunfts- in Gegenwartsgüter" (Generationenvertrag in der GKV, wie bei Renten) und im Gesundheitswesen vor allem „Zwang" (Zwangsversicherung der Konsumenten/GKV, Sicherstellungsaufträge der Anbieter).

6.3.3 Mehr-Aggregate-Ökonomie

im

Gesundheitswesen

Das Kennzeichen des Marktes ist sein Vermögen, Angebot und Nachfrage aneinander anzugleichen - sprich ein Marktgleichgewicht anzustreben. Legt man zugrunde, daß das bestimmende Element des Marktes der Preis ist, so kann durchaus geschlußfolgert werden, daß es im Gesundheitswesen keine Märkte oder nur in Randbereichen solche gibt. Insbesondere wenn also von Preisbildung im Gesundheitswesen die Rede ist, wird deshalb von „Quasi-Märkten", NichtMarktsystemen oder Nicht-Markt-Struktur gesprochen. Dem Gedanken der Systemtheorie folgend kann im Hinblick auf das Gesundheitswesen von einer Mehr-Aggregate-Ökonomie gesprochen werden, die im Rahmen des Ansatzes der „neuen politischen Ökonomie" auch die Güterlehre integriert. Der einfache Regelkreis, wo Angebot und Nachfrage (nach Gütern) aufeinander zulaufen und in diesem Aufeinanderlaufen das Gleichgewicht erzeugen, trifft für das Gesundheitswesen nur bedingt zu. Zwar stehen sich auch hier Anbieter und Nachfrager gegenüber, aber die Nachfragefunktionen werden nicht immer von einem einzigen Aggregat (Person, Gruppe) ausgeübt, sondern sie sind oft aufgeteilt: • Die Nachfrager sind nicht die Konsumenten; die Konsumenten als Patienten formulieren nicht die Nachfrage, sondern dies tun die Ärzte. • Die Konsumenten sind auch nicht die Zahler; nicht die Patienten, sondern die Krankenkassen zahlen. Abbildung 22 (Herder-Dorneich 1994, S. 23 f.) zeigt in der Gegenüberstellung einerseits den Markt als einfachen Regelkreis von Angebot (A) und Nachfrage (N), d. h. das Zwei-Aggregate-Modell und andererseits die erwähnte Struktur der Funktionstrennung, d. h. das Mehr-Aggregate-Modell. Im zweiten Fall, der als Nicht-Markt-Struktur bezeichnet wird, ist die Abstimmung von Angebot und Nachfrage schwieriger. Die drei Nachfragefunktionen Nachfrage (N), Konsum (C) und Zahlung (Z) sind auf drei unterschiedliche Gruppen aufgeteilt, die untereinander keine ökonomischen Verbindungen aufweisen. Die Leistungen (m) gehen auf die Konsumenten zu, die Zahler zahlen (g) an die Anbieter und die Nachfrager formulieren die Nachfrage (n).

56

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

Abb. 22: Markt als Regelkreis und Nicht-Markt-Struktur

Zu dieser besonderen Marktstruktur kommt es demnach, wenn das Preissystem nicht das Ergebnis von Individualkontrakten oder -Verhandlungen sondern von Kollektiwerhandlungen ist, und mehrere Gruppen an der Gleichgewichtsbildung von Angebot und Nachfrage beteiligt sind. Beispiel: Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassenverbände handeln die Gebührenordnungen und Gebührensätze (EMÄ) aus und setzen diese für alle Kassenärzte verbindlich fest. Als Nicht-Marktpreisbildung kann der Vorgang bezeichnet werden, wenn Preise staatlich festgesetzt werden. Beispiel: Durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erfolgt für Selbstzahler die staatliche Festsetzung von Preisen.

6.4 Private und öffentliche Unternehmen Da Gesundheitsgüter sowohl ausschließlich durch Einzelne als auch gemeinsam konsumiert bzw. benutzt werden können und dem privaten als auch staatlichen Sektor zuzurechnen sind, bzw. die „Produktion" dieser Güter und Dienstleistungen in privaten und öffentlichen Unternehmen erfolgen kann, werden diese im Brennpunkt des Wirtschaftskreislaufs stehenden Wirtschaftseinheiten kurz gesondert besprochen. Unternehmungen spielen im System der Marktwirtschaft eine zentrale Rolle bei der Produktion und Verwertung von Sachgütern und Dienstleistungen. Vor dem Hintergrund, daß sich die Wirklichkeit einer Volkswirtschaft durch Mischgüter auszeichnet, erfolgt mit der Darlegung der Unternehmensformen auch die

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

57

Klarstellung, daß, vor allem bei öffentlichen Gütern, zwischen der Bereitstellung oder dem Angebot einerseits und der Produktion andererseits zu unterscheiden ist. „In der Praxis existieren verschiedene Kombinationen von Nutzung (Konsum), Bereitstellung (Angebot) und Produktion privater und öffentlicher Güter. Dazu ist grundsätzlich festzustellen, daß historisch gewachsene Kombinationen nicht als unabänderlich anzusehen sind. Jederzeit können sie durch einen politischen Entscheid umgestoßen werden. In sozialistischen Ländern werden private Güter vom Staat hergestellt und angeboten, während in kapitalistischen Staaten öffentliche Güter (auch) von Privaten sowohl produziert als auch bereitgestellt werden (können)" (Wittmann 1978, S. 21). Es gibt nicht nur einen Wettbewerb zwischen Unternehmungen an sich, sondern auch eine Konkurrenz zwischen verschiedenen Unternehmensformen. Mit der nachfolgenden Systematisierung der Unternehmen soll unter anderen auch aufgezeigt werden, wer für die Produktion von Gesundheitsgütern bzw. Gesundheitsleistungen zuständig sein kann bzw. bei wem im Rahmen der Gesundheitsversorgung die Leistungsträgerschaft liegen kann. Zunächst kann vorweg festgehalten werden, daß die öffentliche Wirtschaft ein wesentliches Element der sozialen Marktwirtschaft in der Bundesrepublik Deutschland ist. Ursprünglich sind nicht nur die öffentlichen Verwaltungen sondern auch viele öffentliche Unternehmen im Interesse der Allgemeinheit - also in gemeinwirtschaftlicher Absicht - gegründet worden, um tatsächliche oder vermeintliche Mißstände zu beseitigen. Gründungen öffentlicher Unternehmen erfolgten z. B. in den Bereichen des Gesundheitswesens (Einrichtung von Krankenhäusern und einer öffentlichen Gesundheitsvorsorge), der Kredit- und der Versicherungswirtschaft usw. (vgl. Raffée/Fritz/Wiedmann 1994, S. 26 f.). Angesichts der Bedeutung öffentlicher Institutionen im Bereich der Gesundheitswirtschaft werden die öffentlichen Institutionen nun etwas genauer vorgestellt. Grob kann zunächst eine Trennung zwischen privaten und öffentlichen Unternehmen oder Staatsunternehmen (-betrieben) vorgenommen werden, wobei die Abgrenzung zwischen privat und öffentlich in der Praxis oft schwierig ist (vgl. Mühlenkamp 1994). Die Problematik der Abgrenzung zeigt sich u. a., daß z. B. Staatsunternehmen in „öffentliche" und „gemischtwirtschaftliche" Unternehmen sowie „freigemeinnützige" (freigemeinwirtschaftliche) und „öffentlich gebundene" Unternehmen unterschieden werden. Als Kriterien der Differenzierung zwischen privat und öffentlich werden dabei vielfach die Kapitalbeteiligung (Anteileigner), die rechtlichen Grundlagen oder der Grad der Selbstbestimmung herangezogen. In der Praxis existieren viele Mischformen zwischen rein privaten und öffentlichen Unternehmen (vgl. Thommen 1991, S. 32-35). Aus juristischer Sicht und im Hinblick auf die Stellung eines öffentlichen Unternehmens zum Trägerhaushalt erfolgt bei öffentlichen Institutionen gewöhnlich die Unterscheidung in öffentliche Unternehmen und öffentliche

58

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

Verwaltungen, wobei weitere Differenzierungen prinzipiell vorgenommen werden können. So können beispielsweise öffentliche Verwaltungen nach zugehörigen Gebietskörperschaften (Bund, Land, Gemeinde) oder in einzelne Verwaltungszweige gegliedert werden, wie z. B. die Gesundheitsverwaltung in Gesundheitsministerium, Bundesgesundheitsamt und Gesundheitsämter (vgl. Raffee/Fritz/Wiedmann 1994, S. 23 f.). Zwischen diesen beiden Gruppen von Institutionen ordnet neuerdings EICHHORN eine weitere Gruppe ein, und zwar die öffentlichen Vereinigungen, d. h. jene „Wirtschaftssubjekte in öffentlichrechtlicher Rechtsform, die mittels Beiträgen und Umlagen ihrer Mitglieder primär deren Gruppenbedürfnisse befriedigen" (Eichhorn 1992, S. 49). Beispiele öffentlicher Verwaltungen, Vereinigungen und Unternehmen zeigt Abbildung 23. Abb. 23: Systematik öffentlicher

Institutionen mit

Beispielen

Systematik öffentlicher Institutionen mit Beispielen Bundesministerien Bundeswehr

Bundesverwaltungen

- Bundesforschungsanstalten Bundeskriminalamt

öffentliche Verwaltungen

- Staatskanzleien Landes-

- Landesministerien

verwaltungen

- Hochschulen

»

Verwaltungszweige

Rechnungshöfe

Kommunalverwaltungen L

1

)

Gesundheitsverwaltung

Stadtverwaltungen Kreisverwaltungen Verwaltungsgemeinschaften kostenrechnende Einrichtungen

-Gesundheitsministerien - Bundesgesundheitsamt - Gesundheitsä mter

(Lasten-)Ausgleichsfonds Bundesvereinigungen

- Bundesversicherungsanstalt Bundessteuerberaterkammer • Kassenärztliche Bundesvereinigung

öffentliche Institutionen

öffentliche Vereinigungen

Landesvereinigungen

Landesversicherungsanstalten - Landesstiftungen - Arbeitnehmerkammern AO K-Landesverbä nde - Zweckverbände

Kommunalvereinigungen

- Landeswohlfahrtsverbände - Ortskrankenkassen Kommunale Spitzenverbände Deutsche Bundesbahn

Bundesunternehmungen

Deutsche Bundespost - Kreditinstitute des Bundes - Forschungsunternehmen

öffentliche Unternehmungen

- Landesbanken Landes-

- öffentlich-rechtliche Versicherer

unternehmungen

- Rundfunkanstalten - Universitätskliniken

Kommunalunternehmungen

- Versorgungsunternehmen - Verkehrsunternehmen - Sparkassen - Krankenhäuser 1) Weitere sind z. B. Arbeits- und Sozial-, Bau-, Verkehrsverwaltung usw.

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

59

Bei öffentlichen Verwaltungen handelt es sich um Institutionen, die mit ihren Einnahmen und Ausgaben in den Trägerhaushalt voll integriert sind, d. h., daß sie mit allen Ausgaben- und Einnahmenkategorien im Haushalt des Trägers ausgewiesen werden („Bruttoetatisierung"), weshalb man sie auch als Bruttobetriebe bezeichnet. Sie decken Allgemeinbedürfhisse. Zu den öffentlichen Verwaltungen zählen Ämter, Behörden und Ministerien. Dagegen werden Institutionen, die nur mit ihren Zu- und Abfuhrungen (Verlustabdeckung bzw. Gewinnabführung) im Etat des Trägers erscheinen („Nettoetatisierung") den öffentlichen Unternehmen zugeordnet und als Nettobetriebe tituliert. Neben einem eigenem aus der Haushalts- und Rechnungsführung der Gebietskörperschaften ausgegliederten Vermögen besitzen öffentliche Unternehmen einen eigenverantwortlichen Entscheidungs- und Handlungs-spielraum. „Dies schließt ein Absatzrisiko für die abzusetzenden Leistungen ein. Die Finanzierung öffentlicher Unternehmen kann bis zu 100% aus Markt-einnahmen (Umsätzen) erfolgen. Vielfach nimmt aber die Finanzierung über Subventionen einen breiten Raum ein. Öffentliche Verwaltungen finanzieren sich dagegen ganz überwiegend aus Steuereinnahmen" (Raffee/Fritz/Wiedmann 1994, S. 19, 21). Die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale zeigt Abbildung 24. Abb. 24: Gegenüberstellung öffentliche Unternehmen und öffentliche Verwaltungen öffentliche Unternehmen öffentliche Verwaltungen Beispiele

Krankenhäuser

Ziele

Erwerbs- und bedarfswirtschaftliche Bedarfswirtschaftliche Ziele: „AllgeZiele: „Gewinn" und meinwohl" „Allgemeinwohl"

Leistungsart

Individualgüter

Sozialämter, Gesundheitsministerien

Kollektivgüter

(Abgabe gegen Entgelt, Ausschlußprinzip gilt: Nutzung wird abhängig gemacht von Merkmale: der Entrichtung eines entsprechenden Entgelts.)

private Individualgüter

• •

Nicht-Ausschluß Nicht-Rivalität

(Entgelt kommt dem Marktpreis gleich)

öffentliche Individualgüter (Entgelt i.d.R. nicht kostendeckend, weil höheres öffentliches Interesse besteht = meritorische Güter)

Einnahmen

überwiegend aus Umsatzerlösen

überwiegend aus Steuern, Gebühren und Beiträgen

Staatsanteil

51% - 100%

100%

Etatisierung

netto (Nettobetriebe)

brutto (Bruttobetriebe)

60

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

In der Praxis finden wir unterschiedliche Formen der Produktion, des Angebots, der Bereitstellung und des Verkaufs von Gesundheitsgütern bzw. Gesundheitsleistungen. Abschließend seien anhand des Beispiels der Krankenhausleistung die drei Grundtypen der Leistungserstellung - differenziert nach der Trägerschaft - verdeutlicht. Nach dem Kriterium der Trägerschaft unterscheidet man öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser (vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft 1989, S. 70 f.): • Öffentliche Krankenhäuser sind solche, deren Träger eine kommunale Gebietskörperschaft, ein Bundesland, die Bundesrepublik Deutschland oder eine sonstige Körperschaft des öffentlichen Rechts ist. • Freigemeinnützige Krankenhäuser werden von Trägern, die einer religiösen, humanitären oder sozialen Vereinigung zuzuordnen sind, auf der Grundlage der Freiwilligkeit und Gemeinnützigkeit unterhalten. • Private Krankenhäuser werden von ihren Trägern nach erwerbswirtschaftlichen Grundsätzen betrieben; sie nennen sich zumeist Privatkrankenanstalten oder Privatkliniken. Abbildung 25 vermittelt einen Überblick von Trägern und Zielsetzung der Krankenhäuser. Abb. 25: Zielsetzung und Träger von Krankenhäusern

Zielsetzung und Träger von Krankenhäusern Krankenhäuser mit

Krankenhäuser mit

bedarfswirtschaftlicher Zielsetzung

erwerbswirtschaftlicher Zielsetzung

öffentliche Krankenhäuser

Freigemeinnützige Krankenhäuser

Bund

•

Land

•

Ordensgemeinden

Gemeinde / Stadt

•

Kirchliche Wohlfahrtsverbände (z. B. Diakonien)

Landschaftsverbände Sozialversicherungsträger

Kirchengemeinden

•

Weltliche Wohlfahrtsverbände (z. B. Deutsches Rotes Kreuz. DRK)

Berufsgenossenschaften •

Stiftungen

Private Krankenhäuser

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

61

6.5 Reale Gesundheitssysteme 6.5.1 Gesundheitssysteme in unterschiedlichen Ländern Die drei zentralen Fragen der Verteilung knapper Ressourcen (Was? Wie? Für wen?) werden von der Gesellschaft in jedem Land anders organisiert und auch die ordnungspolitische Steuerung von einzelnen Märkten weicht von Land zu Land ab. Die Gesundheitssysteme in Polen, den USA oder Schweden unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht von dem Gesundheitsversorgungssystem der Bundesrepublik Deutschland. Prinzipiell gibt es verschiedene Möglichkeiten, Gesundheitssysteme nach typischen Merkmalen zu unterscheiden (vgl. Reimers 1987, S. 70-82). Gleichermaßen wie für andere Wirtschaftszweige oder Güter stellen sich jedoch bei einer ökonomisch orientierten Typisierung der Gesundheitsversorgung zumindest folgende Basisfragen: • Wer finanziert und wer sorgt für die Bereitstellung von Gesundheitsgütern bzw. Gesundheitsleistungen? • Wer ist für die Produktion (Leistungserstellung) von Gesundheitsgütern bzw. Gesundheitsleistungen zuständig? In der Finanzierungstheorie wird generell zwischen öffentlicher Finanzierung und öffentlicher Produktion unterschieden, um die Struktur der Allokation von Gütern und Dienstleistungen in einer Gesellschaft allgemein und bezogen auf einzelne Wirtschaftszweige schematisch zu verdeutlichen. So ist z. B. die Rüstungsindustrie in vielen westlichen Industrieländern privatwirtschaftlich organisiert, wird aber vom Staat finanziert und der Staat ist gleichzeitig Abnehmer der Produkte. Ähnlich verhält es sich beim Straßenbau und bei anderen Infrastruktureinrichtungen. Im bundesrepublikanischen Gesundheitswesen produziert beispielsweise die Pharmaindustrie nach rein privatwirtschaftlichen Gesichtspunkten, wobei sie den Großteil ihres Inlandumsatzes über die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung realisiert (finanziert). Wird die Unterscheidung in Finanzierungs- und Produktionssysteme herangezogen, so ergeben sich eine Reihe von Kombinationsmöglichkeiten. Zwei Ansätze der Systematisierung der Gesundheitsversorgung seien kurz vorgestellt: Das Schema „Grundtypen der Versorgungsversicherung im Krankheitsfall" von GÄFGEN und deren Modifikation durch REIMERS sowie das Raster real existierender Gesundheitssysteme von PF ÄFF. GÄFGEN hat ein Schema von Grundtypen der Versorgungssicherung im Krankheitsfall erstellt, das die Kombinationsmöglichkeiten von Finanzierung und Leistungserstellung zusammenfaßt und beschreibt. Vier verschiedenen Typen von Risikoträgern

62

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

1. Risikotragung durch den Patienten, 2. entgeltliche Risikotragung durch private Unternehmen, die entweder staatlicher Überwachung unterliegen (PKV: Private Krankenversicherung) oder ihre Klientel durch staatlichen Versicherungszwang erhalten (GKV: Gesetzliche Krankenversicherung), 3. entgeltliche staatliche Risikotragung und 4. unentgeltliche Risikotragung entweder durch den Fiskus oder durch karitative Einrichtungen werden die jeweils denkbaren Formen der Leistungserstellung zugeordnet, die entweder von den Risikoträgern getrennt arbeiten oder in sie integriert sind. Angesichts der Tatsache, daß GÄFGEN private und soziale Versicherungssysteme als sehr ähnlich ansieht (vgl. Gäfgen 1990, S. 82), was für das System der GKV in der Bundesrepublik Deutschland nicht im vollem Umfang zutrifft, wird vor dem Hintergrund, daß die vorgenommene Einteilung unter ordnungspolitischen Gesichtspunkten problematisch ist, dieses Schema von REIMERS modifiziert. Abbildung 26 zeigt die sich nunmehr fünf ergebenden Grundtypen der Gesundheitsversorgung (es wird von fünf verschiedenen Risikoträgern ausgegangen). Abb. 26: Grundtypen der

Gesundheitsversorgwig Durchführung der Gesundheitsdienste getrennt vom Risikoträger

in der Hand des Risikoträgers

1. Private Personen/ bzw. Haushalte / Direktzahlungen

Freier Markt von Anbietern, die allein von der zahlungsfähigen Nachfrage leben

Selbsthilfe, Laiensystem

2. Private Krankenversicherung / Tarife nach Risikoklassen

PKV als intermediäre Organisation zwischen Arzt und Patient

Eigenbetriebe von privaten Gesundheitsversorgungsunternehmen (HMO-System: amerikanische Health Maintaince Organisationen)

3. Soziale Krankenversicherung / einkommensabhängige Beiträge

GKV (SKV) als intermediäre Organisation mit entsprechenden Organisationen auf der Anbieterseite

Eigenbetriebe von genossenschaftlichen Versorgungsunternehmen (HMO-System auf nonprofit-Basis)

4. Staatliches System / Beiträge oder Steuern

Freie bzw. verbandsmäßig organisierte Anbieter unter staatlichem Kontrakt

Nationaler Gesundheitsdienst

5. Karitatives System / Spenden, Steuern

Staatliche oder private Zahlung fur Leistungen für Bedürftige

Spendenfinanzierte Versorgungseinrichtungen / staatliche Armenspitäler

Risikoträger/ Finanzierungsart

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

63

hat auf der Basis der Unterscheidung in Finanzierungs- und Produktionssysteme (private versus öffentliche Finanzierung und private versus öffentliche Produktion) ein Raster der in der Realität vorfindbarer Gesundheitssysteme erstellt. Werden die in den verschiedenen Ländern existierenden unterschiedlichen Finanzierungs- und Produktionstypen miteinander kombiniert, ergeben sich in den wichtigsten Industrieländern fünf realtypische Gesundheitssysteme: PFAFF

• Realtypus 1: Sehr hoher öffentlicher Finanzierungs- und Produktionsanteil (Schweden, Großbritannien). • Realtypus 2: Sehr hoher öffentlicher Finanzierungs- und hoher öffentlicher Produktionsanteil (Italien). • Realtypus 3: Hoher öffentlicher Finanzierungs- und hoher öffentlicher Produktionsanteil (Australien, Schweiz, Frankreich). • Realtypus 4: Hoher öffentlicher Finanzierungs- und mittlerer öffentlicher Produktionsanteil (Kanada, Bundesrepublik Deutschland, Niederlande). • Realtypus 5: Mittlerer öffentlicher Finanzierungs- und geringer öffentlicher Produktionsanteil (USA). Abbildung 27 zeigt, unter Einbeziehung der Kriterien öffentliche Produktion (Anteil der Gesundheitsausgaben der staatlichen Institutionen an allen Gesundheitsausgaben in v. H.) und öffentliche Finanzierung (Anteil der öffentlichen Finanzierung an den Gesamtausgaben für Gesundheit in v. H.), die Einordnung der Gesundheitssysteme von 10 westlichen Industrienationen. Anhand der Plazierung der Punkte der betrachteten Länder (Stand Anfang der 80er Jahre) wird deutlich, daß die Finanzierung von Gesundheitssystemen weit häufiger öffentlich organisiert ist als die Leistungserstellung bzw. die Produktion von Gesundheitsgütern.

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

64

Abb. 27: Finanzierungs- und Produktionstypen Industrienationen

von Gesundheitssystemen

in

westlichen

Finanzierungs- und Produktionstypen von Gesundheitssystemen in westlichen Industrienationen (Anteil der Gesundheitsausgaben der staatlichen Institutionen

Öffentliche

Produktion

^

90

an alten Gesundheitsausgaben in v.H.)

-

Schweden

80

#

Vereinigtes Königreich 70

-

60

-

50

-

40

-

30

-

20

-

10

-

•

Italien Australien

•

Schweiz

USA

•

#

Kanada

Q

I

I 20

I ' 30

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Frankreich

^

•

10

%

I 70

Bundesrepublik

Niederlande

I 80

I

I

•

90

öffentliche Finanzierung (Anteil der öffentlichen Finanzierung an den Gesamtausgaben für Gesundheit in v.H.)

6.5.2 Strukturveränderungen im internationalen Gesundheitswesen Strukturveränderungen im Gesundheitswesen beschränken sich nicht nur auf Deutschland, sondern können derzeit in allen Industrienationen der westlichen Welt beobachtet werden. Trotz länderspezifischer Regularien zur Kostendämpfung lassen sich innerhalb der internationalen Reformbestrebungen deutlich auch gemeinsame Merkmale erkennen (vgl. Abbildung 28). Bezogen auf das Gesundheitswesen mit besonderem Blick auf die Pharmabranche gehen SCHULZ/TIBY (1995, S. 479 f.) von folgenden Tendenzen aus: • Die institutionalisierten Aufwendungen für das Gesundheitswesen werden klar nach oben begrenzt,

65

II. Kapitel: Wirtschaft und Wirtschaftskreislauf

• die festgelegten Budgets unterliegen zunehmend der staatlichen Regulation und Kontrolle, • die Entscheidungs- und Finanzierungsfunktionen im Gesundheitswesen werden auf zusätzliche Ebenen verteilt, • die Patientenbasis wird verstärkt in Entscheidungen und Finanzierungen einbezogen und • die pharmazeutische Industrie wird finanziellen Belastungen beteiligt.

überproportional

an

zusätzlichen

Allgemein läßt sich festhalten: Das Gesundheitswesen gehört zu den am stärksten regulierten Wirtschaftssektoren industrialisierter Länder. Wenn auch in unterschiedlicher Intensität existieren in all diesen Ländern spezielle staatliche Vorschriften, die die Produktion und den Vertrieb von Gesundheitsleistungen (vor allem Arztleistungen, Krankenhausleistungen und Arzneimitteln) regeln. „Darüber hinaus bestehen staatliche Systeme (soziale Krankenversicherung, steuerfinanzierter Gesundheitsdienst), die - die Konsumptionstesten des Gesundheitsleistungsnachfragers - sprich Patienten - weitgehend übernehmen" (Schulenburg, J.-M. Grafv. d. 1992, S. 113). Da die Politik maßgeblichen Einfluß auf die Entwicklung der Gesundheitswirtschaft und speziell einzelner Gesundheitsmärkte hat, wird im Rahmen des folgenden Kapitels III auf die stattfindenden und sich abzeichnenden Strukturveränderungen der Gesundheitspolitik in Deutschland ausführlicher eingegangen. Abb. 28: Strukturveränderungen Regulierung Positivliste Negativliste

D

im internationalen F

(•) •

•

UK

I

Gesundheitswesen E

• • • •

P

#

B

GR

• • •

NL

DK

IRE

•

• •

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Preiskontrolle Festbeträge

•

• •

Gewinnkontrolle Patientenzuzahlung

•

• • • •

•

L

•

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

III. Wohlfahrtsstaat, Sozial- und 1. Soziale

67

Gesundheitspolitik

Marktwirtschaft

Vielfach wird in politischen Diskussionen das Wirtschaftssystem der Bundesrepublik Deutschland als „soziale Marktwirtschaft" charakterisiert. Der Begriff wurde 1947 von dem Wirtschaftsprofessor ALFRED MÜLLER-ARMACK

geprägt und bildete das Etikett des von LUDWIG ERHARD vertretenen wirtschaftspolitischen Programms der CDU. Der Begriff steht auch für die Erkenntnis, daß aufgrund von Abweichungen der wirtschaftlichen Wirklichkeit vom Modell der klassischen liberalen Marktwirtschaft und erkennbaren Mängeln eines rein marktwirtschaftlichen Systems, staatliche Eingriffe in den Wirtschaftsprozeß erforderlich sind. Der Leitgedanke der sozialen Marktwirtschaft besteht nach MÜLLER-ARMACK darin, das Prinzip der Freiheit auf dem Markte (wirtschaftliche Freiheit) mit den Idealen der sozialen Sicherheit und der sozialen Gerechtigkeit zu verbinden. Es handelt sich also um eine Wirtschaftsordnung, in der auf zentrale Planung verzichtet wird, gleichzeitig aber Wert auf staatliche Eingriffe gelegt wird, die sozial wirken, d. h. eine sich durch die reine Marktwirtschaft ergebende Ungleichheit der Einkommens- und Vermögensverteilung korrigiert wird. Oder anders ausgedrückt: Es gilt die Gegensätze zwischen arm und reich zu mildern und einen sozialen Ausgleich zu schaffen.

Mit sozialer Marktwirtschaft ist eine Wirtschaftsordnung beschrieben, in der die liberalen Grundprinzipien der Marktwirtschaft mit den Idealen der sozialen Sicherheit und der sozialen Gerechtigkeit verbunden werden. Fundament sind funktionierender Wettbewerb und Koordinierung durch den Markt. Korrekturen durch den Staat erfolgen in dem Maße, wie es wirtschaftspolitisch und sozialpolitisch notwendig ist.

Der soziale Gehalt dieser Marktwirtschaft sollte in einer ständigen Wohlstandssteigerung, in der Sicherung der Vollbeschäftigung und in einer Sozialpolitik bei Aufrechterhaltung des Wettbewerbs zum Ausdruck kommen, die durch staatliche Einkommensumverteilung z. B. in Form von Fürsorgeleistungen, Renten- und Lastenausgleichzahlungen, Wohungsbauzuschüssen, Subventionen usw. die Einkommensverteilung korrigieren. Eine solche Umverteilungspolitik, die dem sozialen Aspekt Rechnung trägt, wird in breitem Umfang durch Zahlungen und Leistungen im System der sozialen Sicherung (Krankenversicherung, Rentenversicherung usw.) betrieben. Sozialpolitik kann demnach auch als Schutzpolitik sozial Schwacher und Benachteiligter interpretiert werden.

68

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

2. Sozialpolitik und Ordnungspolitik Die Notwendigkeit staatlicher Sozialpolitik ist unabhängig vom gegebenen Wirtschaftssystem einer Gesellschaft darauf zurückzufuhren, daß es in jeder Gesellschaft schwache und benachteiligte Gruppen gibt, deren Situation verbessert werden muß, um den sozialen Frieden in einer Gesellschaft zu wahren. Auch in den 90er Jahren erweist sich in der Bundesrepublik Deutschland das System der sozialen Sicherung als ein zentrales Element der Verteilungspolitik und sozialökonomischen Stabilisierung. Man kann es „umschreiben als die Gesamtheit der Einrichtungen, deren Zweck es ist, die wirtschaftliche und soziale Existenz bestimmter sozialer Gruppen gegen allgemeine Lebensrisiken wie Unfall, Krankheit, Invalidität, Alter, Arbeitslosigkeit des Ernährers zu sichern. Die sozialen Gruppen, die in ein solches System einbezogen werden, sowie der Aufbau des Systems nach bestimmten Sicherungsprinzipien, nach Leistungen und Finanzierung, werden durch die gesellschaftlichen Ziel- und Normvorstellungen bestimmt, die sich im politischen Entscheidungsprozeß durchsetzen konnten" (Lambert 1992, S. 251).'Das System der sozialen Sicherung ist also nicht als starres Gebilde zu betrachten, sondern als dynamisches System zu verstehen, das sich laufend den Veränderungen der Lebens- und Arbeitsbedingungen anpaßt. Ziel der praktischen Sozialpolitik ist es, die Prinzipien der sozialen Gerechtigkeit und der sozialen Sicherheit - die in einem engen Zusammenhang stehen - weitgehend zu verwirklichen, insbesondere bestehende oder aufkommende sozialökonomische Spannungen zu beheben. Soziale Gerechtigkeit wird vor allem durch eine bestmögliche Verteilung des Sozialprodukts (Umverteilung und Angleichung von Einkommen) erreicht. Soziale Sicherheit i. w. S. gilt als gewährleistet, wenn jedem ein ausreichender Lebensunterhalt gewährt wird (sog. „Armutsgrenze" nicht unterschritten wird) und Notstände aller Art behoben sind, d. h. die soziale Ungleichheit sich in Grenzen hält (vgl. Bolte/Hradil 1984; Auer von/Segbers 1995). Soziale Sicherheit i. e. S. bedeutet ein ausgebautes Netz oder System der sozialen Sicherung, was vor allem in der Sozialversicherung als einem wesentlichen Bestandteil sozialpolitischer Sicherungssysteme in der Bundesrepublik Deutschland und vielen anderen Industrienationen zum Ausdruck kommt.

3. Gesundheitswesen als Bestandteil der Ordnungspolitik Die Auseinandersetzung über die Strukturreform im Gesundheitswesen wird vielfach unter der Überschrift „Ordnungspolitik" geführt. Hinter dem Begriff der Ordnungspolitik steht die Grundfrage, „welches Lenkungssystem (Wirtschaftssystem) die Einzelpläne der Wirtschaftssubjekte koordinieren soll. Je nach der Dominanz des privaten oder des öffentlichen Sektors spricht man von primär marktorientierten oder zentralverwalteten Volkswirtschaften" (Tuchtfeldt

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

69

1982, S. 2). Aufgabe der Ordnungspolitik ist es, unter Beachtung nationaler Besonderheiten der wirtschaftlichen Strukturen und Prozesse einen „Konstruktionsplan für die Volkswirtschaft" (Tuchtfeldt 1982, S. 2) zu schaffen sowie die einzelnen Sektoren einer Volkswirtschaft institutionell zu gestalten. Es wird davon ausgegangen, daß mit der Entscheidung für ein vorherrschendes „Lenkungssystem" die Ziele und Instrumente im Normalfall nicht mehr völlig nach Belieben gewählt werden können. D. h. die gesellschafts-, sozial- und wirtschaftpolitischen Ziele, die die Marschrichtung des politischen Handelns angeben, sind praktisch vorgegeben. Abb. 29: Zielpyramide Zielpyramide

Wie aus der Zielpyramide (vgl. Abbildung 29) ableitbar ist, handelt es sich bei den Zielen weniger um konkrete Ziele, als vielmehr um „Vorstellungen über die politisch erwünschte Lage" (Tuchtfeldt 192, S. 3). Je weiter man sich der Spitze der Zielpyramide nähert, desto mehr weisen sie „Leerformcharakter" auf. Der Vorstellung folgend, daß alle Politik letztlich dem Gemeinwohl dienen sollte, steht als übergeordnete Ziel der Staats- und Gesellschaftspolitik das „Gemeinwohl". Auf der zweiten Ebene sind die gesellschafspolitischen Ziele „Freiheit", „Gerechtigkeit", „Sicherheit" und „Frieden" angesiedelt, die ebenfalls den verschiedenen Ebenen der wirtschaftspolitischen Ziele im Sinne der „Förderung des Volkswohlstandes" übergeordnet sind. Die Sozial- bzw.

70

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik orientiert sich ebenfalls an den zwei übergeordneten Ebenen und kann gemäß der Zielpyramide den nachrangigen Zielen der Wirtschaftspolitik zugeordnet werden. Legt man zugrunde, daß die Ordnungspolitik die arbeitsteiligen Prozesse in einer Volkswirtschaft lenkt, die die dargelegten Ziele realisieren soll, kann die Ordnungspolitik bezogen auf das Gesundheitswesen in drei Ebenen unterteilt werden (vgl. Reimers 1987, S. 62 - 64): • Ebene 1: Auf der „höchsten" Ebene erfolgt die Verteilung der volkswirtschaftlichen Ressourcen auf die verschiedenen Wirtschaftszweige. Sehr allgemeine Entscheidungen stehen hier an: Soll das Gesundheitswesen vom Staat übernommen werden? Werden selbstverwaltete Einrichtungen auf Basis einer beitragsfinanzierten sozialen Krankenversicherung bevorzugt? Oder sollte man die Gesundheitsversorgung ganz privater Initiative überlassen? • Ebene 2: Es wird über die konkrete Ausgestaltung der Arbeitsteilung im Gesundheitswesen befunden. Die ordnungspolitische Fragestellung besteht in der Definition von Regulierungen zur Stärkung eines bestimmten Aufgabenbereichs. Sollen Maßnahmen zur Studienplatzbegrenzung erfolgen, um die Arztzahlen zu beeinflussen? Mit welchen Maßnahmen kann die Bedarfsplanung unterstützt werden? Welche Möglichkeiten gibt es, der Vorbeugung einen anderen Stellenwert zu geben? • Ebene 3: Letztlich geht es um die Aufgaben- und Ressourcenverteilung in verschiedenen Zweigen des Gesundheitswesens. D. h. es geht z. B. um Abstimmung von ambulanter und stationärer Versorgung oder um Verhältnis von allgemeinärztlicher und fachärztlicher Behandlung in ambulanten Versorgung.

den die das der

Abbildung 30 (Henke 1985, S. 478) illustriert die drei Ebenen, die mit foldender Fragestellung in Zusammenhang stehen: In welche Bereiche des Gesundheitswesens soll die Gesellschaft ihre knappen Mittel lenken?

71

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik Abb. 30: Ressourcenverteilung in der Volkswirtschaft und im Gesundheitswesen Ressourcenverteilung in der Volkswirtschaft und im Gesundheitswesen Volkswirtschaftliche Ressourcen

Ausgaben für das Gesundheitswesen

Krankheitsfolgelelstungen

Vorbeugende und betreuende Maßnehmen

Gesundheitsdienste G e s u n d h e i t s v o r s o r g e u. F r ü h e r k e n n u n g Betreuend* M a ß n a h m «n

Mutterschanshilfe M a ß n a h m e n zur Pflege

Innerhalb d e r G e s undh eils Vorsorge

- Krebspr»v*ntion - H«rz-Krelslauf-Krankheitan • Unfallverhütung • C h r o n i s c h e Bronchitis - Alkoholismus - Drogenmißbrauch - R h e u m a t i s c h e Erkrankungen - G e n e t i s c h e Beratung • Familienplanung - ImpfmaOnahmen

§

ambulante Behandlung stationäre Behandlung stationär* Kurbehandlung Arzneien, HeHund Hilfsmittel. Zahnersatz

berufliche und sozial* Rehabilitation Sicherung d e s Lebensunterhalts bei Krankheit u n d Invalidität Sonstig*

nicht aufteHbare Ausgaben

- an Hochschulen - außerhalb von Hochschulen

Innerbalb d e r Gebiet*

- Psychiatrie/ Neurologie - Chirurgie - Inner* Medizin - GynAkotogi* und Geburtshilfe - Urologie - Orthopädie - Kinderkrankhelten - HNO ( H a l s / N a s e n / Ohren)

4. System und Grundprinzipien der sozialen Sicherung 4.1 Historischer Abriß der Sozialversicherung Die Sozialversicherung hat in Deutschland eine lange Tradition (vgl. HerderDorneich 1994a, S. 33-159). Bereits im Mittelalter gab es erste berufsständische Vereinigungen (genossenschaftliche Hilfe innerhalb von einzelnen Zünften) zur Absicherung sozialer Notfalle. Im Kaiserreich wurde dann im Rahmen der BISMARCKSCHEN Sozialreform die Grundlage der heutigen Sozialversicherung gelegt. Das gesetzliche Sozialversicherungssystem, das zunächst nur für Arbeiter galt, umfaßte eine Krankenversicherung (Gründung: 1883), eine Unfallversicherung (1884) und eine Alters- und Invalidenversicherung oder Rentenversicherung (1889). Im Jahre 1911 kamen auch die Angestellten in den Genuß der Rentenversicherung. Dem Wunsch, die Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung zu einem Gesetzeswerk zusammenzufassen, wurde mit der Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911 Rechnung getragen. Das

72

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

Krankenversicherungsrecht der RVO trat 1914 in Kraft. Im Jahre 1927 wurde die vierte Säule des Systems der Sozialversicherung die Arbeitslosenversicherung eingeführt. Die Reichsversicherungsordnung war - wenn auch viele Änderungen und Ergänzungen im Verlauf der letzten rund 80 Jahre stattgefunden haben - bis zum Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) im Jahre 1989 die entscheidende Rechtsgrundlage des Krankenversicherungsrechts. Sie gilt mit einigen wenigen Bestimmungen noch heute, wurde aber in ihren wesentlichen Abschnitten für die Krankenversicherung durch das SGB V abgelöst. Abbildung 31 zeigt die vier Standbeine der Sozialversicherung mit der Gegenüberstellung wesentlicher Kriterien. Im Jahre 1994 wurde neben der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung die soziale Pflegeversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung errichtet. Abb. 31: Übersicht über die

Sozialversicherung

Versicherungszweig

KrankenversicherungPflegeversicherung-

Unfallversicherung

Rentenversicherung

Versicherte

Arbeitnehmer und ihre Familienangehörigen, Rentner, Landwirte

Arbeitnehmer, Schüler, Studenten, sonstige Personen

Arbeiter, Angestellte, Arbeitnehmer Landwirte, Handwerker, bestimmte freie Berufe

Träger

Allg, Ortskrankenkassen, Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Landwirtschaftliche Krankenkassen

Berufsgenossenschaften, Gemeindeunfallversicherungsverbände

Landesversicherungsanstalten, Bundesanstalt für Angestellte, Bundesknappschaft

Bundesanstalt für Ar-beit, Landesarbeitsämter, Arbeitsämter

Aufgaben

Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, Leistungen zur Rehabilitation, Krankenhilfe einschließlich Krankengeld, Mutterschaftshilfe, sonstige Hilfen, Familienhilfe, Sterbegeld

Unfallverhütung, Leistungen der Rehabilitation, Renten an Verletzte und Hinterbliebene

Allgemeine Maßnahmen zur Verbesserung der gesundheitlichen Verhältnisse der versicherten Bevölkerung, Leistungen zur Rehabilitation, Renten an Versicherte und Hinterbliebene, Krankenversicherungs schütz der Rentner

Berufsberatung, Arbeitsvermittlung, Förderung der beruflichen Bildung, Gewährung von berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation, Gewährung von Leistungen zur Erhaltung und Schaffung von Arbeitsplätzen, Gewährung von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe sowie von Konkursausfallgeld

Leistungen

Kostenübernahme, Krankengeld

Verletztenrente

Altersruhegeld, Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrenten

Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe

Finanzierung

Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zu je 50 %, Zuschüsse

Beiträge der Arbeitgeber, Zuschüsse

Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zu je 50%, Zuschüsse

Beiträge von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zu je 50%, Zuschüsse

Arbeitslosenversicherung Arbeitsförderung

73

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

4.2 Grundprinzipien der

Sozialversicherung

Die Sozialversicherung hatte zunächst das Ziel, einkommensschwächere Bürger gegen die „Wechselfalle des Lebens" abzusichern, da diese nicht in der Lage waren, selbst finanzielle Rücklagen für Krankheit, Unfall oder andere Schäden zu bilden. Wie kurz erwähnt, gab es Formen der sozialen Absicherung zwar schon vor 1883, aber das eigentlich Neue der Sozialversicherung bestand darin, daß sie die Unterstützung auf eine gesetzliche Grundlage stellte. Der einzelne Bürger war nicht mehr auf die Gnade und das Wohlwollen von Personen oder Institutionen angewiesen, sondern hatte jetzt einen Rechtsanspruch auf Hilfe, wenn bestimmte Ereignisse wie Krankheit, Unfall usw. eintraten. Um dem neuen System der „Daseinsvorsorge" die nötige Durchschlagskraft zu geben und um eine genügend große Gruppe von Beitragszahlern zu erhalten, wurde die Sozialversicherung für einen bestimmten Personenkreis zur Pflicht gemacht (Zwangsversicherung). Um die Bedarfsdeckung privater Haushalte auch in kritischen Lebenslagen zu gewährleisten, bedarf es der „Daseinsvorsorge". In einer Gesellschaft besteht die Möglichkeit, diese Sicherung grundsätzlich durch die Eigenvorsorge nach dem Individualprinzip oder durch kollektive Vorsorge nach dem Sozialprinzip (gesetzlich verfügte staatliche Vorsorge, staatliche Zwangsversicherung) zu organisieren. Als Gestaltungsgrundsätze der gesetzlich verfugten staatlichen Vorsorge können das Versicherungsprinzip, das Versorgungsprinzip und das Fürsorgeprinzip betrachtet werden {Abbildung 32, Baßeier u.a. 1991, S. 388), die im Rahmen der Sozialversicherung vermischt zur Anwendung kommen. Abb. 32: Grundprizipien der Daseinsvorsorge Grundprinzipien der Daseinsvorsorge Daseinsvorsorge gesetzlich verfügte

freiwillige

staatliche Vorsorge

individuelle Vorsorge (Individualprinzip)

—

Ordnungsprinzipien

(Sozialprinzip)

Gestaltungsprinzipen Sparen

Versicherung

Versicherungs-

Versorgungs-

Fürsorge-

prinzip

prinzip

prinzip

Äquivalenz-

Solidar-

prinzip

prinzip

Die drei Gestaltungsgrundsätze bzw. Prinzipien lassen sich auf sozialethische Grundentscheidungen zurückfuhren. So wird das Versicherungs- und Versorgungsprinzip grundsätzlich nach dem Solidaritätsprinzip aufgebaut. Der Solidareffekt wird beim Versicherungsprinzip jedoch durch die

74

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

Versicherungspflicht- und die Beitragsbemessungsgrenze geschmälert. Beim Fürsorgeprinzip dominiert hingegen das Subsidiaritätsprinzip (vgl. Abbildung 33, Peters/Schär 1994, S. 42). Abb. 33: Grundprinzipien

sozialer

Sicherung

Versicherungsprinzip

Versorgungsprinzip

Fttrsorgeprinzip

Sicherungsvoraussetzung

Mitgliedschaft in Versicherung

speziell eingeräumter Rechtsanspruch

individuelle Notlage

Leistungsanspruch

bei Eintritt Versicherungsfall

bei Vorliegen gesetzlich bestimmter Merkmale

bei Bedürftigkeit

Leistungshöhe

standardisiert nach Art des Versicherungsfalls

standardisiert nach Art des Versorgungsfalls

individualisiert nach Art und Umfang der Bedürftigkeit

Gegenleistung

ja, Versicherungsbeiträge

ja, nichifmanzielle Sonderopfer (-leistungen) für Gemeinschaft

Bedürftigkeitsprüfung Gliederung wichtiger Sicherungszweige nach den überwiegenden Grundprinzipien

nein

nein Sozialversicherung • gesetzliche Rentenversicherung • gesetzliche Krankenversicherung • gesetzliche Unfallversicherung • Arbeitslosenversich. (Arbeitslosengeld)

nein

• • • •

Kriegsopferversorgung soziale Entschädigung bei Impfschäden Beamtenversorgung Kindergeld (ohne Einkommensgrenzen; nur mit Einschränkungen klassifizierbar)

ja • • • • •

Sozialhilfe Jugendhilfe Resozialisierung Wohngeld Kindergeld (bei Einkommensgrenzen; nur mit Einschränkungen klassifizierbar)

4.3 System der Kranken- und Pflegeversicherung 4.3.1 Private und gesetzliche Krankenversicherung im Vergleich Alle hochentwickelten Industrieländer haben im Laufe diese Jahrhunderts ein umfassendes System der Sicherung im Kranheitsfall ausgebaut. Die Krankensysteme bzw. die Finanzierung der medizinischen Versorgung in den einzelnen Ländern Europas sind zwar unterschiedlich (vgl. Arnold 1992, S. 201223), aber das Grundprinzip aller Sicherungssyssteme im Gesundheitswesen stellt die kollektive Finanzierung dar. In den Ländern sind alle überhaupt denkbaren Formen der Finanzierung zu finden: über Sozialversicherungen, über Privatversicherungen, über Steuern und durch direkte Zahlungen des Patienten. In kaum einem Land gibt es ein „reines System", das nur auf eine der genannten Weise finanziert wird. Auch in der Bundesrepublik Deutschland existiert ein gemischtes System der Krankenversicherung. Grundsätzlich muß, wenn von Krankenversicherung und Krankenkassen in der Bundesrepublik Deutschland gesprochen wird, zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV)

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

75

unterschieden werden (vgl. Beske/Brecht/Reinkemeier 1995, S. 72-96). Einen ersten Eindruck über ihre Beziehungen zueinander und ihre Stellung im Gesamtsystem der bundesrepublikanischen Krankenversicherung vermittelt Abbildung 34 (vgl. Haubrock/Schär 1995, S. 69). Abb. 34: Wesentliche Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung Krankenversicherungsart Unterscheidungsmerkmal

Private Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Aufsicht

•

•

Versicherungsämter

Gesetzliche Grundlagen

•

•

Träger

•

unter anderem Reichsversicherungsordnung (RVO), Angestelltenversicherungsgesetz, Lohnfortzahlungsgcsetz, Krankenversicherangsänderungsgesetz, Sozialgesetzbuch AOK, Betriebs-, Innungskassen, Seekasse, Landwirtschaftliche Kassen, Knappschaft, Ersatzkassen

Mitgliedschaft

•

Versicherter Personenkreis

•

Beiträge

Leistungen

Leistungseinschränkungen

Beendigung des Versicherungsschutzes Versicherungsantrag Geltungsbereich

Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen in Berlin (BAV) Versicherungsvertragsgesetz ( W C ) , Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MBB/KK) Wirtschaflsunternehmen: Aktiengesellschaften, Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit, eine öffentlichrechtliche Anstalt nach Genehmigung durch das Bundesaufsichtsamt für Versicherungswesen (BAV) freiwillig, kraft Vertrages

•

•

Selbständige, freiberuflich Tätige, Beamte, Angestellte mit Gehältern über der Versicherungspflichtgrenze, Rentner, Studenten, Zusatzversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung • Aquivalenzprinzip • Bemessungsgrenze ist das Versicherungsrisiko • individuell, richten sich nach dem gewählten Tarif, Eintrittsalter und Geschlecht nach Tarif • Erstattung der Kosten ohne Krankenschein • Zahlung eines vereinbarten Tagegeldes • Wartezeiten • Selbstbeteiligungen • Begrenzung auf die Sätze der ärztlichen und zahnärztlichen Gebührenordnung

•

• •

•

• • • • • •

Vertragsablauf ordentliche Kündigung (drei Monate zum Ende des Versicherungsjahres) außerordentliche Kündigung Antragsformular Risikofragen müssen im Antrag beantwortet werden Bindefrist sechs Wochen Europa - zeitlich unbegrenzt Welt - zum Teil zeitlich begrenzt

• •

•

gesetzlich vorgeschrieben, aber auch freiwillig, kraft Gesetzes Personenkreis ist gesetzlich festgelegt

Solidaritätsprinzip Bemessungsgrundlage ist die wirtschaftliche Belastbarkeit des Versicherten einkommensabhängig

einheitlich: • Sachleistungen gegen Krankenschein • bestimmte Barleistungen •

• •

Verpflichtung der Ärzte usw. zur wirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise prozentuale Erstattung bei Zahnersatz Regelleistungen für die allgemeine Pflegekasse im Krankenhaus bei Beendigung der Versicherungspflicht, jedoch Weiterversicherungsmöglichkeit

•

Antragsformular für freiwillig Versicherte

• •

Bundesrepublik Deutschland Sozialabkommen mit anderen Ländern

76

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

Historisch betrachtet, hat sich die Bedeutung der GKV für die Gesundheitsversorgung in Deutschland erhöht. Der in der GKV versicherte Personenkreis hat seit der Einfuhrung des Versicherungszwangs sehr stark zugenommen und ist in den letzten Jahren nahezu zum Stillstand gekommen (vgl. Herder-Dorneich 1994a, S. 160-171). Da, wie Abbildung 35 zu entnehmen ist, heute gut 90% aller Bundesbürger durch die GKV geschützt sind, „kann von einem GKV-zentrierten System der sozialen Sicherung im Krankheitsfall gesprochen werden" (Andersen 1992, S. 27). Allerdings ist dabei die Bundesrepublik Deutschland der einzige Staat, in dem die soziale Krankenversicherung von relativ autonomen Selbstverwaltungskörperschaften (z. B. Krankenkassen, kassenärztliche Vereinigungen, Verbände) in staatlichem Auftrag betrieben wird. Abb. 35: Versicherte nach

Krankenkassenzugehörigkeit

Versicherte nach Krankenkassenzugehörigkeit

DOrtskrankenkasse (1) • Innungskrankenkasse • Betriebskrankenkasse (2) • Bundes knappschaft • Landvvirtschaftl. Krankenkasse • Ersatzkasse • Private Krankenversicherung • Besondere Sicherungsformen (3) • Keine Sicherung

10,3%

1) Einschließlich ausländische Krankenkassen. 2) Einschließlich Betriebskrankenkasse der Deutschen Bundesbahn, der Deutschen Bundespost und des Bundes\rerkehrsministeriums, See-Krankenkasse. 3) Freie Heilfürsorge der Polizei, Bundeswehr und Ziwldienstleistenden, anspruchberechtigt als Sozialhilfeempfänger, Kriegsschadenrentner oder Empfänger von Unterhalt aus dem Lastenausgleich.

77

III. Kapitel: Wohlfahrtsstaat, Sozial- und Gesundheitspolitik

4.3.2 Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung Gesetzliche Grundlagen für die Krankenversicherung waren bis 1988 das Zweite Buch der Reichsversicherungsordnung von 1911 sowie eine Reihe von Ergänzungsgesetzen; u. a. das Gesetz über die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfalle vom 27.7.1969 und das Gesetz über die Krankenversicherung der Studenten vom 24.6.1975. Neue gesetzliche Grundlage ist seit Verkündigung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20.12.1988 das Fünfte Buch des Sozialgesetzes (vgl. Abbildung 36). Durch das GSG vom 21.12.1992 wurde auch das SGB V in wesentlichen Teilen novelliert. Abb. 36: Unterteilung

Sozialgesetzbuch

Kodifikation des Rechts der sozialen Sicherung, der sozialen Entschädigung, der sozialen Förderung

Verwaltungsverfahren Schutz der Sozialdaten Zusammenarbeit der Leistungsträger 1981/83)

Buch IV Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung

(Einzelne Regelungen können auch zu anderen Zettpunkten in Kratt treten)

Bereits abgeschlossene Teile des SGB Buch V

Buch VI

Gesetzliche Krankenversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

—(TÎ989~>—

— weibl.

32

Insgesamt

1993 j » weibl.

51

44

12

7

-

Insgesamt

weibl.

23

7

38

36

46

32

179

166 744

Med. Bademeister, Masseur

1169

611

1383

784

1488

Masseur

830

506

868

465

1021

569

Krankengymnast

3230

2649

3305

2650

3610

2833

Krankenschwester, -pfleger allgemein

17363

14631

16694

13802

16975

13855

Säuglings-, Kinderkrankenschwester, -pfleger

2217

2177

2156

2112

2415

2356

Hebamme, Entbindungspfleger

415

415

480

479

542

542

Krankenpflegehelfer

296

2387

3414

2807

3972

3328

507

84

457

445

420

412

388

Sanitäter Diätassistent

-

477

Arzthelfer

•

18

18

Med.- techn. Assistent

-

50

46

Med.- techn. Laborassistent

1823

1756

1715

1621

1764

1663

Med.- techn. Radiologieassistent, Röntgenhelfer

683

626

634

562

710

637

Veterinärmed. - techn. Assistent

59

57

37

37

48

47

Zytologie-, Histologieassistent

30

30

19

19

35

35

Andere med. - techn. Assistenten

5

2

16

5

55

8

Pharmazeutisch- techn. Assistent

1214

1141

1173

1138

1064

1026 221

Therapeut f. Sprech- u. Hörstörungen

231

207

245

219

238

Therapeut f. Sehstörungen

24

24

10

10

29

26

Beschäftigungs- u. Arbeitstherapeut

528

428

521

437

634

500

2312

2023

2004

1739

2446

2074

85

84

57

57

25

25

201

144

-

26

19

Med. Fußpfleger

11

8

14

13

16

12

Pflegevorschüler

165

152

338

322

344

323

Altenpfleger Familienpfleger, Dorfhelfer IIeilerziehungspileger, lleilerzieher

Sonstige Insgesamt

" J) }) 4)

192

167

169

17

463

426

36252

30714

35760

29766

39193

32046

Aus Platzgründen wurden in dieser Spalte nur die männlich Berufsbezeichnungen aufgenommen. Der Nachweis über die Schulentlassenen aus öffentlichen und privaten Schulen ist unvollständig, weil für Baden-Würtemberg keine Trennung der Daten möglich ist. Ohne Brandenburg, Hessen, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen. Ohne Brandenburg, Hessen, Sachsen und Thüringen Die Schüler des Schuljahres 1991/92 (633 insgesamt, 432 weibl. in Niedersachsen) wurden den Berufsfach- und Fachschulen zugeordnet. Daher keine Schulentlassenen für 1992

Quelle: Bundesministerium fiir Gesundheit (Hrsg.), Daten des Gesundheitswesens, Schriftenreihe Bd. 51, Baden-Baden 1995, S. 198.

Ausgabe

1995.

In den vergangenen Jahren wurden die Bemühungen von den Fachverbänden zur Verbesserung des Images der Gesundheitsberufe verstärkt. Merkmale, wie hohe psychische wie physische Beanspruchung, relativ geringe Entlohnung und ungünstige Arbeitszeiten wurden und werden mit Berufen im Gesundheitswesen

192

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

verbunden. Der akute Mangel zu Beginn der neunziger Jahre hat zu einer deutlichen Verbesserung der Tarife geführt. Darüber hinaus wurde die Ausbildung reformiert und modernisiert. Es wurde in neue Ausbildungsstätten investiert und die bestehenden den neuen Anforderungen angepaßt. Von 1991 bis 1993 absolvierten über 100.000 Auszubildende die Abschlußprüfung in rund 30 Berufen des Gesundheitswesens. 1993 stieg die Zahl der Absolventen gegenüber dem Vorjahr um 9,6 % an. Offenbar ist es gelungen, mehr Schulabsolventen für diese Berufe zu interessieren. Wie viele der hier erfolgreich Ausgebildeten später tatsächlich auch im Gesundheitswesen beschäftigt werden, kann aus den vorliegenden Quellen nicht festgestellt werden. Die gegenwärtig in der Gesundheitspolitik vorherrschende Tendenz zu Förderung selbständiger Tätigkeiten und zu Stärkung des ambulanten Sektors im Gesundheitswesen dürften die Aussichten für unternehmerische Tätigkeiten verbessern. Die bisher für viele privatwirtschaftlich erbrachten Gesundheitsdienstleistungen bestehende Sicherheit durch die Erstattung der Leistungen durch die Krankenkassen wird allerdings voraussichtlich abgebaut und in Teilmärkten gänzlich entfallen.

4.6.7.1 Freiberufliche Hebammen Seit dem Jahre 1985 regelt das Hebammengesetz die Ausübung des Berufes als Hebamme. Ergänzt wird dieses Gesetz durch die Ausbildungs- und Prüfungsordnung für Hebammen und Endbindungspfleger. Die Ausbildung dauert drei Jahre und wird an staatlich anerkannten Hebammenschulen durchgeführt. Diese Schulen sind Ausbildungskrankenhäusern angeschlossen, in denen die angehenden Hebammen einen großen Teil der praktischen und theoretischen Ausbildung erhalten. Zulassungsvoraussetzung ist ein Schulabschluß der mittleren Reife oder ein anerkannt gleichwertiger Abschluß. Nur ein relativ kleiner Prozentsatz der Hebammen ist freiberuflich tätig. Die überwiegende Mehrzahl ist in Krankenhäusern beschäftigt. Da eine Niederlassungserlaubnis nicht erforderlich ist, liegen keine offiziellen Zahlen über den Anteil der freiberuflichen Hebammen vor. Viele ausgebildete Hebammen sind auch nebenberuflich tätig. Da heute im Vergleich zum Beispiel zu den fünfziger Jahren von den werdenden Müttern nur noch relativ wenig Hausgeburten gewünscht werden, werden freiberufliche Hebammen vor allem für die Nachsorge herangezogen. Insgesamt dürften überschlägig berechnet rund 3.500 Hebammen in Deutschland ihren Beruf selbständig und als Haupterwerbstätigkeit ausüben.

4.6.7.2 Heilpraktiker Die berufsmäßige Ausübung von Heilberufen ohne Approbation, gleich welcher Bezeichnung, ist gesetzlich an Voraussetzungen gebunden. Dies gilt auch für den

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

193

Beruf des Heilpraktikers, dessen Berufsbezeichnung geschützt ist und nur mit staatlicher Erlaubnis ausgeübt werden darf. Grundsätzlich darf der Heilpraktiker alle Behandlungs- und Untersuchungsmethoden ausfuhren; ausgenommen sind die Behandlung meldepflichtiger Krankheiten (Bundesseuchengesetz, Geschlechtskrankheitengesetz), Geburtshilfe (Hebammengesetz), Leichenschau, Verschreibung von Medikamenten und Betäubungsmitteln und die eigenverantwortliche Anwendung von Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung). Rechtsgrundlage für die berufsmäßige Ausübung des Berufes eines Heilpraktikers ist das Heilpraktikergesetz aus dem Jahre 1939 (jetzt in der Fassung von 1974). Im 19. Jahrhundert war die Heilkunde der Gewerbeordnung unterworfen. In einigen Regionen war die Zahl der Laienbehandler größer als die der Ärzte. Erstmals 1939 wurde der Beruf des Heilpraktikers gesetzlich geregelt, womit offenbar nicht nur eine stärkere Kontrolle sondern auch eine Verhinderung des Zugangs zu diesem Beruf angestrebt wurde. Es enthielt das Verbot von Heilpraktikerschulen, die fortan ihre Schulungen getarnt und weitgehend im geheimen durchfuhren mußten. Nach einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes wurde dieses Verbot erst 18 Jahre später aufgehoben (vgl. Beske/Brecht/Reinkemeier 1995, S. 189). Die von Heilpraktikern angewandten Methoden werden zum Teil von der sogenannten Schulmedizin nicht anerkannt und daher der Laienmedizin zugeordnet. Zunehmend mehr Patienten betrachten jedoch Heilkunde als alternative Medizin, die sie für bestimmte Krankheitserscheinungen in Anspruch nehmen. Von 1970 bis 1993 stieg die Zahl der praktizierenden Heilpraktiker von 5.100 auf 8.000 an.

194

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

4.7 Gesundheitsindustrie 4.7.1 Einführung Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Gesundheitsindustrie in Deutschland ist beachtlich. Zur Gesundheitsindustrie i. e. S. sind in erster Linie die Pharmabzw. Arzneimittelhersteller sowie die Hersteller von medizin-technischen sowie elektromedizinischen Produkten zu zählen. Sie beliefern direkt oder indirekt die Abnehmer (im Inland und Ausland) mit ihren zahlreichen Produkten. Abbildung 73 zeigt überblicksartig die möglichen zentralen „Wege" der medizinischen Güter auf dem deutschen Gesundheitsmarkt, ohne daß hier eine Differenzierung im Hinblick auf einzelne Güter oder Gütergruppen in ihrer Bedeutung bezüglich der Zwischenwege vorgenommen wird. Abb. 73: Wege und Zwischemvege medizinischer Güter zum Endverbraucher

Wege und Zwischenwege medizinischer Güter zum Endverbraucher I.Stufe: Medizinindustrie

im engeren Sinne Medizintechnik-Industrie

Pharma- bzw. Arzneimittel-Industrie Arzneimittel

Medizinmechanische Erzeugnisse Elektromedizinische Erzeugnisse Sonstige zurechenbare Erzeugnisse

2.Stufe: Art der Weitervermittlung Großhandel

bzw. -gäbe medizinischer

Pharmavertreter

Versandhandel

3.Stufe: Wichtige Abnehmer medizinischer Ärzte/Zahnarzte

Krankenhäuser

Güter

Kooperationen

Direktvertrieb

Guter

Apotheken

j Sanitäts-Fachhandel

Gesundheitshandwerke

Für rezeptfreie Arzneimittel: Drogerien, Reformhäuser und sonstiger Einzelhandel

Zur Gesundheitsindustrie im ergänzenden bzw. im weiteren Sinne sind vor allem Hersteller von „Gesundheitskost" zu zählen. Zu den Marktsegmenten können die diätetischen Lebensmittel, die Sportlernahrung, die Reform- und Naturkost und die Light- oder Leichtprodukte gerechnet werden.

4.7.2 Pharma- und Arzneimittelindustrie Über den deutschen und internationalen Pharmamarkt - vor allem die Funktionsfähigkeit des Wettbewerbs - liegen einige Veröffentlichungen (vgl. Heiduk/Emmerich 1985, Oberender 1984, Ziegler 1980) vor. Die Meinungen im

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

195

Hinblick auf die Wettbewerbsstruktur reichen von „Nicht-Wettbewerbs-Markt" bis hin zu der Auffassung, daß auf dem Pharmamarkt „Wirtschaftskriege" ausgetragen werden (vgl. Lynn 1993, Mann/Plummer 1993). Der BUNDESVERBAND DER PHARMAZEUTISCHEN INDUSTRIE E. V. (BPI) spricht von einem intensiven Wettbewerb. „Auf dem Arzneimittelmarkt findet, bedingt durch die große Zahl der Anbieter, ein intensiver Wettbewerb statt. Die Arzneimittelhersteller konkurrieren nicht nur im Preis miteinander. Elemente des Wettbewerbs sind die Qualität der Produkte, Neuentwicklungen und Verbesserungen bekannter Arzneimittel, die Information des Arztes, die Werbung und das Serviceangebot der verschiedenen Unternehmen" (BPI 1995, S. 11). Sieht man einmal von der wettbewerblichen Einschätzung des Marktes ab, so ist der pharmazeutische Markt durch eine Reihe von Besonderheiten gekennzeichnet, die ihn im Vergleich zu anderen Märkten in einer Sonderrolle erscheinen lassen. So sind Herstellung und Vertrieb, insbesondere die Vertriebswege und die Rolle der darin agierenden Teilnehmer, in starkem Maße staatlich reglementiert, was u. a. dazu fuhrt, daß sich die Struktur des Pharmamarktes wesentlich komplexer und komplizierter als die „normaler" Märkte darstellt (vgl. Abbildung 74, Hilleke-Daniel 1989, S. 97). Abb. 74: Struktur der Arzneimittelversorgung in Deutschland

Struktur der Arcneimittelversorgung in Deutschland

Unberücksichtigt bleiben bei dieser Abbildung die nicht direkt am Güter- oder Finanzstrom beteiligten Institutionen wie Staat oder Standesorganisationen, die jedoch durchaus einen indirekten Einfluß auf den Umfang und die Struktur des

196

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Arzneimittelabsatzes ausüben. An dieser Stelle sei nochmals betont, daß nicht nur auf der Nachfrage- sondern auch auf der Angebotsseite vielfaltige Bestimmungen, insbesondere die des Arzneimittelgesetzes, Herstellung, Zulassung und Vertrieb von Arzneimitteln regulieren. So müssen z. B. Wirksamkeit und Sicherheit vor Einfuhrung in den Markt nachgewiesen werden. Eine differenzierte Betrachtung des Produktes Arzneimittel (pharmazeutisches Präparat) ist sowohl vor dem Hintergrund wettbewerblicher als auch leistungsbezogener Aspekte von Bedeutung. Das Produkt Arzneimittel läßt sich zunächst formal-definitorisch in verschiedene Untergruppen unterteilen. Grundsätzlich kann man innerhalb der Gruppe der pharmazeutischen Präparate zunächst die Human- und Veterinärpharmazeutika unterscheiden, wobei wir im weiteren nur die humanpharmazeutischen Präparate betrachten. Gemäß dem Arzneimittelgesetz von 1976 werden die humanpharmazeutischen Präparate in apothekenpflichtige und freiverkäufliche Arzneimittel unterteilt, wobei die apothekenpflichtigen Arzneimittel nochmals in verschreibungspflichtige (rezeptpflichtige, auch als „ethische Präparate" bezeichnet) und nicht verschreibungspflichtige (rezeptfreie) differenziert werden. Bei frei verkäuflichen Arzneimittel handelt es sich vielfach um Stärkungsmittel (z. B. Pflanzenextrakte wie Knoblauchpillen oder Gesundheits-Tees). Nicht verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Arzneimittel werden häufig gemeinsam als OTC-Präparate (Over the counter) bezeichnet. Aus der Sicht der Patienten bzw. Kunden ist bei den verschreibungspflichtigen Arzneimitteln noch die Unterscheidung zwischen erstattungsfähigen und nicht erstattungsfähigen Präparaten notwendig, da die Krankenkassen nicht für alle verordneten Arzneimittel die Kosten übernehmen. Sieht man von gewissen gesetzlichen Einschränkungen im Hinblick auf die Erstattungspflicht (Negativliste: Aufhebung der Erstattungspflicht für sog. Bagatellarzneimittel z. B. gegen Erkältungskrankheiten) ab, können Ärzte grundsätzlich im Rahmen ihrer Therapie- und Verordnungsfreiheit alle Medikamente zu Lasten der Krankenkassen verschreiben, also auch nicht verschreibungspflichtige. An den bisherigen Darlegungen zum Produkt Arzneimittel und damit zum Pharmamarkt wird deutlich, daß die Abgrenzung des Arzneimittelmarktes sich als schwierig erweist, da er sich aus unterschiedlichen, teilweise überlappenden Teilmärkten zusammensetzt. Die Transparenz wird nicht nur durch die Unterscheidung in Marktvolumina zu Herstellerabgabe- und Endverbraucherpreise erschwert, sondern auch dadurch, daß zum einen der Vertriebsweg, zum anderen der Kostenträger gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) oder der Abgabestatus - rezeptfrei oder rezeptpflichtig - die Abgrenzungskriterien bilden. Abbildung 75 (vgl. Rahner 1980, S. 1234) zeigt die Arzneimittelklassifikation und Distributionswege von Medikamenten.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft Abb. 75: Arzneimittelklassifikation

197

und Distributionswege

Arzneimittelklassifikation und Distributionswege

Tabelle 23 weist einige wesentliche Daten - unter besonderer Berücksichtigung der pharmazeutischen Industrie - für den Pharmamarkt aus, auf die u. a. im folgenden Bezug genommen wird. Tab. 23: Einige Kenndaten des Pharmamarktes 1994 Unternehmen/Arzneimittelhersteller: Etwa 1.200 (350 BPI-Mitglieder) in Deutschland Mitarbeiter: 117.300 Personen in der pharmazeutischen Industrie in Deutschland Produktionswert: 32,840 Mrd. DM (zu HAP) der deutschen pharmazeutischen Industrie Export: Für 15,604 Mrd. DM wurden Arzneimittel ausgeführt Import: Für 9,917 Mrd. DM wurden Arzneimittel eingeführt ExportüberschuB: 5,687 Mrd DM Inlandsverfügbarkeit: Produktion + Import - Export = 27,153 Mrd. DM (zu HAP) Marktvolumen Arzneimittel: 44,6 Mrd. DM zu Endverbraucherpreisen in Deutschland davon. 29,1 Mrd. DM rezeptpflichtige Arzneimittel 7,6 Mrd. DM verordnete rezeptfreie Arzneimittel 7,9 Mrd. DM Selbstmedikation mit rezeptfreien Arzneimittel (alle Vertriebsformen) Weltmarkt für pharmazeutische Produkte: Schätzung 252,4 Mrd US-Dollar (zu HAP) Welt-Selbstmedikationsmarkt: Schätzung 30,4 Mrd. US-Dollar (zu EVP) für 1992

Allein wenn man sich die Größenordnung des deutschen Marktes mit Arzneimitteln vergegenwärtigt, der sich aus unterschiedlichen, teilweise

198

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

überlappenden Teilmärkten zusammensetzt - wird klar, daß es sich seitens der inländischen und ausländischen Hersteller lohnt, um den Markt zu „kämpfen". Der Arzneimittelmarkt in Gesamtdeutschland belief sich irn Jahre 1994 auf 44,6 Mrd. DM zu Endverbraucherpreisen. Davon entfielen 29,1 Mrd. DM auf rezeptpflichtige, 7,6 Mrd. DM auf verordnete rezeptfreie Arzneimittel und 7, 9 Mrd. DM auf die Selbstmedikation mit rezeptfreien Arzneimitteln in und außerhalb der Apotheke (vgl. BAH 1995, BAH o. J„ S. 154). Allerdings ist bei diesen Zahlen zu beachten, daß zwar die Herstellerunternehmen natürlich auch die Endverbraucherpreise und die Absatzkanäle für Arzneimittel interessieren, aber für sie zunächst das Marktvolumen zu Herstellerabgabepreisen bzw. zu Fabrikabgabepreisen von größerer Bedeutung ist. Einen ersten Einblick der Größenordnung und -struktur der pharmazeutischen Industrie erhält man, wenn man die Umsatzsteuerstatistik zu Rate zieht. Für das Jahr 1992 werden 758 steuerpflichtige Hersteller von pharmazeutischen Erzeugnissen ausgewiesen, die einen steuerbaren Umsatz von 30,7 Mrd. DM erzielten. Auf 52 Steuerpflichtige entfielen knapp 77 % des Umsatzes. Ein Vergleich mit dem Jahr 1990 - die Umsatzsteuerstatistik wird in einem Zweijahresrhythmus veröffentlicht - zeigt, daß die Zahl der Steuerpflichtigen um 11,3 % und der steuerbare Umsatz um 31,5 % zugenommen hat. Aber sowohl die Anzahl herstellender Firmen als auch die Umsatzgrößen weichen i. d. R. von den Angaben anderer Statistiken des Statistischen Bundesamtes sowie den Daten der Verbände ab. Die Arzneimittelindustrie in Deutschland stellte nach Angaben des BPI im Jahre 1994 Medikamente im Wert von 32,840 Mrd. DM zu Herstellerabgabepreisen (Produktionswert) her. Das Marktvolumen aller in öffentlichen Apotheken und Krankenhäusern abgesetzten Medikamente betrug im gleichen Jahr 26,4 Mrd. DM zu Herstellerabgabepreisen;, auf den Apothekenmarkt entfiel ein Volumen von 22 Mrd. DM (davon 17,9 Mrd. DM West- und 4,1 Mrd. DM Ostdeutschland). Die Pharmaproduzenten beliefern aber nicht nur den deutschen Markt, sondern engagieren sich weltweit, wie die Exportzahlen und -quoten belegen. Die deutsche Arzneimittelindustrie exportierte im Jahre 1994 47,5 % aller in Deutschland hergestellten Arzneimittel, nämlich für 15,604 Mrd. DM zu Herstellerabgabepreisen. Die Attraktivität des Arzneimittelmarktes läßt sich daran ablesen, daß der Weltmarkt für pharmazeutische Produkte für 1994 auf rund 252,4 Mrd. Dollar zu Herstellerabgabepreisen geschätzt wurde. Vor allem die Attraktivität des Selbstmedikationsmarktes (als besonderer Teilmarkt) wird in Zukunft an Bedeutung gewinnen, wie folgendem Zitat entnehmbar ist: „Dieser Markt ist aus verschiedenen Gründen attraktiv. 1992 lag der geschätzte Wert der Welt-Selbstmedikationsmarktes bei 30,4 Mrd. US-Dollar (Endverbraucherpreis). Erhebliche Zuwächse werden für die nächsten Jahre erwartet. Bis 2002 sollen sie bei 43 Prozent liegen und nahezu 43.3 Mrd. US-Dollar erreichen. Die größte Umsatzsteigerung wird für Europa vorhergesagt, die auf ca. 58 Prozent geschätzt wird. Der US-amerikanische Markt soll dagegen um 2 2 Prozent und der japanische um 34 Prozent wachsen. Eine treibende Kraft im Selbstmedikationsmarkt stellt das veränderte Patienten- und Verbraucherverhalten dar. Der

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

199

Trend geht eindeutig zur Selbstmedikation. Die Menschen haben ein steigendes Interesse an ihrem Wohlbefinden und sind in Gesundheitsfragen aufgeklärt und emanzipiert. Parallel dazu ist eine weitere Entwicklung zu beobachten: Neben der pharmazeutischen Industrie haben auch Regierungen ein Interesse daran, immer mehr Arzneimittel aus der Rezeptpflicht zu entlassen" (BPI o. J., S. 59).

Da vor allem die Teilmärkte OTC-Markt (Over-the-Counter / über den Ladentisch) bzw. Selbstmedikations-Markt und Generika-Markt eine zentrale Rolle für die Struktur und Strategie der Pharmaindustrie (vgl. BPI o. J., S. 59-64) spielen, sei hier kurz auf diese Teilmärkte eingegangen. Der sog. OTC-Markt umfaßt sowohl die apotheken-, aber nicht verschreibungspflichtigen Präparate als auch freiverkäufliche Arzneimittel. Der OTC-Markt überlappt nur teilweise mit dem Apothekenmarkt, da frei verkäufliche Medikamente nicht nur in der Apotheke, sondern auch in Drogerien, Reformhäusern und im Lebensmitteleinzelhandel verkauft werden können. Der OTC-Markt überschneidet sich erheblich mit dem GKV-Markt, da viele rezeptfreie Arzneimittel auch verschrieben werden. Aus eigener Tasche bezahlten die Konsumenten im Jahre 1994 Medikamente im Wert von 7,9 Mrd. DM, der gesamte OTC-Markt wird auf 15,5 Mrd. DM zu Endverbraucherpreisen geschätzt (vgl. BPI 1995, S. 11). Der Selbstmedikations-Markt kann als Teilmarkt des OTC-Marktes interpretiert werden, der lediglich rezeptfreie Arzneimittel in Apotheken (5,7 Mrd. DM in 1994/Westdeutschland) und außerhalb der Apotheke (1,2 Mrd. DM in 1994/Westdeutschland) beinhaltet. Berechnungen zufolge führten im Jahre 1993 in Gesamtdeutschland Arzneimittel 20.789 Apotheken, 8.430 Drogerien, 7.322 Drogeriemärkte, 5.415 Verbrauchermärkte/SBWarenhäuser, 24.100 Lebensmitteleinzelhändler und 2.708 Reformhäuser, insgesamt 68.764 Absatzstätten (vgl. BAH 1995). Besondere Bedeutung besitzt auch der Generika-Markt als Teilmarkt. Heftiger Verdrängungswettbwerb war in den letzten Jahren überall dort zu verzeichnen, wo Arzneimittelhersteller die abgelaufenen Patente erfolgreicher Präparate zur Herstellung eigener Medikamente nutzten. Der Anteil der Generika im Apothekenmarkt stieg in den letzten zehn Jahren beträchtlich. So wurden 1984 220 Mio. Packungen Originalmedikamente im Wert von 2,8 Mrd. DM (zu Herstellerabgabepreisen) und 80 Mio. Generikapackungen im Wert von 770 Mio. DM verordnet. Auf eine Generika-Schachtel kamen fast drei Originalpackungen. Im Jahre 1994 entfiel auf eine Generikapackung nicht einmal eine Originalschachtel. 432 Mio. Generikapackungen im Wert von 4,4 Mrd. DM standen 349 Mio. Originalpackungen im Wert von 4,8 Mrd. DM gegenüber. In machen Teilmärkten (z. B. Rheuma-Medikamente) dominieren inzwischen die Generika deutlich (vgl. BPI 1995, S. 12). Das Unternehmen RATIOPHARM GMBH & Co. aus Ulm „mit über 700 Millionen Mark Umsatz im abgelaufenen Geschäftsjahr die Vorzeigefirma des PharmaMultiunternehmers ADOLF MERCKLE, ist hierzulande der größte Produzent von

200

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Generika" (Krogh 1996, S. 225). Gemäß Prognosen wird bis zur Jahrhundertwende der Anteil genetischer Medikamente weltweit dreimal so schnell wachsen wie der Markt für verschreibungspflichtige Arzneimittel insgesamt (vgl. Tabelle 24, Krogh 1996, S. 227). Darauf beginnen sich die deutschen Pharmaunternehmen mittlerweile verstärkt einzustellen (vgl. Krogh 1996, S. 225-233). Tab. 24: Prozentuale Land

Markt- und Verordnungsanteile von Generika (MA, VA) Anbieter Umsatz 1 MA VA

Prognose

5.500 11,0 38 350-400 50-55 USA 70-80 3.500 28,2 36,3 55-60 Deutschland 6,6 30 66 1.500 12 Japan 50 722 15,0 42 70 Großbritannien 6 10-20 480 3,3 20-25 Frankreich 20-30 252 15 24 45-50 Niederlande 30 Dänemark 20-30 243 60 75 10-20 75 1 15-20 Italien 2 5-10 40 Spanien 1 2 10-15 1 Apothekenmarkt zu Herstellerabgabepreisen in Mio. Dollar, 1994. 2 Für das Jahr 2.000, VA.

In der Bundesrepublik Deutschland gab es laut dem BUNDESVERBAND DER PHARMAZEUTISCHEN INDUSTRIE E. V. rund 1.200 Unternehmen im Jahre 1994, die nach der gesetzlichen Definition Arzneimittel herstellen. Der BUNDESVERBAND DES PHARMAZEUTISCHEN GROßHANDELS E. V. geht von insgesamt etwa 1.500 Pharma-Herstellern aus (vgl. PHAGRO o. J., S. 21). Die Palette der Arzneimittelhersteller reicht von Apotheken, die Medikamente unter eigenem Namen verkaufen, bis zu rund 40 multinationalen Konzernen, die weltweit ihre Produkte vermarkten. Hierbei ist zu beachten, daß unter den etwa 1.200 Arzneimittelherstellern ausländische Unternehmen eine starke Stellung erlangt haben (vgl. Punkt 3.2.3 dieses Kapitels). So halten am deutschen Apothekenmarkt ausländische Konzerne mit ihren deutschen Tochter- und Vertriebsfirmen 47,9 % des Umsatzes, besonders groß ist die Bedeutung von Unternehmen mit amerikanischen Müttern, die 18 % des Umsatzes im Apothekenmarkt auf sich vereinen. In der pharmazeutischen Industrie waren in Deutschland im Jahre 1994 117.314 Mitarbeiter beschäftigt, davon 12.800 Pharmaberater, die über den Kontakt zur Ärzteschaft den Absatz fördern. Die regionalen Schwerpunkte der deutschen Arzneimittelproduktion liegen in BadenWürttemberg, Nordrhein-Westfalen und Hessen (vgl. BPI 1995, S. 6-15). Abbildung 76 macht abschließend die Dimension und Struktur des Arzneimittelmarktes unter Einbeziehung der zentralen Teilmärkte deutlich. Zu den stattfindenden und sich noch abzeichnenden Marktstrukturänderungen des Pharmamarktes sei auf den Punkt 5.1 in Kapitel V dieses Buches verwiesen.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft Abb. 76: Der Arzneimittelmarkt

201

in Deutschland

4.7.3 Medizintechnik 4.7.3.1 Definition und Produktpalette Die Umsetzung der naturwissenschaftlichen und technischen Erkenntnisse in der Medizin sind sehr alt. So wurden schon vor mehr als 2.000 Jahren fehlende Gliedmaßen durch technische Hilfsmittel ersetzt. Als interdisziplinäres Grenzgebiet (zur Elektrotechnik usw.) geht die Medizintechnik auf die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück. Sehr allgemein läßt sich die Medizintechnik folgendermaßen definieren: Medizintechnik ist die Anwendung der Technik als Hilfsmittel ärztlicher Kunst. Sie konkretisiert sich in der Gesamtheit der Gegenstände, die von der Technik (Herstellern) geschaffen werden und die der technisch angewandten Medizin dienen. Eine allgemein anerkannte und einheitlich ausgelegte Definition gibt es nicht. Aus den Darstellungen bzw. Statistiken der folgenden Institutionen lassen sich definitorische Abgrenzungen medinzintechnischer Geräte und Einrichtungen

202

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

ableiten: amtliche Statistik, Verband der deutschen feinmechanischen und optischen Industrie, Handwerkskammern (durch Festlegung der Gesundheitsberufe), Zentralverband Elektrotechnik- und Elektronikindustrie e. V. (ZVEI), Bundesverband des medizin-technischen Fachhandels (Warenverzeichnis) und Bundespost (Branchenregister). Setzt man beim Produkt an, so lassen sich nicht alle Geräte der medizinischen Diagnostik und Therapie eindeutig der Medizintechnik zuordnen, wie das z.B. bei einem Beatmungsgerät oder Dialysegerät der Fall ist. Schwieriger bzw. wird schon die Einbeziehung von Bettenwaagen, fragwürdiger Röntgenbildbetrachtern oder Laborgeräten. Man denke ferner z.B. an Sonnenbänke - die zwar nicht primär, aber auch für medizinische Zwecke eingesetzt werden können. Auch diese Erzeugnisse könnten unter den weitgefaßten Begriff "Medizintechnik" subsumiert werden. Prinzipiell könnten, die der „Medizintechnik" zugerechneten Güter nach unterschiedlichen Kriterien systematisiert werden, wie z. B. in Klein- und Großgeräte (Preis oder Komplexität des Produktes als Abgrenzungskriterium) oder in medizinischmechanische Erzeugnisse, elektromedinzinische Erzeugnisse und sonstige zurechenbare Erzeugnisse. Die Tabelle 25 zeigt die Auflistung von Güterklassen und -arten feinmechanischer und optischer Erzeugnisse - nach der Bereichsabgrenzung (Augenoptik, Optik und Labortechnik, Foto- und Videotechnik, Feinmechanik, Meß- und Automatisierungstechnik und Medizintechnik) des Verbandes der deutschen feinmechanischen und optischen Industrie, die von der Abgrenzung der feinmechanischen und optischen Industrie nach der Systematik des produzierenden Gewerbes (SYPRO) abweicht - plus der Zusammenstellung der Güterarten der Güterklasse "Elektromedizinische Geräte und Einrichtungen" (ohne die Positionen Elektrodentale Einheiten und Einrichtungen/3681 20 und Elektrochirurgiegeräte/3681 61, die bereits unter der Güterklasse Medizintechnik erfaßt sind) nach der amtlichen Produktionsstatistik enthält die wesentlichen medizintechnischen und elektromedizinischen Erzeugnisse.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft Tab. 25: Übersicht der zur Medizintechnik gehörenden

203

Güterarten

Güterklassen

GUterarten

Augenoptik

Kontaktlinsen, Brillengläser aus Glas und Kunststoff einschl. Sonnenschutzgläser ( 3 7 1 1 12-19); Brillenfassungen (3711 22-29); Fassungsteile (3711 30); Schutzbrillen (3711 63-66); Andere verglaste Brillen (3711 70); Zubehör filr Augenoptik (3711 08)

Optik und Labortechnik

Optische Elemente, gefaßt und ungefaßt (3712); Mikroskope und Lupen (3713); Femgläser, Fernrohre und astronomische Geräte (3715); Optische Meßgeräte (3717); Andere optische Erzeugnisse einschl. Laser (3719)

Foto- und Videotechnik

Fotogeräte (3721); Projektions- und Kinogeräte (3725); Geräte für Foto- und kinematografische Laboratorien, Zubehör, Einzel- und Ersatzteile filr Foto-, Projektions- und Kinogeräte (3729);

Feinmechanik

Geräte filr Navigation, Hydrologie, Meteorologie (3751); Zeichenmaschinen, Zeichentische, Zeichen- und mathematische Instrumente (3752); Präzisionswaagen, geophysische Geräte, mechanische Geräte zum Messen von geomctr. Größen (3753); Feinmechanische Lehrmittel und Laborgeräte (3755); Andere feinmechanische Erzeugnisse (3759)

Meß- und Automatisierungstechnik

Betriebsmeßgeräte (3754 21-67); Zähler (3754 71-79); Regler und Regelanlagcn ( 3 7 5 4 90); Zubehör, Einzelund Ersatzteile (3754 04,08)

Medizintechnik

Medizinische Untersuchungsgeräte (3761), Körperhöhlenbetrachtungsgeräte (Endoskope) aller Art/ Blutdruckmesser aller Art/ Instrumente und Geräte filr anthropometrische und Sensibilitätsuntcrsuchungen sowie sonst, medizinische Untersuchungsgeräte/ Zubehör, Einzel- und Ersatzteile filr medizinische Untersuchungsgeräte anderweitig nicht genannt (a.n.g.); Ärztliche, zahnärztliche und tierärztl. Instrumente (3763) Spritzen ohne Ganzglasspritzen/ Bluttransfusionsund Infusionsgeräte/ Kanülen und Hohlnadeln/ Wundnadeln/ Sonstige ärztl. und tierärztl. Instrumente/ Bohrinstrumente und -Werkzeuge filr zahnärztl. Bohrmaschinen (wie Fräser, Finierer, Schleiikörper, Bohrer)/ Sonstige zahnärztl. Instrumente (einschl. Hand- und Winkelstücke), auch solche filr Dentallabore, Küvettcn und Küvettenpressen/ Zubehör, Einzel und Ersatzteile ärztliche, zahnärztliche und tierärztl Instrumente a.n.g.; Andere medizinische Geräte einschl. Krankenfahrstühle (3765), Geräte zur Inhalation, Aerosoltherapie, Sauerstofftherapie und zur Wiederbelebung, Anästhesie-, Analgesie- und Narkosegeräte/ Stationäre (Großsterilisatoren) und transportable (Kleinstcrilisatoren) medizinische Sterilisiergeräte/ Medizinischchirurgische Möbel, Dentalstühle und dergl. wie: Krankenfahrstühle und -selbstfahrer (motorisch- und handbetrieben) sowie Zubehör und Ersatzteile/ Spezialtische, -bänke und -Stühle zur Untersuchung, Operation oder Krankenbehandlung/ Zahnärztl. Behandlungsstühle (Dentalstühle) und dergl. mit mechanischer Kipp-, Hebe- und Schwenkvorrichtung/ Sonstige medizinisch-chirurgische Möbel/ Krankenbettstellen (3845 33)/ Sonst, medizinmech. u. dentale Geräte wie z.B. Instrumentenreinigungs- und desinfektionsgeräte, Zusatzeinrichtungen filr Dentalstühle/ Zubehör, Einzel- und Ersatzteile filr medizinische Geräte a.n.g., auch Behälter zum Sterilhalten sterilisierter Waren/ Elektrodentale Einheiten und Geräte (oh. Dentalöfen) z.B. zahnärztl. Bohrmaschinen, Ultraschallgeräte filr zahnärztl. Zwecke, Behandlungseinheiten (3681 20)/ Elektrochinirgiegerätc (einschl. Laserchirurgiegeräte) (3681 61); Erzeugnisse der Orthopädiemechanik (3767) Medizinische Kompressionsstrümpfe (Gummistrümpfe)/ Bruchbänder/ Stumpfstrümpfe, Bandagen (ohne medizinische Leibbinden), Suspensorien/ Medizinische Leibbinden/ Fußstützrohlinge/ Fußstützen, endgeformt/ Orthopädische Stützapparate/ Orthopädische Paßteile filr künstl. Glieder (ohne Fußstützenrohlinge und Implantate) z.B. Metallteile für Arm- und Beinprothesen/ Künstl. Glieder, endgeformt/ Zahnprothesen, nach individuellen Abdrücken gefertigt, z.B. Kronen, Brücken, Vollprothesen/ Teile filr Zahn- und Kieferprothetik, a.n.g., z.B. Anker, Geschiebe, Stege aus Metall/ Künstliche Zähne und sonst. Dentalteile aus Kunststoff/ Künstliche Zähne aus keramischen Stoffen (ohne Stifte bzw. mit Stiften aus Metall)/ Implantate (ohne Herzschrittmacher und andere elektromed. Geräte) z.B. Augenprothesen, künstliche Herzklappen, Gelenkprothesen, künstliche Gefäße/ Sonstige orthopädie-mechanische Erzeugnisse, z.B. Bewegungsapparate filr orthopädische Zwecke/ Zubehör, Einzel- und Ersatzteile filr orthpädiemechanische Erzeugnisse

Kiekt romed izinische Geräte und Einrichtungen

Elektromedizinische Röntgeneinrichtungen (3681 12,17,19,31,36) Röntgengeräte und -apparate für medizinische Zwecke/ Röntgenzubehör filr medizinische und nicht medizin. Zwecke/ Röntgenröhren (auch Feinstruktur-Röntgen- und Ventilröhren)/ Wärmetherapiegeräte/ Hochfrequenztherapiegeräte; Geräte filr die Elektrodiagnose und Patientenüberwachung (3681 Elektrokardiographen/ Elektroenzephalographen/ Andere Geräte Patientenüberwachung;

51-59) Ultraschalldiagnosegeräte' filr die Elektrodiagnose und

Kardiotherapiegeräte (ohne implantierbare Herzschrittmacher) (3681 65); Elektrische Hörhilfen (ohne Audiometer) (3681 80); Sonstige elektromedizinische Geräte und Einrichtungen (3681 90); Zubehör, Einzel- und Ersatzteile (3681 09)

Quelle: Zdrowomyslaw/Waesclmann/Vossen; BBE-Branchenreport Medinzintechnik I, Köln 1990, S. 28-30.

Während die Produkte der Güterklassen "Medizintechnik und Elektromedizinische Geräte und Einrichtungen" im Sinne der eingangs erwähnten, weitgefaßten Definition dem Bereich der Medizintechnik recht eindeutig zugeordnet werden können, gilt dies für die anderen Güterklassen nur in beschränktem Maße. Natürlich werden z.B. Mikroskope und Meßinstrumente

204

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

(Optik und Labortechnik) nicht nur von Sternwarten und der Bauindustrie, sondern auch von Ärzten und Krankenhäusern benutzt. Dies gilt ebenfalls für hergestellte Produkte wie z.B. Laborzentrifugen, Brutschränke und LaborVakuumpumpen im Erzeugnisbereich Feinmechanik. Ähnlich sieht es bei einigen anderen Erzeugnissen der ersten fünf Güterklassen aus. Darüber hinaus können z.B. "sonstige dentalmedizinische Erzeugnisse", die in der Produktionsstatistik einer anderen Erzeugnisgruppe als der Medizintechnik zugeordnet werden, durchaus der Medizintechnik im weiteren Sinne zugerechnet werden. Zu weit würde man die Definition allerdings wohl fassen, wenn Verbrauchsgüter wie z.B. Zahncreme oder gar Medikamente (sind zwar grundsätzlich zu den Gesundheitsgütern zu zählen, aber nicht zu den Gütern der Medizintechnik) einbezogen würden. Diese Beispiele mögen nochmals verdeutlichen: Eine unumstößliche Definition von Medizintechnik kann es demzufolge nicht geben, so daß es gerade im Rahmen einer Marktanalyse des Sektors Medizintechnik notwendig ist, eine zweckgebundene und pragmatische Abgrenzung zu wählen. Für eine statistische Erfassung und Analyse des Bereichs "Medizintechnik im weiten Sinne" ist es durchaus sinnvoll, außer den vom Verband der feinmechanischen und optischen Industrie zur Medizintechnik zählenden und den in der Produktionsstatistik zur Güterklasse Elektromedizinische Geräte und Einrichtungen erfaßten Güterarten, noch einige ausgewählte Güterarten einzubeziehen. Nach folgendem Ansatz der Einbeziehung von Güterklassen bzw. -arten wäre auch eine Berechnung des Marktvolumens der Medizintechnik im weiten Sinne denkbar: +

+

=

Medizintechnik nach Abgrenzung des F+O-Verbandes übrige Güterarten der Güterklasse Elektromedizinsche Geräte und Einrichtungen, die in der Abgrenzung des F+O-Verbandes nicht berücksichtigt werden Güterarten, die nach der amtlichen Statistik anderen Güterklassen zugeordnet sind, vom F+O-Verband zwar als zur Medizintechnik gehörend aufgenommen (z.B. Krankenbetten), aber in die Wertsumme der Medizintechnik nicht einbezogen werden Medizintechnik im weiten Sinne

Generell ist festzustellen, daß die weit gefächerte Produktionsstruktur medizintechnischer Geräte und Einrichtungen Verbrauchs- (z.B. Bandagen), Gebrauchs- (z.B. Spritzen) und Investitionsgüter (z.B. Röntgenanlagen) umfaßt. Das ganze Sortiment der "Branche" schließt mehrere tausend Artikel ein, die alle aufzuzählen unmöglich ist. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund sind die Leistungen der Anbieter von medizin-technischen Erzeugnissen, die Dimension und Finanzierung dieser Leistungen sowie die Marktstrukturen der Güter des Gesundheitsbereichs Medizintechnik nur schwer zu erfassen und zu skizzieren.

205

IV Kapitel: G e s u n d h e i t s w i r t s c h a f t

4.7.3.2 Industrielle Seite des Sektors

Medizintechnik

Zusammenhängende Daten und Informationen zur Entwicklung und Struktur des industriellen Sektors Medizintechnik liefern vor allem der VERBAND DER FEINMECHANISCHEN

U N D O P T I S C H E N I N D U S T R I E E.

V.

und

der

FACHVERBAND

E L E K T R O M E D I Z I N I S C H E T E C H N I K IM Z E N T R A L V E R B A N D E L E K T R O T E C H N I K -

UND

ELEKTRONIKINDUSTRIE E. V. und das Statistische Bundesamt. Im wesentlichen unter Zugrundelegung der Daten der beiden genannten Verbände wird nachfolgend kurz die industrielle Seite des Sektors Medizintechnik einschließlich der Elektromedizin (vgl. ZdrowomyslawAVaeselmann/Vossen 1990) in ihrer Bedeutung und Struktur dargestellt. Betrachtet wird zunächst die feinmechanische und optische Industrie mit dem Schwerpunkt bzw. der „Fachgruppe" Medizintechnik und dann separat die elektromedizinische Industrie. Bevor allerdings dies erfolgt, sei zunächst - vor allem vor dem Hintergrund der aktuellen Änderung der Wirtschaftszweigsystematik - nochmals auf die Problematik von statistischen Abgrenzungen hingewiesen. Die neue Wirtschaftszweigsystematik hat Auswirkungen (insbesondere das Problem der Vergleichbarkeit) auf amtliche Daten wie Auftragseingänge, Umsätze und Beschäftigte. Wie aus der Gegenüberstellung der Wirtschaftszweigsystematiken neu/alt ersichtlich wird (vgl. Abbildung 77), ist ein Vergleich der Daten zu den Vorjahren nicht möglich, da die Fachgruppen Augenoptik, Optik, Laser und Labortechnik sowie Foto- und Videotechnik zusammengefaßt wurden. Desweiteren wird zusätzlich in die Klasse 33.10 die Herstellung von elektromedizinischen Geräten und Instrumenten sowie die Klasse 33.20 die Herstellung von elektronischen Meß- und Kontrollgeräten erfaßt. Abb.

77: Gegenüberstellung

der Wirtschaftszweigsystematiken

Neue Gliederung ab 1995 (nach WZ 93') Abt. 33

Klasse 33.10

Klasse 33.20

Klasse 33.40

= Medizin-, Meß-, Steuer- und Regeltechnik, Optik = Herstellung von med. und orthopäd. Vorrichtungen = Herstellung von Meß-, Kontroll-, Navigations- u.a. Instrumenten

= Herstellung von opt. und fotografischen Geräten

neu 'alt Alte Gliederung (nach Sypro ) Abt. 37

Klasse 3760

= feinmechanische und optische Erzeugnisse, Uhren = Mcdizintechnik

Klasse 3751

= Feinmechanik Meß- und Automatisierungstechnik

Klasse 3715 Klasse 3711

= Augenoptik = Optik, Laser und Labortechnik = Foto- und Videotechnik

Klasse 3721

1) Klassifikation der Wirtschaftszweige direkt abgeleitet von der europäischen Klassifikation NACE, Rev. 1. 2) Systematik der Wirtschaftszweige (des produzierenden Gewerbes). Ausgabe 1979

206

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Die Problematik der Umstellung mögen folgende zwei Zitate aus den Presseinformationen des VERBANDES DER DEUTSCHEN FEINMECHANISCHEN UND OPTISCHEN INDUSTRIE E. V . aufzeigen. Zur Beschreibung der wirtschaftlichen Situation der F+O-Industrie äußert sich RANDOLF RODENSTOCK als Vorsitzender des Verbandes wie folgt: „Meine sehr geehrten Damen und Herren, normalerweise bringe ich Ihnen an dieser Stelle eine recht ausfuhrliche Beurteilung der wirtschaftlichen Lage unserer Industrie. Die ist mir bedauerlicherweise in diesem Jahr - soweit es die Umsatzentwicklung betrifft - nur mit erheblichen Einschränkungen möglich. Dies liegt nicht an der Qualität der Lage des Faches, sondern es rührt daher, daß mit Beginn des Jahres 1995 zwei EU-Verordnungen zu den amtlichen Wirtschaftsstatistiken des produzierenden Gewerbes in Kraft getreten sind. Betroffen sind hierdurch zum einen die Umsatzstatistik und damit die Meldungen zu den Beschäftigtenzahlen und den Auftragseingängen und zum anderen die Produktionsstatistik. Für die feinmechanische und optische Industrie bedeutet dies konkret, daß mit Ausnahme der Außenhandelsdaten keinerlei direkte Vergleichbarkeit zu den Vorjahreswerten besteht. So sind einerseits mehrere Fachgruppen zusammengelegt worden, andererseits sind neue, F + 0 fremde Wirtschaftszweige hinzugekommen, die zu einer entsprechenden Aufblähung der Zahlen geführt haben. Hinzu kommt zu allem Überfluß, daß die Umstellung auf die neuen Systematiken sowohl bei den meldenden Firmen als auch den statistischen Landesämtern zu Irritationen gefuhrt hat, so daß die Meldungen teilweise mit erheblichen zeitlichen Verzögerungen erfolgten. So liegen bis heute noch keine Produktionsergebnisse für 1995 vor. Das Statistische Bundesamt weist für die Feinmechanik und Optik für 1995 einen Umsatz von knapp 41,5 Mrd. D M aus. Dies würde allerdings bedeuten, daß sich im Vergleich zum Vorjahr die Umsätze mehr als verdoppelt hätten - 1994 waren es noch 19,1 Mrd. DM. verantwortlich für die 'Umsatzexplosion' ist vielmehr die Erweiterung unserer Industriestatistik um branchenfremde Produkte der Elektromedizin sowie der elektronischen Meß- und Steuerungstechnik. Wir haben uns bemüht, auf der Basis der amtlichen Daten zumindest annähernd vergleichbare werte für die Branche und die einzelnen Fachgruppen zu ermitteln. Danach sank der Gesamtumsatz der feinmechanischen und optischen Industrie im Jahre 1995 um ca. 1,5 % auf etwas über 19 Mrd. DM. Interessant, aber nicht besonders erfreulich ist der Umstand, daß dieses Geschäftsvolumen sogar nominell noch etwa 5 % unter dem von 1992 liegt. Der Rückgang von 1995 erscheint angesichts der konjunkturellen Lage und den allgemeinen wirtschaftlichen Gegebenheiten auch recht plausibel. Man muß nämlich wissen, daß knapp ein Drittel unserer Umsätze durch öffentliche Aufträge erzielt wird. Leere Kassen und staatlich verordnete Sparprogramme haben zu einer deutlich spürbaren Zurückhaltung bei der Vergabe von Aufträgen gefuhrt. (...) Besonders problematisch sind nach der statistischen Neugliederung Aussagen zur Umsatzentwicklung der einzelnen Fachgruppen. Hier erscheinen uns die Rückgänge bzw. Zuwächse mancherorts doch allzu kraß; außerdem widersprechen sie teilweise gesicherten Daten, die aus der - ich sage dies mit einer gewissen Erleichterung unverändert gebliebenen Außenhandelstatistik hervorgehen" (Rodenstock 1996, S. 1-3).

Die Darlegungen des Vorsitzenden der Fachgruppe Medizintechnik SCHINKMANN und anderer Verbandsvertreter weisen ebenfalls Problematik der Vergleichbarkeit mit Nachdruck hin.

MANFRED

auf

die

„Mit der auf europäischer Ebene verordneten Umstellung bei der Erhebung von Daten für die amtliche Wirtschaftsstatistik des produzierenden Gewerbes gingen auch für die medizintechnische Industrie erhebliche Einschränkungen hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Umsatzergebnisse hervor. So erfolgte aufgrund der veränderten produktmäßigen Abgrenzung

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

207

für 1995 erstmals eine gemeinsame Erfassung der statistischen Daten auch aus der elektromedizinischen Branche. Den aus der amtlichen Statistik abgeleiteten Umsatzzahlen, die der Medizintechnik für 1995 einen Anstieg von mehr als 32 % auf 9,3 Mrd. DM ausweisen, fehlt dementsprechend jegliche Plausibilität, zumal die unverändert gebliebene Außenhandelsstatistik der Branche ein gänzlich anderes Bild zeichnet" (Schinkmann 1996, S. 1).

4.7.3.2.1 Medizintechnik in der feinmechanischen und optischen Industrie Der Tabelle 26 sind wichtige Eckwerte dieses Industriezweiges und dessen Entwicklung zu entnehmen, wobei jedoch zu beachten ist, daß die industrielle Berichterstattung über Umsatz, Beschäftigte, Zahl der Unternehmen usw. nach unterschiedlichen Kriterien erfolgt (vgl. z. B. Verband der deutschen feinmechanischen und optischen Industrie e. V. 1993, S. 6-7). Tab. 26: Kennzahlen der feinmechanischen und optischen Industrie Umsatz in Betriebe Beschäftigte ExportJahr/Fachgruppen quote Mio. DM 1. Augenoptik 422,8 90 13.851 42,2 1970 178 14.067 30,9 2.239,2 1994 2. Optik u. Labortechnik 16.194 63,2 495,0 121 1970 101 17.701 2.285,7 1994 *) 3. Foto- u. Videotechnik 1.284,8 177 39.157 54,1 1970 2.833,8 100 11.667 1994 *) 4. Feinmechanik 161 18.638 63,8 706,1 1970 410**) 11.258 1.763,0 1994 *) 5. Meß- u. Automatisierungstechnik 1.268,6 280 34.621 35,6 1970 3.199,7 (410) 20.406 1994 *) 6. Medizintechnik 566,4 225 15.912 60,0 1970 810 7.032,5 49.597 64,3 1994 F+O (ohne Uhren) 4.743,9 138.373 51,2 1970 19.353,9 1599 124.696 83,8 1994 *) nicht aussagefähig, **) Die Anzahl der Betriebe beinhaltet die 4. und 5. Fachgruppe Quelle: Verband der deutschen feinmechanischen und optischen Industrie e. V. (Hrsg.); Jahreszahlen 1970 und 1994 (schriftliche Auskunft).

Der Umsatz der feinmechanischen und optischen Industrie (ohne Uhren) ist von 4,7 Mrd. DM im Jahre 1970 auf 19,4 Mrd. DM im Jahre 1994 gestiegen. Der Umsatz der Sparte bzw. Fachgruppe Medizintechnik in der Abgrenzung des F+O-VERBANDES hat sich im gleichen Zeitraum von 566,4 Mio. DM auf 7,032,5 Mrd. DM erhöht. Im Jahre 1970 belief sich die Zahl der Beschäftigten auf 138.373 (Medizintechnik: 15.912) und im Jahre 1994 auf 124.696

208

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

(Medizintechnik: 49.597). Diese Werte dokumentieren die langfristig positive Entwicklung der medizin-technischen Industrie in den letzten Dekaden.

4.7.3.2.2 Elektromedizinische Industrie In Abgrenzung zur eher medizin-technischen Industrie gemäß F+O-Verband beschäftigt sich die elektromedizinische Industrie eher mit elektromedizinischen Apparaten und Röntgen; man könnte auch sagen eher mit Groß- denn Kleingeräten. Dem Mitgliederverzeichnis und Lieferprogramm 1996 des FACHVERBANDES ist zu entnehmen, daß dem Verband insgesamt 115 Unternehmen angehören, die im Jahre 1994 einen Umsatz von insgesamt knapp 6 Mrd. DM erzielt haben. Von den Mitgliedsunternehmen erreichten 72 Unternehmen weniger als 20 Mio. DM Umsatz, 36 Unternehmen 20 bis 100 Mio. DM Umsatz und 7 Unternehmen mehr als 100 Mio. DM Umsatz. ELEKTROMEDIZINISCHE TECHNIK

Tabelle 27 zeigt wichtige Kennzahlen dieses Industriezweiges in ihrer Entwicklung. Legt man die letzten drei Jahre zugrunde, so ist beim Umsatz sowie den Beschäftigten eine Stagnation bzw. gar ein Rückgang der Werte festzustellen. Tab. 27: Kennzahlen der Elektromedizinischen Industrie Bezeichnungen

1976

1980

1990

1992

1993

1994

1995

Umsatz in Mio. D M 2.152 2.405 5.087 6.428 5.967 6.029 5.920 1.187 davon: Inland 1.263 2.056 3.142 2.692 2.582 2.450 Ausland 965 1.142 3.031 3.286 3.275 3.447 3.470 Produktion in Mio. D M 1.796 2.091 4.627 4 902 4 440 4.207 davon: ** Elektromed. Apparate 712 939 2.288 2.588 2.160 2.242 ** Röntgen 1.084 1.152 2.339 2.314 2.280 1.965 ** ** Beschäftigte 19.500 18.570 24.380 27.040 26.210* (Monatsdurchschnitt) ** Produktion je 92.100 112.600 189 500 181.300 169.390 Beschäftigten in D M * inklusive „Neue Bundesländer" bei Beschäftigten und Produktion je Beschäftigten * * Gesicherte Ergebnisse liegen nach der Umstellung der Produktionsstatistik noch nicht vor Quellen: Umsatzstatistik des Fachverbandes Elektromedizinische Technik, Produktionsbericht des ZVEI

Tabelle 28 zeigt die Entwicklung der Umsätze nach Warengruppen - unterteilt in Inlands- und Auslandsumsatz - sowie die Anteile der einzelnen Warengruppen am Gesamtumsatz.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft Tab. 28: Entwicklung der Umsätze elektromedizinischer Warengruppe Bildgebende Verfahren und Strahlentherapie

Meßgeräte und Anlagen für die Nuklearmedizin sowie Meßgeräte und Anlagen für nichtmedizinische Zwecke

Medizinische Elektroniksysteme

Geräte zur Ultraschalldiagnostik

Sonstige

Alle Warengruppen

Insgesamt

209

Güter nach

Warengruppen

Inland

Ausland

Jahr Mio. DM in% Mio. DM in% Mio. DM in % 574 48 688 71 1.262 59 1976 58 973 47 1.964 65 1990 2.937 1.304 48 2.156 3.460 58 67 1991 60 1.531 49 2.335 71 1992 3.866 1.316 49 2.224 68 3.540 59 1993 1.274 49 66 3.557 59 2.283 1994 1.140 47 66 3.443 58 2.303 1995 6 89 7 33 3 1976 122 125 6 1990 179 3 54 2 148 47 1991 195 3 5 1 4 185 6 49 1 1992 234 154 3 121 5 33 1 1993 120 1994 175 3 5 55 2 135 92 4 43 1 1995 2 1976 625 30 450 38 202 21 1.458 626 30 28 1990 29 832 29 870 32 836 26 1991 1.706 27 1.014 32 740 23 1992 1.754 1993 1.640 27 839 31 801 24 28 809 31 887 1994 1.696 26 1995 1.667 28 802 33 865 25 1976 47 2 31 3 16 2 8 15 1990 434 302 132 4 8 355 13 138 1991 493 4 1992 477 7 362 11 115 4 485 8 12 1993 333 152 5 1994 452 8 320 13 132 4 1995 505 9 378 15 127 4 69 43 1976 3 4 26 3 1990 79 2 30 2 49 1 1991 98 2 49 2 49 2 50 1992 97 2 2 47 1 1993 148 3 83 3 65 2 1994 149 2 59 2 90 2 1995 170 3 38 1 132 4 1976 2.152 100 1.187 100 965 100 1990 5.087 100 2.056 100 3.031 100 1991 5.952 100 2.726 100 3.226 100 1992 6.428 100 3.142 100 3.286 100 100 1993 5.967 2.692 100 3.275 100 1994 6.029 100 2.582 100 3.447 100 1995 5.920 100 2.450 100 3.470 100

Wie den Werten der Tabelle 28 zu entnehmen ist, mußten die Unternehmen im Inland Umsatzeinbußen hinnehmen. Auch der Gesamtumsatz fiel von 6,029 Mrd. DM im Jahre 1994 auf 5,920 Mrd. DM im Jahre 1995. Nach Auffassung des

210

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Fachverbandes belastet zum einen die Gesundheitsreform und zum anderen der harte internationale Wettbewerb den Markt für „Elektromedizinische Technik" stark. In der Presseinformation (Pr -16/96) liest es sich wie folgt: „Der harte internationale Wettbewerb mit Herstellern aus den USA, Japan und anderen europäischen Ländern führe zu einem anhaltenden Preisdruck. Als Reaktion hierauf seien auch 1995 weitere Rationalisierungsmaßnahmen notwendig gewesen. Die Zahl der Beschäftigten bei den Mitgliedsunternehmen des Fachverbandes habe sich im Vergleich zum Vorjahr nochmals um knapp 1.000 auf circa 18.700 Mitarbeiter verringert. Die schlechte Geschäftsentwicklung hat sich 1995 in fast allen Warengruppen bemerkbar gemacht. Lediglich die Hersteller von Geräten zur Ultraschalldiagnostik konnten mehr verkaufen, konnten damit aber gerade die Rückgänge

der

letzten

Jahre

ausgleichen.

Während

die

Hersteller

medizinischer

Elektroniksysteme bei leichten Umsatzrückgängen in etwa das Niveau des Vorjahres halten konnten, ging der Absatz von Geräten zur bildgebenden Diagnostik drastisch zurück. Im unverändert

wichtigsten

Bereich,

den

Bildgebende

Verfahren

einschließlich

der

Strahlentherapie, erreichte der Gesamtumsatz 3,4 Mrd. DM. Im Vergleich zum Vorjahr ein Rückgang um 3 Prozent. Der Inlandsumsatz erreichte 1,1 Mrd. DM; ein Rückgang um 10 Prozent. Mit Geräten und Anlagen für die Nuklearmedizin und die Strahlenmeßtechnik wurden 135 Millionen D M umgesetzt. Das entspricht einem Rückgang um 23 Prozent. Im Inland ging der Umsatz ebenfalls um 23 Prozent auf 92 Millionen D M zurück. Der Gesamtumsatz mit Medizinischen Elektroniksystemen ermäßigte sich um 2 Prozent auf 1,6 Mrd. DM. Davon wurden im Inland 820 Millionen D M umgesetzt. Im Vergleich zu 1994 entspricht das einem Rückgang um 1 Prozent. Lediglich bei den Geräten zur Ultraschalldiagnostik hat sich der Gesamtumsatz um 12 Prozent auf 505 Millionen erhöht. In Deutschland wurden Geräte für 378 Millionen D M abgesetzt. Dieser Zuwachs hat allerdings gerade ausgereicht,

den

Umsatzrückgang der letzten Jahre wieder auszugleichen. Die bereits beschlossene Fortsetzung der Ausgabenbudgetierung im Klinikbereich für das Jahr 1996 und das politische Tauziehen um die weiteren Schritte der Gesundheitsreform lassen keine grundlegende Verbesserung der Marktbedingungen in Deutschland erwarten. Der deutliche Rückgang der Auftragseingänge in der zweiten Hälfte des Jahres 1995 läßt eine weitere Abflachung des Geschäftes befürchten."

Innerhalb der deutschen Industrie gehört die feinmechanische und optische Industrie sowie die eletromedizinische Industrie, ähnlich wie auch die pharmazeutische Industrie, zu den forschungsintensiven und stark exportorientierten Industriezweigen. Es gibt, verglichen mit der pharmazeutischen Industrie, etwas weniger Firmen die medizinisch-technische und vor allem medizinisch-elektronische Güter herstellen. Dies dürfte u. a. daran liegen, daß die Eintrittsbarrieren des Marktes für Medizintechnik zweifelsohne recht hoch sind. Für einen Neueinsteiger besteht angesichts der in den meisten Fällen hohen Investitionskosten (F&E, Produktionsstätten) kaum die Möglichkeit sich in kurzer Frist ein marktnotwendiges Know-how anzueignen und auf dem international umkämpften Markt Fuß zu fassen. Die Anbieter sind i. d. R. keine „reinen" Unternehmen der Medizintechnik. Insbesondere die größeren Konzerne (z. B. Siemens, Philips, Daimler-Benz), die im Bereich der Medizintechnik tätig

211

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

sind, engagieren sich in diversen anderen Bereichen. Zwar gibt es auch einige kleine und mittelgroße „Spezialisten" (z. B. Aesculap, Drägerwerk, Fresenius, Olympus Optical, Ortopedia) die bestimmte Segmente der Medizintechnik marktfiihrend abdecken, aber letztlich kann durchaus - vor allem für den Bereich Elektromedizin - von einer Konzentration des Umsatzkuchens auf einige wenige Großunternehmen gesprochen werden (vgl. ZdrowomyslawAVaeselmann/Vossen 1990, S. 132-147). Anhand von Passagen aus dem Mitgliederverzeichnis und Lieferprogramm des Fachverbandes Elektromedizinische Technik sowie Geschäftsberichten von fünf Unternehmen soll einerseits aufgezeigt werden, daß die Produktpalette an Gesundheitsgütern einiger Unternehmen enorm ist und bei der Betrachtung des Marktes Medizintechnik üblicherweise von internationalen Märkten auszugehen ist und andererseits verdeutlicht werden, daß sich die Unternehmen bei ihrer Geschäftstätigkeit verständlicherweise nicht an die analytische bzw. statistischrelevante Trennung in medizin-technische und elektromedizinische Erzeugnisse halten. Die Umsätze der Firmen entstammen i. d. R. dem Verkauf von Gesundheitsgütern aus den beiden vorgestellten Abgrenzungsbereichen bzw. anderen Bereichen und werden zu einem großen Teil im Ausland realisiert. Wie vielschichtig der Markt der Medizintechnik und vor allem wie problematisch es ist, von der Absatzseite her eine Trennung in medizin-technische und elektromedizinische Erzeugnisse zu machen, wird klar, wenn man sich die Zahlen des Siemens-Konzerns vor Augen führt. Während Siemens allein im Geschäftsbereich „Medizinische Technik" mit 25.000 Mitarbeitern 7,5 Mrd. DM Umsatz im Geschäftsjahr 1993/94 tätigte, belief sich der Gesamtumsatz der elektromedizinischen Industrie im Jahre 1994 auf 6,029 Mrd. DM (im Jahre 1995 5,920 Mrd. DM). Demzufolge hat Siemens in diesem Geschäftsbereich mehr Umsatz auf sich vereinigen können, als die gesamte elektromedizinische Industrie in Deutschland getätigt hat (!). Die Aktivitäten von SIEMENS im Bereich Medizin bzw. Medizinische Technik werden im Geschäftsbericht 1993/94 wie folgt dargelegt: „Vorsorge, Diagnostik und Therapie dienen der Erhaltung der Gesundheit. Siemens bietet hierfür medizintechnische Systeme und Dienstleistungen für niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser in aller Welt. Dazu gehören gerate und Anlagen für die Bildgebung - von der Röntgentechnik,

der

Angiographie

Magnetresonanz-Tomographie Patientenüberwachung,

-

und

dem

Ultraschall

ebenso

wie

elektromedizinische

Dentalsysteme

und Hörgeräte.

bis

Kaum

zur

ein

ComputerGeräte

und

für

die

anderes Gebiet

der

Elektrotechnik und Elektronik ist so innovativ wie die Medizintechnik. In der Angiographie beispielsweise sind über 80 % unserer Produkte jünger als ein Jahr. Besonders zukunftsträchtig sind Geräte und Systeme, mit denen der Arzt zugleich diagnostizieren und therapieren kann. So

haben

wir

mit

dem

Magnetom

Open

einen

offenen,

C-Bogen-förmigen

Kernspintomographen geschaffen, der auch interventionelle Therapie erlaubt. Ähnlich sind bei unserer neuen T O P.-Angiographie kostengünstige

Therapien mit kleinstem

operativen

212

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Einschnitt wie auch größere ärztliche Eingriffe möglich. In der Röntgentechnik fuhrt die Entwicklung

zu weiterer

Dosisreduktion,

digitalisierter

Bildverarbeitung

und

stärkerer

Einbindung in die Therapie."

Aber auch „kleinere" Unternehmen wie z. B. die Aesculap-AG oder die Hellige GmbH haben eine gewisse Produktpalette von Gesundheitsgütern im Angebot. Laut Lieferprogramm des Fachverbandes Elektromedizinische Technik bietet ÄESCULAP „Elektro-Chirurgiemotoren

mit Zubehör,

Zubehör,

bipolare

Elektrosauger,

Elektro-Gipssägen,

Koagulatoren,

Elektro-Chirurgiegeräte

Nerven-Stimulatoren,

mit

Sterilisatoren,

Autoklaven, Laser f ü r Ophthalmologie, Chirurgie, Angioplastie und Dermatologie" an. Die HELLIGE

GMBH

hat

folgende

Gesundheitsgüter

im

Angebot:

Vitalwertüberwachung:

Patientenüberwachung in Intensivmedizin und OP, computergestützte Vitalwertüberwachung, Arrhythmiesysteme,

Patientendaten-Managementsysteme,

Hirndruckmeßsystem;

Kardinale Notfallversorgung: Demandschrittmacher,

transkutane

Blutgasmessung, Defibrillatoren;

Funktionsdiagnostik:

Elektrokardiographen,

und

Langzeit-EKG-Aufzeichnung

Analyse,

Ergometriemeßplätze, Biomedizinische meß- und Registriersysteme für Herzkatheterlabor und experimentelle Chirurgie, Lungenfiinktionsprüfiing, Datenmanagement-Systeme.

Das Fresenius-Produktionsprogramm, unterteilt in die Sparten Dialysetechnik, Pharma und Intensivmedizin + Diagnostik, zeigt die starke Orientierung der Firma auf Produkte der Medizin. Mit über 9.000 Mitarbeitern erzielte das Unternehmen FRESENIUS AG im Jahre 1995 einen Konzernumsatz von 2,236 Mrd. DM; und dies fast ausschließlich im Medizinbereich (vgl. Abbildung 78). Im

GESCHÄFTSBERICHT CARL-ZEISS-STIFTUNG

1994/95

ist b e z o g e n

auf

den

Unternehmensbereich Medizintechnik zu lesen: „Der Unternehmensbereich Medizintechnik wird v o m Kernstandort Oberkochen aus gesteuert. Der Geschäftsbereich Chirurgische Geräte mit Produkten wie Operationsmikroskopen fertigt Oberkochen, der Geschäftsbereich Opthalmologie wurde in Jena angesiedelt. Dadurch konnte die Auslastung dort verbessert werden. Der Unternehmensbereich Medizintechnik schloß vor allem durch Währungseinflüsse im Hauptmarkt U S A mit einem leichten Rückgang bei Auftragseingang und Umsatz ab. Der Geschäftsbereich Humphrey Instruments hatte eine erfreuliche

Geschäftsentwicklung

zu

verzeichnen.

(...)

Der

Unternehmensbereich

Medizintechnik erwies sich als innovationsstark: In der Mikrochirurgie kommt es darauf an, den Arzt in seiner verantwortungsvollen Aufgabe durch adäquate Technik zu entlasten. Für operative Eingriffe im Gesichtsbereich setzt das Operationsmikroskop O P M I P R O neue Maßstäbe. Ergonomische Handgriffe und ein 'energiespeicherndes' Balanciersystem bieten komfortable Beweglichkeit. Die Optik-Funktionen und Beleuchtung sind optimal auf die spezifische Arbeitstechnik abgestellt. Neue chirurgische Techniken können mit d e m MediLive 3D

Videosystem

selbst

einem

großen

Publikum

eindrucksvoll

präsentiert

werden.

Hochauflösende und plastische 3D-Darstellungen sind damit jetzt auch in Großbildprojekten möglich."

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft Abb. 78:

213

Fresenius-Produktionsprogramm

Sparte Dialysetechnik

Sparte Pharma

Hämodialyse Dialysegeräte für • Bicarbonatdialyse • Hämodialyse • Hämodiafiltration • Hämofiltration • Elektrolyt- und UltrafiltrationsModelling • Plasmafiltration Cuprophan- und PolysulfonDialysatoren Hämofilter Plasmafilter Schlauchsysteme für Dialysebehandlung Dialyselösungcn • Dialysekonzentrate • Substitutionslösungen • Spüllösungen Dialysekanülen, Katheter Gerinnungsmeßgeräte Peritonealdialyse • Geräte und Schlauchsysteme für die Automatisierte Peritonealdialayse (APD) • PD-Lösungen • Safe»Lock CAPD Systeme • Plus Doppelbeutelsysteme • PD-Kathcter LDL-Apherese LDL-Apherese und Verbrauchsmaterial

Infusionstherapie Infusionslösungen zur • Antibiotika- und Virustatkatherapie • Elektrolyttherapie • Katecholamintherapie • Lebertherapie • Osmotherapie • Volumenersatz- und Hämodilutionstherapie • parenteralen Ernährung • Applikationssysteme • manuelle und automatische Mischsysteme Zytostatikazubereitung Enterale Ernährung Bilanzierte Diäten • Standarddiäten • Spezialdiäten • Supplemente Applikationssysteme • Transnasalc Sonden • Perkutane Sonden • Überleitsysteme • Ernährungspumpen lirologie/Arthroskopie SpUUösungcn und Applikationstechniken Kontaminationsgestütte Spülsysteme Systeme zur Harndrainage Home Care Ambulante Ernährungs- und Infusionstherapie Ar/neispezialitäten Produkte zur Behandlung von • akuten Durchfallerkrankungen • chronischer Niereninsulfizienz • Gallensteinen • Herpes-Infektionen • Mineralstoffmangel • Mundtrockenheit • Wunden

Sparte Intensivmeditin + Diagnostik Intensivmedizin Infusionstechnik • Liquid Management • Spritzenpumpen • Systeme zur Schmerztherapie • Urimeter • Volumetrische Infusionspumpen Diagnosesysteme • Ionenselektive ElektrolytAnalysatoren Ambulante Therapiesysteme • Einmai-Infusionspumpen • Portsysteme und Zubehör Medicialprodukte Zentralvenöse Katheter • Infusionsbestecke und -Zubehör • Venenverweilkanülen • Wunddrainagesysteme Desinfektions + Hygienetechnik • Flächendesinfektion • Instrumentenaulbercitung • Haut- & Händedesinfektion • Wundantiseptika • Dosieranlagen Hämotherapie • Blutzellseparatoren • Autotransfusion - C.A.T.S • Leukozytenfilter Diagnostik Blutgruppenserologie HLA-Typisierung Diagnostika von Infektionskrankheiten: Virologie, Bakteriologie, Parasitologic Autoimmundiagnostik Transplatationsmcdizin Immunsupppressivum ATGFresenius Lösungen und Einmalmaterial zur Organperfusion, -konservierung Membrantechnik Membran-, Filtrations- und Adsorptionstechnik für medizinische und industrielle Anwendungen

Quelle: Geschäftsbericht Fresenius AG 1995, S. 83

Im Geschäftsbericht 1 9 9 4 / 9 5 faßt die OLYMPUS OPTICAL CO. (EUROPA) ihre Aktivitäten im Geschäftsbereich Endoskope wie folgt zusammen:

GMBH

„Der Geschäftsbereich Endoskope zeigte im Geschäftsjahr 1994/95, nach einem leichten Rückgang im Vorjahr, wieder ein Wachstum. Immer stärker zeichnet sich ein Trend zur

214

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

therapeutischen Enoskopie ab. Ebenso har sich durch eine kontinuierliche Weiterentwicklung die Videoendoskopie (EVIS 130) als Standard durchgesetzt. Ein erneut zweistelliges Umsatzwachstum verzeichnete der Produktbereich Endotherapie. Dabei konnte das Plus von 15 % im Voijahr im Berichtsjahr mit 19 % sogar übertroffen werden. Bei starren Endoskopen konnte der Umsatz in der Urologie erneut gesteigert und damit die Spitzenposition ausgebaut werden. Ebenfalls zweistellige Zuwachsraten, bei einer verbesserten Ertragslage, verzeichnete der Bereich der Industrie-Endoskope. Insgesamt stieg der Konzernumsatz im Bereich Endoskope um 3,4 % auf 582,2 Mio. DM (1993/94: 563,8 Mio. DM). Dieses Wachstum wurde auf den Auslandsmärkten erwirtschaftet. In Deutschland ging der Umsatz, bedingt durch die Gesundheitsstrukturreform, um 2,7 % zurück. Der Anteil der Endoskopie am Gesamtumsatz lag bei 53,0 % (1993/94: 53,8 %)."

Bei seiner „Produktpalette" setzt DRÄGER auf die Kompetenz als Systemanbieter für medizin-technische Problemlösungen (Dräger Geschäftsbericht 1994): „In Anbetracht der Branchenentwicklung und widrigen Marktbedingungen ist dieser Geschäftsverlauf als Erfolg zu bewerten. Insbesondere die Sparte Medizintechnik wuchs überdurchschnittlich, während es im Geschäftsfeld Unterwassertechnologie Umsatzausfälle gab. Der von Dräger eingeschlagene Weg zum Systemanbieter flir medizin- und sicherheitstechnische Problemlösungen hat die Wettbewerbsposition des Unternehmens gestärkt. Erstmals seit drei Jahren hat sich der Personalbestand der Drägerwerke AG zum Jahresende 1994 wieder erhöht. Neueinstellungen - vorwiegend in der Sparte Medizintechnik ließen die Beschäftigtenzahl um 63 auf 5280 ansteigen."

Die Hersteller von Medizintechnik rüsten die Ärzte aller Disziplinen im engen Kontakt mit der Wissenschaft mit allen den Geräten und Instrumenten aus, die heute für die Diagnose und Therapie erforderlich sind. Dies gilt auch für die Einrichtung und instrumenteile Ausrüstung von Krankenhäusern. Die Käufer der Investitionsgüter sind vorwiegend die Krankenhäuser und Arztpraxen, zu einem geringen Teil auch der öffentliche Gesundheitsdienst. „Kleinere", konsumnahe medizintechnische Artikel (z. B. Rollstühle, Hörgeräte) gelangen über die Gesundheitshandwerke oder den Facheinzelhandel zum Konsumenten. Der Großhandel besitzt dabei im Rahmen des Distributionsprozesses - u. a. in Abhängigkeit von der Art der Gesundheitsgüter - eine recht unterschiedliche Bedeutung.

4.7.4 Produzenten von Gesundheitskost In den letzten Jahren verzeichnete der Warenbereich „Gesunde Ernährung" ein stetiges Wachstum. Für das Jahr 1993 wurde das Gesamtmarktvolumen für entsprechende Produkte - sprich der Markt für Gesundheitskost - auf über 6 Mrd. DM geschätzt (vgl. Gruner + Jahr 1994, S. 1).

215

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Das Marktvolumen für Diätprodukte (inklusive Sportlernahrung) belief sich nach Angaben des DIÄTVERBANDES im Jahre 1994 auf 3,635 Mrd. DM (Umsätze der diätetischen Lebensmittelindustrie). Gegenüber 1993 haben die deutschen Verbraucher damit 0,2 % mehr an Ausgaben für Diätprodukte getätigt. Die Produkte der Erwachsenendiätik erzielten 2,390 Mrd. DM Umsatz und im Bereich Säuglings- und Kleinkindernahrungen betrugen die Umsätze 1,245 Mrd. DM. Tabelle 29 zeigt die Zusammensetzung der Umsätze der diätetischen Lebensmittelindustrie. Tab. 29: Umsätze der diätetischen Lebensmittelindustrie auf Basis von Endverbraucherpreisen in Mio. DM 1989-1994 1990 1989 Warengruppen 400 340 Diabetiker-Lebensmittel 300 315 Diät-Fette und -Ole 800 750 Diätetische Erfrischungsgetränke und Diät-Nektar 156 160 Süßstoffe 70 65 Mahlzeiten und Tagesrationen für Ubergewichtige 52 52 Bilanzierte Diäten 170 18 Sportlernahrungen Glutenfreie Lebensmittel 1 ' 250 265 Sonstige Diäterzeugnisse (z. B. kalorienverminderte, ballaststoffreiche, natriumarme bzw. -reduzierte, vitamin- und mineralstoffreiche sowie purinarme Lebensmittel, alkoholhaltige Diätgetränke, Senioren und Aufbaukost, Würzstoffe) 828 1.030 Säuglings- und Kleinkindernahrungen insgesamt 370 420 davon: Babykost in Gläsern 280 390 Säuglingsmilchnahrungen 140 150 Getreidebrei 38 70 Sonstige Erzeugnisse 2.916 3.267 Gesamtumsatz Ab 1992 differenziert aufgeführt, vorher bei den sonstigen Erzeugnissen Quellen: Diätverband, Gruner + Jahr 1994, S. 2.

1993 299 320 875 169 95 80 210 20 280

1994 300 320 825 161 160 110 210 24 280

1.280 610 450 165 55 3.628

1.245 600 440 158 47 3.635

Im Unterschied zu Lebensmitteln, die als „Vollwert"-, „Reform"- oder auch „Light"-Produkte bezeichnet werden, unterliegen Diäterzeugnisse eindeutigen gesetzlichen Bestimmungen, die sich aufgrund ihrer Zusammensetzung oder eines besonderen Herstellungsverfahrens klar von den Lebensmitteln für den allgemeinen Verzehr abgrenzen lassen. Damit wird bereits ersichtlich, daß zum Warenbereich „Gesunde Ernährung" auch zahlreiche Lebensmittel gehören, die naturbelassen bzw. weitgehend frei von chemischen Zusätzen sind und unter den Oberbegriffen „Reformwaren" und „Naturkost" zusammengefaßt werden. Für diese Art von Waren bestehen zwar noch keine gesetzlichen Definitionen, aber es gibt bereits EG-weite Bestrebungen verbindliche Richtlinien für „Bio"- und „Öko"-Lebensmittel zu schaffen. Was unter der Bezeichnung „leicht" oder „light" (Light-Produkte) zu verstehen ist, ist für die überwiegende Zahl der

216

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Erzeugnisse nicht im Gesetz festgehalten. Zwar regelt die Nährwertkennzeichnungsverordnung Angaben wie kalorien- oder fettreduziert (mindestens 40 % weniger als ein vergleichbares Produkt), aber grundsätzlich kann jeder Hersteller sein Produkt als „light" bezeichnen, wenn er nur einen Inhaltsstoff wegläßt oder reduziert. Obwohl Bio-Produkte und Light-Produkte bei den Kunden immer beliebter werden, gibt es keine genauen Angaben über die Größe der Märkte fur diese Produkte, zumal die Grenzen zwischen einzelnen Warengruppen - auch zu den Diätprodukten - teilweise fließend sind. Schätzungen zufolge setzten die Reformund Naturkostbranche im Jahre 1993 zusammen zwischen 3,6 und 3,8 Mrd. DM um. Teilweise noch schwieriger gestaltet sich die Bestimmung der Umsätze mit leichten und gesundheitsorientierten Produkten (vgl. Gruner + Jahr 1994, S. 3-4). Entsprechend den Schwierigkeiten einer genauen Marktabgrenzung ist es nur bedingt möglich, eine Übersicht über die Anbieter von Gesundheitskost zu geben. Auf den Trend zu gesunder und figurbewußter Ernährung haben sich inzwischen fast alle namhaften Lebensmittelhersteller mit Produktlinien oder einzelnen Spezialartikeln eingestellt, auch Großkonzerne sind längst im Markt für Gesundheitskost etabliert. Das Engagement von Firmen die „Gesundheitskost" herstellen, sei anhand einer längeren Passage aus dem GRUNER + JAHR BRANCHENBILD aufgezeigt ( 1 9 9 4 , S. 11). „Die zur Unilever-Gruppe gehörende Union Deutsche Lebensmittelwerke GmbH ist mit den Marken 'du darfst' und 'becel' erfolgreich im Segment der kalorienreduzierten Nahrungsmittel vertreten, der Nestlé-Konzern hält mit 'Alevita' und 'Miniform' Anteile auf dem Markt für Erwachsenendiätetik und bietet mit 'Alete' eine erfolgreiche Produktpalette im Babykostsegment an. Eine Vielzahl verschiedener Erzeugnisse fur Diabetiker produziert die zur Bayer AG gehörende Drugof GmbH unter dem Markennamen 'Sionon', daneben ist das Unternehmen in Deutschland mit 'Natreen' unangefochtener Marktfuhrer bei den Tafelsüßen. Zu den größten deutschen Anbietern von Reform- und Diätkost zählt die zu Eckes gehörende Schneekoppe GmbH, die 40 % ihres Gesamtumsatzes mit diätetischen Lebensmitteln erzielt. Als einer der fuhrenden europäischen Hersteller von Kindernahrung gilt neben Nestlé und der Atlanta-Tochter Milupa auch die konzernunabhängige Hipp KG. Darüber hinaus produzieren viele Hersteller aus den unterschiedlichsten Bereichen - wie z. B. Molkereien, Brauereien, Erfrischungsgetränke- oder Süßwarenhersteller - kalorienreduzierte bzw. kalorienarme Produktvarianten. Auf dem Markt fur Bio-Produkte gibt es inzwischen drei Anbieter, die in der Lage sind, auch Filialen von größeren Ladenketten zu beliefern. Erfolgreichster Anbieter ist die Solinger Breloh GmbH, die unter der Dachmarke 'Bauer Breloh' ihre Öko-Produkte in Supermärkten vertreibt. Die Bioland Nord GmbH, in der sich niedersächsische Bauern zu einer Erzeugergemeinschaft zusammengeschlossen haben, verkauft ihre Molkereiprodukte, Wurst und Früchte hauptsächlich an Tengelmann. Auch große Konzerne wie der US-amerikanische Bananenmulti Atlanta finden Gefallen am Bio-Markt, das Unternehmen baut über die Duisburger Tochtergesellschaft Lehmann Natur einen Bio-Vertrieb auf.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

217

Zu den größten Organisationen des alternativen Landbaus zählen Demeter, Bioland und Naturland, die sich mit anderen Erzeugerverbänden in der Arbeitsgemeinschaft ökologischer Landbau (AGÖL) zusammengeschlossen haben. In den neuen Bundesländern konnten sich Gäa und Biopark zwei neue Anbaugemeinschaften etablieren, wobei Biopark mit 380 Mitgliedshöfen und 8.000 Hektar Nutzfläche inzwischen der flächengrößte Verband Deutschlands ist. Diese Erzeugerverbände arbeiten mit verbindlichen und kontrollierten Anbaumethoden und vertreiben ihre Produkte unter einheitlichen Warenzeichen. Bei der Sportlernahrung gibt es eine Vielzahl von Anbietern, die so unterschiedliche Produkte wie Müsli- und Powerriegel, isotonische Getränke oder Dextrosewürfel herstellen. Einer der Spezialisten für Sportlemahrung ist die zu Wasa gehörende Wander GmbH, die u. a. 'Isostar' und Ovomaltine' erfolgreich im Markt plaziert hat. Isotonische Durstlöscher werden auch von Coca Cola ('Aquarius') und der Quaker Latz GmbH ( Gatorade ) angeboten. Enorme Absatzerfolge auf dem deutschen Markt erzielten seit kurzem die koffein- und taurinhaltigen Energy-Drinks', hier ist 'Red Bull' der gleichnamigen österreichischen Firma führend. Im Dextrosesegment zählt die CPC-Tochter Maizena GmbH mit ihren 'Dextro-Energen'Produkten zu den etablierten Herstellern."

Der Markt für Gesundheitskost spaltet sich in viele unterschiedliche Marktsegmente und die Produkte erreichen den Konsumenten auf den verschiedensten Absatzwegen (Apotheken, Drogerien, Reformhäuser, Lebensmittelgeschäfte, Wochenmärkte, Direktvermarkter usw.). Trotz abflachender Wachstumsraten auf dem Markt für Gesundheitskost können die hier engagierten Unternehmen durchaus optimistisch in die Zukunft schauen.

4.8 Großhandel für Gesundheitsgüter im engeren Sinne Die gesamtwirtschaftliche Bedeutung des deutschen Groß- und Außenhandels faßt der Bundesverband des Deutschen Groß- und Außenhandels e. V. (BGA) im Bericht "93 wie folgt zusammen: „Der deutsche Groß- und Außenhandel ist gemessen am Umsatz - die zweitgrößte Wirtschaftsstufe in der Bundesrepublik Deutschland. 1992 lag der Umsatz in den alten Bundesländern bei 980 Mrd. DM" (BGA 1993, S. 12). Bezogen auf die Gesundheitsmärkte können als grobe Differenzierung ausgehend von der Art der Gesundheitsgüter - der pharmazeutische und medizintechnische Großhandel unterschieden werden. Allerdings liegen keine geeigneten Quellen vor, die die Größenordnung (Anzahl Unternehmen, Beschäftigte usw.) des Großhandels mit Gesundheitsgütern i. e. S. aufzeigen. Dies ist auch wenig verwunderlich, wenn man sich die vielfältigen Abgrenzungsproblematiken vor Augen fuhrt. So weist die Umsatzsteuerstatistik des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 1992 auf der Großhandelsstufe " gemäß der Systematik der Wirtschaftszweige unter der Nr. 418 1 den „Großhandel mit pharmazeutischen Erzeugnissen" (983 Umsatzsteuerpflichtige; Unternehmer im Sinne des § 2 Abs. 1 UStG) und unter der Nr. 418 3 den „Großhandel mit Laborbedarf, medizinischen und orthopädischen Artikeln" (2.401 Steuerpflichtige, davon 706

218

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

„Dentalbedarf) sowie unter der Nr. 416 6 den „Großhandel mit chemischtechnischen Erzeugnissen" (967 Steuerpflichtige) und unter der Nr. 414 3 den „Großhandel mit feinmechanischen, Foto- und optischen Erzeugnissen" (1.009 Steuerpflichtige) aus. Ohne hier tiefer auf die methodischen Aspekte der Umsatzsteuerstatistik einzugehen (vgl. Statistisches Bundesamt, Reihe 8 Umsatzsteuer 1992), kann festgehalten werden, daß auf Basis dieser Statistik, aber auch unter Hinzuziehung anderer Quellen es kaum möglich ist, die im Großhandel maßgeblich mit Gesundheitsartikeln befaßten Unternehmen bzw. Betriebe sowie die Anzahl der dort Beschäftigten zu bestimmen. Diese Problematik sei anhand eines Zitats nochmals verdeutlicht. So schreibt der BUNDESVERBAND DES PHARMAZEUTISCHEN GROßHANDELS im Geschäftsbericht 1993/94: „In 1993 haben die 21 im Bundesverband PHAGRO vertretenen pharmazeutischen Großhandlungen, die mehr als 99,5 % des vollsortierten pharmazeutischen Großhandels repräsentieren, mit 106 Niederlassungen einen Umsatz von 24,68 Mrd. DM erzielt" (PHAGRO o. J., S. 6). Der Peronalbestand einschließlich der neuen Bundesländer wird auf 15.750 geschätzt (PHAGRO o.J., S.ll). Die Bedeutung des pharmazeutischen Großhandels läßt sich bereits daran ablesen, daß der Großteil der Arzneimittel über zwei Stufen zum Verbraucher gelangt. Etwa 80 % aller Arzneimittel gelangen über den Großhandel in die Apotheken, lediglich 20 % der Lieferungen werden direkt abgewickelt (4 % Apotheken und 16 % Krankenhäuser). Zweifelsohne besitzt der Großhandel damit eine wichtige Mittlerrolle. Nach HILLEKE-DANIEL erfüllt er insbesondere drei Funktionen: • Verteilungsfunktion: Der Großhandel garantiert die kurzfristige Belieferung aller Apotheken. Teilweise erfolgt die Auslieferung bis zu viermal täglich. • Lagerhaltungsfunktion: Die Vollsortimenter unter den Großhändlern haben bis zu 80.000 verschiedene Artikel ständig präsent und auslieferbereit. Teilsortimenter haben deutlich weniger Präparate. In der Regel fuhren sie nur Artikel mit hoher Umschlagsgeschwindigkeit. • Finanzierungsfunktion: Durch die Lagerhaltung bei kurzfristiger Auslieferungsmöglichkeit und durch Kreditierung der Lieferungen erfüllen die Großhändler auch eine Finanzierungsfunktion für die Apotheken (vgl. 1989, S. 108).

In Deutschland hat auf der Großhandelsstufe auf horizontaler Ebene bereits ein Integrationsprozeß stattgefunden. Bis auf einen Rest von ca. 18 % Marktanteil für mehrere kleine private Großhändler ist der Markt in drei Gruppierungen aufgeteilt:

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

219

• die zu Merckle (Pharmahersteller) gehörenden Großhändler Reichelt, Stumpf, Hageda, Schulze, • die genossenschaftlich organisierten Großhändler und deren Beteiligungen: Sanacorp, Noweda, Anzag und • die GEHE mit Beteiligungen bei Pharmaherstellern (vgl. Benatzky 1995, S. 108f.). Im pharmazeutischen Großhandel bestehen Integrations-Überlegungen in horizontaler und vertikaler Richtung mit unterschiedlichen Integrations-Strategien der Firmen im Pharmagroßhandel. Unter anderem hat ein harter Preiswettbewerb zu einem enormen Konzentrationsprozeß in den letzten Jahren geführt. Von den ca. 90 vollsortierten Großhändlern Anfang der sechziger Jahre überlebten bis 1993 nur 21 Unternehmen (mit 106 Betriebsstätten; einschließlich neue Bundesländer) (Hilleke-Daniel 1989, S. 109). Die Konzentration im PharmaGroßhandel geht weiter und erhält stärkeren internationalen Zuschnitt. Die Bedeutung und Rolle des medizin-technischen Großhandels ist etwas differenzierter zu betrachten und läßt sich wie folgt skizzieren. Betrachtet man den Großhandel mit Dentalartikeln, so nimmt er durch seine Stellung zwischen Hersteller und Abnehmer nicht die klassische Position (Großhandel als Glied der Handelskette zwischen Hersteller und Einzelhandel) des Großhandels ein. Er stellt vielmehr das zentrale Glied und damit den Mittler zwischen den Herstellern und den Verwendern bzw. „Verbrauchern" (Zahnärzte und Dentallabors) dentalmedizinischer Waren dar. Als wichtige Vertriebsformen sind der Fachhandel (Dental-Depots) und der Versandhandel zu nennen. Die sog. Grossisten sind Generalimporteure oder -vertreiber bestimmter Produkte, wobei diese Aufgabe in den meisten Fällen von den Herstellern oder Dental-Depots wahrgenommen wird (vgl. Zdrowomyslaw/Dell Antonio 1990, S. 95-113). Während der Handel mit Dentalartikeln überwiegend durch den Großhandel (Dentaldepots) abgewickelt wird, findet bei den medizin-technischen Artikeln eine gewisse Trennung in der Distribution statt. So werden die Großgeräte (Ärzte/Krankenhäuser) i. d. R. direkt vom Hersteller vertrieben (dies gilt insbesondere für die elektromedizinischen Geräte), während die Kleingeräte hauptsächlich über den Großhandel an die Fachgeschäfte, Krankenhäuser und Ärzte geliefert werden (vgl. Zdrowomyslaw/Waeselmann/Vossen 1990, S. 150164). Abzugrenzen hiervon ist jedoch der Fall einer Praxisneugründung (z. B. Eröffnung einer Zahnarztpraxis). In diesen Fällen wird häufig die komplette Einrichtung von spezialisierten Großhändlern „schlüsselfertig" geliefert. Im Vergleich zum pharmazeutischen Großhandel kann abschließend festgehalten werden, daß der Großhandel in der „Medizintechnik" im üblichen Sinne eine geringe Rolle.

220

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

4.9 Einzelhandelsorientierte

Gesundheitsleistungen

4.9.1 Diverse Absatzwege für Gesundheitsgüter Wie dargelegt, gibt es mehrere tausend unterschiedliche Gesundheitsgüter. Viele dieser Güter gelangen über den Einzelhandel, die Gesundheitshandwerke oder andere Absatzwege zum Verbraucher. Während die Gesundheitsgüter i. e. S. (vor allem Arzneimittel, Hilfsmittel wie Hörgeräte usw.) in erster Linie über Apotheken, Gesundheitshandwerke und Sanitätshäuser vertrieben werden (müssen), gestalten sich die Absatzwege für die Gesundheitsgüter i. w. S. (ergänzenden Gesundheitsgüter) äußerst vielfältig. Dies sei hier anhand der möglichen Absatzwege für „Gesundheitskost" aufgezeigt. In ihrem Branchenbild beschreibt GRUNER + JAHR ( 1 9 9 4 , S. 10) die Absatzwege wie folgt: „Dem wachsenden Bedürfnis nach Gesundheitskost haben sich die Drogerien und Drogeriemärkte durch Erweiterung ihrer Sortimente angepaßt. Auch die mittleren und größeren Lebensmittelmärkte tragen dieser Entwicklung mit der Einrichtung ' gesunder Ecken' Rechnung. Beim Vertrieb von Diät-Produkten und Reformkost sind allerdings vor allem die Reformhäuser die Gewinner, sie konnten innerhalb der letzten fünf Jahre ihre Marktanteile von 4,6 % auf 14,6 % steigern. Gerade bei Diabetiker-Kost spielt der Fachhandel eine wichtige Rolle, weil der Verbraucher dessen Kompetenz und Beratungsleistung honoriert. In der Bundesrepublik haben sich rund 1.800 Reformhäuser und über 700 Depots - vornehmlich Apotheken und Drogerien - in der neuform-Vereinigung Deutscher Reformhäuser zusammengeschlossen. Mit ihrem Sortiment, das 5.500 Artikel umfaßt, erzielte die Genossenschaft 1993 einen Gesamtumsatz von 1,2 Mrd. DM, 3 % mehr als im Vorjahr. Hauptumsatzträger sind dabei mit einem Anteil von 53 % die Lebensmittel, spezielle Diätprodukte steuern 10 % zu den Umsatzerlösen bei. Die mit Abstand größten Absatzstätten für Naturkosterzeugnisse sind die Wochenmärkte und die Direktvermarkter ab Hof, hier gibt es allerdings keine genauen Umsatzzahlen. Im Handelsbereich wird rund die Hälfte 1,3 Mrd. D M geschätzten Branchenumsatzes über die etwa 1.600 Naturkostläden getätigt, der Rest entfällt größtenteils auf die Reformhäuser. Im klassischen Lebensmittel-Einzelhandel fuhren biologische Produkte derzeit oft noch ein Schattendasein, weil die Produktionskapazitäten der Hersteller für die Belieferung ganzer Ladenketten meistens zu klein sind. Inzwischen versuchen allerdings einige Einzelhandelsunternehmen wie Tengelmann oder Rewe eigene Handelsmarken im BioSegment zu etablieren. Obwohl die Anzahl der Artikel im Vergleich zum Gesamtangebot eines Supermarktes noch verschwindend gering ist, zeigt diese Absatzform bereits Erfolge. Bei Sportzusatznahrung entfällt ein Großteil des Umsatzes auf Fitneß-Studios und auf Direktversender, während die Sportlergetränke vor allem im Lebensmittelhandel verkauft werden. Weitere Anbieter von Sportlerkost sind Apotheken, Drogerien und der Sportfachhandel."

Im folgenden werden wir uns zunächst in knapper Form mit den Apotheken, Drogerien, Reformhäusern und Sänitätshäusern beschäftigen, die noch stärker als die meisten Gesundheitshandwerke einzelhandelsorientierte Gesundheitsleistungen anbieten. Die Gesundheitshandwerke, die in den letzten Jahren

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

221

zusehends auch einzelhandelsähnlichen Charakter (siehe z. B. Optiker) erhalten haben, werden anschließend vorgestellt.

4.9.2 Apotheken Zur Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln hat der Gesetzgeber den Verkauf und Vertrieb von Medikamenten besonderen rechtlichen Vorschriften unterworfen. Die Voraussetzungen zum Betreiben öffentlicher Apotheken sowie von Krankenhaus-, Bundeswehr- und Notapotheken wird im Gesetz über das Apothekenwesen geregelt. Die behördliche Erlaubnis ist an räumliche und persönliche (vor allem qualifikatorische) Bedingungen geknüpft. Der Inhaber ist zur persönlichen Leitung der Apotheke in eigener Verantwortung verpflichtet. Filialapotheken werden nur dann genehmigt, wenn in einer Region eine Unterversorgung festgestellt wird. In der Apothekenbetriebsverordnung sind die Anforderung festgelegt, die an den Apothekeninhaber, die Räume und den Betrieb von Apotheken zu stellen sind. Hier sind auch Fragen der Stellvertretung des Apothekenleiters und der Dienstbereitschaft geregelt. Neben Vorschriften hinsichtlich der Art, Zahl und Größe der Mindestfläche der Apothekenräume hat der Gesetzgeber auch die Bevorratung einer Mindestmenge von Arzneimitteln und Verbandsstoff bestimmt, der dem durchschnittlichen Bedarf einer Woche entspricht . Abb. 79: Entwicklung der Zahl der Apotheken in Deutschland

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Abb. 80: Eine Apotheke versorgt... Einwohner

0

Quelle: Eigene Berechnungen nach Angaben des Statistischen Bundesamtes

Nach A B D A - A N G A B E N (Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände) konnten die deutschen Apotheken im Jahre 1994 einen Gesamtumsatz von 40,3 Mrd. DM (ohne MwSt) verbuchen, wobei 33,3 Mrd. DM auf die alten Bundesländer entfielen. Es gab im gleichen Jahr 20.903 öffentliche Apotheken

222

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

und daneben 641 Krankenhausapotheken, also 21.544 Apotheken (vgl. zur Entwicklung Tabelle 30). Insgesamt wurden 130.162 Beschäftigte registriert (124.280 in öffentlichen Apotheken). Von den 124.280 in öffentlichen Apotheken Beschäftigten waren 41.959 Apotheker/Apothekerinnen (über 60 % Apothekerinnen), 38.087 Helferinnen und der Rest Apothekerassistenten, Pharmaziepraktikanten und pharmazeutisch-technische Assistenten (PTA) inklusive PTA-Praktikanten. Die Struktur der Beschäftigten hat sich in den letzten 10 Jahren verschoben. Während die Zahl der selbständigen Apothekenleiter nur noch wenig ansteigt bzw. sogar in einigen Regionen stagniert, nimmt die Zahl der angestellten approbierten Mitarbeiter zu. Bei den 20.845 Apothekerinnen und Apothekern, die als angestellte approbierte Mitarbeiter in öffentlichen Apotheken tätig waren, lag der Frauenanteil bei 83 %. Über 60 % der angestellten Approbierten waren Teilzeitbeschäftigte. Von rund 42.000 Apothekern, die ihren Arbeitsplatz in öffentlichen Apotheken haben, sind über 21.000 Apothekenleiter. Knapp 40 % der Apotheken werden von Frauen gefuhrt (vgl. ABDA 1995, S. 3639). Im Durchschnitt wurden rund 3.800 Einwohner von einer Apotheke versorgt; im Jahre 1955 - also vor der Liberalisierung der Niederlassungsfreiheit - waren es noch 8.500 (vgl. Abbildung 80). Der Versorgungsgrad hat sich mithin deutlich verbessert. Freilich gibt es zwischen den alten und neuen Bundesländern noch erhebliche Unterschiede in der Apothekendichte. Die Zahlen der Einwohner je Apotheke liegen in den neuen Bundesländern zwischen 5.400 in Thüringen und 6.100 in Sachsen (vgl. ABDA 1995, S. 37). In der Umsatzstruktur der Apotheken läßt sich eine Veränderung beobachten. Seitdem durch gesetzgeberische Maßnahmen die Zahl der rezeptpflichtigen Mittel verringert wurde und Medikamente aus der Erstattung durch die Krankenkassen herausgenommen wurden (z.B. Mittel gegen grippale Infekte) sowie der Markt der Selbstmedikation in den Absatzbemühungen der Pharmaindustrie stark an Bedeutung gewonnen hat, haben die meisten Apotheken ihr Sortiment um rezeptfreie Artikel oder auch um Produkte aus dem Drogeriebereich erweitert. Der Anteil der rezeptpflichtigen Artikel am Umsatz ist im Durchschnitt auf rund 70 % gesunken. In dem Marktsegment rezeptfreier Artikel konkurrieren die Apotheken vornehmlich mit Drogerien oder anderen Anbietern von Kosmetik und Hygieneartikeln. Im Jahre 1993 machte das apothekenübliche Ergänzungssortiment rund 3 % aus und setzte sich aus Körperpflegemitteln, Kosmetika (jeweils 1 % des Gesamtumsatzes) und Diätetika, Kindernahrung und sonstige Waren zusammen (vgl. Deutscher Sparkassen- und Giroverband 1/1995, S. 6).

223

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft Abbildung 81:

Abbildung 82:

Umsatz je Apotheke 1988-1994, in 1000 DM

Apothekenunuatz nach Unuatzgröflenklassen UmwninMiU DM

0

5

10

15

B in vHaJIer Apotheken

20

]

Nach Angaben der ABDA erzielte 1994 eine Apotheke im Durchschnitt einen Umsatz von 975.000 DM. Der Umsatz je Apotheke ist nach diesen Angaben zwischen 1988 und 1994 um 15,4 % gestiegen, überschritt aber lediglich im Ausnahmejahr 1992 die Millionengrenze. Unter Berücksichtigung der Preisentwicklung errechnet sich für 1994 ein durchschnittlicher Umsatz je Apotheke von 1,8 Mio. DM. Diese Wert liegt um 18,5 % höher als 1988. Die Spannweite der durchschnittlich erzielten Umsätze reicht von 250.000 DM bis 2,5 Mio. DM. Immerhin erzielen rund 16 % der Apotheken einen Umsatz über 2 Mio. DM. Eine starke Gruppe von Apotheken weist Umsätze zwischen 1 und 1,5 Mio. DM aus (vgl. ABDA 1995, S. 45, vgl. Abbildung 81 und Abbildung 82). Tab. 30: Zahl der Apotheker und der Apotheken in Deutschland 1955-1994 Apotheken

Apotheker

Anzahl

j e 10.000 EW

1,8

8.434

1,2

1,6

11.161

1,5

3,0

1,8

13.458

1.7

3,7

1,8

15.825

2,0

32.223

4,1

1,8

18.222

2,3

36.017

4,6

1,8

19.714

2,5

39.171

5,0

1.9

20.457

2,6

Anzahl

je 10.000 EW

je Apotheke

1955

15.249

2,1

1960

18.043

2,5

1970

23.751

1980

29.039

1985 1989 1990

0,0

1991 1992

41.607

5,2

2,0

20.773

2,6

1993

42.369

5,2

2,0

21.009

2,6

1994

42.887

5,3

2,0

21.297

2,6

Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Fachserie 12, Reihe 5 (Berufe des Gesundheitswesens 1994), Stuttgart 1995, S. 9.

224

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Tab. 31: Regionaler Besatz an Apothekern und Apotheken nach Bundesländern im Jahre 1994 Apotheker Anzahl

je 10.000 EW

Baden-Württemberg. Bayern

Apotheken je Apotheke

Anzahl

je 10.000 EW

6124

6,0

2,1

2864

2,8

7159

6,0

2,1

3441

2,9

Berlin

2426

7,0

2,9

831

2,4

Brandenburg

704

2,8

1,5

467

1,8

Bremen

454

6,7

2,3

194

2,9

Hamburg

1375

8,1

2,9

479

2,8

Hessen

3845

6,4

2,3

1679

2,8

Mecklenburg-Vorpommern

587

3,2

1,8

324

1,8

Niedersachsen.

4227

5,5

2,0

2113

2,7

Nordrhein-Westfalen/NRW

9696

5,4

1,9

5039

2,8

Rheinland-Pfalz

2181

5,5

1,9

1178

3,0

Saarland

671

6,2

1,8

379

3,5

Sachsen

1183

2,6

1,5

791

1,7

Sachsen-Anhalt

805

2,9

1,5

528

1,9

Schleswig-Holstein

1707

6,3

2,3

743

2,7

Thüringen

678

2,7

1,4

491

2,0

43822

21541

Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Fachscrie 12, Reihe 5 (Berufe des Gesundheitswesens 1994), Stuttgart 1995, S. 9.

4.9.3 Drogerien Der Drogeriemarkt in Deutschland wird im wesentlichen von Filialisten bestimmt. Zu den Marktfiihrern gehören Schlecker (mit rund 5 . 0 0 0 Drogeriemärkten), Ihr Platz, Müller, dm, Kaiser s Drugstore und Rossmann. Die zehn umsatzstärksten Drogerieketten in Deutschland zeigt Tabelle 32. Nach Erhebungen des STATISTISCHEN BUNDESAMTES wurde im Jahre 1 9 9 2 von Drogerien und ähnlichem Einzelhandel (Klassifikations-Nr. 436 61 der Systematik der Wirtschaftszweige) mit 3 9 . 5 0 0 Beschäftigten ein Umsatz einschließlich Umsatzsteuer von 8 , 4 2 3 Mrd. DM erwirtschaftet. In den Ergebnissen der repräsentativen Erhebung sind nur Unternehmen des früheren Bundesgebietes mit einem Jahresumsatz von mehr als 2 5 0 . 0 0 0 DM einbezogen (vgl. Statistisches Jahrbuch der Bundesrepublik Deutschland 1995, S. 265). Gemäß Umsatzsteuerstatistik betrug der Umsatz rund 6,2 Mrd. DM (vgl. Tabelle 34).

IV Kapitel: GesundheitsWirtschaft

Tab. 32: Die 10 größten

Drogeriekette Schlecker Ihr Platz Müller dm Kaiser" s Drugstore Rossmann Drospa (Douglas) Idea, Sconti (Rewe) Budnikowsky Spinnrad

Drogerieketten

1995 in Mio.

225

DM

Deutschland-Umsätze in Mio. 5.350 Mio. 1,501 Mio. 1.350 Mio. 1.163 Mio. 1.088 Mio. 920 Mio. 625 Mio. 500 Mio. 300 Mio. 97 Mio.

DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM

Quelle: M + M Eurodat GmbH, zitiert nach: Jensen 6/1996, S. 114.

Nach Berechnungen der NIELSEN Marktforschungsgesellschaft (vgl. Tabelle 33) belief sich der Umsatz im Jahre 1993 auf 4,7 Mrd. DM. Legt man die Daten der Tabelle 32 zugrunde, so ergibt sich allein für die zehn größten Drogerieketten ein kumulierter Deutschland-Umsatz von 12,9 Mrd. DM. Die Gegenüberstellung dieser Zahlen macht nochmals die Erfassungs- und Abgrenzungsproblematik von Branchen und Marktsegmenten deutlich. Im Durchschnitt fuhrt nach einer Untersuchung der Firma NIELSEN (Frankfurt) jeder Drogeriemarkt 6.840 Artikel im Sortiment. Das Warenangebot umfaßt vor allem Artikel für die Körperpflege, Kosmetik, „alles für das Kind" und „alles für Schönheit und Gesundheit". Unter den Gesundheitsartikel befinden sich auch freiverkäufliche Arzneimittel, sie spielen allerdings für die Gesamtumsatzentwicklung eine untergeordnete Rolle. Da Apotheken zunehmend auch Hygieneartikel und Körperpflegemittel anbieten, entsteht der Wettbewerb zu den Drogerien weitgehend in Sortimentbereichen, die außerhalb des engeren Spektrums der Arzneimittel liegen. Anders als in Amerika, wo deutlich mehr Arzneimittel frei verkäuflich sind und in „Drugstores" angeboten werden, sind die Drogerien in Deutschland weitgehend vom Medikamentenverkauf ausgeschlossen. Unabhängig davon welche Daten zugrundegelegt werden, läßt sich die qualitative Aussage treffen, daß die Discount-Drogeriemärkte kleinere Ein-BetriebsDrogerien weitgehend vom Markt verdrängt haben. Nach Angaben der FIRMA NIELSEN geht die Zahl der Drogerieverkaufsstellen seit über 20 Jahren zurück. Nach der Vereinigung Deutschlands erhöhte sich ihre Zahl noch einmal sprunghaft um 3.650. Damit war jedoch keine grundsätzliche Wende der Entwicklung verbunden, vielmehr fiel die Zahl der Drogerien 1993 wieder unter die 10.000-Marke. Da in der Tabelle 33 die Zahl der Verkaufsstellen und nicht die der Unternehmen ausgewiesen wird, kann der Konzentrationsgrad der

226

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

B r a n c h e hieraus nicht ermittelt werden. Ansatzpunkte hierfür bietet allerdings die Umsatzsteuerstatistik. Tab.

33:

Entwicklung 1975-1993

von

Verkaufsstellen

und

Umsatz

der

Drogerien

Deutschland

Umsatz

Verkaufsstellen Anzahl

in

Index 1980=100

Mrd. DM

Index 1980 =100

1975

12.491

140

3,5

106

1980

8.949

100

3,3

100

9.000

101

3,8

115

1985

7.700

86

3,7

112

11.350

127

5,4

164

1992

10.410

116

5,3

161

1993

9.470

106

4,7

142

1990 2)

1991

1) Jeweils zum 31.12, 2) ab 1991 einschließlich neue Bundesländer Quelle: A.C. Nielsen (Frankfurt), zitiert nach EuroHandelsinstitut e. V. (Hrsg.), Handel aktuell '94, Köln 1995 D i e UMSATZSTEUERSTATISTIK f ü r

1992

erfaßt

5.217

steuerpflichtige

die z u s a m m e n einen steuerpflichtigen U m s a t z von 6,2 M r d .

DM

Drogerien,

ausgewiesen

h a b e n . D i e G l i e d e r u n g d e s U m s a t z e s n a c h G r ö ß e n k l a s s e n z e i g t , d a ß 51 % Umsatzes von nur

13 S t e u e r p f l i c h t i g e n erzielt w i r d . D i e D o m i n a n z d e r

des

großen

Filialunternehmen unter den Drogeriemärkten wird hierdurch sichtbar. Tab.

34:

Zahl der steuerpflichtigen Größenklassen 1992

Umsatzgrößenklassen v o n . . . bis ...DM

Drogerien

und

steuerpflichtiger

Drogerien und ähnlicher Einzelhandel. Steuerbarer Umsatz Steuerpflichtige in 1.000 D M Anzahl

Umsatz

Anteil der jeweiligen Größenklasse am Gesamtumsatz

25.000-50.000

292

11.127

0,18

50.000-100.000

435

32.421

0,52 3,83

100.000-250.000

1.366

238.720

250.000-500.000

1.441

517.757

8,30

500.000-1. Mio.

1.030

710.874

11,40

1 Mio.-2. M i o .

395

539.916

8,65

2 Mio.-5 Mio.

195

597.062

9,57

5 M i o . - 1 0 Mio.

39

260.048

4,17

10 M i o . - 2 5 M i o .

11

148.671

2,38

25 Mio. u n d m e h r

13

3.181.785

51,00

5.217

6.238.381

100,00

Zusammen:

nach

Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Fachserie 14 (Finanzen und Steuern), Reihe 8 (Umsatzsteuer) 1992, Stuttgart 1995 sowie eigene Berechnungen

Geht m a n von knapp 10.000 Verkaufsstellen und durchschnittlich 4 Beschäftigten a u s , d a n n s i n d in d i e s e r B r a n c h e in D e u t s c h l a n d r u n d 4 0 . 0 0 0 P e r s o n e n tätig.

227

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

4.9.4 Reformhäuser Nach Erhebungen des STATISTISCHEN BUNDESAMTES wurde im Jahre 1992 vom Einzelhandel mit Reformwaren (Klassifikations-Nr. 431 15 der Systematik der Wirtschaftszweige) mit 5.200 Beschäftigten ein Umsatz einschließlich Umsatzsteuer von 768 Mio. DM erwirtschaftet (vgl. Statistisches Jahrbuch der Bundesrepublik Deutschland 1995, S. 264). Gemäß Umsatzsteuerstatistik betrug der Umsatz im gleichen Jahr rund 1,47 Mrd. DM (vgl. Tabelle 55). Auch in der UMSATZSTEUERSTATISTIK werden Reformhäuser unter der Bezeichnung Einzelhandel mit Reformwaren gefuhrt. Im Jahre 1992 gab es 1.881 steuerpflichtige Unternehmer in diesem Markt. Ihr steuerbarer Gesamtumsatz wird mit 1,47 Mrd. DM angegeben. Im Durchschnitt erzielten die Unternehmen also einen Umsatz von 786.000 DM. Eine auffällige Konzentration im Sinne des Wettbewerbrechts ist auf dem Markt der Reformhäuser nicht festzustellen. Außer in den Fachgeschäften werden Reformwaren in Drogerien, Apotheken und in besonderen Depots im Lebensmitteleinzelhandel angeboten. Tab.

35:

Zahl der steuerpflichtigen Größenklassen 1992

Umsatzgrößenklassen v o n . . . bis ...DM

Reformhäuser

und

steuerpflichtiger

Einzelhandel mit Reformwaren Steuerpflichtige Steuerbarer Umsatz Anzahl in 1.000 DM

Umsatz

Anteil der jeweiligen Größenklasse am Gesamtumsatz

25.000-50.000

119

4.228

0,29

50.000-100.000

144

10.489

0,71

100.000-250.000

374

64.999

4,40

250.000-500.000

529

190.790

12,90

5 0 0 . 0 0 0 - 1 . Mio.

396

271.391

18,34

1 Mio.-2. Mio.

200

270.114

18,32

2 Mio.-5 M i o .

82

247.819

16,76

5 M i o . - 1 0 Mio.

25

165.093

11,17

10 M i o . - 2 5 Mio.

9

146.794

9,93

25 Mio. und mehr

3

106.851

7,23

1.881

1.478.587

100,00

Zusammen:

nach

Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Fachscrie 14 (Finanzen und Steuern), Reihe 8 (Umsatzsteuer) 1992, Stuttgart 1995 sowie eigene Berechnungen

Freilich wird der Handel stark von der Genossenschaft „neuform" geprägt, der der überwiegende Teil der Reformhäuser angeschlossen ist. Die Gruppe Neuform ist 1930 aus dem Zusammenschluß der Vereinigung Deutscher Reformhäuser Frankfurt am Main und der Neuform Berlin hervorgegangen. Diese Kooperation, die sich Warenvermittlungs-Genossenschafi nennt, arbeitet mit Herstellern von Lebensmitteln und sonstigen Reformhausprodukten zusammen und versieht diese Waren - unter Beachtung definierter Qualitätsstandards - mit dem Neuform Zeichen. Mit der Vergabe dieses Zeichens (Markenartikelstrategie) wird den

228

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Lebensmittelherstellern der Absatz ihrer Produkte über die Reformhäuser ermöglicht. Es ist jedoch jeder Inhaber eines Reformhauses frei in seiner Entscheidung, weitere, nicht mit dem neuform-Signet ausgezeichnete Artikel in sein Sortiment aufzunehmen. Ca. 55 % des Gesamtumsatzes der Reformhäuser entfallen auf Lebensmittel, vornehmlich sog. Bio-Produkte. Die Gruppe Neuform repräsentiert 1.250 Mitglieder mit knapp 2.700 Absatzstellen. Die Verkaufsstellen unterteilen sich in 1.750 Reformhäuser, 690 Depotstellen und 250 lizensierten Absatzstellen in den neuen Bundesländern. Zusammen erzielen sie einen Umsatz von 1,25 Mrd. DM mit schätzungsweise 10.400 Beschäftigten. Reformhäuser werben stark mit dem Argument, ausschließlich gesundheitsfördernde Produkte zu verkaufen. Die überwiegende Mehrzahl der Refomhauskunden ist auch der Meinung, daß die von Reformhäusern angebotenen Waren weniger Schadstoffe enthalten und von der Zusammensetzung der Gesundheit dienlicher sind als Produkte, die über den sonstigen Lebensmitteleinzelhandel angeboten werden. Untersuchungen der Warenvermittlungs-Genossenschaft neuform haben ergeben, daß ein Großteil der Kunden sehr genau auf die Ernährung achtet und ihrer Gesundheit einen hohen Stellenwert einräumen.

4.9.5 Sanitätshäuser Zum Sanitätsfachhandel bzw. zu den Sanitätshäusern liegen kaum offizielle Daten vor. Schätzungen über die Anzahl der Betriebe, Beschäftigte, Umsatz usw. werden gelegentlich vom BUNDESVERBAND DES SANITÄTSFACHHANDELS oder der BUNDESINNUNG ORTHOPHÄDIE-TECHNIK gemacht. Auch die Abgrenzung zu anderen Geschäften bzw. zu den Gesundheitshandwerken, die Gesundheitsgüter vertreiben, ist schwierig. Die Arbeitsgemeinschaft „Marketing in Sanitätsfachhandel" - AMS - definiert den Sanitätsfachhandel folgendermaßen: ,,l)a) Sanitätsfachgeschäfte betreuen, beraten und versorgen den gesunden, den kranken, den betagten und/oder den behinderten Menschen in einem regionalen Bereich. b) In Sonderfallen, bei behinderten und gehunfähigen Personen, erfolgt die Betreuung, Beratung und Versorgung auch außerhalb der Geschäftsräume. 2)a) Die Tätigkeiten umfassen die ordnungsgemäße Bereitstellung von Waren, die der Gesundheitsvorsorge, -erhaltung und -Wiederherstellung sowie der Rehabilitation dienen und die sachgerechte Einweisung in Bedienung und/oder Anwendung der entsprechenden Waren.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

229

b) Diese Waren umfassen insbesondere die Bereiche: - 1) Artikel zur Gesundheitsvorsorge und -Wiederherstellung - 2) Kranken- und Intensivpflege - 3) Rehabilitationsmittel - 4) Heil- und Hilfsmittel - 5) Med.-tech. Geräte - 6) Praxiseinrichtung und -bedarf - 7) Bekleidung - 8) Sonstige fachspezifische Waren Diese

Waren

der

Gruppen

1-6

müssen

im

Mittelpunkt

der

Aktivitäten

des

Sanitätsfachhandelsunternehmens stehen, d.h. ständig verfugbar sein muß eine repräsentative Auswahl an Artikeln, Geräten und Produkten sowie an Mustern, Prospekten und anderen Informationsmöglichkeiten. Die Waren der Gruppen 7 und 8 können das Angebot des Unternehmens abrunden, dürfen aber nicht im Angebot bzw. Erscheinungsweise überwiegen."

An dieser „Definition" wird deutlich, daß eine starke Überschneidung mit den Gesundheitshandwerken, die medizin-technische Artikel herstellen bzw. vertreiben, gegeben ist. Der Handel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln ist vorrangig auf die Versorgung Kranker und Behinderter ausgerichtet. Zum Angebot gehören unter anderem jegliche Art von Badagen, Stützhilfen, Rollstühle, Prothesen und sonstige medizinische Hilfsapparate. Sie werden i. d. R. über Rezept an die Patienten abgegeben. Dem Handelsbetrieb ist - vergleichbar den Gesundheitshandwerken (z. B. Schleifen von Brillengläsern) - oft eine orthopädische Werkstatt angegliedert, die für die individuelle Anpassung der Hilfsmittel an die Bedürfhisse der Patienten sorgt. Zu beachten ist jedoch, daß die Abnehmer der Waren des medizin-technischen- und Sanitätsfachhandels nicht in erster Linie „Privatkunden" sind. So wurden nach einer Erhebung des INSTITUTS FÜR HANDELSFORSCHUNG ZU KÖLN im Jahre 1988 rund 70 % des Umsatzes mit Ärzten und Krankenhäusern getätigt. 18 % entfielen auf Letztverbraucher, 5 % auf Wiederverkäufer und die restlichen 7 % auf eigene und fremde Werkstattleistungen (vgl. Zdrowomyslaw/Waeselmann/Vossen 1990, S, 185f.). Nach Erhebungen des STATISTISCHEN BUNDESAMTES wurde im Jahre 1 9 9 2 vom Einzelhandel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln (Klassifikations-Nr. 436 40 der Systematik der Wirtschaftszweige) mit 5.500 Beschäftigten ein Umsatz einschließlich Umsatzsteuer von 973 Mio. DM erwirtschaftet (vgl. Statistisches Jahrbuch der Bundesrepublik Deutschland 1995, S. 265). Gemäß Umsatzsteuerstatistik betrug der Umsatz im gleichen Jahr knapp 4 Mrd. DM (vgl. Tabelle 36).

230

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Nach Angaben der UMSATZSTEUERSTATISTIK gab es 1 9 9 2 rund 2 . 7 0 0 Steuerpflichtige im Handel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln, deren Umsatzhöhe der Versteuerungspflicht unterlag. Insgesamt wurde in der Branche ein Umsatz von knapp 4 Mrd. DM erzielt, dies entspricht einem durchschnittlichen Umsatz von 1,4 Mio. DM je Unternehmen. Die Zahl der Unternehmen ist über die Umsatzgrößenklassen breit gestreut. 150 Unternehmen erzielen knapp 44 % des Umsatzes. Es gibt keine Anzeichen einer übermäßigen Konzentration in diesem Handelsbereich. Tab. 36: Zahl der Steuerpflichtigen im Handel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln und steuerpflichtiger Umsatz nach Größenklassen 1992 Handel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln Umsatzgrfißenklassen Steuerpflichtige Steuerbarer Umsatz Anteil der jeweiligen v o n . . . bis ...DM Anzahl in 1.000 DM Größenklasse am Gesamtumsatz

25.000-50.000 50.000-100.000 100.000-250.000 250.000-500.000 500.000-1. Mio. 1 Mio.-2. Mio. 2 Mio.-5 Mio. 5 Mio.-10 Mio. 10 Mio.-25 Mio. 25 Mio. und mehr Zusammen:

194

7.286

0,19

297

22.166

0,57

431

73.352

1,89

390

139.083

3,57

490

354.083

9,10

444

638.891

16,42

308

950.418

24,42

97

657.883

16,91

44

651.862

16,75

11

394.690

10,14

2.706

3.890.598

100,00

Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Fachserie 14 (Finanzen und Steuern), Reihe 8 (Umsatzsteuer) 1992, Stuttgart 1995 sowie eigene Berechnungen

Branchenkenner schätzten das Umsatzvolumen im Jahre 1989 auf etwa 1,4 Mrd. DM, wobei sich die verordnungsbedingten Umsätze auf rund 1,2 Mrd. DM beliefen (vgl. Zdrowomyslaw/Waeselmann/Vossen 1990, S. 183). Die BUNDESINNUNG ORTHOPÄDIE-TECHNIK zählte Ende der 80er Jahre in der Bundesrepublik Deutschland etwa 1.350 Mitglieder, die zu einem erheblichen Anteil Handel mit sog. Sanitätswaren betreiben. Auch für das Jahr 1995 bzw. 1996 liegen für den Sanitätsfachhandel nur vage Daten vor. Selbst der BUNDESVERBAND DES SANITÄTSFACHHANDELS in Köln ist auf Schätzungen angewiesen und geht von einer Beschäftigtenzahl zwischen 10.000 und 15.000 für das Jahr 1995 aus. Für Anfang 1996 wird die Zahl der Betriebe, die orthopädie-technische Artikel vertreiben, auf etwa 1.700 geschätzt. Es wird von durchschnittlich 8 Beschäftigten je Betrieb ausgegangen, so daß man rechnerisch auf 13.600 Beschäftigte im Sanitätsfachhandel kommt.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

231

4.10 Gesundheitshandwerke Auf dem ersten Blick mag es überraschen, daß zahlreiche Berufe des Gesundheitswesens dem Handwerk zuzurechnen sind (vgl. Sinz 1977). Die Geschichte der medizinischen Entwicklung zeigt jedoch den engen Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Technik und ihrem Einsatz zur Heilung bzw. gesundheitlichen Unterstützung. Technik wird im Gesundheitswesen unter anderem zur Diagnose, zur Therapie und als Hilfsmittel zur Überwindung körperlicher Gebrechen eingesetzt. Vielen kritischen Betrachtern ist der Zusammenhang zwischen Technik und Gesundheit zu eng. Begriffe wie Apparatemedizin" charakterisieren diese Haltung. Unbestritten dürfte jedoch sein, daß mit Hilfe der Technik große Fortschritte bei der Erkennung von Krankheiten und ihrer Behandlung gemacht wurden. Technik sollte stets Hilfsmittel und nicht Selbstzweck der Medizin sein. Handwerker erbringen vorrangig technische Gesundheitsdienstleistungen (z.B. Augenoptiker und Zahntechniker), sie stellen her, passen an, messen aus und bearbeiten Hilfsmittel, die für den Patienten wichtig sind, um ihm eine zufriedenstellende Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Zahlreiche medizintechnische Geräte wurden und werden von Technikern, Ingenieuren und Handwerkern entwickelt. Die erforderliche Abstimmung der Hilfsmittel für die Belange einer einzelnen Person bedingt einen hohen Dienstleistungsanteil an den Arbeiten. Die kleinen und mittelgroßen Handwerksbetriebe können hier gegenüber größeren Unternehmen ihre Flexibilitätsvorteile zum Einsatz bringen. Darüber hinaus sind Handwerksbetriebe oft mit der Installation und der Wartung medizinisch-technischer Geräte beauftragt. Industrielle Hersteller schließen mit Handwerksbetrieben Serviceverträge, die für die regionale Betreuung der Kunden Sorge tragen. Kunden sind in diesem Fall Krankenhäuser und Arztpraxen. Die hier angesprochenen Gewerbe sind nicht immer den Gesundheitshandwerken im engeren Sinne, sondern den Elektro- und Metallhandwerken zuzuordnen, mit einer betrieblichen Spezialisierung auf medizintechnische Geräte. Von der Gruppe der Gewerbe der Gesundheits- und Körperpflege sowie der chemischen und Reinigungsgewerbe", wie sie in Anlage A der Handwerksordnung zusammengefaßt wurden, gehören zu den Gesundheitshandwerken die Augenoptiker, die Hörgeräteakustiker, die Orthopädiemechaniker und Bandagisten, die Orthopädieschuhmacher und die Zahntechniker. Der Umsatz und die Zahl der Beschäftigten im Handwerk werden für ausgewählte Handwerkszweige, für Handwerksgruppen und das Handwerk insgesamt in der sog. Handwerksberichterstattung des STATISTISCHEN BUNDESAMTES veröffentlicht. Die Berichterstattung ist eine Fortschreibung der

232

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Handwerkszählung und basiert auf einer vierteljährlichen Stichprobenbefragung von Handwerksbetrieben. Die Befragungsergebnisse werden für das Gesamthandwerk hochgerechnet. Von den Gesundheitshandwerken werden vom Statistischen Bundesamt allerdings nur die Zahlen für das Augenoptikerhandwerk und die Zahntechniker veröffentlicht. Die übrigen Handwerkszweige werden hinzugeschätzt und zur jeweiligen Gruppe zusammengefaßt. Die Basis der bisher veröffentlichten Berichterstattung ist die Handwerkszählung des Jahres 1976. Im Frühjahr 1995 fand in Deutschland - nach 19 Jahren - wieder eine Zählung statt, deren detaillierte Ergebnisse zum gegenwärtigen Zeitpunkt allerdings noch nicht vorliegen. Fest steht bisher nur, daß die Fortschreibung durch die Handwerksberichterstattung den zwischenzeitlichen Strukturwandel im Handwerk nicht erfaßt hat und die Zahl der Beschäftigten und die Höhe des Umsatzes deutlich über dem liegt, was bisher angenommen wurde. Wenn in den folgenden Abschnitten Angaben über die Zahl der Betriebe und Beschäftigten sowie die Höhe des Umsatzes gemacht werden, so handelt es sich um Zahlen, die eventuell bei Vorliegen der Zählungsergebnisse korrigiert werden müssen. Im Handwerk kann sich grundsätzlich nur jemand selbständig machen, der in dem entsprechenden Handwerkszweig eine Meisterprüfung abgelegt hat. Die Beteiligung an einer Meisterprüfung setzt eine drei- oder vierjährige Lehre voraus, die mit dem Gesellenbrief abgeschlossen wird. Der Bundesminister für Wirtschaft legt in Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie durch Rechtsverordnung fest, • welche Tätigkeiten, Kenntnisse und Fertigkeiten den einzelnen Handwerken zuzurechnen sind und • welche Anforderungen in der Meisterprüfung zu stellen sind. Aus der Zugehörigkeit zum Handwerk ergeben sich unter anderem Vorgaben, wie z.B. die Verpflichtung zur Meisterpräsenz und die Pflichtmitgliedschaft zur Handwerkskammer. Die wirtschaftlichen Entwicklung der Gesundheitshandwerke wird stark von den gesetzgeberischen Rahmenbedingungen bestimmt. Bis zum Beginn der neunziger Jahren wurden die von Handwerksbetrieben erstellten Heilmittel und Dienstleistungen weitgehend von den Krankenkassen erstattet. Bis dahin war die Ausdehnung des Leistungskatalogs der Krankenkassen und die Erweiterung des Kreises der Anspruchsbrechtigten Merkmal einer erfolgreichen Sozialpolitik. Diese Bedingungen begünstigten auch die Gesundheitshandwerke. Die Zahl der selbständigen Betriebe ist zwischen 1970 und 1990 in diesen Gewerken jahresdurchschnittlich um 2,0 % gestiegen. Die

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

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Zahl der Beschäftigten konnte in diesem Zeitraum erhöht und die Umsätze im Verhältnis zum Gesamthandwerk überdurchschnittlich gesteigert werden. Wie hinlänglich bekannt und auch bereits in diesem Buch ausführlich erwähnt, wurde mit den Kostendämpfungsgesetzen zu Beginn der neunziger Jahre die Zurückführung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen zum Ziel der Politik erklärt. Die Gesetzgebungsmaßnahmen hatten zwar zumeist relativ kurzzeitige aber heftige Auswirkungen auf die Umsatzentwicklung der Gesundheitshandwerke. Jede Gesetzesinititative führte bei Bekanntwerden der geplanten Einsparungsmaßnahmen dazu, daß viele Verbraucher in dem Bestreben die noch günstigen Erstattungsbedingungen zu nutzen, ihre Käufe z.B. von Brillen vorzogen und sich z. B. auch dann einer Zahnbehandlung unterzogen, wenn diese noch nicht dringend geboten war. Die Betriebe konnten die damit verbundene Nachfrage oft nur durch befristete zusätzliche Einstellungen von Arbeitskräften und mit Überstunden bewältigen. In Folge dessen kam es - jeweils in dem Jahr vor Inkrafttreten eines Kostendämpfungsgesetzes - zu einem sprunghaften Anstieg des Umsatzes. Im Folgejahr brach die Nachfrage dann entsprechend zusammen und bewirkte eine Unterauslastung der Kapazitäten. Rückblickend haben sich die Gesetzesmaßnahmen nur kurzzeitig negativ auf die Umsatzentwicklung ausgewirkt. In der Regel erreichten die Handwerksbetriebe zwei Jahre nach Wirksamkeit der Gesetze wieder den ursprünglich Pfad der Umsatzentwicklung. Gleichwohl haben sich die vom Gesetzgeber vorgegebenen veränderten Rahmenbedingungen sehr nachhaltig auf die Struktur der Handwerkszweige - z.B. durch die Beschleunigung des Konzentrationsprozesses - ausgewirkt. Im Jahre 1992 entfielen in den alten Bundesländern 6,7 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenkassen auf Heil- und Hilfsmittel, dies sind rund 10,8 Mrd. DM. Unterteilt man die Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel weiter nach Leistungsarten, so wurden 32,1 % bzw. 3,8 Mrd. DM der Mittel für physiotherapeutische Maßnahmen gewährt. Dieser Betrag teilt sich wiederum zu 41,6 % auf Krankengymnastik, zu 39,1 % auf Massagen und zu 19,3 % auf medizinische Bäder auf. Von den 10,8 Mrd. DM, die von der gesetzlichen Krankenkasse für Heil- und Hilfsmittel 1992 ausgegeben wurden, entfielen u. a. 3,6 % auf Hörhilfen, 11,9 % auf Sehhilfen und 18,4 % auf Orthopädische Hilfsmittel. Letztere Ausgaben kamen zum überwiegenden Teil Handwerksbetrieben zugute.

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Abb.

I V Kapitel: Gesundheitswirtschaft

83: Ausgaben früheres

der GKVfür Bundesgebiet,

Heil- und Hilfsmittel 1992

nach

Leistungsarten

OMedizinische Bader • Massagen ^Krankengymnastik

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.), Die gesetzliche Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1992, Statistischer und finanzieller Bericht. Bonn 1993.

Die Höhe der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkasse für Leistungen, die überwiegend von Handwerksbetrieben erbracht werden, sagt jedoch noch wenig über deren wirtschaftliche Situation aus. Über das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkasse hinaus bieten die Gesundheitshandwerke eine Vielzahl von weiteren Gesundheitsleistungen an. Darüber hinaus sind die dem Gesundheitshandwerk zuzurechnenden Handwerkszweige nur zu einem Teil ausschließlich im Gesundheitssektor tätig. Einige von ihnen erzielen als Zulieferer für die Industrie Umsätze in anderen Sektoren. Im folgenden wird die Absatzstruktur und die Beschäftigungssituation in den Handwerken beschrieben.

4.10.1 Augenoptiker Die eigentliche Herstellung von Brillen hat Ende des 13. Jahrhunderts ihren Anfang offensichtlich in den Klöstern genommen, die zu damaliger Zeit die Zentren des geistigen Lebens bildeten. Spätestens seit dem 18. Jahrhundert wurden die ersten entscheidenden Fortschritte in der Entwicklungsgeschichte der Brille als Gesundheits- und Konsumgut erzielt. Heute kann und muß der Konsumartikel Brille neben der ursprünglichen Funktion der Förderung eines besseren Sehens auch unter dem Aspekt einer multifunktionalen

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Bedürfnisbefriedigung, die den Markt der Sehhilfen dynamisch gestaltet, betrachtet werden. Heute zählt das Gesundheitshandwerk zu dem Handwerkszweig, der sich durch eine hohe Marketingaktivität auszeichnet. Obwohl das Augenoptikerhandwerk zusehends einzelhandelsähnlichen Charakter erhält, werden im Berufsbild des Augenoptikers vor allem die handwerklichen Fähigkeiten bzw. Tätigkeiten herausgestrichen. Tätigkeitsmerkmale •

Anfertigung und Anpassung von Brillen alier Art,

• Bestimmung und Auswahl der Brillengläser und Brillenfassungen nach optischen, anatomischen und ästhetischen Gesichtspunkten, •

Bestimmung der erforderlichen Maße für Brillen Mehrstärkengläsern, Messung der Refraktion des Auges,

mit

Einstärken-

und

• Prüfen der Sehschärfe, •

Auswahl, Bearbeitung, Abgabe von Kontaktlinsen nach ärztlicher Verordnung,

• Instandsetzung von Brillen und anderen Sehhilfen, •

Prüfung, Instandsetzung und Justierung optischer Instrumente.

In der Bundesrepublik waren Ende 1995 rund 7.600 Augenoptikerbetriebe in die Handwerksrolle (einschl. Nebenbetriebe) eingetragen. Davon waren gut 1.300 in Ostdeutschland angesiedelt (vgl. Abbildung 84). Die Zahl der Beschäftigten betrug 27.200, wobei in den letzten zehn Jahren wegen der gesetzgeberischen Eingriffe in das Gesundheitssystem die Fluktuation besonders hoch war. Zur Anpassung an die zusätzliche Nachfrage durch vorgezogene Käufe der Verbraucher mußten die Betriebe befristet Beschäftigte einstellen, die dann nach Inkrafttreten der Leistungsbeschränkungen der Krankenkassen wieder ausschieden. Abb. 84: Entwicklung der Zahl der Augenoptikerbetriebe

nach Arigaberi

¿enlralVcrbandcl des Deutschen Hindwerks

1980-1991, früheres

Bundesgebiet

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Rund 40 % des Umsatzes im Augenoptikerhandwerk wird über die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet. Innerhalb der einzelnen Warengruppen haben insbesondere Kontaktlinsen an Bedeutung für die Umsatzentwicklung gewonnen. Da bei den Brillenfassungen ein intensiver Preiswettbewerb ausgetragen wird, ist der Absatz von Brillengläsern für die Ertragslage um so bedeutsamer. Trotz geringerer Zuschüsse der Krankenkassen legen die Verbraucher Wert auf qualitativ hochwertige Gläser. 30 % der Kunden verlangen Mehrstärkengläser. Statt mineralischer Gläser werden zunehmend die leichteren Kunststoffgläser gewünscht. Auf dem Augenoptikmarkt (vgl. Deutscher Sparkassen- und Giroverband Branchenbericht 18/95, Zdrowomyslaw unter Mitarbeit von Waeselmann 1989, Zdrowomyslaw/Waeselmann 1990) dominiert das Augenoptikerhandwerk mit einem Marktanteil von 65,2 % den Vertrieb augenoptischer Erzeugnisse. Als Wettbewerber des Handwerks sind Optikabteilungen der Warenhäuser und die Filialisten zu nennen. Die Warenhausunternehmen haben sich einen seit 5 Jahren nur wenig verändernden Marktanteil von rund 5 % erarbeitet. Stark wachsend sind hingegen die Filialisten. Sie konnten 1994 ihren Marktanteil auf 30,1 % steigern und gehören somit zu den Gewinnern des Strukturwandels dieses Handwerkszweiges. Zwei Jahre zuvor bedienten sie erst 21 % des Marktes (vgl. Abbildung 85). Abb. 85: Marktanteile der Vertriebswege in der

Augenoptikbranche

1994 Warenhauser SB - Warenhauser und sonstige 4,70%

Augenoptikerhandwerk 65,20% • Augenoptikerhandwerk

• Filialen

• Warenhäuser SB - Warenhauser und sonstige

Quelle: BBE zit. Deutscher Sparkassen- und Giroverband (Hrsg.), Branchenbericht 18/95 Augenoptiker, Bonn 1995.

Für die kleineren und mittleren Handwerksunternehmen sind die teilweise in Franchisesystemen organisieren Filialketten starke Wettbewerber. Wettbewerbsvorteile erzielen die Filialisten als Mengenanbieter vor allem über ihr Beschaffungs- und Einkaufswesen. Zudem sind sie in ihrem Marktauftritt durch gemeinsame Werbung und die bundesweite Vermarktung den kleinen

IV Kapitel: GesundheitsWirtschaft

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Ein-Betriebs-Unternehmen oder den Unternehmen mit wenigen Filialen des Handwerks überlegen. Die Augenoptikbranche auf der Vertreiberseite ist durch aggressives Marketing und relativ hohen Werbeaufwand gekennzeichnet. Brillenfassungen werden dabei auch zum sog. Nulltarif" angeboten (der Kassenanteil wird nicht von den Kunden direkt getragen, sondern von den Kassen den Unternehmen erstattet). In der gesundheitspolitischen Diskussion wurde daher die Frage bereits in den 80er Jahren aufgeworfen, ob Brillen nicht in Zukunft als Konsumgut einzustufen und damit aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse herauszunehmen seien (vgl. Altheide/Bauer/Engels 1986, S. 337).

4.10.2 Feinoptiker Neben den Augenoptikern zählen die Feinoptiker ebenfalls zu den optischen Handwerken. Die Zahl der ausschließlich feinoptisch tätigen selbständigen Handwerksbetriebe ist allerdings gering. Das Berufsbild des Feinoptikers wird durch folgende Tätigkeitsmerkmale charakterisiert. Tätigkeitsmerkmale Herstellung von Brillengläsern, Prismen und optischen Linsen für Foto- und Filmapparate. Mikroskope und Ferngläsern. Hierbei werden zunächst aus größeren Glasblöcken mit der Diamantensäge Rohteile herausgeschnitten und dann zurechtgeschliffen und poliert. Während der Bearbeitung werden die Werkstücke ständig mit Hilfe von Meß- und Prüfgeräten untersucht, um eventuell notwendige Korrekturen vorzunehmen. Einzeln hergestellte Linsen werden für bestimmte optische Geräte zu einem optischen System verbunden.

Die meisten der in diesem Handwerk ausgebildeten Facharbeitskräfte sind in der feinoptischen Industrie tätig. Im Handwerksbereich dürften rund 1.000 Männer und Frauen einen Arbeitsplatz haben, wobei nicht alle Personen dem Gesundheitssektor zugerechnet werden können.

4.10.3 Zahntechniker Schwerpunkt der Arbeiten in einem Zahntechnikerlabor ist i. d. R. die Herstellung von Zahnersatz aus verschiedenen Werkstoffen nach Vorgaben von Zahnärzten oder Kieferchirugen. Die Qualität der Arbeit bestimmt sich aus der Wahl des Werkstoffes, aus der Genauigkeit der Umsetzung der Vorgaben und aus der Dauerhaftigkeit der Verbindung verschiedener Materialien zu einem paßgenauen Zahnersatz. Das Berufsbild des Zahntechnikers wird durch folgende Tätigkeitsmerkmale charakterisiert.

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Tätigkeitsmerkmale • Herstellung und Reparatur von festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz aus; Kunststoffen, Edelmetallen, Stahl, Chrom-Kobalt-Legierungen, zahnkeramischen Massen und anderen geeigneten Werkstoffen, • Herstellung von kieferorthopädischen Geräten. Herstellung von Kieferbruchschienen, Paradenthoseschienen und Implantaten. Herstellung von Gußfüllungen, • Herstellung von Obturatoren, • Herstellung und Verarbeitung von Gelenken, Scharnieren, Geschieben und Federarmen, • Änderung, Ergänzung und Instandsetzung von Zahnersatz aller Art einschließlich kieferorthopädischer Apparate, Kieferbruchschienen, Paradentoseschienen und Obturatoren.

Das Zahntechnikerhandwerk (vgl. Zdrowomyslaw/DelP Antonio 1990) arbeitet überwiegend für Zahnarztpraxen. Die kieferorthopädische Zahntechnik wird zum weitaus größten Teil in den Eigenlaboren der Fachzahnärzte für Kieferorthopädie erbracht und sind daher für das Handwerk kaum relevant. Bis zum Beginn der neunziger Jahre gehörte das Zahntechnikerhandwerk zu den wachsenden Handwerkszweigen mit relativ guten Ertragskennziffern. Die Leistungen wurden weitgehend vollständig von den Krankenkassen übernommen und über den Zahnarzt abgerechnet. Mit den Kostendämpfungsgesetzen im Gesundheitswesen wurden auch die von den Krankenkassen erstattungsfähigen Leistungen neu bestimmt (Herabsetzung des Zuschusses von 80 auf 60 Prozent im Kostendämpfungs-ErgänzungsG von 1981 sowie Eingriffe in die Preisvereinbarungen mit den Krankenkassen). Die Selbstbeteiligung der Patienten an den Zahnbehandlungen wurde heraufgesetzt und der Eigenanteil am Zahnersatz erhöht. Diese gesetzgeberischen Maßnahmen führten jeweils in dem Jahr vor Inkrafttreten der Gesetze zu gewaltigen Umsatzsteigerungen im Zahntechnikerhandwerk, die jedoch dann im Folgejahr durch Umsatzeinbußen in annähernd gleichem Umfang wieder aufgesogen wurden. Gemessen an der Umsatzentwicklung war die Wirkung der Dämpfungsmaßnahmen nicht von langer Dauer, denn i. d. R. schwenkte die Entwicklung des Umsatzes zwei Jahre später wieder auf den Kurs ein, der sich vor dem Eingriff des Gesetzgebers abzeichnete.

Mit Abbildung 86 wird auch durch die Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatz bestätigt. Nach einem deutlichen Rückgang in den Jahren 1989 und 1990 als Folge der GRG-Regelungen (GesundheitsReformgesetz) sind die Ausgaben der Krankenkassen für Zahnersatz 1992 um 22 % angestiegen. 1993 konnten dann dagegen Einsparungen in dieser Ausgabenart je Mitglied der gesetzlichen Krankenkassen von 26,6 % registriert werden.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

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Die veränderten Rahmenbedingungen haben im Zahntechnikerhandwerk zu Veränderungen der Unternehmensstrategien geführt. Abb. 86: Entwicklung der Zahl der Betriebe im Zahntechnikerhandwerk 1980 -1991, früheres Bundesgebiet

n a c h A n g a b e n d e s Z e n t r a l v e r b a n d e s des D e u t s c h e n H a n d w e r k s

Zahlreiche kleinere Unternehmen mit relativ schwacher Ertragslage und / oder mit nicht lösbaren Nachfolgeprobleme nach dem altersbedingten Ausscheiden des Firmeninhabers wurden von größeren Unternehmen gekauft und als Zweitoder Drittbetrieb weitergeführt. Der Konzentrationsprozeß in diesem Handwerkszweig drückt sich auch in einer Zunahme der Mehr-BetriebsUnternehmen aus. Diese Entwicklung hat allerdings per Saldo nicht zu einem Rückgang des Betriebsbestandes, sondern allenfalls zu einer Abflachung der Zuwachsraten gefuhrt. Ende 1995 gab es in Westdeutschland rund 6.500 in die Handwerksrolle eingetragene Betriebe im Zahntechnikerhandwerk. Sie beschäftigten rund 62.000 Personen und erzielten einen Umsatz von 5,5 Mrd. DM (vgl. RWI-Handwerksberichte 1995, S. 77 und S. 140). Neben der Expansionsstrategie versuchen einige Unternehmen ihre Kosten dadurch zu reduzieren, daß sie Halbfabrikate im Ausland fertigen lassen. Dies wird erkennbar an der Zunahme des Importes von künstlichen Zähnen. Einer stärkeren Inanspruchnahme von Vorleistungen aus dem Ausland stehen derzeit noch oft qualitative Mängel und die zeitlichen Vorgaben des auftraggebenden Zahnarztes entgegen.

4.10.4 Hörgeräteakustiker Ursprünglich wurden Hörhilfen durch reisende Händler abgesetzt. Hieraus entwickelten sich Handelsbetriebe in denen Hörgeräte verkauft wurden, ohne

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

daß fachliche Spezialkenntnisse vorhanden waren. Mit der Erkenntnis, daß der Vertrieb ohne fachliche Beratung den Anforderungen der Schwerhörigenversorgung nicht vollends gerecht wurde, entwickelte sich eine fachbezogene, individuelle Beratung und Anpassung in Hinblick auf die Nutzung des Gerätes. Der Hörgeräte-Akustiker als handwerklicher Beruf und damit dieser Handwerkszweig ist relativ jung (vgl. Riedel u. a. 1989, Zdrowomyslaw /Waeselmann/Vossen 1990a, Ziegler 1983). Erst 1965 wurde dieses Gesundheitshandwerk in die Anlage A der Handwerksordnung aufgenommen. Der Verlust oder die Verringerung des Hörvermögens ist für die Betroffenen eine große Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Nicht mehr hören zu können, bedeutet oft, den Anschluß an die Kommunikation seiner Umgebung zu verlieren. Das Hörorgan ist auch für die Orientierung und die Wahrnehmung von Gefahrenmomenten (z.B. im Straßenverkehr) wichtig. Hörgeräte können zwar meistens nicht den gesundheitlichen Defekt beseitigen, sie sind aber ein bedeutsames Hilfsmittel, um eine weitgehend problemlose Teilhabe am sozialen Leben zu ermöglichen. Die technische Entwicklung in der Hörgeräte-Akustik hat inzwischen kleinste Geräte mit einem immer größeren technischen Leistungsvermögen hervorgebracht. Die Mikrolektronik hat die Leistungsfähigkeit weiter erhöht und gleichzeitig die Größe der Geräte so vermindert, so daß sie kaum noch auffallen. Es gelingt immer besser, Hörstörungen auszugleichen und das Resthörvermögen bestmöglich einzusetzen und durch Hörgeräte zu ergänzen. In Deutschland wird die Zahl der schlecht hörenden auf 14 Mio. Bundesbürger geschätzt. Die Zahl der Schwerhörigen, für die eine medizinische Indikation für eine Versorgung mit einer Hörhilfe gegeben sein dürfte, wird bei 4 Mio. vermutet. Hörgeräte tragen jedoch nur rund 1,8 Mio. Menschen. Die Verringerung des Hörvermögens geschieht in der Regel langsam und wird von dem Betroffenen zunächst nicht wahrgenommen. Viele Menschen wollen sich auch nicht eingestehen, daß sie schlecht hören. Viele Hörgeschädigte stimmen oft erst dann der Anschaffung eines Hörgerätes zu, wenn der Grad der Beeinträchtigung so hoch ist, daß sie von anderen aufgrund der zahlreichen Nachfragen darauf wiederholt aufmerksam gemacht werden und der Arzt einen Hörschaden feststellt. Der Beruf des Hörgeräteakustikers umfaßt folgende Tätigkeitsbereiche: Tätigkeitsmerkmale • • • • • •

Ermittlung und Beurteilung der für die Hörgeräte- und Gehörschutzbestimmung erforderlichen akustischen Kenndaten des Gehörs. Auswahl und Anpassung von Hörgeräten. Abnahme von Ohrabdrücken und Anfertigung von Ohrpaßstücken und Anpaßteilen. Wartung und Instandsetzung von Hörgeräten und Zusatzeinrichtungen. Beratung im vorbeugenden Gesundheitsschutz. Auswahl und Anpassung von Gehörschutzmitteln nach Lärmmessung und Lärmanalyse.

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

241

Hörgeräte sind technisch anspruchsvolle Geräte, die nur von Fachleuten angepaßt und eingesetzt werden können. Die Reparatur eines Hörgerätes erfordert sowohl mechanische als auch elektronische Kenntnisse. Darüber hinaus sind für die Abstimmung und Optimierung umfassende Kenntnisse über das menschliche Gehör und die Akustik erforderlich. Die Kosten für die Kundenbetreuung verteilen sich nach einer Untersuchung der FÖRDERGEMEINSCHAFT GUTES HÖREN ZU 32 % auf das Gerät, 31 % auf Beratung, Geräteauswahl und -anpassung, 18 % auf die Nachbetreuung (5 bis 6 Jahre), 12 % auf die Anfertigung und Bearbeitung der Otoplastik und 7 % auf Hörtests und Audiometrie. In der Bundesrepublik gab es Ende 1995 nach Angaben des ZENTRALDES DEUTSCHEN HANDWERKS 1.019 Betriebe der Hörgeräteakustik, davon 231 in Ostdeutschland. Der FACH VERBAND DEUTSCHER HÖRGERÄTE-AKUSTIKER geht von 1.150 Unternehmen aus, denen 2.100 Betriebsstätten (einschl. Teilbetriebsstätten) angehören. Im Jahre 1985 belief sich der Umsatz der Hörgeräte-Akustiker-Branche auf 413,8 Mio. DM, stieg in den folgenden zwei Jahren stetig und erreichte im Jahre 1988, getragen durch die Ankündigung des GRG, die stolze Höhe von 651,7 Mio. DM. Etwa 80% des Umsatzes werden über die Krankenkassen abgewickelt. Der restliche (geschätzte) Anteil entfällt auf Privatkunden und sonstige Zuzahlungen. Im Jahre 1995 wurden mit ca. 5.100 in der Hörgeräteakustikerbranche 550,6 Mio. DM umgesetzt. VERBANDES

Abb. 87: Entwicklung der Zahl der Betriebe im 1980 - 1991, früheres Bundesgebiet

Hörgeräteakustikerhandwerk

650 600 550 500 450 400 350 ( 300 -

| 1 | | | 1 1 | 1 | I 1

nach Angaben des Zentralverbandes des Deutschen Handwerks

Es ist zu vermuten, daß die Handwerksrollenstatistik ein nur unzureichendes Bild des Handwerks wiedergibt. So dürfen Betriebe, die vor der Anerkennung

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

des Berufsstandes im Jahre 1965 schon länger tätig waren, aufgrund einer Sondererlaubnis auch ohne Meister ihren Betrieb weiter aufrecht erhalten. Des weiteren ist zu berücksichtigen, daß es auch Betriebe des Augenoptikerhandwerks gibt, die Hörgeräte-Akustik im handwerklichen Nebenbetrieb anbieten. Der Fachverband geht von 1.240 Meistern und Meisterinnen aus sowie zuzüglich rund 300 Personen, die nach § 119 der HWO (Besitzstandswahrung) berechtigt sind,, das Hörgeräteakustikerhandwerk selbständig auszuüben. Nach Angaben des Fachverbandes waren 1995 ungefähr 7.000 Personen im Hörgeräteakustikerhandwerk beschäftigt, darunter 1.140 Auszubildende.

4.10.5 Orthopädietechnik, Orthopädiemechaniker, Bandagisten Das Berufsbild der Orthopädiemechaniker und Bandagisten läßt sich folgendermaßen beschreiben: Tätigkeitsmerkmale • Entwurf, Herstellung, Anpassung und Instandsetzung von Kunstgliedern aus Holz, Leder, Metall und Kunststoffen, • Entwurf, Herstellung, Anpassung und Instandsetzung von Stützkorsetts, Korrektur-, Stütz- und Ausgleichsapparaten, Schienen aus Metall und Kunststoffen, Schutzhülsen aus Leder und Kunststoffen, Ansatzstücken und Arbeitsgeräten für künstliche Arme und Hilfsgeräte, • Herstellung und Anpassung von Fußstützen, Anpassung und Anlegen von Bruchbändern, medizinischen Kompressionsstrümpfen und Leibbinden und sonstigen Bandagen.

Über die Zahl der Anbieter vom medizin- und orthopädiemechanischen Erzeugnissen liegen nur unzureichende statistische Angaben vor. In der Handwerksrollenstatistik wird die Zahl der Betriebe der Bandagisten mit denen der Orthopädiemechanikern zusammen ausgewiesen. Ende 1995 waren für diese beiden Handwerkszweige 1.742 Betriebe in der Rolle verzeichnet. Angesichts des ungenauen statistischen Bildes dieser Handwerkszweige ist auch die Bestimmung der Zahl der Beschäftigten nur grob möglich. Im Jahre 1992 dürften schätzungsweise rund 4.800 Personen in den Betrieben des Orthopädiemechaniker- und Bandagistenhandwerks tätig gewesen ein. Eine präzisere Erfassung dieser Gewerke ist leider nicht möglich, da diese Handwerkszweige auch in der Handwerksberichterstattung nicht ausgewiesen werden. Zur Abschätzung der Größenordnung dieser Handwerk kann auch noch die Umsatzsteuerstatistik herangezogen werden. Für 1992 werden dort 2.706 steuerpflichtige Unternehmen im Einzelhandel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln ausgewiesen. Sie erzielten einen steuerbaren Gesamtumsatz von knapp 3,9 Mrd. DM (vgl. Kapitel IV Punkt 5.9.4). Je Unter-

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

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nehmen bedeutet dies ein Durchschnittsumsatz von 1,4 Mio. DM. Bei diesen Angaben bleibt die Handwerkseigenschaft der Steuerpflichtigen allerdings unberücksichtigt. Geht man davon aus, daß die Zahl der Betriebe im Orthopädiemechanikerhandwerk 1.425, im Chiruigiemechanikerhandwerk 350 und bei den Bandagisten 75 beträgt, dann liegt der Handwerksanteil an diesem Markt bei knapp 70 %.

4.10.6. Chirugiemechaniker In der Bundesrepublik gab es 1995 rund 350 selbständige handwerkliche Chirugiemechanikerunternehmen mit insgesamt knapp 1.500 Beschäftigten. Ihr Betätigungsfeld liegt im Bereich des Verkaufs, der Installation, der Reparatur und Wartung von medizintechnischen Geräten und Apparaten. Zu den Kunden der Betriebe zählen Krankenhäuser, private Arzt-, Zahnarzt- oder Tierarztpraxen sowie Versuchs- und Forschungslabore. Der Beruf des Chirurgiemechanikers umfaßt folgende Tätigkeitsbereiche: Tätigkeitsmerkmale Herstellung, Zusammenbau und Reparatur von ärztlichen, zahnärztlichen und tierärztlichen Instrumenten und Geräten aus Edelmetall, Stahl, Kautschuk und Kunststoffen.

Die wirtschaftliche Bedeutung des Chirugiemechanikerhandwerk hängt eng mit Technisierung der Arztpraxen und der Kliniken zusammen. In den sechziger und siebziger Jahren wurde in den deutschen Kliniken dem Ausbau der Medizintechnik nach amerikanischem Vorbild hohe Priorität eingeräumt. In dieser Phase konnte das Handwerk beachtliche Umsatzsteigerungen erzielen und war auch an der Entwicklung eigener medizinischer Instrumente und Geräte beteiligt. Die Industrie erkannte den sich hier herausbildenden wachsenden Markt und hat sich sehr intensiv der Forschung auf diesem Gebiet gewidmet. Es gelang der Industrie nicht, dem Handwerk den Markt vollständig streitig zu machen. Die dezentrale Struktur und die Flexibilität erlaubte den Handwerksbetrieben, wenn auch nicht im Bereich der Eigenentwicklung, so doch bei Reparatur und Wartung die Marktposition zu bewahren. Die Industrie kooperiert mit den Handwerksbetrieben, die für die großen Hersteller medizintechnischer Geräte den Service übernehmen.

4.10.7 Glasapparatebauer Glasapparatebauer sind überwiegend als Zulieferer für die Industrie und als Ausstatter von Laboratorien tätig. Ihre Tätigkeit kann als eine besondere Spezialisierung des Glasbläserhandwerks bezeichnet werden. Das Berufsbild

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

des Glasapparatebauers wird in der entsprechenden Verordnung wie folgt beschrieben: Tätigkeitsmerkmale Glasapparatebauer fertigen aus Glasröhren, Glasstäben und sonstigen vorgefertigten Glashalbzeugen andere Hohlglasartikel, die in chemischen und physikalischen Laboratorien und Versuchsanlagen sowie im medizinischen Bereich verwendet werden. Das Glas wird durch Erhitzen und durch Blasen mit dem Mund geformt. Außerdem schneiden und biegen Glasapparatebauer Glasteile und verbinden diese untereinander und mit anderen Stoffen.

Die Bedeutung dieses Handwerks ist - gemessen an der Zahl der selbständigen Betriebe, der Beschäftigten und der Auszubildenden - in den letzten 10 Jahren stark geschrumpft. Glas ist in vielen Einsatzbereichen durch andere Werkstoffe mit gleichen oder gar besseren Eigenschaften ersetzt worden. Des weiteren verfügt die Glasindustrie inzwischen über flexible Herstellungsverfahren, die zu einer weitgehenden Verdrängung dieses Handwerks vom Markt geführt haben. Die noch verbliebenen Handwerksbetriebe haben sich stark spezialisiert und sind im wesentlichen Nischenproduzenten" geworden, die vornehmlich Einzelstücke oder kleine Serien von Glasapparaten für ganz spezielle Einsätze herstellen. Die Produkte des Glasapparatebauerhandwerks finden überwiegend Einsatz in chemischen oder medizinischen Laboratien. Ende 1995 waren in den Handwerksrollen rund 450 Betriebe dieses Handwerkszweiges verzeichnet, von denen ca. 240 in Ostdeutschland ihren Firmensitz haben. Die Zahl der Beschäftigten läßt sich nur überschlägig bestimmen. Auch eine Differenzierung nach medizinischem oder sonstigem Schwerpunkt kann nicht vorgenommen werden. Schätzungsweise sind rund 2.700 Beschäftigte in diesem Handwerkszweig tätig. Dies entspräche einer durchschnittlichen Betriebsgröße von 6 Personen je Betrieb.

4.10.8 Thermometermacher Thermometer werden nicht nur für die Messung von Körpertemperaturen benötigt, sondern sie finden auch Einsatz in zahlreichen Herstellungsprozessen, bei denen Hitze- oder Kälteschwankungen kontrolliert werden müssen. Daher kann das Thermometerhandwerk nicht ausschließlich den Gesundheitshandwerken zugerechnet werden. Im Bereich der medizinischen Temperaturmesser hat das Handwerk stark an Marktanteilen verloren. Therometer sind hier Massenartikel, die überwiegend maschinell von Industrieunternehmen hergestellt oder aus dem Ausland importiert werden. Das Berufsbild des Thermometermachers wird wie folgt beschrieben:

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

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Tätigkeitsmerkmale Thermometermacher produzieren gläserne Temperaturmesser, die sie aus Glasröhren und Glasstäben durch Ausziehen, Zuschmelzen und Füllen mit Quecksilber oder besonderen Flüssigkeiten herstellen. Hierbei müssen die physikalischen Eigenschaften der Thermometer, die höchsten Anforderungen an die Meßgenauigkeit genügen müssen, berechnet werden. Thermometer finden Anwendung in speziellen Einsatzbereichen in der Medizin und Verfahrenstechnik mit sehr engen Meßtoleranzen für teilweise extreme Temperaturbereiche. Die Anfertigung hochwertiger Thermometer erfolgt von Hand und erfordert besondere Präzision.

In der vom ZENTRALVERBAND DES DEUTSCHEN HANDWERKS herausgegebenen Handwerksrollenstatistik sind 1995 für Westdeutschland zwei und für Ostdeutschland 10 Eintragungen verzeichnet. Die Zahl der Beschäftigten ist in Relation zum gesamten Gesundheitshandwerk vernachlässigbar klein und liegt unter 100.

4.10.9. Orthopädieschuhmacher Das Orthopädieschuhmacherhandwerk blickt auf eine lange Tradition zurück. 1917 wurde der Bund Deutscher Orthopädischer Schuhmacher" gegründet. Er setzte sich für die Selbständigkeit dieses Handwerks und für die berufliche Anerkennung ein. Dieses Bemühen führte unter anderem dazu, daß 1937 der § 30 b in die Gewerbeordnung eingeführt wurde: Orthopädische Maßschuhe dürfen in einem Handwerksbetrieb oder einem handwerklichen Nebenbetrieb angefertigt werden, dessen Leiter die Voraussetzungen für den selbständigen Betrieb des Orthopädieschuhmacherhandwerks nach der Handwerksordnung erfüllt" (§ 30 b GewO). Die Anerkennung als Vollhandwerk erlangten die Orthopädieschuhmacher allerdings erst 1953. Im Jahre 1991 wurde im Zuge der Überarbeitung der Handwerksordnung das Orthopädieschuhmacher den Gesundheitshandwerken zugeordnet. In der Berufsbildverordnung werden die Tätigkeiten des Orthopädieschuhmachers wie folgt beschrieben: Tätigkeitsmerkmale Herstellung von maßgerechten und passenden orthopädischen Schuhen, Einlagenherstellung und othopädischen Schuhzurichtungen für Menschen mit anomalen und krankhaften Füßen. Auswahl und Anpassung von Schuhen sowie Beratung hinsichtlich modischer Ansprüche.

Ende 1995 waren in den Handwerksrollen 2.253 Betriebe verzeichnet. Im Sortiment hat in den letzten Jahren der Umsatz mit Bandagen und Kompressionsversorgung an Bedeutung gewonnen. Nach Angaben des BUNDESINNUNGSVERBANDES FÜR ORTHOPÄIDE-SCHUHTECHNIK sind rund 9 . 0 0 0 Personen in diesem Handwerkszweig beschäftigt.

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IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

4.11 Gesundheitsdienstleister

im weiteren Sinne

4.11.1 Sportvereine und Fitneßstudios Der Sport im Sinne einer körperlichen Betätigung mit gewissem Schwierigkeitsgrad nach bestimmten Regeln diente in seinen Anfangen vor allem der Zerstreuung adeliger Kreise. Die elitäre Ausrichtung konnte jedoch mit Ausnahme weniger Sportarten - nicht aufrecht erhalten bleiben. Ende des 18. Jahrhunderts erkannte der Staat die Bedeutung des Sports zur Erhaltung der Volksgesundheit. Die Politik reagierte auf die gesundheitliche Auszehrung der Bevölkerung im Zuge des Industrialisierungsprozesses und erklärte die Förderung des Sports zu einem politischen Anliegen. Im 19. Jahrhundert erlangte der Breitensport durch Turnvater" JAHN zusätzliche Impulse. Der Staat beteiligte sich nun stärker am Ausbau von Sportanlagen und erkannte, daß mit der Unterstützung des Sports auch das nationale Prestige gefördert werden kann. Ein genauer Zeitpunkt, seit wann in der Entwicklung des Sports die Betonung stärker auf Aspekte des Wettkampfes gelegt wurde, läßt sich nicht bestimmen. Die Einführung von Wetten in England im 18. Jahrhundert verstärkte zumindest die Bedeutung sportlicher Vergleichskämpfe. Die Betonung des Wettkampfes und das Anstreben von Höchstleistungen wurde begleitet von einer starken Spezialisierung und auch dem Ausbaus und der Verfeinerung des Regelwerkes der Sportarten. In diesen Zeitraum fällt auch die zunehmende Organisation von sportlich aktiven Menschen in Clubs und Vereinen. In Deutschland besteht ein breites Angebot an Möglichkeiten zur sportlichen Betätigung. Gemessen an der Zahl der Vereine und ihrer Mitglieder gehört Deutschland zu den sportlichsten" Nationen. Im Jahre 1994 gab es 83.342 Sportvereine mit 21,8 Mio. aktiven und passiven Mitgliedern. Der früher oft einseitigen Ausrichtung der Vereine auf Höchstleistungssport ist insbesondere in den siebziger und achtziger Jahren die Verstärkung des Breitensports gefolgt. Für viele Menschen kommt es nicht darauf an, in Wettkämpfen Spitzenleistungen zu erzielen, sondern es geht ihnen um die Förderung und den Erhalt ihrer Gesundheit und ihrer körperlichen Kondition. Das Sportabzeichen des Deutschen Sportbundes - das jeder unabhängig seines Alters und der Mitgliedschaft in einem Verein anstreben kann - wurde 1994 an 371.600 Teilnehmer verliehen. Der Staat beteiligt sich in beträchtlichem Umfang an der Förderung des Sports vor allem durch den Bau von Sportstätten (Hallenbäder, Turnhallen, Regattastrecken etc.) und die finanzielle Unterstützung von sportlichen Veranstaltungen. Der Ausbau dieser Sport-Infrastruktur in den Städten und Landkreisen wurde vor allem in den sechziger und siebziger Jahren vorangetrieben. Trotz einer beachtlichen Dichte an Sportstätten in Deutschland

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

247

wird speziell in Ballungsräumen immer wieder über unzureichende Kapazitäten geklagt. Verkürzte Arbeitszeiten und früheres Ausscheiden aus dem Arbeitsleben haben zu einem Anstieg des Bedarfs an attraktiven Angeboten zur Freizeitgestaltung geführt. Die Möglichkeiten der sportlichen Betätigung in Vereinen wird vor allem seit den achtziger Jahren durch private, kommerzielle Sportzentren ergänzt bzw. erweitert. In der Kombination von Sport-, Mode- und Erlebnisangeboten hat sich in den letzten 10 Jahren ein beachtlicher Freizeitmarkt herausgebildet. Hierzu zählen insbesondere Fitneß-Center und Sportstudios, von denen es 1980 in Deutschland lediglich 1.000 gab, deren Zahl inzwischen (1996) auf 5.400 angewachsen ist (vgl. Michel 1996, S. 8). Die Sport- und Fitneßstudios haben knapp 2,0 Mio. Mitglieder. Viele dieser Einrichtungen sind aus Sportschulen für asiatische Kampfsportarten oder aus Body-Building-Instituten hervorgegangen. Die Center unterscheiden sich hinsichtlich des Angebots und der Qualität. Die führenden Einrichtungen bieten unter anderem Kinderbetreuung und die Zusammenstellung von individuellen Ertüchtigungsprogrammen an. Anders als in Sportvereinen können durch die langen Öffnungszeiten der kommerziellen Fitneß- und Sportanbieter die Trainingszeiten flexibel festgelegt werden. Hierdurch erlangen diese privaten Sportzentren eine hohe Attraktivität. Durchschnittlich haben die Studios ca. 10 Beschäftigte. Hochgerechnet bedeutet dies, daß in diesem Bereich rund 54.000 Menschen tätig sind.

4.11.2 Kurwesen Die Krankenkassen unterstützen die Kur als Therapie für Zivilisationskrankheiten, als Nachsorge nach Unfällen oder großen chirurgischen Eingriffen und als Prophylaxe für die Vorbeugung von Zivilisationsschäden. Die vorbeugende oder nachbehandelnde medizinisch überwachte, therapeutische Betreuung von in ihrer Gesundheit gefährdeten oder genesenden Patienten erfolgt oft in speziellen Kurkliniken bzw. in Kurorten mit entsprechenden Einrichtungen. Diese Kurorte sind i.d.R. in klimatisch begünstigen Regionen und bieten die für die Genesung erforderliche Umgebung (z.B. Heilquellen). Vorsorge- bzw. Rehabilitationskuren können ambulant oder stationär in Sanatorien, Kurkliniken oder Schwerpunktkliniken erfolgen. Zahlreiche Ortschaften in der Bundesrepublik haben sich auf das Kurwesen eingestellt und die Anerkennung als Heilbad oder Kurort erlangt. In Deutschland gibt es 264 Heilbäder und Kurorte, davon 138 in Ostdeutschland. In 47 Kurorten und Heilbädern werden Kuren nach KNEIPP angeboten, 52 gelten als heilklimatische Kurorte.

248

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Die durch das Gesundheitsreform-Gesetz 1989 vorgenommen Einschnitte in den Leistungskatalog der Krankenkassen haben sich auch auf den Bädermarkt ausgewirkt. Die Ausgaben für Kuren sind gegenüber 1988 um 3,3 % auf 123,3 Mrd. DM gesunken, die Zahl der in Anspruch genommenen Kuren um 34,4 % (vgl. Bleile, G., 1995, S. 69). Dieser rückläufige Trend hat sich in den vergangenen Jahren fortgesetzt und in einigen Heilbädern wirtschaftliche Probleme verursacht. Vor allem Anbieter von Beherbergungs- und Kurmittelleistungen hatten teilweise erhebliche Umsatzeinbußen zu verzeichnen. Der Wettbewerbsdruck zwischen den Anbietern in den bestehenden Kur- und Heilbädern hat zugenommen. Die meisten Anbieter haben mit einer Öffnung ihrer Angebote für neue Zielgruppen (Touristen) auf diese Entwicklung geantwortet und versuchen sich von der Abhängigkeit des Sozialkurbereichs zu lösen. Neben den Krankenkassen bieten spezielle Genesungswerke Erholungs- oder Vorsorgekuren an. Recht bekannt ist das Müttergenesungswerk, in dessen 100 Heimen jährlich rund 55.000 Mütter betreut werden (vgl. Beske/Brecht/ Reinkemeier 1995, S. 160). Im weiteren Sinne können auch die Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, sowie die Ausbildungsstätten des Berufsbildungswerkes, in denen Behinderte eine berufliche Grundaus-bildung erhalten, zum Vorsorge- und Rehabilitationsbereich gezählt werden. Als Anbieter von Gesundheitsleistungen" präsentiert sich inzwischen auch die Tourismusbranche. Mit den Stichworten Gesundheitsurlaub", gesundheitsorientierter Urlaub, Bewegungs- und Sporturlaub, Anti-Stress-Urlaub hat sie sich auf den Trend eingestellt. Durch die zunehmende Zahl an Interessenten für kombinierte Erholungs- und Sporturlaube werden in den Urlaubsorten neue Angebote für Fitneß und Beauty" zusammengestellt. Dies gilt zunehmend auch für die Urlaubsangebote der Ferienanlagen und Ferienclubs. Die Heterogenität der Anbieter macht es schwer, die Zahl der überwiegend dem Gesundheitswesen zuarbeitenden Beschäftigten zu ermitteln. Von Seiten der Verbände wird unter großzügiger Berücksichtigung von Multiplikatoreffekten davon ausgegangen, daß 350.000 Menschen hinsichtlich ihrer Beschäftigung direkt oder indirekt vom Kurwesen abhängig sind (vgl. o. V. Der Spiegel 26/1996, S 106-110). Im engen Kreis des Kurwesens dürfte die Zahl der dort Beschäftigten allerdings lediglich ein Drittel (120.000) sein.

4.11.3 Ernährungsberater und Diätassistenten Die Verunsicherung der Bevölkerung über Gefahrstoffe in der Nahrung einerseits und die Schwierigkeit der Bestimmung gesundheitlich einwandfreier Lebensmittel andrerseits haben zur Herausbildung neuer bzw. zum Wandel bestehender Berufsbilder beigetragen. Hierzu zählen die Ernährungsberater

249

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

und die Diätassistenten. Sie wollen in erster Linie informieren und zwar solche Personen, die ernährungsbedingt erkrankt sind oder allgemein unter Zivilsationsproblemen leiden. Ernährungsberater werden überall dort gebraucht, wo Patienten z.B. als Folge einer Krankheit oder zur Verhinderung drohender Erkrankungen ihre Nahrung umstellen müssen. Der Bedarf an gesunden" Lebensmitteln zeigt sich sehr deutlich an dem Absatz von Diätprodukten in Deutschland, der bereits in Gliederungspunkt 4.7.4 dieses Kapitels behandelt worden ist. Nach Angaben des BUNDESVERBANDES

DER

HERSTELLER

VON

LEBENSMITTELN

FÜR

BESONDERE

hatte der Markt für Erwachsenendiätik im Jahre 1994 ein Volumen von 2,39 Mrd. DM (Endverbraucherpreise). Das Marktvolumen ist seit 1985 um 39 % gestiegen. Zu der bedeutendsten Gruppe der Nachfrager nach diätetischen Lebensmitteln gehören die an Diabetes Erkrankten in Deutschland. Ihre Zahl wird auf rund 4 Mio. geschätzt. Darüber hinaus zählen aber auch zunehmend andere, gesundheitsorientierte Bevölkerungsgruppen zu den Käufern von Diätprodukten. ERNÄHRUNGSZWECKE

Tab. 37: Marktvolumen

der Erwachsenendiätik

in Deutschland

1985-1994 Umsatzwachs-

U m s a t z In M M . D M

tum Produktgruppe

1985

1990

1991

1992

1993

1994

Diabetikerlebensmittel

285

400

420

Diätfette u n d -öle

300

315

320

seit 1985 in %

288

299

300

5.3

320

320

320

6,7 52,8

Diätetische G e t r ä n k e

540

800

860

900

875

825

Süßstoffe

140

160

185

180

169

161

15,0

Mahlzeiten f ü r

100

65

65

70

95

160

60,0

Übergewichtige Bilanzierte Diäten

35

52

55

60

80

110

214,3

Sportlemahrung

140

180

220

220

210

210

50,0

180

265

300

300

300

304

68,9

1720

2237

2425

2338

2348

2390

39,0

sonst. Diäterzeugnisse Insgesamt

" Für das Jahr 1985 einschl. sonstiger Diäterzeugnisse. (Bundesverband der Hersteller von Lebensmitteln f ü r besondere Ernährungszwecke e . V . ) Quelle: G r a f f , D . , Leichtes Plus bei der Erwachsenendiätik. Dynamik im Handel", Heft 7, Juli 1995, S. 4 6 .

Obwohl oder gerade weil die Entwicklung unserer Umweltbedingungen die Möglichkeiten einer gesunden Lebens- und Ernährungsweise erschwert haben, besteht ein starkes Bedürfnis der Menschen nach Informationen und alternativen Angeboten im Ernährungsbereich. In den Medien spielt das Thema Gesundheit eine bedeutende Rolle. Auf dem Büchermarkt ist in den vergangenen Jahren ein kaum noch zu überschauendes Angebot an Gesundheitsratgebern erschienen. Die Sportvereine haben auf die veränderte Nachfrage mit einer stärkeren Orientierung zum Breitensport reagiert und - zum

250

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Teil in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen - ihr Angebot an speziellen gesundheitsfördernden Kursen (Koronarsport, Heilgymnastik etc.) erweitert. Auf den Bedarf nach Dienstleistungen zugunsten einer gesünderen Lebensweise reagieren immer mehr Unternehmer und bieten entsprechende Leistungen an. Dies gilt auch für die Beratung über die Zusammenstellung von Speiseplänen bis hin zur Hilfe für Diabetiker. Ernährungsberater sind überwiegend in Kliniken tätig, nur ein kleiner Teil über den Beruf als Selbständiger aus. Seit die Berufsausbildung von mehreren Universitäten und Fachhochschulen angeboten wird, hat sich die Zahl der Berater deutlich erhöht. In Deutschland arbeiten allein knapp 3.100 Diätassistenten - bzw. innen in den Krankenhäusern. Die Zahl der freiberuflich tätigen Berater dürfte derzeit noch gering sein. Wir gehen von rund 800 hauptberuflichen Ernährungsberatern und Diätassistenten aus.

4.12 Gesundheitsverwaltung:

Private Krankenkassen

Im Jahre 1994 waren 54 Versicherungsunternehmen dem Verband der privaten Krankenkassen angeschlossen. Da die Unternehmen nach den geltenden Richtlinien nicht verpflichtet sind, die Verwaltungskosten aufzuschlüsseln, liegen somit auch dem VERBAND DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERER keine Angaben zur Zahl der Beschäftigten vor (vgl. Verband der privaten Krankenversicherungen 1995, S.59.) Nach Angaben des GESAMTVERBANDES DER DEUTSCHEN VERSICHERUNGSWIRTSCHAFT waren im Jahre 1995 in der Versicherungsbranche 302.400 Menschen beschäftigt, davon 250.000 bei den Versicherungsunternehmen sowie 52.400 im Versicherungsvermittlergewerbe. Hinzu kamen 15.300 Auszubildenden. Der Anteil der privaten Krankenkassen am Beitragsaufkommen beträgt 31,9 Mrd. DM (16,5 %). Geht man von annähernd gleichen Tätigkeitsstrukturen in allen Versicherungssparten aus, dann dürften im Bereich der privaten Krankenkassen überschlägig berechnet 41.300 Menschen beschäftigt sein.

4.13

Das Gesamterscheinungsbild der Produktion von Gesundheitsgütern aus beschäftigungspolitischer Perspektive

Die Aufschlüsselung der Branchen der Volkswirtschaft hat gezeigt, daß eine Vielzahl von Berufen oder unternehmerischen Tätigkeiten einen Beitrag zum Gesundheitswesen leisten. Nicht immer läßt sich einwandfrei der Anteil der beruflichen Tätigkeit zum medizinischen oder gesundheitlich therapeutischen Bereich bestimmen. Dennoch sind für alle hier angesprochenen Berufsfelder überwiegend sehr enge Beziehungen zum Gut Gesundheit festzustellen. Die

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

251

Kreise um den inneren Kern des Gesundheitswesens, also dem traditionellen stationären und ambulanten Bereich, müssen immer größer gezogen werden, weil auf zunehmend differenziertere Diagnosen auch spezialisiertere Helfer und Therapeuten folgen. Gesundheit ist deutlich mehr als die Abwesenheit von Schmerzen und Gebrechen. Immer mehr Menschen gestalten ihr Leben unter dem Aspekt eines (wie auch immer definierten) gesünderen Lebens. Sie sind bereit hierfür nicht nur einen beträchtlichen Teil ihres verfügbaren Einkommens einzusetzen, sondern auch ihre Lebensumstände zu verändern. Die hierfür erforderlichen Hilfsmittel, Informationen und Unterstützungen sind offenbar die Grundlage für das Entstehen neuer Märkte im Dienstleistungsbereich. Der wachsende Bedarf an Unterstützung für ein gesünderes Leben zeigt sich auch daran, daß Unternehmen auf bestehenden Märkten Gesundheitsprodukte in ihr Sortiment aufnehmen oder eine Ausrichtung auf diese vornehmen. Damit verzahnt sich das Gesundheitswesen mit zahlreichen anderen Märkten und eröffnet Möglichkeiten für unternehmerische Initiativen. Geht man in die Randbereiche" der hier sehr weit abgesteckten Gesundheitsmärkte, so wird erkennbar, daß es sich hier um Wachstumsfelder handelt, die bereits jetzt eine hohe beschäftigungspolitische Bedeutung haben. So problematisch wie die Abgrenzung und Definition der Gesundheitsausgaben ist (vgl. Kapitel III Punkt 5.5.1), so schwierig ist auch die Bestimmung des

Umfanges und der Struktur der im Gesundheitsbereich tätigen Personen. Empirisch gesicherte Daten liegen nur für einige wenige Teilbereiche des Gesundheitssektors vor. Bei der Darlegung der Bedeutung des Gesundheitsbereichs für die Arbeitsmarktlage in Deutschland ist man auf Schätzungen (Expertenschätzungen bzw. Schätzung auf Basis amtlicher Statistiken oder sonstiger Quellen) oder Hochrechnungen angewiesen. Dies war in den Anfangsjahren der Bundesrepublik Deutschland der Fall und gilt gleichermaßen für das vereinigte Deutschland. Wissenschaftliche Institutionen sowie einzelne Personen versuchten und versuchen immer wieder mal, die beschäftigungspolitische Bedeutung des Gesundheitssektors aufzuzeigen, wie folgenden Ausführungen entnommen werden kann: • Nach einer Untersuchung des WISSENSCHAFTLICHEN INSTITUTS DER KRANKENKASSEN (WIDO) waren im Jahre 1976 rund 1,7 Mio. Erwerbstätige im Gesundheitsbereich tätig, d. h. 6,7 % aller Erwerbstätigen in der Bundesrepublik Deutschland. Unter Gesundheitsbereich wurden dabei das Gesundheitswesen i.e.S., die Krankenversicherung und die spezifischen Vorleistungsbereiche (pharmazeutische Industrie, medizinischtechnische Industrie, Zahntechnik usw.) verstanden. Von diesen 1,7 Mio. Erwerbstätigen übten nur knapp 500.000 staatlich geprüfte Gesundheitsberufe aus. Nur diese Gruppe wird vom Statistischen Bundesamt regelmäßig erfaßt und ausgewiesen. Insofern ist es richtig festzustellen, daß die Statistik der Gesundheitsberufe des Statistischen Bundesamtes nur die Spitze des Eisberges zeigt (vgl. Geißler 1985, S. 15-21 sowie vor allem Tabelle 1 auf S. 16/17).

252

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

• Nach den Schätzungen bzw. Berechnungen des Gesundheitsökonomen KRÄMER gab es Mitte der 80er Jahre über zwei Millionen Menschen, die ihr Brot allein im Dienste unserer Gesundheit" verdienten (vgl. Krämer 1989, S. 17 f.). • Nach einer Hochrechnung der Mikrozensuserhebung durch das STATISTISCHE BUNDESAMT waren im Jahre 1 9 9 3 rund 1 , 5 Mio. Menschen im nicht-ärztlichen Gesundheitswesen beratend, pflegend oder therapierend tätig.

Diese drei Darlegungen mögen genügen, um die oben angesprochene Problematik zu bekräftigen und zu verdeutlichen, daß heute in Deutschland - je nach dem welche Abgrenzung des Gesundheitsbereichs vorgenommen wird und ob man nur die direkt Beschäftigten oder auch die indirekt Beschäftigten (Multiplikatoreffekte usw.) in die Schätzung einbezieht - gut 2 Mio.

(moderate Schätzung) bis etwa 4 Mio. Menschen beschäftigungsmäßig dem Gesundheitssektor zugerechnet werden können. Anhand einer sehr vereinfachten Überschlagsrechnung - nennen wir es Orientierungsrechnung - kann eine grobe Bestimmung der Beschäftigten im Gesundheitsbereich aufgrund von statistischen Daten unter Setzung von Prämissen wie folgt durchgeführt werden: Die offiziell ausgewiesenen Ausgaben für Gesundheit im Jahre 1993 beliefen sich auf rund 440 Mrd. DM (hier gleich den Umsätzen der Leistungsanbieter gesetzt). Der Umsatz je Beschäftigten in ausgewählten Wirtschaftsbereichen bewegt sich gemäß Angaben des Statistischen Bundesamtes im verarbeitenden Gewerbe zwischen knapp 60.000 DM und fast 1 Mio. DM Umsatz je Beschäftigten (Gasversorgung), wobei die meisten Wirtschaftszweige um die 200.000 DM Umsatz je Beschäftigten liegen. Auch in den Dienstleistungsbereichen, die im Gesundheitssektor eine hohe Beschäftigungsrelevanz besitzen, sind beachtliche Schwankungen bei dieser Kennzahl zu verzeichnen. Unterstellt man für den Gesundheitssektor" insgesamt einen Umsatz von 200.000 DM je Beschäftigten und dividiert den Betrag der Gesundheitsausgaben durch den Umsatz je Beschäftigten, so erhält man rechnerisch die Anzahl der im Gesundheitssektor beschäftigten Personen. Modellrechnung:

440.000.000.000 Mrd. DM Gesundheitsausgaben - 200.000 DM Umsatz je Beschäftigten (fiktiver Wert) = 2,2 Mio. Beschäftigte im Gesundheitsbereich

Nach einer solchen Modell- oder besser Orientierungsrechnung ergibt sich ein Wert von 2,2 Mio. Beschäftigten im Gesundheitsbereich. Die Größenordnung ändert sich natürlich einerseits mit der gewählten Ausgangsgröße der Gesundheitsausgaben und andererseits mit dem angesetzten Betrag für den Umsatz je Beschäftigten. Würde man bei obiger Rechnung z. B. einem Umsatz

253

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

von 150.000 DM je Beschäftigten zugrunde legen, so käme man auf gut 2,9 Mio. Beschäftigte im Gesundheitssektor. Tab. 38: Zahl der Beschäftigten im Gesundheitssektor Berufe

bzw.

1994/95

Beschäftigungszweig

Zahl der

Beschäftigten

300.000 1.200 hauptberufliche bzw. 2.400 nebenberufliche.

In Unternehmen erbrachte Gesundheitsleistungen

Sicherheitsbeauftragte Werksärzte

Überwiegend öffentlich-rechtlich erbrachte

Ärzte in Krankenhäusern Nicht-ärztliches Personal in Krankenhäusern Ärzte in Verwaltungen oder sonstigen anderen Bereichen Öffentlicher Gesundheitsdienst Kassenärztliche Vereinigungen Kammern Gesetzliche Krankenkassen Private Krankenkassen

120.000 930.000

Niedergelassene Arzte und Fachärzte Zahnärzte Privatkliniken ambulante Pflege, privaten Seniorenheime Rettungswesen

110.000 75.000 31.000 50.000

Gesundheitsleistungen

Gesundheitsverwaltung

Überwiegend privatwirtschaftlich erbrachte Dienstleistungen

Sonstige Berufe des Gesundheitswesens Gesundheitsindustrie

Einzelhandelsorientierte Gesundheitsdienstleistungen

Gesundheitshandwerke

Gesundheitsdienstleister i.w.S. Gesundheitsmärkte insgesamt

freiberufliche Hebammen Heilpraktiker Pharma- und Arzneimittelindustrie Medizintechnik/Elektromedizin/ Augenoptik Großhandel für Gesundheitsgüter

29.000 15.000 1.200 700 80.000 40.000

6.500 3.500 8.000 117.300 (49.600 / 26.000 / 14.000) 89.600 15.750

Apotheker und Apothekenangestellte Drogerien Reformhäuser Sanitätshäuser

130.000 40.000 10.400 15.000

Augenoptiker Feinoptiker Zahntechniker Hörgeräteakustiker Orthopädiemechaniker und Bandagisten Chirugiemechaniker Glasapparatebauer Thermometermacher Orthopädieschuhmacher

27.200 1.000 62.000 5.100 4.800 1.500 2.700 100 9.000

Fitneßstudios Kurwesen Emährungsberater und Diätassistenten

54.000 120.000 (350.000) 800 2.509.750 (2.739.750)

Für eine qualifizierte Berechnung müssen selbstverständlich andere Prämissen gesetzt und soweit möglich detailliertere Zuordnungen der Gesundheitsausgaben zu den Wirtschaftszweigen getroffen werden. Aber gerade dies ist u. a. ein schwierig oder kaum lösbares Problem. Vor diesem Hintergrund sowie der Tatsache, daß in diesem Kapitel vor allem die

254

IV Kapitel: Gesundheitswirtschaft

Bedeutung einzelner Teilbereiche des Gesundheitssektors transparent gemacht werden sollte, erfolgt abschließend eine tabellarische Erfassung der Zahl der Beschäftigten nach Berufen bzw. Beschäftigungszweigen für die Jahre 1994 bzw. 1995. Tabelle 38 enthält jene (zum Teil geschätzten) Beschäftigtenzahlen, die in den vorangegangenen Kapiteln zu den jeweiligen Gesundheitsteilmärkten ermittelt wurden. Dabei wird auch hier von dem Bild ausgegangen, daß der Kernbereich des Gesundheitswesens von mehreren Ringen umgeben ist, die in der Tendenz über ein hohes Wachstumspotential verfügen. Ohne eine tiefergehende Überprüfung möglicher Doppelzählungen ergibt die Addition der Beschäftigten eine Gesamtzahl von 2.509.750 (2.739.750 bei 350.000 Beschäftigten im Kurwesen) Personen im Gesundheitssektor. Legt man zugrunde, daß einerseits Doppelzählungen vorliegen, andererseits aber gesundheitsrelevante Bereiche (z. B. industrieller Sektor Gesundheitskost", Großhandel für medizin-technische Geräte) in Tabelle 38 nicht erfaßt wurden bzw. nicht erfaßt werden konnten, ist eine Zahl von rund 2,75 Mio. Beschäftigten im Gesundheitsbereich als realistisch anzusehen.

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

255

V. Einflußfaktoren und Perspektiven der Gesundheitswirtschaft 1. Einführung Vor allem über die Entwicklung der Kosten im bundesdeutschen Sozial- und Gesundheitswesen ist in den letzten Jahren heftig diskutiert und gestritten worden. Das Gesundheitswesen wird auch zukünftig Gegenstand wissenschaftlicher Fragestellungen und Erörterungen sein. Allerdings dürfte es nicht nur bei Diskussionen bleiben, wie die gesundheitspolitischen Entscheidungsprozesse es zeigen (z. B. GRG-Umsetzungen). Radikale Änderungen in den Marktstrukturen und Marktverhältnissen zeichnen sich für die Jahrtausendwende ab. Zwar ist keiner in der Lage, die Zukunft vorherzusagen. Aber anhand von Analysen und Szenarios besteht durchaus die Möglichkeit, gewisse sich abzeichnende Entwicklungstendenzen zu skizzieren. Dies soll im folgenden in der Form geschehen, daß zunächst zentrale Einflußfaktoren des Gesundheitsmarktes aufgezeigt und anschließend in der Diskussion stehende Gesundheitsversorgungssysteme sowie sich für den Gesundheitssektor abzeichnende Tendenzen skizziert werden.

2. Zentrale Einflußfaktoren des Gesundheitsmarktes 2.1 Allgemeine und spezielle Einflußfaktoren Die Größe und Struktur jeder Branche wird durch allgemeine und marktspezifische Rahmenbedingungen geprägt. Im Rahmen des Gliederungspunktes „Ursachen der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen"(vgl. Kapitel III) sind bereits zentrale nachfrageseitige und angebotsseitige Einflußgrößen der Gesundheitswirtschaft aufgelistet worden, die für Deutschland aber zum Teil auch für andere Länder relevant sind. Hier erfolgt nun eine ähnliche Auflistung der Einflußfaktoren bezüglich des Gesundheitsmarktes, allerdings nach der Unterscheidung in eher allgemeine und eher spezielle (branchenbezogenen) Einflußfaktoren. Dies erfolgt deshalb, um deutlich zu machen, daß durch einzelne Faktoren sowie durch das „Zusammenspiel" der allgemeinen und speziellen Einflußfaktoren (zu letzteren zählen vor allem auch durch Branchenakteure initiierte nachfrage- und angebotsseitig wirkende Einflüsse) nicht unmaßgeblich Menge und Preis der Produkte (Leistungen) und damit das Marktvolumen des Gesundheitsmarktes determiniert werden (vgl. Abbildung 88).

256

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Abb. 88: Einflußfaktoren auf das Marktvolumen des Gesundheitssektors

Einflußfaktoren auf das Marktvolumen des Gesundheitssektors

Kostenbewußtsein der Ärzte usw.

Neben den eher allgemeinen Rahmenbedingungen bzw. Einflußfaktoren wie Wirtschaftswachstum, Preissteigerungsrate, Arbeitslosenquote, Bevölkerungsentwicklung und Altersstruktur, sozioökonomische Faktoren, verfügbares Einkommen der privaten Haushalte bzw. des Verbrauchs, sowie Wertevorstellungen und Verhalten der Verbraucher - wobei regional gesehen der Auswirkungsgrad der genannten Determinanten durchaus unterschiedlich sein kann - können als spezielle Einflußfaktoren vor allem folgende genannt werden: • Die Gesundheitsbranche gesetzliche Maßnahmen,

bzw.

einzelne

Gesundheitsmärkte

betreffende

• Medizinisch-technischer Fortschritt (teuere Hochleistungsmedizin, vor allem im Intensivbereich), • Prozeß- und Produktinnovationen (in der Industrie, aber auch bei Handel und Dienstleistern), • Zunehmender medizinischer Wissensstand und dadurch Möglichkeiten von Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, • Anzahl der Anbieter Gesundheitsgütern,

(z.B.

Hersteller,

verbesserte

Gesundheitshandwerke)

von

• Anzahl der Leistungsanbieter (z.B. praktizierende Ärzte und Zahnärzte, Krankenhäuser u. ä. Einrichtungen, Heilberufe), • Wettbewerbsstruktur und Wettbewerbsintensität auf den Gesundheitsmärkten bzw. Leistungsanbietern, • Oligopolistische Angebotsstrukturen im medizinisch-technischen Bereich,

257

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

• Spezialisierungsgrad und Kooperationsgrad der Leistungsanbieter, • Ökonomisierungstendenzen in der Gesundheitsbranche (z.B. Kostenbewußtsein der Ärzte), • Entwicklung und Einsatz absatzfördernder Instrumente durch die Akteure der Branche (Hersteller, Vertreiber, Verbände), • Entwicklung von Wiederbeschaffungsrhythmen (bei Apparaten und Geräten sowie Heil- und Hilfsmitteln),

medizin-technischen

• System der Krankenversicherung (z.B. Sachleistungsprinzip, Grundlohnanbindung usw.), • Informationsgrad bzw. Wissensstand der Konsumenten im Hinblick auf Gesundheit (z.B. mangelnde Patientenaufklärung, gesundheitliches Fehlverhalten wie Rauchen und falsche Ernährung, erhöhtes Anspruchsniveau, mangelnder Wissensstand über die Möglichkeit der Selbstbehandlung bei Bagatellerkrankungen), • usw. Nach dem Überblick über die allgemeinen und speziellen Einflußfaktoren werden im folgenden lediglich einige ausgewählte, wichtige Einflußfaktoren der Nachfrage- und Angebotsseite der Gesundheitswirtschaft in Deutschland vorgestellt. Da einerseits nicht nur zwischen den einzelnen Einflußfaktoren Wechselbeziehungen bestehen, sondern andererseits bestimmte Einflußfaktoren auch maßgeblich von staatlichen Entscheidungen beeinflußt werden, sei als Hinfuhrung und Hintergrund zur Betrachtung der ausgewählten Enflußfaktoren als erstes die Rolle des Staates für die Gesundheitsbranche in komprimierter Form verdeutlicht

2.2 Beeinflussung der Gesundheitsmärkte durch den Staat 2.2.1 Einführung Unternehmen, dies gilt auch oder insbesondere fur Unternehmen des Gesundheitssektors, unterliegen in ihrem Marketing-System zahlreichen Einflüssen von außen, die oft von sog. nationalen Interessen geprägt sind. Eine völlige und vorbehaltlose Orientierung einer Unternehmung an den Erfordernissen des Marktes ist deshalb illusorisch, weil sie ihre Aktivitäten in einem Rahmen bzw. innerhalb eines Wertesystems gestalten muß, das ihr von Staat und Gesellschaft zugewiesen ist (vgl. Nieschlag/Dichtl/Hörschgen 1985, S. 47). Wie bereits dargelegt, obliegt dem Staat u. a. in Form der Sozial- und Gesundheitspolitik die Aufgabe, im Sinne der sog. Systemorientierung zu

258

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

gewährleisten, daß die Elemente des Systems, so auch des Marketing-Systems, zumindest tendenziell und im Sinne der Gesamtwirtschaft, nicht gegeneinander, sondern miteinander arbeiten (vgl. Abbildung 89). Zurecht hebt TIETZ (1993, S. 241) hervor, daß die gesetzlichen Einflüsse auf Industrie und Handel sich nicht nur auf Maßnahmen der Nationalstaaten beziehen, sondern von eigenständigen Aktivitäten im Rahmen der EG begleitet werden. „Ein wichtiges Beispiel ist das EG-Kartellrecht. Außerdem haben die Kommissionsdienststellen der EG zahlreiche handelsrelevante Richtlinien verabschiedet, die zu nationalem Recht werden." Abb.89:

Marketing-System

Produzent Rohstoffe Agrarerzeugnisse (z.B. Biokost)

und Umsystem am Beispiel

Produzent Investitionsund Produktionsgüter (z.B. medizinische Großgeräte

Produzent Konsumgüter (z.B. Arzneimittel)

Gesundheit"

Sortimentsund SpezialGroßhandel Landwirtschaftliche GrnRmärkte

Einzelhandel und Gesundheitshandwerke

Verbraucher und Verwender

^Genossenschaften, Freiwillige! ^Ketten, Großbetriebsformen f ides Einzelhandels

Welt

Der Einfluß des Staates bis hin zu übernationalen Organisationen auf den Wettbewerb der deutschen Gesundheitswirtschaft ist zweifelsohne beachtlich. So können Umwelt- und Sicherheitsauflagen oder die Notwendigkeit behördlicher Genehmigungen vor Markteintritt ein wirksamer Schutz für etablierte Unternehmen sein. Des weiteren können prinzipiell folgende Aspekte staatlicher Einflußnahme unterschieden werden: Staat als Nachfrager, staatliche Subventionen, Steuergesetzgebung, Informationspolitik, protektionistische Maßnahmen und Rahmenbedingungen des Wettbewerbs (vgl. Hilleke-Daniel 1989, S. 81-88). Vor allem durch gesetzgeberische Maßnahmen ergeben sich Konsequenzen und unternehmerische Handlungsparameter für den Gesundheitsmarkt im allgemeinen und die einzelnen Gesundheitsmärkte im speziellen. Die hervorragende verfassungsrechtliche Bedeutung des Rechts auf

259

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Gesundheit und das „Leitbild vom gesunden Menschen" (gemäß Artikel 2 Absatz 3 Grundgesetz hat jeder das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit) hat im deutschen System der sozialen Sicherung zu einem sehr ausdifferenzierten und unübersichtlichen Gesundheitsrecht gefuhrt, dem teilweise auch die „Kostenexplosion im Gesundheitswesen" zugeschrieben wird (vgl. Dietze 1992, S. 823).

2.2.2 Auswirkungen gesetzgeberischer Maßnahmen auf die GKV-Ausgaben Betrachtet man die „Chronik der Rechtsentwicklung (1970-1993)" der die GKV betreffenden Gesetze, so stellt man fest, daß sich die Auflistung der Gesetze über 9 DIN A4 Seiten erstreckt (vgl. JG 1994, S. 272-280). Abbildung 90 verdeutlicht die Auswirkungen der zentralen gesetzgeberischen Maßnahmen auf die Entwicklung der GKV-Ausgaben. Die hier genannten sowie eine Vielzahl anderer Gesetze und Verordnungen beeinflussen in einem nicht unerheblichen Maße die Struktur und Entwicklung einzelner Gesundheitsmärkte. Vor diesem Hintergrund erfolgt im folgenden eine kurze Abhandlung der Gesundheitsgesetzgebung bzw. über das Geflecht der Gesetze, Verordnungen und Richtlinien, die das Gesundheitswesen tangieren. Abb. 90: Auswirkungen der zentralen gesetzgeberischen

Maßnahmen

Auswirkungen der gesetzgeberischen Maßnahmen auf die Entwicklung der Ausgaben der gesetzlichen Knillkenversicherung 1970 bis 1993: in Mid. DM 45

45

1970 71

72

73

74

75

76

77

7«

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

1993

260

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

2.2.3 Überblick über das Geflecht von Gesetzen und Verordnungen Daß der Wettbewerb auch in der Marktwirtschaft nicht gänzlich „frei" ist, sondern die Teilnehmer sich an Regeln zu halten haben, die zum einen generelle Rahmenbedingungen schaffen und daneben aber auch industrie- oder branchenspezifische Regelungen beinhalten, ist schon mehrfach betont worden. Überspitzt kann auch gesagt werden, daß die Pluralität der Interessen „eine fast unübersehbare Gesetzesflut bis hin zu widersprüchlichen Regelungen" fördert (Tietz 1993, S. 240). Als Beispiele für generelle Regelungen können die Patent- und Kartellgesetzgebung sowie das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) angeführt werden. Als Beispiele mit spezifischem Charakter sind z. B. das Zweite Arzneimittelgesetz (AMG) oder das Krankenversicherungs- Kostendämpfungsgesetz (KVKG) im Gesundheitswesen zu nennen. Änderungen solcher Gesetze bleiben nicht ohne Einfluß auf das Wettbewerbsverhalten und die Wettbewerbsstruktur (vgl. Hilleke-Daniel 1989, S. 86f.). Die Problematik der systematischen Erfassung relevanter gesetzgeberischer Maßnahmen betreffend des Gesundheitswesens (allein schon aus nationaler Sicht) läßt sich anhand der lexikarischen Darstellung von SCHELL zur Gesundheitsgesetzgebung aufzeigen, die diesen Aspekt wie folgt zusammenfaßt: Gesundheitsgesetzgebung ist ein Teil der gesetzgebenden Gewalt des Staates; ihre Aufgabe besteht im Erlaß von (formellen) Gesetzen, die sich auf das Gesundheitswesen beziehen. An der Gesundheitsgesetzgebung sind der Bund und die Länder beteiligt. Im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung (Artikel 74 Grundgesetz (GG) sind dem Bund eine Vielzahl von Aufgaben zur gesetzlichen Regelung übertragen, die zu folgenden größeren Aufgabengebieten zusammengefaßt werden können: Apotheken- und Arzneimittelwesen (einschließlich Gefahrenstoffe), Gesundheitsberufe, Forschungsförderung, Gesundheitserziehung, Gesundheitsfürsorge, Rehabilitation, Hygiene, Internationales Gesundheitswesen, Krankenhaus- und Pflegesatzwesen, Krankenversicherung, Krankheits- und Seuchenbekämpfung (einschließlich Impfwesen), Gesundheitsschutz, Lebensmittelwesen und Schlachttier- und Fleischbeschau. Aus dieser Gesetzgebungskompetenz des Bundes sind eine Fülle von Gesetzen vorgegangen, die das Gesundheitswesen nachhaltig prägen. Soweit das Grundgesetz nicht dem Bund die Gesetzgebungskompetenz gibt oder der Bund von seinem Gesetzgebungsrecht keinen Gebrauch macht (Artikel 70 ff. GG), haben die Länder das Recht der Gesundheitsgesetzgebung. Sie verfugen damit über weitreichende Aufgaben und Zuständigkeiten. Eine wichtige Aufgabe der Länder ist die Organisation des eigenen öffentlichen Gesundheitsdienstes (Schell 1995, S. 97).

Eine vollständige und systematisch angelegt Auflistung der das Gesundheitswesen und die Gesundheitswirtschaft tangierenden Gesetze, Verordnungen usw. würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Zwar versuchen einige Autoren eine Systematisierung des Rechtsrahmens vorzunehmen,

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

261

allerdings gleich mit dem Hinweis, daß dieser nur fragmentarisch sein kann (vgl. Dietze 1992, S. 823-826). Vor diesem Hintergrund soll hier nur ein Überblick über das Geflecht der bestehenden Gesetze, Verordnungen usw. gegeben werden. Gesetze, Verordnungen und Richtlinien, die direkt oder indirekt den Gesundheitssektor betreffen, können nicht einem einzigen Werk entnommen werden. So schreibt DIETZ in seiner Einführung zum Gesundheitsrecht (BeckTexte im dtv): „Die vorliegende Textausgabe 'Gesundheitsrecht' kann nicht den weitgespannten Rechtsbereich des Gesundheitswesens umfassen. Er würde Bände fiillen. Die Ausgabe beschränkt sich vielmehr auf Rechtsvorschriften, die vorrangig den im Gesundheitswesen beruflich Tätigen mit dem öffentlichen Recht des Gesundheitsschutzes und der Gefahrenabwehr, dem Strafrecht und dem Prozeßrecht konfrontieren. Sie bietet ihm einen guten Überblick über die ihn angehenden wichtigsten Regelungen." Als Gesetzesauswahl enthält das von DIETZ zusammengestellte „Gesundheitsrecht" das Bundes-Seuchengesetz, das Geschlechtskrankheitsgesetz, die Laborberichtverordnung, das Kastrationsgesetz, das Betäubungsmittelgesetz (BtMG), die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV), die Berufskrankheiten-Verordnung, das Strahlenschutzvorsorgegesetz (StrVG), das Atomgesetz, die Strahlenschutzverordnung (StrlSchV), die Röntgenverordnung (RöV), die Medizingeräteverordnung (MedGV), das Strafgesetzbuch (StGB), die Strafprozeßordnung (StPO), das Strafvollzugsgesetz (STVoIlzG), die Zivilprozeßordnung und das Tierseuchengesetz (vgl. Dietz 1988). Einen ersten Orientierungspunkt für eine denkbare Systematisierung im Hinblick auf ökonomische Konsequenzen für die Gesundheitswirtschaft stellt die Gesundheitspolitik dar, die den Fluß von Waren und Dienstleistungen einmal insofern reglementiert, als bestimmte Güter (z. B. Drogen) unter Umständen überhaupt nicht in den Verkehr gebracht werden. Bei anderen, wie z. B. Alkoholika und Pharmazeutika (Arzneimittel), die bei nicht bestimmungs- bzw. übermäßigem Gebrauch gesundheitliche Schäden hervorrufen können, wird ein unkontrollierter Handel unterbunden. In manchen Ländern (z. B. Norwegen) besteht der Staat sogar darauf, Produkte wie Alkoholika in eigner Regie zu vertreiben (vgl. Nieschlag/Dichtl/Hörschgen 1985, S. 47). Mancherlei Restriktionen sind auch die Herstellung und der Vertrieb von Gesundheitsgütern unterworfen. So müssen z. B. Geschäfte, die Brillen oder Hörgeräte verkaufen, zumindest unter der Aufsicht eines entsprechenden Meisters stehen. Bestimmte Produkte (Arzneimittel) müssen den gesetzgeberisch festgelegten Vertriebsweg einhalten. So dürfen gemäß Arzneimittelgesetz Arzneimittel, die apothekenpflichtig sind, nur an Apotheken ausgeliefert werden. Hinzu kommt der Bereich der Sicherheitsvorschriften bei Investitions- und Gebrauchsgütern usw.

262

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

2.3 Medizinisch-technischer

Fortschritt

2.3.1 Allgemeine Entwicklung und Großgeräte Betrachtet man die Daten der Medizingeschichte, so erkennt man, daß fast alle heute offerierten Gesundheitsgüter und -leistungen noch vor 100 Jahren unbekannt waren (vgl. Tabelle 39, Krämer 1992, S. 78). Selbst vor 50 Jahren waren die meisten modernen Diagnosemethoden und Therapien allenfalls in einem Zukunftsroman zu lesen. Der medizinisch-technische Fortschritt hat in den letzten Jahrzehnten maßgeblich zum Wachstum der Gesundheitsausgaben beigetragen und den Gesundheitsmarkt, national und weltweit, stark erweitert. Tab 39: Wichtige Daten der Medizingeschichte 500 v. Chr. Hippokrates

1943 Künstliche Blutwäsche

1628 Entdeckung des Blutkreislaufes

1948 Cortison

1867 Antiseptische Chirurgie

1951 Erste Nierentransplantation

1882 TBC-Bazillus entdeckt

1955 Polio-Schutzimpfüng

1893 Röntgendiagnostik

1963 Erste Lebertransplantation

1900 Entdeckung der Blutgruppen

1967 Erste Herztransplantation

1903 EKG-Gerät

1973 Computertomographie

1921 Insulin

1980 Kernspinresonanztomographie

1928 Penicillin

1981 Nierenlithotripter

1940 Herz-Lungen-Maschine

1985 Gentechnologie in der Medizin

Vor allem seit den 70er Jahren ist eine starke Zunahme der Bedeutung des medizinisch-technischen Fortschritts für das Gesundheitswesen festzumachen. Moderne Großgeräte (vgl. Tabelle 40) wie auch Organverpflanzungen (vgl. Krämer 1992, S. 80) waren Anfang der 70er Jahre noch weitgehend unbekannt. Erst in den letzten Jahren und Jahrzehnten sind Großgeräte, Organverpflanzungen, wie auch viele neue Medikamente, Heil- und Hilfsmittel sowie sonstige Diagnose- und Therapieverfahren für den medizinischen Einsatz praktikabel. Zwar hat der medizinische Fortschritt auch Ersatztechnologien hervorgebracht (medikamentöse statt chirurgische Behandlung von Magengeschwüren, Nierenlithotripter statt Operationen), aber vor allem Neuerungen im medizinischen Bereich (Zusatztechnologien) haben nach KRÄMER das Wachstum der Gesundheitsbranche gefördert und sind damit für die Finanzgeber des Gesundheitswesens zu einer Quelle von Ausgaben geworden (Krämer 1992, S. 79). Den Stand medizinisch-technischer Großgeräte sowie die Großgerätedichte (Einwohner pro Großgerät) zum 1.1.1994 differenziert nach West- und Ostdeutschland zeigt Tabelle 40 (Deutsche Krankenhausgeseilschaft 1994, S. 70). Legt man die Zahlen zugrunde, so besteht in den neuen Bundesländern ein beachtlicher Nachholbedarf.

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

263

Tab. 40: Medizinisch-technische Großgeräte (Stand 1.1.1994) Standort nach § 122 SGB V Gerätetyp

abgestimmt und nicht abgestimmt betriebene Geräte West

Ost

abgestimmte, aber noch nicht betriebene Geräte1

Mitnutzung nach § 85a SGB V noch ungeklärt

West

West

Ost

Ost

West

Ost

II

0

56

17

33

10

63821

87628

81

23

52

3

214063

461335

278

28

32

Computer-Tomographie-Geräte (CT)

1016

179

299

44

PET

abgestimmt und nicht abgestimmt betriebene Geräte

23

Linksherzkatheter-Meßplätze (LHM)

Magnet-Resonanz-Geräte (MR)

Einwohner pro Großgerät

234853

560193

13

0

5

2

0

0

5022249

0

31

23

12

4

0

362718

522847

487233

1307117

•

Linearbeschleuniger (LIN)

180

•

Tele-Cobalt-Geräte (CO)

134

12

0

0

0

0

314

43

23

12

4

0

207927

373462

96

28

5

2

0

0

678682

568312

2016

312

202

79

100

13

Hochvolttherapie-Geräte (LIN+CO) Lithoprinter

1 zusätzlich 35 Linearbeschleuniger überwiegend als Ersatz für Tele-Cobalt-Geräte

2.3.2 Neue Medien In der heutigen Zeit der Informations- und Kommunikationsgesellschaft wird davon ausgegangen, daß neue Medien die meisten Märkte stark beeinflussen und verändern werden. Datenautobahn, Multi-Media, Internet usw. sind Begriffe die branchenübergreifend zu fassen sind. Das weitere Vordringen von Informations- (IT) und Kommunikationstechnologien (KT) in der Medizin wird zum einen die Forschungs- und Behandlungsmethoden (Diagnose, Therapie, Forschung und Lehre) verändern und zum anderen die Marktstrukturen und Marktverhältnisse des Gesundheitssektors stark beeinflussen. Bereits heute finden sich zahlreiche Beispiele dafür, daß durch neue Technologien Innovationsschübe ausgelöst werden. So helfen z. B. kaum noch von außen sichtbare oder bereits in das Ohr implantierbare Hörgeräte mit einer bislang nie gekannten Leistungsfähigkeit und miniaturisierte Innenohrimplantate (Cochlearimplantat) angeborene Schwerhörigkeit zu beseitigen. Weltweit können durch derartigen hightech Einsatz bereits mehr als 10.000 Taube wieder hören. Es ist davon auszugehen, daß auch andere Anwendungen der Neurobionik den Ärzten Quantensprünge in der Therapie ermöglichen werden (vgl. Preuß 1995, S. 535). Revolutionäre Neuerungen und Sprünge in der Leistung und Qualität sind durch den Einsatz von Computer- und Kommunikationstechnologien auf den

264

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

meisten Gebieten der Medizin zukünftig vermehrt zu erwarten. „Die wesentlichen Fortschritte auf dem Gesundheitssektor werden an der Schwelle zum 21. Jahrhundert aus den Bereichen Mikromechanik, der Gentechnologie und Mikroprozessortechnologie kommen. Alle Felder und Facetten des Medizinbetriebes - von der Diagnose bis zur Therapie - werden durch den Einfluß der Informations- (IT) und Kommunikationstechnologien (KT) in ihren Fundamenten verändert werden. Im neuen Jahrtausend wird nur noch eine Minorität des Medizinbetriebes ohne den Einsatz der Computer- und Kommunikationstechnologien vorstellbar sein" (Preuß 1995, S. 532). Abbildung 91 soll die Anwendungsmöglichkeiten von IT und KT in der Medizin veranschaulichen. Abb. 91: Informations-

und Kommunikationstechnologie-Anwendungen

Fuzzy Logic Neuronale Netze

in der Medizin

Cochlear Implantate Kleinstroboter Organersatz durch MicroSysteme

Decision Support System

Smart Pharmaceuticals

Experten System

Electronic Books

Computer-Based-Training Programme

CD-ROM Archive

Virtual Reality Ansätze/S i mulati on

Muti-Media Programme Welche Bedeutung die neuen Medien für den Gesundheitsbereich im Sinne vernetzter Daten haben könnten, faßte der Ökonom und Zukunftsforscher TIETZ im Jahre 1986 wie folgt zusammen:

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

265

„Fast ungeahnte Möglichkeiten ergeben sich bei der Nutzung von Heimgesundheitscomputern. Geräte messen Puls, Blutdruck, Temperatur, Gewicht und andere relevante Daten. Die Daten werden in einer Gesundheitszentrale ausgewertet und mit Vorschlägen an den Konsumenten zurückgeleitet. Muß der Patient aufgrund der Rückmeldung einen Arzt aufsuchen, so kann dieser alle Patienteninformationen abrufen, die ihn u.a. auf Interaktions-Beziehungen zwischen mehreren genutzten Medikamenten und auf Kontraindikationen hinweisen. Das verschriebene Medikament wird automatisch bei der Apotheke oder - wenn dort nicht vorhanden - beim Großhändler zur Lieferung an eine bestimmte Apotheke abgerufen und im Patientenstammsatz der Gesundheitszentrale registriert" (Tietz 1986, S.306).

Abbildung 92 verdeutlicht das Modell eines medizinischen Informationssystems. Abb. 92: Ein medizinisches Informationssystem

Ein medizinisches Informationssystem

Kontraindikation aufgrund der gespeicherten Gesundheitsdaten

Das Vordringen der IT und KT wird nicht ohne Einfluß auf die Gesundheitsmärkte bleiben. So werden die Anwendungen im ambulanten und stationären Sektor dazu fuhren, daß sich die Beziehungen zwischen Ärzten und Patienten unweigerlich verändern. Ein erster sichtbarer Ausdruck fair diesen Wandel ist die Ablösung des traditionellen Krankenscheines in Deutschland durch die Chip-Karte. Mit dem sich geänderten Datenmanagement der Patienten sind gleichzeitig neue Rahmenbedingungen für Marktstrukturen und -Verhältnisse geschaffen worden. Denn einerseits ändern sich die Strukturen bei den Ärzten direkt, andererseits fuhrt dies zu Verhaltensänderungen bei den Patienten. Dies sei anhand eines Zitates bezogen auf die Diagnostik beispielhaft verdeutlicht. „Auf der anderen Seite des ambulanten Bereiches, bei den Patienten, wird es in

266

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

den nächsten Jahren im sogenannten low-tech Bereich der Diagnostik zu einer weiten Verbreitung von Heim-Diagnose-Geräten kommen. Elektronische Blutdruckmeßgeräte, Apparate zur Bestimmung von gängigen Laborparametern wie Glucose, Cholesterin oder Harnsäure werden sich in einer großen Zahl von Haushalten finden und die Selbstdiagnose, das Krankheitsmonitoring oder den Arztkontakt bestimmen. Hier entwickelt sich ein Milliardenmarkt, der durch den konsequenten Einsatz von Mikroelektronik und Mikrotechnik seine Wachstumsimpulse bezieht. Nie wieder wird der Patient so unwissend sein wie heute. Was das für die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung bedeuten kann, läßt sich bereits heute erahnen" (Preuß 1995, S. 537-539).

2.4 Bevölkerungsstruktur und -entwicklung in Deutschland Sowohl im Rahmen der Gesundheitspolitik als auch im Hinblick auf die Einschätzung momentaner und zukünftiger Marktstrukturen und -prozesse im Gesundheitswesen kommt der Kenntnis der gegenwärtigen und zukünftigen Bevölkerungsstruktur und -entwicklung eine zentrale Rolle zu. Sowohl die Nachfrageseite als auch Angebotsseite des Gesundheitsmarktes wird stark von der Größe und der Zusammensetzung der Bevölkerung beeinflußt. Unternehmen müssen dies bei der Unternehmenspolitik berücksichtigen.

2.4.1 Grundformen demographischer Struktur Der Bevölkerungsbestand und die Bevölkerungsstruktur eines Landes oder einer Region werden zum einen durch die natürliche Bevölkerungsbewegung (Geburten und Sterbefälle) und zum anderen durch die räumliche Bevölkerungsbewegung (Zuwanderungen und Abwanderungen) beeinflußt. Unter Bevölkerungsstruktur versteht man die Aufgliederung eines Bevölkerungsbestandes nach demographischen bzw. sozio-demographischen Merkmalen (Geschlecht, Alter, Familienstand, Beruf, Einkommen usw.) zu einem bestimmten Zeitpunkt. Legt man Alter und Geschlecht als natürliche demographische Merkmale zugrunde, so läßt sich anhand von Ist-Daten bzw. prognostizierten Daten die Verteilung der Bevölkerung grafisch als Häufigkeitspolygon oder Bevölkerungspyramide darstellen. Grundsätzlich weist dabei eine breite Basis von Kindern und Jugendlichen (Grundfläche der Pyramide) auf eine wachsende und eine eingezogene Basis auf eine schrumpfende Bevölkerung hin. Abbildung 93 zeigt die idealtypischen Grundformen von Bevölkerungspyramiden. Die pagodenförmige Pyramide mit extrem breiter Basis ist eine Bevölkerungsstruktur, die heute fast in allen Entwicklungsländern anzutreffen ist. Ihre konkav eingezogenen Flanken ergeben sich aufgrund einer hohen Sterblichkeit im Kindes- und Erwachsenenalter. Sie weist auf eine niedrige

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

267

Lebenserwartung hin. Die Dreiecksform oder die klassische Pyramidenform entsteht, wenn die überhöhte Sterblichkeit sinkt, bei relativ hoher Geburtenziffer (z. B. in Deutschland zur Jahrhundertwende). Halten sich Geburten- und Sterberaten die Waage, entsteht eine Glockenform. Ist ein anhaltendes Geburtendefizit (z. Z. in der Bundesrepublik Deutschland) zu verzeichnen, bildet sich die Urnen- oder Zwiebelform mit schmaler Basis und breitem Bauch heraus (vgl. Werner/Voltz 1994, S. 26f.). Abb. 93: Grundformen der

Bevölkerungsstruktur

2.4.2 Bevölkerungsstand Mit der Zusammenführung der BRD- und DDR-Bevölkerung hatte Deutschland zum Endes des Jahres 1989 79,11 Mio. Einwohner, wobei 48% männlichen und 52% weiblichen Geschlechts waren. Zwischen den alten und neuen Bundesländern hat es und gibt es weiterhin eine Wanderungsbewegung. Die alten Bundesländer haben alle eine Bevölkerungszunahme und die neuen Bundesländer (Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern usw.) eine Bevölkerungsabnahme zu verzeichnen gehabt. Der Bevölkerungspyramide (vgl. Abbildung 94) sind Geschlechtsproportionen und Altersstruktur der Bevölkerung Deutschlands am 1.1.1990 zu entnehmen. Prägend für die Entstehung dieser zwiebeiförmigen Alterspyramide sind folgende Faktoren gewesen: • Einschnürung der Basis der Alterspyramide durch die Gefallenen des 1. und 2. Weltkrieges sowie die kriegsbedingten Geburtenausfalle.

268

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

• Das Abschmelzen der basalen Flanken begann 1965 mit dem Einsetzen des Pillenknicks und führte innerhalb von zehn Jahren bis 1975 zu einer Halbierung der nachrückenden Jahrgänge. • Seit Mitte der 70er entsprechend) sind jüngsten Jahrgänge Bevölkerungspilzes Abb. 94: Altersaußau

Jahre (auf der Altersachse etwa einem Alter von 15 Jahren die Geburtenzahlen relativ stabil und formen durch die der Kinder und Jugendlichen die typische Stielbildung des aus (vgl. Werner/Voltz 1994, S. 55).

der Bevölkerung

Deutschlands

1989 und 2030

ALTERSAUFBAU DER BEVÖLKERUNG DEUTSCHLANDS ü

31.12.1989

L_

31.12.2030

Alter in J a h r e n

MÄNNLICH

800 7 0 0 600 5 0 0 100 300 200 100

T a u s e n d je Altersjahr

WEIBLICH

0

0

100 200 300 400 500 600 700 800

T a u s e n d je Altersjahr

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

269

Abbildung 95 ist zu entnehmen, daß die bisherigen Einflußfaktoren zukünftig eine Änderung der Altersstruktur von einer Zwiebel ( 1 9 8 9 ) zum Pilz ( 2 0 3 0 ) bewirken werden.

2.4.3 Bevölkerungsprognose Auf der Basis von 1 9 9 0 wurde vom STATISTISCHEN BUNDESAMT in Abstimmung mit den statistischen Ämtern der Länder die Entwicklung der Bevölkerung des vereinten Deutschlands bis zum Jahre 2030 geschätzt. Gemessen an der Ausgangsposition von 7 9 , 1 Mio. Einwohner ( 3 1 . 1 2 . 1 9 8 9 ) wird aufgrund von Zuwanderungen zunächst von einem Anwachsen der Bevölkerung ausgegangen, wobei mit 81,2 Mio. im Jahre 1998 der Höchststand erreicht sein wird. Nach diesem Maximum sinkt der Bevölkerungsstand dann kontinuierlich, aber zunächst langsam ab, so daß er bis zum Jahre 2 0 0 9 immer noch über dem Ausgangsniveau von 79,1 Mio. Bürgern liegt. In einem überschaubaren Zeitraum von rund 15 Jahren nimmt demnach die Bevölkerungszahl nicht ab. Lediglich in den neuen Bundesländern geht die Bevölkerung im Prognosezeitraum ständig zurück. Langfristig gesehen wird die Zahl der Einwohner sich stark reduzieren. Im Jahre 2 0 3 0 wird sich die Einwohnerzahl nur noch auf 6 9 , 9 Mio. belaufen, was einen Rückgang der Bevölkerung um 11,6% bedeutet. Zwar ist nicht mit Sicherheit zu sagen, inwieweit die gemachten Modellannahmen die Wirklichkeit treffen, aber zweifelsohne gehen mit dieser globalen Entwicklung des Bevölkerungsstandes über 40 Jahre bedeutsame Umformungen in der Alterspyramide einher. Tabelle 41 zeigt die Entwicklung der Bevölkerung bis zum Jahre 2030 in 10-JahresStufen und den stark zunehmenden Altenquotient. Wenn man sich die „deutschen Lebensbäume" von 1 9 1 0 , 1 9 9 2 und 2 0 4 0 vor Augen fuhrt, so wird offenkundig, daß die „krankende" Pyramide mit einer Altersstruktur von einer Zwiebel ( 1 9 9 2 ) zum Pilz ( 2 0 4 0 ) Auswirkungen auf die Angebots- und Nachfrageseite des Gesundheitssektors haben wird (vgl. Abbildung 95). Mittel bzw. langfristig ist aufgrund des demographischen Wandels mit folgenden Konsequenzen zu rechnen: •

Sinkender Bevölkerungsstand: Die Gesamtzahl der Deutschen nimmt ab, was auf den seit Jahrzehnten anhaltenden Rückgang der Geburten zurückzufuhren ist.

•

Steigende Lebenserwartung: Unter weiter günstigen Bedingungen ist zu erwarten, daß noch mehr Menschen noch etwas länger leben (durchschnittliche Lebenserwartung 1989 in den alten Bundesländern: Knaben 72,6 Jahre und Mädchen 79 Jahre).

•

Zunahme von Senioren: Sinkende Geburtenraten und zurückgehende Mortalitätsraten (zunehmende Lebenserwartung) bewirken, daß die Anzahl der über 60jährigen in Relation

270

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

zur restlichen Bevölkerung zunimmt. Macht diese Altersgruppe heute rund 20% der Gesamtbevölkerung aus, so wächst ihr Anteil auf über ein Drittel im Jahre 2030. Die Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter (20-60 Jahre) geht dagegen von 58% im Jahre 1990 im Laufe von 40 Jahren auf 48% zurück. • Anwachsen der Morbiditätsziffern: Menschen die älter sind, sind krankheitsanfälliger. Bei der prognostizierten Bevölkerungsentwicklung wird von folgender Veränderung der Krankheitshäufigkeiten ausgegangen: 14,8 Kranke pro 100 Einwohner im Jahre 1980, 15,6 Kranke pro Einwohner im Jahre 2000 und 18,6 Kranke pro Einwohner im Jahre 2030. Bezogen auf die zukünftige Bevölkerungsentwicklung Deutschlands bedeutet das, im Jahre 2030 würde es insgesamt 8,7%, also geringfügig weniger Kranke geben als 1980, weil die Bevölkerung insgesamt geschrumpft ist. Das bedeutet aber auch, daß der prozentuale Anteil kranker Personen an der Gesamtbevölkerung im Prognosezeitraum deutlich zugenommen hat. •

Anstieg der Pflege- und Hilfsbedürftigkeit: Mit der Erhöhung des Anteils der älteren Menschen nimmt auch die Anzahl der Pflege- und Hilfsbedürftigen zu und damit die Aufwendungen hierfür.

•

Steigende Gesundheitsausgaben: Trotz des anhaltenden Bevölkerungsrückganges ist, gemessen an den Verhältnissen der Vergangenheit, in der Zukunft mit einer Steigerung der Aufwendungen für Gesundheitsleistungen aufgrund des demographischen Umbaus zu rechnen.

Abb. 95: Deutsche

Lebensbäume

Deutsche Lebensbäume Deutsches Reich ¡j

1910

9 0 u n d mehr J a h r e 85-90 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 bis 5 1 Million

|

Altersschichtung in Stufen von je 5 Jahrgängen Bundesrepublik Deutschland j

1992

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V. Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

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272

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

2.5 Private Haushalte Nicht nur die Altersstruktur, sondern auch die Anzahl und Struktur der privaten Haushalte hat großen Einfluß auf die Gesundheitsmärkte. Vor allem dann, wenn es sich nicht um eine stationäre Behandlung handelt, hängen die Ausgaben der privaten Haushalte für Gesundheitsgüter und -leistungen stark von den sozioökonomischen Merkmalen dieser ab. Nach den Konventionen der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung (VGR) zählen nur solche Ausgaben zur Kategorie Gesundheitspflege des Privaten Verbrauchs, die von den Haushalten direkt - und nicht über den „Umweg" der gesetzlichen bzw. privaten Krankenkassen - finanziert werden. Der in der VGR ausgewiesene Anteil war bis zu Beginn der neunziger Jahre mit etwa 3 % des Gesamtverbrauchs im Durchschnitt sowie im internationalen Vergleich eher unbedeutend. In den letzten fünf Jahren scheint sich hier jedoch eine Veränderung anzudeuten. Durch die Beschneidung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenkasse und eine stärkere Selbstbeteiligung der Patienten steigen die Belastungen der privaten Haushalte. Die ab der zweiten Hälfte der achtziger Jahre zu beobachtende Kostenexplosion im Gesundheitswesen, die vornehmlich auf demographische, gesundheitstechnische (Ausbau der sog. Apparate-Medizin) sowie organisatorische (Belegungspraktiken der Krankenhäuser) Gründe zurückzufuhren ist, hatte sich im statistischen Durchschnitt bis 1990 kaum in den Ausgaben für „Güter und Leistungen der Gesundheitspflege" der privaten Haushalte niedergeschlagen. Mit der ersten Gesundheitsreform im Jahre 1989 haben sich jedoch die Rezeptgebühren im Zuge der Erhöhung der Eigenbeteiligung (um 50 %) erhöht, und auch für alle anderen direkt erworbenen Produkte und Dienstleistungen sind deutliche Preissteigerungen - insbesondere seit 1990 - erkennbar. Diese Preiserhöhungen führten insgesamt dennoch nur zu einem geringen Anstieg des Anteils am Gesamtbudget von 3,3 % 1987 auf 3,9 % 1994 in nominaler Rechnung. Im gleichen Zuge erhöhte sich die indirekte Finanzierung durch die privaten Haushalte mit dem Anstieg der durchschnittlichen Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung zunächst bis 1988. Zwischen 1988 und 1991 wurden die Beitragssätze zwar auf das Niveau von 1986 wieder zurückgeführt, danach stiegen sie jedoch wieder kräftig an (1994: in Westdeutschland auf 13,2 %, in Ostdeutschland 12,9 % vgl. Abbildung 96).

V Kapitel: E i n f l u ß f a k t o r e n und Perspektiven Abb. 96: Beitragssätze

der Krankenkassen

273

1995

Durchschnittlicher Beitragssatz nach Krankenkassentyp

Durchschnittlicher Beitragssatz nach Kranken kassentyp Durchschnittssatz

Durchschnittssatz

10

15

Die Beitragssätze der Krankenkassen unterscheiden sich erheblich. Die Ortskrankenkassen sind mit einem durchschnittlichen Beitragssatz von 13,6 % deutlich teurer als die Betriebskrankenkassen (11,5 %). Von den Ortskrankenkassen wird der relativ hohe Beitragssatz mit ungünstiger Mitgliederstruktur und höherem Organisationsaufwand begründet. Rund 42 % der Versicherten sind Mitglieder der Ortskrankenkassen, gefolgt von den Ersatzkassen der Angestellten (35 %), den Betriebskrankenkassen (12 %) und den Innungskrankenkassen (7 %). Da seit dem 1. Januar die freie Kassenwahl gilt, werden Veränderungen der Marktanteile erwartet. Wie sich der durch die Wahlfreiheit verstärkte Wettbewerb zwischen den Krankenkassen auf die Beitragssätze auswirken wird, kann derzeit noch nicht vorhergesagt werden. Bislang zahlen rund 65 % (in den neuen Bundesländern 26 %) der Versicherten einen Beitragssatz zwischen 13 und 14 %. Das 1992 verabschiedete sog. „Gesundheitsstrukturgesetz" sollte die gesetzliche Krankenversicherung 1993 um knapp 11 Mrd. DM entlasten. Dieser Entlastung standen jedoch Belastungen der Ärzte, Krankenhäuser und Arzneimittelhersteller von etwa 8 Mrd. DM und der Versicherten, also der privaten Haushalte, von 2,5 Mrd. gegenüber. Die Zusatzbelastung der privaten Haushalte resultiert im wesentlichen aus einer erneuten Erhöhung der Eigenbeteiligung bei Medikamenten (Rezeptgebühren) sowie aus der Herausnahme bestimmter Leistungen aus dem Katalog der versicherten Risiken der Versicherungeil. Da im gleichen Zuge die Anbieter von Gesundheitsgütern und -leistungen durch eine Erhöhung der Endverbraucherpreise ihre Belastungen zu kompensieren versucht haben, war die Belastung für die privaten Haushalte höher als 2,5 Mrd. DM.

274

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Tabelle 42: Ausgaben der privaten Haushalte für Güter und Leistungen der Gesundheitspflege nach sozio-ökonomischen Merkmalen

Gebrauchsgüter Verbrauchsgüter Dienstleistungen Insgesamt

unter 35 0,2 0,5 1,1 1,8 Landwirt

A n t e i l a m G e s a m t v e r b r a u c h privater H a u s h a l t e i n v H Alter von ... bb 1 65-70 55-65 33-45 45-55 0,2 0,3 0.2 0,1 0,5 0,8 1.0 0,5 2,2 2,2 1.5 1,5 3,3 3,4 2,2 2,1 Stellung Im Beruf 1 Beamter Angestellter Arbeiter Selbständiger

Gebrauchsgüter Verbrauchsgüter Dienstleistungen Insgesamt

0,0 0,3 0,5 0,8

0,1 0,4 1,5 2,0

Gebrauchsgüter Verbrauchsgüter Dienstleistungen Insgesamt

1 Person 0,2 0,7 1,6 2,5

2 Personen 0,3 0,9 2,1 3,3

0,2 1,2 5,4 6,8

0,2 0,4 0,9 1,5 Ilaushaltsgröfie 3 Personen 4 Personen 0,1 0,2 0,6 0,5 1.5 1,6 2,3 2,2

0,2 0,4 0,5 1.1

70 und darüber 0,2 1,3 2,6 4,1 Nichterwerbstätiger 0,2 1,1 2,3 3,6

5 und mehr P. 0,2 0,5 1.8 2,5

Q u e l l e : Lobbe, K . , D o h m , R., v . L o e f l c l h o l z , H . - D . u.a., Strukturwandel i n der Krise. ( U n t e r s u c h u n g e n d e s R h e i n i s c h - W e s t f ä l i s c h e n Instituts für W i r t s c h a f t s f o r s c h u n g , H e f t 9), E s s e n 1 9 9 3 , S. 1 2 4 - 1 M e r k m a l e der B e z u e s p e r s o n .

Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 hat sich vor allem auf Haushalte mit älteren Personen sowie allgemein mit gesundheitlich benachteiligten Personen überproportional belastend ausgewirkt. Dieser Personenkreis wendet deutlich mehr für die Gesundheitspflege auf als Haushalte mit jüngeren Personen bzw. Erwerbstätigen-Haushalte. Sollte die Gesundheitspolitik eine weitere Auslagerung bestimmter Güter und Leistungen für die Gesundheitspflege aus den gesetzlichen Krankenversicherungen anstreben, werden es vor allem diese Haushalte sein, die erhebliche Zusatzbelastungen zu tragen haben werden. Für die privatwirtschaftlichen Anbieter von Gesundheitsleistungen bedeutet dies, daß sie es mit einem zunehmend differenzierteren Markt auf der Nachfragerseite zu tun haben werden. Hiermit stellt sich dann auch die Frage, ob die sozial schwächeren Haushalte in der Lage oder bereit sind, von ihrem verfügbaren Einkommen weiterhin einen höheren Anteil für ihre Gesundheit aufzuwenden.

3. System der Gesundheitsversorgung

im Wandel

Das System der Gesundheitsversorgung in Deutschland befindet sich unverkennbar im Wandel. Wie das System der Gesundheitsversorgung in Deutschland zu Beginn des nächsten Jahrtausend aussehen wird, kann aber keiner mit Gewißheit sagen. Mittel- und langfristig sind aber Änderungen zu erwarten. Unter anderem die Diskussion über unterschiedliche Modelle der Finanzierung von Gesundheitsleistungen macht dies deutlich. Folgende Tendenz zeichnet sich ab: Stärkere Selbstfinanzierung durch den Patienten bzw. Konsumenten.

275

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Folgende vier Konzeptionen bzw. Grundmodelle der Finanzierung Gesundheitsleistungen werden diskutiert (vgl. JG 1994, S. 197-205):

von

• die gesetzliche Arbeitnehmerversicherung mit Beschränkung der Bemessungsgrundlage auf die Einkünfte aus unselbständiger Arbeit; • die gesetzliche Haushalts- bzw. Familienversicherung mit Einbeziehung aller Einkunftsarten; • die private Pflichtversicherung und • die steuerfinanzierte Gesundheitsversorgung als Teil des Staatsbudgets. Die Charakteristika der vier Grundmodelle im Vergleich, die sich konzeptionell zur Finanzierung des Krankheitsrisikos anbieten, zeigt Abbildung 97 (JG 1994, S. 202). Abb. 97: Vier Grundmodelle

im Vergleich

Geltende Arbcitnehmcrversicherung Charakteristika gesetzliche Träger der Finanzierung Kassen Bürger mit VersicherungsArbeitspflichtiger einkommen bis Personenkreis Pflichtgrenze Abgabenart Beiträge im Prinzip Bemessungsgrundlage Arbeitseinkommen Pflichtgrenze ja Beitragsja bemessungsgrenze Finanzierungsmodelle

Abgabenkriterium Umverteilungseffekte Beitragsfreie Mitversicherung von Kindern Obligatorischer Arbeitgeberbeitrag Korrespondierender Leistungskatalog Transparenz über Gesundheitsversorgung Kassenwettbewerb Konjunkturelle Abhängigkeit der Einnahmen Praktikabilität Manipulationsmöglichkeit

Beitransfinanziertc Famillemersieherung

Private Pflegeversieherung

gesetzliche Kassen

private Kassen

Gebietskörperschaften

abhängig von der Existenz einer Pflichtgrenze

alle Bürger

Keine Versicherung notwendig

Beiträge

Steuerflnanzierter Gesundheitsdienst

alle Einkünfte

möglich

Prämien Versicherungstechnisches Risiko nein

ja

/

nein

alle Einkünfte

Steuern

nein

Zurechenbarkeit im Sinne einer Affektation stark ausgeprägt

individuelle Äquivalenz

Leistungsfähigkeitsprinzip

nicht intendiert

sehr stark ausgeprägt

ja

ja

nein

ja

ja

nein

nein

nein

gruppenmäßige Äquivalenz vorhanden

ziemlich umfangreich sektorspezifisch gegeben im Prinzip möglich

sektorspezifisch gegeben

eher eingeschränkt individuell und sektorspezifisch

im Prinzip möglich

gegeben

nicht möglich

sehr abhängig

abhängig

unabhängig

abhängig

einfach

aufwendig

einfach

einfach

erheblich

gering

sehr gering

gering

offen

offen nicht mehr gegeben

276

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

4. Gesundheitsversorgungssytem: Health Maintenance

Organizations-Modell

Zu den immer wieder kritisierten Merkmalen des bundesdeutschen Gesundheitssystems gehört der Umstand, daß die Erbringung medizinischer Dienstleistungen organisatorisch von der Aufbringung und Verwaltung der finanziellen Ressourcen getrennt ist. Das System der Krankenversicherung, vor allem die GKV, engt angeblich ein „patientenorientiertes Gesundheitsmanagement" ein. Vor allem Gesundheitsökonomen, die die Arbeitsteilung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern nicht gerade als kostendämpfendes Element des Gesundheitswesens ansehen und ein stärker „rein" marktwirtschaftliches Gesundheitsversorgungssystem befürworten, verweisen auf die Entwicklung in den USA, wo sich sog. Health Maintenance Organizations (HMOs) etabliert haben (vgl. Reimers 1987, S. 141-143). Der Hinweis auf die HOMs ist gleichzeitig der Hinweis auf „Vorbilder" für eine Strukturreform der GKV. Abbildung 98 ( Steiner/Hansen/Zumbroich 1995, S. 147) zeigt das Grundmodell eines HMO-Systems. Abb.

98: US-Beispiel:

Health

Maintenance

Organization

ÎH HMO;

Versicherer Praktischer Arzt + Spezialisten

Kranken haus

Apotheke

Häuslicher

Ambulante

Pflegedienst

REHA

Unabhängiger Spezialist

I i Rechnungsstellung 1 Weiterleitung d ) Inkorporation aller nötigen Partner Management der Entscheidungspunkte

Andere Anbieter

ZJ~

277

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Unter dem Begriff HMO versammeln sich eine ganze Reihe verschiedener Modelle mit einem breiten Spektrum von beteiligten Institutionen (vgl. Baumberger 1995, S. 153-182, Reimers 1987, S. 143-147, Steiner/Hansen/Zumbroich 1995, S. 146-148), wobei die HMOs folgende zentrale Merkmale aufweisen: • Ein solches Gesundheitsversorgungssystem übernimmt die vertragliche Verpflichtung ein festgesetztes Sortiment an Gesundheitsleistungen, das zumindest Arzt- und Krankenhausleistungen umfaßt, anzubieten oder das Versorgungsangebot zu garantieren. • Das System ist für eine bestimmte eingeschriebene Gruppe von Mitgliedern zugänglich, verbunden mit einer Einschränkung der Arztwahlfreiheit. Denn die Mitglieder sind an einen festgelegten Kreis von Ärzten und Krankenhäusern, der von der HMO genutzt wird, gebunden. • Die (freiwillig) beigetretenen Mitglieder entrichten eine feste Vorauszahlung pro Periode und Mitglied, die unabhängig von der Leistungsinanspruchnahme durch das Mitglied ist. • So übernimmt das System das finanzielle Risiko, das durch die Krankheiten seiner Mitglieder entsteht. Es erwirtschaftet Gewinne oder Verluste, abhängig davon, ob die tatsächlich entstandenen Kosten niedriger oder höher als die vorausbezahlten Prämien sind (Steiner/Hansen/Zumbroich 1995, S. 146).

Ohne weiter auf die Problematik der Übertragbarkeit eines solchen HMOSystems auf Deutschland einzugehen, sei abschließend lediglich auf die in der Literatur diskutierten positiven und negativen Aspekte verwiesen. Als Vorteile werden höhere Effektivität und Effizienz benannt. Dies kommt u. a. darin zum Ausdruck, daß • HMO-Mitglieder niedrigere Bevölkerungsgruppen haben,

Ausgaben

für

Gesundheit

als

andere

versicherte

• sie i.d.R. neben ihrem normalen Beitrag keine Selbstbeteiligung zahlen, • die HMOs bei gleich hohen Prämien in aller Regel einen umfassenderen Leistungskatalog (vor allem mehr präventive Leistungen) als private Krankenversicherungen bieten, • das Leistungsniveau relativ hoch ist; wird u. a. ermöglicht durch Kosteneinsparungen im stationären Bereich.

Als Nachteile lassen sich vor allem anfuhren: • Es besteht die Gefahr und Tendenz, daß sich HMO-Mitglieder in erster Linie aus Angehörigen der Mittelschicht mit relativ hohem Lebensstandard und Bildungsniveau zusammen setzen (Kostenerfolge durch Risikoselektion), da den Armen und Alten weniger Anreize gegeben werden, sich einer HMO anzuvertrauen. •

Starke Einschränkungen bei der Arztwahl.

• Einschränkungen in der stationären Versorgung.

278 •

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Patienten klagen über organisatorische Probleme wie: Wochenlanges Warten auf Termine für Routineuntersuchungen, lange Wartezeiten selbst am Telefon und häufiger Wechsel des behandelnden Arztes.

Welche Chancen HMO-Systeme haben sich zukünftig auch in Deutschland zu etablieren, läßt sich nicht zufriedenstellend beantworten. Dies hängt vor allem von der Gesundheitspolitik ab. Allerdings sind mit den bereits erfolgten Entscheidungen, die Nachfrageseite des Gesundheitswesens zu beleben (freie Wahl der Krankenkassen durch die Bürger, Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, gewisse Wahlfreiheit zwischen Kosten- und Sachleistungsprinzip usw.) erste Rahmenbedingungen in Richtung einer Öffnung für HMO- Konzepte gelegt worden.

5. Wandel der Marktstrukturen und Marktverhältnisse 5.1 Marktstrukturänderungen am Beispiel Pharmamarkt Die vorgestellten Determinanten haben und werden die Marktstrukturen und Marktverhältnisse der Gesundheitsmärkte verändern. So wird z. B. die Herausnahme der Brillenfassung aus dem Leistungskatalog der GKV sich zweifelsohne mittelfristig auf den Markt für Sehhilfen auswirken. Da Einflußfaktoren in ihrer Konsequenz bezogen auf einzelne Teilmärkte jedoch nicht verallgemeinert werden können, erscheint es uns sinnvoll, lediglich exemplarisch anhand des Arzneimittelmarktes mögliche Marktstrukturänderungen aufzuzeigen. Auf dem Markt für ethische Arzneimittel hat es nach dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 in Deutschland tiefgreifende Veränderungen in der Markt- und Distributionsstruktur gegeben. Folgte der Markt bis dahin einer klassischen eindimensionalen Beziehung von Anbieter und Adressat, die sich ausschließlich zwischen pharmazeutischer Industrie und verordnenden Ärzten abspielte, so änderte sich mit dem GSG die vertraute Grundstruktur schlagartig. Während vor dem GSG in einem durch kontinuierliche zweistellige Wachstumsraten gekennzeichneten Umfeld genügend Raum für eine rein beobachtende Rolle der übrigen Marktteilnehmer (ein profitabler „Gentlemen's Club" für alle beteiligten Anbieter im Gesundheitswesen) blieb, wird nunmehr die eindimensionale Achse durch ein zunehmend komplexer werdendes Geflecht verschiedener Instanzen und Funktionen ersetzt. Unter anderem vor dem Hintergrund begrenzter Budgets erfolgt ein harter Verteilungskampf, wobei die ärztliche Position deutlich geschwächt ist und die übrigen Marktteilnehmer nun nachhaltig versuchen ihre eigenen Interessen durchzusetzen. Abbildung 99 (Schulz/Tiby 1995, S. 483) zeigt die Transformation der Marktstruktur für Arzneimittel und weist auf den stärkeren Wettbewerb zwischen den Marktakteuren hin.

279

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Auf sich vollziehende Umweltänderungen müssen die am Markt agierenden Unternehmen einerseits kurzfristig reagieren, andererseits aber vor allem neue strategische Leitlinien entwickeln. Die kurzfristig-operativen Reaktionen der pharmazeutischen Industrie um den Umsatz- und Ertragsrückgängen im ethischen Pharmamarkt und der Zunahme des Generikaanteils im Gesamtmarkt entgegenzuwirken waren durch Kostensenkungsmaßnahmen gekennzeichnet, die sich nach SCHULZ/TIBY insbesondere in zwei Grundformen zeigten: 1. „Vorschlaghammer'-Ansatz: Radikaler Personalabbau im Außendienst und internen Bereichen (Beispiele: Bayer, Bristol Myers Squibb usw.), Rückzug von Produkten und Produktlinien vom Markt, Einstellung von Forschungsprojekten und Schließen von Forschungs- und Produktionsstätten sowie Beendung von strategischen Allianzen usw. 2. „Rasenmäher"-Ansatz: Gleichmäßige Verminderung von Personal, Budgets und Ressourcen um vorgegebene Prozentsätze über verschiedene Funktionsbereiche des Gesamtunternehmens hinweg (vgl. Schulz/Tiby 1995, S. 484f.). Abb. 99: Transformation der Marktstruktur für Arzneimittel Morgen

Gestern

Marktstruktur

Marketing

Marktstruktur

Marketing

Pharmazeutische Industrie

* Eindimensionale Marktachse mit verordnerzentriertem Marketing und Vertrieb

* Komplexe Struktur von Genehmigung, Beschaffung, Verordnung und Finanzierung

* Schlüsselstellung des Arztes

* Relativer Bedeutungsverlust der Verordnerposition

Behörden

Handel

Arzt Verbände

Kasse

Patient

* Protektive Beobachtung durch übrige Marktteilnehmer

Traditioneller Pharmamarkt = hochprofitabler Gentlement's Club"

Interessengeleitete Beeinflussung durch übrige Marktteilnehmer Strukturreformierter Pharmamarkt = Budgetbegrenzter Verteilungskampf

280

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Die Frage, welche strategischen Leitlinien die Unternehmen der pharmazeutischen Industrie bezogen auf die sich radikal ändernden Marktbedingungen entwickeln werden, kann nicht pauschal beantwortet werden. Die Strategien der einzelnen Unternehmen werden sich sicherlich unterscheiden. Allerdings können bereits folgende langfristig-orientierte Reaktionen bei den Unternehmen beobachtet werden: Umfassende Investitionsprogramme in Generika-Aktivitäten. Auf- bzw. Ausbau des Health Care-Marktes. D. h. die Diversifizierung vom Pharmaproduzenten zur Health Care Company, also die Ausweitung der Geschäftsbasis vom Hersteller chemisch-pharmazeutischer Therapeutika zum Anbieter von ganzheitlich orientierten Gütern und Leistungen im Gesundheitswesen. Kombination beider Reaktionsstränge.

• •

•

Prinzipiell kann festgehalten werden, daß zahlreiche Unternehmen der pharmazeutischen Industrie dem US-amerikanischen Markterweiterungstrend folgend, die Ausweitung ihrer Kernaktivitäten in verschiedene benachbarte Bereiche vollziehen oder planen. Wie Abbildung 100 zeigt (Schulz/Tiby 1995, S. 487), zählt dazu zunächst die Ergänzung der ethischen Produktposition um Gebiete im OTC- und Home-Care-Markt sowie zusätzliche Segmente der Nischen- und Paramedizin. Darüber hinaus stehen verstärkte Aktivitäten innerhalb der Distribution, der verschiedensten Bereiche anderer medizinischer Güter und Leistungen sowie im Gesamtfeld gesundheitsnaher Konsumgüter zur Diskussion. Abb. 100: Langfristig-strategische

• •

Reaktion der pharmazeutischen

Industrie

Großhandel Einzelhandelsketten Integration Produktion/Distribution

Strategischer Grundgedanke: Ausweitung der moralisch-politischen und kommerziellen Basis

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

281

5.2 Gesundheitszentren Aber nicht nur auf der Seite der Hersteller sind Neuorientierungen zu beobachten. Auch andere Anbieter von Gesundheitsgütern und -leistungen (Krankenhäuser, Einzelhandel und sonstige Anbieter) stehen davor, ihre traditionellen Unternehmensstrategien zu überdenken. So wird davon ausgegangen, daß insbesondere im Krankenhausbereich sich massive Strukturänderungen vollziehen können. In der Diskussion steht zum einen eine stärkere Privatisierung der Krankenhäuser (private Krankenhausketten als ein Lösungsansatz zur Dämpfung der Kostenexplosion im Gesundheitswesen, vgl. Jeschke 1995, S. 119-131) und zum anderen vor allem, Krankenhäuser als Gesundheitszentren zu begreifen und dementsprechend auszugestalten. „Die jüngsten Reformen stellen die entscheidensten Strukturveränderungen für das deutsche Krankenhauswesen seit Jahrzehnten dar. Das gewonnene Terrain in Richtung auf marktorientierte Steuerung sollte nun erst einmal gesichert werden, bevor es weitergeht. Es besteht für alle Krankenhaus Verantwortlichen die Möglichkeit, künftig aktiv an einer völlig neuen Positionierung der Krankenhäuser mitzuwirken. Ich gehe so weit zu behaupten, daß die Krankenhaus-Wirtschaft zu einem der interessantesten unternehmerischen Betätigungsfelder überhaupt geworden ist (Sieben 4/1995, S. 350)." Die Kernmerkmale von Gesundheitszentren sind (Riegl 4/1995, S. 362): • Positive vorbildliche Kundenorientierung mit Gesundheitsstrategien statt mit krankheitsbezogenen Patientenstrategien. • Flexible Klinik-Managementstrukturen, die mit Wettbewerbern aus anderen Kliniken (auch überregional und gegebenenfalls sogar international) und mit Wettbewerbern aus dem ambulanten Bereich marktwirtschaftlich mithalten können und genau wissen, wo Geld verdient bzw. dazugelegt wird. • Durchgängiges Klinik-Beziehungs-Marketing vom ambulanten zum stationären Bereich. • Netzwerke in Verbindung mit dem ambulanten Bereich, mit Hausärzten, Fachärzten, hochspezialisierten Ärzten, Einweiserzirkeln und anderen Erfolgspartnern für Gesundheitsdienstleistungen. • Kundenorientierung gegenüber der Klinikbelegschaft, indem alle Mitarbeiter und die Abteilungen untereinander als die ersten symbolischen Kunden der Krankenhausfachbereiche betrachtet werden und interne Verrechnungspreise mit neuen Leistungsmaßstäben eingeführt werden.

282

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

Nach RIEGL (4/1995, S. 360) bestimmen vier Mega-Trends den Weg des Krankenhauses in die Zukunft und begünstigen eine Umstellung von Kliniken auf Gesundheitszentren: Die „Währungsreform 1996" bei den Klinik-Abrechnungen bringt eine starke Aufwertung des Patienten als Kunden: •

Die

neuen

Erfolgseinheiten

heißen:

Leistungen

(Patientenfälle)

statt

künstliche

Bettenauslastung oder statt Kostendeckung. •

Die große Finanzknappheit bewirkt eine neue medizinische Ethik: Unsozial und unethisch ist, w e r ohne Kosten-Nutzen-Erwägungen mehr als Notwendiges aus der Solidarkasse verbraucht. Barmherziger Wohltäter, mildtätig, großzügig und sozial kann das Krankenhaus nur

sein,

wenn

es durch und

durch

wirtschaftlich ist

und

keinen

Raubbau

der

wirtschaftlichen Ressourcen betreibt. Alles andere ist Sozialträumerei und soziale Heuchelei. •

D a s Umdenken bedeutet: Der Verzicht auf Leistungen oder das Vermeiden v o n unnötigen Leistungen bringt echte Klinik-Vorteile. Ärzte müssen lernen auf was man verzichten kann, nicht nur was man noch alles tun könnte.

•

Die selbstbestimmte Optimierung des Patienten-Mix entwickelt sich zum mitentscheidenden wirtschaftlichen Erfolgsprinzip.

• •

Rauhes Management-Klima für Klinik-Ärzte und Klinik-Apotheker Chefärzte

werden

als

Profit-Center-Leiter

in

Management-

und

Marketing-

Verantwortungen eingebunden. •

Management- und marketingschwache Ärzte mit zuviel Vorsichts- und Defensiv-Medizin (um ganz absolut sicher zu sein) werden zu teuer.

• •

Klinik-Ärzte werden generell ersetzbarer und kommen unter Druck. Die Ärzte-Ausbildung im Krankenhaus braucht ein Eigenmarketing, sonst ist die Qualität und die Finanzierung gefährdet.

•

Klinik-Apotheker brauchen mehr Pharmazie-Marketing und mehr Benefit-Konzepte zur Rechtfertigung ihrer Existenz.

Verschärfte Konkurrenzbeziehungen und mehr Bedarf an Konflikt-Management mit dem ambulanten Bereich: • •

Die Einweiser werden für das Krankenhaus noch wichtiger als bisher. Die Kliniken werden durch Budgetabzüge in die prä- und poststationären gezwungen und stoßen damit in die Domäne der niedergelassenen Ärzte vor.

Bereiche

283

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

•

Niedergelassene Ärzte stoßen durch Kooperationen, apparative Aufrüstungen ebenfalls als Gesundheitszentren in stationäre Domänen vor.

•

Integrations-Management als Schlüssel-Strategie.

Bisherige Formen der Klinik Trägerschaft und Versorgungsaufträge der Kliniken stehen zur Disposition: •

Privatisierungen und Umwandlung der Klinikbetriebsformen sowie Rückzug der Träger aus der unlimitierten wirtschaftlichen Klinikhaftung.

•

Zunehmende

Einflüsse der Kassen

auf Klinikangebote

durch

Einkaufsmodelle

und

Ausschreibungsprinzipien für stationäre Leistungen. •

Personelle Unruhe durch klinik-internen Wettbewerb um Erfolgszurechnungen und BudgetZuteilungen.

•

Bedarf an Corporate Identity zur Förderung des Wir-Gefuhls in der Klinik-Belegschaft.

Das Bemühen, ein gesundheitliches Vollangebot zu unterbreiten, beschränkt sich nicht auf Krankenhäuser. Dies gilt gleichermaßen für sog. GesundheitsFitnesscenter, die dem Dienstleistungsbereich zugeordnet werden können. Solche Gesundheits-Fitnesscenter (Health-Farms/Beauty-Farms) werden i.d.R. von privaten Unternehmen betrieben, die zum Teil ein umfangreiches Programm zur Ertüchtigung von Körper und Geist anbieten. Auch für den gesundheitsbezogenen Einzelhandel (z. B. Sanitätsfachhandel) bzw. für die Gesundheitshandwerke (z. B. Zahntechniker) können, vor dem Hintergrund sich ändernder Marktstrukturen und Umweltbedingungen, neue strategische Überlegungen angebracht sein. Es ist nicht zu übersehen, daß die traditionelle Rolle der Gesundheitshandwerke und des Sanitätsfachhandels in den nächsten Jahren stärker in Frage gestellt wird. Vor dem Hintergrund der sich schnell vollziehenden Altersstrukturverschiebung sowie dem hohen und wachsenden Stellenwert der Gesundheit in der Bevölkerung sind sogar gewisse Arten von „Senioren-Shops" mit spezifisch ausgerichtetem Warenund Dienstleistungsangebot fiir diese Zielgruppe - insbesondere in Ballungsgebieten eine geschäftspolitische Alternative; entweder als selbständiger „Senioren-Shop" oder als unabhängig agierende Abteilung im bestehenden Ladengeschäft. Eine Art Gesamtpaket rund um das Thema Gesundheit im Alter, also die Aufnahme neuer, auch branchenfremder Güter- und Dienstleistungen bis hin zu einem einzelhandelsbezogenen „Gesundheitszentrum" sind als Konzepte denkbar. Konzepte wie z. B. der Home-Care Service (Heimpflegekanal) sollten dabei von Fachgeschäften und Senioren-Gesundheitszentren als Segment der Versorgung und Pflege bettlägeriger bzw. behinderter Menschen auch nicht unberücksichtigt bleiben.

284

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

6. Tendenzen Aufgrund der Komplexität und Vielfalt von Einflußfaktoren sowie Unübersehbarkeit der Kausalketten ist die zukünftige Entwicklung des Gesundheitssektors insgesamt sowie einzelner Gesundheitsmärkte nur begrenzt vorhersehbar. Tendenziell ist mit folgender Entwicklung im Gesundheitswesen sowie auf den Gesundheitsmärkten zu rechnen: • Gesundheitsgüter bzw. -dienstleistungen werden auch in Zukunft stark nachgefragt werden, so daß der Gesundheitssektor durchaus als Wachstumsmarkt zu betrachten ist. • Beim Gesundheitssektor handelt es sich um einen relativ konjukturunabhängigen Absatzmarkt, der auch in Zukunft von zyklischen Entwicklungen weitgehend verschont bleiben wird. • Das Gesundheitswesen ist eine vergleichsweise umweltfreundliche Wachstumsbranche und wird vermutlich auch weiterhin diesen Status beibehalten. • Es ist davon auszugehen, daß das Gesundheitswesen auch zukünftig zu einem beachtlichen Teil als personalintensive Dienstleistungsbranche charakterisiert werden kann. • Es ist davon auszugehen, daß aufgrund der rasanten medizinisch-technischen Fortschritte die medizinischen Behandlungsmethoden noch anwachsen werden. • Neue Informations- und Kommunikationstechnologien werden die Medizin weiterhin revolutionieren und Entscheidungsprozesse auf den einzelnen Stufen des Distributionsprozesses (Industrie - Großhandel - Ärzte/Apotheken/Einzelhandel/Gesundheitshandwerke - Konsumenten/Patienten) massiv unterstützen und mitprägen. • Der steigende Wettbewerbsdruck dürfte den Konzentrationsprozeß bei den Herstellern, den Großhändlern sowie im Einzelhandel und bei den Gesundheitshandwerken weiter fördern. • Es ist von einer Tendenz zur Vertikalisierung (z. B. Herstellung, Großhandel und Apotheken „in einer Hand") auszugehen. • Neue Vertriebsideen im Arzneimittelmarkt: Es wird über den Postversand von Medikamenten, die Gründung von Filialapotheken und das Dispensier-Recht von Ärzten nachgedacht. • In den Gesundheitshandwerken (z. B. Zahntechniker/Dentallabors) ist mit einer weitergehenden Filialisierung zu rechnen.

V Kapitel: Einflußfaktoren und Perspektiven

285

• Gesundheitszentren-Konzepte werden an Bedeutung gewinnen. • Der steigende Wettbewerbsdruck und steigende Investitionsvolumina dürfte auch bei den Arztpraxen zu verstärkten Kooperationsbestrebungen (z. B. Gemeinschaftspraxen, Laborgemeinschaften) fuhren. • Ärzte und Krankenhäuser werden sich angesichts aufgeklärter und kritischer Patienten im verstärkten Maße um ihre „Kunden" bemühen müssen. • Eine noch stärkere Berücksichtigung des Kundennutzens und der Kundenerwartungen - insbesondere im Hinblick auf die wachsende Anzahl älterer Menschen - wird im Handels- und Handwerksbereich sowie in Gesundheitszentren erforderlich sein: => Ältere Menschen legen großen Wert auf modische und gepflegte Erscheinung. => Besonders ausgeprägt ist die Neigung, sich „etwas Gutes" zu gönnen. => Senioren haben viel Zeit zum Einkaufen und damit auch zum Leistungs- und Preisvergleich und sind zu dem noch äußerst kritisch. =>Da ältere Menschen oftmals Kontakt suchen, schätzen sie besonders die persönliche Ansprache und Bedienung und sind besonders treue Stammkunden, wenn die Leistung und das Geschäft stimmt.

• Aufgrund der sich ändernden Bevölkerungsstruktur ist neben den „harten" Gesundheitsgütern vor allem mit hohen Zuwachsraten bei diätetischen Nahrungsmitteln, Freizeitangeboten für Senioren, speziellen Zeitschriften für Senioren, Körperpflegeartikel (insbesondere Faltencremes) und Arzneimitteln für Altersbeschwerden zu rechnen. • Die Marktbearbeitung wird auf allen Distributionsstufen ein höheres Gewicht erlangen.

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abb.

Abbildung

ABDA

Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände

ALV

Arbeitslosenversicherung

AMG

Arzneimittelgesetz

AOK

Allgemeine Ortskrankenkasse

Aufl.

Auflage

BAGH

Bundesarbeitsgemeinschaft „Hilfe für Behinderte"

BGA

Bundesverband des Deutschen Groß- und Außenhandels

BAV

Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen

BGB

Bürgerliches Gesetzbuch

BKK

Betriebskrankenkasse

BPflVO

Bundespflegesatzverordnung

BSP

Bruttosozialprodukt

BtMG

Betäubungsmittelgesetz

BtMVV

Betäubungsmittel-Verschreibungsordnung

bzw.

beziehungsweise

CDU

Christlich Demokratische Union

ca.

circa

DBfK

Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e. V.

d. h.

das heißt

DIN

Deutsche Industrie-Norm

DM

Deutsche Mark

DRK

Deutsches Rotes Kreuz

287

288

Abkürzungsverzeichnis

EBM

Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen

EG

Europäische Gemeinschaft

EK ANG

Ersatzkasse Angestellte

EK ARB

Ersatzkasse Arbeiter

ERFA

Erfahrungsaustausch (-Gruppen)

EU

Europäische Union

EVP

Endverbraucherpreis

f.

folgende (Seite)

ff.

folgende (Seiten)

F+O

(Verband der) feinmechanischen und optischen Industrie

GATT

General Agreement on Tariffs and Trade

Ges.

Gesamtausgaben

GewO

Gewerbeordnung

GG

Grundgesetz

ggf.

gegebenenfalls

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GOÄ

Gebührenordnung für Ärzte

GOZ

Gebührenordnung für Zahnärzte

GRG

Gesundheitsreform-Gesetz

GRV

Gesetzliche Rentenversicherung

GSG

Gesundheitsstrukturgesetz

GUV

Gesetzliche Unfallversicherung

HAP

Herstellerabgabepreis

HGB

Handelsgesetzbuch

HMO

Health Maintenance Organization

Abkürzungsverzeichnis

hrsg.

herausgegeben

Hrsg.

Herausgeber

HWO

Handwerksordnung

i.d.R.

in der Regel

i.e.S.

im engeren Sinne

IKK

Innungskrankenkasse

ISM

Institut für medizinische Statistik

IT

Informationstechnologie

i.w.S.

im weiteren Sinne

JG

Jahresgutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

Kap.

Kapitel

KT

Kommunikationstechnologie

KV

Kassenärztliche Vereinigung

KVKG

Rrankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz

max.

maximal

MBB/KK

Musterbedingungen für Krankheitskosten- und

289

Krankenhaustagegeldversicherung MedGV

Medizingeräteverordnung

Mio.

Millionen

Mrd.

Milliarden

OECD

Organisation for Economic Cooperation and Development

ÖH

öffentliche Haushalte

OTC

Over-the-Counter

PC

Personal Computer

PH

Private Haushalte

290

Abkürzungsverzeichnis

PKV

Private Krankenversicherung

RDG

Rettungsdienstgesetz

RöV

Röntgenverordnung

RVO

Reichsversicherungsordnung

RWI

Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung

RPM

Regionaler Pharmazeutischer Markt

S.

Seite

SEE

See-Krankenkasse

SGB

Sozialgesetzbuch

SKV

Soziale Krankenversicherung

StGB

Strafgesetzbuch

StPO

Strafprozeßordnung

StrlSchV

Strahlenschutzverordnung

StrVG

Strahlenschutzvorsorgegesetz

STVollzG

Strafvollzugsgesetz

SVR

Sachverständigenrat

Tab.

Tabelle

TÜV

Technischer Überwachungsverein

u.a.

unter anderem

u.a.

und ähnliches

u.E.

unseren Erachtens nach

USA

United States of America

UStG

Umsatzsteuergesetz

usw.

und so weiter

UWG

Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb

Abkürzungsverzeichnis

VAG

Versicherungsaufsichtsgesetz

v. Chr.

vor Christus

VDE

Verein Deutscher Elektrotechniker

vgl.

vergleiche

VGR

Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung

v. H.

von Hundert

Verf.

Verfasser

VIP

Verschreibungsindex für Pharmazeutika

VO

Verordnung

VVG

Versicherungsvertragsgesetz

VW

Volkswagen

VWL

Volkswirtschaftslehre

WHO

World Health Organization

WidO

Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen

WISU

Das Wirtschaftsstudium (Zeitschrift)

WZB

Wissenschaftszentrum Berlin

z. B.

zum Beispiel

ZVA

Zentralverband der Augenoptiker

291

293

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1.

Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustandes

2

2.

Gesundheitswesen

4

3.

Gesundheitswesen in Deutschland in Grundzügen

5

4.

Struktur des öffentlichen Gesundheitswesens in Deutschland

6

5.

Die Gesundheitsökonomie als Teilgebiet der Wirtschaftswissenschaften

9

6.

Komponenten des Begriffs Wirtschaft

18

7.

Wirtschaftskreislauf

20

8.

Einzelwirtschaften in der Volkswirtschaft

21

9.

Geld- und Güterströme aus der Sicht des Betriebes

23

10. Produktionskonto einer Unternehmung und nationales Produktionskonto

25

11. Marktgleichgewicht auf einem Gütermarkt

27

12. Einteilung von Märkten

29

13. Ein einfaches marktwirtschaftliches Kreislaufmodell mit Störfaktoren

32

14. Verschiebung der Anteile der Sektoren an der Gesamtproduktion

35

15. Veränderungen der Unternehmensumwelt

36

16. Überblick über die in der Literatur vorhandene Unterteilung von Gütern

40

17. Nachfrageänderung von Güterarten in Abhängigkeit von Preis und Einkommen

41

18. Mögliche Engelkurven für ausgewählte Güter

42

19. Merkmale für private und öffentliche Güter

44

20. Gesundheit und Gesundheitsgüter

46

21. Rationalitätenfalle

53

29.

Abbildungsverzeichnis

22

Markt als Regelkreis und Nicht-Markt-Struktur

56

23

Systematik öffentlicher Institutionen mit Beispielen

58

24

Gegenüberstellung öffentliche Unternehmen und öffentliche Verwaltungen

59

25

Zielsetzung und Träger von Krankenhäusern

60

26

Grundtypen der Gesundheitsversorgung

62

27

Finanzierungs- und Produktionstypen von Gesundheitssystemen in westlichen Industrienationen

64

28

Strukturveränderungen im internationalen Gesundheitswesen

65

29

Zielpyramide

69

30. Ressourcenverteilung in der Volkswirtschaft und im Gesundheitswesen

71

31

Übersicht über die Sozialversicherung

72

32. Grundprinzipien der Daseinsvorsorge

73

33. Grundprinzipien sozialer Sicherung

74

34

Wesentliche Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung

75

35

Versicherte nach Krankenkassenzugehörigkeit

76

36

Unterteilung Sozialgesetzbuch

77

37

Gesetzliche Krankenversicherung

78

38

Entwicklung der Ausgaben der Gebietskörperschaften

81

39

Das soziale Netz

82

40

Die Beziehungen der GKV mit anderen Zweigen der Sozialversicherung, mit dem Bund und den privaten Haushalten

85

Dimensionen und Abgrenzungsproblematik der Gesundheitsausgaben

88

42

Ursachen der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen

90

43

Die Ausgabenverflechtung im Gesundheitswesen

94

41

Abbildungsverzeichnis

295

44. Finanzieningsströme im Gesundheitsbereich 1993 Mrd. DM

95

45. Einige gebräuchliche Einteilungen der Gesundheitsausgaben

96

46. Anteile der Leistungsarten im Jahre 1993

99

47. Krankheitskosten bei Alt und Jung

101

48. Die Kosten des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich

102

49. Gesundheitspolitik - Wechselbeziehungen zu anderen Bereichen

104

50. Veränderung des Krankheits- und Gesundheitsverständnisses im Laufe des 20. Jahrhunderts

105

Die Ziele der WHO zur „Gesundheit für alle"

107

Ziel und Mittelebenen von Orientierungsdaten

109

Ein allgemeines Modell der Gesundheitsmessung

110

Organisationsstruktur des Gesundheitssektors

113

Mitteleinsatz aus medizinischer und ökonomischer Sicht

114

Hierarchie der Steuerungskompetenz

115

Steuerungsinstrumente im Gesundheitswesen

119

Die Umwelt des Unternehmens

124

Segmente und Indikatoren der weiteren Unternehmensumwelt

125

Umweltanalyse und Unternehmensanalyse

126

Elemente der Marktanalyse Beispiele von Branchen und Produkten in verschiedenen Marktphasen

128

63

Die Wertkette nach Porter

131

64

Branchenstrukturanalyse

132

65

Krankenhaus-Wertschöpfungskette

134

66

Grundtypen von Distributionssystemen nach der Zahl der Zwischenstufen

146

Markt- und Distributionsstruktur (Augenoptikbranche 1986)

147

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

61 62.

67

129

29»

Abbildungsverzeichnis

68

Ein Modell der Gesundheitsmärkte

69

Abgrenzung von Gesundheitsleistungen und -markten

70

Wichtigste Gruppen emährungsbezogener Krankheiten

71. Eigenverantwortung fur die Gesundheit 72

Entwicklung ausgewählter Kennzahlen des Krankenhauswesens

73. Wege und Zwischenwege medizinischer Güter zum Endverbraucher 74. Struktur der Arzneimittelversorgung in Deutschland 75, Arzneimittelklassifikation und Distributionswege 76. Der Arzneimittelmarkt in Deutschland (Werte fur das Jahr 1994) 77, Gegenüberstellung der Wirtschaftszweigsystematiken neu/alt 78. Fresenius-Produktionsprogramm 79, Entwicklung der Anzahl der Apotheken in Deutschland 1960-1994 80

Eine Apotheke versorgt... Einwohner 1960-1994

81

Umsatz je Apotheke 1988-1994 in 1.000 DM

82

Apothekenumsatz nach Umsatzgrößenklassen

83

Ausgaben der GKV fur Heil- und Hilfsmittel nach Leistungsarten früheres Bundesgebiet 1992

84

Entwicklung der Zahl der Augenoptikerbetriebe 1980-1991, früheres Bundesgebiet

85

Marktanteile der Vertriebswege in der Augenoptik 1994

86

Entwicklung der Zahl der Betriebe im Zahntechnikerhandwerk 1980-1991, früheres Bundesgebiet

87

Entwicklung der Zahl der Betriebe im Hörgeräteakustikerhandwerk 1980-1991, früheres Bundesgebiet

88 89

Einflußfaktoren auf das Marktvolumen des Gesundheitssektors Marketing-System und Umsysteme am Beispiel „Gesundheit"

Abbildungsverzeichnis

90. Auswirkungen der gesetzgeberischen Maßnahmen auf die Entwicklung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 1970 bis 1993 in Mrd. DM

297

259

91. Informations- und Kommunitationstechnologien-Anwendungen in der Medizin

264

92. Ein medizinisches Informationssystem

265

93. Grundformen der Bevölkerungsstruktur

267

94. Altersaufbau der Bevölkerung Deutschlands 1989 und 2030

268

95. Deutsche Lebensbäume

270

96. Beitragssätze der Krankenkassen 1995

273

97. Vier Grundmodelle im Vergleich

275

98. US-Beispiel: Health Maintenance Organization

276

99. Transformation der Marktstruktur fur Arzneimittel

279

100. Langfristig-strategische Reaktion der pharmazeutischen Industrie

280

298

Tabellenverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Bruttosozialprodukt, Sozialbudget und Gesundheitsbudget 1960-1993

83

2. Sozialbudget: Leistungen nach Funktionen 1960-1994 absolut und in %

84

3. Künftige Beitragssätze in der Sozialversicherung

86

4. Ausgaben für Gesundheit in verschiedenen Abgrenzungen, in Mrd. DM, in % des Bruttosozialprodukts und je Einwohner (alte Bundesländer) 1970-1991

92

5. Ausgaben für Gesundheit nach Ausgabeträgern 1970-1993

97

6. Ausgaben für Gesundheit nach Ausgabeträgern und nach Leistungsarten 1993

98

7. Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Gesundheit nach Leistungsarten 1970-1993

99

8. Die zehn größten Unternehmen der Chemie- und Pharmabranche der Welt

152

9. Fünf börsennotierte „Hidden Champions" der Gesundheitsbranche

153

10. Zahl der Krankenhäuser nach Typ in Deutschland 1992 und 1993

164

11. Zahl der Krankenhäuser in den Bundesländern 12. Kennzahlen zur Inanspruchnahme und Kapazität in Krankenhäusern 1990 - 1993

165

13. Durchschnittliche Behandlungs- und Pflegekosten in Krankenhäusern 1990 und 1993

167 167

14. Struktur der Beschäftigten und Personalkosten in Krankenhäusern in Deutschland 1993

170

15. Nichtärztliches Personal in Krankenhäusern 1993 in Deutschland

171

16. Richtwerte zur Bestimmung des Versorgungsgrades einer Region mit Kassenärzten Ein Arzt je ... Einwohner

175

Tabellenverzeichnis

299

17 Berufstätige und niedergelassene Ärzte 1960 - 1994

179

18 Zur kassenärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte nach Fachrichtung 1970 - 1989 alte Bundesländer, ab 1990 Deutschland

180

19 Entwicklung der Zahl der Zahnärzte nach Tätigkeitsmerkmalen

182

20 Regionaler Besatz mit Ärzten und Zahnärzten nach Ländern 1994

183

21 Sonstige berufstätige Personen im Gesundheitswesen in Deutschland 1993, in 1000

190

22,

Erfolgreich abgelegte Abschlußprüfungen für Gesundheitsberufe außerhalb der Hochschulen in Deutschland 1991 - 1993

23. Einige Kenndaten des Pharmamarktes 1994

191 197

24, Prozentuale Markt- und Verordnungsanteile von Generika 25. 26.

27. 28.

(MA, VA)

200

Übersicht über die zur Medizintechnik gehörenden Güterarten

203

Kennzahlen der feinmechanischen und optischen Industrie

207

Kennzahlen der Elektromedizinischen Industrie Entwicklung der Umsätze elektromedizinischer Güter nach Warengruppen

208 209

29. Umsätze der diätetischen Lebensmittelindustrie auf Basis von Endverbraucherpreisen in Mio. DM 1989-1994

215

30. Zahl der Apotheker und der Apotheken in Deutschland 1955-1994

223

31 Regionaler Besatz an Apothekern und Apotheken nach Bundesländern im Jahre 1994

224

32 Die 10 größten Drogerieketten 1995 in Mio. DM

225

33,

Entwicklung von Verkaufsstellen und Umsatz der Drogerien in Deutschland 1975-1993

226

34 Zahl der steuerpflichtigen Drogerien und steuerpflichtiger Umsatz nach Größenklassen 1992

226

35 Zahl der steuerpflichtigen Reformhäuser und steuerpflichtiger Umsatz nach Größenklassen 1992

227

300

Tabellenverzeichnis

36. Zahl der Steuerpflichtigen im Handel mit medizinischen und orthopädischen Artikeln und steuerpflichtiger Umsatz nach Größenklassen 1992

230

37. Marktvolumen der Erwachsenendiätik in Deutschland 1985-1994

249

38. Geschätzte Zahl der Beschäftigten im Gesundheitssektor 1994/95

253

39. Wichtige Daten der Medzingeschichte

262

40. Medizinisch-technische Großgeräte (Stand 1.1.1994)

263

41. Entwicklung der Bevölkerung

271

42. Ausgaben der privaten Haushalte für Güter und Leistungen der Gesundheitspflege nach sozio-ökonomischen Merkmalen

274

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Angewandte

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A Anbieterdominanz • 48 Apothekenmarkt • 198; 199; 200 Apotheker • 46; 144; 148; 150; 171; 222; 223; 224; 253; 282 Arbeitsmedizin • 160 Arbeitsschutz • 88; 155; 156; 160; 161; 162 Arzneimittel • 13; 15; 28; 31; 89; 109; 121; 141; 143; 154; 156; 159; 160; 195; 196; 197; 198; 199; 200; 218; 220; 225; 261; 278; 279 Arztdichte • 178 Ä Ärzte • 13; 52; 55; 56; 75; 94; 109; 120; 136; 143; 144; 148; 149; 152; 156; 166; 169; 170; 175; 176; 177; 178; 179; 180; 181; 183; 185; 193; 196; 211; 214; 219; 253; 256; 257; 273; 282; 283; 284; 285 A Augenoptiker • 141; 143; 156; 231; 234; 253 Augenoptikmarkt • 236 B Bädermarkt • 248 Bandagisten • 156; 231; 242; 243; 253 Bedarf- 1; 17; 21; 32; 34; 45; 112; 150; 169; 172; 181; 186; 187; 190; 221; 249; 250; 251; 282; 283 Bedarfsprinzip • 48 Bedürfnis • 17; 220; 249 Beitragsrückzahlung • 120 Berufsgenossenschaft -161 Beschaffenheit eines Gutes • 129 Bestandsschutz • 160 Betriebswirtschaftslehre • 8; 10; 11; 12; 21; 28; 118 Bettenauslastung * 166; 282 Bevölkerungsentwicklung • 256; 270 Bevölkerungsprognose • 269 Bevölkerungsstand • 267; 269 Bevölkerungsstruktur • 91; 266; 267; 285 Branchenanalyse • 126 Branchenstrukturanalyse • 126; 131; 132; 133 Bruttosozialprodukt • 24; 83; 144; 167 Budgetierung • 115; 116; 118; 168 Bundesbehörden • 173 D Diätassistenten • 144; 156; 171; 172; 190; 248; 249; 250; 253 Diäterzeugnisse • 215; 249

325

Dienstleistungen • 11; 14; 18; 19; 21; 22; 23; 26; 27; 28; 31; 34; 36; 37; 38; 39; 40; 41; 45; 47; 48; 50; 56; 61; 88; 114; 126; 129; 135; 138; 144; 152; 157; 177; 211; 232; 250; 253; 261; 272; 274; 276; 283 Distribution • 12; 14; 116; 145; 146; 150; 219; 280 Distributionsstruktur • 145; 146; 147; 278 Drogeriemarkt • 224; 225 Drückeberger • 53; 54 E Eigenbeteiligung • 119; 272; 273 Eigenvorsorge • 73 Einkommenselastizität • 40; 42 Einzelwirtschaften • 20; 21 Elektromedizinische Industrie • 208 Ernährungsberater • 248; 250; 253 F Fallpauschalen* 121; 168 Feinoptiker • 156; 237; 253 Festbeträge • 65; 121 Filialisten • 224; 236 Finanzierung • 10; 12; 15; 47; 51; 59; 61; 63; 68; 74; 86; 87; 93; 94; 100; 116; 136; 168; 176; 204; 272; 274; 275; 282 Finanzwissenschaft • 8; 11; 13; 39; 49; 81 Fitneßstudios • 155; 246; 247; 253 Freigemeinnützige Krankenhäuser • 60; 164 G Gebietskörperschaften • 5; 22; 58; 80; 81; 96; 97; 163 Gebührenordnung fiir Ärzte • 56; 176; 183 Generika • 199; 200; 280 Genesungswerke • 248 Gesetzliche Krankenversicherung • 62; 75; 78; 85; 94; 98; 156; 176 Gesundheit • 1; 2; 3; 4; 11; 14; 33; 38; 40; 45; 46; 47; 48; 54; 63; 77; 81; 84; 87; 88; 92; 97; 98; 99; 100; 103; 104; 105; 106; 107; 108; 109; 111; 113; 114; 115; 117; 125; 135; 136; 137; 138; 139; 142; 143; 144; 145; 148; 149; 151; 152; 155; 157; 158; 159; 161; 163; 164; 165; 173; 182; 191; 211; 225; 228; 231; 234; 246; 247; 249; 250; 252; 257; 258; 259; 274; 277; 283 Gesundheitsausgaben • 12; 63; 80; 81; 87; 88; 89; 91; 92; 93; 96; 97; 99; 100; 101; 103; 109; 112; 116; 117; 118; 143; 144; 251; 252; 253; 262; 270 Gesundheitsberichtserstattung • 108; 111 Gesundheitsbetriebslehre • 13; 14

326

Sachwortverzeichnis

Gesundheitsbranche • 7; 96; 123; 126; 128; 129; 133; 135; 137; 140; 141; 143; 145; 147; 153; 256; 257; 262 Gesundheitsdienst • 6; 44; 50; 62; 65; 83; 112; 155; 172; 173; 174; 214; 253 Gesundheitsgüter - 11; 12; 34; 38; 45; 46; 47; 48; 49; 56; 90, 100; 126; 128; 140; 141; 152; 212; 214; 217; 220; 228; 253; 262; 272; 284 Gesundheitshandwerke • 148; 157; 214; 220; 231; 232; 233; 234; 253; 256; 283; 284 Gesundheitsindikatoren • 3; 108; 111 Gesundheitsindustrie • 136; 144; 154; 155; 156, 157; 194;253 Gesundheitskost • 194; 214; 216; 217; 220; 254 Gesundheitsleistungen • 4; 14; 34; 42; 45; 46; 47; 48; 49; 52; 57; 60; 61; 65; 80; 90; 91; 93; 101; 111; 116; 117; 135; 137; 138; 139; 144; 145; 149; 155; 156; 157; 220; 234; 248; 253; 270; 274; 275; 277 Gesundheitsmarkt • 28; 29; 136; 137; 142; 150; 151; 152; 194; 258; 262 Gesundheitsmarktes • 136; 137; 138; 139; 145; 150; 255;266 Gesundheitsmessung • 109; 110 Gesundheitsökonomie • 7; 8; 9; 11; 12; 15; 17; 80; 148 Gesundheitsökonomik • 7; 11; 12; 14; 15 Gesundheitspolitik • 54; 65; 67; 70; 80; 103; 104; 105; 106; 107; 108; 109; 111; 112; 113; 116; 136; 162; 192; 257; 261; 266; 274; 278 Gesundheitssektor • 14; 21; 33; 86; 89; 91; 108; 134; 138; 141; 144; 150; 155; 234; 237; 252; 253; 254; 255; 261; 264; 284 Gesundheitssysteme • 61; 63; 103 Gesundheitsversorgung • 57; 61; 62; 70; 76; 87; 103; 106; 107; 109; 110; 113; 116; 180; 274; 275 Gesundheitswesen • 1; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 11; 12; 13; 14; 15; 30; 31; 40; 41; 42; 47; 48; 49; 52; 54; 55; 64; 65; 68; 70; 74; 80; 84; 86; 87; 89; 90; 91; 97; 102; 104; 106; 109; I I I ; 113; 114; 115; 116; 117; 118; 119; 129; 133; 137; 138; 139; 142; 143; 150; 157; 166; 173; 174; 175; 176; 179; 180; 190; 191; 238; 248; 250; 251; 252; 255; 259; 260; 262; 266; 272; 278; 280; 281; 284 Gesundheitswirtschaft • 17; 20; 37; 47; 57; 65; 80; 92; 100; 113; 121; 123; 150; 255; 257; 258; 260;261 Gesundheitszentren • 121; 281; 282; 283; 285 Gesundheitszustand * 1; 2; 12; 77; 110; 163 Gewinnmechanismus • 25 Glasapparatebauer • 156; 243; 244; 253 Globalsteuerung - 115; 116; 117 Großgeräte • 146; 202; 219; 262; 263 Großgeräteplanung • 120 Grundprinzipien der sozialen Sicherung • 71 Güter - 1; 11; 17; 18; 19; 22; 23; 24; 26; 28; 29; 30; 32; 33; 34; 35; 37; 38; 39; 40; 41; 42; 43;

44; 45; 46; 47; 48; 49; 51; 52; 53; 56; 57; 59; 61; 81; 127; 130; 145; 155; 194; 195; 202; 204; 209; 210; 220; 261; 272; 274; 280; 283 Güterklassen • 202; 203; 204 Güterstatistik • 140 Güterverteilung • 27

H Handwerksberichterstattung • 231, 242 Handwerksordnung • 240; 245 Haushalte • 10; 19; 20; 26; 62; 73; 93; 94; 96; 97; 98; 136; 149; 155; 157; 172; 189; 256; 272; 273; 274 Hebamme • 191; 192 Heilpraktiker • 144; 156; 190; 191; 192; 193; 253 HMO • 62; 276; 277; 278 Homogene Güter • 29 Honorareinschränkungen« 121 Hörgeräteakustiker • 156; 231; 239; 253 I Individualprinzip • 73 Inlandsmarktvolumen • 140 Inlandsverfugbarkeit • 140; 147; 197

K Kassenärztliche Vereinigungen • 56; 156; 175; 253 Käufermärkte • 29; 30 Kaulkraft • 17; 32; 36; 37 Kollektivguter • 39; 40; 42; 44; 47; 59 Konsummaximierer • 54 Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen • 3; 90; 102; 142; 180 Kostendämpfung • 64; 117; 121 Kostenexplosion • 102; 167; 272; 281 Krankenhäuser • 18; 51; 52; 59; 60; 94; 109; 120; 121; 146; 148; 152; 156; 162; 163; 164; 165; 166; 167; 168; 169; 170; 171; 172; 174; 185; 186; 188; 211; 214; 218; 219; 243; 256; 272; 273; 281; 283; 285 Krankenkassen • 13; 14; 55; 72; 74; 76; 77; 80; 96; 112; 119; 121; 136; 138; 144; 149; 167; 168; 172; 175; 176; 177; 185; 192; 196; 222; 232; 233; 235; 236; 238; 241; 247; 248; 250; 251; 253; 272; 273; 276; 278 Krankheitskosten • 75; 87; 100; 101 Kurwesen • 247; 253; 254

L Lebenserwartung • 2; 100; 103; 109; 111; 125; 157; 187; 267; 269 Leistungsarten • 28; 96; 97; 98; 99; 109; 138; 233; 234 Lohnschutz »160

Sachwortverzeichnis M Markt • 10; 11; 13; 22; 25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33; 38; 43; 45; 48; 49; 55; 56; 59; 62; 67; 118; 123; 124; 126; 127; 128; 132; 135; 137; 141; 143; 145; 147; 150; 154; 160; 195; 196; 198; 199; 200; 210; 211; 214; 216; 217; 218; 222; 225; 227; 235; 243; 244; 249; 274; 278; 279; 280 Marktabgrenzung • 127; 135; 216 Marktanalyse • 126; 127; 128; 129; 138; 145; 155; 204 Marktanteil • 127; 128; 218; 236 Marktattraktivität • 126; 128; 133 Marktbearbeitung • 123; 285 Marktbegriff • 27 Marktformen • 29 Marktgleichgewicht • 26; 27; 55 Marktgröße • 29; 127 Marktmacht ' 3 1 Marktmechanismus • 24; 25; 30; 31; 32 Marktpotential • 127 Marktstrukturen • 29; 53; 124; 150; 204; 255; 263; 265; 266; 278; 283 Markttransparenz • 29; 30; 127; 129 Marktunvollkommenheit • 31 Marktverhältnisse • 150; 263; 278 Marktversagen »31; 32; 33 Marktvolumen • 127; 128; 135; 140; 147; 197; 198; 215; 249; 255; 256 Marktwachstum • 127; 128 Marktwirtschaft • 17; 25; 26; 30; 32; 49; 51; 56; 57; 67; 80; 113; 116; 154; 260 Marktzugangsregeln* 153 Meisterpräsenz • 232 Meisterprüfung • 232 Meritorische Güter • 44 MikroÖkonomik • 10 Mischgüter • 42; 43; 44 Mortalität • 2 Mortalitätszahlen » I I I N Nachfrage • 1; 17; 25; 26; 29; 30; 31; 32; 34; 35; 37; 40; 42; 48; 49; 52; 55; 56; 62; 80; 90; 118; 126; 138; 145; 148; 187; 196; 233; 235; 257 Naturkost • 194; 215 Negativliste • 65; 121; 196 Netz der sozialen Sicherung • 82 Neue Medien • 263 Ö Öffentliche Güter • 44 Öffentliche Krankenhäuser • 51; 60; 164 Ökonomie • 8; 10; 12; 38; 55 O Ordnungspolitik • 12; 68; 70; 113

327

Organverpflanzungen • 262 Orthopädiemechaniker »231; 242; 253 P Patientenwerbung • 178 Pflegedienste • 156; 186 Pflegekosten • 167 Pflegeversicherung • 72; 74; 77; 79; 86; 173; 187; 188 Pharmaindustrie • 1; 46; 61; 169; 199; 222 Pharmamarkt • 29; 112; 141; 151; 194; 196; 197; 278; 279 Positivliste • 65; 121 Praxiseröffnung "181 Praxisübernahme «181 Preisreduzierungen »121 Preissystem • 56 Private Güter • 44 Private Krankenhäuser • 60; 164; 185 Private Krankenversicherung • 62; 75; 98 Privatkliniken« 156; 166; 185; 186; 253 Produktionsmittel • 18 Produktionsverfahren • 36 R Rationalitätenfalle • 52; 53; 54 Reformhäuser • 156; 199; 217; 220; 227; 228; 253 Reformwaren • 142; 215; 227 Rehabilitationseinrichtungen • 162; 163; 164; 185 Reichsversicherungsordnung • 72; 77 Rentabilität - 131; 133 Rettungswesen • 156; 188; 189; 253 S säkulare Trend • 34 Sanitätsfachhandel • 228; 230; 283 Sanitätshäuser • 156; 220; 228; 253 Selbstbeteiligung • 14; 49; 93; 119; 120; 238; 272; 277 Selbstmedikation« 151; 155; 156; 159; 160; 197; 198; 199; 222 Selbstverwaltungskörperschaften • 76 Sonderentgelte • 121; 168 Sozialausgaben • 82; 85; 86 Sozialbudget • 82; 83; 84; 87; 92; 136; 142 Soziale Marktwirtschaft * 67 Sozialpolitik • 39; 67; 68; 103; 232 Sozialprinzip • 73 Sozialprodukt • 19; 21; 23; 81 Sozialversicherung • 19; 33; 38; 68; 71; 72; 73; 74; 82; 84; 86; 169; 174 Sportvereine • 246; 249 Staat • 5; 18; 20; 21; 22; 26; 30; 31; 32; 33; 42; 44; 45; 49; 50; 51; 53; 57; 61; 67; 70; 76; 80; 81; 82; 116; 117; 125; 154; 195; 246; 257; 258; 261 Steuerung des Gesundheitswesens • 110; 113; 114; 156

328

Sachwortverzeichnis

T Teilmärkte • 28; 29; 91; 136; 199; 200; 278 Theorie der • 49 Thermometermacher • 156; 244; 245; 253 Trittbrettfahrer • 53; 54 U Umweltfaktoren «124 Unternehmen • 1; 10; 19; 20; 21; 24; 25; 26; 31; 37; 43; 45; 50; 56; 57; 59; 62; 79; 80; 82; 91; 123; 126; 127; 128; 130; 131; 132; 133; 139; 141; 142; 144; 148; 149; 150; 151; 152; 153; 155; 156; 160; 161; 162; 164; 172; 188; 189; 190; 195; 197; 199; 200; 207; 208; 209; 210; 211; 212; 216; 217; 219; 224; 225; 227; 230; 231; 237; 239; 241; 242; 250; 251; 253; 257; 258; 266; 279; 280; 283 Unternehmensanalyse • 126; 130 Unternehmensumwelt • 35; 36; 123; 125 V Verhaltenstheorie • 13 Verkäufermärkte • 29; 30 Versicherungswissenschaft • 14 Vertragsärzte • 120; 177 Vertragsfreiheit • 117; 120 Volkswirtschaft • 1; 19; 20; 21; 24; 25; 26; 28; 33; 34; 50; 56; 69; 70; 71; 86; 89; 111; 137; 138; 149; 250

W Wertschöpfungskette • 126; 130; 134 Wettbewerbsanalyse • 126; 130; 135 Wettbewerbskräfte • 133 WHO • 3; 88; 107; 108; 109; 142 Wirtschaftseinheiten • 19; 20; 21; 22; 56 Wirtschaftsgüter • 17; 22; 37; 40; 47 Wirtschaftskreislauf» 17; 19; 20; 26; 80 Wirtschaftsordnungspolitik >13 Wirtschaftsprozeß • 19; 20; 33; 67; 80 Wirtschaftssystem • 18; 25; 33; 67; 68 Wirtschaftswissenschaften • 7; 8; 9; 10; 11; 17; 50 Wirtschaftszweigsystematik • 138; 139; 205 Wissenschaft - 1; 8; 12; 111; 173; 214; 232 Wissenschaftssystematik • 7; 12 Wohlfahrtsstaat • 67; 80 Wohlstandsgesellschaft • 35 Z Zahnärzte • 56; 94; 121; 144; 181; 182; 183; 219; 253; 256 Zahntechniker • 144; 156; 231; 237; 253; 283; 284 Zahntechnikerhandwerk • 238; 239 Zahntechnikerlabor • 237 Zielpyramide • 69 Zukunftsgüter • 39; 47; 54 Zuzahlungen • 49; 241