Genitale Chylusfistel und Chyluszyste mit ihren differentialdiagnostischen Krankheitsbildern: Diagnose, Differentialdiagnose, Therapie [Reprint 2019 ed.] 9783111644271, 9783111261317

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HELMUT PABST • GENITALE CHYLUSFISTEL UND CHYLUSZYSTE

Genitale Chylusfistel und Chyluszyste mit ihren differentialdiagnostischen Krankheitsbildern Diagnose — Differentialdiagnose — Therapie von

Dr. med. Helmut Pabst

Chirurg, Leitender Arzt der Klinik Dr. Pabst, Berlin-Grunewald

Mit 24 Abbildungen

W A L T E R D E G R U Y T E R & CO. vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlang • J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung Georg Reimer • Karl J . Trübner • Veit & Comp.

B E R L I N 1960

© Copyright 1900 b y Walter de Gruyter & Co., vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung, J. Gutfcentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, K a r l J. Trübner, V e i t & Comp., Berlin W 35 — Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdrucks, der photo mechanischenWiedergabe, der Herstellung von Mikrofilmen und der Übersetzung v o r b e h a l t e n — A r c h i v Nr. 519260 — Printed in Germany — Satz: Walter de Gruyter & Co.. Berlin W 3 5 — Druck: Franz Spiller, Berlin SO 36

In dankbarem Gedenken gewidmet

meinem Lehrer und väterlichen Freund

Herrn Prof. Dr. Hugo

GANZER

dem Nestor der plastischen, kosmetischen und

Kieferchirurgie

* 15. 12. 1879

f 20. 3. 1960

Vorwort

Die kleine Monographie über die Chylusfistel verfaßte ich, weil so seltene Krankheitsbilder diagnostische und therapeutische Irrtumsquellen mit ähnlichen Fistelerkrankungen bilden können. Außerdem behandelte ich im gleichen Zusammenhang der Vollständigkeit halber die Chyluszyste und den chylösen Erguß mit ihren differentialdiagnostischen Krankheitsbildern. Zur Abgrenzung fehlen häufig klinisch hinweisende Symptome, so daß ich bei der Abgrenzung ähnlicher Krankheitsbilder in der Hauptsache neben dem histologischen Befund auf die chemische Analyse angewiesen war. Es handelt sich hier um die Einzeldarstellung eines Krankheitsbildes an einer Patientin, die 1951 in meine Klinik und 1956 in die Universitäts-Frauenklinik, Charlottenburg, wegen der gleichen Chylusfistel aufgenommen wurde. Den notwendigen Zweck einer Veröffentlichung sehe ich darin, Chirurgen, Gynäkologen und Urologen bei gleichen oder ähnlichen Fällen einige Hinweise über Einzelheiten zu geben, wie das schwierige Problem der genitalen und extragenitalen LymphChylus-Fistel und Chyluszyste in diagnostischer, differentialdiagnostischer und therapeutischer Hinsicht zur Zeit gelöst werden kann. Dabei schnitt ich auch Probleme an, die für das Thema dieser kleinen Schrift noch keine Rolle spielen, die jedoch geeignet sind, das Augenmerk der Forschung auf diesen Gegenstand zu lenken. Für die Mitarbeit danke ich meiner med.-techn. Assistentin Helga vonPuttkamer.

Berlin, den 16. April 1957

Helmut

Pabst

Inhaltsverzeichnis Vorwort I. Einleitung: Arbeiten über Chylusfistein und Chyluszysten nach Berichten der Literatur I L Eigene Beobachtungen einer Chylusfistel mit den Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik in Berlin-Charlottenburg (Professor Dr. von MIKULICZ) an einer Patientin A. Eigene Beobachtungen B. Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik der Freien Universität Berlin C. Diskussion der Befunde der Fistel-Sekret-Untersuchung der Patientin Rosemarie K I I I . Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder A. Die Chylus-Fistel B. Die Milch-Fistel C. Die aberrierende Harnleiter-Fistel (Scheidenureter nach J O S E P H S O N ) D. Die Urachus-Fistel E. Das Pseudomuzinkystom F. Die Chylurie G. Die Hydrorrhoea cervicalis H. Die Fistulae cervico-vaginales laqueaticae I. Die Kalkariurie IV. Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder A. Die Chylus-Zyste B. Die Milch-Zyste C. Die Mesenterial-Zyste D. Die Ovarial-Zyste E. Die Pankreas-Zyste F. Die Urachus-Zyste G. Die Milz-Zyste H . Die Nieren-Zyste J . Die Netz-Zyste K . Die Echinococcus-Zyste L. Der Aszites M. Die abgekapselten peritonitischen Exsudate V. Der chylöse Erguß Ausblick Literatur Zusammenstellung von Definitionen und Daten in nichtalphabetischer Reihenfolge, die mit der Literatur über Chylus im Zusammenhang stehen . . . Namenverzeichnis Sachverzeichnis

VII 1

11 11 13 17 18 18 30 34

36 37 39 40 41 42 43 43 46 47 48 50 52 53 54 56 56 58 60 61 65 66 77 78 81

I. Einleitung: Arbeiten über Chylus-Fisteln und Chylus-Zysten nach Berichten der Literatur Die Kenntnisse der Anatomie der Lymph- und Chylusgefäße durch die Monographie vonBARTELS mit 844Literaturhinweisen können fast als abgeschlossen gelten. Auch die vorangegangenen Arbeiten von M O S T tragen wesentlich dazu bei, unsere Anschauungen von chirurgischer Seite erweitert zu haben. Eine große Zahl von Schrifttumshinweisen liegt uns in der Arbeit von K I L L I A N (1940) vor. Das gleiche gilt von den Chylus- und Lymphzysten durch Veröffentlichungen von S P E C K E R T , B R AMANN, P O U L S O N , R O S E N T H A L , O B A L I N S K I , S A R W E Y , T O M A S E L L I , G R O S S , K I L I A N

und anderen. Mitteilungen über Chylusfisteln mit fistelartigem Austritt nach außen durch H a u t und äußere Geschlechtsorgane sind dagegen selten beschrieben. L E U D E S D O R F erwähnt 1862 eine Heilung einer Lymphfistel durch Fingerdruck. Bei G J O R G J E W I C S 19jähriger Patientin (1869) finden sich auf der Innenseite ihres linken Schenkels unterhalb des Lig. poupartii kleine klar-durchsichtige Bläschen, die beim Platzen eine klare Flüssigkeit entleeren. Über Hautchylusfisteln äußern sich P. ZUR N I E D E N (1882) und I. M U N C K und A. R O S E N S T E I N (1891). Beiden letzteren gelingt es, durch lehrreiche Beobachtungen und Versuche aus einer menschlichen Chylusfistel bei einem an Elephantiasis erkrankten 18jährigen Mädchen mit einer Hautfistel am Ober- u n d Unterschenkel den Chylus genauer zu analysieren. K N A P P E R berichtet über einen 5jährigen Jungen, den er wegen eines Chylangioms und Fistel über ein J a h r beobachten konnte (1935). Rückblickend sei aber nach L A N D O I S - R O S E M A N N kurz erwähnt, daß den Hippokratikern Lymphknoten schon 4 0 0 v. Christi bekannt sind. E R A S I S T R A T O S u n d H E R O P H I L O S wissen schon von Lymph- u n d Chylusgefäßen des Mesenteriums. A S E L L I beschreibt 1 6 6 0 die Lymphgefäße (Pankreas-Aselli). Namen wie G A S S E N D O S , E U S T A C H I U S , P E Q U E T ( 1 6 4 7 ) , R U D B E C K ( 1 6 5 2 ) sind an die Erforschung der Lymphgefäße geknüpft. Blaufärbung des Chylus nach Indigokarmin beobachtet 1 6 7 1 L I S T E R , L O E W E N H O E C K erkennt 1 6 7 3 Fettröpfchen im Chylus, u n d 1 8 0 7 beschreiben R E U S S u n d E M M E R T Lymphkörperchen. Über den deletären Ausgang von Verletzungen der Chylusgefäße schreibt L O R E N Z HEISTER, Professor an der Julius-Universität zu Helmstädt bereits 1770 in seiner Chirurgie wörtlich in dem Kapitel von den Zufällen der Wunden, welche W u n d e n absolut letal, welche den Chylo seinen Gang benehmen: „Vierdtens sind vor tödtlich zu halten, wenn die Verwundete gestorben, die Wunden, die den Fluß des Chyli oder Nahrungs-Saftes aus dem Magen und Dermern nach dem Herzen hindern 1 Pabst

2 Einleitung: Arbeiten über Chylus-Fisteln und Chylus-Zysten nach Berichten der Literatur

oder gar unterbrechen, alsda sind die Wunden des Magens, der Derme, des Receptaculi Chyli, des Ductus thoracici, und größern Milch-Adern . . ., weilen die Menschen aus Mangel des Nahrungs-Saftes, und also vor Abkräften, oder Auszehrung sterben müssen." Für das Verständnis eines solch seltenen Krankheitsbildes wie das der Chylusfistel sei es angebracht, kurz die bekannte Entwicklungsgeschichte der Lymphgefäße zu rekapitulieren. Zwei Lymphgefäßstämme leiten die Lymphe ins Blut. Der Truncus lymphaticus dexter und der größere, der Ductus thoracicus. Der Truncus lymphaticus dexter führt Lymphe vom rechten Arm und der rechten Kopf- und Halsseite zur rechten Vena subclavia am Venenwinkel (Angulus venosus dexter). Der Ductus thoracicus sammelt die übrige Körperlymphe und leitet sie zum Angulus venosus sinister. Später als das Blutgefäßsystem bildet sich das Lymphgefäßsystem aus. Als Ausstülpungen von Venen bilden sich schon bei Embryonen von 10 mm Länge sechs Säcke aus, die eine Zeitlang mit den Venen kommunizieren. Von der Kommunikation dieser Jugularsäcke mit den Venae jugulares internae leitet sich die Einmündung des Truncus lymphaticus dexter und des Ductus thoracicus in die Anguli venosi ab ( W E I S S E N B E R G ) . Die Cysterna chyli ist der einzig übrigbleibende Lymphsack, die übrigen fünf wandeln sich in Lymphgefäßgeflechte um, in die im angrenzenden Mesenchym Lymphozyten einwandern, Lymphknoten bilden, die sich in die Lymphbahn einschalten. So entwickeln sich allmählich auch die peripheren Lymphgefäßnetze, die bei den weiblichen Geschlechtsorganen von der Vulva und Klitoris zur oberflächlichen medianen Leistendrüsengruppe ziehen. Lymphbahnen der oberen Vulva überkreuzen sich am Möns veneris wechselseitig (gekreuzte Metastasen bei Vulvatumoren). Die tiefe Klitorislymphbahn verläuft zu den tiefen Leisten- und Beckendrüsen. Aus der vorderen und mittleren Vagina ziehen die Lymphbahnen nach der Inguinalgegend, aus dem mittleren und tiefen Teil der Vagina nach den median der A. iliaca externa und A. hypogastrica anhegenden Drüsen. Verbindungen mit Rektumdrüsen und an der Aortenteilung liegenden Drüsen sind beobachtet. Aus der Zervix des Uterus verlaufen Lymphbahnen mit der Vena uterina seitwärts zu den Drüsen am Winkel der Arteria hypogastrica und der Arteria iliaca externa und median von letzterer. Aus dem Corpus uteri werden die Drüsen gespeist, die der A. iliaca communis median anliegen, ferner ziehen Lymphbahnen zum Ovar und mit den Ovarialgefäßen zu den Lymphdrüsen der Aorta. Außerdem bestehen feine Verbindungen mit Leistendrüsen, die entlang dem runden Mutterband zur Oberfläche verlaufen. Aus den Ovarien gelangen Lymphgefäßstämme entlang der Vasa spermatica zu den Lgl. aorticae, die die Bauchschlagader von ihrer Teilungsstelle bis zur Nierenarterie umgeben. Zur Lehre der Ausbildung des Lymphgefäßsystems stehen sich nach R E I F F E N STUHL die zentrifugale und die zentripetale Ausbildung einander gegenüber. Nach P L A T N E R , P R E V O S T , R A N V I E R entwickeln sich die Lymphgefäße durch Sprossungen an den Venen, zentrifugale Ausbildung. Nach den Arbeiten von G U L L A N D , H U N -

E i n l e i t u n g : A r b e i t e n über C h y l u s - F i s t e l n u n d C h y l u s - Z y s t e n n a c h B e r i c h t e n der L i t e r a t u r

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und M C C L U B E entwickeln sich die Lymphgefäße unabhängig vom Venensystem aus primären Spalten im Mesenchym. Die mit Endothel ausgekleideten Spalten bilden einen Plexus von Röhrchen, wobei erst später eine Verbindung mit den Venen zustande kommt. Im dritten Fetalmonat lagern sich im Bindegewebe des Lymphgefäßplexus lymphoide Zellen ein, wobei die Lymphgefäße selbst dieser Expansion weichen und die Lymphknotenanlage zwischen sich lassend, eine Kapsel um diese bilden. Einige Lymphgefäße entwickeln sich zu Vasa afferentia oder efferentia. Beim Neugeborenen sind im allgemeinen die meisten Lymphknoten ausgebildet ( W E T Z E L ) . Zur Zeit der Pubertät ist das Lymphgefäßsystem entwickelt, es bildet sich bei der Frau schneller als beim Mann zurück ( P O P P I ) . Über Lymphfluß (Lymphorrhoe) und Lymphangiome berichtet G J O B G J E W I C bereits 1871 im klinischen Archiv für Chirurgie. Seine Literaturnachweise darüber reichen bis 1 6 6 5 ( R U Y S C H , Observat. anat. rarior. Nr. 4 1 ) . G J O B G J E W I C meint, die Zahlen der hierher gehörenden Fälle sind viel bedeutender, als man annimmt. Es seien nicht weniger als 5 6 veröffentlicht worden von P A T C H , TINGTON

MASCAGNI, H E W S O N , B A I L L I E , BICHAT, M Ü L L E R , A L T E R , S A P P E Y , F E T Z E R , V E R N E U I L , D E M A B Q U A Y , D E S J A R D I N S , F R I E D R I C H , B R O C K E R , B I N E T , F O L I E N , ZAMBAKO, G Ü N T Z BÜRG, D U F O U B , H U G U I E B , M E C K E L , ZAMINI, BUCHANAN, R I C H E T , D A V I D , W R I S B E R G , A L L A B B , R O C K I T A N S K I , D Ä H N H A R D T , T H I E L I S E N , V E L S E , SCHOLZ, M I C H E L , C R U V E I L H I E B , SÖMMEBING, L E B E E T , B E A U , ZABTEB,

NELATON.

So zitiert G J O B G J E W I C einen von D E S J A B D I N S beobachteten und veröffentlichten Fall einer 39jährigen sonst sehr gesunden Dame, die vier Jahre in ihrer linken Inguinalgegend zwei kleine ampulläre Geschwülste bemerkt. Einige Jahre später hätte sie dort eine Reihe kleiner Bläschen, die eine weißliche Flüssigkeit entleerten. Diese Flüssigkeit koaguliert und sieht wie Gelatine aus. D E S J A B D I N S sieht unterhalb der Inguinalbeuge kleine Bläschen, deren Absonderung 50 Tropfen in der Minute beträgt, der Inhalt des Sekretes zeigt sowohl mikroskopisch als auch chemisch alle Merkmale der Lymphe. Die ampulläre Erweiterung an der Innenseite der Leistenfalte sei höchstens so groß gewesen wie ein Nagelglied des Daumens. Einmal wird bei einem 48 Stunden dauernden Ausfluß die riesige Menge von 11 Pfund entleert. Danach sei allgemeine Schwäche und Gesichtstrübung eingetreten. Die Kranke nimmt nach solchen Lymphorrhoen reichlich Nahrung zu sich, so daß sie wieder zu Kräften kommt. Von den vielen bei G J O B G J E W I C geschilderten Fällen zitiere ich nur diesen einen. Als Ursache der Entstehung von Varikositäten führt er unter anderen an: Krebsgeschwülste, die auf die Lymphgefäße drücken, Kontusionen, verstopfte Lymphdrüsen nach Schankergeschwüren. Als Ursache für die Lymphorrhoe kommen in Frage: Spontane Berstung der Varikositäten oder durch Inzision oder Operationen. Über die Eigenschaften und das Quantum des Sekretes erfahren wir, daß in einem Falle die Flüssigkeit ein milchiges Aussehen hat und, über einer Kerzenflamme erhitzt, sich in einen weichen Kuchen umwandelt. Die mikroskopische Untersuchung beim DESJABDiNschen Fall, den ich vorhin erwähnte, ergibt: Blutkörperchen, Lymphkörperchen und Fett. i*

4 Einleitung: Arbeiten über Chylus-Fisteln u n d Chylus-Zysten nach Berichten der L i t e r a t u r

Die damalige Therapie besteht in Anwendung folgender Mittel: Ätzmittel, Glüheisen, Galvanokaustik, Kompression, Setaceum (Einführen eines Fadens in ein erweitertes Lymphgefäß), Ligatur des Lymphgefäßendes, Exzision und Naht. Über die Ätiologie der Lymphgefäßerweiterungen weist GJOBGJEWIC in einzelnen Fällen auf die Erhöhung des Blutdruckes in den Venen namentlich bei Stenosen der venösen Ostien des Herzens, wodurch sich nicht nur der Ductus thoracicus erweitere, sondern auch die peripheren Lymphgefäße. Die tiefer liegenden Ektasien der Lymphgefäße würden nicht ohne weiteres sichtbar sein, die oberflächlichen Erweiterungen der Lymphgefäße erkenne man an der Lymphorrhoe. Diese sei in ihrem Auftreten einer gewissen Periodizität unterworfen, bisweilen fließe die Lymphe im Strahl aus der Fistel, die Allgemeinerscheinungen seien dieselben wie nach starken Blutverlusten. Einen unserem ähnlichen Fall mit fistulöser, milchiger Absonderung aus den äußeren Geschlechtsorganen aus dem Jahre 1882 bei einem 9jährigen Mädchen beschreibt auch ZUR N I E D E N , der damals Assistent bei Professor BÄUMLEB in Freiburg im Breisgau ist und Gelegenheit hat, den Krankheitsverlauf zu beobachten. Im 9. Lebensjahr (1865) bemerkt das Kind eine milchige Flüssigkeit, die den Oberschenkel hinabläuft. Der hinzugezogene Arzt hält dies für einen Fluor albus. Am zweiten Tage nach Krankheitsbeginn bemerkt die Patientin selbst stecknadelkopfgroße, weiße, schmerzlose Bläschen mit mäßiger Anschwellung der äußeren Genitalien. Nach vier Jahren ohne Therapie — der Zustand bleibt derselbe — stellt sich während einer Pneumonie die Menstruation ein. 1879, mit 23 Jahren, entschließt sie sich, obwohl sie nach vielen erfolglosen Versuchen die Heilung aufgibt, erneut für eine Krankenhausaufnahme. Bei der Untersuchung ist die Oberfläche der Labien mit zahlreichen Bläschen bedeckt, deren Flüssigkeitsinhalt mikroskopisch kleine farblose Rundzellen, Lymphkörperchen ergibt. Das exzidierte Hautstück mit Bläschen weist an einigen Stellen ein aus feinen Fäden bestehendes Netzwerk auf, das lymphoide Zellen einschließt. Das Aussehen der Bläschen gleicht dem Bilde des Molluscum contagiosum. Nach einiger Zeit entwickelt sich aber ein Rezidiv. Die von Professor LATSCHENBERGER vorgenommene chemische Analyse der milchig-weißen Flüssigkeit, die sich an der Luft rötet, ergibt: Spezifisches Gewicht Wasser Fester Rückstand Eiweiß Fett Asche

0,99941 93,32% 6,68% 4,12% 1,75% 0,81%

Äther entzieht der Flüssigkeit alles Fett, Natronlauge rahmt die Flüssigkeit wie Milch, wobei sich die Fettröpfchen in den obersten Schichten sammeln. Die histologische Untersuchung des exzidierten Hautstückes ergibt: Lymphgefäßektasien. Da alle bisherigen Versuche erfolglos geblieben sind, entschließt man sich, an Stelle des erkrankten Gewebes mittels Thermokauters eine Narbe zu setzen (Operateur: Professor Dr. MAAS, am 16. Nov. 1880). Die Brandwunde wird mit STAHLscher Salbe unter Zusatz von Salizylsäure versorgt. Die Heilung der Patientin ist schein-

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bar eine dauernde, von den bläschenförmigen Gebilden ist nichts mehr zu sehen, die Innenfläche der großen und kleinen Labien ist von normaler Beschaffenheit. ZUR NIE DEN hebt noch einmal hervor, daß bei seiner K r a n k e n die H a u t der Labien in keiner Weise hypertrophisch oder elephantiastisch verändert war. Als sich die Patientin 1881 wieder vorstellt, finden sich am rechten großen Labium wieder Bläschen mit Flüssigkeitsaustritt. Eine weitere Beobachtung ist nicht möglich, weil die K r a n k e in das Ausland verreist. Therapeutisch erwähnt ZUR N I E D E N außer der Anwendung des Pacquelins noch Versuche mit Seeale cornutum ähnlich wirkend wie bei den Dilatationen des Blutgefäßsystems. Einen analogen Fall erwähnen P E T T E R und K L E B S bei einer 20jährigen F r a u mit Lymphangiektasien. Bei dieser Patientin t r i t t nach einem kurzen Krankenhausaufenthalt eine E n t z ü n d u n g der fistelnden W u n d e mit Peritonitis ein. Nach 3 Tagen stirbt die Patientin. Bei der Sektion findet m a n an dem großen Labium ampullenartig erweiterte Lymphgefäße, die bis gegen die Hautdecken der Schamlippe vordringen. Die Lymphgefäße am Oberschenkel und im kleinen Becken sind hochgradig dilatiert. Die Leistendrüsen sind kavernös entartet, im kleinen Becken Bindegewebsverwachsungen, die Lymphgefäße lassen sich bis zum Zwerchfell m i t abnehmender Weite verfolgen, der Ductus thoracicus ist von normalen Dimensionen. Ursache der Peritonitis ist Tuben- und Ovareiterung. P E T T E R S Ansicht ist, der Beginn der Lymphangiektasie u n d die Quelle der Lymphorrhoe liegt nicht in dem Labium, sondern höher oben in den dilatierten Beckenlymphgefäßen. M Ü N K u n d R O S E N S T E I N behandeln 1889 ein 18jähriges Mädchen, bei dem sich seit 4 J a h r e n eine von unten nach oben fortschreitende leichte Elephantiasis des linken Beines entwickelt. An der Beugeseite des Unterschenkels zeigt sich eine feine Fistelöffnung, aus der eine milchartige Flüssigkeit hervor sickert. Die Fistel auf der linken Innenseite h a t sich wieder geschlossen. E s handelt sich u m den Aufbruch dilatierter Lymphgefäße, deren Klappen insuffizient sind. Nach den Mahlzeiten t r i t t eine milchig-trübe Flüssigkeit zutage. Zum erstenmal ist es möglich, aus der Zusammensetzung chylöser Lymphe den zeitlichen Resorptionsablauf im Darm beim Menschen zu ermitteln. M Ü N K und R O S E N S T E I N zitieren mit brauchbaren Beschreibungen über menschliche Lymphe u n d Chylus: J O H A N N E S M Ü L L E R , MARCHAND, KOLBERG, ESMARCH, KUHLENKAMPF, DÄHNHARDT, H E N S E N u n d

die in chemischer Hinsicht genau untersucht haben. die chylöse Lymphe ergab folgende Mittelwerte:

NIUS,

Wasser 93,6 Eiweiß 3,5 Fette 1,9 Cholesterin . . . 0,06 Salze 0,77

HENSENS

ODE-

Analyse über

% % % % %

Die gelb-grünlich bis grau-gelbliche klare opalisierende Flüssigkeit von alkalischer Reaktion nach einem Nüchternzustand von 12 Stunden wird als Hungerlymphe bezeichnet. Lymphe enthält keine roten Blutkörperchen, ebensowenig gelöstes Hämoglobin. E r s t R O S E N S T E I N hat zur Zeit der Menstruation bei der Patientin

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in der Lymphe vereinzelte rote Blutkörperchen gesehen. Serumalbumin war reichlicher nachzuweisen als Globulin. Sobald dem Mädchen fetthaltige Nahrung gegeben wird, verändert die Lymphe ihr Aussehen, bis sie nach der dritten Stunde wie Vollmilch aussieht, die nach Ausschütteln mit Äther vollkommen klar wird. Die von vielen Autoren beobachtete Rötung des gewonnenen Chylus an der L u f t kann nicht gedeutet werden. Wegen der Seltenheit und operativen Wichtigkeit möchte ich mich, bevor ich mit meinem eigenen Beitrag zur Chylusfistel beginne, eingehender mit dem sorgfältigen und erschöpfenden Krankheitsbericht von K N A P P E B befassen. Aus der Krankengeschichte seines 5jährigen Patienten erfahren wir von einer rechtsseitigen Beinschwellung mit gleichzeitiger Schwellung der Gesäßbacke, Scrotum und Penis, aus dessen Praeputium, als das Kind 4 Jahre alt ist, einmalig eine große Menge milchiger Flüssigkeit herausfließt. Die damalige Diagnose heißt Elephantiasis. Es klagt über Gehbeschwerden am rechten Oberschenkel mit Fieber und Brechreiz. Die Diagnose lautet Osteomyelitis. Die Operation gibt aber dafür keinen Anhaltspunkt, keinen Abszeß; dagegen fließt überraschenderweise aus dem subkutanen Gewebe eine milchige Flüssigkeit ab, die an der Außenluft schnell gerinnt. Einige Tage sickert noch Flüssigkeit aus der Wunde, dann wird das Kind nach 5 Wochen entlassen. — Nach einem Jahr erfolgt wegen erneuter Oberschenkelschwellung auch in der Fossa poplitea Wiederaufnahme. Punktion der Poplitealzyste ergibt chylösen Inhalt mit Zweischichtenbildung, einer farblos durchscheinenden und einer weißen rahmartigen Schicht. Die chemische Untersuchung ergibt große Fettmengen ohne entzündliche Elemente. Bei der Betrachtung können für die Ursache des Leidens nur zwei Möglichkeiten in Frage kommen. Entweder ist der Ductus thoracicus verschlossen oder aber es handelt sich um ein vom Ductus thoracicus ausgehendes Lymphangiom. In beiden Fällen muß also die Verbindung vom Ductus thoracicus unterbrochen werden. Schon der englische Chirurg DAY stellt 1869 diese Überlegung an, die an der damals noch nicht ausgereiften Asepsis scheitert. Es soll der zweite Eingriff vorgenommen werden. Professor N O B D E N B O O S und sein Assistent K N A P P E B gehen vorbereitenderweise sehr geschickt vor. Das Kind bekommt vor der Operation zur Sichtbarmachung der Chylusgefäße viel Rahm und Milch. Einige Tage nach der Operation erhält es per os TöPFERsches Reagenz, das fettlöslich ist und aus dem Darm mit dem Chylus befördert wird und leicht nachweisbar ist durch Rotfärbung mit HCl. Außerdem erhält es Sesamöl, das sich durch Zusatz von rauchender Salzsäure mit Zusatz von Furfurol ebenfalls unter Auftreten von dunkelroter Farbe nachweisen läßt ( B A T J D O U I N sche Reaktion). Die Verbindung von Chylus- und Lymphgefäßsystem ist operativ erfolgreich unterbrochen ,wenn nach der Operation in der punktierten Poplitealzyste kein solcher Stoff mehr nachweisbar ist, auch nicht in der drainierten fistelnden Operationswunde. Unter den erwähnten Vorbereitungen unternimmt Professor N O B D E N B O O S den zweiten Eingriff. Ich gebe einen Auszug aus dem Operationsbericht: Bei der Eröffnung der Bauchhöhle findet sich keine freie Flüssigkeit, er beobachtet unter dem Peritoneum des

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Mesenteriums deutlich feine weiße Linien, die zweifellos die gefüllten Chylusgefäße sind, die aber hier nicht erweitert sind. Die Drüsen sind zwar deutlich vergrößert, sie fühlen sich aber weich an. Entzündungserscheinungen liegen nicht vor, die Cysterne ist nicht erweitert. Damit ist erwiesen, daß die Krankheit nicht durch eine Verengerung oder Verschluß des Ductus thoracicus verursacht ist, jetzt sieht m a n aber an der hinteren rechten u n d linken Bauchwand retroperitoneal Verbindungen von den Chylusgefäßen der Radix mesenterii mit den Beinlymphgefäßen, die mit Chylus gefüllt längs der Vasa iliaca laufen u n d sich als erweiterte Chylusgefäße bis zu den Vasa iliaca externa und Hypogastrica durch das Foramen obturatorium erstrecken. Das Peritoneum wird über dem Chylusgefäßplexus gespalten, der Plexus getrennt, mit J o d c a t g u t unterbunden und das dazwischen liegende Stück des Chyluslymphgefäßplexus extirpiert. Zur Vermeidung retroperitonealer Chylusansammlung wird durch eine Bauchwandöffnung retroperitoneal ein Drain eingelegt. Der R a u m wird über der retroperitonealen Spalte geschlossen. Aus dem Drainröhrchen fließt während der ersten Tage milchige Flüssigkeit, und nach einer Woche schließt sich die Wunde schnell. — Während der ersten Tage bekommt das K i n d eine fettfreie Diät, das rechte Bein ist sichtlich dünner geworden, die Schwellung in der Fossa poplitea ist deutlich kleiner. Mikroskopisch enthält der extirpierte Lymphgefäßplexus Bindegewebe, in dem sich viele leicht entzündliche Lymphgefäße, mit Endothel bekleidet, befinden. Das P u n k t a t nach der Operation nach Einnahme von T Ö P F E R S Reagenz u n d Sesamöl ergibt keine Anwesenheit von F e t t , keine Chylusbeimengung mehr. Die Unterbrechung zwischen Chylusgefäßerweiterungen u n d Lymphgefäßen ist gelungen. — Nach einem J a h r wird das Kind nachuntersucht, aus der Fossa poplitea entleert sich zwar immer noch klare farblose Lymphe, ohne daß vom Chylus eine Spur zu finden war. Ähnliche Anomalien kommen auch im Gebiet des Truncus cervicalis und Truncus subclavius vor. Die Therapie und besonders die vorbeugende besteht in der Unterbrechung der Verbindung dieser Chylusbahnen mit dem Ductus thoracicus per Laparotomiam. K N A P P E R erwähnt, in der Literatur seien zwölf Fälle mitgeteilt, bei denen Chylus in den Lymphgefäßen des Beines oder der äußeren Geschlechtsorgane angetroffen wird. Merkwürdig sei, daß diesbezüglich in der neueren Literatur keine weiteren Beiträge zu finden sind. I n den neueren größeren Handbüchern wird über diese Abweichung meistens nichts mitgeteilt. So beschreibt E G E R einen Fall bei einem Mädchen mit angeborenem Herzfehler, bei dem seit dem achten J a h r die Vulva, der Möns veneris u n d die Innenseite der Schenkel allmählich anschwellen. E s entstehen weiße Bläschen, die bersten, worauf ein Strom milchiger Flüssigkeit zum Vorschein k o m m t . Beim Stehen scheidet diese Flüssigkeit sich in zwei Schichten, eine klare, durchsichtige, wässerige u n d darüber eine rahmartige Schicht, in der mikroskopisch sehr viele Fettkügelchen und einige weiße Blutzellen gefunden werden. Von Zeit zu Zeit schließen sich die Bläschen, platzen aber wieder. E G E R glaubt, hier einen Zusammenhang zwischen dem angeborenen Herzfehler und den Lymphangiektasien mit Chylusinhalt annehmen zu dürfen. A L B R E C H T beschreibt einen Knaben, bei dem die Mutter schon in seiner frühesten Jugend eine Schwellung

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im linken Oberschenkel gleich unter der Leistenfalte entdeckte. Im Alter von fünfzehn Jahren entstehen Hautbläschen, die platzen, und aus denen sich ein Strom von Chylus entleert. A L B R E C H T kann mit Sicherheit nachweisen, daß die ausströmende Flüssigkeit Chylus ist. Zunächst steigt der Chylus-Fettgehalt im Anschluß an eine fettreiche Mahlzeit sofort auf 3% (Lymphe enthält höchstens 1% Fett). Zweitens kann Sesamöl kurze Zeit, nachdem der Patient hiervon 60 bis 80 g einnimmt, mittels der B A U D O U i N s c h e n Reaktion in der ausströmenden Flüssigkeit nachgewiesen werden. Auf Wunsch des Patienten wird versucht, mittels einer Operation die Chylusfistel zu schließen. A L B R E C H T t u t dies mit dem Thermokauter unter Narkose. Nach einigen Monaten jedoch entsteht bereits ein Rezidiv. Während der Operation kann A L B R E C H T die Bauchhöhle gut abtasten, dank der vollkommenen Erschlaffung der Bauchmuskeln. Er fühlt dabei in der rechten Fossa iliaca eine Geschwulst, die der Wirbelsäule entlang bis unmittelbar unter das Zwerchfell verläuft. Diese Geschwulst ist weich und enthält wegdrückbare Flüssigkeit und fühlte sich an wie ein Plexus stark erweiterter, mit Flüssigkeit gefüllter Schläuche. Auch in der linken Fossa iliaca ist eine solche Geschwulst zu fühlen, doch weniger deutlich. A L B R E C H T betrachtet diese Abweichung mit Recht als ein Lymphangioma cavernosum oder Lymphangiektasie im Gebiet des Plexus lumbalis. K N A P P E R gibt folgendes weiter an: Zuweilen wird die Schwellung an den Leisten und äußeren Geschlechtsorganen gleich nach der Geburt bemerkt, häufig aber auch erst viel später. Eine früher unbemerkte Anschwellung nimmt zu, es entstehen kleine weiße Bläschen in der bedeckenden Haut, diese platzen, und es tritt ein Strom milchiger Flüssigkeit zutage. Danach nimmt die Schwellung dann meistens wieder ab. Legen sich die Patienten zu Bett, so schließen sich die Bläschen wieder, bersten bald darauf aufs neue. Schließlich bildet sich oft ein fortgesetzter Chylusstrom, wodurch die Kranken gezwungen werden, bettlägerig zu bleiben. Verlieren sie zu viel Flüssigkeit, so stellt sich ein hochgradiger Erschöpfungszustand ein.

Aus seinen von ihm beschriebenen Fällen — vier davon obduziert — kann er erkennen, daß Neubildungen der Lymphgefäße in dem Stromgebiet der Trunci lumbales gefunden werden, die mit dem Ductus thoracicus in Verbindung stehen. Die Lymphgefäße besitzen ein ungenügend funktionierendes Klappensystem. Hierdurch kann während des Lebens der Chylus in das krankhaft veränderte Lymphgefäßgebiet des Truncus lumbalis eindringen. In keinem einzigen Fall kann die Lymphgefäßerweiterung durch ein Hindernis in dem Chylusabfluß längs dem Ductus thoracicus erklärt werden. Es muß, so sagt K N A P P E R , dahingestellt bleiben, ob es sich um eine Lymphangiektasie, eine angeborene Lymphgefäßhyperplasie oder ein Lymphangiom handelt. Die Erkrankung ist bisweilen angeboren oder wenigstens in sehr jugendlichem Alter erworben, meist zwischen dem 5. und 25. Lebensjahr. Manchmal ist die Erkrankung mit anderen angeborenen Abweichungen verbunden sowie Herzfehlern, Fußmißbildungen, Riesenwuchs des befallenen Beines. In seiner Zusammenfassung bezeichnet er schließlich die Abweichung im Stromgebiet des Truncus lumbalis als Chylangioma diffusum.

Einleitung: Arbeiten über Chylus-Fisteln und Chylus-Zysten nach Berichten der Literatur

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Nicht immer entleert sich Chylus nach außen, es kann bei angeborenen Veränderungen des lymphatischen Systems im Verlauf oder in der Nähe des Ductus thoracicus zu Bildungen von Lymphzysten kommen. In der Klinik des Herrn Geheimrat VON B E R G M A N N wird von Dr. v. B B A M A N N 1886 auf der 59. Versammlung deutscher Naturforscher und Ärzte in Berlin über einen Fall von Lymph- bzw. Chyluszyste des Mesenteriums berichtet. Es handelt sich um einen 63 Jahre alten Patienten, der, abgesehen von einer typhösen Erkrankung vor 20 Jahren, gesund gewesen ist. Unter den Bauchdecken findet man einen kindskopfgroßen Tumor mit glatter Oberfläche. Nach der Eröffnung des Abdomens stellt sich der Tumor in der Wunde ein, über dessen Oberfläche zahlreiche Dünndarmschlingen y erlaufen, die mit ihm innig verwachsen sind. An eine Totalextirpation des zystischen Tumors ist nicht zu denken, weil sonst der ganze Dünndarm ohne Mesenterium geblieben wäre. Aus dem punktierten Tumor entleert sich milchige, schneeweiße Flüssigkeit, etwa 800 g, die Zyste wird mit der Bauchdecke vernäht. Am Ende der fünften Woche wird der Patient mit der Weisung entlassen, eine passende Leibbinde zu tragen. Der Zysteninhalt besteht aus Fett in feinster Verteilung, Lymphkörperchen, spärlichen Cholestearinkristallen und wenigen roten Blutkörperchen, Epithelien waren nicht vorhanden. Auf Essigsäurezusatz gerinnt die Flüssigkeit, beim Schütteln mit Äther wird sie fast durchsichtig, es handelt sich also um Chylus. V O N B B A M A N N macht auf eine Eigenschaft des Chylus aufmerksam, der noch nach neun Monaten Aufbewahrung in einem nur leicht zugedeckten Glase keine Spur einer Zersetzung oder Fäulnis zeigt. . Daß der verschlossene Ductus thoracicus eine solche Stauung verursachen kann, wird nicht zu bezweifeln sein. Es sind aber Fälle angetroffen, bei denen selbst bei totalem Verschluß nur eine mäßige Erweiterung der Lymphbahn, ja selbst diese nicht einmal gefunden wurden. Die Erklärung dafür liegt in seiner großen Mannigfaltigkeit, in seiner Doppelung oder daran, daß er sich in die Vena azygos, in die Vena cava oder in die Lumbaivenen ergießt, dazu kommt noch seine Fähigkeit ausgedehnter Kollateralbildung. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit entstand die kindskopfgroße Chyluszyste aus einer Dilatation der Cysterna chyli, durch Verschluß oder Unwegsamkeit des Ductus thoracicus. Die bei dem Patienten nach der Entlassung eingetretene ödematöse Anschwellung der unteren Extremitäten verschwindet in vier Wochen spurlos. S P E C K E R T beschreibt 1905 einen Fall von Chyluszyste. Seine 29jährige Patientin mit drei normalen Geburten kennt ihr Leiden erst seit 4 bis 5 Monaten. Die allmähliche Zunahme des Leibesumfanges läßt sie Gravidität vermuten, die Untersuchung des Abdomens ergibt unterhalb des Nabels eine gleichmäßige Vorwölbung, entsprechend einer Gravidität im sechsten Monat. Die per vaginam durchgeführte Untersuchung zeigt die Portio in Führungslinie, bei der Bewegung des Tumors mit der äußeren Hand bewegt sich die Portio nur andeutungsweise mit, so daß der Tumor nicht mit dem Uterus zusammenhängt. Bei seitlichen Bewegungen des Tumors bleibt der Uterus ruhig, der Tumor gleitet über ihn hinweg. Die Diagnose lautet: Kystoma ovarii, multiloculare dextrum.

10 Einleitung: Arbeiten über Chylus-Fisteln und Chylus-Zysten nach Berichten der Literatur

Nach der Eröffnung der Bauchhöhle umgeben ihn Ileusschlingen, halskrausenartig. An eine Extirpation ist wegen der Darmgefährdung nicht zu denken, die Ränder des Tumors werden in die Bauchdecke eingenäht, die sich entleerende Zystenflüssigkeit gleicht fetter, stark rahmartiger Milch. 2 y 2 Jahre nach der Operation bleibt sie rezidivfrei. Die chemische Analyse ergibt: Auf 1 1 Flüssigkeit: 134 g 65,5 g 8,8 g dementsprechend 59 g 55,5 g 7,3 g

Trockensubstanz Fett Stickstoff, Eiweiß Schwefel Asche

Histologischer Befund: Die Zystenwand baut sich aus drei Schichten auf, aus einem Bindegewebe, das zugleich die Ernährungsgefäße der Zyste birgt. Ferner 1. aus sternförmigen Lumina mit koagulierter Lymphe und Lymphozyten, 2. aus einer dicken Mittelschicht, 3. aus einer dünnen Innenschicht.

II. Eigene Beobachtungen einer Chylusfistel mit den Beobachtungen der Universitäts-Fraue nklinik in Berlin-Charlottenburg (Prof. Dr. VON MIKULICZ) an einer Patientin A. Eigene Beobachtungen 1951 beobachtete ich einen seltenen Fall der Anomalien der Lymph- und Chylusgefäße mit fistelartigem Durchtritt ihres Sekretes nach außen durch die H a u t am Möns veneris und durch die äußeren Geschlechtsorgane in meiner Belegarztklinik. Es handelt sich um ein 12jähriges Mädchen, dessen Eltern erklären, ihr Kind würde in der linken Leistenbeuge und auch „von u n t e n " nässen. Bisweilen sei die Flüssigkeit hell, bisweilen trübe-milchig. Morgens läge das Kind völlig durchnäßt im Bett und sei in seinem körperlichen Befinden sehr gestört. Zu dem Krankheitsverlauf der Rosemarie K. erfahren wir von der Mutter, daß die Entwicklung ihrer Tochter bis zum neunten Lebensjahre (1948) keine Auffälligkeit außer leichten Masern gezeigt hätte. Im Laufe einer Woche bemerkte sie in ihrer Unterwäsche 2- bis 4mal nasse Flecke, nachts nicht. Irgendwelche Beschwerden fühlte sie dabei nicht. Der hinzugezogene Arzt stellte eine Erkältung der Blase fest, verordnete Bettwärme, woraufhin die Absonderung aufhörte. Ungefähr vier Wochen später zeigten sich dieselben Erscheinungen. Es waren immer leichte Absonderungen durch die Scheide, die in Abständen wiederkamen. Eine Blasenspiegelung zeigte, daß die Blase gesund war. Etwa ein J a h r später stellte die Mutter auch nachts im Bettuch größere Flecken fest. Damals wurde die Flüssigkeit kulturell untersucht, ob Tbk. vorhanden wäre. Sämtliche Ergebnisse waren negativ. Im Alter von 10 y 2 Jahren verlor sie mit der Flüssigkeit auch kleine Hautfetzen, die manchmal eine rosa-blutige Farbe hätten. Die Hautstücke wurden nach Dresden zur Untersuchung eingeschickt. Es sollten Gebärmutterschleimhaustückchen sein. Da die Absonderungen in Abständen immer wieder kamen, vermutete der Arzt Gonorrhoe. Darauf wurde sie in die Charité eingewiesen und dort mit Penicillin behandelt. Beim Liegen hörten die Absonderungen auf, die Abstriche waren stets negativ. Einige Zeit nach der Entlassung aus der Charité begannen die Absonderungen genau wie früher in Abständen durch die Scheide. Im November 1949 zeigten sich unterhalb des Bauches etwas nach links zwei kleine Bläschen, die nicht mehr verschwanden. Bis dahin war äußerlich noch nichts sichtbar gewesen.

1 2 Eigene Beobachtungen einer Chylusfistel mit den Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik

Im Juli 1950 gingen die beiden Bläschen auf und sonderten nun auch von oben ab, ungefähr % 1 helle Flüssigkeit, die damals noch nicht ganz so milchig war wie jetzt. Darauf konsultierte die Mutter noch verschiedene Ärzte, die durchweg ein Blasenleiden vermuteten, was jedoch nicht zutraf, wie die laufenden Untersuchungen ergaben. Die Untersuchung der Patientin ergibt handbreit unter dem Nabel links in der Leistengegend mehrere kleine dicht beieinanderliegende stecknadelkopfgroße bläschenförmige Offnungen, aus denen sich große Mengen milchig-trüber Flüssigkeit entleeren. Das Labium majus und der Möns veneris auf der linken Seite sind angeschwollen. Die zweite Öffnung, scheinbar aus der Vagina kommend, konnte nicht mit Sicherheit festgestellt werden. Im Rahmen unserer Klinikdemonstration stelle ich das Mädchen einem Gremium von Ärzten verschiedener Disziplinen aus der Urologie, Chirurgie, Gynäkologie, Dermatologie vor, ohne aus der folgenden Diskussion eine Klärung des Krankheitsbildes zu erzielen. Man einigte sich auf Urachusfistel oder Lymphfistel oder Sekretion durch aberrantes Milchdrüsengewebe, was wir als Nächstliegendes in Erwägung zogen. Der anwesende Urologe (Dr. H. VIETHEN) konnte durch Zystoskopie mittels Indigokarmin-Ausscheidung eine Urachusfistel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die fehlende Blaufärbung des Fistelsekretes ausschließen. Die Ureter schieden in dem vorgeschriebenen Zeitraum den Farbstoff wieder aus. So erfolgte am 10. 8. 1951 die erste Operation. Nach einem Hautlängsschnitt verfolgte ich den Fistelgang nach Spaltung der Rektusfaszie und Auseinanderdrängen der Rektusmuskulatur nach oben, konnte aber keine Kommunikation mit den Ligg. umbilicalia entdecken. Nach Verlängerung des Schnittes symphysenwärts entleerte sich milchig-trübe Flüssigkeit, die aus dem Labium majus zu kommen schien. — Ich drainierte die Wunde und nähte zu. Der übrige Wundverlauf gestaltete sich komplikationslos. In den folgenden Tagen hörte die Sekretion fast oder völlig auf. Die histologische Untersuchung in der Pathologie des Westend-Krankenhauses ergab folgenden Befund: Art des Untersuchungsmaterials: Milchzyste innerhalb oder außerhalb der Bauchhöhle. Das etwa zehnpfennigstückgroße flache, weißliche Gewebsstück sowie das etwas fädige, kleinere Gewebsstück zeigen mikroskopisch ziemlich gleichen Aufbau. Es handelt sich um ein lockeres kollagenfaseriges Bindegewebe mit zahlreichen Spalten und kleinen Hohlräumen, die zum Teil von rundzelligen Infiltraten umgeben sind. Auffallend sind multiple kleine und größere Haufen von großen hellen Zellen, die lipoblastischen Elementen ähnlich sehen. Eigentliches Brustdrüsengewebe ist nicht vorhanden im vorliegenden Material. Für bösartige Prozesse findet sich kein Anhalt. Ebenso nicht für Drüsen- oder Zystenbildungen. Es handelt sich möglicherweise um subperitoneales Fettbindegewebe. Am 24. 9. 1951 brachten mir die Eltern die Tochter wieder in die Klinik mit dem Bemerken, der Zustand sei fast genauso wie vorher. Die zweite Operation am 25. 9. 1951 überließ ich einem Gynäkologen (Dr. SEIPP), während ich assistierte. Der Kollege ging unter den von mir damals geführten Längsschnitt ein und legte die Region um das Labium majus und minus frei.

Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik der Freien Universität Berlin

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Hier sahen wir feinste, dünne parallel laufende Fädchen von hellbräunlicher Farbe dicht beieinanderliegen, als ob m a n Sirup auseinanderzieht. Das drüsige Gewebe wurde bis zum unteren P u n k t der linken Yorhofsdrüse ausgeschält u n d die Wunde, aus der sich hellere Flüssigkeit entleerte, drainiert. Der übrige Wundverlauf ergab keine Besonderheiten. Bald hörte die Sekretion auf. Der Befund des diagnostischen Institutes lautete: Massenhaft Fettkügelchen und Lymphozyten. Der histologische Befund der Pathologie des Westend-Krankenhauses ergab folgenden B e f u n d : Eingesandt wurde ein zylinderförmiges Konvolut, das aus verzweigten derben Strängen besteht. Die mikroskopische Untersuchung zeigt ein Gemisch von derbem Bindegewebe u n d Fettgewebe. I n den kollagenfaserigen festen Gewebsteilen finden sich geringe rundzellige Infiltrationen. Drüsige Anteile sind nicht vorhanden. Das Fettgewebe ist von kräftigen Bindegewebezügen durchkreuzt. F ü r bösartige Prozesse besteht kein Anhalt. Diagnose: Strangförmige Fett-Bindegewebsmassen. B. Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik der Freien Universität Berlin I n der Folgezeit hörte ich von der kleinen Patientin nichts mehr, weil ich annahm, sie sei vielleicht geheilt, aber ich m u ß eingestehen, daß beide Eingriffe ohne jeden Erfolg geblieben sind; denn anläßlich eines Vortragsabends der Gynäkologischen Gesellschaft erfuhr ich von Kollegen von der Vorstellung meiner ehemaligen Patientin, Rosemarie K., die wegen eines Rezidivs in die Universitäts-Frauenklinik von Herrn Professor VON M I K U L I C Z aufgenommen wurde. I n dankenswerter Weise überließ mir Herr Professor VON M I K U L I C Z über H e r r n Professor Dr. F I N K B E I N E K Krankengeschichten und eine Aufzeichnung. I n der Sitzung der Gynäkologischen Gesellschaft wurde, wie erwähnt, meine frühere Patientin mit der Fistel vorgestellt. Bei der inzwischen 17 J a h r e alten Patientin (Aufnahme 1956) bestand wieder eine milchartige Flüssigkeitsausscheidung aus Portio u n d Vulva. Vor % J a h r e n h ä t t e die Patientin, so schrieb Herr Professor VON M I K U L I C Z , mit ihrer Mutter die Universitäts-Frauenklinik aufgesucht, sie habe seit dem neunten Lebensjahr zeitweise eine Flüssigkeitsabsonderung aus der Scheide von milchartiger Beschaffenheit, die gelegentlich y 2 1 pro Tag ausmacht. Vor fünf J a h r e n seien deshalb bereits zwei Operationen ausgeführt worden, davon eine im Gebiet der linken großen Schamlippe bis zum Möns veneris herauf, eine Besserung sei aber nicht eingetreten, im Gegenteil. Am Unterbauch links und im Bereich der linken großen Schamlippe h ä t t e n sich danach zahlreiche kleine Bläschen gebildet. Die erste Anhiebsdiagnose lautete auf aberrierenden Ureter (Professor VON M I K U L I C Z ) , aber die per vaginam abgehende Flüssigkeit von ausgesprochen milchartiger Konsistenz, die bei der ersten Untersuchung festgestellt wurde, ließ diese Diagnose unwahrscheinlich erscheinen. Bei länger dauernder klinischer Untersuchung wurde festgestellt, daß das uropoetische System vollkommen in Ordnung war. Bei genauer Betrachtung der Portio ließ sich nach vielem Suchen eine feinste Öffnung im Gebiet der hinteren Muttermundslippe nach links entdecken, aus der sich tröpfchenweise die Flüssigkeit ent-

1 4 Eigene Beobachtungen einer Chylusfistel mit den Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik

leerte (Professor VON MIKULICZ). Ein Katheterismus und eine retrograde Füllung des Fistelkanals gelangen nicht. Die linke Schamlippe wies mehrere Narben auf und war im Vergleich zur rechten deutlich angeschwollen, etwas teigig anzufühlen, mit kleinen Bläschen bedeckt. E s war n u n nicht schwierig, größere Mengen der abgehenden Flüssigkeit zu gewinnen, die durch Herrn Dr. H A M M E R S T E I N genau untersucht worden ist. Fettgehalt

N ü c h t e r n . . . . 2,52 g % N a c h F e t t z u f u h r . 3,46—4,0 g % Gesamtstickstoff . 0,17—0,3 g % Proteinart . . . . Pseudomuzin Reduzierende Substanzen, Harnsäure, K r e a t i n nicht nachweisbar.

Im folgenden stelle ich die Untersuchungsbefunde der Universitäts-Frauenklinik bei der ersten Aufnahme (28. 3. 1956) der jetzt 17jährigen Patientin zusammen. Die konservative Therapie galt zunächst der Klärung der Diagnose bei vermuteter Genitalmißbildung. Klinisch: Reizlose Narbe über dem Möns veneris, gut hühnereigroßes polypöses Gebilde über der linken großen Labie. Umgebung gerötet, ebenso Introitus vaginae (Dr. L A E N G N E R ) . Normales intravenöses Pyelogramm (Dr. BRAHM). 31. 3. 1956. Die am 10. 4. 1956 durchgeführte Salpingographie ergab einen kleinen Ubergangsuterus ohne Darstellung der gedachten Fistel, weil diese noch vor der Spitze des eingeführten Instrumentes liegen könnte. Bei der in den nächsten Tagen erfolgten Spiegeleinstellung findet sich an der hinteren Muttermundslippe am unteren R a n d , bei vier Uhr, eine stecknadelgroße Öffnung, aus der milchige Flüssigkeit hervorquillt. Versuche der Sondierung bzw. Einschieben eines Uretherenkatheters gelingt nicht. Auch im Kolposkop läßt sich die Fistelöffnung an der oben bezeichneten Stelle genau feststellen (Dr. LAENGNER). Außerdem findet sich scheinbar eine zweite Fistelöffnung, die reichlich absondert. Die zytologische Untersuchung von der Fornix vaginae, von der Portio und die endozervikale Untersuchung ergibt einen zellarmen Ausstrich, fast nur aus Schleim bestehend mit vereinzelten Lymphozyten und Plattenepithelien. Die in 24 Stunden aufgenommene Flüssigkeitsmenge betrug 1075 cm 3 , die ausgeschiedene Menge des Urins betrug 380 cm 3 , spez. Gew.: 1032, die ausgeschiedene Sekretmenge betrug 830 cm 3 . Der W A R war negativ. Bei der chemischen Untersuchung ergaben sich folgende W e r t e : R e s t - N : 21,56 m g % Gesamteiweiß: 1,063 g % , keine reduzierenden Substanzen nachweisbar Fehling: —.

Die Resultate aus dem Eiweißlaboratorium ergaben f ü r Gesamteiweiß unter 3,0 g! Die elektrophoretischen Werte wiesen folgende Zahlen auf: Untersuchungsbefund

Normalwerte

A —68 % a l p h a , — 3,5% alpha 2 — 9 % ß -H,5% y — 8 % !!

A alpha! alpha 2 ß y

60—65% 3—5 % 5—9 % 9-14% 12-16%

Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik der Freien Universität Berlin

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Die Fistelsekretuntersuchung, nüchtern, ergab 2,52 g% Fett, spez. Gewicht: 1005, nach 100 g Fettanreicherung: 3,46% Fett, bei einem spez. Gewicht von 1003 (Dr. HAMMERSTEIN). Rest-N: 2 1 , 5 6 , Gesamteiweiß: 1 , 0 6 3 g%. Die Untersuchung des am 3. 4. 1956 an die Landesanstalt für Lebensmittel- und Arzneimittel-Chemie eingesandten Drüsensekrete hatten folgendes Ergebnis: Reaktion

Spezifisches Gewicht Fettgehalt Milchzucker Reduzierender Zucker (mit Fehlingscher Lösung) Harnsäure Kreatinin Harnstoff (im Ureometer)

p n = 7,0 später ins alkalische Milieu übergehend (mit Schwefelsäure erfolgte starke Gasentwicklung, Schwefelwasserstoffgeruch sowie positive Reaktion auf Formaldehyd) 1,004 4,0% 0 0

0 0 46,0 mg% (vermutlich jedoch andere stickstoffhaltige Zersetzungsprodukte) Murexidprobe 0 Stickstoff 0,3% Berechnet auf Eiweiß 1,87 g% Rivaitaprobe auf Exsudat Positiv Bernsteinsäure 0 Pseudomuzine Positiv (Ausflockung mit Alkohol) Die milchige Trübung des Exsudates verschwindet beim Ausschütteln mit Äther. Demnach handelt es sich w e d e r u m M i l c h n o c h U r i n , sondern offenbar um ein Ovarialzysten-Exsudat (MESSING).

Bei der zweiten Klinikaufnahme erfolgte am 20. 7. 1956 die Operation durch Herrn Professor VON M I K U L I C Z - R A D E C K I unter Assistenz von Herrn Dr. E N N K E R und

D r . LAENGNER.

Diagnose: Produktion von Flüssigkeit, zum Teil fetthaltig, 1. aus dem Portiogewebe, 2. in die Bauchhöhle hinein, 3. aus dem Gewebe einer hypertrophischen linken großen Labie.

Eine Narkoseuntersuchung ergibt ein vergrößertes Tumorgebilde links neben dem Uterus. Da hier die Quelle der abnormen Flüssigkeitsproduktion angenommen wird, zunächst: 1. Probelaparotomie Die alten Narben werden in Form eines Längsschnittes extirpiert und die Bauchhöhle eröffnet. Beim vorsichtigen Hineinschauen findet sich im DouGLASschen Raum dieselbe weißliche Flüssigkeit, wie sie früher aus der Scheide abging, etwa 50 cm3. Nach deren Herausschöpfen ist eine Quelle dieser Flüssigkeit nicht festzustellen. Der bei der Narkoseuntersuchung festgestellte Tumor links ist das etwas vergrößerte Ovar mit einigen Follikeln, das rechte Ovar ist gleichfalls vergrößert entsprechend einem sogenannten „Grauen Ovar" mit einem Follikel, der im Augenblick der Betrachtung platzt. Dieser füllt sich sofort mit Blut, ohne daß Blut aus der Rißwunde austritt, so daß auf eine Naht verzichtet wird. Beide Ureteren sind

16 Eigene Beobachtungen einer Chylusfistel mit den Beobachtungen der Universitäts-Frauenklinik

unter dem Peritoneum deutlich zu sehen, nicht verändert. Die Beckenwände fühlen sich vollkommen normal an. Tuben lagen in „Bursa-Ovarien-Stellung" völlig unverändert, ebenso auch der Uterus. Die Darmschlingen werden revidiert, keine Veränderungen. Der Wurmfortsatz ist etwas lang, aber frei beweglich, unverändert. Auch eine Nachtastung im Oberbauch ergibt nichts Besonderes. N u r f i n d e t sich eine Netzadhäsion zur Gegend des Nabels, die durchtrennt und mit zwei Umstechungen versorgt wird. Die Revision der Bauchhöhle h a t keinen Anhalt f ü r die Produktion der milchigen Flüssigkeit ergeben. Verschluß der Bauchdecken wie üblich. Zur Adaptation der H a u t : Fäden, K a t g u t k n o p f n ä h t e . 2. Umlagerung Die hypertrophische linke große Labie wird umschnitten und abgetragen. Umstechung spritzender Gefäße u n d N a h t der H a u t mit feinen K a t g u t k n o p f n ä h t e n . Als die Operation beendet ist, wird zum Erstaunen festgestellt, daß im stehengebliebenen Hautbezirk medial von der Nahtstelle aus zahlreichen Poren sich tropfenweise Flüssigkeit, diesmal mehr klare Flüssigkeit, entleert. Die N a h t wird im Bereich dieser Gegend noch einmal aufgemacht u n d dieser Teil der H a u t noch exzidiert. Im Wundgebiet sieht m a n keine Kanäle, die die beschriebene Flüssigkeit bis zur Oberfläche brächten. Verschluß der H a u t mit K n o p f n ä h t e n . Das nach der Operation aus der Bauchhöhle gewonnene milchige Sekret wurde verschiedenen Untersuchungen unterworfen: Rest-Stickstoff 6,00 mg% Gesamteiweiß 6,0 g%

Bakteriologische Untersuchung: Mikroskopische Kristalle, keine Zellen oder Zellbestandteile, keine Tuberkelbazillen, keine Keime. K u l t u r auf pyogene Keime: aerob und anaerob nach 24 Stunden kulturell kein Wachstum (Medizinaluntersuchungsamt I I , Charlottenburg (Dr. S C H L I E W E N ) ). Histologische Untersuchung eines exzidierten Stückes aus der großen Labie ergab etwas gewulstete Epidermis mit Ödemen im Unterhautbindegewebe. Stellenweise hyperproliferative Erscheinungen im Bereich des Epithels (Pathologie OA. Dr.

BRUNTSCH).

Die zytologische Untersuchung wies auf: Erythrozyten, Lymphoblasten, massenh a f t basophiler Schleim, massenhaft mesothelähnliche Zellen mit zum Teil entzündlichen Variationen, diese Zellen können auch adenomatöser A b k u n f t sein. Eine Aussage über den Herkunftsort k a n n auf Grund des zytologisch-morphologischen Bildes nicht gemacht werden. Nach der Entlassung am 4. 8. 1956 wurde der Patientin empfohlen, beim Wiederauftreten der fistulösen Absonderungen eine Röntgenbestrahlung vornehmen zu lassen, die bei der Wiederaufnahme am 10. 9. 1956 vorgenommen wurde. I. Rö-Serie zwei Felder ä 200 r, medianes Unterbauchfeld 200 r, Vulvafeld 600 r. — Die Bestrahlung h a t sie gut vertragen, so daß sie am 15. 9. 1956 entlassen werden kann. I n vier Wochen ist sie zur Nachuntersuchung bestellt. Die Röntgenbestrahlung, die auf die Ovarialfunktion Rücksicht nehmen u n d geringer dosiert werden mußte, wurde in dem Bestreben durchgeführt, die Flüssig-

Diskussion der B e f u n d e der Fistel-Sekret-Untersuchung über die P a t i e n t i n Rosemarie K .

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keitssekretion in der Gegend der linken Vulva und die einseitige Anschwellung und Bläschenbildung zu verhindern. An einer Stelle sind die Bläschen wieder aufgetreten, an den stärker bestrahlten Hautstellen der Vulva aber nicht. Bei der Nachuntersuchung ist die Patientin der Ansicht, daß ihr Zustand günstiger wäre als vor der Behandlung. C. Diskussion der Befunde über die Fistel-Sekret-Untersuchung der Patientin Rosemarie K. Der Fettgehalt betrug am 3. 4. 1956 vor der Operation durch die UniversitätsFrauenklinik 4%. Am 10. 5. 1957 mehrere Monate nach der Entlassung, 2,50%. Der wechselnde Fettgehalt der beiden Untersuchungen ist geradezu ein Hinweis dafür, daß es sich um Chylus und nicht um Lymphe handelt. Bezüglich der Resorptionswege haben die Tierversuche von L U D W I G , Z A W I L S K I , VON M E H B I N G , H E I D E N H A I N , R Ö H M A N N gezeigt, daß Fette nur den Weg über die Darmlymphbahnen zum Ductus thoracicus nehmen. R O S E N S T E I N S und M Ü N K S Analysen am Menschen ergeben, daß sich Lymphe von Chylus nur durch den Fettgehalt unterscheidet. Damit steht im Zusammenhang der schwankende Fett-Trockenrückstand (4 bis 7,8%), der neben Fett noch Fettsäuren, Cholesterin, Lezithin, Phosphatide, sogar Farbstoffe enthalten kann. Die Lymphe enthält 3 bis 4% feste Stoffe weniger als der Chylus, weil eben Chylus mehr Fett enthält. Fast alle Flüssigkeiten enthalten Fett in geringer Menge gelöst, so findet sich bei Chylurie neben Harn auch Fett, in Konkrementen kommt Fett vor, die aus Fett und Fettsäuren bestehen ( H O P P E - S E Y L E R , 1924). Man kann nach fettreicher Nahrung mit Hilfe der menschlichen Chylusfistel den zeitlichen Ablauf der Darmresorption verfolgen. Nach Genuß von Olivenöl geht Fett nach 2 Stunden vom Darm in den Chylus über, nach 5 bis 6 Stunden wird der Höhepunkt erreicht: 4,3% Fett, 5,6 g Fettausfuhr, nach 11 bis 13 Stunden enthält der Chylus nur noch 0,8 bis 0,5 g Fett. Verabfolgte Fettsäuren, wie die Erukasäure, bilden sich auf den Resorptionswegen unter Paarung mit Glyzerin zu Neutralfett um, zu Eruzin, einem Glyzerid der Erukasäure. Diese „synthetisierende Resorption" dauert im allgemeinen doppelt solange wie die Resorption eines Neutralfettes, das die Lymphe schneller chylös macht ( L U D W I G , VON W A L T E R , O. F R A N K ) . Bei Verabfolgung von Ölsäure-Amyläther — hier ist die Ölsäure statt mit Glyzerin mit Amylalkohol gepaart — wird nach Abspaltung des Äthers im Darm die freigewordene Ölsäure resorbiert und nach Paarung mit Glyzerin als Olein im Chylus nachgewiesen. Wasser, Eiweiß und Zucker im Darm wählen die Blutbahn, nur der Überschuß an diesen Stoffen wird den Chyluswegen zugeleitet, beim Zucker höchstens bis zu 1%. Das haben die Versuche an der natürlichen menschlichen Chylusfistel einwandfrei ergeben.

2 Pabst

III. Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder A. Die Chylus-Fistel (Abb. 1 u. 2) Für die Beurteilung der Chylus- und Lymphfistelerkrankung und ihrer Abgrenzung gegen ähnliche Krankheitsbilder sind die Kenntnisse der chemischen Zusammensetzung und die biologischen Eigenschaften notwendig. Lymphe ist der Mittler für den Stoffaustausch zwischen Blut und Gewebe. Sie nimmt Stoffwechselprodukte von beiden auf und gibt diese nach den jeweiligen qualitativen und quantitativen Erfordernissen an beide ab. Die stagnierende, durch Kapillartranssudation entstehende Lymphe heißt Gewebslymphe, deren chemische Bestimmung nicht ohne weiteres zugänglich ist, zum Unterschied von der in den Lymphgefäßen strömenden eigentlichen Lymphe, um die es sich hier handelt. Die Lymphe wird also nach den besonderen Organleistungen zusammengesetzt sein. Lymphe ist klar, leicht opalisierend, gelblich fett- und eiweißarm. Wenn resorbierte Darmstoffe der Lymphe beigemischt werden, heißt sie Chylus, der als weißliche, undurchsichtige, milchartige, fetthaltige Flüssigkeit auf der Höhe der Verdauung die Darmlymphgefäße erfüllt, daher der alte Name Milchsaft. Im Ductus thoracicus finden sich Lymphe- und Chylusgemisch. Der Chylussaft ist im Hunger zustand bei fettfreier Nahrung ebenfalls klar und wenig opalisierend (Hungerlymphe). Zur genauen Bestimmung wäre es daher vorteilhaft, Organlymphe zu untersuchen, was aber nur vielfach im Tierexperiment möglich ist ( G E R H A R T Z ) . SO wurden untersucht Extremitätenlymphe ( P A S C H I T I N und E N G H A U S ) , Hodenlymphe ( T O N S A ) . Nach Verschluß der Aorta und Vena cava (STERLING), Leberlymphe oder nach Verschluß der Vena portae (Darmlymphe). M Ü N K S und R O S E N S T E I N S Untersuchungen aus menschlicher Lymphe bildeten 1891 zwar das Fundament für die Chylus-LymphForschung, aber bereits 1 8 6 9 beschrieb G J O R G J E W I C Fälle von Lymphorrhoe mit Untersuchungsergebnissen und 9 1 Literaturnachweisen. H A M I L L , der später einen ähnlichen Fall beobachtete, konnte M Ü N K S und R O S E N S T E I N S Versuche bestätigen. Ich muß mich aber noch mit den zum Teil unsicheren Angaben über die wechselnde Zusammensetzung der Lymphe auseinandersetzen, weil beim Fehlen oder Vorhandensein eines analytischen Anteils differentialdiagnostisch klinisch wichtige Abgrenzungen einzelner Krankheitsbilder erschwert, ermöglicht oder unmöglich werden; denn wir sind, wie ich später noch erwähnen werde, bei der Differential-

Die Chylus-Fistel

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diagnose ähnlicher seltener Krankheitsbilder hauptsächlich auf die physiologischchemische Analyse als zu differenzierendes Objekt angewiesen. Dazu kommt, wie ich bei der Durchsicht der Literatur nur bestätigen kann, daß bei dem Vergleich menschlicher Lymphen nach ihrer Zusammensetzung uns nur ältere Analysen vorliegen, die naturgemäß der plangemäßen Erforschung moderner Mikromethoden entbehren. Dies müßte für die Analyse menschlicher Lymphe nachgeholt werden.

Abb. 1. Lage der Chylusgefäße zu den Genitalien und H a u t (seitlich) 1. zum Uterus-Portio 2. zur äußeren Haut-Fistel

Wir müssen uns aber bei unserer Lymph-Chylus-Diagnostik an die Kenntnisse der Zusammensetzung menschlicher Lymphe halten. So sind die Angaben über reduzierende Substanzen, in der Hauptsache wohl Glukose, nicht übereinstimmend. Sie können vorhanden sein, in Spuren vorkommen oder fehlen. H E R M A N N schreibt darüber wörtlich: „Die Anwesenheit des Zuckers in Chylus und Lymphe wird von beiden Seiten geleugnet, von anderen aber mit ebenso großer Bestimmtheit behauptet, daß man eben kaum anders kann, als seine Existenz schwankend und unsicher, sein Fehlen auf einen schnellen Verbrauch oder auf eine fernere Zersetzung zurückzuführen. Daß sein spurweises Vorkommen oder Fehlen nicht zu dem von VON M E H R I N G gezogenen Schluß berechtigt, daß der Zucker überhaupt vorwiegend durch das Blut resorbiert werde, der im Chylus sich etwa vorfindende demselben durch die Lymphe beigemengt werde, nicht von der Darmoberfläche herrühre, ist bereits früher erwähnt. K A T S U R A hält die Annahme, daß Kohlehydrate aus dem Darmteil durch die Lymphgefäße resorbiert werden, für nicht notwendig. 2»

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Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

In chylösen Ergüssen (Aszites) — ich. meine nicht chyliforme Ergüsse — sind von A R C H A R D , L O E P E R , G O U R A U D und C O R S E T auch noch Mukoidsubstanzen, also Pseudomuzine gefunden worden, auf die ich bei der Besprechung der Pseudomuzinkystome noch zurückkomme. Wir sehen aus den in der Literatur niedergelegten Angaben, daß im Chylus Pseudomuzin vorkommen und reduzierende Substanzen fehlen können.

Chemischer Nachweis

Chylus-Nachweis durch stabile Isotopen

Bei Verabfolgung I. Mit Sudan I I I f ä r b t sich Neutralfett und Fettsäure- von deuteriertem scholle: F e t t erscheint rot dieses in der Fistelflüssigkeit II. Mit Nilblau f ä r b t sich Neutralfett: rosa Fettsäurescholle: blauviolett

Histolog. Bef. u. mikroskop. Untersuchg. Bindegewebe mit zahlreichen LymphgefäßSpalten u. Hohlräumen mit rundzelligen Infiltraten

I I I . Neutralrot f ä r b t Neutralfett: braunrot A b b . 2. L a g e d e r C h y l u s - G e f ä ß e zu den Genitalien u n d H a u t (vorn) a)

Chylus-Oefäß 1. zum Uterus-Portio 2. zur äußeren Haut-Fistel

IV. Mit Osmium f ä r b t sich Fett: schwarz : Haupt-Stoff: F e t t in feinster Verteilung Gesamt-Biweiß : erniedrigt

Zur Identifizierung des Chylussaftes muß die Fettbestimmung des Sekretes im Nüchternzustand und nach einer Fettmahlzeit durchgeführt werden. Beim Vorliegen einer Chylusfistel ist der Fettgehalt erhöht. Nach einer Fettmahlzeit wird die anfänglich seröse Flüssigkeit durch feinste Fettstäubchen milchig weiß. Unter dem Mikroskop läßt der Chylussaft Fettröpfchen und Lymphkörperchen erkennen. Professor VON M I K U L I C Z berichtet, sein Mitarbeiter H A M M E R S T E I N hätte nach Fettzufuhr bei unserer Patientin eine Erhöhung von 2,52% auf 4% Fett beobachtet. Bevor ich der Differentialdiagnose Lymph-Chylus-Fistel gegen andere ähnliche Krankheitsbilder nähertrete, halte ich es für gut, eine Definition über Lymphe und Chylus zu bringen, weil beide Flüssigkeitssekrete unter gewissen Bedingungen verschiedene Auslegungen in früherer Literatur aufweisen, die die Einordnung und Abgrenzung ohne genauere Definition beider Begriffe erschweren würde. So kommen auch die differentialdiagnostischen Merkmale gegen andere Organfisteln plastischer zum Ausdruck. Der Sammelbegriff ist die Lymphe, die es aus sämtlichen Organen gibt. Während der Begriff der Lymphe etwas mehr Fixes darstellt, richtet sich die Zusammen-

D i e Chylus-Fistel

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Setzung des Chylus nach den jeweiligen Verhältnissen aus den resorbierten Darmstoffen, in der Hauptsache Fett. So ist also der Chylussaft hinsichtlich seiner Zusammensetzung und Beschaffenheit etwas sehr Wandelbares, wohingegen die Lymphe weniger großen Schwankungen in der Zusammensetzung unterworfen ist. Differentialdiagnostisch wird im allgemeinen das Auftreten von fistelnden Bläschenbildungen auf der Haut mit gleichzeitig bestehender Fistelsekretion aus anderen Organen, z. B. aus äußeren Geschlechtsorganen, gegen das Bestehen einer extra vesikalen Mündung eines Harnleiters sprechen. In der Literatur sind meines Erachtens keine Fälle zweier extravesikaler Mündungen des Ureters — ich meine einer Schleimhaut- und Hautmündung — bekannt. Es gibt zur Abgrenzung aber noch feinere Unterscheidungsmerkmale. Als weiteres Diagnostikum kann für den fettemulgierten Chylus die Fettfärbung mit Sudan I I I (nach Romeis), Nilblausulfat, Neutralrot und Osmium herangezogen werden. Unter Sudan I I I färbt sich Neutralfett und Fettsäurescholle rot, unter Nilblausulfat rosa, aber Fettsäurescholle blauviolett, unter Neutralrot braunrot. Das flüchtige Osmiumtetroxyd, 0s0 4 , reagiert mit der ungesättigten Fettsäure unter Bildung von schwarzem Osmiumdioxyd, 0 s 0 2 . Mikroskopisch sieht man beim Chylus keine Zelltrümmer, das ist differentialdiagnostisch wichtig, weil man bei tuberkulösen oder tumorösen Flüssigkeiten, z. B. bei chyliformen Ergüssen, neben der fettgefärbten Emulsion auch noch chemisch oder fermentativ abgebaute Zellelemente findet. So sieht man mikroskopisch bei echtem Chylus nur Fettkügelchen, bei unechtem Chylus (chyliform) Detritus und mit Fett beladene Zellen, die als lipoidreiche Beimischung die milchige Trübung verursachen. Das Polarisationsmikroskop gibt aber noch eine Möglichkeit, chylöse Ergüsse von chyliformen Ergüssen (Tbk. oder Ca.) zu differenzieren. Die Zell-Lipoide bei chyliformen Ergüssen ergeben doppelte Lichtbrechung ( B R U G S C H und S C H I T T E N H E L M ) . Bei oraler Verabreichung von T ö P F E R s c h e m Reagenz färbt sich die Fistelflüssigkeit mit HCl rot, bei Verabreichung von Sesamöl färbt sie sich durch Zusatz von rauchender Salzsäure undFurfurol dunkelrot ( B A U D O T J i N s c h e Reaktion). M I N K O W S K I verabfolgt Erukasäure und fand das Glyzerid dieser Säure, das Erucin, im Chyluspunktat. Nebenbei sei der auftretende Buttergeruch des Chylus nach milch- und fettreicher Nahrung erwähnt. Hier sei noch einmal die entstehende Klärung der fetthaltigen Chylusflüssigkeit nach Ausschütteln mit Äther erwähnt. Im Chylus finden sich weder bei purinfreier Nahrung noch nach der Einnahme von Nukleinsäuren Purinbasen, die aber im Harn vorkommen (Adenin, Hypoxanthin, Guanin, Xanthin, Heteroxanthin. Epiguanin, Carnin und Epicarnin) ( P I N C U S S E N ) . Lymphe und Chylus sind lipasehaltig, Harn enthält keine oder nur sehr wenig Lipase. Chylussaft im Ductus thoracicus wirkt blutdrucksenkend, er hat nach K L U G eine insulinähnliche Wirkung, nur schwächer. K L U G ( 1 9 2 6 ) wiederholt die von T U C K E T T und B I E D L in zahlreichen Versuchen nach Unterbindung des Ductus thoracicus oder nach Anlegung einer Ductusfistel vorgefundene Glykosurie durch eigene Experimente. Er kommt zu folgendem Resultat: Durch den Ausfall der Ductuslymphe kann im Organismus eine Blutzuckersteigerung Zustandekommen, denn die Ductuslymphe enthält offenbar eine Substanz, die den Zuckerverbrauch im Organismus beeinträchtigt. Wenn es sich

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

um einen insulinähnlichen Stoff handelt, muß die Injektion der Ductuslymphe bei pancreaslosen Hunden in der Blutzuckerkurve Senkungen des Zuckerspiegels aufweisen. Bei seinem Versuchstier, das vorher pankreaslos gemacht ist, läßt sich mit sogar 24 Stunden altef Eigenlymphe tatsächlich eine Senkung des Blutzuckerspiegels um y 3 erreichen. Eine deutliche Senkung des Blutzuckerspiegels gelingt auch mit fremder Lymphe. Es zeigt sich also deutlich die Fähigkeit der Ductuslymphe, den Blutzucker bei pankreasdiabetischen Hunden herabdrücken zu können. Dem Insulin aber muß zum Unterschied zur Ductuslymphe wegen seiner schnelleren Wirkung und wegen seiner geringeren Injektionsmenge der Vorrang eingeräumt werden. Falls das Insulin mit den in dem Hundeversuch erwiesenen Hormonprinzip verwandt ist, muß angenommen werden, daß sich auch kleinere Einheiten dieses Hormons in der Ductuslymphe befinden und die Ductuslymphe ein Antidiabeticum von schwächerer Wirkung darstellt. Auch M A R F O R I (1930) fand die Lymphe pankreasloser Hunde blutzuckersenkend, woraus er auf ein anderes hormonartiges Prinzip schließt, das ein Antagonist des Adrenalins ist. Adrenalin vermindert den Chloridgehalt der Lymphe, während Insulin und ein aus der Hypophyse abgetrenntes Hormon den Chloridgehalt vermehren (ABDERHALDEN) .

Lymphe und Chylus führen einen hohen Gehalt von Vitamin A. Im menschlichen Harn wird normalerweise kein Vitamin A, auch nicht durch Injektion von Vitamin A-Konzentraten, ausgeschieden (BILEG), außer bei Pneumonien, Nierenkrankheiten, Schwangerschaft, Tuberkulose und einzelnen Infektionskrankheiten, dann aber mehr als 1000 Einheiten pro Tag. Vitamin A besitzt einen typischen Absorptionsstreifen bei 328 //. Einwirkung von Quecksilberlicht zerstört Vitamin A teilweise. Im Serum schwankt Vitamin A-Gehalt in weiten Grenzen. Wie ich schon früher erwähnt habe, wird die chemische Zusammensetzung der Lymphe unterschiedlich angegeben, die Tabelle zeigt einen Vergleich menschlicher Lymphen nach ihrer Zusammensetzung in g %.

Wasser Trockenrückstand Eiweiß Fibrin Ätherlöslicher Anteil (Fette) Extraktivstoffe Salze, anorganische

Hungerlymphe

Verdauungslymphe

94,4—96,5 3,7—5,6 3,5

92—96 4—8 3,5

.—

0,06 —

0,87

—

0,2—4,7 — —

Oberschenkellymphe 94 — 6,0 — 0,05— 4,3 — 0,4 — 0,6 — 0,7 —

93,5 6,5 0,06 4,3 0,9 0,4 0,8

Wenn man den Fettanteil der Hungerlymphe mit der Verdauungslymphe vergleicht, fällt der hohe Fettgehalt in der Verdauungslymphe auf. Der Fettanteil in der Oberschenkellymphe einer 39jährigen Frau beträgt sogar 0,4 bis 0,9 g % . Eiweiß- und Fibringehalt bleiben sowohl bei der Hungerlymphe als auch bei der Verdauungslymphe ziemlich gleich, lediglich der Wassergehalt geht bei der Verdauungslymphe auf 92% zurück. In der Hungerlymphe wird die Trockenmasse in

Die Chylus-Pistel

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erster Linie von Eiweißstoffen gebildet, bei der Verdauungslymphe dagegen tragen die Fette den Hauptanteil. In der Schenkellymphe bei einem Mädchen sind 4,7% F e t t beobachtet, während in der Hungerlymphe bei derselben Patientin nur 0,06 bis 0,26% gefunden werden. Bei einer neueren Untersuchung werden in der Ductus thoracicus-Lymphe eines fettarm ernährten Menschen folgende Werte angegeben: Neutralfett . . . . 322 mg% Gesamt-Cholesterin 23,2—31,4 mg% Frei-Cholesterin . . 5,5—12,3 mg% Phosphatide . . . 74 mg% (Reiser)

Hungerlymphe soll schneller gerinnen als fettreiche Lymphe. Zur Identifizierung der Chylusfistelflüssigkeit kann noch Deuterium, der schwere Wasserstoff, \ H oder JD, als Signierungsmittel Hinweise über die Herkunft der Lipide geben. Nach Gaben einer bestimmten Menge deuterierten Fettes an den Patienten sind die Lipide bei Vorliegen von Nahrungsfett deuteriumhaltig, womit bewiesen ist, daß das mit schwerem Wasserstoff beladene F e t t über den Intermediärstoffwechsel durch die Fistel ausgeschieden wurde. Damit ist die Diagnose Chylus gestellt. Zur weiteren Sicherung, daß das ausgeschiedene F e t t wirklich zugeführtes Nahrungsfett und nicht Depotfett ist, kann man noch Butterfett an den Patienten verabreichen, das sich durch seinen Gehalt an Laurin- und Myristinsäure vom menschlichen und tierischen Depotfett unterscheidet, in diesem kommen die niedermolekularen Säuren, Buttersäure und Capronsäure vor. Fehlen in der Fistelflüssigkeit die beiden niedermolekularen Säuren, liegt eindeutig Nahrungsfett vor, womit weiterhin die chylöse Natur der Fistelflüssigkeit identifiziert ist. Dieselben Methoden sind f ü r die Abgrenzung von gewöhnlichen Pleuraergüssen und Aszites gegen chylöse Ergüsse und chylösen Aszites anwendbar. Aber noch größere Bedeutung als Deuterium soll im Stoffwechselversuch die biologisch wichtige Isotope, Tritium ®H oder ®T, auch Triterium genannt, besitzen. Es konnte erst in jüngster Zeit als Isotop nachgewiesen werden und entsteht durch kosmische Strahlungen. Die Nachweisbarkeit soll durch die von Tritium ausgehenden Betastrahlen leichter sein als bei Deuterium. BiGGS stellte Tierversuche (Kaninchen) mit tritiumsigniertem Cholesterin über die Entstehung der Arteriosklerose an. Geringe Mengen chemischer Stoffe, die sonst nicht ohne weiteres nachweisbar sind, lassen sich durch Beschuß mit Alphateilchen oder Neutronen an den künstlich radioaktiven Isotopen erkennen, in die sie sich verwandeln. Die Empfindlichkeit dieser Methoden ist sehr hoch. Man nennt diese Aktivierungsanalyse. Die Anwendung stabiler Isotopen als Indikatoren bei der Chylusfistel ist von wesentlichem Wert. Mit angereicherten stabilen Isotopen können genauso wie mit radioaktiven Isotopen Indikator-Untersuchungen durchgeführt werden. Stabile Isotopen sind Atome, die sich ohne Anstoß von außen nicht umwandeln. Vom Wasserstoff existiert neben dem stabilen Isotop 2 D (Deuterium) das radioaktive Isotop 3 T (Tritium, Halbwertzeit = 12 Jahre), ein Betastrahler von extrem weicher Strahlung ( M a u r e r und Sohmeiser).

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitabilder

Die stabile Isotope für Versuchszwecke bietet wegen ihrer langen Lebensdauer und ihrem Portfall jeder Strahlenwirkung Vorteile gegenüber der radioaktiven Isotope. Die Lagerfähigkeit markierter Verbindungen unterliegt keiner radio-chemischen Zersetzung wie bei radioaktiv markierten Verbindungen. — Zum Nachweis stabiler Isotopen ist aber ein größerer Aufwand notwendig, wie Massenspektrometer, während für radioaktive Isotope unkompliziertere Zählgeräte erforderlich sind. Autoren, die über die Herstellung von 2 D, 3 T, 13C und 1 5 N markierten Verbindungen berichten, gebe ich für Interessierte in der beigefügten Literaturangabe wieder: RADIN, N. S . : Isotope Technique in Biochemistry I—V, Nucleionics 1, Nr. 19 u. 12. (1947) 2, Nr. 1 u. 2 (1948). LANGSETH, M. A . : Berieht über den Solvay-Kongreß, Brüssel 1947, Seite 242 (Betr. 2 D markierte Verbindungen). KAMEN, M. P . : Radioaktive Tracers in Biology. New York 1947. RITTENBERG, 0 . : Bericht über den Solvay-Kongreß, Brüssel, 1947, S. 391. CALVIN, M.: Bericht über den Solvay-Kongreß, Brüssel 1947, S. 363. GLASCOCK, R . : Isotopic Gas Analysis for Biochemist, S. 202ff., New York 1954.

Der Beginn einer Lymphorrhoe auf der Haut beginnt mit Bläschenbildungen, für die es auch einige differentialdiagnostische Merkmale gibt. Die Lymphgefäß erweiterungen an der Haut oder an der Schleimhaut sind erworbene Bildungen. Sie sehen ähnlich aus wie Herpes zoster, aber das Fehlen entzündlicher Veränderungen schützt vor einer Verwechslung. Beim Anstechen der Bläschen beim Herpes zoster entleert sich nur so viel Flüssigkeit, wie der Größe der Bläschen entspricht, wohingegen das Anstechen von durchscheinenden Lymphvarizen Lymphorrhoe zur Folge hat. Aber auch die echten umschriebenen Lymphangiome, die im Gegensatz zur Lymphangiektasie angeboren sind, können Bläschen bilden, diese stehen aber auf hellroten Erhebungen. Die Bläschenbildungen haben aber auch Ähnlichkeit mit dem Molluscum contagiosum (Epithelioma contagiosum). Es sind mattglänzende, etwa stark stecknadelkopfgroße Gebilde von weißlicher bis blaßrosa Farbe und durchscheinendem Aussehen. Entzündliche Erhebungen fehlen stets. Bei Druck läßt sich der innere Teil ohne oder mit leichter Blutung herausdrücken. Die wasserhellen Bläschen bei Varizellen sitzen auf leicht gerötetem Grunde, sie kommen auch bei Erwachsenen vor. Die Varizellen unterscheiden sich von LymphChylusgefäßVarizen dadurch, daß sie nur von kurzem Bestände sind und zu dunklen Borken eintrocknen. Der Ausschlag betrifft aber auch Haut und Schleimhaut (ZIELER- JACOBI) .

Während über Verletzungen des Ductus thoracicus eine recht beträchtliche Literatur vorliegt (GRIMAULT), sind die Fälle über abdominelle Chylusfisteln als Folge unbeabsichtigter operativer Verletzungen weniger bekannt. Wegen der Seltenheit sei eine Beobachtung von M E L C H I O R bei Totalresektion des karzinomatösen Magens mit rascher Heilung der nachfolgenden Chylusfistel mitgeteilt. Bei der Operation ( M E L C H I O R ) spannt sich bei der Freilegung der Kardiarückseite vor der Kreuzung der lumbalen Zwerchfellschenkel ein mit dem Tumor verwachsener, durchsichtiger federkieldicker Strang an. Dieser wird bei der Ablösung geöffnet, wobei sich wasserklare Flüssigkeit entleert. Bei dem postoperativen Verbandwechsel wird die leicht getrübte, opaleszierende Flüssigkeit, etwa 900 cm3, aufgefangen. Die als Chylus

Die Chylus-Fistel

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anzusprechende Flüssigkeit e n t h ä l t : Neutralfett bei Fehlen von Fettsäuren und Fettsalzen, 0,244% Zucker, 2,359% Eiweiß. Am 17. Tage versiegte die Sekretion, später erhielt der Patient eine chemisch aufgeschlossene Nahrung bis 5000 Kalorien pro die, unter Verwendung von Insulin, Inhepton, Acidol-Pepsin u n d Enzypan. Im allgemeinen bietet die anatomische Lage der Cysterna chyli einen weitgehenden Schutz gegen operative Nebenverletzungen. Sie befindet sich in Höhe des 1. Lendenu n d 12. Brustwirbelkörpers, etwas rechts von der Aorta und medial neben dem rechten Zwerchfellschenkel (RAUBEK-KOPSCH). Der Milchbrustgang begibt sich an die rechte hintere Seite der Aorta, mit der er innerhalb des Hiatus aorticus durch das Zwerchfell in die Brusthöhle eintritt. Direkte topographische Beziehungen zur Cardia fehlen durchaus. Es kann somit angenommen werden, daß der Chylusstamm atypisch lag und in einem nach vorn und oben gerichteten Bogen vor der Aorta verlief. Die Vorbereitung, die operative Therapie und Nachsorge bei der Chylusfistel folgende sein:

müßte

Ganz gleich, ob es sich um erweiterte Lymph-Chylus-Gefäßplexus- im Becken oder um LymphgefäßErweiterungen entlang der Wirbelsäule sogar bis unter das Zwerchfell handelt, ist es empfehlenswert, zur Sichtbarmachung der erweiterten Lymphgefäße dem Patienten als Vorbereitung am Tage vor der Operation eine schlackenarme Butter- und Fettmahlzeit zu reichen. Diese Lymphgefäßerweiterungen ähneln mit Flüssigkeit gefüllten u n d leicht wegdrückbaren weichen Schläuchen. Gleichzeitig wird eine Mischung von TöPFERschem Reagenz und Sesamöl gereicht, um an dem Fehlen dieser Substanzen in der Chylusflüssigkeit den Operationserfolg ablesen zu können. Bei dem Eingriff selbst stopft m a n die Därme nach oben ab oder, was bisweilen empfehlenswerter ist, bringt die mit warmem Kochsalz bedeckten Därme zum Zweck der genauen Inspektion des Mesenteriums und der retroperitoneal eventuell neben der Wirbelsäule oder im Becken gelegenen sichtbar gewordenen Chylusgefäßerweiterungen teilweise außerhalb der Bauchhöhle. Sollten die Erweiterungen vor der Cysterna chyli liegen, werden die Lymphgefäßzuflüsse zur Zysterne zentral und peripherwärts mit K a t g u t und Seide doppelt unterbunden. Dann wird es unsere Aufgabe sein, die sowohl ins Becken, zur Leistengegend und durch das Foramen obturatorium ziehenden Lymphbahnen nach Spaltung des Retroperitoneums doppelt zu unterbinden u n d zu resezieren. Wir haben unser Augenmerk auch auf die erweiterten Chylusgefäße, um die Vasa iliaca externa und um die Vasa hypogastrica zu richten, u m einen möglichst ausgedehnten Bezirk zu erfassen. Die entlang dem Harnleiter laufenden Lymphangiektasien müssen mit entfernt werden, was wegen der leichten Zerreißbarkeit der Beckenlymphgefäße zweifellos schwierig ist. Nach dem retroperitonealen Verschluß über den entfernten Plexus wird wegen der Gefahr retroperitonealer Chylusansammlung ein weiches Drain von einer Stichöffnung durch die Bauchwand retroperitoneal in die Nähe des Operationsortes gelegt. Die Entscheidung über den Ort der Unterbindung hängt von der Ausdehnung der Lymphgefäßerweiterungen ab, die, wie ich erwähnt habe, sogar bis zum Zwerchfell und noch höher reichen können.

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Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

Nach der Operation, gleich im Operationssaal, werden sofort von einer bereitstehenden medizinischen Assistentin Proben auf Fettausscheidung, d. h. auf Nachweis von TöPFEBschem Reagenz und Sesamöl genommen. Die Kontrollen werden auch in den folgenden Tagen registrierend vorgenommen. —• Inzwischen bekommen Schwestern und Küche genaue Anweisungen über die in den folgenden Tagen zu beachtende fettfreie Kost. Während dieser Zeit, etwa bis zum 4. Abführtag, werden zunächst die Fistelflüssigkeitsuntersuchungen fortgesetzt. Die Diät für den operierten Kranken kann bis zum Abführtag etwa folgendermaßen aussehen: Am Am Am Am Am

Abend des Operationstages: y2 bis 1 Tasse Kamillentee schluckweise 1. Tage nach der Operation: Haferschleim ohne Butter und ohne Milch, Kamillentee 2. Tage nach der Operation: 2 bis 3 Schnabeltassen Haferschleim und Kamillentee 3. Tage nach der Operation: Frischkost in Saftform. 4. Tage nach der Operation: Abführen: Am Nachmittag nochmalige Kontrollen auf Fettnachweis. — Nach dem Abführen Haferschleim, gesüßtes Apfelmus, Traubensaft, pürierte Möhren, Kamillentee. Vom 4. bis zum 10. Tage wird diese Kost unter allmählicher Zulage von frischer Butter und frischem Schabefleisch wesentlich erweitert. Am 12. Tage wird nach reichlicher Butterzulage, die mit TÖPFERschem Reagenz und Sesamöl gemischt ist, erneut eine Kontrolle der aus dem eingelegten Drain eventuell noch austretenden Fistel-Flüssigkeit, vorgenommen. — Ist die Operation von Erfolg gekrönt, darf weder Nahrungsfett in den chemischen Untersuchungen erscheinen noch darf Chylus aus dem äußeren Genitale und durch die Haut austreten.

Die postoperative Nachsorge betrifft vor allen Dingen die Beachtung einer vitaminreichen Diät. So können wir mit der vorwiegend vegetabilen Frischkost gerade in unserem Fall gleichzeitig eine therapeutische Wirkung erzielen, weil sie nicht nur durstlöschend, antiazidotisch, antiphlogistisch, sondern auch vegetativ regulierend und umstimmend ist. Den bei dieser Fistelerkrankung eintretenden Eiweiß Verlust werden wir durch eine eiweißreiche Diät zu decken versuchen, wie Milchprodukte, Eier, Sahne, Fleisch und Nüsse, die vitaminreich sind. Ich selbst habe im Laufe klinischer Erfahrung beobachtet, daß gerade das rohe Schabefleisch in Verbindung mit der vegetabilen Frischkost selbst schwer heruntergekommene Kranke schnell zu Kräften kommen läßt, besonders wenn man dem Patienten am Tage z. B. vier- bis sechsmal 1 / 8 Schabefleisch reichen läßt. Das gleiche gilt, nur nicht von so auffälliger Wirkung, von gekochten oder gedünsteten Fluß- und Seefischen, wie Kabeljau, Schellfisch und Rotbars. Zusammenfassend möchte ich als diätetische Nachsorge gerade bei den Chylusfistelerkrankungen eine vitamin- und eiweißreiche Kost empfehlen, bei der die Eiweißträger vor allem das rohe Schabefleisch und die gedünsteten oder gekoohten Fische sind. Zur operativen Therapie möchte ich noch folgendes bemerken: B L A L O C K konnte bei experimenteller Unterbindung des Ductus thoracicus keinen Chylothorax erzeugen. Wahrscheinlich wird der Chylus über den rechten Ductus thoracicus und über die Vena azygos und über ihre Zuflüsse abgeleitet. Als Beweis fütterte LEE Versuchstiere nach Unterbindung des Ductus mit Sahne, die mit Scharlachrot und Berlinerblau gefärbt war. Hierbei konnte er die beiden verschiedenen Kollateralbahnen erkennen. Der verletzte Ductus thoracicus kann ohne Schaden ligiert

Die Chylus-Fistel

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Tabellarische Übersicht über die Möglichkeiten der Operations-Vorbereitung zur Sichtbarmachung der Lymph-Chylusgefäße während der Operation einer Chylusfistel mit einer Übersicht über die Indikatoren und die aus der Fistelflüssigkeit möglichen Nachweise von Chylus Wahlweise oder kombinierte Operationsvorbereitung, 3 bis 4 Stunden vor der Operation zur Sichtbarmachung der Lymph-Chylusgefäße I. Schlackenarme Butterund Fettmahlzeit I I . Milch-Mahlzeit I I I . Mit der Teerfarbe, grünes Sudan I I I , durch Duodenal-Sonde IV. Synkavit intravenös, zur Lumineszenz der LymphChylusgefäße bei Gegenwart von ultraviolettem Licht während der Operation

Chemischer Indikator-Zusatz und Nachweis

Isotopen-Indikator und Nachweis

A. Per os eine Mischung von A. Deuterium als deuteriertes Fett zu verabfolgen TöPFERsche n Reagenz: Nachweis: Deuteriertes 0,5% alkoholische DimeF e t t wird mit dem Massenthylamidobenzol-Lösung spektrometer nachgewiesen mit fesar.öl: Glyzeride der Öl-, Linol-Stearin- und B. Radio-markiertes Squalen Palmitinsäure, Phytosterin, hellgelbes, nicht trocknendes Öl Nachweis des TöPFERschen Reagenz in der ChylusFistel-FIüssigkeit: durch Rotfärbung mit HCl Nachweis des Sesamöls durch Zusatz von rauchender HCl und Furfurol: Auftreten einer dunkelroten Farbe (BAUDOUiNsche Reaktion) B. Per os Eruka-Säure Nachweis: Auftreten von Erucin C. Per os Olivenöl (evtl. in Kaps.) 1. Nachweis des im Olivenöl enthaltenen Squalen durch Hexahydrochlorid-Kristalle nach Täufel mit absolutem Aceton und HCl-Gas unter Bildung von rhombischen u n d hexagonalen Blättchen 2. Nachweis mit der ElaidinProbe. Beim Durchschütteln v. 2 cm 3 Olivenöl mit einer Mischung v. 1 cm 3 rauchender Salpetersäure u. 1 cm 3 H 2 0 bei 10° entsteht eine grünweiße, nicht aber rote o. braune Mischung, die sich in 2 bis 6 Std. in eine feste weiße Masse u. eine kaum gefärbte Flüssigkeit scheidet

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

werden (LAMPSON, 1946). Zur präoperativen Kenntlichmachung des Ductus und der chylösen Gefäße erwähne ich ergänzend, daß man einige Stunden vor der Operation durch eine Duodenalsonde eine Teerfarbe, grünes Sudan III, in Olivenöl verabfolgen kann. Meines Erachtens nach lassen sich die intrathorakalen Erfahrungen bei der gefahrlosen Unterbindung des Ductus thoracicus auch die Ligierung und Reaktion auf die abdominellen Chylusgefäßerweiterungen übertragen, ohne befürchten zu müssen, neue fistulöse Stauungserscheinungen zu verursachen. Konservative Therapie der Chylusfistel Zunächst seien mir hier einige theoretische Erörterungen erlaubt, die vielleicht zum Teil oder auf ähnliche Weise realisierbar wären. E s müßte möglich sein, mittels radioaktiv markierter Substanzen eines fetthaltigen lymphgefäßverengernden Medikamentes die Prognose des Chylusfistelleidens günstiger zu gestalten. Die dafür in Frage kommende Substanz müßte analog wie bei Verengerungen der Blutgefäße auch auf die Muskelelemente der Lymph-Chylus-Gefäße wirken. Da die Flüssigkeitsgeschwindigkeit in den dilatierten Chylusgefäßplexus herabgesetzt ist, hätte das Isotop genügend Zeit, beim Durchströmen der Chylusgefäße ihre Gefäßreizwirkung — denn an eine solche ist nur gedacht — auch am Ort der Chylangiektasien zu entfalten. Die organische Substanz müßte fetthaltig sein, damit sie den hauptsächlichsten Weg über die Lymph-Chylus-Bahnen wählt. ZUR NIEDEN erwähnt 1 8 9 1 einmal das Seeale cornutum, um dilatierte Lymphgefäße zu verengern. Diesen Gedanken könnte man wieder aufnehmen. Nur müßte das Mutterkorn nicht entfettet werden, denn das im Seeale noch mit Sesamöl angereicherte Fett soll der „Leithammel" für den Resorptionsweg über die Lymphbahn werden. Durch den Einbau von Synkavit könnte die günstige gefäßabdichtende Wirkung potenziert werden. Außerdem soll Synkavit (MITCHELL) — Tetranatrium-2-Methyl-1.4-Naphthohydrochinondiphosphat — als Sensibilisator bei der Röntgentherapie von Tumoren dienen. Wenn eine allgemeine Sensibilisierung eintreten würde, könnte die gleichzeitig vorgenommene milde Röntgenbestrahlung in ihrer Dosierung herabgesetzt werden, was bei der Bestrahlung junger Patientinnen zur Vermeidung der Sterilisationswirkung von Interesse ist. Den Fettnachweis in der Fistelflüssigkeit könnte man mit der BAUDOUiNschen Reaktion chemisch führen, man hätte also neben einem chemischen Indikator gleichzeitig die Therapie mit Seeale, Synkavit und einem radioaktiven Isotop, das, wie erwähnt, in unserem Fall nicht als Tumortherapeutikum gedacht ist, sondern nur in unterschwelliger Dosierung ihre umstimmende Wirkung auf die Lymph- und Chylusgefäßerweiterungen entfalten soll. — E s handelt sich hier also um den Einbau eines schwach wirkenden Isotops wie Radiogold oder Radiophosphor in zwei organische Substanzen mit der Möglichkeit, Indikator und Therapeutikum zugleich zu sein. Für die örtliche Behandlung der Genital- und Hautfistel käme bei den feinen, nur schwer darstellbaren Fisteln dünner, radioaktiv mit Thorium C präparierter Draht in Frage, den man in Bündeln einlegen könnte.

Die Chylus-Fistel

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Die fundamentale Lymph- und Chylusforschung nahm von M Ü N K S und R O S E N physiologisch-chemischen Analysen ihren Ausgang. Zum erstenmal war es geglückt, brauchbare Einzelheiten über den Resorptionsweg von Nahrungsfett und anderen Substanzen an einer menschlichen Chylusfistel zu studieren (1891), was bisher nur an tierischer Lymphe möglieh war. Die Arbeiten mit isotopensignierten Stoffen auf der Grundlage der bisherigen Lymph-Chylus-Forschung werden noch bedeutendere Aspekte eröffnen. Das Anlegen einer Chylus- oder Ductusfistel könnte uns weitere Aufschlüsse über retrograde Metastasierung und gekreuzte Metastasen geben. Experimentell könnte man beim Tier eine Lymphfistel anlegen. Durch den Einbau eines Isotops in Fett, z. B. in Sesamöl, würde dieses das Isotop durch das GhylusLymphgefäßsystem lenken wie ein Schlepper seinen Kahn. So würden sich weitere Aufschlüsse und Erkenntnisse über Lymphgefäßanomalien und Lymphknotenmetastasen mittels Massenspektrometer oder Geigerzähler gewinnen lassen (gelenktes Isotop). So könnte uns die Chylusfistel mittels Isotopenindikatoren das Problem lösen über den von K L T T G und M A B F O B I in der Ductuslymphe experimentell bewiesenen zweiten insulinähnlichen Wirkstoff, der zuckerregelnd sein soll. Nach V O N L E D E B U R scheint der Hauptweg des Insulins der Blutweg zu sein, wie aus Anastomoseversuchen mit der Pankreasvene hervorgeht. In der Thoracicuslymphe wurden blutzuckersenkende Stoffe gefunden (A. B I E D E L , C H . M U T O , E . G H I BARDI). Nach Glukoseinjektion stieg der Schwefelgehalt der Thoracicuslymphe und des Pankreasvenenblutes. In den Inselzellen des Pankreas finden sich beim erwachsenen Menschen kleine sudanophile und osmiophile Tröpfchen, besonders reichlich in den A-Zellen. Ein Unterschied zwischen A- und B-Zellen kann dabei nicht erkannt werden. Diese Tatsache beobachteten schon D O G I E L 1 8 9 3 , S T A N G E L 1 9 0 1 und bei der Maus O ' L E A B Y 1 9 3 0 . H A M P E B L 1 9 4 3 und G B A F F L I N 1 9 4 0 führen die gelbliche Fluoreszenz der farblosen Tröpfchen auf den Gehalt von Abnutzungspigment zurück. Als ätiologisch wichtig für das Zustandekommen der Lymphgefäßerweiterungen durch Lymphstauung führt G B O S S folgende Ursachen an: STEINS

1. Das Überstehen früherer Infektionskrankheiten, wie Scharlach, Typhus, Masern, Pocken, und hierdurch zurückbleibende Schäden am Herzen und den Kreislauforganen. Bei der Durchsicht der Literatur fällt auch mir auf, daß bei den jugendlichen Patienten die Infektion als ätiologisches Moment für die Entstehung der Lymphangiektasie nicht von der Hand zu weisen ist, zumal es gerade bei Infektionskrankheiten defekt geheilte Herz- und Kreislauffälle gibt, die zur Zeit des Ausbruchs einer solchen Fistel klinisch nicht erfaßbar sind. In der Anamnese unserer Patientin Rosemarie K. liegt anamnestisch ebenfalls das Überstehen von Masern und Keuchhusten vor. Ich erinnere mich auch genau, daß das Kind damals häufig blauverfärbte Lippen hatte, ohne daß ich dafür einen klinischen Befund erbringen kann. Über Herzbeschwerden und Kreislaufbeschwerden klagte das Kind, außer Müdigkeit, nicht, ähnliche Beobachtungen machten auch andere Autoren, wie R U S T , R E N V E R S , J O N E S , BARBINOWICZ, ENZMANN, A N D R A L , ZUR N I E D E N .

2. Gravidität und Menstruation. Die sogenannten „Sehübe" treten oft ganz unregelmäßig alle 4 Wochen oft zur Zeit der Menses auf, mit Unbehagen, Brechneigung, Herzklopfen, so daß man beinahe wie GROSS sich ausdrückt von einer „Äußerung der Lymphstauung" sprechen könnte. 3. Die Heredität, wie z. B. Anomalien der Herz- und Blutgefäße, die sekundär das Lymphgefäßsystem betreffen. In den „Schüben" der sehr charakteristischen und interessanten Erschei-

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder nungen der Lymphstauung sieht GROSS das Produkt der Gewebsirritationen, der Wirkung des Traumas und des chemisch-toxischen Reizes. Ein jeder solcher Schub treibt die vom Venensystem gestaute zurückgeworfene Lymphe in tiefere und weitere Gewebsprovinzen und eröffnet damit neue klappenlose Lymphgefäßbahnen.

So können also nach GROSS durch solch eine Kombination von Stauung und Lymphstrom im Gebiet der Cysterna chyli Lymphzysten, chylöse Ergüsse, Dilatationen und Varizen im lumbalen Lymphgebiet entstehen. Ich nehme aber auch an, so bestechend die GROSSschen Überlegungen sind, werden sie ohne Zuhilfenahme eines entzündlichen Momentes das ätiologische Problem der durch das pathologisch veränderte Lymphgefäßsystem hervorgebrachten klinischen Krankheitsbilder nicht generell lösen können. Die Ursache für das Zustandekommen einer Lymphfistel kann nach GJORGJEWIC eine Verletzung oder spontane Berstung varikös erweiterter Lymphgefäße oder kavernöser Lymphgefäßgeschwülste sein. Verletzungen normaler Lymphgefäße mit nachfolgender Lymphorrhoe sind in der Literatur häufiger beschrieben. GJORGJEWIC findet 28 solcher Fälle in der Literatur (1871). Als weitere Ursachen können in Frage kommen: Verwachsungen im kleinen Becken, bei denen es zu einem Verschluß der Chylusgefäße in Richtung des Ductus thoracicus kommt (Fälle nennen P E T T E R S und KLEBS). Die retrograde Stauung in den Lymphgefäßen und moglicherwéise die Ausbildung von Kollateralen führt zu dem klinischen Bild der Lymphfistel mit gleichzeitiger Elephantiasis der Extremitäten. Beim Fehlen solcher Verwachsungen nimmt M Ü N K in Analogie zur Varicosis Klappeninsuffizienz der Lymphgefäße an. Die Lymphgefäße dilatieren und führen schließlich zur Fistelbildung. Professor VON MIKULICZ glaubt, daß es sich bei dem hier beschriebenen Fall um einen solchen Mechanismus handeln könne. Der histologische Befund zeige ausgedehnte erweiterte Lymphgefäße bzw. Lymphgefäßspalten in dem exzidierten Vulvagewebe, doch sei mit einer solchen Annahme noch nicht der Grund für die Lokalisation der Fistel am Genitale geklärt.

B. Die Milch-Fistel (Abb. 3 u. 4) Für das Bestehen einer Milchfistel aus einer nicht zurückgebildeten Milchleiste könnte die weißliche Flüssigkeit sprechen, die sich aus Haut und Vulva tröpfchenweise ergießt, man hätte also zu denken an die Polymastie, an Mammae, die auf Persistenz der Milchhügel zurückzuführen sind, mit oder ohne Ausbildung von Brustwarzen (Hyperthelie oder Polythelie), die von den Achseldrüsen bis zur Innenfläche der Oberschenkel ziehen (STOECKEL). Die Kenntnisse von der supernumerären Mamma bei säugenden Frauen ist schon bei Pseudo-Aristoteles belegt. Nach NEUMANN und M A Y - O I N G fanden sich schon akzessorische Brustwarzen bzw. Drüsen bei Wöchnerinnen in 6,8%, bei gynäkologischen Frauenkrankheiten in 3,8% der Fälle. Verirrte überzählige Brustdrüsenanlagen gehören bei manchen Tieren zum häufigeren Vorkommen wie Inguinal-Brustdrüsen beim Menschen. Die eigentlichen Primaten (Anthropoiden) besitzen nur zwei Brustdrüsen wie der Mensch, jedoch

31

Die Milch-Fistel

ist bei ihnen wie bei den Affen Polymastie auch schon beobachtet worden (ETJLENBUKG). K E H R E R zitiert Fälle, bei denen stillende Frauen aus der Innenfläche der Vulva Milchdrüsensekret verloren. H Ä R T U N G ( 1 8 7 5 ) , D E BLASIO ( 1 9 0 5 ) , E I S E N R E I C H ( 1 9 0 6 ) , B A R T K Y ( 1 9 2 5 ) , GOMOIO u n d J O N E S C U ( 1 9 2 5 ) , J . B E L L ( 1 9 2 6 ) , P U R V E S HADLEY

und

(1927).

Die weißliche Flüssigkeit aus sezernierendem aberrierendem Drüsengewebe ist Milch, wenn wirklich die charakteristischen Milchbestandteile vorliegen: Kasein, Phosphorproteid als Eiweißstoff (1 bis 2%), Fett (Triglyzeride der Stearin-, Palmitinund Ölsäure 3 bis 4%), Laktose als Kohlehydrat (5%), das sonst im Korper nicht vorkommt, Vitamine und Fermente. Das leukozytenreiche Kolostrum enthält mehr Eiweiß, aber weniger Zucker und Fett, weniger freie Fettröpfchen als Milch, weil beim Kolostrum die Epithelzellen meistens mit Fetttröpfchen besetzt sind. Verantwortlich für die weiße Farbe der Milch ist das Kasein in höherem Maße als das Fett ( S C H Ü B L E R ) . Beweis: Lösung des ausgefällten Kaseins durch Säure oder Alkali macht Milch viel durchscheinender ( R A U D N I T Z ) . Die Bedeutung der Polymastie für die praktische Medizin liegt in der Belästigung durch ständiges Nässen während der Menstruation. Außerdem erübrigt es sich, auf die Neubildungen bei überzähligen Brüsten hinzuweisen. BILLROTH und PIZORNO beschreiben fünf Fälle von Polymastie, in denen sich in der überzähligen Brustdrüse ebenfalls Karzinom bzw. Fibroadenom gebildet hatte,

Milch-Leiste

Abb. 3. (Seitenansicht) Aberrantes Milchdrüsengewebe am Möns veneris

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

Histolog. Befunde u. mikroskop. Untersuchg. Fettgehalt-Bestimmung mit dem Lacto-Butyrometer: N o r m a l : 3 % (MARCHAND)

Milchzucker-Bestimmung mit Polarisation. N o r m a l : 5 % (SALKOWSKI)

a)

Abb. 4. Mögliches Vorkommen des aberranten Milchdrüsengewebes am Möns veneris, Vulva und Inguinal-Region

a) Aberrantes Milchdrüsen gewebe — Hautfiste.l

Reaktion : schwach alkalisch — amphoter Frauen-Milch enthält keine Buttersäure Eiweiß-Gehalt: 1,5% (Kasein u. Albumin) spez. Gew.: 1030

I. Fettkügelchen in Haufen I I . Leukozyten in geringer Zahl I I I . Einzelne Epithelien aus den Ausführungsgängen der Brustdrüse

DifferentialDiagnose I m Chylus-Saft liegen FettStäubchen fein emulgiert, sonst n u r Lymphkörperchen

Drüsen-Alveolen mit einschichtigem Drüsen-Epithel, das Fetttröpfchen enthält

auch G Ö P E L sah ein primäres M a m m a k a r z i n o m von einer überzähligen Drüse in der Achselhöhle seinen Ausgang nehmen. Weitere Fälle von Absonderung milchartiger Flüssigkeit b e o b a c h t e t e n : CHAMPNEYS, GROSS, H A N D S Y D E , HANSEMANN, NEUGEBAUER, D ' O U T R E P O N T , QUINQUAUD, P E R R Y M O N D , SHAMON, T A R N I E R , W A R N E K U. a. Aus der Geschichte e r f a h r e n wir, A n n a Boleyn, die Gemahlin Heinrichs V I I I . , wäre m i t der gleichen Anomalie ausg e s t a t t e t gewesen. I m übrigen k a n n t e , wie erwähnt, das A l t e r t u m diese Anomalie. Bevor eine Diagnose f ü r uns nützlich u n d vertrauenswürdig wird, m u ß sie vorher auf den K a m p f p l a t z der Differentialdiagnose t r e t e n , u m mögliche I r r t u m s quellen auszuschließen. Das gilt in besonderem Maße von der Differentialdiagnostik seltener E r k r a n k u n g e n , bei denen sich f ü h r e n d e S y m p t o m e n u r undeutlich abzeichnen. Die sorgfältige Berücksichtigung der Anamnese gibt bei den Fistelerkrankungen keine bedeutenden differentialdiagnostischen A n h a l t s p u n k t e (NAEGELE). I n unserem Fall der Rosemarie K . erfahren wir von ihren Eltern, ihr K i n d liege ständig n a ß ; auch hier die fehlende Zeitabhängigkeit einer Enuresis n o c t u r n a , n i c h t zu verwechseln m i t Enuresis ureterica, fehlt völlig. Den Schmerz, insbesondere den abdominellen Schmerz als ein hochwertiges hinweisendes Zeichen auf den Ort der K r a n k heit, vermissen wir hier als das von der Differentialdiagnose herausgeforderte Sympt o m ebenfalls. F a s t n u r der H a u t - u n d S c h l e i m h a u t b e f u n d des ä u ß e r e n Genitale lassen sich als makroskopisches Differentialdiagnostikum in unserem Fall verwenden. So sind wir also in der H a u p t s a c h e auf die Analyse u n d den histologischen B e f u n d als zu differenzierendes O b j e k t angewiesen.

Die Milch-Fistel

33

Der differentialdiagnostisch führende Anhaltspunkt für das Vorliegen laktierenden aberranten Milchdrüsengewebes ist das Vorhandensein von Kasein und Fett. Die Milchsekretion ist nicht an das Eintreten oder Bestehen einer Gravidität gebunden. Pubertierende Mädchen können durch Hypophyseneinfluß laktieren, so daß das Alter selbst bei eintretender Menarche kein entscheidendes Erkennungsmerkmal für das Vorliegen einer Milchfistel bietet. Die histologische Diagnose ist — wie bekannt — aus den Ausführungsgängen mit in der Gravidität ausgebildeten Sprossungen von Drüsenalveolen zu stellen, die mit einschichtigem, feine Fetttröpfchen enthaltenden Drüsenepithel ausgekleidet sind. Gegengründe gegen die Diagnose aberrierendes Mammadrüsengewebe müssen bestehen, wenn eine Abhängigkeit der Zusammensetzung der Fistelflüssigkeit von oraler Fettzufuhr nachgewiesen wird, schon makroskopisch ist zu erkennen, daß sich das bisher weißliche Sekret im Hungerzustand in eine klar-helle Flüssigkeit umwandelt. Das verstärkt den Verdacht auf das Bestehen einer Chylusfistel. Die Therapie der Polymastie besteht wegen der Gefahr einer Neubildung in Exstirpation der überzähligen Milchdrüsen, ganz gleich, an welcher Stelle sie sitzen. Die Beobachtungen von Laktationen bei Frauen, unabhängig von Schwangerschaft und Puerperium, sowie bei Männern mit Gynäkomastie beruhen meistens auf Störungen im hypophysen Zwischenhirnsystem. Vor allem bei Kranken mit Akromegalie. Die Absonderung einer milchähnlichen Flüssigkeit bei einer 25 Jahre alten Frau im Anschluß an eine epidemische Enzephalitis wurde von RIESE auf eine Schädigung des Zwischenhirns bezogen. Bei Frauen mit entzündlichen oder blastomatösen Veränderungen an den Ovarien und nach Ovarektomien und solchen mit Chorionepitheliom ist Laktation beobachtet worden. So ist z. B. bei Scheinschwangerschaft mit persistierendem Corpus luteum Kolostrumbildung, seltener Laktation beobachtet worden. Uber Absonderungen einer milchgetrübten Flüssigkeit bzw. reiner Milch bei jungen Mädchen zur Zeit der Periode finden sich Angaben bei GAUTHIEB und SCANZONE. Ferner findet sich Laktation bei tuberkulösen Virgines (LINDIG), nach Verbrennungen (VOGT und COHN), ohne daß damit die Zahl der Fälle von extrapuerperaler Laktation erschöpft wäre. Sobald die Menstruation eintritt, verschwindet die Galaktorrhoe. Die Milchabsonderung bei Männern mit Gynäkomastie findet sich beim Chorione p i t h e l i o m des H o d e n s (COOK, HARTMANN, PEYEON, HEBZENBEBG, PRYM, SCHULTZE,

MATTHIAS). SCHMETZEE beschreibt einen Fall eines 21jährigen Soldaten, aus dessen kinderfaustgroßen Brüsten durch Melken auf einmal ein Weinglas voll reiner Milch entleert werden konnte. KEAUS beschreibt einen Fall einer nulliparen Frau mit Galaktorrhoe bei Prozessen im hypophysen Zwischenhirnsystem. Die 28jährige litt an einer Amenorrhoe mit einer Körpergewichtszunahme von 20 kg. Seit dieser Zeit beginnt auch ihr Gehirnleiden. Das Auftreten von Striae veranlaßt den behandelnden Arzt zu der irrigen Diagnose einer Schwangerschaft. Die Untersuchung ergab einen Tumor im Zwischenhirn, so daß die Galaktorrhoe als hypophysär-mesenzephal bedingt erkannt wurde. Der Sektionsbefund ergab einen zystisch veränderten Hypophysengangstumor im dritten Ventrikel mit einem Durchmesser von 38 x 34 x 30 mm. Außerdem bestand eine deutliche Vergrößerung der Hypophyse und der Neben3 Pabst

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

nieren, die laktierenden Mammae entleerten auf der Schnittfläche reichlich Milch. Die mit Scharlachrot gefärbten histologischen Schnitte ließen die Tropfen in den Zellen als auch den Inhalt in der Lichtung der Alveolen und Ausführungsgänge orangerot gefärbt erscheinen, so daß sich Bilder boten wie bei einer physiologischen Laktation. Zusammenfassend kann man sagen, daß während der Schwangerschaft die Vorbereitung der Milchdrüse für die Laktation unter dem Einfluß der Ovarialhormone geschieht. Das Laktationshormon ist ein Produkt der Schwangerschaftszellen, die unter dem Einfluß der Plazenta und in ihr enthaltener Ovarialhormone entstehen. Mit dem Ausstoßen der Plazenta hört der Wachstumsreiz auf die Schwangerschaftszellen auf. Nach der Geburt kommt es zur Resorption großer Mengen von Laktationshormonen, durch welchen physiologischen Hormonstoß die Milchproduktion in Gang gesetzt wird und die durch den Saugakt aufrechterhalten wird. Die Erzeugung von Laktationshormonen kommt unter pathologischen Bedingungen den Chromophoben und den eosinophilen Zellen der Hypophyse zu ( L E U T H A R D T ) . K R A U S sieht bei seinen zwei Fällen von Galaktorrhoe bei nulliparen Frauen als Ursache der abnormen Milchsekretion einen partiellen Hyperpituitarismus an, der bedingt ist durch eine drüsige Hyperplasie des Vorderlappens der Hypophyse mit Vermehrung der eosinophilen Zellen und Wucherung hypertrophischer, zum Teil Schwangerschaftszellen ähnlicher Hauptzellen bei darniederliegender Funktion der Ovarien. Die Hyperplasie des Vorderlappens ist auf chronischen Hirndruck zurückzuführen. In dem einen Fall geschah dies durch einen im dritten Ventrikel sitzenden Hypophysengangstumor, im anderen Fall durch ein an der Hirnbasis in der Gegend des Tuberculum sellae gelegenes Endotheliom. C. Die aberrierende Harnleiter-Fistel (Scheiden-Ureter nach J O S E P H S O N , Abb. 5) Als vorliegende sezernierte Flüssigkeit wird Harn vermutet. Um einen untrüglichen Beweis zu liefern, daß die vorliegende Flüssigkeit wirklich Harn und nicht Lymphe oder Chylus ist, muß die aufgefangene Menge abgedunstet und mit Salpetersäure behandelt werden. Die charakteristischen Kristalle von salpetersaurem Harnstoff können mikroskopisch nachgewiesen werden ( J O S E P H S O N ) . Es braucht sich nicht immer um eine abnorme Ureterausmündung eines doppelten Ureters zu handeln, die eine mehrfache Ausstülpung der WoLFFschen Gänge ist (zit. in W E S T H O F F ) . Abnorme Ureterausmündungen sind ein Ausdruck der gestörten Koinzidenz im Entwicklungsgang, der aus der Alantois einerseits und den WoLFFschen Gängen andererseits entstehenden Organe (zit. in W E S T H O F F ) . — Harnleiterverdoppelungen kommen aber häufiger vor. Die Diagnose kann bei kleinen Kindern große Schwierigkeiten bereiten. Oft läßt sich, wie im Falle P U P P E L , mit Ausmündung eines einfachen, nicht überzähligen Ureters im Scheidengewölbe eine kleine längliche Öffnung entdecken, aus der sich tropfenweise heller Urin entleert. Es handelt sich also bei normaler Blasenentleerung um dauerndes Naßliegen. Gerade bei Bettnässern muß nach P O S E N E R , der hierfür das Krankheitsbild der Enuresis

Die aberrierende Harnleiter-Fistel

35

ureterica schuf, an diese Ureteranomalie, die etwas häufiger bei Männern vorkommt, gedacht werden. Die Zystoskopie und Chromozystoskopie sind zunächst hier einfache diagnostische Mittel. Der rechte Ureter soll häufig mißbildet sein. Die röntgenologische retrograde Darstellung des extravesikalen Ureter gelingt wegen seines Hypotonus — die Lösung läuft sofort wieder ab — nicht immer. Die Diagnose extravesikale vaginale Ausmündung des Ureters und der LymphChylus-Fistel kann trotz aller urologischen technischen Manipulationen, die bei

Identifizierung von Harn

Abdunsten und mit Salpetersäure behandeln:

Differential-Diagnose

Lymphe im Hungerzustand: Lymph-Chylus-Fistel

Kristalle von salpetersaurem Harnstoff (JOSEPHSON) Harnsäure durch Murexid-Probe Kreatinin C 4 H 7 N 3 0 1 mit konz. Na-Nitroprussidlösung und 1 0 % Natronlauge. Rubinrote Farbe bei Kreatinin. Verschwinden nach Essigsäure

Abb. 5. Aberrierender Harnleiter a) Extravesikale

Ausmündung eines einfachen

Harnleiters

kleinen Kindern fast undurchführbar sein können, ungeahnte Schwierigkeiten bereiten. In beiden Fällen näßt das Kind. Aus der Vulva quillt mehr oder weniger klare Flüssigkeit heraus. Hier hilft die ständige Beobachtung der Farbe der Flüssigkeit, wie schon erwähnt, nach fetthaltiger Mahlzeit und ihre physiologisch-chemische Untersuchung weiter. Als weiteres differentialdiagnostisches Symptom gegen Chylus ist das Fehlen der Urintrübung nach Fettmahlzeiten zu verwerten. Wird die als Harn diagnostizierte Flüssigkeit dennoch trübe-milchig, kann es sich außerdem noch um eine Chylurie handeln. Ausscheidung von Chylus in den Harn, die noch später erwähnt wird. Wenn der Blasenkatheter liegt und sich dennoch als Urin diagnostizierte Flüssigkeit entleert, besteht eine extravesikale Ausmündung zum Unterschied einer Chylusfistel, bei der meist eine zweite Hautöffnung mit Bläschenbildung angetroffen wird. Histologisch fehlen aus dem exzidierten Gewebe beim Scheidenureter die typischen einschichtigen Epithelien der Milchausführungsgänge. Therapeutisch kann die Vornahme der Nephrektomie oder Teilresektion bei drittem Nierenbecken bestehen oder aber die Implantation auf vaginalem Wege nach M A C K E N R O D T versucht werden, falls es sich um eine entwicklungsgehemmte oder dystopische Niere mit kurzem Nierenstil handelt, die die Unterbindung des Harnleiters oder seine intraperitoneale Einpflanzung unmöglich macht. Der Rarität wegen sei die 49jährige Patientin von B A R N E Y erwähnt, bei der nach der ersten 3*

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Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

Zangenentbindung aus der Fistelöffnung in der Scheide Urin floß. Als Komplikation wies die Fistelöffnung einen Stein auf. F ü r die operative Behandlung ist wichtig, auf das gleichzeitige Bestehen von Entwicklungsstörungen des Harnapparates und der Geschlechtsorgane hinzuweisen, wie das Fehlen des Uterus, der Tube, des Ovariums, Vorliegen eines Uterus unicornis, bicornis, doppelte Scheide, Fehlen der Scheide, bei Männern Hermaphroditismus ( A D R I A N und VON L I C H T E N B E R G ) .

D. Die Urachus-Fistel (Abb. 6) Bei dem fistulösen Durchtritt eines Sekretes aus dem Nabel oder in der Region zwischen Nabel und Os pubis, nicht immer in der Mittellinie liegend, m u ß m a n auch an eine Urachusfistel denken. Bei totaler Urachuspersistenz (nach D K A U D T ) : Verharren der Blase auf embryonalem Zustand, d. h. Bildungshemmung, wird die Diagnose verhältnismäßig leicht aus dem aus dem Nabel tropfenden Urin gestellt (HAAS). Die Behandlung besteht in präperitonealer Freilegung und Isolierung in seinem unteren Drittel. BUA erwähnt 42 Fälle, unter anderem einen einer 35jährigen Frau, bei der nach der dritten Schwangerschaft aus einer faustgroßen Geschwulst unter dem Nabel trüber Urin herausfloß. Die Diagnose wurde auf rechtsseitige Ovarialzyste gestellt. Bei H O O K S 18jährigem jungem Mann, der wegen appendizitischem Abszeß operiert werden sollte, füllte sich der Nabel mit Urin. Der Urachus wurde zusammen mit dem Nabel isoliert und über dem Blasenscheitel abgetragen, dann wurde der Blinddarm operiert. Drei Wochen kam noch Urin aus der Bauchnarbe. Deshalb ist es besser, das Peritoneum nicht zu eröffnen. T S C H A J K A S Fall fistelte aus dem Urachus, wobei er einen Strang beobachtete, der vor dem Peritoneum parietale verlief und vor dem Übergang zur Harnblase zystenförmig erweitert war. Allein 100 Fälle sind von diesem Autor, in der Literatur gefunden.

Identifizierung von H a r n Abdunsten und mit Salpetersäure behandeln:

Differential-Diagnose Lymph-Chylus-Fistel

Kristalle von salpetersaurem Harnstoff (JOSEPHSON)

Abb. 6. Urachus-Fistel a) Aus dem, Nabel tropft Urin.

Persistierender

Allantoisgang

Das Pseudomuzinkystom

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Sechs Fälle von Urachuserkrankungen erwähnt S C H M I D T , unter anderem einen 414 jährigen Knaben, der in seinen Kleidern völlig durchnäßt ist. Bei den Operationen in der Mittellinie kann man immer mit verborgenen Urachuszysten rechnen, die eine postoperative Infektion verursachen ( D O U G L A S ) . Bei Tumoren oberhalb der Symphyse, die Divertikel am Blasenscheitel sind, können auf einen offenen Urachus, der erweitert ist, schließen lassen. Bei einem 7jährigen Mädchen wurde anläßlich einer Nabelhernienoperation ein zystisches Gebilde gesehen, das sich vom Nabel bis zur Blase hin erstreckte ( S I L B E R ) . T H O M A S P A G E T ZU L E I C A S T E R teilt zwei Fälle von operativer Heilung eines mit Stillicidium urinae verbundenen Offenbleibens des Urachus mit. Im ersten Fall handelt es sich um ein vier Monate altes Mädchen, bei dem sich eine Öffnung beim Auseinanderziehen der Falten des Nabels von dem Umfange eines gewöhnlichen Bleistiftes zeigte. Die Kleidung des Kindes war fortdauernd von Urin durchnäßt — die Operation bestand in einem einfachen Wundmachen der ganzen Peripherie und Vereinigung durch eine umschlungene Naht. Die Differentialdiagnose zwischen Nabel- und Dottergangsfistel besteht darin, daß der Harn sauer und der Darmsaft alkalisch reagieren. Die Auskleidung des Urachus besteht aus Plattenepithel, während der Dottergang innen von Zylinderzellen bedeckt ist. E. Das Pseudomuzinkystom (Abb. 7) (Blastoma-Epitheliale-Pseudomucinosum, Adenofibroma-Pseudomucinosum, Proliferes Myxoidkystom, Cystadenoma prolif. glanduläre, Cystadenoma Pseudomucinosum) Falls Pseudomuzin in der abgesonderten Fistelflüssigkeit in größeren Mengen enthalten ist, kann man auch an ein Pseudomuzinkystom denken. Auf die bekannte klinische Diagnose mit der häufigeren Einseitigkeit, dem gestielten Sitz und dem gutartigen, nicht sehr zur Proliferation neigenden Zellcharakter möchte ich hier nicht näher eingehen. Pseudomuzine unterscheiden sich von den Müzinen dadurch, daß sie durch Essigsäure aus ihren Lösungen nicht fällbar sind, aber durch Alkohol ( L E G H A N ) . Der Niederschlag ist in Wasser löslich. Pseudomuzin ist wie Muzin ein Glykoproteid. Beim Kochen gerinnt Pseudomuzin nicht, sondern gibt eine weißliche Trübung, die an das Aussehen des Inhalts mancher Ovarialzysten erinnert. Es findet sich in der Aszites- und Ovarialzystenflüssigkeit, als Kollomukoid in Krebsgeschwülsten, als Chondromukoid im Knorpelgewebe und als Ovomukoid in Eiern ( A R N H O L D ) . Ähnlichkeit mit den Mukoiden haben nach F I S C H E R und E R T E L Gonadotropine, die auch Glykoproteide sind. B. Z O N D E K hat bei achtwöchiger Schwangerschaft ein zweifaustgroßes Pseudomuzinkystom untersucht. Er fand in der Flüssigkeit Hypophysenvorderlappenhormon, bedeutend mehr aber in der Zystenwand. Die von S C H E P E T I N S K Y und H A F E T I N (1929) untersuchten Mineralbestandteile in Pseudomuzinzysten ergeben einen herabgesetzten Kalzium- und Phosphorgehalt, dagegen ist der Kaliumgehalt hoch im Vergleich zum Blutserum derselben Person.

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Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

Das Pseudomuzinkystom hat gelatinösen, fadenziehenden, klaren Inhalt. Bei papillären Wucherungen dieser Zysten gehen sie bisweilen bei Ruptur oder Usur auf das Bauchfell über (Pseudomyxoma peritonei). Pseudomuzintumore entleeren bisweilen durch Platzen ihren Inhalt in den Peritonealraum. Nur kleine Mengen werden durch die Lymphbahnen resorbiert (SCHRÖDER). Es wäre denkbar, daß zum Beispiel bei Lymphangiektasien das fistulöse Sekret auf diesem Wege nach außen durch die Vagina oder Haut treten könnte oder aber durch Usurierung vom Douglas in das hintere Scheidengewölbe.

Chemischer Nachweis Fibrinogen fehlt stets! Pseudomuzin gerinnt beim Kochen nicht

Differential-Diagnose Im Aszites stets Fibrinogen vorhanden

Pseudomuzin unterscheidet sich von Muzin dadurch, daß es durch Essigsäure nicht fällbar ist, aber durch Alkohol a)

Mineralbestandteile: Kalzium u. Phosphor herabgesetzt, Kalium erhöht Abb. 7. Das Pseudomuzinkystom a)

Pseudomuzinkystom

Die chemische Besonderheit der Pseudomuzinzystenflüssigkeit ist folgende (SCHAL YT) : Reduzierende Stoffe Chloride

0,05—0,06% 0,62—0,65—0,7%

Die reduzierenden Stoffe im Blut von Trägerinnen von Pseudomuzinkystomen betragen etwa die Hälfte, die in der Zystenflüssigkeit vorkommt (Bestimmung nach HAGEDORN-JENSEN). Chloride dagegen sind in größeren Mengen als im Blut enthalten. — Nebenbei sei erwähnt, daß die Zystenflüssigkeit im Kystoma serös, simplex nur Chloride enthält, keine reduzierenden Substanzen, kein Eiweiß, kein Pseudomuzin. Nur bei Entzündungs- und Degenerationsvorgängen tritt Eiweiß auf. Wird vermutet, die vorliegende Flüssigkeit stamme aus einer Pseudomuzinzyste, müssen folgende Stoffe auftreten: 1. Reduzierende Stoffe, die aber auch im Chylus a u f t r e t e n u n d fehlen können (Beweis: Literaturangabe). 2. Chloride. 3. Pseudomuzin (Glykoproteid), in chylösen Flüssigkeiten k a n n aber auch Pseudomuzin auftreten. 4. Pseudomuzinflüssigkeit d ü r f t e keine Schwankungen im F e t t g e h a l t zeigen, also keine Abhängigkeit zeigen von peroraler F e t t z u f u h r .

Die Chylurie

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Klinisch wäre ein Fisteldurchbruch d u r c h Usurierung einer Pseudomuzinzyste d e n k b a r (z. B. beim P s e u d o m y x o m a peritonei), d a n n w ü r d e n aber große Mengen Pseudomuzin a u f t r e t e n . Vorstellbar wäre a u c h eine E n t l e e r u n g eines Pseudomuzink y s t o m s über erweiterte L y m p h g e f ä ß e . Aber der Fremdkörperreiz u n d die Zähflüssigkeit des resorbierten Pseudomuzins würden die L y m p h b a h n e n bald e n t z ü n d e n u n d verstopfen, die Fistel würde bald versiegen, was beim Vorliegen einer Chylusfistel gewöhnlich nicht der Fall ist. Der F e t t g e h a l t des P s e u d o m u z i n k y s t o m ist niedrig, der des Chylus hoch. — Die von Professor VON M I K U L I C Z vorgenommene L a p a r o t o m i e der Chylusfistel ergab keinen T u m o r , sondern Anwesenheit von milchiger Flüssigkeit im Douglas, so d a ß die Provenienz der Flüssigkeit ein Pseudom u z i n k y s t o m ausschließt. Chemische Nachweise von I n v e r t a s e im P s e u d o m u z i n k y s t o m lassen diese m i t Dermoiden v e r w a n d t erscheinen, zumal eisenfreies Krebsgewebe (Schotten) im Magen- u n d D a r m t r a k t u s vorkommen, also ento- u n d mesodermaler H e r k u n f t ist. Eisenhaltiges Karzinomgewebe k o m m t dagegen im E k t o d e r m vor.

F. Die Chylurie (Abb. 8) Wegen der noch später zu erwähnenden Differentialdiagnostik seien die beiden b e k a n n t e n A r t e n der Chylurie erwähnt, die tropische hervorgerufen d u r c h Vers t o p f u n g der Lymphwege, d u r c h Filaria sanguines B A N C R O F T I , u n d die europäische m i t den von M A R I O N unterschiedenen zwei F o r m e n , der sekretorischen, bei der das Nierenepithel die L y m p h e u n d den Chylus d u r c h l ä ß t , u n d die exkretorische F o r m , bei der eine Fistel zwischen dem L y m p h s y s t e m u n d den H a r n w e g e n besteht. Bei der parasitären ist der Chylusharn d a u e r n d g e t r ü b t , bei der europäischen vorüber -

Chemischer Nachweis

Differential-Diagnose

Die Trübung des Harns durch feinst verteiltes emulgiertes Fett verschwindet nach Äther-Extraktion. Der Harn klärt sich. Bei der tropischen Form Auftreten von Mikrofilarien im Harn

Nachweis, daß es sich u m Harn und nicht u m Chylus handelt, durch die Salpetersäure-Probe nach JOSEPHSON unter Bildung von salpetersauren Harnstoffkristallen Lipurie z. B. bei R u p t u r einer Zyste in die Harnwege, bei Knochenbrüchen, bei chronischer Nephritis mit fettiger Degeneration der Nieren, bei Phosphorvergiftung, bei Eklampsie, bei Diabetes mellitus mit Lipämie, bei Lipurie ohne Chylurie ist das Fett im Harn nicht so fein verteilt, die Farbe nicht so milchig

Abb. 8. Die Chylurie

a) K ommunikation zwischen Chylus-Gefäßen und Harn-Gefäßen

40

Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

gehend. Nach M A R I O N und M A G N U S L E V Y sind die Nachturine chylös, die Tagurine beim Aufstehen klar, Fettgehalt bis 3,3%. Chylusanteile sind: F e t t , Seifen, Lezithin, Cholestearin, Albumin, Globulin, Fibrinogen, Traubenzucker, Lymphkörperchen, Eiweiß wird als Ovalbumin, Globulin und Hämalbumose nachgewiesen. Chylurie ist oft nur einseitig (GOEBEL). Wie erwähnt ist der Urin nach dem Fasten klar, nach reichlicher Nahrungsaufnahme trübe, häufig verstopfen sich die K a t h e t e r ( W I L L F E L D ) . L A G E M A N N berichtet über einen Fall von künstlich erzeugter Chylurie durch Einspritzen von Milch bei einem 40jährigen Patienten als Artefakt mit 14°/ 00 . Eiweiß, das auf Kochen nicht koagulierte, aber nach Zusatz von Kalziumchlorid sofort in großen Flocken als Kasein ausfiel. STRAUSS erwähnt in seiner Zusammenfassung zwei Theorien f ü r die Ursache der Chylurie. Es handele sich um eine Abflußstörung im Bereich des Ductus thoracicus mit Lymphstauung, sekundärer Klappeninsuffizienz der Chylus- und Lymphgefäße und R ü c k f l u ß des Chylus in die lumbalen und iliakalen Gefäßstämme, da befindet sich auch die Einmündungsstelle der Lymphgefäße des Harnapparates. S I G M U N D , E W A L D , MOSKATO, S T Ü R T Z , S E N A T O R , T R E D T E T S C H E N S K Y , G A B B E halten die anormale Kommunikation der Harnlymphgefäße mit den Beckenlymphgefäßen für einen Vorgang, der durch Zerreißung der gestauten und dilatierten Beckenlymphgefäße zustandekäme. So könne an jeder Stelle des uropoetischen Systems mit einer oder beiden Nieren oder mit der Harnblase eine Verbindung mit dem LymphChylus-Gefäßsystem denkbar sein, zumal Versuche von K U M E ergaben, d a ß der Inhalt der Lymphgefäße direkt in die Harnkanälchen hineinfloß oder aber die Umgebung infiltrierte. Nach reichlicher Anastomosenbildung ging die Chylurie zurück. Bei der Trübung des Harnes durch europäische Chylurie, die abzugrenzen ist gegen Chylus, wird das mikroskopisch feinstverteilte emulgierte F e t t durch Ätherextraktion zum Verschwinden gebracht. Der H a r n klärt sich. Bei der tropischen kommen Mikrofiliaren im H a r n vor. I n beiden Fällen steigt nach fetthaltiger Mahlzeit der Fettgehalt. G. Die Hydrorrhoea (Abb. 9) Hydrorr hoea cervicalis aus den M A L P I G H I - G Ä R T N E R sehen Kanälchen. So berichtet 1908 S F A M E N I aus Perugia, daß bei seiner Patientin nach Kaiserschnitt mit supra-

Diagnose

Nur aus dem Verlauf zu stellen

Abb. 9. Die Hydrorrhoea cervicalis a)

Sekretion

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund Sekretion aus den MALPIGHI-

GARTNER sehen Kanälchen

DifferentialDiagnose 1. Ureterfistel. Urologische Abklärung 2. Vaginalfistel. Nach längerer oder kürzerer Zeit Schluß der Fistel

Die Fistulae cer vico - vagin ales laqueaticae

41

vaginaler Amputation am 18. Tage nach der Operation reichliche Mengen Flüssigkeit aus der Scheide abgingen. Nach 14 Tagen hörte die Sekretion spontan auf, die Untersuchung schloß eine Ureterfistel aus, zumal die vaginalen Fisteln nicht nach längerer oder kürzerer Zeit heilen.

H. Die Fistulae cervico-vaginales laqueaticae (Abb. 1 0 ) Die Mutterhals-Scheidenfisteln entstehen viel öfter spontan und bei operativen Eingriffen, als es beobachtet und beschrieben wird, häufig durch Läsionen der Zervix mit Instrumenten bei der Ausführung künstlicher Aborte. In vielen Fällen t r i t t eine spontane Heilung durch eine dünne Gewebsbrücke ein. Wird diese nekrotisch, glaubt man einen gewöhnlichen Zervixriß vor sich zu haben. Vor über 100 Jahren veröffentlichte WILLIAMSON einen Fall einer solchen Fistel, die an der vorderen Lippe des Uterushalses durch den Fuß des Kindes bei einer starken Wehe entstand. 1889 beschäftigte sich mit dem Krankheitsbild NETJGEBAUER. Erst 1907 fanden sich in der ausländischen Literatur mit den während der Geburt aufgetretenen etwa 90 Fälle. LEVIT erwähnt eine 26 Jahre alte Patientin mit reichlichem weißem Ausfluß und starker Menses. Sie sei schon i y 2 Jahre mit einem weißen Ausfluß behaftet. Nach der Heirat sei von einer Hebamme durch Bougieren eine Interruption vorgenommen worden. An der Hinterfläche der Zervix sieht man in der Mittellinie eine sternenförmige Senkung, die sich als eine Öffnung einer Fistel erweist, die in die Gebärmutterhöhle führt. Der Uterus läßt sich sowohl durch die Fistel als durch den äußeren Muttermund sondieren.

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

Wird gestellt aus der Bestandteile von an der vorderen oder Uterus und Zervixhinteren Muttermund- Zellelementen lippe befindlichen Öffnung, aus dersich dünnflüssiges, weißes Sekret entleert. Vorangegangene spontane Aborte instrumenteller Eingriffe, infantilistische Konstitution, mit besonderer Ausprägung aus den Genitalien, syphilitischer Veränderungen der Zervix, doppelter Muttermund, Lageanomalien des Uterus

Differential-Diagnose

Chylus-Fistel: (Auftreten von feinsten Fetttröpfchen), aberrierender Harnleiter-Fistel (Nachweis von Urin in der Fistelflüssigkeit) Milch-Fistel: Aberrantes Milchdrüsengewebe in der Vulva und Portio regio Chyluri : Nachweis von Fett und Harnbestandteilen

Abb. 10. Die Fistula cervicovaginalis laqueatica

42

Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

Die operative Behandlung besteht in der Spaltung der Brücke zwischen äußerem Muttermund und der Fistel. Nach Anfrischung der Fistelränder wird die Zervixwand in zwei Etagen geschlossen. I n den sechs Krankengeschichten, die L E V I T anführt, t r i t t als prominentes Symptom der flüssige weiße Ausfluß auf, der auch als differentialdiagnostisches Krankheitsbild wegen seiner Fistelbildung an vorderer oder hinterer Muttermundslippe mit der genitalen Chylusfistel in bezug auf den weißlichen Ausfluß Ähnlichkeit haben kann. Als Ursache f ü r die Entstehung der Mutterhals-Scheidenfisteln kommen nach L E V I T die Durchreibung des Gewebes des Geburtskanals während der Geburt in Frage, ferner Aborte, syphilitische Veränderungen der Cervix, doppelter Muttermund und nach Z I P I N S K I konstitutionelle Eigentümlichkeiten im Sinne des Infantilismus. Auch die chronischen Erkrankungen können zur Bildung von Narbengewebe an Stelle der elastischen Muskelfasern des äußeren Muttermundes führen. Zwei Meinungen stehen sich hier gegenüber, einige Autoren ( N E U G E B A U E R , B O G I N , T E R - G A B R I E L A N , Y O N N E G Ü T ) sind der Meinung, die MutterhalsScheidenfisteln entstünden instrumenten. Andere Autoren ( B U B L I T S C H E N K O , N O R D MANN, P A W L O W , S A W I N O W , S C H A S C H I N S K Y , C H O L O D K O W S K Y ) fassen die Mehrzahl der Mutterhals-Scheidenfisteln als Folge spontaner Aborte aitf. Bei energischer Geburtsarbeit geht die Resultante der Wehen zur hinteren Zervikalwand. Der vorliegende Kopf reibt bei seiner letzten Drehung und Beugung die hintere Zervikallippe durch, ohne daß sich der unnachgiebige Muttermund öffnet. Die häufigsten Folgen der Fístula cervico vaginales laqueaticae sind: der dünnflüssige weiße Ausfluß, der spontane Abort und die profusen Menses. Schließlich sei auch noch eine Arbeit von S E I S S erwähnt, in der er zum Ausdruck bringt, frische Perforationen sollen sich ruhig selbst überlassen werden, wenn sie nicht zu nahe am inneren Muttermund gelegen sind, weil diese später keine Erscheinung machen werden. Reiche aber der Riß höher hinauf, bis an das Cavum uteri, dann seien chronische Schleimhautkatarrhe, Metropathien und Sterilität als Folgen möglich. Dann m u ß operiert werden. SIMONS,

I. Die Kalkariurie Am Rande sei die Kalkariurie der Neuropathen erwähnt, aber auch vorkommend nach übermäßigem Genuß von alkalischen Wässern, kohlensauren oder pflanzensauren Alkalien. Der milchig-trübe Urin klärt sich bei Zusatz von Essigsäure sofort auf.

IV. Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder A. Die Chylus-Zyste (Abb. 11 u. 12) K o m m t es in der Nähe des Ductus thoracicus zu einer erweiterten Hohlraumbildung, entsteht eine Lymph- oder Chyluszyste. I n der Literatur, so berichtet SPECKERT, wird oft nicht genau zwischen seröser Mesenterialzyste und echter Chyluszyste unterschieden, zumal damals Fälle publiziert sind, bei denen weder Inhalts- noch histologische Untersuchungen vorgenommen sind. S P E C K E R T berichtet über einen Fall von Chyluszyste mit Zysteninhaltsuntersuchung und histologischer Untersuchung der Zystenwand. E s handelt sich um eine 29jährige Hausfrau, die sonst nie krank ist. Sie h a t drei normale Geburten. Vor fünf Monaten ihrer Erkrankung bemerkt sie eine Zunahme des Leibesumfanges, so daß sie selbst Gravidität vermutet, dabei war die Mensis regelmäßig. Schwangerschaftserbrechen besteht nicht. Veränderungen im Urin sind nicht beobachtet. Im Abdomen konstatiert S P E C K E R T unterhalb des Nabels eine Geschwulst, die etwa dem 6. Monat entspricht. Die per vaginam durchgeführte Exploration ergibt, daß der Tumor nicht mit dem Uterus zusammenhängt. Seine Diagnose lautet: Cystoma ovarii multiloculare dextr. Nach der Eröffnung der Bauchhöhle findet er die inneren Genitalorgane vollkommen normal. Der mannskopfgroße Tumor liegt im Mesenterium des untersten Ileums, etwas rechts von der Medianlinie. Ileumschlingen umgeben ihn halskrausenartig, es handelt sich um eine Mesenterialzyste des unteren Ileums. Wegen der Gefahr einer Schädigung der Mesenterialgefäße kann der Tumor nicht exstirpiert werden. Die Geschwulst wird in die Bauchwunde eingenäht, so daß ein kleiner Teil der Zystenwand extraperitoneal liegt. Die Punktion der Zystenflüssigkeit ergibt fette, rahmreiche Milch. I n den folgenden Tagen h a t sich nach Ätzung mit J o d t i n k t u r und 50%igem Chlorzink die Zyste wesentlich verkleinert. Nach 2 % J a h r e n ist die Patientin ohne Rezidiv fistelfrei geblieben. Die chemische Analyse ergab auf 1 1 Flüssigkeit: 134 g Trockensubstanz 65,5 g Fett 8,8 g Stickstoff

also etwa

59 g Eiweiß 55,5 g Schwefel 7,3 g Asche

44

Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

Histologischer B e f u n d : Die Zysten wand b a u t sich aus drei Schichten auf: 1. aus einem Bindegewebe, das sogleich die Ernährungsgefäße der Zyste birgt. Ferner sternenförmige Lumina mit koagulierter Lymphe und Lymphozyten, 2. aus einer dicken Mittelschicht, 3. aus einer dünnen Innenschicht. Zwischen den beiden Blättern des Mesenteriums liegen die Chylusgefäße, von denen aus sich der zystische Tumor mit dem spezifischen Chylusinhalt befindet. Die Geschwulst treibt die Blätter des Mesenteriums auseinander, von denen das eine mehr gedehnt wurde als das andere, so daß eine gewisse Drehung des Mesenteriums s t a t t f a n d und die zugehörenden Ileumschlingen sich halskrausenartig um die Zyste legen. So k a n n es also zu einer Stielbildung kommen. Die Zysten können aber, außer zwischen den Blättern des Mesenteriums, auch retroperitoneal neben der Wirbelsäule liegen, so daß man zwischen retroperitonealen und mesenterialen

Abb. 11. Die retroperitoneale Chylus-Zyste h a t das Lig. gastro-colicum durchbrochen und ist an die vordere Bauchwand gelangt (Fall von SARWEY, 1898)

Die Chylus-Zyste

45

Zysten unterscheiden k a n n . Der Ausgangspunkt k ö n n e n die mesenterialen L y m p h drüsen, z. B. tuberkulöse Mesenterialdrüsen (PAGENSTECHER) oder aber eine S t a u u n g innerhalb des L y m p h g e f ä ß s y s t e m s sein ( S M O L E R ) . S P E C K E R T zitiert einen Fall, den V I R C H O W beschrieben h a t , m i t einem Ösophaguskarzinom in der H ö h e der Bifurkation, bei dem der u n t e r e Teil des D u c t u s thoracicus, die Cysterna chyli, der Chylusgefäße des Magens, des Colon t r a n s v e r s u m u n d des D ü n n d a r m s zum Platzen gefüllt waren. Als Ursache f ü r die Zystenbildung k a n n ein vollständiger Verschluß des D u c t u s thoracicus (ENZMANN) in F r a g e k o m m e n , aber selbst bei totalem Verschluß k a n n es n u r zu einer mäßigen Dilatation u n d mehr diffusen Erweiterung des unteren Teils des D u c t u s thoracicus u n d der Cysterna chyli k o m m e n . O f t f i n d e t

Diagnose

Chemischer Nachweis, mikroskopischer u. histologischer Befund

Geruchlose FlüsAllmähliche Zunahme des Leibesumfanges sigkeit, wie Vollmilch, Fettstäubchen, hoher Eiweißgehalt, resistent gegen Fäulnis u. Zersetzung, zellarm Mikroskopischer Befund: Zystenwand ist mit einer einfachen Lage kontinuierlichen Endothels aus-

DifferentialDiagnose

Die Innenfläche der Zystenwand der Pankreas-Zyste ist ohne epitheliale Auskleidung, meist mit Zylinderepithel, niemals aber mit E n d o t h e l (SAKWEY)

Ovarial-Kystom

:T Abb. 12. Chylus-Zyste

g e k l e i d e t (SAKWEY)

Gravidität

m a n aber keine Lymphangiektasien, weil der Milchbrustgang in seinem Verlauf sehr ausgedehnt sein k a n n . E r k a n n sich in die Vena azygos oder in die Vena cava inferior ergießen. Die Chyluszysten bekommen ihr eigenes Gepräge d u r c h die Geruchlosigkeit der Flüssigkeit, d u r c h den E i n d r u c k , es handele sich u m ein milchähnliches P r o d u k t ; u n t e r dem Mikroskop sieht m a n feinstverteilte Fettkügelchen, die d u r c h Ätherzusatz verschwinden. Dazu t r i t t der Mangel an zelligen E l e m e n t e n u n d der hohe Eiweißgehalt u n d die Tatsache, d a ß die Chylusflüssigkeit sehr resistent gegen Fäulnis u n d Zersetzung ist. W ä h r e n d in der gewöhnlichen L y m p h e neben dem farblosen P l a s m a L y m p h k ö r p e r c h e n u n d F e t t t r o p f e n angetroffen werden, n e h m e n beim Chylus die F e t t t r o p f e n das ganze Gesichtsfeld ein. Der F e t t g e h a l t ist so fein verteilt, d a ß die Flüssigkeit milchartig aussieht, aber auch der Eiweißgehalt ist hoch. Die Chyluszysten k ö n n e n in jedem Alter vorkommen, sie scheinen beim weiblichen Geschlecht häufiger. W ä h r e n d die Chylusfisteln eine s y m p t o m e n a r m e Anamnese h a b e n , weisen die Chyluszysten deutliche subjektive u n d objektive Zeichen auf.

46

Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

Therapie Die B e h a n d l u n g der mesenterialen Chyluszysten ist eine rein operative. In Frage kommen: 1. die P u n k t i o n ,

2. die Marsupialisation,

3. die E x s t i r p a t i o n .

Die P u n k t i o n h a t wenig Erfolg. Bei der KüSTEBschen Mesenterialzyste bei einem 21jährigen Mädchen k a m eine milchige Flüssigkeit heraus. N a c h den wiederholten P u n k t i o n e n füllte sich die Zyste u m so stärker. Die Chyluszysten, so m e i n t BRAQUEHAGE, neigen besonders zu Rezidiven. MICHALSKY e r w ä h n t die Heilung einer Mesenterialzyste n a c h J o d t i n k t u r i n j e k t i o n e n , die aber wegen der I n t o x i k a t i o n s g e f a h r gefährlich sind. Man k a n n aber bei den Operationen, wie ANUFBIJEW e r w ä h n t , die Zyste p u n k t i e r e n u n d den zurückgebliebenen abgebundenen u n d resezierten Sack in der Bauchhöhle zurücklassen. Die Zyste soll verschwunden sein. WÖLFLEE h a t n a c h Inzisionen in das Mesenterium die Zyste aus ihrem Mesenterialbett enukleieren können. Das zweite Verfahren, die Marsupialisation (Marsupium: der Beutel), b e s t e h t darin, d a ß die Zyste m i t dem P e r i t o n e u m kreisförmig v e r n ä h t wird, so d a ß ein k o m p l e t t e r Abschluß m i t der Bauchhöhle erreicht wird u n d m a n so freien Zugang zur Zyste h a t . Man k a n n vor der E r ö f f n u n g der Zyste auch die sichere Verklebung der peritonealen Flächen a b w a r t e n . Die Zyste k a n n m a n m i t einer Kochsalzlösung ausspülen, die Höhle selbst wird drainiert. Als N a c h b e h a n d l u n g wird g e ä t z t m i t J o d t i n k t u r oder 50%igem Chlorzink, so d a ß die Zyste n a c h einiger Zeit verödet. Die Erfolge der Marsupialisation können als befriedigend bezeichnet werden. Einige Tage k a n n die Chylorrhagie noch anhalten. Der Ausfall der Chylorrhagie ist m i t d e m reflektorischen Verschluß der e i n m ü n d e n d e n Chylusgefäße oder m i t d e m I n s u l t der T a m p o n a d e in Z u s a m m e n h a n g zu bringen. D a ß es a u s der Zystenhöhle nicht sezerniert, liegt a n dem Fehlen eines Epithels in der Zystenwand. E s k a n n aber a u c h passieren, d a ß ein D a r m v e r s c h l u ß d a d u r c h eintritt, d a ß der der Tasche zugehörige D a r m an der B a u c h w a n d fixiert ist u n d gedreht wird (LÖHLEIN). Das idealste Verfahren ist zweifelsohne die E x s t i r p a t i o n der Zyste. Sie birgt die Gefahr einer D ü n n d a r m g a n g r ä n mit Verschluß der Arteria mesenterica u n d S t a u u n g e n der gleichnamigen Venen. Hier wäre eine Marsupialisation a n g e b r a c h t . S t a t t dessen wurde eine D ü n n d a r m r e s e k t i o n von 24 cm Länge vorgenommen, m i t gleichzeitiger E n t e r o a n a s t o m o s e . So bestehen die Nachteile der E x s t i r p a t i o n darin, den zugehörigen D a r m t e i l resezieren zu müssen. I m übrigen k a n n m a n die marsupiliierte Zyste später d u r c h eine zweite L a p a r o t o m i e enukleieren.

B. Die Milch-Zyste (Abb. 13) Auch die Milchdrüse k a n n in verschiedener Weise zystisch e n t a r t e n . Meist h a n d e l t es sich u m einfache Retentionszysten von Drüsenausführungsgängen, die die Größe einer Orange erreichen können. J e n a c h der Beschaffenheit des I n h a l t s spricht m a n

Mesenterial-Zyste

47

von Butterzysten oder Seifenzysten. Sie können sich mit Adenomen oder auch Karzinomen kombinieren. Bisweilen können mörtelartige Eindickungen die Grundlage f ü r die Entstehung von Milchsteinen abgeben ( H A B E R L A N D ) .

Diagnose

Bis orangengroße Zystenbildung 1. Bei puerperaler Mamma infolge Verlegung einzelner Drüsengänge Milchbutterzystenbildung (Galaktozele) 2. Bei Mastopathia cystica (MIKULICZ) aut Maladie de Reclus

Chemischer Nachweis, mikroskopischer u. histologischer Befund

DifferentialDiagnose

Je nach BeschafAus der Lokalisation fenheit des Inhaltes und dem Zysteninhalt Milch-, Butter- oder leicht zu stellen Seifenzyste. Kombination mit Adenomen und Karzinomen möglich

Abb. 13. Milch-Zyste

C. Mesenterial-Zyste (Abb. 14) Zu den mesenterialen Zysten rechnen außer den chylösen, die schon beschrieben sind, noch die serösen und die Dermoide. Zu den benignen soliden Tumoren die Fibrome und Lipome. Diese Gebilde treten in Differentialdiagnose zu den abgekapselten peritonitischen Exsudaten, zum Nierentumor und zur Senkniere, zur Milzzyste und Wandermilz, zu Netzzysten, Eierstockzysten und zu Tumoren am Magen. Bei den Zysten wird man bisweilen Entzündungsschübe beobachten. Im allgemeinen aber wird der Tumor wegen seiner dorsalen Fixation weniger verschieblich sein als z. B. die Netztumoren

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

Lipom des MesenteLipom besteht riums, breite plastische neben Fett aus gelappte Geschwulst, Olein kann Pseudofluktuation vortäuschen Bewegliche Zyste im Oberbauch, weit vom Becken entfernt

DifferentialDiagnose Netzzyste: Meist gestielt, daher Darmverschluß-Gefahr

Abb. 14. Mesenterial-Zyste

48

Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

im mittleren Oberbauch, bei denen Seitenbewegung möglich ist, die aber, wegen der Kolonfixation, nicht nach abwärts beweglich sind. Von den bereits bekannten Dingen sehe ich ab, ich erwähne hier nur das Lipom des Mesenteriums. Dieser Tumor fühlt sich als plastische, ungleichmäßige breite Geschwulst an, die wegen seiner Lappung mit Furchen versehen ist. Der Inhalt besteht aus Fett und Olein und täuscht deshalb, unter dem Einfluß der Körperwärme, Pseudofluktuation vor. Als fettgelbe Masse schimmert das Lipom durch die dünne, peritoneale Bekleidung durch. Manchmal entwickelt es sich hinter dem Colon ascendens, dem Coecum und hinter der Flexura sigmoidea. Es ist bei Frauen häufiger beobachtet. Die bösartigen Gewächse gehen mit der Bauchwand eine innige Verwachsung ein und lassen sich daher nicht wie bei den Zysten von diesen abheben.

D. Die Ovarial-Zyste (Abb. 15) Das führende differentialdiagnostische Symptom zwischen Ovarialzystenpunktat und Ascites ist das Fehlen von Fibrinogen in Ovarialzysten. In 50% der Ovarialzysten wurde Progesteron nachgewiesen ( D U Y V E N E ) . In den menschlichen Erythrozyten befinden sich Substanzen, die für die Blutgruppenzugehörigkeit von Wichtigkeit sind. Mit verdünntem Alkohol können sie in Lösung gebracht werden. Diese Substanzen können aber auch in verschiedenen Gewebsflüssigkeiten und Sekreten gefunden werden. Ein solches Ausgangsmaterial für die Isolierung der gruppenspezifischen Substanzen bildet außer den Erythrozyten ( B R A Y , H E N N Y , S T A C Y ) auch die Ovarialzystenflüssigkeit ( K I N G und M O B G A N ) ; noch in einer Verdünnung von 1:10 1 0 läßt sich die A-Substanz durch Hämolysehemmung nachweisen. Aber auch im Magensaft ( W I T E B S K I und K L E N D S H O Y ) und im Sperma ( F R E U D E N B E B G , M O L T E R und W A L C H ) konnte die gruppenspezifische Substanz nachgewiesen werden. Die Blutgruppenantigene wurden bisher nur serologisch voneinander unterschieden. Sie bestehen zum größten Teil aus Polysaccharid und einem Polypeptidrest. Eingehend ist die A-Substanz aus pseudomuzinösem Ovarialzysteninhalt dargestellt ( M O R G A N , A M I N O F F und W O T K I N S ) . Eine wässerige Lösung der Substanz wurde durch Eiweißfällmittel wie Trichlor-Essigsäure, Sulfo-Salicylsäure, PhosphorWolframsäure, Uranylazetat und Mercuri-Sulfat in 5n H 2 S 0 4 nicht gefällt. In großer Menge kommen in dem Eiweißanteil der Substanz elf verschiedene Aminosäuren vor, eine davon ist das Threonin. Wenn die A-Substanz mit Säure und Alkali zusammenkommt, verliert sie ihre serologische Aktivität. Die Kohlehydratgruppe der Blutgruppenantigene heißt Fucoman (BLIX), die Hauptbestandteile des epithelialen Schleims heißen Fucomuzine, die auch im Schleim der Cervix uteri gefunden wurden. In den Ovarialkystomen kommen verschiedene Glykoproteide vor, die aber noch der näheren Untersuchung bedürfen ( H A M M A R S T E N , NEUBERG

und

HEYMANN).

Die Ovarial-Zyste

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

49

DifferentialDiagnose

Fibrinogen fehlt Schwer u. undeutlich Aszites: Schallwechder Ovarial- sel ändert mit der Lage. auszulösende Fluktua- in Zysten - Flüssigkeit Ausladung der abhäntion Flankenpartien Punktion versagt bei ( D U Y V E N E ) e n t h ä l t gigen Blutgruppen - Sub- mit Fluktuationswelle, serösen Zysten stanz A Fibrinogen stets vorFehlen des Schallhanden, ausfällbar wechsels bei Lageändedurch konzentrierte r u n g ( v . JASCHKE) NaCl-Lösung

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BENTHIN, F r a u e n k r a n k h . , 1 9 3 0 U r b a n

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Nierentumor: Verschiedene Ureterlänge. Wander-Niere gleitet beim Palpieren in ihr Bett zurück Milz-Tumor ¡ R e s p i ratorische Verschieblichkeit

Anhangsweise seien noch die Parovarialzysten erwähnt: Bei der Herkunft des Parovarialzysteninhaltes handelt es sich nicht um ein Exsudat als Produkt entzündlicher Vorgänge, sondern um ein typisches Transsudat, bei dem verschiedene Momente, Filtration, Diffusion, sekretorische Tätigkeit der Endothelien, wirksam werden. In der Epoophoronflüssigkeit konnten weder Ovarial noch Hypophysenvorderlappen-Hormone, wie auch Z O N D E K dies bestätigt, nachgewiesen werden. Die Reaktion des Parovarialzysteninhaltes ist alkalisch: Phenolphthalein wurde gerötet. Der Gehalt an NaCl betrug 0,69%, Kalzium und Phosphorsäure sind nur in Spuren nachweisbar. Der Gehalt an reduzierenden Stoffen schwankte beträchtlich von 0,01 bis 0,065%, so daß Werte des Blutzuckers (0,07 bis 0,1%) erreicht wurden. Die reduzierende Substanz ist Glukose. Die Reststickstoffbestimmung mit 0,028% erreichte die des Blutes (0,025%). Der Eiweißgehalt der Zystenflüssigkeit betrug zwischen 0,17 bis 1,07%. Der Gehalt an Harnstoff 0,024%, Kreatin und Kreatinin entsprechen denen des Blutserums. Harnsäure 4 Pabst

50

Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

0,003%, Purinbasen traten nur in geringer Menge auf, Arginin und Histidinnachweis waren negativ. Ferner traten Diastase und Amylase in der Zystenflüssigkeit auf, Lipase konnte nicht nachgewiesen werden. Ebenfalls, wie erwähnt, keine Hormone.

E. Die Pankreas-Zyste (Abb. 16) R E E C K E gibt in seinen Beiträgen zur praktischen Chirurgie einen Bericht über zwei Pankreaszysten. Bei dem 26jährigen Mann entstand nach einem Trauma vor zwei Jahren eine große Geschwulst in der rechten Bauchseite hinter dem aufsteigenden Colon der rechten Lumbaigegend. Die exstirpierte Zyste wies in ihrem Inhalt Spuren eines diastatischen Fermentes und reichlich Pankreatin auf. Es trat völlige Heilung ein. Anamnestisch erfahren wir, beim Ringen sei der Ellenbogen des Gegners in seine rechte Bauchhälfte gestoßen. Seit dieser Zeit bemerke er eine zunehmende Stuhlverstopfung mit Zunahme des Leibesumfanges unter heftigen Schmerzen und Aufstoßen. Mit dem Abgang von Blähungen ließen die Beschwerden nach. Andere Störungen beständen nicht. Operationsbericht: rechter Rektusrandschnitt. Hinter dem aufsteigenden Dickdarm liegt ein zystischer Tumor, bei dessen Eröffnung sich eine schwarzbraune Flüssigkeit von 2 1 entleert. Sie enthält keine Harnbestandteile, mäßige Mengen Eiweiß und, wie schon oben erwähnt, diastatisches Ferment und reichlich Pankreatin. Die Zystenwand besteht aus rein fibrösem Gewebe. Sein zweiter Fall betrifft einen 43jährigen Mann mit großer Pankreaszyste, in der sich reichlich Pankreasferment befindet. Hier ist die Entstehung nicht traumatisch. Aus der Krankengeschichte hören wir, daß der Patient mit 20 Jahren plötzlich krampfartige Schmerzen in der Magengegend gehabt hätte. Nach zehn Jahren einen ähnlichen Anfall. Zuletzt aber häufiger. Die Schmerzen strahlen in den Rücken und

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

Hämorrhagische Beschaffenheit. Die Flüssigkeit enthält Eiweiß (Serumalbumin), auch Muzin Diastase kommt auch in anderen Körperflüssigkeiten vor, wenig verwertbar, Trypsin: kann Punktion nur vor fehlen. Nachweis: nach G R O S S - G O L D dem Eingriff zulässig

Bis kopigroßer halbkugeliger prallelastischer, respiratorisch unverschiebbarer Tumor, druckempfindlich, vor der Wirbelsäule liegend Magen-Colon-Röntgen-Untersuchung

SCHMIDT

DifferentialDiagnose Chylus-Zysten-Inhalt ist frei von PancreasFermenten, kein Trypsin. Die Flüssigkeit verdaut kein Eiweiß. Beim längeren Stehen tritt keine Fäulnis ein Die Chylus-Zystenwand ist mit Endothel ausgekleidet, beweisend für die Abstammung von eiDem Lymphgefäß

Abb. 16. Pankreas-Zyste (in abgewandelter F o r m n a c h : BENTHIN, F r a u e n k r a n k h . , 1930 U r b a n & Schwarzenberg)

Die Pankreas-Zyste

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in die rechte Schulterblattgegend aus. Seit etwa 14 Tagen sei sein Leib angeschwollen. Die Untersuchung ergibt in der Nabelgegend eine kugelige Vorwölbung eines faustgroßen elastischen Tumors mit gedämpftem Perkussionsschall und geringer respiratorischer Verschieblichkeit. Die Diagnose kann selbst bei Kontrastfüllung des Magen-Darm-Kanals Schwierigkeiten bereiten; denn die epigastrische Lage der Pankreaszyste kann sein: Oberhalb des Magens, hinter dem Magen, zwischen Magen und Colon, hinter dem Colon, bisweilen so weit nach rechts, daß an einen Nierentumor oder Nierenzyste zu denken ist. Hier wird die zystoskopische Untersuchung die differentialdiagnostische Schwierigkeit beheben. Wie K R E C K E bemerkt, kann der Verlauf bei Pankreaszysten sich über 20 Jahre erstrecken. Das idealste Verfahren, die Exstirpation mit Peritonealdeckung und Tamponade, unter Vermeidung der Verletzung der Darmgefäße, wird nicht immer zu erzielen sein. So bleibt also die Einnähung des Zystensacks in die Bauchdecke übrig, die sogenannte Marsupialisation. In besonderen Fällen kann die Anastomose des Zystensacks mit dem Magen, Duodenum oder Gallenblase in Frage kommen. Der Gedanke der Marsupialisation stammt von G U S S E N B A U E R , die Operationsmortalität ist zwar niedrig (4 bis 6%), dagegen die Operationsmorbidität hoch, mit stets wieder auftretender Fistelung, Andauung der Haut, Kräfteverfall, Infektion des Zystenbalges und Gefäßarrosion (NEUFFER). Die weiteren Maßnahmen bestehen in Exzision ( B A R D E N H E U E R , K Ö R T E , W Ö L F F L E R ) , in Kauterisation, diätetischen Maßnahmen ( K E H R , D O Y E N , M U C H O N , S E N E Q U E , J E D L I C K A ) , Während H A M E S F A H R den dargestellten Fistelgang in die Gallenblase implantierte, anastomosierte W A L Z E L die Pseudozyste des Pankreas mit der Gallenblase, gleichzeitig wurde der Ductus cysticus unterbunden, um den Rückfluß der Galle in die Zyste zu verhindern. Die Zysteninhaltsuntersuchung in einem Fall von N E U F F E R ergibt: einkernige Zellen mit gelapptem Kern und schmalem Protoplasmasaum und fädige Gerinnsel, keine Bakterien, Kultur steril, Rivaita stark positiv. Diastasewert höher als 32000. Diastase ist auf die Hälfte, Lipase auf ein Drittel des normalen Wertes herabgesetzt. Tryptisches Ferment ist nicht nachweisbar. Die Diastase-Harn-Werte betragen bis D^® = 2048, später sanken sie zur Norm D ^ = 64 herab. Die postoperative Röntgenuntersuchung ergibt einen nach rechts verzogenen Magen, nach Verabfolgung von Tetragnost ist in der Gallenblasengegend kein Kontrastschatten mehr nachweisbar. Bei akuten Pankreas-Erkrankungen ist auch an eine bestehende Schwangerschaft zu denken, weil sie in dieser bisweilen auftritt. — Die Anastomosierung der Pankreaszyste mit der Gallenblase scheint am gefahrlosesten, zumal wie der Fall von W A L Z E L mit unterbundenem Ductus cysticus zeigt, daß die Schleimhaut der Gallenblase über eine hohe Resorptionskraft verfügt. Wenn es sich um große Pankreaszysten handelt, kann eine Verwechslung mit Ovarialzysten vorkommen. Zur Unterscheidung vergegenwärtige man sich, daß sich Pankreaszysten von oben nach unten entwickeln, Ovarialzysten von unten nach oben, außerdem entwickeln sich bei Pankreaszysten frühzeitig Verdauungsbeschwerden. Bei stärkeren Pulsationen mit Verdacht auf Aortenaneurysma bleibt bei Knie-Ellenbogen-Lage die der Zyste mitgeteilte Pulsation fort. Von einer Probe4»

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Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

punktion muß abgesehen werden. Differentialdiagnostisch kommen Tumore des Magens, des Netzes, der Milz, der Nieren und deren Zysten in Frage (STEPP). Nach H I N S B E B G und G E I N I T Z enthält die meist trübe, kaffeebraune, selten klare Pankreaszysten-Flüssigkeit folgende Werte: Alkoholextrakt . . 0,87% Wässeriger E x t r a k t 0,49% Anorganische Salze. 0,57% Fett 0,02% 0,12% Harnstoff Eiweiß zwischen . 0,56 u n d 10% ferner Cholesterinkristalle, Schleim, seltener Leucin u n d Thyrosin, Amylase, Trypsin u n d Lipase. 2,7% Saccharum wurde bei einem Diabetiker gefunden (OSER). Ferner Gesamtschwefel . . 42,2 m g % Gesamtsulfatschwefel 19 m g % Neutralschwefel . . 23,2 m g % ( = 54,9% vom Gesamtschwefel) (FÜRTH)

F. Die Urachus-Zyste (Abb. 17) Eine Zystenbildung zwischen Nabel und Blase entsteht, wenn der Urachus nicht vollständig obliteriert. R O S E R beschreibt eine Urachuszyste einer Frau, bei der die Zyste durch eine kleine Öffnung mit der Blase zusammenhängt (1871). Der Blasenmuskel treibt beim Urinieren den Blaseninhalt in die Zyste. Erst wenn sich in der Urachuszyste 3 bis 4 1 Urin angesammelt haben, wird der Frau das Urinieren durch das Übergewicht der Bauchpresse möglich. Sie muß sich also ständig katheterisieren lassen. Der Befund ergab eine Zyste, die die Urinblase nach unten zusammendrückt, außerdem war die Patientin im dritten Monat schwanger. Nach der Punktion in

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

Die Zyste ist im Unterbauch nach vorn gespannt, nach vorn verwachsen, drückt den Uterus in die Tiefe

In der Punktionsflüssigkeit : Plattenepithelien, riecht oft ammoniakalisch, eitrig

Die Bauchpresse muß den Druck in der Urachus-Zyste überwinden, erst dann ist Harnlassen möglich, meist aui Katheterisieren angewiesen Abb. 17. Urachus-Zyste

DifferentialDiagnose Dottergangs-Zyste: histologisch eine Memb r a n m i t LIEBERKÜHN-

schen Drüsen. Zylinderepithel. Darmsaft reagiert alkalisch Ovarial-Zysten enthalten keine Plattenepithelien. Echinococcus-Zysten enthalten Häkchen, Blasen, Häute, Bernsteinsäure und Zucker

Die Milz-Zyste

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der Linea alba entleerte sich ein Waschnapf voll Flüssigkeit, die Frau wurde gesund und hatte ein normales Wochenbett. Nach vier Jahren war sie wieder gravide, außerdem hatte sich die alte Zyste wieder gefüllt. — Bei der Operation entleerte sich massenhaft ammoniakalisch riechende eiterige Flüssigkeit. Die Blase wurde drainiert. Der Zustand einer inneren Urachuszysten-Blasenfistel bestand weiter. Die allmähliche Verödung war nicht eingetreten. Differentialdiagnostisch hat man an Ovarialzysten zu denken. Findet man in der Punktionsflüssigkeit Plattenepithelien, handelt es sich also um eine Urachuszyste. Diagnostisch ergeben sich für die Urachuszyste noch folgende Anhaltspunkte: Auf Urachuszyste kann man schließen, wenn es sich um ein in der Unterbauchgegend nach vorn gespanntes, vorn verwachsenes Gebilde handelt, das bei weiblichen Individuen den Uterus in die Tiefe drückt. Schließlich hat man an eine Dottergangszyste zu denken, die histologisch eine Membran mit LiEBERKÜHNschen Drüsen darstellt. Schließlich kann es sich, wie R O S E R erwähnt, um eine angeborene seröse Zyste des Nabels handeln, die als ein abgeschnürter, angeborener Nabelbruchsack aufzufassen ist. Die Behandlung besteht im allgemeinen in Exstirpation der Zyste mit eventueller Blasennaht, wobei man sich hüten muß, die Bauchhöhle dabei zu öffnen.

G. Die Milz-Zyste (Abb. 18) Durch Thrombose und Embolie der Milchgefäße, durch Milzblutung nach Trauma sowie bei Malariamilz kann es zu einer Zystenbildung kommen. Dabei sind Speiseröhre, Magen und Dünndarm röntgenologisch nach rechts verlagert, differentialdiagnostisch kommen die anderen Organfisteln in Frage. Die Therapie besteht in der Einnähung oder Ausschälung oder bei starken Milzveränderungen in der Splenektomie (SONNTAG).

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

DifferentialDiagnose

Die Solitär-Zyste liegt NachMilz-Exstir- 1. Paubreas-Zyste hinter dem Colon trans- pation Abnahme 2. Chylus-Zyste versum, zwischen Ma- der Erythrozyten 3. Nieren-Zyste gen, Meaocolon u. Milz und des Hämoglobins mit VermindeSpeiseröhre, Magen, rung der LeukoDarm nach rechts verzyten, Lymphozylagert (röntgen. Unterten und der eosinosuchung) philen Zellen Diagnose schwierig. Häufig Durchfälle, Abmagerung, bisweilen perisplenitisches Reiben, „Lederknarren"

Abb. 18. Milz-Zyste (in abgewandelter Form nach BENTHIN,

Frauenkrankh. 1930 Urban & Schwarzenberg)

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

Die Schwierigkeit der Diagnose einer Milzzyste wird immer wieder betont, solange die Zyste nicht eine bestimmte Größe überschritten hat, wird die sichere Diagnose unmöglich sein. Der Patient hat das Gefühl, als ob die Brust zu eng wäre und als ob die Rippen drückten. Oft hat der Patient das Gefühl eines Knotens im Halse, was wohl auf den Druck des Tumors auf den Magen und den Nervus vagus bedingt sein kann. Häufig bestehen Durchfälle. Bisweilen fehlt das für Milzzysten pathognonomische Symptom des Lederknarrens. Die Zyste liegt häufig hinter dem Colon transversum zwischen Magen, Mesocolon und Milz, von deren medialen Fläche diese ausgeht. Bei dem Versuch, die Zyste auszuschälen, reißt meist die Milzpulpa ein, so daß als beste Behandlungsmethode (BESSEL-HAGEN) die Splenektomie in Frage kommt. Nach Milzexstirpationen treten Veränderungen des Blutbildes auf: Abnahme der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins mit vorübergehender Zunahme der weißen Blutkörperchen, Lymphozyten und eosinophile Zellen sind vermehrt. Nach zwei Monaten normalisiert sich das rote Blutbild wieder. In den ersten drei bis vier Wochen können die Lymphdrüsen anschwellen(PAWLOFF-SiLWANSKi)undSchmerzen in den langen Röhrenknochen auftreten, bisweilen schwillt die Schilddrüse an und wird die Haut trocken oder lederartig (CREDE, MONNIER). Bei dem F 0 S S L E R S c h e n Fall handelt es sich um eine nichtparasitäre Solitärzyste der Milz mit serösem Inhalt. I n der Anamnese erfahren wir von einer Masernerkrankung mit sechs Jahren. Die ersten Anfänge der Zystenbildung kann man auf eine rasch eintretende Milzschwellung (WOHWILL) zurückführen, die mit der Masernerkrankung in Zusammenhang zu bringen ist. Vielleicht ist es damals zu Milzgewebshernien gekommen mit Zystenbildungen (M. B. SCHMIDT). Nach RENGGLI, RAMDOHR, WOHLWILL können sich peritoneal Epithelzellen durch Milzkapselrisse abschnüren und Zysten bilden. So kommen als weitere Ursachen ein subkapsuläres Hämatom (SCHALITA) oder ein Infarkt (HEDINGER, BIRCHER) als Ursache für die Zystenbildung in Frage. H. Die Nieren-Zyste (Abb. 19) Zu den seltenen Erkrankungen der Niere gehört die solitäre, nicht parasitäre Zyste. Kleine Nierenzysten werden dagegen häufig als Nebenbefund bei Autopsien angetroffen. Nur ausnahmsweise erreichen im Kindesalter die solitären Nierenzysten eine solche Größe, daß sie als Nierentumore mit Colonverdrängung Bauchbeschwerden verursachen. Röntgenologisch kann die verkalkte Zystenwand als ringförmiger Schatten sichtbar sein (CASE, TOWNSEND, DUVAL). Bisweilen sieht man eine Verziehung oder Kompression der Kelche. Die Solitärzysten sieht man häufiger bei dystopischen und Hufeisennieren. Die Zyste enthält hämorrhagisches Serum, ihre Wand ist mit Endothel ausgekleidet. Die Behandlung richtet sich nach dem noch funktionierenden Nierengewebe, sie besteht in der Ausschälung der Zyste, in partieller Nierenresektion oder in der Nephrektomie (GROB). Selbst ISRAEL beobachtete bei seinem großen Material nur drei Fälle von Solitärzysten. YOUNG berichtete sogar bei 12500 Fällen, daß keine einzige Nierenzyste

Die Nieren-Zyste

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zur Beobachtung kam. Auch M E N D E L S O H N f a n d bei dem Studium der Krankengeschichten, daß ein Teil der solitären Nierenzysten Echinococcuszysten, Zystennieren oder paranephritische Zysten waren. K A I E I S beobachtete, daß 2 / 3 der Zysten bei Frauen vorkommen, daß sie rechts häufiger sitzen als links, daß sie vom unteren Nierenpol ausgehen u n d daß sie äußerst langsam wachsen. Ein Durchbruch der Zysten in das Nierenbecken oder Ureter erfolgte nie. Zu den Seltenheiten gehört das Platzen der Zyste durch ein Trauma (LIPSKEROFF) oder die spontane R u p t u r ( S I M O N C E L L I ) . B O C K E N H E I M E S und V I E T H E N beschrieben kindskopfgroße Solitärzysten bei Hufeisennieren. Die Diagnose der Nierenzyste kann, wenn die W a n d

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

DifferentialDiagnose

Die Solitär-Zyste ist H a r n meist unDoppelseitige Hydroprall-elastisch, fluktuie- verändert nephrose. Differentialrend, geringe respiratoPunktionsflüssig- diagnose schwierig rische Verschieblichkeit keit enthält: Aniallsweise auftreEiweiß, Harntende Schmerzen und stoff, Harnsäure, Koliken mit Erbrechen Pflasterepithelien und Verdauungsbeschwerden Vorkommen in jedem Alter

Abb. 19. Nieren-Zyste (in abgewandelter F o r m nach BENTHIST, Frauenkrankh., 1930 Urban & Schwarzenberg)

nicht verkalkt ist, trotz urologischer Röntgendiagnostik Schwierigkeiten bereiten, zumal der Urinbefund bei den Nierenzysten völlig normal sein kann, so daß die Diagnose vor dem Eingriff nicht gestellt werden kann. Differentialdiagnostisch kommen Geschwulstneubildungen, die Hydronephrose, die Zystenniere u n d der Echinococcus in Frage. Letzterer kann, falls er nicht in das Nierenbecken durchgebrochen ist, mittels der WEiNBEBG-Reaktion, der ÜASONischen Cutanreaktion und der Eosinophilie nachgewiesen werden. Weitere Differentialdiagnosen wären die Ovarialzyste, die Wanderniere, der Leberechinococcus, die prall gespannte Gallenblase, die vergrößerte Milz. E r w ä h n t seien auch die von I S R A E L beobachteten pararenalen Zysten, die mit dem Nierenbecken kommunizierten. Die Blutung nach Exstirpation der Zyste wird mit einem frei transplantierten Muskelstück bekämpft. Der Inhalt der Zysten ist klar gelb, stark eiweißhaltig und enthält Harnstoff, Harnsäure, Traubenzuckerchloride, Cholesterin, F e t t u n d bisweilen blutige Beimengungen mit kolloidaler Umwandlung des Zysteninhaltes. Die Solitärzyste t r i t t auch bei Tuberkulose ( F A L G O W S K I , D E S N O S , SARKISSIANTZ) und bei Hypernephrom (CUNNINGHAM)

auf.

Histologisch besteht die Zystenwand aus Bindegewebe mit einem abgeplatteten Epithelbelag, die ohne scharfe Grenze in das interstitielle Gewebe des Nierenparenchyms übergehen.

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Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

In der Pathogenese der solitären, nichtparasitären Nierenzysten stehen sich die Retentions- ( V I R C H O W ) und die Proliferationstheorie gegenüber. Nach der ersten Ansicht sollen mechanische Momente — Verstopfung der abführenden Harnwege, Entzündung — die Ursache für die Entstehung der Zysten sein. Die Proliferationstheorie ( S O N N T A G ) soll auf einer Epithelwucherung mit nachfolgender zystischer Erweiterung beruhen ( B O R S T , L e J A R S ) . J. Die Netz-Zyste (Abb. 20) Die Zysten des Netzes werden, wenn sie erhebliche Größe erreichen und wenn sie sich stielen, eine Rolle bei der Entstehung des Darmverschlusses spielen. So haben die Netzgeschwülste häufig auch zystischen Charakter. Es kann sich bei ihnen um ein richtig zystisches Neoplasma oder um sogenannte Retentionszysten handeln, die durch mangelhaftes Zusammenkleben der Netzlamellen entstehen. Falls es sich um Zysten handelt, die Echinococcen enthalten, werden Blutbild und Komplementärreaktion Auskunft geben. Die Therapie der Zysten besteht in der Exstirpation ( P E T E R M A N N ) .

Diagnose

Tumor im mittleren Ob erb auch, nach allen Seiten beweglich außer nach abwärts, wegen Colon-Fixation, oberflächlich liegend

A b b . 20.

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund Wechselt je nach Zystenform wie: Lymph-, Blut-, Dermoid- und Echinococcus-Zyste

DifferentialDiagnose 1. Mesenterial-Zyste 2. Ovarial-Zyste 3. Chylus-Zyste D. D. schwierig

Netz-Zyste

K. Die Echinococcus-Zyste (Abb. 21) Bereits im Altertum wurden Echinococcuszysten und Amöbenabszesse mit dem Glüheisen eröffnet. Schon H I P P O K R A T E S und A R E T A E U S beschrieben mit Flüssigkeit gefüllte Blasen in der Leber und anderen Organen. Man betrachtete sie als eine Erweiterung der Lymphgefäße. Im Jahre 1760 wies P A L L A S die parasitäre Natur der Tumore an Ochsen und Schafen nach. 1821 beschrieb B R E M S E R in Wien als erster die Echinococcen bei einer hühnereigrößen Geschwulst der Subklavikulargegend einer Frau. Zur Kenntnis des Krankheitsbildes trugen bei: BTJDD, A N D R A L , D A V A I N E , FRERICH, MURCHISON, KÜCHENMEISTER, THUDICHUM, H E L L E R u n d

RATJBENER.

Die Echinococcus-Zyste

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I n der Operationslehre von ROLANDO DA PARMA im zwölften Jahrhundert beginnt mit der Reposition des Leberprolapses die eigentliche aseptische Leberchirurgie (REIFFERSCHEID). N a c h enteraler Resorption über Pfortader, L y m p h - oder Chylusgefäße der Finne des Hundebandwurms (Taenia echinococcus) können auf hämatogenem Wege Leber, Lunge und alle anderen Organe zystisch infiziert werden. In den Organen k o m m t es nach einigen Jahren zur Ausbildung einer Solitärblase, einer Echinococcuszyste, die nicht zu verwechseln ist mit dem Echinococcus alveolaris. Die die Zyste umschließende Leberkapsel dringt netzartig in Blut- und Gallengefäße ein. Wenn eine lebensfähige Zyste rupturiert, entwickelt sich eine generalisierte Aussaat mit eventuell tödlichem anaphylaktischem Schock. A u c h wenn die Echinococcuskeime abgestorben sind, entwickeln sich Peritonitis, Pleuritis, subphrenische und abdominale Abszesse (Koliabszesse), dazu treten Gelbsucht mit Temperaturen auf. Gewichtsverlust und reduzierter

Diagnose

Zystischer Lebertumor, bisweilen mit der Atmung verschieblich, hinter dem Colon, kugelig oder buckelig, eventuell Fluktuation

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

Echinococcus-Blaseninhalt ist charakterisiert durch: Häkchen, Blasen, Häute sowie Gehalt an Bernsteinsäure U. U. Eosinophilie, und Zucker Mangel an EiKomplementbindung und Intrakutan-Reak- weiß und an Harntion, aber nicht kon- stoff. Eosinophilie stant und nicht spezifisch

DifferentialDiagnose Ovarial-Zyste

Hydronephrose

Abb. 21. Echinococcus-Zyste

Allgemeinzustand sind nicht charakteristisch. Röntgenologisch können die SplenoPortographie (BOURGEON) und die L u f t a u f b l ä h u n g des Dickdarms (VON REDWITZ) zur Sicherung der Diagnose beitragen. Als Nachweis kann man sich der GEHDINIWEINBERG- und der CASONI-Reaktionen bedienen. Differentialdiagnostisch können in Frage kommen der alveoläre Echinococcus, der sich biologisch und klinisch wegen seines infiltrativ-destruierenden Wachstums und wegen seiner eigenen zoologischen A r t von der uni- und multilokulären Echinococcuszyste unterscheidet. Der alveoläre Echinococcus, der auf seiner Schnittfläche der Tuberkulose ähnelt (MELNIKOFF-RASWEDENKOW), sitzt meist am Unterrand der rechten Leberhälfte (LIWEN). Hier sind die Leberfunktionsproben und die Blutreaktionen unsicher. Lediglich die Antigenreaktion (POSSELT) gibt eine diagnostische Möglichkeit. Röntgenologisch treten bisweilen K a l k s c h a t t e n auf. Abzugrenzen wäre der Leberabszeß; Hinweise auf Gallensteine und K o l i k e n ermöglichen die Unterscheidung. D a s Leberkarzinom läßt sich präoperativ nur schwer von der alveolären Echinococcengeschwulst, besonders bei kleineren steinharten Tumoren, unterscheiden.

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Diagnose, Differentialdiagnose und Therapie folgender Krankheitsbilder

Der Hydrops cystidis felleae kann durch Probepunktion und Röntgenuntersuchung geklärt werden. Eventuell kommen differentialdiagnostisch auch Aortenaneurysmen mit ihren Pulsationen in Frage. Auch die mächtigen zystischen Ausweitungen des Nierenbeckens einer Hydro nephrose können sich an den unteren Leberrand anlegen und einen Leberechinococcus vortäuschen. Der von allen abnormen Bestandteilen freie Urin und das Pyelogramm klären die Diagnose. Bei subphrenischen Abszessen können vorher Symptome einer allgemeinen Peritonitis vorangehen, aber auch der Echinococcus kann subphrenische Abszesse erzeugen. Die Pleuritiden der rechten Seite können auch durch hinaufwuchernde Echinococcen verursacht werden. Das Röntgenbild klärt die Diagnose. Die operative Behandlung des zystischen Leberechinococcus wird sich nach Sitz, Größe, Anzahl, Infektionsgrad und Verkalkung der Zyste richten. Kleine, peripher sitzende Zysten werden durch Segmentresektion mit umgebendem gesundem Lebergewebe entfernt. Das Resektionsverfahren von Echinococcuszysten ( L O B E T A 1887, MELNIKOFF, B E L I A J E V 1933, BREGADZE 1954, BOURGEON 1955, MILCH

1953,

1956) besonders von verkalkten, gleicht der Tumorresektionstechnik ( R E I F F E R S C H E I D ) . Die aseptische Zyste dagegen wird enukleiert ( G E R O U L A N O S 1930, L A N G E 1954 und T O O L E 1955). — Der Echinococcus alveolaris wird mittels der Resektionsbehandlung entfernt. KÖHLE

L. Der Aszites (Abb. 22) Das im Aszites stets vorhandene Fibrinogen — das bei Ovarialzysten, wie schon erwähnt, fehlt — ist durch konzentrierte Kochsalzlösung ausfällbar, nach Auflösung des Salzes tritt bei Anwesenheit von Fibrinogen ein flockiger Niederschlag auf ( L I P P ) . Die Farbe des Transsudates ist wasserhell, häufiger findet man ein gelbliches, hell bernsteinfarbenes oder grünliches Kolorit. Bei durchfallendem Licht erscheint die Flüssigkeit in dünnen Schichten gelblich, bei auffallendem dagegen grünlich, mitunter fast smaragdgrün gefärbt. Die glitzernden Kristalle sind mikroskopisch Cholestearintafeln. Nach der Entfernung der Flüssigkeit aus der Bauchhöhle setzen sich zarte Gerinnungen in dem Transsudat ab, das im allgemeinen alkalisch reagiert, aber auch sauer sein kann. Das spezifische Gewicht schwankt von 1004 bis 1014. Mikroskopisch findet man gequollene Rundzellen, vereinzelt rote Blutkörperchen und Cholestearintafeln. Von den organischen Verbindungen kommen als Eiweißkörper Serumalbumin, Serumglobulin, Fibrin, auch Paralbumin, Fette, Harnstoff, Harnsäure, Xanthin, Kreatin, Kreatinin, Leuzin, Cholesterin und Zucker vor. Einige von diesen Stoffen können fehlen. Bei Ikterischen sind Gallenfarbstoffe und Gallensäuren nachgewiesen. Arbeiten über die chemische Zusammensetzung der aszitischen Flüssigkeit liegen v o r v o n : R E U S S , HOFFMANN, R U N E B E R G , FICHTNER, N E U E N K I R C H E N , CITRON, B E R N -

Der Aszites

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Die verschiedenen Transsudate in den verschiedenen Körperhöhlen zeigen im allgemeinen einen übereinstimmenden Salzgehalt. Die größte Eiweißmenge dagegen enthalten Transsudate in der Pleurahöhle, dann folgt die Abdominalhöhle, dann Hirnhöhle und Unterhautbindegewebe. Örtliche Ursachen können das Bauchfell selbst oder Verengungen des Pfortaderstammes mit seinen Verzweigungen und der unteren Hohlvene betreffen. Aszites kann mit anderen Zuständen verwechselt werden, so z. B. mit sehr fetten Bauchdecken, wenn zugleich ein Ödem in ihnen vorhanden ist. Differentialdiagnostisch kommt Meteorismus in Frage, Mangel an Fluktuation und der vorhandene tympanitische Schall schützt vor einer Fehldiagnose. L I T T E N beschreibt einen Fall mit Pulmonal-Tbk., bei dem Aszites diagnostiziert wurde, bei dem aber die Sektion ergab, daß der Darm in kürzeren Abständen durch HEIM.

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

DifferentialDiagnose

Abdomen in RückenPunktionsflüssigGroße Nieren- und lage seitlich abgeflacht. keit mit Erythro- große Ovarialzysten Haut faltenlos, glän- zyten, Leukozyten, zend, Striae Endothelien Eiweißgehalt bis Herz- u. Leberkrank- 2% spez. Gew. 1012 heiten infolge Pfort- und niedriger aderstauung, ThromRivALTA-Probe bose, Bauchtumoren, bei normaler Körper- negativ temperatur

Abb. 22. Der Aszites

Einschnürungen in sackförmige, mit dünnflüssigem Kot gefüllte Höhlen umgewandelt war, die einen Aszites vortäuschten. Auch die Hydronephrose und der Leberechinococcus kann für Aszites gehalten werden, ebenso die Schwangerschaft, bisweilen auch die übermäßig gefüllte Harnblase. Schwieriger kann schon die Unterscheidung zwischen Aszites und Ovarialzyste werden. Der Uterus ist bei Vorliegen von Aszites gewöhnlich leicht beweglich, außerdem besteht durch den Druck des Aszites häufig Descensus uteri, während bei der Ovarialzyste die Beweglichkeit des Uterus beschränkt ist. Ein hinweisendes Unterscheidungsmerkmal bieten die Perkussionserscheinungen. Beim Aszites besteht in Rückenlage auf der vorderen Bauchfläche tympanitischer und in den Seitenpartien dumpfer Schall. Bei der Ovarialzyste sind diese Erscheinungen gerade umgekehrt. Der Schallwechsel bei Umlagerung der Kranken fehlt bei der Ovarialzyste. Schließlich sprechen Eiweißmengen über 4% für ein entzündliches Exsudat im Bauchraum. Die Behandlung des Aszites hat außer der Entlastung durch Punktion in der Behandlung des Grundleidens zu bestehen. Die Anwendung von Abführmitteln und diuretischen Stoffen können bis zu einem gewissen Grade die Erkrankung lindern.

60

Diagnose, Differentialdiagnose u n d Therapie folgender Krankheitsbilder

Erwähnt sei noch die spontane Entleerung des Aszites durch den Nabel, durch den Darm, durch die Tubae fallopiae und durch das Rektum. M. Die abgekapselten peritonitischen Exsudate (Abb. 23) Die abgekapselten peritonitischen Exsudate haben im allgemeinen unregelmäßige Begrenzungen zu den Nachbarorganen und bieten in diagnostischer und differentialdiagnostischer Hinsicht ob entzündlich, tuberkulös oder karzinomatös im allgemeinen keine größeren Schwierigkeiten.

Diagnose

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

DifferentialDiagnose

Unregelmäßige BeIm Douglas-Punktat Trübe, serofibrigrenzung zu den Nach- nöse, blutige Flüs- können u. a. vorkommen : tuberkulöses Grasigkeit barorganen Resistenzen und derEiweiß bis 5 % , nulationsgewebe be Stränge fühlbar, Leukozyten, periOvarial-KarzinomFluktuation selten toneal-Endothelien zellen Ätiologie ist zu berücksichtigen

RIVALTA : p o s i t i v

Punktionssediment des PseudomuzinKystoms

A b b . 23. D i e a b g e k a p s e l t e n p e r i t o n i t i s c h e n E x s u d a t e

Y. Der chylöse Erguß (Abb.24) F ü r verlagerte Organe gebraucht m a n den Sammelbegriff Dystopie und dystopisch. F ü r Flüssigkeiten, die dort vorkommen, wo sie nicht hingehören, schlage ich in Analogie den Sammelbegriff Dyshydrotopie und dyshydrotopisch vor, falls dieser Begriff nicht schon existieren sollte. Auf die chylösen Ergüsse bei operativen Verletzungen des Ductus thoracicus u n d auf die Einwirkungen von stumpfer (Rippenfrakturen, Quetschungen) oder scharfer Gewalt, wie Stich- und Schußverletzungen, gehe ich nicht näher ein. Die Ursache der nichttraumatischen Ergüsse k a n n meist nur post mortem geklärt werden. W I L H E L M S beobachtete ein Chylothorax bei einem sechs Monate alten Kind nach einem Anfall von Keuchhusten. Man könnte hier das Moment der Stauung gelten lassen. Gewöhnliche' Stauungsergüsse treten bei Leberzirrhose, Herzfehler, Karzinose und Tuberkulose auf. Eine Stauung im Chylussystem k a n n nach M O S T eine Berstung der hochgradig dilatierten Chylusgänge zur Folge haben, so k a n n sich der gestaute Chylus auch aus den feinsten Endothelbelegen herauspressen. G R O S S erwähnt eine 62jährige Patientin mit Dilatation und Hypertrophie des Herzens und knotig erweiterten Chylusgefäßen, erweiterter Cysterna chyli u n d einem Ductus thoracicus, der stellenweise von seifenartiger Masse obturiert u n d zum Teil verödet ist. Bei der Kranken fanden sich beträchtliche Chylusergüsse in der Pleura und Bauchhöhle. Auf angeborene Dilatationen der Lymphgefäße und lymphangiomatöse Zustände und Chyluszysten weisen E B B und K A M I N S K I hin, die der Ansicht sind, daß sich aus diesen Gebilden chylöse Ergüsse entwickeln können. F ü r die Chylusabflußstauung k o m m t noch die Kompression von außen in Frage, z. B. durch mediastinale Drüsentumoren u n d durch karzinomatöse Drüsen nach Magenkrebs wie auch bei Thrombosierung der Venen in der Nähe des Ductus thoracicus. So weist G R O S S immer wieder darauf hin, daß die durch Herzfehler bedingten Venenstauungen diese einen rückstauenden Einfluß auf das Chylus- u n d Lymphsystem ausüben. Durch solche Momente entstehen chylöse Ergüsse. Wir sehen aber auch, daß durch die überreiche Kollateralbildung der Lymph- u n d Chylusgefäße, trotz eines solchen Hindernisses, keine wesentlichen Erweiterungen gefunden werden. Chylösen Aszites, der zum Teil mit Chylothorax kombiniert war, beobachteten u. a. U N G E R , O U T L A N D , C L E N D E N I N G . Ferner sind beobachtet Kombinationen von Chylusstauung mit Transsudationen wie bei Tumoren und entzünd-

Der chylöse Erguß

62

liehen Verwachsungen an der Radix mesenterii, außerdem bei Thrombenbildung bei karzinomatösen und tuberkulösen Ulcera, so daß es zu einem Erguß in die Pleura und die Abdominalhöhle kommt. Häufiger als der Chyloaszites kommt der Chylothorax vor, der meistens nach einem Trauma entsteht, wenn die mediastinale Wand vorher perforiert ist. Gewöhnlich liegt die Perforation in der Pleurakuppelgegend. Bisweilen entwickelt sich ein doppelseitiger Thorax (ZESAS). E S soll sich aber bei unseren Fällen nicht um einen traumatischen Chyluserguß handeln, sondern um Fälle mit Chylusverstopfung und Rückstauung, wie sie als chylöse oder chyliforme Ergüsse bei Karzinom oder TuberDiagnose

Wird gestellt: Aus früheren Infektions-Krankheiten, Herzfehlern mit Stauungen, operative und nichtoperative Verletzungen (RippenContusionen)

A b b . 24. Chylöser E r g u ß

Chemischer, mikroskopischer u. histologischer Befund

DifferentialDiagnose

Wechselnde Mengen F e t t : von 0,7 bis 4,3% Milchzucker: 0,6% Asche-Gehalt:

Chyliformer Erguß, hier ursächliche Leiden: Tbk., Ca. Mikroskopisch: fettig-degenerierte Zellen, Zelltrümmer

0,8%

Die Zell-Lipoide erKlärung des Er- geben doppelte Lichtgusses nach Aus- brechung im Polarisaschütteln mit Äther tions-Mikroskop Identifizierung mit Fettfärbungen Identifizierung mittels der Isotope: Deuterium

kulose beobachtet werden. Beim Chylothorax fällt die schnell zunehmende Entkräftung des Patienten auf. Andere Symptome wie Kurzatmigkeit, Ruhigstellung des Zwerchfells und alle anderen auskultatorischen Zeichen, Spiegelbildung im Röntgenbild, gleichen denen eines gewöhnlichen Ergusses. Der Fall B R O W N sei, obwohl traumatisch, auch hier erwähnt. Patientin mit Bruch des linken Armes durch Autounfall, bekam nach zwei Monaten Fieber und Aszites. Bei der Laparotomie fand man chylusähnliche Flüssigkeit mit Diagnose auf Pankreasnekrose. Das Exsudat wurde entfernt. Bauchhöhle geschlossen. Nach 17 Tagen trat Dyspnoe mit beiderseitigem chylösem Pleuraerguß ein. Bei der Operation fand man eine mit der Brusthöhle kommunizierende Mediastinalzyste, die drainiert wurde. Oberhalb des Zwerchfells fand man eine Ruptur des Ductus thoracicus. Die Patientin verstarb einige Tage später an Nebennierenhämorrhagie. Die Entstehung der nichttraumatischen Ergüsse ist also sehr mannigfaltig. Der Inhalt des echten chylösen Ergusses hat dieselbe Zusammensetzung, die wir schon bei der Chylusfistel kennenlernten, bei denen fettig degenerierte Zellen und Zelltrümmer, im Gegensatz zum chyliformen Exsudat fehlen. Hier findet man fettig degenerierte Zellelemente, die von dem Grundleiden Karzinom oder Tuberkulose herrühren. Die Diagnose wird in der Hauptsache aus der Analyse des Punktates zu stellen sein.

63

Der chylöse Erguß

Bei Aszites chylosus zeigt die qualitative und quantitative Zusammensetzung der Flüssigkeit ein verschiedenes Verhalten. GÜTTMANN konnte keine Peptone und keinen Zucker nachweisen, während sie QUINCKE gefunden haben will. Nach SENATOR enthält aber der Aszites chylosus Zucker, sofern nicht ein Diabetes vorliegt. Eine quantitative Analyse nach STEBN sei hier angefügt (ältere Tabelle): Wasser Feste Bestandteile . . Eiweiß Fett Zucker Leuzin Pepton Asche

. . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . . .

898,8 101,2 56,74 33,00 0,32 0,22 Spuren 3,10

Spezifisches Gewicht . 1023 BARGEBUHR hat eine gute Zusammenstellung aller Beobachtungen über Aszites chylosus und Aszites adiposus Syn. Aszites chyliformis gegeben. Die erste Beschreibung vom Aszites chylosus rührt von PONCY aus dem Jahre 1 6 9 9 her. In einer neueren Tabelle aus dem Jahre 1953 findet man nachstehend angegebene Zahlen: Die Zusammensetzung der chylösen Ergüsse enthält wechselnde Mengen Fett, Werte von 0,7 bis 3,5%, in chylösem Aszites wurden bis zu 4,3% F e t t gefunden (HAMMARSTEN). Der Fettgehalt eines chylösen Aszites bei einer Katze betrug 7,6% (HUTYRA und MAREK). I n einem menschlichen Chyloperikard sind folgende Werte festgestellt: 1,08% Fett, 0,33% Cholesterin, 0,18% Lezithin, 7,38% Eiweiß, 0,93% Salze, 0,26% wässerige Extraktivstoffe, insgesamt 10,36% feste Stoffe (HASEBROEK).

Therapie Falls maligne Tumoren oder Tuberkulose oder Lues Ursache der nichttraumatischen chylösen Ergüsse sind, muß das Grundleiden behandelt werden. PAGENSTECHER und KAMINSKI heilten ein fünfwöchiges Kind durch einfache Laparotomie nach Entfernung von 750 cm 3 chylösen Aszites. Die Punktion chylöser Ergüsse ist im allgemeinen nicht ausreichend und kann den drohenden Kräfteverfall nicht aufhalten. Ebensowenig hilft die BÜLAUsche oder PERTHESsche Dauerdrainage des Ductus thoracicus. E s muß also operiert werden. Vor der Operation, etwa vier Stunden, gibt man, wie das damals schon KNAPPER erwähnt, eine fettreiche Mahlzeit mit Milch, um sich das operative Aufsuchen des Hauptlymphganges oder der erweiterten Chylusgefäße zu erleichtern. Im Halsbereich geht MINKIN nach Eröffnung der Gefäßloge zwischen Vena jugularis und Arteria carotis so weit in die Tiefe, bis er die nach außen umbiegende Jugularis und die nach innen umbiegende Arterie sieht. An dieser Stelle liegt der Ductusthoracicus-Bogen, dahinter befinden sich die Arteria vertebralis und das Ganglion stellatum. H a t man aber den Ductus thoracicus verletzt, soll man ihn ruhig unterbinden. Die Stauungserscheinungen sind nur vorübergehend. Die Unterbindung und die Implantation des Ductusstumpfes in eine Vene sind unzuverlässig, ebenso

64

Der chylöse Erguß

die Umstechung und die Tamponade. Die erstere wegen der Gefahr der Nebenverletzungen und die letztere als unsichere Methode, nach der Fisteln entstehen. D O B B E B T I N tamponierte mit entfetteter Watte und verschloß das Wundgebiet. Den Tampon entfernte er nach zehn Tagen. Eiweiß und fettreiche Nahrung soll den Chylusverlust decken. B A Y E R ist der Ansicht, eine Nahrung zu wählen, die über die Blutkapillaren und nicht über die Lymphgefäße resorbiert wird. Am Rande sei noch die Bekämpfung der Peritonitis durch künstliches Anlegen einer Ductusfistel, der sogenannten Lympathikostomie, erwähnt (COSTAIN). Die Methode ist aber abgelehnt, ebenso die Unterbindung des Ductus thoracicus zur Verhinderung der Fettembolie. Ob sich die Unterbindung des Ductus thoracicus gegen das Wachstum bösartiger Geschwulste behaupten kann, ist zur Zeit noch fraglich. Der hierher gehörende Fall eines chylösen Ergusses im Bauchraum von GOLM kann für Operateure von wesentlichem Wert sein. Eine 29jährige Pflegerin mit heftigen Schmerzen im Bauch, die schon einmal vor 15 Jahren aufgetreten sein sollen, „Magenkrämpfe", wurde unter der Diagnose akute Appendizitis mit druckschmerzhaftem M A C B O U R N E Y , 3 7 ° Temperatur und 1 0 0 Puls eingeliefert. Aus dem Operationsbericht geht folgender bemerkenswerter Befund hervor: Nach der Eröffnung der Bauchhöhle entleert sich aus der Tiefe des kleinen Beckens eine milchartige Flüssigkeit, die noch während der Operation mikroskopisch untersucht wird und Fettkügelchen in feinster Verteilung aufweist. Sowohl die Appendix als auch die Kontrolle der Adnexe ergeben keinen krankhaften Befund. Aus den Tubenostien läßt sich keine milchartige Flüssigkeit ausdrücken. Der Wurmfortsatz wird abgetragen. Bis auf einen kleinen Spalt, in den ein Jodoformgazestreifen zur Ableitung der Flüssigkeit herausgeleitet wird, wird die Bauchhöhle geschlossen. Am 14. Tage kann die Patientin ohne Fistel entlassen werden. Die Flüssigkeit, so schildert GOLM weiter, imponierte zunächst als Milch. Aber die Milch hätte dann durch die Tubenostien in die Bauchhöhle gelangen müssen, vielleicht zur Einleitung eines Aborts, aber die Menge der Flüssigkeit, die durch Injektion in den Uterus gelangt wäre, sprach dagegen. Außerdem hätten die Krankheitserscheinungen bedrohlicher sein müssen. Bei der Untersuchung der milchigen Flüssigkeit stellt es sich heraus, daß es sich um eine chylöse Flüssigkeit handelte, mit einem Milchzuckergehalt von nur 0,6% und einem hohen Aschegehalt von 0,8%, wie sie bei der Milch in den niedrigen und in den hohen Gehalten im allgemeinen nicht vorkommt. Das Fehlen von fettig degenerierten Zellen und Zelltrümmern sprach gegen einen chyliformen Erguß. Als Entstehungsursache für seinen Fall ist GOLM der Ansicht, daß es sich um eine geplatzte mesenteriale Chyluszyste gehandelt hat, die den chylösen Erguß verursachte. P R A N G E und R E N N E R beschreiben zwei Fälle von chylösem Erguß in den Bruchsack bei eingeklemmter Hernie nach einer reichlichen Mahlzeit. Auf der Höhe der Fettverdauung platzten die zum Bersten gefüllten Chylusgefäße durch die Strangulation des Darms mit seinem Mesenterium.

Ausblick Nachdem ich über zehn Jahre im Amt der eigenen Klinik, die ich seit sieben Jahren als Belegarztklinik einrichtete, als ständiger Assistent der Kollegen tätig bin, habe ich die einmalige Gelegenheit, bei den Operationen der verschiedenen Disziplinen, der Chirurgie, Gynäkologie, Urologie, Orthopädie und plastischen Chirurgie, mitzuhelfen. Die Anfertigung dieser kleinen Schrift bedeutete für mich eine abwechslungsreiche Erholung von der bisher nicht gerade einfachen Tätigkeit. Was das Thema der Chylusfistel und der Chyluszysten anbetrifft, wurde mir im Laufe des Literaturstudiums klar, daß sich die Beschäftigung mit der menschlichen Lymphe und dem menschlichen Chylus intensiver gestalten müßte, ich meine damit besonders die Analyse der Lymphe und des Chylus, die Bearbeitung ihres insulinähnlichen Wirkstoffs, ihre Beziehung zum Jodstoffwechsel und zur Ovarialtätigkeit. Wir stehen im Zeitalter der Isotopenmedizin mit ihren neuen Erkenntnissen in Diagnostik und Therapie vor einem Neuland. Aber wir werden nur dann Erfolg haben, wenn wir die für uns noch unfaßbar gebannten Energien zum Wohle unserer Wissenschaft anwenden.

5 Pabst

Literatur 1. ABDERHALDEN: Lehrbuch der physiologischen Chemie, S. 669 und 689. U r b a n & Schwarzenberg, Berlin-Wien 1931.

12. BILEG:

2 . A D R I A N U. A . V. L I C H T E N B E R G : D i e k l i -

nische Bedeutung der Mißbildung der Niere, desNierenbeckens u. desHarnleiters, Zschr. urol. Chir., Berlin 1, 220 (1913). 3. AMANN: Beiträge zur Morphogenese der Müllerschen Gänge und über die accessorischen Tubenostien (Arch. Gynäk., Bd. X L I I , H e f t 1), Ref. Pfannenstiel, Zbl. Gynäk. 49, 962, 16. Jahrg. (1892). 4. AMINOFF,

D.,

W.

T.

J.

MORGAN

14.

15.

a.

WATKENS: Biochem. J . , London 46, 1426 (1950); in: G. Blix, K . Felix, W. Graßmann u. J . Trupke: Spezieller Teil, Eiweißstoffe u. ihre Abbaustufen in Piaschenträger, Bd. I, 765/766 (1951). 5. ANUFRIJEW: Zbl. Chir., Berlin 35 (1899), in: Speckert: Ein Fall von Chyluscyste, Arch. klin. Chir., Berlin 75, 1027 (1905). 6. A R C H A R D U. L O E P E R : Zbl. Stoffwechs.Verdgs-krkh. 3 (1902); in: Oppenheimer, H d b . d. Biochemie d. Menschen u. d. Tiere, Bd. 4, 205. 7. ARNOLD: Repetitorium der Chemie. Verlag von Leopold Voß, Hamburg u. Leipzig 1909. 8. ASCHOFF: P a t h . Anatomie, Brust- und Milchdrüse. Spezieller Teil. 2. Band, S. 606, 8. Auflage. G. Fischer, J e n a 1936. 9. BARNEY, DELLINGER: T h e clinical a s p e c t s

10.

13.

of Uretero-Vaginal Fistula (Die klinischen Erscheinungen einer Ureterscheidenfistel). Transact. Amer.Ass. Genito-Urin. Surg.20, 271/278 (1927). Zschr. Urol. Chir., Berlin S. 414 (1928). Ref.: Solms. B A R T E L S , P A U L : Das Lymphgefäßsystem, in: H d b . d. Anat. d. Menschen. 3. Band, vierte Abteilung. G. Fischer, J e n a 1909.

11. BENGOLEA, A. J . : K o m m u n i k a t i o n zwi-

schen Ovarialkystom und Flexura lienalis des Kolon (Bol. Soc. obstetr. ginec., B. Aires 1, (1922), Ref. R. Paschen, Zbl. Gynäk. 35, 1440, 47. Jahrg. (1923).

16.

Hoppe-Seyler-Thierfeider,

17. BRUGSCH-SCHITTENHELM: L e h r b u c h

18.

19.

20.

21.

zit.

nach E. Schneider u. A. Wiegand; in: Hdb. d. physiol. u. path. ehem. Analyse, I I I . Band, 2. Teil, 983—985 (1955). BONANDI: Vaginalcysten, Ref. Liebmann; in: Kl. Mitt. im Zbl. Gynäk. 46, 912, 6. Jahrg. (1882). B O U M A , J A C . : Über den retrograden Transport im Venensystem, Virchow's Arch. path. Anat. 171, 8—17 (1903). BRAD STOW: Ureteritis cystica chronica, Proc. N. Y. P a t h . Soc. (1907), Zbl. Gynäk. 42, 1406 (1908). BRAMANN, F . : Über Chyluscysten des Mesenteriums, Arch. klin. Chir. 35, 201—212 (1877). kli-

nischer Untersuchungsmethoden, 3. Auflage, S. 240—242. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1916. B U A , CALISTÖ : Kontrebuto alla Conuszenza delle cisti del'uraco (Beitrag zur Kenntnis der Urachusfistel), Folia gynaec. 16/17, 321—355 (1922). Zschr. urol. Chir. 14, 220 (1924); Ref. Ravasini. BUCURA, C. : Die akuten und chronischen Infektionen der Genitalorgane mit Ausnahme der Tuberculose und Gonorrhoe; in: Stoeckel, Hdb. d. Gynäkologie 8. Bd., 2. Teil (1933). BRAQUEHAYE: Des kystes du mésentère, Arch. gén. méd., Paris I I (1892); in: Speckert, Ein Fall von Chyluscyste, Arch, klin. Chir. 75, 1026 (1905). BAYER, J . : Über chylösen Erguß in Brustund Bauchhöhle. Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., J e n a 2, 67 (1897), in: Most, Neue Deutsche Chirurgie, Bd. 24, Chirurgie der Lymphgefäße und Lymphdrüsen, S. 348 (1917).

22. BROWN, A . LINCOLN: T r a u m a t i c r u p t u r e

of t h e thoracic duct with bilateral Chylothorax and chylous ascites. New Operation; report of a case. Arch. Surg.,

67

Literatur Chicago 34, 120—128 (1937); in: Kilian, Die Chirurgie des Mediastinums und des Ductus thoracicus, S. 244 (1940). 23. BARGEBUHR: Über Ascites chylosus und chyloformes, Dtsch. Arch. klin. Med. LI, 161 (1893); in: Eulenburg, Hdb. d. RealEnzyklopädie, S. 318. 2 4 . BLALOCK: A n n . S u r g . 104, 3 5 9 (1936), i n :

Schneidrzik, Taschenbuch der praktischen Thorax-Chirurgie, S. 95 (1954).

25. BRAHM, B. U. F. SCHIFF: Klin. Wschr. II, 1523 (1929 u. Physiolog. Chemie d. Verdauung, Bd. 2, in: Brigl u. Ploetz in Flaschenträger, S. 255—259 u. 358. 26. BRAY, HENNY U. STAGEY: B i o c h e m .

J.

40, 124 (1946), in: Brigl u. Ploetz in Flaschenträger, S. 255—259 u. 358.

27. B o x , G.: Angew. Chem. 62, 171 (1950), in: Blix, Felix, Graßmann u. J . Trupke: Spezieller Teil, Eiweißstoffe u. ihre Abbaustufen in Flaschenträger, Bd. I, 766 (1951). 2 8 . B o s s , W . D . , MOOR, H . a . E . G . MULLEC:

J . Biol. Chem., Baltimore 144, 667 (1942), in: Blix, Felix, Graßmann u. J . Trupke, Spezieller Teil, Eiweißstoffe u. ihre Abbaustufen in Flaschenträger, Bd. I, 766 (1951).

2 9 . BIGGS, M . W .

a . KRICHERSKST:

Circu-

lation IV, 34 (1951), in: Hiller-Jacob, Die R a d i o - I s o t o p e , S . 158/161.

30. BENTHIN: Diagnose und DifferentialDiagnose der Frauen-Krankheiten, S. 192/ 193. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1930. 31. BESSEL-HAGEN : Ein Beitrag zur MilzChirurgie, Arch. klin. Chir. 62, 188 (1900). 32. BIRCHER: Die Chirurgie der nicht parasitären Milz-Cysten, Med. Klin (1908). 33. BIRCHER: Ein Beitrag zur Chirurgie der nicht parasitären Milz-Cysten, Dtsch. Ztschr. Chir. (1908). 34. BIEDEL, A.: Dtsch. med. Wschr. 49, 937 (1923), in: v. Ledebur, Das endokrine System, Pancreas, in: Oppenheimer, Hdb. d. Biochemie d. Menschen u. d. Tiere, 2. Aufl. Ergänzungswerk, 3. Bd., S. 952, Fischer-Verlag, 1936. 35. BERNHEIM, A. : Beiträge zur Chemie der Exsudate und Transsudate, Virchow's Arch. path. Anat. XXXI, 274 (1893), in: Eichhorst, Ascites, Eulenburg, Handbuch der Real-Enzyklopädie, 2. Bd., S. 317. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1894. 6*

36. BOURGEON, R.: Traitement des cystes hydatiques, compliqués du foie par la kystektomie associée à l'épiploonplastic, Mém. Acad. chir., Paris 77, 765 (1951), in: Reifferscheid, Chirurgie der Leber. Thieme-Verlag, Stuttgart 1957. 37. BOURGEON, M M . , PIETRI, PANTSU, CATA-

LANO et GUNTER: Considération anatomo-

physiologique sur la resection des nouvelles Observations). Mém. Acad. chir., Paris 6/7, 200 (1955), in: Reifferscheid, Chirurgie der Leber. Thieme-Verlag, Stuttgart 1957. 38. BOGIN, J . : Geburtshilfe u. Gynäkologie (russ.) (1926), in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln. Fistulae cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187—200 (1929). 39. BUBLITSCHENKO,

J.:

Geburtshilfe

4 1 . CABOT-ZIESCHE :

Differentialdiagnose,

u.

Gynäkologie (russ.) 367 (1914), in: I, B. Levit, Zur Frage über die MutterhalsScheidenfisteln. Fistulae cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187—200 (1929). 40. BUBLITSCHENKO : Geburtshilfe u. Gynäkologie (russ.), 1925, zit. in I. B. Levit: Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187—200 (1929). S. 3 (1914).

4 2 . COSTAIN: N . Y . M e d . J . 26, 6, 2 2 6 , 2 9 0 .

43. COSTAIN: Surg. etc. 36 (1923), in: Killian: Die Chirurgie des Mediastinum und des Ductus thoracicus, S. 246 (1940). 44. COHN: Mschr. für Geburtsh. 37 (1913), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935). 45. COOK: Johns Hopkins Hosp. Bull. 26, 215 (1915), in: Kraus: Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935). 46. CALVIN, M. : Ber. üb. d. Solvay-Kongreß, Brüssel, S. 363 (1947). 47. CEMACH: Chirurgische Diagnostik in Tabellenform (1935). 48. CITRON, H. : Zur klin. Würdigung des Eiweißgehaltes u. d. spez. Gewichtes path. Flüssigkeiten. Dtsch. Arch. klin. Med. XL VI, 123 (1890), in: Eichhorst, Ascites; Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, 2. Bd., S. 317, 331, Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1894. 4 9 . DOUGLASS, MARION: U r a c h a c y s t a n d F i s -

tula (Urachuscysten- und -fisteln, Amer. J .

68

Literatur

Surg. 22, 557—560 (1933), Zschr. urol. Chir. Ref. Böhgen. 50. DRECHSEL: Chemie der Absonderungen und der Gewebe, I I . Kapitel: Die Milch. I n : Hermann, Hdb. der Physiologie, 4. Bd., I I . Teil (1882). 51. DOBBERTIN: Versenkte Tamponade zum Verschluß der Ductus thoracicus-Fisteln. Zbl. Chir. 9, 370 (1914), in: Killian: Die Chirurgie des Mediastinum und des Ductus thoracicus, S. 246 (1940). 52. DuYVENi: DE WIT, J . J . : B. Z. 310, 170 (1942), in: Heinsberg u. Geinitz: Pathologische Flüssigkeitsansammlungen, in: Flaschenträger, Bd. V, S. 333. 53. DIEBES

und

BECKER:

Untersuchungen

über den Inhalt von Parovarial-Cysten, Arch. Gynäk. 1 5 2 , 6 7 9 — 6 8 9 ( 1 9 3 3 ) . 54. EITEL, H . u n d A . LOESER: D i e B e d e u t u n g

6 5 . F R E I , W . U. F . G R Ü T E R : E x p e r i m e n t e

6 7 . F Ü R T H , SCHOLL u . H E R R M A N N :

der gesamten Heilkunde 4, 652 (1894). 56. E W A L D : Berlin, klin. Wschr. S. 624 (1881). 57. ENSMANN: Dissertation, Basel, in: Spekkert, Ein Fall von Chyluscyste, Arch. klin. Chir. 75, 998—1032 (1905). 58. ERB : Ein Fall von Chylothorax bei einem Kranken mit hochgradiger Lymphangiektasie am linken Bein. Naturhist. med. Verein, Heidelberg, 15. 10. 1895. Münch, med. Wschr. 5, 109 (1896), in: Most, N. Dtsch.Chir., 24.Bd., Chirurgie der Lymphgefäße und Lymphdrüsen, S. 346 (1917). 59. EWALD, C. A . : E c h i n o c o c c u s - K r a n k h e i t ,

in: Eulenburg, H d b . d. Real-Enzyklopädie Bd. 6, S. 194—211. 60. EICKHORST, H . : Ascites, in: Eulenburg, Real-Enzyklopädie, 2.Bd., S.317—331.Urban & Schwarzenberg, Berlin u.Wienl894. 6 1 . F A L C O , CAGLLARI, A . : Die Lymphe im puerperalen Zustand. Folia gynaec. X I I I / 1 , 1 3 1 5 ( 1 9 2 0 ) . Granulität (Physiologie), 4 5 . Jahrg. Nr. 2 7 — 5 2 ( 1 9 2 1 ) , Juli-Dezember, Barth, Leipzig, 1921, Ref. 5. Francesco (Genova). 62. FLASCHENTRÄGER: Lymphe und Chylus, IL/LA, 5 4 6 — 5 4 7

(1954).

6 3 . FLASCHENTRÄGER:

Physiol. Chem.

1,1073

(1951).

64. FLASCHENTRÄGER: Aufnahme und Transport der Purinstoffe, 2. Bd. 1. Teil, Bandteil B, S. 1181.

Biochem.

Zschr. 251,161(1932),st in: Hoppe-SeylerThierfelder 5, 354 (1953). 68. FREUDENBERG,

K.,

H.

MOLTER

u.

H.

WALCH: S.ber. Heidelberg. Akad. Wiss. 9 (1940), in: Brigl und Ploetz, in: Flaschenträger, S. 255—259, 358. 69. FOSSLER, H . : Ein Beitrag zur Casuistik der Milz-Cysten, Arch. klin. Chir. 104, 764—774 (1914). 70. FICHTNER:

des Ductus thoracicus f ü r die Ausscheidung des Jods im Blut, Naunyn-Schmiedebergs Arch. exper. P a t h . 161, 713—718 (1931). 55. EULENBURG: H d b . d . R e a l - E n z y k l o p ä d i e

am

Rind zur Frage der Beziehungen zwischen Eierstock und Milchdrüse, Virchow's Arch. path. Anat. 275, 638—644 (1929). 66. FISCHER, H . : Physiologisches Institut der Universität Berlin-Dahlem. Mündl. Aussprachen über den Begriff der Lymphe.

71. 72.

73. 74. 75. 76.

Globulin-Bestimmungen

in

Ascites-Flüssigkeit, Dtsch. Arch. klin. Med. XLIV, 313 (1889), in: Eichhorst, Ascites, Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, 2. Bd., S. 317, 331, U r b a n & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1894. GABBE: Dtsch. med. Wschr. 764 (1905). GEIGEY, A. G.: Wissenschaftliche Tabellen, Synopsis des Harns S. 223 (1953) u. S. 275 (1955). GERHARTZ, H . : Chemie der Lymphe, Oppenheimer, Hdb. d. Biochemie d. Menschen u. d. Tiere (1925). GIERKE: Taschenbuch d. p a t h . Anat., S. 194 (1933). G J O R G J E W I C , V L A D A N : Über Lymphorrhoe und Lymphangiome, Langenbeck's Arch. klin. Chir. 12, 641—706 (1871). GLAESER: Über das operative Vorgehen bei rudimentärer Entwicklung der Müller'schen Gänge 83, 649—657, 16. Jahrg. (1882).

77. GOEBEL, F.: Über nicht parasitöse Chylurie im Kindesalter, Arch. Kinderk., Stuttgart 70/2, 122—130 (1921). 7 8 . G O E P E L U. H I N T Z E : W ö c h n e r i n m i t

dop-

pelseitiger Polymastie axillaris, Zbl. Gynäk. 6, 286—292 (1897). 79. G O F W A N U. R I N E H A R D T : Über die Ätiologie der Arteriosclerose, 1948—1952, Arteriosclerose, Heparie und Vitamine, Wissenschaftlicher Dienst Roche. 80. GOLDHAN-JÖRNS: Lehrb. d. spez. Chir., Bd. 1, S. 490 (1955). 81. G O L G I , CAMILLO U. P A V I A : Zur Pathologie der Lymphgefäße des Gehirns, Virchow's Arch. path. Anat. 51, 568—570 (1870).

Literatur 82. GOLM, I.: Chir. Abt. Virchow-Krankenhaus Berlin, Zbl. Chir. 50. Jahrg. Januar/ Juni (1923). 83. GOURAND U. CORSET: Ascite lacteszente

par murine, Soc. Biol. 60, 33 (1906), in: Oppenheimer, Hdb. d. Biochemie d. Menschen u. d. Tiere, Bd. 4 (1925). 84. GRAFF, E.: Fall von Fistula cervico-vaginalis laqueatica. Zbl. Gynäk. 9,47. Jahrg., 370—372 (1923). 85. GREWE U. BECK: Spätfolgen des Chylo-

thorax und Indikation zum operativen Eingriff am Ductus thoracicus, Zbl. Chir. IG, 77. J a h r g .

(1952).

86. GROSS, H.: Die Lymphstauung und ihre Produkte, Dtsch. Zschr. Chir. 1/2, 127, 214. 87. GOLM, GERH. : Chyluserguß in der Bauch-

höhle, Zbl. Chir. 1/26, 50. Jahrg. (1923). 88. GROSS, H.: Die Lymphstauung und ihre Produkte, Dtsch. Zschr. Chir. 127 (1914), in: Most, Neue deutsche Chirurgie, Chirurgie der Lymphgefäße und der Lymphdrüsen 24, 345 (1917). 89. GROSS, H.: Die Lymphstauung und ihre Produkte, Dtsch. Zschr. Chir. 127, H. 1 b i s 2 , 3 6 (1914).

90. GATTTHIER: Zbl. Gynäk. 127 (1904), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935). 91. GLASCOCK, R.: Isotopic Gas Analysis for Biochemist, S. 202ff. New York 1954. 92. GRIMAULT: Bull. Soc. nat. chir., Paris 54, 172 (1928).

69 Zschr. Urol. Chir., Ref. Landauer, Berlin 11, 2 2 6 — 2 2 7 (1923).

98. HABERLAND, H . : Die Differentialdiagnose,

chirurgische Erkrankungen einschl. der Grenzgebiete. Der Magen, S. 678 (1935). 99. HALLMANN: Klin. Chemie und Mikroskopie, 7. Auflage, S. 606 (1955). 100. HILLER-JACOB : D i e R a d i o - I s o t o p e , S o n -

derbände der Strahlentherapie, S. 158 bis 161 (1952).

101. HEISTER, LORENZ: Chirurgie H e l m s t ä d t , S . 3 5 (1770).

102. HERRMANN: H d b . d. Physiologie, 4 Bd., 2. Teil (1882). 103. HOOK,

WELLER

VAN:

A

persistently

patent Urachus (Offener Urachus), Boston M e d . S u r g . J . 194, 14, 6 3 1 — 6 3 2

(1926),

Zschr. urol. Chir. 21, 106 (1927), Ref. Grauhan, Kiel. 104. HALLMANN: Klin. Chemie und Mikros k o p i e , S . 111 (1955).

105. HINSBERG : Lymphe und verwandte Flüssigkeiten, in: Flaschenträger, S. 552—564. 106. HAMMARSTEN: In: Hinsberg und Geinitz, Pathologische Flüssigkeitsansammlungen, 11. Aufl., S. 280, Hoppe-Seyler-Thierfelder, Hdb. d. physiol. u. path.-chem. Analyse. 10. Aufl., 5. Bd., S. 350 (1953). 107. HUTYRA U. MAREK: Spezielle Pathologie

und Therapie der Haustiere, 6. Aufl., Bd. 2, S. 476, Jena 1922, in: Hinsberg und Geinitz, Pathologische Flüssigkeitsansammlungen, Hoppe-Seyler-Thierfelder, Hdb. d. physiol. u. path.-chem. Analyse, 10. A u f l . , 5. B d . , S . 3 5 0 (1953).

93. GEROULANOS, M.: Die chirurgische Be-

108. HASEBROEK, H . : 12, 2 8 9 (1888), i n : H i n s -

handlung der Echinococcen-Krankheit, Dtsch. Zschr. Chir. 227, 198 (1930), in: Reifferscheid, Chirurgie der Leber, Thieme-Verlag, Stuttgart 1957. 94. GHIRARDI, E.: Boll. Soc. ital. biol. sper.

berg u. Geinitz, Pathologische Flüssigkeitsansammlungen, Hoppe-Seyler-Thierfelder, Hdb. d. physiol. u. path.-chem. Analyse, 10. Aufl., 5. Bd., S. 350 (1953).

B, 387 (1928), i n : O p p e n h e i m e r , H d b . d .

Biochemie d. Menschen u. d. Tiere, 2. Aufl. Ergänzungswerk, 3. Bd., S. 952, FischerVerlag, 1936. 95. GROB, M.: Lehrb. der Kinder-Chirurgie, S. 469,470. Thieme-Verlag, Stuttgart 1957.

109. HAMESFAHR: Z b l . C h i r . N r . 4 8 (1923), i n :

Neuffer, Zur operativen Behandlung der Pancreas-Cysten, Arch. klin. Chir. 170, 4 8 8 , 4 9 2 (1932). 110. HINSBERG u . GEINITZ:

Flüssigkeitsansammlungen,

Pathologische

in:

Hoppe-

96. GULL AND, G. L . : J . P a t h . Bact. 2 (1894),

S e y l e r - T h i e r f e l d e r , B d . 5 , S. 3 5 4 (1953). 111. HARTMANN U. PEYRON: R e f . i n : Z b l .

in: Reiffenstuhl, G., Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch.

Path. 31 (1920/21), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk.

G y n ä k . 187, 375, 3 7 7 (1956).

97. HAAS, W.: Bauchfellmißbildung als Ileusursache mit Bemerkung über die Urachuspersistenz (Chir. Klinik Erlangen).Münch, med. Wschr. 26, 968, Jahrg. 69 (1922),

159, 3 8 0 , 3 9 4 (1935).

112. HERZENBERG: Virchow's Arch. path. Anat. 263, 781 (1927), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. G y n ä k . 159, 3 8 0 , 3 9 4 (1935).

Literatur

70

113. HAMMARSTEN, O . : 6 , 1 9 4 (1882), i n : B l i x ,

Felix, Graßmann u. U. Trupke, Spezieller Teil, Eiweißstoffe und ihre Abbaustufen i n F l a s c h e n t r ä g e r , B d . I , S. 766

(1951).

114. HAGER'S Handbuch der Pharmazeutischen Praxis, 2. Bd. K—Z Olivenöl S. 259/260 (1949). 115. HAHN,

116.

117.

118. 119.

VIRCHOW,

BARDELEBEN:

Über

Rnochen-Echinococcen, Yerh. Berl. Med. Ges., in: Berliner klin. Wschr. 52/53 (1883), zit. von Ewald in: Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, Echinococcus-Krankheit, Bd. 6, S. 194, 211. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1895. HOFFMANN, F. A.: Über den Eiweißgehalt der Ascites-Flüssigkeit, Virchow's Arch, path. Anat. LXXVIII, in: Eichhorst, Ascites, Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, 2. Bd., S. 317, 331. Urban & Schwarzenberg, Berlin 1894. HUNTINGTON, G. S.: Anat. Anz., Jena 39, 385,406 (1911), in: Reiffenstuhl, G., Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187,375,377 (1956). HEIDENHAIN: Arch. Physiol. XIII, Suppl. Heft, zit. von Münk in: Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie 4, 652, 661 (1894). HOPPE-SEYLER: Physiologisch und pathologisch-chemische Analyse, Fette: All-

126. KILLIAN, H.: Die Chirurgie des Mediastinum und des Ductus thoracicus, S. 243 (1940). 127. KLUG, W. J . : Die Lymphe aus dem Ductus thoracicus, ein Antidiabeticum, Dtsch. Zschr. Chir. 195, 210—215 (1926). Dtsch. Zschr. Chir. 194, 310. 128. KNAPPER: Über das Chylangiom und die Chylusfisteln der unteren Gliedmaßen und der äußeren Geschlechtsorgane, Langenbeck's Arch. klin. Chir. 150, 201 (1928). 129. KNIPPINC U. KÜMMEL: Über die Bildung

130. 131. 132.

133.

g e m e i n e s , S . 9 8 (1924).

120. ISRAEL, J . U. W.: Einzel-Cysten (SolitärCysten) oder vereinzelte Cysten des Nieren-Parenchyms in Chirurgie der Niere und des Harnleiters, S. 83. Thieme, Leipzig 1925. In: Kairis, Zur Kenntnis der solitären Nierencysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717 (1928).

134.

135.

von Chylusfisteln und die Unterbindung des Ductus thoracicus, Bruns' Beitr. klin. Chir. 132 (1924), in: Kilian, Chirurgie des Mediastinums und des Ductus thoracicus. KUME : Transact. Jap. Path. Soc. 18, 484. Ref. Zschr. urol. Chir. KÜSTER: Ein chir. Triennium. Berlin 1882, in: Speckert, Ein Fall von Chyluscyste. Arch. klin. Chir. 75, 1021 (1905). KAMINSKI: Über chylöse Ergüsse in die serösen Höhlen des Körpers, Jb. Kinderhk., Berlin, NF. 41 (1896). In: Most, Neue deutsche Chirurgie, Chirurgie der Lymphgefäße und Lymphdrüsen, 24. Bd., S. 346 (1917). KRECKE: Beitr. prakt. Chir., München. Ber. üb. die Jahre 1910, 1911, 1912 aus der Chirurg. Privatklinik von Dr. Krecke in München, S. 554, 557. KÖRTE: Dtsch. med. Wschr. (1911), in: Neuffer, Zur operativen Behandlung der Pancreas-Cysten, Arch. klin. Chir. 170, 488, 492 (1932). KRAUS, E. J . : Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935).

121. JOSEPHSON, C. D . : E i n Fall v o n Aus-

136. KING, H . K . U. W . T . J . MORGAN: B i o -

mündung eines überzähligen Ureters in die Vulva, durch Nierenresektion geheilt, Zbl. Gynäk. 24, 836 (1909).

chem. J., London 38, X (1944), in: Brigl und Ploetz in Flaschenträger, S. 255 bis 259, 358. 137. KAMEN, M. D.: Radioactive Tracers, in: Biology, New York (1947). 138. KAIRIS, Z.: Zur Kenntnis der solitären Nieren-Cysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717 (1928). 139. LAGEMANN, C.: Ein Fall von künstlich erzeugter Chylurie, Langenbeck's Arch, klin. Chir. 139, 240, 241.

122. JEDLICKA: Zbl. Chir. 4 (1923), i n : Neuffer,

Zur operativen Behandlung der PancreasCysten, Arch. klin. Chir. 170, 488, 492 (1932).

123. KEHRER: Die Vulva und ihre Erkrankungen. Hdb. Veit-Stoeckel, 5. Bd., 1. Hälfte, S. 439. 124. KILIAN: Eine große retroperitoneale Cyste mit chylusartigem Inhalt, Berlin, klin. Wschr. 404—411 (1888).

125. KILLIAN, H.: Die Chirurgie des Mediastinums und des Ductus thoracicus. S. 226—257

(1940).

140. LANDOIS-ROSEMANN:

Physiologie

des

Menschen, S. 442—445, 864 (1955). 141. LEBEDEFF, A.: Beitrag zur Lehre von Vaginalcysten, Zschr. Geburtsh.,Stuttgart, in: Zbl. Gynäk. 3, Nr. 28, Heft 2 (1882).

Literatur 142. LESNIOWSKI, ANTON: L y m p h k n ö t c h e n

143. 144.

145.

146. 147. 148.

149. 150. 151.

152.

in

der Schleimhaut der Portio vaginalis uteri, Zbl. Gynäk. 40, 1 3 1 2 — 1 3 1 6 ( 1 9 0 8 ) . LEUDESDORF: Heilung einer Lymphfistel durch Fingerdruck, Arch. klin. Chir. 3, 417—420 (1862). LEUTHARDT, F . : Lehrbuch der Physiologischen Chemie, 13. Auflage, S. 292, 348, 716 und 717, Walter de Gruyter & Co., Berlin 1957. L E V Y , M A G N U S : Zschr. klin. Med., 66, H e f t 5/6 (1909), in: Lagemann, in Langenbecks Arch. klin. Chir. 139, J g . 1926 S. 240—241. LISSITZIN, M. S. : Ductus thoracicus, Arch, klin. Chir. 128, 215—225 (1924). LEGHAN: Physiologische Chemie, 1. Teil, S. 117 (1923). Sammlung Göschen. L E V I T , I . D. : Zur Frage der MutterhalsScheidenfisteln, Fistulae, cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187—200. LÖHLEIN: Berlin, klin. Wschr. 1886, in: Speckert, Ein Fall von Chyluscyste, Arch, klin. Chir. 75, 1030 (1905). LAMPSON: Journ. Thorac. Surg. 17, 1778 (1948), in: Schneidrzik, Taschenbuch der praktischen Thorax-Chirurgie, 96 (1954). LEE: Johns Hopkins Hosp. Bull. 52/53, 21 (1921, 1922), in: Schneidrzik, Taschenbuch der praktischen Thorax-Chirurgie 95 (1954). LINDIG: Zschr. Geburtsh., Stuttgart 76 ( 1 9 1 5 ) , in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935).

153. LIPP, H . : U n t e r s u c h u n g s v e r f a h r e n f ü r die

Allgemeinpraxis, 2. Aufl.S. I l l , München, Berlin 1939, in: Hinsberg und Geinitz, Pathologische Flüssigkeitsansammlungen bei Flaschenträger, Bd. V, S. 333. 154. LANGSETH, M. A. : Bericht über den Solvay-Kongreß, Brüssel 1947, S. 242 (Betr. 2 D markierte Verbindungen). 155. LÄWEN, A. : Resektion der Leber im Zusammenhang mit der Gallenblase bei Echinococcus multilocularis, Brun'sBeitr. klin. Chir. 30, 261 (1924), Zbl. Chir. 52, 329 (1925), in: Reifferscheid, Chirurgie der Leber, Thieme-Verlag, Stuttgart 1957. 156. LITTEN: Über Ascites, Dtsch. med. Wschr. 1887, Nr. 48 u. 49, zit. in Eichhorst: Ascites, Eulenburg, H d b . d. RealEnzyklopädie, S. 317, 331, 2. Bd. Urban fr. Schwarzenberg, Berlin und Wien 1894.

71

157. VON LEDEBUR: Das endokrine System, Pancreas, in: Oppenheimer, Hdb. d. Biochemie d. Menschen u. d. Tiere, 2. Aufl. Ergänzungswerk, 3. Bd., S. 952, FischerVerlag 1936. 1 5 8 . L E V I T , I . B . : Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervicovaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200

(1929).

159. LUDWIG, C.: Lehrbuch der Physiologie, 2. Aufl., I I . Teil, S. 659 (1860), zit. von Münk, in: Eulenburg, H d b . d. Real-Enzyklopädie 4, 562, 661 (1894). 160. MAST, WILLIAM: S t r e a m e r u n d

Unfug,

Patent-Urachus (Offener Urachus), Amer. J . Surg. Nr. 22, 210—215 (1933), Zschr. urol. Chir. 39, 159 (1934), Ref. Colmers, München. 161. MATTHES:

162.

163. 164.

165.

Lb.

Differentialdiagnose

in-

nerer Krankheiten, S. 548 (1923). MELCHIOR, E . : Abdominelle Chylusfisteln durch Verletzung der Cysterna chyli als postoperative Komplikation, Zbl. Chir. 3 (1935). MEYER, R . : Abnormitäten am Gartner'schen Gange, Zbl. Gynäk. Nr. 44, 1453 bis 1454 (1908). MEYER, R . : Zur normalen und pathologischen Anatomie des Gartner'schen Ganges, Demonstration im Epidiaskop, Zbl. Gynäk. Nr. 42, 1364—1365 (1908). MEYER, R . : Zur Frage der extravesikalen Ausmündung eines einfachen Ureters, Zbl. Gynäk., 45. Jahrg., Nr. 30 (1921).

166. MOSKATO: Zbl. i n n . M e d . 5 6 4 (1895).

167. MOST: Chirurgie der Lymphgefäße und der Lymphdrüsen, N. Dtsch. Chir., Stuttgart 24, 344 (1917). 168. MÜNK, I . u . A . ROSENSTEIN: Ü b e r D a r m -

resorptionen nach Beobachten bei einer Chylus- und Lymphfistel, Arch. Physiol. 376 (1890). 1 6 9 . M Ü N K , I . u. A. R O S E N S T E I N : Zur Lehre von der Resorption im Darm, nach einer Untersuchung an einer Lymph-Chylusfistel am Menschen, Virchow's Arch. path. Anat. 1 2 3 , 2 3 0 — 2 9 1 ( 1 8 9 1 ) . 170. MÜLLER, G.: Zur mikroskopischen Strukt u r der Vaginalcysten, zit. nach C. Mühlstein (Prag), Ref. Zbl. Gynäk. Nr. 33, 1110—1111 (1908). 171. MÜLLER-SEIFERT: 63. Aufl. S. 173 (1944). 172. MARFORIE, P . : Arch, fisiol., Firenze 28, 142 (1930), Ber. Physiol. 55, 73 (1930), zit. von R . E. Mark, in: Oppenheimer,

Literatur

72

H d b . d. Biochemie d. Menschen u. d. Tiere, S. 108, Ergänzungswerk, 2. Band. 173. MARKTTSE, K . : Mündliche Anfrage wegen Bakteriengehalt des Chylus. (Hauptmedizinal-Untersuchungsamt, Berlin-Dahlem.) 174. MITCHELL, J . S.: Annual Rep. Brit. Empire Cancer Campaign 1944—50, in: Künstliche Radioaktive Isotope in Physiologie u. Diagnostik von Schwiegk, S. 755. 175. MITCHELL, J . 8. : Univ. Cambridge, Dep. of R a d i o t h e r a p e u t i c s , R p . f o r

176. 177. 178.

179.

180.

1950—51,

in: Schwiegk, S. 755. MITCHELL, J . S.: Persönliche Mitteilung, in: Schwiegk, S. 755. MYCHALSKY: Union médicale, 1877, in: Speckert, Ein Fall von Chyluscyste, Arch, klin. Chir. 75, 1027 (1905). MINKIN, S.: Die chirurgische Anatomie des Ductus thoracicus, Verh. des 17. russ. Chir.-Kongr., Leningrad, 25. 5.—1. 6. 1 9 2 5 , 1 9 2 6 , S. 3 4 8 . MINKIN, S. : Die anatomisch-chirurgischen Verhältnisse des Ductus thoracicus zum Nervus sympathicus am Halse, Arch. klin. Chir. 137, 3, 4, 646, 651 (1925), beide zit. in: Killian, Die Chirurgie des Mediastinum und des Ductus thoracicus, S. 245 (1940). MITCHELL: Lit. Verz., in: Künstliche radioaktive Isotope in Physiologie, Diagnostik und Therapie von Schwiegk, S. 755

Ergänzungswerk, 3. Bd., S. 952, G. Fischer-Verlag, J e n a 1936. 188. MCCLURE, F. W.: Anat. Ree., Philadelphia 9, 563, 579 (1915), in: G. Reiffenstuhl, Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 375, 377 (1956). 189. VON MEHRING: Arch. Anat., Anat. Abt. 379 (1877), Münk, in: Eulenburg, H d b . d. Real-Enzyklopädie 4, 652, 661 (1894). 190. NASSE: Über Lymphangiome, Arch. klin. Chir. 88, 614, 652 (1889). 1 9 1 . NEUMANN, M A Y - O I N G : A r c h . G y n ä k . 1 3 8

(1929). 192. z. NIEDEN: Über einen Fall von Lymphangiektasie mit Lymphorrhagie, Virchow's Arch. path. Anat. 90, 350—388 (1888). 193. NEUFFER: Zur operativen Behandlung der Pancreas-Cysten, Arch. klin. Chir. 170, 488, 492 (1932). 1 9 4 . N E U B E R G , C . U. F . HEYMANN : H o f m e i -

195.

(1953).

181. MÜNK, I . : I n : Pagel, Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte des 19. Jahr196.

h u n d e r t s , S. 1178, 1179 (1901). 1 8 2 . MAURER U. SCHMEISER: S t a b i l e

Isotope

und ihre Anwendung als Indikatoren, in: Hoppe-Seyler-Thierfelder, Hdb. d. Physiologisch und Pathologisch-chemischen Analyse, 2. Bd., 2. Teil, S. 687, 688 (1955). 183. MELCHIOR, E. : Abdominelle Chylus-Fistel durch Verletzung der Cysterna chyli als postoperative Komplikationen, Zbl. Chir.,

197.

198.

N r . 36/52, 62. J a h r g . (1935). 1 8 4 . MOUCHET, J . D E : C h i r u r g 4 2 , 3 8 6 ( 1 9 3 3 ) .

185. MON NIER: Zur Kasuistik der Milz-Cysten, Beitr. klin. Chir. (1904). 186. MELNIKOFF, A.: Anat. Grundlagen der Leber-Operation, Dtsch. Zschr. Chir. 184, 216,

285

(1924),

zit.

in:

Chirurgie der Leber, Thieme-Verlag, Stuttgart 1957. 187. MTJTO, CH.: Acta med. Keijo 11, 125 (1928), i n :

Oppenheimer.

199.

Reifferscheid,

Hdb.

d.

Bio-

chemie d. Menschen u. d. Tiere, 2. Aufl.

200.

sters Beitr. 2, 201 (1902), in: Blix, Felix, Graßmann und J . Trupke, Spezieller Teil, Eiweißstoffe und ihre Abbaustufen, in: Flaschenträger I, 766 (1951). NEUENKIRCHEN: Über die Verwertbarkeit des spezifischen Gewichtes und des Eiweißgehaltes, pathologischer Transsudate und Exsudate zur klinischen Beurteilung derselben, Diss, in Aug. Dorpat, 1888, in: Eichhorst, Ascites, Eulenburg, H d b . d. Real-Enzyklopädie, 2. Bd., S. 317, 331. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1894. Zbl. Gynäk. Nr. 31 (1902), in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200 (1929). NEUGEBAUER: Arch. Gynäk. 39, in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervicovaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200 (1929). NORDMANN: Arch. Gynäk. 39 (1890), in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervicovaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200 (1929). OBALINSKI: Über seröse retroperitoneale Cysten, Wien. klin. Wschr. Nr. 39 (1891), Ref. Tergler, Zbl. Gynäk. Nr. 38, 753, 16. Jahrg. (1892). OBALINSKI: Über seröse extraperitoneale Cysten, Beitrag zur Differentialdiagnostik der Bauchtumoren, Nr. 24, S. 457, Ref.

Literatur Neugebauer, (1892).

Zbl.

Gynäk.

16.

Jahrg.

Uber Ektasien der Lymphgefäße des Gehirns, Virchows Arch. path. Anat. 55, 318—324

2 0 1 . O B EBSTEINER, HEINRICH, JR.:

(1872). 202.

OUTLAND

U. C L E N D E N I N G :

Chylous

as-

cites and chylothorax due to carzinoma of t h e stomach, J . Amer. Ass. Med. Ree. Libr., Chicago 66 u. Zbl. Chir. Nr. 7, 144 (1917), in: Most, N. Dtsch. Chir. 24. Bd., Chirurgie der Lymphgefäße und Lymphdrüsen, S. 345 (1917). 203. OSER: Die Erkrankung des Pancreas, S. 247, 249 (1898), in: Hoppe-SeylerThierfelder 5, 354 (1953). 204. PETRI: Patient mit multiplen Cysten an den äußeren Genitalien und an den Seitenwänden der Vagina, Sitzung vom 11. Februar 1909, Zbl. Gynäk. 33. Jahrg., 741 (1909). 205. PINCUSSEN, L.: Spezielle Chemie des Harnes, Biochemie von Oppenheimer 5, 541

(1925).

206. PIZORNO: Polymastia, in: Raporto alo sviluppo dei tumori, Riforma med., Napoli 651 (1896), in: Eulenburg, H d b . d. Real-Enzyklopädie, Bd. 19, S. 286, 292. 207. POSENER: Enuresis ureterica, Berliner klin. Wschr. Nr. 3 2 ( 1 9 0 6 ) . 2 0 8 . P O U L S E N , K . R . : Multiple mesenteriale Chyluscysten bei einem 7jährigen Mädchen, Volvulus mit Darmperforation und und cliffUS:T Peritonitis, Resectio ilii, Heilung, Arch. klin. Chir. 101, 139—149 (1913). 209. PROUT: Dtsch. Arch. Physiol, von Meckel, ref. in: Med. chir. Zschr., S. 315—325 (von 12. 12. 1822). 210. PSEUDOARISTOTELES : H d b . V e i t - S t o e c k e l ,

12. Band, 1. Teil, S. 237 (1937). T H O M A S : Med.-chir. Transact., London 44, 1 3 ( 1 8 6 1 ) , in: E. Gurlt, Angeborene Mißbildungen an den Harnorganen, Klin. Arch. 3, 4 1 4 — 4 1 5 ( 1 8 6 2 ) . P U P P E L , E R N S T : Extravesikale Ausmündung eines einfachen nicht überzähligen Ureters und ihre Behandlung, Zbl. Gynäk.

211. PAGET,

212.

45. J a h r g . , 667—672

(1921).

213. PAGENSTECHER: Berliner klin. Wschr. Nr. 4 2 ( 1 8 9 5 ) , in: Speckert, Arch. klin. Chir. 75, 1 0 1 1 ( 1 9 0 5 ) . 214. PAGENSTECHER: Über Ascites Chylosus. Ein durch Laparotomie geheilter Fall, Dtsch. Zschr. Chir. 62, 313.

73

215. PRANGE: Dtsch. Zschr. Chir. CXV, 407, in: Golm, Zbl. Chir. 50. Jahrg., Nr. 1—26 (1923). 216. PETERMANN: Die Chirurgie des Bauchfells und des Netzes, in: Kirchner-Nordmann, Chirurgie, 2. Aufl., Bd. 6, I. Teil, S. 195, 197 (1941). 2 1 7 . PAWLOFF-SILWANSKI: Z u r T h e r a p i e

Milz-Verletzungen, (1907). 218.

Chirurgie,

Bd.

der

21

U. K A I R I S : Über NierenResektion (gleichzeitig experimenteller Beitrag zur Frage der Blutstillung bei Nieren-Operationen durch FreigewebsTransplantation), Zschr. Urol. 20, 595 (1926), in: Kairis, Zur Kenntnis der solitären Nieren-Cysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717 (1928).

PERLMANN

219. PAWLOW,

WRATSCH:

Nr.

5

(1909),

in:

I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervicovaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200 (1929). 220. PLATNER, E. A.: Arch. Anat., 525, 526 (1844), in: G. Reiffenstuhl, Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 375, 377 (1956). 221. PREVOST: A n n . sc. n a t . 1 — 3 (1844), i n :

G. Reiffenstuhl, Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 375, 377 (1956). 222. POPPI, A.: Riv. clin. pediatr., Firenze 34, 429, 455 (1936), in: G. Reiffenstuhl, Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 375, 377 (1956). 223. RENNERT: Ein Fall von Elephantiasis vulvae, Zbl. Gynäk. Nr. 44, 689, 691 (1882).

224. ROSER, W . : Über Operationen der Urachuscysten, Arch. klin. Chir. 20, 472—479 (1877). 225. ROSENTHAL, W . : Z u r D i a g n o s e u n d O p e -

ration der intraabdominellen Lymphangiome, Zbl. Gynäk. 32. Jahrg., Nr. 22, 731—736 (1908). 226. RIES: Grundriß der Histeophysiologie, Allgemeine Methoden der Probleme der Biologie, Bd. 2, von Ries und Wetzel, S. 223, in: Flaschenträger, Physiologische Chemie, S. 223. 227. R E I S E R , R . J . : J . Biol. Chem., Baltimore 120, 625 (1937), in: Flaschenträger,

74

Literatur

Physiologische Chemie, Bd. I I , S. 552 (1954). 228. RENNER: Bruns' Beitr. klin. Chir. 1910, in: Golm, Zbl. Chir. Nr. 1—26, 50. Jahrg. (1923).

229. ROSER: Über Operationen der UrachusCysten, Arch. klin. Chir. 20, 472, 479 (1877).

Klin. Wschr. I I , 1 9 2 8 ( 1 9 5 4 ) , in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 3 8 0 , 3 9 4 ( 1 9 3 5 ) . 231. RADIN, N. S.: Isotope Technique in Biochemistry I—V, Nucleionics 1, Nr. 12 u. 19 (1947); 2, Nr. 1 u. 2 (1948).

230. RIESE:

232. RITTENBERG,

233. 234. 235. 236. 237. 238.

O.:

Ber. üb.

d.

Solvay-

Kongr., Brüssel S. 391 (1947). RAMDOHR: Über Milz-Cysten und ihre Beziehungen zur Milzkapsel, Virchows Arch. path. Anat. (1901). RAUBER-KOPSCH: Lehrb. d. Anat., 10. Aufl., 3, 452 ff. ROTXVIER: Anatomie des Lymphatiques de l'homme, S. 424ff. (1932). REIFFERSCHEID, M.: Chirurgie der Leber, Thieme-Verlag. Stuttgart 1957. REIFFERSCHEID, M.: Über die Indikation anatomiegerechter Leber-Resektion, Med. Klin. 51, 535 (1956). REIFFERSCHEID, M.: Grundlage anatomiegerechter Leber-Resektionen, Dtsch. med. Wschr. 81, 511 (1956).

239. REIFFERSCHEID,

M.:

Anatomiegerechte

Leber-Resektion. 73. Tag d. Dtsch. Ges. Chirurgie, München 1956. 240. REIFFERSCHEID,

M.:

Gefäßtopographie

der malignen Leber-Tumoren, Congr. int. anat. path, de Langue-France, Strasbourg, Mai 1956. 241. RUNEBERG: Klin. Studien üb. Transsudations-Prozesse im Organismus, Dtsch. Arch. klin. Med. 4, 34 u. 35, in: Eichhorst, Ascites, Eulenburg, Hdb. d. RealEnzyklopädie 2. Bd., S. 3,17, 331. Urban & Schwarzenberg, Berlin und Wien 1894. 242. RANVIER, L.: Arch. anat. microsc., Paris 1, 69, 81 137, 152 (1887), in: G. Reiffenstuhl, Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 375, 377 (1956). 2 4 3 . R E I F F E N S T U H L , G . : Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 3 7 5 , 3 7 7 ( 1 9 5 6 ) . 244. REIFFENSTUHL, G . : D a s

245.

Arch. Physiol., Bonn XLIV, 306, zit. von Münk in: Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, Bd. 4, 652, 661 (1894). 246. SARWEY, O.: Ein Fall von retroperitonealer Chyluscyste bei einem 11jährigen Mädchen, Extirpation, Heilung, Zbl. Gynäk. (1898). 247. SAUERBRUCH: Die Chirurgie der Brustorgane, 2. Bd. Die Chirurgie des Brustlymphganges, S. 474—477 (1925). 248. SEISS, G.: Zwei Fälle von Fistula cervis uteri, laqueatica, Ref. Zbl. Gynäk. Nr. 19, 45. Jahrg., 679—683 (1921). 249. SENATOR: Charite-Ann., Berlin 10. 250. SFAMENI: Hydrorrhoea cervicalis aus den Malpighi-Gartner'schen Kanälen nach abdominalem Kaiserschnitt mit subtotaler Uterusextirpation, Ref. Berberich, Zbl. Gynäk. Nr. 12, 6. Jahrg., 610 (1882). 251. SIGMUND: Berliner klin. Wschr. Nr. 10 (1884). 252. SILBER, O.: Über einen Fall von Urachusdivertikel, Dtsch. Zschr. Chir. 241, 482 bis 485 (1933). 253. SPECKERT, J . : Ein Fall von Chyluscyste, Arch. klin. Chir. 75, 998—1033 (1905). 254. STOECKEL, W.: Lehrb. d. Gynäk. 11. Aufl. S. 706 (1947). 255. S T O Z I N U. B O L L E : Über doppelseitige Ureterencysten, Med. Klin. Nr. 38/39 1224 (1923), Zbl. Gynäk. Nr. 50/51, 1902 (1923). 256. STÜRZ: Dtsch. Arch. klin. Med. (1903). 2 5 7 . SZYMONOWICZ

258.

259.

260. 261. 262.

Lymph-System

des weiblichen Genitale. Urban & Schwarzenberg, Wien 1956.

RÖHMANN U. GINSBERG:

263.

U.

KRAUSE:

Lehrb.

d.

Histologie u. d. mikrosk. Anat., S. 499 (1933). SMOLER: Zur Kasuistik der mesenteriellen Lymphcysten. Beitr. klin. Chir., Tübingen X X X I I , in: Speckert, Arch, klin. Chir. 75, 1027 (1905). SENATOR: Über Chylurie mit chylösem Ascites, Charite-Ann., Berlin X (1885), in: Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, S. 321, 1894. SONNTAG : Grundriß d. ges. Chir.545 (1949). STEPP: Pancreas, in: Klemperer, N. Dtsch. Klin., S. 598, 599 (1931). SCANZONI: zit. nach Rosenburg, Frankf. Zschr. P a t h . 27 (1922), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935). SONNTAG, E . : Nichtparasitäre Cysten, in: Grundriß d. ges. Chir. 860 (1949).

Literatur 264. SARWEY: Ein Fall von retroperitonealer Chylus-Fistel bei einem 11jährigen Mädchen, Extirpation, Heilung, Zbl. Gynäk. 22. Jahrg., 412 (1898). 265. SHAPMANN, A.: Chicago Med. Soc. Bull. 56 (1917), von A. Mondon, Squalen, in: Hoppe-Seyler-Thierfelder, Bd. 3, Teil 1. 266. SIMONCELLI: Contribute clinico all studio delle grandi cysti sierose del rene. Polyclinica (Sez. chir.) 31, 105 (1924), in: Kairis, Zur Kenntnis der solitären NierenCysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717 (1928). 267. SONNTAG: Ein Fall von solitärer NierenCyste, Bruns' Beitr. klin. Chir. 104, 248 (1917), in: Kairis: Zur Kenntnis der solitären Nieren-Cysten, Arch. klin. Chir. 149, 7 0 0 , 7 1 7 (1928).

268. SEISS, G.: Zbl. Gynäk. Heft 1—26, 45. Jahrg., 679 (1921), in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200 (1929). 269. SCHMIDT, G. B . : Mißbildung u n d

75

ihre Bedeutung für die Geschwulstdiagnose, Arch. Gynäk. 168, 359, 367 (1939). 279. SCHMIDT, M. B.: Über Milz-Cysten nach Milzgewebs-Hernien, Virchows Arch.path. Anat. (1901). 280. SCHASCHINSKY : Vrac. gaz. Leningrad Nr. 48, (1912), in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervico-vaginales laqueaticae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200 (1929). 2 8 1 . THIERYNG,

P.

U. LAZARIDES:

Vaginal-

cyste, wahrscheinlich vom Wölfischen Gang ausgehend, Soc. anat., Paris, Juli 10 (1920), Zbl. Chir. Nr. 15, 45.Jahrg.,544 (1921), Ref. Hornung, Kiel. 282. TTIOMISELLI, A.: Beitrag zum Studium der mesenterialen und retroperitonealen Cysten, Ref. Nürnberger, Hamburg, Zbl. Gynäk. Nr. 12, 47. Jahrg. (1923). 283. TRANCU-RAIBER: Ein Fall von Netzlymphangiektasien als Begleiterscheinung eines erweichten Uterusfibroms, Zbl. Gy-

Er-

n ä k . N r . 52, 4 5 . J a h r g . , 1 8 6 1 — 1 8 6 3 (1921).

krankung am Urachus, Med. Klin. Nr. 1, 702, 703 (1933), Zschr. Urol. 38, 139. 270. SCHÜBLER: Dtsch. Arch. Physiol. Nr. 4,

284. TREDTETSCHENSKY : Zschr. klin. Med. Nr. 40. 285. TSCHAJKA: Umbilikalfisteln und -Cysten des Urachus, Urologi i, Nr. 4,19,24 (russ.), Zschr. urol. Chir. 18, 143 (1925), Ref. F. Walker, Leningrad.

5 5 7 (1880). 2 7 1 . SCHEPETINSKY

u.

KAFETIN:

Über

den

Mineralbestand der Cysten, Arch. Gynäk. 136, 130, 140 (1929). 272. SCHRÖDER: Lehrb. d. Gynäkologie, S. 448 (1922). 273. SCHOTTEN: Zit. bei Schmidt,

H.

H.,

Klinik der Eierstockgeschwülste in SeitzAmreich, Biologie und Pathologie des Leibes, Gynäk. H. 2, 5 678—679 (1953). 274. SCHALYT, L. G.: Einige chemische Besonderheiten des Inhalts verschiedener sackartiger Bildungen des weiblichen Genitalsystems, Arch. Gynäk. 139, 614—624. 275. SCHLAYER-PRÜFER: Lehrbuch der Krankenernährung. 3. u. 4. Aufl. erster Teil. Allgemeine u. spezielle Diätetik, S. 155, 156, 181 (1951).

276. SCHMETZER: Schmidts J b . ges. Med. 15,

165 (1837), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935). 277. SCHULTZE: Beitr. path. Anat., Jena 84, 473 (1930), in: Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 3 9 4 (1935).

278. SCHMIDT, K.: Über histologische Untersuchungen von Douglas-Punktaten und

2 8 6 . TRANCU-RAINER, MARTHA: E i n F a l l v o n

Netz-Lymph-Angiektasien als Begleiterscheinung eines erweichten UterusFibroms, Zbl. Gynäk. Nr. 52, 1861, 1863 (1921). 2 8 7 . TILLMANN U. OHNESORGE: P r a k t i k u m d e r

klinischen, chemischen, mikroskopischen u. bakteriologischen Untersuchungsmethoden, 13. Aufl., S. 482 (1940), in: Hoppe-Seyler-Thierfelder

5, 3 5 4

(1953).

288. TSUJIMOTO: J. Industr. engag. Chem. 8, 889 (1916), zit. von A. Mondon, Squalen, in: Hoppe-Seyler-Thierfelder, Bd. 3, 1. Teil. 289. TOOLE, H.: Ergebnisse der chirurgischen Behandlung der Echinococcen-Erkrankung. Chirurg 10, 772 (1938), in: Reifferscheid, Chirurgie der Leber, ThiemeVerlag, Stuttgart 1957. 290. TOWNSEND : Report of a case of a solitary calcified cyst of the kidney. Transact. Amer. Ass. Genito-Urin. Surg. 16, 279 (1923), in: Kairis, Zur Kenntnis der solitären Nieren-Cysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717 (1928).

Literatur

76

291. UNTERBERGER, R . : Durch Laparotomie gewonnene Gärtnersche Cysten, Zbl. Gynäk., 33. Jahrg., 1273 (1909). 292. UNGER: Krebs des Ductus thoracicus, Virchows Arch. path. Anat. 145, 581 (1896), in: Most, N. Dtsoh. Chir. 24, Chirurgie der Lymphgefäße und der Lymphdrüsen, S. 345

(1917).

Cysten, Arch. klin. Chir. 170, 488, 492 (1932). 3 0 5 . W I T E B S K I , E . u . N . C. KLENDSHOY:

306.

293. VIERDT, K . : Über rückläufige Metastasen in den Lymphbahnen, Zieglers Beitr. path. Anat. 515—533 (1895). 2 9 4 . VOGT:

Zbl.

Gynäk.

Nr. 23

(1909),

in:

Kraus, Zur Pathogenese der Galaktorrhoe, Arch. Gynäk. 159, 380, 394 (1935). 295. VIETHEN: Ein Fall von Solitär-Cyste bei Hufeisen-Niere, Zbl. Chir. 53, 2 6 5 5 (1926),

307. 308.

in: Kairis, Zur Kenntnis der solitären Nieren-Cysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717

(1928).

2 9 6 . VONNEGUT: Z b l . G y n ä k .

N r . 11

(1925),

in: I. B. Levit, Zur Frage über die Mutterhals-Scheidenfisteln, Fistulae cervico-vaginales laqueatiquae, Arch. Gynäk. 138, 187, 200

(1929).

297. WALTHER, P. V.: Zur Lehre von der Fettresorption, Arch. Physiol, von Du BoisReymond, S. 329 (1890). 298. WEGENER, G.: Über Lymphangiome, Arch. klin. Chir. 20, 641—701 (1887).

309. 310.

311.

2 9 9 . WEISSENBERG, R . : E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e des Menschen, S . 3 0 5 — 3 0 6 (1931).

312.

J . A m e r . Med. Ass. 82, 110 (1924).

313.

300. WELLEELD, J . : Report of a case of non parasittiae with cystoskopie finds (Bericht über einen Fall nicht parasitärer Chylurie mit cystoskopischem Befund). 301.

302. 303.

304.

Ref.

E. Pfister, Dresden. WESTHOFF, A.: Über Diagnose und Therapie abnorm ausmündender vollwertiger Ureteren, Zbl. Gynäk. 285, 292, 32. Jahrg. (1908). WITTICH, v.: 4. Kapitel Chylus und Lymphe, in: Hermann, Hdb. Physiol. 4. Bd., 2. Teil (1882). WILHELMS: Ascites Chylosus bei einem sechs Monate alten Kinde, Korrespondenzblatt der ärztlichen Vereine im Rheinland, Westpreußen und Lothringen, Nr. 14, S. 23 (1874), zit. bei Joseph Bayer, hier: in Most, Chirurgie der Lymphgefäße und der Lymphdrüsen, 24. Bd., S. 343 (1917). WALZEL: Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. Jena 40, (1926/1927), in: Neuffer, Zur operativen Behandlung der Pancreas-

314.

315.

316. 317.

J.

Exper. Med. 72,663 (1940), 73, 655 (1941), zit. in: Brigl u. Ploetz in Flaschenträger, S. 255/259, 358. WERNER, J . : Unveröffentlicht in Flaschenträger, Bd. I, 1951, in: Blix, Felix, Grassmann u. J . Trupke, Spezieller Teil, Eiweißstoffe und ihre Abbaustufen, in: Flaschenträger, Bd. I, S. 766 (1951). WACHSMANN: Die Radioaktiven Isotopen und ihre Anwendung in Medizin und Technik, S. 107. WETZEL, G.: Lymphgefäße, in: Hdb. d. Anat. d. Kindes, Bd. 2, S. 398, 407 (1929), in: G. Reiffenstuhl, Über Involution und Neubildung von Lymphknoten, Arch. Gynäk. 187, 375, 377 (1956). YOSIDA, K. J . : Zschr. exper. Med. 63, 331 (1928), in: Brigl und Ploetz in: Flaschenträger, S. 255, 259, 358. YOUNG: Practize of Urology, Saunders Yb. Med. I, 501 (1926), in: Kairis, Zur Kenntnis der solitären Nieren-Cysten, Arch. klin. Chir. 149, 700, 717 (1928). ZUNTZ: Die Gase des Blutes und Gase der Lymphe, in: Hermann, Hdb. d. Physiol. 4. Bd., I I . Teil (1882). ZUSCHNEID, Karl: Der Chylothorax, Ein Beitrag zur chirurgischen Anatomie und eine Methode zur Darstellung des Brustlymphganges, Zbl. Chir. 77. Jahrg., Heft 15 (1952). ZONDEK, B . : Zit. bei Kermauner, Die Erkrankungen des Eierstocks im Fall Stoeckel, 7. Bd., S. 234. ZESAS, G.: Die operativ entstandenen Verletzungen des Ductus thoracicus. Ihre Bedeutung — ihre Behandlung, Dtsch. Zschr. Chir. 113, 197. ZESAS, G. Die nichtoperativ entstandenen Verletzungen des Ductus thoracicus, Dtsch. Zschr. Chir. 115, 49, beide zit. in: Kilian, Die Chirurgie des Mediastinum und des Ductus thoracicus, S. 243 (1940). ZONDEK, B . : Die Hormone des Ovariums und des hypophysen Vorderlappens, Zbl. Gynäk. Nr. 1 (1931). ZAWILSKI: Arbeiten aus der Physiologischen Anstalt zu Leipzig, XI, 147 (1876), zit. von Münk in: Eulenburg, Hdb. d. Real-Enzyklopädie, Bd. 4, S. 626, 661 (1894).

Zusammenstellung von Definitionen und Daten in nicht-alphabetischer Reihenfolge, die mit der Literatur über Chylus im Zusammenhang stehen 1. Schübe:

Ein Ausdruck von GROSS für die Äußerung der Lymphstauung.

2. Synkavit: Nach MITCHELL und Mitarbeiter tritt nach intravenöser Injektion 25 bis 100 mg pro die ein fokaler Schmerz in malignen Geschwülsten bei Menschen auf, was auf eine klinische Wirkung schließen läßt, außerdem deutliche Fluoreszenz bei Betrachtung des Tumorgewebes im UV-Licht. 3. MÜNK, IMMANUEL: geb. 30. 5. 1852, seit 1883 Privatdozent für Physiologie und physiologische Chemie, seit 1895 Abteilungsvorsteher am Physiologischen Institut der Universität Berlin. Einige seiner Arbeiten: Resorption der Fette, Fettsäuren, Seifen und ihre weiteren Schicksale im Körper (1875/1899), In Du Bois-Reymonds, Engelmanns, Pflügers und Virchows Archiv, Fettbildung aus Kohlehydraten (Virchows Archiv, CI). 4. Marsupium: Der Beutel, Marsupialisation, Einnähen eines beutelartigen Gebildes in die Bauchhöhle, z . B . Yernähung der Ränder einer nicht entfernbaren, eröffneten Chyluszyste oder Pankreaszyste oder Eierstockszyste.mit der Bauchwand, so daß eine Tasche entsteht. Marsupialia: Beuteltiere. 5. Stillicidium urinae: Stilla: Tropfen, cado: ich falle: das Urintröpfeln, Strangurie.

Namenverzeichnis ABDERHALDEN 2 2

BRAHM 14

ADRIAN 3 6

B R A M A N N , VON 1 , 9

EGER 7 EISENREICH

ALBRECHT 7, 8

BRAQUEHAYE 4 6

ENGHAUS 18

ALLARB 3

BRAY 48

ENNKER15

ALTER 3

BREGADZE 58

ERB

AMINOFF 4 8

BREMSER 56

ENZMANN 2 9 , 4 5

ANDRAL 29, 5 6

BROCKER 3

ERASISTRATOS 1

ANUFRIJEW 46

BROWN 62

ERTEL 37

ARCHARD 2 0

BRUGSCH 21

E SM ARCH 5

ARETAEUS 5 6

BRUNTSCH 16

EULENBURG 31

ARNOLD 37

BUA 36

EUSTACHIUS 1

BUBLITSCHENKO 4 2

EWALD 4 0

31

61

BÄUMLER 4

BUCHANAN 3

BAILLIE 3

BUDD 56

FALLGOWSKI 5 5

BANKORFTI 39

BÜLAU 63

FETZER 3 FICHTNER 5 8

BARBINOWICZ 2 9 BARDENHEUER 51

CALVIN 2 4

FINKBEINER 13

BARGEBUHR 63

CASE 5 4

FISCHER 37

BARNEY 35

CASONI 5 5 , 5 7

FOLIEN 3

BARTELS 1

CHAMPNEYS 3 2

FRANK 17

BARTKY 31

CHOLODKOWSKY 4 2

FRERICHS 56

BAUDOUIN 6, 8, 2 8

CITRON 5 8

FRIEDRICH 3

BAYER 64

CLENDENING 61

FÜRTH 52

BEAU 3

COHN 3 3

BELIAJEV 58

COOK 3 3

GABBE 4 0

BELL 31

CORSET 2 0

GASSENDUS 1

BENTHIN 49, 50, 53, 5 5

COSTAIN 6 4

GAUTHIER 33

BERGMANN,VON 9

CREDE 5 4

GEHDINI 57

BERNHEIM 58

CRUVEILHIER 3

GEINITZ 5 2

BESSEL-HAGEN 54

CUNNINGHAM 5 5

GERHARTZ 18

BICHAT 3

GEROULANOS 5 8

BIRCHER 54

DÄHNHARDT 5

GHIRARDI 2 9

BIEDL 21, 29

DAVAINE

GJORGJEWIC 3, 3 0

BIGGS 23

DAVID 3

GLASCOCK 2 4

BILEG 22

DAY 6

GOEBEL 4 0

BILLROTH 3 1

DEMARQUAY3

GÖPEL

BINET 3

DESJARDINS 3

GOLDSCHMIDT 5 0

BLALOCK 2 6

DESNOS 5 5

GOLM 6 4

BLASIO, DE 3 1

DOBBERTIN 64

GOMOIO 3 1

BLIX 48

DOGIEL 2 9

GOURAUD 2 0

BOCKENHEIMER 5 5

DOYEN

GRAFFLIN 29

BOGIN 4 2

DRAUDT 3 6

GRIMAULT 2 4

BORST 56

DUFOUR 3

GROB 5 4

BOUMA

DUVAL 5 4

GROSS, 1, 2 9 , 3 0 , 3 2 , 5 0 ,

DUYVENE 48, 49

GÜNTZBURG 3

BOURGEON 5 7 ,

58

56

51

32

61

79

Namenverzeichnis GULLAND 2

KLENDSHOY 48

MELCHIOR 2 4

GUSSENBAUER 51

KLUG 21, 29

MELNIKOFF 57, 58

GUTTMANN 6 3

KNAPPER 6, 7, 63

MENDELSOHN 5 5

KOHLE 58

MENSING 15

HAAS 3 6

KÖRTE 51

MICHAKSKY 4 6

HABERLAND 47

KOLBERG 5

MICHEL 3

HADLEY 31

KRAUS 33, 34

M I K U L I C Z , VON. 1 1 , 1 3 , 1 4 ,

HAFETIN 37

KRECKE, 50, 51

HAGEDORN-JENSEN 38

KÜCHENMEISTER 5 6

HAMESFAHR 5 1

KÜSTER 46

HAMILL 18

KUHLENKAMPF 5

HAMMARSTEN 2 , 4 8 ,

HAMMERSTEIN 14, 15, HAMPERL 29

LAENGNER 14,

MITCHELL 28 MOLTER 4 8

15

MONNIER 5 4 MORGAN 4 8

LAGEMANN 4 0

HANSEMANN 3 2

MOSKATO 4 0

LAMPSOHN 2 8

HÄRTUNG 31

MOST 61

LANGE 5 8

33

MÜLLER 3

LANGSETH 2 4

HASEBROEK 63

LATSCHENBERGER 4

HEDINGER 54

L E D E B U R , VON 2 9

HEIDENHAIN 17 HEISTER

MINKOWSKI 21

LÄWEN 57

HANDSYDE 32

HARTMANN

20

1

LEJARS 56

NAEGELE 3 2

LEUDESDORF 1

HENSEN 5

NELATON 3

LEUTHARDT 3 4

HEROPHILOS 1

NEUBERG 48

LEVIT 42

HERRMANN 19

NEUENKIRCHEN 5 8

LEVY 40

HERZENBERG 33

30

MUTO 2 9

LEGHAN 37

HENNY 48

MÜLLER-JOHANNES 5 M Ü N K 1, 5 , 18, 2 9 , MURCHISON 5 6

LEE 26

HELLER 56

MILCH 5 8 MINKIN 6 3

KUME 40

63

30, 39, 47

NEUFFER 51

HEWSON 3

L I C H T E N B E R G , VON 3 6

HEYMANN 4 8

LIEBERKÜHN 52, 53

HINSBERG 52

LINDIG 33

HIPPOKRATES 5 6

LIPP 58

HOFFMANN 5 8

LIPSKEROFF 55

HOOK 3 6

LISTER

H O P P E - S E I L E R 17

LITTEN 59

HUGIER 3

LÖHLEIN 4 6

ODENIUS 5

HUNTINGTON 2

LOEPER 20

O'LEARY 29

HUTYRA 63

LOEWENHOECK 1

OSER 52

NEUGEBAUER 32, 41,

42

NEUMANN 3 0 z. N I E D E N 1 , 4 , 2 8 , 2 9 NORDENBOOS 6 NORDMANN 4 2

1

OBALINSKI 1

LORETA 5 8

OUTLAND 6 1

L U D W I G 17

D'OUTREPONT 32

MAAS 4

PAGENSTECHER 4 5 ,

MAC-BOURNEY 64

P A G E T ZU L E I C A S T E R 3 7

MCCLURE 3

PALLAS 5 6

MACKENRODT 3 5

P A R M A , DA 5 7

MAGNUS-LEWY 4 0

PASCHITIN 1 8

MARCHAND 5

PATSCH 3

KAIRIS 55

MAREK 63

PAWLOFF-SILWANSKI 5 4

KAMEN 2 4

MARFORI 22, 2 9

PAWLOFF-WRATSCH 4 2

KAMINSKI 61, 63

MARION 3 9 , 4 0

PEQUET1

KATSURA 19

MASCAGNI 3

PERRYMOND 32

KEHR 51

MATTHIAS 3 3

PERTHES 63

KEHRER 31

M A U R E R U. S C H M E I S K R 2 3

PETERMANN 5 6

KILLIAN 1

MAY-OING 3 0

PETTER 5, 30

KING 48

MECKEL 3

PEYRON 33

KLEBS 5, 30

M E H R I N G , VON 1 7 ,

ISRAEL 5 4 J A S C H K E , VON 4 9 JEDLICKA 51 JONES 29 JONESCU 3 1 JOSEPHSON 34, 3 5 ,

36

19

PLNCUSSEN 2 1

63

20,

80

Namenverzeichnis

PLZORNO 3 1

SAPPEY 3

TÖPFER 26

PLATNER2

SARKISSIANTZ 5 5

TONSA 18

PONCY 6 3

S A R W E Y 1, 4 4 , 4 5

TOOLE 5 8

SAWINOW 4 2

TOWNSEND 5 4

POSENER 34

SCANZONI33

TREDTETSCHENSKY 4 0

POSSELT 57

SCHALITA 5 4

TSCHAJKA 3 6

POULSEN 1

SCHALYT 3 8

TUCKETT 21

PRANGE 6 4

SCHASCHINSKY 4 2

PREYOST

SCHEPETINKY 37

PSBUDO-ABISTOTELBS

30

2

SCHITTENHELM 2 1

PRYM 33 PSETJDO-ARISTOTELES

30

PUPPEL 34

SCIILIEWEN 16 SCHMIDT, K . SCHOLZ 3

PURVES 31

SCHRÖDER 3 8

QUINCKE 6 3

SCHÜBLER 31

QUINQUAUD 3 2

SCHULTZE 3 3 SEIPP 12

RADIN 24

SEISS 4 2

RAMDOHR 5 4

SENATOR 4 0 , 6 3

RANVIER 2

SENEQUE 51

RASWEDENKOW 57

SFAMENI 4 0

RATJBER-KOPSCH 2 5

SHAMON 3 2

RAÜBENER 56

SIGMUND 4 0

RAUDNITZ 31

SILBER 37

REDWITZ 57

SIMONCELLI 5 5

REIFFENSTUHL 2

SIMONS 4 2

REIFFERSCHEID 57, 58

SMOLER 4 5

RENGGLI 54

SÖMMERING 3

RENNERT 64

SONNTAG 5 3 , 5 6

R E N VERS 2 9

SPECKERT, 1, 9, 4 3 , 4 5

REUSS 58

STACY 4 8

RICHET 3 RIESE

STANGL

33

29

STEPP 52

RITTENBERG 24

STERLING 18

RIVALTA 59, 6 0

STERN 63

ROCKITANSKI 3

STOECKEL 3 0

RÖHMANN 17

STRAUSS

ROSENTHAL 1 ROSENSTEIN 1, 5, 18,

37

29

ROUVIER 2 RUNEBERG 58 RUST 29 RUYSCH 3

YELSE 3 VERNEUIL 3 VIETHEN 12, 5 5 VIRCHOW 4 5 ,

56

VOGT 3 3 VONNEGUT 4 2 WALCH 4 8 W A L T H E R , VON 1 7 WALZEL 5 1 WARNECK 32 WEINBERG 55, 57 WEISSENBERG 2 WESTHOFF, 34 WETZEL 3 WILHELMS 61 WILLFELD 40 WILLIAMSON 4 1 WITEBSKI 48 WÖLFLER 46, 51 WOHWILL 54 WOTKINS

48

WRISBERG 3

YOUNG 5 4

40

STÜRZ 4 0

ZAMBAKO 3 ZAMINI 3

ROSER 52 RIJDBECK 1

UNGER 61

ZARTER 3 TARNIER 32

ZAWILSKI 17

TER-GABRIELAN 42

ZESAS 6 2

THIELISEN 3

ZIELER- JACOBI 2 4

THOMASELLI 1

ZIPINSKI 4 2

THUDICHUM 5 6

ZONDEK 3 7 , 4 9

Sachverzeichnis A-Substanz 48 Aberrierenden Ureter 13 Abnutzungspigment in den Inselzellen 29 Adenin 21 Adrenalin 22 Aktivierungsanalyse 23 Anguli venosi 2 Angulus venosus dexter 2 sinister 2 Aszites, chemische Zusammensetzung 58/59 —, chylöser 23 — chylosus 63 —, Differentialdiagnose 59 —, örtliche Ursachen 59 BaudouinscIic Reaktion 21 Beckenlymphgefäße 25 Berliner Blau,Fütterung mit 26 Bläschen wie Moluscum contagiosum 4 — mit weißlicher Flüssigkeit 3 Bläschenbildung auf den Labien 4 Blaufärbung des Chylus 1 Blutgruppen-Antigene, Kohlehydratgruppe 48 Brustdrüsenanlagen, überzählige 30 Butterfett 23 Buttersäure 23 Butterzysten 47 Capronsäure 23 Carnin 21 Casonische Cutanreaktion 55 Chorionepitheliom 33 Chylangioma diffusum 8 Chylangiome 1 Chyloaszites 62 Chylorrhagie 46 Chylothorax 62 — nach Keuchhustenanfall 61 6 Pabst

Chylöser Inhalt einer Poplitealzyste 6 Chylurie 35, 39 —, europäische 39 , Abgrenzung gegen Chylus 40 —, künstlich erzeugte 40 —, sekretorische, exkretorische Form 39 —, tropische 39 —, Ursache 40 Chylus = Lymphe + resorbierter Darmstoff 18 —, Blaufärbung nach Indigocarmin 1 —, Buttergeruch 21 — oder Ductusfistel, Aufschlüsse über retrograde Metastasierung 29 —, echter 21 — undLymphe, lipasehaltig 21 — und Lymphfistelerkrankung, Abgrenzung gegen andere Krankheitsbilder 18 — Lymphflüssigkeit, 2 Schichten 7 —Lymphgefäß-Plexus, Exstirpation 7 —, milchartige Beschaffenheit 13 —, reduzierende Substanzen fehlen häufig 20 —, Sekretmenge 14 —, unechter (chyliform) 21 —, wandelbare Zusammensetzung 21 —, Zersetzung oder Fäulnis gering 9 Chylusansammlung, retroperitoneale 7 Chylusfistel 2 —, abdominelle, operative Verletzung 24 —Erkrankung, Eiweißverlust 26

Chylusfistel, konservative Therapie 28 —Leiden, Prognose 28 —, menschliche 1 —, operative Nachsorge 25 —, Resorptionsweg von Nahrungsfetten 28 —, stabile Isotope als Indikatoren 23 —, symptomarme Anamnese 45 —, Verschluß der 8 Chylusflüssigkeit, Identifizierung mit Deuterium (schwerer Wasserstoff) 23 —, Klärung nach Äther 21 Chylusgefäße, retroperitoneale Verbindung mit den Beinlymphgefäßen 7 —, Sichtbarmachung 6 —, Verletzungen 1 Chylusgefäßerweiterungen 7 Chylussaft, blutdrucksenkend 21 —, Fettröpfchen u. Lymphkörperchen 20 — im Hunger klar 18 —, Identifizierung 20 —, Insulinähnliche Wirkung 21 Chylusstrom, Ursache eines Erschöpfungszustandes 8 Chylussystem, Stauung durch Kompression 61 Chylusverstopfung 62 Chyluszyste 9, 43 —, aus Dilatation der Cysterna chyli 9 —, chemische Analyse 43 —, deutliche subjektive und objektive Zeichen 45 —, Differentialdiagnose Gravidität 9 —, Exstirpation, Gefahr einer Dünndarm-Gangrän 46 —, histologischer Befund 10,44 — mit Ileusschlingen 10

82 Chyluszysten-Bildung, Ursache 45 — E x s t i r p a t i o n , Darmresektion 46 — I n h a l t , milchähnliches Prod u k t 45 —, Lage der 44 —, Rezidivneigung 46 —, Therapie der 46 Cysterna chyli 7, 25 —, in Höhe des 1. Lendenwirbels und 12. Brustwirbels 25 Depotfett 23 Deuterium 23 Dottergangzyste 53 Douglas-Raum, weißliche Flüssigkeit 15 Ductuslymphe, Antidiabeticum 22 —thoracicus, Doppelung 9 , experimentelle Unterbindung 26 , Kenntlichmachung mit Sudan I I I 28 , Lymphangiom 6 , R u p t u r 62 , Unterbindung Glykosurie 21 , Verletzungen 24 Verschluß 6 , Werte 23 Dyshydrotopie 61 Dystopie 61 Echinococcus-Zyste 56 —, Differentialdiagnose 57 —, operative Behandlung 58 —, R u p t u r mit anaphylaktischem Schock 57 Elaidin-Probe 27 Elephantiasis 1, 30 —, Irrtumsdiagnose: Osteomyelitis 6 Entwicklungsstörung der Geschlechtsorgane bei Scheiden ureter 36 Enuresis nocturna 32 — ureterica 32, 35 Epicarnin 21 Epiguanin 21 Epoophoronflüssigkeit 49 Erguß, chyliformer, doppelte Lichtbrechung 21

Sachverzeichnis Erguß, chylöser, Analyse, Therapie 63 —, —, in den Bruchsack 64 —, —, Diagnose aus P u n k t a t 62 Ergüsse, chyliforme 20 —, chylöse bei operativen Verletzungen 61 —, —, nicht traumatisch 61 Erucin 17, 21 Erukasäure 17, 21 Extravesicaler Ureter, retrograde Darstellung 35 Extremitätenlymphe 18

Hydrorrhoe 40 Hypophysenvorderlappenhormon 37 Hypoxanthin 21 Hippokratiker 1 Intermediätstoffwechsel 23 Jugularsäcke 2

Kalkariurie 42 Kapillartranssudation 18 Klitorislymphbahn 2 Kolostrum 31 Krebsgewebe,eisenfreies, eisenhaltiges, Vorkommen 39 Fettfärbung mit Sudan I I I 21 Kystoma ovarii, multiloculare dextrum 9 Fettnachweis in der Chylusfistelflüssigkeit 28 Filaria sanguines Bankrofti 39 Laktation bei tuberkulösen VirFistel, Beugeseite des Untergines 33 schenkels 5 Laktationshormon 34 Fistelsekret, Untersuchung 15 Laurinsäure 23 —, Diskussion 17 Leistendrüsengruppe, mediane Fluor albus 4 2 Fucoman 48 Lgl. aorticae 2 Fucomuzine 48 Lipide 23 Furfurol 21 Lipurie 39 Lymphangiektasie im Bereich des Plexus lumbalis 8 Galaktorrhoe 33 Lymphangiom 6 — bei nulliparen Frauen 34 Geigerzähler, Messung von Iso- Lymphangioma cavernosum 8 Lymphangiome 3 topen-Indikatoren 29 —, umschriebene hellrote ErGewebslymphe 18 hebungen 24 Globulin 6 Gruppenspezifische Substanz, Lymphatikostomie 64 Lymph-Chylus-Fistel, LeistenEiweißanteil 48 beuge 11 , Vorkommen 48 Lymph-Chylus-Forschung mit Guanin 21 Isotopen-signierten Stoffen Gynäkomastie, Störungen im 29 Zwischenhirnsystem 33 Lymphe, chylöse, Zusammensetzung 5 Harn, Identifizierung 34 —, menschlicher, normalerwei- —, Chylus, Unterscheidung 17 se kein Vitamin A 22 — und Chylus, hoher Vitamin—, wenig Lipase 21 A-Gehalt 22 Harnleiter, extravesikalen — i. Darm 18 Mündung 21 — i. Hoden 18 —, Hunger 18 Hautbläschen (Chylus), Leistenfalte 7 —, Hunger, gerinnt schneller Hautbläschenbildungen, Dif22 ferentialdiagnose Merkmale — i. Körper 2 24 — i. d. Leber 18 Hautchylusfisteln 1 —, Mittler zwischen Blut und Gewebe 18 Herpeszoster 24 Hetero-Xanthin 21 — i. Oberschenkel 22

Sachverzeichnis Lymphe, Sammelbegriff 20 —, Serumalbumin, -globulin 6 —, Verdauung 22 —, Zusammensetzung 22 —, fixe Zusammensetzung 21 —, Zusammensetzung nach Organleistung 18 Lymphfistel 1, 29 Lymphfluß (Lymphorrhoe) 3 Lymphgefäße, ampullenartig erweitert 5 —, Klappeninsuffizienz 30 Lymphgefäßektasien 4 Lymphgefäßerweiterung, Ätiologie 4, 29 —, Sichtbarmachung 25 Lympgefäßerweiterungen, Infektionskrankheiten als Ursache 29 Lymphgefäßgeflechte 2 Lymphgefäßgeschwülste 30 Lymphgefäßhyperplasie 8 Lymphgefäßplexus 3 Lymphgefäßsystem, zentrifugale u. zentripetale Ausbildung 2 Lymphknoten 1 Lymphknotenanlage 3 Lymphkörperchen 1 Lymphoide Zellen 3 Lymphorrhoe 4 —, Periodizität der 4 —, Therapie der 3 —, Ursache für die 3 Lymphorrhoen 3 Lymphsack 2 Lymphstauung, Äußerung d. 29 —, Schübe bei 29 Lymph Varizen 24 Lymphzysten 9 Marsupialisation 46 Massenspektrometer, zum Nachweis stabiler Isotopen 24 Mesenterialzyste 43 —, Differentialdiagnose 47 —, Lipom (Pseudofluktuation) 48 —, meist gestielt 47 Metastasen, gekreuzte bei Vulvatumoren 2 Milch, chemischer Nachweis von 31 Milchabsonderung, beim Chorionepitheliom des Hodens 33 6'

Milchadern 2 Milchbestandteile 31 Milchdrüsengewebe 12 —, aberrantes 33 Milchfistel 30 Milchleiste 31 Milchsaft 18 —, alter Name für Chylus 18 Milchsteine 47 Milchzyste, Inhalt 46/47 —, Lage der 54 —, Therapie 53 Molluscum contagiosum 24 Mucine 37 Mukoidsubstanzen 20 Mutterhals-Scheidenfistel 41 —, Entstehung und operative Behandlung 42 Myristinsäure 23

83 Pankreatin 50 Parovarial-Zysten-Inhalt 49 Peritonitische, abgekapselte Exsudate 60 Phytosterin 27 Polymastie 31 Proliferationstheorie Nierenzyste 56 Pseudomuzine 20 —, durch Essigsäure nicht fällbar 37 Pseudomuzinkystom 37 Pseudomuzinzysten, chemische Bestandteile 38 —, Mineralbestandteile 37 Pseudomyxoma peritonei 38 Purinbasen 21

Radiogold 28 Radiophosphor 28 Nabel- und Dottergangsfistel, Receptaculi Chyli 2 Rectumdrüsen 2 Differentialdiagnose 37 Retentions-Nierenzyste 56 Nahrungsfett 23 Retroperitoneum, Spaltung des Nahrungssaft 2 —, bei ChylusplexusresekNetzzyste 56 tion 25 —, Entstehung des Darmverschlusses durch 56 Scharlachrot, Fütterung mit 26 Neutralfett 17 Scheiden-Ureter 34 Neutralrot 21 „Schübe" 29 Nieren-Solitär-Zysten 54 — Ursache der 30 Nierenzyste 54, 56 Seeale cornutum bei dilat. —, Differentialdiagnose 55 Lymphgefäßen 28 —, Inhalt 55 —, nicht parasitär Retentions- — mit Sesamöle, Leithammel für den Resorptionsweg 28 u. Proliferationstheorie 56 Seifenzysten 47 Nilblau-Sulfat 21 Sekret, milchiges, Untersuchung 16 Oberschenkellymphe 22 Serumalbumin 6 Organlymphe 18 Sesamöl 26 Osmiumdioxyd 21 —, Bestandteile 27 —tetroxyd 21 Ovarial-Zysten-Flüssigkeit, A- —, Nachweis mit B A U D O U I N scher Reaktion 6 Substanz 48 Setaceum 4 Pankreas-Aselli 1 Solvay-Kongreß, Brüssel 24 Pankreaszyste 50 Squalen, Nachweis des 27 —, Anastomose mit der Gallen- —, radiomarkiertes 27 blase 51 Stahlsche Salbe 4 —, Diagnose 51 Synkavit, zur Luminescenz der —, Inhalt 50 Chylus-Lymphgefäße 27 —, Marsupialisation 51 —, Sensibilisator 28 —, Punktion nur vor dem EinThoracicus-Lymphe, blutzukgriff zulässig 50 kersenkende Stoffe in der 29 Pankreaszysten, Unterscheidung von Ovaria]-Zysten 51 —, Schwefelgehalt 29 Thorium C, präpariert. Draht 28 —, Flüssigkeit, Analyse 52

84

Sachverzeichnis

Truncus cervialis 7 Threonin 48 T Ö P F E R S Reagenz 6 — lymphticus dexter 2 — und Sesamöl, Nachweis von — subclavius 7

Varikositäten 3 Varizellen, trocknen zu dunklen Borken ein 24 26 Vena azygos 26 — subclavia 2 Totalresektion des Magens, bei Urachusfistel 12, 36 —, Verletzung des ChylusUrachuspersistenz 36 Venae jugulares internae 2 Urachuszyste 52 Venenwinkel 2 stamms 24 Triterium, durch seine Beta- —, Differentialdiagnose gegen Verdauungslymphe 22 Dottergangszyste und Ova- Vitamin A 22 Strahlen nachweisbar 23 Tritium 23 rialzyste 52/53 —, signiertes Cholesterin (Ar- Ureter, vaginale Ausmündung Weinberg-Reaktion 55 teriosklerose) 23 35 WoLFFsche Gänge 34

IGEL

Gynäkologische Zytodiagnostik Atlas und Leitfaden Von Dr. H a n s I g e l , Oberarzt an der Frauenklinik, Berlin. Mit einem Geleitwort von Professor Dr. H. K r a a t z. Groß-Oktav. Mit 73, meist mehrfarbigen Abbildungen. VIII, 88 Seiten. 1959. Kunststoffeinband DM 58,— „In dem Buch .Gynäkologische Zytodiagnostik' hat Igel den mühevollen Versuch unternommen, die Grundtatsachen der gynäkologischen Zytologie auf 88 Seiten und 73 Abbildungen zu komprimieren. Es sei gleich vorweggenommen, daß dieser Versuch geglückt ist. Daß Deutlichkeit und Verständlichkeit des Ausdruckes nicht unter der Kürze leiden, spricht für das didaktische Geschick des Autors, der Prägnanz und sprachliche Klarheit meisterhaft miteinander zu verbinden weiß. Auf knappesten Raum wird eine Fülle von Einzelheiten in leicht faßlicher Weise dargelegt. Die einzelnen Kapitel sind übersichtlich gegliedert und vermitteln ein klares Bild über alles, was von Abstrich und Färbetechnik, Zellbild in den verschiedenen Lebensaltern, Wirkung der Sexualhormone auf das Vaginalepithel, Zyklusdiagnostik, Entzündung und Karzinom wissenswert ist. Dem Gynäkologen und den gynäkologisch interessierten Praktiker wird hier das handwerkliche Rüstzeug für das Verständnis und für die Ausübung der zytologischen Hormon- und Karzinomdiagnostik in die Hand gegeben. Abschnitte über die Zytologie des Aszites, über die Zytodiagnostik nach Röntgen- und Radiumbestrahlungen und über die Phasenkontrastzytologie sowie ein sorgfältig ausgewähltes Literaturverzeichnis ergänzen den guten Gesamteindruck. Die 73, größtenfalls farbig gehaltenen Abbildungen sind gut gelungen und als wesentlicher Bestandteil in den übersichtlich gedruckten Text zweckmäßig eingebaut. Alles in allem liegt hier ein Buch vor, welches zukünftig in der Bibliothek des Gynäkologen nicht fehlen sollte. Aber nicht nur der Facharzt und der gynäkologisch versierte Praktiker wird darin ein wertvolles Hilfsmittel für seine Praxis sehen: Da die Zytodiagnostik durch ihre Bedeutung auf dem endokrinen Sektor die Grenzen der Gynäkologie überschreitet, werden neben den Spezialisten auch Vertreter anderer Disziplinen, z. B. Internisten oder Dermatologen, nach diesem Leitfaden greifen," Klinische Medizin, Wien

WA L T E R

DE

G R U Y T E R

vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung Karl J . Trübner -

Veit & Comp.

& CO.

/

BERLIN

J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung -

W 35

Georg Reimer

-

BOSCHANN

Praktische Zytologie Gynäkologische Zytodiagnostik für Klinik, Laboratorium und Praxis

Von Dr. med. habil. H a n n s - W e r n e r B o s c h a n n , Chefarzt der Geburtshilflich-Gynäkologischen Abteilung des städtischen Rudolf-VirchowK r a n k e n h a u s e s , Berlin, Privatdozent an der Freien Universität Berlin. Groß-Oktav. Mit Seiten. 1960.

108 Abbildungen und 12 vierfarbigen Bildern. XV, 157 Ganzleinen DM 30,—

Das Buch w e n d e t sich an den Arzt, der zytodiagnostisch arbeiten will, und an die medizinisch-technische Assistentin, die einen Leitfaden f ü r ihre Tätigkeit sucht. Es b e h a n d e l t in Einzelkapiteln u. a. die Indikationen zur Zytodiagnostik, die Gewinnung des Zellmaterials, die Fixierung und den V e r s a n d der Präparate, die Einrichtung des zytologischen Laboratoriums, die gebräuchlichen F ä r b u n g s v e r f a h r e n , die Methodik der Durchmusterung der Ausstriche und der Diagnostik h o r m o n a l e r Zustandbilder, der Entzündung, der sicher und fraglich gutartigen Atypien, der bösartigen V e r ä n d e r u n g e n , der Bestrahlungsfolgen, die V e r w e r t u n g der zytologischen Diagnose in Praxis und Klinik und in einem A n h a n g Spezialverfahren: Phasenkontrastmikroskopie, Zytotopochemie und Fluoreszenzmikroskopie. Schwarz-Weiß-Zeichnungen e r l ä u t e r n die wichtigsten Handgriffe, Laborat o r i u m s v o r g ä n g e und diagnostischen Begriffe. Colorphotogramme zeigen die Färbungsergebnisse und Schwarz-Weiß-Photos typische zytologische Bilder, deren Kenntnis V o r a u s s e t z u n g für die tägliche Diagnostik ist. Das Buch will also den Leser in den Stand setzen, v o n der Entnahme des Materials bis zur fertigen Diagnose selbst gynäkologische Zytodiagnostik zu betreiben, und ihm die hierfür erforderlichen praktisch-technischen Kenntnisse vermitteln. Darüber hinaus soll es j e d e m Arzt und Studierenden der Medizin, der sich ü b e r dieses Gebiet unterrichten will, einen Überblick ü b e r die Methodik der gynäkologischen Zytodiagnostik geben und ihm zeigen, w a s er von diesem V e r f a h r e n e r w a r t e n kann, wie die zytologische Diagnose zus t a n d e k o m m t und wie sie zweckmäßig v e r w e r t e t w e r d e n kann.

WALTER

DE

G R U Y T E R

& CO.

/

BERLIN

W 35

vormals G. J. Göschen'sdie Verlagshandlung — J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — Karl J. Trübner — Veit & Comp.

PSCHYREMBEL

Praktische Geburtshilfe

für Studierende und Ärzte

Von Professor Dr. med. Dr. phil. W i l l i b a l d P s c h y r e m b e l , Chefarzt am Städtischen Krankenhaus Berlin-Friedrichshain. 7., neubearbeitete und erweiterte Auflage. Oktav. Mit 520, teils mehrfarbigen Abbildungen. XVI, 652 Seiten. 1960. Plastikeinband DM 30,— „Das völlig auf die Praxis abgestellte Buch hat sich in kurzer Zeit große Beliebtheit und weite Verbreitung erworben. Es enthält auf verhältnismäßig kleinem Raum die heutige Geburtshilfe in erfreulicher Vollständigkeit. In der jetzt vorliegenden 7. Auflage sind mehrere Kapitel vervollständigt, andere fast neu geschrieben. So ist ein ungewöhnlich instruktives Buch entstanden, das als praktisches Nachschlagewerk allen Geburtshelfern empfohlen werden kann." Hamburger Ärzteblatt

UFER

Hormontherapie in der Frauenheilkunde Grundlagen und Praxis Von Dr. med. J o a c h i m U f e r , Facharzt für Gynäkologie. 2., neubearbeitete und erweiterte Auflage. dungen. XII, 165 Seiten. 1960.

Groß-Oktav. Mit 72 AbbilPlastikeinband DM 32,—

„Die übersichtliche Gliederung gestattete dem Verfasser auf knappen Raum den heutigen Stand des konkreten Wissens über die Hormontherapie in der Frauenheilkunde zu bringen. Unter Berücksichtigung der jüngsten Literatur sind die Fortschritte auf therapeutischen Gebiet verwertet. — Ein Buch, das jeden an diesen Fragen Interessierten auf 165 Seiten einen Abriß über den derzeitigen Stand der Hormonbehandlung in der Frauenheilkunde vermittelt." Berichte über die ges. Gynäkologie, Heidelberg „Zu bewundern ist die Vollständigkeit, die sorgfältigen Zitate aus dem Schrifttum und vor allem die übersichtliche Anordnung. Als Buch zur Einführung, wie auch als Nachschlagewerk, ist die Monographie in gleichem Maße vortrefflich. Ein vollständiges Sachregister läßt Gesuchtes schnell auffinden. Dem Praktiker und dem Facharzt wird das Werk Ufers eine wertvolle Hilfe bei ihren therapeutischen Bemühen sein." Wiener Klinische Wochenzeitschriit

WA L T E R

DE

G R U Y T E R

Sc C O .

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B E R L I N

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vormals G. J. Göschen'sdie Verlagshandlung — J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — Karl J. Trübner - Veit & Comp.

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STARCK

Ontogenie und Entwicklungsphysiologie der Säugetiere Von D i e t r i c h S t a r c k , o. ö. Professor an der Universität Frankfurt am Main, Direktor des Dr. Senckenbergischen Anatomischen Institutes der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität. Quart. Mit 161 Abbildungen im Text.

X, 238 Seiten. 1959. Ganzleinen DM 140,—

Ergebnisse und Probleme der Embryologie der Säugetiere sind in den letzten Jahren mehr und mehr in den Mittelpunkt des Interesses gerückt, da die Entwicklung neuer Methoden das Vordringen zu einer kausalen Analyse des Entwicklungsgeschehens anbahnte und da eine außergewöhnliche Verbreiterung der Befundbasis neue Betrachtungsweisen ermöglichte. Einige Fragestellungen, wie die nach dem Wesen der Beziehung des Keimlings zum mütterlichen Organismus, können überhaupt nur am Säugetier studiert werden. Eine zusammenfassende Darstellung der Embryologie der Säugetiere auf breiter Basis unter Einbeziehung aller untersuchten Gattungen fehlt seit Jahrzehnten im deutschsprachigen Schrifttum. Der Verfasser legt mit vorliegendem Werk eine derartige Übersicht über den derzeitigen Wissensstand vor. Die weitverstreuten Angaben des Schrifttums sind bis in die jüngste Zeit zusammengetragen und durch eigene Befunde des Autors ergänzt. Das Buch bringt eine vollständige Übersicht über die Frühentwicklung, Eihautbildung und Placentation aller Säugetiergruppen, ohne daß eine Einzelform im Mittelpunkt der Darstellung steht. In einem Schlußkapitel bespricht der Verfasser, der durch eigene Veröffentlichungen zur vergleichenden Embryologie der Säugetiere bekannt ist, die verschiedenen Deutungsversuche der evolutiven Beziehungen der Ontogeneseabläufe und die Phylogenese der Placenta und faßt seine eigenen Anschauungen zu diesen allgemeinen Fragen, die auf umfangreichen eigenen Erfahrungen basieren, zusammen. Ein umfangreiches, dem derzeitigen Stand entsprechendes Schrifttumsverzeichnis ist dem Werk beigegeben, eine Inhaltsübersicht, ein Register der Tiernamen und ein Schlagwortverzeichnis ergänzen es.

WALTER

DE

GRUYTER

vormals G. J. Göschen'sdie Verlagshandlung Karl J. Trübner - Veit & Comp.

& CO.

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BERLIN

J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung -

W 35

Georg Reimer

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