Arterielle Hypertonie: Differentialdiagnose und -therapie 9783110867114, 9783110111958

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Arterielle Hypertonie

Michael Stimpel

Arterielle Hypertonie Differentialdiagnose und -therapie

W DE

G

Walter de Gruyter Berlin • New York 1990

Dr. med. Michael Stimpel Medizinische Klinik II und Poliklinik der Universität zu Köln Ostmerheimer Str. 2 0 0 5 0 0 0 Köln 91 (Merheim)

Dieses Buch enthält 3 0 Abbildungen und 41 Tabellen.

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Stimpel, Michael: Arterielle Hypertonie : Differentialdiagnose und -therapie / Michael Stimpel. - Berlin ; New York : de Gruyter, 1990 ISBN 3-11-011195-0

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Copyright 1990 by Walter de Gruyter & Co., Berlin 30.

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Gewidmet den Herren Professoren Dres. Werner Kaufmann Alexander von zur Mühlen Walter Siegenthaler Wilhelm Vetter Gerhard Wambach und dem Gedenken an Herrn Prof. Dr. Herbert Fischer

Geleitwort

Angesichts der im Laufe der letzten Dezennien durchgeführten epidemiologischen Untersuchungen kann heute kein Zweifel mehr darüber bestehen, daß die arterielle Hypertonie einen wesentlichen Risikofaktor für das kardio-vaskuläre System darstellt. Parallel mit dieser Erkenntnis haben pathophysiologische, klinisch-pharmakologische und therapeutische Initiativen eine zunehmende Aktualität erfahren. Die Aufklärung bislang unbekannter Regulationsmechanismen hat nicht nur zur Identifizierung neuer Hochdruckformen, sondern auch zur Begründung wirkungsvoller Behandlungskonzepte geführt. Angesichts der ätiologischen Vielfalt der arteriellen Hypertonie ist im Rahmen der diagnostischen Abklärung eine Fülle hämodynamischer, metabolischer und endokriner Aspekte zu berücksichtigen. Die Annahme einer primären essentiellen Hypertonie setzt den Ausschluß einer sekundären arteriellen Hypertonie voraus, die renal, renovaskulär oder hormonell bedingt sein kann. Unter Berücksichtigung des heute zur Verfügung stehenden methodischen Repertoires müssen die diagnostischen Entscheidungsprozesse unter rationellen Gesichtspunkten erfolgen. Es ist zu fordern, daß nach Möglichkeit eine kausale Therapie, z. B. im Sinne der Exstirpation eines Aldosteronoms oder eines Phäochromozytoms bzw. der Beseitigung einer Nierenarterienstenose, durchgeführt wird. Für die Langzeit-Therapie der primären essentiellen Hypertonie steht heute ein reichhaltiges Arsenal effektiver Pharmaka zur Verfügung, deren Einsatz nach den Prinzipien der DifferentialTherapie erfolgen sollte. D a s Behandlungsziel, den Risikofaktor Hypertonie auszuschalten oder zumindest abzumildern, ist nur bei Durchführung einer konsequenten, regelmäßig kontrollierten Therapie möglich.

Auf der Grundlage seiner langjährigen Beschäftigung mit Problemen der gestörten Blutdruckregulation hat sich mein Mitarbeiter Dr. Stimpel die Aufgabe gestellt, die praktisch-klinische Bedeutung der arteriellen Hypertonie zu charakterisieren, die diagnostischen und differentialdiagnostischen Aspekte dieser Krankheit im Lichte neuer pathophysiologischer Kenntnisse darzustellen und die Fortschritte in der Entwicklung antihypertensiv-wirkender Pharmaka kritisch zu analysieren. Entsprechend dieser Aufgabenstellung ist eine moderne, den Bedürfnissen von Klinik und Praxis gerechtwerdende aktuelle Monographie entstanden, die jedem

VIII

Geleitwort

mit pathophysiologischen, diagnostisch bzw. differentialdiagnostischen und therapeutischen Problemen der arteriellen Hypertonie befaßten Arzt wärmstens empfohlen werden kann.

Köln, Februar 1990

Prof. Dr. W. Kaufmann Direktor der Medizinischen Klinik II und Poliklinik der Universität zu Köln

Vorwort

Medizinische Lehrbücher werden immer häufiger durch eine Vielzahl von Autoren bearbeitet. Wendet sich ein Werk an den Spezialisten, so ist dieser Trend aufgrund der rasanten wissenschaftlichen und praktischen Entwicklungen wohl der heutzutage einzig gangbare Weg. Entsprechende Lehrbücher der arteriellen Hypertonie, die jeweils von einer großen Anzahl kompetenter Kliniker und Wissenschaftler verfaßt wurden, liegen bereits vor. Im Rahmen des Literaturverzeichnisses werden sie als weiterführende Werke empfohlen. Wendet sich ein Lehrbuch an den nicht-spezialisierten, überwiegend praktisch tätigen Mediziner, so kann eine Bearbeitung des Lehrstoffes durch

mehrere

Autoren eher problematisch sein, da in den meisten Fällen kaum eine einheitliche Diktion des Gesamtwerkes erzielt wird und häufig eine zu spezialisierte Abhandlung der Einzelbeiträge erfolgt. Dies birgt die Gefahr in sich, den fachlich wenig vorbelasteten Leser zu verwirren. Aus der Vorstellung heraus, daß hier eine Monographie möglicherweise didaktische Vorteile bietet, entstand das vorliegende Buch. Um den Anspruch eines praxisorientierten Leitfadens zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie gerecht zu werden, habe ich einen streng strukturierten Aufbau des Textes nach Grundlagen, Diagnose und Therapie gewählt. D a im praktischen Alltag vielfach eine rasche Orientierung über komplexe Inhalte unabdingbar ist, erschien es mir sinnvoll, die wichtigsten Aussagen eines Kapitels jeweils am Ende zusammenzufassen. Darüber hinaus wurde der Text teilweise durch Flußdiagramme ergänzt, die ein rationelles diagnostisches bzw. therapeutisches Vorgehen vermitteln sollen. Wissenschaftlich abgesicherte Erkenntnisse und allgemein anerkannte Verfahrensweisen wurden insbesondere im diagnostischen und therapeutischen Teil des Buches ausführlich abgehandelt. Wissenschaftlich kontrovers diskutierte Fragestellungen der arteriellen Hypertonie habe ich dagegen nur in Ausnahmefällen berücksichtigt. Der entsprechend interessierte Leser kann jedoch auf die Literaturauswahl verwiesen werden, die im übrigen mehr als Ergänzung zum Inhalt und weniger als Zitatensammlung im wissenschaftlich üblichen Sinne verstanden sein möchte. In den Bemühen, eine möglichst aktuelle Abhandlung der praktischen Aspekte der arteriellen Hypertonie zu schaffen, wurden bereits nach Abgabe des M a n u -

X

Vorwort

skriptes Ergänzungen und Änderungen erforderlich. Für die hierfür notwendige Nachsicht und das vielfach aufgebrachte Verständnis während der gesamten Zusammenarbeit sei stellvertretend für den Verlag Walter de Gruyter Herrn Dr. Radke, Herrn Dr. Kleine und Frau Ohlmeier herzlich gedankt.

Köln, im März 1990

Michael Stimpel

Inhalt

I

Grundlagen

1

1 1.1 1.2 1.3

3 3 4

1.4

Blutdruck und Blutdruckregulation Anatomie und Physiologie des Kreislaufes Physiologie des Blutdruckes Stellgrößen der Blutdruckregulation: Bedeutung von Herzzeitvolumen und peripherem Gefäßwiderstand Regulationsgrößen des Blutdruckes

2 2.1 2.2 2.3

Blutdruckmessung Direkte Blutdruckmessung Indirekte Blutdruckmessung Wartung der Blutdruckgeräte

11 11 11 18

3 3.1

Bestimmung des individuellen Blutdruckes Diagnostische Wertigkeit des Basal-Blutdruckes und des GelegenheitsBlutdruckes Bedeutung des Blutdruckverhaltens unter (Fahrrad-)ergometrischer Belastung

20 20

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Definition Einteilung Einteilung Einteilung Einteilung

22 22 23 25 25

5 5.1 5.2 5.3

Klinische Bedeutung des chronisch erhöhten Blutdruckes Hypertonie als kardiovaskulärer Risikofaktor Folgeschäden der arteriellen Hypertonie Endorganschädigung

28 28 29 32

II

Diagnostik

37

6

Diagnose der arteriellen Hypertonie

39

3.2

der der der der der

arteriellen Hypertonie Hypertonie nach Blutdruckhöhe Hypertonie nach klinischem Verlaufsbild Hypertonie nach Ausmaß der Endorganschädigung . . Hypertonie nach ätiologischen Kriterien

5 5

20

XII 7

Inhalt

7.5 7.6

Basisdiagnostik bei gesicherter arterieller Hypertonie: Inhalt und Bedeutung Anamnese Körperliche Untersuchung Spiegelung des Augenhintergrundes Laborchemische Basisdiagnostik: Differentialdiagnostische ScreeningUntersuchung und Bestimmung des übrigen kardiovaskulären Risikoprofils Basisdiagnostische Zusatzuntersuchungen bei arterieller Hypertonie Weiterführende Untersuchungen

8

Differentialdiagnostische Aspekte der arteriellen Hypertonie

49

9 9.1 9.2 9.3 9.4

Primäre Hypertonie Häufigkeit der primären Hypertonie Pathogenese der primären Hypertonie Klinisches Beschwerdebild Diagnose der primären Hypertonie

50 50 50 54 54

10 10.1 10.2 10.3

Hypertensive Krise Ursachen der hypertensiven Krise Komplikationen und Symptomatik der hypertensiven Krise Differentialdiagnose der hypertensiven Krise

56 56 56 57

11 11.1 11.2 11.3 11.4

Hypertonie im Kindes-(Wachstums-) Alter Definition und Einteilung der Hypertonie im Wachstumsalter Technik der Blutdruckmessung im Wachstumsalter Häufigkeit und Ursachen der Hypertonie im Wachstumsalter Basis- und Differentialdiagnostik der Hypertonie im Wachstumsalter

59 59 59 61 61

12 12.1 12.2 12.3

Hypertonie in der Schwangerschaft Definition, Häufigkeit und Ursachen der Schwangerschaftshypertonie Pathogenese Diagnose ud Differentialdiagnose

64 64 65 65

13

Sekundäre Hypertonieformen: Einteilung und Häufigkeit

67

14 14.1 14.2 14.3

Renale Hypertonie Renoparenchymatöse Hypertonie Renovaskuläre Hypertonie Hypertonie nach Nierentransplantation

68 68 73 83

7.1 7.2 7.3 7.4

40 40 42 42

45 46 46

Inhalt

XIII

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10

Endokrine Hypertonieformen Phäochromozytom Mineralokortikoidismus (Einteilung) Primärer Aldosteronismus Sekundärer Aldosteronismus Deoxykortikosteron-produzierende (DOC-) Nebennierentumoren Adrenogenitales Syndrom (AGS) Cushing-Syndrom Primärer Hyperparathyreoidismus Akromegalie Hyperthyreose

85 85 97 97 109 . . 110 111 114 123 126 128

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6

Kardiovaskuläre Hypertonieformen 129 Hyperkinetisches Herzsyndrom 129 Aortenklappeninsuffizienz 130 Atrioventrikulärer Block III. Grades 130 Aortensklerose (Windkesselhypertonie) 130 Systolische Hypertonie bei weiteren kardiovaskulären Erkrankungen 130 Coarctatio aortae 131

17 17.1 17.2 17.3

Medikamenten-induzierte Hypertonie Potentiell hypertensiv wirkende Medikamente Ovulationshemmer-induzierte Hypertonie Carbenoxolon- und Lakritze-induzierte Hypertonie

136 136 136 139

18

Durch neurologische Erkrankungen bedingte Hypertonie

141

III

Therapie

143

19 19.1 19.2

145 145

19.3

Allgemeine therapeutische Aspekte der arteriellen Hypertonie Grundsätzliche Regeln der Therapieeinleitung Allgemeine Problematik einer Langzeitbehandlung/Spezielle Problematik der Hypertoniebehandlung Compliance-förderndes therapeutisches Konzept vor Therapiebeginn

147 148

20 20.1 20.2

Nichtmedikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie Indikation und Stellenwert der Allgemeinmaßnahmen Einzelmaßnahmen

152 152 152

21 21.1

Allgemeine medikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie . . . . 157 Indikation der medikamentösen Therapie der arteriellen Hypertonie 157

XIV

21.2

Inhalt

21.3

Allgemeine Richtlinien der medikamentösen antihypertensiven Therapie Einleitung der medikamentösen Therapie

157 157

21.4

Zusammenfassung der medikamentösen Therapieeinleitung

162

22

Spezielle antihypertensiv wirksame Medikamente: Einteilung

163

23

Diuretika

165

23.1 23.2 23.3 23.4

Wirkungsmechanismus und Einteilung der Diuretika Benzothiazide und verwandte Sulfonamide Schleifendiuretika Kaliumsparende Diuretika

165 167 169 170

24 24.1 24.2 24.3 24.4

Sympatholytika Wirkungsmechanismus und Einteilung der Sympatholytika Überwiegend zentral wirkende Sympatholytika Sympatholytika mit zentralen und peripheren Angriffspunkten Überwiegend peripher wirkende Sympatholytika

172 172 172 175 177

25 25.1

Kalziumantagonisten 183 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung und Nebenwirkungen der spezifischen Kalziumantagonisten 183 Einteilung der spezifischen Kalziumantagonisten 184

25.2 26 26.1 26.2 26.3 27 27.1

Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer (ACE-Hemmer) Wirkungsmechanismus, Anwendung und Nebenwirkungen der ACE-Hemmer ACE-Hemmer mit kurzer Wirkungsdauer ACE-Hemmer mit langer Wirkungsdauer

188 188 190 191

27.2 27.3

Vasodilatatoren 193 Wirkungsmechanismus, allgemeine Nebenwirkungen und Einteilung der Vasodilatatoren 193 Vasodilatatoren zur Langzeitbehandlung der Hypertonie 193 Vasodilatatoren zur Akutbehandlung der Hypertonie 195

28 28.1 28.2

Sonstige antihypertensiv wirksame Substanzen Serotonin-Antagonisten Stimulatoren der Prostacyclin-Synthese

197 197 198

Inhalt

XV

29

Spezifische Kontraindikationen und Indikationseinschränkungen der Antihypertensiva 200

30

30.3 30.4 30.5

Spezifische Richtlinien der medikamentösen Therapie bei Zusatzerkrankungen Antihypertensive Therapie bei Herzerkrankungen Antihypertensive Therapie bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit Antihypertensive Therapie bei Niereninsuffizienz Antihypertensive Therapie bei Stoffwechselerkrankungen Zusammenfassende Betrachtung

31 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5

Besondere Aspekte der antihypertensiven Therapie Therapie der hypertensiven Krise Therapieresistente Hypertonie Therapie der Hypertonie im Wachstumsalter Therapie des älteren Hypertonikers (Altershypertonie) Therapie der Schwangerschaftshypertonie

219 219 223 226 227 230

32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.6 32.7

Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen Therapie der renoparenchymatösen Hypertonie Therapie der renovaskulären Hypertonie Therapie der Posttransplantationshypertonie Therapie des Phäochromozytoms Therapie des primären Aldosteronismus Therapie des Cushing-Syndroms Therapie des primären Hyperparathyreoidismus (PHT)

233 233 235 241 243 246 249 253

IV.

Medikamentenübersicht

255

33

Tabellarische Medikamentenübersicht gegenwärtig allgemein verfügbarer spezifischer Antihypertensiva 257

30.1 30.2

203 203 209 210 212 217

Literaturauswahl

267

Stichwortverzeichnis

275

I Grundlagen

1 Blutdruck und Blutdruckregulation

1.1 Anatomie und Physiologie des Kreislaufes Herz und Gefäße bilden ein in sich geschlossenes Transportsystem, in dem das Blut als Transportmittel zur Ver- und Entsorgung der Körperorgane dient und daher in einer bestimmten Menge mit einem den jeweiligen Bedürfnissen entsprechenden Druck befördert werden muß. Das hierzu notwendige Druckgefälle wird im Körperkreislauf durch die Kontraktion des linken Ventrikels erzeugt und durch das nachgeschaltete elastische Gefäßsystem moduliert. Der Blutfluß in der kardialen Erschlaffungsphase wird durch die Windkesselfunktion der großen arteriellen Gefäße, insbesondere der Aorta, ermöglicht. Hierbei zieht sich die in der Systole durch das Herzschlagvolumen gedehnte Gefäßwand der Aorta in der Diastole aufgrund ihrer elastischen Eigenschaft wieder zusammen, so daß das Blut kontinuierlich entsprechend der Richtung des geringsten Widerstandes in die Peripherie weiterbefördert werden kann. Das periphere arterielle Gefäßbett ist durch eine nach distal zunehmende Ansprechbarkeit auf neurale und humorale Impulse befähigt, durch Kontraktion oder Dilatation der Gefäßmuskulatur den Lumendurchmesser zu variieren. Besonders im Bereich der zahlreichen Arteriolen bewirken Veränderungen des Gefäßmuskeltonus erhebliche Auswirkungen auf den Gesamtquerschnitt und somit auf den Strömungswiderstand, so daß die Aktivität der glatten Gefäßmuskulatur in diesen Abschnitten der entscheidende Faktor für die Regulation sowohl der nachgeschalteten kapillären Organdurchblutung als auch der vom Druck abhängigen Durchblutung im gesamten arteriellen Gefäßsystem ist. Aufgabe des venösen Gefäßsystemes ist zum einen der Rücktransport des Blutes zum Herzen. Zum anderen bietet dieser Teil des Kreislaufes die größten Speichermöglichkeiten für das Blut. Etwa 6 5 % des gesamten Körperblutvolumens befinden sich daher im venösen Schenkel des Körperkreislaufes. Während der Einfluß des venösen Gefäßtonus auf den Gesamtwiderstand nur gering ist, reguliert er jedoch in weit höherem M a ß e das Füllungsvolumen des Herzens und damit auch das Herzzeitvolumen.

4

I Grundlagen

1.2 Physiologie des Blutdruckes Aufgrund von Kontraktion und Erschlaffung des Herzmuskels weist der arterielle Blutdruck insbesondere in den großen Gefäßen einen pulsatilen Charakter auf, wobei der maximale Anstieg dieser als Pulsdruck bezeichneten Schwankungen als systolischer und das Minimum als diastolischer Blutdruck bezeichnet werden. Während Schlagvolumen, myokardiale Kontraktionsgeschwindigkeit und Dehnbarkeit der großen arteriellen Gefäße überwiegend Determinanten des systolischen Blutdruckes sind, wird die Höhe des diastolischen Druckes hauptsächlich durch den peripheren Widerstand der kleinsten Arterien und Arteriolen bestimmt. Die für den arteriellen Blutfluß eigentlich relevante Größe ist der arterielle Mitteldruck, der sich aus dem Produkt von Herzzeitvolumen und peripherem Gesamtwiderstand ergibt. Der arterielle Mitteldruck ist nicht mit dem arithmetischen Mittel der Blutdruckamplitude von systolischem und diastolischem Blutdruck identisch, sondern läßt sich exakt nur graphisch durch Planimetrierung oder mechanisch bzw. elektronisch durch Dämpfung des pulsatilen Signals ermitteln. Ein annähernder Wert ergibt sich aus der Addition von diastolischem Wert und dem dritten Teil der Blutdruckamplitude. Obwohl der Mittelwert im Verlauf des arteriellen Gefäßsystems kontinuierlich abfällt, beträgt die Differenz zwischen dem in der Aorta ascendens und dem in den Arterien mit einem Durchmesser von etwa 3 mm gemessenem Druck lediglich 5 mmHg. Erst im Stromgebiet der Arteriolen erfolgt wegen des hohen Strömungswiderstandes ein deutlicher Abfall des mittleren arteriellen Blutdruckes. Da die Ermittlung des arteriellen Mitteldruckes — wie beschrieben — recht aufwendig ist, hat sich die Registrierung des systolischen und des diastolischen Druckes als leicht durchzuführende Methode in der Praxis etabliert. Beim Vergleich von systolischen und diastolischen Druckmessungen in verschiedenen Abschnitten des arteriellen Gefäßsystems muß jedoch das unterschiedliche Verhalten dieser maximalen bzw. minimalen Druckpulsationen beachtet werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Während nämlich der systolische Blutdruck — ausgehend von der Aorta — fortlaufend zunimmt und bereits in den Femoralarterien unter physiologischen Bedingungen bis zu 20 m m H g und in den Fußarterien bis zu 40 m m H g über den in der Aorta ascendens gemessenen Werten liegen kann, fällt, hierzu konträr, der diastolische Blutdruck kontinuierlich ab. Eine zur Peripherie hin zunehmende Blutdruckamplitude ist die Folge.

1 Blutdruck und Blutdruckregulation

5

1.3 Stellgrößen der Blutdruckregulation: Bedeutung von Herzzeitvolumen und peripherem Gefäßwiderstand Stellgrößen des arteriellen Blutdruckes sind das Herzzeitvolumen und der totale periphere Gefäßwiderstand. Hieraus folgt, daß Veränderungen des Blutdruckes entweder durch eine Veränderung der kardialen Förderleistung, durch eine Änderung des arteriellen Gefäßtonus oder durch beide Größen bewirkt werden können. Hierbei ist zum einen zu berücksichtigen, daß die kardiale Förderleistung nicht nur Ausdruck der kardialen Kontraktionskraft und der Herzfrequenz ist, sondern auch durch die Höhe des Blutvolumens beeinflußt wird. Zum anderen ist zu bemerken, daß Veränderungen des Gefäßwiderstandes nicht nur Spiegelbild des arteriolären Gefäßtonus sind, sondern — wenn auch in geringerem Maße — die Elastizität der Windkesselgefäße reflektieren. Anstieg des Herzminutenvolumens und Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes steigern den Blutdruck, Abnahme des Zeitvolumens und Dilatation der Arteriolen bewirken einen Blutdruckabfall. Der zunehmende Verlust insbesondere der aortalen Elastizität führt zu einer Erhöhung des systolischen und zu einer Senkung des diastolischen Blutdruckes.

1.4

Regulationsgrößen des Blutdruckes

1.4.1 Nervale Regulation des Blutdruckes Kurzfristige Anpassungsvorgänge des Blutdruckes erfolgen überwiegend durch nerval vermittelte, vasomotorische Veränderungen. Die hierfür notwendigen Regulationsgrößen sind die Baro- und Chemorezeptoren, die über zentrale, überwiegend in der Medulla oblongata gelegene Schaltstellen die sog. Selbststeuerung des Kreislaufs vermitteln. Ziel dieser autoregulativen Vorgänge, die im Sinne eines Regelkreises reagieren, ist die Aufrechterhaltung des Blutdruckes auf einem bestimmten Sollwert; ein Blutdruckabfall induziert daher im Vasomotorenzentrum blutdrucksteigernde Impulse, die von dort an die Peripherie weitergeleitet werden und mit Hilfe der adrenergen Überträgerstoffe Noradrenalin und Adrenalin eine Konstriktion der glatten Gefäßmuskulatur sowie eine Zunahme der kardialen Kontraktionskraft und Frequenz auslösen. Ein Anstieg des Blutdruckes hemmt dagegen die zentrale Sympathikus-Aktivität, so daß es zu einem Überwiegen der parasympathischen Einflüsse kommt; es resultieren folglich gegenteilige Veränderungen der vaskulären und kardialen Stellgrößen.

6

I Grundlagen

Die Übertragung der nervalen Impulse durch Noradrenalin und Adrenalin erfolgt durch Stimulation organspezifischer Rezeptoren, die in Alpha- und Beta-Rezeptoren unterteilt werden. An der glatten Gefäßmuskulatur bewirkt eine Erregung der Alpha-Rezeptoren eine Konstriktion und eine Erregung der Beta-Rezeptoren (Beta-2-Rezeptoren) eine Dilatation. Die Übermittlung der adrenergen Impulse am Herzen erfolgt überwiegend durch Beta-l-Rezeptoren, deren Stimulation die Herzfunktion steigert. Nervale Verbindungen zwischen Vasomotorenzentrum und höheren Arealen des zentralen Nervensystems (Hypothalamus, limbisches System, Kortex) erklären die Beeinflußbarkeit der Kreislaufregulation durch äußere emotionale Reize (Schreck, Schmerz, Furcht, Freude usw.).

1.4.2 Humorale Regulation des Blutdruckes Erhöhung des intravasalen Volumens führt zu einer Blutdrucksteigerung, Verminderung dagegen zu einem Blutdruckabfall. Flüssigkeitszufuhr und -Ausscheidung unterliegen daher hormonellen Regulationssystemen, die Schwankungen des Volumens an den neuralgischen Punkten sensibel erfassen und unter physiologischen Bedingungen die Homöostase aufrechtzuerhalten vermögen. Während die vasopressorischen Faktoren wie das Renin-Angiotensin-System und das Aldosteron relativ gut in ihrer Bedeutung für die physiologische Blutdruckregulation einzuordnen sind, fehlen über die physiologische Bedeutung der vasodepressorischen Systeme wie dem Kallikrein-Kinin-System, den Prostaglandinen oder möglicherweise dem atrialen natriuretischen Faktor vielfach noch praktisch relevante Erkenntnisse. 1.4.2.1 Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) nimmt eine zentrale Stellung in der Regulation des Flüssigkeitshaushaltes und des Blutdruckes ein. Bildung, Speicherung und Sekretion von Renin erfolgen in den juxtaglomerulären Zellen, die mit den übrigen Anteilen des juxtaglomerulären Apparates eine funktionelle Einheit bilden. Hyponatriämie, Hypovolämie, Hypotonie und adrenerge Reize aktivieren die Bildung und Freisetzung von Renin, das nachfolgend aus dem zirkulierenden Angiotensinogen das Dekapeptid Angiotensin I enzymatisch abspaltet. Angiotensin I ist nicht vasoaktiv und wird erst durch das KonversionsEnzym durch eine weitere Abspaltung von zwei C-terminalen Aminosäuren in das vasoaktive Angiotensin II umgewandelt. Angiotensin II wird systemisch und lokal in der Niere gebildet. Es bewirkt einerseits eine Konstriktion der arteriolären glatten Gefäßmuskulatur und andererseits eine Freisetzung von Aldosteron aus der Nebennierenrinde mit konsekutiver Steigerung der tubulären Natriumund Wasserrückresorption. Die Aktivierung des RAAS wirkt somit durch eine

1 Blutdruck und Blutdruckregulation

7

direkte Erhöhung des peripheren Widerstandes (A II) und durch eine aldosteronbedingte Volumenexpansion einem Blutdruckabiall entgegen. D a unter physiologischen Bedingungen sowohl Hypervolämie, Hypernatriämie und Blutdrucksteigerung als auch erhöhte Angiotensin II Konzentrationen die Renin-Aktivierung im Sinne eines negativen Feed-back-Mechanismus supprimieren, ist auch dieses System als ein Regelkreis zu verstehen, der der Flüssigkeitsund auch der Blutdruckhomöostase dient (Abb. 1). 1.4.2.2 Kallikrein-Kinin-System und Prostaglandine Kinine wirken vasodilatatorisch, diuretisch und natriuretisch. Als sog. Gewebshormone sind sie am Ort ihrer Synthese wirksam. Sie werden unter enzymatischer Wirkung von Kallikrein aus den Kininogenen abgespalten und durch die mit dem Konversionsenzym identische Kininase II inaktiviert (s. Abb. 1). Ebenfalls als vasoaktive, dilatatorisch wirksame Gewebshormone sind verschiedene Prostaglandin-Derivate einzustufen (z.B. Prostacyclin, T h r o m b o x a n ) . Obwohl Beziehungen zwischen dem gut erforschten, pressorisch-wirksamen RAAS und dem vasodepressorisch orientierten Kallikrein-Kinin-Prostaglandin-Systemen bekannt sind (s. Abb. 1), ist bisher jedoch nicht geklärt, ob und inwieweit die vasodepressorischen Gewebshormone an der physiologischen Blutdruckregulation partizipieren. 1.4.2.3 Atriales natriuretisches Peptid (ANP) Das im Vorhof gebildete, gespeicherte und durch atriale Dehnung freigesetzte atriale natriuretische Peptid (ANP) ist ein erst vor einigen Jahren entdecktes H o r m o n , das möglicherweise an der Natrium- und Blutdruckregulation beteiligt ist. Unter physiologischen Bedingungen finden sich relativ konstante ANP-Plasmaspiegel, die angesichts der hohen Clearance-Rate dieses Hormons eine kontinuierliche und relativ hohe Produktionsrate voraussetzen. Obwohl die experimentelle oder pathologische Ausdehnung des extrazellulären Volumens eine vermehrte Produktion und Freisetzung von ANP bewirkt und ANP somit möglicherweise als protektiv wirkendes Hormon gegen Volumenüberladung und Blutdrucksteigerung eingestuft werden könnte, ist die Bedeutung der relativ hohen und weitgehend konstanten Freisetzung unter „normalen" Bedingungen nicht klar.

8

I Grundlagen

Angiotensin-

Abb. 1

W i r k u n g u n d I n t e r a k t i o n zwischen R e n i n - A n g i o t e n s i n - A l d o s t e r o n - S y s t e m

Kinin-System. I

: H e m m u n g der Renin-Sekretion d u r c h negativen Feed-back

und

renalem

1 Blutdruck und Blutdruckregulation

1.5

9

Variabilität des Blutdruckes

1.5.1 Abhängigkeit des Blutdruckes vom Alter Im Wachstumsalter weist der Blutdruck einen kontinuierlichen Anstieg auf. Die Beurteilung von Blutdruckwerten, die bei Kindern erhoben werden, darf daher nicht auf dem Boden der für Erwachsene gültigen Normwerte erfolgen, sondern erfordert eine altersspezifische Adaptation (s. Kap. 11). Auch bei Erwachsenen in westlichen Industrieländern ist mit fortschreitendem Alter eine Zunahme des Blutdruckes festzustellen, wobei jedoch nicht klar ist, ob hierfür der Einfluß des „zivilisatorischen" Lebens (Streß, Übergewicht, Alkoholkonsum, hoher Kochsalzverbrauch) verantwortlich ist oder ob es sich tatsächlich um eine physiologische Variabilität handelt. Die isolierte Zunahme des systolischen Blutdruckes mit steigendem Alter ist in erster Linie auf den Elastizitätsverlust der Aorta zurückzuführen.

1.5.2 Tageszeitlich bedingte Blutdruckschwankungen Physiologischerweise ist während der Schlafphase ein deutlicher Blutdruckabfall zu registrieren. Eine zirkadiane Rhythmik, wie verschiedentlich postuliert, kann jedoch nicht als gesichert gelten.

1.5.3 Situative Blutdruckschwankungen Zahlreiche Einflüsse des täglichen Lebens bewirken teilweise beträchtliche Blutdruckschwankungen. So führen insbesondere gesteigerte körperliche Aktivität, Schmerz, Streß, Angst und Erwartungssituationen (erstmaliger Arztbesuch) zu Blutdruckerhöhungen, die mitunter die Ausmaße einer mittelschweren Hypertonie erreichen können, jedoch nicht mit einer tatsächlichen chronischen Hypertonie verwechselt werden sollten. Veränderungen der Körperlage üben keinen wesentlichen Einfluß auf den arteriellen Blutdruck aus. Beim Gesunden ist allenfalls im Stehen ein leichter Anstieg des diastolischen Druckes um maximal 5 mmHg zu erwarten.

10

I Grundlagen

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 1) • Herzzeitvolumen, Elastizität der Windkesselgefäße und peripherer Gefäßwiderstand sind die wichtigsten Stellgrößen des arteriellen Blutdruckes. • Die Z u n a h m e des Herzzeitvolumens u n d / o d e r des peripheren Gesamtwiderstandes bewirkt einen Blutdruckanstieg; eine A b n a h m e des Herzzeitvolumens u n d / o d e r des peripheren Gesamtwiderstandes induziert einen Abfall des Blutdruckes. • Die Regulation des Blutdruckes erfolgt nerval und humoral; Ziel ist die Aufrechterhaltung eines konstanten basalen Blutdruckes. • Kurzfristige Anpassungsvorgänge des Blutdruckes werden durch Baro- und Chemorezeptoren vermittelt. • Weitere G a r a n t e n der Blutdruckkonstanz sind das Renin-Angiotensin-System und das Aldosteron. • Der Blutdruck ist keine konstante Größe, sondern unterliegt vielfältigen Einflüssen des täglichen Lebens.

2

Blutdruckmessung

2.1 Direkte Blutdruckmessung Die direkte Meßmethode erfordert die Punktion einer größeren Arterie (in der Regel radialis oder femoralis). Mit Hilfe eines mechanoelektrischen Druckumwandlers können die über eine eingelegte Braunüle vermittelten Pulsationen direkt erfaßt werden, so daß weitgehend exakte Werte für den systolischen und den diastolischen Blutdruck gemessen werden können. Um falsch-positive Meßergebnisse zu vermeiden, muß die Punktion der Arterie und das Einlegen der Meßkanüle mindestens 30 — 60 Minuten vor der Untersuchung erfolgen. Insgesamt ist die direkte Blutdruckmessung mit dem Risiko der Fehlpunktion (Aneurysma spurium, Fistel zwischen Arterie und Vene), einer Infektion und arterieller Embolien gekoppelt, so daß die Indikationsstellung für diese zuverlässige Meßmethode sehr streng gestellt werden muß.

2.2 Indirekte Blutdruckmessung Für die Praxis haben sich indirekte Meßverfahren etabliert. Am weitesten verbreitet ist die sphygmomanometrische Bestimmung des arteriellen Blutdruckes mit der indirekten Methode nach Riva-Rocci.

2.2.1 Sphygmomanometrische Messung des Blutdruckes Das typische Sphygmomanometer besteht aus einer aufblasbaren Manschette, einem als Luftpumpe dienendem Gummiballon und einem seitenständig angeschlossenem Quecksilber- oder Membranmanometer. Bei der Messung wird die Manschette um den Oberarm des liegenden, sitzenden oder stehenden Patienten gelegt und anschließend auf einen Druck aufgepumpt, der sicher oberhalb des systolischen Druckes des Patienten liegt (Verschwinden des Radialispulses). Durch das angeschlossene Quecksilber- oder Membranmanometer kann der systolische Blutdruck entweder palpatorisch oder auskultatorisch bestimmt werden.

12

I Grundlagen

2.2.1.1 Individuelle Größenanpassung der Blutdruckmanschette Der sich keilförmig in die Gewebetiefe fortpflanzende Manschettendruck muß ohne Verlust auf die Arterie übertragen werden; um Meßfehler zu vermeiden, ist daher eine individuelle Anpassung der Manschettenbreite bei unterschiedlichen Extremitätenumfängen unbedingt erforderlich. Die üblichen Manschetten besitzen einen aufblasbaren Gummiteil von 12 x 24 cm und liefern bei Oberarmumfängen zwischen 24 und 32 cm weitgehend zuverlässige Blutdruckmessungen. Bei größeren Armumfängen werden mit dieser Manschettengröße zu hohe, bei dünneren Armen zu niedrige Drucke gemessen, so daß es für den klinischen Alltag unabdingbar ist, mehrere Manschettengrößen zur Verfügung zu haben. Bei Oberarmumfängen von 32 bis 42 cm sollte der aufblasbare Teil daher 17 x 32 cm und bei noch dickeren Armen 20 x 42 cm betragen. Für Kinder stehen schmalere Blutdruckmanschetten zur Verfügung, die im individuellen Fall eine Breite von zwei Dritteln der Oberarmlänge aufweisen sollten (s. Kap. 11) (Tab. 1). Tabelle 1

Anpassung der Blutdruckmanschette an unterschiedliche Armumfängc*

Manschette

Größe des aufblasbaren Gummiteils (cm)

Indiziert bei Armumfängen (cm)

Große Ausführungen

17 20

X

32 42

32

X

-42 >42

Normale Ausführung

12

X

24

24

-32

Kleine Ausführungen

11 8 5 3

X

17 13 8 5

17 13 7,5 5

-26 -20 -13 - 7,5

X X X

* Nach Empfehlungen der American Heart Association

2.2.1.2 Palpatorische Bestimmung des systolischen Blutdruckes Palpatorisch wird die Höhe des systolischen Blutdruckes beim Verschwinden des Radialis-Pulses bei zunehmendem Manschettendruck oder beim Wiederauftreten bei abnehmendem Druck ermittelt.

2 Blutdruckmessung

13

2.2.1.3 Auskultatorische Messung des Blutdruckes/Bedeutung der KorotkowGeräusche Auskultatorisch wird der Blutdruck mit Hilfe eines Stethoskopes ermittelt, dessen Kopf auf die zuvor in der Ellenbeuge palpierte Arteria brachialis plaziert wird. Die auskultatorische Zuordnung der systolischen und diastolischen Blutdruckhöhe erfolgt nach den Kriterien der Korotkowschen Geräuschphänomene (Nikolai Korotkow, russischer Chirurg): Nach Aufpumpen der Manschette wird der Druck durch Öffnen des Ventils langsam gesenkt, so daß die zuvor komprimierte A. brachialis mit Unterschreiten des systolischen Druckes wieder durchlässig für das arterielle Blut wird. Das Wiedereinströmen des Blutes imponiert auskultatorisch als ein pulssynchrones, kurzes scharfes Geräusch. Das erste Auftreten dieses Geräusches wird als Phase I der sog. Korotkow-Geräusche bezeichnet und entspricht dem systolischen Blutdruck. Bei weiterem kontinuierlich-langsamen Ablassen des Manschettendruckes werden die Geräusche meistens zunächst lauter. Gelegentlich ist jedoch nach initialer Zunahme eine vorübergehende Abnahme der Geräuschintensität auszukultieren, die anschließend erneut durch eine Zunahme abgelöst wird. Diese potentiell auftretende „auskultatorische Lücke" ist dann von praktischer Bedeutung, wenn die Manschette ohne Palpation des Radialispulses ungenügend aufgepumpt wird und der erneute Anstieg der Geräusche fälschlicherweise als systolischer Wert interpretiert wird. Das deutliche Leiser- und Tieferwerden der Korotkow-Geräusche wird auch als „Muffling" bezeichnet und beschreibt die Phase IV. Die Phase V ist durch das völlige Verschwinden der Korotkow-Geräusche gekennzeichnet und markiert den diastolischen arteriellen Blutdruckwert. Im Vergleich zur direkten, intraarteriellen Blutdruckmessung erfaßt die indirekte Messung den systolischen Blutdruck im allgemeinen geringgradig zu niedrig, den diastolischen Blutdruck in der auskultatorischen Phase IV etwa 5 - 1 0 mmHg zu hoch und in der Phase V weitgehend identisch. Wie bereits erwähnt, wird die Phase V als auskultatorisches Kriterium des diastolischen Blutdruckes beansprucht. Lediglich im Wachstumsalter und bei Schwangeren sowie bei erhöhter Kreislaufaktivität (körperliche Belastung, Hyperthyreose) ist der diastolische Blutdruck nicht dem Verschwinden (Phase V), sondern dem Leiserwerden der Korotkow-Geräusche (Phase IV) gleichzusetzen. Der in der Phase V gemessene diastolische Blutdruck sollte jedoch zusätzlich vermerkt werden (Abb. 2).

14

I Grundlagen

Druck

Abb. 2 Indirekte, sphygmomanometrische Messung des arteriellen Blutdruckes nach Riva Rocci. (Auskultation nach Korotkow) Nach Aufpumpen der Blutdruckmanschette vollständige Unterbrechung des Blutstroms in der A. brachialis; nach Reduktion des Manschettendrucks unter den systolischen Blutdruck ist bei jedem Pulsschlag ein kurzes, scharfes Geräusch (Korotkow-Geräusch; Phase I) auszukultieren, das durch den Bluteinstrom bedingt ist (oberer Teil der Abb.). Bei weiter abnehmendem Manschettendruck werden die Geräusche zunehmend lauter und (a) bleiben dann auf einem konstanten Niveau, (b) werden wieder etwas leiser oder (c) es tritt nach initialer Zunahme der Lautstärke eine vorübergehende Abnahme ein (sog. auskultatorische Lücke). Der diastolische Blutdruck wird erreicht, wenn bei weiterer Abnahme des Manschettendrucks die Geräusche leiser werden (Phase IV) bzw. vollständig verschwinden (Phase V). Wichtig: Auskultationspunkt muß in Herzhöhe sein! (nach Witzleb, E., 1976)

2 Blutdruckmessung

15

2.2.1.4 Praxis der sphygmomanometrischen Blutdruckmessung Die Messung des arteriellen Blutdruckes kann prinzipiell in sitzender oder liegender Position erfolgen. In jedem Fall sollte die Blutdruckmanschette jedoch in Herzhöhe lokalisiert sein, um eine Beeinflussung der gemessenen Werte durch hydrostatische Effekte auszuschließen. In der Praxis oder in der Ambulanz wird man sich in der Regel für die Blutdruckmessung im Sitzen entscheiden. Der Patient sollte hierzu entspannt sitzen und den Arm leicht angewinkelt auf einer stabilen Unterlage lagern. Um emotionale Einflüsse auf den Blutdruck zu minimalisieren, ist die Blutdruckmessung sinnvollerweise erst dann durchzuführen, wenn der Patient sich an die ungewohnte Situation der Arztkonsultation augenscheinlich gewöhnt hat. Blutdruckmessungen zwischen „Tür und Angel" liefern häufig zu hohe, situativ bedingte Druckwerte und sind daher kaum zu verwerten. Nachdem sich der Patient — wie beschrieben — gesetzt hat, wird die Manschette etwa in der Mitte des von Kleidungsstücken befreiten Oberarmes faltenfrei und luftleer angelegt. Das Anlegen der Manschette über einem Pullover oder einem Hemd ist ebensowenig gestattet wie das den Arm „einschnürende" Hochraffen eines Pullovers. Unter Tasten des Radialispulses erfolgt sodann das zügige Aufpumpen der Blutdruckmanschette auf Drucke, die etwa 30 mmHg über dem Druck liegen sollten, bei dem der Radialispuls verschwindet. Die nachfolgende Entlüftung der Manschette erfolgt gleichmäßig mit einer Geschwindigkeit von 2 — 3 mmHg pro Sekunde, damit die Auskultation der Korotkowschen Geräuschphänomene möglichst genau erfolgen kann. Zur Auskultation der KorotkowTöne sollte der Stethoskopkopf möglichst über der Pulsstelle der A. brachialis liegen. Eine Meßgenauigkeit von 2 mmHg ist unbedingt anzustreben; (die vielfach üblichen) Auf- oder Abrundungen mit ausschließlicher Angabe von 5er- oder lOer-Werten (z. B. 140/95 mmHg) sind insuffizient und müssen nachdrücklich aus dem klinischen Alltag verbannt werden. Jede erstmalige Blutdruckmessung muß an beiden Armen durchgeführt werden, um Seitenunterschiede zu verifizieren oder auszuschließen. Idealerweise ist eine simultane Messung an beiden Armen wünschenswert, da bei serieller Messung die Unterschiede häufig überschätzt werden. Vor Durchführung invasiver diagnostischer Maßnahmen sollte bei seriell gemessenen Seitenunterschieden von mehr als 20 m m H g in jedem Fall zunächst eine simultane Blutdruckmessung durchgeführt werden. Bei älteren Patienten ist zu berücksichtigen, daß möglicherweise fortgeschrittene arteriosklerotische Veränderungen der großen Arterien vorliegen, die zu falsch-hohen Blutdruckmeßwerten führen. Je nach Ausmaß der arteriellen Wandstarre wurden sphygmomanometrisch Blutdruckwerte gemessen, die bis zu 60 mmHg höhere Werte lieferten als eine gleichzeitig durchgeführte direkte, intraarterielle Messung. Eine solche „Pseudohypertonie" ist zu vermuten, wenn die A. radialis nach Aufpumpen der Blutdruckmanschette und Verschwinden der Pulsationen als Strang tastbar bleibt (sog. Oslersches Maneuver).

16

I Grundlagen

Eine Messung des Blutdruckes im Stehen muß zusätzlich bei jeder Erstmessung erfolgen, um etwaige Orthostasereaktionen zu objektivieren. Bei Diabetikern, älteren Patienten und Patienten, die mit Vasodilatatoren behandelt werden, gehört die ergänzende Blutdruckmessung im Stehen zur Routineuntersuchung (Besonderheiten der Blutdruckmessung s . T a b . 2). Tabelle 2

Besonderheiten der Blutdruckmessung

Blutdruckmessung Im Wachstumsalter

Besonderheit — altersabhängige Normwerte (Kap. 11.2.) — Manschettenbreite =

A des Oberarmes

2

— diastolischer Wert = Phase IV der Korotkow-Geräusche Im Alter > 65 Jahre

— an „Pseudohypertonie" denken — Blutdruck im Stehen und Liegen messen

In der Schwangerschaft

— andere Normwerte (Kap. 12.1.) — diastolischer Wert = Phase IV der Korotkow-Geräusche

Bei absoluter Arrhythmie

— systolischen und diastolischen Blutdruck als Mittelwert aus mehreren Messungen bestimmen

Bei Schockzuständen

— palpatorische Bestimmung des systolischen Blutdruckes oder, wenn möglich, — intraarterielle Blutdruckmessung

Bei Hyperthyreose/

— diastolischer Wert = Phase IV der Korotkow-Geräusche

körperlicher Belastung

2.2.2 Blutdruckmessung mittels Ultraschall-Doppler-Methode Mittels Doppler-Ultraschall-Methode und einer proximal der Untersuchungsstelle angelegten Blutdruckmanschette (s.o.) kann analog der Methode nach RivaRocci der systolische Blutdruck ebenfalls bestimmt werden. Diese Methode eignet sich auch zur Blutdruckregistrierung bei niedrigen Druckverhältnissen, bei nichtpulsatorischer Durchströmung und in kleinen Gefäßen. Diastolische Druckwerte können mit der Ultraschall-Doppler-Methode nicht zuverlässig bestimmt werden.

2.2.3 Oszillometrische Blutdruckmessung Bei dieser Methode wird der Blutdruck aus den von der Arterie auf die Manschette übertragenen pulsierenden Druckschwankungen ermittelt. Liegt die Höhe des Manschettendruckes oberhalb des systolischen Blutdruckes, werden nur kleine

2 Blutdruckmessung

17

Druckschwankungen registriert, die durch das Anschlagen des Pulses an den komprimierten Arterienabschnitt verursacht werden. Wird der systolische Druck bei nachlassendem Manschettendruck unterschritten, kommt es im selben Augenblick zu einer kurzen systolischen Eröffnung der Arterie und konsekutiv zu einer Zunahme der Oszillationen. Die Oszillationen erreichen ein Maximum im Bereich des arteriellen Mitteldruckes und nehmen nachfolgend wieder ab. Nach Überschreiten des diastolischen Druckes und dementsprechend dauernd durchgängigen Gefäßen erreichen die Pulsationen schließlich ein konstant bleibendes Intensitätsminimum. Durch elektronische oder mechanische Auswertung der registrierten Pulsationen wird die Höhe des Blutdruckes ermittelt, wobei insbesondere die mögliche Bestimmung des arteriellen Mitteldruckes einen Vorteil gegenüber der sphygmomanometrischen Messung darstellt.

2.2.4 Blutdruckselbstmessung Die Blutdruckselbstmessung dient der Motivation und der Therapieüberwachung des Patienten. In vielen Fällen ermöglicht sie eine verläßlichere Beurteilung der durchschnittlichen Blutdruckwerte als die in der ärztlichen Praxis durchgeführten Messungen, da hier - bedingt durch die für den Patienten ungewohnte Situation — vielfach falsch positive Werte erhoben werden. Die sachgemäße Durchführung der Blutdruckmessung ist mit den heute zur Verfügung stehenden Geräten nahezu unproblematisch. Dennoch sind die wichtigsten Grundregeln der Blutdruckmessung mit den Patienten eingehend zu besprechen. Eine praktische Einführung kann durch die Arzthelferin erfolgen. Ausführliches schriftliches Informationsmaterial kann darüberhinaus beispielsweise durch die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e. V. bezogen werden. Die Eintragung der zu Hause gemessenen Blutdruckwerte in einen sog. Blutdruckpaß, der ebenfalls durch die Hochdruckliga zu beziehen ist, erlaubt dem behandelnden Arzt gegebenenfalls eine gezieltere Modifikation der therapeutischen Interventionen.

2.2.5 Langzeitblutdruckmessung Die kontinuierliche Blutdruckregistrierung über 24 Stunden oder länger mittels eines tragbaren Blutdruckmeßgerätes bleibt dem Einzelfall vorbehalten. Prinzipiell möglich wird hierdurch die Bestimmung der tatsächlichen Blutdruckschwankungen im Alltagsleben sowie die präzise Kontrolle einer antihypertensiven Therapie. Ein praktischer Vorteil gegenüber der Blutdruckselbstmessung läßt sich jedoch nicht eindeutig nachweisen.

18

I Grundlagen

Da bei einigen sekundären Hypertonieformen die offenbar physiologischen Tagesschwankungen des Blutdruckes mit deutlichem nächtlichen Abfall aufgehoben zu sein scheinen, wurde die Durchführung einer 24-Stunderi-Blutdruckmessung zur Erstellung eines Blutdrucktagesprofils auch aus differentialdiagnostischen Überlegungen empfohlen. Der differentialdiagnostische Stellenwert im Rahmen der Hypertonieabklärung kann gegenwärtig jedoch noch nicht abschließend beurteilt werden.

2.3 Wartung der Blutdruckgeräte D a eine exakte Blutdruckmessung die elementare Voraussetzung für die Diagnose und Therapieüberwachung der arteriellen Hypertonie ist, müssen an die funktionelle Zuverlässigkeit der Blutdruckmeßgeräte höchste Ansprüche gestellt werden. Die üblicherweise verwendeten Blutdruckmeßgeräte werden vor ihrem Verkauf auf Meßgenauigkeit und Funktionalität geprüft und entsprechend mit einem Eichsiegel versehen. Eine routinemäßige Nacheichung der Geräte muß alle zwei Jahre durchgeführt werden, bei offenbaren Störungen (z. B. Abweichen von der Nullpunkteinstellung um mehr als 3 mmHg bei entlüfteter Manschette) selbstverständlich früher.

2 Blutdruckmessung

19

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 2) • D a s auch heute noch bei weitem gebräuchlichste Verfahren zur Blutdruckmessung ist die M e t h o d e nach R i v a - R o c c i und K o r o t k o w mittels Sphygmomanometer. • D i e Blutdruckmanschette m u ß dem Armumfang angepaßt werden. • Die Blutdruckmessung sollte unter weitgehend standardisierten Bedingungen erfolgen: — 3 — 5 M i n u t e n R u h e vor jeder Blutdruckmessung, — vor Anlage der Blutdruckmanschette den A r m von

Kleidungsstücken

befreien, :

— M a n s c h e t t e n g r ö ß e dem A r m u m f a n g anpassen, — bei Erstmessung Blutdruck an beiden Armen bestimmen, — bei Erstmessung Blutdruck zusätzlich im Stehen bestimmen, — bei Folgemessungen die einmal gewählte Position des Patienten (liegen oder sitzen) beibehalten, — bei Folgemessungen zusätzliche Bestimmung des Blutdruckes im Stehen bei Diabetikern, älteren Patienten und bei Patienten, die mit vasodilatierenden Medikamenten behandelt werden, — die H ö h e des Blutdruckes auf 2 m m H g genau bestimmen.

• Die Blutdruckselbstmessung erhöht die C o m p l i a n c e des Patienten. D i e Eintragung der vom Patienten gemessenen Werte ermöglicht dem behandelnden Arzt eine Beurteilung der Blutdruck Verhältnisse unter Alltagsbedingungen und eine zuverlässigere T h e r a p i e ü b e r w a c h u n g . • R o u t i n e m ä ß i g e Langzeitblutdruckmessungen sind nicht erforderlich. Eine entsprechende Indikation m u ß vom Einzelfall abhängig g e m a c h t werden. • Eine Eichung der Blutdruckmeßgeräte m u ß mindestens alle 2 J a h r e erfolgen.

3 Bestimmung des individuellen Blutdruckes

3.1 Diagnostische Wertigkeit des Basal-Blutdruckes und des Gelegenheits-Blutdruckes Die Definition der oberen Normgrenzen des arteriellen Blutdruckes ist willkürlich und basiert auf den Ergebnissen epidemiologischer Studien und den Erfahrungen aus Interventionsstudien. Wie bereits in den vorangegangenen Kapiteln bemerkt wurde, stellt der arterielle Blutdruck jedoch keine konstante Größe dar, sondern unterliegt im Tages- und Nachtverlauf physiologischen und situativen Schwankungen. Die physiologischen Schwankungen weisen einen typischen Rhythmus auf, der durch ein Minimum während des Nachtschlafes gekennzeichnet ist. Situative Veränderungen des Blutdruckes werden dagegen durch physische, psychische und physikalische Einflüsse des täglichen Lebens bestimmt (s. auch Kap. 1.5). Die Beurteilung des tatsächlichen, individuellen Blutdruckes muß sich daher an den Blutdruckwerten orientieren, die beim einzelnen Patienten im Verlauf eines Tages „dauerhaft" vorliegen. Erst ein dauerhaftes Überschreiten der N o r m grenzen bedeutet für den Patienten eine Gefährdung durch blutdruckbedingte Endorganschädigungen und erlaubt somit die Diagnose einer „Bluthochdruckkrankheit". Routinemäßige Langzeitblutdruckmessungen als Screeningverfahren sind im Praxis- und Klinikalltag nicht möglich. Auch die morgendliche Bestimmung des basalen Blutdruckes vor dem Aufstehen nach nächtlicher Bettruhe unter maximaler Abschirmung von Umgebungseinflüssen hat sich für die Routine als zu aufwendig erwiesen. Bei befriedigender diagnostischer Übereinstimmung mit intraarteriellen 24 Stunden-Blutdruckmessungen hat sich daher die wiederholte Messung des Gelegenheits-Blutdruckes unter weitgehend standardisierten Bedingungen (s. Kap. 2.2.1.3) als einfach durchzuführendes Verfahren zur Beurteilung der individuellen Blutdrucklage weltweit etabliert.

3.2 Bedeutung des Blutdruckverhaltens unter (Fahrrad-)ergometrischer Belastung Patienten mit einer isolierten Belastungshypertonie entwickeln in einem Zeitraum von 3 — 4 Jahren zwei- bis dreimal häufiger eine chronische arterielle Hypertonie

3 Bestimmung des individuellen Blutdruckes

21

als Patienten mit normalen Blutdruckwerten unter Belastung. D a u. a. bislang jedoch keine einheitlich anerkannten N o r m w e r t e für den Blutdruck unter dynamischer Belastung existieren, kann die fahrradergometrische Belastung zur Beurteilung des individuellen Hochdruckrisikos zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht als routinemäßige Screening-Untersuchung empfohlen werden. Im R a h m e n der Hypertonie-Diagnostik bleibt ihre Indikation somit beschränkt auf Patienten mit thorakaler Schmerzsymptomatik zum Ausschluß oder N a c h w e i s einer koronaren Herzkrankheit sowie auf Leistungssportler mit milder Hypertonie zur Beurteilung der Herz-Kreislauf-Funktion unter dynamischer Belastung (Tab. 3). Tabelle 3

O b e r e Normgrenzen des Blutdruckes unter dynamischer Belastung

Kriterien

Obere N o r m g r e n z e

100 Watt, Beginn mit 50 Watt,

< 5 0 Jahre: Bis 200/100 m m H g

einminütige Steigerung um 10 Watt (Franz, 1982)

> 5 0 Jahre: Bis 215/105 m m H g

Alle Belastungsstufen (Heck et al., 1984)

wie oben

Alle Belastungsstufen

Bis 230/110 m m H g

(Jackson et al., 1983; Wilson et al., 1981)

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 3) •

Die oberen Normgrenzen des arteriellen Blutdruckes sind willkürlich; ihre Definition beruht auf Erkenntnissen und Erfahrungen aus großen epidemiologischen Studien und Interventionsstudien.

• Entscheidend für die Entwicklung von Hypertonie-bedingten Endorganschäden ist nicht die H ö h e situativer Blutdruckerhöhungen, sondern die H ö h e des dauerhaften Blutdruckes. •

Z u r Bestimmung des dauerhaften Blutdruckes hat sich die M e s s u n g des Gelegenheitsblutdruckes unter weitgehend standardisierten Bedingungen als ausreichend zuverlässig erwiesen.

4 Definition der arteriellen Hypertonie

Eine arterielle Hypertonie liegt vor, wenn diastolischer und/oder systolischer Blutdruck 90 bzw. 140 mmHg dauerhaft überschreiten. Dabei werden Blutdruckwerte zwischen 90 und 95 mmHg diastolisch sowie zwischen 140 und 160 mmHg systolisch als sog. Grenzwerthypertonie bezeichnet. Zur Systematisierung wird die arterielle Hypertonie nach unterschiedlichen Gesichtspunkten eingeteilt: 1. 2. 3. 4.

nach nach nach nach

Blutdruckhöhe, Verlauf, Endorganschädigung und Ätiologie.

Diese Systematisierung ist sinnvoll, weil sich hieraus Richtlinien sowohl zur Dringlichkeit und Intensität der therapeutischen als auch zur Notwendigkeit der diagnostischen Intervention ergeben.

4.1 Einteilung der Hypertonie nach Blutdruckhöhe Die alten Richtlinien der Weltgesundheitsbehörde (WHO) definieren die oberen Grenzen des normalen Blutdruckes mit 160 mmHg systolisch und 95 mmHg diastolisch. In Erweiterung dazu trägt der Begriff der „Grenzwerthypertonie" den Ergebnissen großer epidemiologischer Studien Rechnung, die bereits bei Patienten mit Blutdruckwerten unter 160/95 mmHg eine im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung deutlich erhöhte Mortalität zeigen konnten. Eine Korrektur der vorbestehenden Einteilung schließt daher den Bereich der Grenzwerthypertonie mit ein (Tab. 4). Mit einer geschätzten Krankheitshäufigkeit von 20 — 30% in den westlichen Industrienationen, stellt die arterielle Hypertonie die häufigste chronische Erkrankung dar. Entsprechend der obigen Einteilung weisen etwa 4/5 der Patienten eine milde Hypertonie oder eine isolierte systolische Hypertonie, 1/5 eine mittelschwere bzw. schwere Hypertonie auf.

4 Definition der arteriellen H y p e r t o n i e Tabelle 4

23

Einteilung der arteriellen Hypertonie nach Blutdruckhöhe (unter weitgehender Berück-

sichtigung der von der W H O festgesetzten Grenzziehungen) Systolisch

Diastolisch

(mmHg)

(mmHg)

Normotonie

140*


115

* Bei über 65-jährigen Patienten > 160 m m H g

4.1.1 Spezielle Problematik der milden Hypertonie und der Grenzwerthypertonie Während die Frage einer medikamentösen antihypertensiven Therapie bei Patienten mit milder und insbesondere mit Grenzwert-Hypertonie zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig beantwortet werden kann, ist jedoch die Notwendigkeit einer engmaschigen Kontrolle bereits bei Patienten mit Grenzwerthypertonie unumstritten, da auch leichte Erhöhungen des arteriellen Blutdruckes jederzeit eine maligne Verlaufsform annehmen können. Von einigen Autoren wird jedoch berechtigt darauf hingewiesen, daß die Einstufung von Patienten mit milder Hypertonie als „chronisch K r a n k e " ethisch und gesundheitspolitisch nicht unproblematisch ist. D a der eindeutige Nachweis eines Nutzens durch eine antihypertensive Langzeitbehandlung bei milder Hypertonie bis heute noch nicht geliefert worden ist, ist eine nur an immer tieferen Normwerten orientierte Ausbreitung der medikamentösen Therapieindikation mit einer resultierenden, weiteren Kostenexplosion im Gesundheitssystem gegenwärtig nicht wünschenswert (W. Vetter, 1989).

4.2 Einteilung der Hypertonie nach klinischem Verlaufsbild 4.2.1 Labile Hypertonie Der Begriff der „labilen Hypertonie" wird heute nicht mehr verwendet, da die Höhe des Blutdruckes bei allen Individuen schwankt (Kap. 1.5.) und eine exakte Begriffsdefinition folglich nicht möglich ist. Dennoch sollten Patienten, bei denen

24

I Grundlagen

wiederholt zwischen normoton und hyperton wechselnde Blutdruckwerte gemessen werden, besonders engmaschig überwacht werden, um eine mögliche Manifestation einer stabilen Hypertonie nicht zu verpassen.

4.2.2

Stabile Hypertonie

4.2.2.1 Grenzwerthypertonie Bei dieser Patientengruppe entwickelt sich nur bei einem Drittel eine manifeste Hypertonie, während bei zwei Dritteln langfristig auch ohne Einleitung einer medikamentösen antihypertensiven Therapie eine spontane Normalisierung beobachtet werden kann. In jedem Fall erfordert die Diagnose der Grenzwerthypertonie eine konsequente, regelmäßige Kontrolle, da sich eine Konversion in eine mittelschwere, schwere oder maligne Verlaufsform jederzeit entwickeln kann. 4.2.2.2 Benigne Hypertonie Diese Bezeichnung steht für Erkrankungsverläufe ohne krisenhafte Blutdruckexazerbationen. Im Bereich der Widerstandsgefäße findet sich ein fibroelastischer Umbau. Die Bezeichnung „benigne" ist prinzipiell weder aus pathologischer noch aus epidemiologischer Sicht zu vertreten, da auch Patienten mit einer „benignen" Hypertonie eine deutlich gesteigerte Mortalität aufweisen. Darüber hinaus besteht selbstverständlich jederzeit die Gefahr, daß die Erkrankung eine maligne Verlaufsform annimmt. 4.2.2.3 Maligne Hypertonie Der Begriff „maligne Hypertonie" wurde geprägt, da diese Verlaufsform der Hypertonie dem Verlauf einer malignen Erkrankung vergleichbar ist: Die ständige, massiv erhöhte Blutdrucklage (meist > 120 mmHg diastolisch) führt unbehandelt innerhalb von fünf Jahren bei 95% der Erkrankten zum Tode. Die in dieser Krankheitsphase zu diagnostizierenden Organschädigungen sind eine Arteriolonekrose der Nierengefäße mit einer sich rasch entwickelnden Niereninsuffizienz, einer progredienten Linksherzinsuffizienz und einer hypertensiven Enzephalopathie. Die Diagnose dieser Verlaufsform wird durch den Nachweis eines Papillenödems oder eines großen Exsudates im Bereich des Augenhintergrundes gestellt (s. Kap. 7.3).

4 Definition der arteriellen Hypertonie

25

4.3 Einteilung der Hypertonie nach Ausmaß der Endorganschädigung Die Bedeutung, eine arterielle Hypertonie frühzeitig zu diagnostizieren und eine entsprechende Therapie einzuleiten, begründet sich durch die bekannten Endorganschäden, die bei unbehandelter Erkrankung in variierendem Zeitverlauf zu erwarten sind (s. Kap. 5). Als morphologisches Bewertungskriterium hat die W H O eine Einleitung der Hypertonie nach Ausmaß der Endorganschädigung festgelegt (Tab. 5). Tabelle 5

Einteilung der Hypertonie nach Ausmaß der Endorganschädigung

W H O - G r a d I:

Keine nachweisbaren Organschädigungen von Herz, Niere und Gehirn, normaler Augenhintergrund

W H O - G r a d II:

N a c h w e i s von mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Schädigungen: — Linksventrikuläre Hypertrophie -

Zeichen der (leichten) Nierenschädigung mit Proteinurie und (oder) geringfügig erhöhtem Serumkreatinin

WHO-Grad III:

Generalisierte und fokale Einengung der Retinalarterien

Schwere Schädigungen an mehreren Organen -

Linksherzinsuffizienz

-

Hypertensive Enzephalopathie, zerebrale Hämorrhagie

-

Maligne hypertensive Retinopathie mit Blutungen, Exsudaten und Papillenödem

4.4 Einteilung der Hypertonie nach ätiologischen Kriterien Ätiologisch wird die arterielle Hypertonie eingeteilt in 1. die primäre (essentielle) Hypertonie und 2. die sekundären Hypertonieformen. Die häufigste, diagnostizierte Form einer arteriellen Hypertonie ist die primäre oder essentielle Hypertonie (ca. 95%, unter Miteinbeziehung der Grenzwerthypertonie etwa 99% der Fälle), deren Pathogenese bisher nicht geklärt ist. Ihre Diagnose erfordert daher stets den Ausschluß einer eindeutig definierbaren Ursache der Blutdruckerhöhung. Mit etwa 5% (bzw. 1%, s.o.) wesentlich seltener sind die sekundären Hypertonieformen. Sekundäre, chronische Blutdruckerhöhungen sind Folge faßbarer or-

26

I Grundlagen

ganischer Erkrankungen, von denen einige einer kausalen Therapie zugeführt werden können. Hieraus resultiert die Notwendigkeit einer differentialdiagnostischen Zuordnung (Tab. 6). Tabelle 6

Einteilung der arteriellen Hypertonie nach ätiologischen Gesichtspunkten

A. Primäre (essentielle) Hypertonie B. Sekundäre (symptomatische) Hypertonie Renale Hypertonie — Renoparenchymatöse Hypertonie — Renovaskuläre Hypertonie — Hypertonie nach Nierentransplantation Endokrine Hypertonie — Phäochromozytom — Mineralokortikoidismus • Primärer Aldosteronismus • Sekundärer Aldosteronismus •

DOC-Tumoren

• Adrenogenitales Syndrom •

(Pseudoaldosteronismus)

— Cushing-Syndrom — Primärer Hyperparathyreoidismus — Akromegalie — Hyperthyreose Kardiovaskuläre Hypertonie — Primär kardial bedingte Hypertonie • Hyperkinetisches Herzsyndrom •

Aortenklappeninsuffizienz

• AV-Block III. Grades — Primär aortal bedingte Hypertonie • Coarctatio aortae Medikamenten-induzierte Hypertonie — Ovulationshemmer — Glycyrrhetinsäure (Lakritze, C a r b e n o x o l o n ) — Sonstige M e d i k a m e n t e , die eine Hypertonie induzieren können Durch neurologische Erkrankungen bedingte Hypertonie

4 Definition der arteriellen Hypertonie

27

Zusammenfassung (Kap. 4) • Eine arterielle Hypertonie ist definiert durch eine dauerhafte Erhöhung des diastolischen Blutdruckes auf > 90 mmHg und/oder des systolischen Blutdruckes auf > 140 mmHg. • Die Einteilung der arteriellen Hypertonie erfolgt nach — Blutdruckhöhe (milde, mittelschwere und schwere Hypertonie), — klinischem Verlauf (Grenzwert-, stabile (manifeste) und maligne Hypertonie), — Ausmaß der Endorganschädigung (Fundus hypertonicus und Fundus hypertonicus malignus) und — Ätiologie (primäre und sekundäre Hypertonie).

5

Klinische Bedeutung des chronisch erhöhten arteriellen Blutdruckes

5.1 Hypertonie als kardiovaskulärer Risikofaktor Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems sind die häufigste Todesursache in den Industrieländern. Neben Hypercholesterinämie, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus und Hyperinsulinämie stellt die arterielle Hypertonie einen der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren dar. Aus Statistiken amerikanischer Lebensversicherungen, die auf der Grundlage der 1959 veröffentlichten „Build and Blood Pressure Study" entstanden sind und nachfolgend durch größere Studien (z.B. Framingham-Studie) in ihrer Gültigkeit bestätigt wurden, geht eindeutig hervor, daß die Lebenserwartung mit Zunahme des chronischen arteriellen Blutdruckes sinkt (Tab. 7). Diese Verkürzung der Lebenserwartung bei steigenden systolischen und diastolischen Drucken ist offenbar Folge einer akzelerierten Arterio- und Arterioloskleroseentstehung mit konsekutiver Endorganschädigung. Das zusätzliche Auftreten weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren (s. o.) potenziert die Tabelle 7

Lebenserwartung in Abhängigkeit von der H ö h e des arteriellen Blutdruckes bei 35-, 45-

und 55-jährigen Männern 3 , Lebensalter

Blutdruck

Lebenserwartung

Lebensverkürzung

(Jahre)

(mmHg)

(Jahre)

(Jahre)

35

120/80

41,5

_

130/90

37,5

4

140/95

32,5

150/100

25

16,5

120/80

32

—

130/90

29

140/95

26

150/100

20,5

120/80

23,5

130/90

22,5

45

55

9

3 6 11,5

140/95

19,5

•

150/100

17,5

6

* Build and Blood Pressure Study (1959)

5 Klinische Bedeutung des chronisch erhöhten Blutdruckes

29

Wahrscheinlichkeit, an Schädigungen des Herz-Kreislaufsystems zu erkranken und verfrüht zu versterben. Für keinen der heute als kardiovaskuläre Risikofaktoren anerkannten Parameter konnte bislang jedoch der exakte atherogene Mechanismus definiert werden.

5.2 Folgeschäden der arteriellen Hypertonie Die Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose einer arteriellen Hypertonie ergibt sich aus den zu erwartenden Folgeschäden der unbehandelten Blutdruckerhöhung. Wesentliche Manifestationsorte sind das arterielle Gefäßsystem mit bevorzugtem Befall von Nieren, Herz, Gehirn und Auge. Während Akutschäden meist im Rahmen einer hypertensiven Krise gesehen werden und einen häufig dramatischen Verlauf nehmen (akute Linksherzdekompensation, Hirnblutung), verlaufen die chronischen Hypertonie-induzierten Veränderungen klinisch eher schleichend. Ausnahme bildet hier lediglich die maligne Hypertonie, die ebenfalls über einen sehr kurzen Verlauf mit frühzeitiger klinischer Symptomatik zu einem Multiorganversagen führt.

5.2.1 Arterio-Arteriolosklerose Arteriosklerotische Veränderungen der kleinen und großen arteriellen Gefäße werden bei Hypertonikern häufiger und früher als bei normotensiven Personen gesehen. Entsprechend lassen sich die typischen Organmanifestationen der Arterio- bzw. Arteriolosklerose wesentlich häufiger, früher und in ausgeprägterer Form bei Patienten mit arterieller Hypertonie nachweisen. Die 1975 veröffentlichten Ergebnisse der Framingham-Studie belegten bei Hypertonikern eine gegenüber Normotonikern siebenfach erhöhte Apoplexierate, eine vierfache Zunahme der kardialen Insuffizienz, ein dreifach häufigeres Auftreten einer koronaren Herzkrankheit und eine Verdopplung der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit. Arteriolosklerotische Schädigungen der Niere, auf die noch gesondert eingegangen wird, lassen sich im Autopsiegut bei nahezu jedem Patienten mit anamnestisch bekannter Hypertonie nachweisen. Und dennoch: Die Arteriosklerose wird nicht nur bei Hypertonikern angetroffen, sondern findet sich als ein normaler Alterungsprozeß in unterschiedlicher Ausprägung auch bei normotonen Individuen. Obwohl die arterielle Hypertonie somit nach einheitlicher Meinung nicht als alleiniger Kausalfaktor für die Entstehung der Arteriosklerose angesehen werden kann, gilt ihre Rolle als akzelerierende Komponente als unbestritten.

30

I Grundlagen

5.2.1.1 „Response-to-injury"-Hypothese: Die Atherogenese als Folge einer initialen Endothelzellschädigung Primäres Ereignis der Arterioskleroseentstehung scheint die Endothelläsion oder -alteration zu sein, die mechanisch, toxisch, thermisch oder metabolisch bedingt sein kann. Im Tierexperiment konnte gezeigt werden, daß sich bei diätetisch induzierter Hypercholesterinämie Monozyten den Endothelzellen anlagern, nachfolgend in den subendothelialen Raum permiieren und dort — nach Umwandlung in Makrophagen — überschüssiges Cholesterol phagozytieren. Durch Sekretion von Cytokinen (chemotaktische Substanzen, Leukotriene, Platelet-derivedgrowth-factor) durch Makrophagen, Endothelzellen und — in fortgeschrittenen Stadien — Thrombozyten werden glatte Muskelzellen zur Migration aus der Media in die Intima aktiviert und zur Produktion von Kollagen angeregt. Die Umwandlung dieser arteriosklerotischen Frühläsionen (sog. „Fatty streaks") in fortgeschrittene Veränderungen (makroskopisch als fibröse Plaques imponierend) erfolgt — bei Persistieren der Risikofaktoren — durch Retraktion der das intravasale Lumen als Monolayer auskleidenden Endothelzellen und der nachfolgenden Aggregation von Thrombozyten. Die hierauf von den Thrombozyten freigesetzten Substanzen (Thromboxan, Platelet-derived-growth-factor (PDGF) etc.) sowie verschiedene Plasmabestandteile (Low-density-Lipoproteine, Kalzium etc.) bewirken in der Gefäßwand eine weitere Proliferation und Kollagenbildung der glatten Muskelzellen. Als morphologisches Korrelat der arteriosklerotischen Spätläsion finden sich schließlich neugebildetes Bindegewebe, aggregierte Thrombozyten, Zellnekrosen aller beteiligten Zellarten sowie Ablagerungen von Kalzium und Lipiden. Die Hypothese einer primären Endothelalteration als initiales Ereignis der Atherogenese („Response-to-injury") ist insofern von besonderer Attraktivität, als sie die Atherogenese nicht nur durch pathologische Schädigungen zu erklären vermag, sondern zusätzlich auch die mögliche Bedeutung einer alterungsbedingten, physiologischen Dysfunktion der Endothelzellen konzeptionell integriert (Abb. 3).

5.2.1.2 Pathogenetischer Stellenwert der Hypertonie in der Arterioskleroseentstehung Im Sinne der „Response-to-injury"-Hypothese mag es durchaus verständlich sein, daß eine erhöhte Wandspannung durch erhöhte intravasale Drucke bei arterieller Hypertonie derartige Primärschäden durch eine initiale Endothelläsion induzieren kann, doch scheinen für die Entwicklung der fortgeschrittenen arteriosklerotischen Gefäßalterationen zusätzliche Faktoren erforderlich zu sein. So konnte epidemiologisch und tierexperimentell gezeigt werden, daß Hypertonie alleine das koronare Risiko bei 40jährigen Männern nur unwesentlich, eine begleitende

5 Klinische Bedeutung des chronisch erhöhten Blutdruckes

31

Hypercholesterinämie jedoch ganz entscheidend steigert. Pathogenetischer Ansatzpunkt der Arterioskleroseentstehung ist daher gegenwärtig die Vorstellung einer multifaktoriell bedingten Induktion. Die Rolle von Hypertonie, Hypercholesterinämie und Nikotinkonsum gilt hierbei als gesichert, wobei das gemeinsame Auftreten dieser Faktoren das Risiko der Arterioskleroseentstehung vervielfacht.

Abb. 3 Stark vereinfachte Darstellung der „Response-to-injury"-Hypothese der Arterioskleroseentstehung (nach Ross, 1986)

32

5.3

I Grundlagen

Endorganschädigung

5.3.1 Hypertonie-bedingte Schädigungen der Niere Als Folge einer chronischen Erhöhung des arteriellen Blutdruckes wird morphologisch an den Nieren — trotz mannigfacher Vorbehalte gegen diese Terminologie — auch heute noch zwischen einer benignen und malignen Nephrosklerose unterschieden. 5.3.1.1 „Benigne" Nephrosklerose Veränderungen im Sinne einer benignen Nephrosklerose werden vom Pathologen relativ häufig im Autopsiegut gefunden. Sie sind offenbar nicht ausschließlich Folge einer Dauerhypertonie, sondern werden auch bei Patienten mit Diabetes mellitus oder allgemeiner Arteriosklerose ohne anamnestisch bekannten Hypertonus gefunden. Im frühesten Stadium einer „benignen" Nephrosklerose, die zunächst wenige Segmente von Interlobulararterien und die Vasa afferentia befällt, finden sich in der Gefäßwand Ablagerungen von Blutbestandteilen wie C3Komplement und IgM. Glomeruli, Tubuli und Interstitium zeigen zu diesem Zeitpunkt kaum einen Befall. Tierexperimentell konnte gezeigt werden, daß diese Veränderungen bereits in Erkrankungsphasen nachweisbar sind, in denen punktuelle Blutdruckmessungen noch normale Werte liefern können und gelegentliche Blutdruckspitzen nur durch eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung erfaßt werden können. Diese initialen Gefäßwandveränderungen werden bei länger bestehender Hypertonie durch eine adaptive Mediahypertrophie abgelöst, die in ihrer Bedeutung als protektive Reaktion der Gefäße gegen die erhöhten intravasalen Drucke interpretiert wird. Diese Wandhyalinose, die im Gegensatz zu den initialen Schädigungen mit einer Lumeneinengung einhergeht, ist nach Normalisierung der Hypertonie reversibel. 5.3.1.2 Maligne Nephrosklerose Im Unterschied zur benignen Nephrosklerose findet sich bei der malignen Nephrosklerose bereits initial ein stenosierender Wandprozeß: Über eine Intimaverbreiterung, Ödembildung und Ablagerung von Erythrozytenfragmenten sowie weiteren reaktiven Gefäßwandprozessen entwickelt sich rasch eine konzentrische Fibrose, die anfangs ebenfalls auf die Interlobulärarterien und die Vasa afferentia beschränkt ist. Die zunächst fokale Ausweitung dieser Schädigungen auf Glomeruli und Tubuli, die morphologisch im übrigen den Veränderungen bei akutem Nierenversagen gleichen, wird jedoch nach sehr kurzer Zeit beobachtet. Bei weiterhin unbehandelter Hypertonie erfolgt eine zunehmende Fibrosierung des Interstitiums sowie eine Atrophie der Glomeruli und der Tubuli. Häufig wird

5 Klinische Bedeutung des chronisch erhöhten Blutdruckes

33

eine Vermehrung der reninbildenden Zellen des juxtaglomerulären Apparates beobachtet, so daß es aufgrund einer gesteigerten Reninsekretion zu einer renalbedingten Verselbständigung der Hypertonie kommt. Inwieweit eine Ausweitung des fibrotischen Umbauprozesses auf den juxtaglomerulären Apparat eine verminderte Renin-Produktion bei Patienten mit sog. „Low-renin-hypertension" erklärt, ist bisher nicht bekannt.

5.3.2 Hypertonie-bedingte Schädigungen des Herzens Kardiale Folgen einer chronischen Erhöhung des arteriellen Blutdruckes sind eine Herzhypertrophie, eine Herzdilatation und eine Herzinsuffizienz. Zusätzlich stellt die Hypertonie einen wesentlichen Kofaktor zur Entstehung der Koronarsklerose dar. 5.3.2.1 Die hypertensive Herzkrankheit Eine hypertensive Herzkrankheit ist bei nahezu jedem unbehandelten Hypertoniker nachzuweisen, wobei jeder zweite eine kardiale Organmanifestation von Krankheitswert aufweist. Initiales Entwicklungsstadium einer hypertensiven Herzkrankheit ist die konzentrische Herzhypertrophie mit verdickten Myokardfasern und Zunahme des interstitiellen Bindegewebes. Trotz Hypertrophie von Kammerwand und Kammerseptum mit normalem oder erniedrigtem Kammervolumen (hohe Masse/Volumen-Relation) findet sich — das Fehlen von Kontraktilitätsstörungen vorausgesetzt — in diesem Stadium vielfach noch eine normale oder gar gesteigerte Ventrikelfunktion. Aufgrund der verlängerten SauerstoffDiffusionsstrecke infolge des hypertrophierten Myokards resultiert jedoch eine zunehmend schlechtere Sauerstoffversorgung der einzelnen Muskelfasern, so daß es zu einem progredienten Mißverhältnis zwischen Sauerstoffversorgung und gesteigertem Bedarf der hypertrophierten Zellen kommt. Mikronekrosen, bindegewebiger Ersatz und weiterhin steigender Sauerstoffbedarf bei sinkender Sauerstoffzufuhr bedingen den kontinuierlichen Übergang zur exzentrischen Hypertrophie mit Zunahme des linksventrikulären Radius, Zunahme des enddiastolischen Volumens und Zunahme der systolischen Wandspannung. Diese Dilatation geht mit einer niedrigen Masse/Volumen-Relation einher und führt zu einer zunehmenden Abnahme der Ventrikelfunktion. Eine gleichzeitig bestehende, unter der Hypertonie ebenfalls progredient verlaufende Koronarsklerose akzeleriert aus den beschriebenen Gründen diese zunehmende kardiale Insuffizienz. Die akute Gefährdung des Herzens im Rahmen einer hypertensiven Krise resultiert aus der plötzlichen, abnormen Steigerung der Nachlast (Afterload). Hierdurch kommt es zu einer akuten intra- und extrakardialen Druckbelastung, wobei die

34

I Grundlagen

Kompensationsmöglichkeiten des bereits diktierten Herzens aufgrund der hohen Ausgangswandspannung und der niedrigen Masse/Volumen-Relation (siehe oben) schneller aufgebraucht sind als die des nichtdilatierten, konzentrisch hypertrophierten Herzens mit niedriger Ausgangsspannung und hoher Masse/VolumenRelation.

5.3.3 Zerebrale Folgeschäden der Hypertonie Einerseits werden bei Patienten mit chronischer Erhöhung des arteriellen Blutdruckes verfrühte arteriosklerotische Veränderungen der basalen Arterien des Circulus arteriosus cerebri gesehen, andererseits findet sich darüber hinaus auch ein starker Mitbefall der peripheren Verzweigungen des arteriellen Systems über der Großhirnrinde und intrazerebral (Putamen des Linsenkerns, Thalamus opticus, graue Bezirke der Brücke oder des Kleinhirns). Weiterhin findet sich in allen diesen Gebieten aber auch eine Arteriolosklerose der intrazerebralen Arteriolen. Als initiale Veränderungen der Hirnarteriolen bei arterieller Hypertonie zeigt sich ebenfalls eine fokale Hyalinose, deren Ausweitung auf die initial nicht befallene Media zur Lumeneinengung und damit zu einer deutlichen, autoregulativ nicht korrigierbaren zerebrovaskulären Widerstandserhöhung führt. Diese Veränderungen der zuführenden sowie intrazerebralen Arterien und Arteriolen bedingen sowohl rheologische Veränderungen (erhöhtes Thromboserisiko) im Hirnkreislauf als auch eine erhöhte Rigidität bei gleichzeitig eingeschränkten oder fehlenden Autoregulationsmechanismen der peripheren Arteriolen. Die Folge ist eine erhöhte Inzidenz an ischämischen und hämorrhagischen Insulten bei arterieller Hypertonie. Folgenschwerste zerebrale Komplikation der Hypertonie ist die zerebrale Massenblutung, die meist im Rahmen einer hypertensiven Krise gesehen wird. Der Begriff der hypertensiven Enzephalopathie beschreibt generalisierte zerebrale Folgen einer schweren chronischen oder akuten Blutdruckerhöhung. Ursache für dieses Erscheinungsbild ist die Entwicklung von Hirnödem und Hirnkongestion, meist auf dem Boden eines akuten Blutdruckanstieges auf Werte jenseits der zerebrovaskulären, autoregulativen Kompensationsmechanismen. Die hypertensive Enzephalopathie wird somit nicht durch eine Infarzierung oder Blutung ausgelöst und ist daher durch eine Blutdrucksenkung reversibel (s. Kap. 10).

5.3.4 Periphere arterielle Verschlußkrankheit Eine periphere arterielle Verschlußkrankheit wird bei Hypertonikern etwa zweimal häufiger als bei Normotonikern angetroffen. Obwohl die arterielle Hypertonie auch in diesem Anteil des arteriellen Gefäßsystems zumindest als akzelerie-

5 Klinische Bedeutung des chronisch erhöhten Blutdruckes

35

render atherogenetischer Teilfaktor anzusehen ist, scheinen andere Risikofaktoren bedeutender für die Entwicklung einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit zu sein (Diabetes mellitus, Nikotinkonsum).

Zusammenfassung (Kap. 5) • Die klinische Bedeutung der arteriellen Hypertonie leitet sich aus der mit ihr einhergehenden erhöhten Morbidität und Mortalität ab. • Ursächlich hierfür ist die Funktion der arteriellen Hypertonie als pathogenetischer Teilfaktor der Arterio-Arteriolosklerose-Entstehung und der konsekutiv, vorzeitig eintretenden Endorganschädigung von Gehirn, Herz, Niere und peripherem arteriellen Gefäßsystem.

II Diagnostik

6 Diagnose der arteriellen Hypertonie

Die Messung des arteriellen Blutdruckes sollte fester Bestandteil jeder körperlichen Untersuchung sein. Einmalig erhöht gemessene Blutdruckwerte erlauben jedoch noch nicht die Diagnose einer chronischen arteriellen Hypertonie, da situativ bedingte Blutdruckerhöhungen gerade in der Arztpraxis und hier besonders im Rahmen der Erstuntersuchung häufig beobachtet werden. Jede Blutdruckerhöhung sollte jedoch nochmals am Ende der Konsultation überprüft werden. Finden sich auch hier erhöhte Druckverhältnisse, so sind weitere Blutdruckkontrollen in wöchentlichen Abständen durchzuführen. Sinkt der diastolische Blutdruck bei mehrmaligen Messungen innerhalb von vier Wochen (Empfehlung der Deutschen Hochdruckliga: Dreimalige Messung an mindestens zwei verschiedenen Tagen) nicht spontan auf dauerhafte Werte unter 90 mmHg, so ist die Diagnose einer arteriellen Hypertonie gerechtfertigt. Patienten, bei denen sich in der Arztpraxis der Eindruck einer situativ bedingten Blutdruckerhöhung bietet, sind möglichst in die Handhabung der Blutdruckselbstmessung einzuführen und mit einem entsprechendem Meßgerät zu versorgen. Anhand der selbstgemessenen und in einem „Blutdruckpass" (erhältlich über die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e. V., Heidelberg) dokumentierten Blutdruckwerte wird in vielen Fällen eine realistischere Einschätzung der tatsächlichen Blutdrucklage möglich sein. — Liegen 25% der selbstgemessenen Werte des diastolischen Blutdruckes über 90 mmHg, so ist definitionsgemäß ebenfalls die Diagnose einer arteriellen Hypertonie zu stellen. Zusammenfassung (Kap. 6) • Einmalig erhöht gemessene Blutdruckwerte rechtfertigen noch nicht die Diagnose einer chronischen arteriellen Hypertonie. • Einmalig erhöht gemessene Blutdruckwerte sollten jedoch Anlaß für engmaschige Blutdruckkontrollen geben. • Zeigt sich trotz mehrmaliger Messungen an mehreren Tagen innerhalb von 4 Wochen kein spontaner Abfall des diastolischen Blutdruckes auf < 90 mmHg, so liegt eine arterielle Hypertonie vor. • Liegen mehr als 25% der durch Blutdruckselbstmessung bestimmten diastolischen Blutdruckwerte über 90 mmHg, so ist ebenfalls die Diagnose einer arteriellen Hypertonie zu stellen.

7 Basisdiagnostik bei gesicherter arterieller Hypertonie: Inhalt und Bedeutung

Die Basisdiagnostik bei gesicherter arterieller Hypertonie besteht aus — — — —

Anamnese (Familienanamnese, Eigenanamnese, Berufsanamnese), körperlicher Untersuchung, Erhebung laborchemischer Parameter und ergänzenden Untersuchungen wie E K G , Sonographie, Spiegelung des Augenhintergrundes und Röntgen-Thorax (s. auch Abb. 5, Empfehlungen der „Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes").

Ziel der Basisdiagnostik ist der Ausschluß oder Nachweis — einer zugrundeliegenden sekundären Hypertonieform, — von hypertoniebedingten Endorganschädigungen und — von zusätzlich bestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren.

7.1

Anamnese

7.1.1 Differentialdiagnostische Bedeutung der Familienanamnese Mit einer familiären Häufung einher gehen die primäre Hypertonie, das Phäochromozytom (häufig auch in Kombination mit anderen endokrinen Organerkrankungen, z. B. Hyperparathyreoidismus, medulläres Schilddrüsenkarzinom usw.; s. Kap. 15.1) und Zystennieren. Die Erhebung der Familienanamnese sollte daher zwar fester Bestandteil der Hypertonie-Basisdiagnostik sein, darf jedoch insbesondere in ihrer Wertigkeit als differentialdiagnostischer „Wegweiser" nicht überschätzt werden.

7.1.2 Eigenanamnese Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie ist häufig eine Zufallsdiagnose, da chronische Erhöhungen des Blutdruckes in den meisten Fällen keine wesentlichen Beschwerden verursachen und daher dem Patienten auch kein Krankheitsgefühl vermitteln. Kopfschmerzen und Schwindel werden eher bei mittelschwerer und

7 Basisdiagnostik bei gesicherter arterieller Hypertonie

41

schwerer Hypertonie angetroffen. Zusätzlich auftretende Sehstörungen können Anzeichen einer malignen Hypertonie sein. Eindeutige differentialdiagnostische Schlußfolgerungen auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform sind aufgrund anamnestischer Angaben nicht möglich. Anfallsartig auftretende Schweißausbrüche, Tremor, innere Unruhe und Kopfschmerzen spiegeln — insbesondere in Verbindung mit intermittierenden Blutdruckkrisen — zwar die sog. typischen Symptome des Phäochromozytoms wieder und rechtfertigen daher auch als weiterführende Untersuchung eine Bestimmung der Katecholaminkonzentration im Sammelurin; dennoch muß daran erinnert werden, daß diese Symptome ungleich häufiger auch bei primärer Hypertonie und bei Hyperthyreose angetroffen werden können. Auch dysurischen Beschwerden liegt selbstverständlich öfter ein banaler Harnwegsinfekt als eine renoparenchymatöse Erkrankung zugrunde; dennoch sollte die anamnestische Angabe rezidivierender Infekte des Urogenitaltraktes, insbesondere bei bekannten, früheren Pyelonephritiden, in jedem Fall eine sorgfältige Urinanalyse nach sich ziehen. Besondere Bedeutung kommt der anamnestisch erhobenen Medikamenteneinnahme zu, da verschiedene Substanzen eine Hypertonie induzieren können und somit möglicherweise bereits die kausale Ursache für die Blutdruckerhöhung darstellen. So ist in westlichen Ländern die Einnahme von Ovulationshemmern möglicherweise die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie. Die Medikamentenanamnese ist aber auch insofern von möglicher diagnostischer Tragweite, da die Kenntnis über die Einnahme potentiell kaliumverarmender Pharmaka (Diuretika, Abführmittel) eine weitere Abklärung einer hierdurch erklärbaren hypokaliämischen Hypertonie erübrigt. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls die Frage nach häufigem Erbrechen oder Durchfällen von Wichtigkeit. Der Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Hypertonie ist bekannt. Die Frage nach der Höhe des Alkoholkonsums im Rahmen der Hypertonie-Basisdiagnostik ist daher obligat. Um eine zusätzliche kardiovaskuläre Gefährdung des Hypertonikers einschätzen und gegebenenfalls beeinflussen zu können, sollte stets nach eventuell bekannten Fettstoffwechselstörungen, einem Diabetes mellitus und nach dem Bestehen eines Nikotinkonsums gefragt werden. Progrediente Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, Dyspnoe und periphere Ödeme können bei länger bestehender Hypertonie auf eine dekompensierende hypertensive Herzkrankheit hindeuten.

7.1.3 Berufsanamnese Es ist nicht geklärt, inwieweit beruflicher „Streß" eine chronische Hypertonie auszulösen und aufrechtzuerhalten vermag. Als akzelerierende Faktoren scheinen sich jedoch Schichtarbeit, kontinuierliche Lärmbelästigung und permanente Kon-

42

II Diagnostik

fliktsituationen am Arbeitsplatz ungünstig auf die Entwicklung einer bestehenden Hypertonie auszuwirken. Schwere körperliche Arbeit mit wiederholt induzierten Blutdruckspitzen kann bei Patienten mit hypertoner Blutdrucklage eine akute kardiale oder zerebrale Gefährdung auslösen. Langfristig wird das ohnehin gesteigerte Risiko hypertoniebedingter Endorganschädigungen durch häufige Blutdruckspitzen zweifellos zusätzlich erhöht. Ziel einer eingehenden Berufsanamnese ist es, Erkenntnisse über die Arbeitsbedingungen des Hypertonikers zu gewinnen, um mögliche blutdrucksteigernde Einflüsse zu identifizieren. Nicht immer wird jedoch eine praktische Abhilfe geschaffen werden können.

7.2 Körperliche Untersuchung Ziel der körperlichen Untersuchung bei gesicherter Hypertonie ist zum einen der Ausschluß oder Nachweis zusätzlich vorhandener Organerkrankungen, die die Entscheidung über Umfang und Auswahl einer einzuleitenden antihypertensiven Therapie beeinflussen könnten. Zum anderen kann die körperliche Untersuchung Hinweise für das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform liefern. Bereits die körperliche Inspektion wird in den meisten Fällen die Verdachtsdiagnose eines Cushing-Syndroms (s. auch Abb. 19, Kap. 15.7) oder einer Akromegalie (s. auch Abb. 21, Kap. 15.9.2) ermöglichen. Kräftige Armpulse und schwache bzw. fehlende Femoralpulse und dementsprechend hypertone Druckwerte an den oberen bzw. niedrige Blutdrucke an den unteren Extremitäten sind nahezu pathognomonisch für das Vorliegen einer Aortenisthmusstenose. Paraumbilikale bzw. abdominelle Strömungsgeräusche bei mittelschwerer oder schwerer Hypertonie sollten an das Vorliegen einer Nierenarterienstenose denken lassen. Klopfschmerzhafte Nierenlager können auf eine Nierenerkrankung hindeuten.

7.3 Spiegelung des Augenhintergrundes Fester Bestandteil der körperlichen Untersuchung bei Hypertonikern sollte die Spiegelung des Augenhintergrundes sein, da nur hier die Möglichkeit besteht, mit geringem Aufwand bereits vorhandene vaskuläre Schädigungen zu diagnostizieren. Speziell bei der Diagnose der malignen Hypertonie kommt dieser Untersuchung eine entscheidende Bedeutung zu (Abb. 4). Chronische, hypertoniebedingte Veränderungen der Gefäße lassen sich am leichtesten am Augenhintergrund diagnostizieren. Hierdurch ist ebenfalls eine Eintei-

7 Basisdiagnostik bei gesicherter arterieller Hypertonie

Abb. 4

4.3

Fundus hypertonicus:

O b e n : S p ä t s t a d i u m mit multiplen E x t r a v a s a t e n M i t t e : S p ä t s t a d i u m mit zusätzlichen K o m p l i k a t i o n e n ( P r ä t h r o m b o s c der Vena centralis retinae, Papillenödem,

flauschige

Exsudatherde)

Unten: Übergang vom „ r o t e n " z u m „blassen" H o c h d r u c k ( „ Ü b e r g a n g s h o c h d r u c k " ) ; Arterien enggestellt u n d gestreckt verlaufend („Silberdrahtarterien"), P a p i l l e n ö d e m (ähnlich einer Stauungspapille), D e g e n e r a t i o n s h e r d e und E x t r a v a s a t e (Pschyrembel, Klin. W ö r t e r b u c h , 256. Auflage, S. 550)

44

II Diagnostik

lung der Hypertonie nach Endorganschädigung möglich. Die bisher übliche Einteilung nach Keith, Wagener und Baker läßt aufgrund der Beurteilung der Augenhintergrundsveränderungen eine differenziertere Einschätzung der Endorganschädigung zu (Tab. 8). Tabelle 8

Einteilung der Augenhintergrundsveränderungen bei H y p e r t o n i e *

Stadium I:

Beginnende Sklerose und Verengung der Netzhautarteriolen (An den Netzhautgefäßen leichte Schlängelung, Omegaaufteilung, angedeutete „Kupferdrahtarterien")

Stadium II:

M ä ß i g e Arteriosklerose (An den Netzhautgefäßen

Auftreten von „Kreuzungszeichen",

Kupferdraht-

arterien, in der N e t z h a u t vereinzelte Blutungsherde) Stadium III:

„Retinitis a n g i o p l a s t i c a " („Silberdrahtarterien" als typische hypertone Veränderung der Netzhautgefäße, in der N e t z h a u t N a c h w e i s mehrerer Blutungsherde, „ C o t t o n - w o o l - H e r d e " als Hinweis auf Kapillarverschlüsse, unscharfe Begrenzung der Papille)

Stadium IV:

W i e Stadium III, jedoch zusätzlicher N a c h w e i s eines Papillenödems (Stauungspapille)

(nach Keith et al., 1939)

Augenhintergrundveränderungen im Stadium I und II sind nicht nur bei Patienten mit länger bestehender Hypertonie, sondern auch bei normotonen Patienten mit allgemeiner Gefäßsklerose nachweisbar. Während unbehandelte Patienten in den Stadien I und II eine 5-Jahres-Überlebensrate von mehr als 8 0 % haben, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate in den Stadien III und IV lediglich 5 % . Wegen dieser prognostisch klaren Trennungslinie zwischen Hypertoniefolgen ohne und mit neuroretinaler Beteiligung unterscheidet die W H O neuerdings lediglich nur noch 2 Stadien der Augenhintergrundsveränderungen: 1. Fundus hypertonicus = Stadium I und II sowie 2. Fundus hypertonicus malignus = Stadium III und IV der früheren Einteilung. Für die Praxis resultiert hieraus, daß Patienten mit nachgewiesenen Augenhintergrundsveränderungen der Stadien III und IV bzw. Grad II der neuen W H O Einteilung dringend einer antihypertensiven Therapie zugeführt werden müssen. Die Bedeutung von Fundusveränderungen der Stadien I und II (WHO-Einteilung Grad I) im Rahmen der Hypertonieabklärung ist dagegen noch nicht eindeutig definiert.

7 B a s i s d i a g n o s t i k bei gesicherter arterieller H y p e r t o n i e

45

7.4 Laborchemische Basisdiagnostik: Differentialdiagnostische Screening-Untersuchung und Bestimmung des übrigen kardiovaskulären Risikoprofils Die laborchemische Basisdiagnostik bei Erstdiagnose einer arteriellen Hypertonie vermag einerseits Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform liefern, andererseits bisher unbekannte Stoffwechselstörungen als zusätzlich bestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren aufzudecken. Der Umfang der routinemäßig durchzuführenden Labordiagnostik ist wegen der damit verbundenen hohen Kosten so knapp wie möglich zu halten und daher vom Einzelfall abhängig zu machen. Eine Proteinurie und/oder eine Mikrohämaturie werden von den Patienten häufig nicht registriert. Ein entsprechend positiver Streifentest erfordert eine erweiterte Diagnostik, um eine renale Erkrankung nachzuweisen oder auszuschließen. Gleiches gilt selbstverständlich für den Nachweis erhöhter Kreatinin-Konzentrationen im Serum. Eine Hypokaliämie wird bei Hypertonikern häufig diagnostiziert. Können Diuretika-Therapie, Laxantien-Abusus, Durchfall oder Erbrechen mit Sicherheit ausgeschlossen werden, so ist eine erweiterte Diagnostik insbesondere dann gerechtfertigt, wenn eine mittelschwere, schwere oder schlecht einstellbare Hypertonie vorliegt. Häufigste sekundäre Hypertonieform, die mit einer Hypokaliämie einhergeht, ist der primäre Aldosteronismus. Es ist jedoch zu bedenken, daß niedrige Kaliumwerte im Serum auch bei anderen sekundären Hypertonieformen beobachtet werden können, bei denen es aufgrund einer Stimulation der Reninfreisetzung (Nierenarterienstenose, Phäochromozytom) zu einer vermehrten Sekretion von Aldosteron im Sinne eines sekundären Aldosteronismus kommt. Das gleichzeitige Auftreten von Hypertonie und Hyperkalzämie kann auf das Vorliegen eines primären Hyperparathyreoidismus hinweisen. Ein Malignom als Ursache der Kalziumerhöhung muß jedoch unbedingt ausgeschlossen werden. Die Bestimmung von Nüchternblutzucker, Cholesterin, Triglyzeriden und Harnsäure ist für die Hypertoniediagnostik weniger wichtig, wird jedoch zur Abschätzung des gesamten kardiovaskulären Risikos und als Entscheidungsgrundlage für die Auswahl der antihypertensiven Medikation empfohlen.

46

II Diagnostik

7.5 Basisdiagnostische Zusatzuntersuchungen bei arterieller Hypertonie Die routinemäßige Durchführung eines E K G s bei Erstdiagnose einer Hypertonie ist von besonderer Wichtigkeit, da sich die Auswahl der antihypertensiven T h e rapie auch an den kardialen Voraussetzungen orientieren muß. Der elektrokardiographische Nachweis von Herzrhythmusstörungen oder der Verdacht auf das Vorliegen einer koronaren oder hypertensiven Herzkrankheit werden den behandelnden Arzt in der Regel nicht nur zu weiteren diagnostischen Schritten veranlassen, sondern auch seine Wahl der antihypertensiven Medikation beeinflussen. Die Sonographie gehört zu den bildgebenden Routineverfahren der Medizin. Größere Nebennierentumoren (z.B. Phäochromozytom) und Erkrankungen der Niere (große Nierenzyste, multiple Nierenzysten, Parenchymverlust usw.), die Ursache oder Folge einer Hypertonie sein können, lassen sich sonographisch ohne wesentliche Belastung des Patienten diagnostizieren. Eine radiologische Darstellung der Nierenarterien im Rahmen der Hochdruck-Basisdiagnostik wird nur bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (paraumbilikales Strömungsgeräusch bei medikamentös schwer einstellbarer Hypertonie) und bei jüngeren Patienten empfohlen.

7.6 Weiterführende Untersuchungen Ergeben sich aus den üblichen Untersuchungen des diagnostischen Basisprogrammes (s. o.) Befunde, die auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform hindeuten, so sind in der Regel weiterführende Untersuchungen angezeigt. Aufwand und Ausmaß der Untersuchungen müssen sich jedoch durch die zu erwartenden therapeutischen Konsequenzen rechtfertigen lassen; die Entscheidung hierzu muß daher vom Einzelfall abhängig gemacht werden (s. auch Kap. 8).

Familie: H o c h d r u c k / Schlaganfall/Herzschlag ?

Bei allen Patienten

N i e r e n k r a n k h e i t e n in der Familie? selbst? Schwangerschafts-Komplikationen?

Anamnese

Herzerkrankung? Medikamente/Ovulationshemmer? Blutdruckkrisen? Rauchgewohnheiten ? Mehrfache Blutdruckmessungen Übergewicht, Aspekt?

Körperliche Untersuchung

Cushing?

Herz: Auskultation Pulse A r m / L e i s t e / F u ß G e f ä ß g e r ä u s c h im A b d o m e n ? Nierenlager: Bimanuelle P a l p a t i o n

Nierenarterienstenose?

Protein Harn

Sediment o d e r Streifentest

Nierenerkrankung

Glucose"' Kreatinin Kalium Glucose'

Blut

1

Cholesterin' 1 ', Triglyceride*, H a r n s ä u r e

Saluretika? Laxantien? Lakritze? Carbenoxolon? prim./sek. Aldosteronismus ?

Zusätzliche Untersuchungen

Wenn diast. Druck mehrfach > 105 m m H g

Elektrokardiogramm Nieren-Sonographie

Röntgen-Thorax R ö n t g e n d a r s t e l l u n g der N i e r e n a r t e r i e n , insbesondere — bei indirekten H i n w e i s e n auf Nieren arterienstenose, — bei m e d i k a m e n t ö s schwer einstellbarer Hypertonie, — bei jüngerem Lebensalter Fundoskopie

maligne H y p e r t o n i e ?

* Z u r Hochdruckdiagnostik nicht unbedingt erforderliche, aber zur Erfassung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren empfehlenswerte Untersuchungen.

Abb. 5

E m p f e h l u n g e n zur Basisdiagnostik der arteriellen H y p e r t o n i e . (Quelle: D e u t s c h e Liga zur

B e k ä m p f u n g des h o h e n Blutdruckes e.V.; Stand: 11/1988)

48

II Diagnostik

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 7) •

Jede Erstdiagnose einer arteriellen Hypertonie erfordert eine ergänzende Basisdiagnostik.

•

Die Basisdiagnostik bei arterieller Hypertonie beinhaltet Anamneseerhebung, körperliche Inspektion und Untersuchung, laborchemische Diagnostik, E K G , Spiegelung des Augenhintergrundes und abdominelle Sonographie.

•

Ziel der Basisdiagnostik ist die Suche nach — sekundären Hypertonieformen, — hypertoniebedingten Endorganschädigungen, — Zusatzerkrankungen und — zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren.

•

D a s diagnostische B a s i s p r o g r a m m wird nur in Ausnahmefällen die definitive Diagnose einer sekundären Hypertonie liefern; das B a s i s p r o g r a m m bei arterieller Hypertonie liefert jedoch differentialdiagnostisch richtungsweisende Informationen.

•

Weiterführende Untersuchungen sind nur dann gestattet, wenn sich aufgrund der Basisdiagnostik der dringende Verdacht auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform ergibt und wenn aus deren N a c h w e i s therapeutische Konsequenzen gezogen werden können.

8 Differentialdiagnostische Aspekte der arteriellen Hypertonie

Gegenstand differentialdiagnostischer Bemühungen bei gesicherter arterieller Hypertonie ist der Nachweis oder Ausschluß einer sekundären Hypertonie. Da die sekundären Hypertonieformen insgesamt jedoch nur einen Anteil von etwa 5 % am Gesamtkollektiv der Hypertoniker aufweisen (unter Einbeziehung der Grenzwerthypertonie wahrscheinlich nur 1 % ) , muß die Indikation zur differentialdiagnostischen Abklärung wegen des damit verbundenen Zeit- und Kostenaufwandes streng gestellt werden. Dennoch lassen sich durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Inspektion, einfache Urinanalyse, laborchemische Bestimmung von Kalium, Kalzium und Kreatinin im Serum und Sonographie wichtige Verdachtsmomente für das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform gewinnen (Kap. 7). In der Regel wird die Basisdiagnostik weniger den sicheren Nachweis sondern eher den mehr oder weniger hochgradigen Verdacht einer sekundären Hypertonie liefern. Intensität und Umfang einer sich hieraus ergebenden weiterführenden Diagnostik müssen sich jedoch am Einzelfall und an den möglichen therapeutischen Konsequenzen orientieren. Insbesondere bei jüngeren Patienten und bei schwerer Hypertonie wird man sich bei entsprechenden Verdachtsmomenten für eine eingehende differentialdiagnostische Abklärung entscheiden, da einige sekundäre Hypertonieformen kausal therapiert werden können und somit eine lebenslange medikamentöse Therapie unnötig machen. Die Pathogenese der primären Hypertonie ist nicht bekannt, so daß eine exakte Definition dieses Krankheitsbildes bisher nicht möglich ist. Hieraus erklärt sich, daß die Diagnose der primären Hypertonie nur durch den Ausschluß einer sekundären Hypertonie möglich ist. Die Diagnose der primären Hypertonie stellt somit eine Ausschlußdiagnose dar.

Zusammenfassung (Kap. 8) • Gegenstand differentialdiagnostischer Überlegungen bei gesicherter arterieller Hypertonie ist der Ausschluß oder Nachweis einer sekundären Hypertonie. • Die Diagnose der primären Hypertonie ist nur durch den Ausschluß sekundärer Hypertonieformen möglich.

9

Primäre Hypertonie

9.1 Häufigkeit der primären Hypertonie Eine arterielle Hypertonie wird bei etwa 15% der Erwachsenenbevölkerung der westlichen Industrieländer angetroffen. Da diese Schätzungen noch auf der Grundlage der früher üblichen Definition der Hypertonie ( > 160/95 mmHg) beruhen, muß unter der heute üblichen Einbeziehung der Grenzwerthypertonie jedoch von einer wesentlich höheren Hypertoniehäufigkeit ausgegangen werden. Ist man gewillt, auch grenzwertig erhöhte Blutdruckwerte als chronische Erkrankung zu etikettieren, so handelt es sich bei der arteriellen Hypertonie um eine „echte Volksseuche", von der etwa 25 — 5 0 % der Erwachsenenbevölkerung „befallen" sind (W. Vetter, 1989). Wie schon erwähnt liegt einer chronischen Blutdruckerhöhung in den meisten Fällen eine primäre Hypertonie zugrunde. Ihr Anteil am Gesamtkollektiv der Hypertoniker wurde bislang auf 95% geschätzt. Da jedoch grenzwertigen Erhöhungen des arteriellen Blutdruckes in nahezu allen Fällen ebenfalls eine primäre Hypertonie zugrunde liegt, dürfte der tatsächliche Anteil der primären Hypertonie nahezu 99% betragen. Die primäre Hypertonie wäre somit die häufigste chronische Erkrankung in den westlichen Industrieländern.

9.2 Pathogenese der primären Hypertonie Die Pathogenese der primären Hypertonie ist bislang nicht bekannt. Nahezu alle größeren epidemiologischen Studien konnten jedoch zeigen, daß die Wahrscheinlichkeit, an einer primären Hypertonie zu erkranken, mit verschiedenen Faktoren eng verknüpft ist.

9.2.1 Kochsalz, Alkohol und Übergewicht Hohe Kochsalzzufuhr, Übergewicht und Alkoholkonsum gelten als prädisponierende „Risikofaktoren" für die Entwicklung einer primären Hypertonie; eine Reduktion dieser Faktoren führt bei der Mehrzahl der Patienten mit manifester primärer Hypertonie zu einer Blutdrucksenkung (Kap. 20.2.1 — 3).

9 Primäre Hypertonie

51

9.2.2 Vererbung Eine familiäre Häufung der primären Hypertonie deutet auf eine bisher nicht näher definierbare genetische Disposition hin. In besonderem Maße gestärkt wird diese Vermutung durch Ergebnisse der Zwillingsforschung, die belegen konnten, daß eineiige Zwillinge trotz unterschiedlicher Umgebung und Umwelteinflüsse eine primäre Hypertonie vergleichbaren Schweregrades entwickelten.

9.2.3 Bedeutung psychosozialer Faktoren Die hohe Inzidenz der primären Hypertonie in industrialisierten Ländern deutet möglicherweise auf auslösende Faktoren hin, die sich unter dem Begriff des „psychosozialen Stresses" subsumieren lassen. Hierunter fallen die zunehmende Lärmbelästigung, Leistungsdruck, mangelhafte Möglichkeit der Konfliktbewältigung und eine durch die Urbanisierung und den gleichzeitigen Verlust der „Großfamilie" bedingte soziale Isolation. Inweiweit diese äußeren Umstände tatsächlich eine primäre Hypertonie induzieren können, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht definitiv beantwortet werden, da u. a. natürlich auch der hohe Kochsalzkonsum ein Charakteristikum der sogenannten „zivilisierten" Länder ist.

9.2.4 Erhöhung der intrazellulären Natrium- und Kalziumkonzentrationen Die zumindest bei einem Teil der primären Hypertoniker nachweisbare Erhöhung intrazellulärer Natrium- und Kalziumionen wurde wiederholt mit der Existenz eines bisher noch hypothetischen natriuretischen Hormons (Ouabain-ähnliche Substanz; nicht identisch mit dem atrialen natriuretischen Peptid) in Verbindung gebracht. Es wird vermutet, daß dieses — möglicherweise im Hypothalamus gebildete — Hormon unter erhöhter Kochsalzzufuhr bei sog. salzsensitiven Hypertonikern vermehrt in die Blutbahn abgegeben wird und einen humoralen Kompensationsmechanismus für eine genetisch bedingte Störung der renalen Natriumexkretionsleistung darstellt. Außer einer Hemmung der renalen Natriumtransportmechanismen mit nachfolgender Natriurese soll dieses Hormon die membranständige N a + K + -ATPase der glatten Gefäßmuskulatur inhibieren. Die Hemmung dieses Transportsystems bewirkt im Bereich der Widerstandsgefäße — so wird spekuliert — einen Anstieg der intrazellulären Natriumkonzentration sowie eine Abnahme der Kaliumkonzentration. Die Folge wären eine Abnahme des Membranpotentials mit Zunahme des Einstroms freier Kalziumionen durch die potentialgesteuerten Kalziumkanäle sowie eine indirekte Beeinflussung des Na + /Ca 2 + -Austauschsystems mit konsekutiver Zunahme des Ca 2 + -Transportes in das Zellinnere. Die dadurch bedingte vermehrte Verfügbarkeit freier Kalzium-

52

II D i a g n o s t i k

ionen im Intrazellulärraum könnte den erhöhten arteriolären Gefäßwiderstand und die resultierende Blutdruckerhöhung bei primärer Hypertonie erklären (Abb. 6).

Abb. 6

1

Hypothetische Pathogenese der (salzsensitiven) primären Hypertonie (Nach Blaustem, 1977) : Unzureichende Kompensation der renalen Kochsalzretention

9 Primäre Hypertonie

53

9.2.5 Hormonelle Faktoren Versuche, die primäre Hypertonie durch eine gestörte Homöostase der bekannten blutdruckregulierenden Hormonsysteme zu erklären, haben bisher unbefriedigende Ergebnisse geliefert. 9.2.5.1 Renin-Angiotensin-System Es konnte gezeigt werden, daß sich innerhalb des Gesamtkollektivs der primären Hypertoniker Subpopulationen mit unterschiedlich aktiviertem Renin-Angiotensin-System (RAS) identifizieren lassen. Während sich hierbei eine erhöhte PlasmaRenin-Aktivität durchschnittlich häufiger bei jüngeren Patienten fand, konnte bei älteren Hypertonikern eine im Mittel eher niedrige Plasma-Renin-Aktivität nachgewiesen werden. Ein wesentlicher Beitrag zum pathogenetischen Verständnis der primären Hypertonie oder ein entscheidender praktischer Nutzen hat sich aus der hieraus abgeleiteten Unterteilung in eine „Low-", „Normal" und „High-reninhypertension" jedoch nicht ergeben. Interessanterweise konnte im übrigen gezeigt werden, daß eine medikamentöse Hemmung des Angiotensin-Konversionsenzyms auch bei Vorliegen einer „Low-renin-hypertension" zu einer Blutdrucksenkung führt; hieraus kann gefolgert werden, daß zumindest weitere Faktoren an der Genese der Blutdruckerhöhung bei primärer Hypertonie beteiligt sein müssen. 9.2.5.2 Sympathikusaktivität Inwieweit eine erhöhte Sympathikusaktivität für die Entstehung einer primären Hypertonie in Betracht gezogen werden muß, kann sicherlich nicht abschließend beurteilt werden. Während bei normotensiven Patienten eine altersabhängige Zunahme der Plasma-Katecholaminspiegel zu beobachten ist, scheinen bei primären Hypertonikern eher jüngere Patienten leicht erhöhte oder im oberen Normbereich liegende Plasma-Katecholaminkonzentrationen aufzuweisen. Es ist daher denkbar, daß ein gesteigerter Sympathikotonus zumindest in der Entstehungsphase der primären Hypertonie vorliegt. O b es sich hierbei um einen pathogenetischen Teilfaktor oder lediglich um ein Epiphänomen handelt, muß zum gegenwärtigen Zeitpunkt — wie bereits schon erwähnt — noch offen bleiben.

9.2.6 Hämodynamik bei primärer Hypertonie Das Initialstadium der primären Hypertonie scheint hämodynamisch durch ein gesteigertes Herzminutenvolumen gekennzeichnet zu sein. Dieser blutdrucksteigernde Mechanismus konnte zumindest unter Ruhebedingungen bei jüngeren Hypertonikern nachgewiesen werden, während eine zusätzliche Erhöhung des

54

II Diagnostik

peripheren Gefäßwiderstandes in diesem Krankheitsstadium nur unter dynamischer Belastung auftrat. Mit fortschreitendem Alter und Dauer der Hypertonie kommt es jedoch zu einer belastungsunabhängigen Widerstandserhöhung und zu einer Normalisierung oder sogar Erniedrigung des Herzzeitvolumens. Entstehung und Aufrechterhaltung der erhöhten Blutdrucklage bei primärer Hypertonie scheinen demnach an unterschiedliche Pathomechanismen gekoppelt zu sein.

9.3 Klinisches Beschwerdebild Patienten mit milder oder mittelschwerer primärer Hypertonie sind häufig völlig beschwerdefrei. N u r gelegentlich werden unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel oder allgemeine Leistungsminderung angegeben. Das Auftreten von Dyspnoe, Ödemen oder thorakalen Schmerzen (Angina pectoris) als Folge einer Hypertonie wird erst bei längerem Bestehen der Blutdruckerhöhung beobachtet und deutet auf eine entsprechende Schädigung der Endorgane hin. Bei maligner Hypertonie sind es häufig schwere Kopfschmerzen, Seh- und Gleichgewichtsstörungen oder ein Sistieren der Urinausscheidung als Ausdruck eines akuten Nierenversagens, die die Patienten zum Arzt führen. Die akute Exazerbation einer primären Hypertonie im Sinne einer hypertensiven Krise wird durch das Bild der hypertensiven Enzephalopathie und möglicherweise durch die Symptome einer akuten kardialen Dekompensation geprägt (s. Kap. 10).

9.4 Diagnose der primären Hypertonie Z w a r ist die Diagnose der primären Hypertonie nur durch den Ausschluß einer sekundären Hypertonieform möglich, diese Folgerung rechtfertigt jedoch nicht eine exzessive und kostentreibende Suche nach möglichen sekundären Ursachen, da zum einen die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Hypertonieform äußerst gering und zum anderen in vielen Fällen nur von sehr begrenzter therapeutischer Relevanz ist. Normalerweise ist daher das empfohlene diagnostische Basisprogramm strikt einzuhalten und nur dann durch ergänzende Untersuchungen zu erweitern, wenn sich aus der Basisdiagnostik Befunde ergeben, die einerseits eindeutig für das Vorliegen einer sekundären Hypertonie sprechen und andererseits eine therapeutische Konsequenz erwarten lassen (s. Kap. 7).

9 Primäre Hypertonie

55

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 9) •

Die primäre Hypertonie ist die häufigste chronische Erkrankung der westlichen Industrieländer.

•

Die Pathogenese der primären Hypertonie ist bisher nicht bekannt.

•

Die gesicherte D i a g n o s e der primären Hypertonie ist nur durch den Ausschluß sekundärer Hypertonieformen möglich. Der geringe Anteil der sekundären Hypertonieformen a m Gesamtkollektiv der Hypertoniker rechtfertigt jedoch nur dann eine gezielte Suche nach einer organisch faßbaren Ursache einer arteriellen Hypertonie, wenn sich aus der restriktiv zu handhabenden Basisdiagnostik ein entsprechender Verdacht ergibt und sich aus der zu erwartenden D i a g n o s e relevante therapeutische Konsequenzen ziehen lassen.

•

D a s subjektive Beschwerdebild bei milder und mittelschwercr primärer Hypertonie ist meist blande. Kopfschmerzen, Sehstörungen und Schwindel treten häufig erst bei schwerer oder maligner Hypertonie auf.

10 Hypertensive Krise

10.1 Ursachen der hypertensiven Krise Die hypertensive Krise ist durch eine starke, plötzlich auftretende Steigerung des systolischen und/oder diastolischen Blutdruckes bei normalen oder erhöhten Ausgangswerten charakterisiert. Eine begleitende zerebrale, kardiale und/oder renale Symptomatik (s. u.) ist zur Diagnosestellung der hypertensiven Krise obligat. Ihr Auftreten kann prinzipiell bei allen Hypertonieformen beobachtet werden und ist daher differentialdiagnostisch nicht verwertbar. Im Sinne eines sog. Rebound-Phänomens wird eine akute Exazerbation des Blutdruckes nicht selten auch nach abruptem Absetzen von Clonidin und Beta-Blockern gesehen (Tab. 9). Tabelle 9

Ursachen der hypertensiven Krise

Essentielle (primäre) Hypertonie Sekundäre Hypertonieformen -

R e n o v a s k u l ä r e Hypertonie

-

Renoparenchymatöse Hypertonie

-

Phäochromozytom

-

Primärer Aldosteronismus (selten)

EPH-Gestose Plötzlicher T h e r a p i e a b b r u c h einer antihypertensiven M e d i k a t i o n (insbesondere bei Clonidin) T y r a m i n e i n n a h m e unter T h e r a p i e mit M o n o a m i n o o x y d a s e - H e m m e r n

10.2 Komplikationen und Symptomatik der hypertensiven Krise Die akute Gefährdung der Patienten resultiert aus den möglichen Organschädigungen, insbesondere an Gehirn und Herz. Bei Überschreiten eines arteriellen Mitteldruckes von 150 bis 180 mmHg versagen im Bereich des zerebralen arteriellen Gefäßbettes die autoregulativen Kompensationsmechanismen. Als Folge kommt es zu einer druckbedingten, passiven Mehrdurchblutung, die insbesondere

10 Hypertensive Krise

57

im Bereich der Hirnarteriolen und -kapillaren eine erhöhte Permeabilität der vaskulären Basalmenbranen bewirkt und so die Entwicklung von Hirnödem und Mikroblutungen erklärt. In späteren Stadien komprimiert das zunehmende Ödem die Kapillaren, so daß nachfolgend eine zerebrale Minderdurchblutung mit Ausbildung lokaler oder generalisierter Hirnischämien resultiert. Die akute, hypertoniebedingte Massenblutung ist Folge einer druckbedingten Ruptur eines Hirngefäßes und wird meist bei schwerer arteriosklerotischer Vorschädigung gesehen. Am Herzen bewirkt eine akute Drucksteigerung eine spontane Erhöhung der Nachlast (Afterload) mit Verschlechterung der linksventrikulären Hämodynamik: Insbesondere beim (hypertensiv-) vorgeschädigten, diktierten Herzen führen Anstieg von linksventrikulärem Füllungsdruck, systolischer Wandspannung, myokardialem Sauerstoffverbrauch sowie die Abnahme des Koronarflusses frühzeitig zu einer akuten Myokardinsuffizienz und/oder Myokardischämie. Lungenödem und Angina pectoris bzw. Myokardinfarkt sind daher häufig beobachtete Folgen einer hypertensiven Krise (s. auch Kap. 5.3.2.1). Zerebrale und kardiale Veränderungen prägen folglich auch die typische Symptomatik der hypertensiven Krise, deren klinisches Korrelat in Form von Kopfschmerzen, Krampfanfällen, Erbrechen, Übelkeit, Verwirrtheit, Somnolenz, Bewußtseinsverlust (hypertensive Enzephalopathie) sowie Dyspnoe und/oder Angina pectoris-Symptomatik den notfallmäßigen Charakter anzeigt und den behandelnden Arzt zur sofortigen therapeutischen Intervention zwingt. Weitere mögliche Folgen einer akuten Blutdruckdekompensation sind Epistaxis, Blutungen im Bereich des Augenhintergrundes und die Entwicklung eines aortalen Aneurysma dissecans (Tab. 10).

10.3 Differentialdiagnose der hypertensiven Krise Die hypertensive Krise muß von der malignen Hypertonie abgegrenzt werden, bei der permanent erhöhte diastolische Blutdruckwerte von mehr als 120 mmHg, typische Augenhintergrundveränderungen (Fundus hypertonicus III —IV) sowie eine renale Schädigung vorliegen und eine akute klinische Symptomatik meist fehlt. Weiterhin wichtig, jedoch klinisch wegen einer häufig ähnlichen Symptomatik nicht immer leicht zu treffen, ist die Unterscheidung zwischen einer hypertensiven Krise und einem reaktiven Blutdruckanstieg bei Apoplexie, da bei letzterem Krankheitsbild eine zu rasche oder zu starke Blutdrucksenkung vermieden werden muß.

58

II Diagnostik

Tabelle 10

Komplikationen und Symptomatik der hypertensiven Krise

Organschädigung

Klinische Symptomatik

Gehirn Hypertensive Enzephalopathie

— Kopfschmerzen - Übelkeit/Erbrechen Sehstörungen Krampfanfälle passagere neurologische Ausfälle Verwirrtheit/Somnolenz

Herz Akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem Myokardischämie Myokardinfarkt

-

Dyspnoe

-

Angina pectoris

-

Oligurie/Anurie Hämaturie/Proteinurie

-

Thorakaler Vernichtungsschmerz

Niere Akutes Nierenversagen

Gefäßsystem Aorta dissecans Ruptur kleiner arterieller Gefäße

Zusammenfassung (Kap. 10) • Die hypertensive Krise ist gekennzeichnet durch eine akute Erhöhung des arteriellen Blutdruckes mit resultierender zerebraler Symptomatik und drohender Endorganschädigung an Gehirn, Herz, Auge und arteriellem Gefäßsystem. • Eine hypertensive Krise stellt eine Notfallsituation dar, die eine sofortige therapeutische Intervention erfordert. • Die hypertensive Krise erfordert die diagnostische Abgrenzung zur malignen Hypertonie und zu reaktiven Blutdruckanstiegen (insbesondere bei Apoplexie). • Das Auftreten einer hypertensiven Krise erlaubt keinen

differentialdia-

gnostischen Rückschluß auf die Ätiologie der zugrundeliegenden Hypertonieform.

11 Hypertonie im Kindes-(Wachstums-)Alter

11.1 Definition und Einteilung der arteriellen Hypertonie im Wachstumsalter Die Höhe des arteriellen Blutdruckes im Kindesalter läßt keine starre Definition zu, da ein kontinuierlicher, wachstumsbegleitender Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdruckes stattfindet. Durch Auswertung bisher vorliegender europäischer Studien wurde daher auf Veranlassung der „Deutschen Hochdruck-Liga" eine Perzentilenkurve des Blutdruckes bei Kindern und Jugendlichen erstellt, auf deren Grundlage eine altersabhängige Einteilung der Hypertonie nach Schweregraden erfolgen kann (Abb. 7). Demnach werden Blutdruckwerte, die weniger als 10 mmHg oberhalb der 95. Percentile liegen als milde und solche mit mehr als 10 mmHg (10 — 30 mmHg) oberhalb der 95. Percentile als mittelschwere Hypertonie klassifiziert. Eine schwere Hypertonie liegt nach dieser Einteilung bei Blutdruck werten von mehr als 30 mmHg oberhalb der 95. Percentile vor.

11.2 Technik der Blutdruckmessung im Wachstumsalter M e h r noch als beim erwachsenen Patienten sollte darauf geachtet werden, daß sich ein Kind vor einer Blutdruckmessung an die ungewohnte und häufig als bedrohlich empfundene Umgebung der ärztlichen Praxis gewöhnen kann. Aufregung, Angst oder Schmerzen führen zu „streßbedingten" Blutdruckanstiegen, die die tatsächliche Blutdrucklage fehlerhaft repräsentieren. Keinesfalls sollte eine routinemäßige Blutdruckmessung erzwungen werden. Die erstmalige Blutdruckmessung beim Kind oder Jugendlichen muß an beiden Armen erfolgen, um etwaige hämodynamisch relevanten Gefäßmißbildungen aufzudecken. Darüber hinaus ist eine Messung der Druckverhältnisse an den unteren Extremitäten wünschenswert. Durch Anlegen und Aufpumpen einer Blutdruckmanschette im unteren Drittel des Unterschenkels wird palpatorisch die Höhe des systolischen Druckes bestimmt, so daß größere Druckunterschiede zwischen oberen und unteren Extremitäten, die auf das Vorliegen einer im Kindesalter prozentual häufiger auftretenden Aortenisthmusstenose (Kap. 16.6) hindeuten, frühzeitig erkannt werden können. Grundsätzlich ist es gleichgültig, ob der Blutdruck im Sitzen oder Liegen gemessen wird. Um jedoch vergleichbare Bedingungen zu schaffen, sollte die

60

II Diagnostik

11 Hypertonie im Kindes-(Wachstums-)Alter

61

einmal gewählte Lageposition auch bei den Folgeuntersuchungen beibehalten werden. Die Blutdruckmeßtechnik erfordert eine Anpassung an die körperlichen Veränderungen in der Wachstumsphase des Kindes bzw. des Jugendlichen. Während bei Neugeborenen und im Säuglingsalter Meßverfahren empfohlen werden, die nach dem Ultraschall-Dopplerverfahren oder nach dem oszillometrischen Prinzip arbeiten, können bei Kleinkindern und Schulkindern die bekannteren Techniken mit Quecksilber- oder Membranmanometern nach Riva-Rocci und Korotkow angewandt werden (s. Kap. 2). In jedem Fall muß die Auswahl der Manschettenbreite den körperlichen Gegebenheiten angepaßt werden. Die „American Heart Association" empfiehlt als Gummimanschettenbreite mindestens 2/3 der individuellen Oberarmlänge; wählt man in der Praxis die breiteste, bequem anzulegende Blutdruckmanschette, so wird man in der Regel mit drei Manschettengrößen auskommen (5 — 6, 8 — 9 und 12—14 cm Gummibalgbreite). W i e bei Erwachsenen wird bei der Auskultation der systolische Blutdruck der Phase I nach Korotkow zugeordnet. Bei der Beurteilung des diastolischen Druckes hat sich die Angabe sowohl der Phase IV (= Leiserwerden der Töne) als auch der Phase V (= Verschwinden der Töne) bewährt, da die Korotkow-Töne bei Kindern häufig erst in niedrigen Druckbereichen verschwinden oder auch nach Ablassen der Manschettenluft noch hörbar sind.

11.3 Häufigkeit und Ursachen der Hypertonie im Wachstumsalter Eine arterielle Hypertonie im Kinder- und Jugendalter wird in etwa 1 — 3% der Fälle angetroffen. Bei der Mehrzahl der Patienten handelt es sich hierbei um eine milde Form der primären Hypertonie. Starke Blutdruckerhöhungen deuten dagegen meist auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonieform hin, deren Anteil am Gesamtkollektiv der jugendlichen Hypertoniker vorsichtigen Schätzungen nach nicht höher als im Erwachsenenalter liegen dürfte (5 — 10%).

11.4 Basis- und Differentialdiagnostik der Hypertonie im Wachstumsalter Das Ausmaß der diagnostischen M a ß n a h m e n leitet sich von der Höhe des Blutdruckes ab. Anamnese, klinische Untersuchung und die Erhebung eines Urinstatus sind jedoch als eine Basisdiagnostik einzustufen, die bereits bei hoch-

62

II D i a g n o s t i k

normalen Blutdruckwerten und bei leicht erhöhten Werten durchgeführt werden sollte. Bei persistierender Hypertonie empfiehlt sich die auch bei Erwachsenen übliche Hypertonieabklärung (s. Schema der „Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes", Abb. 4). Wie bereits erwähnt, deuten starke Blutdruckerhöhungen im Kindesalter eher auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie hin. Das Spektrum möglicher Ursachen umfaßt sämtliche Krankheitsbilder, die auch im Erwachsenenalter als kausale Ursache einer Hypertonie differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden müssen. Bis auf die verschiedenen Formen des adrenogenitalen Syndroms werden endokrinologisch bedingte Hypertonieformen bei Kindern jedoch noch seltener angetroffen. Bei 70% der sekundären Hypertonieformen handelt es sich um eine renoparenchymatöse, in 10% um eine renovaskuläre und in 5 — 10% um eine durch Gefäßmißbildungen bedingte Hochdruckkrankheit (Tab. 11). Tabelle 11

Ursachen und Häufigkeit der arteriellen Hypertonie im Wachstumsalter

Krankheitsbild Primäre Hypertonie Sekundäre Hypertonie Renale Hypertonie - Renoparenchymatöse Hypertonie - Renovaskuläre Hypertonie Endokrine Hypertonie Kardiovaskuläre Hypertonie

Häufigkeit (%) 90-95 5-10 3-6 1 90%) (80-90%) (ca. 60%) (>90%) (80-90%) (selten) (obligat) (?)

Neurofibromatose Recklinghausen Angiomatosis retinae et cerebri (Hippel-Lindau) Tuberöse Sklerose Sturge-Weber-Syndrom Cholelithiasis' 1 Die Entstehung einer bei Phäochromozytom häufig nachweisbaren Cholelithiasis wird mit der lipolytischen und der cholesterinstimulierenden Wirkung der Katecholamine erklärt.

Zusammenfassung (Kap. 15.1.1) Phäochromozytome • sind selten, • sind zu 85% im Nebennierenmark, zu 15% extraadrenal angesiedelt, • sind mehrheitlich benigne, aber immerhin zu 5 —10% maligne, • treten in mehr als 90% solitär auf • weisen eine familiäre Häufung auf und • sind häufig mit anderen Organerkrankungen assoziiert.

15 Endokrine Hypertonieformen 15.1.2

87

Diagnose des Phäochromozytoms

15.1.2.1 Klinisches Beschwerdebild Die Verdachtsdiagnose eines Phäochromozytoms stellt einen häufigen Überweisungsgrund in spezialisierte Hypertonie-Ambulanzen dar, wobei rezidivierend auftretende hypertensive Krisen zumeist den Verdacht auf diese seltene Erkrankung lenken. Das klinische Beschwerdebild dieser in der Tat vielfach mit paroxysmaler und (oder) persistierender Hypertonie einhergehenden Erkrankung ist jedoch eher unspezifisch (Tab. 18), in seiner Intensität sehr unterschiedlich ausTabelle 18 a

Klinische Symptomatik bei Phäochromozytom

Beschwerdebild

(%)

Kopfschmerzen

80

Schweißausbrüche

65

Herzklopfen

60

Nervosität/innere Unruhe

45

Gesichtsblässe

45

Tremor

35

Abdominalschmerzen/ Flankenschmerzen

15

Sehstörungen/Schwindel

15

Tabelle 18 b

Klinische Befunde, die eine erweiterte Diagnostik zum Ausschluß oder Nachweis eines

Phäochromozytoms erfordern Kriterium

Häufigkeit eines Phäochromozytoms

(%)

Erstdiagnose einer

100 mg/Tag) beobachtet werden, zwingen gelegentlich zum Therapieabbruch.

23.4.2

Andere Kaliumsparende Diuretika

23.4.2.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Im Unterschied zu Spironolacton interferieren Triamteren und Amilorid nicht mit der Aldosteronbindung. Diese Diuretika hemmen nicht den Natrium-Cotransport, sondern blockieren die im distalen Tubulus und im Sammelrohr lokalisierten Natriumkanäle. Durch Abnahme des depolarisierenden Natriumeinstroms wird

23 Diuretika

171

die transepitheliale Potentialdifferenz der Tubuluszellen abgebaut, so daß eine verminderte Kaliumsekretion in das tubuläre Lumen resultiert. Da die Hemmung der Natriumresorption insgesamt nicht sehr ausgeprägt ist, ist auch die diuretische Wirkung der Kaliumsparer nur relativ schwach. Ähnliches gilt für die Blutdrucksenkung, die unter Monotherapie allenfalls in minimalem M a ß e zu beobachten ist. Triamteren und Amilorid eignen sich daher in der Bluthochdruckbehandlung als Kombinationspartner der Benzothiazide, deren induzierte Kaliumverluste sie auszugleichen vermögen. 23.4.2.2 Nebenwirkungen Beobachtet wurden Störungen der Magen-Darm-Motorik. Wichtigste potentielle Nebenwirkung der kaliumsparenden Diuretika ist jedoch eine gelegentlich unter Langzeittherapie auftretende Hyperkaliämie. Triamteren und Amilorid sollten daher nicht bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und in Kombination mit einem Aldosteronantagonisten oder einem ACE-Hemmer gegeben werden.

Zusammenfassung (Kap. 23) • Diuretika insbesondere vom Benzothiazid-Typ sind kostengünstige Medikamente, die sich in der Langzeitbehandlung der Hypertonie bewährt haben. • Eine Verschlechterung des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels wird nahezu ausschließlich unter höheren Dosierungen beobachtet. • Diuretika sollten daher als Antihypertensiva niedrig dosiert werden, da ohnehin ca. 7 0 % des maximalen antihypertensiven Effektes in Dosisbereichen erzielt werden, die teilweise unterhalb der von den Herstellern empfohlenen Dosierungen liegen. • Wichtigste Nebenwirkung der Benzothiazide und der Schleifendiuretika ist die Hypokaliämie. • Wichtigste Nebenwirkung der Aldosteronantagonisten und der übrigen kaliumsparenden Diuretika ist die Hyperkaliämie. Ihre Anwendung ist daher bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert.

24 Sympatholytika

24.1 Wirkungsmechanismus und Einteilung der Sympatholytika Der kausalen Verflechtung des sympathischen Nervensystems in der bislang nicht völlig geklärten Pathogenese der primären Hypertonie trägt die Entwicklung von pharmakologischen Substanzen Rechnung, deren antihypertensive Wirkung durch eine Verminderung des Sympathikotonus erfolgt. Aufgrund ihrer direkten Interferenz mit dem sympathischen Nervensystem werden diese Substanzen nachfolgend als Sympatholytika zusammengefaßt; unterschieden werden hierbei Medikamente mit überwiegend zentralen (Clonidin, Guanfacin, Alpha-Methyldopa), mit vornehmlich peripheren (Alpha- und Beta-Rezeptorenblocker) und solche mit sowohl periheren als auch zentralen (Reserpin, Urapidil) Angriffspunkten.

24.2

Überwiegend zentral wirkende Sympatholytika

24.2.1

Clonidin

24.2.1.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Die antihypertensive Wirkung von Clonidin erfolgt durch eine Stimulation zentraler, in der Medulla oblongata lokalisierter Alpha-2-Rezeptoren. Die Stimulation dieser postsynaptischen Alpha-Rezeptoren aktiviert ein hemmendes Neuron, das die Freisetzung der peripheren Transmitter (insbesondere Noradrenalin) unterbindet. Hierdurch kommt es zu einer Relaxation der peripheren Gefäßmuskulatur, einer Abnahme der Herzfrequenz und zu einer Senkung des Herzminutenvolumens. Es resultiert eine Blutdrucksenkung, die ca. 30 Minuten nach oraler Clonidin-Aufnahme einsetzt, ihr M a x i m u m nach etwa 3 Stunden erreicht und bis zu 24 Stunden anhalten kann. Müdigkeit und Mundtrockenheit sind zentral vermittelte Nebenwirkungen, die unter Clonidin-Einnahme relativ häufig auftreten. Aus diesem Grunde und wegen einer möglicherweise überschießenden Blutdrucksenkung sollte Clonidin initial nicht höher als 0,075 mg 2mal täglich dosiert werden. Intramuskuläre und intravenöse Gaben von Clonidin bewirken einen deutlich rascheren bzw. sofortigen Abfall, eine zu schnelle intravenöse Injektion jedoch einen unerwünschten, kurzfristigen Anstieg des arteriellen Blutdruckes; diese

24 Sympatholytika

173

Applikationsformen sollten jedoch dem hypertensiven Notfall (s. Kap. 31.1) vorbehalten bleiben. 24.2.1.2 Nebenwirkungen Insbesondere die bereits erwähnte Mundtrockenheit wird von vielen Patienten als sehr störend empfunden. Durch eine Reduktionsdosis läßt sich diese Begleiterscheinung von Clonidin häufig vermeiden, wobei eine eventuell resultierende Abnahme der antihypertensiven Wirksamkeit die Gabe eines zusätzlichen Antihypertensivums erfordern kann. Zur Kombinationstherapie eignen sich in diesen Fällen Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Dihydralazin. Das abrupte Absetzen einer chronischen Clonidin-Behandlung kann eine hypertensive Krise (sog. „Rebound-Phänomen") auslösen, der sich am besten durch intravenöse Gabe von Clonidin oder Labetalol (kombinierter Alpha- und BetaRezeptorenblocker) therapeutisch entgegensteuern läßt. Clonidin kann ein klinisch nicht manifestes Sick-Sinus-Syndrom „demaskieren"; bei bekanntem Sick-Sinus-Syndrom ist Clonidin daher selbstverständlich kontraindiziert.

24.2.2

Guanfacin

24.2.2.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Guanfacin ist eine dem Clonidin ähnliche Substanz, die ihre blutdrucksenkende Wirkung ebenfalls über eine weitgehend selektive Stimulation der zentralen Alphas-Rezeptoren entwickelt. 24.2.2.2 Nebenwirkungen Die zu erwartenden Nebenwirkungen umfassen ungefähr das Spektrum der unter Clonidin zu beobachtenden, unerwünschten Wirkungen: Mundtrockenheit und Sedation scheinen etwas seltener aufzutreten und ließen sich in den bislang vorliegenden Studien durch eine Dosisreduktion auf 2 mg/Tag oder niedriger völlig vermeiden. Die Gefahr eines „Rebound-Phänomens" nach Absetzen einer Langzeitbehandlung mit Guanfacin dürfte auch unter dieser Substanz bestehen, wenngleich bislang nur wenige Erfahrungsberichte zu diesem Problem vorliegen.

174

III Therapie

24.2.3

Alpha-Methyldopa

24.2.3.1 Wirkmechanismus, therapeutische Anwendung Die Blutdrucksenkung durch Alpha-Methyldopa wird durch Angriffspunkte im Hirnstamm vermittelt, wo es zunächst in noradrenergen Neuronen aufgenommen wird und nachfolgend den „falschen Neurotransmitter" Methylnoradrenalin bildet. Freigesetztes Methylnoradrenalin stimuliert — ähnlich wie Clonidin — zentrale Alpha-2-Rezeptoren und führt so zu einer peripheren Verringerung des Sympathikotonus. Als Folge kommt es zu einer Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes. Herzfrequenz und Herzminutenvolumen bleiben weitgehend unverändert. Eine Abnahme des renalen Blutflusses und der glomerulären Filtrationsrate wird nach Gabe von Alpha-Methyldopa nicht beobachtet, weswegen diese Substanz lange Zeit als Mittel der ersten Wahl bei Hypertonikern mit Nierenfunktionseinschränkung eingesetzt wurde. Wegen einer Zunahme des Plasmavolumens ist eine Kombinationstherapie von Methyldopa und Diuretikum zu empfehlen. Alpha-Methyldopa wird initial mit 250 mg 1—2mal täglich dosiert; unter der empfohlenen Maximaldosis von 2 g täglich nehmen die Nebenwirkungen deutlich zu. Die Wirkungsdauer beträgt bis zu 24 Stunden, doch wird normalerweise eine Verteilung der Tagesdosis auf zwei Gaben notwendig sein, um eine ausreichende und über den Tag anhaltende Blutdrucksenkung zu erzielen. Obwohl AlphaMethyldopa eine gute antihypertensive Wirksamkeit besitzt, wird es wegen der häufig auftretenden Nebenwirkungen nicht mehr als Basismedikament empfohlen. 24.2.3.2 Nebenwirkungen Wesentlichste Nebenwirkung ist die bei 60% der behandelten Patienten initial und bei 20 — 30% persistierend auftretende Sedation. Abgeschlagenheit, Konzentrationsschwäche und Vergeßlichkeit sowie Mundtrockenheit und Verstopfung der Nase wurden unter einer Langzeitbehandlung mit Alpha-Methyldopa häufig beobachtet (10 — 75%). Das übrige Nebenwirkungsspektrum beinhaltet depressive Verstimmungszustände, Schwindelgefühl, Schlaflosigkeit, orthostatische Dysregulation und vermehrte Durchfallneigung.

24 Sympatholytika

24.3

Sympatholytika mit zentralen und peripheren Angriffspunkten

24.3.1

Reserpin

175

24.3.1.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Bei der Übermittlung sympathischer Impulse wird das in den neuronalen Vesikeln gespeicherte Noradrenalin durch Exozytose in den synaptischen Spalt freigesetzt, wobei ein gewisser Anteil dieser Überträgersubstanz nachfolgend wieder in das Neuron aufgenommen und in spezifischen Vesikeln gespeichert wird. Reserpin senkt den Noradrenalingehalt von zentralen und peripheren Neuronen, indem es den aktiven Transport von Noradrenalin in die Speichervesikel hemmt. Weiterhin verhindert Reserpin den Transport von Dopamin, einer Vorstufe des Noradrenalins, in die Vesikel. Folge der resultierenden Transmitterdepletion ist eine Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes. Da die Wirkung des Reserpins aufgrund der engen Bindung an die Vesikel erst durch die Neusynthese adrenerger Vesikel aufgehoben wird, bleibt die blutdrucksenkende Wirkung des Reserpins auch nach Absetzen der Substanz noch mehrere Wochen erhalten. Der verminderte Sympathikotonus führt zu einem Überwiegen des vagalen Tonus, der am Herzen — durch Abnahme der Herzfrequenz — eine Senkung des Herzminutenvolumen bewirken kann. Reserpin wurde bereits 1953 als erstes, für die Langzeitbehandlung des hohen Blutdruckes geeignetes Mittel freigegeben. Wegen der schlechten Steuerbarkeit, der unspezifischen Wirkung auf das sympathische Nervensystem und der hieraus resultierenden — insbesondere unter höheren Dosierungen beobachteten — Nebenwirkungen, wird Reserpin heute von der „Deutschen Hochdruckliga" nicht mehr als Basismedikament empfohlen.

24.3.1.2 Nebenwirkungen Bekannte Nebenwirkungen des Reserpins sind Müdigkeit, Sedation, depressive Verstimmungen und vermehrte Traumaktivität. Das Überwiegen des parasympathischen Einflusses bewirkt eine vermehrte Magensaftproduktion, die mitunter die Entstehung eines Magenulkus auslösen kann. Diese Nebenwirkungen weisen eine Dosisabhängigkeit auf und werden unter den heute empfohlenen Dosierungen (max. 0,5 mg/Tag) wesentlich seltener beobachtet. Reserpin wird heute überwiegend in Kombinationspräperaten angeboten, wobei sich Benzothiaziddiuretika und Vasodilatatoren als sinnvolle Partner erwiesen haben.

176

III Therapie

24.3.2

Urapidil

24.3.2.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Urapidil ist eine Substanz mit zentralen und peripheren Angriffspunkten: So konnte einerseits eine Stimulation von zentralen Alpha-2-Rezeptoren mit konsekutiver Abnahme des Sympathikotonus (vergleichbar der Clonidin-Wirkung), andererseits eine spezifische H e m m u n g peripherer Alpha-l-Rezeptoren nachgewiesen werden. Die antihypertensive Wirkung von Urapidil beruht folglich auf der resultierenden Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes. Mit einem reflektorischen Anstieg der Herzfrequenz ist offenbar nicht zu rechnen. Die Langzeitbehandlung mit Urapidil wird mit einer Dosierung von 2 x 30 mg/ Tag eingeleitet; eine tägliche Maximaldosis von 180 mg sollte nicht überschritten werden. Z u r Behandlung der hypertensiven Krise steht Urapidil als intravenös zu applizierende Substanz zur Verfügung. 24.3.2.2 Nebenwirkungen Bisher beschriebene Nebenwirkungen sind Schwindelgefühl, Übelkeit und Kopfschmerz, in sehr seltenen Fällen Müdigkeit, orthostatische Dysregulation, M u n d trockenheit und allergische Hautreaktionen.

Zusammenfassung (Kap. 24.2 und 24.3) • Sympatholytika mit überwiegend oder teilweise zentralen Angriffspunkten weisen eine gute blutdrucksenkende Wirkung auf. • Wegen der relativ hohen, dosisabhängigen Nebenwirkungsraten sollte eine Langzeitbehandlung mit Reserpin, Clonidin, Alpha-Methyldopa und Guanfacin nur in niedrigen Dosierungen erfolgen. • Jeder signifikanten Dosissteigerung dieser Substanzen bei ungenügender Blutdrucksenkung ist eine frühzeitige Kombination mit einem geeigneten zweiten, möglichst niedrig dosierten Antihypertensivum vorzuziehen. • Ideale Kombinationspartner sind Diuretika. • Überwiegend oder teilweise zentral wirkende Sympatholytika sollten heutzutage nicht mehr als Basismedikament in der Langzeitbehandlung des hohen Blutdruckes eingesetzt werden. • Die abrupte Unterbrechung einer Langzeittherapie mit Clonidin oder Guanfacin kann eine hypertensive Krise auslösen.

24 Sympatholytika

24.4

Überwiegend peripher wirkende Sympatholytika

24.4.1

Alpha-Rezeptorenblocker

177

24.4.1.1 Phentolamin, Phenoxybenzamin Ältere Alpha-Rezeptorenblocker wie Phentolamin und Phenoxybenzamin werden bei der Behandlung des Phäochromozytoms eingesetzt (s. Kap. 31.4). Beide Substanzen blockieren sowohl die postsynaptischen Alpha-l-Rezeptoren an der glatten Gefäßmuskulatur als auch präsynaptische (zentrale) Alpha-2-Rezeptoren. Während jedoch die blockierende Wirkung von Phentolamin reversibel und nur von kurzer Dauer ist, geht Phenoxybenzamin eine kovalente, irreversible Bindung mit dem Rezeptor ein. Im Gegensatz zum Phentolamin, das eine kurze Wirkdauer hat und nahezu ausschließlich zur Akuttherapie der hypertensiven Krise beim Phäochromozytom eingesetzt wird, weist Phenoxybenzamin daher eine lange Wirkungsdauer auf. Phenoxybenzamin dient zur präoperativen Therapie und zur Langzeitbehandlung des nicht-operablen Phäochromozytoms (s. Kap. 31.4). In der Behandlung der primären Hypertonie konnten sich Phenoxybenzamin und Phentolamin wegen ausgeprägter orthostatischer Dysregulation, Müdigkeits- und Schwächegefühl und einer starken (Reflex-)Tachykardie nicht etablieren.

24.4.1.2 Prazosin Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Prazosin blockiert selektiv postsynaptische Alpha-l-Rezeptoren. Die dadurch bedingte kompetetive Hemmung von Noradrenalin an der glatten Gefäßmuskulatur bewirkt eine Dilatation der peripheren Widerstandsgefäße, so daß es zu einer Senkung des arteriellen Blutdruckes kommt. Trotz dieser Vasodilatation wird eine Reflextachykardie allenfalls in sehr geringem Ausmaß beobachtet, ein Phänomen, das auf die fehlende Beeinflussung der präsynaptischen A l p h a s Rezeptoren zurückgeführt wird. Das Herzminutenvolumen, die Nierendurchblutung sowie die glomeruläre Filtrationsrate zeigen unter Langzeittherapie mit Prazosin keine signifikante Veränderung. Da initial schwere orthostatische Reaktionen auftreten können, muß Prazosin einschleichend therapiert werden. Es empfiehlt sich daher eine Anfangsdosis von 0,5 mg, die je nach Behandlungserfolg in den folgenden Tagen bis zu einer maximalen Tagesdosis von 12 mg gesteigert werden kann. Eine Verteilung auf 2 bis 3 Einnahmen täglich wird in den meisten Fällen notwendig sein, da die Plasmahalbwertszeit von Prazosin nur 2 — 3 Stunden beträgt. Diuretika verstärken den antihypertensiven Effekt von Prazosin und eignen sich bei ungenügendem Ansprechen der Monotherapie als Kombinationspartner.

178

III Therapie

Nebenwirkungen Wichtigste und relativ häufig auftretende Nebenwirkung ist die initiale orthostatische Beschwerdesymptomatik, die zusätzlich mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Herzklopfen einhergehen kann. Diese Beschwerden sind jedoch meistens nur von vorübergehender Natur und erfordern in der Regel keine Dosisreduktion. Selten berichtete Nebenwirkungen sind Hautausschläge, Polyarthritis, Inkontinenz, Priapismus, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, verstopfte Nase und depressive Verstimmungen. Prazosin scheint den Lipidstoffwechsel eher günstig zu beeinflussen: So wurde in Langzeitstudien ein leichter Abfall des Gesamtcholesterols und ein diskreter Anstieg der High-density-Lipoproteinfraktion beobachtet. 24.4.1.3 Doxazosin, Terazosin Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung und Nebenwirkungsprofil dieser neueren Alpha-l-Rezeptorenblocker entsprechen weitgehend den Eigenschaften von Prazosin. Unterschiedlich ist lediglich die längere Wirkdauer dieser Substanzen, die eine Beschränkung auf eine Einmalgabe gestattet.

Zusammenfassung (Kap. 24.4.1) • Alpha-Rezeptorenblocker sind antihypertensiv gut wirksame Medikamente. • Prazosin, Doxazosin und Terazosin eignen sich zur Langzeitbehandlung der primären Hypertonie, während ältere Substanzen wie Phentolamin und Phenoxybenzamin lediglich in der Behandlung des Phäochromozytoms eine Bedeutung zukommt. • Wichtigste Nebenwirkung der Alpha-Rezeptorenblocker ist die orthostatische Hypertonie - eine Therapie muß daher einschleichend begonnen werden. • Eine Erhöhung der atherogenen Lipoproteinfraktionen ist unter Langzeitbehandlung mit Alpha-Rezeptorenblockern nicht zu erwarten. • Bei ungenügender antihypertensiver Wirksamkeit bieten sich Diuretika als Kombinationspartner an.

24 Sympatholytika

24.4.2

179

Beta-Rezeptorenblocker

24.4.2.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Die pharmakologische Wirkung der Beta-Rezeptorenblocker beruht auf einer kompetetiven Hemmung (Blockierung) der sympathomimetisch wirkenden Neurotransmitter Noradrenalin und Adrenalin an den zellulären Beta-Rezeptoren des jeweiligen Erfolgsorganes (Tab. 29). Zwischen der Sympathikus-Aktivität und der Wirkungsintensität der Beta-Rezeptorenblocker besteht eine positive Korrelation. Obwohl Beta-Rezeptorenblocker bereits seit 1964 als Basismedikament zur Behandlung der Hypertonie eingesetzt werden, ist der blutdrucksenkende Wirkungsmechanismus nicht bekannt. Es ist jedoch bekannt, daß die antihypertensive Vollwirkung der Beta-Rezeptorenblokker erst nach einer Therapiedauer von zwei bis vier Wochen zu erwarten ist. Die auf unterschiedlichen funktionellen Wirkungen von Noradrenalin und Adrenalin basierende Differenzierung zwischen Beta-1- und Beta-2-Rezeptoren hat zu der Entwicklung von (relativ) Beta-l-selektiven (sog. „kardioselektiven" BetaRezeptorenblockern wie z. B. Acebutolol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol) und nicht-selektiven Beta-Rezeptorenblockern (z.B. Alprenolol, Nadolol, Oxyprenolol, Pindolol, Propranolol u. a.) geführt. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal der Beta-Rezeptorenblocker ist eine sympathomimetische „Restaktivität" (sog. intrinsische sympathomimetische Aktivität = ISA) einiger Vertreter dieser Substanzklasse (z. B. Acebutolol, Alprenolol, Celiprolol, Oxyprenolol, Pindolol u.a.), die durch eine Ähnlichkeit ihrer Molekülstruktur mit der von Sympathomimetika begründet ist und einen geringeren Abfall der Ruheherzfrequenz und des Ruheherzminutenvolumens bedingt. Der unter einer Therapie mit Beta-Rezeptorenblockern verminderte Pulsanstieg unter Belastung tritt jedoch auch unter der Gabe von Betablockern mit ISA auf. Die organspezifischen Wirkungen der Beta-Rezeptorenblocker sind ebenso wie die substanztypischen Merkmale und Dosierungen der zahlreich vertretenen Präparate tabellarisch zusammengefaßt (s. Tab. 30). Beta-Rezeptorenblocker können als Monotherapie eingesetzt werden. (Ausnahme: Phäochromozytom, hier kontraindiziert). Als sinnvolle, wirkungsverstärkende Kombinationspartner bieten sich Diuretika, Dihydralazin und DihydropyridinKalziumantagonisten (Nifedipin, Nitrendipin) an. Eine kombinierte Therapie mit einem zentral-wirkenden Sympatholytikum (z. B. Clonidin) sollte vermieden werden. Desgleichen bestehen Vorbehalte gegenüber der gemeinsamen Gabe von Beta-Rezeptorenblockern und Kalziumantagonisten, die die AV-Überleitung verzögern (Verapamil, Diltiazem). Bei bekannten AV-Blockierungen ist diese Kombination ohnehin kontraindiziert.

180

III Therapie

Tabelle 29

Organspezifische Wirkungen der medikamentösen Beta-Rezeptorenblockade

Erfolgsorgan

Rezeptorklasse

Wirkung

Herz

Beta-1

— Abnahme der Kontraktilität — Abnahme der Herzfrequenz — Verlangsamung des Sinusknotenrhythmus und der Überleitungsgeschwindigkeit im AV-Knoten — Verminderte Erregbarkeit des Myokards

Niere

Beta-1

— Verminderte Freisetzung von Renin

Gefäßmuskulatur

Beta-2

— Tonuserhöhung

Bronchien

Beta-2

-

Konstriktion

Uterus

Beta-2

— Konstriktion

Skelettmuskel

Beta-2

— Hemmung der Glykogenolyse

Fettgewebe

Beta-1

— H e m m u n g der Lipolyse

Pankreas

Beta-2

— H e m m u n g der Insulinsekretion

Tabelle 30 Pharmakologische Eigenschaften und Dosierung von Beta-Rezeptorenblockern (Quelle: Rote Liste, Ausgabe 1989; diverse Herstellerinformationen) Substanz

Acebutalol Atenolol Alprenolol Betaxolol Bunitrolol Bupranolol Carazolol Carteolol Celiprolol Mepindolol Metipranolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Penbutolol Pindolol Propranolol Sotalol Timolol

Handelsname (Beispiele)

Prent Tenormin Aptin Kerlone Stresson betadrenol Conducton Endak Selectol, Corliprol Corindolan Disorat Beloc; Lopresor Solgol Trasicor Betapressin Visken Dociton Sotalex Temserin

Relative Selektivität;

Beta-1Selektivität*

+ + +

ISA**

+ + +

-

+

+ + +

-

+ -

+ + + -

-

Bioverfügbarkeit

(%)

Übliche Tagesdosierung (mg)

40-60 50 1-15 80-90 13-44 >10 >10 90 50-70 >95 50 50 20-34 24-60 >95 85 30 70 75

400-800 50-100 200-400 1 0 - 20 2 0 - 40 100-400 1 0 - 15 2,5 - 10 (20) 200-400 5 - 10 2 0 - 60 100 60-120 40-160 40 1 5 - 30 120-320 80-160 1 0 - 60

** Intrinsische sympathomimetische Aktivität

24 Sympatholytika

181

24.4.2.2 Nebenwirkungen Die Nebenwirkungen der Beta-Rezeptorenblocker werden überwiegend durch Hemmung der Beta-2-Rezeptoren vermittelt: Verengung der Bronchien (Atemnot bei obstruktiven Atemwegserkrankungen), Verschlechterung einer vorbestehenden, latenten Herzinsuffizienz, Verengung peripherer arterieller Gefäße (kalte Extremitäten, Verschlechterung der peripheren Durchblutung bei Patienten mit Raynaud-Symptomatik und arterieller Verschlußkrankheit) und Reduktion der Glukosefreisetzung aus Glykogenspeichern der Leber (Hypoglykämien nach Fasten oder bei behandelten Diabetikern). Weitere Nebenwirkungen werden insbesondere zum Beginn einer Therapie mit Beta-Rezeptorenblockern berichtet: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden, depressive Verstimmungen. Die Wirkung der Beta-Rezeptorenblocker auf die Verteilung der Blutfette wird widersprüchlich beschrieben: Während einige Autoren über einen Anstieg der VLDL-Konzentration und einer Abnahme der HDL-Konzentration unter chronischer Therapie mit Beta-Rezeptorenblockern berichteten, konnten diese Veränderungen in anderen Studien nicht festgestellt werden. Ohnehin ist bei der Bewertung dieser keineswegs als gesichert geltenden Stoffwechselbeeinflussung zu bedenken, daß eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Langzeittherapie mit Beta-Blockern bereits vielfach belegt ist, der Nachweis einer praktischen Dignität minimaler Lipoproteinveränderungen jedoch noch aussteht.

Zusammenfassung (Kap. 24.4.2) • Beta-Rezeptorenblocker haben sich als antihypertensiv gut wirksame Medikamente in der Basistherapie der primären Hypertonie bewährt. • Bei der Beurteilung des Therapieerfolges ist zu berücksichtigen, daß die antihypertensive Vollwirkung von Beta-Rezeptorenblockern erst nach 2 bis 4 Wochen zu erwarten ist. Ein zu schneller Therapiewechsel sollte daher vermieden werden. • Bei ungenügender Blutdrucksenkung unter einer Monotherapie k ¿innen BetaRezeptorenblocker mit Diuretika, Dihydralazin und Dihydropyridin-Kalziumantagonisten kombiniert werden. • Kopfschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit und Abgeschlagenheit werden relativ häufig zu Beginn einer Therapie mit Beta-Rezeptorenblockern beobachtet. Meist sind diese Beschwerden vorübergehender Natur. • Beta-Rezeptorenblocker sind kontraindiziert bei AV-Blockierungen, Bradykardien (insbesondere bei alten Patienten), bifaszikulärem Schenkelblock, obstruktiven Atemwegserkrankungen und manifester Herzinsuffizienz.

182

III Therapie

24.4.3

Kombinierte Alpha- und Beta-Rezeptorenblocker: Labetalol

24.3.3.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Die antihypertensive Wirkung von Labetalol beruht auf einer nicht-selektiven Beta-Rezeptorenblockade und einer selektiven Blockade der postsynaptischen Alpha-Rezeptoren. Als Beta-Rezeptorenblocker wirkt Labetalol deutlich schwächer als Propanolol, als Alpha-Rezeptorenblocker schwächer als Prazosin. Die betablockierende Wirksamkeit von Labetalol ist etwa 3 bis 7mal stärker als die alphablockierende. Unter chronischer Langzeittherapie mit Labetalol k o m m t es zu einer Abnahme der Ruhe- und Belastungs-Herzfrequenz, des peripheren Gefäßwiderstandes, der myokardialen Kontraktilität und des Herzminutenvolumens. Die orale Gabe von Labetalol sollte mit niedrigen Dosierungen begonnen werden (100 mg 2mal täglich); als Maximaldosis werden 800 mg/Tag angegeben. Über eine erhöhte Sensitivität gegenüber der Substanz mit zunehmendem Alter wurde wiederholt berichtet. Als Injektionslösung ist Labetalol zur intravenösen Therapie der hypertensiven Krise indiziert. Wegen einer leichten Expansion des Plasmavolumens unter Labetalol bieten sich Diuretika als Kombinationspartner bei unzureichender Blutdrucksenkung an; hierbei ist jedoch zu beachten, daß orthostatische Blutdruckabfälle verstärkt auftreten können. Nebenwirkungen Die häufigste Nebenwirkung, über die insbesondere zu Beginn einer Behandlung mit Labetalol geklagt wird, ist die orthostatische Hypotension. Bei einer gleichzeitig bestehenden Therapie mit Diuretika oder Vasodilatatoren werden diese Beschwerden noch wesentlich verstärkt. Als weitere, seltene Nebenwirkungen wurden Kopfschmerzen, Übelkeit, verstopfte Nase, gastrointestinale Störungen und Hautausschläge beobachtet. Die für andere beta-rezeptorenblockierende Substanzen bestehenden Kontraindikationen sind auch für Labetalol als verbindlich anzusehen.

25 Kalziumantagonisten

25.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung und Nebenwirkungen der spezifischen Kalziumantagonisten Kalziumionen sind als sog. „Second messenger" an der Regulation der peripheren Gefäßmuskulatur entscheidend mitbeteiligt. Bei Patienten mit primärer Hypertonie konnte in zahlreichen Untersuchungen eine erhöhte intrazelluläre Kalziumkonzentration nachgewiesen werden. Diese erhöhte intrazelluläre Kalziumkonzentration ist möglicherweise Folge eines pathologisch gesteigerten Kalziumeinstroms durch das membranständige Ca 2 + /Na + -Austauschsystem und die spezifischen Kalziumkanäle und dürfte kausal mit der insbesondere bei länger bestehender primärer Hypertonie nachweisbaren Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes verknüpft sein. Kalziumantagonisten senken den Blutdruck durch eine Hemmung des Kalziumeinstroms durch die langsamen Kalziumkanäle. Hierdurch kommt es zur Abnahme des Tonus der glatten Gefäßmuskulatur und konsekutiv zu einer Blutdrucksenkung, die bei hohen arteriellen Drucken stark und bei normalen Druckverhältnissen nur sehr schwach ausgeprägt ist. In einer ersten kontrollierten Langzeitstudie (INTACT-Studie, 1/1990) konnte gezeigt werden, daß bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit unter einer dreijährigen Behandlung mit Nifedipin (80 mg/Tag) ca. 25 — 30% weniger arteriosklerotische Frühveränderungen auftraten als unter Placebo-Gabe. Eine zuvor nur im Tierexperiment belegte antiatherogene W i r k u n g von Kalziumantagonisten kann somit offenbar auch unter einer entsprechenden Langzeitbehandlung beim Menschen erwartet werden. Der Lipidstoffwechsel wird nach den bisher vorliegenden Erfahrungen durch eine Langzeittherapie mit Kalziumantagonisten nicht beeinflußt. In der Behandlung der arteriellen Hypertonie haben sich die spezifischen Kalziumantagonisten im Stufenplan der „Deutschen Hochdruckliga" als Basismedikamente etablieren können. Alle spezifischen Kalziumantagonisten eignen sich sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit anderen Antihypertensiva zur Langzeittherapie der primären Hypertonie bei Patienten jeden Alters. Die in den ersten Jahren nach Einführung dieser Substanzen ausgesprochene Empfehlung einer vorrangigen Anwendung bei Patienten in höherem Lebensalter gilt heute als überholt.

184

III Therapie

Auf eine gleichzeitig bestehende obstruktive Atemwegserkrankung scheinen Kalziumantagonisten einen günstigen therapeutischen Effekt auszuüben (Dilatation der glatten Bronchialmuskulatur?). Eine unter In-vitro-Bedingungen bei allen Kalziumantagonisten nachweisbare negative Inotropie wird unter klinisch relevanten Dosierungen nicht beobachtet.

25.2 Einteilung der spezifischen Kalziumantagonisten Aufgrund unterschiedlicher chemischer Strukturen, differenter Bindungsstellen am Kalziumkanal und einem — zumindest teilweise — differierenden Wirkungsspektrum lassen sich die spezifischen Kalziumantagonisten in drei Gruppen unterteilen: 1. Arylalkylamin-Derivate (Verapamil, Gallopamil), 2. 1,4-Dihydropyridin-Derivate (Nifedipin, Nitrendipin) und das 3. Benzothiazepin-Derivat Diltiazem. Während die bisher verfügbaren Dihydropyridin-Derivate in therapeutischen Dosierungen fast ausschließlich auf die periphere Gefäßmuskulatur wirken, ist unter Gabe von Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ zusätzlich mit einer verzögernden Wirkung auf die Erregungsüberleitung im AV-Knoten zu rechnen. Im Gegensatz zu Verapamil wird zu Beginn einer Therapie mit Dihydropyridinen ein leichter reflektorischer Anstieg der Herzfrequenz beobachtet, der sich im weiteren Verlauf der Behandlung jedoch meistens wieder normalisiert.

25.2.1

Arylalkylamin-Derivate

25.2.1.1 Verapamil Als Antihypertensivum wird Verapamil in retardierter Form in einer oralen Tagesdosis von 240 mg (2 x 120 mg) empfohlen; die tägliche Dosis sollte 480 mg nicht überschreiten. Bei ungenügender Blutdrucksenkung ist eine zusätzliche Therapie mit einem Diuretikum oder einem ACE-Hemmer zu empfehlen. Die orale Gabe eines Beta-Rezeptorenblockers als Kombinationspartner ist prinzipiell ebenfalls möglich, sollte jedoch insbesondere bei älteren Patienten wegen eventueller klinisch latenter Erregungsleitungsstörungen nur unter größter Vorsicht erwogen werden. Häufigste Nebenwirkung der Therapie mit Verapamil ist eine Obstipation. Wesentlich seltener wurde über Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Hitzewallungen, Mundtrockenheit und Schweißausbrüche berichtet, wobei diese Be-

25 Kalziumantagonisten

185

schwerden vielfach vorübergehender Natur waren und nach der therapeutischen Einleitungsphase verschwanden. Bei Patienten mit einem Sick-Sinus-Syndrom oder einer höhergradigen AV-Blokkierung (Grad II und III) ist eine Behandlung mit Verapamil kontraindiziert. 25.2.1.2 Gallopamil Das in der „Roten Liste" (Stand: 1989) angegebene therapeutische Indikationsspektrum von Gallopamil bezieht die arterielle Hypertonie bisher nicht mit ein.

25.2.2

1,4-Dihydropyridin-Derivate

25.2.2.1 Nifedipin Als Medikament zur Langzeitbehandlung der primären Hypertonie wird Nifedipin in einer Tagesdosis von 40 bis 60 mg, verteilt auf zwei Einnahmen, empfohlen. Die Responder-Rate einer Monotherapie mit Nifedipin wird bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie mit etwa 5 0 % angegeben. Bei den übrigen Patienten ist eine Kombination mit einem anderen Antihypertensivum erforderlich, wobei sich Beta-Rezeptorenblocker und ACE-Hemmer als besonders geeignete Substanzen empfehlen. Clonidin oder ein Benzothiaziddiuretikum sind weitere Medikamente, die die Therapie mit Nifedipin ergänzen können. Die sublinguale bzw. buccale Gabe von 5 —10 mg Nifedipin bewirkt eine nach etwa 5 Minuten einsetzende, in ihrem Ausmaß von der Höhe des Ausgangsblutdruckes abhängige Blutdrucksenkung. Diese Applikationsform von Nifedipin hat sich als äußerst wirksam in der Behandlung der hypertensiven Krise erwiesen (s. Kapitel 30.1). Relativ häufige Nebenwirkung der Nifedipin-Therapie sind Knöchelödeme, deren Entstehung am ehesten durch die Dilatation der peripheren arteriellen Gefäße bei weitgehend unverändertem Venentonus bedingt sein dürften und nicht selten zum Abbruch der Therapie zwingen. Kopfschmerzen, Herzklopfen, Hitzegefühl und Schwindel sind weitere Nebenwirkungen, die insbesondere zu Therapiebeginn auftreten können, bei der Mehrzahl der Patienten jedoch nach 1- bis 3wöchiger Behandlung verschwinden.

25.2.2.2 Nitrendipin Im Vergleich zu Nifedipin ist die Vasodilatation nach Nitrendipin stärker ausgeprägt. Des weiteren weist Nitrendipin eine längere Plasmahalbwertszeit auf, die in vielen Fällen eine ausreichende Blutdrucksenkung mit einer einmaligen täglichen Dosis gestattet. Die Dosierung sollte initial 10 —20 mg betragen, die

186

III Therapie

entweder einmalig oder auf zwei Dosen verteilt verabreicht werden kann. Eine Steigerung auf mehr als 40 mg pro T a g sollte vermieden werden, da unter höheren Dosierungen vermehrt mit Nebenwirkungen gerechnet werden muß. Geeignete Kombinationspartner bei nicht ausreichender antihypertensiver Wirkung sind — wie bei Nifedipin — Beta-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer, Diuretika und Clonidin. Die Akutbehandlung einer hypertensiven Krise ist mit der sublingualen G a b e einer Nitrendipin-Phiole möglich. Diese Applikationsform von Nitrendipin steht gegenwärtig jedoch noch in der klinischen Erprobung. Die zu erwartenden Nebenwirkungen von Nitrendipin umfassen das auch für Nifedipin verbindliche Spektrum (s.o.).

25.2.3 Benzothiazepin-Derivate: Diltiazem Die blutdrucksenkende Wirkung von Diltiazem erfolgt wie bei den anderen spezifischen Kalziumantagonisten durch eine periphere arterielle Gefäßerweiterung. Darüber hinaus bewirkt Diltiazem eine Verzögerung der Erregungsausbreitung im AV-Knoten, die jedoch schwächer als unter Verapamil ausgeprägt ist. Die initial übliche Dosis von Diltiazem in der Behandlung der primären Hypertonie beträgt 120 mg täglich, wobei eine zweimalige G a b e normalerweise notwendig ist. Die Tagesdosis sollte 360 mg nicht überschreiten. Geeignete Antihypertensiva, mit denen Diltiazem kombiniert werden kann, sind Diuretika und ACE-Hemmer. Bei einer kombinierten G a b e mit einem Beta-Rezeptorenblocker müssen die gleichen Vorsichtsmaßregeln eingehalten werden, die bereits in der Abhandlung über Verapamil erwähnt wurden. Eine Reflextachykardie tritt unter Diltiazem nicht auf. Selten geäußerte Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden, Müdigkeit und andere, bereits oben schon erwähnte. Wie Verapamil darf Diltiazem nicht beim Sick-Sinus-Syndrom, bei AV-Blockierungen und bei stärker ausgeprägten Bradykardien ( < 50 Schläge/min.) gegeben werden.

25 Kalziumantagonisten

187

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 25) • Kalziumantagonisten h e m m e n spezifisch den t r a n s m e m b r a n ö s e n Kalziumeinstrom durch die langsamen Kalziumkanäle. • Alle spezifischen Kalziumantagonisten bewirken eine A b n a h m e des T o n u s der peripheren arteriellen G e f a ß m u s k u l a t u r . • Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ verzögern zusätzlich die Erregungsleitung im AV-Knoten. Ihre G a b e ist daher bei gleichzeitig bestehenden AV-Blockierungen, Sick-Sinus-Syndrom und ausgeprägten Bradykardien kontraindiziert. • Als Basistherapeutika in der Hypertonie-Behandlung eignen sich alle spezifischen Kalziumantagonisten zur M o n o t h e r a p i e . • Bei unzureichender Blutdrucksenkung können Nifedipin und Nitrendipin mit Beta-Blockern, A C E - H e m m e r n , Diuretika und Clonidin kombiniert werden. Die zusätzliche G a b e von Beta-Blockern und Clonidin sollte bei Diltiazem und Verapamil nur unter Vorsicht erfolgen. • Kalziumantagonisten bewirken keine Veränderung der Lipoproteinverteilung im Plasma. • Antiatherogene Effekte der Kalziumantagonisten konnten sowohl im Tierexperiment als auch beim Menschen (Nifedipin, INTACT-Studie) gezeigt werden. • Häufigste N e b e n w i r k u n g e n von Nifedipin und Nitrendipin sind Knckhelö d e m e und Kopfschmerzen, von Verapamil die Obstipation.

26

Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer (ACE-Hemmer)

26.1 Wirkungsmechanismus, Anwendung und Nebenwirkungen der ACE-Hemmer 26.1.1 Wirkungsmechanismus A C E - H e m m e r inhibieren kompetitiv sowohl im zirkulierenden Blut als auch lokal in Herz, Niere, Nebenniere, G e f ä ß w a n d und Gehirn das Angiotensin-I-Konversions-Enzym („Converting-enzyme"). D a d u r c h wird die U m w a n d l u n g von Angiotensin I in das b l u t d r u c k w i r k s a m e Angiotensin II sowie nachfolgend die Freisetzung von Aldosteron aus der Nebenniere verhindert. Konsekutiv k o m m t es sowohl zu einer H e m m u n g der durch Angiotensin II vermittelten Vasokonstriktion als auch der aldosteronvermittelten N a t r i u m - u n d Wasserresorption. D a das Angiotensin-I-Konversions-Enzym identisch ist mit der für den A b b a u von Bradykinin verantwortlichen Kininase II, resultiert aus der kompetitiven ACEH e m m u n g nicht nur eine Suppression von Angiotensin II u n d Aldosteron, sondern auch ein verminderter A b b a u des vasodilatatorischen Bradykinins (s. Kap. 1.4.2.1 und 1.4.2.2 sowie Abb. 1). Unter G a b e von A C E - H e m m e r n werden somit folgende Veränderungen des ReninAngiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und des Kinin-Systems beobachtet: 1. Anstieg der Renin-Konzentration, 2. Anstieg von Angiotensin I, 3. A b n a h m e der Aktivität des Angiotensin-Konversions-Enzyms bzw. der Kininase II, 4. A b n a h m e von Angiotensin II, 5. A b n a h m e der Aldosteronsekretion und 6. Z u n a h m e von Bradykinin. Die blutdrucksenkende W i r k u n g der A C E - H e m m e r wird in erster Linie der A b n a h m e von Angiotensin II zugesprochen, wobei das A u s m a ß der Blutdrucksenkung in h o h e m M a ß e v o m Aktivitätszustand des RAAS abhängt. Kochsalzrestriktion u n d / o d e r zusätzliche G a b e eines Diuretikums verstärken daher den blutdrucksenkenden Effekt der A C E - H e m m e r . D a jedoch auch bei Patienten mit

26 Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer

189

gering aktiviertem RAAS eine Blutdrucksenkung wiederholt beobachtet wurde, ist anzunehmen, daß die antihypertensive Wirkung der ACE-Hemmer nicht nur auf einer Hemmung des Plasma-RAAS beruht, sondern andere Mechanismen ebenfalls mit in Betracht gezogen werden müssen. Wiederholt diskutiert wurde in diesem Zusammenhang die unter ACE- (bzw. Kininase II-)Hemmung beobachtete Zunahme des Bradykinins und die hierdurch induzierte Mehrsynthese vasodilatatorisch wirkender Prostaglandine sowie die Hemmung der gewebsspezifischen Renin-Angiotensin-Systeme (s.o.). Der wissenschaftliche Beweis für die klinische Relevanz dieser Hypothesen steht jedoch noch aus. Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Schlagvolumen bleiben unter einer Behandlung mit ACE-Hemmern bei Patienten mit primärer Hypertonie trotz Blutdrucksenkung unverändert. In den Nieren kommt es unter ACE-Hemmung durch die resultierende, verminderte Bildung von Angiotensin II zu einer Dilatation der efferenten, glomerulären Arteriolen. Die nachfolgende Abnahme des glomerulären Filtrationsdruckes könnte einen protektiven Einfluß auf die Struktur und die Funktion der Glomeruli ausüben. Inwieweit die verminderte Proteinurie nach ACE-Gabe bei Patienten mit diabetischer Nephrosklerose tatsächlich als Ausdruck eines renoprotektiven Effektes zu interpretieren ist, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt aufgrund der nur sehr eingeschränkten Erfahrungswerte nicht verbindlich beurteilt werden; dies wird jedoch durch entsprechende Langzeitstudien zu klären sein. ACE-Hemmer werden bisher als „stoffwechselneutrale" Antihypertensiva eingestuft: Weder wurden Veränderungen der Plasma-Lipoproteinverteilung noch eine ungünstige Beeinflussung des Glucosestoffwechsels beobachtet.

26.1.2 Therapeutische Anwendung ACE-Hemmer werden von der „Deutschen Hochdruckliga" — neben Beta-Rezeptorenblockern, Diuretika und Kalziumantagonisten — als weiteres Basismedikament zur Langzeitbehandlung der arteriellen Hypertonie empfohlen. Eine Monotherapie mit einem ACE-Hemmer bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie weist eine „Responder-Rate" von etwa 5 0 % auf, so daß ihre antihypertensive Wirksamkeit bei dieser Zielgruppe weitgehend der Wirksamkeit der übrigen Basismedikamente (Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten) entspricht. Als idealer Kombinationspartner in der Therapie der schweren Hypertonie haben sich Benzothiazide und Schleifendiuretika erwiesen, da sie einerseits die blutdrucksenkende Wirkung der ACE-Hemmer verstärken und andererseits die den ACE-Hemmern eigene Kaliumretention ausgleichen. Wegen dieser Kaliumretention sollten ACE-Hemmer im übrigen nicht zusammen mit kaliumsparenden Diuretika gegeben werden. Sinnvoll erscheint weiterhin eine Kombinationstherapie mit Kalziumantagonisten.

190

III Therapie

26.1.3 Nebenwirkungen Die in den ersten Jahren nach Einführung der ACE-Hemmer empfohlenen hohen Dosierungen waren für die damals beobachteten, teilweise gravierenden Nebenwirkungen verantwortlich (angioneurotisches Ödem, Granulozytopenie, Hautreaktionen, Ikterus, Geschmacksstörungen). Die heute verbindlichen Empfehlungen gehen von wesentlich niedrigeren Dosierungen aus, so daß diese Nebenwirkungen nur noch sehr selten beobachtet werden. Etwas häufiger wird über einen (pathogenetisch nicht geklärten) trockenen Reizhusten unter Behandlung mit ACE-Hemmern berichtet, der trotz chemisch-struktureller Veränderungen (geschützte SH-Gruppe) auch bei den neueren Substanzen auftritt und von den Patienten als recht störend empfunden wird. Wegen einer möglichen Hypotension sollten ACE-Hemmer initial stets niedrig dosiert werden. Wegen des stark aktivierten RAAS und der sich hieraus ableitenden Gefahr einer akuten, schweren Hypotension sollte eine vorbestehende Behandlung mit Diuretika vor der Erstgabe eines ACE-Hemmers abgesetzt werden. ACE-Hemmer dürfen nur in Ausnahmefällen und unter engmaschiger Kontrolle bei Vorliegen beidseitiger Nierenarterienstenosen und bei Nierenarterienstenose bei Einzelniere eingesetzt werden. Kontraindikationen bestehen bei Schwangerschaft und in der Stillzeit sowie bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen ACE-Hemmer.

26.2 ACE-Hemmer mit kurzer Wirkungsdauer 26.2.1 Captopril Captopril wird oral appliziert und zu etwa 70% aus dem Gastrointestinaltrakt aufgenommen. Die blutdrucksenkende Wirkung tritt ca. 30 bis 60 Minuten nach Gabe der Substanz ein und dauert 6 bis 12 Stunden an. Captopril sollte daher zweimal täglich verabreicht werden, wobei eine Anfangstagesdosis von 25 bis 50 mg (2 x 12,5 mg bzw. 2 x 25 mg) nicht überschritten werden sollte. Als M a x i m a l d o s i s wird eine Gabe von 150 mg täglich angegeben, die unserer Auffassung nach jedoch zu hoch liegt und bei ungenügender Blutdrucksenkung durch frühzeitiges Hinzufügen eines zweiten Antihypertensivums (z.B. Diuretikum) vermieden werden sollte.

26 Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer

191

Captopril erzielt sein antihypertensives Wirkungsoptimum nach einer etwa zweiwöchigen Therapie. Erst nach diesem Zeitraum kann das Ansprechen der Substanz endgültig beurteilt werden. Da Captopril überwiegend renal eliminiert wird, m u ß bei einer Kreatinin-Clearance < 20 ml eine Dosisreduktion erfolgen.

26.3 ACE-Hemmer mit langer Wirkungsdauer 26.3.1 Enalapril Im Unterschied zu Captopril wurde bei Enalapril die Sulfhydrylgruppe im Molekül durch einen Phenylalanin-ähnlichen Komplex ersetzt. Enalapril wird zu etwa 60 — 70% aus dem Gastrointestinaltrakt aufgenommen und in der Leber zu Enalaprilat, der eigentlichen Wirksubstanz, hydrolysiert. Die antihypertensive Wirkung tritt ca. 1 Stunde nach oraler A u f n a h m e der Substanz ein und erreicht ihr M a x i m u m nach etwa 4 bis 8 Stunden. Die H e m m u n g des Konversions-Enzyms ist mehr als 24 Stunden nach einmaliger Gabe von Enalapril nachweisbar. Im Unterschied zu Captopril kann daher wegen der deutlich längeren Wirkzeit eine einmalige tägliche Gabe von Enalapril bei manchen Patienten ausreichen. Als M o n o t h e r a p e u t i k u m empfiehlt sich daher eine Anfangstagesdosis von 5 mg, die bei ungenügendem Ansprechen in etwa 2wöchigen Abständen auf maximal 40 mg gesteigert werden kann. Vor Erreichen der empfohlenen Höchstdosis ist jedoch — wie bei Captopril — die zusätzliche Gabe eines Diuretikums oder eines Kalziumantagonisten anzuraten. Enalapril wird in einem geringeren M a ß e durch die Niere ausgeschieden, erfordert jedoch bei deutlicher Nierenfunktionseinschränkung ebenfalls eine Dosisreduktion.

26.3.2 Lisinopril, Perindopril, Ramipril Diese seit Ende 1989 in der Bundesrepublik Deutschland verfügbaren ACEH e m m e r weisen ebenfalls keine SH-Gruppe auf. Wie Enalapril werden sie erst in der Leber zur eigentlichen Wirksubstanz umgewandelt (sog. Pro-Drugs). — Lisinopril, Perindopril und Ramipril weisen eine noch längere Plasmahalbwertszeit auf, unterscheiden sich sonst hinsichtlich ihrer Wirkprofile und der klinischen Anwendbarkeit jedoch nicht signifikant von Enalapril. Eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion ist auch bei diesen neueren ACE-Hemmern erforderlich.

192

III Therapie

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 26) • A C E - H e m m e r inhibieren kompetitiv das Konversions-Enzym; hierdurch k o m m t es zu einer A b n a h m e von Angiotensin II im Plasma und in verschiedenen Geweben sowie zu einer Z u n a h m e von Bradykinin und vasodilatierender Prostaglandine. Die antihypertensive W i r k u n g der A C E - H e m m e r beruht somit auf mehreren Mechanismen. • Als Basismedikamente eignen sich A C E - H e m m e r sowohl als M o n o t h e r a peutikum als auch in Kombination mit einem Diuretikum oder einem Kalziumantagonisten zur Langzeitbehandlung der arteriellen Hypertonie. • A C E - H e m m e r sind „Stoffwechsel-neutral". • Eine Z u r ü c k h a l t u n g einer A C E - H e m m e r - T h e r a p i e bei eingeschränkter Nierenfunktion ist nicht notwendig; eine Kontrolle der Nierenretentionswerte empfiehlt sich jedoch in regelmäßigen Abständen. • A C E - H e m m e r sollten initial möglichst niedrig dosiert werden; bei ungenügender Blutdrucksenkung unter einer A C E - M o n o t h e r a p i e sollte vor Erreichen der empfohlenen M a x i m a l d o s e n frühzeitig ein zweites Antihypertensivum verordnet werden. • Der Einsatz von A C E - H e m m e r n bei Patienten mit Nierenarterienstenose erfordert eine engmaschige Kontrolle der N i e r e n f u n k t i o n ; bei beidseitigen Stenosen und bei Nierenarterienstenosen bei Einzelniere sind A C E - H e m m e r zu vermeiden. • A C E - H e m m e r sind kontraindiziert bei Schwangerschaft, in der Stillzeit und bei bekannter Überempfindlichkeit gegen die jeweilige Substanz.

27 Vasodilatatoren

27.1 Wirkungsmechanismus, allgemeine Nebenwirkungen und Einteilung der Vasodilatatoren Als Vasodilatatoren werden nachfolgend Substanzen zusammengefaßt, die durch eine direkte Beeinflussung der peripheren Gefäßmuskulatur ihre blutdrucksenkende Wirkung entwickeln. Diese Pharmaka binden nicht an adrenerge Rezeptoren und weisen keine direkte Interferenz mit dem sympathischen Nervensystem oder dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) auf, so daß ihre therapeutische Anwendung mit konsekutiver Abnahme des Gefäßwiderstandes zu einem reflektorischen Anstieg der genannten, vasokonstriktorischen Hormone führt. Reflextachykardien sowie eine durch das aktivierte RAAS bedingte Natrium- und Wasserretention verlangen daher meistens die zusätzliche Gabe eines Beta-Rezeptorenblockers und/oder eines Diuretikums. Die Vasodilatatoren lassen sich in Medikamente zur Langzeitbehandlung (Dihydralazin und Minoxidil) und zur Akutbehandlung (Nitroprussid-Natrium) der Hypertonie unterteilen.

27.2

Vasodilatatoren zur Langzeitbehandlung der Hypertonie

27.2.1

Dihydralazin

27.2.1.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Dihydralazin findet seit etwa 40 Jahren in der Langzeittherapie der Hypertonie Anwendung und ist somit das älteste, auf dem deutschen M a r k t verfügbare Antihypertensivum. Dihydralazin bewirkt in den Arteriolen eine direkte Erschlaffung der glatten Gefäßmuskulatur. Die damit einhergehende Abnahme des peripheren Widerstandes bedingt die Senkung des arteriellen Blutdruckes. Eine orale Dauertherapie mit Dihydralazin wird mit einer Tagesdosis von 25 bis 50 mg durchgeführt, die in der Regel auf mindestens zwei Gaben verteilt werden muß. Die empfohlene Maximaldosis von 150 mg täglich sollte nicht über einen längeren Zeitraum gegeben werden, da bereits bei einer Tagesdosis von 100 mg mit dem Auftreten eines Lupus erythematodes gerechnet werden muß. Auf die üblicher-

194

III Therapie

weise notwendige Zusatztherapie mit einem Beta-Rezeptorenblocker und einem Diuretikum wurde bereits oben schon hingewiesen. Die blutdrucksenkende Wirkung von Dihydralazin kann weiterhin durch eine zusätzliche Gabe von Sympatholytika (Reserpin, Clonidin) verstärkt werden. Die intravenöse Anwendung von Dihydralazin beschränkt sich auf Notsituationen. Bewährt hat sich die intravenöse Gabe von Dihydralazin zur Blutdrucksenkung bei drohender Eklampsie (s. Kap. 30.5).

27.2.1.2 Nebenwirkungen Unter Dihydralazin häufig auftretende Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Herzklopfen und Schweißausbrüche. Auf die Gefahr eines Dihydralazin-induzierten Lupus erythematodes wurde bereits hingewiesen. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder eingeschränkter Koronarreserve bei hypertensiver Herzkrankheit können aufgrund der reflektorisch bedingten Tachykardien unter Dihydralazin Angina pectoris-Anfälle oder ein Myokardinfarkt ausgelöst werden. Auf eine Therapie mit Dihydralazin sollte daher bei diesen Patienten verzichtet werden.

27.2.2

Minoxidil

27.2.2.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Minoxidil bewirkt eine bis zu 24 Stunden anhaltende Blutdrucksenkung, die auf einer sehr ausgeprägten, direkten Dilatation der Arteriolen beruht. Der genaue Wirkungsmechanismus, der die Relaxation der Gefäßmuskulatur bedingt, ist nicht bekannt. Da die antihypertensive Eigenschaft von Minoxidil sehr stark ist, sollte die anfängliche Tagesdosis niedrig sein (5 mg). Bei Bedarf kann Minoxidil bis auf eine tägliche Dosis von 50 mg gesteigert werden. Bereits die niedrigste Dosierung erfordert obligatorisch die zusätzliche Gabe eines Beta-Rezeptorenblockers und eines Diuretikums, da es unter Minoxidil zu bedrohlichen Reflextachykardien und einer erheblichen Salz- und Wasserretention kommen kann. Die Anwendung von Minoxidil wird nur für die Behandlung der schweren, mit anderen Antihypertensiva nicht-einstellbaren Hypertonie empfohlen.

27.2.2.2 Nebenwirkungen Häufigste Nebenwirkungen sind Tachykardien, Flüssigkeitsretention und vermehrter Haarwuchs. Minoxidil ist bei gleichzeitigem Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit kontraindiziert.

27 Vasodilatator«!

27.3

Vasodilatatoren zur Akutbehandlung der Hypertonie

27.3.1

Nitroprussid-Natrium

195

27.3.1.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Nitroprussid-Natrium wird intravenös appliziert und bewirkt innerhalb weniger Sekunden eine Blutdrucksenkung, die durch eine Unterbrechung der Infusion ebenfalls innerhalb weniger Sekunden wieder aufgehoben werden kann. Diese antihypertensive Wirkung beruht auf einer direkten Dilatation der arteriellen Widerstandsgefäße. Darüber hinaus kommt es vermutlich jedoch auch zu einer Tonusabnahme der venösen Gefäße. Der Wirkungsmechanismus der direkten Gefäßrelaxation durch NitroprussidNatrium ist bislang nicht geklärt. Die Therapie mit Nitroprussid-Natrium bleibt dem hypertensiven Notfall vorbehalten (s. Kap. 31.1) und darf nur unter intensivmedizinischen Überwachungsmöglichkeiten durchgeführt werden, um etwaigen Hypotonien sofort entgegensteuern zu können. 27.3.1.2 Nebenwirkungen Bei sehr hohen Infusionsdosen von Nitroprussid-Natrium können lebensbedrohliche Zustände durch Freisetzung von Zyanid entstehen.

27.3.2 Diazoxid Diazoxid ist ein Benzothiadiazinderivat, das jedoch nur kurzfristig diuretisch wirkt und bei wiederholter Injektion zur Natrium- und Wasser-Retention führt. Die blutdrucksenkende Wirkung von Diazoxid erfolgt durch eine direkte Vasodilatation der Arteriolen mit Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes. Der genaue Wirkungsmechanismus ist bislang nicht bekannt. Die therapeutische Anwendung von Diazoxid bei Hypertonie bleibt allenfalls der hypertensiven Krise vorbehalten, wobei eine Bevorzugung dieser Substanz gegenüber den heute zur Verfügung stehenden Präparaten (s. Kap. 31.1) kaum gerechtfertigt erscheint. Diazoxid ist kontraindiziert bei koronarer Herzkrankheit, Lungenödem und Verdacht auf Aortenaneurysma.

196

III Therapie

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 27) • Vasodilatatoren sind potente Antihypertensiva. • Häufigste N e b e n w i r k u n g e n sind Reflextachykardien und eine Salz- und Flüssigkeitsretention; Vasodilatatoren sollten daher stets mit einem Diuretikum und einem ßeta-Blocker kombiniert werden. • Eine Langzeittherapie mit Dihydralazin kann dosisabhängig ein l.upusErythematodes-ähnliches Krankheitsbild induzieren. • Eine Langzeittherapie mit Minoxidil sollte wegen beträchtlicher Nebenwirkungen der schweren, durch andere Antihypertensiva nicht-einstellbaren Hypertonie vorbehalten bleiben. • N i t r o p r u s s i d - N a t r i u m ist eine stark-vasodilatierende, intravenös gut steuerbare Substanz, deren A n w e n d u n g in der Behandlung der hypertensiven Krise indiziert ist. N i t r o p r u s s i d - N a t r i u m darf nur unter intensivmedizinischen Überwachungsmöglichkeiten appliziert werden.

28 Sonstige antihypertensiv wirksame Substanzen

In diesem Kapitel werden neuere Substanzen zusammengefaßt, deren antihypertensiver Wirkungsmechanismus eine Zuordnung zu den vorgenannten Medikamentengruppen nicht erlaubt.

28.1 Serotonin-Antagonisten Die vasokonstriktorischen Eigenschaften von Serotonin (5-Hydroxy-Tryptophan), einem physiologischerweise u. a. in Thrombozyten vorkommenden Gewebshormon, werden überwiegend über S-2-serotonerge Rezeptoren (große Arterien, präkapilläre Widerstandsgefäße) vermittelt. Da insbesondere bei Hypertonikern mit (arteriosklerotisch) geschädigtem Gefäßbett einerseits eine erhöhte Ansprechbarkeit dieser Rezeptoren und andererseits eine gesteigerte Serotonin-Sekretion nachgewiesen werden konnte, wird Serotonin von einigen Arbeitsgruppen zumindest bei einem Teil der Patienten als pathogenetischer Teilfaktor der arteriellen Hypertonie angesehen. Eine pharmakologische Blockade S-2-serotonerger Rezeptoren soll demnach zu einer Vasodilatation insbesondere der präkapillären Widerstandsgefäße und nachfolgend zu einer Blutdrucksenkung führen.

28.1.1

Ketanserin

28.1.1.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Ketanserin ist ein Serotonin-Antagonist, der selektiv S-2-serotonerge Rezeptoren blockiert und hierdurch vermutlich seine blutdrucksenkende Wirkung entfaltet. Inwieweit zusätzlich Alpha-Rezeptoren-blockierende Eigenschaften des Ketanserins zu der antihypertensiven Wirkung beitragen, ist bislang nicht eindeutig geklärt. Eine therapeutische Überlegenheit von Ketanserin gegenüber anderen, etablierten Antihypertensiva konnte bislang nicht gezeigt werden.

198

III Therapie

28.1.1.2 Nebenwirkungen Schlafstörungen (zentrale Serotonin-Wirkung?), Müdigkeit und Sedation sind besonders initial auftretende Nebenwirkungen, die durch eine einschleichende Therapie abgeschwächt werden können. Darüberhinaus wurden Xerostomie, Kopfschmerzen und Trockenheit der Nasenschleimhaut sowie — deutlich seltener — Obstipation oder Diarrhoe beobachtet. Da die beschriebenen Nebenwirkungen eine Dosisabhängigkeit aufweisen, wird nach bisher vorliegenden Erfahrungen eine Maximaldosierung von 2 x 20 mg/ Tag empfohlen.

28.2 Stimulatoren der Prostacyclin-Synthese Physiologischerweise besteht im gesunden Organismus ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen dem u. a. vasodilatierend wirkenden, überwiegend von Endothelzellen gebildeten Prostaglandin PGI-2 (Prostacyclin) und dem von Thrombozyten sezernierten, antagonistisch (d. h. vasokonstriktorisch) wirkenden Thromboxan. Bei Patienten mit arterieller Hypertonie und geschädigtem Endothel scheint diese Homöostase zugunsten des Thromboxans aufgehoben zu sein, da die Thrombozyten einerseits durch die Läsion der Gefäßinnenwand zu einer vermehrten Thromboxan-Sekretion angeregt werden, und andererseits das geschädigte Endothel Prostacyclin nur vermindert zu synthetisieren vermag. Ob allerdings dieses nur an kleinen Patientenkollektiven beobachtete Mißverhältnis zwischen Thromboxan-Sekretion und Prostacyclin-Bildung tatsächlich eine relevante Rolle in der Pathogenese der primären arteriellen Hypertonie spielt, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht abschließend beantwortet werden. Die (intravenöse) Gabe von Prostacyclin führt zu einer Senkung des Blutdruckes bei Patienten mit arterieller Hypertonie. Diese Wirkung beruht auf einer direkten Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur. Da eine Applikation von Prostacyclin jedoch ausschließlich intravenös möglich ist und in höheren Dosierungen mit verstärkt auftretenden Nebenwirkungen behaftet ist, stellt die pharmakologische Stimulation der Prostacyclin-Synthese durch oral applizierbare Substanzen ein offenbar sinnvolles und alltagstaugliches Therapieprinzip für die Behandlung der arteriellen Hypertonie dar. Darüberhinaus wirkt Prostacyclin der Thrombozytenaggregation und der Cholesterineinlagerung in glatte Gefäßmuskelzellen entgegen, so daß sich von einer vermehrten Prostacyclin-Bildung ein weiterer vaso- und kardioprotektiver Effekt erwarten läßt.

28 Sonstige antihypertensiv w i r k s a m e Substanzen

28.2.1

199

Cicletanin

28.2.1.1 Wirkungsmechanismus, therapeutische Anwendung Cicletanin ist ein Furopyridin-Derivat, das seine blutdrucksenkende Wirkung durch eine Dilatation der glatten Gefäßmuskulatur entwickelt. Als zugrundeliegende Wirkungsmechanismen werden sowohl eine spezifische Stimulation der vaskulären Prostacyclin-Synthese als auch eine Abnahme der intrazellulären Kalziumionen in der glatten Gefäßmuskulatur vermutet. — In höheren Dosierungen ( > 100 mg) entwickelt Cicletanin diuretische und natriuretische Eigenschaften, die eindeutig von der blutdrucksenkenden Wirkung der Substanz in niedrigeren Dosierungen abzugrenzen sind. Die therapeutische Indikation von Cicletanin bezieht sich bislang nur auf die Behandlung der primären Hypertonie. Die empfohlene Tagesdosis beträgt initial 100 mg (maximal 200 mg). Läßt sich unter dieser Dosierung eine Senkung des diastolischen Blutdruckes auf < 95 m m H g erzielen, so kann versuchsweise eine Reduktion auf 50 mg/Tag erfolgen. — Als Kombinationspartner für Cicletanin eignen sich Beta-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten. 28.2.1.2 Nebenwirkungen Auf Hypokaliämien, die unter einer Cicletanin-Therapie bei primär niedrigen Kaliumausgangsspiegeln gelegentlich auftreten können, muß insbesondere bei gleichzeitiger Behandlung mit Herzglykosiden, Laxantien, Saluretika, Steroiden, Antiarrhythmika vom Chinidin-Typ und Carbenoxolon geachtet werden. — Kopfschmerzen, Schwindel und gastrointestinale Beschwerden sind Symptome, die initial auftreten können und nach Fortführung der Therapie meist wieder verschwinden. Weiterhin wurden Hautrötung und leichter Juckreiz als seltene Nebenwirkungen unter einer Langzeitbehandlung mit Cicletanin beobachtet. Eine Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 40 ml/min. bzw. Serum-Kreatinin > 1,8 mg/100 ml) und schwere Leberfunktionsstörungen sowie Schwangerschaft und Stillzeit stellen Kontraindikationen für eine Behandlung mit Cicletanin dar. Zusammenfassung (Kap. 28) • Ketanserin und Cicletanin weisen eine anderen Antihypertensiva vergleichbare blutdrucksenkende Wirkung auf. • Inwieweit Serotonin-Antagonismus und Prostacyclin-Stimulation tatsächlich eigenständige pharmakologische Wirkungsprinzipien in der Bluthochdruckhehandlung darstellen, kann heute noch nicht abschließend beurteilt werden.

29 Spezifische Kontraindikationen und Indikationseinschränkungen der Antihypertensiva

Die Kontraindikationen bzw. Indikationseinschränkungen der aufgeführten Antihypertensiva sind nachfolgend tabellarisch zusammengefaßt (Tab. 3 1 a und b).

29 K o n t r a i n d i k a t i o n e n und Indikationseinschränkungen der Antihypertensiva

201

Tabelle 31 a Kontraindikationen und Indikationseinschränkung antihypertensiv wirksamer Medikamente Substanz(-gruppe)

Kontraindikation

Therapeutische Zurückhaltung

1. Diuretika Benzothiazide

Niereninsuffizienz (S-Kreatinin > 2 mg/dl) C o m a hepaticum

Schleifendiuretika AldosteronAntagonisten, Kaliumsparende D.

Akutes Nierenversagen C o m a hepaticum Niereninsuffizienz Hyperkaliämie

2. Sympatholytika a) Überwiegend zentral wirkende Sympatholytika: Clonidin, Guanfacin

Sick-Sinus-Syndrom AV-Block II7III 0

Bradykardie

AV-Block 1° + bifaszikulärer Schenkelblock Methyldopa

Akute Lebererkrankungen

b) Sympatholytika mit zentralen und peripheren Angriffspunkten: Reserpin

Depression

Ulcus ventriculi

M . Parkinson Epilepsie Urapidil

Schwangerschaft Stillzeit

c) Überwiegend peripher wirkende Sympatholytika: Alpha-l-Rezeptorenblocker Prazosin, Doxazosin Terazosin

Beta-Blocker (selektive und nicht-selektive)

Schwangerschaft Stillzeit Herzinsuffizienz bei Aorten- oder Mitralstenose Kinder < 12 Jahre Obstruktive Lungenerkrankungen Manifeste Herzinsuffizienz Sick-Sinus-Syndrom AV-Block 117111° Monotherapie bei Phäochromozytom

Orthostatische Hypotonie

AVK Raynaud-Syndrom

202

III Therapie

Tabelle 31 b K o n t r a i n d i k a t i o n e n u n d I n d i k a t i o n s e i n s c h r ä n k u n g antihypertensiv w i r k s a m e r Medikamente Substanz(-gruppe)

Kontraindikation

Therapeutische Zurückhaltung

3. Kalziumantagonisten Verapamil-Typ

Nifedipin, Nitrendipin Diltiazem-Typ

Sick-Sinus-Syndrom AV-Block 117111° AV-Block 1° + bifaszik u l ä r e r Schenkelblock Kardiogener Schock Dekompensierte Herzinsuffizienz Schwangerschaft Kardiogener-Schock Sick-Sinus-Syndrom AV-Block 117111° AV-Block 1° + bifaszik u l ä r e r Schenkelblock Kardiogener Schock Dekompensierte Herzinsuffizienz

Schwere venöse Insuffizienz

4. ACE-Hemmer Schwangerschaft Stillzeit Beidseitige N i e r e n a r t e r i e n stenose oder einseitige N A S bei Einzelniere Hereditäres Angioödem

Kollagenosen

Dihydralazin

Schwere k o r o n a r e Herzkrankheit Aortenaneurysma Herzklappenstenosen Hypertrophe Kardiomyopathie Stillzeit

Lupus erythematodes

Minoxidil

Schwere k o r o n a r e Herzkrankheit Exsikkose Stillzeit

Leichte bis mittelschwere Hypertonie

Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Perindopril

5. Vasodilatatoren

6. Sonstige antihypertensiv wirksame Substanzen Cicletanin

Schwangerschaft Stillzeit Niereninsuffizienz (Krea. Clearance < 40 ml) schwere Leberfunktionsstörungen

Hypokaliämie Hyponatriämie

30 Spezifische Richtlinien der medikamentösen Therapie bei Zusatzerkrankungen

Die arterielle Hypertonie ist nicht selten mit Zusatzerkrankungen assoziiert, deren potentielle Beeinflußbarkeit durch antihypertensiv wirksame Medikamente bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden müssen. Als allgemeingültige Aussage ergibt sich hieraus, daß das Ziel der Blutdrucknormalisierung nicht mit einer nachteiligen Wirkung auf die Zusatzerkrankung erkauft werden darf. Wenngleich nicht immer ein synergistischer Effekt der Medikation auf Hypertonie und Zusatzerkrankung zu erzielen ist, so wird dennoch aufgrund der Vielfalt der heute verfügbaren Antihypertensiva in nahezu allen Fällen eine therapeutische Neutralität gegenüber der begleitenden Erkrankung realisierbar sein. Besondere Bedeutung nehmen in diesem Rahmen einerseits bereits manifeste Endorganschädigungen an Herz, Gehirn und Niere ein, andererseits jedoch Erkrankungen, die — ähnlich wie die Hypertonie selbst — mit einem erhöhten Risiko der vorzeitigen Endorganschädigung (Hyperlipidämie, Diabetes mellitus) einhergehen.

Zusammenfassung • Eine medikamentöse Blutdrucknormalisierung bei arterieller Hypertonie darf nicht durch eine nachteilige Wirkung auf eine gleichzeitig bestehende Zusatzerkrankung erkauft werden. •

Die Auswahl der antihypertensiven Medikation bei arterieller Hypertonie muß daher in jedem Fall die potentielle Beeinflussung der Zusatzerkrankung berücksichtigen.

30.1

Antihypertensive Therapie bei Herzerkrankungen

30.1.1 Therapie bei hypertensiver Herzkrankheit Zwischen Dauer und Schweregrad einer arteriellen Hypertonie und der Entwicklung einer Linksherzhypertrophie besteht eine positive Korrelation. Darüber hin-

204

III Therapie

aus kann weiterhin als gesichert gelten, daß die linksventrikuläre Herzhypertrophie bei ausreichend langem Hypertonieverlauf ohne adäquate medikamentöse Behandlung nahezu immer zur Ventrikeldilatation und zur Herzinsuffizienz führt. Im Rahmen der Framingham-Studie konnte dementsprechend belegt werden, daß die hypertensive Herzkrankheit die bei weitem häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz ist. 30.1.1.1 Therapie der asymptomatischen hypertensiven Herzkrankheit Eine antihypertensive Therapie bei elektrokardiographisch, echokardiographisch, radiologisch und eventuell nuklearmedizinisch diagnostizierter Herzhypertrophie muß neben der grundsätzlichen Forderung nach einer Blutdrucknormalisierung auch den therapeutischen Anspruch auf eine Regression des hypertrophierten Herzmuskels erfüllen. Der gesonderte Hinweis auf die Notwendigkeit einer therapeutischen Beeinflussung der Herzhypertrophie ist insofern von Bedeutung, als sich in mehreren klinischen Untersuchungen zeigen ließ, daß nicht jede medikamentöse Blutdrucksenkung auch zu einer Regression der Myokardhypertrophie führt. Während nämlich in verschiedenen Studien unter Diuretika trotz guter blutdrucksenkender Wirkung keine Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie beobachtet werden konnte, zeigte sich unter Therapie mit AIpha-Methyldopa, Beta-Rezeptorenblockern, Clonidin, Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern sowohl eine befriedigende antihypertensive Wirkung als auch eine Abnahme der Myokardhypertrophie. Die unterschiedliche Beeinflußbarkeit der hypertensiven Herzkrankheit trotz vergleichbarer Blutdrucksenkung legt die Vermutung nahe, daß die Regression der Herzhypertrophie druckunabhängig ist. Die günstige Beeinflussung der Hypertrophie durch Antihypertensiva, die die Aktivität des sympathischen Nervensystems reduzieren oder die Bildung von Angiotensin II inhibieren, könnte darauf hindeuten, daß den bekannten trophogenen Eigenschaften der Katecholamine und des Angiotensins II eine wesentliche Bedeutung in der Genese der Hypertonie-bedingten Hypertrophie zukommt. Diese Spekulationen werden noch bestärkt durch eine Abnahme der myokardialen Muskelmasse ohne weitere Blutdrucksenkung nach zusätzlicher Gabe eines Beta-Blockers oder von Alpha-Methyldopa zu einer bestehenden Diuretika-Therapie. Analog zu der früheren Stufentherapie der Hypertoniebehandlung wird ein ebenfalls abgestuftes therapeutisches Vorgehen bei der asymptomatischen hypertensiven Herzkrankheit empfohlen, das als grundlegendes Prinzip die mögliche Reversibilität der linksventrikulären Herzhypertrophie einerseits und die gleichzeitige Blutdrucknormalisierung andererseits als therapeutisches Ziel beinhaltet (Tab. 32).

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen Tabelle 32

S t u f e n t h e r a p i e der H y p e r t o n i e bei k o m p e n s i e r t e r hypertensiver H e r z k r a n k h e i t 8 '

T h e r a p e u t i s c h e s Vorgehen Stufe 1

205

Substanz(-kombinationen) Kalziumantagonist** oder ACE-Hemmer

Stufe 2

Kalziumantagonist** +

Stufe 3

Stufe 4

ACE-Hemmer

Kalziumantagonist** +

ACE-Hemmer

+

Clonidin/Alpha-Methyldopa

Kalziumantagonist** +

ACE-Hemmer

+

Clonidin/-Methyldopa

+ Diuretikum oder/und Beta-Rezeptorenblocker oder/und Vasodilatator * M o d i f i z i e r t n a c h Strauer u n d M o t z (1988) ** K a l z i u m a n t a g o n i s t e n der 1,4-Dihydropyridin-Klasse (z. B. N i t r e n d i p i n , Nifedipin)

30.1.1.2 Therapie der hypertensiven Herzkrankheit mit Angina pectorisSymptomatik Ziel der medikamentösen therapeutischen Bemühungen bei hypertensiver Herzkrankheit und gleichzeitig bestehender Angina pectoris-Symptomatik ist zum einen die Unterbindung der Beschwerdesymptomatik und zum anderen ebenfalls eine Regression des hypertrophierten Myokards. Neben der Orientierung an dem erwähnten Stufenschema (s. o. bzw. Tab. 32) sollten zusätzlich antianginös wirksame Medikamente (Nitrate, Molsidomin, Beta-Rezeptorenblocker) primär eingesetzt werden (Tab. 33). Bei angiographisch nachgewiesener koronarer Makroangiopathie empfiehlt sich — bei gegebener Indikation — eine Revaskularisierung, die entweder operativ (Bypass-Anlage) oder durch eine PTCA durchgeführt werden kann (s. Tab. 33).

206

III Therapie

30.1.1.3 Therapie der hypertensiven Herzinsuffizienz Da in diesem Stadium der hypertensiven Herzkrankheit eine Normalisierung der Ventrikelmorphologie nicht mehr zu erwarten ist und eine weitere Abnahme der Wanddicke des dilatierten Herzens therapeutisch nicht wünschenswert ist, zielt die Behandlung auf eine Rekompensation der manifesten Herzinsuffizienz ab. Eine Glykosidtherapie ist daher stets einzuleiten (s. Tab. 33) und folgt im übrigen den üblichen Richtlinien der Behandlung der Herzinsuffizienz im klinischen Stadium III —IV (Klassifizierung der NYHA) (Kochsalzrestriktion, Glykosidtherapie, Diuretika, ACE-Hemmer).

Tabelle 33

Therapie der hypertensiven Herzkrankheit

Stadium der hypertensiven Herzkrankheit

Therapie

Kompensierte, asymptomatische hypertensive Herzkrankheit

Stufenschema (Tab. 32)

Kompensierte hypertensive Herzkrankheit mit Angina pectoris-Symptomatik -

Koronare Makroangiopathie

-

Koronare Mikroangiopathie

Revaskularisation oder medikamentöse Therapie mit Beta-Rezeptorenblockern, Kalziumantagonisten und Nitraten Stufenschema (Tab. 32) und -

Hypertensive Herzinsuffizienz

Beta-Rezeptorenblocker Nitrate

Digitalis Diuretika ACE-Hemmer

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen

207

Zusammenfassung (Kap. 30.1.1) • Ziel der therapeutischen Bemühungen hei asymptomatischer hypertensiver Herzkrankheit ist die Blutdrucknormaiisierung und die Regression der linksventrikulären Hypertrophie. • Für Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Sympatholytika konnte sowohl eine antihypertensive Wirkung als auch eine Regression der Herzhypertrophie belegt werden, so daß diese Substanzen als Basismedikamente in der Behandlung der hypertensiven Herzkrankheit angesehen werden müssen. • Bei gleichzeitig bestehender Angina pectoris-Symptomatik wird die zusätzliche Gabe von Nitraten bzw. anderen antianginös wirksamen Substanzen erforderlich. Falls möglich, sollte immer eine Revaskularisierung stenosierter Koronararterien erfolgen. • Die Behandlung der dekompensierten hypertensiven Herzinsuffizienz zielt auf eine kardiale Rekompensation ab. Eine Regression der myokardialen Wandstärke des dilatierten Ventrikels ist in dieser Phase der Erkrankung nicht erforderlich und nicht wünschenswert.

30.1.2 Antihypertensive Therapie bei koronarer Herzkrankheit Während eine systolische Erhöhung des arteriellen Blutdruckes einen vermehrten Sauerstoffbedarf des linken Ventrikels erfordert, verschlechtert der Anstieg des diastolischen Blutdruckes den koronaren Blutfluß in der Diastole und somit die Versorgung des Herzmuskels. Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit bei arterieller Hypertonie erfordert daher eine optimale Einstellung sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdruckes. Als antihypertensiv wirksame Medikamente bei koronarer Herzkrankheit haben sich Beta-Rezeptorenblocker und Kalziumantagonisten bewährt. Diuretika können Hypokaliämien induzieren, die für Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine besondere Gefährdung darstellen. N u r in Kombination anzuwenden sind Antihypertensiva, die eine Reflextachykardie und damit einen erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf auslösen können. Hierzu zählen in erster Linie die Vasodilatatoren, die — sollten sie trotz des erwähnten Vorbehaltes eingesetzt werden — mit Beta-Rezeptorenblockern kombiniert werden müssen. Bei Kontraindikationen gegen Beta-Rezeptorenblocker kann der Reflextachykardie auch mit zentral-wirksamen Sympatholytika entgegengewirkt werden.

208

III Therapie

Zusammenfassung (Kap. 30.1.2) • Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit erfordert eine optimale Einstellung sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdruckes. • Kalziumantagonisten und Beta-Rezeptorenblocker haben sich in der antihypertensiven Therapie bei gleichzeitigem Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit bewährt. • Bei Gabe von Diuretika ist eine regelmäßige Kontrolle der Kaliumkonzentration im Serum erforderlich, da eine Hypokaliämie insbesondere für Patienten mit koronarer Herzkrankheit gefährlich werden kann. • Eine medikamentös induzierte Reflextachykardie ist zu vermeiden; bei Einsatz von Vasodilatatoren ist daher eine Kombination mit einem Beta-Rezeptorenblocker oder einem zentral-wirksamen Sympatholytikum anzuraten.

30.1.3 Antihypertensive Therapie bei Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit arterieller Hypertonie sind nicht selten. Häufig liegt eine Hypokaliämie als Ursache zugrunde, die durch eine entsprechende Substitution behoben werden kann. Bei mittelgradiger ventrikulärer Extrasystolie ( L O W N III b bis IV a) ist darüber hinaus der therapeutische Versuch mit einem selektiven Beta-Rezeptorenblocker gerechtfertigt, wobei entsprechende Kontraindikationen (z.B. Bradykardie) zu beachten sind. Ansonsten gelten die üblichen Therapieempfehlungen, die ggf. durch eine spezifische antiarrhythmische Therapie ergänzt werden können. Hierbei ist jedoch zu beachten, daß bestimmte Antiarrhythmika ebenfalls blutdrucksenkend wirken, so daß eine Reduktion der bestehenden Medikation möglicherweise vorgenommen werden kann. Auch supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen treten bei Hypertonikern häufiger als bei N o r m o t o n i k e r n auf. Beta-Rezeptorenblocker und Kalziumantagonisten vom Verapamil- bzw. Diltiazemtyp stellen hierbei die bevorzugten Medikamente dar.

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen

209

Zusammenfassung (Kap. 30.1.3) • Herzrhythmusstörungen treten bei Hypertonikern häufiger als bei N o r m o tonikern auf. • Bei ventrikulärer Extrasystolie ist die Gabe eines Beta-Rezeptorenblockers möglich. Bei Therapieversagen muß die antihypertensive Behandlung durch eine spezifische antiarrhythmische Therapie ergänzt werden. • Bei supraventrikulären Rhythmusstörungen und Hypertonie sind Beta-Blokker und Kalziumantagonisten vom Verapamil- bzw. Diltiazemtyp primär einzusetzen.

30.2 Antihypertensive Therapie bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit Eine Blutdrucksenkung bei fortgeschrittener, peripherer arterieller Verschlußkrankheit ( > Stadium II a nach La Fontaine) geht immer mit der Gefahr einer Verschlechterung des Blutflusses in den stenosierten Arterienanteilen einher. Antihypertensive Medikamente, die zu einer Konstriktion der Peripherie führen können (Beta-Rezeptorenblocker), sind daher mit Vorsicht einzusetzen. Gefäßdilatierenden Substanzen ist bei gleichzeitigem Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit der Vorzug zu geben, doch besteht unter diesen Substanzen bei fortgeschrittenen Stenosierungen die Gefahr, daß es durch die Weitstellung der gesunden peripheren Gefäße durch ein sog. Steal-Phänomen zu einer Verschlechterung des Blutflusses im Bereich der Stenosen kommen kann. Diuretika können zu einer Hämokonzentration führen und durch die resultierende Abnahme der Blutviskosität und die zusätzliche Blutdrucksenkung zu einer Verschlechterung der peripheren Durchblutung führen.

Zusammenfassung (Kap. 30.2) • Jede Blutdrucksenkung kann zu einer Verschlechterung einer gleichzeitig vorliegenden peripheren arteriellen Verschlußkrankheit fuhren. • Antihypertensiva, die den Blutfluß in der Peripherie verschlechtern, sollten nur verordnet werden, wenn die Möglichkeit zu engmaschigen Kontrollen gegeben ist.

210

III Therapie

30.3 Antihypertensive Therapie bei Niereninsuffizienz Die medikamentöse Therapie der Hypertonie bei eingeschränkter Niereninsuffizienz unterscheidet sich nur unwesentlich von der allgemeinen Behandlung des Bluthochdruckes. Berücksichtigt werden muß u. a. jedoch die bei abnehmender glomerulärer Filtrationsrate zunehmende Akkumulation renal eliminierter Substanzen sowie das unterschiedliche Wirkungsspektrum der Diuretika. Zumindest in der Einleitungsphase der medikamentösen Behandlung ist bei Patienten mit eingeschränkter Niereninsuffizienz eine regelmäßige Kontrolle der Retentionswerte und des Kaliums erforderlich.

30.3.1 Diuretika Die Behandlung der arteriellen Hypertonie mit Diuretika bei gleichzeitig bestehender Niereninsuffizienz ist wegen der Abnahme der renalen Natrium-Exkretionsfähigkeit pathophysiologisch sinnvoll. Die Gabe von Benzothiaziddiuretika ist nur bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 30 ml/min (entsprechend einer Serum-Kreatininkonzentration von 2mg/dl) wirksam; bei weiterer Abnahme der Nierenfunktion zeigen diese Diuretika jedoch keine antihypertensive Wirkung mehr, so daß Schleifendiuretika (Furosemid, Pretanid usw.) verordnet werden sollten, die bis zu einer GFR von 5 ml/min effektiv sind. Kaliumsparende Diuretika sind bei Niereninsuffizienz zurückhaltend einzusetzen; unterhalb einer GFR von 30 ml/dl sind sie wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie kontraindiziert.

30.3.2 ACE-Hemmer Die Elimination der ACE-Hemmer erfolgt ebenfalls renal. Da bei hohen SerumKonzentrationen der ACE-Hemmer mit toxischen Wirkungen zu rechnen ist, muß die Dosierung dem Schweregrad der Niereninsuffizienz angepaßt werden. In der Regel empfiehlt sich die Einleitung einer entsprechenden Therapie bei niereninsuffizienten Patienten unter stationären Bedingungen, da aufgrund der Grunderkrankung meist ein aktiviertes Renin-Angiotensin-System vorliegt und mit stärkeren Blutdruckabfällen bei der Erstgabe des ACE-Hemmers zu rechnen ist. In jedem Fall sollten Diuretika etwa 2 — 3 Tage vor der Initialdosis abgesetzt werden, um einen weiteren potentiell hypotensiv wirkenden Effekt zu vermeiden. Eine Erstdosis von 6,25 mg Captopril oder 2,5 mg Enalapril sollte nicht überschritten werden, wobei eine sorgfältige Kreislaufüberwachung obligat ist. Ist eine stationäre Therapieeinleitung nicht möglich, so müssen die Patienten mindestens 3 — 4 Stunden nach der Initialdosis ambulant überwacht werden.

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen

211

Die gegenwärtig verfügbaren ACE-Hemmer werden durch die Hämodialyse eliminiert. An Dialysetagen erfolgt die Medikamentengabe daher nach Beendigung der Dialysebehandlung.

30.3.3 Beta-Rezeptorenblocker Hydrophile Beta-Rezeptorenblocker werden renal eliminiert, so daß bei abnehmender Nierenfunktion eine entsprechende Dosisanpassung (50 — 25% der Initialdosis) vorzunehmen ist, um eine Akkumulation der Substanzen zu vermeiden (Tab. 34).

Tabelle 34 Substanz

Atenolol

Dosierung hydrophiler Beta-Rezeptorenblocker bei Niereninsuffizienz'' Kreatinin-Clearance

Serum-Krea tinin

Initialdosis

Erhaltungsdosis

(ml/min)

(mg % )

(mg)

(mg)

>30

30

30

30 ml/min. Bei einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion müssen daher Schleifendiuretika gegeben werden. • Kaliumsparende Diuretika sind bei einer GFR < 30 ml/min. wegen einer möglichen Hyperkaliämie kontraindiziert. • Eine antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern bei Nierenfunktionseinschränkung sollte kontrolliert und nach Absetzen von Diuretika erfolgen.

30.4 Antihypertensive Therapie bei Stoffwechselerkrankungen Die Elimination eines kardiovaskulären Risikofaktors darf nicht durch die Schaffung oder Verstärkung eines anderen erkauft werden: Für die Auswahl der antihypertensiven Medikation folgt hieraus die notwendige Berücksichtigung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren, die nicht oder — im günstigsten Fall — positiv durch die einzuleitende Therapie beeinflußt werden sollten.

30.4.1 Diabetes mellitus Der Diabetes mellitus gilt als eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor, der darüber hinaus überdurchschnittlich häufig mit einer arteriellen Hypertonie assoziiert ist. Der Anspruch einer kompromißlosen Blutdrucknormalisierung bei Diabetikern resultiert aus der Erkenntnis, daß zum einen eine hypertone Blutdrucklage die Entwicklung der diabetischen Nephropathie und der Retinopathie

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen

213

wesentlich akzeleriert. Während bei den (meist übergewichtigen, älteren) Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zunächst nicht-medikamentöse Allgemeinmaßnahmen (s. Kap. 20) im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen stehen sollten, empfiehlt sich bei den jungen, meist schlanken Patienten mit Diabetes mellitus Typ I eine möglichst rasche, meist nur medikamentös erzielbare Blutdrucksenkung auf Werte unter 140/90 mmHg. Eine weitere, wichtige Voraussetzung für eine günstige Beeinflussung der sich entwickelnden Spätschäden ist eine optimale Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage, so daß eine potentielle Verschlechterung der Glucosetoleranz durch eine antihypertensive Medikation unbedingt vermieden werden muß. Bei Patienten mit nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus sollten daher Benzothiaziddiuretika mit Zurückhaltung eingesetzt werden, da sie zu einer deutlichen Verschlechterung der Glukosetoleranz führen können. Ursache ist möglicherweise eine Beeinflussung der Insulinfreisetzung durch eine induzierte Hypokaliämie. Bei Insulinpflichtigkeit und bei bereits manifester diabetischer Nephropathie kommt es zur Natriumretention, so daß Schleifendiuretika eine sinnvolle Medikation darstellen. Da eine Blockade der Beta-2-Rezeptoren die Glukosefreisetzung aus Glykogenspeichern in der Leber und im Skelettmuskel hemmen, kann es bei Diabetikern, die orale Antidiabetika oder Insulin erhalten, unter einer Therapie mit nichtselektiven Beta-Rezeptorenblockern zu schweren hypoglykämischen Zuständen kommen. Hierbei ist besonders zu berücksichtigen, daß die typischen Zeichen der „Unterzuckerung" (Tachykardie, Palpitationen), die den meisten Diabetikern vertraut sind, durch Beta-Rezeptorenblocker maskiert werden. Die Gabe von Beta-l-selektiven-Rezeptorenblockern scheint das Risiko einer Hypoglykämie auf ein Minimum zu reduzieren, so daß auf eine Integration der Beta-Blocker in das Therapieschema der Hypertoniebehandlung nicht verzichtet werden muß. Ausgeprägte orthostatische Probleme können bei hypertonen Diabetikern mit schwerer peripherer Neuropathie entstehen, wenn Sympatholytika zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden. Für alle übrigen antihypertensiv wirksamen Substanzen besteht keine spezifische Indikationseinschränkung bei Diabetes mellitus. Inwieweit den ACE-Hemmern eine besondere Stellung in der Behandlung des diabetischen Hypertonikers eingeräumt werden muß, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht definitiv beurteilt werden, da entsprechende Langzeiterfahrungen an großen Patientenkollektiven bislang noch nicht vorliegen. In kleineren Studien konnte jedoch gezeigt werden, daß eine Blutdrucknormalisierung unter Gabe von Konversionsenzym-Hemmern nicht nur zu einer Abnahme der Mikroalbuminurie und zu einer Progressionsverzögerung der diabetischen Nephropathie bei Typ IDiabetikern führt, sondern bei Typ II-Diabetikern auch eine Abnahme der Insulinresistenz und eine daraus resultierende Verbesserung der Glukoseutilisation

214

III T h e r a p i e

bewirkt. Diese Ergebnisse müssen jedoch als vorläufig betrachtet werden, da ihre Gültigkeit noch durch großangelegte Studien belegt werden muß. Z u s a m m e n f a s s e n d ist bei Patienten mit medikamentös zu behandelndem arteriellen Hypertonus und gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus (unter zusätzlicher Berücksichtigung individueller Gegebenheiten wie weiteren Begleiterkrankungen, Lebensalter usw., s. o.) folgendes therapeutisches Vorgehen zu empfehlen (Modifiziert nach: Empfehlungen für die Behandlung des H o c h d r u c k s bei D i a betes, 1. Auflage, 1 0 / 1 9 8 9 ; Deutsche Liga zur B e k ä m p f u n g des hohen Blutdruckes e.V., 10/1989):

Monotherapie: Beta-l-Blocker

Diuretikum

Kalzium-Antagonist

ACE-Hemmer

Zweier-Kombinationen: Diuretikum plus Beta-l-Blocker

Kalzium-Antagonist

ACE-Hemmer

Alpha-l-Blocker

oder Kalzium-Antagonist plus Beta-l-Blocker

ACE-Hemmer

Dreier-Kombinationen: Diuretikum plus Beta-l-Blocker plus Vasodilatator / Alpha-l-Blocker oder ACE Hemmer plus Kalzium-Antagonist oder Zentrales Sympatholytikum plus Vasodilatator / Alpha-l-Blocker

30.4.2

Hyperlipoproteinämie

Erhöhungen des Gesamtcholesterols im Serum ( > 2 0 0 mg/dl) gehen mit einem erhöhten kardiovaskulären R i s i k o einher. W ä h r e n d die atherogene W i r k u n g des Cholesterols der Low-density-Lipoproteinfraktion zugesprochen wird, mißt man nach bisherigen Vorstellungen den High-density-Lipoproteinen ( H D L 3) einen kardioprotektiven Effekt bei. Blutdrucksenkung bei Hypertonikern mit erhöhten Cholesterolspiegeln darf daher nicht durch eine negative Beeinflussung des Lipid-

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen

215

Stoffwechsels erkauft werden, da hierdurch der positive Effekt der Blutdrucknormalisierung auf die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung möglicherweise neutralisiert wird. Eine medikamentöse antihypertensive Therapie sollte daher 1. keine Erhöhung der LDL-Fraktion und 2. keine Senkung der möglicherweise kardioprotektiven HDL-Fraktion bewirken. Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer erfüllen diese Ansprüche weitgehend, Alpha-Rezeptorenblocker und zentral-wirksame Sympatholytika scheinen darüber hinaus sogar eine eher günstige Beeinflussung des Lipoproteinprofils zu bewirken. Demgegenüber konnte gezeigt werden, daß es unter einer Monotherapie mit Benzothiazid-, Schleifen- und kaliumsparenden Diuretika zu einem Anstieg des Gesamtcholesterols und einem Abfall der HDL-Fraktion kommt. Lediglich unter Indapamid, das hinsichtlich Wirkungsmechanismus und -ort den Benzothiaziden ähnelt, hinsichtlich der chemischen Struktur jedoch differiert, wurde keine negative Beeinflussung des Lipidstoffwechsels beobachtet. Es muß jedoch kritisch angemerkt werden, daß die vorliegenden Erkenntnisse überwiegend auf Studien basieren, in denen (heute nicht mehr übliche) relativ hohe Dosierungen eingesetzt wurden. Ob daher diese Veränderungen des Lipoproteinmusters für die in der Hypertoniebehandlung heute üblichen, niedrig dosierten Diuretika tatsächlich von praktischer Relevanz sind, sollte zum gegenwärtigen Zeitpunkt mit Zurückhaltung beurteilt werden. Auch bei selektiven und nicht-selektiven Beta-Rezeptorenblockern wurde eine Verschlechterung des Lipoproteinprofils beobachtet: während die LDL-Fraktion unter Gabe von Beta-Rezeptorenblockern unverändert blieb, kam es jedoch zu einem Abfall der High-density-Lipoproteine. Zusätzlich zeigte sich ein Anstieg der Triglyzeride. Ob diese Beeinflussung der Blutlipide unter einer Langzeittherapie mit Beta-Blockern tatsächlich von praktischer Relevanz ist, kann auf dem Boden des gegenwärtigen Wissenstandes nicht mit Sicherheit beantwortet werden. Unter einer Therapie mit ISA-Beta-Rezeptorenblockern wurde im übrigen keine Beeinflussung der Blutlipide beobachtet. Der vielverbreitete Ruf nach sog. stoffwechselneutralen Antihypertensiva sollte daher nicht zwangsläufig zu einer ausschließlichen Verwendung von modernen Basismedikamenten führen, da der gesicherte Nachweis einer praktischen Relevanz der Blutlipidveränderungen unter einer Langzeittherapie mit Beta-Rezeptorenblockern oder Diuretika noch aussteht. Bei Hypertonie und schweren Fettstoffwechselstörungen muß jedoch jede weitere Verschlechterung der Lipidstoffwechsellage vermieden werden, so daß hier der Begriff der Stoffwechselneutralität bei der Auswahl der Antihypertensiva berücksichtigt werden sollte.

216

III Therapie

30.4.3

Hyperurikämie

O b w o h l eine antihypertensive T h e r a p i e mit Benzothiazdidiuretika oder verwandten Sulfonamiden sowie mit Schleifendiuretika eine vorbestehende Hyperurikämie verschlechtern k a n n , sind diese Substanzen bei leichter Erhöhung der SerumH a r n s ä u r e nicht kontraindiziert. Bei niereninsuffizienten, diuretisch behandelten Hypertonikern sind jedoch regelmäßige Kontrollen der Serumharnsäurespiegel durchzuführen. Bei nierengesunden Hypertonikern sind nur dann Kontrollen des Harnsäurespiegels zu empfehlen, wenn eine typische G i c h t s y m p t o m a t i k vorliegt.

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 30.4)

• Die antihypertensive T h e r a p i e unterscheidet sich bei Diabetes mellitus nicht prinzipiell von den sonst üblichen Richtlinien. • Therapieziel der antihypertensiven Behandlung bei Diabetes mellitus ist die Blutdrucknormalisierung (und nicht nur eine Blutdrucksenkung), da hierdurch offenbar eine Verzögerung der Endorganschädigungen, insbesondere der Nieren, erzielt werden kann. • Bei Hypertonikern mit schweren Fettstoffwechselstörungen sollte eine zusätzliche, negative Beeinflussung der Blutlipide vermieden werden. Es empfiehlt sich in diesen Fällen eine Behandlung mit einem stoffwechselneutralen Antihypertensivum ( A C E - H e m m e r , Kalziumantagonisten oder einem Alpha1-Rezeptorenblocker).

30 Medikamentöse Therapie bei Zusatzerkrankungen

217

30.5 Zusammenfassende Betrachtung der Auswahlkriterien für antihypertensiv wirksame Substanzen bei Zusatzerkrankungen Die bevorzugte Verwendung und die unerwünschten Nebenwirkungen der gängigen Antihypertensiva sind in Tab. 35 zusammengefaßt.

Tabelle 35

Antihypertensiva bei Z u s a t z e r k r a n k u n g e n (Teil 1)

Substanz(-klasse)

Bevorzugte Anwendung bei

Z u r ü c k h a l t u n g bzw. Kontraindikation bei

1. Diuretika Benzothiazide,

Herzinsuffizienz

Arterieller Verschlußkrankheit

Schleifendiuretika

Niereninsuffizienz*

Schweren Lipidstoffwechselstörungen S y m p t o m a t i s c h e r Hyperurikämie

Kaliumsparende D .

Herzinsuffizienz

Niereninsuffizienz

Aldosteronantagonisten

Primärem und sekundärem

Niereninsuffizienz

Aldosteronismus

2.

Sympatholytika

Clonidin, G u a n f a c i n

Tachykardie

Bradykardie, insbes.

Herzhypertrophie

bei älteren Patienten Sick-Sinus-Syndrom

Alpha-Methyldopa

Schwangerschaft Herzhypertrophie

Beta-Rezeptorenblocker

Koronarer Herzkrankheit

Obstruktiven Atem-

Herzhypertrophie

wegserkrankungen M a n i f e s t e r Herzinsuffizienz Höhergradigen AV-Blockierungen Arterieller Verschlußkrankheit

Alpha-Rezeptorenblocker

Herzinsuffizienz

Orthostatischer

Schweren Lipidstoff-

Dysregulation

wechselstörungen Benzothiazide bei G F R


Generalisierter

Dekompensierter

Stadium II b)

Gefäßsklerose

Herzinsuffizienz

Schweren Lipidstoffwechselstörungen

-

Leichtgradiger arterieller Verschlußkrankheit

Verapamil

-

Koronarer Herzkrankheit

Höhergradigen

-

Supraventrikulären

AV-Blockierungen

Tachykardien -

Generalisierter Gefäßsklerose

-

Schweren Lipidstoffwechselstörungen

Diltiazem

4.

ACE-Hemmer

5 . Vasodilatatoren

W i e Verapamil

—

Herzinsuffizienz

—

Herzhypertrophie

— Beidseitiger Nierenarterienste-

Dekompensierter Herzinsuffizienz Schwerer k o r o n a r e r H e r z k r a n k heit Idiopathischen Ö d e m e n Tachykarden Herzrhythmusstörungen

31 Besondere Aspekte der antihypertensiven Therapie

31.1 Therapie der hypertensiven Krise Die hypertensive Krise stellt eine Notfallsituation dar, die eine sofortige Blutdrucksenkung erfordert (s.o.). Therapeutisches Ziel ist die Abwendung der erwähnten Endorganschädigungen (s. Kap. 10). Aufgrund der Heterogenität der Erkrankungen, die mit hypertensiven Krisen einhergehen können, ist eine differenzierte Therapie häufig nicht möglich, so daß folgende Forderungen an ein notfallmäßig zu applizierendes Antihypertensivum idealerweise gestellt werden müssen: 1. Wirksamkeit bei primärer und sekundärer Hypertonie, 2. schneller Wirkungseintritt, 3. schonende und kalkulierbare Blutdrucksenkung, 4. Erhöhung des Blutflusses in den gefährdeten Organen (Hirn, Herz, Nieren) durch möglichst selektive Gefäßdilatation und 5. möglichst geringes Risiko einer therapieinduzierten Hypotonie. Als Mittel der ersten Wahl, das diesem Anforderungsprofil gegenwärtig am nächsten k o m m t , empfiehlt die „Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes" den Kalziumantagonisten Nifedipin. Nifedipin wird in einer Dosis von 5 — 10 mg oral appliziert. Die Kapsel muß zerbissen und mit dem Inhalt heruntergeschluckt werden. Die Wirkung setzt nach 5 — 10 Minuten ein und erreicht das Wirkungsmaximum nach 30 — 40 Minuten. Wird 10 Minuten nach Nifedipin-Gabe keine Blutdrucksenkung beobachtet, kann ein nochmaliger Therapieversuch mit der gleichen Dosis unternommen werden. Die orale Gabe von Nifedipin stellt zur Zeit sicherlich die schonendste und nebenwirkungsärmste Therapie des hypertensiven Notfalls dar, deren Durchführung auch unter ambulanten Bedingungen ohne klinische Überwachungsmöglichkeiten zu vertreten ist. Die notfallmäßige orale Applikation von Nitrendipin in Form einer Phiole ist gegenwärtig in klinischer Erprobung; die bisher vorliegenden Erfahrungen lassen mit diesem Kalziumantagonisten ein weiteres potentes Medikament zur Behandlung der hypertensiven Krise erwarten. Kann durch Nifedipin kein befriedigender therapeutischer Effekt erzielt werden, empfiehlt sich — wenn möglich, unter klinischen Überwachungsbedingungen —

220

III T h e r a p i e

die langsame, intravenöse Gabe von 0,075—0,1-5 mg Clonidin. Der Wirkungseintritt ist nach ca. 10 Minuten zu erwarten. Bei ungenügendem Ansprechen können nach etwa 30 Minuten nochmals 0,30 mg injiziert werden. Alternativ ist — stets unter stationären, wenn möglich intensiv-medizinischen Bedingungen — die intravenöse Gabe von Nifedipin, Dihydralazin, Labetalol oder Urapidil zu erwägen. Da beim hypertensiven Notfall meist eine Natrium- und Wasserretention vorliegt, die durch die letztgenannten Vasodilatatoren noch verstärkt werden kann, sollte diese Notfalltherapie mit der Gabe eines Schleifendiuretikums kombiniert werden (20— 125 mg Furosemid). Bei Verdacht oder bei bereits nachgewiesenem Phäochromozytom (s. auch Kap. 32.4) ist der Alpha-Rezeptorenblocker Phentolamin (2,5 bis 5 mg i. v.) als Mittel der ersten "Wahl anzusehen. Hochdruckkrisen bei EPH-Gestosen werden mit Dihydralazin behandelt, wobei die Initialdosis von 6,25 mg i. v. bei ungenügendem Therapieerfolg entweder schrittweise durch Einzelgaben oder durch eine kontinuierliche Infusion mittels Perfusomaten gesteigert werden kann. Zur Vermeidung von Reflextachykardien empfiehlt sich die kombinierte Gabe mit einem niedrig-dosierten, Beta-l-selektiven Rezeptorenblocker (Atenolol, Metoprolol, Acebutalol). Die Anwendung von Natrium-Nitroprussid mittels Perfusor bleibt den therapierefraktären Fällen vorbehalten und sollte nur unter intensivmedizinischen Bedingungen mit optimaler Überwachungsmöglichkeit erfolgen. Vorteil von Natrium-Nitroprussid ist die gute Steuerbarkeit der Substanz mit der Möglichkeit, den Blutdruck auf beliebige Höhen einzustellen (Übersicht der Medikamente s. Tab. 36).

Tabelle 36

M e d i k a m e n t e zur B e h a n d l u n g der hypertensiven Krise

Substanz

Handelsname

Applikation

Dosis

Wirkungseintritt

Nifedipin 8 '

Adalat

Sublingual

5 - 20 mg

5 — 1 0 min.

Clonidin

Catapresan

Intravenös

0,15 bis 0,30 mg

ca. 10 min.

Dihydralazin' 1

Nepresol

Intravenös

6,25 bis 25 mg

ca. 10 min.

Urapidil' 1

Ebrantil

Intravenös

25 - 50 mg

2 — 5 min.

Labetalol' 1

Trandate

Intravenös

20 - 1 0 0 m g

15 — 30 min.

Regitin

Intravenös

2 , 5 - 1 0 mg

sofort

Nipruss

Intravenös

0,02 bis 0,5 m g / h

sofort

Phentolamin*' NitroprussidNatrium

1

(Infusion/Perfusor)

"• N i f e d i p i n , D i h y d r a l a z i n , Urapidil u n d Labetalol k ö n n e n a u c h i n t r a v e n ö s per Infusion gegeben w e r d e n (Cave: H y p o t e n s i o n ; d a h e r kontinuierliche o d e r e n g m a s c h i g e B l u t d r u c k ü b e r w a c h u n g ) N u r bei P h ä o c h r o m o z y t o m w i r k s a m

31 Besondere Aspekte der antihypertensiven Therapie

A b b . 27

Therapeutisches Vorgehen bei hypertensivcr Krise.

221

222

III Therapie

Zu beachten ist stets die Gefährdung des Patienten durch eine zu starke Drucksenkung. Insbesondere beim älteren Menschen sowie bei Patienten mit einer lange vorbestehenden, schlecht eingestellten Hypertonie können durch eine plötzliche, medikamenteninduzierte Hypotension zerebrale, myokardiale und renale Ischämien mit konsekutivem Endorganversagen ausgelöst werden. Diese potentielle Gefährdung unterstreicht nochmals den notfallmäßigen Charakter der hypertensiven Krise und die Notwendigkeit einer engmaschigen, stationären Therapieüberwachung (s. auch Flußdiagramm Abb. 27).

Zusammenfassung (Kap. 31.1) • Als Initialtherapie der hypertensiven Krise sollte die sublinguale Gabe von Nifedipin erfolgen. • Die intravenöse Applikation antihypertensiver Medikamente sollte möglichst nur unter stationären Bedingungen erfolgen. • Eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung — auch nach erfolgreicher Initialtherapie — ist nach einer hypertensiven Krise für mindestens 24 Stunden obligat. • Jede hypertensive Krise erfordert daher eine stationäre Klinikeinweisung. • Die zu starke Blutdrucksenkung birgt die Gefahr der zerebralen, kardialen und renalen Ischämie: Eine etwaige intravenöse Dauertherapie muß daher unter intensivmedizinischen Bedingungen erfolgen.

31 Besondere Aspekte der antihypertensiven Therapie

223

31.2 Therapieresistente Hypertonie Eine unzureichende oder völlig fehlende Blutdrucksenkung trotz antihypertensiver Dreierkombination wird in 2 — 5 % der medikamentös behandelten Hypertoniker beobachtet. Die Bezeichnung einer „therapieresistenten Hypertonie" ist jedoch erst dann zulässig, wenn — eine inkomplette, fehlerhafte oder gänzlich fehlende Tabletteneinnahme des Patienten, — eine Nichtausschöpfung der Dosierungshöhe eines oder aller verschriebenen Medikamente, — eine wirkungsabschwächende Interaktion mit anderen Medikamenten, — die Einnahme von potentiell hypertensiv wirksamen Medikamenten (s. Kap. 17), — eine sekundäre Hypertonieform oder — ein chronischer Alkoholabusus ausgeschlossen sind. Des weiteren ist die Ansprechbarkeit einer antihypertensiven Therapie bei Adipositas vielfach reduziert, so daß auch in derart gelagerten Fällen nicht die Aufstockung der antihypertensiven Medikation, sondern eine konsequente Gewichtsabnahme die vorrangigste Therapiemaßnahme darstellt. Bei ungenügendem Ansprechen der antihypertensiven Medikation bei Vorliegen eines oder mehrerer der genannten Faktoren wird man daher von einer „Pseudoresistenz" sprechen. Für die Therapie der „echten Therapieresistenz" bieten sich eine Reihe potenter, antihypertensiv wirksamer Medikamenten-Kombinationen an, die in Tabelle 37 aufgeführt sind und nach unserer Erfahrung in nahezu allen Fällen zu einer befriedigenden Blutdruckeinstellung führen. Als gegenwärtig wirksamstes Antihypertensivum wird in derart problematischen Fällen Minoxidil empfohlen. Auf das früher häufiger angewandte, jedoch mit stärkeren Nebenwirkungen behaftete Guanethidin kann heute verzichtet werden. Ist unter einer bestehenden, konsequent durchgeführten antihypertensiven T h e rapie ein Anstieg eines zuvor ausreichend gesenkten Blutdruckes zu beobachten, so liegt möglicherweise eine Resistenzentwicklung der Zielorgane gegenüber einem oder mehreren der applizierten Antihypertensiva vor. Häufig wird in diesen Fällen bereits ein Austausch der Substanzen gegen eine adäquate Alternative der empfohlenen Basismedikamente zu einer erneuten Blutdrucknormalisierung führen (Abb. 28).

224

III Therapie

Tabelle 37

Antihypertensive Kombinationstherapie bei schwer einstellbarer Hypertonie

Basis-Kombinationstherapie

1.

2.

3.

4.

Diuretikum + Beta-Rezeptorenblocker + Kalziumantagonist

Diuretikum + Beta-Rezeptorenblocker + ACE-Hemmer

Diuretikum + Beta-Rezeptorenblocker + Dihydralazin

Diuretikum + Beta-Rezeptorenblocker

Mögliches Zusatzmedikament

ACE-Hemmer:* - Captopril: 5 0 - 1 0 0 mg/Tag, - Enalapril: 1 0 - 2 0 mg/Tag

Kalziumantagonist: - Nifedipin: 40 - 60 mg/Tag — Nitrendipin: 20 — 40 mg/Tag

(Peripherer) Alpha-Blocker: — Prazosin: bis 10 mg/Tag — Doxazosin: bis 8 mg/Tag

Minoxidil: 5 — 30 mg/Tag

Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 31.2) • „Echte" Therapieresistenz unter einer antihypertensiven Kombinationstherapie ist äußerst selten. • Ihre Diagnose erfordert stets den Ausschluß einer „I'seudoresistenz", deren mögliche Ursachen sehr vielfältig sind (fehlende oder unzureichende C o m pliance, falsche bzw. unzureichende Medikation, Adipositas, Alkoholkonsum usw.). • Als Behandlungsmöglichkeit der schwer einstellbaren („therapieresistenten") Hypertonie bieten sich stark blutdrucksenkende M e d i k a m e n t e n k o m b i n a t i o nen an, die in der Regel zu einer Normalisierung des Blutdruckes führen. • Als stärkstes, oral applizierbares Antihypertensivum kann Minoxidil — u. a. stets in Kombination mit einem Beta-Rezeptorenblocker und einem Diuretikum — verordnet werden.

31 B e s o n d e r e A s p e k t e d e r a n t i h y p e r t e n s i v e n T h e r a p i e

Abb. 28

Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei therapieresistenter Hypertonie.

225

226

III Therapie

31.3 Therapie der Hypertonie im Wachstumsalter 31.3.1 Therapie sekundärer Hypertonieformen Bei Vorliegen einer potentiell heilbaren sekundären Hypertonie ist stets die kausale T h e r a p i e anzustreben (Phäochromozytom, Nierenarterienstenose, Aortenisthmusstenose). Bei renoparenchymatöser H y p e r t o n i e sollte eine optimale medikamentöse Therapieeinstellung ( < als 95. Perzentile, s. Abb. 7, Kap. 11.1) angestrebt werden, um einer zusätzlichen Verschlechterung der N i e r e n f u n k t i o n durch hochdruckbedingte Schädigungen entgegenzuwirken.

31.3.2 Therapie der primären Hypertonie Die T h e r a p i e e m p f e h l u n g e n der milden primären Hypertonie zielen in erster Linie auf nichtmedikamentöse M a ß n a h m e n (Gewichtsreduktion, Kochsalzeinschränkung, Bewegung usw., s. Kap. 20) und eine längere Beobachtungsphase ab. Erst bei persistierenden Blutdruckerhöhungen von mehr als 10 m m H g oberhalb der 95. Perzentile (mittelschwere Hypertonie) wird eine medikamentöse antihypertensive Behandlung angeraten, die als Basismedikament ein Diuretikum oder einen Betablocker aufweist u n d sich im übrigen k a u m von der empfohlenen abgestuften Behandlung des erwachsenen Hypertonikers unterscheidet (s. Kap. 21). Die Dosierungen richten sich nach dem Körpergewicht und sind daher dem Individualfall anzupassen (Tab. 38). Ein Auslaßversuch der antihypertensiven M e d i k a t i o n sollte nach langsamer Reduktion und engmaschiger Blutdruckkontrolle nach etwa 1 — 2 Jahren erfolgen. Die Behandlung des schweren Bluthochdrucks ( > 30 m m H g oberhalb der 95. Perzentile) und der hypertensiven Krise zeigt im Wachstumsalter keine Besonderheiten auf.

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 31.3) • Die Therapie der arteriellen Hypertonie im Wachstumsalter weist keine prinzipiellen Unterschiede zur Therapie im Erwachsenenalter auf. • Die medikamentösen Dosierungen der Antihypertensiva müssen dem Körpergewicht angepaßt werden.

31 Besondere Aspekte der antihypertensiven T h e r a p i e Tabelle 38

227

Dosierung von Antihypertensiva im Wachstumsalter'

Substanz

Dosierung (mg/kg pro Tag)

Dosisintervall (Stunden)

1—2 1-5

12 8-12

1. Diuretika -

Hydrochlorothiazid Furosemid**

2. Sympatholytika a) Zentral wirksame S. - Clonidin

0,005-0,03

8-12

b) Alpha-Rezeptorenblocker - Prazosin

0,02-0,5

8

c) Beta-Rezeptorenblocker - Propanolol - Metoprolol - Atenolol

1-6 1-4 1-2

8-12 12 24

3. Kalziumantagonisten -

Nifedipin Verapamil

0,5-2 2-10

8-12 8-12

0,5-3,0

8

1-5

8-12

4. ACE-Hemmer -

Captopril*'' 8 '

5. Vasodilatatoren -

Dihydralazin

* Nach Rascher (1988) ** Nur bei eingeschränkter Nierenfunktion " * Bei Neugeborenen: 0,1 —0,5 mg/kg Körpergewicht pro Tag

31.4 Therapie des älteren Hypertonikers (Altershypertonie) 31.4.1 Therapie der „milden" Altershypertonie Die bisher vorliegenden Ergebnisse über Nutzen und Risiko einer antihypertensiven Therapie bei älteren Hypertonikern beziehen sich auf die Altersgruppe der 60 — 80jährigen. Systematische Studien bei über 85jährigen Patienten mit arterieller Hypertonie liegen bisher nicht vor, so daß wissenschaftlich abgesicherte Aussagen über die Behandlung dieser Altersgruppe nicht getroffen werden können. Der gesicherte therapeutische Vorteil gegenüber unbehandelten „Altershypertonikern" leitet sich aus der Erkenntnis ab, daß in der Mehrzahl der neueren Studien bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres durch eine medikamentöse Senkung

228

III T h e r a p i e

des arteriellen Blutdruckes ein deutlicher Rückgang apoplektischer Insulte nachgewiesen werden konnte. Der Wert einer medikamentösen Hypertoniebehandlung für die Prävention der koronaren Herzkrankheit und für die Senkung der Gesamtmortalität bei Altershypertonikern läßt sich dagegen aufgrund der bisher vorliegenden, teilweise widersprüchlichen Resultate nicht eindeutig beurteilen. Früher geäußerte Bedenken über eine schlechte Verträglichkeit antihypertensiv wirksamer Medikamente sowie eine mit zunehmendem Alter eingeschränkte Hypotonietoleranz haben sich in neueren Untersuchungen nicht bestätigen lassen. Es muß jedoch vermieden werden, daß aufgrund fortgeschrittener Sklerosierung der größeren Arterien (A. brachialis, A. radialis u. a.) falsch-hohe Blutdruckwerte gemessen werden, da eine medikamentöse Senkung einer „Pseudohypertonie" in der Tat zu nicht erwünschten hypotonen Blutdruckwerten führen und eine Vielzahl von Nebenwirkungen provozieren würde. Nach dem heutigen Wissensstand ist daher auch beim älteren Hypertoniker eine Senkung des diastolischen Blutdruckes auf Werte < 95 mmHg anzustreben. Ist dieses Ziel durch spezifische Allgemeinmaßnahmen innerhalb von etwa 6 Monaten nicht zu erreichen, ergibt sich die auch für jüngere Patienten verbindliche Konsequenz einer medikamentösen antihypertensiven Therapie. Die Auswahl der Medikamente muß, wie in jedem Fall, den individuellen Bedingungen unter Beachtung der Kontraindikationen angepaßt werden, unterliegt ansonsten jedoch keinen zusätzlichen Auflagen. Beta-Rezeptorenblocker, Diuretika, Kalzium-Antagonisten und ACE-Hemmer sind daher auch in der Behandlung der Altershypertonie als prinzipiell gleichwertige Basispräparate anzusehen. Die Einleitung der medikamentösen Therapie sollte beim älteren Patienten noch vorsichtiger und langsamer als beim „Durchschnittshypertoniker" erfolgen: Eine schnelle Blutdrucksenkung ist keineswegs wünschenswert, sondern abzulehnen. Engmaschige Blutdruckkontrollen, die unbedingt im Sitzen (oder Liegen) und im Stehen durchgeführt werden müssen, sind besonders in der Anfangsphase der medikamentösen Behandlung von großer Bedeutung. Beim Auftreten von subjektiven und/oder objektiven Nebenwirkungen ist frühzeitiger als bei jüngeren Patienten ein Präparatewechsel vorzunehmen.

Therapie der Grenzwerthypertonie bei älteren Patienten: Weit weniger einheitlich wird die medikamentöse Behandlungsbedürftigkeit der Grenzwerthypertonie (90 bis 94 mmHg) bei über 60jährigen Patienten eingeschätzt, da bisher nicht geklärt werden konnte, inwieweit der Nutzen einer Blutdrucksenkung unter 90 mmHg in dieser Altersgruppe durch medikamentenbedingte Nebenwirkung und die Gefahr des sog. Overtreatments wieder aufgehoben wird. Solange diese Frage nicht eindeutig beantwortet werden kann, sollte bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres mit diastolischen Drucken < 95 mmHg die Empfehlung einer nicht-me-

31 Besondere Aspekte der antihypertensiven Therapie

229

dikamentösen antihypertensiven Therapie (s. Kap. 20) ausgesprochen werden. Wegen der Gefahr einer Verschlechterung der Blutdrucklage ist eine engmaschige Kontrolle dieser Patienten jedoch obligat.

31.4.2 Therapie der systolischen Altershypertonie Eine überwiegend systolische Hypertonie wird mit zunehmendem Lebensalter häufiger diagnostiziert. Bei der Mehrzahl der Patienten über 60 Jahre dürften hierfür die hämodynamischen Veränderungen einer progredient verlaufenden Arteriosklerose verantwortlich sein. Eine sekundäre Hypertonieform (Hyperthyreose, arteriovenöse Fisteln, hochgradige Anämie) ist jedoch stets auszuschließen. Die vor einigen Jahren noch vielfach vertretene Meinung einer weitgehenden therapeutischen Ignoranz gegenüber isoliert systolisch erhöhten Blutdruckwerten bei älteren Patienten kann heute nicht mehr aufrecht erhalten werden. Mehrere, in den vergangenen Jahren abgeschlossene Untersuchungen konnten eindeutig bei älteren Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie mit Blutdruckwerten > 180 m m H g ein vermehrtes Auftreten von zerebralen ischämischen Insulten, koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz nachweisen. Obwohl ein therapeutischer Nutzen einer systolischen Blutdrucksenkung durch eine spezifische antihypertensive Therapie bisher durch entsprechende Studien noch nicht definitiv belegt werden kann, empfiehlt sich dennoch eine medikamentöse Therapie bei systolischen Werten über 180 mmHg. Isolierte Erhöhungen des systolischen Blutdruckes auf über 160 mmHg erfordern auch bei älteren Patienten zumindest eine strenge Überwachung, wobei sich eine definitive Therapieentscheidung auch an gleichzeitig vorliegenden Zusatzerkrankungen und Risikofaktoren orientieren muß.

31.4.3 Therapie der mittelschweren und schweren Hypertonie bei älteren Patienten Die medikamentöse Therapie der mittelschweren und schweren arteriellen Hypertonie bei älteren Patienten weist keine prinzipiellen Besonderheiten auf. Wegen der Gefahr überschießender hypotoner Reaktionen bei möglicherweise verminderten autoregulativen Kompensationsmechanismen muß die Blutdrucksenkung bei Patienten oberhalb des 60. Lebensjahres besonders schonend erfolgen.

230

III Therapie

Zusammenfassung (Kap. 31.4) • Ziel der therapeutischen Bemühungen bei arterieller Hypertonie ist auch bei älteren Patienten eine Senkung des Blutdruckes auf < 95 mmHg. • Hieraus ergibt sich, das eine „milde" Hypertonie auch bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres eine medikamentöse antihypertensive Therapie erfordert, wenn sich unter Allgemeinmaßnahmen innerhalb von etwa 6 Monaten keine Blutdrucksenkung unter 95 mmHg diastolisch erzielen läßt. • Eine grenzwertige Altershypertonie sollte durch spezifische Allgemeinmaßnahmen therapeutisch beeinflußt werden. • Eine isolierte systolische Hypertonie > 180 mmHg erfordert in der Regel ebenfalls eine (medikamentöse) Therapie. • Die Behandlung der mittelschweren und schweren Altershypertonic richtet sich nach den üblichen therapeutischen Empfehlungen; auf eine besonders schonende Blutdrucksenkung ist jedoch unbedingt zu achten.

31.5 Therapie der Schwangerschaftshypertonie Ziel der therapeutischen Bemühungen bei nachgewiesener Schwangerschaftshypertonie ist es, die bei jeder Form der Blutdruckerhöhung bestehende Gefahr einer Eklampsie abzuwenden.

31.5.1 Nicht-medikamentöse Therapie der Schwangerschaftshypertonie Im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen bei Vorliegen einer Schwangerschaftshypertonie steht die Verordnung von Bettruhe, da hierdurch nicht nur eine Senkung des arteriellen Blutdruckes, sondern auch eine Verbesserung der Plazentadurchblutung erzielt werden kann. Eine Kochsalzrestriktion wird heute nicht mehr empfohlen.

31.5.2 Medikamentöse Therapie der chronischen Schwangerschaftshypertonie Da sich bei arteriellen Drucken über 170/110 mmHg (bzw. Mitteldrucken über 130 mmHg) zunehmend die autoregulativen Kompensationsmechanismen des zerebralen Gefäßbettes verschlechtern und das Risiko einer Hirnischämie oder einer zerebralen Blutung exponentiell ansteigt, ist bei einer derartigen Blutdruckerhö-

31 Besondere Aspekte der antihypertensiven Therapie

231

hung unverzüglich eine medikamentöse antihypertensive Therapie einzuleiten. Die Notwendigkeit einer medikamentösen Hypertoniebehandlung bei Blutdruckwerten unter 170/110 wird aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse nicht einheitlich beurteilt. Die Indikation muß daher dem Individualfall angepaßt werden. Aufgrund der langen, mehr als 25jährigen Erfahrung gilt Alpha-Methyldopa nach wie vor als M e d i k a m e n t der ersten Wahl in der Behandlung der Schwangerschaftshypertonie. Die Therapie sollte mit niedrigen Dosierungen begonnen werden (2mal 250 mg täglich) und kann auf maximal 2 g gesteigert werden. In einer 1976 durchgeführten Studie von Frauen mit milder Schwangerschaftshypertonie (140/90 bis 155/100 mmHg) konnte — im Vergleich zu einer Placebo-Behandlung — eine Therapie mit Methyldopa die Zahl der Frühgeburten und die perinatale Sterblichkeit der Kinder signifikant senken. Obwohl in dieser Studie in einigen Fällen Maximaldosierungen von 4 g Methyldopa pro Tag gegeben wurden, fanden sich in der nachfolgenden Beobachtungsphase über 7 Jahre keine Beeinträchtigungen neurologischer Funktionen oder der intellektuellen Entwicklung. Als Medikamente der zweiten Wahl sind Beta-Rezeptorenblocker einzustufen, wobei ausschließlich Substanzen mit relativer Beta-l-Selektivität empfohlen werden. Eine Therapie mit Beta-Blockern ist mit möglichst niedrigen Dosen durchzuführen und ist im ersten Trimenon nur unter strengster Indikationsstellung gestattet. Verschiedene kleinere Studien konnten eine gute und im Vergleich zu Methyldopa teilweise bessere antihypertensive W i r k u n g von Labetalol nachweisen. Obwohl dieser kombinierte Beta- und Alpha-l-Blocker sowohl oral als auch intravenös applizierbar ist und in den erwähnten Untersuchungen keine wesentlichen fetalen und mütterlichen Nebenwirkungen zeigte, muß seine Anwendung noch zurückhaltend beurteilt werden. Ein routinemäßiger Einsatz bei Schwangerschaft ist daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt abzulehnen. Berichtet wurde weiterhin über den erfolgreichen Einsatz von Verapamil in der Behandlung der Schwangerschafthypertonie; die Erfahrungen hierzu sind jedoch noch begrenzt. Alle übrigen in der Behandlung der primären und sekundären Hypertonieformen etablierten Antihypertensiva sollten in der Therapie der Schwangerschaftshypertonie nicht angewandt werden.

232

III Therapie

31.5.3 Medikamentöse Therapie der (drohenden) Eklampsie Die Symptomentrias Hypertonie, Proteinurie und Ödembildung charakterisiert das klinische Bild der Präeklampsie. Das zusätzliche Auftreten neurologischer Symptome (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Bewußtseinsveränderungen) wird als drohende Eklampsie bezeichnet und als Vorläufer der mit generalisierten Konvulsionen und schwersten, teilweise komatösen Bewußtseinsstörungen einhergehenden Eklampsie interpretiert. Drohende und manifeste Eklampsie mit schwerer Hypertonie (diastolisch > 120 mmHg) stellen somit einen hypertensiven Notfall dar, der eine sofortige, möglichst unter intensivmedizinischen Überwachungsbedingungen einzuleitende antihypertensive Therapie erfordert. Die Behandlung der hypertensiven Krise bei drohender (Präeklampsie) und manifester Eklampsie erfolgt mit Dihydralazin. Eine parenterale Gabe von Dihydralazin ist obligatorisch und sollte — nach einer Initialdosis von 6,25 mg — möglichst mittels Perfusor erfolgen. Anzustreben ist eine langsame Senkung des diastolischen Wertes auf 80 — 90 mmHg. Begleitend sind eine sedierende (Diazepam) und eine antikonvulsive Therapie mit Magnesiumsulfat einzuleiten. Bei Auftreten reflektorischer Tachykardien oder einer unzureichenden Blutdrucksenkung unter Dihydralazin können Beta-l-selektive Rezeptorenblocker in niedriger Dosierung ergänzend appliziert werden. Der zusätzliche Einsatz von Schleifendiuretika ist der akuten Linksherzdekompensation vorbehalten. Andere Medikamente, die in der Behandlung der hypertensiven Krise unterschiedlichster Genese Anwendung finden, dürfen wegen der Gefährdung des Feten nicht gegeben werden (Cave Nitroprussid-Natrium).

Zusammenfassung (Kap. 31.5) • Primäres Ziel der therapeutischen Maßnahmen bei Vorliegen einer Schwangerschaftshypertonie ist eine Verhinderung der Eklampsie. • Eine medikamentöse Therapie ist bei Drucken von 170/110 mmHg oder mehr in jedem Fall indiziert. • Antihypertensiva der ersten Wahl sind - Alpha-Methyldopa zur Langzeitbehandlung und - Dihydralazin zur Akutbehandlung der drohenden Eklampsie.

und

manifesten

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

32.1 Therapie der renoparenchymatösen Hypertonie Bei allen Formen der renoparenchymatösen Hypertonie ist eine optimale Blutdruckeinstellung anzustreben ( < 140/90 mmHg), um einerseits eine Schädigung weiterer Endorgane zu vermeiden und andererseits die Progression der Niereninsuffizienz zu verzögern. Die zeitliche Verzögerung der Niereninsuffizienz durch eine Normalisierung des Blutdruckes konnte insbesondere bei der diabetischen Nephropathie eindrücklich belegt werden.

32.1.1 Allgemeinmaßnahmen Die Therapie der renoparenchymatösen Hypertonie unterscheidet sich nur minimal von der Behandlung der primären Hypertonie. Während bei der primären Hypertonie jedoch nur bei einem Teil der Patienten eine „Kochsalzsensitivität" vorliegt, geht die renoparenchymatöse Hypertonie offenbar mit einem progredienten Verlust der renalen Natriumexkretionsfähigkeit einher. Hieraus folgt, daß die Einschränkung der Kochsalzzufuhr auf weniger als 6 g täglich bei allen Patienten mit renoparenchymatöser Hypertonie als grundlegende therapeutische Maßnahme einzuleiten ist. Wegen der besonderen Bedeutung der Natriumretention bei dieser Hypertonieform sollte die Compliance des Patienten durch eine Bestimmung der Natriumurinausscheidung überprüft werden. Normalisierung des Körpergewichtes, Einschränkung des Alkoholkonsums, Abbau zusätzlich bestehender kardiovaskulärer Risikofaktoren und mäßige sportliche Aktivitäten sind — wie bei der primären Hypertonie — gleichermaßen als Fundament jeglicher therapeutischer Bemühungen anzustreben.

32.1.2 Medikamentöse Therapie Bezüglich der medikamentösen Behandlung der renoparenchymatösen Hypertonie ist die allgemeine Empfehlung der antihypertensiv wirksamen Basistherapie ebenfalls gültig, so daß Diuretika, Beta-Rezeptorenblocker, Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer prinzipiell gleichermaßen eingesetzt werden können. Anzumerken

234

III Therapie

ist hierbei jedoch, daß renal eliminierte Substanzen (einige Beta-Rezeptorenblokker, ACE-Hemmer) dem Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung angepaßt werden müssen (s. Kap. 30.2). Die früher empfohlene Zurückhaltung beim Einsatz von ACE-Hemmern bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (SerumKeratinin < 6 mg/dl) ist heute nicht mehr aufrechtzuerhalten. Inwieweit jedoch den ACE-Hemmern — wie von einigen Arbeitsgruppen bereits heute gefordert — ein besonderer Stellenwert in der Behandlung der renalen Hypertonie zukommt, sollte zum gegenwärtigen Zeitpunkt zurückhaltend beurteilt werden, da bisher keine diesen Anspruch bestätigenden Langzeitstudien mit einem ausreichend umfassenden Patientenkollektiv vorliegen (s. auch Kap. 26). Eine Blutdrucksenkung bei renaler Hypertonie ist initial häufig mit einem geringen Anstieg des Serum-Kreatinins verbunden, der in den meisten Fällen Folge einer vorübergehenden Minderperfusion der autoregulativ eingeschränkt reagierenden Nieren sein dürfte und nicht zum Abbruch der antihypertensiven Behandlung berechtigt (s. auch Kap. 30.3).

32.1.3 Dialysebehandlung Im Stadium der terminalen Niereninsuffizienz werden bei etwa 80% der Patienten hypertone Blutdruckwerte angetroffen, die sich in den meisten Fällen im Rahmen des Dialyseverfahrens problemlos durch eine Volumenreduktion normalisieren lassen. Bei 10 — 20% der terminal Niereninsuffizienten ist durch eine konsequente Volumenkontrolle eine Blutdrucknormalisierung nicht oder nur unter Inkaufnahme entwässerungsbedingter Nebenwirkungen zu erzielen, so daß eine medikamentöse antihypertensive Therapie auch in diesem Stadium der Niereninsuffizienz aufrechterhalten werden muß. Einzelheiten zu den differenten Dialyseverfahren sind der speziellen nephrologischen Literatur zu entnehmen.

32.1.4 Nephrektomie Während doppelseitige Nierenerkrankungen bislang keiner kausalen Therapie zugeführt werden können, sind einseitige Nierenerkrankungen als potentiell heilbar einzustufen. Bei einseitigen Nierenerkrankungen und gesunder kontralateraler Niere ist daher eine Nephrektomie der befallenen Niere zu erwägen.

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

235

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 32.1)

• Kochsalzrestriktion

ist eine der grundlegenden T h e r a p i e m a ß n a h m e n

bei

renoparenchymatöser Hypertonie. • Die medikamentöse antihypertensive T h e r a p i e folgt im wesentlichen den allgemein üblichen Behandlungsrichtlinien der arteriellen Hypertonie. • M i t zunehmendem Verlust der Nierenfunktion sind bei verschiedenen M e dikamenten Dosisanpassungen vorzunehmen. • Im Stadium der terminalen Niereninsuffi/.ienz ist durch eine konsequente Volumenkontrolle im R a h m e n der Dialyse eine Normalisierung der Blutdruckwerte meist unproblematisch. • Lediglich 10

2 0 % der terminal Niereninsuffizienten benötigen zur Nor-

malisierung des Blutdruckes auch weiterhin eine medikamentöse T h e r a p i e . • Eine renale Hypertonie auf dem Boden einer einseitigen Nierenerkrankung ist als potentiell heilbar anzusehen.

32.2 Therapie der renovaskulären Hypertonie D i e renovaskuläre Hypertonie ist die häufigste heilbare Hypertonieform. Ziel einer möglichst frühzeitig anzusetzenden Behandlung sollte daher die Verhinderung hypertoniebedingter (Spät-) Schäden und die Verhütung bzw. Verzögerung einer drohenden Nierenfunktionseinschränkung sein. N a c h allgemein akzeptierter Definition gelten Patienten dann als geheilt, wenn der systemische arterielle Blutdruck nach Korrektur der Nierenarterienalteration ohne zusätzliche G a b e von Antihypertensiva systolisch niedriger als 160 und diastolisch niedriger als 95 m m H g liegt. D i e Definition des „gebesserten Blutd r u c k e s " nach erfolgter invasiver T h e r a p i e ist nicht einheitlich und ohnehin per se umstritten, da eine leichte bis mäßige Besserung der Hypertonie bei renovaskulärer Hypertonie sowohl spontan als auch durch Wechsel der Antihypertensiva oder eine bessere Patientencompliance bekannt und daher nicht uneingeschränkt als Dilatationserfolg interpretierbar ist. Primärer T h e r a p i e a n s a t z bei N a c h w e i s einer Nierenarterienstenose und gleichzeitig bestehender Hypertonie sollte daher die invasive Korrektur der G e f ä ß veränderung sein. Während früher lediglich die chirurgische Revaskularisierung mit entsprechendem Anästhesie- und Operationsrisiko den Patienten angeboten werden k o n n t e , steht seit ca. 11 J a h r e n als alternative Revaskularisationsmethode in vielen Fällen die M ö g l i c h k e i t der Gefäßdilatation (perkutane, transluminale

236

III Therapie

Angioplastie, PTA) zur Verfügung. N u r bei Patienten, bei denen Kontraindikationen gegen diese invasiven therapeutischen Verfahren bestehen, muß auf eine medikamentöse Langzeittherapie mit Antihypertensiva ausgewichen werden. 32.2.1 Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Im Vergleich zur chirurgischen Revaskularisierung bietet die PTA folgende Vorteile: — — — —

Verzicht auf Allgemeinnarkose, geringere Komplikationsrate, kürzere Krankenhausverweildauer und niedrigere Kosten.

32.2.1.1 Erfolgsquote Die Heilungserfolge durch eine PTA werden unterschiedlich angegeben, dürften jedoch bei fibromuskulären Nierenarterienveränderungen (Abb. 29 a u. b) bei etwa 60%, bei arteriosklerotischen lediglich bei maximal 30% liegen. Eine — mit allen bereits erwähnten Vorbehalten zu interpretierende — Besserung der Hypertonie nach PTA wird bei etwa 90% der Patienten mit fibromuskulärbedingten Nierenarterienstenosen beobachtet. Bei einseitigen, nicht im Bereich des Gefäßostiums liegenden arteriosklerotischen Einengungen wird eine vergleichbar hohe „Besserungsrate" der Hypertonie nach PTA angegeben. Bei beidseitigen, abgangsnahen arteriosklerotischen Nierenarterienstenosen ist einerseits die therapeutische Erfolgsrate äußerst niedrig und andererseits die Komplikationsrate deutlich gesteigert. Bei angiographischem Nachweis derartiger Veränderungen ist eine PTA nur in Fällen indiziert, in denen eine prognostisch günstigere Operation aufgrund des Allgemeinzustandes des Patienten nicht durchführbar ist (Abb. 30 a u. b). Als Kontraindikationen für die PTA gelten Aneurysmata der Aorta und zusätzliche Einengungen von Segmentarterien. A b b . 29

A n g i o g r a p h i s c h e D a r s t e l l u n g einer rechtsseitigen N i e r e n a r t e r i e n s t e n o s e

(Fibromuskuläre

Dysplasie) bei einer 37jährigen Patientin mit s c h w e r einstellbarer arterieller H y p e r t o n i e . (a) „ P e r l e n k e t t e n a r t i g e " („string of beads") V e r ä n d e r u n g e n der rechten N i e r e n a r t e r i e als typisches radiologisches Zeichen einer f i b r o m u s k u l ä r e n Dysplasie. — A u f n a h m e vor D i l a t a t i o n . (b) N a c h D i l a t a t i o n radiologisch kein N a c h w e i s einer signifikanten Stenosierung. -

Die bei dieser

Patientin b e o b a c h t e t e N o r m a l i s i e r u n g des Blutdruckes nach PTA e r l a u b t retrospektiv die gesicherte D i a g n o s e einer r e n o v a s k u l ä r e n H y p e r t o n i e . (Quelle: Dr. van O f f e r n , R ö n t g e n i n s t i t u t u n d Strahlenklinik des Städtischen K r a n k e n h a u s e s KölnMerheim)

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

239

32.2.1.2 Komplikationen der PTA Die bei einer PTA am häufigsten auftretenden Komplikationen sind durch Arterienpunktion bedingte Hämatome, Verschluß oder Dissektion der Nierenarterie bzw. kleinerer Nebenäste, segmentale Niereninfarkte und Kontrastmittel-induzierte Nierenschädigungen. In spezialisierten Zentren beträgt die resultierende Komplikationsrate etwa 5 % . Restenosierungen werden bei 5% der fibromuskulären und bei 10 — 20% der arteriosklerotischen Gefäßveränderungen gesehen.

32.2.2 Operative Behandlung der renovaskulären Hypertonie Die operative Behandlung der renovaskulären Hypertonie erfolgt in erster Linie durch den Versuch einer Revaskularisation mittels Anlage eines Bypasses. Bevorzugt wird ein aortorenaler Bypass, wobei in der Regel ein V.saphena-Transplantat verwendet wird. Ausgedehntere arteriosklerotische Veränderungen erfordern jedoch häufig alternative Überbrückungen (splenorenaler, hepatorenaler oder iliorenaler Bypass). Die Heilungsrate nach operativer Korrektur der Nierenarterienstenose beträgt etwa 40 — 45%, die Besserungsrate ( = geringer Bedarf an Antihypertensiva) 4 0 - 5 0 % . Bei Patienten mit schwerster renovaskulärer Hypertonie und wiederholter, erfolgloser Revaskularisationsversuche mittels PTA und/oder Bypass-Chirurgie sollte eine Nephrektomie angestrebt werden. Die Operationsletalität beträgt hierbei etwa 10%.

Abb. 30 Beidseitige Nierenarterienstenose bei einem 65jährigen Patienten mit schwerer arterieller Hypertonie. (a) Nachweis hochgradiger, arteriosklerotischer Einengungen beider Nierenarterien mit typischer, poststenotischer Dilatation der Gefäße. Zusätzlich bestehen schwerste, arteriosklerotische Veränderungen der infrarenalen Bauchaorta und beider Arteriae iliacae communis. (b) Nach PTA zeigt sich eine deutliche Besserung der rechtsseitigen Nierenarterienstenose und ein nahezu normales Lumen der linken Nierenarterie. Obwohl keine völlige Normalisierung des Blutdruckes nach PTA erzielt wurde, spricht der deutlich verminderte Bedarf an antihypertensiver Medikation nach Dilatation retrospektiv für die hämodynamische Relevanz der in (a) dargestellten Nierenarterienstenosen. (Quelle: Dr. van Offern, Röntgeninstitut und Strahlenklinik des Städtischen Krankenhauses KölnMerheim)

240

III Therapie

32.2.3 Perkutane Nierenembolisation Als Alternative zur Nephrektomie bei Patienten mit schwerer renovaskulärer Hypertonie und wiederholt erfolgloser PTA oder chirurgischer Revaskularisation wurde die perkutane Nierenembolisation vorgestellt, die bei der Mehrzahl der so behandelten Patienten in einem noch limitierten Kollektiv zu einer Heilung der Hypertonie führte.

32.2.4 Medikamentöse Behandlung der renovaskulären Hypertonie Eine medikamentöse Behandlung des Blutdruckes bei renovaskulärer Hypertonie ist nur in jenen Fällen indiziert, bei denen revaskularisierende M a ß n a h m e n (PTA, Operation) nicht d u r c h f ü h r b a r sind (Nicht-Operabilität oder fehlende Einwilligung des Patienten, Kontraindikationen usw.). Die Auswahl einer einzuleitenden, antihypertensiven Therapie folgt den üblichen Richtlinien der Hypertoniebehandlung und m u ß zum Teil einer zunehmenden Nierenfunktionseinschränkung angepaßt werden. Als besonders wirksam haben sich die Angiotensin-Konversionsenzym-(ACE-) H e m m e r in der medikamentösen Behandlung der renovaskulären Hypertonie erwiesen. Da ACE-Hemmer jedoch eine Dilatation der efferenten Arteriole bewirken und damit die autoregulativen Möglichkeiten der minderperfundierten Niere unterbinden, besteht beim Einsatz dieser potenten Antihypertensiva die Gefahr einer funktionell induzierten Niereninsuffizienz. ACE-Hemmer sollten daher bei bilateraler Nierenarterienstenose und bei Nierenarterienstenose bei Einzelniere nur dann eingesetzt werden, wenn durch andere Medikamente keine befriedigende Blutdruckeinstellung erzielt werden kann, und wenn engmaschige Kontrollen der Nierenfunktion garantiert sind.

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

241

Zusammenfassung (Kap. 32.2) • Hypertoniker mit angiographisch nachgewiesener Nierenarterienstenose sollten primär einem revaskularisierenden Verfahren (PTA oder Bypass-OP) zugeführt werden. • Bei Fehlen von Kontraindikationen empfiehlt sich als Eingriff der ersten Wahl eine PTA. • Bei Vorliegen ausgedehnter Veränderungen der Nierenarterien und bei Befall der Segmentarterien ist primär eine chirurgische Revaskularisation durchzuführen. • Bei schwerster renovaskulärer Hypertonie und erfolglosen Revaskularisationsversuchen ist eine Nephrektomie indiziert. Bei Nicht-Operabilität ist alternativ eine perkutane Embolisation der betroffenen Niere zu diskutieren. • Eine medikamentöse Behandlung der renovaskulären Hypertonie sollte nur additiv (unzureichende Blutdrucksenkung nach Revaskularisationsversuchen) oder bei komplettem Versagen bzw. Undurchführbarkeit revaskularisierender Maßnahmen erfolgen. Sie folgt im übrigen den üblichen Richtlinien der Hypertoniebehandlung. • ACE-Hemmer sollten bei bilateralen Nierenarterienstenosen und bei Einzelniere mit Nierenarterienstenose nur bei Versagen anderer Antihypertensiva und unter engmaschiger Kontrolle der Nierenfunktion eingesetzt werden.

32.3 Therapie der Posttransplantationshypertonie 32.3.1 Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie der Posttransplantationshypertonie unterscheidet sich nicht wesentlich von der üblichen Hypertoniebehandlung. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist der unterhalb einer GFR von 30 ml/min. notwendige Wechsel von Benzothiaziden zu Schleifendiuretika sowie die Kontraindikation der kaliumsparenden Diuretika zu beachten. Weiterhin ist die Dosierung hydrophiler BetaRezeptorenblocker dem Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung anzupassen. Bei Nierenarterienstenose der Transplantatsniere (funktionell = Einzelniere) ist die Gabe von ACE-Hemmern nur unter engmaschigen Kontrollen der Nierenfunktion gestattet.

242

III Therapie

32.3.2 Nephrektomie der nativen Niere Die in-situ belassene native Niere ist offenbar eine der häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Posttransplantationshypertonie. Trotz der heute möglichen Substitution von Erythropoetin wird gegenwärtig sowohl eine routinemäßige prophylaktische Entfernung der nativen Niere zum Transplantationszeitpunkt als auch eine nachträgliche Nephrektomie bei Entwicklung einer (häufig schweren) Posttransplantationshypertonie an den meisten Zentren äußerst restriktiv gehandhabt. Allgemein gültige Richtlinien zur Nephrektomie bei Hypertonie nach Nierentransplantation lassen sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht aufstellen.

32.3.3 PTA oder chirurgische Revaskularisation bei Nierenarterienstenose des Transplantats Bei etwa 5 — 10% der Patienten, die eine Posttransplantationshypertonie entwikkeln, wird die Hypertonie durch eine Nierenarterienstenose mit konsekutiver Minderperfusion des Nierentransplantats unterhalten. In diesen Fällen ist daher eine PTA oder eine operative Revaskularisation der stenosierten Niere angezeigt.

Zusammenfassung (Kap. 32.3) • Bei parenchymatösen Prozessen des Nierentransplantats (chron. Abstoßung, diabetische Nephrosklerose, rekurrente GN) ist eine medikamentöse Hypertonieeinstellung entsprechend den üblichen Richtlinien anzustreben. Vorteilhaft ist meist eine Volumenreduktion (Diuretika) und eine Hemmung des meist aktivierten Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (Beta-Blocker, ACE-Hemmer). • Bei erwiesener endokriner Aktivität der nativen Niere als Ursache der Hypertonie ist eine Nephrektomie zu diskutieren. • Der Nachweis einer Stenose der das Transplantat versorgenden Nierenarterie rechtfertigt den Versuch einer revaskularisierenden Maßnahme (PTA, Operation). • Die medikamentöse Behandlung einer renovaskulär bedingten Posttransplantationshypertonie mit ACE-Hemmern sollte nur unter engmaschigen Kontrollen der Nierenfunktion erfolgen.

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

32.4

243

Therapie des Phäochromozytoms

32.4.1 Therapie hypertensiver Krisen Zur Behandlung hypertensiver Krisen bei Vorliegen eines Phäochromozytoms hat sich die intravenöse Gabe des Alpha-Rezeptorenblockers Phentolamin bewährt. Alternativ bietet sich eine Behandlung mit Nitroprussid-Natrium in Form einer blutdruckadaptierten, intravenösen Titration mittels Perfusor an. Wegen der extremen Gefahr überschießender Blutdruckabfälle sollte die Behandlung einer hypertensiven Krise möglichst unter intensivmedizinischen Voraussetzungen erfolgen.

32.4.2 Behandlung gutartiger Phäochromozytome Das Therapieziel gutartiger Phäochromozytome besteht in ihrer operativen Entfernung, da sich dadurch in der Mehrzahl der Fälle eine dauerhafte Normalisierung des Blutdruckes erreichen läßt. Bei Abschätzung des Operationsrisikos muß die Möglichkeit intraoperativen Auftretens kaum kontrollierbarer Blutdruckkrisen durch manipulationsbedingte Freisetzung vasoaktiver Katecholamine aus dem zu entfernenden Tumor berücksichtigt werden. Aus diesem Grund leiten wir bei unseren Patienten 1 bis 2 Wochen vor der geplanten Operation routinemäßig die Behandlung mit einem Alpha-Rezeptorenblocker ein, wobei wir der Therapie mit Phenoxybenzamin anderen Alpha-Rezeptorenblockern (z. B. Prazosin oder Doxazosin) aufgrund der längeren Halbwertszeit und der dadurch bedingten längeren Prophylaxe gegen hypertensive Krisen den Vorzug geben. Phenoxybenzamin kann bis auf eine tägliche Dosis von 220 mg gesteigert werden, wobei die Therapie einschleichend mit 10 — 20 mg/Tag begonnen wird. Das Auftreten orthostatischer Beschwerden werten wir als klinisches Zeichen einer ausreichenden Dosierung bzw. einer ausreichenden Blockade vaskulärer Alpha-Rezeptoren. Die Therapie von eventuell auftretenden Tachykardien erfolgt mit Beta-Rezeptorenblockern (z. B. Atenolol, Metoprolol), wobei eine bereits erfolgte medikamentöse Alpha-Rezeptorenblockade (s. o.) obligatorische Voraussetzung ist. Die alleinige Gabe von Beta-Blockern ist bei Vorliegen eines Phäochromozytoms kontraindiziert, da die durch die Beta-Blockade vermittelte Vasodilatation die Empfindlichkeit für eine katecholamininduzierte Vasokonstriktion über AlphaRezeptoren erhöht und so die Hypertonie verstärken kann. Häufig wird durch die präoperative medikamentöse Vasodilatation eine weitgehende Normalisierung des bei Phäochromozytomen meist verminderten Blutvolumens erzielt. Um hypotensiven Krisen intra- und postoperativ jedoch sicher vorzubeugen, empfiehlt sich darüber hinaus — etwa 12—18 Stunden vor der

244

III Therapie

O p e r a t i o n sowie intraoperativ — eine zusätzliche intravenöse Volumengabe mit Plasmaexpander oder Vollblutkonserve. D e r operationsbedingte Volumenverlust sollte dabei mengenmäßig übertroffen werden. Inoperable Patienten oder Patienten mit mangelnder Operationsbereitschaft sind einer medikamentösen Langzeittherapie mit Alpha-Rezeptorenblockern zuzuführen, wobei auch hier Phenoxybenzamin als M e d i k a m e n t der ersten Wahl anzusehen ist. Bei intolerablen N e b e n w i r k u n g e n (Sehstörungen, Sedation, Schwindel, M u n d t r o c k e n h e i t ) k a n n ein Versuch mit Prazosin oder D o x a z o s i n

alternativ

erwogen werden. D i e Verwendung von Alpha-Methyl-para-tyrosin hat bisher nur wenig Verbreitung gefunden. Aufgrund seiner inhibitorischen W i r k u n g auf die Tyrosinhydroxylase und damit auf die Katecholaminsynthese ist die G a b e dieser Substanz zumindest als M e d i k a m e n t zweiter Wahl in der Langzeittherapie des operativ nicht entfernbaren P h ä o c h r o m o z y t o m s zu erwägen.

3 2 . 4 . 3 Behandlung maligner P h ä o c h r o m o z y t o m e Primäres therapeutisches Ziel der Behandlung maligner P h ä o c h r o m o z y t o m e sollte ebenfalls die operative Entfernung des T u m o r s sein. Zusätzlich — insbesondere bei nicht vollständiger Entfernung oder bei bereits erfolgter Metastasierung — sollte eine zytostatische T h e r a p i e erfolgen, wobei die bisher besten Ergebnisse unter einer kombinierten C h e m o t h e r a p i e mit Cyclophosphamid, Vincristin und D a c a r b a z i n b e o b a c h t e t wurden. Bei Versagen dieser T h e r a p i e bietet sich ein Versuch mit 1 3 1 - J - M I B G in hoher Dosierung ( 1 0 0 - 2 0 0 m C i intravenös mittels Perfusor über 2 — 4 Stunden) an, wobei die A u f n a h m e dieses Radionukleotids durch den T u m o r bereits vor Applikation der therapeutischen Dosis durch G a b e einer Testdosis notwendigerweise nachgewiesen sein muß. Therapieerfolge unter Alpha-Methyl-para-tyrosin wurden ebenfalls berichtet, doch dürfte die W i r k u n g dieser Substanz bei malignen P h ä o c h r o m o z y t o m e n

lediglich

symptomatischer

N a t u r sein (Tab. 39).

3 2 . 4 . 4 Postoperative Kontrolle Bei vollständiger Entfernung eines P h ä o c h r o m o z y t o m s ist bereits nach wenigen Tagen eine Normalisierung der Katecholaminausscheidung zu erwarten.

Zum

Ausschluß nicht vollständig entfernten, tumorösen chromaffinen Gewebes oder eines nicht diagnostizierten Z w e i t t u m o r s sollte daher etwa eine W o c h e postoperativ eine Kontrolle der Katecholaminausscheidung im 24 Std.-Sammelurin erfolgen. D a r ü b e r hinaus ist jeder Patient nach erfolgter P h ä o c h r o m o z y t o m e n t f e r n u n g

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

245

in jährlichen A b s t ä n d e n einer sorgfältigen endokrinologischen Routineuntersuchung zuzuführen, u m die Entwicklung eines Rezidivs frühzeitig zu erfassen oder auszuschließen.

Tabelle 39

T h e r a p i e des P h ä o c h r o m o z y t o m s

Kriterium

Therapie

Dosierung bei medikamentöser Behandlung

Hypertensive Krise Operationsvorbereitung

Phentolamin

2,5 — 10 mg i. v.

Nitroprussid-Natrium

0 , 0 2 - 0 , 5 m g / h * i.v.

Phenoxybenzamin

2 0 - 2 2 0 mg/d p . o . * *

Gutartige Phäochromozytome

Operative Entfernung

— bei Inoperabilität

Phenoxybenzamin

20 - 220 m g / d p. o.

Prazosin

4 - 1 0 mg/d p . o .

-

Alpha-Methyl-paratyrosin

1 - 4 g p.o.

Maligne Phäochromozytome

Operative Entfernung und/oder Chemotherapie und/oder 131-J-meta-Jodobenzylguanidin ( M I B G )

100 - 200 mCi über 90 Min. i. v.

Tachykardien

Beta-l-Rezeptorenblocker

Individuell***

* Mittels Infusomaten unter intensivmedizinischen Überwachungsbedingungen * * Dosierung nach klinischer Symptomatik * * * Je nach Substanz und klinischer Symptomatik

246

III Therapie

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 32.4) • Hypertensive Krisen bei Phäochromozytom sollten mit Phentolamin oder N i t r o p r u s s i d - N a t r i u m und unter intensivmedizinischen Voraussetzungen behandelt werden. • Gutartige Phäochromozytome sollten operativ entfernt werden. • Bei Inoperabilität bzw. präoperativ erfolgt die Behandlung mit einem AlphaRezeptorenblocker (vorzugsweise Phenoxybenzamin). • Eine T h e r a p i e eventuell auftretender T a c h y k a r d i e n mit Beta-Rezeptorenblockern darf keinesfalls vor erfolgter Alpha-Rezeptoren-Blockade erfolgen. • M a l i g n e Phäochromozytome sollten ebenfalls operativ entfernt werden und/ oder chemotherapeutisch bzw. nuklearmedizinisch (131-J-MIBG) behandelt werden. • Postoperative endokrinologische Kontrollen nach Entfernung eines Phäochromozytoms sollten — nach einer Woche sowie — in jährlichen Abständen r o u t i n e m ä ß i g erfolgen.

32.5

Therapie des primären Aldosteronismus

32.5.1 Therapie von Nebennierenrinden-Adenomen Die Behandlung aldosteron-produzierender A d e n o m e sollte primär auf eine operative Entfernung des T u m o r s abzielen, da durch eine A d r e n a l e k t o m i e der tumortragenden Seite in den meisten Fällen eine Normalisierung des Blutdruckes oder zumindest eine M i l d e r u n g der Hypertonie mit einer konsekutiv deutlichen Einsparung der antihypertensiven M e d i k a t i o n erzielt w e r d e n k a n n . Die präoperative Vorbereitung sollte auf eine N o r m a l i s i e r u n g des Blutdruckes und der Elektrolyte (insbesondere des Kaliums) abzielen, wobei die Behandlung mit Spironolacton (100 —400 mg/Tag) die „klassische" T h e r a p i e darstellt. Bei unzureichender Blutdrucksenkung können zusätzlich T h i a z i d d i u r e t i k a oder — nach Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität — A C E - H e m m e r gegeben werden. Alternativ ist die einschleichende T h e r a p i e mit Trilostan, einem H e m m e r der Steroidsynthese, zu e r w ä g e n , wobei eine Dosis von m a x i m a l 480 mg/Tag n o r m a l e r w e i s e zu einer befriedigenden Blutdrucksenkung und Kaliumnormalisierung führt. Addison-Krisen w u r d e n unter einer Trilostan-Therapie im eigenen Patientengut nicht beobachtet. Bei intolerablen N e b e n w i r k u n g e n von Spironolacton oder Trilostan (Gynäkomastie, Libidoverlust, Impotenz etc.) ist die Gabe von Kalziumantago-

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

247

nisten (Nifedipin, Nitrendipin) zu diskutieren. Obwohl unter dieser Medikation keine Korrektur der hormonellen Parameter und der Elektrolyte zu erwarten ist, wird sich in der Mehrzahl der Fälle zumindest eine weitgehend befriedigende Blutdrucksenkung erzielen lassen (Tab. 40).

Tabelle 40

Therapie des primären Aldosteronismus

Diagnose

Therapie

Tagesdosis

Adenom

Adrenalektomie

—

Karzinom

Adrenalektomie und (oder) medikamentöse Therapie

-

-

1,5-

IAH

10 g

Medikamentöse Therapie -

DSH

o p D D D (Mitotan)

Spironolacton ggf. in Kombination mit Hydrochlorothiazid und (oder) Captopril* Triamteren + Hydrochlorothiazid Amilorid + Hydrochlorothiazid Trilostan Nitrendipin oder Nifedipin

Medikamentöse Therapie - Dexamethason - bei ungenügender Blutdruckeinstellung Therapie wie bei IAH

5 0 - 1 0 0 mg 50 - 100 mg 25 50-100 50-100 5-10 50 - 100 240 - 480 40 - 60

mg mg mg mg mg mg mg

0,5 — 2,0 mg

* Therapie mit Captopril nur sinnvoll bei Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität Abkürzungen: IAH = Idiopathische Aldosteron-produzierende (bilaterale) Nebennierenrinden-Hyperplasie DSH = Dexamethason-supprimierbarer Hyperaldosteronismus

Während eine Normalisierung der Elektrolyte und der Aldosteronproduktion nach Entfernung eines Nebennierenrinden-Adenoms in nahezu allen Fällen eintritt, wird eine völlige Normalisierung des Blutdruckes — wie bereits erwähnt — nur bei zwei Drittel der Patienten erreicht. Interessanterweise korreliert dabei die postoperative Blutdrucksenkung mit dem präoperativen Ansprechen auf Spironolacton. Bei Inoperabilität oder mangelnder Operationsbereitschaft steht die medikamentöse Langzeitbehandlung im Vordergrund, die sich prinzipiell nicht von der Therapie der Nebennierenrinden-Hyperplasie unterscheidet.

248

III Therapie

3 2 . 5 . 2 Therapie von Nebennierenrinden-Karzinomen Die T h e r a p i e von aldosteron-produzierenden Nebennierenrinden-Karzinomen besteht primär ebenfalls in einer vollständigen Entfernung der befallenen Nebenniere. Bei erfolgter Metastasierung ist allenfalls eine operative Verkleinerung der T u m o r m a s s e zu erwägen, doch steht bei diesen Patienten — so auch bei Inoperabilität — die chemotherapeutische Behandlung mit o , p ' D D D ( M i t o t a n ) (s. T a b . 40) im Vordergrund. 0 , p ' D D D , ein Isomer des Insektizides D D T , führt zu einer selektiven Nekrotisierung der Nebennierenrinde. O b w o h l 5-Jahres-Überlebenszeiten unter dieser T h e r a p i e beschrieben worden sind, ist die Prognose der Nebennieren-Karzinome äußerst schlecht.

3 2 . 5 . 3 Therapie der Nebennierenrinden-Hyperplasie D i e Behandlung der aldosteron-produzierenden Nebennierenrinden-Hyperplasien sollte medikamentös erfolgen und auf eine Normalisierung von Blutdruck und Elektrolyten abzielen. Ein operatives Vorgehen hat sich

— im Gegensatz zur

Adrenalektomie bei Adenomen — nicht bewährt und sich kurativ als kurzfristig und vorübergehend erwiesen. Die medikamentöse Langzeitbehandlung besteht in der G a b e von S p i r o n o l a c t o n , wobei eine — initial möglicherweise notwendige

— Dosierung von m a x i m a l

4 0 0 m g / T a g im weiteren Verlauf wegen der hohen Nebenwirkungsrate

(Gynä-

komastie, Impotenz, Libidoverlust, Menstruationsstörungen, gastrointestinale Beschwerden, s. o.) kontinuierlich reduziert werden sollte. Die Dauertherapie sollte eine Dosierung von 5 0 — 1 0 0 mg täglich nicht überschreiten. Falls unter dieser Dosierung keine befriedigende Blutdruckeinstellung möglich ist, bietet sich eine K o m b i n a t i o n mit einem Thiaziddiuretikum an. Die G a b e von Amilorid und Triamteren als alternative kaliumsparende Diuretika ist — wegen der fehlenden antihypertensiven W i r k u n g dieser Substanzen — nur in K o m b i n a t i o n mit einem Thiaziddiuretikum sinnvoll. Auf die mögliche T h e r a p i e mit Trilostan wurde bereits im R a h m e n der präoperativen Behandlung bei Vorliegen eines Adenoms hingewiesen. Auch eine Langzeitbehandlung des primären Aldosteronismus mit Trilostan scheint — bei intolerablen Nebenwirkungen unter Spironolacton

— durchaus vertretbar zu sein,

wenngleich entsprechende Erfahrungen nur in begrenztem Umfang vorliegen. D a es unter einer T h e r a p i e mit Trilostan aufgrund der 3 - ß - D e h y d r o g e n a s e - H e m m u n g zu einer verminderten Synthese physiologisch wichtiger Steroide

(Aldosteron,

Cortisol, S e x u a l h o r m o n e ; s. auch A b b . 18, Kap. 15.6) k o m m t , sollte Trilostan nur dann angewandt werden, wenn regelmäßige Kontrollen der Kortisolspiegel gewährleistet sind.

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

249

Als Medikamente der zweiten Wahl bieten sich in der Langzeitbehandlung der Nebennierenrinden-Hyperplasie Kalziumantagonisten (Nifedipin, Nitrendipin) an. Während sich durch diese Substanzen meist eine befriedigende Blutdrucksenkung bei diesem Krankheitsbild erreichen läßt, ist eine Normalisierung der gesteigerten Aldosteronsekretion und der resultierenden Hypokaliämie unserer Erfahrung nach in der Regel nicht zu erwarten.

32.5.4 Therapie des Dexamethason-empfindlichen Aldosteronismus Die Autonomie der Aldosteronproduktion beim Dexamethason-empfindlichen Hyperaldosteronismus läßt sich durch eine exogene Zufuhr von Glukokortikoiden beeinflussen. Eine Normalisierung des Blutdruckes, der hormonellen Parameter und der Elektrolyte wurde unter einer Therapie mit Dexamethason (0,5 — 2 mg/ Tag) in den meisten Fällen bereits nach wenigen Tagen beobachtet.

Zusammenfassung (Kap. 32.5) • Aldosteron-produzierende Nebennierenrinden-Adenome und sollten primär operativ entfernt werden.

-Karzinome

• Nebennierenrinden-Hyperplasien werden grundsätzlich medikamentös behandelt.

32.6 Therapie des Cushing-Syndroms 32.6.1 Operative Behandlung des Cushing-Syndroms Primäres Behandlungsziel eines Cushing-Syndroms sollte die Beseitigung seiner Ursache sein. Die Therapie primär-adrenaler Formen des Cushing-Syndroms (Nebennierenrinden-Adenom und -Karzinom) zielt daher auf eine Entfernung der tumortragenden Nebenniere ab, während ein zentral-bedingter Hyperkortisolismus bei computertomographisch nachgewiesenem Hypophysen-Adenom durch selektive, transsphenoidale Enukleation kausal therapiert werden kann. Auch bei fehlendem computertomographischem Nachweis eines Hypophysen-Adenoms lassen sich — bei entsprechenden diagnostischen Vorbefunden — durch eine explorative, transsphenoidale Hypophysenoperation häufig Mikroadenome lokalisieren

250

III Therapie

und kurativ entfernen. Alternativ ist bei fehlender präoperativer Lokalisation eines vermuteten zentralen Cushing-Syndroms die — früher primär übliche — beidseitige Adrenalektomie zu diskutieren. Die Nachteile dieses Verfahrens sind einerseits durch eine obligatorische lebenslange Steroidsubstitution, andererseits durch die nach einigen Jahren in etwa 15% der Fälle postoperativ auftretende Neubildung von (mit exzessiver ACTH-Bildung und Hyperpigmentation einhergehenden) Hypophysen-Adenomen (sog. Nelson-Syndrom) begründet. Wenngleich in seltenen Fällen die vollständige Entfernung ektoper ACTH-produzierender Tumoren mit dauerhafter Heilung gelingt, so entzieht sich diese Form des Cushing-Syndroms meistens aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums der Erkrankung und einer häufig unbekannten Lokalisation des Primärtumors einer kurativen Behandlung.

32.6.2 Präoperative Behandlung des Cushing-Syndroms Ziel der präoperativen Vorbereitung bei chirurgisch zu versorgendem CushingSyndrom ist die Einstellung einer diabetischen Stoffwechsellage durch Insulingabe sowie die (parenterale) Korrektur einer potentiell vorhandenen Hypokaliämie. Eine Senkung hypertoner arterieller Blutdruckwerte sollte mit Spironolacton erfolgen (25 —100 mg), wobei ein Abfall des Blutdruckes auf systolische Werte unter 150 mmHg wegen der Gefahr intra- und postoperativer Hypotonien zu vermeiden ist.

32.6.3 Postoperative Behandlung des Cushing-Syndroms Beidseitig adrenalektomierte Patienten bedürfen einer lebenslangen M i n e r a l k o r tikoid- und Glukokortikoid-Substitution. Die Therapie wird am Operationstag durch eine kontinuierliche, intravenöse Gabe von 400 mg Hydrokortison/24 Std. — am besten in einer Glukose-Kochsalz-(0,9%)Lösung (2:1) — eingeleitet und — nach Dosisreduktion auf 200 mg Hydrokortison pro Tag — an den ersten postoperativen Tagen beibehalten. Am dritten bzw. vierten Tag sollte die Umstellung auf eine orale Substitution (z. B. Kortisonacetat 150 — 200 mg auf vier Einzeldosen verteilt) erfolgen. Unter schrittweiser Dosisreduktion ist nach etwa sechs Wochen eine Erhaltungsdosis von 25 — 50 mg täglich anzustreben. Zur Substitution der Mineralokortikoide ist eine zusätzliche Gabe von 0,1 mg Fludrokortisonacetat pro Tag erforderlich. Nach einseitiger Adrenalektomie bei Glukokortikoid-produzierendem Nebennieren-Adenom oder -Karzinom ist wegen der normalerweise vorhandenen Suppression der gesunden Nebenniere postoperativ eine vorübergehende, ausschleichende Steroidsubstitution (in einigen Fällen bis zu einem Jahr) notwendig.

3 2 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

251

Die postoperative Versorgung nach transspenoidaler, selektiver Adenomentfernung bei hypophysär-hypothalamischem Cushing-Syndrom erfordert wegen der Suppression der physiologischen ACTH-Produktion ebenfalls eine Steroidsubstitution, die in der Regel jedoch ebenfalls vorübergehender Natur ist.

32.6.4 Medikamentöse Behandlung des Cushing-Syndroms Bei Inoperabilität (metastasierte bzw. nicht operativ zu entfernende Nebennierenrinden-Karzinome, nicht lokalisierbares oder weit fortgeschrittenes ektopes Cushing-Syndrom, schlechter Allgemeinzustand des Patienten) ist eine medikamentöse Behandlung des Hyperkortisolismus indiziert, die primär auf eine Hemmung der Kortisolsynthese abzielt. Die adrenostatische Wirkung von Aminoglutethemid (Orimeten) erklärt sich durch die Hemmung der 20-alpha-Hydroxylase. Hierdurch wird die Umsetzung von Cholesterol in 20-alpha-Hydroxycholesterol verhindert, so daß die für die Kortisol-(und Aldosteron-) Bildung notwendigen Vorstufen fehlen. Die Behandlung mit Aminoglutethemid sollte einschleichend erfolgen und — bei Verwendung als Monotherapie — eine Dosierung von maximal 2 g pro Tag (verteilt auf 4 Einzeldosen) nicht überschreiten. Häufig zwingen die Nebenwirkungen (Benommenheit, Adynamie, Ataxie, gastrointestinale Beschwerden, Hypothyreose) zum Absetzen oder zu einer Dosisreduktion dieser Substanz. Methyrapon (Metopiron) blockiert ebenfalls die Synthese von Kortisol und Aldosteron (Hemmung der 11-ß-Hydroxylase). Subjektive Nebenwirkungen (gastrointestinale Beschwerden, hypotone Kreislaufbeschwerden) werden auch unter Methyrapon vorwiegend unter hohen Dosierungen (Maximaldosis 3 g pro Tag) beobachtet. Unserer Erfahrung nach ist eine Kombinationstherapie von Methyrapon und Aminoglutethemid mit entsprechender Dosisreduktion der Einzelsubstanzen einer hochdosierten Monotherapie vorzuziehen, da sich hierdurch eine deutliche Verminderung der Nebenwirkungsrate bei ausreichender Hemmung der Kortisolsynthese erreichen läßt. 0 , p ' - D D D (Mitotan = Lysodren), ein Isomer des Insektizides D D T , führt zu einer weitgehend selektiven Nekrotisierung der Zona reticularis und der Zona fasciculata der Nebennierenrinde. Darüberhinaus ist eine direkt-inhibitorische Hemmung der Glukokortikoidsynthese durch Mitotan bekannt. Eine Therapie mit der empfohlenen Maximaldosis von 10 g täglich läßt sich in den wenigsten Fällen wegen der häufig intolerablen Nebenwirkungen (gastrointestinale, neurologische und psychische Störungen) durchführen. Wegen des möglichen Auftretens einer Nebennierenrindeninsuffizienz erfordert jede adrenostatische Behandlung wiederholte Kontrollen der Plasma-Kortisolkonzentrationen sowie eine Substitutionstherapie mit Glukokortikoiden (0,5 — 1,0 mg Dexamethason oder äquivalente Menge eines anderen Glukokortikoids).

252

III Therapie

Auch Suramin (Germanin), eine Substanz die initial zur Behandlung parasitärer Erkrankungen und später in der Behandlung von AIDS erprobt wurde, scheint sowohl die adrenale Steroidsynthese zu hemmen als auch eine spezifische, destruierende Wirkung auf das Nebennierengewebe auszuüben. Möglicherweise stellt diese Substanz eine weitere Alternative in der medikamentösen Behandlung metastasierter, Kortisol-produzierender Nebennierenrinden-Karzinome dar; eine entsprechende Empfehlung läßt sich jedoch zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht aussprechen, da entsprechende therapeutische Erfahrungen nur in sehr begrenztem Umfang vorliegen.

32.6.5 Strahlentherapie des Cushing-Syndroms Eine primäre Bestrahlung eines hypophysär-hypothalamischen Cushing-Syndroms kann wegen der geringen Dauerheilungsquote ( 2 0 - 4 0 % ) , der langen Latenzzeit zwischen Therapie und Therapieerfolg und dem möglichen Auftreten strahleninduzierter, kranieller Neoplasmen heutzutage nicht mehr empfohlen werden. Die Indikation einer Strahlentherapie sollte daher dem individuell-gelagerten Einzelfall vorbehalten bleiben.

Zusammenfassung (Kap. 32.6) • Therapie der Wahl bei Cushing-Syndrom ist die operative Entfernung der Ursache, d. h.: - Adrenalektomie bei Nebennierenrinden-Adenom oder -Karzinom, - transsphenoidale, selektive Adenomentfernung bei hypophysär-hypothalamischem Cushing-Syndrom, - Tumorexstirpation bei ektopem Cushing-Syndrom. • Die Operationsvorbereitung beinhaltet den Ausgleich einer diabetischen Stoffwechsellage, einer Hypokaliämie sowie die Reduktion hypertoner Blutdruckwerte. • Postoperativ ist eine vorübergehende, bei beidseitig adrenalektomierten Patienten eine lebenslange Steroidsubstitution erforderlich. • Eine kurative chirurgische Behandlung ist beim ektopen Cushing-Syndrom und beim Nebennierenrinden-Karzinom häufig nicht möglich, so daß bei diesen Patienten eine medikamentöse Beeinflussung des Hyperkortisolismus angestrebt werden muß. • Eine Strahlentherapie bei zentralem Cushing-Syndrom sollte heutzutage nur noch als „Ultima ratio"-Therapie erfolgen.

32 Spezifische Therapie sekundärer Hypertonieformen

32.7

253

Therapie des primären Hyperparathyreoidismus (PHT)

32.7.1 Therapie der Hypertonie bei P H T Die Therapie der bei primärem Hyperparathyreoidismus ohne sekundäre renale Schädigung meist mäßig erhöhten arteriellen Blutdruckwerte gestaltet sich meist unproblematisch und unterscheidet sich nicht wesentlich von der bei essentieller Hypertonie üblichen medikamentösen Behandlung (s. dort). Die Gabe von Thiaziddiuretika, die die renal-tubuläre Resorption von Kalzium stimulieren und dadurch zu einer Verstärkung einer Hyperkalzämie führen können, sollte jedoch vermieden werden. Bei asymptomatischen Patienten mit hypertonen Blutdruckwerten ohne nachweisbare Nierenfunktionseinschränkung (und ohne wesentliche ossäre Manifestationen) ist eine operative Entfernung der(s) pathologisch veränderten Epithelkörperchen(s) zu erwägen, da hierdurch einerseits die Hypertonie geheilt werden und andererseits langfristig eine (Hypertonie-bedingte?) Nierenschädigung verhindert werden kann. Es sei jedoch darauf hingewiesen, daß die (medikamentös gut beherrschbare) Hypertonie bei asymptomatischen, überwiegend normokalzämischen Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus ohne nachweisbare Endorganschädigung nach Ansicht der meisten Arbeitsgruppen nur in jenen Fällen eine Indikation zu einem chirurgischen Vorgehen darstellt, in denen regelmäßige ambulante Kontrollen nicht gewährleistet sind (s.u.). Die Entscheidung muß daher vom Einzelfall abhängig gemacht werden.

32.7.2 Prinzipielles therapeutisches Vorgehen bei P H T Bezüglich des detaillierten therapeutischen Vorgehens bei primärem Hyperparathyreoidismus muß auf Lehrbücher der Endokrinologie verwiesen werden. Auf die relative Operationsindikation bei asymptomatischen, überwiegend normokalzämischen Patienten wurde bereits im vorangegangenen Kapitel hingewiesen, wobei eine „Conditio sine qua non" der konservativen, unspezifischen Behandlung die Gewährleistung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen ist, um potentielle Verschlechterungen des Krankheitsbildes (renale und ossäre Veränderungen) frühzeitig zu erfassen. Eine absolute Indikation für ein operatives Vorgehen ist bei symptomatischen Patienten gegeben. Zielsetzung ist bei Adenomen die Entfernung des befallenen Epithelkörperchens, wobei die intraoperative, histologische Begutachtung mindestens eines weiteren Drüsenkörperchens zum Ausschluß eines multiplen Befalls empfohlen wird. Nebenschilddrüsen-Hyperplasien erstrecken sich meistens auf alle vorhandenen Epithelkörperchen, so daß in diesen Fällen eine fast vollständige Resektion unter Belassung einer halben Drüse angestrebt wird.

254

III Therapie

Z u s a m m e n f a s s u n g (Kap. 32.7) • Die m e d i k a m e n t ö s e T h e r a p i e der H y p e r t o n i e bei p r i m ä r e m H y p e r p a r a t h y reoidismus u n t e r s c h e i d e t sich prinzipiell nicht von der B e h a n d l u n g der essentiellen H y p e r t o n i e , jedoch sollte auf die G a b e von T h i a z i d d i u r e t i k a (Verstärkung der H y p e r k a l z ä m i e ) verzichtet w e r d e n . • Eine H y p e r t o n i e bei p r i m ä r e m H y p e r p a r a t h y r e o i d i s m u s ist d u r c h o p e r a t i v e E n t f e r n u n g der k r a n k h a f t v e r ä n d e r t e n E p i t h e l k ö r p e r c h e n meist heilbar. • A s y m p t o m a t i s c h e Patienten (mit o d e r o h n e H y p e r t o n i e ) stellen - bei gewährleisteten K o n t r o l l u n t e r s u c h u n g e n - eine relative O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n dar. • S y m p t o m a t i s c h e Patienten mit p r i m ä r e m H y p e r p a r a t h y r e o i d i s m u s müssen obligatorisch einer chirurgischen B e h a n d l u n g z u g e f ü h r t w e r d e n .

IV Medikamentenübersicht

33 Tabellarische Medikamentenübersicht gegenwärtig allgemein verfügbarer spezifischer Antihypertensiva

Die nachfolgende Tabelle führt Beispiele spezifischer, antihypertensiv wirksamer Medikamente auf, die gegenwärtig in der Bundesrepublik Deutschland zugelassen und verfügbar sind (Stand 1/1990). Die Auswahl der Präparate erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. (Quellen: Rote Liste, Ausgabe 1989; Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V., 11/1988; diverse Herstellerinformationen).

A. Antihypertensiva zur Langzeittherapie (Einzelsubstanzen) Freiname

Handelsname"

Tagesdosis b (in mg)

Wichtige Nebenwirkungen

2,5 — 5

Hypokaliämie (erhöhte Digitalisempfindlichkeit), Hyperglykämie, Hyperurikämie (Hyponatriämie, Dehydratation)

1. Diuretika a) Thiazide und verwandte Sulfonamide Bendroflumethia- Sinesalin (5) zid Butizid

Saltucin (5)

5-10

Chlortalidon

Hygroton (100)

5 0 - 1 0 0 jeden

Hygroton mite (50)

2. oder 3. Tag

Clopamid

Brinaldix (20)

10-20

Cyclopentniazid

Navidrex (0,5)

0,5 — 2

Hydrochlorothia- Di-Chlotride 25 mg zid Di-Chlotride 50 mg Esidrix (25) diu-melusin (25) Indapamid Natrilix (2,5)

25 — 75

Mefrusid

Baycaron (25)

25 — 75

Metolazon

Zaroxolyn mite (2,5) 2,5 — 5 Zaroxolyn (5) Zaroxolyn forte (10)

2,5-5

258

IV Medikamentenüberischt

A . A n t i h y p e r t e n s i v a zur L a n g z e i t t h e r a p i e (Einzelsubstanzen) Freiname

Handelsname 3

Polythiazid

Drenusil (2)

Quinethazon

Aquamox (50)

Trichlormethiazid Esmarin (4) Xipamid

Aquaphor 10

Tagesdosis b (in mg)

Wichtige Nebenwirkungen

1—2 50 —100 2—8 10-40

Aquaphor 40 b) Schleifendiuretika (bei Niereninsuffizienz mit Serum-Kreatinin > 2 mg/dl) Bumetanid

Fordiuran (1)

1—2 x 1

Etacrynsäure

Hydromedin (50)

1-2

Hypokaliämie (erhöhte Digitalisempfindlichkeit),

x 50-100

Hyponatriämie, Dehydratation, Hyperglykämie,

Etozolin

Elkapin mite (200)

1 x 200-2

x 400

Hyperurikämie

Elkapin (400) Furosemid

Lasix (40)

1-2

x

40-80

Piretanid

Arelix mite (3)

1-2

x

3-6

1-2

x 6

Arelix (6) Arelix R R (6)

c) Kaliumsparende Diuretika (in der Regel nicht zur Monotherapie) Triamteren

Jatropur (50)

100 — 200

Hyperkaliämie

Spironolacton

Aldace 5 0 / 1 0 0

100 — 200

Gynäkomastie

Aldactone 2 5 / 5 0 / 1 0 0 Osyrol 5 0 / 1 0 0

Kontraindikation: 0 eingeschränkte Nierenfunktion

33 Gegenwärtig verfügbare spezifische Antihypertensiva

259

A. Antihypertensiva zur Langzeittherapie (Einzelsubstanzen) Freiname

Handelsname 3

Tagesdosis b (in mg)

Wichtige Nebenwirkungen

2. Sympatholytika a) Sympatholytika mit überwiegend zentralem Angriffspunkt Clonidin

Guanfacin a-Methyldopa

Catapresan 75 a Catapresan 150a Catapresan 300a Catapresan Depot Perlongetten (250a) Estulic 1 mg Estulic 2 mg Aldometil (250) Presinol mite (125) Presinol (250) Presinol 500 Sembrina (250)

2 x 0,075 - 0,3

Bradykardie, Sedation, Potenzstörungen, Mundtrockenheit, Blutdruckkrisen bei plötzlichem Absetzen

1 x 0,25 1-2 x 1-2

Nebenwirkungen wie Clonidin

3 x 125 - 750

Sedation, Potenzstörungen, Leberstörungen

b) Sympatholytika mit zentralen und peripheren Angriffspunkten Reserpin

Serpasil (0,25)

1 x 0,2-0,5

Sedation, Potenzstörungen, Durchfälle Kontraindikation: Depression

Urapidil

Ebrantil 60 Ebrantil 90

2 - 3 x 60 2 x 90

Orthostatische Hypotonie, Kopfschmerzen, Müdigkeit

c) Sympatholytika mit überwiegend peripherem Angriffspunkt Alpha-Rezeptorenblocker Prazosin

Minipress 1/2/5 mg Minipress retard 1/2/4/6 mg

2 x 0,5-3 x 5 1 x 1-2 x 6

Doxazosin

Cardular 1/2/4 mg Diblocin 1/2/4 mg Heitrin 1/2/5 mg

1 x 2 - 4 mg 1 x 2 - 4 mg l x l - 5 mg

Terazosin

Orthostatische Hypotonie, insbesondere zu Beginn der Therapie, Herzklopfen, Kopfschmerzen wie Prazosin wie Prazosin Blasenentleerungsstörungen

260

IV Medikamentenüberischt

A. Antihypertensiva zur Langzeittherapie (Einzelsubstanzen) Freiname

Handelsname 3

Wichtige Nebenwirkungen

Tagesdosis b (in mg)

Beta-Rezeptorenblocker — nicht Beta-selektiv Alprenolol

Aptin (50)

2 x 50-2

Aptin-Duriles (200)

1 x

x 200

200-400

Bradykardie, Herzinsuffizienz bei

vorgeschädig-

tem Herzmuskel, Bunitrolol

Stresson 10 mg

2 x 10-2

x 20

Bronchospasmus, Kältegefühl in den Extremitäten

Bupranolol

Betadrenol 100

1-3

x 100

Carazolol

Conducton (5)

3 x 5-3

Carteolol

Endak (10)

1 x

Mepindolol

Corindolan mite (2.5) 2 x 2.5 — 5

x 10

5-20

Corindolan (5) Metipranolol

Disorat 10

2-3

Kontraindikationen:

x 20

Disorat 20

AV-Block 2. und 3. Grades,

Solgol mite (60)

obstruktive Ventilations-

manifeste Herzinsuffizienz, Nadolol

Solgol (120)

1 x 60-1

x 240

störung, sinuatrialer Block, Sick-sinus-Syndrom

Oxprenolol

2 x 8 0 - 2 x 160 Trasicor 80 Trasicor retard (160) 1 x 1 6 0 - 3 2 0

Penbutolol

Betapressin 40

1 x 20-2

Pindolol

Visken (5)

2-3

x 5

Visken 15

1-2

x 15

Propranolol

Dociton 40

2 x 40-2

Dociton 80

x 40

x 160

Propranur 4 0 Propranur 80 Sotalol

Dociton retard 160

160-320

Sotalex mite (80)

80-2

x 320

Sotalex (160) Timolol

Temserin (10)

5-3

Toliprolol

Doberol 10 mg

10-3

Doberol 50 mg

x 10 x 50

33 Gegenwärtig verfügbare spezifische Antihypertensiva

261

A. Antihypertensiva zur Langzeittherapie (Einzelsubstanzen) Freiname

Handelsname 3

Tagesdosis b (in mg)

Wichtige Nebenwirkungen

Neptal (200) Neptal (400) Prent (200) Prent 400 Tenormin 50 Tenormin 100 Kerlone

2 x 200-400

Nebenwirkungen und Kontraindikationen: siehe vorhergehende Seite

Selectol (200) Corliprol (200) Beloc mite (50) Beloc (100) Beloc Duriles (200) Lopresor mite (50) Lopresor (100) Prelis (200)

1 - 2 x 200

relativ Beta,-selektiv Acebutolol

Atenolol Betaxolol Celiprolol Metoprolol

1 x 50-100 1 x 10-20

2 x 5 0 - 2 x 100 1 x 200 2 x 5 0 - 2 x 100 1 x 200

Beta- und Alpha-Rezeptorenblocker Labetalol

Trandate 100 Trandate 200

2 x 100 - 3 x 200

Orthostatische Hypotonie, zusätzlich alle bei den Beta-Rezeptorenblockern genannten Nebenwirkungen und Kontraindikationen

2 x 90-180

Kopfschmerzen, Exanthem, Flush, Ödeme, AV-Überleitungsstörungen (Vorsicht bei Kombination mit Betablockern) Kopfschmerzen, Exanthem, Flush, Ödeme Kopfschmerzen, Exanthem, Flush, Ödeme Obstipation, AV-Überleitungsstörungen (Vorsicht bei Kombination mit Betablockern)

3. Kalziumantagonisten Diltiazem

Dilzem retard (90)

Nifedipin

x Adalat (10) Adalat retard (20) x Bayotensin mite (10) x Bayotensin (20) Cardibeltin (60) 1-2 Isoptin retard (120)

Nitrendipin Verapamil

10-20 20 10-20 x 120-240

262

IV Medikamentenüberischt

A. Antihypertensiva zur Langzeittherapie (Einzelsubstanzen) Freiname

4.

Handelsname"

Tagesdosis b

Wichtige

(in mg)

Nebenwirkungen

Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer

Captopril

Lopirin 25

2 x 25-3

x 50 c

penie, Proteinurie, Nieren-

Tensobon 25

insuffizienz, Geschmacks-

Tensobon 5 0 Enalapril

E x a n t h e m , Granulozyto-

Lopirin 50

Pres 5

störungen 5-20c

wie Captopril

1 x 5 — 20 c

wie Captopril

wie Captopril

2 x

Pres 10 Pres 20 Xanef 5 X a n e f 10 Xanef 20 Lisinopril

Acerbon 5 Acerbon 10 Acerbon 20

Perindopril

Coversum 4

1 x

4-8c

Ramipril

Delix 5

1 x

5-20c

3 x

12,5-50

Delix 10

5. Vasodilatatoren Dihydralazin

Dihyzin (25) Nepresol (25)

Anstieg der Herzfrequenz, Stenokardie, Übelkeit, Kopfschmerzen

Minoxidil

L o n o l o x 2,5

2 x 5-3

x 10

Anstieg der Herzfrequenz, Ö d e m , Hypertrichose

L o n o l o x 10

6. Sonstige antihypertensiv wirksame Substanzen Cicletanin

Justar (50)

1 x

50-200c

Hypokaliämie

Justar (100) a

Die Zahlen, entweder Bestandteil des eingetragenen Warenzeichens oder zur Orientierung in Klammern hinzugefügt, geben die Substanzmenge pro Tablette in mg an ^Ausnahme bei Catapresan, hier in (ig).

b

Die Dosisempfehlungen entsprechen nicht in allen Fällen den Angaben in den Packungs-

c

Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz.

beilagen.

33 Gegenwärtig verfügbare spezifische Antihypertensiva

B. Kombinationspräparate zur Langzeittherapie (Beispiele) Handelsname

Zusammensetzung einer Tablette

Zweierkombinationen Saluretikum und kaliumsparendes Diuretikum Aldactone 50-Saltucin

5,0 mg Butizid 50,0 mg Spironolacton

Diucomb

25,0 mg Bemetizid 50,0 mg Triamteren

Dytide H

25,0 mg Hydrochlorothiazid 50,0 mg Triamteren

Esiteren

25,0 mg Hydrochlorothiazid 50,0 mg Triamteren

Esmalorid

2,0 mg Trichlormethiazid 2,0 mg Amilorid

Moduretik (mite)

50,0 mg Hydrochlorothiazid 5,0 mg Amilorid

Neotri

10,0 mg Xipamid 30,0 mg Triamteren

Osyrol 50 (100)-Lasix

20,0 mg Furosemid 50,0 mg Spironolacton

(20,0 mg) (100,0 mg)

Spironothiazid (100)

50,0 mg Hydrochlorothiazid 50,0 mg Spironolacton

(50,0 mg) (100,0 mg)

Triamthiazid

25,0 mg Hydrochlorothiazid 50,0 mg Triamteren

(25,0 mg) (2,5 mg)

Saluretikum und Beta-Rezeptorenblocker (teils zusätzlich kaliumsparendes Diuretikum) Beloc comp

12,5 mg Hydrochlorothiazid 100,0 mg Metoprolol

Betasemid (mild)

20,0 mg Furosemid 40,0 mg Penbutolol

Dociretic

2,5 mg Bendroflumethiazid 80,0 mg Propranolol

Prelis comp

25,0 mg Chlortalidon 200,0 mg Metoprolol

Sali-Prent

20,0 mg Mefrusid 400,0 mg Acebutolol

(10,0 mg) (20,0 mg)

263

264

IV

Medikamentenüberischt

B. Kombinationspräparate zur Langzeittherapie (Beispiele) Handelsname Sotaziden

Zusammensetzung einer Tablette 25,0 mg Hydrochlorothiazid 160,0 mg Sotalol

Teneretic (mite)

25,0 mg Chlortalidon 100,0 mg Atenolol

Torrat

(12,5 mg) (50,0 mg)

2,5 mg Butizid 20,0 mg Metipranolol

Trasicor 80-Esidrix

25,0 mg Hydrochlorothiazid

Kombinationspackung

80,0 mg Oxprenolol

Trasitensin retard (Trasitensin)

20,0 mg Chlortalidon 160,0 mg Oxprenolol

Viskaldix

(10,0 mg) (80,0 mg)

5,0 mg Clopamid 10,0 mg Pindolol

Betathiazid

12,5 mg Hydrochlorothiazid

Dociteren

25,0 mg Triamteren 80,0 mg Propranolol

Dociton 80 Dytide H

25,0 mg Hydrochlorothiazid

Kombinationspackung

50,0 mg Triamteren 80,0 mg Propranolol

Moducrin

25,0 mg Hydrochlorothiazid 2,5 mg Amilorid 10,0 mg T i m o l o l

Saluretikum und Reserpin (teils zusätzlich Kaliumchlorid bzw. kaliumsparendes Diuretikum) D a r e b o n (mite)

50,0 0,25

Drenusil-R Durotan Nortensin (mite)

1,0

mg Polythiazid

0,25

mg Reserpin

4,0

mg Xipamid

0,1

mg Reserpin

60,0 0,4

Repicin

mg Chlortalidon mg Reserpin

2,0 200,0 0,1

mg Furosemid mg Reserpin mg Bendroflumethiazid mg Kaliumchlorid mg Reserpin

(25,0

mg)

(0,125 mg)

(30,0

mg)

(0,2

mg)

33 Gegenwärtig verfügbare spezifische Antihypertensiva B. Kombinationspräparate zur Langzeittherapie (Beispiele) Handelsname

Zusammensetzung einer Tablette

Resaltex Calmoserpin

25,0 mg Hydrochlorothiazid 50,0 mg Triamteren 0,125 mg Reserpin

Beta-Rezeptorenblocker und Kalziumantagonist Nif-Ten 50 Tredalat

50,0 20,0 100,0 10,0

mg Atenolol mg Nifedipin mg Acebutolol mg Nifedipin

Sonstige Mehrfachkombinationen Adelphan-Esidrix

Bendigon (mite)

Briserin (mite)

Capozide 25 (50) Caprinol

Combipresan Dimapres Docidrazin

Elfanex

Modenol

0,1 10,0 10,0

mg Reserpin mg Dihydralazin mg Hydrochlorothiazid

0,15 mg Reserpin 15,0 mg Mefrusid 150,0 mg Inositolnicotinat 0,1 mg Reserpin 0,58 mg Dihydroergocristin 5,0 mg Clopamid 25,0 25,0 125,0 0,1 10,0

mg Captopril mg Hydrochlorothiazid mg Methyldopa mg Reserpin mg Mefrusid

0,075 mg Clonidin 15,0 mg Chlortalidon 0,15 mg Clonidin 2,5 mg Cyclothiazid 60,0 2,5 25,0 0,1 10,0 10,0 300,0

mg Propranolol mg Bendroflumethiazid mg Hydralazin mg mg mg mg

Reserpin Dihydralazin Hydrochlorothiazid Kaliumchlorid (retard)

0,07 mg Reserpin 2,5 mg Butizid

(0,075 mg) (7,5 mg) (150 mg) (0,05 mg) (0,4 mg) (2,5 mg) (50,0 mg) (25,0 mg)

265

266

IV Medikamentenüberischt

B. Kombinationspräparate zur Langzeittherapie (Beispiele) Handelsname Pertenso

Polypress Sali-Adalat

Zusammensetzung einer Tablette 20,0 10,0 20,0 20,0

mg mg mg mg

Bupranolol Bemetizid Triamteren Dihydralazin

0,25 mg Polythiazid 0,5 mg Prazosin 20,0 mg Nifedipin 12,5 mg Mefrusid

Sali-Presinol

250,0 mg Methyldopa 10,0 mg Mefrusid

Sembrina-Saltucin

250,0 mg Methyldopa 1,0 mg Butizid

Treloc

100,0 mg Metroprolol 12,5 mg Hydrochlorothiazid 25,0 mg Hydralazin

Trepress

80,0 mg Oxprenolol 25,0 mg Hydralazin 10,0 mg Chlortalidon

Tri-Normin 25 (50)

25,0 mg Atenolol 12,5 mg Chlorthalidon 25,0 mg Hydralazin

(50 mg) (25 mg) (50 mg)

Tri-Torrat (forte)

20,0 mg Metipranolol 2,5 mg Butizid 25,0 mg Dihydralazin

(40 mg) (5 mg) (50 mg)

Literaturauswahl

A. Weiterführende Literatur Doyle, A. E. (Ed.): Clinical pharmacology of antihypertensive drugs. In: Handbook of hypertension Vol. 5 (Eds. W. H. Birkenhäger, J . L. Reid). Elsevier, Amsterdam - New Y o r k - O x f o r d 1984. Ganten, D., E. Ritz (Hrsg.): Lehrbuch der Hypertonie, 1. Auflage. Schattauer, Stuttgart - New York 1985. Gauer, O. H.: Kreislauf des Blutes. In: Physiologie des Menschen. Band 3: Herz und Kreislauf (Hrsg. Gauer, Kramer, Jung). Urban &C Schwarzenberg, München —Berlin —Wien 1972. Kaplan, N. M . , Brenner, B. M . , Laragh, J . H. (Hrsg.): T h e kidney in hypertension. Raven Press, New York 1987. Laragh, J . H., Brenner, B. H., Kaplan, N. M . (Hrsg.): Endocrine Mechanisms in hypertension. Raven Press, New York 1988. Rosenthal, J . (Hrsg.): Arterielle Hypertonie. Springer-Verlag, Berlin - H e i d e l b e r g - N e w

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Sachverzeichnis

Abdominelles Strömungsgeräusch 42, 77 Ablaßgeschwindigkeit des Manschettendruckes 15 Abstoßungsreaktion des Nierentransplantats 83 ACE (s. a. Angiotensin-Konversionsenzym) 6, 8, 188 ACE-Hemmer (s. a. Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer) 80, 158, 159, 188 f., 210, 213, 240, 241, 262 A C T H (s.a. adrenokortikotropes Hormon) 111, 114 f., 250 -

bei adrenogenitalem Syndrom 111, 113 bei Cushing-Syndrom 114, 118 produzierendes, ektopes Cushing-Syndrom 114, 118, 250 Adenom bei Cushing-Syndrom 114 - bei Deoxycorticosteron-produzierenden Tumoren 110 - bei Hyperparathyreoidismus 123 - bei primärem Aldosteronismus 97, 246 - der Nebennierenrinde (s. a. Nebennierenrinden-Adenom) 97, 110, 114, 246, 247, 249 - der Nebenschilddrüse 123, 253, 254 Adipositas bei Cushing-Syndrom 116 - und primäre Hypertonie 50, 152, 223 Adrenalektomie bei Cushing-Syndrom 249 - bei Phäochromozytom 243 - bei primärem Aldosteronismus 246 Adrenalin 6, 86 f., 179 - Ausscheidung im Urin 125 - Bestimmung im Plasma 89 - Bestimmung im 24 Std.-Sammelurin 89 - Normwerte 89 Adrenalinkonzentrationen bei Phäochromozytom 88 f. - bei primärer Hypertonie 90 Adrenerge Alpha-Rezeptoren 172 f., 182 - —, periphere 176, 177 - - , zentrale 172, 173, 174, 176 Adrenerg-blockierende Substanzen (s. a. Alpha* und Beta-Rezeptorenblocker) 177 f., 182

Adrenogenitales Syndrom (s.a. AGS) l l l f . Adrenokortikotropes H o r m o n (s. a. ACTH) 114 f., 250 Ärztliches Aufklärungsgespräch 248, 249 Afterload 33, 57 Akromegalie 126 f. Akutes Nierenversagen bei hypertensiver Krise 58 Aldosteron 6, 8, 97, 101, 170 - bei Diuredka-Einnahme 101 — bei Lakritzenabusus 108, 139 — bei primärem Aldosteronismus 97 f., 101 — bei sekundärem Aldosteronismus 108, 109 - Bestimmung im Plasma 101, 139 - Bestimmung im Urin 101, 139 Aldosteron-18-Glukuronid 101 Aldosteronantagonisten 102, 170 Aldosteronbestimmung im Nebennierenvenenblut 107 Aldosteronismus (s. a. Hyperaldosteronismus) 97 f. —, Dexamethason-supprimierbarer 97, 247, 249 primärer 97 f. - , Diagnose des 99 f. - , Pathogenese des 98 - , Therapie bei 246 f. sekundärer 109, 167 — bei Diuretika-Therapie 108 — bei Nierenarterienstenose 108 — bei Phäochromozytom 92, 108 Aldosteronsekretion bei erhöhter Kochsalzzufuhr 101 Alkoholkonsum und Hypertonie 41, 154 Allgemeinmaßnahmen zur Hypertoniebehandlung 152 f., 228, 230 Alpha-Blocker (s. a. Alpha-adrenerge Rezeptorenblocker) 177 f., 259 Alpha-l-adrenerge Rezeptorenblocker 176 f., 259 Alpha-Methyl-para-tyrosin 244 Alpha-Rezeptoren 6 Alpha-2-Rezeptoren, zentrale 172, 173, 174, 176

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Sachverzeichnis

Altershypertonie, Behandlung der 227 f. - , systolische 229 — , Ursachen der 227 f. Aminogluthetimid 251 Analgetikanephropathie 70 Androstendion 112 Angina pectoris 57, 58 —, antihypertensive Therapie bei 205 Angiographie, arterielle 79 - , — bei Verdacht auf Nierenarterienstenose 79, 82 —, — nach Nierentransplantation 84 — , digitale Subtraktions- (s. a. DSA) 78, 82 Angiomatosis Hippel-Lindau retinae et cerebri 87 Angiotensin 6, 7, 8, 76 Angiotensin-Converting-Enzyme (s. a. Angiotensin-Konversionsenzym) 6, 7 — Hemmer (s. a. Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer, ACE-Hemmer) 188 f., 240, 241, 246, 262 Angiotensin I 6, 7, 8, 188 Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer 188 f., 240, 241, 246, 262 — , Dosierung der 262 - , Indikation der 157 f., 206 —, Kontraindikation 202 Angiotensin II 69, 76, 188 — ,Wirkung von 188 — , — auf die glatte Gefäßmuskulatur 6 —, — auf die Aldosteronsekretion 76 — , — auf die Reninsekretion 7 Angiotensinogen 6, 8 ANP (s. a. atriales natriuretisches Peptid) 7, 69, 98 Antihypertensiva 163 f., 200 f., 217, 257 f. —, Einteilung der 163 f. —, Kontraindikationen von 201, 202 —, Nebenwirkungen von 158, 257 f. Antihypertensive Therapie 152 f., 219 f. — — bei Altershypertonie 227 f. — — bei Diabetes mellitus 212 — — bei drohender Eklampsie 232 — — bei Fettstoffwechselstörungen 214, 215 — — bei Grenzwerthypertonie 145, 146, 147 — — bei Herzinsuffizienz 206 — - bei hypertensiver Herzkrankheit 204 — — bei hypertensiver Krise 219 — — bei idiopathischer NebennierenrindenHyperplasie 248, 249

— — — — — —

— — — — —

bei Kindern 226 bei koronarer Herzkrankheit 207, 208 bei milder Hypertonie 145, 146, 147 bei Nierenarterienstenose 235 f. bei Niereninsuffizienz 210, 211, 212 bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit 209 — — bei Phäochromozytom 243 f. — — bei Posttransplantationshypertonie 241 — - bei primärem Aldosteronismus 246 f. — - bei primärem Hyperparathyreoidismus 253, 254 — - bei primärer Hypertonie 157 f., 226 — — bei renoparenchymatöser Hypertonie 233 — - bei renovaskulärer Hypertonie 235 f. — - bei schwerer Hypertonie 223 f. — - bei therapieresistenter Hypertonie 223 f. — - , Einleitung der 145 f. — — im Wachstumsalter 226, 227 — - in der Schwangerschaft 230 f. — —, medikamentöse 157f. — - , nicht-medikamentöse 152 f. — —, Überwachung der 150 Aorta 3 Aortenklappeninsuffizienz 130 Aortensklerose 130 Aortenisthmusstenose 42, 59, 131 f. — , Diagnose der 133 - , Therapie der 134 Apoplex 29 Arterielle Blutdruckmessung (s. Blutdruckmessung) Arterielle Hypertonie (s. Hypertonie) Arterieller Blutdruck 4 Arterieller Mitteldruck 4 Artériographie, renale 79 Arterio-Arteriolosklerose 29 Arteriosklerose, Pathogenese der 30, 31 Arterioskleroseentstehung, Hypothese der 30, 31 Arteriosklerotische Nierenarterienstenose 73, 238 Arteriovenöse Fistel 130 Arzt-Patienten-Gespräch 148, 149 Ask-Upmark-Niere 71 Atherogenese 30 Atriales natriuretisches Peptid (ANP) 7, 69, 98 Augenhintergrundsspiegelung 43 Augenhintergrundsveränderungen bei Hypertonus 25, 43

Sachverzeichnis — - , Einteilung der 42, 44 Auskultatorische Lücke 13 Autonome Überproduktion von Aldosteron 97 — — von Deoxycorticosteron 110 — — von Katecholaminen 91 — — von Kortisol 114 Autoregulation des zerebralen Gefäßbettes 34, 56 AV-Block 186

Barorezeptoren 5 Basalblutdruck 20 Basisdiagnostik der arteriellen Hypertonie 40 f. Basismedikamente, antihypertensive 157, 158 Behandlung der Hypertonie (s. antihypertensive Therapie) Beidseitige Adrenalektomie 250 Belastung, fahrradergometrische 20 Belastungsblutdruck 20 f., 155 Belastungshypertonie 20 Benigne Hypertonie 24 Benigne Nephrosklerose 32 Benzothiazid-Diuretika 165, 167, 168, 213, 257 Beta-l-Rezeptoren 6, 179, 180 Beta-Rezeptorenblocker 158, 159, 179 f., 211 - , Dosierung der 180, 260, 261 —, Indikationen der 206, 211 — mit intrinsisch-sympathomimetischer Aktivität (ISA) 179 —, Kontraindikationen der 181, 201 - , nicht-selektive 179, 213, 260 - . s e l e k t i v e 179, 213, 231, 261 —, Wirkungsmechanismus der 179 Beta-2-Rezeptoren 6, 179, 180 Bilaterale Nebennierenrinden-Hyperplasie (s. a. Aldosteronismus) 97 f. Blutdruck, diastolischer 4 —, humurale Regulation des 6 —, nervale Regulation des 5 —, systolischer 4 Blutdruckamplitude 4 Blutdruckanstieg, stressinduzierter 41, 59 — unter Belastung 20 Blutdruckmanschette 12, 59 Blutdruckmessung 11 f., 59, 61, 65 —, Besonderheiten der 16 - , direkte 11 — im Stehen 16 - , indirekte 11

277

- mittels Dopplermethode 16 —, sphygmomanometrische 11, 14, 15 Blutdruckpaß 39 Blutdruckschwankungen, tageszeitliche 9 Blutdruckseitenunterschiede 15 Blutdruckselbstmessung 17, 39 Blutdrucksenkung (s. antihypertensive Therapie) Blutzucker 45 Bradykinin 8, 188, 189 Büffelnacken 117 Bypass, aortorenaler 239

Calcium (s. Kalzium) Captopril-Test 80, 84, 101 Carbenoxolon-induzierte Hypertonie 139 Catecholamine (s. Katecholamine) Chemorezeptoren 5 Chlorothiazid 167 Chlorthalidon 167 Cholesterin 45, 47 Chronische Abstoßung (des Nierentransplantats) 83 Clearance-Bestimmung 72, 78 Clonidin-Hemmtest 91, 94, 95 Coarctatio aortae 131 f. Compliance 148 f., 233 — unter antihypertensiver Medikation 157, 158, 160 Computertomografie 72, 93, 120 Conn-Syndrom (s. a. primärer Aldosteronismus) 97 Converting-Enzym (s. Konversionsenzym) Converting-Enzym-Inhibitoren (s. Konversionsenzym-Hemmer) Corticotropin-releasing-hormone-Test (CRHTest) 118 Cortisol (s. Kortisolbestimmung) Cotton-wool-Herde 44 CRF (s. CRH) C R H (s. corticotropin releasing hormone) C T (s. Computertomografie) Cushing-Syndrom 114 f. — , Diagnose des 116 f., 121, 122 — , Pathogenese der Hypertonie bei 114 —, Therapie des 249 f. Cyclosporin-induzierte Hypertonie 83 f.

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Sachverzeichnis

Deoxycorticosteron 110 Deoxycorticosteron-produzierende Tumoren (s.a. DOC-Tumoren) 108, 110 Dexamethason-Hemmtest 117, 119 Dexamethason-supprimierbarer Aldosteronismus 97, 249 Diabetes mellitus als kardiovaskulärer Risikofaktor 156 — - als Zusatzerkrankung bei Hypertonie 212 — —, antihypertensive Therapie bei 212, 213, 214 Diabetische Nephropathie 70, 213, 233 Diätetische Behandlung der Hypertonie 152 — - — durch kochsalzarme Kost 153, 154 Diagnostik der arteriellen Hypertonie 39 f., 50 Diagnostisches Vorgehen (Flußdiagramm) bei Cushing-Syndrom 121, 122 — — bei Phäochromozytom 95 — — bei primärem Aldosteronismus 108 — — bei renovaskulärer Hypertonie 82 Dialyse 234 Differentialdiagnostik der Hypertonie 39 f., 49 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) 78 Digitalis 206 Diuretika 100, 109, 158, 159, 164 f., 210, 258, 259 —, antihypertensiver Wirkungsmechanismus der 167 — bei hypertensiver Herzkrankheit 206 — bei Niereninsuffizienz 210 — , kaliumsparende 170 f., 258 - , Nebenwirkungen der 168f., 257, 258 — vom Benzothiazid-Typ 167 f., 257 DOC-Tumoren (s. Deoxycorticosteron-produzierende Tumoren) Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz 257 f. — — von ACE-Hemmern 210 — — von Beta-Rezeptorenblockern 211 — - von Diuretika 210 Drohende Eklampsie 32, 230 Ductus apertus Botalli 130

Echokardiographie bei hypertensiver Herzkrankheit 204 Efferente Arteriole, Wirkung von ACE-Hemmern auf 189 Einseitige Nierenerkrankungen 71 f. EKG 46, 99

Elastizitätsverlust der Aorta 5 Embolisation der Nierenarterie, perkutane 240 Endokrin-aktive Eigenniere 83 Endokrine Hypertonie 85 f. — — im Wachstumsalter 62 Endorganschädigung 32 f. Endothelzellschädigung 30 Enzephalopathie, hypertensive 57, 58 EPH-Gestose (s. primäre Gestose) Ergometrie in der Hypertoniediagnostik 20, 21 —, Blutdrucknormwerte unter 21 Escape-Phänomen (s. Natrium-Escape-Phänomen) Essentielle Hypertonie (s. primäre Hypertonie) Extraadrenale, Aldosteron-produzierende Adenome 97 Extraadrenales Phäochromozytom 85, 92 Exzentrische Herzmuskelhypertrophie 33

Familienanamnese in der Hypertoniediagnostik 40 Fatty streaks 30, 31 Feed-back Mechanismus, negativer 7 Fettstoffwechselbeeinflussung durch Antihypertensiva 167, 214, 215, 217 Fettstoffwechselstörung 41, 214, 215 Fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie 73, 74, 237 Fibröse Plaques 30, 31 Flüssigkeitsretention bei renoparenchymatöser Hypertonie 68 Flußdiagramm (s. diagnostisches Vorgehen) Folgeschäden der arteriellen Hypertonie 29 f. Framingham-Studie 29, 204 Freies Kortisol im Sammelurin 116 Fundus hypertonicus 44 Fünfjahresüberlebensrate 24, 44 Fünfjahresiiberlebenszeit 248 Funktionsteste bei renovaskulärer Hypertonie 80 f. -

bei Phäochromozytom 90 f.

Gefäßmuskulatur, glatte 3, 5 Gefäßsystem, venöses 3, 54 Gefäßwiderstand, peripherer 4, 5 —, — bei primärer Hypertonie 52, 54 —, - bei renoparenchymatöser Hypertonie 69 Gelegenheitsblutdruck 20

Sachverzeichnis Gesamtcholesterol 214 Gestose 64 f. GFR (s. glomeruläre Filtrationsrate) Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 70, 210, 212, 241 Glomeruläre Hyperfiltration 70 Glomerulärer Filtrationsdruck 189 Glomerulonephritis 70 f. Glukagon-Stimulationstest (Glukagon-Test) 91, 94, 95 Glukokortikoide 116 Glukosebestimmung in der Hypertoniediagnostik 45 Glukosetoleranz bei Phäochromozytom 92 —, Verschlechterung der 167, 213 Glyzyrrhetinsäure 139 Glykosidtherapie 206 Grenzstrang 85 Grenzwerthypertonie 23 - , Definition der 23, 24 —, therapeutisches Vorgehen bei 145, 146 —, Therapie der 145 - , - bei älteren Patienten 228 Gynäkomastie als Nebenwirkung bei Spironolacton 170

Hämaturie 71, 77 Harnsäurespiegel 45, 216 H D L (s. High-density Lipoproteine) Herzdilatation 33 Herzerkrankungen, antihypertensive Therapie bei 203 f. Herzhypertrophie, exzentrische 33 - , konzentrische 34 - , Regression der 205 Herzinsuffizienz 33, 204 - , antihypertensive Therapie bei 206 — infolge hypertensiver Herzkrankheit 33, 204, 206 Herzzeitvolumen 3, 5, 53 Herzrhythmusstörungen und antihypertensive Therapie 208 High-density Lipoproteine (HDL) 154, 214, 215 — unter antihypertensiver Therapie 178, 181, 215 Hippel-Lindau-Erkrankung, von 86, 87 Hirnblutung 29 Hochdruck (s. Hypertonie) Hochdruckkrisen (s. hypertensive Krisen)

279

Humorale Blutdruckregulation 6 Hydrochlorothiazid 167 18-Hydroxy-Corticosteron 103 11-Beta-Hydroxylase-Mangel (s. adrenogenitales Syndrom) l l l f . 17-Alpha-Hydroxylasemangel (s. adrenogenitales Syndrom) l l l f . Hyperaldosteronismus (s. Aldosteronismus) Hypercholesterinämie 156 Hyperkalzämie 45, 123, 124, 169 Hyperkinetisches Herzsyndrom 129 Hyperkortisolismus (s. a. Cushing-Syndrom) 115 f. Hyperparathyreoidismus, primärer 123 f. Hypertensive Herzkrankheit 33, 46, 204, 205 —, Entwicklung der 33 —, Diagnose der 46 - , Regression der 204 - , T h e r a p i e der 203, 204 Hypertensive Krise 56 f., 87, 232 - - , Therapie der 219 f. Hyperthyreose 16, 128 Hypertonie, arterielle 22, 89 - , - als kardiovaskulärer Risikofaktor 28 - bei Älteren 15, 130, 225 —, medikamentöse Behandlung der 157 f. —, nicht-medikamentöse Behandlung der 152 f. —, Definition der 22 —, Einteilung der 22 —, — nach Ätiologie 25, 26 —, — nach Blutdruckhöhe 22, 23 —, — nach Endorganschädigung 25 —, Folgeschäden der 29 f. - im Wachstumsalter 59 f. - in der Schwangerschaft 64 f. primäre 50 —, Therapie der 145 f. —, Ursachen der 50 f. sekundäre 67 f. - , Einteilung der 67 —, sportliche Aktivität bei 155 Hypertoniebehandlung (s. antihypertensive Therapie) Hypertoniesprechstunde 150 Hypertoniehäufigkeit 50, 67 - im Wachstumsalter 61 - in der Schwangerschaft 64 Hypertrophieregression unter antihypertensiver Therapie 204

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Sachverzeichnis

Hyperurikämie 167, 216 Hypoaldosteronismus 110 Hypoglykämie und Beta-Blocker-Therapie 213 Hypokaliämie 45, 207 Hypokaliämische Hypertonie 45, 77, 97 — - bei primärem Aldosteronismus 99 — - , Differentialdiagnose der 45, 100 Hypophysenadenom 250 Hypophysentumor 123, 125 Hypotension unter ACE-Hemmer-Therapie 190, 222 Hypotensive Krise nach Phäochromozytomentfernung 243

Idiopathische Nebennierenrinden-Hyperplasie (s.a. Aldosteronismus) 97, 102 Impotenz 170 Inhibitoren des Angiotensin-Konversions-Enzyms (s. Angiotensin-Konversions-EnzymHemmer) Initialstadium der primären Hypertonie 53 Insulin bei Diabetes mellitus Typ II B 213 — und Hypertonie 153, 213 Insulinresistenz 213 Interstitielle Nephritis 70 Intravenöses Pyelogramm 82 Intravenöses Urogramm 78 Intrazelluläres Kalzium 51, 52, 183, 199 Intrinsische sympathomimetische Aktivität (ISA) 179

123-J-MIBG 93 131-J-Hippuran-Clearance 78 131-J-MIBG 93, 244 131-J-Meta-Jodobenzylguanidin-Szintigraphie (131-J-MIBG) 93 131-J-19-Jodocholesterol-Szintigraphie 106 Juxtaglomerulärer Apparat 6, 33

Kalium 45, 47, 99 f., 246 — Ausscheidung im Urin 100 — im Serum 47 Kaliumsparende Diuretika 165, 170 Kallikrein-Kinin-Prostaglandin-System 6, 7, 8 Kalzium 30, 45, 123 — bei primärem Hyperparathyreoidismus 123 f. - , intrazelluläres 51, 52, 183, 199

—, —, Erhöhung des 51, 69 — und Arteriosklerose 30 — und primäre Hypertonie 51, 183 Kalziumantagonisten 158, 159, 183 f., 203, 261 — bei primärem Aldosteronismus 247 - , Einteilung der 184 - , Dosierung der 261 — , Nebenwirkungen der 183 f., 261 — vom „Diltiazem-Typ" 186 — vom „Nifedipin-Typ" 185, 219 — vom „Verapamil-Typ" 184 —, Wirkungsmechanismus der 183 f. Kalziumkanäle, spezifische 183 Kardioselektive Beta-Rezeptorenblocker 179, 261 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 45, 156 Katecholaminbestimmung 88 f. — im Plasma 53, 89, 91 — im Urin 89, 90, 91 Katecholaminkonzentrationen, Normal werte der 89 Katecholaminmetabolite 89 Keith, Wagener und Barker, Einteilung der Augenhintergrundveränderungen nach 44 Kernspintomographie (s. a. N M R ) 120 Kindesalter 59 f. —, Behandlung der Hypertonie im 226 f. —, Blutdrucknormwerte im 60 —, Ursachen der Hypertonie im 62 Kininase II 7, 8, 188 Kininogene 7, 8 Knöchelödeme 185 Koarktation der Aorta (s. Coarctatio aortae) Kochsalzarme Diät bei Hypertonie 50 Kochsalzbelastung 101, 153 Kochsalzreduktion 50, 153, 154, 168 Körperliche Untersuchung 42 Kohlenhydratstoffwechsel 171 Kombinationspräparate, antihypertensive 160, 263 f. Kombinationstherapie 159, 173, 174, 181, 185, 186, 189 Kombinierte Alpha- und Beta-Rezeptorenblokker 182 Kontinuierliche (24 Std.-)Blutdruckregistrierung 17 Kontraindikationen spezifischer Antihypertensiva 201, 202 Kontrastmittelschädigung 78

Sachverzeichnis

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Kontrazeptiva, orale (s. a. Ovulationshemmer) 136

Membranoproliferative Glomerulonephritis 70, 71

Kontrolluntersuchungen nach antihypertensiver Therapieeinleitung 49 Konversions-Enzym 8, 188 f. Konversions-Enzym-Hemmer (s. a. Angiotensin-

M E N II (s. multiple endokrine Adenomatöse Typ II) Meßmethoden der arteriellen Blutdruckbestimmung 11 f. Metabolische Alkalose 97 Metanephrine, Gesamt- 89 Mikronoduläre Nebennierenrinden-Hyperplasie 97

Konversions-Enzym-Hemmer) 188 f. Koronare Herzkrankheit 46 - - , antihypertensive Therapie bei 207, 208 Koronarsklerose 33 Korotkow, Auskultation nach 13 f. —, — in der Schwangerschaft 13, 65 Kortikotropin-Releasing-Faktor (s. corticotropin releasing hormone) Kortisolbestimmung 117 Kreatininbestimmung und Hypertoniediagnostik 45, 71 Kreatinin-Clearance 72, 190, 199 Kreuzungszeichen 44 Kupferdrahtarterien 44

Labile Hypertonie 23 Lakritzen-induzierte Hypertonie 139 Langzeitblutdruckmessung 17 Laxantien-induzierte Hypokaliämie 45 LDL (s. Low-density Lipoproteine) Lebenserwartung in Abhängigkeit zur Blutdruckhöhe 28 Leukozyturie und Hypertoniediagnostik 45, 72 Libidoverlust 116, 170 Linksherzinsuffizienz, akute 58 Lipoproteine 214, 215 Low-density-Lipoproteine (LDL) 30, 31, 214, 215 Low-renin-hypertension 53

M. Cushing (s. Cushing-Syndrom) Makronoduläre Nebennierenrinden-Hyperplasie 97 Maligne Hypertonie 24, 54 Manschettengröße 12, 61 MEA II (s. multiple endokrine Adenomatöse

Mikroangiopathie, koronare 206 Milde Hypertonie 23 Mineralokortikoidismus 97 f. Mineralokorticoid-wirksame Vorstufen der Steroidsynthese 97, 111 Mitteldruck, arterieller 4 Monotherapie, antihypertensive 157, 158 Mortalität 152, 228 Multiple endokrine Adenomatöse Typ II (MEA II) 86, 94, 123 Multiple endokrine Neoplasie Typ II (s. multiple endokrine Adenomatöse Typ II) Myokardinfarkt 57 Myokardinsuffizienz 57

N a + / K + -ATPase 51 Natriumausscheidung 166 Natrium und Pathogenese der Hypertonie 51, 52 Natrium-Escape-Phänomen 98 Natriumretention 98, 113, 138, 213 Natriumrückresorption 166 Natriurese 167 Natriuretisches Hormon 51 Nebennierenmark 85 Nebennierenrinden-Adenom 97 f., 110, 114, 246 f. Nebennierenrinden-Hyperplasie 97 f., 247, 248 Nebennierenrinden-Karzinom 97, 248, 251 —, kortisolproduzierendes 251 Nebenschilddrüsen-Adenom 253, 254 Nebenschilddrüsen-Hyperplasie 86 Nebenwirkungen 257 f.

Typ II) 123 Medikamenten-induzierte Hypertonie 136 f. Medikamenten-Übersicht 255 f. Medikamentöse antihypertensive Therapie (s. a.

-

von ACE-Hemmern 190, 262 von Aldosteronantagonisten 170, 258 von Alpha-Rezeptorenblockern 177, 178,

antihypertensive Therapie) 157 f. Medulläres Schilddrüsenkarzinom 87, 94

-

von Beta-Rezeptorenblockern 181, 260, 261

-

von Diuretika 168 f., 257, 258

259

282

Sachverzeichnis

— von Kalziumantagonisten 184 f., 261 — von Sympatholytika 172 f., 259 f. — von Vasodilatatoren 177, 178, 193, 194, 195,

262 Nephrektomie bei einseitigen Nierenerkrankungen 234 — der nativen Niere 242 Nephrolithiasis bei primärem Hyperparathyreoidismus 123 Nephrosklerose 32 —, diabetische 189 Nervale Blutdruckregulation 5 Neurofibromatose von Recklinghausen 87 Nicht-medikamentöse Hypertoniebehandlung 152 f., 226, 228, 230 Nierenarterienstenose (s. a. renovaskuläre Hypertonie) 73 f., 235 f. —, hämodynamische Relevanz einer 80 f. Nierenarteriendilatation (s. a. PTA der Nierenarterien) 236

Ödeme 41 Östrogen 136 OH- (s. Hydroxy-) o,p'-DDD 247, 248, 251 Operative Therapie bei Cushing-Syndrom 249, 250 — — bei Nierenarterienstenose 239 — — des primären Aldosteronismus 246 — — des primären Hyperparathyreoidismus 253, 254 — — des Phäochromozytoms 243 Orale Kontrazeptiva (s. a. Ovulationshemmer) 137 Orthostase, Blutdruckmessung nach 16, 213 —, Renin und Aldosteronbestimmung nach 103 Orthostatische Beschwerden 243 Ouabainähnliche natriuretische Substanz 51 Ovulationshemmer-induzierte Hypertonie 41, 136 f. — —, Pathomechanismus der 136

Nierenbiopsie 72, 84 Nierenerkrankung 68 f. —, doppelseitige 70 f. —, einseitige 71 —, - , Therapie der 234 Niereninsuffizienz 168, 233 —, antihypertensive Therapie bei 210 Nierenschädigung durch Kontrastmittel 78 Nierentransplantation, Hypertonie nach (s. a. Posttransplantations-Hypertonie) 83 f. Nierentraumata (s. a. Page-Niere) 71 Nierenvenen-Renin-Quotient 81 Nierenversagen, akutes 58 Nierenzysten 72 Nikotin als kardiovaskulärer Risikofaktor 41, 156 Nitrate 206 Nitroprussid-Natrium 195, 211, 243 N M R (s. Kernspintomographie) Non-Compliance 147 Noradrenalin 129, 175 Noradrenalinausscheidung im 24 Std.-Sammelurin 89, 125 Normwerte im Wachstumsalter 16 — in der Schwangerschaft 16 Notfallsituation 219

Obstruktive Atemwegserkrankung, Kontraindikation bei 201

Page-Niere 71 Papillenödem 43 Parasympathische Einflüsse 5 Parathormon 113 Pathogenese der Arteriosklerose 30, 31 — der Hypertonie beim Hypercortisolismus 114 — der primären Hypertonie 50 f. PDGF (s. Platelet-derived growth factor) Periphere arterielle Verschlußkrankheit 34, 209, 217 Peripherer arterieller (Gefäß-) Widerstand, totaler 5 — bei primärer Hypertonie 52 — bei renoparenchymatöser Hypertonie 69 Perkutane transluminale Angioplasie (PTA) 235 f. Perzentilenkurve 60 Pfropfgestose 64 f. PG- (s. Prostaglandin) PGI 2 (S. Prostacyclin) Phäochromozytom 85 f., 230 —, Begleiterkrankungen bei 86 - , T h e r a p i e 177, 243 f. Phenoxybenzamin 177, 243, 244 Phentolamin 177, 243 Plasma-Konzentrationen (s. b. den jeweiligen Parametern)

Sachverzeichnis Plasma-Renin-Aktivität (PRA) (s. a. Renin) 101, 246 Platelet-derived growth factor (PDGF) 30 Polyzystische Nierenerkrankungen 70 Posttransplantations-Hypertonie 83 f. - , Therapie der 241 f. Poststreptokokken-Glomerulonephritis 70, 71 Präeklampsie 65 Präkapilläre Widerstandsgefäße 197 Präparatewechsel 158 Primäre Gestose 64 Primärer Aldosteronismus (s. Aldosteronismus) Primärer Hyperparathyreoidismus 123 f. - , Therapie des 253 f. Primäre Hypertonie (s. a. Hypertonie) 50 f. - - , Diagnose der 54 — —, Therapie der 145 f. - —, —, medikamentöse 157 f. — —,—, nichtmedikamentöse 152 f. Progesteron 136 Prolaktin 126 Prostacyclin 198 Prostacyclinsynthese-Stimulatoren 198 f. Prostaglandine 6, 7, 8, 189, 198 — und Kallikrein-Kinin-System 7 - und Renin-Angiotensin-System 8, 189 Proteinurie 45, 65, 71, 77, 189 Pseudoaldosteronismus 110 PTA (s. perkutane transluminale Angioplasie) Pyelonephritis 71, 72

Quecksilber-Manometer 11

RAAS (s. Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) Radioisotopenuntersuchung 78 Rebound-Phänomen 56, 173 Reflextachykardie 177, 186, 207 Region-of-interest-Technik 93 Renale Hypertonie 68 f. Renin 6, 7, 8 - Bestimmung 101 - Freisetzung, Beeinflussung der 102 - produzierende Tumoren 109 Reninaktivität (s. Plasma-Reninaktivität, PRA) Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) 6, 7, 8, 53, 65, 69, 76, 167, 188 f. Renoparenchymatöse Hypertonie 68, 233 f.

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Renovaskuläre Hypertonie 73 f. - - im Kindes (Wachstums-)-alter 62 - - , Therapie der 235 f. - - , - , medikamentöse 240 - - , - , operative 239 - —, Pathogenese 76 - - , PTA bei 236f. „Response-to-injury"-Hypothese 30, 31 Retinopathie 212 Rezeptorenblocker 177 f., 197 f. Risikofaktoren 208 Riva-Rocci, Blutdruckmessung nach 14

Salz (s. Kochsalz) Sammelrohr 169 Schilddrüsenkarzinom, Calcitonin-produzierendes 86, 94, 125 Schilddrüsensonographie 94 Schleifendiuretika 165, 169, 213, 230 Schwangerschaftshypertonie 64 f. —, medikamentöse Therapie bei 230 f. —, transitorische 64, 65 Screening-Methode 105 Second-messenger 183 Seitengetrennte Aldosteronbestimmung 107 Sekundäre Hypertonie 67 f. - - im Kindes-(Wachstums-) alter 61, 62 Selektive Beta-Rezeptorenblocker 261 Serotonin-Antagonisten 197 f. Serotonerge Rezeptoren 197 - - , Blockade 197 Serum-Kalium (s. Kalium) Sinus-Knoten-Syndrom (s. a. Sick-sinus-syndrom, SSS) 173, 186 Sipple-Syndrom 87 Somatotropes Hormon (STH) 126 Sonographie 46, 78, 92, 94, 120, 124, 125 Sphygmomanometer 11, 14, 15 Sport und Hypertonie 155, 156 Stabile Hypertonie 24 Stammfettsucht 117 Stauungspapille 44 Steroidsubstitution nach beidseitiger Adrenalektomie 250 Steroidsynthese 112 STH (s. somatotropes Hormon) Stimulatoren der Prostacyclinsynthese 198 f. Strahlennephritis 71 Streß und Hypertonie 41

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Sachverzeichnis

Striae bei Cushing-Syndrom 117 Stufentherapie bei hypertensiver Herzkrankheit 205 Sturge-Weber-Syndrom 86 Subtraktionsangiographie (s. DSA, digitale Subtraktionsangiographie) Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen 208 Suppressionstest 103 Suramin 252 Sympathikotonus, gesteigerter 53, 129 Sympatholytika 172 f., 211, 213, 259, 260, 261 —, Einteilung der 172 Systolische Hypertonie 23, 229 Szintigraphie 78, 93, 106

Tagesrhythmik des Blutdrucks 65 Tagesschwankungen des Blutdrucks 20 Takayasu's disease 74, 75 Therapieresistente Hypertonie 223 Therapieüberwachung 148, 150 Therapiekontrolle durch Blutdruckselbstmessung 150 Thiaziddiuretika 164, 166, 167 Thrombose der Nierenarterien 74 Thromboxan A2 30, 198 Thrombozytenaggregation 30, 198 Thyreotropine-releasing-hormone (TRH) 88, 126 Transplantat-bedingte Hypertonie 83, 84 Trilostan 246, 248 Tubuläre Rückresorption 98 Typ I-Diabetes 213 Typ II-Diabetes 213 Tyramin 137

Übergewicht, Reduktion des 152 - und Hypertonie 50, 152

Vanillinmandelsäure 89 Vasodepressorische Systeme 6

Vasodilatatoren 193 f. 212, 262 — zur Akutbehandlung 195 — zur Langzeitbehandlung 193 Vasodilatierende Wirkung 183 f., 197, 199, 209, 243 Vasokonstriktion 69, 76 Vasomotorenzentrum 6 Venöses Gefäßsystem 3 Ventrikelfunktion 33 Ventrikelmorphologie 206 VMS (s. Vanillinmandelsäure) Volumenhypertonie 68

Wachstumsalter 16, 59 f. - , antihypertensive Therapie im 226 - , Blutdrucknormwerte im 60 - , Hypertonie im 59 f. — , —, Ursachen der 62 Wachstumshormon (s. a. somatotropes Hormon, STH) bei Akromegalie 126 Wartung der Blutdruckmeßgeräte 18 Wasserretention 165 Weltgesundheitsorganisation (WHO) 23, 25 — Stadieneinteilung der Hypertonie 25, 44 Widerstandshypertonie 69 Windkesselhypertonie 130 Windkesselfunktion der Aorta 3

Zentrale Alpha-2-Rezeptoren, Stimulation von 172, 173, 174 Zentrales Nervensystem 6 Zerebral(arterien)sklerose 34 Zerebrale Ischämie 138 Zona fasciculata 251 Zona reticularis 251 Zweierkombination 159, 160 —, patientenorientierte 159 Zyanidintoxikation 195 Zystennieren 72