Fundamentos De Medicina

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA

a edición

Hernán Vélez A. William Rojas M. Jaime Borrero R. Jorge Restrepo M. t

ENT

Herná11 Vélez A. William Rojas M. Jaime Borrero R. Jorge Rcstrepo M. 1·

Séptima edición

•

Corporación par

es~gociones

Biológicos Mcdcllin,

Ublicada y de los r ~ ulrados que oh1cnga con ella.

© 20 12 por la Corpo1-ación pat--a ln e tigacion BioJ6~cas,. Cl B. llcscn·ados todos lo. de a·e Jlos. i tocio el lih1'0, ni J)!U1C de él., 1>uectc .. cr rc-pmduddo, at-chi\i3do o u-ansnlitido en fornl..'1 alguna o nlcdiantc aJgún sistcnla ele crónico n\cclnico o de totoa'a ·1>roduccit'>n, an cn1o r~ o cu;Uquiet• orro, sin Jlel'flli! o por csctiro del editor. 'Jodos los con ·1>t aquí expuestos son r,. pon..~ahilidad del autor.

1969

Prinlca-a edi ión ~ ~uncia cdid6n ·rcrcca'a cdi ión C.uat•ta edición Quinta tinla ce1'tO Coa·a·ca \ ! ?.ID. ~ p.

¡ndicc analítico.. J

at~Jia

lot t.:/,

Biol~icas..C.JB

(4) 403 -;9 50. Fa:!: + 57 (..j) '. cih.org.colfcc

..orreo._c: fondocditoa·ial ib@ h.org.co ~lcdcllfn.

C..olonlhia.

4

·¡ SS 14

la c:JB es una entidad científica y acatccn,>lc,~ía y bi ivcrsidad La ara f1z uestigacio1·zes Biológicas -C/8-, especial1netzte a sus Directivas)' a todos ll>S qtle, tie lllltl ti otra forllltl !Jicierl>IJ posil>le la jJttblictlciótz de es/a s~jJtil1ltl etliciÓII de/libro tle h:tldocrilznlogía.

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EDITOR Arturo rrcgo P.f • ~lédico e Internista l nn'ersidad de Antioquia. Endocrinólogo: lJnn'eniidad de \l;"ashington) Seatdc, tJSA. Profe~or l"itular, 1\ftcdicina Interna Facuhad ele fvtedicina., t Jniversidad de Antioquia. E..~jc:fc Sección Endocrinología, ~lt:dicina Interna, Facultad de ~tcdicina, tJni,·crsidad ele Antioquia. •

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RES Alberto Abad n, Instituto ~acional ·d e Salud Santafé de Bogotá.

Terc!'ta () tiz P. s . S ... 10

del cáncer: ...••••....••..••••..••.••••..••.•.. ••• •..•••..•••.••.•••• •• ••.••...

-:.t:;.

~ :1 -~

Alber/() Ahtld C. ,

C.APITlJL 18.

Endocrinc,patías múltiples familarcs .................................................... 5 1 Arltlro ()rrego 1\-f.

,

C:A ITULC) 19.

ráctico ). manejo de las dislipldcn1ias }r c>tros factores de riesgo cardlc> 'ase u lar ................................................ 561 Enfo uc:

C.t'1rlos J..!ario ()rrego B.

•

•

• •

,

C:APIT JLO 21.

Síndrome poliglandulares autoinmunes .............................................. 595 Arltl ro (Jrregf> 1\-f.

,

C...AP11· JL 22.

i\lcdicjna

Nuclt.~r

en

ndc,crinc>logia .................................................... (}07

]ua11 Luis l(Jil"/()iin B. " C:.API1" JLC> 23.

Hc>rmonas ga .. trint~~tinalcs ................................................................. 635 Artz1ro ()rrego J\•f .

,

1N D 1CE A.

"

.~ L1T 1C C>

. . .. . . . . . ... . . . .. .. . .. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . .. ()::; 5

•NTS DE \"E NTA .................................................................................................................. 6 rcspcctiv~mcntc

2

l..a \'Ía linfática, la sangre y los líquidos extracclularcs ti"".L'iportan las horn1onas a lclS sitios de acción y dt.~raclación. l..a vida media tan corta de la mayoría de las hormonas peptidiats o amínicas pudiera explicarse porque el pla~ma t.~ prohablcmcnte un diluyente pasivo de la mayoría de las hormonas pcptídicas no gluco.siladas. Afientras más insoluhle en agua sea la hormona, mayc>r la necesidad de ser tr'.tsprrada por la..'i protcína.'i, (por ej., las hotanona.4\ tiroideas). l.a$ horn1onas pueden trv.tsponarse pc>r proteínas t.~pecíflcas: por ej. la testosterona por la SJ~B(j (Se.~ hormc>ne-binding globulin- globulina unidor.t de hormc1nas sexuales) (véa.~e tcstícu lo) _ La na depende de su secreción y de la depuración metabólica ele t.~a sustancia.

J~·trdocrJnolo}!IU •

En la depuración metabólica de las hormona. están comprometidos varios mecanismos. lJna porción se elimina intacta por la orina o la biiL'i. La mayor porción se degradada o inactiva en los órganos efcctrt.~ y en el hígado )' riñón. Las horntonas proteínicas son dcgradacla. por pmtcasas. En cada capítulo habrá referencia a la degradación de cada hotanona. Los cambios de degradación de las hormc>nas conto único hecho, no causan enfcrmcdacl endocrina . icmprc y cuancicl los mecanismos de retroalimentación estén intactos.PJ

l.a cc>nccntr.lción hormc>nal plasmática está determinada prin1ariamentc por el grado de forn1ación. En h1 secreción hormonal se obs·c rva que la producción de la ntayoría de las hormonas está regulada directa o indirectamente por la actividad metabólica ele la hc>rmona. Esto se consigue por mt.--clio de \'arios gatjvo ffosí ·r\ o di rcnt ... 1-

•

•

- hormona se pucclc formar en el citoplasma y cmigJY.tr al núcleo o forn1a~c dentro ele éste; diclto complejo tiene la capacidad de unirse a secuencias rcgulatoria.." del ADN (elementos rnlpungénitos.

Nc> inforn1ados.

RarJ.s.

Enfermedad renal.

No.

Síndrome ncfrótico.

t~L'i

En1barrJ..Zo.

rvtalnutrición.

-

r,¡

-e

condiciones.

otras caus~L'i de interferencia en los métrtc sólido aun en a u: _.ncia de la horn1 na.l )'1 •

la necesidad ele realizar algunos ele los pasos n1encionados atrás par.t C\'aluar la interferencia por anticuerpos. ' J

l\

~·rflO DE LOS llr\f)IOREC :I•'!'"() ES

Este método mide la interacción entre un ligando con receptores biológicos que median la acción ele la hormona. · ~ Los ligandos pueden ser agonista..._, agonistas parcial el RL\ .: comifv S~ fl Ore. más que los anticuerpos fu cionan como las proteínas ele unión.'·"'' la.~ células blanco o efectoras o los tejidos usualmente sirven como la fuente ele los receptores. La línea ele célula_~ clonales que son relativamente fáciles de n1antcncr s·e ha utilizado ampliamente en la s RRr\s son menos sen..~iblcs que los inmunocn.c;ayos. 1 lo~ RRA'i . e han utiliz.'ldo en la medición de anticuerpn.'i dirigidos contr¡t ciertos rcccpte>rs ca.-;os con enfermcdan1paraidea libre en l:1 n1uestra. Ahhot para

Beekman-C:c1ultcr 'l otros laboratorios utili-

medir ccln precisión las hormona.'i tiroideas

zan el mctodc> de los clos pa.4ios para meclir

libres.� Se han utilizado n1étcxlos etc cspec­

hormonas tirc>idcas lil,rcs.

.. ·o

existen

métocios

cJcfinitivos

medición

l�ls clifcrcncia.c; entre los métodos son las

ele las l1c)rmonas tirc>icteas totales en combi­

responsables •efe la m:1rcada �1riah ' iliclacl en los rcsultacJos. 1 ªJ lJn gran número ele: situaciones puede llc:­

trometría con dilución i.sótopica

nación con ultrafiltración para la mecJición ele la.'i hormonas tiroicleas lihrcs pero no se han evaluado en una ,·aricclacl ele estaclos (ele enfermedad?).' 1 l..a prueba de oro para n1cclir

,·ar a rcsultadc>s imprc:,·isihlcs en la medición ◄ e!e la "f )' , Aunque lc>s métcxlos para medir

csms hormonas es el n1étodo de equilibrio

'f, lihrc están programaclos para no ser afecta-

por diálisis. E..,ta prucha puede prc1clucir ci­

dos por los caml1ios en la 1"8(i- textos pueden modifi tiroidea

existan rnétodcls m�'i ,tefinitivos parv.1 compa­ rar. l l.a temperatura existente elu�lntc 1�1 rea­ lizacié1n de la pruel,a y cierta drogas pueden afectar los resultados. 1 e os diali�i

:"!�:liaf!oric_ r :afi a

� la ma)'C1F a

_

■ quililiric,

r

e los Jric odc . en Esta­

clos l nietos y Europa usan procedimientos basacl. · Varios medicamentos y algunas condicio­

nes clínicas alteran la capaci(iad ele: unión ele la.e; proteína.'i a la 1" • .' •J

unidon1 de la.'i hormonas tiroidc�'i), pero lo hacían a la albúmina en proporciones ,raria.­ hlcs.r

101

Los análogos n1oclerno.s utilizan an­ ticuerpos n1arcados (para medir 'f.,, se em­ pican ,.. para que con1pita con la 'f, por los , sitios de union ele los anticuerpos), o tam-

bién se utiliza un análc1go .fijado a un sopc>rte que cclmpitc cc>n las hormonas lil,rc:s en la muestra por la unión a una c:tntidacl limitada ele anticuerpos n1arcaclos. Los métoctos de Ba)·er ()rtho )'. Roche 1

utilizan análogc>s. 11 1 1 El otro n1étoclo (el de lo. anticuerpos marcaclos) tiene clos ctap:t...'i. En la primera la m·ucstra se incuba ) y en ese mon1cnto se adiciona un anticuerpo contra la l1ormona después ele 1:lvarla .se le agrega

8

Bl{)E.NS:\Y()S Estos bioensa)'OS generalmente mielen un se­ gundo mensajero tal con10 en el A�tPc (acle­ nosilmonofosfato cíclicc>) el cual puede au­ n1cntar con el c.'itÍmulcl ele ciertas hc1m1c>nas e> clisn1inuir como en el ca.fic> cJc inhihidc1rc.� cJe la acción hormonal; los bioens:l)'O.'i pue­ den utilizar.;e para n1c:dir la capacidacl de una muestra ele un paciente de inhihir el efecto agonista c.�timulatoricl de la AMI>c. >I En el caso cJc la FSH v de la LH su acción biológica y su concentración en plasma pueden n1edirse :11 in}·ect:lr en rv.1CL'i la. �t1hsc1ncia en estudie>, en ,el caso clel primero). en ratones en el caso clcl

J~·trdocrJnolo}!IU •

sc..b-runclo tal con1o se esbozó en la inicinción de este, capítulo.

Ac:· '1

~10:\0 DE Lt\S HOIL\tONi\S

los métodos inmunológicos para medir una hc>rmona informan sobre la concentr.Ición , pero no sobre su actividad biológica. Las altas cc>ncentraciones ele una hormc>n.a circulante pueden .ser inacti\'as biológicamente }' pequeñas concentraciones de horn1onas inmunológic~ls pueden s,e r muy activa. biológicanlente.l• Se utiliza la relación 8 ¡1 para esrudiar la acti\riclad biológica de una hormona doncle B es la actividad biolé>gica e 1 la in m u no lógica. La B es ntedida por métgicos.l'l Esta relación se utiliza en especial en la valoración de la activiclad de la I..H y la FSH y can1hia con ciertos estados. l.as pacientes posn1enopáusie1s y con disgcncsia gc>nad 1 tiene una relac·ón 1 a el jcr 'n o·c s 1 tan1ic w n ·tt.óg os cgresa esta relación a lo normal. l fna cli.sminución de h1 rch1ción B/ 1 se observa en el hipotiroidismo hipotalántico en camhio en el hipotiroidismo por tumores hipofisarios productores de 'fSJwl la relación está elc\•ada.

~li~Nif):\0,

AtJ1"1

E Fl~llMI~DADF...S ltJ. E.S I:L ' DC>CRI .~S, I'REVE. ,CI(>. ' "!" 'fEilt\llJ.:\

Hace varios año~ se ha aplicado a la cndocrinnlogía los conocimientos inmunológicos para tratar de definir~ pre\'Cnir y tratar las enfermcdadc..-s endocrinas caus~tdas por inm.unidad. l..a patogénesis inmune de L'l diabetc..~ tipo 1 se ha estudiado con amplitud en modelos anin1alcs con el fin de detlnir la secuencia en el dc..~a­ rrollo inicial, su C\'olución y Ja.4t etapas finale~ de esta entidacl. con miras a traslaclar estos conocimientos a La diabetes tipo 1 humana y a su prevención que sería el últinto fin cle.'teadc> por los inve!"tigadorLas por su potencial de prc\'Cnir la morbilidad y la monalidad de los paciente con ricsgs pacientes. El primer trasplante humano de páncreas fue Fea-lizada fflli Kccl ' r su. calabornd · ·s. · ~a al) 2 .-e a "a re liza :...".... toe o • mundo má..4t de 23.000 tr~ plantes ele páncrc.-.ts y alrededor de 17 .000 !\Ólo en Estad ·o s t nidos y el rc..'ito por fucl"'.t de e.-ttc país. En Estados tJnidos la sohrcl'ida a un año d ·c l. trasplante ele páncreas en los años 2002 y 2003 fue del 85% para tra'iplante simultáneo de páncrnica"" de la cliabcte. y prlongación d ·e la sohrevicla en pacientes con trasplante simulráneo de páncreas )' riñón. 1 1 Los rcsultaclo~ sohrc el aun1cnto de la sobrcvida con el tra.'iplante aislado ele páncreas sin riñón son dispares, •• pero es probable que en _p acientes cuidadosan1ente .seleccionaclos con tra_$plante .

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sin1ultáneo ele páncrca~ )' riñón pueda orn.cr\'arsc un aumento de la sobrevida.l 1 " 1 ()tro método utilizado ampliamente ·e n diabético$ en ciertos centros c_~pecializados mundiales es el tr'.L'iplante de islotes pancrcáticos.I 16J P'.1Úl Lacy es considerado cc>mo el pionero de .:_~te acicrto.I 1 'J En el año 2006) el inforn1e de ltzlertzatio1lal Tria/ (if the Etlllll}lll Pro/(K:ol puhlicadc> en el Ne\v Englanel Journal of ]\tcclicine,ll ' confhanó que n1á.'i del ;o~~ de los cliabéticos trasplantados con islotes pancrC"'.Íticos pcrmancdan inclependientcs ele insulina. Este estudio demostró adcmi'i gía ele las entidad.:_~ endocrina.". Se espera que el futuro ahra nue\fiL4i posibilidades en la definición e identificación de los procesos., aún no claros en la patogéncsi.4i prevenc ión y terapia de ciertas entidad • c:ranc:ofaringionta • Tuttlc>rgráficas

hottnona-. aclicionales (\'asoprcsina y oxitocina) las cuales se producen en el hipotálanto. Existe un estrecho mecanismo de retroalintentación entre la adenohipófisis y sus glándula.~ endocrinas blanco. c:uando clisntinuyc la sccrccion de una de estas horn1onas hipofisiaria~ hay una disminución concomitante de la hormona producida por ese órgano blanco; lo nti~mn ocurre cuando aumenta su secreción hay un incrcntento en la ~ecrcción hnttnonal a nr\'cl clel órgano blanco. En este caso, la deficiencia o el ,e xceso hot1nonal .se consideran secundarios, pues ocurren a nh·el de la hip(>fL.~is. En cambio, cuando Ja deficiencia o el exceso hormonal ocurren a ni\"Cl de

13

H1 r do crin niogia • •

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Tabla 2 ..1. Hormonas hipotalámicas y adenohipofisiarias. Horffi()Oas hipofisi()trc,pas

Nc,ml>rc

-e V. V.

l"irotropina (fSH).

1-lclrntona liberadora de tirotropina (l.RH).

'fripépticlc>.

rn1ona liber.tdor.t de gonadotropin.as (CinRH).

44 an1inoáciclos.

Hoa1nona foliculoesdmulante (FSH).

(inRH.

l)cca pépticlo.

'&

-

-

Estructura

.::

Hormona liberadora ele la horn1ona del crecimiento (tropina (TSH) y la adrcnocorticotropina (Ac:·rl.J) pero se produce un aun1entcl en la liberación ele la pmlactina (PRI..): Jo que indica que la influenci3 hipotalámica norm:ll sohrc la secreción ele PRL es inhibiroria. l.a mayoría de Jos factores hipotalán1icos que ·c ontrolan la secreción de las hormonas hipofisiarias son péptidos e incluyen la hormona liher.1dora de la hc1rmona clcl crecimiento

14

(F..NOHII•OFISI:\RI:\S uno de ellos produce seis hormncenuación sérica. El principal PIF (factor inhibiclor de la PRI..) hipotaJámicc> es la dopan1ina aunque existen otros péptidos menos imporL'lntes con1o el péptido asociado a la gonadotropina ( gama-amino hutírico (Gr\BA). La dopamina se une a receptores D 2 hipofisiarios con la con.'iccucntc inhibición de la adenHatcl cicla~a v la subsecuente disminución de la~ in tesis y liberación de la PRl_IJJ Aunque la 1~RH causa la liberación rápida ele PRL~ no .se ha podido establecer su papel exacto como factor liberador de é..'ita. El péptido intestinal vasoacti.v o (\lJP) y el péptido histidina mctionina (PHM) también ejercen csra acción, aunque se desconoce .su significado fisiológico en humanos. ~

•

•

mone se sc.~rcta en los somatotropos, que constituven el 50~' ele las célula~ de la adcno• hipófL'iis. La CiH humana tiene una sola cadena polipcptídica de 191 an1inoáddos que contiene dos enlaces disulfuro intramolccularcs. E.~isten múltiples formas ele: la GH circulantes~ incluyendo la monomérica (22 kDa) que es la dominante: oligomériets como la --big'" s niveles de FSH fluctúan menos durante el elía. l6 1 la FSH y la LH rsa ele los folículos O\'áricos y rn. Después de ésta, la I!H contrihuyc a la formación clcl cuerpo lúteo. t ina vez ocurre la concepción ~ la.4i gonadotropinas hipoflsiarias ya no son ncc Las n1anifc:staciones clínit:a.~ más comunes

de la acromegalia incluyen el aumento en el tamaño de las manos los pies )' 1~1 caht:za, lo que se traduce en ht incapacidad para llevar el anillo que años atr'.Ís ajustaba hien y ·e n aumento en la talla de los zapatos)' ) la mc>rtalidad por cáncer ele colon fue mayor de lo cspcradc> (tasa de n1ortaliclad estandarizada, 2 ,47; intcnralo de confidencia ctcl 95%, 1,3 l a 4, 22). 1~ .-\demás, estudios pro~pcctivos controlados ele colonoscopia~ de tami7..ajc indicaron que e l ricsgc> de cinccr de colon en acmmegálicos es el cloblc del ele la población general, lo que probablemente se explica por el efecto trófico elcl ICiP-1 en las células cpitcliales .l '~l

l.clS pacientes acromegálicos que no renliten con las clifcrcntc..'i n1odalidad~'i ele tratamiento existentes tienen reducida la expt.-ctativa de vida en una década. Esto se explica principalmente por el auntcnto en la frecuencia de cnfcrsnedad cardiova:iCular cercbrO\'a'icular.• respiratoria y prolY.tblcmente ~1mbién , ele ncopla.'iia.-t malignas, prindpalmentc de colon. Dlagnó~tico

Dchido a la poca familiaridad del pcrsc>nal ele la .saluel con esta enferntedad un acromcgálico tiene . íntomas por 9 añO!\ en prmedio an-

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•

•

• •

tes ele que se le haga el diagnóstico, a pesar de múltiples \'isitas a clifcrentc..'i tipos de médicos }'especialistas de la salud. Es in1ponantc pensar en par.1 m icroadcnoma" y 5% para macroadcnoma.'i. Debido a que los tun1ores grandes son más comunes la rata ele eficacia total e.s del 55 ~\,;-60% . Dc!'ipués ele una cirugía exitosa, la concentración de la ctreótida c!'t un ntcdicamento análogo sintético ele la somatostatina que es 45 veces ntá.s potente que ésta en suprin1ir la secrec ión

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.m

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-... u. u... t:r

~

~

H1 r do crin niogia • •

-e V. V.

'&

-

•

hipofisiaria de !:1 CiH. Este ejerce su acción al unirse a receptores c:..'tpecíficc>S localizados en el tun1or (SS].R2 y SSTR;). Existen clo. forn1as, una de corta acción que se dosifica efe 100 a 250 ¡..tg subcutáneos tres veces al día y una de larga acción (Lt\R), cuya do~is inicial es 20 mg intramuscularc.'t cada mes, la cual se ajusta ele acucrelo a los nivelt.~ de la r de la CiH , mejora los síntom:ts y nornlaliza c:l J(j F-1 en el 90% ele los pacientt.~ con acromegalia. Esto ocurre a pesar de que las concc:ntr.1cioncs sérica.._. de la (jH auntentan. La dosis varia eJe 10 a O mg subcutáneos cada día. Se puede usar en pacientes resistentes a los análogos de la .somatostatina o , en C.1..'tos espccjaJcs, en combinación con éstos. ·lamhién puede utili7..arse en pacicntt~ con cliahctcs mellitus refractaria. El L1maño clel tun1or no ''aría. Se recomienda controlar la.'t pruebas de función hcpátic'a cada mes por scL~ mt.~es y el tamaño tumoral cada seis meses. ' ' Es nccc~ario un seguimiento prolongado d·e los pacientes acromt.~licos para c\·aluar la posibiliclad de rc:currcncia. 1

.::

.-\denoma hipofi-.iario clínicamente nc> funcionante Los adenomas hipofL'tiarios clínicamt!nte no funcionan tes se caracterizan por la carencia de: manifcstaciont.~ clínicas y bioquímicas ele secreción excesiva horn1onaJ. Sin emlY.trgo tinciones inn1uno-histCX)UÍn1icas de t.~tos rumo-

26

•

• •

res re\'clan que !:1 mayoría de ellos consi~ten de células que tiñen positi\'amcntc para horn1onas hipoft..~iarias. En el 20% aJ 40% de los casos c..~tas dncioncs son negativas. Estos últimos se refieren como adenoma..~ · null-ccll''. Apmximad~tmcnte el 40~~-65< de los acle nomas clínicamente no funcionantc. tiñen con gonaclotropinas o sus suhunidaclcs y el 10% lo hacen con Art.~ . on a.~intomáticos) las manifestaciones clínic-as son por lo gencr'.ll tardías (n1acroaelenoma) y tienen que \'C:r con la expansión tumoral y el subsecuente compronli!'io de la.~ estructuras adyacentes a la , hipófisis. a'tta. incluyen con má4t frecuencia cefaJca alteraciones de los campos \'isualcs e hipopiruitarisn1o. La.s alteraciones funcionalt:s hipofisiarias más con1unc.~ s 1 deficiencia 1 }' l S g R3CIO fQ ÍR . , (8 ~ • e 1 : a ··Q t .. e itarisnto respectn·an1cntc, seguidos por deficiencia ele la A2 por hipofisiario, con la consecuente rcclucción del 100.000 pe~on:L-t por año y 45:5 por 100.000 arribo de horn1onas hipotalán1icas a la aclenopersonas re~pccti\~tmente. Las eleficicncias hipófisis. t•• J • ......,h ormclnal ~.- uc:den ·er ca gé ita'i acl iE hi ptt 1 a is ~ ~ ...s. 1 n ucr a u una dé ac a ..· ía _ __n e ants 1 • ill., tur ' a ~ los rumort.~ hipofisiario~ ~ plicaiYJ.n n1:is r sponsable es la hcrni~tción clel I..s y se cambian cada 24 horas. las reacciones adve~a.~ como eriten1a prurito e inflamación localn hisfosfc>natos y estatina.~, rs significativos. res hipotalán1icos de crccimic:nt- • ~-a ,. : fb.. 1 f t · f\~hma. : cffcct on phtsma pmlacrin and tumour sizc. li(> B. Adrcnal insufficicncy. lancet. 2003· 361: 1881-93. 69. r cg JJ. Barkan AL. lcsting of hypothalan1o-pituirary axis. In Pituitary DL t..~sc, 1" ed. Ncthcrlands, Klu'''cr acadcmic publis-

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16. Mote y jE. Ncuropcptidc regulation of appctitc and \Vcight. En os pro,·cnicntcs de Jos osmorrcccptort.~. l.a náusea es un estímulo rápido)' potente que puede incren1entar la secreción de AVP ha.4ita 500 veces por encima de lo noraual Ji La capacidacl de la A\'P para impedir la pérdicla de agua está limitada hasr:t cierto punto ya que para excretar la carga de soluto que se proclucc diariamente se necesitan 6-10 n1Llkg/ dút ele agua. Igualn1cnte: la evaporación de agua a tra'l¿~ ele Ja piel y lc>s pulmones ( pérdidas insensihlcs) corre!C'ponde aproximadamente a 10 n1lJ kg/día. Para compen.-;ar esta.., pérdida.., ele agua que son irreducibles se nect.~ita otro mecanisnto fisiológico que r 20 n1Eq/l.. (p-étdid!l~ t•cnalcs).

E ... -zu

• Diuréticos. • Deficiencia de nlincralocoa·ticoidcs. • cfropatfa perdedora de sal. • 8icarhonaturia con a idosis rubular renal)' al lica. •

..e

Na urinaa•io > 20 nlEq/1..

ancrai)Ó·

\,C(00U t'i3.

• O iurc . Na urinat·io < 20 mEq/ l (pérdid!l. cxtrata'Cnalcs) .

~dosis

e osanórica .

• VónliiO. • O i."la't'ca. 'fc rcc t• cs1')acio (qucn1aduras,

pancrt~titi.

, trau nla.).

• In .. uflcicncia adrcnal.

• HiJ)Otia·oidisnlo. • Est a·és. f\tcdicanlcnt~

•

a urinaa·io

>

20

•

.

SlADJ~L

n .. uflcicncia renal aguda. i

•

C it·ros~.

• In . u flc icncia carel faca.

renina y la aldosterc1na pla...¡máticas se encuentran ele~1das }' la excreción urinaria de agua y ~odio.l ' 6 1 El conivaptan: un antagonista de los receptores V la)' V2, ha .sido aprobado en ~.. tad~ tJnidos para el tratan1icnto de la hiponatremia cuvolén1ica e hipcrvolémica. l.a do.sis varía entre 40 y 80 n1g y se aclministn1 en infusión continua por 4

49

H1 r do crin niogia • •

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Tabla 3·6. tv1anejo de la hiponatremia crónica asintomática. ·rralatnicn to

~lccanisnlo

IJosis diaria

\'cnt~tjas

fJc.svcntajas

Rcsu·ic ión de

DL n1inu. e agu;l liha·e.

800-1000

Efccti\'O sin costo.

Dificil d e .. cguir.

líquidos.

-,,. ..,_

Dcnlcclociclina.

"~ e;

E ... -zu

lnhihc te. puesta t•cnal a AVI~

1\ll

600· 1200 tng

Ingestión lihca·al de líquido .

~

..e

Litio.

Coni ar,tan.

lnhihc re.. puesta a·enal a AVI~

900-1200 ang

AntaRono..a I'CCCJ)(OI'

0-80 nlg

V2.

fludrocotti· s.ona.

Retiene sal, inhibe la . cd.

E¡laanín.

Bloquea .. ccreción de AVl~

Furo~cn1ida.

Aunlcnr_a c. Ct • Ión de agua Ubre ( 4 2-3 ga· a C.l) ..

Variable.

•

•

0.05-0.2 ltg V:ta'iahle.

S...-...... tes co hiponatremia moderada a severa que serían canclidatos para solución salina hipcnónica. ~ Aunque todavía no c:stá disponihle en el mercado, el tolvaptan, en dosis etc 15 a 60 mg al día por vía oral, ha sirc:s pincalcs Representan menos del 1% riginan a partir ele primordios o ele célula.~ germinales de restos embrionarios. A veces c:stos germinon1a..~ se originan en el piso del tercer ventrículc> y .son hi.stológic.1.n1cntc parecidos a los gcrminoma~ deri\'3clo.s de la pint.-.11; se usa el tét anino ele .. pinealoma cetópico"'" para dcnon1inarlo.s. los gcrn1inomas intracrancanos se cJi~eminan en forma locaJ, infiltran el hipotálamo y hacen n1etásta~is a la médula espinal. los tcratoma.s con frecuencia tienen dos o más líneas gcrn1inalcs y pueden contener tejido coriónico sccretante de gonaclotropina coriónica humana (hC:Ci) . los tumores pinealcs se pueden pre..-.cntar a cualquier celad pero en general se encucntr-.tn en la. cgunda década de la vida y má.'i en hombres que en mujeres (3: 1). t •.: 1 Los pacientes con tun1orcs ele la pineal se p resentan con manife. tacionc:s ncurológica.~ o enclocrinas; los síntomas o los signos neurc>lógiccls son los n1ás con1uncs. El aumento ele la presión intrncrancana produa~ cefalea, náu~ (! 5, r~ n - ~~ pr mi. CJel stad al -ap oximactWnl . t en e= ; , d • .os pacicn ·s. ninas circulantes • Regulación tiroidea A ci .~ las a 13

•

tt

especiales: Envejccimicntc>

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Embarazo Evaluacic)n clínica y paraclínica de las enfermedades tiroideas Síttdrc>me del paciente cutirodco cc>n enfermedades extratirl>idea...¡

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Hipcrtiroidcas ·e> hipcrtiroidcas Tirc>tO. ·icc>sis hipertirideas más CODlU· nes • Bocio difuso tóxico (enfermedad de Gravcs-Bascdo\\•) • Boci nodular tóxico Situaciones especiales Tirc>txicosis en ancianc>s Tirtc>xicosis en embarazo Tormenta tiroidea

La glándula ciroidcs recibe su nombre del grie-

go tbztreos que significa escudo o procector, es un órgano con un peso total de 15 a 20 gramos

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Estados de hipersccrccic)n de la hormc>na estimulante de tiroides • .~dcnc>matosa • Nc> adcnc>matosa ipc>tiroidl-.m • Primaric> o tiropri\·o

• St naciones es es Hipotirc>id·snlc> e11 los ancianos • llipotiridi~m }. embaraz Con1a mixedcmatoso 1·irc>iditis

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Tirc>txico..-¡s

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.~gudas

Transit,>rias • Crc)nicas Enfo ue del paciente con bocio eplasias • Enfo ue del paciente con nódulo tir,>idc • Enfern1cdadcs ma ignas de la glánula t•ridcs • Diferenciadas: papilar~ fc>licular ·y medular • Indifc cnciadas e> anaplásicas linf· " . mas ')' mctastastcas Referencias bib iográficas

(la mayor paree idcas se requiere de la disponibilidad de adecuadas canticladc..-; ele )'Odo que permitan la captación tiroidea de aproxin1adamcntc 60 a 75 J.LS diarios. Para garantizar esto, tener en cucnL'l que en poblaciones con suplencia adecuada ele yodglc>hulina), dando origen a r del proceso el yodo )'a no es dt.~plazablc por los miembros del sistema de antagonistas cclmpctiti\'OS que bloqueaban su ingreso. La forn1ación eJe ~111· V ., Drr ocurre en la!'i \'CSÍculas exocÍtiCa.'i má.s cercanas a la mcn1hr:1n~L celular apical. Tanto

65

H1 r do crin niogia • •

la oxidación como la organificación scJn catalizada.-; por una proteína que contiene el grupo h·e n1o la peroxidasa tiroidea (l .. P) que se encuentra en la pared ele la..c; vesículas exncíticas: en la interfa.c;e tirocito-coloide. l.a "fJ,() c.s inhibida por las tioúrca.." e indirectamente por altas concentraciones de yodo (cfc,c to \~'olff:r;ilación ele la DlJX2.

--

---,.e -" e:¡;

•(;

c. Síntesis de la i ,, lobulina. La 1""g t.~ una glucoprotcína de 660000 Dalton de p c..-so molecular v•• con solo 10% en carbohidratos. c:onstituye el 75% xidación, organitlcación y acoplamiento, también son "fSI-1 cstin1ulado~ y yoclo regulados. Existen .adcmá.-. otros mccanisn1os de· control de esta parte de la hormonogénesis rjroidea; de ellCh~ , los má.c; cc>nocidcls son los mccliadcls por la elc\·ación citclpla.4imática de ácido a.'tcórbico y clcl glutatión reducido, ·q ue clisminuycn los niveles de 112 (): en respuesta a la acción de la 1·P, que t.~ el principal catali7..ador de la reacción ·d e acoplamiento.

.

m

d. Acc>plamicntc>. f!.s el proceso de formación de vodotironinas en uno o más clon1inios de la " molécula de 'fg. curre n1ediantc la unión de residuos yodc>tirosil (~111· o DI"l) dentro de la 1·g intacta por un procsiblcmente llega a la circulación sistémica por vía linf:ítica, luego de la proteólisis intratiroiclc-:t de las tironina..4i. l.a.s tironina.-. y la ·rg formada en los tirocitos son liber'.Icl:1s por cllumen folicular hacia los linfáticos tiroideos mediante un proceso ele cndocitc>sis cJel coloielc que pern1ite la formación de extensiones picnóticas de la n1embrana apical (vesículas cndocíticas). Este proceso es t.~­ timulaS tipos, ambos originaclos en la membrana apical· uno a partir de pscuclópodos que conduce a una macropignocitosis y otro que pern1ite formar pequeñas \'esículas o micropinocitosis (predominantemente en los humanos) . l.as vesí-

J~·trdocrJnolo}!IU •

cul~"

enclocítica.-; migran por el citn'iol hacia la ntembr.tna ba-'tal del tirocito y durante este proceso se fusionan con lisosoma." ricos en cstcra.fia.'t y fosfatasas, y se for anan fagolisosomas. Dentro de· é..'itos se continúa el tr-.tsporte de la ·rg y se inicia la hidrólisis de las tironinas mediante la reelucción de los puentes disulfum de la molccula ele 1"g en un ambiente ácido, por acción de hidrolasas como la cate psi na D y con intervención de protcasas similares como el glutatión reducido. ' · ·'~ 1 na pequeña porción de la l'rg no se hidroliza ve. liberada intacta a la circulación, de esta manera puede ser n1cdida por métodc>s enzimáticos e inn1unoquímicos. En los estados ele exceso de yodo se incrementa la yodinación de la 1"gt lo que la hace rcsi.-ttcnte a la hidrólisl't. Luego de la hidrólisis de la 'rg, se inicia la proteólisis ele las tironinas dentro de los lis~on1as, lo cual pcrrnitc la liberación ele las yodotironinas rvtrr, 011~ ~r y 1"; posteriormente la. dos primeras se exponen a la acción de las enzimas nlicrn4\omalcs ele la fan1ilia ele • ·h-alog . a'i (el · di nas yodotl c>li q c.:! de a PH , qua a e H.n el cxlc) para ser rccicl~ldo. tJ n~t vez ha ocurrido este proc-eso, se lin1ita h1 secreción ele tironinas no activas mctahólicamcnte. la.s deshalogcnasas o deyodinasas son acti,rada.'i indirectantente por la TSI1: pues ésta incrementa la.-t concentraciones intratiroidc.~s de: Nr\DPH. El yodo liberado es alm~lccnado en dos cúmulos o depósitos,_ uno pequeño que contiene el yodo recién liberado y que c..-t fuente: para el rec--amhio rápido, )' uno granele con la mayoría del yodo antiguc>. Parte del )'cxlo almacenado es reutilizaclo en la sínt se conoce poco ele la 1~RH y por con!liiguiente de la 'fSI-1 , nle· es alta)' que n1ediantc una ;~tcycxlinasa sinlicliada por las hormonas tiroideas. lar a la --r • 5 "-D 1 , se mctaboliza a 3 ,3-diyoelotic;onto otros p éptidos rcgula el ingrc.~o ele calcio a las célula-t, Jo que inicia la secreción de TSH. Por otro lado la 1·RH no solo activa e~te proc(:so, sino ramhién el de su síntcsi.s a tra,·(~ de la activación de los procesos de tra4\crip ción y traslación del gen de la subunidacl beta de la 1~H. Finalmente.... también ejerce una acción sobre 1~" procesos prnatraslacionales de la 'fSH que la hacen hiológicanlentc acth·a. la 'fSH e.s .sintetizada por lo. tirotrrcs funcionales: uno que se une al DNA uno que se une al ligando, y uno en el carhoxilo termin:tl; este último es el dominio que acti,.a la trascripción (por ejemplo de la "fSH de la PRL y de la horn1ona del creci i ·nto ....Además XI t~ ~ ~re fe! ·n ~ .~ fis ares . ,p e "fa ~ 1

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C V31il0.

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n el \'olumen d·c la glándula al inicio ele la gc..-;tación, con el incren1ento en las concentraciones . éricas de Tg }' con L'l relación de 'f \:1'' al momento del • • parto. Negativamente se correlaciona con los valorc..'t de la ·rsl·l dur.1nte la gestación y no se correlaciona con la excreción de )'odo urinario. De hecho, la excreción urinaria de yodo se mantiene por debajo de 100 J,tg/d ía en más del. 50% de las mujeres gestantes, sin1ilar a lo encontrado en mujeres no gestantes. la TRH materna cruza la barrera placentaria }' parece tener algún rol en la maduración cl.el e je pituitario tiroideo en el feto ; por el contrario, la ·rsH no cruza la IY.trrcra placentaria y a..._í no tiene ningún efecto en la ' '"ida fetal. En la n1ujcr en embarazo las CC)nccntraciones sé ricas de 1· .. y 1 totales se elevan debido a. un aumento en promedio de 2 veces en la sínte~is y concentracion . éric1 de la 'fBCi y a 1

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74

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una re detectable en el 13% de la~ n1ujcrcs en primer trin1c:stre, en el 4 .5% de las que estaban en el segundo y en c:l 1 , 2 ~,) de la~ del tercer trimestre. Ahora bien , una vez descienden las concentrv.1ciones séricas de la hc:c;. las de la 'fSI*I aumentan en el 80 ele la4¡ mujerc. con esta condición en la segunda mitad del embarazo; pero siguen permaneciendo en el rango normal (eutiroideo) .. En la fi ura 5-- s resenta una sínt ·sis

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ele los hallazgos más frecuentes en la fu.nción tiroidea clurantc ·e l curso de un embarazo norntal.

V:\I.JJA(:IÓ. ' CLÍNICA \' I'Aili\CLÍNIC UE LAS ENFEIUIED.~DES ~riROIOE.~S it..t • l

generalmente lo hace por alguno o varios de los siguientes prohlen1as clínicos: a) por masa, hocio o nódulc>(s) ; h) por un trastorno de la función (hipo o hipcrtiroidismo), y e) por clolor. Sin embargo, la c\raluación clínica no siempre pcrn1ite un cliagnóstico definitn·c> de la cnferntcdad tiroidea)' así se han dcsarrollaclo una serie de métodos paraclínicos q ue bien utilizados son eJe gran ayucla al clínico. Para síntoma..~ y signos específicos ele los estados hipotimideo$ y tirotóxicos, se remite al lector a las secciont.~ c.~pecíficas sobre ero no isihlc en J)Osici6n normal o neurta del ucllo. lnclu.c los ¡>a icntcs con nódulos J)31pablcs ~

cu. o t•csro de su titoidc.

plcl!ltllcnrc cxrcndido.

es not'nlal.

Bocio isihlc en posición normal o ncurr.a del

Bo io.. claran1cnt ü ihlc. en la po· i ión nomlal o neutra del ucllo corno clc\';tcion en la a'cgión cea' i· cal ;lntcciot•, en tca•titoa•io tiroideo. que dicha clC\'3Ci6n coincid;1 con el crccianicnro etc la glándula riroidcs a la ¡)alpaci6n.

~

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2

cuello.

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3

Bocio de un ramaa\o ~·'ande qu · puede sea· ' 'isihlc a una considcr3blc discancia .

Par.t la evaluación clínica clcl tamaño tiroideo se han utilizado diferentes modalidades.• dc:r;dc la planinletría por palpación: hasta métoclos in1aginológicos como el ultrasonido de alta rt..solución, la tomografia computarizada y la resonancia magnética. E..~istc:n diferentes cla.'iificaciones clínica4i ele los bocios hechas por organizaciones sanitaria..'i como son la ()rganiZ3ción ~tundial para la Salud. (~IS), la rganización Panamericana para la Salucl (PS) el Fondo ele las Naciones t Jniclas para el Desarrollo de los Niños (l NIC:EF) y el c:onsejo Internacional pal".t el logos y ya c.s frct.llcn e que en los consultorios de endocrinólogos tiroitro concepto que fue de uso frecuente es el de Í11~lice de T, o T., lib,.e (lf~ libre e •

•

if, libre); el cual se c>hticne al n1ultiplicar la r·rJtJ por las concentraciones () (pcroxida.~a tiroidea) que hoy en clía se conoce son clirigidos contra la peroxidasa microsomal de los tirocitos y por eso se les dcnon1ina anti·peroxida.~a (1'"P()-Ac): los antitiroglobulina (ac-1"g), anti·l·. • y anti-T" los anticoloide, los antinudcares, los cstimulaclc>r~'t tiroideos de larga acción (l..c\TS), lo. protectores contr.t el L~TS (LA'fSp-Ac) los inhibidorc.~ de la fijación de la TSii (1.81-r\h ó ~rBII en inglés) y anticuerpos que estimulan lc>s rcceptore. ele la TSH (TR-r\c o ·rst y ..rRlili ·e n inglés). En la clínica, la dctcrnlinaciéln de los autoanticuerpos anti-tiroidcos se realiza especialmente cuando se sospecha una enfermedad autoinmune ele la tiroides. En pre.-tcncia de la enferancdad de Ha..~himoto es má, frecuente encontrar 1"P- Ac en tírulos mayores de 1:6 00 por el método de h1 inhihición de

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la hemaglutinación o mayores de 200 mlJVL cuando se cuantifican con1o concentrdcionc.~ séricas· }' menos frecuente Ac:rg en títulos nla· yorc.~ eJe 1: 00 por el métoclo de la inhihición de la hemaglutinación. En el caso de la otra enfermedad autoinmunc contra la glándula tiroides) la enfcrn1cdad de Cil"".t\res-Basedo\V, se encuentr.1n anticuerpos estimulaclores de la tiroides (TSI) y los Ac:rg (antoriglohulina); los ~tnticuerpos microsomalcs (~tS-.&\c) y Jos anti· tiroglobulina (r\c1·g) han sido determinados habitualmente por métodos de inhibición de la hen1aglurinación, sin embargo los 'fPO-r\c y también los Ac-1·g pueden .ser e\'aluads por n1étodos enzimáticos (ELISA), por radioimnunoanálisis (RIA) o por r.1dioinmunometria (IRMA); métodos ampliamente preferidos en la última década. En relación cc>n autoinmunidad en la senectud son múltiples los trabajos que han demostra

10 an tJ L & '1'·1 noa·anal 'T SH ,.., lO n\ lJ I/ L & 'T baja 1-i 0 %

1 2~

6

0% ? 0% ?

,0 , ~

29.. 0 ~

63 0 % 3 6 ,0 ~

9 5%

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Tomado de: Kawebe T. Komlya 1, Endo T, Koaumi V, Vamada T. Hyperthyroldlsm In the elderly. J Am Ger atr es Sos. 1979: 26: 421 (en este trabajo. a Ut s mayors de 1:1000. por grupos e1artos) ~· Sa ~ n CT . Blgos ST, Land S. Bacharach P. The aglng thyrold -re la nshlp between elevated ser um tnyrotropln level and thyrold an11bodles In elderty petlents-. Am J J,ed. 1985: 79: 591.

F. Calcitc>nina sérica. Su dctcraninación basal o ma medular ele tiroides bien !'il.~l cspor:-ídico o familiar. Pero salvo una reciente recon1endacjón Europea, su uso no es rutinario ni siquiera en el paciente con enfermedad nodular de la glándula tiroieles. G .. Estudios imaginole)gicos

l. Gammagrafia de tiroides. E. un c~rudio de la .ft111Ci61z de captacilÍtl de )'Odo que se realiza con Yodo-131m \'Odc>-123m o con "Jccnecio-99m y que con los derivados del yodo) puede .ser cuantificado como porcenta.ie de captación a las 24 hora-; (en inglés RAitJ,. de ·-radioacti't·c iodine uptake~·) . Antiguamente: en algunas ocasiones se usaba con perclorato (prueba de descarga del pcrclorato) y cuando no se tenÍan ~f"SH ele z:t )' 3:t gcnel".lCiÓn, se usaba en la prueba ele supresión con triyodotironina para definir autonomía funcional de un nódulo. Su utilidacl actual es limitada y solo se usa en el estudie> de pacientes con

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tjrotoxicosis para definir si son hipcrtiroidea.4\ o no {l'éase adelante) y en algunos pacient mixtos y en la confhanación de adenopatías. En la evaluación de la enfermcdacl nodular, ha ganado n1ucha utilidad en la últim~l década, porque con él se han elcfiniclo características ultr.lsoncJgr.íficas que se asocian a malignidad. Además bajo igualdad ele condicic1ncs: que incluye un mLtimo ·C }. tórax ~upe ior. Tiene limitada utilidad clínica, per permite clcmostrar la pr(:sencia de de un severo estrés físico hay una clisminución ele la 1·, total sérica y que • a medida que la severidad ele la cnfern1edacl progresa, se cJcsarrolla s~ldualnlentc un síndronle más con1plejo a.'iociado con hajas concentraciones séricas de 1\• y 'f ., .

.

~

h. Estudios morfolo si. ró lico.

po de llegada de la onda de pul. o.

d cs cardía . . Nomenclatura: TeBG= GJobuA1ns /~adora de teslosrerona, Ferr1tlna= Protelna trasponsdora de hierro, ECA= EnzJms 8 8 io enskla. • •

la lite rura médica a csta.'t afccciancs se les dcnon1ina tan1hién sí1zdro111e del enferJIII) 11() tirn/dt!(' para e\'Ítar la prc.~unción del c. tado metabólico de lo!\ pacientes que c.as bien conocido que \'aría ele acuerdo con la evolución de la enfermedad concomitante que la genere y de su recupcracié>n. Cicncralmcnte, como , . se cxpre. o antc:raormcnte, se encuentra una disminución de la 1· total de la T, libre y de • Ja 1· tcltal; con un aumente> de la 'f \ rc\'crsa • (rT~) y con unas concentracione .. séric:ts de la 1· libre v ,. de la 1·sH usualmente normales. En la figur~ ; ..~ se presenta una síntesis de los hallazgos posibles en el curso de un SEEl" y ~u asociación con mortaliclad general.

.

F1·ecllf!llCia: ha..~ta

el 70% de los pacientes hospitalizados pueclcn cursar con 1", total baja, • y el 22 s) de los pacientes admiticlos a una unidad ele cuidado. inten~i\ros cursan con hipotiroxinemia (T. tc1tal baja) , en presencia de una l"SH normaL Finaln1ente, .se calcula que del 30% al 50 ) de los pacientes en unid~tdcs de cuidados intensivos tienen cc1ncentracioncs séricas bajas de 'f , y ' f • y que estos esrados se • a'tocian con un aun1ento en la:; ta'tas de morbiliclad v mortalidad. "

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sio ctlo o, 'Í€l. En el

SI~El.

hay alteraciones en la síntesis: la secreción, el tra.'tporte y en el mctaboJL.,mo periférico de las hormonas tiroidea!\ (véa.'tc taba 5-10), que dependen de la prc.~cncia de la enfermcclad, de su severidad }' de la repercusión nutricional que ella cause. Estas ~lltcracionc.:s , como se puecle observar en la tigura 5- i y en la tabla --11 ~ pasan por dos fast:s, una inicial en la que prima una 'T~ baja y una que une lati fasc.*S acti\•as ele la enfermedad con su recuperación: en la que se encuentran bajas la T, y la 1· •. En la última ciéc-ada se ha sugerido el papel de alguna.'t citocinas inflamatorias en el desarrollo del SEE1: Por ejemplo, las citocinas factor ras fisiológicas. Y en scguncJo lugar en estos pacientes no t.~ infrecuente que (a...¡ concentraciones séric!ts de alhúmina desciendan, lo que lle\·a a un aumento en la concentr-J.ción de hormonas libres. En el SEE1: la 1"4 total puede estar haja, normal y aun alta (véa.~e t~tbla 5-1 1 y fi¡;:u ra '5-- ). En los casos en que se ha encontl".tdo disminuida,• usualmente la 'r • libre . e encuentra clc\'ada o nc>rmal. Esto parece ser dehido a la disminución de la fijación de la ~r, a las proteína. sé ricas a las que nornlalmente se une y a que la mayoría de los métodos ele determinación de la.~ hormonas libres •

•

•

subestin1an sus determinaciones. la presencia ele "r., baja también puede ser elchida a la elisminución en la secreción tiroidea de T o al aumento en su ·c atabolisn1o. la hipertiroxinenlia aislada (1-. total v T libres alta.._ con T ' - ·• -~ total baja) usu~tln1ente es un hallazgc> transitorio en el SEET especialmente en mayores ele 50 años. Di€l811tÁ'iticn. la característit.~

hioquín1ica clel SEE'f e~ la concentración séric.-a baja ele ~r •' o de 1·\ y 'f en un paciente en un período pro• longado de ayuno o con una cnfern1edad no tiroidea moeleracla . Sin emhargo las posible.~ combinaciones hioquín1icas del SEE1 son múltiples y de ellas encontrada con mi...¡ frecuencia encontrada es la presencia de una concentración sérica haJ·a de T -~ con unas concentraciones :c;éricas normalc..'i de 'f, )' "fSI-1 (véa.-.e 11gu r~l - -1) . Por lo anterior, como regla general nunca soportar un diagnó. rico con una sola prueiY.t bioquímica ele la función tiroidea en pacientes con enfermeda e s"sté 1ica:c; o críti• nfcr rcc i · es un prohlen1a de clificil sc>lución. Afonunadamente en los pacientes hospitalizadru; es común que no cxisra una urgencia clínica para detlnir este diagnóstico; en lo. casos ele hipotimidisnlo subclínico o compcnsaelo (rSH a ta ·r n m le$) ! ·i d " ica-agutt · fi ·su _.¡ p ni el manejo. .,.\sí la mejor rcco endación en los ca"os de haja sc>spc:cha clínica es clifcrir la determinación clel L~taclo tirc>ideo del paciente, ha.~ta que éste n1ejorc y se encuentre en control an1bulatorio. En apoyo de lo anterior, se recomienda recc>noccr el SEE·r clc..'ide un punto de ''ista teleológico, en el cual los cambios en el eje hipotálarnc>- hipófisis- tjroides - tejidos blanco (especialmente el hígado) .son aclaptacione." benéfiL~" (etmhios alosciticos) que ocurren en respuesta al ayuno prolongado y a Las cnfermed~1dcs no tiroidea.", con consen·ación de energía y su~tratos,_ lo que aminora el catabolismo tisular excesivo (prc>tcóli.sis excesiva). En este .scnticlo: debe recc>noccrsc que los neurorransn1isores, el si.stcn1a neuroendocrino, el sistema ncrvi. o autónomo y el sistema inmune: .sc1n mediadc1res de adaptación a los retos ele la \'ida cliaria e> sea producen c:tmbio.s alostáticos; entendido éste término como ••n1antenimiento de la cstahilidacl a tf'.t\'é.'i del C."lmbio''. Los pacientes cc>n el SEET .se con."idcran, como su non1hre lo dice, eutiroideos; sin embargo~ se han encontrado índices merabólicos que indic-.tn que la..~ acciones tisulares ele las hormona. tiroideas t.~tán reducidas. Por loanH

•

•

tcrior ha exi."tido mucha controversia sohrc si estos pacientes elchcn o no .ser tratados con hom1ona~ tiroideas, ya que se duela de si se trata etc ~"tados hipon1ctahólicos patológicos o simplemente adaprati1t"Os (para evitar un hipcrcataboHsmo). Además teniendo en cuenta el aumento en la incidencia de la mortalidacl ~ v• carclíacos aumento en la intensidacl de los primeros ruidos apicales, cardion1cgalia y los signos ele la falla cardíaca. Desde el punto de \'isra fisiopatcllógico el término tiroroxico.sis se refiere a la etiología del aun1enro de las hormona~ tiroidea~ circulantes y de sus n1anift.astaciones clínicas. A.sí, dt.~dc el punto de vis~t fisioparológico las tirc>toxicosis pucclen ser debidas a un aumento en La .r rcxlucción: .secreción y acción tisular de las hormona..; tiroidea.~ o a un incremento de la acción de las mismas en ausencia ele un aumento de su pr()(Jucci{>n e independiente ele que la secreción sea haj~t normal o alta (tabla ;-12) . Par-.1 comprencier esta clasificación. se ~ ·;fme con1 cRI.tcc · 1 elttóp .. a rtat.ri iurlt en la lá d a t roaelc:..-; · o o jJn {/tJcci61z ectópic~l, la que ocurre por fuera de la glánclula tiroides. En adelante, se utilizar.í solo el término ortotópico como sinónimo de eutópico, dado que es el que fisiopatológicamentc mejor cxprc.~a el prclCc~o que ocurre. Teniendo en cuenta ·stas definicic1ncs, el término tirotoxicosis desde el punto ele vista fisiopatológit.~ comprende clc>S grandes categoría.._ h,:turas S-H, --9:1 )' ;-9b). 1Jna. dcnontinada tiroll,:-.:ic(JSi.~ IJipertiroidea, que es debida a un aumento en la producción ortotópica de las hormonas tirclicle'.lS y por con, iguicnte en Ja secreción v• acción tL'lular de estas hc1rmona.... Y otra que se dcnon1ina tirnto.\·icosis nn IJipertirnitlea debida a un aumento ele la acción de las horn1onas tiroidea.~, en ausencia de un aumento de !\U producción ortorópica ya SC".t por un aumento en la liberación de las horn1onas tiroideas almacenadas en la glándula tiroidt.~, por una producción ectópica o por la administración exógcna de horn1onas timidt.~~.

Ahora hien, desde el punto de \'ista clíni-

co, no siempre es posible conocer cuál tipo ele timtoxicosL~ prt.~cnta ·u n paciente y por esto es necesario utilizar, con1o ayuda parnclínica un índice directo ele la captación de yoclo por

•

•

la glándula tiroicles, lo que indirectamente permite clefinir si puede o no hahcr aumento en la producción ortotópica IDI~ S

Desde el punto de vista ele diagnóstico parv.tclínico en c. ta. entidades, la RAIIJ ele la tiroides se encuentra normal o elevada. En la.~ tirotoxico:r¡is hipertiroidca!'i el tratanticnto, exccptc> en los estados ele hipersecreción ele la 'fSH (véase sL-cción siguiente), se basa en la disminución de la síntesis de hormona!' tiroidea, por n1edio de fármacos antitiroide·os o por medie> de la destrucción total duccicín de horntc>nas tirc>ideas. Se refiere a

95

H1 r do crin niogia • •

•

•

• •

Tabl 5·12. Clasificación fisiopatológica de las tirotoxicosis.

A. Pot· aumento en la pt·oducción de

·rsH.

l. Adcnon1a hipoft iat•io producror ele 'I'SH. 2. Síndrosnc de t•csi. rcncia hipofi! iaria a la.. hom1onas til•oidcas. 8. 1)01"' CSlÍOlUIO tiroideos no '1 H o no \o

t. l:srfnlulo innlunológi o: 3. l:nfcnn dadcs de Gt•a\'C. b. ~l'ia·oidiri.!

--

2.

---,.e -" e:¡;

•(;

-8~

r~

iológicos.

celo'"' )' de 1tlas'inc Lcnhat•t.

a·ónica auroinn1unc linfocftica tipo Ha. hinloro con tiroto. ·ico.

e

rr-an .. irot·ia.

no inmunológico: hiJlC . ccte ión de hCG. a. 'lun\otes trofobJ:i_rico .. b. liípcr· ~~nc. i. gr:a fdica. c. 'Ir roro. 'icosc gcsra ion al.

J:~rfmulo

C. r•oa· 3UIOilOnlf3 litoid a ill(t'Ínscca. l. Adcnoana hipcrfuncionantc ró./·ico úni o (Enfcm1cdad ele Cope). 2. Socio tnultinodular o. nlultiaclcnonl~tto.. o hipctfuncionantc tóxi o

(J~nfcrmcdad

de Jlfu

lllCt).

•

• ~1

.

• E pot'ád fea. • Postparto. 2. '1iroidiris crónica auroinn1unc Hnfocírica con tiro toxico. i: transitoria. • Con bocio liJ')O cn(crnledad de Ha.. hinloto. Con att•ofla th'oidca.

3. Poa· nccro.. is: a. Adcnoana nccrórico. b. ~~ iroiditis actínica.

B. l'or ot•igcn cxrratit•oidco de hotn\onas liroidc.

(origen no ortorópico)

l. ~~ iroto. ·ico. ~ fa eti ia: a. Pot• ingcsta ele hot•nton~ th•oidca. on. icnrcnlcntca b. Jloa· ingcsra de horn1on~ th'rmal de la roduccic)n e hor onas irc>ideas. En estas entidades los rirocitos folicularc..~ de la glándula tiroiclcs son acti,·a regulable fisiológican1entc. Existe un aun1ento de la.~ concentraciones . érica... de la ' f, y T \ o ambas con una concentración sérica de ~rsH suprin1ida (usualmente menor de O 100 mt 1/ L). En estas entidades el R.AilJ a las 24 hc>ms usualmente se encuentra entre 5% - el 25%, r'.tr'J. vez es mavor del 25%. lnclu•

,

#

Estimuladc,res inmunol,)gicos. llo, dentro de ellos el má. reconocido c..-t el HLA-DRBl 0701. En algunos grupos racialt!S la enfermedad ele do-123m o yodo-131m), en el que se demuc..astrJ. una glándula hipercaptantc ele ntancra difusa, con un porcentaje de captación n1ayor del 25% a la..~ 2 hora.~ (valor para c:olombia). El concepto de tirotclxicosis apatética, se define en la sección de tirotoxicosis en el anciano. P:1ra el cliagnóstico diferencial se rentitc al le-cto r al inicio de esta sección.

l!latzejo te,.tlJJéltticcJ. Incluye: los cuatro aspectos de l~'t manificlcas al usar los fátnaacos antitiroideo.s (yodo inc>rgánico mctin1azol y propiltiouracilo) y con la ablación con )'odo-1 3 1 m o con la cirugía; tan1bién al blO'l ele la tirotoxicosis; el efec to e.s más rápido con el pmpiltiourncilo, pc>r el efecto sohre la conversión periférica de 1·, a 1..•,. Las dosis inicialt.~ usadas con n1ás frecuencia usadas son para el propiltiouracilo de lOO mg a 150 n1g cada 6 a R hora~ mientras que para el metima7.nl de 30 mg a 60 mg/ día en una o \ranas closL.¡. El mctimazol puede adn1inistrarse en una sella clo.sLct diaria por la tendencia que tiene para acumularse en los tirocitc>s folicu lares:• este efecro tamhién hace que tenga un rc:sultado má! cstablc . ohre la inhibición de p eroxidasa tiroicles. Este tipo de ter.1pia rcquicrc mantenerse de 12 a 24 nlc· scs: con la dosi. mínima que logre el estado cutimidco. Algunos autores propusieron hace más de una década, n1antcner la dosL-; alta y evitar la aparición del hipotiroidismo por antitiroidcos con el usc1 cc>nconlitantc ele levotiroxina sódica, h~-;ados en que ele esta mancra .se obtenía una reducción etc las concentraciones séricts ele la 'fSI y una menor tasa de recaída; sin en1iY.1rgo:- los rc..-sultado · ·estudio

u i

c:u

1!

o ·r nnfi·..-

a b ·f" n a ct.Jcnta el riesgo de leucopcnia y como ella se puede presentar ele manera espontánea en la enfermedacl ele Ciravcs-Ba.-;cdo\v, se recomienda rcali:t-ar sie111pre un hcmograma completo c1111es tiel it1icin etc e..-;tos medicamentos. Adicionalmente, en el 10% ele los pacientes que utilizan. estos medicamentos también hay• una neutropenia inclucida por ellos. Ésta se define con1o un recuento de neutrófilos entre 1500 )' 2;00 por mnt·"; la neurropenia en esros ca~os se considera le'lC y no hace necc..~aria la suspensión S lllétlict>s o p~ rtl tisislit· tl co11troles pe,·iótlict)..~. E:s; una indicación relativa. la terapia ahlativa con yodo radiacti\'o (yodo131 n1) se prefiere en pacients casos.

• De

ll

611.

E paciente que consulta por una

tirl>idetl usualn1ente se le diagnostica un bncin (\'éase sección sobre enfoque del paciente con bc>cio), p uede ser clifuso nodular: independiente de que tenga síntomas o signos d·c hipo e> hiperfunción tiroidxicosi.'i. La forma más común de Bi'\T es el BMX1.) de hcchc1 es el responsable de aproximadamente el 50 ,-. de estos ca.sos, mientrv.ts que el AAl·s se prc..'ienta en ellO% restante de los CL'iOS. La deficiencia de rcxJo hace CJUC la glándula tiroides aumente progrcsi\'amcnte la autonomía de L1. función ele los tirocito.'i fc>licularcs, desc:le un 10, .. que es el vaJor normal· dicho de otra manec1, en pacientes eutiroidcos en zona. cJcficientes ele )'Ocio se encuentran focos de tejido tiroideo autónomo hasta en el 409{. de Jos s nódulos de los BN,f como aumento del pcríntetro clel cuello}' los histológicamente se clasifican coano lleojJiaorigina etc la captación ele un radionuclcótido por el nóclulo n los nódulos con una di.-;ntinución de la capración del tejido tiroideo circundante. f_.¡tn puede ser cleterminado tanto cc>n el tccnecio- 9m como con el • yo - ~5 · )rnd - ~ lnt· co oci A uc lo. tr s el i1tiGJ s puc n. ur tr ormEJ : dentro de los tirocitos por el sistema de tf'.lsportc soclio-yc>do pero que solo los nucleótido~ ele ycxlo son organiflcaclos. la imagen es más nítida con el tecnccio-99m v aclicionalmente con este radionucleótido se dL-;minuye el tiempo del t..~tudio su costo es ntá.ct económico y el tiempo cios con área.~ autónc>mas en cuanto a la captación ·d e yoelo~ pero clínica y hioquímicamente no tóxicos en general solc> requieren seguimiento con observación, pero requiere manejo con yoelo-131nl o mediante cirugía si son n1ayort..~ de 3 centímetros- puesto que csra-; lcsiont..~ son la." que pueden ciar lugar a un adenoma autónomo tóxico, lo ·q ue t.~ particularmente frecuente en personas n1ayores ele 50 años. Por otro lado, en pcqucñns grupos de pacientes con BS) difusos y c~pccialn1ente muldnodularcs, con un tamaño que se etosis única o en dosis fraccionadas repcticlas~ .Adem~ para c. to. pacicntt..~ existe desde hace casi una década la --rsH humana recombinante que al usarla a~ociada con el )'Odo-13lm pern1ite una mayor captación clel radio fáttnaco por el bocio. En presencia de tirotclxicosis hipertiroidca..¡ por bocios nodulares, AKfS ó B~IN1" la..¡ opciones terapéuticas son el uso de fárn1acos antitiroideos ele la f~1milia de las tionantidafi con1o el metimazol (0,5 ntg/kgldia) o el pmpiltiouracilo (5 mglkgldía), la administración etc una dosis terapéutica de yodo-13ln1, la cirugía y la instilación pcrcutánca de etan(>l. tiroxina sódica ·stá contrv.tindicada en presencia ele TSI-1 n1enorc.s de O 400 m 1/1.., aun en los casos en lc>.s que la.'i concenrradonc.~ de -r... '.;*" ·r·1 sean normales.

•

•

da~

(\'éase arriba en la s~ección de la cnfern1ed~1d de (iravc.~ Bascclo\"\'), y En pacientes con una torsnenta tiroidea refractaria a los tratan1ientos n1édicos. En de anotar que· en esrudios no ale-atorio~ de pacientes en tormenta tiroidea, parece ser recomendahlc la cirugía temprana, má.s que una cirugía tardía de cn1ergcncia. 2. Terti/Ji~ c.o11

,.,,t/iotlctillo, J'odo1.~ 1111. Es altamente eficiente en abolir la tirotoxicosi. v• en la di. minución del tamaño .J'Ot; cJ

•

1. Te1·n ia t ¡,.,¡ r~ic{¡ l.a cirugía busca ~ u~ r la t ·r t x · . i m ct a 1 rc~m · ~ ~

oc

to o el tepdo tiroideo tón n hipe f ncionante y rcmo\'er el tejiclo tiroideo noclular visible n1acroscópicamente. Esto se determina por los hallazgos ultrasonográficas previos y por la inspección morfológic':l intraopervJ.toria. l.a cirugía mínin1a no oh.'itante es la henlitiroidectomía y no la noclulecconlÍa; y no es infrecuente que se tenga que realizar una tiroidectomía total o cercana a total, con los riesgos que este procedimiento tiene en manos de un cirujanc> experto (aproxinladamente un 1% de parálisis de cuerdas vocales y de < 1 ) de hipoparv.ttirclidismo). Las ventajas ele la cirugía son que permite remover todo el tejido nodular conocido, la resolución rápida y usualmente pern1anente de la tirotoxicosis y la obtención de un diagnósticc> histológico definitivc>. Este procedinliento como se anotó arriba requiere efectuarse una vez .se logre la normalización de la ·r . )'la • 1·, con la" tionamida~ y los b·c tabloqucantes; cxceptcl en clos situaciones especiales en que aun con la. tironinas elevadas, hay que proccclcr con urgencia: •

En pacientes con franca tirotoxicosis que presentan efectos aclversos a las tionan1i-

ele 3 n1e~es, tiempo en el cual se deben continuar la.s tic>namidas; monitorizando la..~ pruebas de función tiroidea cada 3 a 6 scman~ls. Los pacientes que reciben esta terapia clebcn firmar el consentimiento informado par.-1 c.~te prc>ccdimicnto y en él ser c.xplicito el riesgo potencial de pre$cntar hipotiroidisnlo debido al vodo-131m. Este efecto ocurre en aproximadamente el 3 de los pacientes al año ele la terapia en el 31 % a los H años y en el 64% a los 24 años de ella· Jo que da una ta . a anual del 2 7%. Recordar que la terapia con yodo-131m está contraindicada en el embarazo y que no debe haber concepción dentro ele los 6 mese~ siguientes. La terapia con ycxlo-13lm como se afirn1ó en la sección precedente no se ha asociado al riesgc> de desarrollo de cáncer tiroideo,, de leucemi~" o ele f>tras enfermedades maligna .. c:c>mo tampoco a anomalías en la reproducción , ni en el desarrollo ele defectos congénitos en hijos de madres que la han recibido. 1:n pacientes con B~INT en los que se elige la terapia con yodo131m, ad\'cnirlos que es posible que ocurran recidivas que obliguen a usar do.sL'i repetidas de yodo-13lnl o finalmente se llegue a rcctue- c1rugaa. . " rar n1~is

~

111

H1 r do crin niogia • •

-~· TertljJia co11 l€1 i1zstii€1CiÓ11 pe,-czlltÍiletz

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le eta1zol. Este procedimiento desarrollado en Italia se basa en la inducción ele una necrosis por coagulación de tejido autónomo y de la trombosis de pequeños va~os intr.Inodularcs (lcl que induce una necrosis isquémica). Siempre se debe rc.~li7...ar IY.tjo guía ultr'.tsonogr.ífica de manera an1hulatoria por centros con an1plia experiencia en el. procedimientc> y mediante la instil~tción de etanol al 95%, en un promeelio de 4 :1 8 sesiones de una o 2 instilaciones por sesión. E~ necesario ad\'c:rtir que este procedimiento no tiene estus tipos de ter.1pia. Los efectos ad\'ersos son: dolor transitoricl local en m{L~ del 90% de los pacientes (en algunos con características ele dolor se\"cro), hipcrpircxia hasra en el 8~. de los pacientes, disfonía transitoria en el 5~'6 de los pacientes)' henlatoma tr-.1n.sitorio en el 4~~ de ellos. A largo plazo puccle clcsarrollarse una cicatñz por fihro~ is: ·~"~-J a las .. t

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ric:sgos de iatrogcnia si se llegara a nect.~itar luego una cirugía de tirc>icles. l.as tasa.~ de cur.tción ele la tirotoxicosis con c. le tipo ele terapia fluctúa entre el 68 ' y el 90% siendo altamente dependiente del tan1año del adenoma. (con un 7 - de falla en nóclulos de más de 60 ce ele \'olun1en) y clel estado funcional del paciente ( 100 , ~ de curación del adenoma en nódulos autónomn.~ · prctóxicos·'). Prn11Ós ico. El curso de los pacientes con BN..f ~~ n1uy lento, se mide en década.~ y la in-

ciclencia anual ele tirotc>xicidad, sin tratamiento , ha sido calculada en aproxin1adamentc un 4%; le> que es notoriamente dependiente del tamaño \V se modific-a por los can1hios inn1unológicos que ocurren en el embarazo, .se agrava en el primer trimestre y en el posparto y es más leve en la segunda mitad de la gestación. l.a tirotoxicosis también puede cnlpec>rar en el último trimestre· pero esto aunque t.~ raro ocurre con n1ás frecuencia en pacientes con hipcrtirc>idismo.."i de larga evolución, xemia, falla carcliaca o crisis de tnr111ellfa 1iroidea _ En la tirotoxicosis en la gestación, ante la contraindicación para la realización de la R.All , la mejor ayuda para determinar la etiología, o mejor, para definir si e~ de origen autoinmune, es la mcclición ·e n sangre ele Jos TSI. De las otras timtoxicc>sis de la gestación n1crccc corta mención la hiperén1csis gr.l\'Ídica (Hcio y carecen, excepto por la taquicardia~ de la..._ n1anifcstacioncs de timtoxicosis tisular. En las pacientes con Hntntclr> al n1cnos un indicador bioquímico ele hipcrtimidi.smo, aumento del iT. libre o supresión cic la 1"SH en el 66 ., ) de las pacientt.~¡ pero carecen de anticuerpos antitimidcos. En ellas, el grado de . uprt.~ión de la ..fSH se correlaciona con la severidad del vómito y virtualmente tOn séricios grandes oftalmopatía mndera-

.

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•

ela a severa historia larga ele evolución de la enfermedad y cuando, habiéndose logrado la rcn1isión , ncurrc una recaída en el n1ismn embarazo. En casos seleccionados, por ejcmplc> cuancln hav,. cfcccos secundarios sc,·eros de las tionamidas o no hay la respuesta a ello. y cuando aparecen signos de hipotirc1idL~n1o fetal (retardc1 en la maduración ósea )' bradicardia) queda 1~1 opción quirúrgica, que sicn1pre se recomienda . ca rc......tlizada en el 2•> trimestre del cn1barazo. La mavoría de los • autc>re..-; cnnsidcr.1n que cuando el en1barazo cur5a con una tirotoxicosis hipcrtiroidca y no se c·n ntroJa en el primer trime.-;trc con dosis máxin1as ele 300 n1g!día ele propiltiouracilo o 20-30 mgldía de n1etin1azol, elche cnnsidcrarsc la opción quirúrgica. tJna ventaja de la.s tionamidas es que atraviesan la barrera pl~t­ ccntaria y a~í prc\'icncn el hipeniroidismo fetal v ,. nconatal en madres con titulns altos ele anticuerpos ~rsi. El principal riesgo con estos fármacos e.-; el de i ci~ ipotiroidisma en e fct9, u o .. ~ ia i L.'i ración onc na sódica ni con triyoclotironina, puesto que con1o se anotó antes, atraviesan la placenta humana n1uy lcntan1cntc y ele manera parciaL De ahí que el uso de tionamidas en el cn1barazo elche haccnc;e con un hucn juicio clínicc1, utilizando la menor dosis c¡ue mantenga cutiroidca a la paciente, manteniendo la 1" libre· y si e. posible la TSH , dentro de conccntracinncs sérica.4i normales. Advertir que hasta en un 25 ' de los p:tcientcs con tirocoxicosis hipertiroidc.~ en la gc..-;tación nunca se obtiene la normalización de la "'fSH· y por eso en ella.~, las dosis altas de tinnamidas para tratar ele cnnscguir una l"SH norn1al son inaceptables e inducen un dt.~cen~o de la 'f • lihre que . itúa a la madre: y• al feto en un estado hipotiroidt:o. tJna huena recomendación e.s mantener el i'f 1 lihre )' la 1" libre en el tercio . upcrior es necesario utilizarlos en pacientes n1uy sintomática..., se recomienda el propranolol a una do~is ele 20 mg a 40 mg c·a da 6-H horas o el atenolol 25 mg a 50 mg n responsables del 10% - 17% ele todos los hipcrtiroiclismos pero .solo el 0,5 % al 2 ,3?ú de las persc>na~ en estas décadas de la vida son hipcrtiroidcas. La incidencia en general de hipertiroidismos aun1cnta con el envcjccinlicnto con una pre\·alencia maynr en mujeres que en hombre~ (1 ,2 .- } - 1,4 .. .. frente a O 3% - 0~9 %). l.a frecuencia de hipertiroidismo de origen autoinmune parece ser nlenor que el dchiclo a adenomas autónomos (únicos o múltiples) en los mayores de 60 años; no nhstante en esto hay discusión y hay grupc>s lc>gía clcl hipcrtiroidisn1o elche estar hicn c. tablcc ida= puesto que ello pctanitc c..-ttableccr el pronóstico en relación cc>n la posibiliclad de cu ración o recidiva. l.a determinación de la etiología del hipcrtimidL4tmo ademá..4t ayuda a . cguir las recomendaciones de algunos autores; así por cjcn1plo: (iriffin sugiere realizar sie111pre en la enfermedad de (yravcsBasedo'v un cu~o corto con tionamidas antes ele la tcr.tpia ablati,·a con yodo-13ln1, para llevar con rapidez el paciente al c:r;~tdo cutiroidc:o y para clepletar la glándula t iroidea de sus horanc>na.4t aln1accnadas, e\'itando que entren a la circulación y así aminorar el riesgo de una tormenta o crisis tiroidea pcrioperatoria. En el tr.ttamiento de la enfcrn1cd=tcl ele (jravcs-Ba.'te· do''' de Jos ancianos con tionamidas (metimazol o propiltiour'.tcilo) tener en cuenta que la.4t

115

H1 r do crin niogia • •

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dosis r el tiempo de tratamiento .son nlcnorcs que en lo.s pacientes m~is jÓ\'encs. Ahora, cuando no se logrv.t el control de la drotoxicosis, en general el tratamiento ele elección definitn•o del hipertiroidismo en el anciano es la ablación tiroidea con yodo-131m , que es f.icil ele administrar, efectiva en la n1ayoría de las veces y tiene una haja incidencia de: efec tos colater.tles. rmonas tiroideas (ver adelante tratamiento del hipotiroidismo); advirtiendo que: comcl en pacientes más jóvenes, el estado hipotiroidc puede cur.sar con un patrón de TSH .suprimida ( 1= l •iO

25

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Aw;c ntc .

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L-dcm:a p.;icosis no C()111plic~ldtl.

Las concentraciones. éricas libre~ de T, )'de T tamhién se encuentran elc..~ad~LS y ligeran1entc más alL'L'i c¡ue en pacientes con tirotoxicosis no complicada. La-; cc>nccntracioncs séricas de 1· , Ubre y total, pueden c. rar baja.~ dcbiclo a lÓs cambios prc>pios del síndrome del enfcrn1o no tiroid~ao (SEE1). Además, lc>s paciente!" con c:n· pueden cursar con una serie de alteracionc~ n1ctabólicas y hematológic L't transitorias. Pucclcn presentar hipcrgluccmia leve a moclcrada, posiblemente debida a una resistencia aun1cntada a la insulina, con aum.c nto ele la glucogcnolisis r a la inhibición de la liberación de insulina. ffi(!diada por la.'i catccolan1inas. ·ranlhién puede haber leucocitosis con lc\'C dcS\·iación a la izquierda, aun en ausencia de infección. los clectmlitn.'i séricos usuaJmentc son norn1alt~ perc> puede ocurrir una leve hipcrcalcemia, dt.-biela a hen1oconcentración y a la activación de la re~orción ósea, por acción dirc..~[a de L'L.'i ho1anonas tiroiclC'.L-t sobre la acdc lo . cocl . n 1:6 u i , ~ . de < 1 W 1Ón " ca. ~e: ü· nciém hepática como consecucn ja ele la tirotxicosis, c¡ue se expresa mediante la elevación de las concentracionc. séricas de: la dcshiclrogcnasa láctica, de la~ aminotr.tnsferasas, ele las " bilirrubinas v• de las fosfatasas alcalinas. Estas se clevv.1n en cJos ele . us i~oforma.'i~ las hepática.~ y la~ óst.~'i; la.~ últimas por el aumento compensatorio de la actividad de ln.'i osteoblastos. En presencia de tirotoxicosis . e espera que ~xista un aumento sérico del cr>rtisol pla.~mático total, a pesar de que existe un aumente> en su depuración plasmátiCl. El conisol pla. mático está compuesto por tres fracciones: una fracción unida a la albúmina (:::;20 ~,)) ~ otra unida a su propia proteína ele tra.~porte sé rica ( ~ 70 )) y una futcción libre (~ 10 %). Las uc. fracciones se aumentan ante situaciones de estrés casi cJ doble ele su valor ha.~al. Sin embargo La ~cgun­ da fracción c~tá aun1entada mucho más en las e:,,· por e l estimulo clirecto de l:L'i horlnonas tiroideas en la síntesis y en La liberación de la globulina tra~portador.t de cortisol por el hígado. En relación con esto, es bien connciclo que las tirotoxico. is ~on una causa de hipcrcorti~olismo enclógeno no autónomo. Ahora bien la fracción lihre, como se clcsprcnde de lo arriba anotado también se encuentra aun1en~

•

•

tada conto en t()(la situación de emergencia n1édica. Por el t~tado clínico en lo~ JY.!Cientt.~ con de los JY.lCientcs )' para los e\'cntos fL~iológic\"ascular y enfriamiento corporal o control de la flchre. De estas medidas, es impf>rtante señalar clos aspectos específicos:

•

,.{¡ ttllllielzlc>

de la

tlesiJitll·nt~lcicíl .

xinladamente dc>s días ~ fenómeno comanife. tacionc.~ de la timtc1xicosis con más nocido como ele "esctlpe'· o de ..adaptación'". nipidcz que con el metimazol· sin embargo, Este fue c.xplicado en 1963 por L. E. Br:l\'erman en su ausencia no existe problenl~l en utilizar y S.H. lnghar, al demc1strar que el fenómeno la última tionan1ida. El propiltiouracilo por lo de "esca¡Je'" era una adaptación de los tirocitos gcner'.tl se recon1ienda en dosis de carga de a las altas dosis ele yodo inorgánico: mc·d iantc 200 mg a 250 mg (e..~L-;tcn informe. en los que la disminución en el t~L-;portc del yodo inorgánico hacia el interior de los timcitos. El fcse han utilizado hasta 1000 mg) ; seguida ele un:1 dosis de 200 mg a 250 mg cada 4 hora-;. nómencl de '"escajJe- es el rcspon~tble ele que no se considere al yodo · o ~ápL o como un Del n1etimazol se recomicndan. 20 mg cad " h1 u él r fecfl ·~ n a í ;Ja ~ el~ ·. E c:i lo~P, n ele la i tcsi$ de J • m S ir idC:a! OA tAS a iti i- _ • 1 ._ no u A: ic:A e; a uc:a OT-._. • dc.~s se observa desde una hor-a después del de la liberación de s fármacos· sin cmhargn, tener zadas. en cuenta que ellos no inhiben la liberación En pacientes que no toleran la vía oral =- que de las horn1ona. tiroidC".ts, ya sintctiz.1das. Por vomitan o que c.-;tán inconscientes, se puede esto se es necesario utilizar el yodc> inorgáutilizar un medio de contraste radiológico yodados soluble~ en lípidos por vía venosa nico: que hloquca especialmente la liher.lción de las hormonas tiroidea.-;. El efecto del yodo como el ipl,tltlto tle sndin y el tícido iopanniinorgánicc) ~ohre la tirotoxicosis (!S n1ás rápico. Se recomienda administrar lentamente por vía \renosa, una dosis etc carga de 2 gramos do que el que se· obtiene con la..4t tionamin arterh1l clel paciente. ·rcner en cuenta que a n1ayor actividad tirc1idca e..xL'ite un acortanliento en el intervalo interdosi~ debido a que la cJcpuración ele Jos bctabloqueantcs en pr ·sencia de tirotoxicosis está aumentada porque se cstin1ula su ~~tabolismo hepático. Si ocurre bradicarclia~ falla carcliaca izquierda o bronco espasmo, pueclen revcrtirsc con isoprotcrenol. Sin emhargo, t.-s preferible no usar propranolol en pacientes con historia de

.

122

•

• •

asma diabett.~ mellitus tratada con insulina o disfunción miocárdica. (.,uando se utili~l la ''Ía venos~t para conseguir un efecto n1ás r'.Ípido paciente que se recupere de una el n1undo eJc:sdc 1960, año en que se informó el primero. Sin embargo cada clía se han ido informando nuevos casos, con una triplicación de los reportados en la última clécada. As(. los adcnom~ls tirotropo~ actualmente son responsables del O 5~-ó - 1 .. ~ de todos los adenoma.~ pituitarios lo que corre-tpondc a una pre,•aJcncia en la población general cercana al O 02 .. ( 1 ca-t(> por un millón de habitante.~) . Son más frecuentes entre Jos 30 y Jos 60 años de edacl y no tienen ninguna predilección de sexo (en franca contl"'.tpo. ición con la enfermedad ele (aunc¡ue en esto.-. casos, prcdnn1ina la hipcrpla.~ia no adenomarosa ele los tirc>tropos) , algún grado de resistencia pituitaria a las hormonas tiroideas y la activadón ele factores o • p A_ nc . ~ 'jlue cr -~lten el crccimie .tn y a a e~ a a aon · • os tu~ rapo. e un 1 di,ridue genéticamente susceptible c.xpucsto a agentes ambientales. "lt lztfesltlciolle-.~

cl "llictts. Los pacientes clínicamente tienen una tirotoxicosis hipcrtiroidC".t con bocio pero sin oftalmc>patía de (iraves-B~lscclo\v usualmente cursan con nlacrc>adcnonla.s hipofisiarios (85 . -. ele los ca.sos) y por esto presentan síntomas por el efecto de masa hipofisiaria (cefah.-a con1promisc1 de campos vi.sualcs e hipopituicarismc> parcial: especialmente hipognnacli. mo) y en el 25%30~ .. de los casos tienen hipcrsccrcción concomitante de otras horn1onas pituitarias (hc>rmona del crccinliento, prolactina y FSH). t Jna característica clínica que ha. ido común en los pacientes d(.~criros~ es la resistencia de la glándula tiroides a ser destruida con 1 ·' 1 1.

E.....trltlios pa,·aclíllicos. los paciente~ tienen una 'TSH inapropiadamente normaJ o ele,rada para la conc."'Cntración sérica elcV'.tda de hormonas tirc>ieleas que no se deja csrin1ular con l"RH (respuesta < 2 mtJI/n1L), ni frenar con 1·, exn molar sérica de esta su hunidad a la ele la . .fSH, es c-asi sien1 pre m:1yor de 1. Ptltologi~

. Los adenomas pituitarios pron mctástasL-. sistémic~L-t al hígado y a Jos pulmont.-s (informado e .n 1993). Cicneraln1ente se presenta con1o una entidad aislada y . olamente en una oca~ión se inforn1a haciendo parte de un síndrome de neoplasia endocrina ntúltiple tipo L Por otro lado, nunca se ha documentado la secreción cJ • TS ·ctópica y ~ a riÍst ~a 1 . n 1ft .. ita ..•'t'7i.~s e ~~o ~ étc T: in ímica que e-. positi\'a para la.~ suhunidades alfa y be~t etc la 1--s11; en adición, como se anotó anteriormente también pueden . er positivc>s para hc>rmona del crccimicntcl y para PRL (en los casos ele cosccrcción hormonal). En los adenomas timtropos es nlu}r frecuente encontrar ~írcas de fibrosis, aun en ausencia de radioterapia)' cirugía. TrtllallliellltJ. E~ b:ísican1enrc quirúrgicc> por

\'Ía transcsfcnoidal, preparando al paciente previamente con tionamidas, hctabloqueant A-~) , cuyo gen se localiza en el cron1osoma 3. 1

illtllli_(estaciolzes ciÍIIiccls. l.a secreción inapropiada ele 1·s1-1 no aclenomatosa se nlani-

ficsta como una tirotoxicosi-; hipcrtiroidca con bocio~ pero sin la oftalmopatia de Cir.t\'~'i­ Ba.'tcclo\'V· y conto su nombre lo sugiere sin presend~t de adenon1a hipofisiario. ptl ~lclílzico.tt.

Se cn 2 mtJI/14 y< de 30 mliJ/1.) y frenar parcial o totalmente con ·r . cxógcna. Además estos pacientes tic• ncn concentraciones séricas de subunidad alfa de 1'SH dentro de rangos noraualc~.

Estrttlios

El eslltt/i(J Ptli(J/ógictJ revela hipcrplasia de los tirotropos como en los pacientes con hipotiroidismo primario sin suplencia con le\'C>timxina sódica dur.tnte largo tiempo. n·tllllll

ielliO. Es el mi.'inlCl del estado hiperti-

roideo: hctabloqucante. tionamiclas de for.m a

•

•

a n s )' a conducen a una deficiente prcxlucc.ión de hornlon:ts tiroideas r por·consiguiente a una concentración sérica )' tL~ular subnormal de ellas que se corrige con el tratamiento con hormona tjroidc:a. El hipotimidisnto es la alteración funcional más común de la glándula tiroides ocurre en todas la. subc/ínico. En general se acepta como bijJotiroidisJilO clíJJico a la presencia de los sintonla.c; clá.~icos de la enfermedad en presencia d·c TSH ele\rada y• de T • total o el estimado de 1· • li ' J~ IJ:ipo ; i i ·111 s '11¡~ Íl¡i ca a a . n 1a • Jo · sí C) as el " ico s a enfermedad, con ·rsH alta }' "r, tom o el estimado de T, libre: normal- c~ta categc>ría e~ la que realmente trae ditlcultach.~ diagnóstica. y terapéutica~:- claclo que no t.~ infrecuente encontrar síntomas mínimos o alteraciones tisulares como la elevación de enzimas hepáticas~ alrcracion(..~ en lo~ tiempos de contr.tcción miocárdica hipcrcolesterolc:n1ia hipcrproJactincmia, cte., similarpriv os tcxla." Jas /1-ociógent1s o COI1ljJellStltnricl.~, la" por bloqueo en la sccrecic)n de las hormonas tiroideas y en los hipotiroidismos transitorios la única excepción .son las pn.'ita-

126

quien en 19; : por primera vez habló de realizar una tamización en personas de edacl media y en ancianos. Por esto, el diagnóstico de hipotiroiclismo iclcalmcntc debe realizarse en el estadio . ubclínico (sÍ11Llro111e de /el ti-

J~·trdocrJnolo}!IU •

•

•

Tabla 5·15. ·Clasificación etiológica del hipotiroidismo. A. lfipoliroidhunu prisu:1riu o tiroh..lco: 1. Por de. ·trucción de la •lindula. tin,id so dro¡,ri,·o :a. Autoinmunc. Corm;a ;urúft..:a. h . Ahlath~ : t¡uirúrgic.'l ( tnc:tl r parci:al)~ pnr yocJo.J 31m (pnr hipcrtirni d ismo u ..::arcinonu di(ercni:i;tdo de tirnides) y ¡1or ra diación 1crn;a ( ünlbm:a~ y c.:.1rcinom;~~ d e cabc!:a y cueiJn). e. ldinp:icicn prirn.;ario. d. C:recinismn ;acireótico c~pnr;ídico (aplá~ic.;u u displ:i~ico) . c . Por infl lt~ ci6n m:aligna (orc:innm . prim3rio.,; de tiroidc~, linfom;a~ ciroidL"Cl~ r t:nfcrmL-dad met;a~t.i.~ io) . f. Pnr infihr;1c:iún benigna (tiroiditi~ crc"'Jnic;s Cabro.: n • :tnun;t de Ricdcl. :a miluidosi~.. c~clcrodcrmi2, ci~ti · ncws. hcnlocrom:a tosi~ y ~:arcnidc~is). 2 Por defectos en 1 blo. intc~i. d · s horauona.-. tiroidc:t. ·. hocic·,g o o compen~ator •·o a . J\utoinmunc. fc1rm;s~ hndógcn:s~. h . Por ucfacicncia y pnr t!xccsn de )'ildo (endémico n iatrogi!nico .. inclu)'cndo t:l u~u de umind:anul¡t). e. Por u~u de tion~ ntid;t. (prnpihiour.u;iJu y metim:t7.nl). d. Por cxpc~ici6n a ancitirnidcdo.J 3 1m o pnst irugá de uru tinttoxicosi~ hipertiroide;s c:au~:ula por unu. cnJerme"\v. h. Tirnidit" · ;agucl· · o ~upur.tti\·;t.-- ~un r.ar.L~ e infrcc:ucntcmcntc cu~:an con hipotirnidi~mu) . c. Tin•idit~ tr:uu.1coñ;s:c: • ubagud2 o dulon•~Zl, grJ.nulomaco.~;l d e Quen·;ain, en ~u ccrccr:a Ja ~ . Silt:nt: in~:a n Unfocitic.-. no clnlnro~:t, t!n ~u ccrct:r.a (:¡)7.(!_ • Esponuine;a. Po..'-1p:ano de b airuid iti~ linfocitio. 'L Oc-..u.iun:almentt: l2s ciroiditi~ :autoinmunes cn;·,niC*.l$ tipo cnfennceso.

0- 5

Piel ¡>;ilida.

1

Alo¡)ccia.

51

Lcl~u·gi a ..

In toleran ia al

fa~ ao .

Dis1ninuci6n del. udor. ~tcn1oa· i a

---,.e -"

frecuencia

90·99

Debilidad.

--

.s··~no

~ú

e:¡;

;lllc tada.

Eidt.~ tran~itoria o familiar con otras enfermedades autoinmunes (particularnlcnte con di~tbetcs mcllitus ti o 1) con ele -en · ~índre e ,. de eri ·. .. p$1C: ta • . .. a accpt intern cionaln1entc realizar tamización en mujeres mayc1res de 50 años (para algunos autores, cada 5 años a partir de los 35 años): en mujerc. co.n trastornos ele la fertilidad , en mujeres ge~tantes y posiblemente en t()(los lo. hombre. mayores de 6; años.

.

Diag116stico IJioqrlÍIIlico. El hipotiroidisn1o

primario definido o clínico, se basa en la prc~encia de la l"SI-1 elevada por encima del Jín1itc superior normal y• la T • toctl o un estimado d·e 'f libre bajas. En los hipotiroidismo, centrales, el diagnóstico bioquímico radica en la P resencia de "f • total o del estimado de "f • libre IYJ.ja.s con TSI~ de 2:1 o 3 ~ generación baja o inapropiaclan1entc normal para el valor ele la 1" •. En los síndrome.~ de rcsL"'tcncia periférica a la ho11nona tiroidea, de manera similar a los estados ele hipcrsccreción de TSH adenomatosa y no adenomatosa o resistencia hipofi.siaria aislada la TSH ctel cuello, puede encontra~c bocio o la cirutriz de una tiroidcctomía y los signos clínicos del hipotiroidismc>, con1o la piel seca, infiltrada y escamante· el eden1a sin fóvca o mixeclen1a de l:L'i regiones orbitarias,

•

•

ele hL't n1anos y de lo~ pies; la macroglosia y el retardo ele la relajación de los reflejos profunclos, como el aquiliano. En forma significativa los pacientes con un , por lo general no presentan los signos clínicos elcscritos en el examen ñsico. lj na de las cxplicacjont.-s par.1 t.~tc hallazgotiroxina sódica v no con medicamentos anti• ang1nosos. Es frecuente que cxi~ta disn1inucié1n en el \'Olumen latido y en el gasto cardíaco, debido a ht pérdida de la cont~lctilidacl ele los cardiomiocitos; sin embargo t.~ raro que se prt.~ente futnca falla cardíaca congt.~ti\ra. la hipotensión arterial es dehida a dcpleción clcl volumen plasmático, a la hradicarclia propia ctel hipotiroidismo, a las enfcrntedaclt.~ cardíaca.tt intrínsecas del paciente, al hipcY.tdrcnalismo funcional o central )' a los dcrran1cs pericirdicos que se presentan por el hipotiroidismo profundo que causan taponamientos cardíacos. Esta hipotensión cc>ntrasta con el hallazgo de la hipcrten~ión diastólica que se encuentra en el 20~t)-401:' de los pacientes con hipotimidi.smc> prin1ario no cc1mplicado. Este halla.zgc> .se debe al aun1cnto ele la rc..-sistencia va.. cular .sistémica al pcrdcr.sc el efecto va..~odilataclclr de la 'r,. Si se tiene en cuenta este hallazgo • la pr scncia de hipotensión un pa~

i~ i i 1aerttc: SI n a t rtaJ Ja .S ncia de un c:.l\f inminente. En adición, en presencia de hipotensión sostenida que no mejora con los expansort.~ de \'olumen plasntático, y que se acompaña de hipoglucemia. hiponatrcmia, hipercaJemia y azoemia, siempre en cuenta la posihilidacl de una insuficiencia ele la corte~..a aclrenal. Esta puede presentarse por la coexistencia de una deficiencia adrcnal y tiroidea autoinmuncs o .síndrome de Schntidt o puede ser dehida a hipoconicotropi. mo con hipotirotmpismo por hipopituitarisn1o. Por último tener en cuenta otras manifestaciones propias el hipotiroiclismo que pueden agrav.trsc y causar complicaciones. Entre ella~ se encuentra la clisfagia orofaringea ncurogénica que puede conducir a aspiración bronquial y a neumonía· y la clisminución de la motiliclad intestinal con íleo paralítico y mcgacolon:t que pueden cc>nducir a que el paciente tenga náuseas anorexia, dolor y clistcnsión ahclon1inal) cstrcñimients e~tados menos severos de cleficicncia hormon~tl v no se correlacionan con la gra,·edad clínica. r ' ría venclsa a una elosis inicial de 10 a 20 p.g, seguida ele 10 IJ.S cada 4 hol".ts en la. primera4¡ 2 4 hora.tt· y luc&o 10 p.g cad_a 6 en ~ d s dí .. u , .i guicn ·!;'. n c .. te ntc t . • · • a q e e 1 ·ac i re e:: t: nscit! te, sea capaz de ingerir y tole rar la vía oraJ, y el funcionamiento gastrointestinal comience a mejorar; por lo que a partir ele apro:dmadamente el quintc> clia ele tratamiento se recomienda hacer la tl".tnsición a la le\'otimxina sóclica 01".11. tJna de las \'en tajas eJe la triyoclotironina es la n1cjor absorción gastrointcstinaJ, pero los probtenl~'t con su uso son la mayor dificultad para la monitorización bioquímica del paciente con la T\ lihrc que con ,~ libre y • el mayor riesgo de que con su uso ocurra un deterioro de la función contráctil miocirdica y• se presenten taquiarritmias. De ahi que su uso requiere una c uidaclosa monitorización integral de la función miocárdica }'ser conscientes que cc1n la terapia con triyodotironina se ha reportado una mayor ta~a de n1ortalidad. l..a triyodotironina para uso venoso se presenta en ampollas ele 10 p.g. .El uso concomitlntc de las dos hormona..t.t tiroideas, la levotiroxina sódica y la triyodotironina, ha sido recomendado por L. \Vartofskr~ quien utiliL'l inicialmente 200 a 250 J.LS de levotiroxina sódica por vía uenns~l, seguidos de 100 /J. S a las 24 horas y luego 50 ,u.g/clía a partir del tercer día. Paralelo con el inicio ele la le\rotirclxina scxlic~ t.~tc autor inicia 10 p.g de triyoclotironina por vÍtl

.

•

•

vell(>Sa cada 8 a 12 hc>ras hasta que el paciente reciba y tolere la vía oral; n1omento en q ue se continúa solo con la levotiroxina sÓ de sangre entera no enfriada. • Las bijJOilatrenz ic1s lcvresis sudor.tción: taquicarclia ~ ni leucocitosis; sin embargo, no hay clarvJ. indicación para. seguir la recomenelación ele algunos autorc..'i , que prcconi7-"'ln la utilización de antihióticos ele ~1mplio espectro por vía venosa ha. ta que se obtengan hemocultivos negativo.. El infarto de miocardio, las hen1orragia.c; gastrointt:stinale. y la$ enfc:rnledacles cerebro-\·asculares son las otras cntidacls intensivos. El uso de la \varfarina no se recon1ienda en estos pacientes porque lcls pacientes hipotimideos son relativamente refractarios al efxicr>sis no hipertiroidC"'.IS transitorias que han eYc>lucionado a hipotiroidismos dcfiniti\'os esto ha sido clcscrito en n1enos del 10% ele los ca..c;os. En lc>s otros estudios parv.Iclinicos hay lcucocitn-;is con dc..-;' riación a la izquierda en el 53% y elevación de la vclocielad de sedimentación por encima ele 30 mm/ la hora en el 100 ' , pero generalmente no tan alta como en Ja tiroiditis suiY.1guda o dolorosa (granulonlatosa ele Quenrain). n te..ti o tiroidi s"!t ud . p 1 1 gc e\ll e> ·(lEloJii'L.(,;~ n a , es deplendiente de la extensión dcil proceso. Los estudios con de RAilJ cc>n tccnccio~Jrs pueelen mc>strar hipcrcaptación porque c. te radiofármaco se acumula en área." ele inAamación. En casos graves, la gammagrafía con taJioN• es de utilidad porque este con1pus de un proceso inflamatorio aguclo con infiltr.Ido polimorfonuclear y linfocitico a \'cccs con necrosis por formación de francos abscesos v• finalmente por can1hios reparativos fibróticos. El material

•

•

obtenido por aspiración siempre en\riar. e para cultivo y así definir la etiopatogenia cspccífict. Trata111ie11 tJ. Por lo general ~e requiere la adnlinistración hospitalaria de antimicrc>hianos ele an1plio r frecuencia es el virus de la ,. parotiditis, pero tantbién los V'i rus del saJY.lmpión , ele la influenza aclcnovirus, de la mononucleosis infecciosa, de la fiebre clel arañazo del gato y el \riru.s rosa. E.4i una tiroiditis transitoria con clcls variantes una cspor'.ídica y otra postparto· amIY.ts pueden ser o no, de origen autoinn1une. Epitle111iolo 'Ía. Puede llegar a. ser la rc..~pon­ sablc del 1,• l 1n - 20% de la." tirotoxicosis en un

área gcog~ifica, t.~ francamente pétreo debido a una fibrn.ttis extensa (vtlriallle fibrosa) , lo que hace pensar en una lesión maligna. c:on frec uencia hay crecimiento del lóbulo piramis los lóhulos tiroidecls son franCJ.lc R e e nstiruyc

\

n .o

¡

á~ n m ·~r:c ·C ancianos. El bocio n1uy ocasionaln1enre es dolo rose> )' :;·e nsiblc a la p:tlpación ) r puede presentarse con adcnopatíac; regionales, especialmente cc1n el dcnominadc> gtltlglio tle De/fia arriba del timc1. ~luy rara vez asociado a extensa fibrn.~i. y a bocios que pueden alcanzar ha.~ta 350 g , éste puede con1primir la tráquea el c.."ófagc> y l!'i nervio. laríngeos recurrentt.~. Por clcfinición,• la forma atrófica de la ..rO l .

.. ubtipo 1 A

Con bocio .

.. ubtipo l B

.. in bocio.

Ca racterlstlcas:

P;lcicntc cutia'oidco on '1', l*l noa·n1al. Anticuerpo. antitiro~lobulina )' antii')Ct'O. ida, a usualntcntc prc- en re .. .

'l'i¡1o 2: t:nfcrtucdac.l de Hashintoto ti¡>o 2 .

--

---,.e -" e:¡;

.. uhtipo 2 A

Con bocio, cnferancdacl de Ha.. hin\oto clásica.

, ubtipo 2 8

, in bocio, mixcdcnta

c:.aracte-rlsllca. :

l';lcicntc con hipotiroidt n\o pcrsi. tcntc on 'l'Sl-l clc\'ada. 1\nticucrpru antitiroglobulin;l y antipea~. ida"' u. ualn1cnt prc-.. en re-.. . 1\l~unos pacientes del . uhtipo 2 B se a ocian a anti ueq>os bloqucadoa·es del receptor de 'fSH.

.. ? , u h tapo-

Agra,'anl icnto rrnn.. itoa·io de u na no dolor'osa.

•(;

#

pr~inlaa·io ~

titoidiris atr6flca o cnfctn\cdad de

th•oidit~

.un.

o th'Oiditi linfocítica ubaguda

(.a l'acterlstlca~:

Pacicnrc con hipotiroidi. ano ta~nsitorio con ·rsH ele 'ada. Jlt'cccdida o no ele una lit·oro. icosi. u--a nsitotia. Si ocut•t•i6~ c .. de liJ>O dcstructi o , con haja C3J>taci6n del 't'odo-1 la11.

.. uhtipo 3 A

Enfea'lllCdad de

rta

cs-fia. cdO\\' hipCI-.tiroidca .

, ubtipo 3 8

EnfCJ"alledad de

rr.l

cs-BascdO\l

(;a rae ter lsllca. :

Paciente cutia•oidco o hipct•tiroidco con una ·rsH · upa·inlida. J\nricucrpo.. antit•cccptot• de l 'SH, tipo c .. rin1ulantc presentes. J\nricucrpo.. antiti~lobulina y antipca-y). ida~ a usualn1ca\tc prc.. ente.. . Enfcra-n cdad de

(Atacterlstlcas:

rt':l CS·fJ3.

cdO\V hipotit•oidca.

Oa·hilOJ>atfa con hipotitoidi. ano. Anticuerpo.. anti·a·cccptot· de ·rsH, tipo. cstin\ulanrc.. )' bloqucadoa'Cs, pt~c ente . . .~nticucrpo. anti·tiroglohulina y anti·J>Ct~ . ida a usualnlcnrc pre.. enrc.. ..

En las l·(;L\ usualmente solo se rccon1ienda la terapia de suplencia con levotiroxina sódica cuando aparece el hipotiroidisnlo c.~pccialmentc si Ja 1 libre está baja. En la l·r la prc.~encia ele hc1cio ~ el objetivo ele la suplcnc~1 con la le,•otiroxjna sódica, c. mantener la ,-·sH entre 0 :5 r 1 O mlJI/1. y así evitar el crc.-cimiento tiroidec>. Aelen1ás, en ausencia del estado hipotiroidco y en presencia de un bocio en crccin1icnto activo, las do~is de levotiroxina . óllo de fibrosis en otros órganos.

E

tOQtJE DEI. I•ACIEN.rE 80(:10111 ·1.!7 1

t-:o

Se cJefine como bidologi.sta. se obscnrc una tendencia creciente en el u.so de la ayuda diagnóstica clcl ultr.t$onido de alta resolución de la glándula tiroides en los pacicntt.-s en quienstico clinia> de BSD al misn1o tien1po que se ordene la medición de la 'fSH para definir la función tiroidea. l..a. glánclula tiroidea aumenta de peso y tiende a .ser noclular con la edad en la octava década de Ja vida, casi toda-'i la..-. glándul:ts tiroides tienen nódulos macroscópicos (no .siempre palpables~ por la migración de la glándula hacia el opérculo torácico). Por otro lado la incidencia ele bocio clínicamente detectable ducirse en otr-as poblacic>nes, pc>r lo que su factor etiológico puecle ser sólo geográfico o intrafamiliar. Dentro de lrk4i gen. f)tro

l•leca1JÍSI1lf>S

ILIS

conceptc> fundamental en el conocimiento

~

\~al•>r

•'>s hay. tJna de las principales utilidadt.~ ·d e la tJs·r e. el cálculo del volun1en tiroideo y de sus nódulos, que es dependiente del n1étodo que se utilice; e l del volun1en de la esfera irregular o elipsoide (11/ 6 x largo x ancho x profundidad) o la planimetría. El métoclo del ~·olun1cn del elipsoide tiene un coeficiente de variación intercvaluador del 10, ' v,. del 1 O~t}-16% frente a e~pecimenes de anatomía p atológica. c:uando se tiene un bocio de forma irregular, la diferencia entre los méto

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. ••pe ll("t> 1' . r" del volumen por planimetría con la 1'" de

157

H1 r do crin niogia • •

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•

los. espl.-címencs de anatontía patológica. Solo existe un estudio realizado con el objcti\'C> ele comparar la 'fr Rf\tt. Si se comparan los dos métoclos, planimetría y \'olun1en elipsc1ideo: mediante RM el ntétodo elip·s oideo subestima el volumc.n tiroideo en un 12% en comparación con la planimetría. •

ca a ira ·ión -l:it 1 ·~a o Aguja ina de la glándula tiroidc.-; (Br\C:AF) que es de mayor utilidad en pacientes con BSN: con nódulo. o adenoma..4i entre 1,0 }' 4 ,0 cm de diámetrc> mavor tanto en la forma ele B...'iN con un nóclulo solitario, como en la forma. etc BSN con n1últiples né>dulos. AcJcmás: es útil en pacientes con BSN y antc..~cs foliculares que hacen parte ele lcls né>dulos tiroideos. Esto contr.tsta con la escasa información que se conoce sobre el grado ele funcionalidad ele los NS~ y así se acepta que la mayoría de los pacientes cursan con un C..'itado eutiroi.

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urgencia y cuando c~to ocurre, entre el 20%;o% de la.4i Yeccs, la EN·r c. n1aligna. Finalmente, otrc:.s ~ínton1a..'t a tener en cuenta son: dolor súbito)' transitorio~ con o sin crecimiento del nóclulo por hcn1orragia.~ intranodularcs· síntomas graduales qiiÍIIliCtJs. A pesar de que \'irtualn1ente todos Jos pacicnt:c; pacientes con ENT es discutible. No ohstante se adV'i crte que si existe la sospt.'Cha ele carcinoma medular de tiroides por historia familiar, como mínimo rc.~lizar una medición basal y• dncs . rde 10 ~m~$on ~'-~ Ja.4i • uacio ·s adu;iom le:. Si a He ca inon1a medular e. muy alta:! por una clara hi.'ttoria familiar:- aden1ás clel estudio g·e nético de la enfermedacl practicar una cuantifie1ción de la concentración s·é rica postcstímulo con pcntaga.'ttrina o con calcio para evaluar zonas hipcrplásica..¡ que se consideran prcmaligna... En lo~ pacientes con ENl. no se considera útil la cuantificación ele las ·C oncentraciones séricas de 'fg y rara vez se rccon1ienda la mcclición de los Ac:rg. la determinación de las concentraciones . éricas de calcio, fósforcl )' paratohorn1ona solo se indican en caso de sospecha de un hipcrparatirc>idL"mo primario y cuando la a.~pir:1ción de la EN''f da como resultado un quiste con un líquido cristalino (.. ele agua ele mea'"). •

b.Estudios irnag"nc>l()gicc>s: 1. (;alllllla!l.rl{fí~ ele til·tJitles. liasra 1982 en

la lirer.trur.1 médica americ-ana se recomencló iniciar el estudio del paciente con EN1~ bien fuera por NS o por Bf'ftN, con una gammagr.tfía de tiroides con yodo-123m, yodo-131nl ó con tccnecio·99m. -25?ó de los nódulos poseen una ENT nlaligna. No oh. tantc los argumentos antcriort.~ el tránsito hacia no utilizar la gamn1agrafía de tiroide~ como primer estudio en el paciente con una ENT, no ha . ido fácil- )' un reflejo de

167

H1 r do crin niogia • •

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esto es que en los últimc1s 5 años los 2.13 de los miembros de la EII\ u~an rutinariamentc la gammag.rv.Ifía de tiroides como conducta de entr.1da en este tipo .su uso en la." pruebas de supresión con tironina-;, que se recomendaban hace 3 clécada.s, para confirmar la autonomía en la función productora ele honnon:L'i tiroideas por los nódulos hipercaptantes (C'.llientes). Insistir que aunque los nógica mediane la técnica del BA0 _, ati ia~ de- si ' ifl a ( ·n ctcFminadc> (atipia~ lintítrofcs), eoplasia1 sospechoso de n1alignidad y no diagnósticcl. En la tabla - -2C, se prc. en tan estas 6 catSo de lllclligllicltld hace referencia a la presencia ele algunos criterios citológico. o de agrupación celular, pero no a todos los necesarios p~ra definir C que se hticne de una muc.~tra suficiente para diagnó~tico, con células fc>licular ~

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J~·trdocrJnolo}!IU •

tJna ohscn·ación pertinente a esta categoría es que en presencia de un:1 EN''I' quística (en la cual es frecuente que el resultado del BA) , con nódulos mcnort.~ de 4 cms, se puede realizar una BAxina ~ódica y no llcYar al paciente a cirugía hasta normalizar la T ; r si hay una tirotoxicosis clefinir el tipo (hipcrtiroiclea o no hipcrtiroidca) y realizar el tratamiento quinírgico cuando la 1~,• }'la 1·,, cstén en rangos de referencia norn1al. : Tg-Ae= Anticuerpos antl- roglob tina por método anm nomátrloo, USC= Ultrasonido de alta resoluclon de ros comparb.mentos central y laterales del cuetlo; RCT -Ox: Rastreo Corporal Total Diagnostico: RIA= Radlolnmunoensayo: TSH-rh= Tfrotroplna recomb ante h umana.

Figura 5·16A. Seguimiéntoentre los6 y 12 mases de la ablación con Vodo·131m.

176

J~·trdocrJnolo}!IU •

•

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ftCf· D con 'a'odo-131 n1 JlOS~

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Sc:guhllicnto de la ·rg del l ... •

Ncg;ui o

Auancnto de la #l'g., con

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C,oru idct._a.. tet-a pi a con Yodo-131nl.

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idea-a.- cil~ugfa, Yodo-13ltn tadiotct'3J>ia . rct·a~ cnsa. os cHnic . o tca~pia con hlhibidot•cs de La tirosina cin~ a.

Figura 5·168. Seguimiento entre los 6 y 12 mesés de la ablación con Yodo-131m.

finalmente se c:xpr(:'San como pérdida ele la lles so111€í ic~1s tlel BRAF (una de las tres isoforntas de la cinasa de trconina serina). Son rcspon_sahlcs del cambio genético más frecuentemente encontrado en Jos pacicnt~~ con c:o~rnc>]\t papilar (40% de los casos) y no han sido identificadas en otros carcinomas tiroideos. Las mutaciones somátinlas inel ifcrcnciaclos o anaplásico.s. 3. J fzttacio1zes tlel o1zcoge1z G ..~P (tlel co111plejo de fJroteÍIItl~ G.. asocitldtts ttl e~ IP). Ltls mutaciones de la c;s.x se han encontrado en los adenomas autónomos hiperfuncionantcs de la glándula tiroides pero son raros en los pacientes con c:oT.

4.

.,.llttacioltes stJI11tÍiictls e11 e e.l:(jl ..=$ de

(prtcína ubicua expresada en el citplasma ce ular }' que e..'itá in\'(>lucrada en la adhesi-13lm utilizado de· manera diagnóstica y terapéutica no se ha a.~ociado cla~l­ ntcnte con el dt.~arrollo de c:·r y h1 razón para esta diferencia no e.-;tá clarantcntc conocida. los factores más importantes a tener en cuenta en un paciente expuesto a radiación externa son: la." do~is altas, la exposición a edadt.~ tempranas ele la \'icla~ la prt.~encia de concentraciones altac; de Tg sérica r la presencia de otros tumores relacionados con la radiación en el paciente r en sus parientes de printe li S

licular y anaplá.-;ico, mientr.ls que el exceso incrementa la frecuencia de carcinon1a papi1:1r. 13mbién existen factores dietarios protectores o sea que disminuvcn la incidencia de c:·r. Dentro de • ellos se tienen: la ingesta de vegetales crucíferos,_ que paradójicamente se ha demo. trado que son bociógcnos, el consumo de café}' la reducción del tc>tal de calorías que e vi te el sohrepc.e.so . •=J. FacltJres IJol·lllt>llales. Si hien no son aceptados ampliamente, estos incluyen: el ~1un1cnto en la paridad: la printigestación en edades tardías de la vida reproductiva la presencia de ahonos espontáneos o inducidos, en e-special si ocurren durante la primera gt.~tación· la historia de infertilirescnta en forma c"aracterístiCI contlcurso clínico nlá.ct agrt.~Í\'o con tendencia a la guración papilar y por e.-tto su pronóstico no desdifercnciación. En c.~tos casos es necesario parece difcrcnci:1rse el el ele la l'aricdad común. hacer una clara elistinción con los carcinomas Algunos autores han propuesto considerar medular, fnlicuhtr . ólido y con el insular. Ello esta variante con1o un grupo independiente. se logra con IY.L~c en las característica~ del c:TP, 1.8. Varia11te tle cél1tlas colllllllltll·es. Raen le> que hace relación al núcleo: a la frecuente ramente informado; c..-;tá conformada por un presencia de cuerpos de psantonta, a la tendencia a la nterapla.~ia focal , a la infiltr.1ción linfoepitelio columnar alto con ntarcada t.~tratit1citaria intrn y peritumoral y en la ausencia ele cadón nuclear que recuerda el endon1ctrjo secretor temprano. '"ficne un curso muy agreinn1unohistoquímica positiva para nes patológicos no agresivo~ y sin mctá. tasi.~ ganglionarn: facilita La interpretación de h1s mediciones séricas de tirogJobulina y los rasremo\ricndo t

l>l~jetiLrl>

de In tertl/Jia. Se cJcfinc come> dosis tope de irradiación corpor.ll tma Afixcdcmatoso 72. Arlc,t S, Dc:bussche X Lata jD ct al. ~tyxcdcma coma: rcsponlit: of thyroid

•

horn1onc.~

73.

74.

75.

76.

"''ith oral and intravcnous high-C nc JR. Finc-Ncccllc aspiration biopsy of thc thymid: An appraisal. Ann lntcrn ~lcd. 1993; 118: 282-289. 92. Ciharib H. l)iffusc nontoxic and multinodular goitcr. En: Bardin c:w (Editor): c:urrcnt thcfY.tpy in cnclocrinology and mctabolism , 5sh cdition. Sr. l.ouis: ~losb)'; 1994 : 99-101 . 93. (' harib . c:hanging conccpts in thc diagnosis ancl managcmcnt of thymid nodulvárica (menopausia). De tal maner.t el esqueleto es un órgano en continuo recambio en el que , clependienelo del número y actividacl ele la... unidad rLasorción. .A... esta actividad se le llama rcn1odelan1iento o rccambicl óseo. Es importante mencion.ar que la 1 ~f() es común a cualquier tipo de hueso considcr!!do_, )'a s~t hue..'to trahecular, cortical apendicular a.~ial enclocondral o intr.tmcmbranoso. El hueso trabccular es más acti\'o clebido a un mayor número de tJ ~t . pero el hueso cortical tan1bién puede experimentar rcmodelación cle,'ada como en los es.t;lllc .: ele h · rscc cci '~ . GS,tc ·cta d- la P1. hip ~ at11~ tfi L~m s cJi •fe ~ s influe cias que rcvL'taren1os dictar "n si netamente hav deficiencia o exceso de hueso. La vida promedio de una l JI.f() se ha calculado en lOO a 200 s cuales el 25S\) inicial corresponde a resorción y el lento proceso de formación Ósmo adquieren diferente forma macroscópica tcjiclos que microscópicamentc son idéntico..~? La ilgurn l · resume c.~tos clc>s tipos cclular(.as }' las influencias mc;or conocidas que afectan su actividad. A la izquierda aparecen las célula. del linaje o~tcoclástico y a la stcoclástico. Los osteocla."tc>S son células dcrn·ada." ele precursorc.-s hematopoyéticos d·c la línea monocito-n1acrófaga y con1partcn con ellos alguna$ característica$ con1o la capacidad de fagocitosis , de prOres para ligandos que aunlentln el crecimiento celular }' de formar células gigantes n1ultinuclcada..__ Si hien la n1ultinucleación es una característica excepcional en los macrófagos, en los osteocla.~tos es típica. ()tra diferencia notable Cterminal del colágeno. Estos últimos se utilizan para estin1ar inclirecL'lmcnte la t:L'ta de remcxlclan1icnto óseo del c. quelcto en determinado n1omen•

lilltltJCrilltJiogill •

t del individuo. ls osteoclastos son células poco abundantes en las biopsias Ós·c as, pero su prc..-tcncia aumenta en procesos de elc,·ado remcxlelan1iento óseo como el hipcrparatiroidisnlo, la hipervit:aminosis D·, y la tirotoxicosis. ·lambién se observan O!;tcoclasts en superficie. en rcmoclelación como la cspongiosa primaria y secundaria cercana a la placa ele crecimiento (mctáfisis), en la cual los condrocitos hipertróficos y apoptóticc>s son rcsc>rbidos y reemplazados por nuc\ra n1arriz ósea, aumentando a.-tí la longitud del huc..-to. L· najc c>stctro cambio que cxperin1enta el colágeno es la remoción s Cl..'itcohla.~tos ningún autor lo d·c.~cana. En cambio sí hay acucrclo que las depresiones crcad:L'i pr intersección de fibrillas en el tropocol:igeno sirven de focos iniciales d·e precipitación ele minerales, lc>s ·uaJes tien- • d· el aci ~ - r..~~i ir rzi ' n x p nen i 1 ac i ~ un ristal r forn1a o. La Jitel"'.ltura tiene vacíos a respecto porque la piel tan1hién tiene colágeno tipo 1 v• no exhibe mineralización normalmente.' J En modelos n1urinos con cxpre~ión ectópica y dérn1ica de la fosfatasa alcalina, la cual elimina el pirofosfato (PPi), los niveles normales circulantes de ·c alcio v.. fósforo son suficientes para producir depósito de n1incral en la piel d·c dichos ratones. E.'itos experimentos sugieren que la n1inernlización ·o sea utiliza mecanismos de remoción de inhihidores. l...a ausencia d·e mineralización en tejidos blandos normalmente se c.~plicaría por prOrpor.ll de calcio (gramos)

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Al nacimiento un ser humano posee - 20 g r de ca~o en su organismo. El ca y el fósforo se depositan en el hueso d rante el creclm ento corporal y su tasa de acumulacldn se corre na con la velocidad de creclm lento corporal. siendo més notoria dHrante la lactancia y 1 adolescend En las n s la veloc dad de creonuento an a su máxi~C) e el me t or 1 u1 J :en ~~ e Uo rl étl~ erm 1 n,ferlr q a s de de o d G&tc¡t) ~s eaL Por lo nto la gesta de ca lo debe ser aproximadamente 4 veces d.:cha cifra, para compensar la m•tada b dlsponl Udad del calcio dietario. la absorc ón Intestinal tnrompeeta. las perdidas renales obligatorias y ocasionalmente una enfermedad Intestinal o una condlelón ftstológlca (lactancia o adolescenda) . La masa osea pico se alcanza hacia los 30 anos y permanece esta~ hasta cuando se Instaura la menopausia en la mujer. a los 50 anos con u na p~rdi.da sllbrta de hueso. El hlpogonad mo flslológloo en el hombre sucede pau tlnamente.

Figura 6·2. Acumulación de ca.lcio óseo en las étapas dé la vida.

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Ti pe~ , en companla del lnlercamblador aodto-ca!cfo y ATPaaa de NA-K que resu a en la reabsorcldn de caloo en el tllbufo d tal y colector.

Figura 6·3. Flujo del calcio y fósforo en ros epitelios intestinal y renal.

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Proteínas citosólica.'t de unión al calcio que an1oniguan el calcio citoplasm~itico al misn1o tiempo que lo trv.t.'tportan a l:1 superficie basolatcral o sérica (calbindina D9K). Bomha de· calcicl que extruye calcio cic..'icle el enterociro hacia el costado seroso e> hasolateral (r\1.. Pasa de calcio P~fC:A tipo 1\'). lntcrcambiador ele . odio-calcio (Nrción intc~tinal de calcio. Es raro ob~en·ar infottnc'S en humanos de cnrrclación entre l ,25-dihidmxivitanlina 03 (calcitriol) y la absorción de calcio, a excepción ele Jos niños. la explicación puede radicar en la vida n1á.~ prcllongada cJel caJcidiol co.n respecto al calcitriol (ver adelante):- y por esta razón la n1edición de la 25-hidroxi\'itamina 03 c..~ má..4i significativa e informativa en la práctica clínica. • a •

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3 , rin1c:ras moléculas se expre. n con de-

pendencia de la vitan1ina D: y son las responsable..~ de la acción estimulante de la vitamina D sobre la absorción intestinal de calcic>. Se prcsun1e la exi~tcncia de otrc1 mecanismo de trasporte ele calcio dependiente de C:..'ita vitamina por mcclio de vesículas pinociticas) que puede bloquearse por sustancias lisosc>motrópica.'t como clorocina y quinacrina . .~\dem{L'i la trasrultaquia o trasporte r:ápielo ele calcio, cuya existencia c. controvc~ial, . e pre·s ume como mecanismc> no genómico de la vitamina D. "Iambién afectan la absorción de calcio otros mc..'"Canismos sobre los cuales aún se elesconocen detalles: •

•

los cstrógenos cuyos nivelt.~ hajos en la pnstn1enopausia conclicic1nan una n1enor ahsorción intt.~tinal. los azúcares tipe> lactosa aumentan la absorción intestinal de calcio. l~4i So que la leche .sea un alimento rico en caldo y• lactosa .

La absorción de calcio \'3ria inversamente St.'gún el ·h aJance de calcio en el indi,·iduo: si hay depleción ele calcio, la viran1ina D estimulada por la p·rH aumentará la ah'iorción de caldo y

216

Eje PT -'\l·itam·na D Por traclición y didáctict se suele abordar por sepa~ldo la endocrinología de la hormona paratiroidca (Pl.H) ele l~l vitamina D, pero anotar que existe una permanente interacción entre estas bra mayor relevancia cturantc la falla renal crónica, en la cual existe hipersccrcción de Pl''l-1 y crecimiento de La glándula paratiroid de nucleación para la depósito de cristales ele hidroxiapatita y aun1cnta la n1iner.llización. Pe m también la Dl\fP 1 inhibe al F(jf-23 por mecanismo. aún clcsconocidos. De n1anera interesante en el raquitismo hipofosfaténtico autosómico recesn•o cxjsten

lilltltJCrilltJiogill •

•

•

mutaciones en el gen del DMP 1 que c>easionan aumento en los nivclt.~ séricos de FCiF-23 simulando a otro. raquitL.. mos hipo. fosfaténlicos que cursan con niveles ele\'aclo~ de FCiF23 (ligado a X: mutación en Phex; autosómico dominante: mutación en FCiF-23). ~lencionamo. la proteína MEPE dado que es inhibicla por 1,25(H)1 D, y tan1bién porque se ha encontrado cleV'.tda en casos de osteomalacia inducida por tumores. la ~tEPE tiene un eft.~to inhihidc1r sobre la mineralización a tra\'és del péptido de degr'.tdación ASAR~t . pero tan1hién tiene efecto positivo sobre los ni\reles ele FCiF-23 mediante la inhihición ele Phcx. Los niveles séricos de l\1EPE se correlacionan clircctamentc con la fosfatemia indicando que posiblemente participe en la misma ''Ía de control del fosfato a través de FCiF-23. El papel críticc> del FCi F-23 en La regulación del fosfato. érico en conjunción ·c on mediadores como Phcx, D~tPl, f'ttl~PE r 1 25(H)1 D, incita la pregunta sobre ci>mo el org~nismo regula elfo. fato dietario. En primer lug r mencionar a qu c. n clá.~·c rn1 ~ f~ f: t lti~-a.

en ''irtud a su capacidad de inhibir la acti..lidacl o~teoclástica y ~u relevancia fisicllógica podría radicar en mitigar c~tados agudos de hipercalccmia (o hiperutagncscmia). ta perfusión de rulcio sérico t.~timula la secreción ele calcitonina~ aunque pépticlos ga.._trointestinal clel hade FCiF-23..í\ún se dc~conocc el órgano y los lance de calcio atribuihle a la calcitonina en mecanismos para cletecrar la.4i lluctuacionnt.~ sérica~ de cstrógenos a travé.'t ele la inhibición n1cdiada por la prolactina sobre el CinRH hipoL'llámico y LHlFSH hipofisiarios. l.a calcitonina .sirve de freno sobre csr:u condicion prlmaric> El hipcrparatiroidisn1o primario representa una variccJad de síndromes t""aracterizaclos por un aumento en la secreción ele PTH, c1rigjnada en una o varias glándula.c; paratiroicles hipcrfun-

lilltltJCrilltJiogill •

cionant, siendo la n1ayoría de los pacientes a.-;intomáticos de manera que: se cJctc:cta solo por n1edidón .. rutinaria'' ele este elemento. c:uando .se prescntan stntomas, estos se caracterizan pr: nefrolitiasis, osteítis fihm.-;a quística y en algunas ocasiones calcificaciones de los tejidos blandos. El hiperparatimdL'timo primaric> se dche a un ~1denoma hipofisiario único en cerca del 8(). tejidos, el cual se n1anifcstaría por dcllorcs articulares d·c bido a tendinitis calcificada y condrocalcinosis. Deficiencia de vitamina O en los pacient a un aumento en la con\rcrsión ele 25-(C)H)I), a 1,25(1-1) 1 0; en estos • caso. se pueelc encontrar ocasionaln1ente severa nstr....

•

•

cartc de otras etiologías de hipercalcemi~, n1ediantc una buena histc1ria clínica en la cu~ll se consignarv.ín todos los elatos dc.~critos anteriornlentc lf1gura 6-8 . El tratamiento con diuréticos tiazídicos }' la.~ enfe1 ancdadcs ntalignas no hematológicas son las m~ís comunes pero también hay que tener en cuenta algunas hematológicas como el micloma múltiple algunos tipos de lcuccn1ias y linfontas además de enfermedades granulomatosas como 1~1 sarcoidosis la tuhcrculosis y la bcriliosis tnlstornos cndocrinológico. como el hipeniroidismo y la insuficiencia suprarrenal, la hipcrcalcc:mia hipercalciúrica familiar, la intoxicación por calcio, vitan1inas A. y• D o litio la inmo\'iliz.ación prolongada y la hipcrcalccmia idiopática ele la infancia.

Pa rc.s son mucho

•

•

más bajns que los encontrados en el hiperparatiroidismo primario. En el caso en que los valores para el calcio excedan los 12,5 mg/rutal Cf>n discretos aun1entos de la parathormona circulante gcner.tlmente no mayor de 2 veces los límites normales, n1celida pnr métoclos inn1unoquimiolun1inométricos o inmunorr.tdion1étricos. En estos pacientes el fósforo sérico está en los lím ites inferiores de Jo norn1al. Solo el 25~~ presentan franca hipofa. faten1ia. La calciuria en orina de 24 hor.ts apenas se encuentra por encima ele los línlites normales. tos pacientes con hipcrparatiroidismo primario asinton1ático no presentan sínton1as musculares ni tienen síntomas específicos. ltaramcntc pucclen presentar manifn del hiperparatimidismo, el resto mostró evidencia de alguna progresión. Bilczikian y colegas J· sacaron la conclusión ele que los pacientes con hiperparatiroidi. mo primario a-;intomático que no cun1plcn los criterios de cirugía de Nll·l, mencionados con anterioridad, requieren meeliciones ele calccmia cada 6 mese.-; etc calciuria en orina de 24 horas y de n1cdición ele la densidad ósea cada año. En el tratamiento del hipcrp~tr.ttiroidismo primario asintomático se han utilizado varios medicamentos como lcls fosfatos orales los

lilltltJCrilltJiogill •

bisfc>sfonatos, los estrógenos: la.4i progestinas y los meclicamentos calcimin1éticos. Los primeros cuatro meclicamentos actúan inhibiendo la rt.~bsorción ósea producida por la par.lthormona, en cambio ~~~ calciomimético.s, que son con1pucstos fcnilalkilan1ina actúan alterando la sensibilidad de los receptores paratiroiclcc>s a la acción del c-alcio cxtracclular. .El efecto últin1c> de c.-stc>s compuestos es aumentar la sensibilidad de las células paratiroicleas a los efecto. supresivos clel calcio extracclular elevado,_ disminuyendo en esta forn1a la secreción ele la parathormona. Estas droga~ tienen un efecto antiproliferativo sobre las células paratiroidcas pc>r lo cual se ha considerado que podrían ser ele utilidacl en el tr.ltamiento crónico del hiperparatirc>idismo primario. Están en in,·t.~tigación trabajos controlados ele la aclministracié>n crónica de los calciomiméticc>s en la terapia del hiperparatiroiclismo primario en humanos,. cuyos re. ultados aún demc>ran.

• e

·e i róni~vc: .t con niveles de: calcio menorc..-; de 15 mgl dt ele origen no parntirc>ideo rápidamente responde al tl"'.ltamicnto méclico,_ se rt.ttl~tra una respuesta pobre solan1cntc en los casn.~ en ln.-t cuales se encuentran tumores sólidos malignos av--.1nzados o trastorno. hcmatológicos importantes. Sin embargo, nc> existen toda\'Ía protocolos aceptados por cclnscnso en el tratamiento de c. ta entidad. Actualmente se cuenta con aJgunos esquema. de tratamiento . como: l

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Administraci,)n de gluc,>Cm licacic>ncs. Disn1inución ele la gen del hipcrparatiroidi. mo renal. En confunción rcn:ll acidosis merahólin intS músculs de la car.1 y de la.~ extremidades en n1anos) antebrazos )' menos comúnmente en los pies. Los dedos pulgares están en aducción concomitanten1cnte con c.-x-tensión ele las articulacione. interfalángicts y flexión ele la muñeca y el codo que podría llegar a ser clotorosa. Hi cr\·cntilaci,)n. J>osihlementc elehidcl al mc>mento psicológico que c. tá vi\'iendo el paciente, C:aste secreta cantidades aun1entada, de catecolan1ina~ especialmente epincfrina, lo cual lo lle't"a :1 hipenrentilación ~ hipocapnia y alcalosL~, aumentando la unión del calcio a las proteína.~ pla.'imátiC'.lS. Síntomas adrcnér •iCC)S. r\nsiedad, taquicardia~ sudoración}' palidez.

C:nvulsioncs. ~tis comunes en personas jÓYcne.. Pucclen simular crisis epiléptica.c; o presentarse en forn1a generalizada (tetania seguida ele espasmos tónicos). l Jn hallazgo poco frecuente ele papilctlema e hipenensión endocrancana a.~ociado a conYulsioncs podría simular un tuntor cerebral.

•

Tctani~l

clínicas. las más imporrnn-

. e rmusc ares. En relación con los niveles de calcio, ocurren generalmente uno o dos d í~.._ clcspués que se h~1 pr.tcticadc> la cirugía cuann_.sistc en una contracción eJe los lahios )' de los músculos de la cara hacia el lado estimulado. Esta respuesta .se puede prt.~cntar en el 25% de la población nottnal, pero su valor depende clel análisis entre el cuadro clínico }' la extensión de éste (contracción que podría ir desde el ala de la nariz ha.'ita lo.-; mús,:ulos de la órbita). Signo de 1~rous.scau: se evoca utili7.ando el n1anguitcl clcl ten~ión1etro que se infla por encima ele lo: \'alorcs de la tensión ancrial sistólica clurante 2 n1inutos v, ohscrv·ando la nl~lno del paciente. ti na respuesta positÍ\'a consiste en un s ~~· o carpope. e n ~e r: ·a i n n r u 1~p:u s Ctc d . in r. • espasmo que desaparece inn1cdiatamente carece de valor. Este es un signo con una buena . en.sihilidad para tetania latente y el paciente que lo presente amerita estudio para hipocalccn1ia. Signos cxtr'.l(liramidalcs: el cuadro clínico ele parkin.sonismo clá.~ico pucclc ocurrir en pacientes con hipoparatimidisnlo: el cual se relaciona cc1n la calcificación de los gangJio~ ha. ale. y que mejora al restituir lo~ ni\'clc.-t norntales de calcio. ()tras manifestaciones que se presentan .S('ln: catarata~, manifc:staciones carclíacas consL-;tentcs con un aumento clcl inter\'aJo

Se deberá :;ospechar en el paciente que ha .sido son1etido a una cirugía de cuello o en los que:- má.~ raramente: existe historia. familiar de t.-sta entidad. La elosificación de lc>.s ni\'clcs de calcio v• fósforo es fundamental existe clificulrad para ohtener valores confiables ele calcio en la mayoría de los lahoratorios disponibles, pero si ésto.. on ele alguna crcdibi-

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ElltltJcrillologia • •

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• nla rccicntcancnrc de .. con· gclado en pa lentes de hcnlo· diálisi.

ni\'elcs incletectabl~~ de PTH su di:tgnóstico estaría sustentado en la dosificación de magnt.~io y su comprobación al restaurarse los nivele.~ d ·c PTH al administrar este elemento. 1r' tamicnto

'fcóricamentc el tratamiento ideal sería la aclnlinistración ele ·y rH pero por razones práctica." v ,. económicas e.sto no es viable en la m:t}'oría de los casos. Dchido a de origen fanliliar caracterizado por resistencia a la P1"H en los órganos blanco para esta hormc>na, caracterizado por hipocalcemia, aun1ento de la función paratiroidca, con una gran ''aricdacl de tra.'ttornos en el desarrollo del esqueleto entre los cuales t~tán c. tatura corta y disminución del tamaño de los huesos metacarpianos y metatarsianos. En el ps·c udohipoparatiroidismc> se pre. entan lo. misntos trv.tstc>rnos somáticos, pero sin pr(.~entar alteraciones bioquímicas. Thmhién se pueden pre..~ntar pacientes con pscudohipoparatiroidismo sin anormalidades somática$ )' otros que presentan normali7.ación espontánea de . us valores de laboratorio. Además c.:~iste c1tro grupo que puede presentar anorntalidadcs bioquínlicas )' clínicas de hipoparatiroidi. mo con características de osteítis fibrosa quística, síndronte que ha !'tido llamado pcudohipohiperparatiroidismo. Su alteración está relacionada con un trastorno en uno ele los diferente. pasos en el mecanismo de acción de la p·rH , clcsdc la unión del receptor a la horn1ona hasta la expresión final a nivel celular. En el momento actual una

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ElltltJcrillologia • •

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de las poc:t.'t alteraciones que ha sido posible pmhar cc>nsiste en una disminución aproximadanlcnte clel 50% de la adcnilciclasa en los eritrocitos eJe la proteína reguladora (guanilnucleótido) que acopla los receptores para la Pl.H. En c..-sto:c; pacientc..-t este defecto pueclc producir otros trastorn~ asociados de rc:r;istcncia a otras hormonas, como la \ta.'ioprc..'iina y el glucagón que ejercen su acción c..-stimuJando la producción de r\AtP cíclico celular. tra.._ posibles hipé>tt.~is de este trastorno pOntrado nivel 65 pglmL) )' fosfatasa alcalina, y disminución en la excreción de calcio por vía renal (e1lcio urinario de 24 horas: menor de 100 mg con cticta ele 4 00 mg/día, o menor ele 1 mg,Jkgldía) y clefcctos radiográficos de minerv.llización. Se ha establecido como regla gcncr.tl que el prc>ducto ( c~l­ cemia por fosfatem~t en n1g¡'d LJ inferior a 30 inclic~tn nlincrali7.ación dcfccturnta. Productos entre 30 v. 40 caen en una zona limítrofe. siendo O el ideal. Sin embargo es posible obtener prohrctodo si ademá. . e acompañan de deficiencia dietaria de calcio. H) D dicta deficiente en calcio e inet¡Y.lciclad para captar· el calcio adn1inistr.1do oralmente. Vale la pena enfatizar que la elevación del calcitriol c. una n:spue.'ita nor anal frente a la deficiencia de calcio, cletcctada pclr el riñón y la glándula paratiroidt.~, como se discutió antes.

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Raquitismos heredados

Raquiti. ·ms hipocalcémics. Se dL'ttinguen aquellos denominados rcsistentL~ a la Yitamina D, tipo '1 y tipo 11. El ra dietario, tal como se util~l en la terapia de la insuficiencia renal crónica. Quizá~ por c. ta razón, el organismo ha desarrollado meClnismos para con1batir 1!1 hipcrfosfatc:mia, dado que la hipofosfatenlia ambiental sería mur rara. Dichos n1ccani.'tmo.. estarían mediados por la.~ fosfatoninas u hormonas fosfatúricas dentro de las cuales la J>"fH es la n1ejor conocida. Dentro de los raquitismos hipofosfatémicos el n1ás frecuente es el ra uitl-.nto hipe>· osfatémtc(> ligado al croms,>ma X (XLII) que cursa con pérdida.~ scYeras ele fosfato en orina. Los ni\'eles de calcitriol pueden ser nornlalcs, pero dada la presencia de hipf>fosfatc-

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ElltltJcrillologia • •

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mia, dichos ni\'eles son anormaJn1ente hajc>s. En la terapéutica y con el ánimo de estimular la absorción intestinal ele fosfato se utiliza el calcitriol con el que se ohser\'a moderada respuesta a pesar de una n1ayc>r ingcsra de fosfato. Esto lleva a muchos médicos a llan1ar este trastorno 'resistente a la victmina o~, nonlbrc que debe ahanclonarse. la causa de t:sta cnfermeclad es por mutación de Phcx, un inhibicl·o r de FGF-23 producido en los osteocitos. El Fman impc1rtancia dcntrcl clel perfil cpiclcmiológico de los países como indicati\'OS etc ntorbilidacl y mortalidad. De esta.~ entidades las más importantes son las ncop~t­ sia.'t malignas, complicacionc. cardiovascula-

lilltltJCrilltJiogill •

res y aquellas relacionadas cc1n el proceso de envejecimiento )' clisminución de cjcrtos mcdiadore.'t con1o las hormonas ~ dentro ele Las cualt.~ se encuentra la osteoporosis. 1..:nt

Dia rtcisticsca, deterioro de la micro arquitecturJ. del hueso y aumento de la fragilidad con una mayor proiY.tbilidad de futcrura.4i. En el momento existe el dilema de la distinción entre lo patológico y el en\'ejecimientc> fL~iológico normal. La C>rganización ~lundial de la Salud, ca.si en forn1a simulcínca ( 1994) c.~tahleció un par.ímctro operacic>nal basado en las n1edidas de masa ósea de cualquier parte del cmplc3do y el rango utilizaclo JY.lra definir nortnalidad , pue..-t existen diferencia.." en mcdida.'t obtenidas en pcrsona.c¡ en el n1i. n1o sitio, con la misma técnica y con equipos diferentes. E." importante utilizar rangos de referencia apropiadcl.-t , aelen1á.ct de que éstos no pueden ser aplicable.~ a toclas las pohlacione.'i y en todos los paL'tes con diferentes car.tcterísticas ambientales, estilo ele ''ida )' etnias. El riesgo de sufrir una fiv.tctur.t ele ctdera • n 1\JC \ ~R?-1· . • . lo ¡¡- la cn.iida in l".tl ~.. Cfi ·e ~ s n s one ~u Cien . r necesarios para poder identificar t.lf~ riesgo de fractul".t. ~luchos estudios sugieren q ue existe una correlación signifietti\-"a entre la.'t diferentes mcelidas de clcnsidaeJ mineral ósea realizada en un sido) cuando se compal".t con otro. En gene1".11. esta correlación es cercana cuando se hace en poblaciones jóvenc..~ en las cual~ no existe una import.'lntc pérdida ósea. En pcrson:L't con factores de ricsgcl la correlación en los cliferentc.~ siticls es baja,. los pacientes pudieran presentar ''alores de osteoporosis en el antebrazo pero no en la cadera o al contrario. Si se dese..~ diagnosticar osteoporosis en cadera se deberá rcali7..ar su medida en e1dera, adcn1á.~ varias mcclida~ en diferente..~ sitios auntentan la sen. ihilidad en el eliagnóstico de la stc..~porosis. El \'alor "fes n1uy fan1iliar para todo el que traiY.tje en dcnsitontetría ósea; ":.stc se u.sa en el diagnóstico de la osteoporo.'tis y es uno ele los factores a tener en cuenta para una decisión tcl".tpéutica· sin embargo la gran mayoraa de los clínicos no conocen su origen con1o meclida clínica . .. ~ . Ante.~ ele la den..~idad ósea n1edida por rayos X (DXA) ésta se informaha como unidades . implc..~ siendo la n1ayoría ele las veces expresada

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como grantos de mine~ll Ó:r;e dividido por el largo, el área o el ''lumen de la rc.~ic)n estudiada. tJna rc\'isión reciente muestra el gran número ele unidadc..'t empleada~, la mayoría ele la..4i \'cccs sfcm para antehra~n }' tobillo, glcm.: para columna y caclcra o m g/ml. para columna cuando se usa la tomograffa computariz.'lcla. El desarrollo del cc>ncepto Ten clcnsironlctrÍ!l Ó$ea es el resultado posiblemente etc muchos factorc!'i pero R. Necr y T.Kclly utilizaron por primera vez el término ··1· scorc ". ~ refiriéndose al nombre del doctor Kclly, quien es un físico que ov.tbaja para la. compañía Holc>gic ·e n Nc\v Bedford, ~~a.~sachusctrs. El vaJor 1· se define como la clifcrcncia entre la elcnsidad mineral óst:a (DM) clel individue> y el valor esperado norntal pan1 personas jóvenes (PJ) dividido por la ctesviación estándar (DE) de la población:

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·v alor 1·: DM El uso eJe la~ n1cclidas etc la masa ósc..-.t para determinar pronóstico dc.:pc:ndc en gran parte de su exactitud, que se conoce como la posibilidad de poder mc..-dir el ric..~go ele presentar una ,. fractura. El ric. go de fractul".t generalmente se expresa como un ric..~go relativo, pero éste tiene clifcrcnte significado clcpendic.:nclo del contexto. En el ca.~o de las medidas ele densidad mineral ósea: las escalas de rie~go se usan ele la siguiente manera: por ctda dt..~\'iación estándar que se eJisn1inuya en la DM() c..xisten 2,6 \reces ric..--sgo de presentar fractura de Clder.t. mo se expresa

lilltltJCrilltJiogill •

como el ric..-;go que tiene un individuo con un. factor ele riesgo con1paraclo con un inclividuo sin c.~te factor: o con el riesgo que tiene La población general. n !is modelos animales permiten inferir que hay defectos en los ostcoclastos, pero se presentan tan1hién ctefecto.s ele los ostcohlasto. enfatizando una vez má. la comunicación cruzada osteoblasto-osteocla.sto. Los casos en humanc1.s .son raros heredados v• reciben bastantes non re· ifc:rentcs. Su át6 gcni se el . · ·~ e en 1 1 1 .-a s ol dore. !descrito muchos de los casos con diferencias clínicas cclmparativantentc: con otros casos de la literatura. Litia.sis renal cálcica l..os cálculos renalr este motivo. los cálculos de oxalato de calcio son n1ás frecuentes en los hon1brt."'S q ue en la.._ mujere~ con un pico ele frecuencia entre la tercera y quinta décaelas de la vida a l contrario de lo que succcle con los de cstruvi-

ElltltJcrillologia • •

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ta y fosfc>aílcicc>s que .se presentan más en el género fen1enino. Su historia narural es muy variable en muchos pacientes hay largos períodos a.-;intomáticos interrumpidos por períodos agudos , característica que dificulta en clca.4tiones l:t c'•aluación de cualquier intervención terapéutica. l.a tasa ele rccurrencia sin tratan"licnto es aprc>ximadamentc del 10% al añ, 33% a los - años, 50 ..~ a los 1O años y elel 90% a los 20 años. En el 25% de los pacientes se encuentra historia familiar ele cálculn.-; rcnalc.~ y• se ha estimaclo un patrón de herencia pc>ligénica. En c:olon1bia se han descrito "cinturones ele cálculo'' en algunas rcgiont.~ del país~ como .sucede en los departan1cntos de la costa Atlántica y el Huila, sin que hasta ahora se haya. determinado la razón de tal distribución geográfica. '" 1 r

• . u:

renal. má. raros son los ele xantina: la 2,8-dihidroxiadenina }'el triamtercnn. c:omo factorH) ,D ,, lo que coniJc\'a a una cxcesi\'3 mc>vilizacióñ d"c calcio de los hueso~}' a un aun1ento ele la absorción intestinal de calcio. Estos efec tos restauran el ni\'cl de calcio sérico al nivel normaJ. Aunque una cnfcrn1cdad Ó.'iea manifiesta es r.tra) el promedio de la densidad mineral ósea

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medido por el DEXA en el tercin-Emc:ric 8) neutrofilia )' eosinopcnia; inhiben la síntesi't de innlunc>globulina.'t y la apoptosis de los linfocitos· inhiben la producción de citocinas· inhiben la diferenciación de los monocitos a macrófugos e inhiben la síntesis . Su exceso produce una dL"minución ácieJo.s en el sitio que une el c..~tcroide y el 94% en el sitio que une el AD .. •. Esto explica r. ué la aJ .sterona · la flud~:oc.olili e: na• . e ·ele u ir a e ·ptor. u c cor~1coi ~ l el co isol :ti rcorticoides alcanzan el núcleo se activan los gene..~ de trascripción.r 1

R ..:H

.~LO pucclc sufrir una 17 -alfa-hidroxilación para convertirse en 17-hidroxiprcgnenolona o proge.stern ...___...urin~ri 7-ni :Xi-co ~ i ost r ie s. l . \'atores normale. del cortisol libre urinaricl elcpenelen del método utilizado, siendo el. lín1ite superior 90 a 100 ¡..tg!día si se usa RIA:~ ó ;o J.Lgldía si se utiliza HPLC:. En general, pacientes CCln sÍndrome de C:ushing tienen niveles de cortisollihre urinario dos a tre~ veces por encima del límite superior de lo normaL La mescópica es el tratamiento de elección par'J. los tu oah ~ign 1e or · d • m de liO. p Ji • • ntr ip S'C p • ICfC ~ a ena ·cton1ía abierra para los paciente.~ con carcinoma adrcnocortical, principaJmente si hay in\'asión de órganos aclyacentes: linfaclenopatía regional o si el tan1año tumoral es mayor de 10-12 cm. Si la neoplasia se reseca completamente el paciente va a ncc que sugiere que el ácido glicirrízico -el factor activo ras para recn1plazar el déficit de gJucocorticoid normal. En paciente.~ que \'an a ser intervenidos quinírgicamente, la dc>sis de hidrocor[i.sona se incrementa de acuerdo a la complcjidacJ del proccdinliento. r\sí para intervencion(.~ pequeñas~ men insuficiencia suprarrenal requiere cargar consigo una alerta médica que Jo identifique como portador de esta cnferntcdad y prescrihirscle supositorio. o ampollas de hidrocortisona de que no ~ d o ra rnl Uli e ~ Fmc: i ter~ ~ ~

_ctia potcnsibn (. i.. t6Uca < 11 O). Vitilígo.

Calcificaciones

90 15

aua·icula~.

lliponau·cnlia.

H ip tC;llcan ia.

(,4

Azohcan ia.

55

o

Aocn1ia ..

J:o. inofllia.

1

tlipcrcalccani!l.

6

hingoidcorticc>ides Ademá.4i ele la in. uficicncia adrenaJ primaria otra.4i causas de deficiencia ele alclostcrona son el hipoaldosteronisn1o hiporrcninémico y el hipoalclosteroni_smo primario, ya sea congénito o adquirido. El hipoaldostcronisnto hiporrcninén1ico es la e1usa nt:L~ con1ún de cJeficiencia aislada de mineralocorticoidcs y ocurre por un defecto en la sintesL~ de renina. El paciente típico tiene- ;o a 70 año. de edad y se presenta con hipercalemia crónica asintomática e inexplicada e in~uficicncia renal leve a moderada. c;erca de la mitacl de ellos son diabético~. AJgunos pocos pacientes tienen debilidad muscular o arritn1ias cardiacas. tra~ ·condicion(.~ a.-;ociadas con c...~ta entidacl incluyen lupus eritentatoso sistémico n1icloma múltiple. amiloidc>sis rcnaJ, cirrosis sida, anemia falciforme e insuficiencia autonó• • • m1ca prJmaraa. Se han propuesto varios mecanismo. para explicar la hiporrcnincn1ia en los pacientc..-s con hipoaldostcronismo hiporrcninémico pero ninguno de ellos es totaln1entc satisfactorio. Incluyen hipcrvolemia en los que son hipcrtcnsos, insuficiencia autonóntica en los

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H1 r do crin niogia • •

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lc>s receptores tipo 1 ele lc>s mineralocorticoielcs en ciertos tejidos. r\unque .se craldosterc,nisnl(> Se define ~~te estado como resistencia a la acción de la aldosterona: presente poco elespuC:~ del nacin1icnto con signos de deficiencia d·c mineralocorticoidr ele 80 ngldL 242 4 nmo L). El diagnóstico de la forma no clásica se sospecha cuando el nivel de 17-hidroxiprogestcrona, obtenido an[es de las 10 de la mañana y• en la fase folicular c. mayor •

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ele 2 a 4 ngldl.. (6 a 12 nmol/1..) ; se confirma cuando el ni\'el ele esta hormc>na e..~ mayor de 1 O ngldl. (30 3 nmol/1.) durante la prueba de estin1ulación con A de la deficiencia clá. ica de la 21-hidroxilasa se realiza con glucocorticoides, a closis suficicntt.~ para inhibir la hipersccrcción ele .Ana, 10 ~l 15 mfim"' por día di\•idido en tres closis. El otro componente clcl tratamiento es la ftudrocortisona -mincralocorticoide- 0~05 a O, 1 mg!día lo que disminuye significativamente los requcrinlientos de glucocorticoides. A vece~ es dificil encontrar la dosis ideaJ de glucocorticoidcs=- lo que puede llc,'ar a hipercortisolisn1o iauogénico -cc1n baja estatura y rasgos cushingoiclcs) e> a hiperandrogcnL~mo. Dur s epb;odios fe~ i 1 , l s e í~ a 1os t a. ilu J ·oni o id c . ~ t e a Jn cvirar una cri.~is adrenaJ. ()tras opciones terapéuticas incluyen la combinación de dc1sis baj:L~ ele .h idmcortisona con flutamida -antiandrógcno- )' restolactona -inhihidor de la amnlarasa- o la adrenalecton1ía bilateral en los casos que no responden a tratamiento mé en los pacientes tratadc>s .

el

I>cficicncia de la 11-bcta-hidr,). ·ilasa la deficiencia de 11-bcta-hidroxila. a ocurre en 1 de cada 100.000 nacimientos y explica el 5%.8% de los L~'\OS de hipcrpla.'\ia adrenal congénita. La mutación del gen (:\'Pl1B 1, localizaclo en el cmmoson1a H oc a. iona csra enfcnuedad. l.a 11-hcta-hidroxilasa c. una enzima mitocondriaJ que tiene acti,ridades de 11-hidroxila..4ia, 18-hidroxilasa y 1H-oxicla.4ta: paso~ necesarios ara convertir la d ~oxicorti- • co. · n'3 1)()( en aJd cmlla. f¡·"-,-. . e~ e d~ 1' cfl crud a e e:. ta en .1ma ....,...~ ducen Hisminución de la sec reción etc cortisol, hipersecrccié>n de As fetos de se.xo femenino nacen con signos de virilización y gcnitalc.~ ambiguos, indistinguibles eJe aquellos causados por deficiencia de la 21-hidroxila.4ia. r\Jgunos pacientes se prt"tnas perdedo crdedo~._ ció al en ·ar nes e n . ft c'i ·Rtl e:> e et s ~ • i os e n i ale · ndrale-" o virilización le\'e, inclu)'endo clitoromegalia. ()tros pacientes se pueden pr(.~entar con puharquia o adrcnarquia prematura. 1"ambién existe una fc1rma no clásica en las que las mujeres refieren síntomas o signos asociadclS con hipcrandrogcnismo -oligomcnorrca) hirsuti.'\nlo e infertilidar de 6 cm, independiente de sus caraccerístimplicaciones o el cáncer que pueda t.~tar latente en el incidentalnma, o por no rC".llizar la c irugía nece-taria si la lesión maligna ya c..xistc. Se han puc.~to en práctica varios protocolos para abordar el pmhlcn1a: elisímilt.~ entre ellos y por lo tanto no definitivos. Esperamos que en un futuro In" cstuelin." genéticos n1arcaelort.~ tumorales u otros medios pucelan identificar deSn métodos imaginológicos e..'\pecialnlentc la lAr thc 250-microg cosyntropin stimulation test? Endocrinc Practicc. 2008· 14 : 233-f·t 12. ptions. Drugs. 2000; 59: 9.3 -106. 19. Boscaro ~~.. Barzc>n L Fall F. e al. c:ushing·s ~yndromc. Lancct. 2001; 357: 783-91. 2(). lsidori .~ • Ka tsas GA P72a e:.• et al. E.xtcnsivc clinical cxpcricnce. 1·hc cctopic adrcnocorticotmpin . rndronle: clinical fcaturcs cliagnosis, marugcn1ent and long-tcrm follow up. J lo testículo se conoce como monorquidia y la au. cncia ele ambos anorquia. El tan1año varía según la etapa del desarrollo sexual clel varón, alcanzans n1asculinos. La rctroalin1entación cs. fundamental para el adecuado funcionan1icnto del eje gonadal, la tcstc>stcrc>na inhibe la secreción ele LH, nlicntra.~ que la inhibina B, un producto de la.~ células ele Scnoli.• inhihe selectivamente la FSH.P I El comienzo de la pubertad por el inicio de los pulsos nocturnos de l.H , seguido por el crccin1icnto testicuhtr y dt.aspué-s el desarrollo de característica. se~~a­ les secundarias, incluyenclo el aun1ento del tan1año del pene. La presencia del crecimiento inicial del pene en fo1ana aislada requiere dt.~cartar la prc..'iencia de hipcrnnelrogenismo por una causa no fL-;iológica como sucede en la hiperpla."ia suprarrenal congénita. El estímulo sostenido y con dosis altas de la CinRh puede producir inhibición en la e a:c· "n d nad9¡ p·nas. Stn ha ~ is túbulos seminíferos. tJn \'olun1cn tcstit.~lar mayor de: 3 ml o un cliámetro mayor ele 2,5 cm sugiere el con1ienzo de la pubertad. ta terminación del ds dt.~pué.-s elcl inicio )' el pico de crecimiento lineal ocurre durante el cuarto t.~tado de Thnnc:r. AcJicionalnlcntc, con lo. camhios puberales aparece el vello a.~ilar la aparición del olor apocrino el vello púnico,

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H1 r do crin niogia • •

--... ·-.. e

u

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Jos cambios en el tc>no ele la vc>z, el aumento de la masa muscular la salida cJc:l vello facial .... aparición de acné y piel gr.tsosa, cambio. en el comportamiento. El estirón elel crecimiento ocurre cuando el volumen testicular se encuentra entre 10 a 12 mL La adrcnarquia ocurre cerca de los 8 años, con re.piandrc>Sterclna simple (DHEA) y la forma sulfatada (DHEr\S). Entre los 8 }' 10 años aun1cntan algunos mctabolito...¡ de la androstcnodinna. F.stc proceso se acompaña de olor fuerte del sudor corporaJ, salida del \'ello púbicc> acné y ·c ara grasosa. Se con.siclera pubertad precoz cuando el dt.~arrollo puheral sucede antes ele los 9 años. Puede ser dependiente o no de gonadotnlpinas. lsosexual cu~tndo se manifihrc el valor IY.L'tal de la l.l-1 y la FSH. Durante la vida adulta se nadismo primario o secundario la ginecomastia se a"ocia ccln la rcclucción en la producción ele andrógenos. En las ncC>pla.~ia.-; supr'.trrcnalc.~ se prt"enta por el aumento de la producción de andmstenodiona y estrona. c:uando existen receptores de andrclgenos defectuosos por la di..c;minución eJe la acción androgénica o por meclican1entcls que .. e a e n: a. i str.1 · ~ n ex ' .e (;le strog n •· y el inercmento de la actn•iclad de aromata.c;a, que aumenta la conversión de tcstosterona a estradiol, son otr.ts causa~ de ginecomastia. ~fanifcstacit)nt!s

clínicas Dependen de la época de la \'ida en que se presenten. Durante la "--i da fetal la deficiencia androgénica alter.t la diferenciación sexual. y el desarrollo son1ático v• usualn1cntc no son corrn la suplementación en la etapa pos natal. En la actolescenda la deficiencia de andrógenos se manifit.-sta con1o una maduración sexual y sclmática incon1plcta. El desarrollo del \'olumen testicular c.~ un signo objetivo de puhenad y su crecimiento indica un desarrollo pubcral aclecu:tdc>, con 4 n1l al comienzo de la pubertad y con 8 n1l al final; el inicio de la virilización n1ental y física son inn1inentes. Los can1hios c.-sperndos como consecuencia del aumento androgénico son el can1hio de la \'OZ por el crecimiento de la laringe, el aumento de la talla dado por el crecjnlicntios en la piel del escroto que se hace más gruesa, rugos:t y pigmentada, se aumenta el •

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\'ello corpor.tl tanto en la región facial con1o en el tc1r:L~ )' posteriorn1entc se inicia la caícla del cabello en la región fronto temporal. En el adulto, la falt:l ele anclrógenos produce rra, ganancia de pc.."o reducción de la hemoglobina rcclucción de la ma$a n1uscular y de la ma~a ósm >rpnraJ para verificar si hay dismtnución en la región púhica, toráciDfirmaciÓn del diagJtc)stiC() la sospecha clínica de hipogonadism cc>n tcstosterona en el paciente adulto n1ayor con evidencia clínica de c''cntos fanales clifcrentt.~ a síntomas ·c línicos.

1-a. . .~·-

··- - en a r u nie IL-,.. lcner en cuenta que ~ íntoma~ como fatiga, dehiliclacl altentciongtsakj .. Grahan1 J. Kincfcltcr Syndromc and othcr se.-x chmmoson1al ancuploidics. ()rphanct J rarc dis. 2006; 142: 1-5. 9. 'W'attendorf D._ ~ uen e ~f. Klincfcltcr Syndron1c. r\m Fam J>hysician. 2005; 72: 2259-62. 10. T~rlcr C Edman JC. Do\vn syndromc. l"urncr synclromc and Klincfcltcr syndromc: prin1ary Ctrc thmughout thc: lifc span. Prim c:arc c:lin ()ffice Pract. 200tJ; 3 1: 627-4H. ll.Janssen ~le, s,,~Inkcl4¡ DW. 1-lcrcsteronc supplcmcntation thcrapy for oldcr n1cn: potcntial bencfit.'i and risk.~. J Am Cieriatr Soc. 2()04 · 51: 101-15 . 9. Laughlin e· A .. Barret-nnc>r E~ Bcrgsr,>m J. Lo\\~ serun1 tt.~tostcronc ancl mortality in oldcr mcn. J C:lin Endocrinol lvtctab. 2008; 93: 68-75. 20. R odcn EL, lorgcntalcr A. Risk$ of tcstostcronc-rcplaccmcnt thcrapy :tnd reconlmcndations for n1onitoring. N Engl J Mcd. 2004; 350(5): 482-92. 21. Schubert Af, Zit~.ma11n Af .. lpass"m A. Intramuscular tcstc>~tcronc undccanoatc for thc trcatn1cnt of malc hvpogonadL m - rcvic\v of rcccnt data. J Atcns 1-lcalth (jcn rca

• Gc>narquia

• Estadic>s de la pubertad · ad {;: 1 • ...... t ~na m

e

Rcclutamicnt(>

• ' 'KOOtJCClrnlación htcnida ele estudios ele otros primates superiores. En los últimos años~ Jos desarrollos clinicc>s c1btcnidos mediante técniets de reproducción a.~istida nos han ayuclaclcl a mejorar nuestro conocimiento de la endocrinología fen1cnina. Se describe al eje hipotálamo-hipófisis -o\'arios con1o el mecanismo central del control endocrino en la mujer. Para que éste funcione deben ocurrir 3 fcnómcnn-; coorclina-

~fuma e

Prc>lactina

V •

la mama

• •

en crtna u Receptores '). cáncer de n1ama c:onclusión • Rc:fc:rcncias bibli,>gráficas

dos. a) La liberación de la (inRH ele manera pulsátil dc!sde el hipotálamo; 2) La secreción tan1hién pulsátil de las gonadotropinas (FSH y LH), clcsde la hipófL-;is¡ y 3) La retroalintentación positiva clel estradiol -pr()(lucido ·e n los ovarios- para la elevación periovulatoria de la LH !:1 maduración folicular y forn1ación clcl cuerpo lúteo. J Este eje no actúa aislaclo, ya que continuamente recibe señales de n1uchos sisten1a_c¡ y requiere ele un adccuaclo dcsenlpeño de otros eje.-; endocrinos como el timidvario la unidad básica es el folí por un o\rocito, el cual está cubierto por material glucoprotcico conociclo como la zona pclúcida. EIJ~1 funciona con1o un capar:lzÓn que brinda protecciÓn al 0 1lOCito r al embriÓn en. SUS primera. fases de desarrollo también funcio-

305

1:"1tdor:rbtologia

c:élula~

de la granulo. a

c:élulas ele la

tec~l

Antro o líquido folícul:lr

- ....• • •

••

•

••

------~.

()\'Cl Citcito

---.....,.---------------'-------------·--C:úntUl()S

A

Figura 9-1. Anatomía del folículo ovárico.

-

na como barrera evitando l:l fertilización por n1últiple.s espermatozoides. El O\'OCito esta rcxleavulación, menarca y desarrollo mamario. El inicio clel funcic1namicnto del eje hipotálamo - hipófisis - ovarios está caracterizado por un proceso único c¡ue es la secreción pulsátil de CinRH por el hipotálamo. Existe lo que se conoce como un .. generador de pul. os etc s ováricos. Lo~ pulsos varían en amplitud y frecuencia sc.~ún la.c; fast.~ del ciclo menstruaL En los ovarios •tf. r::J etc la n1ujcr en edad fértil cnconti".Imos entre 300.000 y 4 00.000 folículos primordiales, que esLin como suspendidos en el tiempo, esperando que llegue el mon1ento en que: conttnuaran su crecam1cnto y dc:sarrollo. Recordar que el nún1cro de folículos primorcliaJcs es finito. Durante los años de vida fértil de la mujer se ovularán unos 400. Todos los otros se picrtlcn mcdi.antc un proceso continuo)' constante de atre..-tia, que ocurre durante toda la vida de la mujer)' no se detiene inclu. o cuando est:í embarazada. Este proceso de atresia continua se da por apoptosis o muerte celular programada genéticamente. La apoptosi." ocurre tanto en el ovocito, come> en hL'i células de la granulosa que lo rodean. •

41

•

• •

proceso que se había iniciaclo mucho tiempo atrás pue..-. los folículos primordiales inician .su crecimiento casi 300 días antes ele ser 0\'l.llados.l.:l Durante la mayoría de este tiempo el desarrollo folicular es inclcpcncliente de la FSH y la l.H. Sólo~ en los últimos días, recihen la influencia de la gonadotropinac;.

I.RccltJtamic:nto Los folículos primordiales inician una fa4tc de crecimiento que se caracteriza porque las célula. de la granulosa se tornan cúhicas }' proliferan, a ovárico es ele 28 días pem en realidad estos son sólo los últimos días de un

310

•

11. c:rc:cimic:nto

El paso de folículos secundarios :1 folículos antralcs es el siguiente paso y es promcl'lido por la FSH. El folículo antraJ se cai"J.Ctcriza por tener una cavidad o ·antro··, lleno de líquido folicular.. Se convierte así en un microambicntc acuoso, en el que el o\'ocito tcrn1ina su n1adul"'.tción. La formación. clel antro ocurre por la entrada rápida ele agua, a través de canalc.as de la.-. acuaporinas , 8 y 9 en las células de la gran u losa. r::J La FSI-1 es la hormona que determina el paso del folículo st.~undario al antl".tl. Este pa"o c.~ cla\'e para la supcn·ivcncia clel folículo, puesto que si no recibe el estímulo de la FSH para continuar ~-u crecimiento se atresia

J~·trdocrJnolo}!IU •

Folículo primordiaJ

•

•

reclutamiento

Folículo • prtmarto •

~ crc:cimlento Folículo secundario

) Inicio del ciclo menstrual clínico

) ~elccci6n

maduraci6n

ovulación Nótese la gran canltdad de foUcuk>s q e entran en atresia en las diferentes fases de crecimiento sidérese e In k:1o d el e clo mensllual ctrnloo. como el nieto d e la menstruación del ciclo actual.

y desarrol . Con-

Figura 9·3. Etapas de la foliculogénésis.

y mucre. Al final de cacla ciclo menstrual normal, se aumentan los nivclt:s circulantes de· PSH que estimula a todos los folículos sccundari correll el riesgo de e1nbarazl' 110 deseado, jJtles el.foliclllo t'lonzillQIJte J'a file selecciolllldo } ' él rige s11 propio desti110. l.f>s ant icolzceptilJ(JS., esjJeciallllelzle los 111ás 11loelerll.f>S de bajas dosi.~ 110 so11 ca¡Jaces tle bloquearlo. El folículo dc>minante se \'Uelvc altamente

-.-..

sensible a la FSH: •.,:r de manera que, aunque los nivele.~ ele FSI-1 empiezan a disn1inuir en la circulación periférica,_ sigue siendo n1uy ávido de ella y es capaz ele sostener su crecimiento, a pc.~ar lículos secundarios, menos aptos r 100% elependientes de la FSI-1 se atrcsian y mueren. La FSH que llega al folículo clon1inante tiene una acción adicional al inducir la aparición de receptores para la LH en las células de la teca. Ella.~ poseen la maquinaria nccc.~aria para la producción de andrógenos a partir • d · ·ot :tcl) l. D . L'l ~-.ta'hlcc • la. é gona tropinas,l·~•t que consiste en que las células de la tcc1 -por acción de la I.H- producen anclrógenos, lo:-; cuales pa.-tan a las células de la granulosa, donclc son convenidos en estrógeno~, por la acción ele la aromata~a -inducida por la FSH- (flg ra 9--=~) . Ho)~ se sahe que la mayoría clcl C:!l\tradiol es producido por esta vía, pcrn tan1hién existen n1ínin1as CJ.ntidadcs de aromatasa en las células de la teca. que producen algo de cstradiol. La función precisa clcl estradiol sobre el ovocito, no es clara. Aunque e!'\ lógico pensar que si hay c:stradiol en el líquido folicular, elche jugar algún papel en la maduración del O\'OCito. Estuclios de reproducción a.~istida han mostrado que en pacientes con ah~ rcsput.~tas a inductort.~ de nvulación, que tienen niveles altísin1os de e:. tradiol en sangre y en líquido folicular producen O\'OCitos ele mala calidad. Por lo tanto se puecle concluir que son ne(:t.~arios niveles fisiológicos para una maduración notanal, en cambio los nivcl·c.~ supransic>lógicos parecen ser clcletéreo~ pa~l el o\'ocito. .:1 los efectos del cstradiol circulante son hicn concxidos, a nivel endonlctrial, en donde ejercen un ,e fecto de proliferación celular. •

312

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• •

Aelemás, producen cambios en el moco ccn·ical y trofL-tnlo vaginal, que f~1vorececin la pcnetrancia y snhrcvicla se. u pera el V'.llor umbral de 150 pglml de esrradiol en sangre periférica 1 se inicia la producción masiV'.l ele I.H , en fc1t1na S ilzeltiCil'res lle ovtllaci(Jil par~1 prodt1cir (JVtll~lcioJzes IJltíltip/es, se .1"0111pe11 /l>S 11leC-lllliS11l(JS ele COiltrof COIJVell· cil>11Clles, llljJroveer llit.•e/es stljJreifisio/l)gicos ele J :SHt q11e 111011/iene "viv os .. ;· e11 crecil1liell· /(' a varil>S folictllos, que de otra 111-llllera se hl1hrían atresiado. l(JS i11dttctores de OVIl· lacilÍil ..,,(, gasta11 11i 1n.tis 111 111e1Jos OlJocilos de los qtle ltl lllliJ·er iba tl gastar e11 ese 111es-, sil1ljJie11lelzle evitcltl le1 atresia lle algllll(JS .)' J>eri1Zile lJlle tanzbié11 sea11 (JlJtllad(>s. r••l 4

111. ()\'\Ilación 1~1

pico de LH es el e'lcnto indispensable que desencadena la O\'ulación del folículo dominante. Este pico de la l..H produce lo~ siguientes e\'Cntos que t.-ulminan con la ovulación:' 1 ' 1 1 E..~pansi,)n

del cú tulos. Por el incremento de la síntesis r lo tanto, la t>Vltlclci61l. Las 11ltl}eres constll1lid(Jrtl.~ cróniccls de Al/VE Sltele1z tener jJrnble111as c>IJlil€1/orios.' '' Ruptura folicular. liay un adc:lgaz.1micnto progrcsi\'O sobre h1 superficie del folículc>, pero no e..'itá , pues de lo contr.trio inicia un proceso de apoptosis y mucre.

c:ucr ,, lútc (fase lútc' ). El folículo roto se reorganiza en una estructura conocida como

313

H1 r do crin niogia • •

-....-

cuerpo lúteo, cuya c~1~1ctcrística principal es el establecimiento de una rica red vascular. t.'l h·c n1orragia contenida en la que era la ca\·idad folicular: c:s seguida por la neoforn1ación de va-;os, conviniendo al cuerpo lúteo en. uno de los sitis con mayor irrigación por área cuadrada del organLctmo. · ·• J oltl clínictl. Co11 cierta frecltelzcitl llega1z a los servicios ele llrgelzcias, Jllujeres jóvenes co11 1111 cttadro de abtlo111elz ag11do .)' shock bip(>lN>IéJnico. C,o11 la sosjJecbtl de enzbaraz(> ectópico roto se 1/evalltl cirztgítl .)' el hallazgo qztir1írgico es lttl folíclllf> (JVItltttorio Tf>t.o qz1e Stltlgri) abztlzdtlJlteJJlelzle. ltlclltsit•e, 1/egttll tl te1zer IJenzoperitotzeos llltlsit'l>s, qtte po1ze11 e11 riesgo ltl vitla. Esta es lllltl evide11cia clí1zica del altísilllO fluJ·n .~lll811Ítleo del folículo ovula torio rolo J' del czterp(> ltíteo itlcipie11te. La \ra.4tcuktri7~ción clel cuerpo lútegestcrona pero tan1bién continúan produciendo c..-;tr-.tdiol. la..c; célula. de la teca tienen la enzima 17x-hiclroxila4ia, que hictroxila la progestemna. ,.fambién las células de la teca mantienen la producción de andrógenos que sirven de sustrato para la producción de c:stradiol y progc!ltcrona. D·e esta manera,_ se mantiene también activo durante esta fase el mecanismo de las dos célula." - dos gonadotmpinas. .:¡ Se producen entre 25 y ;o mg/día de progcstcmna, los cualc. inducen cambios cnclomctriaJc.s indispensables par.1la implantación. 9 1 JV(J/tl clitzictl. El e1zdoJnetrio prolifera por acció11 de los estriJge1zos J' se sostie11e por efecto de la jJr tle qzte la fase ltítea sea co1zstante exjJ/icct el dicho ..q11ien tllellS· tr11a l1ie11., l>VIlltl bie11 ~, datlo qt1e si baJ' trclstortzos tle T1lelzslrl1Clcil>ll so11 sie111pre del1idos ti tllteracio1zes e11 la fase folictllctr, /(> que Sil· giere tlisfutzciolzes e11 la ovz11acló1J. La rcgrc:sión del cuerpo lúteo se llama lutec1lisis v consiste en camhios funcionales disminución de la síntesis ele pro ___ .. · ruc u r: h . a p pt . is i v l _ _•.,..:llll e e , o is h11u " 1 • n t s de l.H, ni del número de sus receptorc.~ sino que en el interior de la célula, a nivel posreceptor se observa la reducci·Ón de la .síntesL4t de l~'t enzima. cstcmidogénica.s" al disminuir la expre:c;ión del StAR. E..4tte can1hio cnzimáti· co r que dc.~encadena la regresión del cuerpo lúteo . al disminuir la acción del posrcceptor de la l.H. 'fan1hién se han implicado otros factores, como el de necrosL'i tumoral ffNF), el cndotelial- 1 y ~tC:P-l. r :.• Al involucionar el c uerpo lúteo se disminuye paulatinamente la concentración de c.~­ rradiol y prognario v apoptosis del cuerpo lúteo, sino IJILltología tle le1zsió11 PSH )' también inclucc la secreción de (inRH. nza111aria J' Tllaslc>tlillia e-ex ·- _..rcnt , l s i\' ·1 . d snn 1 l{'l 1111~ ~r . 1 .. r-a lftts e ~co s lu nt · el Ell~ 1 la rrea cuandc1 presenta secreción de leche, en mon1entos de la vida no relacionados con el embarazo y lactancia. ()tra.¡ secreciones mamarias no se consider.1n galactorreaJ \I Las causas más con1uncs de galactorrca son: una hipcrprolactinemia o prolactina circulante c:n niveles nottnales, pero ele mayor potencia clínict. rrc'd con niYclc!" normales de prolactina y para suprimir la ~tc~tncia.

lactancia Durante el embarazo, la prolactina aumenta paulatinan1entc hasta que en el mon1cntc> del parto se encuentra en niveles de 200 a 400 ng/ mt. Se cree que la prolactina aumenta al mismo ritnlo q ue los estrógenos }' que son ellos quienes inhiben la dopamina para proctucir el

incremento de la prolactina. En el embarazo se proclucc a nivel placc:ntari una horn1ona llamada lactógcncl _p lacentario (hLP), que tamhién c:stimub la prcxlucci ~ ' etc . ao¡ --..·-la a • ti ul • • rA ' p e eJ e u a la producción de leche. Sin en1bargo, en condiciones normales nc> hay secreción láctea durante el cn1harazo, ya que Jos altos niveles ele progc-.stcrona bloquean lo~ recepto• res man1arios para la prolactina. lJnicamcnte dcspué~ clcl parto~ cuando c1en los nivele.s de progesterona se empieza la proclucción acti\'a ele leche, no .se .r roduce en ausencia clc prolactina. Aunque parezca contr~clictorio, los niveles de prolactina disminuyen dc:sput"S del parto, pero la proclucción de leche se nlantiene por un mccanisn1o reflejo dc.-scncadenado por la succión c¡ue prcxluce la liberación de un pico ma:;i:\'o y transitorio de prolactina, que c. capaz de mantener la prOS 40 a1ios. La JK>sibilidatl de e ni/Jarazo e11 estas 11111jeres., atiiJ Ct'>ll Jral.tllllientos tle repr(¡dz1cción asist itla, es 111Íilil1ltl. lJfttciJas JerlllitzaiJ ttcej>tatld(> 1111 pr(Keso de recejJcióll tle tlotltlción de ovoci/(JS tle T1ltljeres co1z ó vtl· los 11lásJ·óvetzes ) 'de h1ten.t1 calitlad. Con este mbar~1zo

l..os niveles crecicnt continúan incren1cntando con el pa..c;o del tiempo, mientras que los de la inhibina clisminuvcn ctda vez n1á.'i. lniciaJmente los niveles de esrradiol y LH no can1hian. Sólo cuando la FSJ-1 supera los 20 (JI/l., empieza la 1.1-1 a aumentar y el estradiol a disminuir.l J9J J\ rota clitzica: como los 11iveles bort110ilales C-tltllhiall 11lttc1Jl> tluratzle el ciclo, JKlra deleT111111ar sz tilla tllliJer esta o tl(> en perztne1zoJNlt1Sill es necesario refllizar la tlletlicil>tl tle FSH, LH .)' estratlil>l e11 los prinzeros res días tlel ciclo 111enstrttal. Los vall>res tle f:~·H lllaJrores de J(J fl i /L e11 pritlCijJios del cic/l) 111arca el inicil> tle la jJeriJnetzopaltsia J' el pobre jJrotl(JSt icn reprl>clztclivo. l·: 1 A medida que trascurre el tiempo, la FSH sigue aun1ent:1ndo y los folículos O\'áricos se agotan. Si no hay folículos para ovular, no hay quien produzc a c~tradiol y p or lo tanto no hay proliferación cndometrial y cesa la menstruación. El . El estrógeno tiene un efecto tónico sobre el colágeno y el tejido conecti\'O,. incluyendo el hucsc> y la piel.