Cawson. Fundamentos de medicina y patología oral [9 ed.] 9788491133247, 8491133240

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Cawson. Fundamentos de medicina y patología oral NOVENA EDICIÓN

E.W. Odell FDSRCS MSc PhD FRCPath Professor of Oral Pathology and Medicine, King’s College London Honorary Consultant in Oral Pathology, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, London

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Índice de capítulos Cubierta Portada Página de créditos Prefacio Referencias 1: Principios de investigación, diagnóstico y tratamiento Obtención de la anamnesis Exploración clínica Exploración médica Diagnóstico diferencial clínico Investigaciones

Sección 1: Patologías de los tejidos duros 2: Trastornos del desarrollo dental Anomalías del número de dientes Defectos de la formación del esmalte Defectos de la formación de la dentina Algoritmo 2.1 Defectos del esmalte y la dentina Algoritmo 2.1 Otros trastornos sistémicos que afectan a los dientes Factores extrínsecos que AFECTAN a los dientes Algoritmo 2.1

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Odontomas Trastornos de la erupción

3: Trastornos del desarrollo Fisuras del labio o el paladar Otras fisuras faciales Cavidad ósea idiopática de Stafne Prognatismo hereditario Anquiloglosia Síndrome de Cowden Otras malformaciones craneofaciales

4: Caries dental Etiología Placa bacteriana Microbiología Sacarosa Propensión de los dientes a la caries Saliva y caries dental Patología de la caries del esmalte Patología de la caries dentinaria Aspectos clínicos de la patología de la caries

5: Pulpitis y periodontitis apical Pulpitis Algoritmos 5.1 y 5.2 Calcificaciones pulpares Periodontitis periapical, absceso y granuloma Algoritmo 5.2 Periodontitis apical aguda Algoritmo 5.1 Absceso apical (dentoalveolar) agudo Periodontitis apical crónica y granuloma periapical Algoritmo 5.1

6: Desgaste dental, reabsorción, hipercementosis y osteointegración Desgaste dental Bruxismo

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Reabsorción de los dientes Hipercementosis Anatomía patológica de la osteointegración

7: Patología gingival y periodontal Tejidos periodontales normales Clasificación de los trastornos periodontales Gingivitis crónica Periodontitis crónica Recesión gingival Periodontitis agresiva Periodontitis «prepuberal» Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica Absceso periodontal (lateral) Pericoronitis aguda Gingivitis ulcerosa necrosante aguda Periodontitis asociada al VIH Aumento del tamaño gingival Gingivitis espongiótica juvenil localizada Gingivitis por deficiencia de plasminógeno Otros sobrecrecimientos gingivales inflamatorios

8: Infecciones de los maxilares Cicatrización normal de un alvéolo de extracción Osteítis alveolar Osteomielitis de los maxilares Osteomielitis aguda Algoritmos 5.1 y 13.1 Osteomielitis crónica Algoritmos 5.1 y 13.1 Osteomielitis esclerosante difusa Osteomielitis focal crónica de grado bajo y osteítis esclerosante Algoritmos 5.1, 12.2 y 13.1 Osteorradionecrosis Periostitis proliferativa Osteonecrosis de los maxilares asociada a fármacos (ONMAF) Secuestro traumático

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Islotes de hueso esclerótico

9: Principales infecciones de la boca y la cara Absceso periapical (dentoalveolar) Edema colateral Infecciones de espacios tisulares o «aponeuróticos» Celulitis facial Algoritmos 5.1 y 34.1 Absceso facial Absceso antibiótico Fascitis necrosante Algoritmo 5.1 Trombosis del seno cavernoso Algoritmo 5.1 Noma (cancrum oris, estomatitis necrosante) Actinomicosis Micosis sistémicas Infecciones sistémicas por bacterias orales

10: Quistes de los maxilares Clasificación de los quistes Características comunes de los quistes maxilares Tratamiento de los quistes maxilares Tratamiento de los quistes de los tejidos blandos Quistes odontógenos Quistes no odontógenos

11: Tumores odontógenos y lesiones relacionadas de los maxilares Tumores epiteliales benignos Tumores mesenquimatosos y epiteliales benignos Tumores mesenquimatosos benignos Lesiones odontógenas osteofibrosas

12: Tumores no odontógenos de los maxilares Exostosis y rodetes Osteocondromas (osteomas cubiertos de cartílago) Granuloma central de células gigantes Algoritmo 10.2

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Histiocitosis de células de Langerhans Osteomas Algoritmo 12.1 Fibromas osificantes Algoritmos 11.1 y 12.1 Hemangioma óseo Tumor neuroectodérmico melanótico de la lactancia Algoritmo 26.1 Neoplasias malignas de hueso

13: Osteopatías genéticas, metabólicas y otras osteopatías no neoplásicas Osteopatías genéticas Osteopatías metabólicas Otras osteopatías Lesiones osteofibrosas «Quistes» óseos

14: Trastornos de las articulaciones temporomandibulares y trismo Limitación temporal del movimiento (trismo) Limitación persistente del movimiento: causas extracapsulares Limitación persistente del movimiento: causas intracapsulares Limitación del movimiento: causas musculares Dolor referido a la articulación Luxación

Sección 2: Enfermedades de los tejidos blandos 15: Enfermedades de la mucosa oral: infecciones Úlceras Algoritmos 15.2, 16.2 y 16.3 Enfermedades por el virus del herpes Estomatitis herpética primaria Algoritmo 15.2 Herpes labial Algoritmo 15.2 Herpes zóster del nervio trigémino Algoritmo 15.2 Úlceras por citomegalovirus Enfermedad de mano-pie-boca Algoritmo 15.2 Herpangina

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Sarampión Varicela Tuberculosis Sífilis Candidosis

16: Enfermedades de la mucosa oral: estomatitis no infecciosas Úlceras Algoritmos 16.2 y 16.3 Úlceras traumáticas Algoritmos 16.2 y 16.3 Estomatitis aftosa recidivante Algoritmos 15.2 y 16.2 Enfermedad de Behçet Algoritmo 16.2 Úlceras orales asociadas al VIH Úlceras inducidas por nicorandil Liquen plano y trastornos similares «Gingivitis descamativa» Algoritmo 19.3 Liquen plano Algoritmos 16.1, 16.3, 19.1 y 19.2 Reacciones liquenoides Algoritmos 16.1, 16.3, 19.1 y 19.2 Enfermedad del injerto contra el huésped Lupus eritematoso Algoritmos 16.1 y 16.3 Estomatitis ulcerosa crónica Enfermedades inmunoampollosas Pénfigo vulgar Algoritmos 16.2 y 16.3 Penfigoide de mucosas Algoritmos 16.2 y 16.3 Eritema multiforme Algoritmos 15.2 y 16.2 Síndrome de Stevens-Johnson Algoritmos 15.2 y 16.2 Descamación epitelial inducida por el dentífrico Otras respuestas alérgicas de las mucosas Signos orales en la artritis reactiva (fig. 16.39) Síndrome ganglionar mucocutáneo (enfermedad de Kawasaki) Otras úlceras mucosas

17: Trastornos de la lengua Estructuras normales Eritema migratorio Algoritmos 19.1 y 19.3

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Papilitis lingual Lengua vellosa y lengua vellosa negra Lengua negra Glositis Glosodinia y lengua normal dolorosa Macroglosia Amiloidosis Otras enfermedades que afectan a la lengua

18: Lesiones blanquecinas crónicas benignas de la mucosa Leucoplaquia Gránulos de Fordyce Algoritmo 19.2 Leucoedema Algoritmo 19.2 Queratosis por fricción Algoritmos 19.1 y 19.2 Mordisqueo de las mejillas y la lengua Algoritmos 19.1 y 19.2 Estomatitis por nicotina Algoritmo 19.1 Leucoplaquia oral vellosa Algoritmo 19.2 Nevo esponjoso blanco Algoritmo 19.2 Candidosis Queratosis oral en la insuficiencia renal Injertos cutáneos Psoriasis Otras lesiones blanquecinas

19: Lesiones potencialmente malignas Eritroplaquia Algoritmos 19.1 y 19.3 Leucoplaquia moteada Algoritmo 19.1 Leucoplaquia Algoritmo 19.2 Leucoplaquia verrugosa proliferativa Estomatitis por nicotina Algoritmo 19.2 Queratosis inducida por tabaco sin humo Candidosis hiperplásica crónica Fibrosis oral submucosa Liquen plano

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Lupus eritematoso Disqueratosis congénita Displasia asociada al VPH Leucoplaquia sifilítica Tratamiento de las enfermedades potencialmente malignas Abandono del hábito tabáquico

20: Cáncer oral Epidemiología Etiología Carcinoma oral «precoz» y «tardío» Algoritmos 19.1, 19.2 y 19.3 Distribución del carcinoma oral Anatomía patológica Tratamiento Papel del odontólogo Cribado del cáncer oral Carcinoma verrugoso Trampas diagnósticas

21: Otros carcinomas mucosos y labiales Carcinoma de labio Carcinomas orofaríngeos asociados al virus del papiloma humano Carcinoma nasofaríngeo Seudocarcinomas y trampas diagnósticas

22: Enfermedades no neoplásicas de las glándulas salivales Obstrucción de los conductos Algoritmos 12.1 y 22.1 Mucoceles y quistes salivales Sialoadenitis Xerostomía Síndrome de Sjögren Algoritmo 22.2 Enfermedad de las glándulas salivales asociada AL VIH Algoritmo 22.2 Enfermedad esclerosante asociada a IgG4 Sialometaplasia necrosante Algoritmos 23.1 y 23.2

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Sarcoidosis Sialoadenosis Algoritmo 22.2 Otros trastornos de las glándulas salivales Hipersalivación (sialorrea o ptialismo)

23: Neoplasias de las glándulas salivales Neoplasias de las glándulas salivales Tumores benignos Algoritmos 23.1 y 23.2 Tumores malignos de glándulas salivales Algoritmos 23.1 y 23.2 Otras lesiones epiteliales Neoplasias metastásicas Tumores no epiteliales Tumores de glándula salival intraóseos Masas seudotumorales de glándula salival

24: Nódulos mucosos benignos Pólipo fibroepitelial, epúlide y granuloma inducido por prótesis Algoritmo 24.2 Hiperplasia papilar del paladar Granuloma piógeno y epúlide de la gestación Algoritmo 24.2 Epúlide de células gigantes Algoritmo 24.2 Papilomas Algoritmo 24.1 Xantoma verruciforme Arteria de calibre persistente Implantes estéticos

25: Tumores de los tejidos blandos Tumores benignos Tumores malignos de tejido conjuntivo

26: Lesiones pigmentadas orales Pigmentación mucosa difusa Algoritmo 26.1 Pigmentación localizada por melanina Algoritmo 26.1 Nevos melanocíticos orales Algoritmo 26.1 Otras lesiones pigmentadas localizadas Algoritmo 26.1

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Melanoma Algoritmo 26.1

Sección 3: Enfermedad sistémica en odontología 27: Anemias, leucemias y linfomas Anemia Drepanocitosis y rasgo de células falciformes (drepanocitos) Talasemias Leucemia Linfomas Leucopenia y agranulocitosis

28: Enfermedades hemorrágicas Estudio preoperatorio Tratamiento de la hemorragia dental prolongada Alteraciones de los vasos sanguíneos Púrpura y alteraciones plaquetarias Trastornos de la coagulación Defectos de coagulación adquiridos Enfermedades hemorrágicas combinadas Deficiencia de plasminógeno

29: Inmunodeficiencia Deficiencia selectiva de IgA Deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 Leucopenia y agranulocitosis Tratamientos inmunodepresores Otros trasplantes de órganos Infección por el VIH y sida Lesiones orales en la infección por el VIH Riesgo de transmisión de la infección por el VIH a los trabajadores sanitarios Riesgo de transmisión del VIH a los pacientes

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30: Alergia, y enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatorias Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad Respuestas alérgicas mucosas Angioedema Algoritmo 34.1 Enfermedades autoinmunitarias Enfermedades autoinflamatorias

31: Adenopatías cervicales Adenopatías cervicales tuberculosas Infección por micobacterias atípicas Sarcoidosis Sífilis Enfermedad por arañazo de gato Enfermedad de Lyme Mononucleosis infecciosa Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Toxoplasmosis Síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos (enfermedad de Kawasaki) Histiocitosis de células de Langerhans Histiocitosis sinusal con adenopatías masivas Enfermedad de Castleman Adenopatías asociadas a fármacos Ganglio de Virchow Ganglio délfico

32: Enfermedad cardiovascular Aspectos generales del tratamiento Endocarditis infecciosa Prevención de la endocarditis Dispositivos cardíacos implantados

33: Enfermedades de las vías respiratorias Sinusitis aguda Algoritmo 38.1

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Sinusitis crónica Algoritmo 38.1 Lesiones quirúrgicas del antro maxilar Aspiración de un diente, una raíz o un instrumento Tuberculosis Enfermedad obstructiva crónica de la vía respiratoria Asma Lesiones destructivas mediofaciales Carcinoma del antro Fibrosis quística (mucoviscidosis) Síndrome de apnea del sueño Carcinoma broncógeno

34: Enfermedades digestivas y hepáticas Reflujo gastroesofágico y regurgitación gástrica Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Algoritmos 24.2 y 34.1 Granulomatosis orofacial Algoritmos 24.2 y 34.1 Síndromes de malabsorción Colitis ulcerosa Síndromes de poliposis intestinal Colitis asociada a antibióticos Hepatopatías Hepatitis víricas

35: Deficiencias nutricionales Deficiencias vitamínicas

36: Enfermedades endocrinas y gestación Gigantismo pituitario y acromegalia Patología tiroidea Patología paratiroidea Algoritmo 12.2 Enfermedades de la corteza suprarrenal Síndromes poliendocrinos autoinmunitarios Enfermedades de la médula suprarrenal

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Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples Diabetes mellitus Gestación

37: Patología renal Insuficiencia renal crónica y diálisis Trasplante renal

38: Dolor y trastornos neurológicos Dolor dental y periodontal Dolor en pacientes edéntulos Lesiones mucosas dolorosas Dolor maxilar Dolor posquirúrgico y lesiones nerviosas Dolor inducido por la masticación Dolor originado en las glándulas salivales Neuralgia y neuropatía Parestesias y anestesia del labio inferior Parálisis facial Cefalea Alteraciones del gusto y el olfato Epilepsia

39: Discapacidad física e intelectual Legislación sobre discriminación en el Reino Unido Discapacidad intelectual Alteraciones del comportamiento Discapacidades físicas

40: Enfermedades mentales Dolor sin causa médica Trastornos de ansiedad Depresión Trastorno obsesivo-compulsivo

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Úlceras facticias Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Psicosis

41: Odontología y pacientes ancianos Demencia Otras enfermedades sistémicas Enfermedades orales en ancianos

42: Complicaciones del tratamiento farmacológico sistémico Analgésicos locales con vasoconstrictores Dependencia de sustancias químicas

43: Urgencias médicas Pérdida de consciencia súbita Dolor torácico Dificultad respiratoria Convulsiones Otras urgencias

Sección 4: Guía de aprendizaje y preguntas de autoevaluación 44: Guía de aprendizaje Preguntas de autoevaluación Índice alfabético

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Profesor Roderick A. Cawson BDS, FDSRCS, LMSSA, MB BS, MD, FRCPath 1921-2007

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Página de créditos Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine © 2017 Elsevier Ltd. All rights reserved. First edition 1962 Second edition 1968 Third edition 1978 Fourth edition 1984 Fifth edition 1991 Sixth edition 1998 Seventh edition 2002 Eighth edition 2008 Ninth edition 2017 ISBN: 978-0-7020-4982-8 This translation of Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine, 9e, by E. W. Odell, was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier Ltd. Esta traducción de Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine, 9.ª ed., de E. W. Odell, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier Ltd. Cawson. Fundamentos de medicina y patología oral, 9.ª ed, de E. W. Odell ©2018 Elsevier España, S.L.U., 2009 ISBN: 978-84-9113-315-5 eISBN: 978-84-9113-324-7 Todos los derechos reservados. Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún

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fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45).

Adve r te ncia Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidas en esta obra. Revisor científico: Luis Alberto Moreno López Doctor en Odontología, Profesor Asociado de Medicina Oral y Repercusiones Orales de Patología Sistémica en la Facultad de Odontología de la UCM, Madrid. Servicios editoriales: Gea Consultoría Editorial S.L. Depósito legal: B. 7.473 - 2018 Impreso en España

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Prefacio Resulta muy interesante comprobar la evolución de este libro a lo largo de los últimos más de 50 años. La primera edición constituyó el primer libro que integraba la medicina, la patología y la cirugía oral de una forma práctica y orientada a los estudiantes. Representaba un verdadero libro de fundamentos y, por consiguiente, era conciso y de pequeño tamaño. Sin embargo, como todos los tratados, ha crecido para poder abarcar funciones diferentes a las contempladas originalmente. El mundo en el que aparecerá la edición actual es muy distinto al de la anterior. La facilidad de acceso a la información a través de Internet, las necesidades cambiantes de los estudiantes y los nuevos currículos odontológicos han influido en ello. Aunque esta edición contiene más datos, debe su mayor tamaño a que incluye considerablemente más explicaciones que las ediciones precedentes, con la intención de satisfacer el mayor nivel de conocimientos y de su aplicación que requieren los estudiantes hoy día. Desde el momento en que empezó a extenderse el uso de Internet, no ha dejado de augurarse la desaparición de los libros impresos. Sin embargo, mi trabajo en esta edición me reafirma en la creencia de que el libro impreso aporta algo que Internet no puede ofrecer. Al revisar este texto he buscado en la red, utilizando para ello los motores de búsqueda habituales y las fuentes de acceso abierto, y he quedado bastante decepcionado. Aunque algunas fuentes aportan información exacta y actualizada, la mayoría de los recursos ofrecen justo lo contrario. Los resultados de los motores de búsqueda conducen a menudo a páginas web con información plagiada y obsoleta, o a publicaciones de acceso abierto falsas y recortadas de otros lugares, con material que no ha sido adecuadamente revisado por expertos e imágenes de enfermedades mal diagnosticadas. El libro impreso, en cambio, proporciona una gran cantidad de información que se ha sometido a un análisis profesional muy riguroso por parte del autor, acompañada de un contexto y una explicación. No hay comparación posible. Espero que los estudiantes apreciarán mi intento de proporcionar fuentes más accesibles para obtener más información sobre las enfermedades que les interesen. Se han eliminado las listas de lecturas adicionales; dudo que se utilizaran mucho, o que incluso se llegaran a utilizar alguna vez. Ahora se incluyen páginas web y referencias a identificadores de PubMed allí donde pueden ser más pertinentes. Introduciendo estos identificadores en un motor de búsqueda, el lector accederá directamente a una fuente de información en la que podrá encontrar también otras referencias de total confianza.

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Quiero expresar mi agradecimiento a Veronika Watkins, Alison Taylor, Clive Hewat, Christian Bilbow y a todo el equipo editorial de Elsevier por mantener el excelente nivel de producción de ediciones anteriores. Para publicar una nueva edición como esta se necesitan cientos de horas de trabajo intensivo. Por ello, estoy muy agradecido a mis colegas por su paciencia, pero sobre todo a mi maravillosa esposa Wendy, que me ha apoyado de manera incondicional y ha conservado su sentido del humor durante los muchos meses que pasé frente al ordenador. E.W. O. Londres 2017

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Referencias Las referencias a lecturas adicionales se incluyen ahora a lo largo de todo el libro, junto al texto pertinente. Se ofrecen diferentes tipos de referencias, diseñadas para poder acceder a ellas inmediatamente a través de Internet: PubMed ID: incluyen una breve descripción y un número en formato PMID; por ejemplo, PMID: 25556809. Introduciendo el texto «PMID» y el número en un motor de búsqueda de Internet, el lector debería acceder directamente a esa referencia. También se puede introducir el número en la página web de PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/; esto tiene la ventaja de que permite acceder inmediatamente al resumen y los enlaces al texto completo del artículo. Siempre que ha sido posible, se han escogido referencias con acceso gratuito al texto completo, aunque puede que haya que registrarse en la página web del editor o acceder a través de la biblioteca de una institución para obtener el texto íntegro. Utilice las referencias incluidas en esos trabajos para seguir leyendo. PubMed Central ID: incluyen también una breve descripción y un número en formato PMCID; por ejemplo, PMCID: PMC4334280. Se pueden resolver del mismo modo que en el caso anterior. Si busca en la página web de PubMed, no olvide escoger «PMC» en la ventana que hay a la izquierda de la casilla de búsqueda. ISBN: son códigos en formato ISBN-13 para libros; por ejemplo, ISBN13: 978-0-7234-3593-8. Se pueden introducir los números en un motor de búsqueda, aunque una búsqueda en la página web de una librería online o de la biblioteca de su universidad le llevará directamente al título y a una copia del libro. Siempre que ha sido posible, se han escogido libros disponibles en formato electrónico. URL (Uniform Resource Locators) web o direcciones web: pueden introducirse directamente en la barra de direcciones de un navegador de Internet. Algunas son largas y complejas, y distinguen mayúsculas y minúsculas. Para evitarlo, en muchas de ellas se indica la dirección de la página principal de una organización y se dan instrucciones sobre las palabras que se deben introducir en el cuadro de búsqueda para acceder directamente a las fuentes pertinentes. DOI: los identificadores de objetos digitales pueden introducirse en la página web de DOI: https://www.doi.org/

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Principios de investigación, diagnóstico y tratamiento En el cuadro 1.1 se resumen los principios de la investigación y el diagnóstico de un paciente. C u a d r o 1 . 1 P r incipios de la inve stiga ción y e l

dia gnóstico • Anamnesis médica y odontológica detallada • Exploración clínica: • Extraoral • Intraoral • Pruebas escogidas por motivos específicos: • Valoración de la vitalidad de los dientes • Radiografías u otras técnicas de imagen • Biopsia para histopatología (incluidas inmunofluorescencia, inmunocitoquímica y pruebas biológicas moleculares) • Muestras para cultivo microbiano • Pruebas hematológicas o bioquímicas

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Obtención de la anamnesis La obtención de la anamnesis y el establecimiento de un diagnóstico no constituyen habilidades totalmente genéricas que se puedan aprender y aplicar posteriormente a cualquier paciente. Siempre es posible aplicar la habilidad de comunicarse con el paciente, escuchar y hacer preguntas, pero, para poder plantear preguntas incisivas, hay que conocer bien la patología. Por consiguiente, la obtención de la anamnesis y el diagnóstico de los trastornos médicos se basan en los conocimientos de la patología. La comunicación resulta crucial para poder recabar información de utilidad, y para entenderse con un paciente hay que tener presente que la mayoría están algo nerviosos, algunos de ellos se expresan mal y otros se sienten desorientados. La obtención de la anamnesis debe adecuarse a cada caso. Las primeras preguntas deben permitir que los pacientes se expresen sin interrupciones y adquieran confianza. Normalmente, lo mejor es comenzar con una pregunta «abierta» (tablas 1.1 y 1.2). Conviene evitar la jerga médica, ya que incluso las personas que acuden a menudo al hospital y aparentemente comprenden la terminología médica pueden utilizarla de manera equivocada y malinterpretarla. Si un paciente utiliza jerga médica, conviene comprobar si sabe lo que está diciendo. Hay que evitar las preguntas dirigidas, ya que los pacientes pueden sentirse impelidos a estar de acuerdo con el médico. Tabla 1.1 Tipos de preguntas Tipo de pregunta

Ejemplo

Abierta Cerrada Dirigida

Hábleme de su dolor ¿Cómo es el dolor? ¿El dolor es como una descarga eléctrica?

Tabla 1.2 Ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de preguntas Tipo de Ventajas pregunta Abierta

Cerrada

Inconvenientes

Permite a los pacientes utilizar sus propias palabras y resumir su opinión del problema Permite a los pacientes dirigir en parte la obtención de la anamnesis, les otorga confianza y permite conseguir rápidamente una buena comunicación Permite obtener información específica rápidamente Muy útil para llenar vacíos en la información obtenida en respuesta a las preguntas abiertas Impide que los pacientes poco precisos se alejen del problema principal

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El médico debe escuchar atentamente y no interrumpir al paciente para extraer la información relevante Los pacientes tienden a decidir qué tipo de información es relevante Los pacientes pueden pensar que el médico no está realmente interesado en su problema si solo les plantea preguntas cerradas Se puede pasar por alto información importante si no se solicita específicamente Limita las oportunidades que tiene el paciente para hablar

En ocasiones, es difícil no interrumpir a los pacientes para intentar estructurar la historia a partir de los datos disponibles. Únicamente se puede establecer esa estructura después de que el paciente haya tenido tiempo suficiente para aportar la información necesaria. No es aconsejable tomar notas constantemente mientras los pacientes están hablando. Las notas deben constituir únicamente un resumen de la información más relevante. La técnica de interrogatorio es especialmente importante a la hora de recabar antecedentes sociales o psicológicos relevantes o de abordar aspectos médicos embarazosos. Puede que convenga posponer esas preguntas hasta haber establecido una relación adecuada con el paciente. Algunos pacientes consideran que las cuestiones médicas no incumben al odontólogo, y es importante explicar las razones para hacer esas preguntas cuando sea necesario. Mientras se obtiene la anamnesis, hay que valorar el estado mental y emocional del paciente. Esto puede guardar relación con algunas enfermedades y nos puede indicar además lo que espera obtener ese paciente de la consulta y el tratamiento. Si las expectativas del paciente parecen poco razonables, es importante intentar modificarlas durante la consulta; en caso contrario, no conseguiremos tranquilizarle ni proporcionarle un tratamiento satisfactorio (cuadro 1.2). C u a d r o 1 . 2 P r incipios e se ncia le s de la obte nción de la

a na m ne sis • Preséntese al paciente y diríjase a él por su nombre • Demuestre sensibilidad hacia su cultura • Actúe con cortesía y respeto, mantenga la distancia profesional • Haga que el paciente se sienta cómodo, demuestre empatía • Empiece con una pregunta abierta • Alterne preguntas abiertas y cerradas • Evite las preguntas dirigidas • Evite la jerga médica y odontológica, y las frases hechas • Escuche de manera «activa» • Explique la necesidad de las preguntas concretas si se lo piden • Divida la consulta en partes que sean asumibles para el paciente • Resuma sus hallazgos y comuníqueselos al paciente para confirmar el significado • Valore el estado mental del paciente • Valore las expectativas del paciente en relación con el tratamiento

Datos demográficos 26

Siempre hay que documentar la edad, el sexo, el grupo étnico y la ocupación del paciente; aunque pueda parecer trivial, esa información resulta crucial en algunos casos. La edad avanzada predispone a las neoplasias malignas, los trastornos autoinmunitarios suelen afectar a mujeres de mediana edad y la estomatitis aftosa es un diagnóstico frecuente en pacientes jóvenes. El paciente puede malinterpretar las preguntas sobre su grupo racial o étnico, pero no pueden obviarse nunca por temor a que nos consideren racistas. Hay muchas enfermedades que muestran una distribución étnica restringida, lo que puede ayudar a establecer el diagnóstico, como en el caso de la fibrosis submucosa oral o la displasia cementoósea florida.

Antecedentes del problema actual A menudo, un síntoma, como la odontalgia, puede sugerirnos el diagnóstico. En muchos casos se necesita una anamnesis detallada (cuadro 1.3), y en ocasiones es posible alcanzar un diagnóstico provisional basándose exclusivamente en esta, como en el caso de las úlceras aftosas. C u a d r o 1 . 3 Histor ia de l pr oble m a a ctua l • Registre la descripción del problema utilizando las palabras del propio paciente • Averigüe el significado exacto de esas palabras • Registre la duración y la evolución cronológica de cualquier variación en los síntomas o signos • Incluya cualquier hecho relevante en la anamnesis del paciente • Documente cualquier relación cronológica entre esos hechos y el problema actual • Valore cualquier tratamiento previo y su eficacia • Compruebe las pruebas realizadas anteriormente para no repetirlas sin necesidad Si el tratamiento precedente no ha dado resultado, es necesario reconsiderar el diagnóstico. La vida de muchos pacientes se ha acortado debido a que tenían un tumor maligno y les trataron con ciclos repetidos de antibioterapia. El dolor es totalmente subjetivo, y cuando no se acompaña de signos físicos hay que esforzarse en detallar todas sus características (tabla 1.3). Son especialmente importantes todas las características que sugieren una causa dental. Es muy fácil diagnosticar erróneamente una fractura dental o cuspídea, la hipersensibilidad dental o el dolor durante la oclusión. Tabla 1.3

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Características requeridas en la anamnesis de un caso de dolor Característica Aspectos informativos Carácter Intensidad

Duración Naturaleza Factores desencadenantes Factores que lo exacerban y lo alivian Localización

Dolor referido

Dolor, sensibilidad, dolor sordo, palpitante, punzante, descarga eléctrica. Estos términos son de uso limitado, pero la información sobre la constancia del dolor resulta muy útil Leve: responde a los analgésicos suaves (p. ej., ácido acetilsalicílico/paracetamol) Moderado: no responde a los analgésicos suaves Intenso: interrumpe el sueño Tiempo transcurrido desde el comienzo. Duración del dolor o los ataques Continuo, periódico o paroxístico Si no es continuo, ¿hay dolor entre unos ataques y otros? Cualquier factor potencialmente desencadenante Para descartar posibles causas dentales, es especialmente importante conocer su relación o no con el tratamiento odontológico Regístrelos todos y documente especialmente la sensibilidad al calor y al frío o el dolor al comer, ya que pueden indicar que existe una causa dental El paciente debe señalar la distribución del dolor, si es posible. ¿Está claramente delimitado o es poco definido? ¿Afecta a una zona que corresponde a un determinado nervio o arteria? ¿La distribución del dolor coincide con la anatomía? Intente averiguar si el dolor podría ser referido

En el capítulo 38 se analizan detalladamente los factores que pueden desencadenar diferentes causas de dolor.

Historia médica La historia médica es importante, porque ayuda a diagnosticar las manifestaciones orales de los trastornos sistémicos. Además, permite identificar los problemas médicos o los fármacos que pueden influir en el tratamiento odontológico o quirúrgico. Para asegurarse de que no se pasa por alto ningún aspecto importante, resulta muy útil que los pacientes completen un cuestionario impreso; además, esto permite ahorrar tiempo y ayuda a evitar problemas médicolegales al disponer de una prueba por escrito de que se han tenido en cuenta los antecedentes médicos del paciente. A algunos pacientes les resulta más fácil rellenar un cuestionario que contestar a nuestras preguntas. Sin embargo, un cuestionario no constituye por sí solo una historia médica, y hay que comprobar verbalmente la información recabada, ampliarla si fuera necesario y confirmarla con la firma del médico. Es importante comprobar si el paciente tiene suficiente capacidad de lectura y de comprensión para ofrecer respuestas válidas a las preguntas del cuestionario. El estilo y las preguntas planteadas varían considerablemente de unos cuestionarios médicos a otros. Todos los cirujanos odontológicos deben ser capaces de obtener una anamnesis sin la ayuda de un cuestionario. El cuestionario per se tiene menos importancia que el hecho de comprender claramente por qué se plantean esas preguntas y qué otras preguntas adicionales pueden resultar relevantes (tabla 1.4). No obstante, se necesita alguna estructura para asegurarse de que no se pasa por alto ningún detalle, y los cuestionarios resultan muy útiles a este respecto. Tabla 1.4 Preguntas que hay que incluir en la anamnesis, y su relevancia*

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Pregunta

Preguntas adicionales o de seguimiento

¿Está tomando medicinas, medicamentos o pastillas actualmente?

Incluidos los medicamentos que no necesitan receta y las medicinas complementarias, como los remedios de herbolario

Aspectos importantes (no pueden incluirse todos)

Posibles interacciones con el tratamiento para trastornos orales Posibles efectos adversos orales de los fármacos, que pueden ser muchos Consumo de esteroides y riesgo de colapso esteroideo, infecciones e inmunodepresión Algunos preparados de herbolario interactúan con los sedantes Incluyendo los medicamentos tomados en el pasado Los pacientes pueden haber olvidado tratamientos anteriores con fármacos que tienen efectos importantes, como los bisfosfonatos (riesgo de necrosis), las inyecciones de oro (riesgo de reacción liquenoide) u otros ¿Ha estado hospitalizado alguna vez ¿Tuvo algún problema con la operación o la anestesia? Una hospitalización suele indicar por alguna enfermedad o intervención algún problema de salud grave; quirúrgica? esta pregunta genérica debe revelar información sobre procesos malignos, quimioterapia, radioterapia e inmunodepresión ¿Se recuperó normalmente, no tuvo que volver a ingresar, Indica la existencia de reacciones no sufrió ninguna alergia? previas a anestésicos y ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado? posiblemente de problemas hemorrágicos u otras complicaciones médicas ¿Lleva alguna tarjeta de medicación, Proporcionan detalles sobre la pulsera de alerta médica, o medicación, las dosis y los dispositivos similares? efectos, generalmente anticoagulantes, esteroides, alergias y trastornos médicos importantes Tenga en cuenta que algunas de estas alertas pueden incluir información aportada por el paciente, así como información confirmada por los médicos ¿Tiene o ha tenido algún problema de Indique el tipo, en particular cualquier trastorno valvular Indica el riesgo de angina, corazón? infarto de miocardio u otras urgencias cardíacas en la cirugía odontológica Posible problema con los anestésicos Posible predisposición a la endocarditis infecciosa, dependiendo del trastorno ¿Ha padecido alguna vez fiebre ¿Le ha producido alguna lesión cardíaca como secuela? Posible predisposición a la reumática? endocarditis infecciosa ¿Tiene o ha tenido hepatitis o ictericia? Tipo conocido o probable de hepatitis; en caso de ser de Riesgo de control de infección tipo desconocido, pueden servir de ayuda el lugar y el para las hepatitis B y C modo en que la contrajo y su evolución clínica Los daños hepáticos pueden Preguntas para descartar causas no infecciosas de ictericia, causar trastornos de la como anemias hemolíticas, cálculos biliares, insuficiencia coagulación, y el trastorno hepática, consumo de alcohol, etc. metabólico puede contraindicar la prescripción de algunos fármacos ¿Alguna vez ha padecido epilepsia u Valore la gravedad de la epilepsia, el tipo de convulsiones, la Riesgo de ataque epiléptico o otros ataques o desmayos? frecuencia, la duración y los factores desencadenantes de estado epiléptico durante la cirugía odontológica Efectos adversos de fármacos antiepilépticos como la fenitoína Grado de control farmacológico, y fecha y gravedad del último Riesgo de cuadro vasovagal ataque durante la cirugía odontológica Si ha sufrido otro tipo de ataques, ¿cuál ha sido la causa? Los ataques de etiología desconocida pueden deberse a problemas neurológicos de la cabeza y el cuello, y apuntar a una causa del SNC ¿Padece diabetes? ¿Qué tratamiento sigue? ¿Con insulina, otros fármacos o Riesgo de colapso de tipo dietético? glucémico en diabéticos insulinodependientes y, con

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¿Está controlada? ¿Alguna vez han tenido que hospitalizarle?

¿Tiene hipertensión arterial?

¿Alguna vez ha tenido anemia?

¿Cómo vigila la glucemia? Niveles normales e intervalo Puede que haya que medir la presión arterial, y en algunos países se recomienda a los odontólogos que lo hagan. La hipertensión arterial suele ser asintomática y los odontólogos pueden ayudar a detectarla y derivar a los pacientes con hipertensión mal controlada o no detectada

¿Conoce el motivo?

¿Usted o alguien de su familia tiene talasemia? Para los pacientes de origen africano: ¿usted o alguien de su familia tiene drepanocitosis?

¿Tiene alguna alergia… … a medicamentos? … a metales, alimentos, escayolas, etc.?

Pregunte específicamente acerca de la penicilina y otros fármacos, incluidos los anestésicos locales Pregunte al paciente si ha recibido alguna vez penicilina

… o asma, rinitis alérgica primaveral, erupciones, etc.?

¿Ha tenido alguna vez problemas para dejar de sangrar después de un corte o una intervención quirúrgica?

¿Alguna vez ha tenido contacto con

¿Alguien más de su familia ha tenido problemas de hemorragias? ¿Ha tenido problemas después de que le extrajeran un diente? ¿Ha tomado alguna vez warfarina u otros fármacos para reducir la densidad de la sangre?

Una pregunta abierta para que los pacientes brinden

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menos probabilidad, de hiperglucemia La diabetes predispone a las infecciones, especialmente a la candidosis, pero también a las infecciones bacterianas y la enfermedad periodontal La deshidratación puede producir sequedad oral Puede indicar riesgo de ictus, angina o infarto de miocardio durante la cirugía odontológica Entre las reacciones adversas orales de los antihipertensivos cabe destacar la sequedad oral, la hiperplasia gingival, las reacciones liquenoides, la boca ardiente y la pérdida del gusto Riesgo de interacción con algunos vasoconstrictores contenidos en los anestésicos locales Riesgo anestésico Los pacientes pueden desmayarse por hipotensión arterial al levantarse de la posición supina adoptada durante el tratamiento odontológico La anemia predispone a numerosos trastornos orales, como las úlceras aftosas, la candidosis, la glositis y la boca ardiente Riesgo anestésico por drepanocitosis y talasemia. La talasemia está ya tan extendida geográficamente que resulta demasiado específico limitar el interrogatorio a los pacientes de procedencia mediterránea Permite descubrir a los pacientes atópicos propensos a la alergia Alergias a fármacos posiblemente prescritos por el cirujano odontológico, incluyendo fármacos relacionados Alergia al látex y alergias c