Entwicklungen der Systeme sozialer Sicherheit in Japan und Europa [1 ed.] 9783428501281, 9783428101283

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MAX-PLANCK-INSTITUT FÜR AUSLÄNDISCHES UND INTERNATIONALES SOZIALRECHT

Entwicklungen der Systeme sozialer Sicherheit in Japan und Europa

Schriftenreihe für Internationales und Vergleichendes Sozialrecht Herausgegeben von Bernd Baron v. Maydell, München

Band 17

Entwicklungen der Systeme sozialer Sicherheit in Japan und Europa Herausgegeben von Bemd von Maydell, Takeshi Shimomura und Kazuaki Tezuka

Duncker & Humblot · Berlin

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme

Entwicklungen der Systeme sozialer Sicherheit in Japan und Europa I

Hrsg.: Bernd von Maydell .•. - Berlin : Duncker und Humblot, 2000 (Schriftenreihe für internationales und vergleichendes Sozialrecht ; Bd. 17) ISBN 3-428-10128-6

Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdrucks, der fotomechanischen Wiedergabe und der Übersetzung, für sämtliche Beiträge vorbehalten © 2000 Duncker & Humblot GmbH, Berlin Fremddatenübernahme: Klaus-Dieter Voigt, Berlin Druck: Berliner Buchdruckerei Union GmbH, Berlin Printed in Germany ISSN 0720-6739 ISBN 3-428-10128-6 Gedruckt auf alterungsbeständigem (säurefreiem) Papier entsprechend ISO 9706 8

Vorwort Dank der Mitarbeit vieler ist es - wenn auch mit einer gewissen Verzögerung - möglich geworden, die Referate, die im Rahmen von zwei deutsch-japanischen Colloquien im Mai 1998 auf Schloß Ringberg und in Köln gehalten worden sind, in diesem Band zu veröffentlichen. Frau Johanna Obermeier, Frau Eva Lutz, Frau Martha Roßmayer, Herr Markus Hollieh und Herr Christian Auktor haben die Manuskripte geordnet, die Herstellung der Druckfassung betreut und Korrektur gelesen. Finanziell ist die Veröffentlichung möglich geworden durch Zuschüsse der Japanischen Kulturstiftung, der Univers Stiftung, der Max-PlanckGesellschaft und durch Spenden verschiedener weiterer Institutionen. Allen, die zum Erscheinen dieses Bandes beigetragen haben, gilt unser herzlicher Dank. Bernd von Maydell Takeshi Shimomura Kazuaki Tezuka

Inhaltsverzeichnis Bemd von Maydell Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ll

Teil I

Herausforderungen I. Globalislerung Tadao Kiyonari Globalization and Social Security. Social Security Refonns in China . . . . . .

17

Yoshinori Hiroi Social Security and Economic Development. Evaluation of the Japanese Experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Nobuko Jnagawa Globalisierung und Sozialversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Jos Berghman Globalization and Social Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

ß. Demographische Entwicklung Makoto Atoh Social Policies in Low-Fertility and Rapidly Aging Societies. The Case of Japan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Winfried Schmäh/ Steigende Lebenserwartung und soziale Sicherung. Tendenzen, Auswirkungen und Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

m. Arbeitslosigkeit und ihre Bekämpfung Kazuo Takada Japanese Social lnsurance Under the Uncertainty of Labour Market . . .. . . . 129 Takeshi Shimomura The Unemployment Problem in Social Security (Pension Insurance and Health Insurance) in Japan . ............. . ............................ 139

8

Inhaltsverzeichnis

Wemer Tegtmeier Arbeitslosigkeit und ihre Bekämpfung ......................... . . ... .. . 145

IV. Medizinischer Fortschritt und Krankenversicherung Shinya Matsuda Medical Technology Innovation and Health Insurance Scheme

157

Günter Neubauer Medizinischer Fortschritt und Krankenversicherung .. . ...... . ... ... . . ... 169 Ryoji Fujii Medizinisch-technische Innovation und Gesundheitsversorgungskosten . . . . 183 Teil II

Gestaltungselemente der Systeme sozialer Sicherheit I. Eigenvorsorge und Solidarität Kenichi Tominaga Verzögerung und Stagnation in der Entwicklung des japanischen Wohlfahrtsstaats. Problemkreise zwischen Selbsthilfe und Solidarität . ... ....... 193 Wolfgang Mazal Eigenvorsorge und Solidarität als Gestaltungselemente des Sozialrechts ... 213

ß. Private und ölTentliehe Organisationsstrukturen Kazuaki Tezuka Private und öffentliche Elemente in den Organisationsstrukturen der Systeme Sozialer Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Bernd von Maydell Private und öffentliche Elemente in den Organisationsstrukturen sozialer Sicherheit .. .......... ... ... ... ... . . ... . . . ....... . . .. .. . .... ... . . .. . 247

m. Unterschiedliche Finanzierungsformen Eiji Tajika Die gegenwärtige Situation und Problematik in der Volkskrankenversicherung ...... . ....... . .... .. ... . . . ....... . . . . .. . .... . . .. ....... . .. . .. . 271 J(Jm Henrik Petersen Financing of the Welfare State. Possibilities and Limits . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Inhaltsverzeichnis

9

Teil /II

Einzelne Bereiche der sozialen Sicherheit I. Krankenversicherung 1. Besondere Risiken und ihre Finanzierung Landesberichte: Kotara Tanaka Finaneing Increasing Medical Expenditure and Allocation of Specific Risks in Health lnsurance ......... .. ............. ... ...................... 321 Tetsuo Fukawa Health Expenditure and Old Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Franz Knieps Besondere Risiken in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung . . . . . 357 Vergleichender Bericht: Takeshi Tsuchida Besondere Risiken (insbesondere ältere Menschen, Familien mit Kindern, sozial Schwache) in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung ...... 379

2. Strukturen und Organisationen der Leistungserbringer Landesberichte: Takeshi Tsuchida Das medizinische Versorgungssystem in Japan. Struktur und Organisation der Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Günter Neubauer Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung und der ärztlich angeordneten Arzneimittelversorgung in Deutschland . .... .... 405

Vergleichender Bericht: Toshiaki Akuzawa Struktur und Organisation der ärztlichen Leistungserbringung .. .. ..... ... 429

Inhaltsverzeichnis

10

3. Weiterentwicklung des Gesundheitswesens Landesberichte: Takeshi ShiTTWmura Economic Trends in Japan's Health Care System. Reflections on the Economics of Health Care - Aims of the Real Structural Reform in Health Care ... . . . ................................ . . . ............... . . .... . 437 Eberhard Wille Zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland ... . .... . . . 461 Vergleichender Bericht: Bernd von Maydell Zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems in Japan und Deutschland .. 487

n. Pflegefallabsicherung Landesberichte: Ute Kötter Aktuelle Probleme der sozialen Pflegeversicherung in Deutschland . . . . . . . 499 Yasushi lguchi Probleme der Pflegefallabsicherung in Japan. Pflege und Pflegearbeit in der Umwandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

Vergleichender Bericht: Bernd Schulte Probleme der Pflegefallabsicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

m. Alterssicherung Ariyoshi Ogawa Political, Invisible or Technocratic Policy Change? Scandinavian Pension Reforms in Comparison with Japan ........... . . . ................. . . . . 569

Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

Einführung Von Bernd von Maydell

I. Zwischen Japan und Deutschland gibt es einen lang zurückreichenden rechtswissenschaftliehen Gedanken- und Erfahrungsaustausch. Gegenstand dieses Dialogs war zunächst das bürgerliche Recht; die Entwicklung in Japan ist insoweit stark von Buropa und insbesondere auch vom deutschen BGB beeinflußt worden 1• Nach dem 2. Weltkrieg sind ältere Kontakte wieder aufgenommen und intensiviert worden. Dabei ist eine Ausweitung der Rechtsgebiete, die in den Erfahrungsaustausch einbezogen worden sind, festzustellen. So sind von den Universitäten Kyoto und Tübingen mehrere Tagungen veranstaltet worden, die sich mit der Japanisierung des westlichen Rechts2 , mit Staat und Unternehmen aus der Sicht des Rechts3 und mit dem Recht vor den Herausforderungen eines neuen Jahrhunderts4 befaßt haben. Im Zuge der Ausweitung des wissenschaftlichen Dialogs zwischen Japan und Deutschland rückte in den letzten Jahrzehnten auch das Arbeits- und Sozialrecht immer stärker in den Blickwinkel. So ist das japanische Arbeitsrecht in verschiedenen Studien für europäische Wissenschaftler aufbereitet und analysiert worden5 , aber auch sozialrechtliche Fragestellungen wurden zunehmend Gegenstand des gemeinsamen Interesses. So hat schon 1979 ein Symposium des Goethe-Instituts in Osaka stattgefunden, das sich mit einem Vergleich des Gesundheitswesens in Deutschland und in Japan beschäftigt hat6 • 1 K.itagawa, Rezeption und Fortbildung des europäischen Zivilrechts in Japan, 1970; Rahn, Rechtsdenken und Rechtsauffassung in Japan, 1990, S. 80 ff.; Marutschke, Einführung in das japanische Recht, 1999, S. 87 ff. 2 Die Japanisierung des westlichen Rechts, Japanisch-deutsches Symposium in Tübingen v. 16. - 28. Juli 1988, 1990. 3 Staat und Unternehmen aus der Sicht des Rechts. Deutsch-japanisches Symposium in Kyoto, l.- 3. Oktober 1992, 1994. 4 Das Recht vor den Herausforderungen eines neuen Jahrhunderts. Deutsch-japanisches Juristensymposium in Tübingen, 1998. s Vgl. etwa Mukooyama/Akuzawa!Hanau (Hrsg.), Studien zum japanischen Ar~ beitsrecht, 1984 (Heft 17 der Schriftenreihe ,,Japanisches Recht"); Tomandl (Hrsg.), Arbeitsrecht und Arbeitsbeziehungen in Japan, 1991.

12

Bemd von Maydell

Auch die durch die demographische Entwicklung für die soziale Sicherheit entstehenden Probleme sind bereits Gegenstand eines Vergleichs zwischen Japan und Deutschland gewesen. 7 In Deutschland war die steigende Lebenserwartung, die zu einem Anstieg des Anteils der alten und sehr alten Menschen in der Bevölkerung führt, einer der wesentlichen Gründe für die Einführung der Pflegeversicherung. Diese Neuregelung ist in Japan, wo eine ähnliche Bevölkerungsentwicklung zu verzeichnen ist, auf ein reges Interesse gestoßen. Dadurch ist der gedankliche Austausch über sozialpolitische Probleme, ansetzend an der Pflegeproblematik8 , stark intensiviert worden. II.

Auf diesem Hintergrund ist im Jahr 1996 zwischen einer japanischen und einer deutschen Forschergruppe eine Kooperation vereinbart worden, die sich vor allem auf Fragen der Pflege- und der Krankenversicherung beziehen sollte. An dieser Kooperationsvereinbarung war auf der japanischen Seite auch die Univers-Stiftung beteiligt, die die finanzielle Basis für die Zusammenarbeit sicherstellte. Im Rahmen der Kooperationsvereinbarung fand im Jahre 1997 ein Symposium und ein Seminar zur Frage der sozialen Sicherheit in Japan und Deutschland in Tokio9 statt. Im Jahr darauf (Mai 1998) veranstaltete das Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht in der Tagungsstätte der Max-Planck-Gesellschaft auf Schloß Ringberg am Tegernsee ein Seminar und anschließend in dem japanischen Kulturinstitut in Köln ein Symposium über gemeinsam interessierende Fragen der sozialen Sicherheit in Japan und in Europa, insbesondere in Deutschland.

111. Die Beiträge dieser beiden Veranstaltungen, ergänzt durch einen später eingereichten zusätzlichen Aufsatz 10, sind nachfolgend wiedergegeben. 6 Vgl. Gitter (Hrsg.), Das Gesundheitswesen in Deutschland und Japan. Symposium des Goethe-Instituts Osaka v. 9. u. 10. November 1979, 1982 (Bd. 9 der Schriftenreihe ,,Japanisches Recht"). 7 Vgl. Nishimura, Die Veränderung der Altersstruktur und die soziale Sicherung in Japan, u. v. Maydell, Altersstruktur und soziale Sicherheit, in: Das Recht vor den Herausforderungen eines neuen Jahrhunderts (s. Fn. 4), S. 377 ff. u. 395 ff. 8 Dazu v. Maydell, Die geplante Pflegeversicherung in Japan vor dem Hintergrund der deutschen Regelungen, in: Rechtsdogmatik und Rechtspolitik im Arbeitsund Sozialrecht Festschrift Theodor Tomandl zum 65. Geburtstag, 1998, S. 537 ff. 9 Die Beiträge (in japanischer Sprache) sind dokumentiert in: Tezuka/v. Maydell (Hrsg.), Der Weg in die Überalterung, Tokio 1998.

Einführung

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Thematisch gliedert sich der Band in drei Blöcke. Zunächst einmal werden die Herausforderungen behandelt, denen sich die Systeme sozialer Sicherheit in Europa und in Japan, wenn auch mit unterschiedlicher Gewichtung, gegenübersehen. Inwieweit die dargestellten Herausforderungen (insbesondere Globalisierung, Demographie, Arbeitslosigkeit) bewältigt werden können, hängt entscheidend von der Ausgestaltung der sozialen Sicherungssysteme ab. Die wesentlichen Gestaltungselemente werden daher im zweiten Block der Beiträge untersucht. Schließlich befaßt sich der dritte Block mit einzelnen Bereichen der sozialen Sicherheit, insbesondere der Krankenversicherung, der Pflegefallabsicherung und der Alterssicherung. Methodisch sind die Themen so aufbereitet, daß grundsätzlich die einzelnen Fragen von einem oder mehreren japanischen und europäischen Referenten behandelt werden. Bei den Einzelthemen zur gesetzlichen Krankenversicherung, die im Mittelpunkt des Symposiums auf Schloß Ringberg standen, war in Anbetracht der eingegrenzten Thematik ein Vergleich zwischen japanischer und deutscher Problemregelung möglich. Diesen vergleichenden Analysen ist jeweils ein eigener Beitrag gewidmet. 11 Die Beiträge werden in deutscher oder englischer Fassung veröffentlicht. Soweit sie ursprünglich in japanischer Sprache geschrieben worden sind, ist eine Übersetzung in eine dieser beiden Sprachen erfolgt. Dieser Band kann nur ein Schritt in einer umfassenden europäisch-japanischen Kooperation im Bereich der sozialen Sicherheit sein. Unter den Auspizien einer fortschreitenden Globalisierung ist von einer solchen Kooperation eine wichtige Bereicherung der sozialpolitischen Debatte zu erwarten. Die Beiträge dieses Bandes zeigen, daß für eine solche Erwartung sehr reale Anhaltspunkte bestehen. Es ist zu hoffen, daß die Diskussion über die aufgeworfenen zentralen Fragen der sozialen Sicherheit im europäisch/japanischen Dialog weitergeführt und intensiviert wird.

10 Ogawa, Still Imagined Welfare Communities? Reforming the "Scandinavian Model", Pension Regimes in Comparison with Japan (s. nachfolgend S. 569). · 11 Vgl. die Beiträge von Tsuchida, S. 379 und 391; Akuzawa, S. 429; v. Maydell, S. 247 und 487; Schulte, S. 535.

Teil 1: Herausforderungen I. Globalisierung

Globalization and Social Security Social Security Reforms in China

By Tadao Kiyonari

I. Introduction

Starting in the early 1990s, the changes in the nature of socialism itself have catalyzed the expansion of the market economy to a global economy. Economic globalization has in turn ushered in an area of fierce worldwide competition. At present there are several major types of capitalism. The first known as the Anglo-Saxon type, minimizes government regulation while depending heavily on market mechanisms to shape the economy. The second type, predominant in Europe and Japan, utilizes the government, private-sector business entities, and organizations between enterprises or labour unions to distribute economic resources. The third type, present in countries that were formerly socialist, is characterized by the recent introduction of a market economy and a gradual evolution toward capitalism. Twentieth century "welfare states" were typical of the second type of capitalistic economy. However, with decreasing of children and the aging of populations, coupled with slow growth and high unemployment, former Ievels of "welfare states" benefits to individuals are becoming more difficult to maintain. 1 Furthermore, as I mentioned already, an era of fierce worldwide competition has arrived, plunging each type of capitalistic economy into competition with the others. Meanwhile, corporations are required to complete fairly in the international economic area. Limiting their spending on social or environmental responsibilities in order to enhance their competitiveness is not acceptable. An investigation of China's situation in terms of these issues would be most interesting. Significant insights may also be obtained through a com1 Edited by Freeman, R. B./Topel, R./Swedenborg, B., The Welfare State in Transition, 1997. 2 von Maydell u. a.

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Tadao Kiyonari

parison between China and the former socialist nations in Eastem and Central Europe. The introduction of a market economy in China has significantly altered the nature of Chinese socialism. The country remains politically socialist with the one-party-rule of the Communist Party, while economic activity is beginning to resemble that of a capitalistic economy. Moreover, as a country China is still developing. By opening its economic system to capitalistic market mechanisms, China is aiming to fuel its rapid economic growth through direct investments from foreign sources. China must also consider global standards of social security when developing its own welfare systems. The construction and evolution of a Chinese welfare state would be a topic of considerable interest.

ß. The Characteristics of China's Social Security System Prior to China's 1978 reform and opening measures, peoples' communes were the mainstay of agriculture while state-run enterprises comprised most of industry. The communes and enterprises intemalized not only production, but daily life and social security systems as weil. With the dissolution of the people's communes, agriculture shifted to a new system under which farming families contracted for agricultural production, while Township and Viilage Enterprises replaced the people's communes for manufacturing industries located in the farm villages. In urban areas, state-run enterprises, not local or national govemment, were responsible for providing welfare. In 1992 the road to privatization was opened when state-run enterprises were renamed state-owned enterprises. The Chinese welfare system presently consists of four elements: social insurance against poverty, medical and unemployment insurance, etc., housing, education and pensions. In urban areas, these various types of welfare are provided by state-owned enterprises under "enterprise security". As it is illustrated in Table 1, local and central govemment budgets for pensions and social welfare remain almost universally below the two percent Ievel. In contrast, 1996 spending on social insurance and welfare by state-owned units, including both state-owned enterprises, other state-owned entities, universities, etc., totaled about 18 times higher than such spending by the state. This proportion has increased annually since 1984, when it was only nine times as much. It is clear that the state-owned units are the mainstays of the welfare system, not the state itself.

Globalization and Social Security

19

Such a system would be desirable if the state-owned units were soundly managed. However, most of the state-owned units are problem-riddled state-owned enterprises on which the welfare burden weighs heavily. The transition from enterprise-based social welfare to govemment-based social welfare is now necessary. New ways of sharing the cost burden between the state, enterprises and the individuals must be sought.

m. Development of the Chinese Economy I would like to provide a context for the discussion about welfare by first describing the methods by which China is developing its economy. China adopted economic policies to open its economy for foreign countries, and introduced reforms to shift towards. a market-based economy. These are positive moves toward the globalization of the economy and they have resulted in a high rate of economic growth. Chinese domestic economic development differs markedly from Japan and the newly industrializing economies of Asia (NIES) in that it relies on domestic direct investment. Japan and the Asian NIES first protect nascent industries, then Iater encourage import substitutions. Exports are encouraged when the industry becomes more competitive. When the industry is fully competitive they will remove trade restrictions and later liberalize capital-related regulations. China, by contrast, has opened its markets at the onset of the industrialization process and has deregulated capital investment. The economy is fueled with direct investment from foreign enterprises. The state has allowed the introduction of capital, technology and management practices all at once, and China's economy is growing rapidly from exports. The introduction of a market-based economy was necessary to create this growth, and China was urged to establish economic standards consistent with worldwide practices. It was necessary to establish an order that would support a market economy. Consequently, state-owned enterprises have been eclipsed by the growth of business entities that rely on the new market economy. In particular, Township and Viilage Enterprises and three key types of capital enterprises described below have grown remarkably. Township and Viilage Enterprises were originally township- or villageowned, privately-managed enterprises in farm village districts. But privately-owned, privately-managed enterprises have increased since 1984. Because they are private enterprises, their activities rely on the market economy. Some have mushroomed into large business entities since being founded. In 1996 the 23,360,000 Township and Viilage Enterprises employed a total of 135,080,000 people. In 1996, state-owned enterprises 2"

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Tadao K.iyonari

were responsible for 29 % and Township and Village Enterprises were responsible for over 60 % of the total gross manufacturing product. Township and Viilage Enterprises also employed more people. The three key capital enterprises are joint ventures, cooperative enterprises, and 100 % foreign capitalized enterprises. The combined gross product of these three types of capital enterprises has increased annually to reach half the amount of state-owned enterprises. In general, Township and Village Enterprises and the three types of capital enterprises are managed more successfully than state-owned enterprises, because they rely entirely on the market economy and because they do not have as heavy a welfare burden.2 IV. Problems of State-Owned Enterprises Despite the advantageaus resource allocations they enjoy about 40 % of state-owned enterprises currently operate at a loss, and this percentage increases annually. The local deficit of the state-owned manufacturing enterprises having independent accounting systems was only 2.7 billion Yuan in 1984, but has grown annually to reach 79.1 billion Yuan by 1996. The total deficit wou1d be immense if the chart included the deficits of state-owned enterprises in other industries. Also, among state-owned manufacturing enterprises, the average proportion of pre-tax profit to total capital was a healthy 24.8% in 1980. This proportion decreased to 23.8% in 1985, 12.4% in 1990, 9.8% in 1994, 8.0% in 1995 and 6.5% in 1996. It is undeniable that state-owned enterprises have difficulties adapting to a market economy and that they are bureaucratic and inefficient. However, their heavy welfare burden is also a factor. Their free or low-cost medical, pension, housing and education benefits contribute greatly to their collective deficit. As the Table illustrates, social insurance and welfare expenditures have grown consistently at the rapid pace and it is clear that the state-owned enterprises welfare burden is increasing. Also, the nurober of retirees and resigned persons associated with stateowned units is increasing annually. For each retired or resigned person there were 12.6 workers in 1980, but only 7.7 in 1975, 6.0 in 1990 and 5.9 in 1996. This means that in 1996 only 5.9 workers supported each retired or resigned person. 2 Township and Viilage Enterprises walking towards stable development, "Beijing Weekly" 1997, No. 46, and "The movement and direction of development of Township and Viilage Enterprises", "Beijing Weekly" 1998, No. 8.

Globalization and Social Security

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The state finances the deficits incurred by state-owned enterprises through subsides. There are changes in subsidy Ievels. These changes were calculated by deducting the enterprises' taxable income from their total amount of deficit subsidy. The reform of state-owned enterprises is an urgent issue facing China. The reduction of the welfare burden is inevitable, but at the same time a system must be built to handle the market economy. Creation of corporate shares and privatization of enterprises are two measures that appear to be necessary. V. Creating a New Social Security System The Chinese population is rapidly aging. Since the late 1970s, urban areas have bad strict population restraint policies such as those limiting families to only one child. Already China's population of 60-and-older senior citizens has reached 120 million people, the largest of such a population in the world. The percentage of this population segment within the whole has reached 9.7 %, and is expected to exceed 10% in the year 2000, and to reach about 25 % by 2050. If we consider the over 65 popu1ation as a percentage of total population, it is obvious that from 2010 onwards aging will proceed rapidly in China, faster than in Japan. As a result, China faces the difficult challenge of a population that is aging faster than present Ievels of per-capita income are able to support. For now it appears necessary to promote vigoraus economic growth to raise income Ievels to support the aging population. However, for the short term, there are Iimits as to how much the need can be handled by government spending. Each year there are large spending deficits and fiscal reforms are thus inevitable. The details of budget and spending patterns reveal that the central government is operating with a surplus and local governments have deficits. In 1996 the centrat govemment bad a surplus of 151 billion Yuan and local governments bad a combined deficit of 203.9 billion Yuan. The balance was an overall deficit of 53 billion Yuan. Local governments pay large subsirlies to state-owned enterprises to cover their deficits. These subsidies are especially large in coastal regions. Welfare costs are bome mainly by local governments. However, as regional economic differences increase, subsirlies from the centrat to the local governments are being used to redress the discrepancies, causing the central government to run a deficit while the local governments enjoy a surplus. In any case, the large overall deficit is being covered by the distribution of government bonds. The causes of this deficit are varied.

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Tadao Kiyonari

Especially Iarge sums are paid to cover the deficits of state-owned enterprises. The govemment also bears the large burden of redeeming previously-issued deficit-covering bonds, creating financial difficulties. In order to create a new social security system therefore it would be necessary in China to simultaneaus reform state-owned enterprises while increasing the population of the burden bome by the state through fiscal reform measures. Unavoidably, the burden would be shifted from enterprises onto individuals and onto the state. A Labour Law was enacted in 1994 and put into effect in January 1995 under which the socialist market economy was adjusted and international Labour Laws and Regulations were adopted. Article 70 of this law provides the establishment of a social insurance system for the general population. Social insurance is the core of the social security system. The law's objective is to establish a universal, unified social insurance system that includes insurance programs for retirement, unemployment, medical and workmen's compensation, maternity and child-rearing.l The law provides the unification of six factors in the overall social insurance system in order to expand its implementation. The six factors are: benefits for all workers; fair labour conditions, uniform enterprise payments, insurance premiums, payment standards, and management systems. China's various regions exhibit great variations in the Ievels of social insurance systems; in a growing number of regions such systems have already been established. The creation of a new social insurance system has indeed already been started. Furthermore, the current system under which the govemment and stateowned enterprises provided housing for workers free of charge or at low rent will be abolished in July of this year. Now individuals will be able to own their own homes. This will reduce costs burden on state-owned enterprises while introducing a market mechanism into the housing market. The resulting increase in housing construction should fuel domestic demand and aceeierate overall economic growth. China has clearly embarked on the development of a 20th century type welfare state.

VI. Conclusions China has achieved a high rate of economic growth through the expansion of its market economy. The growth of the coastal regions is dramatic and the differences between different regions are increasing. Populations 3

Ministry of Labour, etc.: Social Insurance System Reform 15 Lectures, 1995.

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are migrating and indigenous local communities are breaking up. Market discipline is lacking and many people have become wildly materialistic, most conspicously in urban areas. Therefore, it will not be a simple matter to create a system under which the burden of social security is to be shared by individuals, government and enterprises. Competition between individuals is keener and the sense of solidarity is weakening. Local governments are becoming more active than the central government, and the economic differences among the regions is reflected in welfare. Some regions are ahead of others. The management quality of state-owned enterprises is deteriorating. Moreover, workers rely heavily on organizations, they do not think very independently. Amongst such a population self-help systems are of limited use. In addition, since the Chinese economy still produces only a low percapita income, the market economy is still insufficiently developed to cover a part of the welfare demand. Moreover, there are very few non-profit organizations that would help fill human needs through volunteer activities. The spirit of socialism has died. China presents a marked contrast not only to the developed nations but also to the Central and Bastern European nations.

24

Tadao Kiyonari Total Expenditure and Social Welfare Spending

(unit: 100 Million Yuan)

Year

A

B

c

D

E

F

G

1984

1701

25 (1.5)

58

-

27

213

Tenthousand 1062

1985

2064

31 (1.6)

0

463

32

274

1165

1986

2205

36 (1.6)

83

283

54

344

1303

1987

2262

37 (1.7)

63

334

61

416

1424

1988

2491

42 (1.7)

134

395

82

538

1544

1989

2824

50 (1.8)

159

535

180

636

1629

1990

3084

55 (1.8)

146

501

349

777

1742

1991

3387

67 (2.0)

237

436

367

913

1833

1992

3742

66 (1.8)

259

385

369

1096

1972

1993

4642

75 (1.6)

293

362

453

1387

2143

1994

5793

95 (1.6)

575

366

483

1646

2249

1995

6824

115 (1.7)

582

328

640

1980

2401

1996

7938

128 (1.6)

530

337

791

2297

2515

Source: Chugoku Sokei Nenlcan Note: Figures in parentheses are the proportion of social welfare expenditure to total cxpenditure.

A: Total cxpenditure. - B: Social wclfare cxpenditure. - C: Deficit. - D: Subsidy funding to cover entcrprise dcficit. - E: Deficit of industrial cnterprises with independent accounting systems. F: Statc-owned units insurance and welfare expenditures. - G: Statc·owned units retired and resigned persons.

Social Security and Economic Development Evaluation of the Japanese Experience

By Yoshinori Hiroi I. Preface

Many developing countries, including the Asian countries, have achieved rapid economic development in recent years. Building a social security system of a given country, such as medical care, pension and welfare, in an appropriate form corresponding to the population structure, employment structure and level of economic development, among other factors, really means building an essential and vital social infrastructure along with the development of a strong industrial infrastructure. Japan achieved rapid economic development as an early growth nation after World War li and has been creating and improving its social security system which is relatively excellent when viewed from a cost-benefit perspective. We believe that Japan's experience may be viewed as instructive for many developing countries in a variety of ways. European countries, the United States and various international organizations have already developed various policy responses to this phenomenon. For example, in 1994, the World Bank published a report on developing countries' pension policies, which was entitled "Averting the Old Age Crisis". This report has bad a major effect on the creation of pension systems in South America and the Eastem European countries. Interestingly, according to this report 29% of all elderly people aged 60 or older who will increase in number around the world by 2030 will be Chinese people, and another 29% of them will be Asians (excluding Japanese) other than Chinese people. At any rate, the report suggests that the increase in the number of the elderly in developing countries will be remarkable. It truly represents "global progress in population aging". lt is under those circumstances that in the year 2000 Japan will have the most aged population in the world, exceeding Sweden, and will be literally leading the pack in the "global aging" race. The following seem to be the focal points in discussing the above. First, Japan, as a late-starter capitalist country in Asia, has rapidly become indus-

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trialized since the end of the 19th century and demonstrated economic growth based on a "government-led and catch-up style" following the European countries and the United States as a model. As shown in such a process, Japan has existed as a kind of "developing country" as opposed to an early industrialized country. This, as we are going to discuss, is proven in various senses in the structure of the social security system itself. It can also be uniquely observed in factors such as the following ones: the ratio of employees engaged in the primary industries was high until a relatively late stage of history; and a transformation in the employment structure, urbanization and a decline in the birth rate among other factors have rapidly progressed. Considering these points, Japan's experience, in a way, has a very unique meaning with regard to "the establishment of the social security system in late-starter developed countries", which cannot be seen in the experience of the Western countries. Japan's experience including both positive and negative aspects, is also positioned as a case which provides various suggestions to our main themes "international cooperation in the area of sot:ial security" and its fundamental background, "economic development and social security." The future aspects should be discussed as weiL Aging in Japan has been recently noted and will continue to progress at a remarkably high speed as a result of the rapid change in the economic and social systems due to being a late-starter developed country and also as a result of a drastic drop in the birth rate particularly during the ten years after the war (1945-1954). These characteristics of Japan have already been or are predicted to be experienced by middle-income or developing countries. In the light of this aspect as weH, that is, "the fast progress in aging and responses to it", Japan offers uruque sigruficance. Second, we would like you to note in particular that the study on the aforementioned issues is not going to analyze and evaluate the single subject of how the Japanese social security system was established and developed separately from the rest of the society. lnstead, it will examine the system as a whole in terms of its interdependent and dynamic relationship with the underlying economic and social systems. lt could be said, in that sense, that the analysis in this study shares the same Standpoint with the "comparative institutional analysis" or the "evolution of the economic system" both of which have been actively studied in the area of economics in recent years. Additionally, only through a study with the focus on the mutual (complementary) relationship between the social security system and the economic and social systems as a whole it would be possible to determine which part of the development of Japan's social security could be really universalized in other developing countries, and which part could not be universalized because it derives from special conditions of Japan.

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ß. The Characteristics of Japan's Social Security System and Evaluation

We would like to omit the generally known history and avoid a "textbook-style" explanation of Japan's social security system here, since those are already available in various documents. lnstead, we would like to outline and review the characteristics of Japan's social security system and give our evaluation, based on the standpoints mentioned above. 1. ltems with Regard to the Design of the System

(1) Japan's social security system began as a German-style system of

social insurance but has been gradually shifted to (the British-style) universalism.

(2) The national govemment itself became the "insurer" for Japan's social insurance (in the form of govemment-managed medical insurance, National Pension and Employees' Pension in the area of pension). (3) The group of non-employee workers (those engaged in agriculture, forestry and fishery, and the self-employed) shares a relatively large portion of the economic structure in Japan. Efforts were undertaken to cover groups such as this one with social security (especially in the area of medical insurance). (4) Medical insurance was developed before pension, but the pension system expanded more rapidly. 2. Relationship with the Underlying Economic and Soclal Systems

(1) lt is believed that the system of universal insurance has bad a positive

effect on economic growth, functioning as a kind of industrial policy.

(2) Because the high economic growth period coincided with the demographic transition period, economic growth was achieved while the nation remained "young" (on the other band, the "debts of the aging society" were postponed.). (3) lt appears that the social security system has been functioning as the other side of the coin in the so-called Japanese-style management system or employment practices (for example lifetime employment, a low unemployment rate and a small percentage of unemployment insurance). First, the four points in ltem (1) above, which concem the design of the system itself, will be examined one by one. Those points are closely related

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to each other, and thus create one comprehensive element as will be summarized later. 1 a) Pursuit of Universal Health lnsurance and the Concept of Universalism

First, ltem l. (1) brings up the point that Japan's social security system began as a German-style system of social insurance but has been gradually shifted to (the British-style) universalism. By the term "German-style social insurance system" we mean a social security system which is workplacebased, which has an income-related benefit structure (this is particularly obvious in the area of pensions) and which derives its main revenue from premiums." This system is primarily based on employees. Therefore, the benefit is relatively small, or participation is not mandatory in the first place for non-employee workers (those working in agriculture, forestry and fishery, and the self-employed). In fact, under today's security system in Germany, the only voluntary participation applies to the self-employed or those in the high-income group for medical insurance. Also, wives of employees, etc. cannot become participants in the pension plan. On the contrary, universalistic models in social security share the basic concept that the system must cover all the people, provide uniform benefits and be funded through tax revenues, although ·some variations may be found among the systems. As long as this is the case, there is no essential difference in benefits between the employee group and the non-employee group. Below we would like to summarize the basic models for social security as they are related to the later half of this report. We also will summarize the American-style market-oriented model which does not belong to any of the above. Examples (a) Universalistic model- Coverall the citizens (UK and Sweden) - Uniform benefits (orientation to equality) - Mainly funded by taxes (b) Social insurance model- Basedon workplaces (Germany and France) - Income-related benefits - Mainly funded by insurance prerniums (c) Market-oriented model- Focus on private insurance (US) - Minimum intervention by the national govemment - Self-help and volunteers t

E. g. Jinushi (1996).

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In an effort to illustrate the point that Japan's social security system started as German-style but has gradually shifted to the British-style of universalism, at least two points or two stages in the following can be pointed out. The first points out that the foundation for the system of "universal insurance" was virtually built during World War II, went through a period of chaos, and was finally completed in a sense and realized in 1961. As mentioned above, a mere "social insurance" system does not necessarily mean "universal insurance". In fact, the "universal insurance" system has not been adopted in Germany which is the country of the "culmination of social insurance". In that sense, in striving to build a universal insurance system, it was virtually certain that Japan would be forced to move away from the German-style model. 2 Why then did Japan decide to pursue a universal insurance system? Universal insurance was originally advocated as a policy with the reference to a "universal conscription system" policy. The origin goes back in history to the "Round Table for Organizations in Cooperation to Promote National Health Insurance", which was held in 1942. This round table was sponsored by "Taiseiseiyoku-kai," as part of the effort to promote the concept of national health insurance. The event led to the Universal Insurance Campaign later (in connection with this, the national health insurance spread to 95 % of the municipalities throughout the nation by the end of fiscal 1943, which means that the national health insurance reached most areas of the nation except for cities by then). This period is also called the "first universal insurance period".3 As for the pension insurance, the following types were developed around the same time, and they formed the basis of the present Employees' Pension Insurance. 1942: Workers' Pension Insurance Male factory workers, etc. were the target. 1944: Employees' Pension Insurance Expanded to include female employees and clerical workers (a developmental reorganization of the Workers' Pension Insurance). The formation of the aforementioned pension insurance exhibited an aspect of a wartime footing rather than the national health insurance itself. Some documents in those days Iist the following objectives for the establishment of a pension system. (a) Preventing workers from changing employers on a short term basis and encouraging them to work for the same employers for a long time --t 2 As for the modeling of welfare states, refer to Titmuss (1974) and Esping-Andersen (1990). · 3 E.g. see Saguchi (1977), Chapter 7 and Health Insurance Bureau, MHW (1974), p. 116.

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Reserving and reinforcing the labour force, and expanding production capacity; (b) National savings =Contribution to capital accumulation; (c) Solution to the inflation caused by increasing military goods demand. The pension insurance in those days functioned as a part of the wartime policies. Although the "universal insurance" system was finally completed in 1961, 16 years after the end of the war, it was under the war footing during the period of 1940 through 1945 when its substantive basis or its "philosophy and motivation" was created. To put it bluntly, it can be said that the goal for the entire nation only changed from the execution of war to "economic growth" and that the "universal insurance" system was merely positioned as one powerful measure to pursue the goal after all. Mr. Yukio Noguchi proposed a theory that Japan's govemment-led style of the economic system in the postwar period should be viewed as the "product of the regime created in the year 1940" since it was a continuation of the national mobilization effort during the wartime.4 It is fair to say that the "universal insurance" has its root in the 1940 regime both in name and reality. The text above describes the first step in "Japan's takeoff from the German-style model". The second step taken in the same direction (from a German-style model to a universalistic model) seems to include the two events below: * Formation of the health service system for the elderly in 1982. * lntroduction of the Basic Pension system in 1985. The second event will be explained first since the objective is clear. As observed before, the medical insurance system bad reached a point at the end of the war when it was almost called "universal insurance". In other words, the medical insurance system was organized as a National Health Insurance system for non-employees. As for pensions, however, no system was available for a while in the postwar period for non-employees (the reason for such a difference between the areas of medical care and pensions will be studied later). Then, the "welfare pension," which is a non-contributory system, was established in 1959, followed by the "National Pension" which is based on a contributory system and which was started in 1961. Thus, the "universal pension system" (this can be referred to as "universal insurance" since a pension is a type of insurance in a broader sense) was developed for the first time. Under this system, how4

Noguchi (1995).

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ever, the wife of an employee, for example, did not have a right to claim pension benefits (in her own name). As a result, she would be placed at a disadvantage if she were to be divorced among other situations. Therefore, the Basic Pension system was introduced literally with the concept of "pension rights to all" in an amendment of the law in 1985. The concept of a "Basic Pension" does not exist in Germany. This system is characteristic of those countries with a universalistic model for social security (UK, the Northem European countries, etc.) and is quite distinct from the system in Germany. At that point, Japan was able to combine a universalistic model (a Basic Pension which is characterized by a uniform benefit) and a German-style social insurance (workplacebased and income-related pension) by adopting "a Basic Pension on the first tier and an Employees' Pension on the second tier". This was a shift from the German-style model to a universalistic model. Therefore, if Japan continues to take this path, the public pension system in Japan will be finalized as a complete Basic Pension, abolishing (privatizing) the Employees' Pension. In that sense, it is possible to take the view that Japan is still on the path from a German-style model to a universalistic model. The health service system for the elderly particularly exemplifies the fact that the Japanese social security system is in the midst of a transformation. In a nut shell, the system was developed in line with the policy advocated by the Ad Hoc Commission on Administrative Reform and the Administrative Reform in the 1980's and after, under the motivation to "save the National Health Insurance from financially difficult circumstances without increasing the burden on the national treasury (in which tax is the revenue source) even by one yen (therefore, the medical care costs for the elderly are supported by cost-sharing among the insurers)". This type of system, in which the nation shares the medical costs for the elderly alone, cannot be found in Germany. This means that the health service system for the elderly can be viewed as a transformation from a German-style model in a sense different from the case for pensions. In the case of medical insurance, however, it can be said that in fact, there was already a major takeoff from a German-style model upon the establishment of the National Health Insurance System. The direction, in which tax is gradually invested into social insurance (this does not exist in Germany), was already taken in the area of National Health Insurance as weil (the cost-sharing ratio of the national treasury to the National Health Insurance gradually increased from 20% in 1953, 25% in 1958, 35% in 1962, 45% in 1966 to 50% in 1984). Therefore, unlike the introduction of the Basic Pension in the area of pensions, the change in the medical insurance in later years was not very significant as an epoch-making event in a relative sense. In addition, the health service system for the elderly still

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involves a transitional nature. In any case, the direction "from a Germanstyle model to a universalistic model" can be viewed as a basic vector in the development of Japan's social security, which can be pointed out for both medical insurance and pensions. That was a pursuit of the direction "to ensure coverage of the entire nation" (universal insurance) and further to have the structure of contributions and benefits as uniform as possible (introduction of the Basic Pension, etc.). The investrnent of tax into social insurance was gradually expanded over the course of time. To summarize the above, it may be possible to interpret the development of social security and the economic growth up to date in Japan in the following way. If we look at the period from the end of the war to the end of the 1980s as a part of an "uphill climb" to substantial economic growth, we can find three milestones. They are (a) a takeoff, (b) being in the midst of change, and (c) the ending period. It may be possible to combine each of those three with certain events in the course of developing social security, as seen in the following chart. Then we can clearly understand the history that both economic growth and the universal insurance system have evolved literally as two inseparable wheels under the same developmentoriented intention. b) The National Govemment as an lnsurer

The transformation of Japan's social security system from a Germanstyle model to a universalistic model is pointed out in 1. (1) above. Inseparably related to this are the elements of 1. (2) and (3) below. (2) The national govemment served as the "insurer" for Japan's social insurance (in the form of govemment-managed medical insurance and National Pension and Employees' Pension in the area of pensions). (3) The group of non-employee workers (those engaged in agriculture, forestry and fishery, and the self-employed) shares a relatively large portion of the economic structure in Japan. Efforts were undertaken to cover groups such as this one with social security (especially in the area of medical insurance). First, (2) will be discussed. As opposed to a tax-based system, insurers in the social insurance system in normal cases are originally private organizations although they are expected to abide by various public regulations, etc. The importance of their self-discipline is emphasized. The sickness fund in Germany is a typical example. The fund is operated on premiums only and is in charge of negotiating medical fees among other things with the medical associations. In Japan, however, as is the case with govemment-managed medical insurance, the National Pension and Employ-

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ees' Pension in the area of medical insurance, an unusual form of a social insurance system, was adopted. In this system, the national govemment itself functions as the insurer. This is a kind of state patemalism. Such "state-led social insurance" is a distinctive characteristic of being a late comer, and at the same time, when stated reversely, it may suggest being a useful approach to "designing a social security system in the developing countries". Looking at each specific area, a fonn of health insurance society has been adopted for large companies in the area of medical insurance. This society seems to bear a strong resemblance to private-sector organizations. However, the structural positioning of the health insurance society in Japan is outlined in the following. A health insurance society, as a substitute for the national govemment, administers health insurance programs although the national govemment is primarily responsible for handling all such programs. This is a case in which the positions of the national govemment and private sector are reversed. (The above outline does not state that "the national govemment shall serve as an insurer for small- and mediumsized businesses which have difficulty in establishing a health insurance society although health insurance societies originally shall handle all the health insurance programs for them," but on the contrary, it states that health insurance societies, as substitutes, shall administrate programs for large companies, which originally were to be handled by the national govemment.) Therefore, upon the establishment of the Health Insurance Law, the positioning of mutual aid associations, which existed in some private companies in those days, became an issue. No private-sector mutual aid associations were approved as organizations to administer health insurance after all, except for mutual aid associations of national enterprises, such as one for the National Railways Corporation, among other societies. The conclusion was that only the health insurance societies, which were to be newly established in the framework of the Health Insurance Law, could be approved. (In other words, the Health Insurance Law excluded only mutual aid associations for national enterprises from the application of the law.) With regard to the Kanebo mutual aid association, which was a representative of private-sector mutual aid associations back then, there were some profoundly interesting comments. At that time one specialist commented that "if private-sector mutual aid associations were allowed to take charge of the health insurance, then Japan's private-sector mutual aid associations would have developed to be comparable to the mutual aid associations for national enterprises".5 Also, another specialist commented that "in European countries, a self-goveming society functions as an insurer almost 5

Kitaoka (1942), p. 284.

3 von Maydell u. a.

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with no exception. In Japan, however, the national government itself serves as an insurer since the concept of insurance itself is not yet well established in general, and mutual aid associations have not been sufficiently developed" .6 c) The Dual Structure of the Economy and the Significance of Govemment-Managed Health lnsurance

As described above, the area of medical insurance adopted a dual system of both government-managed health insurance and society-managed health insurance (also, National Health Insurance existed in addition to the previous two entities). The national government was the direct insurer of the government-managed health insurance, which is for small and mediumsized companies. When looking at this issue from the viewpoint of "designing a system in the area of social security in developing countries" or more broadly, "income redistribution in the development process" in this report, we can look at it from the viewpoint that establishing the government-managed health insurance system was a characteristic measure in coping with the movement toward a dual structured economy which is peculiar .to developing countries. The issues facing dual structured economies is one of the main topics in development economics. The following statement is an example. "When large companies with a high capital intensity grow at a phase in which cheap labour is abundant, a gap in productivity and wages between small and medium-sized companies and large companies expands. This further leads to more serious inequalities in income distribution. This so-called 'dual structure' phenomenon was observed even in Japan durlog the developmental process of the heavy and chemical industries over the period between the two world wars. Today, a dual structure is highly likely to cause inequalities in developing countries."7 In addition, with regard to the more generat links between the development process and income distribution, there exists the so-called "Kuznets' Ioverted U Hypothesis" (the name derives from the shape of the arc, which is drawn by per capita GNP in the horizontal axis, and the Gini coefficient in the vertical axis. It is shaped like an upside down letter U). This hypothesis explains that when per capita GNP increases, the tendency for greater inequality increases first (the Gini coefficient, an indicator of degree of inequality increases). After reaching a certain stage, however, the tendency shifts to equality. 6 Mori (1923), pps. 124-125. As for the issue on the positioning of mutual aid associations when the Health Insurance Law was established, refer to Saguchi (1977), Chapter 4. 7 Hayami (1995), p. 188.

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When examined from the above viewpoint, the govemment-managed health insurance system is considered to have functioned as one major means of slowing down such movement toward a dual structure and toward the development of a gap in income distribution in the development process (in other words, as a means of moderating the degree of the curve of inverted U). It is difficult to evaluate here how much the system has contributed to economic growth itself, not to mention the correction of the income gap. However, it cannot be denied that the system may possibly have contributed to stable growth among small and medium-sized companies. In that sense, we can conclude that the govemment-managed system functioned as an essentially significant measure for small and medium-sized companies. These Standpoints are considered very important for cooperation in the area of social security. d) In the Case of Pensions

As regards an international comparison of insurers, Japan's medical insurance consists of a govemment-managed health insurance system as weil as a health insurance society system for each company and for National Insurance in which the municipalities are the insurers. As a result, in Japan's unique system, the overall nurober of insurers is remarkably high in comparison with those of other countries. That is, the national govemment, a huge insurer, and many other smaller-scale insurers are set up all independently. In the case of pensions, since 1942 when the workers' pension system was adopted, a system in which a state or the national govemment serves as an insurer in general (except for pensions for govemment employees, mutual aid associations for national enterprises, etc.) was established. Pensions adopted a system, in which the state serves as a unified insurer, unlike that of health insurance in which a health insurance society was established for each company. The workers' pension and the Employees' Pension systems (1944), a developed form of the workers' pension, have been viewed as those "which should be called the only form of social insurance beyond the boundaries of companies" since the beginning of these systems. It is also possible to give the following positioning to those systems: "Although Japan's social insurance system before World War II was more or less based on income groups and company-specification, only these pension systems seemed to cover private-sector workers uniformly".8 In those days, of course, there 8

Saguchi (1977), p. 279.

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was no transportable system in the case of changing jobs, thus, a companyspecific character actually still existed (the transportable system was established in 1959, when the Transportable Pension General Provisions Law as weil as the National Pension Law were enacted). This originated from the aforementioned objectives in view of establishing a pension system which is "preventing workers from changing employers on a short term basis and encouraging them to work for the same employers for a long time". When Japan's medical insurance system and the pension system are compared as a whole, we can point out that the unified management by the state is more characteristic of the pension system. Needless to say, we can indicate that the pension system is generally less community-based than medical insurance, and that the unification of management is often requested for the pension system, because it is a long-term insurance and as a result, leaves a concem about transportability. Even after taking those points into consideration, we think that a strong tendency toward the unification of management can be still found in Japan's pension system. lt could be said that this is probably attributed to the underlying history (i. e. that the pension system was established upon the wartime request for mandatory savings for the purpose of capital accumulation).9 e) The Positioning of Those in Agriculture, Forestry and Fisheries and the Self-Employed as a Result of the National Health lnsurance

So far, we have reviewed the characteristics of Japan's social insurance system from the viewpoint that the national govemment itself has acted as the insurer. However, our review of the topic mainly focused on the group of people being employees and not on those working without being considered employees (those working in agriculture, forestry and fisheries, and the self-employed). Considering that these people are working in the informal sector, it is this group, rather than the employees group, who has become the biggest issue in designing a social security system in developing countries. For example, Michael Jenkins, a consultant for the International Social Security Association (ISSA) indicates that "rural, agriculture and informal sector workers have often been denied the social security protection" and "this is particularly true in the case of developing countries". 10 Here, another characteristic point becomes clear as to the development of Japan's social security described in 1. (3), that is that "great efforts were made to ensure that the nation's social security system (especially in the 9 Also, Saguchi (1977) points out in p. 279 that "it is ideal to have a state-initiated, unified pension system if the objective of the system is to raise the present military expenditure". 10 Jenkins (1993).

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area of medical insurance) covers non-employees who represent a relatively large portion of the economic structure of Japan". First, let's Iook at some specifics. As regards an international comparison of the yearly changes in the ratio of those working in primary industries, we clearly see that the ratio for Japan was extraordinarily high among the developed countries until around the 1970s, and that the ratio also dropperl at a remarkably high speed. These aspects point to the characteristic of Japan having been a developing country in earlier years. For that reason, it can be said that those points offer many suggestions to those countries which are currently in the developing stage. We have just stated that it "is this group who has become the biggest issue in designing a social security system in developing countries". If we were to put it from the viewpoint of the other side, we could state that the developed countries of Europe and the United States respectively did not have to struggle with this issue in designing their social security systems. Their social security systems were built and expanded from the end of the 19th century to the mid-20th century as they traced the process of the preceding industrialization, so to speak. Also, those engaged in the primary industries were already a small group at the time of World War IT and during the postwar period. Therefore, even if those people were excluded from the coverage, or were only eligible for voluntary participation, it was still possible to realize a situation where social security would cover most of the people. Taking this historical background into consideration, we think it possible to state that Japan was the first country to face the issue of "providing social security coverage for those in agriculture, forestry and fisheries, as weil as for those in an informal sector" on a large scale, as a later-starting developed country. In that sense, it could be said that the case of Japan was the first one to grapple with the issue of "designing a social security system in a developing country". In connection with this, Guhan, an economist in India, discusses in "Limitations of the Formal Model" that "it does not make sense to regard the social programs in France, the United Kingdom and the United States as presenting a shop window from which a developing country can select the goods it prefers" and that "neither Beveridge, Bismarck nor Roosevelt provide a model for social security in developing countries".11 Japan is the first country to face this issue. If we were to put it conversely, it can be stated that the "Japanese-style model" very possibly presents some unique suggestions for currently developing countries. II

Guhan (1994), p. 37.

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The most symbolic system in this regard is the National Health lnsurance System. For Japan, which started with German-style social insurance, this community-based National Health Insurance System was established as the first element of the social security system which is unique to Japan and which cannot be found in Germany, as Japan was weil aware of its uniqueness. There are various documents including testimony by the concerned people of that time regarding the above-mentioned circumstances. 12 As the objectives and the background of the establishment of the National Health Insurance, various measures were pointed out, including relief measures for darnage and decline in the rural communities after the Showa Era depression, and the reinforcement of labour force in rural villages as urban workers in reserve or "a source of supply" for urban workers. However, a basic and still the most important underlying precondition is that the ratio of those in the primary industry was predorninantly large in Japan in those days, compared with the early-starting developed countries of Europe and America, and thus, Japan was in a situation where the social security system could not have been developed without taking this group of people into consideration. In this sense, it is possible to say that Japan attempted to introduce and promote a social insurance system at a relatively early stage during the industrialization period, when the dorninance of the industrial structure shifted from the primary industries to the secondary industries. Furthermore, it is also possible to say that developing countries share this concern about the positioning of a large group of workers in the primary industries when social security is at a developmental stage. It is not pensions but medical insurance that becomes the major issue in this case. Pensions, which represent life security for the elderly, do not stand as a major concern in rural districts at this stage, since those people are supported within the farnily. However, it is difficult to substitute medical care services for support from the family, and the need for medical care services is not much different from that of workers in urban areas or the employees group (although the possibility of injuries and diseases due to labour accidents, which is peculiar to urban workers is small). Medical coverage for those in agriculture, forestry and fisheries then becomes an issue. Japan responded to this concern by introducing a National Health Insurance program, a community-based insurance system. At the time when the National Health Insurance Law was enacted in 1938, municipality-based or occupation-based voluntarily established insurance societies were the primary administrative organizations. In 1948, however, "principles for public 12

Shimazaki (1994).

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operation by the municipalities" were adopted in the light of promoting the system, which was then followed by forming a system of voluntary establishment and compulsory participation. Finally, when the National Health Insurance system was founded in all municipalities in 1961, the universal medical care insurance program was completed. With regard to the formation of the National Health Insurance program, the information below was recalled by one of the people who were in charge of planning policies at the time when the system was established. Since I was asked to survey the econornic situation of rural districts, I carried out the survey, then I proceeded with a study on the medical care insurance system in the rural areas of other countries. However, the systems in other countries in those days all dealt with labour insurance, which cannot be used as a model for Japan, a country comprised of small-scale farrning based largely on independent tenant farmers. So, we thought that a unique approach must be adopted for Japan. After doing some hard thinking, I finally determined that a farnily system as weil as a sense of local unity as a result of the farnily system and feudalism are still firmly entrenched in the rural districts of Japan, thus the virtue of supporting each other in the neighborhood has been handed down through the generations. Would it be possible to create a community-based sickness fund for each jurisdiction based on a spirit of local unity, under the guidance and supervision of the national govemment and local public bodies? This system would avoid the negative effect of adverse selection to some extent, (ornitted) so the concept was developed in this wayY Accordingly, the National Health Insurance virtually started out as "agriculture insurance" based on the farrning community (called "mura") in Japan, "a late-starter country, with 50% of its population composed of workers in the primary industries". It is the most characteristic and unique system among all the social security systems in Japan. It can be said that as a late-starter country, Japan's unique industrial and employment structures in those days spontaneously called for such a system to be developed. In that sense, we think that this system presents itself as an effective option for designing a medical insurance system, which can be universalized in developing countries with sirnilar conditions. In addition, another issue to be discussed is whether the National Health Insurance system is of an "Asian-style or a developing country-style". That is also a basic question. Our evaluation is described in the following.

13 Hidefumi Kawamura, "Memories from the Establishment of the National Insurance Law", Health lnsurance Bureau, MHW (1974), p. 238.

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(a) Does this system have a universal meaning over the times to an area such as Asia, in which a certain rural living structure and family attributes exist (= Asia-style)? (b) Or, does this system have a significance only during a specific period (a period when the population of the primary industries, etc. exceeds a certain percentage of the entire population, and a "mura" type community still substantively exists.) in the industrialization of late-starter countries (= developing country-style)? It is difficult to find an answer to this question at this point. However, we think that this needs to be answered. This, in fact, is an issue to be evaluated to determine whether a National Health Insurance-type system can be applied to developing countries, as weil as to predict "the future of National Health Insurance in Japan". Considering the situation that the current National Health Insurance at least has been fundamentally transformed and is losing its substance compared to the original one, we think that the system may share a strong characteristic of (b) above. Thus, we think that the system should be considered as one which only applies to a certain limited time in history. (At least, it requires a fundamental reorganization for establishing insurance groups, taking into account the situation where the insurance group has been losing its original substance in the course of changes in the industrial structure.) f) The Relationship between the Medical lnsurance and Pension Systems

Now we will discuss the last characteristic point described in (4) conceming the design of Japan's social security system as a whole, that is "Medical insurance was developed before pension insurance, but pension coverage expanded more rapidly". The following two points explain the specific facts as to the above Statement "Medical insurance was developed before pension insurance". (a) The Medical Insurance Law was enacted in 1922 and went into effect in 1927, while the National Pension Law was not enacted until 1941, and was further established to respond to special circumstances under the wartime system, as explained before. (b) The development in medical insurance saw the establishment of the National Health lnsurance system in 1938 and "the first-phase universal insurance" during the prewar period already. The development and implementation of the pension system, however, bad to wait until 1961 upon the completion of the universal insurance. It was then when cover-

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age for the self-employed and farmers (the National Pension system) was finally offered. It is fair to say that, based on the substance of the programs, (a) above relates to the employees group, while (b) relates to farmers and the selfemployed. In discussing (a) one can notice the·time lag in the establishment of the two laws compared with Germany, in which old-age and disability insurance was established in 1889 just a few years after sickness insurance (1883). As an underlying situation, the need for pension coverage was not as pressing as that for medical insurance due to the short average life expectancy (The average life expectancy formales was approximately 47 years in those days.) and the practice of family support, etc.; and there were technical difficulties in maintaining pension insurance because it is a long-term insurance. 14 So (b) above was deemed more important than (a). As mentioned somehow above, in the case of those working in agriculture, forestry and fisheries, and the self-employed (non-employees group), it is common to live with the elderly and support them within the family, with the employment rate for the elderly being high due to the fact that there is no mandatory retirement age system for them. Therefore, the demand for a formal pension system from this group was relatively small in comparison with that from the employees group. On the other band, both groups share similar needs for medical care in general. As a result, the medical care services provided ought to be as equal as possible for both groups. In other words, the need for pensions is different from that for medical insurance in the employees group and the non-employees group, which we think is reflected in (b). This statement can be generalized and summarized as follows. The social security system principally functions as a substitute for and a supplement to the informal support system (in farnilies in particular), which is weakening and dissolving in line with the development of industrialization. lt replaces this crumbling system with a more formal one. This being the case, the demand to develop a system increases in the areas where families have the greatest difficulties in meeting their needs, while the changes in the magnitude of needs (e. g. due to the changes in the population structure) influence, as a variable, such a demand. Basically, these changes are believed to be taking the following order. Medical care -+ economic support for the elderly (= pensions) (-+ care for the elderly). 14

Saguchi (1977). See p. 165.

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Accordingly, as was the case with Japan, a good reasonable background is perceivable behind the fact that the development of the social security system has taken a "medical care first, then pensions" approach. Taking this into consideration, however, it is clear that the pension system was developed later then rapidly expanding. As the background, the following is conceivable. (a) With the ratio of the non-employees group being large until relatively recently, the custom of providing support within the farnily remains, and thus, the share of pensions stays relatively small until it reaches a certain stage; (b) however, when the progress of the economic growth and industrialization reaches an advanced level, aging proceeds remarkably fast (with "a rapid drop in the birthrate" at the early stage as a background). Consequently, the size of the pension benefit is likely to expand immensely in accordance with improved benefit levels (Japan introduced a sliding scale system in 1973), which results in the final status of pensions. These are considered to be the pattems which are likely to be seen in developing countries. Although farnilies provide the economic support for the elderly in the non-employees group, there exists a sub-group in that group which cannot expect to receive such family support (for example, single elderly women, etc.). There exists some doubt as to whether this sub-group of the society was provided with sufficient daily living security from the viewpoints of impartiality and equality. In the text above the design characteristics of Japan's social security system were outlined in four elements, which are briefly summarized below for confirmation purposes. (1) The basic direction seen in this system is that it started from the

German-style social insurance model and gradually became a universal insurance, then advancing to a universalistic model.

(2) The national govemment was the insurer for small and medium-sized companies. (This applies to medical insurance. In pensions, being established under the wartime system, the national govemment was the insurer for the employees group from the beginning.) (3) On the other band, a unique system was developed for the non-employees group, in which the National Health Insurance was a communitybased insurance, especially in the area of medical insurance. Thus, active efforts were made to cover the non-employees group through social security.

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(4) It turned out that medical insurance was developed before pension insurance, butthat pension coverage expanded more rapidly. g) Relationship with the Economic and Social Systems

The following three points were observed at the beginning as the relation-ship between the design of the social security system and the underlying economic and social systems: (l) It is believed that the system of universal insurance has bad a positive

effect on the economic growth, functioning as a kind of industrial policy;

(2) lt appears that the social security system has been functioning as the other side of the coin in the so-called Japanese-style management system or with respect to the employment practices (for example, lifetime employment, a low unemployment rate and a small percentage of unemployment insurance); and (3) Because the high economic growth period coincided with the demographic transition period, economic growth was achieved while the nation remained "young" (on the other band, the "debts of the aging society" were postponed). With regard to (1) above, in that period, there was a "Keynesian consensus" among the Western developed nations that there was no relationship between social security and economic growth or between equality and efficiency.15 In Japan, however, it seems that the universal insurance system worked as a part of the state-led industrial policy going beyond such a Keynesian consensus. 16 Speaking of this point, though it is related to the point in (2) above, the most appropriate interpretation of the social security system with universal insurance as a core in postwar Japan, to use a somewhat rhetorical expression and put it in simple terms, seems to be that it worked as the "employer benefits department of Japan Incorporated". This has the following two meanings: First, Japan's social security system functioned behind the scenes to support healthy and able corporate warriors (their health, daily living, etc.) in the all-out national efforts to achieve economic growth. In other words, it worked as an influential means Esping-Andersen (1996), p. 3. For the relationship between industrial policy/Keynesian policy and social security policy, see Hiroi (1997), Chapter 7. 1s

16

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or one of the two wheels of economic growth. This thought is an extension of the aforementioned viewpoint tbat universal insurance is a part of the so-called "1940 regime". Second, since our social security system was a welfare and bealth benefits department witbin "Japan lncorporated", it was a mecbanism tbat tried to maintain tbe beneficiaries inside the system as mucb as possible without allowing them to move outside of the system. Going "outside" of tbe system in this case means tbese people becoming the recipients of unemployment and welfare (public assistance or public aid). Conversely, "inside" means the system of social insurance (excluding unemployment insurance). This fact clearly indicates tbat tbe weigbt of unemployment insurance and public assistance in Japan's social security is strikingly smaller than that in Europe in particular. Furthermore, a strong social stigma was attacbed to unemployment and public assistance (welfare), which are "outside of the system". Becoming a beneficiary of tbe unemployment insurance and welfare bad a strong negative implication, and looking at this situation from an unemotional point of view, it can be said that such stigma worked well as a factor to motivate people toward moving to the economic and production sides of society while staying "inside the system". What is important is that the system of universal insurance was viewed as an essential part of the economic and production sides of tbe society or of "inside tbe system". In tbe case of developing countries, social security for informal sector people is often offered in tbe framework of public aid or public assistanceP However, wben this approacb is used, the people in the informal sector continue to be passive beneficiaries and they are bigbly likely to stay in tbat position. In the case of Japan on tbe other band, the fact tbat Japan has used tbe framework of social security (such as National Health Insurance and National Pension) to address the needs of informal sector people or, in otber words, tbe fact tbat Japan actively integrated the informal sector people into the economic and production sides of society by linking benefits and contributions (insurance premiums) has seemed to work efficiently. With regard to tbe point in (2) above (the relationship between social security and tbe Japanese-style management system or employment practices), the following points can be argued: - In the case of Japan's health insurance societies, these are mainly enterprise-level societies, and they are inseparably connected with the strong attachment to companies based on the lifetime employment system. 17

Anonymous (1996), p. 70.

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- Despite this, Japanese-style employment practices basically apply to large corporations alone. Therefore, govemment-managed health insurance in which the national govemment is the insurer was created for small and medium-sized enterprises where such employment practices are not common, and thus it is fair to say that the govemment itself has played a supplementary function which is similar to an employer. Further, the following points can be argued about the relationship between social security and unemployment insurance among others. - Low mobility of employment, which is the result of the lifetime employment and seniority wage system, has reduced the nurober of cases where unemployment insurance applies. - Dismissal action itself is restricted in Japan compared with Europe or America, and the United States in particular, and it appears that there is the viewpoint that corporate welfare has partially been substituted for the public social security system in the overall picture. If we exarnine the applicability of the design of the social security system, which has substantial linkage with what is called the "Japanesestyle management system" to developing countries, it is necessary to consider the applicability, including the possibility of incorporating such employment practices in developing countries. At the same time, when considering the reorganization of the social security system in Japan in the future, we would need to take into account the possibility of substantial changes in the economic system and employment practices, both of which have been prerequisites for the existing system. Those changes include, for example, the collapse of traditional employment practices, leading to higher mobility of employment and increased weight of unemployment insurance (employment insurance) and public assistance.

Finally with regard to the third point above (econornic growth was achieved while the nation remained "young," and the "debts of the aging society" were postponed) this is a pattem which often tends to be seen in late-starter countries and developing countries as mentioned above. Japan is the country which experienced this for the first time in history. In other words, Japan encountered a sudden drop in the hirtbrate in the decade from 1945 onwards, which was the takeoff period of postwar economic growth (the hirtbrate fell from four to five around the end of World War II to two in 1957). It was since the 1970s when the generation bom in or after the period with such a low hirtbrate began to enter the labour market. Therefore, in the high economic growth period from the end of the war to the 1960s or the oil crisis (1973), Japan bad a population structure which was staffed by an abundant, youthful labour force (lnterestingly, the year 1973 when high economic growth virtually ended [the so-called "first year

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of the welfare era"] incidentally coincided with the timing when the generation bom in or after the period with such low hirtbrate began to enter the labour market). This pattem is very different from, for example, Europe where the economy entered the maturity period at a relatively early point in time and population aging also progressed at a slower rate from the early times, and where the economy achieved growth while gradually absorbing the burden of population aging. In the case of demographic transition of this type (of late-starter countries and developing countries), since the aging rate was also low during the period of progressive economic growth, the small scale of overall social security benefits is sufficient. This is especially true for pensions. If there is a pension system of the funded type, the situation would continue for some time where insurance premium revenue would be large because of the very young population, and where, on the other band, payments of benefits would be small. This fact also would serve as an effective means for the pension system to accumulate capital. (As mentioned before, Japan's pension system which was created during the war was indeed intended for this purpose.) What should be bome in mind instead is the high possibility that countries which are late-starter countries and developing countries simultaneously face rapid population aging and a sudden drop in economic growth when the country reaches a certain stage. Here again, it is fair to say that Japan is the first case to have actually experienced this. Considering the fact that suddenly trans-forming the system after reaching such circumstances is going to be accompanied by serious difficulties (partly because of the issue of vested rights), it is especially important not to adopt a policy to substantially increase public pension benefit levels (which means that the pension system is, in practice, dramatically changed from the initial, funding method to a pay-as-you-go method) based on "fiscal illusion" at an early stage as described above. To put it in another way, it is particularly essential to clearly define the division of roles between public pensions and private pensions from an early stage. This is the point referred to by a report of the World Bclnk, which says that in the case of developing countries, the pension system with the pay-as-you-go method tends to obscure the true picture of pension finance, because a short-term surplus within the system leads to a false sense of self-confidence, and because pension liabilities in the long run are not fully recognized" .18

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World Bank (1994), p. 12.

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m. Brief Summary We evaluated Japan's experience by examining the characteristics of the overall social security system in II. 2. (l) above and by looking at the areas of medical care, pension and welfare in II. 2. (3) Though we have nothing to add to our comments on the evaluation and suggestions described above, we would Iike to give a brief summary at the end of this chapter as a kind of confirmation or further clarification. As was mentioned at the outset, Japan's experience, including both the successes and failures, has significance as a model which is unique and different from the Western model and offers a higher degree of commonality to developing countries in the two ways pointed out below: 1. Designing a social security system for a late-starter country; and 2. Rapid aging of the population from a certain stage, and responses to this phenomenon. Concept I. above is especially significant to developing countries under the current circumstances. The uniqueness of Japan's experience regarding this aspect lies in the following as pointed out above: (l) Japan is the country which first faced the issue of creating a social

security system while the informal sector, such as agriculture and selfemployment, accounted for a large percentage; and

(2) Japan developed a state-led social security system (a system which can be called "national insurance") for the employees group by allowing the national govemment to become the insurer. In this regard, it appears that a community-based insurance system, in our case the National Health Insurance, and a govemment-managed health insurance system for small and medium-sized enterprises offers value to developing countries as a unique model which does not exist in the West. At the same time, these systems are inseparable from a strong consensus and a high Ievel of convergence among the Japanese public toward the goal of achieving economic growth in postwar Japan and the administrative, fiscal and political systems. In addition, as pointed out earlier, those systems were also closely related to Japanese-style employment practices at the corporate Ievel and a structure in which the public and private sectors got together, a fact which is sometimes called "Japan Incorporated" at the national Ievel. Therefore, in scrutinizing the feasibility, etc. of a specific system in the future, it will be necessary to study the system at a deeper Ievel as it relates to the overall system surrounding social security in the light of the situation of each country.

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Also, regarding the rapid aging of the population from a certain stage as mentioned in 2. above, in the case of a late-starting country, conversely speaking, it is highly likely that the impact of population aging will not be fully felt until the country reaches such a stage. As the World Bank points out, there is a tendency to substantially improve benefits (basically by using reserve funds) based on "fiscal illusion". Though this aspect exists to a great degree in Japan's pension system, the following "reform" virtually reduces benefits while being viewed as "restoration work" 19, and furthermore, repeated modification work in small increments has all the more expanded anxiety of the generat public about the system's stability. Moreover, in the case of late-starter countries, including Japan, those cannot help but experience these situations in a drastic manner over a short period, since population aging is rapid. Therefore, control of benefit levels of public pensions in particular at an early stage of population aging should be viewed as a suggestion based on Japan's "negative" experience. As far as 2. mentioned above is concemed, it is also important in terms of both service quality and cost efficiency to begin to respond to the third phase of health conversion from an early stage by converting medical care to welfare for the care of the elderly as pointed out before. The discussion above is the primary evaluation of Japan's experience on the creation of a social security system. The task we must tackle in the future is to use this as a starting point and make an even more in-depth analysis based on a variety of findings of the situations of developing countfies and development econornics among other things. References Fukutake, Masami: Social Security and Social Security Theory, (first issue, 1983), Readings Japan's Social Security I Introduction, Yuhikaku, 1992. Hara, Yonosuke: Theory on Developmental Economics, Iwanami Shoten, 1996. Hasegawa, Toshihiko: International Trends in Health Reform and the Future of 'Medical Care Provision System' in Japan, 'Hospitals' the 56th issue, No. I, 1997. Hayami, Yujiro: Developmental Economics, Sobunsha, 1995. Health Insurance Bureau (ed.): The Ministry of Health and Welfare and the Medical Insurance Division of the Social Insurance Agency, Medical Insurance Records for the Past Half Century, Study group on the Social Insurance Laws, 1974.

Hiroi, Yoshinori: Economics in Medical Care, Nihon Keizai Shimbun, 1994. 19

Muraleami (1997) gave a similar evaluation in p. 14.

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Conception of Medical Insurance Reform, Nihon Keizai Shimbun, 1997.

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4 von Maydcll u. a.

Globalisierung und Sozialversicherung Von Nobuko Inagawa Meine Bemerkungen bestehen aus zwei Punkten: Erstens sollte man sich grundsätzlich im klaren sein, worum es sich handelt beim Thema "Globalisierung und Sozialversicherung". Zweitens möchte ich Vergleiche ziehen zwischen den Lagen der Sozialversicherungen in mittel- und osteuropäischen Ländern und in China, asiatischen Ländern und Japan. Die Erläuterungen von Herrn Professor Kiyonari über China und von Herrn Professor Hiroi über asiatische Länder und Japan sind über diese zwei Punkte sehr interessant. I. Grundsätzliche Bemerkung

Wenn man überhaupt über das Thema "Globalisierung und Sozialversicherung" redet, dann sollte man folgende zwei Punkte anschneiden: Erstens: "Globalisierung" bedeutet, daß das Wettbewerbsprinzip des Unternehmens über die staatliche Grenze funktioniert und internationaler Wettbewerb von Unternehmen stärker wird. In diesem Prozeß der Globalisierung ist es von Vorteil, daß Wachstum durch erhöhten Wettbewerb erreicht werden kann. Auf der anderen Seite aber entsteht auch ein Nachteil. Das heißt, durch den verschärften internationalen Wettbewerb gehen viele Unternehmen in Konkurs und es wird eine hohe Arbeitslosigkeit geben. Somit wird sich die Unsicherheit der Gesellschaft erhöhen. Um der Gefahr der Unsicherheit vorzubeugen oder sie zu verringern, wird die Rolle des Staates in der Zukunft im Bereich der Sozialversicherung wichtiger als heute. Ich möchte noch ausführlicher diese Frage erläutern. "Globalisierung" bedeutet, daß sich das Unternehmen über die staatliche Grenze hinweg bewegen kann. Das heißt, einzelne Regierungen werden die Deregulierung vollziehen und der Prozeß der Marktwirtschaft wird sich im globalen Maß entwickeln. "Globalisierung" bedeutet, daß der Unternehmerische Nationalismus verschwinden wird. Folglich wird sich die Rolle des Staates ändern und hinsichtlich der Erhöhung der Lasten, die die Bevölkerung als Folge der nega-

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tiven Seite der Globalisierung tragen soll, und hinsichtlich der Steigerung der Kosten der Sozialversicherung wichtiger werden. Das bedeutet, daß staatliche Ausgaben für die Bereiche wie z. B. für militärische Zwecke in der Zeit der Spannung zwischen Sozialismus und Kapitalismus jetzt zu anderen Zwecken gebraucht werden sollen, d. h. für die Rettung der Opfer (z. B. Arbeitslose), die die Globlisierung mit sich bringt. Es bedeutet, daß dieses Thema auch die Frage der Verteilung der staatlichen Ausgaben umfaßt und damit den künftigen Charakter des Staates. Vielleicht muß man sich auch Gedanken darüber machen, daß Wettbewerb und Wachstum durch die Globalisierung viel komplizierter werden können als bisher. Denn Unternehmen sollen in der Zukunft nicht nur von den traditionellen Preisfaktoren, sondern auch von den Fragen der Sozialwohlfahrt und des Umweltschutzes herausgefordert werden. Das Unternehmen wird sich fragen, wie es solche Kosten decken und noch wettbewerbsfähig bleiben kann. Und noch dazu muß man auf die überregionale Überalterung der Gesellschaft Rücksicht nehmen. Wenn man solche Faktoren berücksichtigt, dann kann man künftig nicht mehr einfach von dem hohen Wirtschaftswachstum einer bestimmten Region sprechen. Sowohl Herr Prof. Kiyonari als auch Herr Prof. Hiroi erläutern das Thema "Globalisierung und Sozialversicherung" unter den letzteren Aspekten, und ich finde diese sehr interessant. Ich möchte aber betonen, daß man beide Aspekte berühren soll, wenn man über das Thema "Globalisierung und Sozialversicherung" spricht. Also einerseits bringt die Globalisierung Wachstum und andererseits muß man angesichts der negativen Seite der Globalisierung die Rolle des Staats, der Unternehmen und des Individuums neu definieren und sich Gedanken machen, wie sie sich entwickeln sollen. ß. Einzelne Bemerkungen 1. China (Prof. Kiyonaris Vortrag)

Die Wirtschaftsreform, die in China seit 1978 gefördert wird, kann man als ,,Non-transition strategy" (Nicht-Transitions-Strategie) bezeichnen. Das bedeutet, daß das Ziel der chinesischen Reform nicht Transition, sondern Wachstum ohne Änderung des politischen Systems ist. Weil China trotz seines Sozialismus auch ein Entwicklungsland ist, kann der Staat der Bevölkerung noch keine Sozialversicherung gewähren. Die ganze Sozialversicherung in China wird von staatlichen Unternehmen gewährt. In beiden Punkten unterscheidet sich die Situation in China von der in den mittel- und ost-

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europäischen Ländern. Chinas Sozialversicherung ist von ganz besonders chinesischer Art, und staatliche Unternehmen und Angestellte bilden eine Art "Gemeinschaft". Das bedeutet, in China existiert unter dem Sozialismus eine Sozialversicherung a la Staatsunternehmen. Prof. Kiyonaris Schlußbemerkungen sind, daß erstens die chinesische Sozialversicherung, in der heute das staatliche Unternehmen eine zentrale Rolle spielt, in der Zukunft aber so transformiert werden soll, daß sie von Staat, Unternehmen und Bevölkerung getragen wird. Zweitens, um eine neue Sozialversicherung zu bauen, ist es notwendig, Reformen des Unternehmens im Prozeß der Transformation zur Marktwirtschaft zu verwirklichen. Aber das zu realisieren ist sehr schwer in China, worauf Prof. Kiyonari hinweist; und ich möchte auch noch folgende Punkte hinzufügen. In der Zeit der Globalisierung ist es auch in China sehr wichtig für das Wachstum, die Privatisierung des Unternehmens zu fördern, aber es bedeutet gleichzeitig für viele Unternehmen, die nicht wettbewerbsabhängig sind, eine Bankrottgefahr. In diesem Prozeß wird Arbeitslosigkeit entstehen. Nach dem Konkurs staatlicher Unternehmen wird das Sozialversicherungssystem in China in heutiger Art nicht mehr funktionsfähig sein, und ein neues Versicherungssystem wird unter dem System der Marktwirtschaft notwendig. Dafür braucht man neue Finanzierungsquellen, und diese Situation wird Steuererhöhungen unumgänglich machen. Das bedeutet, daß die Bevölkerung, die Steuern zahlt, sicherlich mehr in Anspruch genommen wird, die Politik ihres Landes mitzubestimmen. Als Folge dessen wird die Unzufriedenheit der Bürger gegen das diktatorische Regime lauter. Dies könnte zur Transition, d. h. Änderung des politischen Systems auch in China führen. Folglich bin ich der Meinung, daß künftig die Sozialversicherung in China im Prozeß der Liquidierung des diktatorischen Systems von Unternehmen, Regierung und Bevölkerung selber getragen wird. Ich möchte hier in diesem Punkt Herrn Professor Kiyonari nach seiner Meinung fragen, wie sich das jetzt in China von staatlichen Unternehmen getragenen Sozialversicherungssystem im Reformprozeß zur Marktwirtschaft entwickeln kann. Mittel- und osteuropäische Länder, die zuerst Transition erzielt haben und unterschiedliche wirtschaftliche Entwicklungen im Vergleich zu China hinter sich haben, können nicht einfach mit China verglichen werden. Aber sie hatten wie China einmal ein sozialistisches System, und es wird interessant sein, einen Vergleich zu wagen, wie sich das Sozialversicherungssy-

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stem in diesen Staaten entwickeln wird, wenn sie die Transition vom Sozialismus zur Marktwirtschaft vollzogen haben werden. In den mittel- und osteuropäischen Ländern ist das wirtschaftliche Wachstum vorläufig durch Transition niedriger geworden, und das bringt deren staatlich kontrolliertes Sozialversicherungssystem zur Zeit in Existenzgefahr, wegen seiner schlechten Qualität, Ineffizienz, niedriger Anziehungskraft und schließlich wegen gestiegener Kosten in der altemden Gesellschaft. Hier ist es notwendig geworden, daß man ein neues Sozialversicherungssystem unter der Marktwirtschaft aufbaut. Im sozialistischen System wurden in der Tschechischen Republik und in Ungarn Steuern von den staatlichen Unternehmen, etwa als Gewinnsteuer, zum Staat transferiert. Der Staat verwendete diese Steuergelder dann für Renten und ärztliche Leistungen. D. h., Sozialversicherung in diesen Ländern wurde vom staatlichen Haushalt gewährleistet, ohne daß sie klar institutionalisiert wurde. Nach der Transition war einige Zeit die Frage der Sozialversicherung nicht geklärt. Aber heute kann man den großen Unterschied feststellen, daß Altersrente und Krankenversicherung vom allgemeinen Staatshaushalt getrennt gewährleistet werden. Noch dazu sind in diesem Jahr "Rentenfonds" (Reservefonds) eingeführt worden. An diesem Rentenfonds nehmen Absolventen der Universität zu 100% obligatorisch teil. Dies wird in Zukunft auch für die Krankenversicherung gelten. Natürlich ist die Lage in Ungarn, der Tschechischen Republik und Polen nicht gleich, aber die drei mittel- und osteuropäischen Länder etablieren allgemeine Sozialversicherungssysteme unter der Marktwirtschaft, in denen Staat, Unternehmen und Bürger wie in den westlichen Ländern miteinander die Lasten tragen. 2. Asiatische Länder und Japan (Prof. Hirois Vortrag)

Wenn man davon redet, japanische Erfahrungen in bezug auf Sozialversicherungssysteme auf andere Länder Asiens anzuwenden, dann ist es unentbehrlich, die Wirksamkeit des Sozialversicherungssystems innerhalb der ganzen industriellen Struktur zu prüfen, indem man dabei die Qualität des Humankapitals, Existenz von Kapitalanlagen (capital equipment) und Wachstumsmöglichkeit industrieller Sektoren in den jeweiligen asiatischen Ländern in Erwägung zieht. Zwischen 1950 und 1970 erzielte Japan eine hohe Wachstumsrate in seiner Nachkriegswirtschaft, besonders anläßlich des Koreanischen Krieges. So kann man betonen, daß das Japanische Sozialversicherungssystem im Rahmen dieses hohen Wachstums effektiv war.

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In diesem Zusammenhang können wir Herrn Professor Hiroi fragen, ob er uns erklären kann, was die Probleme sein könnten, wenn man den Versuch machen würde, das japanische Sozialversicherungssystem in anderen Ländern Asiens einzuführen. In bezug auf die Behauptung von Herrn Professor Hiroi, daß Japans "Kokumin Kai Haken" (das Versicherungssystem, in dem die gesamte Bevölkerung versichert ist) das Modell für das "catching-up" von Entwicklungsländer überhaupt ist, dann wird das Versicherungssystem nicht nur für Länder Asiens, sondern auch für China in seiner bestimmten Entwicklungsphase nützlich sein. 111. Schlußbemerkungen Unter "Globalisierung" neigt man zu verstehen, daß die Rolle des einzelnen Staates für Sozialversicherung immer bedeutungsloser sein wird. Sicher wird sich die Verteilung der Rolle zwischen Regierung, Unternehmen und Bürger in der Gesellschaft durch die Globalisierung ändern. Aber ich bin der Meinung, daß gerade in der Zeit der Globalisierung die Rolle des Staats oder die Verantwortung der einzelnen Staaten im Bereich der Sozialversicherung für die Bürger noch wichtiger wird. Natürlich wird die Rolle des Staates je nach Geschichte und nach gesellschaftlichen Verschiedenheiten der jeweiligen Staaten anders sein. Ich möchte betonen, daß man künftig mehr Menschenwürde und Wohlfahrt des Einzelnen in den Mittelpunkt der Gesellschaft stellen muß, auch in der Zeit der Globalisierung, in der man Wert auf maximale Entfaltung der individuellen Freiheit in der Marktwirtschaft legt. Es gibt unterschiedliche Entwicklungen in den Staats- und Gesellschaftssystemen, aber soweit sich die Geschichte in die oben genannte Richtung entwickelt, muß die Rolle des Staates für die Sicherung der Wohlfahrt zu einem bestimmten Grad erhalten bleiben. Sie sollte aber größer werden, je mehr der Raum des Unternehmens und des Bürgers in der Gestaltung der Gesellschaft größer wird, um den Bürgern im Schatten der Gesellschaft Menschenwürde zu gewähren.

Globalization and Social Policy By Jos Berghman

I. lntroducüon There is every reason to congratulate the initiators of this symposium. In a globalizing world it would be bad for social policy and for the survival of social values that proponents of the lauer from different parts of the globe would not get involved in conversations that might help them to understand one another and to get a feeling, not only of the superficial characteristics of each other's system but, more deeply, of their profound cultural, behavioural and organizational differences. We in Europe have meanwhile the experience that it is only after many years of intensive talks, teaching and researching tagether that one gets some grasp of these deeper determinants of societal and social policy development. It would of course be naive to think that this symposium will Iead to immediate and far reaching results. Yet we may hope that this first initiative may pave the way for more intensive mutual understanding and valuable cooperation in the years, if not decades, to come.

II. Social Policy and Globalizaüon 1. Globalization

The path of contacts, conversation and cooperation is after all unavoidable as globalization is becoming a reality. As Zaki Laldi observed as early as in 1994 globalization is already a reality. Even more: he stated that "Globalization is a situation, it is not a meaning", indicating that for the time being this concept refers to a multi-aspectual reality and development, but that a clear meaning, pointing to its intrinsic characteristics, is still missing. 1 I do not think it is useful at this occasion to expand on the concept and to elaborate a coherent theoretical framework that might locate the different loadings it has been given so far. Let me just recall that a 1994 OECD definition puts the emphasis on large business companies as the 1

Z. Laidi, Un monde prive de sens, Paris, Fayard, 1994.

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Jos Berghman

active players towards globalization and on investment, trade and (communication) technology as its major fields. Oman, however, takes a much broader stand by refering to four distinct but interlinked phenomena: the relative decline of the American hegemony and the end of the bi-polar world; the rapid rise of world financial markets; the globalization of enterprise activities in both the manufacturing and service sectors; and the planetary threats, in particular to the environment. He stresses that "the genuine driving force of this process lies today in the arrival at maturity and international dissemination of new forms of organization, both within and between enterprises (flexible or lean production or new competition)".2 Anyhow, globalization presents itself as a new phase in internationalization. After a first phase which was centered on trade, a second one followed for which large scale direct foreign investment was the characteristic. The present, third phase is typified by the internationalization of the monetary and financial system, which is becoming increasingly independent from the system of production and also increasingly autonomaus vis-a-vis national governments. The latter aspect makes globalization of direct relevance to social policy. The study of the impact of globalization on social policy, and the macro (dys)functionality of national welfare state policies to it is only recently embarked on. 3 I do not intend to expand on the results of this. Given the objective of our symposium I prefer to take globalization as a proxy for the ernerging trends in the socio-economic context of our social security policies and systems. As it was scheduled as the first topic on our agenda I felt allowed to give a broad overall sketch of, in my case the European, approaches, developments and challenges in social security. Some topics I will tauch on will be dealt with in more detail in later sessions. What I intend to do is to give an overall picture. To that end I will first focus on a valid approach to social security. Afterwards I will try to typify the European approach and deal with its recent developments and challenges, and finish with the possible role of the (world)regional level of the EU. To the extent that globalization is accompanied by a feeling that governments are no Ionger able to control the way markets operate, in a world in which real or latent instability reigns, one of the solutions that is recommended is to create regional blocks which are considered better able to control the process under way as well as the processes of international coordination.4 In this the EU might take an exemplary role. 2 C. Oman, Mondialisation et regionalisation: Je defi pour les pays en developpement, Paris, OCDE, Etudes du centre de developpement, 1994. 3 See e. g. E. Rieger & S. Leibfried (Zentrum für Sozialpolitik, Bremen), Welfare State Limits to Globalization, tobe published in Politics & Society, 1998.

Globalization and Social Policy

59

2. A Valid Approach to Social Protedion

In order to avoid any invalid assessment of social protection it is of utmost importance to elaborate a valid approach. In this respect three perspectives should be taken into account. a) The Three Pillars of Social Proreetion

The first perspective refers to what meanwhile is being referred to as the three pillars of social protection. Already some ten years ago Sinfield was among the first to apply Titmuss' analytical framework to social security and in doing so pleaded for getting social security out of its institutional cocoon by adding to the statutory social security schemes any other forms of state intervention with similar objectives. As a result social security should be seen to embrace not only the statutory schemes but also occupational and fiscal schemes. Occupational and fiscal welfare in fact represent the hidden part of the social security building. One can even argue that if one wants to avoid illegitimate isolation a functional analysis of social security would dictate to take also into account private insurances and somewhat older and forgotten institutions like family solidarity and maintenance liabilities. All these institutions have in fact retained some potence to contribute to the common aim of continuing the existence level by providing some form of replacement or adjustment income. Given the pressure in many European countries towards privatisation, this aspect is of crucial importance. b) Gross and Nett Figures

A second perspective has to do with the way in which social protection benefits and expenditure are given account of. In some countries social benefits are in fact subject to taxation. At the micro level this means that the nominal benefit level provides an overestimation of the purchasing power it represents; at the macro level it means that gross social expenditure should afterwards be corrected downwards in order to give an indication of nett social protection expenditure and hence of the real share of social protection in terms of the government budget and GDP. Estimations that were made by the Dutch Ministry of Social Affairs indicate that differences of up to 5% of GDP may result (see Table 1).

4 A useful overview can be found in Ph. Pochet, Globalization: the Community's response, Brussels, ETUI, 1997.

60

Jos Berghman

Table 1

Gross and Nett Public and Private Expenditure for Social Protedion (lncluding Health Care) as% of GDP, 1993 (Provisional Figures)

Belgium

public gross•>

public nett

27.3

n.a.

private 1.9

total n.a.

Denmark

31.0

26.8

1.7

28.4

Germany

28.3

26.6

4.4

31.0

Netherlands

30.2

25.1

5.0

30.1

UK

23.4

23.2

4.7

27.9

Sweden

38.0

34.1

2.9

37.0

Japan

12.4

n.a.

n.a.

n. a.

USA

15.6

15.5

11.9

27.4

a) The provisional figures are based on OECD sources. The latter provide other information than Eurosial as OECD takes only public expenditure into account and as it uses a broader definition of active labour market policies. Source: NEDERLAND-TWEEDE KAMER, Sodalenota 1997, nr 25002, I & 2, p. 112 and further references.

c) The Socio-Political Context of Social Profeetion

A last perspective refers to the danger of disconnecting social protection from its socio-political context. Social protection has in fact focused for a long time on internal, endogeneaus factors, thereby losing sight of the broader societal function of the social security system. This function can best be explained by pointing to the basic societal process onto which social policy is grafted. It holds that we educate and train people to ensure that they are able to enter the (paid) labour market and thereby have the opportunity to gain a primary income. And this income in turn enables them to have command over resources to guarantee their social integration. Yet, when this basic process is endangered because of limited resources that might prevent families from aiming at adequate education or training for their children, family benefits and study grants are activated. Moreover, when this process is interrupted because of unemployment, incapacity to work or old age, social protection systems operate to provide replacement income in order not to endanger social integration. Meanwhile restorative actions like health care, work mediation, retraining and even partial reemployment schemes are activated with an aim to secure a quick reinsertion in the labour market, restoring the basic process. When

Globalization and Social Policy

61

both these reinsertion devices and the income protection schemes are inadequate, however, the risk of social exclusion - of deficient social integration - materializes. So, social protection basically operates as a by-pass mechanism in those cases where insertion in the labour force is no Ionger possible or desirable. In such cases their aim is to mend the chain by guaranteeing the availability of (replacement) income in order to safeguard social integration. One may even argue that replacement income schemes all cover the same basic social risk, i. e. incapacity to work. In the case of unemployment this risk materializes because there is no work; in the case of sickness and invalidity because there is either temporarily or permanently no work capacity. Taking into account the way pension schemes were introduced, they must be classified as particular fonns of invalidity schemes in which incapacity to work is presumed as soon as the pensionable age is reached, and hence any proof of incapacity is no Ionger used as an entitlement condition. Yet, social security policies cannot Iimit themselves to the mere provision of income protection, be it at a minimum or at an earnings related Ievel. Income schemes have to be complemented - though not replaced as the OECD tends to suggest - by reintegrative actions like retraining, work mediation and rehabilitation schemes.5 The location of social protection within its broader socio-political context makes us aware of the intrinsic connections which exist between social protection, labour demand and labour supply. Addressing social protection without controlling labour demand and labour supply would be highly invalid. 3. Social Security in Europe

a) The European Model and its Submodels

The functionality of the social protection system can only be assessed in the framework of the broader labour-income nexus of which it has become an integral and intrinsic part. In this respect one is becoming aware of the existence of a European socio-economic model that seems to be characterized by starting from a minimum earnings- and benefit Ievel. What follows from this are relatively high labour costs but also high labour productivity, yielding high unemployment (and other forms of discarding from the labour market) that is taken care of by elaborate systems of social protec5 A. Sinfield, Blaming the benefit: The costs of the distinction between active and passive programmes, in: A. Bosco/M. Hutsebaut (eds.), Social Protection in Europe: Facing up to changes and challenges, Brussels, ETUI, 1997, p. 261-288.

62

Jos Berghinan

tion. Such approach rests on an intensive interference of the state in society. The recent political rhetoric for more market, deregulation, consumer freedom, labour mobility and flexibility and for the abolishion of minimum wage and benefit levels can hardly hide its plea for an American implantation in this European model. The US model rests indeed on less govemment intervention. It has no minimum eamings level and focusses low labour costs but yields lower labour productivity and low unemployment rates and provides also a low level of social protection. Together with the low wages this limited degree of social protection generates a high poverty incidence and complex situations of social exclusion. (For some productivity indicators on the US and EU, see Table 2). Table 2 Productivity lndicators - % Differences (EU = 100)

us GDP/capita

130

GDP/emp1oyed person

108

nurober of hours worked

144

GDP/hour worked

89

remuneration/hour

101

productivity/remuneration

87

EU

> > >
Tm) - aber geringer, während im Fall lichkeiten) ist an anderer Stelle eingegangen worden; siehe Schmäh! (l988a) und Rothgang (1997: 246-251).

Steigende Lebenserwartung und soziale Sicherung

109

Übersicht 9 ,,Aktive" Lebensgestaltung Jahre---------------+

Abnehmende Möglichkeiten zur "aktiven" Lebensgestaltung

(1) E

To

(A)

,~, LI--------------~------------~ To

(B)

(2b)

E

To

(A)

Quelle: Eigene Darstellung.

(2a) sich mit der Verlängerung des Lebens auch die Phase der Unterstützungsbedürftigkeit gleichermaßen verlängert. 17 2. Kompensatorisch einsetzbare individuelle Ressourcen bei morbiditätsbedingten Einschränkungen der individuellen Lebensgestaltung

Für den einzelnen wie auch für die Gesellschaft- und damit auch sozialpolitisch - ist nun von großer Bedeutung, welche "Ressourcen" dem einzelnen zur Verfügung stehen, um ggf. die gesundheitlich bedingten abnehmenden Möglichkeiten zur "aktiven" Lebensgestaltung zu kompensieren oder zu mindern. Diese Möglichkeiten seien hier allgemein unter dem Begriff der Ressourcen zusammengefaSt Über je mehr Ressourcen einer verfügen kann, um so 17 Zum knappen Überblick über die in der Literatur diskutierte (eher pessimisti~ sehe) Medikalisierungsthese (hier durch Fall 2a symbolisiert) wie auch die (eher optimistische) These einer Kompression der Morbidität (durch Fall 2b illustriert) siehe Enquete-Kommission (1998: 218-220 mit Literaturverweisen).

110

Winfried Schmäh!

mehr Möglichkeiten besitzt er im Prinzip, um die sich aus den gesundheitlichen Einschränkungen ergebenden Probleme zu bewältigen. Zu diesen kompensatorisch einsetzbaren Ressourcen gehören: - Das immaterielle Humanvermögen, die erworbene Kompentenz, hier verstanden als Möglichkeiten der aktiven eigenständigen Lebensführung aufgrundvon Erfahrungen, Bildung usw., also die Kompetenz, mit Situationen und Dingen umzugehen. - Materielle Ressourcen, so insbesondere - monetäres Einkommen, das aus Systemen sozialer Sicherung fließen kann, durch frühere private ergänzende Vorsorge usw., aus Geld- und Sachvermögen; dies ermöglicht beispielsweise den Kauf von Dienstleistungen (Sachleistungen); - Sachleistungen aus Systemen sozialer Sicherung (so bei Krankheit und Pflegebedürftigkeit).

IV. Steigende Lebenserwartung und umlagefinanzierte Alterssicherung Im folgenden wird diskutiert, welche Auswirkungen ein Rückgang der Sterblichkeit - vor allem im höheren Lebensalter - auf ein umlagefinanziertes Alterssicherungssystem hat und welche prinzipiellen Reaktionsmöglichkeiten bestehen. Wenn hier von einem umlagefinanzierten System ausgegangen wird, so heißt dies keinesfalls, daß etwa kapitalfundierte Systeme von steigender Lebenserwartung unberührt blieben. 18 Da sich jedoch (a) die öffentliche Diskussion zur Finanzierung der Alterssicherung in Deutschland in besonderem Maße um das quantitativ wichtigste System- die umlagefinanzierte gesetzliche Rentenversicherung - dreht und (b) spezifische Reaktionen auf steigende Lebenserwartung gerade auch in umlagefinanzierten Systemen eine Rolle spielen, beschränkt sich dieser Beitrag auf die umlagefinanzierte Alterssicherung. 1. Schematische Darstellung wichtiger Einflußfaktoren auf die Finanzlage eines umlagefinanzierten Rentenversicherungssystems

Im Umlageverfahren sollen die Einnahmen (hier beschränkt auf Beitragseinnahmen) einer Periode (in der Regel: in einem Kalenderjahr) zur Finanzierung der laufenden Ausgaben (hier beschränkt auf Rentenzahlungen) aus-

18

Siehe für einige knappe Hinweise Enquete-Kommission (1998: 185f.).

Steigende Lebenserwartung und soziale Sicherung

111

reichen. Von einer Mindestreserve sei aus Gründen der Vereinfachung abgesehen. Die Summe der Beitragszahlungen (B) ergibt sich vereinfacht aus dem jeweils geltenden Beitragssatz (b), der Summe an (beitragspflichtigem) Einkommen (hier beschränkt auf Löhne), die wiederum zerlegt werden kann in die Zahl der Beitragspflichtigen (ZB) und die Höhe des Durchschnittslohnes (W), also (1)

B=b·ZB·W.

Analog dazu kann die Summe der Rentenausgaben (R) in die Zahl der Rentner (ZR) und die Höhe der Durchschnittsrente (RD) zerlegt werden, also (2)

R=ZR·RD.

Daraus lassen sich die entscheidenden Detenninanten der Höhe des zum Budgetausgleich erforderlichen Beitragssatzes ableiten: (3)

ZR RD b = ZB · W

= Rentnerquotient · durchschnittliches Brutto-Rentenniveau.

Unterstellt man, daß eine bestimmte Höhe der Renten in Relation zum (Brutto-)Lohn angestrebt wird, so ergibt sich daraus der zum Budgetausgleich erforderliche Beitragssatz. In Übersicht 10 werden folgende numerische Werte zur Dlustration der Zusammenhänge verwendet: 40 Beitragspflichtigen stehen 16 Rentner gegenüber. Das entspricht etwa der Relation, die wir derzeit in Deutschland haben

Für die Relation zwischen Durchschnittsrente und durchschnittlichem Bruttolohn ist zur Illustration ein Wert von 0,5 unterstellt

(~ =0,5). Aus den unterstellten Werten ergibt sich ein erforderlicher Beitragssatz von 20 % (0,2), was wiederum eine derzeit in Deutschland realitätsnahe Größenordnung ist. - Allerdings handelt es sich hier um ein sehr vereinfachtes stilisiertes Bild.

112

Winfried Schmäht

Übersicht 10 Detenninanten der Finanzlage

4~

Durchschnittslohn (LD) =1 00

Beitrag (B)

,,,·

·'

Durchschnittsbeitrag (BD) = 20 Durchschnittsrente (RD) = 50 .·. )' ,,,,, Reht~(R) ,

.,

20 -E

3830

2450

1900

fixed amount

13.0%

50%

890

2721

142(286)

149

State subsidy rate State subsidies (in billion Yen, FY 1997) Annual contributions per hausehold (in 1000 Yen)d)

6 147(337)

a) National HI run by the municipalities. b) There is no concept of dependants under the National HI system. This figure pertains to the average number of hausehold members, except for the householder, which is obtained from the average size of households (2.0960 minus I, as of March 31, 1996). c) Estimates. After deduction according to the tax regulations. 1be figure on National HI concems the period as of 1994. d) The figures in brackets show the total amount of contributions per hausehold after adding up the contributions paid by the employers. Source: Dependent rate and Sex-distribution, Annual report of Kernporen and the Agency of Social Insurance; other figures: the Ministry of Health and Welfare.

Although these differences in the distribution of risk factors influence the financing ability of the aforementioned insurance groups, measures to eliminate such inequality are not ardently discussed in Japan, mainly because huge amounts of state subsirlies - though contained or even reduced - are still paid to adjust the imbalances in the financial capacity of the three groups. The unequal distribution of risk factors among the three groups is adjusted by concentrating state subsidization on the weaker groups, resulting in approx. equal burdens of the insured, irrespective of which group they belang to. In the following, the main focus is therefore placed on age-related risk adjustment. To this end, the system of Health and Medical Services for the Aged (HMSA) was established in 1983; it is described under 2. below. Though often overlooked, there is another important system of adjusting the cost of medical care for the elderly; it is based on the differing treatment of retirees formerly covered by Employees' HI as opposed to those covered by National HI. This issue is discussed under 3.

Financing Increasing Medical Expenditure in Health Insurance

337

2. Health and Medical Services for the Aged

The HMSA system was established in 1983 with the aim of supplying health and medical services to the elderly based on the fair distribution of the financial burden among the various types of insurers. It has the following main features: - Persons aged 70 or older (or 65 or older if they are bed-ridden) are compulsorily covered. - lnsurers are the municipalities, towns or villages in which these elderly persons have their residence. The elderly entitled to HMSA remain insured under one of the statutory HI schemes according to their former occupational status, or residence, i. e. Society-managed or Govemment-managed HI, Mutual-Aid Association or National HI. The HMSA system thus constitutes a kind of joint venture on the part of all the insurers. The amount of HMSA contributions paid or received by each insurer depends on the average ratio of the elderly to the total number of insured in the given scheme, meaning that insurers with a higher ratio of elderly persons, such as most insurers under National HI, receive HMSA contributions, while those with a lower ratio, such as most insurers under Employees' HI, pay HMSA contributions. At first, only 50 % of the medical expenditure of each insurer were adjusted according to the ratio of its elderly members in order to avoid a rapid increase in the burden on Employees' HI; however, this rate was gradually raised to 80%, subsequently to 90% in 1987, and to 100% in 1990, thus directly enlarging the burden on Employees' HI schemes and impacting their finances. In order to avoid an all too rapid rise in expenditure and to promote efforts to contain the medical cost of the respective insurers, three additional limitations have been set: The ratio of elderly members: A ceiling has been placed on the ratio of elderly members to the total number of members of each insurer. If the current ratio of an insurer exceeds the ceiling, the adjustment is limited to the ceiling, meaning that the excess amount is exempted from the adjustment and bome solely by the insurer itself. This ceiling was raised from 20% upon introduction of the system in 1983, to 22% in 1995, 24% in 1996, and 25 % in 1997. lt is to be raised further to 30 % in 1998, due to the fact that the number of insurers whose ratio of elderly members exceeds the ceiling is continuously on the increase, reflecting the ageing of the Japanese society. 22 von Maydell u. a.

338

Kotaro Tanaka

The ratio of HMSA contributions to the total obligatory expenditure of an insurer: Since increasing HMSA contributions struck some insurers under Employees' HI more severely than others, an exemption provision to relieve such insurers was introduced in 1995. On the basis of this measure, the proportion of HMSA contributions was limited to 25 % of the aggregate obligatory medical expenditure of each insurer, with the excess amount to be shared among all the insurers according to their HMSA contribution amount. This ceiling was set so as to cover about 3 % of all the insurers and was gradually raised to 26 % in 1996; it is to be increased further to 28% in 1998. The range of medical expenses to be adjusted: Since HMSA contributions are calculated on the basis of each insurer's medical expenditure per insured, they already reflect the insurers' differing Ievels of medical expenditure. However, in order to promote efforts on the part of the National HI institutions to contain medical cost, a new measure was introduced in 1986 to exempt a part of the extraordinarily high expenditure from adjustment. This excess part is defined according to the national average medical expenditure per insured person plus two times its standard deviation. The concrete figures for 1998 were as follows: - National average medical expenditure per insured - Standarddeviation

=152 thousand Yen,

=738 thousand Yen,

- (738 thousand Yen+ 152 thousand Yen x 2) I 738 thousand - 738 thousand Yen x 1.4 = 1,033 thousand Yen.

Yen~

1.4,

The medical expenditure per insured person which exceeded 1,033 thousand Yen was exempted from adjustment and borne solely be the insurer itself. 3. Medical Services for Retirees Formerly Covered by Employees' HI

HMSA ·is the chief system for adjusting the age risk; however, it was complemented by another equally important scheme, based on a quite different principle, in 1984: Medical Benefits for Retirees (MBR) formerly covered by Employees' Hl. lt has the following main features:

Coverage: Persans insured under the National HI schemes run by municipalities who are under 70 years of age and entitled to old-age (retirement) pension, i.e. generally, persans aged 60 and over, and their dependants Insurers: Municipalities who act as insurers under National HI Benefit rate: As in the case of active employees and their dependants, the benefit rate for retirees is 80 %, and for dependants 80% (in-patient care) and 70% (out-patient care) respectively.

Financing Increasing Medical Expenditure in Health Insurance

339

Finance: The insurers under National lll (municipalities) manage MBRs separately from the benefits awarded to other generally insured persons. The MBRs are financed primarily from contributions to National m on the same conditions goveming generally insured persons. The remainder is financed by the special MBR contributions, which are paid by all insurers under Employees' m and allocated to each insurer according to the total amount of the levy basis (wages and salaries below the ceiling to be levied). The concrete figures for 1995 were as follows: - Benefits for retirees: 1290 billion Yen (100 %), - Contributions paid by the retirees: 400 billion Yen (31 % ), - MBR contributions paid by Employees' lll: 890 billion Yen (69 %). Hence, this adjustment system bears a characteristic which is unique in Japan: There are no state subsidies - neither in the form of a general subsidy granted to support the system nor a specific subsidy in support of the contributions to be paid by Govemment-managed m. (Compare with the 16.4% state subsidy in support of the HMSA contribution levied on Govemment-managed lll!). This scheme is similar to the former German system of the health insurance for pensioners which was replaced by the Risk Structure Adjustment System in 1995. The MBR scheme, however, applies only to elderly persons between 60 and 70 years of age. 4. Output of the Adjustment System Conceming Age and OutUne of a Possible New System of Medical Services for the Elderly

The HMSA (1983) and the MBR (1984) systems have been working together to adjust the differing cost burdens of medical care for the elderly between the Employees' HI group and the National lll group. At the same time, the aging of society has been proceeding rapidly and has incurred increasing expenditure for the care of the elderly; moreover, the deteriorating situation of state funds has made it necessary to replace the enormous state subsidies to the statutory system by contributions paid by employees and employers. The measures taken to restriet the rapidly increasing burden on Employees' m have gradually been relaxed, as shown above, which has caused many insurers under Employees' m to run serious financial deficits.

m

Under these circumstances, the Ministry of Health and Welfare is planning to establish a new system for the elderly in the year 2000. Even so, the conflicts of interest between the Employees' m group and the National m group are so serious that it will be difficult to find a compromise. The situation of state finances in Japan is the worst among all the OECD coun22

340

Kotaro Tanaka

tries; therefore, general tax revenue can no Ionger be fully relied on to balance the different risk structures. Consequently, it will be difficult to design an ideal new system; in my opinion, however, the creation of a new system would have to incorporate the following realistic steps: Although the state finances are in a deplorable situation, the Japanese VAT rate is still set at 5 %, which is rather low compared with the EU countries (where it ranges from 15% in Luxembourg, to 25% in Sweden and Denmark). Assuming the VAT rate is raised, the state subsirlies paid from the general tax revenue will continue to be relied on as a balance between groups bearing different risks. Since the economic status of the older generation has generally improved - though it differs widely arnong the individual households -, whereas the burden on the active generation is rapidly increasing, the older generation can be expected to contribute a larger share towards their medical expenses. Nevertheless, it is obvious that both of the aforesaid financial resources will not be sufficient to cover the ongoing rise in medical expenditure as a result of the rapidly ageing population. Therefore, the younger generation will be required to contribute to the system on a solidarity basis. Since this will constitute a kind of taxation, however, stricter and more transparent rules will be required. Moreover, a reform of the indirect HMSA and MBR contributions is needed, which are not clearly recognized by the employees and constitute an automatic, passive burden for them. The levy basis for contributions to health insurance must be reviewed and extended from monthly wages/salaries to annual earnings, and from the net to the gross value of pensions. A broader contribution basis, to include not only income but also property, could be considered in the future. The allocation of medical cost should depend above all on whether the expenditure is necessary, adequate and efficient. Worthy of consideration here are measures to control the supply of medical services, the reform of the remuneration system, a review of the co-payment and fixed-amount reimbursement systems, measures to strengthen the bargaining power of the insurer versus the supplier side, etc.

Financing Increasing Medical Expenditure in Health Insurance

341

References Nagase, Kozo: Statistics on Diseases, Tokyo: Kenkou-Hoken-Ihou-Sha, 1935 (in Japanese). Maeda, Nobuo: Research on the effects of the changes of benefit rates on medical expenditure, The Quarterly of Social Security Research 12.2 (1978), 2-32 (in Japanese). Tanaka, Kotaro: Who is to pay for the growing medical costs? - from the analysis of the 3rd stage of the Health Care Reform in Gennany, Social Insurance Publication 1972, 1974, 1975 (1998). 1~15, 28-32, 26-30 (in Japanese).

Health Expenditure and Old Age By Tetsuo Fukawa

I. Introductory Remarks on the Japanese-German Comparison The proportion of those who are 65 years of age or over (65+) in the total population was 15.2 percent in Germany and 14.5 percent in Japan in 1995; according to projections, however, this percentage will be much higher in Japan in the 21st century (more than 30 percent in 2040). All demographic indicators show that the burden on society to support the older generation will increase in Japan in the next century. The living arrangements of the elderly are one of the important factors to be considered in policy formulation and comparison. The proportion of the population aged 65+ who were accommodated in institutions was nearly the same in Japan and Germany; however, the percentage of older persons who were not in institutions and lived alone was 12 percent in Japan, as compared with 36 percent in Germany, with this rate notably higher for females in both countries. Many geriatric hospitals in Japan perform the same functions as nursing homes in the USA due to Japan's shortage of facilities for institutional care. Nevertheless, 52 percent of the Japanese aged 65 or over lived with their children in 1995. The death rate in old age was higher in Germany than in Japan for each age group, resulting in differences in life expectancy. Compared with Germany, the Japanese life expectancy at the age of 65, for example, was Ionger by 2 years for males and 3 years for females. The percentage of deaths attributable to cerebrovascular disease differed only marginally between the two countries, whereas the rate of deaths resulting from ischaemic heart disease was much higher in Germany. According to the Japanese Patient Survey, about 4 percent of the population aged 65 or over was hospitalized on one survey day in 1996. This inpatient rate increased with age, from 2.2 percent for the age group of 65-69 to 12.2 percent for the age group of 90+. The proportion of the functionally dependent among old persons not living in institutions seems to be similar between Japan and Germany. The percentage of older persons who have difficulty in at least one of the activities of daily living (ADL), such as eating, going to the toilet, changing clothes, bathing and walking, is referred to as the ADL dependent

344

Tetsuo Fukawa

rate. Among the non-institutional old persons aged 65+, this rate was 4.9 percent in Japan (1995) and 6.8 percent in Germany (1993). In both countries, the ADL dependent rate commonly increases with age and advances especially rapidly for the age group of 85+. The entire working population in Japan has been covered under the public pension system since 1961. Thus 33 million private-sector employees are covered by Employees' Pension Insurance; the regionally based National Pension schemes embrace 19 million self-employed persons and others, as well as 12 million dependent spouses of employees; and the Mutual Associations provide coverage to 6 million public-sector employees. According to the Household Survey of MHW, the average annual income of elderly households (i. e. singles or couples aged 65 years or over) amounted to 3.2 million Yen in 1997, which comprised one half of the average income of all households. However, the per capita income of Elderly Households was almost the same as the per capita income of all households. Public pension benefits accounted for 64 percent of the total income and were the most important income source for the Elderly Households, followed by earnings (27 percent) as the second main source. For the low and middle income classes, public pensions comprised 80 percent of the old-age income received in Japan, whereas their share was about 40 percent for the high income bracket. The importance of public pensions differed considerably depending on the earnings situation in old age, with the share of public retirement (pension) benefits higher for fully retired elderly households. Public retirement benefits played the most important role for the wide section of the middle income classes in Japan; moreover, their importance did not decrease with rising incomes to the same extent as in the USA or the UK. The main reasons are: 1. The Japanese public retirement system was introduced relatively late,

meaning that the system has not yet fully matured.

2. Income distribution in Japan is comparatively equal, with public retirement "benefits inevitably playing a more important role for higher income classes. 3. Earnings and public retirement benefits are the two dominant sources of income for the elderly in Japan, with employer-sponsored pensions or income from assets contributing less, even in the high income classes. When comparing the size of the social security system within the German and the Japanese national economy it turns out that both countries suffer from a low level of fertility and their aging rates are more or less the same at present. Nevertheless, the amount of social security benefits paid in Germany in 1995 was !arger: 1.6 times for retirement benefits and 1.3

Health Expenditure and Old Age

345

times for health care. Accordingly, the taxes plus contributions required to finance social security benefits were also higher in Germany than in Japan: They accounted for 39 percent of GDP in Germany, as compared with 28 percent in Japan in 1995. There is also the trend in the rate of labour force participation of middle and older age population, which is one of the typical examples of a sharp cantrast between the two countries.

II. Health Expenditure in Japan and Gennany Since 1961, the total Japanese population has been covered by the public health insurance system, either as members or dependants: 30 percent of the population is covered by Government-managed Health Insurance, 26 percent by Society-managed Health Insurance, 35 percent by the regionally based National Health Insurance system, and 9 percent by the Mutual Associations for public-sector employees. A special programrne was introduced in 1983 to finance health care for the elderly (persons aged 70+, as well as disabled persons aged 65--69). Accordingly, health expenditure on the elderly in Japan refers to the health care expenses incurred by those who are eligible for this programrne. In 1995, about 30 percent of the total national health expenditure was apportioned to this programrne, although the expenditure share of those aged 65+ was 43 percent. Since the introduction of universal coverage under public health insurance in Japan in 1961, the Ievel of benefits has been improved considerably; these improvements above all took place in the 1960s and 1970s. Nevertheless, certain problems also began to emerge and have been compounded in the 1990s; they include such issues as: (1) ensuring the quality of health services, (2) coordinating primary care and hospital care, and (3) promoting the cost efficiency of health care services. In Japan, most health services are reimbursed on a fee-for-service basis, the prices of which are specified in the Medical Fee Schedule, which is revised every two years. The Schedule has been prepared for the elderly and the non-elderly; it is not structured according to the function of medical facilities, and has become increasingly complex with each revision. As a matter of fact, the Medical Fee Schedule plays a central part in the Japanese health insurance system from the economic evaluation of medical technology to the delineation of the role of the public system. Although Japan based its health care system on the German social insurance model, there are several differences between the two countries. Thus public health insurance in Germany covers about 90 percent of the population by way of non-profit, public-sector sickness funds. Employees with incomes above a certain Ievel and self-employed persons may either remain in the public system or opt for private health insurance. A total of 7 million

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persons in Germany were fully covered by private health insurance in 1995, and a further 6 rnillion bad supplemental policies in addition to their compulsory coverage. 1 In Japan, by contrast, the total population is covered by public health insurance, with private health insurance only playing a marginal role so far. The existence of private, risk-based health insurance schemes alongside the solidarity-based public system is therefore one of the key differences between the two countries. Since 1997, the insured in Germany have been allowed to choose from among the various sickness funds; German pensioners, however, must remain in the sickness fund they originally joined. Conversely, the Japanese insured have no choice of the health insurance scheme or sickness fund; moreover, the aforementioned special programme for the elderly considerably reduces the cost share of elderly patients. The German system is self-goveming, with the incorporated bodies that represent the sickness funds, doctors and hospitals negotiating important aspects of health policy. The overall regulatory responsibility for health policy is shared between the Federal and regional authorities, with the latter having a great deal of authority in Germany. 2 In Japan, however, health policy is managed by the central govemment; both the powers and the responsibility entrusted to the authorities are regulated in a much more centralized fashion. The division of responsibility is thus another example of a key difference between Japan and Germany. The public systems in both countries link contributions to gross wages (up to a specified Iimit; bonuses are dealt with differently in Japan) without reference to health risk; dependants are co-insured without any requirement to pay additional contributions. The freedom of choice of the physician and hospital is granted in both countries. Compared with other European countries, Germany is characterized by

(1) a high density of practising physicians vis-a-vis a comparatively low

number of nursing staff, (2) a long average stay in hospital together with a high adrnission rate, and (3) high pharmaceutical prices. By international standards, the duration of stay in hospital in Germany is extraordinarily long, and the amount of medication prescribed by doctors is relatively high, indicating significant wastefulness.3 Nevertheless, the same problems exist in Japan, yet to a more serious extent. Compared with Germany, Japan is characterized by (1) a high density of hospital beds and a low density of physicians, (2) an exceptionally long average stay in hospital, and (3) a high ratio of pharmaceutical prescriptions. The public funding of health expenditure plays a much greater role in Japan, indicating less autonomy on the part of sickness funds there. I 2 3

OECD, 1997. OECD, 1997. OECD, 1997.

Health Expenditure and Old Age

347

In Germany, the distribution of health expenditure according to age groups is based on GKV data (GKV = gesetzliche Krankenversicherung [statutory health insurance]); these data represented about 70 percent of the total health expenditure in 1994 (DM 274.7 billion). Younger persons in Germany consumed more health resources than their counterparts in Japan; the health expenditure incurred by those aged 65 or over (15.8 percent of the total population) was estimated at 3.1 percent of GDP in Germany. This means that 1 percent of the population aged 65 or over used health resources equivalent to 0.20 percent of GDP in Germany, although the corresponding figure in Japan was lower, namely 0.16 percent of GDP. However, the difference in health expenditure, expressed as a percentage of GDP, between Japan and Germany is attributable to the younger generation more so than to the older population.

m. Health Expenditure on the Elderly in Japan4 A health insurance scheme for the elderly was introduced in 1983 to equalize the cost burden of health care for the elderly among the various sickness funds; it also defined cost-sharing rates for elderly patients. Persons aged 70 or over and older disabled persons aged 65-69 are eligible for this coverage. Under this insurance programme, the patient's cost share was set at 1,020 Yen per month for outpatient care and 710 Yen per day for inpatient care; it has been increased to 500 Yen per visit for outpatient care (max. 2,000 Yen per month) and 1,000 Yen per day for inpatient care as from September 1997. Moreover, for the first time, the patient has been obliged to contribute to the cost of pharmaceutical prescriptions, although this policy was abondoned for the elderly in 1999. Aside from patient cost sharing, 70 percent of the total cost is bome by all sickness funds, 20 percent by the national govemment, and 10 percent by the local govemments. In view of the importance of renderlog long-term care to the elderly, the proportion of the cost bome by the public funds was raised from 30 to 50 percent in 1992, provided these expenses are related to long-term care services for the elderly. The expenditure on old-age health care in Japan is characterized by the following features: (1) About 64 percent of the cost is financed by all the sickness funds, and this transfer system makes many sickness funds financially unstable. (2) The Ievel of pharmaceutical consumption is quite high in the field of elderly health care, especially as regards Outpatient care (about half of the expenditure apportioned to elderly outpatients is used for pharmaceuticals and injections). (3) The percentage of long-term inpatients is very high; in this context, the unnecessary hospitalization of the older patients who no Ionger require any health services 4

This section is based on Fukawa ( 1998 a).

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poses an especially serious problern (referred to as socially induced hospitalization in Japan). The expenditure on the care of long-terrn inpatients and old persons prior to death are generally considered to be among the major causes for the increase in the cost of health care for the elderly. This section focuses on these two issues from the point of view of their implications for the aging population. 1. Expenditure on tbe Health Care of Long-Term lnpatients

Patients who bad been entitled to old-age health insurance for one full year were classified into 12 categories according to their annual inpatient and outpatient days. While 76 percent of the elderly patients (categories 1-4) received only Outpatient care during the entire year, 4 percent stayed in hospital for 180 days or more within the given year (category 12). The share of patients who belonged to category 12 increased rapidly with age, from 2 percent for the age group of 70--74 to 10 percent for the age group of 95+; however, the proportion of health expenditure incurred by category12 patients increased at a much faster pace with age, from 17 percent for the age group of 70--74 to 53 percent for the age group of 95+. About 4 percent of the older popu1ation stayed in hospital for 180 days or more within a given year. These persons are referred to as long-terrn inpatients ( 180+). Their proportion increased from 2 percent for the age group of 70--74, to 6 percent for males and 9 percent for females for the age group of 90+. If we omit the health expenditure on long-terrn inpatients (180+), the total expenditure on the health care of the elderly is reduced by 25 percent (21 percent for males and 29 percent for females), and the pattem of per capita health expenditure according to age group changes drastically. On the basis of the original figures, per capita health expenditure increased with age until the age group of 85-89 and then decreased. Since long-terrn inpatient care is more common among females than males and increases with age, per capita health expenditure excluding long-terrn impatients peaked at around the age of 80, after which the spending pattem for females became identical to that of males, except for a few specific differences. 2. Expenditure on the Health Care of Old Persons Prior to Death

As regards the monthly health expenditure per old person according to age groups in the 12 months prior to death, the average monthly expenditure for each age group rose gradually until 3 months before death, after which it increased rapidly. The health expenditure per old person prior to

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death decreased with age, this being the case each month. Therefore, also the annual health expenditure per cohort declined rapidly with age, although it was much higher than the annual health expenditure per surviving old person (7 times higher for the age group of 7~74, 2 times for the age group of 95+, and 4.3 times for the elderly total). The health expenditure per elderly male for each month prior to death was always higher than that of females of the same age group. The distribution of annual health expenditure per old person across the 12 months prior to death did not differ greatly in respect of age group or sex, with expenditure in the final month (30 days) accounting for 21 percent. The expenditure on the health care of these old persons was mainly determined by the utilization of inpatient care. The average figures obtained on deceased old persons can be distinguished further in terms of health care utilization. Thus we have divided deceased old persons into five categories according to whether they received inpatient care in the final three months of life: (1) no inpatient care in the three months prior to death; (2) inpatient care in the final month only; (3) inpatient care in the final two months; (4) inpatient care throughout the three months prior to death; and (5) others. The results of this classification show that the percentage in category (1) increased with age, while the percentages in categories (2), (3) and (4) decreased with age. The distribution of all deceased old persons across the five categories resulted in: 27 percent for category {1), 26 percent for categories (2) and (3), and 43 percent for category (4). Nevertheless, about half of the deceased old persons aged 7~79 were classified in category (4), whereas category (1) was dominated by old persons aged 90+. The findings for category (5) were negligible. Subsequently, we classified category (4) into the four sub-groups according to the Ievel of inpatient expenditure per day in the final month of life (EDf), in order to investigate the rate of increase in health expenditure during the terminal care period. As regards the results of this classification according to age group and sex among the 230,000 deceased old persons who bad received inpatient care in the final three consecutive months of life, the proportion of high EDf, i. e. 40,000 Yen or more, was 23 percent for males and 16 percent for females. This proportion decreased with age, from one quarter for the age group of 7~74, to 7 and 8 percent respectively for the age group of 95+. Old persons who were allocated to a higher cost group in the final month of life bad also belonged to a higher cost group in each of the 12 months prior to death. For about two thirds of the old persons who received inpatient care throughout the final three months of life, expenditure per day remained almost stable as the last month of life approached, whereas a steep increase in the cost of inpatient

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care in the final 2-3 months was recorded for only one fifth of the persans surveyed (i.e. about 8 percentofall the deceased old persons). IV. Health Expenditure in a Comparison In Japan. the average length of stay in hospital (ALS) according to disease is exceptionally long for almost all diseases. If we disregard long-term inpatients. however. the resultant ALS figures become more readily comparable. In spite of this. a large discrepancy between Japan and Germany remains. suggesting that it is customary in Japan to treat patients in hospital for Ionger periods than in Germany. A comparison of per capita health expenditure according to age groups reveals considerably differing patterns for the two countries. Japanese per capita expenditure on the elderly relative to age group 0-14 was very high compared with the corresponding German figures. This. of course, reflects the differing structures of health services for the elderly in each country. Even so. discrepancies in age-specific spending patterns give rise to the following questions: (1) Are the Japanese elderly enlisting too many health services compared

with their German counterparts?

(2) Assuming old persans in Germany claim about the same quantity of health services as the Japanese elderly (or even more), are the younger generations in Japan utilizing a too small amount of health services in comparison with their German counterparts? In view of this spending pattern, along with the very rapid aging of the population, expenditure on the health care of the elderly plays a more significant role in Japan than in Germany. When comparing the distribution of older persans according to their accommodations. in Japan. the elderly staying in hospital are divided into two groups: Those who stay in hospital temporarily are referred to as the "domiciliary'• population and long-term inpatients (180+) as the "institutional" population. It becomes clear from this table that the proportion of the population aged 65+ who are accommodated in institutions increases with age in both countries. with this figure rising faster after the age of 80. Although the data available on this issue is insufficient. it would be importaßt to investigate not only the age-related proportion of the "institutional., population, but also how it is spread over the different facilities. One of the major policy targets in Japan is to reduce the number of Iangterm elderly inpatients. This is necessary and possible, and will inevitably increase the need for long-term care services. both of a domiciliary and

Health Expenditure and Old Age

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institutional nature. Besides providing retirement benefits, society should also bear the health and welfare cost of the elderly. As regards shedding light on the amount of resources Japan and Gennany currently allocate to this area - though only a rough estimate - about 3.5 percent of GDP was devoted to the cost of health and long-tenn care as well as welfare of the elderly in Japan, as compared with 4.3 percent of GDP in Gennany.5 V. Discussion

The refonn of the health care system has become a major issue in Japan, as well as in many other OECD countries. One salient aspect of the Japanese system is its reduction of health expenditure through regulated fees. The Fee Schedule and the drug standard have been the main tools used to carry out health care refonns in Japan. It has become clear, however, that these tools are limited and that other concurrent measures must be sought to improve the quality and efficiency of health services. The classification of hospitals according to their functions and the strearnlining of patient flows are among the options which are seriously being considered in Japan. Prospective payments have already been partially introduced in the field of health care for the elderly in order to mitigate the negative effects of the fee-for-service system. More emphasis was placed on the quality aspect in the health care refonns introduced in the 1990s. Owing to the capping of expenses, the rate of patient cost sharing is low: about 15 percent on average for the non-elderly and 5 percent for elderly. Hence, cost sharing has not been a majorproblern in Japan so far. Since the mid-1990s, however, the increase in patient cost sharing has become a principal factor in health refonn planning, with a considerable amount of research work still required here. Japanese health expenditure, expressed as a percentage of GDP, is still low compared with the USA or most European countries; nevertheless, an annual increase of 1 trillion Yen or more does have a significant impact on the Japanese national budget. Therefore, the quality and efficiency of health care spending on the aged will continue to be a central issue. The subject of long-tenn care for the elderly has recently become a high-priority item on Japan' s policy agenda; in this context, the cost of health care in old age is also due to be reviewed in connection with the introduction of long-tenn care insurance. In Japan, 0.7 million bed-ridden elderly persons comprise 4.6 percent of the total older population aged 65+; of these persons, about 60 percent are accommodated in some form of institution. The fact that 5 Half of DM 29.6 billion was included as welfare cost of the elderly in Germany.

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many older persans are bed-ridden in Japan is often considered to be a socially induced phenomenon owing to a shortage of care staff, a lack of facilities, housing problems, and so on. According to USA reports, the health expenditure allocated to persans aged 65 or over during the final 12 months of life corresponded to 28 percent of the annual Medicare expenditure; furthermore, 30 percent of all health expenditure in the last year of life was spent in the last 30 days. 6 In 1993 Lubitz and Riley established similar results on the basis of 1988 data. Accordingly, five percent of the decedents who died in 1988 bad accounted for 27 percent of the total Medicare payments of that year, and about 40 percent of all Medicare costs in the last year of life were incurred in the last 30 days of life. Hence, the proportion of health expenditure allocated to older persans shortly before death was larger in the USA than in Japan in the period under review, meaning that terminal care was more expensive in the USA, although we should be careful about the difference of systems in the USA and Japan. Even in the USA, a reduction of expenses during the terminal care period is not considered to contribute appreciably towards the saving of total health expenditure. Even so, it could be more expedient to deal with the issue of terminal care expenditure from the point of view of an equitable and efficient distribution of health resources among age groups, and between surviving patients and those in terminal care. In both Japan and Germany, a large portion of the health expenditure is now being incurred by the elderly, with this rate expected to increase in future. According to Japanese figures, however, per capita health expenditure does not continue to increase with age, thus making it clear that the correlation between the ageing of the population and health expenditure should be examined carefully. In Japan, per capita health expenditures increase with age until the age group of 85-89, but decreases after that. If we disregard long-term inpatient care, the age pattern of per capita health expenditure changes drastically, which is of great significance to the rapid ageing of the population in Japan. Annual health expenditure per old person shortly before death decreases with age in both Japan and the US. Thus in 1997 Busse and Schwartz reported that annual inpatient days per deceased person peaked for the age group of 55-64 and decreased afterwards with age. We therefore take the view that the health expenditure per elderly person in the year (or six months) prior to death decreases universally with age regardless of the given system of health care for the elderly.

6

Lubitz/Prihoda, 1984.

Health Expenditure and Old Age

353

The quality of health services in both Japan and Germany is high, and access to them is universal. Policy measures taken to reform the health system in Germany over the past 20 years have been driven by the effort to preserve the high Ievel of benefits, while avoiding an increase in contribution rates. 7 Following the reforms of 1989 and 1993, more fundamental reforms are now required to increase the efficiency of health care provision in Germany. Both countries are still experimenting with various approaches to hea1th reform in order to contain the cost of health care and to achieve the more effective use of health services. A central theme applicable to both countries is the Iack of an integrated rendering of health services, as well as the weak and sometimes distorted incentive schemes to promote efficiency. On the whole, older persans aged 65+ in Japan seem to be enjoying a healthier life than their German counterparts in terms of morbidity. The proportion of the "institutional" population among the elderly is more or less the samein Japan and Germany, probably because both countries have fewer welfare institutions compared with other developed countries. Proceeding on the assumption that the Japanese are generally healthier than the Germans, it is only logical that Japan's health expenditure as percentage of GDP should be lower than that of Germany. Nevertheless, the density of medical and para-medical personnet is much higher in Germany than in Japan, so that this could also be one of the major reasons for a higher Ievel of health expenditure in Germany. Many older people with chronic conditions require additional care beyond the standard health services on offer. Thus it would seem more reasonable if the elderly themselves decided which services they wished to claim provided they bad sufficient knowledge and information about these services. A challenge facing all developed countries is to provide adequate health, nursing and long-term care services to the older population at an affordable cost, and to improve the quality of the services rendered with a view to the aging of the general population, changes in family structures and financial constraints. One conclusion to be drawn from the JapaneseGerman comparison is that Japan could considerably reduce its inpatient care of the elderly without worsening their state of health. It is clearly inefficient to provide institutional care in hospital to older persans who merely require some form of long-term care service. Coverage under public insurance is higher in Japan than in Germany (100 percent versus 90 percent); however, the Ievel of benefits granted by the public insurance schemes is lower in Japan (87 percent versus 92 percent). In 1995, the ratio of health care prices to economy-wide prices was 1.4 in the US, 1.0 in Germany and 0.6 in Japan.8 This explains an essential 7

OECD, 1997.

23 von Maydell u. L

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part of the high per capita expenditure in the US on the one band, and the high level of pharrnaceutical consumption and frequent clinical tests in Japan on the other. The utilization of health services by the older population is quite diversified in Japan. The sources of health care funding differ significantly between Germany and Japan, and may have some influence on the increase in health expenditure. One of the priority issues in Japan is to reduce socially induced hospitalization, namely older persons in hospitals for non-medical reasons. Thus an especially urgent task is to achieve a balance between institutional and home care. The share of pharrnaceutical costs in total health expenditure is also an issue in Japan and Germany. Both countries have therefore manipulated the patients' share in the cost of pharrnaceuticals. Nevertheless, the effects of cost sharing on the distribution and actual use of health services have not been sufficiently investigated. Moreover, cost sharing on the part of the patient cannot be increased endlessly. The regional differences in health expenditure are also an important factor in Japan, as is reflected in the significant variance in per cap~ta health expenditure remaining after adjustment for age. Although health expenditure does not correspond with the length of life expectancy, there is a strong correlation between health expenditure and the capacity of health services. If there is a twofold degree of regional variance within a country, without reasonable explanation, the health expenditure of that country could weH be reduced by half without affecting the quality of the health services. A number of comparisons of health expenditure in Japan and Germany have been made in this paper; however, the data used need to be elaborated further. If we focus on a few subjects of key significance to the JapaneseGerman comparison, and conduct an in-depth comparative study on the basis of an appropriate approach, we will be able to draw informative conclusions from each other's findings that will be useful for the on-going health care reforms in both countries. VI. Acknowledgement

The author is grateful for the support provided by Dr. Markus Schneider in obtaining German data. The author is also grateful to Prof. von Maydell and all participants in the seminar held at Schloss Ringberg in May 1998 for their comments and cooperation.

8

OECD, 1995.

Health Expenditure and Old Age

355

References Busse, R./Schwartz. F. W.: Health Care Costs do not Rise with Age, FISS Fourth International Research Seminar on "lssues in Social Security", 1997. Fukawa, T.: Aging and Health Expenditure of the Elderly. J. of Hospital Management, 1998 a, Vol. 35(2), 3~7 (in Japanese).

-

Diversity of health service use among the elderly, 1998 b, (in Japanese).

Knappe, E./Rachold, U.: Demographischer Wandel und Gesetzliche Krankenversicherung, in: Knappe/Winkler (ed.), Sozialstaat im Umbruch, Campus Verlag, 1997. Lubitz, 1./Prihoda, R.: Use and Costs of Medicare Services in the Last Two Years of Life. Health Care Financing Review, 1984, 5(3), 117-131. Lubitz, 1./Riley, G. E.: Trends in Medical Payments in the Last Year of Life, New England Journal of Medicine, 1993, 328, 1092-1096.

OECD: New Directions in Health Care Policy. 1995. -

23•

Economic Surveys 1996-1997 Germany, 1997.

Besondere Risiken in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung Von Franz Knieps

I. Versicherungsschutz, Solidarprinzip und Risikoäquivalenz In der Bundesrepublik Deutschland sind knapp 90 % der Bevölkerung gegen die Risiken von Erkrankungen und Arbeitsunfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert. In den neuen Bundesländern liegt dieser Anteil nach den Ergebnissen des Mikrozensus vom April 1995 1 sogar bei 97%. Der höhere Anteil an GKV-Versicherten in den neuen Ländern dürfte vor allem darauf zurückzuführen sein, daß es dort weniger Selbständige und Beamte als im früheren Bundesgebiet gibt. Rund 9% der Bevölkerung in Gesamtdeutschland, aber nur 2 % in den neuen Bundesländern sind in der privaten Krankenversicherung (PKV) krankenversichert. Dies sind in erster Linie Selbständige, Beamte und gutverdienende Arbeitnehmer, die bei Überschreiten der Pflichtversicherungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung2 gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) aus der GKV optiert haben, sowie Rentner, Rentenantragsteller und deren Angehörige wie Hinterbliebene, die nicht in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) gesetzlich oder freiwillig versichert sind. Nicht alle diese Personen decken den Versicherungsschutz mit einer Vollversicherung bei der PKV ab. Beamte und deren Angehörige sowie Hinterbliebene haben einen Anspruch auf Erstattung ihrer Behandlungskosten gegen ihren Dienstherrn. Der Umfang des Anspruchs richtet sich nach Erkrankung, Dienstalter und Familienstand. Beamte schließen deshalb in der Regel nur eine Teilkostenversicherung ab, die den die Beihilfeleistungen des Staates überschießenden Anteil der Krankheitskosten absichert. 3 In Bundesministerium für Gesundheit (1997), 291 ff. Die Versicherungspflichtgrenze, die in der GKV identisch mit der Beitragsbemessungsgrenze ist, lag 1998 bei monatlich 6.300,00 DM in den alten Bundesländern (= jährlich 75.600,00 DM) und bei 5.250,00 DM in den neuen Bundesländern (=jährlich 63.000,00 DM). 3 Nach Angaben des PKV-Verbandes waren im Jahr 1996 rund sieben Millionen Deutsche in der PKV vollversichert (Bundesministerium für Gesundheit, 1997, 309). 1

2

358

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besonderen Versorgungssystemen werden in Deutschland Wehrpflichtige und Berufssoldaten sowie - je nach Recht des Bundeslandes - Polizisten versorgt. Rund 2 % der gesamten Bevölkerung werden direkt aus Staatsmitteln versorgt. Dies gilt für Personen, die als Sozialhilfeempfanger, Kriegsschadensrentner oder Empfanger von Unterhalt aus dem Lastenausgleich einen Anspruch auf Krankenversorgung direkt gegen den Staat haben. Ohne Versicherungsschutz oder Anspruch auf Krankenbehandlung ist in Deutschland nur ein nennenswert geringer Anteil der Bevölkerung.4 Auch Personen ohne Versicherung haben Anspruch auf Krankenversorgung nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), wenn ihr eigenes Einkommen und Vermögen sowie ihre Unterhaltsansprüche gegen ihre Angehörigen auf- oder absteigender Linie zur Deckung der Kosten nicht ausreichen oder nicht durchsetzbar sind. Ungesichert leben in Deutschland daher nur wenige Superreiche, die auch ein schwerer Krankheitsfall finanziell nicht überfordert, sowie Ausländer ohne Aufenthaltsberechtigung und Immigranten, die eine Entdekkung durch die Ausländerbehörden fürchten. Nur in der privaten Krankenversicherung schlägt sich ein besonderes Versicherungsrisiko auch in speziellen Prämien wieder. Dort ist die Prämiengestaltung -wenn auch weitgehend formalisiert- risikoäquivalent Folglich kommt es in der PKV auf das Eintrittsalter, das Geschlecht und natürlich - bei disponiblem Leistungskatalog - auf den Umfang des Versicherungsschutzes an. Besondere gesundheitliche Risiken werden durch Aufschläge in den Prämien berücksichtigt. Demgegenüber erfolgt die Beitragsgestaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung für alle Personengruppen allein nach dem Solidarprinzip. Dies bedeutet, daß es lediglich auf die Höhe der bei der Beitragsbemessung zu berücksichtigenden Einkünfte (Löhne, Gehälter, Lohnersatzleistungen) ankommt. Das individuelle Gesundheitsrisiko bleibt für den GKV-Versicherten ohne Bedeutung. Dies heißt nicht, daß die Risikoäquivalenz in der Finanzierungsmechanik der GKV überhaupt keine Rolle spielt. Die Verteilung der Beitragseinnahmen zwischen allen Kassen und allen Kassenarten bestimmt vielmehr wesentlich der seit 1996 eingeführte Risikostrukturausgleich.5 Dieser Risikostrukturausgleich gleicht zum einen die unterschiedlichen Einnahmen zwischen den Kassen aus. Dabei wird auch die Familienversicherung mitberücksichtigt, aus der die Kassen keine Einnahmen erzielen. Auf der Ausgabenseite fließen Alter und Geschlecht in standardisierte Risikoprofile, die den durchschnittlichen Beitragsbedarf einer Kasse auf der Ausgabenseite abbilden 4 Von 81.570 Befragten des Mikrozensusses 1995 (Bundesrninisterium flir Gesundheit, 1997, 292f.) waren 105 Personen nach eigenen Angaben ohne Sicherung gegen Krankheit und ihre Folgen. 5 Vergleiche hierzu ausführlich den Beitrag des Verfassers zum letztjährigen Symposium (Knieps, 1997 a).

Besondere Risiken in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung

359

sollen. Damit soll erreicht werden, daß Kassen nicht um gutverdienende, junge, männliche Versicherte ohne Familienangehörige konkurrieren. Nicht in den Risikostrukturausgleich einbezogen ist die unterschiedliche Morbidität und Mortalität der Versicherten. Nur die erhöhte Krankheits- und Sterbehäufigkeit der Invaliditätsrentner, die wegen verminderter Erwerbsleistungsfahigkeit vorzeitig in den Ruhestand gehen, wird in dem Ausgleich mit eigenen Profilen berücksichtigt. Andere gesundheitsspezifische Merkmale außerhalb von Alter und Geschlecht bleiben außen vor. Deshalb bestehen für die Krankenkassen Anreize fort, die gesünderen Personenkreise zu attrahieren. Auch wenn in Deutschland allgemein aussagekräftige Forschungsergebnisse zu schichten-, berufs-, branchen- und regionalbezogenen Ungleichheiten vor Krankheit und Tod6 weitgehend fehlen, lassen die Forschungsergebnisse aus anderen Ländern und die internen betriebswirtschaftliehen Rechnungen der Krankenkassen keinen Zweifel daran, daß die besseren Versicherungsrisiken unter den gut ausgebildeten, wohlhabenden, in Zukunftsbranchen arbeitenden und in bürgerlichen Wohngegenden wohnenden Gruppen und Personen zu finden sind. Umgekehrt spricht viel dafür, daß sozial benachteiligte, auf längere Zeit arbeitslose, mit Behinderungen und gesundheitlichen Handicaps ausgestattete, schlecht qualifizierte und in weniger attraktiven Stadtteilen und Regionen wohnende Menschen eher schlechtere Versicherungsrisiken sind. Nicht bestätigen läßt sich allerdings, daß Kinder und Jugendliche, Rentner und Rentenantragssteller, Arbeitslose und Sozialhilfeempfanger generell schlechte Versicherungsrisiken sind. Unter den Bedingungen des Risikostrukturausgleichs ist ganz im Gegenteil der gesundheitlich rüstige ältere und hochbetagte Mensch ein besonders gutes Risiko, da in seiner Vergleichsgruppe das Risikoprofil besonders steil ist und die Kasse deshalb einen hohen Ausgleichsbedarf erhält. Empirisch läßt sich allerdings belegen, daß Kassen, die einen sehr hohen Anteil an Rentnern, Arbeitslosen, Behinderten und Sozialhilfeempfangern versichern, überdurchschnittlich hohe Beitragssätze haben. Dies zeigt sich exemplarisch an den AOKs Berlin und Hamburg, deren Wettbewerbsfähigkeiten, gar Überleben bisher nur mit Bundeshilfe der anderen AOKs gesichert werden kann. Obwohl es sich in der gesetzlichen Krankenversicherung verbietet, von besonderen Risikogruppen zu reden, wird im folgenden Beitrag die Versicherung, die Finanzierung und die Versorgung von Kindem und Jugendlichen sowie von Rentnern und Rentenantragstellern exemplarisch für die Situation in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung untersucht. Der Schwerpunkt liegt auf diesen beiden Gruppen, da sie im Zentrum der 6 Siehe hierzu vor allem die Beiträge bei Hurrelmann/Laaser (1993); Mielck (1994) und Schwartz (1998) sowie speziell für ältere Versicherte Mayer/Wagner (1996).

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demographischen Entwicklung stehen.7 Nur kurz eingegangen wird auf sonstige Personengruppen, für die in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Vielzahl von versicherungsrechtlichen und beitragsrechtlichen Besonderheiten gelten. Die leistungsrechtlichen Ansprüche in der gesetzlichen Krankenversicherung sind für alle Personengruppen -mit Ausnahme der Lohnersatzleistungen - gleich. Dies bedeutet allerdings nicht, daß all diese Personengruppen in gleicher Versorgungsqualität versorgt werden. Vielmehr weist die gesundheitliche Versorgung in Deutschland ein Nebeneinander von Über- und Unterversorgung auf. Deshalb wird bei den einzelnen Personengruppen in kursorischer Form auch auf die spezifische Versorgungssituation eingegangen.

II. Die gesundheitliche Absicherung von Kindern und Jugendlichen 1. Die Versicherung von Kindern und Jugendlichen in der gesetzlichen Krankenversicherung8

Schon der Katalog der Mindestleistungen nach dem Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883, das erste unmittelbar auf die Kaiserliche Botschaft vom 17. November 1881 zurückgehende Bismarcksche Sozialversicherungsgesetz, läßt fast alle Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung erkennen, die noch heute fortgelten. Neben einem Kanon von Pflichtleistungen, der bis heute die Eckpunkte des Leistungskatalogs der GKV markiert, war es den Krankenkassen gestattet, in weitem Umfang satzungsgemäße Mehrleistungen zu erbringen. Fast alle Krankenkassen machten von dieser Möglichkeit alsbald regen Gebrauch und führten Schritt für Schritt Unterstützungsleistungen für Familienangehörige ein.9 Diese Praxis der Leistungsausweitung vollzog der Gesetzgeber erst im Jahr 1930 nach, indem er die zusätzlichen Unterstützungen im Wege einer Notverordnung die Familienkrankenpflege für Ehegatten und Kinder zur Pflichtleistung der Krankenkassen umwandelte. 10 Seit dem lokrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) und der neuerlichen Kodifizierung des Krankenversicherungsrechtes im SGB V am 1. Januar 7 Vergleiche hierzu Baltes/Mittelstraß (1992); Bundesministerium für Familie und Senioren (1993); Dudey (1993); Enquete-Kommission "Demographischer Wandel" (1994); Erbsland (1995); Rürup (1993); Tegtmeier (1996); Werner (1992/ 1993); Wohlberedt (1993). 8 Ausführlich Töns (1989 a). 9 Schlenker (1994), 7ff. 10 Bemerkenswert ist an der Notverordnung vom 27. Juli 1930, daß sie im übrigen mit Einführung einer Krankenscheingebühr von 50 Reichspfennig als Prototyp der Kostendämpfungsgesetze anzusehen ist, die seit 1977 in vielfaltiger Form das deutsche Gesundheitswesen beherrscht.

Besondere Risiken in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung

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1989 wurde aus dem abgeleiteten Anspruch der Familienhilfe eine eigenständige Versicherung der Familienangehörigen ohne eigene Beitragszahlung. Selbstverständlich bleibt die Familienversicherung jedoch abhängig von der Stammversicherung des Mitglieds. 11 Alle Leistungsansprüche können Familienversicherte ab der Erreichung des 15. Lebensjahres eigenständig geltend machen. Die Familienversicherung bleibt jedoch auch insoweit akzessorisch, als das Kassenwahlrecht im Rahmen der §§ 173 ff. SGB V ausdrücklich auf Versicherungspflichtige (§ 5 SGB V) und Versicherungsberechtigte (§ 9 SGB V) beschränkt bleibt. Auch die Teilnahme an Selbstverwaltungswahlen, die die Basis für die demokratische Legitimation der Selbstverwaltungsorgane in den Krankenkassen und ihren Verbänden bilden, ist allein den Mitgliedern vorbehalten (§ 47 Abs. 1 Nr. 1 SGB N). Eine kuriose Situation kann eintreten, wenn Kinder ihre Familienversicherung sowohl aus dem Stammrecht des Vaters wie der Mutter ableiten können und die Eltern bei verschiedenen Krankenkassen versichert sind. Dann entscheiden diese einvernehmlich, bei welcher Krankenkasse die Familienversicherung durchgeführt werden soll. 12 Welche Kinder in der Familienversicherung abgesichert sind, bestimmt sich in Deutschland primär nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Folglich sind eheliche, für ehelich erklärte, angenommene und nichteheliche Kinder versichert. § 10 Abs. 4 SGB V erweitert diesen Kreis auf Stiefkinder und Enkel, die vom Stammversicherten überwiegend unterhalten werden, sowie auf Pflegekinder. Die Familienversicherung des Kindes endet grundsätzlich mit der Vollendung des 18. Lebensjahres (§ 10 Abs. 2 SGB V). Ist das Kind nicht erwerbstätig, dauert die Familienversicherung bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres. Wenn es sich in Schuloder Berufsausbildung befindet oder ein freiwilliges soziales Jahr leistet, reicht die Familienversicherung gar bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres. Wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Wehr- oder Zivildienst unterbrochen, verlängert sich die Familienversicherung um den entsprechenden Unterbrechungszeitraum. Aus sozialpolitischen Gründen besteht eine Familienversicherung ohne Altersgrenze für solche Kinder, die wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten. Um eine Überforderung der Solidargemeinschaft zu verhindern, ist nach Maßgabe des § 10 Abs. 3 SGB V die Familienversicherung ausgeschlossen, wenn ein Ehegatte nicht gesetzlich krankenversichert ist und dessen Einkommen das des GKV-Mitglieds übersteigt. Damit wird in verfassungsrechtlich zulässiger Weise 13 verhindert, daß Kinder von gutverdienenden 11

12 13

Bloch (1994), 536 m. w.N. Bloch (1994), 539. BVerfG, SozR 2200, § 205 Nr. 18.

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Privatversicherten statt mit eigenen Beiträgen in der PKV beitragsfrei in der GKV versichert werden. Darüber hinaus knüpft § 10 Abs. 1 SGB V die Familienversicherung daran, daß die Familienangehörigen ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben. 14 Da die Familienversicherung subsidiär ist, greift sie nicht, wenn der Familienangehörige selbst versicherungspflichtig ist, freiwillig versichert, versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit ist. Eine Ausnahme gilt nur für Studenten und Praktikanten. Hier ist die Familienversicherung vorrangig. Die Ausnahme von der Ausnahme greift durch, wenn durch den Vorrang der Familienversicherung der Ehegatte oder das Kind des Studenten/Praktikanten ohne Versicherungsschutz wäre. Auch die Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung, mit der viele Kinder ihr Taschengeld aufbessern oder gar einen Teil des Lebensunterhalts sicherstellen, führt nicht zum Ausschluß der Familienversicherung. Nur Personen, die nicht schutzbedürftig sind oder durch eigene Entscheidung die Solidargemeinschaft verlassen haben, sollen nicht in den Genuß von Leistungen ohne Beitragszahlung gelangen. Kein Anspruch auf Familienversicherung besteht, wenn der Familienangehörige hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Ein Anspruch auf Familienversicherung scheidet schließlich aus, wenn der Familienangehörige nennenswertes eigenes Einkommen hat. Sein Gesamteinkommen muß dafür im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV betragen. 15 2. Die Finanzierung der Familienversicherung

Für Familienangehörige, die nach Maßgabe des § 10 SGB V einen Anspruch auf Familienversicherung haben, werden in der GKV - anders als in der PKV - keine eigenen Beiträge gezahlt. Dies bedeutet immerhin, daß von den rund 72,1 Millionen Versicherten in der GKV rund 21,1 Millionen Versicherte als Familienangehörige beitragsfrei sind. Da die Last der beitragsfreien Versicherung von Familienangehörigen auf die einzelnen Kassen und Kassenarten unterschiedlich verteilt ist 16, hat der Gesetzgeber mit der Neuordnung der Organisationsstrukturen in der GKV den Ausgleich dieser Belastung in den Risikostrukturausgleich integriert. Folglich sinkt der 14 Im Ausland wohnende Familienangehörige werden nach EU-Recht und vielen Sozialversicherungsabkommen jedoch abgesichert, soweit sie Anspruch auf Aushilfeleistungen haben. IS Ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße betrug im Jahr 1998 in den alten Bundesländern 620,00 DM monatlich, in den neuen Bundesländern 520,00 DM monatlich. 16 Vergleiche hierzu Beske (1996 b), 56 ff.

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Anreiz für Krankenkassen, überwiegend Versicherte ohne Familienangehörige zu umwerben. Vielmehr besteht umgekehrt die Gefahr, daß Krankenkassen ihre Familienversicherungsstatistiken nicht zeitgerecht bereinigen. Das Bundesversicherungsamt, das den Risikostrukturausgleich für alle Krankenkassen durchführt, und die entsprechenden Aufsichtsbehörden der Länder überprüfen deshalb seit 1997 I 1998 die Familienstatistiken aller Kassen und Kassenarten. Das Ergebnis dieser Überprüfung führt regelmäßig zur Korrektur bei den Zahlungen und Verpflichtungen des Risikostrukturausgleichs. Auch wenn in der Statistik der gesetzlichen Krankenversicherung eine besondere Berücksichtigung der Kinder und. Jugendlichen nicht erfolgt, sondern eine gemeinsame Erfassung mit den beitragsfrei mitversicherten Ehegatten erfolgt, muß man davon ausgehen, daß einer stärkeren Belastung der GKV durch die Zunahme von nichterwerbstätigen Rentnern künftig in Deutschland eine Teilkompensation infolge rückgängiger Aufwendungen für junge Familienangehörige gegenübersteht. 3. Die Leistungen für Kinder und Jugendliche

Im Rahmen der Familienversicherung umfassen - wie bereits dargelegt die Leistungsansprüche der Kinder und Jugendlichen einen ähnlichen Leistungsumfang wie für GKV-Mitglieder. § 26 SGB V normiert darüber hinaus die Einzelheiten besonderer Kinderuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefahrden. Dazu zählen auch Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Art und Umfang der ambulanten ärztlichen Versorgung bestimmen sich nach Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen. Dieser hat für diagnostische Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheitszuständen bei Kindern eigene Richtlinien erlassen. Nach den Neugeborenenerstuntersuchungen folgen acht weitere Untersuchungen bis zur Einschulung, um beispielsweise Hör- und Sehstörungen, Sprachfehler oder Haltungsschäden möglichst frühzeitig zu erkennen. An diesen Früherkennungsuntersuchungen haben fast 90 % der Kinder teilgenommen. 17 In den Untersuchungsstufen U 3 bis U 9 waren dabei im Jahr 1993 die Befunde der Kinderuntersuchungen bei 93 bis 95 % der Kinder unauffällig.18 Mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz wurde der Anspruch auf Kinderfrüherkennungsuntersuchungen um eine Untersuchung nach Vollendung des 10. Lebensjahres erweitert, um den besonderen Morbiditätsaspekten Jugendlicher gerecht zu werden und um eine Überleitung der Versorgung vom Kinderarzt zum Hausarzt zu ermöglichen.Vorbeugende Impfungen bei Kindern und Jugendlichen sind nach § 20 Abs. 2 keine Pflichtleistungen, son17

18

Kassenärztliche Bundesvereinigung (1997), Graphik B 7. Bundesministerium für Gesundheit (1997), 105.

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dem können in der Satzung verankert werden. In der Praxis haben alle Krankenkassen entsprechende Satzungsbestimmungen für Schutzimpfungen beschlossen. Speziell aus dem öffentlichen Gesundheitsdienst kommen allerdings Klagen über eine rückläufige Durchimpfung der Gesellschaft. Nach Maßgabe des § 43 a SGB V haben versicherte Kinder Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen. Damit trägt der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung, daß soziale und psychische Faktoren neben genetischen, immunologischen und ökologischen Bedingungen gesundheitliche Beeinträchtigungen im Kinder- und Jugendalter bestimmen. Mit der Integration von sozialen und gesundheitlichen Angeboten sollen vor allem in sozialen Brennpunkten städtischer Ballungsgebiete Zugangsbarrieren zu Einrichtungen des Gesundheitswesens überwunden werden. Als sozialpolitisch und gesundheitlich besonders wichtige Zugangserleichterung sind Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres in aller Regel von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen -mit Ausnahme des Zahnersatzes- befreit (vergleiche beispielsweise § 31 Abs. 3, § 32 Abs. 2, § 33 Abs. 2, § 39 Abs. 4 oder § 41 Abs. 6 SGB V). Allerdings sollten ab 1998 Versicherte, die nach dem 1. Januar 1979 geboren sind, Zahnersatz nur noch bei Unglücksfallen erhalten, doch wurde eine entsprechende Leistungseinschränkung durch das Solidaritätsstärkungsgesetz (GSSK) zum 1. Januar 1999 wieder rückgängig gemacht. Mittelbar sind Kinder Nutznießer von Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, die aus ideologischen Gründen bei der Schaffung des Sozialgesetzbuches nicht in das SGB V integriert werden konnten und deshalb in den §§ 195ff. Reichsversicherungsordnung (RVO) verblieben sind. 19 Auch der häufig als Fremdleistung in der GKV20 bezeichnete Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes kommt mittelbar den Kindem zugute. § 45 SGB V regelt nicht nur großzügig die Dauer der Krankengeldzahlung, deren Kosten sich im Jahr 1994 immerhin auf rund 277 Millionen DM für die GKV summierte21 , sondern auch den rein arbeitsrechtlichen Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung, soweit nicht aus dem gleichen Grund Anspruch auf bezahlte Freiste}Einzelheiten bei Schneider (1994), 795ff. In der deutschen Diskussion um Fremdleistungen in der Sozialversicherung (Zur GKV vor allem Beske, 1996 a und 1996 b) geht es weniger um die sozial- und gesundheitspolitische Notwendigkeit von Leistungen ohne direkten Versicherungsbezug. Es wird vielmehr darüber diskutiert, wie diese Leistungen zu finanzieren sind. Eine verteilungspolitisch möglicherweise gerechtere Finanzierung durch Steuern scheitert an der Schwäche der Staatsfinanzen. 2 1 Beske (1996 b), 12. 19

20

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lung besteht. Dieser arbeitsrechtliche Freistellungsanspruch kann nicht durch Vertrag ausgeschlossen oder beschränkt werden. 4. Die Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen22

Kinder und Jugendliche sind in Deutschland eine vergleichsweise gesunde Bevölkerungsgruppe. Soziale und bildungsbezogene Entwicklungen, aber auch naturwissenschaftlich-medizinische Fortschritte haben dazu geführt, daß zahlreiche klassische Krankheitsbilder und Gesundheitsbeschwerden zurückgedrängt werden konnten. Allerdings kommt selbst bei Kindem den chronisch-degenerativen Krankheiten und Beschwerden und den psychosomatischen Beeinträchtigungen, insbesondere den Störungen des Eßverhaltens, eine besondere Bedeutung zu. Jugendliche sind altersspezifisch besonders von Aids betroffen, sind überdurchschnittlich häufig drogenabhängig und suizidgefahrdet. Fehlemährung, ein Mangel an Bewegung und andere gesundheitsabträgliche Verhaltensweisen zählen speziell im Jugendalter zu einem weit verbreiteten Risikoverhalten, das nur in der Familie sowie in Erziehungs- und Bildungseinrichtungen beeinflußt werden kann. Gesundheitsförderung für Jugendliche, die auf eine stärke Kooperation unterschiedlicher Institutionen gerichtet ist, kann Zugangsbarrieren, die speziell bei Jugendlichen gegenüber Einrichtungen des Gesundheitswesens existieren, mindern. 23 Inwieweit die Abhängigkeit von Sozialhilfe, die in Deutschland bei Kindem und Jugendlichen stetig wächst und sich zu einer echten Kinderarmut verdichten könnte, zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führt, ist bisher unzureichend erforscht.

m. Gesundheitliche Absicherung von älteren Menschen und Rentnern

I. Die Krankenversicherung der Rentner4

Schon das Bismarcksche Krankenversicherungsgesetz aus dem Jahr 1883 ermöglichte ansatzweise die Weiterführung der Mitgliedschaft in der GKV über das Ende der versicherungspflichtigen Beschäftigung hinaus. Erst im 2. Weltkrieg wurden mit dem Gesetz über die Verbesserung der Leistungen 22 Ausführlich Palentien (1998) 498 ff. mit weiteren Nachweisen sowie speziell zu psychisch kranken Kindem und Jugendlichen Remschmidt (1993). 23 Fink (1994). 24 Zur wechselvollen Geschichte vergleiche Knieps (1996); Schlenker (1994).' Zum alten Recht siehe Hungenberg/Steffens (1986) und Töns (1989 b), zum neuen Recht Marschner (1993).

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in der Rentenversicherung vom 24. Juli 1941 alle zum Bezug einer Rente aus der Invaliden-, Angestellten- und Handwerkerversicherung berechtigten Personen als Pflichtmitglieder in die gesetzliche Krankenversicherung einbezogen. Der Krankenversicherungsbeitrag wurde in Form einer Pauschale für jede Rente durch den Rentenversicherungsträger gezahlt. Die Rentner waren dabei in der Regel im Basissicherungssystem der Allgemeinen Ortskrankenkassen versichert. Einen gleichen Leistungsanspruch wie aktive Versicherte erhielten die Rentner erst durch das Gesetz über die Krankenversicherung der Rentner vom 12. Juni 1956. Nunmehr wurden auch alle Krankenkassen Träger der Rentnerkrankenversicherung. Bis Mitte 1983 mußten die Rentner keinen eigenen Beitrag zur Krankenversicherung leisten, sondern die Rentenversicherung zahlte diesen pauschal. Wegen demographischer Veränderungen und steigender Gesundheitskosten im Alter wurde die Krankenversicherung der Rentner im Rahmen der Kostendämpfungsgesetzgebung seit 1977 entscheidend umgestaltet. Der Personenkreis der versicherungspflichtigen Rentner wurde immer weiter eingeengt. Schrittweise wurden die Rentner direkt an den Kosten ihres Krankenversicherungsschutzes beteiligt. Im Ergebnis führt dies dazu, daß Rentner heute aktiven Mitgliedern weitgehend gleichgestellt sind. Der vollständige Ausgabenausgleich zwischen allen Kassen und Kassenarten in der weitgehend separat berechneten KVdR, der vielfältige Anreize bot, Leistungsausgaben für Rentner großzügig zu behandeln und zu buchen, wurde durch einen weitgehend einnahmebezogenen Risikostrukturausgleich im Jahr 1996 abgelöst. Der Anspruch auf Pflichtmitgliedschaft in der Krankenversicherung für Rentner wurde sukzessive beschnitten. Umgekehrt spielen seit 1993 offenbar Rentner den Vorreiter, Einkommen, die bisher nicht von der Beitragspflicht in der Sozialversicherung erfaßt werden - wie etwa Kapitaleinkünfte - in die Beitragsbemessung einzubeziehen. Bemühungen der von finanziellen Einschränkungen betroffenen Rentner, die gesetzgebeclsehen Korrekturen wegen der Verletzung von grundrechlieh geschützten Rechtspositionen über das Bundesverfassungsgericht zu Fall zu bringen, waren bisher nicht von Erfolg gekrönt.25 2. Versicherungspfficht und Versicherungsberechtigung in der Rentnerkrankenversicheruni6

Nach mehrfacher gesetzlicher Einengung des berechtigten Personenkreises verlangt § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V nunmehr für eine Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Rentner und Rentenantragsteller, daß sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung 25 26

Vergleiche BVerfGE 96, 272ff., insbesondere 313. Ausführlich dazu Bloch (1994), 517ff.

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des Rentenantrages mindestens 90 % der zweiten Hälfte dieses Zeitraums aufgrund einer Pflichtversicherung Mitglied oder aufgrund einer Pflichtversicherung familienversichert waren. De facto bleibt also im Rentenalter nur GKV-Pflichtmitglied, wer in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens nahezu ständig pflichtversichert war oder seine Familienversicherung von einem Pflichtmitglied ableiten konnte. Die Versicherungspflicht knüpft allein an Rentenansprüche aus der gesetzlichen Rentenversicherung an. Damit werden nicht nur Altersrenten, sondern auch Invaliden- und Hinterbliebenenrenten erfaßt. Rentenansprüche aus anderen Sozialversicherungssystemen oder Leistungen von berufsständischen Versorgungswerken oder privaten Lebensversicherungen begründen keine Versicherungspflicht in der KVdR. Es ist ausreichend, daß der Rentenanspruch teilweise oder ausschließlich auf Kindererziehungszeiten beruht. Auch Renten aus SanderVersorgungssystemen in der früheren DDR begründen die Versicherungspflicht, wenn sie im Rahmen der Rentenüberleitung in die gesetzliche Rentenversicherung überführt worden sind. Auf die tatsächliche Auszahlung der Rente kommt es nicht an, vielmehr reichen ein Antrag und das Bestehen des Anspruchs dem Grunde nach aus. Die ständige Verschärfung der Anspruchsvoraussetzungen hat eine Vielzahl von Übergangsregelungen erforderlich gemacht, die nicht nur praktische Probleme aufwerfen. Rentner und Rentenantragsteller, die bisher nicht pflichtversichert waren, können gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V von der Versicherungspflicht befreit werden. In Betracht kommt dies wohl nur für Personen, die erst kurz vor Rentenantragstellung in die PKV oder ein Sonderversorgungssystem übergewechselt sind. Personen, die beim Ausscheiden aus dem Erwerbsleben in der Krankenversicherung der Rentner nicht pflichtversichert sind, können sich gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V freiwillig weiterversichern, soweit sie in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert werden. Für die Bestimmung dieser Vorversicherungszeit sind alle Zeiten zu berücksichtigen, unabhängig davon, ob es sich um Zeiten der Pflichtmitgliedschaft, der freiwilligen Mitgliedschaft oder der Familienversicherung handelt. 3. Die Finanzierung der Krankenversicherung der Rentner7

Die Unterscheidung von Pflichtversicherten und freiwillig Versicherten in der Krankenversicherten der Rentner hat außer für die Zugangsbedingungen noch für die Beitragsbemessung besondere Bedeutung. Bei freiwillig versicherten Rentnern müssen im Rahmen der Bestimmung der "gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit" sonstige Einnahmen neben Arbeitseinkom27

Siehe dazu Engelhardt (1994), 1332ff.

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men, Renten und Versorgungsbezügen berücksichtigt werden(§§ 238 a, 240 Abs. 1 SGB V). Auch wird dieser Personengruppe für alle beitragspflichtigen Einnahmen mit Ausnahme der Rente der volle Beitragssatz nach § 243 SGB V in Rechnung gestellt. Die Schlechterstellung der freiwillig versicherten Rentner wird - wohl ohne große Aussicht auf Erfolg - ebenfalls das Bundesverfassungsgericht beschäftigen, da es keinen einleuchtenden Grund gibt, die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Versicherten allein bei dieser Personengruppe zum Finanzierungsmaßstab zu machen. Bis zu einer Entscheidung könnte die beitragspflichtige Erfassung aller Einkünfte aber bereits de lege ferenda auf alle Pflichtversicherten ausgedehnt werden, da akute Einnahmeprobleme der GKV die Suche nach neuen Finanzierungsquellen in Gang gesetzt haben. 28 Ob allerdings die Erfassung aller Einkunftsarten ein praktikabler Weg ist, heutige und künftige Finanzierungsprobleme der GKV zu lösen, darf bezweifelt werden. Krankenkassen wären entweder auf die Ehrlichkeit ihrer Mitglieder angewiesen oder müßten zum verlängerten Arm des Finanzamtes werden. Im Beitragsrecht der GKV werden Rentner seit Mitte 1997 wie andere Mitglieder auch behandelt. Dies bedeutet, daß sie nunmehr einen kassenindividuellen Beitragssatz zu zahlen haben. Allerdings regelt das SGB V Umfang und Reichweite der beitragspflichtigen Einnahmen abweichend von sonstigen Personengruppen. Versicherungspflichtige Rentner müssen nach § 237 SGB V nur Beiträge vom Zahlbetrag der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, dem Zahlbetrag der Versorgungsbezüge und dem Arbeitseinkommen zahlen. Andere Einnahmearten bleiben beitragsfrei. Vorrangig ist der Zahlbetrag der Rente zur Beitragspflicht heranzuziehen (§ 238 SGB V). Versicherungspflichtige Rentner tragen gemäß § 249 a SGB V die nach der Rente zu bemessenden Beiträge nur zur Hälfte. Die andere Hälfte übernimmt der Rentenversicherungsträger, der den Beitragsanteil Versicherungspflichtiger ebenfalls einbehält und zusammen mit den eigenen Beitragsanteilen die gesamte Summe über die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte an das Bundesversicherungsamt (BVA) weiterleitet, damit das BVA die Umverteilung aus dem Risikostrukturausgleich vornehmen kann. Damit wird für die echten Geldflüsse des Risikostrukturausgleichs ein denkbar einfaches Verfahren gewählt; alle übrigen Verpflichtungen und Zahlungen bleiben virtuell. Die Zahlstellen für Versorgungsbezüge aus einer öffentlichen oder betrieblichen Altersversorgung behalten bei Versicherungspflichtigen ebenfalls die Beiträge aus Versorgungsbezügen ein, überweisen sie aber direkt an die zuständige Krankenkasse. Freiwillig in der KVdR Versicherte erhalten nach § 106 Abs. 1 SGB VI vom Rentenversicherungsträger einen Zuschuß zu den Aufwendungen für die Krankenversicherung. Dieser nur auf Antrag zu zahlende Zuschuß wird in Höhe des Bei28

Exemplarisch Wille (1998) sowie die Beiträge bei Merke (1997).

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trags geleistet, den der Rentenversicherungsträger als Krankenversicherungsbeitrag für versicherungspflichtige Rentenbezieher zu tragen hätte. Er ist jedoch auf die Hälfte der tatsächlichen Aufwendungen begrenzt. Insoweit werden freiwillig versicherte Rentner freiwillig versicherten Aktiven gleichgestellt. Alle Mitglieder in der GKV zahlen Beiträge höchstens bis zur Beitragsbemessungsgrenze, damit einer Überforderung aus der Beitragslast vorgebeugt wird. Trotz der Veränderungen im Finanzierungsrecht der GKV für Rentner hat sich die Schere zwischen Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben der Rentner immer weiter geöffnet. Eine steigende Lebenserwartung, neue medizinische und medizinisch-technische Möglichkeiten und eine exponentielle Steigerung der Gesundheitsausgaben in den letzten Lebensjahren erklären jedoch den Anstieg der Leistungsausgaben in der GKV insgesamt und bei Rentnern nicht ausreichend. Nach lokrafttreten des Risikostrukturausgleichs ist es in jedem Fall verfehlt, wie dies vor allem Ärzte tun29, finanzpolitisch zwischen der Krankenversicherung für Aktive und der KVdR zu unterscheiden. Alters- und geschlechtsspezifische Ausgabenprofile im Risikostrukturausgleich haben die herkömmliche Unterteilung in zwei Blöcke durch eine differenziertere Betrachtung ersetzt. Eine exakte Analyse müßte vor allem die unterschiedliche Morbidität und Mortalität nach Alter, Status, Einkommen, Beruf, Bildung usw. herausarbeiten, um genauere Erkenntnisse über typische Risikogruppen zu gewinnen. Dann könnte eine Modifizierung des Risikostrukturausgleichs oder eine Rückversicherung für aufwendige Leistungen im letzten Lebensabschnitt an Aktualität gewinnen. Rentner haben noch weitreichendere Kassenwahlrechte als andere Versicherte, machen davon in der Praxis jedoch nur sehr selten Gebrauch. Nach § 173 SGB V können sie die AOK ihres Wohnortes, jede Ersatzkasse, deren Geltungsbereich den Wohnort einschließt, die Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren, oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist, wählen. Geschlossene Betriebs- oder Innungskrankenkassen können sie wählen, wenn sie früher im entsprechenden Betrieb beschäftigt waren. Für alle Versicherte geöffnete Betriebs- und Innungskrankenkassen können selbstverständlich auch von Rentnern gewählt werden. Die Krankenkassen müssen alle Mitglieder akzeptieren (Kontrahierungszwang). In der Praxis sind es aber gerade Rentner, denen einerseits der Kassenwechsel nahegelegt wird, andererseits mit mehr oder weniger subtilen Methoden die Aufnahme bürokratisch erschwert wird. Die deutschen Medien und Verbraucherschutzorganisationen haben sich dieser Diskriminierungen angenommen. 29

So zum Beispiel Höhle (1996).

24 von Maydell u. a.

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Die Mitgliedschaft in der KVdR beginnt für versicherungspflichtige Rentner mit dem Tag der Stellung des Rentenantrages. Damit längere Verfahren zur Feststellung des Rentenanspruchs keine Lücken im Versicherungsschutz des Versicherungspflichtigen auslösen, besteht eine sogenannte Formalmitgliedschaft - unabhängig von rentenrechtlichen Voraussetzungen- für alle, die die Pflichtversicherungsvoraussetzungen in der KVdR erfüllt haben (§ 189 SGB V). Diese Formalmitgliedschaft beginnt mit dem Tag der Rentenantragstellung. Sie endet mit dem Tag, an dem der Antrag zurückgenommen oder der Ablehnungsantrag unanfechtbar wird. Die Mitgliedschaft freiwillig versicherter Rentner beginnt mit dem Tag ihres Beitritts zur Krankenkasse (§ 188 SGB V). 4. Die Gesundheitsversorgung älterer, alter und hochbetagter Menschen30

In den vergangeneo Jahrzehnten hat in fast allen Industriestaaten der Anteil von Menschen über 65 Lebensjahren beträchtlich zugenommen. ln der Bundesrepublik Deutschland sind heute knapp über 15% der Gesamtbevölkerung 65 Jahre und älter. Obwohl exakte Bevölkerungsprognosen in Folge der Migrationsbewegungen in Buropa schwer durchzuführen sind, gilt es als sicher, daß bis zum Jahr 2030 der Anteil der über 65jährigen auf mehr als 33 % steigen wird. Dies wird weniger eine Folge weiter steigender Lebenserwartungen sein, sondern vor allem auf den Geburtenrückgang seit dem 2. Weltkrieg zurückzuführen sein. Die Folgen der demographischen Entwicklung werden dabei sowohl auf der Einnahmen- wie auf der Ausgabenseite der Sozialversicherung spürbar sein.31 Allerdings besteht für eine Dramatisierung der Entwicklung - vor allem kurzfristig- kein Anlaß. 32 Alter ist keinesfalls prinzipiell mit Krankheit und Siechtum gleichzusetzen.33 Eine alternde Gesellschaft bietet -weit über das Gesundheitswesen hinaus- neben ökonomischen Risiken beträchtliche Chancen zur Fortentwicklung sozialer Strukturen und Prozesse. 34 Die Ausgaben für Rentner in der GKV sind in der Vergangenheit doppelt so 30 Ausfuhrlieh Bundesministerium für Familie und Senioren (1993); GarmsHomolova/Schaeffer (1998) sowie die Beiträge bei Hurrelmann/Laaser (1993); Mayer/Baltes (1996); Reimann/Reimann (1994). 31 Siehe neben den unter Anmerkung 8 Genannten Rosenberg (1990); Rürup (1993); Schmäht (1996) sowie Bundesministerium für Familie und Senioren (1994) speziell im Hinblick auf Hilfebedarf und Pflegebedürftigkeit. 32 Zur Perspektive siehe Hempel (1996) gegen Miegel (1997). Siehe auch Baltes/ Mittelstraß ( 1992); Tegtmeier ( 1996). 33 Borgers (1989); Schwartz/Walter (1998). 34 Ausführlich Baltes/Mittelstraß (1992); Brauchbar/Heer (1993); Clemens/ Backes (1998); Friedrich·Ebert-Stiftung (1997); Klose (1993); Reimann/Reimann (1994); Wingen (1997).

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stark gestiegen, wie die Ausgaben für aktive Versicherte. Überdurchschnittliche Ausgaben fallen dabei insbesondere im Krankenhaus sowie bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln an; unterdurchschnittliche Ausgaben finden sich im Bereich der Zahnmedizinischen Versorgung. 35 Bei schematischen Ausgabenvergleichen in Zeitreihen oder zwischen Aktiven und Rentnern, die noch nichts über Kostenstrukturen aussagen und deshalb in diesem Beitrag nicht verwandt werden, muß insbesondere darauf hingewiesen werden, daß angesichts erheblich steigender Frühverrentungen bei venninderter Erwerbsfabigkeit Ausgaben für Rentner nicht mit Ausgaben für alte Menschen gleichgesetzt werden können. Eine Differenzierung in ältere, alte und hochbetagte Versicherte bietet sich vor allem aus epidemiologischen Gründen an. Während junge Alte häufig noch beschwerdefrei leben, wächst bei höherem bis höchstem Lebensalter die Prävalenz von Beeinträchtigungen und Krankheiten. 36 Folglich müssen gerade für diese Altersstufen Versorgungs- und Betreuungsmöglichkeiten verbessert werden. Im Mittelpunkt der Verbesserungen von Infrastruktur und Krankheitsprozeßmanagement sollte gemäß den Vorgaben des § l SGB V von der Konkordanz von Solidarität und Eigenverantwortung das Ziel der Erhaltung der Selbständigkeit der alten Menschen stehen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß bei alten Menschen chronische Erkrankungen mit zunehmender Multimorbidität dominieren. Deren Krankheitsproblerne sind komplex und in der Regel nicht auf körperliche Beschwerden beschränkt. Mit steigendem Alter sind Menschen weniger belastbar und weisen teilweise erhebliche Einschränkungen der Funktionsfähigkeit auf. Nicht jede Beeinträchtigung im Alter wird jedoch als Krankheit wahrgenommen und löst Versorgungsbedarf auf. Die meisten Beschwerden und Krankheitsprobleme können im ambulanten Versorgungsbereich effektiv und effizient behandelt werden. Eine Krankenhauseinweisung ist nur selten erforderlich, wird jedoch häufig veranlaßt Umgekehrt verlangt eine wirksame und wirtschaftliche Behandlung von chronischen Erkrankungen gegebenenfalls in Kombination mit Multimorbidität die langzeitorientierte Versorgung in Einrichtungen und mit Instrumenten, die weit über die Akutbehandlung und die Medizin hinausgehen. Die Fixierung auf das medizinische Versorgungssystem führt zur Vernachlässigung anderer gesundheitlicher und sozialer Versorgungsformen. Speziell bei Rentnern sind Medikalisierung und Hospitalisierung gesundheitlicher und sozialer Probleme exemplarisch 35 Linden (1996); Nitschke/Hopfenmüller (1996)); von Ferber (1996). Siehe auch Bundesministerium für Familie und Senioren (1993). 36 Siehe Garms~Homolova/Schaeffer (1998); Linden (1996); Schwartz/Walter (1998) mit zahlreichen Nachweisen. 24°

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zu beobachten.37 Einrichtungen und Dienste, die stationäre Aufenthalte vermeiden oder verringern könnten, sind in Deutschland zu gering ausgebaut. Seit der Einführung der Pflegeversicherung ist zwar das Angebot an ambulanter und stationärer pflegerischer Infrastruktur stark gewachsen, die Ausdifferenzierung gemäß den Bedürfnissen der Versicherten erfolgte jedoch nur unzureichend. Die Disparitäten zwischen Kranken- und Pflegeversicherung38 sind noch nicht beseitigt. Für die Krankenkassen bestehen wenig Anreize, den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Den Versicherten werden kaum Anreize geboten, den Status der Pflegebedürftigkeit durch aktive Rehabilitation zu verlassen. Der theoretische Erkenntnisstand und die praktische Realisierung geriatrischer und pflegerischer Rehabilitation ist - von einigen Modellprojekten abgesehen - noch nicht in das allgemeine Gesundheitssystem diffundiert. 39 Die Verdichtung der Versorgungsstrukturen mit einer zentralen Koordination scheitert noch immer an den unterschiedlichen Einkommens- und Machtinteressen, an unklaren und überlappenden Kompetenzen sowie an der mangelnden Koordinierung der Finanzierungsströme. Dieses wirkt sich besonders zu Lasten der Hochbetagten aus, insbesondere wenn sie ihren letzten Lebensabschnitt in einem Heim verbringen. Pflegebedürftige Personen belegen die Mehrzahl der Heimplätze.40 Zusätzlich zu den finanziellen Problemen der Heimunterbringung, die auch durch die Pflegeversicherung nicht gelöst werden konnten, da diese - entgegen anderslautender Bekundungen der Politiker und landläufigen Erwartungen in der Bevölkerung keine Vollversicherung ist, treten erhebliche Mängel in der Kooperation der unterschiedlichen Akteure bei der Abstimmung der Infrastruktur, der Gestaltung der Versorgungsprozesse und der Sicherung der Versorgungsqualität -speziell im Hinblick auf die Verzahnung mit der Altenhilfe41 - auf. Schließlich mangelt es an Konzepten und Engagement für eine altersadäquate Prävention und Gesundheitsförderung, die zumindest unterschwellig bei alten Menschen für überflüssig gehalten werden. Die davon zielle schaft

"Entschärfung der demographischen Zeitbombe" wird erheblich abhängen, inwieweit das Gesundheitswesen auf veränderte finanMöglichkeiten und veränderte Bedürfnisse einer alternden Gesellzugeschnitten wird. Im Zentrum einer altersgerechten Gesundheits-

37 Bundesministerium fdr Familie und Senioren (1993); Steinhagen-Thiessen (1996). 38 Vergleiche hierzu den Beitrag des Verfassers auf dem letztjährigen Symposium (Knieps, 1997 b). 39 Borchelt (1996); Kruse/Oibrich (1993); Reimann/Reimann (1994). Zur Versorgung psychisch Kranker Bauer/Berger (1993). 40 Zur Lebenssituation und Heimeintrittsgründen siehe Schneider ( 1998). 41 Vergleiche Gnewekow (1997).

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politik muß deshalb im Hinblick auf eine qualitativ bessere Versorgung und eine effizientere Ressourcenallokation -

die Vernetzung von Versorgungsstrukturen, die integrative Steuerung von Versorgungsprozessen, die meßbare Erhöhung von Versorgungsqualitäten, die Stärkung von Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation in höheren und höchsten Altersgruppen

stehen.42 Der Generationenvertrag in der Krankenversicherung steht hier vor einer Bewährungsprobe, die sich weniger an der angesichts einer steigenden Zahl älterer Wähler und Wählerinnen kaum durchzusetzenden Rationierung von Gesundheitsleistungen und -produkten entzündet, sondern stärker auf die effektivere und effizientere Gestaltung der Versorgung zuspitzt. IV. Die Gesundheitssicherung besonderer Personengruppen

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Kern eine Arbeitnehmerversicherung. Trotzdem sind über die Jahrzehnte, speziell in den 70er Jahren, auch die meisten Nicht-Arbeitnehmer in den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen worden. Insbesondere für Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befahigt werden sollen, Schwerbehinderte, Studenten und Praktikanten (Nähere Einzelheiten sind in § 5 SGB V geregelt.) gelten Besonderheiten im Versicherungs-, Mitgliedschafts- und Beitragsrecht Weitere Personengruppen haben ein Beitrittsrecht zur gesetzlichen Krankenversicherung, sofern sie dort wenigstens einmal versichert waren (Näheres in § 9 SGB V). Bisher ungeregelt ist die Versicherungspflicht für Sozialhilfeempfanger. Zwar sieht Artikel 28 des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) die Einbeziehung der Sozialhilfeempfänger in die Versicherungspflicht ab dem 1. Januar 1997 vor. Die finanzielle Mehrbelastung der Krankenkassen hat den Gesetzgeber aber bisher davon abgehalten, die Vorschrift ins SGB V umzusetzen. Folglich haben Sozialhilfeempfänger nur einen Anspruch auf Krankenversorgung als Sachleistung nach den Vorschriften des Bundessozialhilfegesetzes. Allerdings können sich diese Versicherten nach Maßgabe des § 9 SGB V häufig freiwillig weiterversichern. Die Sozialämter bevorzugen diesen Weg vor allem dann, wenn bei Sozialhilfeempfängern teure Krankenbehandlungen anfallen. Ansonsten erstatten sie den Kassen, die für die Sozialämter im Wege der vertraglichen Leistungsaushilfe tätig werden, lieber im Einzelfall die Behandlungskosten. 42

Garms-Homolova/Schaeffer (1998); Mayer-Baltes (1996).

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Außerhalb des üblichen Versicherungs- und Leistungssystems stehen Asylbewerber, die bis zur Entscheidung über ihren Asylantrag nur einen sehr eingeschränkten Anspruch auf Gesundheitsversorgung in Deutschland haben, sowie lediglich in Deutschland geduldete Ausländer. Ohne Schutz leben "illegale" Migranten, die im Notfall von Ärzten oder Krankenhäusern gegen Barzahlung oder häufig ohne Vergütung behandelt werden. Valide Statistiken existieren darüber ebenso wenig wie über den Mißbrauch mit der Krankenversicherungskarte, die relativ leicht zu fälschen ist. Abschließend muß darauf hingewiesen werden, daß besondere Personengruppen, die vollkommen in das Krankenversicherungssystem eingegliedert sind, durchaus differenzierte Zugangs- und Bewältigungsprobleme in der Gesundheitsversorgung haben. Dies gilt insbesondere für Arbeitslose, Behinderte und Migranten. 43 Den besonderen Versorgungsproblemen, die statistisch nur unzureichend erfaßt sind, schenken die mächtigen Akteure des Gesundheitswesens relativ wenig Aufmerksamkeit.44

V. Fazit Das deutsche Krankenversicherungssystem hat schrittweise nahezu alle Gruppen der Bevölkerung integriert. Die gesetzliche Krankenversicherung ist zwar nach wie vor im Kern eine Arbeitnehrnerversicherung, die Strukturprinzipien sind allerdings an die Bedürfnisse anderer Personenkreise mehr oder weniger adäquat angepaßt worden. Mit der schrittweisen Auflösung einer selbständigen Krankenversicherung der Rentner, der Einbeziehung der Sozialhilfeempfänger und der anschwellenden Diskussion um die Aufhebung der Pflichtversicherungsgrenze und die Neugestaltung des Verhältnisses von gesetzlicher und privater Krankenversicherung nähert sich das System einer Volksversicherung. Für die Herausforderungen und Auswirkungen des ökonomischen demographischen und sozialen Wandels ist das System allerdings sowohl von seiner Finanzierungsbasis als auch von seiner Ausgestaltung der Versorgung bisher unzureichend gerüstet. Effektivität und Effizienz der Mittelallokation lassen sich insbesondere bei der Versorgung der hier näher untersuchten Personengruppen verbessern, zumal diese den wesentlichen Teil der knappen Ressourcen benötigen.4 $ 43 Zu dieser Personengruppe siehe Berg (1998); Collatz (1994); Hobmann (1997); Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NordrheinWestfalen (1994); Naegele (1997). 44 Siehe aber die Beiträge bie Hurrelmann/Laaser (1993); Mielck (1993); Schwartz (1998). 45 Siehe dazu das Spektrum der Vorstellungen in den Beiträgen bei Merke (1997) sowie die Beiträge in den letzten Jahrgängen der Zeitschrift Arbeit und Sozialpolitik mit vielen Hinweisen zur weiterführenden Literatur.

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Besondere Risiken (insbesondere ältere Menschen, Familien mit Kindern, sozial Schwache) in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung Vergleichender Bericht Von Tak:eshi Tsuchida

I. Einleitung Das vorliegende Thema behandelt Personen mit hohem Risiko, wie ältere Menschen, Kinder und Personen mit niedrigem Einkommen. Es werden unter anderem die Fragen untersucht, wie diese Personen der Krankenversicherung beitreten, welche Leistungen die Versicherung erbringt, wie sich die Ausgaben für die medizinische Versorgung dieser Personen gestalten und welche Finanzierungsmaßnahmen getroffen werden, welche Schwierigkeiten in Zukunft auftreten werden und in welche Richtung Reformen gehen. Zum Thema liegt von deutscher Seite der Bericht von Franz Knieps vor, und von japanischer Seite gibt es die Berichte von Tetsuo Fukawa und Kotaro Tanak:a. Der Beitrag von Franz Knieps befaßt sich zunächst mit dem Versichertenkreis in der deutschen Krankenversicherung und dem Solidaritätsprinzip bzw. dem Risikostrukturausgleich und geht dann der Frage nach, wie Kinder und Jugendliche und Rentner bzw. ältere Menschen in der Krankenversicherung behandelt werden. Er geht auf die geschichtlichen Veränderungen ein und stellt die gegenwärtige Lage dar. Ein zentrales Thema ist, welche Funktionen besonders der Risikostrukturausgleich tatsächlich erfüllt und wie das zu bewerten ist. Der Beitrag von Tetsuo Fukawa ist japanisch-deutsch vergleichend angelegt. Zunächst wird ein einfacher Vergleich der Bevölkerungsstruktur, der Wohnbedingungen für ältere Menschen, des Gesundheitszustands der älteren Menschen, der Arbeitsbedingungen, der Haushaltsausgaben usw. vorgenommen. Dann richtet der Autor sein Hauptaugenmerk auf die Kosten für die medizinische Versorgung von älteren Menschen. Die japanisch-deutschen Unterschiede und ihre Gründe werden detailliert vergleichend analysiert. In diesem Zusammenhang sind die Kostenanalyse des stationären Langzeitaufenthalts älterer Menschen und die Kostenanalyse der medizinischen

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Versorgung kurz vor dem Tod wichtige Themen. Der Beitrag von Kotaro Tanaka behandelt im ersten Teil einen Faktor in der Kostenverteilung der Krankenversicherung, die finanzielle Beteiligung des Patienten. Er analysiert die Formen der Beteiligung und ihre Auswirkungen, er stellt vor allem die "Nagase-Formel" vor, in der die Beziehung zwischen dem prozentualen Anteil der Patientenbeteiligung und den Ausgaben für die medizinische Versorgung einen numerischen Ausdruck findet, und prüft, in welcher Richtung eine vernünftige Patientenbeteiligung zu suchen ist. Im zweiten Teil wird untersucht, welchen Einfluß die Hauptrisiken auf die Kosten für die medizinische Behandlung haben, insbesondere geht es um den Bereich der kostenintensiven medizinischen Behandlung älterer Menschen. Im weiteren werden einige Problembereiche, die sich in den drei Berichten finden, aufgegriffen und vergleichend analysiert, um als Material für die weitere Diskussion zu dienen. II. Veränderung des Risikoausgleichs und Marktmechanismus Wie man in dem Bericht von Pranz Knieps und im zweiten Teil des Berichts von Kotaro Tanaka sehen kann, sind die Maßnahmen gegen die Unterschiede in der Risikostruktur bei den Versicherten in Deutschland und Japan sehr verschieden. Zunächst möchte ich auf die Probleme der jeweiligen Verfahren eingehen und dann auf zukünftige Maßnahmen zu sprechen kommen. Hier gibt es auch einen Bezug zu der Diskussion am Vortag um das "Wettbewerbsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung". In Deutschland hat man einen Risikostrukturausgleich eingeführt, um die Finanzierungsdifferenzen zu beheben, die sich aus dem Risikounterschied zwischen den Krankenkassen ergeben. Dies steht in sehr engem Zusammenhang mit der Liberalisierung der Krankenkassenwahl und der Effektivität der Krankenversicherung. Gerrauer gesagt gibt es, wie man zum Beispiel in der Beziehung zwischen Ortskrankenkassen und Ersatzkassen sehen kann, bei den Kassen unter dem Gesichtspunkt der Alterstruktur und des Einkommens der Versicherten große Risikounterschiede, und die Beitragssätze differieren deutlich. Da so kein fairer Wettbewerb zustande kommt, werden mit dem Risikostrukturausgleich die Risikounterschiede geringer, die Konkurrenzbedingungen werden fairer und zugleich gibt es freien Wettbewerb. Diese Komposition soll das Versicherungssystem für die medizinische Versorgung effektiver arbeiten lassen. Im Gegensatz dazu hat man sich in Japan für folgendes Verfahren entschieden, um die Finanzmittelunterschiede, die sich aus den Risikounterschieden zwischen den Versicherten ergeben, zu nivellieren: die Risiko-

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unterschiede, die bei den sozial Schwachen einkommensbedingt sind, werden tendenziell von der Staatskasse ausgeglichen, und unter den Versicherten erfolgt ein Finanzausgleich. Konkreter gesagt: Die finanziell ungenügend ausgestattete Volkskrankenversicherung, in der viele ältere Menschen und viele Menschen mit geringem Einkommen versichert sind, erhält umfangreiche staatliche Zuschüsse, und im Rahmen eines Finanzausgleichs übernehmen die Krankenversicherungen, die ein geringes Risiko haben, einen Großteil der Kosten für die medizinische Behandlung älterer Menschen. Aber in den letzten Jahren hat sich der Zustand der Staatsfinanzen verschlechtert, und da die Krankenversicherungen auch in die roten Zahlen geraten sind, werden neue Maßnahmen gegen die Risikounterschiede gefordert. Eines der Verfahren, das geprüft wird, ist der deutsche Risikostrukturausgleich. Wenn man den deutschen Risikostrukturausgleich untersucht, darf man meiner Meinung nach nicht nur prüfen, ob der Risikostrukturausgleich die Risikounterschiede nivelliert, sondern man muß zugleich auch der Frage nachgehen, ob die Ausdehung des Krankenkassenwahlrechts "vielen Bürgern eine hochwertigere medizinische Versorgung bei niedrigeren Kosten" bringt. Das heißt, wie auch dem Bericht von Franz Knieps zu entnehmen ist, folgendes: Wenn die Risikounterschiede durch einen Risikostrukturausgleich nicht völlig nivelliert werden, kommt mit der Krankenkassenwahlfreiheit und der Stärkung der Wirtschaftlichkeit bei den Kassen ein Marktmechanismus in Gang. Das führt zu dem Ergebnis, daß es für die Krankenkassen vorteilhafter ist, Personen mit hohem Risiko abzulehnen, und es ist zu befürchten, daß das wesentliche Ziel der Sozialversicherung zerstört wird. Besonders innerhalb eines "Allgemeinen Volkskrankenversicherungssystems" wie in Japan würde wohl die Einführung eines Marktmechanismus über Kassenwahlfreiheit u. ä. zu anderen Auswirkungen führen als in Deutschland. So ist vor einer Entscheidung alles sorgfältig zu prüfen, insbesondere die Methode des Risikostrukturausgleichs. 111. Probleme der medizinischen Versorgung älterer Menschen 1. Vergleich der Krankenversicherungssysteme älterer Menschen und ihrer Finanzierung

In Deutschland bleiben ältere Menschen, wenn sie Rentner werden, bei der Krankenkasse, bei der sie auch während ihrer Berufstätigkeit versichert waren, und sie erhalten die gleichen Leistungen wie die berufstätigen Versicherten. Was die Kosten für die medizinische Versorgung von älteren Menschen betrifft, so wurden früher die Kosten für die Krankenversiche~ rung der Rentner (KVdR) über einen Finanzausgleich aller Krankenkassen reguliert. Heute werden die Belastungen über den Risikostrukturausgleich

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verteilt. Wie Franz Knieps betont hat, werden ältere Menschen nicht als etwas Besonderes betrachtet. Sie werden als normale Versicherungsnehmer erfaßt. Tatsächlich zahlen sie auch einen durchschnittlichen Versicherungsbeitrag. In Japan erlischt mit der Beendigung des Berufslebens in einer Firma das Recht auf eine Mitgliedschaft in der Arbeitnehmerkrankenversicherung, und normalerweise wird man dann Versicherter bei der Volkskrankenkasse. Da die Berichte der japanischen Seite nicht auf die Frage der Leistungen für ältere Menschen und ihre Finanzierung eingehen, möchte ich dies hier kurz ansprechen. Zunächst können Personen, die in den Ruhestand getreten und Versicherungsnehmer der allgemeinen Volkskrankenkasse geworden sind, falls sie eine Rente beziehen, bis zum 70. Lebensjahr das ,,Medizinische Versorgungssystem für Rentner" in Anspruch nehmen. In diesem Fall beträgt die Erstattungsleistung für die versicherten Rentner 80 Prozent, für Familienmitglieder im Fall eines stationären Aufenthalts 80 Prozent, bei ambulanter Behandlung 70 Prozent und ist somit höher als bei einem normalen Versicherten in der Volkskrankenkasse (generell 70 Prozent). Die Kosten des medizinischen Versorgungssystems für Rentner werden über die Beiträge der versicherten Rentner bzw. über Beiträge von berufstätigen Versicherten gedeckt. Man kann sagen, daß das Finanzierungssystem dem der früheren deutschen KVdR ähnlich ist. Ein weiterer Punkt ist, daß zwar das medizinische Versorgungssystem für Rentner innerhalb der Volkskrankenkasse funktioniert, es dürfen aber auch einzelne Arbeitnehmerkrankenversicherungen, wenn sie die Genehmigung vom Sozialminister erhalten, für ihre früheren Versicherten, die jetzt Rentner sind, eine "Sonderkrankenkasse" schaffen und die gleichen Leistungen anbieten wie für die berufstätigen Versicherten. In diesem Fall unterstützen die einzelnen Arbeitnehmerkassen ihre berufstätigen Versicherten. Mit 70 Jahren (bei Behinderten mit 65 Jahren) werden die Versicherten der Sonderkrankenkassen auch Versicherte der Volkskrankenkasse, und alle werden vom "Krankenpflege- und medizinischen Versorgungssystem für ältere Menschen" erfaßt. Die Kosten dieses Systems werden über die Versicherten bzw. öffentliche Gelder gedeckt. Betrachtet man die prozentuale Kostenaufteilung für die medizinische Versorgung bei dem Krankenpflegeund medizinischen Versorgungssystem für ältere Menschen, so tragen die Patienten selbst etwa 5 Prozent, die Beiträge der Versicherten decken etwa 60 Prozent, und die öffentliche Hand bestreitet etwa 35 Prozent. Die Beiträge der Versicherten stehen in einem abnehmenden Verhältnis zum prozentualen Anteil von älteren Menschen, die in das Krankenpflege- und medizinische Versorgungssystem aufgenommen werden, und die Arbeitnehmerversicherung trägt zwei Drittel der Beiträge der Versicherten.

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Aber in den letzten Jahren ist das so konstruierte System in Schwierigkeiten geraten. Als Grund dafür kann man anführen, daß die zunehmende Überalterung eine Erhöhung der Ausgaben für die medizinische Versorgung der älteren Menschen mit sich gebracht und sich zugleich die Finanzlage der unterstützenden Arbeitnehmerversicherung verschlechtert hat. Deshalb möchte man bis zum Jahr 2000 das bisherige Krankenpflege- und medizinische Versorgungssystem für ältere Menschen abschaffen. Zwar gibt es einen Vorschlag für die Etablierung eines neuen Krankenpflege- und medizinischen Versorgungssystem für ältere Menschen, doch es stößt auf harte Kritik, und welche Reform nun tatsächlich durchgeführt wird, ist unklar. 2. Vergleich der Kosten rür die medizinische Versorgung älterer Menschen

Der Bericht von Tetsuo Fukawa behandelt die Kosten für die medizinische Versorgung älterer Menschen im deutsch-japanischen Vergleich. Danach belaufen sich in Deutschland die medizinischen Versorgungskosten für Personen über 65 Jahre auf 32,3 Prozent der Gesamtausgaben der medizinischen Versorgung. Demgegenüber liegt der Vergleichswert in Japan bei 43,6 Prozent. Wenn man die durchschnittlichen Kosten für die medizinische Versorgung pro Person betrachtet und die über 65jährigen den unter 65jährigen gegenüberstellt, so sind die Kosten für die über 65jährigen 2,7 mal so hoch (vergleicht man Rentner und versicherte Berufstätige, so sind die Kosten 2 mal so hoch). In Japan sind die Kosten 4,5 mal so hoch. Wie soll man diese Daten interpretieren? Im Bericht von Tetsuo Fukawa wird hervorgehoben, daß die Kosten für die medizinische Versorgung in Japan hoch sind und die Gründe dafür werden analysiert. Aber es gibt noch einen weiteren Punkt. Vergleicht man die Kosten für die medizinische Versorgung von älteren Menschen mit dem entsprechenden BIP-Wert bzw. den Kosten für medizinische Versorgung pro Person, so wird auch deutlich, daß die Kosten für die Gruppe unter 65 Jahren (besonders für die jungen Menschen) in Deutschland höher liegen als in Japan und somit den Zahlenwert beeinflussen. Der Bericht von Tetsuo Fukawa spricht auch die Kosten für den stationären Langzeitaufenthalt älterer Menschen bzw. die Kosten für medizinische Versorgung kurz vor dem Tod an. Was den stationären Langzeitaufenthalt betrifft, so sind 4 Prozent der älteren Menschen über 180 Tage im Krankenhaus (mit zunehmendem Alter steigt der Wert. von 2 Prozent bis auf 10 Prozent und es gibt auch Unterschiede zwischen Männern und Frauen). Der Autor weist auf die Tatsache hin, daß das 25 Prozent der Kosten für die medizinische Behandlung ausmacht (mit zunehmendem Alter steigt der Wert von 17 Prozent bis auf 53 Prozent). Tetsuo Fukawa analysiert auch einige Simulationen. Danach würden die Kosten für über 65jährige vom

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4,5fachen auf das 3,7fache sinken, wenn man die Kosten für einen stationären Aufenthalt über 180 Tage herausnehmen würde. Der Zahlenwert würde sich dem deutschen Zahlenwert nähern. Voraussichtlich sinken mit einer Lösung des Problems "stationärer Langzeitaufenthalt" die Kosten für die medizinische Versorgung älterer Menschen in der dargestellten Form. Folglich ist es möglich, daß die Einführung der Pflegeversicherung über die Lösung des Problems des stationären Aufenthalts aus "sozialen Gründen" und der damit verbundenen Kostenkontrolle für medizinische Versorgung hinaus sehr positive Auswirkungen hat. Franz Knieps hat in seinem Bericht ausgeführt, daß die Einführung der Pflegeversicherung in Deutschland keine großen Auswirkungen auf die Krankenversicherung gehabt hat. In Japan sieht das wohl etwas anders aus, und die Unterschiede bei den Kosten für den stationären Langzeitaufenthalt sind, wenn man so sagen will, auf deutsch-japanische Unterschiede zurückzuführen. Was die Kosten für die medizinische Versorgung kurz vor dem Tod betrifft, so stellt Tetsuo Fukawa in seinem Bericht fest, daß die Kosten für die medizinische Behandlung ab drei Monaten vor dem Tod stark ansteigen, besonders deutlich ist die Kostenerhöhung einen Monat vor dem Tod. Betrachtet man das unter dem Gesichtspunkt des Lebensalters, so ist auf folgendes hinzuweisen: je höher das Lebensalter ist, desto geringer ist die prozentuale Zunahme der Kosten. Wenn man weiter die Kosten für die medizinische Behandlung von Patienten im Zeitraum ab drei Monaten vor ihrem Tod analysiert, so ist festzustellen, daß mit zunehmendem Lebensalter der Anteil der Kosten für teure medizinische Versorgungsleistungen sinkt und daß bei Patienten das plötzliche Ansteigen der Kosten vor dem Tod nicht zu beobachten ist. Hier zeigt der Bericht von Tetsuo Fukawa, daß - entgegen der geläufigen Meinung - bei verstorbenen Patienten die Überalterung nur einen geringen Druck auf die Kosten für die medizinische Versorgung ausübt. Ich hoffe, Günter Neubauer hat das in seinem letztjährigen Bericht auch erwähnt, da die Analyse der Kosten für die medizinische Versorgung kurz vor dem Tod in Verbindung mit den betroffenen Patienten weiter vorangetrieben wird. IV. Der Problemkreis mitversicherter Familienmitglieder

Wie Pranz Knieps in seinem Bericht ausgeführt hat, werden in Deutschland Kinder und der Ehepartner familienversichert. Über die Qualifizierung entscheidet das Alter und das Einkommen. Zur Zeit sind 21,1 Millionen Personen familienversichert (Mitversicherungswert = Zahl der Familienversicherten I Zahl der Versicherten = 0,42). Die Familienversicherten müssen keinen eigenen Versicherungsbeitrag bezahlen, und die Leistungen sind genauso wie bei normal Versicherten. Was die Familienversicherten angeht,

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so findet im Rahmen des Risikostrukturausgleichs zwischen den Krankenkassen ein Finanzausgleich statt. Demgegenüber qualifizieren sich im japanischen Krankenversicherungssystem Verwandte bis zum dritten Grad für die Familienversicherung unter folgenden Bedingungen: das Einkommen liegt unter 1,3 Millionen Yen (etwa 16.000 DM) bei Personen über 60 Jahren und bei Behinderten unter 1,8 Millionen Yen (etwa 22.000 DM), es besteht eine finanzielle Abhängigkeit vom Versicherten, ein Verwandter außer Kind, Enkel, Vater, Mutter, Großvater, Großmutter, Bruder oder Schwester muß im Haushalt des Versicherten leben. Im Vergleich zu Deutschland ist der mögliche Personenkreis für die Familienversicherung groß, wird aber durch Bedingungen wie finanzielle Abhängigkeit oder das Leben im gleichen Haushalt eingeschränkt. Der Mitversicherungswert liegt bei etwa 1. Der Leistungssatz liegt bei ambulanter Behandlung bei 70 Prozent und bei stationärem Aufenthalt bei 80 Prozent, ist also im Vergleich zum normal Versicherten niedriger. Es gibt keinen Finanzausgleich zwischen den Versicherungen. Im Zusammenhang mit dem niedrigen Leistungssatz steht, daß in Japan bei der Zuzahlung der Patienten ein Teilerstattungssystem für hohe Behandlungskosten eingerichtet wurde. Danach wird, wenn die Zuzahlung für Patienten, die im gleichen Haushalt leben, in einem Monat 63.600 Yen (ca. 850 DM) übersteigt, der diese Grenze übersteigende Betrag rückerstattet. Dieses System ähnelt den deutschen Bestimmungen der Rückerstattung bei Härtefällen, nämlich daß die im Rahmen der Zuzahlung ausgegebene Summe, die 2 Prozent des Jahreseinkommens übersteigt, zurückbezahlt wird, aber es differiert in dem Punkt von Deutschland, daß ein Festbetrag bestimmt ist. Hier lassen sich die Überlegungen im Bericht von Kotaro Tanaka anschließen. V. Finanzielle Beteiligung der Patienten Zum Schluß möchte ich die im Bericht von Kotaro Tanaka behandelte Frage der finanziellen Beteiligung des Patienten ansprechen. Der Bericht erörtert das Thema getrennt nach Selbstbeteiligung bei Festzuschuß und Zuzahlung. 1. Selbstbeteiligung bei Festzuschuß

In Deutschland gibt es die Tradition der Behandlung durch Personen wie den Chefarzt. Diese Behandlung ist eine freie Behandlung und die Kosten dafür werden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen (private Krankenversicherung etc. übernehmen diese Kosten). In den letzten 25 von Maydell u. a.

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Takeshi Tsuchida

Jahren ist darüber hinaus beim Zahnersatz der Leistungssatz der Krankenversicherung gesunken, und der Umfang der freien Behandlung, die nicht von der Krankenkasse gedeckt wird, hat zugenommen. Des weiteren ist im Fall eines stationären Aufenthalts in einem Einzelzimmer o. ä. der Anteil an den Kosten, die nicht von der Versicherung gedeckt werden, nicht unerheblich. Schließlich wird bei Arzneimitteln durch das Festpreissystem der Patient auch mit den Kosten belastet, die über den Festpreis hinausgehen. In Japan geht es im Zusammenhang mit Kosten, die nicht von der Versicherung gedeckt werden, bei einem stationären Aufenthalt um den Zimmerzuschlag und das Essen. Seit dem Jahr 1984 gibt es in Universitätskliniken und ähnlichen Einrichtungen bei hochmodernen medizinischen Behandlungsformen "Sonderbehandlungskosten", mit denen der Patient belastet wird. Weiterhin hat man im Jahr 1967 beim Zahnersatz- ähnlich der Ausweitung der freien Behandlung in Deutschland - die Selbstbeteiligung des Patienten ausgedehnt, aber die Proteste von Seiten der Patienten waren so stark, daß man zum früheren Leistungssystem zurückgekehrt ist. In Japan wird in den letzten Jahren im Zusammenhang mit der Reform des Krankenversicherungswesen die Ausweitung der Selbstbeteiligung diskutiert. Wichtige Fragen sind unter anderem die Honorarkosten für ärztliche Leistungen, die Unterschiede in der technischen Qualifikation des Arztes und die Kosten für Zimmer etc., die eine verbesserte Pflegeumgebung bieten. 2. Zuzahlung des Patienten

Im Bericht von Kotaro Tanaka wird darauf verwiesen, daß die Zuzahlung des Patienten die Funktion hat, eine "Überbehandlung" zu verhindern und einen Beitrag zur finanziellen Stabilität zu leisten. Ersteres hat positive Effekte auf der Mikroebene, letzteres kann Positives auf der Makroebene bewirken. Zieht man zur Verdeutlichung das deutsche NOG heran, so hat meiner Meinung nach das l. NOG mit der Stärkung der Zuzahlung unter dem Gesichtspunkt der Mikroeffekte gestanden und das 2. NOG unter dem Gesichtspunkt der Makroeffekte. In diesem Zusammenhang ist zu bemerken, daß in dem Bericht von Kotaro Tanaka bei der Zuzahlung des Patienten getrennt wird zwischen Zuzahlung eines Festbetrages und prozentualer Zuzahlung, und die jeweiligen Vor- und Nachteile untersucht werden. Danach hat die prozentuale Zuzahlung finanzierungsmäßig positivere Effekte, aber da zugleich auch die finanzielle Belastung des Patienten größer wird, wird die Versicherungsund Schutzfunktion für den Patienten eingeschränkt. Hier können meiner Auffassung nach die deutschen Bestimmungen bei Härtefällen eine Form

Besondere Risiken in der Krankenversicherung und ihre Finanzierung

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der Anregung geben, wenn man aber, wie in Japan üblich, die Zuzahlung des Patienten bis ins Detail festlegen würde, würde dieser Ansatz ein schwieriges und aufwendiges Verfahren notwendig machen. Es scheint mir auch bei der Frage der Zuzahlung des Patienten wichtig zu sein, daß der Zusammenhang zwischen der finanziellen Beteiligung des Patienten und den Kosten für medizinische Versorgung - ein Beispiel dafür ist die im Bericht von K. Tanaka vorgestellte ,,Nagase-Forrnel" - unter Bezugnahme auf japanische und deutsche Daten etc. weiter geprüft wird. Eine abschließende Bemerkung: die Überalterung nimmt zu, die medizinische Technik macht weiter Fortschritte und die Kosten für die medizinische Behandlung steigen. Alle Kosten aus einem öffentlichen Krankenversicherungssystem zu decken, ist unmöglich, und man muß eine Grenze ziehen. Ich denke, daß es von nun an notwendig ist, noch intensiver nach einer vernünftigen finanziellen Beteiligung des Patienten zu suchen.

2S•

2. Strukturen und Organisationen der Leistungserbringer

Das medizinische Versorgungssystem in Japan Struktur und Organisation der Leistungserbringung Von Takeshi Tsuchida

I. Einleitung Ziel des vorliegenden Berichtes ist es, unter Einbeziehung eines deutschjapanischen Vergleichs die besonderen Struktur- und Organisationsmerkmale des medizinischen Versorgungssystems in Japan zu betrachten. Zugleich sollen die Schwierigkeiten, vor die das medizinische Versorgungssystem in Japan gestellt ist, herausgearbeitet und mögliche Maßnahmen angesprochen werden. In Japan traten zum 1. 9. 1997 einige Veränderungen im Krankenversicherungsgesetz und damit zusammenhängenden gesetzlichen Bestimmungen in Kraft. Gegenstand der Veränderungen war die Zuzahlung bei Arzneimitteln, die erhöht wurde. Doch hier handelt es sich nur um vorläufige Änderungen, bis die 2. Stufe der Gesundheitsreform in Kraft tritt, die für das Jahr 2000 vorgesehen ist. In der 2. Stufe der Gesundheitsreform setzt man sich zum Hauptziel, grundlegende Veränderungen in drei Bereichen zu schaffen: im Krankenversicherungssystem für alte Menschen, im Vergütungsschema für medizinische Leistungen und in der Arzneimittelpreisordnung. Schließlich ist noch eine 3. Stufe der Gesundheitsreform geplant, die unter anderem neue Richtwerte für die Ärztezahl und Bettenzahl bringen soll. Im folgenden möchte ich unter Betrachtung der Tendenzen bei den Reformen des japanischen Gesundheitswesens die Probleme dieses medizinischen Versorgungssystems aufzeigen. Übrigens möchte ich darauf verweisen, daß ich beim Symposium im letzten Jahr den Aspekt der "stationären Behandlung" im medizinischen Versorgungssystem Japans schwerpunktmäßig behandelt habe, so möchte ich dieses Jahr das Hauptaugenmerk auf die "ambulante Behandlung" und "Arzneimittel" legen. Allerdings ist in Japan "stationäre Versorgung" nicht automatisch mit "Krankenhaus" gleichzusetzen, und "ambulante Versorgung" ist nicht sofort mit "praktischer Arzt/ Arztpraxis" assoziiert. Es gibt keine so klare Trennung wie in Deutschland. So komme ich auch in

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Takeshi Tsuchida

meinem heutigen Bericht nicht umhin, bis zu einem gewissen Grad auf "stationäre Versorgung" beziehungsweise "Krankenhaus" einzugehen.

II. Besonderheiten des medizinischen Versorgungssystems in Japan: Hauptunterschiede zu Deutschland 1. Krankenversicherungssystem

Zunächst möchte ich im Vergleich zu Deutschland die besonderen Merkmale des medizinischen Versorgungssystem in Japan deutlich machen. In Japan ist seit 1961 das System der Pflichtversicherung eingeführt worden, die alle Bürger zur gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet. Es gibt eine Arbeitnehmerversicherung (grob gesehen in drei Arten aufgeteilt) und eine Regionalversicherung (dort werden alle Personen erfaßt, die nicht der Krankenversicherung für Arbeitnehmer beigetreten sind; dabei wird die jeweilige Gebietskörperschaft Versicherer). Jeder Bürger ist verpflichtet, einer der beiden Versicherungen beizutreten. Folglich ist die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in Japan gering und beschränkt sich auf die Deckung der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung des Patienten oder im Falle eines Krankenhausaufenthalts auf die Dekkung von Zuschlägen wie zum Beispiel dem Einzelzimmerzuschlag. Private Krankenversicherungen in Japan sind nur freiwillige Zusatzversicherungen. Dieser Punkt ist einer der großen Unterschiede zwischen Deutschland und Japan. Was die gesamten Kosten für medizinische Versorgungen betrifft (nicht eingeschlossen die Kosten für einige hochmoderne Behandlungen), so wird geschätzt, daß die gesetzliche Krankenversicherung 78,5 Prozent davon trägt, der Patient über die Zuzahlung 10,5 Prozent. Die versicherungsfremden Leistungen (unspezifische Arznei- und Heilmittel oder Gesundheitsuntersuchungen, die nicht von der Krankenversicherung bezahlt werden, etc.) belaufen sich auf 11,0 Prozent (vgl. Übersicht 1). In der japanischen Krankenversicherung kann der Patient die Arztpraxis oder das Krankenhaus frei wählen und sich dort behandeln lassen (Prinzip des freien Zugangs). Zwar gilt für die Spezialkrankenhäuser, die eine hochgradig differenzierte medizinische Versorgung bieten, das Prinzip, daß der Versicherte von Arztpraxen oder vom allgemeinen Krankenhaus überwiesen wird, doch werden Patienten nach einer einmaligen Zahlung von ca. 1000 Yen (ca. 15 DM) auch ohne Überweisung behandelt. So sind 60 Prozent der Patienten von Krankenhäusern in Japan ambulante Patienten und eine wichtige Einnahmequelle für die Krankenhäuser.

Das medizinische Versorgungssystem in Japan: Struktur und Organisation 393 Übersicht 1

Inhalt der nationalen medizinischen Kosten (Stand: 1993) Belastungen

Staatssubventionen

Lokale Beiträge der Krankenversicherung Subventionen

23,7

7,0

57,5

Belastung der Patienten 11,8

Leistungen

Ärztliche Behandlung 26,2

Ärztliche Arzneimittel Untersuchung 20,0 12,7

Krankenhausbehandlung

Sonstige

23,9

12,9

Medizinische Versorgung

Ambulante medizinische Versorgung Stationäre medizinische Versorgung 45,5 40,6

Sonstige 13,9

Medizinische Versorgungseinrichtungen

Arztpraxen 26,9

Krankenhäuser 59,2

Sonstige 13,9

2. Medizinische Versorgungseinrichtungen

In Japan bezeichnet der Begriff "Arztpraxis" eine medizinische Versorgungseinrichtung ohne stationäre Einrichtung oder mit stationärer Einrichtung für bis zu 19 Personen. Bei einer medizinischen Versorgungseinrichtung mit stationärer Einrichtung für mehr als 19 Personen spricht man von "Krankenhaus". Für die Arztpraxen in Japan gilt das Prinzip, daß der Arzt frei praktizieren darf, das heißt weder die Wahl des Ortes noch die Wahl der Spezialisierung ist beschränkt. Die Zahl der Arztpraxen mit stationärer Einrichtung sinkt ständig und macht heute etwa 25 Prozent aller Arztpraxen aus. Auf der anderen Seite gilt für Krankenhäuser zwar, daß eine Erlaubnis des Provinzgouvemeurs erforderlich ist, aber diese Trennung zwischen Arztpraxen und Krankenhäusern ist etwas verschwommen, und so kann praktisch gesehen auch ein Krankenhaus fast frei errichtet werden. Um jedoch eine hochwertige und effiziente medizinische Versorgung anbieten zu können, muß die Funktionsaufteilung zwischen den verschiedenen medizinischen Versor-

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Takeshi Tsuchida

gungseinrichtungen präzisiert werden. Gegenwärtig ist die dazu notwendige Reform im Gange. In Japan gibt es außerdem keine präzise Organisation des Facharztwesens und der Spezialisierungen. Eine Organisation des Facharztwesens wie in Deutschland hat sich in Japan noch nicht durchgesetzt. Heute kann eine medizinische Versorgungseinrichtung die Spezialisierung frei wählen. Bei Ärzteverbänden gibt es zwar ein festgelegtes System für Fachärzte, doch unter anderem sind die Festlegungsregeln von Verband zu Verband verschieden, was zu Problemen führt. 3. Das Vergütungsschema für medizinische Leistungen

In Japan werden den Arztpraxen und Krankenhäusern auf der Grundlage ein und desselben Vergütungsschemas die Kosten für medizinische Versorgung erstattet. Unterschiedliche Vergütungsschemas für Arztpraxen und Krankenhäuser wie in Deutschland gibt es nicht. Die Vergütung medizinischer Leistungen erfolgt im Prinzip so, daß jeder medizinischen Leistung eine bestimmte Punktzahl zugeordnet ist (Einzelleistungsvergütung). Es gibt aber seit 1982 auch andere Berechnungsverfahren. So wurden bei chronischer Alterskrankheit, Pädiatrie und in einigen anderen Bereichen Tagespauschalen eingeführt. Welche medizinischen Leistungen die Krankenversicherung übernimmt und wie diese Leistungen vergütet werden, wird vom zentralen medizinischen Rat für Sozialversicherungsfragen (Zentralrat Medizin) geprüft und dann vom Sozialminister amtlich bekanntgemacht Die Punktezahl und die Werteinheit (l Punkt= 10 Yen; d.h. ca. 15 Pfennige) ist landesweit gleich. Es gibt also keine regionale Differenzierung der Vergütung wie in Deutschland. Welche Arzneimittel im Krankenversicherungssystem anerkannt werden und welche Summe für jedes einzelne Medikament erstattet wird, wird entsprechend den Beratungsergebnissen des Zentralrats Medizin festgelegt. Wie ich später ausführen werde, ist es der tatsächliche Preis, zu dem die medizinischen Versorgungseinrichtungen vom Hersteller die Arzneimittel beziehen, und nicht der Betrag, der sich aus der Festlegungsvergütung für Arzneimittel ergibt. Diese Preisdifferenz zu korrigieren, ist ein großes Problem. 4. Grundlegende Probleme des medizinischen Versorgungssystems in Japan

In der Zeit, in der Wirtschaftswachstum hoch war und in der die Versorgung von akuten Krankheiten bei jungen Menschen die Hauptaufgabe war, gab es beim medizinischen Versorgungssystem in Japan keine großen

Das medizinische Versorgungssystem in Japan: Struktur und Organisation 395

Schwierigkeiten. Große Fortschritte bei der Förderung der Volksgesundheit konnten erzielt werden. Aber dann reduzierten sich einerseits durch geringeres Wirtschaftswachstum die Einnahmequellen, und die Lage wurde prekärer, und auf der anderen Seite kam es durch die zunehmende Überalterung der Gesellschaft und durch die Entwicklung in der medizinischen Technik zu einer immer stärkeren Zunahme der Kosten für die medizinische Behandlung. So hat man seit etwa 1992 drastische Reformen im Krankenversicherungssystem als politisches Problem betrachtet und 1996 die grundsätzliche Verfahrensweise für die Reform zusammengestellt. In diesem Vorschlag für eine drastische Reform nimmt die Reform des medizinischen Versorgungssystems einen wichtigen Stellenwert ein. Das Problem ist "eine hochwertige medizinische Versorgung effektiv anzubieten". Im folgenden möchte ich mich auf die oben angesprochenen besonderen Grundeigenschaften des medizinischen Versorgungssystems in Japan beziehen und die Probleme bzw. möglichen Maßnahmen erörtern. III. EtTektivierung des medizinischen Versorgungssystems 1. Präzisierung der Funktionsaufteilung zwischen den medizinischen Einrichtungen

Das größte Problem des medizinischen Versorgungssystems in Japan ist, daß es keine präzise Funktionsaufteilung zwischen den medizinischen Einrichtungen gibt. Es gibt keine angemessene und effektive medizinische Versorgung in Abhängigkeit vom Krankheitstyp und von der Schwere der Krankheit. Um konkrete Beispiele zu geben: Zu Universitätskrankenhäusern und anderen Großkrankenhäusern (Spezialkrankenhäuser), deren eigentliche Aufgabe es ist, hochdifferenzierte medizinische Versorgung zu bieten, kommt eine große Zahl an ambulanten Patienten, darunter auch Patienten, die nur leicht erkrankt sind. Regional gesehen erfüllen die Arztpraxen nicht die Hausarztfunktionen (z. B. Erstuntersuchung bzw. -behandlung und im Bedarfsfall Überweisung an ein Krankenhaus oder einen Facharzt). Alte Menschen, die eher Pflege als medizinische Versorgung brauchen, werden vielfach im Krankenhaus stationär aufgenommen (sognannter "Krankenhausaufenthalt aus sozialen Gründen"). Man könnte noch eine ganze Reihe anderer Beispiele nennen. Die Gründe, warum eine angemessene Funktionsaufteilung nicht erfolgt, sind folgende (vgl. Übersicht 2):

Takeshi Tsuchida

396

Übersicht 2

Präzisierung der Funktionsaufteilung zwischen den medizinischen Einrichtungen große Krankenhäuser hochdifferenzierte med. Versorgung

stationäre Behandlung

Krankenhäuser ambulante spezielle Behandlung (Überweisung)

stationäre Behandlung =}

ambulante Behandlung

ambulante Behandlung

Arztpraxen & kleine Krankenhäuser spezialisierte med. Versorgung

stätionäre Behandlung

ambulante Behandlung

ambulante Behandlung

Arztpraxen Verhütung v. Krankheiten usw.

(1) Das Vergütungsschema beruht auf einem Punktesystem und die Funktion einer medizinischen Einrichtung bleibt im Preis unberücksichtigt. Da das gegenwärtige Vergütungsschema seinen Ursprung in den früheren Gebühren für die Leistungen eines praktischen Arztes hat und nach und nach verschiedene Dinge hinzugefügt wurden, sind zum Beispiel Unterhaltskosten oder Kapitalkosten im Vergütungsschema nicht präzisiert. Da es außerdem nur ein Vergütungsschema gibt, tendieren die medizinischen Einrichtungen dazu, lukrative medizinische Leistungen zu erbringen, und es kommt zu einer Uniformierung der medizinischen Leistungen aller Einrichtungen. Viele Krankenhäuser kommen ohne die lukrativen ambulanten Patienten wirtschaftlich nicht mehr über die Runden. Die ambulanten medizinischen Leistungen der Krankenhäuser machen nämlich vier Zehntel ihrer Einnahmen aus. Daß die Arztpraxen nicht die Funktion eines Hausarztes übernehmen, liegt auch nicht unwesentlich am Vergütungschema. Das Verfahren für eine Reform muß dahin gehen, daß auch die Erstuntersuchung bzw. -behandlung und die Funktion der Patientenklassifizierung höher bewertet wird und eine Veränderung des Vergütungsschemas erfolgt. (2) Es gibt nicht genügend stationäre Einrichtungen für Langzeitkranke, deren Zustand relativ stabil ist, und für Patienten, die überwiegend Pflege brauchen. Was diesen Punkt betrifft, so werden in Arztpraxen mit stationä-

Das medizinische Versorgungssystem in Japan: Struktur und Organisation 397

rer Aufnahme und in kleineren oder mittleren Krankenhäusern Sanatorien eingerichtet, und man prüft, wie die regionale medizinische Versorgung durch die Einrichtung von Krankenhäusern unterstützt werden kann. Außerdem tritt im Jahr 2000 das Pflegeversicherungsgesetz in Kraft, und man hat den Eindruck, daß der Krankenhausaufenthalt aus sozialen Gründen zurückgedrängt werden kann. 2. Begrenzung der Ärztezahl

Für den Bereich der medizinischen Versorgung sagt man, "das Angebot schafft die Nachfrage", und es wird darauf hingewiesen, daß im Fall einer Erhöhung der Ärztezahl oder Bettenzahl die Kosten für die medizinische Versorgung steigen. 1 Aus diesem Grund ist es eine wirksame Maßnahme zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen, überflüssige medizinische Versorgungsmöglichkeiten zu vermeiden. So wird auch eine zahlenmäßige Korrektur bei dem Angebot von Ärzten gefordert. Seitdem das japanische gesetzliche Kankenversicherungssystem im Jahr 1961 auf die gesamte Bevölkerung ausgeweitet wurde, erhöhte man daraufhin, um der gestiegenen Nachfrage nach medizinischer Versorgung zu entsprechen, als eine Maßnahme die Ärztezahl, indem man die Zahl der Medizinstudienplätze anhob. Als aber dann in den 1980er Jahren prognostiziert wurde, daß es etwa ab 1998 einen Ärzteüberschuß geben würde, versuchte man, das Angebot an Ärzten zu senken. Allerdings kommen nach einer Umfrage aus dem Jahr 1996 auf 100.000 Einwohner durchschnittlich etwa 190 Ärzte, und so kann man wohl von keinem Ärzteüberschuß sprechen (zum Vergleich: in Deutschland kommen auf 100.000 Einwohner über 300 Ärzte). Seit Ende der 1980er Jahre gab es außerdem Änderungen im Gesetz über medizinische Einrichtungen und es wurden viele Maßnahmen im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung alter Menschen eingeführt. Diverse Maßnahmen wurden vorangetrieben, die die benötigte Ärztezahl beeinflußten. Zugleich setzte sich die Überalterung der praktizierenden Ärzte fort, da neue praktizierende Ärzte immer weniger werden (Durchschnittsalter 60 Jahre, 20 Prozent der Ärzte über 70 Jahre). Es ist zu befürchten, daß die sinkende Zahl der selbständig praktizierenden Ärzte 1 In einer kürzlich erschienenen Forschungsarbeit wird geschätzt, daß im Krankenhaus die stationären medizinischen Leistungen um 1,4 Prozent und die ambulanten medizinischen Leistungen um 1,0 Prozent steigen, wenn sich die Zahl der Ärzte bezogen auf die Gesamtbevölkerung um I ,0 Prozent erhöht (lzumida/Nakanishi~ Urushi: "Ishi Yuhatsu Jl!yo Kasetu no Jissyobunseki" (Empirische Analyse von Hypothesen zur durch Arzte verursachten Nachfrage), in: Kikan Shakaihosyo Kenkyu, Bd. 33, Nr. 4, 1998.

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Takeshi Tsuchida

und deren zunehmende Überalterung einen Hinderungsgrund für die Ausweitung der Funktionen des Hausarztes darstellen. Mit den entsprechenden Notwendigkeiten tauchten auch neue Probleme auf. Da in der Frage des Ärztebedarfs ein neuerliches Überdenken geboten war, hat man 1997 den "Ausschuß zur Überprüfung des Ärztebedarfs" eingerichtet. Dort stellte man eine neue Prognose über den zu erwartenden Ärztebedarf auf und beriet über die darauf beruhenden Maßnahmen. Nach einer Nachricht übersteigt das Ärzteangebot den Ärztebedarf ab dem Jahr 2015. 2 Im gegenwärtigen japanischen System ist die Hauptmaßnahme, die Ärztezahl zu regulieren, die Vergabe von Studienplätzen an den medizinischen Fakultäten der Universitäten. Von 1985 bis 1991 hat man an staatlichen Universitäten die Zahl der Medizinstudienplätze um 10 Prozent verringert, aber an den anderen öffentlichen Universitäten (Träger sind Provinzen oder Städte) und an den Privatuniversitäten ging die Reduzierung der Medizinstudienplätze nicht so weit und liegt jetzt bei 7,7 Prozent. Es ist sicher, daß in naher Zunkunft der Ärzteüberschuß zu einem großen Problem wird. Es wird auch darauf hingewiesen, daß die Versorgungsdichte regional gesehen sehr unterschiedlich ist, und man ruft nach Verbesserungen. Man prüft jetzt als künftige Maßnahmen zur Regulierung der Ärztezahl unter anderem die Einführung einer oberen Altersgrenze für Kassenärzte, die Reform des medizinischen Staatsexamens und die Einführung eines verpflichtenden klinischen Praktikums, wobei die Zahl der Praktikumsplätze kontrolliert wird. 3. Reform des Vergütungsschemas für medizinische Leistungen

Die Reform der Vergütung medizinischer Leistungen ist das zentrale Problem der 2. Stufe der Gesundheitsreform in Japan. Zur Zeit dient ein Vorschlag der Regierungskoalition als Grundlage für die Gespräche im parlamentarischen Ausschuß für Gesundheit und Soziales. Man ist in den Beratungen weitergekommen, und beim Überarbeitungsverfahren läßt sich unter anderem Folgendes feststellen: mehr Wert auf "menschliche Fertigkeiten" als auf "Sachleistungen", Präzisierung der ,,hospital fee" (Bewertung der Investitionskosten bei der Errichtung eines Krankenhauses) und Präzisierung der "doctor fee" (Bewertung der ärztlichen Technik), eine Bewertung entsprechend der Funktionalität der medizinischen Versorgungseinrichtungen, eine Veränderung in der Bewertung bei Patienten mit akuten Krankheiten und Patienten mit chronischen Krankheiten, Reaktionen auf hochmoderne ärztliche Techniken. 2 Die Annahme ist dabei: die Behandlungszeit pro ambulanter Patient liegt bei 10 Minuten, auf 1 Arzt kommen pro Tag 42 Patienten, der Krankenhausaufenthalt aus sozialen Gründen ist abgeschafft, die Zahl der Studienplätze bleibt gegenüber dem Jahr 1997 unverändert.

Das medizinische Versorgungssystem in Japan: Struktur und Organisation 399

Was die vorher erwähnte Bewertungsänderung bei akuten Krankheiten und chronischen Krankheiten betrifft, so gibt es folgenden Plan: (1) bei Patienten mit chronischen Krankheiten werden medizinische Lei-

stungen,

(a) im Fall eines Krankenhausaufenthalts grundsätzlich mit einer Tagespauschale vergütet, (b) im Falle einer ambulanten Behandlung grundsätzlich nach Einzelleistungen vergütet; (2) bei Patienten mit akuten Krankheiten werden medizinische Leistungen, (a) bei einem stationären Aufenthalt, um eine Verkürzung der Verweildauer zu erreichen, anfangs nach Einzelleistungen, danach - unter Berücksichtigung des Zustands des Patienten - nach einer festgelegten Zeitspanne pauschal vergütet, (b) bei Krankheiten mit einer standardisierten Behandlung pro Fall eine bestimmte Pauschale vergütet (nach Krankheiten gestaffelte Fallpauschale), (c) bei einer ambulanten Behandlung grundsätzlich nach Einzelleistungen vergütet. Besonders auffallig ist hier die nach Krankheiten gestaffelte Pauschalvergütung. Das japanische Sozialministerium hat die US-arnerikanische "DRG/ PPS" und die deutsche ,,Fallpauschale" als Orientierungspunkte genommen. Ab 1998 laufen Versuche an staatlichen Krankenhäusern und einigen anderen Einrichtungen. Eine generelle Einführung strebt man für das Jahr 2000 an. Was hochmoderne medizinische Behandlungsformen betrifft, so wurde bisher extrem viel in das Leistungsangebot der Krankenversicherung aufgenommen, aber nachdem eine Senkung der Kosten in der medizinischen Versorgung gefordert wird, stellt sich das Problem, wie man mit hochmodernen medizinischen Behandlungsformen umgeht, die ein Grund für die Kostenzunahme im Gesundheitswesen sind. 1996 beliefen sich die Kosten für hochmoderne medizinische Behandlungsformen auf 2,3 Milliarden Yen (ca. 30 Millionen DM), wovon 1,8 Milliarden Yen die Krankenkassen und 0,5 Milliarden Yen die Patienten trugen. Im Januar 1998 hat die Krankenversicherung die DNA-Diagnose bei Tumoren im Bereich der Hämatologie, die Lebertransplantalion und die gezielte Bestrahlungsbehandlung mit einem Linearteilchenbeschleuniger anerkannt, was aber zusätzliche Belastungen von etwa 200 Millionen Yen (2,7 Millionen DM) mit sich bringen wird. In Zukunft wird sich aufgrund des Fortschritts bei Organtransplantationen und anderen hochmodernen Behandlungsformen die Frage stellen, wie weit die Aufgaben der Krankenversicherung gehen, wie man die Lastenverteilung

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zwischen Patienten und Gemeinschaft verstehen soll. Eine rasche Prüfung dieser Frage ist geboten. Es gibt noch weitere Punkte, die bei den Beratungen Probleme aufwerfen, um ärztliche Technik und Erfahrungen vernünftig bewerten zu können, Lockerungen beim Verbot der "gemischten Behandlung" (eine von der Krankenversicherung anerkannte Behandlung und eine alternative Behandlung werden frei miteinander verbunden), Flexibilisierung bei den Kosten für spezielle Heilverfahren oder die Überarbeitung des Bewertungssystems für zahnärztliche Leistungen. Nun ist die finanzielle Belastung des Patienten ein sehr wichtiger Punkt. Da aber diese Frage im Bericht von Professor Tanaka behandelt wird, möchte ich hier nicht weiter darauf eingehen. IV. Maßnahmen zur Qualitätssicherung der medizinischen Leistungen 1. Verbesserungen bei den Praktika für Ärzte

In der gegenwärtigen Ärzteausbildung wird als Problem angesehen, daß bei vielen Ärzten der Erwerb von Kenntnissen sehr einseitig, die ärztliche Behandlungstechnik niedrig und die Kommunikation mit den Patienten mangelhaft ist. Im Ärztegesetz ist vorgesehen, daß nach dem Bestehen des Staatsexamens ein 2-jähriges Praktikum an einem Universitätskrankenhaus etc. erfolgt. Aber da das kein sehr strenges System ist (Soll-Bestimmung), haben in den letzten Jahren nur etwa 80 Prozent des betreffenden Personenkreises tatsächlich das Praktikum gemacht. Das Sozialministerium will jetzt die Ausbildung des Arztes im Praktikum verbessern. Man geht davon aus, daß ein 2-jähriges Pflichtpraktikum für Ärzte und Zahnärzte nach bestandenem Staatsexamen eingeführt wird, und prüft Praktikumsrahmenpläne, die Bereitstellung von Praktikumskrankenhäusern/Praktikumseinrichtungen und andere Dinge, die im Zusammenhang mit einem Praktikum benötigt werden. Weiterhin hat das Sozialministerium seit dem Jahr 1993 die Gebietskörperschaften (Provinzen und Großstädte) damit beauftragt, für praktizierende Ärzte und Zahnärzte regionale medizinische Praktika durchzuführen. Bei dieser Art von Praktikum geht es hauptsächlich darum, die regionalen Formen der Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Arztpraxen kennenzulernen oder die nötigen Kenntnisse und Fertigkeiten für ein optimales Ineinandergreifen von medizinischen Einrichtungen und anderen sozialen Einrichtungen zu erwerben. Auf der andern Seite ist an dieser Stelle anzumerken, daß der medizinische Fortschritt immer schwierigere Behandlungsformen und eine Weiter-

Das medizinische Versorgungssystem in Japan: Struktur und Organisation 401

entwicklung der ärztlichen Technik mit sich bringt. So wird der Bedarf an Forschungsärzten, die Grundlagenforschung oder medizinische Verfahren testen, und der Bedarf an Fachärzten größer. Es wird immer stärker die Meinung vertreten, daß es notwendig sei, eine Funktionstrennung in der medizinischen Ausbildung an der Universität vorzunehmen: gute klinische Ärzte und ausgezeichnete Forschungsärzte bzw. Fachärzte auszubilden. So wird es wohl notwendig sein, das Ausbildungssystem für die zukünftigen Ärzte zu revidieren. 2. Bewertung der Funktionen von Krankenhäusern

Um eine Qualitätsverbesserung bei der medizinischen Versorgung in Krankenhäusern zu erreichen, nahm im Jahr 1997 eine unabhängige Einrichtung (die rechtsfähige Stiftung "Organisation zur Bewertung der Funktionalität von medizinischen Versorgungseinrichtungen in Japan") ihre Arbeit auf, Krankenhäuser nach ihrer Funktionalität zu bewerten. Auf Antrag des Krankenhauses findet eine wissenschaftliche und objektive Bewertung statt. Den Krankenhäusern, die die vorgeschriebenen Kriterien erfüllt haben, wird ein Gütesiegel verliehen. Krankenhäuser, bei denen auf Mängel hingewiesen wurde, beseitigen folglich von sich aus diese Mängel und bemühen sich um eine Qualitätsverbesserung. Im Jahr 1997 wurden 56 Krankenhäuser bewertet. 32 wurde das Gütesiegel verliehen. Doch für 1998 beträgt die Zahl der Krankenhäuser, die sich ftir die Überprüfung schon angemeldet haben, etwa 130, d. h. es ist ein stabiler Anstieg zu beobachten. Diese Art, Informationen über das Krankenhaus öffentlich zu machen, bedeutet, daß der Patient bei der Wahl des Krankenhauses einen zusätzlichen Anhaltspunkt bekommt und daß man wirksam nutzlose Kosten in der medizinischen Versorgung begrenzt. 3. Qualitätssicherung bei sekundären medizinischen Dienstleistungen

In den letzten Jahren sind immer mehr Dienstleister auf den Markt gekommen, die sekundäre medizinische Dienstleistungen vor Ort anbieten und so entweder statt der traditionellen medizinischen Versorgungseinrichtung oder unterstützend tätig sind. In der Unternehmenslandschaft ist dieser Sektor einer derjenigen, der die größten Wachstumsraten aufweisen kann. Nach Informationen des Verbandes sekundärer medizinischer Dienstleister übernehmen die sekundären medizinischen Dienstleister 92 Prozent der Laboruntersuchungen, 74 Prozent der Reinigungsdienste, 30 Prozent der Verwaltungsaufgaben in medizinischen Versorgungseinrichtungen und 27 Prozent der Mahlzeiten für Patienten. 26 von Maydell u. a.

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Der Markt für diese Art von sekundären medizinischen Dienstleistungen wird immer größer. Vieles spricht für einen verbesserten Wirkungsgrad medizinischer Dienstleistungen und für ein besseres Umfeld für den Patienten, doch die Krankenhäuser sind stark gezwungen, ihre Kosten zu senken. Zwischen den verschiedenen Anbietern von sekundären medizinischen Dienstleistungen wird die Konkurrenz immer stärker. So ist die Qualitätssicherung dieser Leistungen ein wichtiges Problem. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es unter anderem für Laboruntersuchungen und medizinische Instrumente 8 Verfahrensnormen, die die Desinfektion etc. betreffen. Aber es werden nochmals Gesetzesänderungen erwogen, um unter anderem eine genaue Handhabung der sanitären Kontrollen zu erreichen. Außerdem wird auch bei Catering-Diensten u. a. versucht, über eine Bearbeitung der Verfahrensnormen bzw. Richtlinien die Rolle der verantwortlichen Leiter zu stärken. So sind wohl, um effiziente sekundäre medizinische Dienstleistungen in einem qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgungssystem anzubieten, noch weitere Maßnahmen erforderlich.

V. Neugestaltung der Arzneimittelpreisordnung 1. Problempunkte bei der gegenwärtigen Arzneimittelpreisordnung

Der Anteil der Arzneimittelkosten an den Gesamtkosten für medizinische Versorgung in Japan ist problematisch hoch (im Jahr 1994 ca. 20 Prozent der japanischen Gesamtausgaben für medizinische Versorgung). Als Gründe dafür sind zu nennen: der gestiegene Verbrauch an Arzneimitteln und die Tendenz, daß die medizinischen Versorgungseinrichtungen von den bisher verordneten kostengünstigen alten Medikamenten übergehen zur Verschreibung von teureren neuen Medikamenten (der sogenannte "Trend zu neuen Medikamenten"). Auf der Basis der gegenwärtig gültigen Preisstandardordnung für Arzneimittel entsteht zwischen dem Betrag, den die Krankenversicherung aufgrund der staatlich festgelegten Preisstandardordnung erstattet, und dem Preis, zu dem die medizinischen Versorgungseinrichtungen vom Hersteller Arzneimittel beziehen, eine Differenz (der sogenannte "Arzneimittelpreisdifferenzgewinn"). Dies hat dazu geführt, daß neu entwickelte Medikamente, deren Differenzgewinn hoch ist, immer häufiger eingesetzt werden. Als Hintergrund für diese Konstellation kann man ansehen, daß für den Betrieb der medizinischen Versorgungseinrichtungen der Arzneimitteldifferenzgewinn zu einer wichtigen Einnahmequelle geworden ist. Um aber die Kosten in der medizinischen Versorgung zu dämpfen und den Betrieb von medizinischen Versorgungseinrichtungen auf gesunde Füße zu stellen, muß man diesen Teufelskreis durchbrechen, die gegenwärtig gültige Arzneimittelpreisordnung abschaffen und durch einen Mechanismus

Das medizinische Versorgungssystem in Japan: Struktur und Organisation 403

ersetzen, der keinen Differenzgewinn bringt. Ein solcher neuer Mechanismus wird jetzt geprüft, es ist die Einführung des ,japanischen Richtpreissystems" (eines japanischen Festbetragssysstems). 2. Plan zur Einf"Uhrung eines japanischen Festbetragssystems

Bei diesem Modell war das deutsche Festbetragssystem Vorbild, doch das japanische System unterschiedet sich in folgenden Punkten von dem deutschen. Der erste Punkt ist der Geltungsbereich. In Deutschland gilt das System für die ambulante Behandlung. Die Arzneimittel, die für einen bestimmten Zeitraum eine besondere Zulassung haben, sind davon nicht betroffen. Demgegenüber sieht der japanische Vorschlag vor, wenn man von einem Teil der neu entwickelten Medikamente absieht, keinen Unterschied zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu machen und das Festbetragssystem generell gelten zu lassen. Der zweite Unterschied liegt darin, daß in Deutschland die Zuzahlung des Patienten nach der Packungsgröße (groß, mittel, klein) festgelegt ist. Wenn ein Medikament verordnet wird, das den Festbetrag unterschreitet und die Packungsgröße gleich ist, ändert sich die Höhe der Zuzahlung nicht. Im Gegensatz dazu ist die Zuzahlung des Patienten in Japan über einen festen Prozentsatz geregelt und, um das auch nicht zu ändern, richtet sich der tatsächliche Zuzahlungsbetrag nach dem Preis des Medikaments. Außerdem wird in Japan auf einmal ein Medikament für höchstens zwei Wochen verordnet. Da der Arzt die notwendige Zahl der Tage bestimmt, ändert sich der Zuzahlungsbetrag auch in Abhängigkeit von der Zahl der Tage, für die medikamentiert wird. Bei diesem Mechanismus der Zuzahlung in Abhängigkeit vom Preis des Medikaments ist das japanische Sozialministerium der Meinung, daß ein Preiswettbewerb auch unter den Medikamenten entsteht, die sich preislich unter dem Festbetrag bewegen. Es gibt aber auch die Kritik, daß das System zu kompliziert sei. Welche Ergebnisse das japanische Festpreissystem bringen wird, wird sehr stark davon abhängen, wie die Medikamente gruppiert werden und wie man das Festpreisniveau festlegt. Über die Einzelheiten wird zur Zeit noch beraten. Man kann gespannt sein, wie sich alles weiterentwickelt. Interessant ist besonders die Frage, wie man bei neuen Medikamenten für neue Anwendungsbereiche verfahren will. Man kann aber annehmen, daß mit einer Einführung des Festpreissystems der "Preisdifferenzgewinn" wegfallt und sich die Arbeitsteilung im Sektor der medizinischen Versorgung fortsetzt. Um ein gutes Funktionieren des Festpreissystems zu sichern, ist es notwendig, einen marktwirtschaftliehen Wettbewerb zwischen "alten" und 26•

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Takeshi Tsuchida

"neuen" Medikamenten zu schaffen. Dazu wird eine Bedingung sein, daß später entwickelte Medikamente Qualitäten aufweisen, die den früher entwickelten Medikamenten fehlen. Gleichzeitig muß der Patient eine vernünftige Wahl treffen können, und Ärzte und Hersteller müssen ausreichende Informationen zur Verfügung stellen. Die Patienten schließlich müssen in ihrer eigenen Wahl Verantwortung übernehmen. Dieser Vorschlag zur Einführung eines Festbetragssystems sollte ursprünglich in der jetzigen Parlamentssitzungsperiode vorgelegt werden. Da die finanzielle Belastung des Patienten aber steigen würde und das einen Einfluß auf die bevorstehenden Wahlen haben könnte, wurde die Unterbreitung des Gesetzesvorschlags verschoben.

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung und der ärztlich angeordneten Arzneimittelversorgung in Deutschland Von Günter Neubauer I. Aufgabenstellung und Vorgehensweise Das deutsche Gesundheitssystem folgt noch heute den Grundprinzipien, die dem von Bisrnarck 1883 geschaffenen Sozialleistungssystem zugrunde liegen. Hierzu zählen: - eine Versicherungspflicht für alle Arbeitnehmer, - eine Finanzierung über Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber, die auf Arbeitseinkommen basieren, - eine Leistungssteuerung über die gerneinsame Selbstverwaltung von Leistungsanbietern und ·Krankenkassen. Heute stehen alle drei Grundprinzipien in Deutschland zur Diskussion, wobei es vor allem um Reform und nicht um Systemwechsel geht. Auf europäischer Ebene hingegen läßt sich eine Konkurrenz des BisrnarckSysterns mit dem Beveridge-Systern feststellen. Letzteres steht für ein steuerfinanziertes System der Gesundheitsversorgung. In der europäischen Union geht es also um die Alternative "Gesetzliche Krankenversicherung oder Staatlicher Gesundheitsdienst". Diese allgerneine Diskussion wird im nachfolgenden nur indirekt angesprochen. Bei unseren Ausführungen steht die Deskription und Analyse der Strukturen und Prozesse der Gesundheitsversorgung in Deutschland im Mittelpunkt. Dabei gehen wir so vor, daß zunächst ein Überblick über das gesamte System (Punkt 2) gegeben wird. Dann wird Struktur und Prozeß der ambulant-ärztlichen Versorgung insgesamt (Punkt 3) dargestellt. Im Punkt 4 gehen wir zunächst allgernein auf die ,Schlüsselfunktion' der niedergelassenen Ärzte und dann gesondert auf die ärztlich angeordnete Arzneimittelversorgung ein. Zum Abschluß fügen wir einige Bemerkungen über die weitere Entwicklung an.

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Günter Neubauer

II. Umfang und Struktur der Gesundheitsversorgung in Deutschland An den Anfang stellen wir einen Überblick über das gesamte System der Gesundheitsversorgung. Im Jahr 1995 wurden 507 Mrd. DM incl. 128 Mrd. DM Einkommensleistungen (das sind: Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, Krankengeld der Krankenkassen sowie Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrenten), ohne die Einkommensleistungen 379 Mrd. DM für Gesundheitsleistungen aufgewendet, das sind 11% des Bruttoinlandsproduktes. Im Rahmen der Leistungserstellung sind direkt und indirekt ca. 4,2 Mio. Personen beschäftigt, das sind etwa 12% der Erwerbstätigen.

Bei den wichtigsten Institutionen und Aggregaten der Gesundheitsversorgung unterscheiden wir zwei Ebenen: die direkte Finanzierungsebene, die von sieben Gruppen von Ausgabenträgern gebildet wird, und die Leistungsebene, für die wir elf Gruppen gebildet haben. Des weiteren haben wir die Formen der Finanzierung dargestellt, wobei die Finanzierung über Beiträge die weitaus wichtigste Art ist, wenn auch die Selbstbeteiligung ab 1998 spürbar an Gewicht gewinnen dürfte. Nicht alle Ausgaben in Höhe von 507 Mrd. DM fließen den Leistungserbeingern zu. Letztere erhalten lediglich 379 Mrd. DM, da 128 Mrd. DM als Einkommensleistungen den Haushalten der Erkrankten zufließen. Auf die Privathaushalte in ihrer Rolle als Leistungsempfänger wurde hier nicht eingegangen. Auf der Ebene der Leistungserbringer sind die Krankenhäuser mit Abstand die wichtigste Gruppe. Es folgen die Ärzte (incl. Zahnärzte) und die Apotheken, wobei die Apotheken nicht nur Arzneimittel, sondern auch Heil- und Hilfsmittel abgeben bzw. verkaufen. Im weiteren wird der Bereich der Ärzte (ohne Zahnärzte) und der Apotheken (ohne Heil- und Hilfsmittel) näher dargestellt. Der große Sektor der Krankenhäuser wurde bereits auf der Tagung 1997 in Tokio vorgestellt.

m. Ambulant-ärztliche Versorgung Die ambulant-ärztliche Versorgung wird in Deutschland von den niedergelassenen Ärzten getragen. Diese behandeln Patienten in eigenen Praxisräumen und gelten unter wirtschaftlichen und rechtlichen Gesichtspunkten als Freiberufler. Freiberuflich Tätige sind verpflichtet, ihre Leistungen weitgehend persönlich zu erbringen und dürfen nicht ausschließlich als "Kapitalunternehmer" auftreten. Die Mehrzahl der niedergelassenen Ärzte ist alleine tätig, doch ist bei jungen Ärzten eine Tendenz zu Gruppenpraxen festzustellen. Generell wird das ärztliche Versorgungsnetz in Deutschland immer dichter. Waren es

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

407

1960 noch durchschnittlich 779 Einwohner, die von einem Arzt betreut wurden, so kümmerte sich ein Arzt 1996 nur noch um das gesundheitliche Wohlbefinden von durchschnittlich 294 Einwohnern. Dabei schwankt die ärztliche Versorgungsdichte innerhalb der Bundesländer deutlich (z. B. Hamburg: 200 Ew./Arzt, Brandenburg: 377 Ew./Arzt). 1. Struktur der ambulant-ärztHchen Versorgung

Die ambulant-ärztliche Versorgung in Deutschland kann in zwei Teile aufgegliedert werden: die privatärztliche Versorgung und die vertragsärztliche Versorgung, wobei das ökonomische Gewicht der Teile etwa 1:9 beträgt. a) Privatärztliche Versorgung

Die privatärztliche Versorgung kann von jedem Arzt, der die entsprechende Ausbildung hat, durchgeführt werden. Es gibt also bislang keine direkten Verträge zwischen privaten Krankenversicherungen und Privatärzten. Als Privatpatient gilt, wer einen Arzt auf eigene Rechnung aufsucht, wobei der Versicherungsstatus des Patienten selbst hierbei unerheblich ist, denn der Patient wird direkt Schuldner gegenüber dem Arzt als Leistungserbringer. Die Behandlung von Privatpatienten darf jeder voll ausgebildete Arzt durchführen. Ökonomisch gesehen ist der Privatpatient eigenverantwortlicher Inanspruchnehrner (Nachfrager) von ärztlichen Leistungen. Der Arzt seinerseits ist autonom in seinem Leistungsangebot Arzt und Patient werden zunächst von keiner Krankenversicherung unmittelbar beeinflußt. Die Krankenversicherung tritt dann neben den Patienten, falls dieser privat versichert ist. In der Regel ist dies der Fall, so daß die private Krankenversicherung als dritter Marktpartner hinzukommt. Die private Krankenversicherung (PKV) ersetzt dem Patienten die entstandenen Kosten entsprechend dem Versicherungsvertrag (Kostenerstattungsprinzip). Jedoch wandelt sich mit der Einführung von Patienten-Versicherungskarten das Kostenerstattungsprinzip langsam hin zu einem dem Sachleistungsprinzip ähnlichen Verfahren. Die PKV versucht dabei, den Patienten über verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten des Versicherungsvertrages dergestalt zu beeinflussen, daß dieser bestrebt ist, eine möglichst kostengünstige Versorgung in Anspruch zu nehmen. Eine wichtige Teilgruppe der Privatpatienten sind die Beamten. Beamte erhalten vorn Staat etwa die Hälfte der Kosten einer privatärztlichen Behandlung rückerstattet. Dies erklärt, weshalb der Staat ein direktes Interesse an einer Regulierung der Preise für privatärztliche Leistungen hat.

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Günter Neubauer

Die Preise für privatärztliche Leistungen sind staatlich reguliert. Die Bundesregierung hat verbindlich für alle privatärztlichen Leistungen eine Gebührenordnung vorgegeben, in welcher die Grundpreise und die Höchstpreise festgehalten werden. In dieser Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) werden Preisspannen zugelassen. So kann der Arzt beispielsweise für technische Leistungen die Vergütung bis zum 1,8-fachen, für außergewöhnlich schwierige Behandlungen bis zum 3,5-fachen Satz steigern. Derzeit erhält ein Arzt für eine "erste Vorsorgeuntersuchung Schwangerschaft mit Bestimmung des Geburtstermins" 34,20 DM. In schwierigen Fällen kann - mit Begründung- das 3,5-fache, also 119,70 DM abgerechnet werden. Will der Arzt die Preise noch höher ansetzen, so muß er mit dem Patienten einen Privatvertrag aufsetzen, in dem ausdrücklich die Außerkraftsetzung der staatlichen Gebührenordnung vereinbart wird. Solche Sonderverträge sind relativ selten, werden aber von prominenten Ärzten durchaus verlangt. In der Bundesrepublik werden etwa 10% der Patienten privatärztlich behandelt. Diese 10% machen allerdings rund 20% der Einnahmen der niedergelassenen Ärzte aus. Der Anteil der privatärztlichen Versorgung an der gesamten ambulant-ärztlichen Versorgung in Deutschland wird unmittelbar von den gesetzlichen Krankenversicherungen beeinflußt. Wenn letztere Leistungen ausgliedern und den Versichertenkreis einengen, so kommt dies der PKV zugute. b) Vertragsärztliche Versorgung

Im Gegensatz zum Privatarzt benötigt der Vertragsarzt eine eigene Kassenzulassung. Diese ist zu gewähren, wenn der Arzt durch eine Zusatzausbildung nachweisen kann, daß er den Abrechnungsbesonderheiten der gesetzlichen Krankenkassen Genüge tun kann. Diese Ausbildung kann an einigen Wochenenden erworben werden. Seit 1993 wird die Zulassung (wieder) vom relativen, regionalen Bedarf (gemessen am nationalen Durchschnitt) abhängig gemacht. Ab 2001 soll die Zulassung generell nur noch bei Bedarf möglich sein. Jeder Vertragsarzt darf zugleich auch privatärztlich tätig sein. Das Versorgungssystem ist zweistufig aufgebaut. Auf der unteren Ebene wird die eigentliche Versorgung, nämlich der Leistungsprozeß zwischen dem Vertragsarzt und den Kassenpatienten abgewickelt. Auf der oberen Ebene wird vor allem die Mittelallokation und damit der Versorgungsprozeß geregelt und gesteuert. Der Kassenpatient erwirbt als Sozialversicherter durch seine Beiträge an seine jeweilige Krankenkasse das Recht, jeden beliebigen Vertragsarzt im Krankheitsfalle aufzusuchen. Dieses Recht wurde früher durch Kranken-

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

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scheine und wird heute durch eine von der jeweiligen Krankenversicherung ausgegebene Chipkarte nachgewiesen. Der Sozialversicherte muß sich im Krankheitsfalle gegenüber dem Vertragsarzt durch seine Chipkarte ausweisen. Der Arzt erbringt dann je nach Bedarf des Patienten die erforderlichen Leistungen und verzeichnet diese Leistungen. Der Zugang zum Arzt ist für den Sozialversicherten ohne ökonomische Hemmnisse möglich, da er in der Regel (Ausnahme: Zahnersatz) keine Gebühren oder Preise selbst zu entrichten hat. Gleichwohl entstehen Zugangskosten, schließlich muß der Patient Weg- und Zeitkosten aufbringen, bis er die gewünschten Leistungen erhält. Andererseits ist der Arztbesuch häufig mit "Befreiung von Arbeit" verbunden. Der Arzt dokumentiert die erbrachten Leistungen pro Patient und legt diese Leistungsverzeichnisse seiner Standesorganisation, der kassenärztlichen Vereinigung vor. Die kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind regional gegliedert und verfügen über Zwangsmitgliedschaft, der jeder Vertragsarzt in ihrem Bereich unterliegt. Sie können, als Körperschaft des öffentlichen Rechts organisiert, hoheitliche Befugnisse gegenüber ihren Mitgliedern, den Kassenärzten, ausüben. Jede kassenärztliche Vereinigung hat einen ihr zugewiesenen regionalen Zuständigkeitsbereich. Für diesen Bereich hat sie die Aufgabe, die ökonomischen Interessen ihrer Pflichtmitglieder vor allem gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zu vertreten. Diese Interessenvertretung geschieht dadurch, daß sie zunächst die Leistungsnachweise ihrer Mitglieder sammelt und diese dann als kollektiven Anspruch (Leistungssumme) an die Krankenkassen ihres Zuständigkeitsbereiches weiterreicht Die KV vertritt damit den Leistungsanspruch der Ärzteschaft kollektiv gegenüber den Krankenkassen. Die Krankenkassen ihrerseits müssen die Finanzierung dieses Leistungsanspruches übernehmen. Die Krankenkassen, die den KVen gegenübertreten, agieren allerdings nicht als eine Einheit, sondern sind in rechtlich und ökonomisch selbständige VerhandlungspartDer untergliedert. Die KVen besitzen damit ein regionales Verhandlungsmonopol, dem ein Oligopson auf Kassenseite gegenübersteht. Alle 23 regionalen KVen sind in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammengefaßt, welche vor allem die länderübergreifende Standespolitik betreibt. Das derzeitige Vergütungssystem sieht vor, daß die Krankenkassen mit den kassenärztlichen Vereinigungen ein globales Ausgabenbudget für die Gesamtvergütung der kassenärztlichen Versorgung verabreden. Seit der Einführung von Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 wird dieses Globalbudget in Form von fallbezogenen Praxisbudgets an die Vertragsärzte weitergegeben. Mit den Praxisbudgets wird eine Abkehr von der Einzelleistungsvergütung vollzogen. Die Einzelleistungsvergütungen, die über eine differenzierte Ver-

410

Günter Neubauer

gütungsverordnung, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), vollzogen wurde, war für die gesamte Nachkriegszeit die verwendete Vergütungsform. Im EBM wird jede einzelne ärztliche Leistung nach ihrem relativen Gewicht mit Punkten versehen. Der Punktwert selbst wurde jährlich neu verhandelt. 1 Dieses System scheiterte daran, daß der Gesetzgeber ab 1993 auf der regionalen Ebene globale Budgets vorgab. Die Punktwerte wurden nicht mehr verhandelt, sondern ergaben sich aus der Division: Globalbudget dividiert durch die Zahl der erbrachten Einzelleistungen. In diesem System versuchten die einzelnen Ärzte durch Vermehrung ihrer Einzelleistungen ihren Anteil am Globalbudget zu vergrößern. Dies führte insgesamt zu einer Abwertung der Punktwerte, da sich das Globalbudget nicht änderte. Seit 01.01.1996 werden die Globalbudgets nicht mehr vom Gesetzgeber vorgegeben, sondern zwischen den regionalen KVen und den jeweiligen Kassenverbänden verhandelt. Doch bleibt es grundsätzlich bei Globalbudgets zwischen Krankenkassen und KVen. Mit der Einführung der fallzahlabhängigen, arztgruppenbezogenen Praxisbudgets wird jedem Arzt eine feste Obergrenze an Punkten zugeordnet, um zu verhindern, daß einzelne Ärzte zu Lasten ihrer Kollegen die eigene Leistungsmenge ausweiten können (vgl. Anhang 1). Neben den Praxisbudgets können die Ärzte, unter Erfüllung bestimmter Auflagen, weitere Leistungen erbringen, welche durch Zusatzbudgets vergütet werden. Ein weiterer, allerdings kleiner Teil von Leistungen, z. B. Dialyseleistungen, unterliegt keiner Budgetierung. Es sind ca. 80% des Gesamtvolumens der vertragsärztlichen Leistungen in die Praxis- und Zusatzbudgets einbezogen (vgl. Anhang 2). 2. Steuerung der ambulant-ärzdichen Versorgung

Der ambulant-ärztliche Versorgungsprozeß kann grundsätzlich über drei Ansätze gesteuert werden. Neben der preislichen Steuerung stehen die Mengensteuerung und die Informationssteuerung. Instrumente aus allen drei Gruppen stehen im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben in Deutschland zur Verfügung. Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über den ambulant-ärztlichen Versorgungsprozeß und die unterschiedlichen Steuerungsansätze.

1 Der EBM enthält die gleichen BeschreibUf!$en und Gewichtungen der ärztlichen Leistungen wie die privatärztliche GOA. Der Unterschied liegt in der Preishöhe.

Struktur und Organisation der ambulant-äntlichen Leistungserbringung Leistungssumme

1~·-1 Beiträge

Leistungsanspruch

411

Kassenärztliche Vereinigung

Honorarsununc

Beitragsflxienmg

Pauschalienmg

Leistungssumme ~

Honorare

Sozialversicherte

Patienten

Qudle: Eigene Darstellung.

Abbildung 1: Steuerungsansätze für den ambulant-äntlichen Versorgungsprozeß

Eine Preissteuerung versucht, über Preise Einfluß auf das Verhalten der Akteure zu nehmen. So haben unterschiedliche Vergütungssysteme unterschiedliche Auswirkungen auf das Verhalten der Anbieter. Von der Umstellung der Einzelleistungsvergütung auf Praxisbudgets wird z. B. eine Reduktion der Leistungsmenge erwartet. Globalbudgets wiederum sollen die Gesamtausgaben begrenzen. Ein bislang nicht genutztes Instrument der preislichen Steuerung ist eine direkte Beteiligung der Patienten an der ärztlichen Vergütung. Bislang überwog die Furcht, daß notwendige Leistungen nicht rechtzeitig in Anspruch genommen werden und dann höhere Folgekosten entstehen. Diese Auffassung verliert an Bedeutung. Es ist durchaus möglich, daß in Zukunft eine Kostenbeteiligung eingeführt wird, um die Finanzierungsbasis zu verstärken und das Patientenverhalten zu steuern. Für angeordnete Leistungen gibt es bereits Kostenbeteiligungen der Patienten, wie wir an späterer Stelle noch darlegen werden. Eine Mengensteuerung erfolgt auf vielfaltige Weise. Zum einen wird durch die regionale Bedarfsplanung die Arztdichte gesteuert. Zum zweiten

412

Günter Neubauer

wird das Anordnungsvolumen der Ärzte, insbesondere bei Arzneimitteln reguliert (vgl. IV. 2. b)). Schließlich werden auch neue Behandlungsmethoden darauf überprüft, ob sie wirksam und unbedenklich sind, bevor sie angewendet und abgerechnet werden dürfen. Ein neues Element der Mengensteuerung ist der Auftrag an den Ausschuß "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" (NUB), auch generell zugelassene Leistungen in ihren Anwendungsmöglichkeiten zu begrenzen. Diese geplante Mengenbegrenzungen richten sich jedoch in erster Linie auf das Volumen der angeordneten Leistungen. Eine Steuerung über Informationen erfolgt über die KVen, die ihre Mitglieder jeweils über die Ausgabenentwicklungen informieren, ebenso wie über bevorstehende gesetzliche Maßnahmen. Dies wiederum führt zu beträchtlichen Veränderungen des Verhaltens der Ärzte. So bewirkte die Ankündigung von Sparmaßnahmen regelmäßig eine Mengenausdehnung. Andererseits führen Warnungen der KVen an ihre Mitglieder zumindest kurzfristig zu entsprechenden Reaktionen. Ein jüngeres Steuerungsinstrument sind medizinische Leitlinien, die derzeit in Deutschland entwickelt werden. Leitlinien sollen das diagnostische und therapeutische Leistungsgeschehen auf wirksame Leistungsabläufe verengen und dem Arzt helfen, unnötige Leistungen zu vermeiden. 3. Öffnung der Leistungs- und Vergütungsregelungen durch das 2. Krankenversicherungs-Neuordnungsgesetz (2. NOG)

Das 2. NOG trat am 1.7.1997 in Kraft. Neben einer Reihe von anderen Regelungen sind insbesondere zwei Neuregelungen wichtig. Im Rahmen von Modellversuchen können einzelne Krankenkassen mit Teilen der Vertragsärzte eigene Versorgungs- und Vergütungsformen vereinbaren und testen. Hierzu sei folgendes Beispiel beschrieben. Eine Krankenkasse bietet ihren Versicherten die Möglichkeit an, sich bei einer Gruppe von Ärzten für mindestens ein Jahr einzuschreiben und dann auch im Krankheitsfall versorgen zu lassen. Mit dieser Gruppe von Ärzten hat die Krankenkasse vorher vereinbart, daß sie eine 24-Stunden-Versorgung anbietet. Ferner erhält diese Arztgruppe bei einer Reduktion der angeordneten Leistungen, insbesondere der Krankenhausleistungen, eine erhöhte Vergütung. Diese Modelle der beschriebenen Art sind alle nur auf freiwilliger Ebene für die Versicherten wie für die Ärzte und für maximal 8 Jahre möglich. Die Ähnlichkeit zu den HMO-Modellen in den USA ist nicht zu übersehen. Eine zweite Möglichkeit für Veränderungen kann auf der Ebene der Verbände genutzt werden. Kassenverbände und Kassenärztliche Vereinigungen

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

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können die Vergütung oder auch Versorgungfonneo verändern. So könnten medizinische Leitlinien verbindlich für eine Region vereinbart werden. Eine KV hat beispielsweise mit den zuständigen Kassenverbänden vereinbart, daß die Ärzte, die regelmäßig an Qualitätszirkeln teilnehmen, einen Vergütungszuschlag erhalten. Die Vereinbarungen auf der Verbandsebene, sogenannte Strukturverträge, sind ohne zeitliche Befristung möglich. 4. Verbleibende Probleme

Das deutsche Gesundheitswesen generell und die vertragsärztliche Versorgung speziell sind von Überkapazitäten gekennzeichnet. So gibt es mutmaßlich zu viele Vertragsärzte, dennoch wächst die Arztdichte weiter an (vgl. Anhang 3). Eine Selektion der Ärzte durch Wettbewerb findet bislang kaum statt. Insbesondere dürfen die Krankenkassen die Zahl ihrer Vertragsärzte nicht selbst bestimmen, so lange nur ein kollektives Vertragsrecht zulässig ist. Das kollektive Vertragsrecht beinhaltet die Pflicht der Krankenkassen, mit den jeweiligen KVen Verträge abzuschließen, die alle Mitglieder der KV miteinschließen. Mit dem oben beschriebenen Modellverträgen wird hier eine Änderung angestrebt. Ein zweites Problem muß in der unbefriedigenden Qualitätssicherung gesehen werden. So gibt es keine Fortbildungspflicht für niedergelassene Ärzte und auch wenig Transparenz über Ergebnisqualität Als letztes Problem kann die geringe Leistungs- und Preistransparenz für Versicherte und Patienten, aber auch für die Krankenversicherungen genannt werden. Zwar haben mit dem 2. NOG die Patienten das Recht, in die Kosten der Behandlung Einsicht zu nehmen, doch besteht bislang nur wenig Interesse. Den Krankenkassen ist es sogar verboten, für Versicherte eigene Leistungskonten anzulegen. Als Grund wird hier der Datenschutz für die Versicherten genannt. Dies führt dazu, daß die Krankenkassen nicht wissen, welche Leistungen einzelne Versicherte von welchen Ärzten erhalten. Ein höchst unbefriedigender Zustand. IV. Der niedergelassene Arzt als "Schlüssel" zu den übrigen Gesundheitsleistungen 1. Das Definitionsmonopol der niedergelassenen Ärzte

Sowohl für Privatpatienten wie für Kassenpatienten werden medizinische Leistungen nur zugänglich, wenn ein Arzt die Notwendigkeit dieser Leistungen feststellt. Die Ärzteschaft besitzt damit als Gruppe ein absolutes

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Günter Neubauer

DefinitionsmonopoL Dieses Definitionsmonopol wird dadurch begrenzt, daß Patienten auch Heilpraktiker aufsuchen können, die ein begrenztes Leistungsspektrum erbringen dürfen. Diese Leistungen werden allerdings nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern nur von der privaten Krankenversicherung anerkannt und ersetzt. Eine ernsthaftere Einschränkung des ärztlichen Definitionsmonopols besteht seit 1.1.1999 durch die Anerkennung der psychologisch ausgebildeten Psychotherapeuten als selbständigen Heilberuf. Doch ist das Behandlungsspektrum der psychologischen Psychotherapeuten eng definiert, und zum anderen werden sie in die ärztliche Selbstverwaltung eingebunden und damit einer ärztlichen Mehrheitskontrolle unterworfen. Das Definitionsmonopol der niedergelassenen Ärzte wird dagegen dadurch gestärkt, daß der Zugang zum Krankenhausarzt für die gesetzlich Krankenversicherten - außer im Notfall - nur durch eine Überweisung eines niedergelassenen Arztes zulässig ist. Im nachfolgenden Bild haben wir die Schlüsselfunktion des niedergelassenen Arztes veranschaulicht. Es wird deutlich, daß die niedergelassenen Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenversicherung ein nahezu perfektes Definitions- und Anordnungsmonopol inne haben. Obwohl die Vertragsärzte selbst lediglich für ca. 60 Mrd. DM Leistungen erbringen, induzieren sie durch ihr Definitions - und Anordnungsmonopol eine Ausgabensumme von etwa der vierfachen Höhe. Das bedeutet, daß pro 1 Mio. DM für eigene Leistungen weitere ca. 4 Mio. DM für angeordnete bzw. verursachte Leistungen ausgelöst werden.

Krankenhaus

Arzneimittel

Heil-und Hilfsmittel

""i i /

Arbeitsuniahigkcit

angeordnete Leistun&en

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ADordnungsberechtigte

t

Gesetzlich Versicherte Quelle: Eigene Darstellung.

Abbildung 2: Die Schlüsselfunktion der niedergelassenen Ärzte

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

415

Für die Privatversicherten gibt es mehr Möglichkeiten, ohne Anordnung eines niedergelassenen Arztes medizinische Leistungen zu beziehen. Die wichtigste Abweichung ist der direkte Zugang zum Krankenhausarzt. Dieser kann einen Privatpatienten sowohl ambulant wie auch stationär ohne Überweisung behandeln. Ein Weg, der den Kassenpatienten versperrt ist. Den wohl größten Einfluß haben die niedergelassenen Ärzte auf die Verordnung von Arzneimitteln. Durch die Anordnung eines Medikamentes wird in der Regel die Menge wie der Preis und damit die Ausgabensumme festgelegt. Aus diesem Grund soll im weiteren dieser Leistungsbereich näher beschrieben werden. 2. Die Versorgung mit Arzneimitteln

a) Volumen und Struktur der Arzneimittelversorgung

Um einen ersten Überblick über das Volumen und die Struktur der Arzneimittelversorgung zu geben, dient Abbildung 3. Sie zeigt die verschiedenen Volumina an Arzneimitteln für Deutschland auf der Basis des Jahres 1996 von der Produktion über die Distribution bis zum Verbrauch auf. Für unseren Zusammenhang ist der Apothekenumsatz zu Endverbraucherpreisen in Höhe von 48 Mrd. DM eine wichtige Bezugsgröße. Verändert man diese Größe um die Selbstmedikation (OTC - over the counter) in Höhe von 7,4 Mrd. DM, so wird die Summe sichtbar, die von niedergelassenen Ärzten verordnet wird, nämlich 40,6 Mrd. DM. Von Vertragsärzten wird Kassenpatienten eine Summe von 37,4 Mrd. DM verordnet. Die gesetzlichen Krankenkassen haben aber lediglich 33,5 Mrd. DM zu tragen, da ihnen die Apotheken einen Rabatt von 1,9 Mrd. DM einräumen müssen und die Versicherten einen Eigenanteil in Form einer Zuzahlung von 3 Mrd. DM zu übernehmen haben. Ob die Summe von 33,5 Mrd. für 1996 eine rationale Arzneimitteltherapie beinhaltet, ist umstritten. Immerhin zeigen sich in Deutschland zwischen den Bundesländern erhebliche Unterschiede im Pro-Kopf-Verbrauch an verordneten Medikamenten (vgl. Anhang 4). Auch im internationalen Vergleich ergeben sich beträchtliche Unterschiede, wie Übersicht 1 zeigt. b) Ansätze zur Steuerung der Arzneimittelversorgung

Ansätze für eine Steuerung der Arzneimittelversorgung sind prinzipiell alle am Versorgungsprozeß beteiligten Akteure. Das sind: - die pharmazeutische Industrie, - der Großhandel,

416

Günter Neubauer VOM HERSTELLER ZUM PATIENTEN: PRODUKTION, VERTEILUNG UND FINANZIERUNG VON ARZNEIMITTELN 1996 (ID Mrd. DM)

INI.ANDSPRODUKTION

35,3

EXPORT

IMPORT

16,2

19,1

10,6

INLANDSABSATZ ZU

Großbandelszuschliae J ,S

ERZEUGERPREISEN 29,7

APOTHEKE

25,9

PltEISEN

VERORDNETE ARZNEIMITTEL

Selbstzahlcr,

··~"·

g

- •i

3,2~

40,6

Apotheken·

rabatt I,9

I

OKY·ARZNEIMITIEL 37,4

Etgena

I

ARZNEIMITTEL

Heil- u. Hilfsminel 1,0

I~

32,5

OKY·AUSGABEN FOR ARZNBI·, HEIL·, HII.FSMITTBL AUS APOTHEKEN

33,5

Quelle: VFA (1997), S. 54.

Abbildung 3: Volumen und Struktur der Arzneimittelversorgung Übersicht 1

Internationaler Vergleich der Ausgaben für Arzneimittel in% der Gesundheitsausgaben 1985

1995

Deutschland

12,7

12,7

Europa

14,7

14,7

Japan

16,9

17,0

8,7

8,3

USA Quelle: VFA (1997), S. 48.

Struktur und Organisation der ambulant-äntlichen Leistungserbringung

-

417

der Einzelhandel (Apotheken), die verordnenden Ärzte, die Patienten, die Krankenversicherungen und die Versicherten.

Als Instrumente können Mengen, Preise und Informationen Verwendung finden. In einer Matrix geordnet, ergeben sich vielfältige Kombinationen. In Deutschland werden die in der nachfolgenden Übersicht 2 wiedergegebenen Regelungen eingesetzt. Übersicht 2 Steuerungsmöglichkeiten der Arzneimittelversorgung Instrumente Preise Akteure

Mengen

Industrie

Patentschutz, Festbeträge

Negativliste

Großhandel

Gegebene Handelsspannen

Apotheken

Gegebene Handelsspannen

Apothekenpflicht

Informationen

Werbung

Verordnungspflicht aut simile

Ärzte

Patienten

Budgetvorgaben

Durchschnittswerte

Richtgrößen

Produktinformationen Werbung

Abgestufte Zuzahlungen

Rezeptpflicht

(0-100%)

Negativliste

Kranken ver- Preisabschlag sicherungen Festbeträge Versicherte

Negativliste

Sozialklausel,

Negativliste

Vergleichswerte (Werbung)

Überforderungsklausel Quelle: Eigene Darstellung.

Im weiteren sollen nur die Regelungen, welche die Ärzte und die Patienten betreffen, näher beschrieben werden. 27 von Maydell u. a.

Günter Neubauer

418

Die niedergelassenen Ärzte verordnen rund 75% aller Arzneien. Die restlichen 25 % werden im Krankenhaus (9%) abgegeben oder von den Patienten ohne Verordnung (16%) direkt gekauft. Damit sind die niedergelassenen Ärzte mit Abstand die wichtigste Gruppe, wenn es um Art und Höhe des Arzneimittelverbrauchs geht. Der Arzt darf allerdings, im Unterschied zu Japan, keine Medikamente selbst verkaufen. Seit dem Mittelalter ist dies dem Arzt in Deutschland verboten. Der Verkauf erfolgt getrennt durch die Apotheken, die wiederum auf eine ärztliche Anordnung mittels Rezept angewiesen sind. Im Rezept legt in der Regel der Arzt das Medikament der Art und Menge nach fest. Indirekt ist auch der Preis mit der ärztlichen Verordnung bestimmt, da die Preise landesweit festgelegt sind. Nur wenn der Arzt unspezifisch einen Wirkstoff verordnet oder anmerkt "aut simile", kann der Apotheker nach seinem Ermessen Arzneimittel abgeben.

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Rezept und ' ~uzahlung

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Krankenver-

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Quelle: Eigene Darstellung.

Abbildung 4: Prozeß der Arzneimittelversorgung

Vergütung für Arzneimittel

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

419

Aus Abbildung 4 wird deutlich, daß die Ärzte weitgehend autonom die Medikamentenverordnung vornehmen können. Einen nicht unerheblichen Einfluß nimmt die Arzneimittelindustrie durch Werbung incl. Produktinformationen auf die Verordnungsweise der Ärzte. Von 1993-1996 gab der Gesetzgeber allen Ärzten einer Region ein festes jährliches Budget vor, was tatsächlich die Ausgaben für Medikamente in einem erheblichen Umfang reduzierte. Die folgende Tabelle verdeutlicht, daß bis 1996 das Ausgabenvolumen von 1992 nicht wieder erreicht wurde. Besonders dramatisch fiel der Rückgang 1993, dem ersten Jahr der Budgetvorgabe, aus. In diesem Jahr reduzierten die Ärzte die Verordnungen aus Furcht vor negativen finanziellen Folgen weitaus stärker, als es das Gesetz verlangte. Für 1997 sind die Arzneimittelausgaben der GKV aufgrund der zum 1.7. 1997 erhöhten Zuzahlungen zurückgegangen. Wahrscheinlich stagnieren sogar die gesamten Ausgaben von GKV und Patienten für Arzneimittel. Obersicht 3 Ausgaben der GKV fur Arzneien aus Apotheken von 1992 bis 1997 in Mrd. DM Ausgaben in Mrd. DM

1992

27,08

1993

21,81

1994

22,89

1995

25,05

1996

26,78

Quelle: Bundesministerium ftlr Albeil und Sozialordnung (1997), Abschnitt 8.2.

Die Budgetvorgabe stieß jedoch auf zwei hauptsächliche Schwierigkeiten. Zum einen war es schwer, Budgetüberschreitungen zu sanktionieren, d. h. Mehrausgaben zurückzufordern, zum anderen wurde die Ungerechtigkeit der pauschalen Rückforderung von den Ärzten beklagt. Es mußten nämlich alle Ärzte, auch jene, die individuell die Budgetvorgabe eingehalten haben, zur Rückzahlung beitragen. Seit 1996 können nun die Budgetvorgaben entfallen, sofern für die einzelnen Ärztegruppen entsprechende Richtgrößen entwickelt werden. Diese Richtgrößen sollen sich am Durchschnitt des Verordnungsvolumens der jeweiligen Arztgruppe ausrichten (vgl. hierzu Anhang 5). Sanktionen erfol-

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gen pro Arzt, wobei bestimmte Schwankungsbreiten akzeptiert werden. Längerfristig ist geplant, das Verordnungsvolumen an dem jeweiligen Behandlungsspektrum, also indikationsspezifisch, auszurichten. Neben dem Arzt wird auch der Patient verstärkt in die Steuerung des Medikamentenverbrauchs einbezogen. Hier wird das Instrument einer pakkungsbezogenen direkten Kostenbeteiligung der Patienten verwendet. Ab 1.1. 1999 betragen die Zuzahlungen für - kleine Packungen: 8,00 DM (1998: 9,00), - mittlere Packungen: 8,00 DM (1998: 11,00), 10,00 DM (1998: 13,00). - große Packungen: Über die Wirkungsweise der Zuzahlungen besteht hinsichtlich der längerfristigen Steuerungseffekte, d. h. der Preiselastizität, erhebliche Unsicherheit. Hingegen sind die Finanzierungseffekte gut abschätzbar. So werden ca. 3 Mrd. DM, das sind ca. 7% der verordneten Arzneimittelausgaben, von den Patienten getragen. Der Finanzierungseffekt wird dadurch beschränkt, daß eine Reihen von Ausnahmen gemacht werden. So müssen Niedrigverdiener und Kinder keine Zuzahlungen leisten. Chronisch Kranke müssen höchstens 1 % ihres Einkommens für Zuzahlungen aufwenden. Für alle Versicherten endet die Zuzahlung bei 2% des Einkommens. Politisch sind Zuzahlungen noch immer umstritten. c) Jüngste Reformansätze

Durch den Regierungswechsel im Herbst 1998 haben sich im Jahr 1999 in der deutschen Gesundheitspolitik durch das sogenannte GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz einige Veränderungen ergeben, insbesondere: - Senkung der Zuzahlungen für Arzneimittel - strikte Budgetvorgaben für Krankenhäuser, Arzneimittel und vertragsärztliche Leistungen - Erhöhung des Leistungsanspruchs auf Krankengeld auf 100% des Gehalts Die Bestimmungen des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes gelten nur als vorgezogene Maßnahmen. Das gesamte Gesundheitswesen soll durch ein neues Reformvorhaben, die sogenannte GKV-Gesundheitsreform 2000 tiefgreifend umgestaltet werden. Kernelemente der geplanten Gesundheitsreform 2000, die mit dem 1. Januar 2000 in Kraft treten soll, sind: - Einführung eines Globalbudgets statt der bisherigen sektoralen Budgets - Reform der Krankenhausfinanzierung, insbesondere Einführung eines allumfassenden Fallpauschalensystems

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

421

- Stärkung der hausärztlichen Versorgung - Stärkung der Vemetzung der Leistungserbringer - Einführung einer Positiv-Liste für Arzneimittel Die Umsetzung dieser Vorschläge stößt im Parlament auf den erbitterten Widerstand der Opposition. Da Teile des Reformgesetzes im Bundesrat, der Länderkammer, zustimmungspflichtig sind und im Bundesrat die Opposition die Mehrheit hat, ist die Reform in dieser Form gescheitert. Daher hat die Bundesregierung nun (Winter 1999) einen Gesetzentwurf ausgearbeitet, der nicht zustimmungspflichtig ist. Hierfür wurden die Einführung eines Globalbudgets sowie die Einschränkungen der Gestaltungsmöglichkeiten der Bundesländer im Bereich der Krankenhausfinanzierung gestrichen. Die gesundheitspolitischen Vorstellungen der Opposition weichen dahingehend grundlegend von denen der Regierungskoalition ab, daß die Opposition verstärkt auf die Mitverantwortung der Versicherten und Patienten setzen will. Hierzu zählen im einzelnen: - mehr Leistungs- und Kostentransparenz - erweiterte Wahlrechte für die Versicherten - erweiterte Gestaltungsmöglichkeiten bei der Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern Letztendlich geht es den Oppositionsparteien aus ökonomischer Sicht um eine verstärkte Nachfragesteuerung. Die Regierungskoalition sieht Reformansätze hingegen vorwiegend in einer stärkeren Angebotssteuerung. Dennoch gibt es zwischen den gesundheitspolitischen Reformplänen der Opposition und Regierung eine weite Schnittmenge. Für viele politische Beobachter ist eine grundlegende Lösung der gesundheitspoltischen Probleme in Deutschland nur durch eine "Vemunftkoalition" der großen Volksparteien möglich. 3. Weitere Entwicklung

Die Reformansätze weisen in Richtung ,.Managed Care". Konsequenterweise wollen die Krankenkassen die Schlüsselfunktion der niedergelassenen Ärzte nutzen und diese durch pekuniäre und nicht-pekuniäre Anreize dazu bringen, vor allem bei den angeordneten Leistungen auf eine wirtschaftliche Leistungserbringung zu achten. Hierzu sollen vor allem nicht notwendige Leistungen unterlassen werden und notwendige Leistungen nur bei wirtschaftlichen Leistungserbringern angeordnet werden. Die Versicherten sollen verstärkt in diesen Auswahlprozeß durch angebotene Wahlmöglichkeiten eingebunden werden. An Stelle der Patienten wird verstärkt der Versicherte in die Wahlentscheidungen eingebunden. Dies ist

422

Günter Neubauer

aus ökonomischer Sicht zu unterstützen, da der Versicherte sehr viel rationaler entscheiden kann als ein Patient.

V. Ausblick Das deutsche Gesundheitswesen wandelt sich zur Zeit insgesamt mehr und mehr von einem öffentlich-rechtlich bestimmten Sozialversicherungszweig zu einem wettbewerblieh organisierten Wirtschaftssektor. So rücken heute die Beschäftigungseffekte stärker ins Bewußtsein. Mit der Verstärkung des Wettbewerbsprinzips werden auch die Effizienzanforderungen an die Leistungserbringer höher. Ein Effekt ist, daß private Leistungserbringer an Marktanteilen gewinnen. Selbst die Krankenversicherungen unterliegen diesem Trend und stellen sich mehr und mehr auf die Bedingungen eines Wettbewerbs um Versicherte ein. Die Verstärkung des Wettbewerbsprinzips droht allerdings die Sozialfunktion der gesetzlichen Krankenversicherung zu reduzieren. Hier sehen viele Kritiker eine Gefahr für das sogenannte Solidaritätsprinzip. Ob und inwieweit eine höhere Versorgungseffizienz die Reduktion der Sozialfunktion kompensieren kann, ist bislang weder thematisch noch empirisch aufgearbeitet.

Literaturverzeichnis Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Statistisches Taschenbuch '97: Arbeits- und Sozialstatistik, Bonn, 1997.

Henke, K.-D./Metze, I. (Hrsg.): Finanzierung im Gesundheitswesen. Beiträge zur Gesundheitsökonomie, Band 10, Gedingen, 1986. Kassenärztliche Bundesvereinigung (1996): Grunddaten zur kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, 1996. o.V.:, Richtgrößen lösen Arzneimittelbudget ab, in: Bayerisches Ärzteblatt 2/98, 50ff.

s.

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Über 500 Milliarden für die Gesundheit, in: Medikament und Meinung Jan. 1998, s. 2.

Renzewitz. S./Einwag, M.: Modellvorhaben nach § 63 bis 65 SGB V, in: das Krankenhaus 1/98, S. 13-17. Robbers, J.: Die neue Dimension der Selbstverwaltung- Herausforderungen flir die DKG 1998, in: das Krankenhaus 1/98, S. 8-12. Sachverständigenrat fdr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Ausbau in Deutschland und Aufbruch nach Europa, Jahresgutachten 1992, Baden-Baden 1992.

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

423

-

Gesundheitswesen in Deutschland - Kostenfaktor und Zukunftsbranche, Sondergutachten, Bd. I, Baden-Baden, 1996.

-

Gesundheitswesen in Deutschland - Kostenfaktor und Zukunftsbranche, Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung. Sondergutachten 1997, Band II, Baden-Baden, 1998.

Sozialpolitische Umschau, 2/1998. Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (Hrsg.): Statistics '97, Bonn 1997.

Anhang 1: Ermittlung von Praxisbudgets

Budgetkomponenten Freie Leistungen, spezialisierte, teuere Leistungen, z.B. Dialyse (Rote Liste) Zusatz-Modul: Labor, Kapital 0, 1.-III. (Blaue Liste)

Zusatz-Modul: Praxisbesonderheiten (Gelbe Liste)

Praxisbudget - Standard-Leistungen einer Arztgruppe • Häufigste Leistungen · Wenig bedeutsame Leistungen

Quell~:

Eigene Darstellung.

Bewertung

Einheitlicher, stabiler Punktwert

Kostenerstattung

Fallzahlabhängig, regional differenziert, fachgruppenbezogen

424

Günter Neubauer

Anhang 2: Praxisbudgets in der vertragsärztlichen Versorgung

Ermittlung der Praxisbudgets individuelles Budget = Fallpunktzahl der Fachgruppe x Behandlungsfälle

+ Bem:hnung mittels drei Fallzahlbereicben: • Auf•c:blac10~.:

alle Fille bis zu SO% des Fallzabldurcbsc:hnitts der Fachgruppe

• Ab.enkunc um 10%

alle Fille von mehr als SO% bis I SO% des Fallzahldurcbsc:bnitts der Fachgruppe

• Ab.enknac um 10%

-

• arztgruppenbezogen • fallzahlenabhängig

darüber hinausgebende Fallzablen

Beispiel: Fallpunktzahl d. Fachgr.: 1000 Pkte. regionaler Fallzahldurchschnitt: 800 Fälle

+ • Auf•c:blac 10%:

I. bis 400. Behandlungsfall => II 00 Pkte/Fall

• Ab.enkunc um 10~.

401. bis 1.200. Fall=> 900 Pkte/Fall

• Ab.eakunc um 10% ab dem 1201. Fall => 800 Pkte/Fall

Quelle: Eigene Darstellung.

UniBw'97

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung

Anhang 3: Entwicklung der Ärztezahlen: Bundesgebiet insgesamt Berufstätige Ärzte Insgesamt

Vertragsärztliche Versorgung

1985

198.845

1986

204.172

-

1987

211.648

-

1988

218.016

-

1989

228.368

-

1990

237.750

88.8ll

1991

244.238

91.621

1992

251.877

94.883

1993

259.981

104.556

1994

267.186

106.240

1995

273.880

107.497

Quelle: KBY (1996), A3.

425

426

Günter Neubauer Anhang 4: Unterschiede in den Pro-Kopf-Ausgaben für Arzneimittel zwischen den Ortskrankenkassen der verschiedenen Regionen (1995)

Rang

Landes-AOK/ AOK-Landesverband

Arzneimittel je Mitglied in DM

Veränderungen zum Vorjahr in%

1

Mecklenburg-Vorpommern

759,53

8,8

2

Niedersachsen

743,13

8,4

3

Brandenburg

723,27

13,1

4

Sachsen-Anhalt

706,63

9,5

5

Thüringen

702,18

7,5

6

Saarland

698,64

7,3

7

Westfalen-Lippe

698,12

9,0

8

Rheinland-Pfalz

696,37

7,4

9

Sachsen

675,42

8,5

10

Schleswig-Holstein

673,26

9,0

11

Harnburg

671,34

6,5

12

Rheinland

651,04

6,1

13

Bremen

650,13

6,5

14

Berlin

644,23

6,7

15

Hessen

622,48

6,3

16

Baden-Württemberg

593,32

5,7

17

Bayern

582,75

7,7

AOK-West

641,85

7,2

AOK-Ost

704,37

9,3

AOK Bundesgebiet

657,49

7,7

GKV-West

618,50

7,1

Quelle: AOK-Bundesverband.

Struktur und Organisation der ambulant-ärztlichen Leistungserbringung Anhang 5: Arzneimittelrichtgrößen f"ür Bayern 1998 Antgruppe Anästhesisten

Richtgrößen 1998 in DM je Fall M/F

R

36,36

40,14

9,67

19,42

Chirurgen (07/1)

25,24

30,77

Chirurgen (07/4)

15,16

15,16

Frauenärzte

17,91

32,98

HNO-Ärzte

23,56

19,17

Hautärzte

42,17

47,43

Internisten (19/l)

91,34

220,76

Internisten (1912)

88,3

192,21

Internisten (19/3)

71,54

99,57

Internisten (19/4)

77,32

60,27

Kinderärzte

40,70

40,70

Lungenärzte

115,22

141,70

MKG-Chirurgen

18,55

21,61

Nervenärzte

74,80

119,28

Neurologen

47,89

76,89

Psychiater

77,08

139,62

Orthopäden

19,09

26,69

8,26

22,88

50,46

124,54

Nuklearmediziner

8,81

11,46

Kliniken/ Institute

79,57

109,62

1.416,63

1.202,21

73,28

230,25

Augenärzte

Psychotherapeuten Urologen

Dialyse-Einrichtungen Allgemein-/Prakt. Ärzte M =Mitglieder, F =Familienangehörige. R =Rentner Quelle: Bayerisches Änteblatt 2/98.

427

Struktur und Organisation der ärztlichen Leistungserbringung Vergleichender Bericht

Von Toshiaki Akuzawa Ich behandele das Thema: "Struktur und Organisation der ärztlichen Leistungserbringung". Als ärztliche Leistungserbringer treten in der Beziehung zum Versicherten das Krankenhaus, der ambulante Arzt oder der Apotheker (in Deutschland) sowie das Krankenhaus oder die Klinik (in Japan) auf. Da das gleiche Thema über das Krankenhaus aber schon im vorigen Jahr in Japan sehr eingehend behandelt wurde, steht nun die Erörterung im Bereich des niedergelassenen Arztes im Mittelpunkt. Dieser Landesbericht über das erste Thema ,,Struktur und Organisation der ärztlichen Leistungsbringung" steht zum Teil in Verbindung mit dem zweiten Thema ,,Zukünftiger Ausblick und Reformvorschläge". Ich werde nun ein Referat über den Landesbericht von Herrn Neubauer halten. Der Landesbericht von Herrn Tsuchida wird dann weiter bearbeitet, aber gleichzeitig im Vergleich zum Neubauer-Bericht. Ich möchte damit eine gemeinsame Grundlage für die Diskussion anbieten. Am Anfang möchte ich kurz den Inhalt des Neubauer-Landesberichts zusaßlßlenfassen. Sein Bericht aus dem deutschen Bereich besteht aus fünf Kapiteln, nämlich 1. "Aufgabenstellung und Vorgehensweise", 2. "Umfang und Struktur der Gesundheitsversorgung in Deutschland", 3. "Ambulant-ärztliche Versorgung", 4. ,,Der niedergelassene Arzt als 'Schlüssel' zu den übrigen Gesundheitsleistungen" und 5. "Ausblick". Im 2. Kapitel hat Neubauer einen Überblick über das Gesamtsystem der Gesundheitsversorgung gegeben. Die Kosten der reinen Gesundheitsversorgung im Jahr 1995 betrugen 379 Mrd. DM. Die japanische Summe betrug im Vergleich im Jahr 1995 338 Mrd. DM. In diesem hohen Betrag sind Ausgabenträger, Leistungserbringer, Patienten sowie alle Beteiligten in der Heilindustrie eng miteinander verbunden. Das Gesundheitsproblem ist daher nicht nur ein technisches, sondern auch ein strukturelles Problem. Herr Neubauer hat in Zahlen dargelegt, daß der Arzt im Jahr 1960 durchschnittlich 779 Einwohner betreuen, sich aber im Jahr 1996 im Durch-

430

Toshiaki Akuzawa

schnitt um 294 Einwohner kümmern mußte. Für 1996 führt Tsuchida dagegen die Anzahl von 523 Einwohner pro Arzt im Jahr an. Tsuchida sagt, daß im Jahr 2015 die ärztliche Versorgungsdichte den notwendigen ärztlichen Numerus clausus überschritten haben werde. Es ist hier in diesem Colloquium ein diskutierbares Problem dargestellt. Herr Neubauer erwähnt nun weiter die privatärztliche Versorgung. Sie wird durch die private Krankenversicherung abgedeckt und grundsätzlich im Wege des Kostenerstattungsprinzips finanziert. 10 % der Patienten werden dadurch versorgt. Diese 10 % aber "machen rund 20 %" der Einnahmen der niedergelassenen Ärzte aus. Die Grundpreise und die Höchstpreise werden durch die Gebührenordnung festgesetzt. Der Vertragsarzt, der die Altersgrenze erreicht hat, ist nur flihig, sich als Privatarzt zu betätigen. Dieses selbständige privatärztliche Versorgungssystem als solches besteht aber nicht in Japan. Neubauer berührt weiter den Vertragsarzt Der Arzt wird von den gesetzlichen Krankenkassen als Vertragsarzt zugelassen. Mir erscheint es merkwürdig, daß der Arzt die gegenüber dem einzelnen Patienten erbrachten Leistungen der kassenärztlichen Vereinigung in Leistungsverzeichnissen vorlegt und diese Vereinigung ihre Mitglieder vertritt. Die Vergütung der kassenärztlichen Versorgung wurde in der Vergangenheit über Einzelleistungsvergütungen durch den einheitlichen Bewertungsmaßstab vollzogen. Im Jahr 1993 wurde aber das System des Globalbudgets eingeführt und 1997 das Praxisbudget durchgeführt. Das ist auch aus der japanischen Sicht das wichtigste System für unsere Diskussion. Neubauer hat drei Faktoren genannt, womit die ärztliche Versorgung gesteuert wird. Der erste Ansatz heißt Preissteuerung, der zweite Mengensteuerung und der dritte Informationssteuerung. Die verbleibenden Probleme, die Neubauer in diesem 3. Kapitel noch erwähnt, sind die folgenden: die Krankenkassen haben keine vertragliche Freiheit, den Kassenarzt auszuwählen oder die Zahl der Kassenärzte zu bestimmen; es gibt keine Fortbildungspflicht für niedergelassene Ärzte und auch wenig Transparenz über Ergebnisqualität Die Patienten zeigen für die Kosten der Behandlung bislang nur wenig Interesse. Die Krankenkasse selbst hat keine Befugnis, den Inhalt aus den erbrachten einzelnen Leistungen mit dem Versicherten in Verbindung zu bringen. Alle diese Probleme beziehen sich auf die Wettbewerbsebene der ärztlichen Versorgung. Neubauer stellt im 4. Kapitel die Schlüsselfunktion der niedergelassenen Ärzte für die übrigen Gesundheitsleistungen dar. Seinem Bericht nach besitzt die Ärzteschaft als Berufsgruppe ein absolutes DefinitionsmonopoL Der Arzt kann auch selbst den Leistungsinhalt bestimmen und durch seine

Struktur und Organisation der äntlichen Leistungserbringung

431

Anordnung einen großen Einfluß auf die nachfolgenden Versorgungsleistungserbringer ausüben. Neubauer prüft nun weiter den Einfluß der niedergelassen Ärzte auf die Verordnung von Arzneimitteln. Die niedergelassenen Ärzte verordnen rund 75 % aller Arzneien. Die restlichen 25 % werden im Krankenhaus (9 %) erteilt oder von den Patienten ohne Verordnung ( 16 %) direkt gekauft. Durch die Reform im Jahre 1993 wurden in bezug auf Arzneimittel Globalbudgets eingeführt, mit denen eine Reduzierung der ärztlichen Verschreibungspraxis angestrebt wurde. Aber da es schwer war, Budgetüberschreitungen zu sanktionieren, ist das Budgetsystem zum Richtgrößensystem in den einzelnen Arztgruppen übergegangen. Auf der anderen Seite ist die Erhöhung der Zuzahlung erfolgt. Damit sind die Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zurückgegangen. Zum Schluß berichtet Neubauer, daß die Reformansätze in Richtung ,,Managed Care" weisen und sich das deutsche Gesundheitswesen insgesamt mehr und mehr von einem öffentlichrechtlich bestimmten Sozialversicherungszweig zu einem wettbewerblieh organisierten Wirtschaftssektor wandelt. Ich möchte jetzt den Landesbericht von Tsuchida darstellen. Ich werde aber nicht nur einfach den Inhalt festhalten, sondern ihn mit dem Bericht von Neubauer vergleichen, und ich möchte damit den Diskussionsansatzpunkt herausfinden. Der Bericht von Tsuchida besteht aus den Kapiteln: I. "Die Eigenschaft des japanischen ärztlichen Versorgungssystems", 2. "Bessere Effizienz des ärztlichen Leistungssystems", 3. "Qualitätsicherung der Ärzte", 4. "Neuregelung der Arzneimittelleistung". Tsuchida erwähnt, daß es in Deutschland einen Unterschied zwischen der stationären und ambulanten Behandlung gibt (also der Behandlung im Krankenhaus und beim niedergelassenen Arzt). Das ist aber in Japan anders. Daher müsse er auch in diesem Landesbericht über die stationäre Behandlung im Krankenhaus berichten. In diesem Zusammenhang weist er darauf hin, daß die Patienten in Japan sich viel mehr auf das Krankenhaus konzentrieren und der einheimische niedergelassene Arzt keine Rolle als Hausarzt spielt. Er spricht nun von deren Rollendifferenzierung. Zudem berichtet er, daß die Einnahmen der ambulanten Versorgung im Krankenhaus etwa 40 % der Gesamteinnahmen betragen. Im Vergleich mit dem deutschen System mußte nun in Japan die Zahl der Krankenhäuser (im Jahr 1995 9606 Krankenhäuser), die Natur des

432

Toshiaki Akuzawa

Betriebs (81,9 % sind Privatkrankenhäuser im Jahr 1994), die Berechnung und Finanzierung der Kapitalkosten und die Fortsetzung des kleineren Krankenhauses genau überprüft werden. Wenn die 40 % der Einnahmen der Krankenhäuser aus der ambulanten Versorgung aufrechterhalten würden, müßten die Erhaltungs- sowie Kapitalkosten diesen richtig zugerechnet werden. Der niedergelassene Arzt müßte auch in diesem Fall eine andere Rolle spielen als der Facharzt. Was für eine Rolle der deutsche niedergelassene Arzt zur Zeit oder in der Zukunft spielen soll, bietet uns eine Grundlage für Lösungsvorschläge bezüglich dieses Problems (Ansatzpunkt 1). Tsuchida stellt nun weiter das Problem der angemessenen Zahl der Ärzte dar. Dem Bericht von Neubauer nach wird in Deutschland versucht, dieses Problem durch die regionale Bedarfsplanung und die Einführung der Altersgrenze für niedergelassene Ärzte zu lösen. Tsuchida schlägt anderseits die Minderung des Numerus clausus für Medizinstudenten, die Einführung der Altersgrenze für Kassenärzte sowie die Verpflichtung zur Ausbildung in der Klinik vor. In bezug auf die Altersgrenze ist der deutsche Arzt, der die Altersgrenze erreicht hat, noch als Privatarzt tätig. Es müßte dagegen in Japan geprüft werden, ob derjenige Arzt überhaupt noch außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung als Arzt tätig sein kann. Es könnte sogar im allgemeinen die Altersgrenze für Ärzte eingeführt werden (Ansatzpunkt 2). Wie Neubauer sagt, vertritt die kassenärztliche Vereinigung die Kassenärzte und nimmt die Krankenkasse bezüglich der Gesamtvergütung in Anspruch. Die Globalbudgets für die Gesamtvergütung werden durch Verhandlung zwischen der jeweiligen regionalen kassenärztlichen Vereinigung und den Kassenverbänden vereinbart. Die Vergütung wird dagegen in Japan durch Beratung vom Zentralen Medizinischen Rat für Sozialversicherung des Wohlfahrtministers festgelegt. Unter anderem haben die Vereinbarungen zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und der vertragsärztlichen Vereinigung die Bedeutung, das Wettbewerbsprinzip einzuführen. Eine Möglichkeit wäre, mit einem bestimmten Kassenarzt ein Leistungsmodell festzusetzen und dafür eigene Versorgungs- und Vergütungsformen zu vereinbaren. Kassenverbände und kassenärztliche Vereinigungen könnten auch allgemein die Vergütungs- und Versorgungsformen verändern. Derzeit ist dies in Deutschland im Rahmen von Modellversuchen und sog. Strukturverträgen durchführbar. Daneben sind weitere Bestrebungen im Gange, das Wettbewerbsprinzip einzuführen. Dabei müßte man aber auch die dafür erforderlichen Grenzen festlegen, da die Vertragsparteien noch keine Befugnis haben, den Leistungsinhalt selbst zu bestimmen. Was für Schwierigkeiten und welche Grenzen es gibt, muß hier diskutiert werden (Ansatzpunkt 3).

Struktur und Organisation der ärztlichen Leistungserbringung

433

Im Zusammenhang mit dem freien Wettbewerb ist den Versicherten das Auswahlrecht der Krankenkassen gegeben. Das Gesetz hat ihnen das Recht gegeben, eine beitragsniedrige und kundenfreundliche Krankenkasse auswählen zu können. Aber es gibt auf der anderen Seite ein System des Risikostrukturausgleichs. Es wäre daher problematisch, wenn das Auswahlrecht nicht gut gesichert wird. Es ist nicht passiert, daß die finanzschwache Krankenkasse sich mit der normalen Beitragsbasis auf den Risikostrukturausgleich stützt (Ansatzpunkt 4). Die ärztliche Vergütung wird in Japan grundsätzlich gemäß den erbrachten Einzelleistungen bezahlt. Als Ausnahme wird sie zum Teil mit dem Festbetrag oder mit der festen Zuzahlung bezahlt. Aber nach dem Bericht von Tsuchida wird die generelle Festbetragszahlung im Krankheitsfall seit 1998 im staatlichen Krankenhaus zunächst ausprobiert und im Jahr 2000 allgemein eingeführt werden. Dies scheint ein Prüfstein für die Krankeuhausreform bzw. das allgemeine Vergütungssystem im Heilbereich zu sein. Welche Vor- und Nachteile damit verbunden sind, ist zu untersuchen (Ansatzpunkt 5). Tsuchida berichtet, daß bestimmte ärztliche Behandlungen, z. B. unter Anwendung der Spitzentechnologie wie die DNA-Diagnose bei Tumoren, seit 1998 als Sonderbehandlungskosten abgerechnet werden. Es ist auch notwendig, die Verhältnismäßigkeit zwischen dem technischen Fortschritt und der Ausgabenfähigkeit festzuhalten (Ansatzpunkt 6). Die Zuzahlung der Patienten ist auch als Thema sehr wichtig. Ob man die Versorgungskosten entweder als Versicherter mit seiner Beitragszahlung unterstützt oder als Patient zum Teil zuzahlen muß, ist eine Systernfrage. Es soll zum ersten diskutiert werden, ob die Einführung der Zuzahlung eine dringende Aufgabe ist. Die Zuzahlung ist ein technischer und einfacher Lösungsvorschlag. Wir müssen zugleich die Frage stellen, ob wir keine andere konstitutive Lösungsmöglichkeit finden können. Dabei ist sehr wichtig, daß die Problematik des bisherigen deutschen Reformversuchs dargestellt wird (Ansatzpunkt 7). Auch das Problem, wie man die Qualität der ärztlichen Behandlung sichern soll, soll hier dargestellt werden. In Deutschland ist das System der Psychotherapeuten neu strukturiert worden. Die ungenügende Ausbildung der niedergelassenen Ärzte ist auch ein gemeinsames Problern in Deutschland und Japan. Wir können zwar zum Beispiel darauf hinweisen, daß die Ausbildung in der regionalen ärztlichen Versorgung in Japan seit 1993 durchgeführt wird. Wir müssen aber die schwache Wirkung dieser Ausbildung anerkennen (Ansatzpunkt 8). Ich möchte zum Schluß über das Arzneimittelversorgungssystem, das ein großes Problem an sich hat, referieren. Die schwierige Lage in Japan beruht 28 von Maydell u. a.

434

Toshiaki Akuzawa

auf dem Zuwachs der Verbrauchsmenge der Medikamente und auf der Verwendung von teuren neuen Medikamenten. Die beiden Probleme stehen vor dem Hintergrund der Gewinnspannen, die aus der Differenz zwischen dem offiziell festgelegten Arzneimittelbetrag und dem von pharmazeutischen Unternehmen praktisch eingekauften Preis entstehen. Nach dem Bericht von Tsuchida sieht man zur Lösung dieses Problems die Einführung der sog. japanischen Standardbetragsleistung (japanische Festbetragsleistung) vor. Wenn sie auch als Festbetragsleistung bezeichnet wird, funktioniert sie anders als in Deutschland, wo sie nur in der ambulanten Versorgung angewendet wird. In Japan findet sie sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung für alle Medikamente Anwendung. Da die Zuzahlung der Patienten durch den Zuzahlungssatz berechnet wird, müssen die Patienten pro Arzneimittel abhängig vom jeweiligen Preis des Medikaments einen unterschiedlichen Betrag zahlen. Des weiteren ist der Zuzahlungsbetrag davon abhängig, für wie viele Tage der Arzt das Arzneimittel notwendigerweise verordnet hat. In Hinsicht auf die Arzneimittelzuzahlung verordnet der Arzt die Medikamente für die Patienten. Man sagt nun im allgemeinen, daß wenn die Verordnung von Ärzten nicht nachgeprüft wird, das Medikament auch zu Lasten der Patienten bzw. der Versichertengemeinschaft geleistet wird. In diesem Sinne sollten die Arzneimittel durch die Umgestaltung der Leistungserbringung bzw. der Festbetragsleistung im Wege des Einkaufsmodells geleistet werden. Es ist auch erwünscht, daß die Patienten genau aufgeklärt und informiert werden (Ansatzpunkt 9). Neubauer hat im Bereich der Arzneimittelversorgung die drei miteinander zusammenhängenden Faktoren der Steuerung benannt. Wenn die Einzelvergütung zum Budget oder Festbetrag übergeht, wirkt sich dieses vermindernd auf die ambulante ärztliche Versorgung aus. Die Menge der ärztlichen Behandlung wird auch von der Beschränkung der Ärztezahl beeinflußt. Das Anordnungsvolumen wird insbesondere bei Arzneimitteln reguliert. Das Verhalten der Ärzte orientiert sich an der Ausgabenentwicklung, und medizinische Leitlinien beeinflussen die ärztliche Versorgung. Diese Steuerung erfolgt auf vielfaltige Weise. Aus dem Landesbericht von Neubauer und Tsuchida können wir erkennen, daß die Gesundheitsreform nicht nur alternativ entweder durch Beitragserhöhungen oder durch Zuzahlungen der Patienten, sondern auch durch eine strukturelle Überprüfung realisiert wird. Wir müssen auch bei dieser Gelegenheit die Struktur und die Organisation der ärztlichen Versorgung in den verschiedenen Bereichen überprüfen.

3. Weiterentwicklung des Gesundheitswesens

Economic Trends in Japan's Health Care System Reflections on the Economics of Health Care Abos of the Real Structural Reform in Health Care By Takeshi Shimomura

I. Introduction The cost of medical care in Japan peaked to a historical high of 27 trillion yen (approx. 3750 billion DM) in fiscal 1995. This has recently been announced in an official statement by the Ministry of Health and Welfare, and triggered an intense reaction from the mass media. For the medical care insurance sector, this figure is a crippling burden. The majority of the nation may have been just surprised at the enormity of this figure. Among those working in the medical care sector, the news may have generated a feeling of resignation to the inevitable. Whatever the reaction may have been, the fact remailis that this vast medical care cost burden is still increasing. The issue whether this runaway cost escalation should be accepted strikes at the roots of our health insurance economy as seen from the perspective of those who do the paying. The most widely held opinion is, surely, that the paying side includes the National Federation of Health Insurance Societies and their Affiliates. In reality, however, health insurance is borne by the whole of the nation. The system is that the insured pay their contributions and these are collected to pay for the medical care costs. As a result, the bearers of the costs are the companies and all of the nation who pay their insurance contributions. A considerable portion of the medical care costs is also met by the prefectures, the municipalities and rural districts. The problern of how the cost burden should be shared will be a major issue that will take weil into the next century to resolve, an issue of greatest importance to the nation as a whole and also vital to the Japanese economy and to fiscal policy in the centrat and local government sectors. The reform of the health insurance system has been the subject of a wide debate since last year. However, no satisfactory policy has yet materialized to resolve the problern of the medical care cost burden. Japan is not the only country grappling with this issue. Efforts are also made to seek a solu-

438

Takeshi Shimomura

tion to the problern of escalating medical care costs in Europe and in the United States of America. While the author is not able to offer a perfect solution in this publication, an attempt is made to highlight the problems and to point out the direction in which a solution can be found. D. Worsening Financial Position of the Insurance System Let us first take a Iook at how the financial state of the health insurance system has evolved for Health lnsurance Societies in recent years. The National Federation of Health lnsurance Societies published its Statement of accounts for fiscal 1996 (number of Societies 1,815 and number of insured 15.53 million persans as of the end of March 1996). The accounts closed with a deficit of 200.1 billion yen, thereby increasing the deficit of the previous fiscal year by 80 billion yen. During the last year of the bubbleboom, in fiscal 1991, the Federation bad its most favorable balance with a surplus of 311.6 billion yen. The fact that fiscal 1996 closed with a 200.1 billion deficit therefore implies that the Federation's financial position worsened at a rate of 100 billion yen a year, by a cumulative 500 billion yen spread over five years. As shown in Table 1, the comparison of the main revenue and expenditure items sbows an imbalance. The insurance contributions, the main revenue of the Federation, recorded a growth of only 2.76% in the wake of the present economic slowdown. In contrast, payments rose on a much greater scale. Statutory benefits consisting mainly of medical fees for the insured and their dependents increased 2.36% and contributory payment for medical care costs for the elderly covered by the Medical Costs for the Elderly rose sharply by 7.6%. The figures for the fiscal year 1991 when the financial situation was at its best show that insurance contributions increased 7.74%, statutory benefits 7.03%, and contributory payment for the elderly 4.21% (7.44% in real terms)} It can be seen that during the bubble economy, the high rate of increase in insurance contributions was able to support the high Ievel of medical care costs. In fiscal 1996, however, the revenue from insurance contributions marked a substantial decline and though the medical care cost for the present working generation has reached a low Ievel, the cost of medical care for the aged has remained

1 Given as 23.5% (in the year 2005) in the Future Estimates of National Medical Costs Document presented by the Ministry of Hea1th and Welfare to the Medical Care Insurance Council in 1996 and as 13.4% (in the year 2005) in the Report Documents referred to at the end of this Publication and titled "Survey on Personal and Corporate Cost-Burden Sharing in an Aging Society - lts Principles and Limits" (Report of the National Federation of Health Insurance Societies (1996).

Economic Trends in Japan's Health Care System

439

high. This can be identified as a major problern in the financial position of the medical insurance system. This trend is not confined to the fiscal year 1996 but has persisted for the last few years. The comparison of the rate of growth of the monthly salary (standard remuneration) and the medical benefit costs (for the insured and their dependents) and the medical costs for the elderly gives clear evidence that this trend will prevail. The situation is aggravated by the fact that the rate of wage increase is at a Ievel of around 1 % so that it is not possible to meet the medical care costs for the insured and their dependents through wage increases alone. The health insurance contributions are determined by imposing a cost burden on the individual that is determined by multiplying the monthly standard remuneration by a factor determined by each Health Insurance Society (Health Insurance Contribution Rate). Under the above conditions, however, this Health lnsurance Contribution Rate will need to be raised. Table 2 shows the way in which the average Health Insurance Contribution Rate for all Health Insurance Societies has changed since fiscal 1991, it can be seen that the Health lnsurance Contribution Rate has steadily increased. While this continual rise in the Health Insurance Contribution Rate makes it possible to put the financial position of the insurance system on a sound footing, it has to be recognized that it is de facto not possible to raise the Contribution Rate at present so that the system will inevitably incur a deficit. We will next discuss the question as to why it is not possible to raise the Health Insurance Contribution Rate.

m. ls it Possible to Raise the Health Insurance Contribution Rate? As shown in Table 2 the average Health Insurance Contribution Rate for all Health Insurance Societies rose 0.146 point from 8.248% to 8.394% during the five-year period from fiscal 1991 through to fiscal 1996. This is equivalent to an annual rate of increase of 0.03 point. At present, the annual insurance contribution stands at an amount about 2% below the monthly standard remuneration. The reasons why this increase took place is believed to be primarily due to the rise in the medical care cost burden for the elderly. The proportion accounted for by contributory payment such as the medical care costs for the elderly in the total insurance contribution revenue rose from 28.9% to 34.3% in this five-year period. This is in marked contrast to the movement seen in the statutory benefits. Table 3 compares the movement of these two items over the five-year period. We can see that whereas the burden of statutory benefits for medical care costs

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for the insured and their dependents has shown some minor fluctuation with a certain increase, the contributions consisting mainly of contributory payment for medical care costs for the elderly have continued to rise at a consistently high rate of growth. The figure obtained by subtracting the total number from 100 corresponds to the portion covered by the additional benefits and insurance business as weil as the administrative costs required for operating the health insurance system. The fact that this figure decreased significantly from 13.49% in fiscal 1991 to 5.9% in fiscal 1996 is a good indication of the recent policy stand of Health Insurance Societies trying to cut back these costs and divert them toward expenditures such as medical care costs. This Ieads us to a more detailed investigation of the various aspects of the problern as to whether it is possib1e to raise the insurance contributions in the present situation.

IV. Prospect of the Financial Position of the Health Insurance System The insured who is asked to pay the higher contribution will not accept the increase un1ess he or she can be convinced that the rise in bis or her insurance contribution offers a realistic chance that financia1 management can be stabilized. At present, however, the prevailing post-bubb1e trend since fiscal 1991 is for medica1 care costs and especially medical care costs for the aged to increase at a rate Outstripping the increase in revenue. This suggests that it wou1d be necessary to continue to increase the insurance contribution rate for as long as this trend persists. As regards the variations that will arise if no change in the present situation materializes, the tuming point in the medica1 care cost curve in 1998 can be seen as the result of the Amendment of the Hea1th Insurance Act effective from September 1997. Due to the increase in the medical care cost portion bome by the patient, the expansion in medica1 care costs will be slowed down and expenditures ba1anced with revenues for about one year. After this, however, the rate of growth of medical expenses will revert to the previous pattem and can be anticipated to continue growing. Is there any likelihood in sight that this situation may change? In demographic terms, it can be seen that the old-age popu1ation will grow in arithmetica1 progression and that the rate of increase in the e1derly segment will gradually decline. Nevertheless, the over-70 popu1ation will grow at a rate of 4% for the foreseeab1e future. In thirty years' time, the baby boomers (bom from 1947 to 1949) will be over 70 years and the aging of Japanese society will reach its peak. In contrast, the working segment that will have to support the aged is about to contract as the trend to a fami1y structure with fewer chi1dren is progressing. The proportion of the popu1ation aged over 70

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will therefore rapidly increase in comparison with the part of the population aged 20 and over. Quite apart from the issue as to how the per capita medical costs will change, the demographic reality is that while the medical care costs for the working generation will virtually not increase the medical care costs for the elderly will persistently expand for the next 30 years. Wage incomes are the source of insurance contribution and the question is what development can be expected in wage trends? The Nihon Keizai Shimbun (the Japan Economic Newspaper) reported in an article on October 1st, 1997 that the policy model for the financial forecast of the Ministry of Finance anticipated a rate of economic growth of 1.75 %. This growth rate is somewhat lower than the growth forecast given in the govemment's long-term economic plan that will see Japan into the next century. Amidst the prevailing economic stagnation, it has been necessary on repeated occasions to correct economic growth forecasts in the downward direction during the period from 1997 to 1998 so that the general consensus of opinion may be defined as the cautious view that the economy may be steered onto a growth course in line with the govemment's roughly 2% medium-term growth forecast provided that reform measures, including a sweeping deregulation policy, will be taken and prove effective in overcoming the present recession. The revenue growth from insurance contributions in fiscal 1991 which was in the region of 7 % now seem too good to be true. It is assumed that a rise in insurance contribution rate will have taken place, but it can be expected that the real situation will be somewhat more severe. On the above assumption, I will now surmise what the insurance contribution might be when the aging of Japan's population will reach its peak. This will be largely affected by the assumption made conceming the rate of growth of per capita medical care costs and the growth rate of the economy. The current insurance contribution rate is around 8.4% and worstcase forecast estimates this to rise to a Ievel of 23 % as the maximum figure and a more optimistic forecast anticipates a minimum of around 13%.2 This anticipated 13% insurance contribution rate at the old-age peak is based on the assumption that medical care costs will not grow virtually. Except for the bubble period with its high economic growth rate, the growth rate of medical care costs has invariably outstripperl economic growth until the present. It is therefore not realistic to assume that the cost burden will remain pegged at its present Ievel. Nevertheless, it should be bome in mind that the more than 50 percent increase in the health insurance contribution rate from the present 8% to the 13% Ievel is a clear indi2 Report by the Subcommittee on Basic Problems of the Medical Fee System at the Central Social Insurance Medical Council (September 24, 1993).

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cation of how harsh the consequences of a demographic development marked by fewer children and an increasing old-age segment will be.

V. Comparison with Germany In Japan, the insurance contribution rate is lower than that in Germany. It is therefore believed that there is still much room for increasing the contribution rate. The German health insurance contribution rate stands at 13.29% as of November 1st, 1997. This is the average rate for all Insurance Societies (Krankenkassen) in the former Federal Republic. In Japan, the average contribution rate of all Health Insurance Societies is only 8.39% as of March 1997. Based on these figures alone, it does appear that Japan has a low health insurance contribution rate. In absolute value terms, however, the difference is only a minor one as compared with the difference in the contribution rates. While the annual health contribution per person in Germany is 379,070 yen this figure is given as 348,237 yen in Japan in the Financial Statement for fiscal 1996. Another factor is that in Japan, centrat and local governments allocate a combined 32% from tax resources for medical costs. This must be taken into consideration when comparing the Japanese situation with the German system covering the medical costs only from the insurance contribution revenue. At present, 56% of the medical care costs are met by insurance contributions and 32% are paid for by tax. If, the entire costs, including this 32% portion that is covered by tax revenue, bad to be met by insurance contribution as it is the case in Germany, it would be necessary to raise the insurance contribution rate by more than 50% or barely 60% so that the contribution would become equal to the German Ievel. Japan has a high direct tax rate, including a high income tax burden, and a considerable portion of the tax revenue is actually bome by insurance contribution payers. It is therefore not possible to consider the current Ievel of insurance contribution liability as being low. On the contrary, in actual value terms, the contribution amount paid by the Japanese insured may be even higher than in Germany. In view of the above it can easily be understood that it would be difficult to increase the insurance contribution burden, especially in the present economic climate.

VI. Reconstruction of Finances As I am not an expert on financial policy it would be inappropriate to go into closer detail here. Sufflee it therefore to highlight some of the problems related to the economics of medical care.

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As has already been pointed out in connection with insurance contributions, the Japanese situation is that a Ievel in the order of 32% of the nation's health care costs are met by government, both centrat (25 %) and local (7 %) govemment. As the cost of health care increases so also does the fiscal burden on govemment. In this respect, this is exactly the same as an insurance contribution. When the medical costs for the elderly increase 8% the burden that has to be bome by the state and by local govemment will also increase 8%. If the fiscal position is strong enough to weather this increased burden then there will be no problem. In the present economic situation, however, this does present a problern as the tax revenue does and will not grow at 8 % and the state finances register the warst indebtedness of any advanced industrialized nation today, a legacy of the government's issue of govemment bonds. This therefore Ieads to the need to squeeze the burden of medical costs still further in order to rebuild the system. In specific terms, the time frame set for the emergency program for rebuilding the finances is a three year period from fiscal 1998. Durlog this period, a roughly 2% contraction of state expenditure on social insurance costs, including medical care insurance costs, is scheduled. As stated on several occasions before, the rate of growth of the medical care cost burden stands at 7-8% for the elderly and at araund 3% for those aged under 70. The state which is now bearing a fourth of these costs has decided to spend only araund 2% of this in the future. This decision will naturally force a fundamental reform on the medical economy as a whole. Within the policy efforts to rebuild the finances it has also been made clear that a reform of the medical cost system will also take place to curb further cost escalation. The Ministry of Health and Welfare has made it clear in its announcernents to-date that if the situation is allowed to develop as it has until the present, the state will have to increase its cost burden for medical care on a scale of 600 billion yen in fiscal 1998. The budgeting for this new idea will take the form of an increase of 180 billion yen and a squeeze of the national treasury burden equal to the remainder of 420 billion yen. The govemment is currently engaged in a major reform effort under the heading of the Six Big Reform Programs. The financial reform is the most pressing problem. One of these six reforms also includes the medical care insurance system. Moves have already been made toward the reform of the medical insurance system in view of the worsening financial position of the insurance system and the financial constraints of central govemment. The first step was made in September 1997 when the Reform of the Health Insurance System came into effect. The financial reform issue may be understood more easily if we consider the new moves that have been made to aceeierate the reform of the medical insurance system that bad already been undertaken and the call for a more sweeping reform.

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In any event, it has, at the present stage, not become clear, however, what the specific plans are for these two reforms and how they will be linked and harmonized. This issue will therefore remain as an issue to be resolved in the future. VII. Future Outlook and Progress in the Structural Reform Although it may be realized and accepted that a fundamental reform of the medical care insurance system is necessary in order to rectify the situation and bring about a greater measure of stability, the debate is still far from having reached any conclusions as to the order and contents of the reform program. In August 1997, the reform plan of the Ministry of Health and Welfare was announced as the platform for further investigation. On the basis of this reform plan, the three coalition parties in power held a discussion meeting to deliberate on it at the end of August. This has created a whirl of activities among the institutions concerned to make public their own plans and ideas. None of the plans or proposals gives any specific figures, and, similarly, the reform proposals for the medical care system for the elderly merely indicate the basic philosophy rather than giving any concrete details. On the whole, therefore, it can be seen that there is total unanimity among the experts that a reform is needed in the three key areas: the medical fee system, the drug price standard and the medical care system for the elderly. On the other items, such as the medical care service supply system, for example, the experts in the field have stated their opinions although it would appear that there is less specificity on these issues than there is on the above three key items. Things standing as they are, it is therefore reasonable to expect that more specific opinions will be brought forward as to the way in which the fundamental reform of the system should proceed. Let us here exarnine these issues by concentrating on these three areas. 1. Medical Fee System

The present system of medical fee harbors a variety of problems that will

be discussed below. From the viewpoint of the medical care economy, the

most problematic issue is the high rate of growth of medical care costs for the elderly which is reported as being in the region of 8%. This growth is possible because of the present medical fee system. Let me explain this in more specific terms. The present medical care service supply system and the quality of the medical care institutions are heading for higher costs and

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higher growth. To cover this growth tendency on the revenue side the present fee-for-service system is being applied. The main shortcomings of the fee-for-service system are the long duration of in-patient treatment in hospitals and the large drug costs as weil as the high examination fees. These represent the major problern areas of the fee-for-service systern as it is within the physician's discretion to increase items as he or she feels necessary. The second biggest problern of the fee-for-service systern is the anachronism that the New Medical Fee System created in 1957 still rernains as the core of the present system. In the wake of the changes and developrnent in medical care over the last forty years, new items have been introduced and are weighing on the balance of the existing systern. As a result, the system has becorne extremely complex to an extent that it is difficult to say whether the various parts of this system are properly aligned. The consequences arising from a loss of balance of the system as a whole can be disastrous. These can manifest themselves, for example, in a lopsided investment approach concentrating on particular areas of rnedical diagnosis and treatment and in a rapid increase in rnedical care costs. In the past, the experience has been made that the dialysis sector showed this pattem. The MRI area has also been seen as a problern in this context. The third major problern is the danger that in terms of the administrative functions of the Medical Insurance, it is no Ionger possible to perform the basic administrative tasks such as the handling of invoices and the checking of charges. This situation is syrnbolized by the way in which medical costs are being examined by merely looking at the medical care fee statements without taking notice. This problern is also discussed with focus on the inefficient rnanagement of finance, especially the Medical Fee Payrnents Fund. Even though the present Examination System may have much roorn for improvement, the far greater problern lies in the complexity and inefficiency of the medical fee system. lt has to be recognized that this problern cannot be solved by investigation alone. The fourth problern is that the medical fee systern has become difficult to understand even from the perspective of the patient. In the press, the medical fee system is normally reported under the heading of Health Charges. The present system is not so much a Patient Charges Table but rather a Medical Fee Allocation system. On the notion that medical fee statements should be disclosed, the disclosure of medical fee Statements has been laid down as the generat rule. Yet, it is open to great doubt whether the patient has the ability to understand the contents of the rnedical fee Statement when he or she sees it. Most medical fee statements state a

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nurober of diseases that are required to be specified by the Insurance. This condition has led to the description of "Insurance Names of Diseases." This is why in many cases the patients are not told what their conditions are. It has also become difficult to state the formal name because of reasons associated with the issue of "informed consent." If it is assumed that the patient's case record contains the same entries it is easy to be concemed about the distortion that lies at the heart of the medical care itself. Under the above system, the practice is that invoices for medical fees are presented and payments made on a monthly basis. In this context, it should be added that the total Iack of the ability to understand details of medical charges for each specific disease has to be seen as a problem. It is therefore a matter of the greatest urgency to resolve the problems inherent in the present system. The practice of the "summary settlement" which has been adopted until the present focuses on efficiency. In the checking area, it is true that this approach has brought simplification and streamlining. In the financial area, however, this has bad limited effect. In other areas it can also be seen that measures are being taken to introduce greater efficiency. This is the case with the efforts made to introduce a fixed-amount comprehensive charge in some areas of outpatient treatment and to reduce medical management costs for in-patient care. The results of these efforts, however, have mostly been far from clear. In geriatric care, criticism has been raised against the practice of discharging elderly patients at intervals of three months. This rotation of geriatric patients is causing remarkable problems. The most serious problem, however, lies in the pursuit of rationalization in particular areas only. Despite this partial streamlining of the system the overall system is increasingly moving toward greater complexity, with the points and items. The new system of nursing care is, in my view, the epitome of complexity. It has been pointed out before that a review of the system is vital, and the generat opinion is that this will Iead to the use of appropriate costs. (There are differences in the disbursement structure among the various medical care institutions, and these differences are even greater on an individual basis;) Both paying side and doctors side have agreed on this point. The issue of itemized medical care costs itself is far from being clear, and it is not certain how the present system will be reviewed and in what manner these costs should be determined. The cost argument is some kind of idealism and the review of the system as a whole may weil prove a fruitless effort. Under these conditions a new argument has entered the debate. This is the Fixed Payment System Based on the Level of Acuteness of Diseases, a system known as Diagnosis-Related Groups - Prospective Payment System (DRG-PPS). At present, there are more than 10,000 items of medical fee, and many calculations require to determine the individual

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cost items needed. This has led to the attempt to detennine a fixed payment system for groups of diseases. This move to group diseases has arisen as a result of the problems that have been experienced with the cost rationalization efforts based on individual items. In some cases, it is, of course, not possible to introduce a total grouping into diagnostic categories so that some elements of the fee-for-service system will remain. The rule will be, however, that a fixed-amount system based on diagnostic groups will be introduced. In the area of chronic diseases, there is a considerable variety. In most cases it is difficult to make predictions, including estimates of the time required for diagnosis, until the final result is available. The introduction of a fixed-amount system in the chronic disease area might therefore only go as far as determining the fixed-amount per day. In any event, careful thought has to be given to the medical care system as a whole and to refonn the medical fee system in its entirety. lt has to be realized also that in the context of the fundamental refonn of the system we have discussed until now there is also the problern that the costs per disease are practically not known. It will therefore be necessary to start with a systematic ordering of the data. At the same time, it will be necessary to address the stringent demands that will be made on the financial side for the time being. At present the refonn of the system is in the debate. Only too often the refonn that is the subject of this debate does not draw a clear line of distinction between a fairly medium-tenn fundamental structural refonn and temporary measures that address current problems. It is therefore important that a conscious line of demarcation should be drawn between the two in an awareness of the relationship that exists between them. The proposal made by the Ministry of Health and Welfare makes the suggestion that medical fee in the case of acute diseases should be based on the work and in the case of chronic diseases on a fixed amount. This idea, however, comes very close to an affinnation of the status quo. For the paying side, however, this is a totally incomprehensible position. In the context of medical fee there is also the problern of how one should evaluate technical charges. It appears that there is no clear idea on this issue so that the basic approach should be to assess the technical charges on the basis of a certain number of factors. 2. Drug Price Standard

The most serious problern where drug charges are concemed is that the payment system is based on volume basis. As has already been hinted at, the cause why drug costs have escalated is believed to be due to the differences in drug prices between official ones and for doctors. The existence of

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such major differences in drug prices has led to a dramatic increase in drug use to an extent that has, in some cases, even been injurious to health, a fact that is realized and understood by the generat public. Since differentials in drug prices are increased because drug prices are fixed (and there are also problems in the way in which they are fixed) an approach to overcome the problern would be to abolish the Drug Price Standard. It is because drug price differentials exist that physicians are interested in having drug prices lowered. Some people think that if the differences in drug prices were eliminated the result would be a rigorous price system. I myself believe that this view, which can only mean the retention of drug price differentials, cannot be adopted as a policy that should now be embraced. The abolition of the Drug Price Standard would lead to the total freedom of drug prices as drug prices would no Ionger be fixed. The variety of drugs available on the social health insurance system is said to be in the region of 14,000. If they were priced totally, it would be completely unrealistic to expect the insurance societies to pay whatever the prices might be. Some types of drugs may be extremely expensive. The Japanese Type Reference Price System (= Refundable Limit Price System) is an approach that groups of drugs that are used in a similar manner into certain categories and the Iimit (maximum) price that will be covered by insurance for each group will be set. It is my feeling that this is the only possible system that can be adopted. The problems with this system, however, are how and on what basis drugs can be assigned to such groups and how it will be possible to fix the maximum refundable price for each group. It must also be considered whether the idea of allowing free prices for all drugs will be without problern and when this system should be introduced. 3. Medical Care System for the Aged

The way in which the medical care costs for the aged are to be borne is a major issue for the entire medical insurance system. As has already been stated, this problern like all problems experienced until the present, has to be seen both in the context of what can and should be done in the immediate present andin the medium and long-term future. The Contradietory positions that have been forwarded in the debate until the present can be summed up as follows. First, it has been argued that the medical care of the elderly can and should not be provided under the Health lnsurance System but that it should be financed through taxation. The taxation versus health insurance contribution controversy is the first problern area. The second one that the system should be split to make the sector that deals with the medical care of the elderly an independent system. This argument questions the wisdom of the present mixed system that integrales the medical care of the elderly with the generat medical care into a single system.

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The third argument in the debate is that while the aged over 70 are currently classed into a separate medical care system for the aged this agebased differentiation should best be abandoned in favor of a post-retirernent health care system. This is because of the present trend of people going into early retirement with a change in Iifestyle frorn the salary-dependent life that applies to most people in Japan to a life in which the post-retirement pension is the main livelihood support. The fourth issue highlighted in the present debate questions the wisdom of creating a system consisting of two groups. One is the group of wage or salary earners with a fixed retirement age and the other is the group of self-employed who have no fixed retirement age. In December 1997, the dependency care insurance system was established by Parliarnent in an extraordinary session of the diet. In view of the institution of this system of dependency care for the elderly, it will be necessary to consider the integration of this system with the geriatric medical care system in the future. As has been stated in the context of medical fee system, a rapid aging of the Japanese society marks the present situation as the number of children in our farnilies is showing a dramatic decrease. Under these realities, we should therefore not determine the medical care cost burden on a yearly basis as we have done in the past. Instead, it will be necessary to deterrnine the cost shared by the patient and the cost portion bome by the insurance society by taking the burden that will be placed on the next generation into account. On the basis of this philosophy I feel that the medical care cost issue will be substantively identical to the problern faced by the pension system. The more we procrastinate and defer the solution of this problern the more intractable it will become as the process of aging of our society continues. In terms of balancing the cost burden between the elderly and the successor generations, it will be necessary to align the cost burden and insurance contribution of the elderly to the Ievel of the active generation. In view of the continuing high rate of growth of the medical care costs for the aged and the inability to create a stable platform for a new systern, there is also a clear need for reform that should also address the area of medical fee. In view of these considerations, the present contributory payrnent system is definitely riddled with many problems. I therefore feel that a new system for the medical care of the elderly should be created. Since the Major Six Reforms do not include the tax system, it will be necessary to create a new insurance system that will be sustainable for a long time, taking its relationship with the medical care system for the retired and the dependency care system for the elderly into account. In conjunction with the reform of the medical care system for the elderly it will also be necessary to reform the National Health Insurance System as 29 von Maydcll u. a.

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weil as the present Medical Insurance System. My basic view in this context is that an insurance system capable of being self-sustainable should be created. VIII. Conclusion I will end off my report with consideration of the relation between what I have discussed above, and what medical care should be in the future and problems of the medical care service supply system. The financial world is undergoing a major reform process that will culrninate in the Big Bang of total liberalization. Similarly, the medical care and medical care insurance system may also need a Big Bang type of reform. For this reason, it may be necessary to spell out in somewhat more concrete form the general vision or ground design of the medical care system of the future. The opinions that are currently being forwarded about the reform of the medical care service supply system do address importaßt aspects such as the linkage of the system with function differentiation and the disclosure of information. It is, however, not possible to obtain a clear understanding of the overall image of medical care in future. The average in-patient treatment period is said to be rather long in Japanese hospitals. With reference to the above-mentioned Differential Remuneration System for Groups of Acute Diseases (DRG-PPS), I feel the average hospitalization period in hospitals for acute diseases should be around two weeks. (I understand this is 10.7 days in Germany.) The question then is what should be done in regard to the next stages. Once these aspects become clear we will see greater progress in the debate on the medical fee system. Where the medical care system for the elderly is concemed, I believe we will need to examine in more specific detail the service system for the elderly and the fee system, including the issue of how the medical care system for the elderly should relate to the dependency care system. At the same time, it may also be important to disclose more information about medical care as this rnight create a "wiser patient" and help to improve the quality of medical care. The reform program that is under way should proceed in this direction on an integral basis comprising all of these aspects at once. The state of national finance and the financial position of the health insurance societies are subject to narrow constraints. The matter will have to be discussed through to the end, and while these are important issues the fact is that we cannot afford to lose any time in addressing them.

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IX. Summary The continuing worsening of the financial position of the health insurance system and the escalation of the insurance contributions and the insured's costs at the present rate will inflict a steadily mounting burden. The overriding problern common to the health insurance system as a whole is the relentlessly escalating cost burden for the care of the elderly as a result of our aging society. While this necessitates a structural reform of the health system in its entirety, attention must be focused on how the problern of medical care for the elderly can and should be resolved. The new system for the medical care of the elderly must provide a reform of the Medical Fee System which is particularly fraught with problems, including the Drug Price Standard Issue, and the Medical Care Service Supply System affered primarily to patients on the principle of a fair sharing of the costs. The patient-centered services are a sector of the medical economy in which the principles of competition and choice must be upheld. This underscores the need for providing the patient with information and for reinforcing the functions of the insurers. Thinking about the reform of the Health Insurance System the keywords which have to be taken into account are medical care for the elderly (aged), insurance contribution, equity among the generations, and price standard for acute diseases (DRG-PPS). Finally, too sum up and clear the importance of a reform of the health insurance system in Japan, the main problern areas, its aspects and figures, the major reform proposals, and solutions and the prospect in the future are illustrated in a short hand: 1. Estimated Costs of Medical Care

( 1) The Ministry of Health and Welfare estimated in September 1997 that the national medical care costs which was 2.7 trillion yen in fiscal 1995 (of which medical care costs for the aged accounted for 33%, and 0.89 trillion yen) would reach 10.36 trillion yen (medical care costs for the aged: 5.6 trillion yen, 54.1 %) in fiscal 2025. (2) The introduction of the dependency care insurance system would decrease medical care costs for the aged to 5.25 trillion yen, 49.6% in fiscal 2025. (3) The amendment of the health insurance act in September 1997 caused great change in an increase rate of medical care costs. Therefore estimates above would also change. 29'

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2. Financial Situation of Health Insurance Societies (Fiscal Year/Yen Billion)

1991 1996 1995

+ 311.6 (best)

- 200.1 (worst) - 122.2. 3. Factors Responsihle for Deficit

(1) Stagnant increase of contributions (fiscal year)

1991 1996 1995

7.7% (increase from the previous year) 2.6% (increase from the previous year) 2.6% (increase from the previous year)

(2) High increase rate of medical care costs, especially for the aged (fiscal year) Medical care costs Medical care costs Medical care costs under 69 for the aged for the retired 1991 1996 1995

7.7% 2.4% 2.9%

4.2% 7.6% 4.7%

10.6% 2.1% 5.2%

4. Could we lncrease a Contribution Rate? (1) Average Contribution Rate (fiscal year)

1996

8.349% (lncrease from the previous year: + 0.054 Society-managed health insurance societies of which contribution rates were over that of Govemment-managed health insurance society: 1,094)

1991

8.248% (lncrease from the previous year: + 0.025 Society-managed health insurance societies of which contribution rates were over that of Govemment-managed health insurance society: 684)

(2) Ratio of contributory payments for medical care cost for the aged and others to contribution income (fiscal year) 1996 1991

34.3% (lncrease from the previous year: + 1.2 point) 28.9%

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(3) Forecast of population aging and simulation Average age of the Japanese over 70/over 20 over 65/over 40

1995

2010

2025

39.8 1/8.0 113.4

44.1 113.7 112.5

47.1 112.5 112.2

- Estimated contribution rate (2025)/12"' 23% (4) Is the contribution in Japan low? (a) Comparison with Germany: Japan (Yen 348,237: account Settlement in fiscal 1996) Germany [West] (Yen 379,070: 1 DM= Yen 68 (September, 1997)) (The covered in social medical care insurance except pension recipients.) (b) Ratio of a tax income to medical care costs 32% (contribution: 56%) (5) Problems to be solved - Increase rate of medical care costs . . . Medical fee and the medical care service supply system - Methods of cost sharing . . . Relation between patient cost sharing and a contribution rate or tax - Generation . . . The burden on the younger generation is too heavy under the current system [working generation and the aged (or pension recipients)] - The employed, and self-employed and others. 5. Reform of the Health and Welfare System for the Aged Should Precede other Reforms (1) We must solve problems which concem medical care costs for the aged

as the most influential factors for a burden increase in future.

(2) Under the current system: - The gap between an increase of medical care costs for the aged and a contribution income could not be reduced - Contributions rise due to medical care cost for the aged - It is no Ionger impossible to impose a burden of medical care costs for the aged on working people by including in contributions secretly - Unclear and irrational points of a cost sharing problern

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- Does the gap between contributory payments and actual medical care costs expand? - Will people under 20 have to share medical care costs for the aged? - Contributions made by the aged are not included in the basis or calculation of the cost burden for medical care costs for the aged. (3) Suggestions made to date: - Ministry of Health and Welfare 1st Plan . . . Unification of all health insurance systems into one system based on the area 2nd Plan . . . A: Establishment of a new independent system for the aged B: Introduction of a new system for the aged which is similar to the current system A benefit rate for the working generation will be reduced. (However, fixed rate cost sharing and contribution will be imposed on the aged.) - The majority party Almost the same as the 2nd Plan A by Ministry of Health and Welfare -Japan Federation of Employers' Association (NIKKEIREN) The employed group and the self-employed group establish a new insurance system for the age respectively. About whether retired people can join this new system continuously is under consideration - Japanese Trade Union Confederation (RENGO) Establishment of a new health insurance system for retired employees once covered in the society managed-health insurance, the govemment-managed health insurance and the mutual aid associations. They are to be covered in the same insurance after retirement continuously - Japan Medical Association (NIHON-ISHI-KAI) Establishment of a new health insurance system for the aged through provisional measures - National Federation of Health Insurance Societies (KEMPOREN) Establishment of a new independent health insurance system for the aged. About whether retired people can join this new system continuously is under consideration.

Economic Trends in Japan's Health Care System

455

(4) To solve problems 3 measures are inevitable: - Medical fee based on a fixed amount payment, an efficient medical service supply system - Fixed rate patient co-payment - Review of contribution. (Basically, the same benefit and standard contribution should be set up for the working generation and the aged.)

* Aside from

unifying the systems, the relationship between dependency care insurance and the health and welfare system for the aged should be taken into account

(5) Additional measures are required for the reform of the National Health Insurance System. (Reform of the health and welfare system for the aged will have a great influence on financial condition of national health insurance.) 6. Medical Fees

(l) Problems about the current fee-for service system

- Costs of stay in hospital, drugs, and medical examinations are too high; and - Cantortions or lacking as regards the diagnosis of actual medical condititons: An average of 10 diseases are diagnosed per aged patient in longterm hospital care.

(2) Medical fees and subscription: - The system is difficult for patients to understand; impediments to informed consent; and - Fear of bankruptcy in practical business:

* Insufficient and partial medical fee check * Striking

increase of medical fee Statement checks and claim reviews; and

* Difficulties in information technology and mechanization.

(3) DRG-PPS (Differential Remuneration System for Groups of Acute Diseases) - More simplification - Reduced hospital stays

456

Takeshi Shimomura

- Quality controls (to make differences in disease treatment clear) - Easier understanding for patients - free access to information; and - Fee-for Service, in essence up-coding [difficulties in classifying diseases] (Ist step?). (4) Introductory measures: - Applicable areas of DRG-PPS (impact on hospital stay; reference to discussion on acute and chronic diseases); - Draft of future medical care, including the medical service supply system (How the flow of patients change after the period of acute illness? = need of a consistent system: e. g. acute - sub-acute chronic, requiring dependency care); and -Time schedule (3rv5 years). (Considering the existing medical service supply system and insurance schemes, the current Medical Fee Sehedole should be reformed before solving the other problems inherent in medical care insurance.) (5) The issue of dependency care and managed care

- Proposals for dependency care insurance - approval of a standard system of Care Management. 7. Pharmaceuticals

(1) Abolition of doctors' marginal profits on drugs and curbing of drug

expenses

(2) Assuming that marginal profits on drugs are eliminated: - Abolition of the current drug price standard and capping of insurance benefits; - Adoption of concurrent measures on medical fees; and - Setting of deadlines for the implementation of all these measures. (3) Adoption of provisional measures until the aforementioned measures have been implemented (fiscal 1998). (4) Reform of the drug price standard with a view to the reform trend in medical fees - Impact of this reform (only limited effects?); and - Influence on the medical service supply system.

Economic Trends in Japan's Health Care System

457

8. Prospects of the Future

(1) The Implementation of the above-mentioned reforms of medical fees and the drug price standard is scheduled to start in 1999, according to the plan of the Ministry of Health and Welfare; subsequently these reforms are to be continued by the plans of the majority party. Hence, from a practical point of view, priority must be given to the 1998 fiscal budget, as well as other measures which should be adopted prior to the implementation of these reforms. (2) Supposing that a number of the reforms mentioned above are achieved, the contents and tirning of these reforms will deterrnine whether all the problems relating to medical care insurance can be solved, and whether a stable management of medical care and insurance will be realized. Consequently, the effects of these reforms must be analyzed carefully. (3) Hence, there will undoubtedly be an essential need for a second reform stage following the above reforms. It would have to be based on the following considerations: - The Maintenance of the social insurance system is a concrete principle of the National Federation of Health Insurance Societies (KEMPOREN). Nevertheless the management of the insurance system should be less dependent on the Govemment, meaning that the development of a Society-managed system should be promoted for all insurance branches (including National Health Insurance). - The Japanese medical insurance reform is still in its implementation phase, so that it will take some time to decide on which future course is best for Japan; at any rate, the French model based on universal coverage, and the German system under which over 90% of population is covered by social insurance will be taken as referential examples. Hence, there will be a need to observe the reforms of medical care insurance adopted in these countries in future. (Of notable interest to the Japanese reform would be to evaluate how risk structures are adjusted in Germany, and how cost sharing is interpreted as a solidarity contribution in France.) - Investigation of experience gained in America:

* Managed

care (majority of benefits are short-term; relationship between "domiciliary" and hospital care);

* Changes

in and results of managed care (DRG-PPS => Managed Care); and

* Agglomeration of providers.

458

Takeshi Shimomura

- The medical insurance system in Japan generally resembles the Contineotal European models. However, some aspects of Japanese national health insurance are similar to those of other national health systems, while its health and welfare scheme for the aged is comparable to the US system. - In order to reduce the Ievel of state subsidization, the less subsidydependent society method should be extended and strengthened. Consequently, the area of insurance must be deregulated, and insurers must be granted increased independence so as to reach benefits from the society method. Under no circumstances should the Govemment be allowed to reduce state subsidies and to compensate for these reductions by raising contributions. [1 DM= Yen 70: beginning of March, 1998].

Annexe: Tables Table 1 Situation of the Balance (Current Balance) (Unit: 100 million Yen, Fiscal Year) 1995 1998 Settlement Settlement (A) (B) (Estimate) Contribution Income

Difference (B/A)

Growth Rate (%)

52,637

54,092

1,455

2.76

2,427

2,157

-270

-11.13

Total

55,064

56,249

1,185

2.15

Statutory Benefits

31,610

32,355

745

2.36

Contributory Payment for the Health and Welfare System for the Aged

14,000

15,065

1,065

7.60

Other Contributory Payments

3,412

3,477

65

1.91

Others (Health Promotion Activities, etc.)

7,264

7,353

89

1.22

Total

56,286

58,250

1,964

3.49

Balance

-1,222

-2,001

-779

-

Others (lnterests received, etc.)

459

Economic Trends in Japan's Health Care System Table 2 Change of Contribution Rate etc. Fiscal Year

Average Contribut. Rate(%)

Total Amount of Contributions per the Insured (Yen)

Average Monthly Standard Remuneration

1991

8.248

302,079

318,580

1992

8.252

312,315

329,394

1993

8.271

321,291

338,413

1994

8.295

327,806

344,293

1995

8.340

337,761

350,695

1996 (estimate)

8.394

348,237

357,000

Note: I. The average conlribution rate includes the adjusted conlribution rate. 2. The average conlribution rate is that ruling as of the end of February. 3. The amount of conlributions general conlribution + special conlribution.

=

Table 3 Change in the Rate of Statutory Benefits etc. in Contribution Income Fiscal Year

1991

1992

1993

1994

1995

1996 (estimate)

Statutory Benefits -I-

57.52

58.62

58.49

59.61

60.06

59.82

Total of the Contributory Payments -2-

28.99

28.93

30.36

32.43

33.08

34.28

Contributory Payment for the Health and Welfare System for the Aged

23.30

23.22

24.55

25.94

26.60

27.85

Total (1+2)

86.51

87.55

88.85

92.04

93.14

94.10

Note: The conlribution income is the sum of the general conlribution income plus the special conlribution income.

Zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland Von Eberhard Wille I. Die Sozialabgaben als eine Determinante von Beschäftigung und Standort Deutschland 1. Die Steuer- und Sozialabgabenquote

Die öffentlichen Abgaben, die Unternehmen und private Haushalte als Zwangsabgaben belasten, setzen sich im wesentlichen aus Steuern und Beiträgen zur Sozialversicherung zusammen. Die Sozialversicherung umfaßt neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) noch die Arbeitslosenversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung (GRV), die gesetzliche Unfallversicherung und seit dem 01.01.1995 noch die gesetzliche Pflegeversicherung. Nicht zu den Sozialabgaben zählen Beiträge ftir eine private Altersvorsorge, wie z. B. eine Lebensversicherung, und für eine private Krankenversicherung. Die öffentliche Hand finanziert verschiedene Sozialleistungen auch mit Hilfe von Steuern, wie z. B. die Beamtenpensionen und die Zusatzversorgung für Angestellte und Arbeiter im öffentlichen Dienst, Beihilfen sowie die Arbeitslosen- und die Sozialhilfe. Schließlich gewähren die Unternehmen auch auf freiwilliger Basis Sozialleistungen, wie z. B. die betriebliche Altersversorgung. Letztere gehört zwar zu den tariflichen und betrieblichen Personalzusatz- bzw. Lohnnebenkosten, aber nicht zu den Sozialversicherungsbeiträgen. Diese Abgrenzung kann die wirtschaftspolitische Aussagefähigkeit sowohl der gesamten Abgabenquote als auch der Sozialabgabenquote unter Umständen erheblich beeinträchtigen. Sofern z. B. zahlreiche freiwillig Versicherte aus der GKV in die private Krankenversicherung abwandern, sinkt nach obiger Definition sowohl die Sozialabgaben- als auch die gesamte Abgabenquote. Die wirtschaftliche Belastung der Unternehmen und der Arbeitnehmer durch die Gesundheitsversorgung bleibt davon aber im Prinzip unberührt. Für die Haushalte treten lediglich an die Stelle von Zwangsabgaben - "freiwillige", aber für den Erhalt ihrer Gesundheitsversorgung notwendige - Prämienzahlungen. Die Beiträge zur Sozialversicherung tragen bei Erwerbstätigen Arbeitnehmer und Arbeitgeber im wesentlichen zur Hälfte. Die Sozialabgaben bilden

462

Eberhard Wille

somit für die Unternehmen Lohnnebenkosten und führen für die privaten Haushalte zu einer Verminderung ihres verfügbaren Einkommens. Die wirtschaftspolitische Problematik steigender Sozialabgaben veranschaulicht Abbildung 1. Während die sog. gesamtwirtschaftliche Steuerquote, d. h. der Anteil des Steueraufkommens am Bruttoinlandsprodukt, in den letzten 40 Jahren praktisch konstant blieb, nahm die sog. Sozialabgabenquote im Beobachtungszeitraum signifikant zu. Die Sozialabgaben stiegen vor allem von 1965 bis 1976 und von 1990 bis 1996 stärker an als das Bruttoinlandsprodukt. Setzt sich dieser Trend der letzten 30 Jahre künftig fort, dann dominieren in absehbarer Zeit innerhalb der öffentlichen Abgaben die Sozialabgaben in quantitativer Hinsicht die Steuern. Die Sozialabgaben zeichneten somit maßgeblich für den Anstieg bzw. das relative Wachstum der öffentlichen Abgaben verantwortlich. Prozent 30r---------------------------~--------------------~

1965

1970

1975

1980

Jahr

1985

1990

1995

l. . . . .steuerquote --sozialabgabenquote I Quelle: Zusammengestellt und errechnet aus Statistisches Bundesamt [1989. 1991a, 1991b, 1995, 1997].

Abbildung 1: Steuer- und Sozialabgabenquote

Von einer hohen öffentlichen Abgabenbelastung können für Beschäftigung und Wachstum einer Volkswirtschaft vor allem folgende Gefahren ausgehen: - Abwanderung von Produktionsfaktoren in die Schattenwirtschaft mit entsprechenden Beitragsverlusten für die Sozialversicherungsträger und die öffentlichen Haushalte,

Zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland

463

- Minderung individueller Leistungsanreize infolge relativ geringer Zuwächse des Nettoeinkommens, - Behinderung des Strukturwandels in Richtung des beschäftigungsintensiven Dienstleistungssektors durch die starke Belastung personalintensiver Unternehmen, - Abnahme der Einstellungsbereitschaft von Unternehmen wegen hoher Belastung des Faktors Arbeit, - Verstärkung der Anreize zu einer exzessiven Nutzung der Leistungen sowohl bei den Versicherten als auch bei Unternehmen, bei letzteren u. a. durch die Abwälzung von Lohnleistungen auf die Sozialversicherung und - Beeinträchtigung der internationalen Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft. Vor diesem Hintergrund gewinnt das Postulat der Beitragssatzstabilität, das nach § 71 des Sozialgesetzbuches V Krankenkassen und Leistungserbringer bei ihren Vereinbarungen beachten sollen, eine gewisse Berechtigung. Andererseits gilt es in diesem Kontext auch zu berücksichtigen, daß Gesundheits- und Pflegeleistungen unmittelbare Nachfrage am Markt schaffen. Das Gesundheitswesen stellt eine Wachstumsbranche dar, die vor allem wegen ihrer Arbeitsintensität künftig Beschäftigungschancen eröffnet. Die im Gesundheitswesen Beschäftigten entrichten ebenfalls Steuern und Sozialabgaben. Sodann stützen die Transferzahlungen der sozialen Sicherungssysteme die Nachfrage am Markt. Insofern dienen die Sozialabgaben auch dazu, einen hochwertigen Humankapitalstock aufzubauen bzw. zu erhalten und den sozialen Frieden zu sichern. 2. Die Sozialabgaben im internationalen Vergleich

Steigende öffentliche Abgaben verschlechtem nur dann die internationale Wettbewerbsfähigkeit eines Landes, wenn die entsprechende Entwicklung in anderen Ländern günstiger verläuft. Abbildung 2 veranschaulicht die Entwicklung der Abgabenquote, d. h. der Summe aus Steuern und Sozialabgaben in Relation zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) in ausgewählten Ländern sowie im Durchschnitt der OECD-Länder und der Staaten der Europäischen Union (EU). Danach stieg die deutsche Abgabenquote ähnlich wie der OECD- und der EU-Durchschnitt von 1965 bis 1976 stark an, stagnierte aber dann mit geringen Schwankungen bis zur deutschen Vereinigung im Jahre 1990. Da der OECD- und der EU-Durchschnitt auch von 1975 bis 1990 zunahmen, vollzog sich in dieser Zeitspanne eine Annäherung bzw. Unterschreitung der deutschen Abgabenquote hinsichtlich dieser internationalen Durchschnittswerte. So unterschritt die deutsche Abgabenquote das EU-Niveau bereits im Jahre 1981 und schwankt seit Mitte der achtziger Jahre um den OECD-Mittelwert.

464

50

Eberhard Wille

Prozent

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

Jahr

~RA --GER --JAP -uK ....... uSA --Eu --oEco 1 Quelle: OECD (1997).

Abbildung 2: Die Entwicklung der Abgabenquote im internationalen Vergleich

Die deutsche Abgabenquote liegt infolge ihrer Stabilisierung zwischen 1975 und 1990 trotz ihres anschließenden, im wesentlichen vereinigungsbedingten Anstiegs immer noch unter dem EU-Durchschnitt. Gegenüber dem Durchschnitt der europäischen Staaten hat sich die relative Position Deutschlands zwischen 1965 und 1995 eher verbessert. Die höchsten Abgabenquoten im gesamten OECD-Bereich verzeichnen die skandinavischen Staaten Dänemark und Schweden, und weit über dem EU-Durchschnitt befinden sich auch Finnland, die Niederlande, Norwegen und Belgien. Auch die Abgabenquote Frankreichs übertraf im gesamten Beobachtungszeitraum immer den EU-Durchschnitt. Innerhalb der EU deuten Entwicklung und Niveau der deutschen Abgabenquote nicht auf Standort- oder Wettbewerbsnachteile hin. Anlaß zu entsprechenden Bedenken könnte jedoch die Tatsache bilden, daß Japan und die USA, deren Unternehmen für die deutsche Industrie vielfach die Konkurrenten auf den Weltmärkten darstellen, eine um etwa 10 Prozentpunkte niedrigere Abgabenquote aufweisen. Dabei scheint sich die japanische Abgabenquote, die von einem extrem niedrigen Ausgangsniveau rasant anstieg, seit 1990 zu stabilisieren.

Zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland

465

Zwischen den USA und Japan, dessen Abgabenquote im Jahre 1965 noch um 7,5 Prozentpunkte unter der amerikanischen lag, existieren seit Mitte der achtziger Jahre im Hinblick auf die globale Abgabenbelastung keine relevanten Unterschiede mehr. Wie eine Zusammenstellung der OECD von 1997 ausweist, stellt die im Vergleich mit den Steuern deutlich stärkere Zunahme der Sozialabgaben keine deutsche Besonderheit dar. Diese Entwicklung fand vielmehr im gesamten OECD- und EU-Bereich statt. Folgende Gründe lassen sich hierfür anführen: - eine stärkere Finanzierung der sozialen Sicherung über Sozialabgaben und weniger über Steuern, - die Gewährung zusätzlicher sozialer Leistungen und/oder die Einführung neuer Zweige in die Sozialversicherung, - die Erweiterung des Versichertenkreises um fiskalisch schlechte Risiken, - die erhöhte Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen, auch in Verbindung mit der demographischen Entwicklung, - die zunehmende Finanzierung von versicherungsfremden Leistungen über Sozialabgaben statt über Steuern sowie - die Ausweitung der Kreditfinanzierung zur Deckung der Staatsausgaben. II. Die Einnahmen- und Ausgabenentwicklung 1. Die schwache Finanzierungsbasis der GKV als aktuelles Problem

Ohne die fiskalischen Effekte der jüngsten Neuordnungs- bzw. Reformgesetze, d. h. insbesondere ohne die Mehreinnahmen aus der gestiegenen Selbstbeteiligung, hätten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) schon im Jahre 1997 wieder Budgetdefizite und damit steigende Beitragssätze gedroht. Infolge dieser Reformen konnten die meisten Beitragssätze zwischen 13 % und 14 % stabilisiert werden. Dabei scheint die GKV momentan weniger an einem exzessiven Ausgabengebaren als an einer notleidenden Finanzierungsbasis zu kranken. Der nur mäßige Anstieg der beitragspflichtigen Einnahmen vermag nicht einmal mit einer vergleichsweise moderaten Ausgabenentwicklung Schritt zu halten. Diese Finanzierungsprobleme wurzeln einmal in den häufig beklagten "Verschiebebahnhöfen", die innerhalb der Teilsysteme der sozialen Sicherung in den letzten Jahren fast immer zu Lasten der GKV-Einnahmen gingen. Für die abbröckelnde Finanzierungsgrundlage der GKV zeichnen aber auch das schwache Wirtschaftswachstum, die hohe Arbeitslosigkeit und die gewandelten Arbeitsverhältnisse verantwortlich. Diese Einflußfaktoren verhindem eine hinreichende 30 von Maydell u.a . .

466

Eberhard Wille

Zunahme der Arbeitsentgelte, die als Grundlohnsumme den zentralen Teil der Beitragsbemessungsgrundlage bilden. Die Wachstumsschwäche der Einnahmenbasis von GKV und von gesetzlicher Rentenversicherung (GRV) deutet Abbildung 3 an. Danach stagnierte der Anteil der GKV-Beiträge am Bruttoinlandsprodukt (BIP) von 1976 bis 1991, was für den entsprechenden Ausgabenanteil der GRV sogar für den Zeitraum von 1974 bis 1993 gilt. In dieser Zeitspanne nahmen jedoch die Beitragssätze von GKV und GRV zu, denn die beitragspflichtigen Einnahmen stiegen schwächer als das BIP. Die im Vergleich zum BIP unterdurchschnittliche Wachstumsrate der Beitragsbemessungsgrundlage bzw. der Lohnsumme geht nicht zuletzt auf die zunehmende Arbeitslosigkeit zurück, die in Abbildung 3 in dem ansteigenden Anteil der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung zum Ausdruck kommt. Die GKV erhält zwar nicht nur von den unselbständig Beschäftigten Einnahmen, sondern auch von Selbständigen und sonstig freiwillig Versicherten sowie von Rentnern, Arbeitslosen und anderen Transferempfangern bzw. deren Versicherungsträgern. Die Substitution des Arbeitsentgeltes durch eine andere Bemessungsgrundlage führt jedoch mit Ausnahme des Krankengeldes bei unverändertem Leistungsanspruch zumeist zu deutlichen Mindereinnahmen. Die erwähnte temporäre Konstanz des Anteils der GKV-Ausgaben am BIP stellte sich nicht automatisch im Zuge einer endogenen Entwicklung ein, sondern bildet das Resultat zahlreicher diskretionärer staatlicher Eingriffe. Mit Hilfe von sog. Kostendämpfungsmaßnahmen bzw. Gesundheitsreformen gelang es - wenn auch jeweils nur für eine kurze Frist -, die Wachstumsrate der GKV-Ausgaben unter die Steigerungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen zu drücken und so die Beitragssätze zeitweilig zu stabilisieren. Abbildung 4 veranschaulicht diesen Sachverhalt und deutet zugleich auf die zentralen diskretionären staatlichen Eingriffe hin: -

das das das das

Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.06.1977, Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz vom 22.12.1981, Gesundheitsreformgesetz vom 20.12.1988 und Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992.

Diese sog. Kostendämpfungsmaßnahmen konnten für einen beachtlichen Zeitraum den Anteil der GKV-Ausgaben am BIP konstant halten, aber wegen der schwachen Einnahmenentwicklung einen Anstieg der Beitragssätze nicht verhindern. Setzt sich dieser Trend künftig fort, daß die Beitragsbemessungsgrundlage im Wachstum nicht mit dem BIP Schritt zu halten vermag, steht die GKV vor folgendem Dilemma: Entweder orientieren sich ihre Ausgaben am Wachstum des BIP, dann steigen zwangsläufig die Beitragssätze. Oder die Beitragssätze bleiben stabil, dies setzt aber voraus, daß die GKV-Ausgaben schwächer zunehmen als das BIP. Die

Zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland

9

Prozent

8 7

6 5 4

3 2

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~---

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/

---

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......

~

......

;- Ievel. •• at the I 'll> Ievel Source: Birgitte Kalscth, Oppslutning om privatiscring, in: Jensen og Martinusscn 1994, Table 2.11.

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Ariyoshi Ogawa

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~verbye,

Einar/ Eia, Hara1d: Oppfatninger om ve1ferd: rapport fra en intervjuunderslllkelse, INAS-NOTAT, Oslo, Institutt for Sosialforskining, 1995.

~verbye,

Autorenverzeichnis Prof. Toshiaki Akuzawa Professor für Arbeits- und Zivilrecht an der sozialwissenschaftliehen Fakultät der Kyorin Universität, Tokyo. Forschungsschwerpunkte: Allgemeines Zivilrecht, Arbeitsrecht im allgemeinen, Arbeitnehmerhaftung, Recht des nichtrechtsfähigen Vereins sowie der Alterssicherung und Krankenversicherung in Deutschland und Japan. Dr. Makoto Atoh Stellvertretender Generaldirektor des Nationalen Forschungsinstituts für Bevölkerungsentwicklung und Sozialer Sicherheit und Honorarprofessor der Graduate School für Erziehung der Tokyo Universität. Ehemals Generaldirektor des friiheren Instituts für Bevölkerungsprobleme. 1994 Japanischer Regierungsvertreter der UN Konferenz über Bevölkerung und Entwicklung. Arbeitsschwerpunkte: Ehe und Familie, Familienplanung, Fertilität und Geburtenentwicklung, Bevölkerungsentwicklung und Lebensformen. Prof. los Berghman Professor für Politik- und Sozialwissenschaften. Ehemals Direktor des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Antwerpen und Professor für die Wissenschaft der Sozialen Sicherheit und Dekan der Fakultät für Sozialwissenschaften der Tilburg Universität. Derzeit Professor für Sozialpolitik an der Fakultät für Sozialwissenschaften der Universität Leuven. Präsident des Europäischen Instituts für Soziale Sicherheit und friiherer Berater der Europäischen Kommission, des Europarates und der Niederländischen Regierung. Mitherausgeber verschiedener internationaler Zeitschriften der Sozialpolitik und der Sozialen Sicherheit. Mitglied des Auswahlausschusses verschiedener wissenschaftlicher Auszeichnungen. Forschungsschwerpunkte: Soziale Sicherheit in Europa und im internationalen Vergleich, Soziale Ausgrenzung und Sozialer Zusammenhalt. Prof. Ryoji Fujii Seit 1984 Professor für die Wirtschaftswissenschaft der Sozialpolitik an der Chiba Universität. Forschungsschwerpunkte: Gesundheitswesen im . Allgemeinen und insbesondere Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie sowie Soziale Sicherheit.

582

Autorenverzeichnis

Tetsuo Fukawa Leiter der Abteilung für Soziale Sicherheit des Nationalen Forschungsinstituts für Bevölkerungsentwicklung und Soziale Sicherheit. Juni 1974-Mai 1990 beschäftigt beim Ministerium für Gesundheit und Soziales. Juni 1990--November 1996 beschäftigt beim Nationalen Institut für öffentliche Gesundheit. Seit Dezember 1996 beschäftigt beim Nationalen Forschungsinstitut für Bevölkerungsentwicklung und Soziale Sicherheit. Forschungsschwerpunkte: Finanzierung der Sozialversicherung, Leistungserbringung im Gesundheitswesen und Altenpolitik Prof. Yoshinori Hiroi Associate Professor an der Fakultät für Rechts- und Wirtschaftswisenschaften der Chiba-Universität LL.M. der Politikwissenschaft des Massachusetts Instituts für Technologie. Ehemals Regierungsbeamter im Ministerium für Gesundheit und Soziales. Forschungsschwerpunkte: Gesundheitspolitik, Soziale Sicherheit und Wissenschaftsphilosophie.

Prof. Yasushi lguchi Professor für Arbeitsökonomie, Arbeitsmarktpolitik und Arbeitsmigration der wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät an der Universität KwanseiGakuin, Nishinomiya. Bis 1995 Unterabteilungsdirektor für Beschäftigung der ausländischen Arbeitnehmer im japanischen Arbeitsministerium und Korrespondent vom SOPEMI im OECD. Forschungsschwerpunkte: Arbeitsmigration und Arbeitsmarkt in Japan und im internationalen Zusammenhang. Prof. Nabuko /nagawa Associate Professorin an der Fakultät für Internationale Wirtschaftswissenschaften der Hamamatsu Universität. Forschungsschwerpunkte: Wachstum und Entwicklung in den Transformationsstaaten Zentral- und Osteuropas (CEEC-Staaten), Reform des Finanzmarktes und institutionelle Entwicklung an den Beispielen von Tschechien nach 1989 und von Japan nach dem 2. Weltkrieg, Systeme der sozialen Sicherung in den Staaten Zentral- und Osteuropas. Prof. Tadao Kiyonari 1956 Studienabschluß an der Tokyo University. Wurde 1972 Associate Professor und ist seit 1973 Professor an der Hosei Universität (Faculty of Business Administration). Vom Oktober 1994 bis März 1995 außerdem TeilzeitLecturer für Wirtschaft an der Graduate School der Universität Kyoto. Seit Juni 1996 ist er auch Präsident und Vorsitzender des Kuratoriums der Hosei Universität. Seine Bereiche sind Industriewirtschaft, Marktwirtschaft, kleine und mittlere Unternehmen.

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Franz Knieps Seit 1989 Leiter der Verbandspolitischen Planung und seit 1997 Geschäftsführer Politik des AOK-Bundesverbandes. Studium der Rechts- und Politikwissenschaften sowie der Neueren deutschen Literatur. Danach wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Arbeitsrecht und Recht der sozialen Sicherheit der Universität Bonn. Daraufhin Tätigkeiten als Justitiar im AOK-Bundesverband, als Referent für Kassenorganisation im Bundesministerium für Arbeit, als wissenschaftlicher Mitarbeiter der Enquete-Kommission "Strukturreform der GKV" des Deutschen Bundestages, als Berater der DDR-Ministerin für Arbeit, Gesundheit und Soziales sowie der DDRSozialversicherung. Herausgeber der Zeitschrift "Arbeit und Sozialpolitik". Dr. Ute Kötter Seit Oktober 1998 wissenschaftliche Mitarbeiterin des Fachbereichs Rechtswissenschaft der Universität Bremen mit der Aufgabe der Mitarbeit an der Errichtung eines deutsch-niederländischen Studiengangs mit der juristischen Fakultät der Universität Groningen (Hanse Law School). 19~ 1996 wissenschaftliche Referentin für das Sozialrecht der Niederlande und Belgiens am Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht. 1997-1998 wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Onderzoekschool Arbeid, Welzijn en Sociaal-Economisch Bestuur der juristischen Fakultät der Universität Utrecht mit dem Forschungsschwerpunkt ,,Einfluß des europäischen Rechts auf die nationalen Gesundheitssicherungssysteme". Prof. Bernd Baron von Maydell Seit 1992 Direktor des Max-Planck-Instituts für ausländisches und internationales Sozialrecht, Honorarprofessor für Bürgerliches Recht, Arbeitsrecht und Sozialrecht, Universität München; zuvor ordentlicher Professor an der Universität Bonn (1981-1991) und der Freien Universität Berlin (19741981); Mitarbeit in verschiedenen Sachverständigenkommissionen und in Vorständen von wissenschaftlichen Vereinigungen, Mitglied des Sachverständigenausschusses der ILO für die Kontrolle der Anwendung der Konventionen und Empfehlungen, Veröffentlichungen im Sozialrecht, Arbeitsrecht und Bürgerlichen Recht. Prof. Shinya Matsuda Seit 1993 Associate Professor für Medizin im Fachbereich für Vorsorgemedizin und Volksgesundheit der University für Arbeits- und Umweltgesundheit, Kitakyusyu. Ab 1985 Assistent im Fachbereich für Vorsorgemedizin und Volksgesundheit der University für Arbeits- und Umweltgesundheit; Kitakyusyu. Juli 1985-Juni 1987 Kliniktätigkeit als Kardiologe und Internist. Juli 1991-Juli 1992 Forschungsaufenthalt an der Nationalschule für

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öffentliche Gesundheit in Frankreich. Forschungsschwerpunkte: Gesundheitspolitik, Gesundheitssysteme, Gesundheitsökonomie, Arbeitsgesundheit und Internationale Gesundheit, Vergleiche der Gesundheitssysteme in Japan und Frankreich. Prof. Wolfgang Mazal Seit 1993 Professor für Arbeits- und Sozialrecht an der Universität Wien. Zuvor Assistent und Lehrbeauftragter an der Universität Wien, der Wirtschaftsuniversität Wien und der Technischen Universität Wien. 1989-1990 Forschungsaufenthalt an der Universität Bayreuth. Herausgeber verschiedener Zeitschriften und Bücher. Forschungsschwerpunkte: Österreichisches und ausländisches Sozialrecht und Medizinrecht. Prof. Günter Neubauer Seit 1976 Professor für Volkswirtschaftslehre an der Universität der Bundeswehr, München. 1987-1990 Mitglied der Enquete-Kommission der Deutschen Bundestages "Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung. Februar 1992-April 1992 Vorsitzender der Expertenkommission "Reform der Krankenhausfinanzierung" beim Bundesministerium für Gesundheit. April-Juli 1996 Vorsitzender der Kommission zur Strukturreform der Bayerischen Universitätsklinika. Seit Juli 1991 Mitglied des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Seit April 1997 Mitglied des Verwaltungsrates des Universitätklinikums Magdeburg. Forschungsschwerpunkte: Sozial- und Gesundheitsökonomie. Dr. Ariyoshi Ogawa Associate Professor für europäische Politik an der Chiba Universität. Seit 1997 wissenschaftlicher Mitarbeiter des Fachbereichs Vergleichende Politik der Universität Bergen. Forschungsschwerpunkt Politische Entwicklung in den skandinavischen Ländern und politische Verflechtung im Rahmen der Europäisierung. Prof. Jom Henrik Petersen Professor für Sozialpolitik an der Odense Universität. Ehemals Vorsitzender von TV 2, Dänemark. Derzeit Leiter der Fakultät für Journalismus der Odense Universität. Vorsitzender und/oder Mitglied verschiedener öffentlicher Kommissionen für Aspekte der Sozialpolitik. Forschungsschwerpunkte: Früher Theorien in der Alterssicherung und die Geschichte der Alterssicherung, heute die Funktion und Legitimation des Wohlfahrtsstaates.

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Prof. Winfried Schmähl Professor für Wirtschaftswissenschaft mit dem Schwerpunkt Sozialpolitik und Leiter der Wirtschaftswissenschaftlichen Abteilung des Zentrums für Sozialpolitk der Universität Bremen. Seit 1984 Mitglied und seit 1986 Vorsitzender des Sozialbeirats der Bundesregierung für die gesetzliche Rentenversicherung. Mitglied der Transfer-Enquete-Kommission der Bundesregierung (1977-1981) und der Enquete-Kommission "Demographischer Wandel" des Deutschen Bundestages (1992-1994 und Okt. 1995-1998). 1996--1997 Mitglied der Kommission der Bundesregierung zur Fortentwicklung der Rentenversicherung. Forschungsschwerpunkte: Ökonomische Fragen der Sozialpolitik, Finanzierung sozialer Sicherung, Wechselwirkungen zwischen Demographie, wirtschaftlicher Entwicklung und Sozialpolitik, Einkommensanalyse, Reformen der Alterssicherung in marktwirtschaftliehen und ehemals sozialistischen Ländern. Dr. Bemd Schulte Wissenschaftlicher Referent am Max-Planck-Institut für ausländisches und internationles Sozialrecht Beratertätigkeit für Ministerien, Verbände, Europäische Gemeinschaft, Europarat Verschiedene Forschungsaufenthalte im Ausland u. a. auch in Japan, Taiwan R.O.C. und der Volksrepublik China. Forschungsschwerpunkte: Sozialrecht und Sozialpolitik der Europäischen Gemeinschaft, Sozialrechtsvergleich; Wohlfahrtsstaatlichkeit in Europa, Mindestsicherung/Sozialhilfe, Alterssicherung und Altenhilfe, Behinderung und Pflegebedürftigkeit u. a. Takeshi Shimomura Seit Februar 1994 Vizepräsident des nationalen Verbandes der Krankenversicherungsgesellschaften (Kemporen). 1956 B.A. der Tokyo Universität. 1956--1989 beschäftigt beim Ministerium für Gesundheit und Soziales, ab Juni 1986 als Generaldirektor des Büros für Krankenversicherung und zuletzt ab Juni 1998 als Leiter des Amtes für Sozialversicherung. Mitglied der Sachverständigenräte für die zentrale Sozialversicherung und Soziales und für Krankenversicherung und Soziales des Ministeriums für Gesundheit und Soziales.

Prof. Eiji Tajika Seit 1989 Professor für Finanzwissenschaft an der Hitotsubashi-Universität, Tokyo. Studium der Wirtschaftswissenschaft an der Hitotsubashi-Universität 1981 Promotion an der Universität von Minnesota. 1984-1989 Asso~ ciate Professor an der Hitotsubashi-Universität Forschungsschwerpunkte: Öffentliche Finanzen, Steuer- und Sozialpolitik.

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Prof. Kazuo Takada Studienabschluß in Soziologie an der Hitotsubashi Universität/Tokio 1971. 1977 Assistent an der Hitotsubashi Universität. 1980 Dozent an der Wirtschaftshochschule Chiba. 1983 Assistenzprofessor an der Wirtschaftshochschule Chiba. 1988 Assistenzprofessor für Soziologie an der Hitotsubashi Universität. Seit 1992 Professor für Soziologie an der Hitotsubashi Universität. Prof. Kotaro Tanaka Seit 1995 Professor für Sozialpolitik an der Fakultät für Sozialarbeit der Yamaguchi Universität. 1974-1995 beschäftigt beim Ministerium für Gesundheit und Soziales. Forschungsschwerpunkte: System der sozialen Sicherheit und das Gesundheitswesen in Japan und im internationalen Vergleich. Dr. Wemer Tegtmeier Staatssekretär im Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung. Mitglied des Vorstandes der Bundesanstalt für Arbeit und Mitglied in der Kammer für soziale Ordnung der EKD. Arbeitsschwerpunkte: Arbeitsmarktpolitik, Arbeitsrecht, Arbeitsschutz und europäische und internationale Sozialpolitik, Zukunft des Sozialstaates und Herausforderungen an die Systeme der sozialen Sicherung infolge des demographischen und technischen Wandels auf nationaler und internationaler Ebene. Prof. Kazuaki Tezuka Seit 1984 Professor an der Fakultät für Rechts- und Wirtschaftswissenschaft der Chiba Universität. 1961-1966 beschäftigt an der Fakultät für Rechtswissenschaft der Universität von Tokyo. Forschungsschwerpunkte: Alterssicherung und Kranken- und Pflegeversicherung in Japan und Deutschland.

Prof. Kenichi Tominaga Seit 1992 Professor der Soziologie an der Keio Universität und seit 1997 Professor am Musashi Institut der Technologie. 1968-1983 verschiedene Forschungsaufenthalte im anglo-amerikanischen Raum. April 1977-März 1992 Professor an der Universität Tokyo. März 1981-März 1982 Gastprofessor an der Universität Bochum. November 1984-Mai 1987 Gastprofessor an der Universität Nankai. April 1986-März 1993 Gastprofessor an der Funkuniversität August 1989-März 1990 Gastprofessor an der Universität Tübingen. Oktober 1993-März 1994 Gastprofessor an der Universität Wien. Forschungsschwerpunkte: Soziologie, Sozialwissenschaft, Gesellschaftsentwicklung, lndustriegesellschaft, Sozialer Wandel.

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Prof. Takeshi Tsuchida Seit 1993 Professor für Wirtschaftswissenschaft an der Waseda Universität, Tokyo. Studium der Wirtschaftswissenschaft an der Waseda Universität. 1972 Diplom. 1996 Promotion an der Waseda-Universität. 1982-1992 Professor für Wirtschaftswissenschaft an der Kokushikan-Universität. Forschungsschwerpunkte: Krankenversicherungssystem und System der sozialen Sicherung in Japan und Deutschland. Prof. Eberhard Wille Seit 1975 Professor für Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft an der Universität Mannheim. Mitglied des wissenschaftlichen Beirats beim Bundeswirtschaftsministerium und des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Mitglied des Finanzwissenschaftlichen und des Gesundheitsökonomischen Ausschusses des Vereins für Sozialpolitik, des Institut International de Finances Publiques, der International Joseph A. Schumpeter Society und der American Economic Association. Forschungsschwerpunkte: Öffentliche Planung, Staatsverschuldung und Gesundheitsökonomie.