Uroginecologia Y Cirugia Reconstructiva De La Pelvis (3ed)

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Índice de capítulos

Es una publicación

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Edición en español de la tercera edición de la obra original en inglés Urogynecology and reconstructive pelvic surgery Copyright © MMVII by Mosby Inc., an affiliate of Elsevier inc. An Elsevier Imprint Traducción Rafael Luna Méndez Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Especialista Universitario en Traducción Inglés-Español Revisión científica Dr. Fausto E. Astudillo Dávalos Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona

© 2008 Elsevier Doyma, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principial beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-02902-5 ISBN edición española: 978-84-458-1814-5 Depósito Legal: M. 52.580-2007 Composición y compaginación: Fotoletra, S.A. Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. EL EDITOR

Índice

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Autores Matthew D. Barber, MD

Geoffrey W. Cundiff, MD

Director of Clinical Research Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of British Columbia, Vancouver, B.C., Canadá

Estudios neurofisiológicos en los trastornos del suelo pélvico; Medidas de resultados y calidad de vida en la investigación del suelo pélvico

J. Thomas Benson, MD Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana University Medical Center; Director of Obstetrics and Gynecology Education, Methodist Hospital of Indiana, Indianapolis, Indiana

Neurofisiología y farmacología de las vías urinarias inferiores

Evaluación endoscópica de las vías urinarias inferiores

Nicole Fleischmann, MD Assistant Professor, Department of Urology, Mount Sinai School of Medicine, Nueva York

Disfunción miccional y retención urinaria

Tara L. Frenkl, MD, MPH Fellow, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, Glickman Urologic Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Terapia de neuromodulación sacra

Alfred E. Bent, MD, FRCSC

W. Thomas Gregory, MD

Professor and Head, Division of Gynaecology, Dalhousie University, Department of Obstetrics and Gynaecology, Halifax, Nova Scotia, Canadá

Assistant Professor, Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon

Evaluación endoscópica de las vías urinarias inferiores; Inyección uretral de sustancias expansoras en la deficiencia esfinteriana intrínseca

Jerry Blaivas, MD Clinical Professor of Urology, Weill Medical College of Cornell University, Nueva York; Presbyterian Hospital and Lenox Hill Hospital, Nueva York

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

Raymond A. Bologna, MD Assistant Professor of Urology, Northeastern Ohio University College of Medicine, Akron, Ohio

Síndromes dolorosos vesicales

Kathryn L. Burgio, PhD Associate Director for Research, Birmingham VA Medical Center, Birmingham, Alabama

Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de órganos pélvicos: tratamiento conservador

Obstetricia y trastornos del suelo pélvico

Alexander G. Heriot, MD, MA, FRCS Advanced Colorectal Fellow, The Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Prolapso rectal

Wen-Chen Huang, MD Division of Urogynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan, República China

Estudios radiológicos de las vías urinarias inferiores y el suelo pélvico

Tracy L. Hull, MD Head, Section of Anal Physiology, Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Incontinencia fecal

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Autores Índice de capítulos

W. Glenn Hurt, MD

Marie Fidela R. Paraiso, MD

Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Medical College of Virginia, Richmond, Virginia

Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Lesión ginecológica de los uréteres, la vejiga y la uretra: prevención, identificación y tratamiento

J. Eric Jelovsek, MD Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Estreñimiento

Mickey M. Karram, MD Director, Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Good Samaritan Hospital; Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, Ohio

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral; Urodinamia: estudios miccionales; Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo; Tratamiento quirúrgico del prolapso de la cúpula vaginal y el enterocele; Intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal; Fístulas rectovaginales y desgarros perineales; Síndrome de la vejiga hiperactiva y nicturia; Infección urinaria; Fístulas de las vías urinarias inferiores

Steven D. Kleeman, MD Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio

Síndrome de la vejiga hiperactiva y nicturia; Infección urinaria

Cirugía laparoscópica en la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de órganos pélvicos; Uso de tejidos biológicos y mallas sintéticas en uroginecología y cirugía reparadora de la pelvis

Raymond R. Rackley, MD Co-Head, Section of Female Urology and Voiding Dysfunction, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Terapia de neuromodulación sacra

Feza H. Remzi, MD Colorectal Surgeon, Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Prolapso rectal

Holly E. Richter, PhD, MD Associate Professor, Department of Medical and Surgical Gynecology, University of Alabama–Birmingham Medical Center, Birmingham, Alabama

Incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de órganos pélvicos: tratamiento conservador

Baha M. Sibai, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio

El aparato urinario en el embarazo

Tristi W. Muir, MD Assistant Professor, Section of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Scott & White Clinic, Temple, Texas

Tratamiento quirúrgico del rectocele y los defectos perineales

Edward R. Newton, MD Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, East Carolina University, Greenville, North Carolina

El aparato urinario en el embarazo

Victor W. Nitti, MD Associate Professor and Vice Chairman, Director of Residency Training, Department of Urology, New York University School of Medicine, Nueva York

Disfunción miccional y retención urinaria

William Andre Silva, MD Pacific Northwest Gynecology, Federal Way, Washington

Intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal

Andrew M. Steele, MD Department of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri

Casos clínicos con comentarios de expertos

Kevin J. Stepp, MD Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio

Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico

Ingrid Nygaard, MD, MS

Carmen J. Sultana, MD

Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Utah, Salt Lake City, Utah

Assistant Professor, Thomas Jefferson Medical College, Filadelfia, Pennsylvania

Obstetricia y trastornos del suelo pélvico

Drenaje vesical y métodos de protección urinaria

Índice Autores

IX

Anthony P. Tizzano, MD

Michael P. Aronson, MD, Worcester, Massachusetts

Wooster Clinic, Wooster, Ohio

Matthew D. Barber, MD, Cleveland, Ohio

Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

Alfred E. Bent, MD, Halifax, Canadá

Sandip P. Vasavada, MD

Linda Brubaker, MD, Chicago, Illinois

Co-Head, Section of Female Urology and Voiding Dysfunction, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Richard C. Bump, MD, Indianapolis, Indiana

Divertículos uretrales

Susan M. Congilosi, MD, Minneapolis, Minnesota

Mark D. Walters, MD

Jeffrey L. Cornella, MD, Scottsdale, Arizona

Head, Section of General Gynecology, Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Patrick J. Culligan, MD, Morristown, Nueva Jersey

Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico; Neurofisiología y farmacología de las vías urinarias inferiores; Descripción y clasificación de la disfunción de las vías urinarias inferiores y el prolapso de órganos pélvicos; Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso: anamnesis, exploración física y pruebas de realización en la consulta; Estudios radiológicos de las vías urinarias inferiores y el suelo pélvico; Fisiopatología de la incontinencia urinaria; Operaciones retropúbicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo; Intervenciones de cabestrillo en la incontinencia urinaria de esfuerzo; Corrección quirúrgica del prolapso de la pared vaginal anterior; Tratamiento quirúrgico del prolapso de la cúpula vaginal y el enterocele; Casos clínicos con comentarios de expertos

Anne M. Weber, MD Pelvic Floor Disorders Program, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

Epidemiología y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico

James L. Whiteside, MD Assistant Professor, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Dartmouth Medical School, Lebanon, New Hampshire

Fisiopatología de la incontinencia urinaria; Efectos del cáncer ginecológico sobre la función de las vías urinarias inferiores

Geoffrey W. Cundiff, MD, Vancouver, B.C., Canadá Peter L. Dwyer, MD, Melbourne, Australia Stephen P. Emery, MD, Pittsburgh, Pennsylvania John B. Gebhart, MD, Rochester, Minnesota Howard B. Goldman, MD, Cleveland, Ohio Cheryl B. Iglesia, MD, Washington, DC Lisa C. Labin, MD, Worcester, Massachusetts Fah Che Leong, MD, St. Louis, Missouri Christopher F. Maher, MD, Brisbane, Australia Mary T. McLennan, St. Louis, Missouri G. Rodney Meeks, MD, Jackson, Mississippi John R. Miklos, MD, Atlanta, Georgia Ingrid Nygaard, MD, Salt Lake City, Utah Rachel Pauls, MD, Cincinnati, Ohio Rebecca G. Rogers, MD, Albuquerque, Nuevo México

Kristene E. Whitmore, MD

Carlos J. Sarsotti, MD, Buenos Aires, Argentina

Clinical Associate Professor, Department of Urology, Drexel University, Director, Pelvic and Sexual Health Institute, Graduate Hospital, Filadelfia, Pennsylvania

Bobby Shull, MD, Temple, Texas

Síndromes dolorosos vesicales

Andrew C. Steele, MD, St. Louis, Missouri James P. Theofrastous, MD, Asheville, North

Massarat Zutshi, MD

Carolina

Clinical Associate, Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Paul K. Tulikangas, MD, Hartford, Connecticut

Incontinencia fecal Manifestamos nuestro especial agradecimiento a los médicos siguientes, a quienes consideramos verdaderos expertos en los campos de la uroginecología/cirugía reparadora de la pelvis, la urología y la cirugía colorrectal; ellos revisaron los casos clínicos del capítulo 40 y aportaron sus opiniones:

Sandip P. Vasavada, MD, Cleveland, Ohio Brett J. Vassallo, MD, Park Ridge, Illinois Anthony G. Visco, MD, Chapel Hill, North Carolina Andrew J. Walter, MD, Sacramento, California

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Índice

XI

Prólogo Durante los últimos 30 años, el tratamiento de los trastornos del suelo pélvico ha adquirido una importancia cada vez mayor para los ginecólogos, urólogos y cirujanos colorrectales. Se han fundado organizaciones como la American Urogynecologic Society y la Society of Gynecologic Surgeons con el fin de crear un entorno más estructurado para que médicos, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios compartan sus experiencias en la asistencia de mujeres con trastornos del suelo pélvico. A escala internacional, organizaciones como la International Continence Society y la International Urogynecologic Association han proporcionado un foro de debate semejante a médicos de todo el mundo. Los Dres. Mark Walters y Mickey Karram son líderes en su campo que han merecido el reconocimiento nacional e internacional por sus contribuciones a la asistencia de las pacientes, la formación y la investigación. Su libro, Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis, constituye una referencia de valor incalculable para médicos de todo el mundo. En esta 3.ª edición, los Dres. Walters y Karram han reunido a un equipo multidisciplinario de autores que abarcan todas las especialidades quirúrgicas que intervienen en la asistencia de las mujeres con trastornos del suelo pélvico. Todos los autores están personalmente comprometidos en alcanzar la excelencia en la asistencia de las pacientes, la formación y la investigación. Muchos de los líderes actuales y futuros en nuestra disciplina se han formado bajo la tutela de estos hombres y mujeres. La presente edición ha sido actualizada e incluye secciones acerca del uso de materiales y mallas en cirugía reconstructiva o sobre el

papel de la neuromodulación en los trastornos del suelo pélvico, así como un capítulo dedicado al análisis de resultados y a la evaluación de medidas de la calidad de vida y de la investigación. Personalmente, creo que este texto no sólo resultará útil en la asistencia de mis propias pacientes, sino también en la formación de residentes, becarios y médicos. La sección de casos clínicos con comentarios de expertos es especialmente útil debido a su relevancia clínica. Los Dres. Walters y Steele han reunido a un grupo de expertos de gran prestigio que ofrecen sus opiniones acerca del tratamiento de problemas con los que es habitual enfrentarse en la práctica diaria. Creo que la organización del material es muy satisfactoria, ya que comienza con un resumen de la historia del tema que se va a tratar, seguido de una exposición de la fisiopatología, la evaluación clínica y las opciones de tratamiento con que cuentan nuestras pacientes. La inclusión de una exposición sobre métodos de investigación resulta oportuna y adecuada. Tengo la esperanza de que, en el futuro, los investigadores cuenten con conocimientos suficientes acerca de la fisiopatología de los trastornos del suelo pélvico para que sea posible añadir un capítulo dedicado a las estrategias de prevención. Dado que los Dres. Walters y Karram y los autores que han colaborado con ellos siguen formando a futuros clínicos y científicos, la prevención constituye un objetivo realista. BOB L. SHULL, M.D. Professor of Obstetrics and Gynecology, Scott & White Clinic and Hospital

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Índice

XIII

Prefacio A medida que la población vive más tiempo y disfruta de mejor salud, va aumentando la prevalencia de diversos trastornos del suelo pélvico. La expresión trastornos del suelo pélvico engloba una amplia gama de procesos clínicos interrelacionados que comprenden la incontinencia urinaria, el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia fecal, las anomalías sensitivas y de vaciamiento de las vías urinarias inferiores, la disfunción defecatoria y la disfunción sexual. Más de la mitad de las mujeres experimentan uno o más de estos trastornos en algún momento de su vida, y una de cada nueve se someterá a una intervención quirúrgica por anomalías del suelo pélvico a los 80 años de edad. Los análisis económicos permiten calcular que, sólo en Estados Unidos, el coste anual total de la incontinencia urinaria asciende a 19.500 millones de dólares. Aparte de los costes económicos y la carga sanitaria general, los trastornos del suelo pélvico generan unos costes psicosociales importantes y pueden tener consecuencias profundas sobre la calidad de vida de las personas. Las mujeres quieren y pueden mantenerse activas durante más tiempo y no desean tolerar la inferior calidad de vida que acompaña a estas afecciones. Esto hace que un número cada vez mayor de mujeres, por lo demás sanas, soliciten consulta médica por diversos trastornos del suelo pélvico. Se calcula que el crecimiento y la demanda de servicios dedicados a la asistencia de las mujeres con trastornos del suelo pélvico aumentarán al doble del ritmo de crecimiento de la población durante los próximos 30 años. El interés internacional en las enfermedades de las mujeres y las personas de edad avanzada en general ha contribuido a incrementar la conciencia sobre la elevada prevalencia de incontinencia urinaria y fecal en la población femenina. El National Institute on Aging y la Office of Medical Application of Research de los National Institutes of Health, junto con otras organizaciones, han elaborado directrices de tratamiento clínico. Esto se siguió de un incremento de los fondos de investigación nacionales; actualmente se están publicando de forma paulatina los datos de investigación y artículos resultantes. Las características demográficas de la incontinencia también han estimulado el interés de las empresas, de modo que se han desarrollado o están desarrollándose muchos nuevos fármacos, productos y dispositivos quirúrgicos destinados a evaluar y tratar los trastornos del suelo pélvico. La reciente popularidad y mayor circulación de revistas como International Urogynecology Journal (Springer Publishing) y Neurourology and Urodynamics (Wiley Publishing) subrayan el aumento del interés al respecto entre clínicos e investigadores. Asimismo, el crecimiento del número de miembros y de la asistencia a los congresos anuales de la American Urogynecology

Society (AUGS), la International Continence Society (ICS) y la International Urogynecology Association (IUGA) son pruebas de la popularidad de esta especialidad. La First International Consultation on Incontinence celebrada en 1998 en Mónaco puso de relieve la grave situación en que se encuentran los cerca de 200 millones de personas que sufren incontinencia urinaria en todo el mundo. La Third Consultation on Incontinence reunió, en junio de 2004, a un grupo internacional de unas 200 personas procedentes de una amplia gama de profesiones y especialidades. Los diversos subcomités abordaron todos los problemas básicos y clínicos de los trastornos del suelo pélvico, y los resultados fueron objeto de una publicación exhaustiva. Entre los médicos generales en ejercicio y los residentes en obstetricia y ginecología sigue habiendo una necesidad generalizada de educación y formación en uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. Se necesitan más médicos con experiencia en uroginecología y cirugía vaginal y laparoscópica que hagan frente al volumen cada vez mayor de pacientes y satisfagan las necesidades de formación adicionales dentro de esta especialidad. Durante el último decenio, la especialidad de la uroginecología, actualmente denominada medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina, ha pasado a constituir una cuarta subespecialidad autorizada por el American Board of Obstetrics and Gynecology. Las becas formales de ampliación de estudios de 3 años existentes se ajustan al resto de subespecialidades y permiten una formación e investigación avanzada. La presente edición actualizada de Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis representa un intento de abordar las necesidades educativas de los médicos y profesionales que muestran interés en los trastornos del suelo pélvico femenino y sirve como texto de referencia esencial en uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. Pretende ser un tratado completo, con orientación clínica, acerca de nuestra subespecialidad. Creemos que esta materia engloba fundamentalmente tres temas principales: incontinencia urinaria y disfunción miccional femenina, prolapso de órganos pélvicos y trastornos de la defecación. Este libro se ha dividido en 9 secciones. El capítulo 1 es nuevo; en él se repasan los hitos históricos en la cirugía pélvica y la urología femenina. En los capítulos 2 a 5 se describen en detalle los principios y temas básicos necesarios para entender y tratar los trastornos de las vías urinarias inferiores y el suelo pélvico. En los capítulos 6 a 11 se explican conceptos básicos y avanzados relacionados con la evaluación de las vías urinarias inferiores y los trastornos del suelo pélvico en las mujeres. En los capítulos 12 a 23 se presentan directrices terapéuticas relativas a mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de órganos pélvicos. En los capítulos 24 a 27 se abordan los trastornos

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Índice de capítulos Prefacio

de la defecación. En los capítulos 28 a 31 se tratan los temas de la vejiga hiperactiva y los trastornos miccionales dolorosos e irritativos, así como la lista, cada vez mayor, de tratamientos innovadores. En los capítulos 32 a 38 se exponen procesos específicos y temas especiales con los que se enfrentan en ocasiones los médicos que tratan a pacientes con trastornos del suelo pélvico. El capítulo 39, que constituye una sección nueva, repasa los métodos de investigación importantes en relación con el análisis de resultados y con medidas de calidad de vida en la investigación del suelo pélvico. Por último, haciendo uso de un formato innovador que goza de gran popularidad, en el capítulo 40 se presenta una serie de 19 casos interesantes y difíciles, con opiniones de expertos internacionales en uroginecología, urología, cirugía colorrectal y obstetricia. Esta 3.ª edición se ha ampliado con el fin de incluir hitos históricos, estudios neurofisiológicos e información más completa acerca de la terapia de neuromodulación, la información más reciente sobre el uso de prótesis biológicas y sintéticas en cirugía uroginecoló-

gica y reconstructiva de la pelvis, así como conceptos importantes que tienen que ver con los métodos de investigación relacionados con el suelo pélvico. Dado que la mejor forma de tratar la incontinencia femenina es seguir un abordaje multidisciplinario, varios reconocidos expertos en urología, medicina maternofetal y cirugía colorrectal han escrito capítulos relacionados con sus áreas de especialización respectivas. Se han conservado algunos de los dibujos originales de las ediciones primera y segunda, pero se han añadido un número importante de dibujos anatómicos y quirúrgicos nuevos. Confiamos en que este libro satisfaga las necesidades de formación de los residentes en obstetricia y ginecología, urología y otras especialidades, y que lo puedan utilizar becarios en medicina y cirugía reparadora de la pelvis femenina y urología femenina como texto de referencia. También tenemos la esperanza de que los médicos generales y uroginecólogos lo consideren interesante y útil en sus esfuerzos por ofrecer una mejor asistencia a las pacientes.

Para Ginny, por los más de 20 años de amor y amistad, y a mis hijos, Samantha, Max y Zoe, que siguen haciendo que me sienta orgulloso. Mark D. Walters En memoria de mi madre, Mary Karram, por su amor, amabilidad y apoyo desinteresado. A mi padre, Mike Karram, Sr., por inculcarme los valores de la educación, la disciplina y el trabajo duro. Mickey M. Karram

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Índice de capítulos

Agradecimientos Deseamos reconocer el trabajo indispensable y ejemplar de Beth Dobish y Rose Sirks por el enorme volumen de tareas administrativas y trabajo de transcripción que ha supuesto este libro, así como de Joe Chovin, de Cincinnati, y Ross Papalardo, de la Cleveland Clinic, por la elaboración de unos dibujos quirúrgicos, anatómicos y urodinámicos especialmente claros. También manifestamos de nuevo nuestro agradecimiento a la Dra. Anne M. Weber por la valiosa revisión científica de nuestro manuscrito.

Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

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Anthony P. Tizzano

A HOMBROS DE GIGANTES: UNA INTRODUCCIÓN 3 GINECOLOGÍA EN LA ANTIGÜEDAD: DEL PAPIRO EBERS AL SIGLO V 3 MEDICINA MEDIEVAL: LA EDAD DE LA FE (DE 476 D. C. A 1453) 5 EL RENACIMIENTO: DE 1453 A 1600 5 EL SIGLO XVII: ACLARACIÓN DE LA ANATOMÍA, EMBRIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA 5 EL SIGLO XVIII: LO ANTIGUO FRENTE A LO NUEVO 5 EL SIGLO XIX ANTES DE LA EDAD ASÉPTICA: EL ASCENSO DE LA GINECOLOGÍA 7 MEDIADOS DEL SIGLO XIX: EL NACIMIENTO DE LA CIRUGÍA ASÉPTICA 8 EL SIGLO XX: LA EVOLUCIÓN DE UNA SUBESPECIALIDAD 11

los doctores Thomas Baskett, James V. Ricci y, especialmente, Harold Speert, cuya investigación extensa sobre el tema hizo posible este capítulo.

GINECOLOGÍA EN LA ANTIGÜEDAD La ginecología en la Antigüedad tiene sus raíces en el Papiro Ebers (1500 a. C.), en el que se representaba el útero como un animal errante, normalmente una tortuga, un tritón o un cocodrilo, capaz de moverse en el interior de su huésped. Hipócrates perpetuó este concepto «animal», al afirmar que el útero se tornaba «salvaje» con frecuencia cuando se veía privado del se-

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A HOMBROS DE GIGANTES Desde los albores de la historia médica documentada, los médicos se han enfrentado a los problemas del prolapso de órganos pélvicos (fig. 1-1), la incontinencia urinaria y las fístulas vesicovaginales. El conocimiento insuficiente de la anatomía pélvica supuso un lastre para los médicos antes del siglo XIX. La ignorancia de la asepsia, la ausencia de anestesia, los materiales de sutura defectuosos, la instrumentación inadecuada y la exposición subóptima retrasaron la obtención de éxitos sistemáticos hasta mediados del siglo XIX. La evolución de la cirugía pélvica entre la edad hipocrática y el período antiséptico resulta fascinante, con teorías originales que en ocasiones cayeron en desgracia, sólo para resurgir y ser popularizadas por generaciones posteriores. Igual de fascinante es el desarrollo de una amplia gama de instrumental y materiales innovadores que con frecuencia han corrido paralelos a muchos avances quirúrgicos. Este capítulo pretende recordar los hitos que se produjeron en momentos determinados y rendir homenaje a los pioneros que contribuyeron a crear una especialidad y sobre cuyos hombros nos apoyamos. En la tabla 1-1 se recoge una selección del autor de los hitos más importantes en nuestra especialidad hasta 1961. Hay que tener en cuenta que este capítulo hace hincapié en las contribuciones norteamericanas y los hitos que influyeron en el pensamiento contemporáneo, la asistencia de las pacientes y las prácticas quirúrgicas. Manifiesto mi agradecimiento por el trabajo de

Figura 1-1 ■ Grabado en madera del siglo XVI en el que se representa la exploración de mujeres con prolapso uterino. (De Stromayr C. Die Handschrift des Schnitt-und Augenarzles Caspar Stromayr, Lindau Munscript, 1559.)

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Parte 1

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Historia

Tabla 1-1 Cronología de los hitos relacionados con la cirugía pélvica y la urología femenina Segunda mitad del siglo I d. C. Primera descripción adecuada del útero humano por parte de Sorano (De Morbis Mulierum) 1561 Primera descripción exacta de la trompa uterina humana. Observationes Anatomicae de Gabriel Falloppio 1672 Primera explicación exacta de los órganos reproductores femeninos y los folículos ováricos («folículos de De Graaf»). De Mulierum Organis Generationi Inservientibus de Regnier De Graaf 1677 Descripción de las glándulas vulvovaginales, «glándulas de Bartholin». De Ovariis Mulierum de Caspar Bartholin 1691 Descripción del conducto inguinal femenino. Adenographia de Anton Nuck 1705 François Poupart describe el ligamento inguinal y su función 1727 Jacques Garengeot modifica un espéculo trivalva para diferenciar mejor las «hernias vaginales» durante la exploración pélvica 1737 Descripción del peritoneo y el fondo de saco rectouterino posterior. A Description of the Peritoneum de James Douglas 1759 Descripción del mesonefros embrionario o «cuerpo y conducto de Wolff». Theoria Generationis de Caspar Fredrich Wolff 1774 William Hunter completa su monumental trabajo, Anatomy of the Gravid Uterus, que sigue siendo el trabajo sobre la anatomía uterina de mayor calidad publicado hasta ahora 1801 Joseph Claude Récamier populariza el uso de un espéculo vaginal tubular para tratar las úlceras e infecciones de la vagina y el cuello uterino 1803 Pieter Camper describe la capa superficial de la fascia abdominal 1804 Astley Paston Cooper describe el revestimiento ligamentoso del pubis y su condensación por encima de la línea ileopectínea conforme se extiende desde el pubis hacia fuera 1805 Philipp Bozzini introduce su lichtleiter (conductor de luz), el primer endoscopio 1809 Ephraim McDowell practica una ovariotomía 1813 Conrad Johann Martin Langenbeck lleva a cabo la primera histerectomía vaginal planificada y satisfactoria 1825 Marie Anne Victorie Boivin inventa el espéculo vaginal bivalva 1836 Charles Pierre Denonvilliers describe la fascia rectovesical 1838 John Peter Mettauer emplea suturas de plomo para realizar la primera corrección quirúrgica de una fístula vesicovaginal en Estados Unidos 1849 Anders Adolf Retzius describe el espacio prevesical 1852 James Marion Sims describe su posición genupectoral de las pacientes para la reparación de fístulas vesicovaginales 1860 Hugh Lenox Hodge detalla el uso de su pesario para corregir un desplazamiento uterino 1877 Léon Le Fort describe su método de colpocleisis parcial como un método sencillo y seguro de tratamiento del prolapso uterino 1877 Max Nitze introduce un cistoscopio con iluminación eléctrica 1878 T. W. Graves diseña un espéculo que combina características de los espéculos bivalva y de Sims 1879 Alfred Hegar introduce su dilatador cervical metálico para sustituir las laminarias 1890 Friedrich Trendelenburg describe su técnica de colocación de las pacientes para facilitar un abordaje transvesical en la reparación de fístulas vesicovaginales 1893 Howard Atwood Kelly inventa el cistoscopio de aire para inspeccionar la vejiga e identificar y sondar los uréteres 1895 Alwin Mackenrodt ofrece una descripción exhaustiva y exacta del tejido conjuntivo pélvico y su correlación con el prolapso pélvico 1898 Ernst Wertheim practica una histerectomía radical para tratar el cáncer de cuello uterino 1899 Thomas James Watkins realiza una operación de «interposición» para tratar el prolapso uterino acompañado de cistocele. De este modo, se lleva el útero hacia delante a través de una incisión de colpotomía anterior y se sutura bajo la pared vaginal anterior, con fijación posterior del cuello uterino. El útero en anteversión importante gira básicamente sobre unos ligamentos anchos retorcidos, lo que genera fuerzas antagonistas, de modo que cualquier descenso de la vejiga incrementa el desplazamiento anterior del útero y cualquier prolapso del útero eleva el cistocele 1900 David Todd Gilliam describe su método de ventrosuspensión uterina, según el cual ligaba la porción proximal del ligamento redondo y lo fijaba a la vaina anterior del músculo recto del abdomen lateralmente a este músculo 1900 Hermann Johannes Pfannenstiel introduce una incisión transversa en caso de laparotomía 1901 Alfred Ernest Maylard aconseja la sección oblicua de los músculos rectos del abdomen para mejorar la exposición 1901 John Clarence Webster y John Baldy introducen su técnica de suspensión para corregir la retroversión uterina, según la cual se lleva la porción proximal del ligamento redondo bajo una apertura practicada por debajo del ligamento uteroovárico y, en último término, se fija inmediatamente por encima del ligamento uterosacro 1909 George Reeves White comprueba que determinados casos de cistocele se deben a defectos paravaginales laterales y que, por tanto, podrían repararse mediante una reconexión de la vagina a la «línea blanca» de la fascia pélvica 1910 Max Montgomery Madlener introduce una técnica de esterilización femenina popular utilizando únicamente una ligadura de las trompas uterinas 1911 Max Brödel se convierte en jefe del primer Departamento de Ilustración Médica de todo el mundo, en la Johns Hopkins University 1912 Alexis Victor Moschcowitz describe el paso de suturas de seda alrededor del fondo de saco de Douglas para prevenir el prolapso del recto 1913 Howard Atwood Kelly describe la sutura con plicatura de Kelly, una sutura en colchonero horizontal colocada en la unión uretrovesical para plegar la fascia pubocervical y «volver a unir el músculo esfinteriano» 1914 Wilhelm Latzko describe una técnica de cierre vaginal de fístulas vesicovaginales tras una histerectomía 1915 Arnold Sturmdorf introduce su técnica de traqueloplastia 1917 W. Stoeckel es el primero en combinar con éxito un cabestrillo fascial y una plicatura esfinteriana para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo 1929 Ralph Hayward Pomeroy idea un método de esterilización femenina que consiste en ligadura y resección de las trompas uterinas 1940 Noble Sproat Heaney describe su técnica de histerectomía vaginal utilizando una pinza, un portaagujas y un retractor de diseño propio. Su método de cierre del muñón vaginal que incorpora peritoneo, vasos y ligamentos se conoce como «sutura de Heaney» 1941 Leonid Sergius Cherney propone una incisión transversa baja del abdomen modificada, en la que se secciona el músculo recto del abdomen en su inserción en el pubis para lograr un mejor acceso al espacio de Retzius 1941 Raoul Palmer populariza el uso del laparoscopio en ginecología 1942 Albert H. Aldridge describe el trasplante de fascia del músculo recto del abdomen como cabestrillo para aliviar la incontinencia urinaria de esfuerzo 1946 Richard W. TeLinde sigue el legado de Johns Hopkins en ginecología con la introducción de su texto, Operative Gynecology 1948 Arnold Henry Kegel describe sus ejercicios de resistencia progresiva para favorecer la restauración funcional del suelo pélvico y los músculos del periné 1949 Victor Marshall, con Marchetti y Krantz, describen la suspensión vesicouretral retropúbica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo 1957 Milton L. McCall describe su culdoplastia posterior para prevenir o tratar la formación de enteroceles en caso de histerectomía vaginal 1961 John Christopher Burch introduce su método de fijación uretrovaginal para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo

Capítulo 1

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Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

men masculino. Ofreció la primera descripción de un pesario, al utilizar una granada para reducir el prolapso uterino y sondas fabricadas de estaño y plomo para irrigar y vaciar el útero. La doctrina de las siete células de la era cristiana sustituyó al concepto «animal»; según esta doctrina, la cavidad uterina se representaba dividida en siete compartimentos, de modo que los embriones masculinos se desarrollaban a la derecha, los femeninos a la izquierda y los hermafroditas en el centro. Ideas parecidas siguieron siendo populares hasta la Edad Media. A Sorano de Éfeso (98 a 138 d. C.) se le considera normalmente la autoridad ginecológica más destacada de la Antigüedad. Describió el útero basándose en disecciones humanas y practicó una histerectomía por prolapso uterino. Sus escritos constituyeron el fundamento de los textos ginecológicos hasta el siglo XVII. Los antiguos utilizaban instrumentos fabricados de estaño, hierro, acero, plomo, cobre, bronce, madera y cuernos. Es probable que los de hierro y acero fueran bastante populares, aunque muy pocos han sobrevivido a la oxidación de más de dos milenios. En Pompeya se desenterraron ins-trumentos ginecológicos del siglo I a. C., entre ellos fórceps, sondas, escalpelos, así como espéculos vaginales macizos de dos, tres y cuatro valvas.

MEDICINA MEDIEVAL Con frecuencia se hace referencia al período medieval (Edad Media) (476 a 1453 d. C.), desde la caída de Roma hasta los godos, pasando por la caída de Constantinopla y los otomanos, como Edad de la fe o Era de la medicina monástica, momento en que la confianza en los individuos se vio sustituida por la confianza divina. En consecuencia, san Benedicto, fundador de la orden benedictina, animaba a sus monjes a atender a los enfermos, pero prohibía cualquier estudio formal de la medicina. La lucha contra la lepra, la peste y la prostitución constituía el centro del día y se agregó poco al fondo de conocimientos médicos. Rara vez se practicó cirugía durante este período y la mayor parte de los médicos eran itinerantes; en muchos casos, curanderos y charlatanes.

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EL RENACIMIENTO El período del Renacimiento se caracterizó por el resurgimiento del individualismo y la revocación de la prohibición de la autoridad. El nacimiento de las universidades, la prensa escrita y la consiguiente aparición de la autoformación elevaron la medicina al siguiente nivel y aportaron un conocimiento más claro de la anatomía femenina. Leonardo da Vinci (1452-1519), fundador de la anatomía iconográfica y fisiológica, sentó las bases de la ilustración anatómica moderna. Sus ilustraciones de la anatomía pélvica femenina representan las primeras descripciones exactas del feto dentro del útero. Desafortunadamente, sólo unos pocos contemporáneos suyos vieron sus dibujos y no se publicaron hasta finales del siglo XIX. La primera comunicación autentificada de una histerectomía vaginal la realizó en 1521 Giacomo Berengario Da Capri (14701550). Describió dos casos: una la practicó él en 1507 y la otra la efectuó su padre. Ambrose Paré (1510-1590), un afamado cirujano militar de este período, fue el primero en introducir ligaduras vasculares para lograr la hemostasia en lugar del cauterio. Sin embargo, el uso de las ligaduras no se popularizó hasta que Baron Joseph Lister (1827-1912), un cirujano británico, introdujo una sutura aséptica más duradera a mediados del siglo XIX.

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Andrés Vesalio (1514-1564) encargó a Jan Stefan van Kalkar la realización de las ilustraciones anatómicas más famosas de todos los tiempos, que revolucionaron la ciencia de la anatomía y la manera en que se enseñaba. Fue uno de los primeros en poner en duda acertadamente las enseñanzas de Galeno (médico de la antigua Grecia) y afirmó que el médico debía realizar disecciones de cadáveres directamente para aprender el arte. De este modo, Vesalio hizo de la disección humana una profesión viable y respetable. Sus ilustraciones aportaron una descripción exacta de todo el aparato genitourinario femenino y su vasculatura, y representó por primera vez la vena ovárica izquierda entrando en la vena renal izquierda. Uno de los alumnos destacados de Vesalio fue Gabriel Falloppio (1523-1562), quien efectuó la primera descripción exacta de la trompa uterina humana y describió el clítoris como una estructura vasomuscular. Otro alumno fue Mateo Colombo (1484-1559), al que se le reconoce el mérito de ser el primero en utilizar el término labios, a los que consideraba esenciales en la protección del útero del polvo, el frío y el aire. Por último, su estudiante Bartolomeo Eustachio (1520-1574) aportó la primera descripción exacta de la cavidad uterina y el conducto cervical. Entre las crónicas más minuciosas de la cirugía ginecológica del siglo XVI figura Practica Copiosa de Caspar Stromayr, que contiene acuarelas de perfecta ejecución en las que se representaban enfermedades de las mujeres. Incluye ilustraciones de la exploración del prolapso uterino y la colocación de un pesario constituido por una esponja unida por hilo de bramante, sellado con cera y bañado en mantequilla (figs. 1-2 y 1-3). A pesar de los numerosos avances relacionados con la anatomía pélvica que tuvieron lugar durante el Renacimiento, el abordaje de la mayor parte de los problemas ginecológicos se modificó muy poco con respecto a lo que era popular durante el período clásico.

EL SIGLO XVII Durante todo el siglo XVII se aclararon las teorías relativas a la fisiología, la generación y la anatomía. Regnier de Graaf (1641-1673) describió los folículos ováricos y fibromas uterinos y ofreció la primera explicación exacta de la morfología macroscópica, las relaciones anatómicas y la función del ovario. La cirugía pélvica y los instrumentos de la época se encuentran muy bien representados en los grabados de Johannes Scultetus (1595-1645) que aparecen en su Armamentarium Chirurgicum. Fue el primero en utilizar una serie de ilustraciones para ofrecer una explicación paso a paso de intervenciones quirúrgicas (fig. 1-4). Algunos ejemplos son el tratamiento del himen imperforado, hematocolpos e hipertrofia de clítoris y el uso de una sujeción en «T» después de cirugía vaginal.

EL SIGLO XVIII El conflicto constante que tuvo lugar entre ideas antiguas y nuevas sería la mejor forma de definir el siglo XVIII. Como tal, se produjeron relativamente pocos avances en la medicina, mientras que se realizaron numerosas contribuciones destacadas en los campos de la filosofía natural, entre ellos la microscopia, la física y la biología. Durante este siglo, la cirugía comenzó a crecer por encima de la destreza de un cirujano individual con la creación de sociedades quirúrgicas y la publicación de diversas revistas médicas. No obstante, los médicos siguieron siendo objeto de un análisis público minucioso a manos de caricaturistas médicos populares,

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Parte 1

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Historia

Figura 1-4 ■ Grabado en madera del siglo XVII en el que se representa la incisión y drenaje de un hematocolpos. (De Schultes J. Armamentarium Chirurgicum. Ulmae Suevorum, Balthasari, 1655.)

Figura 1-2 ■ Grabado en madera del siglo XVI en el que se representa la colocación de un pesario para tratar un prolapso uterino. (De Stromayr C. Die Handschrift des Schnitt-und Augenarzles Caspar Stromayr, Lindau Munscript, 1559.)

Figura 1-3 ■ Grabado en madera del siglo XVI en el que se representa un pesario fabricado a partir de una esponja, unida por hilo de bramante, cubierta de cera y bañada en mantequilla antes de su colocación. (De Stromayr C. Die Handschrift des Schnitt-und Augenarzles Caspar Stromayr, Lindau Munscript, 1559.)

como Thomas Rowlandson. Se efectuaron numerosas contribuciones sobresalientes dirigidas al conocimiento de la anatomía pélvica. En 1730, James Douglas ofreció la primera descripción convincente del peritoneo que contribuyó a preparar el terreno para la cirugía retroperitoneal y la disminución concomitante de la peritonitis que lastraba habitualmente las intervenciones abdominales durante esa época. Más adelante, en 1774, William Hunter (1718-1783) finalizó su monumental trabajo, Anatomy of the Gravid Uterus (Anatomía del útero grávido). Gracias al talento artístico de Jan van Rymsdyk, muchos consideran que este trabajo es el atlas anatómico más hermoso jamás producido, incluido Choulant (1791-1861), quien lo describió como «exacto desde el punto de vista anatómico y perfecto desde el artístico». Los espéculos vaginales siguieron evolucionando con la modificación que, en 1727, efectuó René-Jacques-Croissant de Garengeot (1688-1759), quien ideó palas con una superficie claramente cóncava. Garengeot utilizaba el espéculo en exploraciones vaginales y para diferenciar las diversas «hernias vaginales» (presumiblemente, cistocele y rectocele) (fig. 1-5) (Ricci, 1948-1949).

Figura 1-5 ■ Espéculo vaginal del siglo diversas «hernias vaginales».

XVIII

utilizado para diferenciar las

Capítulo 1

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Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

EL SIGLO XIX ANTES DE LA EDAD ASÉPTICA

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Antes del siglo XIX, los intentos quirúrgicos de tratar el prolapso uterino y las enfermedades del cuello uterino se limitaban, en su mayor parte, a la amputación del cuello. En 1813, Conrad Langenbeck (1776-1851) practicó la primera histerectomía vaginal planificada y satisfactoria. Además, la realizó solo y sin las ventajas de la anestesia. «En un momento dado, Langenbeck se encontró apretando la zona sangrante con una mano y sosteniendo un extremo de la ligadura con los dientes mientras anudaba el otro extremo con la mano derecha» (Baskett, 1996). Todo lo que se cita a continuación sucedió en Norteamérica durante la primera mitad del siglo XIX, antes de la edad aséptica: Ephraim McDowell practicó una ovariotomía en 1809; William Dewees publicó el primer tratado norteamericano sobre ginecología en 1826, y James Marion Sims (fig. 1-6) describió el tratamiento de las fístulas vesicovaginales en 1838. En la primera operación con éxito por una fístula vesicovaginal se utilizó una sutura de plomo y se cree que la llevó a cabo John Peter Mettauer (1787-1875), un ginecólogo de Virginia, en agosto de 1838. Sin embargo, el primer caso publicado de un resultado aceptable no apareció hasta un año después, cuando George Hayward, ignorando el éxito de Mettauer y utilizando seda en su reparación, efectuó ocho operaciones, que sólo resultaron en dos curaciones, en el Massachusetts General Hospital. A Mettauer también se le reconoce el mérito de introducir la sutura metálica y un catéter de retención. Los instrumentos quirúrgicos fabricados durante la era preaséptica, que concluyó finalmente en torno a 1890, no tenían nada de extraordinario en cuanto a variedad y belleza. «Los instrumentos quirúrgicos elaborados antes de 1890 respetaban normas

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de fabricación, ajuste, acabado y arte global, que más adelante se sacrificaron en aras de la producción de instrumentos asépticos. Asimismo, los instrumentos del período anterior incorporaban con frecuencia materiales raros y de hermoso diseño, tales como ébano, concha de tortuga, marfil, ágata, oro y plata» (Edmonson, 1997). Entre los ejemplos más destacados se encontraba el espéculo vaginal que, según lo descrito por Ricci (1948-1949), siguió evolucionando con, literalmente, centenares de modificaciones por parte de inventores en un intento de incrementar la exposición. Charriere introdujo una forma novedosa diseñada para uso en forma de un espéculo con dos, tres o cuatro valvas (fig. 1-7) en 1838. El diseño en «pico de pato» más familiar utilizado por los clínicos de hoy en día fue introducido inicialmente por Edward Gabriel Cusco en 1870. Sin embargo, el espéculo más popular de uso actual lo diseñó T. W. Graves, un médico general de Massachusetts, y fue introducido hace más de un siglo, en 1878. En 1845, Sims emprendió varios experimentos quirúrgicos en sus ya legendarias esclavas Anarcha, Betsy y Lucy que sufrían fístulas vesicovaginales. Después de casi cuarenta intentos infructuosos de reparación de las fístulas, durante el transcurso de 6 años, Sims logró tener éxito. Su triunfo obedeció, en parte, al uso de suturas de plata, así como a la exposición que le permitió un espéculo de diseño propio y que utilizaba con la paciente en posición genupectoral. Sims describió su técnica de forma original en enero de 1852 y, posteriormente, de una manera más formal en Silver Sutures in Surgery, el discurso que pronunció en 1857 ante la New York Academy of Medicine. Como hombre poco modesto que era, Sims afirmó: «La plata, como sutura, representa el mayor logro quirúrgico del siglo». En una narración posterior, Sims describió los acontecimientos que rodearon su concepción de la «posición genupectoral de Sims» (fig. 1-8): «Pletórico de ideas, corrí a casa y coloqué a la paciente (con la fístula vesicovaginal) en la posición descrita, con un ayudante a cada lado para elevar y retraer las nalgas. No puedo, ni resulta necesario, describir mis emociones cuando el aire entró con rapidez y dilató la vagina hasta su capacidad máxima, lo que permitió, por vez primera, que un hombre mortal observara su superficie íntegra de un vistazo. Con este destello súbito de luz, y al observar la abertura fistulosa con sus relaciones oportunas, me acudieron a la mente todos los principios de la operación. De este modo, en un momento, en un abrir y cerrar de ojos, mi alma se llenó de nuevas esperanzas y aspiraciones, ya que un torrente de luz deslumbrante había desencadenado súbitamente mi visión extasiada, y en la distancia aprecié la grandeza y el triunfo glorioso que recompensan el esfuerzo resuelto y perseverante. Únicamente pensaba en aliviar a la creación más preciosa de Dios de uno de los males más repugnantes que posiblemente pueden afectar a la pobre naturaleza humana... Lleno de compasión

Figura 1-6 ■ James Marion Sims (1813-1883). (De Clinical Notes on Uterine Surgery, Londres, 1866.)

Figura 1-7 ■ Espéculo vaginal de cuatro valvas con palas desmontables elaborado por Charriere, hacia 1850 (colección privada).

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Parte 1

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Historia

Figura 1-8 ■ Posición genupectoral de Sims. (De Bourgery JM. Traité Complet de L’Anatomie de L’Homme Comprenant la Medicine Operatorie, Guerin, París, 1866-1868.)

y entusiasmo, me encontré persiguiendo decididamente a la misma clase de enfermos que había evitado de forma deliberada durante toda mi vida profesional.» Aunque es posible sostener que Sims no fue el primero en utilizar suturas de plata en reparaciones quirúrgicas, la mayoría reconocerá que sí lo fue en combinar los elementos imprescindibles para la curación y, por tanto, en popularizar una de las primeras innovaciones importantes en la cirugía pélvica. En el mismo decenio, Washington Atlee practicó una miomectomía en 1844 y Walter Burnham llevó a cabo la primera histerectomía abdominal satisfactoria en 1853.

MEDIADOS DEL SIGLO XIX Durante la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a encajar las piezas necesarias para hacer avanzar a la cirugía. Entre ellas cabe señalar la anestesia adecuada, la antisepsia y unos materiales de sutura aceptables. En esta segunda mitad del siglo, la evolución de la cirugía pélvica ganó fuerza porque los avances en el tratamiento ginecológico no corrieron paralelos a los del campo íntegro de la medicina. Durante más de dos milenios, el tratamiento había sido fundamentalmente médico y, en menos de cincuenta años, había pasado a ser quirúrgico y espectacular. El incremento rápido de la frecuencia de cirugía con éxito fue posible por la aparición de una anestesia adecuada en 1846, el tratado sobre la asepsia de Joseph Lister en 1867 y su introducción de la sutura aséptica (seda empapada en carbólico) en 1869. La extraordinaria gama de técnicas de cirugía pélvica que se practicaron antes del último cuarto del siglo XIX queda ilustrado perfectamente en el magnífico Traite complet de l’ anatomie comprenant la medicine operatorie de Jean-Baptiste Marc Bourgery y Nicolas Henri Jacob (1831-1854). «En toda la bibliografía médica durante el siglo XIX no hay nada comparable a las 749 litografías a tamaño folio y pintadas a mano, casi todas ellas en el estilo tremendamente realista de Nicolas Jacob» (Roberts y Tomlinson). En la figura 1-9, A-C, se recoge un ejemplo del trabajo de Bourgery en el que se representa una operación de Sims por una fístula vesicovaginal (v. también lámina en color 1). La segunda mitad del siglo viene marcada por numerosas contribuciones notables a la cirugía pélvica y una mejora del co-

Figura 1-9 ■ Serie de litografías en acuarela en las que se representa la operación de Sims para tratar una fístula vesicovaginal. (Tomado de Bourgery JM. Traité Complet de L’Anatomie de L’Homme Comprenant la Medicine Operatorie, Guerin, París, 1866-1868.) A. Recorte del borde de la fístula vesicovaginal. (Obsérvese la sonda de plata colocada.) (Continúa)

nocimiento de la anatomía pélvica. Anders Adolf Retzius definió los límites del espacio prevesical en 1849. En 1877, Léon Clément Le Fort (1829-1893) describió su intervención de colpocleisis parcial, que seguía ofreciendo una manera sencilla y segura de tratar el prolapso uterino en las pacientes de alto riesgo. Alwin Mackenrodt (1859-1925) (fig. 1-10) describió de manera elegante la causa y la curación del prolapso uterino en 1895 e introdujo una descripción exacta del tejido conjuntivo pélvico, incluidos los ligamentos cervicales transversos o cardinales (ligamentos de Mackenrodt) (fig. 1-11). Poco después, Archibald Donald (1908) y William Fothergill (1915) desarrollaron la operación de Manchester, en la que unían los tejidos parametriales y paravaginales entre sí por delante del cuello uterino para contrarrestar de manera eficaz el prolapso uterino. Thomas Watkins propuso un abordaje novedoso de la reducción del prolapso uterino y el cistocele utilizando el útero como una prótesis. Introdujo su operación de interposición en 1898 y sostenía que no resultaba oportuno extirpar el útero en cualquier caso de prolapso, a menos que estuviera afectado por una enfermedad. Así, a través de una incisión de colpotomía anterior, Watkins llevaba el útero hacia delante de modo que la vejiga quedara descansando sobre la pared posterior del útero, con lo que elevaba el segmento uterino inferior y creaba fuerzas antagonistas entre la vejiga y el útero prolapsados. Durante el mismo año, Ernst Wertheim (1864-1920) introdujo y, en último término, popularizó la histerectomía radical hasta tal

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Figura 1-9 (cont.)

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Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

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B. Colocación de suturas de plata. C. Cierre de la fístula finalizado. (V. lámina en color 1.)

punto que esta intervención llegó a conocerse como operación de Wertheim (1900). La popularidad de los pesarios creció durante la segunda mitad del siglo porque a los médicos les preocupaba, en apariencia, la malposición uterina (fig. 1-12; lámina en color 2). En 1860, Hugh Lenox Hodge (1796-1873) habló en nombre de muchos ginecólogos de la época al afirmar que: «El tratamiento mecánico de los desplazamientos uterinos mediante soportes intravaginales resulta esencial, una condición sine qua non, para su alivio perfecto; que mediante el uso de pesarios, de material, tamaño y forma adecuados, es posible volver a colocar el útero, en general, y mantenerlo in situ; que, por tanto, es posible eliminar con frecuencia los síntomas locales de peso, dolor, etc., la leucorrea, la menorragia, la dismenorrea y los innumerables síntomas directos e indirectos de irritación medular y cerebral, entre ellos neuralgia, cefalea nerviosa, afecciones nerviosas de laringe, pulmones, corazón, estómago, intestino, etc., así como espasmos, calambres y convulsiones; que el ser intelectual y espiritual puede elevarse desde los estados más bajos de depresión, al borde de la melancolía, o librarse del más alto grado de excitación maníaca. A menudo, las pacientes se asombran de sus propias sensaciones alteradas; apenas se dan cuenta de su sentimiento de identidad, como si hubieran sido renovadas o transportadas a un “nuevo mundo”.» Algunas de las innovaciones diagnósticas y quirúrgicas más importantes del siglo tuvieron lugar en 1877, momento en que

Max Nitze (1848-1906) introdujo un cistoscopio con iluminación eléctrica. Este hecho posibilitó notables mejoras en la cirugía, tales como la escisión de tumores vesicales in situ y la fotografía endoscópica. Poco después, en 1893, Howard Atwood Kelly (1858-1943) (fig. 1-13) introdujo su cistoscopio de aire y publicó un folleto acerca de la exploración aeroscópica de la vejiga femenina y el sondaje de los uréteres bajo inspección directa (figs. 1-14 y 1-15). Su innovación se produjo, en parte, por accidente, mientras utilizaba un cistoscopio de agua en la posición genupectoral. Según parece, el instrumento cayó al suelo y se rompió el diafragma de vidrio. Kelly reintrodujo el cistoscopio en la vejiga sin el diafragma de vidrio y la vejiga se distendió de inmediato con aire, lo que permitió visualizar su interior y los orificios ureterales. Las obras de Kelly Operative Gynecology en dos volúmenes (1898), Medical Gynecology (1908) y Diseases of the Kidneys, Ureters, and Bladder (con Burnam, 1914), esta última caracterizada por las impresionantes ilustraciones del artista alemán Max Brödel (1870-1941), definieron la especialidad y sentaron las bases del progreso hasta bien entrado el siglo siguiente. Mediante un estudio exhaustivo de la anatomía, ginecología y cirugía, Brödel revolucionó el aspecto de la bibliografía médica y se convirtió en jefe del primer «Departamento de arte aplicado a la medicina» del mundo en la Johns Hopkins University en 1911. William Osler, dirigiéndose al Johns Hopkins Historical Club en enero de 1901, reflexionó acerca de los logros de la medicina durante el siglo XIX y afirmó:

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Historia

Figura 1-12 ■ Diversos pesarios del siglo XIX. (De Bourgery JM. Traité Complet de L’Anatomie de L’Homme Comprenant la Medicine Operatorie, Guerin, París, 1866-1868). (V. lámina en color 2.)

Figura 1-10 ■ Alwin Karl Mackenrodt (1859-1925). (De Baskett TF. Eponyms and Names in Obstetrics and Gynaecology, RCOG Press, Londres, 1996, con autorización.)

Figura 1-11 ■ Representación de los ligamentos cardinales en un feto de 8 meses. (De Mackenrodt A. Uber die Ursachen der normalen und pathologischen Lagen des Uterus. Arch Gynakol 1895;48:394, con autorización.)

U.Rd.d lig. truasp.coll

lig.sa.-ut

Fasr pelv ni. lig.transadert coll.

Hafd.d.lig. lat.corp.

Corp.ut.

Symph.

Uebg.d.sept.-i Fasc.pl. Sept.rerl.

Sept.ves.vag. Vag.wd.

Vag.wd.

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Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

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Figura 1-15 ■ Comienzo de un sondaje del uréter izquierdo en la postura genupectoral a través de un cistoscopio de aire abierto. (De Kelly HA, Burnam CS. Diseases of the Kidneys, Ureters, and Bladder, vol. 1, D. Appleton & Co., Nueva York, 1914, p. 269, fig. 141, con autorización.)

Figura 1-13

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Howard Antwood Kelly (1858-1943).

EL SIGLO XX

Retropúbica Vértice Cuerno derecho Área del sacro

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Base

Figura 1-14 ■ Diversas posiciones que puede adoptar un cistoscopio de aire para iluminar todas las partes de la vejiga. (De Kelly HA, Burnam CS. Diseases of the Kidneys, Ureters, and Bladder, vol. 1, D. Appleton & Co., Nueva York, 1914, p. 262, fig. 135, con autorización.)

«Con el correr del tiempo, esperado y demorado durante largo plazo, por fin la ciencia descargó en él las bendiciones del cuerno de Amaltea que no pueden enumerarse, bendiciones que han hecho memorable este siglo para siempre y que se han seguido una tras otra con una rapidez tan desconcertante que no sabemos qué esperar a continuación... Al medir la evolución del mundo como podemos desde del punto de vista material, por las ventajas del vapor, la electricidad y otros dispositivos mecánicos, desde el sociológico, por las notables mejoras de las condiciones de vida, desde el intelectual, por la difusión de la educación, y desde el moral, por una normas éticas posiblemente más elevadas, no existe medida alguna que pueda compararse con la disminución del sufrimiento físico de los hombres, las mujeres y los niños cuando se encuentran afligidos por una enfermedad o accidente... Éste es el regalo prometeico del siglo a la humanidad.»

La rápida evolución de la tecnología y las intervenciones relacionadas con la ginecología y la urología femenina se mantuvo en el siglo XX. En 1900, David Gillman introdujo la ventrosuspensión del ligamento redondo del útero en el tratamiento del prolapso uterino, en la que llevaba la porción proximal del ligamento redondo a través del peritoneo, inmediatamente lateral al músculo recto del abdomen, y lo suturaba a la vaina posterior de este músculo. Poco después, en 1902, John Montgomery Baldy (18601934) y John Clarence Webster (1863-1950) idearon de forma independiente una operación prácticamente idéntica para corregir el retrodesplazamiento uterino. La ventrosuspensión uterina de Baldy-Webster conllevaba una plicatura de los ligamentos uterosacros redundantes a la superficie posterior del útero en un punto situado justo por encima de la inserción de los ligamentos uterosacros. En 1900, Herman Pfannenstiel (1862-1909) propuso su incisión transversal baja para ayudar a reducir las hernias postoperatorias. Frederick Foley introdujo una nueva operación plástica para la estenosis de la unión ureteropélvica en el tratamiento de la hidronefrosis. Alexis Moschcowitz (1865-1933) propuso en 1912 la patogenia del prolapso rectal como una forma de hernia deslizante. Concibió una operación en la que se pasaban suturas de seda de manera circunferencial en torno al fondo de saco de Douglas. Posteriormente, los ginecólogos se apropiaron de esta operación para prevenir y tratar los enteroceles en el momento de practicar una histerectomía. Durante todo el siglo XX tuvo lugar una evolución de las intervenciones contra la incontinencia urinaria. En 1913, Kelly describió por primera vez su sutura de plicatura anterior, una sutura en colchonero horizontal colocada en la unión uretrovesical con la que efectuaba una plicatura eficaz de la fascia pubocervical. La sutura de plicatura de Kelly, según se aprecia en la figura 1-16, provocaba el estrechamiento de una uretra permeable, así como una elevación de la unión uretrovesical, y era el componente esencial de la colporrafia anterior para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Aunque la plicatura de Kelly fue, en cierto modo, eficaz y popular, la incontinencia de esfuerzo recidivaba con frecuencia. En consecuencia, se idearon diversas operaciones de cabestrillo

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Parte 1

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Historia

Figura 1-16 ■ Sutura de plicatura de Kelly para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo. (De Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cutaneous Rev 1913;17:291, con autorización.)

suburetral fascial y muscular para tratar este problema angustiante y persistente. En estos cabestrillos se utilizaban estructuras anatómicas adyacentes con el objetivo de ofrecer un sostén adecuado a la uretra y crear una acción esfinteriana muscular que sustituyera a la que se había lesionado o perdido. A comienzos del siglo XX se emplearon intervenciones de transposición muscular para crear un cabestrillo bajo la uretra con el músculo recto del abdomen, el músculo piramidal y el elevador del ano. En 1917, Stoeckel, basándose en el trabajo precedente de Goebell (1910) y Frangenheim, fue el primero en combinar la plicatura del esfínter y el uso de un cabestrillo fascial con un éxito total. En 1942, Aldridge describió una técnica para efectuar una incisión suprapúbica transversal y obtener tiras bilaterales de la fascia insertada en la línea media: «En estas circunstancias, o cuando los músculos esfinterianos han sufrido una destrucción excesiva, apenas cabe esperar una restauración completa de la función mediante las intervenciones vaginales habituales». Las tiras de fascia se bajaban a través del músculo recto del abdomen, por detrás de la sínfisis, y se unían a modo de cabestrillo por debajo de la uretra. Aldridge fue uno de los primeros en recalcar que gran parte de la incontinencia de esfuerzo podía deberse a una alteración secundaria a un traumatismo obstétrico. El cabestrillo de fascia del músculo recto del abdomen de Aldridge se convirtió en el modelo para las intervenciones similares de cabestrillo fascial que se utilizaron como tratamiento de la incontinencia de esfuerzo recidivante y la deficiencia esfinteriana durante los cincuenta años siguientes. En 1949, un urólogo neoyorquino, Victor Marshall (nacido en 1913), comenzó a desarrollar una operación para tratar la incontinencia urinaria masculina a mediados de los años cuarenta. Utilizaba un abordaje suprapúbico para suspender la vejiga y el cuello de la vejiga mediante la colocación de suturas sueltas de catgut crómico en el periostio de la sínfisis y la vaina posterior del músculo recto del abdomen. A partir de entonces, colaboró con dos ginecólogos, Andrew Anthony Marchetti (1901-1970) y

Kermit Edward Krantz (nacido en 1923), a fin de perfeccionar y modificar la intervención para tratar la incontinencia en las mujeres. Durante el medio siglo posterior a su introducción, la intervención de Marshall-Marchetti-Krantz siguió siendo una técnica de referencia en la incontinencia femenina. La necesidad agudiza el ingenio, y esto dio lugar a una modificación de la intervención en 1961, cuando John Christopher Burch (1900-1970) fue incapaz de fijar suturas al periostio retropúbico y, finalmente, encontró el sostén que necesitaba en los ligamentos de Cooper. Su publicación sobre esta intervención sigue siendo uno de los métodos más sencillos, de más amplia aceptación y más estudiados de elevar la unión uretrovesical en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo (fig. 1-17 A, B). En 1934, Nobel Sproat Heaney (1880-1955) comunicó la práctica de 565 histerectomías vaginales por enfermedades benignas. A partir de entonces se convirtió en uno de los defensores más influyentes de esta intervención, elogiando su inferior morbimortalidad en comparación con el abordaje abdominal. Mientras desarrollaba la técnica, diseñó un portaagujas, un retractor y una pinza de pedículos para facilitar la intervención, e incorporó peritoneo, vasos y ligamentos en una maniobra conocida como sutura de Heaney. La aparición de un enterocele tras una histerectomía vaginal se abordó en 1957 mediante la culdoplastia posterior de Milton McCall. Esta operación se realizaba desde abajo, con obliteración del fondo de saco rectouterino posterior redundante mediante una serie de suturas continuas a lo largo de los ligamentos uterosacros. Raoul Palmer (1905-1985) fue el primero en emplear la laparoscopia quirúrgica en intervenciones ginecológicas en 1943. En una época en que la laparoscopia era, en gran medida, competencia de los cirujanos, confirmó su utilidad en la evaluación de la infertilidad y la visualización de los órganos pélvicos colocando a la paciente en posición de Trendelenburg y elevando el útero por medio de un manipulador transcervical. Sin embargo, el mérito de construir el primer endoscopio se debe a Philipp Bozzini (17731809), quien describió su lichtleiter en 1806. Defendía la inspección de todas «las cavidades interiores ... mirando a través de las aberturas naturales o, como mínimo, por heridas pequeñas». Al exponer en profundidad el uso de su dispositivo, Bozzini escribió: «Para dar idea de la claridad con que el transmisor de luz refleja los rayos, me gustaría poner un ejemplo: si, vigilando la limpieza oportuna, se coloca un trozo de papel escrito en el fondo del útero de una mujer que ha fallecido durante el parto, puede leerse a través de la vagina con la ayuda del transmisor de luz, que contiene una vela de cera corriente, con tanta claridad como con la luz de una vela situada a la misma distancia en una mesa.» Asimismo, predijo correctamente el desarrollo de la endoscopia quirúrgica al escribir: «La cirugía no sólo desarrollará intervenciones nuevas e imposibles con anterioridad, sino que todas las operaciones inciertas que dependen de la suerte y la aproximación se tornarán seguras bajo la influencia de la visión directa, ya que los ojos guiarán ahora la mano del cirujano.» De manera sorprendente, Bozzini fue reprendido formalmente por su «curiosidad indebida» tras visualizar el interior de la uretra de una paciente viva, una reacción que se ha repetido en numerosas ocasiones a lo largo de la historia al introducir, inicialmente, innovaciones o ideas nuevas.

Capítulo 1

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13

Hitos históricos en la cirugía de la pelvis femenina, la ginecología y la urología femenina

Uretra y cuello de la vejiga

Lig. de Cooper

Sínfisis Lig. de Cooper

Sínfisis

Arco tendinoso

A

Fascia perivaginal elevada por un dedo introducido en la vagina

Fascia perivaginal Sonda de Foley Vejiga Peritoneo B

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1-17 ■ Intervención de fijación uretrovaginal de Burch. A. Se ha pasado la sutura a través de la fascia perivaginal y la pared de la vagina, pero no a través de la mucosa. El punto suturado se enfrenta ahora con el punto del ligamento de Cooper al que se aproxima con mayor facilidad y la sutura se pasa a través de este punto y se anuda. B. Los bordes laterales de la vagina se han aproximado al ligamento de Cooper mediante tres puntos de sutura sueltos. (De Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961;81:281, con autorización.)

En 1914, Wilhelm Latzko (1863-1945) introdujo una técnica de colpocleisis parcial para cerrar fístulas vesicovaginales después de una histerectomía. Mediante una disección y extirpación de la mucosa vaginal que rodeaba la fístula y la inversión de la zona denudada con varias capas, obliteró con eficacia la abertura fistulosa. Desde finales del siglo XIX y hasta bien entrado el siglo XX, el profesorado de los Departamentos de Obstetricia y Ginecología del Johns Hopkins Hospital constituyó una fuerza impulsora de la especialidad. Entre los líderes figuraba Howard Atwood Kelly, al que con frecuencia se considera el padre de la ginecología norteamericana debido a su importante papel en la consagración de la ginecología como especialidad quirúrgica en Estados Unidos (v. fig. 1-13). Durante tres decenios fue jefe de ginecología del Johns Hopkins Hospital, donde creó el primer programa de residencia en ginecología, una innovación en la formación quirúrgica y una contribución importante al desarrollo de la especialidad. Según todas las indicaciones, fue un autor prolífico, con una bibliografía que, en 1919, contaba con 485 títulos entre libros, artículos en revistas y folletos. En 1899, Kelly consintió la división del departamento y delegó la responsabilidad de la obstetricia en John Whitridge Williams (1866-1931). Williams y Kelly introdujeron un nuevo estándar de erudición en la bibliografía y la formación obstétricas y ginecológicas de Estados Unidos. Durante tres decenios, Williams ejerció prácticamente el monopolio a la hora de cubrir las vacantes de los departamentos de Obstetricia y Ginecología en las principales universidades del país. Su tratado, enormemente popular, sigue llevando su nombre bajo una nueva dirección. Posteriormente, se nombró jefe a Richard Wesley TeLinde en 1939, un puesto que ejerció durante 21 años. Durante su ejercicio, intervino en el desarrollo de los cabestrillos fasciales

para tratar la incontinencia de esfuerzo y realizó gran parte del trabajo preliminar en la definición del diagnóstico y el tratamiento adecuado del carcinoma in situ de cuello uterino. Es posible que a TeLinde se le conozca mejor por su texto Operative Gynecology, que se publicó en 1946 y estaba destinado a ser y sigue siendo el trabajo estadounidense de referencia sobre la materia, con participación de autores sucesivos. Por tanto, tenemos una gran deuda de agradecimiento con éstas y muchas otras personas que sentaron las bases de la cirugía pélvica y, en último término, de nuestra especialidad. Kelly, un ávido historiador y bibliófilo, lo resumió muy bien al afirmar: «Ningún grupo debería olvidarse de honrar a los antepasados en los que se fundamentan sus contribuciones. Enorme es la pérdida de todo aquel que omite estudiar las vidas de aquellos a los que sigue».

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14

Parte 1

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Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico

2

Kevin J. Stepp y Mark D. Walters

EMBRIOLOGÍA 17 Vías urinarias inferiores 17 Recto y esfínteres anales 19 ANATOMÍA 20 Huesos de la pelvis 20 Vejiga 20 Trígono 21 Uréter pélvico 21 Uretra 21 Vagina 23 Suelo y paredes laterales de la pelvis 23 Periné 24 Anatomía a través del agujero obturador 25 SOSTÉN DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS 25 Sostén del útero y la vagina 25 Sostén de la uretra 28 RECTO Y ESFÍNTERES ANALES 28

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EMBRIOLOGÍA Vías urinarias inferiores FORMACIÓN DEL MESODERMO INTRAEMBRIONARIO Unos 15 días después de la fecundación se produce una invaginación y migración lateral de células mesodérmicas entre las capas ectodérmica y endodérmica del embrión presomítico. Estas células emigrantes forman el mesodermo intraembrionario o capa germinativa mesodérmica. En torno al día 17 de desarrollo, las capas de endodermo y ectodermo se encuentran separadas en su totalidad por la de mesodermo, con la excepción de la placa procordal a nivel cefálico y la placa cloacal a nivel caudal. La placa cloacal consta de unas capas endodérmica y ectodérmica adheridas firmemente.

FORMACIÓN DEL ALANTOIDES Y LA CLOACA De forma simultánea, en torno al día 16 de desarrollo, la pared posterior del saco vitelino forma un pequeño divertículo, el alantoides, que se prolonga hasta el pedículo de fijación. Con el pliegue ventral del embrión tanto craneal como caudalmente durante el desarrollo de los somitas, el pedículo de fijación y el

alantoides en él contenido, así como la membrana cloacal, se desplazan hacia la superficie ventral del embrión. El intestino posterior experimenta una pequeña dilatación para formar la cloaca; recibe el alantoides ventralmente y los dos conductos mesonéfricos lateralmente. Aparecen elevaciones mesodérmicas ventrales, que forman los pliegues uretrales (primordios de los labios menores) y el tubérculo genital (primordio del clítoris).

DIVISIÓN DE LA CLOACA EN SENO UROGENITAL Y RECTO Un espolón de tejido mesodérmico migra desde la base del alantoides hacia la membrana cloacal unos 28 días después de la fecundación, formándose el tabique urorrectal (fig. 2-1). Esta estructura divide la cloaca en un seno urogenital ventral y un recto dorsal. La abertura urogenital (futuro vestíbulo) se forma por la involución independiente de la membrana urogenital. El lugar en que el tabique urorrectal se cruza con la membrana cloacal se transformará en el cuerpo del periné.

FORMACIÓN DE LA YEMA URETERAL E INDUCCIÓN DEL FUTURO RIÑÓN En torno a los 28 días de desarrollo, los conductos mesonéfricos han alcanzado el seno urogenital y se han fusionado con él. En este momento aparece la yema ureteral como un divertículo a partir de la superficie posteromedial del conducto mesonéfrico, en el punto en que el extremo del conducto se pliega para penetrar en la cloaca. El extremo craneal libre del uréter crece dorsalmente y, a continuación, cranealmente, e induce la formación del blastema metanefrogénico (futuro riñón; v. fig. 2-1). La presencia del uréter en desarrollo resulta esencial para esta diferenciación; la ausencia de la yema ureteral se acompaña invariablemente de agenesia renal. La yema ureteral se ramifica y dilata para crear la pelvis renal, los cálices mayores y menores y los conductos colectores. El resto de sus partes derivan del mesodermo del blastema metanefrogénico. En este momento degenera el sistema mesonéfrico de la mujer. El blastema renal se origina a la altura de los segmentos sacros superiores. La posición final del riñón a la altura de las vértebras lumbares superiores se atribuye al ascenso del blastema renal. Según Maizels (1986), los cuatro mecanismos que provocan un ascenso renal normal son: a) el crecimiento caudal de la columna vertebral, b) el alargamiento activo del uréter hacia el blastema metanefrogénico, c) el crecimiento intrínseco y mol-

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Parte 2

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Ciencia básica

Membrana cloacal

Tabique urorrectal Figura 2-1 ■ Embrión aproximadamente 32 días (longitud coronilla-rabadilla de 8 mm) después de la fecundación. Se representa el tabique urorrectal dividiendo la cloaca en el seno urogenital ventral y el recto dorsal. El uréter definitivo y el conducto mesonéfrico comparten una abertura común en la cloaca parcialmente dividida. Obsérvese que el uréter ha inducido la formación de un riñón a partir del blastema metanefrogénico. (De Gosling JA, Dixon J, Humpherson JR. Functional Anatomy of the Urinary Tract. Gower Publishing, Londres, 1982, con autorización.)

Figura 2-2 ■ En torno al día 37 (longitud coronilla-rabadilla de 14 mm), el riñón ha seguido ascendiendo y experimenta una rotación medial, mientras que el conducto mesonéfrico y el futuro uréter se han separado. Asimismo, la cloaca se ha dividido en una parte genitourinaria ventral y otra digestiva dorsal. (De Gosling JA, Dixon J, Humpherson JR. Functional Anatomy of the Urinary Tract. Gower Publishing, Londres, 1982, con autorización.)

deamiento del parénquima renal, y d) el crecimiento axial de la columna vertebral tras la fijación del riñón al retroperitoneo.

FORMACIÓN DE LA VEJIGA, EL TRÍGONO Y LA URETRA En el lugar de conexión con los conductos mesonéfricos, el seno urogenital se divide en el conducto vesicouretral a nivel craneal y el seno urogenital definitivo a nivel caudal. La dilatación de la porción craneal del conducto vesicouretral forma la vejiga definitiva, que es de origen endodérmico. El conducto vesicouretral se comunica en su extremo craneal con el alantoides, que se oblitera en torno a las 12 semanas de vida fetal, lo que forma el uraco. Esta estructura discurre desde la cúpula de la vejiga hacia el ombligo y se denomina ligamento umbilical medio en el adulto. La yema ureteral comienza como un crecimiento del conducto mesonéfrico, aunque, con los cambios posicionales del embrión durante el crecimiento, tanto el conducto mesonéfrico como la yema ureteral cambian de posición, de tal modo que el uréter queda posterolateral con respecto al conducto (fig. 2-2). El segmento del conducto mesonéfrico distal al lugar de origen de la yema ureteral se dilata y es asimilado por el seno urogenital, formándose el trígono vesical. El trígono vesical aporta realmente una contribución mesodérmica a la pared endodérmica del conducto vesicouretral. Unos 42 días después de la fecundación puede definirse el trígono como la región del conducto vesicouretral situada entre los orificios ureterales y la terminación de los conductos mesonéfricos (fig. 2-3). La porción caudal del conducto vesicouretral sigue siendo estrecha y forma la totalidad de la uretra. Es posible que una pequeña porción de la uretra proximal posterior derive, al igual que el trígono, del mesodermo del conducto mesonéfrico, aunque esta teoría es controvertida. En la tabla 2-1 y la figura 2-4 aparece, respectivamente, una representa-

Conducto ureteral Conducto mesonéfrico

Conducto ureteral Conducto mesonéfrico

Figura 2-3 ■ Seno urogenital y conductos asociados unos 40 días (longitud coronilla-rabadilla de 17 mm) después de la fecundación. El trígono se ubica entre los conductos ureterales y mesonéfricos separados. (De Gosling JA, Dixon J, Humpherson JR. Functional Anatomy of the Urinary Tract. Gower Publishing, Londres, 1982, con autorización.)

ción cronológica y esquemática de las contribuciones embriológicas de las diversas estructuras del sistema genitourinario. El desarrollo independiente del trígono y la vejiga podría explicar por qué las láminas musculares del trígono son contiguas

Capítulo 2

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Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico

Tabla 2-1 Cronología de los acontecimientos en el desarrollo de las vías urinarias inferiores Tiempo después de la fecundación

Acontecimiento

15 días 16-17 días 17 días 28-38 días 28 días 30-37 días 41 días 42-44 días

Crecimiento de mesodermo intraembrionario Aparece el alantoides Se forma la placa cloacal División de la cloaca por el tabique urorrectal El conducto mesonéfrico alcanza la cloaca; aparece la yema ureteral La yema ureteral inicia la formación del metanefros (riñón permanente) La luz de la uretra está diferenciada; tubérculos genitales prominentes El seno urogenital se separa del recto; los conductos mesonéfricos y uréteres desembocan por separado en el seno urogenital, lo que define los límites del trígono Riñones en la región lumbar; aparecen glomérulos en el riñón Primera probabilidad de función renal Los genitales externos se tornan distintivos de cada sexo La vejiga se musculariza Crecimiento adicional y desarrollo completo de los órganos genitourinarios

51-52 días 9 semanas 12 semanas 13 semanas 20-40 semanas

Trígono Conductos mesonéfricos

Uréteres, pelvis renal, cálices y túbulos colectores Uretra (sólo la porción proximal posterior)

Vejiga Seno urogenital Cloaca Recto

Uretra (porción principal)

Uretra

1/5-1/3 distal de la vagina Himen Vestíbulo de la vagina

Vagina

2/3-4/5 proximales de la vagina Conductos paramesonéfricos Útero y trompas

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2-4

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Representación esquemática de las contribuciones embriológicas de diversas estructuras del sistema genitourinario femenino.

con el músculo del uréter y no con el músculo detrusor de la vejiga. Este desarrollo independiente también podría explicar las respuestas farmacológicas de la musculatura del cuello de la vejiga y el trígono, que difieren en parte con respecto a las del detrusor.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LAS VÍAS URINARIAS El conocimiento de la embriología del sistema genitourinario resulta necesario para entender las causas de las numerosas anomalías congénitas de las vías urinarias superiores e inferiores. En la tabla 2-2 se citan algunas anomalías congénitas de las vías urinarias y sus causas embriológicas.

Recto y esfínteres anales DESARROLLO NORMAL DEL INTESTINO POSTERIOR El intestino posterior, que en el embrión se extiende desde la entrada intestinal posterior hacia la membrana cloacal, da ori-

gen al tercio distal del colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoide, el recto y la porción superior del conducto anal. La porción terminal del intestino posterior entra en la cloaca, una cavidad revestida de endodermo que se encuentra en contacto directo con el ectodermo superficial. En la zona de contacto entre el endodermo y el ectodermo se forma la membrana cloacal. Durante el desarrollo ulterior surge una cresta transversal, el tabique urorrectal, en el ángulo entre el alantoides y el intestino posterior. Este tabique crece de manera gradual en dirección caudal, lo que divide la cloaca en una porción anterior, el seno urogenital primitivo, y otra posterior, el conducto anorrectal. El periné primitivo se forma cuando el tabique urorrectal alcanza la membrana cloacal, a las 7 semanas de edad del embrión. En consecuencia, la membrana cloacal se divide en la membrana anal posterior y la membrana urogenital anterior. A continuación, la membrana anal queda rodeada por prominencias mesenquimatosas y, en la novena semana, se encuentra en el fondo de una depresión ectodérmica, conocida como fosa

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Parte 2

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Ciencia básica

Tabla 2-2 Algunas anomalías congénitas de las vías urinarias y sus causas embriológicas Anomalía

Causa embriológica

Agenesia renal Riñón pélvico Riñón en herradura

Degeneración precoz de la yema ureteral Falta de ascenso del riñón a la región lumbar Fusión de los polos inferiores de ambos riñones; la raíz de la arteria mesentérica inferior impide el ascenso a la región lumbar Persistencia variable de la porción intraembrionaria del alantoides, desde la vejiga al ombligo División precoz de la yema ureteral Desarrollo de dos yemas ureterales a partir de un conducto mesonéfrico. Una yema se encuentra en posición normal; la yema anormal desciende con el conducto mesonéfrico y entra en la uretra, vagina, vestíbulo o útero Falta de aumento de la pared ventral del seno urogenital para adaptarse a los cambios posicionales, seguido de una rotura de la membrana urogenital

Fístula, quiste y seno del uraco Duplicación ureteral Uréter ectópico

Extrofia vesical

anal. Las prominencias circundantes son los pliegues anales. Poco después se rompe la membrana anal y se forma una vía abierta entre el recto y el exterior, que es la cavidad amniótica. La porción superior del conducto anal es, por tanto, de origen endodérmico, mientras que el tercio inferior es ectodérmico. El esfínter anal externo aparece en los embriones humanos en torno a las 8, o quizá 7, semanas. Se piensa que el esfínter, junto con el elevador del ano, se origina a partir de miómeros subvertebrales. Aunque es posible que el esfínter anal y el elevador del ano se originen a partir de primordios diferentes, su relación es muy íntima.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL INTESTINO POSTERIOR El ano imperforado es una de las anomalías más frecuentes del intestino posterior. En los casos simples, el conducto anal termina de forma ciega en la membrana anal, lo que crea un diafragma entre las porciones endodérmica y ectodérmica del conducto anal. En casos más graves puede haber una capa gruesa de tejido conjuntivo entre el extremo terminal del recto y la superficie debido a una falta de desarrollo de la fosa anal o una atresia de la porción ampollar del recto (atresia rectal). Es probable que una pequeña desviación del tabique urorrectal en dirección dorsal ocasione muchas anomalías rectales y anales. Con frecuencia se observan fístulas rectales en relación con un ano imperforado y pueden encontrarse entre el recto y la vagina, vejiga urinaria o uretra. Estas fístulas también pueden abrirse a la superficie de la región perineal.

ANATOMÍA Huesos de la pelvis Los huesos de la pelvis aportan los cimientos en los que se anclan finalmente todas las estructuras pélvicas. En bipedestación, se dispersan las fuerzas para reducir al mínimo las presiones sobre las vísceras pélvicas y la musculatura, así como para distribuir las fuerzas a los huesos que se adaptan mejor al estrés acumulado y prolongado de la vida diaria. En posición erecta, las ramas ilíacas del pubis se orientan en un plano prácticamente vertical. De forma semejante a los soportes de un arco o puente, el peso de la mujer se transmite a los fémures a lo largo de estos soportes óseos. Esto dirige la presión del contenido intraabdominal y pélvico hacia los huesos de la pelvis en lugar de hacia los músculos y las inserciones en la fascia endopélvica del suelo de la pelvis. Las ramas del pubis

son prácticamente horizontales en el lugar en que se articulan en la línea media. La articulación ósea sostiene inferiormente el peso de las vísceras abdominales y algunas de las pélvicas.

Vejiga La vejiga es un órgano muscular hueco que actúa como reservorio del sistema urinario. Es plana cuando se encuentra vacía y globular cuando está distendida. La superficie superior y los 1 o 2 cm superiores de la superficie posterior están recubiertos de peritoneo, que desplaza la vejiga hacia el fondo de saco vesicouterino. La porción anterior de la vejiga es extraperitoneal y se encuentra adyacente al espacio retropúbico (espacio de Retzius). Entre la vejiga y los huesos del pubis hay tejido adiposo, el músculo y los ligamentos pubovesicales, así como un plexo venoso prominente. La vejiga descansa inferiormente sobre la porción anterior de la vagina y el segmento uterino inferior, separada por una envoltura de adventicia (fascia endopélvica). El revestimiento epitelial de la luz de la vejiga se inserta de manera laxa en la musculatura subyacente, salvo en el trígono, donde se encuentra adherido con firmeza. El revestimiento de la vejiga consiste en un epitelio de transición (urotelio) que se apoya en una capa de tejido conjuntivo laxo, la lámina propia. La superficie interna de la vejiga tiene un aspecto rugoso formado por pliegues de la mucosa en situación de contracción. En situación de distensión, la musculatura detrusora recubierta de mucosa da lugar a un aspecto de malla de prominencia variable. Con frecuencia se describe que la musculatura de la pared de la vejiga posee tres capas: longitudinal interna, circular media y longitudinal externa. Sin embargo, esta disposición en capas sólo tiene lugar en el cuello de la vejiga; el resto de la musculatura vesical está constituido por fibras que discurren en muchas direcciones, tanto dentro como entre las capas. Esta organización plexiforme de los haces del músculo detrusor es ideal para reducir todas las dimensiones de la luz de la vejiga con la contracción. La capa longitudinal interna cuenta con fibras musculares muy separadas que se dirigen en múltiples direcciones. Cerca del cuello de la vejiga, las fibras musculares adoptan un patrón longitudinal que se continúa con el trígono y, según Tanagho (1986), con la capa muscular longitudinal interna de la uretra. La capa circular media es destacada en el cuello de la vejiga, donde se fusiona con el músculo profundo del trígono, formando un anillo muscular. Esta capa no se continúa con la uretra. La capa longitudinal externa forma una lámina de haces musculares alrededor de la pared vesical, por encima de la altura del cuello de la vejiga. Estas fibras

Capítulo 2

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Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico

se continúan anteriormente pasado el cuello de la vejiga en forma de los músculos pubovesicales y se insertan en los tejidos de la cara posterior de la sínfisis del pubis. Los músculos pubovesicales facilitan la apertura del cuello de la vejiga durante la micción. Las fibras longitudinales se fusionan posteriormente con la superficie profunda del vértice del trígono y se comunican con varios bucles de músculo detrusor en la base de la vejiga; estos bucles colaboran probablemente en el cierre del cuello de la vejiga.

Trígono En la base de la vejiga hay un área triangular: el trígono. El trígono tiene un aspecto aplanado, con un revestimiento epitelial plano. Sus esquinas están formadas por tres orificios: los dos orificios ureterales y el orificio uretral interno. El límite superior del trígono es una zona ligeramente elevada entre los dos orificios ureterales, denominada cresta interureteral. Las dos aberturas ureterales adoptan una disposición en hendidura y, en un órgano no distendido, se encuentran a una distancia aproximada de 3 cm. El trígono consta de dos capas musculares: superficial y profunda. La capa superficial se continúa de forma directa con las fibras longitudinales del uréter distal y también se continúa posteriormente con el músculo liso de la porción proximal de la uretra. La capa muscular profunda del trígono forma una capa densa y compacta que se fusiona en cierto grado con las fibras del músculo detrusor. La capa profunda se encuentra en comunicación directa con una vaina fibromuscular, la vaina de Waldeyer, en la porción intravesical del uréter (fig. 2-5). El músculo profundo del trígono posee una inervación autónoma idéntica a la del detrusor, de modo que abundan los nervios colinérgicos (parasimpáticos) y son escasos los noradrenérgicos (simpáticos). En comparación, el músculo superficial del trígono tiene pocos nervios colinérgicos y un mayor número de noradrenérgicos.

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Uréter pélvico Conforme el uréter discurre de forma retroperitoneal desde la pelvis renal hacia la vejiga, se divide desde un punto de vista anatómico en los segmentos abdominal y pélvico, de aproximadamente la misma longitud, 12 a 15 cm cada uno. El uréter entra en la pelvis cruzando por encima de los vasos ilíacos en el lugar en que la arteria ilíaca común se divide en los vasos ilíacos externo e interno. Discurre lateral a la arteria ilíaca interna y, finalmente, cruza y se dispone medial a las ramas de la división anterior de la arteria ilíaca interna y lateral al peritoneo del fondo de saco rectouterino. Se inserta en el peritoneo de la pared lateral de la pelvis. A medida que el uréter avanza más distalmente, discurre por el lado lateral del ligamento uterosacro y entra en la fascia endopélvica del parametrio (ligamento cardinal). Se dirige medialmente a medida que el ligamento uterosacro avanza desde el sacro hacia la vagina. A la altura de la espina ciática, el uréter se encuentra lateral al ligamento uterosacro, a unos 2,3 cm (Buller et al., 2001). El uréter está más próximo al ligamento uterosacro en su extremo distal, aproximadamente a 1 cm. Pasa por debajo de la arteria uterina a unos 1,5 cm laterales al cuello uterino. A continuación, el uréter distal se desplaza medialmente por encima del fondo de saco vaginal lateral y discurre por la pared de la vejiga hasta alcanzar el trígono. El uréter sólo cuenta con una capa muscular que forma un patrón helicoidal irregular de haces musculares, con fibras orientadas en casi todas las direcciones. A medida que el uréter se acerca y penetra en la pared de la vejiga, las fibras helicoidales

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se alargan y quedan paralelas a su luz. El uréter intravesical tiene una longitud aproximada de 1,5 cm y se divide en un segmento intramural (rodeado en su totalidad por la pared de la vejiga) y otro submucoso directamente por debajo del urotelio. Las fibras musculares longitudinales del uréter distal avanzan sin interrupción hasta el músculo superficial del trígono. Los segmentos distal e intramural del uréter se encuentran rodeados por la vaina de Waldeyer, que se fusiona proximalmente con la musculatura intrínseca del uréter y actúa distalmente como una fijación añadida, de modo que conecta el uréter con el músculo detrusor (v. fig. 2-5). Tanagho (1986) y Woodburne (1968) han descrito la vaina de Waldeyer con meticulosidad.

Uretra La uretra femenina tiene unos 4 cm de longitud y un diámetro medio de 6 mm. Su luz describe una ligera curvatura conforme avanza desde el espacio retropúbico, perfora la membrana perineal y finaliza con su orificio externo en el vestíbulo directamente por encima de la abertura vaginal. En toda su longitud, la uretra queda incluida en la adventicia de la porción anterior de la vagina. El epitelio uretral contiene pliegues longitudinales y muchas glándulas pequeñas que se abren en la uretra en toda su longitud. El epitelio se continúa externamente con el de la vulva e internamente con el de la vejiga. Se trata en esencia de un epitelio pavimentoso estratificado que se transforma en uno de transición cerca de la vejiga. El epitelio se sostiene por una capa de tejido conjuntivo fibroelástico laxo, denominada lámina propia. La lámina propia contiene muchos paquetes de fibrillas de colágeno y fibrocitos, así como abundantes fibras elásticas orientadas en sentido longitudinal y circular alrededor de la uretra. La presencia de numerosas venas de pared fina es otro rasgo característico. Esta densa irrigación vascular contribuye a la resistencia uretral. El músculo liso de la uretra está constituido principalmente por fibras musculares oblicuas y longitudinales, con algunas fibras externas orientadas en sentido circular. Este músculo y el músculo detrusor ubicado en la base de la vejiga forman lo que se conoce como mecanismo esfinteriano intrínseco de la uretra. Normalmente se observa que este músculo liso se encuentra bajo un control _-adrenérgico y colinérgico, aunque Gosling et al. (1981) identificaron una inervación colinérgica extensa con pocos nervios noradrenérgicos. Es probable que los músculos en dirección longitudinal acorten y ensanchen la luz de la uretra durante la micción, mientras que el músculo liso circular (junto con el músculo estriado del esfínter urogenital) contribuye a la resistencia uretral al flujo de salida en reposo. Los músculos uretrales y periuretrales estriados forman el mecanismo esfinteriano extrínseco de la uretra, que tiene dos componentes: una porción interna, que se ubica en su parte interior y adyacente a la pared de la uretra, y una porción externa, constituida por fibras de músculo esquelético del diafragma pélvico. La porción interna está formada por el esfínter de la uretra (una banda estriada de músculo que rodea los dos tercios proximales de la uretra) y por el compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal (anteriormente conocidos en conjunto como músculo transverso profundo del periné), que constan de dos bandas de músculo estriado a modo de tiras que se arquean sobre la superficie ventral del tercio distal de la uretra (fig. 2-6, detalle). Estos tres músculos, que actúan como una sola unidad, han recibido el nombre de esfínter urogenital estriado (Oelrich, 1983). Está cons-

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Parte 2

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Ciencia básica

Vaina de Waldeyer

Uréter Trígono superficial (zona blanca) Hiato ureteral Trígono profundo Uréter

Trígono superficial Trígono profundo

Cuello de la vejiga Figura 2-5 ■ Complejo urétero-vésico-trigonal normal. A. Visión lateral en la que se aprecia que la vaina muscular de Waldeyer rodea el vestigio del uréter intravesical y sigue inferiormente en forma del trígono profundo, que se extiende hasta el cuello de la vejiga. La musculatura ureteral se transforma en el trígono superficial, que se extiende a poca distancia del meato externo en la mujer. B. Vaina de Waldeyer conectada por unas pocas fibras al músculo detrusor en el hiato ureteral. Esta vaina muscular, inferior al orificio ureteral, se convierte en el trígono profundo. La musculatura de los uréteres sigue inferiormente en forma del trígono superficial. (De Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. En: Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey TA, eds. Campbell’s Urology, 5.ª ed. WB Saunders, Filadelfia, 1986, con autorización.)

Arco tendinoso de la fascia pélvica

Sínfisis del pubis

Compresor de la uretra y esfínter uretrovaginal Inserciones musculofasciales de la vagina

Uretra

Elevador del ano Inserción musculofascial de la vagina

Base de la vejiga Vagina Recto

Esfínter de la uretra Compresor de la uretra

Esfínter urogenital estriado

Esfínter uretrovaginal

Figura 2-6 ■ Representación esquemática en la que se aprecian las partes que componen el sostén uretral y los mecanismos esfinterianos. Obsérvese que la pared vaginal anterior y sus inserciones musculofasciales en el diafragma pélvico ofrecen sostén a la uretra proximal y el cuello de la vejiga (detalle). La contracción de los músculos elevadores del ano hace ascender la porción anterior de la vagina, así como el cuello de la vejiga y la uretra proximal situados por encima, lo que contribuye al cierre del cuello de la vejiga. El esfínter uretral, el esfínter uretrovaginal y el compresor de la uretra son partes del esfínter urogenital estriado.

Capítulo 2

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Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico

tituido fundamentalmente por músculo de contracción lenta y de pequeño diámetro, lo que hace que sea ideal para ejercer tono sobre la luz de la uretra durante períodos prolongados de tiempo. Los músculos también pueden contribuir (junto con el elevador del ano) a la interrupción voluntaria del chorro de la orina y al cierre de la uretra con el estrés por medio de una contracción muscular refleja.

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Vagina La vagina es un tubo fibromuscular hueco con pliegues engrosados que se extiende desde el vestíbulo hacia el cuello uterino. En una mujer en bipedestación, los dos tercios superiores de la vagina se encuentran prácticamente horizontales, mientras que el inferior está casi vertical. Desde el punto de vista histológico, la pared vaginal está constituida por tres capas. Está revestida de un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado que discurre por encima de una capa fina y laxa de tejido conjuntivo, denominada lámina propia. La lámina propia no contiene glándulas y la atraviesan pequeños vasos sanguíneos. La lubricación vaginal tiene lugar por un trasudado procedente de los vasos, el cuello uterino y las glándulas de Bartholin y Skene. Por debajo se encuentra la muscular vaginal, una capa fibromuscular bien desarrollada y constituida principalmente por músculo liso, con cantidades más pequeñas de colágeno y elastina. La muscular se encuentra rodeada por una adventicia, que es una capa de colágeno, elastina y tejido adiposo separada de forma variable que contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. La adventicia representa una extensión de la fascia endopélvica visceral que rodea la vagina y los órganos pélvicos adyacentes y que permite su expansión y contracción independiente. Las paredes de la vagina están en contacto, salvo en el lugar en que el cuello uterino mantiene la luz abierta. La vagina tiene una luz en forma de «H» y su dimensión principal es transversa. Además, la porción superior queda sostenida por inserciones de tejido conjuntivo en el sacro, el cóccix y las paredes laterales de la pelvis, que se identifican en el momento de la cirugía como el complejo de ligamentos cardinales y uterosacros. Se ha puesto en duda la presencia de una fascia real entre la vagina y los órganos adyacentes. Algunos términos quirúrgicos, como fascia pubocervical y rectovaginal, hacen referencia a capas que se desarrollan como consecuencia de una separación del epitelio vaginal de la muscular o por una división de la capa muscular vaginal. La vagina se encuentra adyacente anteriormente y sirve de sostén a la base de la vejiga, de la que está separada por la adventicia vesicovaginal (fascia endopélvica). La uretra se fusiona con la porción anterior de la vagina, sin adventicia diferenciada que las separe. Las porciones terminales de los uréteres cruzan los fondos de saco laterales de la vagina en su trayecto hacia la base de la vejiga. La vagina se relaciona posteriormente con el fondo de saco rectouterino y la ampolla rectal e inferiormente con el cuerpo del periné. Desde el punto de vista embriológico, se trata de una extensión y fusión de peritoneo a partir del fondo de saco rectouterino y se inserta en la superficie posterior de la muscular vaginal, formando el tabique rectovaginal. Una capa de adventicia separa la capa muscular del recto del tabique rectovaginal, salvo a la altura del cuerpo del periné, donde existe una fusión entre la muscular vaginal y el tejido conjuntivo del cuerpo del periné. El tejido conjuntivo del cuerpo del periné se extiende 2 a 3 cm en dirección cefálica desde el anillo himenal a lo largo de la pared posterior de la vagina y forma lo que en ocasiones se denomina fascia rectovaginal. Aunque, en el momento de la cirugía, resulta evidente

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un plano fascial identificable, Weber y Walters (1997) y DeLancey (1999) han llegado a la conclusión de que entre los órganos adyacentes hay fundamentalmente muscular vaginal y no existe una fascia histológica.

Suelo y paredes laterales de la pelvis Con el cambio de la postura plantígrada a la erecta, la pelvis y la columna vertebral de los seres humanos experimentaron diversos cambios evolutivos que restauraron el equilibrio entre la presión intraabdominal y el sostén visceral. La curva lumbosacra, una característica humana específica, dirige la presión abdominal de forma anterógrada hacia la pared abdominal y los huesos del pubis planos y casi horizontales. La presión descendente se dirige retrógradamente hacia el sacro y los músculos pélvicos reorganizados, que pasan a rellenar la cavidad pélvica para formar el suelo y las paredes laterales de la pelvis. El suelo y las paredes laterales de la pelvis están constituidos por estructuras musculares y fasciales que rodean la cavidad abdominopélvica, la abertura vaginal externa (para el coito y el parto) y la uretra y el recto (para la excreción). Los componentes fasciales constan de dos tipos de fascia: parietal y visceral (endopélvica). La fascia parietal recubre los músculos esqueléticos pélvicos y permite la inserción de los músculos a la pelvis ósea; se caracteriza histológicamente por agrupamientos regulares de colágeno. La fascia endopélvica visceral está menos separada y existe por toda la pelvis en forma de un entramado de colágeno, elastina y tejido adiposo en disposición laxa que atraviesan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para alcanzar los órganos pélvicos. Por convención quirúrgica, las condensaciones de la fascia endopélvica visceral de la pelvis se han descrito como «ligamentos» diferenciados, como los ligamentos cardinales o uterosacros. La función de la fascia endopélvica en el sostén de los órganos pélvicos se comentará en detalle más adelante en este capítulo. Los músculos obturador interno y piriforme son los músculos de las paredes laterales de la pelvis. La membrana obturatriz es una membrana fibrosa que recubre el agujero obturador. Situado en el lado superior (intrapélvico) de la membrana obturatriz, el músculo obturador interno se origina en el borde inferior de la rama superior del pubis y atraviesa el agujero ciático menor para insertarse en el trocánter mayor del fémur y rotar lateralmente el muslo. El músculo piriforme es dorsal y lateral al coccígeo. Se extiende desde la porción anterolateral del sacro y atraviesa el agujero ciático mayor para insertarse en el trocánter mayor. Los músculos esqueléticos del suelo pélvico comprenden los músculos elevadores del ano, el músculo coccígeo, el esfínter anal externo, el esfínter uretral estriado y los músculos superficiales del periné (bulbocavernoso, isquiocavernoso y transverso superficial del periné). El diafragma pélvico consta de los músculos elevadores del ano y el músculo coccígeo. Los músculos elevadores del ano son los músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo. El diafragma pélvico se estira a modo de hamaca entre el pubis por delante y el cóccix por detrás, y se inserta a lo largo de las paredes laterales de la pelvis a una banda lineal engrosada de la fascia obturatriz, que se denomina arco tendinoso del músculo elevador del ano (fig. 2-7). Esta fascia engrosada forma una línea identificable desde la espina ciática hacia la superficie posterior de la rama superior del pubis ipsolateral. Los músculos elevadores del ano se originan en esta inserción musculofascial. El músculo puborrectal tiene su origen en las ramas posteroinferiores del pubis y el arco tendinoso del músculo elevador del

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Parte 2

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Ciencia básica

Músculo obturador interno y fascia

Ligamento de Cooper

Músculo pubococcígeo

Uretra

Vagina

Arco tendinoso de la fascia pélvica

Conducto obturador y paquete neurovascular

Arco tendinoso del músculo elevador del ano

Músculo iliococcígeo

Recto Músculo coccígeo Espina ciática

Músculo piriforme

Placa elevadora

Figura 2-7 ■ Relaciones de los músculos del suelo y las paredes laterales de la pelvis y sus inserciones desde una vista abdominal. El arco tendinoso de la fascia pélvica se ha eliminado a la izquierda, lo que permite apreciar los orígenes de los músculos elevadores del ano. A la derecha, el arco tendinoso de la fascia pélvica sigue intacto y se aprecia la inserción de la porción lateral de la vagina a través de la fascia endopélvica (seccionada). (Reproducido con la autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

ano. Sus fibras se dirigen posteriormente, de modo que forman un «cabestrillo» alrededor de la vagina, el recto y el cuerpo del periné a fin de crear el ángulo anorrectal y contribuir a la continencia fecal. Es posible que algunas fibras musculares se mezclen con la muscular de la vagina y el recto. El músculo pubococcígeo tiene un origen semejante, pero se inserta en la línea media en el rafe anococcígeo y los bordes anterolaterales del cóccix. Los músculos pubococcígeo y puborrectal forman los pilares del elevador. El músculo iliococcígeo se origina a lo largo del arco tendinoso del músculo elevador del ano, desde el pubis hacia la espina ciática, y se inserta en el rafe anococcígeo para formar la placa elevadora. El espacio entre los pilares del elevador por los que pasan el recto, la vagina y la uretra se denomina hiato genital. El músculo coccígeo, aunque no forma parte del elevador del ano, configura la parte posterior del suelo pélvico y desempeña una función de sostén. Se origina en la espina ciática y el ligamento sacroespinoso, reviste el ligamento sacroespinoso y se inserta en la porción lateral inferior del sacro y el cóccix. El músculo coccígeo se torna delgado y fibroso con la edad y se mezcla a menudo con el ligamento sacroespinoso, que puede ser difícil de distinguir del primero porque ambos tienen el mismo origen e inserción. Los músculos elevadores del ano presentan un tono basal constante y también pueden contraerse de manera voluntaria. Los músculos contienen fibras de tipo I (contracción lenta), que mantienen el tono constante, y II (contracción rápida), que permiten contracciones reflejas y voluntarias. El tono constante del suelo pélvico, salvo durante la micción, la defecación y una maniobra de Valsalva, proporciona un sostén constante a las vísceras pélvicas.

Los músculos elevadores del ano y los componentes esqueléticos de los esfínteres uretral y anal tienen la capacidad de contraerse con rapidez en el momento de aparición de una tensión brusca, como un golpe de tos o estornudo, para mantener la continencia. Aunque en un principio se pensaba que los músculos del suelo pélvico reciben su inervación a partir de ramas directas de los nervios sacros en la superficie pélvica y por medio del nervio pudendo en la superficie perineal, algunos datos anatómicos, neurofisiológicos y experimentales recientes indican que estas descripciones convencionales son inexactas y que los músculos elevadores del ano son inervados de manera predominante por un nervio que discurre por la superficie superior (intrapélvica) de los músculos sin contribución del nervio pudendo. Pequeñas ramas penetran en el cuerpo de cada músculo conforme los atraviesa el nervio.

Periné El periné se divide en dos compartimentos: superficial y profundo. Se encuentran separados por una capa de tejido conjuntivo fibroso denominada membrana perineal. La membrana perineal es una lámina triangular de tejido fibromuscular denso que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis. Antiguamente se conocía como diafragma genitourinario; este cambio de nombre refleja la idea de que no se trata de una estructura en dos capas con músculo entre ellas, como se pensaba en el pasado. La membrana perineal ofrece sostén a la vagina y la uretra conforme la atraviesan. En dirección cefálica a la membrana perineal se sitúa el músculo estriado del esfínter urogenital, que, como se

Capítulo 2

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Anatomía de las vías urinarias inferiores, el recto y el suelo pélvico

ha mencionado, comprime la porción media y distal de la uretra. Los bordes del periné son las ramas isquiáticas del pubis, las tuberosidades isquiáticas, los ligamentos sacrotuberosos y el cóccix. El cuerpo del periné marca el punto de convergencia de los músculos bulboesponjosos, los músculos transversos superficial y profundo del periné, la membrana perineal, el esfínter anal externo, la muscular vaginal posterior y la inserción de los músculos puborrectal y pubococcígeo. El compartimento perineal profundo está constituido por el músculo transverso profundo del periné, porciones de los músculos del esfínter uretral externo (compresor de la uretra y esfínter uretrovaginal), porciones del esfínter anal y las inserciones musculofasciales de la vagina. La anatomía neurovascular del periné se representa en la figura 2-8. La inervación motora y sensitiva del periné se realiza a través del nervio pudendo. El nervio pudendo se origina en S2S4 y abandona la pelvis por el agujero ciático mayor, describe un «gancho» alrededor de la espina ciática y discurre después a lo largo de la superficie medial del músculo obturador interno, a través de la fosa isquiorrectal en un engrosamiento de la fascia denominado conducto de Alcock. Emerge posterior y medialmente a la tuberosidad isquiática y se divide en tres ramas para inervar el periné: del clítoris, perineal y rectal inferior (también denominada hemorroidal inferior). La irrigación del periné procede de la arteria pudenda, que abandona la pelvis junto con el nervio pudendo.

Anatomía a través del agujero obturador La membrana obturatriz es una vaina fibrosa que se extiende sobre el agujero obturador, a través del cual penetra el paquete neurovascular obturador por el conducto obturador. La arteria y la vena obturatriz se originan como ramas de los vasos ilíacos internos. A medida que emergen desde el lado inferior de la mem-

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Músculo bulboesponjoso Músculo isquiocavernoso

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brana obturatriz y penetran en el espacio obturador, se dividen en muchas ramas pequeñas que irrigan los músculos del compartimento aductor del muslo. Un reciente trabajo en cadáveres efectuado por Whiteside y Walters (2004) ha puesto en duda publicaciones precedentes de que los vasos obturadores se bifurcan en ramas mediales y laterales. Más bien, los vasos son en su mayor parte de pequeño calibre (1 cm por encima de la altura del himen (es decir, su valor de cuantificación es < −1 cm).

Estadio II La porción más distal del prolapso se encuentra )1 cm proximal o distalmente con respecto al plano del himen (es decir, su valor de cuantificación es * −1 cm pero ) +1 cm).

Estadio III La porción más distal del prolapso se encuentra >1 cm por debajo del plano del himen, pero asoma no más de 2 cm menos que la longitud total de la vagina en centímetros (es decir, su valor de cuantificación es > +1 cm pero < +[LTV–2] cm). La figura 5-5 A representa un prolapso en estadio III Ba y la figura 5-5 B representa un prolapso en estadio III Bp.

Estadio IV Básicamente, se comprueba una eversión completa de la longitud total del aparato genital inferior. La porción distal del prolapso asoma al menos (LTV–2) cm (es decir, su valor de cuantificación es * +[LTV–2] cm). En la mayoría de los casos, el punto de avance del prolapso en estadio IV es el cuello uterino o la cicatriz del muñón vaginal. La figura 5-4 A representa un prolapso en estadio IV C.

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figuran la ecografía, las radiografías con contraste, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. La evaluación intraoperatoria de los defectos del sostén pélvico parece atractiva de manera intuitiva, pero carece de utilidad probada. Es probable que los efectos de la anestesia, la disminución del tono muscular y la pérdida de conciencia provoquen un empeoramiento leve del prolapso, aunque se desconoce su trascendencia clínica. Han de evaluarse las limitaciones debidas a la posición de la paciente. La definición exacta de la fuerza de los músculos del suelo pélvico y la descripción de los síntomas funcionales son importantes. Para más detalles, se remite al lector al documento del comité de la ICS (Bump et al., 1996).

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

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Anamnesis, exploración física y pruebas de realización en la consulta Mark D. Walters

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA 66 Anamnesis de la incontinencia urinaria 66 Diario urinario 66 Anamnesis del prolapso de órganos pélvicos 66 Exploración ginecológica 68 Exploración neurológica 69 Técnicas para medir la movilidad de la uretra 70 PRUEBA DEL PAÑAL PERINEAL 71 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 72 Analíticas 72 Radiológicas 72 Evaluación del llenado y la evacuación de la vejiga 72 DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA 73 EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LAS EVALUACIONES EN LA CONSULTA 73 INDICACIONES DE LAS PRUEBAS URODINÁMICAS Y LA CISTOSCOPIA 75

La incontinencia urinaria puede ser un síntoma indicado por las pacientes, un signo identificado en la exploración o una afección (es decir, un diagnóstico) que puede confirmarse mediante estudios definitivos. Cuando una mujer refiere incontinencia urinaria, una evaluación adecuada comprende la exploración de la naturaleza de sus síntomas y la búsqueda de signos físicos. La anamnesis y la exploración física son los primeros pasos, y los más importantes, de la evaluación. Es posible efectuar un diagnóstico preliminar mediante pruebas de realización en la consulta y analíticas sencillas, con un tratamiento inicial basado en estos datos. Cuando existen procesos complejos, la paciente no mejora tras el tratamiento inicial o se contempla la cirugía, normalmente se necesitan estudios especializados y definitivos. El prolapso de órganos pélvicos es una afección heterogénea en que la debilidad de la musculatura y el tejido conjuntivo del suelo pélvico provoca una herniación de los órganos pélvicos hacia la luz vaginal. En casos más intensos, el prolapso puede asomar por el introito vaginal y superar el anillo himenal. Entre los órganos que pueden herniarse potencialmente hacia el conducto

vaginal figura la vejiga, con o sin afectación de la uretra, lo que origina cistoceles y cistouretroceles, respectivamente. Las pacientes pueden presentar un prolapso uterino o, después de una histerectomía, puede herniarse el muñón vaginal, con aparición de un prolapso vaginal apical. El recto, el intestino delgado y el colon sigmoide también pueden herniarse, lo que ocasiona rectoceles, enteroceles y sigmoidoceles, respectivamente. Muchas de las definiciones aceptadas de prolapso de órganos pélvicos se fundamentan en opiniones de expertos y consensos en lugar de en datos epidemiológicos o clínicos. El American College of Obstetrics and Gynecology define el prolapso de órganos pélvicos como la protuberancia de órganos pélvicos en el conducto vaginal (1995, boletín n.º 214). Más concretamente, en un taller de terminología organizado por los National Institutes of Health (NIH) para investigadores en trastornos del suelo pélvico femenino, el prolapso de órganos pélvicos se definió como el descenso de segmentos vaginales a 1 cm del himen o menos (Weber et al., 2001). Weber et al. no emplearon de forma intencionada términos tales como cistocele y rectocele porque suponían una certeza poco realista en cuanto a los órganos concretos presentes detrás de la pared vaginal en el momento de la exploración física. Lo que es más importante, aunque la mayor parte de los clínicos pueden identificar los extremos del sistema normal de sostén en comparación con un prolapso intenso, la mayoría no pueden afirmar objetivamente en qué punto se torna patológica la laxitud vaginal y precisa intervención. Se dispone de datos limitados con respecto a la distribución normal del prolapso de órganos pélvicos en la población y las correlaciones entre síntomas y signos físicos. En un estudio de 497 mujeres, Swift (2000) constató que la distribución del prolapso en una población seguía una curva en forma de campana, de tal modo que la mayoría de las mujeres tenían un prolapso en estadio I o II según el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POPQ, Pelvic Organ Prolapse Quantification) (v. cap. 5), y sólo el 3% presentaban un prolapso en estadio III. Esto significa que, en situación basal, la mayor parte de las mujeres, en especial las que han tenido hijos, presentan un cierto grado de relajación pélvica. Sin embargo, estas mujeres se encuentran normalmente asintomáticas y sólo manifestarán síntomas a medida que el pro-

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Parte 3

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Evaluación

lapso aumente de intensidad (Swift et al., 2005). Por consiguiente, aun cuando se detecte un prolapso en la exploración física según la primera definición, es posible que carezca de importancia clínica y que no requiera intervención si la paciente se mantiene asintomática.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Anamnesis de la incontinencia urinaria Al comienzo de la entrevista, debe obtenerse una descripción del síntoma principal de la paciente, lo que incluye duración y frecuencia. Ha de buscarse un conocimiento claro de la intensidad del problema o discapacidad y sus efectos sobre la calidad de vida. La evaluación de la movilidad y el entorno de vida resulta especialmente importante en determinadas pacientes. Se formularán preguntas relativas al acceso a baños o sustitutos, así como acerca de factores sociales, como planes vitales, contactos sociales e intervención de cuidadores. En el cuadro 6-1 se enumeran varias preguntas que resultan útiles a la hora de evaluar la incontinencia en las mujeres. La primera está diseñada para obtener el síntoma de incontinencia de esfuerzo (es decir, pérdida de orina con situaciones que aumentan la presión intraabdominal). El síntoma de incontinencia de esfuerzo suele acompañarse aunque no siempre del diagnóstico de incontinencia urodinámica de esfuerzo. Las preguntas 2 a 8 ayudan a obtener los síntomas relacionados con una hiperactividad del detrusor. El síntoma de incontinencia de urgencia está presente cuando la paciente responde afirmativamente a la pregunta 3. Polaquiuria (preguntas 4 y 5), enuresis nocturna (pregunta 6), escape de orina con el coito (pregunta 8) y sensación de tenesmo vesical (preguntas 2 y 7) se asocian a hiperactividad del detrusor. Las preguntas 9 y 10 contribuyen a

CUADRO 6-1

PREGUNTAS ÚTILES EN LA EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

1. ¿Tiene escapes de orina al toser, estornudar o reír? 2. ¿Alguna vez tiene una necesidad intensa e incómoda de orinar tal que, en caso de no llegar al baño, tendrá un escape de orina? 3. En caso de responder «Sí» a la pregunta 2, ¿tiene escapes de orina antes de llegar al baño? 4. ¿Cuántas veces orina durante el día? 5. ¿Cuántas veces orina por la noche después de acostarse? 6. ¿Se ha orinado en la cama durante el último año? 7. ¿Le aparece una necesidad urgente de orinar cuando se encuentra nerviosa, bajo estrés o tiene prisa? 8. ¿Tiene escapes de orina durante o después del coito? 9. ¿Con cuánta frecuencia tiene escapes de orina? 10. ¿Considera necesario llevar un pañal debido a los escapes de orina? 11. ¿Ha padecido infecciones de vejiga, orina o riñón? 12. ¿Tiene problemas por la aparición de dolor o molestias al orinar? 13. ¿Ha tenido sangre en la orina? 14. ¿Le cuesta comenzar a orinar? 15. ¿Tiene un chorro urinario lento o tiene que hacer esfuerzos para expulsar la orina? 16. Después de orinar, ¿tiene goteo o la sensación de que la vejiga sigue llena?

definir la intensidad del problema. Las preguntas 11 a 13 sirven como cribado de infecciones urinarias y neoplasias, mientras que las preguntas 14 a 16 están diseñadas para obtener síntomas de disfunción miccional. Después de los antecedentes urológicos, se obtendrán unos antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecológicos, neurológicos y obstétricos minuciosos. Algunos procesos médicos y neurológicos, tales como diabetes, ictus y discopatía lumbar, pueden causar incontinencia urinaria. Asimismo, la tos intensa que acompaña a una neumopatía crónica puede empeorar notablemente los síntomas de incontinencia de esfuerzo. Se tomará nota de los antecedentes intestinales porque el estreñimiento intenso y crónico se ha vinculado con dificultades miccionales, tenesmo vesical, incontinencia de esfuerzo y aumento de la capacidad vesical. Los antecedentes de histerectomía, reparación vaginal, cáncer o radioterapia pélvica o de cirugía por incontinencia han de alertar al médico ante la posibilidad de un traumatismo quirúrgico previo de las vías urinarias inferiores. Se obtendrá un listado completo de los fármacos que toma la paciente (incluidos los de venta sin receta) para determinar si alguno de ellos podría influir en la función de la vejiga o uretra, con aparición de incontinencia urinaria o dificultades miccionales. En la tabla 6-1 se presenta un listado de fármacos que alteran con frecuencia la función de las vías urinarias inferiores. En estos casos, una modificación de la dosis o el cambio a un fármaco de eficacia terapéutica semejante, pero con menos efectos secundarios sobre las vías urinarias inferiores, con frecuencia mejorará o curará el síntoma conflictivo de las vías urinarias.

Diario urinario Resulta habitual que lo que refiere la paciente en cuanto a frecuencia e intensidad de los síntomas urinarios resulte inexacto y engañoso. Los diarios urinarios son más fiables y exigen que la paciente registre el volumen y la frecuencia del consumo de líquidos y de micción, habitualmente durante un período de uno a siete días. Parece que un diario de tres días es tan exacto como uno de siete en lo que respecta a documentar síntomas, además de mejorar el cumplimiento. Se anotan los episodios de incontinencia urinaria y los acontecimientos o síntomas asociados, como tos, tenesmo vesical y uso de pañales. El número de veces que se orina por la noche y todos los episodios de enuresis nocturna se registran la mañana siguiente. El volumen orinado máximo también aporta una estimación relativamente exacta de la capacidad vesical. El médico estudiará los gráficos de frecuencia/volumen con la paciente y corroborará o modificará la impresión diagnóstica inicial. En caso de observar una frecuencia y un volumen excesivos de consumo de líquidos, es posible que la restricción de este aporte oral excesivo de líquidos (combinada con una micción programada) mejore los síntomas de incontinencia de esfuerzo y urgencia al mantener el volumen vesical por debajo del umbral en que se producen los escapes de orina. Los diarios urinarios representan un método de investigación útil y aceptado para medir la intensidad de la incontinencia, así como una medida con la que se obtienen resultados después de someterse a intervenciones. Esto se revisa en detalle en el capítulo 39.

Anamnesis del prolapso de órganos pélvicos Las pacientes con prolapsos de órganos pélvicos pueden consultar por síntomas relacionados directamente con el prolapso,

Capítulo 6

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

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Tabla 6-1 Fármacos que pueden influir en la función de las vías urinarias inferiores Tipo de fármaco

Efectos sobre las vías urinarias inferiores

Diuréticos Cafeína Alcohol Analgésicos opiáceos Anticolinérgicos Antihistamínicos Psicofármacos Antidepresivos Antipsicóticos Sedantes/hipnóticos Bloqueadores _-adrenérgicos Agonistas _-adrenérgicos Antagonistas del calcio

Poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical Polaquiuria, tenesmo vesical Sedación, disminución de la movilidad, diuresis Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirio Retención urinaria, dificultad miccional Acciones anticolinérgicas, sedación Acciones anticolinérgicas, sedación Acciones anticolinérgicas, sedación Sedación, relajación muscular, confusión Incontinencia de esfuerzo Retención urinaria, dificultad miccional Retención urinaria, dificultad miccional

tales como protuberancia vaginal, presión y molestias, así como por multitud de síntomas asociados que guardan relación con las disfunciones miccional, defecatoria y sexual. La intensidad del prolapso no se acompaña necesariamente de un aumento de la sintomatología visceral. El prolapso vaginal en cualquier compartimento (anterior, apical o posterior) puede manifestarse en forma de plenitud vaginal, dolor o masa prominente. En un reciente estudio efectuado por Tan et al. (2005), la sensación de «bulto o de que algo sale por la vagina» tuvo un valor predictivo positivo del prolapso de órganos pélvicos del 81%, mientras que la ausencia de este sín-

Estadio 0-1

toma se acompañó de un valor predictivo negativo del prolapso a la altura o pasado el himen del 76%. No resulta sorprendente que un mayor grado de prolapso, sobre todo cuando se supera el himen, curse con mayores molestias pélvicas y la visualización de una protuberancia. En la figura 6-1 se presenta la relación de las medidas POPQ en la exploración con tres síntomas relacionados con frecuencia: fragmentación urinaria, ayuda digital para defecar y protuberancia vaginal. Pueden surgir incontinencia urinaria de esfuerzo y dificultades miccionales en relación con un prolapso vaginal anterior y apical. Sin embargo, es posible que las mujeres con grados avanza-

Estadio 2

Estadio 3-4

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% con fragmentación urinaria

% con ayuda digital

% con protuberancia vaginal

Medición POPQ máxima (cm) Figura 6-1 ■ Prevalencia de síntomas de prolapso según el grupo POPQ. Porcentaje de pacientes que refieren fragmentación urinaria, ayuda digital y protuberancia vaginal por cada medición POPQ pertinente. (Modificado de Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a large database study. Int Urogynecol J 2005;16:203.)

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Parte 3

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Evaluación

dos de prolapso no muestren síntomas manifiestos de incontinencia de esfuerzo porque el prolapso puede causar una obstrucción mecánica de la uretra, lo que impide el escape de orina. En su lugar, estas mujeres quizá necesiten presión vaginal o una recolocación manual del prolapso para lograr la evacuación. Por consiguiente, tienen riesgo de presentar un vaciamiento incompleto de la vejiga e infecciones urinarias recidivantes o persistentes, así como la aparición de una incontinencia de esfuerzo de novo después de reparar el prolapso. En general, las pacientes que precisan ayuda digital para orinar presentan grados más avanzados de prolapso. Además de dificultad miccional, en las mujeres con prolapso se identifican otros síntomas urinarios, como tenesmo vesical, polaquiuria e incontinencia de urgencia. No obstante, no está claro si la intensidad del prolapso guarda relación directa con unos síntomas miccionales más irritativos o dolor vesical. El prolapso de órganos pélvicos, sobre todo en los compartimentos apical y posterior, puede acompañarse —aunque no siempre— de disfunción defecatoria, que consiste en dolor con la defecación, necesidad de ayuda manual para defecar e incontinencia anal de gases, líquido o heces sólidas. Es frecuente que estas pacientes presenten un estreñimiento de tipo «orificio de salida» secundario a un atrapamiento de heces en la hernia rectal, con necesidad de fragmentación o de aplicación de presión manual en la vagina, recto o periné para reducir el prolapso y contribuir a la defecación. Aunque la disfunción defecatoria sigue siendo un campo poco conocido en las pacientes con prolapso, los estudios clínicos y radiológicos han revelado que la intensidad del prolapso no se correlaciona firmemente con una mayor sintomatología. Aunque la relación entre función sexual y prolapso de órganos pélvicos no está claramente definida, en la evaluación de toda mujer con prolapso se incluirán preguntas relativas a la disfunción sexual. Las pacientes pueden referir síntomas de dispareunia, disminución de la libido y el orgasmo y vergüenza por el modo en que la alteración anatómica afecta a la imagen corporal. En algunos estudios se ha comunicado que el prolapso influye de forma negativa en el rendimiento sexual, con la consiguiente mejoría de la función sexual después de repararlo (Barber et al., 2002; Rogers et al., 2001; Weber et al., 2000). Sin embargo, Burrows et al. (2004) comprobaron una correlación escasa entre el grado de prolapso y la disfunción sexual. La evaluación de la función sexual es especialmente difícil en esta población de pacientes porque entre los impedimentos de la función sexual pueden figurar factores ajenos al prolapso, como limitaciones de la pareja y déficits funcionales. Los síntomas de incontinencia y prolapso y sus consecuencias para la mujer pueden medirse o cuantificarse mediante varios cuestionarios validados y de fácil uso en los que se determina la intensidad de los síntomas, la calidad de vida y la función sexual. Estos criterios de valoración resultan útiles en la práctica clínica y en investigación; se revisan en detalle en el capítulo 39.

Exploración ginecológica En toda mujer con incontinencia o prolapso se practicará una exploración general, ginecológica y neurológica inferior; la exploración pélvica es de capital importancia. Se realizará una exploración bimanual para descartar un proceso ginecológico coexistente, lo que sucede hasta en dos tercios de los casos. La exploración rectal también permite evaluar enfermedades pélvicas y una posible impactación fecal; esta última puede asociarse a dificultades miccionales e incontinencia en las mujeres de edad avanzada. En pacientes geriátricas institucionalizadas se ha com-

probado que la incontinencia urinaria mejora o se resuelve después de eliminar las impactaciones fecales. La exploración física en caso de incontinencia y prolapso ha de efectuarse con la paciente en posición ginecológica, al igual que para llevar a cabo una exploración pélvica sistemática. Cuando los signos físicos no se corresponden con los síntomas o no puede confirmarse el alcance máximo del prolapso, puede explorarse de nuevo a la mujer en bipedestación. Inicialmente, se inspeccionan los genitales externos y, si no hay un desplazamiento evidente, se separan los labios con suavidad para exponer el vestíbulo y el himen. El flujo vaginal puede remedar una incontinencia, por lo que deben buscarse datos de este problema y, en caso de estar presente, tratarse. La palpación de la pared vaginal anterior y la uretra puede desencadenar secreción uretral o dolor a la palpación indicativos de un divertículo uretral, carcinoma o proceso inflamatorio de la uretra. Se evalúa la integridad del cuerpo del periné, así como el alcance máximo de todas las partes prolapsadas. Puede utilizarse un retractor, un espéculo de Sims o la pala posterior de un espéculo de dos valvas para hacer descender la porción posterior de la vagina y ayudar a visualizar la porción anterior de la misma, y viceversa para la porción posterior. Dado que la mayoría de las pacientes con prolapso son posmenopáusicas, se examinará la mucosa vaginal en busca de atrofia y adelgazamiento porque esto puede repercutir en el tratamiento. El tejido estrogenizado sano, sin datos significativos de prolapso, se encontrará bien perfundido y tendrá pliegues y humedad fisiológica. El tejido vaginal atrófico compatible con hipoestrogenemia aparece pálido, delgado, sin pliegues y puede ser friable; este dato indica que la mucosa uretral también está atrófica. Tras la exploración vaginal en reposo, se indicará a la paciente que realice una maniobra de Valsalva o que tosa enérgicamente. Durante esta maniobra se aprecia el orden de descenso de los órganos pélvicos, al igual que la relación entre ellos en el momento de máxima presión intraabdominal. Se evalúa la presencia e intensidad de una relajación vaginal anterior, lo que incluye cistocele y desprendimiento y movilidad de la uretra proximal, así como de cicatrices en la porción anterior de la vagina. Se tomará nota de las anomalías asociadas del sostén pélvico, como rectocele, enterocele y prolapso uterovaginal. Ha de medirse, estadificarse y registrarse la cantidad o intensidad del prolapso en cada segmento vaginal con arreglo a las directrices POPQ que aparecen en el capítulo 5 de esta obra. Se requiere una exploración rectovaginal para evaluar plenamente el prolapso de la pared posterior de la vagina y el cuerpo del periné. La evaluación digital del contenido intestinal en el tabique rectovaginal durante el esfuerzo puede ayudar a diagnosticar un enterocele. Otras observaciones clínicas y pruebas que ayudan a delimitar un prolapso son: a) prueba del hisopo (Q-tip Test) para medir la movilidad del eje uretral; b) medición del descenso perineal; c) medición del diámetro transversal del hiato genital o del prolapso que hace prominencia; d) medición del volumen vaginal; e) descripción y medición del prolapso posterior, y e) técnicas de exploración para diferenciar diversos tipos de defectos (p. ej., defectos centrales frente a paravaginales de la pared vaginal anterior). También se efectuará una inspección del esfínter anal porque la incontinencia fecal se acompaña a menudo de defectos de sostén de la porción posterior de la vagina. Desde un punto de vista macroscópico, las mujeres con rotura del esfínter externo pueden tener cicatrices o un signo de «cola de paloma» en el cuerpo del periné. El descenso de la pared vaginal anterior suele representar un descenso de la vejiga con o sin hipermovilidad uretral con-

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Capítulo 6

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

comitante. Sin embargo, en el 1,6% de las mujeres con un prolapso vaginal anterior, un enterocele anterior puede remedar un cistocele en la exploración física. Asimismo, los defectos paravaginales laterales, identificados como un desprendimiento de los surcos vaginales laterales, pueden distinguirse de los defectos centrales, que se observan como una protuberancia en la línea media con conservación de los surcos laterales, mediante el uso de unas pinzas curvas colocadas en los surcos vaginales anterolaterales y dirigidas hacia la espina ciática. La prominencia de la pared vaginal anterior en la línea media entre las palas de las pinzas supone la existencia de un defecto en la línea media; el aplanamiento o descenso de los fondos de saco vaginales en alguno de los lados con el esfuerzo indica la presencia de defectos paravaginales laterales. Sin embargo, los investigadores han demostrado que la técnica de exploración física para detectar defectos paravaginales no es especialmente fiable ni exacta. En un estudio efectuado por Barber et al. (1999) de 117 mujeres con prolapso, la sensibilidad de la exploración clínica para detectar defectos paravaginales (92%) fue buena, aunque la especificidad (52%) fue deficiente. A pesar de una prevalencia elevada de defectos paravaginales, el valor predictivo positivo tan sólo fue del 61%. En menos de dos tercios de las mujeres en que se pensaba que existía un defecto paravaginal en la exploración física se confirmó esto mismo durante la cirugía. Otro estudio llevado a cabo por Whiteside et al. (2004) reveló una reproducibilidad escasa de la exploración clínica para detectar defectos de la pared vaginal anterior. Por tanto, sigue sin conocerse la utilidad clínica de determinar la localización de defectos paravaginales en la línea media, apicales y laterales. En relación con el prolapso posterior, las exploraciones clínicas no siempre diferencian con exactitud entre rectoceles y enteroceles. En consecuencia, algunos investigadores han aconsejado realizar estudios de imagen para definir en mayor detalle la naturaleza exacta del prolapso de la pared posterior. De manera tradicional, la mayor parte de los clínicos creen que pueden detectar la presencia o ausencia de estos defectos sin localizarlos anatómicamente. Sin embargo, se sabe poco acerca de la exactitud o el uso de exploraciones clínicas en la evaluación de las localizaciones anatómicas del intestino delgado o grueso prolapsado o de defectos específicos en el espacio rectovaginal. Burrows et al. (2003) constataron que, con frecuencia, las exploraciones clínicas no predijeron con exactitud la localización específica de defectos en el tabique rectovaginal que se identificaron posteriormente de manera intraoperatoria. Los signos clínicos se correspondieron con las observaciones intraoperatorias en el 59% de las pacientes y difirieron en el 41%; la sensibilidad y el valor predictivo positivo de las exploraciones clínicas fueron inferiores al 40% en relación con todos los defectos posteriores. No obstante, las consecuencias clínicas de no detectar defectos preoperatorios siguen sin estar claras. Según se ha señalado anteriormente, la clasificación POPQ debe realizarse en todas las mujeres con prolapso. Este sistema descriptivo contiene varias mediciones focales específicas del sostén de los órganos pélvicos de una mujer. Estas determinaciones pueden obtenerse con rapidez en manos con y sin experiencia y pueden aprenderse y enseñarse con facilidad por medio de un videoseminario breve. Se evalúa el prolapso en cada segmento y se mide con respecto al himen (no con respecto al introito), que es una referencia anatómica fija que puede identificarse de manera sistemática y exacta. Las posiciones anatómicas de los seis puntos definidos de medición deben encontrarse varios centímetros por encima o proximales al himen (número negativo) o

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varios centímetros por debajo o distales al himen (número positivo), con el plano del himen definido como cero. Por ejemplo, un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente (más allá) con respecto al himen se describirá como +3 cm. Los estudios han revelado una fiabilidad inter e intraobservador excelente cuando se utiliza el sistema POPQ para cuantificar el prolapso. En el sistema POPQ no se tienen en cuenta los defectos laterales y el descenso perineal, si bien pueden agregarse en términos descriptivos. A pesar de sus limitaciones, el sistema POPQ constituye en la actualidad el sistema de clasificación que se utiliza en la mayoría de los estudios de investigación y ensayos de los NIH y está adquiriendo popularidad en la práctica clínica.

Exploración neurológica La incontinencia urinaria (y fecal) puede ser el síntoma inicial de una enfermedad neurológica. En la exploración neurológica de cribado ha de evaluarse el estado mental, la función sensitiva y motora de ambas extremidades inferiores y la función neurológica lumbosacra. En la exploración lumbosacra de cribado se incluirán evaluaciones de: a) la fuerza de los músculos del suelo pélvico; b) el tono en reposo del esfínter anal; c) la contracción anal voluntaria, y d) la sensibilidad perineal. Esta exploración de cribado sencilla puede realizarse con rapidez y facilidad como parte de la exploración ginecológica. Cuando se aprecian anomalías o se sospecha la existencia de una disfunción neurológica, se practicará una exploración neurológica exhaustiva, con especial hincapié en las raíces nerviosas lumbosacras. Esta evaluación exhaustiva ha de realizarse antes de practicar cualquier estudio neurofisiológico, ya que estas pruebas sólo deben interpretarse en el contexto de la anamnesis y los signos físicos identificados en la exploración de la paciente. El estado mental se determina anotando el nivel de conciencia, la orientación, la memoria, el habla y la comprensión de la paciente. Entre los trastornos asociados a anomalías del estado mental que pueden originar cambios de la función intestinal o vesical figuran demencia senil y presenil, tumores cerebrales, ictus, enfermedad de Parkinson e hidrocefalia normotensiva. La evaluación de los sistemas sensitivo y motor puede identificar una lesión neurológica oculta o ayudar a determinar la ubicación de una lesión conocida. Algunas enfermedades frecuentes relacionadas con anomalías sensitivas y motoras que pueden producir trastornos urológicos son enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovasculares, infecciones y tumores. Los segmentos sacros 2 a 4, que contienen las neuronas importantes que controlan la micción, son especialmente importantes (fig. 6-2). La función sensitiva se evalúa mediante un análisis de la capacidad de los dermatómeros lumbosacros de percibir el tacto ligero, estímulos punzantes y la temperatura. Los dermatómeros sensitivos de interés comprenden el periné y la piel perianal (nervio pudendo, S2-S4), el monte del pubis y la cara superior de los labios mayores (nervio ilioinguinal, L1-L2), la cara anterior de las rodillas (L3-L4) y la planta del pie (S1). Los mapas de dermatómeros resultan útiles para caracterizar déficits sensitivos, aunque es importante recordar que puede haber un solapamiento considerable entre los dermatómeros. A fin de evaluar la función motora, la paciente extiende y flexiona caderas, rodillas y tobillos e invierte y evierte los pies. La fuerza y el tono del músculo elevador del ano y el esfínter anal externo se valoran digitalmente. La fuerza de la musculatura del suelo pélvico se evalúa palpando el complejo muscular elevador del ano en la pared posterior de la vagina a unos 2 a 4 cm en dirección cefálica con

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Parte 3

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Evaluación

Figura 6-2 ■ Dermatómeros sensitivos de las extremidades inferiores y el periné. La zona sombreada representa los segmentos sacros 2, 3 y 4. (Modificado de Boileau Grant JC. Grant’s Atlas of Anatomy, 6.ª ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1972.)

respecto al himen. A continuación se le pide que «apriete» alrededor de los dedos del explorador. La debilidad de este músculo puede ser consecuencia de un déficit neurológico o traumatismo directo durante el parto. La fuerza de los músculos esqueléticos se gradúa en una escala de 0 a 5 (cuadro 6-2). La sensibilidad posicional y vibratoria ha de evaluarse en las extremidades distales. Se valoran las respuestas reflejas rotuliana, del tobillo y plantar. La sensibilidad visceral de la vejiga y el recto puede evaluarse mediante cistometría y manometría anal, respectivamente. La pérdida de la sensibilidad perineal en una paciente con disfunción intestinal o vesical, sobre todo cuando es aguda, siempre debe alertar al explorador ante la posibilidad de un problema neurológico potencialmente grave. Se practicarán estudios neu-

CUADRO 6-2 Puntuación

rofisiológicos o una evaluación radiológica para evaluar un síndrome del cono medular o la cola de caballo. Dos reflejos ayudan a explorar la actividad refleja sacra. En el reflejo anal, el hecho de pasar la mano por la piel adyacente al ano provoca una contracción refleja del músculo del esfínter anal externo. El reflejo bulbocavernoso consiste en una contracción de los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso en respuesta a un toque suave o compresión del clítoris. Desafortunadamente, estos reflejos pueden ser difíciles de evaluar clínicamente y no siempre están presentes, incluso en mujeres neurológicamente intactas. Han de evaluarse tanto el tono en reposo como la contracción voluntaria del esfínter anal. El explorador inspeccionará el ano en primer lugar, en busca de cicatrices o un esfínter muy abierto. Es posible que las mujeres con interrupción del esfínter anal externo presenten anomalías macroscópicas del cuerpo del periné con un signo de «cola de paloma» en la zona del esfínter interrumpido. Se efectuará un tacto rectal, percibiendo la resistencia a la introducción del dedo del examinador. El esfínter anal interno genera entre el 50 y el 85% del tono anal en reposo global. La pérdida del tono en reposo indica una interrupción del esfínter anal interno o una lesión de su inervación simpática (es decir, lesión del plexo pélvico). A continuación se pedirá a la paciente que «apriete» en su grado máximo el esfínter anal. La presencia de una contracción voluntaria fuerte del esfínter anal indica una inervación pudenda y un esfínter anal externo intactos. A diferencia de la fuerza de los músculos pélvicos, no se conoce ninguna escala validada y aceptada de forma generalizada para cuantificar la fuerza de compresión anal. Kaushal y Goldner (1991) utilizaron una escala de 0 a 3 y comprobaron que tuvo una correlación elevada con la presión máxima de compresión según lo determinado mediante manometría anal. Weidner et al. (2000) emplearon una versión modificada de la escala de valoración de los músculos pélvicos para cuantificar la fuerza de compresión anal. La ausencia o disminución del tono y la contracción voluntaria del esfínter anal indica una posible lesión nerviosa sacra o periférica. La conservación del tono en reposo en ausencia de contracción voluntaria sugiere una lesión suprasacra.

Técnicas para medir la movilidad de la uretra La exploración de la pared vaginal anterior no resulta exacta para predecir la cantidad de movilidad de la uretra. Mediante la exploración física resulta difícil diferenciar entre cistocele y descenso rotacional de la uretra y, con frecuencia, coexisten ambos. La medición de la movilidad de la uretra contribuye a diagnosticar la incontinencia urodinámica de esfuerzo y a planificar el tratamiento de este proceso (suspensión del cuello de la vejiga frente a inyección periuretral de sustancias expansoras). Se dispone de

ESCALAS DE GRADACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR Músculos de la extremidades

Elevador del ano

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5

Ausencia de movimiento Indicios de contracción Movimiento activo cuando se elimina la gravedad Movimiento activo sólo contra la gravedad Movimiento activo contra resistencia, pero no normal

5/5

Fuerza normal

Ausencia de contracción Parpadeo, apenas perceptible Aprieta poco, 1 a 2 s Aprieta más firmemente, 1 a 2 s Buena capacidad de compresión, 3 a 4 s, atrae y eleva los dedos ligeramente Mayor capacidad de compresión, 3 a 4 s, atrae y eleva los dedos perfectamente

Capítulo 6

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

varias pruebas para valorar la cantidad de movilidad de la uretra en las mujeres.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La cistouretrografía lateral en proyecciones en reposo y durante el esfuerzo puede identificar la movilidad o fijación del cuello de la vejiga, la embudización del cuello de la vejiga y la uretra proximal y el grado de cistocele. El componente miccional puede identificar un divertículo uretral, fístula, obstrucción o reflujo vesicoureteral. La videocistouretrografía permite una evaluación dinámica de la anatomía y función de la base de la vejiga y la uretra durante el llenado retrógrado con material de contraste y durante la evacuación. Su mayor utilidad radica en organizar las causas de problemas de incontinencia complejos. No obstante, es invasiva, costosa y su obtención no es fácil. Por estos motivos, suelen utilizarse otros métodos para medir la movilidad de la uretra en las mujeres incontinentes.

ECOGRAFÍA La ecografía es un método alternativo de evaluación de la anatomía uretrovesical y se describe en detalle en el capítulo 10. En comparación con la cistouretrografía con cadena de cuentas, la radioscopia y la prueba del hisopo, la ecografía perineal y vaginal muestra con exactitud el descenso de la unión uretrovesical, la abertura del cuello de la vejiga y las contracciones del detrusor. Esta técnica parece prometedora como método incruento y exacto de evaluación de la posición y movilidad de la unión uretrovesical y la uretra proximal en las mujeres incontinentes.

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PRUEBA DEL HISOPO La colocación de un hisopo de algodón en la uretra a la altura del cuello de la vejiga y la medición de la variación del eje con el esfuerzo puede utilizarse para confirmar la movilidad de la uretra. A la hora de realizar la prueba del hisopo (Q-tip Test), se introduce un aplicador con la punta de algodón, lubricado y estéril por vía transuretral en la vejiga y, a continuación, se retira con lentitud hasta percibir una resistencia definida, lo que indica que la punta de algodón se encuentra en el cuello de la vejiga. La mejor forma de llevar a cabo esta prueba es con la paciente en posición ginecológica durante una exploración pélvica. El ángulo en reposo del aplicador en relación con la horizontal se mide con un goniómetro o transportador de ángulos. A continuación se pide a la paciente que tosa y realice una maniobra de Valsalva y se mide el ángulo durante el esfuerzo máximo con la horizontal. Los resultados no se ven afectados por la cantidad de orina presente en la vejiga. Hay que tener precaución para garantizar que la punta de algodón no se encuentra en la vejiga ni en la porción media de la uretra porque esto origina una determinación falsamente baja de movilidad de la uretra. Aunque, en general, se considera que las mediciones del ángulo durante el esfuerzo máximo mayores de 30 grados son anormales, se cuenta con pocos datos para diferenciar las determinaciones normales de las anormales. Es probable que la movilidad de la uretra en las mujeres continentes guarde relación con la edad, el número de partos y los defectos de sostén de la pared vaginal anterior. Walters y Díaz (1987) observaron que las mujeres asintomáticas con un número medio de partos de 2 y una edad media de 32 años tuvieron un ángulo en reposo medio de 18 grados y un ángulo durante el esfuerzo máximo medio de 54 grados. Las mujeres con incontinencia urodinámica de esfuerzo presentaron un ángulo durante el esfuerzo máximo significativamente mayor,

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de 73 grados, aunque se produjo un solapamiento amplio en las determinaciones entre las mujeres continentes e incontinentes. Los datos indican que unos valores límite arbitrarios en torno a 30 grados son demasiado bajos para definir una movilidad «normal» de la uretra en las mujeres que han tenido partos. Aunque normalmente se considera que la exploración pélvica aislada es poco fiable para predecir la movilidad de la uretra, un estudio reciente efectuado por Noblett et al. (2005) ha revelado que, básicamente, todas las mujeres con prolapso en estadio II-IV según el POPQ tuvieron un ángulo del hisopo mayor de 30 grados. Por tanto, es posible que las medidas de movilidad de la uretra sólo resulten útiles en las mujeres con prolapso en estadio 0 o I o en las que se han sometido a reparaciones quirúrgicas previas u otras intervenciones.

PRUEBA DEL PAÑAL PERINEAL El pesaje de un pañal perineal puede utilizarse cuando se desea documentar objetivamente la presencia y la cantidad de pérdida de orina. Esta prueba debería aproximarse a las actividades cotidianas y evaluar el período más prolongado que sea posible, sin dejar de ser práctica. Se recomienda un período de estudio de una hora, aunque puede ampliarse durante períodos adicionales de una hora cuando la paciente o el médico no considera representativo de los síntomas el resultado de la primera prueba. Por otro lado, esta prueba puede realizarse después de llenar la vejiga hasta un volumen definido o en el domicilio durante un período de 24 h. La cantidad total de orina perdida durante la prueba se determina mediante el pesaje de un dispositivo colector, como un pañal absorbente. El pañal ha de llevarse dentro de ropa interior impermeable o tener un refuerzo impermeable. Se tendrá precaución en utilizar un dispositivo colector de capacidad suficiente. Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, se pesa el dispositivo colector y se redondea al gramo más próximo. Un esquema habitual de la prueba consiste en empezar sin que la paciente haya orinado y después de beber unos 500 ml de líquido. Se realiza un período de deambulación, tos, ejercicio y lavado a mano. Al final de la prueba de una hora, se retira el dispositivo colector y se pesa. En caso de que la prueba se considere representativa, la paciente orina y se registra el volumen; en caso contrario, se repite la prueba durante otra hora. Si el dispositivo colector se satura o llena durante la prueba, ha de retirarse, pesarse y sustituirse. El peso total de orina perdida durante el período de la prueba se considera equivalente al aumento de peso del dispositivo colector. A la hora de interpretar los resultados de la prueba, debe recordarse que un incremento de peso de hasta 1 g puede deberse a errores de pesaje, transpiración o flujo vaginal. Dos variables esenciales determinan la sensibilidad del pesaje del pañal: la cantidad de líquido en la vejiga durante el ejercicio y el tipo de actividad utilizada para generar un aumento de la presión intraabdominal. Lose et al. (1986) constataron que el peso del pañal se correlaciona significativamente con la carga de líquido en la vejiga (es decir, volumen inicial más diuresis). El pesaje del pañal presenta una fiabilidad aceptable al repetir la prueba y es fácil de realizar en un contexto clínico. Sin embargo, tiene una sensibilidad baja y una correlación escasa entre el aumento de peso del pañal y la evaluación videográfica de la intensidad de la incontinencia. Estos defectos han limitado la aceptación del pesaje del pañal como parte sistemática de la evaluación de la incontinencia.

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Parte 3

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Evaluación

En ocasiones se utiliza clorhidrato de fenazopiridina para ayudar a los clínicos a diferenciar la continencia de la incontinencia urinaria en las mujeres con humedad vaginal molesta. Se administra a las pacientes comprimidos de fenazopiridina y se les indica que lleven un pañal higiénico durante un tiempo dado. A continuación se retira y analiza el pañal. La tinción de color rojonaranja se considera una prueba de que se ha producido pérdida de orina. Aunque esta prueba resulta útil en ocasiones, Wall et al. (1990) comprobaron que, aunque todas las mujeres incontinentes presentaron tinción del pañal, también apareció en el 52% de las continentes sanas, lo cual se traduce en una tasa elevada de pruebas positivas falsas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Analíticas En la evaluación de la incontinencia y el prolapso se necesitan pocas pruebas analíticas. Se obtendrá una muestra de orina de la parte media limpia del chorro o mediante sondaje para efectuar un análisis de orina con tira reactiva. Cuando el análisis con tira reactiva indique una infección, se llevarán a cabo urocultivos y antibiogramas. Una cistitis aguda puede manifestarse con varios síntomas irritativos, como disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, incontinencia y dificultad miccional. En estos casos, el tratamiento de la infección suele erradicar los síntomas. Sin embargo, la bacteriuria es, con frecuencia, asintomática, sobre todo en los ancianos. Boscia et al. (1986) observaron que no se constataron diferencias en los síntomas urinarios al comparar a ancianos con bacteriuria con ellos mismos cuando se encontraban sin bacteriuria. En vista de los datos contradictorios, parece razonable analizar la orina en busca de infección en todas las pacientes incontinentes y, en caso de identificar bacteriuria, prescribir los antibióticos adecuados y reevaluarlas al cabo de varias semanas. Se recomienda efectuar estudios en sangre (nitrógeno ureico sanguíneo [BUN], creatinina, glucosa y calcio) cuando se sospecha una alteración de la función renal o existe poliuria (en ausencia de diuréticos). No se recomienda una citología de orina en la evaluación sistemática de las pacientes incontinentes. Sin embargo, en caso de hematuria microscópica (recuento de 2 a 5 eritrocitos por campo de gran aumento [eritrocitos/CGA]), en las mayores de 50 años con hematuria persistente o en caso de aparición aguda de síntomas miccionales irritativos en ausencia de infección urinaria se requiere una cistoscopia y citología para descartar una neoplasia vesical.

Radiológicas Después de una anamnesis y exploración física cuidadosas, se necesitan pocas pruebas diagnósticas para evaluar en mayor detalle a las pacientes con prolapso de órganos pélvicos cuando no existe una disfunción miccional o defecatoria concomitante. Aunque aparece hidronefrosis en una pequeña proporción de las mujeres con prolapso, aun cuando se identifica, normalmente no modifica la actitud terapéutica en aquellas en las que se ha previsto una reparación quirúrgica. Por consiguiente, no resulta necesario un estudio de imagen sistemático de los riñones y uréteres. Según se ha comentado en secciones precedentes, las evaluaciones clínicas preoperatorias de defectos de sostén específicos implicados en el prolapso no se corresponden con frecuencia con

los hallazgos intraoperatorios consiguientes. En consecuencia, algunos investigadores han aconsejado el empleo de estudios de imagen, como ecografía, radiografías con contraste y resonancia magnética (RM), para describir en detalle la naturaleza exacta de los defectos de sostén antes de intentar reparaciones quirúrgicas. Por ejemplo, algunos médicos han utilizado la ecografía con contraste para evaluar defectos paravaginales mediante la colocación de un preservativo relleno de agua en el conducto vaginal a fin de definir mejor los espacios paravaginales (Ostrzenski et al., 1997). Otros han empleado la RM para caracterizar mejor los tejidos blandos y vísceras de la pelvis. Sin embargo, en la actualidad faltan criterios radiológicos normalizados para diagnosticar el prolapso de órganos pélvicos. Por consiguiente, el uso clínico de los estudios de imagen sigue siendo desconocido; en la actualidad se emplean en su mayor parte con fines de investigación. En general, en las pacientes con prolapso y sin síntomas de disfunción defecatoria no se encuentra justificada la realización de estudios intestinales complementarios. Por ejemplo, aunque la proctografía durante la defecación aporta información adicional con respecto al vaciamiento rectal, Siproudhis et al. (1993) constataron que no es más sensible en la detección de rectoceles que la exploración física aislada. Sin embargo, las pacientes con disfunción defecatoria o trastornos de la motilidad concomitantes sí merecen una evaluación más profunda. En las mujeres con disfunción defecatoria, resulta necesario diferenciar a aquellas con trastornos de la motilidad del colon de las que tienen síntomas del estrecho inferior de la pelvis. Algunas pruebas complementarias útiles son la anoscopia y la proctosigmoidoscopia para evaluar hemorroides prolapsantes y prolapsos intrarrectales. Los trastornos de la motilidad pueden evaluarse mediante estudios del tránsito cólico. En las pacientes con prolapso vaginal apical y posterior que también refieren un vaciamiento intestinal difícil o incompleto es importante evaluar la existencia de una disinergia del suelo pélvico. Durante la exploración física, las pacientes con disinergia del suelo pélvico presentan con frecuencia unos músculos puborrectales hipercontraídos y dolorosos a la palpación que no pueden relajarse al recibir una orden. Entre las pruebas para diagnosticar una disinergia del suelo pélvico cabe citar el electromiograma y la prueba de expulsión de un globo que revela una contracción paradójica del músculo puborrectal durante la defecación. También puede utilizarse con fines diagnósticos una proctografía durante la defecación, que obtiene imágenes dinámicas y estáticas de pacientes en reposo, durante la defecación y mientras se contrae el esfínter anal. La defecografía tiene la ventaja añadida de aportar datos radiológicos del órgano específico que se hernia hacia la pared posterior de la vagina y es el método de referencia para medir el descenso perineal. También puede utilizarse la defecografía por RM dinámica para obtener información con respecto a la defecación y los defectos anatómicos de tejidos blandos. Conlleva las ventajas de ser una técnica incruenta, no precisar radiación ionizante y ser incomparable en lo que se refiere a representar los tejidos blandos pélvicos. Sin embargo, el uso clínico de esta costosa modalidad de imagen es discutible porque aún no se ha demostrado que altere la toma de decisiones clínicas.

Evaluación del llenado y la evacuación de la vejiga La valoración en la consulta de la incontinencia debe incluir alguna evaluación de la evacuación, la función del detrusor

Capítulo 6

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

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durante el llenado y la competencia del mecanismo esfinteriano uretral. Durante la evaluación hay que intentar determinar las circunstancias específicas que dan lugar a la pérdida involuntaria de orina. En caso de ser posible, estas circunstancias han de reproducirse y observarse directamente durante la evaluación clínica. La forma más fácil de iniciar la exploración es con la vejiga de la paciente en una situación de llenado cómodo. Se permite que la paciente orine con la mayor normalidad posible en privado. Se registran el tiempo de micción y la cantidad orinada. A continuación, la paciente regresa a la sala de exploración y se mide el volumen de orina residual mediante un sondaje transuretral. Si aún no se ha obtenido una muestra de orina estéril para el análisis, puede obtenerse en este momento. Se acopla a la sonda una jeringa de 50 ml sin el émbolo y se sostiene por encima de la vejiga. Después se pide a la paciente que se siente o ponga de pie y la vejiga se rellena por gravedad vertiendo alícuotas de 50 ml de agua estéril en la jeringa (fig. 6-3). Se anotan la primera sensación vesical de la paciente y la capacidad vesical máxima. La altura del agua en la jeringa debe observarse estrechamente durante el llenado, dado que cualquier elevación de la columna de agua puede ser secundaria a una contracción del detrusor. Han de evitarse los incrementos involuntarios de la presión intraabdominal por parte de la paciente. A continuación, se retira la sonda y se pide a la paciente que tosa en bipedestación. La pérdida de pequeñas cantidades de orina a chorros, de forma simultánea con la tos, indica firmemente un diagnóstico de incontinencia urodinámica de esfuerzo. Una pérdida de orina prolongada, el escape 5 a 10 s después de toser o la ausencia de pérdida de orina con la provocación señala la posibilidad de que existan otras causas de incontinencia, en especial hiperactividad del detrusor. La interpretación de estas pruebas de realización en la consulta puede ser difícil debido al artefacto introducido por las elevaciones de la presión intraabdominal provocadas por los esfuerzos o el movimiento de la paciente. Las pruebas limítrofes o negativas han de repetirse para maximizar su exactitud diagnóstica.

Figura 6-3 ■ Evaluación en la consulta de la función de llenado vesical. En sedestación o bipedestación con una sonda en la vejiga, se rellena ésta por gravedad vertiendo agua estéril en la jeringa.

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DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA Basándose en la evaluación clínica, el médico puede formular un diagnóstico de presunción e iniciar el tratamiento, utilizando el algoritmo de la figura 6-4 como guía. Fantl et al. (1996) propusieron unas directrices parecidas para evaluar la incontinencia que se han utilizado con éxito en pacientes ancianas. El objetivo inicial debería consistir en buscar concienzudamente y tratar todas las causas reversibles de incontinencia urinaria y dificultad miccional (cuadro 6-3). Se seleccionan las causas complejas de incontinencia para ser objeto de estudios urodinámicos o bien para la consulta con especialistas (cuadro 6-4). Tras la evaluación, puede clasificarse a las pacientes según presenten una probable incontinencia urodinámica de esfuerzo o una probable hiperactividad del detrusor (con o sin incontinencia de esfuerzo coexistente). Ante cualquiera de estos diagnósticos puede administrarse un tratamiento conductista o médico adecuado, y cabe esperar que respondan un porcentaje considerable de pacientes. Incluso las pacientes con trastornos mixtos (incontinencia de esfuerzo e hiperactividad del detrusor coexistentes) responden a diversas formas de tratamiento conservador en cerca del 60% de los casos.

EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LAS EVALUACIONES EN LA CONSULTA Los datos obtenidos en una anamnesis y exploración física cuidadosas predicen el diagnóstico de incontinencia real con una exactitud razonable. La posibilidad de confirmar una incontinencia urodinámica de esfuerzo en los estudios urodinámicos diagnósticos en las mujeres que manifiestan una incontinencia de esfuerzo como único síntoma oscila entre el 64 y el 90%. En el 10-30% de ellas se identifica una hiperactividad del detrusor (aislada o coexistente con una incontinencia urodinámica de esfuerzo). Otros procesos infrecuentes que pueden causar el síntoma de incontinencia de esfuerzo son divertículos uretrales, fístulas genitourinarias, uréteres ectópicos e inestabilidad uretral. Los signos físicos relacionados con la incontinencia urodinámica de esfuerzo son relajación de la porción anterior de la vagina, hipermovilidad uretral y observación de una pérdida transuretral de orina con la tos. El tenesmo vesical sensitivo, la incontinencia de urgencia, la polaquiuria diurna y nocturna y la enuresis nocturna se han asociado a vejiga hiperactiva. Cuantos más síntomas urinarios anormales manifieste la paciente, más posibilidades tiene de presentar una hiperactividad del detrusor. Cantor y Bates (1980) observaron que el 81% de las pacientes con tres o más de estos síntomas tenían una hiperactividad del detrusor en la cistometría. Los signos físicos de una exploración neurológica anormal y una hipermovilidad uretral ausente en una mujer con incontinencia se han relacionado con una función hiperactiva del detrusor. ¿Resulta útil determinar la movilidad de la uretra en el diagnóstico de la causa de una incontinencia urinaria? El ángulo de inclinación uretral no difiere entre las mujeres continentes e incontinentes con relajación pélvica. Numerosos autores han demostrado que, aunque la prueba del hisopo refleja con exactitud la cantidad de movilidad de la uretra con el esfuerzo, tiene escaso valor a la hora de diferenciar la incontinencia urodinámica de esfuerzo de la hiperactividad del detrusor. Asimismo, la adición seriada de la determinación de la inclinación uretral con una prueba del hisopo a la anamnesis y la exploración pélvica

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Parte 3

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Evaluación

Incontinencia urinaria en las mujeres Anamnesis, exploración física y diario urinario Análisis de orina Sondaje posmiccional para medir la orina residual ¿Proceso reversible? (v. cuadro 6-3)

Sí

Tratar

No ¿Paciente curada o satisfecha?

Sí

Seguimiento

No

¿Proceso complejo? (v. cuadro 6-4)

Sí

Consultar con el uroginecólogo o el urólogo

No ¿Síntomas de incontinencia de esfuerzo?

Sí

No ¿Tenesmo vesical, polaquiuria o enuresis?

¿Prueba de esfuerzo? (signo de incontinencia de esfuerzo)

Positivo

¿Tenesmo vesical, polaquiuria o enuresis? Sí

Negativo Sí

Suponer HAD

Suponer IUE y HAD mixtos Síntomas de HAD prominentes

No

Suponer IUE

Síntomas de IUE prominentes Ejercicios pélvicos Entrenamiento vesical Tratamiento médico Dispositivos mecánicos

Entrenamiento vesical Tratamiento médico Continuar el tratamiento ¿Paciente curada o satisfecha?

Sí

Continuar el tratamiento

No

Sí ¿Paciente curada o satisfecha? No Consulta para realizar estudios urodinámicos y consideración de la cirugía

Consulta para realizar estudios urodinámicos Figura 6-4 esfuerzo.

■

Algoritmo de evaluación clínica de la incontinencia urinaria en las mujeres. HAD, hiperactividad del detrusor; IUE, incontinencia urodinámica de

no modifica de manera apreciable la sensibilidad ni especificidad en el diagnóstico de la incontinencia urodinámica de esfuerzo. Sin embargo, dado que la mayoría de las mujeres con incontinencia urodinámica de esfuerzo primaria presentan hipermovilidad uretral, una prueba negativa debería cuestionar este diagnóstico, indicando quizá la necesidad de practicar estudios urodinámicos. Evidentemente, la determinación de la movilidad de la uretra no debe utilizarse para diferenciar la incompetencia del esfínter uretral de las anomalías de la evacuación o la función del detrusor, pues estos diagnósticos precisan una medición de la presión del detrusor durante el llenado y vaciamiento.

Aunque la determinación de la movilidad de la uretra no resulta útil en el diagnóstico de la incontinencia urinaria, puede aportar cierta información acerca del tratamiento quirúrgico más adecuado. En las pacientes con incontinencia urodinámica de esfuerzo se utiliza un cabestrillo en la porción media de la uretra o una intervención de suspensión retropúbica cuando se comprueba que coexiste hipermovilidad uretral con una función relativamente normal del esfínter uretral intrínseco. Cuando se detecta hipermovilidad uretral en una paciente con datos de deficiencia esfinteriana intrínseca, suele recomendarse una intervención de cabestrillo pubovaginal (o quizá de banda vaginal sin

Capítulo 6

CUADRO 6-3

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

PROCESOS REVERSIBLES QUE PROVOCAN O CONTRIBUYEN A LA INCONTINENCIA URINARIA

Procesos que afectan a las vías urinarias inferiores Infección urinaria Uretritis Vaginitis/uretritis atrófica Embarazo Efectos secundarios de fármacos (v. tabla 6-1) Aumento de la producción de orina Metabólico (hiperglucemia, hipercalcemia) Exceso de consumo de líquidos Sobrecarga de volumen Impactación fecal Disminución de la capacidad o disposición a llegar al baño Movilidad limitada Delirium Enfermedad crónica, lesión o limitación que interfiere en la movilidad Psicológica

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CUADRO 6-4

SITUACIONES QUE JUSTIFICAN UNA CONSULTA PARA EVALUAR Y TRATAR LA DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES

Diagnóstico dudoso e incapacidad de elaborar un plan de tratamiento razonable basado en la evaluación diagnóstica básica. Puede haber dudas sobre el diagnóstico cuando falta correlación entre los síntomas y los signos clínicos. Falta de respuesta a satisfacción de la paciente a un ensayo terapéutico adecuado y la paciente se muestra interesada en seguir con el tratamiento. Consideración de una intervención quirúrgica, especialmente cuando la cirugía previa ha fracasado o la paciente presenta un riesgo quirúrgico alto. Presencia de otras enfermedades coexistentes: • Incontinencia asociada a infecciones urinarias sintomáticas recidivantes. • Síntomas persistentes de un vaciamiento de la vejiga difícil. • Antecedentes de cirugía antiincontinencia previa, cirugía pélvica radical o radioterapia pélvica. • Prolapso pélvico sintomático, en especial si supera el himen. • Orina residual posmiccional anormal. • Enfermedad neurológica, como esclerosis múltiple o lesiones medulares. Fístula o divertículo suburetral Hematuria sin infección

tensión). Cuando la uretra es inmóvil o intrínsecamente afuncional, es probable que la inyección periuretral de sustancias expansoras o un esfínter urinario artificial depare mejores resultados. Por tanto, la medición de la movilidad de la uretra puede ayudar al cirujano a elegir un grupo de intervenciones quirúrgicas antes que otro, aunque no puede determinar qué intervenciones obtienen los mejores resultados en cada situación clínica. El llenado retrógrado de la vejiga aporta una evaluación de la sensibilidad vesical y una estimación de la capacidad vesical. Las pacientes sin tenesmo vesical ni polaquiuria, que perciben

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una sensación de plenitud vesical y tienen una capacidad vesical estimada dentro del intervalo normal, probablemente presentan una función normal de llenado de la vejiga. Parece que no existe un consenso claro acerca de la definición de capacidad vesical normal. Los valores oscilan entre 300 y 750 ml. No obstante, una capacidad vesical elevada no siempre es patológica. Weir y Jaques (1974) observaron que el 33% de las mujeres con una capacidad vesical mayor de 800 ml eran normales desde el punto de vista urodinámico, y que sólo el 13% tenían una atonía vesical real. En ausencia de síntomas de dificultad miccional, las pacientes suelen tener una función miccional normal. La incidencia de disfunción miccional asintomática en las mujeres que manifiestan otros síntomas urológicos tan sólo es del 3%. No se han definido los valores normales de orina residual posmiccional. Los volúmenes inferiores a 50 ml indican un vaciamiento adecuado de la vejiga y puede considerarse que los superiores a 200 ml representan un vaciamiento inadecuado. A la hora de interpretar el significado de los volúmenes de orina residual posmiccional ha de emplearse el juicio clínico, sobre todo en el intervalo intermedio de 50 a 200 ml. Dada la posibilidad de que casos aislados de un volumen elevado de orina residual carezcan de importancia, se repetirá la prueba cuando se obtengan unos valores anormalmente altos. En las mujeres con síntomas de dificultad miccional y en las que parecen orinar anormalmente o tienen retención, se necesitan estudios más sofisticados para determinar las causas y el mecanismo de la disfunción miccional. Dado que las pacientes con un prolapso anterior, apical o posterior pueden tener disfunción miccional por obstrucción de la uretra, la naturaleza completa del vaciamiento de la vejiga debe evaluarse con el prolapso reducido. Es posible que los pliegues de la uretra oculten cualquier indicio de la existencia de una incontinencia urinaria. Por consiguiente, es importante una evaluación en busca de datos de incontinencia después de reducir el prolapso. Ésta puede efectuarse con un pesario, apoyo vaginal o pinzas anulares en el momento de llevar a cabo los estudios urodinámicos o el llenado de la vejiga en la consulta. Cuando aparece escape de orina con la tos o una maniobra de Valsalva tras la reducción del prolapso, es probable que el esfínter uretral sea incompetente, aun cuando la paciente sea, normalmente, continente. Esto llega a suceder hasta en la mitad de las mujeres con prolapso en estadio III o IV. En esta situación, el cirujano debe elegir un cabestrillo de la porción media de la uretra o una intervención de Burch junto con reparación del prolapso (Meschia et al., 2004; Brubaker et al., 2006). Cuando no existe incompetencia esfinteriana incluso después de reducir el prolapso, quizá no esté indicada una intervención antiincontinencia, aunque un estudio reciente efectuado por Brubaker et al. (2006) reveló que una intervención de Burch preventiva en el momento de una sacrocolpopexia abdominal deparó unas tasas inferiores de incontinencia urinaria postoperatoria que cuando no se practicó dicha intervención.

INDICACIONES DE LAS PRUEBAS URODINÁMICAS Y LA CISTOSCOPIA El médico debe conocer que, incluso en las situaciones clínicas más típicas, el diagnóstico de incontinencia basado exclusivamente en la evaluación clínica puede ser incierto. Esta incertidumbre diagnóstica puede ser aceptable cuando se ha previsto un tratamiento médico o conductista (en contraposición a la cirugía) debido a la baja morbilidad y coste de estos tratamientos y porque las ramificaciones de la no curación (incontinencia continuada) no son

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Parte 3

■

Evaluación

graves. Hay datos limitados que respaldan la necesidad de realizar estudios cistométricos en la evaluación sistemática o básica de la incontinencia urinaria; se encuentran indicados como parte de la evaluación de trastornos más complejos del llenado y la evacuación de la vejiga, como la presencia de enfermedades neurológicas y otras afecciones coexistentes. Cuando se prevé un tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo, se recomienda practicar estudios urodinámicos para confirmar el diagnóstico, a menos que la paciente presente antecedentes no complicados y signos físicos compatibles de incontinencia de esfuerzo y no se haya sometido a cirugía previa por incontinencia. Ha de contemplarse una consulta con especialistas en los casos complejos que podrían precisar estudios urodinámicos o tratamiento quirúrgico. Siempre que los datos clínicos objetivos no se correlacionan con los síntomas de la paciente o no es posible reproducir éstos, está indicado un estudio urodinámico para obtener el diagnóstico. Por último, cuando se utilizan ensayos de tratamiento, ha de vigilarse periódicamente a las pacientes para evaluar la respuesta. En caso de que la mujer no mejore a su plena satisfacción, están indicados otros estudios adecuados. La cistoscopia se encuentra indicada en la evaluación de las pacientes con incontinencia que presentan: a) hematuria o piuria estéril; b) síntomas miccionales irritativos, como polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia de urgencia, en ausencia de cualquier causa reversible; c) dolor vesical; d) cistitis recidivante; e) masa suburetral; f) sospecha de cuerpo extraño, y g) cuando los estudios urodinámicos no logran reproducir los síntomas de incontinencia urinaria. Se identifican lesiones vesicales en menos del 2% de las pacientes con incontinencia (Fantl et al., 1996); por consiguiente, no debe practicarse una cistoscopia de forma sistemática en las mujeres con incontinencia para descartar una neoplasia.

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Capítulo 6

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Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos

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EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LA EVALUACIÓN EN LA CONSULTA E INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS URODINÁMICOS

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Parte 3

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Evaluación

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Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mickey M. Karram y Jerry Blaivas

PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRÍA 80 TERMINOLOGÍA ESTANDARIZADA Y PARÁMETROS CISTOMÉTRICOS NORMALES 80 EQUIPO 81 METODOLOGÍA 81 Medios de llenado 81 Posición de la paciente y maniobras de provocación 83 Temperatura del líquido 83 Técnica de llenado de la vejiga 83 Velocidad de llenado de la vejiga 83 Tipos de sondas 83 Técnica de la cistometría 83 INDICACIONES DE LA CISTOMETRÍA 85 ESTUDIOS VIDEOURODINÁMICOS 85 URODINAMIA AMBULATORIA (UDA) 85 CISTOMETRÍA: ESTUDIOS ANORMALES 86 PRUEBAS DE FUNCIÓN URETRAL 89 DETERMINACIÓN DEL PERFIL DE PRESIÓN URETRAL 89 Definiciones 90 Metodología 94 Variables de interpretación 95 Aplicaciones clínicas 95 Función uretral durante una cistometría de llenado 96 PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE 96 Definiciones 96 Metodología 97 Variables de interpretación 98 Aplicaciones clínicas 98 CONTROVERSIAS Y CORRELACIONES 100 RESUMEN 100

El término urodinamia designa la observación de la función cambiante de las vías urinarias inferiores a lo largo del tiempo. Se conocen dos métodos fundamentales de investigación urodinámica. Los estudios urodinámicos convencionales se llevan a cabo en el laboratorio urodinámico y suponen el llenado de la vejiga a través de una sonda, habitualmente a una velocidad especificada. Los estudios urodinámicos ambulatorios (UDA) se definen

como una prueba funcional de las vías urinarias inferiores en la que se utiliza el llenado natural y que, por tanto, reproduce las actividades cotidianas de la persona. Las pruebas urodinámicas han tardado en lograr aceptación y no se utilizan, ni mucho menos, de manera universal; sin embargo, en los últimos años ha resurgido el interés en los aspectos hidrodinámicos y neurofisiológicos del almacenamiento y la evacuación de orina. La abundancia de técnicas diagnósticas, metodologías y equipos de análisis nuevos han dificultado en gran medida la decisión por parte del clínico de las pruebas que son necesarias para evaluar adecuadamente una disfunción de las vías urinarias inferiores en las mujeres. A fin de entender la utilidad fundamental de la urodinamia, ha de tenerse en cuenta que la vejiga femenina responde de manera parecida a diversas enfermedades. Los síntomas no siempre reflejan con exactitud la situación fisiológica de la vejiga. Por ejemplo, una paciente puede percibir que tiene la vejiga llena cuando se encuentra prácticamente vacía o que se está contrayendo cuando no sucede realmente así. No obstante, en la evaluación de una mujer con síntomas de las vías urinarias inferiores no deben excluirse una anamnesis y exploración física básicas. La validez de cualquier diagnóstico urodinámico guarda relación con los síntomas de la paciente y la reproducción de estos síntomas durante la sesión de estudio. Con objeto de obtener la interpretación más exacta y con importancia clínica de los estudios urodinámicos, el especialista en urodinamia ha de conocer perfectamente la función de las vías urinarias inferiores y correlacionar los datos urodinámicos con información clínica de otro tipo. En condiciones ideales, el especialista en urodinamia debería ser el médico que obtiene la anamnesis, realiza la exploración física, interpreta otras pruebas, explica el diagnóstico y elabora un plan de tratamiento razonable. Los resultados de las investigaciones urodinámicas han de registrarse de un modo que pueda ser comunicado entre médicos y otros profesionales sanitarios. Por este motivo, han de observarse las recomendaciones que se detallan en los informes de estandarización de la International Continence Society (ICS) (v. Apéndices A y B). En el presente capítulo y en el siguiente se abordan las modalidades urodinámicas que se utilizan en la evaluación del llenado, almacenamiento y evacuación de orina. El propósito consiste en ofrecer al lector conocimientos claros de la justificación, técnica, uso y limitaciones de cada prueba.

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Parte 3

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Evaluación

PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRÍA El primer cistómetro data de 1872, momento en que Schatz descubrió de manera accidental una técnica rudimentaria para medir la presión vesical mientras trataba de registrar la presión intraabdominal. Poco después, en 1876, DuBois estudió los efectos de los cambios de la posición corporal sobre las presiones intravesical e intrarrectal, y observó que el deseo de orinar se acompañaba de una contracción del músculo detrusor. El cistómetro de agua popularizado en la actualidad fue diseñado por Lewis en 1939. El uso posterior de aire y dióxido de carbono como medios de llenado simplificó aún más la técnica. La cistometría es una prueba urodinámica que mide la relación entre la presión y el volumen de la vejiga y se utiliza para evaluar la actividad del detrusor, sensibilidad, capacidad y distensibilidad. Cada factor tiene sus propias implicaciones y, antes de poder extraer conclusiones definitivas, han de analizarse todos los parámetros en relación con los síntomas y signos clínicos. Una vejiga normal posee potencial de acomodación, es decir, puede mantener una presión intravesical baja prácticamente constante durante todo el llenado, con independencia del volumen. Una mujer normal debería ser capaz de suprimir la evacuación, incluso en situación de capacidad máxima. Además, en un ambiente aceptable, ha de poder iniciar un reflejo miccional, que supone una contracción del detrusor y una relajación completa de la musculatura de la uretra y el suelo pélvico. El principio básico de la cistometría consiste en el acoplamiento de un manómetro a la luz de la vejiga. Se instila un medio de llenado en la vejiga y, conforme se rellena, se mide la presión intravesical en función del volumen. Los aparatos de análisis varían entre métodos sencillos con un único canal, que se realizan manual o electrónicamente, y métodos complejos en los que se combinan determinaciones electrónicas de la presión vesical, abdominal y uretral, junto con electromiografía (EMG) y radioscopia. Una cistometrografía consta de dos fases: una de llenado/ almacenamiento y otra de vaciamiento (evacuación) (fig. 7-1). La fase de llenado se subdivide en una elevación inicial breve de la presión hasta alcanzar la presión vesical en reposo, seguida de una rama de tono que refleja las propiedades viscoelásticas de acomodación del músculo liso y el colágeno de la pared de la vejiga. Puede existir un tercer aumento de la presión, que se atribuye al estiramiento del músculo detrusor y los elementos colágenos de la pared de la vejiga por encima de sus límites de capacidad vesical. Durante esta tercera fase, la paciente aún puede suprimir la evacuación. A continuación, se inicia una contracción del detrusor de manera voluntaria, junto con una relajación del orificio de salida, y la paciente orina.

TERMINOLOGÍA ESTANDARIZADA Y PARÁMETROS CISTOMÉTRICOS NORMALES La ICS ha redefinido recientemente algunos términos que se emplean en la notificación de resultados cistométricos. La presión intravesical es la presión en el interior de la vejiga. La presión abdominal es la presión que rodea la vejiga; normalmente se calcula a partir de la presión rectal, vaginal o, con menos frecuencia, extraperitoneal o un estoma intestinal. La presión del detrusor es el componente de presión intravesical que generan las fuerzas activas y pasivas en la pared de la vejiga; se calcula restando la presión abdominal de la presión intravesical.

Fase de llenado/almacenamiento

Fase de evacuación

Presión (cm H2O)

Volumen (ml) Figura 7-1 Cistometrografía normal. Obsérvese que la fase de llenado se divide en una elevación breve inicial de la presión vesical (fase I), seguido de una rama de tono que refleja la acomodación vesical (fase II). En situación de capacidad máxima, el músculo detrusor y el tejido elástico de la pared de la vejiga se estiran hasta sus límites, lo que provoca una elevación de la presión vesical (fase III). A continuación, se inicia una contracción del detrusor de manera voluntaria y la paciente orina (fase IV). (Modificado con autorización de Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago, 1988.) ■

La fase de llenado se inicia cuando comienza el llenado y finaliza cuando la paciente y el especialista en urodinamia deciden dar «permiso para orinar». La velocidad a la que se rellena la vejiga se divide en una velocidad de llenado fisiológica y otra no fisiológica. Una velocidad de llenado no fisiológica se define como una velocidad de llenado inferior a la máxima teórica, es decir, el peso corporal en kilogramos dividido por 4 y expresada en mililitros por milímetro. La función de almacenamiento de la vejiga debe describirse con arreglo a la sensibilidad vesical, actividad del detrusor, distensibilidad vesical y capacidad vesical. La primera sensación de llenado de la vejiga se produce cuando la paciente es consciente del mismo. El primer deseo de orinar corresponde al momento en que la paciente orinaría en el siguiente momento idóneo. El deseo intenso de orinar consiste en un deseo persistente de orinar sin miedo a escapes. El incremento de la sensibilidad vesical se define como una primera sensación precoz o un deseo precoz e intenso de orinar, que surge a volúmenes vesicales bajos y que es persistente. La reducción de la sensibilidad vesical consiste en una disminución de la sensación durante todo el llenado de la vejiga. La ausencia de sensibilidad vesical significa que, durante la cistometría de llenado, la persona carece de sensibilidad vesical. Unas sensaciones vesicales inespecíficas pueden hacer que la persona sea consciente del llenado de la vejiga (p. ej., plenitud abdominal o síntomas vegetativos). Dolor vesical es un término que no precisa explicación y constituye un dato anormal. El tenesmo vesical es un deseo de orinar súbito y apremiante. La ICS ya no recomienda los términos tenesmo vesical motor o tenesmo vesical sensitivo. Con frecuencia se hace un mal uso de estos términos, que tienen un significado intuitivo escaso. La distensibilidad (D) es la variación del volumen en relación con una variación de la presión; se calcula dividiendo la variación del volumen (6V) por la variación de la presión del detrusor (6Pdet) durante esa variación del volumen vesical (D = 6V/6Pdet). La distensibilidad se expresa en mililitros por centímetro. La capacidad cistométrica es el volumen vesical al final de la cistometrografía de llenado cuando suele darse permiso para orinar. La capacidad cistométrica es el volumen orinado junto con la orina residual. La capacidad cistométrica máxima es el volumen en que la paciente percibe que ya no puede retrasar la micción. La capacidad vesical máxima con anestésico es el volumen hasta el que puede rellenarse la vejiga bajo anestesia general o raquídea

Capítulo 7

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profunda. Ha de especificarse la velocidad de llenado, el tiempo de llenado, la presión de llenado y el tipo de anestesia. En condiciones normales, una vejiga femenina experimenta un primer deseo de orinar a un volumen aproximado de 150250 ml, un deseo normal de orinar a 300-400 ml y un deseo intenso de orinar a 400-600 ml. Durante el llenado normalmente se produce una elevación inicial de la presión real del detrusor de entre 2 y 8 cm H2O. La elevación media de la presión es aproximadamente de 6 cm H2O y, en condiciones normales, nunca supera los 15 cm H2O. La provocación de una vejiga normal mediante un llenado rápido, cambio de postura, tos o movimiento de la sonda no debería desencadenar elevaciones anormales de la presión del detrusor. El mecanismo de cierre de la uretra durante el almacenamiento puede ser competente o incompetente. El mecanismo normal de cierre de la uretra mantiene una presión positiva de cierre de la uretra durante el llenado de la vejiga incluso en presencia de una presión abdominal incrementada, aunque puede superarse por la hiperactividad del detrusor. Un mecanismo de cierre de la uretra incompetente permite el escape de orina en ausencia de contracción del detrusor. La incontinencia por relajación uretral representa el escape provocado por una relajación uretral en presencia de una presión abdominal elevada o hiperactividad del detrusor. La incontinencia urodinámica de esfuerzo se observa durante una cistometría de llenado y se define como el escape involuntario de orina durante una presión abdominal incrementada en ausencia de contracción del detrusor.

EQUIPO

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Una exposición de todos los cistómetros comercializados queda fuera del ámbito de este capítulo, si bien en las revisiones de Blaivas (1990) y Rowan et al. (1987) se ofrece una visión general de los aparatos urodinámicos disponibles. El cistómetro más sencillo consiste en un manómetro de agua conectado mediante un tubo en «Y» a un reservorio y una sonda. En el capítulo 5 se comenta una variación de esta técnica. En líneas generales, los cistómetros comercializados pueden clasificarse en aparatos de canal único y multicanal (cisto-

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

metría de sustracción). La cistometría de canal único supone la colocación en la vejiga de una sonda medidora de la presión que produce una señal electrónica, lo que genera un gráfico en un dispositivo de registro (fig. 7-2). La cistometría multicanal se fundamenta en la determinación de las presiones abdominal (Pabd) e intravesical (Pves), lo que permite distinguir las variaciones de la presión intraabdominal con respecto a las de la presión intravesical (fig. 7-3). La presión abdominal puede medirse por medio de sondas transrectales o transvaginales o, con menor frecuencia, a partir de la presión extraperitoneal o un estoma intestinal. Preferimos las sondas de colocación vaginal porque resultan más cómodas y fáciles de limpiar y mantener, así como porque las determinaciones no se ven alteradas por el peristaltismo rectal. La sustracción electrónica de la presión intraabdominal de la intravesical permite calcular la presión real del detrusor (Pdet). Es posible potenciar la cistometría de sustracción mediante la determinación adicional de la presión uretral (Pure). Esta determinación permite calcular la presión de cierre de la uretra (Pcu), que es la diferencia entre las presiones uretral y vesical. Algunos aparatos también permiten una determinación simultánea de la actividad EMG y la realización de estudios de flujo (fig. 7-4). Estas técnicas urodinámicas convencionales pueden combinarse con la videocistouretrografía, lo que se denomina videourodinamia.

METODOLOGÍA A pesar del uso generalizado de la cistometría de llenado, se desconoce la técnica óptima de realización de esta prueba. En la sección siguiente se abordan los diversos aspectos técnicos, controversias y técnicas de realización de la cistometría de llenado.

Medios de llenado Entre las sustancias de infusión de uso habitual en la cistometría figuran el agua, el dióxido de carbono y material de contraste radiológico. En 1971, Merrill et al. introdujeron el empleo del dióxido de carbono (CO2). Aunque durante un tiempo fue popular en Norteamérica, ahora se utiliza rara vez; si acaso, por los AGUA

Sonda de llenado TRANSDUCTOR

Sonda de presión Figura 7-2

■

Cistometría con canal único. Pves, presión vesical.

81

82

Parte 3

■

Evaluación

AGUA

Sonda de llenado TRANSDUCTOR

Sonda de presión vesical TRANSDUCTOR

Sonda de presión vaginal

Figura 7-3 ■ Cistometría de sustracción. Se determinan las presiones intravesical e intraabdominal y se obtiene electrónicamente la presión real del detrusor (Pves – Pabd). Pabd, presión abdominal; Pdet, presión del detrusor; Pves, presión vesical.

AGUA

Sonda de presión vesical Sonda de presión vaginal

Procesador de la forma de onda

Pcu

Flujo FLUJO

Figura 7-4 ■ Urodinamia multicanal. Se determinan las presiones intravesical, intraabdominal e intrauretral. La presión real del detrusor (Pdet) y la presión de cierre de la uretra (Pcu) se obtienen electrónicamente. También se realizan un EMG y estudios de flujo. EMG, electromiograma; Pabd, presión abdominal; Pcu, presión de cierre de la uretra; Pdet, presión del detrusor; Pure, presión uretral; Pves, presión vesical.

Capítulo 7

motivos siguientes: a) disminuye aún más la naturaleza fisiológica de la prueba; b) si se utiliza gas, no puede evaluarse el volumen vesical porque el CO2 es compresible; c) el CO2 se disuelve en la orina para formar ácido carbónico, que irrita y reduce la capacidad vesical cistométrica; d) la presión abdominal no suele medirse durante la cistometría con CO2, lo que dificulta más la interpretación, y e) cuando se emplea CO2 en la cistometría de llenado, es imposible realizar una prueba de esfuerzo o estudios miccionales. El agua o la solución salina fisiológica es el medio de llenado de uso más frecuente a menos que también se efectúe un estudio radiológico, en cuyo caso se utiliza un medio de contraste. Los datos cistométricos no se ven afectados por la elección del medio líquido.

Posición de la paciente y maniobras de provocación La cistometría debe remedar las tensiones cotidianas sobre la vejiga en la mayor medida posible. Por tanto, es preferible realizar esta prueba con la paciente en sedestación o bipedestación. Durante la cistometría, ha de «provocarse» a la vejiga mediante una serie de pruebas, que suelen incluir tos, botar sobre los talones, caminar en el sitio y escuchar el ruido de agua corriente. Estas maniobras pueden desencadenar contracciones del detrusor no inhibidas o inducir una incontinencia de esfuerzo. Algunos factores físicos influyen en la posición de las pacientes durante las pruebas urodinámicas; por ejemplo, en las mujeres ancianas o con enfermedades neurológicas, puede ser difícil efectuar una cistometría en cualquier otra posición que no sea el decúbito supino.

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

Tipos de sondas En la cistometría se han empleado diversas sondas o catéteres. La cistometría simple o manual puede realizarse con una sonda de Foley transuretral. Los estudios controlados electrónicamente precisan sondas con globos o microtransductores más sofisticadas. Se han utilizado sondas con globos rellenos de agua o sondas con perfusión de agua con un éxito moderado. Estas sondas son económicas, desechables y de uso fácil. No obstante, en los laboratorios más sofisticados suelen emplearse sondas con microtransductores sensibles (fig. 7-5). Estas sondas se encuentran disponibles con uno a seis microtransductores colocados en ellas. Presentan un diámetro pequeño, son flexibles y pueden medir con exactitud variaciones rápidas de la presión durante la tos repetitiva u otras maniobras de provocación. Algunos inconvenientes son su coste, la necesidad de sustituirlas al cabo de unos 100 estudios y su tendencia a producir artefactos rotacionales; las lecturas de presión pueden variar en función de la orientación del transductor con respecto a la vejiga o la pared de la uretra.

Técnica de cistometría La técnica de la uretrocistometría de sustracción que se utiliza en nuestro laboratorio se lleva a cabo de la manera siguiente: 1.

Temperatura del líquido

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En la mayoría de los laboratorios se emplea líquido a temperatura ambiente, aunque algunos investigadores opinan que la instilación de un líquido caliente o frío puede desencadenar una actividad vesical anormal. En ocasiones se utiliza la instilación de agua helada (prueba de Bor) como método para evaluar trastornos neurológicos.

83

2.

La paciente acude con una vejiga llena sintomática. Orina de manera espontánea en una silla de flujo urinario. Se obtiene un volumen de orina residual posmiccional a través de una sonda transuretral. Con la sonda colocada, se introducen en la vejiga unos 50 ml de solución salina o agua estéril, a temperatura ambiente, para facilitar la colocación de las sondas con microtransductores y disminuir la cantidad de artefacto inicial secundario al colapso de la pared de la vejiga alrededor de la micropunta. Se conectan las sondas con microtransductores a los cables oportunos y al sistema de tubos procedente de la bomba de agua. Se calibra el aparato con las sondas en agua y se ponen a cero todos los canales. Se introduce una pequeña cantidad de agua por el sistema de tubos para eliminar el aire que pueda haber.

Técnica de llenado de la vejiga En teoría, el método de llenado más fisiológico es por diuresis, combinado con una vía de presión colocada de forma suprapúbica. El tiempo prolongado que se necesita para investigar a la paciente impide utilizar el llenado natural como método práctico de realización de una cistometría en la mayoría de los centros. Por consiguiente, la cistometría suele practicarse a través de una sonda colocada por vía transuretral. El llenado se lleva a cabo utilizando simplemente la gravedad o una bomba de agua. La vejiga se rellena a través de una sonda pequeña o, de forma preferente, por un canal independiente en la sonda medidora de la presión.

Velocidad de llenado de la vejiga La ICS ya no divide la velocidad de llenado en lenta, media y rápida. En la práctica, casi todas las investigaciones se realizan con una velocidad de llenado media, cuyo intervalo es amplio. Durante las investigaciones, quizá sea más importante tener en cuenta si la velocidad de llenado utilizada durante los estudios urodinámicos convencionales puede considerarse o no fisiológica.

Figura 7-5 ■ Dos sondas con microtransductores. Una sonda tiene un único microtransductor y se utiliza para calcular la presión abdominal. La otra posee dos microtransductores con una distancia aproximada de 6 cm que se utilizan para medir la presión intravesical e intrauretral. Esta sonda también contiene un orificio para introducir líquido.

84 3.

4.

Parte 3

■

Evaluación

Con la paciente en decúbito supino sobre una silla de parto o urodinámica, se coloca la sonda abdominal en la vagina y se fija con cinta adhesiva a la parte interna de la pierna. En caso de que la paciente presente un prolapso vaginal intenso o se haya sometido a cirugía vaginal previa con aparición de una vagina estenótica, se coloca la sonda en el recto. A continuación, se coloca en la vejiga una sonda con dos microtransductores y un orificio de llenado. Se cambia a la paciente a una posición de sedestación y se asegura la sonda a un tirador mecánico (si se prevén estudios de presión uretral) o a la parte interna de la pierna, de tal modo que el transductor proximal quede próximo a la porción media de la uretra (zona de presión máxima de cierre de la uretra). Después de colocar adecuadamente las sondas, se comprueba la sustracción solicitando a la paciente que tosa. Deberían observarse picos de presión generados por la tos

5.

en los canales de Pves, Pabd y Pure, aunque no en el de presión real del detrusor. Cuando aparece una deflexión inapropiada en la Pdet, suele ser resultado de una colocación errónea de la sonda vaginal (o rectal). Si la recolocación de la sonda no corrige el problema, han de verificarse todas las conexiones y técnicas de calibración. Se inicia el llenado de la vejiga. Se registran la primera sensación, el primer deseo de orinar y el deseo intenso de orinar. Durante toda la parte de llenado de la exploración, se pide a la paciente que realice actividades de provocación, como tos o esfuerzos. Se observa el meato uretral externo de manera constante para identificar cualquier pérdida involuntaria de orina. Pueden obtenerse presiones en el punto de escape a diversos volúmenes vesicales. Se anota toda elevación anormal de la presión real del detrusor. Si se reproducen los síntomas de la paciente durante el llenado, puede completarse la

Valsalva

Tos

Tos Presión vaginal (cm H2O)

Presión vesical (cm H2O)

Presión uretral (cm H2O)

Vejiga estable Presión real del detrusor (cm H2O)

Sin IUE Presión de cierre de la uretra (cm H2O)

Tasa de flujo (ml/s)

1.ª sens. 90 ml

Deseo de orinar 260 ml

Capacidad máxima 440 ml

Figura 7-6 ■ Cistometría de sustracción de llenado y evacuación normal. Obsérvese que la provocación en forma de tos y esfuerzo no desencadena ninguna elevación anormal de la presión real del detrusor. En situación de capacidad máxima al recibir una orden, se genera una contracción del detrusor y se inicia la evacuación. IUE, incontinencia urodinámica de esfuerzo.

Capítulo 7

6.

prueba en sedestación. En caso contrario, se le solicitará que se ponga de pie y efectúe maniobras de provocación en un intento de reproducir los síntomas. Al finalizar el llenado, pueden llevarse a cabo estudios de presión uretral y flujo, en caso de que sea procedente. En la figura 7-6 se representa un ejemplo de una uretrocistometría de llenado y evacuación. En este estudio no se aprecian anomalías urodinámicas.

INDICACIONES DE LA CISTOMETRÍA

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Las indicaciones de la cistometría son algo controvertidas. Ha de evaluarse individualmente a cada paciente. Basándose en los datos clínicos y tratamientos planificados, el médico debe decidir si se encuentra indicada la cistometría y, en tal caso, si ha de efectuarse mediante una prueba sencilla de realización en la consulta o mediante estudios electrónicos más sofisticados. En nuestra opinión, un estudio electrónico con canal único no ofrece más información que una prueba no electrónica realizada con cuidado. Creemos que el único motivo para practicar estudios urodinámicos electrónicos consiste en medir las presiones procedentes de varios lugares anatómicos, lo que permite obtener presiones sustraídas de importancia. Las indicaciones de la cistometría con canal único frente a la de sustracción o multicanal se han debatido extensamente; sin embargo, en la bibliografía hay pocas comparaciones. En un estudio efectuado por Ouslander et al. (1987) se comunicó una sensibilidad del 75% en pacientes geriátricas sometidas a una cistometría simple en decúbito supino en comparación con los estudios multicanal. Sutherst y Brown (1984) compararon la urodinamia con canal único y multicanal en un estudio cruzado y enmascarado de 100 mujeres incontinentes. Comprobaron que los estudios con canal único tuvieron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89% con respecto a los estudios multicanal. Es posible que la cistometría multicanal tenga una mayor sensibilidad para identificar contracciones del detrusor a baja presión. Las técnicas multicanal también mejoran la especificidad de la cistometría al evitar los resultados positivos falsos generados por los aumentos de la presión abdominal. Aún ha de confirmarse si el coste de los estudios multicanal se encuentra justificado en la

CUADRO 7-1

INDICACIONES DE LA CISTOMETRÍA DE SUSTRACCIÓN MULTICANAL

Antecedentes complicados Estudios con canal único no concluyentes Incontinencia de esfuerzo antes de la corrección quirúrgica Incontinencia de urgencia sin respuesta al tratamiento Pérdida de orina recidivante después de cirugía previa por incontinencia de esfuerzo Polaquiuria, tenesmo vesical y síndromes dolorosos sin respuesta al tratamiento Enuresis nocturna sin respuesta al tratamiento Disfunción de las vías urinarias inferiores después de irradiación pélvica o cirugía pélvica radical Trastornos neurológicos Escapes continuos Sospecha de dificultades miccionales

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

85

mayoría de las pacientes. En el cuadro 7-1 se enumeran algunas indicaciones recomendadas de la cistometría de sustracción.

ESTUDIOS VIDEOURODINÁMICOS Los estudios videourodinámicos de las vías urinarias inferiores representan una combinación de videocistouretrografía y técnicas urodinámicas convencionales. La videourodinamia precisa un equipo de cistometría, más un intensificador de la imagen y una videograbadora. Además, se necesitan diversos módulos de interfaz, en función del diseño exacto del sistema. Una cámara de televisión colocada por encima de la grabadora con un dispositivo mezclador proyecta los canales de registro en un monitor de televisión al lado de la imagen radiológica de la vejiga (fig. 7-7). En los estudios videourodinámicos se utiliza un medio de llenado radiopaco. Al igual que en el resto de estudios urodinámicos, se hará todo lo posible por limitar el efecto inhibidor que ejerce la maquinaria y el personal adicional sobre la paciente. Algunas posibles ventajas de los estudios videourodinámicos son la consolidación de varias modalidades de evaluación en una sola exploración, lo que aporta información acerca de la anatomía y función de las vías urinarias inferiores en diversos ambientes de provocación. El descenso del cuello de la vejiga, el paso retrógrado de orina desde la uretra a la vejiga y la embudización del cuello de la vejiga pueden visualizarse durante el registro y la obtención simultánea de imágenes de las presiones vesical, uretral y abdominal. También es posible apreciar anomalías anatómicas, como divertículos uretrales o vesicales. Los inconvenientes principales de los estudios videourodinámicos son la exposición a radiación, el coste y la experiencia, así como el apoyo técnico necesario para su uso. Las indicaciones de estos estudios son controvertidas. Algunos expertos opinan que no se obtiene información adicional cuando se comparan estos estudios con otros estudios multicanal, sin imagen, más convencionales; sin embargo, otros consideran que puede obtenerse información adicional útil a partir de las imágenes simultáneas, sobre todo en los casos de incontinencia recidivante o enfermedades neurológicas complicadas. La visualización de la abertura del cuello de la vejiga en reposo y durante el esfuerzo ayuda a diferenciar la incontinencia de esfuerzo secundaria a hipermovilidad del cuello de la vejiga de la deficiencia esfinteriana intrínseca.

URODINAMIA AMBULATORIA (UDA) La deficiencia más importante de las técnicas urodinámicas existentes en la actualidad es que las observaciones de laboratorio no siempre representan con exactitud el comportamiento fisiológico de la vejiga y la uretra. En ocasiones, el especialista en urodinamia no puede reproducir los síntomas de la paciente en el entorno del laboratorio. Varias empresas han desarrollado recientemente sistemas comerciales de UDA (SUDA). Este equipo emplea transductores fijados a sondas permanentes que se conectan a un microordenador que la paciente lleva sobre el hombro. Esto deja una libertad de movimiento suficiente para que la paciente reproduzca las actividades que desencadenan una disfunción de las vías urinarias inferiores. En principio, estos sistemas son los mismos que se utilizan en la urodinamia convencional y se aplica la misma metodología básica. Los SUDA han de contemplarse cuando la urodinamia convencional no logra ofrecer una expli-

86

Parte 3

■

Evaluación

LLENADO EVACUACIÓN

CONTRASTE

Volumen de llenado

Sonda de presión vesical Sonda de presión vaginal

Volumen de llenado Pabd

Procesador de la forma de onda

Pves Pcu Pdet

Flujo FLUJO

FLUJO

Figura 7-7 ■ Estudios videourodinámicos. Las pruebas urodinámicas multicanal se realizan bajo radioscopia, lo que permite una visualización simultánea de las vías urinarias inferiores durante el registro de presiones. Pabd, presión abdominal; Pcu, presión de cierre de la uretra; Pdet, presión del detrusor; Pves, presión vesical.

cación fisiopatológica de los síntomas de una paciente. El ejemplo más frecuente corresponde al de una mujer que refiere una incontinencia que no puede demostrarse de manera objetiva y en la que han fracasado métodos conservadores de tratamiento. Antes de plantear una intervención más invasiva, como la cirugía, podría utilizarse un SUDA para demostrar objetivamente la incontinencia. Los SUDA también resultan útiles para determinar si la hiperactividad del detrusor o la incompetencia uretral es la causa principal de una incontinencia en mujeres en que se contempla la posibilidad de cirugía. Según lo descrito por Abrams (1997), la técnica de realización de SUDA supone el registro de tres ciclos de micción: un ciclo en reposo, cuando la paciente se sienta en una silla; un ciclo ambulante, cuando la paciente se mueve alrededor del hospital, y un ciclo en ejercicio, que debe incluir medidas específicas de provocación de la incontinencia. Una vez registrados los tres ciclos, se descarga la información a un ordenador para su análisis. Este análisis es laborioso y requiere una experiencia considerable. En condiciones ideales, los datos adquiridos deberían incluir información sobre la evacuación y los escapes de orina. El desarrollo reciente de un detector electrónico de pérdidas de orina ha mejorado notablemente los SUDA. Este dispositivo se acopla a un pañal femenino comercializado. La ventaja de la detección electrónica de pérdidas de orina es que se identifica instantáneamente y, por consiguiente, no depende de que la paciente cumplimente su diario. Este dispositivo también resulta muy útil en las mujeres que no sienten la pérdida de orina. La unidad SUDA debe permitir la conexión de un flujómetro para poder registrar la tasa de flujo de orina de manera sincrónica con la presión intravesical e intraabdominal, lo cual resulta especialmente importante cuando se sospecha una obstrucción del orificio de salida de la vejiga. El equipo ha de contar con un marcador de episodios, que emplea la

paciente en combinación con un diario para señalar las sensaciones, como el primer deseo de orinar, tenesmo vesical o escapes. Además de aportar datos objetivos y la causa de los síntomas de las vías urinarias inferiores de la paciente, los SUDA generan más información de interés. Se están poniendo en duda las ideas actuales relativas a la distensibilidad vesical, la hiperactividad del detrusor y la función evacuadora. En los estudios con SUDA realizados en voluntarios asintomáticos y neurológicamente intactos se ha constatado una incidencia de hiperactividad del detrusor del 30%. Antiguamente se sospechaba que la distensibilidad vesical guardaba relación con la velocidad de llenado de la vejiga y los SUDA han confirmado este hecho (Kulseng-Hanssen y Klevmark, 1996). Por último, se ha comprobado que las presiones de evacuación durante un estudio SUDA en mujeres son significativamente mayores que las obtenidas durante la urodinamia convencional. Los estudios SUDA tienen algunos inconvenientes. Durante la investigación, no existe control sobre la validez de las señales medidas. Por consiguiente, antes de desconectar a la paciente del monitor, se verificará la posición de la sonda y se le darán las instrucciones oportunas. La monitorización ambulatoria de las vías urinarias superiores e inferiores aún se encuentra en desarrollo y, en la actualidad, sólo se lleva a cabo en centros urodinámicos especializados. Unos adelantos reales muy importantes en esta técnica serán el desarrollo de análisis automáticos y la interpretación cuantitativa.

CISTOMETRÍA: ESTUDIOS ANORMALES Las anomalías del llenado de la vejiga se dividen en actividad del detrusor, distensibilidad, sensibilidad y capacidad anormales. Cuando se determina la presión uretral de forma simultánea,

Capítulo 7

puede obtenerse la respuesta uretral al llenado y la provocación. Con fines descriptivos, se tiende a compartimentar estas anomalías; no obstante, no ha de tomarse ningún dato urodinámico de forma aislada. Muchas pacientes presentan más de una anomalía cistométrica (fig. 7-8). Toda elevación significativa de la presión real del detrusor durante el llenado o la provocación debe interpretarse como una actividad del detrusor o distensibilidad anormal. La ICS utilizaba con anterioridad un incremento de la presión de 15 cm H2O para diferenciar entre normal y anormal. Hace poco se ha vuelto evidente que este límite es demasiado arbitrario y toda elevación de la presión debe evaluarse en relación con los síntomas de la paciente.

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

87

Las recomendaciones más recientes de la ICS han redefinido la hiperactividad del detrusor como una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que puede ser espontánea o provocada. No existe ningún límite inferior para la amplitud de una contracción involuntaria del detrusor, salvo una interpretación segura de las ondas de baja presión (una amplitud menor de 5 cm H2O depende de una técnica urodinámica de «alta calidad»). Aunque resulta útil clasificar las variaciones de la presión durante la cistometría, los diferentes patrones que aparecen no son mutuamente excluyentes. En la figura 7-9 se recogen ejemplos de los diversos datos cistométricos en caso de hiperactividad del

Tos Presión vaginal (cm H2O)

Presión vesical (cm H2O)

Presión uretral (cm H2O)

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Presión real del detrusor (cm H2O)

Hiperactividad del detrusor

Presión de cierre de la uretra (cm H2O)

Tasa de flujo (ml/s)

IUE

Volumen 320 ml

Volumen 480 ml

Pérdida de orina

Pérdida de orina

Figura 7-8 ■ Uretrocistometría multicanal en una paciente con hiperactividad del detrusor e incontinencia urodinámica de esfuerzo combinadas. IUE, incontinencia urodinámica de esfuerzo.

88

Parte 3

■

Evaluación

Presión real del detrusor (cm H2O)

Presión real del detrusor (cm H2O)

Volumen (ml)

A

Presión real del detrusor (cm H2O)

Volumen (ml)

B

Presión real del detrusor (cm H2O)

Volumen (ml)

C

Volumen (ml)

D

Figura 7-9 ■ Diversas respuestas del detrusor al llenado: A. Cistometría de llenado normal. B. Contracciones fásicas que regresan a la línea basal. C. Contracciones fásicas con elevación gradual de la presión real del detrusor. D. Elevación continua de la presión real del detrusor (vejiga de baja distensibilidad).

Presión real del detrusor (cm H2O)

Capacidad máxima 250 ml

1.000

A

Volumen (ml)

Presión real del detrusor (cm H2O)

Sin sensación de plenitud a 800 ml

1.000

B

Volumen (ml)

Figura 7-10 ■ A. Diagnóstico urodinámico de tenesmo vesical sensitivo. La paciente experimenta un tenesmo vesical intenso a una capacidad vesical anormalmente baja en ausencia de elevaciones importantes de la presión real del detrusor. B. Diagnóstico urodinámico de vejiga hiposensible. La paciente no experimenta sensación de plenitud a un volumen vesical anormalmente alto.

detrusor. Ésta puede cursar con contracciones fásicas que regresan a la línea basal después de cada contracción o con contracciones fásicas en las que existe una elevación gradual de la presión que podría observarse, por ejemplo, en pacientes con lesiones medulares cuando tratan de orinar contra un esfínter disinérgico. Una elevación continua de la presión real del detrusor puede indicar una causa orgánica de una distensibilidad vesical deficiente, como una cistitis intersticial o cistitis por irradiación terminal. No se conoce totalmente la importancia clínica de estos diferentes patrones. El tratamiento de la hiperactividad del detrusor se comenta en el capítulo 28. Las anomalías sensitivas, según se ha mencionado, se han redefinido hace poco como normal, aumento, reducción, ausen-

cia, inespecífica y dolor vesical. El aumento de la sensibilidad vesical es semejante cuando existe una causa definible, como cistitis intersticial, o cuando la etiología es desconocida. En estas pacientes, el sondaje resulta doloroso con frecuencia. Se reducen los volúmenes a la primera sensación de llenado de la vejiga, al primer deseo de orinar y en situación de capacidad máxima. Hay un aumento de la sensibilidad vesical cuando la paciente experimenta un deseo intenso de orinar a volúmenes vesicales anormalmente bajos en ausencia de una elevación de la presión real del detrusor (fig. 7-10, A). La hiperactividad vesical puede acompañarse de hipersensibilidad por causas tales como radioterapia y cistitis intersticial. El tratamiento puede originar estabilidad de la vejiga; sin embargo, es posible que los síntomas de polaquiu-

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Capítulo 7

ria y tenesmo vesical persistan cuando la sensibilidad vesical se mantiene aumentada. Desde el punto de vista urodinámico, una reducción de la sensibilidad vesical se comporta de manera parecida, con independencia de la causa. La vejiga presenta una capacidad importante y una cistometrografía plana (fig. 7-10, B). En situación de capacidad máxima, rara vez se produce una elevación de la presión al alcanzar los límites de distensibilidad. Esta elevación no representa una contracción del detrusor y puede haber una sensibilidad escasa o nula de llenado hasta este punto. Weir y Jaques (1974) observaron que el 30% de las pacientes con una capacidad vesical mayor de 800 ml pudo generar una contracción normal del detrusor y orinar hasta acabar al recibir una orden. Una reducción de la sensibilidad vesical que origina una vejiga sobredistendida no constituye necesariamente, por sí misma, un indicio de enfermedad. Durante la cistometría debe diferenciarse la capacidad cistométrica funcional y vesical. La capacidad cistométrica máxima, en las pacientes con una sensibilidad normal, es el volumen en que perciben que ya no pueden retrasar la micción. La capacidad vesical funcional es la cantidad de orina que puede retener la vejiga en condiciones naturales. Esta cantidad puede comprobarse con facilidad pidiendo a la paciente que beba una gran cantidad de agua y la retenga hasta que note una sensación máxima para orinar. A continuación, orina y se mide el volumen de orina residual posmiccional. La suma de los volúmenes orinados y la orina residual proporciona la capacidad vesical funcional máxima. Los artefactos por introducción de la sonda, el ambiente de la exploración cistométrica y la presencia de personal médico pueden modificar la capacidad vesical de la paciente. Por tanto, es importante interpretar los datos de capacidad vesical derivados de la cistometría en comparación con la capacidad funcional de la paciente, según lo determinado en gráficos de volumen-frecuencia. Algunos procesos locales y sistémicos pueden ocasionar una capacidad vesical anormal. En el cuadro 7-2 se repasa el diagnóstico diferencial de la capacidad vesical de volumen bajo y alto. Cuando se mide la presión uretral de forma simultánea durante el llenado, las respuestas uretrales a la cistometría, según se ha mencionado, deben denominarse mecanismo normal o incompetente de cierre de la uretra, incontinencia por relajación uretral o incontinencia urodinámica de esfuerzo (fig. 7-11). La cistometría es la prueba urodinámica más importante y que se practica con mayor frecuencia. Evalúa el llenado y almacenamiento de la vejiga y también es importante en la evaluación de su vaciamiento, cuando se utiliza junto con el resto de pruebas urodinámicas y radiológicas. Aunque tiene utilidad clínica, han de conocerse sus limitaciones. Los ginecólogos deben estar familiarizados con la cistometría para que puedan efectuar e interpretar pruebas básicas de realización en la consulta y trabajar con especialistas en uroginecología o urología cuando se encuentran indicadas pruebas más sofisticadas. En la figura 7-12 se muestran numerosos ejemplos de diversas anomalías funcionales y anatómicas diagnosticadas mediante estudios videourodinámicos.

PRUEBAS DE FUNCIÓN URETRAL No existe consenso general sobre la mejor manera de evaluar la función uretral en las mujeres con disfunción de las vías urinarias inferiores. En condiciones ideales, la función uretral se evalúa

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

CUADRO 7-2

89

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA VEJIGA DE VOLUMEN BAJO Y ALTO

Volumen bajo Hiperactividad del detrusor (idiopática) Hiperactividad neurógena del detrusor Incontinencia urodinámica de esfuerzo Aumento de la sensibilidad vesical Cistitis intersticial Cistitis por irradiación o fibrosis Tumor vesical Infección urinaria Factores emocionales

Volumen alto Obstrucción crónica del orificio de salida Prolapso uterovaginal Estenosis uretral Tumor uretral Neuropatía Diabetes mellitus Hipotiroidismo Tabes dorsal Anemia perniciosa Discopatía lumbosacra Cirugía pélvica radical previa Esclerosis múltiple Micción infrecuente habitual

cuantitativamente con la esperanza de proporcionar parámetros objetivos que puedan utilizarse para tomar decisiones clínicas importantes. La continencia urinaria depende de que la presión en la uretra supere la presión en la vejiga en todo momento, incluso con los incrementos de la presión abdominal. A la distensibilidad y presión uretrales normales contribuyen los músculos lisos y estriados de la uretra, el tejido fibroelástico de la pared de la uretra, la tensión vascular provocada por el denso entramado esponjoso alrededor de la uretra y la compresión extrínseca de la musculatura del suelo pélvico circundante. La uretra discurre sobre la capa de sostén constituida por la fascia endopélvica y la pared vaginal anterior. Esta capa es estructuralmente estable debido a su inserción bilateral (como una hamaca) al arco tendinoso de la fascia pélvica y el elevador del ano. Las presiones intraabdominales comprimen la uretra para cerrar su luz; es decir, la presión de cierre de la uretra durante el esfuerzo se eleva porque se comprime la uretra. Los intentos de evaluar y cuantificar la función de la uretra en los trastornos del almacenamiento y la evacuación han conducido al desarrollo y uso de la determinación del perfil de presión uretral y los estudios de presiones en el punto de escape.

DETERMINACIÓN DEL PERFIL DE PRESIÓN URETRAL El primer intento de medir la presión uretral fue publicado en 1923 por Bonney, quien utilizó la técnica de esfinterometría retrógrada. Este método se sustituyó por una sonda con globo en 1936. Karlson (1953) introdujo la técnica de determinación simultánea de la presión intrauretral e intravesical (uretrocistometría) y, en 1969, Brown y Wickham describieron el método de perfusión de

90

Parte 3

■

Evaluación

Tos

Presión vaginal (Cm H2O)

Presión vesical (Cm H2O)

Presión uretral (cm H2O)

Presión real del detrusor (cm H2O)

Presión de cierre de la uretra (cm H2O)

Uretra estable

Vejiga estable

IUE

Volumen 500 ml Tasa de flujo (ml/s)

Pérdida de orina Figura 7-11 ■ Diagnóstico urodinámico de incontinencia urodinámica de esfuerzo. Aparece una pérdida visual de orina en ausencia de elevaciones de la presión real del detrusor con igualación completa de la presión. IUE, incontinencia urodinámica de esfuerzo.

líquido. La tecnología más reciente ha introducido el uso de las sondas con microtransductores.

Definiciones La ICS ha estandarizado la terminología relativa a la determinación del perfil de presión uretral. Un perfil de presión uretral (PPU) indica la presión intraluminal a lo largo de la uretra con la vejiga en reposo. A la hora de describir este método, debe especificarse el tipo y tamaño de la sonda, la técnica de determinación, la velocidad de infusión (si se utiliza un sistema de perfusión), la velocidad de retirada de la sonda, el volumen vesical y la posición de la paciente. La presión uretral máxima es la presión máxima del perfil medido.

La presión máxima de cierre de la uretra es la diferencia entre la presión uretral máxima y la presión intravesical. La longitud funcional de la uretra es la longitud de la uretra a lo largo de la cual la presión uretral supera a la presión intravesical y la longitud anatómica de la uretra es la longitud total de la uretra (fig. 7-13). El cociente de transmisión de la presión (CTP) es el incremento de la presión uretral con el esfuerzo en forma de un porcentaje del incremento de la presión vesical comunicado simultáneamente. En el caso de perfiles con esfuerzo obtenidos durante la tos, puede obtenerse el CTP en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se ofrecen valores aislados, debe indicarse la posición de la uretra. Cuando se definen varios CTP en diferentes puntos a lo largo de la uretra, se obtiene un perfil de transmisión de la presión. El término transmisión se emplea con frecuencia, si bien transmisión implica

Capítulo 7

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

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Flujo

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Flujo

Figura 7-12 ■ Ejemplos de anomalías funcionales y anatómicas observadas en los estudios videourodinámicos (A-F). A. Incontinencia de esfuerzo con una presión en el punto de escape elevada y movilidad escasa de la uretra. Mujer de 42 años con incontinencia de esfuerzo con la actividad física; ausencia de cirugía previa; ángulo con el esfuerzo en una prueba del hisopo de 10. Punto 1. Radiografía obtenida durante una maniobra de Valsalva (PPMV = 90 cm H2O). Punto 2. Radiografía obtenida durante la evacuación (Pdetmáx = 33 cm H2O; Qmáx = 20 ml/s). B. Mujer de 75 años con polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia de urgencia de 3 años de duración. En el punto 1 existe una contracción involuntaria del detrusor. La paciente es consciente de ella y trata de abortarla contrayendo el suelo pélvico, con lo que logra evitar la incontinencia de forma transitoria. La radiografía obtenida en este momento revela contraste en la uretra proximal y un divertículo vesical, pero no incontinencia. Al cabo de unos 20 s, el esfínter se fatiga y orina de manera involuntaria (punto 2). La radiografía en el punto 2 revela una uretra no obstruida y el divertículo vesical es un poco mayor. (Continúa)

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Parte 3

■

Evaluación

Flujo

Flujo

Figura 7-12 ■ (Cont.) C. Obstrucción primaria del cuello de la vejiga y divertículos vesicales bilaterales. Mujer de 51 años que consulta a un cirujano plástico por «barriga». Niega tener síntomas urinarios, pero se identifica una vejiga palpable y se obtienen 2.500 ml al sondarla. Una radiografía obtenida en el punto 1 (125 ml) revela divertículos vesicales bilaterales y un cuello de la vejiga cerrado. Durante una contracción voluntaria del detrusor a 187 cm H2O (punto 2) no se aprecia contraste en la uretra, lo que confirma que el cuello de la vejiga es el punto de obstrucción. (Pdetmáx = 187 cm H2O; Qmáx = 0 ml/s). D. Obstrucción uretral por un divertículo uretral. Mujer blanca de 67 años con antecedentes durante 20 años de un dolor intenso discapacitante durante y después de la micción. Se sometió a múltiples dilataciones uretrales y diversos tratamientos empíricos, pero nunca a una evaluación urodinámica ni un estudio de imagen de las vías urinarias inferiores. Durante una contracción voluntaria del detrusor, la uretra resulta obstruida por un divertículo uretral multilocular (flecha); Pdetmáx = 70 cm H2O; Qmáx = 6 ml/s. (Continúa)

Capítulo 7

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Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

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Flujo

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Flujo

Figura 7-12 ■ (Cont.) E. Hiperactividad del detrusor por un cáncer de vejiga no diagnosticado con anterioridad. Mujer de 70 años con polaquiuria y tenesmo vesical de 3 años de duración. El análisis de orina resultó negativo en repetidas ocasiones y una cistoscopia practicada 2 años antes se describió como normal. Se observan defectos de llenado en el punto 1. En el punto 2, durante una contracción involuntaria del detrusor, se observan de nuevo los defectos de llenado y hay una obstrucción uretral parcial por el tumor. En el punto 3, Pdetmáx = 30 cm H2O; Qmáx = 10 ml/s. F. Hiperactividad del detrusor, obstrucción uretral, distensibilidad vesical baja y reflujo vesicoureteral. Mujer de 70 años que desarrolló una fístula enterovesical después de someterse a una intervención de cabestrillo pubovaginal sintético. Tras el cierre de la fístula, presentó una vejiga hiperactiva refractaria e infecciones urinarias febriles recidivantes. Durante el llenado de la vejiga, una elevación pronunciada de la presión alcanza 50 cm H2O a un volumen vesical de 125 ml. En cada flecha se interrumpe la infusión vesical de forma transitoria y desciende la presión del detrusor, lo que confirma que la elevación de la presión se debe a distensibilidad y no a contracción del detrusor. En el punto 1 existe una contracción involuntaria del detrusor y ella es incontinente. La radiografía revela un reflujo vesicoureteral derecho de grado 2 y obstrucción en el cuello de la vejiga (Pdetmáx = 48 cm H2O; Qmáx = 2 ml/s).

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Parte 3

■

Evaluación

Presión de cierre Presión total

Uretra Presión (cm H2O)

Longitud funcional Longitud anatómica

Figura 7-13 ■ Perfil de presión uretral que pone de relieve la presión uretral total, la presión de cierre de la uretra y la longitud anatómica y funcional de la uretra. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva York, 1992, con autorización.)

un proceso completamente pasivo. Esta suposición no se encuentra justificada por los datos científicos porque no puede excluirse una intervención de la actividad muscular.

Metodología La determinación del perfil de presión uretral supone la retirada de una sonda a través de la uretra a una velocidad constante. Se mide la presión a lo largo de toda la uretra, así como en la vejiga. El perfil de presión uretral puede determinarse mediante sondas abiertas o con globo perfundidas con líquido o gas, transductores acoplados a sondas (micropunta) o sondas de fibra óptica. Los sistemas de perfusión miden la presión necesaria para empujar el gas o líquido a través de los orificios de la sonda contra la pared de la uretra. Entre las dificultades técnicas relacionadas con los sistemas de perfusión de líquido figuraban una demora en el tiempo de respuesta, el pinzamiento debido a burbujas de aire y la fuga de líquido por las conexiones, el efecto de la variación de las velocidades de infusión y retirada de la sonda e inexactitudes en la posición y calibración del transductor. Estos problemas dieron lugar al desarrollo de transductores con micropunta que miden la presión de la pared de la uretra contra la membrana del transductor. Aunque los transductores con micropunta son sensibles y deparan registros de presión de alta calidad, son costosos y frágiles y pueden ser difíciles de calibrar. Se han introducido transductores de fibra óptica más recientes como una alternativa menos costosa y con una calibración más sencilla. Se necesita una mayor experiencia en aplicaciones urodinámicas con las sondas de fibra óptica. Los microtransductores representan, en la actualidad, las sondas de uso más extendido en los estudios de presión uretral

en Estados Unidos. Estas sondas poseen dos microtransductores acoplados con una separación de 6 cm. El transductor distal situado en la vejiga mide la presión vesical, en tanto que la sonda más proximal se retira manual o mecánicamente a través de la uretra. Los microtransductores tienen un tiempo de respuesta adecuado en todos los aspectos de la determinación del perfil de presión uretral. Algunos investigadores han utilizado varios transductores a lo largo de la uretra para evaluar registros estacionarios de PPU. Hilton y Stanton (1983) recomendaron una técnica estandarizada para efectuar PPU mediante el uso de sondas con microtransductores.Nosotrosempleamosunatécnicaparecida(figura 7-14): 1.

2.

3.

Con la paciente en sedestación y en situación de capacidad cistométrica máxima (habitualmente después de una cistouretrometría de llenado), se asegura la sonda a un tirador mecánico. La orientación del transductor sobre la sonda se dirige lateralmente a la posición horaria de las 9. Conforme se tira del transductor proximal a través de la uretra, se registra la presión uretral en reposo o estática en un papel cuadriculado que se desplaza a la misma velocidad que la sonda. La presión de cierre de la uretra (Pure – Pves) se registra en un canal independiente. A continuación, se reintroduce mecánicamente el sensor proximal en la vejiga y se obtiene un segundo perfil para garantizar la uniformidad y reproducibilidad de los resultados. Se promedia un mínimo de dos perfiles para obtener los resultados finales. A fin de realizar un perfil de presión durante la tos o el esfuerzo, se repite el mismo procedimiento mientras la paciente tose de forma repetitiva y se retira la sonda a tra-

Capítulo 7

Vejiga

Meato

Sonda Tirador

Presión uretral Presión vesical

Vejiga

Meato

Sonda Tirador

Presión uretral Presión vesical

Vejiga

Meato

Sonda Tirador

Presión uretral Presión vesical

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-14 ■ Técnica de obtención estática del perfil de presión uretral con determinación simultánea de la presión vesical. El estudio comienza con ambos microtransductores en la vejiga (parte superior). Conforme se retira mecánicamente la sonda a través de la uretra (parte media e inferior), se registran las presiones uretral y vesical.

vés de la uretra. La paciente debe toser a una intensidad constante, cada 2-3 s, lo que corresponde aproximadamente a cada 2-3 mm de longitud funcional de la uretra. Es importante ajustar la grabadora para incluir en el papel cuadriculado la amplitud íntegra de cada pico de tos en la vejiga y la uretra. También se visualiza el meato uretral externo para detectar una pérdida involuntaria de orina.

Variables de interpretación La presión uretral se mide introduciendo un transductor, acoplado a una sonda, en una luz coaptada con normalidad. En realidad, lo que se mide es la fuerza que ejercen las paredes de la uretra sobre el transductor. Si la uretra fuera un tubo con una luz circular, las fuerzas oclusivas serían iguales alrededor de su perímetro; sin embargo, dado que la uretra es un tubo colapsado con las paredes anterior y posterior en aposición, las fuerzas oclusivas se distribuyen de manera desigual alrededor de la misma. De este modo, han de tenerse en cuenta algunos factores para garantizar la reproducibilidad de los estudios de presión uretral.

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

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La falta de estandarización en las características de las sondas y las pacientes han dificultado enormemente la reproducibilidad de la determinación de perfiles de presión uretral. Los estudios sobre la orientación del microtransductor en el interior de la luz de la uretra han revelado que la presión es máxima cuando el transductor se coloca anteriormente y mínima cuando se sitúa posteriormente. Por este motivo, la mayoría de los estudios se realizan con el transductor en las posiciones laterales, lo que depara una determinación más estandarizada. Además, la determinación de la presión depende del tamaño y la rigidez de la sonda, así como de la forma del sensor de presión. Los calibres de sonda que oscilan entre 8 y 12 French y las velocidades de retirada de 1 a 40 cm/min no modifican significativamente los resultados de presión uretral. La posición de la paciente y el volumen vesical también deben estandarizarse. La presión uretral aumenta con los volúmenes vesicales cada vez mayores en las mujeres continentes y neurológicamente intactas. La mayor parte de las pruebas se efectúan en decúbito supino o sedestación. La respuesta normal a la adopción de una postura más erguida consiste en un incremento aproximado del 23% de la presión máxima de cierre de la uretra. En algunas pacientes con anomalías es posible que no se produzca esta elevación y, en las mujeres con vejigas neurógenas, el aumento de la presión puede ser excesivo (mayor del 100%). Al obtener perfiles de presión durante el esfuerzo, Schick (1985) apreció que el CTP disminuye conforme aumenta la intensidad de la tos. Por consiguiente, la reproducibilidad exige una intensidad equiparable de la tos durante estas pruebas. Un PPU femenino normal es de forma simétrica y la asimetría obedece normalmente a una técnica de medición defectuosa. Todos los valores de presiones uretrales normales que aparecen en la bibliografía derivan de series muy pequeñas. Abrams (1997) publicó los valores de presión uretral máxima en pacientes en las que no se habían detectado anomalías de las vías urinarias inferiores en la evaluación clínica ni urodinámica. Observó un deterioro significativo de la presión de cierre al avanzar la edad, de modo que constató una presión uretral máxima media de 90 cm H2O en las pacientes menores de 25 años, con un descenso significativo con el tiempo hasta una media de 65 cm H2O en las mayores de 64 años. Esto es semejante a los datos previos publicados por Rud (1980), quien apreció que la presión uretral máxima disminuye con los cambios de vascularización que resultan inevitables al avanzar la edad. Asimismo, algunos estudios precedentes indican una tendencia hacia unas presiones de cierre de la uretra más bajas y una longitud funcional más corta en las pacientes con incontinencia de esfuerzo que en las que son continentes durante el esfuerzo.

Aplicaciones clínicas Las aplicaciones clínicas de los estudios de presión uretral son muy controvertidas. Algunos investigadores opinan que los estudios de presión uretral resultan clínicamente útiles en determinadas situaciones, mientras que otros creen que carecen de uso clínico.

DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URODINÁMICA DE ESFUERZO Con el transcurso de los años, muchos investigadores han intentado utilizar los estudios de presión uretral para explicar la patogenia de la incontinencia urinaria y diagnosticar la incontinencia de esfuerzo. Sin embargo, la ausencia de relaciones uniformes entre variables de PPU y diagnósticos confirmados mediante

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Parte 3

■

Evaluación

estudios videourodinámicos ha limitado su aceptación. Versi et al. (1990) analizaron 24 variables de presión uretral y utilizaron un análisis estadístico kappa para determinar las variables más discriminativas. Aunque se constató una diferencia significativa en la presión máxima de cierre de la uretra entre pacientes con incontinencia de esfuerzo y mujeres continentes, hubo un notable solapamiento entre los dos grupos. Llegaron a la conclusión de que no podía utilizarse ningún parámetro aislado de un estudio de presión uretral para diagnosticar la incontinencia de esfuerzo. El CTP es una evaluación de la respuesta dinámica de la uretra a aumentos de la presión intraabdominal. Precisa una determinación simultánea de las presiones uretral y vesical durante la tos, lo que permite calcular las cantidades relativas de presión abdominal que se transmiten a cada estructura. Durante un tiempo, se pensó que el CTP constituía una prueba útil que podía emplearse para cuantificar el cierre de la uretra durante el esfuerzo. El CTP se calcula dividiendo el incremento de la presión uretral inducido por la tos por el aumento de la presión vesical y multiplicando por 100 (Bump et al., 1988; Rosenzweig et al., 1991). En una revisión extensa de la bibliografía publicada sobre la determinación del perfil de presión uretral se llegó a la conclusión de que sus parámetros (PCUMáx y CTP) no pueden utilizarse de manera uniforme y fiable para diferenciar entre mujeres continentes e incontinentes (Weber, 2001).

DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRÍNSECA Varios estudios han tratado de identificar un valor de presión máxima de cierre de la uretra (PCUMáx) que serviría como una distinción clínicamente importante entre los tipos de incontinencia de esfuerzo, es decir, uretra con presión normal (tipo II) frente a uretra con presión baja (tipo III o DEI). McGuire (1981) y Hilton y Stanton (1983) comunicaron que las pacientes con incontinencia recidivante tras la cirugía tenían una PCUMáx más baja antes de la intervención que las que se sometieron a ella con éxito. Sand et al. (1987) publicaron de manera retrospectiva una serie de 86 mujeres que se sometieron a una colposuspensión de Burch e identificaron una PCUMáx 20 cm H2O (tasa de curación del 82%). Sin embargo, este límite se definió únicamente de forma retrospectiva y sólo fue estadísticamente significativo en las mujeres de 50 años o menos de edad. En las mayores de 50 años, una presión uretral baja no influyó en el resultado. Otros estudios retrospectivos, así como uno de casos y controles efectuado por Bowen et al. (1989), han demostrado unas tasas de fracaso más altas en las mujeres con una PCUMáx baja, con la excepción del estudio de Richardson et al. (1991). No obstante, todos los estudios retrospectivos fueron no controlados y sus poblaciones relativamente pequeñas de pacientes eran heterogéneas en cuanto a edad, cirugía previa y otras variables con importancia en los resultados quirúrgicos. Se han publicado dos ensayos aleatorizados (Quadri, 1999; Sand et al., 2000) en los que sólo se incluyó a mujeres con hipermovilidad uretral. Quadri et al. observaron una tasa de fracaso del 34% en 15 mujeres con una presión uretral baja que se habían sometido a una colposuspensión de Burch, y del 0% en 15 mujeres a quienes se practicó una intervención de Marshall-Marchetti-Krantz. Sand et al. compararon una colposuspensión de Burch con un cabestrillo suburetral en mujeres con una presión uretral baja. Apreciaron una tasa de fracaso del 5% en el grupo de intervención de Burch en comparación con un 0% en el de cabestrillo.

Función uretral durante una cistometría de llenado Cuando se realizan determinaciones de presión uretral durante una cistometría de llenado, no son raras las fluctuaciones de esta presión. Las fluctuaciones ficticias de la presión provocadas por el movimiento de la sonda uretral son frecuentes y no deben confundirse con las situaciones siguientes. Se ha analizado la relación entre las variaciones de la presión uretral (en el punto de presión máxima de cierre de la uretra en reposo) y una función del detrusor anormal. Las fluctuaciones de la presión uretral se han definido como una «uretra inestable». Sin embargo, la importancia de las fluctuaciones y el propio término carecen de claridad y la ICS ya no recomienda el uso de este término. Cuando se observan síntomas acompañados de una disminución de la presión uretral, debe ofrecerse una descripción completa. La incontinencia por relajación uretral se define como el escape provocado por una relajación uretral en ausencia de una presión abdominal elevada o hiperactividad del detrusor (figs. 7-15 y 7-16). Aunque la relajación uretral es una causa perfectamente documentada de incontinencia, es excepcional y, en la actualidad, su tratamiento es controvertido. En realidad, esta forma de incontinencia podría ser un tipo de hiperactividad del detrusor en la que se produce una pérdida de presión uretral, pero no se percibe la contracción del detrusor porque la uretra se encuentra abierta y existe un equilibrio uretrovesical. Tapp et al. (1988, British Journal of Urology) investigaron la correlación entre las fluctuaciones de la presión uretral y los síntomas clínicos comparando a mujeres con variaciones significativas frente a no significativas de la presión media de cierre de la uretra. Su análisis se llevó a cabo para detectar límites absolutos y la variación del cociente entre la presión media de cierre de la uretra y la presión media de cierre de la uretra en reposo. Llegaron a la conclusión de que entre estos dos grupos no había diferencias significativas en los síntomas clínicos. En apariencia, el grado significativo real de fluctuación de la presión uretral media y la importancia clínica global de esta entidad son temas de debate.

PROCESOS LOCALES EN LA URETRA Las determinaciones de presión uretral pueden resultar útiles para diagnosticar procesos locales en la uretra, como divertículos y estenosis (Bhatia et al., 1981; Summitt et al., 1992).

PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE Un método alternativo para valorar o evaluar objetivamente la resistencia y función uretral es la presión en el punto de escape. Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de escape determinan la resistencia uretral a dos fuerzas expulsivas diferentes. Estas dos fuerzas (presiones abdominal y del detrusor) son la suma total de las fuerzas que actúan sobre la uretra para provocar escapes.

Definiciones La presión abdominal en el punto de escape es la presión intravesical en la que surge escape de orina debido a un incremento de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor. La presión del detrusor en el punto de escape se define como la presión del detrusor más baja en la que aparece escape de orina

Capítulo 7

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

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Presión vaginal (cm H2O)

Presión vesical (cm H2O)

Presión uretral (cm H2O)

Vejiga estable

Presión real del detrusor (cm H2O)

Relajación uretral Presión de cierre de la uretra (cm H2O)

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tasa de flujo (ml/s) Pérdida de orina

Pérdida de orina

Pérdida de orina

Figura 7-15 ■ Registro urodinámico multicanal de una paciente con inestabilidad uretral (relajación uretral no inhibida). Obsérvese que la presión vesical se mantiene estable y aparece pérdida visual de orina, de forma simultánea con un descenso de la presión uretral.

en ausencia de contracción del detrusor o incremento de la presión abdominal. La presión del detrusor en el punto de escape guarda relación con la función de las vías superiores en el sentido que una presión alta (>40 cm H2O) se asocia a una propensión al deterioro de las vías superiores. Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de escape reflejan en realidad la resistencia del orificio de salida en el momento en que estas fuerzas desencadenan individualmente el escape. Ninguna de las presiones en el punto de escape reflejan la fuerza ni el carácter de la contracción del detrusor.

Metodología En condiciones ideales, la técnica de determinación de la presión abdominal en el punto de escape debería estandarizarse y realizarse

exactamente de la misma manera en todas las ocasiones para permitir una comparación entre las pacientes y hacer que los estudios posteriores al tratamiento fueran significativos. Hay muchas controversias con respecto a la técnica de esta prueba. Entre ellas cabe señalar el tamaño de la sonda, el volumen vesical, el tipo de provocación, la posición de la paciente, la manera de determinar la elevación real de la presión y la mejor forma de realizar la prueba en presencia de prolapso genital. En las determinaciones de la presión abdominal en el punto de escape resulta esencial que la cistometrografía sea estable (es decir, no se produce una elevación significativa de la presión del detrusor durante el llenado). En caso de existir una distensibilidad vesical anormal, los estudios de la presión en el punto de escape infravalorarán la resistencia del esfínter uretral. La técnica que empleamos para medir las presiones abdominales en el punto de escape es la siguiente. Con un transductor

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Parte 3

■

Evaluación

Presión uretral (cm H2O)

Inestabilidad uretral (relajación uretral no inhibida)

A la hora de efectuar una determinación de la presión en el punto de escape vesical, la cistometrografía de llenado se realiza a una velocidad de llenado más lenta, normalmente 25 ml/min. Durante este estudio, la paciente se encuentra habitualmente en decúbito supino. El llenado continúa hasta el punto en que se produce escape y se identifica mediante observación directa o radioscopia. Se mide la presión vesical total (es decir, presiones del detrusor y abdominal) y se registra como la presión en el punto de escape vesical. En algunas pacientes, esta presión aparece a volúmenes muy elevados y presiones altas. Una vez lograda una presión vesical de 40 cm H2O, ha de concluirse el estudio porque el llenado continuado por encima de esta presión puede resultar peligroso.

Variables de interpretación

Presión uretral (cm H2O)

Presión uretral inestable Figura 7-16 ■ Representación gráfica que revela las diferencias entre una inestabilidad uretral (relajación uretral no inhibida) y una presión uretral inestable. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva York, 1992, con autorización.)

con micropunta y dos sensores de calibre 6 French en la vejiga, se realiza una de cistometría de llenado de sustracción hasta un volumen vesical de 150 a 200 ml. Suponiendo que no existen anomalías de la distensibilidad vesical, se realizan determinaciones de presión en el punto de escape a este volumen. En sedestación, la paciente efectúa una maniobra de Valsalva cada vez más enérgica hasta que se produce escape. La presión vesical más baja en que aparece el escape se considera la presión abdominal en el punto de escape (fig. 7-17, A). Si una maniobra de Valsalva no puede generar una presión abdominal suficiente para producir escape o la paciente es incapaz de hacer esfuerzos al recibir una orden, se utiliza la tos como maniobra de provocación. Dado que la tos es un proceso más «rápido» que el esfuerzo, resulta más difícil obtener unos valores exactos y reproducibles. Se pide a la paciente que tosa de forma repetitiva y se visualiza el meato uretral externo para detectar escapes. Una vez ocurrido el escape, se reduce la intensidad de la tos hasta que se aísla la que genera la cantidad mínima de presión abdominal necesaria para provocar escapes (fig. 7-17, B). A continuación, se realizan varias veces estas maniobras con la esperanza de documentar valores reproducibles. En caso de que la paciente no presente escapes con una maniobra de Valsalva o la tos repetitiva, se retira la sonda de la vejiga y se repiten las maniobras de provocación con determinación de la presión abdominal a través de una sonda intravaginal o intrarrectal. Después se continúa la cistometría de llenado hasta la capacidad cistométrica máxima y se repiten las determinaciones de presión en el punto de escape. Aunque estas cifras suelen ser significativamente inferiores a las que se obtienen a 150-200 ml, pueden ser útiles para documentar de manera objetiva y controlar la intensidad de la enfermedad después de diversos métodos de tratamiento conservador o quirúrgico.

Las variables a la hora de llevar a cabo este estudio giran en torno a la falta de normalización. Se ha comprobado que varios parámetros influyen en las determinaciones de presión abdominal en el punto de escape. Algunos de ellos son el calibre de la sonda, la localización de la sonda (vaginal frente a intravesical), el volumen vesical, el uso de la tos frente a una maniobra de Valsalva como provocación, la posición de la paciente y el empleo de un valor absoluto o variación de la presión medida. Un mayor número de mujeres presentan pérdidas de orina durante las maniobras de Valsalva con una sonda transuretral de calibre 3 French en lugar de 8 French, y las presiones abdominales en el punto de escape obtenidas con la de calibre 3 French son sistemáticamente inferiores. Al menos dos investigadores han demostrado que la retirada de la sonda transuretral y la determinación de la elevación de la presión intraabdominal con una sonda intravaginal o intrarrectal redujeron de manera sistemática la presión abdominal en el punto de escape hasta en 20 cm H2O, lo cual indica que las sondas transuretrales son obstructivas. Existe una relación inversa entre el volumen vesical y la presión abdominal en el punto de escape. Miklos et al. (1995) efectuaron determinaciones del punto de escape con maniobras de Valsalva a diversos volúmenes vesicales y observaron un descenso de 19 cm H2O de la presión en el punto de escape a medida que el volumen aumentó de 150 a más de 400 ml. Aunque aún no se ha estudiado el efecto de la posición de la paciente sobre las determinaciones de presión en el punto de escape, podría plantearse que, si pasa de decúbito supino a una posición erguida, disminuye el valor de la presión en el punto de escape, siempre que una obstrucción mecánica, como un prolapso importante, no se vea acentuada en la posición erecta. Otro tema de controversia tiene que ver con el uso de la tos frente a una maniobra de Valsalva como técnica de provocación de la pérdida de orina. Las presiones en el punto de escape inducidas por la tos son sistemáticamente mayores que las generadas por maniobras de Valsalva. Un problema importante con la tos radica en que es técnicamente más difícil de controlar la intensidad de la tos e identifica el valor absoluto más bajo que se asocia a pérdida de orina. Desafortunadamente, algunas pacientes sólo presentan incontinencia con la tos porque la incontinencia inducida por maniobras de Valsalva únicamente tiene una sensibilidad del 70 al 80% para detectar incontinencia de esfuerzo. Se ha comprobado que las presiones en el punto de escape con maniobras de Valsalva tienen una reproducibilidad excelente, con unos coeficientes de correlación al repetir la prueba superiores a 0,9. No se ha estudiado la fiabilidad al repetir la prueba de una presión en el punto de escape inducida por la tos.

Capítulo 7

■

Urodinamia: cistometría y pruebas de función uretral

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Presión en el punto de escape durante la maniobra de Valsalva (PPMV)

Presión (cm H2O) PPMVA PPMTB

Sin escape A

Escape

Escape

Sin escape

Volumen vesical 150 ml

Escape

Escape

Volumen vesical 300 ml

Presión en el punto de escape durante la tos (PPMT)

Presión (cm H2O)

PPMVA PPMTB

Sin escape

Escape

Escape B

Sin escape

Escape Sin escape

Volumen vesical 150 ml

Sin escape

Escape

Escape

Sin escape Escape

Escape

Volumen vesical 300 ml

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Figura 7-17 ■ A. Representación gráfica de una determinación de la presión en el punto de escape durante una maniobra de Valsalva a volúmenes vesicales de 150 y 300 ml. Las presiones en el punto de escape tienden a disminuir al incrementarse el volumen vesical. B. Representación gráfica de la presión en el punto de escape durante la tos a volúmenes vesicales de 150 y 300 ml. Obsérvese la dificultad para aislar la tos que genera la cantidad mínima de presión abdominal necesaria para producir el escape.

Por último, ¿cómo debe determinarse el valor real? Algunos investigadores han utilizado un valor de sustracción o un aumento de la presión intravesical con respecto a la presión intravesical en reposo basal, en tanto que otros emplean el incremento absoluto de la presión intravesical, que refleja el aumento más la presión en reposo basal.

Aplicaciones clínicas La presión abdominal en el punto de escape está utilizándose como medida de la intensidad de una disfunción del mecanismo esfinteriano uretral, con consecuencias sobre el tratamiento quirúrgico. Muchos urólogos y uroginecólogos emplean unas presiones abdominales en el punto de escape por debajo de 60 cm H2O para definir una DEI o incontinencia de esfuerzo de tipo III. Estos conceptos no son aceptados de manera universal y, hasta ahora, no se dispone de datos de resultados quirúrgicos. Estas recomendaciones se fundamentan en su mayor parte en los datos publicados por McGuire et al. (1993), que determinaron presiones en el punto de escape en 125 mujeres con incontinencia urodinámica de esfuerzo. Observaron que el 76% de las mujeres con una presión en el punto de escape menor de 60 cm H2O presentaban

una incontinencia de tipo III en los estudios videourodinámicos. Definieron la incontinencia de tipo III como una presión en la uretra proximal inferior a 10 cm H2O o un esfínter interno abierto no funcional. En caso de que las determinaciones de presión en el punto de escape se correspondan realmente con la función uretral, entonces, conforme empeora la función uretral (manifestado por un empeoramiento de los síntomas), debería disminuir la presión en el punto de escape. Dos estudios han correlacionado las presiones en el punto de escape con los grados subjetivos de incontinencia de esfuerzo en las mujeres. En ambos estudios se definió la incontinencia intensa por DEI como la pérdida de orina con una actividad mínima o incontinencia gravitacional. McGuire et al. (1993) constataron que el 81% de las pacientes con presiones en el punto de escape inferiores a 60 cm H2O tenían una DEI, en tanto que Nitti y Combs (1996) observaron que el 75% y el 50% de las pacientes con DEI presentaban presiones en el punto de escape menores de 90 y 60 cm H2O, respectivamente. Theofrastous et al. (1996) comunicaron que las mujeres con escapes con las maniobras de Valsalva a volúmenes vesicales más bajos presentaron unas medidas significativamente peores de la intensidad de la incontinencia (episodios de incontinencia por semana y prueba del pañal cuantitativa) que aquellas con escapes

100

Parte 3

■

Evaluación

a volúmenes más altos o sin ellos con las maniobras de Valsalva. Los valores reales de presión en el punto de escape no se analizaron en relación con las medidas de intensidad de la incontinencia. Cummings et al. (1997) analizaron la relación acumulada de la intensidad de los síntomas y la cirugía previa con una presión en el punto de escape baja ( 2,4 > 2,1 Sin especificar Sin especificar > 2,3 Sin especificar > 2,5 > 2,2 Sin especificar > 2,4 > 2,2 > 2,2 > 2,2

19 16 55 94 10 18 42 48 31 15 12 77 89

9-36 3-16 50 12-98 6 3-39 12-36 3-61 1-36 4-32 20-73 2-96 6-120

LMTNP normal 80 92 — 55 100 — 73a 73 67 100 100 63 61b

LMTNP prolongada

Valor P

11 50 — 30 67 — 60a 38 63 14 64 16 56b

,05 ns ns 100 ml) del 36% en 64 pacientes. Se diagnosticó incontinencia de esfuerzo en el 78% de las analizadas y se observó una tasa de incontinencia oculta del 33%. Se colocaron cabestrillos fasciales autólogos de manera simultánea en el 33% de las pacientes, mientras que en el 19% se practicó una plicatura de Kelly porque optaron por no someterse a una intervención antiincontinencia formal. Al cabo de una mediana de seguimiento de 12 semanas, todas las pacientes con volúmenes residuales posmiccionales elevados preoperatorios tuvieron un volumen residual normal después de la cirugía. Sin embargo, la retención urinaria persistió en tres casos después de un cabestrillo (14%) y todas precisaron un descenso del mismo. La incontinencia de esfuerzo persistió en seis casos (28%), en tres de los cuales se practicó un cabestrillo y en otros tres, una plicatura de Kelly. La tasa de incontinencia de esfuerzo de novo fue del 27%; una paciente se sometió a una plicatura suburetral y en siete no se realizaron otras intervenciones sobre el cuello de la vejiga. Moore y Miklos (2003) describieron su experiencia con 30 mujeres que se sometieron a una colpocleisis con banda vaginal libre de tensión (TVT) bajo anestesia local por incontinencia de esfuerzo y prolapso uterovaginal intenso. No se produjeron complicaciones intraoperatorias; no obstante, una presentó un infarto de miocardio postoperatorio. Al cabo de un período de seguimiento medio de 19,1 meses, el 94% se habían curado de la incontinencia de esfuerzo. Una paciente precisó una liberación suburetral del cabestrillo tras experimentar una retención urinaria aguda durante 5 semanas. Los autores llegaron a la conclusión de que el cabestrillo con TVT era seguro y eficaz en el tratamiento simultáneo de la incontinencia de esfuerzo en una mujer que se somete a una colpocleisis. Es probable que el uso de otros cabestrillos en la porción media de la uretra, incluidos los cabestrillos a través del agujero obturado o la inyección transuretral de colágeno en el contexto de cirugía obliterante, resulte eficaz, aunque aún debe estudiarse. En la mayor parte de los estudios no se describen los resultados de tenesmo vesical e incontinencia de urgencia después de intervenciones obliterantes ni se realizan intentos de diferenciar la incontinencia de esfuerzo de la de urgencia. En su serie de 33 mujeres que se sometieron a una colpocleisis total, DeLancey y Morely (1997) comunicaron una curación de la incontinencia de esfuerzo en cuatro de las cinco mujeres (una pérdida durante el seguimiento) en quienes se llevó a cabo una intervención antiincontinencia simultánea. Se curaron o mejoraron tres de las seis mujeres con incontinencia de urgencia preoperatoria de las que se dispuso para el seguimiento.

CALIDAD DE VIDA Y PREOCUPACIÓN POR LA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN SEXUAL Barber et al. (2006) comprobaron que la cirugía obliterante por prolapso de órganos pélvicos en estadio III o IV mejora signifi-

300

Parte 4

■

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de órganos pélvicos

cativamente la calidad de vida, según lo determinado por varios cuestionarios estandarizados. El asesoramiento preoperatorio ha de incluir la exposición de las consecuencias sexuales de la obliteración vaginal. Harmanli et al. (2003) no comunicaron casos postoperatorios de pesar después de 41 casos consecutivos de colpocleisis total. Sin embargo, Von Pechmann et al. (2003) describieron pesar por la pérdida de capacidad coital en ocho mujeres (12,9%), de las que cuatro afirmaron que se someterían de nuevo a la intervención, tres no se mostraron seguras y una no la repetiría. En este estudio no se identificaron factores de riesgo significativos (edad, número de intervenciones quirúrgicas previas por prolapso) de pesar. En otro estudio efectuado por DeLancey y Morley (1997), de 33 mujeres encuestadas, una expresó remordimiento y afirmó que había «aceptado» la pérdida de la función sexual.

CONCLUSIONES La popularidad de las intervenciones obliterantes por prolapso avanzado de órganos pélvicos está aumentando debido al número cada vez mayor de mujeres que alcanzan los 80 y 90 años de vida, muchas de las cuales padecen problemas médicos concomitantes que hacen que la cirugía extensa no sea adecuada. El tratamiento óptimo depende de una evaluación exhaustiva de los datos de la anamnesis y los signos de la exploración física, así como del conocimiento de la relación entre prolapso pélvico avanzado y anomalías viscerales coexistentes. En general, las intervenciones quirúrgicas obliterantes se acompañan de unas tasas de curación y satisfacción muy altas; la mayor parte de la morbilidad es consecuencia de los trastornos médicos coexistentes.

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Uso de tejidos biológicos y mallas sintéticas en uroginecología y cirugía reparadora de la pelvis

23

Marie Fidela R. Paraiso

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PROPIEDADES DEL MATERIAL INJERTADO IDEAL 301 PROPIEDADES BIOLÓGICAS DE LOS TEJIDOS DEL HUÉSPED 302 PROPIEDADES DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS 302 PROPIEDADES DE LOS TEJIDOS BIOLÓGICOS 305 INTERVENCIONES UROGINECOLÓGICAS QUE CONLLEVAN EL USO DE MALLAS SINTÉTICAS O TEJIDOS BIOLÓGICOS 308 RESULTADOS CLÍNICOS Y COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LAS MALLAS SINTÉTICAS 308 RESULTADOS CLÍNICOS Y COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS TEJIDOS BIOLÓGICOS 309 CONCLUSIONES 310

El prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria son fenómenos frecuentes en las mujeres. El 11% de la población femenina se someterá a cirugía por prolapso o incontinencia de esfuerzo en algún momento de su vida (Olsen et al., 1997). En torno al 30% de estas mujeres precisarán una nueva operación por recidiva del prolapso. En las pacientes con prolapso de órganos pélvicos o incontinencia recidivante no existen abordajes quirúrgicos normalizados. En el caso de las recidivas, han evolucionado numerosas técnicas quirúrgicas, en algunas de las cuales se incorporan implantes quirúrgicos de material sintético o biológico. Algunos investigadores han recomendado el uso de materiales injertados o prótesis en caso de prolapso recidivante. En la actualidad, el uso de implantes, tanto sintéticos como biológicos, en la cirugía reparadora de la pelvis se está expandiendo con rapidez a pesar de la escasez de datos que respaldan su empleo. Entre las indicaciones de la implantación de injertos en cirugía reparadora de la pelvis figuran tejidos autólogos inexistentes o subóptimos, necesidad de reforzar un tejido endopélvico débil o ausente, trastornos del tejido conjuntivo, tensión inevitable sobre la reparación (elevación habitual de pesos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], esfuerzos crónicos para defecar, obesidad), necesidad de salvar un espacio, preocupación acerca de la longitud o calibre de la vagina y suelo pélvico denervado. Algunos cirujanos eligen el refuerzo sistemático con implantes de injertos en la cirugía reparadora de la pelvis. Hay datos sólidos que respaldan el uso de la implantación de materiales sintéticos en el tratamiento abdominal del prolapso de órganos pélvicos, según se ha señalado en el capítulo 21. Se ha comprobado que las intervenciones de cabestrillo subu-

retral con uso de materiales sintéticos deparan unas tasas de curación semejantes a las de los cabestrillos con fascia autóloga del músculo recto del abdomen (FAR). La intervención de banda vaginal libre de tensión (TVT), un cabestrillo en la porción media de la uretra con malla de polipropileno, ha obtenido una popularidad generalizada y ha mostrado una eficacia equiparable a la de la colposuspensión de Burch. Sin embargo, la utilización de implantes sintéticos o biológicos en las intervenciones de reconstrucción transvaginal está menos clara. Aunque en numerosos estudios se ha analizado el uso de implantes en la reparación vaginal de prolapsos del compartimento anterior o posterior, la mayoría son series de casos o estudios de cohortes, con muy pocos ensayos quirúrgicos aleatorizados. En la actualidad, varios fabricantes promocionan el empleo de diversos tipos de materiales sintéticos y biológicos. No existen estudios adecuados en los que se comparen implantes. En este capítulo se revisan las propiedades del material injertado ideal, los tejidos del huésped y los implantes disponibles. También se resumen las intervenciones quirúrgicas que suponen la implantación de mallas, con sus resultados clínicos y complicaciones relacionados.

PROPIEDADES DEL MATERIAL INJERTADO IDEAL Distintos autores han proclamado la necesidad de contar con materiales injertados ideales desde mediados del siglo XX y esta búsqueda persiste hoy en día. El injerto ideal sería inerte desde el punto de vista químico y físico, no cancerígeno, mecánicamente resistente, esterilizable, no modificable físicamente por los tejidos del organismo, de fácil obtención, económico y con un riesgo mínimo de infección y rechazo (cuadro 23-1). En la cirugía por prolapso e incontinencia, el implante óptimo, una vez cicatrizado, restauraría la anatomía y función normales de la vagina y los órganos pélvicos circundantes. Sería biocompatible y, en caso de ser biodegradable, persistiría el tiempo suficiente para permitir una reparación duradera y adecuada y la incorporación del tejido circundante. Sería resistente a las tensiones mecánicas o la contracción, así como fácil de trabajar con él y plegable. Otros criterios deseables consisten en disponibilidad en las formas deseadas para diversas operaciones, ausencia de adherencias a las superficies viscerales y una mejor respuesta, o al menos igual, a la

302

Parte 4

CUADRO 23-1

■

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de órganos pélvicos

PROPIEDADES DEL MATERIAL INJERTADO IDEAL

Inerte desde el punto de vista químico y físico No cancerígeno No inmunógeno Mecánicamente resistente No modificable por el huésped De fácil obtención Económico Resistente a la infección Resistente a la contracción Plegable Varias formas y configuraciones

implantación que el tejido autólogo. Desafortunadamente, en el momento actual, ninguno de los implantes sintéticos o de tejido biológico cumple todos estos criterios. Hasta la fecha, no se conocen artículos publicados en los que se comparen directamente implantes sintéticos y biológicos en seres humanos, salvo dos ensayos aleatorizados: uno en el que se comparó un cabestrillo de dermis porcina con la intervención de TVT (Arunkalaivanan y Barrington, 2003) y otro en el que se comparó una malla de polipropileno con fascia lata de cadáver deshidratada con disolvente (Culligan et al., 2005). La bibliografía relativa a las propiedades físicas de estos materiales se limita a estudios en animales y rara vez es comparativa, con análisis en su mayor parte de implantaciones en la pared abdominal. Asimismo, existen pocos estudios sobre las propiedades biomecánicas de los materiales injertados o la pared vaginal tras la implantación. Walter et al. (2003) tuvieron éxito al utilizar un modelo de vagina de conejo para estudiar la resistencia a la tracción del material injertado tras su implantación.

PROPIEDADES BIOLÓGICAS DE LOS TEJIDOS DEL HUÉSPED Antes de exponer las propiedades de diversos implantes, debe describirse la función del tejido conjuntivo en el suelo pélvico. Cervigni y Natale (2001) resumieron de manera elocuente las propiedades biológicas del tejido conjuntivo del huésped. Esta estructura de sostén contiene elementos fibrosos (colágeno y elastina) y una matriz viscoelástica que contiene proteoglucanos (polisacáridos grandes acoplados a proteínas). Las células del tejido conjuntivo determinan las propiedades biomecánicas de los tejidos blandos y se encuentran incluidas en la matriz extracelular, que representa el 20% del volumen tisular. El colágeno, una proteína producida por los fibroblastos, está constituido por glicina, prolina e hidroxiprolina. La glicina permite que el colágeno forme una hélice tensa, mientras que la prolina y la hidroxiprolina forman puentes cruzados que estabilizan las cadenas de colágeno. La resistencia a la tracción de los tejidos se atribuye a las fibras de colágeno. Dos fibras identificadas en los tejidos que requieren resistencia y flexibilidad son el tipo I (la más abundante y resistente) y el tipo III (menos frecuente y organizada al azar con el tipo I). La elastina y la laminina son glucoproteínas que se piensa que intervienen en la capacidad de estiramiento de un tejido. Varios autores han demostrado que el metabolismo del

colágeno y la elastina se encuentra alterado en diversos trastornos del suelo pélvico. Después de cirugía reparadora, la síntesis de proteínas fibrosas y el remodelado restablecen la resistencia del tejido, y el colágeno desempeña una función fundamental en la cicatrización de las heridas. Los fibroblastos inmaduros sintetizan y secretan colágeno y proteoglucanos en el plazo de 24 h a partir de la intervención. Durante las dos primeras semanas después de una intervención reparadora, el tipo principal de colágeno que se identifica es el III. Al madurar el tejido cicatricial, un colágeno tipo I más resistente sustituye al tipo III. La elastina no se sintetiza y remodela en el mismo grado que el colágeno en los seres humanos. El tejido cicatricial que aparece como consecuencia de la cicatrización de las heridas tras una reparación quirúrgica nunca es tan resistente como el tejido original al que sustituye. En el ámbito de este capítulo es importante resumir la reacción de los tejidos del huésped a los materiales implantados. La biocompatibilidad se define como la capacidad de un material de causar una reacción favorable en un sistema vivo, de modo que realiza, refuerza o sustituye una función natural en el huésped. Williams (1973) describió cuatro tipos de respuesta de los tejidos blandos: a) respuesta mínima con una capa fina de fibrosis alrededor del implante; b) respuesta química con una reacción inflamatoria intensa y crónica alrededor del implante; c) respuesta física con una reacción inflamatoria a determinados materiales y presencia de células gigantes, y d) necrosis como consecuencia de una polimerización exotérmica in situ. Kaupp et al. describieron cuatro fases de reacción histológica a la implantación de injertos (1979). Son las siguientes: Fase 1: durante la primera semana aparece un infiltrado inflamatorio intenso alrededor del implante, proliferación capilar, tejido granular y células gigantes. Fase 2: al cabo de 2 semanas sigue habiendo tejido granular y aparecen histiocitos espumosos. El número de células gigantes con fibras de injerto como cuerpo extraño puede aumentar o disminuir. Fase 3: hasta la cuarta semana, desaparece la inflamación aguda, se reducen los capilares y aumenta el número de histiocitos espumosos y células gigantes. Fase 4: después de la cuarta semana hay unos pocos grupos de células gigantes presentes en la superficie del implante y aparece tejido fibroso denso.

PROPIEDADES DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS Los implantes de malla sintéticos reabsorbibles que se encuentran disponibles son el ácido poliglicólico (Dexon, Davis & Geck, American Cyanamid, Danbury, Connecticut) y la poliglactina 910 (Vicryl, Ethicon Inc., Somerville, Nueva Jersey). Es posible que el uso de los implantes reabsorbibles sea deseable porque favorecen la actividad postoperatoria de los fibroblastos, no entrañan riesgo de infección, no son objeto de rechazo y no se conoce que resulten perjudiciales para las vísceras. Lamb et al. (1983) comprobaron que el depósito fibroso en una malla de poliglactina no puede tener lugar antes de su absorción. La poliglactina 910 comienza a hidrolizarse durante la tercera semana después de la implantación y pierde la mayor parte de su utilidad mecánica al cabo de 30 días. El ácido poliglicólico precisa 90 días para su absorción. La activación de los macrófagos provoca la absorción de la malla

Capítulo 23

■

Uso de tejidos biológicos y mallas sintéticas en uroginecología y cirugía reparadora de la pelvis

303

Sintético

Reabsorbible

Poliglactina 910

Irreabsorbible

Ácido poliglicólico

Multi

Mixto

Mono

Vipro

Vipro II Figura 23-1

■

Materiales injertados sintéticos.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 23-1

■

Tipos y características de los materiales injertados sintéticos

Material

Nombre comercial

Reabsorbible Ácido poliglicólico

Dexon

Poliglactina

Vicryl

Irreabsorbible Polipropileno

Atrium

Empresa

Davis & Geck, American Cyanamid, Danbury, CT Ethicon, Inc., Somerville, NJ

Marlex

Atrium Medical, Canton, OH CR Bard, Cranston, RI

Prolene Prolene-soft Gynemesh PS

Ethicon, Inc., Somerville, NJ Gynecare, Somerville, NJ Boston Scientific, Natick, MA

Poliéster

Trelex Surgipro Mersilene

Ethicon, Inc., Somerville, NJ

Politetrafluoroetileno (PTFE)

Teflon Surgical Membrane

CR Bard, Haverhill, MA; WL Gore, Flagstaff, AZ

PTFE expandido

Gore-Tex

WL Gore, Flagstaff, AZ

Polipropileno

Surgipro

Combinados PTFE expandido

Dual-Mesh

PTFE

MycroMesh

Malla de Silastic Polipropileno

Pelvitex

Propiedades fundamentales

Cellguard Membrana pericárdica Preclude Sustituto de duramadre Preclude

y el consiguiente reciclado de subproductos en nuevas fibras de colágeno (Levasseur et al., 1979). El tejido cicatricial resultante no es tan resistente como el tejido reforzado, según se ha evidenciado en estudios realizados en animales (Klinge et al., 2001). Los implantes de malla sintéticos irreabsorbibles (permanentes) son de mono o multifilamento (fig. 23-1 y tabla 23-1). Las pro-

Tamaños (cm × cm)

Multifilamento

17,5 × 22,5

Multifilamento

15 × 15

Monofilamento

I

Monofilamento

I

Monofilamento

I I I

Monofilamento Monofilamento Polipropileno entrelazado Multifilamento entrelazado Dacron

I III III

7,5 × 15 15 × 15 5 × 10 5 × 30 2,5 × 10 6 × 11 12 × 15 10 × 15 20 × 20 6 × 11

III Configurado para prolapso apical Polipropileno entrelazado Macroporoso en un lado/otros microporosos, impregnado de antibiótico PTFE perforado, impregnado de antibiótico

CR Bard, Covington, GA

Tipo

Recubierto de colágeno porcino hidrófilo, ligero Laminado de polipropileno

II II

5 × 13 5 × 17

III II III IV I

10 × 15

IV IV IV

piedades físicas más importantes de los implantes sintéticos son el tamaño de poro y la porosidad. Algunos autores han destacado que unos poros intrafibrilares pequeños (intersticios inferiores a 10 μm) representan un inconveniente teórico de las mallas multifilamento con respecto a las monofilamento (Brun et al., 1992; Neel, 1983). La mayoría de las bacterias tienen menos de 1 μm de diámetro en

304

Parte 4

■

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de órganos pélvicos

comparación con los granulocitos y macrófagos, cuyo diámetro es mayor de 10 μm. El tamaño del poro desempeña una función importante en la prevención de las infecciones de mallas y el crecimiento fibroso de los tejidos circundantes. Al describir las características de las mallas sintéticas, Bobyn et al. (1982) citaron como importantes el tipo de polímero, la trama, el tipo de filamento, el peso y el tamaño del poro. Los autores hicieron hincapié en que el tamaño del poro es el factor clave que determina la respuesta inflamatoria, el crecimiento de tejido fibrocolágeno, la angiogenia, la flexibilidad (o rigidez) y la resistencia. El mejor anclaje mecánico con la infiltración por colágeno se apreció con un tamaño de poro de entre 50 y 200 μm. Pourdeyhimi (1989) destacó que no pueden citarse los tamaños de poro exactos de diversas mallas porque esta determinación es dependiente de la técnica. Se ha comunicado que Marlex es el que posee la mayor rigidez flexural en comparación con Mersilene, Teflon y Prolene. Tanto Marlex como Prolene son monofilamentos; sin embargo, Prolene es más flexible debido a su mayor tamaño de poro. En la figura 23-2 se presentan las imágenes aumentadas de seis tipos de mallas sintéticas. Las mallas sintéticas se han reclasificado en tipos I a IV, con respecto al tamaño de poro, según lo descrito por Amid (1997). Consúltense los diversos injertos y propiedades relacionadas en la tabla 23-1:

El tipo I es macroporoso (tamaño de poro >75 μm). El tipo II es microporoso (tamaño de poro 50 cm H2O con incapacidad del cuello de la vejiga de abrirse. Diagnóstico: obstrucción primaria del cuello de la vejiga.

mento del depósito de colágeno en el cuello de la vejiga. Otra teoría afirma que un tono elevado continuo en el músculo liso de la porción posterior de la uretra causa rigidez del cuello de la vejiga. También se ha propuesto una teoría según la cual un incremento del número de receptores _-adrenérgicos origina una falta de relajación durante la micción. Es característico que las mujeres con OPCV manifiesten inicialmente síntomas de almacenamiento y que, a menudo, sean tratadas por hiperactividad vesical. Posteriormente, los síntomas de evacuación se vuelven más prominentes e incluso pueden evolucionar a una retención urinaria periódica y volúmenes RPM altos. Con frecuencia aparecen infecciones urinarias recurrentes. Las opciones terapéuticas en caso de OPCV en mujeres son las mismas y comprenden conducta expectante, farmacoterapia e intervención quirúrgica. La conducta expectante representa una opción en las pacientes cuyos síntomas no son demasiado molestos y que carecen de datos clínicos o urodinámicos de descompensación de las vías urinarias superiores o inferiores. Por desgracia, se sabe poco acerca de la evolución natural de la OPCV en ambos sexos. Se desconoce el número de las que eligen observación y tienen síntomas progresivos, descompensación o incluso pasan a recibir tratamiento. La mayor parte de las opciones terapéuticas se basan en «opiniones de expertos» y sólo se cuenta con algunas series pequeñas con fines de revisión. La mayor parte de los líderes de opinión recomiendan administrar _-bloqueadores, aunque esto se fundamenta básicamente en experiencias anecdóticas. En un estudio publicado por Kumar et al. (1999) se trató a 24 mujeres con OPCV. Era un grupo muy sintomático, todas ellas con unos volúmenes RPM significativamente elevados, y se utilizaron unos criterios urodinámicos estrictos para realizar el diagnóstico. En un primer momento, todas fueron tratadas con fenoxibenzamina, prazosina o terazosina, y el 50% respondió al bloqueo _ con una disminución de los síntomas, aumento del flujo y reducción de los volúmenes residuales. Más concretamente, en las pacientes con respuesta, el Qmáx aumentó de 9,5 a 15,1 ml/s y el volumen RPM disminuyó de 277 a 27 ml. No se utilizó una evaluación validada de los síntomas para valorar la respuesta sintomática. La OPCV puede tratarse quirúrgicamente mediante una incisión transuretral del cuello de la vejiga. Esta intervención puede practicarse de manera uni o bilateral. El principal problema en relación con la incisión del cuello de la vejiga consiste en el desarrollo de incontinencia de esfuerzo postoperatoria. Axelrod

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Parte 6

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Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

y Blaivas (1987) efectuaron incisiones bilaterales en las posiciones horarias de las 5 y las 7 en tres mujeres; comunicaron resultados exitosos en todos los casos, ninguno de los cuales manifestó incontinencia. En un reciente estudio realizado por Blaivas et al. (2004) participaron 7 mujeres con OPCV y se obtuvieron resultados semejantes. Gronbaek et al. (1992) practicaron inicialmente una única incisión y una segunda, según fuera necesario, en 38 mujeres. Se obtuvo una tasa de éxito del 76% al cabo de un seguimiento medio de 55 meses; una paciente (3%) presentó incontinencia. Kumar et al. llevaron a cabo una única incisión en la posición horaria de las 12, mediante un resectoscopio pediátrico, en 6 mujeres en quienes había fracasado el bloqueo _ (del grupo descrito con anterioridad). Se comunicó éxito en las seis, con incremento del Qmáx de 8,5 a 15,5 ml/s y disminución del volumen RPM de 256 a 40 ml. Se notificó «IUE leve» en 2 (33%) pacientes.

PROLAPSO PÉLVICO El prolapso de órganos pélvicos ejerce efectos notables sobre la función de las vías urinarias inferiores. Además de los síntomas habituales de polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia, es posible que exista obstrucción del orificio de salida de la vejiga y grados variables de retención urinaria. Las pacientes pueden referir la necesidad de colocarse de una determinada manera (p. ej., inclinarse hacia atrás o ponerse en cuclillas) o de reducir manualmente el prolapso para orinar. La obstrucción por prolapso puede obedecer a un plegamiento de la uretra en casos de prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) o a compresión directa del órgano que se prolapsa sobre la uretra. Puede confirmarse por métodos urodinámicos evaluando a las pacientes con el prolapso sin reducir. El efecto del prolapso sobre la función miccional también se comprueba reduciendo el prolapso (con un pesario, retractor vaginal o compresión vaginal) y repitiendo el estudio. Con esta técnica, Romanzi y Blaivas (1999) detectaron obstrucción en el 4% de los cistoceles de grado 1 y 2 y en el 58% de los de grado 3 y 4. Tras la colocación de un pesario, el 94% recuperó un flujo libre. La reducción del prolapso puede desenmascarar una deficiencia esfinteriana intrínseca e incontinencia de esfuerzo (oculta o potencial) y debe realizarse como parte de la evaluación urodinámica preoperatoria en las mujeres, con prolapso, que van a someterse a cirugía. La disfunción miccional provocada por prolapso pélvico puede tratarse mediante un pesario o reparación quirúrgica.

OBSTRUCCIÓN POSQUIRÚRGICA IATRÓGENA Las intervenciones quirúrgicas para corregir la IUE están diseñadas para restaurar el sostén de la unión uretrovesical o mejorar la coaptación de la uretra (en casos de deficiencia esfinteriana intrínseca). Esto se logra de diversas maneras, entre ellas, colposuspensión retropúbica, suspensión transvaginal del cuello de la vejiga (p. ej., suspensión con agujas) e intervenciones de cabestrillo. Una posible complicación de todas estas intervenciones es la obstrucción iatrógena del orificio de salida con aparición de disfunción miccional. La incidencia de obstrucción uretral iatrógena varía mucho en la bibliografía (entre el 2,5 y el 24%). La amplia discrepancia en las tasas publicadas puede explicarse por diversos factores, como infradiagnóstico o evaluación y seguimiento incompletos de las pacientes. La obstrucción después de cirugía antiincontinencia normalmente es resultado de factores técnicos, como una colocación inadecuada o una tensión excesiva de las suturas o cabestrillos. Incluso las intervenciones sin tensión, como la banda vaginal libre de tensión (TVT), se acompañan de

una tasa comunicada de obstrucción iatrógena del 2 al 3%, que es similar a la del cabestrillo pubovaginal. Algunos factores indirectos también pueden influir en la capacidad de vaciamiento de una paciente después de intervenciones antiincontinencia. Una obstrucción puede ser provocada de forma indirecta por un cistocele u otro tipo de prolapso que quedó sin corregir en el momento de la cirugía o apareció de forma postoperatoria. Un prolapso de tamaño suficiente puede plegar la uretra. La alteración de la contractilidad del detrusor, un proceso que debería estar presente de manera preoperatoria, ante un aumento de la resistencia uretral por una intervención antiincontinencia, puede causar obstrucción. Por último, una paciente que suele orinar mediante la realización de esfuerzos abdominales puede tener dificultades de vaciamiento después de colocar un cabestrillo pubovaginal porque éste actúa aumentando la resistencia uretral con los incrementos de la presión abdominal. La evaluación de la paciente posquirúrgica es una situación peculiar. Una disfunción miccional transitoria es frecuente y esperable después de muchos tipos de cirugía antiincontinencia y constituye la justificación para colocar sondas suprapúbicas simultáneamente o enseñar a las pacientes el SICH de manera preoperatoria. La mayoría de las mujeres comenzarán a orinar suficientemente por sí mismas en cuestión de días a semanas, si bien otras pueden requerir más tiempo para reanudar una micción normal. La recuperación de una micción normal puede precisar más tiempo en las pacientes que han tenido una obstrucción crónica. Con frecuencia, los síntomas irritativos, tales como tenesmo vesical, polaquiuria e incontinencia de urgencia, son más resistentes que la retención porque pueden guardar relación con cambios vesicales. Es posible que los síntomas irritativos tarden 6 meses en resolverse después de la cirugía. Es frecuente demorar la evaluación de una paciente con retención urinaria o síntomas irritativos intensos tras intervenciones antiincontinencia durante 3 meses a partir de las mismas. Aunque este margen de tiempo es arbitrario, la mayoría de los datos presentes en la bibliografía se basan en un período de espera mínimo de 3 meses para garantizar que se deja el tiempo suficiente para que se resuelva la retención por obstrucción y reducir al mínimo el riesgo de incontinencia de esfuerzo recidivante. Al cabo de 3 meses hay una probabilidad muy baja de que se resuelva una retención persistente sin intervención. En el caso de TVT, algunos autores han recomendado una intervención más temprana (en el plazo de 7 a 10 días) cuando se sospecha obstrucción. Debido a la inmovilidad de la malla de polipropileno y el crecimiento de tejido fibroblástico en 1-2 semanas, las pacientes con síntomas intensos o retención urinaria tienen menos probabilidades de mejorar transcurrido este período. La evaluación diagnóstica de la paciente con disfunción miccional tras cirugía antiincontinencia comienza con una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los puntos fundamentales en la anamnesis son el estado miccional preoperatorio de la paciente y la relación temporal de los síntomas de las vías urinarias inferiores con la cirugía. También son importantes el tipo de intervención practicada y el número y tipo de otras intervenciones que se han llevado a cabo. En casos de retención urinaria y vaciamiento incompleto, los estudios urodinámicos quizá no resulten necesarios antes de la intervención, en especial cuando se sabe que la contractilidad y el vaciamiento preoperatorios son normales. Se sabe perfectamente que es posible que las pruebas urodinámicas no logren diagnosticar una obstrucción en un número importante de mujeres obstruidas a partir de intervenciones antiincontinencia. Asimismo, las mujeres con estudios urodinámicos no diagnósticos o las que no logran producir una contracción del

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Capítulo 30

detrusor durante la urodinamia tienen los mismos resultados que aquéllas con datos urodinámicos clásicos de obstrucción. Sin embargo, en los casos de síntomas irritativos de novo o que han empeorado, incluida una incontinencia de urgencia sin un volumen RPM significativamente elevado, se prefiere una evaluación urodinámica formal. La exploración física puede revelar una uretra hipersuspendida o un prolapso significativo que podría apuntar la causa de la obstrucción, aunque con frecuencia es normal. El tratamiento viene determinado por el grado de molestias provocado por los síntomas postoperatorios. En algunos casos, una paciente obstruida, al menos de forma transitoria, optará por el tratamiento conservador con SICH. En ocasiones, una mujer con IUE intensa antes de la cirugía y a la que no le molesta demasiado el sondaje prefiere el SICH a una nueva intervención quirúrgica y el riesgo de IUE recidivante. No obstante, la mayoría de las mujeres con síntomas importantes de obstrucción iatrógena eligen un tratamiento definitivo. No se conoce la utilidad de la dilatación uretral en estos casos, aunque creemos que su uso es limitado. Existen las mismas dudas acerca de la sección de la suspensión o las suturas de cabestrillo desde arriba. Aunque algunos autores han descrito éxitos anecdóticos, no hay series revisadas por expertos. La cirugía mediante uretrólisis reglada o incisión del cabestrillo es el tratamiento disponible más definitivo. Parece que la uretrólisis, ya sea por vía retropúbica, transvaginal o suprameatal, depara un éxito similar, que oscila entre el 65 y el 93%. La incisión del cabestrillo conlleva tasas de éxito semejantes. El tipo de uretrólisis (o incisión del cabestrillo) elegido depende de varios factores, como el cuadro clínico de la paciente, el tipo de intervención antiincontinencia realizada, si ya ha fracasado una uretrólisis y las preferencias del cirujano. Nuestra práctica consiste en efectuar una intervención transvaginal —habitualmente una incisión del cabestrillo o uretrólisis cuando no puede identificarse un cabestrillo— como operación primaria. La uretrólisis retropúbica se reserva para una intervención transvaginal que ya ha fracasado o para circunstancias especiales, en función de la intervención antiincontinencia, como retención tras una colposuspensión de Burch. Nuestra experiencia con la incisión del cabestrillo, incluida una TVT, ha deparado resultados equivalentes a los de una uretrólisis reglada. En el caso de TVT, también hemos realizado «ajustes» del cabestrillo descendiéndolo al cabo de una semana, ya sea como intervención en la consulta o en el quirófano con anestesia local.

ALTERACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR Varios procesos pueden provocar una alteración de la contractilidad del detrusor de origen no neurógeno. Entre ellos cabe citar cambios estructurales que afectan al detrusor, como cistitis por irradiación, tuberculosis y otras enfermedades que producen fibrosis, obstrucción crónica del orificio de salida que provoca insuficiencia del detrusor y procesos idiopáticos. Además, la cistopatía diabética, un fenómeno miógeno derivado de una sobredistensión crónica secundaria a una neuropatía sensitiva, puede causar una alteración de la contractilidad. El tratamiento de la alteración de la contractilidad de origen no neurógeno es semejante al mencionado para el origen neurógeno. El SICH representa el pilar fundamental en las pacientes con retención importante. Resulta razonable intentar varias técnicas (como Credé o doble evacuación) siempre que no exista obstrucción. La farmacoterapia con agonistas colinérgicos (como el betanecol) no ha resultado satisfactoria en ensayos aleatorizados y controlados, aunque algunos autores la han utilizado de forma anecdótica.

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Disfunción miccional y retención urinaria

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CONCLUSIONES La evaluación y el tratamiento de las mujeres con disfunción miccional y retención urinaria son, con frecuencia, complejos y han de tenerse en cuenta varios factores, como el grado en que los síntomas resultan molestos para la paciente y si las vías superiores se encuentran en peligro. Se recomienda un abordaje diagnóstico individualizado, en función de los síntomas, el grado de molestias y la existencia de antecedentes o sospecha de enfermedad neurológica. En determinados casos resulta oportuno un tratamiento empírico. Sin embargo, cuando está indicado un diagnóstico formal, es posible dirigir el tratamiento específico en función de la urodinamia y de otras pruebas.

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Parte 6

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Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

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Terapia de neuromodulación sacra

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Raymond R. Rackley y Tara L. Frenkl

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EVALUACIÓN DE LA PACIENTE 411 RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN 412 TÉCNICA QUIRÚRGICA 413 Fase I 413 Fase II 414 RESULTADOS CLÍNICOS 415 Síndrome de tenesmo vesical-polaquiuria e incontinencia de urgencia resistentes 415 Retención urinaria no obstructiva idiopática 415 Dolor pélvico y cistitis intersticial 416 COMPLICACIONES 416

La neuromodulación es un tratamiento innovador de los síntomas de las vías urinarias inferiores y las disfunciones secundarias a etiologías neuromusculares. Aunque InterStim (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) es el único dispositivo implantable que se encuentra autorizado actualmente como terapia de neuromodulación sacra para tratar el síndrome de tenesmo vesicalpolaquiuria, la incontinencia de urgencia y la retención urinaria no obstructiva resistentes, otros dos fabricantes estadounidenses (NDI Medical, Cleveland, Ohio, y Advanced Bionics, Irvine, California) tienen en curso ensayos clínicos autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) sobre dispositivos de neuromodulación implantables a lo largo del trayecto del nervio pudendo en indicaciones semejantes. Además de la expansión de la tecnología y las indicaciones clínicas de la terapia de neuromodulación sacra, hay otras formas de dispositivos de neuromodulación transcutáneos e implantables en investigación, utilizando diferentes raíces nerviosas o en diferentes indicaciones clínicas, como cistitis intersticial (CI), dolor pélvico crónico, trastornos defecatorios e incontinencia fecal. La neuromodulación sacra, el centro de interés de este capítulo, supone la estimulación del plexo pélvico y los nervios pudendos que inervan la vejiga, los músculos del suelo pélvico y el recto. Se han propuesto varias teorías acerca de su mecanismo de acción, aunque sigue sin estar claro en gran medida. Es posible que la estimulación eléctrica module vías reflejas que intervienen en las fases de almacenamiento y vaciamiento del ciclo miccional, según lo revisado por Koldewijn et al. (1994).

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE Comenzando con una anamnesis y una exploración física exhaustivas, la evaluación para someterse a una neuromodulación por disfunción de las vías urinarias inferiores no es diferente de la que se lleva a cabo en todas las pacientes con disfunción de las vías urinarias inferiores insensible y resistente. En el cuadro 31-1 se citan los aspectos más sobresalientes de la anamnesis y la exploración física. Además de un diario vesical, se pide a las pacientes que cumplimenten dos cuestionarios, el Inventario de angustia genitourinaria, forma abreviada (UDI-6), y el Cuestionario de consecuencias de la incontinencia, forma abreviada (IIQ-7), para controlar de forma sistemática la mejoría subjetiva o progresión con el tratamiento. Una anamnesis y una exploración física cuidadosas revelarán la naturaleza (aguda frente a crónica) y posible causa (neurógena, anatómica, posquirúrgica, funcional, inflamatoria o idiopática) de la disfunción de las vías urinarias inferiores. Se realiza un análisis de orina de manera sistemática. Una citología de orina debe contemplarse en las pacientes que presenten síntomas resistentes de disuria, tenesmo vesical o polaquiuria porque un carcinoma in situ o tumor vesical puede iniciarse con síntomas vesicales irritativos sin hematuria. Una evaluación más profunda de la función vesical mediante estudios urodinámicos, tales como cistometrografía, estudios de presión-flujo y electromiografía (EMG), se lleva a cabo de forma individualizada. La EMG se recomienda firmemente en caso de sospechar disfunción vesical neurógena, disinergia detrusor-esfínter o síndrome de Fowler. Un punto importante que hay que recordar es que las características de una vejiga neurógena, como sucede en las pacientes con esclerosis múltiple y lesión medular, pueden variar con el tiempo y la progresión de la enfermedad. Por consiguiente, es posible que sea necesaria una reevaluación mediante estudios urodinámicos y valoración de las vías urinarias superiores cuando se modifican los síntomas, a pesar de una intervención médica activa. La cistouretroscopia puede aportar información útil a la hora de realizar un diagnóstico. En algunas mujeres con obstrucción del orificio de salida de la vejiga se identifican lesiones anatómicas, como estenosis uretral, fibrosis del cuello de la vejiga, trabeculación y lesiones vesicales. En las pacientes con enfermedades neurológicas o, en caso de indicarlo la anamnesis, la exploración física o los estudios basales, se practican estudios de imagen de las vías urinarias superiores.

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Parte 6

CUADRO 31-1

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Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

ASPECTOS MÁS SOBRESALIENTES DE LA EVALUACIÓN INICIAL DE LAS PACIENTES CON DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES

Anamnesis

Exploración física

Progresión secuencial de los síntomas urinarios UDI-6 e IIQ-7 Síntomas neurológicos (visión, marcha, coordinación, parestesias, etc.) Sensación de presión o pesadez pélvica Hábitos intestinales/estreñimiento Antecedentes sexuales Enfermedad urológica previa Traumatismo genitourinario Diabetes Enfermedad tiroidea Infección por el virus del herpes simple Dolor de espalda o discopatía Cirugía pélvica, anorrectal o vertebral Fármacos

Espalda: anomalías de la piel o la médula espinal Abdomen: cicatrices, masa, dolor a la palpación Pelvis y vagina: prolapso de órganos pélvicos, crecimiento del útero, masa pélvica o vaginal Uretra: masa, dolor a la palpacións Ano y recto Exploración neurológica Volumen residual posmiccional (ecografía vesical o sonda)

IIQ, Incontinence Impact Questionnaire (Cuestionario de consecuencias de la incontinencia); UDI, Urogenital Distress Inventory (Inventario de angustia genitourinaria).

La neuromodulación sacra se intenta con frecuencia en pacientes en quienes han fracasado medidas conservadoras tradicionales, como reentrenamiento de la vejiga, biorretroalimentación del suelo pélvico y fármacos, aunque se lleva a cabo antes de intervenciones quirúrgicas más invasivas, como una enterocistoplastia o derivación urinaria. A pesar de toda la investigación efectuada hasta ahora, ningún factor preclínico definido, como los datos urodinámicos, permite predecir qué pacientes presentarán o no mejoría tras la neuromodulación sacra.

Futura localización del bolsillo

Lugar de salida de la extensión percutánea

Conexión del conector y la extensión percutánea

Conector

RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN Esta intervención se realiza en dos fases. La fase I consiste en una prueba clínica con un conector transitorio o permanente de estimulación externa, y la fase II, en la implantación de un generador de pulsos implantable (GPI) subcutáneo. Cada fase puede llevarse a cabo con anestesia vigilada complementada con anestesia local. Durante la introducción inicial de la terapia de neuromodulación con InterStim, las pacientes se sometían a una evaluación nerviosa percutánea (ENP) mediante la colocación de un conector percutáneo unilateral en el orificio S3, utilizando anestesia inyectable local. El conector se conectaba a un generador de pulsos externo y lo llevaba la paciente durante varios días. Un número importante de resultados falsos negativos se atribuyeron a una colocación inapropiada y a una migración del conector. Aunque algunos médicos aún prefieren realizar la primera fase empleando una estrategia de ENP, la mayoría han adoptado una colocación permanente del conector (fig. 31-1) en un intento de evitar los problemas relacionados con el elevado número de resultados falsos negativos con la primera fase y de resultados falsos positivos con la segunda. Tras la colocación del conector, se registran los cambios en los síntomas de las vías urinarias inferiores y los volúmenes residuales posmiccionales en un diario vesical detallado. Si la mejoría es mínima o ausente, puede intentarse una revisión o colocación de conectores percutáneos bilaterales. Cuando se logra una mejoría de los síntomas mayor del 50%, se implanta un GPI perma-

Púas

Figura 31-1 ■ Colocación de un conector permanente utilizando un anclaje de plástico en lugar de un conector con púas en una prueba de la fase I. (Reproducido con autorización de Medtronic, Inc. © 2006.)

nente. En el cuadro 31-2 se ofrecen ejemplos de síntomas que deberían mostrar una mejoría mensurable en cada indicación. La duración de la prueba con el generador de pulsos externo puede variar ligeramente de una paciente a otra, según la indicación y las preferencias del cirujano. En nuestra experiencia con pacientes con síndrome de tenesmo vesical-polaquiuria e incontinencia de urgencia, generalmente resulta suficiente una prueba de 2 a 3 semanas. En caso de retención urinaria, puede ser necesaria una prueba más prolongada, de 3 a 4 semanas, antes de obtener la respuesta clínica deseada. La colocación de conectores más antiguos requería una disección quirúrgica más laboriosa de las capas situadas por encima de los orificios sacros y conllevaba una fijación poco fia-

Capítulo 31

CUADRO 31-2

Terapia de neuromodulación sacra

413

SÍNTOMAS QUE DEBEN MEJORAR EN UN 50% ANTES DE PROCEDER A UNA IMPLANTACIÓN PERMANENTE

Incontinencia de urgencia

Síndrome de tenesmo vesical-polaquiuria

Retención urinaria idiopática

Número de episodios de pérdida/día Número de pañales/día Intensidad de la pérdida

Número de micciones/día Volumen orinado/micción Grado de tenesmo vesical antes de orinar

Capacidad de orinar Volumen obtenido mediante sondaje Frecuencia de sondaje

ble del conector con anclajes (v. fig. 31-1). Los avances técnicos recientes han hecho que la implantación del conector percutáneo sea más fácil y menos propensa a la migración. Spinelli et al. (2003) fueron los primeros en presentar su experiencia con el uso del neuroelectrodo conector con púas (TNE, Tine Lead Neuroelectrode; fig. 31-2) como estimulador del nervio sacro de Medtronic que precisaba un abordaje percutáneo para su colocación y fijación. Publicaron una serie de 15 pacientes que se sometieron a la fase I de la intervención, en 12 de las cuales se efectuó posteriormente la implantación del generador de pulsos. No se produjeron casos de desplazamiento del conector durante el período de selección ni durante un seguimiento medio de 11 meses en las mujeres en que se implantó un GPI. Nuestra experiencia inicial en más de 167 pacientes con el conector con púas confirma que tiene menos propensión a migrar y depara menos resultados falsos negativos en la prueba de selección. Asimismo, se reduce la tasa de falsos positivos de la prueba de selección. La colocación de un conector permanente con fijación fiable durante la prueba de selección garantiza que se logra la misma localización de la estimulación cuando se implanta el GPI. Con el uso de ENP, o un electrodo conector transitorio similar durante la prueba de selección, puede obtenerse un resultado clínico diferente cuando el conector permanente se coloca en el momento de la implantación del GPI.

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Figura 31-2 ■ Visión aumentada de las púas del sistema de fijación del conector a lo largo del neuroelectrodo conector con púas (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota). (Reproducido con autorización de Medtronic, Inc. © 2006.)

TÉCNICA QUIRÚRGICA Fase I Se administran antibióticos por vía intravenosa de forma preoperatoria antes de cada fase de la intervención y se aplican técnicas asépticas de implantes de cuerpos extraños. Se coloca a la paciente en decúbito prono y se mantienen las nalgas separadas mediante retracción con una cinta ancha para que el ano sea visible durante la estimulación de prueba. El ano y la cinta se preparan de manera estéril y, a continuación, se cubren con un plástico independiente hasta que se requiere visualización durante la intervención. La cobertura estéril de los pies debe plegarse para poder visualizarlos también durante la intervención. La localización de los orificios S3 se identifica aproximadamente midiendo 9 cm en dirección cefálica con respecto al descenso del sacro y 1 a 2 cm laterales con respecto a la línea media en uno u otro lado. De forma alternativa, también pueden localizarse palpando bilateralmente las porciones cefálicas de las escotaduras ciáticas y trazando una línea de conexión que cruza la línea media del sacro; un través de dedo a cada lado de la línea media del sacro en esta intersección define la localización de los orificios S3 (fig. 31-3). Después se introduce la aguja para orificios en el orificio S3. El plexo pélvico y el nervio pudendo discurren al lado de la pelvis y, por consiguiente, la aguja debe colocarse justo en el interior del orificio. La posición de la aguja se confirma mediante radioscopia (fig. 31-4). El nervio se somete a una estimulación de prueba en busca de las respuestas motoras adecuadas, que consisten en una dorsiflexión del dedo gordo y una contracción en vaivén de la región perineal, que representa una contracción de los músculos elevadores (reflejo anal). Se retira el estilete de la aguja para orificios y se sustituye por la vaina introductora según las

Figura 31-3 ■ Localización de los orificios sacros para una intervención de implante de fase I. (Reproducido con autorización de Medtronic, Inc. © 2006.)

414

Parte 6

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Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

Figura 31-4 ■ Imagen radioscópica del sacro con el conector con púas colocado a través del orificio S3. (Cortesía de The Cleveland Clinic.)

indicaciones del fabricante. La cara distal del conductor consta de cuatro electrodos numerados del 0 al 3. Se sitúa el conductor en la vaina introductora de forma que quede dirigido para exponer los electrodos. Habitualmente, éstos se sitúan de tal modo que los electrodos 2 y 3 queden a horcajadas sobre la superficie ventral del sacro, según se aprecia en la figura 31-1. La estimulación de prueba se repite en cada electrodo y se observan las respuestas. Debe apreciarse una respuesta S3 en al menos dos de los electrodos (cuadro 31-3). Cuando la posición es satisfactoria, se retira la vaina, lo que libera las púas que anclan el conector. Una respuesta sensitiva con sensación de estimulación en el periné no resulta necesaria para confirmar la colocación adecuada, siempre que se observe la respuesta motora S3 correcta. Sin embargo, cuando no hay respuesta motora, el hecho de suscitar el nivel consciente de la paciente durante la intervención y detectar la respuesta sensitiva

CUADRO 31-3

RESPUESTAS DE LOS NERVIOS SACROS A LA ESTIMULACIÓN DE PRUEBA

Nervio sacro

Respuesta

S2

Flexión plantar de todo el pie con rotación lateral Movimiento de pinza del esfínter anal Dorsiflexión del dedo gordo Reflejo anal Parestesias o sensación de tirantez en el recto, escroto o vagina Reflejo anal exclusivamente Sensación de tirantez exclusivamente en el recto

S3

S4

correcta confirman la localización adecuada; por tanto, aún puede obtenerse una respuesta clínica durante el período de prueba de selección, a pesar de la ausencia de respuesta motora. Se efectúa una incisión de 3 a 4 cm en los tejidos subcutáneos de la porción lateral y superior de las nalgas por debajo de la línea de la cintura o por debajo de la altura de las alas del isquion para conectar el conector permanente al cable conector de extensión percutánea (v. fig. 31-1). Si la prueba de selección es satisfactoria, este lugar de conexión será el lugar de implantación del GPI. Con el dispositivo tunelador que se proporciona en el equipo comercial, se traslada el conector permanente a la cara medial de la incisión lateral en las nalgas. Se hará todo lo posible por mantener los electrodos del conector sin sangre y secos. A continuación, se conecta con cuidado el conector al cable de extensión para evitar un tensado excesivo de los tornillos de contacto. El dispositivo tunelador se utiliza de nuevo para transportar el cable de extensión desde la cara medial de la incisión hasta un punto de salida ubicado en el lado contralateral de la espalda. Se piensa que este traslado y el túnel largo reducen la aparición de infecciones en el lugar de salida percutáneo del cable. La incisión se cierra en dos capas después de irrigar la herida copiosamente. El cable de extensión se conecta al generador de pulsos externo. Los antibióticos se mantienen durante un ciclo de 5 días. Se pide a las pacientes que reanuden sus actividades normales el día siguiente y que limiten el movimiento excesivo y las actividades relacionadas, como ejercicios de alto impacto durante todo el período de prueba. Pueden bañarse o ducharse al cabo de 24 h siempre que se desconecte el generador externo. Durante el período perioperatorio se proporciona educación e instrucciones acerca del tratamiento adecuado de la herida mediante la autoaplicación del generador de neuroestimulación externo, de forma preferente antes de la intervención, cuando no se han dado sedantes que afecten al nivel de conciencia. El generador externo puede programarse de inmediato en la sala de recuperación cuando la paciente se encuentra plenamente despierta. Posteriormente, la mujer lleva el generador de pulsos externo durante varias semanas y registra los síntomas en un diario. En caso de producirse una mejoría de los síntomas mayor del 50% (v. cuadro 31-2), se lleva a cabo la fase II de la intervención.

Fase II No se requiere radioscopia durante la fase II en caso de que se coloque un neuroelectrodo permanente durante la fase I; sin embargo, si se lleva a cabo una ENP durante la fase I, es aconsejable confirmar mediante radioscopia la colocación del neuroelectrodo. Se coloca a la paciente en decúbito prono o posición lateral, con el lugar de la incisión lateral previa para las conexiones del conector situado hacia arriba (fig. 31-5). La posición lateral puede mejorar la ventilación durante la sedación. Se abre la incisión previa en las nalgas y ha de tenerse precaución para evitar dañar el cable conector permanente que puede estar localizado superficialmente por debajo de la piel. Una vez se ha incidido la dermis, gran parte de la disección se realiza de forma roma. Se localiza la conexión entre el conector y el cable de extensión, se libera del recubrimiento protector y se desconecta. Se retira por completo el cable de extensión. Mientras se mantienen limpios y sin sangre los electrodos del conector permanente, se asegura el conector de extensión con cuidado al conector permanente y, posteriormente, al GPI para evitar un tensado excesivo de los tornillos. Se crea un bolsillo en el tejido subcutáneo que tenga una amplitud suficiente para evitar la tensión durante el cierre y proporcionar una

Capítulo 31

Conector

Figura 31-5 ■ Implantación del GPI en una intervención de fase II, utilizando el conector anclado, según se aprecia en la figura 31-1. (Reproducido con autorización de Medtronic, Inc. © 2006.)

capa de cobertura de tejido subcutáneo anterior al generador de pulsos a fin de evitar la erosión. La zona del implante se irriga en abundancia y se cierra en dos capas. Se administran antibióticos durante un ciclo de 5 días.

RESULTADOS CLÍNICOS

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Síndrome de tenesmo vesical-polaquiuria e incontinencia de urgencia resistentes El síndrome de tenesmo vesical-polaquiuria y la incontinencia de urgencia no son procesos potencialmente mortales, aunque tienen consecuencias importantes sobre la calidad de vida. Estas afecciones pueden generar humillación, incomodidad, limitación de la actividad y depresión. Las pacientes con trastornos resistentes se muestran desesperadas con frecuencia por encontrar alivio. La neuromodulación ofrece una alternativa a aquellas mujeres en quienes fracasa la reeducación de los músculos del suelo pélvico y la farmacoterapia antes de recurrir a intervenciones de cirugía mayor. Según lo comunicado por Cappellano et al. (2001), este tratamiento mejora significativamente la calidad de vida en las pacientes con incontinencia de urgencia. Sin embargo, Edlund et al. (2004) constataron recientemente que la respuesta quizá no sea tan predecible o favorable en las mujeres mayores de 65 años. Hedlund et al. (2002) describieron de forma prospectiva su experiencia durante 3 años con la neuromodulación sacra en pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia resistentes. Inicialmente, se sometió a 53 mujeres a evaluaciones nerviosas percutáneas. Se definió como pacientes con respuesta a las que lograron una continencia total o en las que se redujo la frecuencia miccional diaria en un 50%, incluida una mejoría sintomática global mayor del 50%. A un total de 19 se las consideró pacientes con respuesta y 14 se sometieron a la implantación de un GPI. Se contó con seguimiento en 12 casos, que osciló entre 6 meses y 2 años. Se extrajo un GPI poco después de la implantación por falta de eficacia. En el resto de pacientes, los implan-

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Terapia de neuromodulación sacra

415

tes mantuvieron un efecto máximo después de 2 años. Ocho pacientes notificaron una continencia total. Los diarios miccionales revelaron una disminución significativa de la utilización de pañales y un aumento del volumen orinado y la capacidad vesical. El volumen de orina residual se mantuvo inalterado. Seis de las 7 pacientes con un detrusor hiperactivo, de manera preoperatoria, durante la cistometría convencional presentaron una resolución postoperatoria. Shaker y Hassouna (1998b) llevaron a cabo un seguimiento a 18 pacientes con incontinencia de urgencia resistente que se sometieron a una implantación. A los 6 meses se desconectó el implante y se les indicó que cumplimentaran un diario miccional cuando los síntomas alcanzaran la situación basal. Tras cumplimentar el diario, se volvió a conectar el implante. El seguimiento medio fue de 18,8 meses. El número medio de episodios de incontinencia por 24 h disminuyó de 6,5 a 2 y se produjeron mejorías del tenesmo vesical y la sensación de vaciamiento. La puntuación de dolor pélvico disminuyó de 1,8 de forma preoperatoria a 0,7 en el período postoperatorio. Las puntuaciones de calidad de vida, la escala de depresión del inventario de Beck y las puntuaciones SF-36 mejoraron, aunque la única variación significativa se observó en el dominio de percepción de la salud. Las pacientes comunicaron que el mayor efecto de la mejoría de la incontinencia se produjo en las actividades de interior y al aire libre.

Retención urinaria no obstructiva idiopática La neuromodulación sacra ha resultado satisfactoria en pacientes con retención urinaria no obstructiva idiopática, retención secundaria a desaferenciación de la vejiga tras una histerectomía y síndrome de Fowler. Se han buscado factores predictivos de éxito relacionados con la paciente. Bross et al. (2003) evaluaron la capacidad predictiva de la prueba de carbacol y las enfermedades concomitantes en pacientes con una vejiga acontráctil. El 33% presentó una ENP bilateral satisfactoria; una prueba de carbacol positiva no fue predictiva del éxito. La ENP pareció especialmente eficaz en aquellas pacientes en quienes surgió retención después de una histerectomía. Jonas et al. (2001) llevaron a cabo un ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico extenso para evaluar la eficacia de la estimulación del nervio sacro en caso de retención urinaria. Tras un período de ENP de 3 a 7 días, se consideró aptas a 68 pacientes (38% de las evaluadas) con retención urinaria crónica para una implantación permanente. Se las asignó aleatoriamente al grupo de tratamiento o al de control, en el que se difirió el tratamiento durante 6 meses. Se lograron resultados satisfactorios inicialmente en el 83% de las que recibieron el implante; el 69% pudo suspender completamente el sondaje intermitente. A los 18 meses, el 71% de las pacientes disponibles durante el seguimiento presentaron una mejoría mantenida. Aboseif et al. (2002) evaluaron la eficacia y la variación de la calidad de vida en pacientes con retención urinaria funcional, no obstructiva, crónica e idiopática. Treinta y dos con retención idiopática que precisaban sondaje intermitente se sometieron a una ENP. Se colocaron implantes permanentes en 20 sujetos (17 mujeres) que mostraron una mejoría de los síntomas mayor del 50%. Dieciocho fueron capaces de orinar posteriormente y dejaron de requerir el sondaje intermitente. Una paciente requirió implantes bilaterales. El volumen orinado medio aumentó de 48 a 198 ml y el volumen residual posmiccional disminuyó de 315 a 60 ml. Dieciocho comunicaron una mejoría de la calidad de vida mayor del 50%, aunque no se describió el cuestio-

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Parte 6

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Trastornos miccionales dolorosos e irritativos

nario utilizado en el estudio. Shaker y Hassouna (1998a) describieron mejorías significativas de las puntuaciones en el inventario de depresión de Beck y el SF-36 tras una neuromodulación de las raíces sacras por retención. La tasa de éxito global de la ENP por retención urinaria oscila entre el 33 y el 100% en la bibliografía. Es posible que la mejoría no sea tan rápida como en quienes se someten a una estimulación de las raíces sacras por otros motivos. En general, se ha recomendado un período de ENP de 3 a 4 semanas como mínimo.

Dolor pélvico y cistitis intersticial El dolor pélvico crónico y la CI son procesos que resultan problemáticos y frustrantes tanto para médicos como para pacientes. Las opciones terapéuticas son limitadas y, con frecuencia, ineficaces. Aunque el diagnóstico de CI no es una indicación autorizada de neuromodulación, los síntomas individuales de tenesmo vesical y polaquiuria asociados a CI son indicaciones justificables de la aplicación terapéutica. La terapia de neuromodulación en las pacientes con CI se ha reservado normalmente para las que han obtenido malos resultados con los tratamientos conductista y farmacológico, aunque antes de contemplar la práctica de cirugía mayor, como cistectomía o derivación urinaria. Se ha considerado más innovadora una aplicación más precoz de este tratamiento antes de que los cambios neuroplásicos crónicos se tornen irreversibles. Comiter (2003) realizó una evaluación prospectiva de 25 pacientes con CI resistente. En 17 de las 25 pacientes se constató una mejoría mayor del 50% de la puntuación de dolor media y los síntomas miccionales y, por consiguiente, se las consideró aptas para la colocación permanente de un GPI. Al cabo de un seguimiento medio de 14 meses, se observaron mejorías de la polaquiuria, nicturia y volumen orinado medio. La puntuación de dolor media disminuyó de 5,8 a 1,6 en una escala de 10 puntos, y la puntuación en el Índice de síntomas y problemas con la cistitis intersticial se redujo de manera significativa. Konstandt y Peters (2004) evaluaron retrospectivamente a 21 pacientes, con CI y dolor pélvico resistente, que se sometieron a la implantación permanente de un GPI. Se contactó con ellas por correo y se las pidió que respondieran a un cuestionario que evaluaba el uso de analgésicos opiáceos. Se constató una disminu-

Tabla 31-1

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ción media de los equivalentes de dosis de morfina del 36% tras la implantación. En torno al 25% pudo suspender completamente los opiáceos y el 95% consideró que había mejorado de forma moderada o notable.

COMPLICACIONES Las complicaciones descritas de la terapia de neuromodulación sacra son poco importantes y comprenden migración del conector con pérdida de eficacia, dolor en el lugar del implante o el conector, infección de la herida superficial, infección del implante (conector o GPI), seroma en el lugar del GPI, sensación transitoria de descarga eléctrica y erosión cutánea en el lugar del GPI. Otras complicaciones conocidas son problemas relacionados con el material, como defectos de aislamiento y fracturas del conector, y disfunciones raras del GPI. Desde la introducción del TNE, la frecuencia y el perfil de complicaciones relacionados con la colocación del neuroelectrodo se han modificado de manera llamativa. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la experiencia global de la paciente, como cabía esperar, siguen siendo infrecuentes y no se han alterado con el tiempo. El Sacral Nerve Stimulation Study Group ha publicado varios trabajos sobre la eficacia y la seguridad de esta intervención en indicaciones concretas (Hassouna et al., 2000; Schmidt et al., 1999; Siegel et al., 2000). Siegel et al. (2006) resumieron la eficacia y las complicaciones descritas en la población íntegra de pacientes con incontinencia de urgencia, tenesmo vesical-polaquiuria y retención urinaria resistentes que participaron en los ensayos efectuados por el Neuromodulation Study Group. Las complicaciones se agruparon entre los diferentes estudios porque los protocolos, dispositivos, resultados de eficacia y perfiles de seguridad fueron idénticos. De las 581 pacientes reclutadas, 219 se sometieron a la implantación del sistema InterStim. Las complicaciones se dividieron en acontecimientos relacionados con las fases I y II de la ENP (no del neuroelectrodo con púas) (tabla 31-1). En 166 de las 914 (18,2%) intervenciones de estimulación de prueba mediante ENP realizadas en 581 pacientes se produjeron 181 acontecimientos adversos. La mayor parte de los acontecimientos tuvieron que ver con migración del conector (108 acontecimientos, 11,8% de las intervenciones). Los

Complicaciones descritas con la terapia de neuromodulación sacra en las series del Neuromodulation Study Group (uso de ENP) y la Cleveland Clinic (uso de TNE) Probabilidad de aparición (%)

Complicación

Seigel et al. (2000): ENP

Hijaz y Vasavada (2005)

8,4 2,6 2,1 ND 37,7

0,5 3,3 ND 2,2 27,8

33,3 6,1 10,5

20 6,9 5,4

Acontecimientos adversos relacionados con la fase I Migración del conector Problemas técnicos Dolor Infección

Tasa de fracaso de la prueba de selección Acontecimientos adversos relacionados con la fase II Revisiones quirúrgicas del neuroelectrodo o GPI Infección Explante por pérdida de eficacia

ENP, evaluación nerviosa percutánea; GPI, generador de pulsos implantable; ND, no descrito; TNE, neuroelectrodo conector con púas.

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Capítulo 31

problemas técnicos y el dolor representaron el 2,6 y 2,1% de los acontecimientos adversos, respectivamente. En las 219 pacientes en que se implantó un conector de neuroelectrodo permanente con anclajes periósticos y un GPI en la fase II, el dolor en el lugar del neuroestimulador fue el acontecimiento adverso observado con mayor frecuencia (15,3%) a los 12 meses de seguimiento. Se realizó una revisión quirúrgica del GPI o el sistema conector del neuroelectrodo en el 33,3% (73 de 219) para resolver un acontecimiento adverso. Esto incluyó la reubicación del neuroestimulador debido a dolor en el lugar del bolsillo subcutáneo o revisión del conector por sospecha de migración. Se efectuó un explante del sistema en el 10,5% por falta de eficacia clínica. En nuestro reciente estudio de cohortes realizado en la Cleveland Clinic (Hijaz y Vasavada, 2005), en el que sólo participaron pacientes de fase I sometidas a la colocación de un conector TNE permanente, 167 mujeres recibieron neuromodulación sacra por indicaciones de hiperactividad del detrusor resistente, retención urinaria idiopática y neurógena o CI. De las 180 operaciones de fase I practicadas en 167 pacientes, 130 (72,2%) pasaron a la fase II. Las complicaciones de la fase I conllevaron un explante o una revisión del conector TNE y se debieron a falta de respuesta clínica, problemas mecánicos o infección. En conjunto, se explantaron 50 conectores TNE (27,8%). Los explantes de los conectores TNE se realizaron debido a una respuesta clínica insatisfactoria o escasa (46/50; 92%) o debido a infección (4/50; 8%). El explante por falta de respuesta (mejoría de los síntoma 9 Meses

Distensibilidad vesical < 9 Meses

Scotti et al. (1996) Westby et al. (1985) Farquharson et al. (1987) Vervest et al. (1989) Forney (1980)a Low et al. (1981) Carenza et al. (1982)a Kadar et al. (1984) Ralph et al. (1988)

SC SC B ? B c B c SCb

SC SC c c B c c c SC

? c ? ? c ? c c SC

Kindermann et al. (1988) Lin et al. (1998)

SC c

c ?

SC c

a

> 9 Meses ? c c c c ? c ? 38% SC/40% B/23% ? c ?

Volumen residual < 9 Meses

> 9 Meses

c B B B B c c c c

B SC c SC SC c c c c

c c

c B

Cistoscopia con CO2. b Catorce días después de la operación. c, no analizado; SC, sin cambios; ? disminución; B aumento. Modificado de Koonings PP. The effects of gynecologic cancer and its treatment on the lower urinary tract. En: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. St. Louis: Mosby, 1999:506.

Capítulo 33

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Efectos del cáncer ginecológico sobre la función de las vías urinarias inferiores

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Disfunción vesical A pesar de que Scotti et al. (1986) documentaron unas vejigas estables en los estudios urodinámicos de mujeres que se habían sometido a una histerectomía radical, en la mayoría de los estudios se describen contracciones espontáneas anormales de la vejiga. Varios estudios han puesto de manifiesto una disminución de la distensibilidad vesical y un aumento resultante de las presiones vesicales después de una histerectomía radical. En la tabla 33-3 se presentan estos cambios vesicales urodinámicos descritos tras una histerectomía radical. Estos datos, sin embargo, suelen ser transitorios, con resolución espontánea o desarrollo de arreflexia vesical e incontinencia por rebosamiento durante el año siguiente. Tanto Lerner et al. (1980) como Kadar et al. (1983) describieron el caso de pacientes con incapacidad permanente de orinar tras una histerectomía radical, supuestamente por vejiga atónica. En un estudio de mujeres que se habían sometido a una histerectomía radical no menos de 10 años antes, Minini et al. (1992) observaron que 18 de 20 tenían una contractilidad vesical ausente, con necesidad de realizar esfuerzos abdominales para orinar. La función del detrusor puede alterarse con independencia de la presión intravesical. Cabría esperar que la disminución de la distensibilidad vesical y el aumento de la presión intravesical se correspondieran con unas mayores tasas de flujo y una menor orina residual, aunque no siempre sucede así después de una histerectomía radical. La etiología de los efectos vesicales y uretrales tras una histerectomía radical es difícil de descifrar. En varios estudios se han investigado los efectos sobre la función vesical de la conservación de una cierta porción de los ligamentos cardinales. Este concepto tiene mérito, ya que algunos estudios confirman la presencia de un tejido nervioso abundante en los ligamentos cardinales y uterosacros, especialmente en su lugar de origen a lo largo de la pared lateral de la pelvis. Forney (1980), Sasaki et al. (1982) y Kadar et al. (1983) constataron una menor alteración de la función vesical en las pacientes que se sometieron a una histerectomía radical con conservación de porciones de los ligamentos cardinales. El plexo hipogástrico inferior consta principalmente de fibras parasimpáticas procedentes de las raíces sacras S3 y S4, así como algunas fibras simpáticas con origen en el tronco lumbosacro. Estos nervios están presentes, al menos en parte, en los ligamentos cardinales y uterosacros e inervan el intestino grueso (a la altura del esfínter anal interno), la vejiga y la uretra, así como todo el aparato genital. La sección de estos nervios durante la histerectomía radical altera el control neurológico de las vías urinarias inferiores, con aparición de disfunción. En 1973, Román-López y Barclay propusieron que la preponderancia parasimpática tras una histerectomía radical explicaba la disfunción vesical inicial. Sin embargo, esta teoría cayó en desuso cuando los fármacos parasimpaticolíticos no corrigieron los efectos sobre la vejiga. Por otro lado, Forney (1980) sostuvo que la lesión de la porción simpática del plexo hipogástrico explicaba la disfunción vesical. No obstante, han surgido dificultades con este mecanismo en investigaciones más actuales, como la de Scotti et al. (1986), que no detectaron correlación alguna entre el carácter radical de la cirugía y la disfunción de las vías urinarias inferiores de cualquier tipo. Asimismo, Kindermann y Debus-Thiede (1988) descartaron los efectos de la denervación, citando un estudio alemán en el que la cantidad resecada de ligamento cardinal no se correlacionó con el grado de disfunción de las vías urinarias inferiores. Afirmaron que el trauma-

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tismo quirúrgico directo, el edema, el hematoma y la formación de cicatrices justificaban la mayor parte de la disfunción después de una histerectomía radical. La sensibilidad del detrusor se ha encontrado disminuida en todos los estudios de los efectos de la histerectomía radical sobre la función de las vías urinarias inferiores. Es probable que el cáncer de cuello uterino no afecte por sí mismo a la sensibilidad vesical. Tras una histerectomía radical, las pacientes refieren una sustitución de la sensibilidad vesical normal por una sensación vaga de plenitud en la porción baja del abdomen. Con la pérdida de la información sensitiva cortical fisiológica procedente de la vejiga después de una histerectomía radical, es posible que las pacientes sean conscientes de unos indicadores menos sensibles de la distensión vesical, como estiramiento peritoneal o presión sobre las vísceras abdominales adyacentes. A menudo, esta sensibilidad alterada mejora durante el transcurso de un año. Sin embargo, la disminución de la sensibilidad vesical puede dar lugar a atonía vesical si no se mantiene un drenaje vesical postoperatorio precoz cuidadoso.

Disfunción uretral La etiología de la disfunción uretral tras una histerectomía radical no se ha determinado claramente, aunque trabajos recientes indican que la disfunción del orificio de salida actúa en concierto con la disfunción vesical conocida. El dato urodinámico más uniforme después de una histerectomía radical consiste en una disminución de la presión uretral. La longitud funcional de la uretra disminuye en muchos estudios, aunque parece que este hecho se resuelve con el tiempo. En la tabla 33-4 se citan los cambios en la uretra tras una histerectomía radical. Después de una histerectomía radical no suelen detectarse defectos del sostén anatómico que originen incontinencia de esfuerzo. En particular, Kadar y Nelson (1984b) afirmaron que las intervenciones antiincontinencia diseñadas para suspender el cuello de la vejiga resultarían en gran medida infructuosas porque una deficiencia esfinteriana intrínseca es, con mayor frecuencia, la etiología de la incontinencia urinaria en estas pacientes. El éxito de cabestrillos más contemporáneos en la porción media de la uretra como tratamiento de las mujeres con incontinencia urinaria tras una histerectomía radical es desconocido. La deficiencia esfinteriana intrínseca es la etiología predominante de la incontinencia urinaria después de una histerectomía radical. Esta afección puede ser consecuencia de un traumatismo de la mucosa, como sucede con la irradiación, o de una disminución de la inervación o vascularización. La lesión del plexo nervioso en el ligamento cardinal podría ser responsable de una pérdida de inervación, aunque este hecho aún debe determinarse. Además, después de la cirugía radical, el cuello de la vejiga y la uretra pueden quedar fijados anormalmente. Este hecho, junto con una disminución de la presión uretral debido a la lesión por denervación, «conspira» para crear una deficiencia esfinteriana intrínseca en algunas mujeres tras una histerectomía radical. En general, los datos electromiográficos de la musculatura del suelo pélvico recogidos en pacientes sometidas a una histerectomía radical no han revelado cambios con respecto a las determinaciones preoperatorias. Aunque la interpretación y el valor de la latencia motora terminal del nervio pudendo no están claros, Chuang et al. (2003) no observaron variaciones con respecto al valor basal a los 6 meses de la histerectomía radical. Esto indica que una lesión nerviosa mantenida durante la histerectomía radical podría ser recuperable. Aún no se han llevado a cabo estudios

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Parte 7

Tabla 33-4

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Trastornos específicos

Cambios uretrales tras una histerectomía radical Longitud funcional de la uretra

Autor Scotti et al. (1968) Westby et al. (1985) Farquharson et al. (1987) Vervest et al. (1989) Forney (1980)a Low et al. (1981) Carenza et al. (1982)a Sasaki et al. (1982) Kadar et al. (1984) Ralph et al. (1988) Kindermann et al. (1988) Lin et al. (1998)

< 9 Meses

> 9 Meses

SC SC ? SC c ? ? SC c ? c c

SC SC ? c c ? c SC c SC c SC

Presión uretral máxima < 9 Meses ? ? c NC ? ? ? ? c ? SC c

> 9 Meses ? ? c c ? ? c ? ? ? SC SC

Cistoscopia con CO2; c, no analizado; SC, sin cambios; ? disminución; Baumento. Modificado de Koonings PP. The effects of gynecologic cancer and its treatment on the lower urinary tract. En: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. St. Louis: Mosby, 1999:506.

a

de electromiografía cuantitativa contemporáneos, que podrían ser más informativos, en pacientes que se han sometido a una histerectomía radical.

FÍSTULAS GENITOURINARIAS Y NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS MALIGNAS El parto como causa de fístulas genitourinarias ha descendido desde una cifra alta del 32% en 1920 a cerca del 8% en 1988. Durante este mismo período, la cirugía (especialmente, por enfermedades benignas) ha contribuido cada vez más a la formación de fístulas genitourinarias. La cirugía justificó el 60% de las fístulas en 1920, cifra que ascendió al 82% en 1988. Aunque la incidencia de formación de fístulas genitourinarias después de intervenciones por neoplasias ginecológicas malignas ha disminuido de manera continuada a alrededor del 1%, la cirugía benigna ha contribuido cada vez más a su formación. Una revisión de la Mayo Clinic realizada en 1988 de más de 300 fístulas genitourinarias atendidas durante 15 años por Lee et al. reveló que el 74% de ellas aparecieron después de cirugía por procesos benignos (incluidos obstétricos), con una contribución de las neoplasias malignas de tan sólo un 14%. La incidencia de fístulas genitourinarias tras una histerectomía intrafascial es difícil de calcular porque: a) es una morbilidad infrecuente, y b) se encuentra influida por factores intangibles tales como el grado de complejidad quirúrgica y la destreza del cirujano. De nuevo a partir de la experiencia acumulada en la Mayo Clinic en 1988, de las 239 mujeres con fístulas genitourinarias derivadas para tratamiento en que se conocía la especialidad del cirujano que practicó la operación, 137 pacientes fueron atendidas por obstetras/ginecólogos y 6 médicos derivaron a más de una. La radioterapia por neoplasias ginecológicas malignas también contribuye a la formación de fístulas genitourinarias. En la revisión de la Mayo Clinic de 1988 se observó que el 6% se asoció a irradiación pélvica. Asimismo, las fístulas complejas que afectan a más de un órgano de las vías urinarias inferiores se relacionaron con mayor frecuencia con algún tipo de irradiación pélvica. Los efectos de la irradiación pélvica sobre la función de las vías urinarias inferiores se comentan con más detalle más adelante en este capítulo. Una diferencia distintiva entre las complicaciones de las

vías urinarias inferiores, incluidas las fístulas, de la radioterapia y las de la cirugía es su momento de inicio. Las fístulas genitourinarias relacionadas con irradiación pueden surgir meses e incluso años después de finalizar el tratamiento.

EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA SOBRE LA FUNCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES El efecto de la quimioterapia sobre los riñones es una morbilidad importante relacionada con el tratamiento de las neoplasias ginecológicas malignas. El cisplatino, la mitomicina, la ciclofosfamida y el metotrexato se emplean en el tratamiento de las neoplasias ginecológicas malignas y todos ellos provocan nefrotoxicidad. Una administración cuidadosa, la vigilancia y el uso de diuréticos limitan considerablemente estos efectos tóxicos. Dado que este capítulo se limita a los efectos sobre las vías urinarias inferiores de los cánceres ginecológicos, ya no se expondrán más los efectos renales de la quimioterapia. El efecto mejor conocido de la quimioterapia sobre la función vesical es la cistitis. En general, la cistitis es frecuente en las pacientes oncológicas; en esta población puede surgir como consecuencia de la quimioterapia, la radioterapia o de infecciones. La forma más intensa de cistitis es la cistitis hemorrágica, que llega a aparecer en el 40% de las pacientes tratadas con quimioterapia en dosis altas. De los fármacos utilizados en el tratamiento de los cánceres ginecológicos, la ciclofosfamida es el agente quimioterápico que guarda una relación más estrecha con la cistitis hemorrágica. Se ha comunicado que aparece entre el 2 y el 14% de las pacientes que lo reciben. Se piensa que la ciclofosfamida provoca cistitis hemorrágica por medio de su metabolito acroleína, que es un irritante vesical. Asimismo, se cree que un metabolito de la ifosfamida precipita cistitis hemorrágicas. En general, los compuestos derivados del platino ejercen menos efectos sobre las vías urinarias inferiores, aunque se han notificado algunos casos raros de efectos tóxicos vesicales con carboplatino. Una buena hidratación y el vaciamiento frecuente de la vejiga pueden disminuir la aparición de este efecto secundario. Asimismo, el sulfonato de Nacetilcisteína resulta útil para mejorar los efectos vesicales tóxicos de los metabolitos, como se observa con la ciclofosfamida.

Capítulo 33

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Efectos del cáncer ginecológico sobre la función de las vías urinarias inferiores

Se desconocen otros efectos vesicales o uretrales de la quimioterapia. No se ha descrito tenesmo vesical/polaquiuria con posible incontinencia urinaria por hiperactividad del detrusor después de administrar quimioterapia. Dado que el cisplatino y la vincristina provocan un cierto grado de neurotoxicidad, sería razonable evaluar esta posible morbilidad en las mujeres tratadas con estos u otros agentes quimioterápicos.

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EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA SOBRE LA FUNCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES La radioterapia puede utilizarse en el tratamiento de todos los tumores del aparato genital femenino. La mayoría de los estudios acerca de los efectos de la radioterapia sobre las vías urinarias inferiores se han llevado a cabo en mujeres con cáncer de cuello uterino. Esta información puede extrapolarse y aplicarse a todas las neoplasias ginecológicas malignas con respecto a los efectos vesicales y uretrales de la radioterapia. La lesión de las vías urinarias inferiores después de la radioterapia es consecuencia de una necrosis celular de la pared de la vejiga. Esto ocasiona una migración de fagocitos y polimorfonucleares que pretenden eliminar el tejido lesionado. Este proceso socava las estructuras de sostén de la vejiga, lo que origina en último término fibrosis intersticial y lesión del endotelio vascular. Histológicamente, la lámina propia presenta datos de inflamación con hiperplasia del urotelio. Asimismo, el músculo detrusor muestra degeneración vacuolar de los fibrocitos con hialinización, fibrosis y endarteritis obliterante. La radioterapia ejerce efectos a corto y largo plazo sobre la función vesical y uretral. El principal efecto a corto plazo es la cistitis por irradiación; los efectos tardíos comprenden fístulas, cistitis hemorrágica, úlceras vesicales y disfunción vesical/uretral (p. ej., contracción o distensibilidad anormales). Farquharson et al. (1987a) estudiaron los efectos a corto plazo de la radiación sobre la función vesical en 33 mujeres con cáncer de cuello uterino tratadas de forma primaria con radioterapia; fueron sometidas a seguimiento durante 6 meses después del tratamiento, con cuestionarios acerca de la función vesical y estudios urodinámicos. La distensibilidad vesical se redujo durante y después de la radioterapia, con una distensibilidad significativamente menor en las pacientes tratadas con radioterapia externa. También se comprobó una reducción de la tasa de flujo urinario máxima y de la capacidad cistométrica. La edad, la raza, el estadio de la enfermedad y la presencia de síntomas vesicales antes del tratamiento fueron factores que no se relacionaron con la aparición de estos síntomas con posterioridad. Sin embargo, una distensibilidad vesical reducida se asoció al desarrollo de síntomas vesicales tras la radioterapia. Los efectos a largo plazo de la radiación se han evaluado mediante cuestionarios y estudios urodinámicos. En una encuesta por correo de pacientes tratadas con radioterapia por cáncer de cuello uterino, Parkin et al. (1987) comprobaron que el 45% de las que respondieron admitían padecer tenesmo vesical o incontinencia de urgencia y el 35%, polaquiuria y nicturia significativas. Rara vez se notificó disfunción miccional. No obstante, en este estudio no está claro cuál era la incidencia de fondo de estos trastornos en esta población de mujeres de edad avanzada. En un estudio de seguimiento efectuado por el mismo grupo se evaluó a 40 pacientes mediante estudios urodinámicos hasta 11 años después de recibir radioterapia. Estas pacientes presentaron una disminución de la capacidad vesical, un volumen inferior de primera sensación vesical y unas presiones de llenado de la

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vejiga más altas. La función del orificio de salida o uretral también presentó cambios perjudiciales, con disminución de la presión media de cierre y la longitud funcional de la uretra. Sólo 12 de las 40 mujeres tuvieron contracciones inestables sintomáticas del detrusor. Esto llevó a los autores a concluir que la capacidad vesical no explicaba por sí sola algunos de los síntomas de polaquiuria, tenesmo vesical o incontinencia de urgencia; una distensibilidad deficiente también podría explicarlos. La incontinencia de esfuerzo puede aparecer después de radioterapia cuando el cuello de la vejiga se encuentra afectado por fibrosis o la mucosa uretral se halla lesionada; ello, junto con la disminución de la distensibilidad vesical, «conspira» para provocar pérdidas de orina con el esfuerzo. Zoubek et al. (1989) presentaron una serie de 11 mujeres que manifestaron complicaciones graves por irradiación durante un período de 3 años. Estas mujeres habían recibido radioterapia por un cáncer de cuello uterino entre 3 y 39 años antes de acudir a consulta. Entre las complicaciones urinarias figuraron fibrosis de la vejiga, incompetencia uretral (incontinencia de esfuerzo y deficiencia esfinteriana intrínseca), fístulas vesicovaginales y obstrucción ureteral bilateral. Las mujeres con incompetencia uretral o fístulas presentaban incontinencia urinaria.

RELACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES CON LOS TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Disfunción de las vías urinarias inferiores y cáncer de vagina El cáncer de vagina es infrecuente: sólo representa entre el 1 y el 2% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino. La mayor parte de las lesiones se ubican en el tercio superior de la vagina, a menudo a lo largo de la pared posterior. Por tanto, la uretra y la vejiga normalmente se ven libres de los efectos de la invasión directa. En caso de producirse invasión, la incontinencia de cualquier tipo o los síntomas acompañantes que surjan con frecuencia se deberán a la formación de fístulas. La mayoría de las asociaciones entre cáncer de vagina y disfunción de las vías urinarias inferiores tienen que ver con los tratamientos. El tratamiento del cáncer de vagina se encuentra menos estandarizado que el de otros tumores del aparato genital femenino debido en gran parte a su rareza. La utilidad de la cirugía está limitada por la necesidad de resección radical de los bordes quirúrgicos y por la estrecha proximidad de la uretra, la vejiga y el recto. Barclay (1979) recopiló datos urodinámicos pre y postoperatorios en seis pacientes que se sometieron a una vaginectomía (parcial o total). No se constató disfunción vesical en estas seis mujeres y, según se afirmaba, esto obedeció al esfuerzo por parte del cirujano de conservar el epitelio vaginal adyacente a la unión uretrovesical. Asimismo, Kadar et al. (1983) no observaron que una vaginectomía total, practicada junto con una histerectomía radical, aumentara los síntomas vesicales, incluida la incontinencia. La radioterapia ofrece la ventaja a corto plazo de una recuperación más rápida y una menor desfiguración, si bien sus efectos a largo plazo, como fístulas y estenosis vaginal o uretral, conllevan una morbilidad igual de importante. Chyle et al. (1996) calcularon una incidencia actuarial de complicaciones relacionadas con la irradiación durante 20 años del 19% basándose en la experiencia de Anderson en el tratamiento del cáncer de vagina con

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Parte 7

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Trastornos específicos

radioterapia. Estas complicaciones consistieron en fístulas rectovaginales y vesicovaginales, así como en cistitis por radiación, estenosis rectal y úlceras.

Disfunción de las vías urinarias inferiores y cánceres del cuello uterino y endometrio La obstrucción ureteral por compresión tumoral es el efecto mejor conocido del cáncer de cuello uterino sobre las vías urinarias inferiores. La uremia resultante explica, como mínimo, el 50% de las muertes por cáncer de cuello uterino no tratado. En comparación, el cáncer de endometrio rara vez causa síntomas urinarios primarios. La histerectomía radical y la irradiación pélvica se emplean para tratar los cánceres del cuello uterino y, en ocasiones, de endometrio, por lo que existen aspectos comunes entre estos cánceres por lo que se refiere a los mecanismos relacionados con el tratamiento de la incontinencia urinaria que se han comentado anteriormente. Estos cánceres también comparten semejanzas en sus modelos de diseminación en la enfermedad avanzada, de manera que ambos pueden originar fístulas vesicovaginales.

DISFUNCIÓN VESICAL La invasión de la vejiga por un cáncer de cuello uterino es infrecuente entre los cánceres de endometrio. Dado que el cáncer de cuello uterino suele avanzar en dirección lateral hacia los parametrios antes de extenderse anterior o posteriormente, es menos frecuente que la vejiga y el ano se vean afectados de manera directa por el tumor. Kim y Han (1997) identificaron invasión de la vejiga en el 4% de 300 pacientes consecutivas que se sometieron a una resonancia magnética en el contexto de la estadificación preoperatoria de un cáncer de cuello uterino. Aunque la cistoscopia es una parte sistemática de la estadificación del cáncer de cuello uterino, se desconoce en qué grado detecta con exactitud una enfermedad invasiva sutil. Por este motivo, es posible que la perspectiva de afectación vesical por un cáncer de cuello uterino se base en un conocimiento incompleto del problema. El cáncer de cuello uterino puede provocar hiperactividad vesical de forma primaria, aunque la etiología de esta asociación no está clara. En un estudio de los datos urodinámicos obtenidos en pacientes después de una histerectomía radical o radioterapia, Lin et al. (1998) incluyeron a un grupo de pacientes con cáncer de cuello uterino antes del tratamiento. El 24% de las pacientes con cáncer de cuello uterino presentaban una vejiga hiperactiva antes del tratamiento en comparación con el 33% después de la histerectomía radical. Estos resultados subrayan el efecto de confusión que provocan la edad y otros factores a la hora de descifrar los efectos del cáncer o su tratamiento sobre la función de las vías urinarias inferiores.

DISFUNCIÓN URETRAL Toda disfunción uretral que surge por un cáncer de cuello uterino o de endometrio se relaciona casi exclusivamente con el tratamiento. La invasión directa de la uretra por un cáncer de cuello uterino o de endometrio es excepcionalmente rara. Las fístulas debidas al cáncer o su tratamiento se localizan casi siempre entre los uréteres o la vejiga y la vagina, no entre la uretra y la vagina. Los efectos del tratamiento sobre la uretra ya se han comentado. En general, entre una vascularización alterada, una lesión nerviosa o un traumatismo de la mucosa, la deficiencia esfinteriana intrínseca es la disfunción uretral posterior al tratamiento más frecuente.

Disfunción de las vías urinarias inferiores y cáncer de vulva Casi la mitad de todos los cánceres de vulva aparecen a no más de 2 cm del orificio uretral. A pesar de este dato, los efectos del cáncer de vulva sobre las vías urinarias inferiores son pocos, según se ha publicado. Menos del 10% de las pacientes refieren disuria y la obstrucción uretral es extraordinaria. El compromiso de la uretra suele aparecer con el tratamiento, en especial desde que la mayoría de los expertos recomiendan un borde de resección de 2 cm. Esto contribuye al síntoma urinario más frecuente: una dirección anómala del chorro de la orina. Un número notable de mujeres aprecian una incontinencia urinaria de nueva aparición tras el tratamiento de un cáncer de vulva. Se ha comunicado la aparición de relajación pélvica, incluidos defectos de sostén de las paredes anterior y posterior de la vagina, prolapso uterino e incontinencia urinaria de esfuerzo, en el 4-24% de las pacientes después de una vulvectomía radical. También se ha descrito incontinencia urinaria tras una vulvectomía radical, sin relación con un prolapso de órganos pélvicos de novo, entre el 5 y el 50% de ellas.

DISFUNCIÓN VESICAL El cáncer de vulva avanzado invade rara vez la vejiga. La disfunción del detrusor relacionada con un cáncer de vulva es una consecuencia casi exclusiva de la radioterapia. Es más probable que desencadene síntomas vesicales debido a la estrecha proximidad de la vejiga y la vulva y a la propagación inevitable de la irradiación externa. La actividad y la sensibilidad del detrusor se ven afectadas de forma negativa por la radioterapia que se aplica sobre la vejiga. Como sucede con el cáncer de vagina, los efectos raros de la radiación consisten en reducción de la distensibilidad vesical, posiblemente con aparición de tenesmo vesical, polaquiuria, incontinencia y disuria. Los efectos vesicales de la vulvectomía radical son mínimos. La primera sensación para orinar, la capacidad vesical máxima y el volumen de orina residual posmiccional no se modifican después de una vulvectomía radical.

DISFUNCIÓN URETRAL El mecanismo principal de la incontinencia urinaria relacionada con el cáncer de vulva es una disfunción del orificio de salida de la vejiga. Esta disfunción puede ser consecuencia de defectos del sostén anatómico o de una deficiencia del esfínter uretral. La incompetencia esfinteriana puede surgir por una alteración de la vascularización e inervación o una lesión de la mucosa, todos los cuales pueden ocurrir en caso de irradiación o cirugía radical. Existen pocos estudios en la bibliografía en que se haya analizado una asociación entre el cáncer de vulva y la incontinencia urinaria, a pesar de la aceptación general de su existencia. Reid et al. (1990) ofrecieron la mejor perspectiva acerca de los posibles mecanismos de la incontinencia urinaria tras una vulvectomía radical. Se realizaron estudios urodinámicos e histológicos en 21 mujeres que se sometieron a una vulvectomía radical por una neoplasia vulvar maligna. Las evaluaciones se efectuaron de manera pre y postoperatoria. Seis pacientes (28%) comunicaron un cambio en la continencia después de la intervención. En cuatro de estas seis se practicó una resección de la porción distal de la uretra y en las otras dos se dejaron unos bordes quirúrgicos a no más de 1 cm de la uretra distal. No apareció incontinencia urinaria en ninguna paciente en que no se hubiera practicado una resección en o cerca de la uretra. La escisión de la uretra

Capítulo 33

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Efectos del cáncer ginecológico sobre la función de las vías urinarias inferiores

distal se asoció a una mayor incidencia de incontinencia y una disminución de la longitud anatómica y funcional de la uretra. Asimismo, se constató una igualación de la presión entre la vejiga y la uretra al toser (incontinencia de esfuerzo) entre las cuatro con escisión de la uretra. La resección uretral no se acompañó de variaciones del ángulo con el esfuerzo en una prueba del hisopo, la función uretral en reposo ni la función del detrusor. El estudio de Reid et al. recalca la importancia de la mitad distal de la uretra en lo que se refiere a mantener la continencia urinaria. Se trata de la localización del compresor de la uretra y los músculo esfinterianos uretrovaginales que se arquean sobre la uretra distal. Las muestras histológicas obtenidas de las cuatro pacientes con incontinencia incluían porciones de estos músculos. Lo fundamental que han de tener en mente los cirujanos que trabajan en este campo es la importancia de la mitad distal de la uretra en el mantenimiento de la continencia. No sólo la escisión mucosa podría provocar una lesión, sino también la alteración de los músculos del esfínter uretral distal. Kadar y Nelson (1984b) presentaron el caso de una mujer con incontinencia total tras una vulvectomía radical con resección parcial de la uretra. En esta paciente se realizaron una cistouretroscopia y una cistometría con unos resultados de función normal del detrusor, reducción de la longitud de la uretra y presión uretral no registrable. Se sometió a una operación de cabestrillo; los estudios urodinámicos postoperatorios pusieron de manifiesto una longitud funcional de la uretra de 3 cm y una presión uretral máxima proximal de 40 cm H2O. La presión uretral siguió sin poderse registrar distalmente pasado el cabestrillo. En conjunto, estos estudios revelan que, a menos que la uretra se vea afectada, no cabe esperar cambios urodinámicos en las pacientes que se someten a una vulvectomía radical. En caso de resecar parcialmente la uretra, la longitud de ésta, tanto anatómica como funcional, será más corta, con aparición de unas presiones uretrales más bajas e incontinencia de esfuerzo en algunas mujeres.

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TRATAMIENTO DE LA CISTITIS HEMORRÁGICA Según se ha destacado con anterioridad, dos de las tres causas principales de cistitis hemorrágica se utilizan en el tratamiento del cáncer ginecológico. La radioterapia, la quimioterapia y la infección pueden provocar esta forma, la más intensa, de cistitis. La posibilidad de una etiología tumoral también ha de tenerse en cuenta y descartarse siempre. La cantidad de hemorragia es variable y se ve influida potencialmente de manera negativa por un estado deficiente de la coagulación como consecuencia de otros tratamientos antineoplásicos. Cuando la hemorragia es masiva, se ha comunicado una mortalidad del 2 al 4%. Con independencia de la etiología, las manifestaciones fisiopatológicas son las mismas. Entre ellas figuran datos cistoscópicos macroscópicos de eritema, edema, úlcera, necrosis y hemorragia en la mucosa vesical. En la ecografía se observan estas características como un engrosamiento de la pared de la vejiga con coágulos de sangre intravesicales. Histológicamente, existe hipervascularización de la mucosa con dilatación vascular y edema, infiltración por células inflamatorias y necrosis del músculo liso acompañantes. Rubin et al. (1995) describieron un sistema de gradación de la toxicidad de la radioterapia sobre el tejido normal. En este sistema, el grado se encuentra determinado por la cantidad de intervención necesaria para controlar el problema. Una cistitis hemorrágica leve (grado 2) respondería al tratamiento ambulatorio, mientras que una intensa (grado 4) precisaría intervención quirúrgica (p. ej.,

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cistectomía). El uso de esta gradación de la cistitis tiene poca utilidad práctica en la administración inmediata de tratamiento, pero podría ser útil en investigación. Según se ha señalado con anterioridad, la cistitis hemorrágica puede prevenirse con frecuencia, especialmente en relación con la quimioterapia. El uso de sulfonato de N-acetilcisteína, sobrehidratación o irrigación vesical puede limitar los efectos tóxicos vesicales de algunos agentes quimioterápicos. En caso de aparecer cistitis hemorrágica, se cuenta con varios tratamientos, que van desde la irrigación vesical continua hasta la cistectomía. En el cuadro 33-1 se recogen muchos de los posibles tratamientos de la cistitis hemorrágica. El tratamiento y la evaluación de la hematuria compatible con cistitis hemorrágica comienza con la extracción de todos los coágulos sanguíneos. La colocación de una sonda uretral de tres vías y calibre amplio con irrigación liberal con solución salina facilita la extracción de la sangre coagulada. La hemorragia continuada a pesar de la irrigación debe precipitar una evaluación cistoscópica. La cistoscopia ayuda a extraer los coágulos residuales e identificar los lugares hemorrágicos susceptibles de fulguración. Al igual que en la hemorragia uterina disfuncional, pueden utilizarse estrógenos y prostaglandinas con buenos resultados en el tratamiento de la cistitis hemorrágica. Hasta ahora, el uso de estrógenos se ha limitado a la administración oral. Otras opciones consisten en oxígeno hiperbárico, alumbre y formol. Este último se ha empleado durante muchos años, pero se encuentra limitado por el dolor, el posible reflujo ureteral con estenosis y la fijación vesical con aparición de una vejiga acontráctil pequeña. En las pacientes con una hematuria significativa persistente a pesar de los tratamientos conservadores es posible que resulte necesario practicar radiología intervencionista vascular o cirugía. Una paciente hemodinámicamente estable con una hemorragia incontrolable podría someterse a una arteriografía pélvica no selectiva transfemoral antes de un cateterismo selectivo con embolización de las arterias ilíacas internas. Las opciones quirúrgicas comprenden ligadura de la arteria ilíaca interna y cistectomía. La derivación del CUADRO 33-1

TRATAMIENTOS DE LA CISTITIS HEMORRÁGICA

Síntomas leves Hematuria con coágulos infrecuentes, efecto mínimo o nulo sobre las concentraciones sistémicas de hemoglobina Irrigación vesical continua con solución salina fisiológica fría Sobrehidratación ● ●

Síntomas moderados a intensos Hematuria con formación importante de coágulos y efectos sistémicos sobre el estado hemodinámico Irrigación con alumbre Estrógenos Embolización Instilación de formol Oxígeno hiperbárico Instilación de fenol Instilación o irrigación con prostaglandinas Radiología intervencionista vascular: embolización de las arterias ilíacas internas Cirugía Oclusión de la arteria ilíaca interna Sondas de nefrostomía percutánea con o sin oclusión ureteral Ureterostomía cutánea Derivación con asa ileal Ureterosigmoidostomía ● ● ● ● ● ● ● ●

●

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Parte 7

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Trastornos específicos

chorro urinario con o sin cistectomía puede practicarse con diversos métodos, tales como sondas de nefrostomía percutánea, ureterostomía cutánea o recogida en un asa ileal o el colon sigmoide.

CONCLUSIONES Las asociaciones entre los cánceres del aparato genital femenino y las vías urinarias inferiores se basan fundamentalmente en su estrecha proximidad. Los tratamientos de los cánceres ginecológicos son responsables de la aparición de disfunción de las vías urinarias inferiores con mayor frecuencia que los propios cánceres. Aunque los efectos sobre los uréteres representan una posible morbilidad importante del cáncer ginecológico, el desarrollo de incontinencia urinaria afecta a un mayor número de mujeres. A medida que ha mejorado la técnica quirúrgica, ha disminuido la tasa de formación de fístulas, lo que convierte a la incontinencia urinaria en la principal morbilidad postoperatoria. Tanto la radioterapia como la cirugía provocan cambios en las vías urinarias inferiores que pueden dar lugar a incontinencia urinaria. Los mecanismos que justifican la aparición de incontinencia urinaria (vejiga hiperactiva e incontinencia relacionada con el esfuerzo) en relación con un cáncer ginecológico consisten en lesión nerviosa y traumatismo quirúrgico, efectos exclusivos de la radiación y pérdida de tejido, como en caso de resección uretral. La edad debe reconocerse como un factor importante en el desarrollo de incontinencia urinaria relacionada con neoplasias ginecológicas malignas. El grado en que la edad actúa aislada o en combinación con el cáncer y su tratamiento sigue sin haberse estudiado por completo. A pesar del hecho de que la disfunción de las vías urinarias inferiores y la incontinencia quizá representan la morbilidad más importante relacionada con el tratamiento, las pacientes suelen mostrarse satisfechas con sus resultados, y optan por la morbilidad en lugar de la mortalidad.

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Capítulo 33

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Efectos del cáncer ginecológico sobre la función de las vías urinarias inferiores

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Lesión ginecológica de los uréteres, la vejiga y la uretra

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W. Glenn Hurt

INCIDENCIA 444 PREVENCIÓN DE LESIONES 444 Evaluación preoperatoria 444 Asistencia intraoperatoria 445 Abordaje abdominal 445 Abordaje vaginal 445 Abordaje laparoscópico 446 IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES 446 Identificación de lesiones ureterales 446 Tratamiento de las lesiones ureterales 447 Identificación de lesiones vesicales 449 Tratamiento de las lesiones vesicales 450 Identificación de lesiones uretrales 450 Tratamiento de las lesiones uretrales 450 EVALUACIÓN POSTOPERATORIA DE LA SOSPECHA DE FÍSTULAS GENITOURINARIAS 450

En el organismo femenino, la estrecha relación anatómica entre el sistema reproductor y las vías urinarias inferiores predispone a que estas últimas se vean afectadas por trastornos ginecológicos y corran riesgo de sufrir lesiones durante la cirugía ginecológica. Entre el 50 y el 90% de todas las lesiones de las vías urinarias inferiores se producen durante intervenciones ginecológicas. La mayoría de estas lesiones son evitables. Las revisiones de la bibliografía quirúrgica revelan dos hechos inquietantes: la mayor parte de las lesiones de las vías urinarias inferiores surgen en el transcurso de cirugía ginecológica practicada por procesos benignos y, por lo demás, no complicados, y la mayor parte de las lesiones de las vías urinarias inferiores no se identifican durante la intervención quirúrgica en que se producen. Por estos motivos, el interés de este capítulo se centra en la prevención e identificación de las lesiones de las vías urinarias inferiores.

INCIDENCIA En alrededor del 1 al 2% de todas las intervenciones ginecológicas importantes se producen lesiones de la vejiga o los uréteres. La incidencia real es probablemente algo mayor cuando se tiene en cuenta el número de casos no notificados, la resolución espontánea de obstrucciones ureterales parciales y la pérdida de algunos

sistemas renales. El 75% de las lesiones tienen lugar durante una histerectomía. Dado que en Estados Unidos se realizan cerca de 500.000 histerectomías anuales, se estima que unas 5.000 mujeres experimentarán una lesión de la vejiga o los uréteres cada año como consecuencia de esta intervención. Los estudios de fístulas genitourinarias revelan que la proporción aproximada entre lesiones vesicales y ureterales es de 5:1. Además, la mayoría de las lesiones que originan la formación de fístulas genitourinarias no se identifican durante la cirugía.

PREVENCIÓN DE LESIONES Evaluación preoperatoria La anamnesis, la exploración física y la evaluación analítica preoperatoria de la paciente pueden indicar una función anormal de las vías urinarias. La naturaleza programada de la mayor parte de las intervenciones de cirugía ginecológica deja tiempo para efectuar una evaluación, que puede incluir estudios de imagen, endoscopia y consultas a otros especialistas. Cuando se practica cirugía de urgencia en mujeres con anomalías no diagnosticadas y no tratadas de las vías urinarias, se acompaña de una mayor incidencia de complicaciones pre y postoperatorias. Dado que muchas enfermedades ginecológicas conllevan una mayor frecuencia de infecciones de las vías urinarias inferiores, es necesario analizar la orina en busca de infección antes de la intervención. En caso de existir datos de infección urinaria, sea asintomática o sintomática, se tratará hasta que se esterilice la orina. En muchas intervenciones ginecológicas se requiere sondaje y, dado que la cirugía ginecológica puede iniciar o agravar una infección urinaria, la paciente debe ir al quirófano con una orina estéril. El estudio ecográfico de las vías urinarias resulta útil para determinar el tamaño renal y detectar una obstrucción ureteral. La ecografía también puede utilizarse para estudiar la vejiga por imagen y calcular volúmenes residuales urinarios. La urografía intravenosa confirma anomalías anatómicas, define en mayor detalle la función renal y localiza una obstrucción ureteral; es importante en la evaluación de las fístulas genitourinarias. No se ha constatado que los estudios de imagen preoperatorios sistemáticos reduzcan la incidencia de lesiones quirúrgicas de las vías urinarias inferiores.

Capítulo 34

Una cistouretroscopia se encuentra indicada en la evaluación preoperatoria de hematurias, citologías de orina anormales, infecciones urinarias persistentes o recurrentes, fístulas de las vías urinarias inferiores, divertículos uretrales o vesicales, dolor vesical y uretral, casos seleccionados de incontinencia urinaria y estadificación de neoplasias ginecológicas malignas. Las pielografías retrógradas son útiles para localizar obstrucciones ureterales y fístulas. No se ha demostrado que la colocación retrógrada preoperatoria de una endoprótesis o sonda ureteral reduzca la incidencia de lesiones quirúrgicas de los uréteres. La propia intervención puede causar hemorragia, edema y perforación del uréter. A menudo resulta difícil percibir la endoprótesis en el interior de una zona de fibrosis y podría predisponer al uréter a una lesión como consecuencia de la inmovilidad que le transmite. Durante la cirugía, cuando resulta difícil determinar el trayecto del uréter o la integridad de su pared, puede estar indicada la colocación de una sonda ureteral. Esto puede llevarse a cabo por medio de una cistoscopia o cistotomía. La colocación de sondas ureterales también tiene utilidad durante la cirugía endoscópica. Si el cirujano endoscópico observa el uréter durante la introducción de una sonda, el movimiento del uréter ayudará a definir su trayecto retroperitoneal.

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Asistencia intraoperatoria En el quirófano no existen sustitutos de una buena iluminación, una preparación y colocación adecuadas de la paciente, una exposición suficiente y una observancia estricta de técnicas estériles. La iluminación puede mejorarse mediante el uso de focos, irrigadores de aspiración con luz o retractores iluminados de fibra óptica. En los casos complicados se recomienda una preparación abdominoperineovaginal, tallas que permitan el acceso a las regiones abdominal y vaginal, colocar a la paciente en perneras universales y una sonda transuretral con globo de irrigación continua y tres vías (calibre 16 o 18 French) para vaciar y llenar la vejiga. Estas medidas ofrecen al cirujano la flexibilidad de intervenir por vía abdominal o vaginal, realizar una endoscopia y detectar y reparar lesiones de las vías urinarias inferiores. Durante todas las intervenciones quirúrgicas, la disección cortante resulta preferible a la roma, así como la toma de pedículos pequeños a la de pedículos grandes. Cuando la hemostasia supone un problema, se aplicará presión hasta que pueda identificarse y pinzarse selectivamente el vaso sangrante. Muchos uréteres se lesionan por la aplicación de pinzas en un intento desesperado de controlar una hemorragia pélvica.

Abordaje abdominal Las incisiones abdominales deberían permitir una exposición suficiente de toda la pelvis. La entrada en la cavidad peritoneal ha de ser lo más alta posible para evitar una cistotomía directa. El cirujano tiene que ser consciente de que la vejiga puede encontrarse elevada por debajo de la pared abdominal anterior por su reflexión peritoneal como consecuencia de un vaciamiento incompleto, un tumor o una intervención quirúrgica anterior (en especial, una cesárea). La entrada en la cavidad peritoneal debe seguirse de la exploración de su contenido, la restauración de las relaciones anatómicas normales y la exposición del lecho quirúrgico. Se prestará atención a la localización y el tamaño de cada riñón. Con la paciente en posición de Trendelenburg, puede compri-

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Lesión ginecológica de los uréteres, la vejiga y la uretra

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mirse el intestino hacia la porción superior del abdomen y contenerse con un retractor. En este momento se intentarán identificar ambos uréteres y seguir sus trayectos pélvicos. Los uréteres se identifican con mayor facilidad conforme descienden hacia la pelvis sobre la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. A continuación, siguen los límites posteriores de las fosas ováricas para pasar por debajo de las arterias uterinas y discurren anterior y lateralmente en torno al cuello uterino y la porción superior de la vagina. Cada uréter penetra por un túnel independiente en la base de la vejiga. Un abordaje alternativo del uréter es a través de una incisión del ligamento ancho lateral. La disección del espacio pararrectal revela el uréter en su borde medial acercándose a la arteria uterina. Aunque la palpación del uréter entre el dedo índice y el pulgar transmite una sensación y un ruido de «chasquido», también pueden obtenerse estas características al palpar otras estructuras retroperitoneales. A fin de identificar positivamente el uréter, lo mejor es observar su peristaltismo periódico distintivo. El uréter normalmente puede disecarse y separarse de un proceso patológico ginecológico. El objetivo es lograrlo con el menor traumatismo ureteral posible. Resulta útil colocar las puntas de unas pinzas amigdalinas de Adson o en ángulo recto entre la vaina adventicial del uréter y el tejido adyacente para guiar la disección. En caso de ser posible, no ha de separarse el uréter del peritoneo que lo recubre. Esta inserción protege la irrigación del uréter, lo eleva de las profundidades de la pelvis (donde podría quedar rodeado de sangre y suero) y contribuye a su peristaltismo. Cuando una porción del uréter se encuentra invadida por endometriosis o cáncer, quizá haya que resecarlo y practicar una ureteroneocistostomía o ureteroureterostomía. Asimismo, es importante determinar la localización y la extensión de la pared externa de la vejiga. Habitualmente es posible disecar la vejiga de los procesos patológicos adyacentes. Rara vez, en algunos casos de endometriosis o cáncer, hay que resecar una porción de la pared de la vejiga. Con una frecuencia cada vez mayor, los uroginecólogos y cirujanos pélvicos reparadores se encuentran con adherencias densas de la vejiga a la parte posterior de la sínfisis cuando llevan a cabo intervenciones retropúbicas repetidas. En estas circunstancias lo mejor es realizar una cistotomía extraperitoneal en la cúpula de la vejiga y disecar a continuación la vejiga y la porción superior de la uretra de la parte posterior de la sínfisis bajo visión directa. La experiencia ha demostrado que esta intervención reduce el grado de lesión de ambos órganos. El cirujano pélvico siempre ha de tener el uréter en mente. Durante el transcurso de una intervención abdominal es importante saber dónde se encuentran los uréteres y mantenerlos fuera de las vías de lesión. Es preciso tener precaución de no plegar los uréteres durante la obliteración del fondo de saco rectouterino, la plicatura de los ligamentos uterosacros o la suspensión del vértice de la vagina.

Abordaje vaginal A la hora de preparar a la paciente para cirugía vaginal, vaciamos la vejiga con una sonda transuretral y, en ocasiones, instilamos índigo carmín sin diluir (5 ml) en la vejiga. Tras efectuar esto, se pinza la sonda o se retira para dejar el colorante en el interior de la vejiga. Durante la cirugía, en caso de incidir la vejiga de manera parcial o completa, se identifica el color azul del índigo carmín, lo que alerta el cirujano sobre una lesión vesical.

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Parte 7

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Trastornos específicos

En las operaciones vaginales, el cirujano debe evitar una cistotomía mediante la identificación del trígono y la base de la vejiga. Su localización puede determinarse palpando el globo de una sonda transuretral, introduciendo una sonda o pinza de Kelly y palpando su punta o llegando alrededor y delante del segmento uterino inferior con un dedo a través de una incisión de colpotomía posterior y viendo la punta del dedo entre la vejiga y el segmento uterino inferior. Una vez se ha disecado la base de la vejiga del segmento uterino inferior y se ha incidido el pliegue vesicoperitoneal, se coloca un retractor vaginal entre la vejiga y el útero. Este retractor resulta protector en el sentido que eleva la vejiga y lateraliza los uréteres. Sin embargo, hay que tener cuidado de no perforar la vejiga con la punta del retractor. Durante la cirugía vaginal, la visualización del uréter resulta difícil y algo peligrosa. Cuando se ha abierto la cavidad pélvica, es posible —con experiencia— palpar los uréteres contra un retractor de la pared lateral de la vagina colocado adecuadamente. Se trata de una maniobra muy importante cuando se interviene a pacientes con prolapso y cuando se practican culdoplastias extensas. En caso de dudas acerca de la integridad de los uréteres o la vejiga, se efectuará una cistoscopia. La disección de la pared vaginal anterior expone la uretra y el trígono vesical a una lesión. La mayoría de las lesiones uretrales son consecuencia de reparaciones de divertículos, colporrafias anteriores o instrumentación de la uretra. Algunas lesiones uretrales son provocadas por uretropexias e intervenciones de cabestrillo. Las lesiones uretrales, tanto directas como indirectas, pueden dañar el mecanismo esfinteriano del órgano y provocar una incontinencia urinaria de esfuerzo.

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES En el tratamiento y la reparación de todas las lesiones de las vías urinarias inferiores se aplican varios principios generales. Ha de considerarse la administración de antibióticos preventivos. Se explorará el alcance de la lesión de las vías urinarias. Se extirparán los tejidos desvitalizados. Las reparaciones de las vías urinarias han de realizarse con suturas de reabsorción diferida (poliglactina o ácido poliglicólico) o reabsorbibles (crómica) de pequeño calibre. No se aplicará tensión alguna en el lugar de la reparación. Se colocará un drenaje con aspiración extraperitoneal adyacente a todas las reparaciones retroperitoneales, pero no en contacto con ellas. El drenaje vesical es importante para reducir la tensión en el interior de la pared de la vejiga durante la fase de cicatrización.

Identificación de lesiones ureterales INYECCIÓN URETERAL DE COLORANTES La integridad de un uréter aislado puede demostrarse inyectando el colorante índigo carmín en su luz por encima del lecho quirúrgico. Esto puede realizarse con una aguja de calibre 22 G, con la punta situada en dirección de la vejiga. La resistencia a la inyección del colorante indica una obstrucción ureteral y la extravasación del colorante, una lesión de la pared del uréter. La expulsión de orina azul sin resistencia a la inyección ni extravasación de orina resulta tranquilizante.

INYECCIÓN INTRAVENOSA DE COLORANTES

Abordaje laparoscópico En el 1-2% de las pacientes que se someten a cirugía laparoscópica importante se producen lesiones de las vías urinarias. La incidencia de complicaciones relacionadas con las vías urinarias parece aumentar con la complejidad de la intervención. La anexectomía endoscópica entraña un mayor riesgo de lesión ureteral que la histerectomía. Esto podría obedecer a adherencias provocadas por endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía previa. También puede ser consecuencia de la instrumentación aplicada. La mayor parte de las lesiones vesicales son resultado de una disección cortante, con o sin cauterio, durante una histerectomía vaginal laparoscópicamente asistida. Muchos cirujanos opinan que la incidencia de lesiones vesicales relacionadas con una histerectomía vaginal laparoscópicamente asistida puede reducirse si la disección de la vejiga se lleva a cabo por vía vaginal en lugar de laparoscópica. En la mayoría de las series de intervenciones laparoscópicas de continencia urinaria y sostén pélvico se describen algunas lesiones vesicales y uretrales. La incidencia de estas lesiones parece guardar relación directa con la experiencia del cirujano con estas intervenciones. Durante una laparoscopia es posible identificar una lesión de las vías urinarias mediante observación directa, inyección de una solución con colorante, presencia de gas en la bolsa de la sonda y detección de burbujas en el transcurso de la cistoscopia. Cuando se sospecha una lesión de las vías urinarias, es preciso llevar a cabo una cistoscopia y, en ocasiones, repetirse. En caso de sospechar una lesión ureteral, se introducirá una sonda ureteral. Quizá sean necesarias otras pruebas diagnósticas para diagnosticar lesiones postoperatorias de las vías urinarias inferiores.

La inyección intravenosa de índigo carmín (infusión lenta de 5 ml) provoca, en condiciones normales, una excreción de orina azul en cuestión de 5 a 10 min. Si la inyección del colorante se acompaña de un aumento de los líquidos intravenosos o manitol o de la administración de un diurético, puede incrementarse su excreción. En algunas mujeres se retrasa la excreción del colorante. Puede administrarse una segunda dosis de índigo carmín (5 ml); sin embargo, el índigo carmín puede ser vasoactivo y no se recomienda una tercera dosis. Cuando se administra un colorante intravenoso, como el índigo carmín, la expulsión de orina azul supone que está funcionando al menos una unidad renal. A fin de determinar la unidad renal que funciona, el cirujano ha de practicar una cistoscopia (suprapúbica o transuretral) o cistotomía. La fuga de orina azul hacia el campo quirúrgico es una prueba de lesión de las vías urinarias inferiores. Esta situación precisa una mayor investigación.

CISTOSCOPIA La cistoscopia puede efectuarse por vía transuretral o suprapúbica. La cistoscopia transuretral se facilita mediante el uso sistemático de perneras universales. La cistoscopia suprapúbica se denomina telescopia. Cuando se finaliza la telescopia, es posible utilizar el lugar de la cistotomía para un drenaje suprapúbico posterior de la vejiga. La inyección intravenosa de índigo carmín (5 ml) inmediatamente antes de la cistoscopia permite que el explorador determine la función ureteral, según evidencia la excreción de una orina azul. Cuando alguno de los uréteres no logra excretar orina azul, ha de determinarse el motivo.

Capítulo 34

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Lesión ginecológica de los uréteres, la vejiga y la uretra

447

CISTOTOMÍA

UROGRAFÍA INTRAVENOSA

Una cistotomía es otro método para observar el interior de la vejiga. En condiciones ideales, la cistotomía debe colocarse en la porción extraperitoneal de la cúpula de la vejiga. Si se administra índigo carmín por vía intravenosa, la excreción de orina azul contribuye a determinar la integridad de cada unidad renal.

Es posible realizar una urografía intravenosa de forma intraoperatoria para determinar la función renal y documentar la integridad de las vías urinarias inferiores. Las imágenes radiológicas permiten confirmar ciertos hallazgos. Este método de estudio intraoperatorio es algo incómodo y debe efectuarse de manera que se reduzca al mínimo la exposición a la radiación.

SONDAJE URETERAL

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El sondaje ureteral intraoperatorio suele realizarse por medio de cistoscopia o cistotomía. También puede efectuarse mediante ureterotomía. Cuando se practica una cistoscopia o cistotomía, es posible sondar los uréteres con una pequeña sonda de alimentación pediátrica, sonda ureteral o endoprótesis ureteral (fig. 34-1). La sonda de alimentación pediátrica se pasa con mayor facilidad a través de los túneles ureterales. La sonda suele utilizarse de forma intraoperatoria para confirmar la permeabilidad ureteral, aunque puede emplearse como método de drenaje ureteral postoperatorio a corto plazo. Las sondas y endoprótesis ureterales son algo más difíciles de pasar por los túneles ureterales debido a su rigidez. Las sondas ureterales pueden sacarse por la uretra o a través de la cúpula de la vejiga y la pared abdominal como método de drenaje a largo plazo. Las endoprótesis en doble «J» ureterales resultan ideales para el drenaje ureteral porque la «J» superior mantiene la sonda en la pelvis renal y la inferior la mantiene en la vejiga. Estas sondas no quedan expuestas al ambiente externo. La resistencia al paso de una sonda ureteral indica un plegamiento u obstrucción del uréter. La salida de orina a través de la sonda confirma la función renal. Las sondas y endoprótesis pueden dejarse colocadas cuando existen obstrucciones, lesiones por aplastamiento o reparaciones ureterales para vaciar la orina de los riñones, ayudar a prevenir estenosis del uréter y facilitar la cicatrización.

Figura 34-1 cistotomía.

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Técnica de paso de una sonda ureteral después de realizar una

Tratamiento de las lesiones ureterales Las angulaciones y plegamientos ureterales deben liberarse en caso de provocar una obstrucción significativa. En el caso de un uréter ligado, se retirará la sutura de ligadura. Las lesiones por aplastamiento ureteral poco importantes pueden tratarse mediante la colocación de endoprótesis; las lesiones importantes precisan una resección del segmento lesionado y una ureteroneocistostomía o ureteroureterostomía. En ocasiones, las laceraciones parciales de un uréter se reparan mediante la colocación adecuada de varias suturas reabsorbibles o de reabsorción diferida. Las laceraciones completas y la pérdida de un segmento de uréter requieren una reparación quirúrgica definitiva. Las intervenciones quirúrgicas recomendadas para una reparación ureteral varían en función del segmento afectado (figura 34-2). Dado que la mayoría de las lesiones ginecológicas del uréter afectan a sus 4-5 cm distales, es posible reparar la mayor parte mediante una ureteroneocistostomía. Las lesiones localizadas inmediatamente por debajo del borde pélvico pueden repararse con una ureteroureterostomía o ureteroneocistostomía. No se recomienda una ureteroneocistostomía en las lesiones situadas por encima del borde pélvico.

URETERONEOCISTOSTOMÍA La ureteroneocistostomía es la intervención de elección en las lesiones que afectan a los 4-5 cm terminales de un uréter (figura 34-3). El segmento ureteral distal se liga con una sutura permanente en su entrada en la vejiga. En caso de que el uréter proximal tenga un segmento inviable, se escinde éste. El extremo del uréter se marca a continuación con una sutura completa larga. Es posible movilizar la vejiga liberando sus inserciones a la superficie posterior del pubis. Se realiza una cistotomía extraperitoneal en la cúpula de la vejiga y se desplaza la base de la vejiga hacia el extremo del uréter lesionado. Se utiliza una pinza de Kelly para efectuar una punción directa que atraviese todo el espesor de la base de la vejiga en una localización adecuada a fin de permitir que el extremo distal marcado del uréter entre en la vejiga. Cuando se logra esto, y al menos 1 cm del uréter se encuentra en el interior de la vejiga, se moldea en espátula el extremo del uréter bilateralmente y se fijan sus colgajos distales al interior de la vejiga con suturas crómicas del n.º 3-0. Se ancla la adventicia del uréter al exterior de la vejiga con varias suturas de reabsorción diferida del n.º 3-0. Y lo que es más importante: no se aplicará tensión sobre el uréter ni la vejiga en el lugar de la ureteroneocistostomía. En caso de tensión sobre la anastomosis, se aliviará mediante una técnica de unión vesicopsoas (fig. 34-4). Cuando resulta necesario, lo mejor es realizarla antes de la reimplantación o reanastomosis del uréter. Los cirujanos difieren en cuanto a la necesidad de colocar endoprótesis ureterales tras una ureteroneocistostomía. En caso de duda acerca del uso de endoprótesis, debería utilizarse una. El lugar de la anastomosis se drena mediante un drenaje con aspiración extraperitoneal. Se cierra la cistotomía y se drena la vejiga continuamente durante un mínimo de 7 días.

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Parte 7

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Trastornos específicos

• Ureteroureterostomía • Transureteroureterostomía • Nefrectomía

• Ureteroenterostomía cutánea • Ureterocolostomía cutánea • Sustitución intestinal parcial del uréter

• Ureteroureterostomía • Transureteroureterostomía • Ureterocolostomía • Ureteroenterostomía cutánea

• Ureteroneocistostomía con o sin colgajo de tubo vesical • Ureterostomía cutánea

URETEROURETEROSTOMÍA La ureteroureterostomía más sencilla supone una reanastomosis sin tensión de dos extremos seccionados de un uréter. Cuando existe pérdida de un segmento ureteral, puede haber necesidad de movilizar la vejiga o el riñón, una intervención de extensión de la vejiga, una transureteroureterostomía o la interposición de un segmento intestinal. A la hora de practicar una ureteroureterostomía, se moldean en espátula los extremos viables de cada segmento ureteral en una distancia de unos 0,5 cm para ayudar a prevenir la estenosis de la anastomosis. Se introduce una sonda ureteral en el uréter para salvar el lugar anastomótico. Se utilizan de 4 a 6 puntos sueltos de espesor completo de una sutura crómica del n.º 4-0 para realizar la anastomosis. El lugar anastomótico se drena con un drenaje con aspiración extraperitoneal para evitar la acumulación de sangre, suero u orina. Este drenaje se mantendrá colocado hasta retirar la sonda ureteral. La sonda ureteral se deja colocada durante un mínimo de 7 días. Normalmente se recomienda un drenaje vesical postoperatorio.

MOVILIZACIÓN Y EXTENSIÓN DE LA VEJIGA Al practicar una ureteroneocistostomía o una ureteroureterostomía no se debe aplicar tensión en el lugar de la anastomosis. La disección del espacio retropúbico (de Retzius) libera la vejiga de sus inserciones a la parte posterior de la sínfisis y permite movilizarla hacia el lugar de la reparación. En caso de llevarse a cabo y de que siga habiendo cierta tensión sobre la anastomosis, el cirujano se planteará la realización de una técnica de unión al psoas o extensión de la vejiga. La unión vesicopsoas se lleva a cabo colocando uno o dos dedos a través de una cistotomía extraperitoneal y empujando la vejiga hacia el músculo psoas en el lado de la reparación ureteral prevista (v. fig. 34-4). Cuando se determina que el desplazamiento de la vejiga permitirá una reparación sin tensión, se sutura la pared muscular externa de la vejiga al músculo psoas con varios puntos sueltos de una sutura de reabsorción diferida del n.º 2-0 o 1-0. La inserción de la vejiga en el músculo psoas también se efec-

Figura 34-2 ■ Intervenciones quirúrgicas recomendadas para reparar lesiones ureterales, según el segmento ureteral afectado. (De Hurt WG, Dunn LJ. Complications of gynecologic surgery and trauma. En: Greenfield LJ, ed. Complications in Surgery and Trauma, 2.ª ed. JB Lippincott, Filadelfia, 1990, con autorización.)

tuará sin tensión para prevenir la necrosis por presión alrededor de las suturas y la desinserción prematura de la vejiga. Cuando la disección del espacio retropúbico y la unión al psoas no proporciona movilidad suficiente de la vejiga para permitir una implantación o reanastomosis ureteral satisfactoria, se contemplará la creación de un colgajo vesical transformado en una estructura tubular y la implantación ureteral. Los colgajos vesicales de Boari-Ockerblad (fig. 34-5) y de Demel difieren principalmente en la dirección de la escisión del colgajo vesical de espesor completo. En cualquier caso, el colgajo ha de tener una base amplia para garantizar una irrigación suficiente. El colgajo se hace tubular uniendo mediante sutura sus bordes laterales, y el extremo final del uréter se introduce en el extremo del colgajo de la misma manera en que se realizaría una ureteroneocistostomía. Es posible salvar el espacio entre el extremo seccionado de un uréter y la vejiga mediante la práctica de una ileoureteroneocistostomía. Se aísla un segmento de íleon de la longitud suficiente y con la irrigación adecuada. Se sutura su extremo distal al lugar de una cistostomía en la cúpula de la vejiga y se implanta el extremo seccionado del uréter en su extremo proximal. A continuación, se restablece la continuidad del íleon.

TRANSURETEROURETEROSTOMÍA Cuando se ha perdido tanto uréter que resulta imposible realizar una ureteroneocistostomía o ureteroureterostomía, es preciso plantearse una transureteroureterostomía. A la hora de efectuar una transureteroureterostomía, se moviliza el uréter proximal y se pasa retroperitonealmente por debajo de la arteria mesentérica inferior y por delante de los grandes vasos para reunirse con el uréter opuesto. Se incide el uréter receptor de forma longitudinal y se efectúa una anastomosis terminolateral con suturas reabsorbibles de espesor completo del n.º 4-0. La anastomosis ha de ser hermética, pero no isquémica. El lugar de la anastomosis debe drenarse mediante un drenaje con aspiración extraperitoneal. No suelen necesitarse sondas ureterales.

Capítulo 34

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Lesión ginecológica de los uréteres, la vejiga y la uretra

449

Extremo marcado del uréter reposicionado en la pared de la vejiga

Músculo psoas

Sonda en doble «J»

Vaina adventicial del uréter anclado en la pared de la vejiga

Extremo del uréter moldeado en espátula y colgajos suturados a la pared de la vejiga Figura 34-4 ■ Unión vesicopsoas, utilizada en las lesiones ureterales distales en que existe tensión sobre una ureteroneocistostomía o ureteroureterostomía. Esta técnica lleva la vejiga en dirección cefálica para aliviar la tensión sobre el lugar de sutura. (De Hurt WG, Segreti EM. Intraoperative ureteral injuries and urinary diversion. En: Nichols DH, Clarke-Pearson D, eds. Gynecologic and Obstetric Surgery, 2.ª ed. Mosby, St. Louis, 1999, con autorización.)

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 34-3 ■ Ureteroneocistostomía. Tras seccionar el uréter y ligar el segmento distal, se efectúa una incisión en la pared de la vejiga cerca del antiguo orificio ureteral y el extremo marcado del uréter se reposiciona a través de la pared de la vejiga. Se moldea en espátula el extremo del uréter y se suturan los colgajos a la mucosa vesical. La vaina adventicial del uréter se ancla en la pared de la vejiga. (De Hurt WG, Segreti EM. Intraoperative ureteral injuries and urinary diversion. En: Nichols DH, Clarke-Pearson D, eds. Gynecologic and Obstetric Surgery, 2.ª ed. Mosby, St. Louis, 1999, con autorización.)

URETEROSTOMÍA CUTÁNEA Una ureterostomía cutánea no ha de considerarse un método permanente de derivación urinaria. Puede practicarse cuando las posibilidades de supervivencia de la paciente son limitadas o en casos en que el cirujano no está preparado para realizar una reparación más definitiva. Esta intervención se lleva a cabo sacando de forma retroperitoneal el extremo seccionado del uréter a través de la piel y realizando una anastomosis ureterocutánea. No suelen necesitarse sondas ureterales.

SEGUIMIENTO DE LAS REPARACIONES URETERALES Se colocarán drenajes con aspiración extraperitoneal en el lugar de todas las anastomosis ureterales internas, aunque no en contacto con ellas. Estos drenajes deben eliminar toda la sangre, suero, linfa y orina que se acumule cerca de la anastomosis. Normalmente no se retiran hasta que se han retirado todas las sondas y endoprótesis ureterales. Un drenaje continuo con sonda vesical, ya sea transuretral o suprapúbica, debe iniciarse siempre que exista una cistotomía,

ureteroneocistostomía o ureteroureterostomía. En este último caso, cuando no existe cistotomía, la sonda vesical puede retirarse antes de retirar la sonda o endoprótesis ureteral. La reparación de lesiones ureterales ha de seguirse de una urografía intravenosa para determinar la integridad de la reparación y la presencia o ausencia de una estenosis. Esto se lleva a cabo para detectar fístulas o procesos que podrían causar una lesión renal.

Identificación de lesiones vesicales INSTILACIONES VESICALES DE COLORANTES Cuando se practica cirugía con una solución de índigo carmín en la vejiga, las laceraciones parciales de la pared de la vejiga pondrán de manifiesto una mucosa azul subyacente. Las penetraciones y laceraciones de la vejiga vienen indicadas por la fuga de colorante azul hacia el campo quirúrgico. La integridad de la pared de la vejiga no puede analizarse de forma minuciosa hasta que la vejiga se encuentra rellena de 300 a 400 ml de un medio de distensión líquido adecuado (agua estéril o solución salina fisiológica que contiene colorante índigo carmín o bien leche o una fórmula para lactantes estéril). La vejiga puede rellenarse con una sonda transuretral con canal único o doble. En los casos difíciles, el vaciamiento y el llenado repetitivos de la vejiga se facilitan por la colocación de una sonda transuretral con globo de tres vías permanente.

450

Parte 7

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Trastornos específicos

Colgajo peritoneal

Endoprótesis de Silastic

Figura 34-5 ■ Colgajo vesical de Boari-Ockerblad. A. Se perfila el colgajo vesical sobre la vejiga. B. Se crea el colgajo vesical y se sutura el uréter a su extremo. C. Se finalizan el colgajo vesical y la anastomosis ureteral. (De Hurt WG, Segreti EM. Intraoperative ureteral injuries and urinary diversion. En: Nichols DH, Clarke-Pearson D, eds. Gynecologic and Obstetric Surgery, 2.ª ed. Mosby, St. Louis, 1999, con autorización.)

CISTOSCOPIA Es posible realizar una cistoscopia por vía transuretral o suprapúbica, según lo descrito en la sección dedicada a la detección de lesiones ureterales. Una exploración exhaustiva de la vejiga precisa el uso de diferentes lentes telescópicas. La detección y extracción de todo material de sutura y otros cuerpos extraños son importantes, así como la determinación de la localización y la extensión de todas las lesiones vesicales y su relación con cada uréter y la uretra. La vejiga debe distenderse para realizar una exploración cistoscópica adecuada. Esto contribuye por sí solo a identificar laceraciones de la pared de la vejiga.

CISTOTOMÍA Puede practicarse una cistotomía en la porción extraperitoneal de la cúpula de la vejiga y el interior de la misma puede analizarse minuciosamente en busca de lesiones.

Las reparaciones vesicales importantes han de acompañarse de un drenaje vesical continuo durante al menos 7 días para facilitar la cicatrización.

Identificación de lesiones uretrales INTRODUCCIÓN DE UNA SONDA De forma intraoperatoria, el cirujano diagnostica con mayor frecuencia las lesiones uretrales al ver la sonda a través de una incisión en la pared de la uretra. Pueden utilizarse pequeñas pinzas o sondas para confirmar la lesión.

URETROSCOPIA La mejor forma de realizar una uretroscopia es con una vaina de uretroscopio femenino especial y una lente de telescopio de 0 grados. Puede utilizarse para detectar material de sutura, cuerpos extraños y laceraciones de la uretra.

Tratamiento de las lesiones vesicales La reparación intraoperatoria de lesiones vesicales varía ligeramente con arreglo a la localización de la lesión. Las laceraciones extraperitoneales en la cúpula de la vejiga pueden cerrarse con una o dos capas de puntos de una sutura reabsorbible o de reabsorción diferida del n.º 3-0. Los puntos pueden colocarse de manera suelta o continua, en función del tipo y la extensión de la lesión. Algunas cistotomías extraperitoneales en la cúpula de la vejiga pueden utilizarse para introducir una sonda vesical como drenaje vesical suprapúbico postoperatorio. Las laceraciones transperitoneales de la vejiga y las laceraciones de la base de la vejiga deben repararse en dos capas, utilizando puntos sueltos o continuos de una sutura reabsorbible o de reabsorción diferida del n.º 3-0. Además, estas laceraciones han de cubrirse con una capa de peritoneo o un colgajo epiploico. Esta intervención separa la lesión de las estructuras adyacentes y almohadilla la reparación al agregar volumen. Un colgajo epiploico aporta tejido nuevo con su propia irrigación independiente.

Tratamiento de las lesiones uretrales Las laceraciones de la uretra han de repararse sobre una sonda transuretral en capas, utilizando para ello suturas reabsorbibles o de reabsorción diferida del n.º 4-0 o 3-0. Cuando la uretra proximal se encuentra afectada, es importante reforzar la unión uretrovesical en un intento de prevenir la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo postoperatoria. Ha de contemplarse el uso de un trasplante de almohadilla grasa bulbocavernosa cuando hay necesidad de profundidad tisular adicional.

EVALUACIÓN POSTOPERATORIA DE LA SOSPECHA DE FÍSTULAS GENITOURINARIAS Las fístulas genitourinarias postoperatorias pueden expulsar orina inmediatamente o al cabo de varias semanas. Toda pérdida de orina por la vagina debe evaluarse de manera inmediata. En la figura 34-6 se presenta un algoritmo para la evaluación a la cabecera de la cama

Capítulo 34

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Lesión ginecológica de los uréteres, la vejiga y la uretra

451

Colocación de una sonda transuretral

Exploración vaginal mientras se instila una solución estéril coloreada con índigo carmín a través de la sonda

Fuga de solución azul hacia la vagina

Ausencia de fuga de solución azul hacia la vagina

Fístula vesicovaginal

Colocación de un tampón vaginal, instilación de una solución estéril azul a través de la sonda, retirada de la sonda y solicitud a la paciente que se siente y camine

Tampón teñido de azul

Tampón no teñido de azul

Fístula vesicovaginal o uretrovaginal

Inyección intravenosa de índigo carmín

Compresa vaginal teñida de azul

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Fístula ureterovaginal

o en la consulta de los escapes de orina por la vagina. Si esta exploración indica que el escape se debe a una fístula uretrovaginal, vesicovaginal o ureterovaginal, es importante realizar una endoscopia. En las mujeres con fístulas vesicovaginales o ureterovaginales se practicará una urografía intravenosa para documentar la función de ambas unidades renales y determinar si la fístula afecta a más de un órgano. Las fístulas vesicovaginales posthisterectomía suelen localizarse inmediatamente anteriores al muñón vaginal. En la cistoscopia se ubican normalmente por encima de la cresta interureteral. La mejor forma de tratar las fístulas vesicovaginales simples que aparecen en el vértice de la vagina tras una histerectomía total, por lo demás, no complicada, es mediante una colpocleisis apical parcial (intervención de Latzko).

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Compresa vaginal no teñida de azul

Cistoscopia y estudios de imagen según procedan

Figura 34-6 ■ Algoritmo para la evaluación a la cabecera de la cama o en la consulta de sospecha de fístulas vesicovaginales o ureterovaginales.

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Fístulas de las vías urinarias inferiores

35

Mickey M. Karram

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS 452 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA 453 Fístulas obstétricas 453 Fístulas ginecológicas 454 MANIFESTACIONES E INVESTIGACIÓN 455 TRATAMIENTO CONSERVADOR 455 MOMENTO DE LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA 456 TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO 456 REPARACIÓN QUIRÚRGICA 456 Reparación vaginal de fístulas vesicovaginales 456 Reparación de fístulas uretrovaginales y reconstrucción uretral 458 Reparación abdominal de fístulas vesicovaginales 460 Reparación de fístulas vesicouterinas 460 DERIVACIÓN URINARIA 460 COMPLICACIONES 462 PREVENCIÓN 464

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS La primera evidencia de una fístula vesicovaginal fue descrita por Derry (1935) en los restos momificados de la reina Henhenit, una de las esposas del rey Mentuhotep II de Egipto (Dinastía XI, hacia el año 2050 a. de C.). Al diseccionar esta momia en la Facultad de Medicina de El Cairo en 1923, Derry observó una fístula vesicovaginal extensa en presencia de una pelvis muy contraída; llegó a la conclusión de que la fístula había sido consecuencia de un parto obstruido. Hipócrates (460-377 a. de C.) identificó el problema de la incontinencia urinaria después de un encarcelamiento, aunque no ofreció pistas en lo que se refiere a su causa. En su tratado, Al Kanoun, el célebre médico persa Avicena (9801037) fue el primero en reconocer que la incontinencia urinaria tras un parto difícil se debía a una comunicación entre la vejiga y la vagina. No aparecieron más referencias a fístulas vesicovaginales hasta 1597, momento en que Félix Platter, de Basilea, y Luis de Mercado, de Valladolid, revisaron por separado el problema, aunque sin ofrecer consejos terapéuticos constructivos. Zacharin (1988) afirma que De Mercado fue el primero en utilizar el término fístula en lugar del término habitual ruptura.

En 1663, Van Roonhuyse, de Ámsterdam, publicó MedicoChirurgical Observations About the Infirmities of Women (Observaciones médico-quirúrgicas acerca de las enfermedades de las mujeres). Considerado con frecuencia el primer tratado de ginecología quirúrgica, este texto se tradujo al inglés en 1676. El cuarto capítulo se titula «Rotura de la vejiga: signos, causas, pronóstico y curación». Van Roonhuyse propuso una técnica quirúrgica revolucionaria para cerrar las fístulas vesicovaginales basándose en los principios siguientes: posición ginecológica, buena exposición de la fístula con un espéculo vaginal, denudación mínima del borde de la fístula, uso de unas tijeras o bisturí fino y aproximación de los bordes denudados con «agujas de sutura de eje rígido en cuello de cisne». No hay constancia de que Van Roonhuyse operara a sus pacientes con esta técnica. En 1752 se publicó un texto del médico suizo Fatio a título póstumo. En él se dejaba constancia de dos reparaciones satisfactorias de fístulas realizadas por Fatio en 1675 y 1684, utilizando la técnica de Van Roonhuyse. Volter propuso en 1687 que los puntos debían ser sueltos e introdujo el uso de una sonda urinaria de retención. Durante este mismo período, Pietro DiMarchettis (1675) afirmó obtener curaciones completas mediante el uso de un cauterio. En años posteriores, Monteggia, Dupuytren y otros autores también recomendaron el cauterio. El siglo XIX representó los albores de una nueva era en el tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales. En 1834, Jobert de Lamballe (1852) reparó con éxito un pequeño número de fístulas utilizando colgajos cutáneos pedunculados (autoplastie vaginale par la methode indienne). Una segunda técnica (autoplastie par glissment ou par locomotion) le permitió posteriormente cerrar un mayor número de fístulas. Esta técnica consistía en disecar la vejiga del cuello uterino y la vagina con el uso adicional de incisiones de liberación curvadas en la vagina a fin de facilitar la movilización y el cierre sin tensión. En una carta dirigida a la Boston Medical and Surgical Journal en agosto de 1838, Mettauer (1840), de Virginia, afirmó que había reparado una fístula vesicovaginal del tamaño aproximado de una moneda de medio dólar empleando un cable de plomo, con buenos resultados. Se trató de la primera reparación satisfactoria efectuada en Estados Unidos. El 21 de junio de 1849, en un hospital de ocho camas ubicado en la calle Perry, en Montgomery (Alabama), Sims (1852) operó a una joven esclava de nombre Anarcha por trigésima

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Capítulo 35

vez. Utilizando la posición genupectoral, una cuchara de peltre doblada a modo de espéculo vaginal y la luz reflejada de un espejo, Sims denudó el borde de la fístula, cerrando el defecto en una capa con un cable de plata fino aplicado con unas barras de plomo y un tirador perforado. Al octavo día, Sims volvió a explorar a la paciente y observó que la herida había cicatrizado bien. En 1852 publicó su artículo clásico «Acerca del tratamiento de las fístulas vesicovaginales» en el American Journal of Medical Sciences. Desaprobaba el uso del cauterio como recomendaba Dupuytren en el caso de fístulas pequeñas y la obturación de la vulva que practicaba Vidal de Cassis (mediante la cual se convertían la vejiga y la vagina en un reservorio común para el flujo urinario y menstrual). Sims insistía en el uso liberal del opio como analgesia perioperatoria y hacía hincapié en la importancia del drenaje vesical postoperatorio con una sonda uretral. Tiempo después diseñó una sonda autorretenida sigmoidea y de plata con esta finalidad. En 1853, Sims se trasladó a Nueva York y en 1855 se convirtió en cirujano jefe del recién construido Woman’s Hospital, al que más adelante se unió un brillante y joven ayudante, Thomas Addis Emmet. Sims y Emmet trabajaron juntos en estrecha colaboración, de tal modo que Emmet perfeccionó muchas de las técnicas de su mentor. En su texto Vesico-Vaginal Fistula from Parturition and Other Causes with Cases of Recto-Vaginal Fistula (Fístulas vesicovaginales debidas al parto y otras causas con casos de fístulas rectovaginales) (1868), dedicado a Sims, Emmet describió los casos de 270 pacientes consecutivas tratadas en el Woman’s Hospital: 200 se curaron, 65 mejoraron y a 5 se las consideró incurables. Emmet sucedió finalmente a Sims en el Woman’s Hospital. Su mayor contribución a la asistencia obstétrica probablemente fue su insistencia de que el sondaje frecuente de la vejiga durante el parto, junto con el uso prudente de los fórceps en caso de demora de la segunda etapa, evitaría la mayor parte de las fístulas vesicovaginales relacionadas con el parto. En 1861, Collis, de Dublín, recomendó la técnica de colgajos divididos, según la cual se diseca la pared vaginal anterior de forma amplia de la vejiga con un cierre independiente de los dos defectos. Este método fue popularizado más adelante por Mackenrodt (1894) en Berlín. En las dos últimas décadas del siglo XIX, Trendelenburg y Von Dittel describieron intentos fallidos de reparación de fístulas mediante la utilización de un abordaje extraperitoneal y suprapúbico, respectivamente. Schuchardt (1893) también ideó una incisión parasacra, que permitía un mejor acceso a las fístulas altas, especialmente cuando se acompañaban de estenosis vaginal. El descubrimiento de los antibióticos y el desarrollo de la anestesia general y regional contribuyeron de manera notable al tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales en el siglo XX. Otros hitos destacados fueron la reconstrucción uretral con colgajos vaginales laterales e injertos de labios menores (Noble, 1901), la reparación intraperitoneal suprapúbica de fístulas rectovaginales y vesicovaginales altas posthisterectomía (Kelly, 1902), la colpocleisis parcial para tratar las fístulas vesicovaginales posthisterectomía (Latzko, 1942), el refuerzo uretral con músculos del suelo pélvico (Martius, 1928), el colgajo pedunculado de músculo grácil (Garlock, 1928), los colgajos bulbocavernosos (Martius, 1942), los colgajos de músculo pubococcígeo, bulbocavernoso, recto del abdomen y grácil (Ingelman-Sundberg, 1960), el uso de colgajos epiploicos pedunculados en la reparación de fístulas vesicovaginales extensas (Kiricuta y Goldstein, 1972) y la reconstrucción uretral (Symmonds y Hill, 1978; Tanagho y Smith, 1972). El conocimiento de la reparación eficaz de fístulas

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genitourinarias se propagó de una forma más generalizada con la publicación de The Vesico-Vaginal Fistula (Las fístulas vesicovaginales) (Moir, 1961). El enorme problema de las fístulas genitourinarias en los países en vías de desarrollo recibió una mayor atención internacional con la fundación del Segundo Hospital de Fístulas en Addis Abeba (Etiopía) en 1975, y la publicación de la reparación de 1.789 fístulas durante un período de 11 años en Nigeria (Ward, 1980).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Para entender la causa de las fístulas es preciso conocer cómo cicatrizan las heridas, ya que es un defecto o vulnerabilidad en este proceso el que origina la aparición de fístulas. El tejido herido pasa por cuatro fases de cicatrización: coagulación, inflamación, fibroplasia y remodelado. Estas fases no se producen de forma independiente, sino que se solapan entre sí. Durante la fase de fibroplasia, se deposita colágeno, que alcanza su valor máximo al 7.º día de la lesión y continúa durante 3 semanas. Entre la 1.ª y la 3.ª semanas es cuando la cicatrización es más vulnerable a la hipoxia, isquemia, desnutrición, radiación y quimioterapia, motivo por el cual aparecen la mayoría de las fístulas en este momento. Los procesos que interfieren en la cicatrización de heridas se acompañan de un mayor riesgo de formación de fístulas, entre ellos, diabetes mellitus, tabaquismo, infección, vasculopatía periférica, uso crónico de esteroides, neoplasia maligna o lesión tisular previa.

Fístulas obstétricas La inmensa mayoría de las fístulas vesicovaginales que aparecen en los países en vías de desarrollo obedecen a traumatismos obstétricos. De los 377 casos comunicados por Lawson (1989) en Ibadan (Nigeria), 369 (97,9%) eran obstétricos y 343 fueron consecuencia de un parto obstruido. Dado que el conocimiento de las fístulas vesicovaginales en el mundo en vías de desarrollo se fundamenta en mujeres tratadas en hospitales, es probable que la prevalencia se encuentre considerablemente infravalorada. Muchas mujeres desconocen que esta afección es tratable y el aislamiento social intenso derivado de su incontinencia evita que se enteren de su tratamiento adecuado. Pocos hospitales de área cuentan con el personal, equipo o experiencia necesarios para tratar este problema abrumador. La pobreza, las distancias lejanas y las largas listas de espera disuaden a las mujeres de viajar a centros de referencia. Un parto obstruido sigue siendo la causa más importante de fístulas vesicovaginales en los países en vías de desarrollo. Las matronas ausentes o sin formación, las dimensiones pélvicas reducidas (provocadas por la maternidad a edades tempranas, enfermedades crónicas, desnutrición y raquitismo), una acción uterina ineficiente no corregida, las presentaciones anómalas, la hidrocefalia y la estenosis introital secundaria a una circuncisión tribal contribuyen a obstruir el parto. La impactación prolongada de la parte fetal que se presenta contra una vejiga edematosa y distendida ocasiona finalmente una necrosis por presión y la formación de fístulas. Las fístulas pueden deberse a traumatismos por fórceps, instrumentos utilizados para desmembrar y extraer mortinatos y abortos quirúrgicos. También se asocian a sinfisiotomías, la práctica de cortes de Gishiri (es decir, una incisión en la pared vaginal anterior, efectuada por diversos trastornos obstétricos y ginecológicos) y el uso de cáusticos vaginales puerperales tradicionales.

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En la obstetricia moderna ya no existen la mayoría de estos procesos; sin embargo, las fístulas genitourinarias siguen apareciendo. Las fístulas vesicovaginales pueden surgir como consecuencia de un parto por cesárea o una histerectomía periparto (especialmente en presencia de una anatomía distorsionada, p. ej., miomas masivos), una hemorragia masiva y la inexperiencia quirúrgica. Las fístulas vesicouterinas han aparecido con más frecuencia a medida que un mayor número de mujeres intentan un parto vaginal después de una cesárea anterior.

Fístulas ginecológicas En los países desarrollados, la cirugía abdominal (en especial, la histerectomía abdominal total) es la causa más importante de fístulas genitourinarias. En Estados Unidos, las fístulas vesicovaginales se deben a cirugía ginecológica benigna (80%), procesos obstétricos (10%), cirugía por neoplasias malignas del cuello uterino, útero u ovario (5%) y radioterapia pélvica (5%). De 166 casos procedentes del Reino Unido, 116 (69,9%) guardaron relación con cirugía y sólo 21 (12,6%) con prácticas obstétricas. Las fístulas relacionadas con cirugía practicada por obstetrasginecólogos suponen en torno al 80% de todas las fístulas genitourinarias; el 20% restante se divide entre urólogos y cirujanos colorrectales, vasculares y generales. Dado que la cirugía ginecológica es la causa de la mayoría de las fístulas genitourinarias, los cirujanos ginecológicos han de estar formados en su identificación y tratamiento. La mayor parte de las fístulas genitourinarias debidas a cirugía ginecológica aparecen de forma secundaria a lesiones de las vías urinarias. Estas lesiones pueden surgir incluso en caso de intervenciones pélvicas realizadas por los cirujanos con más experiencia. La mayoría de las fístulas vesicovaginales posquirúrgicas son provocadas por traumatismos vasculares o por cistotomías no identificadas. Estas lesiones se producen fundamentalmente por una disección roma de la vejiga durante la movilización de un colgajo vesical en el transcurso de una histerectomía abdominal total. Esta maniobra puede ocasionar una desvascularización o un desgarro no identificado en la pared posterior de la vejiga. Esto da lugar a isquemia tisular, necrosis y, por último, formación de fístulas. Los factores de riesgo que predisponen a la aparición de fístulas vesicovaginales comprenden antecedentes de irradiación pélvica, cesárea, endometriosis, cirugía pélvica previa o enfermedad inflamatoria pélvica, diabetes mellitus, infección coexistente, vasculopatía y tabaquismo. La incidencia aproximada de fístulas vesicovaginales tras una histerectomía es de 1 por cada 1.300 intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, sólo se conocen algunas series amplias en las que fundamentar unos cálculos fiables de los riesgos. En un estudio efectuado en Dublín con 17 casos de fístulas posthisterectomía comunicados durante un período de 15 años, el riesgo calculado de fístulas fue de 1 por cada 605 histerectomías abdominales totales, 1 por cada 571 histerectomías vaginales y 1 por cada 81 histerectomías radicales. En un reciente estudio realizado en Finlandia, Harki-Siren et al. (1998) revisaron la incidencia de lesiones de las vías urinarias a escala nacional. Durante el período de estudio se practicaron 62.379 histerectomías y se notificaron 142 lesiones de las vías urinarias. La incidencia de lesiones vesicales fue de 1,3 por cada 1.000 histerectomías. La incidencia de fístulas vesicovaginales fue de 1 por cada 1.200 intervenciones: 1 por cada 455 histerectomías laparoscópicas, 1 por cada 958 histerectomías abdominales totales y 1 por cada 5.636 histerectomías vaginales. El riesgo de lesión ureteral fue mayor con las intervenciones laparoscópicas que con las abiertas.

Las lesiones vesicales y uretrales también son complicaciones conocidas de las intervenciones antiincontinencia y por prolapso de órganos pélvicos. Con la popularización de numerosos materiales sintéticos para la práctica de intervenciones de cabestrillo y reparaciones de prolapsos se ha asistido a un aumento reciente de estos tipos de fístulas. Kobashi et al. (1999) revisaron los casos en que fue necesario retirar un cabestrillo tras el uso de un cabestrillo de poliéster entrelazado, tratado con colágeno bovino e inyectado a presión (ProteGen, Boston Scientific, Neddick, MA). Durante un período de 2 años, 34 mujeres precisaron dicha retirada y en seis aparecieron fístulas uretrovaginales. Además, se conocen algunos casos clínicos de inyecciones periuretrales de sustancias expansoras que dieron lugar a la aparición de una fístula del cuello de la vejiga. La radioterapia, utilizada para tratar carcinomas de cuello uterino u otras neoplasias pélvicas malignas, rara vez ocasiona la formación de fístulas. Los tejidos sanos de la pared vaginal anterior llegan a tolerar dosis de radiación de 8.000 rads. Las fístulas pueden aparecer por primera vez durante el transcurso de la radioterapia, habitualmente por necrosis del propio tumor, o tras finalizar el tratamiento. Las fístulas tardías surgen de forma secundaria a una endarteritis obliterante, normalmente durante los primeros 2 años. Al planificar una reparación, resulta esencial descartar una neoplasia maligna recidivante mediante una biopsia de los bordes de la fístula. Debido a la vascularización disminuida del tejido adyacente, se altera la cicatrización, lo que ha de tenerse en cuenta a la hora de planificar la reparación de una fístula por radiación. Lee et al. (1988) analizaron a 303 mujeres con fístulas genitourinarias tratadas en la Mayo Clinic. La cirugía ginecológica fue responsable del 82%; los procesos obstétricos, del 8%; la radioterapia, del 6%, y los traumatismos o la fulguración, del 4% de los casos. El 74% de las fístulas fueron consecuencia de cirugía ginecológica por enfermedades benignas, con mayor frecuencia, miomas, hemorragia uterina disfuncional, prolapso, incontinencia, carcinoma in situ y endometriosis. Aparecieron fístulas después de intervenciones por neoplasias malignas en 42 pacientes (14%). En esta revisión se incluyó a 53 mujeres con fístulas uretrovaginales, de las cuales diez también tenían fístulas vesicovaginales. Los procesos precedentes consistieron en cirugía vaginal por incontinencia o cistocele, reparación de divertículos uretrales, tratamientos por cáncer ginecológico y uso de fórceps. Aunque una ligadura mediante sutura que provoca necrosis puede ocasionar una fístula, es probable que no suceda así con la simple presencia de la sutura. En un modelo de conejo, Meeks et al. (1997) demostraron que una sutura colocada a través del muñón vaginal y la vejiga no se asoció al desarrollo de fístulas vesicovaginales. Las fístulas posthisterectomía suelen localizarse por encima de la cresta interureteral, medial a ambos orificios ureterales. A diferencia de las fístulas obstétricas, es infrecuente una pérdida masiva de tejido. Las fístulas ureterovaginales se preceden de cirugía ginecológica benigna en el 90% de los casos. El otro 10% se divide entre cirugía por neoplasias malignas, radioterapia pélvica y obstetricia. Desde un punto de vista histórico, las fístulas uretrovaginales han sido relativamente raras, aunque cada vez están siendo más frecuentes al incrementarse la popularidad de los cabestrillos sintéticos en la porción media de la uretra. También pueden surgir tras intervenciones por divertículos uretrales, colporrafia anterior, intervenciones de suspensión con agujas o radioterapia. Aunque rara, la necrosis por presión que origina una fístula uretrovaginal puede ser consecuencia de un drenaje vesical prolongado con una sonda de Foley transuretral permanente.

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Las fístulas vesicouterinas y vesicocervicales son infrecuentes y suelen tratarse de complicaciones de intervenciones obstétricas, con mayor frecuencia después de una cesárea. La mejor forma de clasificar las fístulas vesicovaginales y uretrovaginales ginecológicas es en simples o complicadas. Las fístulas uretrovaginales complicadas son las que afectan a la uretra proximal y el cuello de la vejiga, así como las debidas a radiación. Las fístulas vesicovaginales complicadas engloban las producidas por irradiación previa o neoplasias pélvicas malignas, las que afectan a una longitud vaginal superior a 3 cm y las que afectan al trígono.

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MANIFESTACIONES E INVESTIGACIÓN Las pacientes con fístulas genitourinarias presentan diversas manifestaciones. La observación de hematuria macroscópica o una acumulación anormal de líquido intraperitoneal (urinoma) durante o después de una intervención ha de plantear la sospecha de una lesión no identificada de las vías urinarias y exige una investigación inmediata. En el período postoperatorio, los síntomas pueden surgir tras un intervalo de días, semanas (fístulas quirúrgicas y obstétricas), meses o incluso años (fístulas relacionadas con radioterapia). Las fístulas posquirúrgicas suelen manifestarse de 7 a 21 días después de la cirugía. La mayoría de las pacientes tienen incontinencia urinaria o flujo vaginal persistente. Cuando la fístula es muy pequeña, los escapes pueden ser intermitentes, de modo que sólo aparecen en situación de capacidad vesical máxima o con ciertas posiciones corporales. Otros signos y síntomas son fiebre inexplicada, hematuria, cistitis o pielonefritis recidivantes, dolor vaginal, suprapúbico o en el flanco y chorro urinario anormal. La evaluación inicial de todas las pacientes con síntomas de fístulas genitourinarias se inicia con una exploración física completa. Una exploración con espéculo exhaustiva de la vagina puede revelar el origen del líquido, que puede recogerse acto seguido; la determinación de su concentración de urea puede identificarlo como orina. La orina debe analizarse microscópicamente y cultivarse y se instaurará el tratamiento oportuno de la infección. Las fístulas uretrovaginales suelen diagnosticarse con facilidad en la exploración física. Una evaluación más profunda en la consulta, la cistouretroscopia y la urografía intravenosa permiten que el médico localice la fístula, determine la idoneidad de la función renal y descarte o identifique otros tipos de lesiones de las vías urinarias. Los estudios que se llevan a cabo en la consulta permiten distinguir a menudo las fístulas que afectan a la vejiga o los uréteres. La instilación de azul de metileno o leche estéril en la vejiga tiñe los frotis o tampones vaginales en presencia de una fístula vesicovaginal. Cuando esta prueba no es diagnóstica, se colocará una sonda de Foley transuretral para evitar toda tinción del tampón distal a partir del meato uretral. Los frotis no teñidos, pero húmedos, pueden indicar una fístula ureterovaginal. Puede administrarse índigo carmín por vía intravenosa y observar el tampón en busca de tinción azul. El uso de azul de metileno por vía intravenosa debe elegirse con cautela debido al riesgo de metahemoglobinemia, una complicación excepcional, pero grave. En caso de no constatar escapes, se rellena la vejiga hasta su capacidad máxima y se utilizan maniobras de provocación, como maniobras de Valsalva o presión manual sobre la vejiga, para reproducir y confirmar los síntomas de la paciente. Se recomienda la realización de estudios radiológicos en la mayoría de los casos, que suelen consistir en una urografía intravenosa o urografía retrógrada cistoscópica. La ecografía renal llega a

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pasar por alto el 20% de las lesiones ureterales. Una sonda de Tratner resulta útil en los casos de sospecha de fístulas uretrovaginales. En la mayoría de los casos se encuentra indicada una cistouretroscopia. Se registran con cuidado el tamaño, la localización y el número de fístulas, además de la situación de los tejidos locales. Las observaciones fundamentales son la proximidad de la fístula al cuello de la vejiga, esfínter uretral y orificios ureterales, así como la presencia de edema tisular, esfacelos, infección, induración, cicatrización y fijación al hueso. Una cistoscopia con agua puede resultar imposible en caso de fístulas extensas. El hecho de colocar a la paciente en posición genupectoral permite rellenar la vejiga con aire y llevar a cabo una cistoscopia seca. Se extraerán los cálculos vesicales y suturas irreabsorbibles. Han de identificarse los problemas asociados, como fístulas rectovaginales, roturas del esfínter anal y estenosis vaginales, y se planificará su tratamiento oportuno.

TRATAMIENTO CONSERVADOR Las fístulas vesicovaginales y ureterovaginales cuentan con diversos tratamientos conservadores o de mínima invasión. Sin embargo, aún han de determinarse la viabilidad y el éxito reales de estas modalidades terapéuticas. El tratamiento más conservador de una fístula vesicovaginal es el drenaje vesical simple. En una pequeña serie se describieron los casos de 4 pacientes que presentaron un cierre vesicovaginal postoperatorio satisfactorio mediante drenaje vesical simple (Davits y Miranda, 1992). Con anterioridad se había afirmado empíricamente que las fístulas diagnosticadas en el plazo de 7 días desde su aparición, que tienen menos de 1 cm de diámetro y que no guardan relación con neoplasias malignas ni radiación, se resuelven de manera espontánea con no más de 4 semanas de drenaje continuo en el 12-80% de los casos. De nuevo, no se ha comprobado este resultado y sigue siendo imprevisible. El tratamiento con fibrina se ha empleado para tratar fístulas rectovaginales con grados variables de éxito, y ahora está aplicándose en el tratamiento de fístulas vesicovaginales. Algunos casos clínicos han revelado éxito al usarlo en fístulas menores de 3 mm (Morita y Tokue, 1999). Otros métodos de reparación de fístulas vesicovaginales consisten en electrofulguración y ablación por láser del trayecto fistuloso (Dogra y Nabi, 2001). Una vez confirmado el diagnóstico de fístula ureterovaginal, el tratamiento inicial recomendado es la colocación de una endoprótesis ureteral (De Baere et al., 1995; Selzman et al., 1995). La colocación de endoprótesis tiene más éxito cuando se realiza más pronto que más tarde; en un estudio, el 82% de los intentos efectuados en pacientes con fístulas con menos de un mes de antigüedad fueron satisfactorios, en comparación con el 33% en caso de fístulas más antiguas. Se han comunicado tasas elevadas de éxito con la colocación de endoprótesis y resolución completa de fístulas al utilizar técnicas anterógradas y retrógradas en conjunto. Las endoprótesis suelen fabricarse de Silastic, su longitud se mide en centímetros y el diámetro, en unidades French, y tienen extremos en «J» única o doble. Se prefieren las endoprótesis en doble «J» debido al menor riesgo de migración fuera de la pelvis renal y el extremo en «J» distal situado en la vejiga es atraumático. La colocación de endoprótesis ureterales se logra mejor en una sala que pueda dar cabida a anestesia, radioscopia y cistoscopia. La anestesia epidural es ideal. El primer paso consiste en colocar un fiador desde el riñón hasta la vejiga (anterógrada) y después se intenta una colocación anterógrada de la endoprótesis. En caso de fracaso, puede intentarse una colocación retrógrada del fiador

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y la endoprótesis. En ocasiones se puede pasar el fiador, pero no la endoprótesis. Esto puede obedecer a una estenosis, que se dilata mediante angioplastia. Otra técnica que ayuda a colocar endoprótesis es la ureteroscopia. Cuando se coloca una endoprótesis con éxito, debe dejarse durante 6-8 semanas. El riesgo de infección, formación de cálculos y oclusión ureteral aumenta con el tiempo. Al cabo de 4-6 semanas debe realizarse una pielografía intravenosa o retrógrada para evaluar la persistencia de la fístula. Cuando la fístula ha cicatrizado, puede retirarse la endoprótesis por medio de cistoscopia y se practicará una pielografía intravenosa a los 3, 6, 12 y 24 meses para descartar una formación posterior de estenosis. Si la fístula no ha cicatrizado en 6 semanas, puede realizarse una nueva exploración a las 8 semanas, con preparación para proceder a una reparación quirúrgica, en caso de que la fístula aún no haya cicatrizado. En caso de que la colocación de endoprótesis no sea posible, debe utilizarse un tratamiento intermedio mediante nefrostomía percutánea hasta que remita la inflamación y la paciente pueda someterse con seguridad a una ureteroneocistostomía.

MOMENTO DE LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA En condiciones ideales, la reparación precoz de fístulas vesicovaginales requiere un diagnóstico de las mismas en el plazo de 72 h desde la lesión. Durante este período, los tejidos con frecuencia son flexibles y de aspecto normal, y pueden disecarse y cerrarse sin tensión. La reparación precoz puede realizarse por vía transvaginal o transabdominal. Además de las ventajas técnicas, la detección y reparación precoces le evitan a la paciente las devastadoras consecuencias físicas, psicológicas y sociales sobre su calidad de vida (Blaivas et al., 1995). Desafortunadamente, la reparación precoz no siempre es una opción porque muchas fístulas no se detectan hasta días o semanas después de la lesión inicial. En este momento, las fístulas identificadas se encuentran complicadas por infección e induración, lo que dificulta su cierre. Una vez se han producido estos cambios, se ha recomendado un período de espera de entre 3 y 6 meses, lo que permite que madure la fístula. Durante este período de espera es necesario llevar a cabo una exploración vaginal cada 3-4 semanas para vigilar la inflamación y la infección. Más recientemente, sin embargo, numerosos autores han demostrado que muchas de estas fístulas pueden cerrarse antes, sin necesidad de observar el período de espera de entre 3 y 6 meses. El éxito en estos casos depende de la experiencia del cirujano, así como de la observancia estricta de unas líneas de sutura sin tensión y la garantía de una irrigación vascular suficiente. Herbert y Vaughn (1995) recomendaron individualizar el momento de la reparación y basarlo en los datos endoscópicos de cicatrización. Cuando la localización de la fístula y el tejido adyacente son plegables, no están inflamados, han epitelizado y están exentos de tejido de granulación y necrosis, se gana poco si se espera más tiempo. Algunos autores han utilizado corticoesteroides y antiinflamatorios no esteroideos para facilitar la cirugía precoz, aunque no se ha confirmado su eficacia.

TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO Una vez tomada la decisión de proceder a la corrección quirúrgica de una fístula, las pacientes que se encuentran a la espera de una reparación quirúrgica necesitan un apoyo psicológico considerable. Los escapes a partir de fístulas pequeñas pueden controlarse

mediante micciones frecuentes y el uso de tampones, pañales o compresas perineales y bragas de incontinencia impregnadas de sílice. Un diafragma vaginal con acoplamiento hermético a una sonda urinaria puede recoger la orina procedente de fístulas de mayor tamaño en una bolsa de pierna. El cuidado del periné es importante y hace que la paciente esté más cómoda y sea más tolerante al cierre diferido. Los cambios frecuentes de pañales o compresas son necesarios para reducir al mínimo el edema inflamatorio y la irritación vulvar. La dermatitis provocada por la pérdida urinaria constante puede tratarse con baños de asiento y pomadas barrera de óxido de cinc. También se han descrito sistemas ingeniosos de recogida y drenaje con esta finalidad. Uno de estos sistemas consiste en pegar, con un cemento de caucho, una sonda de Pezzer a un diafragma anticonceptivo ajustado. Este dispositivo atrapa la orina en la vagina y la deriva a una bolsa colectora de pierna. Estos dispositivos pueden llevarse durante semanas antes de practicar la reparación. Antes de la reparación quirúrgica es preciso administrar estrógenos vaginales u orales a las mujeres con posmenopausia quirúrgica o natural para mejorar la integridad del tejido genitourinario. En las pacientes desnutridas, una dieta hiperproteica, los suplementos de vitaminas y oligoelementos y la corrección de la anemia son esenciales antes de la reparación quirúrgica. La cirugía no debe practicarse durante la menstruación debido a la mayor vascularización del tejido en ese momento.

REPARACIÓN QUIRÚRGICA Reparación vaginal de fístulas vesicovaginales Una exploración bajo anestesia puede resultar necesaria para identificar los bordes tisulares y planificar los abordajes quirúrgicos en caso de fístulas vesicovaginales extensas u ocultas. La mayoría de las fístulas vesicovaginales pueden cerrarse por vía transvaginal. En la serie de 303 casos publicada por Lee et al. (1988), el 80% se reparó por vía transvaginal, con independencia del tamaño de la fístula, el número o los antecedentes de reparaciones previas. El uso de suturas de sujeción para cerrar el borde de la fístula, o bien la introducción en la vejiga y el posterior inflado de una sonda de Foley pediátrica a través del trayecto fistuloso, contribuye a evertir los bordes de la fístula y mejorar el descenso y la estabilidad para la disección. Es posible que las fístulas muy pequeñas precisen una dilatación delicada mediante sondas para conductos lagrimales y pequeños dilatadores a fin de permitir introducir la sonda por el trayecto fistuloso (fig. 35-1). La infiltración de los tejidos con solución salina fisiológica o solución diluida de adrenalina (1:200.000) contribuye a la disección y a reducir el rezumamiento. Se han expresado ciertas preocupaciones acerca de un aumento de las tasas de infección tras el uso de adrenalina en cirugía vaginal, por lo que muchos cirujanos emplean exclusivamente solución salina. Cuando la fístula afecta a uno o ambos orificios ureterales, deben sondarse los uréteres al comienzo de la intervención. En caso de que la identificación resulte difícil, quizá sea útil administrar índigo carmín por vía intravenosa, con o sin furosemida. Las fístulas vesicovaginales simples cerca del vértice de la vagina pueden repararse habitualmente con la técnica de Latzko (fig. 35-2), mientras que las intervenciones más complejas suelen requerir la escisión del trayecto y un cierre por capas del defecto (fig. 35-3).

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Figura 35-1 ■ Se dilata la fístula vesicovaginal para permitir introducir en la vejiga una sonda de Foley pediátrica a través de la fístula. El uso de una sonda contribuye a evertir el borde de la fístula, con lo que mejora el descenso y la estabilidad durante la disección.

La técnica de colpocleisis parcial de Latzko puede utilizarse para reparar fístulas vesicovaginales posthisterectomía, con unas tasas de curación descritas que oscilan entre el 93 y el 100% después del primer intento. Como intervención sencilla, tiene las ventajas de un tiempo quirúrgico breve, una hemorragia mínima y una morbilidad postoperatoria baja. La longitud vaginal insuficiente no es un problema, a menos que la vagina ya se encuentre acortada. Esta técnica es significativamente diferente del método clásico de reparación de fístulas. En la operación de Latzko se moviliza la mucosa vaginal alrededor del borde de la fístula en forma de una elipse durante un mínimo de 2,5 cm en todas direcciones, con cierre del tejido subvaginal y la mucosa vaginal por capas con puntos sueltos de una sutura reabsorbible del n.º 2-0 o 3-0 (v. fig. 35-2). La pared vaginal, en contacto con la vejiga, reepiteliza como un epitelio de transición. En las fístulas complicadas o de mayor tamaño lo mejor es emplear una técnica clásica. Esto supone circunscribir la mucosa vaginal en la región de la fístula (v. fig. 35-3, A). Se separa mucosa vaginal suficiente de la fascia pubocervical subyacente para permitir un cierre sin tensión de los tejidos. Esto suele precisar una cantidad razonable de movilización de la vagina. Se aplica tracción al tejido cicatricial de la fístula y contratracción sobre los bordes de la mucosa vaginal para facilitar un socavamiento exacto de la vagina. Se diseca el plano subvaginal en todas direcciones. Si el trayecto fistuloso es pequeño, puede escindirse

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por completo. Cuando es extenso y fibrótico, es preciso revitalizar los bordes. Una escisión excesiva de los bordes fistulosos puede ampliar el defecto y aumentar el riesgo postoperatorio de hemorragia a partir de los bordes de la vejiga. Esto puede causar un bloqueo de la sonda, distensión vesical y fracaso de la reparación. Cuando la movilización resulta difícil, se efectúan incisiones de relajación vaginales, circunferenciales y regulares a cierta distancia de la fístula, lo que puede facilitar la movilización y el cierre sin tensión. Una vez lograda la hemostasia, se dejan abiertas estas incisiones para que cicatricen. Después de escindir el trayecto o de convertir los bordes de la fístula en una lesión reciente con tejido e irrigación sanos, se realiza un cierre por capas (v. fig. 35-3, B). La primera capa supone la colocación de puntos sueltos de una sutura de reabsorción diferida del n.º 4-0 de manera extramucosa, con extensión lateral hacia la apertura fistulosa. Todas las suturas se colocan y anudan individualmente. A continuación, se invierte la línea de sutura inicial y se coloca una segunda línea de sutura semejante a través de la porción muscular de la pared de la vejiga. Esta fila de suturas imbricará la primera capa de suturas (v. figura 35-3, B [detalle]). El autor prefiere evaluar la integridad de la reparación, en este momento, mediante la instilación de azul de metileno o leche estéril en la vejiga. Ha de tenerse precaución para evitar una distensión excesiva. Así se garantiza que se ha identificado la totalidad de la fístula y se ha aproximado adecuadamente. Después se lleva a cabo un intento de colocar una tercera capa de fascia pubocervical sobre el cierre fistuloso (v. fig. 35-3, B). Se efectúa con puntos sueltos de una sutura de reabsorción diferida del n.º 3-0. Por último, se cierra el epitelio vaginal con suturas de reabsorción diferida del n.º 2-0 (v. fig. 35-3, C). Normalmente se coloca compresión vaginal postoperatoria durante 24 h y la vejiga se drena continuamente durante 1 a 2 semanas. El autor prefiere el drenaje con una sonda de Foley transuretral, ya que se trata del método de drenaje más eficiente. El cierre de la vejiga en la región del trígono debe ser en dirección transversal; un cierre vertical podría atraer los orificios ureterales hacia la línea media y causar obstrucción. Si la fístula es recidivante o extensa, como consecuencia de radioterapia o afecta al cuello de la vejiga y la uretra, puede tunelarse un colgajo de músculo recto del abdomen o grácil o un colgajo epiploico en «J» por vía subcutánea y anclarse entre las paredes de la vejiga y la vagina. Como alternativa, puede utilizarse un injerto siguiendo la técnica de Martius (fig. 35-4). La función de este injerto consiste en introducir una nueva irrigación, separar las líneas de sutura vesical y vaginal, proporcionar sostén y obliterar el espacio muerto. La transposición de una almohadilla grasa labial, con o sin músculo bulbocavernoso, es una intervención que se ha utilizado para facilitar el cierre de fístulas que afectan a las paredes anterior y posterior de la vagina. Esta intervención depara tejidos que pueden rellenar el espacio muerto y aportar una irrigación excelente. Otro hecho importante es que esta operación no altera la anatomía de la vulva y es satisfactoria desde el punto de vista estético. En la figura 35-4, A se aprecia la abundante irrigación de la grasa labial. Empíricamente, la mayor parte de la irrigación procede de la dirección inferior (arteria pudenda interna), por lo que la desinserción de la grasa debe ser anterior. Nuestras disecciones y experiencia con esta intervención indican que existe una irrigación suficiente desde ambas direcciones, por lo que la desinserción se dejará a criterio del cirujano y está más relacionada con la localización anatómica del defecto en la vagina. La intervención comienza marcando una incisión sobre la grasa labial. La almohadilla grasa se moviliza a cada lado (fig. 35-4, B). Tras finalizar

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Trastornos específicos

la disección vaginal, se pasa una pinza curva y larga medialmente a la incisión vaginal, con lo que se crea un túnel que atravesará la almohadilla grasa hasta alcanzar la región vaginal. A continuación, se desinserta la almohadilla grasa anterior o posteriormente, se introduce en la región vaginal y se fija con suturas de reabsorción diferida (fig. 35-4, C). Las incisiones vaginal y labial se cierran sin tensión (fig. 35-4, D).

Reparación de fístulas uretrovaginales y reconstrucción uretral La mayor parte de las fístulas uretrovaginales originan incontinencia urinaria y precisan una reparación quirúrgica. Una fís-

tula uretrovaginal distal rara vez es asintomática y no requiere reparación. Normalmente es posible reparar con éxito una fístula primaria no irradiada mediante un cierre por capas sin tensión de la misma. Si el tejido circundante parece desvascularizado, el tejido se ha irradiado o la fístula es recidivante, es probable que lo mejor sea interponer una almohadilla grasa labial entre la uretra y la porción anterior de la vagina. Cuando la fístula se ubica en la uretra proximal o el cuello de la vejiga y se piensa que el mecanismo de continencia se ha visto comprometido, puede realizarse una intervención antiincontinencia (con mayor frecuencia, un cabestrillo suburetral) a la vez que la reparación de la fístula reparada. Debe colocarse una almohadilla grasa labial entre la uretra reparada y el material de cabestrillo. La reparación comienza con

Figura 35-2 ■ Técnica de colpocleisis parcial de Latzko. A. Se colocan suturas de sujeción en la pared vaginal para ayudar a exponer la fístula. Se efectúa una incisión circunferencial inicial alrededor del trayecto fistuloso. B. La disección cortante moviliza la mucosa vaginal en una distancia de 2,5 cm en todas direcciones. C. A continuación, se aproximan los bordes vaginales con suturas de reabsorción diferidas. Obsérvese que no se efectúan intentos de escindir el trayecto fistuloso ni refrescar los bordes de la fístula. En caso de que sea posible, se aproxima una segunda capa de fascia pubocervical sobre la capa inicial (detalle). D. Se aproxima la mucosa vaginal, con lo que se completa la reparación.

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Pared vaginal Fascia pubocervical Muscular de la vejiga

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Mucosa de la vejiga

Figura 35-3 ■ Método clásico de reparación vaginal de fístulas vesicovaginales. A. Se colocan suturas de sujeción para ayudar a exponer la fístula. Tras efectuar una incisión circunferencial inicial alrededor de la fístula, se escinde el trayecto fistuloso por completo (fístulas más pequeñas) o se recortan los bordes cicatrizados hasta identificar tejido vascular saludable (fístulas de mayor tamaño). B. Se moviliza la mucosa vaginal ampliamente en todas direcciones y se cierra la fístula por capas. La capa inicial supone la colocación de suturas de reabsorción diferidas del n.º 4-0 en la porción extramucosa del borde de la vejiga. La segunda capa se coloca a través de la porción muscular de la pared de la vejiga, imbricando la primera capa. C. La reparación se finaliza cerrando el epitelio vaginal.

la colocación de una sonda de Foley transuretral. A continuación, se inyecta una solución hemostática diluida en la pared vaginal anterior para facilitar la disección en el plano adecuado y disminuir la hemorragia. Se efectúa una incisión en la línea media de la pared vaginal anterior y se amplía a ambos lados del defecto uretral (fig. 35-5, B). Los bordes de la vagina se sujetan con unas pinzas de Allis y se utiliza disección cortante para separar la pared vaginal de la fascia pubocervical subyacente. Esta disección debe extenderse lateralmente hacia la rama posterior descendente del pubis a fin de permitir una movilización completa de la uretra, lo que permite un cierre sin tensión (fig. 35-5, C). Rara vez ha de accederse al espacio retropúbico por vía vaginal para facilitar la movilidad de la uretra. Después se aproximan los bordes de la pared de la uretra con puntos sueltos de una sutura fina de reabsorción diferida (fig. 35-5, D). Las suturas deben colocarse en posición extramucosa. Acto seguido, se invierte la línea de sutura inicial, con una segunda línea de sutura que incorpora la

fascia pubocervical (fig. 35-5, E). Se cierra la incisión vaginal con puntos sueltos de una sutura de reabsorción diferida del n.º 2-0 (fig. 35-5, F). Se deja una sonda de Foley o suprapúbica colocada durante 7 a 10 días. La reparación de una uretra lesionada constituye uno de los problemas más desafiantes en la cirugía vaginal. Las indicaciones de la reconstrucción uretral comprenden lesiones por anomalías congénitas, radiación, múltiples intervenciones quirúrgicas previas y traumatismos pélvicos. Los objetivos de la corrección quirúrgica consisten en crear un mecanismo esfinteriano continente, construir un conducto para que la orina fluya en una localización vaginal normal y cubrir la zona con tejido vascularizado reciente para evitar una posterior dehiscencia o formación de fístulas. En las pacientes que han perdido una parte importante de la porción posterior de la uretra, la reconstrucción uretral puede ser difícil, y una función urinaria normal, incluso en lo que parece ser una uretra bien reconstruida, es imprevisible.

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Trastornos específicos

Arteria pudenda externa Fístula cerrada Exposición de la almohadilla grasa de Martius

Rama de la arteria obturatriz

Colgajo plano

Arteria pudenda interna

Músculo bulbocavernoso

Pared de la vagina

Fijación de la almohadilla grasa a la fascia periuretral

Almohadilla grasa extraída por un túnel Figura 35-4

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Pared de la vagina e incisión vulvar cerradas

Técnica de injerto de Martius modificado para la reparación de fístulas vesicovaginales. Véanse los detalles en el texto.

Los principios básicos de la reparación son semejantes a los de la reparación de fístulas uretrovaginales. Se efectúa una incisión en la pared vaginal anterior adyacente a los bordes del defecto (fig. 35-6, A). El cirujano moviliza ampliamente la pared vaginal

en dirección lateral más allá de la rama del pubis. Se penetra en el espacio retropúbico bilateralmente a cada lado para facilitar la movilización de la uretra. Una vez se ha disecado lateralmente la mucosa vaginal y se ha movilizado la uretra lo máximo posible, se

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Figura 35-5 ■ Reparación de fístulas uretrovaginales. A. Fístula uretrovaginal. B. Se efectúa una incisión en la pared vaginal anterior y se extiende a ambos lados del defecto uretral. C. La pared vaginal se separa de forma cortante de la fascia pubocervical subyacente. D. Se colocan puntos sueltos de una sutura fina de reabsorción diferida de manera extramucosa. E. A continuación, se invierte la línea de sutura inicial con una segunda sutura que incorpora la fascia pubocervical. F. Se cierra la incisión vaginal con puntos sueltos de una sutura de reabsorción diferida del n.º 2-0.

reconstruye la uretra. Normalmente, el cierre del tubo uretral se lleva a cabo sobre una sonda de Foley uretral del n.º 10 o 12 French. Esto permite una aproximación exacta de los bordes libres del suelo de la uretra y la reconstrucción del tubo. Los puntos se colocan de manera suelta con una sutura de reabsorción diferida del n.º 4-0 en localización extramucosa. En condiciones ideales, la línea de sutura inicial debe seguirse de una segunda capa que aproxime los tejidos periuretrales a fin de ayudar y sostener la línea de sutura inicial

(fig. 35-6, B). En caso de ser posible, a continuación se moviliza una tercera capa de tejido; suele tratarse de fascia pubocervical movilizada desde el interior de la pared vaginal. Por regla general se recomienda un pedículo vascular en estos casos, por lo que suele estar indicada una almohadilla grasa de Martius. En las pacientes que presentan un desprendimiento de toda la uretra, incluido el cuello de la vejiga, es necesario intentar

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Trastornos específicos

conservar un mecanismo de continencia, lo cual suele lograrse mediante la colocación de un cabestrillo suburetral (fig. 35-6, C). Las pacientes con una pérdida lineal del suelo uretral también suelen carecer de una porción significativa de la pared vaginal anterior y, por tanto, al finalizar la reconstrucción, resulta imposible cubrir la zona con pared vaginal sin crear una tensión no deseada. En estos casos se evalúa con exactitud el tamaño del defecto y se identifica una lengua adecuada de tejido del labio para ser incidida y desplazada hacia la vagina a fin de sustituir la pared vaginal anterior. Este colgajo fibrograso suele quedar en bisagra anteriormente. Se efectúa un colgajo en «U», se desarrolla y moviliza la base de la «U» y se sutura a los bordes de la vagina, con lo que se cubre el defecto en la pared vaginal anterior. El lugar del injerto se cierra a continuación con tejido subcutáneo y los bordes cutáneos se aproximan con suturas de reabsorción diferida del n.º 4-0 (fig. 35-6, D).

Reparación abdominal de fístulas vesicovaginales Entre las indicaciones de la reparación abdominal de fístulas vesicovaginales figuran fístulas altas inaccesibles, fístulas múltiples, afectación del útero o intestino y necesidad de reimplantación ureteral. Puede utilizarse una incisión cutánea en la línea media o transversal. Una incisión en la línea media permitirá un acceso más fácil al abdomen para obtener y movilizar el epiplón. Se utiliza una incisión transversal y, con frecuencia, una incisión de división muscular, como una incisión de Maylard o Cherney, que facilitará la exposición. Una vez abierto el peritoneo, se comprime el intestino posteriormente y suele colocarse un retractor autoestático. A continuación, se expone la vejiga y se efectúa una cistotomía extraperitoneal alta deliberada. Se visualiza el trayecto fistuloso desde el interior de la vejiga. En caso de encontrarse en proximidad estrecha al orificio ureteral, se colocará una endoprótesis ureteral. Puede colocarse antes de la incisión por medio de un abordaje cistoscópico o de forma intraoperatoria siguiendo un abordaje transvesical. Después se desciende la incisión vesical a lo largo de la parte posterior de la vejiga en todo el trayecto fistuloso. Éste se escinde totalmente y la vagina se moviliza de forma cortante de la parte posterior de la vejiga. La colocación de compresión o de un calibrador de ATT en la vagina producirá distensión vaginal y facilitará la contratracción, lo que ayuda en la disección. La tracción y la contratracción sobre la vagina y la vejiga facilitan la separación exacta de estas dos superficies. La disección ha de extenderse más allá de toda escarificación producida por la fístula. Después se cierra la vagina con puntos sueltos de una sutura reabsorbible del n.º 2-0, de forma preferente en dos capas. La vejiga se cierra con suturas reabsorbibles del n.º 3-0 de manera continua o con puntos sueltos. La vejiga también se cierra de forma preferente en dos capas. La movilización de un trozo de epiplón hasta el lugar de la reparación de la fístula suele resultar ventajosa. Se sutura el epiplón a la pared anterior o posterior de la vejiga a fin de aportar irrigación adicional y actuar como una barrera de tejido entre las dos líneas de sutura (fig. 35-7). Puede llevarse a cabo un drenaje con sonda por vía transuretral, suprapúbica o ambas en función del grado y las circunstancias de la reparación.

Reparación de fístulas vesicouterinas Las fístulas entre la vejiga y el útero suelen ser resultado de traumatismos obstétricos, especialmente de lesiones vesicales durante

una cesárea. La extravasación de orina, la infección sobreañadida y la posterior dehiscencia de la incisión uterina constituyen la secuencia más probable de acontecimientos y la formación de una fístula. Las mujeres con fístulas vesicouterinas pueden manifestar una hematuria cíclica (menorrea; síndrome de Youssef). En ocasiones no hay incontinencia, o pérdida de orina, a través del cuello uterino de forma secundaria a un mecanismo valvular. El mejor método para demostrar un trayecto fistuloso entre la vejiga y el útero es una histerosalpingografía. Las fístulas pequeñas pueden cicatrizar de manera espontánea con un drenaje vesical prolongado o con supresión hormonal de la menstruación durante algunos meses. La reparación quirúrgica de las fístulas vesicouterinas (figura 35-8) es semejante a la reparación abdominal de fístulas vesicovaginales. Se efectúa una incisión cutánea transversal o longitudinal. Se abre el peritoneo y se practica una cistotomía alta en la porción extraperitoneal de la vejiga. A continuación, se identifica el trayecto fistuloso y se utiliza disección cortante para disecar entre la vejiga y el útero. Una vez movilizada por completo la vejiga del útero, y tras escindir el trayecto fistuloso, se cierra la vejiga en dos capas con una sutura reabsorbible del n.º 3-0 de manera continua o con puntos sueltos. Esto se sigue de un cierre con puntos sueltos del defecto en el útero. La reparación se finaliza con la interposición de epiplón entre las dos líneas de sutura. Una histerectomía abdominal con cierre del defecto vesical representa el tratamiento definitivo de una fístula vesicouterina cuando la paciente no desea fertilidad futura.

DERIVACIÓN URINARIA La mayoría de las pacientes que precisan una derivación urinaria por fístulas genitourinarias se han sometido a radioterapia con anterioridad. La capacidad vesical suele encontrarse muy comprometida como consecuencia de la fibrosis. Los conductos urinarios pueden construirse a partir de intestino delgado o grueso y pueden ser continentes o incontinentes. Los principales conductos continentes son el reservorio de Kock y el reservorio de Miami. En el reservorio de Kock se utiliza íleon con técnicas de invaginación y en el reservorio de Miami se emplea hemicolon derecho e íleon terminal ahusado. Ambos conductos continentes se acompañan de unas tasas parecidas de continencia (del 93 al 94%). Las pacientes han de tener capacidad y motivación para sondar el estoma cada 4-8 h. Algunas complicaciones consisten en formación de cálculos, fugas y reflujo por el conducto y trastornos metabólicos. En el 13-15% de las derivaciones continentes aparecen complicaciones precoces y tardías; la reintervención resulta necesaria en el 1-4% de los casos.

COMPLICACIONES La reparación quirúrgica de fístulas genitourinarias puede complicarse por los riesgos que comparten todas las intervenciones quirúrgicas, tales como hemorragia, infección y tromboembolia. En caso de dehiscencia de tejido en las líneas de sutura vaginal o vesical, puede persistir o recidivar la fístula. Otras complicaciones quirúrgicas diferidas comprenden estenosis vaginales y síndrome de vejiga pequeña, osteítis de pubis e incontinencia urinaria (de esfuerzo y urgencia). Se ha comunicado dispareunia por hipersensibilidad en la localización de los injertos de Martius. Después de una ureterosigmoidostomía pueden surgir

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Fístulas de las vías urinarias inferiores

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Figura 35-6 ■ Reconstrucción uretral. A. La línea discontinua representa la localización de la incisión inicial. Una vez se moviliza por completo la vagina fuera de la uretra, se cierra el defecto en la uretra sobre la sonda con puntos sueltos de una sutura de reabsorción diferida del n.º 4-0. B. Se coloca una segunda capa de puntos sueltos para reforzar la capa inicial. Si es posible, se coloca a continuación una tercera capa de fascia pubocervical para el cierre de la uretra. Detalle: A continuación se coloca una almohadilla grasa de Martius para que actúe a modo de pedículo vascular para el tejido lesionado. C. Con frecuencia se coloca un cabestrillo pubovaginal a la altura de la uretra proximal con la esperanza de conservar la continencia. D. A menudo se requiere un colgajo de piel labial para rellenar el defecto extenso en la pared vaginal anterior.

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Trastornos específicos

trastornos metabólicos y pielonefritis recidivantes. Tras la reparación satisfactoria de una fístula, se recomienda firmemente un parto por cesárea programada en todos los embarazos subsiguientes.

PREVENCIÓN Lo más habitual es que la vejiga sea objeto de traumatismos o lesiones durante la disección del cuello uterino y la porción superior de la vagina en el transcurso de una histerectomía. Las fístulas que surgen como consecuencia de una histerectomía suelen ubicarse en la pared posterior de la vejiga, superiores a la cresta interureteral. Las pruebas que respaldan el hecho de que la mayoría de las fístulas surgen en este momento se basan en una serie

amplia de histerectomías supracervicales en las que se evita esta disección y en las que se ha constatado una incidencia mucho menor de fístulas vesicovaginales. En la serie de Harki-Siren et al. (1998) no se comunicaron fístulas vesicovaginales en 1.000 histerectomías supracervicales. En una revisión retrospectiva de 151 fístulas genitourinarias, Tancer (1992) presentó propuestas y observaciones acerca de la prevención de lesiones vesicales durante una histerectomía abdominal total. Entre ellas cabe citar el uso de una sonda permanente de dos vías, disección cortante para aislar la vejiga y cistotomía extraperitoneal cuando la disección es difícil, llenado retrógrado de la vejiga cuando se sospecha lesión y reparación de una lesión vesical manifiesta únicamente después de movilizar la zona lesionada. Este autor también sostenía que el llenado retrógrado de la vejiga podría ayudar a definir el borde de la vejiga, con independencia de que se encontrara dis-

Línea de escisión del tejido Trayecto fistuloso con aperturas vaginal y vesical escindidas

Colocación del colgajo epiploico

Cierre de la vejiga y la vagina

Figura 35-7 ■ Reparación abdominal de fístulas vesicovaginales. A. Se escinden el trayecto fistuloso y la vagina y la vejiga cicatrizadas. B. Se ha finalizado la disección y se ha escindido el trayecto fistuloso. Se ha cerrado la vagina y se ha iniciado el cierre de la parte posterior de la vejiga. Obsérvese que la disección se ha extendido mucho por debajo de la altura de la fístula. C. Representación de la reparación finalizada; obsérvese el cierre de la vejiga y la vagina con interposición de un colgajo epiploico (detalle).

Capítulo 35

torsionada o desplazada por intervenciones previas o un mioma del segmento uterino inferior. Otro método de prevención consiste en emplear una histerectomía intrafascial. El espacio vesicocervical ha de disecarse por completo y la vejiga debe movilizarse inferior y lateralmente de manera minuciosa. En teoría, la vejiga se ha movilizado desde el lugar de entrada en la vagina y es menos probable que se encuentre comprometida porque descansa sobre la fascia disecada. En una revisión reciente de 867 mujeres que se sometieron a una histerectomía abdominal intrafascial se describió una incidencia de lesiones vesicales del 0,4%. Otro aspecto muy importante en la prevención de las fístulas es la identificación y reparación adecuadas de las cistotomías involuntarias que se producirán inevitablemente durante intervenciones pélvicas difíciles. Cuando se produce una cistotomía, la primera prio-

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ridad consiste en determinar su proximidad a los orificios ureterales y confirmar que el uréter no se ha visto afectado por la lesión. La mejor forma de lograrlo es mediante cistoscopia en un caso vaginal y, con mayor probabilidad, por medio de una cistotomía extraperitoneal independiente en un caso abdominal. En segundo lugar, los autores prefieren marcar los polos opuestos de la cistotomía con suturas de reabsorción diferida y habitualmente se utiliza una sutura reabsorbible del n.º 2-0 o 3-0 para cerrar la cistotomía. La cistotomía puede cerrarse con puntos sueltos o suturas continuas. Resulta controvertido si ha de incluirse o no la mucosa en el cierre. Nosotros preferimos incluir la mucosa en el cierre de cistotomías altas en porciones no declives. Sin embargo, tratamos de colocar suturas de forma extramucosa en cistotomías más bajas en porciones declives. Suele incluirse una segunda Apertura de la fístula en la vejiga

Lugar de incisión vesical

Disección cortante de la vejiga del útero

Vejiga

Zona de la fístula vesicouterina

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Útero

Útero

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Colocación del colgajo epiploico

Apertura de la fístula en el útero

Cierre de la vejiga y la vagina

Figura 35-8 ■ Reparación de fístulas vesicouterinas. A. Fístula vesicouterina que afecta al segmento uterino inferior, la porción superior del cuello uterino y la parte posterior de la vejiga. Las líneas discontinuas muestran las incisiones vesicales utilizadas para exponer la fístula. B. Se ha practicado una cistotomía alta y se emplea disección cortante para separar la vejiga del útero. C. Se ha finalizado la disección cortante y existe una separación completa de la vejiga y el útero. D. Se cierran la vejiga y el útero en dos capas; se interpone el colgajo epiploico entre las dos estructuras (detalle).

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Trastornos específicos

capa para imbricar la muscular sobre la primera capa. Es posible garantizar el cierre completo de la cistotomía y que la reparación es hermética mediante la instilación de solución salina, azul de metileno o leche estéril. Las cistotomías intraperitoneales bajas suelen precisar un mínimo de 7 días de drenaje continuo, mientras que una cistotomía extraperitoneal alta en una porción no declive de la vejiga puede requerir tan sólo de 24 a 48 h de drenaje. Algunos cirujanos aconsejan obtener una cistografía antes de retirar la sonda. Todos los años fallecen 500.000 mujeres en los países en vías de desarrollo por complicaciones del embarazo. Por cada madre que fallece, entre 10 y 15 sufren una lesión permanente, muchas de ellas como consecuencia de fístulas vesicovaginales (Organización Mundial de la Salud, 1987). Se necesitan estudios epidemiológicos con urgencia para identificar las comunidades con una prevalencia elevada de fístulas y determinar las características de las mujeres con un riesgo alto de lesión vesical o uretral durante el parto. Las estrategias preventivas deben dirigirse a varios niveles para lograr una reducción significativa de la aparición de fístulas genitourinarias provocadas por partos obstruidos que se han pasado por alto. El progreso económico generará una mejora de la situación nutricional y una disminución de la prevalencia de contracturas pélvicas. Se requieren cambios socioculturales para retrasar el parto hasta la madurez pélvica. El aumento de la disponibilidad de asistencia prenatal y la creación de maternidades mejorarían la atención durante el embarazo e identificarían algunas situaciones, como una presentación fetal anormal antes del parto. Matronas con formación podrían realizar un vaciamiento vesical en el momento del parto e identificar tipos anormales de parto mediante el uso de partogramas. El traslado urgente de mujeres en situación de parto prolongado a centros con personal especializado podría permitir un parto abdominal cuando el vaginal resulta imposible. Hasta que no se hagan realidad todos estos objetivos y algunos más, las fístulas genitourinarias seguirán apareciendo y las mujeres necesitarán asistencia avanzada con tratamiento quirúrgico. En los países desarrollados, la mayoría de las fístulas vesicovaginales podrían prevenirse mediante una disección cuidadosa de la vejiga del útero y el cuello uterino en el momento de la histerectomía, una colocación delicada de las suturas y pinzas durante el cierre del muñón vaginal y la identificación y reparación intraoperatorias de los traumatismos vesicales. Los estudios efectuados por Pettit y Petrou (1994) y Wiskind y Thompson (1995) han revelado una prevalencia notable de lesiones ureterales no sospechadas (0,12%), por lo que se aconseja una cistoscopia sistemática en todas las operaciones pélvicas. Esto permitiría un diagnóstico inmediato y un tratamiento adecuado de las lesiones vesicales y ureterales, con lo que se evitarían las secuelas, como la formación de fístulas. Un cálculo de la dosis, una administración, una introducción de la fuente y una protección cuidadosas, junto con un drenaje vesical adecuado, pueden reducir el riesgo de fístulas de las vías urinarias inferiores por radiación. No obstante, es posible que esta complicación surja muchos años después de un intervalo asintomático y que no sea totalmente prevenible.

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Capítulo 35

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Divertículos uretrales Sandip P. Vasavada

INCIDENCIA 468 ETIOLOGÍA 468 MANIFESTACIONES 469 DIAGNÓSTICO 470 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 471 Uretrografía con presión positiva 471 Cistouretrografía miccional 471 Ecografía 471 Resonancia magnética 471 ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA URETRA Y LOS DIVERTÍCULOS URETRALES 472 Benigna 472 Maligna 472 TRATAMIENTO DE LOS DIVERTÍCULOS URETRALES FEMENINOS 472 Tratamiento conservador 472 Tratamiento quirúrgico 473 Asistencia postoperatoria 475 COMPLICACIONES 476 Complicaciones intraoperatorias 476 Complicaciones postoperatorias 476 RESUMEN 477

Durante años, los investigadores que han descrito su experiencia en relación con los divertículos uretrales han afirmado que debe imperar un conocimiento más general de este proceso para mejorar su identificación. Los divertículos uretrales pueden ser difíciles de diagnosticar. A menudo se pasan por alto como origen de infecciones urinarias recurrentes, dolor pélvico crónico y disfunción miccional. La evaluación habitual de todas las pacientes con trastornos pélvicos agudos y crónicos ha de incluir los divertículos uretrales en el diagnóstico diferencial para no prolongar el diagnóstico y el tratamiento final. La mayoría de las pacientes afectadas manifiestan diversos síntomas miccionales irritativos y obstructivos inespecíficos, lo que hace que el diagnóstico correcto sea más difícil. En la mayor parte de los casos se produce un retraso importante en el diagnóstico de los divertículos uretrales femeninos. Incluso ahora es probable que en muchas mujeres se pase por alto este diagnóstico como causa de trastornos pélvicos, y muchas de ellas consultan a más de un especialista en salud pélvica, ya sea un urólogo o un ginecólogo, debido a sus síntomas. Es preciso instaurar cambios en la evaluación habitual

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de las mujeres con síntomas de trastornos dolorosos pélvicos a fin de que, con una anamnesis exhaustiva, una exploración física y estudios radiológicos adecuadamente seleccionados, pueda realizarse un diagnóstico exacto de la afección uretral correcta.

INCIDENCIA La incidencia real de divertículos uretrales es desconocida; la que se ha comunicado es variable. La incidencia de divertículos uretrales se analizó en 1967. Andersen comprobó que, en 300 mujeres evaluadas por cáncer de cuello uterino, se diagnosticó a nueve de divertículos uretrales, lo que supone una incidencia del 3%. La incidencia calculada en la bibliografía revela que se han identificado divertículos uretrales en el 0,6-6% de las mujeres.

ETIOLOGÍA La uretra femenina es una estructura tubular corta que se encuentra rodeada de múltiples conductos y glándulas periuretrales, las más grandes de las cuales son las glándulas de Skene; éstas se ubican adyacentes a la uretra distal y desembocan en el meato. Las anomalías congénitas de la uretra femenina son bastante raras. De manera infrecuente se han identificado válvulas uretrales obstructivas; más a menudo se identifica un uréter ectópico en la uretra, que puede presentar la apariencia de un lugar de comunicación con un divertículo uretral. Boyd y Raz (1993) describieron el caso de una paciente con un uréter ectópico que desembocaba en un divertículo uretral. La identificación de divertículos uretrales congénitos es excepcionalmente rara, aunque se han identificado quistes suburetrales en neonatos. Incluso en estos pocos casos se ha confirmado que los divertículos uretrales son, en última instancia, restos de un quiste del conducto de Gartner. Estos divertículos guardan relación histológica con los restos cloacales e incluso se confunden con una posible duplicación uretral. No obstante, la incidencia de divertículos uretrales femeninos infantiles es extraordinariamente baja y, como tal, rara vez se diagnostican divertículos uretrales antes de los 20 años de edad. Los divertículos uretrales femeninos se diagnostican con mayor frecuencia entre el tercer y el quinto decenio de vida. La mayoría de los divertículos son adquiridos; una hipótesis acep-

Capítulo 36

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tada con respecto a la etiología de los divertículos uretrales femeninos sostiene que comienzan en las glándulas parauretrales. La mayor parte de los divertículos de la uretra femenina se localizan dorsalmente, o bien lateral y distalmente. Los médicos creen que las infecciones repetidas y la consiguiente destrucción de las glándulas parauretrales dan lugar a la formación de abscesos en las glándulas periuretrales y uretrales. Posteriormente, estas glándulas obstruidas se rompen en la luz de la uretra y persisten en forma de evaginaciones de la uretra, que finalmente se epitelizan, transformándose en un divertículo uretral real en contraposición con un uretrocele o seudodivertículo. Otras posibles etiologías de los divertículos uretrales femeninos comprenden su formación como consecuencia de traumatismos obstétricos, traumatismos por instrumentación uretral y después de cirugía uretral y vaginal. Se ha descrito otra causa iatrógena rara de divertículos uretrales tras una inyección de colágeno como tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, con aparición de un divertículo no comunicante, con obstrucción de una glándula periuretral y acumulación persistente de secreciones. Un divertículo uretral no comunicante surge cuando se cierra el lugar de comunicación entre la uretra y el divertículo y se crea una obstrucción de novo. Los divertículos uretrales son sacos revestidos de mucosa urotelial que se ubican fuera de la uretra, en el interior de la fascia periuretral, y carecen de músculo circundante. Se muestran propensos a la estasis de orina y las infecciones repetidas. Es posible que la inflamación y la irritación crónica debidas a la presencia de orina y detritos den lugar a una degeneración maligna en adenocarcinoma, carcinoma de células de transición o carcinoma epidermoide. Con mayor frecuencia, la estasis de orina causa infecciones urinarias repetidas con posible formación de cálculos. Las infecciones urinarias recurrentes son un síntoma frecuente de las mujeres con divertículos uretrales; en los urocultivos positivos (>100.000 UFC/ml) crecen a menudo cepas de Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos, así como especies grampositivas, como Streptococcus faecalis. La estasis urinaria prolongada puede ocasionar la formación de cálculos. Los cálculos intradiverticulares son infrecuentes, de modo que se forman únicamente en el 1,5-10% de los casos. Suelen deberse a un depósito de sal, orina estancada y moco derivado del revestimiento epitelial de los divertículos.

Tabla 36-1

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Divertículos uretrales

La localización, el número y la extensión de los divertículos uretrales influyen en la elección del tratamiento. Leach et al. (1993) han descrito un sistema de clasificación de los divertículos uretrales femeninos: localización, número, tamaño, configuración, comunicación y continencia (LNSC3). A su vez, el hecho de ofrecer una descripción exacta de los divertículos en la evaluación facilitará el tratamiento.

MANIFESTACIONES Las mujeres consultan a los médicos por diversos síntomas y, desafortunadamente, la descripción de la paciente de cada síntoma no siempre es tan clara como la que aparece en los libros. Por consiguiente, queda a cargo del médico la tarea de identificar, evaluar y tratar estos procesos. Los antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, incontinencia urinaria de esfuerzo y evacuación incompleta son algunos de los síntomas iniciales más habituales en las mujeres con divertículos uretrales (tabla 36-1). Según Hoffman y Adams (1965), el síntoma aislado más importante es el goteo posmiccional. La adición de disuria y dispareunia completa la tríada clásica de las «3 D» (en inglés, dribbling, dysuria y dyspareunia). No obstante, todos ellos son síntomas inespecíficos. Cuando los síntomas también se acompañan de tenesmo vesical, incontinencia de urgencia, polaquiuria o incluso una masa vaginal prominente, son mucho más indicativos de un divertículo uretral. El hecho de poder exprimir pus del meato mediante compresión manual de la pared vaginal anterior sugiere firmemente la presencia de un divertículo uretral. Romanzi et al. (2000) revisaron su experiencia en relación con diversas manifestaciones de los divertículos uretrales y decidieron que, cuando los síntomas remedan otros trastornos y, en especial, cuando no mejoran ni responden al tratamiento convencional, es importante tener en cuenta la posibilidad de que el origen del proceso sea un divertículo uretral. Las pacientes con hematuria, dificultades miccionales y retención urinaria franca pueden tener divertículos uretrales como causa del trastorno miccional. Muchas pacientes reciben diversos tratamientos, que comprenden antibióticos, anticolinérgicos y antidepresivos, hidrodistensiones de la vejiga y dilataciones uretrales, ante una sospecha

Síntomas iniciales más frecuentes en las mujeres que acudieron para una evaluación y en las que finalmente se identificaron divertículos uretrales entre 1964 y 2000 Media (%)

Infecciones urinarias recurrentes Incontinencia urinaria de esfuerzo Micción incompleta Disuria Tenesmo vesical Incontinencia de urgencia Polaquiuria Goteo posmiccional Dolor abdominal bajo Pus por la uretra Masa vaginal prominente Dispareunia Hematuria Retención urinaria Dificultades miccionales

47 46 33 29 28 27 26 21 20 18 18 13 10 10 8

469

Intervalo (%) 9-83 28-100 28-38 4-58 18-47 11-35 16-38 4-65 1-50 3-50 7-27 1-24 5-18 3-21 2-14

470

Parte 7

Tabla 36-2

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Trastornos específicos

Diagnósticos iniciales ofrecidos en un principio a las pacientes y sus tratamientos consiguientes antes del diagnóstico de un divertículo uretral femenino

Diagnóstico

Tratamientos

Cistitis crónica, trigonitis, cistitis quística Incontinencia urinaria de esfuerzo Tenesmo vesical, polaquiuria, incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva, hiperactividad del detrusor) Cistitis intersticial, síndrome doloroso idiopático

Antibióticos Cirugía antiincontinencia Tratamiento anticolinérgico Hidrodistensión Instilación de DMSO Tratamiento con antidepresivos tricíclicos Dilatación uretral Cremas vaginales Tratamiento antibiótico/antimicótico Cirugía Psicoterapia Farmacoterapia

Síndrome uretral Vulvodinia Cistocele Trastorno psicosomático

DMSO, dimetil-sulfóxido.

de trastornos pélvicos. Algunos de los supuestos diagnósticos más frecuentes se citan en la tabla 36-2. Resumiendo, en todo caso de síntomas persistentes de las vías urinarias inferiores que no respondan al tratamiento es preciso descartar un divertículo uretral.

DIAGNÓSTICO A fin de efectuar el diagnóstico correcto en las mujeres con una miríada de síntomas, resulta esencial realizar una anamnesis y una exploración física exhaustivas. En una anamnesis convencional se incluyen preguntas relacionadas con el control urinario para detectar incontinencia urinaria de esfuerzo, tenesmo vesical e incontinencia de urgencia, así como con la utilización de pañales o compresas. Se registrarán los síntomas miccionales irritativos, como polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, disuria, infecciones urinarias, pielonefritis y hematuria. También se anotarán los síntomas miccionales obstructivos, como chorro de la orina débil, dificultades miccionales, dificultad para comenzar a orinar y doble evacuación. Se obtendrán unos antecedentes obstétricos completos, anotando el número de embarazos, los recién nacidos vivos y el método de parto. En estas preguntas se incluirán los antecedentes neurológicos y hábitos intestinales. También es importante obtener un listado completo de la medicación, con posibles alergias, así como los antecedentes médicos y quirúrgicos. Una exploración genitourinaria dirigida se realiza con la paciente en posición ginecológica. Se coloca un semiespéculo en la vagina para exponer la pared vaginal anterior. A continuación, se visualizan bien la uretra y la vejiga y se pide a la paciente que realice una maniobra de Valsalva y tosa para evaluar la existencia de hipermovilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo, así como la presencia de un cistocele. Se prestará especial atención a la palpación de la uretra, con intentos de exprimir material purulento por el meato y de evaluar la existencia de masas suburetrales o dolor a la palpación. Puede llevarse a cabo una determinación del volumen residual posmiccional mediante una ecografía de realización en la consulta o una sonda de goma. La muestra de orina sondada debe enviarse para urocultivo. En caso de manifestar hematuria o síntomas miccionales irritativos, se obtendrá una citología de orina.

No todas las pacientes presentarán una masa suburetral y no todas las masas suburetrales son divertículos uretrales. El diagnóstico diferencial de las masas periuretrales o suburetrales es extenso y engloba divertículo uretral, uretrocele, absceso en una glándula de Skene, quiste del conducto de Gartner, ureterocele ectópico, quiste de inclusión en la pared vaginal y otros diagnósticos menos frecuentes (cuadro 36-1). La uretra puede ser dolorosa a la palpación y, en ocasiones, resulta evidente un divertículo extenso como una masa en la pared anterior de la que pueden salir pus y detritos por el meato uretral cuando resulta comprimida. Se sospechará un carcinoma o cálculo uretral cuando se palpe una masa firme a lo largo de la pared vaginal. Es posible observar incontinencia urinaria en pacientes con sospecha de un divertículo uretral. La exploración en busca de hipermovilidad uretral, incontinencia de esfuerzo y prolapso de órganos pélvicos se documenta durante la exploración física. Los datos de incontinencia urinaria de esfuerzo quizá exijan la práctica de estudios urodinámicos para evaluar la presión abdominal en el punto de escape y determinar la necesidad de un cabestrillo simultáneo con la escisión del divertículo y la reconstrucción de la uretra. Ha de sospecharse clínicamente un divertículo uretral para seleccionar las intervenciones y estudios de imagen más adecua-

CUADRO 36-1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA MASA SUBURETRAL

Divertículo uretral Uretrocele Absceso en una glándula de Skene Quiste en el conducto de Gartner Ureterocele ectópico Quiste de inclusión en la pared vaginal Carcinoma uretral Carcinoma vaginal Fibroma vaginal Leiomioma vaginal Leiomiosarcoma vaginal Modificado con autorización de Blaivas JG, Flisser AJ, Bleustein CB, Panagopolous G. Periurethral masses: etiology and diagnosis in a large series of woman. Am J Obstet Gynecol 2004;103:842.

Capítulo 36

dos. Muchas pacientes con divertículos uretrales se someten a estudios urodinámicos para evaluar sus síntomas de disfunción miccional. La urodinamia aporta información acerca de la función vesical durante las fases de almacenamiento y evacuación. Sin lugar a dudas, no todas las pacientes precisarán estudios urodinámicos; sin embargo, deben utilizarse en aquellas que ya se han sometido a cirugía pélvica o tienen incontinencia urinaria de esfuerzo recidivante después de una intervención vesical o retención urinaria sin ningún otro motivo conocido. La uretroscopia puede ayudar a confirmar el diagnóstico de divertículos uretrales; se realiza con facilidad, conlleva una morbilidad mínima y logra un alto rendimiento en cuanto al diagnóstico correcto en manos expertas. La uretroscopia ha de centrarse en la pared posterior, en las posiciones horarias de las 3 y las 9, para tratar de identificar los lugares de comunicación sospechados.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Como complemento de la anamnesis pertinente, una exploración física exhaustiva, los estudios urodinámicos y la cistouretroscopia, los estudios radiológicos han incrementado claramente la tasa de detección de divertículos uretrales. Ante la sospecha de un divertículo uretral femenino, una selección prudente de las técnicas de imagen debería determinar correctamente el diagnóstico y aportar detalles que contribuyan a la escisión quirúrgica. De manera tradicional, la evaluación para confirmar el diagnóstico de divertículos uretrales femeninos se efectuaba mediante uretrografía con presión positiva (UGPP) y cistouretrografía miccional (CUGM). Sin embargo, en la actualidad se cuenta con numerosas modalidades para identificar y caracterizar los divertículos uretrales femeninos: UGPP, CUGM, ecografía y resonancia magnética (RM). Sigue habiendo controversia con respecto a la modalidad más exacta, a la vez que se tienen en cuenta otros parámetros, como el coste, el tiempo y la comodidad para la paciente.

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Uretrografía con presión positiva En las mujeres, una uretrografía retrógrada se lleva a cabo con una sonda con un doble globo (Tratner). Tras sondar la uretra, se inflan ambos globos con líquido, uno dentro de la vejiga y el otro sobre el periné. A continuación, se infunde contraste a baja presión en un canal existente entre los globos para rellenar las posibles comunicaciones uretrales. Se aplica tracción constante sobre el globo vesical para ocluir el cuello de la vejiga e impedir que entre contraste en la vejiga, lo cual permite que salga contraste por los orificios laterales y rellene la cavidad uretral. Al practicar una UGPP, los divertículos uretrales se observan mejor cuando se varía la concentración de contraste en los globos proximal y distal y se emplea contraste sin diluir para la inyección uretral. En un estudio efectuado por Fortunato et al. (1997) se constató que la UGPP fue la modalidad de imagen más exacta y sensible en la detección de divertículos uretrales de todas con las que se comparó. Aunque la UGPP tiene ventajas diagnósticas, a menudo se vacila a la hora de solicitar este estudio como consecuencia de las molestias para la paciente, su naturaleza invasiva y su realización infrecuente en los departamentos de radiología. En otro estudio de Neitlich et al. (1998) se comprobó que la RM es una modalidad más sensible en la detección de divertículos que la UGPP. De 6 pacientes con divertículos uretrales, la RM identificó a cuatro y la UGPP, sólo a una.

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Divertículos uretrales

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Cistouretrografía miccional Históricamente, la CUGM ha sido el estudio radiológico de elección, dado que es fácil de realizar y puede identificar el número y la localización de cualquier divertículo uretral femenino. La técnica de realización de las radiografías es importante durante una CUGM; si la radiografía de riñones, uréteres y vejiga inicial no muestra las ramas inferiores del pubis, es bastante posible que se pasen por alto los procesos uretrales porque la uretra suele quedar baja en esta placa. Asimismo, muchas pacientes no pueden orinar en la mesa de radioscopia y, por consiguiente, es posible que una placa posmiccional no muestre el divertículo sospechado. A fin de obtener el mejor estudio, las proyecciones lateral y anteroposterior (AP) de la pelvis durante la evacuación delimitan la posición y el número de divertículos en relación con la uretra. Sin embargo, la tasa de éxito de la CUGM varía en comparación con la UGPP y la RM. Wang y Wang (2000) revisaron una experiencia de 3 años en la que se compararon la CUGM y la UGPP para evaluar la existencia de divertículos uretrales femeninos; estos autores observaron que la sensibilidad de la CUGM fue del 51,3%, una cifra significativamente inferior a la de la UGPP, que fue del 84,6%. Un estudio efectuado por Jacoby y Rowbotham (1999) reveló que, en 22 de 30 casos, la CUGM no logró demostrar un divertículo uretral femenino, si bien sí se observó en la UGPP. En este estudio se analizó el coste de ambas pruebas y se constató que eran equiparables, con una diferencia de tan sólo 5 dólares entre sí. Una comparación entre la RM endoluminal y la CUGM realizada por Blander et al. (2001) reveló que la CUGM pasó por alto el 7% de los divertículos y que infravaloró su tamaño y complejidad.

Ecografía El aspecto ecográfico de los divertículos uretrales fue descrito por primera vez por Lee y Keller en 1977, utilizando para ello un abordaje transabdominal. El desarrollo de sondas con una frecuencia más alta y el incremento de las tasas de detección condujeron a la aparición de abordajes endovaginales y, posteriormente, transperineales. La naturaleza incruenta de la ecografía transperineal se consideró ventajosa a la hora de emplear este método como técnica de cribado de los divertículos uretrales. La ecografía translabial, mediante la colocación del transductor contra los labios menores y la uretra, también se ha descrito como un método de estudio por imagen incruento de la uretra femenina. Un transductor endorrectal de 5 MHz ha mostrado claramente la presencia de un divertículo uretral; esto podría diferir de los transductores endovaginales, que tienden a centrarse en el cuello uterino y no en la pared vaginal anterior. En el capítulo 10 se describen en detalle las técnicas de ecografía de las vías urinarias inferiores. La limitación principal de la ecografía como modalidad de imagen es que depende mucho del técnico y del operador y, por consiguiente, no cuenta con una aceptación generalizada en la actualidad.

Resonancia magnética La RM de la uretra femenina revela con exactitud los procesos uretrales. Hace poco se han desarrollado varios métodos de RM para visualizar la uretra femenina. Han surgido avances en el desarrollo de bobinas endoluminales, endovaginales, endorrectales y externas de RM. Todos los métodos distinguen claramente los trastornos uretrales. Un protocolo habitual de uso extendido requiere una bobina externa y un estudio sin contraste de la pelvis ponderado

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Trastornos específicos

la pared vaginal anterior que pueden remedar divertículos uretrales (v. cuadro 36-1) y pueden extirparse durante una exploración vaginal por un supuesto divertículo uretral. Se requiere un examen histológico cuidadoso de la muestra anatomopatológica para garantizar la naturaleza benigna de la entidad y descartar un leiomiosarcoma. Se han publicado casos de hallazgos anatomopatológicos benignos en el interior de divertículos uretrales, tales como cálculos, granulomatosis de Wegener o adenoma nefrógeno. El adenoma nefrógeno surge por una irritación e infección crónica del epitelio de transición, lo que genera una respuesta metaplásica. Los adenomas se describen con más frecuencia en biopsias vesicales del trígono, las paredes posterior o laterales y la cúpula de la vejiga. Histológicamente, un adenoma nefrógeno es una lesión benigna sin potencial maligno, constituido por estructuras tubulares con una sola capa de epitelio cuboidal y cilíndrico que recuerda los túbulos renales. Los adenomas nefrógenos de la vejiga recidivan de manera excepcional. Figura 36-1 ■ RM con visión coronal de un divertículo uretral con aspecto de «alforja» grande y extensiones al espacio periuretral lateral.

en T2, que no precisa premedicación, instrumentación ni opacificación con contraste. La orina presente en la vejiga tiene una intensidad de señal alta, de color blanco brillante, en las imágenes ponderadas en T2. Un divertículo uretral relleno de líquido también presenta una intensidad de señal alta, mientras que la de los tejidos blandos de la uretra es baja. En todos los estudios se solicitan proyecciones sagitales medias y axiales de la pelvis. La RM identifica claramente los procesos uretrales, lo que proporciona una exploración superior para la planificación quirúrgica al delimitar con exactitud la extensión de los divertículos. En la figura 36-1 se muestra un ejemplo de un divertículo uretral «en alforja» grande con extensiones laterales hacia el espacio periuretral. Los divertículos uretrales pueden contener detritos, orina infectada, cálculos y carcinomas. Cuando se sospechan lesiones añadidas, los tumores pueden presentar realce al administrar gadolinio por vía intravenosa. La posibilidad multiplanar y el excelente contraste de los tejidos blandos de la RM permiten observar la anatomía periuretral y diverticular. En una comparación con uretroscopia en 20 mujeres con síntomas miccionales, Kim et al. (1993) comprobaron que la RM tenía una mejor sensibilidad y unos mejores valores de predicción positiva y negativa que la UGPP en cuanto al diagnóstico de divertículos uretrales. Evidentemente, la RM de la pelvis femenina aporta una visualización excelente de los divertículos uretrales, además de identificar otros procesos pélvicos y prolapsos de órganos pélvicos. Por consiguiente, hoy en día la RM con frecuencia es la técnica de elección para evaluar una sospecha de divertículos uretrales.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA URETRA Y LOS DIVERTÍCULOS URETRALES

Maligna Las neoplasias malignas en divertículos uretrales son raras en las mujeres. Hasta 1993, sólo se habían comunicado 53 casos, con el primero descrito en 1951. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente (59%), seguido del carcinoma de células de transición (30%) y el carcinoma epidermoide (11%). Este patrón histológico difiere con respecto al de las neoplasias malignas de la uretra, en las que el tipo celular predominante es el carcinoma epidermoide. Los síntomas iniciales más habituales de las pacientes con una neoplasia maligna en el seno de un divertículo uretral son disuria, polaquiuria, hemorragia uretral y obstrucción del flujo de salida. El adenocarcinoma de células claras también se ha denominado carcinoma mesonéfrico debido a su parecido morfológico con el carcinoma de células claras del riñón. Tres teorías acerca del origen de un carcinoma en divertículos uretrales consisten en cambios en las glándulas periuretrales, cambios metaplásicos del epitelio de transición y restos embrionarios que sufren cambios malignos. El predominio del adenocarcinoma como neoplasia maligna más frecuente en los divertículos uretrales podría explicarse mejor por la aparición de los divertículos a partir de las glándulas periuretrales. Se piensa que los conductos parauretrales femeninos son homólogos desde un punto de vista embriológico a la glándula prostática masculina y que son el origen probable del cáncer diverticular de la uretra. La diverticulectomía aislada representa un tratamiento inadecuado de un cáncer debido a la elevada tasa de recidivas. El uso adyuvante de quimioterapia o radioterapia puede resultar necesario. Otras opciones terapéuticas consisten en evisceración anterior y derivación. A día de hoy, ningún centro médico cuenta con experiencia suficiente para recomendar el mejor régimen de tratamiento aislado en los cánceres que surgen en el interior de divertículos uretrales.

TRATAMIENTO DE LOS DIVERTÍCULOS URETRALES FEMENINOS

Benigna En los informes anatomopatológicos de divertículos uretrales se cita con mayor frecuencia una inflamación crónica en el interior del epitelio de transición; sin embargo, hay ocasiones en que se descubren otras lesiones. Los leiomiomas vaginales son masas raras en

Tratamiento conservador A las pacientes cuyos divertículos no provocan síntomas destacados es posible someterlas a seguimiento y tratamiento con antibióticos y anticolinérgicos, con lo que se evita la cirugía en caso

Capítulo 36

de permanecer asintomáticas. Los divertículos pequeños pueden controlarse con métodos conservadores, que abarcan observación, descompresión posmiccional manual, aspiración e incluso métodos más antiguos de compresión diverticular o tratamiento mediante inyección. Los divertículos uretrales femeninos que se identifican durante el embarazo han de tratarse de forma conservadora durante el período prenatal. Moran et al. (1998) describieron cuatro casos de divertículos uretrales durante el embarazo que se trataron de manera conservadora; tres mujeres se sometieron a una aspiración del divertículo como tratamiento de síntomas uretrales y una fue tratada exclusivamente con antibióticos, seguido de una escisión posnatal. La aspiración se realiza con facilidad utilizando anestesia local, con introducción cuidadosa de una aguja de calibre 18 G en el divertículo y aspiración lenta del líquido diverticular con una jeringa. Por tanto, el tratamiento conservador de los divertículos uretrales debería contemplarse en las pacientes con pocos síntomas y en todas aquellas en que el riesgo de la cirugía supere a los efectos beneficiosos, como en el embarazo. La hemorragia y el traumatismo de los tejidos vaginales y periuretrales por la cirugía podrían dar lugar a dehiscencias de heridas, infecciones y el posible desarrollo de una fístula uretrovaginal. Quizá lo mejor es posponer el tratamiento quirúrgico de los divertículos uretrales femeninos hasta que existan unas condiciones óptimas para lograr una cicatrización adecuada y unos resultados satisfactorios (p. ej., después del período posnatal o de que el tratamiento antibiótico haya reducido la inflamación).

Tratamiento quirúrgico

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MARSUPIALIZACIÓN Spence y Duckett (1970) recomendaron utilizar una «meatotomía generosa» en caso de divertículos distales. Se consideró que este tratamiento era eficaz exclusivamente en los divertículos uretrales distales y exigía dejar totalmente intacta la zona del cuello de la vejiga y la uretra proximal. Podía provocar incontinencia en caso de practicarse en divertículos uretrales proximales o medios. La técnica quirúrgica básica consiste en efectuar una incisión a lo largo del suelo de la uretra, desde el meato hasta los orificios diverticulares, recortando el tejido redundante y craterizando el saco en la vagina.

ENDOSCÓPICO Las opciones terapéuticas de mínima invasión en el tratamiento de los divertículos uretrales femeninos han evolucionado desde la cauterización de la pared de la uretra expuesta hasta la electrocoagulación transuretral, utilizando siempre la uretroscopia como ayuda intraoperatoria para verificar la localización y el número de orificios diverticulares. Lapides (1979), haciendo uso del electrocauterio para la incisión transuretral de los orificios diverticulares, fue el primero en describir el tratamiento endoscópico de los divertículos uretrales. En los intentos continuados de simplificar el tratamiento se ha empleado la incisión transuretral de los divertículos con un uretrótomo frío de forma longitudinal, tanto proximal como distalmente, para abrir con amplitud el techo del divertículo. La diverticulotomía transuretral favorece el drenaje del contenido diverticular en la uretra. Sin embargo, teniendo en cuenta que pueden surgir divertículos uretrales recidivantes, no se consideró un método de curación definitiva como la diverticulectomía transvaginal.

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Divertículos uretrales

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La electrocoagulación transuretral se lleva a cabo introduciendo un electrobisturí a través de los orificios diverticulares y elevando el resectoscopio para invertir el saco diverticular; a continuación, se fulgura el techo en tienda de campaña con la pared del divertículo. Esta técnica recuerda el tratamiento endoscópico de los divertículos vesicales, en el que se atrae el saco hacia la vejiga y después se cauteriza. La cirugía de mínima invasión para el tratamiento de divertículos uretrales, siguiendo un abordaje endoscópico, se considera segura y eficaz con independencia de la localización y, en comparación con la diverticulectomía transvaginal formal, conlleva menor tiempo quirúrgico y menos riesgos de incontinencia y fístulas uretrovaginales postoperatorias.

ESCISIÓN DE DIVERTÍCULOS URETRALES La escisión transvaginal formal del divertículo uretral es nuestro tratamiento de elección de las mujeres sintomáticas en la mayoría de los casos. Durante la evaluación inicial de una paciente, en caso de existir inflamación e infección considerables, es posible que se requiera la incisión y drenaje del divertículo uretral infectado antes de su escisión y reconstrucción definitivas. Además, los divertículos suelen asociarse con incontinencia urinaria de esfuerzo, que debe evaluarse antes de la intervención quirúrgica mediante estudios urodinámicos para determinar la necesidad de un cabestrillo pubovaginal simultáneo. Tras preparar y cubrir a la paciente, se introduce una sonda de Foley de calibre 16 French en la uretra y se rellena la vejiga con 200 ml de solución salina fisiológica. Se coloca una sonda suprapúbica, utilizando un retractor de Lowsley a través de la pared abdominal anterior en la línea media inferior y, a continuación, se aplica tracción suave para evitar la extravasación del líquido de irrigación. Se vuelve a colocar la sonda de Foley uretral y se utiliza un anillo Scott o LoneStar con ganchos y un espéculo vaginal con peso para lograr retracción. La exposición de la pared vaginal anterior revela una masa quística en la porción media de la uretra (fig. 36-2). Se perfila una incisión en «U» invertida con un rotulador, hasta cerca de la cara distal del divertículo uretral e inmediatamente proximal al meato uretral. Se inyecta una solución preparada de lidocaína con adrenalina 1:200.000 en la pared vaginal anterior para facilitar la disección y la hemostasia. Se prepara un colgajo de la pared vaginal anterior y se diseca con cuidado con unas tijeras de Metzenbaum (fig. 36-3). Hay que tener precaución para mantener esta disección muy superficial sobre la fascia periuretral, a fin de no entrar en los divertículos uretrales. A continuación, se hace avanzar los ganchos para retraer los bordes de la pared vaginal anterior. La fascia periuretral ha de abrirse transversalmente (fig. 36-4). La disección debe llevarse a cabo con exactitud y se identifica y conserva cada capa para ayudar en la reconstrucción posterior de la fascia periuretral y los colgajos de la pared vaginal. La fascia periuretral se diseca posteriormente y la disección distal de esta fascia expone aún más la pared del divertículo (fig. 36-5). Esta disección es más fácil mientras el divertículo sigue relleno de líquido porque un saco diverticular lleno ayuda a identificar los bordes del mismo y a su movilización posterior de la uretra y los tejidos circundantes. Otra posible ayuda en la disección quirúrgica de un divertículo uretral friable consiste en colocar una sonda de Foley pediátrica en el divertículo, inflando el globo y distendiendo a continuación un divertículo colapsado. En un divertículo uretral intacto se abre transversalmente su pared y se drena una colección de pus y líquido. Se observa la luz del saco diverticular y se diseca la pared gruesa del saco del tejido esponjoso de la pared de la uretra. El divertículo se escinde a ras del punto

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Trastornos específicos

Figura 36-2 ■ Masa en la pared vaginal anterior (divertículo uretral) expuesta para cirugía. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

de entrada de la pared de la uretra (fig. 36-6). Se hace descender el globo de Foley, se lleva la sonda a la luz de la uretra y la irrigación de la uretra revela el punto de comunicación, el orificio diverticular (fig. 36-7). Se identifica el lugar de comunicación uretral y se cierra con una sutura reabsorbible sintética fina de manera longitudinal. La fascia periuretral se reconstruye transversalmente y las suturas se aplican en figura de ocho y se anudan individualmente. Se identifican los dos colgajos de la fascia periuretral y la pared muscular de la uretra y se sutura verticalmente el defecto en la fascia periuretral adyacente a la uretra para cerrar el espacio muerto y evitar una recidiva del divertículo (fig. 36-8). Se cierra la fascia periuretral para evitar el solapamiento de las líneas de sutura, que podría ocasionar una dehiscencia. Se retira en parte la sonda y se irriga la uretra para confirmar un cierre hermético. Se ha completado el cierre transversal de la fascia periuretral y la pared de la uretra. En caso de necesitar un colgajo de Martius o un cabestrillo pubovaginal, puede colocarse tras el cierre de la fascia periuretral, con el injerto de almohadilla grasa de Martius más superficial, antes de cerrar el colgajo de la pared vaginal anterior. Puede utilizarse un injerto de almohadilla grasa labial de Martius entre la uretra y la pared vaginal cuando no existe fascia periuretral suficiente para una segunda capa o cuando se operan divertículos recidivantes o en casos de tejidos deficientes e inflamados. Se escinde el exceso de pared vaginal y se avanza anterógradamente la pared vaginal anterior para cubrir la zona de la reconstrucción. Una sutura reabsorbible sintética continua del n.º 2-0 completa el cierre de la pared vaginal anterior (fig. 36-9). Se coloca una com-

Figura 36-3 ■ El divertículo se expone inicialmente efectuando una incisión en «U» invertida que comienza cerca del meato uretral externo y se diseca hacia su límite más proximal. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

presa con antibióticos o estrógenos conjugados en la vagina y se dejan las sondas uretral y suprapúbica para que drenen por gravedad. Los resultados quirúrgicos óptimos requieren una observancia absoluta de los principios quirúrgicos y un conocimiento de la anatomía quirúrgica de las capas de pared vaginal, fascia periuretral y uretra. Los factores más importantes para el éxito quirúrgico y la evitación de las complicaciones de la reparación de divertículos uretrales son una anastomosis hermética, una disección exacta, un cierre anatómico de las capas uretrales y unas líneas de sutura sin solapamiento.

DIVERTÍCULOS URETRALES CIRCUNFERENCIALES Cuando el divertículo uretral es circunferencial o «en alforja», debe escindirse totalmente anterior a la uretra y por detrás de la rama del pubis. Esta disección puede ser bastante difícil de manejar y la visualización puede resultar complicada. Cuando se encuentra un divertículo circunferencial, es posible que sea necesario escindir por completo la uretra y extirpar un segmento para exponer la pared dorsal del divertículo. La reconstrucción de la uretra requiere una anastomosis terminoterminal sin tensión; cuando los extremos uretrales no se unen con la pared dorsal del divertículo, puede tubulizarse para construir una neouretra. Por otro lado, es posible abordar un divertículo localizado más anteriormente por vía enteramente suprameatal y escindirlo en consecuencia.

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Figura 36-4 Se abre la fascia periuretral transversalmente para exponer el divertículo. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.) ■

ESCISIÓN DE DIVERTÍCULOS URETRALES Y SUSPENSIÓN

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SIMULTÁNEA DEL CUELLO DE LA VEJIGA

Con frecuencia hay divertículos uretrales en las mujeres que manifiestan síntomas fundamentales de incontinencia urinaria de esfuerzo. Entre el 28 y el 100% de las pacientes presentan una verdadera incontinencia urinaria de esfuerzo y un divertículo uretral coexistente. Ganabathi et al. (1994) practicaron una suspensión transvaginal intraoperatoria con agujas en el 48% de las pacientes para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo antes de proceder a la disección de los divertículos uretrales; la suspensión con agujas se llevó a cabo en primer lugar para evitar la manipulación y compresión del saco diverticular. Este estudio reveló que 45 de 56 (80%) mujeres en las que se realizó una suspensión con agujas y una escisión del divertículo uretral simultáneas se mantuvieron continentes después de la intervención. Asimismo, la tasa de curación de la incontinencia con la suspensión con agujas no reveló unos resultados prolongados y la tasa de incontinencia de esfuerzo recidivante fue del 20% (11/56). Un cabestrillo pubovaginal simultáneo deparó mejores tasas de continencia postoperatoria, como comprobaron Swierzewski y McGuire (1993), con curación de la incontinencia urinaria de esfuerzo en todos los casos durante un seguimiento medio de 17 meses. Faerber (1998) fue capaz de realizar con éxito y seguridad una diverticulectomía uretral y un cabestrillo

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Figura 36-5 ■ Se reflejan los colgajos de fascia periuretral anterior y posteriormente para exponer el divertículo. En este paso es importante una buena exposición anterior, posterior y lateral a fin de permitir crear una capa sólida para la reconstrucción. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

pubovaginal simultáneos en 16 mujeres, sin erosiones y con una tasa de continencia excelente. En las pacientes con incontinencia de esfuerzo puede realizarse con éxito un cabestrillo pubovaginal en el momento de la diverticulectomía uretral. No resulta prudente utilizar un injerto sintético con una reconstrucción uretral reciente a fin de reducir al mínimo la probabilidad de erosión del injerto.

Asistencia postoperatoria Las pacientes que se someten a cirugía por divertículos uretrales reciben el alta el mismo día de la intervención o en el plazo de 23 h, habitualmente con una sonda de Foley uretral y una sonda suprapúbica para que drenen por gravedad. Se administran antibióticos y anticolinérgicos mientras se mantienen las sondas colocadas. A las 2 semanas de la cirugía se obtiene una CUGM para descartar una extravasación. Si se observa una pequeña cantidad de extravasación, se retira la sonda de Foley uretral y se mantiene la suprapúbica para que drene por gravedad. Puede practicarse una nueva CUGM durante la semana siguiente para confirmar la resolución de la extravasación. Después se tapa la sonda suprapúbica y se inician ensayos de micción, hasta que la paciente pueda orinar con unos volúmenes residuales posmiccionales bajos, momento en el cual se retira la sonda suprapúbica.

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Figura 36-6 ■ Se expone el divertículo por completo y se escinde a ras de la sonda de Foley. Es posible elegir no escindir mucha uretra, aunque el punto principal consiste en no dejar divertículo residual y en exponer los orificios. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.) Figura 36-7 ■ Una vez se escinde el divertículo, puede localizarse el orificio desplazando la punta de la sonda de Foley hacia el meato uretral externo e instilando solución salina para distender la uretra e identificar el orificio. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

COMPLICACIONES Complicaciones intraoperatorias Durante la cirugía siempre es posible encontrar una complicación imprevista. Es necesario estar preparado para lo inesperado, reconocer el error y dominar la anatomía: todo ello ayudará a poner remedio con mayor rapidez y llevar a cabo una intervención satisfactoria. Rara vez hay hemorragia excesiva en caso de cirugía vaginal; si se produce, suele controlarse bien mediante un uso prudente del electrocauterio y el oportuno cierre de la herida con compresión vaginal para lograr un efecto de taponamiento. Cuando el divertículo uretral es extenso y se identifica un defecto amplio en la uretra, puede ser difícil de reaproximar. Para cerrar el defecto uretral, puede ser necesario exponer más la pared de la uretra y suturar los bordes sobre una sonda más pequeña de calibre 8 French. Una escisión incompleta del saco debe detectarse de manera intraoperatoria; sería necesario escindir el saco por completo para evitar la recidiva de divertículos uretrales o fístulas uretrovaginales. Las pacientes con infecciones urinarias de larga evolución con frecuencia tienen unos divertículos notablemente inflamados e infectados, aunque hayan recibido tratamiento antibiótico. Esto

a menudo deja un tejido de escasa calidad para la reconstrucción uretral. Un injerto de almohadilla grasa de Martius vascularizado colocado entre la fascia periuretral y la pared vaginal añade una capa protectora, lo que contribuye a reducir al mínimo la aparición de una fístula uretrovaginal (Leach, 1991). Cuando se observa un absceso periuretral extenso en la exploración, quizá sea necesaria una intervención por etapas. En primer lugar se requiere una incisión y drenaje del absceso, seguido de la escisión del divertículo uretral en una fecha posterior, tras un período de cicatrización. Los divertículos uretrales proximales extensos pueden extenderse hasta el trígono y el cuello de la vejiga, de tal modo que pueden ser bastante difíciles de escindir. Los uréteres se ubican en una posición interna a lo largo del trígono y después salen lateralmente, por lo que resulta esencial identificarlos antes del cierre de la fascia periuretral. Pueden producirse lesiones vesicales y ureterales, que han de identificarse y repararse de inmediato. La inyección intravenosa de índigo carmín permitirá evaluar la integridad ureteral y vesical.

Complicaciones postoperatorias Las complicaciones más reconocidas tras la cirugía por divertículos uretrales consisten en fístulas uretrovaginales, divertículos

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Figura 36-8 ■ Una vez cerrado el orificio, se reaproxima el defecto de la fascia periuretral para no dejar espacio muerto y, a continuación, se recortan los colgajos de fascia periuretral y se cierran con suturas en figura de ocho para reconstruir las paredes de la uretra. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

Figura 36-9 ■ Se finaliza el cierre de la pared vaginal anterior si no se requiere un colgajo de Martius o cabestrillo tras cerrar el colgajo de fascia periuretral. (Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Foundation.)

uretrales recidivantes e incontinencia urinaria de novo. En una revisión de la bibliografía anterior a 1995, Ganabathi et al. (1994) constataron que las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron las fístulas uretrovaginales (media, 4,2%), los divertículos recidivantes (media, 12,2%), la incontinencia de esfuerzo (media, 8,5%), las infecciones urinarias recurrentes (media, 11,7%) y las estenosis uretrales (media, 2,1%). La formación de fístulas uretrovaginales es la complicación más difícil y temida de la cirugía diverticular y únicamente han de tratarse después de un período razonable de cicatrización (habitualmente, 3 meses). La inflamación debe reducirse antes de intentar la reconstrucción para optimizar la posibilidad de una reparación satisfactoria. A menudo se utiliza un injerto de almohadilla grasa de Martius sobre la reparación para mejorar la vascularización y la cicatrización postoperatoria. Se han llegado a identificar divertículos uretrales recidivantes en el 12% de los casos (Ganabathi et al., 1994). Entre los factores de riesgo destacan una infección uretral activa en el momento de la cirugía, una disección difícil y una tensión excesiva en la línea de sutura. Hay que tener precaución durante la reparación primaria para evitar estos factores de riesgo, aun cuando se necesite una movilización de la uretra. La incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria que no estaba presente antes de la intervención es rara, aunque puede surgir en las mujeres debido a una disección de los mecanismos de continencia uretral. Un mecanismo afuncional del esfínter

uretral puede originar una incontinencia intensa, y una disección extensa de la pared de la uretra puede causar esta lesión. La incontinencia de esfuerzo postoperatoria puede precisar tratamiento posterior con un cabestrillo pubovaginal o inyección periuretral, aunque realizados con precaución. Una vez reconocidas e identificadas las complicaciones postoperatorias, una planificación oportuna permitirá su curación. Puede ser necesario posponer una reparación para permitir que cicatricen los tejidos desde la intervención primaria y evitar fracasos posteriores. La estrategia curativa ha de explicarse a las pacientes para permitir que desarrollen unas expectaciones acertadas.

RESUMEN La clave del tratamiento satisfactorio de los divertículos uretrales femeninos no sólo radica en el tratamiento quirúrgico, sino también en la identificación y la evaluación de las pacientes que consultan por una miríada de síntomas. Spence y Duckett (1970) observaron que «la identificación de este trastorno resulta especialmente gratificante». Los divertículos uretrales deben incluirse en el diagnóstico diferencial cuando se evalúa a mujeres que parecen presentar un síndrome uretral, cistitis intersticial y síndrome de tenesmo vesical-polaquiuria, antes de adjudicar erróneamente dichas etiquetas a estas pacientes. El diagnóstico puede no ser evi-

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dente y es posible que los procesos no se observen con facilidad en la exploración física; sin embargo, si el índice de sospecha es alto y se obtienen los estudios radiológicos adecuados, se realizará el diagnóstico correcto. La evaluación de los divertículos uretrales femeninos ha evolucionado durante los últimos 50 años; no obstante, una vez identificado el diagnóstico exacto, el tratamiento es, en su mayor parte, sencillo. La observancia estricta de los principios de reconstrucción quirúrgica erradicará el divertículo y evitará las complicaciones y recidivas. Se han descrito el método de identificación, la evaluación y el tratamiento de los divertículos uretrales femeninos, así como algunos de los puntos técnicos quirúrgicos, para ayudar a lograr una reconstrucción satisfactoria y evitar las complicaciones.

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Las vías urinarias durante el embarazo

37

Baha M. Sibai y Edward R. Newton

ANATOMÍA DE LAS VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO 479 CAMBIOS RENALES DURANTE EL EMBARAZO 480 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL DURANTE EL EMBARAZO 481 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO 482 Infección urinaria 482 Nefropatías durante el embarazo 490 Enfermedades urológicas 490

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ANATOMÍA DE LAS VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO Los riñones y las vías urinarias desempeñan una función importante en la adaptación materna al embarazo. En consecuencia, el médico debe saber que las diferencias observadas en la función no pueden valorarse mediante referencias obtenidas en mujeres no gestantes. El sistema renal aumenta de tamaño y capacidad durante el embarazo. Los cambios anatómicos que afectan a las vías urinarias comienzan en el primer trimestre de embarazo y pueden persistir hasta 16 semanas después del parto. Las pielografías intravenosas (PIV) realizadas inmediatamente después del parto revelan un aumento de 1 a 1,5 cm la longitud renal con independencia del tamaño de la persona. En los estudios de autopsias se describe un peso renal medio de 307 g en las embarazadas, en comparación con 259 g en los riñones de mujeres no gestantes. El incremento de las demandas funcionales (aumento del 50% de la tasa de filtración glomerular [TFG]) estimula una hiperplasia de las células renales y un aumento de la longitud de las vías proximales muy parecido al crecimiento renal que se produce tras una nefrectomía unilateral. Además, el incremento del contenido de agua explica una parte del aumento de tamaño y peso del riñón. El cambio anatómico más llamativo en las vías urinarias es la dilatación de los uréteres (fig. 37-1). Al comienzo del primer trimestre puede observarse una dilatación bilateral de los cálices, pelvis renales y uréteres, que está presente en el 90% de las mujeres al final del tercer trimestre o al inicio del puerperio. Estos cambios suelen ser más prominentes en el lado derecho y pueden persistir durante 3 o 4 meses. En el 11% de las mujeres persiste la dilatación ureteral de forma indefinida. Además, se reduce el

peristaltismo ureteral y aumenta el volumen de orina residual en comparación con la situación no gestante. Se desconoce si estas pacientes sufren secuelas adversas, como bacteriuria asintomática persistente por una dilatación ureteral persistente. El reflujo vesicoureteral es un proceso esporádico y transitorio durante el embarazo y se ha constatado radiológicamente en 7 de 200 (3,5%) embarazadas; los autores opinan que esta incidencia se encuentra infravalorada. El útero en crecimiento desplaza los uréteres lateralmente, mientras que los uréteres intravesicales se acortan y penetran en la vejiga de manera perpendicular en lugar de oblicua. En consecuencia, la unión ureterovesical es menos eficiente para evitar el reflujo. Esta mayor incidencia de reflujo podría explicar la elevada incidencia de pielonefritis durante el embarazo; sin embargo, esta asociación no se ha confirmado. La naturaleza transitoria del reflujo vesicoureteral y la exposición necesaria a radiografías con fines de estudio dificultan una evaluación adecuada del problema. No obstante, es probable que el reflujo vesicoureteral tan sólo desempeñe una función pequeña en la infección urinaria sintomática o asintomática. La capacidad de las vías urinarias aumenta durante el embarazo. El volumen vesical se incrementa hasta 450-650 ml durante la gestación, en comparación con 400 ml en las controles no gestantes (tabla 37-1). Los uréteres hidronefróticos pueden llegar a albergar 200 ml extra de orina; sin embargo, en una cistometría retrógrada no aparecen cambios en los patrones de contracción. En función de la posición materna, el tamaño uterino y la posición del feto, el volumen funcional de la vejiga y los uréteres es dinámico en el tercer trimestre. Este aumento del volumen funcional, junto con unos flujos de orina elevados (en especial, con la movilización de líquidos por la noche), causa poliuria y nicturia en la mayoría de las embarazadas. La etiología de la dilatación ureteral y vesical ha generado un intenso debate. La terminación afilada de la dilatación ureteral en el borde de la pelvis que se observa en una PIV indica obstrucción. Cuando una mujer se encuentra en posición erecta o en decúbito supino, como sucede al realizar una PIV, el útero gestante comprime el uréter contra el borde de la pelvis y los vasos ilíacos que discurren por encima. En el lado izquierdo, el uréter se encuentra protegido en cierto grado por las arterias ilíacas y el colon sigmoide y, en consecuencia, suele estar menos dilatado que el derecho. Aunque la obstrucción mecánica desempeña una función importante en la dilatación ureteral durante el embarazo,

480

Parte 7

■

Trastornos específicos

En el pasado se pensaba que las concentraciones elevadas de progesterona que acompañan al embarazo provocaban una relajación del músculo liso, con la consiguiente hipotonía e hipomotilidad del uréter, defectos que contribuirían a la dilatación ureteral. En contra de esta última observación, las dosis altas de progesterona sintética que se utilizan en la quimioterapia antineoplásica no causan dilatación ureteral. Las determinaciones del tono ureteral durante el embarazo revelan un aumento de éste, sin disminución de la frecuencia o amplitud de las contracciones ureterales. El estudio histológico de los uréteres de animales gestantes pone de manifiesto hipertrofia del músculo liso e hiperplasia del tejido conjuntivo. Por tanto, es probable que la progesterona desempeñe una función pequeña en la dilatación ureteral durante el embarazo.

CAMBIOS RENALES DURANTE EL EMBARAZO

Figura 37-1

■

Hidronefrosis e hidrouréter relacionados con el embarazo.

la escasa frecuencia relativa de obstrucción ureteral por tumores ováricos o miomas extensos en mujeres no gestantes sugiere la participación de otros factores. Además, una producción alta de orina, como sucede en la diabetes insípida o el embarazo, también se asocia a dilatación de las vías urinarias.

Tabla 37-1

■

Muchos de los datos relativos al efecto del embarazo sobre la hemodinamia renal derivan de pequeños estudios en los que las determinaciones presentan una variación individual considerable. La autorregulación mantiene el flujo sanguíneo renal en un valor relativamente constante a pesar de producirse unas variaciones amplias de la presión de perfusión (presión media en la arteria renal). El flujo sanguíneo renal suele evaluarse mediante el aclaramiento de -aminohipurato, que mide el flujo plasmático renal efectivo (FPRE). El FPRE aumenta significativamente durante el embarazo. Alcanza un incremento máximo en el segundo trimestre (del 50 al 85%) y, a continuación, muestra un pequeño descenso durante el tercer trimestre que no guarda relación con la postura. El FPRE y la TFG durante la gestación se ven afectados notablemente por la postura, de modo que son máximos cuando la embarazada se tumba de lado. El embarazo normal se acompaña de una expansión de la volemia y un aumento de la TFG del 40 al 65% (medida mediante el aclaramiento de inulina) y una disminución aproximada de la TFG del 15 al 20% al final del tercer trimestre. Se desconocen los mecanismos responsables del aumento de la TFG, la volemia y el flujo plasmático renal. Es posible que el óxido nítrico, la endotelina y la relajina intervengan en

Síntomas urológicos y determinaciones durante el embarazo Trimestre Primero

Segundo

Tercero

Puerperio

Frecuencia de síntomas Día 7 Noche 2

45% 22%

61% 39%

96% 64%

17% 6%

30% 4% 24%

31% 13% 28%

85% 12% 22%

6% 8% 9%

1.917 410 — — —

2.020 460 30,3 ± 4,6 9±3 61 ± 14

1.820 272 35,1 ± 5,1 20 ± 3 73 ± 18

1.475 410 27,6 ± 3,7 9±2 60 ± 14

Incontinencia Esfuerzo Urgencia Dificultad para comenzar a orinar

Determinación Diuresis (ml) Capacidad vesical (ml) Longitud funcional de la uretra (mm) Presión vesical (cm H2O) Presión de cierre (cm H2O)

Datos de Francis WJA. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1960; Iosif et al. Am J Obstet Gynecol 137:696, 1980; Stanton et al. Br J Obstet Gynaecol 87:897, 1980.

Capítulo 37

CUADRO 37-1

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Renales Aumento del tamaño y volumen renal ¿Aumento del tamaño glomerular? Dilatación del sistema colector Alteración de la porosidad de la membrana glomerular Hipertrofia del músculo liso ureteral Hiperplasia del tejido conjuntivo ureteral

Hemodinamia renal Aumento de la TFG en un 40-65% en el segundo trimestre Aumento del flujo plasmático renal en un 50-85% Disminución de la resistencia vascular renal Disminución inicial de la fracción de filtración Aumento de la TFG Hiperfiltración de glucosa y otros azúcares, aminoácidos, proteínas y vitaminas hidrosolubles Aumento del urato y el aclaramiento de creatinina Resistencia a la kaliuresis Balance positivo de sodio

Cardiovasculares Aumento del gasto cardíaco ya en la quinta semana de gestación Disminución de la resistencia vascular sistémica Disminución de la presión arterial hasta la mitad del embarazo con elevación a partir de entonces

Volumen y hemostasia Disminución de la osmolalidad plasmática en 10 mOsm/kg (nadir a las 10 semanas de gestación) Regulación de la osmolalidad plasmática dentro de un intervalo estrecho Aumento del agua corporal total de al menos 6,5 l a término Aumento de la volemia del 40-50% Disminución de la albúmina plasmática

Equilibrio acidobásico

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Alcalosis respiratoria leve Disminución de los iones hidrógeno en el suero Aumento del pH sanguíneo a 7,42-7,44 Disminución de la pCO2 (18-22 mEq/l) Aumento de la reabsorción del bicarbonato

Hormonales Disminución de los umbrales osmóticos para la secreción de vasopresina y la sed Aumento del aclaramiento metabólico Aumento de la vasopresinasa circulante Aumento de las concentraciones circulantes de hormonas antinatriuréticas, especialmente de mineralocorticoides, aldosterona y desoxicorticosterona Aumento del sustrato de la renina plasmática y actividad PRA Aumento de las concentraciones séricas de péptido natriurético auricular Aumento de la excreción renal de calicreína TFG, tasa de filtración glomerular.

la vasodilatación renal del embarazo humano. En el cuadro 37-1 se recogen los cambios en la anatomía renal, la hemodinamia y la función tubular.

■

Las vías urinarias durante el embarazo

481

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL DURANTE EL EMBARAZO Las pruebas de función renal durante el embarazo han de interpretarse en relación con las variaciones de la volemia, la filtración glomerular y la reabsorción tubular que se producen en condiciones normales al avanzar la gestación. Muchas de las pruebas funcionales de uso habitual deparan resultados más bajos durante el embarazo que en la situación no gestante. En consecuencia, unos valores que podrían considerarse normales en la situación no gestante quizá indiquen una disfunción renal durante el embarazo. Las concentraciones de ácido úrico, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica son índices aproximados de la función renal. Durante la gestación, el ácido úrico plasmático suele disminuir en un 25% a partir del primer trimestre y aumenta durante el tercero. Los límites superiores de la normalidad de la concentración plasmática de ácido úrico oscilan entre 5 y 5,5 mg/dl durante el embarazo. Estas concentraciones se encuentran influidas por la raza, la gestación múltiple y la hora del día en que se obtiene la muestra, con unas cifras más altas por la mañana. Un indicador de la filtración renal (BUN) disminuye normalmente desde las cifras no gestantes de 12 mg/dl (4,3 mmol/l) a 9 mg/dl (3,2 mmol/l), mientras que la concentración plasmática de creatinina desciende desde un valor medio no gestante de 0,7 mg/dl (62 mmol/l) hasta 0,5 mg/dl (44 mmol/l). Cuando la concentración plasmática de creatinina supera 0,9 mg/dl o el BUN es mayor de 14 mg/dl en cualquier etapa del embarazo, debe sospecharse disfunción renal y hay que llevar a cabo una investigación más detallada. El aclaramiento de creatinina durante 24 h es la mejor determinación clínica de la TFG. En la 8.ª semana de embarazo, el aclaramiento de creatinina normalmente aumenta en un 45% y se mantiene elevado durante el 2.º trimestre. En las semanas finales del embarazo, el aclaramiento de creatinina suele descender a cifras próximas a las no gestantes (fig. 37-2). En una gestante pueden producirse errores en la determinación del aclaramiento de creatinina; el tipo de error más frecuente consiste en una recogida de orina durante 24 h incompleta. La recogida de orina durante un tiempo exacto resulta especialmente difícil durante el embarazo porque es posible que persistan unos volúmenes de orina significativos en el sistema colector dilatado. A fin de evitar este error, las pacientes han de estar bien hidratadas y descansar sobre el lado izquierdo durante una hora antes de iniciar y completar la recogida de orina durante 24 h. Además, el componente secretor de la excreción de creatinina aumenta en caso de insuficiencia renal moderada y el aclaramiento de creatinina tiende a sobrevalorar la TFG. A pesar de estos problemas, el aclaramiento de creatinina sigue siendo la medida más útil de la TFG en la práctica clínica. El análisis de orina no se altera básicamente durante el embarazo. Sin embargo, en los resultados pueden influir muchas variables. Los riñones normales deben ser capaces de concentrar la orina a una densidad específica de 1.026 o más y de diluir la orina a un valor inferior a 1.005. Durante el embarazo, la postura afecta a la concentración de la orina y la densidad específica. La orina tiende a estar más diluida después de mantener una posición lateral izquierda en comparación con una posición erecta. La orina ha de estar a temperatura ambiente para que las tiras reactivas sean fiables. Las tiras reactivas expuestas al aire ofrecerán resultados falsos positivos de glucosa y falsos negativos de sangre. El error observacional y el entrenamiento también modifican la sensibili-

482

Parte 7

■

Trastornos específicos

231 (2 DE) 219 (2 DE) Aclaramiento de creatinina en ml/min/1,73 m2

203 (2 DE)

137 (2 DE)

EG media 11,5 ± 1,3 semanas SC media 1,65 ± 0,19 m2 n = 19 EG media 22,2 ± 4,9 semanas SC media 1,64 ± 0,13 m2 EG media 34,5 ± 3,4 semanas SC media 1,71 ± 0,12 m2 SC media 1,58 ± 0,12 m2 Primer trimestre 1-14 semanas

Figura 37-2

■

Segundo trimestre 15-28 semanas

Tercer trimestre  29 semanas

Puerperio

Variaciones del aclaramiento de creatinina durante el embarazo, por trimestre. DE, desviación estándar; EG, edad gestacional; SC, superficie corporal.

dad en cuanto a la predicción de proteinuria mediante tira reactiva. Saudan et al. (1997) comprobaron que el uso de un dispositivo automático de análisis de orina para detectar proteinuria redujo la tasa de falsos positivos. La proteinuria diagnosticada mediante tira reactiva ha de confirmarse con una muestra de orina de 24 h. El método de recogida es muy importante a la hora de obtener una muestra de orina. A una mujer le resulta difícil obtener una muestra de orina satisfactoria en condiciones higiénicas, sobre todo cuando el embarazo se encuentra avanzado. Además, la muestra ha de recogerse antes de la exploración pélvica; el examinador puede obtenerla mientras la paciente se encuentra en posición ginecológica. La investigación de laboratorio comienza con un análisis de orina de proteínas, glucosa, cetonas, densidad específica y sedimento. La glucosuria suele detectarse con una tira reactiva impregnada de glucosa oxidasa. Durante la gestación, los motivos más frecuentes de glucosuria persistente son la glucosuria fisiológica del embarazo y la diabetes. No obstante, ha de contemplarse la posibilidad de una nefropatía primaria con glucosuria renal. En el cribado convencional de la proteinuria se emplea una tira reactiva sensible a la albúmina. El 5% de los adultos sanos presentan proteinuria postural, un proceso benigno; es posible descartarla comparando las concentraciones de proteínas en la primera muestra orinada con otra obtenida después de que la mujer haya permanecido erguida durante varias horas. Los resultados falsos positivos de proteínas pueden deberse a orina concentrada, presencia de numerosos leucocitos en la orina o secreciones vaginales con células epiteliales. La fiebre, los esfuerzos y el ejercicio también pueden causar una proteinuria transitoria. La proteinuria durante el embarazo debe evaluarse mediante una muestra de orina de 24 h y no debe considerarse patológica hasta que no supere entre 300 y 500 mg en 24 h. Higby et al.

(1994) comprobaron que el límite superior de la normalidad era 260 mg para la proteinuria y 29 mg para la albúmina en un período de 24 h. Ambas aumentaron después de las 20 semanas de gestación. Los estudios han revelado que una recogida de orina durante 2 o 12 h se correlaciona con el aclaramiento de creatinina y las proteínas medidas en una muestra de 24 h. Evans y cols. calcularon las proteínas totales con un cociente proteínas: creatinina en el grupo de 2 h y compararon los resultados con la orina de 24 h (1.840,8 ± 786 y 1.944 ± 1.060 mg [media ± DE], respectivamente, r2 = 0,95, p < 0,0001). El síndrome nefrítico se caracteriza por una cifra mayor de 3 o 3,5 g/24 h. A la hora de evaluar la importancia de la proteinuria durante el embarazo, el médico ha de recordar que un incremento de la excreción de proteínas al avanzar la gestación, acompañado de una nefropatía conocida, no indica necesariamente una progresión significativa de la enfermedad.

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO Las enfermedades de las vías urinarias y los riñones constituyen una parte importante de las complicaciones obstétricas y pueden clasificarse en infección, nefropatías y enfermedades urológicas.

Infección urinaria FISIOPATOLOGÍA A fin de valorar la frecuencia e importancia clínica de las infecciones urinarias (IU) durante el embarazo, es importante analizar estos datos en mujeres no gestantes. Durante un año dado, el 11%

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Capítulo 37

de todas las mujeres refieren haber padecido una IU y, durante toda su vida, al menos el 50% de ellas sufrirán una IU o más. La prevalencia de bacteriuria asintomática en las mujeres jóvenes oscila entre el 4 y el 6%. Suele asociarse a los mismos factores de riesgo que las IU sintomáticas, entre los que figuran el uso de diafragmas más espermicidas y el coito. Alrededor del 8% de las mujeres con bacteriuria asintomática contraen una infección sintomática en el plazo de una semana tras su detección. Escherichia coli es el patógeno más frecuente (80% de los casos) en estas mujeres. La tasa de infección sintomática aumenta al 15% cuando hay piuria acompañante. Tras una infección urinaria inicial, en torno al 25-50% de las mujeres contraerán otra en el plazo de un año. La cistitis aguda es la IU más frecuente y se caracteriza por disuria, polaquiuria y hematuria. Los factores de riesgo más habituales de cistitis aguda son los antecedentes de cistitis y el coito frecuente o reciente. La pielonefritis aguda es una complicación común en las mujeres y es responsable de un número importante de consultas a médicos y de ingresos hospitalarios todos los años en Estados Unidos. En general, a la mayor parte de las mujeres no gestantes con pielonefritis se las trata en contextos ambulatorios. Los factores de riesgo de pielonefritis en estas mujeres comprenden los antecedentes familiares de IU, la diabetes mellitus y la presencia de incontinencia urinaria. Los cambios fisiológicos del embarazo aumentan la probabilidad de una enfermedad sintomática de las vías urinarias superiores, con aparición de morbilidad maternofetal y, en ocasiones, mortalidad. En realidad, las IU son una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo (tabla 37-2). Por tanto, el conocimiento de la patogenia, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico resulta esencial. Aunque los microorganismos de transmisión por vía hematógena (p. ej., bacteriemia estafilocócica) infectan en ocasiones el parénquima renal, la vía de infección más corriente es la ascensión por las vías urinarias. La anatomía femenina y el comportamiento sientan las bases para la inoculación de la vejiga. La uretra (3-4 cm de longitud) se encuentra próxima a la vagina y el recto; ambos son reservorios fértiles para los uropatógenos. De hecho, la presencia de enterobacterias en el vestíbulo vaginal es un factor predictivo de bacteriuria asintomática. La acción de bombeo del coito intravaginal o el masaje uretral permite la inoculación de la vejiga. La inoculación de la vejiga no siempre se sigue de colonización o enfermedad sintomática. Las interacciones huéspedparásito determinan la probabilidad de infección. La presencia o ausencia de factores de virulencia bacteriana podría explicar por qué algunas mujeres con IU asintomáticas pasan a manifestar síntomas. Estos factores se han definido mejor en el caso de E. coli, el uropatógeno más frecuente, y engloban una mayor adherencia a las células uroepiteliales, unas cantidades altas de antígeno K, la presencia de aerobactina y la producción de hemolisina. De ellos, las propiedades adhesivas parecen el más importante. Las cepas

Tabla 37-2

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Incidencia de infecciones urinarias durante el embarazo

Infección Bacteriuria asintomática Cistitis aguda Pielonefritis aguda

Incidencia (%) 2-11 1-4 1-2

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Las vías urinarias durante el embarazo

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de pielonefritis por E. coli se adhieren a las células uroepiteliales mejor que las de cistitis y las cepas urinarias tienden a adherirse mejor que las cepas fecales aleatorias de este microorganismo. Esta capacidad adhesiva se encuentra mediada por la presencia de adherencias a la superficie de la célula bacteriana. A menudo, estas adherencias son pili o fimbrias. Las pili o fimbrias se unen a receptores de glucolípidos de la globoserie  en la superficie de las células uroepiteliales. En las mujeres no gestantes, entre el 10 y el 20% de las cepas de E. coli aisladas de pacientes con cistitis o bacteriuria asintomática expresan fimbrias P. Por otro lado, el 80-90% de las cepas aisladas de pielonefritis agudas no obstructivas expresan fimbrias P. Hace poco se ha comprobado este mismo patrón en las mujeres embarazadas. Habitualmente, las vías urinarias normales resisten a la colonización por bacterias y eliminan con rapidez y eficiencia los microorganismos que logran acceder a la vejiga. La orina posee actividad antibacteriana, cifras extremas de osmolaridad, concentraciones altas de urea y cifras bajas de pH que inhiben el crecimiento de los uropatógenos. Sin embargo, el embarazo hace que la orina resulte más idónea para el crecimiento bacteriano al incrementar el pH y normalizar la osmolaridad.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de infección urinaria se ha basado en los estudios de referencia efectuados por Kass (1956) y Elder et al. (1971) en el Boston City Hospital. En una población de mujeres embarazadas y no embarazadas asintomáticas, un recuento de colonias bacterianas de, como mínimo, 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro en dos o más muestras de orina de la parte media del chorro (OMC) obtenidas en condiciones higiénicas diferenció infección de contaminación de forma fiable. Entre el 10 y el 20% de las embarazadas con un cultivo positivo inicial tienen un segundo cultivo negativo en el plazo de una semana, incluso sin tratamiento antibiótico. Asimismo, el 95% de las pacientes con pielonefritis clínica presentan cultivos positivos persistentes con un mínimo de 105 UFC/ml. Desde estos estudios, la mayoría de los médicos han utilizado el criterio de 105 UFC/ml en una muestra de OMC obtenida en condiciones higiénicas para diagnosticar una IU. Sin embargo, este criterio no ha resultado suficientemente predictivo en las mujeres no gestantes con disuria aguda o infecciones por microorganismos de cultivo exigente ni en las pacientes sondadas. La aspiración suprapúbica o uretral de orina se ha empleado para evitar la contaminación vaginal. En una serie de artículos clásicos, Stamm et al. (1982, 1989) demostraron lo siguiente en mujeres no gestantes con disuria aguda: la correlación entre los recuentos de colonias en OMC y la presencia de bacterias en la vejiga (por aspiración suprapúbica o uretral) fue de 0,78, en torno al 50% de las mujeres con disuria y cuya vejiga contenía bacterias coliformes tuvieron una OMC con menos de 105 UFC/ml, y una OMC con 102 UFC/ml como mínimo fue la que predijo con mayor exactitud un cultivo positivo por aspiración de la vejiga (sensibilidad del 0,95 y especificidad del 0,85). En contraste, una OMC con 105 UFC/ml como mínimo presentó una sensibilidad del 0,51 y una especificidad del 0,99; la piuria (8 leucocitos/mm3) en una muestra de OMC sin centrifugar fue sumamente sensible (0,91), pero inespecífica (0,5); más de la mitad de las mujeres tuvieron un cultivo positivo de OMC para más de un microorganismo y el 48% de las pacientes con más de un microorganismo aislado en OMC, «una orina contaminada», presentan al menos 102 UFC/ml de coliformes en un aspirado de la vejiga o uretral.

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Parte 7

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Trastornos específicos

Con el criterio de 105 UFC/ml como mínimo, el urocultivo no puede considerarse un análisis cuantitativo exacto. La falta de precisión es consecuencia de varias causas, entre ellas, tipo o estadio de la enfermedad (p. ej., bacteriuria asintomática frente a pielonefritis clínica), obstrucciones o anomalías de las vías urinarias, absceso perirrenal, urolitiasis, acidificación de la orina, hidratación y diuresis, poliuria, métodos de recogida (p. ej., OMC frente a aspiración suprapúbica), métodos de transporte, almacenamiento o cultivo y microorganismos de cultivo exigente. La bacteriuria asintomática con microorganismos aerobios se ha relacionado con un desenlace adverso del embarazo. Muchos de los microorganismos de cultivo exigente precedentes en la vagina o el cuello uterino también se vinculan con un desenlace adverso del embarazo y, al menos con el estreptococo de grupo B, una IU se asocia con más frecuencia a un desenlace adverso del embarazo que la colonización vaginal aislada. Resulta tentador especular que las IU por microorganismos de cultivo exigente también permiten predecir un desenlace adverso del embarazo, pero no se ha estudiado la correlación entre la colonización vaginal y de las vías urinarias ni la correlación entre los microorganismos de cultivo exigente en las vías urinarias y un desenlace adverso del embarazo. El criterio clásico de 105 UFC/ml como mínimo para diagnosticar una IU se pone en duda en las mujeres sondadas. Stark y Maki (1984) constataron que el 96% de las pacientes con concentraciones bajas de bacteriuria por coliformes (