Neumologia Y Cirugia De Torax

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PREFACIO

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ No escribir nunca jamás nada que de ti no salga Edmundo Rostand

La idea de escribir un libro de Neumología y Cirugía y Cirugía de Tórax Pediátrica se origina en las notas o apuntes que tomamos cuando estudiantes de la carrera de Medicina a partir de la lectura de un clásico, del docto consejo de un maestro o de la auténtica experiencia personal que nos legó cada paciente cuando, en los pininos del ejercicio profesional, cada hallazgo nos parecía un auténtico descubrimiento. El título conlleva una sentencia: es mejor médico internista aquel que más cirugía general sabe; de igual manera que no se concibe un cirujano que no sea apasionado estudiante de Medicina General, Pediatría y Gineco-obstetricia En el concepto de algunos eruditos, a partir de Goethe JWV (1749-1832) y hacia atrás ya todo está escrito; si además consideramos que se cuenta en el acervo bibliográfico de la supra especialidad con ocho excelentes textos de Neumología Pediátrica (Kendig’s, Sifontes J, Hillman B, Reyes-Aristizabal-Leal, Yuriko F, Cobos N, Turcio N, Arango LM), verdaderas obras enciclopédicas de consulta que solo requieren de la obligada actualización en la forma de nuevas ediciones; la osadía de escribir un nuevo libro parece injustificada, sin embargo, en el ejercicio de la práctica clínica reafirmamos cada día nuestra convicción en el sentido de volver a estudiar con el alumno, una y otra vez, los conocimientos elementales, básicos y esenciales de anatomía y fisiología, de semiología y propedéutica, de clínica y epidemiología; que nunca serán substituidos con el abuso de la tecnología de punta, y a partir de los cuales se integra el concepto sindromático y la propuesta de toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento. Nos hemos propuesto expresar estos algoritmos de manera sencilla, operativa, aplicada a la patología propia de nuestro país y de países latinoamericanos semejantes al nuestro, fundamentados en los conocimientos reconocidos, en la evidencia entendida solo como una herramienta epidemiológica ciertamente indispensable y en la experiencia Institucional sistemáticamente colectada. Cuando esta experiencia corresponde a los cuarenta años de vida del Instituto Nacional de Pediatría, el informe a la comunidad médica pediátrica es una acción obligada. Consultar las referencias originales y las de última generación es una hermosísima experiencia que propicia el reencuentro con los primeros intentos, el desencanto en ocasiones y la efímera satisfacción de sentirse actualizado, a la vez que hace sumamente difícil evitar el “copiar y pegar” que destruye el milagro de la composición y aleja el texto del ideal que consagra el poeta cuando dice: “no escribir, nunca, jamás, nada que de ti no salga, pensar que otro vale más y contentarte, por fin, con flores y hasta con hojas, como en tu jardín las cojas y no en ajeno jardín”.* Incluir en las referencias bibliográficas a los autores mexicanos y latinoamericanos, en su estricta justificación, ha sido una preocupación constante; una forma de evitar la negación de nuestros propios valores que con frecuencia se advierte en las publicaciones nacionales Nunca agradeceré bastante a la pléyade de fieros románticos que me acompañaron en esta aventura, su generosa disposición en favor de esta idea, la invaluable aportación de sus conocimientos y el privilegio de su amistad. Dr. Lorenzo Felipe Pérez-Fernández

*Rostand E. Cyrano de Bergerac. 3ª ed. México: Compañía General de Ediciones1962.p.100. PROLOGO Al intentar hacer un breve comentario sobre la obra del Dr. Lorenzo Felipe Pérez – Fernández ocupa con prioridad mi pensamiento el concepto de “Autoridad Moral” que se aplica a una persona cuando su diaria labor, su constancia y dedicación, la honradez en su práctica profesional y sus contribuciones al conocimiento de la especialidad que cultiva, han hecho que su voz sea respetada y reconocida. Se trata de una cualidad no necesariamente relacionada con los títulos académicos ostentados, el número de publicaciones, presentaciones, congresos y asociaciones a las cuales pertenece esa persona. En el caso de nuestra profesión los cargos políticos, en ocasiones, disminuyen la autoridad moral. Se trata de un titulo o categoria que se otorga espontanea y unanimemente a una persona sin que esta lo solicite. La otorgan los individuos o compañeros de trabajo que tratan a diario con dicha persona y que por lo tanto, son los auténticos testigos de los hechos en su más cercana ocurrencia; pues bien, el Dr. LF Pérez-Fernández ha alcanzado una amplia autoridad moral en el campo de la Neumología y Cirugía de Tórax Pediátrica, producto de cuatro décadas de trabajo incesante en la sala de operaciones, en el gabinete de endoscopia, en la visita clínica a los enfermos hospitalizados, en la enseñanza práctica, siempre supervisada, a todos aquellos medicos nacionales y extranjeros que se nutrieron con sus enseñanzas. En este libro ha vertido el conocimiento y experiencia adquiridos en el tratamiento médico y quirúrgico de miles de niños, en una adecuada proporción de solidez y de mesura; yo no he sabido de otra persona en el mundo que tenga más experiencia en el problema que representan en nuestros países en desarrollo las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas; líder y pionero nacional en el diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico en niños, de la esofagitis por ingestión accidental de agentes cáusticos y de cuerpos extraños, de las malformaciones congénitas broncopulmonares y de la pared del tórax. El Dr. LF Pérez-Fernández ya mostraba su honestidad intelectual “en el principio de los tiempos”, al revisar periódicamente los resultados de los tratamientos empleados, reconocer los errores y rectificar el rumbo. Esta autoridad moral le fue otorgada también por: guiar a sus alumnos y defender sus intereses, enseñar con el ejemplo y por sostener en todo momento sus convicciones éticas y morales, incorruptibles, no negociables. Me felicito de contarme entre los compañeros de trabajo y amigos de este gran médico mexicano, quien ademas del amor a su familia y a su profesión, ejerció siempre un gran culto a la amistad, de lo cual yo soy un beneficiario.

Alberto Peña Rodríguez Cirujano Pediatra

Concepción de la Neumología Pediátrica Como Especialidad Médica. (La Otra Historia) Lorenzo Felipe Pérez-Fernández Un poco de historia siempre es pertinente Fernando Quijano Pitman La Historia ha sido definida como “la narración verídica y científica de los hechos realizados por el hombre en el tiempo y en el espacio”. Es también “el espejo claro de las virtudes y de los defectos humanos” y por lo tanto, garantía de comprobación, autenticidad, certeza y fidelidad que no dejan lugar 1 2 a la duda . La historia es ineluctable, sin embargo, la recopilación de los hechos en la práctica no está exenta de errores, excesos, olvidos y sesgos personales que mucho tienen que ver con la condición humana. Sobre estas bases aceptamos de antemano la eventualidad de las omisiones involuntarias a la vez que ofrecemos el firme propósito de evitar el sesgo sustentando las aseveraciones en referencias bibliográficas auténticas y en la comunicación personal de los pioneros sobrevivientes.

tisiólogos tienen que aplicarse al estudio y a la práctica de otras especialidades como son: la Neumología propiamente dicha, la Cardiología, la Cirugía Toracopulmonar y la Cirugía Cardiovascular; en este contexto, los niños con enfermedades del aparato respiratorio que requieren de asistencia especializada son tratados, naturalmente, por neumólogos y cirujanos de tórax de adultos que no siempre cuentan con la sensibilidad y los conocimientos necesarios para reconocer la patología propia de la edad pediátrica y la peculiar reacción del niño ante los agentes patógenos, su labilidad a la infección, a los cambios de temperatura, a la hipoxia y a la hipoglicemia, así como su gran capacidad de recuperación, regeneración y cicatrización.

La supraespecialidad médica en Neumología Pediátrica es de tal suerte reciente que no existen antecedentes de la misma en los anales de la historia de la medicina, o talvez deba corregir, es relativamente reciente y por lo tanto sus antecedentes históricos son poco conocidos a pesar de su importancia progresivamente creciente.

En el mismo orden de ideas, el explosivo desarrollo de la ciencia y de la tecnología en las últimas décadas ha proporcionado al médico un cúmulo de recursos materiales, instrumentos, equipos y maquinas, cuya sofisticación requiere de sólidos conocimientos básicos y de un especial adiestramiento. Se informa la aplicación en la clínica de las Pruebas Funcionales Respiratorias, la magia de la Broncofibroscopia, la estrecha relación de la Neumología Pediátrica con la Cardiología, la Hemodinámia, la Alergia y la Inmunología. Aparecen las unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y neonatales y las técnicas de cirugía de mínima invasión por Toracoscopia Video asistida. El médico pediatra percibe la necesidad de saber más de esta rama de la Pediatría de importancia creciente, y de practicar personalmente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con la destreza propia del especialista y así, lo solicita y lo demanda.

En nuestro concepto la Neumología tiene su ascendiente más cercano en la Tisiocirugía y esta a su vez el más remoto en el umbral mismo de la ciencia médica. La Tuberculosis es una enfermedad tanto o más antigua que la misma especie humana como lo sugiere el hallazgo de bacilos de la tuberculosis en el fósil de un bisonte que vivió más allá de la 3 prehistoria. La evolución natural de la infección tuberculosa antes de la era antibiótica es la resultante del equilibrio biológico entre la competencia inmunológica del huésped, las condiciones socioculturales y ambientales del entorno y la particular patogenicidad del germen. Con el advenimiento de las drogas antituberculosas bactericidas en 1936, la implementación del tratamiento médico ambulatorio y la desaparición de los sanatorios para enfermos tuberculosos, los

De esta manera aparecen en México los primeros servicios especializados en la atención de niños con enfermedades del aparato respiratorio; un poco 4 de historia siempre es pertinente:

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En el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, en el año de 1950, se establece el primer servicio especializado en la atención de niños con tuberculosis pulmonar a cargo del Dr. Luis 5 Berlanga Berumen. En el Hospital de Neumología y Cirugía de Tórax del Centro Médico Nacional del IMSS, en el año de 1961, se cuenta ya con un servicio de Neumología y Cirugía de Tórax donde se atienden pacientes adultos y pediátricos bajo la jefatura del Dr. Manuel Morales Villagómez. Es cirujano adscrito el Dr. Jaime Granados Valverde y médicos residentes en la especialidad, entre otros, los Dres. Rubén 6 Argüero Sánchez y Carlos Ibarra Pérez. En el Sanatorio para enfermos tuberculosos de Huipulco, actualmente Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, en el año de 1961 fue creado el primer servicio destinado a la atención especializada de niños con enfermedades del aparato respiratorio. El primer jefe del Servicio de “Neumopediatría” fue el Dr. Fernando Katz Avrutzky y posteriormente el Dr. Alfredo Toledo 7 García. En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS, en el año de 1962, se inaugura el Servicio de Neumología Pediátrica y el primer gabinete de pruebas funcionales respiratorias para niños a cargo de los Dres. Ángel Gardida Chavarria 8 y José Pérez Neria. En el Hospital del Niño “IMAN” inaugurado en el año de 1970, actualmente Instituto Nacional de Pediatría, es fundado un servicio originalmente llamado de Broncoesofagología y Cirugía de Tórax, especialmente diseñado para la atención de niños con aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños o de agentes cáusticos, y de pacientes con patología pleuropulmonar metaneumónica. En este servicio se implementan los primeros cursos estructurados de Neumología Pediátrica y de Cirugía de Tórax Pediátrica, que incluyen en sus programas operativos: el estudio a profundidad de las entidades nosológicas que afectan al aparato respiratorio de los niños; la práctica de endoscopia rígida y flexible de vías respiratorias y de la vía digestiva alta; la valoración integral de la función respiratoria; las técnicas quirúrgicas; la metodología de la investigación clínica y la deontología y ética

médica. Este departamento estuvo a cargo inicialmente del Dr. Lorenzo Felipe PérezFernández y posteriormente del Dr. Francisco 9 Javier Cuevas Schacht. En el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, en el año de 1974, se inicia en la consulta externa un servicio de atención especializada para niños con problemas respiratorios crónicos, que cuenta con el apoyo del servicio de Infectología para efectos de hospitalización. En el año de 1980 se adiciona al mismo el Servicio de Fisiología Pulmonar integrándose de esta manera el 5,8 Departamento de Neumología Pediátrica. En el Hospital General del Centro Médico “La Raza” del IMSS, en el año de 1977, se establece un Servicio de Neumología Pediátrica bajo la jefatura del Dr. Jaime Granados Valverde y posteriormente de la Dra. Graciela Mendoza Rangel 8,10 y del Dr. Héctor Rodríguez Villaroel. En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional siglo XXI del IMSS, en al año 1994, se crea el Servicio de Neumología Pediátrica, Endoscopia del aparato respiratorio, Fisiología respiratoria e Inhaloterapia, bajo la jefatura de los Doctores: Guillermo Zúñiga Vázquez y Jorge Luis 8 Ramírez Figueroa. En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS, en el año de 1965, fueron aceptados dos médicos de nacionalidades hondureña y colombiana respectivamente, quienes habían concluido en sus países de origen los dos primeros años de la residencia en pediatría, para cursar un tercer año en el Servicio de Neumología Pediátrica del propio hospital, al cabo del cual recibieron el diploma Institucional de “adiestramiento en el Servicio de Neumología Pediátrica”. Estos dos médicos son, sin duda, los primeros alumnos en México egresados de un curso de formación, siendo reconocidos en sus Instituciones de origen como especialistas en 8 Neumología Pediátrica. La incorporación de Neumólogos Pediatras a la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax se inicia en la década de los años sesenta y al Consejo Nacional de Neumología de México a partir de 1977, donde participan, inicialmente en la

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comisión para la elaboración y aplicación del examen de certificación y posteriormente en la titularidad de la misma, entre los años 1982 y 1984. La Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, en el año 2001, integra a su orgánica el 11 capítulo de Neumología Pediátrica. Otros hechos históricos relevantes en el desarrollo de la especialidad en Neumología Pediátrica son los siguientes: La primera edición del libro Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children aparece en 12 1967. El primer curso monográfico de Neumología Pediátrica en Latinoamérica se llevó a cabo en la ciudad de Puerto Rico, en el año de 1968 y fue presidido por el Dr. José Sifontes, quien al mismo 13 tiempo publica su libro “Neumología Pediátrica. El Dr. José Sifontes asiste y participa como invitado distinguido al primer Congreso Latinoamericano de Neumología Pediátrica en la ciudad de México, en el año de 1984. En el ámbito nacional el primer curso monográfico de Neumología Pediátrica se realizó en Ciudad Juárez Chih en el año de 1969 siendo organizado por el Dr. Ramiro Vega Valdez, entonces presidente de la Sociedad de Pediatría del estado de 8 Chihuahua. Durante la década de los años setenta fueron admitidos en el Instituto Nacional de Pediatría, el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, un creciente número de médicos pediatras nacionales, centroamericanos, sudamericanos y del Caribe, que solicitaban su ingreso a los cursos de Neumología Pediátrica que se impartían en los servicios correspondientes. Estos cursos tenían once meses de duración y no contaban con el aval universitario. Los alumnos que acreditaban el curso obtenían diplomas institucionales y constancias de adiestramiento en servicio en la especialidad de Neumología 8 Pediátrica. The American Thoracic Society y The American Lung Association publican en 1980 una relación de centros médicos y universidades norteamericanas

que ofrecen cursos de adiestramiento en “Pulmonology Pediatrics”. The America Academy of Pediatrics y The American Board of Medical Subespecialities, en 1984, reconocen oficialmente a la Neumología Pediátrica como una 14,15, 16, 17,18 “subespecialidad” pediátrica.. Se lleva a cabo en el Instituto Nacional de Pediatría de México, en 1984, el Primer Congreso 9 Latinoamericano de Neumología Pediátrica. Se lleva a cabo en Niza Francia, en 1994, el Primer Congreso Internacional de Neumología Pediátrica. La asociación Latinoamericana del Tórax, en 1996, integra a su orgánica el capítulo de Neumología Pediátrica. El Consejo Nacional de Neumología de México otorga al Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Pediatría la Certificación y Recertificación “a la Idoneidad” en la enseñanza de la Neumología Pediátrica, en los 11 años de 1994 y 1999 respectivamente. La Universidad Nacional Autónoma de México, en el año de 1997, otorga el reconocimiento a los cursos de especialización en Neumología Pediátrica que se imparten en El Instituto Nacional de Pediatría SSA, El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias SSA, El Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” SSA, y el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional 19 Siglo XXI, IMSS La subdivisión de Especializaciones Medicas de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, en el mes de Agosto de 1999 propone que, el programa de Especialización en Neumología Pediátrica elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría de México SSA, sirva como modelo para los programas de la propia especialidad que se imparten en las Instituciones sede con 20 reconocimiento universitario. El creciente desarrollo de la Neumología Pediátrica ha dado lugar a la organización de numerosas sociedades nacionales e internacionales que propician y fomentan el intercambio de conocimientos y experiencias en los aspectos de interés común: profesional, académico, de investigación, culturales, sociales y en la identificación y diseño de programas de enseñanza

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e investigación. La Sociedad Americana del Tórax, La Sociedad Europea de Neumología Pediátrica y La Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, fundada en México en el año 1982, llevan a cabo congresos anuales o bianuales conjuntamente con las asociaciones de Fibrosis Quística, donde se imparten cursos y talleres de: espirometria, broncoscopia, radiología de tórax y terapia respiratoria. Desde la fundación del Instituto Nacional de Pediatría hasta la conclusión del ciclo escolar 20092011, han obtenido el diploma correspondiente, 125 especialistas en Neumología Pediátrica y siete 21 especialistas en Cirugía de Tórax Pediátrica. El 53% de los alumnos egresados son mexicanos. En el restante 47% se encuentran representados la mayoría de los países latinoamericanos y del Caribe. (Figuras 1-2)

Lamentamos fallecimientos.

profundamente

tres

sensibles

El seguimiento puntual del desempeño profesional y académico de los alumnos graduados en Neumología Pediátrica muestra que todos ellos mantienen el interés y compromiso en favor del desarrollo de la Neumología Pediátrica en instituciones nacionales y extranjeras donde se imparten cursos de la especialidad, con reconocimiento de las universidades correspondientes. Desde estas líneas expresamos un sentido reconocimiento a los pioneros de la Neumología Pediatría en México: Dr. Manuel Morales Villa Gómez, Dr. Jaime Granados Valverde, Dr. Ángel † Gardida Chavarria , Dr. José Pérez Neria, Dr. Alfredo Toledo García, y a los numerosos médicos pediatras y médicos generales que, en países de Centroamérica, Sudamérica y del Caribe, practicaron la Neumología Pediátrica con especial dedicación, siendo reconocidos por sus alumnos como auténticos pioneros.

Figura 1. Distribución de Neumólogos Pediatras egresados del Instituto Nacional de Pediatría de México, en diferentes entidades federativas de la República Mexicana.

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Evolución de la Prevalencia de las Enfermedades del Aparato Respiratorio de los Niños Dr. Lorenzo Felipe Pérez-Fernández Las enfermedades que afectan a la especie humana han mostrado en el curso de los siglos cambios constantes en su comportamiento epidemiológico como consecuencia natural de la compleja interacción entre el hombre y el medio ambiente. En México, la elevada morboletalidad directamente relacionada con diarreas infecciosas y con infecciones agudas del aparato respiratorio observadas a mediados del siglo pasado, ha experimentado una disminución radical. Otras enfermedades persisten, sin bien, con menor frecuencia como es el caso de la tosferina, el 1, 2 sarampión y la tuberculosis pulmonar. Se informa periódicamente la aparición de brotes epidémicos de infecciones virales como son el dengue y la infección respiratoria aguda, en ocasiones verdaderamente alarmantes como ocurre actualmente con el recrudecimiento de la influenza estacional y con la aparición de la pandemia de influenza A H1N1. Este comportamiento conocido en la literatura 3 especializada como “transición epidemiológica” obedece a múltiples factores entre los cuales destacan: la eclosión del conocimiento científico y tecnológico, los avances biomédicos y sociomédicos, la adición creciente de vacunas como es el programa ampliado de vacunación y los programas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes, con especial atención a las medidas preventivas, el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la educación en salud y el 1, 4 desarrollo de programas de investigación. También es cierto que las malformaciones congénitas, el cáncer, las enfermedades autoinmunes, la obesidad, la diabetes y el trauma, se informan cada vez con mayor frecuencia en la 3,5,6 población infantil; de igual manera, en el Instituto Nacional de Pediatría las enfermedades y trastornos del aparato respiratorio de los niños han experimentado en las últimas cuatro décadas modificaciones sustanciales en su prevalencia donde se observa la elevación exponencial de algunas entidades nosológicas como es el caso del asma, la disminución de otras, por ejemplo, la tuberculosis; las que no muestran cambios

sustanciales como se observa en la deglución o aspiración accidental de cuerpos extraños, y aun la 7 aparición de auténticas “enfermedades nuevas” como ocurrió en la década de los años setenta con el VIH SIDA. Esta afirmación coloquial no es fácil de documentar en el complejo nosológico que conforma la especialidad médica en Neumología Pediátrica, por tres razones fundamentales: En la consulta médica de primera vez no siempre es posible establecer con precisión el diagnostico nosológico definitivo de manera que, el informe estadístico de la consulta externa en este momento es, necesariamente, provisional o de probabilidad. La nomenclatura de las entidades nosológicas que señalan los registros oficiales no siempre corresponde al problema clínico que confronta el médico en la práctica, consecuentemente, existe una gran diferencia entre el diagnóstico nosológico que integra el médico tratante y el registro con que el capturista clasifica la enfermedad. Los registros oficiales sobre las causas de morbilidad y mortalidad dependen de la información proporcionada por los médicos, sin que se conozca la veracidad de los diagnósticos. También es cierto que los facultativos no siempre somos estrictamente cuidadosos del informe y registro oficial de las enfermedades que por ley de salud deben ser notificadas, sobre todo en el ejercicio de la práctica privada. Este problema fue abordado por los organismos internacionales con la creación de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) cuyo origen se encuentra en la lista de causas de muerte originalmente editada por el Instituto Internacional de 8 Estadística en 1893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948 y para la sexta edición incluía ya las causas de morbilidad. La CIE provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daño y/o enfermedad, sin embargo, en el capítulo correspondiente a enfermedades del

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“sistema respiratorio” (X) J00 al J99, no discierne entre enfermedades del adulto y enfermedades propias del niño; tampoco las ordena en los diferentes grupos etarios. La OMS publica actualizaciones menores anuales y actualizaciones mayores cada tres años. En este momento la lista en vigor es la décima (CIE-10) publicada en el 9 2007. Sobre estas bases asumimos que existe cierto subregistro y mal registro de las enfermedades, consecuentemente, los resultados del estudio de la evolución en la prevalencia de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños contiene necesariamente errores, omisiones y sesgos subjetivos que procuramos evitar sustentando los resultados en cifras oficiales, siempre que esto es posible. Sirva pues esta reflexión como introducción a los trabajos contenidos en este libro. Nuestro propio parte-aguas es el año de 1970 con la fundación del Hospital del Niño de la IMAN, dotado de una instalación que originalmente se llamó Servicio de Broncoesofagología y Cirugía de Tórax, concebido para atender tres problemas del aparato respiratorio de los niños que en esa época fueron considerados prevalentes: la extracción endoscópica de cuerpos extraños accidentalmente aspirados o deglutidos, la esofagitis en casos de ingestión accidental de agentes cáusticos y el tratamiento del empiema pleural metaneumónico con decorticación y/o resección pulmonar. El estudio comparativo de la prevalencia de estas enfermedades a lo largo de las cuatro últimas décadas no muestra cambios sustanciales. (figura 1) La aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños ha sido señalada en la literatura internacional como la primera causa de muerte accidental en el hogar, en niños menores de tres 10 años de edad. No existen estadísticas nacionales al respecto. En el Instituto Nacional de Pediatría ocupa el cuarto lugar como causa de demanda de atención médica en urgencias calificadas, 11 atendiéndose un promedio anual de 38 casos, sin que se hayan observado hasta la fecha variaciones significativas en su frecuencia. (figura 1)

Figura 1. Evolución de la prevalencia de la enfermedad por aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños o de agentes cáusticos y de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas adquiridas en la comundad, en las últimas cuatro décadas. No se observan modificaciones sustanciales.

La difusión en la comunidad médica y en la población general de los principios elementales de prevención y del concepto de “sospecha fundada” de aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños, no han sido suficientes para disminuir la frecuencia de este accidente 12 esencialmente domiciliario. La deglución accidental de agentes cáusticos no es reconocida como un problema de salud pública en el 13 programa “Acción e Investigación en Salud”, consecuentemente tampoco existen datos estadísticos a nivel nacional. En el Instituto Nacional de Pediatría ocupa el sexto lugar como causa de demanda de atención médica en urgencias calificadas, atendiéndose un promedio anual de 22 11 casos, sin que se hayan observado hasta la fecha variaciones significativas en su prevalencia. (figura 1) La difusión en la comunidad médica y en la población general de la elevadísima peligrosidad que representa el uso doméstico de la sosa caustica, no ha sido suficiente para disminuir la 14 frecuencia de este gravísimo accidente. Las infecciones respiratorias agudas continúan ocupando alguno de los primeros cinco lugares como causa de muerte en niños menores de cinco años de edad, en los países en desarrollo. Este problema de salud pública ha sido abordado por los organismos oficiales con programas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes. Los resultados de estos programas en los países

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económicamente desarrollados muestran un descenso anual sostenido del 5% al 6%, en tanto que, en los países en desarrollo el descenso anual es menor al 3% con muy pocas variaciones en los 4 últimos años. En el Instituto Nacional de Pediatría de México, en el año 2009, la neumonía bacteriana ocupó el segundo lugar como causa de morbilidad 11 hospitalaria por lista detallada. En relación con la indicación para tratamiento quirúrgico de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas adquiridas en la comunidad se observa una reducción en la proporción de operaciones quirúrgicas practicadas, del 26% en la primera década al 7% en el momento actual, lo cual sugiere mejores resultados del tratamiento médico y mejores criterios en las indicaciones de tratamiento quirúrgico; sin embargo, el total de casos atendidos cada año es sensiblemente igual. (figura 1) En nuestro medio, la desnutrición, la falla en los esquemas de vacunación, el antecedente de enfermedad viral, la falta de uniformidad en los criterios para tratamiento antibiótico y para tratamiento quirúrgico, dentro de los cuales se encuentra la referencia tardía del paciente, y la automedicación, continúan siendo factores a considerar como de riesgo de complicaciones pleuropulmonares, bronquiales y sistémicas, de las infecciones respiratorias agudas 15 comunitarias. La pandemia de influenza A H1N1 en el año 2009 ha dado lugar a una contingencia epidemiológica inédita y a la implementación de nuevas estrategias 16 para diagnóstico y tratamiento. Desde los primeros años de servicio de la Institución se observa que, el problema clínico más frecuente en la consulta del Departamento de Neumología Pediátrica corresponde al niño que es referido por síntomas respiratorios de evolución crónica, de difícil diagnóstico y tratamiento. En la investigación bibliográfica el término “neumopatía crónica” no se encuentra en los textos de Pediatría antes de 1970. A partir de la década de los setenta se muestra en la literatura internacional especializada un creciente interés en el estudio del 17,18,19,20 niño con “tos crónica”; en nuestro concepto el problema que confronta el Neumólogo Pediatra no consiste únicamente en diagnosticar y tratar un

síntoma aislado como pudiera ser la tos, sino en valorar integralmente al paciente, sistematizar el estudio clínico, integrar el concepto sindromático y de esta manera aproximarse al diagnóstico nosológico y fundamentar el tratamiento. Sobre estas bases consideramos que el término “neumopatía crónica” no corresponde a ninguna entidad nosológica propiamente dicha; lo hemos propuesto para identificar al niño que presenta síntomas respiratorios de manera continua durante tres o más meses, o bien, seis o más recaídas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido porque no ha sido posible fundamentar el diagnóstico en los primeros niveles de atención médica. Hemos adoptado este término porque identifica con exactitud el problema que se confronta en nuestro medio donde, la falta de atención médica oportuna, la automedicación, los tratamientos empíricos y los largos tiempos de evolución, siguen siendo un problema de salud pública, sobre todo en 21 los núcleos marginados de la población. No existen datos estadísticos nacionales ni internacionales específicos de “neumopatía crónica” en el niño. En el Instituto Nacional de Pediatría continúa ocupando el primer lugar como causa de morbilidad en consulta externa y hospitalización del Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax, 11 con una tasa de 51.9 por cada 100 egresos. El protocolo de estudio del niño con “neumopatía crónica” ha mostrado los siguientes cambios en la prevalencia de las enfermedades respiratorias: El complejo sindromático asma-rinitis-sinusitishiperreactividad bronquial ha llegado a ocupar el primer lugar en la demanda de atención al Neumólogo Pediatra. Cada vez se diagnostican más los trastornos respiratorios consecutivos o secundarios a enfermedad de las vías digestivas altas, donde el reflujo gastroesofágico patológico con o sin hernia hiatal por deslizamiento y los trastornos en el mecanismo de la deglución son prevalentes. Un grupo cada vez más numeroso es el de lactantes con daño neurológico y trastorno en el mecanismo de la deglución con aspiración crónica o repetida de alimentos y de contenido gástrico. El tratamiento de estos pacientes con funduplicación de tipo Nissen de

8

360 grados para evitar el reflujo gastroesofágico, piloroplastía para facilitar el tránsito digestivo y gastrostomía para asegurar la alimentación sin riesgo de broncoaspiración de alimentos, es únicamente sintomático y conlleva implicaciones morales y éticas que deben ser estrechamente compartidas con los padres del paciente, la Institución y la Sociedad.

La “neumopatía crónica” cuya expresión sobresaliente es la afección intersticial integra un grupo de interés creciente, lo mismo que la neumopatía que es causa o consecuencia de afección cardíaca y que, por lo tanto, se presta a diagnóstico diferencial con patología cardiovascular congénita o adquirida y con hipertensión arterial pulmonar.

La obstrucción mecánica intrínseca o extrínseca de la vía aérea y la obstrucción dinámica reactiva se manifiestan por dificultad respiratoria de grado variable, ronquido, estridor, sibilancias y tiro. Se incluyen en este grupo enfermedades bien conocidas como son la rinitis y sinusitis, la hipertrofia de amígdalas y adenoides, las malasias, membranas, atresias, malformaciones congénitas de la vía aérea y del aparato cardiovascular central, anillos vasculares, adenopatías y neoplasias, sin embargo, deseamos llamar la atención sobre una patología verdaderamente emergente y grave; se trata de lactantes que fueron tratados con intubación endotraqueal para asistencia ventilatoria, que desarrollaron inflamación aguda de las estructuras que conforman la glotis y posteriormente estenosis subgloticotraqueal fibrosa, cuyo tratamiento constituye un reto aun no superado.

La fibrosis quística (FQ) se consideraba una enfermedad infrecuente en México, sin embargo, a partir de 1980 y probablemente como consecuencia 21,22, 23 de publicaciones nacionales y de la fundación de la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística en 1982, se ha observado un incremento progresivo en el diagnóstico de esta enfermedad incurable. En estudios recientes de tamiz metabólico neonatal practicados en niños mexicanos nacidos en un hospital privado no representativo de la población general, se informa un caso de FQ por cada 4800 24 nacidos vivos.

El síndrome de supuración broncopulmonar crónica no se encuentra descrito como tal en los textos de neumología, sin embargo, en la práctica clínica resulta útil partir de este concepto sindromático que se integra con: largos tiempos de evolución, tos húmeda acompañada de secreción mucopurulenta, severo ataque al estado general, signología localizada o difusa en la exploración física del tórax y estudios de imagen sugestivos de destrucción de las estructuras anatómicas. Se incluyen en este grupo las neumonías crónicas, las secuelas de infecciones respiratorias agudas, las bronquiectasias, la estenosis de bronquio, el absceso pulmonar fibroso, los cuerpos extraños no diagnosticados, las malformaciones quísticas congénitas infectadas, las enfermedades que cursan con inmunodeficiencia y las enfermedades sistémicas difusas con supuración pulmonar crónica o recurrente como pueden ser: el asma, la bronquiolitis obliterante y la fibrosis quística. Los trastornos genéticos del tipo de la discinecia ciliar primaria se consideran cada vez más en el diagnóstico diferencial.

La siguiente gráfica da una idea aproximada de la evolución de la prevalencia de algunas de las enfermedades que han sido referidas al Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax, del Instituto Nacional de Pediatria de México, a partir de su fundación en 1970.

La tuberculosis pulmonar, las enfermedades que cursan con inmunodeficiencia primaria o secundaria y los trastornos relacionados con el tabaquismo y con el deterioro ecológico forman parte importante del quehacer profesional del Neumólogo Pediatra.

Figura 2.- Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax. Evolución de la prevalencia de algunas de las enfermedades referidas durante las últimas cuatro décadas.

9

Tratar de agrupar las enfermedades del aparato respiratorio de los niños por orden de frecuencia no es fácil, conlleva un sesgo convencional; por ejemplo: tendrían que bloquearse los pacientes por épocas, por áreas geográficas, por instituciones de salud, por servicios hospitalarios, por grupos etarios, etc., sin embargo, la apreciación subjetiva de la evolución de la frecuencia de estas enfermedades nos permite proponer cuatro grupos: Enfermedades cuya frecuencia no se ha modificado: aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños, ingestión accidental de substancias cáusticas, complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas. Enfermedades cuya frecuencia se ha incrementado y aquellas que han resurgido: asma, rinitis y sinusitis alérgica, hiperreactividad bronquial, tuberculosis pulmonar, trastornos inmunológicos con daño intersticial pulmonar, secuelas de inmadurez pulmonar al nacimiento con morbilidad propia de la enfermedad e iatrogenia, estenosis subglóticotraqueal adquirida, obesidad, cáncer, diabetes, trauma. Enfermedades que actualmente son diagnosticadas con mayor frecuencia: neumopatía consecutiva a patología congénita o adquirida de la vía digestiva alta, reflujo gastroesofágico patológico, malformaciones congénitas broncopulmonares, fibrosis quística, patología congénita o adquirida del diafragma, neumopatía secundaria a cardiopatía. Enfermedades cuya frecuencia desconocemos pero que es necesario considerar en el proceso diagnóstico: trastornos del dormir, hipertensión arterial pulmonar, discinecia ciliar primaria, motilidad paradójica de cuerdas vocales, trastornos relacionados con el tabaquismo, el deterioro ecológico y la contaminación ambiental.

afección neurológica, que presentan diferentes grados de alteraciones y trastornos en todos los aparatos y sistemas, que se manifiestan por diversas combinaciones de: cardiopatía, hipertensión arterial pulmonar, reflujo gastroesofágico patológico, trastorno en el mecanismo de la deglución, discinecia antropilòrica con dificultad para el vaciamiento gástrico, broncoaspiración crónica de alimentos y de contenido gástrico, disminución de la fuerza muscular con retención de secreciones, infección, insuficiencia respiratoria, compromiso del aparato inmune y otros más, cuyo estudio y tratamiento plantea diversos problemas de orden moral, ético y profesional que requieren de un estrecho compromiso entre la Institución, el médico tratante y la familia del paciente. El análisis de la prevalencia de las enfermedades tratadas en el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax, basado en cifras estadísticas y también en datos un tanto coloquiales y subjetivos, plantea la necesidad de investigar prospectivamente el comportamiento epidemiológico de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños, con el objetivo concreto de: sustentar los programas de investigación, docencia y asistencia de la especialidad en Neumología Pediátrica, definir el perfil profesional y académico del Neumólogo Pediatra y programar las políticas administrativas del servicio. De igual manera se plantea la necesidad de proponer una nueva nomenclatura de los complejos sindromáticos y de las entidades nosológicas que comprende la supra especialidad médica en Neumología Pediátrica, que se ajuste a la problemática que confronta el clínico en su práctica diaria y que, siendo operativa y amigable, facilite la clasificación de las enfermedades y el manejo del expediente clínico electrónico.

Auténticas nuevas enfermedades: manifestaciones respiratorias del VIH/SIDA. “La pandemia que viene” El niño con daño neurológico: Se trata de pacientes con antecedente de hipoxia prolongada, trauma obstétrico, secuelas de meningoencefalitis o enfermedades congénitas con

10

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11

Perfil Profesional del Neumólogo Pediatra Rosaura Rosas Vargas, Lorenzo Felipe Pérez-Fernández Introducción La medicina

de

este

siglo

ha evolucionado

principios

fundamentales

destacando:

1

del

profesionalismo

conjuntamente con el hombre; el concepto de

-

Primacía del paciente

ciencia y hombre caminan juntos pero el precepto

-

Autonomía del pacientes y justicia social

de devolver la salud y mejorar la calidad de vida

-

Justicia Social

prevalece siempre desde el juramento hipocrático

Estos

(500 a.C.) Se definen las características del perfil

competencia-compromiso-honestidad-

profesional

confidencialidad -relación-médico-paciente.

del

médico

sus

conceptos

y su

valoren

fortalecen

la

unión

de

la

compromiso con la sociedad, familia y el enfermo.

Marco de referencia

Hace 2500 años Platón reconocía que una buena

“La especialidad en neumología de adultos y niños

relación médico-paciente es la base de la práctica

no existía como tal antes de la década de los años

médica y el juramente hipocrático ha establecido

cincuenta. El medico general o el pediatra atendían

que la esencia de la ética médica en la permanecía

los padecimientos del aparato respiratorio en

del beneficio del paciente. Estos preceptos seguirán

adultos y niños, y el tisiólogo de adultos trataba los

siendo vigentes en la formación de nuestros

casos de tuberculosis especialmente complicados.

especialistas en neumología pediátrica.

De manera paulatina y se podría decir que

Se debe considerar que por más evolucionado que

prácticamente espontanea surgió la neumología

este el proceso de enseñanza con

herramientas

como especialidad. Esta concepción se inspiro en

informáticas y metodológicas, éste siempre estará

dos situaciones que coincidieron en ese entonces.

vinculado a un pensamiento filosófico ético que se

La primera fue la modificación de la epidemiologia

verá reflejado en la relación médico-paciente,

de la tuberculosis; el tisiólogo experto en cirugía del

profesor-alumno-enseñanza-estratégica-

pulmón se transformo en internista neumólogo, todo

aprendizaje significativo, en beneficio del paciente y

ello como consecuencia de la aparición de la

su familia.

quimioterapia,

Entre

los

aspectos

con

BCG,

los

programas de educación para la salud dirigidos a la

perfil

población general, la campaña nacional de lucha

profesional y currículum del neumólogo pediatra

contra la tuberculosis y la mayor accesibilidad a los

esta el profesionalismo médico que se observa a

servicios de salud. La segunda fue el avance en el

través de sus competencias en el programa

conocimiento de la patología respiratoria, más allá

operativo del curso, horizontal y transversalmente.

de las enfermedades infecciosas: las enfermedades

El profesionalismo se obtiene no a través de

del intersticio pulmonar, vasculitis, inmunológicas,

técnicas específicas sino en la integración de la

metabólicas,

inteligencia cognitiva, inteligencia emocional y

patología respiratoria consecutiva a la exposición a

social, donde se conjuga con el desarrollo socio

contaminantes del aire, tanto personales como es el

político y educativo del país. Se definen los

tabaquismo, de interiores o exteriores como es la

para

la

retomamos

vacunación

como

fundamentales

que

la

orientación

del

crónico

degenerativas,

asma,

12

contaminación ambiental, el progreso de la cirugía

especialista.

toracopulmonar

practicar

tecnológicos

y

los

avances en

la

y

importancia

personalmente

creciente,

los

y

de

procedimientos

valoración

diagnósticos y terapéuticos con la destreza propia

funcional respiratoria e imagenologia del aparato

del especialista. Sobre estas bases diseñamos el

respiratorio.”

especialmente

científicos

De

2

plan de estudios que incluye en su programa

La elaboración del programa de enseñanza de la

operativo:

especialidad en Neumología Pediátrica tiene su

-

antecedente

inmediato

en

los

cursos

de

“adiestramiento en servicio”, de un año de duración,

El conocimiento de los antecedentes históricos de la especialidad en Neumología Pediátrica

-

La Enseñanza de las peculiaridades del aparato

impartidos en los hospitales pediátricos de la

respiratorio del niño y las diferencias en la

Ciudad de México en la década de los años

estructura, la forma y la función de sus órganos

cincuenta y sesenta. Los graduados obtenías un

frente al adulto, lo cual explica la patología

certificado

propia del paciente pediátrico, su potencialidad

institucional

sin

reconocimiento

universitario. Posteriormente se acreditaron los

de

cursos avanzados con reconocimiento académico

remodelación

de Educación Continua-UNAM.

finalistas, cierta ventaja biológica pero también,

El

desarrollo

del

programa

estructurado

de

celular,

que

naturalmente,

enseñanza en Neumología Pediátrica se inicia en la siguiente década con el planteamiento de un serie

recuperación

suponen,

cierta

labilidad

agentes agresores externos. -

cicatrización en

y

términos

frente

a

los

4

La investigación de la Epidemiología y de la

de interrogantes y precisiones relacionadas con la

Transformación

identificación del modelo de enseñanza y sus

enfermedades del aparato respiratorio de los

características.

3

Epidemiológica

de

las

5

niños.

¿Cuál es el problema de la neumología

–

-

El estudio a profundidad de las entidades

neumología pediátrica?

nosológicas que afectan al aparato respiratorio y

¿Qué enseñar? – donde se define la especialidad

la

médica cuyo programa deseamos elaborar. Las

enfermedades sistémicas.

características que distinguen a

la Neumología

-

repercusión

pleuropulmonar

de

las

De manera destacada la práctica de endoscopia

Pediátrica y la diferencian de la Neumología que se

rígida y flexible de vías respiratorias y de la vía

enseñan en la licenciatura y durante el postgrado

digestiva alta, justificada ésta última en la

de pediatría y el de neumología de adultos.

estrecha relación que existe entre la enfermedad

La especialidad médica en Neumología Pediátrica

de la vía digestiva alta y la enfermedad aguda o

se origina en la necesidad de solución de

crónica del aparto respiratorio.

problemas complejos que percibe el especialista

-

La practica de procedimientos diagnósticos y

Pediatra en el sentido de saber más de esta rama

terapéuticos

de la Pediatría, y que durante su función no se

toracocentesis, drenaje cerrado de la cavidad

puede alcanzar en competencia requerida para la

pleural, extracción de cuerpos extraños en vía

propios

de

la

especialidad:

toma y resolución de decisiones terapéuticas y de habilidades

especificas,

con

la

destreza

del

14

área

-

o

en

vía

digestiva,

pleuroscopia

-

videoasistidad, biopsia pulmonar.

clínica aplicada a la elaboración de la tesis

La valoración integral de las funciones del

recepcional y al desarrollo de programas de

aparto respiratorio, más allá del intercambio

enseñanza e

gaseoso reconocido como la acción prominente

Pediátrica.

del

parénquima

pulmonar:

espirometría,

-

pletismografía, medición de la resistencia de la vía aérea, dilución de gases, taller de gases,

La deontología médica y la ética en el rescate de la cultura, de los principios y de los valores.

-

La

implementación

de

sistemas

técnico-

administrativos idóneos para el ejercicio de la

han sido utilizados los valores estandarizados

Neumología Pediátrica en los diferentes niveles

en el adulto pero actualmente, investigadores

de salud

de

-

investigación en Neumología

oximetría de pulso, capnografía. Originalmente

mexicanos trabajan en la generación e valores

-

El estudio de la metodología de la investigación

referencia

para

niños

mexicanos.

6

La

El carácter académico del curso de neumología pediátrica se define a partir de sus actividades

polisomnografría y los estudios del sueño forma

educativas

parte esencial del estudio clínico y funcional del

participativo, evaluación crítica y uso adecuado de

aparato respiratorio de los niños.

la información documental, las estrategias de

El estudio de la respuesta inmunológica y de las

solución de problemas, la toma eficientes de

materias de Inmunología Clínica directamente

decisiones,

relacionadas con la patología del aparato

búsqueda

respiratorio. El sistema inmunológico del recién

obligatoriedad de que el residente adquiera actitud,

nacido se encuentra falto de experiencia. El

metodología del aprendizaje vitalicio.

aparato respiratorio se ve afectado de manera

Los ejes de referencia de la neumología pediátrica

prácticamente constante en las enfermedades

son la nosología y la fisiología.

por inmunodeficiencias primarias o secundarias,

La evaluación tutorial se integra en los seminarios

y en las enfermedades autoinmunes.

de atención, docencia e investigación; así como en

La correlación entre los aspectos clínicos y los

el trabajo de atención donde el Tutor está en

estudios

hallazgos

contacto continuo con los residentes tanto en lo

transoperatorios y el estudio anatomopatológico

individual como colectivamente. Realiza entrevistas

de la pieza quirúrgica, biopsia, autopsia; todo lo

continuas para valorar avances y deficiencias y

cual permite al alumno conocer integralmente y

tomar medidas correctivas del programa o del

en vivo, la patología en estudio, discutir el

desempeño de los residentes conjuntamente con el

diagnóstico

equipo docente.

de

imagen

con

diferencial,

los

aprender

las

y

de

las de

investigación:

competencias disciplinas

aprendizaje

definidas,

integradoras

y

la la

indicaciones y contraindicaciones del tratamiento

El Tutor de neumología pediátrica integra en su

médico y/o quirúrgico, además de integrar los

modulo educativo no solo el conocimiento clínico

elementos de juicio para referir al paciente de

sino

manera oportuna y correcta.

producción del conocimiento, la autonomía, el

también

la

capacidad

para

innovar,

la

espíritu crítico, el humanismo y el liderazgo, que

15

permitirá una enseñanza para la vida de los

¿A quien enseñar? – ¿Cuales son los requisitos

residentes.

que deben cumplir los aspirantes al proceso de

La

enseñanza

se

da

a

través

del

método

Investigación-Docencia-Servicio.

selección de los alumnos que eventualmente serán admitidos? Los aspirantes a neumología pediátrica deben tener: 

Amplia

competencia

en

la

resolución

de

problemas neumológicos de 1, 2 y 3 nivel de Investigación Problemas de salud publica 1° y 2° nivel, 3er. Nivel avance científico

Docencia Transmite el conocimiento

Práctica Profesion al de la Neumolog ía Pediátrica

atención. 

Habilidades clínicas para la toma de decisiones eficientes en salud.



Nivel

emocional

que

permita

soportar,

enfrentar, manejar superar de manera eficaz

Servicio Se modifica el modelo de atención. Vinculación con la realidad social, necesidades de salud de la neumología

efectiva y eficiente la práctica profesional pediátrica. 

Eficacia para establecer empatía con los pacientes.

 Debe ser:

afectos y emociones.

Contar con:



Respetuoso



Liderazgo



Autocrítico



Capacidad de



Colaborativo



Flexible



Ético



Comprometido



Honesto



equilibrada manera. 

Capacidad para el trabajo en equipo.

Capacidad de



Capacidad para establecer relaciones asertivas con compañeros y subalternos.

Responsable

El

programa

está

dirigido

profesionistas

con

titulo

exclusivamente de

a

Médico-Cirujano

registrado en la Secretaria de Salud y en la

El proceso se basa en el Programa Único de Especialización en neumología pediátrica y el operativo

Potencial para actuar de manera racional y de

servicio

La docencia es tutorial.

programa



juicio 

Capacidad para manejar y controlar sus propios

institucional,

el

programa

docente asume la responsabilidad de la formación del médico residente en el binomio aprender a aprender siguiendo la promoción del Ser, saber, saber hacer, toma de eficientes de decisiones

Dirección General de Profesiones. Diploma de especialista institución

en de

Pediatría educación

expedido superior

por

una

oficialmente

reconocida. Certificación del Consejo Nacional de Pediatría. Los Aspirantes extranjeros presentaran la documentación debidamente

equivalente certificada

Universitaria,

por

los

organismos

oficiales en su país de origen. Como debe

Lo que debe

La competencia

El proceso de selección incluye la evaluación de los

actuar

saber

Profesional

antecedentes

escolares

y

académicos,

16

concretamente: la calificación promedio en la

actual de la enseñanza, si es que alguna vez lo

escuela de medicina, la calificación promedio en la

tuvo. La imitación entendida como el esfuerzo del

residencia médica, la experiencia en docencia y la

alumno por hacer algo semejante a lo que otro

graduación científica de la tesis recepcional.

hace, don y virtud según algunos autores es un

La calificación de conocimientos y destrezas en el

método primitivo que mantiene su vigencia en la

examen institucional.

enseñanza de técnicas y procedimientos que el

El examen psicométrico que explora el cociente

profesor muestra y supervisa. En alguna medida el

intelectual, la esfera emotiva, la capacidad de

alumno se identifica con el docente.

resolver problemas y de tomar decisiones en

El modelo de enseñanza tradicional, artesanal o

diferentes

finalmente

clásico sigue siendo el más socorrido. El profesor,

discierne entre “muy recomendable”, únicamente

mediante preguntas va haciendo que el alumno

“recomendable” y “no recomendable”.

descubra nociones que en el estaban latentes

La entrevista personal con el profesor titular del

(mayéutica);

curso que en casos de duda es definitoria, que

razonamiento y transformación a partir de principios

permite reconocer el carácter, compromiso, valores

opuestos, tesis y antítesis, que se resuelven en una

y profesionalismo.

forma superior o síntesis (dialéctica); y que

¿Cómo enseñar?

construya silogismo a partir de premisas verdades

La institución sede idónea será aquella que cuente

que le permitan llegar a conclusiones lógicas,

con todos los servicios propios de un hospital

además de verdades. (lógica). El Determinismo es

general pediátrico, que a su vez tenga vigente la

la doctrina filosófica de elección en el proceso de

certificación y recertificación. La alternativa se

enseñanza-aprendizaje

encuentra en la celebración de convenios con las

irrompible cadena causa-consecuencia, donde no

instituciones

esta

hay milagros ni sucesos que ocurran al azar; pero

colaboración y apoyo en forma de rotaciones

al finalismo, donde el conocimiento de un proceso

oficiales por los servicios requeridos.

solo se alcanza si se conoce el fin por el que dicho

Los profesores titulares y adjuntos deberán se

proceso ocurre,

especialista

la

toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento,

certificación y recertificación de los consejos

cuando se plantea la interrogante de intervenir o no

nacionales correspondientes: Consejo Mexicano de

un órgano normal o sano.

Pediatría,

Neumología,

En el modelo clásico la elaboración de la historia

Consejo Nacional de Cirugía de Tórax (Cirugía

clínica, anamnesis y exploración física, es el punto

Toracopulmonar), reconocimiento en Broncoscopia

de partida y eje central de la enseñanza. El alumno

Intervencionista

de

aprende del profesor los conocimientos, habilidades

Neumología. Nombramiento de profesor titular o

y destreza de manera siempre supervisada. Este

profesor

modelo, si bien efectivo, requiere de condiciones

circunstancias,

sede

que

pediatras

Consejo

el

con

que

puedan

que

Nacional

por

adjunto,

y

aportar

cuentes

de

Consejo

7

con

Nacional

reconocimiento

de

la

que

8

desarrolle

puesto

un

proceso

que

afirma

de

la

tiene aplicación práctica en la

Universidad Nacional Autónoma de México.

ideales para su ejercicio a la cabecera del paciente,

Del método. El método de prueba y error

en la consulta externa o en la sala de urgencias;

seguramente no tiene ningún lugar en el proceso

por ejemplo: la estrecha relación en el trinomio

17

paciente-alumno-profesor, el factor tiempo que es

De los alumnos

determinante en la calidad de la atención médica y

El tipo de evaluación:

los recursos materiales de la institución;

9,10

por

-Evaluación

inicial

diagnóstica.

Es

el

primer

estas y otras muchas razones, diversas estrategias

contacto del profesor con los alumnos oficialmente

alternativas de enseñanza han sido ensayadas,

admitidos. Proporciona la información necesaria

jalonando la moda de la educación en los último

sobre

cuarenta años: las técnicas de enseñanza ideadas

socioculturales,

en el Centro Latinoamericano de Técnicas de

conocimientos básicos. Da lugar a la formación del

Enseñanza (CLATES), las unidades de auto

expediente escolar concebido como el registro

enseñanza, los exámenes a partir de un caso

histórico del proceso educativo que será utilizado

clínico con reactivos de opción múltiple, la práctica

como seguimiento durante todo el ciclo lectivo.

de enseñanza aprendiendo y aprender-enseñando,

-Evaluación formativa. Tiene por objeto conocer el

el uso de pacientes estandarizados y de robots o

resultado del proceso enseñanza- aprendizaje

modelos artificiales.

mediante la observación cotidiana del desempeño

La enseñanza clínica con enfermos reales será por

del residente en todas y cada una de sus

siempre el mejor de todos los métodos, pero el

actividades escolares y personales. Los resultados

triunfo de la cibernética convencionalmente ubicado

permiten afirmar, remplazar o replantear el proyecto

a partir de la década de los años setenta determina

académico. La evaluación se registra en forma de

un giro sustantivo en el procesos de enseñanza-

calificaciones concretas en la escala aritmética del

aprendizaje: la difusión electrónica instantánea de

0 al 10.

los

de

-Evaluación sumaria o concluyente. Expresa el

almacenamiento, la destreza de los alumnos en la

grado de dominio alcanzado por el alumno en un

búsqueda rápida de la evidencia y los programas

área, módulo o ciclo determinado al término del

de procesamiento de los datos, todo lo cual ha

ciclo escolar. Proporciona los datos definitorios para

dado lugar a la enseñanza de la medicina basada

efectuar la promoción de los alumnos y la

en evidencias, competencias y portafolios; sin

acreditación del grado académico. Se obtiene como

descartar los intereses del paciente, el uso

un promedio aritmético simple resultado de todas

razonado de la experiencia del profesor y los

las evaluaciones parciales.

intereses de la sociedad y de la institución sede.

Características

De la evaluación

siguientes áreas:

La Universidad Nacional Autónoma de México, a

-Cognoscitiva.

través de la Facultad de Medicina y de su División

conocimientos teóricos en los aspectos biológicos,

de Estudios de Posgrado y Especialización, lleva a

fisiopatológicos, nosológicos y terapéuticos, de

cabo

acuerdo con el ciclo escolar.

conocimientos,

la

encuesta

la

de

capacidad

situación

infinita

académica,

sus

datos

personales,

antecedentes

de

Evalúa

la

la

familiares,

académicos

evaluación

y

en

las

de

los

profundidad

estructura y recursos de las residencias de

-Psicomotora. Evalúa las habilidades y destrezas

especialización médica, que incluye la actualización

adquiridas en la realización de los procedimientos

de los curricula vitarum de los profesores y de su

técnico- médicos propios de la especialidad.

productividad académica y docente.

18

-De actitud ante el aprendizaje. Evalúa el interés y

Indicar los procedimientos auxiliares de diagnóstico

la actividad autogestiva del alumno en su formación

en orden de menor a mayor riesgo, invasión y costo

profesional.

económico.

-Afectiva. Evalúa las actitudes y conductas de los

Practicar

alumnos ante los docentes, sus compañeros de

terapéuticos con la destreza propia del especialista

trabajo,

familiares.

e interpretar los resultados en: pruebas funcionales

Responsabilidad, disciplina, iniciativa, organización

respiratorias, taller de gases, endoscopia de la vía

en el trabajo, relaciones humanas.

aérea o de la vía digestiva alta, toracocentesis,

-Juicio clínico médico-quirúrgico. Evalúa la eficacia

drenaje cerrado de la cavidad pleural, toracoscopia

de la aplicación del conocimiento científico en la

video asistida, biopsia pulmonar.

calidad de la asistencia de los pacientes. La pericia

Fundamentar el diagnóstico nosológico, discutir el

del educando en la integración diagnóstica, en la

diagnóstico diferencial, establecer la correlación

oportuna y eficaz aplicación del tratamiento, en la

entre

prevención

eventuales

enfermedad, los estudios de imagen, los hallazgos

complicaciones; evalúa también la calidad de la

endoscópicos, los resultados de los exámenes de

elaboración de la historia clínica, de las notas de

laboratorio,

evolución y de su congruencia con la toma de

informe anatomopatológico y la repercusión de la

decisiones diagnósticas y de tratamiento.

enfermedad en el crecimiento y desarrollo del niño.

Criterios de aprobación o reprobación

Indicar

La calificación

final mínima aprobatoria es de 8

indicaciones de tratamiento quirúrgico. Integrar los

(ocho) en la escala del 0 al 10. Resulta del

elementos de juicio para, en su caso, derivar al

promedio aritmético de las evaluaciones parciales

paciente de manera oportuna y correcta.

que se obtienen durante todo el ciclo escolar, a

Valorar

través de la ponderación señalada en los párrafos

productividad, curación, morbilidad, mortalidad y

anteriores.

repercusión de la enfermedad en el crecimiento y

Perfil del egresado

desarrollo del niño y en la dinámica familiar y social.

Los rasgos que delinean el perfil profesional,

Implementar

académico y sociocultural del Neumólogo Pediatra

comunidad,

lo definen como un facultativo del sector salud, en

investigación, derivados de los problemas que se

el nivel de la alta especialidad, capacitado y

confrontan en la práctica diaria, en el ejercicio de la

legalmente autorizado para:

Neumología Pediátrica.

Llevar a cabo la valoración pediátrica integral y

Características de las instituciones sede y de los

particular de los pacientes.

profesores titulares y adjuntos. La selección del

Reconocer la expresión clínica de las entidades

método para impartir la cultura y la sabiduría, la

nosológicas que afectan al aparato respiratorio de

disciplina y las experiencias esenciales en la

los niños y la repercusión pulmonar de las

materia; con la intención concreta de proporcionar

enfermedades sistémicas.

al alumno los conocimientos, destreza y actitudes

los

y

pacientes

resolución

y

de

sus

las

los

las

el

los

procedimientos

diagnósticos

manifestaciones

los

hallazgos

tratamiento

de

transoperatorios,

médico,

resultados

programas

clínicas

en

de

administración,

precisar

enseñanza

la

el

las

términos

proyección

y/o

de:

a

la e

19

que capaciten para

modificar

y modular

su 6. Vargas Domínguez C, Gochicoa Rangel L, Velazquez UM,

conducta en función del aprendizaje. La docencia es tutorial incluye el PUEM

11

Mejía AR, Vázquez GJ, Pérez PR, Torre BL. Pruebas de

y el

programa operativo Institucional. El Programa docente asume la responsabilidad del proceso de enseñanza-aprendizaje de la residencia de la especialidad manteniendo una relación indisoluble continua estructurada a los largo del periodo

función respiratoria, ¿cuál y a quién?. Neumol Cir Tórax 2011;70:101-117. 7. Ramírez S. La fugitiva. Santillana Ediciones Generales, S.A. México 2011. P. 8. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Salvat Editores S.A. Barcelona 1971. P. 1050.

formativo interactuando en el proceso, planeando y

9. Sánchez Mendiola M, Aguirre Gas HG, Torrez Valadez F.

organizando conjuntamente con ellos el programa y

La educación clínica en las residencias médicas: retos y

su metodología.

soluciones. Facultad de Medicina UNAM. México 2008.

El tutor reconoce las necesidades individuales de

http://wwwfacmed.una.mx/eventos/seam/2k1/2006/abr02 _poceia.html

los residentes a su s fortalezas y carencias. 10. Sanchez Mendiola M, Lifshiftz Guinzberg A. La medicina

El tutor supervisa el cumplimiento del programa y

basada en evidencia y las residencies médicas. Facultad

reconoce el avance individual de los residentes

de

mismo que indica en el nivel de competencia.

http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/ma

El profesor-tutor promueve actitudes docentes y de investigación,

fomentando

la

actividad

de

investigación con asesoría, estimulo y supervisión

Medicina

UNAM.

Mexico

2008.

y02:ponencia.html 11. PUEM-Plan Único de Especialidades Médicas 1994, 1998, 2003. Rev. Est. De Post-FACMEDUNAM

del trabajo docente-asistencial.

Bibliografía

1. Medical profesionalism in the new millennium: a physicians chater”. Lancet 2002;359:520-522 2. Pérez Neria José. La Neumología Pediátrica en México. Marco de referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. México; Noviembre 2001. 3. Pérez- Fernández LF, Cuevas Schacht FJ, Rosas Vargas R.

Plan

de

Estudios

de

la

Especialización

en

Neumología Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría. México 1982. 4. Arango Loboguerrero M. El Diagnóstico Clínico en Neumología Pediátrica. Editorial Médica Panamerica Bogotá 2011. 5. Kumate J. La enseñanza de la Pediatría en México (siglo XXI). México: El Colegio Nacional; 2005: p. 3-24.

20

Programa de Investigación Clínica Aplicado a la Especialidad en Neumología Pediátrica Dr. Ignacio Mora Magaña Introducción La investigación clínica en el ejercicio cotidiano de la Pediatría ha tomado, hoy día, formas muy diversas; en tiempos pasados se encontró restringida a los estudios observacionales y descriptivos; en la actualidad nuestros procesos de investigación ya incluyen la comparación y el análisis así como la Revisión Sistemática y la generación de Guías de Práctica Clínica. Para realizar investigación en Pediatría se requiere un mínimo de conocimientos en metodología científica, epidemiología y bioestadística, que nos provean de las herramientas necesarias para leer críticamente un artículo científico de investigación. 1 El quehacer médico está lleno de incertidumbre. El clínico tiene que lidiar con ella a cada instante donde siempre hay una duda que resolver: ¿es suficiente este interrogatorio?, ¿qué estudios de laboratorio solicito?, ¿cuáles de gabinete?, ¿qué tratamiento prescribo?. El proceso de investigación se registra en un documento que se llama Protocolo de Investigación. En este se plasman todas las inquietudes y dudas del investigador y como planea resolverlas. Un buen comienzo del Protocolo de Investigación es la pregunta de Investigación. Pregunta de investigación El protocolo parte siempre de una Pregunta que tiene el investigador, sea clínico o no, acerca de un paciente con un síntoma poco frecuente o de un tratamiento nuevo para este tipo de pacientes, o para un caso verdaderamente excepcional. Esta Pregunta de Investigación debe tener algunas características identificadas en el acrónimo FINERI: F actible I nteresante N ovedosa É tica R elevante Factible, que se pueda realizar porque cuenta con el número suficiente de pacientes, con los recursos económicos, con el tiempo para alcanzar el desenlace, con los elementos técnicos. Interesante, que el tema es capaz de entusiasmar al investigador, que se apasione por el tema y se involucre en todas sus potencialidades en este proyecto.

Novedosa, que confirme, rechace o amplié hallazgos previos o los resultados obtenidos con anterioridad. Ética, que la investigación se realice con total y absoluto respeto de los códigos de ética de la investigación nacional e internacional. Nunca, ningún conocimiento por muy importante que pueda parecer, podrá pasar sobre los derechos de ningún paciente. Relevante, que el conocimiento que se pretenda alcanzar sea importante, por el tema que se aborda. Impactante, que los resultados que se buscan tengan efecto en la atención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, costo o calidad de vida del grupo de pacientes. Es ideal elaborar la Pregunta de Investigación con la estructura PICO: P acientes, I ntervención, C omparación de interés, O utcome ó resultado. Esta forma de estructurar la pregunta permite tener perfectamente definidos todos los 2,3,4 elementos que la constituyen. Así en el primer apartado, Pacientes, debemos expresar clara y precisamente quienes son los sujetos o individuos, incluyendo si es necesario, sexo, edad, nivel socio-económico y los escenarios de interés: Ambulatorios, hospitalizados o consulta externa. Es aquí mismo donde se debe expresar claramente cuál es la enfermedad o característica clínica de interés. Ejemplo: ¿En Niños con Crisis Asmática, que es más eficaz? En el segundo apartado, Intervención, habremos de explicar cuál y como es la intervención que 5 deseamos investigar. Considerando a Feinstein, dejamos claro que en este capítulo se considerara una intervención a la maniobra manipulada por el investigador o sus colaboradores, que cambia de manera sustancial la medición obtenida basalmente, a diferencia del procedimiento que NO cambia los valores de la medición basal. En este apartado indiquemos cual es la intervención, su tipo (farmacológica, quirúrgica, dietética, psicológica, psiquiátrica, educativa, etc.), la dosis, frecuencia de administración, la vía de administración, si es concomitante con otras maniobras como

21

alimentos u otros medicamentos. Ejemplo: el uso del fármaco A El tercer apartado es la Comparación. Es lo mismo que la intervención, pues es una segunda intervención con la que se va a comparar la primera. Apliquemos los mismos criterios. Ejemplo: el uso del fármaco A, más la administración de O2. El cuarto apartado es Outcome o Resultado. Es la variable de impacto de nuestro proyecto o dicho de otra forma, como queremos medir el efecto de la maniobra que se administra al paciente. Ejemplo: en el control rápido de la crisis. De esta forma queda estructurada la pregunta con todos los elementos, así: P ¿En Niños con Crisis Asmática, que es más eficaz I el Uso del Fármaco A vs. C el Uso del Fármaco A, más la Administración de O2 O en el Control Rápido de la Crisis? Es posible que no queramos evaluar una intervención sino una exposición, entonces nuestra estrategia cambiará de PICO a PECO, donde E es Exposición de interés y C es la Comparación de la exposición de interés. P y O siguen siendo Pacientes y Resultado. La exposición es un factor de riesgo como puede ser, exposición al asbesto. También puede tratarse de una mutación particular. Y de la misma forma puede ser una Prueba Diagnóstica a la que el paciente se somete. P I vaca C O

¿Cuál es más intensa en niños con asma, la respuesta a proteínas de la leche de vs. la respuesta a polvo en las pruebas alérgicas?

P ¿Que es más útil en malformación broncopulmonar, E la gammagrafía vs. C la tele de tórax O para evaluar la perfusión?

niños

con

Eventualmente es posible que no deseemos o no podemos hacer una comparación. En ese caso la estructura de la pregunta vuelve a cambiar y se constituye en PIO o PEO. P asma E O

¿Cómo es la respuesta en niños con a la proteína de la leche de vaca en las pruebas alérgicas?

P ¿En niños con neumonía comunitaria cual es la respuesta I Al antibiótico A O En cultivos de secreción broncopulmonar? Antecedentes Una vez que tenemos estructurada la pregunta de investigación es necesario buscar información con respecto a ella. Dicha información constituirá el apartado de Antecedentes. Este apartado es importante pues nos permitirá identificar algunos conocimientos como, ¿Que se sabe sobre el tema? ¿Alguien ya abordó esa duda? ¿Qué aspectos aún permanecen incógnitos? Además nos permite construir el marco, contexto en el que se desarrollará y discutirán los resultados de la 6 investigación. Son indagaciones previas que sustentan el estudio, tratan sobre el mismo problema o se relacionan con otros. Sirven de guía al investigador y le permiten hacer comparaciones y tener ideas sobre cómo se trató el problema en esa oportunidad. Toda la información que se recopile fungirá como contexto para discutir los resultados de la investigación. ¿Qué tipo de literatura consultar? Aun cuando los libros son útiles y necesarios, la mayor cantidad de la literatura debe proceder de artículos de revistas científicas, pues es la información más reciente. Partiendo de la estructura de la Pregunta de Investigación, se debe construir la búsqueda de la literatura, de tal forma que en lo posible integremos al proyecto toda la literatura sobre el tema. Si ha leído bien TODA la literatura sobre el tema. La búsqueda de la información ha de hacerse en las bases de datos de la literatura científica, a saber:

PubMed EMBASE LILACS Artemisa Scielo Bireme IMBIOMED Cochrane

Bases de Datos de la Literatura www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed www.info.embase.com/embase_com bases.bireme.br/cgiÇbin/wxislind.exe/iah/online/ ?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=e artemisa.org.mx/ www.scielo.org/php/index.php?lang=es www.bireme.br/php/index.php?lang=es www.imbiomed.com.mx/1/1/catalogo.html cochrane.bireme.br/portal/php/index.php

De todas las bases señaladas en el cuadro anterior, EMBASE es la única que cobra por la suscripción y los servicios. Todas, excepto Cochrane, tienen registros de artículos de todos los tipos de diseño metodológico. Cochrane

22

únicamente tiene registros de ensayos clínicos y actualmente por la dirección que está registrada, no cuesta. PubMed, tiene artículos en texto completo, de los que algunos se pueden descargar sin costo. Imbiomed requiere un registro sencillo y permite descargar todos sus artículos en texto completo sin costo, así como la Colaboración Cochrane. Justificación Este capítulo del Protocolo de Investigación contiene las razones que presenta el investigador para llevar a cabo este proyecto. ¿Qué argumentos presentaría para que su proyecto fuera aprobado? ¿Por qué quiere hacer este proyecto? ¿Para qué hacer este proyecto? ¿Los resultados que se obtengan a quien y como beneficiarían? ¿Por qué debe hacerse? Si el investigador responde a estas preguntas ampliamente, puede entonces quitar las preguntas y con las respuestas estructurar la justificación. Algunas instituciones financiadoras dan el nombre de justificación a todo un gran apartado en que incluyen antecedentes, pregunta de investigación y justificación. En este apartado del protocolo de investigación hay que explicar las causas, el problema de investigación y su impacto en el contexto de la sociedad, de la ciencia y si tiene importancia en la actualidad, en donde, en resumidas cuentas se centra su importancia. Del mismo modo se debe indicar en esta sección las consecuencias en las personas e instituciones derivadas de la realización de la investigación, así como aquellos que se van a beneficiar directamente con los resultados, es decir, los 7 pacientes. Hipótesis Es un supuesto de respuesta a la Pregunta de Investigación. Solo hay que responder a la Tipos de Objetivos y Ejemplos de Verbos Tipo de Objetivos Ejemplos Numerar Conocimiento Repetir Reproducir Comprender Comprensión Identificar Orientar Aplicar Aplicación Practicar Producir Analizar Análisis Contrastar Discriminar Construir Síntesis Establecer Formular Calificar Evaluar Valorar Seleccionar 11 De Linda G Barton.

pregunta con una respuesta, congruente, con dirección, si la puede tener y magnitud. La hipótesis de investigación es el elemento que condiciona el diseño de la investigación y responde provisionalmente al problema motor de la investigación. Una hipótesis explícita es guía del proyecto de investigación, ayuda a organizar 8 el pensamiento. Objetivos Hay dos tipos de Objetivos, el Objetivo General y los Objetivos Particulares. El Objetivo General es el enunciado en que se expresa la acción general que se realizará en el proyecto de la investigación para responder a la pregunta de investigación. Hay un solo Objetivo General. Los Objetivos Particulares son el Objetivo General desglosado en acciones menores, diferentes unas de otras. Son como las partes básicas en que se divide la investigación, pueden ser dos o tres, o las necesarias. Por lo tanto el desarrollo de la investigación a lo largo de la metodología empleada no es otra cosa que la forma en que se van resolviendo los objetivos 9 particulares. Estos pueden ser Primarios y ello implica que se deben resolver al término del proyecto, en tanto que los Secundarios, son objetivos que el investigador ha tenido en cuenta pero por cualquier causa pueden o no ser resueltos al término del proyecto. En ambos casos los objetivos han de iniciar con un verbo en infinitivo que denote una acción específica acerca de lo que se quiere hacer. Estos verbos pueden ser útiles para expresar que se desea: a) Conocimiento; b) Comprensión; c) Aplicación; d) Análisis; e) Síntesis; f) Evaluación. 10

Registrar Recordar Enumerar Describir Revisar Reconocer Emplear Programar Resolver Calcular Criticar Distinguir Crear Proponer Organizar Clasificar Juzgar Descubrir

Enlistar Relatar Recordar Expresar Interpretar Percibir Demostrar Manipular Transformar Comparar Diferenciar Inferir Dirigir Diseñar Relacionar Estimar Pronosticar Predecir

23

Ejes de clasificación de la investigación Se han descrito las opciones para clasificar a la investigación, partiendo de algunos conceptos fundamentales que fueron descritos primordialmente por Alvan Feinstein, dependiendo que tengan uno u otro de los 12 conceptos. a.- El estudio puede requerir una sola medición a los sujetos o bien necesitar hacer más de una medición de las variables a los sujetos. En el primer caso se tratará de un estudio TRANSVERSAL, en el segundo de un estudio LONGITUDINAL b.- Puede ser que el estudio solamente realice mediciones de características de los sujetos, o bien puede realizar una intervención o maniobra. Si solamente realiza mediciones es un estudio OBSERVACIONAL, si tiene intervención es un estudio EXPERIMENTAL. c.- El estudio puede llevarse a cabo en fuentes primarias de la información, es decir, en quienes generan los mismos datos, los sujetos de i ii investigación, es un estudio PROLECTIVO . También los estudios se pueden llevar a cabo en fuentes secundarias de la información (v. gr. expedientes), donde los datos ya han sido iii registrados, es un estudio RETROLECTIVO. d.- La direccionalidad del estudio se refiere al sentido que tiene partiendo de cómo se ha concebido el estudio y se va a realizar. Si es un estudio que parte de una exposición y va a evaluar las consecuencias de esta, es un estudio iv PROSPECTIVO. Si por el contrario partimos de una enfermedad y buscamos los factores de riesgo asociados al desarrollo de la misma, v entonces es un estudio RETROSPECTIVO. e.- Si el estudio implica medir variable, que no modifica la medición basal de los sujetos de investigación, es un estudio de PROCEDIMIENTO, si hay una intervención ministrada por el investigador y existe la posibilidad de que la medición basal sea modificada, entonces es un estudio de INTERVENCIÓN. i

Lectivo Del latín lectum, supino de legĕre, leer, e –ivo.: Dicho de un período para leer o dar lección ii Pro, del latín pro, prefijo que indica impulso o movimiento hacia adelante. iii Retro, del latín retro, prefijo que indica hacia atrás. iv Prospectivo, del latín prospicere, mirar hacia adelante. v Retrospectivo, del lat. retrospicĕre, mirar hacia atrás.

f.- El estudio puede solo estar dedicado a describir una colección de características de un grupo de sujetos, sin llevar a cabo un contraste estadístico de ninguna naturaleza. Se trata de un estudio DESCRIPTIVO. Por el contrario podemos abordar estudios en los cuales hay un análisis estadístico formal con pruebas de hipótesis y comparación de más de un grupo, entonces es un estudio ANALÍTICO. Diseño de estudio El siguiente capítulo lo constituye el Diseño de Estudio. Es necesario definir qué tipo de investigación se llevará a cabo. Es conveniente señalar que el orden en que mencionemos los diseños de estudio se apega estrictamente a la mayor calidad metodológica, es decir primero presentaremos el diseño con menor calidad metodológica y al final el diseño con mayor calidad. Dicho orden es inverso a la presencia de sesgo y error, es decir el primer diseño puede 13 tener y tiene más sesgos y errores que el último. Reporte de caso Este diseño de estudio pretende informar sobre casos relevantes. Tiene el sentido práctico de enterar a los colegas de alguna enfermedad rara, o bien de una presentación poco frecuente de una 14, 15 enfermedad. Además de la revisión de la literatura que se haga sobre el tema, deben mostrar algún aspecto clínico importante. Es útil que aborden la patogenia del caso. Pueden ser útiles para describir un cuadro clínico, o un abordaje diagnóstico nuevo, o un tratamiento, o una complicación no reportados previamente o muy 16, 17 poco. Algunos reportes de caso o también llamados casos clínicos son ilustrativos de síndromes poco comunes; pueden ilustrar también alguna patología de baja prevalencia pero de gran importancia. El uso del reporte de caso es muy útil en enseñanza de la medicina y es tradicional su uso en las sesiones de patología de los hospitales escuela. Tiene los siguientes capítulos: título, resumen, antecedentes, presentación del caso, discusión, 18,19 conclusiones y bibliografía. Serie de Casos. Se constituye igual que el anterior con la diferencia que ahora no se trata de un solo caso aislado, sino de varios casos de la misma patología. Recordemos lo importante que es la revisión de la literatura que se haga sobre el tema y que los casos reportados deben mostrar algún aspecto clínico importante. La gran ventaja que

24

tiene este tipo de reporte en que se puede hacer rápidamente, por lo que en algunos casos como las epidemias tiene gran relevancia la 20 comunicación expedita. Ahora se impone incluir un apartado de análisis estadístico que se limita porcentajes, proporciones y tasas. Pueden ser representados con gráficos de barras o histogramas. Alentamos enfáticamente a no usar en presentaciones médicas los gráficos de pastel. Este tipo de estudio permite establecer y definir las características de los nuevos cuadros clínicos, sin embargo para evaluar el resultado y las posibles asociaciones, es imprescindible un grupo de referencia con el que no se cuenta en este 21 diseño. Tiene los siguientes capítulos: título, resumen, antecedentes, presentación de los casos, 18 discusión, conclusiones y bibliografía. Un buen ejemplo lo podemos ver en el artículo Cystic Fibrosis in Mexican Children, Int Pediatrics, 1989, vol 4(3); 266-270. En este caso se reporta 22 la condición de 78 niños con Fibrosis Quística. Estudio Transversal Son estudios transversales aquellos en los cuales los datos de los sujetos representan, un momento del tiempo. Con este tipo de estudio se exploran las características relacionadas con la salud en una población determinada, como pueden ser la presencia o ausencia o grado de una enfermedad o una variable. Se utilizan sobre todo para explorar la frecuencia y distribución de aspectos de salud - enfermedad y generan hipótesis de investigación para ser comprobadas en otros estudios. Por ejemplo se desea conocer las

características demográficas de los pacientes con asma que asisten a nuestra consulta, o ¿cuál es el síntoma inicial de los pacientes con neumonía 23 comunitaria que asisten a nuestro hospital?. ¿Cuántos sujetos debemos estudiar para que nuestro estudio tenga sentido? Todo estudio de investigación debe tener calculado a priori el número necesario de sujetos para llevar a cabo el proyecto. Si no se hace el cálculo mencionado puede dar lugar a que no ingresemos al estudio el número apropiado de sujetos, lo que significa que no seremos capaces de estimar con precisión los parámetros, además que, quizás no encontremos diferencias significativas cuando en realidad si existen (Error tipo I). También es posible que ingresemos al estudio muchos más sujetos de los necesarios, lo que tiene como consecuencia que se gaste más dinero, se consuma más tiempo y además existe el riesgo de encontrar diferencias significativas cuando en realidad no las hay (Error 24 tipo II). En un estudio de investigación, el error tipo I es equivalente a encontrar un resultado falso positivo, porque el investigador llega a la conclusión de que existe una diferencia entre las hipótesis cuando en realidad no existe. Mientras que el error tipo II, es la probabilidad de un resultado falso negativo, ya que el investigador llega a la conclusión que ha sido incapaz de encontrar una diferencia que existe en la realidad. Se acepta en un estudio que el valor del error tipo I y tipo II debe estar entre el 5 y el 20%, respectivamente.

Para el caso de proporciones podemos usar la siguiente formula:

N Zα0.05 p q d

= = = = =

tamaño de muestra 1.96 Proporción esperada 1-p Precisión que deseamos

Si la población es finita y deseásemos saber cuántos del total tendremos que estudiar la respuesta sería:

N

=

Total de la población

25

Zα p q d

2

= = = =

1.962 (si la seguridad es del 95%) proporción esperada (en este caso 5% = 0.05) 1–p (en este caso 1-0.05 = 0.95) Precisión (en este caso deseamos un 3%).

Para este estudio es parte importante definir la unidad de observación del estudio, es decir si se trata de escuelas, familias, individuos, etc.

una matriz en la que se presentan la población de estudio, distribuida en renglones y columnas. En los renglones van los sujetos expuestos y los no expuestos y en las columnas la presencia de la enfermedad o característica en estudio. Cada celda, se identifica con las letras a, b, c, d.

Análisis Estadístico.- Para poder llevar a cabo el análisis estadístico en este tipo de estudio, expliquemos una tabla de contingencia de 2x2. Es Enfermedad Si (+) No (-) Expuestos a

b

a+b=n1

c

d

c+d=n0

a+c=m1

b+d=m0

No Expuestos

n

En esta tabla de 2x2, tenemos que identificar algunos conceptos: a+c=m1 = número de enfermos en la población a+c/n = prevalencia de enfermedad en la población a/n1 = prevalencia de enfermedad en los expuestos c/n0 = prevalencia de enfermedad en los no expuestos (a/n1)/(c/n0) = razón de prevalencias de enfermedad. De manera electiva, se puede calcular la razón de momios de prevalencia de enfermedad, con la fórmula: OR= (a/b)/(c/d), o con la razón de productos cruzados OR= (a*d)/(b*c) La Razón de Prevalencias (RP) se define en términos de cuántas veces es más probable que los sujetos expuestos presenten la enfermedad o condición respecto a aquellos sujetos no expuestos. Mientras que la Razón de Momios (OR) se define como el exceso o defecto de ventaja que tienen los sujetos expuestos de presentar la enfermedad o condición frente a no padecerla respecto a la ventaja de los sujetos no expuestos de padecer la condición frente a no 25 presentarla. No es raro que algunos estudios con este tipo de diseño presenten el análisis de sus resultados

como OR, usando la definición de PR. Lo anterior puede no ser del todo incorrecto si la prevalencia de la enfermedad es pequeña (supuesto de enfermedad rara), pues en este caso la OR daría un valor cercano a la PR. El problema es que si no es cierto esto, la OR, aparentemente, estaría sobreestimando la asociación, pero la realidad es que OR está en una escala distinta, pues no 26,27 estima proporciones, sino ventajas. Ejes de la Investigación: Es un estudio transversal, observacional, prolectivo/retrolectivo, procedimiento, descriptivo

26

Figura 1. Ilustra cómo es un estudio Transversal

Un buen ejemplo de un estudio transversal está en el documento: Guía para estudio del Niño “neumópata crónico”. Análisis de 273 casos consecutivos. Acta Pediatr Mex 1988, 9(11); 119-126 Anotación: Sugerimos las siguientes lecturas que pueden ampliar los conceptos vertidos sobre este diseño y su análisis. Martínez-González MA, De Irala-Estévez J, Guillén-Grima F. ¿Qué es una odds ratio? Med Clin (Barc) 1999;112:416-22. A. Schiaffino; M. Rodríguez; M.I. Pasarín; E. Regidor; C. Borrell;E. Fernández. ¿Odds ratio o razón de proporciones? Su utilización en estudios transversales. Gac Sanit 2003;17(1):70-4 Estudio de Prueba Diagnóstica El clínico lleva a cabo procedimientos El estudio de prueba diagnóstica se lleva a cabo diagnósticos muchas veces al día. La inspección cuando es necesario evaluar la utilidad de una es un procedimiento diagnóstico, igual que la nueva herramienta para hacer diagnóstico. palpación, la auscultación.

Figura 2. Ilustra cómo se hace un estudio de prueba diagnóstica. En principio es un estudio transversal.

27

Reproducibilidad: Si una prueba se aplica repetidamente a un mismo sujeto, en circunstancias similares, debe de dar los mismos resultados. La variabilidad biológica del fenómeno observado, así como la del mismo observador y de la prueba en si la determinan. El índice de concordancia es una buena aproximación para conocer la reproducibilidad. Seguridad: El grado de certeza con que un resultado positivo en un paciente, nos alerta de la presencia de una enfermedad, o un resultado negativos nos entera de la ausencia de la misma son determinado con los valores predictivos positivos y negativos.

Está más que claro que una prueba diagnóstica útil es la que nos da resultados negativos en los sanos y positivos en los enfermos. Lo mínimo que debemos de pedir a una prueba diagnóstica es que tenga: Validez: Este concepto nos explica que una prueba diagnóstica mide lo que dice que mide. Es decir, una prueba de PPD, mide el grado con que una persona ha estado expuesta previamente al Mycobacterium. Una prueba de embarazo, nos dice si una paciente está o no embarazada, o sea, mide la presencia o no de embarazo, lo que dice que mide. Se evalúa cuando se compara con procedimientos más complejos que la prueba misma. La sensibilidad y la especificidad la expresan.

Resultado de la Prueba: (+) Positivo (-) Negativo

Presencia de Enfermedad Si (+) No (-) a VP c FN

b FP d VN

a+c=m1

b+d=m0

En la tabla de contingencia, ahora las celdas adquieren unos nombres que anteriormente no habíamos considerado. Los renglones nos enteran del resultado de la prueba que se está La celda a conjunta a los sujetos que la prueba ha clasificado con resultado positivo y que SI tienen la enfermedad, son los verdaderos positivos. La celda b, reúne a los sujetos que la prueba ha clasificado como positivos, pero que NO tienen la enfermedad, son los falsos positivos. La celda c aglutina a los sujetos que la prueba clasifica como negativos, pero que SI tienen la enfermedad, son los falsos negativos. La celda d agrupa a los sujetos que la prueba clasifica a los sujetos como negativos y que NO tienen la enfermedad, son los verdaderos negativos. La sensibilidad es la proporción de enfermos que la prueba identifica como positivos, los enfermos. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula con la siguiente fórmula: S= VP / (VP+FN) La especificidad es la proporción de no enfermos, sanos, que la prueba identifica como negativos. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula con la siguiente fórmula:

a+b=n1 c+d=n0 n evaluando. Las columnas del resultado acerca de la presencia o no de enfermedad determinado por un estándar de referencia (en algunos documentos le llaman “gold standard”). E= VN / (VN+FP) El valor predictivo positivo es la proporción de sujetos con clasificación positiva que están enfermos, es decir, la probabilidad de que un sujeto que tiene un resultado positivo, este verdaderamente enfermo. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula con la siguiente fórmula: VPP=VP/(VP+FP) El valor predictivo negativo es la proporción de sujetos con clasificación negativa que no están enfermos, es decir, la probabilidad de que un sujeto que tiene un resultado negativo, este verdaderamente sano. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula con la siguiente fórmula: VPN=VN/(VN+FN) Es muy importante tener presente que los valores de Sensibilidad y Especificidad describen

28

Casos y Referentes. Este diseño es conocido como de Casos y Controles. La verdad es que los controles, no controlan nada, sirven de referencia para comparar a los casos, esta es la razón por la que re-nombramos este diseño metodológico. La primera característica es que es un estudio que se hace en expedientes o registros de padecimientos de los sujetos. En este diseño de estudio, se compara a dos grupos de sujetos: uno con una enfermedad o suceso de interés, son los casos y se compara con un grupo de sujetos que no tienen la misma enfermedad o suceso de interés, son los referentes. Ambos grupos probablemente estuvieron expuestos al factor de riesgo. Su utilidad radica en identificar los factores de riesgo que, potencialmente, están asociados a la enfermedad. La unidad de análisis en este diseño es el individuo. Los sujetos con la enfermedad son los casos y tienen sus características propias. Se obtienen de nuestra consulta o bien de los expedientes de nuestra institución. Los casos al igual que los referentes representan a la misma población, para ello hay que elegir a los referentes de una muestra aleatoria de individuos de la misma población de donde proceden los casos. ¿Cuántos individuos tenemos que incluir? Para contestar esta pregunta se usa la fórmula para el tamaño de muestra de un estudio de casos y 28 referentes. Para llevar a cabo el cálculo del tamaño de muestra podemos proceder a través de la siguiente ecuación

perfectamente la validez de la prueba diagnóstica que estamos evaluando, sin embargo en el momento de tener que tomar una decisión clínica, a la cabecera del paciente, no nos proporcionan información que ayude, aunque no se afectan por la Prevalencia. Sucede lo contrario con los Valores Predictivos Positivo y Negativos, que tienen una gran utilidad en el instante de tomar una decisión y dar a los pacientes noticias sobre su estado de salud, lo malo es que estos valores dependen de la Prevalencia de la enfermedad en el grupo poblacional en el que estamos trabajando. Si la prevalencia es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad, en tanto que un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico. En virtud de que la prevalencia afecta a los Valores Predictivos, estos no son un buen índice de comparación y en ese caso tenemos la opción de utilizar la Sensibilidad y la Especificidad a través de las razones de verosimilitud positiva (RV+) y negativa (RV-). La primera se obtiene a partir del cociente de la probabilidad de un resultado positivo en sujetos enfermos, entre la probabilidad de un resultado positivo entre los sanos: RV+=Sensibilidad / (1-especificidad) En el caso de la segunda se obtiene a partir de la probabilidad de un resultado negativo en presencia de enfermedad entre la probabilidad de un resultado negativo en ausencia de la misma: RV-= (1-Sensibilidad)/ especificidad

2

[(Zα0.05√2p*q )+(Zβ√p1q1+p0q0)] n= (p1-p0)

2

N Zα0.05 Zβ0.20 p q p

=tamaño de muestra = 1.96 = 0.84 = ½ (p1 + p0) = 1-p = probabilidad de que el factor de riesgo este presente. (Lo encontramos reportado en la literatura) Q = 1-p Es habitual elegir un referente por cada caso, sin supera los tres referentes por caso el incremento embargo si es una enfermedad rara o poco en el poder es muy pobre. La sugerencia es que frecuente, podemos tomar dos, tres o más si no hay muchos casos para cubrir el tamaño de referentes por cada caso. Si bien aumentar el muestra calculado, podemos incrementar la tasa 29,30 número de referentes para cada caso incrementa de comparadores hasta tres por caso. el poder estadístico que se obtiene, cuando se

29

La fuente de los referentes debe ser la misma población, comunidad u hospital de procedencia de los casos, de tal forma que pueden ser amigos o familiares de los casos. Es deseable que los controles aun cuando no se trate de parear a cada caso, por lo menos los referentes estén emparejados por edad y sexo. Hay que tener cuidado con los sesgos que pueden aparecer en este tipo de diseño: 1.- El sesgo de selección o identificación de la población, con todas sus variantes: a) Duración, b) Temporalidad, c) De Autopsias, d) Autoselección, e) De Berkson, etc.

2.-Sesgo de Información, cuando la información se obtiene de manera diferente en los casos y en los referentes: a) Memoria, b) Entrevistador, c) De detección, d) De mala clasificación. 3.- Confusión o el efecto de una variable extraña que puede explicar el resultado aparente de la exposición o bien que oculta una asociación verdadera: a) Es un factor para la enfermedad en estudio, b) Está asociado con la exposición en estudio, pero no es causal, c) No forma parte de 31 la cadena causal de la enfermedad. Ejes de la Investigación: Longitudinal, observacional, retrolectivo, retrospectivo, de procedimiento, analítico.

Figura 3. Nos muestra como es un proyecto de Casos y Referentes

Análisis Estadístico.- Las medidas de frecuencia que pueden ser obtenidas a partir de un estudio de casos y controles, son las de frecuencia de exposición: ¿Cuál es la frecuencia con la que se presenta la exposición en los enfermos?, ¿Con qué frecuencia se presenta dicha exposición en los sanos? Factor de Riesgo Si (+) No (-) Casos a b

Para poder llevar a cabo el análisis estadístico en este tipo de estudio, expliquemos la tabla de contingencia de 2x2. En esta matriz en los renglones van los casos y los referentes y en las columnas la presencia del factor de riesgo en estudio.

n1

Referentes c

d

n0

m1

m0

n

n1 es el total de casos y es un valor ya conocido n0 es el total de referentes y también es un valor ya conocido m1 es el total de sujetos con el factor de riesgo presente m0 es el total de sujetos sin el factor de riesgo n es el total de la población en el estudio a es el número de casos con el factor de riesgo b es el número de casos sin el factor de riesgo

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c es el número de referentes con el factor de riesgo d es el número de referentes sin el factor de riesgo Prevalencia de la exposición en la población estudiada = m 1/n Prevalencia de la exposición en los casos = a/n1 Prevalencia de la exposición en los referentes = c/n 0 En virtud de que la enfermedad ya se presentó, se medirá la exposición. Para ello se procede a calcular los momios de exposición, en los casos y en los controles, para comparar la probabilidad de ocurrencia de la exposición en la población

con la enfermedad y la probabilidad de la ocurrencia de la exposición en la población sin la enfermedad. Esta probabilidad se conoce como 32,33 “momios”, así se expresa lo siguiente:

Momios de exposición en el grupo de los casos: Momios de exposición en el grupo de los referentes:

a/b c/d

Comparando los momios de ocurrencia del evento de los expuestos y los no expuestos obtenemos la razón de momios:

Razón de Momios=

Momios de exposición en los casos a/b a*d = Momios de exposición en los controles c/d b*c

Cuando la RM tiene valor arriba de uno y los intervalos de confianza no abarcan dicho valor, entonces se puede hablar de que hay un riesgo real, mientras que si el valor es menor de uno 34 entonces hablaríamos de un factor protector. Se desconoce cuáles son los factores de riesgo asociados a la aparición de complicaciones pleuropulmonares de bronconeumonías en los niños de nuestra población. La literatura identifica como factores de riesgo: a) Inherentes al huésped: edad, prematurez, bajo peso al nacer, desnutrición, inmunizaciones incompletas; b) Inherentes al germen: virulencia, cuantía del inoculo, resistencia bacteriana, asociación con oportunistas; c) Inherentes al entorno: pobreza, hacinamiento, falta de higiene, exposición al humo de tabaco o leña, automedicación;

Casos Pacientes con Complicaciones Pleuropulmonares Referentes Sujetos de la Consulta de Neumología

Los intervalos de confianza al 95%, nos permiten estimar la precisión de la asociación, por lo que es necesario determinar su valor. d) Inherentes al aparato respiratorio: malformaciones congénitas, cuerpos extraños, 35 secuelas de otras enfermedades. Es interés del investigador que se investigue al factor X y Y. Para ello se han identificado los expedientes de los pacientes que presentaron complicaciones pleuropulmonares, en total son 45 pacientes (20 niños y 25 niñas) y constituyen los casos. Los referentes se han elegido de la consulta de neumología tomando en consideración la edad y sexo de cada uno de los casos.

Factor de Riesgo XyYyZ Si (+) No (-) a b

n1 45

c

d

n0

m1

m0

45 N= 90

31

Cohorte En historia militar, una cohorte era una unidad táctica de infantería del antiguo ejército romano. Estaba formada por unos 480 hombres y constituía la décima parte de una legión 36 romana. En epidemiología, una cohorte es un conjunto de individuos de una población que comparten la experiencia, dentro de un determinado periodo temporal, de un mismo suceso. El diseño de Cohorte es uno de los más bonitos y que más información nos proveen. Es un diseño cuya característica primordial es que es longitudinal y observacional y que tiene implícito el seguimiento de un grupo de sujetos a partir de un tiempo 0 (cero), con y sin exposición al factor de interés, durante el lapso que el investigador determina o hasta que el sujeto desarrolle el 37 desenlace. El tiempo 0, es un momento clínico determinado por el investigador. No es necesariamente una fecha, o un día determinado, es un evento que el paciente presenta. Por ejemplo, cuando se hace el diagnóstico de neumonía, independientemente si el paciente tiene 4 o 9 años de edad, en cuanto se hace el diagnóstico, el paciente ingresa al estudio. Cuando se decide el procedimiento quirúrgico para una malformación broncopulmonar, de manera independiente si el paciente tiene 2-3 días de nacido o si tiene 5 años de edad. Al tiempo 0, todos los individuos deben estar libres de la condición de desenlace o 38 variable de impacto. Otra característica del estudio de cohorte es que el grupo de sujetos que inician formando un solo grupo, en un momento de su evolución se constituirán en 2 o más grupos de seguimiento. Continuando con el ejemplo establecido de la neumonía, hay un momento en que los pacientes

evolucionan a uno de dos caminos: a) mejoría, o b) complicación. En el estudio de cohorte, se hacen mediciones a lo largo del seguimiento del paciente, o bien registros de su evolución. Es el investigador que conoce la enfermedad motivo de estudio quien define cuantas y cuando se hacen las mediciones. Es importante resaltar que debe haber cuando menos una medición además de la basal o inicial para poder hacer las comparaciones. La condición de la exposición a la variable de interés o factor de riesgo puede ser simple como una variable dicotómica: si/no, expuesto/no expuesto, sin embargo este tipo de diseño permite estratificar a la cohorte expuesta según los grados de exposición al factor de riesgo, por ejemplo: Tabaquismo: a) intenso (> 20 cigarrillos/día); b) moderado (11 a 20 cigarrillos/día), c) leve (3-10 cigarrillos/día); d) escaso (1-2 cigarrillos/día); e) nulo (< 1 cigarrillo/día). Tipo de tabaco: a) Puro o Pipa; b) Tabaco oscuro; c) Tabaco rubio. Tipo de cigarrillo: a) Sin filtro, b) Con filtro, c) Light. El estudio de cohorte requiere una hipótesis a comprobar. Antes de empezar el estudio, deben estar claramente definidos: a) El grupo de estudio, b) las variables de exposición y de desenlace, c) las variables confusoras, d) el análisis estadístico Para poder hacer el cálculo del tamaño de muestra requerimos al menos dos de los siguientes parámetros, que pueden ser obtenidos de los antecedentes que hemos revisado: El Riesgo Relativo (RR), La proporción de los expuestos al factor de riesgo que presentaron el desenlace, la proporción de los no expuestos que 39 presentaron el desenlace. Si contamos con las proporciones usemos la siguiente ecuación:

:

[ n  Z 0.05

(1  P1) (1  P2 ) [ P P2 2 [ln(1 )]

Dónde: Zα0.05 P1 P2 ε

= Nivel confianza asociado a 0.05 = 1.96 = Proporción de sujetos expuestos con el desenlace. = Proporción de sujetos no expuestos con el desenlace. = La precisión que se quiere para el estudio. Oscilación mínima con la con la que se quiere estimar el RR correspondiente, expresada como porcentaje del valor real esperado para ese riesgo.

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Si los valores con los que contamos son el RR y una de las proporciones, podemos usar la siguiente ecuación

n

( Z 0.05  Z 0.2 ) 2 [ln( RR )]2 * (1  ) * (1  P) P

Dónde: Zα0.05= Nivel confianza asociado a 0.05 = 1.96 Zβ0.2 = Poder con que se quiere trabajar asociado a 80%= 0.84 RR = Valor de Riesgo Relativo. Obtenido de la literatura. Ψ = Porcentaje de observaciones que esperamos tener.

Figura 4. Nos muestra como es un proyecto de Cohorte Ejes de la Investigación: Longitudinal, observacional, prolectivo/retrolectivo, prospectivo, procedimiento/intervención, analítico.

El análisis estadístico que se debe hacer en una Cohorte se basa en la comparación de la incidencia del evento de desenlace en el grupo de sujetos expuestos y la incidencia del mismo 40 evento en el grupo de no expuestos.

Desenlace Si (+) No (-) Expuestos

a

b

n1

No Expuestos

c

d

n0

m1

m0

N

Con base en la misma tabla de contingencia de 2x2, calcularemos algunos valores importantes: Tasa de Incidencia en los Expuestos: Es la cantidad de sujetos con el desenlace presente en el grupo de los expuestos:

Tasa de Incidencia en los NO Expuestos: Es la cantidad de sujetos con el desenlace presente en el grupo de los no expuestos: TINO EXP= c/(c+d)

TIEXP= a/(a+b)

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Riesgo Relativo (RR). Es la magnitud de riesgo asociada a la exposición estudiada y se obtiene por el cociente de la TIEXP entre la TINO EXP: RR= [a/(a+b)] / [b/(c+d)]

en los no expuestos. Este valor expresa cuanto del riesgo se debe al factor en estudio: RA= [a/(a+b)] - [b/(c+d)]

En un caso de sujetos con neumonía comunitaria, Riesgo Atribuible (RA). Es la diferencia se buscó identificar el factor de riesgo, uso de entre la incidencia del desenlace en los antibióticos previos, con impacto en el desarrollo expuestos y la incidencia del desenlace de complicaciones pleuropulmonares Complicaciones Pleuropulmonares Si No (+) (-) Expuestos a b N1

No Expuestos

c

d

m1

m0

TIEXP= a/(a+b) TINO EXP= c/(c+d) RR= [a/(a+b)] / [b/(c+d)] RA= [a/(a+b)] - [b/(c+d)] Los sesgos que pueden aparecer en este tipo de diseño son: 1.- El sesgo de selección, 2.-Sesgo de Información, 3.- De mala clasificación Anotación: Si hay un periodo importante de seguimiento o bien en el que el tiempo tiene un papel preponderante en el desarrollo del desenlace o la aparición del factor de riesgo, el análisis estadístico que debe hacerse es más complicado que el propósito de este capítulo, para lo cual sugerimos las siguientes lecturas: Eduardo Lazcano-Ponce, Esteve Fernández, Eduardo Salazar-Martínez, Mauricio HernándezAvila, Estudios de cohorte. Metodología, sesgos y aplicación. Salud Pública de México, 2000; 42(.3); 230-241 Robert H Fletcher, Suzanne W Fletcher Edward H Wagner. Epidemiología Clínica, Elsevier-Masson, 2ª Edición, Madrid España, 2003. Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (ECCA) Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su 41,42,43 eficacia y seguridad. Tiene características que lo identifican:

N0

n

a) el control de las variables del estudio desde la selección de los sujetos, la manera como el tratamiento es asignado y administrado, como son obtenidas e interpretadas las mediciones. b) la intervención en estudio y un grupo control, pero puede haber más. c) los sujetos del estudio deben ser asignados en forma aleatoria a los grupos de intervención; esto es, nadie participa en la decisión del grupo de tratamiento al que ira cada sujeto. d) la población de sujetos de estudio debe dividirse (estratificarse) en tantos subgrupos, como sea necesario de acuerdo a la condición clínica estudiada a efecto de limitar las comparaciones de aquellos que forman parte del mismo subgrupo. e) se necesita que la variable de mayor interés esté definida, que se mida antes y después de haber recibido la maniobra. Es el estudio que, hecho con el mayor rigor metodológico, entrega evidencia contundente de una relación causal entre la intervención y la variable de interés. El investigador aleatoriza la intervención, lo que permite que las variables de cada sujeto, no medidas, se distribuyan equitativamente en los grupos de modo que sean comparables, lo cual se logra con la

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aleatorización y el tamaño muestral. Sin embargo es necesario verificar, con las variables que se miden en el sujeto, que la distribución haya sido verdaderamente aleatoria. Otro elemento importante en el ECCA está constituido por las mediciones las cuales deben ser realizadas de la misma manera para todos los sujetos. Dado que este diseño solo se puede realizar de manera prolectiva y prospectiva, las mediciones (variables) se pueden planear con anticipación y los medidores (co-investigadores) se pueden entrenar y certificar en la toma de las variables, lo que disminuye la presencia de 44 sesgos. En la realización del protocolo, se han de considerar los mismos pasos que en los anteriores diseños, el apartado de método es el que cambia sustancialmente, pues en este diseño de administra una maniobra o intervención a los sujetos. Esta maniobra puede ser un fármaco, una técnica quirúrgica, una dieta, una intervención educativa o psicológica. Siempre hay un comparador, éste idealmente ha de ser la mejor opción terapéutica para la condición de estudio. Solo cuando esta no exista se acepta la opción de usar un placebo. Un placebo es un agente farmacológicamente no activo, sin embargo el solo hecho de recibir atención médica y tener la administración un “fármaco” impacta en los sujetos que llega a obtener hasta un 30–40% 45 de resultados. En todos los casos hay que enmascarar la maniobra de tal modo que ni los pacientes ni quienes van a evaluar el efecto de ésta puedan identificar cual es la que el sujeto está recibiendo. Este enmascaramiento implica el frasco, la condición del fármaco, etc. A efecto de obtener un buen cegado. Los estudios pueden ser ciegos simples, doble ciegos, o triple ciego. El estudio No ciego, significa que tanto investigadores como participantes conocen el tratamiento asignado. El Estudio Ciego simple implica que los participantes no conocen el tratamiento que reciben. En el Doble Ciego tanto los participantes como los investigadores y patrocinadores desconocen el tipo de tratamiento asignado. En el caso de los estudios Triple Ciego al igual que los doble ciego, nadie conoce el tratamiento asignado, pero el blindaje se mantiene hasta incluso en el 46 análisis. La aleatorización pretende asegurar que los resultados que alcanzados se deben a la maniobra motivo de estudio y no a la inferencia de factores desconocidos. Es claro que el

investigador competente habrá de medir todos los factores que sabe que pueden tener impacto en la variable de interés. Éstos no son el problema, sino aquellos que no conocemos y que pueden y de hecho están presentes en los sujetos. Al llevar a cabo la aleatorización, el investigador intenta que estas variables se distribuyan 47 homogéneamente en los grupos de tratamiento. La aleatorización se puede llevar a cabo de varias formas y medios que están más allá de los propósitos de éste capítulo. Los ECCA se clasifican de acuerdo a su 46 estructura y a su propósito. De acuerdo al propósito se consideran: Fase 1: Es un proyecto que busca conocer acciones farmacológicas, metabolismo del fármaco en seres humanos, mecanismos de acción, fármaco-cinética, fármaco-dinamia, reacciones adversas. Pequeños grupos de sujetos sanos. Fase 2: Busca conocer efectividad de las sales en estudio, reacciones adversas en sujetos relacionados con la enfermedad. Fase 3: Compara el nuevo fármaco con la terapéutica habitual. Es un estudio para obtener aprobación del producto. Fase 4: Explora los efectos del fármaco comparado con otras opciones terapéuticas, identifica reacciones adversas en la población general. De acuerdo a su estructura puede ser: a) De Brazos paralelos o Paralelo. Son solo dos opciones terapéuticas que se comparan y se siguen un periodo. b) De Brazos cruzados o tratamiento sucesivo. Son dos opciones terapéuticas que se comparan y se siguen un periodo determinado al cabo del cual, se deja un segundo periodo (de lavado) sin tratamiento para que los sujetos eliminen cualquier residuo del primer fármaco y a continuación en un tercer periodo se administra el fármaco que no recibieron en el primer periodo. c) Diseño Factorial. Son solo dos opciones terapéuticas que se comparan, pero se constituyen cuatro grupos de comparación. El primer grupo recibe los dos tratamientos A y B. El segundo grupo recibe tratamiento A pero no B. El tercer grupo recibe tratamiento B, pero no A. El cuarto grupo no recibe tratamiento A ni B.

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Aspectos éticos: El investigador debe al menos tener en cuenta lo 48 siguiente: • Consideraciones generales: aceptación de las normas nacionales e internacionales al respecto (Declaración de Helsinki). Normas de buena práctica clínica de la Conferencia Internacional de Armonización. • Información que será proporcionada a los pacientes y tipo de consentimiento que será solicitado en el ensayo clínico. • Especificación de quién tendrá acceso a los datos, con el fin de garantizar su confidencialidad.

• Garantía de la existencia de una póliza de seguro o indemnización suscrita y característica de la misma. • En México, debe revisar, al menos, el Capítulo de la Ley General de Salud sobre Ética en la Investigación en Seres Humanos El análisis estadístico de un ECCA depende del tipo de estructura y niveles de estratificación del ensayo. Recomendamos consultar al Epidemiólogo de su institución.

Figura 5. Nos muestra como es un proyecto de Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado.

Epílogo: No hemos comentado sobre el Título del proyecto que, si bien es lo que presenta la investigación, no debemos hacer su redacción definitiva hasta que el protocolo esté terminado pues debe ser absolutamente congruente con: la Pregunta de Investigación, la Hipótesis y el Objetivo General, de manera de reflejar las mismas ideas: a) que es lo que se busca b) en qué y en quienes c) a través de que diseño d) con que mediciones Aunque no hay una regla escrita acerca de la longitud del título es deseable que no tenga más de 10 palabras.

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La ética, los principios, los valores y la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica Armando Garduño Espinosa, Ofelia Ham Mancilla, María de la Luz Sevilla El hombre aislado, fuera de toda relación con sus semejantes es una pura abstracción. La comunidad de intereses sociales es lo que hace del individuo un hombre Francisco Larroyo Introducción Ética, (del latin ethicus y este de la palabra griega ethos). Recto. Parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. Conjunto de normas morales que rigen 1 la conducta humana. Conjunto de discusiones sobre las virtudes y lo que con ellas se 2 relaciona. En los últimos cuarenta años la medicina ha experimentado una gran cantidad de cambios, más de los que se habían presentado en toda su historia: así surgen múltiples situaciones al inicio de la vida que generan conflicto en la toma de decisiones médicas como son el sostén y supervivencia de neonatos de alrededor de 500 gramos, aunque un porcentaje elevado curse posteriormente con secuelas graves; se realiza cirugía fetal en el caso de hernias diafragmáticas, de hidrocefalia, se discute acaloradamente sobre la legalización o no del aborto en el caso de madres adolescentes, de malformaciones graves en el producto o en pobreza extrema. La era de los trasplantes de órganos se encuentra en su apogeo, con la esperanza de salvar muchas vidas, sin embargo, el impacto de la donación de órganos no se ha consolidado como parte de nuestras culturas; la investigación ha logrado portentosos avances en el conocimiento y tecnología, sin embargo, se pueden cuestionar diversos aspectos como los medios para lograr el conocimiento, amén de los recientes escándalos por fraudes relacionados con la clonación terapéutica y la obtención de células troncales; estas situaciones irregulares en la investigación han ocurrido a lo largo de toda la historia. El final de la vida engendra actualmente una gran polémica en torno a la eutanasia y a la

obstinación terapéutica de la que son objeto muchos pacientes en fase terminal, lo que se considera como una muerte carente de la dignidad y del respeto que se deben al ser humano, sin embargo, este reclamo social tampoco ha logrado impactar en el equipo sanitario para ofrecer mejores alternativas al respecto. En el futuro cercano se avizoran serias discusiones relacionadas con la medicina genómica que indudablemente abrirá nuevos caminos en el estudio y tratamiento de enfermedades hasta hoy intratables pero que tiene en el momento actual la enorme dicotomía de resultar sumamente cara, a la que pocos pacientes tendrán acceso, por otro lado, uno de los aspectos más espinosos se relaciona a la clonación terapéutica con posibilidad muy alta de que en los siguientes años se logren curar terribles enfermedades como el Parkinson, Huntington, Alzheimer, entre otras, sin embargo, estas posibilidades reales llevan consigo el dilema de eliminar embriones humanos menores de 15 días de vida, situación que mantiene el tema en la mesa de la discusión. Con gran frecuencia aparecen en la actualidad informes de la insatisfacción de los pacientes para con los médicos y múltiples quejas sobre una relación médico-paciente deteriorada, que de ser un vínculo donde prevalecía la confianza, hoy se ha transformado en una práctica defensiva. Todas estas situaciones plantean una gran cantidad de escenarios nuevos y de complejos dilemas de decisiones muy difíciles, y los médicos no tenemos respuestas apropiadas para ellos y no bastan los buenos deseos, sino se requiere de información y educación que permita adecuarnos a ellos, resolverlos de la manera más acertada posible, de acuerdo a

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nuestros valores, nuestra cultura y para poder hacer una práctica médica más eficaz, eficiente y humana, ese es el sentido de la Bioética, una nueva disciplina que intenta ayudar a los seres humanos a tener una mejor convivencia social en estos tiempos de intolerancia y fundamentalismo y a los médicos a ayudar mejor a sus pacientes en cualquier circunstancia y a lograr una relación más satisfactoria con ellos. Una Breve Historia Desde que nace la medicina surgen discusiones sobre lo bueno y lo malo de las acciones médicas y podríamos señalar la muerte segura a la que estaban sujetos los neonatos malformados en Esparta, donde se arrojaban al abismo del Taigeto; la misma suerte corrían los bebés nacidos en Roma, donde, con autorización de los jueces eran sacrificados en el acto. En la época reciente, en 1962, es perfeccionada la hemodiálisis con fístula arteriovenosa por B.H. Scribner y así nacía la esperanza de salvar y continuar la vida para los cientos de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y condenados a una muerte inevitable y pronta; surgía la pregunta de ¿a quién otorgarle este beneficio de la ciencia?; aquí emergía un hito que modificaba el tradicional paternalismo médico y daba a la sociedad participación en la toma de decisiones, ya que se integró un comité conformado no por médicos sino por personas ajenas al ejercicio médico pensando en que podían tener una visión más global y poder seleccionar de manera más adecuada. Esta situación fue publicada en la revista Life en 1962 y fue intitulado por la autora como Deciden quien vive, quien muere. Esta participación social en un área tradicionalmente abordada por los médicos hizo a la medicina más horizontal y menos 3,4 paternalista. En 1963 ocurrió el caso conocido como Johns Hopkins, que se refería a un bebé recién nacido con síndrome de Down y atresia duodenal, una malformación fácil de corregir, sin embargo, dicha corrección fue omitida por acuerdo de los médicos, de los padres y de la ley. En otro hecho ocurrido en 1974, el caso Houle y Maine Medical Center, se trataba de un neonato con múltiples malformaciones congénitas al que no

se le dio tratamiento con acuerdo de los familiares y de su médico, sin embargo, el caso llegó a la Corte Suprema por pedido de otros médicos que objetaron la decisión; la Corte determinó que los recién nacidos están bajo la protección de las leyes y que el derecho humano 5 más importante es el derecho a la vida. En 1982, en Bloomington, Indiana, ocurrió el caso Baby Doe o bebé anónimo, que era un pequeño con síndrome de Down y que cursaba con varias malformaciones asociadas donde destacaba una atresia esofágica que requería cirugía; los padres, médicos y los tribunales estuvieron de acuerdo en que no se realizara corrección quirúrgica. El bebé falleció seis días después. Esta decisión fue considerada por los grupos de apoyo a la vida como inaceptable y apelaron al presidente R Reagan, quien ordenó crear una comisión presidencial para la discusión y creación de nuevas normas, generándose así la Ley Baby Doe I, la cual señalaba que de ese momento hacia adelante los niños con malformaciones recibirían todo el apoyo del estado para diagnóstico y tratamiento; esta decisión que pasaba ahora al otro extremo fue desafiada por la Academia Americana de Pediatría; la discusión final concluyó con la Ley Baby Doe II, que daba opción a los médicos para tomar la decisiones más razonables para el tratamiento y la vida de los niños y abría el camino para la creación de comités para evitar el abuso. Este caso es otro hito en el impulso de 5,6 la Bioética En 1932 inició en Alabama el estudio Tuskegee, un estudio realizado para observar la historia natural de la sífilis, en ese entonces temible enfermedad tratada con mercuriales y prácticamente mortal después de producir terribles agonías con grave daño neurológico; esta investigación consistió en incluir a 600 individuos de raza negra, a los cuales se les otorgaba financiamiento para su transporte, alimentación e incluso los funerales, pero no se les informó de los riesgos que corrían; el asunto primordial de este trabajo fue que en las década de los años cuarenta apareció la penicilina como fármaco curativo, que sin embargo, no se administró a esta cohorte de pacientes y finalizó el estudio en 1972, siendo conocido por la

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opinión pública y generándose un escándalo mayúsculo. Este trabajo estuvo patrocinado por los Servicios Nacionales de Salud de los Estado Unidos. El escándalo motivo al Congreso de ese país a crear la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductual. El resultado de las deliberaciones de este grupo fue el Informe Belmont, que apareció en 1979 y en el que se sentaban las bases para la investigación en ese país y para evitar el abuso, pero además se convierte en otro hito al enunciar los principios de Beneficencia, Autonomía y Justicia como la base ética de la búsqueda del conocimiento, pero que posteriormente se extenderían a todos los 3,7,8 campos de la Bioética. Al respecto de la investigación en seres humanos existen múltiples evidencias históricas sobre la pérdida de la conciencia y del piso que han tenido algunos investigadores que los han llevado a cometer abusos contra los pacientes o “voluntarios” y baste señalar los cometidos en los campos de concentración en la Alemania Nazi, los cometidos en los campos de concentración en Manchuria, los relacionados al proyecto Manhattan de la bomba atómica conocidos en 1974, los estudios de la hepatitis viral en niños con retraso mental la escuela de Willobrock, Nueva York; todos ellos atentaban gravemente contra los derechos humanos de los participantes; también existen grandes escándalos relacionados al fraude en la investigación denunciados en 1966 por Beecher y que señalaban los datos fraudulentos en doce de cien artículos publicados en prestigiosa revista; en 2006 un decano de la medicina en Corea del Sur falsificó datos de un artículo sobre clonación terapéutica y obtención de células troncales publicado en Science, rompiendo la algarabía de lo que parecía ser el comienzo de la gran era de las células troncales. 3,9

En 1989, ocurrió en Chicago el caso Linares, que correspondía a Samuel Linares, un lactante de un año de edad que en su fiesta de cumpleaños aspiró un globo pequeño que al obstruir la glotis le produjo asfixia y encefalopatía hipóxico-isquémica con daño

cerebral profundo que lo llevo a estado vegetativo persistente y a mantenerse intubado por varios meses; su padre, Rudy Linares, insistía a los médicos que continuar así su vida no tenía ningún sentido y les pedía que lo desconectaran, sin embargo, en ese estado no está legalizada la eutanasia y los galenos continuaron con el tratamiento, hasta que un día el padre del niño amago a enfermeras y doctores con una pistola, lo desconectó y arrulló hasta que murió; se entregó a la policía y fue acusado de homicidio en primer grado, aunque el tribunal decidió no aceptar la acusación. Este caso generó una ola de discusiones a favor y en contra y demuestra el gran dilema que representa el cuidado de los niños con grave daño neurológico sin prácticamente posibilidades de recuperarse y que están atados a un gran aparato de tecnología generador de 5,6,7 prolongadas agonías. El campo de la Neumología pediátrica es vasto y muchas entidades sobre todas las congénitas graves y las degenerativas nos imponen profundas reflexiones morales como la displasia torácica asfixiante, los niños con traqueomalacia grave, con fibrosis pulmonar severa, con displasia broncopulmonar severa con grave discapacidad, los pacientes muy afectados de fibrosis quística con compromiso respiratorio, donde frecuentemente surgen dilemas relacionados con la pertinencia y oportunidad de ciertos tratamientos y frecuentemente la fase terminal, es decir, cuando se agotaron todas las posibilidades de tratamiento curativo. Estos son sólo algunos vivos ejemplos de lo difícil que es la solución de situaciones límite que hace años no existían y que en estos tiempos con el gran avance de la medicina y una sociedad proclive a la confrontación de personas plurales con posiciones ideológicas no siempre coincidentes y con intereses diversos fácilmente pueden chocar por lo que estamos obligados a encontrar resultados más satisfactorios, con acuerdos asumidos por la mayoría, en un ambiente donde se puedan conjugar medicina, ética, nuestros valores y nuestra cultura, lo que nos dará la oportunidad de brindar un mejor servicio a los enfermos.

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El papel de los niños Los niños han sido considerados por diversas culturas como seres imperfectos, con cualidades inmoderadas, con comportamiento muy variable, caprichosos, violentos, impulsivos, decididos a complacer sus apetitos, apasionados, imprudentes, incluso crueles y burlones en sus juicios sobre otros niños como lo señala Aristóteles; la pediatría nace como un disciplina cuando la niñez es observada como una etapa natural, no patológica ni neutra, sino fisiológica por antonomasia, más que en la etapa adulta y la senectud y hoy alcanza como en el caso de las mujeres un rol jerárquicamente mejor. Para Rousseau, el niño no es ni enfermo ni neutro como antes se consideraba, sino el ser más perfecto, el único puro y sano por antonomasia y precisa que el porvenir de la humanidad está en la niñez y la juventud, pero bajo la guía de un programa educativo que les permita adquirir los valores que imperen en cada sociedad y así evitar en el futuro la maldad, el abuso y la 10,11 injusticia. México es un país con grandes desigualdades económicas y sociales y cuenta, según el informe de UNICEF en 2005, con 42 millones de menores de 18 años, es decir, una nación de niños y jóvenes que deberían tener un gran porvenir, sin embargo, muchos de sus infantes sufren a diario injusticias y tensiones injustificadas. En este último informe se precisa que se cumplen en los niños medianamente los derechos más elementales, pero con una reducción notable en los estados con rostro indígena como Oaxaca, Chiapas y Guerrero. Se considera actualmente que de cerca de los 60 millones de personas en pobreza en nuestro país, por lo menos 7 millones de infantes se encuentran en pobreza extrema, muy lejos de tener acceso a lo más elemental para tener una 12 vida digna y plena. De este elevado número de niños en México, la mayoría ahora son escolares y adolescentes que son vulnerables al flagelo de la pobreza y sus consecuencias como la drogadicción, la violencia, la delincuencia, las enfermedades, la ignorancia; un vivo ejemplo lo representan los niños de la calle y la gran cantidad de payasitos saltimbanquis tan comunes en las avenidas de

las grandes urbes; es paradójico que estos pequeños individuos llenos de potencialidades y futuro de un país no alcancen las mínimas condiciones de una vida digna y sea un problema caracterizado por la indiferencia y falta de capacidad de las autoridades para resolverlo. En épocas de globalización las sociedades en diversas partes del mundo también enfrentan escenarios difíciles donde resaltan la pobreza, las ansías de poder y del dinero, enarbolando banderas de la intolerancia y fundamentalismos que impiden el diálogo y la convivencia adecuada entre países e individuos y basta con señalar lo que pasa en Irak, Afganistán, en las masacres tribales como la de Ruanda, en los genocidios perpetrados en aras de las religiones y las etnias como lo ocurrido en Kósovo; la infinita e inexplicable crueldad de los hombres para con los animales como ocurre con las focas en Canadá y la matanza de ballenas por los barcos japoneses que afectan el ambiente y que seguramente en el futuro nos cobrará la factura respectiva; en la falta de identidad de los jóvenes y la falta de oportunidades para ellos que han generado agrupaciones delictivas como la mara salvatrucha y que ahora representan un grave peligro para la sociedad. Este panorama desalentador deberá ser enfrentado con suma de voluntades políticas, económicas, sanitarias, educativas, pero con el apoyo de una disciplina conciliadora y humanizante como la Bioética. A través de los tiempos ha existido una genuina preocupación por la protección de los menores, un instinto natural en las madres, pero esta preocupación no basta para garantizarles un mejor futuro; los discursos oficiales en muchas partes del mundo claman en su favor, pero del discurso a la realidad existe mucha distancia. En los juicios éticos el grupo de niños es vulnerable por la muy importante razón de que sólo pueden ejercer su autonomía hasta los 18 años y esto hace peculiar el análisis de los problemas éticos, pues las decisiones que conciernen a su vida serán tomadas por los padres o tutores, teniendo como base el principio del mayor beneficio para el niño. Pero en muchas ocasiones ha ocurrido que el liberalismo ejercido

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por los padres ha sido radical y han tomado decisiones que han puesto en peligro la vida de los infantes, pues aduciendo razones religiosas, culturales o por ignorancia, no han permitido que sus hijos reciban los tratamientos que las ciencias médicas consideran como los mejores y esto pudo o puede acarrear daño a los menores, por todo lo cual se considera maleficente, es decir, incorrecto desde el punto de vista ético, ya que ningún ser humano tiene derecho a infringir o promover daño a nadie, y esto es un principio perfecto de ética y es parte prácticamente de todas las culturas. Es indiscutible que en el futuro cercano tendremos la necesidad de discutir sobre la madurez del adolescente para la toma de decisiones médicas. La relación de los médicos con sus pacientes también ha sufrido modificaciones pues tradicionalmente se sustentaba en un connotado paternalismo donde predominaba la confianza, la lealtad, la amistad y el paciente obedecía las instrucciones de su doctor, esta relación predominó desde los tiempos hipocráticos, pero a partir de las grandes revoluciones democráticas como la francesa, norteamericana y británica, del Código de Nuremberg que vindicaba la autonomía y el consentimiento informado, los pacientes lucharon por ejercer su capacidad de autodeterminación, de decidir lo que más convenía a sus intereses, lo que dio un giro a la relación médico-enfermo, cuya base ahora es el ejercicio de la autonomía y el principio del consentimiento informado, que además tiene implicaciones legales. El inmenso progreso en el conocimiento y tecnología otorgaron a las medicina un crecimiento insospechado y rápido e hizo creer a los médicos que tenían un poder omnímodo, que todo lo podían y se llenaron de arrogancia; así, como señala Zussman, “ La medicina fue víctima de su éxito y cayó en su propia trampa”, pues dio a sus médicos una falsa doctrina de que todo podían resolver; hoy, paradójicamente, en el momento cumbre en que se encuentran las ciencias médicas, es muy común encontrar insatisfacción en los enfermos y los médicos con mucha frecuencia enfrentan demandas en los tribunales que generan gran tensión en un 8 gremio que ha descendido en su status social.

En búsqueda de la equidad y de la excelencia En la modernidad han surgido otros conceptos que tradicionalmente el clínico se resistía a incorporar a su práctica y pensaba que eran asunto sólo de los administradores; los modelos médicos actuales se basan en un proceso que persigue hacer más eficaz a la medicina, pero no sólo eso, sino que trata de hacerla más eficiente, es decir, con optimización de los recursos, lo cual es una obligación en los países como el nuestro, estas orientaciones permiten alcanzar la deseada calidad en nuestras acciones, es decir, observar el impacto de este modelo con la finalidad de lograr en lo máximo posible la equidad, que busca favorecer los servicios a quienes menos tienen y que en forma simple lo llamamos “ derechos iguales, necesidades diferentes” y evitar las situaciones de discriminación y segregación. Esta es una nueva estrategia de salud de la Organización Mundial de la Salud, que persigue mejorar las condiciones de salud en el mundo y con mayor justicia. Vale la pena considerar que en estos tiempos donde la medicina ve a los enfermos como usuarios o clientes, ha alcanzado muy buenos niveles de eficacia en países avanzados, pero el grado de satisfacción de los enfermos es menor, seguramente porque los pacientes no sólo esperan eficacia, sino trato cálido, humano con consideración y respeto, es decir, solicitan la excelencia médica. Esta nueva y humanizante estrategia nos permite revaluar los propósitos de la medicina en este tiempo que, según The 13 Hastings Center son: La prevención de las enfermedades y el fomento y mantenimiento de la salud El alivio del dolor y del sufrimiento causado por las enfermedades La atención y el cuidado de las personas enfermas y la atención a los incurables Evitar la muerte prematura y la búsqueda de una muerte apacible. El papel de la ética La Ética es el campo de la filosofía que trata sobre la comprensión de las acciones, creencias, actitudes y códigos de reglas particulares que caracterizan a las distintas sociedades o grupos de individuos; debe ser un

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sistema de pensamiento que abarca las acciones de las personas de una sociedad, que si fuera respetado proporcionaría un mayor bienestar al individuo, y a la colectividad una mayor convivencia social; pero este sistema no existe en el mundo y así la ética en su sentido significativo debe ser la reflexión de cada individuo sobre su propia libertad en relación con los otros. Un juicio ético es un juicio sobre nuestra propia plenitud, nuestra propia excelencia como seres humanos, siempre en relación a los otros, pues no somos seres aislados. La Ética debe traducirse en una acción moral, debe ser útil, funcionar en la vida real y debe ser pública, y es la actividad de un grupo de personas con fines comunes y con valores compartidos como la democracia, los derechos humanos civiles y políticos, la autonomía, la tolerancia, la dignidad, la solidaridad, la laicidad, lejos del dogma, la religión y el fundamentalismo. Así cada persona podrá ejercer su libertad con el marco de referencia de la libertad de otros, lo que evita un individualismo desbordado y potencialmente 14,15 perjudicial. Los principios de la ética médica son similares a todos los integrantes de una sociedad, pero con las salvedades de la obligaciones especiales de los médicos para con sus pacientes y que se han plasmado en diferentes códigos y que se pueden resumir en el texto modificado del General Medical Council : “ la misión fundamental de los galenos consiste en proteger a la población mediante el establecimiento de normas para la práctica profesional, supervisar la educación médica y mantener la idoneidad de la práctica médica con médicos calificados en conocimientos, destrezas y calidad humana. La responsabilidad es hacia sus pacientes, la 16 sociedad y sus colegas”. Así la Ética médica se circunscribe a los problemas relacionados con los valores implicados en la relación médicopaciente, una relación hasta hace tres décadas eminentemente paternalistas que aún perdura en muchos lugares del mundo; este marco de referencia le permitió al médico y a la medicina encontrar soluciones a las diferencias o dilemas 12 éticos que se presentaban.

En las últimas décadas, sin embargo, ocurrieron cambios tanto en la medicina como en la vida en general, primero, un avance espectacular de las ciencias en todos los niveles, incluyendo a las médicas, generando una multitud de escenarios nunca antes vistos, surgiendo dilemas muy difíciles de resolver con nuestros conceptos tradicionales; así mismo surgían otras situaciones biológico –sociales como la degradación ambiental, el incremento en la violencia con la máxima expresión de guerras inútiles y abusivas, basadas en el fundamentalismo de varios pueblos; cambios en el desarrollo de la sexualidad, el abuso contra los animales de investigación y en su propio hábitat, tal y como ocurre en estos días con el sacrificio masivo y cruel de miles de focas en Canadá, el maltrato a los niños, el fenómeno de los niños de la calle, la desigualdad económica y social, las hambrunas de los países africanos, la intolerancia étnico-religiosa, en la medicina destacan los dilemas relacionados al inicio de la vida como el aborto, el uso de la tecnología para mantener la vida biológica, la medicina genómica, la clonación, la eutanasia, entre otras, que rebasaron el campo tradicional de la ética y surge así una nueva disciplina. En 1970, donde el oncólogo norteamericano Von Rensselaer Potter acuña el término Bioética, que proviene del griego Bios, vida y Ethos, Ética. Potter, proponía al mundo una disciplina que combinara el conocimiento biológico con el conocimiento de los valores humanos y el término tenía más un sentido ambiental y evolucionista y aspiraba a que esta nueva disciplina fuese el puente entre las ciencias y las humanidades, cada vez más distantes; la preocupación era la supervivencia del ser humano y de las culturas y la necesidad de crear un medio ambiente óptimo para el hombre. El objetivo principal para Potter fue el de enriquecer las vidas humanas y prolongar la supervivencia del hombre en una forma 17 aceptable de sociedad. Durante una buena parte del siglo XX la Ética se refugió en las profundidades de diversos modelos filosóficos y se alejó de la realidad cotidiana, se hizo compleja y confusa para la gente profana y poco ayudaba a la resolución de

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los problemas que inquietaban al individuo normal, se enseñaba una Ética especulativa, abstracta, aburrida, que enseñaba teorías, los preceptos clásicos como la confidencialidad, intimidad, veracidad, justicia, responsabilidad perdieron terreno, sin embargo, en las últimas décadas de ese siglo, la Ética tomo un impulso gracias a diversos pensadores españoles y norteamericanos que al analizar situaciones médicas reales que ocurrían en hombres reales, difíciles de resolver, enfocaron a la Ética para serle útil a los pacientes y a los médicos para solucionar mejor sus problemas cotidianos y para mejorar la relación entre ambos, para normar los criterios sobre los bueno y lo malo de las acciones médicas, para describir como pensamos y actuamos a través de la investigación, para establecer los significados del derecho, obligación, virtud, moral, etc., este enfoque aplicativo de la ética es útil para analizar problemas morales en las diversas profesiones y políticas o normas públicas; esto fue un proceso afortunado, ya que en la época actual la Ética es una pilar indispensable en la toma de decisiones médicas y básica para la 14,15 búsqueda de la equidad. Así surgió el movimiento bioético en los años setenta a raíz del Informe Belmont en 1979, del cual emergían tres principios para normar la investigación en seres humanos, pero que posteriormente son aplicados en la medicina en general; estos tres principios iniciales fueron La Beneficencia, autonomía y Justicia; posteriormente Beauchamp y Childress agregan el de No Maleficencia. Estos principios conforman el modelo denominado Principialismo que se utiliza actualmente en todo el mundo para la discusión y análisis de las situaciones relacionadas a problemas éticos y que ha funcionado más que como una teoría filosófica, como un grupo de principios objetivos, prácticos y que los norteamericanos consideran como un patrimonio cultural de Occidente, que les ayuda a la solución de múltiples situaciones 3,7,8,14,15 de la vida cotidiana. Los principios de la bioética: Principio de beneficencia Este principio es la piedra angular de la práctica médica, de sus mejores intereses, y enuncia

que todas las acciones médicas deberán ser siempre en bien de los pacientes. Tiene su origen en el Código Hipocrático. Este principio se distorsionó porque durante siglos fue acompañado del paternalismo que excluía a los pacientes de las decisiones médicas, que en la actualidad intenta ser superado con el principio de la autonomía. Es un principio imperfecto porque depende de la voluntad y generosidad de cada persona; por ejemplo, ante un paciente carente de recursos y que requiere de un tratamiento costoso, sería bueno buscar las opciones para conseguirlo e incluso ayudarle económicamente, lo que sin embargo, no es ninguna obligación. Principio de autonomía La autonomía de las personas es otra piedra angular en la práctica médica y se relaciona con la capacidad de los seres humanos de pensar, sentir y tomar sus propias decisiones de manera libre y sin coacción, es el principio de autodeterminación, de ser escuchado y decidir de acuerdo a sus mejores intereses, siempre y cuando no afecte la libertad de otros o les cause algún perjuicio. Este principio es la base del consentimiento informado y para muchos eticistas es el principio rector en la toma de decisiones médicas; sin embargo, en pediatría ocurre una situación compleja, ya que los niños son capaces legalmente de ejercer su autonomía hasta los 18 años y son sus padres o tutores los responsables de las decisiones. De manera natural los padres deberían decidir siempre a favor de los mejores intereses del niño, lo que no siempre ocurre y los padres haciendo uso del derecho de autonomía y con un liberalismo radical pueden exceder los límites de la autonomía y tomar decisiones que ponen en peligro la vida de los niños, como en caso de la negación a transfusiones sanguíneas o cuando se niegan a que se apliquen tratamientos quirúrgicos o de otra índole; aquí, este abuso de la autonomía puede ocasionar daños a terceros lo que no está permitido por las leyes y los padres cometen un acto injusto y maleficente. Los médicos encargados de la salud infantil tenemos la obligación de avanzar en el posible consentimiento del adolescente

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maduro y este es capítulo pendiente en Ética Médica. Principio de justicia Tiene su base en los derechos civiles que ontológica y éticamente tienen los individuos sólo por ser personas, de ser tratados con la misma consideración y respeto, sin distinción de sexo, edad, raza, nacionalidad, condición social, cultural, y de su situación de salud. Nadie debe ser discriminado por estas razones. La nueva estrategia para la salud de la Organización Mundial de la Salud, en base a la equidad, insiste en asignar recursos a los que menos tienen y precisa: “derechos iguales, necesidades diferentes”. Este es un principio perfecto de ética médica, el de tratar a las personas por igual, con los mismos derechos, sin embargo, deberán considerarse en casos de justicia distributiva aspectos tales como los méritos, contribuciones y recuperabilidad en los casos de posible ingreso a unidades de terapia intensiva. Aunque este es un principio ético de la mayor jerarquía, uno de los que más se señalan en el discurso oficial, está muy lejos de la realidad, sobre todo en los países pobres. Principio de no maleficencia Este principio radica en la máxima de No dañar y que es base de todos los códigos de ética en las diversas culturas y es obligación médica primaria y significa actuar de manera que se evite en lo posible el daño al paciente y no actuar en forma imprudente ni negligente, lo que es base de las buenas prácticas clínicas y debe valorar el riesgo beneficio de las intervenciones médicas en cada paciente que se trate. Este es el otro principio perfecto de la Ética Médica, ya que existe obligación absoluta de no ocasionar daño a nadie, por lo que alcanza la máxima jerarquía cuando existe la confrontación con otros principios, como en el caso de abuso de la autonomía en la situación de los niños testigos de Jehová. Estos cuatro principios son de gran utilidad para el análisis y solución de múltiples situaciones relacionadas con Ética en medicina, son como un gran alfabeto, no son principios abstractos, sino de gran utilidad en el ejercicio cotidiano, pero es importante señalar que no son la panacea para resolver todo, y será

indispensable que otros modelos de ética como las virtudes, el casuismo, el utilitarismo sean tomados en cuenta para tratar de resolver situaciones muy difíciles, es posible que una mezcla de los diversos modelos éticos nos den la mejor respuesta, sin embargo, para que los principios éticos tengan funcionalidad se requieren algunas características: Ética secular o laica que no debe basarse en ninguna fe religiosa, debe estar lejos del fundamentalismo y el dogma, pero debe respetar la fe que cada persona profese. Ética pluralista que acepte las diversas ideologías y busque áreas de consenso Ética racional, cuya base es la razón, la responsabilidad, la democracia, la universalización y que las decisiones no sean sólo en base a los valores, que son muy importantes, pero siempre en base a la razón. Si los médicos Neumólogos Pediatras actuamos de manera racional y de acuerdo a los valores de nuestra cultura, empleando un método bioético en la toma de decisiones médicas, que es indispensable en el momento actual, seguramente nuestra práctica profesional alcanzará mayores niveles de calidad, eficacia y eficiencia, plena de humanismo y de las buenas costumbres que nos permitirán disfrutar el privilegio de ayudar a nuestros pacientes, en cualquier condición. Bibliografía 1.

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Importancia de la Autopsia en Neumología Pediátrica Cecília Ridaura Sanz Introducción La autopsia es la práctica de la medicina que dirige sus esfuerzos al estudio científico del cuerpo humano después de la muerte. Con esta técnica es posible identificar en la mayoría de los casos, la enfermedad básica y las complicaciones que ocasionaron la defunción, otros padecimientos no relacionados con la enfermedad básica pero que contribuyeron al desenlace fatal y otras alteraciones en los órganos y tejidos como hallazgos subclínicos. De ahí se deriva la utilidad de este procedimiento con el que se han descubierto y definido la mayoría de las enfermedades tal como las conocemos hoy. Constantemente aparecen nuevas entidades nosológicas, se comprende con mayor precisión la etiopatogenia de las alteraciones titulares y se abre el camino para nuevas estrategias diagnósticas y modalidades terapéuticas que a su vez requieren ser evaluadas a través de los estudios postmortem. En la actualidad los centros de investigación que tienen acceso a tejidos humanos con diferentes enfermedades han reconocido la ventaja de contar con este material que al paso de muchos años sigue respondiendo a nuevas preguntas utilizando técnicas modernas de biología molecular. A pesar de todo lo señalado, la práctica de autopsia ha disminuido considerablemente en los últimos tiempos. La causa es multifactorial en donde intervienen razones económicas, sociales, 1 de recursos humanos y médicas. Estas ultimas argumentan que la información derivada de la autopsia en general no aumenta el conocimiento médico ya que los actuales métodos de diagnostico son lo suficientemente precisos para conocer las causas de la muerte y que el progreso actual de la medicina ya no se basa en la patología morfológica si no en los aspectos funcionales y a partir de la información relacionada con expresión de genes, polimorfismo genético, proteómicas, etc. y en la “nueva medicina humoral” de citocinas y otras moléculas circulantes. Así, la investigación se ha trasladado, en muchos casos, de las áreas clínicas hospitalarias a los Institutos y laboratorios biomédicos. La disminución del interés en los estudios postmortem ha traído consigo que las escuelas de medicina y aun los hospitales de alta especialidad han dejado de considerar a esta disciplina como un criterio en la evaluación de la

calidad de la enseñanza y atención médica. Otra consecuencia que cierra el círculo vicioso es que los médicos anatomopatólogos, antes prestigiados por su erudición y descubridores de nuevas enfermedades o sus complicaciones, cada vez estén menos preparados para la realización de una autopsia y su interés se ha desviado a prácticas más lucrativas y de mayor reconocimiento académico. Todos los argumentos que pretenden justificar la obsolescencia de la autopsia han sido refutados en múltiples publicaciones recientes resaltando el error del diagnostico clínico entre el 14 al 30 % de los casos en muchos países aunque también es cierto que la concordancia diagnostica se aumenta en la medida en que se utilicen nuevas y 1-5 mas sofisticadas herramientas diagnósticas. Tampoco se ha disminuido la aceptación del procedimiento por los familiares cuando la solicitud se hace en el momento adecuado y por el personal idóneo Lo que si parece ser un hecho es que los médicos han dejado de solicitarla en parte por ignorancia del procedimiento y su utilidad (muchos son egresados de escuelas de medicina que no practican la autopsia) y en parte por el temor infundado de la demandas médicas 6 en caso de que haya discrepancia diagnóstica. Esto último ha sido evaluado en una revisión sistemática encontrando un solo caso de juicio por mala practica médica en 176 autopsias y en ese caso ya se sabia de la intención de la 7 demanda antes de la muerte del paciente. Es por lo tanto pertinente intentar revindicar la utilidad de los estudios posmortem y revertir esta tendencia negativa y convencer tanto a los médicos tratantes como a las autoridades sanitarias y a los patólogos de que la práctica de la autopsia es un instrumento de enorme valor en la medicina actual y que sigue aportando información indispensable para la adecuada formación de los especialistas en las diversas ramas de la medicina y en el caso particular de la neumología pediátrica. La autopsia pediátrica La autopsia en los niños pequeños tiene algunos aspectos particulares que la distinguen de la del adulto Por lo general es mejor aceptada ya que en muchas ocasiones el niño fallece en forma súbita o inesperada o tiene un tiempo de evolución muy corto de tal manera que no se ha establecido un diagnóstico clínico preciso y por lo

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tanto los médicos solicitan la autopsia para firmar el certificado de defunción. Los familiares en esos casos también están interesados en conocer la causa de la muerte y autorizan el estudio. En las enfermedades genéticas y metabólicas el diagnostico definitivo es muy importante para el adecuado consejo genético. En la muerte perinatal, la familia aun no ha establecido un apego afectivo hacia el recién nacido y solicitan la autopsia ante el temor de que existan alguna enfermedad que pueda repetirse en embarazos ulteriores. En la sospecha de enfermedades infecciosas es de interés tanto médico como de salud pública conocer el diagnóstico para prevenir contagios a personal cercano e implementar medidas preventivas en la comunidad. La mortalidad infantil es considerada como un indicador del desarrollo de un país por lo que los intentos de reducir esta tasa es universal y de ahí la necesidad de conocer las causas de muerte de esta población y su posible prevención. Por estas y otras razones el interés en la autopsia pediátrica parece no haber decaído demasiado y el número de estudios en los centros hospitalarios de enseñanza se ha conservado en niveles más aceptables que los registrados en fallecimientos de adultos Utilidad de la autopsia En el cuadro 1 se enumeran los beneficios que se obtienen de la autopsia y que se pueden agrupar en aquellos que conciernen directamente al cuerpo médico, los que contribuyen a un adecuado control de la calidad en la atención y los que se relacionan con la salud pública y la 8,9 contribución social particularmente a la familia. Es indiscutible que los avances tecnológicos, el conocimiento de las causas de las enfermedades y una mejor preparación de los médicos han permitido una mayor la precisión diagnóstica de padecimientos que antes solo eran descubiertos en la autopsia. Simultáneamente, sin embargo, han aparecido nuevas enfermedades metabólicas, tóxicas e infecciosas, o nuevas formas de expresarse clínicamente, complicaciones no sospechadas y nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En muchos casos el propósito de la autopsia no es el diagnóstico de la enfermedad principal que ya fue debidamente documentado en vida, si no los efectos de las intervenciones terapéuticas o diagnósticas que requieren ser evaluados. La “Terapiopatología” como la llama Feinstein se enfoca no en conocer el nombre de la enfermedad sino como se intentó resolver y las

causas que condujeron al éxito o al fracaso La autopsia también se ha modernizado y para cumplir con sus objetivos debe utilizar todos los recursos necesarios para llegar a un diagnostico correcto como son estudios de imagen, cultivos, exámenes toxicológicos, histoquímica, microscopia electrónica, biología molecular, etc. Cuadro 1 Utilidad de la autopsia CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Descubre nuevas enfermedades Define y precisa la enfermedad básica, sus complicaciones y la causa de muerte Explica la expresión clínica Diagnostica enfermedades asociadas Detecta la enfermedad subclínica Genera preguntas para la investigación biomédica ATENCIÓN MÉDICA Confirma o corrige los diagnosticaos clínicos Evalúa la terapéutica empleada (médica y quirúrgica) “Estándar de referencia” para algunos nuevos métodos de diagnóstico SALUD PÚBLICA Aporta información verídica en estadísticas de mortalidad Detecta patología relacionada con agentes nocivos ambientales Alerta para la prevención de enfermedades infectocontagiosas Contribuye a la investigación epidemiológica CONTRIBUCIÓN SOCIAL Apoya a la familia en el manejo del duelo Identifica padecimientos hereditarios Facilita la retribución de las compañías de seguros Ayuda a la impartición de justicia en casos de litigio

Se presenta a continuación algunas experiencias obtenidas del material de autopsias realizadas en el Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría, que ilustran la importancia de los estudios postmortem en el conocimiento de las enfermedades del aparato respiratorio en los niños. 1.- La Fibrosis Quística del páncreas o Mucoviscidosis La fibrosis quística (FQ) o Mucoviscidosis no es una enfermedad nueva ya que fue descrita por Guido Fanconi en 1936. Sin embargo en México, hasta hace pocos años, se consideraba una enfermedad extraordinariamente infrecuente. La alteración más especifica y que define histologicamente a la enfermedad es la encontrada en el páncreas caracterizada por la presencia de un material de secreción espeso que ocupa, oblitera y distiende los conductos excretores y los acinos exocrinos con la

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consiguiente atrofia, destrucción tisular y fibrosis extensa. Con estos criterios histológicos revisamos el páncreas de 3260 autopsias pediátricas colectadas en 10 años encontrando 10 32 casos con las alteraciones descritas. Únicamente 7 casos fueron diagnosticados en vida y la mayoría de ellos eran recién nacidos con íleo meconial por ser este un cuadro clínico muy característico de la FQ grave. El resto de los casos eran niños lactantes y preescolares que presentaban cuadros de infección pulmonar, diarrea crónica y desnutrición que fueron confundidos con la patología habitual del complejo desnutrición exógena/infección que se presenta en nuestra población pediátrica desprotegida. Una vez demostrada que la FQ existía en México y que su frecuencia no era nada despreciable (1% de las autopsias) los médicos tratantes empezaron a hacer determinaciones de electrolitos en sudor en casos de sospecha y en particular en aquellos niños con infecciones pulmonares de repetición, bronquitis crónica supurada y bronquiectasias. En 1982 se creo la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística, 11 en 1989 se describió el perfil clínico de 46 casos y en el Instituto Nacional de Pediatría la proporción de casos diagnosticados en vida se 12 triplico Una vez logrado el diagnostico clínico se empezaron a realizar investigaciones en los aspectos genéticos de la enfermedad y en la actualidad México ha contribuido en forma muy importante en el estudio del gen CFTR con el descubrimiento de 7 nuevas mutaciones 13-14 encontradas en 97 pacientes no relacionados. 2.- La hipertensión portopulmonar La hipertensión portopulmonar (HPP) es la asociación de hipertensión porta con hipertensión pulmonar. Las alteraciones pulmonares son aquellas que se observan en hipertensión arterial primaria. La más característica es la formación plexiforme que resulta de la proliferación de las células endoteliales en las ramas dístales de la arteria pulmonar y que corresponden a lesiones estructurales de remodelación vascular avanzada e irreversible. Esta complicación pulmonar de la hipertensión porta es difícil de diagnosticar y requiere de estudios específicos como son el ecocardiograma doppler transtorácico como método de tamiz y con cateterismo cardíaco para su comprobación. En niños la HPP es poco conocida y estudiada. Investigamos la presencia de alteraciones de la vasculatura pulmonar en 76 casos de niños autopsiados que fallecieron con datos clínicos y

anatómicos de hipertensión portal cirrótica y no cirrótica. Se encontraron 4 casos con las alteraciones vasculares de hipertensión pulmonar grado IV-V, los cuatro se asociaron a Hipertensión Portal Idiopática. La causa de muerte fue la falla cardíaca no valorada adecuadamente en vida ya que solamente en uno de ellos se documento la hipertensión pulmonar pero fue atribuida a una posible 15 cardiopatía congénita. Derivado de este estudio concluimos que la HPP en los niños es una complicación que ocurre en aproximadamente el 5.2% de los niños con hipertensión porta y que se presenta predominantemente en niñas adolescentes con hipertensión porta de larga evolución. La hipertensión porta idiopática es una situación que permite una sobrevida prolongada ya que a diferencia de la mayoría de otras causas de hipertensión porta no hay daño hepatocelular y además la cirugía derivativa previene las complicaciones de sangrado por varices esofágicas. A partir de este estudio, en el INP se han implementado protocolos de tamizaje a los niños con hipertensión porta de evolución prolongada con el propósito de detectar la hipertensión pulmonar en fases tempranas y proceder a un tratamiento oportuno. 3.- La tuberculosis en niños En 1980 se revisaron los casos de tuberculosis en autopsias Se encontraron 107 casos de los cuales 28 no habían sido diagnosticados en vida y en 17 el diagnóstico se sospechó tardíamente y por lo tanto no fueron tratados y fallecieron a consecuencia de la enfermedad. Esto representaba un subdiagnóstico del 42% de una enfermedad reconocida como frecuente en la población pediátrica, susceptible de ser prevenida por vacunación y curable en sus fases iniciales. Esta información motivó a los neumólogos pediatras a revisar sus criterios diagnósticos y para tal efecto revisaron las características de los casos de tuberculosis comprobada en vida con la de aquellos casos detectados únicamente en la 16 autopsia. De este estudio se concluyó que los indicadores diagnósticos de esta enfermedad no eran aplicables para identificar una forma grave de tuberculosis primaria progresiva que afecta a niños muy pequeños desnutridos con pocas manifestaciones respiratorias pero radiologicamente manifiestas, con un prueba tuberculínica negativa y con fiebre persistente, hepato-esplenomegalia y alteraciones hematológicas. También se encontró que la

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tuberculosis podía ser una enfermedad oportunista afectando a niños con otro padecimiento inmunosupresor como ocurre en niños transplantados o con cáncer. La estrategia diagnóstica se modificó investigando intencionadamente en este tipo de pacientes con la búsqueda de bacilos en jugo gástrico, cultivos de varios compartimientos y aun biopsia hepática y de medula ósea cuando no estaban contraindicadas Estos medios incrementaron el número de casos correctamente diagnosticados como tuberculosis generalizada que recibieron tratamiento, se investigó la fuente de contagio y se disminuyó considerablemente la mortalidad por este padecimiento. Conclusión. Es evidente que revertir la tendencia negativa de la práctica de autopsia requiere de la cooperación de acciones que involucran a varios niveles del sistema nacional de atención de la salud que incluye desde la educación a la comunidad hasta la preparación de los médicos especialistas. En este aspecto el neumólogo pediatra puede ser el factor de cambio más inmediato e importante para obtener resultados a corto plazo si integra el estudio postmortem como parte esencial de la atención de sus pacientes aun en aquellos en que no exista duda del diagnóstico clínico. Lo ideal es solicitar la autopsia en todos los casos como parte del seguimiento de la enfermedad hasta su último capitulo por doloroso que sea. Hay sin embargo situaciones en que la autopsia es obligatoria y se señalan en el cuadro 2. Cuadro 2. Situaciones en las que la autopsia es obligatoria. Casos médico legales (a juicio del Ministerio Publico) Casos que fallecen inscritos en un protocolo de investigación (La autorización de la autopsia deberá estar incluida en la hoja de consentimiento informado para ingresar al protocolo) Pacientes sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos aun no evaluados o que no son comúnmente acreditados y aceptados (La autorización de la autopsia deberá estar incluida en el consentimiento informado) Muerte extrahospitalaria de pacientes en seguimiento Fallecimiento de causa desconocida dentro del hospital. Enfermedades en estudio sin diagnóstico establecido. Estas tres últimas situaciones impiden el llenado correcto del certificado de defunción por lo que la autopsia es indispensable para que el médico pueda firmar el documento

En conclusión: para el médico responsable y educado, la autopsia no es una opción sino una obligación moral y profesional y siempre una oportunidad más para ejercer una medicina científica y humanista.

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Utilidad de la Medicina Basada en Evidencia en la Práctica Médica Alejandro Gabriel González Garay

Cuantas veces nos hemos enfrentado, como profesionales de la salud, a un paciente en el cual tenemos que ofrecer el mejor tratamiento para su padecimiento y no contamos con una respuesta adecuada debido a que existen discrepancias en la literatura medica, carecemos de los recursos materiales para llevar a cabo nuestra decisión o desconocemos la mejor opción de tratamiento; sin embargo, ¿Qué hace la mayoría de los médicos frente a este problema? En 1998, Hibble A y colaboradores analizaron cual era la conducta de los médicos para tomar la mejor decisión en salud y aplicarla a sus pacientes, informando lo siguiente:  El 70% de los médicos basan sus decisiones en su experiencia y en el entrenamiento medico que recibieron durante su formación en pre y posgrado.  El 18% basan sus decisiones solicitando opinión a sus colegas más cercanos.  Mientras que el 8% consultan la información contenida en manuales y libros de texto.  Aproximadamente el 4% analizan artículos científicos para fortalecer su decisión y 1 aplicarla al paciente. Con lo anterior, ¿Podemos garantizar que la decisión tomada por el profesional de la salud haya sido la mejor opción que se le puede ofrecer al paciente? Para analizar esta incógnita debemos reconocer que existen médicos que no tienen suficiente experiencia atendiendo algunos problemas de salud; la opinión de un colega puede carecer de sustento científico de adecuada calidad y que la información contenida en libros de texto se encuentra rezagada, debido a que ha perdido vigencia llegando a ser cuestionable; sin olvidar que la nueva información reportada en revistas científicas puede contener sesgo debido a las industrias farmacéuticas que patrocinan los estudios. Por lo cual, si queremos garantizar que el profesional de la salud esta tomando la mejor decisión en salud, se necesitará leer toda la información existente hasta ese momento; sin

embargo, existe un problema; debido a la gran velocidad con que se genera la información medica en la que aparecen aproximadamente 17,000 libros de texto y 30,000 artículos médicos nuevos cada año, con un incremento anual del 7%, requeriríamos localizar, leer y asimilar un mínimo de 17 artículos diarios para asegurar que se mantiene actualizado, lo cual es imposible de lograr, motivo por el cual se desarrollo la Medicina 2,3 Basada en Evidencia. Durante los últimos años hemos escuchado con frecuencia el término de “Medicina Basada en Evidencia” (MBE), sin embargo pocos de nosotros conocemos realmente en que consiste, para que sirve y como nos ayuda a tomar la mejor decisión de salud. La MBE es una expresión de un antiguo movimiento para mejorar la calidad clínica de las decisiones en salud, que se vio potenciado por la demostración de la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas, de la enorme variabilidad de la práctica médica y por la crítica a la medicina. Este término fue acuñado en Canadá en la década de los 80´s para describir una estrategia de aprendizaje utilizada en la Universidad de Mc Master, en la cual se resalta la importancia de la interpretación cuidadosa de la información clínica reportada en la literatura; sin embargo, no fue hasta el año de 1991 en que se dio a conocer esta metodología a través de la revista American College of Physicians, con el cual se logro un desarrollo explosivo de la medicina basada en 4 pruebas comprobadas con el método científico. Los primeros trabajos que se desarrollaron con esta metodología fueron realizados por Archie Cochrane en 1972; John Wennberg en 1973, Iván Illich y Thomás McKeown en 1976; quienes resaltaron la importancia de que esta metodología fuera aplicada por los profesionales de la salud al tomar su decisiones en salud ya que se observaba una gran variabilidad de la práctica clínica. Esto logró tal impacto que en 1992 David Sackett y Gordon Guyatt publicaron un artículo en el cual dieron a conocer la importancia de la MBE para tomar la mejor decisión en la atención integral de cada paciente basado en la información reportada

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en la literatura, en los derechos, principios y 5,6,7 preferencias de los pacientes y a partir de ese momento se incorporó dicho concepto en el actuar medico diario y mejorando la forma en que se

toman las decisiones en salud en la actualidad. (figura 1)

Figura 1. Esferas que conforman la Medicina Basada en Evidencia

El paradigma en el cual se basa la MBE para tomar las decisiones en salud se basa en 3 esferas que incluye los siguientes aspectos:  Búsqueda de la literatura biomédica original y relevante.  El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.  Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente.  Tomar en cuenta la experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.  Incorporar valores y preferencias del paciente. En que consiste la Medicina Basada en Evidencia y como nos ayuda en nuestra toma de decisiones en salud Prácticamente la MBE es una herramienta que trata de cuantificar y calificar qué estudio tiene mayor validez interna; nos aclara la mejor forma de usar la evidencia y facilita su traslación a la práctica diaria integrando la experiencia de los profesionales de la salud, los valores y preferencias tanto del paciente como de sus cuidadores y la opinión del economista de la salud, generando así un proceso sumamente complejo ajustado a las necesidades individuales de cada paciente mejorando la asistencia con calidad.

Funciones de la Medicina Basada en Evidencias. Las actividades que se realizan con esta metodología son:  Interpretar los hallazgos observados a partir de la historia clínica y exploración física de los pacientes de forma critica para identificar la causa y el origen de la enfermedad.  Resolver los dilemas al interpretar pruebas diagnósticas. La continua proliferación de la tecnología refuerza la necesidad de que el profesional de la salud tenga capacidad para valorar los artículos sobre pruebas diagnósticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma óptima la información que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad, utilidad, costos y seguridad.  Clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento.  Calcular la probable evolución clínica de un paciente y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad identificando marcadores pronósticos.  Elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad al paciente analizando su costo – beneficio.  Reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo.

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En resumen, la MBE es una respuesta a las necesidades y demandas para mejorar la calidad de la atención a los pacientes en el ámbito sanitario; pretende disminuir el tiempo transcurrido entre los descubrimientos y su implementación y promover la competencia profesional, optimizando el tiempo que los profesionales requieren para mantener su práctica al día. La estrategia de la MBE se fundamenta en el aprendizaje de una metodología, la búsqueda y aplicación de información científica contenida en protocolos y guías desarrollados por personal 6,7,8,9,10 altamente calificado. Estructura de la Medicina Basada en Evidencia La práctica de la MBE se articula en torno a una serie de pasos sucesivos y sistematizados en los que se incorporan las tres esferas; estos se mencionan a continuación: 1.- Identificar el problema que fomenta la incógnita de la decisión en los profesionales de la salud, lo cual se realiza a través de:  Lectura en fuentes bibliográficas.  Observación del comportamiento de una enfermedad.  Experiencia clínica de los profesionales de la salud en el cuidado y manejo de los pacientes.  Consenso de expertos  Reportes en congresos 2.- Plantear la(s) pregunta(s) de investigación, para lo cual se requiere: Estructurar la(s) pregunta(s) de acuerdo a la población de estudio, tomando en cuenta las intervenciones a comparar y desenlaces a evaluar; lo cual recibe el nombre de PICO por el acrónimo de sus siglas (Pacientes, Intervención, Comparación, Outcomes); y de esta manera se ingresa a los buscadores de la red y obtener toda la literatura medica existente. 3.- Determinar el tipo de estudios que mejor contestarán a la(s) pregunta(s) de investigación que hemos propuesto. La literatura médica se expresa de varias formas, sin embargo la mayor cantidad de artículos se ajustan a un diseño metodológico estructurado los cuales dependen del tipo de pregunta que se pretende responder. Los diseños metodológicos son la forma de conducir un estudio; basados en el método científico; con la finalidad de reproducir los resultados.

Cada diseño tiene ventajas y desventajas en cuanto a factibilidad y sesgos; entre los cuales se mencionan los siguientes:  Reporte de casos: es un estudio observacional, el cual únicamente describe las características particulares de una patología, cuya finalidad es dar a conocer aspectos nuevos o poco frecuentes y que requieren ser divulgados a los demás profesionales de la salud y de esta manera los identifiquen más fácilmente. Este diseño aporta una valiosa información, sin embargo no puede ser corroborada mediante el método científico, lo cual limita su reproducibilidad, teniendo así un pobre nivel de evidencia.  Casos y Testigos: diseño observacional caracterizado por un grupo de pacientes en los cuales se les identifica el desenlace que se pretende estudiar (muerte, enfermedad o recaída) y el investigador analiza los posibles factores causales comparándolos con un grupo de individuos que no presentan el evento de desenlace. Este diseño permite responder adecuadamente preguntas sobre factores de riesgo y analizar la asociación existente con algunas variables. Sus principales ventajas son fáciles de realizar, poco costosos y permiten analizar enfermedades poco frecuentes; sin embargo, su desventaja es la presencia del sesgo de memoria, el cual no puede ser ajustado adecuadamente, limitando la calidad de la información obtenida y su credibilidad, por lo que se consideran de bajo nivel de evidencia.  Transversal: también conocido como estudio de prevalencia, es un diseño observacional caracterizado por realizar una sola medición en el tiempo de una variable específica, lo que nos permite analizar el estado en el que se encuentran los individuos en ese momento, sin embargo no se permite establecer asociación o pronostico. Las preguntas que puede responder este diseño son el análisis de la prevalencia y frecuencia de una patología, contabilizar las variables que pueden condicionar la enfermedad y obtener de una forma general el comportamiento de la población frente al

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

fenómeno estudiado, sin embargo no es un diseño que pueda analizar causalidad. Son generalmente fáciles de realizar y poco costosos. Un subtipo de estudio transversal es la Prueba diagnóstica, el cual nos permite analizar la utilidad de un instrumento y determinar su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e identificar el punto de corte optimo para establecer diagnóstico, lo cual permite compararlo con otras herramientas diagnósticas y determinar su eficacia, siendo sumamente útiles en la practica diaria del profesional de la salud. Cohorte: es el último de los diseños observacionales, caracterizado por que el investigador parte de un punto y realiza un seguimiento de los individuos identificando exposición y la supervivencia de los pacientes a ciertos factores de riesgo para desarrollar el evento de desenlace, con lo cual permite discernir adecuadamente que factores influyeron para producir un efecto. Este diseño permite responder a preguntas sobre factores de riesgo, causalidad y asociación de las patologías con determinadas variables; analizar la supervivencia de los pacientes a la exposición de ciertos factores. Sin embargo su principal desventaja es que requieren de tiempo prolongado para llevarse a cabo dichos estudios, generando gastos importantes y facilitando la perdida de los pacientes durante el desarrollo del mismo. Debido a que es diseño muy apegado al





método científico adquiere un nivel alto en calidad de evidencia. Ensayo Clínico: es un estudio experimental en el cual se comparan 2 o más intervenciones con la finalidad de analizar la eficacia y seguridad de las mismas aplicadas a los pacientes; dichas intervenciones pueden ser tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, programas socioculturales o todo aquello que pueda desencadenar un cambio en el desenlace de los individuos. Su principal ventaja es que este diseño logra controlar adecuadamente las variables que pueden influir en la respuesta y debido a que sigue todos los pasos del método científico cuenta alta calidad metodológica. Este diseño responde adecuadamente preguntas sobre causalidad, incidencia de un evento, asociación con ciertos factores y sobre todo identificar la eficacia de intervenciones. Sus principales desventajas son los altos costos generados por el diseño, requieren de tiempo para poder recolectar la muestra planteada, pudiendo favorecer la perdida de los pacientes y debido a que son experimentos en seres humanos es frecuente encontrar restricciones éticas, por lo cual requieren de un seguimiento externo para su vigilancia. Revisión Sistemática: es un diseño en el cual se emiten una serie de recomendaciones basadas en la búsqueda sistematizada de la literatura científica de los cuales se colectan sus resultados con el propósito de integrar sus 11) hallazgos en un solo resultado. (figura 2)

evidencia

Figura 2. Pirámide de la Evidencia 12

Calidad de la

Sesgos

Guía de Práctica Clínica Revisión Sistemática Ensayo Clínico Estudio de Cohorte Estudio Transversal Estudio de Casos y Testigos Reporte de casos y opinión de expertos

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Las principales ventajas de este diseño son:  Provee una revisión de la compleja literatura para poder guiar decisiones y dirigir futuras investigaciones.  Da un resultado global que representa el tamaño del efecto de un tratamiento o la tendencia del mismo como protector o de riesgo para producir un desenlace.  Ilustra el carácter de la relación entre las variables.  Detecta y explora las contradicciones aparentes de los resultados de cada estudio.  Resuelve los conflictos generados por diferentes resultados en varios estudios publicados.  Investiga la presencia y tamaño del sesgo de publicación.  Facilita la apreciación más objetiva de la evidencia y contribuye a resolver la incertidumbre cuando las investigaciones originales y editoriales no acuerdan en un mismo resultado.  Reduce las decisiones subjetivas y sesgos atribuibles al investigador.  Ahorra tiempo a los profesionales de la salud para definir una conducta en su práctica 13 diaria. Sus principales desventajas son:  La calidad del meta análisis esta determinada por la calidad metodológica de los estudios incluidos.  Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusión errónea si no son estrictamente evaluados y comparados, entre los cuales figuran errores en el tamaño de la muestra, en la metodología utilizada para el análisis estadístico y en la selección de las variables que se van a utilizar para medir los resultados.  El meta análisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones metodológicas en la realización de la revisión, esto debido a que los resultados finales que han sido obtenidos pueden cambiar si sólo se consideran aquellos estudios con ciertas características.  Hay numerosas formas por las cuales se pueden introducir sesgos en las revisiones y en el meta análisis de ensayos clínicos, pudiendo reflejar sesgos de publicación. Es sabido que los estudios “negativos” o que no muestran diferencias significativas son más difíciles

de publicar en comparación de los estudios positivos o que muestran resultados con diferencias estadísticamente positivas. Esto determina que los resultados de los meta análisis pueden estar influenciados por el sesgo de publicación y es necesario ver si esto tiene importancia cuando el meta análisis muestra diferencias significativas entre los grupos de 14,15 tratamientos.  Entre los ensayos clínicos controlados publicados, aquellos que cuentan con resultados significativos tienen mas probabilidad de ser publicados en ingles y mayor probabilidad de ser citados más de una vez, lo que significa que seguramente serán identificados e incluidos en revisiones más frecuentemente.  La variabilidad de los estudios es considerada por algunos autores como una limitación (16) (heterogeneidad). Su impacto en la práctica médica: La toma de una decisión siempre está acompañada de cierto grado de incertidumbre la cual puede modularse debido a la incorporación de la experiencia clínica y evidencia científica. Tanto la intuición como la experiencia clínica fueron durante mucho tiempo los elementos que los investigadores aplicaban para disminuir el incierto; sin embargo, desde el advenimiento de la MBE existe un reconocimiento permanente de la necesidad de contar con información sistemáticamente recolectada, que sea válida y útil a las necesidades del investigador frente a la toma 17 de decisiones. 4.- Realizar la búsqueda de la mejor evidencia para responder la problemática inicialmente planteada. Una vez estructurada la pregunta de investigación de acuerdo al formato PICO, se ingresa en los buscadores, los cuales están organizados en 4 grandes grupos de acuerdo las funciones que desempeñan:  Bases de datos: son organismos caracterizados por acumular información, sin importar su calidad metodológica con la que están realizados.(PubMed, Pubgle, Tripmed)  Centros compiladores o “clearinghouse”: son organismos que se encargan de acumular información y clasificarla de acuerdo al diseño

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metodológico que están proponiendo los autores (CMA infobase, Guía salud)  Organismos elaboradores: son asociaciones caracterizadas por crear documentos con diseños metodológicos ajustados a la pregunta de investigación que pretenden responder y publicar los resultados a la comunidad general. (Nice, SIGN, Cancer Care)  Centros Metodológicos: estas asociaciones crean, evalúan y adaptan los diseños de los estudios que estos y otras organizaciones proponen, lo cual promueve la enseñanza al público interesado. (Etesa, AGREE, Osteba) Sin embargo, la información que se obtiene de revistas indexadas, solo representa el 40% de toda la literatura existente, por lo que se conoce como literatura blanca; por lo cual es necesario llevar a cabo una nueva búsqueda más profunda localizando reportes de congresos, estudios en ejecución y fuentes de datos que no se encuentran reportados en la red, ya que esta evidencia representa casi el 60% de la información y es conocida como literatura gris, la cual también aportan gran cantidad de evidencia. 5.- Evaluar de forma critica la evidencia localizada. Una vez obtenida la información, es necesario clasificarla de acuerdo a sus diseños de estudio para que sea calificada su calidad metodológica con la cual se llevo a cabo el estudio. Para llevar a cabo este proceso se requiere que la información sea leída mínimo por dos investigadores y utilizando una herramienta estandarizada califiquen su calidad con la que se encuentra reportada la evidencia. Dicha herramienta se caracteriza por analizar de forma objetiva el contenido metodológico del articulo basándose en la forma en que fueron controlados los sesgos, forma en que fue conducida la validez interna, el reporte de las debilidades del estudio, tipo de análisis desarrollado y congruencia de los resultados; para así descartar los artículos de mala calidad y permitir el ingreso a la técnica estadística (meta análisis) aquella evidencia que se reporta con adecuada calidad metodológica. Cada herramienta corresponde a un diseño específico debido a que cada uno de ellos tiene diferencias significativas en la forma en que se (Cuadro 1) garantiza la validez interna.

Cuadro 1. Cuadro de herramientas metodológicas utilizadas por diseño Diseño metodológico Herramienta Ensayo Clínico Consort Cohorte Strobe Transversal Strobe Prueba diagnóstica Stard Casos y Testigos Strobe modificado

6.- Extracción de los resultados. Del total de la evidencia con adecuada calidad metodológica se extraen los resultados y se colocan en un cuadro de evidencia; posteriormente se realizan las pruebas estadísticas de meta análisis para identificar el efecto global del problema planteado. Dicha técnica estadística se caracteriza por tomar en cuenta todos los estudios y ajusta en base a:  Número de individuos incluidos en cada uno de ellos.  Tamaño del efecto de cada artículo.  Dirección del efecto.  Precisión en la medición de sus resultados. Mediante un cálculo logarítmico de Riesgo Relativo, Razón de Momios, Diferencia de Riesgos o Diferencia de Medias Estandarizada se establezca una medida global en donde se interprete el efecto final y su dirección, con la finalidad de que sea fácil 18,19 de interpretar por los profesionales de la salud. Con estos resultados se analiza el sesgo de publicación que pueden presentar los artículos incluidos en el meta análisis, ya que algunos pueden estar influenciados por el interés del investigador o por las industrias farmacéuticas. De esta manera se mejora la interpretación de los 20 resultados. Finalmente debido a que existen estudios en los cuales a pesar de tener un diseño metodológico de alta calidad metodológica, no sean excepcionalmente buenos y esto limite la información obtenida, se gradúa el nivel de evidencia mediante un sistema con el cual todos los estudios tengan la misma oportunidad de alcanzar un nivel alto. En otras palabras aunque un ensayo clínico tenga un nivel de evidencia bueno, haya contado con adecuada calidad metodológica para que hubiera sido ingresado en el análisis estadístico, puede ser que exista otro estudio con un diseño metodológico de menor calidad (Cohorte), sin embargo se llevó a cabo con una excelente calidad metodológica, pero

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que por encontrarse un peldaño debajo de los ensayos clínicos, de acuerdo a la pirámide de la evidencia, (figura 2) puede ser degradado en puntos de nivel de evidencia final y por lo tanto las recomendaciones e interpretación se podrían modificar radicalmente, por lo que se ha establecido una estrategia metodológica llamada GRADE, en la cual ajusta estas limitantes y establece recomendaciones acordes a la evidencia observada. 7.- Aplicación del conocimiento a la situación problema. Al final de todo este proceso se puede garantizar que se cuenta con la evidencia suficiente sobre el tópico en cuestión; sin embargo, esta es solo una parte con la cual el profesional de la salud puede tomar una decisión en salud, debido a que requiere incluir la otra esfera que conforma la MBE que consiste en incorporar los valores y preferencias de 21,22 los pacientes. Este proceso consiste en analizar el impacto que podría tener una decisión basada en la experiencia del profesional de la salud soportada con evidencia de adecuada calidad en la población a la que se pretende emplear, tomando en cuenta los siguientes factores:  Beneficios que puede traer al paciente.  Preferencias de los pacientes que influyen en su calidad de vida.  Necesidades emocionales que solicitan los pacientes para ser resueltas.  Claridad con la que será presentada la información y la relevancia percibida generando impacto en el mensaje.  Aspectos éticos en los que influirá la decisión en salud.  Aspectos socioeconómicos, educación y experiencias previas en los que repercutirá la política a emplear.  Limitaciones culturales, administrativas, financieras o políticas para llevar a cabo la decisión en salud. En otras palabras, necesitaremos integrar las preferencias y puntos de vista del paciente a la decisión que hemos decidido aplicar al paciente, para que de esta manera retroalimente el proceso y podamos otorgar la mejor opción tanto diagnóstica 23,24,25 como terapéutica a nuestros beneficiarios. Para ejemplificar dicha problemática pensemos en lo siguiente:

Hipotéticamente se ha logrado desarrollar un tratamiento genético para el tratamiento de la Fibrosis Quística por parte de un laboratorio, en el que los reportes en la literatura muestran ser sumamente prometedores para esta enfermedad; sin embargo, se han reportado algunos efectos colaterales como la presencia de sordera y convulsiones hasta en el 20% de los casos, sin olvidar que sus costos son excesivamente altos. A nuestra consulta acuden desde hace 3 años Juan y Pedro, quienes son pacientes que padecen Fibrosis Quística. Juan es padre de dos hijos sanos, trabaja como Director General de una empresa, a diferencia de Pedro, quien es soltero, es la única fuente de ingresos en su casa y trabaja para una industria de audio. Durante el curso clínico de su enfermedad han requerido de múltiples internamientos hospitalarios debido a las complicaciones que han presentado y a la necesidad de administrarles antibióticos parenterales, lo cual ha medrado su calidad de vida. Posterior al hallazgo medico, analizamos la evidencia y observamos que las RS reportan de manera contundente que dicho tratamiento cura la Fibrosis Quística, por lo que le proponemos esta alternativa terapéutica a Juan, quien acepta inmediatamente dicha propuesta a pesar de los efectos colaterales. Sin embargo esta misma propuesta la realizamos a Pedro, quien después de analizarla rechaza el tratamiento debido a que de acuerdo a sus valores y preferencias los efectos colaterales podrían afectar la vida en su trabajo, su calidad de vida y la de su familia, por lo que prefiere continuar con la terapia convencional. Con esto podemos observar que a pesar de la evidencia, tiene que permearse a los intereses particulares de los pacientes, con la finalidad de retroalimentar nuestras decisiones y ajustarlas de la mejor manera posible para mejorar la calidad de atención de nuestros pacientes. Ante dicha problemática de incorporar las preferencias de los pacientes a la evidencia, se ha desarrollado un nuevo diseño metodológico en el cual se requiere tanto de la experiencia clínica con la que cuenta el personal de salud, las preferencias de los pacientes y el costo generado por dichas decisiones a través de procesos basados en el

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método científico y que pueden ser reproducibles en poblaciones que comparten características similares; este diseño recibe el nombre de Guías de Práctica Clínica. Papel de la MBE en la docencia y formación Ya hemos comentado que los pioneros en MBE la definieron como una nueva forma de docencia y práctica de la medicina. Se fundamenta en el desarrollo de la capacidad de autoaprendizaje y el mantenimiento de una actitud de educador y educando a la vez. Es un proceso de aprendizaje auto dirigido, basado en necesidades, en resolución de problemas y que dura toda la vida. La tradicional clase teórica magistral o las conferencias han demostrado una utilidad limitada en la actualización e innovación profesional. La MBE aporta una metodología sistémica, basada en la resolución de problemas, que utiliza y rentabiliza las nuevas tecnologías. Las Guías de Práctica Clínica tienen un importante papel no sólo como guías, sino también como instrumentos educativos, tanto en la formación de pregrado como de postgrado. La puesta en práctica de cada uno de los pasos de la MBE mencionados en el apartado anterior requiere formación y habilidades específicas en el personal, por lo cual se requiere potenciar el autoaprendizaje con lo cual podremos detectar áreas de conocimiento o de habilidades que queremos mejorar, con lo que surgirán propuestas para la formación continuada basadas directamente en nuestras necesidades. El proporcionar información no significa transferir conocimiento y no conlleva su aplicación a la utilización de las “mejores prácticas”. Para cambiar es necesario reflexionar con espíritu crítico y conocer muy bien cómo hacemos nuestro trabajo, ser conscientes de las necesidades y beneficios del cambio, afrontarlo con decisión, el cual es un proceso íntimamente ligado a la transferencia y aplicación de la formación en la práctica diaria. Para que el potencial de la MBE se materialice todavía queda mucha tarea pendiente. Nuestro conocimiento sobre como implementarla, qué políticas se necesitan para estimular la mejora y los cambios son todavía insuficientes; sin embargo las herramientas, la metodología, y el conocimiento están a nuestro alcance.

La implicación e integración de los pacientes en la toma de decisiones también requiere de tiempo, pero su participación es imprescindible para que la asistencia que prestamos responda efectivamente a las necesidades y expectativas sociales. Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia a la práctica clínica diaria El éxito en la atención sanitaria basada en la evidencia se apoya no sólo en conseguir una actualización continua, sino también en la posibilidad de disponer de información fiable capaz de dar respuesta a cualquier pregunta surgida durante la práctica del trabajo clínico. El movimiento de la MBE ha estimulado que se utilice la información científica de manera directa y previa a la toma de decisiones, sin embargo para realizar una búsqueda bibliográfica, leer y evaluar críticamente los artículos es necesario disponer del tiempo y de los conocimientos necesarios para hacerlo. Afortunadamente los recursos para disponer de información adecuada han evolucionado mucho en los últimos años, las búsquedas de información son cada vez más rápidas y más satisfactorias, a pesar de ello continúa siendo un reto el poder disponer de la información adecuada en el lugar en el que se necesita. Para ayudar al profesional de la salud, la información se presenta en forma de dos diferentes productos. La investigación realizada directamente sobre pacientes o poblaciones da lugar a los artículos originales a los que también se les denomina fuentes de información primaria. Revistas como Pediatrics, Lancet, NEJM, BMJ, Medicina Clínica, Atención Primaria, entre otros, contienen en su mayoría artículos originales, conocidos como revistas primarias. Las fuentes de información médica secundaria ofrecen la síntesis de los resultados de la investigación recogida en las fuentes de información primaria, los cuales han sido seleccionados y evaluados críticamente, facilitan la accesibilidad y la difusión de las conclusiones a los tomadores de decisiones en salud. Las revistas de MBE que publican resúmenes criticados son ejemplos de revistas secundarias. Las revisiones sistemáticas, los meta análisis y las guías de práctica clínica son productos de información secundaria realizados con una

59

metodología rigurosa los cuales nos garantizan que la información que estamos analizando ha sido cuidadosamente procesada y nos resume la forma en que se esta comportando el fenómeno sin la necesidad de tener que evaluar la calidad metodológica de cada uno de las revistas primarias, lo cual puede originar sesgos en la decisión si no contamos con la experiencia suficiente para interpretarlas. Sistemas de ayuda en la toma de decisiones Los sistemas de ayuda en la toma de decisiones (SATD), son herramientas vinculadas a la historia clínica informatizada que proporcionan recordatorios y recomendaciones para actuar ante una situación específica. Hay SATD que incorporan elementos de gestión del conocimiento, muy relacionados con las fuentes descritas previamente. Hay otros que dan énfasis a los recordatorios de las actividades a realizar con el paciente o que dan opciones sobre la decisión a tomar una vez 26 capturada la información de la historia clínica. De momento constituyen experiencias minoritarias en las que se está estudiando el efecto en la actividad desarrollada por el médico y los resultados obtenidos en los pacientes. En conclusión podemos decir que: Los conocimientos en las ciencias médicas avanzan a un ritmo cada vez mayor. Los estudios prueban permanentemente la utilidad o inutilidad tanto de nuevos como antiguos métodos de diagnóstico, preventivos, terapéuticos, formas de organización de servicios o de contención de gastos innecesarios, estos avances se suceden a tal velocidad que la única manera de adaptarse a los cambios es mediante métodos científicos, que nos permitan conseguir de la forma más simple y en el menor tiempo posible las mejores certezas. Sin embargo no tenemos disponible toda esa base científica para la toma de decisiones, sea a nivel individual como sanitario, a menos que nos organicemos en forma conveniente y nos capacitemos para obtenerla. Nuestra experiencia clínica y la evidencia en libros de texto se deteriora con el tiempo viéndose retardada gracias a la capacitación en cursos de postgrado como son asistencia a cursos, conferencias, congresos, sin embargo no provocan un cambio sustancial de actitudes frente a los problemas, sean éstos problemas de pacientes

individuales como situaciones sanitarias o de 27 organización de servicios. Afortunadamente se ha demostrado que se puede mejorar la capacitación para aplicar la mejor evidencia científica mediante la aplicación de la MBE el cual es un método desarrollado por la Universidad McMaster en el que se fomenta el desarrollo de habilidades en la búsqueda de la mejor evidencia científica, su juicio crítico y su aplicación en todos los campos, cuyos resultados se encuentran publicados en documentos como revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica en donde nos proporciona la mejor evidencia científica y permea los valores y preferencias de los pacientes ajustado a limitaciones de índole socioeconómico y cultural. Si de esta manera, los profesionales de la salud comienzan aplicar sus decisiones en salud podrán mejorar y mantener el estado de salud de la comunidad, generando así nuevas estrategias y programas en salud pública con los cuales se asegure que con los escasos recursos disponibles con los que se cuentan se pueda garantizar una adecuada atención a la salud mejorando la calidad de vida de cada uno de los habitantes de la comunidad. Bibliografía 1.- Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: The new Tower of Babel. BMJ 1998;317:862-3. 2.- Grol R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA 2001;286:2578-85. 3.- Davidoff F., Haynes B., Sackett D., Smith R. Evidence based medicine. BMJ 1995;310:1085-6. 4.- Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso apropiado de la medicina basada en pruebas, Revisión de diez artículos recientes. AMF 2005;1:46-56. 5.- Gol Freixa JM. Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. La medicina basada en la evidencia. Guías del usuario de la literatura médica. JAMA (ed. esp.) 1997: 5-14. 6.- Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992 Nov 4;268:2420-5. 7.- Sackett DL, Rosenberg, WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72. 8.- Grol R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA. 2001;286:2578-85. 9.- Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA. 2003;289:1969-75. 10.- Marión Buen J, Peiró S, Márquez Calderón S, Meneu de Guillerna R. Variaciones en la práctica clínica: importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc). 1998;110:382-90.

60

11.- Ortiz Z. Meta-análisis como Método Básico en la Investigación Científica y en la Práctica Diaria. Boletín Academia Nacional de Medicina 1997;75,469-475. 12.- Douglas K. Owens. Medical Decision Making 2002;112:S3S10. 13.- Naylor D. Meta-analysis of Controlled Clinical Trials. J Rheumatol 1989;16: 424-6. 14.- Dickersin K. The existence of publication bias and risks factors for its occurence. JAMA 1990;263:1385-1389. 15.- Dickersin K, Min Yuan-I, and Meinert C. Factors influencing publication of research results. Follow-up of applications submitted to two institutional review boards. JAMA 1992; 267:374-78. 16.- Thompson S. ¿Why sources of heterogeneity in metaanalysis should be investigated?. BMJ 1994;309:1351-5. 17.- Chalmers I. Applying overviews and meta-analysis at the bedside: Discussion. J Clin Epidemiol 1995,48:67-70. 18.- Henry D. and Wilson A. Meta-analysis. Part 1: an assessment of its validity and reliability. Med J of Australia 1992;156:31-38. 19.- Henry D. and Wilson A. Meta-analysis. Part 2: assessing the quality of published meta-analyses. Med J of Australia 1992;156:173-87. 20.- Dickersin K. The existence of publication bias and risks factors for its occurence. JAMA 1990; 263:1385-9. 21.- Chalmers I. Applying overviews and meta-analysis at the bedside: Discussion. J Clin Epidemiol 1995,48:67-70. 22.- Dickersin K, Min Yuan-I, and Meinert C. Factors influencing publication of research results. Follow-up of applications submitted to two institutional review boards. JAMA 1992;267:374-8. 23.- Bravo R. La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la información perdida. Anales Sis San Navarra 2002;25:255-72. 24.- Browman G, Gómez de la Cámara A, Haynes B, Jadad A, Gabriel R. Herramientas para la práctica de la medicina basada en la evidencia (y II). Desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia: de abajo-arriba Med Clin (Barc). 2001;116:267-70. 25.- Louro A. Herramientos de ayuda en la toma de decisiones. [En prensa]. 26.- Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268:2420-5. 27.- Badgett R.G., O’Keefe M., and Henderson M. C. Using Systematic Reviews in Clinica Education. Ann. Intern Med 1997;126:886-91.

61

Anatomía del tórax aplicada al estudio de la Neumología y Cirugía de tórax pediátrica Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Ramiro Jorge Cabrera Meneses, Nelson Luis Villca Ala Anatomía es la ciencia rama de la biología que

orientan los conocimientos de anatomía descriptiva,

estudia la forma y la estructura de los tejidos y de

topográfica y quirúrgica en el sentido de su

los órganos de los seres vivos, y en preparaciones

aplicación práctica al estudio de las enfermedades

de cadáver, desde el punto de vista descriptivo y

del aparato respiratorio de los niños. (figuras 1-2)

1

estático.

En este capítulo

se resumen y se

Figura 1. Rembrandt Harmensz van Rijn. (1606-1669) La lección de anatomía del profesor Nicolae Tulp, La Haya (1632). Figura 2. Clase de anatomía en cadáver con el profesor Rene Teófilo Laennec. Hospital de la Charité, Paris. (1781-1826)

El tórax es el segmento del tronco comprendido

anteroposterior en proporción aproximada de 2:1.

entre la cara superior de la primera costilla por

En el adulto masculino el eje transverso a la altura

arriba, la articulación escapulohumeral por fuera y

de los hombros es sensiblemente mayor que la

el musculo diafragma por abajo. La forma del tórax

misma medición a la altura de las caderas, en tanto

en el adulto normal recuerda la de una pirámide

que, en la mujer el eje transverso a la altura de las

cónica invertida cuya base se encuentra a la altura

caderas es un tanto mayor que a la altura de los

de los hombros y cuyo vértice, truncado, se

hombros. Esta proporción corresponde al ideal de

encuentra a la altura de la cintura abdominal. El

la belleza clásica griega. (figuras 3-4)

diámetro transverso es mayor que el diámetro

62

Figuras 3-4. Las medidas y proporciones del tórax en el adulto masculino y femenino, en el ideal de la belleza clásica griega.

.

En el neonato y en el lactante el diámetro

En la práctica de la cirugía de tórax pediátrica esta

transverso del tórax es sensiblemente igual al

aparente desproporción permite el fácil acceso a

diámetro

todos los órganos intratorácicos a través de

anteroposterior

y

su

perímetro

es

semejante al de la cabeza, de todo ello resulta que,

incisiones relativamente pequeñas.

la forma del tórax en el niño recuerda la de un cilindro acortado. (figuras 5-6)

Figuras 5-6. Las medidas y proporciones del tórax en recién nacidos y prescolares normales semejan las de un cilindro acortado.

El estudio de la forma del tórax en el paciente

pared anterior del tórax. Característicamente se

pediátrico

presentan

permite,

en

muchos

casos,

una

razonable aproximación diagnóstica.

combinación

desde de

el

nacimiento

hundimiento

y

como

una

prominencia

asimétrica, acompañada de desplazamiento de los El pecho excavado y el pecho en quilla son las

hombros hacia delante, abajo y adentro, abdomen

malformaciones congénitas más frecuentes de la

prominente y dorso redondo. (figuras 7-8)

63

Figuras 7-8. Recién nacido con pecho excavado. El mismo paciente a la edad de tres años

Con frecuencia se encuentra el antecedente familiar

quilla inicia o aparece en la adolescencia, es decir,

de una malformación semejante. (figuras 9-10) No

en un paciente previamente sano, es necesario

son necesariamente sintomáticos. Su evolución es

investigar enfermedades sistémicas con trastornos

progresiva hasta la adolescencia aunque en

estructurales del tórax, frecuentemente localizados

algunos casos se observa en el curso de los años

en la columna vertebral o en los músculos de la

2

la regresión completa. Cuando la malformación en

masa común. Figuras 9. Hermanos gemelos. Uno de ellos con pecho en quilla y el otro con pecho excavado lo cual ilustra el componente familiar. Figura 10. Prescolar con pecho en quilla, sintomático, dorso redondo, desplazamiento de los hombros hacia delante abajo y adentro, y prominencia del abdomen

En

algunas malformaciones congénitas que

esternal del pectoral menor, junto con sindáctila en

incluyen el tórax se integran síndromes cuyo

la mano del mismo lado, se conoce como síndrome

conocimiento permite la búsqueda intencionada de

de Polland. Se ha informado su asociación con

enfermedades asociadas; por ejemplo: la agenesia

leucemias

3

y

linfoma.

(figura

11)

unilateral del pectoral mayor y de la porción

Figura 11. Paciente con agenesia de musculo pectoral mayor derecho. Síndrome de Polland

64

El síndrome de Jeune, originalmente descrito como

caracteriza

por

anormalidades

esqueléticas,

“distrofia torácica asfixiante” en 1955, es una

renales, hepáticas, pancreáticas, y de la retina.

osteocondrodisplasia autosómica recesiva, que se

(figuras 12-14)

4

Figuras 12-14. Tórax restrictivo por síndrome de Jeune. Rx de tórax característica. La fotografía de la derecha corresponde a un hermano menor con la misma enfermedad congénita, hereditaria. Tórax en reloj de arena y abdomen globoso.

El surco de Harrison es una depresión o hendidura

El estudio de la deformación permite sospechar de

transversal situada inmediatamente por arriba del

manera fundada la enfermedad de base en la

ángulo xifoesternal que se extiende hasta la línea

mayoría de los casos; por ejemplo: el tórax en

axilar media en uno y otro lado; se ha relacionado

campana y el tórax en reloj de arena sugieren

con raquitismo. De igual manera, la prominencia de

enfermedades neuromusculares con afección de la

las articulaciones costocondrales se conoce como

caja torácica

rosario raquítico.

5

como son las miopatías y las

distrofias musculares congénitas o adquiridas. (figuras 15-17)

El tórax del niño se deforma fácilmente como consecuencia de procesos morbosos subyacentes.

Figuras 15-17 Escolar masculino con distrofia osteomuscular de Duchenne. Aspecto marfanoide. Acropaquia. Rx tórax con sobredistensión pulmonar bilateral, patrón bronquítico, sobrecarga de cavidades derechas del corazón y tórax en forma de “campana”.

65

El aumento de volumen unilateral sugiere la

Las tumoraciones formadas por vasos de aspecto

presencia de lesiónes que ocupan espacio dentro

varicoso que se presentan con hemoptisis, cianosis

del

y acropaquia sugieren fistula arteriovenosa.

tórax

como

pulmonares,

pueden

ser:

mediastinales

tumoraciones o

pleurales,

cardiomegalia, hidrotórax, neumotórax, enfisema

La asimetría por prominencia unilateral de la pared

lobar

anterior del tórax, con hundimiento en el reborde

congénito

o

adquirido

y

malformación

costal del mismo lado, sugiere eventración o

pulmonar adenomatoide quística congénita.

parálisis Las tumoraciones que aparecen con el esfuerzo y

del

hemidiafragma

correspondiente.

(figuras 18-19)

desparecen espontáneamente son sugestivas de malformaciones linfáticas del tipo del linfagioma.

Figuras 18-19. Lactante con asimetría del tórax por hundimiento en el reborde costal izquierdo. Eventración diafragmática del mismo lado con la totalidad del estómago dentro del hemitórax izquierdo.

El aumento de volumen en ambos hemitórax

broncoespasmo. Se observa en asma, displasia

conocido como “tórax en tonel” es consecuencia de

pulmonar,

atrapamiento de aire, a su vez producido por el

crónica, neumonitis intersticial, y en general, en

mecanismo de válvula que se forma en una mucosa

neumopatías crónicas con daño pulmonar difuso.

con inflamación difusa, hiperreactividad bronquial y

(figura 20)

enfermedad

pulmonar

obstructiva

Figura 20. Lactante masculino con diagnóstico de bronquiolitis. La Rx de tórax muestra sobredistensión pulmonar bilateral simétrica, con tórax en forma de “tonel”.

66

La disminución en el volumen de un hemitórax, con

al

fibrotórax

que

se

presenta

en

procesos

hombro caído, cierre de los espacios intercostales,

pleuríticos crónicos, entre los más frecuentes el

elevación ipsilateral del hemidiafragma y escoliosis

empiema pleural metaneumónico. (figuras 21-24)

de concavidad hacia el lado afectado, caracterizan

Figuras 21-24. Fibrotórax izquierdo consecutivo a empiema pleural crónico. Se muestra el hemitorax izquierdo colapsado, deformación en “quilla”, con hombro izquierdo asimétrico igual que la cadera, escoliosis dorsal de concavidad izquierda. Rx de tórax característica.

El

esqueleto

del

tórax

conforma

una

caja

lados doce pares de costillas y por abajo el musculo

osteocartilaginosa cuyo límite superior corresponde

diafragma. Las primeras siete costillas se articulan

al plano que pasa por la cara superior de la primera

por delante con el cuerpo del esternón por medio

costilla. El limite posterior y medial esta dado por

de sus respectivos cartílagos costoesternales, se

las doce vertebras dorsales, por delante se

conocen como costillas verdaderas. Los cartílagos

encuentra el esternón con sus tres segmentos, el

de las costillas octava, novena y decima se unen

manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides, a los

por su extremo anterior antes de articularse con el

67

6

esternón, se conocen como costillas falsas. Las dos

correspondiente.

La sección del ligamento

últimas costillas no se articulan en su extremo

costotransverso en el momento de practicar la

anterior, se conocen como costillas flotantes. Todas

toracotomía permite abrir el separador costal con

las costillas se articulan en su extremo posterior

menor riesgo de fracturar las costillas. (figuras 25-

con la apófisis transversa del cuerpo vertebral

27)

Figuras 25-27. Tórax óseo en anteroposterior y posteroanterior. Reconstrucción tridimensional volumétrica. Radióloga. Dra. Sara Solorzano Morales

Los arcos costales posteriores son aproximadamente horizontales en tanto que los arcos anteriores se dirigen hacia abajo, adelante y adentro. Este conocimiento permite establecer una aproximación a la ubicación topográfica de las lesiones. La primera costilla tiene cara superior y cara inferior a diferencia de todas las demás que tienen cara externa y cara interna. El borde interno de la primera costilla se relaciona en su extremo posterior con el plexo braquial; en su tercio medio con la arteria subclavia y en su extremo anterior con la vena subclavia. En las técnicas quirúrgicas que incluyen la resección de la primera costilla se

recomienda la disección subperióstica de manera de evitar la lesión de estos elementos. A partir del tercer arco costal se observa un canal que corre a lo largo del borde inferior formado a expensas de la cara externa de la costilla, que sirve para alojar y proteger como un escudo al paquete vasculonervioso intercostal donde se disponen, de arriba a abajo, vena, arteria y nervio; se diría en términos finalistas que esta disposición facilita la infiltración del nervio intercostal con anestésicos locales siguiendo el borde costal inferior, en tanto que, la toracocentesis se practica sobre el borde superior de la costilla de manera de evitar la lesión de los vasos intercostales. (figura 28)

.

Figuras 28. Anatomía del espacio intercostal y del paquete vasculonervioso subcostal

68

En la cara lateral del tórax se encuentra el hueco

referencia para contar los espacios intercostales en

axilar limitado arriba por la articulación del hombro,

el momento de la toracotomía.

adelante por el musculo pectoral mayor y atrás por el musculo dorsal ancho. En esta región la cara

En la cara posterior del tórax, a la altura de la punta

externa de las costillas se encuentra solo recubierta

de la escapula, los músculos trapecio, romboides y

por las digitaciones del musculo serrato mayor, por

dorsal ancho, limitan un espacio triangular ocupado

esta razón, es el sitio de elección para practicar la

solo por tejido laxo

toracocentesis y para la aplicación de sondas en la

auscultatorio a través del cual se escuchan

cavidad pleural, a nivel del tercero o cuarto

fácilmente los sonidos y los ruidos que se originan

espacios intercostales. (figura 29)

en el interior del tórax; de igual manera, a través de

conocido como triangulo

este espacio se facilita el acceso quirúrgico a la El musculo serrato anterior se inserta sobre la cara

cara externa de la parrilla costal después de

externa de la segunda costilla. Este es el punto de

seccionar la delgada capa de tejido laxo que la recubre. (figura 30)

Figura. 29. Anatomía de la pared lateral del tórax. Músculo pectoral mayor, dorsal ancho, serrato anterior y superior. Figura 30. Triangulo auscultatorio. Músculos trapecio, romboides y dorsal ancho.

Los

músculos

respiratorios

son

cuatro:

el

batracios, reptiles y aves.

6

Se trata de una lamina

diafragma, los intercostales externos, los escalenos

musculoaponeurotica delgada y ancha, en forma de

y el esternocleidomastoideo.

domo, que a manera de un tabique transversal separa el tórax del abdomen. Sus inserciones

El diafragma es el principal musculo respiratorio. Se

periféricas se originan en la cara posterior del

dice que en la ontogenia se reproduce la evolución

apéndice xifoides, en la cara interna de las seis

filogenética de las especies. El diafragma es un

últimas costillas y cartílagos costoesternales, y en

órgano propio de todos los mamíferos, excepto los

la cara anterior de los cuerpos vertebrales y apófisis

cetáceos; es decir, no se identifica en peces,

69

transversas lumbares. Las bandas carnosas que se

El diafragma tiene orificios o hiatos por los cuales

originan en la porción lumbar se llaman pilares

atraviesan los órganos mediastinales en uno y otro

diafragmáticos derecho e izquierdo. Las bandas

sentido: el hiato para el esófago se encuentra en el

musculares y sus aponeurosis convergen hacia

pilar derecho y a través de el también transcurren

adentro en un tendón central en forma de trébol, de

los nervios vagos, el izquierdo en posición anterior

las cuales, la derecha y la izquierda corresponden a

y el derecho en posición posterior; el hiato para la

los domos respectivos y la central y anterior

aorta descendente se localiza inmediatamente por

corresponde a la base sobre la cual asienta el

delante de la doceava vertebra dorsal y un tanto a

corazón.

la izquierda de la línea media; el orificio para la vena cava inferior se encuentra en la porción lateral

El diafragma es inervado por el nervio frénico que

derecha y posterior del tendón central. Los nervios

se origina en las raíces cervicales III, IV y V del

esplácnicos derecho e izquierdo atraviesan los

plexo braquial, transcurre en el cuello por delante

pilares diafragmáticos respectivos

del musculo escaleno anterior, en relación con la cara lateral externa de la vena yugular profunda,

Los defectos en la embriogénesis de los haces

donde es posible que sea lesionado en los

musculares dan lugar a cuatro orificios herniarios:

procedimientos quirúrgicos de venodisección y en

inmediatamente por atrás del esternón al agujero

el curso de un parto traumático. En el mediastino

de Morgagni, en la región posterolateral al agujero

pasa por delante del hilio pulmonar y sobre la cara

de Boschdaleck y en el pilar derecho del diafragma

externa del pericardio acompañado de la arteria y

al hiato esofágico, a través del cual se producen la

de la vena frénicas para llegar a la cara superior del

hernia por deslizamiento del estomago, y la hernia

diafragma donde se divide en ramas que se

paraesofágica. (figuras 31-32)

distribuyen

en forma radial. La contracción del

diafragma aumenta considerablemente el diámetro longitudinal del tórax.

Figuras 31 – 32. Vista del diafragma por su cara inferior y orificios herniarios

Es importante señalar que la cúpula diafragmática

noveno arco costal en la vista posterior, por esta

se encuentra un poco más elevada en el lado

razón, pretender aplicar una sonda pleural en los

derecho, y que las inserciones parietales del

espacios intercostales bajos o inferiores supone el

diafragma y el tendón central se proyectan a partir

riesgo de perforar el diafragma y herir las vísceras

del quinto arco costal en la vista anterior y del

abdominales. (figuras 33-34)

70

Figuras 33-34. Proyección del

diafragma

parrilla

sobre

costal.

la

Vistas

anterior y posterior.

Los músculos intercostales externos se insertan en los bordes costales con dirección hacia abajo y adelante de manera que, al contraerse elevan los arcos costales anteriores aumentando los diámetros anteroposterior y lateral del tórax. Su inervación esta dada por los nervios intercostales que se originan en la médula a la misma altura. Los músculos escalenos y esternocleidomastoideos al contraerse elevan las dos primeras costillas y el esternón. Estos músculos son inervados por ramas de las raíces cervicales del plexo braquial. La espiración es un fenómeno pasivo que se da como consecuencia del carácter retráctil del parénquima pulmonar y de la elasticidad de la pared del tórax que semeja un fuelle, sin embargo, los músculos intercostales internos y los músculos de la pared anterior del abdomen coadyuvan en la espiración forzada. Inmediatamente por dentro de la cara interna de las costillas se encuentra una membrana serosa, delgada, opalescente, llamada pleura parietal, que se encuentra constituida por una capa de células de origen mesotelial, membrana basal, fibras

elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos. Esta membrana recubre la totalidad de la superficie interna de la caja torácica incluida la cara superior del diafragma y las porciones mediastinales correspondientes. Al llegar al hilio pulmonar se refleja para extenderse sobre la superficie del parénquima pulmonar, incluidas las cisuras, por esta razón se llama pleura visceral. De esta manera se forma una cavidad virtual completamente cerrada llamada cavidad pleural. La fuerza elástica centrípeta del parénquima pulmonar hace que la presión en el interior de la cavidad pleural sea subatmosférica, es decir, negativa. La cavidad pleural se hace aparente cuando es ocupada por elementos patológicos como son los trasudados, exudados, aire, sangre, pus, quilo, o materiales de origen iatrogénico como son los materiales protésicos o el neumotórax. La pleura parietal y la pleura mediastinal se disecan fácilmente lo cual permite su resección en los procesos morbosos. La pleura visceral forma cuerpo con el parénquima pulmonar de manera que no es posible disecarla. Lo mismo ocurre con la pleura diafragmática. (figuras 35-36)

Figuras 35-36. Representación esquemática de la cavidad pleural. Contenido anormal o patológico colectado en la forma de: neumotórax, hemotórax, empiema, trasudado, exudado, quilotórax.

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La pleura visceral no tiene sensibilidad dolorosa, en cambio, la pleura parietal es particularmente sensible. El dolor irradia a la zona cutánea inervada por el nervio raquídeo correspondiente. La zona periférica del diafragma esta inervada por nervios intercostales vecinos y ocasiona dolor epigástrico o dorsal inferior. La zona central del diafragma esta inervada por el cuarto par cervical y provoca dolor 7 de espalda a la altura del musculo trapecio. La irrigación de la pleura procede de la circulación sistémica. La reabsorción del líquido pleural se hace a través de los vasos linfáticos que a su vez 6 drenan en las venas pulmonares. Los pulmones son órganos pares, derecho e izquierdo, que ocupan prácticamente la totalidad de las cavidades torácicas respectivas a uno y otro lado del mediastino. La cara lateral externa de cada pulmón es convexa, la cara inferior o diafragmática es cóncava, y en la cara interna o mediastinal se encuentran las concavidades o impresiones correspondientes al corazón y a los órganos mediastinales. El pulmón derecho tiene una cisura horizontal o cisura menor que parte del hilio hacia delante y que separa el lóbulo superior de los lóbulos medio e inferior y una cisura oblicua o cisura mayor, que se dirige de atrás hacia delante, abajo y adentro para separar el lóbulo inferior de

los lóbulos medio y superior. El pulmón izquierdo tiene una sola cisura que es semejante a la cisura mayor del pulmón derecho, que separa al lóbulo inferior del lóbulo superior, que a su vez esta formado por la división superior que corresponde al lóbulo superior derecho, y por la división inferior que corresponde al lóbulo medio, que en el pulmón izquierdo se llama língula porque su extremo anterior e inferior semeja una lengüeta. Las cisuras aíslan o limitan los procesos morbosos del parénquima pulmonar, solo que, en la mitad de los casos aproximadamente las cisuras se encuentran incompletas, lo cual plantea un problema en la técnica quirúrgica de la resección lobar que se resuelve formando las cisuras por disección digital a partir del hilio pulmonar. El conocimiento de la proyección de las cisuras en las radiografías anteroposterior y laterales de tórax, permite la ubicación topográfica de las lesiones pulmonares. Una lesión que en la proyección anteroposterior puede corresponder a los lóbulos superior, medio o inferior, en la proyección lateral se ubica sin duda en el segmento correspondiente, por ejemplo, en el S-6. (figuras 37-38)

Figuras 37-38. Representación esquemática de las cisuras interlobares en vistas anteroposterior y laterales derecha e izquierda La vía aérea se considera “una sola vía o vía aérea única” desde las narinas hasta los bronquiolos terminales en razón de la semejanza histológica y funcional de los órganos que la conforman, lo cual tiene por supuesto connotaciones diagnósticas y de 8 tratamiento. En la cavidad nasal el endoscopista identifica en la línea media el tabique que separa ambas narinas, y sobre la cara lateral tres repliegues orientados en sentido anteroposterior

llamados cornetes superior, medio e inferior. El endoscopio se avanza a través del surco formado entre los cornetes medio e inferior para acceder a la retrofaringe donde se encuentra el orificio correspondiente a la trompa de Eustaquio en uno y otro lado. En la orofaringe se localizan las adenoides en posición posterior, a los lados las amígdalas palatinas y los repliegues aritenoepiglóticos derecho e izquierdo y sobre la

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línea media, en posición anterior, la epiglotis con su borde libre orientado hacia atrás. Los senos maxilares, frontales, esfenoidales y etmoidales, así como la trompa de Eustaquio, son estructuras huecas vecinas que al comunicarse con la vía aérea superior complementan su función. Al insinuar el endoscopio sobre la cara inferior de la epiglotis se exponen las cuerdas vocales en forma de V invertida, es decir, la porción mas estrecha es anterior y se denomina vértice o comisura anterior. Al rebasar las cuerdas vocales se accede a la laringe que es el órgano de la fonación y que convencionalmente separa la vía aérea superior de la vía aérea inferior. La laringe esta conformada por el hueso hioides y por tres cartílagos impares, la epiglotis, el tiroides en forma de escudo abierto en su porción posterior y el cricoides que es un anillo verdadero y que señala la porción más estrecha del espacio glótico donde naturalmente ocurren las estenosis subglóticotraqueales secundarias a trauma por intubación endotraqueal. Completan la estructura de la laringe tres cartílagos pares, el aritenoides, el corniculado y el cuneiforme. Entre los bordes inferior del tiroides y superior del cricoides se encuentra la membrana o ligamento cricotiroideo que es un sitio de acceso rápido a la luz de la vía aérea. La laringe se continua con la tráquea que es un órgano impar, tubular hueco, corrugado, formado por 16 a 20 placas cartilaginosas en forma de herraduras abiertas hacia atrás donde la pared posterior o porción membranosa esta formada por mucosa respiratoria, tejido muscular liso, fibras elásticas y tejido conectivo. La pared posterior de la tráquea se relaciona estrechamente con la pared anterior del esófago, de hecho, durante la cuarta semana de la vida embrionaria el primer esbozo del árbol respiratorio es una sola formación tubular que al dividirse longitudinalmente da lugar a la tráquea por delante y al esófago en posición posterior. Este origen embriológico común explica las malformaciones congénitas del tipo de las fistulas traqueoesofágicas, el bronquio esofágico y la ectopia de restos embrionarios. El calibre de la tráquea en recién nacidos mexicanos eutróficos es de 4 mm y su extremo inferior se localiza a la altura de la cuarta vertebra dorsal.

La vía aérea se divide siguiendo un modelo geométrico dicotómico irregular, es decir, cada rama se divide en dos ramas que son diferentes en calibre, longitud, angulación y en el número de 9 ramas terminales. La tráquea se divide en dos bronquios principales o bronquios fuente, derecho e izquierdo. El bronquio principal derecho es de calibre un poco mayor que el izquierdo pero más corto, forma con la tráquea un ángulo muy abierto lo cual facilita las maniobras endoscópicas y seguramente la aspiración de materiales extraños; rápidamente se divide en dos: el bronquio para el lóbulo superior y el bronquio intermedio. En la nomenclatura propuesta por Chevalier Jackson, Boyden, Netter, Hinshow- Garland y Shigeto Ikeda 10-12 se asigna un número a cada una de las sucesivas divisiones segmentarias con lo cual se uniforma el lenguaje endoscópico y quirúrgico. El bronquio para el lóbulo superior da origen a tres bronquios segmentarios, el apical o S-1, el posterior o S-2 y el anterior o S-3. El bronquio intermedio da lugar al bronquio para el lóbulo medio y al bronquio para el lóbulo inferior. El bronquio para el lóbulo medio da lugar a dos bronquios segmentarios, el lateral o S-4 y el medial o S-5. El bronquio para el lóbulo inferior da lugar al bronquio para el segmento apical y posterior o S-6 y a dos ramas de las cuales se originan los cuatro segmentos basales: el medial o S-7, el anterior o S-8, el lateral o S-9 y el posterior o S-10. El bronquio principal izquierdo forma con la tráquea un ángulo relativamente cerrado, es mas largo que el derecho y se divide en bronquio para el lóbulo superior y bronquio para el lóbulo inferior. El bronquio para el lóbulo superior da lugar a dos bronquios que a su vez constituyen la división superior, que es equivalente al lóbulo superior derecho y la división inferior o língula que es equivalente al lóbulo medio. La división superior esta conformada por el segmento apicoposterior o S 1+2 y el segmento anterior o S-3. La división inferior o língula esta conformada por el segmento superior o S-4 y por el segmento inferior o S-5. El bronquio para el lóbulo inferior da lugar al segmento apical y posterior o S6 y a los segmentos basales anteromedial o S 7+8, al segmento basal lateral o S-9 y al segmento basal posterior o S-10, de lo cual resulta que en el pulmón derecho existen diez bronquios segmentarios y en el izquierdo ocho. (figuras 3940)

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Figuras 39-40. Anatomía del árbol traqueobronquial. Divisiones lobares y segmentarias La vía aérea disminuye su calibre del centro a la periferia de manera uniforme y progresiva. De igual manera ocurren cambios anatómicos y funcionales en las estructuras que la conforman. El interior de la vía aérea esta revestido por epitelio cilíndrico, ciliado, seudoestratificado que asienta en una membrana basal. Completan esta estructura las células y glándulas secretoras de moco, fibras elásticas y tejido conjuntivo. Esta capa epitelial se reduce gradualmente transformándose en epitelio cuboidal. A nivel alveolar se constituye en una capa de revestimiento formada por el neumocito tipo I, una capa activa de surfactante secretado por el neumocito tipo II, y por macrófagos alveolares. El musculo liso se extiende en forma de fascículos helicoidales entrelazados a lo largo de toda la vía aérea hasta la entrada a los alveolos. Desde el inicio de los bronquios principales las placas cartilaginosas dejan de ser herraduras para rodear

completamente la vía aérea articulándose en forma de silla de montar lo cual evita su colapso. Desaparece la porción membranosa. Las placas cartilaginosas disminuyen en número hasta desparecer a partir de los bronquiolos respiratorios. Si se considera la bifurcación de la tráquea como la segunda generación, la llamada zona de conducción se extiende hasta los pequeños bronquios donde terminan las placas de cartílago a la altura de la generación numero 16. La vía aérea se continua con la zona de transición integrada por los bronquiolos respiratorios hasta la generación numero 19 y finalmente la zona de difusión integrada por los bronquiolos respiratorios y los ductos alveolares que terminan en la generación número 23 en la forma de sacos alveolares o 13-15 alveolos. Tres a cinco bronquiolos terminales forman un lobulillo pulmonar primario, termino que ha caído en desuso. (figura 41)

Figura 41. División dicotómica asimétrica de la vía aérea. Zonas de conducción, transición y difusión.

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La unidad funcional del pulmón se denomina acino pulmonar, lobulillo pulmonar secundario o simplemente lobulillo pulmonar. El acino pulmonar es una estructura poliédrica que mide de 15 a 25 mm en su diámetro mayor y se define como la porción de parénquima pulmonar ventilada por un bronquiolo terminal, es decir, es una unidad parenquimatosa en que todas las vías aéreas participan en el intercambio gaseoso. Cada acino pulmonar puede contener hasta ocho generaciones de bronquiolos respiratorios con alveolos que se abren directamente en su luz. Cada acino esta separado de los lobulillos vecinos por septos formados por tejido conectivo que contienen ramas de venas pulmonares y de linfáticos. El centro del lobulillo contiene bronquiolos respiratorios, arteriolas y tejido conjuntivo.(figura 42) Este conocimiento anatómico permite la interpretación de los estudios radiológicos de alta resolución cuando se consideran la siguientes

16

mediciones señaladas por Criales Cortes JL. El limite de alta resolución del tomograma computado con los equipos actuales es de 0.3 mm. Los vasos son visibles cuando su grosor, incluidos la pared y la luz, es mayor a esta cifra. El septum interlobulillar mide en condiciones normales 0.1 mm, por lo tanto, no es visible. Los bronquios son visibles hasta la octava generación, a una distancia de 3 cm de la pleura visceral. Las arterias son visibles hasta la 16ava generación, a una distancia de 5 a 10 mm de la pleura visceral. Las venas situadas en el septo son visibles a una distancia de 1 a 2 cm de la pleura visceral. Con estos datos es posible integrar diversos patrones radiológicos; por ejemplo: de normalidad, de engrosamiento en los septos inter o intralobulillares, alteraciones broncovasculares, consolidación, panal de abeja y vidrio despulido, que correlacionan estrechamente con las enfermedades sistémicas y con los trastornos funcionales que afectan al intersticio pulmonar.

Figura 42. Lobulillo pulmonar. En los septos se encuentran ramas de venas pulmonares y linfáticos. La porción central contiene bronquiolos, arteriolas y tejido conjuntivo.

La circulación de la sangre en el interior del pulmón se encuentra dividida en dos sistemas arteriales, el pulmonar que proviene del ventrículo derecho y conduce sangre viciada y el bronquial que proviene del ventrículo izquierdo y conduce sangre oxigenada. El español Miguel Servet (1511-1553) menciona en sus trabajos la existencia de circulación pulmonar que presumiblemente serviría como puente entre los dos sistemas, sin embargo, el crédito definitivo corresponde a William Harvey quien en 1621 publica su ejemplar obra “Excercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguines” donde demuestra sin duda que “la arteria pulmonar conduce a finas conexiones

vasculares entre los lados derecho e izquierdo del 17 corazón”. El cirujano que practica la sección de un bronquio principal encuentra en la pared bronquial dos vasos sanguíneos en posición diametralmente opuesta, que conducen sangre oxigenada y que no van acompañados de vasos venosos. Se trata de las arterias bronquiales que son ramas de la aorta y que se extienden a lo largo de la vía aérea hasta el bronquiolo respiratorio donde, al transformarse en falsas venas bronquiales terminan anastomosándose con las venas pulmonares,

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constituyendo de esta manera un corto circuito de derecha a izquierda normal o anatómico. Lo mismo ocurre con las venas de Tebesio que drenan el miocardio directamente en el ventrículo izquierdo. Los cortocircuitos anatómicos que en condiciones normales conducen el 5% del gasto cardíaco, se ven incrementados en condiciones patológicas como son las malformaciones congénitas arteriovenosas, los defectos septales y las enfermedades pulmonares donde las unidades alveolares son perfundidas por la red capilar pero no son ventiladas; por ejemplo, en la atelectasia por obstrucción bronquial, o en presencia de liquido o secreciones que inundan los alveolos. Las arterias pulmonares se originan en el ventrículo derecho, conducen sangre no oxigenada y se extienden junto con las ramas bronquiales a todo lo largo de

la vía aérea, dentro de una vaina o manguito de tejido conectivo, hasta alcanzar los alveolos donde se transforman en la red alveolo-capilar que cede su carga de CO2 y recoge el O2 alveolar; de esta manera se transforman en las venas pulmonares que conducen la sangre arterializada hasta la aurícula izquierda. Las venas pulmonares transcurren por la periferia de las unidades anatómicas: acino, segmento o lóbulo pulmonar, donde reciben tributarias de la red capilar alveolar, de la pleura y de las vías aéreas. Ya mencionamos que la irrigación de la pleura parietal procede de la circulación sistémica a partir de las arterias intercostales, y que La reabsorción del líquido pleural se hace a través de los vasos linfáticos que drenan en las venas pulmonares. (figura 43-44)

Figuras 43. La circulación de la sangre en el interior de los pulmones. Cortocircuitos arteriovenosos

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Figura 44. Esquema del lobulillo pulmonar que muestra la irrigación de los sacos alveolares por ramas de la arteria pulmonar que drenan la sangre arterializada en la vena pulmonar. Algunas ramas de las arterias bronquiales se transforman en falsas venas bronquiales que desembocan en la vena pulmonar. Las estructuras que un átomo de O2 debe atravesar

de la célula endotelial, el plasma y la pared del

desde la luz alveolar hasta el interior del glóbulo

glóbulo rojo. El intersticio pulmonar propiamente

rojo y una molécula de CO2 en sentido inverso, son:

dicho es el espacio que existe entre las dos

la capa activa de surfactante, la pared celular del

membranas basales no fusionadas y en él se

neumocito de revestimiento tipo I, las membranas

encuentra la célula o matriz intersticial. (figura 45)

basales epitelial y endotelial fusionadas, la pared

Figura 45. Paso de un átomo de O2 desde el alveolo hasta el interior de los glóbulos rojos y del CO2 en sentido inverso

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Aspectos Básicos De La Función Respiratoria En El Niño José Pérez-Neria

Principios generales Los animales vivos requieren continuamente de energía y el mecanismo más efectivo para producirla es el fenómeno de óxido-reducción de la glucosa en la mitocondrias. Para lograr este objetivo es necesario transportar oxigeno (O 2) entre el medio ambiente y las células. Una amiba obtiene el O2 por difusión de este gas entre el medio ambiente y su interior. Un ser humano, además de recurrir a la difusión, obtiene el O2 por convección a lo largo de conductos (vías aéreas y vasos sanguíneos). La difusión se refiere al movimiento selectivo de una sustancia del sitio de mayor concentración al sitio de menor concentración, a través de una membrana permeable para esa sustancia; en nuestro ejemplo: las moléculas de O2 se mueven continuamente del exterior al interior de la amiba a través de su membrana celular ya que, mientras está viva consume oxígeno (VO2) y se mantiene el gradiente de presión parcial de este gas entre ambos lados de la membrana. Convección se refiere al movimiento de una masa de gas del sitio donde hay mayor número de moléculas al sitio donde hay menos. A diferencia de la difusión, el movimiento convectivo arrastra la totalidad de las moléculas sin que exista una membrana de por medio; aquí el gradiente de presión se refiere al total. En el proceso respiratorio se produce bióxido de carbono (CO2) y H2O. El símbolo de la producción de CO2 es VCO2. En la amiba el CO2 también se transporta por difusión del interior al exterior de la célula. Mientras está viva hay mayor presión de CO2 dentro que fuera de la amiba. En el humano el CO2 se transporta, al igual que el O2, por difusión y por convección. La difusión del O2 se realiza entre la sangre del capilar y el interior de las células a través del endotelio capilar, el intersticio y la membrana celular. El mínimo gradiente requerido para mover suficientes moléculas de O2 de la sangre capilar al interior de las neuronas es alrededor de 20 mmHg, de ahí que una presión arterial de oxígeno (PaO2) inferior a 20 mmHg sea prácticamente incompatible con la vida.

En la gasometría se acostumbra expresar la presión en milímetros de mercurio (mmHg) que es la altura de una columna de Hg que es sostenida por la presión correspondiente. Si se refiere a una columna de agua la altura de expresa en centímetros de H2O. El concepto de presión en el modelo de los gases ideales se refiere a la fuerza con que una partícula golpea la pared del recipiente que la contiene. El modelo propone que un gas está formado por moléculas que se mueven aleatoriamente de tal manera que golpean continuamente la pared del recipiente que lo contiene, de esta manera, hay un bombardeo constante de las moléculas sobre la superficie del continente. Se le llama presión a la fuerza con que estas partículas golpean un área determinada. La fuerza es el producto de la masa por la aceleración de las partículas (f=ma) y es independiente de la naturaleza de las moléculas, por esta razón, en una mezcla la presión total es la suma de las presiones parciales de cada uno de los gases que la componen. La menor presión posible en la naturaleza es cero y se observa cuando no existen moléculas de gas en un continente, es decir, corresponde al vacío absoluto. La atmósfera que rodea la Tierra está constituida por una mezcla de gases en la que predominan el nitrógeno (N2) y el O2, éste último constituye aproximadamente el 21% del total de la atmósfera "seca", es decir, excluyendo el vapor de H 2O. Es más práctico manejar fracción en lugar de concentración de tal manera que si a 100% corresponde el entero (fracción = 1.00) a la concentración de 21% corresponderá la fracción 0.21. Fracción de O2 se simboliza FO2. Con fundamento en lo anterior, para calcular la presión parcial del O2 inspirado por una persona (PIO2), se multiplica la presión atmosférica o barométrica (PB) por la FIO2. Con esta operación se obtiene el 21% de la presión total o PB que es precisamente la presión parcial del O2 inspirado. A esta PB se le debe restar previamente la presión del H2O, porque la presión del vapor de H2O depende de la temperatura y es independiente de la

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altura sobre el nivel del mar; a 37ºC de temperatura corporal corresponden 47 mmHg de PH2O. Ejemplo 1: PB 760 mmHg, FIO2 0.21, cálculo de la PIO2: (760-47) 0.21 = 150 mmHg Ejemplo 2: PB 587 mmHg, FIO2 0.21, cálculo de la PIO2: (587-47) 0.21 = 113 mmHg. El primer ejemplo corresponde al nivel del mar y el segundo a 2240 metros sobre el nivel del mar (ciudad de México). Se observa que la presión barométrica es menor en la ciudad de México ya que hay menor número de moléculas por unidad de volumen; en cambio la concentración de O2 es la misma en ambas altitudes. Si se administra 40% de O2 a un niño en la ciudad de México, la PIO2 será: Ejemplo 3: PB 587 mmHg, FIO2 0.40, cálculo de la PIO2: (587-47) 0.40 = 216 mmHg. La ventilación pulmonar Transportar el O2 de la atmósfera a los capilares tisulares requiere de una cadena de procesos que se inicia con la ventilación.

CAPACIDAD PULMONAR TOTAL

CAPACIDAD VITAL

La ventilación es el intercambio convectìvo de una masa de aire "fresco" atmosférico por el aire alveolar y generalmente se expresa en litros sobre minuto (l/min) BTPS*. Para que este mecanismo tenga lugar es preciso que disminuya la presión en el interior de los alveolos y se establezca un gradiente. Esta caída de la presión se produce porque se contraen los músculos respiratorios; el diafragma se aplana lo que aumenta la altura del tórax y la contracción de los músculos intercostales rota las costillas elevándolas y desplazando el esternón hacia adelante lo que aumenta el ancho y el grueso de la caja torácica. Al aumentar el volumen del tórax disminuye la presión dentro de los alveolos pulmonares ya que la pleura parietal arrastra a la pleura visceral porque el espacio entre las dos hojas pleurales es cerrado. Al establecerse el gradiente de presión, el flujo de aire atmosférico penetra a los alveolos hasta que las presiones se igualan al final de la inspiración, momento en el cual cesa el movimiento del aire y el flujo es cero. Al volumen inspirado "tranquilamente" se le denomina Volumen de Aire Corriente (TV), (figura.1).

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA

VOLUMEN CORRIENTE VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

VOLUMEN RESIDUAL

Figura 1. Volúmenes y capacidades pulmonares A la entrada de esta masa de aire se oponen dos tipos de resistencia: la Resistencia Viscosa y la Resistencia Elástica. La primera se refiere principalmente a la fricción del flujo del aire al pasar

por las vías respiratorias y es habitual llamarla Resistencia al flujo del aire en las vías aéreas (Raw) y la segunda se refiere a la resistencia que opone la distensión de la masa elástica 80

tóracopulmonar, principalmente de las fibras elásticas del pulmón y del tejido elástico fibromuscular. Al relajarse los músculos respiratorios las fibras elásticas toracopulmonares regresan a su posición de descanso, disminuye el volumen alveolar, aumenta la presión, se establece el gradiente y el flujo de aire se mueve en sentido inverso hasta la posición basal que es el final de la espiración tranquila, punto en que nuevamente cesa el movimiento del aire y el flujo vuelve a ser cero. Al volumen de aire que hay dentro de los pulmones al final de la espiración tranquila se le llama Capacidad Residual Funcional (FRC), (figura.1). Si la inspiración y la espiración se llevan al máximo posible, al volumen de aire que se moviliza con esta maniobra se le llama Capacidad Vital (VC). Al volumen de aire remanente en los pulmones en el punto de máxima espiración se le llama Volumen Residual (RV) y en el punto de máxima inspiración se le llama Capacidad Pulmonar Total (TLC). La suma de VC y RV es la TLC, (figura.1). Al final de la espiración tranquila, el sentido de la retracción del tejido elástico del pulmón es hacia el colapso y es equilibrada por la fuerza de retracción elástica del tórax, de igual magnitud pero en sentido opuesto. Al tirar la retracción del pulmón hacia adentro y la del tórax hacia fuera, la presión entre las hojas visceral y parietal de la pleura es inferior a la atmosférica. Se mencionó que la mínima presión posible en nuestro universo es cero y que corresponde al vacío absoluto, pero si arbitrariamente a la presión de la atmósfera se le asigna el valor cero, convencionalmente a toda presión su atmosférica se le puede llamar negativa. Hay dos circunstancias en las que es útil considerar la diferencia entre dos presiones. Una se refiere al gradiente de presión entre los extremos de un conducto y se llama presión de impulso y otra se refiere al gradiente de presión entre ambos lados de una pared, que se denomina presión transmural. Ejemplo del primer caso es el gradiente de presión que impulsa la sangre entre la arteria pulmonar y la

aurícula izquierda a lo largo del circuito vascular pulmonar. Ejemplo del segundo caso es la presión transpulmonar, que es el gradiente de presión entre el interior de los alveolos y el espacio pleural. Al final de la inspiración tranquila, la retracción elástica aumenta porque el pulmón está más distendido, por lo tanto la presión intrapleural es más negativa. Nuevamente no hay flujo del aire en las vías aéreas porque la Presión Alveolar es cero, igual a la atmosférica. La Distensibilidad Pulmonar (CL) es la relación entre el volumen de aire inspirado y el correspondiente cambio de la Presión Transpulmonar. Cuando existe aumento de la Raw, por ejemplo, disminución del calibre de las vías aéreas (inflamación, secreciones, cuerpo extraño, compresión, distorsión) la ventilación se altera por obstrucción. Esta obstrucción se evalúa mediante la medición directa de la Raw, en unidades de presión (centímetros de H2O) sobre unidades de flujo (litros sobre segundo), es decir cmH2O/l/seg. También se puede referir su recíproca, es decir, flujo sobre presión, que se llama Conductancia de las vías aéreas (Gaw) y sus unidades son l/seg/cmH2O. Sin embargo es más accesible valorar la obstrucción mediante la espirometría que consiste en hacer que el enfermo sople al máximo su Capacidad Vital Forzada (FVC) en un aparato que mide el volumen de aire espirado en relación al tiempo transcurrido. De esta manera se valora el flujo espirado en distintas zonas del árbol traqueobronquial: central, periférica y muy periférica. Al inicio de la espiración forzada se mide el Flujo Máximo (Vmax) que valora el calibre traqueal, a la mitad de la Capacidad Vital se mide el Flujo Medio (V50) que valora el calibre bronquial y cuando falta espirar el 25% de la Capacidad Vital se mide el Flujo muy periférico,(V25) que evalúa el calibre de los bronquiolos. La disminución de estos flujos indica obstrucción de las vías aéreas. (figura 2)

81

Figura 2. Patrón obstructivo

También se valora la obstrucción de las vías aéreas midiendo el volumen de aire que el enfermo sopla en el primer segundo (FEV1). Para eliminar el efecto de volúmenes pequeños que pudieran corresponder a restricción elástica y no a mecanismo obstructivo, es preferible evaluar la

proporción entre el FEV1 y la FVC, (FEV1/FVC). La relación normal FEV1/FVC es 80% y su utilidad se explica en los ejemplos siguientes, en los cuales se suponen dos enfermos con igual FEV1, pero con diferente interpretación funcional, (figura.3).

Figura 3 Curva volumen-tiempo: en línea verde sano, en línea amarilla obstructivo y en línea roja restrictivo.

Ejemplo 4: Un enfermo tiene FEV1 2 litros y FVC 4 litros, su relación FEV1/FVC es 50%, se trata de obstrucción. Ejemplo 5: Un enfermo tiene FEV1 2 litros y FVC 2 litros, su relación FEV1/FVC es 100%, se trata de restricción. Si mediante estímulos como el ejercicio, inhalación de aire frío, aerosoles hipotónicos, histamina, metacolina o alérgenos, se provoca una obstrucción bronquial desproporcionada, se concluye que existe hiperreactividad bronquial y se evalúa considerando la dosis de estimulante que disminuye 20% o más el V50 o el FEV1 en relación al basal. También se sugiere que hay hiperreactividad cuando un

enfermo obstruido mejora 20% o más después de la inhalación de una dosis habitual de droga broncodilatadora. La ausencia de respuesta igual o mayor a 20% sugiere que la obstrucción se debe principalmente a que existe o coexiste un proceso irreversible al broncodilatador, como puede ser la participación de inflamación de origen infeccioso (bronquitis) o la presencia de una alteración anatómica irreversible (enfisema). La disminución de la FVC puede deberse a obstrucción o restricción. La primera se acompaña de elevación del RV y en la segunda el RV está normal o disminuido, (figura 1). En el patrón obstructivo el aumento del RV y la disminución de 82

la FVC se deben al atrapamiento del aire que ocurre en la espiración forzada debido al colapso de las vías aéreas intrapulmonares cuando la retracción de las fibras elásticas dañadas está disminuida. Normalmente esta retracción elástica pulmonar mantiene abiertas las vías aéreas intrapulmonares durante la espiración forzada. Cuando estas vías aéreas pequeñas se colapsan, la sangre que circula por sus capilares correspondientes no intercambia gases respiratorios y funciona como Corto Circuito (Qs) que genera hipoxemia. Cuando la FVC está disminuida por restricción se debe generalmente al mecanismo opuesto, las fibras elásticas han perdido su elasticidad y el tejido rígido opone mayor resistencia elástica a la inspiración. Por lo tanto, en la fibrosis pulmonar la EL está aumentada y la CL disminuida. Al multiplicar el TV por la Frecuencia Respiratoria (FR) se obtiene la Ventilación Minuto (VE), ejemplo: Ejemplo 6: Recién nacido con TV 20 ml y FR 50 en un minuto, VE = 20 por 50 = 1000 ml/min. Ejemplo 7: Adolescente con TV 500 ml y FR 16 por minuto, VE = 500 por 16 = 8000 ml/min. En las neumopatías restrictivas el TV generalmente está disminuido y la FR aumentada y por el contrario, el TV está elevado y la FR disminuida en las obstructivas. Esto se debe a que el restrictivo trata de distender lo menos posible las fibras elásticas rígidas empleando un TV pequeño y el obstructivo trata de mover el aire en las vías aéreas el menor número de veces posible empleando una frecuencia respiratoria baja. Del total de la ventilación en un minuto, (VE), normalmente el 30% se distribuye en el espacio muerto (anatómico y fisiológico) y el 70% restante en el espacio alveolar funcional. Por lo tanto la VE es la suma de la Ventilación del Espacio Muerto (VDs) más la Ventilación Alveolar (VA). En un recién nacido la VDs corresponde normalmente al 20% de la VE. Ejemplo 8: Adolescente VDs = 2400 ml/min y VA = 5600 ml/min, VE = 8000 ml/min. Ejemplo 9: Recién nacido VDs = 200 ml/min y VA = 800 ml/min, VE = 1000 ml/min. La ventilación alveolar Para calcular la Presión Alveolar de O2 (PAO2), se resta la Presión Alveolar de CO2 (PACO2) a la PIO2. Se puede calcular aproximadamente la PACO2, dividiendo la PaCO2 obtenida en la gasometría

arterial entre 0.8 (que es el cociente respiratorio habitual). Ejemplo 10: PIO2 113 mmHg y PaCO2 30 mmHg, PAO2 = 113 - (30/0.8) = 76 mmHg. (estos son valores normales en la ciudad de México). La prueba funcional fundamental para valorar la ventilación alveolar (VA) es la determinación de la presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2). La relación entre VA y PaCO2 es tan estrecha que, por ejemplo, siempre que se modifiquen los parámetros en la asistencia mecánica de la ventilación pulmonar deberá obtenerse una muestra de sangre arterial para medir la PaCO2. Estas consideraciones se basan en el concepto siguiente: La (PaCO2) está determinada fundamentalmente por la relación entre su producción (VCO 2) y su eliminación (por la VA). En un lenguaje esquemático, la PaCO2 depende en razón directa del CO2 que entra de las células a la sangre y en razón inversa del CO2 que sale de la sangre al aire alveolar: PaCO2 = VCO2 . k / VA La constante k vale 0.863 independientemente de la altura sobre el nivel del mar. El elemento que determina la PaCO2 es la VA, ya que como se ilustra en los siguientes ejemplos didácticos, cuando la VCO2 se eleva (fiebre, ejercicio), la VA aumenta proporcionalmente, (siempre y cuando la VA sea normal). Tomemos como ejemplo una persona sana cuya VCO 2 sea 209 ml/min y su VA sea 6 l/min:

83

Ejemplo 11: (figura 4)

VCO2 . k

= 180 ml/min

VA

= 6 l/min (180 / 6 = 30)

PaCO2

= 30 mmHg

Ejemplo 12: (figura 5) (Durante

una

carrera

la

VCO2

aumenta 10 veces a 2090 ml/min) VCO2 . k

= 1800 ml

VA

= 60 l/min (1800/60= 30)

PaCO2

=

30 mmH

La PaCO2 permanece igual porque la VA también aumentó 10 veces.

Ejemplo 13: (figura 6) (Hay Hipoventilación Alveolar y la VA disminuye a la mitad) VCO2 . k

= 180 ml/min

VA

= 3 l/min (180 / 3 = 60)

PaCO2

= 60 mmHg

84

Estos ejemplos explican porque en una persona sana la PaCO2 permanece normal aunque la producción de CO2 aumente por fiebre, ejercicio, etc. y en cambio la PaCO2 se eleva proporcionalmente cuando disminuye la VA. Por esta razón la PaCO2 es el elemento más importante para indicar la asistencia de la ventilación de un enfermo. Relación ventilación/perfusión (V/Q) La parte más fina y delicada del transporte del O2 del medio ambiente a las células del organismo es la relación precisa que debe existir entre un determinado volumen de aire y un determinado volumen de sangre en la unidad alveolocapilar. Si esta proporción se altera la consecuencia inmediata es la insuficiencia respiratoria. La muerte por insuficiencia respiratoria es obvia cuando se piensa en hipoventilación alveolar aguda y grave, pero no lo es tanto cuando se piensa en irregularidades entre la ventilación alveolar y la perfusión en el capilar pulmonar, sin embargo, si imaginamos un enfermo en que toda la perfusión pulmonar se realice en el pulmón derecho y toda la ventilación alveolar en el pulmón izquierdo se comprende que las irregularidades Ventilación/Perfusión (V/Q) puedan causar la muerte. Debido a la fuerza de la gravedad del planeta en que vivimos, no todas las unidades alveolocapilares tienen una proporción ideal de la ventilación alveolar con la perfusión capilar pulmonar. Si consideramos a una persona en posición de pié, las unidades de los vértices pulmonares tienen más aire que sangre y las de las bases más sangre que aire. Es decir un V/Q alto en los vértices y bajo en las bases. Esto se debe a la diferente distribución de la ventilación y de la perfusión. La mayor parte de la Ventilación (V) y de la Perfusión (Q) se distribuyen en las bases, sin embargo existe más desproporción de la perfusión, de tal manera que en los vértices por cada unidad de aire ventilado perfunde menos de la tercera parte de sangre (V/Q = 3.3) y en cambio en las bases por cada unidad de aire ventilado perfunde casi el doble de sangre (V/Q = 0.6). Debido a esta circunstancia hay normalmente una ligera diferencia entre la presión de oxígeno alveolar (PAO2) y la presión de oxígeno arterial (PaO2). Normalmente esta diferencia alveoloarterial de O2 (AaPO2) es 10 mmHg a nivel del mar y 6 mmHg en la ciudad de México.

Si la cantidad de unidades alveolocapilares con desproporción V/Q rebasa la normalidad causa una AaPO2 más elevada y por lo tanto hipoxemia arterial. A mayor número de irregularidades V/Q corresponderá mayor hipoxemia. Las unidades con V/Q alto manejan gases respiratorios similares al aire inspirado, es decir O 2 alto y CO2 bajo, en cambio las unidades con V/Q bajo manejan gases respiratorios similares a la sangre venosa, es decir O2 bajo y CO2 alto. Se pudiera deducir que las unidades con V/Q alto compensarían a las unidades con V/Q bajo y por lo tanto no debieran existir diferencias entre el O2 y el CO2 alveolar y arterial. Esto es cierto para el CO2 pero no lo es para el O2. La razón es la diferencia de las curvas de disociación del O2 y del CO2. En el rango fisiológico, la primera tiene forma sigmoide, con una primera parte vertical y una segunda parte horizontal a diferencia de la curva del CO2 que es casi recta. Por esta razón la sangre que proviene de las unidades con V/Q alto no pueden llevar más O2 del que le cabe a la Hb (capacidad de la Hb) y no pueden compensar el deficiente contenido de O 2 de la sangre proveniente de las unidades con V/Q bajo. En cambio la sangre de las unidades con V/Q alto (CO2 bajo) si compensa el CO2 alto de las unidades con V/Q bajo. En resumen, un aumento patológico de las irregularidades V/Q aumenta la AaPO2 y causa hipoxemia pero no hipercapnia. Los extremos de las irregularidades V/Q son el llamado Espacio Muerto, unidades con ventilación sin perfusión (V/Q = (infinito) y el llamado Corto Circuito, unidades sin ventilación con perfusión (V/Q = 0, cero). Anatómicamente, las vías aéreas hasta el bronquiolo terminal no participan en el intercambio gaseoso y solamente sirven para conducir, calentar, humedecer y filtrar el aire inspirado. Por lo tanto son parte del espacio muerto. Para calcular el volumen de este espacio muerto anatómico se multiplica 2.2 por el peso en kg. La suma del espacio muerto anatómico y del fisiológico constituye el total del espacio muerto (VDs). La ventilación del espacio muerto (VDs) El volumen de aire inspirado se distribuye en dos compartimientos: el volumen de aire que participa en el intercambio gaseoso con la sangre del capilar pulmonar y el volumen de aire que es espirado tal 85

como entró porque no se expone a la sangre del capilar pulmonar. Al primero corresponde la Ventilación Alveolar VA y al segundo, la Ventilación del Espacio Muerto VDs. Este último está formado por el espacio correspondiente a las vías aéreas conductoras que es el Espacio Muerto Anatómico y el volumen que anatómicamente es alveolar pero que funcionalmente se comporta como Espacio Muerto porque no entra en contacto con la sangre del capilar pulmonar. El Volumen del Espacio Muerto Anatómico en mililitros, se calcula multiplicando el peso corporal en kilogramos por 2.2. La traqueostomía reduce el Espacio Muerto Anatómico aproximadamente a la mitad. El aire inspirado tiene una pequeña concentración de CO2, 0.03%, que para fines prácticos consideraremos que es igual a cero. Por lo tanto, el CO2 espirado (FECO2) proviene solamente de las unidades alveolocapilares ("efectivas") en las cuales hay intercambio gaseoso y en las cuales el CO2 de la sangre del capilar pulmonar sale al aire alveolar (FACO2). En cambio, el aire alveolar de las unidades alveolocapilares sin perfusión sanguínea ("espacio muerto") no recibe CO2 y su concentración es igual a la del aire inspirado: cero. En razón a estas consideraciones, en la espiración, mientras mayor es el número de unidades alveolocapilares del tipo espacio muerto, el aire sin CO2 que proviene de estas unidades diluirá el CO 2 que proviene de las unidades "efectivas" y por lo tanto la FECO2 será más baja. Por lo tanto, la diferencia entre la FACO2 y la FECO2 aumenta a medida que se incrementa la proporción entre el volumen del espacio muerto VDs sobre el total, que es el volumen de aire corriente (TV). Cuantitativamente, estas consideraciones expresan como sigue: VDs / TV = FACO2 - FECO2 / FACO2

se

Como la presión parcial de un gas es igual a (PB 47).(F gas) se substituye Fracción por Presión y resulta: VDs / TV = PACO2 - PECO2 / PACO2 y por definición se puede substituir la PACO 2, por PaCO2, entonces: VDs / TV = PaCO2 - PECO22 / PaCO2 Con fines didácticos se ilustran los siguientes ejemplos:

Ejemplo 14: PaCO2 = 30 mmHg FECO2 = 20 mmHg VDs/TV = 33%

30 - 20 / 30 = 33%

Ejemplo 15: PaCO2 = 30 mmHg FECO2 = 15 mmHg 30 - 15 / 30 = 50% VDs/TV = 50% La mezcla venosa (corto-circuito) (QS/QT) La diferencia alveolo-arterial de O2, está determinada fundamentalmente por el número de unidades alveolocapilares sin ventilación alveolar, en las cuales el contenido venoso de oxígeno (CvO2) continúa como tal por estos capilares pulmonares y se mezcla con el contenido de oxígeno al final de los capilares que sí participan en el intercambio gaseoso (Cc'O2) para determinar finalmente el contenido arterial de oxígeno (CaO2). De esta manera, mientras mayor volumen de sangre circula por las unidades alveolocapilares sin ventilación alveolar (Corto-circuito), mayor es la diferencia entre el Cc'O2 y el CaO2. Cuantitativamente estas consideraciones se expresan en la siguiente ecuación que se utiliza para calcular el Corto Circuito (Qs): Cc'O 2 - CaO2 / Cc'O2 - CvO2 = Qs / Qt Ejemplos didácticos: Ejemplo 16: (Corto circuito normal) Cc'O2 = 20 vol% CaO2 = 19.5 vol% CvO2 = 15 vol% 20 - 19.5 / 20 - 15 = 10% Qs / Qt = 10% Ejemplo 17: (Corto circuito elevado) Cc'O2 = 20 vol% CaO2 = 17.5 vol% CvO2 = 15 vol% 20 - 17.5 / 20 - 15 = 50% Qs / Qt = 50% Cuando un niño (en la ciudad de México) respira 100% de O2 su PIO2 es 540 mmHg y su PAO2 es 500 mmHg. Ejemplo 18: PB 587 mmHg, FIO2 1.00, PaCO2 32 mmHg. Cálculo de la PIO2: (587-47) 1.00 = 540 mmHg. Cálculo de la PAO2: 540-(32/0.8) = 500 mmHg. En estas condiciones, el gradiente de presión de O2 entre el aire alveolar y la sangre del capilar pulmonar es tan grande que las moléculas de O2 86

difunden masivamente y la Presión de O2 al final del capilar pulmonar (Pc'O2) se equilibra a 500 mmHg. Debido a los cortocircuitos normales, cuando se respira 100% de O2 (en la ciudad de México) existe una Diferencia Alveolo-arterial de presión de O2 (AaPO2) de 100 mmHg y como consecuencia en estas condiciones, la PaO 2 es 400 mmHg: Ejemplo 19: PAO2 500 mmHg, AaPO2 100 mmHg, Cálculo de la PaO2: 500-100 = 400 mmHg. A esta PaO2 tan elevada la hemoglobina (Hb) se satura al 100% y el Contenido de O2 combinado con la Hb (HbO2) depende de cuánto O2 le cabe a la Hb (capacidad de O2). Como la sangre arterial y la venosa tienen la misma Hb, la diferencia en el Contenido de O2 está determinada por el O2 disuelto. De esta manera se puede aproximar el cálculo de los cortocircuitos empleando solamente la diferencia Alveoloarterial de O2: Qs/Qt = AaPO2 (0.0031) / AaPO2 (0.0031) + 3.5 El transporte de los gases respiratorios en la sangre El transporte del oxígeno El principal objetivo de la Hb es transportar O 2 y la mayor parte del O2 se transporta combinado con la Hb. Una mínima porción del O2 se transporta disuelto en el plasma. Aproximadamente 98.5% se transporta como HbO2 y el resto disuelto. La molécula de Hb humana adulta está formada por 4 mioglobinas, dos con 141 aminoácidos y dos ß con 146 aminoácidos. Cada una de las cadenas lleva un Hem; en las (, en el aminoácido 87 (residuo de histidina) y en las ß en el 92. Cada Hem puede reaccionar con una molécula de O2 y por lo tanto una mola de Hb es capaz de transportar 4 molas de O2. Una mola de Hb son alrededor de 67,000 gramos, mientras que 4 molas de O2 son 128 gramos. En condiciones estándar, cada mola de O2 ocupa 22.4 litros y por lo tanto 4 molas ocupan 89.6 litros. En base a lo anterior, a toda su capacidad, 67.000 gramos de Hb pueden reaccionar con 89,600 mililitros de O2 y por lo tanto cada gramo de Hb es capaz de transportar hasta 1.34 mililitros de O2. Al "hasta" se le llama la Capacidad de la Hb para transportar O2; por ejemplo:

Ejemplo 20: Cien mililitros de sangre tienen 15 gramos de Hb, por lo tanto su Capacidad de O2 combinado con la Hb es 15g por 1.34 ml = 20 ml de O2 en 100 ml de sangre. Esto se expresa de manera más simple como: Capacidad = 20 volúmenes de O2 en 100 volúmenes de sangre o todavía más abreviado: 20 vol%. El volumen de O2 disuelto está en relación directa con la PO2, de tal manera que por cada mmHg de PO2 se disuelven 0.003 mililitros de O2 en el plasma. Se observa que el O2 disuelto no tiene límite como sucede con el combinado con la Hb, sin embargo se necesitarían presiones de O2 extraordinariamente altas o bien un gasto cardiaco enorme para proporcionar los 250 mililitros de O2 que necesita un adulto en un minuto. Ejemplo 21: La presión de O2 en una muestra de sangre arterial es 70 mmHg. El Contenido de O2 disuelto es 70 multiplicado por 0.003 = 0.21 mililitros de O2 en 100 mililitros de sangre. Es decir 0.21 vol%. Ejemplo 22: La PO2 en una muestra de sangre venosa obtenida mediante un catéter colocado en la arteria pulmonar es 40 mmHg. El Contenido de O2 disuelto es 40 por 0.003 = 0.12 vol%. Ejemplo 23: La presión alveolar de O2 es 76 mmHg y por lo tanto la presión de O2 en la sangre al final de los capilares pulmonares es también 76 mmHg. El Contenido de O2 disuelto al final del capilar pulmonar es 76 por 0.003 = 0.23 vol%. El Contenido de O2 se refiere a los mililitros de O2 que hay en 100 mililitros de sangre y también para simplificar se expresa en vol%. Es la suma del O 2 de la HbO2 mas el O2 disuelto. Ejemplo 24: La Capacidad de O2 de una muestra de sangre que tiene 15 g% de Hb es 20 vol% y su Contenido de HbO2 es 10 vol%. Por lo tanto ocupa la mitad de lo que le cabe, es decir 10/20 = 50% de Saturación de O2. En el ejemplo anterior se observa que para calcular la Saturación de O2 de la sangre se divide el Contenido de O2 entre la Capacidad de O2 y se multiplica por 100. A la presión de O2 que satura 50% de la Hb se le llama la P50. La Saturación de la Hb por O2 depende directamente de la PO2. La relación entre presión y saturación de O2 es la curva de disociación de la 87

Hb que tiene forma sigmoide con una porción vertical en las presiones bajas de O2 y horizontal en las presiones altas hasta llegar al límite de saturación (100%). Este comportamiento representa una gran ventaja fisiológica, en el área de PO2 bajo, como sucede en la sangre de los capilares tisulares la Hb tiene menor afinidad por el O2 y lo cede fácilmente; en cambio, en el área de PO2 alto, como sucede en la sangre de los capilares pulmonares, la afinidad de la Hb por el O 2 es mayor y lo capta más fácilmente del aire alveolar. Ejemplo 25: La PaO2 es 70 mmHg. La Hb es 15 g% por lo tanto la Capacidad es 20 vol%. A esta presión de O2 corresponde una Saturación de 94%. Por lo tanto, el Contenido de O2 como HbO2 es el 94% de 20 vol% o sea 18.4 vol%. El O2 disuelto es 0.21 vol%. El Contenido total de O2 es la suma del Contenido como HbO2: 18.4 vol% más el Contenido de O2 disuelto: 0.21 vol% lo que es igual a 18.61 vol%. Ejemplo 26: La PvO2 es 40 mmHg a la cual le corresponde una Saturación de O2 de 75%. El Contenido de O2 como HbO2 es por lo tanto el 75% de 20 vol% o sea 15 vol% los que sumados al O2 disuelto que es 0.12 vol% nos da un total de contenido de O2 de 15.12 vol%. Ejemplo 27: La PAO2 es 76 mmHg por lo tanto la Presión de O2 en el capilar pulmonar (Pc'O2) es también 76 mmHg. A esta presión corresponde una Saturación de 95% y como resultado el Contenido de O2 ligado a Hb es el 95% de 20 vol% que es 19 vol%. A este le sumamos 0.23 vol% de O2 disuelto lo que nos da un Contenido de O2 en la sangre al final del capilar pulmonar de 19.23 vol%. En los tres ejemplos anteriores con toda intención se muestra la manera para obtener los Contenidos de O2 de tres muestras de sangre: Cc'O2, CaO2 y CvO2 (respectivamente: Contenido de oxígeno al final del capilar pulmonar, Contenido arterial de oxígeno y Contenido de oxígeno de la sangre venosa promedio o sea de la arteria pulmonar). Estos tres datos se utilizan para calcular el Cortocircuito de acuerdo a la siguiente fórmula: Qs/Qt = Cc'O2 - CaO2 / Cc'O2 - CvO2 La curva de disociación no está fija, la afinidad de la Hb por el O2 depende de la concentración de hidrogeniones (H+), de la PCO2, de la temperatura

y de la concentración de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). El aumento de cada uno de estos parámetros mueve la curva hacia la derecha, es decir aumenta la P50. Por el contrario la disminución de H+, PCO2 y tº disminuyen la P50, es decir desvían la curva de disociación a la izquierda. Este fenómeno representa una ventaja fisiológica importante, la sangre del capilar pulmonar que se expone al aire alveolar es más fría, tiene menos CO2 y menos hidrogeniones, como consecuencia la P50 de la Hb es menor y aumenta su afinidad por el O2, en cambio, la sangre del capilar tisular tiene mayor temperatura, hidrogeniones y PCO2 y por lo tanto su P50 es mayor y disminuye su afinidad por el O2. De esta manera la Hb capta más O2 en los alvéolos pulmonares y cede más en los tejidos. El transporte del bióxido de carbono La mayor parte del CO2 se transporta en la sangre como bicarbonato (HCO3-) y en menor proporción disuelto y ligado a proteínas del plasma o de la sangre. En la primera forma, el CO2 se hidrata como ácido carbónico (H2CO3) el cual se disocia en HCO3- y H+:[H2CO3] _ [H+] + [HCO3-] Esta disociación se rige por la ley de acción de masas. De una manera simple, pero didáctica, la ley de acción de masas señala que una substancia que en solución se disocia en catión y anión, siempre guarda una proporción constante de disociación, es decir, si se añade más substancia a la solución, aumentan proporcionalmente los cationes, los aniones y la substancia no disociada. De la misma manera si se disminuye la substancia en solución, disminuyen proporcionalmente, cationes, aniones y substancia no disociada. Cuantitativamente hay una relación constante entre el producto de cationes por aniones dividido entre la substancia no disociada: [H+] . [HCO3-] / [H2CO3] = constante (k) Si despejamos [H+] tendremos que: [H+] = k . [H2CO3]/ [HCO3-] Pongamos en esta ecuación los valores normales de la ciudad de México (H2CO3 = 0.9 mEq/l y HCO3= 18 mEq/l) y el valor de k (800 por 10 elevado a la menos 9): -9

[H+] = 800 x 10 . 0.9 / 18 [H+] = 40 nanoEq/l 88

Para obtener los mEq en un litro de H2CO3 se multiplica la presión parcial de CO2 en mmHg por 0.03. Ejemplo 28: PCO2 30 mmHg; H2CO3 = 30 x 0.03 = 0.9 mEq/l Ejemplo 29: PCO2 40 mmHg; H2CO3 = 40 x 0.03 = 1.2 mEq/l Estos ejemplos corresponden a valores normales, el primero en la ciudad de México y el segundo a nivel del mar. Si ponemos en la ecuación de disociación del ácido carbónico los valores normales en el nivel del mar, obtendremos el mismo valor normal para la concentración de hidrogeniones. Esto se debe a que normalmente siempre se mantiene una relación de 1 a 20 entre el ácido y la base. A nivel del mar los valores normales son: H2CO3 = 1.2 mEq/l y HCO3- = 24 mEq/l, por lo tanto: [H+] = -9 800 x 10 . 1.2 / 24 [H+] = 40 nanoEq/l Observamos que ácido/base 1 a 20.

se

conserva

la

relación

La eliminación de hidrogeniones por la ventilación es significativamente superior en cantidad y velocidad a la eliminación metabólica. Basta suspender la respiración unos segundos para incrementar en la sangre la concentración de hidrogeniones, o a la inversa, producir su descenso mediante la hiperventilación voluntaria. La hipoventilación alveolar causa la retención de CO2. Retomemos el ejemplo en el cual la PaCO2 se duplicó 60 mmHg por que la ventilación alveolar disminuyó la mitad. Como consecuencia el ácido carbónico también se duplica: Ejemplo 30: PCO2 60 mmHg, HCO3- 18 mmHg.H2CO3 = 60 x 0.03 = 1.8 mEq/l -9 [H+] = 800 x 10 . 1.8 / 18 [H+] = 80 nanoEq/l En este ejemplo la concentración de hidrogeniones está elevada porque la relación ácido/base es 1 a 10. Como es causada por hipoventilación alveolar se dice que la acidosis es respiratoria y que no ha sido compensada. En el siguiente ejemplo la compensación se logra mediante la retención de bicarbonato.

Ejemplo 31: PCO2 60 mmHg, HCO3- 36 mmHg, H2CO3 = 60 x 0.03 = 1.8 mEq/l -9 [H+] = 800 x 10 . 1.8 / 36 [H+] = 40 nanoEq/l En este ejemplo hipotético la relación ácido/base se llevó nuevamente 1:20, sin embargo, en la realidad, la respuesta metabólica no se desgasta hasta alcanzar la concentración normal de hidrogeniones (40 nanoEq/l). El metabolismo gasta la energía suficiente para compensar el exceso de hidrogeniones hasta alcanzar concentraciones que no son peligrosas para la integridad de las células. El ejemplo siguiente está más apegado a la realidad: Ejemplo 32: PCO2 60 mmHg, HCO3- 29 mmHg, H2CO3 = 60 x 0.03 = 1.8 mEq/l -9 [H+] = 800 x 10 . 1.8 / 29 [H+] = 50 nanoEq/l En este ejemplo la acidosis es respiratoria y está parcialmente compensada. Cuando en la práctica clínica está indicada la corrección terapéutica de la acidosis es recomendable que se proceda de manera similar. La concentración de hidrogeniones se puede expresar en términos del logaritmo de su recíproca, expresión que simplifica su interpretación. Al logaritmo de la recíproca de la [H+] se le denomina pH. Obtengamos primero la recíproca y luego el logaritmo de los brazos de la igualdad [H+] = k . [H2CO3]/ [HCO3-]: Recíproca: 1 / [H+] = 1 / (k . [H2CO3]/ [HCO3-]) El brazo derecho de la ecuación se puede simplificar si recordamos que 1 / a.b = (1 / a) . (1 / b) 1 / [H+] = (1 / k) . (1 / [H2CO3]/ [HCO3-]) Y si recordamos que 1 / a / b = b / a podremos simplificar más: 1 / [H+] = (1 / k) . ([HCO3-] / [H2CO3]) Ahora obtengamos el logaritmo de los dos brazos de la igualdad: log 1 / [H+] = log {(1 / k) . ([HCO3-] / [H2CO3])}

89

Podemos continuar simplificando si tenemos en cuenta que el log a . b = log a + log b: log 1 / [H+] = log (1 / k) + log ([HCO3-] / [H2CO3]) Al log 1 / [H+] se le denomina pH y al log (1 / k) se le llama pk. Substituyendo: pH = pk + log ([HCO3-] / [H2CO3]) Además si recordamos que [H2CO3] = 0.03 PCO2 mmHg llegamos de esta manera a la forma de expresar la ecuación que hemos bautizado como la "expresión clínica": pH = pk + log ([HCO3-] / 0.03 PCO2) Pongamos los valores normales para la ciudad de México y para el nivel del mar en esta ecuación "clínica": pH = 6.10 + log (18 / 0.03 x 30) pH = 6.10 + log 20 pH = 6.10 + 1.30 pH = 7.40 A nivel del mar: pH = 6.10 + log (24 / 0.03 x 40) pH = 6.10 + log 20 pH = 6.10 + 1.30 pH = 7.40 Nuevamente observamos que mientras la relación base/ácido sea 20, el pH será 7.40. Los rangos de normalidad para la ciudad de México (2240 metros sobre el nivel del mar) y para el nivel del mar se muestran en la Tabla 1. Hagamos los ejemplos 33, 34 y 35 (acidosis respiratoria descompensada, compensada y parcialmente compensada) con la "ecuación clínica": Ejemplo 33 : pH = 6.10 + log (18 / 0.03 x 60) pH = 6.10 + log 10 pH = 6.10 + 1.00 pH = 7.10 Ejemplo 34 : pH = 6.10 + log (36 / 0.03 x 60) pH = 6.10 + log 20 pH = 6.10 + 1.30 pH = 7.40 Ejemplo 35 : pH = 6.10 + log (29 / 0.03 x 60) pH = 6.10 + log 16 pH = 6.10 + 1.20 pH = 7.30

Los nomogramas del equilibrio acido-base Si algunas gráficas se pueden expresar con una ecuación, también una ecuación se puede expresar con una gráfica. Al analizar la "ecuación clínica" pH = pk + log ([HCO3-] / 0.03 (PCO2), observamos que =, pk, +, log, /, 0.03 son constantes, y las tres restantes son las únicas variables: pH, HCO3- y PCO2, por lo tanto basta conocer dos de estas para calcular la tercera. En el rango fisiológico compatible con la vida se pueden elaborar nomogramas que ya tengan resuelta la ecuación. De esta manera si conocemos pH y HCO3-, en el nomograma se lee la PCO2 . Además se puede valorar si la compensación se establece paso a paso, es decir si el desequilibrio ácido-base es crónico. Conociendo HCO3- y PCO2 en el nomograma leemos pH y si conocemos los valores de pH y PCO2 encontramos en el nomograma el HCO3- . Para determinar pH los gasómetros utilizan un electrodo de vidrio y para leer el PCO2 emplean otro electrodo de vidrio similar sumergido en una solución de fosfatos. Como la amortiguación de esta solución es fija, el electrodo se calibra directamente con gases de concentración conocida de PCO2. En resumen los gasómetros miden pH y PCO2 y calculan el HCO3-. Otro tipo de nomograma diferente del cartesiano (x/y) es el lineal (por ejemplo el nomograma de DuBois que se utiliza para obtener Superficie Corporal conociendo Peso y Talla). Para construir este nomograma se recomienda utilizar un papel milimétrico y trazar tres líneas verticales, en el lado izquierdo la de HCO3-, en el centro la de pH y a la derecha la de PCO2. Luego determinar la línea recta horizontal de valores normales, por ejemplo de la ciudad de México HCO3- 18 mEq/l, pH 7.40 y PCO2 30 mmHg. Después trazar la recta de acidosis respiratoria descompensada: HCO3- 18 mEq/l, pH 7.10 y PCO2 60 mmHg. Luego trazar la recta de acidosis metabólica descompensada: HCO3- 9 mEq/l, pH 7.10 y PCO2 30 mmHg. Por último, las rectas de alcalosis respiratoria y metabólica, que son respectivamente la primera: HCO3- 18 mEq/l, pH 7.70, PCO2 15 mmHg y la segunda: HCO3- 36 mEq/l, pH 7.70 y PCO230 mmHg.

90

En la realidad no se observa la combinación de HCO3- 9 mEq/l, pH 7.10 y PCO2 30 mmHg, puesto que no es posible que un enfermo que pierde base no reaccione inmediatamente con hiperventilación para eliminar el H2CO3. En la acidosis respiratoria descompensada la maniobra terapéutica inmediata es asistir la ventilación ya que la hipoventilación es la causa de la insuficiencia respiratoria y del desequilibrio ácidobase. Sin embargo, si a pesar de asistir la ventilación persiste el pH inferior a 7.25 se tendrá que recurrir a la administración de bicarbonato de sodio y el nomograma será útil para calcular la dosis que llevará el pH a cifras no peligrosas (7.30).

sangre arterial materna circula por la sangre de la vena del cordón umbilical hacia la aurícula derecha del feto. De aquí, una parte pasa a la aurícula izquierda a través del foramen oval y otra parte pasa al ventrículo derecho de donde sale por la arteria pulmonar derivándose principalmente a la aorta a través del conducto arterioso. Esto se debe a que la resistencia vascular pulmonar es muy elevada como consecuencia de la vasoconstricción secundaria a la hipoxia alveolar ya que las vías aéreas y alveolos pulmonares del feto están llenos de líquido. El pequeño volumen que circula por el circuito vascular pulmonar nutre y oxigena los tejidos pulmonares del feto.

La respiración del feto y del recién nacido El órgano respiratorio del feto es la placenta. El intercambio de O2 y CO2 entre la sangre de la placenta materna y la placenta fetal se realiza por difusión. De esta manera, el O2 proveniente de la

De esta manera, la sangre oxigenada llega a la aorta para ser distribuida por el circuito sistémico a los tejidos del feto. Parte de este volumen se dirige por las arterias del cordón umbilical a la placenta para cerrar el circuito. (figura 7)

En el momento del nacimiento, desde la primera respiración, se eleva la PAO2 del recién nacido y cede la vasoconstricción pulmonar bajando la resistencia vascular pulmonar. La presión sanguínea en el circuito pulmonar del recién nacido disminuye de una sexta a una séptima parte en relación a la presión sistémica. Se ocluyen el foramen oval y paulatinamente el conducto arterioso y se establece el patrón respiratorio y circulatorio definitivo.

Después de la primera inspiración del recién nacido parte del aire permanece en los alveolos pulmonares y gradualmente substituye al líquido para constituir lo que será su capacidad funcional residual (FRC). (figura 8) La primera inspiración se facilita por que el líquido existente en los alveolos pulmonares contrarresta en parte el fenómeno de Tensión Superficial (TS). En el modelo de gases y líquidos ideales, la Tensión Superficial (TS) se presenta en una interfase gas-líquido debido a que la atracción entre 91

las moléculas de un líquido es superior a la de las moléculas del gas. De esta manera en un volumen de gas rodeado por un líquido la superficie de este último experimenta mayor fuerza de atracción. En la fase líquida estas fuerzas están equilibradas en el interior, pero las moléculas de la superficie no tienen "contrapeso" hacia la fase gaseosa por lo cual tienden a juntarse (TS) y reducir la superficie de la "burbuja" de aire y como consecuencia comprimirla, aumentar la presión del gas y forzar que sus moléculas se disuelvan en la fase líquida desapareciendo la "burbuja" de gas. Estas fuerzas, Presión del gas (P) y TS determinan el volumen de la burbuja de gas de acuerdo a la Ley de Laplace: P = 2TS/r, en donde r es el radio de la burbuja. Por lo tanto, si la TS es constante, al disminuir el volumen del gas (r) aumenta la P y viceversa. Dadas estas consideraciones, teniendo en cuanta que el volumen de los alveolos pulmonares del recién nacido no es uniforme, el aire de los alveolos con menor radio tendría mayor P y se "vaciaría" en los alveolos grandes. De esta manera en pocas horas el pulmón del recién nacido mostraría áreas de colapso alternando con áreas de sobredistensión. Esto no sucede porque precisamente la TS no es constante, y disminuye en los alvéolos pequeños y aumenta en los grandes. Al bajar la TS proporcionalmente al radio evita el colapso de los alveolos pequeños. Por otra parte, al distenderse los alveolos al final de la inspiración, la TS aumenta lo que proporciona

energía que facilita el trabajo requerido para la espiración subsecuente. Las variaciones de la TS, que aumenta en la inspiración y disminuye en la espiración, se deben a la presencia de una capa de surfactante que cubre el interior de los alveolos y que actúa de acuerdo a la superficie alveolar, contrarrestando el fenómeno de interfase cuando el área es reducida (espiración) y dejando de actuar cuando el área está aumentada (inspiración). El surfactante se empieza a producir por el Neumocito II alrededor de los seis meses de vida intrauterina. Si ocurre un defecto en su producción, la mecánica ventilatoria del recién nacido se altera profundamente. La Ley de Laplace determina la presión de apertura de la primera inspiración del recién nacido, (figura 9) ya que, inicialmente avanza la columna de aire por las vías aéreas y al llegar al alveolo pulmonar el radio de la burbuja de aire disminuye hasta igualarse al radio de la vía aérea y por lo tanto la presión requerida va en aumento. Hasta este punto de la inspiración, se requirió un aumento sustancial de la presión y en cambio entró un pequeño volumen de aire a los pulmones. Esto se refleja en la curva Presión-Volumen (P/V) por una pendiente muy horizontal. Después de este punto, el radio de la burbuja aumenta y por lo tanto la presión requerida disminuye. El volumen se incrementa bruscamente y el cambio de presión es mínimo y en la curva P/V bruscamente la pendiente se vuelve vertical. Al punto de quiebre se le llama presión de apertura.

92

En las respiraciones subsecuentes el TV del recién nacido se va estabilizando para adquirir su volumen definitivo de las primeras semanas que es en promedio 20 ml. La FR es alrededor de 40 a 50 en un minuto por lo que la VE es de 800 a 1000 ml/min. La VC del recién nacido promedia 80 ml, el RV 40 ml, la FRC 60 ml y la TLC 120 ml. TABLA 1. VALORES NORMALES DE LA GASOMETRIA ARTERIAL EN NIÑOS Ciudad de México y nivel del mar. Altura (m)

2240

pH

7.40

0 ± 0.05

7.40

± 0.05

(unidades) PaCO2

30

±3

40

±3

18

±2

24

±2

0.9

± 0.1

1.2

± 0.1

70

±5

90

±5

(mmHg) HCO3(mEq/l) H2CO3 (mEq/l) PaO2 (mmHg)

TABLA 2. VALORES NORMALES DE LA FUNCION PULMONAR DE NIÑOS EN LA CIUDAD DE MEXICO (Volúmenes y Mecánica pulmonares) TALLA

FVC

FEV1

Vmax

V50

V25

RV

sRaw

CL

100

1120

900

2.0

1.4

0.7

370

11.0

.035

110

1360

1100

2.5

1.5

0.9

450

9.5

.040

120

1660

1300

3.0

2.0

1.1

540

8.0

.050

130

2000

1600

3.7

2.4

1.3

660

7.0

.060

140

2450

1960

4.5

3.0

1.6

800

6.0

.075

150

2980

2400

5.4

3.6

1.9

970

5.5

.090

160

3660

2900

6.6

4.4

2.4

1200

5.5

.100

170

4490

3600

8.0

5.3

2.9

1480

5.0

.105

180

5370

4300

9.7

6.4

3.5

1790

4.5

.110

Unidades: Talla (cm)

FVC

(l)

FEV1 (l)

Vmax (l/seg)

V50

(l/seg)

V25

(l/seg)

RV

sRaw (cmH2O/l/seg)

CL

(l/cmH2O)

(l)

93

TABLA 3. VALORES NORMALES DE FUNCION PULMONAR DE NIÑOS DE LA CIUDAD DE MEXICO (Ventilación) SUPERFICIE CORPORAL (M2)

VO2 (ml/min)

VCO2 (ml/min)

VE (l/min)

VA (l/min)

0.70

90

80

3.5

2.3

0.80

110

90

4.0

2.6

0.90 1.00

120 130

100 110

4.4 4.8

2.9 3.2

1.10 1.20 1.30

150 160 170

120 130 150

5.2 5.7 6.1

3.5 3.8 4.1

1.40

190

160

6.6

4.4

1.50 1.60

200 210

170 180

7.0 7.4

4.7 5.0

1.70 1.80 1.90

230 240 250

190 200 210

7.9 8.3 8.8

5.4 5.7 6.0

2.00

270

220

9.2

6.3

TABLA 4. GASOMETRIA ARTERIAL RESPIRANDO AIRE EN REPOSO, EN EJERCICIO Y RESPIRANDO 100% DE O2 EN REPOSO (Niños de México, D.F.) FIO2

PaO2

PaCO2

(mmHg)

(mmHg)

pH

HCO3(mEq/l)

REPOSO

0.21

70+5

30+3

7.40+0.05

18+2

EJERCICIO

0.21

70+5

30+3

7.40+0.05

18+2

REPOSO

1.00

400

30+3

7.40+0.05

18+2

Lecturas recomendadas

1. Fishman, Alfred P. Assesment of Pulmonary Function. McGraw Hill Book Co.

2. Levitzky, Michael G. Fisiología Pulmonar. Limusa. 3. West, John B. Fisiología Respiratoria. Ed.Panamericana.

4. Nunn, J.F. Fisiología Respiratoria Aplicada. Salvat. Para consultar las ecuaciones en que se basan las Tablas de valores ideales para la ciudad de México se refiere al estudiante a:

5. Siller-Acuña H, Pérez-Neria J. Espirometría Cronometrada en Niños Normales de la Ciudad de México. Rev Mex Ped 1971; 40:169-174.

6. Pérez-Neria J, Cureño-Pérez M, Gardida-Chavarría A, Reyes Cunningham G. Función Ventilatoria en Niños Normales de la Ciudad de México. Neumol Cir Torax Mex 1978; 39:87-90.

8. Pérez-Neria J, Gardida-Chavarría A, Reyes Cunningham G. La Espirometría Cronometrada Antes y Después de un Broncodilatador en Niños Asmáticos. Neumol Cir Torax Mex 1979; 40:239-242.

9. Pérez-Neria J, Gardida-Chavarría A, Pérez-Becerra JL, Reyes Cunningham G. Gasometría Arterial en Niños Durante el Ejercicio. Neumol Cir Torax Mex 1980; 41:33-37.

10. Pérez-Neria J, Laporte B, Gardida-Chavarría A, AranaMuñoz O, Tapia-Corredor R. Características del Niño Asmático Reactor al Ejercicio Físico. Neumol Cir Torax Mex 1980; 41:171-176. Un artículo recomendable para valorar la interpretación de las Tablas de valores ideales es:

11. Pérez-Padilla R. Diferentes Valores de la Gasometría Arterial en México. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 1990; 3:177-179.

7. Pérez-Neria J, Arana-Muñoz O, Reyes Cunningham G, Tapia-Corredor R, Gardida-Chavarría A. Determinación del Volumen de Cierre en el Niño Asmático. Neumol Cir Torax Mex 1979; 40:195-199.

94

Insuficiencia Respiratoria En El Paciente Pediátrico Nuria Francisco- Revilla Estivil Introducción Las enfermedades del aparato respiratorio de los niños han llegado a ser de tal manera frecuentes que, actualmente ocupan alguno de los primeros cinco lugares como causa de morboletalidad a nivel mundial. En algunas series, la dificultad respiratoria y la auténtica insuficiencia respiratoria diagnosticada por gasometría, constituyen del 10 al 30% de las causas de internamiento hospitalario general y en las unidades de terapia intensiva, y del 5 al 30% de las causas de mortalidad en forma primaria, sobre todo en neonatos y lactantes. La insuficiencia respiratoria constituye también la causa de muerte en múltiples procesos que incluyen: trauma, enfermedades neoplásicas, padecimientos cardíacos, malformaciones congénitas y trastornos neurológicos, entre muchos otros. En el adulto la causa más frecuente de paro cardiorrespiratorio no relacionado con trauma es primariamente cardiaca. En el paciente pediátrico no se cuenta con estadísticas precisas, sin embargo, las causas respiratorias juegan un importante papel. Aunque la etiología y los factores precipitantes son heterogéneos el cauce final común suele caracterizarse por la progresión de la hipoxia e hipercarbia, es decir, de la insuficiencia respiratoria al paro respiratorio y de éste a la bradicardia y al paro cardiaco. Si la insuficiencia o paro respiratorio son tratados rápidamente, la supervivencia del paciente con un estado neurológico integro es probable, sin embargo, las secuelas neurológicas en los casos que progresan hasta el paro cardiaco, aún en el que es presenciado y asistido, suelen ser devastadoras, por ello, se debe centrar la atención del clínico en la prevención, detección temprana y tratamiento oportuno y decisivo del paciente con insuficiencia respiratoria. (1-4) Definición Se deben diferenciar los conceptos de dificultad e insuficiencia respiratoria. La dificultad respiratoria se refiere al incremento del trabajo respiratorio, caracterizado por taquipnea e incremento en la frecuencia respiratoria, o hiperpnea caracterizada por incremento en la profundidad de las respiraciones y el uso de músculos accesorios de la respiración; clínicamente por la presencia de aleteo nasal, retracciones y/o tiraje intercostal. Característicamente hay taquicardia. El diagnóstico de dificultad respiratoria

es cien por ciento clínicos y puede representar un mecanismo de compensación que permita mantener un intercambio de gases suficiente, por lo que puede o no coexistir con insuficiencia respiratoria una vez que el paciente presenta fatiga, o bien, la condición desencadenante progresa más allá de la capacidad de compensación. La insuficiencia respiratoria se refiere a la condición clínica caracterizada por falla en la oxigenación (hipoxemia), en la ventilación (hipercarbia) o en ambas, por tanto, se le considera un diagnóstico gasométrico. Esta definición, sin embargo, puede ser objetada desde más de un punto de vista. a) Si la definición es estrictamente gasométrica, el primer problema se presenta en aquellas circunstancias en las que, por cualquier razón, no se dispone de una gasometría arterial. Esto puede incluir lugares en los que no se cuenta con el estudio, incluyendo situaciones de traslado o aquellas en las que esperar la toma de la muestra y el resultado puede retrasar la toma de decisiones, relegando la evaluación clínica a un segundo plano. Una gasometría aislada puede brindar información limitada, mientras que, sin subestimar la importancia de este estudio, la evaluación clínica repetida, la tendencia y respuesta del paciente a las diferentes intervenciones puede ser invaluable. b) Uno de los principales problemas del diagnóstico gasométrico radica en establecer el punto de corte para definir hipoxemia o hipercarbia. Tradicionalmente se han utilizado definiciones que enfatizan valores gasométricos estrictos basados en parámetros de referencia generados para una población determinada, generalmente adultos sanos, en localidades a nivel del mar o a poca altitud sobre éste. Esto puede ser incorrecto o inapropiado por varias razones: 1) No hay evidencia que permita definir un punto crítico único de hipoxemia a partir del cual se establezca el compromiso celular. En la región de las mitocondrias la presión de oxígeno (PO2) crítica intracelular puede ser de aproximadamente 1 mmHg. Sin embargo, se sabe que la vulnerabilidad a la hipoxia de los tejidos varía de uno a otro y no se conoce un umbral universal de PO2 por debajo del cual cese la oxidación aeróbica y se inicie el metabolismo anaeróbico, o bien, que defina el riesgo para ello. (5) Es posible que la velocidad de instalación de la hipoxemia o del descenso relativo

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de la presión arterial de oxígeno (PaO2) sea más relevante que el valor absoluto. 2) Hay elementos que pueden modificar los valores basales de cada paciente, especialmente la función respiratoria premórbida y factores ambientales tales como la altura sobre el nivel del mar, especialmente para localidades por arriba de 2000 metros donde los valores basales, tanto de presiones arteriales de oxígeno como de bióxido de carbono (CO 2) son diferentes a las de aquellas situadas a nivel del mar, por estas razones, la interpretación del resultado de una gasometría, requiere considerar las condiciones particulares de cada paciente, incluyendo la apariencia clínica y la patología de base. Por ejemplo, una saturación arterial de oxígeno de 70% en un lactante con cardiopatía congénita cianógena puede no representar un estado de insuficiencia respiratoria, que si podría estar presente en un paciente de igual edad con saturaciones de 85 o 90%. Un paciente portador de enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lactante puede tener valores de PaO2 y/o CO2 en forma crónica y bajo condiciones "habituales" que rebasen los límites de la definición. 3) Si se revisan 10 textos médicos a este respecto, probablemente se encuentren puntos de corte "absolutos" o estrictos diferentes o simplemente no se encuentren. Esto pone de manifiesto la falta de sustento o de criterios sólidos que permitan establecer puntos de corte únicos aplicables en forma universal. La mayoría sugieren puntos de corte para definir hipoxemia a valores de PaO2 por debajo de un rango 50 - 60 mmHg con aporte de oxígeno con FiO2 mínima al 50% y valores de PaCO2 para definir hipercapnia con un rango mayor, que puede ser desde mayores de 40 mmHg hasta mayores a 60 mmHg. Los valores más bajos de PaCO2 corresponden a límites para poblaciones en localidades a mayor altura sobre el nivel del mar, donde los valores normales de PaCO2 son menores como parte de la compensación. 4) Así, se puede proponer que la insuficiencia respiratoria, más que un valor absoluto de referencia gasométrica, podría definirse como el estado clínico caracterizado por hipoxemia y/o hipercarbia que requieren de una intervención inmediata para prevenir la progresión aguda hacia el paro respiratorio. c) Por otro lado, si se toma en cuenta un concepto más amplio de respiración, más allá del que la define como el intercambio gaseoso a nivel pulmonar y la entendemos como el conjunto de mecanismos o procesos que permiten la respiración celular, llevando oxígeno a los tejidos y eliminando el bióxido de carbono, entonces se puede argumentar que la definición presentada es

incompleta o limitada. En este contexto, la insuficiencia respiratoria puede ser entendida como la alteración en cualquiera de sus etapas, ventilación, perfusión, difusión, transporte, entrega de oxígeno y utilización celular, que condicionan la incapacidad del sistema respiratorio para cubrir las demandas de entrega de oxígeno al organismo y/o de eliminación de CO2, involucrando entonces la necesidad de intervención no sólo a nivel pulmonar, si no hemodinámico, hematológico y metabólico. Tanto si se decide tomar esta última visión del problema como si no, debe tenerse siempre en mente que todos y cada uno de estos elementos, ventilatorio, hemodinámico, hematológico y de metabolismo celular, se encuentran íntimamente interrelacionados, por lo que al abordar a un paciente con insuficiencia respiratoria todos éstos factores se deben evaluar y optimizar. Etiología y fisiopatología Tanto la dificultad respiratoria como la insuficiencia respiratoria pueden ser consecutivas a patología primaria del aparato respiratorio por enfermedad intrínseca pulmonar o de la vía aérea, o secundaria a alteraciones neurológicas, neuromusculares o extrapulmonares que afecten el automatismo o el esfuerzo respiratorio, o bien como consecuencia de alteraciones en otros aparatos y sistemas, concretamente, cardiacas, abdominales o metabólicas que afecten la difusión de oxígeno (oxigenación), la eliminación de CO2 (ventilación) o la respiración celular. La hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria resultante reflejan la gravedad de la insuficiencia respiratoria. En general, los problemas respiratorios directos que pueden llevar a una insuficiencia se clasifican en 4 grandes grupos: (5-7) Obstrucción de vía aérea superior Obstrucción de vía aérea inferior Enfermedad pulmonar parenquimatosa Control ventilatorio anormal. En cualquiera de ellas la hipoxemia y potencial hipoxia, así como la hipoventilación pueden ser secundarias a uno o más de los siguientes mecanismos: Procesos que causan interferencia directa con el intercambio gaseoso (O2, CO2 o ambos), por hipoventilación o alteración en la difusión; por ejemplo: neumonía o daño pulmonar agudo. Procesos que causan alteración de la relación ventilación–perfusión (V/P) con cortocircuitos intrapulmonares que conllevan hipoxemia y con menor frecuencia a hipercapnia; por ejemplo: crisis asmática, bronquiolitis, neumonía, atelectasias,

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tromboembolismo o cualquier alteración del flujo pulmonar.

otra

causa

de

Enfermedades o trastornos donde hay una disminución de la complianza y/o incremento en la resistencia de la vía aérea, que causan incremento en el trabajo ventilatorio y consumo de oxígeno, donde la demanda supera la entrega. Enfermedades o trastornos que comprometen el movimiento de aire o ventilación, incluyendo procesos de: obstrucción extrínseca, intrínseca, fija, dinámica o reactiva. Restricción a la expansión torácica por alteración severa de la pared como ocurre en las quemaduras extensas, en el síndrome de tórax rígido, o en cualquier alteración que dificulte o imposibilite una adecuada movilidad diafragmática. En el neonato y lactante se mencionan como de mayor gravedad el dolor o la presencia de cualquier causa de distensión abdominal como es la ascitis, tumoraciones, perforación de víscera hueca, trauma y el síndrome compartamental de cualquier etiología. Depresión de los mecanismos de control por diversas afecciones del sistema nervioso central incluyendo trauma, hipoperfusión, alteraciones metabólicas como hipoglucemia, hipotermia severa, crisis convulsivas, intoxicaciones, por lesión medular alta por arriba de C4, o por afecciones neuromusculares como son las poliradiculoneuropatías, la poliomielitis, el síndrome de Guillián Barré o las distrofias musculares. Otra forma de abordaje de la hipoxia depende del nivel donde se genera: Hipoxemia arterial: es la más frecuente y se debe a la incapacidad del sistema para llevar oxígeno a la sangre. Puede deberse a: bajas presiones atmosféricas de O2; por ejemplo: a grandes alturas Hipoventilación: cualquiera de los mecanismos ya mencionados Alteraciones en la difusión por: edema, fibrosis, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) o toxicidad por oxígeno Cortocircuitos anatómicos o funcionales que causan alteraciones de la relación V/P. Esta es la causa más frecuente Incremento grave de las demandas metabólicas. Hipoxia por anemia: que resulta de la incapacidad de la sangre para llevar oxígeno a los tejidos por disminución de la capacidad de transporte de la hemoglobina y que puede darse por: disminución del número total de eritrocitos por falta de producción, incremento en la destrucción o pérdidas

Baja concentración eritrocitos (anemia),

de

hemoglobina

en

los

Hemoglobinas anormales, carboxihemoglobina o metahemoglobina. Hipoxia isquémica, hipocinética o por estasis que también resulta de la incapacidad de la sangre para llevar oxígeno a los tejidos pero, por disminución del flujo sanguíneo por: falla cardiaca, hipoperfusión de cualquier etiología (choque distributivo, hemorrágico, etc), estasis por policitèmia, (poliglobulia, hiperleucocitosis) fenómenos obstructivos. Hipoxia histotóxica: dada por la incapacidad de metabolizar el oxígeno a nivel tisular. Generalmente está dada por fenómenos tóxicos que inactivan las enzimas metabólicas o por alteraciones metabólicas innatas conocidas como errores congénitos del metabolismo. Como se mencionó previamente, la vulnerabilidad de los tejidos a la hipoxia varía significativamente. Los más sensibles incluyen el sistema nervioso central y el miocardio. La falta de oxigenación a la corteza cerebral causa el cese de la función en cuestión de 4-6 segundos, pérdida del alerta en 1020 segundos y cambios potencialmente irreversibles en 3-5 minutos. A nivel miocárdico, se afecta el inotropismo una vez que los mecanismos de compensación son superados, causando disminución del inotropismo y por tanto, del gasto cardiaco, aumentando aún más la hipoxia tisular por hipoperfusión. En el pulmón, la hipoxia puede agravar o generar hipertensión pulmonar creando un círculo vicioso. Independientemente de la susceptibilidad de cada tejido, cuando la presión de oxígeno desciende por debajo de un umbral crítico, la oxidación aeróbica se detiene y se inicia la glucólisis anaeróbica como mecanismo energético que, aunque comparativamente es ineficaz, permite mantener temporalmente la viabilidad tisular. La producción de ácido láctico secundaria a la glucólisis anaeróbica contribuye a la acidosis metabólica del paciente críticamente enfermo y su cuantificación es una medida indirecta de la magnitud de la hipoxia tisular, sea cual sea su etiología. Una vez recuperada la oxigenación tisular el ácido láctico puede ser reconvertido a glucosa, principalmente a nivel hepático, o utilizado directamente como energía. La hipercarbia puede ser secundaria a cualquiera de los procesos que generan hipoventilación presentados anteriormente (obstructivos, restrictivos, de control central o efectores neuromusculares) por alteración en la relación ventilación–perfusión y/o por un incremento de la

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producción de CO2 ante un sistema respiratorio inmaduro o comprometido. La hipercapnia frecuentemente contribuye a la insuficiencia respiratoria como resultado de la hipoxemia o evento tardío y es menos frecuente como causa primaria. Una de las causas de hipoventilación que se debe considerar en el paciente con neumopatía obstructiva crónica es la oxigenoterapia. Esto obedece a dos mecanismos principales: 1. La hipoxemia puede convertirse en el principal estímulo del impulso ventilatorio en estos pacientes, por ello, el suplemento de oxígeno, aunque mejora la PaO2, puede generar incrementos en la PaCO2 a expensas de deprimir el estímulo ventilatorio. 2. El incremento de la PAO2 elimina o disminuye la vasoconstricción hipóxica de áreas poco ventiladas del pulmón, aumentando el flujo sanguíneo pero incrementando el desequilibrio en la relación ventilación/perfusión y por lo tanto exagerando la retención de CO2, aunque con un menor peso relativo que el mecanismo anterior. Otro componente que puede estar presente y causar o agravar la hipoventilación e insuficiencia es la disfunción diafragmática. Esta puede deberse a lesiones congénitas, traumáticas, fenómenos restrictivos (por distensión abdominal de cualquier etiología) o por fatiga. El diafragma está constituido por fibras de músculo esquelético estriado, con fibras de contracción lenta y rápida resistentes a la fatiga, pero un gran aumento del trabajo respiratorio por periodos prolongados producen fatiga; en el paciente pediátrico, especialmente en el neonato y el lactante, la inmadurez facilita este fenómeno, en el que hay una pérdida de la fuerza contráctil. En el paciente con neumopatía obstructiva crónica, hay evidencia de que el diafragma trabaja a niveles cercanos a la fatiga por lo que, cualquier evento sobreagregado, frecuentemente procesos infecciosos, precipita este fenómeno, favoreciendo la hipoventilación. De igual forma, la hipercapnia afecta la contractilidad y la hipoxemia acelera la instalación de la fatiga por lo que se genera un círculo vicioso. Entre los efectos de la hipercarbia está el incremento del flujo sanguíneo cerebral por vasodilatación (que puede ser responsable de la cefalea e incremento de la presión intracraneana), asterixis, disartria, temblores y narcosis, con alteraciones del alerta secundarias. En la práctica es muy poco frecuente encontrar hipercarbia sin hipoxemia, por lo que los efectos clínicos se superponen. La retención de CO2 condiciona acidosis respiratoria. Dependiendo de la velocidad de

instalación, ésta puede ser compensada por retención de bicarbonato a nivel renal. La descompensación aguda así como el sobre tratamiento ventilatorio provocan la pérdida o insuficiencia de este mecanismo, llevando a un desequilibrio ácido-base que se agrava en presencia de hipoxia con acidosis láctica, generando círculos viciosos al deprimir la función hemodinámica. Cualquiera que sea la causa y nivel de la hipoxemia, es fundamental tener en mente que la PaO2 es solamente uno de los factores involucrados en la oxigenación tisular. Se debe, por tanto, evaluar y corregir la alteración concomitante y/o causal de la función cardiaca y el estado hemodinámico en general, el hematológico (capacidad de acarreamiento de la sangre, afinidad de la hemoglobina por el oxígeno) y metabólica del paciente con insuficiencia respiratoria. Uno de los objetivos finales de la función respiratoria es la entrega de oxígeno a los tejidos. Esta puede caer al disminuir el contenido arterial de oxígeno y/o el gasto cardiaco si el otro componente no es capaz de compensar el déficit. Entrega de oxígeno = Contenido arterial de oxígeno (CaO2) x gasto cardiaco (x constante) Contenido arterial de oxígeno = oxígeno unido a hemoglobina + oxígeno disuelto en plasma CaO2 = (PaO2 x 0.00315)

(Hb x 1.34 x saturación)

+

En donde CaO2 = Contenido arterial de oxígeno en mL de oxígeno por dL (100 mL) de sangre Hb

= Concentración de hemoglobina en gr/dL

PaO2 = Presión arterial de oxígeno en mm de Hg Los valores normales son de 18-20 mL% El contenido arterial de oxígeno puede ser afectado directamente por la concentración de hemoglobina, la saturación de la misma y la presión arterial de oxígeno, pero también por cambios en el gasto cardiaco, especialmente si hay una oxigenación gravemente comprometida. Bajo condiciones habituales, la cantidad de oxígeno disuelta en el plasma representa el 1-2% del CaO2. En un paciente con anemia severa, aún cuando no se dieran cambios en el gasto cardiaco, el aporte de oxígeno al 100% puede incrementar significativamente el CaO2 y por tanto la entrega de oxígeno a los tejidos en un grado que puede ser suficiente para estabilizar al paciente hasta que haya disponibilidad de sangre tipificada; por ejemplo: en un paciente con Hb = 2 g/dL, con una PaO2 = 100 mmHg y saturación de 100%, la CaO 2 sería de 4.25 mL%; si se administra O2 al 100%,

98

incrementando la PaO2 a 550 mmHg, la fracción disuelta de O2 se incrementará de 0.26 a 1.57 mL% que resulta en un incremento de 500% y uno neto en el CaO2 de 45%. En el paciente con insuficiencia respiratoria, el CaO2 y la entrega de O2 descienden. Si el gasto cardiaco puede aumentar lo suficiente, es posible mantener la entrega de oxígeno en rangos normales o cercanos a éstos. Sin embargo, si no es posible incrementar el gasto cardiaco en una proporción paralela a la caída del contenido arterial de oxígeno, la entrega estará comprometida. Especialmente en aquellos casos con alteraciones en la relación ventilación–perfusión como es en la enfermedad parenquimatosa, donde la sangre hace cortocircuitos intrapulmonares al pasar por los alvéolos colapsados, llegando al circuito arterial sin oxigenarse y en aquellos con trastornos severos de difusión, la PaO2 y la saturación de oxígeno baja y la entrega de oxígeno puede depender del gasto cardiaco tanto como de los cambios en la función respiratoria. Esto fundamentalmente se debe a que en un paciente con gasto cardiaco bajo, la extracción de oxígeno por los tejidos se ve incrementada, condicionando saturaciones venosas mezcladas de oxígeno más bajas. Al incrementar el gasto cardiaco, (mediante incrementos en la precarga, uso de inotrópicos, vasodilatadores) mejora la perfusión tisular y baja la extracción de oxígeno, por lo que la saturación de la sangre, al llegar al circuito pulmonar, es mayor y mayor será la saturación arterial a pesar del cortocircuito. De igual forma, en estos pacientes la administración de eritrocitos puede mejorar la entrega al incrementar la capacidad de acarreador de oxígeno además de la precarga. El incremento en el trabajo respiratorio y otras condiciones tales como la fiebre, dolor, sepsis u otros procesos inflamatorias y que frecuentemente se encuentra en el paciente con insuficiencia respiratoria deben ser controladas ya que aumentan las demandas metabólicas e incrementa tanto la producción de CO2 como el riesgo de choque (definido como el estado de hipoperfusión que resulta en una entrega insuficiente de substratos para mantener las demandas metabólicas tisulares). El paciente pediátrico tiene demandas de oxígeno por kilogramo más altas que el adulto (6-8 ml/Kg/min vs 3-4 ml/Kg/min en el adulto) por lo que la hipoxia tisular se puede presentar más rápidamente en el niño ante situaciones que afecten la entrega. El metabolismo anaerobio inicia una vez que las demandas son mayores que la entrega de oxígeno y conlleva al acúmulo de ácido láctico y acidosis metabólica, que puede comprometer aún más la función pulmonar y cardiaca, dando pie a un círculo vicioso que

culmina en la insuficiencia cardiorrespiratoria, disfunción orgánica múltiple y paro cardiorrespiratorio. Clasificación Existen múltiples clasificaciones de la insuficiencia respiratoria. Una de las más utilizadas en nuestro medio se basa en la presencia o no de retención de CO2: Tipo I

Hipoxémica con PaCO2 normal o baja

Tipo II Hipoxémica con hipercarbia Otras clasificaciones incluyen la etiológica, que distingue la insuficiencia respiratoria secundaria a alteraciones a nivel:

Pulmonar o de sistema respiratorio Sistema nervioso central Tórax (pared o cavidad torácica) Cardiovascular Abdominal Metabólica/ Endocrinológica Hematológica La primera permite una rápida orientación terapéutica, ya que el tipo I frecuentemente puede ser compensado con oxigenoterapia a través de cualquiera de sus variedades, mientras que el segundo requiere de ventilación mecánica en la gran mayoría de los casos. La segunda clasificación obliga a un abordaje más integral de la función respiratoria y, por tanto, del estudio y tratamiento del paciente bajo un concepto multisistémico. Diagnóstico y abordaje. Evaluación clínica: Las manifestaciones clínicas del paciente en insuficiencia respiratoria se deben, tanto a efectos directos de la hipoxia o la hipercarbia sobre los diferentes órganos y sistemas, como son la somnolencia o la irritabilidad por hipoxia cerebral, como a los mecanismos de compensación generados en respuesta a la misma; por ejemplo: taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia. (6-11) Una historia clínica detallada y una exploración física dirigida, sistémica y sistemática deben ser la base del abordaje de cualquier paciente y, en la mayoría de los casos, proveer la información suficiente para establecer el grado de compromiso potencial para la vida, establecer las necesidades prioritarias y medidas terapéuticas iniciales y orientar a la etiología específica. De igual forma se debe enfatizar la importancia de la monitorización

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clínica frecuente para evaluar la respuesta al tratamiento así como el deterioro súbito y posibles complicaciones. El abordaje inicial del paciente pediátrico debe incluir tres áreas que aportan una gran información al clínico y que pueden identificar al paciente con un compromiso grave potencial. (12-13) Apariencia. Ventilación. Hemodinamia. La apariencia del paciente aporta información valiosa al valorar los siguientes puntos: Coloración de piel y mucosas: buscando palidez, o cianosis central. Nivel de consciencia o alerta: donde tanto la irritabilidad como la somnolencia pueden ser indicadores de hipoxemia. Inicialmente la hipoxemia se asocia con irritabilidad, agitación o ansiedad. Al progresar y/o asociarse con retención de CO2, habitualmente se manifiesta como depresión del alerta, con somnolencia, letargo, estupor o coma. Tono muscular: que puede orientar tanto a la causa como a la repercusión sistémica de la insuficiencia. Posición: El paciente con obstrucción alta, como en el croup o la epiglotitis, suele adoptar una posición de olfateo, sentado, con inclinación del tórax hacia delante y protrusión de la mandíbula, lo que facilita la apertura de la vía aérea superior. Estos pacientes pueden también preferir la respiración oral, con la boca abierta, que sugiere tanto una obstrucción muy alta como la posibilidad de disfagia, con imposibilidad para deglutir sus propias secreciones y saliva, o en general una disnea severa. Los pacientes con obstrucción de la vía aérea inferior, como en la hiperreactividad bronquial, pueden asumir una posición de trípode, con una postura erguida, inclinación del tórax hacia adelante, recargándose en los brazos extendidos. Esto permite la óptima utilización de toda la musculatura del eje tóracoabdominal en el trabajo respiratorio. La cianosis, como dato de insuficiencia respiratoria debe ser central, es decir, manifiesta en mucosas, dado que la cianosis periférica o acrocianosis (manifestada en pies y manos) representa frecuentemente un problema de vasoconstricción periférica por trastornos de temperatura o perfusión distal. La cianosis suele ser más evidente cuando se combinan una baja saturación de oxígeno e hipoperfusión. Para que se presente cianosis central se requiere que haya de 3-5 gramos/dL de hemoglobina reducida en los capilares. Por ello, en el paciente con anemia severa la cianosis puede no ser evidente a pesar de hipoxemia profunda. En un paciente con Hb = 8 gr/dL se requeriría de

saturaciones aproximadas de 35-40% para producir esa cantidad de Hb reducida, mientras que en el paciente policitémico puede haber cianosis con niveles relativamente normales de PaO2. (5) Lo anterior, aunado a una mayor dificultad en la detección de cianosis en pacientes con mayor grado de pigmentación cutánea, hace que la cianosis sea un marcador tardío de hipoxemia, mientras que los datos neurológicos, especialmente la irritabilidad, se presentan en forma mucho más temprana. Al valorar la ventilación se deben evaluar: Ventilación minuto total (Frecuencia respiratoria y Volumen) Esfuerzo o trabajo respiratorio La ventilación minuto total está dada por el volumen tidal por la frecuencia respiratoria: VMT = Vt x FR Si existe compromiso de uno de los componentes, el otro puede compensar para mantener una VMT suficiente. La hipoventilación (es decir, un VMT bajo, que condicionará retención de CO 2) se presentará cuando la compensación es insuficiente o existe compromiso de ambos elementos. Se deben evaluar la profundidad, ritmo, simetría y frecuencia de las respiraciones. El volumen tidal (volumen de cada ventilación) puede ser evaluado clínicamente tanto a la inspección y palpación por la calidad de la amplexión y amplexación o excursión torácica en cada respiración, como por auscultación, valorando la calidad de ventilación o entrada de aire especialmente en las bases pulmonares. Una entrada de aire alterada o disminuida puede estar condicionada por patología parenquimatosa incluyendo atelectasias, extra parenquimatosa como en los hemotórax, neumotórax o derrame pleural, obstrucción al flujo de aire y/o un pobre esfuerzo respiratorio. La expansión torácica debe ser simétrica y aunque puede ser sutil en la inspiración tranquila, debe ser obvia, especialmente en la ventilación con presión positiva. Al evaluar la frecuencia respiratoria, la taquipnea es frecuentemente el primer mecanismo de compensación y, por tanto, la primera manifestación del paciente con compromiso respiratorio. Se presenta principalmente por estimulación central del centro respiratorio medular en respuesta a hipoxia o hipercarbia pero también puede darse en respuesta a acidosis, agitación, ansiedad, estrés, dolor, etc. Para una adecuada evaluación de este parámetro se debe tener en cuenta tanto la situación fisiopatológica del niño como utilizar valores de referencia apropiados tanto

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para la edad como para la población a la que el paciente pertenece. En lugares como la Ciudad de México, a más de 2000 metros sobre el nivel del mar, la frecuencia respiratoria "normal", especialmente en menores de 5 años de edad, es mayor ya que el primer mecanismo de compensación a la altura bajo condiciones normales es el incremento de la frecuencia respiratoria. La taquipnea "tranquila" se refiere a aquella que no se acompaña de otros datos de incremento en el trabajo respiratorio. Puede deberse a alteraciones de la función muscular, con debilidad de cualquier etiología, o a enfermedades no pulmonares en las que se requiere de compensación respiratoria de hipoxemia como en las cardiopatías congénitas cianógenas, o de un pH ácido secundario a alteraciones metabólicas asociadas a estado de choque, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica, diarrea o pérdidas de bicarbonato por otras causas, errores innatos de metabolismo, intoxicaciones, etc., donde se logra alcalosis respiratoria por barrido de CO2 a través de un incremento en la ventilación minuto total. Una frecuencia respiratoria baja o irregular en el niño críticamente enfermo es ominosa y no puede representar no una mejoría, especialmente si no hay mejoría en otros parámetros, sino etapas tardías de la insuficiencia con fatiga de los mecanismos de compensación previos al paro. Otras causas son la hipotermia, especialmente en el neonato y lactante menor, el coma diabético y cualquier etiología que provoque depresión de sistema nervioso central. El trabajo respiratorio incrementa como respuesta a aumentos en la resistencia de la vía aérea o a situaciones en las que el pulmón se vuelve más rígido y disminuye la complianza, frecuentemente como consecuencia de patología alveolar como la neumonía o el edema pulmonar agudo cardiogénico o no, o el daño pulmonar agudo. Este aumento en el trabajo o esfuerzo respiratorio se manifiesta como aleteo nasal, tiraje intercostal, retracciones subcostales o supraesternales, disociación tóracoabdominal. La evaluación de la mecánica respiratoria puede orientar a la etiología de la dificultad o insuficiencia respiratoria y debe incluir la búsqueda intencionada de diversos fenómenos, incluyendo inspección, percusión y auscultación.

complianza pulmonar por patología pulmonar parenquimatosa. Las retracciones y tiraje se pueden acompañar de bamboleo de la cabeza con cada respiración, que representa un trabajo respiratorio muy acentuado o de disociación tóracoabdominal. La disociación tóracoabdominal se refiere a la retracción o colapso de la pared torácica acompañada de distensión abdominal durante la inspiración y es causada por la contracción intensa del diafragma. Frecuentemente se presenta en obstrucción de la vía aérea superior y es una forma ineficiente de ventilación, que genera bajos volúmenes tidales y puede causar fatiga en poco tiempo. Esto está dado ya que la alta flexibilidad el tórax pediátrico causa que las presiones negativas generadas, en especial ante una obstrucción alta, colapsen el tórax. Quejido. Este es generado por el cierre prematuro de la glotis durante la fase espiratoria, acompañando la contracción tardía del diafragma, en un intento de aumentar la presión de la vía aérea y mantener la permeabilidad de la vía aérea pequeña y el alvéolo abierto, es decir, tratando de preservar o incrementar la capacidad residual funcional. Se presenta en pacientes con patologías que provocan colapso alveolar y/o de la vía aérea pequeña, como la neumonía, edema pulmonar o atelectasias. Estridor es el fenómeno auditivo agudo generado por la turbulencia del aire y que se presenta en la inspiración. Representa obstrucción, generalmente extratorácica, de la vía aérea superior por el colapso de la misma, por patología congénita o adquirida, incluyendo obstrucción por la lengua, laringomalasia, parálisis de cuerdas vocales, obstrucción por cuerpo extraño, infecciones, croup, traqueitis, epiglotitis o edema. Las sibilancias y/o espiración prolongada/forzada representan obstrucción intratorácica de la vía aérea, especialmente pequeña, a nivel bronquial o bronquiolar, como el asma, bronquiolitis, edema pulmonar y ocasionalmente cuerpo extraño. Existen diversos sistemas de puntuación que permiten evaluar la severidad y dar seguimiento longitudinal en la evaluación de la dificultad respiratoria. Entre ellos, la escala de Silverman– Anderson y aunque originalmente diseñada para el paciente neonato en 1956, es de utilidad a otras edades.

Las retracciones y tiraje intercostal: ocurren en la fase inspiratoria. Si se acompañan de estridor y frecuentemente retracción supraesternal sugieren una obstrucción de la vía aérea superior, mientras que aquellas acompañadas de quejido y/o otros datos de dificultad sugieren disminución de la

101

parametro

Puntaje 0

1

Aleteo nasal

No

Leve inconstante

o Marcado constante

o

Tiraje intercostal

No

Leve inconstante

o Marcado constante

o

Retracción xifoidea

No

Leve inconstante

o Marcado constante

o

Quejido espiratorio

No

Leve inconstante

o Marcado constante

o

Tipo de Normal respiración

Abdominal

2

Disociación tóracoabdominal

Existen variaciones de esta escala que agregan o sustituyen la disociación por la presencia de cianosis. Se considera una dificultad leve aquella con puntuación de 1-3, moderada de 4-5 y severa a partir de 6 puntos. En función de los parámetros clínicos mencionados es posible encontrar que diferentes agentes etiológicos dan lugar a alteraciones de la mecánica pulmonar y a fenómenos auditivos particulares: a) En la obstrucción de la via aerea superior los fenómenos son característicamente inspiratorios con estridor, ronquera, cambios en el llanto o la voz, uso de músculos accesorios con retracción inspiratoria y aleteo nasal. La frecuencia respiratoria no suele ser muy elevada.

Se debe tener siempre presente que, la ausencia de dificultad respiratoria , de taquipnea y uso de músculos accesorios, NO descarta la posibilidad de insuficiencia respiratoria y de hecho es una condición que exige un mayor grado de sensibilización clínica por parte del médico para sospecharla y detectarla así como de apoyo paraclínico para evidenciarla. La insuficiencia respiratoria que no se acompaña de dificultad respiratoria puede representar un trastorno del automatismo y/o esfuerzo respiratorio, como en las enfermedades neurológicas de base, o en la fatiga, especialmente en el lactante menor y en el paciente con desnutrición severa todo lo cual traduce un estado de gravedad con inminencia de paro respiratorio. La hemodinamia debe ser evaluada en todo paciente con compromiso respiratorio por las múltiples interrelaciones que ya han sido discutidas. Se debe evaluar: Signos vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura Pulsos: Intensidad de los pulsos periféricos, centrales, diferencias entre ambos y la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica, que da información de las resistencias vasculares, y en el paciente con respuesta adrenérgica y vasoconstricción secundaria general pulsos filiformes). Calidad de la perfusión a órganos blanco: piel (coloración –pálida, marmórea, acrocianosis), temperatura, llenado capilar.

b) En obstrucciones de la vía aérea inferior, los signos clínicos principales ocurren durante la espiración, con espiración forzada, prolongada y sibilancias. La frecuencia respiratoria suele ser elevada y los datos de dificultad se presentan cuando la obstrucción es mayor o progresa y afecta tanto la inspiración como la espiración.

Sistema Nervioso Central: Nivel de alerta.

c) La enfermedad pulmonar parenquimatosa causa que el pulmón se vuelva más rígido y demanda un incremento en el trabajo respiratorio inspiratorio y espiratorio. La dificultad es un elemento prominente, lo mismo que la taquipnea y la hipoxemia suele ser más marcada por el colapso u ocupación alveolar o trastornos en la difusión por edema o inflamación, causando quejido.

En el paciente con compromiso respiratorio por obstrucción de vía aérea, se debe buscar específicamente y registrar la presencia de pulso paradójico. Este corresponde a la diferencia de tensión arterial sistólica medida durante la inspiración y la espiración. Lo normal es de 0-10 mmHg. Un pulso paradójico > 20 mmHg correlaciona bien con la gravedad de la dificultad respiratoria y se puede sospechar clínicamente cuando la intensidad del pulso disminuye al final de la inspiración. Este fenómeno intracardiaco se presenta en los casos en los que el paciente debe generar una presión intratorácica excesiva, provocando un incremento del retorno venoso al corazón y compromiso al vaciamiento del ventrículo izquierdo.

d) Si hay alteraciones en el control de la ventilación, el patrón puede ser anormal, con periodos de aumento del trabajo respiratorio alternando con disminución del mismo, o con patrones o frecuencias persistentemente inadecuados. El efecto general es de hipoventilación, frecuentemente sin dificultad evidente.

Riñón: Uresis. La taquicardia suele estar presente, tanto como parte de la respuesta adrenérgica por la dificultad respiratoria, como para aumentar el gasto cardiaco y por lo tanto la oxigenación a órganos blanco.

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La evaluación clínica en el paciente con compromiso respiratorio debe ser frecuente y siempre en seguida de cada intervención. Evaluación paraclínica La monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso es un recurso muy valioso, principalmente para detectar hipoxemia subclínica y/o evaluar la magnitud de la misma así como en el seguimiento de los pacientes y la detección de complicaciones en forma continua. Sin embargo, no debe sustituir a la toma de gasometría arterial, entre otras razones, la principal es que no provee información sobre los niveles de CO 2 ni el estado ácido-base. Además, se tiene que tener en mente que los valores de saturación por oximetría de pulso pueden ser modificada por diversos factores, incluyendo la calidad de los pulsos en pacientes con alteraciones de la perfusión, presencia de cardiopatías congénitas cianógenas, factores que alteran su curva de disociación, fenómenos tóxicos como en la intoxicación por metahemoglobina (que dará lecturas falsamente bajas), o carboxihemoglobina (en intoxicación por monóxido de carbono) con lecturas falsamente altas, o inclusive una mala técnica de medición. La anemia severa también hace que los valores no sean confiables. (4-5, 7, 11-19) Valor Altura PH PCO2 PO2 CO2T HCO3

Arterial Ciudad de México 7.35 – 7.45 27 – 33 60 – 80 19 – 21 18 – 24

Nivel del mar 7.35 – 7.45 35 – 40 70 – 105 23 – 29 22 – 28

La toma de gasometría arterial también permite el cálculo de índices respiratorios que apoyan el abordaje del paciente con insuficiencia respiratoria: (20-24) Índices de oxigenación: P(A-a)O2, PaO2/PAO2, PaO2/FIO.(20-23) Para valorar adecuadamente la oxigenación, la presión arterial de oxígeno (PaO2) no debe ser evaluada en forma aislada, sino en relación con la cantidad de oxígeno que llega al alvéolo. Comparar la PaO2 para una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) dada, nos permite estimar el grado de compromiso pulmonar. Los cambios en la FIO2 modifican la presión alveolar de oxígeno (PAO2). En la comparación de ésta con la PaO2 permite se puede evaluar el

La capnografía puede dar información cualitativa o cuantitativa. Esta última permite estimar la presión arterial de CO2. La exactitud de esta estimación dependerá de la presencia o no de alteraciones en la relación ventilación/perfusión, de obstrucción o fuga en el sistema. La gasometría arterial es el recurso más importante para confirmar la sospecha de una potencial insuficiencia respiratoria, evaluando la efectividad de la oxigenación y ventilación, la presencia y magnitud de acidosis respiratoria o metabólica y la respuesta al tratamiento en una forma objetiva. Los valores absolutos de gasometría deben ser interpretados en el contexto de la situación global del paciente y del trabajo respiratorio necesario para mantenerlo. Así, por ejemplo, el mismo valor de PaCO2 de 40 mmHg no tiene el mismo peso en un paciente con frecuencia respiratoria de 18x' o en otro de la misma edad con 75x' de frecuencia. Esta interpretación debe incluir, como ya se comentó previamente, la altura de la localidad sobre el nivel del mar. (5) Valores de referencia de gasometría arterial y venosa en la Ciudad de México y a nivel del mar. Venoso Ciudad de México 7.32 – 7.42 33 – 38 30 – 40 19 – 21 18 – 24

Nivel del mar 7.32 – 7.42 40 – 45 30 – 40 23 – 29 22 – 28

intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Una diferencia de presión de oxígeno alvéolo arterial (P(A-a)O2 aumentada refleja un trastorno ya sea por alteración en la relación ventilación–perfusión, en la difusión o incremento en los cortocircuitos intrapulmonares. Los cambios en la PaCO2 no afectan este índice ya que la PaCO2 está contemplada en el cálculo de la PAO2: PAO2 = PIO2 - PACO2 [FIO2 + (1 - FIO2)] ó R= (PB - PvH2O + PMVA) * FIO2 - PACO2 [FIO2 + (1 - FIO2)] R En donde: PIO2 = Presión inspirada de oxígeno, = (PB PvH2O + PMVA) * FIO2 PB = presión barométrica

103

PvH2O = presión de vapor de agua, que corresponde al 6% de la PB y varía con la temperatura corporal PMVA = presión media de la vía aérea. Este valor se debe agregar en los pacientes sometidos a ventilación con presión positiva, y en quienes la presión media de la vía aérea está incrementada, modificando el valor de la presión barométrica. FIO2 = fracción inspirada de oxígeno, expresada en decimal (21%=0.21, 100%=1) PACO2= presión alveolar de CO2. La mayoría de las fórmulas sustituyen este valor por la PaCO 2 (presión arterial de CO2), asumiendo que, dada la gran capacidad de difusión del gas, ambos valores son prácticamente iguales. esto puede ser falso,

tanto en el pulmón severamente dañado como en el paciente con una severa disminución del gasto cardiaco R= coeficiente respiratorio = excreción CO2/ captación de O2 pulmonar. El valor “normal” es de 0.8, en el pulmón sano, en el paciente con una tasa metabólica de 0.8 y en un estado estable. En el paciente con cambios metabólicos (p.e. dependientes de la dieta) o con desviaciones del estado estable (p.e. con eventos agudos de hiperventilación), esta tasa puede variar ampliamente desde 0.5 hasta prácticamente 1, como sucede en los pacientes que radican en la Ciudad de México y con una adecuada compensación a la altura.

Existen varias formas abreviadas de ésta fórmula: PAO2

=

PIO2

PAO2 = PIO2 = (PB - PvH2O + PMVA) * FIO2

- PaCO2 R - PaCO2 * A - PaCO2 * A

ó

En donde A = 1.2 si la FIO2 es igual o menor a 60% A = 1 si la FIO2 es mayor a 60% Esta última versión se sugiere, ya que permite compensar para las variaciones del coeficiente respiratorio que se presentan en relación con variaciones de la FIO2. El valor de PAO2 tambien puede ser calculado por nomogramas La diferencia normal entre las presiones alveolar y arterial se incrementa progresivamente al incrementar la FIO2. Al aire ambiente (FIO2 21%), la relación P(A-a) O2 normal es de 7-14 mmHg, pero puede incrementar a 31-56 mmHg al respirar O2 al 100%. Este índice puede ser valorado a cualquier FIO2, sin embargo, para fines de comparación (evolución), se ha propuesto que la prueba puede realizarse posterior a administrar oxígeno al 100% por 15 minutos, lo que causa un eficiente lavado del nitrógeno alveolar; sin embargo, las concentraciones de FIO2 mayores a 70% pueden condicionar atelectasias por desnitrogenación, con incremento consecuente de los cortocircuitos. Con

FIO2 al 100% un gradiente mayor a 200 indica severo trastorno del intercambio. Al utilizar la fórmula o la relación PaO2/PAO2, que expresa la relación entre las presiones en forma de fracción (o porcentaje si el resultado se multiplica por 100), ésta variabilidad diminuye notablemente, permitiendo una mejor comparación entre mediciones en un paciente dado (y por tanto dándole una mayor utilidad como indicador de la evolución) cuando se dan cambios en la FIO2. La mayor estabilidad de este índice se encuentra en pacientes con una relación PaO2/PAO2 menor a 55%, con FIO2 mayores a 30%, PaO2 menor de 100 mmHg y la patología que causa la disfunción pulmonar es la presencia de cortocircuitos. Se considera como límite normal una relación PaO2/PAO2 > 0.75 (75%). Este índice se puede también utilizar para calcular la FIO2 requerida para obtener una PaO2 deseada. El cálculo del índice PaO2/FIO2 (índice de oxigenación), también es utilizado para valorar el

104

intercambio gaseoso. Elimina el cálculo de la PAO2 (lo cual lo hace un índice más fácil de calcular), pero ignora por lo tanto el efecto de la PaCO2 sobre la PaO2 y también se ve directamente afectado por cambios en la FIO2, dificultando la evaluación de la evolución en pacientes con cambios en la FIO 2. Los valores normales son de >300. Un índice menor de 200 correlaciona adecuadamente con un incremento en los cortocircuitos intrapulmonares igual o mayor al 20%. Este índice es también un parámetro diagnóstico de daño pulmonar agudo.

PB - PvH2O Esta fórmula permite predecir o calcular la fracción de oxígeno necesaria para alcanzar una presión arterial deseada, siempre y cuando se asuma que la relación PaO2/PAO2 no cambiará significativamente en el paciente con los cambios de FIO2. Para pacientes inestables, en quienes la relación PaO2/PAO2 puede cambiar más de un 5% (0.05) tras un cambio dado de FIO2, los resultados deben ser usados con prudencia y evaluados estrechamente.

Cálculo de FIO2 para obtener una PaO2 (24) FIO2 requerida = [PaO2 deseada/(PaO2/PAO2)] R + PaCO2 (R)(PB) (R)(PvH2O) (R)(PaCO2) + PaCO2 Si se asume un coeficiente respiratorio R=1, por ejemplo en pacientes con aportes de FIO2 >60%, entonces: FIO2 requerida = [PaO2 deseada/(PaO2/PAO2)] + PaCO2 QSP/QT =

CCO2 - CaO2 x 100 CCO2 - CvO2

En donde: QSP/QT = Cortocircuito QSP = Cortocircuito pulmonar QT = Gasto cardiaco CCO2 = Contenido capilar de oxígeno CaO2 = Contenido arterial de oxígeno. Normal = 14.5 - 20 vol % CvO2 = Contenido de oxígeno de sangre venosa mezclada (arteria pulmonar o aurícula derecha). Normal = 11 - 15.5 vol % Contenido de oxígeno = oxígeno unido a hemoglobina + oxígeno disuelto en plasma CCO2 = (Hb x 1.34 x 1) + (PAO2 x 0.00315) CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2 ) + (PaO2 x 0.00315) CvO2 = (Hb x 1.34 x SvO2 ) + (PvO2 x 0.00315) En donde:

Cortocircuito intrapulmonar Se conoce como cortocircuito o shunt a la cantidad o porcentaje del gasto cardiaco que no participa en el intercambio gaseoso. Normalmente éste es de 25% (hasta 15% en el recién nacido por la presencia de foramen oval permeable). En diversas circunstancias, comunes de patologías respiratorias se puede producir un incremento en los cortocircuitos; su determinación permite calcular el componente interpulmonar de la hipoxemia. Un cortocircuito mayor al 20% es un índice de gravedad

CO2 = Contenido de oxígeno en mL de oxígeno por dL (100 mL) de sangre Hb = Concentración de hemoglobina en gr/dL SaO2 = saturación arterial de O2 SvO2 = saturación venosa de O2 PO2 = Presión de oxígeno en mm de Hg (alveolar, arterial o venosa) Para diferenciar un cortocircuito anatómico de uno fisiológico, se puede hacer una prueba de hiperóxica, administrando oxígeno al 100% por 15 minutos (para lavar el nitrógeno alveolar). En un cortocircuito anatómico, no habrá variación significativa de los valores después de la prueba. Diferencia arterio–venos a de oxígeno e índice de extracción de oxígeno. Permiten evaluar la cantidad de oxígeno que se ofrece a los tejido y el porcentaje que se extrae. Junto con el cálculo de los cortocircuitos, permiten

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una evaluación hemodinámica asociada a la ventilatoria para un abordaje integral. Diferencia arterio–venosa de oxígeno (d a-v O2) = CaO2 - CvO2 Los valores normales son de 3.5 - 5.5 volúmenes. Un valor menor indica hiperdinamia, un valor mayor hipodinamia. A mayor hipodinamia, mayor consumo de oxígeno tisular y, por tanto, un mayor índice de extracción. Lo normal es un índice de extracción de 20-30 % El índice de extracción de oxígeno v O2 x 100

(IEO2) = d a-

CaO2 La radiografía de tórax no es necesaria para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria ya que los hallazgos no apoyan ni la descartan. Sin embargo, puede ser de gran utilidad para el diagnóstico etiológico y, por tanto, para orientar una terapéutica específica. Otros estudios de laboratorio y gabinete deben ser orientados de acuerdo con las sospechas diagnósticas de cada paciente, y pueden incluir estudios generales (como la biometría hemática, química sanguínea, estudios virales o cultivos) o especializados (como por ejemplo el panel tóxico, broncoscopía, gamagrafía, angiografía, etc.).

En el paciente neumópata crónico, el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda depende principalmente de la exploración clínica y la evaluación de pH arterial. Bajo condiciones habituales la hipercarbia crónica es compensada a nivel renal, por lo que el pH se conserva en valores normales o muy cercanos a éste. Sin embargo, en presencia de una descompensación aguda, la acidosis respiratoria se vuelve evidente. En el paciente con enfermedades neurológicas o neuromusculares de cualquier naturaleza (lesiones intracraneanas o medulares, trauma, distrofias musculares, poliradiculoneuropatías (como la poliomielitis o el Síndrome de Guillián Barré, intoxicaciones, etc.), debe tenerse siempre en mente la posibilidad de que se presente insuficiencia respiratoria en ausencia de datos de dificultad. Criterios diagnósticos El diagnóstico de insuficiencia respiratoria debe realizarse individualizado para cada paciente, tomando en cuenta las características propias del individuo, especialmente patologías pre- y coexistentes y la población a la que pertenece, y tomando en cuenta no un parámetro único sino la combinación de datos clínicos y paraclínicos. Weiner DL (6) propone la combinación de dos criterios clínicos y uno paraclínico para establecer una alta probabilidad de insuficiencia respiratoria.

Situaciones especiales Criterios clínicos Taquipnea, bradipnea, patrón irregular Pulso paradójico > 30 mmHg Sonidos respiratorios disminuídos o ausentes Estridor, sibilancias, quejido Tiraje o retracciones graves y uso de músculos accesorios Cianosis con aporte de oxígeno al 40%* Estado de alerta deprimido o irritabilidad, respuesta al dolor disminuida Reflejo nauseoso o de tos débil o ausente Tono muscular disminuido

Criterios de laboratorio PaO2 < 60 mmHg con FiO2 al 60%* PaCO2 > 60 mmHg e incrementando** pH < 7.30 Capacidad vital < 15 mL/Kg Presión inspiratoria (fuerza inspiratoria) máxima 5 Bradicardia o alteraciones del ritmo cardiaco Hipotonía generalizada Presión inspiratoria (fuerza inspiratoria) máxima 60 o incrementos > 5 mmHg/hr D A-aO2 > 330 PaO2/FIO2 < 200 ( 20% Evolución de insuficiencia respiratoria tipo I a tipo II

Tratamiento Los objetivos terapéuticos en el paciente con insuficiencia respiratoria son: Estabilizar funciones prioritarias. Dar soporte ventilatorio. Corregir la causa. (4-7,11-13) En todos los casos en los que se sospeche o documente insuficiencia respiratoria, se debe evaluar la gravedad de la dificultad y/o insuficiencia y tratar de establecer la etiología de la misma simultáneamente con los pasos iniciales de estabilización: 1) Asegurar o controlar la permeabilidad de la vía aérea. En el niño consciente, sin otras alteraciones, se debe permitir que asuma libremente la posición de mayor comodidad, ya que frecuentemente es la que minimiza el trabajo respiratorio y permite una mejor ventilación en casos de obstrucción. 2) Administrar oxígeno humidificado a la mayor concentración posible 3) Asistir la ventilación si se requiere, empleando presión positiva y valorando necesidad de apoyo ventilatorio mecánico. 4) Monitorizar saturación por oximetría de pulso y ECG 5) Establecer acceso vascular y tomar las muestras para estudios paraclínicos indicados 6) Evaluar y estabilizar la circulación, dando el soporte necesario en caso de compromiso. 7) Evaluar respuesta, anticipar necesidad de intubación y soporte mecánico así como de posible deterioro 8) Tratar las causas corregibles, incluyendo la colocación de sonda oro- o nasogástrica para disminuir la distensión abdominal. Especialmente en una situación de urgencia se deben descartar y corregir la obstrucción de la vía aérea, (sea a través de dar una adecuada posición, aspiración, maniobras de liberación (Heimlich o versiones modificadas), vías orofarìngea o nasofaríngea,

laringoscopía, broncoscopía o colocación de vías traqueales, por cánula orotraqueal o nasotraqueal, traqueotomía o traqueostomía y de posibles hemotòrax o neumotórax. En el paciente consciente, se debe disminuir al máximo la ansiedad, ya que esta incrementa el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno. Esto frecuentemente se logra con la presencia de los padres y el mínimo de invasión o agresión posible. En el paciente intubado, se debe proveer una sedación suficiente. El soporte de la función respiratoria puede lograrse mediante diferentes métodos dependiendo de las necesidades del paciente. Oxigenoterapia: que puede lograrse por diversos mecanismos desde el aporte por sistemas de bajo flujo hasta la cámara hiperbárica. Ventilación asistida en cualquiera de sus variedades Sustitución de la función pulmonar con métodos de circulación extracorpórea La discusión de los diferentes tratamientos rebasa los objetivos del capítulo y será abordada en los subsecuentes. En el paciente críticamente enfermo, con insuficiencia respiratoria y/o estado de choque, la entrega y demanda de oxígeno se encuentran alteradas por lo que, aunque haya inicialmente una presión arterial de oxígeno incrementada, se debe administrar oxígeno suplementario hasta la estabilización. Se debe recordar que en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el aporte de oxígeno suplementario mejora la PaO2, pero con frecuencia puede causar incremento de la PaCO 2 debido a la depresión de la ventilación al eliminar el principal estímulo, que es la hipoxemia y al incremento en la alteración de la relación ventilación–perfusión por vasodilatación pulmonar. Por lo anterior, la administración de oxígeno en estos pacientes debe ser racional y estrechar la monitorización gasométrica. En el paciente con alto riesgo de fatiga diafragmática, además de controlar la hipoxemia e hipercarbia, deben enfatizarse las medidas para reducir el trabajo respiratorio; por ejemplo: con estricto control del broncoespasmo, optimizar nutrición y entrenamiento diafragmático y se puede valorar el uso de metilxantinas, que aumentan la contractilidad diafragmática.

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Es importante tomar en cuenta de igual forma que la insuficiencia respiratoria es frecuentemente el punto final de muchas patologías crónicas, irrecuperables o de enfermos en etapa terminal. Es por ello que conocer la historia así como las condiciones del paciente y directivas preestablecidas de no resucitación es fundamental para poder tomar las decisiones apropiadas en estos casos, determinando el nivel de intervencionismo para garantizar las medidas suficientes de confort, salvaguardando la dignidad de la persona y sin caer en el sobre tratamiento o ensañamiento terapéutico. El anticiparse a las necesidades del niño, dando un tratamiento rápido y agresivo mejora la sobrevida y pronóstico del paciente con dificultad e insuficiencia respiratoria. Bibliografìa 1.

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Valoración Funcional Respiratoria En El Niño Mario Soto Ramos La función básica del aparato respiratorio consiste en el intercambio de gases a nivel de la membrana alveolocapilar con lo cual se capta el oxígeno (O2) del aire inspirado y se elimina el bióxido de carbono (CO2) contenido en la sangre de los capilares arteriales pulmonares. El oxígeno después de difundir a través de la membrana alveolocapilar se une a la molecula de hemoglobina para ser transportado hasta los tejidos. Los mecanismos por los cuales se llevan a cabo estas funciones son: la ventilación, la perfusión, la difusión y el transporte, así como el mantenimiento de una adecuada relación Ventilación/Perfusión. (1) Las enfermedades pulmonares, y algunas extra pulmonares, pueden alterar uno o más de los mecanismos descritos y consecuentemente afectar la función respiratoria en mayor o menor grado. La evaluación del trastorno funcional permite determinar la gravedad de la enfermedad o de las complicaciones respiratorias. De igual manera, la evaluación de la función respiratoria permite establecer diagnósticos diferenciales, emitir pronósticos y evaluar la respuesta a las diferentes modalidades terapéuticas en situaciones clínicas específicas, o en estudios de investigación (2). La evaluación de la función respiratoria se inicia con el interrogatorio y la exploración física del niño donde ya es posible encontrar signos o síntomas sugestivos de hipoxia aguda o crónica como son la cianosis y la acropaquia, así como signos de aumento en el trabajo respiratorio como son la taquipnea y el tiro, o bien, encontrar factores de riesgo de falla respiratoria presente o futura como son las enfermedades subyacentes asociadas. También es cierto que, para medir la función pulmonar en forma objetiva es preciso tener en mente el o los mecanismos que se pretende evaluar, esto es, la ventilación, la perfusión o la difusión, y de esta manera elegir la estrategia adecuada: espirometría, flujometría, pletismografía, gasometria arterial en reposo y en ejercicio, con o sin aporte de oxigeno suplementario, gamagrafía pulmonar ventilatoria y perfusoria, prueba de difusión de monóxido de carbono y prueba de dilución de helio o de nitrógeno (2, 3-4). La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para

mantener una presión de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) acorde con la concentración de oxígeno en el aire que se respira, así como la incapacidad de entregar el oxígeno a los tejidos. Puede o no acompañarse de elevaciones en la presión arterial de CO2 (PaCO2). (1-2) La insuficiencia respiratoria es una de las principales causas de solicitud de atención médica en las salas de urgencias pediátricas. El 75 % de los casos ocurre en recien nacidos y menores de tres años de edad. La mayoría de los casos son de evolución aguda. (2) Evaluación clínica Frecuencia respiratoria. El número de respiraciones por minuto en condiciones normales es diferente en cada uno de los grupos etarios. (tabla 1) Es importante tener en cuenta que existen factores independientes de las enfermedades pulmonares propiamente dichas, que incrementan la frecuencia respiratoria; por ejemplo: fiebre, llanto, miedo, intoxicación con salicilatos, acidosis metabólicas, etc., sin embargo, como signo aislado la taquipnea tiene una sensibilidad muy alta para diagnosticar trastorno respiratorio ya que prácticamente todas las afecciones respiratorias graves provocan aumento en la frecuencia respiratoria. (2, 5-9)

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL. Menor meses

de

2

40-60 x’

De 2 meses

a

12

40-50 x’

De 1 a 5 años

25-40 x’

De 6 a 8 años

20-30 x’

Tabla 1. Valores normales de la frecuencia respiratoria por grupos etarios

Signos de dificultad respiratoria. El aumento en el trabajo respiratorio se observa constantemente en enfermedades que comprometen la función pulmonar. Es importante identificar aquellos pacientes que tienen menor capacidad para mostrar signos de dificultad para respirar como

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son los recién nacidos prematuros, los pacientes con enfermedades del sistema nervioso central, miopatías, radiculoneuropatías, síndrome de Guillain-Barré, Sindrome de Werdnig-Hoffmann, ya que es posible que en estos casos nunca se observen los signos característicos de dificultad respiratoria y que lleguen incluso a la insuficiencia respiratoria grave, que por esta razón podría ser detectada en forma muy tardía. (2,5-9) Los signos de dificultad respiratoria que se deben explorar intencionadamente desde el momento de la inspección general son: el tiro intercostal por uso de los músculos respiratorios accesorios, el aleteo nasal, la retracción xifoidea por el uso de los músculos abdominales de la respiración, la retracción supra esternal por el uso de los músculos del cuello, la disociación tóracoabdominal y el quejido espiratorio. Cianosis. Este signo se caracteriza por el color azulado de piel y mucosas que resulta de niveles altos de hemoglobina reducida en sangre, es decir, hemoglobina no oxigenada. Por lo general se acepta que la coloración azulada característica se observa con niveles mayores de 5 mg/l00 ml. Es importante recordar que este signo clínico es un dato que se observa en etapas tardías de la evolución de los padecimientos respiratorios agudos y consecuentemente es un indicador de gravedad. De igual manera es importante hacer mención de las condiciones o enfermedades extra pulmonares que pueden acompañarse de cianosis, como es el caso de la hipoperfusión tisular que se observa en casos de hipotermia y en las cardiopatías congénitas con hipoflujo pulmonar como son la estenosis pulmonar, la tetralogía de Fallot, el tronco comun y la transposición de los grandes vasos. (1-2, 7-9) Estado de alerta. La hipoxia tisular tiene como consecuencia inmediata alteraciones en el estado neurológico que se manifiestan inicialmente por irritabilidad e inquietud, rechazo a la alimentación en lactantes pequeños, o bien, confusión mental en niños mayores. El estado de sopor o la somnolencia son signos neurológicos que indican gravedad. De igual manera los efectos de la hipoxia en el miocardio determinan, inicialmente taquicardia, y en etapas posteriores y graves bradicardia, extrasístoles y otras arritmias. (2, 59) Evaluación instrumentada Oximetría de pulso. La medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina es un

procedimiento no invasivo que aporta información de mucha utilidad en el abordaje de los pacientes en las salas de urgencias, así como en los consultorios médicos. Con este procedimiento auxiliar de diagnóstico se evalúa con mayor precisión la gravedad de la afección respiratoria y la respuesta a las opciones de tratamiento que se brindan en forma inicial. El tejido analizado es atravesado por una luz infrarroja. En el extremo opuesto del dispositivo un sensor detecta la cantidad de luz que llegó a pasar a través de los tejidos. La hemoglobina reducida que es más obscura absorbe la luz, no así la hemoglobina oxidada que es más roja, de esta manera se lleva a cabo una conversión aritmética para conocer el porciento de hemoglobina saturada con oxígeno. Es de mucha importancia vigilar algunos aspectos relacionados con la técnica de medición de la oximetría de pulso, para poder confiar en los valores reportados: (2, 6-9) El sensor debe de ser adecuado al sitio de su aplicación: un dedo, la muñeca, el lóbulo de la oreja. Así mismo es preciso que sea acorde con la edad del paciente. No es válido colocar sensores para adultos en el pie de un lactante o abarcando dos o tres dedos en niños pequeños. Este es un error que se observa con gran frecuencia en la práctica clínica. La medición de la SatO2 se debe de efectuar por varios minutos, en forma continua, con el fin de estar seguros de que se ha rastreado bien el pulso. Se debe de verificar que se traza una curva de rastreo del pulso en la pantalla del monitor, o bien que se observe luz verde en el equipo portátil. Es necesario revisar las especificaciones de cada equipo para conocer la manera de detectar mediciones confiables. Es preciso correlacionar el pulso que mide el equipo con el pulso en forma manual. La región en la cual se colocará el sensor debe de tener una perfusión adecuada. Es útil correlacionar los registros de SatO 2 con la condición clínica del paciente. No sería creíble una SatO2 de 100% en un paciente con dificultad respiratoria grave y con somnolencia, así como tampoco lo sería un registro de 50% de SatO2 en un paciente cuya condición clínica no sea de gravedad. En casos de duda se recomienda verificar con equipos diferentes.

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En los casos en que se mide la saturación de oxígeno es también adecuado determinar si existen cambios con la aplicación de oxígeno, o incluso con el ejercicio, ya que la disminución de la SatO2 con el ejercicio es un indicador que sugiere alteraciones en la difusión de la membrana alvéolo-capilar, o bien cambios graves en la relación ventilación/perfusión. Evaluación de la perfusión (circulación). La irrigación de los pulmones se efectúa tanto por la circulación menor proveniente del corazón derecho a través las arterias pulmonares, por las cuales circula todo el gasto cardíaco, como por la irrigación arterial sistémica que proviene de la circulación mayor, a traves de las arterias bronquiales que son ramas de la aorta. La irrigación arterial tiene como objetivo nutrir los tejidos del árbol bronquial. Las enfermedades pulmonares con alteraciones en la perfusión son derivadas de problemas en la irrigación que proviene de la circulación menor, y que por lo tanto afectan la distribución de la sangre en las zonas de intercambio gaseoso. La tromboembolia pulmonar, las malformaciones arteriovenosas intrapulmonares son ejemplos de este grupo de afecciones. (1-2) Los estudios que permiten analizar la perfusión pulmonar son: la gamagrafía pulmonar perfusoria con gas xenon o con macroagregados de albumina, así como la angiografía pulmonar por cateterismo. En el cateterismo se tienen las ventajas de poder analizar las presiones pulmonares, así como la respuesta a medicamentos vasodilatadores y al oxígeno. (1) Evaluación de la ventilación. La movilización de gases desde el medio ambiente hasta las zonas de intercambio gaseoso y viceversa se lleva a

cabo cuando existe una integridad anatómica y funcional de la “bomba respiratoria que comprende: el control de la respiración en el sistema nervioso central, las vías de conducción nerviosa, los músculos que intervienen en la movilización de la caja torácica, las estructuras óseas del tórax, y las propiedades mecánicas de elasticidad y distensibilidad de los pulmones, además de la resistencia de la vía aérea. (1,9) La ventilación entendida como la capacidad para movilizar el aire que entra y sale de los pulmones se puede evaluar conociendo la concentración de CO2 en la sangre arterial, ya que al ser este gas altamente difusible en la membrana alveolocapilar, su elevación en la sangre va a depender fundamentalmente de la pérdida de la capacidad para eliminarlo una vez que llega a la vía aérea, por lo tanto, las enfermedades que provocan hipoventilación alveolar son aquellas que afectan a la bomba respiratoria: enfermedades del sistema nervioso central, radiculoneuropatías, polineuropatrías, miastenia gravis, miopatías, xifoescoliosis. También es posible que las enfermedades del parenquima pulmonar o de la vía aérea, en sus formas graves, se acompañen de hipoventilación alveolar por fatiga muscular, dando como consecuencia una insuficiencia respiratoria global , esto es, disminuición de la PaO2 y elevación de la PaCO2. (1,10) Volúmenes, flujos y Capacidades Pulmonares. En niños mayores de 6 años de edad es factible practicar estudios de espirometría y de pletismografía para conocer los diferentes parámetros de evaluación de la ventilación pulmonar y de esta manera documentar la presencia de registros o patrones determinados por enfermedades obstructivas de la vía aérea o restrictivas pulmonares. (1)

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En el estudio de las enfermedades obstructivas de la vía aérea, la espirometría, así como la flujometría permiten conocen parámetros objetivos que a la vez que confirman el diagnóstico, son de utilidad para evaluar la respuesta a las diferentes modalidades de tratamiento. En la flujometría, que es practicada fácilmente con un flujòmetro de Wright en niños por arriba de 6 años de edad, se conoce el valor del flujo espiratorio máximo, (FEM ó PEFR) cuyos valores de referencia son obtenidos en tablas de correlación con la edad, el género y la talla, de esta forma se calcula el porcentaje del valor predicho considerandose como normales los resultados por arriba del 80%. También es válido obtener en forma individualizada el valor de la mejor medición que el niño logre realizar en un registro diario durante dos semanas, siempre y cuando se encuentre asintomático, considerando esta medición como el 100%, para despues hacer los calculos tomando este valor como referencia. (1-2, 9-10) Formula para calcular el FEM (ó PEFR) predicho, en población pediátrica de ambos sexos: PEFR (L/seg) = (talla en pulgadas X 0.2219) – 7.09 Nota: Ver Tablas de Valores de Referencia para niños y adolescentes Mexicanos. En la flujometrìa se puede determinar también la reversibilidad de la obstrucción en respuesta a un broncodilatador, cuando los valores que se obtienen después de la inhalación del mismo muestran un aumento del 15% o más. Se dice que el resultado de esta prueba es positivo. Es importante hacer notar que, aunque la flujometría es de utilidad en la evaluación a largo plazo en forma ambulatoria, sobre todo en

pacientes con asma, este parámetro no es de gran sensibilidad para demostrar obstrucción, y además, no logra diferenciar las alteraciones obstructivas de las restrictivas En la espirometrìa se analizan volúmenes, flujos y capacidades pulmonares, que si aportan más información donde se pueden diferenciar las alteraciones obstructivas de las restrictivas, así como diferenciar las obstrucciones de la vía aérea superior de la inferior. En la curva volumen/tiempo se efectúa una espiración forzada previa inspiración máxima, y se analiza el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, (FEV1) el cual se compara con valores de referencia. Cuando se encuentran valores por abajo del 80% del predicho se infiere la presencia de una obstrucción al flujo de aire, sin embargo, el dato más importante para corroborar el patrón obstructivo es la comparación del FEV1 con respecto a el volumen total de aire que se mide en una espiración forzada, capacidad vital forzada ó FVC, donde lo normal es que en el primer segundo de la espiración se expulse más del 80% del total del aire que expulsado durante todo el esfuerzo espiratorio. Esta relación (FEV1/FVC) permite diferenciar los patrones obstructivos de los restrictivos, ya que en estos últimos, también se obtienen valores disminuidos en la FVC y el FEV1 al analizarlos de manera aislada (ver la figura de la Curva Volumen/Tiempo). Existen casos en los que la obstrucción es leve, de tal forma que la capacidad vital es normal, y también en estos es de importancia la relación FEV1/FVC En cuanto a los patrones de restricción se puede observar que todos los parámetros son inferiores a los de referencia, sin embargo, aquí se mantiene normal la relación FEV1/FVC.

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Nota: Ver Tablas de Valores de Referencia para niños y adolescentes Mexicanos.

región de la curva corresponde a la vía aérea superior y a la tráquea), posteriormente, a medida que se expulsa el resto del aire, la velocidad va disminuyendo, hasta que se alcanza la capacidad vital forzada. En el trazo de la curva se pueden identificar zonas que corresponden a la vía aérea de mediano y de pequeño calibre (flujo espiratorio forzado –FEF- al 50 y 75% de la capacidad vital forzada) así como el promedio entre el 25-75%, que se conoce como curva mesoespiratoria (ver figura de curva flujo/volumen Normal)

En el análisis de la Curva Flujo/Volumen se observa el comportamiento de la velocidad con la que sale el aire durante una espiración forzada, previa inspiración máxima, con respecto al total de aire que se expulsa. En esta curva se puede observar que normalmente la primera parte del volumen espirado sale con mayor velocidad, hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (esta

CURVA FLUJO-VOLUMEN (NORMAL)

F L U J O (L/seg) PEFR (FEM) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

FEF 25% FEF 25-75%

FEF 50%

FEF 75% FEV1

1 2 3 4 5 6 FVC V O L U M E N (L)

En la curva Flujo/Volumen se pueden identificar patrones de obstrucción al demostrar la disminución del flujo espiratorio forzado en la porción meso-espiratoria, así como también en los puntos que corresponden al flujo espiratorio forzado cuando se ha expulsado el 75% de la capacidad vital (FEF 25-75 y FEF75%). Cuando la disminución en estos valores es por debajo del 60% del valor predicho, se establece el patrón de

obstrucción. Es de importancia analizar la morfología de la curva y no solo los valores numéricos, ya que de esta manera se puede determinar si la maniobra de espiración forzada y el trazo espirométrico se realizaron en forma correcta (ver la figura de la curva flujo/volumen con obstrucción). Cuando la obstrucción es leve, la capacidad vital forzada y el flujo espiratorio máximo son normales.

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CURVA FLUJO-VOLUMEN (PATRON OBSTRUCTIVO LEVE) F L U J O (L/seg) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

PEFR (FEM) FEF 25%

FEF 50%

FEF 25-75%

FEV1 FEF 75% 1 2 3 4 5 6 FVC V O L U M E N (L)

Nota: Ver Tablas de Valores de Referencia para niños y adolescentes Mexicanos. En los casos de obstrucción grave, se observa disminución del PEFR, así como de la FVC, y en el trazo de la curva flujo/volumen se aprecia una concavidad de la curva mesoespiratoria (ver figura de curva flujo/volumen con obstrucción grave). Cuando existe una obstrucción de la vía aérea superior, se demuestra en la curva flujo volumen, una disminución en el flujo espiratorio máximo

(FEM ó PEFR) mientras que los demás valores son normales, lo que da la curva un aspecto de “decapitada” (ver figura de curva flujo/volumen con obstrucción de vía aérea superior) En los casos de patrón restrictivo, en la curva flujo/volumen se aprecia una forma similar a la curva normal, pero significativamente mas pequeña, en estos casos todos los valores se encuentran disminuidos al compararlos con los patrones de referencia, pero los flujos pueden ser por arriba de lo normal (ver curva flujo/volumen con patrón restrictivo.

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Nota: Ver Tablas de Valores de Referencia para niños y adolescentes Mexicanos. Evaluación en Lactantes. En este grupo de edad no es posible realizar los estudios de espirometría y flujometría con las técnicas habituales, por razones obvias que involucran la falta de cooperación de los pacientes. Se han desarrollado otros métodos que incluyen equipos más sofisticados, comol es el Baby-Pletismògrafo

en el cual es necesario sedar a los pequeños, o bien los chalecos que realizan mediciones de flujo volumen y de capacidad vital por medio de compresiones tóraco-abdominales rápidas. Con estas técnicas es posible obtener valores reproducibles de parámetros funcionales como es FEV1, FVC, FEF1/FVC, FEF25-75 y se han

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aplicado en diferentes estudios para investigar el desarrollo pulmonar y el comportamiento de la enfermedad bronquial con sibilancias en lactantes. Sin embargo, pesa decir, que en pocos lugares en nuestro país existe la disponibilidad para aplicar estas herramientas en el abordaje de los pacientes con afecciones respiratorias. Difusión. El intercambio de gases a nivel de la membrana alvéolo-capilar puede ser afectado por las enfermedades que comprometen el intersticio pulmonar, y consecuentemente afectan el paso de oxígeno de los espacios alveolares, donde hay mayor presión hacia los capilares pulmonares donde la presión de oxígeno es menor y la difusión es en forma pasiva. El resultado de los trastornos en la difusión se observa en los niveles de presión arterial de oxígeno, lo cual puede ser demostrado en mediciones en reposo en las afecciones graves, mientras que en algunos casos con afección leve, la PaO2 puede ser normal en mediciones basales, por lo que es útil realizar la prueba durante el ejercicio. El descenso de la PaO2 en el ejercicio se explica

porque se aumenta la velocidad del flujo sanguíneo por las unidades de intercambio gaseoso, la cual durante el reposo permite que el tiempo de contacto de la sangre y las unidades alveolares sea de 0.75 segundos, y en este lapso es factible que se lleve a cabo la difusión del oxígeno (al menos en las afecciones leves), no así durante el ejercicio, cuando la velocidad del flujo es mayor, y el tiempo de contacto se reduce a 0.25 segundos. En condiciones normales el oxígeno difunde en los primeros 0.25 segundos del tiempo de contacto en reposo y, consecuentemente, el tiempo es suficiente para su difusión también durante el ejercicio (ver figura de difusión). El problema con el análisis de la PaO2, es que, no es específico para evaluar la difusión ya que también se afecta en enfermedades en las que se compromete la ventilación, por efecto de alteración en la relación ventilación/perfusión, así como en enfermedades pulmonares parenquimatosas localizadas o difusas, por el mismo efecto. (1)

Entrada al capilar alveolar

PaO2 (mmHg)

90

PaO2 90 mmHg

Difusión normal

80 70

Difusión disminuida (PO2 normal)

60 50

Salida del capilar alveolar

40 30

0.25

0.5

0.75

T I E M P O (SEGUNDOS) EN REPOSO

116

Entrada al capilar alveolar (extremo venoso) PaO2 90 mmHg

PaO2 (mmHg)

90

Difusión normal

80

Difusión disminuida (PO2 baja)

70 60

PaO2 55 mmHg

50 40

Salida del capilar alveolar (extremo arterial)

30

0.25

T I E M P O (SEGUNDOS) DURANTE EL EJERCICIO

La difusión puede ser evaluada en forma especifica por medio del estudio de capacidad de difusión de Monóxido de Carbono (DLCO), ya que este gas tiene la capacidad de atravesar fácilmente la membrana alvéolo-capilar y la hemoglobina lo capta con avidez, sin que se observen cambios en la presión arterial de este gas (PaCO), de tal manera que el paso del monóxido de carbono solo es limitado por la difusión, y no depende de la perfusión ni la cantidad de sangre disponible. (1) La prueba de DLCO se sustenta en la Ley de Fick, en la cual se establece que la cantidad de un gas que pasa a través de una membrana de tejido es proporcional a la superficie, a una constante de difusión y a la diferencia de presión parcial, e inversamente proporcional al espesor: (1) V gas = A/T x D x (P1 – P2) Sin embargo, en el caso de los pulmones, ya que no es posible medir el espesor y la superficie de la barrera, la ecuación se cambia a: V gas = DL X (P1 – P2) gas / P1 – P2

y por lo tanto:

DL = V

En donde P1 es la presión del gas a nivel alveolar y P2 a nivel capilar, y en el caso del monóxido de carbono la diferencia es insignificante, y entonces

la ecuación de la capacidad de difusión queda así: DLCO = V CO ÷ PACO La capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono es el volumen del mismo transferido en mililitros por minuto y por milímetro de mercurio de presión parcial alveolar. El valor normal es de 25 ml/min/mmHg El procedimiento se realiza con la técnica del método de la respiración única, en la cual se le pide al paciente que inhale una mezcla diluida de monóxido de carbono de una sola vez y se sostiene la respiración por 10 segundos y después se calcula la velocidad con que el CO desaparece del gas alveolar, para lo que se requiere de un equipo que analiza por rayos infrarrojos el aire inspirado y el espirado. Otra técnica es la del método del estado constante, en el cual el paciente respira una concentración conocida de CO en una mezcla, durante un minuto, hasta que se mantiene un estado constante en el equipo, e igualmente se determina la velocidad con la que se difunde el gas a partir del espacio alveolar. En estos dos casos es necesaria mucha cooperación por parte del sujeto en estudio, por lo que en caso de niños, se limita a aquellos que se encuentran por arriba de la edad escolar. (1)

117

TABLAS DE VALORES DE REFERENCIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES MEXICANOS ENTRE 8 Y 20 AÑOS, 110-190 cm (varones) y 110-180 cm (mujeres). (12) Varones 160 3399 3905 89 7.63

Talla 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159

FEV1 (ml) 1159 1184 1210 1236 1263 1291 1319 1347 1377 1407 1437 1468 1500 1533 1566 1600 1635 1671 1707 1744 1782 1821 1861 1901 1942 1985 2028 2072 2117 2163 2210 2258 2307 2358 2409 2461 2515 2569 2625 2682 2741 2800 2861 2924 2987 3052 3119 3186 3256 3326

FVC (ml) 1423 1452 1482 1512 1543 1574 1606 1639 1673 1707 1741 1777 1813 1850 1888 1926 1966 2006 2047 2088 2131 2174 2219 2264 2310 2357 2405 2454 2504 2556 2608 2661 2715 2770 2827 2885 2943 3003 3065 3127 3191 3256 3322 3390 3459 3530 3602 3675 3750 3827

FEV1/FVC (%) 85 85 85 85 85 85 85 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88

PEFR (L/s) 2.75 2.8 2.86 2.92 2.98 3.04 3.11 3.17 3.24 3.30 3.37 3.44 3.51 3.58 3.66 3.73 3.81 3.89 3.97 4.05 4.13 4.22 4.31 4.40 4.49 4.58 4.67 4.77 4.87 4.97 5.07 5.18 5.28 5.39 5.50 5.62 5.73 5.85 5.97 6.10 6.22 6.35 6.48 6.62 6.75 6.89 7.04 7.18 7.33 7.48

161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190

3473 3548 3625 3704 3785 3867 3951 4037 4125 4215 4307 4400 4496 4594 4694 4796 4900 5007 5116 5227 5340 5457 5575 5697 5821 5947 6076 6209 6344 6482

3984 4066 4149 4233 4319 4408 4497 4589 4683 4778 4876 4975 5077 5180 5286 5393 5503 5616 5730 5847 5966 6088 6212 6339 6468 6600 6735 6872 7012 7155

89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 91 91

7.79 7.95 8.12 8.29 8.46 8.63 8.81 8.99 9.18 9.37 9.56 9.76 9.96 10.16 10.37 10.59 10.81 11.03 11.26 11.49 11.73 11.97 12.22 12.47 12.73 12.99 13.26 1353 13.81 14.10

118

Mujeres

Talla 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

FEV1 (ml) 1115 1140 1165 1191 1218 1245 1272 1301 1330 1359 1389 1420 1452 1484 1517 1551 1585 1621 1657 1693 1731 1770 1809 1849 1890 1932 1975 2019 2064 2110 2157 2205 2254 2304 2355 2407 2461 2516

FVC (ml) 1291 1319 1347 1375 1404 1434 1465 1496 1528 1560 1593 1627 1662 1697 1733 1770 1807 1846 1885 1925 1966 2007 2050 2094 2138 2184 2230 2277 2326 2375 2425 2477 2530 2583 2638 2694 2751 2810

FEV1/FVC (%) 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 90 90 90 90

PEFR (L/s) 2.59 2.64 2.70 2.75 2.81 2.87 2.93 3.00 3.06 3.13 3.19 3.26 3.33 3.40 3.47 3.55 3.62 3.70 3.78 3.86 3.94 4.02 4.11 4.20 4-29 4.38 4.47 4.57 4.66 4.76 4.87 4.97 5.07 5.18 5.29 5.41 5.52 5.64

148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180

2572 2629 2687 2747 2808 2870 2934 2999 3066 3134 3204 3275 3348 3422 3498 3576 3656 3737 3820 3905 3992 4081 4171 4264 4359 4456 4555 4656 4760 4865 4974 5084 5197

2870 2931 2993 3056 3121 3188 3255 3324 3395 3467 3541 3616 3693 3771 3851 3933 4017 4102 4189 4278 4369 4462 4556 4653 4752 4853 4956 5061 5169 5279 5391 5505 5622

90 90 90 90 90 90 90 90 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 93

5.76 5.88 6.01 6.13 6.26 6.40 6.53 6.67 6.82 6.96 7.11 7.26 7.42 7.57 7.73 7.90 8.07 8.24 8.41 8.59 8.78 8.96 9.15 9.35 9.55 9.75 9.96 10.17 10.39 10.61 10.83 11.07 11.30

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Inmunología del aparato respiratorio Lizbeth Blancas Galicia, Renato Berrón Pérez

Introducción La inmunidad es un mecanismo a través de la cual los vertebrados se protegen así mismos de la infección de microbios, parásitos y otras sustancias extrañas que son detectadas como no propias. Esta protección es ejecutada por el sistema inmune. El sistema inmune comprende todas las células y moléculas que generan una respuesta de protección, altamente regulada, contra organismos invasores y sustancias extrañas, incluyendo tumores. Funcionalmente la respuesta inmune puede ser dividida en dos actividades relacionadas: reconocimiento y respuesta. El reconocimiento es básico para su especificidad. El sistema inmune es capaz de reconocer diferencias químicas sutiles que distinguen un patógeno de otro. Una vez que el organismo ha sido reconocido, el sistema inmune recluta toda una variedad de células y moléculas que montan una respuesta apropiada, denominada respuesta efectora, para neutralizar o eliminar el organismo. Una exposición tardía al mismo organismo extraño induce una respuesta de memoria, caracterizada por una reacción inmune más rápida e intensa que sirve para eliminar la infección y prevenir la infección. La inmunidad tiene dos respuestas una menos específica y otra más específica. La menos específica, la inmunidad innata, provee la primera línea de defensa contra la infección. La mayoría de los componentes de la inmunidad innata están presentes antes de la infección y constituye un grupo de mecanismos de resistencia a enfermedades que no son específicos a un patógeno, pero que incluyen componentes celulares y moleculares que reconocen moléculas específicamente encontradas en patógenos. La respuesta adaptativa, adquirida o especifica de un

individuo es desarrollada durante toda su vida, esta es antígeno (patógeno) específica y puede ser de dos tipos, una humoral o mediada a través de sustancias como las inmunoglobulinas, y celular o mediada principalmente por células como linfocitos T y macrófagos. Mecanismos respiratorio

de

defensa

en

el

sistema

Las vías respiratorias altas y bajas representan la superficie epitelial más grande expuesta al ambiente exterior. El aire inspirado es una fuente de oxígeno, al mismo tiempo introduce numerosas partículas, gases tóxicos y microorganismos. Las sustancias extrañas y los microorganismos deben ser removidos sin producir inflamación por el sistema inmune. Sus componentes pueden ser divididos en mecanismos específicos y no específicos. Respuesta inmune no específica Las vías aéreas son protegidas por barreras anatómicas, las narinas y la nasofaringe proveen una barrera física a partículas mayores de 10 m a través de pelo y moco en donde se adhieren partículas, el transporte mucociliar las transfiere a la faringe en donde son deglutidas. Partículas y microbios del aire inhalado son detenidos al ser impactados contra la superficie de la mucosa. La tos permite suficiente turbulencia en la tráquea y los bronquios para eliminar material como moco infectado o epitelio dañado Transporte mucociliar y enzimas Más del 90 % de las partículas inhaladas con un diámetro mayor de 2-3 m son depositados en el moco sobre el epitelio ciliado del bronquio Las partículas son trasportadas de los bronquíolos terminales a la tráquea por el movimiento ciliar en el moco. El moco actúa como una barrera para las bacterias al adherirlas a este. La IgA secretoria, lisozima, lactoferrina y peróxido está dentro del moco, estas sustancias participan

121

como primera línea de defensa no especifica en la invasión de microorganismos. La lisozima es una muramidàsa que degrada enlaces glicosídicos de los peptidoglicànos de la membrana bacteriana. La lactoferrina es una proteína que une hierro y reduce la disponibilidad de este ion, un cofactor esencial en la replicación bacteriana. La lactoperoxidasas y las mieloperoxidasa actúan sobre iones tiocianato o producen radicales libres que son bacteriostáticos o bactericidas. Células epiteliales Las células epiteliales que cubren la superficie luminal de la vía aérea están unidas entre sí con uniones muy estrechas, lo que crea una barrera mecánica, además juegan un papel clave en la inflamación, son capaces de regular la expresión de moléculas de adhesión en respuesta a los estímulos inflamatorios con lo que favorecen la unión de los neutrófilos o monocitos al área inflamada. Las células epiteliales tiene la capacidad de presentar antígenos a linfocitos y amplificar la respuesta inmune. Células dendríticas Las células dendríticas (CD) se encuentran por arriba y por debajo de la membrana basal en un estado inmaduro, extienden sus dendritas entre los canales intercelulares formados por las células epiteliales, capturan los antígenos inhalados. Las CD constituyen una población celular altamente reactiva cuyo número y contenido de moléculas de MHC (major histocompatibility complex) se modifica bajo condiciones patológicas. Por ejemplo se incrementan en respuestas de antígenos inhalados y disminuyen después del tratamiento con esteroides. Las CD pulmonares están caracterizadas por una actividad endocítica elevada. Bajo estímulos inflamatorios las células dendríticas pierden la maquinaria de captura e incrementan la estimulación a las células T, proceso conocido como maduración. Una vez activadas migran hacia las estructuras linfáticas en donde interactúan con los linfocitos T para iniciar una respuesta inmune específica.

Macrófagos alveolares Los macrófagos alveolares están presentes en el 85 % de las células recuperadas de los alvéolos a través del lavado alveolar. Son la población más importante de células fagocíticas en el tracto respiratorio bajo, fagocitan ávidamente las partículas inhaladas. Su capacidad de interactuar con patógenos es mediada por receptores que unen ligandos específicos incluyendo toxinas, polisacáridos, lipopolisacáridos, proteínas del complemento e inmunoglobulinas. Además regulan la respuesta inmune a través de la liberación de numerosos mediadores. Complemento El sistema del complemento está constituido por más de 25 proteínas plasmáticas y de la membrana celular, las cuales son activadas de forma secuencial y desempeñan importantes papeles en los mecanismos efectores inmunológicos y en la defensa del huésped. El complemento promueve la lisis bacteriana, viral y celular. También actúa para promover la fagocitosis mediante el proceso de opsonización que implica el depósito de fragmentos específicos de complemento en la superficie de los microbios o de las células extrañas. Los receptores para estos fragmentos del complemento se encuentran en las células fagocíticas, conduciendo a un aumento del reconocimiento y a la unión de la membrana celular del fagocito. Existen tres vías a través de las cuales se activa el complemento: la clásica, la alterna y la de la lectina. Respuesta inmune especifica Los mecanismos de defensa en las vías aéreas eliminan la mayoría de las partículas y microbios inspirados hacia los pulmones, como resultado las vías aéreas dístales son estériles. Sin embargo algunos antígenos pueden evadirlos, cuando esto ocurre otros mecanismos de defensa tanto celulares como humorales específicos participan en la aclaración de microbios y partículas antigénicas. Una vez que se ha generado la inmunidad adaptativa el organismo queda habilitado para reconocer,

122

neutralizar o destruir a los agentes extraños (memoria). Las células que principalmente generan la respuesta inmune específica son los linfocitos B y T. En el tracto respiratorio se encuentran formando parte del tejido linfoide con un grado de organización variable. En la superficie de la mucosa de los bronquios forman los nódulos linfoides, en las vías aéreas más dístales no tienen una organización definida, especialmente en las uniones bronquioalveolares. Respuesta inmune celular La inmunidad mediada por células es debida a la acción directa de las células T, las cuales distinguen a la respuesta mediada por anticuerpos (inmunidad humoral). La respuesta inmune celular se inicia cuando un microbio es fagocitado por un macrófago o por una célula dendrítica, ambas son células presentadoras de antígenos. Una vez fagocitado sus diversos antígenos son procesados y posteriormente presentados en una molécula de MHC (major histocompatibility complex) al linfocito a través de su TCR (T cell receptor). Si la presentación del antígeno por macrófago es hacia un linfocito CD4 es a través de una molécula MCH II, si es a un linfocito CD8 es a través de una molécula MCH I. Cualquiera de las dos inicia la activación de genes que codifican para la síntesis de diversas citocinas como la IL-2, la cual tiene un efecto autòcrino en la proliferación celular, estimula la proliferación de otros linfocitos, como linfocitos CD8 supresores/ citotóxicos, linfocitos B productores de anticuerpos y células NK (natural killer). La inmunidad mediada por células es crucial en la defensa de infecciones micobacterianas, infecciones por hongos, resistencia a tumores y participan de forma importante en el rechazo a transplantes. Respuesta inmune humoral Es mediada por inmunoglobulinas o anticuerpos. Bajo las influencias de una variedad de citoquinas liberadas de los monocitos y de los linfocitos T, las células B experimentan una expansión clonal y finalmente, se diferencian de

en células plasmáticas capaces de secretar grandes cantidades de anticuerpo. Pequeñas poblaciones de células B maduras pueden transformarse en células B con memoria, las cuales son responsables de la respuesta de recuerdo tras la reexposición al antígeno. En la generación de inmunoglobulinas cuando un individuo tiene contacto por primera vez con un antígeno extraño se establece una respuesta primaria que típicamente se caracteriza por cuatro estadios. En la primera fase no se detectan anticuerpos séricos durante los primeros 4 o 5 días, en la segunda fase se forman títulos altos de anticuerpo IgM, seguido 10-14 días después de la exposición al antígeno de la producción de anticuerpos IgG, en la tercera fase se estabiliza el título de anticuerpos y finalmente en la cuarta fase existe un declive en el título de anticuerpos a lo largo de un periodo de meses a años. La respuesta secundaria se produce tras la reexposición al mismo antígeno, los anticuerpos IgG aparecen más rápidamente, persisten durante más tiempo y alcanzan un título más alto. Inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas son glicoproteínas compuestas por 4 cadenas polipetìdicas, dos ligeras y dos pesadas (peso molecular), unidas por puentes disulfuro que les permiten formar una molécula de inmunoglobulina simétrica y bilateralmente. Cada monómero de inmunoglobulina tiene una región variable y otra constante. Las regiones variables forman la fracción Fab (antigen binding) y las constantes la fracción Fc (cristalizable). El reconocimiento del antígeno es a través de la región Fab y, la unión a las diferentes células es a través de la región Fc. Los monómeros pueden agruparse para formar dímeros (IgA) o pentámeros (IgM). Existen 5 clases de inmunoglobulinas (isotipos) en función de la estructura de la cadena pesada: IgA, IgD, IgG, IgM e IgE.

Propiedades biológicas inmunoglobulinas

de

las

123

IgG. Isotipo más abundante en la sangre, hay

responsables de los síntomas de las reacciones

Tabla 1. Se muestran ejemplos de disfunción en componentes específicos del sistema inmune, y la consecuente predisposición a infecciones. Componente Afectado Barreras mecánicas en vías aéreas

Alteración Evasión a través de traqueotomía o la intubación endotraqueal.

Predisposición a infecciones Inhalación directa de microbios en la vía aéreas

Aclaración mucociliar en vías aéreas

Alteración en movimiento ciliar -Alteraciones intrínsecas del cilio -Alteraciones extrínsecas (infecciones, tabaquismo, contaminación)

Secreciones espesas, tos, bronquiectasias, sinusitis y neumonitis

Broncoconstricción y edema de mucosa de vías aéreas Secreción de IgA en mucosa de vías aéreas. IgG (Células B)

Hiperreactividad en vías aéreas; asma

Falta de remoción de secreciones; secreciones abundantes Infecciones sinopulmonares; colonización anormal con bacterias. Infecciones sinopulmonares; neumonía por bacterias píogenas encapsuladas.

Células T

Complemento Macrófagos

Deficiencia selectiva de IgA Agammaglobulinemia (↓↓IgG) Hipogammaglobulinemia (↓IgG) Síndrome de hiperIgM (↓IgG, ↓IgA) Inmunodeficiencia combinada severa

Deficiencia de C3 Deficiencia C5-C9 Defectos en fagocitosis: enfermedad granulosa crónica, Síndrome de Chediak-Higashi

cuatro diferentes subclases (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), funcionan como opsoninas, activan complemento y son los únicos anticuerpos capaces de atravesar la barrera placentaria para proveer al neonato la inmunidad humoral. IgA. Es la segunda inmunoglobulina más abundante en sangre. Es la primera línea de defensa contra microbios que entran a través de la superficie de mucosas (tracto respiratorio, gastrointestinal, urinario), se encuentra además en leche y lágrimas. La IgA secretoria es un dímero que se sintetiza localmente por las células plasmáticas. IgM. Es el receptor de antígeno de la célula B (BCR). Cinco monómeros de IgM forman el pentámero de IgM, que es parte esencial en la respuesta humoral primaria temprana; activa el complemento con alta capacidad de neutralizar toxinas y aglutinar microorganismos. IgE. Las reacciones alérgicas están asociadas a IgE. Tiene un fragmento Fc con alta afinidad por receptores presentes en la superficie de las células cebadas. Cuando los anticuerpos fijos a las células cebadas interaccionan con el antígeno homólogo, disparan su degranulación y liberación de sustancias vasoactivas

Susceptibilidad a amplio espectro de agentes infecciosos Infecciones piogenas Infecciones por Neisseria Infeccones por microbios intracelulares y extracelulares

alérgicas. IgD. Está presente en la membrana de los linfocitos B como receptor de antígeno. Infecciones pulmonares inmunodeficiencias

asociadas

a

Las alteraciones congénitas o adquiridas en los distintos componentes del sistema inmunológico llevan a la predisposición de ciertas infecciones en cualquier aparato o sistema. Las infecciones recurrentes del aparato respiratorio son motivo de consulta a neumólogos, pediatras o alergólogos. El tener presente como factor etiológico las inmunodeficiencias puede ayudar al diagnóstico y tratamiento temprano de estas. En la siguiente tabla (1) se muestran algunos ejemplos de cómo, la disfunción en algún componente del sistema inmunológico puede predisponer a infecciones a diferentes niveles del tracto respiratorio.

124

Lecturas recomendadas Mestecky J, Blumberg R, Hiroshi K, McGhee J, The mucosal immune system. In: William Paul Eds. Fundamental Immunology, fifth edition. Philadelphia:2003: 965-1020. Fischer A. human primary immunodeficiency diseases: a perspective. Nat Immunol 2004;5:2330. Curtis JL. Cell-Mediated adaptative immune defense of the lungs. Proc Am Thorac Soc 2005;2 (5):412-6. Martin TR, Frevert CW. Innate immunity in the lungs. Proc Am Thorac Soc 2005;2 (5):40311.

125

PULMON Y ENDOCRINOLOGIA Raúl Calzada León

Introducción La producción primaria de hormonas en el pulmón, ya sea en el tejido alveolar o a nivel intersticial, es prácticamente nula durante la infancia y por otro lado, la regulación del intercambio de gases y de la temperatura del aire inspirado, no requieren de, ni responden a un control hormonal o neuroendócrino directo, sin embargo existen diversas interacciones indirectas entre el sistema endócrino y el pulmón que se presentarán de manera suscinta. Hipoplasia pulmonar Se sabe que las acciones de los factores de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1) y tipo insulina2 (IGF-2) promueven la proliferación celular, determinan la velocidad de diferenciación de células derivadas del tejido mesenquimatoso y promueven la sobrevida de los tejidos a nivel pulmonar, a través de su interacción con la vía de señalización de los retinoides. Estas acciones dependen de la union de IGF-1 e IGF-2 con sus receptores de membrana (IGF-1R e IGF-2R, respectivamente), lo que es favorecido cuando ambos factores de crecimiento viajan unidos a algunas proteínas transportadoras específicas (IGFBP’s) como IGFBP-3 e IGFBP-5 en tanto que es inhibida cuando son acarreadas por IGFBP-4. La sobre-expresión del RNA mensajero (RNAm) de IGFBP4 y la disminución en la expression del RNAm tanto para IGFBP-3 como para IGFBP-5 se han relacionado con hipoplasia pulmonar, lo que se asocia con hernia diafragmática congenita al evitar que IGF-1 se ponga en contacto con su receptor específico y pueda regular la proliferación, diferenciación y sobrevida de fibroblastos pulmonares fetales durante las etapas tardías del desarrollo 1 pulmonar. Los estudios realizados con nitrofen aplicado a ratas gestantes en el día 9.5 de la gestación y

comparadas con un grupo control, han mostrado que en el día 21 de la gestación los valores del RNAm de IGFBP-3 se encuentran disminuidos (8.00 ± 14.44 vs. 14.81 ± 16.11; p80%

> 80%

> 60% - < 80%

≤ 60%

teórico

Variabilidad del 20%

Variabilidad del 20 – 30%

Variabilidad >30%

Variabilidad >30%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más al año

FEV1: volumen espiratorio en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo

La gravedad no es un parámetro uniforme y

desencadenantes

y

el

tipo

de

tratamiento

constante, sino un fenómeno variable que cambia en

administrado a los pacientes.

el curso de semanas o meses, o se modifica en el

El control se define por el grado en que los síntomas

curso del mismo día y en el mismo paciente. Los

y la discapacidad funcional respiratoria disminuyen

factores responsables de estos cambios se relacionan

como consecuencia del tratamiento administrado en

con el ciclo circadiano del cortisol, el crecimiento y

la última década; la Clasificación del Asma de

desarrollo pulmonar, el control de los factores

acuerdo al control, mejoró la estrategia y los objetivos

433

terapéuticos al simplificar la evaluación en función de

los niveles de control. (Cuadro 7)

Cuadro 7. Clasificación del Asma de acuerdo al daño actual y riesgo futuro

Ambas condiciones de gravedad y control, incluyen

de vida, deterioro de la función respiratoria y efectos

los conceptos de DAÑO ACTUAL

secundarios

y RIESGO

de medicamentos.

La evaluación de

FUTURO.

estos parámetros permite al médico establecer un

El “DAÑO ACTUAL” describe la condición por la que

pronóstico confiable del comportamiento del Asma.

consulta el paciente. Incluye: síntomas diurnos y

Monitoreo:

nocturnos,

de

El uso de cuestionarios validados para conocer el

medicamentos de rescate y función respiratoria. Las

nivel de control, mediante preguntas sencillas y

modificaciones

la

escalas visuales, permite identificar pacientes con

necesidad de cambiar el tratamiento y evaluar los

Asma no controlada y decidir qué acciones tomar

factores que modificaron el nivel de control.

para corregir el problema.

Es común que médicos y pacientes enfoquen sus

En nuestro medio el cuestionario “Asma control Test”

estrategias de tratamiento en el alivio del daño actual

( ACT ) para niños y adultos facilita los sistemas de

y olviden los posibles riesgos que a futuro se

auto- tratamiento y favorece la modificación de los

presentan por un tratamiento inadecuado.

planes terapéuticos, al identificar los cambios que

El “RIESGO FUTURO” valora la progresión del

anticipan una crisis o el deterioro del control en Asma.

padecimiento en función del número de crisis, calidad

(Cuadros 8 y 9)

nivel

de

actividad,

en estos

necesidad

parámetros

indican

434

Cuadro 8. Prueba de control del asma pediátrica Por favor, haga que su hijo/a conteste las siguientes preguntas:

Por favor, complete las siguientes preguntas usted mismo/a.

5.- Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo algún síntoma de Asma durante el día? Nunca (5)

1-3 días (4)

4-10 días (3)

11-18 días (2)

19-24 días (1)

Todos los días (0)

6.- Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo/a Chiflido durante el día debido al Asma? Nunca (5)

1-3 días (4)

4-10 días (3)

11-18 días (2)

19-24 días (1)

Todos los días (0)

7.- Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su hijo/a durante la noche debido al Asma? Nunca (5)

1-3 días (4)

4-10 días (3)

11-18 días (2)

19-24 días (1)

Todos los días (0)

El nivel de corte del ACT, se ubica en 19 puntos de

Nacional de Pediatría,

un total de 25 en las dos encuestas, por abajo de

demostró su valor para modificar el nivel de control de

esta cifra el paciente se encuentra “No Controlado” y

mayor a menor severidad y prolongar el tiempo que

requiere que el medico ajuste el tratamiento e

se sostiene el control.

investigue las causas que provocan la pérdida de

El cuestionario pediátrico, incluye en las primeras

control. La prueba es sensible para identificar los

cuatro preguntas una escala visual que facilita la

casos

respuesta del paciente pediátrico, que debe contestar

no

controlados,

pero

inespecífica

para

el uso sistemático del ACT

identificar las causas del pobre control.

por sí mismo las interrogantes.

Los cuestionarios han demostrado su valor como

Como responder la Prueba de Control del Asma

herramientas de educación en Asma, en el Instituto

Infantil:

435

1º Paso: Deje que su hijo/a conteste las primeras

(5-7), sin que las respuestas de su hijo/a influyan en

cuatro preguntas (1-4).Si su hijo/a necesita ayuda

las suyas. No hay respuestas correctas o incorrectas.

para leer o comprender alguna pregunta, usted puede

2º paso: Anote el número de cada respuesta en el

ayudarle, pero deje que él o ella escoja la respuesta.

cuadro de puntuación de la derecha

Complete usted mismo las tres preguntas restantes

3º paso: Sume las calificaciones de los cuadros para obtener el total

Cuadro 9. Prueba de control en asma para adultos

Es necesario que el médico y el paciente mantengan

De manera convencional el monitoreo con ACT cada

un monitoreo o mediciones básicas de la condición

3 o 6 meses, ha demostrado ser una herramienta de

clínica y funcional respiratoria del padecimiento, para

educación en Asma que mejora el control en los

efectuar los cambios terapéuticos necesarios. El uso

pacientes y ofrece un panorama de la efectividad y

de cuestionarios simplificados para síntomas y

adherencia al tratamiento.

calidad de vida y las mediciones del Flujo Espiratorio

Desconocer o subestimar la condición del control,

Pico, son también herramientas de fácil aplicación

favorece

para conseguir este objetivo.

funcional con perdida en la calidad de vida.

En los pacientes no controlados o después de

c) Educación medico / paciente / familia

cualquier

el

Se busca la integración de una relación interactiva, en

monitoreo se haga cada 2 a 4 semanas para evitar

un marco de cordialidad y confianza, de lenguaje

recaídas y mayor morbiletalidad por Asma no

sencillo y accesible, donde se escuchen y respeten

controlada.

las opiniones del paciente y sus familiares para

exacerbación,

se

recomienda

que

el

subtratamiento

y

mayor

deterioro

436

despejar todas las dudas y preocupaciones acerca

alcanzar los objetivos de control, en el paciente con

del padecimiento.

Asma

Es frecuente que el médico ignore las expectativas

La estrategia es la Prevención, que a nivel primario y

que el paciente y sus familiares tienen en relación al

durante la etapa pre y perinatal, propone medidas para

disminuir

la

sensibilización

alérgica

y

el

Cuadro 10. Objetivos de los planes de autotratamiento

desarrollo de atópia.

Identificar controlar y evitar los factores de riesgo

La prevención secundaria por su lado, promueve

Administrar en forma correcta los medicamentos

medidas que evitan la exacerbación de síntomas y la

Diferenciar los medicamentos de rescate y los controladores

presentación crisis, al disminuir la exposición en el

Evaluar su condición actual mediante síntomas o función

paciente, a los factores de riesgo medioambientales

respiratoria

(Cuadro 11).

Reconocer cuando el asma se deteriora y que acciones tomar Cuadro 11. Factores de riesgo

Buscar ayuda médica en forma oportuna

Asociados con el desarrollo

control y la forma en que debe alcanzarse.

Asociados con los síntomas y crisis

El objetivo central en este tópico es que, a través de la relación interactiva entre el médico, paciente y

Sensibilización pre y

Alérgenos

familia,

de

perinatal

Intra y extra muros

los

Humo de tabaco

Infecciones virales

pacientes.

Dietas

Contaminantes ambientales

La educación en Asma es la piedra angular para

Seno materno

Medicamentos

Nivel socio/económico

Ejercicio

Genero

Cambios climáticos

se

genere

autotratamiento”

que

un

“plan

facilite

el

por

escrito

control

de

alcanzar con éxito, los objetivos que señala el plan del autotratamiento (Cuadro 10), es necesario insistir que las estrategias sean congruentes con los objetivos del control, además de ser puntuales y de fácil comprensión para el paciente y su familia. Los Planes de Auto-tratamiento han demostrado que reducen significativamente la morbilidad, los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias, el ausentismo escolar, mejoran la función pulmonar y la percepción de auto control. La Educación medica continua, incrementa el apego, la adherencia y el cumplimiento terapéutico. d).- Control de factores de riesgo y co-morbilidad La identificación y reducción de los factores que se asocian al desarrollo del Asma y la presentación de síntomas y crisis, son de vital importancia para

Sin

embargo

prevención

los

conceptos

primaria

o

y

estrategias

secundaria

no

de son,

desafortunadamente, específicos o universalmente aceptados, ya que la expresión fenotípica del Asma y los resultados del tratamiento, varían de paciente a paciente en función de genes y la interacción con el medio ambiente; por esta razón se considera que todas las acciones en su conjunto, se denominen “Medidas Preventivas” que en general incrementan la posibilidad de obtener el control en un menor tiempo posible. Diversos genes se han relacionado con el desarrollo de atopia, hiperreactividad bronquial, producción de

437

mediadores intracelulares y cambios en el balance de

Los sensibilizantes laborales que generan Asma

la respuesta inmune TH1 / Th2 a diversos estímulos.

ocupacional o síndrome disfuncional reactivo de la vía

La obesidad es también un factor de riesgo que a

aérea, están en relación a sustancias altamente

través de leptinas, afecta la capacidad funcional

irritantes localizadas en el medio ambiente de trabajo,

respiratoria. El género masculino favorece una mayor

como isocianatos, sales de platinum, proteínas de

prevalencia de Asma en la edad pediátrica, al igual

plantas y animales, químicos inorgánicos etc.

que los recién nacidos por cesárea o los hijos de

En general la sensibilización se presenta en pacientes

madres

no atópicos por lo que también se identifica como un

que

tomaron

paracetamol

durante

el

embarazo. Los

no

La exposición a humo de tabaco en la etapa pre y

alérgicos son causa frecuente de mayor riesgo para

postnatal tiene múltiples efectos deletéreos como el

las exacerbaciones y presentación de síntomas,

menor desarrollo pulmonar, una mayor frecuencia de

además de crisis y persistencia de pobre control, su

sibilancias e infecciones del tracto respiratorio en los

papel en el desarrollo del Asma no es claro, aunque

primeros años de vida. El tabaquismo en los

la

distintos

pacientes con Asma determina descenso acelerado

aeroalérgenos parece estar en relación con el tipo de

de la función respiratoria, incremento en la severidad

alérgeno, la cuantía, tiempo de exposición, edad del

de

paciente y factores genéticos.

esteroidea y pérdida del control. (Figura 4)

Los

factores

fenotipo de Asma inducida por irritantes.

prevalencia

más

medioambientales

de

alérgicos

sensibilización

frecuentes

incluyen:

a

y

los

síntomas,

menor

respuesta

a

terapia

alérgenos

La alimentación al seno materno disminuye la

intradomiciliarios (ácaros del polvo doméstico, caspa

incidencia de enfermedades asociadas a sibilancias

de perros, gatos, ratones, cucarachas, hongos

en los primeros años de vida, sin embargo la ingesta

esporas etc.). Alérgenos extradomiliciarios. (pólenes,

de alimentos procesados, el aumento de ácidos

pastos, hongos, esporas etc. Agentes infecciosos

grasos poliinsaturados omega 6 y la disminución de

principalmente virales como sincicial respiratorio,

antioxidantes y ácidos grasos omega 3, contribuyen al

parainfluenza, rinovirus etc. Los parásitos en general

desarrollo de Asma y enfermedad atópica.

no protegen contra el Asma.

Figura 4. Factores de riesgo de Asma

438

Comorbilidad.

Define

enfermedad

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE):

concomitante que por su curso natural y falta de

Representa la entidad nosológica esofágica crónica

control impacta en la estrategia terapéutica para

más frecuente en el niño, su papel en el Asma es

disminuir los síntomas y mejorar la función pulmonar

debatido aunque se reporta una elevada prevalencia

en el Asma.

de reflujo gastroesofágico en pacientes con Asma.

Las comorbilidades más frecuentes en el paciente

Por su fisiopatogenia, la esofagitis péptica pude

pediátrico son:

desencadenar

Rinoconjuntivitis alérgica:

cualquier

El Asma y la rinitis son

reflejos

broncoespasmo

vagales

reactivo

tos.

La

a

eventual

broncoaspiración

en la edad pediátrica y ocupan uno de los primeros

alimentario en los pacientes con ERGE, determina

lugares dentro de la morbilidad infantil. La prevalencia

inflamación

de la rinoconjuntivitis en México se incrementa con la

(endobronquitis), que exacerba la hiperreactividad

edad, en el grupo etáreo de 13 a 14 años de edad se

bronquial que acompaña al asmático. La pérdida del

estima un 17.1% que contrasta con el 7.2% que se

control, el incremento de los síntomas o la recurrencia

reporta en el grupo de 6 y 7 años. Se calcula que

de crisis, pueden ser secundarias a una ERGE, no

entre el 40 y 50% de los pacientes con rinitis tienen

diagnosticada o mal tratada.

Asma y que hasta el 80% de los pacientes con Asma

La broncoaspiración aguda o crónica de diversas

tienen rinitis. Al igual que el Asma, la rinitis tiene un

sustancias es un evento que siempre deberá

alto impacto en la calidad de vida y requiere para su

descartarse en pacientes asmáticos que pierden el

tratamiento integral una estrategia farmacológica que

control o cuando se clasifican como Asma de difícil

contemple a los esteroides tópicos nasales como la

tratamiento.

base del tratamiento. Por su fisiopatogenia, en ambas

Obesidad: el sobrepeso y la obesidad son dos

entidades se reconocen mediadores y factores

condiciones que en nuestro medio tienen una

desencadenantes similares, que inducen inflamación

prevalencia que va en incremento; en la última

alérgica de la mucosa nasal y bronquial.

década se les ubica como problemas prioritarios en

En el paciente asmático con rinitis no tratada, es

salud, particularmente en la población pediátrica.

frecuente observar un incremento de los síntomas y

La obesidad se asocia con mayor número de

pérdida progresiva del control, estas observaciones

síntomas y severidad del Asma, existe un riesgo de

apoyan una máxima que considera que “Las gallinitas

50% a 300% más de Asma en pacientes obesos. Esta

de arriba ensucian a las de abajo” que significa

asociación es más consistente en mujeres después

entender a la vía aérea como un solo órgano o una

de la pubertad y es independiente de la actividad

vía aérea unida, donde la descarga de moco

física, la baja de peso mejora los síntomas de Asma

retronasal,

pero no la controla.

la

respiración

oral,

la

activación

y

contenido

inducen

causa frecuente de enfermedad respiratoria crónica

del

de

y

que

epitelio

gástrico

y/o

traqueobronquial

migración de mediadores químicos son algunos de

Las alteraciones respiratorias de tipo mecánico que la

los mecanismos potenciales que exacerban los

obesidad provoca se relacionan con: disminución del

síntomas e inducen a un pobre control del Asma.

volumen de reserva espiratorio, disminución de la distensibilidad pulmonar, mayor resistencia de la vía

439

aérea e incremento del trabajo respiratorio. La

tienen dietas de supresión o reto sin que se haya

obesidad

modificado la estrategia farmacológica para controlar

acelera

la

secreción

de

hormonas

femeninas y la pubertad en niñas, condiciones que

el Asma.

incrementan la producción de Leptinas por adipocitos.

El control y alivio de la comorbilidad en Asma no solo

Las hormonas femeninas favorecen la producción de

es parte del diagnóstico diferencial o tratamiento

Interleucina 4 y 13 e incremento en los niveles de IgE.

integral en Asma sino que constituye, junto con el control de los factores de riesgo y la adherencia al

Otras comorbilidades de evolución crónica en el

tratamiento, uno de los tres pilares para entender el

paciente pediátrico que impiden alcanzar y sostener

porqué de la pérdida del control en Asma.

el control de los síntomas y favorecen la presentación

e) Elección apropiada de medicamentos

de crisis severas, se relacionan con alergia a

Es fácil entender que si el Asma es un problema

diferentes alimentos y con trastornos respiratorios del

inflamatorio crónico de la vía aérea, el tratamiento

sueño que generan episodios de apnea-hipopnea,

ideal será un anti-inflamatorio por tiempo prolongado.

que conducen a hipoventilación alveolar.

A este respecto la evidencia nos señala que los

La

supresión

de

alimentos

y

las

dietas

esteroides inhalados (CSI) a más de 3 décadas de su

hipoalergénicas estrictas en el paciente pediátrico, no

uso, son los fármacos de elección más efectivos y

deben recomendarse hasta que un especialista haya

seguros para alcanzar el control del Asma en todas

demostrado la verdadera alergia alimentaria; es

las edades.

frecuente observar que niños con Asma no controlada

Figura 5. Comorbilidades en Asma en el niño

Medicamentos:

inflamatorio epitelial (conocidos como controladores o

Los fármacos antiasmáticos se agrupan en dos

preventivos).

categorías que tienen como objetivo central el alivio

La diferenciación de ambos grupos (Cuadro 12),

del

como

permite hacer un tratamiento escalonado o por pasos,

rescatadores), y la disminución y control del proceso

que identifica la mejor opción para iniciar el

broncoespasmo

reactivo

(conocidos

440

tratamiento, o modificar el tratamiento cuando los

los síntomas, mejoran la función pulmonar y calidad

pacientes cambian en la clínica, su nivel de control.

de vida, controlan la hiperreactividad bronquial a largo

Cuadro 12. Medicamentos para control y rescate en Asma

plazo y reducen la inflamación epitelial así como la

Medicamentos de control

Medicamentos de rescate

intensidad y frecuencia de las crisis.

Esteroides Inhalados: Solos o

Beta 2 agonistas de acción

El tratamiento anti-inflamatorio temprano es primordial

combinados

corta: Solos o en combinación

para reducir la remodelación de la vía aérea que

Esteroides: Vía oral o

vía inhalada

causa el proceso inflamatorio, sin embargo, en pacientes menores de 3 años las biopsias del epitelio

parenteral Beta agonistas de Larga

Anticolinérgicos: Solos o en

bronquial

no

han

demostrado

remodelación,

acción: (LABA )

combinación, vía inhalada

independientemente de la severidad de los síntomas o la presencia de atopia.

Vía inhalada en combinación Inhibidores de receptores de

Esteroides sistémicos: vía

Se debe considerar el uso de CSI en todos los

Leucotrienos

parenteral

pacientes asmáticos que necesiten un Beta 2 de corta acción 3 o más veces por semana o persistan

(Antileucotrienos) Vía oral Xantinas de liberación lenta:

Xantinas de acción corta: vía

sintomáticos más de tres días, o refieran despertares

Vía oral

oral y endovenosa

nocturnos una vez por semana. (4)

Anticuerpos monoclonales

Beta agonistas en solución, en

En lactantes y pre-escolares menores de 5 años con

anti IgE: vía parenteral

combinación, vía oral

sibilancias persistentes, los CSI no parecen modificar

Terapia no convencional:

Terapia no convencional: Helio,

la evolución o historia natural del padecimiento, por lo

Metrotrexato, Sales de Oro,

Óxido Nítrico Sulfato de

que el uso intermitente de estos en pacientes con

Ciclosporina, Macrólidos

Magnesio, Salbutamol o

sibilancias post infección viral es controvertido y de

Antileucotrienos vía endovenosa

poca utilidad para prevenir el desarrollo de Asma.

Esteroides inhalados CSI:

La seguridad y los efectos colaterales dependen del

Son los anti-inflamatorios más potentes, efectivos y

índice terapéutico

consistentes para alcanzar el control del Asma en sus

efectos deseados del medicamento sobre los efectos

diferentes fenotipos, a cualquier edad y por largo

no deseados; en general las dosis de 200 a 400 mcg /

tiempo.

día

Actúan en la fase tardía de la respuesta asmática y

esteroideos

cuando se usan de manera regular, reducen el

colaterales en niños. (Cuadro 13)

de

que valora la relación entre los

Beclometasona no

muestran

o

sus

bioequivalentes

efectos

adversos

broncoespasmo reactivo agudo por exposición a

Cuadro 13. Dosis de esteroides en paciente pediátrico

factores desencadenantes. El efecto broncoprotector

Esteroide Inhalado

que brindan no es inmediato, por lo que se debe

o

Dosis Baja

Dosis media

Dosis alta

(g)

(g)

(g)

esperar un mínimo de 2 a 3 semanas para valorar su

Beclometasona

100 - 200

200 - 400

> 400

eficacia.

Budesonida

100 - 200

200 - 400

> 400

Los lineamientos internacionales y las guías locales

Fluticasona

100 - 200

200 - 500

> 500

los ubican como el tratamiento de primera línea o

Mometasona

100 - 200

200 - 400

> 400

elección ya que el uso regular y sostenido, disminuye

Ciclesonida

80 - 160

160 - 320

> 320

441

Los efectos adversos potenciales dependen de la

riesgo de fracturas, al igual que cataratas o glaucoma,

dosis y del tiempo de administración y se dividen en 2

no se reportan como efectos colaterales en el niño.

categorías: efectos locales y

La reducción en la velocidad y ritmo del crecimiento

efectos sistémicos.

(Cuadro 14)

es sin lugar a dudas el efecto

Efectos adversos locales: la candidiasis orofaríngea,

preocupa a médicos, pacientes y familiares, sin

la disfonía y la tos irritativa son los más frecuentes.

embargo, se ha demostrado que la disminución en la

Diversos estudios han demostrado que los efectos

velocidad de crecimiento de 1.5 a 1.7 cm en el primer

pueden evitarse o prevenirse si el paciente se

año de tratamiento, es un efecto transitorio que

enjuaga la boca después de usar el medicamento. La

desaparece en los primeros meses después de

aplicación

alcanzar el control.

de

los

CSI

con

aerocámaras

y/o

adverso que más

espaciadores disminuye las complicaciones al evitar

La predicción de tener una talla menor a la predicha

el depósito directo de los esteroides en la orofaringe.

en la vida adulta por usar CSI es más un mito que

El uso de CSI a dosis baja, no se relaciona con

una realidad, ya que uno de los factores que más

efectos locales o sistémicos.

impacta sobre el crecimiento y desarrollo en los niños

Cuadro 14. Efectos adversos de los esteroides

es la hipoxemia crónica, condición que se observa

tópicos

sobre todo en pacientes con Asma no controlada,

Locales

Alteraciones sistémicas

frecuentemente por no recibir esteroides.

Candidiasis oral

En el crecimiento

Bajo tratamiento continuo los niños recuperan el

Faringitis

En la densidad ósea

incremento de la velocidad de crecimiento y alcanzan

Disfonia

Supresión eje

su talla final normal, sin que la disminución en los

hipotalámico

primeros meses de tratamiento afecte los valores

Cataratas

normales de la talla en el adulto.

Atrofia cutánea /

Cabe señalar que la falla transitoria del crecimiento

hematomas

no se considera como un indicador de supresión

Tos irritativa

Efectos adversos sistémicos: estos dependen del

adrenal, los estudios CAMP y START que incluyen

tiempo,

biodisponibilidad

pacientes pediátricos en tratamiento continuo, con

sistémica, potencia y vida media del medicamento,

CSI por más de 6 años, no han demostrado

además de la técnica y vía de administración usada.

alteraciones en la talla final.

La ciclesonida, budesonida y fluticasona en dosis

Esteroides sistémicos:

equivalentes tienen menores efectos sistémicos que

La administración sistémica (vía oral o parenteral) se

triamcinolona, flunisolide y beclometasona.

justifica en pacientes con Asma, solo para el

La dosis y el tiempo para que un niño se encuentre en

tratamiento de “crisis” o como adyuvante en el control

riesgo de insuficiencia adrenal es desconocida, sin

de las formas severas y en periodos cortos.

embargo, se calcula que dosis por arriba de los 800

La administración oral es tan efectiva o más que su

mcg/día de bleclometasona pueden desencadenar

administración parenteral en caso de crisis. La vía

trastornos adrenales. La desmineralización ósea y el

oral es menos invasiva, más económica y fácil de

dosis

administrada,

442

administrar por lo que se usa frecuentemente en la

son usados como tratamiento alternativo en pacientes

población pediátrica.

con Asma leve persistente, broncoespasmo inducido

Los ciclos cortos de esteroides orales en periodos de

por ejercicio y asmáticos alérgicos a aspirina. ( ) Su

3 a 5 días aceleran la resolución de síntomas,

efecto generalmente es menor que las dosis bajas de

disminuyen

CSI, por lo que no deben emplearse inicialmente

la

necesidad

de

hospitalización

y

previenen recaídas en pacientes con crisis. De

manera

independiente

a

la

como terapia sustitutiva de los esteroides, ante el

indicación,

la

riesgo de perder el nivel de control que tiene el

administración oral o parenteral en los últimos 6

paciente.

meses de evolución del padecimiento, define a un

Como tratamiento agregado a los esteroides ayudan

paciente con Asma no controlada y obliga a la

a controlar las formas moderadas o severas y

revisión detallada de su esquema de tratamiento e

disminuyen las exacerbaciones inducidas por virus.

identifica posibles factores de riesgo medioambiental

La variabilidad que se observa en la respuesta

o condiciones comórbidas asociadas.

terapéutica cuando se usan Antileucotrienos, debe

La administración de esteroides por vía oral o

atribuirse en un 60% a factores genéticos.

parenteral en periodos prolongados, incrementa el

En general son seguros y bien tolerados con una baja

riesgo de efectos colaterales sistémicos, por lo que

incidencia de efectos adversos similares al placebo.

NO se recomiendan como tratamiento “controlador” a

En pacientes menores de 10 años los niveles

largo plazo.

elevados de leucotrienos en orina, constituyen un

Los

lineamientos

internacionales

justifican

su

buen predictor de respuesta terapéutica a este tipo de

administración, solo en pacientes con Asma severa

medicamentos.

persistente o Asma de difícil control, sobre todo

Es necesario insistir que no sustituyen al tratamiento

cuando el tratamiento con esteroides inhalados en

esteroideo que se aplica para alcanzar o sostener el

dosis altas es insuficiente para alcanzar el control o

control en casos de Asma parcialmente controlada o

cuando por razón específica el paciente o sus

Asma leve en pacientes que nunca han recibido

familiares se nieguen a recibir esteroides y obliguen al

esteroides.

médico a usar tratamiento alternativo. Los eventos adversos sistémicos incluyen: Síndrome

Broncodilatadores:

de

diabetes,

La disfunción en el tono del músculo liso bronquial es

obesidad,

uno de los

Cushing,

hiperlipidemia,

hipertensión supresión

arterial, adrenal,

componentes

fisiopatogénicos

más

cataratas, glaucoma, retardo en el crecimiento, etc.

importantes para explicar el broncoespasmo reactivo

La presentación e incidencia de estos eventos varía

durante la crisis asmática y el comportamiento

en función de la idiosincrasia del paciente, la dosis,

funcional

tipo de esteroide y tiempo de administración.

intermitente reversible, que caracteriza al Asma

respiratorio

de

obstrucción

bronquial

crónico. Antileucotrienos:

Aliviar el broncoespasmo agudo y lograr el control de

Los antagonistas o inhibidores de los receptores de

la disfunción muscular en forma prolongada, son los

leucotrienos, Montelukast, Pranlukast y Zafirlukast

443

dos objetivos terapéuticos más importantes para

relacionan con taquicardia, tremor, hipokalemia,

alcanzar y sostener el control.

alargamiento de intervalo QT y disminución del efecto

Los mecanismos fisiopatogénicos que desencadenan

broncoprotector.

el broncoespasmo reactivo, incluyen receptores y vías

La administración aislada o independiente de un Beta

neurogénicas de tipo adrenérgico, colinérgico y no

2 no es una conducta recomienda en el tratamiento

adrenérgico no colinérgico que constituyen los

del Asma, sin embargo la sinergia que ofrece la

objetivos del tratamiento farmacológico para el alivio

combinación de un Beta 2 agonista de larga acción

del broncoespasmo.

con un esteroide inhalado, ubica la asociación de

Por su aplicación y uso, los más frecuentes son:

ambos medicamentos como la estrategia ideal para

Beta 2 Agonistas:

alcanza el control del Asma en el menor tiempo

Los receptores beta adrenérgicos han sido por

posible y con la menor cantidad de esteroide en

décadas el principal objetivo de la terapia inhalada

pacientes con Asma moderada a severa.

para aliviar el broncoespasmo. Los medicamentos

Anticolinérgicos:

con efecto Beta 2 agonista, generan dilatación del

Como grupo, son fármacos derivados de la atropina,

músculo liso bronquial, además de regular

que alivian el broncoespasmo inducido por la

la

disfunción bronquial que acompaña al proceso

estimulación

inflamatorio epitelial que persiste en el paciente

neuromuscular.

asmático.

El bromuro de ipratropio es un broncodilatador de

La acción farmacológica de los beta 2 agonistas de

corta acción, que se utiliza como medicamento de

acción rápida (salbutamol, albuterol, terbutalina)

alivio o rescate en crisis de Asma. Es menos efectivo

provoca

que los beta 2 agonista de corta acción, por lo que se

en

los

primeros

5

minutos

de

su

colinérgica

depuración mucociliar, la integridad vascular y la

más bromuro de ipratropio, ha demostrado beneficio

eficacia del reflejo tusígeno. Los beta 2 agonistas de

para mejorar la función pulmonar y reducir el número

corta acción por vía inhalada representan la piedra

de hospitalizaciones por crisis en pacientes con Asma

angular o medicamentos de primera línea en el

persistente severa.

tratamiento efectivo de crisis.

Sus efectos clínicos se observan 30 minutos después

Beta 2 agonistas de acción prolongada: el salmeterol,

de la administración en forma inhalada y se

formoterol e indacaterol, tienen un mecanismo de

mantienen por 4 a 6 horas. No se recomiendan como

acción que persiste por más 12 a 24 horas por lo que

controladores en el tratamiento de largo plazo en

pueden administrarse una vez al día. Por sus efectos,

Asma.

reducen

función

Los anticolinérgicos de acción prolongada como el

pulmonar, disminuyen la hiperreactividad bronquial y

tiotropio y oxitropio se consideran medicamentos de

atenúan el broncoespasmo inducido por esfuerzo, sin

primera línea en el control de la Enfermedad

embargo,

Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),

tienen

efecto

sobre

el

proceso

inflamatorio y sus potenciales efectos adversos se

no

placa

monoterapia. La combinación de un beta 2 agonista

no

y

la

sostiene por 4 a 6 horas, que además favorece la

la

asociación

de

recomienda

mejoran

en

nivel

administración, un efecto de broncodilatación que se

exacerbaciones,

usar

a

como

en los

pacientes adultos.

444

La

vía

colinérgica

broncoespasmo

como

reactivo

desencadenante

tiene

relación

con

de

Desafortunadamente al suspender los anticuerpos

un

monoclonales, los niveles de IgE se incrementan y el

mecanismo de inflamación neutrofílica, que a nivel

cuadro clínico recidiva.

epitelio respiratorio acompaña a la exacerbación

f) Estrategias de tratamiento

infecciosa que se observa en pacientes con bronquitis

Como regla general se acepta que el “Control del

crónica o EPOC.

Asma debe y puede obtenerse en la mayor parte de

Xantinas:

los pacientes”.

La Teofilina o aminofilina como broncodilatador en

La estrategia GINA, propone un esquema escalonado

solución oral o por vía endovenosa se ha utilizado

o por pasos, “step up y step down” que permite

durante mucho tiempo como controladores de primera

aumentar o disminuir la cantidad de esteroides

línea en el tratamiento de largo plazo en Asma, sin

inhalados,

embargo, la necesidad de monitorizar sus niveles

medicamentos, hasta encontrar la dosis “mínima

terapéuticos

efectiva” para alcanzar y sostener el control por el

en

sangre

y

las

interacciones

solos

o

en

asociación

con

farmacológicas con otros medicamentos como los

mayor tiempo posible (Cuadro 15).

macrólidos, disminuyen su seguridad y eficacia, frente

Cuadro 15. Niveles de control y plan de tratamiento

a los nuevos broncodilatadores de acción corta o

Nivel de control

Plan de tratamiento

Controlada

Mantener y encontrar el nivel mas

otros

prolongada que han favorecido el desuso de las xantinas en el tratamiento integral del Asma. En la actualidad su principal indicación se da como medicamento adyuvante a la terapia esteroidea o de combinación en pacientes con fenotipos de Asma

bajo para controlar Parcialmente

Considerar pasar al nivel siguiente

controlada

nocturna. Anticuerpos Monoclonales Anti- IgE.

Sin control

Subir de nivel hasta lograr el control

Exacerbación

Tratar como exacerbación

Los anticuerpos monoclonales humanizados como Omalizumab se unen en sangre periférica a la IgE circulante, disminuyendo sus niveles en suero. Este mecanismo

favorece

la

disminución

de

las

exacerbaciones en Asma alérgica que requieren esteroides orales, también mejora la calidad de vida en adolescentes y adultos con formas clínicas de Asma de difícil control. Debido al riesgo de anafilaxia que puede presentarse como efecto secundario, el anticuerpo monoclonal debe ser administrado bajo supervisión médica, y no de forma independiente. En nuestro medio y debido al costo se reserva para los casos graves de Asma mediada por IgE.

El paso hacia arriba o “Step up” tiene como objetivo alcanzar en forma oportuna el mejor nivel de control con la menor dosis de CSI solos o en combinación. En la segunda fase o “Step down” el objetivo es sostener el control durante el mayor tiempo posible, sin que se presenten efectos colaterales por los medicamentos utilizados. El cuadro

16 muestra los medicamentos y las

combinaciones propuestas por la estrategia GINA que se deben usarse para obtener y mantener el control de los pacientes, en función de la clasificación del

445

Asma y por pasos en ascenso o descenso de los

En el paso 1, la estrategia recomienda usar solo

medicamentos.

broncodilatadores inhalados de acción corta por razón necesaria,

PASO

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

1

en

aquellos

pacientes

con

Asma

controlada durante lapsos mayores a 3 o 6 meses; desafortunadamente esta condición es poco frecuente

Educación del Asma / Control ambiental

en nuestro medio, ya que el control total del Asma de

Agonistas B2 de acción rápida, prn

acuerdo a lo que establece GINA, solo se obtiene en

Selecciona

Selecciona

Añada 1 o

Añada 1 o

Latinoamérica en el 2.4% de los pacientes y en

r una

r una

más

más

Europa en menos de 5% de los casos. El uso de 2 o

Opcion

CSI en

CSI en

CSI en

Glucocorticoi

mas veces por semana de un broncodilatador de

es de

dosis baja

dosis baja

dosis

de oral en

rescate, define el concepto de “Asma no controlada”

más B2 de

media o

dosis baja

que requiere tratamiento con CSI solos o en

larga

alta más

combinación.

duración

un B2 de

Cuadro 16. Medicamentos y acciones propuestas en

larga

función a la clasificación del Asma

Control

“Los pacientes no asisten a la consulta cuando usan

acción Modificado

CSI en

Modificado

Anticuerpos

broncodilatadores de rescate en forma ocasional“;

r de

dosis

r de

monoclonale

con frecuencia ellos ignoran que tienen Asma y el

receptores

media o

receptores

s Anti -IgE

medico considera que es broncoespasmo reactivo y

de

alta

de

transitorio asociado a infección aguda ocasional.

Leucotrien

Leucotrien

En el paso 2 se incluyen los pacientes con Asma

os

os

parcialmente controlada o

persistente leve, que

CSI en

nunca han recibido tratamiento con esteroides o en

dosis baja,

los que se inicia su tratamiento. La estrategia señala

más

la elección de CSI solo en dosis baja o un

modificado

Antileucotrienos (ALT) por vía oral, sin embargo, la

r de

mayor eficacia de los esteroides en comparación a los

Leucotrien

ALT y la ausencia de efectos colaterales con dosis

os

baja de CSI, ubican a la terapia esteroidea inhalada

CSI en

como la primera línea de elección en todos fenotipos

dosis baja

de Asma y en los pacientes de cualquier edad.

más

La GINA menciona también que los ALT no sustituyen

teofilina de

a los CSI para alcanzar o sostener el control del

liberación

Asma, sino que son medicamentos adyuvantes en el

lenta

tratamiento o ahorradores del tratamiento esteroideo

La zona sombreada indica el tratamiento de primera elección

y que nunca se deben considerar como sustitutos de

CSI = Corticosteroides inhalados

los CSI.

446

En el paso 3 y 4 los pacientes tienen el antecedente

En los pacientes alérgicos que cursan con cifras

de haber recibido tratamientos previos con esteroides

elevados

solos o combinados en dosis o tiempo inadecuados y

anticuerpos monoclonales anti-IgE, parece ser la

cursar con Asma parcialmente o no controlada. En

alternativa para alcanzar el control, siempre y cuando

este grupo se propone incrementar los CSI a dosis

el paciente no se encuentre colonizado con hongos.

media o alta y asociarlos con uno de 3 medicamentos

En los niños menores de 5 años de edad es frecuente

adyuvantes:

observar

a).- Beta 2 agonista de larga acción por vía inhalada

prematuro del tratamiento, por suponer que los CSI

(LABA)

provocan graves alteraciones en el crecimiento y

b).- Antileucotrienos por vía oral

desarrollo de los niños.

c).- Xantinas de liberación lenta por vía oral.

Sin embargo las guías y lineamientos internacionales

Los estudios demuestran que, la mejor estrategia

sostienen que los

para alcanzar el control en este tipo de pacientes es

tratamiento o los medicamentos de primera línea,

incrementar los CSI a dosis media y asociarlos con un

para alcanzar y sostener el control en todos los casos

beta 2 de acción larga (Terapia combinada).

de Asma incluyendo los pacientes menores de 5

Esta asociación (CSI + LABA) supera en eficacia,

años. (Cuadro 17)

seguridad y tiempo para alcanzar el control, a las

Si bien es cierto que, en algunos pacientes existe un

otras asociaciones de CSI con ALT o CSI más

retardo hasta de 1.7 cm de su talla predicha normal

Xantinas de liberación lenta e incluso al incremento

durante el primer año del tratamiento, esta situación

en más del doble de los CSI solos.

no se sostiene ni se repite en los años. La velocidad y

Las investigaciones en Asma garantizan en un futuro

ritmo en el crecimiento se recupera al sostener el

cercano nuevas fórmulas de CSI y Beta 2 de larga

tratamiento y controlar el Asma, lo que permite

acción, con una vida media superior a 24 horas, que

alcanzar la talla final normal predicha para el adulto.

permitirá administrarlos una vez al día e incrementar

Es conveniente señalar que la persistencia o

de esta forma el apego terapéutico.

tratamiento inadecuado de la hipoxia crónica, es uno

Paso 5. En este nivel los pacientes tienen Asma no

de los principales factores para explicar el retardo

controlada o persistente severa a pesar de recibir CSI

pondoestatural en la edad pediátrica, los asmáticos

en dosis alta o terapia combinada. En estos casos

no controlados cursan con hipoxemia de diverso

como en el paso anterior, es necesario revisar la

grado que altera la velocidad y el ritmo del

existencia o falta de control atribuible a factores de

crecimiento en los primeros años de vida, por lo que

riesgo medioambiental y comorbilidad no detectada,

alcanzar y sostener el control se convierte en el

además

objetivo principal.

de

la

adherencia

y

el

cumplimiento

de

IgE

sérica,

tratamientos

la

administración

inadecuados

CSI

son la

o

de

abandono

plataforma de

terapéutico. Los lineamientos señalan solo en este paso o nivel, el uso de esteroides sistémicos por vía oral en ciclos cortos de 5 a 7 días para alcanzar el control, siempre asociados con terapia combinada a dosis alta.

447

Cuadro 17. Tratamiento del Asma basado en el control, en

En los pacientes que reciben terapia combinada se

menores de 5 años

sugiere reducir en forma inicial el 50% de los CSI y

Educación / control medio ambiental / uso de beta 2 de corta

mantener los beta 2 de larga acción en la misma

acción PRN

dosis, de continuar el control, es posible disminuir la

Controlados

Control parcial

No controlado o

combinación a la menor dosis para posteriormente

Mas uso de -2

Mas uso de -2

control parcial

mantener

agonistas corta

corta acción PRN

con dosis bajas

inhalados.

de csi

Una vez que se identificó la dosis mínima de

acción PRN

el

tratamiento

solo

con

esteroides

medicamentos, el tratamiento podrá suspenderse

Opciones de control Continuar con -2

Esteroides inhalados

Esteroides

durante la época o meses del año en que el paciente

de corta acción

dosis baja

inhalados dosis

identifica el menor riesgo de exacerbación de

media

síntomas o crisis, para reiniciarlo al inicio de la

Modificadores de

Esteroides dosis

temporada

leucotrienos

baja más

durante el invierno, la época de lluvias, el inicio del

modificadores de

verano, el regreso al colegio o cualquier otro periodo

leucotrienos

que el médico haya identificado como de riesgo.

PRN

El

Los esteroides orales, solo deberán usarse para el tratamiento

tratamiento

intermitente

de

acuerdo

familiares o pacientes que preguntan

tratamiento

Los resultados de la estrategia GINA muestran que el control de síntomas y la mejoría en la función pulmonar se obtienen en el curso de 1 a 2 semanas, sin embargo, la variabilidad del PEF matutino y síntomas

las

alternativa que, en nuestro medio tranquiliza a los

Las zonas sombreadas repreentan las opciones preferidas de

los

a

temporadas de mayor o menor riesgo parece una

de exacerbación severa aguda

vespertino,

considerada de mayor riesgo, esto es,

nocturnos

y

la

hiperreactividad bronquial, requieren de meses o años de tratamiento para su control.

¿Cuál es el

tiempo que tendrán que recibir tratamiento?; la respuesta a esta interrogante no es sencilla, pero sin duda habrá que responder: Por el tiempo que sea necesario, sobre todo si consideramos que el tratamiento

del

Asma

es

integral

y

no

solo

farmacológico, o bien que el Asma solo se controla y que hasta el momento no hay cura.

La dosis necesaria de medicamentos que permiten al paciente estar libre de síntomas, sin necesidad de medicamentos de rescate, con actividades normales y una mejor calidad de vida, debe mantenerse por lo menos 3 a 6 meses, antes de considerar modificar, disminuir o suspender los fármacos. Para disminuir el tratamiento o “Step Down”, se propone una reducción gradual de los medicamentos hasta alcanzar la dosis mínima efectiva que permita mantener el control durante el mayor tiempo posible.

g) Seguimiento: Es necesario que médicos y pacientes mantengan vigilancia continua de las condiciones clínicas y funcional respiratoria del padecimiento. El uso de cuestionarios simplificados para evaluar los síntomas y la calidad de vida, así como las mediciones del flujo espiratorio pico y su variabilidad diurna/nocturna, son herramientas de fácil aplicación para conseguir este objetivo.

448

En los pacientes no controlados y particularmente

Es común que al incrementarse la edad de los

después de una crisis se recomienda hacer una

pacientes

nueva evaluación cada 2 a 4 semanas, ya que las

interpretaciones personales sobre eficacia y riesgo

modificaciones al tratamiento en estos casos y la falta

del tratamiento son distintas en cada grupo etáreo.

de control, ubican al paciente en mayor riesgo de

Los adolescentes son probablemente el grupo más

morbiletalidad por recidiva de crisis.

vulnerable, ya que cada vez es más frecuente

De manera convencional, las evaluaciones que se

encontrar que los padres transfieran a sus hijos

realizan cada 3 a 6 meses permiten identificar la

adolescentes

pérdida del control y realizar modificaciones al

“autotratamiento y control” del padecimiento, cuando

tratamiento. En nuestro medio los pacientes que

en esta edad es frecuente que los intereses

utilizan en forma sistemática cuestionarios que

principales de los jóvenes, estén alejados de cumplir

evalúan la calidad de vida, tienen un mayor nivel de

con las indicaciones de padres o médicos.

control del padecimiento en comparación a pacientes

La falta de apego y cumplimiento terapéutico en

no entrenados en el tema, o que solo se guían por la

adolescentes y adultos con Asma controlada, ha

presencia o no de síntomas

favorecido nuevamente la propuesta terapéutica de

Subestimar o mal interpretar la condición de control

usar en combinación,

en

broncodilatadores

los

pacientes

lleva

frecuentemente

a

se

pierda

la

adherencia,

ya

responsabilidad

de

que

de

las

un

esteroides tópicos más acción

corta

por

razón

complicaciones o a mayor deterioro funcional por

necesaria, sin embargo, los resultados sobre la

progresión del padecimiento.

progresión del Asma en este tipo de pacientes no ha

Conceptualizar el Asma como un padecimiento que

sido reportados.

no se cura, pero que sí se controla, obliga

a

Las distintas interpretaciones del control por parte de

pacientes y médicos tratantes a mantener un

médicos, pacientes y familiares, determinan que la

seguimiento o monitoreo continuo de la enfermedad,

perspectiva de vida se ajuste a la presencia y

para mejorar la calidad de vida y disminuir la

frecuencia de los síntomas, la capacidad para realizar

morbiletalidad.

actividades escolares o laborales y la recurrencia de

h) Adherencia, mitos y realidades

crisis.

La falta de apego y cumplimiento a las indicaciones

Desafortunadamente es común escuchar que a los

del tratamiento médico representa en nuestro medio,

niños se les limita las actividades deportivas o al aire

una causa frecuente de pérdida o pobre control del

libre, por temor a la recurrencia de síntomas o

Asma. La evolución crónica y lo complejo del

deterioro del Asma. En los adultos la elección de

padecimiento, la dificultad relativa para administrar

actividades laborales y actividad física, depende de la

medicamentos en el paciente pediátrico, la falta de

interpretación que tienen en la perspectiva del control

percepción de alivio al usar medicamentos de control

del Asma.

y la preferencia por fármacos de rescate, son

Todos los pacientes con Asma requieren un programa

condiciones que explican y no justifican, la menor

de acondicionamiento físico, como parte integral del

adherencia y cumplimiento del tratamiento médico.

tratamiento. El mito que señala a los asmáticos como personas incapaces para desarrollar actividad física

449

de competencia, pierde credibilidad al observar

a).-

atletas de alto rendimiento que son asmáticos. El

(MDI)

ejercicio programado incluyendo la natación, han

b).-

demostrado su beneficio para alcanzar el control total

inspiración

de pacientes asmáticos.

c).- Inhaladores de polvo seco

Otro

mito

que

desaparece

por

la

realidad

y

Inhaladores presurizados con dosis medida

Inhaladores presurizados activados por la

d).- Inhaladores de neblina suave

experiencia terapéutica acumulada en las ultimas tres

e).- Nebulizadores Neumáticos y Ultrasónicos

décadas es cuestionar a los CSI como la piedra

Estos

angular

o plataforma de tratamiento en todos los

administración a la vía aérea inferior en función del

tipos de Asma. La “corticofobia” sigue siendo, una de

tipo de dispositivo, formulación del medicamento,

las principales causas de abandono terapéutico o

tamaño de partículas, velocidad de salida y facilidad

esquemas inadecuados de tratamiento. Los nuevos y

para ser utilizado por los pacientes.

mejores fármacos esteroideos para uso tópico han

Los

demostrado su eficacia y seguridad para el control del

entrenamiento y habilidad para coordinar la inhalación

Asma en todas las edades.

y la activación del dispositivo. En los pacientes

Tratar pacientes no controlados con medicamentos

pediátricos, ancianos o cuando existe un trastorno

diferentes a esteroides inhalados es por definición, en

mental o neurológico que dificulta la inhalación, se

la actualidad, un contrasentido o “mala práctica

recomienda el uso de aerocámaras o espaciadores

médica”; en general son raros y poco frecuentes los

para su administración. Los espaciadores conservan

pacientes que presentan alergia a CSI, la negación

las partículas grandes del medicamento, evitando que

por parte del paciente para usar esteroides se

estas se depositen en la orofaringe, reduciendo así la

relaciona más con “corticofobia”, mitos y creencias

absorción gastrointestinal y el incremento en la

personales, que con resultados de las guías y

biodisponibilidad del medicamento que se relaciona

lineamientos internacionales.

con los efectos colaterales del fármaco.

Sistemas

de

depósito

pulmonar

de

dispositivos

inhaladores

difieren

en

presurizados

eficiencia

necesitan

de

de

La elección del dispositivo de inhalación se basa en la

medicamentos:

eficacia del fármaco, los costos del medicamento, la

La “terapia inhalada” constituye la “vía de elección” en

seguridad, la facilidad para administrarlo y las

todos

recomendaciones de uso en niños o adultos;

los

casos,

ya

que

permite

administrar

es

medicamentos de manera directa en la vía aérea, en

necesario verificar siempre y educar a los pacientes

menor cantidad, con mayor concentración local y

en la técnica correcta de administración tomando en

menores efectos colaterales. En cada paciente se

cuenta las necesidades y preferencias que señalan

debe

niños y adultos.

seleccionar

el

dispositivo

apropiado,

particularmente cuando se trata de niños menores de

Si la técnica de administración se realiza en forma

5 años, que requieren un monitoreo estrecho de la

adecuada por el paciente, no existen diferencias

técnica de administración.

significativas entre el uso de inhaladores presurizados

Los dispositivos actuales para el depósito pulmonar

vs. inhaladores de polvo seco; de igual manera, la

de medicamentos incluyen:

administración de medicamentos de rescate durante

450

una crisis de Asma con nebulizador o inhalador

expelido. La mayoría de los dispositivos ofrecen una

presurizado más cámara espaciadora, son similares

cantidad fija del fármaco, (dosis administrada), que

en eficacia y resultados.

alcanza la vía aérea inferior (dosis depositada), entre

Todos los sistemas de depósito pulmonar tienen

10 y 30% de la dosis aplicada.

ventajas y desventajas que el médico debe identificar

El cambio de propelente clorofluorcarbonado (CFC)

antes de iniciar el tratamiento del Asma en forma

por un propelente a base de hidrofloroalcanos (HFA),

crónica o para el alivio de crisis.

incrementa el número de partículas finas (2.8 – 4.3

Los Nebulizadores se dividen en 3 categorías:

micras) un

a).-

Nebulizadores

de

pequeño

volumen

o

mayor deposito pulmonar con menor

dosis aplicada.

micronebulizadores: tipo “Jet” o neumáticos.

Las ventajas y desventajas de los MDI se mencionan

b).- Nebulizadores de gran volumen

en el cuadro 19.

c).- Nebulizadores ultrasónicos

Cuadro 19. Ventajas y desventajas de los MDI

La característica de un nebulizador ideal es que sea

Ventajas

Desventajas

capaz de producir una mayor cantidad de partículas

Compactos, portátiles y

El deposito pulmonar depende

dentro del rango respirable, con mínimo depósito

multidosis

del flujo inspirado

extrapulmonar y tiempos cortos de nebulización,

Generan partículas < de 5

Se necesita coordinación entre

además de generar un bajo residuo del medicamento

micras, deposito pulmonar 9 a

disparo e inhalación

en la cámara del nebulizador. Sus ventajas y

30%

desventajas se resumen en el cuadro 18.

Los dispositivos con HFA

Alto deposito oral del

Cuadro 18. Ventajas y desventajas de los diferentes nebulizadores

mejoran el deposito pulmonar

medicamento

Ventajas

Desventajas

El ambiente sellado evita

Límite de disponibilidad de la

No necesita técnica de

La administración consume

desperdicio y contaminación

droga

inhalación o coordinación

tiempo, voluminoso y poco

No son caros y dosis

Efecto “gas” freon con CFC

portátil

reproducible

Nebuliza la mayoría de

La solución se contamina

Los inhaladores de polvo seco (IPS), con o sin

fármacos en solución

fácilmente

aditivos, evitan los problemas de coordinación,

Distribuye grandes dosis del

Relativamente caro

generan partículas entre 1 y 2 micras e incrementan

medicamento

el deposito pulmonar entre 15 y 25%. El mecanismo

Útil en niños y personas

Rendimiento variable entre

de activación es por

incapaces de utilizar otros

modelos y condiciones de

deposito pulmonar si previamente se exhala en forma

dispositivos

operación

completa.

inhalación, que mejora el

Los inhaladores de dosis medida (MDI), son los

Sus ventajas y desventajas se señalan en el cuadro

dispositivos más usados en la población general, pero

20.

apenas

Cuadro 20. Ventajas y desventajas de los IPS

el

50%

de

los

pacientes

los

usan

correctamente, El

medicamento

se

encuentra

disuelto

en

un

propelente líquido que debe evaporarse al ser

Ventajas

Desventajas

No requiere de propelentes

La dosis respirable depende del

para su inhalación

flujo inspiratorio

451

Deposito pulmonar alto y no

La humedad puede causar

broncoespasmo, edema, hipersecreción y tapones de

requiere espaciadores

agregados del polvo y

moco, que llevan a grados variables de dificultad

reblandecer las capsulas

respiratoria, incluyendo el estado asmático.

Compacto y portátil, fácil de

La dosis se pierde si el paciente

El

usar, tiene contador de dosis

exhala sobre el IPS

incremento en la capacidad residual funcional y

No necesita coordinación mano

La mayoría de los IPS

respiración superficial. El aire atrapado distiende

boca

contienen lactosa como

ambos pulmones y determina la sensación de disnea

transportador

que

aire

inspirado

presentan

queda

los

atrapado

pacientes

en

y

ocasiona

crisis.

La

La administración inadecuada de los inhaladores

sobredistensión pulmonar mantiene en forma activa el

favorece los efectos no deseados por deglución del

uso de los músculos accesorios de la respiración que

medicamento, además de una menor efectividad y

son, en la clínica, el mejor índice para evaluar el

menor adherencia.

grado de alteración en la función pulmonar.

El inhalador ideal debería ofrecer:

La hipoxemia se debe a incompatibilidad en la

1.- Altas dosis de depósito pulmonar con menor dosis

relación ventilación / perfusión, ya que la obstrucción

administrada

progresiva del flujo aéreo lleva a la disminución en la

2.- Dosis pulmonares predecibles

saturación arterial de oxígeno (SaO2) con incremento

3.- Bajo deposito en orofaringe

de la presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2) y

4.- Sin aditivos

caída del flujo espiratorio pico (PEF) menor del 50%

5.- Fácil de usar en niños y adultos

del predicho. El aumento de la hipoxemia provoca

6.- Barato o accesible a todos los pacientes

incremento en la resistencia del lecho vascular

7.- Que no dañe el ambiente

pulmonar y favorece la caída en la presión pleural

En nuestro medio recientemente se introdujo un

inspiratoria, con aumento de la postcarga del

nuevo tipo de dispositivos, llamados inhaladores de

ventrículo izquierdo, que produce un pulso paradójico

neblina suave, cuyas características son:

prominente; esto es, un descenso en la presión

a).-

arterial sistólica de 10 a 15 mm Hg durante cada

Ofrecen el deposito del medicamento en una

neblina suave cuya duración es mayor que la de los

inspiración.

dispositivos convencionales.

La causa más frecuente de insuficiencia respiratoria

b).- La neblina sale del dispositivo con una menor

en pacientes con crisis asmática es la ventilación

velocidad

insuficiente que se produce por la combinación de

c).- Mayor porcentaje de partículas respirables

obstrucción bronquial severa y fatiga muscular. La

d).- Mayor depósito y distribución a nivel pulmonar

insuficiencia

f).- Mayor aceptación por niños y adultos

evaluación en la PaCO2, generalmente > 60 mm Hg.

Crisis asmática

En las fases tempranas de una crisis, la ventilación se

La exacerbación aguda o crisis asmática se define

incrementa como mecanismo compensador a la

como un evento episódico de inicio súbito, en el que

disminución de la PaO2, provocada por los tapones

existe una disminución progresiva del flujo y volumen

de moco y la incompatibilidad en la ventilación-

espiratorios (FEV1 y FEM), como resultado de

perfusión. Una PaCO2 elevada en presencia de

respiratoria

se

detecta

por

una

452

taquipnea sugiere pobre ventilación y puede ser un

Cuadro 21. Diferencias entre crisis y exacerbación

signo

Exacerbación

Crisis

Incremento de síntomas

Dificultad respiratoria

respiratorios, que modifican el

progresiva, por caída del

nivel de control Instalación lenta “días o

FEV1 Instalación rápida “minutos

semanas” Predomina la inflamación

a horas” Predomina la

temprano

de

fatiga

muscular

y fracaso

respiratorio latente. Los factores desencadenantes se relacionan con diversos

estímulos

inmunogénicos

y

no

inmunogénicos, entre los que destacan alérgenos y contaminantes ambientales, virus, cambios climáticos y ejercicio como los más frecuentes. En el paciente

broncoconstricción

pediátrico el regreso a la escuela es una condición

Es relativamente común que tanto médicos como

frecuente de crisis o exacerbación de síntomas que

pacientes confundan el incremento de los síntomas

favorecen la pérdida de control o la instalación de una

con el inicio de una crisis, sin embargo, el aumento de

crisis por infección respiratoria aguda.

síntomas se relaciona con cambios en la severidad

La crisis se caracteriza por dos fases, una temprana

del Asma y requiere para su control un tratamiento

o inmediata que se presenta en los primeros 30 a 90

diferente al que se administra en una exacerbación

minutos posteriores al estímulo, ocasionando la

aguda o crisis de Asma.

liberación de diversos mediadores citoquímicos, que

El aumento de los síntomas en forma progresiva que

provocan una broncoconstricción abrupta y progresiva

origina el cambio en el nivel de control, ofrece una

con dificultad respiratoria de distinto grado, que puede

ventana de oportunidad para modificar el tratamiento

revertirse

crónico y disminuir el riesgo de nuevas crisis. En este

en

forma

espontánea

o

por

efecto

terapéutico.

aspecto, se ha propuesto que el incremento del

Dependiendo de la intensidad y tiempo de exposición

tratamiento de control en forma transitoria durante los

al estímulo, 60 a 80% de los pacientes llegan a

días previos a la crisis, es una medida razonable que

experimentar una segunda reacción o fase tardía, que

evita la presentación de crisis sin necesidad de utilizar

inicia aproximadamente

otros medicamentos.

4 a 8 horas posteriores,

donde la obstrucción al paso del aire, a diferencia de

La recurrencia de crisis es el factor más importante

la fase temprana, es secundaria a edema de mucosa,

para el incremento de la morbilidad por Asma ya que

tapones e hipersecreción de moco. En esta fase se

se asocia con pérdida de días-escuela, deterioro en la

ha demostrado un incremento significativo de la

calidad de vida, incremento en el número de

hiperreactividad

e

hospitalizaciones, ingreso a unidades de cuidados

histamina, que puede extenderse hasta por 8

intensivos (UCI), y mayor número de visitas a los

semanas.

servicios de urgencias.

Las características fisiopatológicas de la crisis, en

Nunca se debe subestimar la severidad de una crisis

comparación con la exacerbación de los síntomas

pues éstas ponen en peligro la vida de los pacientes,

que modifican el nivel de control, (Cuadro 21)

un alto porcentaje de la mortalidad en Asma se

justifican

usar

observa en quienes habían sido considerados como

como

portadores de enfermedad leve. El tratamiento

la

bronquial

necesidad

broncodilatadores

de

a

y

la

metacolina

prioridad

corta

para

acción,

medicamentos de primera línea en crisis.

integral del Asma aguda o crisis asmática requiere

453

una estrategia terapéutica, donde la broncodilatación,

rescate son los principales puntos para determinar la

oxigenación e hidratación de los pacientes son las

severidad de una crisis y predecir la respuesta al

medidas de primera línea en todos los casos.

tratamiento.

La dificultad respiratoria de cualquier grado en

Aproximadamente 30% de los niños que ingresan a

pacientes con Asma requiere de una valoración

los

inmediata de:

sintomático

Permeabilidad de la vía aérea.

manejados con éxito en su domicilio. Un método

Tipo de respiración.

simple para predecir qué paciente requiere la

Suficiencia circulatoria.

admisión a urgencias es la evaluación de la respuesta

El médico tratante deberá interrogar sobre la duración

inicial al tratamiento con broncodilatadores.

de los síntomas asmáticos (número de días, noches),

Valoración de la crisis:

factores desencadenantes, síntomas de enfermedad

La interpretación aislada y no sistematizada de los

infecciosa (infección respiratoria alta), frecuencia y

síntomas y signos clínicos que presenta el paciente

cantidad de medicamentos usados para rescate,

durante la crisis, lleva con frecuencia a esquemas y

tiempo y dosis de la última medicación, porcentaje de

planes de tratamiento diferentes, que no siempre son

flujometría y tipo, tiempo y dosis de medicamentos de

adecuados y pueden incrementar la morbilidad y el

control.

fracaso terapéutico en muchos casos. La clasificación

De igual manera es necesario conocer el número de

de las crisis (Cuadro 22), en leve, moderada y grave

visitas a urgencias y hospitalizaciones en el último

permite al clínico tener una valoración rápida de las

año y antecedentes de intubación.

condiciones generales del sujeto y determinar las

La duración de la crisis, sus factores precipitantes, los

necesidades para un mejor tratamiento.

medicamentos

de

administración

crónica

y

servicios de

de la

urgencias crisis

para

pudieron

tratamiento haber

sido

la

frecuencia en que ha requerido medicamentos de Cuadro 22. Clasificación de la crisis asmática de acuerdo a su intensidad

454

El método más certero para evaluar la severidad de la

Durante la valoración del paciente asmático en el

crisis es la espirometría, sin embargo, se requiere de

servicio de urgencias es necesario que el médico

equipos especiales que a menudo no se encuentran

tratante establezca un diagnóstico diferencial con

en los servicios de urgencias, o personal entrenado

otras

que interprete los resultados. La mayoría de las

respiratoria y sibilancias; por ejemplo la aspiración o

escalas para evaluar la severidad de la crisis

deglución

combinan hallazgos físicos y parámetros funcionales

gastroesofágico con broncoaspiración crónica, la

respiratorios (PEF o FEV1), no obstante, la evaluación

disfunción

inicial incluye los signos vitales y la oximetría que

vasculares del tipo del doble arco aórtico o la hamaca

permiten

pulmonar, la insuficiencia cardiaca, las tumoraciones

al

médico

recomendar

atención

enfermedades

de

de

que

cuerpos

cuerdas

cursan

con

extraños,

vocales,

dificultad

el

las

reflujo

anomalías

intradomiciliaria o bien hospitalaria.

intratorácicas, etcétera.

Debido a que la flujometría y espirometría no siempre

Guías generales de tratamiento:

se obtienen en los pacientes pediátricos, se han

Mientras que el control de la respuesta inflamatoria

intentado otros métodos de evaluación como son: el

del epitelio bronquial, constituye la parte central en el

índice pulmonar, que incluye cuatro parámetros:

tratamiento del paciente con Asma crónica, el

frecuencia

relación

tratamiento de la crisis tiene como objetivo revertir y

espiración-inspiración y uso de músculos accesorios.

eliminar el broncoespasmo de manera rápida y

Otro método es la clasificación de Wood-Downes que

efectiva,

incluye sibilancias, presión arterial de oxígeno (PaO2),

incrementar la oxigenación de los pacientes.

sonidos respiratorios, uso de músculos accesorios y

El control neural del tono del músculo liso bronquial

función cerebral, que correlaciona con la PaCO 2 y

depende de tres vías: la adrenérgica, la colinérgica y

PaO2 pero no con la respuesta al tratamiento.

la vía no adrenérgica no colinérgica; cada una de

Nunca debe subestimase el inicio de una crisis, aún

éstas con receptores y mediadores que favorecen la

en pacientes con Asma leve, ya que el inicio de los

constricción o relajación del músculo liso bronquial.

síntomas y su progresión en pacientes no tratados,

El enfoque terapéutico más importante para el alivio

puede determinar un paro respiratorio inminente. En

de la crisis, es el control de la vía adrenérgica, en la

los pacientes menores de 5 años de edad los

cual

síntomas iníciales de un ataque incluyen:

(salbutamol / albuterol) son, hasta el momento, los

a) Incremento en la intensidad y numero de

más efectivos para revertir el broncoespasmo. Se

sibilancias

debe enfatizar que, una exacerbación prolongada o la

b) Acortamiento de las fases inspiratoria y espiratoria

persistencia del estímulo desencadenante dificultan y

c) Incremento en la tos, especialmente por la noche

prolongan la resolución del ataque. De igual forma las

d) Letargia o reducción en el ejercicio

hospitalizaciones previas, el número de visitas a

e) Alteración de las actividades cotidianas incluyendo

urgencias, el uso de esteroides orales en el tiempo

la alimentación

que se presenta la crisis, el antecedente de

f) Pobre respuesta a los medicamentos rescatadores

intubación o el tratamiento en la unidad de cuidados

o de alivio

intensivos por exacerbaciones, deben alertar al

respiratoria,

sibilancias,

los

además

de

mejorar

medicamentos

la

ventilación

2 agonistas

e

inhalados

455

médico para pensar en enfermedad severa o en la

Introducción

falta de apego del paciente al tratamiento. Tan pronto

sistémicos.

como se identifica la crisis asmática, es necesario

Uso libre de flujos bajos de oxígeno.

iniciar el tratamiento ya que, de no observar una

Tratamiento inicial

respuesta

con

Salbutamol inhalado: nebulizado 2.5 a 5 mg, cada 20

broncodilatadores, se considera que el paciente cursa

minutos por 3 dosis, o 0.15 mg por Kg, hasta 5 mg

con un cuadro moderado o severo.

como máximo por dosis. Inhalador de dosis medida

Las guías internacionales consideran como principios

(IDM), con aerocamara, de 2 a 4 disparos cada 20

básicos en el tratamiento de una exacerbación aguda

minutos por 3 dosis, Nebulización continua, 7.5 a 15

de Asma o crisis, los siguientes aspectos:

mg por hora, o 0.1 a 0.15 mg por Kg por hora.

Control rápido y oportuno de la obstrucción al flujo

Oxigeno suplementario. Si la saturación de oxígeno

aéreo.

es menor a 90%, ajustar flujo para mantener la SaO2

Corrección de la hipoxemia significativa.

mayor del 90%.

Reducción en la recurrencia de síntomas graves de

Esteroides sistémicos. Si no hay una respuesta o si el

Asma.

paciente tiene una crisis moderada o grave.

Como puntos agregados se incluye el retorno de la

Se

función pulmonar a lo normal tan pronto como sea

tratamiento que evalúen la respuesta clínica al

posible, además de la elaboración de planes de

tratamiento inicial con 2 agonistas, esteroides y

tratamiento por escrito para futuras crisis.

oxígeno. La aplicación de estos esquemas y la

El tratamiento médico inicial debe contar con tres

evaluación de los pacientes en su domicilio, así como

aspectos principales:

en la sala de urgencias, garantiza una reducción en la

Uso agresivo con 2 agonistas por vía inhalada.

morbilidad por crisis asmática.

Se consideran como indicaciones para referir a los

1.- Que la crisis no se resuelva dentro de las primeras

pacientes a tratamiento hospitalario:

dos horas a pesar de la administración de dosis

clínica

al

tratamiento

inicial

debe

temprana

contar

con

de

corticoesteroides

esquemas

prácticos

de

456

repetidas de Beta 2 agonistas de rescate y esteroides

Cuadro 23. Conducta terapéutica en la crisis asmática de acuerdo

orales.

a los lineamientos internacionales

2.- Presentación inminente de paro respiratorio.

BUENA

RESPUESTA

POBRE

3.- Falta de vigilancia en el hogar.

RESPUESTA

INCOMPLETA

RESPUESTA

4.- Recurrencia de signos de severidad dentro de las

Egresar a su

Hospitalizar

Ingreso a cuidados

primeras 48 horas después de iniciada la crisis,

domicilio

B2 agonista más B.

intensivos

especialmente si el paciente recibió esteroides

Continuar con B2

Ipratropio

B2 agonistas más

sistémicos.

inhalado

Esteroides

B2 inhalado

5.- Niños menores de 2 años en particular si hay

Esteroide oral por 5

sistémicos

Esteroides IV

datos de deshidratación o falla respiratoria progresiva.

a 7 días

Oxigeno

Oxigeno

La prioridad clínica es reconocer a los pacientes que

CSI solo o en

Considerar

Considerar Heliox

cursan con insuficiencia respiratoria aguda que

combinación con

Aminofilina IV

Considerar B2

amerita

LABA por 3 o más

agonista IV

valoración de la respuesta al tratamiento inicial es la

meses

Considerar

pauta que tiene el médico tratante para decidir cuales

Educación Paciente

aminofilina IV

son los medicamentos con los que el paciente debe

/ Familia

Considerar Sulfato

continuar, y también si puede regresar a su domicilio

Control factores de

de magnesio

o si debe permanecer en el hospital hasta su

riesgo y

Posible intubación y

recuperación. Uno de los problemas más frecuentes

comorbilidad

VM

en la evaluación de los pacientes es el hecho de que,

Adherencia

los niños menores de 5 años de edad, o bien aquellos

Planes de

con dificultad respiratoria moderada o severa, así

tratamiento por

como quienes cursan con problemas mentales, no

escrito

pueden realizar un esfuerzo respiratorio adecuado

El resultado del tratamiento en pacientes con

para considerar a la flujometría o al FEV1 como

respuesta inicial incompleta tiene 2 vertientes: los

parámetros rutinarios en la evaluación de estos

pacientes podrán egresarse a su domicilio para

casos.

continuar su tratamiento cuando el PEF sea mayor de

Los

intubación

lineamientos

o

ventilación

internacionales

mecánica.

proponen

La

una

60 %, o bien, ingresar a cuidados intensivos, cuando

conducta terapéutica en función de la respuesta

no se observe mejoría en las siguientes 6 a 12 horas.

inicial. (Cuadro 23)

En los pacientes con hipoxia severa (PaO2 < 60 mm Hg) que no responden a la terapia con oxígeno, se debe

considerar

neumomediastino,

la

presencia

neumonía,

o

de

neumotórax,

atelectasia.

La

oxigenoterapia se recomienda en asmáticos con otras enfermedades como cardiopatías, daño neurológico, infecciones generalizadas, etc. Mantener la SaO2 > 90% durante la crisis tiene mayores beneficios que

457

riesgos por el uso continuo de oxígeno. La mayoría

5.- Sulfato de magnesio intravenoso (no se ha

de los esquemas de tratamiento proponen flujos de

estudiado en niños)

oxígeno entre 3 y 6 L/min para mantener la SaO2

Egreso y seguimiento

entre 92 y 95%, cuando se trata de niños.

Una vez que los síntomas y signos de la obstrucción

El inicio temprano de esteroides dentro de las

bronquial aguda han remitido, es necesario que el

primeras 24 horas del ataque ha demostrado

paciente y sus familiares cuenten con una guía por

beneficio en el egreso de los pacientes, pues se

escrito que permita evaluar la severidad de signos y

alcanza una rápida recuperación con el tratamiento

síntomas, y ajustar de esta manera el uso de los

oportuno.

medicamentos a una terapia de control por lo menos

Prednisona y metilprednisolona son los

glucocorticoides que con mayor frecuencia se usan

durante los tres meses siguientes al egreso.

en pacientes pediátricos. Una dosis intramuscular de

Recordar que el uso de un ciclo corto de esteroides

metilprednisolona a 4 mg/kg en adición a la terapia

orales después de una crisis reduce hasta en el 50%

tópica con 2 adrenérgicos ha demostrado reducir el

el riesgo de recaída; deberá darse una cita de

tiempo de hospitalización. La dosis correcta de

seguimiento rápida (una semana) para evaluar la

esteroides en la crisis no ha sido establecida, sin

recuperación clínica funcional del paciente.

embargo, de manera convencional se recomienda 2

En la primera semana siguiente al egreso es

mg/kg de prednisona, con un máximo de 80 mg.

recomendable mantener la terapia con B2 de acción

Puede ser necesario repetir la dosis cada 6 a 12

corta en dosis decreciente de 4 a 6 y 8 horas,

horas a razón de 1 mg/kg para los pacientes que

vigilando cuando es posible, la variabilidad diurna de

permanecen en los servicios de urgencias.

la flujometría ya que cambios mayores al 25% del

El inicio temprano de altas dosis de esteroides

PEF matutino tienen mayor riesgo de recaída.

inhalados en crisis leves, produce un benéfico

La terapia de control, se iniciará

modesto, por lo que no se recomiendan. En crisis

paciente sea egresado y estará de acuerdo a la dosis

moderadas y graves los esteroides sistémicos son

previa que se manejaba. Recordar que la crisis por si

más efectivos para prevenir hospitalizaciones y

sola modifica el nivel de control y es necesario ajustar

mejorar la función pulmonar.

el tratamiento a niveles más altos de los previamente

Los medicamentos y otros recursos terapéuticos no

usados.

recomendados en pacientes pediátricos incluyen los

Es necesario insistir en programas de educación y

siguientes fármacos y acciones:

planes de tratamiento por escrito antes de que el

1.- Sedantes

paciente egrese, el mayor y mejor conocimiento del

2.- Mucolíticos

Asma, así como el control de los factores de riesgo y

3.- Fisioterapia de tórax por percusión o vibración

comorbilidad, disminuyen la recurrencia de crisis y

extrema

morbimortalidad, mejorando la calidad de vida.

4.- Epinefrina racémica o adrenalina. indicarse

en

ataque

agudo

de

angioedema, pero no en crisis asmática

Pueden

anafilaxia

o

antes de que el

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460

Inmunoterapia Específica Con Alérgenos En El Tratamiento Del Niño Con Asma Alérgica Atópica. José Antonio Ortega Martell Introducción La inmunoterapia específica con alérgenos consiste en la administración progresiva del extracto alergénico al cual un paciente es alérgico, para generar un mecanismo de tolerancia inmunológica que le permita al paciente no presentar síntomas en las siguientes exposiciones 1 a ese alérgeno. En 1911, Noon y Freeman iniciaron este procedimiento para tratar la enfermedad que en ese entonces se creía que era ocasionada por un efecto tóxico de los pólenes (“polinosis”), encontrando en sus estudios que al administrar dosis progresivas de los extractos del polen al cual era sensible el paciente, la hipersensibilidad al 2 mismo iba disminuyendo paulatinamente. Después de 100 años, la inmunoterapia con alérgenos sigue utilizándose para el tratamiento de enfermedades alérgicas como la rinitis alérgica y el asma alérgica, con evidencias ya irrefutables acerca de su eficacia clínica y mecanismos inmunológicos. Diferentes guías internacionales sobre el tratamiento de las enfermedades alérgicas, consideran la inmunoterapia con alérgenos como un tratamiento altamente efectivo para tratar enfermedades alérgicas como la rinitis alérgica, la rinoconjuntivitis y rinosinusitis alérgicas, la hipersensibilidad al veneno de 3, 4, 5, 6, 7 himenópteros y el asma alérgica. Para que la inmunoterapia con alérgenos sea efectiva debe aplicarse con extractos biológicos bien estandarizados a pacientes bien seleccionados y por los médicos alergólogos especialmente entrenados y preparados para administrar y supervisar este tratamiento. Los requisitos para iniciar inmunoterapia específica con alérgenos en un paciente se resumen en la tabla 1. Demostración de mecanismo inmunológico dependiente de IgE In Vivo (Pruebas cutáneas) In Vitro (IgE específica en suero) Correlación entre alérgeno sospechoso y manifestaciones clínicas Falla en la eliminación del alérgeno en el medio ambiente Falla o dependencia con el uso de medicamentos Uso monitorizado por expertos (Médico Alergólogo Certificado) Consentimiento del paciente o sus familiares

Tabla 1. Requisitos para Iniciar Inmunoterapia específica con Alérgenos

El primer punto, la demostración de un mecanismo inmunológico mediado por IgE es indispensable para poder seleccionar adecuadamente al paciente que pueda ser beneficiado por este tratamiento. Actualmente sabemos que uno de los factores de riesgo más importante para desarrollar Asma es la atopia y más del 80% de los niños y hasta un 50% de los adultos con Asma son atópicos. Sin embargo no todos los pacientes con Asma son atópicos por lo que no todos los pacientes son candidatos a recibir tratamiento con inmunoterapia específica con alérgenos. La Organización Mundial de Alergia propuso en el 2004 una nomenclatura para poder diferenciar estos términos, Atopia, Alergia y Asma, que en ocasiones pueden confundirse y que muy 8 frecuentemente se encuentran relacionados. En esta revisión de la nomenclatura se proponen las siguientes definiciones: Atopia. Predisposición genética heredada para responder en forma exagerada con anticuerpos IgE hacia estímulos ambientales inofensivos para la mayoría de los individuos expuestos. Alergia. Respuesta de hipersensibilidad desencadenada por un mecanismo inmunológico mediado por anticuerpos IgE o por linfocitos T específicos hacia un alérgeno. Asma. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas con hiperrespuesta a diferentes estímulos y episodios recurrentes de broncoespasmo casi siempre reversibles con o sin medicamentos. Siguiendo estas definiciones podemos entonces encontrar tres tipos de Asma: - Asma Alérgica Atópica (mediada por IgE) - Asma Alérgica no Atópica (no mediada por IgE sino por linfocitos Th1 y Th17 específicos para el alérgeno) - Asma no Alérgica (mediada por estímulos agresivos directos a la vía aérea, como el ejercicio, las infecciones, agentes químicos ocupacionales, etc.) La inmunoterapia específica con alérgenos es eficaz en el tratamiento del Asma Alérgica Atópica, demostrándose el mecanismo mediado por IgE a través de pruebas in vivo como las pruebas cutáneas realizadas por el médico especialista en

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Alergia o con pruebas in vitro como la determinación de IgE específica para el alérgeno sospechoso. Las pruebas in vivo tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico y las pruebas in vitro mayor especificidad, sin embargo ambas dependen de la experiencia del médico especialista para su interpretación y correlación con el cuadro clínico del paciente. Aún si se demuestra la correlación clínica y el mecanismo dependiente de anticuerpos IgE, falta saber si se puede evitar al 100% el alérgeno

Mecanismos de acción. Hasta hace algunas décadas no se había logrado entender los mecanismos por los cuales la inmunoterapia específica modifica la respuesta alérgica, sin embargo, gracias a los avances científicos más recientes en el campo de la Inmunología se han aclarado antiguos mecanismos y encontrado otros nuevos por los cuales la inmunoterapia específica puede cambiar la forma de respuesta en el paciente con Asma 10,11 Alérgica Atópica. Antes de mencionar estos .

sospechoso en el medio ambiente del paciente y su respuesta al tratamiento con medicamentos, para poder decidir si es necesario o no el uso de inmunoterapia específica con alérgenos. Cuando no es posible evitar por completo la exposición hacia el alérgeno y los medicamentos no han sido suficientes para controlar las exacerbaciones del paciente o depende de altas dosis para controlarse, se ha demostrado que la inmunoterapia con alérgenos es una alternativa 9 muy eficaz como tratamiento complementario. mecanismos es necesario recordar el estado inmunológico en el cual se encuentra el paciente con Asma Alérgica Atópica, para así poder entender los cambios que ocurren durante el tratamiento con inmunoterapia específica con alérgenos. Como se ejemplifica en la Figura 1, en el proceso de sensibilización se requiere la participación de muchas células y de citocinas para que se establezca el patrón de respuesta excesiva Th2 característico de la Alergia

Figura 1. Proceso de Sensibilización Alérgica. Durante la exposición repetida a altas dosis del alérgeno (por ejemplo Dermatophagoides, el ácaro del polvo casero), las células dendríticas atrapan y procesan los antígenos para presentar con moléculas de histocompatibilidad HLA-II solo un fragmento de los mismos a los linfocitos Th2 que tengan un receptor específico para poder reconocer a este péptido alergénico. Al activarse los linfocitos Th2 producen IL-5 para atraer y activar eosinófilos, y también IL-4 para ayudar a la activación de los linfocitos B que hayan sido capaces de reconocer y presentar de manera adecuada al mismo péptido alergénico. Al activarse los linfocitos B se transforman en células plasmáticas capaces de producir en grandes cantidades anticuerpos IgE específicos para el péptido alergénico. Estas moléculas de IgE se unen a receptores de alta afinidad (FcRI) y baja afinidad (FcRII) en células cebadas, basófilos, eosinófilos, linfocitos y células dendríticas completando así el proceso de sensibilización. Cuando el paciente se vuelve a exponer al alérgeno, las células sensibilizadas se activan rápidamente produciendo diferentes efectos en la inflamación.

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La inmunoterapia específica con alérgenos modula tanto células como citocinas para equilibrar la respuesta favoreciendo un cambio de patrón hacia Th1, pero en especial activando las poblaciones de células T regulatorias que logren mantener este equilibrio entre células inmunológicas evitando así el daño inflamatorio potencial. (Figura 2)

Figura 2. Efectos de la Inmunoterapia específica con alérgenos. Durante la administración de la inmunoterapia, las células dendríticas producen IL-12 y moléculas co-estimulatorias que favorecen el cambio de patrón de respuesta de los linfocitos hacia Th1, disminuyendo así las señales para atraer eosinófilos al dejar de producirse IL-5 y ayudar también al cambio de isotipo de inmunoglobulinas produciendo IFN- en vez de IL-4. El linfocito B deja de producir anticuerpos IgE, cambiando hacia la producción de IgG4 los cuales ya no pueden sensibilizar a las células efectoras de la respuesta inflamatoria alérgica. La inmunoterapia también activa a diferentes poblaciones de células T regulatorias favoreciendo la producción de citocinas antiinflamatorias como IL-10 y TGF-.

El efecto del tratamiento con inmunoterapia específica sobre cada una de las células que participan en la respuesta alérgica es muy variado como se puede observar en la tabla 2. Efectos de la Inmunoterapia específica con Alérgenos Parámetro Efecto Respuesta Clínica Curación a largo plazo del proceso alérgico Disminución de síntomas y del uso de medicamentos Disminución de respuesta en retos con el alérgeno Mejoría en la calidad de vida del paciente Células cebadas Desensibilización temprana Reducción en el número de células en los tejidos Disminución en la liberación de mediadores Disminución en producción de citocinas proinflamatorias Basófilos Desensibilización temprana Disminución en la liberación de mediadores Disminución en producción de citocinas

Eosinófilos

Linfocitos T

Linfocitos B

Células dendríticas Monocitos

proinflamatorias Reducción en el número de células en los tejidos Disminución en la liberación de mediadores Disminución en células T específicas Inducción de células T regulatorias Incremento en liberación de IL-10 y TGF Supresión de células y citocinas del patrón Th2 Disminución en número de linfocitos T en fase tardía Aumento temprano y disminución tardía en IgE sérica Aumento de IgG4 sérica específica Aumento en IgG1 e IgA séricas específicas Supresión de presentación de antígenos facilitada por IgE Supresión de presentación de antígenos facilitada por IgE Aumento en la producción de IL-10

Tabla 2. Efectos de la Inmunoterapia específica con Alérgenos11

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Vías de administración. La inmunoterapia específica con alérgenos puede administrarse por diferentes vías: subcutánea, sublingual, sublingual-oral, oral, nasal, ocular, o inhalada bronquial; sin embargo hasta el momento actual solo las formas de administración subcutánea y sublingual son las que han demostrado ser efectivas y seguras en el tratamiento. En las otras formas de administración no se cuenta hasta ahora con estudios suficientes para avalar el mismo grado de eficacia y seguridad que se ha reportado en estudios aleatorizados y controlados doble ciego con placebo, tanto con la vía subcutánea (que sigue siendo considerada como la vía estándar) como con la vía sublingual. 9,12 Por cualquiera de estas vías la inmunoterapia específica con alérgenos debe administrarse en dos fases: una de incremento rápido desde las dosis más bajas que no causen síntomas en el paciente, hasta llegar a las dosis máximas toleradas, y otra de mantenimiento continuando con estas dosis. Existen diferentes esquemas de uso para cada una de estas fases; actualmente el consenso de las guías internacionales es en el sentido de usar este tratamiento por un periodo 13 mínimo de 3 años y hasta un máximo de 5 años. Más recientemente se están investigando otras formas de administración como la vía transcutánea a través de parches impregnados con diferentes dosis de alérgeno, sin embargo, aún no ha habido resultados concluyentes y la presencia de eccema en el sitio de aplicación de los parches ha sido hasta ahora un efecto adverso que demuestra la 14 activación de linfocitos T específicos. Efectos adversos. Aunque la administración de inmunoterapia específica con alérgenos bien estandarizados en pacientes bien seleccionados es un procedimiento muy seguro cuando es supervisado en forma adecuada por un médico alergólogo certificado, no está exento de riesgos para presentar reacciones indeseables tanto locales como sistémicas en cualquiera de sus vías de administración. Las reacciones que se presentan más frecuentemente son locales leves como dolor en el sitio de la aplicación, eritema y prurito; sin embargo pueden aparecer también reacciones sistémicas graves como la anafilaxia, en especial durante la fase de incremento en pacientes que son muy sensibles al 15 alérgeno. En pacientes con asma mal controlada la administración de la dosis de inmunoterapia puede favorecer una exacerbación grave de asma por lo que no debe aplicarse hasta que el paciente se

encuentre bien controlado. Es por eso que la selección y supervisión de los pacientes durante este tratamiento es fundamental y debe realizarse por el médico especialista entrenado y bien 16 capacitado para hacerlo. Marcha alérgica. Desde hace varios años se ha despertado gran interés entre diferentes grupos de investigación sobre el impacto de la inmunoterapia específica con alérgenos en la historia natural de las enfermedades alérgicas respiratorias. En especial, tratando de ver el impacto que puede tener este tratamiento sobre la marcha alérgica, es decir, sobre la forma de prevenir que un niño atópico que presenta sus primeras manifestaciones de enfermedad alérgica (alergia a alimentos, eccema, rinitis alérgica) pueda detener la progresión de este proceso hacia una enfermedad más discapacitante como es el Asma. Desde hace más de 40 años, Johnstone y Dutton describieron una menor frecuencia en la aparición de asma entre los niños que recibían inmunoterapia específica con alérgenos, a diferencia de los que solo 17 recibían tratamiento con medicamentos. Posteriormente se diseñó el estudio multicéntrico PAT (Preventive Allergy Treatment) para demostrar el efecto preventivo de la inmunoterapia sobre la aparición de Asma en niños con Rinitis 18 alérgica solamente. En el análisis del seguimiento de estos niños a largo plazo, no solo se encontró una menor incidencia de Asma sino también menor sensibilización hacia nuevos alérgenos y un efecto preventivo varios años después de haberse suspendido el tratamiento, lo cual demuestra el efecto de la inmunoterapia específica sobre la historia natural de la 19,20 enfermedad alérgica respiratoria. Este efecto preventivo de la inmunoterapia sobre la aparición de Asma también se ha demostrado en la 21 inmunoterapia sublingual. Futuro de la inmunoterapia. Actualmente se siguen investigando nuevas formas de inmunoterapia específica con alérgenos aún con mayor grado de efectividad y seguridad en su uso. Dentro de estas posibilidades se ha estudiado el uso de alérgenos modificados como los alergoides modificados con formaldehido y polimerizados con glutaraldehido. Estas modificaciones disminuyen su alergenicidad (capacidad de ocasionar una reacción alérgica) manteniendo su inmunogenicidad (capacidad de 22 modificar al sistema inmunológico). La diferencia entre alergenicidad e inmunogenicidad se explica porque el reconocimiento de los

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péptidos alergénicos es diferente en las moléculas de IgE y en los receptores de los linfocitos T. Aunque ambos tipos de receptores inmunológicos son específicos para el péptido alergénico presentado, el Fab de la IgE reconoce su estructura tridimensional mientras que las regiones variables alfa y beta del receptor de célula T (TCR) reconocen su estructura lineal es decir 13 solo la secuencia de aminoácidos. Así se han diseñado Péptidos alergénicos más simples, de los determinantes principales del Alérgeno, para activar a las células T regulatorias sin unirse a las moléculas de IgE fijas en las células sensibilizadas, evitando así la activación de éstas. 23

También se ha investigado el uso de secuencias inmunoestimulatorias de DNA como adyuvante en la inmunoterapia específica, ya que las secuencias no metiladas de CpG DNA de bacterias y virus se unen a los receptores Toll tipo 9 (TLR-9) en las células dendríticas activando una respuesta Th1 y 24 después regulatoria con células T reg. Al unir estas secuencias CpG a péptidos alergénicos no solamente se desvía la respuesta hacia Th1 sino también se evita la unión del péptido alergénico a los Fab de las moléculas IgE disminuyendo así su alergenicidad. Finalmente, se están realizando estudios con proteínas de fusión entre el péptido alergénico y la fracción cristalizable de la IgG (Fc) para lograr un puenteo anormal entre receptores para IgE (FcRI) y receptores para IgG (FcRIIb) en las células sensibilizadas para inhibir la activación de éstas al activarse los motivos inhibitorios (ITIM) de los 25 FcRIIb. Conclusiones. La inmunoterapia específica con alérgenos es un tratamiento altamente efectivo para disminuir los síntomas y el uso de medicamentos en los pacientes con Asma Alérgica Atópica. Existen cada vez más evidencias científicas sobre los mecanismos por los cuales la inmunoterapia específica modifica el proceso de sensibilización e inflamación alérgica interfiriendo sobre la historia natural de las enfermedades alérgicas respiratorias. Esta forma de inmunomodulación del proceso alérgico se ha utilizado también como prevención en el desarrollo de Asma en niños con Rinitis alérgica así como para evitar la sensibilización a otros alérgenos. Este efecto inmunomodulador se mantiene años después de haberse suspendido la inmunoterapia. La inmunoterapia específica con alérgenos no está exenta de riesgos y actualmente se siguen

buscando nuevas formas de administración cada vez más seguras y efectivas para los pacientes alérgicos. Dentro de estas líneas de investigación también se encuentra la búsqueda de alérgenos modificados para disminuir su alergenicidad y por lo tanto el riesgo de reacciones adversas, pero manteniendo o inclusive incrementando su inmunogenicidad sobre los mecanismos de tolerancia inmunológica hacia el alérgeno. Finalmente, es necesario resaltar que aún existen muchos retos a vencer en el uso de la inmunoterapia específica con alérgenos, con extractos cada vez mejor estandarizados, con mejores políticas públicas que permitan el acceso a este tratamiento para pacientes con bajos recursos económicos y un mejor sistema de vigilancia para que este tratamiento sea solo administrado por médicos alergólogos certificados para realizarlo en forma adecuada y segura, ya que puede ayudar de manera decisiva a mejorar la calidad de vida de un paciente con Asma Alérgica Atópica. Bibliografía 1.

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Diagnóstico Diferencial En Asma Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Gherson Cukier Acosta, José Ezequiel Dutari Valdés Introducción Por diagnóstico diferencial proponemos entender el ejercicio de propedéutica y semiología médica que permite caracterizar y distinguir entre sí, a las entidades nosológicas que presentan estrechas semejanzas en su expresión clínica. La descripción clínica tradicional del asma señala como característica principal de esta enfermedad la dificultad respiratoria que se acompaña de estertores bronquiales sibilantes, especialmente cuando se instala en forma de crisis que puede desaparecer de manera espontánea o por efecto de medicamentos broncodilatadores, siempre y cuando, “este amplio y difuso estrechamiento de la vía aérea no sea debido a bronquitis infecciosa, 1,2 bronquitis crónica o insuficiencia cardiaca”. Esta definición ya plantea la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial con asma en estos tres grandes grupos de enfermedades; también es cierto que el pulmón ha sido considerado como “el 3 espejo de las enfermedades sistémicas”, talvez por esta razón, en el ejercicio de la práctica médica cotidiana el clínico encuentra que, prácticamente todos y cada uno de los trastornos funcionales, orgánicos y psicológicos que conforman los tratados de patología de la especie humana son capaces de producir respiración sibilante en algún momento de su evolución, dicho en otros términos, en todas las enfermedades es posible confrontar, en algún momento, la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial con asma. Antecedentes históricos Estos conceptos quedaron integrados a la historia de la medicina en el conocido aforismo de Chevalier Jackson cuya traducción literaria es algo como esto: “todo lo que silba en la vía aérea traduce obstrucción pero no, necesariamente, 4 asma”. Los autores han abordado este problema en pacientes adultos agrupando en listas interminables los trastornos fisiopatológicos y las entidades nosológicas que se prestan a diagnóstico diferencial con asma, señalando semejanzas y diferencias en su sintomatología, exploración física, exámenes de laboratorio y 5 respuesta al tratamiento. En el paciente pediátrico, el “origen del asma” y el estudio de las enfermedades y de los trastornos

que dan lugar a sibilancias que semejan asma, ha 6,7,8 sido ampliamente tratado en la literatura; de igual manera, en las guías clínicas y en los consensos nacionales e internacionales para estudio y tratamiento del asma se menciona la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial, sobre todo en niños pequeños donde el estudio del lactante con estertores sibilantes ofrece 9,10 especial dificultad, sin embargo, en la literatura nacional especializada no se encuentra ningún estudio particularmente diseñado para investigar las causas de subdiagnóstico de asma en el niño y las causas de error en el diagnóstico de enfermedades que fueron confundidas con asma. Sobre estas bases se justifica la revisión de este capítulo. Planteamiento del problema El asma ha llegado a ocupar el primer lugar en frecuencia dentro de las enfermedades pulmonares crónicas en el paciente pediátrico, con una prevalencia mundial promedio del 18%, con 11,12,13 importantes variaciones regionales. En México la prevalencia informada se encuentra 9,14 entre el 4.5% y el 12.5%. Estos datos correlacionan con la demanda de atención medica al Neumólogo Pediatra donde la mayor proporción de pacientes corresponde al complejo asma-rinitisinfección; en segundo lugar se encuentran los casos de hiperreactividad bronquial no asmática y en el tercero se agrupan el resto de las enfermedades que conforman el perfil profesional del neumólogo pediatra, incluyendo un número limitado de pacientes en los cuales no es posible 15 establecer el diagnóstico definitivo. La semblanza clínica más frecuente en la práctica corresponde al niño que es referido por síntomas respiratorios de evolución crónica, con frecuentes agudizaciones o recidivas, cuya manifestación predominante es la tos seca, espasmódica, de predominio nocturno, que se acompaña de rinorrea hialina y/o mucopurulenta, dificultad respiratoria, estertores sibilantes o roncantes y signos o estigmas de enfermedades alérgicas, entre los más frecuentes: piel reseca con comezón e hiperrespuesta a piquetes de insectos, obstrucción nasal, facies adenoidea, conjuntivitis, bordes palpebrales enrojecidos. Se trata de niños inquietos, inteligentes e hiperactivos. Con

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frecuencia se encuentran antecedentes familiares de asma o de otras enfermedades alérgicas. La evolución de estos pacientes es característicamente afebril, sin embargo, también es característico encontrar que en cada recidiva de la enfermedad han sido tratados con antibióticos de última generación. En el interrogatorio intencionado se encuentra que el médico de primer contacto, dicho sea con toda delicadeza, no investiga sistemáticamente atopia ni factores del entorno que pudieran tener relación con la enfermedad. No fundamenta el diagnostico de asma; en todo caso no lo informa a los padres utilizando en cambio una serie de términos que no pueden aceptarse como sinónimos o equivalentes de asma, por ejemplo: croup asmático, bronquitis asmatiforme, pseudoasma o hiperrespuesta bronquial. Tampoco invierte tiempo en educar a la familia. No prescribe antiinflamatorios ni beta 2 adrenérgicos por vía inhalatoria, pero si prescribe antihistamínicos, esteroides, broncodilatadores y mucolíticos por vía oral, por lapsos de tres a cinco días, lo cual de ninguna manera corresponde a los criterios terapéuticos que se mencionan en los foros especializados. Sobre estas bases se plantea el problema que representan en nuestro medio la elevada frecuencia de neumopatía crónica asociada con atopia personal y/o familiar, la dificultad para establecer con certeza el diagnostico de asma sobre todo en recién nacidos y lactantes, la resistencia del médico pediatra para aceptar la participación de otros especialistas como interconsultantes, la necesidad de establecer el

diagnóstico diferencial en cada caso y la conveniencia de implementar la participación del Neumólogo Pediatra en la valoración integral de los pacientes. Definición de asma Para abordar el tema es obligado empezar por conceptualizar el asma, analizar la fisiopatogenia de las sibilancias bronquiales y conocer la etiopatogenia de la enfermedad asmática. Una definición reciente menciona que “el asma es el fenotipo que resulta de la influencia del medio sobre el genotipo”, con lo cual, la enfermedad asmática en cada paciente conlleva características particulares que permiten individualizar su tratamiento, sin embargo, es conveniente desglosar el termino en función de su expresión clínica y de su etiopatogenia precisando que, el asma es una enfermedad pulmonar crónica, de naturaleza inflamatoria, con un componente multigénico que en la clínica se recoge de manera prácticamente constante al investigar, intencionadamente, atopia personal y/o familiar. El sustrato anatomopatológico del asma es la infiltración en la pared de las vías aéreas de células inflamatorias, predominantemente eosinófilos. El asma determina remodelación de la vía aérea desde el inicio de la enfermedad, aún en el asma leve. En la descripción anatomopatológica de remodelación destacan la hipertrofia de las glándulas mucosas, la hipertrofia del músculo liso y el daño epitelial que denuda las 16 terminaciones nerviosas, todo lo cual conduce a un estado de hiperreactividad bronquial. (figuras 13)

Figuras 1-3. Alteraciones anatomopatológicas características del asma y de la remodelación de la vía aérea. Infiltración eosinofílica, denudación del epitelio respiratorio, hipertrofia de glándulas mucosas y de musculo liso. Patólogo: Dr. Eduardo López Corella

Las alteraciones anatomopatológicas del asma tienen una estrecha correlación funcional respiratoria. En las fases iniciales de la enfermedad se observa una caída temprana del FEV1 con una recuperación rápida y completa; el patrón espirométrico es esencialmente obstructivo. A medida que progresa la enfermedad la

recuperación del FEV1 es cada vez más lenta e incompleta todo lo cual traduce incremento de la remodelación, es decir, del sustrato anatomopatológico irreversible de la enfermedad. Etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial Cuando la enfermedad de la vía aérea se origina en un factor genético predisponente de asma que

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es activado por un estímulo inmunológico se desencadena una reacción inflamatoria de la vía aérea predominantemente eosinofílica, con daño epitelial y denudación de las terminaciones nerviosas, todo lo cual conduce a un estado de hiperreactividad bronquial. En estas condiciones, si el alérgeno es identificado se habla de asma alérgica extrínseca y si no es identificado de asma alérgica intrínseca. La consecuencia final en uno y en otro caso es la remodelación temprana de la vía aérea. Cuando la enfermedad de la vía aérea se origina en un trastorno no inmunológico se desencadena una reacción inflamatoria donde no predomina la eosinofìlia, que de igual manera conduce a un estado de hiperreactividad bronquial. En esta segunda condición los posibles agentes

etiológicos son múltiples, entre los más frecuentes en el niño pequeño se encuentran: las infecciones virales, las enfermedades de la vía digestiva alta, el reflujo gastroesofágico patológico, las alteraciones en el mecanismo de la deglución, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lactante, las cardiopatías congénitas con hipertensión arterial pulmonar, las secuelas de las infecciones bronconeumónicas bacterianas, los trastornos inmunológicos con afección del intersticio pulmonar, la fibrosis quística, el tabaquismo pasivo y otras muchas. La consecuencia final es la destrucción de la vía aérea por bronquitis, fibrosis, vasculitis, enfisema pulmonar y bronquiectasia. (figura 4)

Figura 4. Etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial

Fisiopatogenia de las sibilancias bronquiales En términos generales, los mecanismos que dan lugar a sibilancias bronquiales pueden ser de naturaleza congénita, infecciosa, parasitaria, inmunológica, neoplásica, degenerativa, traumática y psicológica. La presencia de respiración sibilante en el niño se relaciona con cuatro factores genéricos: La obstrucción mecánica intrínseca o extrínseca de la vía aérea donde un factor congénito o adquirido produce disminución fija o estática de su luz, como ocurre con los cuerpos extraños accidentalmente aspirados o deglutidos, en las

tumoraciones endobronquiales malignas o benignas, en las adenopatías mediastinales, en las malformaciones congénitas del tipo de los anillos vasculares, en las formaciones quísticas mediastinales o intraparenquimatosas y en las 17,18 tumoraciones malignas. La obstrucción funcional que ocurre como consecuencia de cambios en la presión de la vía aérea durante el ciclo respiratorio, generalmente condicionada por flacidez congénita o adquirida de las paredes de la propia vía aérea, se denomina obstrucción dinámica pasiva y se observa en las malasias, en la enfermedad pulmonar obstructiva

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crónica, en la bronquiectasia, en los trastornos del sueño por obstrucción central o periférica y en las cardiopatías con flujo y/o presión arterial pulmonar 19,20 aumentada, con o sin edema peribronquiolar. La obstrucción por inflamación difusa bronquial o del intersticio pulmonar, a su vez secundaria a procesos infecciosos pulmonares o sistémicos, insuficiencia cardiaca derecha, procesos inmunológicos y trauma, donde la liberación de agentes quimiotácticos, mediadores, substancias vasoactivas y substancias que aumentan el tono del músculo liso y la secreción de moco producen finalmente edema y obstrucción de la vía 21,22 aérea. Los trastornos en la transmisión química de los efectores del sistema nervioso vegetativo, de tipo colinérgico o adrenérgico, o por estimulación de receptores de irritación que por vía refleja vagal producen broncoespasmo, como sucede en el 23 reflujo gastroesofágico patológico. El concepto de “sospecha fundada” La sospecha fundada de asma es un concepto esencialmente clínico que se establece en presencia de estertores sibilantes en la fase espiratoria del ciclo respiratorio, tos seca, espasmódica, recidivante, que se presenta en accesos predominantemente nocturnos, tos inducida por el ejercicio físico o por alérgenos conocidos. Con frecuencia, pero no necesariamente, se encuentran datos de atopia personal y/o familiar con estigmas de otras enfermedades alérgicas. De igual manera es frecuente encontrar el antecedente de cuadros sugestivos de infección respiratoria que fueron

diagnosticados como “bronquiolitis”. Se trata de niños comedores de alimentos “chatarra”, que habitan en entornos negativos como pueden ser: la exposición al humo del tabaco de padres fumadores, las habitaciones húmedas y frías de los edificios enfermos, la estrecha convivencia en los “niños de guardería”. Es importante insistir en que la evolución de estos pacientes es característicamente afebril. Diagnóstico diferencial A partir del concepto de “sospecha fundada” de asma se plantea el diagnóstico diferencial en base a tres directivas fundamentales: -Investigar intencionadamente en la clínica la presencia de factores de riesgo de padecer asma. -Valorar la función respiratoria por espirometría y prueba con reto. -Descartar sistemáticamente la presencia de otras enfermedades o trastornos condicionantes de obstrucción del flujo aéreo. El diagnóstico diferencial es un ejercicio clínico que se debe practicar en todos y cada uno de los pacientes con sospecha fundada de asma, especialmente cuando el cuadro clínico no es característico, cuando la signología es recurrente, homotópica, homofocal y en casos de difícil control médico con síntomas persistentes o recidivantes a pesar del tratamiento médico correcto. El siguiente es un caso representativo del problema que plantea el diagnóstico diferencial entre asma, bronquiolitis y secuelas de toxicidad por oxígeno y trauma.

Figuras. 5-8. Masculino de seis meses de edad. Madre con dermatitis atópica severa y tabaquismo acentuado. Padecimiento febril, agudo, de evolución rápidamente progresiva manifestado por: coriza, dificultad respiratoria grave, tiro supraesternal e intercostal bilateral y estertores sibilantes audibles a distancia. Saturación de 84% con Fi0 2 de 100%. La Rx de tórax al ingreso muestra áreas de bronconeumonía, atelectasia y sobredistensión pulmonar bilateral. Sobrecarga de corazón derecho. Es tratado con criterios de terapia intensiva que incluyen medicación esteroidea y B2 adrenérgicos de rescate. Presenta neumotórax bilateral. Se practica lobectomía inferior derecha por filtración pulmonar persistente. Se diagnostica bronquiolitis aguda por criterios anatomapatológicos. Es egresado por mejoría. Evoluciona con recidivas ocasionales de rinorrea y sibilancias.

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El estudio del niño probablemente asmático se inicia con la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica donde se investigan intencionadamente los factores de riesgo de padecer asma como son: sexo masculino, atopia familiar, especialmente madre con asma y/o con dermatitis atópica, estigmas de otras enfermedades alérgicas, atopia personal en la forma de marcha atópica, tabaquismo familiar, antecedente de infecciones respiratorias virales graves del tipo de la bronquiolitis y determinaciones de IgE elevada después del noveno mes de vida. Las características del ruido respiratorio y los hallazgos en la exploración física del paciente suelen ser suficientes para ubicar con razonable aproximación el sitio anatómico de la obstrucción de la vía aérea y de esta manera iniciar propiamente el proceso de diagnóstico diferencial. El sonido gangoso o voz nasal que presenta un niño con facies adenoidea, respiración oral, trastornos del dormir, somnolencia diurna y en casos graves cianosis, sobrecarga del corazón derecho y cor pulmonale, traduce obstrucción de la vía aérea extratorácica de etiología diversa: hipertrofia de órganos linfoides, defectos congénitos o traumáticos de fosas nasales y coanas, flacidez de estructuras faríngeas de origen neurológico central, procesos infecciosos crónicos, procesos tumorales, infiltrativos. El estridor áspero, acompañado de voz bitonal, que se presenta en forma intermitente, traduce obstrucción extratorácica que puede corresponder a motilidad paradójica de cuerdas vocales, inflamación, infección o trauma de las cuerdas

vocales y de las estructuras anatómicas que conforman la glotis. El estridor de tono tiple, inspiratorio, que se acompaña de tiro supraesternal y que se modifica o desaparece con la hiperextensión del cuello, traduce obstrucción por flacidez congénita o adquirida de las paredes de la vía aérea del tipo de la laringomalacia. El estridor que se ausculta en el cuello, que es áspero y bifásico, traduce obstrucción intrínseca o extrínseca de la tráquea extratorácica: cuerpo extraño accidentalmente aspirado o deglutido, crecimiento de ganglios linfáticos, adenopatía tuberculosa, tumores benignos o malignos. El estridor bronquial sibilante traduce obstrucción de la vía aérea intratorácica. Cuando se escucha únicamente en el tiempo espiratorio corresponde a broncoespasmo. Cuando se escucha en ambos tiempos de la respiración es necesario considerar algún grado de obstrucción bronquial fija, frecuentemente por infección e inflamación. En nuestro concepto el término “estridor benigno” no se justifica en ningún caso porque traduce obstrucción de la vía aérea y supone una amenaza vital en potencia. La presencia de estridor es indicación precisa y urgente de valoración integral del paciente, donde los estudios endoscópicos de vías aéreas y de vías digestivas altas, los estudios radiológicos de imagen y la evaluación de la curva flujo volumen a capacidad vital forzada y a volumen corriente durante el sueño fisiológico, complementan el estudio de localización anatómica de la 24 obstrucción de la vía aérea. (figuras 9-10)

Figuras 9-10. Espirometría en paciente NO ASMÁTICO. Grado de calidad “A”, aceptable y repetible. Basal normal (FEV1/FVC > 80%, FVC > 80%) sin respuesta significativa a broncodilatador (FEV1 ó FVC < 200 mL y 12% del valor basal). Obstruccion de via aérea periférica con respuesta significativa al broncodilatador

Figuras 13-15. Espirometría en paciente con ESTRIDOR. Grado de calidad “A”, aceptable y repetible. Obstrucción moderada (FEV1/FVC90%, en más de 2 ciclos respiratorios, con movimientos toracoabdominales o respiración paradójica Hipopnea obstructiva: reducción de la amplitud del flujo oronasal en más del 50%, por más de 2 ciclos respiratorios, medido con el transductor de presión nasal. Debe asociarse a despertar, microdespertar o desaturación >3% del basal Esfuerzo respiratorio con alertamientos (rera). Evidencia de incremento del esfuerzo respiratorio y limitación al flujo acompañado de un alertamiento, seguido por la normalización de el esfuerzo y el flujo Apnea central: ausencia de flujo oronasal por 20 segundos o más sin esfuerzo respiratorio, ausencia de flujo oronasal, en más de 2 más ciclos respiratorios, sin esfuerzo inspiratorio; asociado a despertar, microdespertar o desaturación > 3% del basal Hipoventilacion: petco2 > 50 mmhg por más de 25% del tiempo total de sueño o petco2 > 53 mmhg acompañado de

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disminución del esfuerzo respiratorio. Respiracion periodica: > de 3 episodios de apnea central, de más de 3 segundos de duración, separados por menos de 20 segundos de respiración normal Micelaneo Apnea mixta: ausencia o reducción de flujo oronasal >90%, en más de 2 ciclos respiratorios, sin esfuerzo inspiratorio en la porción inicial del evento, seguido de recuperación de este esfuerzo antes del final del evento Cuadro 4. Valores sugeridos normales para psg en niños INDICE APNEA HIPONEA (Eventos/hr)

SaO2 mínimo (%)

PICO ETCO2 (mmhg)

PETCO2 > 50 (% TTS)

ALERTAMIENTOS (Eventos/hr)

Roncador primario

≤1

>92

≤53

92

≤ 53

< 10

RERA > 1 EEG > 11

AOS Leve

1-4

86-91

>53

10-24

EEG > 11

AOS Moderado

5-10

76-85

>60

25-49

EEG> 11

AOS Grave

>10

≤ 75

>65

≥50

EEG >11

DIAGNOSTICO*

   

Cada diagnostico requiere uno o más de los parámetros medidos correctamente. EEG .alertamiento electroencefalografico. RERA, Alertamientos relacionados con eventos respiratorios. SaO2 saturación de oxigeno, TTS: Tiempo total de sueño.

Figura 12. Se muestra un trazo característico del registro polisomnográfico. Los canales de electroencefalografía (C3A2,C4A1;A1O2,A2O1), los electrocoulogramas (EOG) izquierdo y derecho, el EMG de superficie de mentón (EMGm) y piernas (EMGp) que se utilizan para clasificar las etapas de sueño. También se registra el electrocardiograma (ECG) y el ronquido a través de un micrófono aplicado . El registro respiratorio se realiza por medio de un termistor que detecta cambios cualitativos en el flujo a través del cambio en la temperatura, la presión nasal se registra mediante unas puntas nasales registradas a un transductor de presión. El esfuerzo respiratorio de tórax y abdomen se registra por pletismografia por inductancia (Respitrace), así mimo se registran los valores de SaO 2 y PCO2 espirado por oximetría de pulso y capnografía respectivamente. El registro muestra etapa 2 del sueño No MOR de acuerdo al EEG. Se observan dos eventos de hipopneas con disminución de más del 50% en el trazo del termistor, los cuales se acompañas de esfuerzo respiratorio (tórax) por lo que se trata de eventos obstructivos; 500 están asociados además a caída de la SaO2 en mas del 3% según el basal. Cortesía Clínica de sueño del Instituto Nacional de enfermedades respiratoria.

Tratamiento En México se cuenta con una Guía de Práctica Clínica en la prevención, detección y tratamiento oportuno del AOS en Pediatría en primer y segundo nivel de atención, con la finalidad de proporcionar al médico de primer contacto los elementos para referir de manera oportuna a los niños. Se consideraron los siguientes criterios de referencia: - Si el paciente tiene sospecha de AOS deberá ser enviado a 2º nivel de atención para valoración y tratamiento (adenoamigdalectomía) - Si la valoración por el especialista es normal vigilar en primer nivel de atención - Referencia a unidad de alta especialidad para realizar polisomnografía nocturna y adecuar el tratamiento en niños con factores de riesgo, AOS severo o con hipertensión pulmonar, ausencia de hipertrofia adenoamigdalina y persistencia de síntomas a pesar de tratamiento quirúrgico La indicación del tipo tratamiento dependerá de la etiología, severidad, presencia de factores de riesgo y terapéutica disponible. Adenoamigdalectomía (aa) La adenoamigdalectomía sigue siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los niños. En un meta análisis reciente se revisaron 14 estudios con nivel de evidencia 4, con un total de 355 pacientes con AOS menores de 18 años y sin comorbilidad asociada que habían sido sometidos a AA. Se encontró una eficacia del 82.9% (rango: 52.9-100%) tomando como criterio de eficacia un Índice de apneas e hipopneas (IAH < 5/h). En obesos con otros factores riesgo la resolución del AOS es menor al 50%. Los factores asociados a una mala respuesta son presencia de Mallampati 3-4, retroposición de la mandíbula, hipertrofia de cornetes inferiores, desviación septal, obesidad, asma, AOS grave y niños mayores de 7 años. La adenoamigdalectomía en el paciente obeso continua siendo el tratamiento de primera línea, desafortunadamente su tasa de respuesta es mucho menor, hasta el 60-88% queda con algún grado residual de AOS por lo que está indicado realizar una nueva polisomnografía de 8 a 12 semanas posterior a la cirugía. Es importante mencionar que estos pacientes, principalmente los mórbidos, tienen un mayor riesgo de complicaciones respiratorias y cardiovasculares durante la cirugía incluyendo obstrucción de la vía aérea, hipoxemia, edema pulmonar pos obstructivo, crisis de hipertensión pulmonar e incluso la muerte; principalmente porque cursan

con enfermedad severa, mayores episodios de hipoxemia, disfunción ventricular derecha e hipertensión arterial; por lo que se recomienda un manejo anestésico especial y su vigilancia posoperatoria en una Unidad de Terapia Intensiva con monitorización de la oximetría de pulso y personal entrenado para el manejo de vía aérea difícil por al menos 24 hrs. En los casos graves y que cursan con hipertensión pulmonar, el uso de CPAP/BiPAP de forma preoperatoria disminuye la hipertensión pulmonar y con esto, el riesgo de las complicaciones posoperatorias antes mencionadas. Los niños con AOS moderado o severo, o con riesgo de complicaciones graves como cor pulmonale o retraso del crecimiento, deben ser sometidos a AA. Los niños con complicación cardiovascular o hipoxemia grave requieren un tratamiento urgente; sin embargo, en AOS leve hay controversia en cuanto a realizar o no la AA; algunos proponen solo tratamiento médico con uso de esteroides nasales o un antileucotrieno, Li y cols. observaron que el 29 % de un grupo de 45 niños con AOS leve (IAH: 1-5/h) evolucionó a AOS moderado o severo al cabo de 2 años, por lo que en caso de ofrecer tratamiento médico se deberá hacer un seguimiento estrecho, en caso de recidiva estaría indicada entonces la AA. Por consiguiente, hoy en día se podría adoptar una actitud expectante en niños con AOS leve que fueran mayores de 3 años, con amígdalas pequeñas y sin obesidad. Los niños sanos tienen 1.3% de complicaciones atribuidas a la AA, en el niño con AOS estas se elevan hasta un 23%. El 25% de los pacientes requieren algún tipo de intervención médica postquirúrgica que incluye: oxígeno suplementario, CPAP o reintubación. Las complicaciones reportadas son: hemorragia, dolor, compromiso de la vía aérea y dificultad respiratoria, edema pulmonar e infrecuentemente muerte postoperatoria. El grupo de alto riesgo para presentar complicaciones incluye: niños < 3 años, AOS severo (IAH >10, SaO2 >80%), cor pulmonale, hipotonía neuromuscular, anomalías craneofaciales como hipoplasia mediofacial o mandibular, retraso del crecimiento pondoestatural, infección respiratoria reciente, obesidad mórbida y los nacidos pretérmino. Por lo que éstos pacientes también deben mantenerse hospitalizados en un área de terapia intensiva 24 a 48 hrs para vigilancia. Todos aquellos pacientes que tengan AOS grave y factores de riesgo para recidiva deberán realizarse

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una PSG de control 8 a 12 semanas posteriores para corroborar su resolución o la necesidad de más intervenciones terapéuticas. Otros abordajes quirúrgicos La osteotomía sagital inferior de la mandíbula con miotomía, avance maxilar, mandibular o del hiodes. Uvulopalatofaringoplastía modificada; epiglotectomía parcial; plastía de expansión del hioides y adeonoidectomía han sido usados en niños seleccionados pero no han sido estudiados sistemáticamente. El tratamiento de los pacientes con anormalidades craneofaciales es complejo y requiere un abordaje multidisciplinario. La uvulopalatofaringoplastia solo se indica en pacientes con un tono neuromuscular anormal

que contribuye al AOS (parálisis cerebral y síndrome de Down). La cirugía craneofacial sobre todo el avance mandibular en niños con Síndrome de Pierre Robin o microsomia hemifacial. Avance mediofacial en pacientes con Síndrome de Crouzon. La reducción de la lengua en pacientes con síndrome de Down u otras causas de macroglosia. La traqueostomía sabemos que es absolutamente eficaz para resolver el AOS, en la actualidad debe ser un utilizarse como un tratamiento transitorio, en caso de que no pueda ofrecerse el tratamiento quirúrgico definitivo. (Figura 13).

Figura 13 Masculino de 3 años de edad con síndrome de Crouzon. Es referido por AOS de evolución de progresiva. Ingresa con cor pulmonale que requiere traqueostomía, resolviéndose la AOS se realiza avance monobloc.

Tratamiento medico Se ha observado un incremento de leucotrienos y sus receptores en los pacientes con AOS. El uso de antileucotrienos es efectivo en niños con AOS leve. Por lo que los esteroides nasales y antileucotrienos por un período de 3 a 6 meses pueden ser considerados para el tratamiento de AOS leve en niños con rinitis alérgica y sin otra comorbilidad pero con un adecuado seguimiento. Si persisten los síntomas se debe referir para adenoamigdalectomía. En caso de mal oclusión dental y paladar alto y ojival se utiliza la expansión maxilar rápida, utilizando un dispositivo “distractor” para el paladar duro que se fija en los molares para aplicar presión en las paredes laterales del arco dental, abrirlo y descenderlo con lo que se amplía el maxilar y la base de la nariz. La expansión se realiza en 3 semanas y el aparato se deja in situ durante 3 meses. Los pacientes obesos deberán incluirse en programas de vida saludable para la reducción de peso; así también deberá tratarse la atopia y el reflujo gastroesofágico en caso de estar presentes.

El uso de oxígeno no resuelve la AOS y puede condicionar hipoventilación alveolar, por lo que no está indicado su uso. Terapia mecánica La terapia con Presión Continua Positiva en la Vía Aérea (CPAP) es una opción de tratamiento en pacientes en quienes está contraindicada la cirugía, aquellos que tienen tejido adenoamigdalino mínimo o persisten con AOS después de la adenoamigdalectomía, en pacientes con malformaciones craneofaciales o con afección neurológica importante, así como aquellos que prefieren alternativas no quirúrgicas. La ventilación no invasiva mejora calidad de vida y eventualmente el pronóstico de los pacientes con enfermedades neuromusculares La ventilación no invasiva produce efectos benéficos sobre las siguientes áreas: - Mejoría del intercambio gaseoso: la hipercapnea disminuye y llega frecuentemente a valores normales, los trastornos en la oxigenación son más tardíos en su corrección, ya que muchas veces se deben a causas multifactoriales (parenquimatosas) asociadas. Es importante destacar que los cambios se observan primero en el sueño y posteriormente en vigilia.

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- Cambio de la distribución de arquitectura del sueño: existe una mejoría en la distribución de las etapas del sueño, aumentando el sueño profundo de ondas lentas y REM en los niños tratados con ventilación no invasiva. - Disminución de apneas e hipopneas. - Disminución de la respiración paradójica. Sin embargo, a diferencia de la adenoamigdalectomía, que es curativa, el CPAP necesita usarse indefinidamente. El CPAP es un equipo electrónico que libera una presión constante de aire a través de una mascarilla nasal, llevando a una ferulización mecánica de la vía aérea y mejorando la capacidad residual funcional en los pulmones. El requerimiento de presión varía entre los niños, por lo que debe ser titulado en el laboratorio de sueño y reajustar las presiones cada año o antes en caso de síntomas. El CPAP es muy efectivo en la mayoría de los pacientes, incluso en menores de 2 años de edad. El éxito en el uso de la CPAP, particularmente en niños, depende de 2 factores: primero, de la aceptación y tolerancia del CPAP, y segundo, del cumplimiento terapéutico en sí mismo. El BiPAP es la modalidad de presión producida mediante una turbina que administra 2 niveles de presión (IPAP durante la inspiración y EPAP durante la espiración) y que permite la sincronización con la respiración espontánea del paciente mediante un disparador de flujo muy sensible, así como la compensación de las fugas alrededor de la mascarilla, esta modalidad está indicada en pacientes obesos, que se demuestre hipoventilación, cuando la titulación de CPAP no sea suficiente para mejorar las apneas e hipopneas, el intercambio gaseoso y la estabilidad del registro electroencefalográfico del sueño. Se prefiere el uso de mascarillas nasales, porque la mascarilla oronasal para AOS es controversial, ya que al aplicar presiones iguales en la lengua y en el paladar blando a nivel nasal no se genera la presión transmural que se necesita para abrir la vía aérea, además de presionar la mandíbula lo que contribuye también a la disminución del tamaño de la orofaringe. Algunas de las complicaciones con el uso de la terapia mecánica incluyen distensión gástrica, resequedad de conjuntivas y congestión nasal, esto últimos pueden resolverse con el uso de humidifación. La obesidad en el niño presenta dos condiciones especiales que no han sido discutidas previamente y que tienen implicaciones diagnósticas y

terapéuticas especiales por lo que se describen a continuación. Síndrome de hipoventilacion asociada a obesidad La descripción clásica del síndrome de Picwick se refiere a la obesidad asociada con hipovenilación, somnolencia, policitemia, hipertrofia ventricular derecha y falla cardiaca. Aunque existen pocos reportes en niños, la hipoventilación asociada a obesidad en niños y adolescentes está aumentando su frecuencia. Es definida como una combinación de obesidad e hipercapnia diurna (PaCO2 >45mmHg) en la ausencia de otra causa conocida de hipoventilación. La presentación clínica es similar al AOS, con somnolencia diurna excesiva, fatiga y/o cefalea matutina. La fisiopatogenia está relacionada con una respuesta ventilatoria disminuida a la hipercapnia e hipoxia que se observa tanto en estado de alerta como durante el sueño en combinación del incremento en la mecánica del sistema respiratorio por la obesidad extrema y una posible susceptibilidad en pacientes genéticamente predispuestos a una baja sensibilidad para la estimulación de los quimioreceptores. Tanto en esta entidad como en AOS, se observan niveles elevados de leptina, el rol de la leptina en el control respiratorio hace suponer que este síndrome sea causado por resitencia central a la misma. Los niños que presentan hipoventilación severa pueden tener asociado AOS grave, hipoxia, hipercapnia tanto despiertos como durante el sueño, hipersomnolencia y cor pulmonale. La respuesta ventilatoria hipercapnica puede estar severamente reducida y requiere varias semanas para normalizarse después del tratamiento del AOS, lo que refleja que esta disfunción del control respiratorio es más bien habituación de los centros del tallo cerebral, más que un defecto primario en el control neurológico de la respiración. En los niños que cursan con Síndrome de Hipoventilación asociado a Obesidad y AOS, la recomendación terapéutica inicial sigue siendo la Adenoamigdalectomía y es frecuente que en éstos casos se requiera de soporte ventilatorio en el posoperatorio inmediato. La pérdida de peso corporal revierte la hipercapnia diurna y mejora los gases sanguíneos y volúmenes pulmonares. A su vez es frecuente que el solo el tratamiento quirúrgico resuelva parcialmente el problema y esté entonces indicado el uso de BiPAP con mascarilla nasal.

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Figura 14. Masculino de 13 años referido por somnolencia diurna extrema y disnea de 15 días de evolución. AOS y obesidad desde los 5 años de edad. A su ingreso hipoxemia e hipercapnea diurna. Mallampati III y Friedman IV. Adenoides obstructivas del 80%. Recibe ventilación mecánica no invasiva con BiPAP con mejoría de la sintomatología. Se realiza adenoamigdalectomia.

Apneas centrales En pocos estudios se han descrito la presencia de apneas centrales en los pacientes obesos, con una incidencia reportada en 13% frecuentemente asociada con hipoxemia severa y directamente relacionada con la disposición de grasa a nivel abdominal, lo que puede explicar el patrón respiratorio inestable. Existen varias hipótesis en su patogénesis que incluyen la reducción del volumen intratorácico causando disminución en la reserva de oxígeno, respuesta alterada a la hipoxia e hipercapnia, hipoventilación por resistencia central a la leptina y apneas centrales seguidas por colapso de la vía área que condiciona apneas mixtas. Es posible que la Adenoamigdalectomía no corriga éste problema por lo que será necesario utilizar ventilación no invasiva e incluso tratamiento farmacológico en algunos casos. CONCLUSIONES Los trastornos respiratorios obstructivos del sueño en la edad pediátrica son un problema de salud pública. Tienen un gran impacto en el desarrollo y crecimiento del niño por lo que se requiere de una gran sensibilidad clínica para realizar el diagnóstico y tratamiento de manera oportuna y así evitar las complicaciones a corto y largo plazo.

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506

Síndrome de supuración broncopulmonar crónica Lorenzo Felipe Pérez Fernández, Hermila Salinas Salinas, Ramiro Jorge Cabrera Meneses El síndrome de supuración broncopulmonar crónica

afectada,

es poco mencionado en los textos especializados,

acropaquia y cianosis. Estas alteraciones pueden ser

esta integrado por síntomas de larga evolución a

homotópicas, homofocales o bilaterales y difusas, lo

pesar de tratamiento médico, como son: tos aislada,

cual es muy importante desde el punto de vista de la

productiva,

orientación

de

expectoración

mucopurulenta,

hipoventilacion,

diagnóstica

estertores

puesto

bronquiales,

que

traducen

hemoptisis ocasional, fiebre ocasional, falla de medro,

enfermedad localizada o enfermedad sistémica donde

severo ataque al estado general y signos que pueden

el abordaje diagnóstico y terapéutico es radicalmente

ser

diferente.

unilaterales

o

bilaterales:

hipomotilidad,

deformación del tipo del fibrotórax, matidez en el área Cuadro 1. La toma de decisiones en el síndrome de supuración broncopulmonar crónica Niño referido por supuración broncopulmonar cronica Valoración clínica neumológica pediátrica, integral, y particularizada Rx de tórax PA y lateral. Espirometria

Afección unilateral , homofocal, homotópica

Afección bilateral difusa

Broncoscopia y panendoscopia diagnóstica y terapéutica

Descartar: - Cuerpo extraño - Secuelas de infección respiratoria - Malformaciones congénitas - Etcétera

Descartar: - Fibrosis quística - Inmunodeficiencias - Tuberculosis - Discinecia ciliar primaria - Etcétera Tratamiento específico

Perfil Clínico de la Fibrosis Quística en Niños Mexicanos Lorenzo Felipe Pérez-Fernández Antecedentes

Esta situación contrasta

con los informes de la

literatura internacional en los cuales se describe la La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria,

autosómica

recesiva,

de

etiología

desconocida, originada en mutaciones de un gen en el brazo largo del cromosoma 7, región q31, que afectan a la proteína reguladora de conductancia transmembranal (CFTR) alterando los canales de cloro de las células epiteliales, con aumento en la producción

de

moco

anormal,

particularmente

espeso, en todas las glándulas exocrinas del organismo; trastornos en el componente electrolítico

FQ en todas las razas de la especie humana con una incidencia significativamente mayor en las comunidades caucásicas en comparación con las orientales y negras. En los Estados Unidos de Norteamérica se reconoce a la FQ como la enfermedad genética letal más frecuente, con una incidencia de 1 caso en cada 1,900 a 3,700 nacidos vivos,

9

en tanto que en la población negra la

incidencia es de 1 en 17,000 en 90.000.

10

y en la oriental de 1

11

del sudor con pérdida de sal e insuficiencia pancreática. Se afectan principalmente los aparatos

En 1980

respiratorio, digestivo y reproductor, así como las

informan 32 casos de FQ en 3,260 autopsias

glándulas salivales y sudoríparas. La evolución de

consecutivas practicadas en niños mexicanos, lo

estas alteraciones es progresiva, no habiendo hasta

cual da una incidencia de 1.01% en el material de

la fecha tratamiento curativo; se trata por lo tanto de

autopsia. Es importante señalar que en esta serie

una enfermedad letal, siendo la afección respiratoria

únicamente nueve casos fueron diagnosticados en

la principal causa de muerte.

1,2

López Corella E y Ridaura Sanz C,

vida y que 27 de los fallecimientos, es decir, la mayoría de ellos, ocurrió antes del segundo año de

A pesar de esta sombría descripción es importante señalar que en las ultimas 3 décadas han ocurrido importantes avances en el conocimiento científico y clínico de la enfermedad, con un acercamiento preciso en su etiología, sustrato fisiopatológico y bases

moleculares,

consecuentemente

ha

redundado en el tratamiento de los pacientes con una mayor sobrevida, una mejor calidad de vida y una

razonable

esperanza

de

un

tratamiento

etiológico definitivo. En México hasta antes de 1980 se consideraba a la FQ como una enfermedad inexistente o muy poco frecuente por las características étnicas de nuestra población autóctona; las publicaciones nacionales son escasas y en ellas no se informa la incidencia de la enfermedad.

3,4,5, 6,7,8

edad. Los propios autores señalan textualmente que: “en la población latinoamericana, con un importante

componente

europeo

entre

sus

ancestros, además del componente africano y asiático, es de esperarse que la incidencia de FQ sea mayor que lo que se ha informado. Las razones para

explicar

su

excepcional

identificación

probablemente se encuentran en la falta de conocimiento de la enfermedad, en la patología intercurrente relacionada con el medio y en la temprana mortalidad de los niños afectados”.

12

Dos años después se funda la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística y siete años más tarde (1989) se informa la primera serie en México de casos de FQ diagnosticados en

508

vida.13

La casuística de FQ del Instituto

cuadro 1 a 6.

Nacional de pediatría hasta diciembre de 1988 es de

78

casos,

de

los

cuales,

30

han

sido

documentados por criterios anatomopatológicos y 48 por criterios clínicos.

Se hace un análisis

retrospectivo de 39 casos diagnosticados en vida entre enero de 1981 y diciembre de 1988. Los Cuadro 1. Datos generales Edad al diagnóstico Masculino 1 a 29 dias 2 1 a 23 meses 8 2 a 5 años 7 6 a 11 años 4 12 a 18 años 1 Promedio 2.3 años

resultados de este análisis se expresan en los

Cuadro 2. Retraso diagnóstico Edad al inicio de los Promedio 14.2 meses síntomas (variación de 9 dias a 2 años) Lapso transcurrido entre la Promedio 26.6 meses edad al inicio de los (variación de 9 dias a 14 síntomas y la edad a la cual años) se estableció el diagnóstico

Femenino 1 3 5 8 0

Cuadro 3. Motivo de referencia o consulta Neumopatía crónica 26 Enteropatía crónica 9 Íleo meconial 1 Hipertensión porta 1 Fiebre oculta 1 Detención del crecimiento 1

Cuadro 4. Bacteriología de las secreciones bronquiales Pseudomonas sp 2 Pseudomonas sp y Staphylococcus aureus 6 Pseudomonas sp y Haemophylus influenzae 4 Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae 2 Staphylococcus aureus y Proteus 2 Staphylococcus aureus y Streptococus pneumoniae 2 Flora normal 6 Negativo 5 No se practicó 10

Cuadro 5. Cifras de cloro en sudor

509

Cuadro 6. Prevalece el diagnóstico clínico sobre el diagnóstico en material de autopsia

Es importante señalar que en la serie de 32 casos

Los cambios ocurridos en el diagnostico temprano,

diagnosticados

de

en la relación médico paciente y en el tratamiento

Pediatría de México, entre 1971 a 1980 se

de los niños con FQ en las ultimas 3 décadas ha

observa que, hasta 1980 predomino el diagnostico

sido dramático. Se han incrementado la esperanza

establecido por criterios anatomo patológicos en

de vida y la calidad de vida. Han sido fundadas

casos de autopsia, en tanto que a partir de 1980 el

sociedades y asociaciones de FQ en toda la

diagnóstico clínico se establece en una proporción

república que se han encargado de aportar

mayor lo cual sugiere un incremento en la

tecnología de punta en el proceso diagnóstico y en

sensibilidad clínica del médico pediatra.

el tratamiento de la enfermedad. Se cuenta ahora

en

el

Instituto

Nacional

con un censo nacional de FQ.

510

Actualidades en el diagnóstico Mario Soto Ramos 

Aunque actualmente se conocen bien las bases

Acropaquias (hipocratismo digital).

genéticas de la enfermedad, el diagnóstico de FQ se basa en criterios clínicos (fenotipo) sugestivos o

2. Anormalidades gastrointestinales y nutricionales: 

antecedente familiar y se corrobora al demostrar disfunción del CFTR por uno de los siguientes métodos: 



Dos pruebas de cloro en sudor en días alternos,



realizadas por el método de iontoforesis con pilocarpina descrito por Gibson y Cooke, donde se demuestre elevación en los niveles de Cl. 



Identificar la mutación del gen CFTR en ambos alelos mediante estudio molecular.



Intestinales; íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID), prolapso rectal. Pancreáticas; insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente. Hepáticas; enfermedad hepática crónica con evidencia clínica o histológica de cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular. Nutricionales; desnutrición proteico calórica, hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a deficiencia de vitaminas liposolubles.

Incremento en la diferencia en el potencial transepitelial de membrana nasal.

3. Síndromes perdedores de sal: depleción aguda de sal, alcalosis metabólica.

Las características sugestivas del diagnóstico (tabla 1), sirve como punto de referencia en la mayoría de

4. Anormalidades urogenitales masculinas con

los casos, sin embargo es un hecho que el 2%

azoospermia obstructiva.

aproximadamente de los individuos con FQ tiene un cuadro leve con cifras de cloro en sudor normales. Tabla1. Características fenotípicas consistentes con el diagnóstico de FQ. 1. Enfermedad sinopulmonar crónica: 

 

  

Colonización/infección persistente con patógenos característicos, incluyendo; Sthapylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (mucoide o no-mucoide), Haemophilus influenzae no tipificable y Burkholderia cepacia. Tos crónica y producción de esputo. Anormalidades persistentes en la radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, sobredistensión). Obstrucción aérea con sibilancias y atrapamiento de aire. Evidencia de obstrucción en la pruebas de función respiratoria. Anormalidades radiológicas y/ tomográficas de los senos paranasales, pólipos nasales.

Examen del Sudor, por el Método de Gibson y Cooke. La determinación de cloro en sudor por el método de iontoforesis cuantitativa con pilocarpina descrito por Gibson y Cooke, es considerado como el método bioquímico más concluyente (estándar de oro) para confirmar el diagnóstico de FQ. Consiste en introducir una cantidad conocida de pilocarpina en un área de 2.5 pulgadas cuadradas de la piel del antebrazo a través de una pequeña corriente eléctrica de 5 mAmp (iontoforesis), a fin de dilatar el conducto y estimular las glándulas del sudor. Se colecta una muestra de sudor de entre 50 y 100 mg, y en ella se determinan las concentraciones de cloro, ya sea mediante un clorímetro automatizado o por el método de Schales y Schales. Resultados en la determinación de cloro menores a 40 mmol/L/cloro en una muestra de 50 a 100 mg de

511

sudor, descartan el diagnóstico, un resultado entre

-

Errores en el peso de la muestra de sudor

40 y 60 mmol/L/cloro es dudoso y resultados

(50 a 100 miligramos de sudor) o en el

mayores a 60 mmol/L/cloro en dos determinaciones

análisis de los electrolitos.

distintas, confirman el diagnóstico. El 98% de los

Estudio Molecular.

sujetos homocigotos para el gen de FQ tienen concentraciones de cloro mayores de 60 mmol/l y solamente el 2% de los pacientes con FQ presentan un cuadro atípico con niveles de cloro en sudor normales.

Es necesario recordar que FQ es una enfermedad autosómico recesiva y que por lo tanto para que un individuo presente la enfermedad son necesarias dos copias del gen CFTR mutado y que los portadores o heterocigotos tienen un alelo con una

Cuando el procedimiento se realiza en forma correcta, el examen del sudor es extremadamente confiable (> 95% sensibilidad). La mayoría de los errores en los resultados se debena : -

Inadecuada colección del sudor.

-

La piel no se limpió en forma correcta

-

Por evaporación o concentración de la

copia del gen mutado y uno sano en el otro alelo, lo cual los protege de la enfermedad. Por lo tanto, para hacer diagnóstico de FQ desde el punto de vista genético,

es

necesario

identificar

por

estudio

molecular ambas mutaciones del gen CFTR. Sin embargo

se

han

reportado

mas

de

1,800

mutaciones del gen CFTR lo cual en poblaciones muestra durante su recolección o pesaje. -

con gran mezcla étnica como la nuestra, dificulta el diagnóstico o resulta excesivamente costoso.

Transportación o manipulación inadecuada.

512

Manifestaciones extrapulmonares de FQ Antonio Loaiza Martínez El cuadro clínico clásico con enfermedad pulmonar

logrados en los últimos 20 años en términos de

obstructiva progresiva,

pancreática

profilaxis y manejo de la infección respiratoria en

exocrina y elevación de los niveles de cloro y sodio

forma temprana y de la insuficiencia pancreática

en sudor se presenta en el 90% de los pacientes.

exocrina, han permitido que la esperanza promedio

Sin embargo, puede haber manifestaciones poco

de vida en países industrializados alcance una

frecuentes o atípicas que en muchas ocasiones

media superior a los 50 años.

pasan

inadvertidas,

insuficiencia

de

cualquier

forma

la

Enfermedad Pulmonar.

enfermedad pulmonar es la principal causa de morbilidad y mortalidad en más del 95% de los

La enfermedad pulmonar crónica es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el paciente con FQ.

pacientes que sobreviven al periodo neonatal.

Las mutaciones del gene CFTR provocan un La

sospecha fundada de FQ en el niño se

establece

en

base

a

neumopatia

crónica

y

enteropatía, se observa como signo o síntoma predominante la presencia de obstrucción en la vía aérea, con poca mejoría con broncodilatadores, así como supuración broncopulmonar, además de una afección sistémica, con cambios provocados por

desbalance electrolítico de cloro, sodio y agua en el líquido que recubre la vía aérea, cambiando su contenido iónico y aumentando su osmolaridad, generando secreciones espesas, pegajosas que comprometen las propiedades fisiológicas normales del moco y obstruyen de manera progresiva los conductos respiratorios.

hipoxia crónica, poca ganancia en peso y síndrome de mala absorción intestinal (aunque es claro que no en todos los pacientes se demuestren síntomas digestivos).

La enfermedad pulmonar en pacientes con FQ esta asociada con inflamación crónica progresiva de la vía aérea, lo cual, aunado al defecto genético, favorece el incremento en la viscosidad de las

Los criterios diagnósticos clásicos se relacionan con:

secreciones endobronquiales y la reducción en su eliminación. En efecto, la vía aérea del paciente con



Elevación de los niveles de cloro en sudor

FQ representa una respuesta inflamatoria primaria



Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

prolongada, usualmente observada en infecciones



Insuficiencia pancreática exocrina

agudas.



Historia familiar positiva

Todas

las

alteraciones

reológicas

del

moco

El criterio de mayor importancia para el diagnóstico

ocasionan incapacidad para remover bacterias de la

es la medición de la concentración de cloro en una

vía aérea. En etapas tempranas de la vida,

muestra de sudor.

Staphylococcus aureus y Haemophylus Influenzae

Historia natural de la enfermedad.

colonizan tempranamente la vía aérea del paciente con FQ, posteriormente Pseudomonas aeruginosa y

La FQ es una enfermedad que se torna sintomática

otras especies de bacterias Gram negativas. Una

en la infancia y progresa en la adultez. Hasta ahora,

vez que el patógeno ha invadido el sistema

ha sido principalmente una enfermedad pediátrica:

respiratorio, se estable la infección crónica, e inicia

la edad promedio al momento del diagnóstico en

un círculo vicioso de inflamación, obstrucción,

México es de 2.4 años. Los grandes avances

infección y daño estructural de la vía aérea, el cual

513

sin tratamiento específico, es capaz de provocar

pobre incremento ponderal, distensión abdominal,

incapacidad respiratoria y la muerte en etapas

déficit de tejido graso y muscular, prolapso rectal y

tempranas de la vida.

la

presencia

de

evacuaciones

de

aspecto

voluminoso, fétidas y frecuentemente de aspecto

Manifestaciones extrapulmonares

grasoso. El

epitelio

intestinal

regula

el

transporte

de

nutrientes, electrolitos y agua. La proteína CFTR presente en la membrana de la célula intestinal es crucial en este proceso. La disfunción del CFTR ocasiona un bloqueo en la secreción de cloro con aumento en la absorción de sodio. El resultado es la deshidratación del contenido intestinal, lo cual contribuye

a

muchas

de

las

manifestaciones

gastrointestinales de la enfermedad, incluyendo íleo meconial y el síndrome de obstrucción intestinal distal. La insuficiencia pancreática exocrina es la manifestación

más

común

de

la

enfermedad

Conforme avanza la edad, existe atrofia acinar e infiltración

grasa

con

fibrosis

del

páncreas,

disminución del número de islotes, de células alfa productoras de glucagón y de células B productoras de insulina. El desarrollo de diabetes relacionada a FQ se inicia en adolescentes o adultos jóvenes, se caracteriza por inicio lento, curso clínico leve, desarrollo ocasional de cetoacidosis y periodos intermitentes

de

hiperglicemia

alternado

con

normoglicemia. La diabetes mellitus en la FQ es la forma más frecuente de diabetes no autoinmune y suele aparecer en la segunda década de la vida, por

gastrointestinal en FQ.

lo que se recomienda una evaluación anual de la Las manifestaciones digestivas aparecen en forma

tolerancia a glucosa luego de la pubertad.

más temprana en FQ y están relacionadas a la insuficiencia pancreática exocrina, presente en aproximadamente el 85% de los pacientes.

Se reporta un 7% de prevalencia de calcificaciones pancreáticas, generalmente ubicadas a lo largo de los

En lactantes con insuficiencia pancreática, el daño parece iniciar in útero manifestado por la presencia

ductos

pancreáticos.

Otras

anormalidades

frecuentemente reportadas son la presencia de quistes pancreáticos.

de tapones mucosos en el interior de los conductos Una tercera parte de los pacientes presentan

pancreáticos.

lesiones hepáticas inespecíficas que consisten en La fibrosis quística es una enfermedad de afección verdaderamente multisistémica, ya que aunado a los síntomas clásicos de afección pulmonar y trastornos nutricionales con mala absorción, el incremento de la sobrevida, ha dado lugar a una gran variedad de afecciones en diferentes órganos y sistemas de la economía.

inflamación y fibrosis periportal, proliferación de conductos biliares y colestasis. Prácticamente todos los pacientes con compromiso hepático tienen evidencia de deficiencia pancreática exócrina. La fibrosis biliar focal se encuentra presente en el 20 al 30% de los pacientes y se considera característica de FQ. La expresión clínica de la afección hepática

Aproximadamente 85-90% de los pacientes con FQ

es muy amplia, pudiéndose manifestar en forma de

presentan insuficiencia pancreática exocrina, su

ictericia prolongada (colestasis neonatal), hígado

estado

graso, cirrosis con hipertensión porta o falla

funcional

tiene

una

fuerte

correlación

genética con el tipo de mutación. La insuficiencia pancreática se expresa con mala absorción de grasas y en menor medida de carbohidratos. Las consecuencias clínicas incluyen

hepática.

Se presenta una amplia gama de

alteraciones de la vía biliar, que incluye colecistitis (5 a 10%), colelitiasis (12 al 33%), lodo biliar (6%), colangitis esclerosante, atresia o estenosis. Estas alteraciones

se

incrementan

con

la

edad,

514

generalmente se identifican por ultrasonido, son

inflamación, déficit hormonal como factor de riesgo

asintomáticas y no requieren intervención.

para reducir la mineralización ósea o incrementar la

Prácticamente todo el tracto digestivo puede estar afectado, en el tubo digestivo alto se informa la presencia de reflujo gastroesofágico hasta en un 27% de los pacientes menores de 5 años. Existe también un incremento en la frecuencia de úlcera péptica, atribuida a la disminución de la secreción

pérdida ósea que explican la baja densidad ósea en pacientes pediátricos con afección severa o los cambios que se encuentran en edades adultas. Se recomienda la medición de densidad ósea en forma periódica para adultos con FQ y mayores de 8 años con factores de riesgo.

de bicarbonato y pérdida de la capacidad de

La desnutrición que sufren los pacientes con FQ

amortiguar el acido gástrico. A nivel intestinal el

exacerba el deterioro pulmonar. Es el resultado de

síndrome

o

una malabsorción de nutrientes, aumento del gasto

equivalente de íleo meconial es una complicación

energético, infecciones pulmonares recurrentes y

muy conocida de los pacientes con FQ. Se presenta

una inadecuada ingesta calórica. Por otro lado,

en el 10 al 24% y se atribuye a la insuficiencia

existe la prescripción (errónea) de dietas pobres en

pancreática, aumento viscosidad de las secreciones

grasa y por ello, en energía.

de

obstrucción

intestinal

distal

intestinales, residuo de alimento no digerido, pobre motilidad y estasis fecal. Los pacientes presentan episodios

recurrentes

de

dolor,

Otras manifestaciones en el adolescente y adulto joven

distensión El 98% de los hombres con FQ son infértiles debido

abdominal, nausea y vómito.

a azoospermia por agenesia bilateral congénita de La colonopatia fibrosante es una causa conocida de obstrucción y estenosis que típicamente afecta el colon derecho. Se atribuye al tratamiento de remplazo vigoroso con enzimas pancreáticas y se presenta casi exclusivamente en pacientes de edad

los conductos seminales. La función reproductiva de la mujer es normal, pudiendo presentarse un retraso puberal respecto a la edad. Puede haber un mayor grado de deshidratación del moco cervical, lo que puede impedir la fertilidad.

pediátrica. De igual forma el prolapso rectal se reporta en pacientes pediátricos en los cuales aún no se establece el diagnóstico de FQ (o en adultos sin

adherencia

enzimático),

y

al se

tratamiento atribuye

a

de

remplazo

evacuaciones

voluminosas y disminución del tono muscular. La

La prevalencia de osteoporosis en niños no llega a 1% mientras que en adultos jóvenes puede ser hasta 9%. Esto usualmente es debido a un pobre estado nutricional, mala absorción de vitamina D, uso de esteroides sistémicos e hipogonadismo. Las exacerbaciones pulmonares están asociadas con

prevalencia reportada es del 20%.

una aceleración de la reabsorción ósea. Sólo 34% A

nivel

osteoarticular

pueden

presentar

osteoartropatía hipertrófica pulmonar que consiste

de los adultos con FQ tiene una densidad mineral ósea normal.

en la presencia de triada de hipocratismo digital, artritis simétrica y neoformación ósea periostica

Se postula que las anormalidades en el CTFQ llevan a un defecto en la permeabilidad de

principalmente en huesos largos.

electrolitos Se ha reportado una mayor frecuencia de xifosis y fracturas

patológicas

(especialmente

colapso

vertebral y fracturas costales), estos cambios son atribuidos a una combinación de desnutrición,

del

epitelio

de

los

conductos

pancreáticos, con reducción del flujo ductal e incremento en la concentración de secreciones proteinaceas que se precipitan y bloquean los ductos pancreáticos.

515

Presentación clínica.

elevación de los niveles de cloro en el sudor se

Fibrosis quística es una enfermedad compleja y extremadamente

pleomórfica

por

lo

que

los

síntomas iniciales y la edad de presentación pueden variar ampliamente de un individuo a otro. El cuadro clínico

clásico

con

enfermedad

pulmonar

obstructiva, insuficiencia pancreática exocrina y

presenta en aproximadamente 85 a 90% de los pacientes.

Sin

embargo

puede

haber

manifestaciones poco frecuentes o atípicas que en muchas ocasiones pasan inadvertidas, en cualquier caso, la enfermedad pulmonar es la principal causa de morbimortalidad en más del 95% de los pacientes que sobreviven al periodo neonatal.

Típicas

Atípicas

Sinusitis crónica

Sinusitis crónica

Inf. crónica progresión rápida

Inf. crónica progresión lenta

Enfermedad hepatobiliar

Función hepatobiliar normal

Insuficiencia pancreática

Suficiencia pancreática

Ileo meconial

Ausencia de ileo meconial

Niveles de Cl en sudor elevados

Niveles de Cl en sudor normales Azoospermia obstructiva

Azoospermia obstructiva

Los síntomas generalmente aparecen durante el

Es extremadamente raro que un recién nacido con

primer año de vida en la gran mayoría de los

FQ presente síntomas respiratorios durante el

pacientes, aunque en otras ocasiones pueden

periodo neonatal. Conforme la enfermedad progresa

presentarse

la

el niño presenta datos francos de insuficiencia

adolescencia. Su aparición depende en buena

pancreática exocrina con mala absorción intestinal,

parte, de la mutación del CFTR presente. En el caso

caracterizada por evacuaciones abundantes, pálidas

de la mutación mas frecuente, la F508, son

y grasosas, así como falla para crecer con diversos

característicos la insuficiencia pancreática así como

grados de desnutrición y deficiencia de vitaminas

un compromiso pulmonar temprano.

liposolubles (A, D, E y K). Desde el punto de vista

tardíamente,

incluso

durante

Fibrosis Quística puede presentarse en el periodo neonatal como una obstrucción intestinal (íleo meconial), en ocasiones asociada con peritonitis secundaria a perforación. En todo neonato con íleo meconial, debe considerarse el diagnóstico de Fibrosis Quística.

respiratorio, el signo más frecuente es la tos, la cual al principio es seca y ocasional, para progresar hacia la cronicidad, tornarse frecuente, productiva y evolucionar hacia un síndrome de supuración broncopulmonar, con daño estructural a la vía aérea e infección crónica o recurrente por gérmenes oportunistas,

La ictericia prolongada en el periodo neonatal puede también ser un primer signo aislado, y está presente en el 50% de los casos con íleo meconial.

principalmente

Pseudomonas

aeruginosa. Es un hecho que la infección pulmonar por este patógeno inicia una cascada de deterioro funcional

respiratorio,

que

termina

con

daño

estructural y discapacidad.

516

Aunque la mayoría de los niños con FQ inician los

relacionada, la infección pulmonar por nuevos

síntomas durante el primer año de vida, algunos

gérmenes oportunistas, la enfermedad hepática, la

pueden manifestarlos en la edad pre-escolar. Los

osteoporosis, el embarazo y la infertilidad se han

signos

ser

tornado cada vez más comunes y representan

evidentes, por lo que el retardo en el diagnóstico,

inconvenientes adicionales. Los nuevos desafíos,

cuando el daño pulmonar ha ocurrido disminuirá la

impensables para los médicos que antaño trataban

expectativa de vida del paciente.

la FQ, incluyen el manejo del embarazo en mujeres

y

síntomas

respiratorios

suelen

Con la mejoría en la sobrevida del paciente con FQ, otros problemas asociados como son la diabetes

con FQ y el tratamiento de la infertilidad en los hombres con la enfermedad.

517

Evaluación y seguimiento en pacientes pediátricos con FQ “washout” Francisco Javier Cuevas Schacht de

-

Respiratoria / Infecciosa

participación multisistémica y evolución fatal como

-

Digestiva / Nutricional

la fibrosis quística, requieren de una evaluación

-

Rehabilitación pulmonar / FTP

Las

enfermedades

crónico-degenerativas,

anatómico-funcional detallada en cada

órgano

afectado, que permita establecer un plan de manejo

La

participación

multiorgánica

hace

necesario

también el estudio de otras áreas como:

integral y multidiciplinario para disminuir o evitar las complicaciones

y el deterioro

progresivo que

presentan los pacientes

-

Genética / molecular

-

Genitourinaria / reproductiva

-

Psicológica / Social

La sobrevida de los niños mexicanos con FQ ha transitado de 4.5 años promedio en la década de

La evolución fatal en estos casos obliga al equipo

los

actualidad,

médico tratante a mantener un monitoreo periódico

desafortunadamente la esperanza de vida sigue

de las principales áreas, que señale la progresión

siendo

países

de la enfermedad y valore los resultados del

desarrollados donde se estima por arriba de los 40

tratamiento en un contexto temporal y no solo el

años.

daño durante un exacerbación aguda infecciosa.

El objetivo principal en el manejo integral, tiene

Sistematizar la evaluación y el monitoreo, requiere

como base mejorar e incrementar la sobrevida y

que

calidad de vida en todos los casos, sobre todo si

procedimientos de mayor utilidad, así como la

consideramos que en lo general los pacientes al

frecuencia con que deben ser solicitados para

nacimiento, tienen una vía aérea y digestiva normal

alcanzar el objetivo general.

y no cursan con desnutrición.

La evaluación y monitoreo de los pacientes

La intensidad del daño y el deterioro progresivo que

“washout” se realiza de la siguiente forma:

causa la FQ, se relaciona con el genotipo y fenotipo

- Esfera respiratoria y compromiso infeccioso:

80s

a

baja

17.5

en

años

en

la

comparación

con

de la enfermedad; sin embargo, en nuestro medio el retardo para establecer un diagnostico de certeza y el tratamiento inadecuado son causas frecuentes de mayor morbiletalidad.

el

medico

conozca

los

estudios

y

La afección de la vía aérea y sus complicaciones son las causas más frecuentes de morbiletalidad. La falla

respiratoria

bacteriana

y

progresiva, las

la

colonización

infecciones

respiratorias

En el Instituto Nacional de Pediatría, la evaluación

recurrentes son la causa de muerte hasta en el 95%

inicial de los diferentes órganos involucrados y su

de los pacientes.

condición anatómica y funcional, permite

generar

una estrategia inicial de evaluación y seguimiento en tres áreas especificas del manejo:

El comienzo de las manifestaciones clínicas aunque variable, se presenta en la mayoría de los casos durante los primeros años de vida, incluyendo la

518

etapa neonatal.

En nuestro medio el concepto

sindromático de neumopatia crónica, constituye la base clínica para sospechar de manera fundada el diagnostico de FQ, ya que la tos crónica asociada o no a supuración broncopulmonar, la disnea o dificultad

respiratoria

de

diverso

grado,

las

sibilancias recurrentes, la polipnea y taquipnea, el dolor

torácico y la baja tolerancia al ejercicio en

escolares y adolescentes, son manifestaciones comunes de FQ, en la edad pediátrica.

año de vida y por lo menos cada tres meses en los siguientes años. La evaluación anatómica de la esfera respiratoria mediante la placa simple de tórax AP y lateral, representa el auxiliar diagnóstico más importante para

identificar

cambios

sutiles

o

daño

broncopulmonar como fibrosis y bronquiectasias desde sus etapas iniciales (Figura 1), la sobre distensión pulmonar y la atelectasia recurrente o persistente,

pueden

ser

primeras

La evaluación de los aspectos clínicos y su

manifestaciones

progresión, deberá hacerse cada mes en el primer

dificultad respiratoria de origen no determinado.

TELE DE TÓRAX

radiológicas

las

TAC

en neonatos

con

PATOLOGIA

El monitoreo radiológico del tórax representa la base del puntaje numérico que Brasfield propuso para evaluar el deterioro pulmonar en relación a los cambios observados en cinco campos (Tabla 1) Tabla 1. Escala radiológica de Brasfield Categoría Definición Sobredistensión pulmonar generalizada, abatimiento de Atrapamiento aéreo diafragma, protrución esternal , xifosis torácica

Lesiones grandes

Densidades lineales peribronquiales, líneas de densidad paralelas o ramificandose, tapones terminales con engrasamiento de la pared bronquial Densidades pequeñas redondeadas y múltiples de 0.5 cm o mayores, de centros trnslucidos, radiopacos (no relacionados con el hilio): son nódulos confluentes no clasificados como lesiones Atelectasia segmentaria o lobular: Incluye Neumonía aguda

General

Impresión general de graves alteraciones en la placa de tórax

Engrosamiento bronquial Lesiones quistico Nodulares

El grado de severidad o lesión broncopulmonar de acuerdo al puntaje de Brasfield, se relaciona con el descenso de la función respiratoria y señala la intensidad del daño en tres categorias: -

Leve de 20 a 25 puntos Moderado de 10 a 19 puntos Grave 9 o menos puntos

Puntuación De 0 a 5 puntos 5 = ausente 0 = máximo puntaje De 0 a 5 5= ausente 0 = máximo puntaje De 0 a 5 5= ausente 0 = máximo puntaje De 0 a 5 5= ausente 0 = máximo puntaje De 0 a 5 5= ausente 0 = máximo puntaje

El seguimiento temporal de los pacientes mediante esta escala permite diferenciar la respuesta terapéutica, el grado de adherencia al manejo y la progresión del daño. La Tomografía de tórax de alta resolución (TACAR), tiene, una correlación elevada con el puntaje clínico y los valores espirométricos, lo que permite identificar con precisión la localización y extensión de las lesiones o los cambios precoces a

519

nivel pulmonar antes de que aparezcan alteraciones funcionales respiratorias; sin embargo, es conveniente señalar que no ofrece información adicional por lo que se recomienda realizar la TAC al inicio del padecimiento durante el diagnostico y posteriormente una vez al año. En los menores de 5 años se recomienda un estudio helicoidal, con cortes de 1.5 a 2mm de grosor a intervalos de 10mm desde el ápice pulmonar hasta debajo del ángulo costo-frénico, para obtener un mayor escaneo de las áreas afectadas. Los estudios de imagen en la vía aérea superior o senos para-nasales, mediante placas simples o tomograma no contrastado, son de gran valor para identificar pacientes con FQ, que cursan con alteraciones como opacificación generalizada de los senos para-nasales o la presencia de mucoceles o pólipos que confirman el diagnóstico. La sensibilidad de la TAC en senos paranasales, nos hace considerar que un estudio normal con frecuencia descarta el diagnostico de FQ. El estudio radiológico de esta zona al igual que la exploración endoscópica se recomiendan durante la fase inicial del diagnostico y posteriormente solo si se presentan datos de compromiso clínico rinosinusoidal. La evaluación funcional respiratoria, es otro de los pilares fundamentales para establecer la progresión del daño y el pronóstico de la enfermedad. Se necesita que la evaluación sea longitudinal para detectar precozmente los cambios que sugieren irreversibilidad o la progresión del daño a etapas más severas de la enfermedad y la fase terminal. El monitoreo, permite evaluar progresión y respuesta terapéutica para modificar la estrategia de manejo, además de predecir el pronostico y favorecer la adherencia La disminución progresiva de los flujos espiratorios es un hallazgo característico de daño pulmonar, inicialmente se afecta la vía aérea periférica y conforme la enfermedad progresa la vía aérea central (FEV1). El índice VEF1/FVC (Capacidad vital forzada) desciende conforme se incrementa la obstrucción. Recordemos que el componente reversible de la obstrucción se asocia con la hipersecreción de moco y broncoespasmo, y el componente o fase irreversible refleja la destrucción crónica y el desarrollo de bronquiolitis obliterante. Las pruebas funcionales permiten clasificar la alteración en: obstructiva, cuando predomina la disminución de flujo espiratorio; y/o restrictiva, cuando predomina la disminución de volumen. En la curva de flujo-volumen se pueden diferenciar las obstrucciones fijas y variables, y de estas últimas si son intra o extratorácicas. Las pruebas son también de utilidad para monitorizar el efecto del crecimiento pulmonar, el curso de la enfermedad, el riesgo de procedimientos y la respuesta a broncodilatadores o grado de hiperreactividad bronquial.

La determinación de resistencias y distensibilidad pulmonar, la difusión con monóxido de carbono, la gasometría arterial y las pruebas de ejercicio son otros procedimientos de gran valor en el monitoreo y seguimiento funcional respiratorio de los pacientes. En lactantes y pre-escolares menores de 5 años la medición de los volúmenes pulmonares mediante pletismografia corporal total o técnicas de dilución de helio o lavado de nitrógeno solo se realiza en proyectos de investigación o en países del primer mundo que cuentan con el recurso tecnológico, en nuestro hospital la determinación de la frecuencia respiratoria durante el sueño, la saturación arterial de oxígeno, la placa simple de tórax y los gases en sangre siguen siendo herramientas de gran utilidad para valorar la función pulmonar en este grupo etario. Una evaluación trimestral o semestral es recomendable para pacientes estables; sin embargo, es necesario contar con este tipo de evaluaciones cada vez que se presente una exacerbación, sobre todo cuando se necesite conocer la severidad de la exacerbación y determinar la respuesta al tratamiento. El compromiso infeccioso y la colonización de la vía aérea por los distintos agentes que provocan infección respiratoria crónica es la cusa principal de las exacerbaciones y la morbiletalidad. La mayoría de nuestros pacientes se infectan en el curso de los primeros años de vida, con agentes que provocan infección intermitente (Haemophilus especie, Staphylococcus aureus metilcilino-sensible) que puede controlarse con antibióticos por vía oral. A diferencia de lo reportado en las guías internacionales, la colonización por Pseudomonas aeruginosa o S. aureus metilcilino resistente, en adolescentes y adultos, se observa en nuestros niños durante los primeros años de vida, situación que sabemos, incrementa la morbilidad y disminuye la sobrevida, las razones para explicar esta situación no están bien definidas; sin embargo, se ha considerado que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento inadecuado de la infección respiratoria son las principales causas. Los cultivos seriados de las secreciones bronquiales que se obtienen a través de esputo inducido y aspirado faríngeo profundo o por broncoscopia y aspiración selectiva, son de gran valor en la evaluación y seguimiento, ya que establecen la estrategia antimicrobiana más adecuada para erradicación, el manejo de exacerbaciones y el tratamiento supresivo en casos de colonización crónica. En niños no colonizados o con infección respiratoria intermitente, se recomienda hacer cultivos cada 3 o 6 semanas, para identificar el momento en que ocurra la colonización por Pseudomonas, en particular los tipos mucoide y cepacea, cuya presencia definen la colonización crónica y obligan a

520

modificar la terapéutica antimicrobiana para detener o disminuir la progresión del daño por infecciones recurrentes. -Esfera Digestiva / Nutricional Después del compromiso respiratorio/infeccioso, la afectación del aparato digestivo y sus consecuencias directas como la desnutrición, son la esfera más importante en la evaluación y monitoreo integral en los pacientes. La falla pancreática exocrina es la manifestación digestiva más frecuente y temprana, aproximadamente el 85% de los pacientes cursan con insuficiencia pancreática que requiere suplementos orales de enzimas digestivas de por vida.

La evaluación integral o “washout” recomienda en este apartado la medición o análisis de datos antropométricos, composición bioquímica corporal, desarrollo puberal, conducta alimentaria y aspectos psicosociales, al inicio cuando se establece el diagnóstico y por lo menos una vez cada 6 meses o cada año mediante los siguientes parámetros. Valoración de la función pancreática y de absorción intestinal: -Test de secretina pancreozimina: mide secreción basal pancreática y post estimulación con secretina y colecistokinina, de la respuesta pancreática en cuanto a volumen y niveles de bicarbonato y enzimas, amilasa, lipasa y tripsina - Amilasa y lipasa sérica

En los fenotipos más severos, el daño pancreático exócrin parece gestarse en vida intrauterina por tapones mucosos que obstruyen la luz de los conductos acinares, o los remplaza por grasa y tejido fibrótico preservando el tejido endocrino.

- Esteatocrito en heces

La falla acinar-ductal es responsable de la insuficiencia pancreática que conduce a malabsorción intestinal y desnutrición secundaria, esta ultima no debe considerarse como parte integral de la enfermedad, ya que con apenas un 5% de producción enzimática que llegue al intestino, se puede tener una absorción adecuada con una ingesta normal y evitar con esto la desnutrición.

- Carotinemia basal (y con sobrecarga si es necesario)

La evaluación de la función pancreática, a través del balance de grasa fecal de 72 horas (determinación de grasas en heces cuantitativa / aporte de grasa en la dieta), permite conocer la cantidad de grasa excretada como un porciento de la ingesta, que cuando es superior al 15% en lactantes menores o mayor del 7% en lactantes mayores significa insuficiencia pancreática. Esta evaluación deberá hacerse al momento del diagnostico y en forma seriada. La desnutrición crónica puede manifestarse antes de los 6 meses de vida por incremento en las demandas y un bajo aporte energético, los factores desencadenantes son múltiples y de diferente índole, la infección respiratoria, el daño pulmonar, el retardo diagnostico y los tratamientos inadecuados, como los más importantes.

- Coeficiente de absorción de grasas (Van de Kammer) - Elastasa fecal

- Niveles séricos de vitamina A, D y E -Densitometría (mineralización ósea) - Glucosa en ayunas y curva de tolerancia: se recomiendo en pacientes mayores de 10 años y en aquellos con pérdida inexplicable de peso, síntomas atribuibles a diabetes o antecedentes familiares de diabetes y en los hospitalizados con enfermedad . severa - Evaluación hepática: pruebas hepáticas completas que incluyan además GGT y protrombina cada tres meses o antes en presencia de compromiso severo hepático. - Ecografía abdominal y gammagrama hepático: se realiza al diagnóstico, luego como control una vez al año y cada vez que se sospeche obstrucción intestinal. Evaluación del estado nutricional -Peso y Talla: (relación peso talla, % de peso ideal para talla) - Índice de masa corporal (IMC)

La evaluación y monitoreo de los indicadores de crecimiento y desarrollo desde las primeras semanas de vida son la herramienta primordial para evitar la aparición de la desnutrición como complicación.

- La relación IMC / Talla menor del 85%, define una nutrición subóptimas.

Para evaluar y monitorear la esfera digestiva / nutricional y el crecimiento-desarrollo optimo de los niños es necesario de manera sistemática, la participación multidisciplinaria de otros especialistas como: pediatras, trabajadores sociales, nutriólogos y gastroenterólogos.

- Circunferencia media del brazo y pliegues.

- Bioimpedanciometria cuando se desea medir masa magra.

- Clasificación de Tanner. - Biometría hemática. - Velocidad de sedimentación globular - Proteína C reactiva

521

- Pruebas de función hepática (síntesis, excreción e inflamación). - Creatinina, Colesterol, Triglicéridos - Proteínas totales, albúmina / globulinas - Calcio, Fósforo, Magnesio - Evaluación de fertilidad masculina En pacientes con grave compromiso pulmonar y nutricional se debe solicitar a partir de los 7 años, de manera sistemática, se debe hacer a partir de la adolescencia, una vez al año. Compromiso hepático-biliar El daño hepato-biliar severo es probablemente la segunda causa de mortalidad en estos casos. Los cambios en la reología de las secreciones producen obstrucción de los conductos y daño hepático que va desde hígado graso hasta cirrosis, condicionando hipertensión portal, várices esofágicas y hemorragia del tubo digestivo de difícil manejo. Los antecedentes de íleo meconial e insuficiencia pancreática son predictivos de compromiso hepático, no así las mutaciones involucradas ni la severidad de enfermedad respiratorias; la mayor incidencia se observa en la primera década de la vida llegando a un 41% a los 12 años. El compromiso puede llegar a la cirrosis y a la necesidad de un trasplante hepático. Clasificación de severidad Es fundamental establecer el nivel en que se encuentra el paciente, a través de la evolución de su enfermedad, esto permite un tratamiento adecuado para cada etapa, además de evaluar la respuesta terapéutica y realizar un pronóstico de sobrevida. Se realiza según el puntaje clínico de Shwachman, que toma en cuenta la actividad general, estado clínico respiratorio y nutricional, más el radiológico de Brasfield modificado. Los resultados de esta clasificación permiten diferenciar la intensidad de la enfermedad en: leve 75 a 100, moderado de 41 a 74 y grave 40 o menos; sin embargo, en la evaluación de severidad también se debe tomar en cuenta la oximetría de pulso y función pulmonar, considerando capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado y flujos independientes de esfuerzo.

Uno de los aspectos de mayor importancia en la terapéutica integral. es el manejo de las secreciones mucosas cuyos cambios reológicos provocan el cuadro clínico característico de la enfermedad pulmonar progresiva, la insuficiencia pancreática, la afectación hepatobiliar y la infertilidad masculina . Es esencial que los esquemas de manejo incluyan técnicas efectivas que faciliten la eliminación de secreciones bronquiales, a través del uso de medios físicos o farmacológicos para reducir, retrasar y tratar las secuelas mecánicas, infecciosas y bioquímicas que ocasionan las secreciones acumuladas en la vía aérea. Las secreciones incrementan la resistencia al flujo aéreo y el trabajo respiratorio que generan sobredistención, atelectasia y desigualdad en la ventilo/perfusión. La obstrucción desencadena un proceso de inflamación, infección, obstrucción que se retroalimenta y define la progresión del daño pulmonar. Los objetivos de la rehabilitación pulmonar incluyen; mejorar el aclaramiento mucocilar, disminuir la resistencia de la vía aérea, mejorar el intercambio gaseoso y prevenir la deformidad torácica, tiene efectos inmediatos al disminuir la obstrucción y efectos a largo plazo reduciendo el daño pulmonar y las deformidades. La rehabilitación y fisioterapia respiratoria debe iniciarse desde que se sospecha o se confirma el diagnóstico independientemente del estado de hipersecreción bronquial, desafortunadamente la adherencia a estas técnicas disminuye con la edad y ocasiona efectos colaterales como broncoespasmo y exacerbación de reflujo gastroesofagico. La fisioterapia pulmonar consiste en un conjunto de técnicas de tipo físico que junto con el manejo medico mejoran la ventilación y respiración de los pacientes, en nuestro medio la recomendación es que el paciente use todos los días alguna de las técnicas de fisioterapia pulmonar que a continuación se describen: -Drenaje postural (suele utilizarse en combinación con percusión) se aplica con diferentes posiciones del paciente para drenar secreciones por acción de la gravedad (Figura 1)

Esfera de Rehabilitación pulmonar/FTP

522

-Técnicas energía

de a

percusión.

la

vía

aérea

Trasmiten para

ondas

de

dispositivos para aplicas PEP, incluyen: mascarilla

modificar

las

PEP, Acapella y Flutter

propiedades del moco y mover las secreciones. Se realiza de dos formas: manual o por percutores, se debe ejercer de 3 a 5 minutos, siempre antes de los alimentos y posterior a la inhaloterapia con agentes mucolíticos. Se contraindica en neumotórax o hemoptisis.

- Compresión torácica de alta frecuencia (IVP y VEST):

Los

dispositivos

de

percusión

IVP,

proporcionan aire comprimido o pulsos de gas de alta frecuencia, que producen expansión pulmonar, vibración y ensanchamiento de la vía aérea. El sistema VEST son chalecos vibratorios que se inflan

-Ondas de Vibración: Movimientos oscilatorios

y desinflan a altas frecuencias. Se contraindican en

espiratorios con frecuencias de 12 a 15 Hrz

lesiones

modifican la viscoelasticidad del moco y facilitan su

hemodinámicas.

expectoración, se aplica perpendicular a la pared del tórax.

cabeza

y

cuello

ventilación lenta controlada, fruncidos,

espiratorio, comprende una serie de maniobras

torácicas.

respiratorias

que

incluyen

los

siguientes

componentes:

tos asistida

alteraciones

ventilación

respiración a labios

dirigida

y

movilizaciones

- Ejercicios de fortalecimiento muscular: el ejercicio aeróbico

-Presiones manuales durante el flujo espiratorio:

y

- Ejercicios de re-educación respiratoria: incluyen:

- Ciclo activo de la respiración. Compresión de flujo

mejora

el

transporte

mucociliar,

los

pacientes tosen más durante el ejercicio que en otros momentos del día, lo cual es favorable para la

-Control respiratorio o diafragmático: respirar con

apertura de vías aireas colapsadas, mejorando el movimiento de secreciones y la ventilación.

el diafragma -Ejercicio

de

de

expansión

máxima:

máxima, con pausa de 3 segundos,

inspiración seguida de

Los pacientes deben mantener un programa de rehabilitación y fisioterapia pulmonar, iniciando con alguna de estas técnicas una o dos veces por día

una espiración suave con glotis abierta.

para incrementar a 3 o 4 veces en 24 horas de - Espiración forzada con glotis abierta. A bajo

manera continua.

volumen se movilizan secreciones de vía aérea La afectación a otros órganos incluye la evaluación

periférica y a volumen alto la de vías centrales.

y monitoreo de: - Drenaje autógeno: El principio es lograr el mayor flujo espiratorio posible en diferentes niveles de

-Aparato

cardiovascular:

morbiletalidad -Presión espiratoria positiva: Se realiza a través de dispositivos que generan presión positiva a nivel de boca durante una espiración activa, la espiración frenada crea presión positiva que se trasmite a la aérea

secreciones

para y

mantenerla aplicar

abierta,

desarrollo

de

cor

pulmonale se asocia a un incremento de la

bronquios para despegar secreciones.

vía

el

movilizar

medicamentos.

Los

en

pacientes

con

enfermedad

pulmonar avanzada. El 30% de los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca derecha durante la fase terminal de la enfermedad, ya después de iniciada, la sobrevida disminuye a menos de 6 a 8 meses. El monitoreo de la falla cardíaca a través de la

Rx

de

tórax,

electrocardiograma,

y

523

ecocardiografia simple Doppler a color son de gran

- Manifestaciones Dermatológicas: son frecuentes y

utilidad para determinar presiones y fracciones de

se presentan como vasculitis de rápido desarrollo,

eyección

pruriginosas

ventricular.

Las

arritmias

son

poco

frecuentes.

acompañadas

de

edema

de

extremidades y artritis. Se asocian a anemia,

- Alcalosis Metabólica: La perdida de sal por el sudor en forma persistente pude generar alcalosis

hipoalbuminemia y deficiencias nutricionales como zinc, proteínas y ácidos grasos esenciales.

metabólica crónica, especialmente en los primeros

- Alteraciones renales: se reportan anormalidades

años de vida. La expresión clínica se asocia con

tubulares con actividad glomerular conservada y

deshidratación, vómitos, anorexia y falla en el

manejo inadecuado de las cargas de sal. En

medro, datos que por si mismos obligan al medico a

algunos

sospechar fibrosis quística y

nefrocalcinosis

realizar la toma de

electrolitos en sudor y séricos.

-

casos

se

Alteraciones

menciona

Neurológicas:

nefrolitiasis

aunque

y

poco

- Trastornos endocrinológicos: El más frecuente es

frecuentes se ha reportado, abscesos cerebrales,

la Diabetes mellitus, aunque también se registran

hipertensión endocraneana y disfunción neurológica

alteraciones en glándulas adrenal, paratiroides y

asociada a déficit vitamínico, especialmente por

tiroides en menor frecuencia.

vitamina E y A que lleva a cambios neuropáticos.

-Afección de glándulas salivales: es frecuente el

- Cáncer: el riesgo de neoplasias malignas es

crecimiento de las submaxilares y la parotiditis

similar a la población general, aunque se describe

recurrente, esta afección

con mayor frecuencia tumores gastrointestinales y

debe ser considerada

como un signo que obliga siempre a descartar

hepatobiliares que

fibrosis quística.

neuro o retinoblastoma.

- Alteraciones hematológicas: Se reportan distintos

Conclusiones

porcentajes de anemia ferropénica con absorción de hierro disminuida, asociados con la administración de enzimas pancreáticas, por lo que el hierro y los suplementos vitamínicos deben ofrecerse alejados

leucemias, tumor de Wilms,

Es razonable pensar que utilizando monitoreo casero

de

síntomas

y

función

respiratoria

intradomiciliaria, es factible tener una intervención antimicrobiana temprana en exacerbaciones

de estas. Durante la exacerbación aguda se plantean 2 -

Afección

ocular:

Se

han

reportado

preguntas

microaneurismas y reflejos pupilares anormales. La ceguera nocturna y la xerosis conjuntival se asocian con deficiencia de vitamina A. Se ha reportado

¿Se debe continuar usando el tratamiento crónico durante la exacerbación?

retinopatía proliferativa en pacientes con diabetes

¿Se debe realizar

mellitus, por lo que el examen oftalmológico debe

durante la exacerbación?

la depuración de vía aérea

aplicarse por lo menos una vez al año.

524

Actualidades en el Tratamiento de la Fibrosis Quística Enrique Villarreal Castellanos El tratamiento de la FQ es multidisciplinario y

(1mg/ml) una vez al día en forma continua; es

complejo debido a que es una enfermedad como

importante señalar que la alfa dornasa no se debe

se ha explicado previamente con repercusión

mezclar o diluir con ninguna substancia y que

multisistémica. Por lo tanto el tratamiento deberá

siempre

de hacerse en forma individualizada; sin embargo,

broncodilatador.

debe

administrarse

después

del

existen ciertas medidas básicas generales. - Fisioterapia pulmonar estricta 2 o 3 veces al día. Los dos principales componentes del cuidado en

Esta se puede brindar de varias maneras: a)

la FQ son el régimen terapéutico pulmonar y el

Drenaje postural (percusión y/o vibración)

soporte nutricional con particular atención en el manejo de la insuficiencia pancreática, esto con la finalidad de evitar o retrasar el daño pulmonar y la

b) Autodrenaje y PEEP c) Flutter

desnutrición. d) Ciclo activo de la respiración En el aspecto pulmonar el tratamiento debe de estar diseñado para limpiar de las vías aéreas del moco anormalmente espeso.

d) Chaleco percutor. - Azitromicina oral 3 veces por semana utilizada

- Inhaloterapia 2 o 3 veces al día con solución

como efecto antiinflamatorio mas que como efecto

fisiológica de NaCl al 0.9%

antimicrobiano profiláctico, debido a que se ha demostrado

que

reduce

la

producción

de

- Existe evidencia reciente grado A, que apoya el

mediadores

uso

salina

interleucina 6, factor de necrosis tumoral, oxido

hipertónica al 7%, debido a que modifica las

nítrico sintetasa etc.). Se debe prescribir a dosis

características reológicas del moco, ya que al ser

de 250 mg vía oral en días alternos en menores de

una solución hipertónica permite rehidratar la capa

40 kg y de 500 mg en pacientes de más de 40 kg.

densa de moco y expectorarlo más fácilmente.

Deberán

de

inhaloterapia

con

solución

- Brocodilatadores de acción corta del tipo del

inflamatorios

de

realizarse

(interleucina

pruebas

de

8,

función

hepática al menos cada 6 meses.

salbutamol tres veces al día debido a que un alto

- Tratamiento antimicrobiano del cual hablaremos

porcentaje de

más adelante en detalle se basa en 4 alternativas:

los pacientes son hiperreactores

bronquiales. -

Alfa

profilaxis, dornasa

humana

recombinante

(pulmozyme®) que es un potente mucolítico

erradicación,

tratamiento

de

las

exacerbaciones y para suprimir la colonización crónica.

debido a que rompe los puentes de ADN que se

En el aspecto digestivo es importante recordar que

encuentra en el moco de los pacientes con FQ. La

la mayoría (85 a 95%) de los pacientes con FQ

dosis debe de ser de una ampolleta de 2.5 mg

tiene

insuficiencia

pancreática

exocrina

y

525

requerirán suplemento enzimático para poder

En los niños menores de 2 años o en los que

digerir los alimentos grasos y evitar la desnutrición

tienen desnutrición o detención del crecimiento se

característica de estos pacientes. El objetivo

recomienda suplemento con zinc a dosis de

principal del tratamiento nutricional es lograr un

1mg/kg/día durante seis meses (Evidencia B)

crecimiento y desarrollo normal, el suplemento enzimático se debe de iniciar tan pronto se

Para resumir la importancia del factor nutricional cabe

demuestre la insuficiencia pancreática.

mencionar

epidemiológicos

que, que

existen

han

estudios

observado

que

La dosis recomendada para niños menores de 2

optimizando el estado nutricional en la infancia se

años es de 2000 a 5000 unidades de lipasa por

asocia a una mejoría en el pronóstico pulmonar; a

cada comida; se puede incrementar a 2500 U de

mayor índice de masa muscular a los dos años de

lipasa por kg de peso por comida sin pasar de

edad

10,000 U de lipasa por kg. (Evidencia C) En los

mejor

prescolar.

función

pulmonar

en

la

edad

14

refrigerios o colaciones se recomienda tomar de 500 a 1500 U de lipasa. En los lactantes se

Uso de antibióticos en la FQ

recomienda tomar de 2000 a 4000 U de lipasa por

A pesar de los grandes avances en el tratamiento

120 ml de formula.

de la FQ, continúa siendo una enfermedad mortal.

Otro punto importante en la nutrición de los pacientes con FQ es el suplemento de vitaminas liposolubles (A, D, K y E) y estas se deben de iniciar

a

las

dosis

recomendadas

de

requerimientos: (vitamina A: 5000UI/día; vitamina D: 4000 UI/día; vitamina E: 400UI/día; y vitamina K: 5 mg/día). Existen productos comerciales de

En los Estados Unidos de Norteamérica el promedio de vida es de ± 40 años en tanto que en México de ± 17 años. La causa de muerte en la mayoría de las veces es debida a infección respiratoria recurrente, obstrucción e inflamación con falla respiratoria.

15

Prevención

multivitamínicos liposolubles adekxs®, vitamax®. El principal objetivo del tratamiento antibiótico es

(Evidencia B)

prevenir,

erradicar

o

controlar

la

infección

Le dieta de los pacientes con FQ debe de ser

respiratoria, los principales agentes que infectan a

hipercalórica e hiperproteica, aportando 50 a

los pacientes de FQ son: Staphyloccocus aureus,

100% más de los requerimientos de una persona

Pseudomona aeuruginosa y Burkholderia cepacia.

normal. (Evidencia A) La prevención se logra aislando o segregando a Es importante señalar que los recién nacidos

los pacientes mayores con FQ colonizados con

diagnosticados

Pseudomona

alimentación

con al

FQ

recibir

de

los

pequeños

complementar su dieta con formulas artificiales

mayoría de estas infecciones ocurren en las salas

para

de espera de las clínicas de FQ.

aporte

deben

aeuruginosa

pacientes que aun no están colonizados, la

el

materno

de

de

aumentar

seno

además

proteico-calórico.

16

(Evidencia B) Las demás medidas higiénicas universales son En los lugares de climas cálidos es importante

muy importantes: el lavado de manos, los

recomendar el incremento del aporte de sal a la

cuidados al toser, los cuidados de limpieza y

comida de los pacientes debido a que pierden una

desinfección de los nebulizadores y circuitos.

17

gran cantidad de sal por el sudor. (Evidencia B)

526

Según las recomendaciones de la Academia

Las exacerbaciones pueden ser clasificadas en

Americana

leves, moderadas y graves de acuerdo a criterios

de

Pediatría,

otro

método

de

prevención que pudiera ser útil en los niños

clínicos y/o espirométricos.

menores de 2 años con FQ seria la aplicación de anticuerpos

monoclonales

(palivizumab®)

infecciones por virus sincitial respiratorio.

en

18

La exacerbación leve debe de ser tratada en forma ambulatoria con antibióticos orales de acuerdo a la sensibilidad o en caso de no contar con resultado

El monitoreo bacteriológico es muy importante

del cultivo iniciar ciprofloxacina a 30mg/kg/día en 2

para establecer el diagnostico temprano de

tomas por 14 a 21 días y cultivo al final.

colonización, esto se logra tomando cultivos de orofaringe con cotonete y con aspiración laríngea y se debe de realizar al menos cada 4 meses. Se ha logrado establecer que el Staphyloccocus aureus y el Haemophylus influenzae colonizan el tracto respiratorio antes de la emergencia de la Pseudomonas aeruginosa; sin embargo, a la fecha no existe una recomendación sólida para dar tratamiento antibiótico para erradicarlos.

19

En la exacerbación moderada se debe de tratar con antibióticos orales (ciprofloxacina) durante 21 días, más antibiótico nebulizado (tobramicina 300mg cada 12 horas) por 28 días, y cultivo al final del tratamiento, si persiste cultivo positivo iniciar tratamiento oral a largo plazo (supresivo) y tobramicina nebulizada por 28 días alternando con un mes de suspensión para reiniciar el ciclo a largo plazo.

La adquisición o colonización temprana con Pseudomonas aeuruginosa afecta inversamente a la función pulmonar y la sobrevida de los pacientes, lo cual justifica los tratamientos de erradicación temprana.

En las exacerbaciones graves utilizar tratamiento intrahospitalario con doble esquema de antibiótico durante 14 a 21 días y cultivo al final; si persistiese positivo

20

y

sin

mejoría

clínica

extender

el

tratamiento hasta la mejoría e iniciar tratamiento Erradicación

supresivo.

El tratamiento de erradicación consiste en dar tobramicina nebulizada (tobi®) 300 mg inhalado cada 12 horas por 28 o 56 días con o sin ciprofloxacina oral (30mg/kg/día) o antibióticos intravenosos por 10 a 14 días estos tratamientos son independientes de la edad e independientes de la presencia de síntomas.

21

Exacerbación

Se pudiera utilizar tratamiento intravenoso en exacerbaciones moderadas si el tratamiento con antibióticos orales y nebulizados fallen estuvieren contraindicados. El tratamiento intravenoso oportuno y agresivo es uno de los principales factores asociados al aumento de la supervivencia de los pacientes con

La definición exacta de una exacerbación no

FQ.

22

existe pero puede incluir incremento de la tos, de la producción de esputo, falta de aire, dolor

Supresión

torácico, perdida de apetito, peso y declinación de

El tratamiento de supresión está indicado en los

la función pulmonar.

pacientes

El tratamiento debe de incluir incremento de la fisioterapia pulmonar.

crónicamente

Pseudomonas aeruginosa

infectados

con

y este tratamiento

puede ser por vía intravenosa, oral o idealmente

527

nebulizada, debido a que se logran mayores

Otras terapias

concentraciones del antibiótico en la vía aérea y Existen múltiples tratamientos que actualmente se

se disminuyen los efectos secundarios.

encuentran en fase avanzada de investigación los El

único

medicamento

aprobado

para

uso

más promisorios son:

nebulizado es la tobramicina libre de preservativos a dosis de 300mg sin diluir cada 12 horas en ciclos

Terapia

genica-

ADN

compactado

(plasmin)

de 28 días de tratamiento por 28 días de

estudio en fase 1; se realizan arreglos genéticos

descanso.

del defecto cromosómico y se llevan al epitelio respiratorio a través de vectores no virales para

Recientemente en el 2010 se ha aprobado el

depositar esta información normal en el epitelio

aztreonam para nebulización en fibrosis quística a

respiratorio.

dosis de 75 mg cada 8 horas por 28 días.

23

Ivacaftor, tambien conocido como Kalydeco, es un El tratamiento intravenoso deberá realizarse de

medicamento recientemente aprobado en los

acuerdo a los cultivos y sensibilidad y se prefiere

Estados Unidos de Norteamérica por la FDA para

la combinación de 2 antibióticos para reducir el

pacientes con FQ mayores de 6 años. Actúa en el

riesgo de crear resistencia. La combinación más

defecto básico CFTR

efectiva

es:

ceftazidima

piperacilina/tazobactam

más

(150mg/kg/día)

o

tobramicina

o

amikacina.

mutación G551D.

de los pacientes con la

24

Bronchitol es manitol en polvo seco para inhalar; es un agente osmótico que ayuda a rehidratar las

La duración del tratamiento debe de ser de 21 días

secreciones de los pacientes con FQ. Estudio en

o más de acuerdo a la respuesta clínica.

fase 3

En los casos de multiresistencia (Burkholderia

Sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa y se

cepacia) puede utilizarse tobramicina nebulizada

esta investigando su efecto como antiinflamatorio

durante el tratamiento intravenoso o inclusive triple

en pacientes con FQ. Estudio en fase 2.

esquema de antibióticos. Nuevos antibióticos inhalado; estudios en fase 2 y Trasplante pulmonar El primer trasplante pulmonar en FQ se realizó con éxito en 1983, actualmente en muchos centros de FQ de Norteamérica, Europa y Australia los

3: tobramicina en polvo seco, inhalada,

amikacina

fosfomicina+tobramicina

levofloxacina

liposomal

inhalada,

(combinada)

y

ciprofloxacina inhalada en polvo seco.

realizan de manera regular. En México existen

Trasplante pulmonar- ciclosporina inhalada en

algunos casos de trasplante pulmonar desde los

nebulización para pacientes trasplantados.

años 90s. En Estados Unidos de Norteamérica más de 2800 pacientes han sido trasplantados, con supervivencia al año del 80% y a los 5 años del 50’%.

528

Transición del niño con FQ a la edad adulta Héctor Hernán Ruiz Gutiérrez

El número de pacientes con fibrosis quística (FQ) que sobreviven y alcanzan la edad adulta ha mostrando un incremento significativo durante los últimos veinte años(1), razón por la cual en algunos centros de FQ de Europa más del 40% de ellos son adultos. En México por falta de un registro nacional de pacientes con FQ no se conoce con exactitud el número de pacientes mayores de edad. Si bien la sobrevida se ha incrementado, el número de complicaciones respiratorias y no respiratorias también ha mostrado un aumento significativo (2). El Programa único de Especialidades Médicas (PUEM) de la Especialidad de Neumología de Adultos de la UNAM, en su capitulo de Neumología Pediátrica y en el apartado neumopatías congénitas abarca un poco del

tema de fibrosis quística sin mencionar los contenidos de los mismos. Por

otro lado durante mucho tiempo y debido a la alta morlbimortalidad de la FQ, con una sobrevida muy corta, se considero a la FQ como una patología prácticamente de la edad pediátrica, razón por la cual nuevamente el neumólogo de adultos casi nunca veía pacientes con FQ. Hoy las circunstancias aunque lentamente han ido cambiando. Paralelamente, con el incremento de la población adolescente, la propia evolución de la medicina ha presentado avances importantes en el desarrollo biotecnológico, farmacológico y quirúrgico para la atención de las enfermedades, circunstancia que ha modificado la evolución y la sobrevida de estos pacientes, actualmente en México se tiene un promedio de vida de alrededor de los 17 años . Aunque no se conoce con exactitud el número de pacientes. Es por esta razón que se considera de vital importancia que se cuente con clínicas de trasferencia/transición de pacientes pediátricos a la a edad adulto con FQ.

Todos los niños experimentan una transición en algún momento de la vida. Este término, más que una simple “transferencia” de un sitio a otro; implica un proceso, usualmente complejo, mediante el cual el individuo toma un rol activo e independiente en la sociedad, reconfigurando su actuación en la familia. Muchos de los niños que experimentan la transición lo hacen sin dificultad; sin embargo, aquellos con enfermedades crónicas están sujetos a más consideraciones. Si bien los cuidados para la transición existen desde hace más de 3 décadas, aún no existen reglas fijas para su aplicación, sino más bien, sólo experiencias anecdóticas. Los programas de transición deben ser específicos para cada enfermedad. Si bien la FQ es una condición históricamente considerada “pediátrica”, hoy sabemos que casi 45% de los pacientes en Europa y Norteamérica son adultos; paradójicamente, una encuesta reveló que sólo el 55% de los programas de FQ en los Estados Unidos cuentan con un programa transferencia a la consulta de adultos y México no es la excepción. La adecuada transición de los adultos jóvenes con FQ desde la consulta pediátrica de la Unidad de Referencia a la consulta del Neumólogo de adultos ya sea de la misma u otra Unidad, debe realizarse

con la normalidad de la continuidad asistencial. Su consideración en la gestión del paciente es actualmente una prioridad, puesto que en 2010 más de la mitad de las personas con FQ son mayores de 18 años. La transición de la consulta pediátrica a la consulta de adultos se iniciará a los 15 años y no se demorará más allá de los 18 años salvo en contadas excepciones. Se realizará siempre que el paciente con FQ esté en una situación clínica estable y será planificada y coordinada entre el equipo médico, el paciente y su familia. Será responsabilidad del Neumólogo Pediatra que ha tenido más tiempo de contacto con el paciente de FQ, contactar al neumólogo de adultos, para que en conjunto elaboren, diseñen, conduzcan y transfieran el paso del adolescente con FQ al adulto De esta manera se podrá tener en cuenta que más allá del terreno clínico, en el de la administración de los servicios de salud, si no se logran poner de acuerdo los personajes involucrados, es decir médicos, paciente y familiares el costo de la falta de políticas y lineamientos en la atención de los enfermos con FQ atendidos hasta su momento en

529

los hospitales pediátricos, y trasferidos para su asistencia a los hospitales de adultos, significaría la pérdida de esfuerzos, recursos y lo más importante, el descuido del estado de salud de los pacientes. Así expuesta la situación actual de los pacientes con FQ, resulta útil señalar los siguientes conceptos relacionados con la transferencia y la transición de estos individuos, junto con la responsabilidad de los servicios de salud de efectuarla en la mejor forma posible. La transferencia define las circunstancias en las que se desarrolla el proceso de transición para la atención de un menor de edad que pasa de la atención de los servicios de salud a infantes y adolescentes, a los que atienden adultos. En este concepto, es necesario comprender que el término transición describe el periodo de preparación, previo y posterior al evento de transferencia. Es decir, es el tiempo en el que el profesional encargado de la salud o enfermedad anticipa el momento en el que su paciente pasará del servicio de salud de menores al de adultos, lo facilita y vigila que la incorporación al mismo sea completa y aceptada. La enseñanza al paciente y a su familia al respecto de este momento requiere ser conservado a lo largo de la atención médica, indicándolo como un momento que es parte del mismo proceso de asistencia. El profesional también debe estar sujeto a entender la necesidad de vivir este momento y darle paso. El neumólogo pediatra establecerá contacto con el hospital y/o institución de salud a donde habrá de transferirse al paciente con FQ, tendrá comunicación directa con el neumólogo de adultos de forma que se adelante para estos últimos, el momento de conocer al paciente; para que expresen sus dudas sobre el tratamiento y se definan los mejores recursos clínicos y administrativos que faciliten la transferencia. Transferencia a la consulta de adultos: En el programa de atención, el Neumólogo Pediatra debe iniciar la preparación para la transferencia al menos un año antes de efectuarla y considerar en su desarrollo los siguientes aspectos: Actividades del neumólogo pediatra 1.- La transición de la consulta pediátrica a la consulta de adultos se iniciará a los 15 años y no se demorará más allá de los 18 años. Se realizará siempre que el paciente con FQ esté en una situación clínica estable y será planificada y coordinada entre el equipo médico, el paciente y su familia. 2.- Dará a conocer el momento en que tendrá lugar el cambio. Si bien en México, las instituciones de salud no tienen un concepto generalizado y homogéneo de los límites de edad que signifique la transferencia, desde el punto de vista administrativo corresponde en la mayoría de las instituciones a los 16 años (y que evidentemente habrá de ser

establecido), el neumólogo pediatra, habrá de adecuar el periodo de transición y el momento de la transferencia a la unidad de adultos. 3.- Procurará que la transición sea para el paciente sólo un momento más en la atención, de forma tal que su adentramiento en el campo de atención a la salud de adultos sea entendido, aceptado y se defina como un tiempo natural en el otorgamiento del servicio y no un desentendimiento en la asistencia; es decir, que el paciente y los familiares del mismo sientan que el medico que los atendió por un tiempo prolongado no se esta deshaciendo de ellos, aprovechando la situación administrativa que se alcanza al cumplir los años para la trasferencia. 4.- El neumólogo pediatra establecerá contacto con el hospital y/o institución de salud a donde habrá de transferirse al paciente, tendrá comunicación directa con el neumólogo de adultos de forma que se adelante para estos últimos, el momento de conocer al paciente; para que expresen sus dudas sobre el tratamiento y se definan los mejores recursos clínicos y administrativos que faciliten la transferencia. 5. Realizará un resumen clínico completo, que describa la evolución clínica del menor, este resumen será práctico y moderno de preferencia en formato electrónico, que esté disponible para la institución y para los médicos neumólogos de adultos receptores, que sea fuente de información adicional, que incluya imágenes, estudios de histopatología, salud mental, trabajo social, y en general todo el acervo relacionado con la salud del paciente. Como parte de un sistema de calidad, este instrumento evitará desajustes en la atención, repetición de procesos, costo y percepción indeseada del nivel de atención para la salud. 6.- Promoverá en el menor y su familia la adquisición de capacidades para vivir la transferencia. Buscará la manera de hacer comprender y aceptar, la importancia que tiene el concepto de su estado de salud; el papel que juegan como enfermo y familia para obtener mejores resultados; la autonomía y capacidad de autocuidado que habrán de adquirir lo antes posible y además motivar el máximo nivel de responsabilidad en su apego y adherencia al tratamiento. 7.- Describir los posibles obstáculos que ocurren en el momento de la propia transición, haciéndole sentir al paciente que la separación de su médico actual no significa un rompimiento; que se estará al tanto de su situación y que establecerá un contacto temporal con su nuevo médico. Reconocer y plantearle, la necesidad de considerar los aspectos administrativos propios del momento; promover su tolerancia al mismo y transmitirle un concepto de paciente adulto. 8.- Para el seguimiento se llegará a un acuerdo en donde cuando menos el primer año de la transición

530

el neumólogo pediatra y su institución, estarán al tanto de la evolución clínica y administrativa del paciente. Es deseable que mediante citas programadas, al menos dos durante este periodo, el neumólogo pediatra acuda y valore en conjunto con el neumólogo de adultos al paciente y a su familia, para que estos se sientan apoyados y de esta manera evitar falta de apego, descuidos en la atención y hasta deserción de tratamientos. 9.- Dejara por escrito el plan de manejo que se seguía en el hospital de pediatría, para conocimiento del neumólogo de adultos en caso de que este último desconozca como se hace el seguimiento de estos pacientes. Plan de tratamiento. a) Sugerimos un control cada dos meses en forma ambulatoria para determinar la adherencia al tratamiento, posibles recaídas o exacerbaciones, variaciones en la función pulmonar y crecimiento, así como nuevos gérmenes en cultivos. b) Todos los pacientes con FQ requieren una evaluación anual clínica y de laboratorio completa, determinando los progresos durante el último año e introduciendo cambios en el tratamiento. c) Se debe poner énfasis en el crecimiento y desarrollo puberal, discutiendo según corresponda, aspectos de fertilidad. d) Se debe tomar estudios radiológicos y pruebas funcionales respiratorias una vez al año. e) Una ecografía hepática y esplénica en aquellos con pruebas de función hepática alterada (o un hígado palpable) debe ser parte de esta visita. f) Debe considerarse una densitometría ósea anual en los sujetos en riesgo y si ésta es normal, repetirla cada dos años. g) Los exámenes de laboratorio incluyen: hemograma, electrolitos, creatinina, calcio, magnesio, fósforo, glicemia, pruebas de función hepática y de coagulación, colesterol total y fracciones, vitaminas A, D , E; IgG, IgA, IgM, IgE, IgE específica para Aspergillus, que se deben repetir cada 6-12 meses dependiendo de cada sujeto. h) Debe revisarse las técnicas de fisioterapia

pulmonar aprendidas y la forma de aplicación de cada una. Actividades del neumólogo de adultos. 1.- Recibirá al neumólogo pediatra para que éste le informe el número de pacientes con FQ que serán trasferidos a su servicio de adultos. 2.- El tiempo estimado para la trasferencia será de un año. 3.- Revisará en conjunto con el neumólogo pediatra los resúmenes clínicos elaborados de cada uno de los pacientes con FQ. 4.- Tendrá una reunión conjunta con el neumólogo pediatra, el paciente, sus padres o tutores, para conocerse y entablar la comunicación con la finalidad de iniciar una buena relación medico paciente. 5.- La siguiente cita se hará con los padres o tutores, con la finalidad de explicar en conjunto con el neumólogo pediatra cual es el estado actual que presenta del paciente así como su probable evolución y pronostico a corto, mediano y largo plazo. Se hará hincapié en que el coordinador de la clínica de FQ, será el neumólogo de adultos, y que este realizará las interconsultas necesarias a los diferentes servicios que el paciente requiera. 6.- Es deseable que la clínica de FQ de adulto cuente con la participación de los servicios de salud mental, bioética, tanatología, trabajo social y cuidados paliativos, ya que será el neumólogo de adultos apoyado por el equipo de salud el que asistirá al paciente en esta etapa final de su vida. Sería ideal que se contara con un espacio físico de consulta externa en donde se atiendan todos los pacientes de FQ independientemente de su edad, que favorezca la interacción de los niños con los adultos y de estos con sus familiares apoyados por el equipo medico lo que pudiera facilitar la formación de redes de apoyo. Esta condición de tener en un mismo sitio a los equipos de salud que atienden a los niños y a los adultos facilitara la comunicación entre el personal médico y paramédico, al mismo que tiempo se optimizaran recursos ya que en el mismo sitio estará el archivo clínico, radiológico y laboratorio del paciente.

531

Futuro de la Fibrosis Quística en México. José Luís Lezana Fernández. Fibrosis quística (FQ) es una enfermedad que

órganos involucrados así como a su marcada

refleja la evolución de la medicina en las últimas

variabilidad. En este sentido, el Grupo de Trabajo

décadas, desde su identificación como entidad

para Fibrosis Quística del Colegio Mexicano de

nosológica separada en 1938, hasta el conocimiento

Neumólogos Pediatras considera, que el derecho a

profundo de la genética y su fisiopatología. Su

la salud es la demanda mas sentida de nuestra

historia natural también ha evolucionado desde un

población y un derecho constitucional. Es necesario

proceso letal en los primeros años de vida, a ser

por lo tanto, construir una sociedad mas justa, con

considerada actualmente como una enfermedad

igualdad de oportunidades, teniendo siempre en

crónica con la posibilidad de un tratamiento

mente que la salud es un derecho que demanda

definitivo.

mucho trabajo y poca ideología,

Todo

ello

como

resultado

del

que además

reconocimiento de diversos grados de afección, de

demanda convicción social al margen de cualquier

la prevención de sus complicaciones y del desarrollo

tendencia política y sin claroscuros. Para cumplir

de

esta premisa, es necesario revertir la tendencia

nuevos

medicamentos

producto

de

la

investigación.

actual en el comportamiento epidemiológico e

En países industrializados donde los sistemas de

historia natural de FQ en México.

seguridad social integran centros de atención

Son varios los factores predictivos del pronóstico del

especializada

se

paciente con FQ en México, siendo los principales;

la

a) La baja condición socioeconómica de la mayoría

esperanza promedio de vida de un niño que nace

de las familias, la cual va en relación directa con un

actualmente con fibrosis quística, es superior a los

peor pronóstico,

40 años. En México, las expectativas de vida en

enfermedad (2.85 años) cuando ya existe daño

1990 eran de solamente 9 años en promedio. Hoy

pulmonar

de día, gracias a un mejor conocimiento y control

presentan el 85% de los pacientes en seguimiento,

del padecimiento, la supervivencia promedio de un

d) La colonización temprana por Pseudomonas

paciente con FQ en México es de 211.0 meses (IC

aeruginosa, e) La caída en la función pulmonar, la

95% 201.6 a 220.7) (Archivos de la Asociación

cual para nuestra población es de 4.47±1.76% (0.76

Mexicana de Fibrosis Quística 2011). Sin embargo,

– 11.0%) anual con un riesgo relativo (OR 95%) de

es necesario hacer un alto y preguntarnos, cual es

muerte de 7.25 (3.92 – 13.39), en contraste con el

el motivo por el cual un niño que nace en México

2% anual reportado en la literatura internacional.

proporciona

interdisciplinaria íntegramente

el

y

donde

tratamiento,

con FQ no alcanza las mismas expectativas de sobrevida

que

industrializados.

aquellos

nacidos

Para

contestar

en

países

a

este

cuestionamiento es importante ante todo reconocer cuales son los obstáculos que limitan un mejor pronóstico para nuestros pacientes. Sabemos que existe

un

desconocimiento

general

de

la

enfermedad, poca accesibilidad al diagnóstico y que

b) El diagnóstico tardío de la

irreversible,

c)

La

desnutrición

que

En este contexto, es necesario revertir la tendencia actual en el comportamiento epidemiológico e historia natural de la enfermedad en nuestro país, para ello se proponen objetivos claros en el manejo del paciente con FQ, así como líneas de acción específicas, los cuales se diseñaron en base a la evidencia internacional publicada y revisada por los miembros del Grupo de Trabajo para Fibrosis

su tratamiento es complejo, debido a los múltiples

532

Quística del Colegio Mexicano de Neumólogos

l)

El

Pediatras.

acceso

paciente

a

nuevos

tratamientos.

1. Objetivos del estudio.

2. Líneas de acción.

a) Diagnóstico temprano, siendo la meta < 6 meses. b) Control

e

intervención

nutricional

no debe ser considerada como parte del cotejo

Es

necesario

un

proyecto

que

amplíe

las

posibilidades de realizar un diagnóstico conforme a

temprana. Actualmente la desnutrición

signológico

del

paciente

los estándares internacionales (National Committee for Clinical Labortory Standards. Sweat testing: sample

collection

approved

guideline.

Especializados c) Reconocer

al

paciente

con

falla

nutricional. d) Reconocer

and

quantitative

Publication

analysis;

No

C34-A2),

mediante la creación y equipamiento de Centros

diagnosticado con FQ.

de

Diagnóstico

distribuidos

estratégicamente en Hospitales Pediátricos de la Secretaría de Salud en el país.

y

tratar

la

enfermedad

a) Etapa I del Proyecto. Centros de

pulmonar leve en edades tempranas.

Diagnóstico.

e) Tratamiento del primer aislamiento de Pseudomonas aeruginosa. Criterios y terapia de erradicación temprana. f)

del

Debido a las características de FQ, sus morbilidades y pronóstico dependiente de una sospecha clínica temprana, así como la

Tratamiento de la infección pulmonar

instalación de un tratamiento adecuado, es

crónica por Pseudomonas aeruginosa.

imperativo el realizar un diagnóstico preciso.

Criterios y terapia de supresión.

El proyecto será capaz de cambiar la

g) Tratamiento pulmonares.

de

las

Leves,

exacerbaciones moderadas

y

graves.

percepción de FQ en el sistema de salud en México.

Se

instalarán

14

centros

distribuidos en hospitales pediátricos en el Distrito Federal, Sureste, Noroeste y Centro

h) Conocimiento de la fisiopatología a nivel celular y de líquido periciliar para una

del

país

con

equipamiento

de

ultima

generación para diagnóstico.

mejor aplicación clínica de las nuevas terapias de hidratación, así como el manejo de la inflamación crónica de la vía aérea mediada por neutrófilos. i)

Limitar el deterioro funcional respiratorio a 2% anual y no el 4.47±1.76% (0.76 – 11.0%) que tienen los pacientes.

b) Etapa

II.

Registro

Nacional

de

Pacientes. Se dispondrá de un servidor y una página web para generar el Registro Nacional de Pacientes con Fibrosis Quística en formato electrónico, al cual tendrán acceso los Directores de cada Centro y médicos que

j)

Identificar y tratar anticipadamente las

traten niños con FQ en el país. Con esta

complicaciones de la enfermedad.

información se elaborará un documento

k) Desarrollar una práctica clínica basada

anual

con

los

principales

datos

consistentemente en la evidencia así

epidemiológicos y demográficos de los

como Implementar cambios efectivos en

pacientes con FQ en México, para su

la práctica y medir estos cambios.

distribución a médicos a nivel nacional,

533

Secretaría de Salud y socios del proyecto. La autoría del documento es de cada uno de los participantes, por lo que éste no podrá ser publicado en revistas de la especialidad Colegio

sin

el

consentimiento

Mexicano

de

del

Neumólogos

Pediatras. Una vez al año, durante el Congreso del Colegio Mexicano de Neumólogos Pediatras se generará una reunión de Directores de Centros

para

Registro,

discutir

generar

resultados

nuevas

del

propuestas,

intercambiar ideas, etc. c) Etapa

III.

Centros

de

Atención

Especializada. Durante las reuniones anuales del Colegio Mexicano de Neumólogos Pediatras, se generaran en forma consensuada las Guías para Acreditación de Centros de Fibrosis Quística, conforme a las recomendaciones Internacionales. Todos los Centros de Atención para FQ deberán estar acreditados por la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística A.C. y el Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística del Colegio

Mexicano

de

Neumólogos

Pediatras. Considero

que

la

implementación

consistente de estas líneas de acción durante los siguientes 5 años incrementará en 5 a 10 años la expectativa de vida del paciente con FQ en México, disminuirá el subregistro,

permitirá

conocer

de

una

manera mas exacta el comportamiento de FQ

en

México

y su

historia natural,

derivando de ello nuevos proyectos. Lecturas recomendadas Quittner AL, Buu A. Effects of tobramycin solution for inhalation on global ratings of quality of life in patients with cystic fibrosis

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Bronquiectasias Lorenzo Felipe Pérez Fernández, Francisco Javier Cuevas Schacht, Vicente D’arago Salazar, Ramiro Jorge Cabrera Meneses Definición El término bronquiectasia proviene del griego “bronchion” que significa tráquea y “ektasis” 1 ensanchamiento. Lo que literalmente quiere decir: “ensanchamiento bronquial. La bronquiectasia se define como la dilatación irreversible de uno o más bronquios, secundaria a trastornos de la pared bronquial que a su vez ocurren como consecuencia de gran cantidad de factores predisponentes o determinantes. Se debe hacer la comparación del bronquio con el diámetro de la arteria acompañante que normalmente es del mismo diámetro. El carácter permanente de la dilatación bronquial diferencia la bronquiectasia de las dilataciones bronquiales transitorias, normalmente observadas en algunos procesos 2 neumónicos agudos. Antecedentes históricos La primera descripción de bronquiectasia se atribuye a Laënec TR quien informa: “La lesión orgánica que voy a notificar, parece haber sido ignorada hasta ahora, tanto por anatomistas como por médicos practicantes”; en Traité de L´auscultatión mediatre. Atribuye la dilatación bronquial al aumento de la presión intraluminal por estancamiento y acumulación de las secreciones bronquiales. Laënnec fue el primero en diferenciar por el examen postmorten la bronquiectasia, la hemorragia pleural, el neumotórax y la gangrena 3 pulmonar. Sicard y Forestier en 1922 introducen el aceite iodado para obtener una imagen radiológica contrastada del árbol bronquial. Antes de este procedimiento el diagnóstico de bronquiectasia solo se realizaba en material de autopsias, o por una gruesa aproximación clínica. Con el desarrollo de la técnica de broncografía fue posible diagnosticar bronquiectasias en muchos pacientes 4 con bronquitis crónica. En 1929 Brunn inicia la práctica de lobectomía pulmonar; los avances en la técnica quirúrgica pulmonar permitieron un mejor conocimiento de la bronquiectasia; sin embargo, en 1932, en una serie de 212 casos de lobectomía por bronquiectasia se informó una mortalidad del 10 al 80 % con frecuentes recidivas lo cual frenó el

entusiasmo inicial por el tratamiento quirúrgico, planteándose la necesidad de precisar las 5 indicaciones de tratamiento quirúrgico. Con el desarrollo de procedimientos diagnósticos no invasivos, estudios de función respiratoria y endoscopia de vías respiratorias, se ha logrado establecer el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno, con un mejor pronóstico en la mayoría de los pacientes. Epidemiología Existe subregistro de bronquiectasia por falta de codificación adecuada o bien por atribución de la causa de muerte a complicaciones asociadas. En 1927 en el Reino Unido, la mortalidad en casos de bronquitis crónica con presencia de bronquiectasias fue del 5.3%, lo cual extrapolado a tasas de ocurrencia seria de 7 por millón en menores de 15 años. La incidencia de bronquiectasia en la población pediátrica es desconocida debido a las características propias de la enfermedad ya que la bronquiectasia se enmascara en enfermedades tales como el asma, la fibrosis quística, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la tuberculosis pulmonar, todo lo cual se asocia a la poca sensibilidad clínica de los médicos tratantes, quienes no indican estudios dirigidos a su diagnóstico preciso; sin embargo, hay consenso en el sentido de que, con la aparición de tratamientos eficaces contra las infecciones respiratorias crónicas como la tuberculosis y procesos supurativos broncopulmonares, se ha producido un descenso importante en la aparición de bronquiectasias. Además, con la introducción y aplicación universal de medidas preventivas como las inmunizaciones, particularmente contra la tos ferina y el sarampión, las drogas antituberculosas, el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas y el desarrollo de la fisioterapia e inhaloterapia respiratoria se ha favorecido la disminución en la frecuencia de 6,7 bronquiectasia. Diferentes estudios han informado que la presencia de bronquiectasia en pacientes con infección respiratoria es baja. Biering en 1956 informó que de 151 niños con neumonía o pertusis

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la frecuencia fue de 0.7%. Clark en 1963 encontró 1.06 % de bronquiectasias entre 10000 niños escoceses, Field en 1969 en un estudio en el Reino Unido informa una disminución importante en el número de pacientes ingresados por este diagnóstico de 48 de 10000 en 1952 a 10 de 10000 en 1960. Sin embargo la persistencia de padecimientos crónicos pulmonares en la infancia, como la fibrosis quística, inmunodeficiencias primarias, la utilización de apoyo ventilatorio a recién nacidos prematuros, el incremento de las enfermedades obstructivas como el asma, el resurgimiento de la tuberculosis condicionada por la presencia de SIDA, hace de la bronquiectasia una entidad importante dentro de la patología 8,9 pulmonar infantil. Estudios en Finlandia en el año 2010 han informado una incidencia de 3.9 por 100,000 por año en la población general (0.49 por 100,000 por año en menores de 15 años de 10 edad). Etiología y patogenia La existencia de bronquiectasia congénita como una entidad nosológica propiamente dicha sigue siendo motivo de discusión y controversia. Tannengerg y Pinner ligaron por primera vez el bronquio de conejos, llenándose de secreciones, pero no aparecieron bronquiectasias hasta que de manera intencionada se infectaron, lo que argumenta a favor de la etiología inflamatoria. Chegun, ligó el bronquio de ratas con presencia de flora bacteriana, todos desarrollaron bronquiectasia, a excepción de los que se controlaron con tetraciclinas. En la mayoría de los casos la investigación diagnóstica se lleva a cabo en pacientes con síntomas respiratorios de larga evolución dentro de los cuales predomina la broncorrea mucopurulenta. En estas condiciones, las piezas anatómicas resecadas muestran secreciones purulentas en la luz bronquial dilatada, glándulas mucosas y ductos hipertróficos, metaplasia y ulceración de la mucosa, destrucción de los elementos de la pared incluidos el cartílago, el músculo, las fibras elásticas y las glándulas, siendo substituidos por tejido fibroso. Las arterias bronquiales hipertrofiadas muestran extensas anastomosis con las arterias pulmonares, lo cual tiene repercusión clínica y funcional. Estas alteraciones anatomopatológicas hacen imposible sustentar la presencia de una malformación congénita de base; sin embargo, Williams y Campbell en 1960 informaron una serie de cinco pacientes pediátricos con bronquiectasias

generalizadas, broncomalacia, baja estatura, deformación del tórax e hipocratismo digital. En la autopsia practicada en uno de estos cinco pacientes se demostró una deficiencia generalizada de cartílago desde la cuarta hasta la octava generación bronquial. Los autores consideraron que esta deficiencia de cartílago era debida a defecto congénito en su desarrollo y no a 11 destrucción por inflamación. Esta teoría no es universalmente aceptada; sin embargo, en fechas posteriores han sido informadas series pediátricas, ciertamente poco numerosas, en las cuales se menciona el probable origen congénito familiar de las bronquiectasias generalizadas, incluyendo el reporte de Wayne y Taussing quienes presentan el caso de dos gemelos univitelinos con síntomas respiratorios desde el momento del nacimiento, en los cuales se demostraron bronquiectasias generalizadas con un patrón idéntico y en ausencia de cualquier otra patología pulmonar subyacente, todo lo cual sugiere el origen 12 , 13 congénito familiar de la bronquiectasia. En 1993 Jones y colaboradores reportaron dos casos de pacientes tía y sobrina, que presentaron infecciones respiratorias recurrentes desde el primer año de vida, que evolucionaron a destrucción pulmonar, por lo cual fue necesario practicárseles lobectomía, ambos revelaron marcada dilatación de los bronquios distales, áreas de metaplasia escamosa y disminución característica de la cantidad de tejido cartilaginoso 14,15 bronquial. En cuanto a la etiopatogenia, se han postulado varias teorías: a)

La presión de las secreciones bronquiales provoca obstrucción, aumento de la presión intraluminal y dilatación mecánica con acumulación de moco, lo cual no ha sido demostrado en modelos de experimentación. Se han informado casos de prematuros en los cuales la asistencia ventilatoria con presión positiva fue un posible factor causal de 16, 17,18 bronquiectasias. b) La atelectasia incrementa la presión pleural negativa, la cual distiende el bronquio; sin embargo, generalmente la atelectasia es consecuencia del proceso de hipersecreción e inflamación y no el origen, además se han documentado procesos atelectásicos de larga data sin que ocurran bronquiectasias. c) La teoría de la tracción, donde un tejido fibroso pulmonar que tira del bronquio distendiéndolo, aunque la fibrosis no siempre se acompaña de bronquiectasias y los alveolos luego de la dilatación bronquial pueden estar normales.

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d) La teoría de la inflamación. En la década de los 80s se propone la “hipótesis del circulo 19 vicioso” descrita por Cole donde la respuesta inflamatoria inicial para eliminar agresores externos en el tracto respiratorio, al cronificarse determina más inflamación, que a su vez incrementan el daño; en palabras del propio autor “la inflamación es una espada de doble filo”. Las infecciones crónicas o repetidas que van debilitando las estructuras de la pared bronquial tiene buena correlación clínica. La presencia de cuerpos extraños en la luz bronquial produce inflamación, obstrucción, atelectasia y retención de secreciones que se infectan. Las bacterias implicadas con mayor frecuencia como agentes infecciosos relacionados a la etiología de bronquiectasia en la infancia son en primer lugar Haemophilus influenzae y Staphylocuccus aureus en pacientes sin fibrosis quística. La inflamación y la hipersecreción de moco pueden obedecer a mecanismos inmunológicos como es el caso del asma y de la aspergillosis broncoupulmonar alérgica. En nuestro medio es cada vez más frecuente el síndrome integrado por: alergia respiratoria, hiperreactividad bronquial, sinusitis crónica, infección, escurrimiento nasal posterior y 20 bronquiectasias bibasales. En el caso las neumonías infecciosas en niños el antecedente de neumonía por neumococo, sarampión, adenovirus y Bordetella pertusis han demostrado ser significativos en la ocurrencia de 21 bronquiectasias. Las enfermedades sistémicas que afectan la función mucociliar determinan la formación de bronquiectasias generalizadas. Tal es el caso de los síndromes de inmunodeficiencia primarias, tanto humorales como celulares que condicionan infecciones crónicas respiratorias, las más frecuentes la agammaglobulinemia de Brutton, déficit selectivos de IgG, IgA. En las adquiridas como el SIDA, el cual representa un padecimiento mundial emergente, presenta una frecuencia de has el 34% en los casos que cursan como 22,23,24,25 neumonías intersticiales crónicas. La discinecia ciliar primaria asociada o no a síndrome de Kartagener en los cuales la estructura molecular de los cilios en la superficie del epitelio de las vías respiratorias está alterada, donde la proteína llamada dineina es deficiente, lo que condiciona una falta de la motilidad necesaria para el desplazamiento de las secreciones

respiratorias hacia fuera, con la acumulación subsecuente y el mayor riesgo de infecciones crónicas y recurrentes. La fibrosis quística representa la causa hereditaria más frecuente que genera bronquiectasia, ocurre como consecuencia de la inflamación crónica de la pared bronquial con periodos de reagudización en las recaídas infecciosas produciendo alteración de la pared bronquial y destrucción de sus componentes. Se considera la presencia de bronquiectasias un factor pronóstico negativo 26 independiente en el curso de esta enfermedad. El déficit de α 1 antitripsina, que condiciona una actividad descontrolada de la elastasa de los neutrófilos, favorece un proceso inflamatorio crónico asociado también con la aparición de 27 enfisema. Con menor frecuencia en niños se han descrito casos de malformaciones congénitas como el quiste broncogénico o tumoraciones que comprimen de forma extrínseca a los bronquios, 28,29 siendo causas de bronquiectasias. La correlación entre la imagen obtenida por broncografía y las alteraciones anatomopatológicas permite clasificar, según Reid 30 L, las bronquiectasias en: a) Cilíndricas. Donde la luz bronquial dilatada se continúa con las estructurales bronquiales distales. Su presencia sugiere inflamación, fibrosis obstrucción por secreciones retenidas y aumento en la presión intraluminal. b) Saculares o quísticas. Donde las dilataciones bronquiales terminan en un fondo de saco ciego, esto es, que no comunica con las estructuras bronquiales distales. Su presencia sugiere un componente destructivo mayor. c) Varicosas. Muestran una dilatación mayor que las cilíndricas, con un contorno sumamente irregular, generalmente de distribución bilateral y generalizada. De acuerdo a su localización y extensión las bronquiectasias pueden ser unilaterales circunscritas a un solo lóbulo, bilaterales bibasales, bilaterales superiores y bilaterales. En la mayoría de los casos las bronquiectasias son bilaterales bibasales, involucrando también al lóbulo medio y la língula, tal como ocurre en el síndrome de Kartagener y en el síndrome sinubronquial. Las bronquiectasias bilaterales superiores se observan en los estadios intermedios de la fibrosis quística. Las bronquiectasias bilaterales generalizadas se

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asocian constantemente a enfermedades sistémicas de base que se caracterizan por hipersecreción de moco, retención de secreciones en la luz bronquial e infección agregada; por ejemplo: aspergillosis pulmonar alérgica y síndromes de inmunodeficiencia celular, humoral y a defectos de la fagocitosis. Las bronquiectasias localizadas basales unilaterales pueden ser consecuencia de aspiración de cuerpo extraño, así como secuelas de procesos infecciosos. Las bronquietasias unilaterales se localizan preferentemente en los lóbulos superiores derecho o izquierdo, ocurren como consecuencia de procesos morbosos adquiridos como lo son las secuelas de neumonías bacterianas complicadas y la tuberculosis pulmonar broncógena de larga evolución, característicamente apical y dorsal. Las bronquiectasias localizadas en los lóbulos superiores drenan fácilmente por gravedad y por 31 eso se conocen como bronquiectasias secas. Cuadro clínico La sospecha fundada de bronquiectasia se establece en presencia de uno o más de los siguientes datos: síntomas respiratorios de evolución crónica dentro de los cuales predomina la tos húmeda frecuente, predominantemente matutina, acompañada de broncorrea mucopurulenta especialmente abundante por las

mañanas. Es posible encontrar afección sistémica grave, como detención de peso y talla, periodos febriles intermitentes, obstrucción nasal, escurrimiento nasal posterior, dificultad respiratoria progresiva, disnea de esfuerzo y respiración estertorosa sibilante. La exploración física del tórax puede ser normal; sin embargo, en la mayoría de los casos se encuentra limitación en la amplexión amplexación, estertores roncantes y sibilantes, acropaquia y signos de corazón pulmonar. En presencia de estertores roncantes o húmedos, localizados y aislados, se establece la sospecha fundada de bronquiectasia; por lo tanto la investistigación clínica debe ser dirigida a documentar o descartar la bronquiectasia. La radiografía simple del tórax puede ser normal; sin embargo, en la mayoría de los casos se encuentran signos de atrapamiento de aire con sobredistensión pulmonar bilateral, corazón en gota, prominencia del cono de expulsión de la arteria pulmonar, patrón bronquítico bibasal que sugiere retención de secreciones y ectasia bronquial que en casos extremos se describe como una imagen en “panal de abejas”. Las imágenes redondeadas con nivel hidroaéreo de las bronquiectasias quísticas pueden identificarse fácilmente en los estudios radiológicos simples. (figuras 1-4)

Figuras 1 -4. Escolar masculino con síndrome de supuración broncopulmonar crónica durante toda su vida. RX de tórax con escoliosis dorsal acentuada que probablemente determinó retención crónica de secreciones. Se observan igual que en TAC pan bronquiectasias de todo tipo.

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Los hallazgos radiológicos clásicos, descritos por 32 Fraser y Pare, son:

casos (47%) con un porcentaje de desacuerdo 33 entre observadores de 22%.



La tomografía axial computada puede ofrecer mayor detalle y definición en las imágenes y ha remplazado con ventajas procedimientos más invasivos como la broncografía. Los hallazgos tomográficos de bronquiectasias, descritos por Naidich y co, son (figuras 3-5)

   

Incremento en el tamaño y menor definición en la segmentación bronquial. Estrechamiento bronquial, que traducen disminuciones localizadas. Presencia de espacios quísticos mayores de 2 cms de diámetro y pueden tener niveles. Imagen de panal de abejas. Áreas de hiperinsuflación compensatorias.

A pesar de la utilidad del estudio radiológico simple, se debe recurrir a otros estudios de confirmación, ya que estudios han demostrado una sensibilidad debajo del 50% como reporta Curie y colaboradores en una serie de 19 casos confirmados de bronquiectasia por broncografía, solo fueron reconocidas la radiografía simple en 9

    

Relación bronquio / arteria mayor de 1 Engrosamiento de la pared pleural Signo del anillo, en el cual se observa el bronquio como el aro y la arteria acompañante mas pequeña, similar a un anillo. Dilatación progresiva de la luz bronquial. Visualización de un bronquio a 1 cm de la 34,35 pleura parietal costal.

Figuras 3-5. Femenina de 17 años con diagnóstico de fibrosis quística F508. Rx de tórax con imagen en panal de abeja, trazos característicos de fibrosis pulmonar intersticial, sobredistensión pulmonar bilateral, corazón en gota con convexidad del arco medio del perfil izquierdo del corazón. Bronquiectasias de todos los tipos

541

La broncoscopía rígida o flexible es un procedimiento particularmente útil, puede ser diagnóstica y/o terapéutica. Permite documentar el estado de la mucosa bronquial, aspirar selectivamente las unidades lobares o segmentarias afectadas, descartar patologías asociadas ya sean intrínsecas o extrínsecas del tipo de la estenosis bronquial, tumoraciones, compresiones extrínsecas, cuerpos extraños, además de proveer material obtenido para biopsias, aspirado, cepillado y lavado bronquioalveolar, para estudios microbiológicos, inmunológicos y anatomopatológicos. Las pruebas funcionales respiratorias son un estudio obligado. La limitación que supone la edad pediátrica ha sido superada con avances tecnológicos que han simplificado cada vez más las mediciones de flujo espiratorio, permitiendo realizar pruebas de función respiratoria en pacientes de más corta edad que anteriormente. Los resultados muestran en estadios tempranos un predominio de patrones obstructivos, con reducción en los flujos e incremento del volumen residual, en estadios mas avanzados predominan patrones mixtos con una reducción significativa de la capacidad vital por la restricción secundaria a la destrucción pulmonar, con grados variables de obstrucción de las vías centrales y periféricas. La distensibilidad pulmonar se muestra reducida y la resistencia al flujo del aire aumentada. La obstrucción de las vías aéreas solo revierte parcialmente con el uso de broncodilatadores. Este patrón pulmonar es semejante al de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica excepto por la sobredistensión pulmonar de esta última. En bronquiectasias bilaterales extensas es posible encontrar grados variables de hipoxemia, siendo la extensión y generalización de las lesiones las que se relacionan más con un deterioro de la función respiratoria. La presencia de anastomosis de las arterias bronquiales a las arterias pulmonares determina un incremento de los cortocircuitos pulmonares de derecha a izquierda. Los pacientes con bronquiectasias localizadas muestran mejoría 36,37,38 clínica después de la resección quirúrgica. Tratamiento La terapéutica integral del paciente debe incluir: aspectos preventivos, tratamiento de la enfermedad de base y tratamiento de la bronquiectasia propiamente dicha. Vacunación para la prevención de enfermedades que eventualmente son causa de bronquiectasia.

Prevención de infecciones secundarias con vacunación. No hay evidencia en favor o en contra de vacunación rutinaria contra la 39 influenza; sin embargo la vacunación es ampliamente recomendad en estos pacientes. Hay una recomendación general en favor de la vacunación rutinaria contra infección neumocócica tanto en adultos como en niños con bronquiectasias, si bien no hay evidencia 40 suficiente a la fecha. Medidas higiénicas, ambientales y modificación del entorno, de manera de evitar la inhalación de agentes determinantes de inflamación bronquial crónica, alergia e hiperreactividad del aparato respiratorio. Atención al estado nutricional y a la hidratación del paciente, así como a su condición psicosocial y a su estado emocional. Tratamiento curativo o sintomático a la enfermedad de base: fibrosis quística, síndromes de inmunodeficiencia, tuberculosis, asma, etc. Tratamiento de la bronquiectasia propiamente dicha, que incluye la hidratación del paciente como el mejor de los expectorantes, la inhalación de partículas de solución isotónica de 5 micras de diámetro, aerosolterapia con broncodilatadores, antiinflamatorios, vasoconstrictores, mucolíticos y 41 detergentes. La ultima revisión Cochrane indica que no hay suficiente evidencia para el uso rutinario, aunque altas dosis de bromhexina junto con antibióticos pueden ayudar en el aclaramiento del esputo. La utilización de alfadornasa no ha mostrado beneficios en pacientes sin fibrosis 42 quística y pueden ser potencialmente peligrosos. Fisioterapia del tórax, drenaje postural, ejercicios respiratorios, control activo de la respiración, presión espiratoria positiva, tos asistida y el empleo de dispositivos de percución torácica de 43 alta frecuencia. Los tratamiento antimicrobianos, aunque no se han realizado estudios controlados, los resultados históricos son una demostración de su beneficio en la prevención y control de las bronquiectasias, el tratamiento en base idealmente a estudios bacteriológicos del esputo y de su drogosensibilidad, o bien en forma empírica considerando los gérmenes patógenos o potencialmente patógenos mas frecuentes: Staphyilococcus aureus, Haemophilus inflenzae, Streptococcus pneumoniae y tardíamente por enterobacterias como Pseudomonas, Proteus y Klebsiella. Es importante insistir en que no deben recetarse sedantes de la tos.

542

Pronostico El pronóstico va a depender de muchos factores, como la etiología, la extensión de las lesiones, el diagnóstico temprano, la rehabilitación respiratoria con técnicas de fisioterapia pulmonar, la nutricional adecuada y precoz. Se ha reportado el fallecimiento por cor pulmonale, neumonías complicadas, o insuficiencia respiratoria por daño severo del parénquima pulmonar con cortos 44,45 circuitos funcionales severos. Comentario La broncoscopia rígida es un excelente recurso para aspirar directamente los tapones mucosos firmemente adheridos, acelerando de esta manera la limpieza del árbol bronquial, otros adelantos técnicos como el tratamiento con láser en la remoción de patologías obstructivas endobronquiales, se muestran prometedoras 46 alternativas terapéuticas. La indicación precisa de tratamiento quirúrgico es la bronquiectasia localizada, en estas condiciones la resección pulmonar lobar ofrece la curación sin secuelas. En casos de hemoptisis incoercible, la resección pulmonar puede salvar la vida del paciente. En bronquiectasias generalizadas y en presencia de enfermedades sistémicas de base la resección pulmonar esta contraindicada. Bibliografía 1. Lewiston N. Bronchiectasis in childhood. Symposium on the pediatrica airway. Pediart Clin North Am. 1984; 34: 865 – 77. 2. Heard B, Khatchatourov V, Otto H, et al. The morphology of emphysema, chronic bronchitis and bronchiectasis: Definition, nomenclature and classification. J Clin Path. 1979; 32: 882 – 892 3. Laënnec R. Treatise on disease of chest and on mediate auscultation. Translated by Forbes J. London, Thomas and George Underwood, 1928: In: Garrison H. History of Medicine. Philadelphia. 4o Ed. Saunders. 1960: 412 4. Brown A, Lemen R. Broncheictasis. In: Chernick V, Boat T, Ed. Kending´s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia. 6a Ed. W. B. Saunders. 1998: 538. 5. Field E. Bronchiectasis in childhood. Pediatrics. 1949; 4: 21 – 45 6. Rubin E, Rubin M. Enfermedades del tórax. Bronquiectasias. Barcelona Ediciones Torbay. 1965: 511 – 535 7 . Davis L. Bronchiectasis. En: Fishman A, Ed. Tratado de Neumología. México. McGraw – Hill. 1983: 1148 – 1157 8 . Biering A. Childhood pneumonia, including pertusis, pneumonia and bronchiectasis: a follow – up study of 151 patients. Acta Pediatr. 1956; 45: 348. 9. Clark N. Bronchiectasis in childhood. Br Med J. 1963; 1: 80

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544

Enfermedad del lóbulo medio pulmonar en el paciente pediátrico. “Síndrome del lóbulo medio” Lorenzo Felipe Pérez Fernández, Eduardo López Corella, Reuven Himelfarb Zuckerman, Maribel Águila Muñoz, Marilú Cortez Zeledón Introducción Las enfermedades que afectan al lóbulo medio pulmonar (LM) en el paciente pediátrico, conforman un complejo sindromático que se expresa en la clínica en forma aguda o crónica. En los casos agudos la neumonía infecciosa, la aspiración accidental de cuerpos extraños, la hipersecreción de moco asociada a enfermedad alérgica y la atelectasia son entidades clínicas frecuentes, en tanto que, en los casos crónicos la regla es encontrar supuración broncopulmonar y datos sugestivos de destrucción del LM por inflamación crónica, fibrosis y bronquiectasia. El auxiliar diagnóstico que permite establecer con precisión la afección del LM es la radiografía simple de tórax en incidencias anteroposterior y lateral, donde se identifican las alteraciones radiológicas en la proyección parietal del LM, es decir, en la región anterior y basal derecha. Antecedentes El primer informe sobre efectos secundarios de la linfadenitis mediastinal tuberculosa en el pulmón, en niños, corresponde a Brock RC en 1937 quien señala como factor etiopatogénico la compresión extrínseca del bronquio para el LM por linfadenopatia 1 peribronquial, con trastorno de la ventilación. Diez años después Graham EA utiliza el término “síndrome de lóbulo medio” para describir, en adultos, la afección del LM no solo por linfadenopatía peribronquial inespecífica y atelectasia, sino también 2 por neumonitis crónica, fibrosis y bronquiectasia. Este mecanismo fisiopatogénico es el más aceptado 3-7 en la literatura, sin embargo, algunos autores han informado que el lóbulo medio se puede afectar de manera aguda y transitoria cuando se obstruye la luz bronquial por inflamación, moco o cuerpos 2,5,8-9 extraños, y que las infecciones sobre agregadas en atelectasias repetidas o prolongadas dan lugar, de manera constante, a la destrucción del LM por infección crónica que produce bronquiectasia, fibrosis, retracción del parénquima pulmonar y prominencia secundaria de los ganglios linfáticos, los cuales se infartarían como consecuencia y no como causa de 10 la enfermedad del LM, señalando que el cuadro clínico y la imagen radiológica son de tal suerte

características que permiten hacer el diagnóstico preoperatorio de lesiones destructivas, irreversibles, y 5-11 justificar el tratamiento quirúrgico. También es cierto que las alteraciones mencionadas no son privativas del lóbulo medio y que se presentan en cualquier lóbulo pulmonar crónicamente 12 obstruido. Otros autores mencionan que las características anatómicas del lóbulo medio lo hacen particularmente vulnerable por encontrarse limitado por dos cisuras lo 10-13 cual dificulta la ventilación colateral, y porque el bronquio para el lóbulo medio es relativamente largo y 10,14-15 delgado lo cual dificulta su drenaje, sin embargo, no se encuentra evidencia que sustente este supuesto. Otros términos informados en la literatura han dado lugar a bastante confusión y por lo mismo han caído en desuso: lóbulo medio retraído, atelectasia crónica, neumonitis crónica y neumonitis recidivante del lóbulo medio. Sustentado en el estudio anatomopatológico de piezas quirúrgicas obtenidas en pacientes adultos tratados con lobectomía pulmonar o neumonectomía por enfermedad del lóbulo medio, Cervantes PP, en 1976, propone entender por síndrome de lóbulo medio al “conjunto sistematizado de síntomas y de signos inespecíficos tales como: tos, expectoración, hemoptisis y episodios infecciosos broncopulmonares repetidos, acompañados de lesiones anatomopatológicas del tipo de la neumonitis, atelectasia, bronquiectasias y fibrosis en diversas etapas de su evolución, localizadas al lóbulo medio pulmonar, de evolución crónica e irreversible, y de diversa etiología, todo ello con manifestaciones 16 radiológicas características”. La asociación entre enfermedad del lóbulo medio y neumopatías alérgicas en niños es originalmente informada por Dees SC en 1966, y por Danielson GK 17-18 en el mismo año. Las publicaciones que se refieren exclusivamente a pacientes en edad pediátrica son escasas. Corresponden a población anglosajona, de España, 1,6,17-25 Turquia, y Belgica. Los autores coinciden en relacionar la patología del lóbulo medio con: adenitis

545

mediastinal tuberculosa, alergia respiratoria, aspergillosis broncopulmonar alérgica, secuelas de infección respiratoria crónica y cuerpos extraños accidentalmente aspirados. En México ha sido informada una serie de 43 niños con enfermedad del lóbulo medio, estudiados entre 19 1972 y 1984. Se encontraron representados todos los grupos etarios. El mayor número de casos correspondió al grupo de lactantes. No hubo diferencia significativa con respecto al sexo. Las entidades nosológicas que con mayor frecuencia se encontraron como determinantes de enfermedad del lóbulo medio fueron: neumonía infecciosa bacteriana complicada o no con absceso pulmonar, tuberculosis pulmonar con adenopatía hiliar, asma, y cuerpo extraño accidentalmente aspirado. No se encontró diferencia significativa en cuanto a su frecuencia. (cuadro 1)

Cuadro 1. Patología del lóbulo medio. Enfermedades y grupos etarios. Entidades nosológicas lóbulo medio

Lactante

Preescolar

Escolar

Total

Tuberculosis pulmonar

4

6

3

13

Neumonía y/o absceso pulmonar

6

3

4

13

Alergia respiratoria

4

3

2

9

Cuerpo extraño

6

1

1

8

Total

20

13

10

43

de

Si se encontraron diferencias significativas al contrastar la forma de comienzo de la sintomatología con la presencia de supuración broncopulmonar. En los casos de tuberculosis pulmonar y de asma el comienzo de la sintomatología fue predominantemente insidioso, en tanto que, en los casos de neumonía infecciosa y de cuerpos extraños el comienzo fue brusco. (figuras 1-7)

Figuras 1 – 7. Femenino recién nacido con dificultad respiratoria y estertores sibilantes en ambos campos pulmonares. Rx PA y lateral de tórax que muestran una opacidad en la proyección radiológica del lóbulo medio. Madre con dermatitis atópica y entorno con tabaquismo. Persiste con cuadros repetitivos de dificultad respiratoria e hiperreactividad bronquial con estertores sibilantes difusos en546 ambos campos pulmonares, sin fiebre; sin embargo, tratados con antibióticos y sintomáticos. En el cuarto año de vida persisten las imágenes radiológicas que sugieren destrucción del lóbulo medio. Es tratada con resección del lóbulo medio y tratamiento específico de asma con evolución satisfactoria en el largo plazo.

Figuras 8-13. Masculino de 13 años con obesidad grave, que inicia abruptamente su padecimiento al presentar crisis de tos y asfixia mientras mantenía un estoperol metálico en la boca. Evoluciona con tos espasmódica frecuente, expectoración mucopurulenta y estertores roncantes y silbantes en el hemitorax derecho. Es tratado con sintomáticos. Diez meses después es referido por localización radiológica de un cuerpo extraño metálico en la vía aérea. Las RX de tórax al ingreso muestran el cuerpo extraño metálico en el árbol bronquial derecho y atelectasia del lóbulo medio. En la broncoscopia se confirma la presencia del cuerpo extraño impactado en la pared del bronquio intermedio a su inicio. La reconstrucción tridimensional muestra que la atelectasia incluye el lóbulo inferior. En la exploración quirúrgica se encuentra destrucción de los lóbulos medio e inferior y afección grave del lóbulo superior. Se practica neumonectomía. Evolución favorable. RX post neumonectomía.

La supuración broncopulmonar fue escasa y poco

la curación; se observó como la adenopatía hiliar

frecuente en tuberculosis pulmonar

neumonía y

estuvo presente en la totalidad de los casos de

asma en contraste con el grupo de cuerpos extraños

tuberculosis pulmonar a diferencia de lo que se

en la vía aérea. (figuras 8-13)

encontró en las otras entidades nosológicas. La evolución

Entre los hallazgos radiológicos se encontraron diferencias significativas al realizar la confrontación utilizando como variable respuesta la presencia de adenopatías así como la evolución radiológica hacia

radiológica

hacia

la

curación

fue

significativamente tardía en los casos de tuberculosis pulmonar en tanto que, en el resto de las entidades nosológicas fue significativamente temprana. (figuras 14-16)

547

Figuras 14-16. Masculino de 3 años de edad con síntomas generales graves. Rx PA y lateral de tórax que muestran opacidad en la proyección radiológica del lóbulo medio. Los parámetros clínicos investigados resultaron positivos para tuberculosis. Es sometido a tratamiento médico con evolución satisfactoria. En la Rx después del tratamiento se observa un nódulo de Gohn parcialmente cacificado.

El conocimiento de las enfermedades que afectan con

neumonía

bacteriana,

mayor frecuencia al LM y de su evolución clínica y

accidentalmente aspirado, fibrosis quística y otros; de

radiológica, tiene una aplicación operativa en la

igual manera, en presencia de alguna de estas

práctica del Neumólogo Pediatra; en presencia de

entidades

datos clínicos y radiológicos que muestren afección

intencionadamente afección del LM a efecto de

del LM es de utilidad en el proceso

diagnóstico,

establecer el tratamiento oportuno y de esta manera

considerar las siguientes entidades nosológicas en

evitar la progresión hacia la destrucción por infección,

orden aproximado de frecuencia: asma, tuberculosis,

fibrosis y bronquiectasia. (figura 17)

nosológicas

cuerpo

es

preciso

extraño

investigar

548

Niño referido por síntomas respiratorios y radiografías de tórax que muestran afección pulmonar localizada en la proyección radiológica del lóbulo medio

Valoración clínica pediátrica integral y particularizada, análisis clínicos

Evolución crónica

Evolución aguda

Broncoscopia diagnóstica y/o terapéutica en todos los casos

Curación

No curación Descartar en orden de frecuencia: 1. 2.

Alta bajo control

3. 4. 5. 6.

Asma Secuelas de Neumonía infecciosa Tuberculosis Cuerpo extraño Fibrosis quística Otros

Tratamiento específico

Con mejoría

Con signos clínicos y radiológicos de destrucción del lóbulo medio por infección, fibrosisy bronquiectasia

Continuar tratamiento especializado

Operación quirúrgica en todos los casos

549 Figura 17. Toma de decisiones en el niño con enfermedad del lóbulo medio

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Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico Gherson Cukier Acosta, Jorge Luís Ramirez Figueroa, Eduardo López Corella, Lorenzo Felipe Pérez-Fernández Introducción La neumonía lipoidea de causa exógena se describe como la inflamación aguda o crónica del árbol bronquio-alveolar, que resulta de la inhalación de material lípido de naturaleza vegetal, 1-2 mineral o animal. Esta entidad se describe dentro de las neumonías por inhalación de material extraño al aparato respiratorio. Existe otra forma de neumonía lipoidea denominada endógena que resulta de la acumulación de macrófagos cargados en su interior de lípidos, que se asocia con: embolismo pulmonar graso, proteinosis alveolar pulmonar, neumonitis por colesterol, lipogranulomatosis diseminada, enfermedad por depósitos de lípidos o neumonitis por enfermedad de Niemann-Pick, necrobiosis post-resolución de una neumonía infecciosa y en la porción distal a una obstrucción .3,-5 bronquial por carcinoma broncopulmonar La neumonía por inhalación de aceite fue descrita por Laughlin GF en 1925 en cuatro pacientes con historia de ingesta prolongada de laxantes y uso de gotas nasales con vehículo oleoso; posteriormente Pinkerton H en 1928 e Ikeda K en 1937 reportaron las alteraciones 6,-8 histopatológicas. A varias décadas de su descripción continúan presentándose casos de neumonía lipoidea exógena lo cual obedece a costumbres ancestrales de la población en el uso doméstico de aceite de oliva o aceite “para comer”, ceras, ácidos grasos, derivados del petróleo y sustancias oleosas, para el alivio de diversas molestias: tratamiento del “empacho” (indigestión), cólico, diarrea, como laxante, purgante, complemento alimenticio y también en el tratamiento de la congestión nasal crónica. En nuestro medio la neumonía lipoidea de origen exógeno se produce habitualmente por la aspiración de aceite vegetal generalmente usado por vía oral, en la mayoría de 9los casos en los primeros seis meses de la vida. 10 De igual manera se relaciona la neumonía lipoidea con el uso de gotas nasales con vehículo oleoso, ungüentos mentolados, lápiz o brillo 6,11 labial.

La mayoría de los síndromes de aspiración involucran el contenido oral o gástrico asociado a trastornos en el mecanismo de la deglución, reflujo gastroesofágico patológico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, anomalías congénitas estructurales del tipo de la fistula traqueoesofágica, acalasia, enfermedades neuromusculares debilitantes y sobre todo, al hecho de forzar la deglución de sustancias 12-13 oleosas en niños sin enfermedad subyacente. Se ha demostrado que la instilación de aceite yodado en las fosas nasales en sujetos durante el sueño, se detecta radiográficamente en los pulmón con predominio en lóbulos inferiores; esto puede explicar en parte la patogénesis de la aplicación de sustancias o medicamentos con 14 base oleosa en las fosas nasales. Frecuencia Es difícil determinar de manera precisa la incidencia clínica; series de autopsias en países 5 europeos informan una frecuencia de 1.0 a 2.5%. En nuestro medio solo existen informes de casos clínicos: las series más numerosas son: la de 9 Castañeda-Ramos SA de 30 casos, la de Furuya 10 ME de 16 casos, la de Cukier Acosta J de 8 15 16 casos, la de Ridaura Zans C de 9 casos y la 17 de Alejandre GA de 3 casos. Fisiopatología Los mecanismos de defensa pulmonar son inespecíficos de manera que generan respuestas variables: -El manto ciliar y la expectoración expulsan el aceite con el esputo. -Las lipasas pulmonares hidrolizan los aceites de origen animal. -Los macrófagos pulmonares partículas de aceite.

fagocitan

las

-Existe absorción y drenaje por el sistema linfático pulmonar a los nódulos e hilio pulmonar, sin embargo, el acumulo masivo y recurrente de sustancias oleosas altera éstas defensas; el aceite interfiere en el movimiento del manto ciliar, las vías respiratorias se obstruyen ocasionando atelectasias y retención de secreciones, los

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macrófagos alveolares fagocitan el aceite por ser un material de difícil degradación, la sobrevida del macrófago alveolar disminuye liberando sus enzimas en el parénquima pulmonar con lo cual se origina una respuesta inflamatoria crónica y 2,18 subsecuentemente fibrosis pulmonar. El aceite mineral inhibe el reflejo tusígeno y el aclaramiento mucociliar lo cual favorece su ingreso por gravedad a las vías aéreas distales; cuando alcanza al alveolo es fagocitado por los macrófagos, no es metabolizado e induce una reacción a cuerpo extraño con formación de granulomas y fibrosis intersticial. El aceite mineral al ser químicamente inerte ocasiona una pobre respuesta en el pulmón que así admite una carga importante del mismo antes de que las manifestaciones reactivas lleguen a ser patentes, por esta razón, es posible que transcurra un largo periodo entre la aspiración del aceite y las 10 manifestaciones clínicas. Los aceites vegetales de oliva y soya no desencadenan reacción inflamatoria, son fácilmente hidrolizados y los productos derivados, metabolizados por el organismo, son fácilmente expectorados; por el contrario, los aceites de origen animal son hidrolizados a ácidos grasos libres por las lipasas pulmonares con lo cual se desencadena una intensa reacción hemorrágica 2,18 con necrosis tisular y fibrosis residual. Inicialmente ocurre una neumonía focal necrotizante, formación de granulomas secundarios a reacción a cuerpo extraño, puede demostrarse material lipídico extracelular o dentro de los macrófagos y además, en los nódulos linfoides de drenaje, para demostrar lo cual son útiles las tinciones especiales con rojo Congo y sudan IV.

En estudios de microscopia electrónica en humanos se ha demostrado hiperplasia de células alveolares con aumento de ambas poblaciones celulares, tanto en número como en inclusiones citoplasmáticas. El aceite fagocitado por los macrófagos ha sido encontrado en células endoteliales, células ciliadas del epitelio bronquial, neumocitos tipo I y tipo II y células musculares 18 lisas (miocitos) de la pared vascular o bronquial. A la lesión nodular localizada se le denomina parafinoma pulmonar, es más frecuente en adultos y se presta a diagnóstico diferencial con neoplasia pulmonar. En los parafinomas existen nódulos irregulares con zonas de fibrosis, pequeñas áreas de necrosis y en la periferia muchos folículos linfoides con centros germinativos alternando con 19,20 zonas de fibrosis. En ocasiones, al suspender la ingestión del producto oleoso las lesiones pulmonares pueden estabilizarse pero también pueden ser progresivas con daño pulmonar permanente, alteraciones vasculares, aumento de los cortocircuitos arteriovenosos, hipoxemia, anomalías en las pruebas funcionales respiratorias, cor-pulmonale y 21 muerte del paciente. Hace algunas décadas se decía que, una vez iniciado el daño la lesión pulmonar era progresiva e irreversible describiéndose cuatro estadios, desde una reacción inicial con infiltrado bronconeumónico o colapso, hasta el desarrollo de endarteritis obliterante, fibrosis pulmonar y 22 alteración de la arquitectura pulmonar. La curación clínica con desaparición de los síntomas y de las imágenes radiológicas en casos comprobados de neumonía lipoidea hace evidente que el daño pulmonar no necesariamente es progresivo en todos los casos. (figuras 1-4)

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Figuras 1-4. Masculino de cuatro meses de edad referido por dificultad respiratoria desde los primeros días de vida, tiro, cianosis, saturación de oxigeno de 78% respirado aire ambiente y de 96% respirando oxígeno al 100%. Presión arterial pulmonar de 55 mm Hg. Análisis clínicos normales o negativos incluyendo perfil inmunológico. Valoración cardiopulmonar sin datos patológicos. La radiografía de tórax y el TACAR muestran afección intersticial bilateral, difusa, severa. Se practicó biopsia pulmonar a cielo abierto por no contar con más elementos diagnósticos. En esta figura se ve un bronquiolo que contiene macrófagos cargados de lípidos que aparecen como vacuolas claras. Patólogo. Dr. Eduardo López Corella. Es tratado con medicación sintomática, recursos de apoyo, esteroides sistémicos y esteroides tópicos. La madre finalmente acepta haberle dado a tomar cucharadas de aceite de oliva desde los primeros días de vida, “para mejorar su digestión”. Ocho semanas después se encuentra asintomático. Satura 94% al aire ambiente. La presión arterial pulmonar es de 25 mm Hg y la Rx de tórax muestra involución de las imágenes anormales.

Las alteraciones anatomopatológicas propician el desarrollo de infecciones pulmonares crónicas o recidivantes, incluso por gérmenes oportunistas del grupo de las Mycobacterias atìpicas, Nocardia asteroides, Aspergillus, Criptococcus 15,16,23 neoformans. Cuadro clínico La presentación clínica es inespecífica y variable donde mucho tiene que ver la cantidad o volumen de la sustancia aspirada, el tipo de aceite aspirado, el tiempo de evolución y la edad del paciente. La aspiración masiva de material oleoso puede determinar la muerte del niño en el momento mismo del accidente. La aspiración repetida de pequeñas cantidades suele manifestarse por neumopatía crónica, dificultad respiratoria, fiebre recurrente, neumonías de repetición o de lenta resolución, ataque al estado general con falta de medro. Autores nacionales informan: sintomatología aguda en el momento de la ingestión en el 25% de los casos, tos crónica en el 100%, dificultad respiratoria en el 96%, neumonía recurrente en el 68.7% y cianosis en el 10 56.2%. La sospecha fundada de neumonía lipoidea se establece en presencia de neumopatía crónica donde predominan los síntomas y signos sugestivos de neumonías de repetición, dificultad respiratoria, taquipnea, tiro, severo ataque al estado general, radiografías de tórax de difícil interpretación, si bien, encuadran en alguno de los patrones que han sido descritos en la literatura especializada. En el interrogatorio intencionado siempre es posible obtener el antecedente de uso o empleo de aceites o

materias oleosas en la alimentación o en los cuidados del niño. Los datos que en conjunto permiten sustentar el diagnóstico son: el cuadro clínico descrito, el antecedente de uso de aceites o sustancias oleosas en la alimentación o en los cuidados del niño, los patrones radiológicos sugestivos o característicos y la identificación de lipófagos en lavado broncoalveolar con índice positivo > 150. Alteraciones radiológicas El patrón radiográfico inicial más frecuente es de consolidación alveolar difusa y mal definida, de predominio en áreas declives y posteriores de los lóbulos inferiores; puede ser unilateral o bilateral parahiliar “en alas de mariposa”. Progresivamente se hace aparente un patrón intersticial que corresponde a la migración de los lipófagos al intersticio pulmonar. Es constante la sobredistensión pulmonar bilateral y poco frecuente la presencia de imágenes nodulares mal definidas. El parafinoma se expresa como un proceso ocupativo que semeja una formación tumoral. Se localiza preferentemente en lóbulos inferiores. El TC de alta resolución define mejor los patrones de consolidación difusa, puede mostrar condensación alveolar con o sin cavitaciones del tipo de los neumatoceles, nòdulos fibróticos, pequeños derrames pleurales paraneumónicos, bronquiectasias por tracción y formaciones quísticas, sobre todo en etapas tardías. La densidad de las lesiones medida en unidades Hounsfield, con valores negativos de -30 a – 150 UH, es altamente sugestivo de grasa intrapulmonar. En casos con diagnóstico clínico de

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neumonía lipoidea, las Rx de tórax suelen ser

Figura 5. Neumonía lipoidea. Radiografía de tórax que muestra opacidad con tendencia a la consolidación alveolar en todo el pulmón derecho, más acentuada en el lóbulo medio. Cardiomegalia con rectificación del arco medio del perfil izquierdo del corazón. Sobre distensión pulmonar bilateral.

Figura 7. Neumonía lipoidea. Radiografía de tórax de tórax que muestra patrón alveolo- intersticial bilateral con predominio de la consolidación en ambos lóbulos inferiores. Cardiomegalia. Sobre distensión. Pulmonar bilateral.

Broncoscopia,

lavado

y

cepillado

bronquio

alveolar La

broncoscopia

sugestivas o características. (figuras 5-8)

Figura 6. Neumonía lipoidea. Radiografía de tórax que muestra consolidación alveolar en la proyección del lóbulo superior derecho y del lóbulo medio. Opacidad irregular hiliar izquierda. Sobre distensión pulmonar bilateral.

Figura 8. Neumonía lipoidea. Radiografía de tórax que muestra patrón mixto alveolo-intersticial bilateral, parahiliar, con tendencia a ser “en alas de mariposa”. Sobre distensión pulmonar bilateral.

aspiración

de

sustancias

oleosas.

Macroscópicamente el líquido del lavado bronquio inicialmente

diagnóstica

está

indicada en todos los casos de sospecha fundada de

alveolar en casos de neumonía lipoidea exógena es de coloración blanquecina; generalmente es posible observar un sobrenadante oleoso. ( figura 9)

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Figura 9. Lavado bronco alveolar en lactante con antecedente de aspiración masiva de aceite de oliva. Aspecto turbio, blanquecino, con sobrenadante oleoso.

La obtención de especímenes por cepillado bronquial permite identificar la presencia de macrófagos cargados de lípidos. La presencia de lipófagos no discierne entre neumonía lipoidea exógena y endógena. (figuras 10-11) El cuadro clínico sugestivo, sumado a un índice de macrófagos positivo, es altamente sensible y específico. 24 Furuya ME informa como positivo un índice de lipófagos > 150.

Figura 10. Microfotografia óptica de cepillado bronquial. Se aprecia prominentemente un macrófago central con abundante material lípido citoplásmico en forma de vacuolas claras (lipófago) células epiteliales y polimorfo nucleares escasos. Patólogo Dr. Eduardo López Corella

Biopsia pulmonar Hace apenas dos o tres décadas la biopsia pulmonar a cielo abierto era una indicación sistemática en el proceso diagnóstico de la neumonía lipoidea; actualmente su práctica ha venido a menos con la implementación de los estudios de imagen radiológicos y anatomopatológicos. La indicación de

Figura 11. Frotis de lavado bronquial. Tinción de rojo oleoso. Se aprecian glóbulos grasos teñidos de rojo obscuro homogéneo intracelular (lipófagos) y extracelular. Patólogo Dr. Eduardo López Corella.

biopsia pulmonar se reserva para los casos de auténtico dilema diagnóstico y cuando es necesario establecer el diagnóstico diferencial con enfermedad neoplásica maligna. El estudio histopatológico documenta fibrosis tisular intersticial así como destrucción de la arquitectura; el tejido fibrótico se observa infiltrado por vacuolas

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vacías que corresponden a lípidos. En la neumonía lipoidea exógena y endógena se encuentran macrófagos alveolares cargados en su interior de grasa. El diagnóstico diferencial se realiza por estudio anatomopatológico. En la neumonía exógena la grasa en los macrófagos se observa en gota grande, hay reacción a cuerpo extraño y su frecuente asociación a infecciones produce infiltrado inflamatorio agudo o crónico. En la neumonía endógena la grasa se observa en gota fina y no hay reacción a cuerpo 9 extraño. La apariencia microscópica está

caracterizada por marcada distorsión tisular producida por nódulos de diferente tamaño formados por células plasmáticas, linfocitos e histiocitos epitelioides en empalizada así como células gigantes a cuerpo extraño. Muchos de estos granulomas tienen vacuolas bien definidas en la porción central, a menudo rodeadas por una corona de linfocitos polimorfonucleares; en otras áreas las vacuolas están parcialmente fagocitadas por células gigantes. (figura 12)

Figura 12. Neumonía lipoidea. Biopsia pulmonar. Microfotografía óptica que muestra distorsión de la arquitectura pulmonar. Macrófagos con vacuolas claras en el citoplasma (centro y esquina superior derecha) en un tejido pulmonar profundamente alterado, exhibiendo fibrosis intersticial con distorsión de espacios aéreos, regeneración del epitelio alveolar, metaplasia cuboide y un infiltrado mixto de predominio linfocitario. En el espacio aéreo central hay macrófagos con citoplasma abundante granuloso y vacuolas claras (lipófagos). Patólogo Dr. Eduardo López Corella

La superinfección por Mycobacterias atípicas no tuberculosas produce distintas imágenes histopatológicas con granulomas supurativos no caseosos, circundados por vacuolas de grasa conteniendo bacilos acido-alcohol resistentes. Ridaura SC informa nueve casos de neumonía lipoidea con sobreinfección por bacilos acido-alcohol resistentes, en niños menores de un año de edad, en material de autopsia o de piezas quirúrgicas resecadas. En un caso se cultivó Mycobacterium 16 fortuitum-chilonei. Tratamiento No existe un medicamento específico; tampoco existe uniformidad en los criterios de tratamiento, sin embargo, los autores contemporáneos basan sus recomendaciones en la experiencia informada en series de casos bien documentados, con largos seguimientos y con rigor metodológico. Desde luego debe suspenderse inmediatamente el uso de aceites o sustancias oleosas. El tratamiento debe ser integral y particularizado, con medidas sintomáticas y de soporte específicamente dirigidas a las complicaciones y a los factores de riesgo: desnutrición, sobre-infección, hipoxemia, descompensación hemodinámica, trastornos de la deglución, reflujo gastroesofágico patológico. Los pacientes con grave insuficiencia respiratoria deben tratarse con criterios de terapia intensiva.

La broncoscopia diagnóstica y terapéutica es un recurso propio del Neumólogo Pediatra, particularmente útil. Permite diagnosticar por observación directa el estado de las mucosas, recoger muestras, aspirar directamente material extraño, secreciones mucosas y purulentas, detritus, restos de tejidos, etc. y de esta manera mantener permeable la vía aérea. Debe repetirse tantas veces como sea necesario. El uso de antibióticos es controvertido ya que en muchos casos la neumonía se resuelve únicamente con medidas de soporte. Su indicación se reserva para aquellos casos en los cuales se aísla un agente microbiano específico o ante la sospecha de gérmenes oportunistas como son las Mycobacterias no tuberculosas, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus neoformans. El uso de esteroides es igualmente controversial. Algunos autores informan mejoría clínica con su empleo, sin embargo su indicación no debe ser sistemática sino reservarse para casos complicados con: enfermedad pulmonar difusa, lesión pulmonar fibrosante o esclerosante, hipoxemia con alteraciones gasométricas y en pacientes con pruebas funcionales 25,26 respiratorias anormales. Se ha recomendado el uso de inmunoglobulina endovenosa en casos con pobre respuesta al 27 tratamiento.

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El lavado pulmonar total y el lavado bronco alveolar repetido se ha informado como un recurso útil, con respuesta clínica favorable y mejoría importante en las imágenes radiológicas y en la saturación de oxígeno. Los autores emplean solución fisiológica y tiloxapol como detergente que reduce la tensión superficial o polisorbato al 0.05% en solución ringer 13,28,29,30 como emulsificador de lípidos. El tratamiento quirúrgico debe considerarse en pacientes persistentemente sintomáticos con lesiones localizadas nodulares o parafinomas, en casos de razonable duda diagnóstica y cuando se hace necesario el diagnóstico diferencial con cáncer. Bibliografía

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Enfermedad Pulmonar Intersticial en Recién Nacidos y Lactantes. Elsa María Albores Ríos, Lorenzo Felipe Pérez Fernández, Ignacio Mora Magaña, Mónica Adriana Asturizaga Mallea, Gabriela Arellano Padilla Definición Enfermedad pulmonar intersticial se define como un grupo heterogéneo de trastornos respiratorios que se caracteriza por alteraciones en las paredes alveolares, con interrupción de la integridad del epitelio y reparación alterada de la superficie alveolar, ocasionando una comunicación anormal entre el epitelio y el mesénquima pulmonar. Estos trastornos respiratorios en su mayoría son crónicos y se asocian con alta morbilidad y 1, 2, 3, 4 mortalidad. Las características típicas incluyen la presencia de infiltrados difusos en la radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar con evidencia de un defecto ventilatorio restrictivo y/o deterioro del 2 intercambio gaseoso. Como las enfermedades pulmonares intersticiales en los niños ocurren durante el desarrollo pulmonar y del sistema inmune, su presentación clínica y progresión de la misma es diferente en comparación con las enfermedades pulmonares intersticiales en los adultos, por lo tanto, no es seguro extrapolar estas características de las 3 enfermedades de los adultos a los niños. Sobre estas bases se justifica esta revisión de la literatura con el objetivo concreto de conocer el estado actual de la enfermedad pulmonar intersticial en niños. Epidemiología La enfermedad pulmonar intersticial es mucho menos frecuente en niños que en adultos, y existen además, más variantes de la 4,5 enfermedad. En un estudio hecho en Nuevo México por Coultas y col; la prevalencia en adultos se estima de 80.9% en hombres y de 67.2% en 14 mujeres. La prevalencia en niños es subestimada, por la falta de sospecha diagnóstica. En la revisión realizada por Dinwiddie y colaboradores, en Irlanda e Inglaterra, se reporta una prevalencia de 3.6 por millón de habitantes en pacientes 4,6 inmunocompetentes en el periodo 1995 – 1998.

La morbilidad y mortalidad asociada con enfermedad pulmonar intersticial en pacientes pediátricos es alta, con un rango del 14 al 39%, 3 con la mayor mortalidad en menores de 2 años. La Enfermedad pulmonar intersticial de peor pronóstico es la fibrosis pulmonar idiopática, una enfermedad devastadora con una supervivencia a 5 años de 20 -30% después del diagnóstico. La causa más común de muerte en estos pacientes es la progresión de la enfermedad, pero no hay evidencia de que la incidencia de otras enfermedades puede aumentar en las personas 8 con fibrosis pulmonar idiopática. Antecedentes Históricos La primera descripción de neumonía intersticial fue hecha en el año 1935 por Louis Hamman y Rich Arnold, quienes describen 4 casos de neumonitis intersticial aguda en adultos, posteriormente 9 recibe el nombre de Síndrome de Hamman-Rich. No fue sino hasta la década de 1960 que las neumonías intersticiales comenzaron a ser estudiadas en profundidad, pues se creó un nuevo interés por la mayor disponibilidad en la 10 realización de biopsias pulmonares. Liebow fue el primero en examinar críticamente las características patológicas de las neumonías intersticiales, dividiéndolas en cinco grupos basados en criterios específicos histológicos. A lo largo del tiempo las enfermedades pulmonares intersticiales se han agrupado en una sola entidad con una gran variedad de términos:      

Fibrosis intersticial difusa Alveolitis fibrosante Alveolitis fibrosante criptogénica Neumonitis – fibrosis intersticial clásica Neumonitis intersticial difusa Fibrosis pulmonar idiopática

Etiología La enfermedad pulmonar intersticial es hereditaria 2,7 en el 10 al 16% de los casos Existen diversas causas que ocasionan enfermedad del intersticio pulmonar. Es probable que este grupo de

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enfermedades representen una causa multifactorial con contribuciones de factores genéticos, medioambientales e infecciosos, que se combinan para producir la enfermedad en niños 7 susceptibles. Hay múltiples factores que ocasionan lesión del epitelio alveolar y así inician el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial. Estas son: infecciosas (infecciones activas, secuelas postinfecciosas), exposición a elementos biológicos, exposición a polvos orgánicos o inorgánicos, radiación, colágeno vasculares, 11 inmunológicas. El detonante que inicia el desarrollo de fibrosis sigue siendo desconocido. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que una amplia gama de factores potencialmente perjudiciales pueden jugar un papel en la iniciación y progresión de la 12 Fibrosis pulmonar intersticial. Cuadro clínico El comienzo es insidioso y se caracteriza por tos seca, disnea progresiva, cianosis con el ejercicio, existen signos y síntomas inespecíficos y no respiratorios como son detención del crecimiento, según la cronicidad de la sintomatología, además 7 de grados variables de desnutrición. La taquipnea puede ser el único síntoma, se produce por pérdida de las unidades alveolo capilares funcionales, lo que ocasiona incremento del trabajo respiratorio y ocurre un déficit pulmonar restrictivo, por lo tanto su respiración será 11 superficial y rápida. También existe tos persistente y disnea con la alimentación. La cianosis es menos común e indica gravedad y afección severa de la membrana alveolo capilar; aparece primero con el ejercicio y 7 es progresiva. A la exploración física se encuentran datos de dificultad respiratoria, la retracción xifoidea es frecuente en los lactantes y recién nacidos y puede oírse quejido en el 30% de los pacientes. Además pueden cursar con falla respiratoria y requerir ventilación mecánica. A la auscultación pueden encontrarse estertores finos en ambos campos pulmonares, Las sibilancias son 7,11 excepcionales. En enfermedad crónica se observa deformidad del tórax, disminución de su diámetro, depresión bilateral de los arcos costales bajos, por hipoplasia pulmonar resultante. Patogénesis

Se inicia con un factor desencadenante a nivel pulmonar, lo que ocasiona daño epitelial con acumulación y activación de células inmuno inflamatorias, las cuales producen migración y proliferación de fibroblastos y deposición de matriz 13 extracelular. Mecanismos implicados: Existe un proceso de reparación alterado en el epitelio alveolar, reparación anormal de la superficie alveolar que ocasiona interrupción en la integridad del epitelio. Las células son morfológicamente anormales con hiperplasia de células epiteliales alveolares tipo 2 y alargamiento reactivo mostrando un fenotipo intermedio entre neumocitos tipo 2 y tipo 1 ocasionado por un deterioro de la trasdiferenciación de neumocitos 13 tipo 2 a tipo 1. Existe también modificación en las funciones celulares, como producción anormal de mediadores, citocinas, factores de crecimiento, oxidantes y proteasas. Los factores locales mitogénicos y la disminución de la apoptosis producen un incremento progresivo en la población de fibroblastos y miofibroblastos, lo cual aumenta la matriz extracelular. El factor de crecimiento transformante B es un mediador importante de progresión de la enfermedad, es un factor de crecimiento pleiotrópico sintetizado por muchas células, en el tejido pulmonar actúa como agente fibrogénico, inhibe a las proteasas y por lo tanto disminuye la degradación de colágeno 13 produciendo fibrosis. La respuesta al estrés del retículo endoplásmico es un importante mecanismo en la participación de la muerte celular, pues además de su función en la síntesis de polipéptidos para formar proteínas, también tiene mecanismos de control o limpieza que reconocen las proteínas mal plegadas y las degrada. El epitelio alveolar es el más susceptible al estrés del retículo endoplásmico por su importante exposición a lesiones del medio ambiente y su actividad metabólica, este estrés oxidativo produce oxidantes e incremento en la producción del factor de crecimiento transformante 13 B. Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales Clasificación por etiología Por su heterogeneidad, las enfermedades pulmonares intersticiales han sido clasificadas de forma muy diversa.

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La clasificación general de las enfermedades pulmonares intersticiales incluye las enfermedades de causa conocida (aspiración, infección crónica, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades por almacenamiento de lípidos), enfermedades pulmonares primarias de causa desconocida, enfermedades sistémicas con afectación pulmonar 3 y enfermedades exclusivas de la infancia. En la enfermedad pulmonar intersticial de causas conocidas, Reyes y Aristizabal incluyen las infecciones virales o bacterianas, la neumonitis intersticial linfoide, las inducidas por contaminantes ambientales y las inducidas por 11 radiación: Neumonitis vírica.- Es producida más comúnmente por dos virus: virus de Epstein Barr y citomegalovirus, es más frecuente en los niños inmunodeprimidos. Neumonitis intersticial linfoide.- Se produce principalmente en los niños con VIH, y en pacientes con inmunodeficiencia común variable. Causas bacterianas.- Principalmente Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae, y por hongos se ha observado en infecciones por Pneumocistis jirovecii. Inhalantes ambientales.- Inhalantes tóxicos y polvos antigénicos. Inducida por radiación: inducida por drogas como ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, citocina arabinósido, vinblastina, bleomicina, nitrosoureas, nitrofurantoina, penicilamina y sales de oro. La clasificación más actual de las enfermedades pulmonares intersticiales fue hecha en el año 2002 por la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Europea Respiratoria. Se presenta en el cuadro 14 1. Cuadro 1. Clasificación intersticiales. Consenso ATS/ERS, 2002.

de Enfermedades pulmonares Internacional Multidisciplinario

Neumonía Intersticial idiopática Fibrosis pulmonar idiopática (IPF) otros: Neumonía intersticial descamativa (DIP) Bronquiolitis respiratoria - enfermedad pulmonar intersticial (BRFP) Neumonía intersticial aguda (AIP) Neumonía organizada criptogénica (COP) Neumonía intersticial no específica (NINE) Neumonía intersticial linfoide (LIP) Enfermedad difusa del parénquima pulmonar de causa conocida (por ejemplo, el medio ambiente, relacionados con las drogas, Enfermedad vascular del colágeno) Enfermedad granulomatosa difusa del parénquima pulmonar (ej. sarcoidosis) Otras formas de enfermedad difusa del parénquima pulmonar (por ejemplo, la neumonía eosinofílica, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, etc)

Con excepción de la neumonitis intersticial usual (UIP) y la bronquiolitis respiratoria reportadas en adultos fumadores, el resto de las neumonías intersticiales idiopáticas listadas en el cuadro 1 han sido reconocidas en niños.

4,15

En el año 2007 se propuso una nueva clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales específica para menores de dos años de edad, en un estudio de cohorte realizado por Deutsch y colaboradores de 1999 a 2004 en 11 hospitales de Norteamérica basados en la revisión de 200 biopsias pulmonares

tomadas en 5 años a

menores de 2 años de edad. La clasificación se 4, 5, 15

muestra en el cuadro 2.

Las primeras 5 entidades de la clasificación se presentaron

en

el

60%

de

los

pacientes

estudiados; sin embargo, se agregan las demás entidades que han sido vistas tanto en niños como en adultos. Cuadro 2. Clasificación de Enfermedad pulmonar intersticial en menores de 2 años. Deutsch y cols.

Clasificación de Enfermedad menores de 2 años:

Pulmonar

Intersticial

en

1.- Trastornos difusos del desarrollo 2.- Anomalías del crecimiento pulmonar 3.- Glucogenosis pulmonar intersticial (neumonitis intersticial celular) 4.- Hiperplasia de las células neuroendócrina de la infancia (taquipnea persistente de la infancia) 5.- Disfunción del surfactante (neumonitis crónica de la infancia) 6.- Trastornos del huésped normal 7.- Trastornos que resultan de enfermedades sistémicas 8.- Trastornos del huésped inmunocomprometido 9.- Trastornos enmascarados como Enfermedad Pulmonar Intersticial

561

Descripción y criterios histológicos de las enfermedades pulmonares intersticiales en 4, 14, 15 niños menores de dos años 1.- Trastornos Difusos Del Desarrollo Displasia acinar Es una displasia severa del desarrollo, se caracteriza la detención del crecimiento pulmonar en la fase canalicular o pseudoglandular temprana, por lo que no existen espacios saculares o alveolares para el intercambio gaseoso. Estos pacientes mueren en las primeras horas de vida. Aunque se piensa que existe una alteración genética en estos pacientes, su etiología aún es desconocida. Displasia alveolar congénita Es otra displasia del desarrollo pulmonar, se considera una forma severa de hipoplasia pulmonar primaria. A pesar de que los productos son de término, existe detención del desarrollo alveolar, en el periodo sacular. Los pulmones tienen alveolarización incompleta. Displasia capilar alveolar con desalineación de las venas pulmonares Es fatal, se produce hipertensión arterial pulmonar severa en el recién nacido. Se caracteriza por una mala posición de las venas pulmonares adyacentes a las pequeñas arterias pulmonares, hipertrofia de la media de las arterias pulmonares y las arteriolas y reducción de la densidad capilar con trastornos del desarrollo lobular. Puede ser familiar o asociada a otras malformaciones cardiacas y gastrointestinales. 2.- Anormalidades del crecimiento pulmonar Este término se refiere e a las enfermedades con un patrón histológico común por insuficiente crecimiento y desarrollo alveolar, existe ampliación del espacio aéreo y deficientes septos alveolares. Es consecuencia del insuficiente desarrollo prenatal o de los efectos posnatales de la enfermedad de membrana hialina. Existen otros factores desencadenantes como cardiopatías congénitas y trastornos cromosómicos como por ejemplo la trisomía 21. La prematurez o cardiopatía congénita es altamente predictiva de 4, 14, 15 crecimiento pulmonar anormal. 3.- Glucogenosis intersticial pulmonar Es una enfermedad poco conocida. Los pacientes se presentan con polipnea y dificultad respiratoria desde el nacimiento, la característica histológica es el engrosamiento intersticial difuso por proliferación celular de histiocitos fusiformes de núcleos ovales uniformes, con cromatina pálida y glucógeno citoplásmico, que se demuestra con 4, 14, 15 tinción de PAS o microscopía electrónica.

4.- Hiperplasia de células neuroendócrinas de la infancia Fue descrita por primera vez en 2005 como el síndrome de la taquipnea persistente de la infancia. Es un trastorno de etiología no definida. Los niños afectados tienen una presentación clínica característica con polipnea persistente, con estertores alveolares, hipoxemia y sin evidencia de enfermedad de base que explique los síntomas. La biopsia pulmonar es sorprendentemente normal, el diagnóstico se hace por inmunohistoquímica con la presencia de bombesina que demuestra el incremento de 4,14,15 células neuroendócrinas en los bronquiolos. 5.- Errores innatos del metabolismo del surfactante El avance más importante en el campo de la enfermedad pulmonar intersticial en niños ha sido el descubrimiento de los defectos genéticos del surfactante, defectos que ocasionan alteraciones en se producción y en su procesamiento. Existen tres principales genes que ocasionan esta enfermedad: ABCA 3 (expresado como gen recesivo), la proteína del surfactante C (expresado como dominante) y la proteína del surfactante B 4,14,15 (expresada como gen recesivo). La sintomatología de la deficiencia de la proteína del surfactante B aparece inmediatamente al nacimiento, con dificultad respiratoria persistente. Los pacientes mueren el primer año de vida. El trasplante pulmonar es la única opción terapéutica. Las deficiencias de la proteína del surfactante C y ABCA3 pueden tener una presentación clínica más variable, pues la sintomatología puede presentarse los primeros meses de vida, con dificultad respiratoria o desarrollar enfermedad pulmonar intersticial en el adulto. Diagnóstico Un enfoque sistemático, utilizando la combinación de historia clínica, examen físico y estudios no invasivos e invasivos, es esencial para el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial 4 pediátrica. Los recién nacidos y lactantes son un grupo difícil de diagnosticar, ya que no refieren sintomatología y los signos clínicos que sugieren neumopatía pueden ser sutiles, haciendo que los padres no acudan al médico, o cuando lo hacen, sean objeto de un mal diagnóstico y tratamientos inespecíficos que incluyen una amplia variedad de antibióticos sin que el paciente presente mejoría. En algunas enfermedades como las deficiencias de proteínas del surfactante, los pacientes fallecen los primeros

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días de vida, la mayoría de las veces sin diagnóstico. En un estudio prospectivo hecho por Fan y colaboradores en 51 niños con enfermedad pulmonar intersticial de causa desconocida, demostraron que se llegó al diagnóstico por historia clínica y examen físico solo en 1 paciente, con estudios no invasivos en 8 pacientes y con estudios invasivos como la biopsia pulmonar en 26 pacientes. De los pacientes restantes, 8 tenían un diagnóstico sugerente y 8 no tenían un diagnóstico 4 específico. Los principales estudios y procedimientos a realizar como parte del estudio del paciente con enfermedad pulmonar intersticial son: Pruebas de función respiratoria Espirometría Las enfermedades pulmonares intersticiales se caracterizan por producir un patrón restrictivo, con disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado del primer minuto 4 (FEV1) con una relación FEV1/FVC normal. No existen datos de obstrucción excepto en la bronquiolitis obliterante en la que existe obstrucción al flujo aéreo sin respuesta 16 significativa al broncodilatador. Pletismografía Esta prueba de función pulmonar permite medir volúmenes y capacidades pulmonares, en las enfermedades pulmonares intersticiales característicamente se encontrarán datos de restricción con disminución de la capacidad pulmonar total. La capacidad residual funcional (CFR) y el volumen residual (VR) a menudo son normales o elevados, lo que sugiere atrapamiento aéreo con el resultado de un patrón mixto 4 restrictivo/enfermedad pulmonar obstructiva. DLCO En general existe disminución de la difusión excepto en la hemorragia alveolar, por el elevado 14 número de eritrocitos en los espacios alveolares. Es normal cuando se corrige con el volumen 4 alveolar. Gasometría Se observa alcalosis respiratoria, puede corroborarse la hipoxia, y hay pérdida de CO2 a causa de la taquipnea, sin embargo, en las fases avanzadas de la enfermedad o en casos de insuficiencia respiratoria incrementarán los niveles de CO2 ocasionando acidosis respiratoria. Estudios de imagen Radiografía de tórax. La radiografía de tórax es el estudio de imagen más utilizado por el neumólogo, ya que es el

estudio de menor riesgo invasión y costo. De menor riesgo porque emite radiaciones ionizantes en menor cantidad pues es una sola imagen, actualmente la radiografía digital permite exponer al paciente a menor radiación y obtener mejor calidad de las imágenes; el de menor invasión puesto que puede realizarse sin necesidad de anestesia y sedación del paciente, y el de menor costo, ya que es por mucho más económico que otros estudios de imagen como la Tomografía pulmonar, por lo tanto es accesible para toda la 16, 17 población. Sin embargo, aunque casi siempre se encuentran anormalidades difusas, una radiografía de tórax tiene baja especificidad diagnóstica, aún más, en algunos pacientes con datos de enfermedad pueden tener una radiografía de tórax de aspecto 16 normal. En las enfermedades pulmonares intersticiales, la característica radiológica es que las anormalidades se encuentran en forma bilateral, comparativa y simétrica, y existen diferentes tipos de lesiones o patrones radiológicos, como son el patrón de vidrio despulido, micronodular, retículo nodular, áreas de consolidación o atrapamiento aéreo. La radiografía de tórax puede ser normal hasta en el 10% de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, dependiendo el tipo de enfermedad, por lo que nunca hay que descartar afectación pulmonar cuando un paciente se encuentra 16, 17 sintomático y la radiografía de tórax es normal. Tomografía computarizada de alta resolución. Ya que la radiografía de tórax, a menudo es inespecífica, la tomografía computarizada de alta resolución aumenta la precisión en adultos y niños del diagnóstico de enfermedad pulmonar difusa en 3 niños y en adultos. Las ventajas de la tomografía computarizada de alta resolución sobre la radiografía de tórax son:  Puede definir mejor la extensión y el grado de la enfermedad pulmonar, así como la participación del intersticio, el espacio aéreo y 16 las vías aéreas.  Puede ser diagnóstica en el caso de enfermedades pulmonares intersticiales específicas, como en el caso de hiperplasia de células neuroendócrinas de la infancia (densidades de vidrio esmerilado en el lóbulo medio derecho, língula y las regiones centrales del pulmón con hiperinflación de los lóbulos restantes), bronquiolitis obliterante (imágenes en mosaico, atenuación vascular y bronquiectasias centrales), microlitiasis

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alveolar pulmonar (microcalcificaciones 16 difusas), evitando la necesidad de biopsia.  Es útil cuando está indicada la realización de una biopsia, ya que nos permite seleccionar el sitio específico de toma de la biopsia.  Es también útil para la vigilancia de la enfermedad y predicción del pronóstico, tal es el caso de los pacientes que evolucionan a 8 Fibrosis pulmonar. Las desventajas de la tomografía computarizada de alta resolución son:  Es un estudio de imagen con mayor costo que la radiografía de tórax, y en niños pequeños, es una técnica invasiva que requiere la sedación y la intubación del paciente para tomar ventanas pulmonares en inspiración y espiración.  La dosis de radiación, que es significativamente superior con la tomografía computarizada convencional o volumétrica; sin embargo, en la TACAR pueden usarse dosis bajas y cortes limitados en la inspiración con tres exploraciones complementarias en expiración, éstos cortes permiten una exacta evaluación de la presencia o ausencia de una enfermedad pulmonar difusa, con una dosis de radiación equivalente a 10 radiografías de 3 tórax.  En los recién nacidos y lactantes, la utilidad de la tomografía computarizada de alta resolución pulmonar, era limitada por los artefactos de movimiento provocados por la respiración rápida. El problema puede ser superado por un método conocido como TACAR con ventilación controlada, descrito por Long y colaboradores. Se trata de sedar al paciente e hiperventilar con presión positiva con una mascarilla para producir una pausa respiratoria breve. Como resultado, las imágenes de TACAR se pueden obtener en 4 inspiración o espiración.  Existen muchas dificultades en la interpretación de la TACAR en niños. Una de las más importantes dificultades es distinguir la infiltración difusa en vidrio despulido del incremento en la atenuación pulmonar resultante de una inspiración subóptima. Otra dificultad es determinar cuáles áreas del pulmón son anormales cuando un estudio revela patón en mosaico o patrón de 3 atenuación pulmonar. Existen ventajas y desventajas del uso de la tomografía computarizada de alta resolución; sin embargo, podemos deducir que en la enfermedad

pulmonar intersticial pediátrica está evolucionando. En los adultos, la precisión diagnóstica de la tomografía ha llevado a una disminución en el número de biopsias de pulmón. Muchos estudios prefieren la tomografía pulmonar de alta resolución a la radiografía de tórax, ya que tiene mayor especificidad. En un estudio realizado en 1990 en Austria por Schurawitzki y colaboradores, estudiaron a 23 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial del tipo esclerosis sistémica progresiva, se llegó al diagnóstico por radiografía de tórax únicamente en 39% de los pacientes, mientras que la TAC pulmonar de alta resolución logró el diagnóstico en 18 91% de los pacientes. Lavado broncoalveolar El lavado broncoalveolar (LBA) es un estudio invasivo que se realiza de forma sistemática para el muestreo de los componentes celulares y bioquímicos de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior a través de la instilación y aspiración de líquido en los segmentos 19 pulmonares. Se usa de forma más común en pacientes pediátricos para detectar infecciones pulmonares. Es útil para diagnosticar proteinosis alveolar, enfermedades lisosomales, histiocitosis pulmonar, hemorragia alveolar y deficiencia de las proteínas 4,19 del surfactante. En la enfermedad pulmonar intersticial el valor del LBA es controvertido ya que no hacen el diagnóstico de certeza pero aportan información sobre el patrón celular y pueden ayudar a valorar el proceso inflamatorio y a orientar el 19 diagnóstico. En un estudio prospectivo hecho por Fan y colaboradores, se realizó LBA en 29 pacientes inmunocompetentes con infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax, se diagnosticó un trastorno primario solo en 5 pacientes (aspiración en 3 e infección en 2). La presencia de linfocitosis, neutrofilia o eosinofilia redujo las probabilidades diagnósticas en 15 pacientes, se 4 obtuvieron resultados negativos en 9 pacientes, lo que la hace útil como herramienta diagnóstica pero no da un diagnóstico definitivo. Biopsia pulmonar Es el estándar de oro para el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial. La biopsia pulmonar abierta o por toracoscopía video 4 asistida. La biopsia pulmonar por videotoracoscopía asistida disminuye la morbilidad 14 y el tiempo de hospitalización.

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Después de obtener el material de biopsia debe ser procesado para garantizar una interpretación óptima y el mejor rendimiento diagnóstico. Se deben separar muestras para cultivos, microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. Es importante que las muestras sean interpretadas por un patólogo con experiencia en enfermedad pulmonar pediátrica debido a que existen variaciones en la arquitectura pulmonar dependientes de la edad. Histología: Las lesiones histológicas se caracterizan por descamación extensa de las células alveolares, degeneración de la pared alveolar e inflamación del intersticio que ocasiona alteración de las unidades alveolo capilares, posteriormente ocurre depósito de tejido conectivo y formación de áreas de fibrosis. Existen características histológicas específicas de acuerdo a cada una de las enfermedades que engloban la Enfermedad pulmonar intersticial, por ejemplo, en la hiperplasia de células neuroendócrinas de la infancia, se encuentran células neuroendócrinas y característicamente bombesina en la inmunohistoquímica. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: mejorar la calidad de vida y mejorar la funcionalidad respiratoria. El tratamiento depende de la naturaleza de la patología de base, si se encuentra, el tratamiento será dirigido a la causa. Las medidas generales del tratamiento incluyen la administración de oxígeno para evitar la hipoxemia crónica, y el mantenimiento de la nutrición con una dieta hipercalórica, que administre los requerimientos necesarios para el crecimiento adecuado del paciente. La inmunización con la vacuna contra la gripe una vez al año se recomienda junto con las vacunas contra los principales patógenos respiratorios. La estrategia terapéutica principal está basada en el concepto de que suprimir la inflamación puede, probablemente, prevenir la progresión a fibrosis. Los esteroides son la opción preferida por vía oral 2 y / o por vía intravenosa. Actualmente se han investigado el uso de otros fármacos en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial. La hidroxicloroquina se ha usado como agente antifibrótico, además de los macrólidos, quienes ofrecen prometedoras opciones terapéuticas, pues se ha demostrado su capacidad antiinflamatoria e 2,,20 inmunomoduladora.

Pronóstico El curso clínico de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial es variable y depende de la causa. La enfermedad intersticial idiopática que evoluciona a fibrosis pulmonar puede mostrar periodos de estabilidad, mejoría gradual y periodos de deterioro agudo. Esta impredecible evolución de la enfermedad pulmonar intersticial pone de manifiesto la importancia de identificar los factores que pueden ayudar a mejorar el pronóstico de los pacientes 8 desde el momento del diagnóstico. Bibliografía 1.- Ernst E. Interstitial lung diseases in Children Pediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 215. 2.- Clement A, Nathan N, Epaud R. Interstitial lung diseases in children, review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:22. 3.- Owens C. Radiology of diffuse interstitial pulmonary disease in children. European Radiology Supplements 2004; Vol 14, Supl 4 : L2-L12. 4.- Fan L; Deterding R; Langston C. Pediatric Interstitial Lung Disease Revisited. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 369-378 5.- Bush A. Update in Pediatric Lung Disease 2007. Pulmonary and Critical Care Updates pags. 686-695. 6.- Dinwiddie R, Sharief N. Craqford O. Idiopathic interstitial pneumonitis in children: A national survey in the United Kingdom and Ireland. Pediatric Pulmonology july 2002, 34: 2329. 7.- Cobos N, Pérez-Yarza E. Tratado de Neumología Infantil, 2ª Edición, 2009. Capítulo Neumopatía int3ersticial en los niños, 868-887. 8.- Hakari S, Caminati A. Update on diffuse parenchymal lung disease. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 97-108. 9.- Hamman L, Rich A. Fulminating Diffuse Interstitial Fibrosis of the Lungs. Trans Am Clin Climatol Asocc. 1935; 51: 154-163. 10.- Katzenstein A. Myers J. State of the Art. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Clinical Relevance of Pathologic Classification. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998, Vol 157. pp 1301-1315. 11.- Reyes M, Aristizábal G. Neumología pediátrica, infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño, 5ª edición, 2006. Capítulo Enfermedad pulmonar intersticial en niños. 364-375. 12.- Maher T, Wells A, Laurent G. Idiopathic pulmonary fibrosis: multiple causes and multiple mechanisms European Respiratory Journal 2007; 30: 835–839. 13.- Nathan N, Thouvenin G, Fauroux B, Corvol H, Clement A, Mini-Symposium: Interstitial lung diseases in childhood Interstitial lung disease: Physiopathology in the context of lung growth. Pediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 216–222.

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Bronquiolitis Obliterante /Neumonía Organizada (BONO) Magnolia Arango Loboguerrero Introducción La infección respiratoria aguda de etiología viral que afecta el tracto respiratorio alto y bajo, es aún la patología que ocasiona la mayor morbilidad en la población infantil a nivel mundial y frecuente mortalidad en países no desarrollados. La mayoría de los casos se resuelven sin complicaciones ni secuelas; dentro de estas, la bronquiolitis/neumonitis es la más frecuente. Esta enfermedad es en general leve y autolimitada, no obstante, en algunos niños puede dejar secuelas a largo plazo cuya principal forma de presentación es la bronquiolitis obliterante/neumonía organizada (BONO o BOOP por sus siglas en inglés), que es un complejo clínico crónico cuyo espectro va desde lo obstructivo hasta el compromiso intersticial y la infiltración de los alveolos por células de tipo inflamatorio crónico. La importancia de conocer esta enfermedad radica en la necesidad de establecer el diagnóstico acertado y temprano y de esta manera prescribir un tratamiento oportuno y exitoso. Desafortunadamente es con frecuencia subdiagnosticada por pediatras que aún no la conocen, por lo cual, muchos niños con cuadros bronco-obstructivos post-infecciosos repetitivos, son matriculados en el “síndrome broncoobstructivo recurrente del lactante” (SBORL), diagnóstico genérico, incompleto y trivial, que los deja en un limbo de indefinición. Se le confunde con otras entidades como el asma o el reflujo gastroesofágico y por tanto, a estos niños no se les proporciona un tratamiento integral, ético y adecuado. Si nos remitimos a publicaciones de Brasil, Chile y Argentina, en donde ha sido informada en forma creciente y también a la experiencia clínica de Colombia, debemos aceptar la existencia de esta enfermedad en nuestros países y estar atentos a pensar en ella, estudiarla y diagnosticarla debidamente pues su pronóstico depende de un enfoque y tratamiento correctos. Aunque el número de pacientes afectados por esta enfermedad es aún mal conocido en Latinoamérica, si tenemos en cuenta que al año de edad la gran mayoría de lactantes ya han presentado por lo menos un episodio de infección respiratoria aguda baja, es decir, una bronquiolitis y/o una neumonitis aguda, es de

esperarse que un número importante de ellos puedan cursar con el complejo clínico crónico de la bronquiolitis obliterante/neumonía organizada. Epidemiología El grupo etario más comprometido en general es el de los niños menores de un año cuyas características son las básicas de quienes se afectan de bronquiolitis aguda: lactantes de predominio masculino en quienes se desarrolla rápidamente un cuadro bronco-obstructivo y/o hipóxico después de la infección respiratoria aguda baja. El cuadro secuelar ya establecido de bronquiolitis obliterante/neumonía organizada post-infecciosa se presenta la mayoría de las veces en niños menores de 5 años. En aquellos pacientes con la entidad de causa no infecciosa las manifestaciones dependen de la edad en la cual ocurre la noxa. Etiología La bronquiolitis obliterante tiene múltiples causas, algunas aún desconocidas, pero en pacientes pediátricos las más frecuentes son las postinfecciosas, en especial las postvirales. De los virus que dejan como secuela esta entidad se destacan los adenovirus tipos 1,3,7,21 (se mencionan como agente causal en el 45 al 85% del total de los casos; en América Latina el tipo 7 posiblemente es el más frecuente desencadenante de BONO), influenza, metapneumovirus y VSR. Se han relacionado a ella también los virus de la inmunodeficiencia humana, los citomegalovirus, el sarampión y parainfluenzae (tipo 3). De las bacterianas se menciona al Mycoplasma pneumoniae como frecuente causa; se asocia ocasionalmente a gérmenes como: Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis y Chlamydia trachomatis; hongos: Histoplasma capsulatum, Aspergillus y Pneumocystis jirovecci, en especial en niños inmunodeficientes. La bronquiolitis es menos frecuente en los recién nacidos pero cuando se presenta se asocia a virus Herpes simplex (HSV) tipo I o II, citomegalovirus (CMV), enterovirus y rubeola; en niños mayores y adolescentes debe pensarse en virus de la influenza y adenovirus como iniciadores de la bronquiolitis/neumonitis que va a desencadenar posteriormente la bronquiolitis obliterante.

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En la edad pediátrica como causas ocasionales de bronquiolitis obliterante se encuentran la hipersensibilidad por exposición a elementos biológicos o inermes, como son: los polvos, talcos, humos, vapores, gases, aerosoles, partículas orgánicas vegetales o animales, drogas antineoplásicas, irradiación, enfermedades inmunológicas, oncológicas y reumatológicas y transplantes pulmonares o de médula ósea. Factores de riesgo Aunque no se ha podido establecer con toda seguridad los factores presentes o predictores para desarrollar la bronquiolitis obliterante/neumonía organizada postinfecciosa en los niños, como se ha logrado por ejemplo en asma; si se han encontrado dos hechos estrechamente relacionados con la presentación de este complejo clínico crónico: -Antecedente de infección respiratoria aguda baja por adenovirus (riesgo relativo, OR: 49, 95% IC 12-199) -Ventilación mecánica (riesgo relativo, OR: 11, 95% IC 2,6-45). En países como Nueva Zelanda y Canadá se ha establecido una cierta relación genética pues a pacientes con la enfermedad se les ha encontrado un genotipo peculiar. Fisiopatogenia Para comprender los mecanismos fisiopatogénicos conviene recordar que los lactantes son más propensos a presentar bronquiolitis/neumonitis agudas y sus secuelas, debido a la configuración anatómica de su vía aérea periférica que es más estrecha, proporcionalmente más larga en relación al peso y talla, posee una mayor cantidad de células y glándulas productoras de moco, con escasos poros de Khon y conductos de Lambert; por todo lo anterior, los lactantes tienen mayor riesgo funcional por el menor calibre efectivo de su vía aérea, el cual además disminuye fácilmente; son más hipersecretores de moco, cuentan con un deficiente sistema de ventilación colateral que permite desarrollar microatelectasias y entrar en fatiga muscular más rápida y severa ante diversas noxas pulmonares. Además, los menores de 2 años son muy susceptibles a las infecciones respiratorias virales. No sólo la vía aérea periférica se compromete en la BONO; juega también un papel protagónico el intersticio pulmonar, tejido de soporte peribronquial y perivascular que a nivel periférico está en el espacio comprendido entre las membranas basales del epitelio de los alveolos y del endotelio capilar y que se comporta como un continuo tisular incluyendo el parénquima y las vías aéreas y por tanto, el epitelio, el endotelio,

las arterias, las venas y los linfáticos. Está compuesto por tejido conectivo, matriz intersticial extracelular, células mesenquimatosas, colágeno, laminina y proteoglicanes. Las funciones del intersticio son múltiples, además de permitir la difusión eficiente define la arquitectura alveolo-capilar, es su soporte estructural y confiere las propiedades mecánicas para la respiración. La bronquiolitis obliterante/neumonía organizada resulta de un proceso inflamatorio que se instala en las vías aéreas pequeñas e intersticio en forma prolongada, recurrente, redundante, a menudo destructivo y que tiende a la cronificación. El cuadro inicial es el propio de la bronquiolitis/neumonitis: principia por invasión del epitelio respiratorio alto, replicación viral, avance e infección baja; continúa con la liberación de sustancias vasoactivas y preinflamatorias, edema del tracto respiratorio alto y después de la pared bronquiolar, inflamación, congestión, hipersecreción de moco, formación de detritus y finalmente obstrucción. Como la infección no queda confinada a la vía aérea, invade su vecindad que es el intersticio del tejido peribronquiolar produciendo obstrucción a este nivel, neumonitis y alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q) e hipoxemia. Los cambios evolutivos secuelares de las lesiones pueden terminar en: bronquitis crónica, acumulación de secreciones y atelectasias, enfisema, oligohemia, ectasia del moco que se sobreinfecta y se crea el círculo vicioso de la infección, daño de la pared bronquiolar y bronquial y por tanto bronquiolectasias y bronquiectasias. La lesión bronquiolar crónica se expresa por la formación de tapones de tejido de granulación en la vía aérea pequeña y proyecciones polipoides inflamatorias en forma de “dedos de guante” hacia la luz bronquiolar que generan la disminución crónica del calibre de la vía aérea a este nivel, en ocasiones hasta la obstrucción completa. La fisiopatogenia puede ser un camino final común caracterizado por invasión a las células, bronquiolitis necrosante, reparación polipoide y bronquiolitis obliterante. Estos hallazgos histopatológicos no son específicos pero sí se observan en casi todos los casos de la entidad. Las masas de tejido de granulación en la luz bronquial y bronquiolar se pueden extender hacia los alveolos generando el componente de neumonía organizada, en el cual hay infiltración celular crónica. La obstrucción origina áreas de hiperinsuflación, atelectasias, acumulación de secreciones y bronquiectasias; la cicatrización del intersticio da como resultado fibrosis, en

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especial peribronquiolar que genera el engrosamiento y pérdida de capacidad de difusión lo que da como resultado la hipoxemia que presentan la mayoría de los pacientes. Hay dos formas fisiopatológicas e histológicas: la proliferativa y la constrictiva, cuya evolución clínica diverge, siendo la primera de relativo buen pronóstico y la segunda de pronóstico fatal. Entre los hallazgos posiblemente relacionados con el desarrollo de la fisiopatogenia se han encontrado complejos inmunes y la alteración de interleuquinas IL-6, IL-8, TNFa y disminución de linfocitos T, B1, NK y CD4+. Clínica El cuadro clínico de la bronquiolitis obliterante es variable pero en los niños casi siempre está presente el antecedente reciente de una infección respiratoria viral baja, manifestado como una bronquiolitis/neumonitis aguda que, en general, es un primer episodio broncoobstructivo en niños menores de 2 años, precedido por signos de infección de vías aéreas superiores que se continúan con compromiso de la vía aérea periférica manifestados por sibilancias o roncus, que pueden llegar a tener una evolución grave con síntomas y signos persistentes. Compromete especialmente a lactantes en quienes se presenta con un principio insidioso, evolución rápidamente progresiva, el cuadro clínico suele ser de tos no productiva, disnea, taquipnea, dificultad respiratoria progresiva y sobre todo, obstrucción persistente o recurrente. Los hallazgos son los propios de un proceso obstructivo con sibilancias, roncus, prolongación del tiempo espiratorio, ocasionales estertores secos (“en velcro”) y signos de hipoxemia. A pesar de ser un cuadro secuelar es indispensable saber que este es de aparición aguda, evolución rápidamente progresiva, que puede ser incluso en los tres meses subsiguientes a la bronquiolitis, manifestado en el lactante por el compromiso obstructivo de la vía aérea periférica que no mejora adecuadamente con broncodilatador, síndrome de dificultad respiratoria persistente o repetitivo, reinfecciones frecuentes y requerimientos crecientes de oxígeno que hacen hospitalizar al niño por recaídas frecuentes. En los niños mayores de 1 año puede ir disminuyendo el número de hospitalizaciones y el requerimiento de O2 pero se debe estar atento a la aparición de signos de hipoxemia crónica, hipertensión pulmonar, empeoramiento del cuadro obstructivo con sobredistensión pulmonar con aumento del diámetro torácico y repercusión en el estado general del paciente, como es la detención del

crecimiento. La evolución suele coincidir con deterioro de la función pulmonar. La remisión se describe en el 20% de los pacientes. Diagnóstico Para plantear la posibilidad diagnóstica de bronquiolitis obliterante/neumonía organizada deben cumplirse tres requisitos: -No existir patología respiratoria neonatal previa. -Tener el antecedente de infección respiratoria aguda baja, que es lo frecuente, o bien de enfermedad sistémica, neoplásica, inmunológica, exposición esporádica a agentes patógenos o el antecedente de transplante de órganos o de médula. -Descartar otras enfermedades pulmonares crónicas. Aunque no hay parámetros clínicos de certeza comprobados para diagnosticar el complejo sindromático BONO postinfeccioso, por ser de interés práctico transcribimos el Score para lactantes con enfermedad pulmonar crónica propuesto por Colom A y cols, de Argentina, en el cual, en niños con diagnóstico de probabilidad encontraron las siguientes variables clínicas predictoras: -“Historia clínica”: paciente previamente sano, mas injuria viral severa, que permanece con dificultad respiratoria e insuficiencia documentada por hipoxemia con saturación 5: sensibilidad del 50% y una especificidad del 75%. -Puntaje máximo de 8: especificidad aumenta al 100%. Conclusión: El Score permite discriminar entre pacientes con y sin bronquiolitis obliterante con elevada certeza. Componentes El espectro de lesiones suele ser amplio, comprende: bronquiolitis obliterante, neumonía organizada, lesión intersticial con fibrosis, infiltración alveolar, síndrome de pulmón hiperlúcido o de Swer-James- McLeod y bronquiectasias. Apoyo diagnóstico

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Los exámenes de laboratorio contribuyen al diagnóstico pero no son específicos ni característicos: -Laboratorio: es inespecífico. -Imagenología: los pacientes con BONO siempre tienen manifestaciones con representación radiológica aunque inicialmente suelen ser inespecíficas. La radiografía simple de tórax muestra cambios que varían de un paciente a otro, habitualmente hiperinsuflación generalizada o regional, parches de infiltración intersticial de tipo nodular, reticular, alveolar o mixta, localizada o difusa; fibrosis, atelectasias segmentarias o lobares y cambios compatibles con hipertensión pulmonar. En pacientes con enfermedad avanzada suele encontrarse patrón de panalización con cambios estructurales importantes. La tomografía axial computada (TAC) contribuye a evaluar el grado de daño alveolar y de la vía aérea, la presencia de neumonía organizada, el engrosamiento bronquial, las bronquiectasias y atelectasias. La tomografía axial y sagital computada de alta resolución (TACAR), idealmente tomada en inspiración y espiración, precisa la severidad del daño intersticial y alveolar, el mosaico de perfusión o atenuación que traduce la presencia de zonas oligohémicas que alternan con áreas de hipervascularización relativa y las imágenes en gemación hacia la periferia que dan cuenta de áreas de hiperinsuflación. Este estudio también permite demostrar bronquiectasias, que son muy frecuentes; por supuesto, es un examen de gran apoyo diagnóstico pero no es específico. En casos severos pueden observarse formaciones quísticas y en “panal de abeja”. El Gadolinio 67 utilizado en la gammagrafía de perfusión puede demostrar la etapa de alveolitis inicial. El estudio con Tecnecio 99, permite la valoración de la integridad o no del epitelio. Ayudan a precisar la presencia de hipoperfusión segmentaria observada en 2/3 de los pacientes, o lobar observada en1/3. Saturación de oxígeno-gases arteriales: es frecuente encontrar hipoxemia que corrige con oxígeno suplementario. De acuerdo a la severidad de las lesiones pueden existir hipocapnia o hipercapnia. ECG: muestra cambios sugestivos de hipertensión pulmonar. Pruebas de función respiratoria: como el grupo de edad más comprometido es el de menores de 5 años están limitadas por la capacidad de colaboración de los pacientes, sin embargo, en lugares donde se cuenta con el recurso es posible realizar pruebas de compresión tóraco-

abdominal, las cuales pueden demostrar la disminución severa del calibre bronquial (Flujo máximo a nivel de la Capacidad Residual Funcional -V’MaxFRC-, que no responde bien a los broncodilatadores). Son indispensables en el seguimiento de la enfermedad a largo plazo y pueden demostrar cambios obstructivos y/o restrictivos con disminución de flujos y volúmenes cuando hay componente fibrótico. Se recomienda la práctica de espirometrías y curva flujo/volumen en pacientes colaboradores, generalmente por encima de los 5 años. En la mayoría de las series publicadas, cuando el niño presenta manifestaciones clínicas evidentes se encuentran severas alteraciones de la función pulmonar con hiperinsuflación, atrapamiento aéreo franco y disminución de los flujos en vía aérea. Endoscopia: puede servir para valorar alguno de sus componentes agregados como las atelectasias por estenosis o discinesias bronquiales o malacias adquiridas por el proceso inflamatorio crónico; igualmente es útil para descartar diagnósticos diferenciales o complementarios, pero no hace parte del estudio de la enfermedad en sí. Biopsia pulmonar: es de gran ayuda y está indicada en pacientes en que haya duda diagnóstica. Dado que las lesiones suelen presentarse sólo en algunas áreas a modo de parches, el resultado puede ser normal. Es responsabilidad del cirujano elegir el sitio idóneo donde tomar la biopsia y contrastarlo con una toma de tejido no dañado, o menos dañado, identificando los especímenes cuidadosamente. Los hallazgos dependen de la fase de evolución y de la severidad de la enfermedad. Permite aclarar la fase en que se encuentra la enfermedad y evaluar el grado de hipertensión pulmonar. Como hay dos formas principales de bronquiolitis obliterante/neumonía organizada: la constrictiva y la proliferativa, dependiendo de la evolución, puede hacerse indispensable saber de cuál de las dos es portador el paciente para precisar mejor el pronóstico. Los hallazgos clásicos son la infiltración intersticial fibrótica sobre todo peribronquiolar y la presencia de masas de granulación intraluminal de la vía aérea pequeña en forma de dedos que obstruyen total o parcialmente. Puede existir también un proceso destructivo o necrosante del área afectada y hacerse irreconocibles los bronquiolos.

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Figuras 1-9: Masculino de un año de edad con cuadro clínico de infección respiratoria aguda, baja, comunitaria, de etiología probablemente viral; que evoluciona de manera crónica con dificultad respiratoria, taquipnea, tiro, estertores sibilantes y crepitantes, desaturación de oxigeno y cianosis. Durante su internamiento desarrolla neumonía nosocomial requiriendo asistencia ventilatoria con intubación endotraqueal. Los estudios de imagen muestran sobredistensión pulmonar bilateral con afección intersticial y patrón en mosaico. La reconstrucción tridimensional volumétrica muestra sobredistensión acentuada del lóbulo superior derecho. (figuras 1-5) (Radióloga Dra. Sara Alejandra Solorzano Morales) El abordaje completo del niño neumópata crónico con afección intersticial no permitió fundamentar el diagnóstico. Se decide practicar biopsia pulmonar abierta. En la exploración transoperatoria se encuentra el lóbulo superior derecho sobredistendido, pálido, de aspecto enfisematoso que contrasta con los lóbulos medio e inferior, (figura 6) por esta razón se practica lobectomía superior derecha. Los estudios anatomopatológicos establecen el diagnóstico de bronquiolitis obliterante de variedad constrictiva. En la figura 7 se muestra en el lado izquierdo un vaso arterial pulmonar tortuoso y dilatado, a su derecha el contorno de un bronquiolo totalmente ocluido por tejido de granulación (Tinción tricrómica de Masson). En la figura 8 se muestra un bronquiolo totalmente ocluido por tejido de granulación que incluye inflamación, fibrosis, proliferación vascular y exudado fibrinoso. (Patólogo Dr. Eduardo López Corella). En el postoperatorio inmediato la evolución clínica y la imagen radiológica son satisfactorias.

Diagnóstico diferencial Debe plantearse sistemáticamente la posibilidad de diferentes entidades patológicas que comprometen la vía aérea periférica y/o el intersticio pulmonar. Por ser una afección secuelar es preciso estar atento a la presentación del cuadro clínico inicial y posterior evolución, en especial a los cuadros broncoobstructivos que están precedidos por infecciones respiratorias agudas bajas o en pacientes con factores de riesgo. Las principales entidades nosológicas que se prestan a diagnóstico diferencial son: broncoaspiración por reflujo o alteraciones en el mecanismo de la deglución, displasia broncopulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lactante, asma del

lactante, fibrosis quística, cuerpos extraños en la vía aérea, inmunodeficiencias, SIDA, discinecia ciliar primaria, déficit de la proteína B o C del surfactante, hemorragia pulmonar aguda o recidivante, histiocitosis, malformaciones congénitas y neumonitis intersticiales de diversos orígenes. Tratamiento La eficacia del tratamiento es aún incierta pudiendo no haber respuesta favorable. Debe ser individualizado tomando en cuenta en primer lugar la forma evolutiva de la enfermedad, recordando que la bronquiolitis obliterante constrictiva es intratable y por lo tanto el tratamiento es de apoyo general con las medidas de asistencia, nutrición, oxigeno suplementario y

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los cuidados paliativos que estos pacientes requieren y merecen. Si por razones de la evolución o por biopsia se ha determinado que la forma que presenta el niño es la proliferativa existen buenas posibilidades de mejoría y aún de recuperación completa si la lesión no está avanzada. El tratamiento será: -De soporte: nutrición, equilibrio hídrico y ácido básico, educación, actividad física programada y supervisada. -Tratamiento de la hipoxemia y de la hipertensión pulmonar: oxigenoterapia y en lo posible que el niño resida en un sitio de baja altura sobre el nivel del mar. El oxígeno se puede suspender si la saturación mejora consistentemente o está por encima de > 93% en sueño y vigilia, si el EKG no muestra hipertensión pulmonar, iniciándose la suspensión durante el día por lapsos de 4 a 6 horas. -Atención a las infecciones agregadas y prevención con las vacunas pertinentes. -Terapia respiratoria: en los episodios agudos de exacerbación no debe realizarse terapia respiratoria por el peligro de empeoramiento de la hipoxia. En el tratamiento a largo plazo de los pacientes con atelectasias, bronquiectasias, mal manejo de secreciones o componente supurativo, la terapia respiratoria es de gran valor en especial dirigida a la reeducación de músculos respiratorios y enseñanza de maniobras de mejorar la eficacia de la tos y de evacuación de tapones y secreciones bronquiales. Tratamiento farmacológico: -Broncodilatadores: la respuesta puede ser errática. Son coadyuvantes terapéuticos que pueden beneficiar a algunos pacientes en especial en las exacerbaciones agudas. -Corticoides: se recomiendan por sus propiedades antinflamatorias, de retardar la respuesta de fibroblastos, de estabilización de membranas, prevención de la liberación enzimática y de radicales libres, inhibición de la acumulación de macrófagos, reducción de la adherencia de leucocitos y por antagonizar sustancias vasoactivas, modular la permeabilidad capilar y disminuir la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno. La evolución clínica de los pacientes con corticoterapia es muy variable. Se pueden administrar en forma sistémica en fase de iniciación del tratamiento e inhalados en fase de consolidación que puede ser a largo plazo, dependiendo del grado de compromiso y severidad del paciente.

-Otros antinflamatorios o inmunosupresores: se han utilizado en niños con lesiones avanzadas, pero la respuesta es muy variable. -Antibióticos: sólo indicados ante evidencia de infección bacteriana. Lecturas recomendadas 1. Wohl ME. Bronchiolitis. Chernick V, Boat T, Wilmott R, Bush A. Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2006;423-432. 2. Van Woensel JBM, Van Aalderen WMC, Kimpen JLL. Viral lower respiratory tract infection in infants and young children. BMJ.2003;327:36-40. Disponible en: bmj.com 3. Katzenstein ALA, Myers JL Bronchiolitis Obliterans and Usual Interstitial Pneumonia: A Comparative Clinicopathogic Study. Am J Surg Pathol 1986; 10: 373381 4. Ferkol TW, Davis P. Bronchiectasis and Bronchiolitis Obliterans. Taussig L, Landau L, Le Souëf PN, Morgan W, Martínez F. Sly P. Pediatric Respiratory Medicine. Mosby. St Louis. 1999;784-791 5. Vidaurreta S. Secuelas repiratorias de la infección viral en la infancia. Aristizábal G, Reyes MA, Leal F. Neumología Pediátrica. Infección, Alergia y Enfermedad Respiratoria en el Niño. Bogotá. Panamericana. V edición. 2006;430436. 6. Fan L.L, Deterding R.R, Langston C. State of the Art Pediatric Interstitial Lung Disease Revisited. Pediatric Pulmonology. 2004;38:369-378 7. Rees L, White L. and C. Bronchiolitis Obliterans. Taussig L, Landau L, Le 8. Souëf P, Martínez F. Pediatric Respiratory Medicine. Philadelphia. Mosby Elsevier. 2008;1031-1038. 9. Crowe JE. Viral Pneumonia. Chernick V, Boat T, Wilmott R, Bush A. Kendig´s. Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2006. p.433440. 10. Noyola DE y col. Viral etiology of lower respiratory tract infections in hospitalized children in Mexico. The Ped Inf Dis J.2004;23,2:118-123. 11. Kesson A. Respiratory virus infection. Paediatr. Resp. Rev. 2007. doi:10.1016/j.prrv.2007.07.003. 12. Fan L, Langston C. Interstitial Lung Disease. Chernick V, Boat T, Wilmott R, Bush A. Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2006;666-675. 13. Fan LL, Deterding RR, Langston C. State of the Art Pediatric Interstitial Lung. Disease Revisited. Pediatric Pulmonology. 2004;38:369-378. 14. Clement A. and committee members. Task force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. Eur Respir J. 2004;24:686-697. 15. Redding G, Deterding R, Fan L. Interstitial Lung Disease. Taussig L, Landau L, Le Souëf P, Martínez F. Pediatric Respiratory Medicine. Philadelphia. Mosby Elsevier. 2008;661-669. 16. Pérez Fernández LF, Gamboa A. Guía para el estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos

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18.

19.

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consecutivos. Neum y Cir de Tórax. México. 1988. 2:1224. Eigen H, Laughlin J, Homrighausen J. Recurrent Pneumonia in Children and its Relationships to Bronchial Hiperrectivity. Pediatrics. 1982;698-703. Welliver R. Infecciones víricas y enfermedades obstructivas de las vías respiratorias en los primeros años de vida. Clin Ped NA. 1983;804-829. Posada R. El niño con neumonía recurrente. Aristizábal G, Reyes MA, Leal F. Neumología Pediátrica. Infección, Alergia y Enfermedad Respiratoria en el Niño. Bogotá. Panamericana. V edición. 2006;398-404. Lee R, White C. Bronchiolitis Obliterans. Taussig L, Landau L, Le Souëf PN, Martínez F, Morgan W, Sly P. Pediatric Respiratory Medicine. Mosby. St Louis. Second edition. 2008;1031-1038. Colom AJ, Teper A. Clinical Prediction Rule to Diagnose Post-Infectious. Bronchiolitis Obliterans in Children. Pediatric Pulmonology. 2009;44:1065–1069

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Hipertensión arterial pulmonar Carlos García Bolaños, María del Rocío García Olvera Introducción La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento progresivo de la resistencia en la vasculatura pulmonar que lleva a una falla cardiaca derecha y a la muerte. Independientemente de la etiología, en su patogénesis la HAP incluye una combinación de vasoconstricción, inflamación, remodelación estructural de los vasos pulmonares, trombosis in situ, disfunción celular o bien un desbalance de mediadores vasoactivos. La HAP puede estar presente a cualquier edad. La definición de HAP como una enfermedad vascular obstructiva, se estableció en la Cuarta Conferencia Mundial de hipertensión pulmonar en Dana Point, California, 1 Estados Unidos en 2008. Existen dos definiciones de HAP ya establecidas, la de la European Society of Cardiology y la del National Institute of Health (NIH) estadounidense. Para fines de la actual revisión se tomará en cuenta esta última, la cual refiere que existe hipertensión pulmonar (HP) cuando la presión media en la arteria pulmonar (PmAP) es igual o superior a 25 mmHg en reposo, o a 30 mmHg durante el ejercicio; con incremento en la resistencia vascular pulmonar. Esta es una definición que aplica a todos los niños, incluso a los 2,3,4 más pequeños. En el paciente pediátrico se estima una prevalencia de 3.7 casos por millón (excluyendo los casos de hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido y las cardiopatías congénitas). En niños la distribución es completamente diferente con una clara dominancia de casos idiopáticos en un 40% y asociados a cardiopatías congénitas en 5 un 50%, reportándose por algunos autores HAP asociada a cardiopatías congénitas desde un 15 6 hasta un 30%, predominando en ambos grupos el género femenino. Clasificación Para su estudio y tratamiento se han hecho varias clasificaciones a lo largo de las últimas cinco décadas. En el año 2008 se estableció la última versión que se describe a continuación: 7 Clasificación de la hipertensión pulmonar

1. Hipertensión arterial pulmonar 1.1. Idiopática 1.2. Hereditaria 1.2.1.BMPR2 (Receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo 2) 1.2.2.ALK-1 (cinasa tipo 1 similar a los receptores de activina), endoglina (con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria) 1.2.3.Desconocido 1.3. Inducida por fármacos y toxinas 1.4. Asociada a Hipertensión arterial pulmonar 1.4.1.Enfermedad de tejido conectivo 1.4.2.Infección por VIH 1.4.3.Hipertensión portal 1.4.4.Enfermedad cardíaca congénita 1.4.5.Esquistosomiasis 1.4.6.Anemia hemolítica crónica 1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido 1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar 2. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del corazón izquierdo 2.1. Disfunción sistólica 2.2. Disfunción diastólica 2.3. Enfermedad valvular 3. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedad respiratoria y/o hipoxia 3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.2. Enfermedad pulmonar intersticial 3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos y obstructivos 3.4. Trastornos respiratorios durante el sueño 3.5. Hipoventilación alveolar 3.6. Exposición crónica a grandes alturas 3.7. Anormalidades de desarrollo 4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales poco claros 5.1. Trastornos hematológicos: mieloproliferativos, esplenectomía 5.2. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, linfangiomatosis,

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leiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis 5.3. Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos. 5.4. Obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, falla renal crónica con diálisis Independientemente de cuál sea la causa de la HAP, el resultado final es la proliferación y remodelación del endotelio vascular, que conduce a la insuficiencia ventricular derecha y a la muerte. Se describen una serie de factores asociados a un 8,9 mayor riesgo de desarrollar HAP, entre los que encontramos: a) Drogas y toxinas (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina, aceite tóxico, anfetaminas, Ltriptófano, meta-anfetaminas, cocaína, agentes de quimioterapia, antidepresivos, anticonceptivos orales, estrógenos, tabaquismo. b). Condiciones médico-demográficas (género, hipertensión sistémica, obesidad) c) Enfermedades (infección por VIH, hipertensión portal/enfermedad hepática, enfermedades vasculares de la colágena, cortocircuitos sistémicopulmonares congénitos, enfermedades tiroideas, enfermedades hematológicas como: asplenia secundaria a esplenectomía quirúrgica, anemia falciforme, talasemia-β, enfermedades crónicas mieloproliferativas, enfermedades genéticas o metabólicas infrecuentes como: enfermedad de depósito de glucógeno tipo 1 (enfermedad de Von Gierke), enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedad de OslerWeber-Rendu. Fisiopatología La HAP tiene una patogénesis multifactorial en la cual concurren factores genéticos que explican la susceptibilidad individual, y factores exógenos desencadenantes conocidos como factores de riesgo. A su vez, incluye varios procesos bioquímicos y distintos tipos de células. El aumento de las resistencias vasculares pulmonares está relacionado con distintos mecanismos, tales como la vasoconstricción, el remodelado obstructivo de la pared de los vasos pulmonares, la inflamación y la trombosis. Vasoconstricción. Es uno de los primeros componentes del proceso de hipertensión pulmonar. Se debe a la función o expresión anormal de los canales de potasio en las células del músculo liso y a la disfunción endotelial. La disfunción endotelial se expresa por un desequilibrio entre la producción de sustancias vasodilatadores como prostaciclina y óxido nítrico (NO) así como

sustancias vasoconstrictoras: tromboxano A2 10 (TxA2) y endotelina 1 (ET-1). Existe una mayor expresión de ET-1 en las células del endotelio vascular pulmonar, lo que sugiere que la producción local de ET-1 puede contribuir a la patogenia de la HAP por su potente efecto vasoconstrictor y de estimulación para aumentar la mitogenesis de células de músculo liso y fibroblastos. Los resultados de la terapia crónica con antagonistas de los receptores de la ET-1 apoyan la relevancia de 11,12 esta vía en la patogenia la HAP. Se han observado concentraciones plasmáticas e inmunorreactividad reducidas de péptido intestinal vasoactivo (VIP) en pacientes con HAP idiopática, así como elevación de sus receptores específicos en el músculo liso de los vasos arteriales pulmonares, lo que sugiere una deficiencia de VIP, sustancia con actividad vasodilatadora y antiproliferativa. Recientemente se ha demostrado que el VIP inhalado produce vasodilatación pulmonar en un reducido número de pacientes con 13 HAP. Muchos de estos procesos anormales elevan el tono vascular y promueven el remodelado vascular. Remodelado vascular. Este proceso que afecta a todas las capas del vaso consiste en cambios proliferativos y obstructivos, implicando a varios tipos de células con mayor proliferación de la matriz extracelular (colágeno, elastina, fibronectina y tenascina). La angiopoyetina 1 es un factor angiogénico esencial para el desarrollo vascular pulmonar; está hiperactivado en los casos de HAP y se relaciona directamente con la severidad de la 14 enfermedad El mal funcionamiento de las células del endotelio juega un papel fundamental porque favorece la migración de células de músculo liso disfuncionales con una apoptosis alterada. Al diferenciarse el músculo liso a este nivel desarrolla una función más de síntesis que contráctil, lo cual hace que crezcan más hacia el espacio subendotelial; al parecer secretan un material responsable de la fibrosis de la íntima. Inflamación. Las células inflamatorias están presentes en todos los cambios patológicos de la HAP y las citocinas proinflamatorias están elevadas en estos pacientes. Sin embargo, todavía se requiere de nuevos estudios para determinar su relevancia. Trombosis. En la HAP la actividad de las plaquetas está aumentada, con incremento en la actividad de serotonina, inhibidor del plasminógeno TxA2 y fibropéptido A, y disminución de los niveles de trombomodulina. Todo esto conduce a un estado

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protrombótico con formación de trombos in situ, tanto en la microcirculación como en las arterias 15 pulmonares elásticas. Es difícil determinar si este estado protrombótico es primario o secundario, pero de lo que no hay duda es que la trombosis contribuye a la progresión de la enfermedad. El endotelio además de regular la vasoreactividad y mitogénesis celular también modula la homeostasis local. El factor de Von Willebrand (vWF), una glucoproteína grande multimérica producida por el endotelio vascular está involucrado en la adhesión plaquetaria. Este factor vWF ha sido propuesto como un marcador de la disfunción del endotelio y 16 como un parámetro pronóstico en HAP. Alteraciones genéticas. Desde el punto de vista genético se han observado mutaciones del gen del receptor 2 de la proteína morfogenética ósea (BMPR2), gen que se encuentra en el cromosoma 17 2q31 y con mutaciones menos frecuentes en otros dos miembros de la superfamilia de Factores β transformadores del crecimiento (TGFβ): receptor de activinas similar a la kinasa ALK-1 y endoglina, que se asocian con telangiectasia hereditaria 18 hemorrágica y/o HAP severa. Mutaciones similares se han encontrado hasta en 26% de pacientes con HAP aparentemente esporádica en la mayoría de los casos de HAP familiar, sin embargo, sólo el 20% de los portadores de la mutación 19 genética del BMPR2 manifiestan la enfermedad, por lo que se cree que son precisos otros mecanismos adicionales para el desarrollo de la misma. Los factores implicados en la patogenia deben considerarse en conjunto toda vez que existe un desequilibrio entre los factores vasoconstrictores, trombogénicos y proinflamatorios, en contraposición con los mecanismos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatadores, que da origen y mantiene los 20,21 procesos patológicos que condicionan la HAP. Cuadro clínico La expresión clínica de la hipertensión pulmonar es muy variable. El síntoma más importante es la disnea, otros síntomas son: cansancio, debilidad, angina por isquemia ventricular derecha, síncope, casi síncope, distensión abdominal, edema periférico, hemoptisis y dolor pleurítico. En la exploración física de los campos pulmonares se pueden encontrar estertores y sibilancias pero es el examen físico del corazón el que nos brinda mas información, con un segundo ruido pulmonar aumentado, que generalmente se desdobla con respecto al segundo ruido aórtico; puede aparecer un soplo de insuficiencia tricuspídea que aumenta en la inspiración a medida que el ventrículo derecho

se dilata, así como un tercer ruido derecho que es indicativo de falla cardíaca derecha avanzada y que tiene mal pronóstico. La ingurgitación yugular junto con hepatomegalia y edema periférico son signos de insuficiencia cardíaca derecha, un evento 5 tardío en los niños pequeños. Uno de los síntomas que más condiciona la limitación de los pacientes es la disnea que resulta de la incapacidad de incrementar el flujo sanguíneo pulmonar con el ejercicio. Existen múltiples escalas para evaluar la disnea de acuerdo a la percepción del individuo. Las más utilizadas son posiblemente la de Borg y la BMRC (British Medical Research Council). Debido a que los niños son más propensos a las infecciones de vías aéreas superiores además de que tienen una actividad física mayor que los adultos, es posible que presenten síntomas en estadios más tempranos de la enfermedad. La escala de Borg se utiliza durante la valoración con pruebas de ejercicio como es la caminata de seis minutos y permite estimar la percepción de 22 disnea. (cuadro 1)

23

Cuadro 1. Escala de disnea de Borg. GRADO

SENSACIÓN DEL PACIENTE

0

Sin disnea

0,5

Muy, muy leve

1

Muy leve

2

Leve

3

Moderada

4

Algo severa

5

Severa

6 7

Muy severa

8 9

Muy, muy severa (casi máxima)

10

Máxima disnea

Así mismo, en todo paciente con HAP se deben realizar determinaciones de la clase funcional y de la capacidad al ejercicio, ya que son marcadores importantes de gravedad, respuesta a la terapia y progresión; la clasificación más usada es la de The New York Heart Association (NYHA), basada en la relación entre los síntomas y el esfuerzo requerido 24 para provocarlos. Clasificación: Clase I: sin limitaciones. La actividad física normal no causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina. Clase II: Pequeña limitación en la actividad física. Sin problemas en reposo. Actividades como levantar bolsas pesadas, causan fatiga.

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Clase III: Marcada limitación en la actividad física. Sin problemas en reposo. El vestirse le produce síntomas. Clase IV: Severa limitación a la actividad física, los síntomas persisten en el reposo y se exacerban con la actividad. Esta escala es apropiada para niños mayores de 7 años de edad. En lactantes y preescolares es mejor evaluar el grado de insuficiencia cardíaca. Diagnóstico

El primer paso es identificar la sintomatología, integrar el cuadro clínico y ante la sospecha fundada de HAP por anamnesis, electrocardiograma y radiografía de tórax, confirmar o descartar el diagnóstico mediante ecocardiograma. Una vez realizado el diagnóstico hay que caracterizar la HAP. Para ello se utilizan una serie de pruebas esenciales como son: pruebas de función respiratoria y gasometría arterial, gammagrafía pulmonar, TAC helicoidal, biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de coagulación, deficiencia de antitrombina III, proteínas C y S, factor reumatoide, velocidad de sedimentación globular y pruebas de función hepática y tiroidea, anticuerpos antinucleares (ANA), anticardiolipinas, anti DNA, anticetrómeros A y B, y pruebas para VIH. Otras pruebas adicionales son: TAC de alta resolución y angiografía para descartar enfermedad venooclusiva y/ o hemangiomatosis, y polisomnografía si se integra un síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). Perfil toxicológico que incluya varias substancias exógenas como: anfetaminas, cocaína, metanfetaminas, fenfluraminas y fenilpropanolamina, que han sido identificadas como factores de riesgo. El cateterismo cardíaco sigue siendo el método de elección para completar el estudio hemodinámico y seleccionar la opción terapéutica óptima. -Estudios radiológicos de tórax. Frecuentemente se encuentra cardiomegalia a expensas del ventrículo derecho que se muestra dilatado. El tronco de la arteria pulmonar se muestra engrosado y así la imagen parahiliar muestra un franco contraste con la periferia del pulmón donde la vasculatura es poco aparente. El tromboembolismo se puede sospechar con la tríada de: hemidiafragma elevado, aumento de la densidad parenquimatosa y pequeños derrames pleurales. -Electrocardiograma. Es un método no invasivo. Su papel en el diagnóstico de la HP es limitado. Los diferentes patrones eléctricos van a depender de la

evolución de la enfermedad y de los cambios cardíacos secundarios. En el 13% al 20% de los casos con HP grave el electrocardiograma no muestra alteraciones. Los hallazgos más comunes son: desviación del eje eléctrico a la derecha, crecimiento auricular derecho e hipertrofia del ventrículo derecho. En pacientes con HAP la desviación del eje ventricular a la derecha y la hipertrofia ventricular derecha tienen una sensibilidad del 73% y 55% respectivamente y una 25 especificidad del 70% para ambas. -Ecocardiograma bidimensional Doppler a color. Es el estudio no invasivo de elección porque cuenta con sensibilidad y especificidad para determinar la presencia de HP que varían del 79% al 100% y del 60% al 98% respectivamente. Permite determinar la función ventricular, el desempeño del aparato valvular cardíaco, así como obtener la fracción de expulsión ventricular izquierda y estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar. Es posible medir el grosor ventricular derecho como índice de hipertensión ventricular derecha. Se puede estimar la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) mediante la determinación del flujo de regurgitación a través de la válvula tricuspídea o midiendo directamente la velocidad del flujo a través de la válvula pulmonar por medio de ecocardiografía Doppler a color continuo (ecuación modificada de Bernoulli), pudiéndose clasificar en leve cuando es < 30 mmHg, moderada 30-45 mmHg o severa > 45 mmHg. La ecocardiografía es un método atractivo para aquellos casos donde se requiere la repetición del cateterismo cardíaco derecho en el curso de la enfermedad y para evaluar la respuesta a intervenciones terapéuticas de algunos pacientes. Por otro lado, permite determinar el origen de la HP en casos donde existe enfermedad del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica o diastólica, anormalidades del aparato valvular aórtico o mitral, 26 del septum interauricular o ventricular. -Cateterismo cardíaco. Su propósito en niños con hipertensión pulmonar es el de confirmar el diagnóstico y asegurar que las conclusiones de las pruebas no invasivas fueron completas y precisas, así mismo, es importante factor pronostico en pacientes que presentan evidencia de HAP moderada a severa. La elevación de la presión auricular derecha (PAD) y la presión arterial pulmonar media (PAPm), con un gasto cardíaco y una saturación venosa central reducidos, son datos asociados a mal pronóstico. -Estudio hemodinámico diagnóstico. Debe acompañarse de la valoración de la respuesta vasodilatadora aguda, para lo cual se empleará uno

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de los agentes recomendados (epoprostenol intravenoso, óxido nítrico inhalado o adenosina intravenosa). El resultado de la prueba vasodilatadora tiene importantes implicaciones en el tratamiento y el pronóstico. Se considera que es positiva cuando se produce un descenso de la PAPm mayor o igual a 10 mmHg, con un valor de PAPm final igual o inferior a 40 mmHg, sin que se 6 produzca descenso del gasto cardíaco. -Pruebas de función respiratoria. La espirometría permite investigar enfermedad pulmonar o neuromuscular asociada. Con frecuencia los valores encontrados en niños con HAP son normales, pero también es posible encontrar un patrón de restricción pulmonar con disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y por pletismografía la capacidad pulmonar total (TLC) en grado leve a moderado. Puede presentarse una disminución en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o del flujo mesoflujo espiratorio 25-75% como consecuencia de la obstrucción de vías 27 aéreas periféricas. En general la relación FEV1/FVC es > 70%. La prueba de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), con frecuencia se encuentra comprometida en pacientes con HP y en otras enfermedades pulmonares, no así en pacientes con Hipertension arterial pulmonar idiopática (HAPI). -Gasometría arterial. La PaO2 suele encontrarse normal o ligeramente disminuida y la PaCO2 28 también disminuida por hiperventilación alveolar. Estos pacientes generalmente tienen una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y una reducción leve de los volúmenes pulmonares. -Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Proporcionan información que en ocasiones no se encuentra durante el reposo, acerca de la relación de la ventilación/perfusión y del metabolismo del oxígeno y su relación con el intercambio de gases durante la actividad física. Las pruebas de ejercicio utilizadas durante la práctica clínica, por orden de complejidad son: caminata en escalera, caminata de 2, 6 y 12 minutos, caminata Shuttle, estudio cardíaco de estrés y prueba de ejercicio cardiopulmonar. La prueba de caminata 6 minutos (PC6M) desarrollada en la década de 1970, es la más utilizada de ellas en la población general y la que se ha llegado a utilizar en los pacientes de nuestra población en estudio. En HAP, la PC6M se utiliza como un instrumento para monitorizar la respuesta al tratamiento sin necesidad de invasión, por lo que debe aplicarse

desde el momento de la detección del caso y 29 después de forma regular para su seguimiento. Sin embargo los resultados no siempre son reproducibles en los niños menores de 7 años de edad, porque no siguen las instrucciones en forma adecuada. -Gammagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio. Tiene gran valor en el diagnóstico y en la exclusión de la enfermedad tromboembólica crónica (TEPC). En HAPI existen alteraciones de origen trombótico de la microcirculación pulmonar, no asociadas a trombosis venosa de arterias segmentarias o subsegmentarias. La TEPC tiene similitudes hemodinámicas con HAPI; para la primera se cuenta con tratamiento correctivo potencial, no así para la segunda que sólo cuenta con tratamiento farmacológico a largo plazo. El gammagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio es el estudio de elección en TEPC. El diagnóstico se fundamenta en la presencia de defectos segmentarios en la fase perfusoria, sin alteraciones en la captación durante la fase ventilatoria. -Tomografía Computarizada (TC). Se dispone de tomografía computarizada de alta resolución y tomografía computarizada helicoidal con contraste; esta última se encuentra indicada en casos de HAP con gammagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio que muestra defectos de perfusión segmentarios o 26 subsegmentarios y ventilación normal. -Biometría hemática. Muestra la repercusión hematológica de la HAP y/o su asociación con otras enfermedades sistémicas, reumatológicas, etc. que pudieran condicionar HAP. -Péptido cerebral natriurético. Se utilizan como marcador diagnóstico en la HP asociada a enfermedades respiratorias crónicas. Leutche et al, en pacientes con neumopatía intersticial difusa encontraron niveles plasmáticos de 242 pg/mL en comparación con 24 pg/mL en pacientes sin HP. Utilizando un valor de corte de 33 pg/mL, la sensibilidad y especificidad para demostrar HP grave fue de 100% y 89%; además, los niveles del péptido cerebral natriurético elevados coexisten con 29 el incremento de la resistencia vascular pulmonar. -Otros. Es posible observar hiperuricemia en pacientes con HAPI y se correlaciona con las alteraciones hemodinámicas y la supervivencia. Su origen no está bien determinado. Los niveles séricos elevados de endotelina1, troponinas y norepinefrina también se han correlacionado con 30 disminución en la supervivencia. -Biopsia pulmonar. Es un procedimiento diagnóstico preciso que permite establecer criterios de tratamiento, sin embargo, la biopsia pulmonar rara

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vez se justifica. Las excepciones son: la sospecha de enfermedad pulmonar venooclusiva o hemangiomatosis capilar pulmonar, la sospecha de hipoplasia o displasia alveolar en hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, y solo ocasionalmente en niños con cardiopatías congénitas complejas en las que aún es posible practicar alguna forma de tratamiento quirúrgico. La clasificación en grados publicada en 1958 por 31 Heath y Edwards se reconoce y se utiliza hasta la fecha: - I Hipertrofia de la capa media en pequeñas arterias musculares (que afecta particularmente arterias de pequeño calibre < 200 μm en pacientes con HAP idiopática). - II Proliferación celular progresiva y engrosamiento de la capa íntima con disminución de su calibre. - III Oclusión progresiva con fibrosis de la íntima. - IV Dilatación anormal de arterias musculares por atrofia de la media y aparición de lesiones plexiformes. -V Adelgazamiento y fibrosis de la media superpuesto con numerosas lesiones plexiformes. - VI Representado por necrosis fibrinoide. Los niños con HAP tienen más hipertrofia vascular de la media con menor fibrosis de la íntima y pocas lesiones plexiformes. Esta característica es consistente con la información clínica donde se encuentra una mayor cantidad de muertes súbitas, además de mayor vaso reactividad, lo que aumenta la prevalencia de crisis de hipertensión arterial pulmonar, episodios de síncope o crisis de hipoxia. Tratamiento Deberá ser siempre integral y particularizado. Se divide en: medidas generales, tratamiento convencional, tratamiento específico y tratamiento quirúrgico. Medidas generales: -El ejercicio físico puede aumentar la PAPm, por lo cual debe evitarse aquel que produzca síntomas graves (síncope o presíncope). El ejercicio aeróbico moderado y progresivo, con una frecuencia de 4 a 5 6 días por semana es recomendable. - Evitar la hipoxia hipobárica que comienza en altitudes superiores a 2,800 m. En los vuelos comerciales se aconseja el uso de oxígeno suplementario cuando se realiza un viaje prolongado (> 2 horas) y cuando se presenta dificultad o insuficiencia respiratoria. - Las infecciones pulmonares se toleran mal y es necesario que sean diagnosticadas y tratadas en forma precoz. Se recomienda una estrategia de 32 vacunación para influenza y neumococo.

- Deben evitarse los fármacos alfa-adrenérgicos contenidos en algunos aerosoles nasales. Los antiinflamatorios no esteroideos deben emplearse con moderación dado el riesgo de precipitar insuficiencia cardiaca, probablemente en relación con la vasoconstricción renal y la inhibición de las prostaglandinas. Tratamiento convencional: – Oxigeno suplementario continuo en el domicilio. El oxígeno es un potente vasodilatador pulmonar; debe prescribirse cuando se presente insuficiencia respiratoria, tratando de mantener una saturación 5,6 arterial de oxígeno superior al 90%. – Diuréticos. Están indicados para la reducción de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha. La espironolactona está especialmente recomendada. – Digital. Se utilizará en casos con insuficiencia ventricular derecha clínicamente evidente y/o fibrilación auricular. – Anticoagulantes orales. Se recomienda la anticoagulación con warfarina en niños con insuficiencia cardiaca derecha, catéter venoso central o en estado de hipercoagulabilidad. Los niños mayores reciben warfarina y los más jóvenes por lo general reciben aspirina. Se recomienda mantener un cociente internacional normalizado 5 (INR) entre 1,5 y 2,5. – Vasodilatadores antagonistas del calcio. La administración crónica de dosis altas de antagonistas del calcio prolonga la supervivencia de los pacientes que presentan respuesta significativa en la prueba vasodilatadora aguda. Los fármacos más utilizados son el diltiazem y el nifedipino. La eficacia de los antagonistas del calcio debe evaluarse a los 3 a 6 meses de su inicio. Se considerará que el tratamiento es eficaz si la clase funcional es I o II y la PSAP es cercana a los valores normales. Si no se consiguen estos objetivos, está indicado iniciar tratamiento con fármacos específicos. No se recomienda el reto vasodilatador agudo ni el tratamiento a largo plazo con calcioantagonistas en pacientes con HAP asociada a enfermedades de la colágena, cardiopatías congénitas o debidas a otra etiología. No hay indicación de tratamiento con antagonistas del calcio en el síndrome de Eisenmenger y la hipertensión portopulmonar. Tratamiento especifico: Prostanoides. Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar presentan disminución en los niveles circulantes de prostaciclina y niveles elevados de tromboxano, su antagonista fisiológico es la prostaciclina descubierta en 1976; es una

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sustancia vasodilatadora y antiagregante, metabolito del ácido araquidónico que se produce en el endotelio. Los derivados sintéticos de la prostaciclina son: 33 epoprostenol, treprostinil, iloprost y beraprost. Hay observaciones que apoyan el uso de epoprostenol IV en niños con mejoría en su sobrevida, condiciones hemodinámicas y alivio de síntomas. A pesar de la naturaleza invasiva en su sistema de administración, los efectos colaterales (náusea, anorexia, dolor mandibular, diarrea y mioartralgias) se experimentan en forma semejante a los adultos. También se ha reportado buena eficacia con los análogos de la prostaciclina: iloprost inhalado, subcutáneo o IV, así como treprostinil inhalado; pero los datos en pacientes pediátricos todavía son limitados. Antagonistas de endotelina. La endotelina-1 (ET-1) es un potente vasoconstrictor producido por el endotelio. Actúa incrementando los niveles de calcio en el citosol y activando el aparato contráctil en la célula de músculo liso. Es un importante inductor de la remodelación vascular; produce hipertrofia de la media; proliferación de fibroblastos (fibrosis); e incrementa la reacción inflamatoria (aumenta la permeabilidad vascular, la producción de citoquinas 34 y la quimiotaxis). La ET-1 tiene dos tipos de receptores, el receptor ET-A y el ET-B. El ET-B va a tener dos localizaciones diferentes: la célula de músculo liso y el endotelio vascular. La acción o el estímulo de los receptores sobre la célula muscular lisa producen vasoconstricción y proliferación. El estímulo sobre el receptor de la célula endotelial activa la síntesis de óxido nítrico y de prostaciclina produciendo vasodilatación. El efecto sobre los receptores ET-A (que únicamente se encuentran en la célula de músculo liso) es vasoconstrictor y 39 proliferativo. Dentro de los medicamentos de este grupo se encuentran el bosentan (antagonista no selectivo) y los medicamentos selectivos sitaxsentan (más afín para el receptor ET-A que 35 para el receptor ET-B) y ambrisentan (260 veces más afín para el receptor ET-A que para el receptor 38 ET-B). Al parecer la mejoría inicial obtenida con bosentan, en la capacidad de ejercicio puede no ser sostenida después de un año en niños con enfermedad severa. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (FDE-5). El óxido nítrico en las células musculares lisas de la pared vascular activa la guanilciclasa que genera GMPc. Éste es un potente vasodilatador e inhibidor de la proliferación celular, sin embargo, su acción es muy breve ya que rápidamente es degradado por la

fosfodiesterasa tipo-5. El citrato de sildenafil es un potente inhibidor selectivo de esta enzima, ampliamente presente en el lecho vascular pulmonar, lo que incrementa los niveles de GMPc, produciendo un efecto favorable en la circulación pulmonar, mejorando sus condiciones hemodinámicas y la capacidad para tolerar el 36 ejercicio. Fue el primer fármaco de esta clase y es todavía el más usado comúnmente, especialmente en niños pequeños con HAP 37 asociada a algún padecimiento de base. Los principales efectos secundarios incluyen erecciones e hipotensión sistémica cuando se utilizan dosis altas. La dosis es de 0,5-1 mg/kg/dosis, administrado tres a cuatro veces al día. Tratamiento combinado. Medicamentos como el 38 15 epoprostenol, el treprostinil y el bosentan han mostrado mejoría en la sobrevida de pacientes con HAP cuando se utilizan en forma individual, sin embargo, la mortalidad de esta enfermedad sigue siendo elevada. Por esta razón, un esquema terapéutico basado en la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción podría ofrecer 32,33 mejores resultados que la monoterapia; por ejemplo: bosentan combinado con prostanoides, bosentan combinado con sildenafil, sildenafil combinado con prostanoides. Tratamiento no farmacológico. Septostomía auricular: consiste en crear un cortocircuito de derecha a izquierda a través de la fosa oval. Es un procedimiento paliativo que en general se utiliza como puente al trasplante pulmonar. La septostomía descomprime el ventrículo derecho e incrementa la precarga izquierda mejorando el gasto cardíaco y el transporte tisular de oxígeno, a 5,6 pesar del descenso de la PaO2, representa una alterativa viable para pacientes seleccionados con HAP grave. Las indicaciones para el procedimiento incluyen: -Falla en el tratamiento medico, incluyendo prostaciclina IV o bosentan, en pacientes con persistencia de falla ventricular derecha y/o síncope recurrente. 4 -Como puente a trasplante pulmonar, cuando no 39 estén disponibles otras opciones terapéuticas. Trasplante pulmonar. Esta indicado en pacientes con HAP sintomáticos con clase funcional III avanzada y IV de la NYHA, refractarios a los tratamientos disponibles o en pacientes que continúan con deterioro clínico a pesar de un 32,33 tratamiento médico máximo. La elección del tipo de procedimiento, unipulmonar, bipulmonar o cardiopulmonar, depende de la

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enfermedad subyacente y de la situación hemodinámica. El procedimiento preferido es el trasplante bipulmonar, cuya supervivencia actual a los 5 años es del 50%. El trasplante cardiopulmonar está indicado en casos de afección cardiaca grave que desaconseja el trasplante pulmonar aislado. Pronostico Aunque la sobrevida ha mejorado en las últimas décadas debido al empleo de tratamientos dirigidos a los mediadores básicos de la enfermedad, la variabilidad biológica hará que algunos pacientes progresen rápidamente al deterioro resultando en la muerte a las pocas semanas de haber sido diagnosticados, mientras que otros sobrevivirán por décadas o más tiempo, sin embargo, es posible que los pacientes pediátricos, con una mayor capacidad de respuesta vasodilatadora y mayor capacidad de revertir las lesiones propias de esta enfermedad, respondan mejor que los adultos al tratamiento específico. Recientemente apareció en la literatura un consenso sobre la clasificación de la enfermedad vascular pulmonar hipertensiva en niños. Reporte del Instituto de Investigación Vascular Pulmonar 40 “Pediatric Taskforce, Panama 2011 que contempla diez grupos en orden de frecuencia: categoría 1: Enfermedad vascular hipertensiva prenatal o del desarrollo; categoría 2: Maladaptación vascular pulmonar perinatal; categoría 3: enfermedad pediátrica cardiovascular; categoría 4: Displasia broncopulmonar; categoría 5: Enfermedad pulmonar hipertensiva pediátrica aislada; categoría 6: Enfermedad pulmonar vascular hipertensiva mutifactorial en síndromes de malformación congénita; categoría 7: Enfermedad pulmonar pediátrica; categoría 8: Enfermedad tromboembólica pediátrica; categoría 9: Exposicion pediátrica a hipoxia hipobárica; categoría 10: Enfermedad pulmonar vascular asociada con otros desórdenes sistémicos. Esta clasificación se muestra altamente operativa en el paciente pediátrico en todos los grupos etarios.

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Neumonías Infecciosas Comunitarias En El Paciente Pediátrico. Aspectos Esencialmente Médicos Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Francisco Xavier Cuevas Schacht, Francisco Javier Otero Mendoza Introducción Las infecciones respiratorias agudas (IRA) continúan ocupando los primeros lugares como causa de morbilidad y mortalidad en la población infantil de los países en vías de desarrollo. Este problema de salud pública ha sido abordado por los organismos oficiales con programas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes, con especial atención a las medidas preventivas, el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la educación en salud y el desarrollo de programas de investigación, sin embargo, la reducción esperada en las cifras de morbilidad y mortalidad no ha sido alcanzada en nuestro medio donde, los factores de riesgo de adquirir una infección respiratoria aguda, baja, comunitaria (IRABC) son la resultante de una compleja interacción entre huésped, microorganismo y medio ambiente. Sobre estas bases su estudio sigue siendo prioritario. Definición El concepto de neumonía varía de acuerdo con el propósito y el objetivo de los autores. La OMS considera que un cuadro febril agudo acompañado de dificultad respiratoria, taquipnea y tiro intercostal o subdiafragmático es suficiente para predecir 1 neumonía. Para efectos de este capítulo proponemos entender como neumonía al proceso anatomopatológico de consolidación del parénquima pulmonar que resulta de la substitución del aire de los alvéolos por edema e infiltración de células inflamatorias en las paredes y espacios alveolares y en menor medida el intersticio pulmonar. (figuras 1-7) Este fenómeno inflamatorio es la respuesta orgánica a la invasión del tejido pulmonar por una gran variedad de agentes extrínsecos o intrínsecos cuya naturaleza puede ser: infecciosa, física, química o 2 3 4 inmunológica. , , En éste capítulo haremos referencia exclusivamente a las neumonías infecciosas que son, con mucho, las más frecuentes. Clasificación Para efectos operativos en la integración diagnóstica y en la toma de decisiones terapéuticas es necesario caracterizar a las neumonías infecciosas en función de variables que se recogen en el estudio clínico del paciente como son: el tiempo de evolución, el curso

clínico, el sitio de adquisición y las características inmunológicas del huésped; de esta manera se clasifican en: Agudas cuando la instalación de los síntomas es rápida y la evolución hacia la resolución o hacia la complicación ocurre dentro de las primeras tres semanas. Crónicas cuando la instalación de los síntomas es lenta y la evolución insidiosa, con duración mayor a tres meses. El lapso comprendido entre la cuarta semana y el tercer mes de evolución no ha sido clasificado. En realidad los conceptos de neumonía crónica, neumonía persistente y neumonía recurrente no se encuentran bien definidos en la literatura. Los autores a menudo se expresan en términos arbitrarios o convencionales, sin embargo, la persistencia de tos, expectoración y alteraciones en la radiografía de tórax, en una misma área, durante tres o más meses, es generalmente aceptada como neumonía crónica o persistente. En la neumonía recurrente se menciona la aparición de dos o más episodios de neumonía en un año, o de tres en cualquier lapso, con evidencia clínica y radiológica de resolución completa en cada uno de ellos. Se distinguen dos formas clínico-radiológicas: la homofocal en donde las alteraciones ocurren siempre en el mismo lóbulo o segmento pulmonar y la heterofocal cuando las alteraciones se presentan en diferentes segmentos o lóbulos de uno u otro pulmón. 5,6,7

Se consideran comunitarias cuando el huésped adquiere el agente etiológico antes de su ingreso al hospital. Se menciona que el motivo del ingreso debe ser precisamente el proceso infeccioso de las vías respiratorias. Se considera nosocomial cuando el huésped adquiere el agente etiológico en el curso de la hospitalización. Se entiende que el proceso infeccioso se presenta cuando menos 72 horas después del ingreso hospitalario. De igual manera se considera neumonía nosocomial la que presenta un paciente dentro de las primeras 72 horas después de su egreso. Es de suma importancia considerar por separado los procesos neumónicos infecciosos que ocurren en 583

pacientes inmunocompetentes de aquellos que se presentan en pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria Como su nombre lo dice, la “neumonía atípica” se caracteriza por no parecerse en su expresión clínica, radiológica y de laboratorio a ninguna de las neumonías bacterianas o virales. El agente etiológico aislado por Monroe Eaton en 1940 se conoce

actualmente como Mycoplasma pneumoniae. Se asocia con la generación de aglutininas al frío y se muestra resistente a las sulfonamidas y a todos los antibióticos que interfieren con la síntesis de péptidoglucanos debido a que carece de pared 3,8,9 celular. Otros microorganismos causales de “neumonía atípica” son: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci y Legionella pneumophila.

Figuras 1 – 9. Masculino de 2 años de edad, previamente sano, con esquema de vacunación completo incluyendo tres aplicaciones contra neumococo. Inicia su enfermedad con fiebre elevada continua, dificultad respiratoria, condensación pulmonar en la base izquierda y sepsis grave de evolución rápidamente progresiva. La Rx de tórax y el TAC muestran imágenes hiperlúcidas, hipertensas en el seno de una condensación neumónica, sugestivas de necrosis pulmonar, paquipleuritis y derrame pleural (figuras 1 y 2).El paciente permanece en estado crítico a pesar del drenaje cerrado de la cavidad pleural y del tratamiento idoneo en la UTI, por lo cual se decide la exploración quirúrgica urgente donde se encuentra: paquipleuritis, destrucción necrótica del lóbulo inferior izquierdo y material purulento espeso en el resto de la cavidad pleural; se practica lobectomía inferior izquierda y resección de la bolsa empiemática (figura 3). El estudio histopatológico muestra (figura 4), porciones de pulmón con resolución de la inflamación. Los alveolos están limpios con algunas secuelas del proceso inflamatorio, escasos macrófagos, exudado fibrinoso y algunas células inflamatorias. En otra porción de la pieza quirúrgica (figura 5) áreas de parénquima pulmonar con inflamación subaguda, ocupación alveolar por polimorfonucleares mezclados con exudado inflamatorio crónico mononuclear. En la parte más afectada (figura 6), parénquima pulmonar colapsado por un proceso inflamatorio necrosante. Radiografía de tórax de control en el cuarto mes posoperatorio y fotografías clínicas.

584

Epidemiología Las complicaciones pleuropulmonares y sistémicas de las IRABC continúan ocupando alguno de los primeros cinco lugares como causa de muerte en niños menores de cinco años de edad, en los países en vías de desarrollo, lo cual representa el 19% de la mortalidad global, incluso por encima de las diarreas 10 infecciosas. Los datos disponibles sobre México muestran que en 1990 la neumonía representó el 32.7% de las hospitalizaciones por IRA de los niños menores de un año y el 24.4% de los niños de uno a cuatro años, con una tasa de mortalidad de 29.1 por 11 100 000. En el año 2005 las IRABC representaron el octavo lugar en mortalidad general, con una taza de 14 defunciones por 100 000 habitantes. En el año 2008 la neumonía fue la segunda causa de muerte en la población en edad preescolar, solo por debajo de las enfermedades infecciosas intestinales, con una 12 taza de 5.8 defunciones por 100 000 habitantes. En el Instituto Nacional de Pediatría de México, en el año 2009 la neumonía representó la primera causa de demanda de atención en Urgencias Calificadas, con 13 una tasa de 10.2 por 100 pacientes atendidos. Etiología Las infecciones de las vías respiratorias altas y las neumonías infecciosas adquiridas en la comunidad son de etiología viral en la mayoría de los casos, tanto en países industrializados como en países en vías de desarrollo. Los virus identificados con mayor frecuencia son: sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, adenovirus, para influenza 1 y 2, .14,15,16 rinovirus Las neumonías bacterianas son menos frecuentes pero su morbilidad y mortalidad son 17 mayores. Las bacterias comunitarias más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae y con menor frecuencia: Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis y Bordetella 18,19 pertussis. Distribución por grupos etarios En el periodo neonatal las neumonías son de adquisición intrauterina por diseminación transplacentaria o por vía ascendente. Se relacionan con el complejo de “TORCH” que incluye particularmente Toxoplasma, citomegalovirus, rubéola, herpes, Treponema pallidum, entre otros. Dentro de las bacterias destacan los bacilos gram negativos Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y gram positivos como Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, y Staphylococcus aureus, que colonizan el canal vaginal de la madre durante el período de la gestación predisponiendo de esta manera la infección del producto durante el parto

natural. El Streptococcus del grupo B no representa en nuestro medio un agente frecuente de neumonía en recién nacidos, a diferencia de lo informado en 20 Estados Unidos y algunos países europeos. Después del periodo neonatal, los agentes etiológicos de neumonías comunitarias en el niño entre los 3 meses y los 5 años de edad son, en orden aproximado de frecuencia: sincitial respiratorio, parainfluenza 1 y 2, influenza A y B, adenovirus, y 14,15,16 rhinovirus, herpes y enterovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En pacientes inmunocomprometidos se identifican eventualmente la participación de anaerobios o de bacilos entéricos Gram negativos. En escolares y adolescentes destacan Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Staphylococcus aureus. En pacientes con evolución atípica de la enfermedad debe considerarse la posible participación de Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia pneumoniae, y Legionella pneumophilla. Por otra parte, la aparición de cepas resistentes y nuevos patógenos de neumonía comunitaria, en 21,22 nuestro medio es cada vez más frecuente. En el Instituto Nacional de Pediatría se encuentra una resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina en cultivos obtenidos por técnicas invasivas 23, 24 y no invasivas del 31% y 35% respectivamente. Los serotipos involucrados con mayor frecuencia son: 6, 23, 19, 15 y 18, que también son los que se identifican con mayor frecuencia en portadores sanos. En el 40% de los individuos normales se puede aislar el S. pneumoniae de las secreciones de vías respiratorias superiores por lo que, la positividad en cultivos de orofaringe y nasofaringe son de poca utilidad etiológica en casos de IRABC. Esto tiene diversas implicaciones diagnósticas y terapéuticas, sobre todo en pacientes con un cuadro grave de neumonía en los cuales debe considerarse desde un inicio el manejo antibiótico con una cefalosporina de 25,26,27 tercera generación. Son de esperarse mayores cambios en la prevalencia de estas enfermedades como consecuencia directa de los programas de vacunación especifica. La OMS informa disminución significativa en la frecuencia, hospitalizaciones y mortalidad, en niños con neumonía que recibieron vacuna heptavalente contra neumococo y vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B. En niños vacunados contra Haemophilus influenzae se ha informado una reducción hasta del 29% en la incidencia de neumonía comparada con un grupo 28,29,30 control. Patogenia 585

Los mecanismos usualmente implicados son: la inhalación de microorganismos potencialmente patógenos transportados por el aire, el polvo o pequeñas gotas de saliva, la aspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas por la flora habitual, no necesariamente patógena, del tracto respiratorio superior y la diseminación linfohematógena a partir de focos sépticos a distancia. Las infecciones virales de las vías respiratorias altas alteran los mecanismos locales de defensa por destrucción del epitelio ciliado a través del daño citopático y por lisis celular a su vez inducida por los mecanismos inmunes del huésped. Al mismo tiempo ocurren trastornos por aspiración de moco en forma de aerosoles que se encuentra cargados de bacterias que, al rebasar los mecanismos de defensa anatómicos, celulares y humorales de las vías respiratorias, se diseminan a través de los bronquiolos y de los poros de Khon dando lugar a una zona de condensación pulmonar cuyo aspecto macroscópico corresponde a la presencia de edema, congestión de vasos capilares e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y de eritrocitos; ésta primera etapa de la enfermedad se describe clásicamente como fase de hepatización roja. Después de 48 a 72 horas los alvéolos se encuentran llenos de leucocitos polimorfonucleares que destruyen activamente a las bacterias y las fagocitan; esta segunda etapa se conoce como fase de hepatización gris. En la mayoría de los casos, sobre todo cuando el diagnóstico es oportuno y el tratamiento correcto, las bacterias son eliminadas, el exudado fibrinoso que llena los alvéolos se licua y se reabsorbe con lo cual el parénquima pulmonar vuelve a ventilarse; en la porción más central y antigua de la lesión las células inflamatorias son reemplazadas por tejido de granulación. Esta tercera etapa es conocida 2,3,4 como fase de resolución. Cuando no sucede así, la progresión de las lesiones parenquimatosas y su extensión a tejidos y órganos adyacentes complica la evolución del proceso neumónico, dando lugar a un amplio espectro de lesiones pleuropulmonares, bronquiales y sistémicas. Cuadro clínico La descripción clásica de los síntomas y de los signos de las neumonías infecciosas corresponde a pacientes adultos con neumonía neumocóccica y en ella se hace hincapié en el inicio abrupto de los síntomas, escalofrío intenso, fiebre elevada y continua, disnea, taquipnea, taquicardia, tos inicialmente seca y después productiva con esputo herrumbroso o hemoptóico, dolor de tipo pleural y debilidad extrema. En la exploración física del tórax se encuentra un síndrome de condensación pulmonar, con frote pleural y estertores alveolares, localizado con mayor frecuencia en la proyección

2,3,4

parietal del lóbulo superior derecho. En el paciente pediátrico con infección respiratoria aguda baja no siempre es posible integrar éste complejo sindromático. Las manifestaciones clínicas de las neumonías infecciosas y su evolución van a depender, esencialmente, de la edad del niño, de su capacidad de respuesta inmune y de la naturaleza del agente infeccioso. El periodo de incubación es de uno a tres días. En niños el inicio es súbito, precedido generalmente por un cuadro catarral de intensidad variable, presentándose posteriormente escalofrió, tos y fiebre elevada. En la etapa neonatal, particularmente en recién nacidos de bajo peso y prematuros, las neumonías infecciosas se consideran cuadros septicémicos graves ya que la respuesta inmune se encuentra inmadura o no desarrollada. El cuadro clínico propiamente dicho es inespecífico. Los niños se muestran irritables o hipoactivos, quejumbrosos, con rechazo a la vía oral, con distermias predominando la hipotermia, con dificultad respiratoria grave, taquipnea, cianosis, tiraje intercostal y/o supraesternal y estertores sibilantes y/o crepitantes. Es posible encontrar diseminación hematógena al sistema nervioso central hasta en el 30% de las septicemias ocasionando meningitis. La imagen radiológica sugiere broncoaspiración de meconio o enfermedad de membrana hialina. En ocasiones los cambios radiológicos no se correlacionan con la gravedad de los síntomas. En el caso de una neumonía por agentes atípicos el cuadro clínico es de comienzo insidioso. Se presenta coriza, faringitis, sinusitis, exantema, adenopatía cervical, mialgias, artralgias, estertores sibilantes y fiebre de grado variable. Los síntomas no se modifican con el empleo de antibióticos. Diagnóstico La sospecha fundada de neumonía se establece en función de criterios clínicos establecidos por la Organización mundial de la Salud cuyos investigadores han informado que, la taquipnea de 60 ó más respiraciones por minuto en lactantes y de 40 ó más en niños mayores, junto con tiraje intercostal y/o subcostal, tienen una sensibilidad de 81% y una especificidad de 77% para predecir neumonía, en estudios llevados a cabo por médicos pediatras o por trabajadores de la salud no 1,31 médicos. En algunas publicaciones se menciona que, la correlación entre los datos clínicos de IRABC y los 32 estudios radiológicos es pobre y controversial. En nuestro concepto la radiografía simple de tórax es el auxiliar diagnóstico por excelencia debido a que es un método no invasivo, inocuo, económico, accesible y en algunas entidades nosológicas bastante sensible y 586

33

específico. Las características de la imagen radiológica, además de sugerir la presencia de consolidación neumónica, nos permiten conocer la extensión del daño, su localización y la eventual presencia de complicaciones pleuropulmonares, bronquiales y cardíacas. Las diferentes combinaciones de los datos clínicos con los signos radiológicos sugieren en ocasiones el agente etiológico; por ejemplo: en lactantes con coriza, fiebre menor de 38ºC, taquipnea, tiraje intercostal, estertores alveolares y sibilantes e imagen

radiológica de sobredistensión pulmonar bilateral e infiltrado intersticial, la primera posibilidad diagnóstica es infección viral. La condensación lobar unilateral, que se localiza preferentemente en lóbulo medio o en lóbulos inferiores, de instalación abrupta, acompañada de escalofrío intenso, fiebre elevada y continua, taquipnea, taquicardia y grave ataque al estado general, sugiere como agente etiológico Streptococcus pneumoniae. (figuras 10-12)

Figuras 10-12. Masculino de 4 años de edad con desnutrición de tercer grado referido por padecimiento agudo, febril, con dificultad respiratoria, taquipnea, tiro y síndrome de condensación pulmonar en base de hemitórax izquierdo; leucocitosis con predominio de neutrófilos. Rx posteroanterior de tórax con imagen de condensación neumónica basal izquierda sin signo de la silueta. Rx lateral consistente con neumonía del lóbulo inferior. Hemocultivo positivo para Streptococcus pneumoniae. Rx de egreso después de tratamiento con penicilina sódica cristalina.

La neumonía bilateral de focos múltiples, de evolución aguda, con áreas hiperlúcidas que sugieren neumatoceles, con o sin derrame pleural, es propia de Staphylococcus aureus, pero es prácticamente indistinguible de la neumonía por Haemophilus influenzae. (figuras 13-15)

Figuras 13-15. Masculino de 3 años de edad referido por padecimiento agudo, febril, dificultad respiratoria, taquipnea, tiro, postración. Síndrome de derrame pleural bilateral. Leucocitosis con neutrofilia. Rx PA de tórax con focos neumónicos en ambos pulmones e imagen de derrame pleural bilateral. Hemocultivo positivo para Staphylococcus aureus. Rx. de egreso después de tratamiento con dicloxacilina.

587

La condensación densa y redondeada, de evolución aguda, que se localiza en el lóbulo superior derecho, con evolución progresiva a pesar del tratamiento empírico inicial, y con severo ataque al estado general, sugiere infección por Klebsiella pneumoniae. (figuras 16-21)

Figuras 16-21. Masculino de 2 años de edad previamente sano. Esquema de vacunación completo. Referido por padecimiento agudo, febril, rápidamente progresivo, con dificultad respiratoria y estado de choque séptico, síndrome de condensación pulmonar apical y posterior derecho. Leucocitosis con neutrofilia. Radiografía de tórax que muestra condensación neumónica en la proyección del lóbulo superior derecho. Tomograma computado que muestra imágenes hiperlúcidas en el seno de la condensación neumónica sugestivas de neumonía necrotizante. En la la toracotomía se encuentra: paquipleuritis, cámara empiemática, fistula broncopleural de alto gasto y destrucción del lóbulo superior derecho por neumonía necrotizante. Tratado con resección de la bolsa empiemática y lobectomía superior derecha practicada de urgencia. No se aisló el agente etiològico en ninguna de las múltiples muestras para cultivos incluida la pieza quirúrgica. Radiografía de egreso.

La neumonía de evolución atípica, insidiosa, que cursa con fiebre de grado variable, que no se modifica con el empleo de los antibióticos usuales, con Rx de tórax que muestra infiltrado intersticial parahiliar bilateral en “alas de mariposa”, imagen de condensación neumónica “en parches”, sobredistensión pulmonar bilateral y en ocasiones, derrame pleural unilateral o bilateral, sugiere infección por Mycoplasma pneumoniae. De igual manera, la radiografía de tórax es particularmente útil en el diagnóstico diferencial entre la neumonía redonda y las masas tumorales. La biometría hemática es un estudio obligado. Los resultados varían en función de la edad del paciente, de su capacidad de respuesta inmune, del agente etiológico y la presencia de tratamiento antibiótico previo. En los procesos infecciosos bacterianos lo habitual es encontrar leucocitosis mayor a 15,000 células con predominio de neutrófilos, y en algunas

ocasiones presencia de bandas, trombocitopenia y aumento de la velocidad de sedimentación globular. En las infecciones virales la cuenta leucocitaria habitualmente es menor de 10,000 células con predominio de linfocitos. La monocitosis sugiere la invasión por gérmenes patógenos intracelulares La investigación del agente etiológico por frotis y cultivos se lleva a cabo en especímenes obtenidos por diversos procedimientos. Los más accesibles en la práctica clínica son: el hemocultivo, la toracocentesis, la punción transparietal de la cavidad empiemática o del parénquima pulmonar afectado y el lavado bronquial protegido obtenido por broncoscopia. La identificación del agente etiológico por cultivos de secreciones bronquiales, exudado pleural y/o hemocultivo se logra apenas en el 25 al 34 40% de los casos. La negatividad de los cultivos es mayor en presencia de tratamiento antibiótico.

588

La identificación rápida de anticuerpos y antígenos bacterianos y virales por diversos procedimientos inmunológicos se ha informado hasta en el 66% de los casos para los siguientes gérmenes: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virus sincitial respiratorio, Chlamydia sp, 35 36 Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. , En estudios prospectivos recientes donde se investigan agentes virales mediante cultivos especiales, identificación de antígenos virales en aspirado nasofaríngeo por inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, anticuerpos virales específicos en sangre por inmunoensayo enzimático ELISA, y reacción en cadena de polimerasa. Para agentes bacterianos: hemocultivos, anticuerpos contra el antígeno polisacárido bacteriano por radioinmunoensayo enzimático ELISA, complejos inmunes circulantes, cuantificación de anticuerpos específicos, antiestreptolisina O y aglutinación en látex para determinación de antígenos bacterianos. Estos exámenes de laboratorio han logrado elevar la 21,22 identificación del agente causal hasta el 80.3%. Tratamiento La Organización Mundial de la Salud recomienda que los niños de dos meses a cuatro años de edad que cursan con cuadro sugestivo de infección respiratoria, sin polipnea o tiraje intercostal, sean tratados en los primeros niveles de atención en forma ambulatoria, con medidas generales de sosten, medicación sintomàtica y sin antibióticos. En niños con taquipnea y tiraje intercostal y/o subdiafragmático estará indicada la hospitalización y el uso de esquema antibiótico en caso de considerarse una neumonía de 10 etiología bacteriana. Neumonía en el recién nacido: El esquema de tratamiento recomendado en el recién nacido es el uso de ampicilina más aminoglucósido, o ampicilina más cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, Ceftazidima, o ceftriaxona) por dos semanas. En caso de documentarse meningitis bacteriana por punción lumbar durante una septicemia el tratamiento deberá incluir ampicilina más una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxime a dosis de 50 mg/kg/dosis cada 12 horas para pacientes de 0 a 96 horas de vida y cada 8 horas para pacientes mayores a 8 días. Esto para conseguir una esterilización más rápida del líquido cefalorraquídeo; deberá llevarse el esquema antibiótico a tres semanas de duración. Neumonía en el lactante y preescolar: Para niños de 3 meses a cinco años el tratamiento inicial no es necesariamente empírico puesto que se fundamenta en los informes epidemiológicos regionales. El esquema antibiótico que se recomienda al inicio es penicilina G sódica cristalina a dosis de 100 000 UI/kg/día o, como alternativa, amoxacilina

más ácido clavulánico, cefuroxima o cefalosporina de tercera generación. La evolución desfavorable y/o la presencia de complicaciones pleuropulmonares son indicación precisa del uso de cefalosporinas de tercera generación del tipo ceftriaxona o cefotaxima asociada a una isoxazolilpenicilina (dicloxacilina) por un mínimo de 14 días. Neumonía en escolares y adolescentes: En este grupo de edad Streptococcus pneumoniae sigue siendo el principal agente causal de las neumonías comunitarias por lo que el tratamiento de elección continua siendo la penicilina G sódica cristalina a dosis de 100 000 UI/kg/día por 10 a 14 días. En caso de falta de respuesta terapéutica se debe considerar el uso de una cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día. El Mycoplasma pneumoniae es otro de los agentes causales de neumonía en este grupo de edad. El tratamiento de elección es la eritromicina en dosis de 30 a 50 mg/kg/día, v.o., durante 14 días. El empleo de las tetraciclinas no se recomienda en el paciente pediátrico. Los macrólidos del tipo de la claritromicina y de la roxitromicina son una buena elección en el tratamiento empírico inicial en estos casos ya que su espectro cubre tanto S. pneumoniae como a microorganismos atípicos tales como Legionella pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, cuya incidencia se ha reportado con mayor frecuencia en este grupo de edad. Perspectivas La aplicación de los programas de control regional y atención integrada de las IRA, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud, han dado como resultado una tendencia a la reducción en la mortalidad por neumonía e influenza, sin embargo, la diferencia observada entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo es dramática; en los primeros se informa un descenso anual sostenido del 5% al 6%, en tanto que, en los segundos, el descenso anual es menor al 3%, con muy pocas variaciones en los últimos años. Es indispensable la aplicación de medidas preventivas relativamente sencillas como son: promoción de la lactancia materna, esquemas completos de vacunación, alimentación adecuada, aplicación de medidas higiénicas elementales, difusión de la cultura ecológica y mejora ambiental en el entorno del niño como es la supresión del tabaquismo pasivo. La identificación temprana de las IRAB en función de los criterios clínicos señalados permitirá realizar un diagnóstico oportuno, mejorar el pronóstico de los pacientes y evitar las complicaciones. 589

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El Espectro De Las Complicaciones Pleuropulmonares De Las Neumonías Infecciosas. Aspectos Esencialmente Quirúrgicos Lorenzo Felipe Pérez- Fernández Introducción Las complicaciones pleuropulmonares de las infecciones respiratorias de las vías aéreas bajas (IRABC) ocurren como consecuencia directa de la falta de resolución del proceso infeccioso en el seno del parénquima pulmonar y de su extensión a tejidos y órganos adyacentes, todo lo cual da lugar a un amplísimo espectro de lesiones parenquimatosas, pleurales, bronquiales y sistémicas, cuyo diagnóstico y tratamiento siguen siendo motivo de interés, discrepancia y controversia en los foros especializados, donde se discuten los siguientes problemas propios de nuestros países en vías de desarrollo: -Se trata de lesiones determinantes de elevada morbilidad y mortalidad, concretamente, continúan ocupando alguno de los primeros cinco lugares como causa de defunción en niños menores de cinco años de edad. En los programas de control regional y atención integrada implementados por la OMS y la OPS se informa un descenso anual menor al 3%, con 1,2,3,4 muy pocas variaciones en los ùltimos años.

-No existe uniformidad en los criterios para diagnóstico clínico y por imagen, consecuentemente, tampoco existe uniformidad en los criterios para tratamiento, sobre todo cuando se plantea la necesidad de llevar a cabo procedimientos quirúrgicos de cirugía mayor; por ejemplo: un caso de infección respiratoria aguda, baja, comunitaria, con imagen radiológica sugestiva de condensación lobar en cuyo interior se observan áreas hiperlucidas con niveles hidroaéreos, (figuras 1-3) puede ser interpretada por el pediatra como neumonía abscedada, por el radiólogo como abscesos pulmonares, por el cirujano como quistes o bulas y por el patólogo como neumatóceles. No se trata de un problema de semántica y aún es posible que cada especialista tenga razón desde su punto de vista, sin embargo, esta terminología, esencialmente nosológica, no lleva implícita ninguna orientación en relación con la indicación de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

-La identificación del agente etiológico es difícil, se logra apenas en el 40% al 60% del total de los casos. 5,6,7

Figuras 1-3. Lactante con cuadro febril agudo, dificultad respiratoria y Rx. de tórax que muestra una imagen hiperlúcida, moderadamente hipertensa, con nivel hidroaéreo, en el seno de una opacidad sugestiva de condensación neumónica y pleuritis en el hemitórax izquierdo. Tratamiento con drenaje pleural cerrado, sello-succión y antibióticos. Evolución hacia la curación. Pleuritis marginal que desaparece completamente en la cuarta semana postoperatoria.

En la literatura especializada los autores se refieren, casi exclusivamente, a la discrepancia que existe entre el “tratamiento conservador” del empiema pleural, entendiendo como tal la prescripción de antibióticos con o sin drenaje cerrado de la cavidad pleural y el “tratamiento quirúrgico”, entendiendo como tal la práctica de toracotomía para decorticación

pulmonar y/o resección pulmonar, sin ocuparse específicamente del resto de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas. 8,9,10,11,12,13

También es cierto que la diferencia de criterios en relación con la indicacion del tratamiento quirúrgico 592

14,15

propiamente dicho es una constante universal. Los pediatras objetan la indicación de toracotomía para drenaje pleural a cielo abierto, decorticación y/o resección pulmonar, porque asocian la cirugía toracopulmonar con elevada mortalidad, mutilación, insuficiencia respiratoria y deformación del tórax, sin embargo, la práctica nos ha enseñado que las grandes destrucciones de tejido pulmonar, el

fibrotórax y la bronquiectasia, se presentan en pacientes que no han sido referidos oportunamente para tratamiento especializado y que las operaciones toracopulmonares, incluso la neumonectomia, (figuras 4-7) no determinan insuficiencia respiratoria, deformación de la caja torácica, ni trastornos en el crecimiento y 16 desarrollo.

Figuras 4-7. Masculino de cinco años de edad. Ingresa por supuración bronco pulmonar con 15 meses de cronicidad. Antecedente de empiema pleural derecho tratado con múltiples toracocentèsis, drenaje pleural cerrado y antibióticos. Imagen radiológica que sugiere destrucción del pulmón derecho. En la broncoscopía rígida se drena un absceso pútrido del lóbulo superior derecho. Es tratado con neumonectomia. En la pieza quirúrgica se muestra la lesión abscedada que no fue tratada con criterios quirúrgicos en su oportunidad y que determinó la destrucción del pulmón derecho. Rx. postoperatoria sin complicaciones. Paciente asintomático 12 años después del tratamiento quirúrgico.

Sobre estas bases se plantea la necesidad de estudiar de manera integral todo el espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas, agrupándolas por sus semejanzas en la expresión clínica y en los estudios de imagen, y por sus diferencias en en el abordaje clínico; con el propósito de uniformar en lo posible la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Anatomía patológica La extensión de la inflamación hasta la pleura visceral da lugar a pleuritis y exudado pleural, inicialmente serofibrinoso o serohemático, que se colecta en la cavidad pleural en la forma de un derrame de cantidad variable. La proliferación bacteriana en éste exudado da lugar al empiema

pleural. En éstas condiciones el exudado se torna purulento y la pleura parietal se inflama y se engruesa. Sobre la superficie pulmonar se forma una corteza de pus y de fibrina que “encarcela” al pulmón. Característicamente se forman sínfisis o tabicamientos pleurales que forman una “bolsa” o cavidad pleural empiemática. La evolución natural del empiema pleural da lugar a fibrotórax por fibrosis cicatricial con destrucción de las estructuras anatómicas. La pleura de la pared y de las cisuras se engruesa hasta adquirir proporciones que la equiparan con la suela de un “zapato de minero”, los espacios intercostales se retraen y se cierran, el hemidiafragma se eleva y la columna vertebral se deforma presentando escoliosis de concavidad hacia el lado enfermo. 593

Los fenómenos de reparación de la necrosis parenquimatosa en el seno de una condensación neumónica dan lugar a la formación de lesiones de pequeño tamaño, libres de infección, que semejan cavitaciones esferoides, huecas, no hipertensas, sin paredes propias, usualmente llamadas neumatoceles, cuya evolución natural es hacia la completa desaparición en un lapso de seis a ocho semanas. Las lesiones parenquimatosas que se abren al interior de la cavidad pleural dan lugar a fístulas broncopleurales con pioneumotórax. Las fístulas bronquiales intraparenquimatosas con mecanismo de válvula dan lugar a la formación de enormes colecciones aéreas subpleurales usualmente conocidas como bulas enfisematosas hipertensas, que desplazan las estructuras anatómicas y los órganos vecinos. La persistencia de la infección parenquimatosa con necrosis del tejido pulmonar da lugar a la formación de abscesos pulmonares que contienen exudado purulento, células inflamatorias y bacterias, que pueden o no estar comunicados a la luz bronquial. El absceso pulmonar crónico está rodeado de una cápsula fibrosa que forma cuerpo con los tejidos adyacentes. En ocasiones se forman lesiones cavitadas recubiertas en su interior por epitelio respiratorio que se origina precisamente en el sitio de la comunicación bronquial. Estas lesiones no cicatrizan y además se reinfectan constantemente. La diseminación de la infección por vía broncogena ipsilateral y contralateral determina inflamación bronquial crónica, retención de secreciones, supuración bronco pulmonar, atelectasias, bronquiectasias y enfisema perilesional. También es posible encontrar metástasis de la infección por diseminación linfohematògena. La sobrecarga de las cavidades derechas del corazón es una constante que eventualmente puede llegar a la falla cardíaca derecha. Diagnóstico La sospecha fundada de complicación pleuropulmonar en las neumonías infecciosas se establece en presencia de uno o más de los siguientes datos: evolución progresiva de los síntomas, fiebre persistente, dificultad respiratoria,

postración, síndrome de condensación pleural, insuficiencia cardiaca, ataque al estado general y sepsis La radiografía simple de tórax en incidencias antero posterior, lateral y oblicuas es el auxiliar diagnóstico por excelencia; además de sugerir la presencia de consolidación neumónica única o de focos múltiples nos permite conocer la extensión del daño, la ubicación topográfica, la presencia de complicaciones pleuropulmonares, bronquiales y cardíacas, el carácter probablemente necrótico de las lesiones y el componente de retracción y distorsión de las estructuras que sugiere gran cronicidad con daño fibroso irreversible. El ultrasonido de tórax permite detectar la presencia de derrame pleural, su densidad, su cuantía, la presencia o no de septos y, eventualmente, diagnosticar una malformación congénita no sospechada, como pudiera ser un secuestro pulmonar o una malformación adenomatoide quística, infectados. La tecnología actual permite afinar el diagnóstico por imagen hasta el grado de substituir a los procedimientos que fueron en su momento de extraordinaria utilidad; por ejemplo: la broncografia, el tomograma lineal y la aortografia. Es importante señalar que el tomograma computado que se indica durante la fase aguda de las neumonías infecciosas muestra imágenes que no estamos acostumbrados a reconocer en la radiografía simple de tórax, que sugieren la destrucción del parénquima pulmonar y que alarman al clínico, sin embargo, esta imagen no corresponde al estado general del paciente donde la mejoría clínica precede siempre a la mejoría radiológica; por esta razón consideramos que la indicación de tomograma computado durante la fase aguda de la enfermedad no tiene sentido. La broncoscopía rígida o flexible es un recurso diagnóstico y/o terapéutico que está indicado prácticamente en todos los casos. Permite conocer el estado de la mucosa respiratoria, la morfología y la topografía del árbol bronquial, practicar lavado y aspirado de secreciones bronquiales y de tapones mucosos o purulentos que son colectados para estudio bacteriológico y citoquímico. Es posible identificar la eventual presencia de material extraño o de malformaciones congénitas y de bronquiectasias o abscesos pulmonares que, en ocasiones, pueden ser drenados por vía endoscópica y asi curados.

594

Factores de riesgo En el proceso diagnóstico siempre es posible identificar uno o más de los factores de riesgo de adquirir una infección respiratoria, aguda, baja, comunitaria que se mencionan en la literatura. Estos factores se han relacionado con problemas sociales, culturales, políticos y económicos comunes a los países en desarrollo. Para fines didácticos se dividen en cuatro grupos: Inherentes al huésped: edad, especialmente prematurez y bajo peso al nacer, falta de lactancia materna, falla en el programa de inmunizaciones, desnutrición que debe entenderse como equivalente de inmunodeficiencia, lo mismo que el antecedente de enfermedad viral. Coexistencia de enfermedades que cursan con inmunodeficiencia primaria o secundaria: cáncer, tratamiento con esteroides, antimetabolitos, radiaciones. Inherentes al germen: presencia de un autentico germen patógeno intracelular de elevada virulencia, cuantía del inóculo, resistencia bacteriana, asociación con gérmenes oportunistas, sideremia. Inherentes al entorno: pobreza que a su vez genera ignorancia, hacinamiento, falta de higiene, insalubridad, exposición a humo de tabaco y a humo de leña, deterioro ecológico, automedicación, corrupción administrativa y explosión demográfica, que a su vez generan más pobreza conformando así una espiral sin límite. Inherentes al aparato respiratorio propiamente dicho como son la coexistencia de procesos morbosos subyacentes en vías aéreas o en el parénquima pulmonar; por ejemplo: las malformaciones congénitas broncopulmonares, los cuerpos extraños alojados en vías aéreas, las secuelas de otras enfermedades, bronquiectasias, estenosis de bronquio, enfisema perilesional y elevación diafragmática. Son lesiones que en rigor pertenecen al primer grupo pero que se mencionan por separado con fines didácticos. Los factores de riesgo de complicación pleuropulmonar de las IRABC no han sido suficientemente investigados. Tratamiento Comprende tres aspectos esenciales:

El estudio pediátrico integral y particularizado en cada paciente, la prescripción de antibióticos idealmente específicos, y el abordaje diagnóstico y terapéutico de las complicaciones propiamente dichas. La valoración clínica integral y particularizada permite establecer la relación entre la enfermedad de base y la condición pediátrica general del niño, de manera de abordarlo como un individuo y no únicamente como un enfermo del aparato respiratorio. Se debe priorizar la atención al estado general, a la hidratación, nutrición y tratamiento sintomático o curativo de los trastornos cardiorespiratorios y metabólicos, de la fiebre, la anemia y las perturbaciones sistémicas agregadas. La indicación de antibióticos al ingreso del paciente se hace en forma un tanto empírica, en función de los informes epidemiológicos locales actualizados y de la valoración de cada caso en particular, considerando: la edad del niño, el sitio donde probablemente adquirió la infección, el tiempo de evolución, el esquema de vacunación que desafortunadamente no siempre es completo, el antecedente de tratamiento antibiótico, las condiciones de su aparato inmune, la expresión clínica de la enfermedad, el momento epidemiológico del entorno y la eventual asociación con uno o más de los factores de riesgo mencionados. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico, entendiendo como tal la práctica de toracotomía, pueden concretarse de manera simplista en tres grandes grupos: -La persistencia de supuración pleuropulmonar a pesar de tratamiento médico correcto, personalmente supervisado -La sospecha fundada de lesiones destructivas, irreversibles, en pacientes con largos tiempos de cronicidad -La evolución rápidamente progresiva de la enfermedad que se presenta con signos de sepsis y de insuficiencia cardiorespiratoria que amenazan la vida. Se incluyen en este grupo las fístulas broncopleurales de alto gasto. (figuras 8-11)

595

Figuras 8 -11. Femenino de 3 años de edad con cuadro clínico de IRABC y signos de taponamiento cardíaco. Las Rx de ingreso PA y lateral derecha muestran imagen de condensación neumónica basal y anterior derecha, con imagen hiperlucida y nivel hidroaereo que traducen necrosis y abscedación pulmonar. Se observa también una imagen hiperlucida que circunda la silueta cardíaca, limitada por el pericardio (neumopericardio). En la toracotomía exploradora se encuentra una neumonía del lóbulo medio con una fistula bronquial abierta a la cavidad pericárdica. Se practica lobectomía media. La RX posoperatoria inmediata y radiografía de alta por curación.

En la práctica no siempre es sencillo y fácil tomar la

clasificando

decisión de operar o de no operar un caso dado.

semejanzas en la expresión clínica y en la imagen

Frecuentemente es más difícil tomar la decisión de no

radiológica,

operar. Tampoco es fácil indicar que procedimiento

diagnóstico y en el tratamiento; donde la valoración

quirúrgico y en qué momento debe ser practicado.

clínica pediátrica integral y particularizada, así como

Eventualmente se conoce de manera anecdótica

la evolución de cada caso en

algún

pauta en la toma de decisiones.

caso en el cual, habiéndose indicado

las

lesiones

de

acuerdo

con

sus

y por sus diferencias en el abordaje

particular, darán la

tratamiento quirúrgico que por alguna razón no se

Clasificación:

llevó a cabo, el paciente evolucionó hacia la curación

Da lugar a cuatro grupos bien definidos. (cuadro 1).

con la consecuente sorpresa del grupo médico

La terminología que se propone para cada uno de

tratante.

estos grupos sugiere la toma de decisiones en la

De esta manera se plantea la necesidad de elaborar

indicación

una guía clínica para estudio y tratamiento del niño

terapéuticos, independientemente de la terminología

que presenta alguna de las múltiples complicaciones

nosológica.

de

procedimientos

diagnósticos

y/o

17

pleuropulmonares de las neumonías infecciosas, 596

Cuadro 1 Clasificación de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas en función del cuadro clínico y de la imagen en la radiografía simple de tórax

GRUPO I

GRUPO II

GRUPO III

GRUPO IV

Derrame Pleural

Lesión Hiperlúcida No hipertensa

Lesión Hiperlúcida Hipertensa

Secuelas irreversibles

60 %

16 %

14 %

10 %

Empiema Pleuritis Pleuresia Exudado Trasudado Pioneumotórax

Neumatocele Absceso pulmonar Necrosis pulmonar Quiste pulmonar

Bula enfisematosa Quiste aéreo Neumotórax Tabicado

Fibrotórax Bronquiectasia Absceso pulmonar

Grupo I.- Comprende los pacientes con cuadro clínico e imagen radiológica sugestivos de derrame pleural. Constituyen el 60% del total de los casos. Se incluyen en este grupo: la opacidad parabólica marginal y basal, la opacidad total de un hemitórax con desplazamiento de las estructuras adyacentes y la imagen aérea, extrapulmonar, con nivel hidroaéreo. Desde el punto de vista nosológico pueden corresponder a: trasudado, exudado, pleuritis, pleuresía, empiema y pioneumotórax. Grupo II.- Está formado por pacientes con cuadro clínico e imágenes radiológicas hiperlúcidas, no hipertensas, en el seno de una condensación neumónica, que sugieren necrosis del parénquima pulmonar. Constituyen el 16% del total de los casos. Se incluyen en este grupo las imágenes aéreas circulares, únicas o múltiples, que se encuentran en el seno de una condensación neumónica, que no muestran paredes propias y cuya característica principal es la de no desplazar las estructuras vecinas. En términos nosológicos se conocen como neumatoceles, abscesos pulmonares, lesiones cavitadas o formaciones quísticas. Grupo III.- Comprende los pacientes con cuadro clínico e imágenes radiológicas hiperlúcidas, hipertensas, que sugieren lesiones destructivas en el

seno del parénquima pulmonar, con o sin comunicación a la cavidad pleural. Constituyen el 14% del total de los casos. Se trata de grandes imágenes aéreas, con paredes propias. Su característica principal es el gran desplazamiento de las estructuras vecinas. Pueden corresponder a grandes bulas enfisematosas, formaciones quísticas, neumotórax libre o tabicado y fístula broncopleural. Grupo IV.- está formado por pacientes con cuadro clínico e imágenes radiológicas sugestivas de lesiones destructivas e irreversibles, originadas en procesos infecciosos de evolución crónica. Constituyen el 10% del total de los casos. Se trata de imágenes abigarradas en las cuales no se reconoce la anatomía radiológica. Su principal característica es la distorsión y retracción de las estructuras lo cual sugiere fibrosis con destrucción de los órganos. Pueden corresponder a fibrotórax, abscesos pulmonares crónicos, bronquiectasias, estenosis de bronquio y enfisema perilesional. Para cada uno de estos grupos se diseñó un esquema de toma de decisiones. Grupo I.- Pacientes con cronicidad menor de tres semanas, antecedente documentado de neumonía, evolución rápidamente progresiva e imagen radiológica sugestiva de derrame pleural. (cuadro 2)

597

Cuadro 2 Grupo I. Imagen radiológica sugestiva de derrame pleural Sospecha clínica de

Trasudado

Tratamiento específico

Exudado

Toracocentesis para evacuación completa y/o drenaje pleural cerrado y/o Toracoclísis

Curación

Alta (86%)

Es prioritario establecer el diagnóstico

Deterioro rápido

Persistencia de supuración pleural

Operación urgente (3%)

Operación electiva (11%)

diferencial

de compresión del retorno venoso del corazón. El

entre trasudado y exudado.

trasudado

La sospecha clínica de trasudado pleural está dada

asociado o no a derrame pericárdico. También es

por la coexistencia

de enfermedades o trastornos

frecuente que se presente edema en otras regiones

que determinan disminución de la presión oncótica en

del organismo como son: pretibiales, palpebrales y en

el interior de los vasos pulmonares como son: la

partes declives. En casos de duda, el análisis

hipoproteinemia por desnutrición, las nefropatías

citoquimico de una

perdedoras de proteínas y la insuficiencia cardiaca

toracocentesis

derecha, o bien, aumento de la presión hidrostática

pleural

suele

ser

bilateral,

bibasal,

pequeña muestra obtenida por

coadyuva

diagnóstico diferencial.

18,19

a

establecer

el

(cuadro 3)

en el interior de los vasos como ocurre en el síndrome

598

Cuadro 3 Diagnóstico diferencial entre exudado y trasudado EXUDADO

TRASUDADO

Aspecto: Característicamente amarillento. Ambarino, espeso, espumoso, tienden a pegarse las paredes de la jeringa con que se practica la toracocentesis, lo cual se atribuye a una elevada concentración de fibrina. Serofibrinoso Densidad: igual o mayor a 1020 Proteínas: igual o mayor a 3 gr. % pH: ácido. Menor a 7.40 +/- 0.05 Glucosa: Cifras menores a la glicemia Relación entre DHL pleural / sérica: igual o mayor a 0.6 Celularidad: presente, de acuerdo con la naturaleza del exudado

Claro, agua de roca o xantocrómico

Menor a 1020 Menor de 3 gr. % Alcalino Cifras menores a la glicemia Menor de 0.6 Ausente

Algunos derrames pleurales tienen características particulares de acuerdo con su etiopatogenia: Hemático: hematocrito igual o mayor al 50% del Ht. Sérico. Trauma, neoplasias malignas, pancreatitis, pleuritis infecciosa aguda Purulento: cuenta de leucocitos igual o mayor a 5000%, con predominio de polimorfonucleares. Empiema metaneumónico De olor pútrido o fecaloide sugestivo de infección por gérmenes anaerobios Quiloso: aspecto lechoso, cuenta de triglicéridos igual o mayor a 110 mg%. Celularidad con predominio de linfocitos. Quilotórax congénito o traumático, por ejemplo en la exploración quirúrgica del mediastino. Glucosa y pH normales. Linfocitico: xantocrómico o serohemático, celularidad igual o mayor de 50% de linfocitos. Tuberculosis, micosis, enfermedades del sistema reticuloendotelial, enfermedad neoplásica. Monocitico: serosos o serofibrinoso, celularidad igual o mayor de 20% de monocitos. Neumonías virales o atípicas por Micoplasma pneumoniae. Glucosa y pH normales. Eosifinofílico. Xantocrómico. Celularidad igual o mayor de 20% de eosinófilos. Parasitosis, micosis, uremia, nitrofurantoina. Secundario a trauma de páncreas con migración de enzimas pancreáticas a través del diafragma. Habitualmente del lado izquierdo y hemorrágico, con amilasa presente en cantidad mayor a la amilasa sérica. Glucosa y pH normales.

Los trasudados pleurales nunca deben ser drenados. Su tratamiento es el de la enfermedad de base que los produjo. Cuando se confirma el diagnóstico de exudado pleural es urgente proceder a su completa

evacuación por toracocentesis o mediante la aplicación de una sonda pleural conectada a un sistema de sello de agua-succión, con lo cual es de esperarse la curación en la mayoría de los casos. (figuras 12-14)

599

Figuras 12-14. Masculino de 14 meses de edad que ingresa por cuadro febril agudo, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y sepsis. Imagen radiológica sugestiva de derrame pleural con gran desplazamiento de la vía aérea y del mediastino. Tratado con drenaje pleural cerrado, sello-succión y antibióticos. Evolución satisfactoria. Rx de alta por curación en la segunda semana postoperatoria.

En presencia de pus espeso y grumoso o de empiemas tabicados de difícil drenaje, la aplicación intrapleural de fibrinoliticos, uroquinasa o estreptoquinasa ha sido informado como un recurso útil, no exento de complicaciones menores no letales, sin embargo, el escaso número de ensayos controlados aleatorizados no permite recomendar el empleo sistemático de estos fármacos que además 20,21,22,23 son de elevado costo económico. Cuando persiste la supuración pleuropulmonar a pesar del tratamiento correcto está indicado el

tratamiento quirúrgico electivo mediante toracotomía para drenaje pleural a cielo abierto, resección de la pleura parietal afectada, decorticación de la superficie pulmonar, sutura de fístulas bronquiales y/o resección pulmonar en 17 casos de destrucción parenquimatosa. El deterioro del paciente debido a sepsis, insuficiencia respiratoria y cardiaca, o fístula broncopleural de alto gasto, es indicación precisa 8 de tratamiento quirúrgico urgente. (figuras 15 - 18)

Figuras 15- 18. Femenino de 7 años de edad que ingresa por cuadro febril agudo, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y sepsis, de evolución rápidamente progresiva a pesar de tratamiento antibiótico, drenaje pleural cerrado y criterios de terapia intensiva. Imágenes radiológicas sugestivas de condensación neumónica, necrosis parenquimatosa y empiema pleural. En la toracotomia practicada de urgencia se encuentra pleuritis, empiema, neumonía abscedada y fístula broncopleural. Se practica lobectomía superior derecha, resección de la pleura parietal y decorticación pulmonar. Rx de alta por curación en la segunda semana postoperatoria. neumonía, sintomático o asintomático a su ingreso, Grupo II. Pacientes con cronicidad menor o mayor de

con imagen radiológica hiperlúcida, no hipertensa, en

tres

el seno de una condensación neumónica. (cuadro 4)

semanas,

antecedente

documentado

de

600

Cuadro 4 Grupo II. Imagen radiológica hiperlucida, no hipertensa Paciente asintomático Imagen hiperlucida en sacabocado o de paredes delgadas Sin complicaciones locales (pleuritis, nivel hidroaéreo)

Paciente sintomático Imagen hiperlúcidas de paredes gruesas con complicaciones locales (pleuritis, nivel hidroaéreo)

Broncoscopia, Punción, drenaje pleural cerrado

Observación por tiempo indefinido

Persistencia o recidiva

Operación electiva

Curación

Alta

Se plantean dos posibilidades:

desplaza las estructuras vecinas, de paredes muy

En pacientes asintomáticos en el momento de la

delgadas o en “sacabocado”, se recomienda

consulta, con imagen radiológica hiperlúcida que no

observación por tiempo indefinido. ( figuras 19-21).

la

Figuras 19-21. Masculino de tres años de edad referido por imágenes hiperlúcidas no hipertensas en el seno de una condensación neumónica basal y posterior derecha. Tratamiento conservador con antibióticos. Evoluciona hacia la curación con desaparición de las imágenes hiperlúcidas en un lapso de cuatro semanas.

En pacientes sintomáticos con imagen radiológica

conectado a un sistema de sello de agua-succión.

hiperlúcida que no desplaza las estructuras vecinas,

(figuras 22-25)

de paredes gruesas y con signos de complicación local como son el engrosamiento pleural y los niveles

Es de esperarse la curación en la mayoría de los

hidroaéreos, se recomienda practicar con urgencia el

casos; cuando no ocurre así, o bien, en presencia de

drenaje de la lesión

recidiva, estará indicada la intervención quirúrgica

broncoscopia

por punción transparietal,

o aplicación de un tubo de drenaje

electiva. 601

Figuras 22-25. Masculino de 7 años de edad con supuración broncopulmonar crónica e imagen hiperlucida, no hipertensa, marginal, en la proyección radiológica del lóbulo superior derecho. Tratado con drenaje transparietal con sonda colocada a un sistema de sello de aguasucción y antibióticos. Rx de alta por curación en la tercera semana postoperatoria.

Grupo III. Pacientes con cronicidad que puede ser menor o mayor de tres semanas, con antecedente documentado de neumonía, dificultad respiratoria severa e imagen radiológica hiperlúcida con gran desplazamiento de las estructuras anatómicas

vecinas, sugestiva de bulas neumotórax intrapleural.

enfisematosas o (cuadro 5)

Cuadro 5

Grupo III. Imágenes hiperlucidas, hipertensas, sugestivas de bulas enfisematosas, quistes alveolares, neumotórax intrapleural hipertenso tabicado o no tabicado. Aplicación de sonda en el interior de la lesión, conectada a Sello - succión

Curación

Alta

Fístula broncopleural de alto gasto

Operación urgente

Persistencia de imagen radiológica, tabicada después de 24 a 72 hrs.

Operación electiva

602

Se aplicará con urgencia un tubo para drenaje en el interior de la lesión conectado a un sistema de sello de agua-succión. Con éste procedimiento es posible obtener la reexpansión completa del parénquima pulmonar y la curación del paciente. En otras ocasiones, después de aplicar la sonda pleural se hace patente una fístula bronquial que secuestra el aire corriente determinando insuficiencia respiratoria. Esta complicación se conoce como fístula broncopleural de alto gasto y es indicación de

toracotomía urgente para exploración, bronquial y/o resección pulmonar.

sutura

También es posible que el paciente mejore inicialmente una vez que se ha quitado el carácter hipertenso de la lesión, pero que persistan una o más imágenes hiperlúcidas, tabicadas, con signos de perforación pulmonar, en cuyo caso estará indicada la exploración quirúrgica electiva en un lapso no mayor de 48 horas. ( figuras 26-29)

Figuras 26-29. Masculino de 12 años de edad que ingresa por cuadro febril agudo, evolución rápidamente progresiva, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y sepsis. Imagen radiológica hiperlúcida, hipertensa que ocupa todo el hemitórax derecho, con gran desplazamiento del corazón y de los órganos mediastinales. Se aplica una sonda para drenaje en el interior de la imagen hiperlúcida con lo cual se logra centrar el mediastino, sin embargo, se hace evidente una fístula bronquial de alto gasto que es tratada con lobectomía media. La pieza anatómica muestra la lesión intraparenquimatosa con paredes fibrosas. Rx. de alta por curación en la segunda semana postoperatoria

Grupo IV. Pacientes con cronicidad mayor de tres

sugestiva

semanas,

anatómicas y de fibrosis. (cuadro 6)

supuración

broncopulmonar,

severo

de

destrucción

de

las

estructuras

ataque al estado general e imagen radiológica

Cuadro 6

Grupo IV. Imágenes radiológicas sugestivas de lesiones irreversibles: fibrotórax, absceso pulmonar crónico, broquiectasias, enfisema perilesional. Mejorar la operabilidad del paciente y la resectabilidad de la lesión (broncoscopia, toracoclisis, drenaje, otros estudios

Operación electiva

603

Se indicaran las medidas necesarias para mejorar la operabilidad del paciente, es decir, su estado general, y la resectabilidad de la lesión, es decir, el estado local de los tejidos y órganos enfermos, mediante colocación de tubos de drenaje, toracoclisis con goteo

continuo de solución salina fisiológica, broncoscopias repetidas, y por supuesto, el tratamiento antibiótico indicado. En todos los casos se practicara la exploración quirúrgica electiva. (figuras 30-33 y figuras 34-37)

Figuras 30-33. Masculino de 10 años de edad que ingresa por supuración broncopulmonar crónica, fiebre y severo ataque al estado general. Imagen hiperlúcida en la proyección del lóbulo medio, de paredes gruesas, con nivel hidroaéreo en su interior. Se aplica sonda para drenaje conectada a sello de agua-succión e irrigación continua con solución salina fisiológica. Una vez mejorada la operabilidad y la resectabilidad se practica lobectomía media. La pieza quirúrgica muestra lesiones definitivamente irreversibles, Rx de alta por curación en la tercera semana postoperatoria.

Figuras 34-37. Femenino de 12 años de edad referida por escoliosis. Antecedente de empiema pleural crónico en el hemitórax izquierdo que evolucionó de manera natural, sin tratamiento específico. Clínica e imagen radiológica de fibrotórax severo. Se practicó la resección quirúrgica de una gran bolsa empiemática y la decorticación de la superficie pulmonar. Mejoría clínica, sin embargo, en la Rx postoperatoria persisten los signos de fibrotórax.

604

La cirugía de mínima invasión ha tomado carta de naturalidad en todas las especialidades quirúrgicas. La toracoscopia o pleuroscopia videoasistida requiere necesariamente la formación de un espacio o cámara pleural a la manera de un neumotórax donde colocar los puertos para practicar la instrumentación, debridación, decorticación y/o resección pulmonar, y colocación de sondas bajo visión directa para drenaje pleural. Esta condición no se cumple en pacientes

con varias semanas de evolución porque el empiema pleural induce rapidamente la sinfisis de las pleuras visceral y parietal. La experiencia Institucional con esta técnica no se incluye en este trabajo. Los autores informan resultados satisfactorios con menos dolor postoperatorio, acortamiento del tiempo de 24,25,26,27 hospitalización y menor costo económico. (figuras 38-41)

Figura 38-41. Femenino de 3 años de edad que ingresa por neumonía lobar aguda complicada con empiema pleural. Aislamiento de S. pneumoniae sensible a penicilina. Es tratada con toracoscopía videoasistida practicándose resección de la bolsa empieumática, decorticación pulmonar colocación de sondas para drenaje pleural cerrado conectadas a sello-succión. Rx de alta en el sexto día post operatorio.

Resultados En la experiencia Institucional han sido tratados con los criterios señalados en esta guía clínica, 1893 casos consecutivos.

Se encuentran representados en esta serie todos los grupos etáreos, si bien, la mayoría de los pacientes se encontraron entre el segundo y el quinto año de la vida, predominando el sexo masculino en proporción de 2:1. (Cuadro 7)

Cuadro 7. Análisis de 1893 casos consecutivos 1971 – 2005 C a s u í s t i c a EDAD

SEXO M

SEXO F

2

0

1 a 24 meses

698

359

2 a 5 años

322

152

6 a 11 años

171

95

12 a 17 años

75

19

1 a 28 días

605

La mayoría de estos pacientes fueron referidos después de tres o más semanas de evolución, con antecedentes de malnutrición, enfermedad viral reciente y mal tratamiento médico o quirúrgico. (cuadro 8 ) Cuadro 8. Análisis de 1893 casos consecutivos 1971 – 2005 Cuadro clínico Evolución de más de tres o más semanas

1022

54%

Antecedente de enfermedad viral

1249

66%

Antecedente de mal tratamiento médico

1438

76%

Antecedente de mal tratamiento quirúrgico

1401

74%

Desnutrición de II a III grado

1477

78%

Niños eutróficos

416

22%

En el 14% de los casos se practicó toracotomia para decorticación y/o resección pulmonar. El 86% restante fue tratado con medidas generales, antibióticos y drenaje pleural cerrado. (cuadro 9 ) Cuadro 9. Análisis de 1893 casos consecutivos 1971 – 2005 Proporción de casos quirúrgicos Tratados con antibióticos y en su caso, drenaje pleural cerrado Tratados además con toracotomia para decorticación y/o resección pulmonar

1628

86%

265

14%

Se logró la curación en el 94% del total de los casos. La mortalidad en los casos quirúrgicos fue del 3.39% y se relacionó directamente con: diseminación transoperatoria de la supuración broncopulmonar con siembra del pulmón contralateral, sepsis, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva, hemorragia postoperatoria. Llama la atención que la mortalidad en los casos no quirúrgicos fue mayor, (6.38%) lo cual sugiere gravedad y severidad de la complicación y falta de tratamiento oportuno. (Cuadro 10) Cuadro 10. Análisis de 1893 casos consecutivos 1971 – 2005 Resultados del tratamiento

Curación

1780 de 1893

94 %

Mortalidad global

113 de 1893

6%

9 de 265

3.39 %

97 de 1628

6.38 %

Mortalidad en los casos quirúrgicos (diseminación transoperatoria de la supuración broncopulmonar con sepsis, SIRPA, hemorragia post operatoria, varicela)

Mortalidad en los casos no quirúrgicos

606

Estos resultados sugieren que: La nomenclatura que se propone, esencialmente operativa, facilitó la toma de decisiones en la indicación de procedimientos diagnósticos y o terapéuticos. La clasificación comprende todo el espectro de las complicaciones pleurales y pulmonares de las neumonías infecciosas. La guía clínica que se detalla corresponde a la realidad que se vive en nuestros países, y pretende ser más accesible y sencilla que otras semejantes 28 publicadas en países desarrollados. La morbilidad tardía de la enfermedad se relaciona estrechamente con factores inherentes al huésped que son condicionantes de empobrecimiento biológico, concretamente, inmunológico. Los esquemas de toma de decisiones son una guía útil en la práctica pero no tienen que ser observados con rigidez. La valoración de cada caso en particular puede indicarnos la conveniencia de indicar o no una operación quirúrgica urgente o electiva.

reciente cronicidad, siempre y cuando se cumplan tres condiciones fundamentales: -Que el cirujano tratante y el equipo paramédico cuente con el adiestramiento y la experiencia idóneos y por supuesto, que el médico residente de cirugía sea acertadamente supervisado, de manera de evitar la mal llamada curva de aprendizaje. -Que la institución cuente con la infraestructura y el equipamiento adecuados. -Que las condiciones clínicas del paciente permitan la instalación de una cámara aérea intrapleural donde colocar los puertos para la instrumentación, lo cual no siempre es posible, sobre todo en los casos crónicos o multitratados donde la sínfisis de la cavidad pleural es la regla. Es posible que las técnicas de toracoscopía video asistida modifiquen los criterios establecidos al permitir la exploración y el drenaje de los procesos supurativos bajo visión directa en fases tempranas de la enfermedad, con mínima invasión, menor dolor postoperatorio, disminución del tiempo de 29,30 hospitalización y del costo económico. Es obvia la necesidad de elaborar al respecto protocolos de investigación con rigurosa metodología científica. Bibliografía

La mortalidad global, relativamente elevada, debe interpretarse en función de la gravedad de los pacientes que en su mayoría son referidos tardíamente al tercer nivel de atención médica, constituyendo una muestra seleccionada. La mayor mortalidad en el grupo de pacientes no quirúrgicos sugiere precisamente que, su gravedad no les permitió la oportunidad de ser incluidos en el grupo de tratamiento quirúrgico oportuno. La mortalidad operatoria es susceptible de ser abatida con el empleo de sondas traqueales de doble lumen que permiten obturar el bronquio del pulmón infectado, evitando de esta manera la diseminación contralateral de la supuración broncopulmonar. Estas sondas aún no se fabrican en todos los calibres propios de la edad pediátrica. La toracoclisis con soluciones salina / fisiológica y la aplicación local de fibrinolíticos deben ser consideradas en el tratamiento médico del empiema pleural. La cirugía de mínima invasión por toracoscopia videoasistida debe ser el procedimiento quirúrgico de elección en el tratamiento de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas de

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Absceso pulmonar Juan Miguel Castillo Baires, Rogelio Sancho Hernández, Lorenzo Felipe PérezFernández Definición El absceso pulmonar se define como una colección de material purulento localizada en el seno del parénquima pulmonar, resultante de la infección y necrosis de los tejidos y de la reacción inflamatoria que lo circunda y limita. En la patogénesis se involucra un área inicial de neumonía infecciosa habitualmente bacteriana que progresa a la necrosis, cavitación y 1 formación propia del absceso. En los procedimientos de imagen se describe como una cavidad de paredes gruesas, con material purulento en su interior y con un tamaño mínimo 2 de dos centímetros. Marco histórico El absceso pulmonar ya es reconocido en la era hipocrática donde se sugiere como factor causal la aspiración de secreciones orofaríngeas y se describe el drenaje externo como un procedimiento que podría salvar la vida del 3 paciente. Estos conceptos se mantuvieron vigentes hasta inicios del siglo XIX donde los cirujanos practicaban el drenaje externo en dos tiempos: en el primero buscaban estimular la pleurodesis y con ello evitar la contaminación del espacio pleural, y en el segundo practicaban el drenaje externo propiamente dicho. Durante la década de los años cuarenta los autores insisten en que el efecto físico de la gravedad explica la mayor frecuencia de los abscesos secundarios a broncoaspiración en las regiones pulmonares declives del paciente en la posición supina. Con la introducción del tubo endotraqueal y los avances en las técnicas anestésicas, la cirugía moderna pudo implementar la resección pulmonar como alternativa de tratamiento quirúrgico y disminuir drásticamente la mortalidad hasta entonces prevaleciente. El impacto histórico más dramático fue la introducción de los antibióticos que son la base actual del tratamiento conservador. El drenaje broncoscópico tuvo un corto período de preferencia pues se consideró un método peligroso por el riesgo de inundar la vía aérea con el material purulento. En años recientes el drenaje percutáneo y por toracoscopia videoasistida son los procedimientos de elección en pacientes cuidadosamente seleccionados. Se mencionan como ventajas la mínima invasión, la rápida recuperación del paciente y la obtención

de material idóneo para investigación y 3-4 recuperación del agente causal. Clasificación Las condiciones fisiopatológicas prexistentes en el niño pueden permitir el reconocimiento de la etiopatogenia e incluso la probabilidad del microrganismo involucrado; ambas orientan en la toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento. De ésta manera los abscesos pulmonares se clasifican en primarios y 1-6 secundarios. Los primarios se presentan en niños con pulmones estructuralmente sanos en cuyo seno se desarrolla un proceso infeccioso agudo, bacteriano, habitualmente adquirido en la comunidad, cuya evolución se complica con la formación de un absceso pulmonar. Los secundarios se presentan en pacientes con enfermedad concomitante, congénita o adquirida, donde uno o más de los mecanismos de defensa pulmonar se encuentran comprometidos y como consecuencia predisponen de alguna manera la 3-7 infección pulmonar. Factores predisponentes -Enfermedades con depresión neurológica, enfermedades o trastornos neuromusculares con alteración en el mecanismo de la deglución, reflujo gastroesofágico patológico, fistula traqueo esofágica congénita, crisis epiléptica. -Enfermedades que afectan al sistema inmunológico: desnutrición, inmunodeficiencia primaria o secundaria, enfermedad neoplásica maligna, quimioterapia, radioterapia, tratamiento con esteroides sistémicos. -Enfermedades o malformaciones broncopulmonares: malformación adenomatoidea quística congénita, secuestro pulmonar, quistes bronco entéricos, atresias o estenosis bronquiales. -Supuración broncopulmonar crónica secundaria o adquirida: cuerpos extraños alojados en el árbol bronquial, secuelas de infecciones 8-9 neumónicas, trauma broncopulmonar. -Tromboflebitis, endocarditis bacteriana, absceso hepático, absceso subfrénico, sepsis de origen extra pulmonar. Microbiología En el absceso primario predominan los gérmenes aeróbicos: S. pneumoniae, S. aureus,

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Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. En el secundario predominan los gérmenes anaerobios: Prevotella sp, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterias, Peptostreptococcus, Veillonella. Deben considerarse también los gérmenes oportunistas y nosocomiales de considerada 1,9morbo letalidad en las afecciones secundarias. 10

Anatomía patológica La causa más común de absceso pulmonar en niños es la aspiración de microrganismos orofaríngeos en pacientes con daño neurológico y trastorno en el mecanismo de la deglución, 11 incluido el reflujo gastroesofágico patológico. La segunda causa corresponde a la necrosis supurativa por invasión bacteriana agresiva. Es importante diferenciarla de lo que en la era pre antibiótica se denominaba “gangrena pulmonar”, “necrosis pulmonar masiva”, “lobectomía “espontánea” o “secuestro pulmonar infeccioso”, haciendo referencia a la necrosis extensa resultante de la oclusión trombótica de los grandes vasos que irrigan a los segmentos o lóbulos pulmonares afectados. Establecer esta diferencia permite entender que la gangrena pulmonar no solo requiere de una intervención de resección y drenaje quirúrgico sino también medidas trombolíticas y cardiovasculares 3-4 urgentes. Las paredes del absceso pulmonar están tapizadas de material fibrinopurulento. El parénquima adyacente se encuentra inflamado, consolidado, puede contener múltiples micro abscesos y ser el lecho de fístulas bronco pleurales; esto tiene interés quirúrgico porque plantea la disyuntiva entre practicar únicamente el drenaje quirúrgico o bien considerar la resección pulmonar del área afectada. Los vasos que rodean a los abscesos pulmonares pueden ser erosionados dando lugar a hemorragia dentro de la cavidad lo cual a su vez se traduce en hemoptisis. Es constante el hallazgo transoperatorio de inflamación y sínfisis pleural 3 adyacente al parénquima pulmonar afectado. Manifestaciones clínicas

La fiebre precedida de escalofrío es el signo predominante y se acompaña habitualmente de tos, disnea, dolor torácico, vómitos, letargia y malestar general. La hemoptisis es menos frecuente en niños que en adultos. En un estudio realizado en el hospital de niños de Westmead, Australia, los síntomas más frecuentes en pacientes con absceso pulmonar fueron: fiebre (83%), tos (65%), disnea (36%), dolor torácico (31%), letargia y malestar generalizado (31%) y síntomas abdominales en 5 24%. Al inicio los síntomas son de curso insidioso; cuando el absceso se ha establecido la fiebre es elevada, generalmente mayor de 40°C, en picos que traducen la liberación de sustancias toxicas provenientes del absceso. El paciente se muestra séptico o con aspecto toxico, perdida de peso, tos húmeda y dificultad respiratoria; muchas veces se percibe aliento pútrido. En el examen físico se encuentra taquicardia, taquipnea, tiro intercostal con retracción xifoidea. En los casos crónicos el hemitorax afectado suele verse disminuido de volumen, hipomóvil, con disminución en la trasmisión de los ruidos respiratorios, matidez a la percusión, espiración prolongada, estertores bronquiales y crepitantes. 7

Estudios radiológicos En la radiografía de tórax de pie se evidencia la presencia de una cavidad de paredes gruesas, de bordes limitados, con nivel hidroaéreo, generalmente en el seno de una consolidación neumónica. Los sitios más frecuentes son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, así como el lóbulo medio. (figuras 1-2) La tomografía computada confirma la presencia de una cavidad de paredes gruesas, con nivel hidroaéreo y un ángulo pronunciado entre la lesión y la pleura. Coadyuva en el diagnóstico diferencial con malformaciones quísticas congénitas broncopulmonares que podrían estar asociadas y facilita la planeación quirúrgica en 3,5 función del tamaño y localización de la lesión. (figura 3)

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Figuras 1-3. Radiografías posteroanterior y lateral derecha de tórax que muestran imágenes características de absceso pulmonar en la proyección del segmento 6 del pulmón derecho. Tomograma axial computado de tórax que confirma los hallazgos en las radiografías simples

El papel óptimo del ultrasonido se encuentra en la evaluación inicial a la cabecera del paciente críticamente enfermo. Se describe como hallazgo característico un anillo hiperecoico con márgenes irregulares externos y nivel hidroaéreo; permite diferenciar los abscesos contiguos al hemidiafragma: hepáticos, subdiafragmáticos o de la pared costal. El ultrasonido Doppler permite la identificación de estructuras vasculares aberrantes en casos de secuestros pulmonares abscedados. Se han informado procedimientos de radiología intervencionista donde es posible la aspiración del material purulento en el interior de absceso periféricos y la colocación de drenajes en su interior con apoyo guiado por ultrasonografía ó tomografía computada, bajo sedación o 5 anestesia general. Datos de laboratorio En la biometría hemática se encuentra leucocitosis con neutrofilia. En neonatos pueden observarse formas inmaduras y granulaciones toxicas. Los reactantes de la fase aguda se encuentran elevados (proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación y procalcitonina). Tratamiento La indicación del antibiótico especifico es el ideal del tratamiento conservador donde rara vez es necesario el drenaje del absceso, así mismo la 12 mortalidad se muestra disminuida; sin embargo, esta condición es infrecuente dada la dificultad en el aislamiento del agente etiológico, por esta razón, la elección del esquema antibiótico es un tanto empírica y se fundamenta en la edad del paciente, la enfermedad de base, los gérmenes más frecuentemente identificados en casos semejantes, el momento epidemiológico y la suficiencia del sistema inmunológico. Se destaca la utilidad del drenaje postural y las técnicas de fisioterapia del tórax.

El esquema antibiótico podría incluir la cobertura contra gérmenes aerobios y anaerobios, además de un fármaco antiestafilocóccico penicilinasaresistente, por lo anterior se ha considerado a la clindamicina como el fármaco de elección ya que tiene un buen espectro contra S. aureus y 13 gérmenes anaerobios. Se recomienda mantener la prescripción de antibióticos por 4 a 8 semanas. Se han descrito esquemas utilizando una Penicilina inhibidora de B-Lactamasa asociada a un aminoglicosido. Anteriormente se utilizo Penicilina G a dosis altas como monoterapia pero debido a que la gran mayoría de gérmenes anaeróbicos Gram negativos aislados en el absceso pulmonar producen B-lactamasa, su uso ha disminuido. Es importante mencionar que en todo paciente con absceso pulmonar e inmunodeficiencia se debe utilizar un fármaco antimicótico asociado a 3,13 la terapia antibiótica. El más importante indicador de un tratamiento médico eficaz es la resolución de la fiebre. Si el paciente no experimenta mejoría clínica después de 7-10 días de tratamiento antibiótico adecuado y supervisado, o si la condición clínica se deteriora, debe considerarse el tratamiento radiológico intervencionista por drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o tomografía. Estas opciones incluyen la aspiración con aguja transparietal o la colocación de un catéter cola de cochino en el interior del absceso para su drenaje. Se han informado resultados satisfactorios con acortamiento en los días de estancia intrahospitalaria, sin embargo, la experiencia en pacientes pediátricos es limitada. 3,5

Una revisión de la literatura de veinte estudios que incluye edad adulta y pediátrica recomienda el drenaje percutáneo de los abscesos cuando existe falla al tratamiento médico, en pacientes cuyo estado clínico no tolera una intervención

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quirúrgica, en abscesos mayores de cuatro centímetros de diámetro con cavidad homogénea. En esta revisión se comenta que las ventajas del drenaje inmediato evitan la necesidad de toracotomía y el riesgo de ruptura del absceso y las causas de falla se asociaron a abscesos multiloculados de pared delgada o pobremente definidos. La mortalidad es inferior al 14-15 4.8%. Las siguientes son indicaciones de intervención quirúrgica: -La falla al tratamiento antibiótico y con drenaje transparietal estrictamente supervisado por un lapso de siete días, manifestado por persistencia de la fiebre y del estado de sepsis. -Deterioro clínico importante o un incremento en el tamaño del absceso a pesar del tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo adecuados. -Complicaciones propias del absceso que requieren intervención quirúrgica como son el empiema y la fistula bronco pleura. -Signos radiológicos de necrosis extensa, progresiva e irreversible del parénquima pulmonar que invoque la necesidad de resección 3,16,17 pulmonar. -La resección también esta indicada en los casos de cuerpo extraño que obstruye un bronquio con 3,16 la formación de un absceso distal.

-El cirujano debe contemplar la resección pulmonar como una medida apropiada en la destrucción necrótica de un lóbulo, en las bronquiectasias residuales localizadas o en los eventos emergentes de pioneumotórax con fístula broncopleural de alto gasto. -Se recomienda una resolución quirúrgica invasiva en pacientes inmunocomprometidos puesto que las lesiones residuales posteriores al drenaje transtorácico incompleto ó a la debridación parcial por toracoscópia representan una causa de recaída del foco séptico después de la quimioterapia o terapia inmunosupresora. Los resultados quirúrgicos son comparativamente similares a los informados en 18,19 pacientes inmunocompetentes. Algunos autores consideran a la broncoscopia solo como indicación diagnóstica; por ejemplo, en los casos de cuerpo extraño accidentalmente aspirado, pues asocian su posible utilidad terapéutica con el riesgo fatal de inundación de la vía aérea por material purulento, no obstante, en la experiencia institucional representa un excelente recurso preoperatorio para mejorar las condiciones locales, esto es, la resectabilidad de las lesiones y consecuentemente el estado 20 general del paciente, esto es, su operabilidad.

Figuras 4-7. Masculino de 5 años de edad referido por padecimiento febril de tres semanas de evolución, dificultad respiratoria y severo ataque al estado general, la Rx de tórax muestra una condensación neumónica basal izquierda y en su interior una imagen hiperlúcida, hipertensa, con nivel hidroaéreo. Persiste febril a pesar del tratamiento antibiótico y drenaje intraparenquimatoso adecuados; se realiza toracotomía exploradora encontrándose un absceso pulmonar limitado por la cara diafragmática del lóbulo inferior izquierdo, la pared mediastinal y el hemi diafragma izquierdo. Se practica debridación amplia con resección de las paredes del absceso y drenaje de la cavidad pleural la evolución fue satisfactoria.

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Pronóstico El pronóstico en niños inmunocompetentes con absceso pulmonar primario es favorable. La evaluación clínica y funcional respiratoria a largo plazo muestra cifras normales. El pronostico en niños inmunodeficientes o con factores

predisponentes es tan malo como su enfermedad de base. La mortalidad en niños es menor al 5% y ocurre predominantemente en los abscesos 5,16 secundarios. Un algoritmo de actuación diagnóstico y terapéutico se propone en el figura 8.

Historia clínica Radiografía torácica (AP, lateral, oblicuas) Ultrasonografía Tomografía

Diagnostico de Absceso pulmonar

IDENTIFICACIÓN DIAGNOSTICA DE FACTORES PREDISPONENTES ASPIRACIÓN: SEGD, lipófagos en lavado broncoalveolar, biopsia muscular, electromiografía OBSTRUCCIÓN: Broncoscopia, electrolitos en sudor, biopsia carinal INMUNODEFICIENCIAS: Inmunoglobulinas y subclases, citometría de flujo INFECCIÓN AGREGADA: Hemocultivos, PPD, ecocardiografía, baciloscopías, cultivos

Antibioticoterapia empírica IV por 2 semanas

Evolución favorable

Mala evolución

Alta para continuar con antibióticos orales por 4 semanas Seguimiento clínico-radiológico mensual, rehabilitación Diagnóstico y tratamiento de factores predisponentes

Punción-aspiración-drenaje transtoracico con guía radiológica o sonda transparenquimatosa

Antibioticoterapia específica según sensibilidades de cultivos

SI

MEJORÍA CLINICA Y RADIOLOGICA

NO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

MEJORAR OPERABILIDAD-RESECABILIDAD

URGENTE Signos de sepsis después de una semana de terapia antibiótica apropiada y drenaje percutáneo Deterioro clínico progresivo con hemoptisis masiva Complicaciones de los abscesos que requieren intervención como empiema y fistula broncopleural Datos radiológicos de necrosis extensa, progresiva e irreversible del parénquima pulmonar que invoque la necesidad de resección pulmonar

ELECTIVO Estabilidad clínica y hemodinámica Absceso crónico sintomático mayor de 4 cm Datos radiológicos de necrosis extensa e irreversible que invoquen la necesidad de resección pulmonar en paciente estable Bronquiectasias localizadas

Figura 8. La toma de decisiones para el diagnóstico y tratamiento en casos de absceso pulmonar en niños

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Bronquiolitis Infecciosa Mario Soto Ramos, Enrique Villarreal Castellanos, Iván Ernani Licón Rascón

Bronquiolitis es un término que se utiliza para describir en forma sindromática un amplio grupo de entidades clínicas que se caracterizan por: signos de obstrucción de la vía aérea periférica e inflamación inespecífica del tracto respiratorio alto y bajo documentada por estudios histopatológicos. En lactantes y niños menores de cinco años de edad es común que se manifieste como un cuadro clínico de pocos días de evolución que inicia con coriza, estornudos y fiebre de baja intensidad; en las primeras 48 a 72 horas se agregan tos, sibilancias, polipnea y grados variables de dificultad respiratoria. Se considera causado en la mayoría de las veces por virus sincicial respiratorio y también por virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus y adenovirus. 1,2,3,4,5,6

Epidemiología La bronquiolitis infecciosa tiene una prevalencia estacional. Es una enfermedad habitualmente autolimitada, caracteristicamente sin complicaciones a largo plazo. Afecta a niños entre 0 y 24 meses con ocurrencia pico entre las edades de 2 a 8 meses, sin embargo, es importante mencionar que esta es una de las infecciones virales que pueden causar enfermedad severa dentro del primer mes de vida. Se presentan aproximadamente 2.2 casos de bronquiolitis infecciosa por 100 niños por año, esto es, que comprende el 1% de todas las hospitalizaciones en niños dentro del primer año de edad. Existe predominancia en los varones en proporción de 7,8,9 1.5:1. En los Estados Unidos de Norteamérica cerca del 69% de todos los niños son afectados en el primer año de vida; esta incidencia puede elevarse hasta 95% a la edad de 2 años; se estima que, aproximadamente 100,000 lactantes con bronquiolitis infecciosa son hospitalizados cada año resultando en un costo anual de 300 7 millones de dólares. Aunque la bronquiolitis ocurre sobre todo en los meses invernales, puede presentarse en cualquier época del año. Es una enfermedad de distribución mundial. Etiopatogenia Los virus respiratorios son responsables de una alta proporción de enfermedades en niños pequeños. Los agentes virales inducen obstrucción de la vía aérea comúnmente por

incremento en la producción de secreciones, edema de la mucosa y/o broncoespasmo. Esta obstrucción se manifiesta por aumento en el trabajo respiratorio, taquipnea, retracción intercostal y subcostal, atrapamiento de aire manifestado como hiperinsuflación pulmonar bilateral y respiración ruidosa debida a flujo 9 turbulento. En el sesenta al noventa por ciento de los niños con bronquiolitis infecciosa se identifica al virus sincicial respiratorio (VSR) como el principal patógeno. El resto de los casos son debidos a otros virus, incluyendo influenza, parainfluenza, adenovirus y rinovirus; Mycoplasma pneumoniae puede provocar una enfermedad parecida. La coinfección de VSR con otros organismos tales como Chlamydia trachomatis y Mycoplasma pneumoniae así como otros virus puede suceder hasta en el 5% al 10% de los casos. El fenotipo clínico de la enfermedad inducida por una infección viral de vías respiratorias bajas es determinado por una serie de factores incluyendo el sitio de inflamación máxima, el cual dependerá del tipo de virus, la edad del niño y la existencia de comorbilidades tales como asma. Aunque ciertos virus son asociados de manera tradicional con algunos fenotipos de enfermedades tales como parainfluenza, crup, bronquiolitis aguda, y exacerbación de asma, cualquiera de los virus respiratorios pueden inducir cualquiera de los 1,2,3,4,5 fenotipos clínicos. La bronquiolitis aguda asociada con rinovirus es clínicamente indistinguible de la causada por VSR. El número de virus que atacan las vías respiratorias siguen creciendo según se identifican. El metapneumovirus humano y el bocavirus humano 10,11,12,13,14 se han añadido a la lista. El VSR se disemina de modo primario a través del contacto directo con secreciones nasales. Las personas suelen estar a salvo si se encuentran alejados 180 cm de los pacientes infectados. Grandes gotas de secreciones pueden sobrevivir en superficies contaminadas hasta por 6 horas. Esto hace que el lavado de manos sea la medida más efectiva para el control de la infección. El paciente infectado con VSR se constituye en un reservorio hasta por 10 días, a partir del cual se disemina la enfermedad. Los espacios cerrados

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hacen que la enfermedad se transmita más fácilmente, por esta razón las familias numerosas tienen una incrementada incidencia de enfermedad respiratoria. El VSR es un virus RNA de cadena simple de la familia de los paramyxovirus que afecta de manera primaria al sistema respiratorio por colonización viral y replicación en la mucosa bronquial. Los bronquiolos terminales son el sitio primario de la infección en lactantes mientras que, en niños mayores y en adultos generan síntomas en las vías respiratorias altas. Ocurre necrosis de las células ciliadas con proliferación de células no ciliadas; por ejemplo: linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en el área peribronquial; edema submucoso y congestión, taponamiento de los bronquiolos con moco y detritus celulares con alteración del aclaramiento de secreciones, todo lo cual es causa de estrechamiento periférico de la vía aérea. La respuesta fisiopatológica del pulmón a estos factores se traduce en: capacidad funcional residual incrementada, distensibilidad disminuida, incremento en la resistencia de vías aéreas, incremento del espacio muerto y corto circuito incrementado. Estos factores producen aumento del trabajo respiratorio, alteraciones en el intercambio gaseoso secundario a la obstrucción de vías respiratorias y atelectasias. La hipoxia y la retención de CO2 también pueden ocurrir como resultado de alteración entre la ventilación y la perfusión coexistentes con hipoventilación. Presentación clínica Existe historia de 1 a 4 días de rinorrea cristalina profusa y congestión nasal. Hay fiebre de bajo grado, a menos que se agregue una infección bacteriana; en tal caso la fiebre es alta. Los síntomas son más intensos alrededor del quinto día de la enfermedad, con alteración respiratoria de grado leve, moderado o severo. El niño puede tener tos con taquipnea asociada y sibilancias; la hiporexia es común debido a la dificultad respiratoria, puede verse irritable o letárgico, con signos de dificultad respiratoria que incluyen cianosis, uso de músculos accesorios, disnea, y taquipnea. La deshidratación puede presentarse en casos severos y de duración prolongada. Pueden presentarse signos de hiperinsuflación pulmonar bilateral con incremento en el diámetro anteroposterior del tórax y con hígado y bazo palpables por debajo de los márgenes costales. En la auscultación, se pueden escuchar sibilancias espiratorias de tono alto, disminución de la entrada de aire, y estertores crepitantes inspiratorios. El

diagnóstico diferencial se debe establecer principalmente con: asma, miocarditis, broncoaspiración, tosferina, fibrosis quística, falla cardiaca congestiva, neumonía atípica, neumonía bacteriana y anormalidades anatómicas. Una posible complicación es la apnea, particularmente en lactantes menores. Del 2% al 7% de los lactantes hospitalizados con dificultad respiratoria severa progresiva requieren intubación por falla respiratoria. Las indicaciones para intubar son: dificultad respiratoria severa, apnea, hipoxia o 7,8,9 hipercapnia, letargia, y acidosis metabólica. Uno de los retos más grandes para quienes tratan a niños con infección respiratoria baja es el limitado repertorio de respuesta de los pulmones ante las agresiones agudas o crónicas. El incremento de secreciones y la tos son comunes en muchas condiciones tales como infecciones bacterianas agudas o persistentes, infecciones virales, asma no tratada y broncoaspiración recurrente. En algunos individuos la broncoconstricción puede contribuir a la obstrucción de las vías aéreas. La enfermedad de las vías respiratorias bajas frecuentemente genera sonidos adventicios. Las secreciones de las vías aéreas grandes pueden inducir estertores audibles a distancia o estertores gruesos. La falta de precisión en el uso del término “sibilancia” o “silbido” para una gran variedad de ruidos respiratorios y no respiratorios, dificulta la identificación del sitio del problema. Debido a que el término sibilancia es un signo clave que lleva tanto a decisiones diagnósticas como terapéuticas, esta imprecisión es un problema importante. 7,8,9,15,16

La falta de una prueba simple para distinguir condiciones como asma, bronquitis y bronquiolitis plantea la necesidad de tener sumo cuidado al describir el fenotipo de la enfermedad. Esta identificación es un paso clave para que el paciente reciba un manejo óptimo. Aun cuando los factores clave hayan sido considerados cuidadosamente, es imposible establecer un diagnóstico de certeza. El término “bronquiolitis aguda” se utiliza en pacientes con sibilancias que pueden coexistir con asma, si es que no se ha descartado esta enfermedad. El término “sibilancias asociadas a enfermedad viral” en un paciente no asmático añade más confusión, así como los términos “enfermedad de vías aéreas reactivas” o “hiperreactividad bronquial” no ayudan al clínico en su tarea de establecer un diagnóstico más apropiado. El hecho de que no haya una prueba simple para diferenciar las

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entidades con sibilancias y que no exista una denominación adecuada entre la gran gama de fenotipos, incluso, que no haya un acuerdo internacional para identificar estas entidades nosológicas, hace más difícil y compleja la definición de “bronquiolitis aguda”. En la literatura especializada se menciona que, en niños con “bronquiolitis aguda” es importante entender que la publicación puede referirse a uno, o a dos tipos distintos de fenotipos. En los Estados Unidos y en algunos países europeos el término es usado para describir a lactantes o niños pequeños que tienen una infección viral de vías respiratorias y un primer episodio de sibilancias, pero en el Reino Unido, Australia y algunas partes de Europa, el término se refiere a un lactante que tiene una infección de vías respiratorias con obstrucción de vías aéreas bajas acompañada de estertores crepitantes. Esta última definición reconoce que tales lactantes pueden tener sibilancias ocasionalmente o intermitentemente durante la enfermedad, pero los