Cirugia De La Prostata

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

urología Colección dirigida por Jean-Michel Dubernard

Cirugía de la próstata por

Claude Abbou y Jean-Michel Dubernard

Dibujos de Dominique Duval Michel Gilles y Guillaume Blanchet

ERRNVPHGLFRVRUJ

Lista de colaboradores ABBOU Claude-Clément, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. ALLORY Yves, maître de conférence des universités, praticien hospitalier, service d’anatomopathologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. BADET Lionel, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. BOUANANE Mohamed, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. CHAPELON Jean-Yves, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. CHÉRASSE Arnaud, chef de clinique adjoint, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. COLOMBEL Marc, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. CUZIN Béatrice, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. DUBERNARD Jean-Michel, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. DUBERNARD Pierre, docteur, hôpital Jean-Mermoz, Lyon. FASSI-FEHRI Hakim, chef de clinique adjoint, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. GELET Albert, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. HOZNEK Andras, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. MARÉCHAL Jean-Marie, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. MARTIN Xavier, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. POISSONNIER Laura, chef de clinique adjoint, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. RAHMOUNI Alain, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de radiologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. SALOMON Laurent, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. DE LA TAILLE Alexandre, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.

VORDOS Dimitri, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil. YIOU René, maître de conférence des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.

Índice de contenidos 1: Anatomía, fisiología e histología de la próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Anatomía descriptiva (2) Anatomía quirúrgica (4) Fisiología (6) Histología normal y patológica (6) 2: Diagnóstico: ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Ecografía endorrectal de la próstata (12) Biopsias ecoguiadas de la próstata (13) TC y RM de la próstata (18)

3: Adenoma de la próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Resección transuretral prostática (24) Adenomectomía prostática (32) Termoterapia y adenoma de próstata: microondas, láser y radiofrecuencia (39)

4: Cáncer de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Prostatovesiculectomía por vía retropúbica (48) Prostatectomía radical por vía perineal (53) Prostatectomía laparoscópica (59) Prostatectomía extraperitoneal retrógrada laparoscópica (PERL) (68) Agentes físicos (72)

5: Cirugía de las secuelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Tratamiento de la incontinencia postoperatoria tras la cirugía prostática (86) Fístulas uretrorrectal y prostatorrectal (94) Disfunción eréctil tras la prostatectomía radical: fisiopatología y tratamiento (104)

2 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

ANATOMÍA DESCRIPTIVA La próstata está constituida por fibras musculares lisas y tejido glandular tubuloalveolar, del que surgen unos treinta canalículos que confluyen en la pared posterior de la uretra para desembocar en su luz. La organización anatómica e histológica ampliamente aceptada en la actualidad es la descrita por McNeal [4, 5, 6, 7, 8]. Esta descripción se ha realizado en una próstata sana de un peso de 20 g en un varón en la 3.ª década y antes de la aparición de una hipertrofia relacionada con la edad. La uretra y los conductos eyaculadores sirven de referencias anatómicas para definir las 5 zonas de este modelo (fig 1.1). A medio camino de su trayecto entre el cuello vesical y el ápex (vértice) prostático, la uretra prostática está dividida por una angulación en un segmento proximal y otro distal de 15 mm cada uno. A nivel de este ángulo de 145º abierto hacia delante, la base del colículo seminal (veru montanum) hace protrusión sobre la pared posterior del segmento distal de la uretra. Los dos conductos eyaculadores, procedentes de la convergencia de las vesículas seminales y de los conductos deferentes a nivel de la base prostática, recorren la próstata en un plano paralelo al segmento distal de la uretra hasta el colículo seminal, donde desembocan en la uretra distal. En esta descripción, la zona central rodea los conductos eyaculadores y reagrupa el 25% del tejido glandular prostático. La zona central, que se sitúa en la porción superoposterior del segmento proximal de la uretra, comprende la mayor parte de la base de la próstata, con una forma de cono truncado cuyo ápex está frente al colículo seminal. Los conductos de las glándulas de esta zona se abren en la uretra distal a ambos lados de los orificios de los conductos eyaculadores. La zona periférica, que representa el 70% de la masa glandular prostática, rodea la zona central, por detrás, lateralmente y por debajo. Los conductos glandulares de esta zona desembocan en la uretra distal a cada lado del colículo seminal. La zona de transición está formada por dos lóbulos alrededor del segmento proximal de la uretra, en la parte media de la próstata, en posición anteromedial respecto a la zona periférica. En condiciones normales, sólo constituye el 5% de la masa glandular prostática. Los conductos de las glándulas de esta zona desembocan en la uretra justo proximales a la angulación uretral y al límite inferior del esfínter muscular liso denominado preprostático que rodea el segmento proximal de la uretra. La zona periuretral está limi-

tada alrededor de este segmento proximal de la uretra proximal al colículo seminal y está constituida por glándulas atróficas situadas por dentro del esfínter liso, formando menos del 1% de la masa glandular total. La 5.ª zona no es glandular y corresponde al estroma fibromuscular anterior, desarrollado en continuidad por su parte superior con la cara anterior del cuello vesical y en la inferior con el esfínter estriado externo. Este último forma un manguito incompleto anterolateral alrededor del segmento distal de la uretra prostática, que se extiende del colículo seminal hasta el ápex, donde se continúa con el esfínter estriado externo. Por delante, las fibras del esfínter estriado se entremezclan con las fibras musculares lisas del estroma anterior. La próstata no presenta una verdadera cápsula, sino que más bien está limitada por un conjunto de capas comprimidas de tejido conjuntivo fibromuscular más o menos mezclado con glándulas y filetes nerviosos. Este límite no es individualizable frente al cuello vesical y en las regiones anterolaterales del ápex. En la periferia de este límite prostático, debe señalarse la presencia de bandeletas neurovasculares en las regiones posterolaterales en cuyo interior se encuentran sobre todo los troncos nerviosos destinados a los cuerpos cavernosos del pene. Las zonas descritas por McNeal pueden agruparse (por motivos de simplificación) en zona interna (zona de transición, principalmente) y zona externa (zona periférica y zona central). No obstante, la pertinencia de estas zonas queda señalada por las especificidades topográficas observadas en las enfermedades prostáticas. La zona periférica es la más propensa a los procesos inflamatorios y es el punto de origen de la mayor parte de los carcinomas prostáticos. Los otros carcinomas proceden de la zona de transición y corresponden a la mayor parte de los tumores que se descubren de forma fortuita en los cortes de resección transuretral. La zona central está respetada por la inflamación, y los carcinomas sólo se observan en ella por extensión a partir de las áreas vecinas. La zona de transición y la región periuretral son, por otra parte, los sitios predilectos de la hiperplasia nodular benigna. La próstata está inervada por fibras simpáticas y parasimpáticas. Las primeras determinan la contracción del cuello vesical, del esfínter liso y de la cápsula prostática. Actúan esencialmente mediante receptores alfa-1 adrenérgicos y de forma accesoria por receptores alfa-2. Las fibras nerviosas parasimpáticas provocan una secreción de las glándulas prostáticas y una contracción de la cápsula prostática.

3 Anatomía descriptiva

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© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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1.1 Esquema de la anatomía zonal de la próstata según McNeal. 1. Conductos eyaculadores. 2. Uretra. 3. Zona periuretral. 4. Zona de transición. 5. Zona central. 6. Zona periférica. 7. Estroma fibromuscular anterior.

4 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

ANATOMÍA QUIRÚRGICA MARC COLOMBEL

Y

RENÉ YIOU

La comprensión de la anatomía de los plexos autónomos pelvianos, de la vascularización de la próstata y del esfínter de la uretra permite realizar el abordaje quirúrgico de la próstata con total seguridad. El respeto de estos elementos depende sobre todo de la calidad de la hemostasia de la intervención. Este capítulo describirá los puntos de la anatomía quirúrgica de la próstata que nos parecen esenciales, con independencia de la técnica utilizada.

Anatomía arterial y venosa La vascularización principal de la próstata depende de la arteria vesical inferior, que proporciona colaterales al cuello vesical y a la próstata y termina en dos grupos, uretral y capsular. El grupo uretral penetra en la próstata en el ángulo posterolateral vesicoprostático y vasculariza el cuello de la vejiga y la parte periuretral de la glándula. Las ramas capsulares anteriores y posteriores vascularizan la próstata periférica. Los vasos capsulares terminan en la pared pelviana. Desde el punto de vista histológico, las arterias capsulares y las venas están rodeadas por una red de nervios vegetativos [11]. Estos vasos capsulares sirven de referencia anatómica para la identificación de las ramas eferentes del plexo pelviano que inerva los cuerpos cavernosos. Las vesículas seminales están vascularizadas por las ramas de la arteria vesical inferior que nacen de su borde interno con el que contactan, en forma de cesta desde el extremo distal al cuello. En sentido medial, la arteria deferente da varias ramas a la ampolla y a la base de la vesícula seminal. Las venas de la próstata drenan en el plexo de Santorini. La comprensión de su anatomía es esencial para una correcta exposición del campo quirúrgico. La vena dorsal profunda del pene abandona éste pasando bajo la fascia de Buck entre los cuerpos cavernosos y penetra en el seno urogenital, dividiéndose en tres ramas. La rama superficial pasa entre los dos ligamentos puboprostáticos y comunica con otras ramas superficiales vesicales provenientes de la fascia endopélvica. Estas ramas discurren superficialmente sobre la fascia prostática anterior. El tronco común y los plexos laterales caminan bajo la fascia anterior prostática. El plexo venoso lateral lo hace en una posición posterolateral y comunica con las ramas de las venas pudendas, obturatrices y los plexos venosos laterales. Frente a los ligamentos puboprostáticos, unas pequeñas ramas del plexo lateral comunican con mucha frecuencia con las venas pudendas internas y la red de la vena ilíaca interna. La complejidad de esta

red explica el riesgo de hemorragia abundante y la dificultad del control hemostático. La irrigación arterial del cuerpo cavernoso proviene de la arteria pudenda interna, aunque las arterias pudendas pueden nacer de las arterias obturatrices, vesicales inferiores y vesicales superiores. Estas arterias discurren muy superficialmente y a veces se seccionan durante la preparación del ápex. Su sección limita la recuperación de las erecciones y la eficacia de las inyecciones intracavernosas.

Plexo pelviano: neuroanatomía de la erección El plexo pelviano o plexo hipogástrico inferior es el centro de relevo y de integración de las fibras nerviosas vegetativas destinadas a los órganos pelvianos y a las formaciones eréctiles peneanas. De él nacen los nervios cavernosos que contienen un contingente de fibras simpáticas y parasimpáticas destinadas a las formaciones eréctiles. El plexo pelviano es un elemento par y lateral situado en el piso superior de la fosa isquiorrectal en el espesor de los tabiques sacro-recto-genito-pubianos. Tiene la forma de una lámina aproximadamente cuadrilátera e irregular, sobre las caras laterales del recto, por detrás de la próstata, en una posición superomedial respecto al músculo elevador del ano. El plexo pelviano recibe aferencias del sistema parasimpático sacro y del sistema simpático toracolumbar. El centro parasimpático se encuentra en la zona intermedia dorsolateral de la sustancia gris de la médula sacra, a nivel de S2, S3 y S4. Las fibras parasimpáticas siguen a las raíces sacras anteriores y después a los nervios erectores de Eckhard. Estos nervios se separan de las raíces sacras anteriores de S3 y S4 cerca de su origen. Se anastomosan con las fibras nerviosas simpáticas procedentes de la cadena ganglionar simpática sacra para participar en la formación de los nervios esplácnicos pelvianos. Éstos constituyen las raíces inferiores del plexo hipogástrico inferior. Las fibras nerviosas parasimpáticas sacras constituyen la vía eréctil principal. El sistema simpático toracolumbar comprende la vía simpática hipogástrica o vía prevertebral y la vía simpática paravertebral lumbosacra. Las fibras simpáticas nacen de la sustancia gris de T11 a L2. Algunas fibras atraviesan los ganglios simpáticos paravertebrales lumbares y forman la raíz superior del plexo hipogástrico inferior. La vía simpática paravertebral lumbosacra proviene de los ganglios paravertebrales lumbares y sacros, que se sitúan por detrás de los grandes vasos y envían fibras que se unen a los nervios erectores. Algunas de estas fibras se unen al nervio pudendo. Los nervios cavernosos nacen de la parte inferior del plexo hipogástrico inferior entre el recto y la próstata hasta por encima del músculo rectouretral. No son visibles a simple vista, por lo que sólo pueden identificarse a partir de los elementos vasculares que les acompañan. Por tanto, debe utilizarse el término de bandeleta neurovascular para designar las estructuras aisladas durante las prostatectomías radicales con conservación de

5 Anatomía quirúrgica

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los nervios de la erección. En el interior de las bandeletas neurovasculares, los nervios se sitúan laterales a los vasos. Las distancias entre las bandeletas neurovasculares y la cápsula prostática son de 1,5 y 3 mm, respectivamente, en la base prostática y en el ápex [2]. A nivel de la uretra membranosa, las ramas del nervio cavernoso y del nervio dorsal del pene se entremezclan. Pueden situarse en el propio interior de la pared del esfínter estriado de la uretra o permanecer a distancia. Lue y Walsh [3, 11] han descrito con precisión las relaciones de los nervios cavernosos con la uretra y las vesículas seminales: tras su origen en la parte inferior del plexo hipogástrico inferior, los nervios cavernosos se sitúan a uno o dos milímetros por detrás de las vesículas seminales. Por tanto, son susceptibles de lesionarse durante su disección. A nivel de la parte proximal de la uretra prostática, están relativamente alejados de la cápsula prostática y se aproximan a la uretra a la altura del ápex prostático. Los dos nervios cavernosos se sitúan, respectivamente, a las 5 y a las 7 respecto a la uretra prostática. A nivel de la uretra membranosa, el esfínter estriado uretral tiene una forma de omega invertida. Los nervios cavernosos se sitúan a las 3 y a las 9, laterales al esfínter uretral. La distancia entre los nervios y la luz de la uretra es en este punto de alrededor de 3 mm. Por tanto, también pueden lesionarse durante la disección del ápex prostático. En la parte proximal de la uretra bulbar, algunas fibras nerviosas penetran en la albugínea del cuerpo esponjoso. El resto del contingente nervioso se sitúa de forma progresiva sobre la cara dorsal del pene a la 1 y a las 11 en el punto donde se unen los cuerpos cavernosos. Las fibras se entremezclan entonces con las ramas terminales de la arteria pudenda, es decir, las arterias bulbouretrales, cavernosas y dorsales del pene. A nivel de la parte distal de la uretra bulbar, las fibras nerviosas de los nervios cavernosos atraviesan, junto a las arterias y las venas cavernosas, la albugínea de los cuerpos cavernosos. Tras haber penetrado en éstos, las fibras de los nervios cavernosos se distribuyen por las arterias helicinas.

Fascias pelvianas y sus relaciones con los nervios vegetativos pelvianos El plexo hipogástrico inferior y sus ramas están contenidos en el espesor de las fascias de la pelvis. Estas fascias tabican el espacio subperitoneal y delimitan los compartimentos viscerales. Su identificación intraoperatoria es esencial para la conservación de los nervios vegetativos pelvianos. Se distinguen varias partes en el sistema de las fascias pelvianas del varón. Entre la arteria mesentérica inferior y la aorta, los filetes nerviosos del plexo hipogástrico superior pueden demostrarse en el seno de una fascia bien individualizable de 1-2 mm de grosor: la vaina rectal superior. Esta vaina pasa por delante de la bifurcación aórtica y después del promontorio y se extiende en la cavidad pelviana para unirse con la vaina fibrosa del recto que contiene el plexo hipogástrico inferior. Al fusionarse con la vaina fibrosa del recto, la vaina rectal superior

proporciona al plexo hipogástrico su aportación de fibras simpáticas. La vaina fibrosa del recto puede asimilarse a la parte posterior de las clásicas láminas sacro-recto-genito-pubianas, aún denominadas vainas del hipogástrico. Estas se continúan sobre las caras laterales de las vesículas seminales, del cuello vesical y de la próstata. A este nivel, se confunden con la fascia endopelviana. Se engrosan cuando contienen estructuras vasculares, o se adelgazan y se fusionan con los órganos pelvianos si no contienen nervios ni vasos. En sentido medial, las láminas recto-genito-pubianas se adhieren a la cápsula prostática. Por consiguiente, la conservación de las bandeletas neurovasculares que están contenidas en el espesor de estas láminas implica su despegamiento de la cápsula prostática. En la parte inferior del espacio de Retzius, las láminas recto-genito-pubianas se reflejan sobre la aponeurosis pelviana que recubre los músculos elevador del ano y obturador interno. En la parte anterior de la próstata, se engrosan por las venas aferentes del plexo venoso de Santorini y reciben el nombre de aponeurosis preprostática o de Zuckerkandl. Se refuerzan para formar los ligamentos pubouretrales. La fascia de Denonvilliers está constituida por tejido conjuntivo localizado entre la cara posterior de la próstata y la cara anterior del recto. La fascia se extiende en sentido craneal hacia el cuello de la vejiga, englobando las vesículas seminales, y se expande en sentido inferior por detrás de la próstata. La fascia se adelgaza a medida que desciende hasta el esfínter externo. Es imposible discernir dos capas en la fascia de Denonvilliers. Debe extirparse en su totalidad para garantizar los márgenes posteriores.

La próstata rodeada por su cápsula está contenida en un compartimento cerrado en sus partes laterales por las láminas sacro-recto-genito-pubianas, la fascia de Denonvilliers por detrás y la aponeurosis preprostática por delante.

Esfínter estriado El esfínter externo a nivel de la uretra membranosa suele describirse como un sándwich de músculos en un plano horizontal. Sin embargo, Oelrick [10] ha demostrado claramente que el esfínter estriado de la uretra y sus fascias constituyen una vaina fibromuscular orientada en sentido vertical. En el feto, el esfínter se extiende sin interrupción de la vesícula al periné. A medida que la próstata se desarrolla, el esfínter se rechaza hacia el suelo pélvico. En el adulto, las fibras del esfínter se enrollan alrededor de la uretra membranosa y se rechazan por el ápex en herradura.

6 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

Por detrás, las fibras se fusionan bajo el ápex y se unen en sentido inferior con el rafe perineal (cuerpo perineal). Por tanto, el esfínter tiene una forma tubular, y está muy adherido a la fascia prostática anterior [9]. Estas relaciones son fundamentales para comprender la conservación de las fibras esfinterianas y garantizar una continencia postoperatoria adecuada. El esfínter estriado consta de fibras musculares resistentes a la fatiga, de contracción lenta, responsables de la continencia pasiva. La continencia activa está asegurada por las contracciones voluntarias del músculo elevador del ano que rodea el ápex de la próstata y la uretra membranosa. Algunas fibras del elevador rodean la uretra membranosa y terminan en el rafe (músculo pubouretral). El nervio pudendo inerva el esfínter estriado de la uretra, en ocasiones con un nervio accesorio localizado contra la fascia del elevador, por fuera de la fascia pelviana lateral.

FISIOLOGÍA Debido a su localización en la encrucijada de las vías espermáticas y urinarias, la próstata está implicada en la micción, la fertilidad y la eyaculación. Las secreciones prostáticas participan en la formación del esperma y constituyen el 30% del volumen del plasma seminal, que se compone esencialmente del líquido secretado por las vesículas seminales, las glándulas bulbouretrales y la próstata. La primera fracción de eyección del esperma contiene la porción esencial de los espermatozoides y precede a la emisión de los líquidos prostático y seminal. Las secreciones prostáticas contienen proteínas y electrólitos. Las principales proteínas prostáticas son el antígeno prostático específico, la fosfatasa ácida prostática, la proteína de secreción prostática y la albúmina. El antígeno prostático específico es una glucoproteína cuyo peso molecular es de 34 kD. Su función es licuar el esperma al hidrolizar las proteínas secretadas por las vesículas seminales; por tanto, libera los espermatozoides del coágulo del esperma. Entre los electrólitos secretados, el zinc desempeña un papel destacado, antibacteriano y en la licuefacción del esperma. El pH ácido del líquido prostático es un factor de vitalidad y de movilidad de los espermatozoides. Es probable que el papel fisiológico de la próstata durante la micción sea menor. La zona fibromuscular anterior, al relajarse, podría tener una función de apertura prostática durante la puesta en marcha de la micción.

HISTOLOGÍA NORMAL Y PATOLÓGICA YVES ALLORY La próstata madura consta de glándulas tubuloalveolares dispuestas en lóbulos rodeados de estroma muscular liso. El epi-

telio de estas glándulas está constituido por células secretoras que se apoyan en una capa de células basales. Las células secretoras forman una capa continua alrededor de las luces glandulares, son cilíndricas con un núcleo basal y un citoplasma claro. Dichas células producen el antígeno prostático específico (PSA), la fosfatasa ácida prostática específica (PAP) y citoqueratinas de bajo peso molecular (CK 8 y CK 18) que pueden detectarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. Las células basales forman una capa discontinua en la que sus elementos celulares se sitúan por fuera de las células secretoras y se disponen en paralelo a la membrana basal con un citoplasma poco visible y un núcleo alargado. Producen de forma específica citoqueratinas de alto peso molecular (CK 5 y CK 14) y la proteína nuclear p63, pero no producen el PSA ni la PAP, ni tampoco los marcadores mioepiteliales como la PS100 o la actina muscular lisa. Están menos diferenciadas que las células secretoras, son el origen de la renovación del epitelio glandular por división celular y comprenden un grupo de células madre capaces de diferenciarse en células secretoras. Estas células madre también serían el origen de las células neuroendocrinas que forman el 3.er tipo celular presente en las glándulas prostáticas. Las células neuroendocrinas forman un grupo muy minoritario de células dispersas en el epitelio glandular prostático y expresan en la tinción inmunohistoquímica la cromogranina A y/o la sinaptofisina. En la proximidad de la uretra, pueden observarse algunas células uroteliales en los conductos glandulares. El estroma prostático está formado por colágeno, células musculares lisas, fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células paraganglionares. El parénquima prostático presenta algunas singularidades histológicas en relación con las zonas descritas por McNeal. Las glándulas son de pequeño calibre y su estructura es simple y redondeada en la zona de transición y la zona periférica. El epitelio puede ser discretamente festoneado. En la zona central, las glándulas son anchas con contornos muy festoneados y de aspectos papilares o cribiformes, normales en esta localización. El estroma es abundante y compacto en la zona de transición, más laxo en la zona periférica y reducido pero compacto en la zona central. Con la edad se observan variaciones. Antes de la pubertad aparecen estructuras tubulares sin arborización y las reorganizaciones relacionadas con el envejecimiento tras los 50 años combinan lesiones de atrofia, de hiperplasia glandular y/o muscular lisa, de dilatación quística y de inflamación. Las lesiones de hiperplasia son el origen de la hiperplasia nodular benigna.

Adenocarcinoma prostático El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de la próstata. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, de los que la mayor parte no son absolutos cuando se consideran de forma individual [1]. La arquitectura del adenocarcinoma prostático se caracteriza por una proliferación de pequeñas glán-

6 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

Por detrás, las fibras se fusionan bajo el ápex y se unen en sentido inferior con el rafe perineal (cuerpo perineal). Por tanto, el esfínter tiene una forma tubular, y está muy adherido a la fascia prostática anterior [9]. Estas relaciones son fundamentales para comprender la conservación de las fibras esfinterianas y garantizar una continencia postoperatoria adecuada. El esfínter estriado consta de fibras musculares resistentes a la fatiga, de contracción lenta, responsables de la continencia pasiva. La continencia activa está asegurada por las contracciones voluntarias del músculo elevador del ano que rodea el ápex de la próstata y la uretra membranosa. Algunas fibras del elevador rodean la uretra membranosa y terminan en el rafe (músculo pubouretral). El nervio pudendo inerva el esfínter estriado de la uretra, en ocasiones con un nervio accesorio localizado contra la fascia del elevador, por fuera de la fascia pelviana lateral.

FISIOLOGÍA Debido a su localización en la encrucijada de las vías espermáticas y urinarias, la próstata está implicada en la micción, la fertilidad y la eyaculación. Las secreciones prostáticas participan en la formación del esperma y constituyen el 30% del volumen del plasma seminal, que se compone esencialmente del líquido secretado por las vesículas seminales, las glándulas bulbouretrales y la próstata. La primera fracción de eyección del esperma contiene la porción esencial de los espermatozoides y precede a la emisión de los líquidos prostático y seminal. Las secreciones prostáticas contienen proteínas y electrólitos. Las principales proteínas prostáticas son el antígeno prostático específico, la fosfatasa ácida prostática, la proteína de secreción prostática y la albúmina. El antígeno prostático específico es una glucoproteína cuyo peso molecular es de 34 kD. Su función es licuar el esperma al hidrolizar las proteínas secretadas por las vesículas seminales; por tanto, libera los espermatozoides del coágulo del esperma. Entre los electrólitos secretados, el zinc desempeña un papel destacado, antibacteriano y en la licuefacción del esperma. El pH ácido del líquido prostático es un factor de vitalidad y de movilidad de los espermatozoides. Es probable que el papel fisiológico de la próstata durante la micción sea menor. La zona fibromuscular anterior, al relajarse, podría tener una función de apertura prostática durante la puesta en marcha de la micción.

HISTOLOGÍA NORMAL Y PATOLÓGICA YVES ALLORY La próstata madura consta de glándulas tubuloalveolares dispuestas en lóbulos rodeados de estroma muscular liso. El epi-

telio de estas glándulas está constituido por células secretoras que se apoyan en una capa de células basales. Las células secretoras forman una capa continua alrededor de las luces glandulares, son cilíndricas con un núcleo basal y un citoplasma claro. Dichas células producen el antígeno prostático específico (PSA), la fosfatasa ácida prostática específica (PAP) y citoqueratinas de bajo peso molecular (CK 8 y CK 18) que pueden detectarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. Las células basales forman una capa discontinua en la que sus elementos celulares se sitúan por fuera de las células secretoras y se disponen en paralelo a la membrana basal con un citoplasma poco visible y un núcleo alargado. Producen de forma específica citoqueratinas de alto peso molecular (CK 5 y CK 14) y la proteína nuclear p63, pero no producen el PSA ni la PAP, ni tampoco los marcadores mioepiteliales como la PS100 o la actina muscular lisa. Están menos diferenciadas que las células secretoras, son el origen de la renovación del epitelio glandular por división celular y comprenden un grupo de células madre capaces de diferenciarse en células secretoras. Estas células madre también serían el origen de las células neuroendocrinas que forman el 3.er tipo celular presente en las glándulas prostáticas. Las células neuroendocrinas forman un grupo muy minoritario de células dispersas en el epitelio glandular prostático y expresan en la tinción inmunohistoquímica la cromogranina A y/o la sinaptofisina. En la proximidad de la uretra, pueden observarse algunas células uroteliales en los conductos glandulares. El estroma prostático está formado por colágeno, células musculares lisas, fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células paraganglionares. El parénquima prostático presenta algunas singularidades histológicas en relación con las zonas descritas por McNeal. Las glándulas son de pequeño calibre y su estructura es simple y redondeada en la zona de transición y la zona periférica. El epitelio puede ser discretamente festoneado. En la zona central, las glándulas son anchas con contornos muy festoneados y de aspectos papilares o cribiformes, normales en esta localización. El estroma es abundante y compacto en la zona de transición, más laxo en la zona periférica y reducido pero compacto en la zona central. Con la edad se observan variaciones. Antes de la pubertad aparecen estructuras tubulares sin arborización y las reorganizaciones relacionadas con el envejecimiento tras los 50 años combinan lesiones de atrofia, de hiperplasia glandular y/o muscular lisa, de dilatación quística y de inflamación. Las lesiones de hiperplasia son el origen de la hiperplasia nodular benigna.

Adenocarcinoma prostático El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de la próstata. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, de los que la mayor parte no son absolutos cuando se consideran de forma individual [1]. La arquitectura del adenocarcinoma prostático se caracteriza por una proliferación de pequeñas glán-

6 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

Por detrás, las fibras se fusionan bajo el ápex y se unen en sentido inferior con el rafe perineal (cuerpo perineal). Por tanto, el esfínter tiene una forma tubular, y está muy adherido a la fascia prostática anterior [9]. Estas relaciones son fundamentales para comprender la conservación de las fibras esfinterianas y garantizar una continencia postoperatoria adecuada. El esfínter estriado consta de fibras musculares resistentes a la fatiga, de contracción lenta, responsables de la continencia pasiva. La continencia activa está asegurada por las contracciones voluntarias del músculo elevador del ano que rodea el ápex de la próstata y la uretra membranosa. Algunas fibras del elevador rodean la uretra membranosa y terminan en el rafe (músculo pubouretral). El nervio pudendo inerva el esfínter estriado de la uretra, en ocasiones con un nervio accesorio localizado contra la fascia del elevador, por fuera de la fascia pelviana lateral.

FISIOLOGÍA Debido a su localización en la encrucijada de las vías espermáticas y urinarias, la próstata está implicada en la micción, la fertilidad y la eyaculación. Las secreciones prostáticas participan en la formación del esperma y constituyen el 30% del volumen del plasma seminal, que se compone esencialmente del líquido secretado por las vesículas seminales, las glándulas bulbouretrales y la próstata. La primera fracción de eyección del esperma contiene la porción esencial de los espermatozoides y precede a la emisión de los líquidos prostático y seminal. Las secreciones prostáticas contienen proteínas y electrólitos. Las principales proteínas prostáticas son el antígeno prostático específico, la fosfatasa ácida prostática, la proteína de secreción prostática y la albúmina. El antígeno prostático específico es una glucoproteína cuyo peso molecular es de 34 kD. Su función es licuar el esperma al hidrolizar las proteínas secretadas por las vesículas seminales; por tanto, libera los espermatozoides del coágulo del esperma. Entre los electrólitos secretados, el zinc desempeña un papel destacado, antibacteriano y en la licuefacción del esperma. El pH ácido del líquido prostático es un factor de vitalidad y de movilidad de los espermatozoides. Es probable que el papel fisiológico de la próstata durante la micción sea menor. La zona fibromuscular anterior, al relajarse, podría tener una función de apertura prostática durante la puesta en marcha de la micción.

HISTOLOGÍA NORMAL Y PATOLÓGICA YVES ALLORY La próstata madura consta de glándulas tubuloalveolares dispuestas en lóbulos rodeados de estroma muscular liso. El epi-

telio de estas glándulas está constituido por células secretoras que se apoyan en una capa de células basales. Las células secretoras forman una capa continua alrededor de las luces glandulares, son cilíndricas con un núcleo basal y un citoplasma claro. Dichas células producen el antígeno prostático específico (PSA), la fosfatasa ácida prostática específica (PAP) y citoqueratinas de bajo peso molecular (CK 8 y CK 18) que pueden detectarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. Las células basales forman una capa discontinua en la que sus elementos celulares se sitúan por fuera de las células secretoras y se disponen en paralelo a la membrana basal con un citoplasma poco visible y un núcleo alargado. Producen de forma específica citoqueratinas de alto peso molecular (CK 5 y CK 14) y la proteína nuclear p63, pero no producen el PSA ni la PAP, ni tampoco los marcadores mioepiteliales como la PS100 o la actina muscular lisa. Están menos diferenciadas que las células secretoras, son el origen de la renovación del epitelio glandular por división celular y comprenden un grupo de células madre capaces de diferenciarse en células secretoras. Estas células madre también serían el origen de las células neuroendocrinas que forman el 3.er tipo celular presente en las glándulas prostáticas. Las células neuroendocrinas forman un grupo muy minoritario de células dispersas en el epitelio glandular prostático y expresan en la tinción inmunohistoquímica la cromogranina A y/o la sinaptofisina. En la proximidad de la uretra, pueden observarse algunas células uroteliales en los conductos glandulares. El estroma prostático está formado por colágeno, células musculares lisas, fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células paraganglionares. El parénquima prostático presenta algunas singularidades histológicas en relación con las zonas descritas por McNeal. Las glándulas son de pequeño calibre y su estructura es simple y redondeada en la zona de transición y la zona periférica. El epitelio puede ser discretamente festoneado. En la zona central, las glándulas son anchas con contornos muy festoneados y de aspectos papilares o cribiformes, normales en esta localización. El estroma es abundante y compacto en la zona de transición, más laxo en la zona periférica y reducido pero compacto en la zona central. Con la edad se observan variaciones. Antes de la pubertad aparecen estructuras tubulares sin arborización y las reorganizaciones relacionadas con el envejecimiento tras los 50 años combinan lesiones de atrofia, de hiperplasia glandular y/o muscular lisa, de dilatación quística y de inflamación. Las lesiones de hiperplasia son el origen de la hiperplasia nodular benigna.

Adenocarcinoma prostático El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de la próstata. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, de los que la mayor parte no son absolutos cuando se consideran de forma individual [1]. La arquitectura del adenocarcinoma prostático se caracteriza por una proliferación de pequeñas glán-

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Histología normal y patológica

dulas densamente apretadas, uniestratificadas, de aspecto secretor, desprovistas de capas de células basales. Su disposición en todos los sentidos en el estroma traduce su carácter infiltrante. En los tumores más agresivos, se observa una pérdida de diferenciación glandular marcada por la presencia de estructuras cribiformes y de glándulas fusionadas o en un estadio último por la desaparición de la luz glandular con las células aisladas o reagrupadas en cordones o en sábanas. Los núcleos de las células carcinomatosas suelen ser de mayor tamaño que los de las células benignas y muestran un nucléolo prominente. El grado histopronóstico ampliamente utilizado es el descrito por Gleason. Se basa en la evaluación de la diferenciación glandular: – grado 1: nódulo muy bien delimitado compuesto por glándulas de tamaño intermedio próximas entre sí; – grado 2: nódulo bien delimitado (excepto focos de infiltración en la periferia) y constituido por glándulas ligeramente irregulares; – grado 3: glándulas irregulares, de tamaño variado pero en su mayoría pequeñas, espaciadas entre sí, que infiltran el tejido prostático, en especial entre las glándulas normales (fig. 1.2); – grado 4: glándulas fusionadas o aspectos cribiformes (fig. 1.3); – grado 5: células aisladas o en sábanas sin luz glandular y/o presencia de comedonecrosis. La puntuación de Gleason se obtiene determinando la suma de los dos grados principales, situando en primer lugar el grado predominante: por ejemplo puntuación 6 (3 + 3) cuando sólo se observan grupos de grado 3, puntuación 7 (3 + 4) cuando el grupo de grado 3 es más destacado que el de grado 4, puntuación 7 (4 + 3) cuando el grupo de grado 4 predomina sobre el de grado 3, etc. Las puntuaciones 2 (1 +1), 3 (2 + 1) o 4 (2 + 2) son excepcionales y corresponden a los carcinomas de la zona de transición; en la práctica, sólo se observan en los cortes de resección transuretrales o en las adenomectomías, y casi nunca en las biopsias prostáticas. El estadio pT (según la clasificación TNM de 2002) se evalúa sobre la pieza quirúrgica y está determinado principalmente por la invasión del tejido periprostático y/o por la invasión de una o de ambas vesículas seminales: – pT2a: tumor que invade un solo lóbulo, en menos del 50% de su volumen; – pT2b: tumor que invade un solo lóbulo, en más del 50% de su volumen; – pT2c: tumor que invade ambos lóbulos; – pT3a: tumor que invade el tejido periprostático (invasión total de la cápsula); – pT3b: tumor que invade el tejido muscular de una o de ambas vesículas seminales; – pT4: tumor que invade los órganos vecinos (cuello vesical, esfínter estriado externo, recto, músculos elevadores, pared de la pelvis). El principal problema diagnóstico que se encuentra es el de la distinción entre un carcinoma prostático bien diferenciado (puntuación de Gleason 5 o 6) y una lesión benigna de tipo ade-

1.2 Carcinoma prostático infiltrante, con aspecto de grado 3 de Gleason.

1.3 Carcinoma prostático infiltrante, con aspecto de grado 4 de Gleason.

nosis o atrofia. En estos casos difíciles, la inmunohistoquímica puede aportar una ayuda para el diagnóstico de adenocarcinoma prostático al confirmar la ausencia de células de tipo basal en las glándulas carcinomatosas (negatividad del antígeno nuclear p63 y de las citoqueratinas de alto peso molecular) o al mostrar la expresión citoplásmica de la α-metilacilcoenzima A racemasa (AMACR), que es un marcador específico del carcinoma prostático. Este marcador se observa de forma precoz en la oncogénesis prostática, pues ya está presente en las neoplasias intraepiteliales de alto grado (PIN III). En estas lesiones de PIN III que expresan la racemasa, persiste una capa ba-

8 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

sal más o menos discontinua positiva para las citoqueratinas de alto peso molecular y/o la p63. En las lesiones benignas, como la atrofia glandular, la hiperplasia postatrófica o la adenosis (hiperplasia adenomatosa atípica de los autores anglosajones), la racemasa está ausente y la capa basal está presente con un marcado continuo o discontinuo de las citoqueratinas de alto peso molecular y/o de la p63.

Cuestiones prácticas • En las biopsias, en ausencia de foco carcinomatoso infiltrante, ¿qué significado tienen?: – las lesiones de neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN III). Está establecido que la presencia de lesiones de PIN III aumenta la probabilidad de carcinoma infiltrante en un paciente determinado (30% de cáncer en caso de rebiopsia). La actitud recomendada consiste en proponer nuevas biopsias pasados seis meses. – los focos sospechosos de proliferación microacinar atípica (en inglés, ASAP: atipical small acinar proliferation suspicious but not diagnostic for malignancy, o proliferación microacinar atípica sospechosa, pero no diagnóstica de tumor maligno). Se trata de microfocos atípicos en los que el anatomopatólogo no puede determinar si se trata de una lesión benigna o maligna. La dificultad suele consistir en el pequeño tamaño de este foco, por lo que se necesitan nuevas biopsias, que conformen el diagnóstico de carcinoma infiltrante o de lesión benigna (en la mayoría de los casos, adenosis o hiperplasia postatrofia). Los nuevos marcadores inmunohistoquímicos deberían disminuir el número de casos dudosos (figs. 1.4 a 1.6). • El informe anatomopatológico debe incluir los siguiente elementos cuando exista un carcinoma prostático: – en las biopsias prostáticas: – la cartografía de las diferentes biopsias realizadas y la longitud de cada biopsia (deben incluirse por separado para mantener la información topográfica), – la puntuación de Gleason con el detalle de los dos grados principales observados, – la invasión o no del tejido periprostático, – la presencia de invasión perineural, – el detalle de infiltración de cada biopsia (% o valor absoluto de la longitud invadida);

– en las RTUP o en las adenomectomías: – peso del material resecado, – % de cortes invadidos o número de focos tumorales y su tamaño, – puntuación de Gleason con el detalle de los dos grados principales observados; – en la prostatectomía radical: – el método de estudio de la pieza (precisar si ésta se ha incluido en su totalidad según el protocolo de McNeal o sólo unas muestras), – la puntuación de Gleason con el detalle de los dos grados principales observados; si existe un 3er grupo minoritario, pero de mayor grado, debe señalarse; por ejemplo, puntuación de Gleason 7 (4 + 3) y un grupo minoritario de grado 5, – el detalle de la invasión (número de bloques invadidos o estimación del volumen invadido en % o en valor absoluto; localización en la zona periférica o la zona de transición, lateralidad, número de focos tumorales), – la invasión o no del tejido prostático (cápsula franqueada), precisando si la invasión es focal o amplia, – la invasión del ápex, del cuello, de la uretra y/o de las vesículas seminales, – el estado de los márgenes quirúrgicos (¿afectados o sanos?), la localización de su afectación (posterolateral, cuello o ápex), y extensión de esta afectación, – estado de los ganglios ilioobturadores en caso de vaciamiento, – el estado pTN resume la invasión; la letra R0 se utiliza si los márgenes son sanos, R1 en caso de afectación microscópica de los márgenes o R2 si es macroscópica.

1.4 Glándulas prostáticas benignas en una biopsia. Las células de la capa basal están marcadas por el anticuerpo dirigido contra las citoqueratinas de alto peso molecular.

9 Histología normal y patológica

Papel del estudio intraoperatorio durante la prostatectomía radical El estudio intraoperatorio de los ganglios obturadores suele estar indicado cuando su invasión metastásica puede hacer que se renuncie a la prostatectomía. También se realiza un estudio intraoperatorio en algunos centros para evaluar el estado de los márgenes quirúrgicos a nivel de las bandeletas posterolaterales. Cuando estos márgenes pasan por una zona tumoral, puede efectuarse una extirpación complementaria. El interés de este estudio de los márgenes debe evaluarse de forma prospectiva antes de que pueda formar parte de recomendaciones oficiales

Bibliografía

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1.5 Carcinoma prostático infiltrante en una biopsia. Sólo las glándulas residuales benignas incluyen una capa basal marcada por el anticuerpo dirigido contra las citoqueratinas de alto peso molecular.

1.6 Biopsia prostática: los dos túbulos carcinomatosos infiltrantes tienen un marcado granuloso en el citoplasma con el anticuerpo dirigido contra la racemasa. La glándula benigna de la derecha no presenta este marcado granuloso; su capa basal se detecta por el marcado nuclear con el anticuerpo anti-p63.

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12 DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

ECOGRAFÍA ENDORRECTAL DE LA PRÓSTATA XAVIER MARTIN

La exploración ecográfica de la próstata se ha podido desarrollar gracias a la aparición de los transductores de alta frecuencia, de los que se emplean distintos tipos, los transductores monoplano y los multiplano. El estudio ecográfico de la próstata muestra que existen tres zonas: – la zona periférica, que es la única con un aspecto homogéneo. Está rodeada por una línea hiperecógena; – la zona central, que tiene una ecoestructura idéntica a la zona periférica, y en la que se pueden identificar las estructuras de los conductos: confluencia de las ampollas deferentes y de las vesículas seminales; – la confluencia de las ampollas deferentes, que se prolonga por los conductos eyaculadores.

• El estudio ecográfico de la próstata permite identificar las anomalías de desembocadura de la confluencia de los conductos deferentes y de los restos embrionarios de los conductos de Wolf y de Müller. • La zona de transición es visible cuando se ha desarrollado una hiperplasia prostática. • La zona de transición rodea al esfínter liso y a veces tiene un aspecto francamente hipoecógeno.

Las vesículas seminales tienen una estructura que no siempre es homogénea. Pueden adoptar un aspecto quístico relacionado con la visibilidad espontánea de los espacios líquidos intravesiculares.

Hiperplasia benigna de la próstata Cuando la próstata es muy voluminosa, los lóbulos prostáticos se presentan como nódulos detectables en la ecografía. La ecogenicidad de la próstata tiene una homogeneidad variable en función de la composición tisular conjuntiva de la hiperplasia. La estructura es hiperecógena cuando predomina una hiperplasia glandular, o bien hipoecógena cuando los nódulos son de tipo conjuntivo-muscular. Un lóbulo medio puede individualizarse por detrás del cuello vesical. La ecografía representa una herramienta indispensable para calcular el volumen de la próstata. El método planimétrico es el mejor para medir dicho volumen. Consiste en una aproximación por asimilación de la próstata a una elipse, lo que ofrece una correlación adecuada del volumen prostático. Basta con multiplicar el tamaño de la próstata en centímetros en sus tres dimensiones y dividir el resultado entre dos para obtener el vo-

2.1 Adenoma prostático. Pueden observarse la homogeneidad del tejido prostático y sus límites muy netos. La medición de la glándula tiene utilidad práctica en la indicación quirúrgica.

lumen en cm3. Hay que saber que la medición del volumen prostático mediante ecografía suele corresponder a una estimación superior al volumen de los nódulos prostáticos, ya que la primera medición tiene en cuenta el espesor de la cápsula (fig. 2.1).

Cáncer de próstata Los focos neoplásicos intraprostáticos tienen una estructura hipoecógena. Cuando el cáncer es palpable en la próstata, adopta de forma constante el aspecto de una imagen hipoecógena. En una ecografía realizada con intención diagnóstica, la constatación de una imagen hipoecógena establece la sospecha de un cáncer prostático. A veces existen algunos ecos densos en el interior de la imagen hipoecógena que pueden corresponder a calcificaciones de necrosis o a depósitos cristaloides (fig. 2.2). Cuando el cáncer prostático se desarrolla en la zona de transición, su diagnóstico es más difícil, porque esta zona corresponde por definición a una modificación hiperplásica o nodular. Estos nódulos aparecen en la zona de transición, sobre todo en próstatas de gran volumen, lo que hace que en este caso el diagnóstico de cáncer prostático sea mucho más aleatorio. La extensión extraprostática se produce por invasión de la zona extracapsular y afectación de las vesículas seminales. En la ecografía, esto puede objetivarse por una modificación del eco circundante. Por desgracia, esta modificación no es constante, y a veces constituye un artefacto acústico entre la próstata y la grasa periprostática. En lo que respecta a las vesículas seminales, la observación de la confluencia vesículo-deferente en la proyección sagital es la clave de la determinación de su invasión, pero el valor de este signo es muy inconstante. La

13 Biopsias ecoguiadas de la próstata

2.2 Adenocarcinoma situado en el ápex G. Se observa el aspecto sugerente hipoecoico. Esta zona será una referencia durante la realización de las biopsias ecodirigidas.

modificación del tamaño o de la ecoestructura de la vesícula seminal homolateral es, en cambio, un signo bastante fiel de invasión.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Prostatitis La prostatitis se manifiesta desde el punto de vista anatómico por un aumento del volumen prostático por edema, con aparición de lesiones locales que pueden originar focos de necrosis que se reúnen en microabscesos o macroabscesos. En el estadio inicial, la ecografía aporta pocos datos. En el estadio de absceso prostático, éste adopta la forma de una imagen anecógena o hipoecógena en la glándula, y puede afectar a una zona de la próstata, e incluso a toda la glándula. La determinación de la presencia de una colección es un dato destacado, porque determina la medida terapéutica de punción o de evacuación por vía endouretral (fig. 2.3).

2.3 Absceso prostático tras la punción. Obsérvese la delimitación bastante nítida de la cavidad abscesificada. La ecografía ha permitido realizar el drenaje de esta colección, por vía perineal.

Los quistes del utrículo prostático se manifiestan por una imagen líquida anecógena a nivel de la parte media de la próstata, por encima de la zona del veru montanum (colículo seminal). Se diferencian de los quistes de los conductos de Müller por su pequeño tamaño y su carácter estrictamente intraprostático. Los quistes de las vesículas seminales suelen acompañarse de una anomalía de la desembocadura de la uretra. Por lo general son muy voluminosos y lateralizados. Estas imágenes no deben confundirse con los quistes de los conductos eyaculadores.

BIOPSIAS ECOGUIADAS DE LA PRÓSTATA ALEXANDRE

DE LA

TAILLE

Y

DIMITRI VORDOS

Indicaciones Indicaciones absolutas

La prostatitis crónica bacteriana se caracteriza por la presencia de calcificaciones intraprostáticas y la existencia de zonas hipoecógenas, como secuela de las infecciones.

Malformaciones del seno urogenital La ecografía es de gran utilidad en la exploración de las anomalías embriológicas del seno urogenital.

Cualquier aumento del PSA superior a 4 ng/ml y/o cualquier anomalía en el tacto rectal deben hacer que el médico proponga la realización de biopsias de la próstata. En algunos casos, la tasa de PSA puede interpretarse en función de la edad del paciente y un valor de 3 ng/ml puede servir de referencia en los pacientes a partir de 45 años que tengan un riesgo familiar de cáncer de próstata, o en aquellos de origen afroantillano, según las recomendaciones sobre la detección selectiva del cáncer de próstata [17]. La presencia de cualquier anomalía en el tacto rectal sigue siendo una indicación absoluta para realizar biopsias prostáticas. Si el PSA es superior a 4 ng/ml, las biopsias estarán indicadas en cual-

13 Biopsias ecoguiadas de la próstata

2.2 Adenocarcinoma situado en el ápex G. Se observa el aspecto sugerente hipoecoico. Esta zona será una referencia durante la realización de las biopsias ecodirigidas.

modificación del tamaño o de la ecoestructura de la vesícula seminal homolateral es, en cambio, un signo bastante fiel de invasión.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Prostatitis La prostatitis se manifiesta desde el punto de vista anatómico por un aumento del volumen prostático por edema, con aparición de lesiones locales que pueden originar focos de necrosis que se reúnen en microabscesos o macroabscesos. En el estadio inicial, la ecografía aporta pocos datos. En el estadio de absceso prostático, éste adopta la forma de una imagen anecógena o hipoecógena en la glándula, y puede afectar a una zona de la próstata, e incluso a toda la glándula. La determinación de la presencia de una colección es un dato destacado, porque determina la medida terapéutica de punción o de evacuación por vía endouretral (fig. 2.3).

2.3 Absceso prostático tras la punción. Obsérvese la delimitación bastante nítida de la cavidad abscesificada. La ecografía ha permitido realizar el drenaje de esta colección, por vía perineal.

Los quistes del utrículo prostático se manifiestan por una imagen líquida anecógena a nivel de la parte media de la próstata, por encima de la zona del veru montanum (colículo seminal). Se diferencian de los quistes de los conductos de Müller por su pequeño tamaño y su carácter estrictamente intraprostático. Los quistes de las vesículas seminales suelen acompañarse de una anomalía de la desembocadura de la uretra. Por lo general son muy voluminosos y lateralizados. Estas imágenes no deben confundirse con los quistes de los conductos eyaculadores.

BIOPSIAS ECOGUIADAS DE LA PRÓSTATA ALEXANDRE

DE LA

TAILLE

Y

DIMITRI VORDOS

Indicaciones Indicaciones absolutas

La prostatitis crónica bacteriana se caracteriza por la presencia de calcificaciones intraprostáticas y la existencia de zonas hipoecógenas, como secuela de las infecciones.

Malformaciones del seno urogenital La ecografía es de gran utilidad en la exploración de las anomalías embriológicas del seno urogenital.

Cualquier aumento del PSA superior a 4 ng/ml y/o cualquier anomalía en el tacto rectal deben hacer que el médico proponga la realización de biopsias de la próstata. En algunos casos, la tasa de PSA puede interpretarse en función de la edad del paciente y un valor de 3 ng/ml puede servir de referencia en los pacientes a partir de 45 años que tengan un riesgo familiar de cáncer de próstata, o en aquellos de origen afroantillano, según las recomendaciones sobre la detección selectiva del cáncer de próstata [17]. La presencia de cualquier anomalía en el tacto rectal sigue siendo una indicación absoluta para realizar biopsias prostáticas. Si el PSA es superior a 4 ng/ml, las biopsias estarán indicadas en cual-

14 DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

quier caso, con independencia del aspecto de la próstata en el tacto rectal. En los pacientes con un PSA inferior a 4 ng/ml, se ha demostrado que puede diagnosticarse un cáncer en el 14-30% de los casos. La presencia de una lesión preneoplásica (PIN) o de una lesión atípica de tipo ASAP (atypic small acinar proliferation, proliferación microacinar atípica) constituye una indicación para repetir la biopsia: un 27-79% de los pacientes con una lesión de PIN en una serie de biopsias prostáticas desarrollará un cáncer de próstata [10]. En caso de lesión ASAP, la tasa de rebiopsias positivas es de alrededor del 50% [12].

Indicaciones relativas Interpretación del PSA en función de la edad El PSA puede interpretarse en función de la edad del paciente, lo que permite mejorar la sensibilidad y la especificidad de este método de detección. Oesterling ha propuesto el siguiente esquema [11]: – entre los 40 y los 49 años, el PSA debe ser inferior a 2,5 ng/ml; – entre los 50 y los 59 años, el PSA debe ser inferior a 3,5 ng/ml; – entre los 60 y los 69 años, el PSA debe ser inferior a 4,5 ng/ml; – entre los 70 y los 79 años, el PSA debe ser inferior a 6,5 ng/ml.

Información antes de la biopsia El paciente debe recibir una explicación clara respecto a los beneficios y los riesgos de las biopsias de próstata. Las diversas sociedades nacionales de urología han emitido notas explicativas para los pacientes [17].

Los pacientes deben recibir información sobre los siguientes puntos: – los anticoagulantes y el tratamiento con aspirina deben interrumpirse 15 días antes, con una sustitución por heparina de bajo peso molecular; – la exploración no requiere que se esté en ayunas; – puede realizarse bajo anestesia local; – se requiere profilaxis antibiótica con fluoroquinolonas durante 5-8 días; – suele recomendarse un enema rectal antes de las biopsias; – después de las biopsias puede haber hematuria, rectorragia, hemospermia o prostatitis y existe el riesgo de retención aguda de orina.

Proporción PSA libre/PSA total El PSA presente en el suero puede unirse a varias moléculas, como la alfa-1-antiquimotripsina. Los métodos inmunológicos permiten detectar las formas libres del PSA en el suero y las unidas a las macromoléculas. Una baja proporción del PSA libre respecto al PSA total se observa sobre todo en los pacientes con cáncer de próstata, mientras que una proporción elevada, superior al 25%, apunta más hacia un adenoma prostático.

Velocidad del PSA En 1992, Carter y cols. introdujeron el concepto de velocidad del PSA, que tiende a aumentar a un ritmo de 0,75 ng/ml/año en los pacientes con cáncer de próstata [3]. Este valor parece tener un interés especial en los pacientes con un PSA inferior a 4 ng/ml.

Densidad del PSA

El paciente no debe dudar en contactar con el hospital o su cirujano en caso de problemas.

Preparación Se recomienda aplicar un enema la mañana de la exploración. Su utilización ha demostrado una menor incidencia de bacteriemia tras las biopsias en los pacientes en quienes se emplea respecto a los que no la realizan. Algunos equipos proponen un enema el día previo y la mañana del estudio, así como una ducha con povidona yodada si no se es alérgico. El tratamiento antibiótico debe mantenerse 7 días en caso de diabetes, inmunodeficiencia y prostatitis crónica. Si existe una valvulopatía o una prótesis valvular, se requiere un tratamiento profiláctico de la endocarditis bacteriana.

La densidad del PSA se calcula en función de la proporción entre el PSA total y el volumen prostático medido con ecografía. La utilización de esta proporción permitiría limitar el número de indicaciones de biopsias de la próstata: una densidad del PSA normal en los pacientes con un PSA total de 4-10 ng/ml debería ser inferior a 0,15 [14]. Este concepto es muy controvertido por la falta de fiabilidad de la evaluación del volumen prostático mediante ecografía. Su utilización en la práctica está muy poco extendida.

El paciente se coloca en decúbito lateral o en posición de litotomía. El transductor de ecografía, descontaminado, se introduce en el recto con ayuda de un gel.

Biopsias después del tratamiento local

Realización de la ecografía

En algunas circunstancias, se propone la realización de biopsias prostáticas en caso de recidiva analítica tras un tratamiento local, aunque la rentabilidad es muy baja (radioterapia o sospecha de recidiva local tras una prostatectomía radical).

A continuación se realiza una ecografía transrectal, con un cálculo del volumen prostático y un análisis de las zonas que puedan ser hipoecógenas y/o hipervascularizadas de la próstata periférica.

Técnica Posición del paciente

15 Biopsias ecoguiadas de la próstata

Anestesia Se puede proponer la utilización de distintas modalidades anestésicas: anestesia local por aplicación de geles de lidocaína intrarrectal, anestesia local por inyección periprostática de lidocaína, anestesia con protóxido de nitrógeno o anestesia general. La anestesia local parece ser el método más fácil de utilizar, sobre todo en caso de realización de más de 6 biopsias prostáticas. En la práctica, la anestesia periprostática se realiza con ayuda de una aguja del calibre 22 y de 17,8 cm de longitud. Se realiza una inyección de 10 ml de lidocaína al 0,5% o 5 ml de lidocaína al 1% en 4 puntos: borde lateroprostático en la base, a lo largo de los pedículos vasculonerviosos de cada lado, y después en el ápex. Se han descrito algunas variantes: dos inyecciones en las partes lateroprostáticas en la base o una sola inyección media con despegamiento del espacio interprostatorrectal (fig. 2.4).

Realización de las biopsias Las biopsias se realizan en el orden que prefiera el médico. De forma clásica, se realizan biopsias periféricas que van de la base hacia el ápex en el lóbulo derecho y después en el izquierdo. Las 6 biopsias en sextante, según la técnica de Hodge, se realizan inclinando el transductor de ecografía 45º respecto a la vertical [6]. Las biopsias más laterales se realizan con un ángulo de 110º respecto a la vertical. Las biopsias de la zona de transición se realizan introduciendo la aguja de biopsia en la glándula prostática hasta el límite entre la próstata periférica y la transicional (este límite suele apreciarse bien en la ecografía).

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Numeración de las biopsias El interés de numerar las biopsias reside en la creación de una cartografía de la glándula prostática y, por tanto, en la localización del tumor de la próstata. Sería de desear que los cilindros de biopsia se numerasen y se enviasen por separado al anatomopatólogo con los datos clínicos (estadio clínico, PSA, volumen prostático, presencia de una zona con sospechas ecográficas). Un ejemplo de cartografía, descrito en la bibliografía por el equipo de Henri-Mondor, se presenta en la figura 2.5 [4].

Análisis anatomopatológico El conjunto de las muestras debe enviarse al anatomopatólogo para su análisis. El informe deberá incluir la puntuación de Gleason, el número de biopsias analizadas, la longitud de las mismas, la longitud del tejido invadido, el estado de la cápsula prostática o de la grasa periprostática y la invasión de los nervios periprostáticos.

Resultados El protocolo de referencia es el descrito por Hodge en 1989 y consta de 6 biopsias en sextante [6]: 3 de estas 6 biopsias se

zona de inyección de lidocaína

vs

próstata

vejiga

2.4 La anestesia periprostática mediante lidocaína al 1% se realiza en 4 puntos: en el ángulo entre la próstata y la vesícula seminal derecha (como se presenta en la figura), en el ángulo entre la próstata y la vesícula seminal izquierda, y a nivel de la parte derecha e izquierda del ápex, sobre las bandeletas neurovasculares.

localizan en la zona periférica derecha, desde la base al ápex y las otras 3 en la zona periférica izquierda del mismo modo (de la base al ápex). La tasa de falsos negativos se estima en el 30%. Esta tasa se explica a la vez por el hecho de que el número de muestras quizá sea demasiado bajo, pero también porque estas biopsias no permiten evaluar el conjunto de la zona periférica y no incluyen la zona central y la de transición. Por tanto, se ha propuesto aumentar el número de biopsias con el fin de mejorar la «rentabilidad» de la técnica. Aquí surge la duda de si existe un riesgo de diagnosticar un cáncer no significativo. Un estudio reciente ha demostrado que los protocolos de biopsias por saturación (es decir, un número de 20, 30 o 40 biopsias) no aumentan la tasa de detección de tumores no significativos [2, 5].

Biopsias adicionales en la zona periférica En una primera fase, el número de biopsias se aumentó en la zona periférica en su parte más lateral y en su parte media (serían las biopsias 11 a 16 y 7 a 9 de la figura 2.5). Eskew y cols. han aumentado de forma prospectiva el número de biopsias en la zona periférica (4 biopsias en la zona más periférica) y 3 biopsias en la zona media, es decir, un protoco-

16 DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

Derecha 111

11 12

1 112

113 13

7 2

8

3

9

114 14 4 115 5 15 116 16 6

Izquierda

Lat ZT Sext Med Sext ZT Lat Base Parte media Ápex

11 12 13

111 112 113

1 2 3

7 8 9

4 5 6

114 115 116

14 15 16

2.5 Cartografía prostática: las biopsias sextantes van de la 1 a la 6, las biopsias laterales en la zona periférica van de la 11 a la 16, las biopsias de la zona de transición van de la 111 a la 116 y las biopsias de la zona periférica media van de la 7 a la 9. (Lat, Lateral; ZT, zona de transición; Sext, sextante; Med, media.)

lo de 13 biopsias. Mediante esta técnica, dichos autores describen una disminución de la tasa de falsos negativos del 35% [2] y que el 88% de los cánceres diagnosticados de un modo distinto a las 6 biopsias en sextante lo fue por las biopsias más laterales en la zona periférica. Del mismo modo, Presti ha desarrollado un protocolo de 10 biopsias que incluye las 6 biopsias en sextante asociadas a 2 biopsias más laterales en cada lóbulo [13]: las biopsias menos rentables son las medias que, si se omiten, sólo hacen que la tasa disminuya un 1%. Las biopsias en sextante han pasado por alto un 20% de los cánceres en este estudio.

Biopsias adicionales en la zona transicional

¿Es preciso biopsiar de entrada la zona de transición o de forma secundaria?

Entre el 10 y el 20% de los cánceres se desarrolla en la zona de transición. La realización de las biopsias en esta zona aumenta la tasa de detección del 1,8 al 4,3% y pocos estudios publicados apoyan la idea de la realización en primera intención de estas biopsias. Algunos autores las recomiendan en caso de nuevas biopsias o si el volumen prostático es considerable. En las rebiopsias, la tasa de detección en la zona transicional es del 10% según Kettch [7]. Algunos pacientes parecen tener más riesgo de presentar un cáncer de la zona de transición. Según Lui y cols., los pacientes con un PSA medio de 32 ng/ml, un tacto rectal normal y una sospecha de cáncer, sólo tienen una tasa del 53% de cáncer en la zona de transición [9].

Protocolo de biopsias en forma de saturación Stewart ha propuesto protocolos de biopsias de saturación para los pacientes con una primera serie de biopsias negativas [15]: se trataba de realizar entre 14 y 45 biopsias bajo anestesia general en 224 pacientes. La tasa de detección global de cáncer era del 34%.

Biopsias en función del volumen prostático

¿Es preciso aumentar el número de biopsias en función del volumen prostático?

Uzzo y cols. han descrito que la tasa de detección del cáncer era del 23% para las próstatas cuyo volumen era superior a 50 cc, frente al 38% en caso de volumen inferior a 50 cc, utilizando el protocolo de las 6 biopsias en sextante [16]. Levine y cols. han demostrado cifras equivalentes con tasas del 43, 27 y 24% en caso de volumen prostático inferior a 30 cc, de 30 a 50 cc y de más de 50 cc con un protocolo de 6 biopsias en sextante [8]. Applewhite y cols. han utilizado una técnica de 13 biopsias (Eskew [5]) [1] y han obtenido una tasa de detección del 50, 41 y 31% en caso de volumen de menos de 30 cc, de 30 a 50 cc y de más de 50 cc.

Biopsias en función del tacto rectal

¿El número de biopsias puede ser simplemente de 6 en caso de tacto rectal anómalo?

17 Biopsias ecoguiadas de la próstata

infrecuente. El tratamiento puede incluir la colocación de una sonda con el balón inflado que permita la compresión de la próstata, o bien una rectoscopia con hemostasia localizada. Las complicaciones infecciosas se evalúan en el 2,5% en la literatura. La utilización de profilaxis antibiótica ha permitido la reducción de las infecciones posbiópsicas. La tolerancia de las biopsias prostáticas ha mejorado de forma clara gracias a la anestesia periprostática, en especial por los protocolos que constan de más de 6 biopsias.

El protocolo de 21 biopsias permite concluir que las 6 biopsias en sextante no son suficientes para diagnosticar a todos los pacientes, que 12 biopsias son necesarias, pero que realizar las biopsias de la zona de transición no es útil (tabla 2.1) [10]. En caso de tacto rectal anómalo, alrededor del 10% de los pacientes puede tener un cáncer de la zona de transición y debe proponerse un protocolo amplio.

Complicaciones Las complicaciones de las biopsias de la próstata son la hematuria macroscópica, las rectorragias, la hemospermia, la retención urinaria, la prostatitis y el síncope vagal. La hematuria es la complicación más frecuente de las biopsias prostáticas y aparece en el 50% de los casos. Es posible ver mediante ecografía una hemorragia en la vejiga durante la biopsia. La indicación del sondaje y del lavado sólo se plantea en caso de hematuria con coágulos. La mayoría de las hematurias tras las biopsias desaparecen en 2-3 días salvo en los pacientes que tomen anticoagulantes. La uretrorragia se relaciona con la realización de biopsias en la uretra o en contacto con ella. Puede observarse en caso de biopsias de la zona periférica media (v. fig. 2.5, biopsias 7, 8 y 9). La rectorragia es frecuente. Un tacto rectal al final de la intervención permite evaluar su cuantía. La rectorragia profusa es

Conclusión El diagnóstico de cáncer de próstata requiere la realización de biopsias prostáticas, en las que se ha impuesto la utilización de la guía ecográfica y la punción transrectal. La realización de 6 biopsias en sextante parece insuficiente porque la tasa de falsos negativos es excesiva y podría reducirse si se aumenta el número de biopsias en la zona periférica y si se realizan biopsias de la zona transicional en primera o segunda intención. En el futuro, la anestesia local también seguirá un procedimiento estándar, porque permite realizar las biopsias de forma ambulatoria y porque mejora la tolerancia de los pacientes a esta técnica. El número y la nomenclatura de las biopsias prostáticas deberían estandarizarse. No cabe duda de que se propondrán estudios adicionales al respecto en los próximos años.

Tabla 2.1 En caso de tacto rectal anómalo, el protocolo de 6 biopsias es insuficiente para diagnosticar el conjunto de los cánceres: se requieren 12 biopsias. (BP, Biopsia; ZP, zona periférica; ZT, zona de transición.)

6 BP (sextante)

12 BP (sextante + 6 ZP laterales

18 BP (sextante + 6 ZP laterales + 6 TZ)

21 BP (sextante + 6 ZP laterales + 6 TZ + 3 ZP medias)

Gobal

72%

91%

98%

100%

Tacto rectal T1c T2-3

62% 85%

85% 98,5%

98,6% 98,5%

100% 100%

N.° de serie 1.ª serie 2.ª-3.ª serie

75% 59%

91% 89%

99% 98%

100% 100%

Volumen prostático 40 cc

67% 70%

90% 86%

98% 99%

100% 100%

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

% pacientes detectados

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TC Y RM DE LA PRÓSTATA MOHAMED BOUANANE

Y

2.6 Aspecto normal de la próstata periférica (flechas rectas) en secuencia potenciada en T2 con supresión de grasa. Las fibras neurovasculares son visibles en hiperseñal en el ángulo rectoprostático (flechas curvas) en el seno de la grasa en hiposeñal.

La inyección de gadolinio tiene poco interés en secuencia de eco rápido, pero puede ser muy útil en caso de secuencias dinámicas, lo que podría permitir definir mejor los cánceres de la próstata (fig. 2.7) [19].

ALAIN RAHMOUNI

RM y diagnóstico del cáncer

TC abdominopélvica

RM de la próstata

El cáncer de la próstata se caracteriza en la RM por hiposeñales en T2 y una isoseñal en T1 respecto al tejido normal (fig. 2.8). La sensibilidad de esta exploración varía entre el 50 y el 96% según los estudios. La especificidad es más baja porque las hiposeñales pueden corresponder a bandas benignas [2, 3, 4, 6, 7, 9]. La RM podría utilizarse para guiar las biopsias de la próstata en los pacientes en quienes las primeras series de biopsias endorrectales hayan sido negativas [8, 17]. Perroti, en una serie de 33 pacientes, describe un valor predictivo positivo del 40% con un valor predictivo negativo del 94% [17]. En la actualidad, Descotes y cols., en la ponencia de la Association Française d’Urologie de 2003, concluyen que la RM carece de papel en el diagnóstico del cáncer, pero podría identificar las zonas sospechosas en los pacientes con una progresión de su PSA y en quienes las biopsias endorrectales no revelen cáncer [10].

Técnica

RM y estadificación del cáncer

La técnica de referencia es la RM con antena endorrectal y en secuencia de espín rápido, con cortes axiales en T1 y cortes sagitales, axiales y coronales en T3 que permiten apreciar mejor la próstata, su cápsula, las vesículas seminales, el lóbulo medio, las adenopatías (antena de cuerpo entero) y la base de la vejiga (fig. 2.6) [10].

Existen signos de extensión extracapsular clásica, como un desbordamiento del contorno de la cápsula, la irregularidad focal de la glándula, un engrosamiento focal de la cápsula o una asimetría de las bandeletas neurovasculares [8]. La interpretación de las imágenes sigue siendo difícil y el rendimiento de la RM puede depender de la cuantía de la extensión extraprostá-

La TC pélvica carece de interés en el diagnóstico positivo del cáncer de próstata o en la búsqueda de una extensión extraprostática [10]. El interés de la TC reside en la detección de adenopatías ilioobturatrices. Los ganglios hipertrofiados mayores de 8 mm de diámetro son infrecuentes en dicha localización sin que exista invasión pelviana [10]. La sensibilidad es del 36%. El rendimiento de la TC sigue siendo bajo de forma global y es imposible diagnosticar una invasión microscópica mediante esta exploración, por lo que es necesario realizar un vaciamiento ganglionar en los pacientes con un riesgo elevado de metástasis y que tengan un PSA superior a 15 ng/ml, un estadio T2 y una puntuación de Gleason elevada.

18 DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

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TC Y RM DE LA PRÓSTATA MOHAMED BOUANANE

Y

2.6 Aspecto normal de la próstata periférica (flechas rectas) en secuencia potenciada en T2 con supresión de grasa. Las fibras neurovasculares son visibles en hiperseñal en el ángulo rectoprostático (flechas curvas) en el seno de la grasa en hiposeñal.

La inyección de gadolinio tiene poco interés en secuencia de eco rápido, pero puede ser muy útil en caso de secuencias dinámicas, lo que podría permitir definir mejor los cánceres de la próstata (fig. 2.7) [19].

ALAIN RAHMOUNI

RM y diagnóstico del cáncer

TC abdominopélvica

RM de la próstata

El cáncer de la próstata se caracteriza en la RM por hiposeñales en T2 y una isoseñal en T1 respecto al tejido normal (fig. 2.8). La sensibilidad de esta exploración varía entre el 50 y el 96% según los estudios. La especificidad es más baja porque las hiposeñales pueden corresponder a bandas benignas [2, 3, 4, 6, 7, 9]. La RM podría utilizarse para guiar las biopsias de la próstata en los pacientes en quienes las primeras series de biopsias endorrectales hayan sido negativas [8, 17]. Perroti, en una serie de 33 pacientes, describe un valor predictivo positivo del 40% con un valor predictivo negativo del 94% [17]. En la actualidad, Descotes y cols., en la ponencia de la Association Française d’Urologie de 2003, concluyen que la RM carece de papel en el diagnóstico del cáncer, pero podría identificar las zonas sospechosas en los pacientes con una progresión de su PSA y en quienes las biopsias endorrectales no revelen cáncer [10].

Técnica

RM y estadificación del cáncer

La técnica de referencia es la RM con antena endorrectal y en secuencia de espín rápido, con cortes axiales en T1 y cortes sagitales, axiales y coronales en T3 que permiten apreciar mejor la próstata, su cápsula, las vesículas seminales, el lóbulo medio, las adenopatías (antena de cuerpo entero) y la base de la vejiga (fig. 2.6) [10].

Existen signos de extensión extracapsular clásica, como un desbordamiento del contorno de la cápsula, la irregularidad focal de la glándula, un engrosamiento focal de la cápsula o una asimetría de las bandeletas neurovasculares [8]. La interpretación de las imágenes sigue siendo difícil y el rendimiento de la RM puede depender de la cuantía de la extensión extraprostá-

La TC pélvica carece de interés en el diagnóstico positivo del cáncer de próstata o en la búsqueda de una extensión extraprostática [10]. El interés de la TC reside en la detección de adenopatías ilioobturatrices. Los ganglios hipertrofiados mayores de 8 mm de diámetro son infrecuentes en dicha localización sin que exista invasión pelviana [10]. La sensibilidad es del 36%. El rendimiento de la TC sigue siendo bajo de forma global y es imposible diagnosticar una invasión microscópica mediante esta exploración, por lo que es necesario realizar un vaciamiento ganglionar en los pacientes con un riesgo elevado de metástasis y que tengan un PSA superior a 15 ng/ml, un estadio T2 y una puntuación de Gleason elevada.

19 TC y RM de la próstata

a

a

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b

2.7 a. Nódulo tumoral centimétrico de la base derecha en hiposeñal T2 (flechas) con abombamiento que sugiere una invasión capsular (pT3). b. Aspecto en hiposeñal T2 difuso y extendido de la próstata periférica en un paciente con una tasa elevada de PSA (25 ng/ml). La magnitud de la hiposeñal sugiere una extensión extracapsular tanto más cuanto que existe una irregularidad de la cápsula izquierda (flecha).

tica del cáncer [15, 16]. Los estudios actuales no recomiendan la RM como exploración sistemática preoperatoria. Cuando el cáncer está localmente avanzado (puntuación de Gleason elevada y/o más de 3 biopsias positivas con una lesión bilateral), la sensibilidad aumenta [12]. La tabla 2.2 resume los principales estudios sobre la invasión capsular mediante la RM. De forma global, la especificidad y el valor predictivo negativo son interesantes, mientras que la sensibilidad y el valor predictivo positivo siguen siendo bajos. En el estudio de Henri-Mondor, donde todos los pacientes fueron operados sin que el resultado de la RM interfiriera en la decisión terapéutica, la sensibilidad fue del 26% y la especificidad del 82% [11]. Por tanto, la RM sólo parece tener interés para confirmar que un cáncer tiene las máximas posibilidades de ser

b

2.8 a. Se observan dos hiposeñales T2 (flechas) en esta imagen en supresión de grasa. b. En este paciente, una inyección dinámica de gadolinio permite demostrar que la hiposeñal derecha no se realza, mientras que existe una captación de contraste nodular en la izquierda (flechas) que indica una perfusión diferente.

intracapsular, lo que justificaría una disección próxima a la cápsula y una conservación de los nervios. Al contrario, la RM se muestra incapaz de discriminar los pacientes con extensiones extracapsulares (pT3), por lo que esta exploración no debe emplearse para modificar la actitud terapéutica propuesta. En la RM, la característica de la invasión de las vesículas seminales es la presencia de una hiposeñal en T2 con una irregularidad y una infiltración perivesicular. Estas modificaciones

20 DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA

Tabla 2.2 RM y pT3: baja sensibilidad, pero alta especificidad. La RM puede proponerse sólo con el propósito de confirmar que un cáncer es estrictamente intracapsular. N.º de pacientes

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

Fiabilidad

Tempany [20]

30

68%

72%

32%

–

71%

Harris [13]

50

57%

60%

36%

79%

64%

Jager [15]

34

36%

89%

36%

88%

79%

Chefchaouni [5]

47

52%

100%

100%

72%

79%

Cornud [7]

71

42%

100%

Presti [18]

56

91%

49%

51%

90%

Bates [1]

20

38%

100%

Ikonen [14]

44

22%

99%

Mondor [11]

175

26%

82%

95% 40%

71%

65%

VPP

VPN

Fiabilidad

83%

93%

91%

Tabla 2.3 RM e invasión de las vesículas seminales. N.º de pacientes

Sensibilidad

Especificidad

Chelsky [6]

47

63%

97%

Tempany [20]

177

21%

85%

Harris [13]

50

50%

62%

20%

87%

60%

Jager [15]

34

55%

85%

60%

79%

74%

66%

86%

85%

40%

96%

Chefchaouni [5]

47

25%

97%

Cornud [7]

71

43%

100%

Presti [18]

56

50%

94%

Bates [1]

20

100%

94%

Ikonen [14]

44

50%

90%

Mondor [11]

175

17%

88%

no son específicas, porque pueden encontrarse tras las biopsias prostáticas, un tratamiento hormonal, una fibrosis o un tratamiento con radioterapia. Otro signo clásico es la extensión a partir de un cáncer de la base o a través de los conductos eyaculadores, lo que se traduce en una obliteración del ángulo prostatorrectal. Los resultados de los principales estudios publicados en la literatura se presentan en la tabla 2.3; la especificidad de la RM parece excelente, pero la sensibilidad sigue siendo baja. El desarrollo técnico actual de la RM hace que no sea la mejor exploración para sospechar un estado extracapsular. Es posible que deba esperarse a los resultados de la espectroscopia para paliar esta falta de sensibilidad [10].

88% 23%

84%

76%

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24 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

RESECCIÓN TRANSURETRAL PROSTÁTICA LIONEL BADET, ARNAUD CHERASSE

Y

JEAN-MICHEL DUBERNARD

Próstata y cuello vesical

allá del que no se implicará. Con la experiencia, el volumen del adenoma se aprecia mejor mediante el tacto rectal con anestesia general y la vejiga vacía, e incluso con un último vistazo endoscópico; es lícito batirse en retirada ante un adenoma que resulte ser en realidad más grande de lo previsto.

Resección transuretral del adenoma prostático El objetivo de la intervención es extirpar la totalidad del tejido adenomatoso. El resectoscopio aborda el adenoma por el interior, suprime la uretra prostática y después el tejido adenomatoso y, en la periferia, se detiene en la cápsula que marca el límite del tejido patológico (fig. 3.1). El trígono por la parte superior y el veru montanum (colículo seminal) en la inferior marcan las referencias de seguridad que deben respetarse de forma obligatoria. El recurso a la vía endoscópica depende de una elección en la que los criterios son el peso del adenoma y la formación del cirujano. ¿Dónde situar la frontera? Por debajo de 40-50 g, los adenomas se clasifican como pequeños; aún se debe añadir una corrección fundamental a esta distinción esquemática: la formación del urólogo respecto a la resección. Existe un hecho cierto: la resección asegura la mejor adenomectomía de los pequeños adenomas de un peso inferior a 40 g. Entre los 40 y los 70 g, la cirugía abierta y la resección ofrecen una seguridad y resultados equivalentes, a condición de que el urólogo sepa realizar la resección. Más allá de estos valores, la resección se convierte en una acrobacia. Existen virtuosos capaces de resecar adenomas muy grandes, aunque el tiempo de resección se dilata en gran medida sin ofrecer la certeza de lograr una adenomectomía completa, además de que disminuye la seguridad. Quien progrese en el arte de la resección encontrará por sí mismo el límite más

Lo esencial no es recurrir a la vía endoscópica a cualquier coste, sino extirpar todo el adenoma con seguridad. ¿Un volumen más grande supone una contraindicación absoluta? Desde luego que no. En un obeso con un adenoma de 70-90 g, no es ilógico aceptar una resección en uno o dos tiempos en lugar de asumir un riesgo quirúrgico que podría parecer excesivo. En cambio, cuando el peso del tejido que debe resecarse se aproxime y supere al peso del adenoma que el urólogo se siente capaz de resecar, la duración de la resección, el riesgo de repetir la intervención más de una vez, el temor de no volver a encontrar con claridad las referencias de la celda y, en definitiva, la necesidad de tener que «abrir» al paciente para obtener al final el resultado esperado deben hacer que se renuncie de entrada a la vía endoscópica. Dicho esto, los adenomas muy grandes son infrecuentes y, en la actualidad, la gran mayoría de estos tumores puede resecarse por vía endoscópica. Pero no debe olvidarse que la atracción por las hazañas debe dejar paso a la exigencia de seguridad y de perfección del resultado.

Consideraciones anatómicas y principios generales Datos fundamentales

3.1 Resección endoscópica del adenoma prostático. Vista general. La visión directa suele sustituirse por una cámara de vídeo. En tal caso, el procedimiento se realiza mirando la pantalla de un monitor. Esto es más cómodo para el cirujano. El tacto rectal, protegido con un dedil estéril, sigue conservando toda su utilidad.

Los datos fundamentales son el calibre de la uretra anterior, una evaluación clara de la disposición de los tres lóbulos, el respeto permanente de las referencias de seguridad, la preocupación por la hemostasia para conservar un campo quirúrgico endoscópico tan exangüe como a cielo abierto, sin olvidar la obligación de explorar con minuciosidad la cavidad vesical antes de comenzar la resección para no pasar por alto un tumor de la vejiga o una litiasis asociada. El calibre de la uretra anterior condiciona la facilidad de introducción y de manipulación del resector, así como la reducción del riesgo de estenosis uretral retromeatal postoperatoria. Algunos autores realizan incluso, al principio de la intervención, una uretrotomía longitudinal en la pared superior de la uretra balánica con un uretrotomo de Otis hasta un calibre 30. Esto puede sustituirse de forma favorable mediante una dilatación uretral si se precisa. Algo fundamental es la evaluación clara de la disposición de los tres lóbulos o geometría del adenoma. Un lóbulo medio pequeño no molesta a la hora de realizar en primer lugar la resección de los lóbulos laterales. En cambio, el resector chocará constantemente con un lóbulo medio muy grande, por lo que

25 Resección transuretral prostática

deberá resecarse al principio. De ese modo, la técnica quirúrgica depende del volumen del lóbulo medio: – si el lóbulo medio es pequeño, se actúa en primer lugar sobre los lóbulos laterales; – si el lóbulo medio es voluminoso, debe actuarse sobre él en primer lugar. Otros autores prefieren de forma sistemática comenzar la resección en la zona posterior.

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El respeto permanente de las referencias de seguridad concierne a la uretra, el esfínter estriado, el segmento de la uretra esfinteriana situada entre el esfínter estriado y el veru montanum, el propio veru montanum, la continuidad vesicouretral y los meatos ureterales, sabiendo que es indispensable mantener la claridad del campo quirúrgico mediante una hemostasia que se asegure de forma permanente. Cada una de estas referencias está en peligro durante toda la intervención.

La introducción del resectoscopio supone una amenaza para la pared uretral. Debe encontrarse la luz sin forzar: cualquier maniobra forzada debe prohibirse. Pensar que se va a ganar un poco de tiempo si se fuerza la introducción es un error. Se corre el riesgo de pagarlo caro de inmediato al crear una falsa vía y, muy pronto tras la resección, al formarse una estenosis. Ni que decir tiene que el resectoscopio requiere una lubricación abundante, pero la realización del giro entre las porciones bulbar horizontal y vertical membranosa del conducto es más complicada. Lo más seguro es introducir la vaina mediante control visual, avanzando entre las paredes de la uretra membranosa, y después entre los lóbulos del adenoma, hasta la vejiga. En el momento en que la luz del cuello está alineada a la vista, resulta que la prominencia de los lóbulos bloquea la progresión de la vaina privada de su fiador. En ese instante debe sustituirse la óptica por el fiador. Una simple presión hará que el instrumento se deslice en la vejiga. El esfínter estriado, el segmento esfinteriano de la pared uretral y su centinela, el veru montanum, deben respetarse de forma obligatoria, pero de distinta manera, según la cara del conducto. En la parte posterior, el respeto del polo superior del veru montanum es sencillo, ya que es visible. A los lados, los lóbulos laterales descienden más abajo que el veru; a este nivel también habrá que tener en cuenta a la vez el veru (bajo el cual no debe descenderse demasiado) pero también la prominencia del tejido adenomatoso que se debe extirpar por completo. La visibilidad del propio esfínter, en forma de un resalte que se ciñe al resector, no es una ayuda real, porque la resección debe detenerse muy por encima, para respetar la parte esfinteriana de la uretra. Por delante, la resección no descenderá más abajo del meridiano que pasa por el polo superior del veru. La continuidad vesicouretral se encuentra amenazada en toda la circunferencia, pero sobre todo por detrás, en dos circunstancias: el propio corte posterior y la reintroducción repetida del endos-

copio en la vejiga. Cuando la resección ya está muy avanzada y ha eliminado la prominencia posterior de los lóbulos, debe procurarse no cortar demasiado en profundidad a ras de la vejiga, para evitar que se hunda la cápsula y que se separe la vejiga de la pared posterior de la celda prostática. Debe recordarse que el objetivo de la intervención es resecar el tejido adenomatoso y no el cuello de la vejiga que aparece una vez resecada la parte más alta de los lóbulos. Durante la reintroducción del resector en la vejiga, con ocasión de los vaciamientos y lavados vesicales, la vaina deberá inclinarse hacia arriba, de forma que se encuentre la luz del cuello y no se introduzca bajo el trígono, perforando la pared posterior de la celda. Los meatos ureterales presentan un riesgo especial durante la resección de un lóbulo medio de gran tamaño que los tracciona hacia delante y también al cortar el polo superior de los lóbulos laterales. El mantenimiento de un campo quirúrgico exangüe es aún más relevante que durante una intervención a cielo abierto. Coagular cualquier vaso que sangre tras cada corte no supone una pérdida de tiempo. Un campo quirúrgico limpio garantiza un avance rápido y sin peligro. Tras cada corte, basta una fracción de segundo para inspeccionar su lecho. El chorro rojo y entrecortado de una arteriola se coagulará de inmediato. Una arteria de mayor calibre requiere una técnica más precisa. Hay que asegurarse de que la vejiga está vacía. En caso contrario, debe vaciarse de forma que el flujo de un lavado rápido aclare el campo. Hay que retroceder y colocarse a ras de la pared. Entonces aparece el extremo arterial y puede coagularse. La prominencia de un lóbulo o una irregularidad de la pared de la celda puede obstaculizar la visión, en cuyo caso se realiza un recorte limpio, tras lo que aparecerá con claridad el origen de la hemorragia. La coagulación de una arteria de gran calibre no siempre es sencilla. Puede que sea necesario apoyar el asa de coagulación sobre el tejido próximo al extremo vascular de forma que se colapsen entre sí las paredes del vaso. La coagulación «sella» estas paredes en un punto proximal del extremo vascular. Es esencial no tolerar ninguna hemorragia, sino esforzarse por encontrar el origen, sabiendo que un chorro entrecortado, arterial, muy divergente y del que no se encuentra el origen, puede que no sea más que la reflexión sobre una de las paredes de un flujo arterial proveniente de la pared opuesta. No debe realizarse una coagulación directa de un desgarro venoso, pues si no se agrandará. Hay que contentarse con coagular el tejido circundante para comprimir la vena. Hay que saber reducir la intensidad de la corriente de coagulación cuando ésta excava el tejido; de cualquier modo, no hay que empeñarse en ello, pues esta hemorragia venosa cederá de forma espontánea tras la resección, si es preciso, realizando tracción sobre el balón de la sonda.

Elección del líquido de irrigación Los solutos a base de glicina son totalmente satisfactorios, aunque la visibilidad es un poco menor que la proporcionada por el agua destilada, además de eliminarse el riesgo de hemólisis. La toxicidad de los derivados de la glicina (los oxalatos)

26 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

que supone una amenaza de tubulopatía con anuria, e incluso de ceguera, es excepcional.

Colocación del paciente Bajo anestesia general, epidural o raquianestesia, el paciente se coloca en posición de litotomía, procurando que la pelvis esté muy adelantada hacia el cirujano, el extremo de los glúteos en el aire y los muslos más separados que flexionados. Además de colocar los paños tras la preparación antiséptica, es esencial situar un paño impermeable dotado de un orificio para pasar el pene y con un dedil incorporado que permita el tacto rectal. De este modo, el tacto durante la intervención es una técnica rutinaria sin riesgo séptico.

Colocación del cirujano Este es un punto menos relevante. Lo que cuenta es la posición relativa del cirujano respecto a la próstata. Para resecar hacia delante, es preciso situarse por debajo de la glándula, con la mesa en posición elevada e inclinada en Trendelenburg, mientras el cirujano se coloca a un nivel inferior. Para los lóbulos posteriores la disposición es la inversa, por lo que se necesita un taburete y una mesa quirúrgica de altura e inclinación regulables. El uso de los movimientos de la mesa facilita en gran medida la intervención. La movilidad relativa del taburete respecto al suelo proporciona al cirujano flexibilidad cuando lo necesite. La utilización del vídeo aporta nuevas posibilidades a la colocación quirúrgica y a la resección propiamente dicha. Con un poco de entrenamiento, es fácil seguir los propios movimientos en la pantalla sin riesgo adicional para el paciente y con una mayor comodidad para el cirujano.

Verificación de la colocación – Si el paciente porta una prótesis de cadera o de rodilla, el cirujano debe colocar al paciente en posición de litotomía con precaución para evitar cualquier riesgo de luxación. La placa del bisturí eléctrico debe situarse en el lado opuesto al material protésico. – Hay que asegurarse de que el paciente no lleva un marcapasos, que puede desprogramarse por la utilización del bisturí monopolar. Verificación del material – Para lograr una visión adecuada permanente del campo quirúrgico, no hay que olvidar la realización del balance de blancos, verificar la ausencia de inversión de los tubos de irrigación y de aspiración, asegurarse permanentemente de que la irrigación es continua y de que la aspiración es eficaz. – Hay que asegurarse del tipo de líquido de irrigación (glicina para los resectores monopolares y suero fisiológico para los bipolares). – No debe iniciarse la resección sin verificar la intensidad de la corriente de coagulación y de corte. Hay que asegurarse de que su utilización se acompaña de un sonido audible y diferente. Estrategia quirúrgica – Si existe un lóbulo medio voluminoso, es aconsejable iniciar la intervención por su resección, lo que permitirá en un segundo tiempo rechazar los cortes de resección de los lóbulos laterales hacia la vejiga con más facilidad, evitando al mismo modo que estos últimos obstaculicen el campo visual.

Manejo del instrumental El manejo del resectoscopio requiere suavidad y firmeza. No deben aplicarse movimientos crispados ni intempestivos. El asa debe manejarse como se haría con la hoja de un bisturí. El tejido que debe resecarse se ataca bajo control visual, cortando en pleno tejido patológico y saliendo con control de la vista. El cirujano ha de encontrar un equilibrio adecuado entre el flujo de irrigación y el de la evacuación vesical de la aspiración continua.

Riesgos que deben evitarse Verificación de la indicación quirúrgica – Nunca aventurarse a una resección endoscópica prostática sin una evaluación clínica y ecográfica correcta del volumen del adenoma. – Nunca iniciar una resección sin asegurarse de la esterilidad de la orina y de la normalidad de las pruebas de coagulación.

Maniobras de seguridad – Introducción suave del resectoscopio bajo control visual y tras haber lubricado el conducto uretral. – Tener el veru montanum como referencia permanente que no debe sobrepasarse. – Antes de resecar el lóbulo medio, verificar la posición de los meatos ureterales. – Evitar una resección demasiado profunda del lóbulo medio para no provocar un despegamiento por debajo del trígono. – Asegurar un control permanente de la hemostasia mediante una coagulación selectiva de los vasos responsables de la hemorragia tras cada corte. – Evitar una resección más prolongada de 1 hora para no originar un «síndrome RTUP». – Nunca dejar colocado el resectoscopio sin un control visual permanente. Vigilar siempre que se desconecta el bisturí eléctrico después de acabar la resección. – Nunca retirar la vaina del resector sin haberse asegurado de que los cortes de la resección se han extraído en su totalidad y se han enviado para su análisis anatomopatológico.

27 Resección transuretral prostática

Resección propiamente dicha

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Las fases de la intervención se suceden según un esquema preciso, que por lo general es: comisura anterior, un lóbulo lateral, lóbulo medio, el otro lóbulo lateral y, por último, el ápex del adenoma. En la parte anterior, el grosor del tejido patológico es variable. Para no arriesgarse a lesionar las venas anteriores preprostáticas, que podrían sangrar mucho durante toda la resección, es prudente resecar en cortes finos. Hay que comenzar por el inicio de la cara prostática del cuello vesical (fig. 3.2), descender de forma progresiva hasta un punto situado frente al ápex del veru, tratando de no limitar excesivamente el campo. De este modo, dos o tres anchuras del asa excavan (fig. 3.3) una depresión cómoda, procurando detenerse sobre la cápsula, que se reconoce por su textura fibrosa, muy distinta del tejido blanco uniforme y abombado del adenoma. Hay que vigilar con mucha frecuencia que se da la vuelta al instrumento para evaluar la posición del veru, lo que no siempre es evidente, porque se acumulan coágulos por detrás, que deben eliminarse mediante lavado. Esta fase no debe finalizarse sin haber logrado una hemostasia rigurosa. No hay que empeñarse en bajar de entrada hasta un punto situado frente al extremo del ápex del veru. Todas las fases de resección del ápex del adenoma se aplazan hasta el final de la intervención, sobre todo si el adenoma es grande. El lóbulo lateral se ataca lateralmente (fig. 3.4) arriba del todo a nivel del cuello, donde se detiene la depresión que se acaba de excavar en la parte anterior, y el resector desciende para quedar a ras de la cápsula. El objetivo que se persigue es desprender en toda su longitud el lóbulo adenomatoso de su fijación capsular posterolateral, al igual que se haría con el dedo que, tras haber roto la comisura anterior, separaría el lóbulo lateral a lo largo de toda su longitud en la prolongación de la rotura de la comisura anterior. Hay que comenzar por verificar la

3.2 Resección endoscópica del adenoma prostático. Inicio del corte en la comisura anterior del adenoma prostático. Debe comenzarse en la parte superior, justo bajo el cuello vesical. No hay que contentarse con una estrecha excavación.

posición del meato ureteral correspondiente. Se vuelve a bajar a la celda prostática y se inicia la resección posterolateral de uno de los lóbulos. Hay que tomarse su tiempo en la parte alta, donde se encontrarán unos vasos considerables, cuya hemostasia «secará» la resección del resto del lóbulo. La localización de estos vasos de gran calibre indica la proximidad de la cápsula. El asa desciende a lo largo de la cápsula contra la que se realiza la hemostasia. La parte correspondiente del lóbulo lateral se encuentra así desprendida y liberada hacia el interior (fig. 3.5).

3.3 Resección endoscópica del adenoma prostático. Debe obtenerse un valle ancho (2-3 anchuras del asa de corte) cuyo fondo será la cápsula prostática. En esta ilustración, como en todas las demás, el círculo central indica lo que ve el cirujano durante la resección. El contorno periférico indica la cápsula. El veru montanum está abajo. La parte blanca comprendida entre el círculo central, la cápsula y el veru montanum indica lo que no ve el cirujano, pero que en realidad existe: el tejido adenomatoso que debe resecarse.

3.4 Resección endoscópica del adenoma prostático. Ataque superior y lateral del primer lóbulo lateral. Se debe intentar permanecer a ras de la cápsula. No hay que perderse en el tejido adenomatoso. Hay que tomarse todo el tiempo necesario para la hemostasia de los pedículos principales.

28 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

Los cortes se sueltan con rapidez, una vez que este lóbulo ha quedado «exangüe», de forma progresiva, comenzando siempre en la parte superolateral, y dirigiéndose hacia el lóbulo medio para descender hasta un punto situado frente al ápex del veru (fig. 3.6). En este momento, la comisura anterior y la parte principal del lóbulo lateral se han vaciado, salvo su extremo distal, próximo al veru montanum. El lóbulo medio se reseca a continuación, verificando de nuevo, al principio de su polo superior, la posición de los dos meatos ureterales (fig. 3.7). El otro lóbulo lateral se reseca como el primero. El extremo del polo inferior («los restos apicales») se tratan entonces, procurando en especial que la vejiga esté lo más vacía posible. La circulación libre del líquido hacia una vejiga vacía deja que la parte baja de los lóbulos pueda caer a la luz de la uretra, lo que les expone con facilidad al asa del resector. La referencia permanente es el veru montanum, que se respetará liberando por completo su ápex, tanto por delante como por detrás (fig 3.8). En los lados, la resección eliminará todo el tejido abombado, como se ha explicado antes. Es fundamental realizar una resección amplia a ambos lados del veru. No se pretende crear un embudo, sino una semiesfera totalmente desprovista de tejido adenomatoso (fig. 3.9). Esta zona está especialmente vascularizada y requiere una hemostasia muy cuidadosa, a la vez que selectiva y superficial para no lesionar el tejido esfinteriano. También en esta parte debe resecarse a la inversa la prominencia de la parte baja de los lóbulo laterales, de forma que se vea bien de dónde parte el corte del asa a partir del veru, para estar seguros de respetar éste. Si existe un lóbulo medio grande, se resecará en primer lugar, teniendo cuidado con los meatos ureterales al principio y durante toda la parte inicial de su polo superior. Esta ablación inicial del lóbulo medio no tiene por qué ser completa. Despeja la visión en la parte superior de la celda. Una vez obtenida una visibilidad adecuada, se reanuda la resección según las reglas habituales.

3.5 Resección endoscópica del adenoma prostático. El lóbulo lateral se ha separado de la cápsula y cae hacia la línea media. El resector lo corta entonces con rapidez mediante pasadas sucesivas de arriba hacia abajo, dirigiéndose hacia el veru montanum y el lóbulo medio.

3.6 Resección endoscópica del adenoma prostático. Resección del lóbulo medio: no debe atacarse sin haber visto los meatos ureterales.

3.7 Resección endoscópica del adenoma prostático. Resección del lóbulo lateral contralateral y fin de la resección del lóbulo medio.

3.8 Resección endoscópica del adenoma prostático. Se esculpe el veru montanum por detrás y a los lados para eliminar los «restos apicales». En la parte lateral, los lóbulos laterales descienden más que el veru. Un surco marca su límite inferior. En sentido distal, la uretra es plana y en el proximal, abomba el tejido adenomatoso que debe extirparse.

29 Resección transuretral prostática

3.9 Resección endoscópica del adenoma prostático. Se profundiza hacia atrás y a los lados. Debe obtenerse una semiesfera y no un embudo.

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El tacto rectal durante la resección facilita la hemostasia. Es útil sobre todo al final de la intervención, durante la resección de los grandes lóbulos laterales que descienden por debajo del veru. El tacto empuja hacia arriba el extremo inferior de estos lóbulos y permite respetar mejor el veru. La cantidad de tejido adenomatoso restante que se detecta mediante el tacto rectal es sorprendente en ocasiones (fig. 3.10). En ese momento el asa corta el tejido adenomatoso residual sobre la prominencia del dedo rectal, procurando realizar cortes finos para no perforar la cápsula y detenerse al contactar con ella. La cápsula debe ser visible en toda la extensión de la celda. Cuando se ha terminado la resección, el dedo rectal no palpa casi nada de tejido aparte de la pared del recto recubierto por la fina capa de tejido capsular que lo separa del resectoscopio. Hay que ser muy exigente antes de decidir que se ha concluido una resección endoscópica de la próstata.

Antes de terminar la resección es esencial: – verificar la hemostasia una última vez (figs. 3.11 y 3.12) y la integridad de los meatos ureterales; – verificar una última vez que la celda está bien vacía (fig. 3.13); – lavar varias veces con la ayuda del aspirador de Ellick conectado a la vaina del resector para eliminar todos los cortes y echar un último vistazo a la vejiga para asegurarse de su eliminación. – colocar el drenaje de la orina, con una sonda uretral de tres vías con balón; algunos autores añaden una perfusión continua mediante un catéter suprapúbico. Si se opta por este último, debe colocarse al principio de la resección; – colocar la irrigación continua y ajustar su flujo en función del color de la orina. En el postoperatorio, la presencia de una irrigación continua no exime de la necesidad de lavados vesicales periódicos con jeringa.

3.10 Resección endoscópica del adenoma prostático. Tacto rectal al finalizar la resección. Permite extirpar un grosor de tejido que suele ser inesperado y facilita la hemostasia.

3.11 Resección endoscópica del adenoma prostático. Hemostasia. Debe identificarse y visualizarse de forma adecuada la arteriola que sangra. El flujo puede reflejarse en una pared.

La irrigación continua se detiene cuando el líquido se aclara. La sonda uretral se retira cuando la orina es transparente, por lo general al 2.º o 3.er día. Si la orina estaba infectada, deberá esterilizarse antes de la resección. Sólo deben operarse los pacientes cuya orina esté estéril e inyectar, al comienzo de la intervención, un antibiótico escogido en función de la ecología microbiana del entorno. De este modo, se ha eliminado la práctica totalidad de las complicaciones sépticas; el riesgo séptico se debe sobre todo a los cambios de las sondas uretrales y a los lavados vesicales relacionados con la hemorragia postoperatoria. Esto muestra hasta qué punto la hemostasia se ha converti-

30 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

3.13 Resección endoscópica del adenoma prostático. Celda prostática al final de la resección. Está vacía y, de forma ideal, reproduce el resultado obtenido tras la enucleación por vía alta.

3.12 Resección endoscópica del adenoma prostático. Hemostasia. Existe una regla común al principio y al fin de la resección: no aumentar el orificio vascular. Debe comprimirse y fusionar por calor las dos paredes del vaso en un punto proximal a la zona que sangra.

do en la clave de un postoperatorio sencillo en la resección endoscópica del adenoma de próstata.

Incidentes y complicaciones intra y postoperatorios Durante la intervención, cada fase presenta un riesgo de complicaciones. La introducción de la vaina bajo control visual evita las falsas vías. Puede suceder que, bajo control visual, el resector no logre abrirse paso a pesar de la ausencia de estenosis uretral. No debe forzarse; si el adenoma es grande y el pacien-

te estaba previamente advertido hay que pasar a la cirugía abierta. En caso contrario, habrá que contentarse con colocar una sonda uretral y diferir la intervención 48 horas. Las dos auténticas complicaciones intraoperatorias son la hemorragia y la perforación de la cápsula. La hemostasia de una hemorragia arterial se consigue siempre, pero no sucede lo mismo cuando el origen es venoso. La apertura de una vena de gran calibre suele ir de la mano de una perforación capsular. Cualquier coagulación fuera de la celda, a través del orificio de la cápsula no hará más que agravar la abertura venosa. Es mejor detener la resección, colocar una irrigación continua y una sonda con el balón moderadamente inflado, y dejar al paciente anestesiado en el quirófano, aplicando una tracción continua a la sonda con un peso no superior a 500 g. Si en la media hora siguiente no se soluciona el problema y si persiste la hemorragia de forma preocupante, debe hacerse una litotomía vesical para asegurar una hemostasia quirúrgica que complete la adenectomía; la intervención se limitará a menudo a dejar un taponamiento compresivo en la celda prostática, que se retirará el 5.º-6.º día bajo anestesia general. El desgarro capsular sin hemorragia carece de gravedad siempre que no existan signos de reabsorción grave (cefaleas, hipertensión arterial, hemodilución marcada por la disminución de la natremia) que obligan por fuerza a interrumpir la resección. De forma postoperatoria, la acumulación de coágulos en la vejiga obliga a extraerlos en el quirófano con la vaina del resector, lo que favorece la inspección de la celda de resección y la colocación de un lavado continuo eficaz. Puede obtenerse una hemostasia complementaria mediante coagulación de un vaso que sangre, aunque debe saberse que lo más frecuente es que, si la resección inicial ha sido adecuada, con una hemostasia correcta, no se encontrará ninguna fuente de hemorragia. La simple extracción de los coágulos bastará para interrumpir la hemorragia, sin duda, al vaciar la celda de resección de los coágulos que la distienden y la impiden realizar su hemostasia espontánea.

31 Resección transuretral prostática

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Resección transuretral del cáncer de próstata La resección endoscópica de la próstata cancerosa sigue siendo útil para obtener cortes con objetivo diagnóstico o para facilitar el vaciamiento vesical. Las reglas de la resección descritas para el adenoma siguen siendo válidas, pero la propia naturaleza del tejido canceroso imprime a esta resección unas características especiales. Este tejido es duro y, si está muy retraído alrededor de la uretra, origina el riesgo de no poder pasarlo libremente con el resector. También habrá que estar preparado para seccionarlo al principio de la resección para poder penetrar en la vejiga sin desgarrar la próstata. Hay que utilizar el uretrotomo bajo control visual para cortar la comisura anterior y abrir un paso para la vaina del resector. La dureza del tejido suele obligar a aumentar la potencia de la corriente de corte. La extensión del tejido neoplásico impide aplicar las reglas de la adenomectomía. Este tejido proviene del parénquima prostático subcapsular rechazado por un adenoma cuando éste existe. Casi se puede decir que lo que marcaría el límite de la resección de la próstata adenomatosa señala el inicio de la resección de la próstata cancerosa. El asa del resector sólo comenzará a cortar el tejido neoplásico una vez atravesada la uretra, pero también el posible tejido adenomatoso que se interpone entre el tejido canceroso y la pared uretral. En el contexto oncológico, el término de cápsula carece de utilidad, porque el cáncer se propaga por los tejidos que se respetan en la resección del adenoma. En sentido superior, invade el trígono y se aproxima a los meatos ureterales. En sentido posterolateral, alcanza el tejido celular pélvico y se aproxima al recto. En el inferior, desciende hacia la uretra esfinteriana. De este modo, invade en todas direcciones las estructuras que ya no se está seguro de poder respetar si se quiere resecar todo aquello que se percibirá como patológico durante la intervención. Si se quieren cumplir las reglas de la resección adenomatosa, el tejido canceroso sólo se cortará en su parte inicial. Al contrario, si se pretende resecar todo el tejido indurado perceptible, existe el riesgo de cortar el trígono, incluir un meato ureteral, abrir vasos relevantes y suprimir el tejido esfinteriano con la amenaza de incontinencia que esto conlleva. De hecho, hay que recordar el objetivo que se persigue. Si éste es obtener cortes con un fin diagnóstico, la resección debe llevarse bastante lejos de los límites de la cápsula, e incluso aunque conlleve el riesgo de pasar al lado del tejido neoplásico, de donde proviene la regla de asociarla siempre a una punción-biopsia por vía perineal. Si el objetivo es liberar la uretra de forma paliativa, hay que establecer un equilibrio entre la extirpación excesiva, que sería perjudicial(lesión del recto por detrás, abrir vasos de gran calibre a los lados, lesionar los meatos ureterales por arri-

ba, amenazar la continencia al llevar la resección demasiado por debajo del veru), y la extirpación insuficiente, que no solucionaría la retención vesical y que obligaría a repetir la resección. La resección de la próstata cancerosa sólo es paliativa y debe evitar cualquier riesgo.

Resección e incisión del cuello vesical, incisión de la próstata La resección del cuello vesical amplía o extirpa el reborde de tejido escleroso que estenosa el orificio. Puede limitarse al labio posterior del cuello, o a la parte de éste situada de las 3 a las 9, o incluso ser circunferencial. La resección de una o de dos filas de cortes devuelve de inmediato al cuello un aspecto normal, aunque la recidiva es la norma y esta técnica se ha abandonado en beneficio de la simple sección o incisión del cuello. En el varón, debe utilizarse un uretrotomo de hoja fría y de visión directa, o el electrodo en punta de un resectoscopio. Se realiza una incisión alargada a las 5 o las 7, comenzando a 5 mm por debajo del meato ureteral derecho o izquierdo y se acaba en el polo superior del veru montanum. Esta incisión es profunda e incluye la mucosa, el tejido escleroso, el músculo hasta ver la cápsula y la grasa periprostática. Si no basta con una incisión, se realiza una segunda, partiendo del otro meato. La incisión transuretral de la próstata utiliza exactamente la misma técnica, de forma que la profundidad de su porción prostática se adapta al grosor de la glándula. Esta técnica es útil en los síndromes obstructivos donde es difícil valorar si se debe a una esclerosis del cuello o a un pequeño adenoma. Es una técnica que se tolera bien, no conlleva complicaciones, evita numerosas eyaculaciones retrógradas y merece ser intentada en los pacientes jóvenes. En las mujeres, la incisión es mucho más limitada y sólo incluye el cuello. Es menos profunda a nivel del músculo y lateralizada para evitar el riesgo de fístula vesicovaginal.

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32 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA LIONEL BADET, HAKIM FASSI FEHRI

Y

JEAN-MICHEL DUBERNARD

La adenomectomía se realiza por incisión abdominal o por vía transuretral. Los adenomas grandes se tratan mediante cirugía abierta y los pequeños por resección endoscópica. La experiencia del cirujano influye en su elección técnica para los adenomas de volumen medio. Si se recurre a la cirugía abierta, puede optarse por dos vías: la retropúbica y la transvesical. La obesidad del paciente y/o la presencia de un lóbulo medio muy grande, que impedirá ver con claridad la topografía de los meatos ureterales, constituyen una contraindicación de la vía retropúbica. Aparte de estas circunstancias, la vía retropúbica de Millin es, con seguridad, la alternativa de elección. También en esto influye la formación del cirujano. Cada uno debe escoger lo que mejor sepa realizar.

3.14 Adenomectomía retropubiana. Incisión de Pfannenstiel o media infraumbilical. Separador de Millin en posición. Liberación de la cara anterior de la cápsula prostática.

Adenomectomía retropúbica Abordaje de la próstata La adenomectomía retropúbica, descrita por Millin, fue la primera adenomectomía prostática en lograr, bajo control visual, un control perfecto de la hemostasia de la celda de adenomectomía. Es la técnica adecuada para los adenomas grandes en pacientes no obesos, porque la profundidad del campo quirúrgico dificulta la visión directa de la celda, que es la ventaja que hace elegir esta vía de abordaje. La limitación de la cirugía a cielo abierto para los adenomas muy grandes hace que la adenomectomía retropúbica sea preferible a la transvesical.

Riesgos que deben evitarse en la adenomectomía retropúbica • No olvidarse de realizar una exploración vesical endoscópica antes de planificar la intervención. • La incisión de la cápsula debe ser transversal y corta para no lesionar en sentido lateral las bandeletas neurovasculares. • La enucleación del adenoma debe realizarse con el dedo en contacto con el adenoma para evitar cualquier riesgo de desgarro capsular. • Para evitar cualquier riesgo de lesión esfinteriana, la sección del adenoma en su parte apical y media debe realizarse bajo un control visual adecuado, con ayuda de tijeras curvas cuya concavidad debe adaptarse al adenoma. • No hay que olvidarse de realizar una hemostasia precisa controlando las 2 arterias vesicoprostáticas mediante puntos de los ángulos capsulares a las 5 y a las 7 en U o en X. • Existe riesgo de lesión de los meatos ureterales en dos momentos de la intervención: cuando existe un lóbulo medio, en cuyo caso su ablación puede realizarse con tijeras, con mucho cuidado de permanecer en contacto con el tejido adenomatoso y al ligar los dos puntos de los ángulos capsulares posteriores.

Se realiza una incisión hipogástrica (Pfannenstiel o media) con el paciente en posición horizontal, de forma que el pene esté incluido en los paños y protegido con un pequeño paño estéril para permitir el cateterismo intraoperatorio. Tras la separación de los músculos rectos, se coloca un separador autoestático. Se libera la cara anterior de la próstata mediante disección (fig. 3.14), reclinando la grasa de la línea media hacia el exterior. Se ligan o se coagulan (según su diámetro) las venas preprostáticas a ambos lados de la futura línea transversal de incisión de la cápsula. Dos compresas apretadas a cada lado de la próstata individualizan de forma adecuada la zona que debe incidirse. No deben olvidarse al final de la intervención. La incisión de la cápsula se realiza en un punto situado a 1 cm distal al cuello vesical, y por lo general es en sentido transversal y corta (3-4 cm), pero su longitud es proporcional al volumen del adenoma que deberá extraerse por ella. La palpación de la pared anterior de la próstata puede no bastar para identificar el cuello. En tal caso hay que fiarse del polo inferior del balón de la sonda vesical. Se colocan dos hilos de 3/0 como guía anudados por encima y por debajo de la futura incisión capsular. Éstos realizan una hemostasia preventiva de las venas verticales seccionadas por la incisión capsular transversal. Su tracción tenderá un pliegue longitudinal y facilitará de ese modo el corte de la pared capsular anterior con el extremo de un bisturí de hoja fría o con la punta del bisturí eléctrico (fig. 3.15). En ese momento se realiza el corte inicial de la cápsula, abriendo de forma superficial la prominencia blanquecina del tejido adenomatoso, que ayuda a identificar el plano de disección. Deben coagularse de paso las pequeñas arterias capsulares.

Disección de las caras anterior y laterales del adenoma Enucleación de la parte inferior del adenoma Con la punta de unas tijeras largas y romas, se comienza la disección entre el adenoma y la cápsula (fig. 3.16). A conti-

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Adenomectomía prostática

3.15 Adenomectomía retropubiana. Hemostasia venosa preventiva a ambos lados de la futura línea de incisión de la cápsula. Incisión de la cápsula con bisturí eléctrico o de hoja fría, que inicia el corte del tejido adenomatoso, cuyo color y consistencia son característicos. Debe adaptarse la longitud de esta incisión al volumen del adenoma.

3.17 Adenomectomía retropubiana. Liberación de la cara anterior y de las caras laterales del adenoma. Se empieza con tijeras y se prosigue con el dedo en sentido superior.

3.16 Adenomectomía retropubiana. Liberación de la cara anterior y de las caras laterales del adenoma en el plano de disección. Al principio se realiza con tijeras para iniciar de forma adecuada este plano.

3.18 Adenomectomía retropubiana. Se da la vuelta al polo inferior de cada uno de los lóbulos laterales sin tratar de desinsertar la uretra, que se cortará más abajo.

nuación se sustituye la tijera por el dedo en sentido superior (fig. 3.17) y después inferior. Debe sujetarse cada borde de la cápsula con una pinza en T que asegura la hemostasia temporal. El dedo toma el relevo para finalizar esta disección anterolateral y progresa a ras de la cápsula ejerciendo una presión sobre el adenoma, un poco como si quisiera separar la pulpa de una naranja de la cara interna de su piel. El dedo desciende y da la vuelta al extremo inferior (fig. 3.18) de los lóbulos late-

rales que se liberan de este modo. Sería un error querer seccionar la uretra de entrada, porque los lóbulos descienden más abajo que el veru montanum. La sección guiada por la palpación del polo inferior de estos lóbulos expondría al peligro de cortar la uretra demasiado abajo, con un riesgo de incontinencia. No debe separarse la uretra prostática de la uretra membranosa hasta haber liberado por completo los dos lóbulos (con el adenoma en su sitio) mediante tijeras, sin tracción que su-

34 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

3.19 Adenomectomía retropubiana. La comisura anterior del adenoma se rompe con tijeras y después con el dedo para conservar una banda uretral.

3.21 Adenomectomía retropubiana. Sección con bisturí eléctrico o con tijeras de las partes laterales y de la parte anterior de la inserción de la pared vesical sobre el lóbulo izquierdo. Es el equivalente al corte anterolateral de la porción superior de la celda prostática realizada por vía transvesical.

3.20 Adenomectomía retropubiana. Esquema de la enucleación de los lóbulos laterales. La desinserción de los lóbulos laterales se prosigue hacia la línea media, ascendiendo a cada lado del veru montanum. La banda de pared posterior de la uretra donde se encuentra el veru montamun se deja intacta.

3.22 Adenomectomía retropubiana. Desinserción del lóbulo derecho con bisturí eléctrico o con tijeras.

pondría un riesgo de arrancar un segmento de uretra membranosa. Se ha propuesto una maniobra para proteger el esfínter: volver hacia delante, deprimir la comisura anterior (fig. 3.19) y penetrar en la luz del conducto. El dedo percibe la prominencia del veru. A ambos lados de éste, el dedo deprime la uretra y encuentra el polo inferior de los lóbulos previamente disecados; entonces asciende a lo largo de la cara interna de cada uno de los lóbulos, dejando intacta una banda de pared uretral posterior en la prolongación del polo superior del veru (fig. 3.20). Los polos inferiores de los dos lóbulos laterales quedan así li-

berados sin haber seccionado la uretra. El extremo inferior de los lóbulos se extrae por la incisión capsular y se tapona la parte inferior de la celda con una compresa.

Liberación de la parte superior del adenoma Se debe colocar un separador pequeño para levantar el labio superior de la incisión capsular. Se tracciona de los lóbulos laterales en sentido inferior. La parte anterior y lateral de la unión superior de cada lóbulo al cuello vesical se corta (figs. 3.21 y 3.22). De este modo se penetra en la luz vesical. Quedan por

35 Adenomectomía prostática

3.23 Adenomectomía retropubiana. Retracción hacia delante del labio anterior del cuello. Identificación de los meatos ureterales.

3.25 Adenomectomía retropubiana. Sección con tijeras de la bandeleta uretral en el polo superior del veru montanum.

noma acaba de liberarse y, con el mismo corte, toda la circunferencia del cuello. Se extrae el adenoma. Si se ha respetado una bandeleta de pared posterior de la uretra, se secciona bajo control visual en el borde inferior del lóbulo medio (fig. 3.25).

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Hemostasia

3.24 Adenomectomía retropubiana. Sección con bisturí eléctrico o con tijeras de la parte posterior de la inserción alta del lóbulo lateral y del lóbulo medio. El adenoma sólo se sujeta por la bandeleta uretral situada por encima del veru montanum.

liberar los lóbulos laterales de su unión posterior y superior, así como extraer el lóbulo medio. En el labio anterior del cuello que acaba de liberarse se inserta un retractor especial (el «spreader»), que eleva con fuerza el labio anterior del cuello y permite ver el interior de la vejiga y localizar los meatos ureterales (fig. 3.23). Se tracciona de los lóbulos laterales hacia abajo. Se sujeta el lóbulo medio con una pinza de Museux y se tracciona de él hacia abajo. Se secciona (fig. 3.24) la parte posterior de las inserciones altas de los lóbulos laterales y se despega el lóbulo medio del labio posterior del cuello. La parte alta del ade-

Se basa en tres maniobras: el paso de los puntos del ángulo, la trigonización y la hemostasia selectiva de los pequeños vasos seccionados. Las principales ramas arteriales se encuentran en los ángulos laterales de la incisión. La elevación del labio anterior del cuello los muestra de forma adecuada y los expone a la hemostasia. La aplicación de los puntos de ángulo (2 o 3/0) representa la fase clave de la intervención. De forma sucesiva, cogen en sentido descendente la porción vesical, el cuello (intentando permanecer a nivel extramucoso y siempre viendo el meato ureteral correspondiente) y después la zona de sección de la cápsula. Una vez anudados, estos puntos gruesos asegurarán la hemostasia (fig. 3.26). Los hilos se deben dejar cogidos con pinzas. A continuación se quita la compresa inferior, y se inspecciona adecuadamente la celda, eliminando cualquier lóbulo adenomatoso residual. La trigonización desciende el labio posterior del cuello al interior de la celda de forma no excesiva para no traccionar de los uréteres terminales. Basta con aplicar un punto medio bastante grueso de hilo reabsorbible de 3/0 y dos puntos laterales más superficiales para no amenazar los uréteres. Al coger la cápsula, pueden obstruir un pequeño vaso y participar en la hemostasia. Se reinserta en el cuello la zona de sección de la bandeleta uretral posterior previamente seccionada si se ha dejado en su sitio (v. fig. 3.26). Hay que aprovechar la flexibilidad de la cápsula, cuya pared anterior puede rechazarse hasta el punto de evertirla para exponer de forma adecuada cualquier punto hemorrágico (fig. 3.27), sobre todo los de tipo venoso de la parte baja de la celda, que la vía

36 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

Cierre de la cápsula y fases finales de la intervención

3.26 Adenomectomía retropubiana. Reinserción de la bandeleta uretral en el borde inferior del trígono. Trigonización si esta bandeleta no se ha conservado (v. fig. 3.33). Cierre de la incisión capsular. Es mejor pasar unos puntos anchos en los ángulos que cojan los dos bordes de la incisión capsular y el cuello justo tras la enucleación. El efecto hemostático es inmediato.

Se debe explorar la vejiga, verificar la ausencia de litiasis vesical o de tumores. Por prudencia, hay que pasar un drenaje de polietileno multiperforado, de la parte medial a la lateral, que salga lateralmente a algunos centímetros de la incisión cutánea si es vertical, o por encima si es horizontal. Esta cistostomía mínima permitirá una irrigación continua más eficaz que la lograda por la tercera vía de la sonda uretral que queda en reserva. Se pasa una sonda uretral con balón, de tres vías y del calibre 20. Se infla el balón en la celda para apreciar el volumen de líquido que debe inyectarse para que no rellene del todo la celda y deje que la cápsula se retraiga sobre él. Se desinfla el balón para no pincharlo al cerrar la cápsula con puntos anchos separados o con una sutura continua, utilizando la aguja de los hilos de los puntos de ángulo. Se vuelve a hinchar el balón con el volumen determinado en la fase previa. Hay que verificar la estanqueidad del cierre capsular, introduciendo 150-200 ml de líquido en la vejiga. Es posible añadir un punto adicional para asegurar este objetivo. Se retiran las compresas laterales y se verifica la hemostasia pelviana. Se coloca un drenaje preprostático y se cierra la pared. El drenaje vesical no se deja más de 3-4 días.

Variantes Adenomectomía transvesical La vía transvesical sigue estando indicada para los adenomas grandes con un lóbulo medio voluminoso que tracciona los meatos ureterales, así como en pacientes obesos. Es esencial localizar primero los meatos ureterales, para lo que nada puede sustituir a la visión endovesical de la vía transvesical. Estos adenomas grandes están muy vascularizados, y el control de la hemostasia no será fácil a través de la vejiga, en el fondo de una celda que resulta ser el punto más alejado del campo quirúrgico. Ello no impide que sea una vía históricamente probada, realizada por primera vez por Freyer, y que todo urólogo debe conocer.

Primera fase

3.27 Adenomectomía retropubiana. Hemostasia bajo control visual (puntos en X o electrocoagulación) tras haber pasado los puntos de ángulo que cogen ampliamente la pared vesical y la porción de cápsula prostática.

transvesical no permite ver con facilidad. Esta posibilidad de hemostasia directa representa la principal ventaja de la adenomectomía retropubiana. Esta fase sólo se finalizará cuando la hemostasia se haya completado.

El paciente se coloca con las piernas separadas y las nalgas sobresaliendo ligeramente del borde de la mesa. Se coloca el campo quirúrgico, de forma que permita un tacto rectal aséptico gracias a un dedil estéril incorporado. Se realiza una incisión de Pfannenstiel y una litotomía vesical, marcando los labios de la incisión vesical con dos hilos. Se coloca un separador de Hryntchak (fig. 3.28). En caso de que la vejiga sea muy grande, se coloca un taponamiento apretado por detrás de la valva media. Se localizan los meatos ureterales pasando por ellos sondas ureterales. Se abre la pared anterior de la vejiga, descendiendo hasta su unión con la próstata, sin empezar a cortar la cápsula prostática. Se realiza la hemostasia de los bordes vesicales y en la banda interureteral se coloca, con una aguja montada, un hilo guía cuyos extremos se cogen con una pinza (v. fig. 3.28).

37 Adenomectomía prostática

tentar realizar en este momento la hemostasia de los pequeños vasos submucosos seccionados.

Enucleación del adenoma y sección de la uretra a ras del adenoma

3.28 Adenomectomía transvesical. Litotomía vesical. Separador de Hryntchak en posición. Se aplica un punto de tracción sobre la banda interureteral.

Corte de la porción superior de la celda con bisturí eléctrico

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El propio cirujano sujeta el aspirador y sigue aspirando la línea de la sección circular que pasa por la unión entre la mucosa vesical sana y la que recubre el adenoma (fig. 3.29). La única dificultad se encuentra en la parte posterior, a ras de los meatos ureterales. Es mejor sobrepasar la mucosa que tapiza el adenoma que correr riesgos con los meatos. Esta sección incluye no sólo la mucosa, sino también la capa muscular vesical y se detiene en el tejido blanquecino del adenoma. Es inútil in-

3.29 Adenomectomía transvesical. Corte de la cubierta del adenoma prostático con bisturí eléctrico. Debe pasarse a distancia de los meatos ureterales y no por delante de la banda interureteral. Hay que incidir hasta que se vea con claridad el tejido adenomatoso, que es de color y consistencia característicos.

El método más fiable consiste en realizarla con el dedo, en ocasiones controlada mediante el tacto rectal. El paciente se habrá colocado con los muslos separados para permitir la maniobra. El dedo rectal eleva el adenoma y realiza un contraapoyo durante la enucleación. La otra mano se introduce en la vejiga, dejando el separador si no molesta. El dedo índice penetra en el cuello y después progresa en la uretra prostática (fig. 3.30). Hay que comenzar por romper la comisura anterior y se debe proceder con suavidad. Esta comisura es blanda y se deja romper con facilidad. Con el dedo se percibe cómo se rompe, sin encontrar una auténtica resistencia, salvo al apoyarse sobre la cápsula. No debe irse más lejos. A continuación hay que introducirse entre un lóbulo lateral y esta cápsula, siguiendo de forma adecuada el plano de separación que debe aparecer de forma espontánea bajo el dedo. Este es todo el secreto. Existe un plano de disección que es el que permite esta intervención. Puede realizarse el paso con el dedo a condición de no forzarlo. No debe dudarse en descender muy abajo por los lados para dar la vuelta al polo inferior del lóbulo. A continuación se separa el lóbulo medio. No siempre se encuentra de forma evidente el plano adecuado en la prolongación de la disección previa. Después se separa el segundo lóbulo lateral, bien en la prolongación de la disección previa, o bien empezando de nuevo en el otro sentido a partir de la comisura anterior. En los adenomas muy grandes, es en este momento cuando debe separarse la uretra membranosa de la porción prostática (fig. 3.31), lo que debe realizarse de forma adecuada, con el adenoma en

3.30 Adenomectomía transvesical. Introducción del índice en el cuello y la uretra prostática. Rotura de la comisura anterior.

38 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

Revisión de la celda, hemostasia y trigonización

3.31 Adenomectomía transvesical. Enucleación digital del adenoma. El índice se introduce entre la cápsula y el adenoma. La punta del dedo separa la uretra del adenoma, con éste en su sitio. En los tumores grandes, debe procurarse que esta desinserción de la uretra in situ no arranque la porción esfinteriana. Algunos cirujanos se ayudan con un dedo intrarrectal protegido con un dedil estéril.

su sitio, para no hacer palanca y correr el riesgo de arrancar el segmento infraprostático de la uretra que garantiza la continencia tras la adenomectomía. El volumen de la próstata oculta el fondo de la celda, por lo que hay que separar la inserción de la uretra con la punta del índice. Si se hace de forma progresiva, es sorprendente apreciar la limpieza de la «sección». En este momento se habrá extirpado el adenoma. La enucleación no siempre será en monobloque. Puede extraerse cada lóbulo por separado. Lo esencial es asegurase de que al final de la enucleación se ha eliminado todo el tejido adenomatoso. Siempre es posible olvidar un lóbulo. Un adenoma más pequeño permite una sección de la uretra con tijeras largas y curvas. El adenoma se coge con una pinza fuerte con dientes (de tipo Museux) y el aspirador se desliza entre el lóbulo medio ya enucleado y la celda que se rechaza hacia atrás. La sección es posible bajo control visual. Se debe recordar que no se ha realizado aún la hemostasia. Hay que apresurarse a colocar un taponamiento apretado en la celda mientras el dedo rectal está en su sitio. La compresión de este taponamiento debe permitir encontrar el volumen prostático inicial. El ayudante coloca una sonda uretral. El taponamiento contra el que choca la sonda se retira para permitir que ésta penetre en la vejiga. Hay que coger cada extremo con una pinza fuerte. El extremo distal de la sonda se saca de la vejiga y se rechaza hacia abajo. El ayudante dirige entonces con fuerza las dos pinzas hacia abajo, lo que abre la celda hacia delante. Este momento se aprovecha para colocar uno o dos elementos de taponamiento, siempre con el control del dedo rectal, que no se quita hasta después de esta maniobra.

El separador vesical y la maniobra de rechazo de la pared posterior de la celda con el aspirador abren dicha celda y permiten coger y enuclear con la punta de las tijeras el o los lóbulos adenomatosos restantes. Debe hacerse la hemostasia de los extremos vasculares (fig. 3.32) con puntos en X de hilo reabsorbible de 3/0, teniendo especial cuidado con los vasos anteriores, que podrían estar ocultos por la tracción sobre la sonda, por lo que ésta deberá relajarse. Antes de comenzar la trigonización, hay que asegurarse de la calidad de la hemostasia, respetando de forma adecuada los meatos ureterales. Después se desciende la hemicircunferencia posterior del borde de la celda, es decir, la zona vesical, lo más bajo posible, pero sin una tracción excesiva mediante una serie de puntos de 3/0 pasados de antemano (fig. 3.33). Se retira la sonda uretral y se coloca una sonda con balón de 3 vías a través de una cistostomía por una contraincisión. Se cierra la vejiga, se drena el espacio prevesical mediante un drenaje de aspiración y se cierra la pared. No debe dejarse nada en la uretra para evitar uretritis y estenosis uretrales. Hryntchak ha descrito la obliteración de las partes anterior y laterales de la celda. No es necesario realizar esta maniobra por exceso, porque favorece las esclerosis de la celda de adenomectomía.

3.32 Adenomectomía transvesical. La tracción anterior de los dos extremos de la sonda uretral abre la celda hacia delante. Hemostasia selectiva mediante puntos simples o pasados en X con hilo reabsorbible.

39 Termoterapia y adenoma de próstata: microondas, láser y radiofrecuencia

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3.33 Adenomectomía transvesical. Trigonización de la celda. Los puntos pasados con anterioridad descenderán la zona del trígono hacia la celda. Completan la hemostasia y facilitan el paso de una sonda uretral en el postoperatorio, que a veces es necesario. No debe ejercerse una tracción excesiva ni distender de forma peligrosa los meatos y los uréteres terminales.

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¿Cómo remediar las complicaciones posibles? • No aventurarse en el corte de la parte superior de la celda hasta que no se hayan identificado los meatos. • Reinsertar o suturar la cápsula desinsertada o desgarrada por una falsa maniobra de disección. • Ante una hemorragia abundante que provenga del fondo hay que esperar diez minutos con un taponamiento compresivo. • Decidirse a colocar una sonda con balón si la hemostasia del fondo no puede lograrse. • Colocar el balón en la celda de tal forma que el orificio terminal de la sonda se oriente hacia delante, e inflarlo hasta 20-30 ml. • El mantenimiento de dos sondas (uretral y de cistostomía), permitirá una irrigación continua. • Por último, si persiste una hemorragia preocupante, lo que es excepcional, deben colocarse unas sondas ureterales que saldrán al lado de la cistostomía y aplicar un taponamiento cuyo extremo saldrá por la parte superior no cerrada de la vejiga y de la pared. • El taponamiento se retira el 7.º día.

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TERMOTERAPIA Y ADENOMA DE PRÓSTATA: MICROONDAS, LÁSER Y RADIOFRECUENCIA MARC COLOMBEL, LAURENT SALOMON, ANDRAS HOZNEK CLAUDE ABBOU

Y

El fundamento de la termoterapia prostática es calentar la glándula a temperaturas superiores a 45º y producir así una necrosis por coagulación. El calor puede generarse por diferentes sistemas. En este apartado se describirán la técnica y los resultados de los procedimientos que se emplean en la actualidad y cuya eficacia está reconocida: la termoterapia por microondas, el sistema TUNA (acrónimo inglés de ablación transuretral con aguja) y los distintos tipos de láser.

Microondas El calor se produce por microondas aplicadas a la próstata mediante una antena situada en un transductor con balón colocado en el interior de la uretra prostática (fig. 3.34c). La profundidad de penetración de la energía aplicada es inversamente proporcional a la frecuencia de emisión de las microondas. El área de radiación depende de la forma de la antena y de su carácter monopolar o bipolar. Los aparatos comercializados en la actualidad proporcionan frecuencias de emisión de 915 a 1.296 MHz y potencias de 60-100 W. Las bajas potencias se emplean para tratar a los pacientes sintomáticos, pero sin obstrucción, mientras que las altas eliminan la obstrucción prostática al excavar una cavidad intraprostática casi idéntica a la obtenida por la resección endouretral. Según los aparatos, la fuente se sitúa o bien frente al adenoma, o bien frente al cuello vesical. Para que el calor no lesione los tejidos periprostáticos, se coloca un sensor térmico de fibra óptica en el recto frente a la próstata. Este dispositivo mide en tiempo real la temperatura rectal y adapta así la potencia de las microondas o activa una alarma cuando supera el umbral de 43,5 ºC, por encima de la cual puede lesionarse la pared rectal.

39 Termoterapia y adenoma de próstata: microondas, láser y radiofrecuencia

DELIVELIOTIS C. Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients. Urology 2004, 64 (2) : 306-310. Review. LEZREK M, AMEUR A, RENTERIA JM, EL ALJ HA, BEDDOUCH A. Modified Denis technique : a simple solution for maximal hemostasis in suprapubic prostatectomy. Urology 2003, 61 (5) : 951-955. LUTTWAK Z, LASK D, ABARBANEL J, MANES A, PAZ A, MUKAMEL E. Transvesical prostatectomy in elderly patients. J. Urol. 1997, 157 (6) : 2210-2211. MOREY AF, MCDONOUGH RC 3RD, KIZER WS, FOLEY JP. Drain-free simple retropubic prostatectomy with fibrin sealant. J. Urol. 2002, 168 (2) : 627-629. TUBARO A, CARTER S, HIND A, VICENTINI C, MIANO L. A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patient with benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2001, 166 (1) : 172-176. WEINGARTNER K, HOHENFELLNER R. Suprapubic adenomectomy. Aktuelle Urol. 2004, 35 (3) : 237-246, quiz 247-250. WITHERINGTON R. Transvesical prostatic adenomectomy : a modification of lower, Harris, and Hryntschak techniques. Am. Surg. 1977, 43(5) : 330-335.

3.33 Adenomectomía transvesical. Trigonización de la celda. Los puntos pasados con anterioridad descenderán la zona del trígono hacia la celda. Completan la hemostasia y facilitan el paso de una sonda uretral en el postoperatorio, que a veces es necesario. No debe ejercerse una tracción excesiva ni distender de forma peligrosa los meatos y los uréteres terminales.

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¿Cómo remediar las complicaciones posibles? • No aventurarse en el corte de la parte superior de la celda hasta que no se hayan identificado los meatos. • Reinsertar o suturar la cápsula desinsertada o desgarrada por una falsa maniobra de disección. • Ante una hemorragia abundante que provenga del fondo hay que esperar diez minutos con un taponamiento compresivo. • Decidirse a colocar una sonda con balón si la hemostasia del fondo no puede lograrse. • Colocar el balón en la celda de tal forma que el orificio terminal de la sonda se oriente hacia delante, e inflarlo hasta 20-30 ml. • El mantenimiento de dos sondas (uretral y de cistostomía), permitirá una irrigación continua. • Por último, si persiste una hemorragia preocupante, lo que es excepcional, deben colocarse unas sondas ureterales que saldrán al lado de la cistostomía y aplicar un taponamiento cuyo extremo saldrá por la parte superior no cerrada de la vejiga y de la pared. • El taponamiento se retira el 7.º día.

Bibliografía ADAM C, HOFSTETTER A, DEUBNER J, ZAAK D, WEITKUNAT R, SEITZ M, SCHNEEDE P. Retropubic transvesical prostatectomy for significant prostatic enlargement must remain a standard part of urology training. Scand. J. Urol. Nephrol. 2004, 38 (6) : 472-476. AMEN-PALMA JA, ARTEAGA RB. Hemostatic technique : extracapsular prostatic adenomectomy. J. Urol.2001, 1966 (4) : 1364-1367.

TERMOTERAPIA Y ADENOMA DE PRÓSTATA: MICROONDAS, LÁSER Y RADIOFRECUENCIA MARC COLOMBEL, LAURENT SALOMON, ANDRAS HOZNEK CLAUDE ABBOU

Y

El fundamento de la termoterapia prostática es calentar la glándula a temperaturas superiores a 45º y producir así una necrosis por coagulación. El calor puede generarse por diferentes sistemas. En este apartado se describirán la técnica y los resultados de los procedimientos que se emplean en la actualidad y cuya eficacia está reconocida: la termoterapia por microondas, el sistema TUNA (acrónimo inglés de ablación transuretral con aguja) y los distintos tipos de láser.

Microondas El calor se produce por microondas aplicadas a la próstata mediante una antena situada en un transductor con balón colocado en el interior de la uretra prostática (fig. 3.34c). La profundidad de penetración de la energía aplicada es inversamente proporcional a la frecuencia de emisión de las microondas. El área de radiación depende de la forma de la antena y de su carácter monopolar o bipolar. Los aparatos comercializados en la actualidad proporcionan frecuencias de emisión de 915 a 1.296 MHz y potencias de 60-100 W. Las bajas potencias se emplean para tratar a los pacientes sintomáticos, pero sin obstrucción, mientras que las altas eliminan la obstrucción prostática al excavar una cavidad intraprostática casi idéntica a la obtenida por la resección endouretral. Según los aparatos, la fuente se sitúa o bien frente al adenoma, o bien frente al cuello vesical. Para que el calor no lesione los tejidos periprostáticos, se coloca un sensor térmico de fibra óptica en el recto frente a la próstata. Este dispositivo mide en tiempo real la temperatura rectal y adapta así la potencia de las microondas o activa una alarma cuando supera el umbral de 43,5 ºC, por encima de la cual puede lesionarse la pared rectal.

40 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

b

a

3.34 a. Generador del Prostatron con control informatizado de los mandos. b. Prostaprobe con su sistema de conexión. c. Prostaprobe en posición.

c

Los transductores también tienen un circuito de refrigeración que protege la mucosa uretral de la transmisión térmica a distancia de la zona de tratamiento. La zona calentada se sitúa a 6 mm de la mucosa uretral. Los distintos parámetros se integran por un programa informático que genera el algoritmo terapéutico cuya duración varía de 30 minutos a 1,5 horas, según los tipos de aparatos.

peratura rectal y la duración del tratamiento sólo es de 30 minutos. Existen dos tipos de transductores de tratamiento (Prostaprobe), que se distinguen por la localización de la antena de emisión, frente al adenoma o a nivel del cuello vesical. Se preparan según una técnica estéril (fig. 3.34b).

Técnica Material Nosotros tenemos experiencia con el Prostatron (fig. 3.34a). Este aparato ofrece dos perfiles de tratamiento: uno de baja energía (60 W), indicado en los pacientes sintomáticos pero con poca obstrucción, y otro de alta energía (80 W) para aquellos que presenten una obstrucción evidente. En su última versión (Prostratron 3.5), el algoritmo regula de forma automática la potencia aplicada en función de la tem-

El tratamiento, que no requiere anestesia general ni locorregional, se realiza de forma ambulatoria. Existen distintos protocolos de analgesia. Nosotros utilizamos una premedicación convencional (asociación de una benzodiazepina y de un antihistamínico) junto con una instilación intrauretral de un gel anestésico y una perfusión continua de morfínicos de acción rápida que se adapta durante el tratamiento según una escala visual analógica. La orina debe ser estéril.

41 Termoterapia y adenoma de próstata: microondas, láser y radiofrecuencia

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El paciente se coloca en decúbito supino, con la piernas ligeramente flexionadas a 30º para asegurar el alineamiento correcto del sensor térmico intrarrectal respecto a la próstata: – asepsia perineal cuidadosa; colocación de paños estériles; instilación de gel anestésico en la uretra; – se introduce una sonda de Foley en la vejiga para evacuar la orina y después se inyectan 50-100 ml de suero fisiológico y, en ocasiones, 20 ml de lidocaína al 2% sin adrenalina. Después se retira la sonda y se introduce de nuevo gel anestésico en la uretra y a continuación la Prostaprobe. El calibre del catéter (22) provoca una dilatación previa de la uretra proximal. El balón se hincha con 20 cm3 de agua estéril y se retira ligeramente, para que contacte con el cuello vesical. En ocasiones, se asegura su colocación adecuada mediante ecografía suprapúbica; – se modifica la colocación del paciente en decúbito lateral, con las piernas flexionadas para introducir el sensor térmico en el recto. Las fibras ópticas se colocan exactamente frente a la próstata. En ese momento el paciente se recoloca en decúbito supino; – la sonda se conecta entonces al generador para establecer los parámetros del programa informático. El tratamiento dura 30-60 minutos, según el perfil escogido. Durante el tratamiento, los distintos parámetros (potencia aplicada, temperaturas rectal y uretral) se representan en tiempo real en un diagrama de seguimiento; – se verifica de forma periódica la colocación adecuada del sensor rectal y de la sonda de tratamiento; – se adapta la analgesia en función de la tolerancia del paciente.

Al final del tratamiento, se retira la Prostaprobe y después el sensor intrarrectal, y se coloca una sonda vesical, sobre todo cuando se aplica un tratamiento de alta energía. Esta sonda se mantiene 48-72 horas. Se asocia la administración de antiinflamatorios hasta que se reanuda la micción.

Láser En la actualidad, los diversos tipos de láser forman parte del arsenal terapéutico urológico. La evolución de las fuentes de energía y de las técnicas les han proporcionado un lugar en la fotocoagulación de ciertos tumores vesicales o de la vía excretora alta, de los condilomas de la uretra distal o de las estenosis uretrales. El perfeccionamiento de nuevas fibras de orientación lateral permite la aplicación del láser para la vaporización o coagulación de adenomas prostáticos. Se dispone de numerosas fuentes de láser: CO2, argón, KTP, diodo, holmio, Nd:YAG o de colorante. De forma ideal, el láser debe ser lo bastante potente para vaporizar el parénquima o coagular los vasos y lo bastante fino para que no se absorba

por los líquidos. El tipo más empleado para el adenoma prostático es el de Nd:YAG.

Funcionamiento Se han empleado cuatro tipos de fibras: desnudas, fibras de disparo lateral, fibras de contacto y fibras intersticiales. La aparición de las fibras de disparo lateral combinadas con la energía del láser de Nd:YAG ha hecho que los urólogos empleen sobre todo la técnica endoscópica VLAP (acrónimo inglés de prostatectomía con láser asistida por visión), que se ha destacado con rapidez de las demás. El sistema TULIP, que estaba totalmente automatizado y guiado por ecografía, se ha abandonado, dados los riesgos de lesión del esfínter de la uretra. Las fibras del VLAP tienen propiedades diferentes que las distinguen de las demás: el ángulo de deflexión y el ángulo de divergencia. El ángulo de deflexión es el que presenta la dirección del haz. Dicho haz se transmite por una fibra desnuda y se orienta en el extremo de la fibra. Este ángulo es de alrededor de 90º. Lo ideal sería un ángulo perfecto que asegure un haz de pequeño diámetro y, por tanto, de alta energía y precisión. Un haz impreciso conlleva el riesgo de alterar las estructuras nobles como el cuello y el esfínter. El ángulo de divergencia es el ángulo de difusión que forman los bordes del haz. Suele ser de 8º, pero varía en función de las fibras. Cuanto mayor es este ángulo, menor es la energía aplicada. La comprensión de la física de las fibras permite escoger la mejor de ellas. Los tres efectos del láser son la coagulación, la vaporización y la hipertermia intersticial. La necrosis coagulativa puede obtenerse con una baja energía y una duración del disparo prolongada (coagulación de superficie e intersticial). A la inversa, la vaporización tisular requiere disparos cortos y una energía mayor. Mientras que 100 W durante un segundo o 50 W durante 2 segundos proporcionan la misma energía de 100 J, un disparo de 25 W durante 4 segundos permite una mayor penetración y produce una necrosis coagulativa. Los efectos tisulares son diferentes; la necrosis coagulativa es secundaria al aumento de temperatura de alrededor de 60-70 ºC que produce una decoloración de la mucosa uretral y, de forma secundaria, una eliminación del tejido. La vaporización tiene poco efecto en profundidad; el tejido superficial se transforma en plasma y se elimina de inmediato, mientras que el tejido profundo no se modifica.

• La utilización del láser está sujeta a unas normas. • El personal debe llevar gafas de plástico. • Una cámara endoscópica proporciona más seguridad. • Si el haz no es perfectamente circular, de bordes netos, debe recortarse la fibra con el equipo de sección proporcionado con las fibras. • Es mejor realizar esto último antes de la esterilización con óxido de etileno. • El líquido de irrigación es suero salino.

42 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

Los objetivos del tratamiento con láser del adenoma son disminuir el riesgo de hemorragia postoperatoria y acortar la duración de la hospitalización. El paciente se prepara y se coloca como para una resección endoscópica. La anestesia es locorregional o regional; no se recomienda asociar fentanilo y diazepam a la anestesia, ya que inhibe la sensibilidad vesical (calor, repleción vesical).

Técnica Tras la colocación y la aplicación de los paños quirúrgicos, el cistoscopio, provisto de la uña de Albarrán, se introduce en la uretra. En una primera fase, se explora la vejiga y se localizan de forma adecuada el cuello vesical y el veru montanum. El protocolo varía en función de la técnica escogida.

Coagulación Es la técnica más rápida (fig. 3.35). Los disparos se realizan en cuadrante sobre la próstata, a distancia del cuello y del veru montanum (mínimo, 1 centímetro). La óptica se coloca a nivel del cuadrante derecho. La fibra se avanza, y se apunta con ayuda del haz rojo la mejor zona para tratar, manteniendo el extremo de la fibra a una distancia máxima de 0,5 cm de ella. El disparo suele durar 60 segundos a una potencia de 30-50 W. La fibra de disparo lateral se introduce en la luz uretral, bien a distancia para coagular la glándula en 4 o 6 cuadrantes, o bien en contacto para realizar una fotocoagulación directa. El número de cuadrantes tratados depende del volumen de la prós-

tata, que se aprecia en la ecografía preoperatoria. Durante la intervención, el tratamiento se completa en ocasiones mediante disparos en las zonas que parezcan no tratadas. Al final del procedimiento, el conjunto de la mucosa de la uretra prostática adopta un aspecto deslustrado, blanquecino. Debe controlarse la integridad de la vejiga. Se coloca una sonda vesical y se pone un catéter suprapúbico hasta la reanudación de la micción. Enseguida se instaura un tratamiento antiinflamatorio (prednisolona, 60 mg durante 5 días) y se asocia a una profilaxis antibiótica y a un alfabloqueante.

Vaporización Las medidas de seguridad son idénticas. La vaporización con láser dura mucho tiempo y es mejor colocar un catéter suprapúbico al principio de la intervención. La posición del paciente y el material son los mismos; sólo la técnica es distinta. El objetivo es pulverizar el máximo de tejido prostático para eliminar la obstrucción. Se pasa el cistoscopio y se identifican las principales referencias anatómicas (veru montanum, cuello vesical). El láser se ajusta a la posición de vaporización. Por lo general, la energía del disparo es de 80-100 W, los disparos son breves y casi continuos. El efecto es inmediato sobre el tejido prostático, que se vaporiza sin dejar restos. En caso de hemorragia por rotura de un vaso prostático, se coagula modificando la intensidad y la duración del disparo. La técnica debe ser sencilla y parecida a la utilizada para la resección clásica. Los riesgos son los mismos. Al final del procedimiento, se coloca una sonda vesical de doble vía y un lavado lento de forma sistemática. La vaporización con láser también se aplica a las secciones del cuello, incisiones cervicoprostáticas y secciones de estenosis uretrales.

Láser intersticial

3.35 Ejemplo de fibra de disparo lateral en la luz uretral, bien a distancia para coagular la glándula en 4 o 6 cuadrantes, o bien en contacto para realizar una fotocoagulación directa.

La gran ventaja del láser intersticial es que recurre a la baja energía de un láser diodo (2-10 W). Toda la energía se aplica al tejido, porque no existe refracción del haz. Se dispone de tres tipos de fibras (fig. 3.36a): – fibras desnudas, que son baratas, pero sensibles al aumento de calor local; – fibras provistas de un espejo de difusión, que reparte el calor y evita el sobrecalentamiento local. – sistema intermedio que consta de una vaina de irrigación y una fibra desnuda. La colocación del paciente y el material son idénticos, salvo si el tratamiento se realiza por vía perineal. Tras haber localizado el sitio que va a tratarse, la fibra se pone en contacto con el parénquima prostático y se implanta en el lóbulo escogido (fig. 3.36b). La profundidad de la implantación depende de las medidas de la próstata obtenidas con la ecografía preoperatoria, e incluso intraoperatoria en el caso de una implantación perineal. Debido a la escasa energía, es posible tratar a los pacientes de forma ambulatoria, sin dejar una sonda permanente. La fibra implantada en el adenoma fotocoagula y destruye una zona elíptica (fig. 3.36c). Se precisan

43 Termoterapia y adenoma de próstata: microondas, láser y radiofrecuencia

b

a

c

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3.36 Ejemplo de láser diodo intersticial. a. Generador y su fibra óptica. b. La sonda de tratamiento, que contiene la fibra óptica, se inserta en el parénquima prostático. El programa terapéutico controla la potencia y la duración de los disparos, que son continuos y en todos los planos del espacio, al contrario que en el tratamiento con el láser de Nd:YAG, que emplea un modo unidireccional. c. El efecto tisular es una necrosis coagulativa que se demuestra con facilidad por el aspecto deslustrado de la mucosa uretral.

dos o tres implantaciones a cada lado, en función del volumen del adenoma.

Sistema TUNA El sistema TUNA (acrónimo de ablación transuretral con aguja) emplea ondas de frecuencia radiotransmitidas por dos agujas, que se implantan en la próstata bajo control visual (fig. 3.37c). Administran un cono de energía que provoca una elevación uniforme de la temperatura de 50-60º. El sistema consta de un generador, cuyo control está informatizado (fig. 3.37a). El aumento de la temperatura se realiza de forma progresiva, sin elevaciones bruscas. El urólogo fija la duración del ascenso térmico, la temperatura que debe alcanzarse y el tiempo de tratamiento a la temperatura escogida, por lo general, un minuto y medio a 55 ºC.

El material, totalmente desechable, se adapta a una óptica de 70º. Consta de una vaina de plástico y dos agujas retráctiles rodeadas de una vaina de plástico, también retráctil, para proteger la mucosa uretral (fig. 3.37b). La óptica ofrece una visión recta, mientras que las agujas se insertan en un plano perpendicular al eje de la sonda. El conjunto se conecta a una vía de agua, que también se emplea para vaciar la vejiga. La orientación es directa, bajo control visual. La utilización de un sistema de vídeo mejora la precisión del tratamiento. Antes del procedimiento, el diámetro transversal de la próstata se evalúa en dos o tres zonas en función de la distancia entre el veru montanum y el cuello. Estas mediciones son indispensables para determinar el número y la localización de los disparos, la profundidad de inserción de las agujas y la distancia de retracción de las vainas de protección.

44 ADENOMA DE LA PRÓSTATA

a

c Recambio del TUNA (de un solo uso)

Cable del TUNA Cable de luz

Mango (reesterilizable)

Manguito protector liberado

Óptica retráctil

Óptica

Despliegue automático (aguja/campo)

Irrigación

Longitud de la aguja programable (12-22 mm)

Salida de agua

b

3.37 Sistema de radiofrecuencia prostática transuretral (TUNA). a. La termoterapia se controla mediante un programa informático que determina las constantes de calor a nivel de las agujas y de la uretra conservada con un sistema de refrigeración. También controla el tiempo óptimo de tratamiento. b. El transductor de tratamiento es un sistema desechable que contiene una óptica. Las agujas en dientes de serpiente son retráctiles, y la longitud de la aguja implantada en la próstata surge del cilindro del aparato. c. Las agujas se implantan en cada lóbulo del adenoma prostático. La glándula se trata en varias sesiones.

45 Termoterapia y adenoma de próstata: microondas, láser y radiofrecuencia

Técnica El procedimiento se realiza en hospitalización de día. El paciente, tras recibir una premedicación con benzodiazepinas y una instilación uretral de gel de lidocaína, se coloca con comodidad en posición de litotomía:

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– La intervención comienza con una cistoscopia y se vacía la vejiga por completo. El extremo de la sonda TUNA de 1,5 cm se sitúa por debajo del cuello vesical. En ese momento se ejerce una rotación de 90º de toda la sonda que contiene las agujas, al mismo tiempo que una presión que sitúa la cabeza de la TUNA contra el parénquima prostático que se va a tratar; – una vez estabilizada la posición de la sonda, las agujas se implantan en el parénquima prostático a una profundidad correspondiente a la mitad del diámetro transversal de la glándula medido en la ecografía. Se retraen las vainas de plástico y sólo

se deja que recubran los 6 mm de las agujas que contactan con la uretra prostática; – el generador se activa apoyándose sobre el pedal y manteniendo la misma posición durante todo el período del disparo. En caso de un aumento excesivo de la temperatura a nivel de la uretra (la alarma se activa si supera los 40 ºC), se irriga con suero fisiológico frío; – se repite la maniobra en sentido descendente, primero en un lado y luego en el otro. En función de la longitud de la uretra prostática, suelen tratarse tres niveles a cada lado.

Cuando el tratamiento se prolonga o si la anestesia local es insuficiente, se recomienda utilizar una diazanalgesia. El dolor suele relacionarse con el relleno de la vejiga, que es fácil de vaciar por la sonda. No es preciso dejar una sonda. Si se produce una retención urinaria en el postoperatorio, se realiza un sondaje evacuador y se administran antiinflamatorios no esteroideos.

48 CÁNCER DE PRÓSTATA

PROSTATOVESICULECTOMÍA POR VÍA RETROPÚBICA JEAN-MARIE MARÉCHAL (fig. 4.1)

Colocación del paciente y fases iniciales de la intervención El paciente se coloca en decúbito supino estricto o con la pelvis inclinada 15º en la vertical del pubis (fig. 4.2). Se coloca una sonda uretral y el balón se llena con 40 ml. Se practica laparotomía media infraumbilical extraperitoneal. Debe realizarse un vaciamiento ganglionar ilioobturatriz bilateral, en ocasiones con un estudio histológico intraoperatorio, en función de los datos preoperatorios. Se efectúa la disección con coagulación de las caras anterior y laterales de la próstata hasta la aponeurosis pelviana. Se realiza una incisión anteroposterior de la aponeurosis pelviana, a ambos lados de la próstata, hasta los ligamentos pu-

boprostáticos (fig. 4.3) y se rechaza el borde interno de los músculos elevadores del ano (fig. 4.4), que llegan a contactar con las capas celulares hipogástricas donde se encuentran los pedículos vasculares de la próstata y los nervios erectores. En ese momento puede movilizarse y palparse la glándula.

Fases anteriores de hemostasia Con la ayuda de una pinza de Babcock o de un retractor de Barre y Chauveau se pasan dos puntos de hemostasia que co-

4.3 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección de la aponeurosis pelviana, a lo largo de su reflexión sobre las caras laterales de la próstata, y después a lo largo de los bordes laterales de los ligamentos puboprostáticos.

4.1 Prostatovesiculectomía por vía retropubiana. Esquema anatómico.

4.2 Prostatovesiculectomía retropubiana. Colocación del paciente. Decúbito supino. Pelvis basculada.

4.4 Prostatovesiculectomía retropubiana. Despegamiento del borde interno de las fibras de los elevadores del ano, liberando las caras laterales de las hojas celulares que rodean la próstata.

49 Prostatovesiculectomía por vía retropúbica

gen los ligamentos puboprostáticos, con hilo reabsorbible del 0 y una aguja montada del n.º 36 (fig. 4.5). Se secciona entre los dos nudos a lo largo de medio centímetro (fig. 4.6). La aguja del hilo apical de hemostasia (que no se había cortado) se vuelve a coger y se pasa hacia abajo en sentido horizontal antes de seccionar a mayor profundidad el tejido celular a ras del ápex. Esta maniobra, que se repite dos o tres veces, permite, al seguir la curvatura esférica del ápex, descender de forma progresiva por delante de la próstata hasta la uretra. Entonces se ata el hilo que se ha pasado tres o cuatro veces.

Liberación del ápex prostático y sección de la uretra En esta fase, la uretra es visible en el fondo del campo quirúrgico (fig. 4.7). La sección de su semicircunferencia anterior hace que aparezca la sonda permanente. Dicha sonda se exterioriza y se secciona. Una pinza tracciona de ella en sentido superior de forma no excesiva para no lesionar las fibras musculares uretrales. Antes de seccionar la semicircunferencia posterior, se pasan unos hilos a las 11 y a la 1, que servirán para la anastomosis (hilo reabsorbible de 2/0, aguja montada del 26), (fig. 4.8).

Disección de la cara posterior y de las caras laterales de la próstata La sección limpia del músculo rectouretral (fig. 4.9) y de la fascia de Denonvilliers permite alcanzar sin dificultad la cara anterior del recto, reconocible por su superficie lisa y su color un poco nacarado. Lateralmente, a este nivel, se encuentran las bandeletas neurovasculares. Si se las quiere incluir en la pieza de prostatectomía radical, basta con colocar un punto de hemostasia en la parte distal de cada lado del recto. El plano de disección lateral se proseguirá entonces hasta la base de la próstata por detrás. Si, por el contrario, se quieren conservar las bandeletas neurovasculares, debe liberarse la lámina superficial de la fascia pel-

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4.5 Prostatovesiculectomía retropubiana. Ligadura del plexo de Santorini tras coger en masa con una pinza de Babcock los ligamentos puboprostáticos y el plexo venoso subyacente. Se pasan unos puntos gruesos de hilo reabsorbible del 0, de forma progresiva a ambos lados de la pinza.

4.6 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección del plexo de Santorini entre las ligaduras cerca del ápex.

4.7 Prostatovesiculectomía retropubiana. Situación anatómica tras la sección del plexo de Santorini. Obsérvense los bordes superiores de las capas celulares que rodean lateralmente la cara lateral de la uretra y en las que discurren, en vertical a la cara posterior de la uretra, los plexos cavernosos. Sección de la semicircunferencia anterior de la uretra.

50 CÁNCER DE PRÓSTATA

viana prostática, con ayuda de la punta del disector de ángulo recto. Esto hace que la próstata sea aún más móvil y permite identificar de forma adecuada el pedículo vasculonervioso, rechazarlo hacia atrás y seguir su trayecto oblicuo posterolateral, del ápex hacia la uretra. Entonces se pasan los dos hilos poste-

riores de la anastomosis ulterior a las 5 y a las 7, evitando las bandeletas que son bien visibles (fig. 4.10). En ese momento se comienza la disección del plano posterior entre el recto y la próstata, con tijeras o con el dedo, hasta la cara posterior de las vesículas seminales. En la parte lateral, se liberan los pequeños vasos prostáticos provenientes de los pedículos vasculonerviosos mediante suturas finas, con miniclips, o con coagulación bipolar. De este modo, la fascia de Denonvilliers por detrás de la próstata y la lámina profunda de la fascia pelviana en la parte lateral se incluirán con la pieza de prostatectomía radical. Quedan por ligar los pedículos vesicoprostáticos (fig. 4.11) posterolaterales, en la base de la próstata, que se disponen entre el plexo hipogástrico y la base de la próstata, a lo largo de las vesículas seminales. Su ligadura y después su sección permitirán liberar de forma definitiva las bandeletas neurovasculares que se dirigirán hacia atrás sin lesionarse. La cara externa de las vesículas seminales es entonces visible. Se prolonga la incisión en sentido transversal hacia la línea media, de forma que se incide la fascia de Denonvilliers en la cara posterior de las vesículas y se coagulan o se ligan con clips los pedículos vesiculodeferentes (fig. 4.12). La sección de los conductos deferentes libera entonces por completo las vesículas seminales hasta la base prostática a nivel del cuello vesical.

4.8 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección de la semicircunferencia posterior de la uretra. La tracción sobre la sonda vesical tiene una función liberadora y expone la zona uretral al corte. Se pasan dos puntos de hilos reabsorbibles de 2/0 a las 11 y a la 1 en la parte anterior de la porción uretral y se dejan a la espera.

4.9 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección nítida transversal del músculo rectouretral que se visualiza tras la sección de la uretra.

4.10 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección de la inserción de la capa celular hipogástrica sobre el borde anterior de la cara lateral de la cápsula prostática. Antes de la sección, se introduce con facilidad un disector de ángulo recto entre dicha cápsula y la capa celular. Se pasan dos puntos de hilos reabsorbibles de 2/0 a las 5 y a las 7 en la parte posterior de la porción uretral.

51 Prostatovesiculectomía por vía retropúbica

Fase cervical La sección circunferencial del cuello vesical se inicia mediante la incisión hacia delante del surco prostatovesical, que se identifica por el balón hinchado en la vejiga (fig. 4.13). Una vez abierta la vejiga, se deshincha el balón y el extremo de la sonda se coge con una pinza cuya tracción hacia delante permite el acceso a la cara posterior endovesical del cuello; la sección se completa hacia atrás visualizando de forma adecuada los orificios ureterales que, de este modo, no se pueden lesionar (fig. 4.14). La fase de exéresis de la prostatectomía radical se ha acabado, excepto si no se han disecado las vesículas seminales en la etapa previa. En tal caso, la sección de las ampollas de los conductos deferentes permite liberarlas de forma progresiva como antes, con la misma hemostasia de los pedículos vesiculodeferentes que discurren en superficie (figs. 4.15 a 4.18).

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4.11 Prostatovesiculectomía retropubiana. Ligadura de los pedículos vasculares prostáticos en el espacio de disección comprendido entre la cápsula prostática y la hoja celular hipogástrica rechazada hacia atrás.

4.12 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección de la capa posterior de desdoblamiento de la aponeurosis de Denonvilliers frente a las ampollas de los conductos deferentes y a las vesículas seminales. Con ello se abre la vía a la disección de las vesículas seminales y los conductos deferentes.

Restablecimiento de la continuidad vesicouretral Una vez extirpada la pieza de prostatovesiculectomía, queda la fase de preparación del cuello vesical y la anastomosis vesicouretral. Algunos cirujanos conservan la totalidad del cuello vesical. En este caso, basta con fruncir la mucosa vesical alrededor del mismo y después realizar la anastomosis como se describe a continuación. Si se ha resecado el cuello, se reconstruye con una raqueta posterior mediante dos o tres puntos separados de poliglactina de 3/0, de forma que se reduzca su calibre al de una sonda vesical del n.º 20 o 22. Debe evertirse adecuadamente la mucosa vesical suturándola con puntos sueltos de hilo reabsorbible de 4/0 o 5/0 a la cara externa del detrusor, de forma que se logre una ostomía mucosa elegante (figs. 4.19 y 4.20).

4.13 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección de la semicircunferencia anterior del cuello vesical por encima del relieve de la próstata, con bisturí o con tijeras.

52 CÁNCER DE PRÓSTATA

4.14 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección con bisturí o con tijeras de la semicircunferencia posterior del cuello vesical por el interior de la vejiga. Los meatos ureterales se visualizan de forma adecuada y no hay riesgo de lesionarlos. Es inútil intubarlos con sondas ureterales.

4.15 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección clara con tijeras de la hoja anterior de desdoblamiento de la aponeurosis de Denonvilliers hasta ver aparecer la cara anterior de las ampollas de los conductos deferentes y de las vesículas seminales, que se disecan entonces si no se había hecho en la fase precedente.

4.16 Prostatovesiculectomía retropubiana. Ligadura y sección de las adhesiones celulovasculares gruesas del cuello vesical.

4.17 Prostatovesiculectomía retropubiana. Ligadura y sección del conducto deferente. Liberación del borde externo y del ápex de las vesículas seminales si no se ha hecho en la fase precedente.

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Prostatectomía radical por vía perineal

4.18 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección clara con tijeras de la porción restante de la hoja posterior de desdoblamiento de la aponeurosis de Denonvilliers, si no se ha realizado previamente.

4.19 Identificación de la porción uretral mediante la punta de una sonda con balón. Cierre parcial de la apertura vesical en «mango de raqueta» para reducir el calibre del cuello vesical.

Los 4 hilos que se habían dejado colocados en el extremo de la sección uretral a la 1, las 5, las 7 y las 11 se pasan entonces por el orificio vesical (fig. 4.21). Se empuja una sonda de Foley del n.º 20 al interior de la vejiga, con el balón inflado a 15 ml. Los hilos se anudan en el exterior (fig. 4.22) en el orden siguiente: 7, 11, 5 y 1. Debe verificarse la hermeticidad de la anastomosis. Se coloca un drenaje a cada lado. La sonda permanente se retirará el 7.º día.

tatectomía, que son la incontinencia y la impotencia, asegurando a la vez un adecuado control oncológico. La prostatectomía radical por vía retropúbica se ha convertido en la técnica de referencia: los datos obtenidos con esta intervención han permitido caracterizar mejor las indicaciones quirúrgicas en función del estadio clínico, de la concentración preoperatoria del PSA y de los resultados de las biopsias prostáticas, lo que ha hecho posible que se haya retomado el interés por la vía perineal. Sin duda, el principal inconveniente de esta vía de abordaje es la imposibilidad de realizar un vaciamiento ganglionar y la prostatectomía radical por una única incisión. Algunos autores han propuesto efectuar el vaciamiento ganglionar por laparoscopia en una primera fase, y hacer la prostatectomía radical por vía perineal en una segunda. Ahora bien, se ha demostrado que el vaciamiento ganglionar puede evitarse en los pacientes cuyo nivel de PSA sea inferior a 10 ng/ml y cuya puntuación de Gleason en las biopsias prostáticas positivas sea inferior a 7. En esta población de pacientes, sin duda, el riesgo de invasión ganglionar es mínimo. Además, no realizar el vaciamiento ganglionar no alteraría los resultados oncológicos a largo plazo. Dado que la indicación del vaciamiento ganglionar ya no es obligatoria, la prostatectomía radical por vía perineal volvería a ser una alternativa razonable a la vía retropúbica, teniendo como principales ventajas la realiza-

PROSTATECTOMÍA RADICAL POR VÍA PERINEAL LAURENT SALOMON, DIMITRI VORDOS

Y

CLAUDE ABBOU

Young, en 1905, realizó la primera prostatectomía radical por cáncer por vía perineal. En 1945, Millin describió la vía de abordaje retropúbica de la próstata. No fue hasta 1983, es decir, 38 años después, cuando Walsh describió su técnica de prostatectomía radical por vía retropúbica, permitiendo conservar los nervios erectores. Esta técnica se basaba en un estudio anatómico preciso del esfínter urinario y de las bandeletas neurovasculares, por donde discurren los nervios erectores, explicando su relación con la próstata y la uretra, así como la forma de conservarlos para prevenir las consecuencias funcionales de la pros-

54 CÁNCER DE PRÓSTATA

4.22 Prostatovesiculectomía retropubiana. Paso de los dos o tres puntos anteriores de la sutura vesicouretral a través de la semicircunferencia anterior del orificio vesical.

4.20 Prostatovesiculectomía retropubiana. Preparación del orificio vesical mediante la eversión de la mucosa, que de ese modo se frunce a la capa muscular. De este modo, las mucosas vesical y uretral quedan bien enfrentadas.

ción de una anastomosis uretrovesical bajo control visual, la disminución de las pérdidas sanguíneas, y por tanto del número de pacientes transfundidos, y de la cantidad de sangre transfundida, así como la reducción de la duración del ingreso hospitalario. Además, Mokulis ha demostrado que los cirujanos jóvenes aprendían con más facilidad la vía perineal que la retropúbica. Sin embargo, hay que reconocer que la vía perineal sigue usándose de forma limitada, e incluso algunos cirujanos la han abandonado. Ese capítulo pretende describir la técnica de forma didáctica, añadiendo las principales modificaciones que nosotros aplicamos con el fin de que esta intervención sea más accesible para el conjunto de los cirujanos.

Contraindicaciones

4.21 Prostatovesiculectomía retropubiana. Paso de los dos hilos del plano posterior a través del labio posterior del orificio vesical.

Con excepción de las contraindicaciones oncológicas, es sobre todo el peso prostático evaluado mediante la ecografía transrectal lo que podría suponer una contraindicación morfológica (>80 g). El tacto rectal en posición genupectoral permite una valoración adecuada de la dificultad intraoperatoria al evaluar la distancia que separa el margen anal del ápex. Las enfermedades del margen anal son una contraindicación relativa. Deben tenerse en cuenta los antecedentes de la cirugía del margen anal, esfinteriana y sus secuelas, causantes de una fibrosis perianal que expone a lesiones rectales intraoperatorias y a las complicaciones parietales. Otras contraindicaciones relativas son las enfermedades que puedan manifestarse al colocar al paciente en posición de litotomía (ciática, arteritis, neuropatías).

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Prostatectomía radical por vía perineal

4.18 Prostatovesiculectomía retropubiana. Sección clara con tijeras de la porción restante de la hoja posterior de desdoblamiento de la aponeurosis de Denonvilliers, si no se ha realizado previamente.

4.19 Identificación de la porción uretral mediante la punta de una sonda con balón. Cierre parcial de la apertura vesical en «mango de raqueta» para reducir el calibre del cuello vesical.

Los 4 hilos que se habían dejado colocados en el extremo de la sección uretral a la 1, las 5, las 7 y las 11 se pasan entonces por el orificio vesical (fig. 4.21). Se empuja una sonda de Foley del n.º 20 al interior de la vejiga, con el balón inflado a 15 ml. Los hilos se anudan en el exterior (fig. 4.22) en el orden siguiente: 7, 11, 5 y 1. Debe verificarse la hermeticidad de la anastomosis. Se coloca un drenaje a cada lado. La sonda permanente se retirará el 7.º día.

tatectomía, que son la incontinencia y la impotencia, asegurando a la vez un adecuado control oncológico. La prostatectomía radical por vía retropúbica se ha convertido en la técnica de referencia: los datos obtenidos con esta intervención han permitido caracterizar mejor las indicaciones quirúrgicas en función del estadio clínico, de la concentración preoperatoria del PSA y de los resultados de las biopsias prostáticas, lo que ha hecho posible que se haya retomado el interés por la vía perineal. Sin duda, el principal inconveniente de esta vía de abordaje es la imposibilidad de realizar un vaciamiento ganglionar y la prostatectomía radical por una única incisión. Algunos autores han propuesto efectuar el vaciamiento ganglionar por laparoscopia en una primera fase, y hacer la prostatectomía radical por vía perineal en una segunda. Ahora bien, se ha demostrado que el vaciamiento ganglionar puede evitarse en los pacientes cuyo nivel de PSA sea inferior a 10 ng/ml y cuya puntuación de Gleason en las biopsias prostáticas positivas sea inferior a 7. En esta población de pacientes, sin duda, el riesgo de invasión ganglionar es mínimo. Además, no realizar el vaciamiento ganglionar no alteraría los resultados oncológicos a largo plazo. Dado que la indicación del vaciamiento ganglionar ya no es obligatoria, la prostatectomía radical por vía perineal volvería a ser una alternativa razonable a la vía retropúbica, teniendo como principales ventajas la realiza-

PROSTATECTOMÍA RADICAL POR VÍA PERINEAL LAURENT SALOMON, DIMITRI VORDOS

Y

CLAUDE ABBOU

Young, en 1905, realizó la primera prostatectomía radical por cáncer por vía perineal. En 1945, Millin describió la vía de abordaje retropúbica de la próstata. No fue hasta 1983, es decir, 38 años después, cuando Walsh describió su técnica de prostatectomía radical por vía retropúbica, permitiendo conservar los nervios erectores. Esta técnica se basaba en un estudio anatómico preciso del esfínter urinario y de las bandeletas neurovasculares, por donde discurren los nervios erectores, explicando su relación con la próstata y la uretra, así como la forma de conservarlos para prevenir las consecuencias funcionales de la pros-

54 CÁNCER DE PRÓSTATA

4.22 Prostatovesiculectomía retropubiana. Paso de los dos o tres puntos anteriores de la sutura vesicouretral a través de la semicircunferencia anterior del orificio vesical.

4.20 Prostatovesiculectomía retropubiana. Preparación del orificio vesical mediante la eversión de la mucosa, que de ese modo se frunce a la capa muscular. De este modo, las mucosas vesical y uretral quedan bien enfrentadas.

ción de una anastomosis uretrovesical bajo control visual, la disminución de las pérdidas sanguíneas, y por tanto del número de pacientes transfundidos, y de la cantidad de sangre transfundida, así como la reducción de la duración del ingreso hospitalario. Además, Mokulis ha demostrado que los cirujanos jóvenes aprendían con más facilidad la vía perineal que la retropúbica. Sin embargo, hay que reconocer que la vía perineal sigue usándose de forma limitada, e incluso algunos cirujanos la han abandonado. Ese capítulo pretende describir la técnica de forma didáctica, añadiendo las principales modificaciones que nosotros aplicamos con el fin de que esta intervención sea más accesible para el conjunto de los cirujanos.

Contraindicaciones

4.21 Prostatovesiculectomía retropubiana. Paso de los dos hilos del plano posterior a través del labio posterior del orificio vesical.

Con excepción de las contraindicaciones oncológicas, es sobre todo el peso prostático evaluado mediante la ecografía transrectal lo que podría suponer una contraindicación morfológica (>80 g). El tacto rectal en posición genupectoral permite una valoración adecuada de la dificultad intraoperatoria al evaluar la distancia que separa el margen anal del ápex. Las enfermedades del margen anal son una contraindicación relativa. Deben tenerse en cuenta los antecedentes de la cirugía del margen anal, esfinteriana y sus secuelas, causantes de una fibrosis perianal que expone a lesiones rectales intraoperatorias y a las complicaciones parietales. Otras contraindicaciones relativas son las enfermedades que puedan manifestarse al colocar al paciente en posición de litotomía (ciática, arteritis, neuropatías).

55 Prostatectomía radical por vía perineal

Los antecedentes de resección prostática no contraindican la vía perineal. Por el contrario, no parece razonable proponer esta intervención en caso de antecedentes de adenomectomía. Los antecedentes de cirugía vesical (reimplantación ureteral, cistoplastia) no deben obstaculizar el abordaje perineal. Nosotros hemos realizado dos prostatectomías perineales tras un trasplante renal.

Preparación preoperatoria Es indispensable realizar una preparación rectal, que asocie una lavativa suave evacuadora el día previo, junto con la ingestión de 2 litros de polietilenglicol. El periné se prepara el día previo mediante un rasurado completo.

Vaciamiento ganglionar Cuando está indicado realizar un vaciamiento (PSA >10 ng/ml, o Gleason >6), se hace en la misma intervención quirúrgica. El paciente se coloca horizontal, y el abordaje del espacio situado entre la vena ilíaca externa y el nervio obturador se realiza por dos pequeñas incisiones oblicuas (5 cm) por encima del ligamento inguinal. El campo se expone mediante una valva de Leriche, rechazando la vejiga y el peritoneo en sentido medial, y colocando un separador de Papin bajo la vena ilíaca después de haber incido la vaina vascular ilíaca externa.

4.23 Colocación del paciente.

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Colocación del abordaje perineal Esta fase es primordial. Se deben prevenir las complicaciones de la posición de litotomía, que suelen estar relacionadas con la compresión o la isquemia intraoperatoria del nervio femoral (crural) o del cutáneo femoral lateral, que es más lateral. Para ello, se controlan de forma periódica los pulsos pedios mediante palpación o Doppler. Para prevenir la presión de los muslos sobre la región del triángulo femoral, es necesario utilizar un sistema de estribos que bascula el miembro inferior hacia atrás, pero sobre todo que mantienen el peso de dicho miembro hacia arriba. El cirujano debe controlar la ausencia de presión en toda la longitud del ligamento inguinal. Para acentuar la horizontalización del peritoneo, se coloca un cojín bajo la articulación sacroilíaca, cuyo objetivo es hacer bascular la pelvis sobre el tronco (fig. 4.23).

Incisión La incisión perineal debe permitir un acceso al periné posterior, además de garantizar una disección minuciosa de la cara anterior del recto. Los puntos de referencia se sitúan a dos traveses de dedo en U invertida alrededor del ano y lateralmente, hasta el

4.24 Incisión en U invertida.

nivel de las tuberosidades isquiáticas (fig. 4.24). Los planos subcutáneos se seccionan con facilidad, y deben cortar las fibras más superficiales del esfínter superficial del ano (que consta de 3 capas musculares). De este modo se llega con rapidez a los planos subcutáneos profundos, que constan, en sentido lateral, de la fascia superficial de las fosas isquiorrectales, el borde anterior de los músculos glúteos mayores, y en sentido anterior, de la parte profunda del esfínter superficial del ano, cuyas fibras se unen en el centro sobre la línea media. En función de su troficidad, las fibras

56 CÁNCER DE PRÓSTATA

pueden disecarse a lo largo de la línea media y separarse, o bien seccionarse con claridad, con dos dedos de la mano izquierda colocados a ambos lados en las fosas isquiorrectales. La sección o la disección se continúan en sentido anterior hasta el centro tendinoso del periné. Con independencia de que se trate de una vía transesfinteriana o extraesfinteriana, lo esencial es no penetrar en el periné anterior para no arriesgarse a comprometer el aparato esfinteriano externo de la uretra.

Abordaje y despegamiento de la cara posterior de la próstata Una vez en el centro tendinoso del periné, que se reconoce por su estructura fibrosa, se deben seccionar sus fibras manteniéndose en contacto con la cara anterior del recto. Al continuar la disección en sentido anterior, se encuentran enseguida los dos músculos uretrorrectales, que son mediales, con unos fascículos fibromusculares (variables según las personas) que se dirigen en sentido anteromedial, de la cara anterior del extremo anal al ápex prostático (fig. 4.25). Una disección muy medial permite penetrar en el espacio de Denonvilliers, que en las personas vivas es una fascia adherida a la cara anterior del recto, y que permite despegar la cara posterior de la próstata de éste. La sección de los músculos rectouretrales permite ampliar el despegamiento, pero expone a una rotura capsular en el ápex. Por tanto, se deben seccionar tras haber penetrado en el espacio de Denonvilliers medialmente. En ese momento se coloca el separador (fig. 4.26). La disección de la cara posterior de la próstata suele ser fácil. El espacio de Denonvilliers es avascular, formado por un entramado tisular, y permite mantenerse a distancia de la cápsula prostática. El despegamiento posterior está limitado en sentido lateral por los bordes de los músculos elevadores del ano y por la cara profunda de la aponeurosis pelviana que se refleja sobre

4.25 Sección del músculo rectouretral.

la cara lateral de la próstata. En sentido superior, el despegamiento no tiene, por así decirlo, límites, y la cara posterior de las vesículas seminales también puede separarse con facilidad de la cara anterior del recto. Cuanto más se prosiga el despegamiento en sentido superior, más fácil será exponer la disección lateral, los pedículos vasculonerviosos y el cuello vesical. La próstata se mantiene por sus inserciones anteriores y el recto puede rechazarse mucho en la escotadura sacra (fig. 4.27). La cara posterior de la próstata queda así expuesta por completo, al igual que la cara posterior del plano de las vesículas seminales, recubierto por la fascia de Denonvilliers. Al abrir esta última en sentido transversal, por encima de la base prostática, y medialmente, se aíslan los conductos deferentes con un lazo vascular, se pinzan con clips o se ligan y se seccionan a 1 cm de su

4.26 Colocación del separador.

4.27 Disección posterior.

57 Prostatectomía radical por vía perineal

terminación. Al traccionar de los deferentes es posible descender la base de la próstata y tensar la celda de las vesículas seminales. Por tanto, la disección se prosigue en sentido lateral, utilizando la tracción sobre los deferentes. La fascia de Denonvilliers se incide a nivel de su reflexión sobre las vesículas seminales, lo que abre la celda de dichas vesículas. Éstas se exteriorizan de forma progresiva y la hemostasia de las ramas de la arteria vesicular, que es lateral y posterior, se realiza con facilidad mediante cauterización (fig. 4.28). Cuando se han exteriorizado ambas vesículas seminales, el plano anterior de la fascia de Denonvilliers que ocupa el espacio entre el cuello vesical y las vesículas seminales se incide, lo que permite acceder a la cara posterior del cuello de la vejiga. En las partes laterales, la disección está limitada por los pedículos vasculares de la próstata, que están contenidos en un plano fibroaponeurótico, que se dispone en sentido posteroanterior y que corresponde a la extensión de los tabiques rectogenitales (láminas sacrorrectogenitopubianas) o alerones genitales. La sección de los alerones genitales se realiza en sentido ascendente, respetando de ese modo los márgenes posterolaterales. Mediante una disección minuciosa, que se inicia en el ápex prostático, se pueden respetar los márgenes inferiores y posteriores, que se seccionan, lo que permite un acceso a la parte anterolateral de la celda prostática, cuyo límite posterior es la aponeurosis pelviana. La sección de los márgenes posterolaterales se realiza en sentido ascendente hasta alcanzar los pedículos prostáticos, que en ese momento se controlan y se seccionan con facilidad (fig. 4.29).

nida por los ligamentos puboprostáticos y la fascia (a menudo muy densa) que contiene el plexo venoso de Santorini. El ápex prostático debe rodearse lo más cerca posible de la cápsula prostática, conservando al máximo las fibras inferiores del esfínter externo de la uretra. Ésta se circunscribe con facilidad mediante un disector y se le coloca un lazo vascular, tras lo que se secciona de forma progresiva, lo más cerca posible del ápex prostático (fig. 4.30). Lo más frecuente es que el plano fibroso anterior de la próstata se despegue con facilidad de la fascia que contiene el plexo venoso de Santorini. De forma progresi-

Control de la uretra y abordaje del plano anterior

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Cuando la cara posterior y los alerones genitales se han seccionado en sentido lateral, la cara anterior sólo queda mante-

4.28 Disección de las vesículas seminales.

4.29 Disección de las bandeletas y del ápex.

4.30 Disección de la uretra.

58 CÁNCER DE PRÓSTATA

va, la disección del plano anterior lleva enseguida a la cara anterior del cuello vesical. La disección previa del plano posterior y lateral permite controlar esta disección y evitar el desgarro anterior de la próstata.

Sección del cuello vesical y anastomosis vesicouretral La sección del cuello vesical puede realizarse conservando lo más posible las fibras musculares mediante la disección de la base prostática, o bien por una sección clara. Los orificios ureterales y la barra interureteral se identifican con facilidad, exponiendo el labio posterior del cuello, que se secciona, hasta penetrar en la fascia de Denonvilliers disecada con anterioridad (fig. 4.31). Se remite la pieza para su estudio anatomopatológico, tras haber evaluado la calidad de la disección, la ausencia de desgarros quirúrgicos de la pieza y la calidad de los márgenes del ápex y del cuello vesical. Se realiza la tinción de toda la pieza, que se fija en formaldehído al 10%, para analizarla según la técnica de McNeal. La anastomosis vesicouretral es sencilla, mediante control visual, lo que supone la principal ventaja de esta técnica. Se trata de una anastomosis con puntos sueltos de polidioxanona de 5/0, comenzando por el plano anterior y uniéndolo de forma progresiva al plano posterior, protegido por una sonda vesical de Foley, de silicona (fig. 4.32).

Los extremos de estos músculos se aproximan mediante varios puntos de poliglactina, sin tensión. En el espacio infraelevador se colocan dos drenajes aspirativos de redón, que se exteriorizan a ambos lados de los escrotos. Los planos subcutáneos se aproximan mediante varios puntos de poliglactina y después se cierra la piel, con poliglactina de reabsorción rápida (fig. 4.33).

Postoperatorio inmediato y control de la anastomosis El día siguiente puede reanudarse una dieta sin residuo. Es esencial que el paciente se levante de forma precoz (tras 24 ho-

Cierre y drenaje Una vez realizada la anastomosis, la vejiga queda en contacto directo con el recto, y lateralmente los dos músculos elevadores delimitan un espacio triangular abierto en el extremo anterior. 4.32 Anastomosis uretrovesical.

4.31 Sección del cuello vesical.

4.33 Cierre y drenaje.

59 Prostatectomía laparoscópica

ras) y la prescripción de heparina de bajo peso molecular. No se realizan cuidados de la pared, aparte de una limpieza perineal tras la defecación. La anastomosis se controla el 8.º día mediante una cistografía retrógrada con radioscopia y con el balón desinflado. Cuando este estudio es normal, se retira la sonda.

Primera consulta de control La primera consulta de control se realiza pasado un mes y permite evaluar el PSA postoperatorio, así como el resultado funcional inmediato. Lo más frecuente es que exista incontinencia de esfuerzo que debe ceder de inmediato. En ocasiones puede prescribirse rehabilitación perineal para acelerar la recuperación de la continencia.

PROSTATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

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CLAUDE ABBOU Comparada con la cirugía convencional, la cirugía por vía laparoscópica reduce el dolor postoperatorio, así como la duración de la hospitalización, y permite una reanudación precoz de las actividades. No obstante, sigue siendo controvertida, debido a que las intervenciones son prolongadas, a su morbilidad relativamente elevada al principio de la experiencia y al posible riesgo oncológico que se corre durante la exéresis de los tumores. El vaciamiento ganglionar ilioobturatriz ha sido una de las primeras intervenciones realizadas por vía laparoscópica en urología, donde su carácter menos invasivo y su eficacia se han reconocido en el estudio de extensión del cáncer de próstata de estadio localizado. La introducción de la laparoscopia en urología se remonta, de hecho, a la primera nefrectomía ampliada, que realizó Clayman y a la primera nefrectomía simple realizada por Ferry en 1991. Estas intervenciones demostraron que la laparoscopia podía emplearse para la realización de intervenciones más complejas. Para la prostatectomía radical, la laparoscopia se emplea por etapas. El vaciamiento ganglionar por vía laparoscópica se ha asociado a la prostatectomía radical para lograr un estudio de extensión más preciso antes de la prostatectomía radical, o asociado (como ya se ha descrito antes) a la prostatectomía perineal en el mismo acto quirúrgico. Kavoussi describió cómo era posible, durante el vaciamiento ganglionar efectuado en la prostatectomía radical por vía perineal, realizar también la disección de las vesículas seminales. La utilización de la laparoscopia facilita en especial el abordaje de las vesículas seminales, mientras que dicho abordaje es difícil por vía abierta, donde se utilizan las vías transperitoneal, transvesical, paravesical, retrovesical y transcoccígea para las enfermedades de las vesículas seminales. En 1996, Price describió la prostatectomía radical laparoscópica en un modelo canino. Raboy efectuó, en 1997, la primera prostatectomía radical por vía extraperitoneal y Schuessler

presentó su experiencia de 9 prostatectomías radicales laparoscópicas por vía transperitoneal. Aunque Raboy se mostraba satisfecho con los resultados de su intervención, Schuessler consideraba que esta técnica no ofrecía ventajas respecto a la cirugía convencional en lo referente al control oncológico, los resultados funcionales (continencia y erección), la duración de la hospitalización y de convalecencia, además de que las ventajas estéticas eran moderadas. No obstante, Schuessler consideraba que los progresos técnicos, en especial en lo referente a la instrumentación, y una experiencia mayor podían lograr resultados más alentadores. En 1998, Guillonneau describió 28 casos de prostatectomías radicales por vía laparoscópica y después el mismo equipo presentó los resultados de su experiencia creciente con más de 800 casos. De forma simultánea, Abbou y Rassweiler presentaron su experiencia. Después, esta vía de abordaje se ha desarrollado de forma progresiva y, en 2001, se habían realizado más de 1.200 prostatectomías radicales, en especial en centros europeos. En principio, la vía transperitoneal se desarrolló de forma progresiva, pero desde 2001, el conjunto de los equipos se decantó hacia la vía extraperitoneal, que es la aplicación a la cirugía laparoscópica de la vía retropúbica clásica y que ofrece ventajas respecto a la vía laparoscópica transperitoneal en lo que se refiere a la duración quirúrgica, la simplificación del postoperatorio y el tratamiento de las posibles complicaciones.

Prostatectomía laparoscópica por vía transperitoneal Principios generales de la técnica La prostatectomía por laparoscopia permite identificar las referencias anatómicas esenciales de la celda prostática: – 1.º en la parte posterior y superior, tras haber disecado en un primer momento por vía transperitoneal las vesículas seminales y los deferentes, la identificación de la fascia de Denonvilliers permite separar el espacio rectoprostático, respetando la fascia en contacto con la próstata; – 2.º en la parte inferior, la apertura de las 2 fascias endopélvicas permite delimitar el plexo de Santorini, disecar la región laterouretral y ligar dicho plexo; – 3.º la visión más amplia (hasta 15 veces) permite bordear el ápex prostático y abrir la uretra con el mínimo riesgo de márgenes positivos; – 4.º la exposición y la calidad de la visión permiten identificar a la perfección las bandeletas neurovasculares y respetarlas cuando esto es posible; – 5.º la disección rectoprostática iniciada por detrás se retoma hacia abajo con un buen control oncológico posterior; – 6.º una vez realizada la extirpación prostática, la anastomosis uretroprostática puede realizarse mediante una sutura continua

59 Prostatectomía laparoscópica

ras) y la prescripción de heparina de bajo peso molecular. No se realizan cuidados de la pared, aparte de una limpieza perineal tras la defecación. La anastomosis se controla el 8.º día mediante una cistografía retrógrada con radioscopia y con el balón desinflado. Cuando este estudio es normal, se retira la sonda.

Primera consulta de control La primera consulta de control se realiza pasado un mes y permite evaluar el PSA postoperatorio, así como el resultado funcional inmediato. Lo más frecuente es que exista incontinencia de esfuerzo que debe ceder de inmediato. En ocasiones puede prescribirse rehabilitación perineal para acelerar la recuperación de la continencia.

PROSTATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

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CLAUDE ABBOU Comparada con la cirugía convencional, la cirugía por vía laparoscópica reduce el dolor postoperatorio, así como la duración de la hospitalización, y permite una reanudación precoz de las actividades. No obstante, sigue siendo controvertida, debido a que las intervenciones son prolongadas, a su morbilidad relativamente elevada al principio de la experiencia y al posible riesgo oncológico que se corre durante la exéresis de los tumores. El vaciamiento ganglionar ilioobturatriz ha sido una de las primeras intervenciones realizadas por vía laparoscópica en urología, donde su carácter menos invasivo y su eficacia se han reconocido en el estudio de extensión del cáncer de próstata de estadio localizado. La introducción de la laparoscopia en urología se remonta, de hecho, a la primera nefrectomía ampliada, que realizó Clayman y a la primera nefrectomía simple realizada por Ferry en 1991. Estas intervenciones demostraron que la laparoscopia podía emplearse para la realización de intervenciones más complejas. Para la prostatectomía radical, la laparoscopia se emplea por etapas. El vaciamiento ganglionar por vía laparoscópica se ha asociado a la prostatectomía radical para lograr un estudio de extensión más preciso antes de la prostatectomía radical, o asociado (como ya se ha descrito antes) a la prostatectomía perineal en el mismo acto quirúrgico. Kavoussi describió cómo era posible, durante el vaciamiento ganglionar efectuado en la prostatectomía radical por vía perineal, realizar también la disección de las vesículas seminales. La utilización de la laparoscopia facilita en especial el abordaje de las vesículas seminales, mientras que dicho abordaje es difícil por vía abierta, donde se utilizan las vías transperitoneal, transvesical, paravesical, retrovesical y transcoccígea para las enfermedades de las vesículas seminales. En 1996, Price describió la prostatectomía radical laparoscópica en un modelo canino. Raboy efectuó, en 1997, la primera prostatectomía radical por vía extraperitoneal y Schuessler

presentó su experiencia de 9 prostatectomías radicales laparoscópicas por vía transperitoneal. Aunque Raboy se mostraba satisfecho con los resultados de su intervención, Schuessler consideraba que esta técnica no ofrecía ventajas respecto a la cirugía convencional en lo referente al control oncológico, los resultados funcionales (continencia y erección), la duración de la hospitalización y de convalecencia, además de que las ventajas estéticas eran moderadas. No obstante, Schuessler consideraba que los progresos técnicos, en especial en lo referente a la instrumentación, y una experiencia mayor podían lograr resultados más alentadores. En 1998, Guillonneau describió 28 casos de prostatectomías radicales por vía laparoscópica y después el mismo equipo presentó los resultados de su experiencia creciente con más de 800 casos. De forma simultánea, Abbou y Rassweiler presentaron su experiencia. Después, esta vía de abordaje se ha desarrollado de forma progresiva y, en 2001, se habían realizado más de 1.200 prostatectomías radicales, en especial en centros europeos. En principio, la vía transperitoneal se desarrolló de forma progresiva, pero desde 2001, el conjunto de los equipos se decantó hacia la vía extraperitoneal, que es la aplicación a la cirugía laparoscópica de la vía retropúbica clásica y que ofrece ventajas respecto a la vía laparoscópica transperitoneal en lo que se refiere a la duración quirúrgica, la simplificación del postoperatorio y el tratamiento de las posibles complicaciones.

Prostatectomía laparoscópica por vía transperitoneal Principios generales de la técnica La prostatectomía por laparoscopia permite identificar las referencias anatómicas esenciales de la celda prostática: – 1.º en la parte posterior y superior, tras haber disecado en un primer momento por vía transperitoneal las vesículas seminales y los deferentes, la identificación de la fascia de Denonvilliers permite separar el espacio rectoprostático, respetando la fascia en contacto con la próstata; – 2.º en la parte inferior, la apertura de las 2 fascias endopélvicas permite delimitar el plexo de Santorini, disecar la región laterouretral y ligar dicho plexo; – 3.º la visión más amplia (hasta 15 veces) permite bordear el ápex prostático y abrir la uretra con el mínimo riesgo de márgenes positivos; – 4.º la exposición y la calidad de la visión permiten identificar a la perfección las bandeletas neurovasculares y respetarlas cuando esto es posible; – 5.º la disección rectoprostática iniciada por detrás se retoma hacia abajo con un buen control oncológico posterior; – 6.º una vez realizada la extirpación prostática, la anastomosis uretroprostática puede realizarse mediante una sutura continua

60 CÁNCER DE PRÓSTATA

Próstata

4.34 Posición del paciente.

Técnica quirúrgica Colocación del paciente El paciente se coloca con las piernas ligeramente separadas para permitir realizar un tacto rectal (fig. 4.34). El abdomen y el periné se preparan con solución antiséptica. Los paños dejan visible el abdomen hasta un punto muy bajo a los lados, la región infraumbilical y el periné.

Colocación de los trocares Se colocan cinco trocares. El primer trocar umbilical se inserta tras haber incidido la piel bajo el ombligo y abre la pared y el peritoneo bajo control visual. Este primer trocar de 12 mm se mantiene hermético gracias a un sistema de anillo estanco, o bien utilizando un trocar con balón. En ese momento puede realizarse la insuflación y se coloca la óptica en el primer trocar. El paciente se sitúa en posición de Trendelenburg acentuada. Se inspecciona el abdomen, en especial a nivel de los dos surcos laterales, donde las adherencias son frecuentes. También se verifica el calibre del Douglas. La presión de insuflación se lleva a 20 mmHg y el flujo de insuflación se ajusta al máximo para la colocación de los trocares. Se ponen dos trocares ilíacos de 5 mm a 4 cm en sentido medial a las dos espinas ilíacas anterosuperiores, un trocar de 5 mm a la derecha y uno de 10 mm a la izquierda, entre la espina ilíaca y el ombligo. El ayudante utiliza dos instrumentos a través de los trocares de la derecha, de forma preferente una pinza de prensión fenestrada a nivel del trocar ilíaco y el aspirador en el trocar más interno. El cirujano utiliza las tijeras con la mano derecha y una pinza de coagulación bipolar con la mano izquierda. Si el colon sigmoide sigue estando en el Douglas, es habitual suspenderlo a nivel de la pared abdominal, pasando una agu-

Conductos deferentes

4.35 Disección de las vesículas seminales y de los conductos deferentes.

ja recta en la fosa ilíaca izquierda. La aguja se pasa a través de una franja adiposa y después se vuelve a pasar a través de la pared.

Disección de las vesículas seminales El fondo de saco de Douglas, una vez libre, puede abrirse en sentido transversal. Los dos deferentes se identifican y se disecan en dirección a la próstata, mientras que las dos vesículas seminales se liberan por completo (fig. 4.35).

Debe observarse que esta fase incluye la hemostasia preventiva de numerosos vasos de pequeño calibre, como la arteria vesicular y la arteria deferencial, utilizando clips de forma preferente o las pinzas bipolares.

Una vez realizada esta fase, la fascia de Denonvilliers se identifica con facilidad bajo las vesículas seminales y después, una vez abierta, permite ver la grasa prerrectal y llevar la separación rectoprostática hasta un nivel muy inferior.

Despegamiento vesicoparietal y prostatoparietal La fase siguiente necesita un despegamiento vesical anterior. Para ello, el peritoneo parietal anterior se abre a un nivel muy superior, el uraco y las dos arterias umbilicales se coagulan con

61 Prostatectomía laparoscópica

una pinza bipolar y después se seccionan. La vejiga puede despegarse, se descubre el arco del pubis y después la cara anterior de la próstata. Se elimina la grasa de la cara anterior de la próstata y se coagulan las venas superficiales. En los lados, se denudan ambas fascias endopélvicas y después se abren hacia los ligamentos puboprostáticos. El ápex se despega hasta un punto muy bajo y lateral para preparar la ligadura del plexo de Santorini.

Éstas se traccionan en sentido anterior y el cuello vesical se secciona de forma circunferencial. Los alerones pueden seccionarse en este momento en contacto con la próstata, tras la coagulación bipolar de los pedículos (fig. 4.38). Una vez seccionados los alerones seminales, se encuentra la grasa perirrectal y se vuelve a pasar a nivel del ápex.

Ligadura del plexo de Santorini

Próstata

Para realizarla, se coloca una aguja montada en el abdomen (poliglactina montada de 36 mm). El hilo se pasa lo más bajo posible entre la uretra y el plexo, tras lo que se anuda. La ligadura puede realizarse de forma intra o extracorpórea (fig. 4.36). Se coloca una vuelta sobre la cara anterior de la próstata con el mismo tipo de aguja.

Apertura del cuello vesical Antes de abrir la vejiga, se inyecta azul índigo carmín en perfusión para visualizar de forma adecuada los orificios ureterales. El plano de separación vesicoprostático se encuentra mejor al elevar el hilo de la ligadura superior del plexo de Santorini con la pinza del ayudante (fig. 4.37). Una vez abierto el cuello vesical, se desinfla la sonda y después se tracciona hacia arriba, lo que permite visualizar de forma adecuada el borde posterior del cuello, que también se abre, lo que permite acceder a la celda de disección posterior de las vesículas seminales.

Vejiga

4.37 Apertura del cuello vesical.

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Ligamentos puboprostáticos

Próstata

Hueso pubis

Complejo venoso dorsal

4.36 Ligadura del plexo venoso de Santorini.

Alerón prostático izquierdo ligado con clips

Lóbulo izquierdo de la próstata

Recto

4.38 Ligadura de los alerones prostáticos superiores.

62 CÁNCER DE PRÓSTATA

Sección de las venas dorsales y liberación del ápex prostático El plexo de Santorini se secciona y su parte inferior se despega de la próstata. De este modo, el ápex puede liberarse en su totalidad y entonces aparece la próstata, que puede identificarse mejor mediante una sonda. Si no se conservan las bandeletas, la uretra se secciona del todo y la próstata se levanta de forma progresiva. Los pedículos se coagulan mediante pinza bipolar o se ligan con clips a cada lado hasta liberar por completo la pieza. Si deben conservarse las bandeletas, se aconseja abrir la fascia periprostática superficial, en sentido longitudinal a cada lado y descenderla (fig. 4.39). La bandeleta aparece en forma de una línea grasa con un surco que deberá ampliarse para separar la próstata a cada lado (fig. 4.40). Una vez bien separadas las bandeletas, aparecen alejadas de la uretra, que en ese momento puede seccionarse en contacto con la sonda y a 2 mm del ápex (fig. 4.41). La sonda se retira entonces, a la vez que se deja que su extremo aparezca a nivel de la luz. El borde posterior de la uretra se secciona, y después el músculo rectouretral. A continuación la próstata se levanta sin dificultad y se colocan clips cuando aparezcan los elementos vasculares. La pieza, separada en su totalidad, se coloca en una bolsa hasta el final de la intervención.

Músculo elevador del ano

Fascia periprostática

Músculo elevador del ano

Plexo venoso de Santorini

Uretra

Próstata

Fascia periprostática

Bandeleta neurovascular

4.40 Las ramas vasculares que parten de la bandeleta neurovascular izquierda hacia la próstata se ligan con clips y después se seccionan.

Músculo elevador del ano

Plexo venoso de Santorini Sonda Uretra

Próstata

Vasos

Bandeleta neurovascular

4.39 Disección de la bandeleta neurovascular izquierda tras la incisión de la fascia periprostática superficial.

Bandeletas neurovasculares Vasos ligados con clips y seccionados

4.41 La conservación de las bandeletas es bien visible a ambos lados tras la ablación de la próstata.

63 Prostatectomía laparoscópica

Anastomosis uretrovesical El cuello vesical se inspecciona, se regulariza y se anastomosa con la uretra mediante 2 hemisuturas continuas (fig. 4.42). La sonda que se ha colocado se infla y se controla la estanqueidad. Se pone un redón y la próstata se saca por el ombligo, tras haber retirado el trocar umbilical y ampliado la incisión. Las distintas incisiones se cierran de forma cuidadosa.

Prostatectomía laparoscópica extraperitoneal por vía anterógrada El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas ligeramente separadas, de forma que se pueda acceder, si es preciso, al recto, con los brazos a lo largo del cuerpo. Ambos brazos se protegen mediante férulas para evitar el apoyo directo del cirujano y de los ayudantes sobre ellos. Se coloca una sonda vesical del calibre 20 de doble vía. El campo quirúrgico se prepara con povidona yodada, desde el pubis a la apófisis xifoides. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, el ayudante a la derecha y la enfermera a la izquierda del cirujano. Lo mejor es colocar dos columnas de vídeo a los pies del paciente en el eje de las piernas y, en el peor de los casos, se sitúa una sola columna con su pantalla entre ambas piernas.

La aponeurosis anterior de los músculos rectos del abdomen se denuda, y después se incide en sentido transversal a ambos lados de la línea media, de forma que se vean aparecer las fibras de dichos músculos rectos (fig. 4.43). A continuación se despegan éstos y se toman en conjunto para exponer su aponeurosis posterior. El dedo se desliza en el comienzo del despegamiento realizado de ese modo, y después, siempre con el dedo, se prosigue el despegamiento en dirección al pubis, de modo que se deprima la arcada de Douglas de forma bilateral, y en sentido lateral en dirección a las espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 4.44). Un balón provisto de un trocar, en cuyo interior se desliza la óptica, se introduce de forma bilateral en el espacio así obtenido. Este balón se dirige hacia la espina ilíaca anterosuperior y se infla de forma progresiva. El espacio se crea poco a poco bajo control visual, de forma que los vasos epigástricos son bien visibles bajo los músculos rectos del abdomen, y los músculos transversos por delante de las espinas ilíacas anterosuperiores.

Creación del espacio extraperitoneal Se realiza una incisión transversal de 3-4 cm a 4 cm por debajo del ombligo.

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Uretra

Complejo venoso dorsal

4.43 Palpación de los músculos rectos del abdomen.

Sonda vesical

Vejiga

4.42 Anastomosis vesicouretral.

4.44 Depresión de la arcada de Douglas.

64 CÁNCER DE PRÓSTATA

En ese momento se secciona la línea alba, maniobra que puede proseguirse lo más abajo posible utilizando las tijeras laparoscópicas monopolares. El espacio así creado incluye el peritoneo, por detrás, protegido en la parte superior por la aponeurosis posterior de los músculos rectos del abdomen y después por la arcada de Douglas, mientras que por la parte anterior lo está por los músculos rectos del abdomen. Se coloca a continuación un trocar de 12 mm en el ombligo para la óptica. Dicho trocar utiliza un anillo de estanqueidad para evitar cualquier fuga de gas y después se colocan dos trocares de 5 mm a 4 cm en sentido medial a las espinas ilíacas anterosuperiores; se coloca un trocar de 10 mm a la izquierda, a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo, así como un trocar de 5 mm a la derecha, a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Si no se posee balón, el espacio puede crearse con total seguridad del siguiente modo. Tras haber efectuado el despegamiento bajo control digital, se secciona la línea alba y después se colocan los 2 primeros trocares bajo control digital (fig. 4.45). El dedo carga en bloque el músculo recto del abdomen para evitar cualquier lesión epigástrica y se coloca un primer trocar de 5 mm de diámetro a medio camino entre la incisión inicial de la espina ilíaca anterosuperior, en la mayoría de las ocasiones a nivel de la línea de reflexión aponeurótica de los músculos rectos. Se coloca un trocar de 10 mm del mismo modo, a medio camino de la espina ilíaca anterosuperior izquierda y del ombligo, y después se coloca el trocar óptico en el ombligo (fig. 4.46). Ya mediante laparoscopia, se sigue creando el espacio de trabajo. La disección se prosigue hacia el pubis y la primera fase consiste en denudar todo el alerón púbico.

Después, se asciende de forma progresiva y en sentido lateral hasta la pared abdominal, que debe ser visible a la perfección, por encima del cordón espermático. Durante esta etapa, se debe dejar el pedículo epigástrico desplazado en sentido superior a lo largo del músculo recto del abdomen. Una vez denudado el cordón, el peritoneo se rechaza en sentido superior, de tal modo que se crea una pequeña celda, donde se visualizan a la perfección los músculos de la pared abdominal (fig. 4.47). Esto se realiza de forma bilateral. A continuación se colocan, bajo control visual laparoscópico, los dos últimos trocares de 5 mm, a unos 2 traveses de dedo, en un punto medial a la espina ilíaca anterosuperior. Esta zona corresponde exactamente a la pequeña celda que se ha disecado con anterioridad.

4.46 Colocación de los trocares.

4.45 Sección de la línea blanca.

4.47 Colocación de los trocares laterales.

65 Prostatectomía laparoscópica

4.48 Posición de los trocares.

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El cirujano utiliza entonces los 2 trocares de la izquierda, uno de 5 mm y otro de 10 mm, con una pinza bipolar en la mano izquierda y unas tijeras monopolares en la derecha (fig. 4.48). El ayudante utiliza los 2 trocares de 5 mm situados a la derecha, uno para una pinza fenestrada (mano izquierda) y el otro para un aspirador (mano derecha). En ese momento, la disección del espacio extraperitoneal se ha completado, de forma que se visualizan la próstata, la vejiga y las aponeurosis pelvianas medias.

Vaciamiento ilioobturatriz Se realiza un vaciamiento ilioobturatriz de forma sistemática si la concentración preoperatoria de PSA es superior a 10 ng/ml, o si la puntuación de Gleason de las biopsias prostáticas es superior o igual a 7. Este procedimiento se realiza de forma bilateral, contactando con la pared abdominal por debajo de la vena ilíaca, y después descendiendo por detrás de forma que se denuda el nervio obturador. El ayudante rechaza la vena ilíaca para protegerla. El vaciamiento se prosigue en sentido superior, mientras que la sección y la tracción del conducto deferente permiten abrir el espacio y facilitar este vaciamiento ilioobturatriz. Se colocan clips para evitar cualquier fuga linfática. Completados los dos vaciamientos, derecho e izquierdo, se colocan en una endobolsa pequeña que se extrae a través del trocar mediano de 12 mm, con la óptica colocada de forma temporal en el trocar izquierdo de 10 mm de diámetro.

4.49 Disección del ápex.

Disección del ápex prostático El ápex de la próstata debe limpiarse totalmente de grasa, y la vena superficial del pene puede coagularse con una pinza bipolar y después seccionarse. Esta coagulación no debe realizarse en la proximidad del ápex prostático, porque dicha vena tiene tendencia a retraerse, y si la hemostasia no se realiza de forma satisfactoria, es difícil hacerla en contacto con el plexo de Santorini. Una vez que se ha eliminado toda la grasa del ápex prostático, la aponeurosis pelviana media se incide de forma bilateral, y después las distintas fibras de los músculos elevadores del ano se rechazan en sentido lateral, denudando el ápex prostático. Los ligamentos puboprostáticos se coagulan entonces y se seccionan, permaneciendo a ras del pubis. En esta fase, no es necesario realizar una disección completa del ápex prostático, que se efectuará al final de la intervención (fig. 4.49). El 6.º trocar se coloca entonces a ras del pubis, y después se anuda un hilo de poliglactina del 0 a nivel de cuello vesical. Se tracciona de este punto con una pinza de cocodrilo colocada en el trocar suprapúbico, lo que permite suspender y exponer el cuello vesical.

Apertura del cuello vesical El cuello de la vejiga se diseca a continuación con la pinza bipolar y con tijeras monopolares, comenzando a nivel lateral de forma que se exponga adecuadamente el límite entre la vejiga y la próstata. La cara anterior del cuello se abre entonces, lo que permite visualizar la sonda vesical (fig. 4.50).

66 CÁNCER DE PRÓSTATA

4.50 Sección del cuello.

4.52 Disección de los conductos deferentes y de las vesículas seminales.

ga hacia arriba con una pinza colocada a nivel de su cúpula y aspira el contenido sanguíneo y urinario con un aspirador colocado en el plano posterior del cuello vesical.

Disección de los conductos deferentes y de las vesículas seminales

4.51 Sección de la cara posterior del cuello.

Dicha sonda se coge con la pinza de cocodrilo que se ha pasado por el trocar suprapúbico. Para ello es necesario sujetar dicha sonda por uno de sus ojales. A continuación, se tracciona de la próstata en sentido superior con esta sonda, tras haber colocado una pinza de Kelly en el pene para hacer contraapoyo. De este modo, la cara posterior del cuello vesical queda expuesta, y después se incide (fig. 4.51). Esta cara posterior se fija entonces con una pinza fenestrada curva que sujeta el cirujano con la mano izquierda. La disección del cuello se completa a continuación de forma que se encuentre por detrás la aponeurosis de Denonvilliers, que rodea los conductos deferentes y las vesículas seminales. Esta disección se prosigue en sentido lateral para separar por completo la vejiga de la próstata, y exponer los pedículos prostáticos. Durante toda su actuación, el ayudante rechaza la veji-

La capa posterior de la aponeurosis de Denonvilliers se incide entonces de forma que a nivel medial se encuentren los dos conductos deferentes y después, a nivel lateral, las vesículas seminales. Los conductos deferentes se seccionan tras haberlos ligado con clips. Después se sujetan y se tracciona de ellos en sentido superior con la pinza de cocodrilo colocada en el 6.º trocar, que habrá soltado la sonda vesical. Ésta se habrá retirado (fig. 4.52). A continuación, las vesículas seminales se disecan en sentido lateral y se colocan clips a nivel del pedículo vascular seminal. En ese momento suele estar prohibido realizar una coagulación bipolar o monopolar, para evitar cualquier lesión de las bandeletas neurovasculares que se sitúan laterales a las vesículas seminales. Entonces, el ayudante sujeta los cuatro elementos (conductos deferentes, vesículas seminales) y tracciona de ellos en sentido superior, exponiendo la capa posterior de la aponeurosis de Denonvilliers, que se incide en sentido transversal, de forma que se denude la grasa prerrectal. Después se prosigue la disección de forma lo más anteroinferior posible por detrás de la próstata. Los pedículos vasculares prostáticos de ambos lados se ligan con clips y a continuación se seccionan.

Conservación de las bandeletas neurovasculares En esta fase, mediante la realización de una disección a ras de la próstata, las 2 bandeletas neurovasculares se desprenden con facilidad si no están invadidas; puede ser necesario colocar algunos clips en ese momento para perfeccionar la hemostasia (fig. 4.53).

67 Prostatectomía laparoscópica

4.54 Ligadura del plexo de Santorini.

4.53 Disección de las bandeletas neurovasculares.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Disección del ápex prostático En este momento de la intervención la próstata sólo se mantiene por su ápex. La pinza de cocodrilo del ayudante, colocada en el 6.º trocar, sujeta de nuevo el nudo colocado a nivel del cuello vesical, lo que permite hacer que la próstata pivote alrededor de su ápex, y de ese modo se expone a la perfección. La disección se prosigue alrededor de este ápex, mientras que el ayudante protege las bandeletas neurovasculares, rechazándolas en sentido lateral. Entonces se coloca un beniqué en la uretra y se desciende para exponer por completo el ápex prostático. El plexo de Santorini se liga con 2 puntos de poliglactina del 0, de modo que el segundo punto se da en X (fig. 4.54). A continuación, el ayudante tracciona la próstata en sentido superior para tensar el ápex prostático, y después, mediante las tijeras monopolares, se secciona el plexo de Santorini de forma progresiva, con suavidad, para denudar la uretra y los alerones uretrales. La cara anterior de la uretra se secciona entonces, exprimiendo la sonda vesical, y después se seccionan los alerones y la cara posterior de la uretra (fig. 4.55). Con la ayuda de una pinza que se ha pasado por detrás de la próstata para proteger el recto, se seccionan las últimas adherencias de la glándula al músculo rectouretral. La pieza de prostatectomía radical se coloca entonces en una endobolsa, y después se extrae a través de la incisión inicial infraumbilical, que en ese momento puede ampliarse si el tamaño de la glándula es demasiado grande. Esta pieza se examina para verificar su integridad, y después se vuelve a colocar el trocar óptico.

4.55 Sección de la uretra.

Anastomosis uretrovesical Para realizar la anastomosis uretrovesical, el cirujano utiliza 2 portaagujas, colocados en los 2 trocares de 10 mm (izquierda) y de 5 mm (derecha), situados a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Esta sutura se realiza con hilo de poliglactina de 3/0 de doble aguja de 5/8. Mediante una pinza colocada en el trocar izquierdo de 5 mm, el ayudante expone la cara posterior del cuello vesical, y a este nivel se coloca un punto en U de lateral a medial con las 2 agujas (fig. 4.56). Después, se realiza la anastomosis uretrovesical, colocando en una primera fase 3 puntos de las 6 a las 9, con ayuda del portaagujas derecho y de las 6 a las 9 con el portaagujas izquierdo, de forma que los puntos se colocan de medial a lateral a nivel de la uretra y de lateral a medial a nivel de la vejiga. Para cargar lo suficiente la uretra, el cirujano utiliza la sonda vesical, colocando la aguja en contacto con ésta, y a continuación se tracciona de ella hacia el interior de la uretra.

68 CÁNCER DE PRÓSTATA

por P. Dubernard, quien realizaba en primer lugar el abordaje del ápex con disección retrógrada prostatoseminorrectal. Esta técnica, que reproduce de forma exacta la intervención tal y como se realiza a cielo abierto, conserva las mismas referencias. El procedimiento permite, justo al principio de la intervención, la disección en primer lugar de la unión ápex-uretra-esfínter y bandeletas neurovasculares, que es la encrucijada de los riesgos oncológicos (márgenes del ápex) y funcionales (esfinterianos y eréctiles). Las relaciones anatómicas a este nivel están perfectamente definidas desde los trabajos de P. Walsh.

Técnica

4.56 Anastomosis uretrovesical.

Habrá que tener cuidado de no incluir esta sonda vesical en la sutura anastomótica. Después, se tracciona de los 2 hilos en sentido lateral, de forma que la vejiga descienda por completo hasta contactar con la uretra, y a continuación se coloca una sonda vesical del calibre 20 en la vejiga, tras lo que la sutura continua se termina, dando los puntos que continúan la misma sobre la cara anterior de la uretra y de la vejiga, anudando después. La estanqueidad de la anastomosis se verifica mediante la inyección de suero fisiológico por la sonda vesical, y después se infla el balón hasta 20 cm3. Se coloca un redón en contacto con esta anastomosis uretrovesical a través de uno de los trocares de 5 mm y se le aplica vacío. Después se cierran las diferentes incisiones cutáneas con poliglactina de reabsorción rápida y la incisión aponeurótica sobre los músculos rectos del abdomen se cierra con poliglactina del 0.

PROSTATECTOMÍA EXTRAPERITONEAL RETRÓGRADA LAPAROSCÓPICA (PERL) PIERRE DUBERNARD

Introducción A. Raboy realizó la primera prostatectomía laparoscópica por vía extraperitoneal en 1997 y después abandonó la técnica tras dos casos. Este abordaje se ha retomado en Europa durante 1999 por parte de R. Bollens en Bélgica, siguiendo la misma disección vesicoprostática anterógrada, y de forma simultánea en Francia,

El paciente se coloca en decúbito supino horizontal, o en posición de Trendelenburg muy moderada, con los brazos a lo largo del cuerpo, las piernas en abducción para aproximar la columna técnica y los muslos en ligera extensión un poco más pronunciada en la izquierda, al lado del cirujano. La colocación de los paños deja expuesto el abdomen por encima del ombligo hasta por debajo del pene. Una sonda uretral del calibre 18, flexible, con balón, será muy útil durante la intervención para la disección del ápex y la separación retrógrada prostatorrectal y después vesicoprostática. El instrumental básico incluye una óptica de visión oblicua de 30º utilizada de forma permanente, un trocar metálico (10 mm) reutilizable con un balón inflable transparente de uso único, un trocar portaóptica de 10 mm reutilizable o de uso único con un manguito inflable para rechazar el peritoneo, tres trocares de 5 mm (uno de ellos largo), un trocar de 10 mm con reductor, tijeras (una con coagulación monopolar), una pinza bipolar, pinzas de disección atraumáticas, dos portaagujas, una pinza de Babcock, un pasanudos y un sistema de aspiración-lavado «eficaz».

Abordaje y exposición del campo quirúrgico La colocación de los cinco trocares y la exposición del campo quirúrgico constituyen una fase esencial que debe realizarse de forma metódica, porque condiciona el buen desarrollo posterior de la intervención. Esta etapa preliminar fundamental representa una auténtica disección «quirúrgica» infraperitoneal controlada de la pelvis.

Etapa 1 El trocar de 10 mm con balón transparente se introduce a través de una incisión infraumbilical corta, horizontal, de unos 2 cm, realizada hasta la aponeurosis de los rectos del abdomen, que se reclinan. Dicho instrumento se sitúa por delante de la arcada de Douglas y permite despegar y crear con total seguridad, bajo control visual directo con la óptica de 30º, un primer espacio retropubiano, prevesical e infraperitoneal. Este trocar se sustituye de inmediato por el trocar portaóptica de 10 mm, al que se conecta el gas, y cuyo manguito se infla para rechazar el peritoneo.

68 CÁNCER DE PRÓSTATA

por P. Dubernard, quien realizaba en primer lugar el abordaje del ápex con disección retrógrada prostatoseminorrectal. Esta técnica, que reproduce de forma exacta la intervención tal y como se realiza a cielo abierto, conserva las mismas referencias. El procedimiento permite, justo al principio de la intervención, la disección en primer lugar de la unión ápex-uretra-esfínter y bandeletas neurovasculares, que es la encrucijada de los riesgos oncológicos (márgenes del ápex) y funcionales (esfinterianos y eréctiles). Las relaciones anatómicas a este nivel están perfectamente definidas desde los trabajos de P. Walsh.

Técnica

4.56 Anastomosis uretrovesical.

Habrá que tener cuidado de no incluir esta sonda vesical en la sutura anastomótica. Después, se tracciona de los 2 hilos en sentido lateral, de forma que la vejiga descienda por completo hasta contactar con la uretra, y a continuación se coloca una sonda vesical del calibre 20 en la vejiga, tras lo que la sutura continua se termina, dando los puntos que continúan la misma sobre la cara anterior de la uretra y de la vejiga, anudando después. La estanqueidad de la anastomosis se verifica mediante la inyección de suero fisiológico por la sonda vesical, y después se infla el balón hasta 20 cm3. Se coloca un redón en contacto con esta anastomosis uretrovesical a través de uno de los trocares de 5 mm y se le aplica vacío. Después se cierran las diferentes incisiones cutáneas con poliglactina de reabsorción rápida y la incisión aponeurótica sobre los músculos rectos del abdomen se cierra con poliglactina del 0.

PROSTATECTOMÍA EXTRAPERITONEAL RETRÓGRADA LAPAROSCÓPICA (PERL) PIERRE DUBERNARD

Introducción A. Raboy realizó la primera prostatectomía laparoscópica por vía extraperitoneal en 1997 y después abandonó la técnica tras dos casos. Este abordaje se ha retomado en Europa durante 1999 por parte de R. Bollens en Bélgica, siguiendo la misma disección vesicoprostática anterógrada, y de forma simultánea en Francia,

El paciente se coloca en decúbito supino horizontal, o en posición de Trendelenburg muy moderada, con los brazos a lo largo del cuerpo, las piernas en abducción para aproximar la columna técnica y los muslos en ligera extensión un poco más pronunciada en la izquierda, al lado del cirujano. La colocación de los paños deja expuesto el abdomen por encima del ombligo hasta por debajo del pene. Una sonda uretral del calibre 18, flexible, con balón, será muy útil durante la intervención para la disección del ápex y la separación retrógrada prostatorrectal y después vesicoprostática. El instrumental básico incluye una óptica de visión oblicua de 30º utilizada de forma permanente, un trocar metálico (10 mm) reutilizable con un balón inflable transparente de uso único, un trocar portaóptica de 10 mm reutilizable o de uso único con un manguito inflable para rechazar el peritoneo, tres trocares de 5 mm (uno de ellos largo), un trocar de 10 mm con reductor, tijeras (una con coagulación monopolar), una pinza bipolar, pinzas de disección atraumáticas, dos portaagujas, una pinza de Babcock, un pasanudos y un sistema de aspiración-lavado «eficaz».

Abordaje y exposición del campo quirúrgico La colocación de los cinco trocares y la exposición del campo quirúrgico constituyen una fase esencial que debe realizarse de forma metódica, porque condiciona el buen desarrollo posterior de la intervención. Esta etapa preliminar fundamental representa una auténtica disección «quirúrgica» infraperitoneal controlada de la pelvis.

Etapa 1 El trocar de 10 mm con balón transparente se introduce a través de una incisión infraumbilical corta, horizontal, de unos 2 cm, realizada hasta la aponeurosis de los rectos del abdomen, que se reclinan. Dicho instrumento se sitúa por delante de la arcada de Douglas y permite despegar y crear con total seguridad, bajo control visual directo con la óptica de 30º, un primer espacio retropubiano, prevesical e infraperitoneal. Este trocar se sustituye de inmediato por el trocar portaóptica de 10 mm, al que se conecta el gas, y cuyo manguito se infla para rechazar el peritoneo.

69 Prostatectomía extraperitoneal retrógrada laparoscópica (PERL)

Etapa 2 El primer trocar de 5 mm se coloca en el tercio inferior de la línea umbilicopubiana. A través de este trocar, una pinza de disección permite exponer la próstata y la vejiga, así como crear un amplio espacio quirúrgico al rechazar el peritoneo lateropelviano a partir de la referencia de los vasos epigástricos, comenzando por lo general por el lado derecho. El despegamiento peritoneal se realiza por debajo de los vasos epigástricos, por encima del cordón, en sentido anterior y lateral respecto a los músculos iliopsoas, y después en sentido lateral y superior, hasta la pared abdominal anterior.

Esta fase se realiza con prudencia, evitando de forma cuidadosa los desgarros del peritoneo, que puede estar alterado por una hernia inguinal, por las secuelas fibrosas de una apendicectomía o por una ocupación baja de la arcada de Douglas, que se liberará o se seccionará.

Este despegamiento debe proseguirse ampliamente, hasta un punto situado frente a la espina ilíaca anterosuperior, para introducir el segundo trocar de 5 mm, largo, lateral a los vasos epigástricos, sobre un mango de palpación con el fin de disminuir el riesgo de atravesar los vasos o el peritoneo.

Etapa 3 El tercer trocar de 5 mm se coloca en posición intermedia entre los dos previos, si es posible medial a los vasos epigástricos.

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Etapa 4

Si no se realiza el vaciamiento o si éste se deja para el final de la intervención con el fin de efectuar una estadificación inicial, puede pasarse entonces de inmediato a la etapa fundamental siguiente y concentrarse enseguida, de forma selectiva, en el abordaje inicial y en la disección en primer lugar de las bandeletas neurovasculares eréctiles y de la encrucijada ápex-uretra-esfínter.

Abordaje en primer lugar de las bandeletas neurovasculares eréctiles (fig. 4.57) Para conservar las bandeletas vasculares con los nervios, deben verse y reconocerse, y después seguirse y lateralizarse con cuidado a todo lo largo de su trayecto desde la uretra hacia delante, hasta los alerones lateroprostáticos por detrás. Las caras anteriores y laterales de la próstata, así como la fascia endopélvica se exponen, eliminando el tejido adiposo hasta el cuello vesical. La capa parietal de la fascia endopélvica se incide, así como su posible engrosamiento fibroso anterior. Las inserciones prostáticas del músculo elevador se rechazan en sentido lateral. La incisión superficial, en sentidos anterior y posterior, de la fascia lateroprostática, cuando se individualiza con facilidad, expone las bandeletas neurovasculares eréctiles que discurren en el ángulo diedro prostatorrectal entre el borde posterolateral de la próstata y la cara anterior del recto. Éstas se rechazan entonces de forma cuidadosa, pasando a ras de la cápsula prostática, que debe respetarse durante la disección endofascial. En esta fase no debe realizarse ninguna coagulación. La visualización de las bandeletas neurovasculares a este nivel se facilita mediante la utilización de la óptica de 30º y con la movilización de la pared lateral de la próstata, que se reclina hacia la línea media. La separación se prosigue en sentido anterior a ras de la cápsula, a lo largo del borde posterolateral del polo inferior del

El último trocar (10 mm) con reductor se coloca en el tercio lateral de la fosa ilíaca izquierda, tras haber despegado también de forma amplia el peritoneo lateropelviano izquierdo. De este modo, en unos minutos se ha creado un espacio de disección lo bastante amplio, que ofrece una exposición excelente del campo quirúrgico, en cuya parte posterior se sitúa el peritoneo descendido por el manguito inflable del trocar portaóptica infraumbilical, la vejiga con el relieve del balón de la sonda, la próstata y, por último, en las zonas laterales, los ejes vasculonerviosos ilioobturadores.

Linfadenectomía ilioobturatriz En caso de duda o en los pacientes de riesgo, se realiza en esta etapa y sigue los pasos clásicos en sentido anteroposterior, incluyendo el ganglio de Cloquet, después las estaciones ilioobturatrices, descubriendo la fosita obturatriz con el nervio. Las muestras ganglionares pueden exteriorizarse de inmediato a través del trocar izquierdo para remitirlas a su estudio anatomopatológico intraoperatorio o introducirlas a la espera en una bolsa de extracción situada en la fosa ilíaca derecha.

4.57 Disección de la uretra.

70 CÁNCER DE PRÓSTATA

ápex, hasta la unión entre éste y la uretra, que de este modo se localiza de repente. El llevar la disección a este nivel, lo que respeta las fibras musculares del esfínter estriado al rechazarlas en sentido anterior, facilitará la sección posterior de la semicircunferencia posterior de la uretra y la separación retrógrada prostatorrectal, reduciendo a la vez el riesgo de desgarro del ápex (fig. 4.58). En el lado contralateral se realizan las mismas fases y después se seccionan los ligamentos puboprostáticos, con prudencia, para evitar lesionar las venas subyacentes, que se sujetan de forma superficial y se pediculizan con el plexo de Santorini en una pinza de Babcock introducida por el trocar suprapúbico, sin morder sobre la cápsula. Esta maniobra permite controlar una posible hemorragia, expone la cara anterior del ápex y facilita el paso de la aguja por el plexo venoso, que se liga con un nudo extracorpóreo y después se secciona de forma progresiva hasta la uretra en la fosita anterior del ápex.

pués posterior, tras haber sujetado y exteriorizado la sonda uretral. La extensión inferior de la aponeurosis de Denonvilliers hacia el músculo rectouretral se secciona en sentido lateral y medial, en un punto muy distal al ápex, basculando hacia arriba (por tracción sobre la sonda) la cara posteroinferior de dicho ápex. Esta maniobra permite exponer y controlar la cara anterior del recto y después iniciar la separación retrógrada prostatorrectal en el plano adecuado. La separación se prosigue de inmediato por delante de la grasa perirrectal, basculando la próstata gracias a la tracción sobre la sonda hacia arriba y hacia atrás, lo que resulta más fácil si se han liberado con anterioridad las bandeletas neurovasculares eréctiles. La separación retrógrada se lleva hasta el nivel de las ampollas de los conductos deferentes y de las vesículas seminales, que

Sección uretral y separación prostatorrectal Las caras anterior y laterales de la uretra se disecan, teniendo a ambos lados los pilares de la próstata o los ligamentos de Muller, cuya sección facilita el acceso a la cara anteroinferior de los polos del ápex, que se reclinan de forma progresiva hacia atrás, lo que expone la cara anterior del recto, mientras que las bandeletas neurovasculares eréctiles, que están muy próximas a este nivel, se lateralizan con prudencia en sentido lateral (fig. 4.59). La unión entre el ápex y la uretra queda así expuesta a la perfección. La orientación de la óptica bajo un ángulo lateral o posterolateral visualiza la fascia de Denonvilliers, que se individualiza entonces y se separa de la cara anterior del recto hacia atrás y de la uretra hacia delante (fig. 4.60). Esta última puede incidirse de forma neta en un punto proximal de su manguito musculoaponeurótico, en su semicircunferencia anterior y des4.59 Disección posterior tras la sección de la uretra.

4.58 Disección de la uretra en toda su longitud.

4.60 Disección de las bandeletas neurovasculares.

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se exponen, disecan y liberan más o menos por completo a partir de esta etapa tras incidir frente a ellas la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers, en sentido transversal. Esta disección y su separación de los alerones laterovesicoprostáticos se inician a este nivel, y después se completan a cada lado, basculando la próstata en sentido lateral. Durante esta etapa, la disección y la sección de los alerones se realiza con total seguridad, porque las bandeletas, que ya se han visualizado y lateralizado a cada lado, divergen en sentido lateral, inferior y posterior. La separación se prosigue, por detrás de las vesículas seminales que pueden liberarse por completo tras la sección de las ampollas de los conductos deferentes, hasta el cuello vesical, que sólo está recubierto por la hoja anterior de la fascia de Denonvilliers.

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Separación vesicoprostática A continuación se pasa al abordaje anterior del cuello vesical. La separación entre la base prostática y la vejiga se inicia a ambos lados del cuello, evitando los desgarros vesicales laterales y de la próstata. Las caras anteriores y laterales del cuello vesical se liberan, y después se seccionan de forma circunferencial, de forma lo bastante amplia para visualizar adecuadamente el borde posterior del cuello. La tracción superoposterior sobre la sonda, cuyo balón intravesical se ha dejado inflado, amplía el trígono con los orificios ureterales y expone el plano de separación vesicoprostático posterior (fig. 4.61). La separación infracervical entre la vejiga y la próstata se prosigue hasta la cara anterior de la fascia de Denonvilliers, que se secciona, lo que libera entonces la próstata por completo. En esta etapa, si el tamaño de la próstata dificulta la disección de las vesículas seminales y de los alerones, la sección transversal de la fascia de Denonvilliers abre el acceso a las ampollas de los conductos deferentes, que se liberan y después se seccionan. A continuación, las vesículas seminales se disecan y se liberan de forma progresiva, ligando con clips los pedículos vasculares, y después se reclinan en sentido medial para alejarlas de los alerones vesicoprostáticos. En ese momento se encuentra el plano de disección realizado en principio por vía retrógrada. La próstata sólo queda unida por los alerones lateroprostáticos, que de ese modo se pediculizan, se ligan con clips y se seccionan, respetando un ribete de tejido conjuntivo de seguridad. Esto puede realizarse de forma intrafascial o a más distancia, de modo extrafascial del lado del tumor, cuando la bandeleta se ha sacrificado a propósito. La próstata, movilizada por completo de este modo, se coloca en una endobolsa, y se deja a la espera en la fosa ilíaca, a nivel del compartimento infraperitoneal creado al principio de la intervención.

Anastomosis vesicouretral Si es necesario, el cuello se regulariza mediante un recorte anterior, para facilitar la anastomosis vesicouretral que se realiza con la ayuda de un beniqué, en paracaídas o en raqueta, según

4.61 Disección del cuello vesical.

la sección del orificio cervical, mediante puntos sueltos extracorpóreos. Los puntos se sitúan y se anudan en el siguiente orden según la esfera del reloj: las 5, las 6 y las 7, uretra-vejiga en sentido medial; las 9, vejiga-uretra en sentido lateral; las 3, uretra vejiga en sentido lateral; las 11, las 12 y las 13, uretra-vejiga en sentido lateral, y después uno o dos puntos sobre el mango de la raqueta, seguido por una prueba de hermeticidad. El vaciamiento ganglionar se realiza en este estadio, si no se ha efectuado antes. Se coloca un drenaje de redón por el trocar suprapúbico. La óptica se sitúa en el trocar izquierdo antes de exteriorizar la próstata en la bolsa de extracción a través del orificio del trocar umbilical tras la exuflación del gas.

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72 CÁNCER DE PRÓSTATA

AGENTES FÍSICOS

Crioterapia MARC COLOMBEL

Y

LAURENT SALOMON

El objetivo es destruir el tejido prostático por congelación. Se ha retomado el interés por la crioterapia debido a los progresos tecnológicos que permiten vehicular el nitrógeno líquido o el argón por sondas de pequeño tamaño (3 mm de diámetro) introducidas en la glándula por vía percutánea. En la actualidad se emplea para las recidivas locales tras la radioterapia o en ciertos cánceres de la próstata T1, T2 y T3 en pacientes con mal estado general.

Es un tratamiento sometido a un control informático total. Los datos de enfriamiento y de calentamiento se monitorizan por sondas térmicas que verifican de forma permanente las temperaturas del cuello vesical, de las bandeletas neurovasculares, del esfínter de la uretra y de los 4 cuadrantes de la próstata (según un corte transversal).

Técnica La intervención se realiza bajo anestesia general o locorregional. El paciente se coloca en posición de litotomía. Se comienza por drenar la vejiga y se deja una sonda vesical colocada. Se trata de una sonda que está provista de un sistema de calentamiento para proteger al máximo la uretra prostática. Se introduce una sonda de ecografía endorrectal biplanar y se identifican los contornos de la próstata en el eje transversal y longitudinal. Se evalúa el volumen total de la glándula y a continuación se coloca una rejilla calibrada sobre el periné del paciente, cuyo objetivo es guiar la implantación de las agujas mediante ecografía (fig. 4.62a). Se comienza por colocar las sondas térmicas en el cuello vesical, sobre el esfínter de la uretra a nivel suprapúbico y por vía perineal para las sondas situadas a nivel de las bandeletas neurovasculares, en el espacio prostatorrectal y las sondas capsulares (fig. 4.62b). A continuación, se sitúan 4-8 agujas (criosondas provistas de una sonda térmica) según el volumen prostático por vía perineal: al menos dos anterolaterales y dos posterolaterales. La colocación de cada aguja se visualiza mediante control ecográfico transversal hasta que su extremo alcanza el centro de la próstata.

Boule de glace Capsule

c a

b

4.62 Criocirugía de la próstata. a. Las sondas de tratamiento se introducen en las vainas metálicas o plásticas insertadas en la próstata por vía perineal. Dichas sondas se conectan al generador. Entre ellas se incluyen 3-4 sondas de control de la temperatura prostática. b. Corte transversal de la próstata que muestra la localización de inserción de las sondas de tratamiento. c. El efecto terapéutico se controla por la temperatura de enfriamiento que alcanza el cero absoluto durante 5 minutos en dos ocasiones y por ecografía, que identifica la formación de la bola de hielo bajo la forma de una zona hipoecógena.

73 Agentes físicos

La temperatura mínima de las criosondas es de –140 ºC. Los límites de temperatura de las sondas de control se introducen en la computadora. La temperatura esfinteriana se limita a 12 ºC y la de las bandeletas a 14 ºC en caso de procedimiento conservador. El cuello vesical puede tolerar temperaturas de 4 ºC. La primera criosonda recibe la inyección del generador de nitrógeno líquido hasta obtener una temperatura capsular de 0 ºC, lo que activa la criosonda contigua, y así sucesivamente. El enfriamiento se alterna con un calentamiento de las sondas si se sobrepasan las temperaturas de control, en especial la del esfínter. Durante el enfriamiento, se forma una bola de hielo en el parénquima prostático bien visible en la ecografía en forma de una zona hipoecógena (fig. 4.62c). Las lesiones de congelación son anecoicas. El primer tratamiento termina cuando la bola de hielo ocupa toda la próstata y las temperaturas de las criosondas han alcanzado –180 ºC. La próstata se calienta de inmediato mediante las criosondas, bajo control ecográfico y después se realiza un segundo tratamiento. Tras el segundo calentamiento se retiran las sondas. El periné se comprime 5 minutos para evitar la formación de un hematoma. La sonda vesical se deja colocada al menos 48 horas y el paciente recibe un tratamiento antiinflamatorio.

Braquiterapia prostática MARC COLOMBEL, LAURENT SALOMON

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En Estados Unidos, la braquiterapia prostática (o curiterapia) se considera una alternativa al tratamiento radical para las lesiones de bajo grado, con una cifra de PSA inferior a 10 ng/ml y para las lesiones no palpables. El objetivo de este tratamiento es la irradiación intersticial del tejido prostático.

La implantación intraprostática de partículas radiactivas de yodo 125 o de paladio 103 se realiza por vía transperitoneal mediante control ecográfico endorrectal (fig. 4.63a). La irradiación resultante se limita a 5 mm y no obliga a aislar a los pacientes. El tratamiento se efectúa en un modo de hospitalización de corta estancia, también con una duración limitada del sondaje.

Material El yodo 125 es un emisor gamma puro que se utiliza como implante permanente. Esta fuente proviene de la activación de una pila atómica en un flujo de neutrones. Se asimila a una fuente puntual. El yodo 125 es muy volátil a temperatura ambiente y se fija a una resina colocada en una vaina de titanio, metal que absorbe poco la radiación.

En la práctica, las partículas de yodo 125 libres se proporcionan y se comercializan con un procedimiento de implantación (fig. 4.63b). La actividad es de 7-25 MBq (0,2-0,7 mCi) por partícula en el momento de la aplicación. Según los datos de la ecografía preoperatoria, se emplean un centenar de partículas por aplicación, lo que corresponde a una actividad total media del orden de 1.500 MBq (40 mCi) para cada paciente. Como cada funda contiene 10 partículas de yodo 125, se requieren 10-12 fundas por paciente. El radioterapeuta responsable se hace cargo de la recepción, almacenamiento y gestión de las partículas de yodo 125, que se distribuyen mediante un transporte especial y se almacenan antes de su utilización en una gammateca.

Radioprotección La sala de braquiterapia se sitúa en el mismo piso que la gammateca, donde se prepararán y almacenarán las fuentes radiactivas y las agujas de tratamiento. Las partículas de yodo 125 se envían en un recipiente plomado, que se sitúa en una plataforma con ruedas. Las partículas se insertan en las agujas implantadas en la próstata por vía transperineal. Se realiza un registro preciso de las partículas colocadas, tomando como referencia el documento establecido durante la dosimetría intraoperatoria. Al final de la aplicación, un control radiológico asegura que todas las partículas utilizadas se han implantado en realidad en la próstata. Un detector verifica que no se han «extraviado» partículas en la habitación y que todas las no utilizadas se han reintroducido en el recipiente de almacenamiento. El flujo de dosis, en la proximidad de la zona implantada, también se mide y se registra. En principio, es del orden de varios milisievert. No resulta de utilidad la protección del personal durante la aplicación. El paciente permanece hospitalizado en el servicio de braquiterapia hasta el 2.º día posterior a la aplicación. Dada la absorción de la radiación por los tejidos, el flujo de dosis al exterior del paciente es muy bajo y no hay que tomar precauciones especiales. En el momento del alta, se realiza una dosimetría en la proximidad de la zona implantada y en la habitación. Las partículas no utilizadas se almacenan en los centros de investigación y se eliminan tras la disminución de la radiactividad. Las partículas implantadas se mantienen de forma permanente. Los riesgos relacionados con la irradiación externa son inapreciables. El único riesgo serio es el de una intervención quirúrgica a nivel prostático o de una autopsia antes de que la actividad haya disminuido lo suficiente. Esta actividad se considera como inapreciable cuando alcanza 50 sievert para el conjunto de las partículas, lo que corresponde a una disminución durante 16 períodos de 60 días, es decir, un poco menos de 3 años. El paciente recibe información de la necesidad de prevenir de forma sistemática al centro investigador antes de cualquier intervención durante este período. En caso de fallecimiento, es preferible una inhumación a una cremación.

74 CÁNCER DE PRÓSTATA

Técnica La implantación de partículas libres no requiere dosimetría provisional. El número de partículas de yodo depende del volumen prostático. El volumen diana se define con una ecografía prostática endorrectal preoperatoria. Dicho volumen se obtiene a partir de una serie de cortes transversales cada 5 mm, que detallan la anatomía de la próstata. Las imágenes se digitalizan y se transmiten a un programa informático de dosimetría que proporciona una representación tridimensional de la glándula. En teoría, para una lesión localizada de forma estricta en la próstata, la totalidad de la representación tridimensional de la glándula prostática representa el volumen diana clínico (VDC). La irradiación mediante braquiterapia está dirigida al volumen diana a tratar (VDT), que debería englobar la totalidad del volumen tumoral confinado a la glándula, con la dosis prescrita. Las dosis máximas recomendadas dependen también de la actividad radiactiva de las partículas, cuyo promedio es de 140 Gy. Una vez realizado el estudio del volumen, el radioterapeuta superpone el VDT sobre cada uno de los cortes transversales. El volumen del VDT es mayor que el VDC por dos razones: – en algunos casos, existe una extensión extracapsular no perceptible de forma clínica o por ecografía; – el margen aporta seguridad al tratar un volumen mayor por si acaso la partícula se ha desplazado ligeramente durante la implantación.

Los márgenes relativamente mayores en el ápex y en la base aseguran un tratamiento correcto de estas regiones, donde los márgenes positivos son más frecuentes en las piezas de prostatectomía radical. Se debe prestar una atención especial a la base y al ápex, que pueden recibir una infradosificación debido a una mala colocación de las partículas. La técnica de implantación, en corona, tiene la ventaja de su sencillez; permite modificar el eje de las agujas de implantación en caso de cierre del ángulo pubiano, por ejemplo (v. fig. 4.63a). Las partículas se sitúan cada centímetro. Los programas informáticos de cálculo utilizados por los médicos determinan, de forma intraoperatoria, la dosis administrada y su distribución, lo que es útil para proteger la uretra y el esfínter externo. Por lo general, la isodosis del volumen diana (100%) rodea la totalidad del VDT, la pared anterior del recto recibe al menos el 100% de la dosis diana y la uretra el 125-175% de la dosis diana. Todas las zonas que reciben una dosis elevada (200-250%) se sitúan en la periferia. La implantación se realiza bajo anestesia general o locorregional (epidural) en el quirófano, en hospitalización de día. Los pacientes se encuentran en ayunas desde el día previo. La mañana de la intervención, se realiza una lavativa rectal. Durante la intervención se administra una profilaxis antibiótica. El paciente se coloca en decúbito supino, en posición de litotomía. Se desinfecta el periné y se introduce una sonda vesical para vaciar la vejiga. La sonda se deja colocada. El escroto se rechaza hacia arriba y se recubre con un paño adhesivo transpa-

c a Yodo 125 depositado en un cilindro de plata

0,05 mm de titanio

0,5 mm

0,8 mm 3 mm 4,5 mm

b

4.63 La braquiterapia prostática consiste en un tratamiento por radiación ionizante intersticial del parénquima prostático. Se trata de un procedimiento intracapsular. a. El fundamento consiste en la colocación de agujas huecas en la próstata bajo control ecográfico. b. Las partículas de tratamiento son filamentos de oro que se han convertido en radiactivos por una carga de yodo 125. Están contenidos en un manguito de titanio. c. Estas partículas se introducen en la próstata con ayuda de un aplicador.

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Agentes físicos

rente. El transductor de ecografía endorrectal biplanar se introduce en el recto y se fija a un portatransductor. Este aparato de apoyo permite una orientación precisa del transductor sobre la próstata, en especial en el plano sagital, con unas muescas que permiten una progresión del ápex hacia el cuello cada 5 mm. Una primera medición del volumen prostático evalúa el número de agujas necesarias y permite al médico diseñar un plan de implantación. Las agujas se colocan sobre la corona externa. Como promedio, se coloca una docena de agujas que distan 10 mm entre sí. Se realiza una segunda evaluación del volumen prostático para tener en cuenta el edema. A continuación, las partículas se disponen cada centímetro con ayuda de un aplicador (fig. 4.63c). Cuando la corona externa está implantada, se realiza una nueva aplicación de la corona interna, por lo general de 6 a 8 agujas, que aseguran la irradiación de la parte central de la próstata, a distancia de la uretra y del ápex. La dosimetría posbraquiterapia se mide en los 30 días siguientes. Este procedimiento permite no sólo obtener un documento relativo a la dosis aplicada, sino también, en caso de una infradosificación significativa de la próstata, prever una dosis adicional administrada por una nueva implantación o mediante radioterapia externa. El estudio mediante TC de la próstata determina la dosimetría. El protocolo prevé cortes de 5 mm en la próstata de la base al ápex. Las partículas se ven con claridad sobre la totalidad de los cortes, aunque el contorno exacto de la próstata sea difícil de precisar. Estos cortes se transfieren a la computadora de dosimetría, al igual que se realizó con los cortes ecográficos antes de la implantación. El estudio postimplantación resultante representará la distribución de dosis en forma de isodosis. Los histogramas de dosis-volumen suponen un medio práctico de medir la distribución de la dosis total administrada en el seno de la glándula.

gía reduce la mortalidad específica, no aumenta la supervivencia global [18]. Al contrario, los estudios realizados en Dinamarca [2] en poblaciones grandes (2.750 pacientes con un seguimiento mínimo de 10 años) han mostrado un aumento significativo de la mortalidad en los pacientes tratados mediante la simple vigilancia con hormonoterapia diferida. Estos estudios también demuestran que el tratamiento mediante vigilancia y hormonoterapia diferida provoca una tasa elevada de hospitalización durante el seguimiento: el 90% de los pacientes requirió una resección endouretral y el 30% precisó intervenciones repetidas [3]. El objetivo del proyecto Ablatherm ha sido poner a punto un tratamiento mediante ultrasonidos focalizados (HIFU) lo menos invasivo posible en los cánceres localizados de la próstata. En 1992, J-Y. Chapelon [4] estableció los parámetros acústicos que permitían lograr lesiones irreversibles en los tejidos vivos. Después, la experimentación realizada por Dunning sobre adenocarcinomas prostáticos experimentales [5] ha permitido demostrar que los ultrasonidos focalizados podían destruir los tejidos cancerosos y curar el proceso oncológico sin inducir metástasis a distancia. Un estudio realizado en próstatas caninas [15] ha permitido demostrar que es posible crear lesiones irreversibles de necrosis y de coagulación en la próstata por vía transrectal sin lesionar el recto. Tras la opinión favorable del CCPPRB, se ha realizado un estudio a partir de 1993 en pacientes portadores de cáncer de próstata localizado, no candidatos a cirugía. En 1996 y 1999, respectivamente, se publicaron los resultados de los estudios piloto [14], y después los del seguimiento a corto plazo [11]. En la actualidad se dispone de los resultados a 5 años de los pacientes tratados con este método como primera elección, así como de los resultados preliminares del tratamiento por ultrasonidos de los pacientes con una recidiva local tras radioterapia.

Tratamiento mediante ultrasonidos focalizados de alta intensidad (Ablatherm)

Fundamentos

LAURA POISSONNIER, JEAN-YVES CHAPELON

Y

ALBERT GELET

Generalidades El cáncer de próstata es el proceso oncológico masculino más frecuente en países occidentales, como es el caso de Francia (40.000 nuevos casos en 2000), donde representa la 2.ª causa de mortalidad por cáncer tras el de pulmón [24]. Las recomendaciones de la Association Française d’Urologie van a aumentar el número de cánceres detectados en estadio local y, por tanto, accesibles a un tratamiento curativo [23]. El tratamiento del cáncer localizado de la próstata es muy controvertido. La cirugía radical logra un control a largo plazo de la enfermedad en el 75% de los pacientes [19]. En aquellos de alto riesgo, el control de la enfermedad sólo se logra en alrededor del 50% de los casos [19]. No obstante, el primer estudio aleatorizado que compara la cirugía radical y la vigilancia ha demostrado que, si bien la ciru-

El transductor de tratamiento se coloca de forma intrarrectal en un balón que contiene un líquido anticavitación refrigerado. El transductor de tratamiento se acopla a un transductor de ecografía que permite la localización tridimensional de la glándula prostática. Dicho transductor de tratamiento es un elemento piezocompuesto que emite ultrasonidos convergentes de alta intensidad en salvas de una duración de varios segundos.

La destrucción tisular en la zona diana está causada por la combinación de tres fenómenos: 1) Necrosis coagulativa relacionada con la absorción repentina de la energía ultrasónica en el punto focal. La elevación súbita de la temperatura entre 85 y 100 ºC destruye las células situadas en el volumen diana: la lesión elemental inducida por un disparo único tiene forma elipsoidal (mide 19-24 mm de alto, según la potencia acústica, y 1,7 mm de diámetro);

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2) Cavitación relacionada con la vibración de las microburbujas de gas intratisular por los impulsos ultrasónicos sucesivos. La cavitación explica que la lesión elipsoidal elemental creada por un disparo no esté centrada en el punto focal, sino desplazada en dirección al transductor; 3) Acumulación térmica relacionada con la repetición de los disparos cada 5 segundos, lo que provoca una elevación muy intensa de la temperatura en el centro del volumen tratado, asociada a una difusión del calor, a lo largo de varios milímetros alrededor del volumen diana propiamente dicho, lo que obliga a establecer unos márgenes de seguridad respecto a la región esfinteriana y, en ocasiones, respecto a las bandeletas neurovasculares.

Estos tres fenómenos se han simulado por los investigadores de la unidad INSERM 556 [6], lo que permite predecir mediante cálculos la influencia in vivo de las modificaciones de los parámetros acústicos del tratamiento.

Equipo y realización del tratamiento Tratamiento como primera elección Equipo El Ablatherm EDAP SA es un dispositivo médico controlado por computadora que consta de dos partes (fig. 4.64): - un módulo de tratamiento, en el que se coloca el paciente en decúbito lateral derecho, con las caderas y las rodillas flexionadas. Este módulo incluye la sonda endorrectal motorizada sobre un pedestal móvil en el lado derecho del aparato;

– un módulo de mando, que consta de un teclado con ratón, una pantalla de control y una impresora. En el módulo de tratamiento se encuentran todos los dispositivos necesarios para el funcionamiento del aparato (fig. 4.65): generador y amplificador de los impulsos ultrasónicos guiados por computadora, baño con termostato para el líquido de refrigeración, sistema de desplazamiento motorizado del cabezal de disparo en las direcciones X, Y, y Z. La sonda endorrectal está fijada al módulo de mando. Es desmontable, para permitir su descontaminación y su esterilización entre dos tratamientos. La sonda endorrectal consta de dos partes: – un transductor de tratamiento monocristal piezocompuesto, focalizado a 45 mm y con una frecuencia de funcionamiento de 3 MHz; –- un transductor de imagen BK Medical que funciona a 7,5 MHz. El transductor de imagen está colocado en el centro del transductor de tratamiento, lo que permite un control en tiempo real del procedimiento terapéutico (Ablatherm con sistema de imagen integrado). La distancia entre el cabezal de disparo y la pared rectal se mide de forma continua por el programa informático de control durante el tratamiento (fig. 4.66). El cirujano controla además, en tiempo real, la posición del transductor de tratamiento y de la próstata durante la duración de la intervención. Estos dos elementos (transductor de tratamiento y transductor de imagen) se colocan en un balón de látex relleno de un líquido especial anticavitación (Ablasonic) refrigerado (fig. 4.67). El relleno de este balón está automatizado. Se debe evitar de forma cuidadosa la presencia de burbujas de aire en el balón y en el sistema de refrigeración que está conectado a él. El líquido de acoplamiento anticavitación se suministra en un equipo de uso único (Ablapack) que consta, además de los tubos de conexión, de un intercambiador térmico que se sumerge en el

Soporte para el Ablapack Dispositivo de desplazamiento de la sonda endorrectal (soporte de sonda) Sonda endorrectal Detector de movimiento del paciente

Módulo de mando

Colchón

Cubiertas

Módulo de tratamiento

4.64 El Ablatherm consta de un módulo de tratamiento y otro de mando.

Freno

Conexión con el módulo de mando

4.65 Módulo de tratamiento del Ablatherm.

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inmovilidad del paciente gracias a un espejo reflector fijado en la cadera del paciente. Imagen en tiempo real

Ajuste automático de la distancia

Preparación del paciente y anestesia El día previo al tratamiento, se realiza una preparación digestiva, completada con una lavativa ese día y en la mañana del procedimiento. La anestesia suele ser locorregional, con el empleo de fármacos adecuados (bupivacaína + clonidina), y puede obtenerse una raquianestesia de más de 3 horas, lo que basta para todo el procedimiento. En caso de contraindicación de la anestesia locorregional o de rechazo del paciente, el tratamiento se realiza bajo anestesia general. Endoscopia previa

Transductor de tratamiento

4.66 Control permanente de la distancia entre el recto y el transductor (copyright Ablatherm). Balón Ablasonic

Siempre se realiza una endoscopia antes del tratamiento mediante Ablatherm. Si el paciente presenta un adenoma, se somete a una resección endouretral convencional. La intervención debe ser rápida y precisa (sin perforación capsular y con una hemostasia adecuada), porque la sonda permanente se retira durante el tratamiento con Ablatherm. Si el paciente ya se ha sometido a una adenomectomía (endoscópica o por vía alta), se realizará una sección cervicoprostática para ampliar al máximo la celda. Gracias a estas maniobras asociadas, la sonda permanente podrá retirarse el 3er día postoperatorio en más del 80% de los casos. Tratamiento con ultrasonidos

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Transductor de imagen

Transductor de tratamiento

4.67 Adquisición del volumen prostático (copyright Ablatherm).

baño con termostato del módulo de tratamiento, accesible a través de una hendidura situada en el lado izquierdo del aparato. Durante el funcionamiento del mismo, una bomba hace circular el líquido Ablasonic refrigerado a volumen constante en el balón y la temperatura del líquido de acoplamiento se mantiene próxima a 14 ºC. Este sistema protege el transductor de tratamiento de cualquier calentamiento y mantiene la temperatura de la mucosa rectal a menos de 20 ºC, con independencia de la duración de la sesión de tratamiento. Además, un dispositivo infrarrojo montado en una conexión flexible controla la

El cirujano realiza una dilatación digital del esfínter anal hasta que pueda introducir dos dedos (la anchura de dos dedos corresponde a la del transductor de tratamiento). Esto sólo plantea problemas en los pacientes con estenosis anal tras cirugía de hemorroides (en este caso, debe realizarse una dilatación muy progresiva). Después, el cabezal de disparo se coloca en el recto y el balón se infla con 100-150 cm3 de líquido Ablasonic. No se debe introducir en el balón una cantidad superior al contenido de la bolsa que se suministra con el Ablapack, pues se corre el riesgo de dilatar el balón y provocar una dislaceración de la unión rectosigmoidea. A continuación, el cirujano escoge una estrategia de tratamiento: no se debe tratar todo el volumen prostático de una sola vez, porque debido a la influencia del calor, dicho volumen cambia y los contornos de la próstata se modifican. Por lo general, se debe comenzar el tratamiento por el lóbulo patológico, que también se va a tratar en dos o tres secuencias sucesivas: ápex y después el resto del lóbulo, o bien ápex, parte media y base. En la práctica, para cada volumen sucesivo (bloque), el cirujano realiza una adquisición ecográfica del volumen prostático: coloca el cabezal de disparo frente a la base prostática y después unos milímetros por debajo del ápex de la próstata. El aparato realiza a continuación un barrido de la glándula desde el ápex a la base. Las imágenes ecográficas transversales sucesivas se compilan por un programa informático, que reconstruye una imagen tridimensional del volumen prostático. Entonces, el cirujano define los límites inferiores y superiores del bloque que desea tratar. Después, el aparato presenta al cirujano las imágenes transversales de la próstata, fraccionando el bloque en

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cortes sucesivos de 1,7 mm de grosor. El aparato detecta de forma automática la pared rectal (línea azul). Si esta detección fracasa, el cirujano dibuja la pared del recto de forma manual con el ratón. En cada corte, el cirujano define los límites derecho e izquierdo del volumen diana en el interior de un rectángulo delimitado por una línea verde que tiene en cuenta la oscilación del transductor en el recto. Este sistema evita cualquier colisión entre el transductor y la pared rectal anterior. De este modo, se debe colocar de forma adecuada el cabezal de disparo frente al lóbulo que se va a tratar para limitar la inclinación del transductor. Cada disparo aparece como una elipse de color verde sobre la pantalla del aparato. El cirujano programa el número de disparos que se deben realizar para tratar el conjunto del bloque. Puede seguir de forma exacta los contornos de la próstata, o bien respetar una distancia de seguridad de 6 mm entre el disparo más exterior y la cápsula, si desea conservar los nervios erectores. También puede, al contrario, extender el tratamiento a la grasa paraprostática si la exploración clínica y los datos del estudio (biopsias, ecografía, RM) hacen sospechar que la cápsula está invadida o traspasada. En el plano sagital, se debe guardar una distancia de seguridad de 6 mm respecto al ápex, que corresponde a la difusión térmica media a partir de la primera porción tratada en dirección al ápex prostático real y, por tanto, del esfínter externo. Hacia la base, el cirujano puede escoger interrumpir el tratamiento frente al cuello vesical o, al contrario, extenderlo a la vesícula seminal si ésta se encuentra invadida (biopsias, RM). La sonda permanente se deja colocada durante el tratamiento del primer lóbulo, y después se retira durante el del segundo lóbulo, porque obstaculiza el paso de los ultrasonidos por delante de la uretra si se deja puesta. Durante el tratamiento del segundo lóbulo, el paciente no tiene drenaje vesical (salvo si se ha colocado un catéter vesical), por lo que es esencial que la intervención endoscópica al principio de la sesión haya sido perfecta. Durante el período de los disparos, el Ablatherm se comporta como un robot. En un tratamiento convencional (paciente tratado como primera elección terapéutica), la duración de cada disparo es de 6 segundos, con un intervalo entre cada uno de ellos de 4 segundos. El aparato mide de forma automática entre cada disparo la distancia existente entre el transductor y el recto y sólo realiza los disparos si la distancia medida corresponde a la registrada durante la fase de localización. Si el valor es incorrecto, el aparato solicita una corrección, que puede realizarse modificando el relleno del balón, o bien utilizando los motores del cabezal de disparo (función «continuar») (fig. 4.68). Durante la fase de tratamiento, gracias al sistema de imagen integrado, el cirujano controla la posición del cabezal de disparo respecto a la pared rectal: la línea roja (que indica con precisión el lugar donde el aparato detecta la pared rectal) debe colocarse con gran exactitud sobre la imagen de la mucosa rectal, bien visible en la imagen ecográfica. El sistema de imagen en tiempo real permite al cirujano detectar de inmediato los posibles problemas (rotura del balón endorrectal, interposición de materia fecal o de gas entre el balón y la mucosa rectal, presencia de burbujas en el balón endorrectal). Durante el tratamiento, el grosor del recto puede va-

4.68 Durante el período de disparo, si la distancia es incorrecta, el aparato solicita una corrección que puede realizarse utilizando los motores del cabezal de disparo.

riar. Se debe adaptar la distancia de seguridad entre la mucosa rectal y el borde inferior de la lesión al grosor del recto (3 mm como mínimo, 6 mm como máximo). Si el grosor rectal supera los 6 mm, se debe interrumpir el tratamiento, porque la lesión de necrosis va a superar en sentido posterior, en la dirección del transductor, el grosor de la pared rectal, lo que expone al paciente a un riesgo de fístula uretrorrectal. La altura de la lesión puede escogerse entre 19 y 24 mm, según el grosor anteroposterior de la próstata. Cuando el volumen prostático es elevado (superior a 30 g), la parte anterior de la glándula no es accesible al tratamiento con ultrasonidos, por lo que se recomienda (en caso de gran volumen prostático) reducir el tamaño de la glándula mediante un tratamiento hormonal o con una resección endoscópica realizada un tiempo antes del procedimiento de Ablatherm, o bien mediante una combinación de ambos tratamientos para las próstatas muy voluminosas. Al final del tratamiento, se vuelve a colocar la sonda permanente, que es de dos vías, con lavado de tipo resección endoscópica prostática. Postoperatorio Es similar al de la resección transuretral convencional. La alimentación se reanuda la misma tarde. El lavado puede interrumpirse por lo general el día + 1 y la sonda permanente se puede retirar el día + 3. La mayor parte de los pacientes reinicia en ese momento la micción sin residuos. Alrededor del 20% de los pacientes presenta una retención relacionada con la persistencia de edema prostático. La opción más sencilla consiste en dar de alta al paciente con una sonda de Foley convencional del calibre 18, que se retirará una semana después, en la consulta. Se debe haber informado al paciente de los efectos secundarios del tratamiento. Durante el período de cicatri-

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zación, que dura 6-10 semanas, es frecuente que exista micción imperiosa, en ocasiones con pérdidas, hematuria inicial, infecciones urinarias asintomáticas que se detectan con la realización sistemática de un estudio citobacteriológico urinario y, a veces, una eliminación de restos necróticos. De forma excepcional, estos restos pueden provocar retenciones que precisen un sondaje de urgencia y después su extracción endoscópica.

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Repetición del tratamiento Un 20-30% de los pacientes se somete a una 2.ª sesión de Ablatherm, porque las biopsias de control identifican focos cancerosos residuales. Estos nuevos tratamientos deben realizarse, de forma ideal, 6 meses tras el primero, para aprovechar al máximo la reducción de volumen que produce el tratamiento inicial. En el nuevo procedimiento se emplean las constantes especiales denominadas de retratamiento. Los parámetros de disparo son, en realidad, idénticos a los convencionales, pero la duración de los disparos se reduce de 6 a 5,5 segundos, para disminuir la dosis térmica. La identificación de la próstata puede ser difícil durante el retratamiento, debido a la retracción de la glándula. Se aconseja realizar una endoscopia justo antes de repetir el tratamiento con Ablatherm. Si se observa una estenosis uretral, se realizará de forma sistemática una uretrotomía interna mediante una incisión cervicoprostática bilateral a las 3 y a las 9, con el asa en punta del resector para ampliar al máximo la celda prostática. El tratamiento suele ser corto, porque el volumen prostático es pequeño (por lo general, 515 cm3). Cuando se utiliza el modo de retratamiento, el programa informático del Ablatherm muestra una línea especial que permite al cirujano dibujar la pared interna del recto. Se trata de un dispositivo de seguridad adicional: el aparato muestra un mensaje de error si las lesiones programadas en la próstata invaden la pared rectal. Esto se produce cuando se mide un grosor del recto superior a 6 mm. El postoperatorio tras el retratamiento con Ablatherm es idéntico al del procedimiento realizado como primera elección.

Tratamiento de los pacientes con recidiva tras radioterapia Para tratar a los pacientes que presentan una recidiva tras la radioterapia, se deben emplear parámetros de disparo específicos que se calculan para reducir la dosis térmica en la próstata, porque ésta se ha desvascularizado en gran medida por el tratamiento radioterápico. Gracias a unas constantes de disparo adecuadas (duración de los disparos: 5 segundos; intervalo entre los disparos: 6 segundos) y respetando unas consignas de seguridad (grosor del recto), el riesgo de quemadura de la mucosa rectal se suprime. Al igual que en los pacientes tratados como primera elección, se requiere una intervención endoscópica previa, pero debe evitarse la realización de una auténtica resección endoscópica, y es mejor efectuar una simple incisión cervicoprostática bilateral a las 3 y a las 9, intentando no resecar tejido prostático en sentido posterior, entre las dos incisiones.

El tratamiento de los pacientes con recidiva tras la radioterapia suele ser difícil y requiere un conocimiento adecuado del equipo y del tratamiento mediante ultrasonidos. Las dificultades pueden provenir de la estrechez del recto debida a la fibrosis secundaria a la radioterapia. El cabezal de disparo se debe introducir con prudencia en el recto y el balón debe inflarse de forma progresiva. A veces, el recto se deja distender con normalidad y otras sólo puede contener 50-100 cm3 de líquido. Otras ocasiones, el punto inaccesible es la base de la próstata y otras, al contrario, lo es el ápex prostático, que está situado muy bajo, muy cerca del ano. A menudo, el bloque prostático está fijado a la pared rectal y el desplazamiento del cabezal de disparo en el recto provoca movimientos del bloque prostático. De hecho, todo depende de la técnica de radioterapia: en los pacientes que se han sometido a una radioterapia conformacional, este tipo de problema es infrecuente. A veces es el grosor del recto lo que plantea el problema: si es mayor de 6 mm, no se debe tratar, porque en tal caso el riesgo de fístula uretrorrectal es mayor. En la práctica, si el recto es flexible, puede adoptarse una estrategia de tratamiento convencional. Al contrario, si el recto es estrecho y escleroso, se debe dejar el cabezal de disparo en su centro y utilizar sólo la inclinación de la sonda para hacer el barrido de la próstata, lo que suele ser posible, ya que el volumen de la glándula es por lo general muy bajo (10-20 cm3 como máximo). El postoperatorio es similar al de los pacientes convencionales, pero el riesgo de efectos secundarios en los dos meses posteriores es mayor. El esfínter estriado suele estar debilitado por la irradiación externa, por lo que los pacientes presentan en más ocasiones una incontinencia de esfuerzo durante el período de cicatrización. Asimismo, existe un riesgo superior de retención postoperatoria. La cicatrización del tejido irradiado es muy lenta y la eliminación de los restos prostáticos necróticos puede ser muy prolongada.

Seguimiento El seguimiento de los pacientes se basa en dos criterios: vigilancia de los valores del PSA y biopsias de control. Las biopsias de control en sextante se realizan, como media, a los 6 meses del tratamiento. Su sensibilidad es elevada, porque el volumen prostático es mínimo en este caso (del orden de 10 cm3). Estas biopsias se repiten si se observa un ascenso del PSA durante la evolución. El PSA nadir se obtiene de forma precoz, hacia el 4.º mes tras la sesión de HIFU. El criterio de supervivencia sin progresión es de tipo combinado. Se consideran como fracasos todos los pacientes en los que las biopsias de control son positivas, con independencia del valor del PSA y todos los que presenten un PSA en ascenso con tres elevaciones sucesivas del mismo, con independencia de los resultados de las biopsias. El tratamiento con HIFU puede repetirse en cualquier momento del seguimiento. De forma ideal, el tratamiento complementario se realiza a los 6 meses del procedimiento inicial para aprovechar al máximo la reducción de volumen inducida por la primera sesión, aunque pueden efectuarse sesiones adicionales varios años tras la sesión inicial si se identifica una recidiva local en las biopsias de control realizadas con ocasión de una ele-

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vación tardía del PSA. Además, si se produce un fracaso (persistencia de biopsias positivas tras dos sesiones de HIFU o ascenso del PSA con biopsias de control negativas), puede efectuarse un tratamiento de segunda línea mediante radioterapia externa sin una morbilidad especial. La posibilidad de recurrir a un tratamiento convencional del cáncer de próstata localizado si fracasa el tratamiento con ultrasonidos constituye una ventaja fundamental: el tratamiento con ultrasonidos no es un callejón sin salida terapéutico, pues existe un tratamiento de 2.ª línea eficaz. Por último, el tratamiento hormonal sólo se utiliza en un pequeño número de pacientes que presenten una enfermedad metastásica extrapelviana no detectada en principio por el estudio convencional.

Resultados de los pacientes tratados como primera elección Resultado del estudio multicéntrico europeo [26] Se trata de un estudio prospectivo que incluyó a 652 pacientes entre noviembre de 1995 y octubre de 2000. Los tratamientos se realizaron con protocolos heterogéneos (2 sesiones distintas, una por lóbulo hasta 1998, modificación de la frecuencia del transductor de tratamiento de 2,25 a 3 MHz, aumento de la duración de los disparos de 4 a 5 segundos, introducción de un sistema de refrigeración continuo de la mucosa rectal). Al final, 402 pacientes fueron evaluables: se excluyeron del análisis aquellos tratados previamente con cirugía (8 casos), radioterapia externa (35 casos), hormonosupresión (104 casos) y 10 pacientes que presentaban un cáncer localmente avanzado T3-T4 o metastásico N1 o M1. Los pacientes analizados se clasificaron como T1-T2NxM0. La media de edad fue de 69,3 ± 7,1 años y el volumen prostático medio fue de 28 ± 13,8 cm3. El valor medio inicial del PSA fue de 10,9 ± 8,7 ng/ml y el 90% de los pacientes tenía una puntuación de Gleason inferior o igual a 7. El número medio de sesiones fue de 1,47 por paciente. El seguimiento medio fue de 407 días. En 288 pacientes se realizó una evaluación mediante biopsia: en el 87,2%, el resultado fue negativo. La tasa de biopsias negativas fue del 92,1% para los pacientes de bajo riesgo (T1c-T2a y Gleason 6 y PSA 10), del 86,4% para los de riesgo intermedio (T2b o Gleason 7 o PSA 20). La tasa de biopsias negativas es muy diferente según el número de biopsias positivas en el momento del diagnóstico: 88,1% (1-4 biopsias positivas) frente al 70,8% (más de 4 biopsias positivas). En lo que respecta al seguimiento analítico, el PSA nadir medio fue de 1,8 ng/ml (212 pacientes seguidos más de 6 meses). El PSA nadir está influido por el volumen prostático: PSA nadir medio 1,5 (mediana de 0,4 ng/ml para las próstatas menores de 40 cm3) y PSA medio de 2,9 (mediana de 2 ng/ml para las próstatas mayores de 40 cm3). En resumidas cuentas, este estudio, que incluyó a pacientes tratados de forma heterogénea durante el desarrollo de la técnica, es sobre todo informativo sobre la respuesta histológica analizada por las biopsias de control tras el HIFU.

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Resultados de los pacientes tratados en el hospital Édouard-Herriot Se han realizado varias publicaciones: 1996 [14], 1999 [11], 2000 [12] y 2001 [13] que han descrito de forma sucesiva los resultados de los estudios piloto (14 pacientes) y de los 50 primeros pacientes tratados, y después la supervivencia sin progresión de los 120 primeros pacientes. Los resultados más recientes son los de 242 pacientes tratados entre 1993 y 2002, que se han evaluado a lo largo de un período mínimo de un año (seguimiento medio de 29 ± 21 meses). La edad media de los pacientes era de 71 ± 5,43 años (mediana de 71 años). El estadio clínico era T1 en el 47,8%, T2 en el 47,5% y T3 en el 3,7% de los pacientes. El PSA medio era de 9,22 ± 5,76 ng/ml. El volumen prostático medio era de 32,4 ± 16,6 cm3. La puntuación de Gleason estaba comprendida entre 2 y 6 en el 59,5% de los pacientes, era de 7 en el 27,7% y de entre 8 y 10 en el 12,8%. Todos los pacientes se consideraron como no candidatos a la cirugía radical debido a su edad o a la comorbilidad asociada. En 104 pacientes se aplicó un tratamiento con el prototipo Ablatherm entre 1993 y 1999, y en 138 con el aparato convencional entre enero de 2000 y diciembre de 2002. El número medio de sesiones de HIFU fue de 1,9 ± 0,9 por paciente para los tratados con los prototipos (correspondientes a dos sesiones sistemáticas, 1 por lóbulo, para el período 1993-1998) y de 1,3 ± 0,4 sesiones por paciente para los que recibieron el tratamiento con el aparato convencional. Todos los pacientes se siguieron más de un año y todos se sometieron al menos a una biopsia de control. Los criterios de fracaso para el seguimiento sin progresión fueron la presencia de una biopsia positiva con independencia de la concentración de PSA o 3 elevaciones sucesivas del PSA. La proporción global de biopsias negativas fue de 81,8%. La proporción actuarial de biopsias negativas es del 74% a los 5 años. Este valor está influido en gran medida (prueba de rango logarítmico p = 0,001) por la puntuación de Gleason: 82% para una puntuación de Gleason comprendida entre 2 y 6, 71% para una puntuación de 7 y 48% para un valor de entre 8 y 10. El tratamiento con HIFU reduce el volumen de la glándula (volumen medio antes del HIFU: 30 cm3; volumen medio tras el HIFU: 10 cm3). El PSA nadir se obtuvo antes del 6.º mes en todos los pacientes y su valor medio fue de 0,64 ± 1,31 ng/ml (mediana, 0,16). En 176 pacientes (72,7%) el PSA nadir era inferior a 0,5 ng/ml, con variaciones en función de los grupos de riesgo (riesgo bajo: mediana 0,17; riesgo intermedio: mediana 0,16; riesgo alto: mediana 1,3). La supervivencia sin progresión a los 5 años calculada con el criterio combinado de biopsia + PSA fue del 63%. Varía de forma significativa (prueba de rango logarítmico p