Cirugia Otologica Y Otoneurologica

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Cirugía otológica y otoneurológica

ERRNVPHGLFRVRUJ

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

ORL Colección dirigida por François Legent

Cirugía otológica y otoneurológica

ERRNVPHGLFRVRUJ por

Philippe Bordure Alain Robier Olivier Malard

Ilustraciones de Michel Gilles y Mickaël Masure

Prólogo La otorrinolaringología es, junto con la oftalmología, una de las especialidades quirúrgicas exclusivas más antiguas. Reivindicada por sus aficionados desde finales del siglo XIX, necesitó varios años para separarse de la cirugía general. En 1896, Marcel Lermoyez, uno de los primeros ORL de los hospitales de París, escribió en la introducción a la serie de obras de Thérapeutique des maladies de l´oreille, des fosses nasales, du pharynx et du larynx: «La principal razón de ser de nuestro tratamiento especial es evitar las grandes mutilaciones, los estragos preliminares de la alta cirugía, penetrando por los orificios naturales para reducir el traumatismo a lo estrictamente necesario». ¿Habría sido posible que algún cirujano «general» hubiese pensado entonces que se trataba de una visión profética que se extendería un siglo después al conjunto de la cirugía? Pero, en dicha época, la frontera entre «tratamiento especial» y «alta cirugía» no era fácil de franquear. Además, las obras de Marcel Lermoyez se clasificaban en la parte médica de la amplia colección titulada «Bibliothèque de thérapeutique médicale et chirurgicale». El ORL del hospital Saint-Antoine continuaba: «Solamente cuando han fracasado todos los intentos por las vías naturales, hay que resignarse a abrirse camino por un abordaje extenso, a desbridar, pero aquí comienza el papel del cirujano; lo que sobrepasa los propósitos de este libro». Las «grandes intervenciones» se solían confiar a los «cirujanos». Este concepto de recurrir a las vías naturales llevó a los laringólogos a atreverse, en la misma época de finales del siglo XIX, a practicar las primeras endoscopias, primero del esófago y después del árbol traqueobronquial. Alrededor de la década de los treinta, la cirugía ORL superó una nueva etapa, con la puesta en marcha de la microcirugía otológica, inicialmente por parte de los pioneros suecos y después en Francia por Maurice Sourdille. Es difícil recordar ahora que fueron necesarias varias décadas para que esta microcirugía se extendiera a otras disciplinas. Así, en poco más de un siglo, la cirugía ha experimentado un cambio radical, haciéndose cada vez más especializada. Durante el transcurso del siglo XX, algunos especialistas ORL se han atrevido a invadir de forma progresiva el territorio de la cirugía general, con un gran dominio de las exploraciones preoperatorias y de las afecciones implicadas. Después, el concepto de cirugía general dio paso al de formación general en cirugía, complementada con una determinada especialización quirúrgica. En la actualidad, existe una reivindicación general de la «cirugía mínimamente invasiva» realizada con ampliación microscópica y se reconoce oficialmente que la cirugía facial y cervical es competencia de la ORL. De esta forma, el «tratamiento especial» de Marcel Lermoyez se enriqueció mucho antes que el resto de especialidades con la endoscopia y el microscopio quirúrgico. Después, se familiarizó con las grandes intervenciones cervicofaciales y otoneuroquirúrgicas. En los albores del siglo XXI, analizar la situación de la cirugía ORL es una iniciativa acertada, no sólo para los especialistas en formación, sino también para los más maduros, que a veces ven pasar el tren del progreso demasiado rápido. La ambiciosa colección «Técnicas quirúrgicas» emprendida por la editorial Elsevier Masson representa una excelente oportunidad. Para consagrarse a dicha tarea, hay que combinar una sólida experiencia y un conocimiento perfecto de las modernas pruebas de imagen, que permiten una nueva concepción de la iconografía. Es evidente la necesidad de una adecuada asociación del texto con fotografías intraoperatorias, dibujos y esquemas. Por tanto, esta obra es el fruto de una gran experiencia personal y de un esfuerzo considerable. Queremos expresar un agradecimiento lleno de afecto y de admiración al muy cualificado equipo de autores. F. LEGENT

Índice de contenidos

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

CAPÍTULO 1: Preparación, colocación y precauciones Indicación quirúrgica (2) – Preparación y colocación del paciente (3) – Monitorización del nervio facial (6) – Instrumental (7) – Anestesia local (10) – Obtención de materiales autólogos (11) – Precauciones intraoperatorias (13)

CAPÍTULO 2: Vías de acceso al oído medio Vía transmeatal (18) – Vía endoaural (20) – Vía endoaural ampliada de Legent y Fleury (22) – Vía retroauricular (25)

CAPÍTULO 3: Cirugía de las cavidades posteriores Anatomía (30) – Definiciones (31) – Colocación del paciente (31) – Acceso a los tejidos blandos (32) – Antrotomía (32) – Mastoidectomía (35) – Antroaticotomía y mastoidoaticotomía (36) – Timpanotomía posterior (37) – Casos especiales (41) – Complicaciones de la cirugía de las cavidades posteriores (41)

CAPÍTULO 4: Cirugía del pabellón auricular Otoplastias (44) – Condritis (56)

CAPÍTULO 5: Cirugía del conducto auditivo externo Meatoplastias (60) – Canaloplastias (65)

VIII ÍNDICE DE CONTENIDOS

CAPÍTULO 6: Miringoplastias Indicaciones (74) – Miringoplastia «estándar»: técnica de los ojales (74) – Miringoplastia cartilaginosa (78) – Miringoplastia por la vía transmeatal (81) – Miringoplastia y ventilación de la cavidad timpánica: tubos en T por debajo del colgajo timpanomeatal (83)

CAPÍTULO 7: Osiculoplastias Bases anatómicas y funcionales (86) – Diferentes tipos de materiales (89) – Osiculoplastias por transposición del yunque con estribo intacto (90) – Alternativa a la transposición del yunque: prótesis osiculares (93) – Miringoplastia asociada a osiculoplastia (94) – Osiculoplastia sobre estribo incompleto (95) – Osiculoplastia mediante prótesis total o TORP (Total Ossicular Reconstruction Prosthesis) (96) – Osiculoplastias y cavidad de vaciamiento (96)

CAPÍTULO 8: Tratamiento quirúrgico del colesteatoma y de las bolsas de retracción mediante técnica cerrada El colesteatoma (100) – Las bolsas de retracción (100) – Exploración preoperatoria (100) – Información al paciente (101) – Colocación del paciente (101) – Tiempos quirúrgicos (101) – Variantes técnicas (104)

CAPÍTULO 9: Cavidades de vaciamiento Principios (110) – Indicaciones (110) – Técnica quirúrgica (110) – Cavidad incompleta (114) – Vaciamiento y timpanoplastia (114) – Relleno de la cavidad (114) – Postoperatorio y vigilancia (116)

CAPÍTULO 10: Cirugía de la platina del estribo Reseña histórica (120) – Generalidades (120) – Exploración preoperatoria (120) – Indicación quirúrgica (120) – Información al paciente (121) – Estapedotomía calibrada (121) – Estapedectomía total (128) – Principales indicaciones de reintervención en la cirugía del estribo (136)

CAPÍTULO 11: Fístulas perilinfáticas y laberínticas Fístulas perilinfáticas (138) – Fístulas laberínticas (140) – Fractura intraoperatoria de la platina (143)

IX ÍNDICE DE CONTENIDOS

CAPÍTULO 12: Laberintectomía transmeatal Indicaciones (146) - Estudio preoperatorio (146) – Anestesia y colocación (146) – Técnica quirúrgica (146) – Cuidados y postoperatorio (148) – Riesgos y complicaciones (148)

CAPÍTULO 13: Implante coclear multielectrodos Indicaciones (150) – Material (150) – Colocación – Preparación (150) – Incisión (150) – Cuidados pre y postoperatorios (155)

CAPÍTULO 14: Prótesis implantables de oído medio El sistema Vibrant (158) – Indicaciones (158) – Estudio preoperatorio (159) – Instrumental específico (159) – Técnica quirúrgica (159) – Postoperatorio (163) – Complicaciones (163)

CAPÍTULO 15: Prótesis auditiva osteointegrada Descripción del sistema BAHA (166) – Indicaciones (166) – Contraindicaciones (166) – Estudio preoperatorio (167) – Equipo quirúrgico (167) – Técnica quirúrgica (167) – Postoperatorio (168) – Variantes (170)

CAPÍTULO 16: Principios de la cirugía otoneurológica Consentimiento informado del paciente (172) – Preparación del paciente y posición quirúrgica (172) – Incisión de las partes blandas (173) – Fresado óseo (173) – Microscopio quirúrgico (173) – Exposición de los senos venosos (174) – Trabajo sobre la duramadre (174) – Acceso al nervio facial, monitorización (175) – Microcirugía del conducto auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso (179) – Cierre de la vía de acceso (180)

CAPÍTULO 17: Vía translaberíntica. Exéresis del neurinoma del acústico Estudio preoperatorio (182) – Material (182) – Colocación – Preparación (182) – Incisión (182) – Acceso transmastoideo (183) – Exposición y sección de la vena emisaria mastoidea (184) – El conducto semicircular posterior y sus relaciones con el codo del conducto del nervio facial (184) – Laberintectomía (184) – Exposición del conducto auditivo interno (184) – Apertura de la duramadre de la fosa posterior y del conducto auditivo interno (186) – Exéresis del tumor (186) – Cierre de la vía de acceso (188) – Evolución (188) – Variantes y peligros (189)

X ÍNDICE DE CONTENIDOS

CAPÍTULO 18: Vía suprapetrosa. Vía de la fosa cerebral media. Exéresis del neurinoma del acústico Estudio preoperatorio (192) – Material (192) – Indicaciones (192) – Colocación – Preparación (193) – Incisión (193) – Cierre de la vía de acceso (196) – Variantes y peligros (197)

CAPÍTULO 19: Vía retrolaberíntica Indicaciones (200) – Técnica (200) – Ablación de los neurinomas del acústico (203)

CAPÍTULO 20: Vía retrosigmoidea Colocación del paciente (206) – Técnica (206) – Indicaciones (208)

CAPÍTULO 21: Vía transótica y vía transcoclear Vía transótica (212) – Vía transcoclear (213)

CAPÍTULO 22: Cirugía del nervio facial Técnica (216) – Reparaciones del nervio facial (220)

CAPÍTULO 23: Cirugía del saco endolinfático Recuerdo anatómico (224) – Indicaciones (225) – Estudio preoperatorio (225) – Técnica quirúrgica (225) – Variantes (228) – Postoperatorio (228) – Complicaciones (228) – Resultados (229)

CAPÍTULO 24: Neurotomías vestibulares Indicaciones (232) – Anatomía (232) – Vía suprapetrosa (233) – Vía retrosigmoidea (233) – Vía retrolaberíntica (233)

CAPÍTULO 25: Colesteatomas primarios del hueso temporal. Granulomas de colesterol del vértice de la porción petrosa del hueso temporal Colesteatomas primarios del hueso temporal (236) – Granuloma de colesterol del vértice de la porción petrosa del hueso temporal (236)

XI ÍNDICE DE CONTENIDOS

CAPÍTULO 26: Paragangliomas timpánicos y timpanoyugulares Formas timpánicas puras (240) – Formas timpanomastoideas (240) – Formas timpanoyugulares (242) – Postoperatorio (245)

CAPÍTULO 1

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Preparación, colocación y precauciones

Guía de lectura La preparación y la colocación del paciente en el quirófano condicionan en gran medida el éxito de la intervención, así como la calidad del acto quirúrgico. Para ello es fundamental establecer una indicación quirúrgica adecuada que tenga en cuenta, ante todo, los síntomas del paciente, los datos de la exploración clínica y las pruebas complementarias. En el quirófano debe hacerse todo lo que se pueda para lograr las mejores condiciones posibles y evitar errores, como las confusiones de lado, o una posición inadecuada del paciente, que por sí sola puede dificultar la intervención y ser la causa de un fracaso o de complicaciones. El material debe ser específico para cada tipo de cirugía y constar de un mínimo de instrumentos perfectamente conservados y que el cirujano debe dominar a la perfección.

2 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

ntes de plantear cualquier intervención quirúrgica otológica, es imprescindible asegurar unos prerrequisitos indispensables referentes a la indicación quirúrgica, la preparación y la colocación del paciente en el quirófano. Para prevenir incidentes durante la intervención es obligatorio adoptar ciertas medidas y precauciones comunes a la mayoría de las intervenciones otológicas.

A

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

El rigor en la indicación quirúrgica suele permitir que se prevengan los incidentes y las complicaciones que pueden aparecer durante la intervención. Una indicación bien establecida es la mejor garantía de buenos resultados, y se fundamenta en el análisis de la sintomatología y las motivaciones del paciente, así como en la exploración otológica.

Exploración otoscópica La exploración otoscópica debe practicarse con microscopio para apreciar el aspecto de la membrana timpánica, pero también la calidad del conducto auditivo externo, que se interpone de forma ineludible entre el cirujano y el oído medio (fig. 1.1). Cuando la membrana timpánica aparece aparentemente íntegra, la maniobra de Valsalva o la exploración con el espéculo neumático aportan información muy útil sobre la movilidad del

mango del martillo y sobre la posible existencia de derrame intratimpánico o de una microperforación timpánica.

Audiometría La exploración de la audición comprende la audiometría tonal y vocal. La audiometría aporta información indispensable, tanto sobre el nivel de audición del oído intervenido, como del tipo de hipoacusia (de transmisión, de percepción o mixta). No obstante, esta exploración no está exenta de equívocos y puede inducir a error. Los resultados inexactos suponen un riesgo de que se indique sin razón una intervención quirúrgica o, al contrario, que se desestime una operación que podría ser útil. Los errores de la audiometría suelen deberse a dificultades en el enmascaramiento: si éste es demasiado intenso, una hipoacusia de transmisión se puede transformar en una mixta o de percepción, y si el enmascaramiento es insuficiente, una hipoacusia de percepción puede convertirse en otra de transmisión. Por tanto, resulta indispensable analizar los resultados con espíritu crítico, y compararlos con los datos de la acumetría y de la timpanometría.

Pruebas de imagen La TC no se debe solicitar de forma sistemática para cualquier intervención quirúrgica del oído medio. Sin embargo, es indispensable en las formas complicadas de otitis crónica. También puede ser útil para precisar la extensión de las lesiones cuando esto pueda influir en la vía de acceso o en la estrategia quirúrgica. Asimismo, puede permitir asegurar la presencia o ausencia de colesteatoma residual después de la cirugía (fig. 1.2). Esta prueba se solicita con menor frecuencia para confirmar el diagnóstico etiológico (fig. 1.3).

1.1

La exploración otoscópica con microscopio es indispensable antes de cualquier intervención quirúrgica del oído medio.

1.2 TC que muestra un colesteatoma residual en la región hipotimpánica (flecha).

3 Preparación y colocación del paciente

Enfermedades asociadas Se debe investigar la existencia de enfermedades asociadas. En los pacientes con diabetes la cicatrización se encuentra alterada y el riesgo de sobreinfección es mayor. Debe tenerse en cuenta si el paciente recibe tratamiento anticoagulante o antiagregante, para prever su supresión con la antelación suficiente antes de la intervención, o dar tiempo a una adaptación terapéutica. Se deben considerar los antecedentes de trastornos de la cicatrización, en especial la tendencia a las cicatrices queloides. La presencia de lesiones cutáneas a nivel de la región auricular, sobre todo lesiones de dermatitis crónica como el acné o la psoriasis, favorecen las sobreinfecciones postoperatorias. En estos casos, es necesario indicar un tratamiento local y administrar antibióticos en el período perioperatorio. Por último, debe descartarse mediante la anamnesis una posible alergia a los antisépticos locales.

1.3 TC practicada en un paciente joven que presentaba una hipoacusia mixta bilateral. En los cortes axiales se observa una dilatación del acueducto del vestíbulo que contraindica la práctica de una intervención funcional.

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Exploración del oído contralateral La exploración otoscópica y audiométrica del oído contralateral es indispensable y debe intentar descartar, sobre todo, cualquier afección que pueda ser idéntica a la del oído operado, como son los signos de disfunción tubárica manifestados en forma de otitis seromucosa o bolsas de retracción y, por último, determinar los umbrales de audición mediante una audiometría. A la vista de estos datos, es posible que se programe un segundo tiempo quirúrgico para este oído. Además, deben hacer replantear la indicación quirúrgica del primer oído, sobre todo en caso de alteración de la función tubárica. Este concepto es clave, en especial al establecer la indicación de las miringoplastias. Por último, es necesario tener en cuenta la audición del oído contralateral, ya que en caso de cofosis de éste, una intervención funcional sobre el primer oído corre el riesgo de ocasionar una hipoacusia total. En la gran mayoría de los casos, cualquier técnica quirúrgica con intención funcional sobre un oído único está contraindicada de forma absoluta. Este principio puede extenderse al caso del oído mejor cuando la audición del oído contralateral se encuentra muy alterada sin llegar a la cofosis. Por tanto, resulta obligatorio tener en cuenta la audición binaural. Por esta misma razón, la cirugía funcional sólo suele estar justificada si se puede esperar obtener una diferencia interaural inferior a 15 dB. Si el oído contralateral es el mejor y si la diferencia interaural es superior a 15 dB, el beneficio funcional para el paciente suele ser limitado.

Consentimiento informado del paciente La decisión de realizar la intervención quirúrgica sólo se puede tomar después de haber mantenido una entrevista con el paciente, en la que se le explicará su enfermedad, las diferentes opciones terapéuticas posibles y los riesgos de la abstención terapéutica respecto a los de la intervención quirúrgica propuesta. También se le deben precisar los inconvenientes de la intervención en términos de duración de la hospitalización y de la convalecencia. Igualmente hay que detallarle la relevancia de las curas postoperatorias, ya que si son insuficientes pueden comprometer los resultados de una intervención quirúrgica realizada a la perfección. Los objetivos de la intervención deben precisarse con claridad; el propósito puede ser la erradicación de las lesiones, a pesar de que ello conlleve un detrimento auditivo o, por el contrario, puede pretenderse mejorar la audición. En el primer caso, si no se ha informado al paciente o si éste ha comprendido por error que el objetivo era mejorar la audición, puede causarse una gran decepción. Hay que advertir al paciente de que las actividades deportivas e incluso profesionales pueden verse contraindicadas de forma transitoria o definitiva, según el tipo de intervención. Por tanto, el paciente sólo puede dar o no su consentimiento verdaderamente informado a la intervención propuesta después de esta entrevista. Los principales elementos de la misma deben figurar en la historia clínica del paciente, como complemento de la observación médica.

PREPARACIÓN Y COLOCACIÓN DEL PACIENTE La preparación y la colocación del paciente en el quirófano pretenden aportar las condiciones más favorables para el éxito de la intervención y, sobre todo, evitar los incidentes y las complicaciones.

4 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

Preparación de la historia clínica del paciente

Desinfección del campo quirúrgico

El paciente llega al quirófano con su historia clínica, que debe contener una exploración audiométrica reciente.

La asepsia del campo quirúrgico se realiza aplicando una solución dérmica de antiséptico yodado. Si existe una perforación de la membrana timpánica, el conducto auditivo externo se rellena previamente con una solución de agua oxigenada a 10 volúmenes.

Verificación del lado que se va a intervenir Es obligatorio verificar el oído que se va a intervenir. Esta comprobación se puede realizar en varia etapas. El rasurado de la región auricular la víspera de la intervención debe hacerse, en teoría, evitando cualquier error de lado. Al llegar al quirófano se debe comprobar el oído que se va a intervenir preguntando directamente al paciente. Pero hay que recordar que la premedicación puede alterar su nivel de conciencia, por lo que la revisión de la historia clínica y, en especial, los principales documentos, permite validar de nuevo la elección del lado. Por último, la colocación a la vista en el quirófano del último estudio audiométrico y de las posibles pruebas de imagen constituye un último elemento de verificación. Cualquier discordancia de lado debe alertar al cirujano.

Rasurado Se recomienda efectuar un lavado con una solución antiséptica yodada espumosa la mañana de la intervención. El rasurado conviene hacerlo esa misma mañana, antes de llegar al quirófano. Es preferible emplear una afeitadora eléctrica que el rasurado manual, ya que es menos traumático para la piel. El pelo se cubre con apósitos autoadhesivos (fig. 1.4).

1.4 Preparación del campo quirúrgico para la cirugía del oído medio: después del rasurado, la colocación de apósitos autoadhesivos evita la penetración del cabello en el campo quirúrgico.

Posición de la cabeza El paciente se coloca en decúbito supino. Una ligera inclinación en anti-Trendelenburg limita la hemorragia intraoperatoria. La posición de la cabeza es fundamental, ya que condiciona la comodidad del cirujano, la exposición del campo quirúrgico y, sobre todo, la validez de las referencias anatómicas quirúrgicas habituales.

Timpanoplastia En la cirugía otológica, por lo general, la cabeza debe estar perfectamente horizontal, es decir, ni en hiperextensión ni en hiperflexión. El plano mastoideo debe ser horizontal (fig. 1.5). En los niños o en los pacientes delgados puede ser necesario colocar una pequeña almohada debajo de los hombros o, al contrario, a veces es preciso elevar la cabeza de los pacientes obesos, la cual quedaría espontáneamente en hiperextensión debido a su acentuada amplitud torácica.

1.5 Posición de la cabeza durante la timpanoplastia: la mastoides debe estar horizontal.

5 Preparación y colocación del paciente

Cirugía del estribo

Movilidad de la cabeza

La cabeza debe colocarse en hiperextensión, para poder visualizar mejor la región del estribo, por lo que se debe colocar un rodillo por debajo de los hombros del paciente (fig. 1.6).

Para poder acceder a todas las regiones anatómicas del oído se debe conservar la movilidad de la cabeza, aunque esto suele plantear inconvenientes de colocación para los anestesistas.

1.6 Relevancia de la posición de la cabeza durante la cirugía del estribo: para poder visualizar perfectamente todo el estribo (c) es necesario poner la cabeza en hiperextensión (a), mientras que queda parcialmente oculto si la cabeza está en posición horizontal (b).

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a

b

c

6 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

Consecuencias de una posición inadecuada del paciente La mala colocación del paciente puede ser la responsable directa de accidentes quirúrgicos. Si la cabeza se encuentra en hiperextensión, existe un riesgo de atravesar el techo del tímpano y de lesionar el nervio facial a nivel de su tercera porción (fig. 1.7a). Si la cabeza se coloca en hiperflexión, el codo del nervio facial y el conducto semicircular lateral quedan peligrosamente expuestos y, por desgracia, pueden ser fresados (fig. 1.7b).

MONITORIZACIÓN DEL NERVIO FACIAL Aunque la monitorización del nervio facial no es sistemática en la cirugía del oído medio, sí que se ha convertido en una práctica rutinaria en cualquier intervención otoneurológica. Se describe con detalle en el capítulo 16. En el caso del oído medio, debe indicarse para todas aquellas afecciones que expongan o pongan en peligro el nervio facial, lo que ocurre sobre todo en los colesteatomas agresivos (fig. 1.8). Los sistemas basados en la electromiografía se adaptan a la perfección a la cirugía del oído medio.

Y NF

CSL

T SL

a

1.8 Monitorización del nervio facial: los electrodos transcutáneos se colocan a nivel de los músculos orbiculares del ojo y de los labios. Y

T

CSL

NF

SL

b

1.7 Efectos perjudiciales de la colocación inadecuada de la cabeza durante la cirugía del oído medio: a. Cuando la cabeza se coloca en extensión, el techo del tímpano se encuentra especialmente expuesto durante la antrotomía. b. Cuando la cabeza se coloca en flexión, el codo del nervio facial y el conducto semicircular lateral están directamente en el eje de la fresa durante la práctica de la antrotomía. CSL: conducto semicircular lateral, NF: nervio facial, SL: seno lateral, T: techo, Y: yunque.

7 Instrumental

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Al igual que cualquier sistema de monitorización, no debe eximir del adecuado conocimiento de la anatomía del oído. Otro concepto destacado es que la ausencia de actividad de monitorización no siempre implica que no se lesione el nervio facial. Por tanto, la monitorización es un sistema de control del nervio facial que complementa a la identificación de los puntos quirúrgicos de referencia, y que procura minimizar el riesgo de lesión iatrogénica. En los casos difíciles en los que la identificación de dicho nervio sea incierta, su estimulación eléctrica con un electrodo específico asegura su identificación. La obtención de una respuesta en este caso confirma también el buen funcionamiento del sistema de monitorización, lo que constituye un medio excelente para verificar el dispositivo.

INSTRUMENTAL

Mesa de instrumental Está constituida por un instrumental inespecífico, necesario para realizar el acceso quirúrgico, y por un instrumental más específico, compuesto por microinstrumentos. De forma esquemática, se pueden diferenciar tres tipos de mesas: la mesa de timpanoplastia, la de cirugía del estribo y la de otoneurocirugía. Esta última se describe con detalle en el capítulo 16.

1.9 Mesa de instrumental para el acceso a las partes blandas durante las timpanoplastias.

Timpanoplastia Los instrumentos para el acceso y el cierre de las timpanoplastias son los siguientes (fig. 1.9): – 1 jeringa (para desatascar las cánulas de aspiración); – 2 conexiones de aspiración US; – 3 cánulas de aspiración desechables; – 4 jeringa para infiltración de 10 ml; – 5 separadores autoestáticos; – 6 espéculo bivalvo; – 7 legra; – 8 pinzas de disección con y sin dientes; – 9 tijeras de disección; – 10 bisturí con hoja del n.º 15; – 11 punta de bisturí eléctrico monopolar;

– – – – – – – – – – – –

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

portaagujas; tijeras de hilos; piezas de mano recta y acodada del micromotor; fresas; hilo de sutura; adelgazador de injertos; ganchos de Gillis; separadores de Farabeuf; lámina de silicona; cazoleta de acero inoxidable para suero fisiológico; cazoleta mate para el líquido de infiltración; mecha de gasa y taponamiento otológico.

8 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

Los microinstrumentos para timpanoplastia son los siguientes (fig. 1.10): – 1 punzón recto; – 2 legra; – 3 bisturí lanceolado; – 4 cucharillas; – 5 gancho acodado a 90º; – 6 gancho de colesteatoma; – 7 gancho a 90º; – 8 2 micropinzas; – 9 microtijeras; – 10 pinza para cortar la cabeza del martillo.

Cirugía del estribo La mesa de instrumental de cirugía del estribo se compone de (fig. 11): – 1 espéculo de oído de plástico flexible (de 4, 4,5, 5, 5,5 y 6 mm de diámetro); – 2 jeringa para desatascar las cánulas de aspiración; – 3 conexiones de aspiración US; – 4 cánulas de aspiración desechables; – 5 jeringa para infiltración de 10 ml; – 6 jeringa de 3 ml con aguja para infiltrar el conducto; – 7 separadores autoestáticos; – 8 espéculo bivalvo; – 9 legra; – 10 pinzas de disección con y sin dientes; – 11 tijeras de disección; – 12 bisturí con hoja del n.º 15; – 13 punta de bisturí eléctrico monopolar; – 14 portaagujas; – 15 tijeras de hilos; – 16 hilo de sutura; – 17 adelgazador de injertos; – 18 ganchos de Gillis; – 19 separadores de Farabeuf; – 20 lámina de silicona; – 21 cazoleta de acero inoxidable para suero fisiológico; – 22 cazoleta mate para el líquido de infiltración; – 23 mecha y taponamiento otológico.

1.10 Microinstrumentos específicos para las timpanoplastias.

1.11 Mesa de instrumental para el acceso a las partes blandas durante las estapedectomías.

9 Instrumental

1.12 Microinstrumentos para la práctica de estapedectomías y estapedotomías.

Los microinstrumentos específicos de la cirugía del estribo son los siguientes (figs. 1.12 a 1.15): – 1 microinstrumentos para el acceso a la cavidad timpánica: punzón recto, despegador, cucharillas, bisturí, micropinza (1a) y microtijeras (1b); – 2 gancho acodado a 45º; – 3 gancho acodado a 90º (para resecar los fragmentos de la platina del estribo); – 4 gancho acodado a 90º maleable (para resecar los fragmentos de la platina del estribo); – 5 micropinza de apertura lateral; – 6 micropinza fina de cuerpos extraños; – 7 perforadores de diferentes calibres para platinotomía de 0,4, 0,5 y 0,6 mm de diámetro; – 8 microfresas de diamante para platinotomía de 0,5, 0,6 y 0,7 mm de diámetro; – 9 medidor maleable para estapedotomía; – 10 plantilla para pistones; – 11 punzón para dilatar el anillo del pistón; – 12 microaspiradores; – 13 pieza de mano para platinotomía calibrada; – 14 pinza plana para el injerto de aponeurosis temporal; – 15 adelgazador de injertos.

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Micromotor eléctrico

1.13 Microinstrumentos para la práctica de estapedotomías con láser. Obsérvese la escasa cantidad de instrumentos necesarios.

Su velocidad de rotación debe estar comprendida entre 0 y 40.000 revoluciones/minuto y es preferible que se encuentre conectado a una bomba de irrigación, controlada con el pedal del motor (fig. 1.16). Se necesitan dos piezas de mano: recta y acodada. Esta última es de especial utilidad para trabajar en profundidad, cuando el acceso es estrecho. La longitud de las fresas debe adaptarse a la longitud de la pieza de mano utilizada, ya que si son demasiado largas pueden «cabecear» a gran velocidad, y ser especialmente peligrosas. Las fresas demasiado cortas pueden impedir el fresado de las zonas profundas y estrechas. Debe disponerse de dos tipos de fresas: cortantes y de diamante (éstas son mucho menos agresivas).

Coagulación monopolar 1.14 Primer plano de los microinstrumentos utilizados para la cirugía del estribo.

Es indispensable para garantizar la hemostasia de la vía de acceso. Sólo se puede

10 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

Coagulación bipolar No es necesaria en la cirugía del oído medio. Sin embargo, es indispensable para la otoneurocirugía.

Aspirador de vacío controlado Este instrumento asegura, mediante un pedal, el control permanente de la intensidad de la aspiración. El dominio del nivel de aspiración es muy útil durante la manipulación del injerto de aponeurosis temporal, que podría aspirarse y movilizarse de forma desafortunada por una aspiración mal controlada. Asimismo, la aspiración puede disminuirse en las proximidades de una platinotomía o una platinectomía para evitar la aspiración intempestiva de los líquidos laberínticos. 1.15 Primer plano de los microinstrumentos utilizados para la cirugía del estribo.

prescindir de ella en la vía del conducto aislada. La utilización de una punta coagulante tiene una utilidad especial para realizar una hemostasia puntual en el conducto óseo y en la mucosa de la cavidad timpánica. A este nivel, se debe disminuir la intensidad debido a la proximidad del oído interno y del nervio facial.

Microscopio quirúrgico (fig. 1.17) Debe combinar una calidad óptica impecable con la ergonomía, que es esencial para movilizarlo con facilidad y precisión. La necesidad de emplear fundas de protección obliga a que la fuente de luz esté distante del bloque óptico, y a una distancia focal variable.

ANESTESIA LOCAL En los pacientes pediátricos suele ser necesaria la anestesia general. En los adultos la cirugía del oído medio puede practicarse bajo anestesia local o general, según los casos. La vía del

1.16 Vista general del paciente en el quirófano después de la colocación de los campos y los instrumentos. 1: micromotor, 2: terminal de aspiración, 3: bisturí eléctrico, 4: pedales de coagulación, 5: pedal del micromotor, 6: pedal de aspiración.

1.17 Microscopio quirúrgico conectado a un equipo de láser de CO2.

11 Obtención de materiales autólogos

conducto y la vía endoaural son las más adecuadas para el empleo de la anestesia local. La anestesia local sólo puede utilizarse en pacientes que hayan recibido una información clara de las modalidades de la intervención. Lo mejor es que se administre bajo control del anestesista, con un estudio preoperatorio que al menos conste de un estudio de coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de cefalina activada, tasa de protrombina). Se debe advertir al paciente de que no debe tomar antiinflamatorios no esteroideos ni medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico en los quince días previos a la intervención. La monitorización quirúrgica comprende el control del electrocardiograma, de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la saturación de oxígeno. La premedicación con benzodiazepinas por vía oral en el momento de la colocación del paciente es de especial utilidad. Se inyectan tres centímetros cúbicos de una solución de lidocaína al 1% con adrenalina en el espacio intertragohelicino (fig. 1.18), y otros tres centímetros cúbicos en el surco retroauricular, en la parte posterior del conducto auditivo externo (fig. 1.19). La infiltración del conducto auditivo se completa con una inyección de 1 ml a nivel de la parte superior y posterior del conducto. La inyección se practica en la proximidad de la unión entre el conducto fibrocartilaginoso y el óseo, en el mismo conducto fibrocartilaginoso, que posee una piel gruesa favorable para la infiltración (fig. 1.20). El éxito de la infiltración se comprueba por el tono pálido que adquiere de inmediato la piel del conducto auditivo externo.

1.18 Infiltración del conducto a nivel del espacio intertragohelicino.

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OBTENCIÓN DE MATERIALES AUTÓLOGOS La vía de abordaje de las partes blandas no sólo permite acceder a las cavidades del oído medio, sino también la obtención de materiales utilizados para la reconstrucción del sistema timpanoosicular o el relleno de la cavidad mastoidea. Se pueden emplear diferentes materiales. En la práctica suelen utilizarse la aponeurosis temporal superficial, pericondrio, cartílago o hueso autólogo, en forma de fragmentos de cortical o de polvo de hueso.

1.19 Infiltración a nivel de la pared posterior del conducto puncionando en el surco retroauricular.

Aponeurosis temporal superficial La región temporal no sólo comprende la aponeurosis temporal superficial, sino también otros tejidos que pueden tener una utilidad especial. Desde la superficie cutánea hasta la escama del hueso temporal se encuentra (fig. 1.21) la fascia temporal superficial, la fascia innominada o tejido areolar (que es una hoja celular de deslizamiento), la aponeurosis temporal superficial, el músculo temporal y el periostio. Todas estas capas conjuntivas se pueden usar para reconstruir el oído externo o el oído medio en forma de injertos libres o de colgajos. La aponeurosis temporal constituye el material de elección para la reconstrucción de la membrana timpánica o para recubrir las cavidades óseas, ya que constituye un buen sustrato para la epidermización. Posee características tisulares y físicas muy

1.20 Infiltración del conducto auditivo externo en la unión de sus porciones ósea y cartilaginosa.

12 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

6 5 4 3 2 1

gión temporal, y aparece engrosada e infiltrada de grasa en la parte anteroinferior. Para extraerla se puede acceder: – Mediante la vía de acceso endoaural (fig. 1.23). – Por vía retroauricular. – Mediante una incisión horizontal totalmente separada de la vía de acceso, como complemento de la vía del conducto. – Prolongando una incisión ya practicada (endoaural o retroauricular), en sentido vertical en el cuero cabelludo, en caso de necesidad.

1.21 Las partes blandas de la región temporal están compuestas por varias capas (desde la superficie hacia la profundidad): 1: piel, 2: fascia temporal superficial, 3: fascia innominada o tejido areolar, 4: aponeurosis temporal superficial, 5: músculo temporal, 6: periostio.

parecidas a las de la capa fibrosa de la membrana timpánica. La superficie disponible es muy grande, calculándose en más de 120 cm2 en cada lado en el adulto (fig. 1.22). La aponeurosis temporal es fina en las partes posteriores y superiores de la re-

1.23 Exposición de la aponeurosis temporal superficial durante la vía endoaural ampliada.

Pericondrio y cartílago Pueden obtenerse a partir del trago o de la concha. El acceso al trago se efectúa mediante una incisión situada en la cara posterior de su relieve cartilaginoso, cerca del borde libre (figs. 1.24 y 1.25). La infiltración previa favorece la disección y limita la hemorragia. Conviene dejar una pequeña banda de cartílago a nivel del borde libre del trago para mantener su relieve. La concha también constituye una zona excelente para la obtención de cartílago. El pericondrio es menos individualizable que en el trago, aunque puede utilizarse si se obtiene a partir de la cara posterior de la concha. En la práctica, se puede emplear una gran parte de la concha sin producir secuelas estéticas. La extracción se puede realizar a través de la incisión de la vía endoaural ampliada. También puede conseguirse mediante una incisión diferente a la de la vía de acceso endoaural, situada en la cara posterior de la concha.

Hueso y polvo de hueso 1.22 Aponeurosis temporal superficial. Se extiende ampliamente a nivel de la fosa temporal. En caso de necesidad se puede obtener mediante una incisión a distancia de la vía de acceso.

El hueso puede utilizarse en forma de polvo, o como fragmentos de cortical. Para obtener el polvo de hueso, basta con irrigar la zona de fresado y recoger el polvo con un despega-

13 Precauciones intraoperatorias

Puntos clave El desarrollo de la intervención debe tener en cuenta las posibles obtenciones de materiales autólogos, sobre todo durante la elección de la vía de acceso. También se debe pensar siempre en una revisión quirúrgica futura en la que estos materiales pueden ser de gran ayuda. Asimismo, hay que economizar a la hora de extraer material autólogo, en especial en el caso de la aponeurosis temporal.

PRECAUCIONES INTRAOPERATORIAS 1.24 Obtención de cartílago tragal y de pericondrio. La incisión respeta una tira cartilaginosa superficial. En el recuadro: injerto condropericóndrico tras despegar el pericondrio del cartílago.

Durante la intervención, el cirujano debe prestar una atención permanente para evitar una lesión del oído interno por un traumatismo sonoro o directo. También debe respetar las otras estructuras nobles del oído (nervio facial, meninge, seno lateral) o contiguas.

Prevención de la laberintización

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El traumatismo del oído interno puede deberse a varias causas: el fresado directo de la cadena osicular o de la membrana timpánica, el traumatismo sonoro producido por la aspiración o por el ruido del micromotor y las manipulaciones de la cadena osicular.

1.25 Extracción de cartílago tragal y de pericondrio. Sutura de la incisión con un hilo monofilamento. 1

dor o una legra. Si se asocia a adhesivo biológico, se forma un «paté de hueso», cuyo empleo tiene un interés especial, tanto para regularizar como para rellenar (fig. 1.26). La cortical ósea es especialmente útil para reconstruir una parte del conducto óseo o el muro del ático, o bien para confeccionar piezas de sustitución osicular. Se puede delimitar la periferia de la zona que se va a extraer con la ayuda de una fresa de pequeño calibre, antes de separar la capa profunda del injerto con unos golpes de cincel. Para obtener fragmentos de menor tamaño se puede emplear una gubia. En este caso, es posible conservar el revestimiento perióstico adherido al injerto, lo que será útil para mantenerlo en los bordes de la zona reconstruida.

2

1.26 Preparación de «paté de hueso» a partir de una mezcla de polvo de hueso y de adhesivo biológico. 1: polvo de hueso, 2: «paté de hueso».

14 PREPARACIÓN, COLOCACIÓN Y PRECAUCIONES

El contacto de la fresa con un elemento de una cadena osicular continua, o una aspiración muy ruidosa pueden lesionar de forma irreversible el oído interno. Debe recordarse que las fresas cortantes son más nocivas que las de diamante al contactar con una cadena osicular móvil. Por tanto, se deben utilizar las fresas de diamante en la proximidad del yunque y de la cabeza del estribo, sobre todo durante la timpanotomía posterior. La velocidad de rotación de la fresa también es un factor relevante, y conviene reducirla en las proximidades de una cadena osicular móvil y continua. También hay que tener en cuenta la duración del fresado, utilizando fresas eficaces con motores potentes para disminuirla. La aspiración es más ruidosa cuanto mayor sea el tamaño de la cánula, por lo que se debe emplear el diámetro útil más pequeño. Las manipulaciones osiculares también pueden producir lesiones cocleares. Cualquier manipulación osicular debe ser suave (fig. 1.27). En el martillo, las maniobras se deben dirigir en el sentido del mango (fig. 1.27b); en el estribo, en sentido posteroanterior en el eje del músculo del estribo, para que se oponga al movimiento que se imprime al huesecillo (fig. 1.27a). El riesgo concreto de la movilización del estribo es la aparición de una fístula perilinfática.

Por tanto, el tiempo estapedial y la exploración de las zonas donde suelen situarse las fístulas laberínticas, sobre todo el conducto semicircular lateral, deben realizarse al final de la intervención, después del fresado. Si se produce algún incidente en el estribo o si se descubre alguna fístula laberíntica, la aspiración que sigue al fresado sería especialmente peligrosa.

Protección del colgajo timpanomeatal Debe ser permanente durante un posible fresado del conducto. Se basa en la utilización de fresas de diamante que limitan el riesgo de lesión de la piel del conducto auditivo externo, y en la utilización de lengüetas de papel de embalaje de hilo quirúrgico o de láminas de silicona polimérica interpuestas entre la piel del conducto auditivo externo y el conducto óseo (fig. 1.28).

Dominio del fresado Es un requisito fundamental en cirugía otológica. El cirujano debe sostener la pieza de mano como si cogiera una pluma, apoyándose de forma estable en la cabeza del paciente. Se debe evitar trabajar en profundidad dentro de un agujero. Por el contrario, hay que intentar rebajar al máximo los bordes de la cavidad para evitar hundir a ciegas la fresa en un pozo.

a

b

1.27 Prevención de la laberintización durante las manipulaciones osiculares: sentido de las manipulaciones para disecar el estribo (a), y el mango del martillo (b) en caso de cadena continua y móvil.

Nunca hay que apoyarse en la fresa, sino imprimir movimientos de barrido paralelos a los órganos sensibles más cercanos (fig. 1.29). En la proximidad de dichos órganos hay que asegurarse totalmente de que la fresa no resbale. Para ello se puede: – Disminuir la velocidad de rotación de la fresa. – Utilizar una fresa de diamante. – Cambiar el sentido de rotación de la fresa, de forma que se aleje del peligro en caso de bloqueo. El diámetro y el tipo de fresa deben adecuarse de forma permanente al trabajo que se va a efectuar. Al contrario de lo que se podría creer, las fresas pequeñas son las más peligrosas, por lo que se intentará utilizar las más gruesas posibles. Las fresas de diamante y las helicoidales son menos agresivas que las fresas esféricas cortantes, cuyo peligro puede disminuirse invirtiendo el sentido de la rotación del motor.

15 Precauciones intraoperatorias

Hemostasia En la cirugía otológica resulta excepcional que una hemorragia ponga en peligro la vida del paciente. Sin embargo, una hemorragia abundante y persistente interfiere con el buen desarrollo de la intervención, y compromete incluso los resultados. Por tanto, hay que tomar medidas contra este incidente.

La hemostasia debe efectuarse de forma periódica. No se debe emprender una fase quirúrgica antes de haber asegurado una hemostasia excelente al final de la fase precedente.

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1.28 Protección del colgajo timpanomeatal durante el fresado del conducto auditivo externo: para evitar que la piel se enrolle accidentalmente alrededor de la fresa, se interpone un fragmento de papel de envoltorio de hilo de sutura entre ésta y el colgajo timpanomeatal.

3 1

2

1.29 Técnica de fresado: la fresa debe dirigirse en sentido tangencial a los órganos sensibles del oído: 1: techo, 2: seno lateral, 3: nervio facial. Debe evitarse operar en un pozo sin control visual. Al contrario, es preciso esforzarse en ensanchar los bordes de la cavidad que se va creando de forma progresiva.

En función de la naturaleza y la topografía de la hemorragia, se pueden emplear varias técnicas de hemostasia. En primer lugar, se puede contribuir a disminuir la hemorragia si se aumenta la inclinación de anti-Trendelenburg de la mesa de quirófano y mediante una técnica anestésica correcta. Ante una hemorragia persistente se debe asegurar que no provenga de la sección de un vaso en la vía de acceso de las partes blandas. En la práctica, si la hemorragia persiste sin que se pueda precisar bien su origen, es preferible retirar los separadores y verificar de forma sistemática todas las zonas susceptibles de sangrar a nivel de la vía de acceso. Una hemorragia difusa de la cavidad timpánica puede tratarse eficazmente mediante la colocación durante varios minutos de un fragmento de esponja de colágeno impregnado con una solución de adrenalina al 1/1.000. Una hemorragia puntual se cohíbe fácilmente con la punta del bisturí eléctrico protegida. En la proximidad del laberinto y del nervio facial, se debe disminuir la intensidad de la corriente de coagulación y hacer una prueba preliminar sobre una zona sin riesgo, como el conducto óseo. De este modo, puede que haya que coagular la zona de la fissula ante fenestram, que tiene gran propensión a sangrar durante la estapedectomía total, o que coagular una mucosa hemorrágica. Las hemorragias óseas se controlan fácilmente en la mayor parte de los casos mediante el fresado con una fresa de diamante. Si el orificio óseo es de gran tamaño y si la hemorragia persiste, se procede a su relleno con cera de hueso de Horsley, que se aplica a punta de dedo o con una espátula. Una hemorragia abundante por rotura de los senos venosos, y sobre todo del seno lateral, se suele controlar mediante la aplicación de un fragmento de celulosa quirúrgica pura o mezclada con cera de Horsley. Una hemorragia proveniente de la duramadre se controla mediante coagulación bipolar. Se debe intentar evitar la coagulación monopolar, ya que supone un riesgo de provocar una necrosis puntual de la meninge y producir una fístula de líquido cefalorraquídeo.

CAPÍTULO 2

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Vías de acceso al oído medio

Guía de lectura La elección de la vía de acceso depende de varios factores. Aunque las preferencias de cada cirujano desempeñan un papel destacado, deben dominarse los diferentes tipos de acceso, conociendo de forma adecuada sus respectivas ventajas y límites. Para elegir la vía de acceso al oído medio se tienen en cuenta varios parámetros: – Exposición satisfactoria del campo quirúrgico. – Facilidad y rapidez de ejecución. – Adaptabilidad, es decir, posibilidad de ampliarse en caso de necesidad. – Facilidad para la obtención de materiales autólogos. – Cicatrización rápida y ausencia de complicaciones derivadas de la vía de acceso.

18 VÍAS DE ACCESO AL OÍDO MEDIO

a vía de acceso condiciona la calidad de la intervención quirúrgica. Debe permitir una exposición satisfactoria de las estructuras más profundas. El acceso a las partes blandas no debe limitar jamás el acceso óseo. Una vía de acceso demasiado estrecha puede ser la causa de incidentes o de un fracaso.

L

VÍA TRANSMEATAL Su objetivo es acceder tan sólo a la cavidad timpánica. Como ventajas, destacan su simplicidad, su rapidez de ejecución y la ausencia de cicatriz visible. La anestesia local está especialmente indicada en esta vía.

Anestesia local

conducto fibrocartilaginoso, que posee el espesor suficiente. La piel del conducto óseo no es adecuada para realizar la infiltración, puesto que es muy delgada. El rodete cutáneo, que aparece cuando se introduce el espéculo en la unión del conducto óseo con el fibrocartilaginoso, constituye una buena referencia.

Elección del espéculo El conducto debe admitir un espéculo de al menos 5 mm de diámetro. Si no, es mejor recurrir a otra vía de acceso, como la endoaural. Se prefieren los espéculos de plástico, ya que tienen la ventaja de ser maleables y adaptarse a la forma a veces tortuosa del conducto óseo. En el caso de que se utilice un sistema de vídeo o fotografía con regulación automática de ganancia, se suelen preferir espéculos de color claro.

Incisión de la piel del conducto auditivo externo

El paciente recibe una premedicación oral a base de benzodiazepinas 10 minutos antes de la anestesia local. Se inyectan tres mililitros de una solución de lidocaína al 1% con adrenalina a nivel de la unión intertragohelicina, y otros tres en el surco retroauricular, en la parte posterior del conducto auditivo. A nivel de la parte posterosuperior del conducto se infiltra 1 ml adicional (fig. 2.1). La aguja debe penetrar en la piel del

El espéculo se sostiene con la mano izquierda (para el cirujano diestro). Las incisiones se hacen a nivel del conducto óseo, a una distancia evidente de la membrana timpánica. Se debe respetar un colgajo cutáneo que baste para recubrir el conducto óseo restante en el caso de que reseque el marco óseo timpánico posterosuperior (fig. 2.2). Si el colgajo no es suficiente, existe un riesgo de perforación marginal. Conviene distinguir bien el conducto fibrocartilaginoso (con una piel gruesa infiltrada por tejido celuloadiposo) del conducto óseo, cuya piel es

2.1 Infiltración a nivel del conducto auditivo externo. Se practica en la piel de su porción fibrocartilaginosa, justo en la unión de las porciones ósea y cartilaginosa.

2.2 Incisiones en el conducto practicadas con el bisturí lanceolado. El trazo de la incisión varía en función de la intervención que se va a realizar. La que se muestra corresponde a la empleada en la cirugía del estribo.

19 Vía transmeatal

mucho más fina y frágil. El trazo de la incisión depende de la zona de la cavidad timpánica a la que se desee acceder.

Portaespéculo El despegamiento del colgajo timpanomeatal se inicia con la microlegra. El portaespéculo se acopla al espéculo y lo mantiene en posición (fig. 2.3). La utilización del portaespéculo es indispensable para que el cirujano pueda disponer con libertad de ambas manos durante la intervención, manipulando así al mismo tiempo los instrumentos quirúrgicos con una mano y el aspirador con la otra (fig. 2.4).

so (fig. 2.5), manteniendo siempre el contacto entre el hueso y el extremo de la legra para evitar un desgarro cutáneo. A continuación, se desinserta el anillo fibrocartilaginoso (anulus) del surco timpánico con el bisturí lanceolado (fig. 2.6). La apertura de la cavidad timpánica se inicia a nivel del cuadrante posterosuperior, y se deben evitar tres errores en este punto: – Desgarro de la membrana timpánica si el anulus no está desinsertado. – Sección del nervio cuerda del tímpano. – Luxación del yunque.

Despegamiento del colgajo timpanomeatal y acceso a la cavidad timpánica El aspirador se sostiene con la mano izquierda y la legra con la derecha. El despegamiento se continúa hasta el anillo fibro-

2.5 Despegamiento de la piel del conducto con la microlegra, justo a nivel del anillo fibroso.

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2.3 Detalle del portaespéculo de Legent.

3 1 2

2.4 Colocación del portaespéculo de Legent. Su empleo resulta indispensable para poder trabajar con ambas manos durante el acceso por la vía transmeatal.

2.6 Apertura de la cavidad timpánica durante el acceso por la vía transmeatal. 1: extremo de la apófisis larga del yunque, 2: nicho de la ventana redonda, 3: promontorio.

20 VÍAS DE ACCESO AL OÍDO MEDIO

Obtención de materiales autólogos La vía transmeatal no permite un acceso directo a los materiales autólogos, por lo que se recomienda su extracción a partir de zonas próximas: la región supraauricular y el trago. Tras la obtención, la piel se sutura con puntos subcutáneos separados.

Taponamiento y vendaje El colgajo timpanomeatal se repliega, colocándolo en su posición inicial, de forma que todo el conducto óseo quede recubierto. Hay que esforzarse en conseguir una perfecta congruencia entre la piel del colgajo despegado y el resto de la piel del conducto. Si existe una pequeña zona de hueso denudado, se recomienda interponer un fragmento de silicona polimérica para evitar cualquier adherencia entre el hueso y el taponamiento otológico, que se coloca a continuación, prestando una atención especial para no deslizar el colgajo durante esta maniobra. La movilización accidental del colgajo suele originar la necrosis de su parte posterior y el retraso de la cicatrización. Después se obtura el conducto con una mecha de gasa impregnada con vaselina o pomada antibiótica (p. ej., con ácido fusídico). Se coloca un pequeño apósito adhesivo en el pabellón auricular hasta la retirada del taponamiento, que tendrá lugar 6-8 días más tarde.

espéculo bivalvo, lo que permite practicar la incisión vertical, que comienza en la parte superior del mismo (fig. 2.7), y continúa seccionando el ligamento anterior del hélix (figs. 2.8 y 2.9). Hay que procurar no seccionar por detrás la espina del hélix, y por delante la parte superior del trago. La incisión se detiene justo por encima del nivel de la espina del hélix. Debe ser lo bastante alta como para no obstaculizar la vía de acceso y permitir la extracción de la aponeurosis temporal superficial. A continuación, se realiza una apertura amplia del conducto.

VÍA ENDOAURAL J. Heerman describió los fundamentos de la vía endoaural en 1930. Consiste en incidir la única zona de interrupción cartilaginosa del conducto fibrocartilaginoso, situada a nivel de la región intertragohelicina. Esta región se encuentra atravesada por el ligamento anterior del pabellón. Para ver bien esta solución de continuidad cartilaginosa, basta con tirar del pabellón hacia arriba y hacia atrás.

2.7 Vía endoaural. Incisión cutánea superficial intrameática: debe ascender hasta el nivel de la espina del hélix.

Incisión cutánea superficial Tras las infiltraciones subcutáneas se procede a la incisión con un bisturí de hoja del n.º 15. El conducto se abre con el

La vía endoaural permite acceder a la cavidad timpánica. Con relación a la vía transmeatal, ofrece una mejor visión de todo el conducto óseo, por lo que es necesaria para acceder a la cavidad timpánica cuando el conducto es demasiado estrecho como para permitir el acceso por la vía transmeatal. Sin embargo, conlleva incisiones más extensas, que originan una hemorragia intraoperatoria y requiere un tiempo de cicatrización algo más prolongado. También puede ampliarse y permitir el acceso a las cavidades posteriores y a la región mastoidea (v. cap. 3).

2.8 Vía endoaural: disección del ligamento anterior del hélix antes de su sección.

21 Vía endoaural

Una tercera incisión horizontal secciona el periostio situado frente a la porción posterosuperior de la cortical externa mastoidea. El legrado de la cortical externa a partir de estas incisiones permite abrir el conducto. A continuación, se colocan los separadores autoestáticos (fig. 2.11).

2.9 Vía endoaural: la sección del ligamento anterior del hélix permite abrir la zona del conducto.

Incisiones cutáneas intrameáticas Una vez que se ha abierto el conducto, se realiza la primera incisión intrameática en la parte posterior de éste, en la unión de sus porciones ósea y cartilaginosa (fig. 2.10). La segunda incisión se practica en el mismo plano, en la parte anterosuperior del conducto. Estas dos incisiones se unen a la incisión vertical superficial.

2.11 Vía endoaural: aspecto del acceso tras la colocación de los separadores autoestáticos.

Despegamiento del colgajo timpanomeatal y acceso a la cavidad timpánica

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Se realiza según los mismos principios descritos en la vía transmeatal. Es preciso destacar que las incisiones intrameáticas suelen ser más laterales que en la vía transmeatal, por lo que el colgajo es más voluminoso.

Obtención de materiales autólogos La vía endoaural permite un acceso directo a los materiales autólogos de la región supraauricular. Se puede extraer aponeurosis temporal, tejido areolar y periostio. También se puede obtener el pericondrio tragal con facilidad.

Taponamiento del conducto Es idéntico al descrito para la vía transmeatal. Después de rebatir la piel del colgajo timpanomeatal y reaplicarla sobre las paredes del conducto óseo, se coloca el tapón otológico. 2.10 Vía endoaural: corte sagital del oído. La incisión cutánea intrameática (en línea discontinua) se sitúa en la unión de las porciones ósea y fibrocartilaginosa del conducto. La incisión sigue paralela a la membrana timpánica, y se hace también más medial en la parte anterior del conducto.

Sutura cutánea El punto fundamental es la reconstrucción del ligamento anterior del pabellón auricular (fig. 2.12). La sutura de este liga-

22 VÍAS DE ACCESO AL OÍDO MEDIO

VÍA ENDOAURAL AMPLIADA DE LEGENT Y FLEURY Fue descrita después de la vía endoaural, por F. Legent y P. Fleury. Consiste en prolongar la incisión de la vía endoaural por encima y por detrás del pabellón, que se rechaza en sentido inferoposterior.

2.12 Vía endoaural: reconstrucción del ligamento anterior del hélix con hilo monofilamento no reabsorbible.

mento se puede realizar con hilo absorbible (poliglactina) o no absorbible (poliamida), siendo suficiente un solo punto. La incisión cutánea se sutura con puntos subdérmicos separados. No es necesario aplicar puntos superficiales.

Esta vía no sólo permite acceder a la cavidad timpánica, como la vía endoaural simple, sino también a las cavidades posteriores y al ático. Ofrece un excelente acceso al conducto auditivo externo y al oído medio. Su inconveniente con respecto a la vía retroauricular es que ofrece un acceso más difícil a la punta de la mastoides, pero presenta otras ventajas. La incisión horizontal que se traza por delante de la parte inferior del músculo temporal permite un acceso amplio a la aponeurosis temporal superficial. Ofrece una visibilidad muy buena sobre los diversos elementos anatómicos del conducto, por lo que es adecuada sobre todo para la realización de meatoplastias. El interés principal de la vía endoaural es el de poder ampliarse a demanda, es decir, en función de las necesidades de exposición, yendo desde el acceso limitado a la cavidad timpánica por la vía transmeatal o la vía endoaural, hasta la exposición de todo el oído medio a través de la vía endoaural prolongada.

Vendaje A continuación, se ocluye el conducto con una mecha de gasa impregnada con vaselina o pomada antibiótica (p. ej., ácido fusídico). Se coloca un apósito de compresión suave.

Cuidados postoperatorios El apósito se revisa al día siguiente de la intervención para asegurarse de la ausencia de hematoma, y el taponamiento se retira a los 6-8 días.

Infiltración La vía endoaural ampliada se suele practicar bajo anestesia general, realizando una infiltración previa con anestesia local mediante 10 ml de suero con adrenalina, que se prepara a partir de una solución de 250 ml de suero fisiológico en el que se diluye una ampolla de 1 mg de adrenalina.

Incisiones cutáneas (fig. 2.13) Puntos clave y errores que se deben evitar Se debe realizar una incisión lo bastante alta para que no dificulte el acceso y que permita la obtención de aponeurosis temporal. Hay que efectuar una reconstrucción adecuada del ligamento anterior de la oreja durante el cierre. No se debe utilizar la vía de acceso endoaural simple para: – Acceder a las cavidades posteriores. – Reparar una perforación timpánica anterior amplia. – Acceder a lesiones extensas de la cavidad timpánica (p. ej., un colesteatoma timpánico).

Con un gancho de Gillis se tracciona del trago hacia delante, mientras se tira del pabellón hacia arriba y hacia atrás, para identificar la solución de continuidad cartilaginosa del espacio intertragohelicino. La incisión comienza de forma idéntica que en la vía endoaural, y después se prolonga por encima del pabellón y hacia atrás. Esta extensión posterior depende en parte de las necesidades de exposición a nivel de las cavidades posteriores. Para despejar bien la punta de la mastoides es necesario prolongar la incisión hacia atrás y hacia abajo. Se debe llegar en profundidad hasta la aponeurosis temporal superficial, es decir, hasta el plano de deslizamiento existente entre la aponeurosis temporal superficial y la fascia temporal superficial.

23 Vía endoaural ampliada de Legent y Fleury

2.13 Vía endoaural ampliada: trazo de la incisión cutánea superficial.

Sección del ligamento anterior del pabellón auricular

2.15 Vía endoaural ampliada: la sección del ligamento anterior del hélix permite una apertura amplia del conducto, y ofrece la posibilidad de practicar una meatoplastia a demanda sin incisión adicional.

(figs. 2.14 y 2.15)

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Una vez que se ha efectuado la incisión cutánea, la sección del ligamento anterior del pabellón permite bascular la oreja

hacia abajo y atrás. El despegamiento del pabellón se hace con tijeras de disección, o mejor con bisturí eléctrico. El plano de despegamiento es el de la fascia innominada o tejido areolar. El conducto se expone ampliamente, tras lo que es posible practicar las incisiones intrameáticas en las mejores condiciones. Debe realizarse una hemostasia sistemática de la arteria auricular anterior con bisturí eléctrico. El pabellón se mantiene por detrás del campo quirúrgico mediante una pinza de campo.

Incisiones intrameáticas

2.14 Vía endoaural ampliada: disección del ligamento anterior del hélix antes de su sección.

Deben practicarse antes de la colocación de los separadores autoestáticos. Siguen los mismos principios que las incisiones de la vía endoaural. Se deben realizar a nivel del conducto óseo, cerca de su unión con el conducto fibrocartilaginoso, pero a una distancia evidente de la membrana timpánica y en un plano paralelo al de ésta. La primera incisión se localiza en la mitad posterior del conducto (fig. 2.16). La segunda interesa la parte anterior y superior del mismo (fig. 2.17). Resulta fundamental localizar bien los límites laterales del conducto óseo, recordando que se inscriben en un plano aproximadamente paralelo al de la membrana timpánica, y no al de la cortical mastoidea externa. Por consiguiente, las incisiones intrameáticas anteriores son mucho más profundas que las posteriores.

24 VÍAS DE ACCESO AL OÍDO MEDIO

2.16 Vía endoaural ampliada: incisión cutánea intrameática posterior. La incisión se traza en un plano paralelo al de la membrana timpánica, en la unión de las porciones ósea y fibrocartilaginosa del conducto.

2.18 Vía endoaural ampliada: aspecto general después de colocar los separadores autoestáticos. El pabellón auricular se separa hacia abajo y hacia atrás. La vía endoaural ampliada permite el acceso al conducto auditivo externo y a la cavidad timpánica, así como a las cavidades posteriores y al ático.

curre a lo largo de la línea temporal, hasta el extremo posterior de la incisión cutánea superficial. Estas incisiones permiten el legrado del hueso temporal y la exposición de la región mastoideoatical. En este momento se pueden colocar los separadores (fig. 2.18). Gracias a la prolongación de la vía endoaural, se puede liberar por completo la cara externa de la mastoides, incluida la punta, lo que permite realizar la mastoidectomía.

Despegamiento del colgajo timpanomeatal y acceso a la cavidad timpánica

2.17 Vía endoaural ampliada: incisión cutánea intrameática anterior. Es más medial que la incisión posterior para quedar a la misma distancia de la membrana timpánica.

Se realiza según los mismos principios descritos durante la vía endoaural. A menudo es necesario fresar el conducto. En especial, hay dos estructuras que pueden suponer un obstáculo: la espina de Henle posterosuperior y la espina timpánica anterior (v. fig. 5.10). Se resecan a demanda, con la fresa de diamante o con cucharilla.

Taponamiento del conducto Incisión perióstica y exposición de la región mastoidea y atical Las incisiones intrameáticas se prolongan por una incisión del periostio temporal que parte de la raíz del cigoma y dis-

Tras haber rebatido la piel del colgajo timpanomeatal sobre las paredes del conducto, se coloca un tapón otológico, que debe recortarse para no sobrepasar la línea de las incisiones intrameáticas. Conviene evitar cualquier adherencia del tapón con el conducto óseo, así como la invaginación de un tapón demasiado largo en las cavidades posteriores.

25 Vía retroauricular

Cierre El punto fundamental es la reconstrucción del ligamento anterior del pabellón. La sutura de este ligamento se puede efectuar con hilo reabsorbible (poliglactina) o no reabsorbible (poliamida). Basta con aplicar un solo punto. La incisión cutánea se sutura con puntos separados subdérmicos. No es necesario dar puntos superficiales.

Vendaje A continuación, se tapona el conducto mediante una mecha de gasa impregnada con pomada antibiótica (ácido fusídico o similar), y se aplica un apósito de compresión suave.

Cuidados postoperatorios El taponamiento se revisa al día siguiente de la intervención para asegurarse de la ausencia de hemorragia, y se retira a los 6-8 días de la intervención.

VÍA RETROAURICULAR

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La vía retroauricular es el abordaje más antiguo para acceder a las cavidades posteriores. La incisión se realiza por detrás de la oreja. El pabellón se inclina hacia adelante, mientras que en la vía endoaural ampliada se rechaza hacia abajo y hacia atrás. Es la vía de primera elección para el acceso aislado a las cavidades posteriores, ya que puede realizarse sin incisión en el conducto. También permite acceder a la cavidad timpánica, pero para poder ofrecer el mejor campo operatorio a la vez sobre la mastoides, el ático y la cavidad timpánica, el acceso no debe ser sólo posterior, sino también superior, es decir, posterosuperior.

Incisión cutánea La incisión puede practicarse en el mismo surco retroauricular o muy próxima a él (fig. 2.19). Aunque la cicatriz suele ser invisible, puede resultar complicado acceder a la parte posterior de una mastoides muy neumatizada. Es posible situar la incisión más alejada del surco, en el cuero cabelludo. Obliga a un despegamiento extenso a nivel de la mastoides, pero asegura una exposición más amplia de las cavidades posteriores. La incisión posterior y superior se realiza en la línea de inserción del cabello con el bisturí del n.º 15. La prolongación anterior (hasta la vertical de la espina del hélix) es fundamental para poder acceder, por una parte, a la región atical y, por otra, al conjunto del conducto auditivo externo y la cavidad timpánica. En principio, la incisión sólo debe atravesar la piel, respetando la aponeurosis temporal superficial. Al traccionar del pabellón es posible encontrar con facilidad el plano de despe-

2.19 Vía retroauricular. La incisión puede trazarse más o menos alejada del surco retroauricular.

gamiento existente entre la aponeurosis temporal superficial y el plano cutáneo superficial.

Incisiones periósticas A continuación, se incide el periostio para labrar un colgajo perióstico (fig. 2.20). Pueden emplearse varios trazos de incisión. El objetivo es poder despejar la región mastoideoatical y volver a unir la región del conducto al periostio posterior durante el cierre. Esta sutura es indispensable para evitar el colapso del conducto. El colgajo perióstico puede ser también útil para reconstruir la cortical externa de la mastoides después de la mastoidectomía. Se efectúa una primera incisión horizontal, que se sitúa justo por debajo del músculo temporal, partiendo de la raíz del cigoma por delante, y que se prolonga hacia atrás hasta el límite posterior de la incisión cutánea. A continuación, se realiza una segunda incisión vertical, que forma una T con la primera.

26 VÍAS DE ACCESO AL OÍDO MEDIO

2.21 Vía retroauricular: tras el legrado del periostio, las paredes externas de la mastoides y del ático quedan ampliamente expuestas. 2.20 Vía retroauricular. Incisión del periostio: la primera incisión (horizontal) parte de la raíz del cigoma y llega hasta la línea de incisión posterior. La segunda incisión (vertical) asciende desde la punta de la mastoides hasta unirse con la anterior.

Exposición de la región mastoideoatical (fig. 2.21) Los colgajos periósticos se despegan del hueso mastoideo con la legra, lo que permite exponer por completo la punta de la mastoides. El bisturí eléctrico resulta especialmente útil para seccionar algunas fibras de inserción del músculo esternocleidomastoideo en la cortical externa de la punta.

Incisiones intrameáticas y acceso a la cavidad timpánica El periostio se despega hasta la parte posterior del conducto auditivo externo, llegando a despegar unos milímetros de la piel del conducto óseo. La piel del conducto se incide en su parte posterior con un bisturí del n.º 15, algunos milímetros por dentro del orificio externo del conducto auditivo externo óseo (fig. 2.22). La incisión se prolonga hacia delante y hacia arriba, según las mismas reglas descritas en la vía endoaural. El plano de incisión debe ser paralelo al de la membrana timpánica y situarse en la unión de las porciones ósea y cartilaginosa del conducto. A continuación, se colocan los separadores autoestáticos. Antes de emprender el despegamiento del colgajo timpanomeatal, suele ser necesario (al igual que en la vía endoaural) fresar la parte lateral del conducto óseo.

Cierre La primera fase del cierre es la sutura del conducto fibrocartilaginoso al periostio posterior (fig. 2.23), lo que es indispen-

2.22 Vía retroauricular. Incisión de la parte posterior del conducto, en la unión de sus porciones ósea y cartilaginosa, después de haber iniciado el despegamiento de la piel del mismo. Esta incisión permite acceder al conducto auditivo externo y a la cavidad timpánica.

sable para evitar el colapso secundario del conducto auditivo (fig. 2.24). El colapso del conducto puede tener varias consecuencias. La primera es que dificulta el acceso al conducto óseo y a la membrana timpánica, lo que compromete la calidad de las curas postoperatorias y la vigilancia del oído operado. La otra consecuencia es la aparición de una hipoacusia de transmisión, que mejora con la tracción del pabellón hacia atrás. La exploración audiométrica muestra en estos casos de forma característica una hipoacusia de transmisión que predomina en las frecuencias

27 Vía retroauricular

2 1

2.23 Vía retroauricular. Cierre: se suturan las incisiones periósticas. Esta fase es indispensable para volver a sujetar el pabellón auricular hacia atrás, lo que evita el colapso del conducto auditivo.

2.25 Pieza anatómica que muestra la salida del nervio facial (hilo negro) del agujero estilomastoideo en el recién nacido. Es muy superficial, en la cara lateral de la mastoides. 1: porción timpánica del hueso temporal, 2: membrana timpánica.

En los demás casos, el taponamiento del conducto responde a las mismas reglas que las de la vía endoaural.

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Variantes En los lactantes pequeños la punta mastoidea no se encuentra desarrollada, y una incisión retroauricular clásica supone un riesgo de lesionar el nervio facial (fig. 2.25). Por tanto, en los menores de 2 años la incisión debe ser lo más horizontal posible, evitando la región del surco retroauricular y la punta de la mastoides, donde el nervio facial es muy superficial. En la práctica esta incisión no debe descender por debajo de una línea horizontal que pasa por el borde inferior del conducto auditivo externo (fig. 2.26). 2.24 Vía retroauricular. Colapso del conducto tras una mastoidectomía por vía retroauricular. Es evidente que este colapso se debe a un defecto de fijación del periostio al final de la intervención.

agudas. La colocación de una oliva de timpanometría en el conducto permite normalizar o mejorar los umbrales audiométricos y confirmar el diagnóstico de colapso del conducto.

Taponamiento del conducto y vendaje En ausencia de incisión intrameática no es necesario taponar el conducto auditivo externo, aunque es indispensable suturar bien la porción fibrocartilaginosa al periostio mastoideo para evitar el colapso del conducto.

Peligros que se deben evitar Una incisión que sólo sea posterior dificulta el acceso a la cavidad timpánica y al ático. La incisión cutánea debe ser posterior y superior. El periostio no suturado durante el cierre supone un riesgo de provocar el colapso del conducto.

Otalgias postoperatorias Las otalgias postoperatorias sugieren la existencia de una infección o de un síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular.

28 VÍAS DE ACCESO AL OÍDO MEDIO

Las otalgias postoperatorias de aparición precoz deben hacer sospechar, ante todo, la existencia de una infección y obligan a la retirada inmediata del taponamiento. En caso de infección se deben tomar muestras para su estudio microbiológico. La ausencia de infección orienta entonces hacia un síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular, que es una causa relativamente frecuente de otalgia en el postoperatorio de la otocirugía. El dolor suele irradiarse hacia la región temporal y submandibular. Por tanto, la exploración debe buscar chasquidos, dolor a la palpación de la articulación temporomandibular y limitación de la apertura bucal. El desconocimiento de estos síndromes tiene como consecuencia, no sólo la persistencia del dolor durante varias semanas, sino también la indicación no justificada de exploraciones radiológicas e incluso de reintervenciones del oído.

Puntos clave

2.26 Vía retroauricular en un lactante pequeño. La incisión se traza a distancia del surco retroauricular y de la punta de la mastoides, para no lesionar el nervio facial, cuya salida es muy superficial.

La elección de la vía de acceso depende en gran parte de la región del oído a la que se va a acceder. Para acceder únicamente a la cavidad timpánica: vía transmeatal o vía endoaural. Para acceder a la vez a la cavidad timpánica y a la región mastoideoatical: vía endoaural ampliada o vía retroauricular. Para acceder únicamente a las cavidades posteriores: vía retroauricular.

CAPÍTULO 3

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Cirugía de las cavidades posteriores

Guía de lectura La cirugía de las cavidades posteriores no sólo es necesaria para el tratamiento quirúrgico de la otitis crónica, sino también para la realización de vías de acceso otoneuroquirúrgicas. Goza de gran actualidad gracias a la cirugía de los implantes, que concierne a los dispositivos cocleares y a los de oído medio. Su aprendizaje requiere muchas horas de entrenamiento en el laboratorio de anatomía.

30 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

a cirugía de las cavidades posteriores del oído medio persigue dos objetivos. El primero es el acceso y el tratamiento de las lesiones de estas cavidades. El segundo consiste en pasar por ellas para acceder a otras estructuras del oído medio, ático o cavidad timpánica. Las indicaciones de esta cirugía están presididas por la otitis crónica, ya sea o no colesteatomatosa. Existen dos modalidades de intervención quirúrgica: la primera conserva el conducto óseo, y comprende la antrotomía, la mastoidectomía, la antroaticotomía y la mastoidoaticotomía; la segunda es la cavidad de vaciamiento, en la que se sacrifica el conducto óseo. Las cavidades de vaciamiento se estudian con más detalle en el capítulo correspondiente. El dominio de la cirugía de las cavidades posteriores no sólo es necesario para el tratamiento de la otitis crónica, sino también para el desarrollo de los implantes cocleares y de las prótesis implantables de oído medio. La correcta realización de estas técnicas requiere un acceso adecuado a las partes blandas.

L

epitímpano

mesotímpano

hipotímpano

3.1 Esquema de un corte coronal de la cavidad timpánica que muestra el retrotímpano y los tres pisos de la cavidad, en sentido descendente: epitímpano o ático, mesotímpano o atrio e hipotímpano.

ANATOMÍA Desde el punto de vista quirúrgico el oído medio se divide en seis regiones.

Cavidad timpánica (fig. 3.1) Comprende el mesotímpano o atrio, el hipotímpano, el protímpano, que se abre en la trompa de Eustaquio, el retrotímpano, con el seno timpánico, y el epitímpano o ático. El mesotímpano se sitúa en posición medial respecto a la membrana timpánica, por debajo del conducto del músculo tensor del martillo y de la segunda porción del nervio facial intrapetroso, y por delante de la tercera porción de dicho nervio. Es la zona funcional del oído. Debe explorarse antes de cualquier intervención quirúrgica de las cavidades posteriores por otitis crónica.

Ático El ático forma parte de la cavidad timpánica, pero constituye una entidad aparte desde el punto de vista quirúrgico. Se encuentra situado justo por encima del atrio, es decir, por encima del conducto del músculo tensor del martillo y de la segunda porción del nervio facial. También es una zona funcional, que contiene la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque. El yunque representa una excelente referencia quirúrgica que permite situarse con relación al nervio facial gracias a su apófisis corta, y con relación al estribo (que puede estar cubierto de adherencias) gracias a su apófisis larga. La parte anterior de esta región (el ático

anterior) plantea dificultades en la cirugía del oído medio, ya que se encuentra oculta por un tabique óseo que desciende desde el techo timpánico (tegmen temporal); a este nivel, el nervio facial está muy próximo a la pared medial del ático (fig. 3.2).

Antro El antro siempre está presente, incluso en los lactantes. Se comunica con el ático a través del aditus ad antrum. El antro se encuentra limitado por arriba por el tegmen antri, por detrás por el seno lateral y en su parte medial por el laberinto óseo. El área triangular que se sitúa posterior al antro entre el seno lateral, la meninge temporal y el laberinto óseo se denomina triángulo de Trautmann. En su parte lateral, el antro se encuentra separado de las celdillas superficiales por la lámina petroescamosa (fig. 3.2). No se deben confundir estas celdillas con las celdillas antrales.

Punta de la mastoides Se encuentra ocupada por grupos de celdillas de tamaño variable, separados por la cresta digástrica, que representa la inserción mastoidea del músculo digástrico. Esta cresta marca el relieve de la punta mastoidea de forma más o menos profunda. La salida del nervio facial a nivel del agujero estilomastoideo se sitúa en el extremo anterior de la cresta digástrica (fig. 3.3). El grupo de celdillas profundas de la punta se halla en relación directa con el grupo retrofacial (fig. 3.3).

31 Colocación del paciente

1 tegmen temporal 3 2 BL

2

conducto auditivo externo 3

6

4

1 4 5

a

5

3.3 Esquema de la mastoides. BL: bloque laberíntico, 1: celdillas temporocigomáticas, 2: celdillas retrolaberínticas o triángulo de Trautmann, 3: celdillas supralaberínticas, 4: celdillas retrofaciales, 5: celdillas de la punta, 6: celdillas retrosinusales.

3 4

2

1

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b 3.2 Corte axial de TC. a. 1: antro, 2: ático, 3: celdilla de Lenoir que no se debe confundir con el antro, 4: lámina petroescamosa que separa las celdillas antrales superficiales del antro. b. 1: antro, 2: celdilla de Lenoir que no se debe confundir con el antro, 3: cabeza del martillo, 4: segunda porción del nervio facial, 5: ático anterior.

– Mastoidectomía: consiste en la apertura de todas las celdillas mastoideas, incluido el antro, el surco intersinusofacial, la punta y las celdillas retrofaciales. De hecho, es excepcional que se indique una mastoidectomía simple. Por lo general, suele tratarse de una mastoidoaticotomía, pues si existen lesiones inflamatorias a menudo debe explorarse el ático. – Mastoidoaticotomía: consiste en la apertura de las celdillas mastoideas completada con la apertura del ático. – Antroaticotomía: es la apertura del ático por vía mastoidea. La aticotomía por vía mastoidea debe distinguirse de la aticotomía transmeatal, que conlleva el sacrificio de una parte o de la totalidad del muro del ático. La aticotomía transmeatal sólo está indicada para tratar un colesteatoma atical anterior o externo, cuyos límites hayan sido precisados mediante TC, o incluso para acceder a una anquilosis de la cabeza del martillo. En todos los casos el muro del ático debe ser reconstruido. – Timpanotomía posterior: es la apertura de la cavidad timpánica por vía mastoidea a costa del receso facial.

DEFINICIONES La cirugía de las cavidades posteriores comprende varias intervenciones. Según el grado de apertura de las cavidades se distinguen: – Periantrotomía superficial: consiste en la apertura de las celdillas periantrales superficiales, sin llegar a abrir el antro. – Antrotomía: es la apertura mastoidea limitada en profundidad al antro.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE La colocación en el quirófano es fundamental, ya que una posición incorrecta puede exponer a maniobras desafortunadas al seguir unas referencias anatómicas inadecuadas. El plano mastoideo debe ser horizontal. Es recomendable la colocación de un sistema de monitorización del nervio facial, en

32 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

especial para los cirujanos menos expertos, ya que uno de los mayores riesgos de la cirugía de las cavidades posteriores es la lesión de dicho nervio. Como en todo sistema de monitorización, su colocación debe ser especialmente rigurosa, para garantizar su fiabilidad, y el cirujano ha de asegurarse de su funcionamiento adecuado a lo largo de toda la intervención.

Antrotomía Permite verificar la permeabilidad antroatical cuando la apertura de las celdillas superficiales es insuficiente. Es una fase previa a la exploración de las cavidades posteriores en busca de posibles lesiones inflamatorias.

Técnica quirúrgica ACCESO A LOS TEJIDOS BLANDOS Se puede elegir entre la vía retroauricular y la vía endoaural ampliada.

Vía retroauricular La incisión debe ser posterior y también superior. De esta forma se ofrece el mejor campo quirúrgico sobre la mastoides y en especial del ático.

Vía endoaural ampliada Para conseguir un campo quirúrgico mejor sobre la mastoides, la incisión debe prolongarse por encima y muy por detrás del pabellón. En ocasiones, se debe descender después hacia el cuero cabelludo. Al final de la intervención hay que reconstruir el ligamento anterior del pabellón, suturándolo a la espina del hélix.

La antrotomía no debe realizarse hasta después de haber fresado la pared posterosuperior del conducto (figs. 3.4 y 3.5). Este concepto es fundamental, puesto que si el fresado se realiza después de la antrotomía puede erosionar la parte lateral del conducto óseo (fig. 3.6). Esto expone a la aparición de una antrotomía o de una mastoidectomía transmeatal, que puede ser el punto de partida de una invaginación epidérmica en las cavidades posteriores y de un colesteatoma iatrogénico. Por tanto, es preferible realizar primero el fresado posterosuperior, para poder adelgazar y dejar perfectamente rectilíneo el conducto óseo. La zona de ataque inicial de la antrotomía es la región supra y retromeática, situada justo por detrás de la espina de Henle (figs. 3.7 y 3.8). La espina de Henle suele ser difícil de identificar en los lactantes o en los niños pequeños debido al ensanchamiento del ángulo posterosuperior del conducto óseo.

ANTROTOMÍA

Principios Todas las intervenciones quirúrgicas realizadas en las cavidades posteriores tienen en común la práctica de la antrotomía, que consiste en abrir la principal celdilla mastoidea. Se debe distinguir esta apertura de las celdillas antrales, o antrotomía completa, de la periantrotomía superficial, consistente en la apertura de las celdillas periantrales superficiales.

1

Indicaciones Periantrotomía superficial Permite verificar la permeabilidad antroatical cuando la mastoides está muy neumatizada. Además, constituye una toma de aire que neutraliza la hiperpresión inducida por la difusión del protóxido de nitrógeno que ocurre en el oído medio durante la anestesia general. Esta hiperpresión a veces resulta molesta durante las miringoplastias, ya que provoca el abombamiento y la lateralización del injerto.

2

3

3.4 Fresado de la parte lateral del conducto auditivo externo. Debe realizarse antes de iniciar la antrotomía. 1: conducto auditivo externo, 2: antrotomía, 3: nervio facial.

33 Antrotomía

Durante la antrotomía se debe: – Respetar el seno lateral, que a veces es muy procidente y muy superficial, y que puede lesionarse en las primeras vueltas de fresa. – Evitar lesionar la duramadre temporal, esqueletizándola con una fresa no agresiva, mediante movimientos paralelos a su eje. – Respetar el codo del nervio facial y el laberinto posterior. Para ello, ante la menor duda se debe buscar en profundidad la referencia del surco timpánico (sulcus), cuyo plano nunca se debe sobrepasar sin haber tomado antes otras referencias, como la apófisis corta del yunque (fig. 3.9). En las proximidades de la duramadre o del seno lateral se deben utilizar fresas cortantes, pero no agresivas, para lo que son muy adecuadas las fresas cónicas.

a

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3.5 Fresado previo del conducto óseo con la fresa de diamante. Aspecto antes (a), durante (b) y después (c) de dicha maniobra. Se consigue un conducto óseo rectilíneo.

b

c

34 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

1

2

3.7 Periantrotomía superficial. Se inicia a nivel de la región posterior y superior del conducto auditivo externo, es decir, justo por detrás de la espina de Henle.

3

a

1

2 3

b

3.6 Relevancia de la regularización del conducto auditivo externo antes de efectuar la antrotomía. Si se realiza después se corre el riesgo de derribar la parte lateral del conducto. 1: conducto auditivo externo, 2: antrotomía, 3: nervio facial.

3.8 Antrotomía que llega hasta la lámina petroescamosa. Se observa la apertura del antro.

Puntos clave Se debe evitar hacer una perforación a ciegas a través de un orificio estrecho, intentando siempre ensanchar las cavidades, dibujando un triángulo cuyos lados vienen representados por la pared posterior del conducto óseo, el seno lateral por detrás y el tegmen en la parte superior.

Durante la antrotomía se debe pensar en esculpir el conducto auditivo externo, es decir, hacerlo perfectamente rectilíneo, y procurar no derribar su borde lateral.

35 Mastoidectomía

1 2

3.9 Antrotomía completa. Se aprecia la apófisis corta del yunque (1) y el relieve del conducto semicircular lateral (2).

encontrarse denudados. Durante la revisión quirúrgica se debe tener la misma prudencia. A continuación se realiza una antrotomía. La intervención prosigue con la apertura de las celdillas intersinusofaciales (fig. 3.10) y con el vaciamiento completo de la punta, que requiere eliminar la cortical externa. La cresta digástrica debe localizarse enseguida para controlar el principal peligro, representado por el nervio facial, que sale de la mastoides por el agujero estilomastoideo (fig. 3.11). Para controlar este riesgo, en primer lugar se debe finalizar la esqueletización del seno lateral en su parte inferior, sabiendo que el punto más declive del borde anterior del seno se encuentra a una distancia de 4-9 mm por detrás del nervio facial, aunque en algunos casos el extremo de la tercera porción del nervio contacta con el seno lateral. A continuación, se esqueletiza la cresta digástrica de atrás adelante. Su identificación es difícil en ocasiones, y se puede crear con facilidad una falsa cresta digástrica. Para evitar este error conviene denudar la parte posterior del músculo digástrico y continuar su disección hacia delante, hasta descubrir la vaina del nervio facial.

MASTOIDECTOMÍA

Principios

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Consiste en la apertura de todas las celdillas mastoideas. Por lo general, el cirujano se ve obligado a practicar una mastoidoaticotomía, ya que las lesiones inflamatorias no suelen respetar el ático. La fase inicial de la mastoidectomía es la antrotomía. La mastoidectomía obliga a la esqueletización del tegmen y del seno lateral, situados respectivamente por arriba y por detrás. Después, por delante, se realiza el adelgazamiento del conducto óseo a expensas de su pared posterior. Hay que permanecer siempre en posición lateral con respecto a la apófisis corta del yunque y al relieve del conducto semicircular lateral.

Y CL

SL

Indicaciones La mastoidectomía es una fase quirúrgica común a numerosas intervenciones que se practican sobre las cavidades posteriores. No suele realizarse de manera aislada. La indicación principal en este caso es la mastoiditis aguda o subaguda refractaria al tratamiento médico. En el resto de los casos se trata de una fase quirúrgica de: – El acceso a la tercera porción del nervio facial. – El acceso del saco endolinfático. – El acceso translaberíntico. – La colocación de un implante coclear o de una prótesis implantable de oído medio.

Técnica quirúrgica La incisión debe ser prudente en caso de absceso subperióstico, para no lesionar la meninge o el seno lateral, que podrían

3.10 Mastoidectomía: apertura de las celdas intersinusofaciales después de haber completado la antrotomía. Y: apófisis corta del yunque, CL: conducto semicircular lateral, SL: seno lateral.

36 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

La mastoidectomía se completa con la apertura de las celdillas retrosinusales, del receso cigomático y de las celdillas temporales superficiales, donde suele existir osteítis, sobre todo en las mastoiditis infantiles. Y

CD

CL

NF

ANTROATICOTOMÍA Y MASTOIDOATICOTOMÍA

SL

Principios 3.11 Mastoidectomía: identificación de la cresta digástrica y del nervio facial a nivel del agujero estilomastoideo. Y: apófisis corta del yunque, CL: conducto semicircular lateral, SL: seno lateral, NF: nervio facial, CD: cresta digástrica.

La aticotomía puede realizarse por vía transmeatal, sacrificando el muro del ático, o de forma mucho más conservadora por la vía de las cavidades posteriores. La principal dificultad de esta cirugía es el riesgo coclear en caso de fresado de los huesecillos, cuando la cadena osicular mantiene su continuidad. Una segunda dificultad es la conservación del conducto auditivo, que no siempre es evidente, cuando las condiciones anatómicas no son favorables y, sobre todo, en caso de procidencia del tegmen.

El vaciamiento de la región retrofacial es especialmente delicado (fig. 3.12). Esta región aparece como la prolongación del surco intersinusofacial. Se sitúa en posición medial respecto a la tercera porción del nervio facial, y por debajo del conducto semicircular posterior. La apertura de esta región requiere haber esqueletizado perfectamente el seno lateral y, sobre todo, haber identificado la mitad inferior de la tercera porción del acueducto del facial. El conducto semicircular posterior debe respetarse, evitando sobrepasar por arriba una línea que pasa por el eje de la apófisis corta del yunque. Por otra parte, el golfo de la yugular puede lesionarse de forma accidental en la parte profunda de la región retrofacial, por lo que conviene ser muy prudente a este nivel.

La principal indicación de la antro y la mastoidoaticotomía es el tratamiento quirúrgico de la otitis crónica, ya sea simple o colesteatomatosa. Estas técnicas permiten acceder a las secuelas de la otitis crónica, y en especial tratar la anquilosis de la cabeza del martillo. Representan también la primera fase quirúrgica para acceder a las tres porciones del nervio facial.

NF

Primera fase Y

CD

*

CL

SL

3.12 Mastoidectomía: localización de la tercera porción del conducto facial y apertura de la región retrofacial (*). Y: apófisis corta del yunque, CL: conducto semicircular lateral, SL: seno lateral, NF: nervio facial, CD: cresta digástrica.

Indicaciones

Técnica quirúrgica Es indispensable verificar previamente la continuidad de la cadena osicular mediante la exploración de la región incudoestapedial. El riesgo coclear es casi nulo en caso de interrupción de la cadena osicular, aunque en caso de continuidad de la misma, el mínimo contacto osicular con una fresa suele tener consecuencias catastróficas para el oído interno y debe evitarse de forma permanente. Las diferentes fases de la intervención son las siguientes.

Corresponde a la antrotomía o mastoidectomía.

Segunda fase Consiste en la localización de la región de la fosa del yunque (fossa incudis), que está próxima a la parte posterior del relieve del conducto semicircular lateral y a la pared posterior del conducto óseo (fig. 3.13). El relieve del conducto lateral se suele reconocer por su superficie lisa y la gran densidad del hueso laberíntico, que dibuja un relieve con relación al hueso circundante cuyo eje corresponde a una recta inclinada 30º con respecto a la horizontal.

37 Timpanotomía posterior

Cuarta fase

Y CL

Consiste en el descubrimiento de la apófisis corta del yunque y el acceso a la cavidad de los huesecillos (fig. 3.15). El descubrimiento de la apófisis corta del yunque se hace con la cucharilla, ejerciendo movimientos ascendentes, y rotando la cabeza del paciente en sentido contrario a la del cirujano. Una vez que se ha localizado el yunque se puede continuar la aticotomía con la fresa de diamante. Cuando se está cerca de la cadena es mejor emplear la cucharilla.

3.13 Antroaticotomía: una vez que se han localizado el yunque (Y) y el conducto semicircular lateral (CL), se procede al fresado a nivel de la pared lateral y posterior del ático.

A veces, el relieve del conducto lateral es poco visible, lo que dificulta la identificación de esta región.

Tercera fase

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Consiste en la realización de una excavación ósea en el macizo atical esqueletizando el tegmen temporal, que es una referencia fundamental. Si se permanece a ras del tegmen temporal, se disminuye claramente el riesgo de fresado accidental del yunque o del conducto del facial. Durante la realización de esta trepanación atical se debe conservar una laminilla ósea de protección osicular (fig. 3.14).

3.15 Antroaticotomía: la lámina ósea de protección de los huesecillos se reseca con la cucharilla, lo que permite liberarlos. Puede continuarse el fresado hacia delante con la fresa de diamante, procurando evitar cualquier contacto con la cadena osicular.

TIMPANOTOMÍA POSTERIOR

Principios

3.14 Antroaticotomía: el fresado óseo del ático se realiza por encima y por detrás del conducto auditivo externo conservando una lámina ósea para proteger los huesecillos.

Consiste en la apertura de la cavidad timpánica por vía mastoidea a expensas del receso facial (fig. 3.16). El receso facial corresponde a un triángulo óseo delimitado en su parte medial por el nervio facial, en la lateral por la cuerda del tímpano, y en la superior por la fosa del yunque. La realización correcta de la timpanotomía posterior exige, por una parte, la regularización del conducto auditivo externo, que debe quedar perfectamente rectilíneo, y, por otra, rebajar los bordes posterior y superior de la cavidad mastoidea. Los riesgos de esta intervención son la laberintización por contacto de la fresa con el yunque, la lesión del nervio facial y, por último, el fresado accidental del sulcus por una timpanotomía posterior demasiado lateral.

38 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

CT CAE 2

Y T

1

CT

CL

NF

M CP

a a

CT CAE 1 M

b

SL

b 3.16 Timpanotomía posterior: consiste en la apertura del receso facial a través de las cavidades posteriores. Corte axial de TC antes (a) y después (b) de una timpanotomía posterior virtual. En b, el receso facial aparece ampliamente abierto, limitado (en color verde) por el nervio facial por abajo y por la cuerda del tímpano por delante. M: mastoides, CAE: conducto auditivo externo, CT: cavidad timpánica, SL: seno lateral, 1: seno del tímpano, 2: receso facial.

c

Clasificación Se distinguen tres tipos de timpanotomía posterior (fig. 3.17): – La timpanotomía posterior y superior, que corresponde al adelgazamiento de la porción posterior del muro del ático. – La timpanotomía posterior e inferior, que deja un puente óseo para la protección del yunque (fig. 3.18).

3.17 Las diferentes timpanotomías posteriores (en color morado). NF: nervio facial, CT: cuerda del tímpano, T: tegmen temporal, CL: conducto semicircular lateral, CP: conducto semicircular posterior, Y: yunque. a. Timpanotomía posterior y superior. b. Timpanotomía posterior e inferior con conservación de un puente óseo de protección para el yunque. c. Timpanotomía posterior completa.

39 Timpanotomía posterior

Nervio facial 1

Y

CT 2 CL NF

En el marco de la cirugía intrapetrosa del nervio facial, la exposición del codo del mismo exige la realización de una timpanotomía posterior completa.

Cirugía protésica Por último, la timpanotomía posterior representa una fase esencial en la colocación de los implantes cocleares o de las prótesis implantables de oído medio.

CP

Técnica quirúrgica 3.18 Timpanotomía posterior e inferior: NF: nervio facial, CT: cuerda del tímpano, CL: conducto semicircular lateral, CP: conducto semicircular posterior, Y: yunque, articulación incudoestapedial (1), ventana redonda (2).

Requisitos previos Antes de la timpanotomía posterior es necesario realizar una antroaticotomía o una mastoidoaticotomía.

Disminución de los bordes de la cavidad posterior Para no dificultar el fresado a nivel del receso facial, deben rebajarse al máximo los bordes superior y posterior de la cavidad. Y

Fresado del conducto óseo 1 CL

CT

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NF

El conducto auditivo externo debe ser perfectamente rectilíneo en su parte posterosuperior, y sobre todo delgado, tanto en su zona lateral como en la medial. Esta regularización del conducto debe permitir visualizar de un solo vistazo la región incudoestapedial y el sulcus en el lado timpánico y, por el otro lado del conducto, el yunque, así como la zona de ataque de la timpanotomía posterior (fig. 3.20).

3.19 Timpanotomía posterior completa durante la exploración del nervio facial intrapetroso. NF: nervio facial, CT: cuerda del tímpano, Y: yunque, CL: conducto semicircular lateral, 1: estribo.

– La timpanotomía posterior completa, que es la apertura de todo el receso facial (fig. 3.19).

Indicaciones Otitis crónica El interés de la timpanotomía posterior en la otitis crónica es doble. En primer lugar, ofrece la posibilidad de resecar las lesiones inflamatorias o epidérmicas presentes en el receso facial. En este caso, se practica una timpanotomía posterior completa. En segundo lugar, puede tener también una función de ventilación, asegurando una comunicación amplia entre la cavidad timpánica y las cavidades posteriores. En este caso, es suficiente practicar una timpanotomía posterior y superior.

3.20 Timpanotomía posterior: el conducto óseo debe ser perfectamente rectilíneo para que no dificulte la visión simultánea de la cavidad timpánica y del receso facial. Un gancho acodado se pasa a través de la timpanotomía para resecar un colesteatoma.

40 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

Y NF

T

CT

CL

SL

3.21 Timpanotomía posterior: zona de ataque del conducto óseo que corresponde a la prolongación del extremo de la apófisis corta del yunque (Y). NF: nervio facial, T: tegmen temporal, CL: conducto semicircular lateral, SL: seno lateral.

3.22 Timpanotomía posterior: disección de la cuerda del tímpano (CT) que constituye una referencia excelente.

Apertura del receso facial La zona de ataque del fresado se sitúa en un plano horizontal que pasa por el extremo de la apófisis corta (fig. 3.21). Cuando la cadena es continua y móvil, se debe dejar un puente óseo de protección entre el yunque y el receso facial. A este nivel es obligatorio emplear una fresa de diamante. Para no lesionar el nervio facial se debe procurar no sobrepasar en sentido medial esta línea horizontal durante la fase de fresado inicial. La cuerda del tímpano constituye una referencia muy útil. Marca el límite lateral de la timpanotomía posterior. Conviene seguir su disección hacia arriba, evitando el fresado del yunque. Hacia abajo, la cuerda del tímpano se aproxima progresivamente al nervio facial hasta unirse con él en la parte inferior de la timpanotomía posterior (fig. 3.22). Éste es el ángulo inferior de la timpanotomía posterior. La apertura de la cavidad timpánica se inicia en la parte superior de la zona del receso facial, donde la altura de la timpanotomía es mayor (fig. 3.23). En este momento es posible identificar el estribo y el tendón de su músculo. La integridad del sulcus se asegura por la doble visión a ambos lados del conducto. Sin embargo, hay que recordar que, en caso de dificultad de localización, es mejor hacer una muesca en el sulcus y en el conducto óseo (que es fácilmente reparable) que arriesgarse a lesionar el nervio facial a nivel de su codo. A continuación, se continúa la timpanotomía posterior hacia abajo (fig. 3.24). El fresado debe ser mucho más prudente a este nivel, puesto que el nervio facial se hace lateral y se une a la cuerda del tímpano en la parte inferior de la timpanotomía.

Variantes técnicas La identificación inicial del nervio facial es una opción que aporta una seguridad considerable durante la realización de la

3.23 Timpanotomía posterior: apertura de la cavidad timpánica dejando un puente óseo de protección a nivel del yunque.

CD

NF CT SL

*

Y T CL

3.24 Timpanotomía posterior: aspecto final. Persiste un puente óseo de protección para el yunque. Y: yunque, CL: conducto semicircular lateral, CT: cuerda del tímpano, SL: seno lateral, T: tegmen temporal, NF: nervio facial, CD: cresta digástrica.

41 Complicaciones de la cirugía de las cavidades posteriores

timpanotomía posterior. Según el nivel de localización inicial del nervio facial se puede distinguir: – La timpanotomía posterior de arriba abajo: la resección del yunque permite visualizar con facilidad la segunda porción del nervio facial. El receso facial se abre de arriba abajo, esqueletizando el conducto facial. – La timpanotomía posterior de abajo arriba: el nervio facial se identifica a nivel del agujero estilomastoideo, en el extremo anterior de la cresta digástrica. La tercera porción del nervio facial se esqueletiza de abajo arriba hasta el nivel del codo. La cuerda del tímpano se diseca hasta la altura del yunque. El receso facial puede abrirse entonces por completo con plena seguridad gracias a la identificación previa de sus límites.

rúrgico o una lámina de silicona polimérica para evitar que el algodón o la gasa de celulosa se enrollen alrededor de la fresa.

Desgarro de la duramadre Puede producirse en una fase muy precoz del comienzo de la antrotomía si la duramadre es procidente, o si la antrotomía se emprende a un nivel demasiado alto respecto a las referencias habituales (fig. 3.25). La denudación de la duramadre es una complicación menor si su superficie es limitada, y sobre todo si no se ha lesionado la capa perióstica. Si es mayor de 1 cm, el defecto se debe reparar con cartílago o con un fragmento de hueso, ya que puede provocar una hernia meníngea o meningoencefálica. Si se produce una hemorragia en un vaso de la duramadre, se controla con un taponamiento de esponja de celulosa absorbible o mediante coagulación bipolar. En caso de fístula de líquido cefalorraquídeo, es preferible agrandar un poco el defecto óseo con una fresa de diamante para poder deslizar un fragmento de aponeurosis temporal entre el endocráneo y la duramadre.

CASOS ESPECIALES

Implante coclear Para poder visualizar la región de la ventana redonda, se practica una timpanotomía posterior e inferior. A través de la primera se desliza el portaelectrodos hasta el interior de la rampa timpánica de la cóclea. Resulta fundamental no denudar el nervio facial para evitar estimulaciones faciales indeseables durante el funcionamiento del implante.

Lesión del nervio facial La lesión intraoperatoria del nervio facial requiere su reparación inmediata, que suele consistir en la resección de la parte lesionada y la interposición de un injerto obtenido a partir del plexo cervical superficial.

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Prótesis implantable de oído medio La colocación de este tipo de prótesis requiere la práctica de una timpanotomía posterior muy amplia, de 3 mm de altura, para poder pasar a su través el transductor, que se fijará al yunque. Para ello suele ser necesaria una visualización perfecta de la cuerda del tímpano y del conducto facial a nivel de su codo. Se debe dejar una visera ósea de protección frente a la apófisis corta del yunque, pero no debe ser excesiva para no dificultar el acceso a su apófisis larga, sobre la que se anclará la masa flotante de la prótesis.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

E M

SL

Complicaciones intraoperatorias Lesión del seno lateral En la mayor parte de las ocasiones suele controlarse mediante un taponamiento con gasa de celulosa absorbible. La aplicación adicional de algodón quirúrgico permite la aspiración y la compresión. El fresado puede continuar, pero es indispensable interponer un fragmento de papel de envoltorio de hilo qui-

3.25 La procidencia de la meninge temporal y del seno lateral dificultan mucho la cirugía de las cavidades posteriores con conservación del conducto óseo. SL: seno lateral, M: meninge temporal, E: esponja de protección colocada en el conducto auditivo externo.

42 CIRUGÍA DE LAS CAVIDADES POSTERIORES

Complicaciones postoperatorias Parálisis facial En caso de parálisis facial postoperatoria hay que saber si está presente desde el despertar o si ha transcurrido un cierto tiempo de latencia, al día siguiente o a los dos días de la intervención. En caso de parálisis facial secundaria, el tratamiento consiste en la retirada del taponamiento y la administración de corticoides por vía general. Si la parálisis facial aparece de entrada, y si el cirujano está seguro de no haber lesionado el nervio facial, el tratamiento es el mismo. Si el cirujano tiene dudas, la revisión quirúrgica debe indicarse lo antes posible. La aparición de una parálisis facial postoperatoria secundaria y tardía a partir de la tercera semana debe hacer que se sospeche el diagnóstico de tuberculosis del oído medio.

Condritis Se trata de una complicación infrecuente en la actualidad, pero es especialmente peligrosa. Puede aparecer siempre que quede expuesta una superficie de sección del cartílago. Se observa casi de forma exclusiva en el postoperatorio del vaciamiento asociado a una meatoplastia transcartilaginosa. Los primeros signos suelen aparecer de forma precoz tras las primeras 48 horas, con dolor, inflamación y eritema de la piel del pabellón auricular. Si se comprueba la existencia de una condritis incipiente se debe administrar un tratamiento con antibióticos por vía general, activos frente a Pseudomonas aeruginosa y al estafilococo dorado.

CAPÍTULO 4

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Cirugía del pabellón auricular

Guía de lectura La principal indicación quirúrgica en el pabellón auricular la constituyen las anomalías morfológicas del mismo, que son bastante frecuentes. Sus correcciones requieren un análisis preciso de las malposiciones cartilaginosas (hipertrofia de la concha, defecto de plicatura) para precisar la técnica quirúrgica, que debe dirigirse a modelar y recolocar los principales relieves del pabellón: concha, antihélix y hélix. Las condritis sépticas del pabellón son mucho menos frecuentes que las anomalías morfológicas, y deben tratarse sin demora para intentar evitar o limitar las secuelas estéticas, que a veces son considerables. La cirugía suele ser necesaria en las formas evolucionadas, asociada al uso de antibióticos.

44 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

as otoplastias son las principales intervenciones quirúrgicas que se practican en el pabellón auricular. La mayoría de las técnicas requieren una modificación o un remodelado del esqueleto cartilaginoso de la oreja (hélix, antihélix, concha). Dicho esqueleto es la causa de una sensibilidad especial frente a las infecciones. Las condritis y pericondritis requieren un tratamiento específico, tanto médico como quirúrgico.

L

Antihélix: Hélix Rama posterior

Antihélix

Rama anterior

Trago

Concha

OTOPLASTIAS Antitrago

La otoplastia corresponde por definición al tratamiento quirúrgico de las desarmonías del pabellón auricular. Para lograr un resultado estético satisfactorio y duradero, la técnica empleada por el cirujano debe permitir el restablecimiento de las relaciones anatómicas del pabellón, que vienen definidas por criterios muy subjetivos, y responden a cánones de belleza variables en función de la época y de las culturas. La escisión-sutura simple de la piel retroauricular, que se recomendaba en un principio, es insuficiente, y provoca fracasos y recidivas precoces.

Anatomía Estructuras anatómicas La forma del pabellón se debe a los relieves cartilaginosos de las estructuras que componen el oído externo (fig. 4.1). La posición recíproca de los elementos del pabellón y de la mastoides le confieren su aspecto armonioso, al que también contribuye el valor de los ángulos que separan los diferentes cartílagos: concha, antihélix y hélix. El conjunto hélix-antihélix constituye la escafa. La concha forma una depresión cóncava hacia adelante y hacia fuera. El antihélix se enrolla por detrás de la concha en forma de «cuerno de la abundancia». Se divide hacia delante en forma de dos ramas, que en su parte superior forman el relieve de la fosita navicular, y en la inferior los del trago y del antitrago. El hélix forma un reborde anular que se une a la concha en su parte inferior y se ensancha hacia adelante para formar el rodete periférico del pabellón. El lóbulo de la oreja está desprovisto de estructura cartilaginosa, y se encuentra en el plano del hélix si no existe protrusión.

Conducto auditivo externo Lóbulo

4.1 Principales relieves anatómicos del pabellón.

Anatomía morfológica La morfología «normal» del pabellón es un concepto subjetivo en el que intervienen consideraciones variables según las épocas y las culturas. Existe una diversidad de opiniones en cuanto a la posición relativa del relieve del hélix y del antihélix en el plano frontal: ¿el hélix debe quedar oculto de frente por el antihélix (posición considerada como más elegante)? O, al contrario, ¿el hélix debe desbordar el contorno del antihélix? Es probable que el pabellón ideal sea aquel que no se ve, que no llama la atención, pero la traducción anatómica no puede calcularse por completo. No obstante, los datos anatómicos permiten definir algunos estándares morfológicos que conviene analizar antes de cualquier cirugía de la oreja despegada (fig. 4.2): – El ángulo concha-mastoides (cefaloconchal) debe ser inferior a 70º: su exceso se traduce por una oreja rechazada hacia fuera de forma global. – El ángulo antihélix-concha (escafoconchal) debe ser cercano a 90º: el exceso se traduce en un defecto de plicatura del antihélix. – La distancia entre la mastoides y el reborde del hélix debe ser de alrededor de 1,5 cm: el exceso traduce una hipertrofia de la concha.

Indicaciones quirúrgicas Por lo general, la corrección de las anomalías morfológicas del pabellón suele solicitarse para los niños o pacientes jóvenes, aunque esta corrección también es posible en adultos. Se admite que la corrección quirúrgica de las orejas despegadas no se debe indicar en niños menores de 7 años por dos razones: – El crecimiento cartilaginoso no se ha completado. – El niño no suele demandarlo antes.

45 Otoplastias

Contraindicaciones Contraindicaciones debidas al origen de la petición

C

B

A

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4.2 Esquema de los principales relieves del pabellón auricular. A: ángulo concha-mastoides (cefaloconchal); B: ángulo antihélix-concha (escafoconchal), cuyo exceso se traduce en un defecto de plicatura del antihélix; C: distancia mastoides-hélix, cuyo exceso se traduce en una hipertrofia de la concha.

La intervención suele ser bilateral, aunque es posible la corrección unilateral, y se solicita con fines estéticos. Sin embargo, la repercusión psicológica y emocional puede ser el motivo principal, sobre todo al comienzo de la escolarización infantil. Este componente psicológico debe ser considerado y tenido en cuenta en la decisión quirúrgica como un argumento a favor de la cirugía. Hay que apreciar la naturaleza de la petición formulada por el paciente y considerarla en función de los datos de la exploración morfológica de sus pabellones. El propósito de la consulta preoperatoria es, en realidad, determinar si las expectativas del paciente son compatibles con las posibilidades quirúrgicas, teniendo en cuenta el aspecto de sus deformaciones. Al término de la exploración y tras la entrevista es esencial explicar al paciente (y a sus padres, en el caso de los niños) las posibilidades quirúrgicas, los límites, los inconvenientes y las complicaciones potenciales de la intervención. En algunas situaciones es preferible disuadir al paciente de someterse a una intervención quirúrgica, antes que comprometerse a realizar un tratamiento que no le va a aportar ninguna satisfacción.

Indicaciones Las indicaciones se basan en la correlación entre la petición del paciente y el descubrimiento de las anomalías morfológicas del pabellón, que son principalmente dos: defecto de plicatura del antihélix e hipertrofia de la concha.

En los casos infantiles es preciso estar seguros de que el paciente desea realmente dicha corrección y de que la solicitud no ha sido impuesta por los padres. En esta situación, el niño, además del sentimiento de culpabilidad, acepta mal el tratamiento. Conviene explicar entonces a los padres la conveniencia de diferir la intervención.

Contraindicaciones debidas a la naturaleza de la petición Cuando el análisis morfológico del pabellón no muestra anomalías significativas de las principales referencias anatómicas, y si el aspecto global de ambos pabellones es armonioso, hay que negarse a realizar una intervención quirúrgica arriesgada. El procedimiento esta contraindicado cuando el paciente solicita una corrección irrealizable, sobre todo si ya ha sido intervenido antes, o si el paciente parece ser un eterno insatisfecho. El período puberal constituye una contraindicación relativa, debido a un riesgo excesivo de cicatrización queloide. Si la solicitud se formula durante el brote de crecimiento puberal, lo ideal es diferir la intervención 12-24 meses.

Anestesia La intervención puede practicarse bajo anestesia local o general. En los adultos, salvo en los pacientes con gran ansiedad, es preferible realizar la intervención bajo anestesia local. La anestesia de los pabellones con lidocaína es a la vez fácil y muy eficaz. Para los pacientes muy inquietos puede emplearse una premedicación con ansiolíticos (como 50 mg de hidroxicina) 1 hora antes de la intervención. Cuando se recurre a la anestesia local el paciente puede ser dado de alta el mismo día, con una revisión del vendaje al día siguiente. En los niños pequeños, menores de 10 años, suele ser necesaria la anestesia general con intubación orotraqueal, ya que por lo general es imposible que estos pacientes acepten la anestesia local. En este caso se precisa su hospitalización durante 24 horas. En los niños mayores y los adolescentes se deben explicar las posibilidades anestésicas en la consulta, tanto al paciente como a sus padres, de forma que se pueda valorar la probabilidad de practicar la intervención con anestesia local, que debe indicarse siempre que parezca posible, sobre todo teniendo en cuenta que el procedimiento tiene un propósito puramente estético. Si se aprecia una gran aprensión o si el joven parece inmaduro, se debe optar por la anestesia general, ya que hay que asegurar la ausencia de dificultades en la intervención.

Técnica quirúrgica Deben efectuarse fotografías de forma sistemática (vistas de frente, de perfil y posteriores), que se conservarán en la historia

46 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

clínica. Es obligatorio que el consentimiento para intervenir al menor esté firmado por su responsable legal antes de la operación. El uso preoperatorio de antibióticos no está justificado. Existen numerosas técnicas, así como muchas variantes para cada uno de los procedimientos disponibles. Todas ellas cuentan con ventajas e inconvenientes. El cirujano debe elegir una técnica que le permita tratar en lo posible todas las anomalías morfológicas del pabellón y de la concha en el mismo acto quirúrgico. En la práctica, existen dos grandes vías de acceso: anterior y posterior. Algunos autores asocian las fases quirúrgicas de ambas técnicas en la misma intervención. La vía de acceso posterior, cutánea y cartilaginosa, es la más practicada en la actualidad. Permite exponer toda la superficie del pabellón y realizar en el mismo acto una resección de la concha si es necesario. También permite tratar las protrusiones del lóbulo. Esta vía cutánea, asociada a una condrotomía doble, es la que se describe a continuación. Permite hacer frente a casi todas las situaciones clínicas observadas. Además, la exposición y el despegamiento de una sola cara de cartílago reducen a la vez los riesgos de necrosis y de hematoma, y por tanto de infección postoperatoria.

cia delante, con el fin de exponer toda la cara posterior del cartílago de la concha, del antihélix y del hélix, hasta la proximidad de su borde libre. La infiltración previa facilita esta fase quirúrgica. El despegamiento respeta el pericondrio, y la hemostasia se efectúa poco a poco con coagulación bipolar. Después, se continúa la disección hacia atrás en la región retroauricular, liberándose toda la superficie posterior de la concha. Se diseca el músculo retroauricular y después se reseca justo a ras del periostio mastoideo. La hemostasia debe ser muy cuidadosa en esta región. La cavidad que se obtiene después de la ablación del músculo retroauricular servirá de punto de anclaje a la cara posterior del pabellón.

Condrotomías posteriores La técnica de las condrotomías que se describe a continuación deriva de la diseñada por Becker.

Esta fase quirúrgica constituye la etapa fundamental de la otoplastia. Su principio es simple: efectuar una doble sección transfixiante del cartílago por la vía de acceso posterior.

Incisión y resección cutánea Antes de la intervención se desinfecta el campo quirúrgico. Suele ser más fácil iniciar la otoplastia por la oreja más despegada. La incisión retroauricular se practica tras la infiltración de suero con adrenalina (en caso de anestesia general) o de lidocaína con adrenalina (cuando se interviene con anestesia local), y comprende una resección cutánea que varía de 5 a 15 mm, en función de la plicatura que se vaya a realizar (fig. 4.3). Esta resección cutánea también se puede efectuar a demanda al final de la intervención. El trazo es fusiforme o en forma de alforja. La incisión puede prolongarse hacia el lóbulo si se va a actuar sobre él, sobre todo en caso de protrusión.

Exposición del cartílago Después del despegamiento cutáneo posterior del pabellón, se prosigue con una disección secuencial en el plano subcutáneo, ha-

4.3 Incisión cutánea retroauricular.

La incisión del cartílago debe llegar justo hasta el pericondrio de la cara anterior, teniendo cuidado de no cortar el plano cutáneo anterior. Las condrotomías van a permitir aislar el relieve del antihélix y después romper las resistencias cartilaginosas naturales (o resortes) que existen a tres niveles: – Entre el hélix y la rama posterior del antihélix. – Entre el hélix y la concha. – Entre la cola del hélix y la prolongación antitrágica del antihélix. La posición de las incisiones de las condrotomías debe definirse a la perfección, para que no sean visibles a nivel de la concha o de la fosita navicular (fig. 4.4). Si la posición no queda oculta por los relieves cartilaginosos naturales, puede dar lugar a una arista saliente, sobre todo en el vértice del antihélix. Para marcar las zonas de condrotomía, se introducen por vía anterior unas agujas transcutáneas en perpendicular a la piel, y en sentido anteroposterior. El objetivo de la condrotomía interna (fig. 4.5) es separar el antihélix de la concha. La incisión sigue el contorno de la concha en sus partes superior y posterior y luego se prolonga en dirección al antitrago. La condrotomía externa (fig. 4.6) separa el antihélix del hélix. Las dos condrotomías se reúnen por delante, por encima de la raíz del hélix, adoptando la forma de un «cuerno de la abundancia». Algunos autores no efectúan la condrotomía completa, sobre todo en los niños, cuyo cartílago suele ser «tierno». La preparación de la plicatura del antihélix sigue las mismas referencias descritas antes, pero la condrotomía se sustituye por el adelgazamiento del cartílago con el bisturí, o por el simple debilitamiento con la fresa de diamante o con limas de Stenström. A continuación se aplican los puntos de plicatura de la misma forma.

47 Otoplastias

4.6 Marcado de la condrotomía externa que separa el antihélix del hélix.

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4.4 Proyección de las condrotomías a nivel de la cara anterior.

4.5 Marcado de la condrotomía interna que separa el antihélix de la concha.

Plicatura del antihélix La plicatura del antihélix se puede efectuar una vez que se han concluido las condrotomías, asegurándose, con un movimiento de apoyo sobre el borde del hélix, de haber eliminado los resortes cartilaginosos a lo largo de todo el pabellón (fig. 4.7).

4.7 Condrotomías y zona de plicatura del antihélix (en color azul).

48 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

Los nudos se aprietan a demanda (tanto más cuanto más abierto sea el ángulo escafohelicino) y en función del objetivo buscado (figs. 4.8 y 4.9). Los cánones de belleza del pabellón responden a conceptos subjetivos: algunos cirujanos prefieren que sobresalga el antihélix por delante del hélix, mientras que otros prefieren que sea este último el que más sobresalga, sobrepasando lateralmente al hélix en la vista de frente. En todos los casos, la prominencia del antihélix por encima del nivel del hélix debe limitarse a algunos milímetros, con el fin de evitar cualquier riesgo de hipercorrección, que confiere el aspecto de oreja «en teléfono». Si existe una protrusión del lóbulo, puede ser útil suturar la cola de hélix hacia adelante en la concha para disminuir este fenómeno.

Resección de la concha

4.8 Esquema que muestra la disposición de los puntos de plicatura del antihélix.

Se colocan tres o cuatro puntos con hilo no reabsorbible de poliamida de 4/0, confeccionando una «tubulización» del antihélix. El hilo se fija al pericondrio y al espesor del cartílago, a ambos lados de los bordes del nuevo antihélix, en la práctica, entre el borde libre del hélix y el cartílago adyacente a la condrotomía interna (fig. 4.8).

a

No se practica de forma sistemática, pero se efectúa a demanda cuando la concha es muy prominente (lo que se traduce en un aumento de la distancia entre la mastoides y el borde libre del hélix). La vía de acceso posterior se presta perfectamente a la resección de un fragmento de concha. Se reseca un fragmento cartilaginoso de unos centímetros de tamaño con forma de gajo de naranja, cuya convexidad es paralela a la condrotomía interna (fig. 4.10). Para localizar mejor la zona que se va a resecar se pasan unas agujas de forma transcutánea desde la parte anterior de la concha. A continuación, se realiza una incisión transfixiante del cartílago de la concha hasta el recubrimiento cutáneo anterior del pabellón, y el despegamiento y la disección se facilitan con la utilización de una legra de tipo Obveigeser. El efecto no siempre se observa de inmediato, ya que en los primeros días del postoperatorio queda oculto por la persistencia de un exce-

b

4.9 Plicatura del antihélix. Los puntos se aprietan a demanda para obtener el efecto de tubulización deseado. a. Antes de apretar los puntos. b. Hilos de sutura anudados.

49 Otoplastias

Postoperatorio

4.10 Resección de la concha.

so cutáneo frente a la zona resecada. Este exceso cutáneo desaparece en el postoperatorio. En la práctica, la resección de la concha debe realizarse antes de la fijación definitiva de los puntos de plicatura del antihélix, ya que después la exposición no es suficiente para efectuar esta resección de forma adecuada.

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Ocultación de la concha Antes de aplicar el punto de ocultación de la concha se debe comprobar la hemostasia, ya que el acceso a las superficies cartilaginosas no suele ser posible cuando se recoloca la concha en contacto con el periostio mastoideo. Se pasa un hilo no reabsorbible de poliamida de 4/0 entre el cartílago de la concha y el periostio mastoideo, y se aprieta a demanda. Hay que asegurarse, bajo control visual, de que la tensión del punto no provoque estenosis de la porción fibrocartilaginosa del conducto. Si se produce este hecho, es preciso recolocar la inserción mastoidea más atrás, o disminuir la tensión del hilo de sutura.

Sutura y vendaje La piel se sutura en un plano único, sin plano subcutáneo, y sin sistema de drenaje. El hilo cutáneo puede ser no reabsorbible pero, en los niños, la elección de un hilo reabsorbible simplifica las curas postoperatorias. Se puede optar por el uso de puntos separados o de una sutura continua. El vendaje debe contribuir a limitar el riesgo de otohematoma. Se aplican fragmentos de un apósito graso, a los que se puede añadir antiséptico (de tipo tul graso con povidona yodada) para adaptarlos a la concavidad de la concha y proteger los relieves cartilaginosos, con un cuidado especial para proteger el antihélix y las zonas de la condrotomía. Precisamente a este nivel, el riesgo de sufrimiento cutáneo es más elevado. Tras aplicar las gasas se colocan compresas secas, y después un vendaje de tipo americano que se mantiene con un vendaje compresivo. Este vendaje permite acolchar los pabellones.

El dolor postoperatorio es moderado, y siempre que sea de una intensidad anómala (mal controlado con paracetamol) se debe sospechar la aparición de un hematoma o de una sobreinfección. Sólo se prescriben analgésicos, sin que esté justificada la profilaxis antibiótica. Si el paciente ha sido intervenido bajo anestesia local, la operación puede efectuarse como una cirugía ambulatoria, en función de la distancia entre el hospital y su domicilio. El alta puede darse después de 3 horas de vigilancia postoperatoria. En todos los casos se debe revisar al paciente a las 24 horas de la intervención. Es esencial cambiar el vendaje en su totalidad pasado ese plazo. Hay que inspeccionar los pabellones para asegurar la ausencia de hematoma y de infección precoz. Se desinfecta el pabellón y después se coloca en su lugar un nuevo vendaje, cuya compresión puede ser menor que la del primero. Este nuevo vendaje puede dejarse colocado entre 4 y 7 días, avisando al paciente de la necesidad de acudir a la consulta de forma urgente si aumenta el dolor. Pasado este nuevo plazo se retira el vendaje y los pabellones se dejan al aire, tras lo que se realizan curas locales diarias con antisépticos. Si se han utilizado hilos no reabsorbibles se retiran entre el 8.º y el 10.º día. Los pabellones pueden mantener un aspecto eritematoso (pero sin dolor) durante varios días. La piel puede mantenerse edematosa 2-3 semanas después de la intervención (fig. 4.11). A continuación, se recomienda al paciente que lleve durante dos a tres semanas un sistema de contención que asegure el mantenimiento de los pabellones, proponiendo, por ejemplo, que usen una diadema o una cinta elástica como las que usan los jugadores de tenis. El paciente se revisa a las cuatro semanas de la intervención. Pasados varios meses se debe verificar la constancia del resultado y la ausencia de deformación tardía.

Complicaciones postoperatorias Complicaciones precoces Hematoma Se trata de una complicación grave, porque conlleva un riesgo infeccioso (condritis del pabellón). Su aparición suele acompañarse de dolores intensos (fig. 4.12). La actitud que se debe adoptar es simple, pero no debe retrasarse: el hematoma debe ser evacuado, habitualmente bajo anestesia general. Se comprueba la hemostasia y se desinfecta la herida quirúrgica con cuidado. Si el despegamiento se produce en las dos caras del pabellón, se debe introducir un drenaje de gasa. A continuación, se coloca un vendaje compresivo que se renovará cada día. Es necesario administrar un tratamiento antibiótico, que será específico contra el estafilococo y Pseudomonas aeruginosa. Puede indicarse la asociación de una penicilina M y de una fluoroquinolona.

50 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

a b c 4.11 Evolución postoperatoria. a. Aspecto preoperatorio. b. Aspecto a los 8 días. c. Aspecto a los 6 meses.

bién puede producirse sin un hematoma previo. La condritis conlleva un riesgo de dehiscencia de las suturas cutáneas y, después, de exposición del cartílago. Si la infección del cartílago auricular no se controla con rapidez, se produce su reabsorción séptica, lo que causa secuelas morfológicas graves y definitivas. El tratamiento de la condritis del pabellón es una urgencia: desbridamiento de la herida quirúrgica, toma de muestras para estudio microbiológico y desinfección amplia de la zona operatoria. Se practican curas diarias y se administran antibióticos activos frente al estafilococo y Pseudomonas aeruginosa, a la espera de los resultados microbiológicos. En las formas evolucionadas, o que se agraven a pesar del tratamiento médico, puede ser necesario asociar un tratamiento quirúrgico (extirpación de las zonas de necrosis).

Exposición del cartílago

4.12 Otohematoma.

Infección La infección es una complicación grave, que puede dejar unas secuelas estéticas considerables en el pabellón. La complicación infecciosa más temida es la condritis de la oreja (fig. 4.13). Aunque el hematoma sea un posible factor desencadenante, tam-

La exposición del cartílago puede aparecer cuando se produce una dehiscencia de la sutura tras un otohematoma o una sobreinfección, aunque también puede surgir a nivel de la cara anterior del pabellón, sobre todo en el hélix, en especial si se ha debilitado el cartílago por vía anterior (fig. 4.14). El empleo de las limas de Strenström en el plano prehelicino anterior puede inducir un sufrimiento cutáneo, que a veces se agrava por un vendaje demasiado compresivo. Si aparece necrosis cutánea, la exposición del cartílago del antihélix dificulta la cicatrización secundaria. La aparición de deformidades como secuela puede deberse a la reabsorción del cartílago o a las obligadas escisiones quirúrgicas.

Complicaciones tardías Insuficiencia del resultado Si el resultado es insuficiente se observa la reaparición del aspecto «despegado» de los pabellones. Puede ser patente de for-

51 Otoplastias

a b c

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4.13 Diferentes aspectos de condritis. a. Condritis en fase aguda. b. Condritis aguda como complicación de un otohematoma. c. Aspecto de secuelas tardías de condritis.

ma precoz (desde las primeras semanas del postoperatorio) o evidenciarse de forma tardía, tras varios meses, en cuyo caso indica una técnica insuficiente de liberación de los resortes cartilaginosos de los pabellones (fig. 4.15). Por lo general, se puede plantear la reintervención. La fase cartilaginosa debe ser lo más completa posible, procurando liberar el antihélix, el hélix y la concha mediante condrotomías transfixiantes que lleguen hasta el pericondrio de la cara anterior, según la misma técnica que se ha descrito con anterioridad. Se recomienda recurrir a hilos no reabsorbibles para fijar la tubulización del antihélix. En caso de protrusión del lóbulo (fig. 4.15) se pueden emplear dos técnicas, bien de forma primaria o en la reintervención: – La disección del hélix hasta su parte mas baja, y después la fijación hacia delante a nivel de la concha. – La confección de una «plastia en Z» en la cara posterior del lóbulo, permitiendo su atracción hacia atrás.

rante la intervención primaria, ya que resulta difícil corregir el exceso de tubulización. La tensión óptima de las suturas durante la tubulización del antihélix debe pretender poner al mismo nivel de proyección el hélix y el antihélix, u obtener una ligera hiperproyección del antihélix, en función del efecto buscado, garantizando además un resultado estable que soporte un posible aflojamiento (fig. 4.18).

Estenosis del conducto auditivo

Las condrotomías pueden ser visibles en la cara anterior del pabellón, sobre todo si se ha calculado mal su ubicación. Esto ocurre, por ejemplo, cuando la condrotomía externa pasa demasiado lejos del borde libre del hélix, o cuando la condrotomía interna no sigue la unión antihélix-concha (fig. 4.16).

La estenosis del conducto auditivo suele deberse al punto de ocultación de la concha que se aplica al final de la intervención. Para prevenir esta estenosis se debe efectuar la ocultación «a demanda». Si la tensión del punto se acompaña de una estenosis del conducto, la concha queda demasiado proyectada hacia adelante. En este caso, no se debe dudar en repetir la sutura, anudando la parte posterior del pabellón a una zona más posterior del periostio mastoideo. La repercusión funcional de la estenosis adquirida del conducto auditivo puede ser de dos tipos: trastornos de la descamación del conducto auditivo externo e hipoacusia de transmisión de predominio en las frecuencias agudas. En este caso, el tratamiento se basa en la realización de una meatoplastia que, por lo general, será de tipo transcartilaginoso.

Exceso de tubulización

Cicatrices patológicas

El exceso de tubulización del antihélix corresponde a la deformidad denominada clásicamente «oreja en teléfono» (fig. 4.17). Las tensiones excesivas de las suturas le confieren este aspecto, por lo que deben aplicarse bajo control visual y a demanda du-

Las principales cicatrices patológicas son las de tipo hipertrófico y queloide. Tan sólo la evolución clínica permite diferenciar entre ambas formas (fig. 4.19). La patogenia de la cicatrización patológica no está bien aclarada, aunque se consideran facto-

Visibilidad de las condrotomías

52 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

4.15 Resultado insuficiente, protrusión del lóbulo y defecto de plicatura del tercio superior del pabellón.

a

4.16 Plicatura demasiado marcada de la zona de la condrotomía interna y ausencia de tubulización del antihélix.

Cicatriz hipertrófica b 4.14 Exposición del cartílago del antihélix en el postoperatorio de una intervención en la que se había practicado un tiempo de adelgazamiento del cartílago con limas de Stenström por vía anterior.

res de riesgo reconocidos el grupo étnico (piel negra y amarilla), algunas localizaciones (lóbulo de la oreja, región retroauricular), la edad puberal y los antecedentes de cicatrización patológica. De todas formas, se observan casos de este tipo de cicatrización sin que exista una predisposición especial.

Se caracteriza por una deformación total o parcial de la cicatriz, que adopta un carácter inflamatorio, apareciendo engrosada, enrojecida, pruriginosa y a veces dolorosa. Esta hipertrofia dura varios meses y suele atenuarse de forma espontánea pasados 12-24 meses de evolución, tras lo que queda una cicatriz que puede ser inestética. En la región retroauricular las cicatrices hipertróficas son relativamente poco visibles. El tratamiento de estas cicatrices hipertróficas se basa en la inyección de fármacos antiinflamatorios con una aguja subcutánea en el espesor de la cicatriz. Se pueden administrar 2-3 inyecciones intralesionales de acetónido de triamcinolona de liberación retardada, respetando un intervalo de 6-8 semanas entre cada una de ellas. A menudo estas inyecciones son dolorosas.

53 Otoplastias

a

4.17 Exceso de tubulización del tercio medio del antihélix, que confiere el aspecto de oreja «en teléfono», producido por un aumento de tensión en las suturas.

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Cicatrices queloides Al principio de su evolución se presentan como cicatrices hipertróficas con gran carácter inflamatorio. La cicatriz continúa su desarrollo a pesar de las inyecciones de corticoides intralesionales; sigue siendo muy pruriginosa y emite prolongaciones que sobrepasan los límites de la cicatriz inicial (fig. 4.20). Curiosamente, las cicatrices queloides no afectan siempre a toda la longitud, y pueden desarrollarse sólo en una parte de la misma. La cicatriz queloide también puede aparecer en un solo lado después de una otoplastia bilateral. El resultado del tratamiento de las cicatrices queloides suele ser decepcionante y a menudo requiere varios métodos. Por lo general, se propone el siguiente orden cronológico: – La aplicación superficial de gel de silicona dos veces al día en capa fina, lo que disminuiría el volumen de la cicatriz por su efecto oclusivo. – La presoterapia empleada de entrada, o tras la escisión quirúrgica. Está indicada sobre todo para los queloides del lóbulo de la oreja, donde es posible la aplicación de clips adaptados que ejercen una presión permanente sobre el lóbulo.

b

4.18 Tubulización armoniosa del antihélix, al año de la intervención.

– La corticoterapia intralesional aislada. Se administra según las mismas pautas que en las cicatrices hipertróficas, pero suele ser poco eficaz aunque se repita. – La resección quirúrgica intraqueloide. Es poco eficaz y expone a un riesgo elevado de recidiva; es preferible asociar inyecciones perilesionales de corticoides. – La criocirugía, que a pesar de ofrecer buenos resultados de forma aparente, está poco difundida.

54 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

– La radioterapia (del orden de 15-20 Gy) aplicada en forma de braquiterapia. Las vainas se introducen durante la intervención después de la escisión quirúrgica del queloide, por debajo de la sutura. Aunque el riesgo potencial de carcinogénesis radioinducida al administrar esta braquiterapia en niños o en adultos jóvenes no está perfectamente evaluado, su indicación suele limitarse a las formas graves.

Casos especiales Algunas malformaciones del pabellón requieren un tratamiento específico. La oreja en cucurucho corresponde a una plicatura anómala de la parte superior del hélix que «se enrolla» sobre sí mismo (fig. 4.21). El tratamiento es difícil y los resultados muy pocas veces son del todo satisfactorios. La técnica principal consiste en

Hiperplasia cicatrizal

C

B

A 0,5

1

1,5

2

Tiempo (años)

4.19 Evolución cicatrizal normal y patológica. Zona A: cicatrización normal. Zona B: cicatrización hipertrófica. Zona C: cicatrización queloide.

a

b 4.20 Ejemplo de cicatrices queloides después de intervenciones de otoplastia.

4.21 Aspecto de oreja «en cucurucho». a. Preoperatorio. b. Seis meses después de la intervención.

55 Otoplastias

confeccionar una banda cartilaginosa que se coloca a ambos lados del cartílago del hélix, que previamente se ha desplegado de forma radial (fig. 4.22). Esta técnica permite remodelar la plicatura del cartílago del hélix.

Conclusión La cirugía de las orejas despegadas se basa en principios simples. Existen múltiples técnicas y muchas de ellas permiten obtener buenos resultados (fig. 4.23). Cada cirujano debe disponer de un procedimiento que le permita resolver todos los problemas planteados por las anomalías morfológicas del pabellón. Las condrotomías practicadas por la vía de acceso posterior estricta y la tubulización del hélix derivadas de la técnica de Becker aportan una solución fiable y constante. Sin embargo, se deben respetar las reglas esenciales que permiten limitar al máximo el riesgo de complicaciones, que adquieren especial gravedad en una intervención cuyo único fin es estético. La vigilancia y los cuidados postoperatorios deben realizarse a la perfección.

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4.22 Esquema que muestra la técnica de corrección de la oreja «en cucurucho»; remodelado del hélix mediante condrotomías radiales mantenidas por un injerto cartilaginoso.

a

b 4.23 Ejemplo de resultados de otoplastia según la técnica de la doble condrotomía posterior y tubulización del antihélix. a. Aspecto preoperatorio. b. Aspecto a los 18 meses de la intervención.

56 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

CONDRITIS Las condritis bacterianas del pabellón auricular son poco frecuentes. Su origen puede ser traumático, postoperatorio, o incluso pueden complicar un piercing o una sesión de acupuntura. La gravedad deriva del riesgo de secuelas morfológicas del pabellón cuando el tratamiento no se inicia de forma precoz.

Los dos microorganismos principales que se encuentran en las condritis sépticas son Staphylococcus aureus y, sobre todo, Pseudomonas aeruginosa, que pueden aparecer asociados. Las condritis detectadas en un estadio inflamatorio precoz (en las primeras horas) pueden recibir un tratamiento médico y plantean pocos riesgos de secuelas al paciente. En el estadio de condritis constituida, por lo general es indispensable aplicar un tratamiento quirúrgico, que conlleva la ablación de las placas de necrosis cartilaginosa, del pericondrio adyacente y, a veces, de los tegumentos. Estas medidas son inevitables en ocasiones, a pesar de emplear una asepsia quirúrgica rigurosa cuando se actúa sobre las estructuras cartilaginosas del oído. Por tanto, es fundamental adoptar una vigilancia postoperatoria estrecha para instaurar sin demora el tratamiento en caso necesario.

Recuerdo anatómico e histológico El cartílago del pabellón se encuentra recubierto de pericondrio por sus dos caras: sobre la cara anterior, la piel se adhiere directamente al pericondrio y moldea las estructuras cartilaginosas, mientras que por detrás se encuentra separada del mismo por una gruesa capa de hipodermis. La vascularización del cartílago sólo se produce por imbibición a partir del pericondrio; cualquier traumatismo expone por lo general la cara anterior del cartílago y supone un riesgo de comprometer su vascularización. Desde el punto de vista histológico, las lesiones iniciales se suelen localizar a nivel del pericondrio anterior. De forma secundaria, la pericondritis y la condritis aparecen asociadas.

Etiología Cualquier exposición quirúrgica o traumática del cartílago del pabellón es susceptible de complicarse con una condritis. Las condritis postoperatorias se observan principalmente en la cirugía del oído medio (sobre todo después de las timpanoplastias por colesteatoma si se ha realizado una meatoplastia cartilaginosa) y tras la otoplastia. Las demás causas de condritis son postraumáticas: quemaduras del oído externo, piercing efectuados

en una parte cartilaginosa del pabellón, acupuntura, sobreinfección de un hematoma, etc.

Clínica El signo clínico más precoz que anuncia la aparición de condritis y que supone un motivo de alarma es el dolor del pabellón auricular, que es continuo, lancinante y aumenta de forma progresiva. Pasadas algunas horas aparece un enrojecimiento del pabellón, que respeta siempre el lóbulo, y se asocia a un edema que borra progresivamente los relieves auriculares (fig. 4.24). A continuación aparece fiebre. En ocasiones, los síntomas son más discretos, y la infección evoluciona de forma tórpida, a veces con fistulización. Si no se realiza un diagnóstico y un tratamiento precoces, la condritis evoluciona en varias horas hacia una forma supurada: la tumefacción del pabellón progresa y después se hace fluctuante. En este estadio, la fiebre aumenta y existen signos sépticos sistémicos. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con el eczema de origen alérgico (yodo, bálsamo del Perú contenido en los apósitos, etc.). En este caso, las lesiones se impetiginizan con rapidez, no respetan el lóbulo y se extienden más allá del pabellón (fig. 4.25).

Tratamiento médico En el estadio precoz se deben prescribir antibióticos para evitar el paso a la fase de colección y de necrosis cartilaginosa, que expone a deformaciones morfológicas del pabellón a pesar del tratamiento (figs. 4.26 y 4.27). Cuando se establece el diagnóstico de condritis séptica de la oreja, se debe ingresar al paciente e iniciar un tratamiento antibiótico por vía parenteral activo frente a Pseudomonas aeruginosa y al estafilococo, que se basa en la asociación de una cefalosporina de 3.ª generación activa frente a Pseudomonas aeruginosa y una fluoroquinolona. Se debe efectuar una toma de muestras sistemática para la realización del antibiograma (la sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa a las fluoroquinolonas no es constante). En las primeras 24 horas se pueden asociar aminoglucósidos, que son muy eficaces frente al componente sistémico de la infección. En todos los estadios son necesarias las curas locales, que comprenden desinfecciones del pabellón y del conducto auditivo con antisépticos. Se coloca un apósito grueso protector, para evitar cualquier traumatismo sobre la oreja inflamada, en especial durante el sueño. En la práctica se suele indicar la pauta siguiente: – Cefalosporina de 3.ª generación activa frente a Pseudomonas aeruginosa del tipo ceftazidima, 1 g por vía intravenosa cada 8 horas. – Fluoroquinolona del tipo ciprofloxacino, 200 mg cada 812 horas. La biodisponibilidad de las fluoroquinolonas permite utilizarlas por vía oral o parenteral con la misma eficacia. El tratamiento se mantiene durante un mínimo de 15 días y se adapta en función de los resultados del antibiograma.

57 Condritis

4.24 Condritis postoperatoria que apareció 2 días después de una timpanoplastia por vía endoaural por un colesteatoma. La inflamación suele respetar el lóbulo, que está desprovisto de cartílago.

4.27 Secuelas de condritis que predominan en las regiones de la concha y del antihélix. Los relieves del contorno del pabellón (hélix) están relativamente respetados: en este caso, las deformaciones son menos marcadas.

Tratamiento quirúrgico

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El tratamiento quirúrgico es necesario en las formas con colección y fluctuantes. En caso de necrosis localizadas la colección se drena, se desinfecta y se limpia a demanda. A continuación, se recolocan las estructuras cutáneas y cartilaginosas con puntos transfixiantes que se mantienen por un apósito. Si existe una necrosis extensa con reabsorción séptica del cartílago es indispensable la resección en zona sana. Existen varias soluciones técnicas, que dependen del estadio evolutivo y entre las que predominan dos métodos. 4.25 Diagnóstico diferencial de una condritis: eczema sobreinfectado (impetiginizado) al tercer día del postoperatorio de una timpanoplastia. Las lesiones son eritematosas y supurantes, mal delimitadas. No respetan el lóbulo y sobrepasan los límites del pabellón.

Método de Stroud Se basa en la escisión del cartílago, del pericondrio necrosado y de la piel anterior correspondiente, de los que se reseca una superficie equivalente (fig. 4.28). La cicatrización dirigida se obtiene a partir de los anexos cutáneos de la cara posterior del pabellón, que se mantiene en su lugar. Esta resección deja pocas secuelas morfológicas cuando la condritis es localizada, en especial a nivel de la concha. En las formas más extensas se debe mantener el contorno del hélix, elemento esencial de la morfología de la oreja.

Técnica de Hermann, revisada por Rudert

4.26 Secuelas de condritis que predominan en las regiones del hélix y del antihélix.

Se realiza una incisión retroauricular para permitir la escisión del cartílago y del pericondrio patológicos. La piel anterior del pabellón se mantiene, y los dos elementos cutáneos, anterior y posterior, se unen mediante puntos transfixiantes en U anudados sobre apósitos de gasa. El drenaje se asegura con una lámina o un sistema aspirativo. Los resultados morfológicos siguen siendo decepcionantes. Cuando se ha perdido la armonía del pabellón (desaparición de los relieves del contorno del hélix) y las lesiones se

58 CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR

han estabilizado, se puede proponer al paciente una intervención de reconstrucción del pabellón (otopoyesis más o menos extensa). Recubrimiento cutáneo anterior

Cartílago

Conclusión

Recubrimiento cutáneo posterior

4.28 Esquema que representa el principio de la resección condrocutánea anterior en las condritis graves. La piel de la zona posterior se utiliza para conseguir una cicatrización dirigida.

Los signos de la condritis séptica del pabellón se deben reconocer de inmediato, e iniciar desde ese momento un tratamiento antibiótico activo frente a los microorganismos habituales. El tratamiento precoz permite evitar que se forme una colección y la necrosis del cartílago. La decisión precoz de realizar una intervención quirúrgica deja muchas menos secuelas que una operación demasiado tardía. En los casos extremos, en los que las secuelas morfológicas pueden ser muy graves a pesar del tratamiento, se pueden plantear técnicas de reconstrucción del pabellón (otopoyesis) pasado un tiempo de la infección.

CAPÍTULO 5

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Cirugía del conducto auditivo externo

Guía de lectura Aunque el conducto auditivo externo es el primer obstáculo anatómico que separa al cirujano otológico del oído medio y del oído interno, la cirugía de esta estructura no se suele contemplar con detalle en los manuales de cirugía. La existencia de variantes anatómicas, o de un conducto estrecho, puede complicar en gran medida una intervención funcional del oído medio. Asimismo, la mala cicatrización a nivel del conducto puede comprometer los resultados de una cirugía funcional perfecta. Por último, el conducto puede ser el origen de múltiples afecciones, a menudo mal conocidas, que a veces requieren un tratamiento quirúrgico. Por tanto, para dominar la cirugía del oído medio se requiere hacer lo mismo con los trastornos y la cirugía del conducto auditivo externo.

60 CIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

egún la porción del conducto auditivo sobre la que se actúe, se reserva el término de canaloplastia para la cirugía del conducto óseo y el de meatoplastia para la de la porción fibrocartilaginosa. Con bastante frecuencia meatoplastia y canaloplastia aparecen asociadas.

S

MEATOPLASTIAS En sentido estricto, el meato auditivo externo representa el conjunto del conducto auditivo externo, pero en la práctica, la meatoplastia es la ampliación del conducto fibrocartilaginoso. Por tanto, no afecta al conducto auditivo óseo. Aunque, en teoría, la meatoplastia comprende tanto el aumento como la disminución del calibre del conducto, sólo se describen las meatoplastias de ampliación.

Objetivos El diámetro del conducto fibrocartilaginoso debe adaptarse siempre al del conducto óseo o al de la cavidad a la que da acceso. Un conducto auditivo amplio facilita en especial la evacuación de los restos ceruminosos y epidérmicos, la ventilación de la parte profunda del conducto o de la cavidad de vaciamiento, la vigilancia postoperatoria y, por último, una posible adaptación protésica. El tamaño de la meatoplastia debe ser limitado por consideraciones estéticas. Una buena meatoplastia ha de ser eficaz y pasar desapercibida.

Indicaciones La meatoplastia puede estar indicada en varias circunstancias. Lo más frecuente es que se realice durante un vaciamiento radical. Con frecuencia es necesaria tras una canaloplastia para adaptar el calibre del conducto fibrocartilaginoso al del conducto óseo ampliado. También se puede indicar para tratar una estenosis congénita o adquirida del conducto fibrocartilaginoso.

para rellenar el defecto tisular. En este caso, el colgajo retroauricular es el más adecuado. De este modo, se pueden distinguir tres tipos de meatoplastias: – Las meatoplastias por desbridamiento intertragohelicino. – Las meatoplastias a expensas de la concha: extra o transcartilaginosas. – Las meatoplastias con aporte cutáneo.

Meatoplastia por desbridamiento intertragohelicino La incisión intertragohelicina, tal como se practica durante la vía de acceso endoaural, permite descubrir en la parte posterosuperior del conducto una gran cantidad de tejido fibroadiposo que separa la piel del plano óseo y que se introduce más o menos en el conducto óseo. La resección de este tejido subcutáneo se efectúa con facilidad durante el acceso endoaural, con unas tijeras finas o con el bisturí eléctrico, y permite una gran ampliación de la región posterosuperior del conducto fibrocartilaginoso. Es posible agrandar todavía más el conducto fibrocartilaginoso dejando abierta la parte más profunda de la zona de incisión intertragohelicina durante el cierre de los planos cutáneos, manteniendo esta apertura abierta con un taponamiento de gasa y efectuando curas locales postoperatorias.

Meatoplastias a expensas de la concha Puede ser extracartilaginosa si se respeta el cartílago de la concha, o bien transcartilaginosa cuando se reseca un fragmento de la misma (fig. 5.1).

Meatoplastia extracartilaginosa por vía endoaural Consiste en ampliar el conducto fibrocartilaginoso a expensas de su parte posteroinferior, resecando el tejido fibroso interpuesto entre la piel y el cartílago. La vía endoaural permite un acceso directo a la región del conducto fibrocartilaginoso y realizar una meatoplastia en las mejores condiciones (figs. 5.2 y 5.3).

Principios de la meatoplastia

Fases quirúrgicas

Al realizar una meatoplastia se deben respetar algunas reglas. Hay que procurar dejar la menor cantidad posible de zonas cruentas sin cobertura cutánea, ya que se puede reproducir la estenosis. Se debe evitar la exposición del cartílago para prevenir la condritis, origen en sí misma de estenosis. Por estas razones, la región más lógica para ampliar el conducto es el surco intertragohelicino, que es la vía de acceso meatal de la vía endoaural. En ocasiones, la meatoplastia exige una resección considerable de tejidos patológicos, y es necesario aportar tejido cutáneo

La primera fase de la intervención consiste en despegar la piel del tejido fibroso que ocupa la parte profunda y anterior de la concha (fig. 5.4). Esta disección se practica de forma delicada con las tijeras finas de punta roma, evitando desgarrar la piel. La segunda fase es la resección del tejido fibroso con las tijeras o con el bisturí eléctrico. No es excepcional lesionar durante este paso la arteria auricular posterior, cuya hemostasia debe ser rigurosa para evitar cualquier hemorragia postoperatoria, que suele requerir una revisión quirúrgica con finalidad hemostática.

61 Meatoplastias

5.1 Meatoplastia a expensas de la concha: puede ser extracartilaginosa, respetando el cartílago de la concha (en color rojo), o transcartilaginosa, con resección de cartílago (en color blanco).

La tercera y última fase de la meatoplastia consiste en rebatir la piel que se ha despegado sobre la cara profunda de la concha. Para fijar la piel o el tejido fibroso situado en profundidad, basta con uno o dos puntos de sutura de hilo reabsorbible (poliglactina) del calibre 1,5 (fig. 5.5). El taponamiento del conducto y el vendaje no difieren de los que se realizan después de la vía endoaural.

se debe detectar esta complicación en las primeras horas del postoperatorio. Suele manifestarse como una hemorragia exteriorizada que proviene del conducto auditivo externo o, en menos casos, por un hematoma que rechaza el pabellón de la oreja. El riesgo de condritis es escaso, dado el carácter extracartilaginoso de la meatoplastia.

Postoperatorio

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El principal riesgo de la meatoplastia extracartilaginosa es la hemorragia por lesión de la arteria auricular posterior. Por tanto,

5.2 Meatoplastia a expensas de la concha: dibujo de la zona del conducto que se va a resecar.

5.3 Meatoplastia a expensas de la concha: localización de la zona que se debe resecar tras rechazar el pabellón auricular hacia atrás. Se ha practicado una cavidad de vaciamiento por vía endoaural ampliada.

62 CIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Meatoplastia transcartilaginosa por vía endoaural La meatoplastia se puede ampliar, si después de la fase anterior se reseca un fragmento cartilaginoso semilunar de la parte anterior de la concha.

Fases quirúrgicas La vía endoaural permite liberar la raíz del hélix y la parte anterior de la concha. La resección de tejido fibroso de esta última se realiza de forma idéntica a la descrita en la meatoplastia extracartilaginosa, que en este caso se completa con la resección de una media luna cartilaginosa que asciende más o me-

5.4 Meatoplastia a expensas de la concha: despegamiento de la piel que recubre el tejido fibroso de la región de la concha.

5.5 Meatoplastia a expensas de la concha: la piel del conducto se rebate sobre la cara profunda de la concha y se sutura con hilo reabsorbible. En el recuadro se representa la resección meatal y la cobertura con el colgajo cutáneo.

63 Meatoplastias

cha expone al riesgo de condritis, cuyos signos pueden aparecer en las 24-48 horas siguientes a la intervención. Por este motivo es fundamental insistir al paciente que comunique la aparición de otalgia o dolor durante los primeros días, y revisar el vendaje antes de darle de alta.

Meatoplastia con aporte cutáneo mediante colgajo retroauricular

5.6 Meatoplastia a expensas de la concha: resección de una parte de cartílago de la concha (en color verde) para practicar una meatoplastia transcartilaginosa.

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nos por la raíz del hélix. Esta resección se hace a demanda, bajo control visual (fig. 5.6). La piel de la concha se rebate en profundidad, procurando cubrir bien el borde de sección cartilaginosa (fig. 5.5). Se pasa un hilo reabsorbible (poliglactina) del calibre 1,5 entre la piel y el tejido fibroso situado en profundidad. El taponamiento del conducto y el vendaje se realizan de forma idéntica a la meatoplastia extracartilaginosa (fig. 5.7).

La meatoplastia puede requerir una resección considerable de tejido fibroso o cutáneo, y dejar una amplia zona cruenta. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se practica una apertura extensa del conducto auditivo o después de la resección de una estenosis fibrosa. En estos casos, es imprescindible asegurar la cobertura epidérmica de las zonas cruentas. De forma esquemática, existen dos posibilidades: el injerto de piel de espesor total o el colgajo cutáneo. Se han propuesto numerosas alternativas, pero el colgajo retroauricular parece ser el más útil: se puede prolongar sin dificultad en la región supraauricular, presenta un pedículo largo, no provoca deformación secundaria del pabellón y el túnel para pasarlo por la profundidad del pabellón es relativamente corto.

Principios

Postoperatorio

Consiste en deslizar un colgajo cutáneo vertical retroauricular de pedículo inferior por debajo del pabellón, recuperando su extremo libre en el espacio intertragohelicino a través de una vía endoaural. A continuación, se sutura a los bordes de la pérdida de sustancia (fig. 5.8). Es necesario practicar una incisión retroauricular. Por tanto, no se puede realizar al mismo tiempo una vía endoaural ampliada.

Además del riesgo hemorrágico, debido a la lesión de la arteria auricular posterior, la denudación del cartílago de la con-

Fases quirúrgicas Se describe el caso de una meatoplastia por estenosis fibrosa del conducto.

Incisión endoaural La intervención comienza con la incisión endoaural y el desbridamiento intertragohelicino. Se reseca el tejido cicatrizal para conseguir un conducto fibrocartilaginoso del calibre adecuado. El defecto cutáneo que aparece se rellena con el colgajo retroauricular.

Confección del colgajo retroauricular (fig. 5.8)

5.7 Meatoplastia a expensas de la concha: aspecto final.

El colgajo se dibuja en el surco retroauricular. Su anchura debe adaptarse a las necesidades del recubrimiento cutáneo. Su longitud también se establece en función de las necesidades, pero no debe sobrepasar la parte superior del surco retroauricular. Es necesario adecuar la anchura del colgajo a su longitud, procurando que el pedículo sea más ancho cuanto mayor sea la longitud del colgajo. Esta última no debe sobrepasar el triple de su anchura.

64 CIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Creación de un túnel por debajo del pabellón

Sección del colgajo

Mediante disección con las tijeras de punta roma, se confecciona un túnel entre el surco retroauricular y la incisión intertragohelicina (fig. 5.8) que pasa a la cara profunda de la concha.

Si el colgajo cutáneo no se ha desepidermizado por completo, es necesario cortar el pedículo 3 semanas después de la primera fase y resecar o exteriorizar la parte enterrada por debajo de la concha.

Desepidermización de la base del colgajo Es un paso opcional. Su objetivo es evitar una segunda fase quirúrgica de sección del pedículo del colgajo. La parte de éste que queda enterrada por debajo de la concha se desepidermiza con las tijeras de punta roma. Esta maniobra debe ser especialmente minuciosa para evitar tanto la inclusión epidérmica en la profundidad del pabellón, como la alteración de la vascularización del colgajo.

Fijación del colgajo en el espacio intertragohelicino (fig. 5.9) Se introduce y se desliza una pinza hemostática a través del espacio intertragohelicino hasta la incisión retroauricular. La punta del colgajo retroauricular se toma con la pinza y, traccionando de él, se saca de nuevo por el espacio intertragohelicino, llevando el extremo del colgajo a su posición adecuada, tras lo que se sutura a los bordes cutáneos con hilo no reabsorbible (poliamida) del calibre 1,5.

Meatoplastia por vía retroauricular Se utiliza sobre todo en las cavidades de vaciamiento practicadas por vía retroauricular. La concha se incide con un bisturí del n.º 15. La incisión debe atravesar a la vez la piel y el cartílago en dirección posterosuperior. La piel de la concha se despega con unas tijeras de disección de punta roma. Tras rechazar la piel con dos ganchos de Gillis, se expone el cartílago y se resecan sus bordes superior e inferior con las tijeras. A continuación, se inclina el pabellón auricular en sentido anterior y se introduce el dedo índice en el conducto para valorar la necesidad de resecar parte de los tejidos blandos situados en la profundidad de la concha. Los colgajos cutáneos se suturan a los tejidos blandos retroauriculares con dos hilos reabsorbibles (poliglactina) del calibre 1,5. Hay que recubrir por completo los bordes cartilaginosos para limitar el riesgo de condritis.

5.8 Dibujo del colgajo cutáneo retroauricular y realización de un túnel en la profundidad de la concha, que discurre entre el surco retroauricular y la incisión intertragohelicina.

65 Canaloplastias

durante la intervención y facilita las curas postoperatorias. Además, favorece la migración epidérmica del conducto, evita la acumulación de restos epidérmicos y, por último, ofrece las mejores condiciones para una posible adaptación protésica. – Se puede realizar el fresado del conducto en caso de exóstosis. – Se realiza con menos frecuencia para tratar las estenosis fibrosas de la porción ósea del conducto auditivo, que aparecen como secuela de traumatismos o de otitis externas. – Puede ser el tratamiento de la atresia congénita del oído.

Riesgos especiales

5.9 Colgajo retroauricular: fijación del extremo del colgajo en el espacio intertragohelicino. La parte del colgajo que queda enterrada por debajo de la concha debe desepidermizarse con anterioridad.

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Puntos clave El calibre del conducto fibrocartilaginoso debe adaptarse siempre al del conducto óseo o al de la cavidad de vaciamiento. Por tanto, la cavidad de vaciamiento o la canaloplastia suelen requerir que se realice una meatoplastia. La vía endoaural es especialmente adecuada para la realización de la meatoplastia. Una de las principales causas de reintervención por hemorragia postoperatoria es la lesión de la arteria auricular posterior, que está especialmente expuesta, por lo que su hemostasia debe ser rigurosa.

CANALOPLASTIAS En la práctica, el término canaloplastia o canalplastia se reserva para la cirugía de ampliación de la porción ósea del conducto auditivo externo. Las reconstrucciones del conducto óseo se contemplan en las técnicas cerradas y no se consideran en la práctica como canaloplastias, aunque se traten en sentido estricto de reparaciones del conducto óseo.

Indicaciones La canaloplastia se puede plantear en cuatro circunstancias: – Suele consistir en el fresado del conducto como parte de la vía de acceso. Este fresado permite una exposición mejor

Los riesgos de las canaloplastias son idénticos y no dependen de su indicación: – Alteración coclear por el traumatismo sonoro debido al contacto directo de la fresa con el martillo, el resto de la cadena osicular o la membrana timpánica. – Desgarro de la piel del conducto auditivo, sobre todo si existe una afección cutánea (exóstosis, otitis externa). – Apertura de la articulación temporomandibular durante el fresado de la pared anterior. – Lesión del nervio facial durante el fresado de la pared posterior. – Apertura de las celdillas mastoideas. Estos riesgos se deben sobre todo a las dificultades de localizar referencias, que varían mucho de un caso a otro.

Precauciones Nunca se debe fresar el conducto sin haber identificado antes unas referencias fiables, de las cuales una fundamental es el nivel del surco timpánico, que a veces es difícil de encontrar debido al obstáculo que constituye el mismo conducto auditivo externo. En estos casos difíciles, resulta imprescindible realizar una antrotomía para tomar referencias, y en especial localizar la apófisis corta del yunque. Para limitar el riesgo de lesión coclear se debe utilizar la fresa de diamante, y conviene emplear fresas pequeñas en las proximidades del mango del martillo para reducir el riesgo de contacto entre la fresa y la cadena osicular. Es preciso recordar que una fresa cortante que gira a gran velocidad crea un vacío que puede atraer los colgajos cutáneos situados a distancia. También conviene disminuir la velocidad de rotación de la fresa al aproximarse a la cadena osicular. De forma general, en las proximidades del mango del martillo o de la membrana timpánica es preferible que se utilicen cucharillas bien afiladas. El colgajo timpanomeatal se protege durante el fresado con una lengüeta de papel de envoltorio de hilo de sutura o con una lámina fina de silicona polimérica. El fresado del conducto óseo se debe realizar bajo irrigación permanente, para evitar quemaduras y necrosis ósea, que retrasan la cicatrización.

66 CIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Canaloplastia y vía de acceso al oído Puede ser necesario ampliar el conducto óseo durante la realización de la vía de acceso. La vía transmeatal no ofrece un campo suficiente para conseguir un fresado amplio. Sin embargo, la vía endoaural, la endoaural ampliada y la vía retroauricular permiten un fresado extenso del conducto óseo. El fresado del conducto puede ser necesario para rebajar algunos relieves anatómicos demasiado acentuados (fig. 5.10): – La espina timpánica anterior. – La pared posterior del conducto, oculta en ocasiones por una espina de Henle prominente. – Las paredes anterior e inferior abombadas. La espina timpánica anterior puede resecarse con la cucharilla, realizando movimientos desde la profundidad hacia la superficie, para evitar el riesgo que representa la cadena osicular. Puede ser necesario un fresado adicional con la fresa de diamante. Antes de fresar la pared anterior se debe localizar el mango del martillo, y a continuación mantener siempre una distancia de seguridad entre la fresa y él. Al aproximarse a la parte anterosuperior de la membrana timpánica conviene emplear fresas cada vez más pequeñas. Si se observa un desgarro de la pared anterior hay que detener el fresado de inmediato, para evitar la herniación de las partes blandas de la articulación temporomandibular en el conducto. En caso de desgarro amplio se debe reparar interponiendo un fragmento de cartílago de la concha.

Canaloplastia por exóstosis Las exóstosis pueden requerir una indicación quirúrgica en dos circunstancias: otitis externas recidivantes e hipoacusia de transmisión. A veces, las exóstosis dificultan el acceso quirúrgico durante la cirugía del oído medio, por lo que deben resecarse aunque sean asintomáticas. La intervención sobre las exóstosis bien toleradas es más discutible. Cuando las lesiones parecen evolutivas, sería preferible operarlas precozmente en las mejores condiciones, antes que esperar y correr el riesgo de tener que operarlas en condiciones más desfavorables.

Precauciones preoperatorias Hay que informar al paciente de los riesgos que conlleva la intervención, así como de las molestias postoperatorias debidas al retraso de la cicatrización, que suele ser prolongado. Esta información es fundamental, ya que suele tratarse de pacientes que practican deportes náuticos, y para los que la contraindicación de dichas actividades acuáticas durante varios meses es especialmente obligatoria. Cuando las exóstosis son obliterantes e impiden analizar mediante otoscopia las relaciones del conducto óseo con el mango del martillo, se debe practicar una TC de los huesos temporales (fig. 5.11).

Vía de acceso La vía retroauricular ofrece un acceso óptimo. La vía endoaural también, y además permite realizar, si es necesario, una meatoplastia cuando el conducto fibrocartilaginoso parece estrecho. La vía transmeatal suele ser insuficiente.

Incisión intrameatal y despegamiento 1 2

3

La incisión del conducto es circunferencial, situada en la unión entre sus porciones ósea y fibrocartilaginosa, y se dirige paralela a la membrana timpánica. El despegamiento cutáneo se inicia a nivel de la pared posterior del conducto de forma progresiva. El vértice de la exóstosis se alcanza bastante rápido, y se hace muy difícil progresar. No se debe continuar el despegamiento. La piel despegada se protege con un fragmento fino de silicona polimérica (fig. 5.12).

Fresado de la pared posterior

5.10 Canaloplastia durante la realización de una vía de acceso al oído: puede ser necesario fresar los relieves anatómicos prominentes del conducto óseo para permitir un acceso quirúrgico satisfactorio: espina timpánica anterior (1), espina de Henle (2), paredes posteriores e inferiores del conducto óseo (3).

Antes de comenzar el fresado conviene localizar perfectamente la membrana timpánica. Si no es directamente visible a través del conducto, es necesario realizar una antroaticotomía para localizar el nivel aproximado del yunque y del surco timpánico (fig. 5.13). Para fresar la exóstosis de la pared posterior del conducto se emplea la fresa de diamante, dejando una fina capa de hueso en contacto con la piel del conducto en forma de cáscara de huevo (fig. 5.14) que sirve de protección al colgajo timpanomeatal. Cuando se llega al surco timpánico, la fina película ósea residual se reseca con la cucharilla.

67 Canaloplastias

CC

GY

5.12 Tratamiento quirúrgico de las exóstosis: protección del colgajo timpanomeatal con un fragmento de envoltorio del hilo de sutura durante el fresado.

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5.11 Exóstosis del conducto auditivo externo: aspecto en la TC y otoscópico (en el recuadro). La exploración mediante TC está indicada cuando las exóstosis impiden ver la membrana timpánica o cuando existen dudas sobre una posible enfermedad asociada del oído medio. GY: golfo de la vena yugular, CC: conducto carotídeo.

Fresado de la pared anterior e inferior Es la etapa más delicada. El fresado de la pared posterior suele ofrecer una exposición más cómoda para fresar la pared anterior. La técnica es similar a la de la pared posterior, y es fundamental recordar en todo momento la posible proximidad del mango del martillo, sobre todo si se encuentra oculto por las exóstosis y por la piel del colgajo timpanomeatal. Otro peligro es el riesgo de apertura de la articulación temporomandibular.

Finalización del fresado El fresado debe ser suficiente para que sea posible ver todo el surco timpánico de un solo vistazo. Hay que regularizar la superficie del conducto óseo (fig. 5.15), ya que cualquier irregularidad o espícula ósea puede retrasar la cicatrización.

5.13 Tratamiento quirúrgico de las exóstosis: cuando la membrana timpánica no es visible, es indispensable localizar el nivel del surco timpánico mediante una antroaticotomía.

Obtención de aponeurosis temporal y de piel fina Se puede extraer una porción de aponeurosis temporal a partir de la región supraauricular, al que se le deben retirar los restos de músculo temporal y de grasa. En caso necesario se puede obtener piel fina de la región supraauricular (fig. 5.16). La ventaja de esta zona donante es su proximidad al campo quirúrgico. El injerto cutáneo presenta de

68 CIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

5.14 Tratamiento quirúrgico de las exóstosis: fresado de la exóstosis conservando una cubierta ósea.

5.16 Tratamiento quirúrgico de las exóstosis: obtención de un injerto de piel fina de la región supraauricular con una semihoja de afeitar. En el recuadro, la hoja de afeitar se sujeta con una pinza de Kelly.

5.15 Tratamiento quirúrgico de las exóstosis: se debe regularizar la superficie del conducto óseo para eliminar todas las irregularidades o espículas óseas que puedan retrasar la cicatrización.

forma natural los orificios correspondientes al paso del cabello, lo que favorece el drenaje de una posible colección por debajo de él. Para su extracción se emplea media hoja de afeitar sujeta firmemente con una pinza de Kelly (fig. 5.16). Tanto la cuchilla de afeitar como la piel se humedecen con jabón líquido para facilitar la extracción del injerto.

Revestimiento cutáneo del conducto Aunque se tenga la precaución de no lesionar el colgajo timpanomeatal durante el fresado, el revestimiento cutáneo suele

ser insuficiente al final de la intervención para recubrir el conducto óseo ampliado. Se utiliza entonces aponeurosis temporal. La piel del colgajo timpanomeatal se aplica sobre dicha aponeurosis, lo que suele requerir la realización de incisiones de descarga superiores e inferiores para conseguir una buena aplicación del colgajo. Es primordial que la piel se adhiera perfectamente al lecho conjuntivo u óseo, sin que queden espacios muertos. Si el defecto cutáneo es considerable, es necesario recubrir las zonas denudadas con injertos de piel fina, que deben aplicarse por su superficie no queratinizante, y extenderse a la perfección sobre el sustrato de aponeurosis temporal. El adhesivo biológico no es imprescindible, pero facilita la intervención.

Taponamiento y vendaje Toda la superficie del conducto se debe recubrir con láminas de silicona polimérica para evitar las adherencias entre el colgajo timpanomeatal y el tapón otológico que se coloca. Después, el conducto se rellena con mecha de gasa impregnada con pomada antibiótica (p. ej., ácido fusídico).

69 Canaloplastias

Postoperatorio Las curas han de ser especialmente rigurosas. La retirada del taponamiento debe efectuarse a los 6-8 días de la intervención y consiste en extraer todos los materiales no reabsorbibles: gasa, tapón y silicona. Se recomienda dejar colocado un nuevo tapón otológico durante 8-15 días. Está indicado administrar gotas otológicas con antibióticos y corticoides durante 8 días. La cicatrización suele ser lenta, y pueden ser necesarias varias semanas de curas postoperatorias. Se debe indicar la interrupción de las actividades náuticas durante tres meses, y a veces más.

1 2

Puntos clave Vía de acceso amplia. Protección permanente del colgajo timpanomeatal: empleo exclusivo de la fresa de diamante o de la cucharilla, e interposición de laminillas de silicona polimérica. Localización del nivel del surco timpánico mediante antrotomía en caso de dificultad. No fresar el mango del martillo: conlleva un riesgo de laberintización.

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Canaloplastia por estenosis fibrosa Es probable que la canaloplastia por estenosis fibrosa del conducto auditivo externo represente una de las intervenciones más complejas de la cirugía otológica. Exige una técnica rigurosa y, sobre todo, un tratamiento médico postoperatorio debido a la molesta tendencia que estas estenosis tienen a la recidiva. Las dos causas principales de recidiva son la técnica quirúrgica insuficiente y, sobre todo, la ausencia de tratamiento médico postoperatorio de las enfermedades dermatológicas del conducto.

Principios La intervención consta de dos etapas esenciales. La primera es la resección de los tejidos patológicos, que debe ser completa, para evitar la recidiva de la estenosis. La segunda etapa consiste en restablecer el recubrimiento conjuntivo y epidérmico de todo el conducto óseo. La utilización de injertos de piel fina suele ser indispensable.

Indicaciones La indicación quirúrgica esta justificada cuando la hipoacusia es invalidante. Para evaluar la posible existencia de enfermedad del oído medio o, con menos frecuencia, de un colesteatoma del conducto auditivo externo, es necesario realizar una TC (fig. 5.17).

5.17 Estenosis fibrosa del conducto auditivo externo: aspecto en la TC y en la otoscopia. La exploración mediante TC es necesaria cuando se sospeche una enfermedad del oído medio. 1: estenosis, 2: cavidad timpánica.

Fases quirúrgicas Vía de acceso La vía de acceso de elección es la endoaural ampliada o la retroauricular. La vía endoaural ampliada tiene la ventaja de que permite realizar la meatoplastia en las mejores condiciones, lo que suele ser necesario para adaptar el calibre del conducto fibrocartilaginoso al del conducto óseo ampliado. La incisión intrameatal se realiza en los dos tercios posteriores del conducto, conservando una fijación en la parte anterior. Debe ser lo más lateral posible y en un plano paralelo al de la membrana timpánica (fig. 5.18). A continuación, se despegan tanto el revestimiento epidérmico que recubre el conducto óseo como la estenosis. Cuando ésta es extensa, el revestimiento epidérmico restante suele quedar reducido al tamaño de un confeti.

Resección de la estenosis fibrosa Para despegar el tejido fibroso de la estenosis respecto de las paredes óseas del conducto y de la capa fibrosa de la membrana timpánica se emplea una microlegra. Es fundamental identificar el plano de separación existente entre la porción fibrosa de la membrana timpánica, que en la mayoría de los casos está sana, y el tejido patológico (fig. 5.19). Este plano de despegamiento garantiza la exéresis completa de los tejidos enfermos, que se envían al laboratorio para su estudio anatomopatológico.

70 CIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

5.18 Tratamiento quirúrgico de una estenosis fibrosa: incisiones en el conducto que respetan la pared anterior del colgajo timpanomeatal.

5.20 Tratamiento quirúrgico de una estenosis fibrosa: tras la resección de los tejidos patológicos, el colgajo timpanomeatal se corta en sentido longitudinal para aplicarlo a la perfección sobre el conducto óseo.

5.21 Tratamiento quirúrgico de una estenosis fibrosa: la piel del colgajo timpanomeatal se aplica sobre el conducto óseo tras realizar las incisiones de descarga. 5.19 Tratamiento quirúrgico de una estenosis fibrosa: despegamiento de la piel del colgajo timpanomeatal y del tejido fibroso patológico hasta descubrir el plano de separación que demuestra la capa fibrosa de la membrana timpánica.

El conducto óseo se amplía con una fresa de diamante hasta que se pueda ver de un solo vistazo todo el anulus.

sible, de la parte posterior del músculo temporal, ya que en esta zona su grosor es menor. El recubrimiento conjuntivo también se puede conseguir con tejido areolar. El colgajo cutáneo residual se recorta con las microtijeras para que pueda aplicarse sobre el conducto y la membrana timpánica sin dejar espacios muertos (figs. 5.20 y 5.21). Las zonas no epidermizadas se recubren con fragmentos de injertos de piel fina extraídos de la región supraauricular (fig. 5.22).

Cobertura cutánea

Taponamiento y postoperatorio

Hay que recubrir todo el conducto óseo denudado con fragmentos de aponeurosis temporal, que se debe extraer, si es po-

Las curas postoperatorias deben ser tan rigurosas como las que se realizan tras la canaloplastia para el tratamiento de las exós-

Fresado del conducto óseo

71 Canaloplastias

tosis. La vigilancia debe continuar mucho tiempo después de la cicatrización, ya que en estos pacientes no es infrecuente observar una recidiva de la inflamación y de la estenosis. Esto puede evitarse con un tratamiento local, generalmente mediante corticoterapia local secuencial, en cuanto aparezcan los primeros signos de otitis externa.

Puntos clave Vía endoaural ampliada. La exéresis de los tejidos patológicos debe ser completa. Se debe descubrir el plano de despegamiento entre el tejido enfermo y la capa fibrosa de la membrana timpánica. Es habitual recurrir a injertos de piel fina.

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5.22 Tratamiento quirúrgico de una estenosis fibrosa: cobertura de las zonas desepidermizadas con injertos de piel fina.

CAPÍTULO 6

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Miringoplastias

Guía de lectura Aunque existen muchas técnicas de miringoplastia es frecuente que se produzcan fracasos. En algunas ocasiones se deben a la persistencia de una enfermedad inflamatoria de la mucosa, pero otras veces están en relación directa con la técnica empleada. Es fundamental dominar una técnica quirúrgica que permita un acceso amplio y que asegure la fijación satisfactoria del injerto. El procedimiento que se emplee también debe restituir al máximo la anatomía normal de la membrana timpánica.

74 MIRINGOPLASTIAS

l objetivo de la miringoplastia es restaurar la integridad de la membrana timpánica y asegurar una función auditiva lo más próxima a la normalidad. Para ello se han descrito numerosas técnicas. Según la posición del injerto conjuntivo con respecto a la lámina propia o capa fibrosa, se pueden distinguir dos variantes principales: posición medial (underlay de los autores anglosajones) o posición lateral (overlay). También existen variantes en función de la topografía de la perforación, de su tamaño y de una posible reintervención. El injerto que se suele utilizar es la aponeurosis temporal, aunque se pueden emplear otros tejidos conjuntivos, como el pericondrio del trago o de la concha, e incluso el cartílago. A pesar de la gran variedad de técnicas, siempre es posible el fracaso, que a veces depende del propio procedimiento. Las principales causas de fracaso anatómico son la movilización secundaria del injerto, que conduce a la recidiva de la perforación, la lateralización, la medialización y la ocupación del ángulo timpanomeatal anterior (blunting de los autores anglosajones). En otros casos, los inconvenientes se deben al «éxito»de la intervención. La aparición de una otitis seromucosa postoperatoria puede obligar a colocar un tubo transtimpánico de ventilación.

E

INDICACIONES La indicación principal de la miringoplastia es la reparación de las perforaciones de la membrana timpánica, aunque también se puede proponer para reforzar una membrana timpánica atrófica o una bolsa de retracción. Al establecer la indicación, se debe valorar el beneficio de la misma con respecto a sus inconvenientes. Las ventajas esperadas son, por una parte, el cierre del oído (que evita la entrada de agua en la cavidad timpánica y los episodios de sobreinfección) y, por otra, la mejoría de la audición. Por tanto, es una intervención de calidad de vida. Los riesgos principales de la intervención son la posible agravación de la hipoacusia, la aparición de una miringitis crónica con otorrea recidivante y, por último, la posibilidad de que aparezca una otitis seromucosa o una bolsa de retracción que pueden originar un colesteatoma. El riesgo de otitis seromucosa es mayor en los niños y cuando existe una disfunción tubárica en el oído contralateral.

Cualquier perforación de la membrana timpánica no constituye una indicación quirúrgica forzosa. Si la perforación es reciente y de etiología postraumática puede cicatrizar de forma espontánea, por lo que no se debe intervenir de forma precipitada. Cuando existe una hipoacusia preoperatoria no existe una seguridad absoluta de que la miringoplastia consiga normalizar la audición o incluso mejorarla, por lo que el cirujano no debe comprometerse a ello. Si la hipoacusia preoperatoria es superior a 35 dB, es posible que la perforación no sea la única causa y se debe sospechar la existencia de lesiones osiculares asociadas. No obstante, puede evaluarse la ganancia auditiva de la intervención colocando sobre la perforación un fragmento de esparadrapo quirúrgico.

MIRINGOPLASTIA «ESTÁNDAR»: TÉCNICA DE LOS OJALES Esta técnica consiste en fijar el injerto de aponeurosis temporal a través de una o de varias aperturas que se realizan entre el anillo fibroso y el surco timpánico. Los ojales (uno o dos) se abren en la zona anterior de la membrana timpánica y su objetivo es fijar el injerto por delante, respetando a la vez el ángulo timpanomeatal anterior.

Vía de acceso Es indispensable una vía de acceso amplia que permita el control visual óptimo de todo el conducto óseo y en especial de la parte anterior del surco timpánico, por lo que se suele elegir la vía endoaural ampliada o la retroauricular posterosuperior. Se realiza una incisión circular de la piel del conducto en la unión entre sus porciones ósea y fibrocartilaginosa, en un plano paralelo al de la membrana timpánica.

Obtención de la aponeurosis temporal La vía de acceso endoaural permite acceder de forma directa a una amplia superficie de aponeurosis temporal. La infiltración de suero fisiológico justo por debajo de la aponeurosis permite despegarla del músculo temporal y facilita su disección. Con un fragmento de esta aponeurosis de alrededor de 15 × 20 mm se puede reparar toda la membrana timpánica. El injerto se coloca sobre una placa de silicona, y a continuación se retiran los restos de capa celular avascular (tejido areolar) que existen en su cara superficial, y los restos de músculo temporal situados en la profunda. Conviene no aplastar el injerto, ya que entonces pierde parte de su resistencia. Además, el aumento de superficie que se produce al aplastarlo suele ser transitorio y tiende a retraerse de forma secundaria, fenómeno que suele provocar su movilización y es causa de fracasos quirúrgicos.

75 Miringoplastia «estándar»: técnica de los ojales

Realización del ojal superior

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Se despega toda la piel del conducto óseo hasta el anillo fibroso. A pesar de emplear una vía de acceso amplia, puede ser necesario fresar el conducto auditivo externo cuando no sea posible visualizar la totalidad de la membrana timpánica y del surco timpánico (fig. 6.1). El anillo fibroso se desinserta del surco timpánico, a lo largo de toda su parte posterior e inferior, realizando una gran apertura de la cavidad timpánica. La zona anteroinferior del anulus debe dejarse insertada en el surco timpánico para respetar el ángulo timpanomeatal anterior. El primer ojal se realiza por delante de la apófisis corta y del mango del martillo (figs. 6.2 y 6.3), y se asocia a la liberación del mango hasta el umbo (fig. 6.4). Tiene una utilidad doble: por una parte, facilita el paso y la recuperación del injerto por debajo del mango del martillo y, por otra, permite fijar el injerto a la parte anterosuperior del conducto. También permite resecar una posible placa de timpanoesclerosis anterior que pueda extenderse hacia el ático interfiriendo la movilidad de la cadena osicular. A través de este ojal se puede comprobar si el ligamento anterior del martillo se encuentra calcificado. Para ello se emplea el bisturí lanceolado, al que se imprimen movimientos paralelos al mango del martillo. Las adherencias se seccionan con las microtijeras. Antes de colocar el injerto, se desliza un microgancho acodado por debajo del mango del martillo para comprobar que el paso está libre y que no existen sinequias que puedan obstaculizarlo (fig. 6.5).

6.1 Fresado del conducto auditivo externo. En ocasiones, es una fase indispensable para asegurar la visibilidad de todo el surco timpánico, requisito imprescindible para el éxito de la miringoplastia.

AC

M

Y

*

6.2 Miringoplastia por la técnica de los ojales: realización del ojal superior (extremo del aspirador). El anillo fibroso se ha sacado del surco timpánico por detrás (*) y por delante del mango del martillo (M). Y: extremo de la apófisis larga del yunque, AC: apófisis corta del martillo.

6.3 Miringoplastia por la técnica de los ojales: se realiza un ojal superior (flecha) después de desinsertar el anillo fibroso del surco timpánico en toda su parte posteroinferior. Se debe dejar fija la zona anteroinferior del anulus para respetar el ángulo timpanomeatal anterior.

76 MIRINGOPLASTIAS

Preparación del resto timpánico Para asegurar una buena cicatrización es necesario que los márgenes de la perforación y el injerto subyacente armonicen de forma perfecta. Si el margen es escleroso puede entorpecer una buena cicatrización. De la misma forma, si es muy grueso, queda un desnivel entre los restos de la membrana timpánica y el injerto subyacente, lo que dificulta el proceso de cicatrización. En la práctica, si el margen es fino se debe respetar, y si es escleroso se debe resecar. De forma general, las placas de timpanoesclerosis se deben resecar cuando circunden la perforación, cuando sean muy gruesas y dificulten las vibraciones de la membrana timpánica, o si se continúan a nivel del ático amenazando con bloquear el martillo. Las placas se pueden conservar en los demás casos, en especial cuando sean de escaso grosor y se encuentren limitadas a la periferia de la membrana timpánica. Por último, es indispensable comprobar que no exista epidermis en la cara profunda de la membrana timpánica, sobre todo en las proximidades de la perforación. El avivamiento sistemático de los bordes de ésta elimina, en principio, la epidermosis limitada a este nivel, pero si la epidermización se extiende más lejos por debajo de la cara profunda no se debe dudar en resecar una porción amplia de membrana timpánica.

Colocación del injerto 6.4 Miringoplastia por la técnica de los ojales: realización de ojal superior. El anillo fibroso se ha desinsertado del surco timpánico, y el mango del martillo se ha liberado hasta el umbo.

El injerto de aponeurosis temporal se desliza entonces por debajo del mango del martillo hacia la parte anterior de la cavidad timpánica. Para facilitar esta maniobra se puede adosar el injerto a un fragmento rectangular de esponja de colágeno aplastada (fig. 6.6). El injerto se debe empujar en sentido muy anterior hacia el ángulo anteroinferior de la cavidad timpánica. Si se desliza con dificultad puede movilizarse a través de la perforación timpánica, con mayor facilidad cuanto mayor sea la perforación. El extremo del injerto se recupera a nivel del ojal anterosuperior con un punzón recto o con un microaspirador. Se aplica sobre el conducto óseo adyacente y después se recubre con la piel correspondiente del conducto (fig. 6.7). La parte inferior del injerto se aplica sobre la parte inferior del conducto óseo, y el colgajo timpanomeatal se rebate sobre el conducto óseo. En este momento, el injerto queda fijo, y es posible extenderlo por debajo de toda la membrana timpánica y del mango del martillo. A continuación, se comprueba que está perfectamente desplegado y se aplica sobre la pared posterior del conducto óseo.

Realización opcional del segundo ojal 6.5 Miringoplastia por la técnica de los ojales: para garantizar que el injerto de aponeurosis temporal se deslice sin dificultad, se introduce un gancho acodado entre el mango del martillo y la pared medial de la cavidad timpánica.

Cuando el tamaño del resto anterior de membrana timpánica es insuficiente, puede ser necesario realizar un segundo ojal (fig. 6.8), que se efectúa en la parte del anulus que se ha conservado, pero sin desprender éste en su totalidad. Se pue-

77 Miringoplastia «estándar»: técnica de los ojales

6.6 Preparación del injerto de aponeurosis temporal: un fragmento de aponeurosis temporal de alrededor de 15 × 20 mm se extiende sobre un cuadrado aplastado de esponja de colágeno.

6.8 Miringoplastia por la técnica de los ojales: en ocasiones es necesario realizar un segundo ojal para fijar de forma correcta el injerto de aponeurosis temporal. Se practica a nivel de la parte que continúa fija al anulus, evitando que se desinserte de éste por completo.

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Antrotomía de ventilación

6.7 Miringoplastia por la técnica de los ojales: el injerto de aponeurosis temporal se desliza por debajo del mango del martillo y los restos de la membrana timpánica. La aponeurosis temporal se fija a los bordes del surco timpánico, en especial a nivel del ojal superior. Por delante, el anulus queda siempre fijo al surco timpánico, conservando de este modo el ángulo timpanomeatal anterior.

de ascender un fragmento de aponeurosis temporal a través del ojal sobre el conducto óseo, y asegurar así una fijación anterior óptima, lo que limita el riesgo de perforación residual a este nivel.

Cuando se emplea protóxido de nitrógeno durante la anestesia el injerto tiende a lateralizarse, fenómeno que puede dificultar mucho la intervención quirúrgica. Además, la reabsorción del protóxido de nitrógeno de la cavidad timpánica induce una hipopresión que puede ocasionar la medialización del injerto en el postoperatorio. Por tanto, se recomienda suspender el protóxido de nitrógeno 15-20 minutos antes de cerrar dicha cavidad. Otra opción que evita tener que esperar a la eliminación del protóxido de nitrógeno es realizar una antrotomía, o incluso una apertura simple de las celdillas mastoideas superficiales, lo que asegura el equilibrio instantáneo de las presiones.

Taponamiento y cierre Después de rebatir el colgajo timpanomeatal (fig. 6.9), se recubre la membrana timpánica y la piel del colgajo con una o dos láminas de silicona polimérica. A continuación, se coloca el tapón otológico y se rellena el conducto auditivo con una mecha de gasa impregnada con antibiótico (p. ej., ácido fusídico). La profilaxis antibiótica no es obligatoria. La vía de acceso se cierra según la técnica descrita en el capítulo correspondiente y se mantiene un apósito de compresión suave durante 24 horas. El taponamiento se retira una semana después.

78 MIRINGOPLASTIAS

Perforación total Sólo las perforaciones totales y marginales, que no dejen márgenes en el borde de la perforación, impiden la realización de la técnica de los ojales y la conservación del ángulo timpanomeatal anterior. Hay que desinsertar entonces por completo el anillo fibroso para fijar el injerto a lo largo de todo el perímetro timpánico. El ángulo timpanomeatal anterior se debe reconstruir con cuidado y en especial con adhesivo biológico para evitar el blunting o la lateralización del injerto.

Revisiones quirúrgicas

6.9 Miringoplastia por la técnica de los ojales: aspecto final después de rebatir el colgajo timpanomeatal. El injerto de aponeurosis temporal queda fijado a la perfección, y se respeta el ángulo timpanomeatal anterior.

Comentarios La técnica de los ojales permite a la vez fijar el injerto de forma sólida y respetar el ángulo timpanomeatal anterior. La fijación anterior del injerto no siempre es necesaria. Así ocurre en las perforaciones posteriores de pequeño tamaño, en las que suele ser suficiente la fijación en la parte posterior del conducto óseo. Asimismo, durante la reparación de las perforaciones superiores, el injerto puede quedar sostenido por el mango del martillo, pasándolo lateralmente con respecto al mismo. En las demás situaciones, sobre todo en las perforaciones centrales de gran tamaño o en aquéllas con un resto timpánico de mala calidad, la técnica de los ojales facilita la colocación del injerto y su fijación.

Casos especiales

La técnica de los ojales resulta de especial utilidad en las revisiones de miringoplastias. Muchos fracasos que presentan una perforación residual o una medialización se deben sobre todo a la fijación defectuosa del injerto y a su movilización secundaria. En ocasiones, también se debe a que los restos de la membrana timpánica son de mala calidad. Por tanto, es preferible completar la exéresis de los restos timpánicos y realizar una reparación subtotal de la membrana, que correr el riesgo de conservar restos de mala calidad sólo por las dificultades derivadas de la técnica empleada para la miringoplastia. Por último, la fijación anterior del injerto puede resultar difícil o incluso imposible cuando existe una procidencia de la pared anterior del conducto auditivo. En este caso, la incisión circunferencial y el despegamiento amplio de la piel del conducto óseo que se efectúa en la técnica de los ojales permiten fresar el conducto y realizar la miringoplastia en las mejores condiciones.

Puntos clave Vía de acceso amplia que permita el control visual de toda la membrana timpánica. Despegamiento de toda la piel del colgajo timpanomeatal. Liberación del mango del martillo hasta el umbo. Conservación del ángulo timpanomeatal anterior. El injerto de aponeurosis temporal se desliza por debajo del mango del martillo. Fijación del injerto por los ojales.

MIRINGOPLASTIA CARTILAGINOSA

Déficit de aponeurosis temporal Durante las revisiones de miringoplastia es frecuente que la mayor parte de la aponeurosis temporal haya sido extraída en alguna intervención previa. En este caso, resulta útil el pericondrio del trago o de la concha. No se debe emplear periostio debido al riesgo de osificación secundaria que conlleva.

La utilización de cartílago en las miringoplastias ofrece varias ventajas. Es un material rígido y estable que, al contrario que la aponeurosis temporal, es poco propenso a los desplazamientos secundarios, tanto de medialización como de lateralización. Su rigidez le confiere también resistencia a las fuerzas

79 Miringoplastia cartilaginosa

de retracción. Por tanto, aunque la miringoplastia cartilaginosa está indicada sobre todo para reforzar la membrana timpánica y para el tratamiento quirúrgico de las bolsas de retracción, también se puede indicar para reparar una perforación timpánica. El empleo de cartílago también presenta inconvenientes: cuando su grosor es excesivo puede perjudicar la recuperación funcional. Además, la opacidad del material impide controlar el contenido de la cavidad timpánica mediante otoscopia.

Indicaciones Aunque la miringoplastia cartilaginosa está indicada de forma teórica para todos los tipos de reparación de la membrana timpánica, tanto perforaciones como bolsas de retracción, resulta más útil para la reparación de estas últimas. No se deben intervenir todas las bolsas de retracción: constituyen una indicación quirúrgica las bolsas mal toleradas, es decir, las que provocan infección y otorrea. Si la bolsa está mal controlada pero se tolera bien, no se debe intervenir de forma forzosa. En estos casos, la TC permite descartar la existencia de un colesteatoma. Tampoco es una indicación quirúrgica absoluta una bolsa de retracción bien tolerada y no evolutiva. La indicación de una miringoplastia cartilaginosa no se limita al tratamiento de las bolsas de retracción, ya que también se suele emplear en la fase de reparación de la membrana timpánica durante las timpanoplastias mediante una técnica cerrada para el tratamiento del colesteatoma. Asimismo, puede ser útil en algunos casos de revisión de miringoplastia por perforación.

posterior de la membrana timpánica, que son las zonas más afectadas por las bolsas de retracción. El injerto se obtiene de la porción superior de la concha con un bisturí del n.º 15 (fig. 6.10). Su extracción resulta sencilla, porque esta región se expone directamente durante la vía endoaural ampliada. Además, el injerto se puede utilizar sin ninguna preparación previa. Es de forma ovalada, ligeramente convexo y tiene un espesor adecuado. Está recubierto de pericondrio. El injerto de cartílago del trago es más grueso y requiere más tiempo para su extracción y preparación (figs.6.11 y 6.12), ya que se debe adelgazar con el bisturí hasta conseguir un grosor de 0,4 mm.

Técnica

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Acceso quirúrgico La necesidad de una vía de acceso amplia (endoaural o retroauricular) suele depender más de la enfermedad que de la propia técnica.

Despegamiento de la bolsa de retracción Los gases anestésicos suelen facilitar esta maniobra, ya que la hiperpresión que inducen en la cavidad timpánica expande la membrana timpánica y despega la bolsa de retracción. A veces, la presencia de sinequias obliga a realizar un despegamiento entre la bolsa y las zonas de adherencia subyacentes. Esta separación se realiza con la microlegra o el gancho acodado y no debe dejar tejidos epiteliales, ya que pueden originar un auténtico colesteatoma. Conviene resecar una parte de la bolsa cuando exista un exceso de epidermis o ésta sea muy atrófica.

Preparación del injerto cartilaginoso Puede emplearse cartílago del trago o de la concha. Este último es más adecuado para reforzar la región atical y la parte

6.10 Obtención de cartílago de la porción superior de la concha mediante la incisión de la vía endoaural ampliada.

80 MIRINGOPLASTIAS

M

Y

6.11 Obtención de cartílago tragal: se respeta el borde libre del trago.

6.13 Miringoplastia cartilaginosa: aspecto una vez finalizado el acceso quirúrgico, antes de la reconstrucción de la membrana timpánica con un injerto cartilaginoso. El mango del martillo (M) se ha liberado ampliamente, así como la parte anterosuperior del surco timpánico. Y: apófisis larga del yunque.

6.12 Preparación del injerto de cartílago del trago: al despegar el pericondrio en una de las caras se obtiene un injerto compuesto por cartílago y pericondrio. La lengüeta pericóndrica permite mejorar la estabilidad del injerto al fijarlo sobre el conducto óseo y el mango del martillo.

Colocación del injerto cartilaginoso (figs. 6.13 y 6.14) El injerto se desliza por debajo de los restos de la membrana timpánica. La cara pericóndrica se orienta en sentido lateral. El injerto prende con facilidad al apoyarlo sobre el surco timpánico y el mango del martillo. También puede colocarse reforzando el platillo de una prótesis o de un autoinjerto osicular. Es fundamental no dejar ningún intersticio entre el injerto y el marco timpánico por una parte, y el mango del martillo por otra. La mínima separación puede constituir una posible zona de paso de una invaginación epidérmica. A veces, es necesario efectuar algunos ajustes para que la forma del injerto se adapte a la perfección. A continuación, se rebate el colgajo timpanomeatal y se comprueba la congruencia adecuada entre el injerto y los restos de la membrana timpánica. Hay que evitar cualquier discordancia entre el injerto y los restos timpánicos.

6.14 Miringoplastia cartilaginosa: colocación del injerto cartilaginoso a nivel del cuadrante posterior del tímpano. El injerto se apoya por una parte en el surco timpánico y, por otra, en el mango del martillo. El cartílago está recubierto de pericondrio, que servirá de guía para la epidermización secundaria de la membrana timpánica.

Variantes El injerto cartilaginoso puede utilizarse de varias formas.

Injerto cartilaginoso puro Existen varias posibilidades: – Como injertos parciales, para reforzar una parte (tal como se ha descrito antes) o la totalidad de la membrana timpánica (con varios injertos) (fig. 6.15).

81 Miringoplastia por la vía transmeatal

MIRINGOPLASTIA POR LA VÍA TRANSMEATAL

a

b

Las perforaciones timpánicas de pequeño tamaño se pueden reparar por la vía transmeatal bajo anestesia local. De forma esquemática, existen dos técnicas: la primera no conlleva una incisión de la piel del conducto auditivo externo (miringoplastia grasa) y la segunda emplea una incisión limitada de la piel de dicho conducto.

Miringoplastia grasa Indicación: perforaciones pequeñas

c 6.15 Miringoplastia cartilaginosa: el cartílago se puede utilizar en varias circunstancias. a. Para reparar perforaciones subtotales de la membrana timpánica: es preferible emplear dos fragmentos, uno posterior y otro anterior, para respetar su forma cónica. b. Para reparar una perforación anterior: se desliza un fragmento en el cuadrante anterior que descansa sobre el borde anterior del surco timpánico y el mango del martillo. c. Para reparar una bolsa de retracción posterosuperior: el injerto de cartílago es muy útil para reconstruir a la vez la membrana timpánica y la pérdida del marco óseo.

Está indicada para el cierre de las perforaciones pequeñas de cualquier localización. La tasa de fracasos es superior a la de las demás técnicas. Sin embargo, resulta muy útil para tratar de forma minimamente invasiva las perforaciones timpánicas anteriores de pequeño tamaño que, de otro modo, requerirían una vía de acceso amplia.

Vía de acceso La vía de acceso transmeatal es suficiente. La intervención puede realizarse con microscopio quirúrgico o bien bajo control óptico exclusivo.

Obtención de la grasa La grasa se puede obtener sin dificultad a partir de la piel de la región supraauricular. El tejido subcutáneo siempre presenta una infiltración grasa amplia, de cantidad y calidad suficientes. La grasa puede extraerse también de la zona umbilical, lo que exige un campo quirúrgico adicional.

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Colocación del injerto graso – En forma de «cartílago total», para reconstruir la totalidad de la membrana timpánica. En estos casos resulta preferible emplear varios injertos (como se ha descrito antes) ya que, debido a su rigidez, el empleo de un injerto único reproduce con dificultad la forma cónica fisiológica de la membrana timpánica. Conviene dejar una pequeña ventana posteroinferior sin cartílago para permitir la vigilancia otoscópica. Un verdadero «cartílago total» impediría cualquier control visual de la cavidad timpánica. – Utilización de fragmentos de cartílago yuxtapuestos en forma de empalizada, paralelos al mango del martillo.

Después de reavivar los bordes de la perforación, el injerto se encaja a través de la misma como si fuera un «tapón de champán». Debe tener el tamaño suficiente para que se apoye en la pared medial de la cavidad timpánica y sobresalir además varios milímetros hacia el conducto auditivo externo (fig. 6.16).

Taponamiento El injerto se recubre con una lámina de silicona polimérica y se coloca un tapón otológico en el conducto, que a continuación se rellena con una mecha de gasa impregnada con vaselina.

Injerto combinado Está compuesto por cartílago y un collarete de pericondrio. Su ventaja teórica es la fijación del cartílago por su inserción pericóndrica a los bordes del surco timpánico y al mango del martillo.

Postoperatorio Las curas son idénticas a las de la miringoplastia convencional. El injerto graso se puede ver a través de la membrana timpánica por transparencia durante mucho tiempo.

82 MIRINGOPLASTIAS

jerto se extiende de forma amplia sobre el conducto óseo sin sobrepasar el nivel del colgajo timpanomeatal (fig. 6.17). Por último, se rebate el colgajo cutáneo y se tapona el conducto como en el caso precedente (fig. 6.18).

6.16 Miringoplastia grasa: el injerto de grasa se encaja como un «tapón de champán» a través de la perforación.

Variante: miringoplastia con tejido areolar

6.17 Miringoplastia por la vía transmeatal: las perforaciones posteriores de pequeño tamaño se pueden reparar con un injerto de aponeurosis temporal colocado por la vía transmeatal.

El tejido areolar puede utilizarse en las mismas indicaciones que la grasa y en circunstancias quirúrgicas parecidas, es decir, por una vía de acceso minimamente invasiva. Este tejido presenta la ventaja de ser muy laxo y de adherirse a la perfección a los restos de la membrana timpánica, lo que favorece su estabilidad.

Miringoplastia y aponeurosis temporal (perforación posterior de pequeño tamaño) Las perforaciones posteriores de pequeño tamaño se pueden reparar con aponeurosis temporal por vía transmeatal. Después de la infiltración, se realiza una incisión que afecta sólo al conducto óseo y que interesa las tres cuartas partes posterosuperiores del conducto: se traza desde la región situada justo por encima de la apófisis corta del martillo hasta el ángulo posteroinferior del surco timpánico, formando un ángulo de al menos 120º. Esta incisión también puede formar un triángulo o ser más redondeada y adoptar una forma de arco. El colgajo cutáneo que se labra de esta forma se despega hasta el anulus y el despegamiento de este último se efectúa en sentido descendente. Después de reavivar los bordes de la perforación con el punzón, el injerto de aponeurosis temporal se desliza por debajo de los restos de la membrana timpánica hasta el mango del martillo, sobre el que conviene apoyarlo. La parte posterior del in-

6.18 Miringoplastia por la vía transmeatal: aspecto después de rebatir el colgajo timpanomeatal. El injerto de aponeurosis temporal se fija por una parte a la pared posterior del conducto y, por otra, a la cara lateral del mango del martillo.

83 Miringoplastia y ventilación de la cavidad timpánica

MIRINGOPLASTIA Y VENTILACIÓN DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA: TUBOS EN T POR DEBAJO DEL COLGAJO TIMPANOMEATAL

nal óseo (fig. 6.20) y el colgajo timpanomeatal se rebate por encima (fig. 6.21). La eficacia del tubo se controla aspirando con delicadeza cerca de su orificio externo, lo que produce un movimiento de medialización de la neomembrana timpánica. El tubo en T se recubre con una lámina fina de silicona polimérica y se tapona el conducto de la forma habitual.

La ventilación de la cavidad timpánica después de la miringoplastia tiene varias funciones. En primer lugar, asegura el equilibrio de presiones entre ambos lados de la membrana timpánica, lo que evita la movilización secundaria del injerto (la hiperpresión puede ocasionar la lateralización del injerto, y por el contrario, la hipopresión puede producir su medialización). Además, evita la otitis seromucosa postoperatoria que puede comprometer la vitalidad del injerto y el resultado funcional. La colocación de un tubo en T por debajo del colgajo timpanomeatal permite ventilar la cavidad timpánica sin paracentesis ni traumatismo de la membrana timpánica. El tubo en T se desliza por debajo del colgajo timpanomeatal, en el cuadrante posteroinferior. La vía de acceso tiene poca relevancia. Es recomendable labrar un pequeño canal óseo longitudinal en el ángulo posteroinferior del conducto óseo con la fresa de diamante (fig. 6.19). Se deben cortar las aletas del tubo, pero sin acortarlo. A continuación, se desliza el tubo en el ca-

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6.20 Tubo en T por debajo del colgajo timpanomeatal. El tubo se coloca en el canal óseo después de cortar sus aletas.

6.19 Tubo en T por debajo del colgajo timpanomeatal: se labra un canal en el cuadrante posteroinferior del conducto óseo con la fresa de diamante.

6.21 Tubo en T por debajo del colgajo timpanomeatal: el colgajo se rebate sobre las paredes del conducto óseo. El orificio externo del tubo en T sobrepasa la línea de la incisión cutánea.

CAPÍTULO 7

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Osiculoplastias

Guía de lectura Los estudios de investigación básica centrados en la fisiología del oído medio y el desarrollo de los biomateriales en el campo de las prótesis de sustitución osicular han reavivado el interés por la rehabilitación funcional del oído. La evaluación de las condiciones anatómicas es una etapa indispensable antes de cualquier reconstrucción de la cadena osicular. Las prótesis modernas se adaptan más a la anatomía de cada paciente, y garantizan un resultado funcional mejor. A pesar de todo, este resultado funcional también depende en gran medida del estado de la mucosa timpánica y de la función tubárica, que son factores más difíciles de controlar.

86 OSICULOPLASTIAS

a osiculoplastia consiste en la reparación de la cadena de huesecillos. El objetivo de este tiempo funcional es proporcionar las mejores condiciones de transmisión del sonido captado por la membrana timpánica hacia el oído interno. La osiculoplastia puede ser necesaria en caso de traumatismos, otitis crónicas no colesteatomatosas o colesteatomatosas (así como en sus secuelas), timpanoesclerosis, otosclerosis, y malformaciones congénitas de la cadena osicular. Las osiculoplastias que se realizan en este último caso no se contemplan en este capítulo, debido a que las grandes variaciones anatómicas que se observan constituyen casos especiales difíciles de sistematizar. También se excluyen las reparaciones de las anquilosis de la platina del estribo, que se tratan de forma conjunta en el capítulo de la cirugía del estribo (cap. 10).

L

BASES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES Antes de describir las osiculoplastias es necesario recordar algunos conceptos de fisiología y de fisiopatología. La cadena osicular no se puede reconstruir como una cadena normal. Es fundamental conocer los principales procesos fisiológicos que repercuten sobre el plano funcional. La membrana timpánica y la cadena osicular actúan como un adaptador de impedancia entre el medio aéreo del oído medio y el medio líquido del oído interno. De este modo, el sistema timpanoosicular aporta una ganancia cercana a los 36 dB a nivel del oído interno. Esto se debe sobre todo a la relación de superficie existente entre la membrana timpánica y la platina del estribo. El efecto de palanca de la cadena osicular es mucho menor. Por tanto, y por analogía con la columela de las aves, en muchos casos se suele asimilar la osiculoplastia a una reparación del efecto columelar.

del martillo estuviera intacto, sólo se obtenía un Rinne residual inferior a 20 dB en el 60% de los casos.

Concepto de puente acústico Para no comprometer el resultado funcional, se debe evitar cualquier puente acústico entre la cadena osicular reconstruida y las paredes de la cavidad timpánica (fig. 7.1). Por tanto, conviene que las columelas que se apoyan directamente por debajo de la membrana timpánica se coloquen lejos del marco óseo. En muchos casos, el surco timpánico se superpone en parte a la región del estribo, por lo que es necesario realizar una resección ósea sobre la parte posterior del marco timpánico en sentido posterior. Esta resección debe ser siempre muy calculada, ya que puede producirse una retracción secundaria de la membrana timpánica y provocar una basculación de la pieza osicular, haciendo que contacte con el marco timpánico (fig. 7.2). La segunda porción del conducto del nervio facial puede obstaculizar la realización de la osiculoplastia cuando es procidente: no sólo existe un riesgo de que se cree un puente acústico con la pieza osicular colocada, sino que se puede producir una fijación entre la pieza osicular y el conducto facial (fig. 7.3). En este caso es mejor emplear biomateriales inertes que piezas osiculares autólogas.

1

Relevancia de la supraestructura del estribo Los trabajos clínicos y experimentales han demostrado con claridad que los resultados de las osiculoplastias son mejores cuando se conserva la supraestructura del estribo. La ponencia de la sociedad francesa de ORL de 1987, dedicada a las osiculoplastias, puso de manifiesto que cuando el estribo y el mango del martillo se encuentran intactos se puede obtener un Rinne residual inferior a 20 dB en el 79% de los casos. Cuando la supraestructura del estribo aparecía destruida, aunque el mango

7.1 Concepto de puente acústico: el contacto entre el platillo de la prótesis osicular y el surco timpánico (1) crea un puente acústico responsable de una pérdida de transferencia acústica y del fracaso funcional. Debe resecarse una parte del marco óseo.

87 Bases anatómicas y funcionales

7.2 Concepto de puente acústico: después de resecar una parte del marco óseo el platillo de la prótesis queda alejado. No existe puente acústico.

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Martillo y osiculoplastia La resección del yunque produce la desestabilización del martillo, por lo que hay que evitar la medialización de la cabeza del martillo contra la pared medial del ático. Esto puede ocurrir cuando se moviliza el mango del martillo para encajar una prótesis osicular (fig. 7.4). En la práctica, cuando se reseca el yunque es mejor extirpar también la cabeza del martillo antes de realizar un montaje entre el martillo y el estribo (fig. 7.5). Los datos experimentales parecen mostrar que el anclaje de una prótesis osicular o de una pieza de osiculoplastia por debajo del mango del martillo no ofrece mejores resultados funcionales que el montaje directo por debajo de la membrana timpánica. La transmisión vertical entre la membrana timpánica y el estribo es más eficaz que un sistema inclinado entre el martillo y el estribo. No obstante, en la práctica, y para asegurar una buena estabilidad del montaje, es mejor colocar, al menos en parte, la columela por debajo del mango del martillo. Estas son, en realidad, las condiciones anatómicas que determinan o no la utilización del mango del martillo (fig. 7.6). En algunos pacientes el estribo se encuentra prácticamente en contacto con el mango del martillo (fig. 7.7), mientras que en otros se sitúa muy por detrás de aquél (fig. 7.8). En este último caso, es mejor utilizar un montaje entre la membrana timpánica y el estribo que realizar un montaje directo entre el mango del martillo y el estribo. A partir de datos experimentales se considera que si el ángulo entre el martillo y el estribo es superior a 45º, es mejor la colocación directa por debajo de la membrana timpánica (fig. 7.9).

7.3 Concepto de puente acústico: el conducto del nervio facial puede representar un obstáculo para la realización de la osiculoplastia. Cuando es procidente puede crearse un puente acústico (flecha). En este caso es mejor utilizar un montaje directo sobre la platina del estribo (en la figura inferior).

Tensión del montaje La tensión con la que se fija la prótesis osicular determina en gran medida la estabilidad de la osiculoplastia, pero también sus propiedades funcionales. Si la tensión es elevada, se favorecen las frecuencias agudas en detrimento de las graves. A la inversa, una tensión débil favorece las frecuencias bajas a expensas de las agudas.

88 OSICULOPLASTIAS

7.4 Concepto de puente acústico: puede aparecer un puente acústico entre la cabeza del martillo y la pared medial del ático durante la realización de una osiculoplastia.

7.6 Anclaje por debajo del mango del martillo: para ver esta posibilidad se debe tener en cuenta el ángulo alfa entre éste y la cabeza del estribo.

7.5 Concepto de puente acústico: para evitar un puente acústico entre la cabeza del martillo y la pared medial del ático cuando el yunque no es utilizable, conviene resecar la cabeza del martillo.

Masa de la prótesis osicular La masa de la pieza osicular o de la prótesis no debe sobrepasar los 40 mg. Si la masa es pequeña tiende a favorecer las frecuencias agudas.

Superficies de contacto del montaje Las propiedades adecuadas de las superficies de contacto entre la columela y el resto del sistema timpanoosicular condicionan la calidad del resultado funcional.

7.7 Anclaje por debajo del mango del martillo: la cabeza del estribo (flechas de color rojo) se sitúa justo en contacto con el mango del martillo (flechas de color verde).

Situación a nivel de la membrana timpánica El platillo de la columela o de la prótesis osicular debe ser paralelo a la membrana timpánica. Esto suele obligar a modificar el ángulo existente entre el platillo de la prótesis (situada por debajo de la membrana timpánica) y el vástago, en relación con

89 Diferentes tipos de materiales

Anclaje a nivel del mango del martillo La columela debe tener un cuello adecuado para alojar el mango del martillo. Los estudios experimentales han demostrado la relevancia que, desde el punto de vista puramente mecánico, tiene colocar la columela lo más cerca posible del umbo, y la conveniencia de que se sitúe lejos de la apófisis corta. Si se realiza una miringoplastia en el mismo acto quirúrgico, el injerto no se debe interponer entre la columela y el mango del martillo.

Anclaje a nivel del estribo La apófisis lenticular se debe extraer antes de realizar un montaje sobre la supraestructura, ya que su persistencia provoca inestabilidad. La resección de la apófisis lenticular no siempre es evidente, sobre todo si el estribo es muy móvil. Debe realizarse de forma minuciosa, con un microgancho o un punzón recto, dirigidos en sentido posteroanterior en el eje del tendón del músculo del estribo, mientras se bloquea el estribo con otro instrumento sostenido con la mano izquierda (gancho o aspirador). A veces, es útil interponer un fragmento de aponeurosis temporal o de pericondrio entre la platina del estribo y la columela. Esta interposición conjuntiva tiene la ventaja de que, a la vez que disminuye la rigidez del sistema, protege la platina a largo plazo de una posible perforación por erosión mecánica.

7.8 Anclaje por debajo del mango del martillo: la cabeza del estribo (flechas de color rojo) se sitúa muy lejos del mango del martillo (flechas de color verde).

Membrana timpánica

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7.9 Anclaje por debajo del mango del martillo: si el ángulo alfa entre el martillo y el estribo es inferior o igual a 45°, el mango del martillo puede utilizarse como punto de anclaje directo. Si el ángulo es mayor de 45°, es mejor colocar la columela directamente por debajo de la membrana timpánica.

el estribo. Dicho ángulo suele ser de alrededor de 30º. En caso contrario se altera el resultado funcional, y los bordes del platillo columelar pueden sobresalir a través de la membrana timpánica y provocar una perforación. Es fundamental evitar cualquier irregularidad a nivel del platillo de la prótesis, ya que podría lesionar la membrana timpánica y provocar granulación y una perforación, que son causas frecuentes de reintervención. Es preciso, por tanto, verificar el carácter liso y atraumático del platillo de la columela.

45°

v

v

45°

La cadena osicular es sólo uno de los componentes del sistema timpanoosicular. Por tanto, para obtener los mejores resultados es preciso que esta membrana sea de buena calidad, se encuentre en situación normal y que dibuje de forma adecuada un ángulo timpanomeatal anterior agudo, comprendido entre 40 y 60º.

DIFERENTES TIPOS DE MATERIALES

Autoinjerto osicular El cuerpo del yunque se ha utilizado mucho en la práctica, cuando no aparece destruido, pero su empleo es más discutible en caso de colesteatoma. Siempre se puede guardar en un medio de conservación cuando se programa una segunda intervención. También se puede utilizar la cabeza del martillo, dado que además es frecuente tener que resecarlo para conseguir la exéresis completa de las lesiones o para evitar una anquilosis secundaria con la pared medial del ático.

90 OSICULOPLASTIAS

Los autoinjertos de huesecillos ofrecen muchas ventajas. Su coste es nulo, porque el material se encuentra en el mismo campo quirúrgico. Se toleran a la perfección, incluso en un medio inflamatorio, y se pueden modelar con una fresa de diamante. Los resultados funcionales no son peores que los ofrecidos por las prótesis osiculares. También presentan inconvenientes. No siempre se dispone de ellos, sobre todo durante las reintervenciones o en la cirugía del colesteatoma. Además, la fijación de la pieza osicular a los huesecillos residuales o a las paredes de la cavidad timpánica supone un obstáculo mayor. Dicha fijación puede hacer que las reintervenciones quirúrgicas sean peligrosas para el oído interno, por lo que en algunos casos se prefieren las prótesis de biomateriales inertes.

A

B a

Hueso cortical Se puede recortar con la fresa un fragmento de cortical mastoidea para esculpir una columela, como si fuera un huesecillo.

Cartílago El cartílago del trago o de la concha está indicado en especial para ascender el estribo. Es útil sobre todo en las timpanoplastias mediante técnica abierta. El cartílago se talla con facilidad, pero tiende a reabsorberse con el tiempo, por lo que los resultados de la osiculoplastia son bastante aleatorios.

b 7.10 Prótesis osiculares de titanio. a. Prótesis Kurz parcial (A) y total (B). b. Prótesis parciales Spiggle & Theis (Pouret Médical).

Biomateriales Existe una gran cantidad de prótesis osiculares disponibles comercializadas. Se pueden clasificar, por una parte, por el biomaterial del que se componen. A veces se asocian varios biomateriales, constituyendo prótesis híbridas. Otra de las características de las prótesis osiculares es su forma, que les permite adaptarse a diferentes situaciones anatómicas. Las prótesis osiculares pueden fabricarse con diferentes biomateriales, pero se prefieren los que presenten una excelente tolerancia biológica y, sobre todo, una bioactividad escasa o nula. Cuando tienen mucha bioactividad se reabsorben muy rápido, y aunque esta característica resulta útil para los materiales de relleno, es nefasta en el caso de las prótesis osiculares. Los fabricantes aún no tienen en cuenta las características acústicas de los biomateriales. En la práctica se distinguen: – Los metales, entre los que se encuentran el hilo de acero o de tantalio, las prótesis de oro, y las de titanio (que son las más recientes) (fig. 7.10). – Los plásticos: comprenden los plásticos rígidos como el politetrafluoroetileno y los porosos a base de polietileno. – Las cerámicas: las cerámicas bioactivas son muy utilizadas, y dentro de ellas se distinguen los biovidrios y los fosfatos cálcicos. Los primeros ya no se utilizan, debido a su rápida reabsorción. Entre las cerámicas de fosfato cálcico, la hidroxiapatita es la más utilizada, y además se puede asociar a los materiales plásticos para constituir prótesis híbridas (fig. 7.11).

c a

b

d

7.11 Prótesis osiculares híbridas con cabeza de hidroxiapatita y vástago de polietileno poroso. a. PORP. b. Prótesis de sustitución del yunque. c. Prótesis de sustitución del yunque y del estribo. d. TORP.

OSICULOPLASTIAS POR TRANSPOSICIÓN DEL YUNQUE CON ESTRIBO INTACTO Se realizan cuando el yunque se ha resecado por necesidad o si su apófisis larga aparece destruida por un proceso patológico. La osiculoplastia puede indicarse también para los casos de luxación postraumática del yunque.

91 Osiculoplastias por transposición del yunque con estribo intacto

Principios La transposición del yunque consiste en colocar este huesecillo remodelado entre la cabeza del estribo y el mango del martillo. Este procedimiento puede realizarse tanto mediante técnica cerrada como abierta.

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Vía de acceso Tanto la vía transmeatal como la vía endoaural son muy apropiadas. En este caso, la intervención puede realizarse bajo anestesia local. Si las lesiones asociadas se tratan en la misma intervención quirúrgica, puede ser necesaria una vía de acceso más amplia, como la vía endoaural ampliada o la retroauricular.

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4

3 2

Incisión y despegamiento del colgajo timpanomeatal La incisión debe permitir el acceso a la parte posterosuperior de la cavidad timpánica. El colgajo timpanomeatal se despega con la microlegra hasta el surco timpánico y el anillo fibroso se desinserta en su porción posterosuperior. El mango del martillo se libera por disección hasta el umbo. Para poder visualizar el estribo a la perfección, suele ser necesario realizar una muesca ósea posterior con la cucharilla, que además evitará cualquier contacto entre el yunque transpuesto y el marco óseo timpánico (fig. 7.12).

7.12 Transposición del yunque: lisis de la apófisis larga del yunque (1) unida por un tracto fibroso a la cabeza del estribo (2). La supraestructura del estribo está intacta y el estribo es móvil. 3: conducto del nervio facial, 4: nervio cuerda del tímpano, 5: apófisis cocleariforme.

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Sección de la cabeza del martillo Después de comprobar que la cadena osicular se encuentra interrumpida, se secciona la cabeza del martillo a nivel del cuello con la micropinza específica (fig. 7.13). La sección se efectúa por encima del tendón del músculo del martillo, para mantener un punto de fijación al mango del martillo. Para despegar bien el cuello suele ser necesario rechazar hacia abajo el martillo con un micropunzón y, con menor frecuencia, realizar una pequeña muesca atical con la cucharilla a nivel del muro del ático.

3

2

1

Resección del yunque Para extraer la totalidad del yunque se tracciona del resto de su apófisis larga con una micropinza. Se imprime al huesecillo un movimiento de rotación cuyo eje se centra aproximadamente en la fosa del yunque, para permitir el paso inicial del cuerpo del mismo y después de la apófisis corta. Durante este movimiento hay que procurar no movilizar accidentalmente el estribo. La sección previa de la cabeza del martillo facilita esta maniobra.

7.13 Transposición del yunque: sección de la cabeza del martillo con la micropinza específica, después de haber comprobado la interrupción de la cadena osicular. 1: estribo, 2: nervio facial, 3: martillo.

Resección de la apófisis lenticular La cabeza del estribo se libera de la apófisis lenticular con un microgancho o con un punzón, dirigidos de forma minuciosa en sentido posteroanterior en el eje del músculo del estribo. Con

otro instrumento que se sostiene con la mano izquierda (gancho o aspirador), se bloquea el estribo sujetando su cabeza o la rama anterior.

92 OSICULOPLASTIAS

Tallado del yunque (figs. 7.14 y 7.15) El yunque se sujeta a nivel del cuerpo con una pinza especialmente diseñada, denominada pinza de huesecillos (fig. 7.15). Con un micromedidor se calcula la longitud necesaria de la prótesis. La apófisis larga del yunque y el extremo de la apófisis corta se fresan con una fresa de diamante. Se hace una muesca en la superficie articular del yunque con la fresa de diamante para alojar al mango del martillo. Los bordes anteriores y pos-

teriores de esta muesca se regularizan adecuadamente para evitar cualquier relieve causante de traumatismos a nivel de la membrana timpánica. En el extremo de la apófisis corta del yunque se fresa una muesca para la cabeza del estribo (debe ser profunda para cubrirla en su totalidad) con una pequeña fresa de diamante de un calibre aproximado de 0,6-0,8 mm. (fig. 7.15).

Colocación del yunque (figs. 7.16 y 7.17) Después de introducir el yunque en la cavidad timpánica, se moviliza manejando el microaspirador con la mano izquierda y el micropunzón con la derecha. La colocación del yunque sobre el estribo exige una vigilancia constante de este último. Después de situar un extremo del yunque sobre el estribo o por debajo del mango del martillo, éste se debe lateralizar un poco con el punzón para adaptar el otro extremo. Si la colocación del yunque exige una lateralización considerable del martillo, quiere decir que la columela es demasiado larga, y debe acortarse de nuevo con la fresa.

Verificación del montaje El montaje debe ser estable. El yunque transpuesto debe encontrarse separado de cualquier pared ósea para evitar que se produzca un puente acústico o una anquilosis. La presencia del signo de la ventana redonda durante la movilización del extremo del mango del martillo atestigua la calidad funcional del montaje. 7.14 Transposición del yunque: el huesecillo se talla según las necesidades, lo que permite montarlo por debajo del martillo o directamente por debajo de la membrana timpánica.

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1

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1 7.15 Transposición del yunque: el huesecillo se sujeta con la pinza de huesecillos y se talla con la fresa de diamante. En el recuadro, aspecto del yunque una vez modelado. En el extremo inferior se ha fresado una cúpula de profundidad suficiente para cubrir la cabeza del estribo (1). Se ha tallado una muesca para servir de apoyo al mango del martillo (2).

7.16 Transposición del yunque: la columela se desliza por debajo del mango del martillo (2) antes de inclinarla sobre la cabeza del estribo (1). Para ello se sostiene con dos microinstrumentos (punzón y aspirador).

93 Alternativa a la transposición del yunque: prótesis osiculares

ALTERNATIVA A LA TRANSPOSICIÓN DEL YUNQUE: PRÓTESIS OSICULARES Se pueden utilizar muchas prótesis. A grandes rasgos, la técnica quirúrgica es similar para todas. Las adaptaciones se refieren sobre todo al modelado de la prótesis.

Prótesis parcial de titanio La gran mayoría de las prótesis parciales de titanio se componen de un platillo y de un vástago en cuyo extremo se encuentra una cúpula destinada a recubrir la cabeza del estribo (fig. 7.10). El platillo de la prótesis debe recubrirse con un injerto de cartílago fino.

Modelado de la prótesis Es muy rápido y consiste sólo en recortar en ocasiones el vástago para adaptar la longitud de la prótesis a las condiciones anatómicas del paciente. El vástago de la prótesis puede contener estrías autoencajables o modelarse a demanda. La longitud adecuada de la prótesis se puede determinar eligiendo la más conveniente de entre un panel de plantillas reesterilizables (fig. 7.18).

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Colocación de la prótesis La prótesis se coloca con una micropinza sobre la cabeza del estribo. Las ventanas del platillo permiten controlar de forma visual la posición de la cúpula sobre el estribo. El platillo se encaja mejor por debajo del martillo, o directamente por debajo de la membrana timpánica, dependiendo de la posición del estribo respecto al mango. Es imprescindible cubrir el platillo de la prótesis con una lámina de cartílago de la concha o del trago para evitar la perforación de la membrana timpánica.

7.17 Transposición del yunque: la columela se encaja entre la cabeza del estribo y el mango del martillo.

De forma general, conviene verificar la estabilidad de la transposición después de haber rebatido el colgajo timpanomeatal. El colgajo se eleva de nuevo y la exploración de la cavidad timpánica permite confirmar la estabilidad adecuada del montaje. Otra forma de verificar el montaje es a través de una timpanotomía posterior, si es que se ha realizado.

Prótesis parcial híbrida (hidroxiapatita y polietileno) Las prótesis parciales híbridas tienen formas muy variables que les permiten adaptarse a situaciones anatómicas diversas. Aquí se describe una prótesis de sustitución del yunque compuesta por un gancho de hidroxiapatita (que se coloca por debajo del mango del martillo) y un vástago de polietileno (fig. 7.19).

Modelado de la prótesis La prótesis se introduce con un micropunzón y el vástago de polietileno se corta con el bisturí del n.º 15 hasta conseguir la longitud requerida. En la parte posterior del vástago se hace una muesca vertical de forma triangular para dejar sitio al tendón del músculo del estribo.

94 OSICULOPLASTIAS

1

2

a 7.19 Prótesis híbrida (hidroxiapatita y polietileno poroso) de sustitución del yunque colocada entre el mango del martillo (1) y la cabeza del estribo, que se encuentra recubierta por el vástago de polietileno (2).

Otra opción También se puede colocar una prótesis PORP (Partial Ossicular Reconstruction Prosthesis) (fig. 7.20) o prótesis de reconstrucción osicular parcial, cuya cabeza se sitúa directamente por debajo de la membrana timpánica.

Prótesis de Applebaum (fig. 7.21)

b 7.18 Osiculoplastia sobre estribo intacto: prótesis parcial de titanio (Kurz). a. Prueba de la plantilla de la prótesis de 2,5 mm de longitud. b. Colocación de la prótesis definitiva de 2,5 mm de longitud.

Colocación de la prótesis La prótesis se introduce en la cavidad timpánica ensartada en un punzón y se intercala entre el mango del martillo y la cabeza del estribo de la misma forma que se ha descrito en la transposición del yunque. Para evitar el riesgo de que se produzca un puente acústico, hay que procurar que la parte anterior del gancho de la prótesis quede separada de las paredes óseas de la cavidad timpánica. En este caso no es necesario reforzar la parte posterior de la membrana con cartílago, dado que el anclaje se realiza por debajo del mango del martillo, y que la membrana timpánica presenta muy buena tolerancia a la hidroxiapatita.

Es una alternativa a la transposición del yunque cuando su apófisis larga aparece destruida. Su principal ventaja es la conservación del yunque y de la cabeza del martillo. Aunque es una técnica muy conservadora, su colocación es complicada y los resultados funcionales no son siempre tan favorables como en el caso de la transposición del yunque. Para poder colocar esta prótesis suele ser necesario regularizar o recortar (con la pinza para cabeza) el extremo de la apófisis larga que aparece incompleta. La prótesis se coloca entre el yunque y la cabeza de estribo después de haber elevado suavemente el yunque residual con un microgancho. El riesgo de esta maniobra es la subluxación del yunque. Conviene reforzar la parte posterosuperior de la membrana timpánica con un injerto cartilaginoso.

MIRINGOPLASTIA ASOCIADA A OSICULOPLASTIA No está contraindicada. Cuando existe una perforación amplia o anterior de la membrana timpánica, conviene hacer la miringoplastia antes de realizar la etapa de reconstrucción osicu-

95 Osiculoplastia sobre estribo incompleto

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7.21 Prótesis de Applebaum empleada para reparar una lisis aislada del extremo de la apófisis larga del yunque. Se coloca entre el extremo de la apófisis larga y la cabeza del estribo. Posición definitiva de la prótesis (c). 7.20 PORP híbrida de hidroxiapatita-polietileno: la mayor parte de la cabeza de la prótesis de hidroxiapatita se encuentra colocada directamente por debajo de la membrana timpánica.

lar. Si el montaje se realiza por debajo del mango del martillo, se debe procurar que el injerto no se interponga entre la columela y este último.

Debe evitarse Apoyar el yunque o la prótesis parcial en una pared ósea para mejorar la estabilidad del montaje, ya que esto crea un puente acústico que compromete el resultado funcional.

OSICULOPLASTIA SOBRE ESTRIBO INCOMPLETO La conservación del estribo es uno de los principales factores pronósticos de éxito en la osiculoplastia. La lisis de la supraestructura del estribo obliga a realizar un montaje entre el martillo o la membrana timpánica y la platina del estribo, por lo que el resultado funcional es más variable. En este caso son muy útiles las prótesis de biomateriales, ya que, en primer lugar, los restos osiculares no suelen estar tan disponibles como en los casos descritos con anterioridad, y en segundo lugar, porque las prótesis presentan formas y características físicas especialmente adaptadas a la realización del montaje sobre la platina del estribo.

96 OSICULOPLASTIAS

OSICULOPLASTIA MEDIANTE PRÓTESIS TOTAL O TORP (TOTAL OSSICULAR RECONSTRUCTION PROSTHESIS) Las prótesis totales se emplean para reemplazar por completo la cadena osicular. Están formadas por un platillo que se coloca por debajo de la membrana timpánica (aunque también se puede situar por debajo del mango del martillo), y por un vástago cuyo extremo descansa sobre la platina del estribo. Están indicadas cuando la supraestructura del estribo aparece destruida por lesiones secundarias a una otitis crónica o a un traumatismo. Las prótesis totales se pueden colocar tanto en las técnicas abiertas como en los vaciamientos radicales.

Técnica quirúrgica Acceso quirúrgico Como en el caso de la transposición del yunque, se puede emplear la vía transmeatal o la endoaural, ambas bajo anestesia local. En otros casos, las lesiones asociadas requieren la realización de una vía de acceso más amplia, como la vía endoaural o la retroauricular. El acceso quirúrgico requiere la visualización perfecta de toda la región de la ventana oval, para lo que suele ser necesario realizar una muesca en la zona posterior del conducto óseo con la cucharilla o con la fresa de diamante (fig. 7.22). Se debe controlar la movilidad de la platina del estribo movilizándola con un micropunzón, y asegurar, en función del contexto clínico, que no existe una fístula perilinfática a través de la platina o a nivel del

ligamento estapediovestibular. Cuando el signo de la ventana redonda es positivo, confirma la adecuada movilidad de la platina, y descarta por lo general la existencia de una fístula asociada. La distancia entre la platina del estribo y el nivel de la membrana timpánica se calcula con un medidor, que se coloca mejor si es maleable.

Modelado de la prótesis El vástago de la prótesis se secciona con un bisturí del n.º 11 hasta conseguir la longitud requerida: conviene partir de una longitud un poco mayor a la que se ha calculado con el medidor, y acortar después la prótesis de forma progresiva según las necesidades, en lugar de arriesgarse a recortarla demasiado desde un principio. El platillo de la prótesis se inclina alrededor de 30º respecto a su vástago para que quede estrictamente paralelo a la membrana timpánica. Para adaptar la longitud del vástago a la angulación de la cabeza de la prótesis suelen ser necesarios varios intentos (fig. 7.23).

Colocación de la prótesis La prótesis se introduce en la cavidad timpánica con una micropinza. El extremo del vástago se coloca sobre la platina del estribo, de forma preferente en su parte posterior, manejando el microaspirador con la mano izquierda y el punzón con la derecha. La cabeza de la prótesis se moviliza en sentido anterior por debajo del mango del martillo o de la membrana timpánica. El extremo del vástago se puede estabilizar colocando pequeños fragmentos de cartílago entre la prótesis y las paredes de la ventana oval. Se debe reforzar la parte posterosuperior de la membrana timpánica con una lámina de cartílago. A continuación, se rebate el colgajo timpanomeatal. Es fundamental verificar la estabilidad del montaje elevando el colgajo timpanomeatal o mirando a través de la timpanotomía posterior (fig. 7.24).

Otras opciones protésicas 3

1

Se puede utilizar una prótesis total de titanio (fig. 7.25). El resultado funcional suele ser excelente, pero hay que tener en cuenta la rigidez del vástago, que puede lesionar la platina del estribo en caso de movilización traumática secundaria. Cuando el mango del martillo está conservado y no se encuentra medializado, se puede utilizar una prótesis híbrida de sustitución yunque-estribo si se deja el espacio suficiente entre el martillo y el estribo (fig. 7.26).

2

OSICULOPLASTIAS Y CAVIDAD DE VACIAMIENTO (v. cap. 9) 7.22 Osiculoplastia sobre estribo incompleto: muesca posterosuperior para preparar la colocación de una prótesis total. 1: platina del estribo, 2: nervio facial, 3: mango del martillo.

La realización de una cavidad de vaciamiento no contraindica la osiculoplastia. Las técnicas descritas anteriormente se pue-

97 Osiculoplastias y cavidad de vaciamiento

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α = 30°

2 90°

a

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7.23 Osiculoplastia sobre estribo incompleto. a. 1: platina del estribo, 2: nervio facial, 3: mango del martillo. Prótesis total colocada, deslizada en parte por debajo del martillo. El vástago descansa sobre la platina del estribo. La flexibilidad que le confiere su composición de polietileno poroso es un elemento de seguridad para la platina del estribo. b. El platillo de la prótesis debe situarse a distancia del marco óseo que ha sido rebajado. El platillo se encuentra inclinado 30° con respecto al vástago, para ser paralelo a la membrana timpánica.

7.24 Control de la estabilidad de la prótesis total a través de la timpanotomía posterior durante una timpanoplastia mediante técnica cerrada.

7.25 Osiculoplastia sobre estribo incompleto: prótesis total de titanio.

98 OSICULOPLASTIAS

den utilizar en las cavidades de vaciamiento. Sin embargo, en muchos casos es necesario recurrir a técnicas específicas debido a las condiciones anatómicas. Cuando el estribo está intacto, es muy útil la miringoestapedopexia con elevación del estribo. Asimismo, cuando la supraestructura del estribo se encuentra destruida, la realización de una «minicaja» (timpanoplastia de tipo 4 de Wullstein) puede ser una alternativa a la colocación de una prótesis total.

3

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7.26 Osiculoplastia sobre estribo incompleto: cuando se emplea la prótesis híbrida de sustitución del yunque-estribo, el martillo se puede utilizar directamente para anclar la cabeza de la prótesis. 1: platina del estribo, 2: nervio facial, 3: mango del martillo.

CAPÍTULO 8

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Tratamiento quirúrgico del colesteatoma y de las bolsas de retracción mediante técnica cerrada

Guía de lectura Los colesteatomas adquiridos y las bolsas de retracción suelen representar dos expresiones de una misma enfermedad, que se caracteriza por la invaginación de la membrana timpánica en el oído medio, un hecho que altera la migración epidérmica lateral. La acumulación de escamas confiere al colesteatoma su poder erosivo y constituye la característica clave para diferenciar estas dos entidades. En ambos casos, el tratamiento debe prevenir las recidivas, lo que supone el componente más controvertido.

100 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL COLESTEATOMA

as bolsas de retracción de la membrana timpánica y los colesteatomas del oído medio son entidades clínicas diferentes, pero tienen bases etiopatogénicas comunes. Además, la mayor parte de los colesteatomas del oído medio se origina a partir de una bolsa de retracción. Asimismo, el tratamiento quirúrgico de ambas afecciones obedece a los mismos principios.

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EL COLESTEATOMA

EXPLORACIÓN PREOPERATORIA Se recomienda realizar una TC como complemento a la exploración otoscópica (fig. 8.1) para precisar la extensión del colesteatoma. Si está muy limitado puede indicarse una vía de acceso mínimamente invasiva, pero si se comprueba su extensión a las estructuras perilaberínticas o intrapetrosas es necesario recurrir a una vía de acceso más amplia. El cirujano debe ser muy prudente cuando exista una dehiscencia del conducto facial, del tegmen temporal, o del laberinto óseo (figs. 8.2 y 8.3). La TC es obligatoria cuando aparezcan complicaciones o en las recidivas tardías de un colesteatoma. En ambas circunstancias el colesteatoma suele ser extenso.

El colesteatoma se define por la acumulación de escamas epidérmicas en el oído medio. Su gravedad se debe a la acción osteolítica de la matriz epidérmica. El único tratamiento que puede hacer frente a esta lesión destructiva es su ablación completa, y sobre todo la de su matriz. El tratamiento del colesteatoma es quirúrgico, con excepción de algunos colesteatomas que de forma espontánea hayan creado una amplia cavidad de vaciamiento en la que se restituye una migración epidérmica eficaz.

LAS BOLSAS DE RETRACCIÓN Una bolsa de retracción se puede definir como una invaginación del tímpano en la cavidad timpánica, y se debe a la hipopresión del oído medio y a las alteraciones postinflamatorias de la capa conjuntiva de la membrana timpánica. Puede asociarse a una lisis incudoestapedial, a una alteración de la migración epidérmica y a la formación de granulomas. Todos esos elementos se caracterizan por su tolerancia, por lo que la indicación quirúrgica no es sistemática. 8.2 Corte coronal de TC que pone de manifiesto una fístula del conducto semicircular lateral (flecha) provocada por un gran colesteatoma atical. 3

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8.1 Colesteatoma antroatical de gran tamaño: aspecto otoscópico. 1: martillo, 2: promontorio, 3: costra atical.

8.3 Corte de TC que muestra la erosión del conducto del nervio facial (*) por un colesteatoma voluminoso.

101 Tiempos quirúrgicos

INFORMACIÓN AL PACIENTE Se debe informar al paciente o a su representante legal del objetivo de la intervención, que es resecar el colesteatoma o corregir la bolsa de retracción. El propósito final, cuando se trata de una bolsa de retracción, es evitar la evolución hacia el colesteatoma. En el caso del colesteatoma se pretende prevenir o tratar las complicaciones: fístula laberíntica, destrucción de la cadena osicular, parálisis facial, complicaciones meningoencefálicas y trombosis del seno lateral. A continuación se describirán los principales riesgos de la intervención. En el caso del colesteatoma es fundamental informar al paciente de la probable necesidad de un segundo tiempo quirúrgico para tratar un colesteatoma residual (intervención programada). También se debe informar de la necesidad de vigilancia a largo plazo, y de los riesgos de recidiva a más largo plazo (intervención no programada).

COLOCACIÓN DEL PACIENTE Sigue las reglas generales de colocación de la cirugía del oído medio. Se recomienda la monitorización del nervio facial en el tratamiento quirúrgico de los colesteatomas invasivos, sobre todo si la TC preoperatoria muestra lesiones en la proximidad del conducto facial.

TIEMPOS QUIRÚRGICOS

Vía de acceso En la mayoría de los casos es necesaria una vía de acceso amplia: vía endoaural ampliada o vía retroauricular. La piel del conducto se incide de forma circunferencial, en función de las lesiones, para despegar toda la piel del conducto óseo hasta el anulus. El mango del martillo se libera hasta el umbo.

Fresado del marco timpánico posterosuperior Para visualizar toda la circunferencia del surco timpánico puede ser necesario fresar el conducto óseo. El control de la parte posterior de la cavidad timpánica suele requerir que se rebaje el marco óseo posterosuperior con la cucharilla o con la fresa de diamante (fig. 8.4). No debe existir ningún impedimento para la exposición de esta región. El marco timpánico se reconstruye al final de la intervención con cartílago, para evitar una nueva bolsa de retracción que pueda originar una recidiva. Esta muesca también permite realizar una fase de reparación osicular en las mejores condiciones.

Control de la continuidad de la cadena osicular La cadena osicular suele estar interrumpida, aunque la audición preoperatoria se encuentre poco alterada. Pero en algunos casos, en especial en los pacientes pediátricos, la cadena osicular puede estar intacta a pesar de existir un colesteatoma timpánico voluminoso. Si las lesiones son extensas, es necesario interrumpir la cadena osicular, lo que se realiza mediante la desarticulación incudoestapedial antes de acceder a las cavidades posteriores, para evitar de esta forma cualquier traumatismo laberíntico.

Antroaticotomía o mastoidoaticotomía (fig. 8.5) Las cavidades posteriores se abren a demanda, en función de la extensión de las lesiones. La aticotomía debe realizarse lo más

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8.4 Exploración de la cavidad timpánica: colesteatoma mesotimpánico que se extiende hacia el retrotímpano con destrucción de la apófisis larga del yunque e interrupción de la cadena osicular.

8.5 Antroaticotomía y timpanotomía posterior: se ha resecado el yunque y la cabeza del martillo. El colesteatoma recubre la parte posterior de la cavidad timpánica y el receso facial. 1: mango del martillo, 2: región atical, 3: receso facial, 4: parte posterior y superior del conducto óseo.

102 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL COLESTEATOMA

anterior posible para poder controlar la parte anterior del ático y el receso epitimpánico anterior, origen frecuente de un colesteatoma residual.

Exéresis del colesteatoma La exéresis debe efectuarse con la máxima minuciosidad posible, procurando extirpar todo el tejido epidérmico sin romper la matriz. Para despegar la matriz colesteatomatosa resultan muy útiles la microlegra y el gancho acodado. Se pueden emplear pequeños fragmentos de algodón quirúrgico (embebidos con anterioridad en alfaquimotripsina o jabón líquido) para despegar la epidermis. La exéresis se dirige en sentido retrógrado respecto al de la formación del colesteatoma, es decir, desde la periferia hacia la cavidad timpánica (fig. 8.6). La exéresis presenta algunas peculiaridades en función de la localización. En la cavidad mastoidea se puede proceder en sentido posteroanterior abriendo todas las celdillas enfermas. No se debe olvidar el espacio de celdillas retrolaberínticas, con las celdillas retrofaciales, cuya apertura requiere la identificación del nervio facial. En el ático, la disección se realiza en sentido anteroposterior y descendente, con una apertura sistemática de la fosita supratubárica. Para proceder a la revisión completa de ático es necesario extraer el yunque y la cabeza del martillo. La exéresis puede ser compleja en la pared posterior de la cavidad timpánica, debido a las dificultades que esta región plantea para su visualización directa. Para controlar el receso facial

es necesario realizar una timpanotomía posterior. El seno timpánico es la zona más difícil de acceder. No existe un acceso habitual por vía mastoidea, y en la mayoría de los casos el seno timpánico no es visible en su totalidad con el microscopio quirúrgico. Se puede recurrir al despegamiento a ciegas con un gancho acodado o con un gancho de colesteatoma. Esta técnica puede ser eficaz cuando el colesteatoma se despega con facilidad, pero es muy poco segura en el caso contrario. Por ello se prefiere realizar la exéresis bajo control visual con un espejo de retrotímpano (fig. 8.7), o con el endoscopio. En el hipotímpano, la epidermosis puede ser difícil de tratar si se adhiere al golfo yugular denudado. Por otra parte, no siempre es fácil identificar un colesteatoma en esta región, por lo que se debe sospechar ante la presencia de granulaciones inflamatorias situadas por debajo del promontorio. Por último, la fase de exéresis finaliza a nivel de la región de las ventanas y del conducto semicircular lateral. Antes de acceder a esta región, la fase ósea debe haber concluido y las cavidades deben estar perfectamente limpias. Todas estas condiciones son necesarias para tratar una posible fístula laberíntica. El despegamiento de la epidermis de la supraestructura del estribo puede ser muy complicado. La disección se realiza en sentido posteroanterior, en la dirección del tendón del músculo del estribo, con un aspirador fino y un gancho. Cuando existan dificultades, es mejor dejar un resto epidérmico, que probablemente se convertirá más tarde en una perla colesteatomatosa (más fácil de resecar en un segundo tiempo), que correr el riesgo de crear una fístula laberíntica.

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8.6 Disección retrógrada del colesteatoma desde la periferia hacia el origen de la bolsa de retracción. 1: nervio facial, 2: relieve del conducto semicircular lateral, 3: cresta digástrica, 4. seno lateral, 5: tegmen.

8.7 Exploración del seno timpánico con el espejo de retrotímpano de Zini: se observa un fragmento de epidermis.

103 Tiempos quirúrgicos

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8.8 Reparación del conducto óseo para reconstruir una lisis del muro del ático. 1: martillo, 2: apófisis larga del yunque. En el recuadro: un gancho acodado se pasa a través de la pérdida de sustancia del muro del ático durante la realización de una mastoidoaticotomía.

8.9 Reparación del conducto óseo: la pérdida de sustancia del muro del ático se rellena con un injerto de cartílago de la concha.

Reparación del conducto óseo La reconstrucción se puede realizar con material autólogo (cartílago o fragmento de cortical ósea), con biomateriales (cerámicas, titanio) o con una mezcla de adhesivo biológico y polvo de hueso («paté de hueso»). La reparación de las pequeñas pérdidas de sustancia del muro del ático se puede efectuar con cartílago de la concha, cuya forma redondeada se adapta bien a la concavidad del conducto (figs. 8.8 y 8.9). Por el contrario, el cartílago del trago es muy útil para las pérdidas de sustancia más amplias, ya que el trago es más grueso y más resistente que la concha. La posibilidad de conservar un reborde pericóndrico facilita la estabilidad y el mantenimiento del injerto sobre los bordes del conducto óseo. También se puede utilizar un injerto de cortical ósea tallado con la fresa, pero su contacto con los huesecillos puede comprometer la transmisión. Para reparar una pérdida de sustancia de la pared posterior del conducto se puede recurrir a un injerto cartilaginoso, o bien

a un injerto condropericóndrico. Las pérdidas de sustancia más extensas, como las que a veces se observan tras una antrotomía transmeatal, se pueden obturar con fragmentos de cartílago del trago o de cortical ósea. El cartílago del trago es un excelente material que permite reconstruir de manera fiable amplias pérdidas de sustancia del conducto óseo. La reconstrucción puede armonizarse con una mezcla de adhesivo biológico y de polvo de hueso («paté de hueso»). En todos los casos, se recomienda recubrir los injertos con un fragmento de aponeurosis temporal o de periostio.

Miringoplastia Para evitar las recidivas de las bolsas de retracción y de los colesteatomas suele recurrirse al cartílago, que por tanto se suele utilizar a la vez para la reconstrucción del marco óseo y de la membrana timpánica.

104 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL COLESTEATOMA

Osiculoplastia La realización de una osiculoplastia no es un procedimiento sistemático durante la primera fase quirúrgica de exéresis de un colesteatoma o de una bolsa de retracción. El resultado suele ser mucho mejor sobre un oído no inflamatorio. Si la mucosa parece sana, la osiculoplastia está perfectamente justificada, y más aún si la exéresis del colesteatoma o de la bolsa de retracción ha sido completa y si el riesgo de colesteatoma residual se considera muy bajo. En caso contrario, la osiculoplastia se puede diferir. Si la supraestructura del estribo no está conservada, se suele tender a aplazar el tiempo de reparación osicular, ya que la estabilidad del montaje es menor que cuando la cabeza del estribo está presente; una inflamación postoperatoria o una retracción secundaria de la membrana timpánica pueden comprometer el resultado funcional.

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VARIANTES TÉCNICAS

Videoendoscopia La videoendoscopia es útil para controlar la exéresis del colesteatoma o de la bolsa de retracción en las regiones del oído medio de acceso difícil: el retrotímpano, y en especial el seno timpánico, el hipotímpano y el ático anterior.

Material La videoendoscopia del oído medio requiere un material específico (fig. 8.10), consistente en ópticas cortas, de visión oblicua y de 2,5 mm de diámetro. La imagen que ofrece el monitor por medio de la cámara acoplada al otoendoscopio es mejor que la visión directa a través de las ópticas (fig. 8.11). Una fuente de luz de xenón garantiza la iluminación adecuada. Los microinstrumentos específicos, que son acodados, permiten intervenir en las zonas anatómicas no susceptibles de controlarse de

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8.11 Vista del retrotímpano mediante otovideoendoscopia. 1: cabeza del estribo, 2: tendón del músculo del estribo, 3: pirámide, 4: nicho de la ventana redonda, 5: nervio facial, 6: receso facial, 7: seno timpánico.

forma directa con el microscopio quirúrgico. Se debe contar, como mínimo, con un juego de microaspiradores acodados, un gancho acodado, un gancho de colesteatoma y un juego de micropinzas acodadas.

Técnica La cámara y las ópticas se sostienen con la mano izquierda (para el cirujano diestro) y los microinstrumentos con la derecha (a la inversa en el caso de un cirujano zurdo). La hemostasia debe ser rigurosa. Para ello, deben resecarse previamente todas las lesiones mucosas. Se pueden emplear bolitas de esponja de colágeno embebidas en una solución de adrenalina al 1/1.000. La manipulación de las ópticas debe ser prudente cuando la supraestructura del estribo esté intacta, ya que su extremo puede llegar a la proximidad del estribo, y cualquier movimiento intempestivo puede provocar una luxación.

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Extracción-reposición del colgajo timpanomeatal

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8.10 Material de otovideoendoscopia. 1: ópticas, 2: aspirador acodado, 3: micropinzas acodadas, 4: despegador.

Presenta la ventaja de ofrecer un acceso excelente a toda la cavidad timpánica, sin que se comprometa la vitalidad del colgajo cuando la técnica quirúrgica es rigurosa. También permite controlar a la perfección el estado de la cara medial de la membrana timpánica. Está indicada para tratar los colesteatomas mesotimpánicos, que invaden toda la cavidad timpánica y la cara profunda del tímpano.

105 Variantes técnicas

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8.13 Extracción del colgajo timpanomeatal: proporciona una visión excelente de la cavidad timpánica y del colesteatoma mesotimpánico presente en esta fotografía. M: mango del martillo.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

8.12 Extracción del colgajo timpanomeatal: se moldea sobre un espéculo antes de introducirlo en suero fisiológico. Su extracción permite resecar la epidermosis de la cara profunda de la membrana timpánica bajo control visual.

Técnica quirúrgica Se realiza una incisión circular en el conducto auditivo externo, en la zona más lateral posible. La piel del conducto auditivo se despega en su totalidad, y el anulus se desinserta en toda su circunferencia. El mango del martillo se libera por completo con el microbisturí y las microtijeras. En este momento, el colgajo timpanomeatal se puede extraer, y se conserva temporalmente en suero fisiológico. Para proteger y conservar su forma anatómica, que garantiza una recolocación fácil, se moldea el colgajo sobre un espéculo de oído de pequeño diámetro (fig. 8.12). A continuación, se recubre el conjunto con un espéculo de mayor diámetro para protegerlo. La ausencia de colgajo timpanomeatal permite un acceso fácil a toda la cavidad timpánica y un control excelente de la exéresis del colesteatoma (fig. 8.13). El fresado del conducto auditivo óseo con la fresa de diamante se facilita de forma considerable. Por último, la epidermosis presente en la cara profunda de la membrana timpánica se puede tratar directamente fuera del campo quirúrgico (fig. 8.12).

8.14 Reposición del colgajo timpanomeatal: se desliza un injerto de aponeurosis temporal por debajo del mango del martillo para evitar la lateralización.

Durante la reposición del colgajo en su posición original se debe procurar: – Recolocar el anillo fibroso en el surco timpánico con toda exactitud, para restituir el ángulo timpanomeatal anterior. – Aplicar a la perfección la piel del colgajo a las superficies óseas del conducto. Para prevenir la lateralización de la membrana timpánica se desliza un injerto de aponeurosis temporal por debajo del mango del martillo (fig. 8.14). Si éste no está recubierto por los res-

106 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL COLESTEATOMA

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8.15 Reposición del colgajo timpanomeatal: el mango del martillo se recubre con un manguito de aponeurosis temporal antes de recolocar el colgajo.

8.16 TC que muestra un colesteatoma atical externo (*). m: cabeza del martillo.

tos de la membrana timpánica, se coloca un fragmento de aponeurosis temporal por encima (fig. 8.15). El taponamiento del conducto auditivo externo debe ser riguroso para evitar cualquier movilización secundaria del colgajo timpanomeatal. Para ello es útil el adhesivo biológico, ya que previene en cierta medida el desplazamiento del colgajo cutáneo.

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Postoperatorio Debe ser riguroso. El taponamiento se retira a los 6-8 días de la intervención, y se coloca un nuevo tapón otológico que se mantiene durante 8 días, aplicándose de forma simultánea gotas otológicas con antibióticos y corticoides.

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Acceso mínimamente invasivo a los colesteatomas del ático externo Para acceder a los colesteatomas saculares limitados al ático externo se puede realizar una aticotomía transmeatal. En este caso es posible emplear una vía de acceso mínimamente invasiva. La TC preoperatoria precisa los límites de las lesiones (fig. 8.16). Al contrario que la aticotomía transmastoidea, en la que se procura respetar la integridad del muro del ático, la aticotomía transmeatal sacrifica todo o una parte de dicho muro, por lo que esta intervención conlleva su reconstrucción posterior. El control de los límites de la bolsa epidérmica suele requerir un fresado amplio de la pared posterosuperior del conducto óseo,

8.17 Aticotomía por la vía transmeatal para tratar un colesteatoma atical externo: fresado del muro del ático con la fresa de diamante. 1: estribo, 2: nicho de la ventana redonda, 3: martillo, 4: apófisis larga del yunque.

a menudo mayor del que cabría esperar a partir de los datos que ofrece la exploración otoscópica y la TC. Con menos frecuencia, la vía de acceso queda limitada a la vía transmeatal. La aticotomía se efectúa con la fresa de diamante y con la cucharilla (figs. 8.17 y 8.18). En caso de continuidad de la

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8.18 Aticotomía por la vía transmeatal para tratar un colesteatoma atical externo: la cucharilla ataca el muro del ático respetando la cadena osicular que se encuentra muy próxima. 1: nervio facial, 2: estribo, 3: nicho de la ventana redonda, 4: protímpano, 5: pirámide, M: martillo, Y: yunque.

8.19 Aticotomía por la vía transmeatal para tratar un colesteatoma atical externo: reconstrucción del muro del ático con un injerto compuesto condropericóndrico.

cadena osicular se corre el riesgo de fresarla, y, por tanto, de laberintización. Se debe comenzar por adelgazar el muro del ático con la fresa, para resecar a continuación, con la cucharilla la fina, la lámina ósea restante. En función de la extensión del colesteatoma puede ser necesario resecar el yunque y la cabeza del martillo después de efectuar una desarticulación incudoestapedial.

La otovideoendoscopia asegura el control de toda la exéresis, y permite completarla si se comprueba la existencia de restos epidérmicos. La reconstrucción del muro del ático se realiza con un injerto condropericóndrico del trago (fig. 8.19). Los bordes pericóndricos del injerto pueden apoyarse sobre los bordes óseos.

CAPÍTULO 9

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Cavidades de vaciamiento

Guía de lectura La cavidad de vaciamiento se diferencia de las timpanoplastias mediante técnicas cerradas por el fresado de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo óseo. La filosofía de esta intervención difiere de las técnicas conservadoras denominadas cerradas, porque da prioridad a la piel frente a los espacios aéreos del oído, pero el vaciamiento no impide que se acondicione la cavidad timpánica y que se realice una timpanoplastia. Esta intervención se puede considerar, en grado sumo, como una canaloplastia. El respeto de la piel exige una cavidad perfectamente regular, un sustrato conjuntivo de buena calidad y una meatoplastia sistemática que asegure un conducto con el diámetro adecuado al volumen de la cavidad.

110 CAVIDADES DE VACIAMIENTO

l término de vaciamiento petromastoideo, o de forma más simple, vaciamiento, es propio de la bibliografía médica francesa. Su significado fue precisado hace más de un siglo por Malherbe en su tesis de 1895: «una cavidad de vaciamiento se define por la creación de una cavidad única, más o menos extensa, que reúne todas las cavidades aticales y mastoideas con el conducto auditivo externo, después de la supresión de la pared posterior y del muro del ático». El vaciamiento suele asimilarse a la mastoidectomía radical de la literatura anglosajona. A diferencia de ésta, la cavidad de vaciamiento no prejuzga el estado del sistema timpanoosicular, que puede conservarse o reconstruirse. En este último caso, se trata de un vaciamiento con timpanoplastia. Cuando se resecan todos los restos timpanoosiculares se habla de vaciamiento total. El término de timpanoplastia mediante técnica abierta se emplea a veces para designar una cavidad de vaciamiento con timpanoplastia. Otra causa de confusión es el término de vaciamiento parcial, que se utilizaba antiguamente, ya que no concreta si el carácter parcial se refiere a la cavidad o bien al contenido timpanoosicular.

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primarios del oído medio, u otros tumores extendidos al mismo, como algunos paragangliomas timpánicos. La decisión de realizar el vaciamiento en las otitis colesteatomatosas puede adoptarse antes de la intervención en función de: – La extensión de las lesiones en la TC. – Las posibilidades de vigilar al paciente. – El número de intervenciones efectuadas con anterioridad. También se puede decidir durante la fase de exploración quirúrgica, en función de los datos anatómicos que se encuentren. Así, por ejemplo, si se observa una gran neumatización, puede ser necesario rebajar al máximo los bordes de la cavidad, por lo que se planteará la necesidad de rellenarla para disminuir su volumen. En estos casos, conviene tratar de conservar el conducto óseo y realizar una técnica cerrada. El vaciamiento también puede contemplarse cuando exista una procidencia considerable de las meninges y del seno lateral, ya que pueden dificultar la aticotomía anterior o la timpanotomía posterior. La otitis osteomatosa representa el caso extremo, puesto que las referencias clásicas quedan ocultas por un bloque óseo. En este caso, la cavidad de vaciamiento representa la opción menos peligrosa.

En la práctica, se suele comenzar realizando una antroaticotomía o una mastoidoaticotomía, sin efectuar el vaciamiento hasta que se hayan reunido todos los datos de la exploración quirúrgica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA PRINCIPIOS La apertura de todas las cavidades mastoideas y aticales debe permitir el acceso al conjunto de las zonas del oído medio, y su finalidad es doble: por una parte, permitir la vigilancia otoscópica de la totalidad del oído medio y, por otra, evitar cualquier receso que pueda mantener una zona de retención epidérmica origen de infección: fosita supratubárica, prominencia del pico del muro del nervio facial, muro del nervio facial y punta de la mastoides.

Acceso a los tejidos blandos Se realiza a través de la vía retroauricular y de la vía endoaural ampliada.

Fases óseas (fig. 9.1) La intervención se puede descomponer en siete fases quirúrgicas.

Mastoidoaticotomía (fig. 9.2) De esta forma, las cualidades fundamentales de una cavidad de vaciamiento son su carácter regular y armónico, y un tamaño del conducto adecuado al volumen de la cavidad.

INDICACIONES Aunque la indicación principal de la cavidad de vaciamiento es el tratamiento quirúrgico de la otitis crónica colesteatomatosa, también puede estar indicada para la resección de tumores

Debe ser de la amplitud suficiente para explorar todas las cavidades posteriores y permitir el estudio de las lesiones de las paredes óseas y de la cadena osicular.

Supresión del muro del ático, de la pared posterior del conducto óseo y regularización del pico del muro del facial (fig. 9.3) La porción superior del conducto óseo (es decir, el muro del ático) y su parte posterior se rebajan con la fresa de diamante.

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9.3 Fases del vaciamiento: supresión del muro del ático y regularización del pico del muro del nervio facial. 1: estribo, 2: conducto facial, 3: apertura del ático, 4: procidencia localizada de la meninge temporal, 5: conducto semicircular lateral. 9.1 Fases óseas de una cavidad de vaciamiento. 1: mastoidoaticotomía, 2: supresión del muro del ático y regularización del pico del muro del nervio facial, 3: descenso de los bordes mastoideos, 4: regularización de la punta, 5: descenso del muro del nervio facial, 6: regularización de las paredes anteriores e inferiores del conducto óseo, 7: regularización del ático anterior.

notomía posterior, pero en la cavidad de vaciamiento se abre por completo.

Descenso de los bordes mastoideos posterior y superior (fig. 9.5) En ocasiones se hace a expensas de las celdillas retrosinusales. El descenso de la altura de los bordes de la cavidad es un elemento esencial para reducir su volumen final. La ampliación de la cavidad permite, de forma aparentemente paradójica, disminuir su altura y, en definitiva, su tamaño.

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Exclusión o regularización de la punta Cuando la mastoides es muy ebúrnea, basta con una simple regularización de la región de la punta. En los demás casos, cuando la mastoides se encuentra muy neumatizada, la cortical de la punta se fresa por completo hasta el nivel de la cresta digástrica, es decir, hasta la inserción del vientre posterior del músculo digástrico. En este momento, la punta queda abierta por completo.

Descenso del muro del nervio facial (fig. 9.6) 9.2 Fases del vaciamiento: mastoidoaticotomía. 1: pared posterior del conducto óseo, 2: relieve del seno lateral, 3: meninge temporal esqueletizada con procidencia localizada, 4: cabeza del estribo, 5: región de la punta mastoidea.

La región del pico del muro del facial se regulariza con la fresa de diamante para abrir por completo el receso facial (fig. 9.4). Esta región también se fresa durante la realización de la timpa-

Esta fase no se debe iniciar hasta haber concluido con éxito las precedentes, en especial, la regularización de la región del pico del muro del nervio facial. El muro del nervio facial se puede fresar sin peligro si se ha localizado bien el nervio, para lo que es necesario tener las referencias adecuadas: por un lado el codo, y por otro, más abajo, el extremo anterior de la cresta digástrica. Cuando el fresado se acerca a las proximidades del nervio, se debe emplear una fresa grande de diamante y mantener en todo momento una buena irrigación.

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9.4 Fases del vaciamiento: regularización del pico del muro del nervio facial. 1: estribo, 2. conducto facial, 3: conducto semicircular lateral, 4: pirámide. a. Antes de la regularización. b. Después de la regularización.

Regularización del ático anterior La fosita supratubárica (que corresponde al receso epitimpánico anterior), situada por delante del tendón del músculo tensor del martillo, se debe abrir ampliamente. Para ello, es necesario fresar un tabique óseo, cuya inserción medial presenta una relación muy íntima con la primera porción del nervio facial y con el ganglio geniculado.

Regularización de las paredes anterior e inferior del conducto óseo Al final de la intervención la cavidad no debe presentar ningún relieve agudo ni recesos, tanto en la inspección táctil como en la visual (fig. 9.7).

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9.5 Fases del vaciamiento: descenso de los bordes mastoideos posteriores y superiores. Su objetivo es disminuir el volumen final de la cavidad de vaciamiento. SL: seno lateral, CL: conducto semicircular lateral, T: tegmen.

9.6 Fases del vaciamiento: descenso del muro del nervio facial. Un fragmento de papel de envoltorio de hilo de sutura protege el colgajo timpanomeatal de la fresa de diamante.

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dos incisiones de descarga. Pero, a pesar de todo, siempre existe un déficit de cobertura epidérmica. La epidermización directa a partir del hueso suele ser lenta y de mala calidad. Por tanto, es indispensable recubrir las paredes de la cavidad con un amplio fragmento de aponeurosis temporal o de periostio temporal que proporcione un soporte conjuntivo favorable para la epidermización. También se puede conseguir una epidermización suficiente por segunda intención, tras un período de curas locales de unos dos meses. Para acelerar el proceso se pueden emplear fragmentos de injerto cutáneo, como los injertos de Davis, cuya colocación se facilita con adhesivo biológico.

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Meatoplastia

9.7 Fases del vaciamiento: cavidad de vaciamiento terminada. 1: colgajo timpanomeatal, 2: mango del martillo, 3: tendón del músculo del martillo, 4: ático anterior, 5: promontorio, 6: estribo, 7: segunda porción del nervio facial, 8: relieve del conducto semicircular lateral, 9: tegmen, 10: relieve del seno lateral, 11: punta rebajada.

Revestimiento mastoideo (fig. 9.8) La epidermización de la cavidad queda asegurada, al menos en parte, por el colgajo timpanomeatal que se rebate al final de la intervención. Para ello, suele ser necesario realizar una o

Constituye la última etapa de la intervención, pero determina en gran parte el éxito y la buena tolerancia de la cavidad de vaciamiento. Su tamaño debe adaptarse al volumen de la cavidad; es decir, si ésta es grande, debe contar con una amplia meatoplastia, mientras que si es pequeña, es suficiente con un conducto auditivo de tamaño normal. La vía endoaural ampliada ofrece un acceso muy cómodo al conducto. La meatoplastia puede ser extracartilaginosa, si se respeta el cartílago de la concha, o bien transcartilaginosa, cuando se reseca un fragmento del mismo, con lo que se obtiene un conducto mucho más grande.

Cierre y taponamiento (fig. 9.9) Se coloca en la cavidad una amplia lámina de silicona polimérica fina. Su misión es evitar cualquier adherencia entre el

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9.8 Revestimiento de la cavidad mastoidea: la cavidad ósea se recubre con un amplio fragmento de aponeurosis temporal (1). A continuación se rebate el colgajo timpanomeatal (2) después de haber realizado una incisión de descarga a nivel del ángulo posterosuperior. El mango del martillo es visible (3).

9.9 Taponamiento de la cavidad y meatoplastia: la cavidad se cubre con una lámina fina de silicona polimérica y se depositan dos fragmentos de tapón expansible en su fondo. La meatoplastia permite ampliar el conducto según el tamaño de la cavidad.

114 CAVIDADES DE VACIAMIENTO

revestimiento de la cavidad y los tapones que se colocan en la misma (uno o dos fragmentos de tapón expansible). Este taponamiento tiene una función hemostática y previene la formación de granulomas. La vía de acceso se cierra y el conducto se ocluye con un fragmento de tapón otológico. La concha se rellena con una mecha de gasa embebida en pomada antibiótica (p. ej., ácido fusídico).

CAVIDAD INCOMPLETA No debe existir inconveniente alguno en abrir la pared posterior del conducto, ya que los descensos incompletos del macizo del nervio facial y las antrotomías transmeatales sin reconstrucción del muro del ático provocan retenciones epidérmicas, sobreinfecciones y recidivas de colesteatoma. Sin embargo, la conservación del muro del ático puede estar justificada cuando las lesiones respetan el ático anterior. En estos casos se puede conservar dicho muro y cerrar el ático por detrás con un fragmento de cartílago. De este modo se evitan las retracciones aticales y supratubáricas, que a veces originan retenciones.

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9.10 Timpanoplastia y vaciamiento: osiculoplastia y vaciamiento no son contradictorios. En la imagen, prótesis parcial de titanio interpuesta entre la membrana y la cabeza del estribo. 1: mango del martillo, 2: apófisis cocleariforme, 3: segunda porción del conducto facial.

VACIAMIENTO Y TIMPANOPLASTIA No existe contradicción entre cavidad de vaciamiento y timpanoplastia. Se puede realizar una miringoplastia deslizando un fragmento de aponeurosis temporal por debajo de los restos de la membrana timpánica, lo que permite evitar una otorrea tubárica y, al igual que en las técnicas cerradas, se puede efectuar una osiculoplastia, bien de entrada, o de forma programada en una segunda intervención quirúrgica. Cuando la supraestructura del estribo se conserva, puede elevarse simplemente con un pequeño fragmento de cartílago. En algunos casos, incluso en ausencia de reconstrucción osicular, se produce una miringoestapedopexia que puede ofrecer un excelente resultado funcional. También suele ser posible utilizar autoinjertos osiculares o prótesis de biomateriales (fig. 9.10). Cuando no existe supraestructura del estribo, se puede conseguir una mejoría auditiva creando una «minicaja» (timpanoplastia de tipo IV de Wullstein), que restablece el desfase fisiológico entre la ventana oval y la ventana redonda (fig. 9.11).

RELLENO DE LA CAVIDAD Cuando las cavidades posteriores están muy neumatizadas, suele ser necesario realizar un relleno parcial de la cavidad de vaciamiento para limitar su tamaño y asegurar una mejor tolerancia. Unido a sus ventajas, el principal inconveniente de las

técnicas de relleno es que pueden ocultar un posible resto de colesteatoma, que puede evolucionar en profundidad y manifestarse en un estadio tardío por sus complicaciones. Por tanto, la vigilancia clínica y radiológica es indispensable. Para realizar este relleno se han propuesto diferentes técnicas.

Relleno mediante colgajo conjuntivomuscular (figs. 9.12 y 9.13) Aunque el más clásico es el colgajo fibroperióstico mastoideo pediculado del pabellón o colgajo de Palva, también se pueden utilizar otros, como el colgajo fibroperióstico de pedículo perimastoideo, el colgajo musculoaponeurótico temporal de pedículo temporal anterior o posterior y, por último, el colgajo de fascia temporal superficial con el pedículo centrado en la arteria temporal.

Polvo de hueso mezclado con adhesivo biológico («paté de hueso») Constituye un material de relleno muy útil. Se debe recubrir toda la superficie libre de «paté de hueso» con un fragmento aponeurótico amplio, sabiendo que una parte de este relleno se va a reabsorber con el tiempo.

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9.11 Timpanoplastia y vaciamiento: las técnicas de timpanoplastia se dirigen de forma específica a la rehabilitación funcional de las cavidades de vaciamiento. 1: nervio facial, 2: estribo, 3: ventana redonda. a. Ascenso del estribo mediante interposición de un injerto de cartílago que hace las funciones de columela. b. Timpanoplastia de tipo IV de Wullstein, con realización de una «minicaja» que permite separar la ventana redonda y la ventana oval, y restablecer de esta forma el desfase fisiológico.

116 CAVIDADES DE VACIAMIENTO

Biomateriales Representan una alternativa interesante, en especial los gránulos de cerámica fosfocálcica como el MBCP (acrónimo inglés de fosfato cálcico bifásico macroporoso). Después de su humidificación previa en suero fisiológico, hay que recubrir por completo el biomaterial con un fragmento de tejido conjuntivo para evitar su migración. Su reabsorción es mucho menor que la del «paté de hueso» (fig. 9.15).

POSTOPERATORIO Y VIGILANCIA

Tratamiento con antibióticos

9.12 Relleno de la cavidad mediante el colgajo de Palva: trazado de la incisión perióstica.

La actitud que se debe adoptar depende del estado del oído en el momento de la intervención: seco (sin otorrea) o infectado (con ella). Si el oído se encuentra seco se puede indicar un tratamiento antibiótico profiláctico, que se puede administrar de forma intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato (en las primeras 48 horas). En caso de infección el tratamiento antibiótico es obligatorio, y se debe mantener hasta la retirada del taponamiento. Debe dirigirse en especial frente a Pseudomonas aeruginosa y al estafilococo dorado y, si es posible, hay que adaptarlo a los resultados del estudio bacteriológico preoperatorio.

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9.13 Relleno de la cavidad mediante el colgajo de Palva: colocación del colgajo en el fondo de la cavidad. 1: seno lateral, 2: nervio facial, 3: estribo, 4: pabellón auricular.

117 Postoperatorio y vigilancia

Curas locales y vigilancia

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9.14 Relleno de la cavidad de vaciamiento mediante una mezcla de gránulos de fosfato cálcico bifásico macroporoso y de adhesivo biológico.

Es obligatorio vigilar el estado del pabellón durante los días posteriores a la intervención para descartar la aparición de condritis. La retirada del taponamiento se efectúa a los 5-8 días. Si el oído presentaba una infección preoperatoria, se debe destaponar antes, alrededor del 5.º día. Para obtener una buena cicatrización, es necesario que las curas sean rigurosas. Los tejidos granulomatosos se resecan con una pinza o se cauterizan con un bastoncillo de algodón embebido en ácido tricloroacético diluido al 33%. La aplicación de gotas otológicas con antibióticos y corticoides limita la granulación y favorece la cicatrización, aunque antes de utilizarlas es necesario asegurar que la cavidad timpánica está cerrada. Si la membrana timpánica no es hermética, se deben emplear gotas no ototóxicas (fluoroquinolonas, rifampicina). Hay que efectuar un control audiométrico después de la intervención. El paciente se revisa a los 15 días de la retirada del taponamiento, y después, cada tres o cuatro semanas hasta la cicatrización completa. En las cavidades de vaciamiento, esta cicatrización se consigue, por término medio, al cabo de dos meses. Aunque durante el período de cicatrización se debe prohibir el baño, una cavidad de vaciamiento bien cicatrizada no contraindica de forma sistemática las actividades acuáticas, excepto el submarinismo.

9.15 Relleno de la cavidad de vaciamiento mediante una mezcla de gránulos de fosfato cálcico bifásico macroporoso y de adhesivo biológico: aspecto postoperatorio en la TC.

CAPÍTULO 10

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Cirugía de la platina del estribo

Guía de lectura La cirugía de la platina del estribo permite obtener resultados funcionales considerables, sobre todo en la otosclerosis. Estos resultados no deben hacer olvidar que esta cirugía conlleva la apertura del oído interno y expone, por tanto, al riesgo de complicaciones laberínticas. Por este motivo, es fundamental informar al paciente, que debe conocer otras alternativas terapéuticas y, en especial, las posibilidades de adaptación de una prótesis auditiva.

120 CIRUGÍA DE LA PLATINA DEL ESTRIBO

a cirugía de la platina del estribo ha experimentado una gran difusión a partir de la segunda mitad del siglo pasado, gracias a la mejoría funcional conseguida en los pacientes con otosclerosis. Aunque las nuevas tecnologías, en especial el láser, han contribuido de forma considerable a la evolución de las técnicas quirúrgicas, el dominio de los procedimientos más antiguos sigue siendo indispensable.

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RESEÑA HISTÓRICA La cirugía del estribo para el tratamiento de la otosclerosis se comenzó a desarrollar durante el último cuarto del siglo XIX. Las estapedectomías y las movilizaciones del estribo se efectuaban a través de una incisión de la membrana timpánica, y con frecuencia dejaban una perforación. Debido a sus resultados inciertos y a los riesgos infecciosos fueron proscritas en 1900. Para evitar los peligros de la cavidad timpánica, Barany propuso, en 1910, crear una ventana en los conductos semicirculares. Varios autores lo intentaron en los tres conductos, pero siempre con un resultado efímero, hasta que en 1929, Maurice Sourdille propuso recubrir dicha ventana del conducto semicircular lateral con un colgajo timpanomeatal. Rosen redescubrió la movilización del estribo en 1952, al verificar la fijación del estribo durante una fenestración bajo anestesia local. Esta técnica fue sustituida de inmediato por la estapedectomía.

GENERALIDADES La cirugía del estribo consiste, por lo general, en la apertura del oído interno, por lo que expone al peligro de complicaciones laberínticas: laberintización y a veces incluso cofosis, acúfenos y vértigos que pueden durar varios años. La principal indicación de esta cirugía es el tratamiento de la anquilosis estapediovestibular secundaria a una otosclerosis. Otras causas de esta anquilosis, como la timpanosclerosis, son muy poco frecuentes, y algunas, como la osteogénesis imperfecta o enfermedad de Lobstein, son excepcionales. La cirugía del estribo también puede estar indicada para el tratamiento de lesiones traumáticas, en especial de las fístulas perilinfáticas, que se describen en el capítulo siguiente y que requieren un instrumental quirúrgico específico (v. figs. 1.11 a 1.15). Se puede recurrir a dos técnicas quirúrgicas: la estapedotomía calibrada y la estapedectomía total. La primera consiste en hacer un orificio en la platina, cuyo diámetro se adapta a la perfección al del pistón que se introduce en el líquido laberíntico,

Ventajas de la estapedotomía calibrada frente a la estapedectomía total o subtotal Menor riesgo de lesión laberíntica por desgarro de posibles adherencias con la platina. Menor riesgo de lisis secundaria del yunque. Menor riesgo de fístula perilinfática.

Ventajas de la estapedectomía total frente a la estapedotomía calibrada A veces es obligatorio recurrir a ella cuando se produce una fractura de la platina del estribo durante la realización de una platinectomía o para tratar una fístula perilinfática postraumática. Es imprescindible dominar esta técnica antes de dedicarse a la cirugía del estribo. sin interposición. La segunda técnica, que es la más antigua, consiste en extraer toda la platina del estribo mediante la realización de una platinectomía total. De este modo, la ventana oval queda abierta y se recubre con un fragmento de tejido conjuntivo (aponeurosis temporal o vena). La continuidad de la cadena se restablece con una prótesis que tiene forma de pistón, de donde proviene el término de interposición de pistón. Cualquier cirujano otológico debe dominar a la perfección ambas técnicas. La estapedotomía calibrada es la técnica quirúrgica de elección, mientras que la estapedectomía total puede ser necesaria en algunas circunstancias quirúrgicas.

EXPLORACIÓN PREOPERATORIA En el caso de la otosclerosis, la exploración otoscópica confirma la normalidad de la membrana timpánica. A veces se ve por transparencia una mancha rosada en el promontorio, que corresponde a la hipervascularización de los focos de otosclerosis. Con el espéculo neumático se puede identificar un bloqueo completo del martillo, que sugiere una anquilosis aislada o asociada de la cabeza del martillo. La audiometría pone de manifiesto una hipoacusia de transmisión, o de tipo mixto, uni o bilateral. En ocasiones, la exploración audiométrica lleva a diagnósticos erróneos, ya que a veces los umbrales de audición por vía ósea son difíciles de apreciar. El enmascaramiento audiométrico debe ser riguroso, y hay que recurrir de forma ineludible a la acumetría con diapasones. La comparación de la conducción cartilaginosa con la conducción ósea (prueba de Lewis) es muy útil. En la práctica, es mejor renunciar a la intervención cuando la conducción cartilaginosa sea mejor que la ósea. Por el contrario, si la conducción cartilaginosa es mucho peor que la conducción ósea, existe un fundamento adecuado para establecer la indicación quirúrgica, aunque el Rinne audiométrico parezca subestimarla. La TC preoperatoria se solicita cada vez más. Su resultado permite confirmar el diagnóstico de otosclerosis, pero sobre todo poner de manifiesto malformaciones laberínticas y posibles oídos «géiser» (gusher), que contraindican la intervención. El descubrimiento de una anquilosis del martillo aislada o asociada permite informar al paciente y adaptar la estrategia quirúrgica. Sin embargo, se discute el carácter sistemático de esta exploración, en especial cuando la afectación es bilateral y si existen antecedentes familiares o personales de otosclerosis intervenida con éxito.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA La intervención está indicada, en especial, en los pacientes con otosclerosis que presenten:

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– Una hipoacusia con repercusión social, es decir, con al menos 30 dB de pérdida en las frecuencias conversacionales por vía aérea. – Una afectación de la transmisión con disociación óseo-aérea (Rinne) de al menos 20 dB en 500 Hz y 1.000 Hz, y un reflejo estapedio ausente. – Una inteligibilidad adecuada en la audiometría verbal. En las formas bilaterales de anquilosis estapediovestibular se suele intervenir primero el peor oído, es decir, el que tiene la conducción aérea más baja. Algunas circunstancias hacen que deba valorarse con mayor detalle la indicación. Esto ocurre, por ejemplo, cuando existe una anquilosis estapediovestibular unilateral con audición contralateral normal: aunque generalmente es compatible con una vida social corriente, a veces puede ser muy molesta y tolerarse mal. En general, la intervención sólo se debe plantear si la ganancia auditiva previsible permite obtener una diferencia interaural de los umbrales inferior a 15 dB. En caso contrario, el beneficio funcional suele decepcionar al paciente. La existencia de una disfunción tubárica contraindica, al menos de forma temporal, la intervención. Si existe una perforación timpánica, se debe realizar una reparación quirúrgica de la misma en un primer tiempo y la estapedectomía no se podrá plantear hasta varios meses después de la cicatrización. Por último, el oído único es una contraindicación quirúrgica absoluta.

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INFORMACIÓN AL PACIENTE El paciente debe recibir la información más completa y clara posible referente a su enfermedad y a las posibilidades terapéuticas. Se deben precisar los puntos siguientes: – La ausencia que existe en ocasiones de un diagnóstico de certeza antes de la intervención, a pesar de realizar una TC, que puede ser estrictamente normal en la otosclerosis limitada. – La naturaleza genética de la otosclerosis. – La participación de la afectación del oído interno en la hipoacusia, que explica la evolución postoperatoria a largo plazo, a pesar de la intervención quirúrgica, así como los acúfenos y a veces los vértigos. – La posibilidad de un procedimiento asociado en caso de anquilosis del martillo. – Los riesgos asociados a la cirugía: pueden producirse complicaciones, inmediatas o secundarias, en cerca del 5% de los casos. La afectación neurosensorial, que puede llegar a la cofosis, se observa de forma típica en cerca del 1% de los casos. Aunque la cirugía de la otosclerosis es la que consigue el mayor porcentaje de éxito en otología, conlleva riesgos funcionales que siempre se deben exponer al paciente con claridad. – Los trastornos del gusto, que son frecuentes y reversibles, debidos a la lesión del nervio cuerda del tímpano, aunque no haya sido seccionado. – Algunos deportes están contraindicados después de la estapedectomía, y en especial el buceo submarino. En algunos países esta contraindicación es relativa. Por las mismas razones, la aptitud profesional puede replantearse tras la intervención. – La operación siempre se debe sopesar frente a una adaptación protésica.

ESTAPEDOTOMÍA CALIBRADA En la actualidad, es la técnica quirúrgica de primera elección. Consiste en conservar la platina del estribo y realizar una platinotomía calibrada. A través de ella, se introduce un pistón que se coloca entre la apófisis larga del yunque y la platinotomía, sin interposición de tejido conjuntivo. La platinotomía se puede realizar con diversos instrumentos: punzón, perforador, microgancho, fresa de diamante, o láser.

Vía de acceso La vía transmeatal es perfecta para esta intervención, que puede realizarse bajo anestesia local (fig. 10.1). Cuando el conducto es estrecho se puede utilizar la vía endoaural. En la práctica, si el espéculo de 5,5 mm de diámetro es demasiado ancho es preferible la vía endoaural. La vía transmeatal tiene la ventaja de requerir tan sólo una incisión mínima, que cicatriza con rapidez, y que ofrece un campo quirúrgico perfectamente despejado y aséptico. El espéculo completa la hemostasia del conducto al ejercer presión sobre los bordes de sección cutánea.

Incisión del conducto auditivo La incisión se realiza sólo en el conducto óseo, en su parte posterosuperior, y se dirige desde la región situada por encima de la apófisis corta del martillo hasta el ángulo posteroinferior del surco timpánico, formando un arco de al menos 120º. Esta incisión puede formar un triángulo, o bien ser más redondeada y adoptar forma de arco. A continuación, el colgajo que se ha formado se despega hasta el anulus. El despegamiento del anillo fibroso se hace en sentido descendente. El colgajo cutáneo debe ser suficiente para poder recubrir una gran escotadura ósea posterosuperior.

10.1 Colocación durante la realización de una estapedotomía calibrada por vía transmeatal: microscopio quirúrgico, láser de CO2, portaespéculo.

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Descubrimiento de la región del estribo El despegamiento del colgajo se considera suficiente si permite observar el mango del martillo y la ventana redonda a la perfección (fig. 10.2). La cuerda del tímpano se localiza en el borde inferior del muro del ático, y se desciende con un punzón. La movilización de la cuerda del tímpano hacia la parte inferior de la cavidad timpánica es fundamental para despejar bien la región incudoestapedial (fig. 10.3). Suele requerirse completar la liberación de la cuerda del tímpano en la cara profunda del mango de martillo.

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10.4 Labrado de una escotadura posterosuperior en el marco óseo timpánico con la cucharilla. 2

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10.2 Acceso a la cavidad timpánica por vía transmeatal: el anillo fibroso se ha desinsertado en sentido descendente. Se puede identificar: 1: el mango del martillo, 2: la apófisis larga del yunque, 3: el nicho de la ventana redonda, 4: la cuerda del tímpano.

Puede ser necesario resecar la parte posterior del muro del ático (escotadura posterosuperior) (fig. 10.4). Esta resección se realiza con la cucharilla, que se muestra como el instrumento más adecuado. Tiene la ventaja de que se aleja del peligro, al contrario que la gubia. También se puede utilizar la microfresa de diamante, pero hay que evitar todo contacto con la cadena osicular. Esta resección ósea no expone al peligro de bolsa de retracción, ya que la función tubárica suele ser normal. No obstante, en caso de duda, si la membrana timpánica es atrófica, conviene reconstruir el marco óseo con un fragmento de cartílago. A veces, una buena exposición de la ventana oval obliga a liberar con la cucharilla la parte inicial de la cuerda del tímpano a nivel de su salida de la pared posterior del conducto. La cuerda del tímpano se debe respetar a priori, pero en ocasiones su conservación es incompatible con una buena exposición de la región del estribo. La resección ósea posterosuperior se considera satisfactoria cuando se identifican las referencias siguientes (fig. 10.5): – El mango del martillo. – La parte inferior de la segunda porción del conducto facial. – La pirámide por detrás. En realidad, toda la región del estribo debe quedar expuesta a la perfección, sin que exista ningún elemento que comprometa la calidad de dicha exposición.

Exploración de la cavidad timpánica y confirmación de la anquilosis estapediovestibular

10.3 Movilización de la cuerda del tímpano para despejar la región posterior de la cavidad timpánica.

Para estudiar la movilidad del estribo puede ser necesario limpiar la región estapedial con anterioridad, ya que a veces aparece recubierta por un velo fibromucoso, y en algunos casos puede ser difícil apreciarla. Aunque a veces el estribo se encuentra fijo en un bloque otoscleroso de forma manifiesta, existen casos

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10.5 Exposición de la región del estribo. Se deben identificar las referencias anatómicas siguientes: 1: mango del martillo, 2: apófisis larga del yunque, 3: platina del estribo, 4: conducto facial, 5: pirámide y tendón del músculo del estribo, 6: ventana redonda.

en los que la fijación es menos evidente. La movilidad del estribo se puede apreciar buscando el signo de la ventana redonda, que consiste en el desplazamiento del reflejo de dicha ventana durante la movilización del estribo. Para observarlo es necesario ver la ventana redonda a la perfección, por lo que hay que retirar el velo mucoso que a veces la recubre, sin que sea necesario ver de forma directa la membrana de la ventana redonda, que suele estar cubierta por un tejadillo óseo. La presencia de líquido en el nicho de la ventana redonda permite por lo general obtener un reflejo luminoso. La respuesta debe ser evidente para poder confirmar la movilidad del estribo. Otras maniobras que permiten comprobar la movilidad del estribo son: – La movilización suave del extremo de la apófisis larga del yunque. Se puede confirmar la fijación del estribo, aunque sea parcial, si existe una movilidad del yunque y una ausencia de movimiento del estribo (fig. 10.6). – La movilización directa del estribo mediante la aplicación de movimientos sobre su cabeza en la dirección del tendón, o mediante presión suave sobre las ramas del estribo o la platina. Cuando el proceso de fijación se encuentra en sus estadios iniciales, el intento de movilización directa del estribo puede desbloquearlo y poner en duda, de forma errónea, el diagnóstico de anquilosis estapediovestibular. En la práctica, la maniobra más sensible y de primera elección para analizar la movilidad del estribo es la movilización inicial del yunque. Se debe recordar que puede existir además una fijación asociada del martillo. Su movilidad se estudia empujando o levantando ligeramente el mango del martillo con un punzón y analizando los movimientos producidos a nivel de la apófisis larga del yunque. A veces, la anquilosis de la platina dificulta el estudio de la movilidad del martillo antes de la desarticulación incudoestapedial.

10.6 Confirmación de la anquilosis del estribo mediante la movilización suave del yunque con el microgancho acodado a 45°. La movilización directa del estribo puede desbloquearlo y hacer pensar de forma errónea que no existe anquilosis del mismo.

Hemostasia preventiva del periostio La apertura del oído interno sólo es posible en un campo quirúrgico exangüe. La mejor solución para evitar la hemorragia es

10.7 Despegamiento mucoperióstico alrededor de la platina con fines hemostáticos. Debe realizarse con el microgancho acodado a 45° antes de la apertura del oído interno.

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interrumpir el flujo sanguíneo en toda la periferia de la fosa oval mediante la incisión del periostio (fig. 10.7). La coagulación con un electrobisturí de punta es útil en la región anterior (fissula ante fenestram), siempre con una intensidad baja y después de haberla probado antes en una región menos vulnerable, como el conducto óseo. Si la hemorragia persiste después de la incisión, la hemostasia se puede facilitar mediante la colocación de un fragmento de esponja de colágeno embebida en adrenalina al 1/1.000. La incisión del periostio debe completarse antes de pasar a la platinotomía.

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Medida del pistón Para determinar la distancia entre la platina del estribo y la apófisis larga del yunque se puede utilizar un medidor maleable. Una opción más fácil suele ser cortar de forma inicial el pistón a una longitud de 4,75 mm. A continuación, se coloca sobre la platina del estribo y junto a la apófisis larga del yunque (fig. 10.8). La longitud se considera adecuada cuando la parte inferior del anillo llega al punto medio de la apófisis larga del yunque. Si el pistón es demasiado largo se recorta en 0,5 mm hasta que su altura sea la adecuada (fig. 10.9). Si la platina es demasiado gruesa se deben añadir 0,5 mm. En la mayoría de los casos la longitud ideal del vástago del pistón es de 4,5 mm.

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Platinotomía La platinotomía se puede efectuar con la fresa de diamante (fig. 10.10) (a muy escasa velocidad, para evitar un traumatismo sonoro) o con el láser. También se puede realizar con microperforadores de calibres progresivamente crecientes (de 0,3 a 0,6 mm de diámetro). El diámetro de la platinotomía calibrada debe ser ligeramente superior al del pistón. En la práctica, para un pistón de 0,5 mm de diámetro conviene realizar una platinotomía calibrada de 0,6 mm de diámetro (fig. 10.11). Para evitar que se produzca una fractura de la platina del estribo con la microfresa, es preferible iniciar la platinotomía con un calibre más pequeño, ya que es menos traumático, y ampliar de forma secundaria la platinotomía con una fresa de calibre superior. El diámetro adecuado de la platinotomía se confirma colocando un calibrador maleable o el mismo pistón dentro de la platinotomía.

Desarticulación del yunque El yunque se desarticula de la cabeza del estribo con el microgancho acodado a 45º (fig. 10.12). El músculo del estribo se secciona con las microtijeras o con el láser. La rama posterior del estribo se secciona por completo con la fresa de diamante o con el láser.

Resección de la supraestructura del estribo La supraestructura del estribo se inclina hacia el promontorio, con lo que se fractura la rama anterior del estribo. A continua-

10.8 Determinación de la longitud adecuada del pistón antes de la platinotomía. La parte inferior del anillo del pistón debe proyectarse a nivel de la mitad del grosor de la apófisis larga. 1: martillo, 2: apófisis larga del yunque, 3: nervio facial, 4: tendón del músculo del estribo, 5: cuerda del tímpano.

ción, puede retirarse la supraestructura con una micropinza de cuerpos extraños.

Colocación del pistón La colocación de un pistón de politetrafluoroetileno se facilita con la utilización de una pinza de apertura lateral. El anillo del pistón se ensarta en un punzón, lo que permite la dilatación prudente del anillo y facilita su prensión. El pistón se introduce en el campo quirúrgico sujeto con la punta de la pinza y su extremo se introduce en la platinotomía. Una vez que el anillo

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10.9 Pistón cortado a la longitud deseada, gracias a una plantilla metálica.

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10.11 Platinotomía calibrada de 0,6 mm de diámetro, realizada con láser de CO2.

10.12 Desarticulación incudoestapedial con el microgancho acodado a 45° antes de resecar la supraestructura del estribo.

abierto se sitúa enfrente de la apófisis larga del yunque, se empuja en sentido anterior para que se cierre como una pinza sobre el yunque (figs. 10.13 y 10.14). Dada la flexibilidad del politetrafluoroetileno no suele ser necesario cerrarlo alrededor del yunque. A veces, cuando este huesecillo es delgado, puede ser necesario cerrar el pistón con una pinza (fig. 10.15).

Verificación del montaje 10.10 Platinotomía calibrada con la fresa de diamante.

Antes de rebatir el colgajo timpanomeatal se debe comprobar la movilidad adecuada del montaje. El desplazamiento del

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10.13 Colocación del pistón en la apófisis larga del yunque. El pistón se sostiene con una pinza de apertura lateral y se encaja como una pinza en el yunque mediante un movimiento anteroposterior.

10.15 Cierre del anillo del pistón sobre la apófisis larga del yunque.

mo del pistón puede quedar bloqueado. El signo de la ventana redonda no es constante, ya que suele existir una pequeña fuga de líquido perilinfático alrededor del extremo del pistón. Por tanto, si no existe interposición, su ausencia no indica por fuerza que el montaje sea de mala calidad.

Reposición del colgajo timpanomeatal

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Durante la recolocación del colgajo timpanomeatal se comprueba la ausencia de perforación de la membrana timpánica, sobre todo si existe una zona de atrofia o si la desinserción del anillo fibroso ha sido laboriosa. En caso de perforación es mejor colocar un fragmento de aponeurosis temporal por debajo de la misma, antes que esperar un cierre espontáneo aleatorio.

Vendaje y postoperatorio 10.14 Una vez colocado el pistón, queda anclado por su anillo a la apófisis larga del yunque y el extremo de su vástago se introduce en la platinotomía calibrada. 1: yunque, 2: nervio facial, 3: cuerda del tímpano.

mango del martillo debe provocar el hundimiento del pistón en la platinotomía. En la práctica, es mejor que la platinotomía tenga un ligero exceso de anchura, pero con un pistón móvil, que tener una platinotomía demasiado estrecha, en la que el extre-

Se introduce un tapón otológico en el conducto, y sobre él un taponamiento de gasa vaselinada. Es mejor evitar cualquier producto potencialmente ototóxico en el taponamiento. La profilaxis antibiótica es motivo de controversia. Aunque la intervención se puede realizar de forma ambulatoria, por lo general el paciente es dado de alta al día siguiente de la intervención. Es indispensable un control de la audición antes del alta, al menos mediante acumetría. Ante la menor duda, debe indicarse una audiometría por vía ósea para evaluar la función coclear del oído intervenido.

127 Estapedotomía calibrada

La retirada del taponamiento se realiza a los 3-6 días de la intervención. El empleo de gotas otológicas es inútil. En ausencia de signos funcionales anómalos, se realizará una exploración audiométrica de control a las tres semanas de la retirada del taponamiento. Hay que dar al paciente consejos por escrito, advirtiéndole de las posibles incidencias. La conducta que debe seguir en caso de que aparezcan debe quedar aclarada a la perfección.

Fases esenciales de la intervención

Estapedotomía e interposición

1. Vía transmeatal o endoaural. 2. Despegamiento del colgajo timpanomeatal y exposición de la ventana oval. 3. Exploración de la cavidad timpánica y confirmación de la anquilosis estapediovestibular. 4. Hemostasia preventiva alrededor de la platina del estribo. 5. Medida del pistón. 6. Platinotomía. 7. Resección de la supraestructura del estribo. 8. Introducción y colocación del pistón de politetrafluoroetileno. 9. Verificación de la movilidad del montaje. 10. Cierre.

La estapedotomía con interposición es una variante técnica que combina, en teoría, las ventajas de la estapedotomía y de la estapedectomía con interposición. Presenta los beneficios de la estapedotomía en cuanto a que el riesgo laberíntico es menor que en la estapedectomía total. La interposición de un injerto conjuntivo sobre la platinotomía asegura una hermeticidad inmediata y la obtención de un resultado funcional óptimo con rapidez. Esta técnica requiere que se realice una estapedotomía de un diámetro más amplio que la estapedotomía calibrada sin interposición, lo que no siempre es posible. El injerto conjuntivo debe prepararse con delicadeza. Se puede utilizar un fragmento de aponeurosis temporal lo más fina posible, que se obtiene de la parte posterior de la zona de extracción habitual y, en ocasiones, se adelgaza. Una vez colocado sobre la platina, debe ser posible identificar con facilidad la zona de la platinotomía para colocar el pistón en el lugar exacto. El tejido areolar es muy adecuado, ya que se invagina de forma espontánea en la platinotomía, lo que facilita su localización antes de la colocación del pistón.

Puntos clave La información que se transmite al paciente debe ser completa. Se debe mencionar la posibilidad de adaptación protésica, así como las características del postoperatorio y las complicaciones previsibles.

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La ventaja de este procedimiento es que todas las maniobras sobre la platina se realizan mientras el estribo permanece unido a su tendón y al yunque. Esto disminuye el riesgo de luxación intempestiva del yunque o la fractura del estribo durante la colocación del pistón sobre el yunque. Requiere, no obstante, una perfecta visibilidad sobre la mayor parte de la platina del estribo antes de la resección de la supraestructura, lo que no es posible en todos los pacientes.

Variación de la secuencia de las fases quirúrgicas: platinotomía inicial y resección secundaria de la supraestructura del estribo La secuencia de las fases quirúrgicas de la estapedotomía calibrada puede modificarse según el esquema siguiente, invirtiendo las fases 7 y 8: – 1 Vía transmeatal o vía endoaural. – 2 Despegamiento del colgajo timpanomeatal y exposición de la ventana oval. – 3 Exploración de la cavidad timpánica y confirmación de la anquilosis estapediovestibular. – 4 Hemostasia preventiva alrededor de la platina del estribo. – 5 Medida del pistón. – 6 Platinotomía. – 7 Introducción y colocación del pistón de politetrafluoroetileno. – 8 Resección de la supraestructura del estribo. – 9 Verificación de la movilidad del montaje. – 10 Cierre.

Estapedotomía con láser La cirugía del estribo ha experimentado una gran evolución gracias al empleo del láser, debido a su precisión y a la posibilidad de limitar algunos imprevistos, como la fractura de la platina del estribo. Además, el láser permite evitar los problemas que plantea la esterilización de las fresas y las piezas de mano que se utilizan de forma clásica para realizar la platinotomía, dado que se tiende al uso de material desechable cuyo coste es muy elevado. El láser de CO2 presenta mayor utilidad que otros tipos de láser, ya que puede utilizarse para todas las fases quirúrgicas que se realizan sobre la platina. Los demás tipos obligan a recurrir a microinstrumentos o a microfresas para la apertura del laberinto. El riesgo de fractura intempestiva de la platina del estribo es casi nulo si se toman algunas precauciones. El material utilizado y las fases operatorias se simplifican. Con relación a otras técnicas, las dos consecuencias principales de la utilización del láser son: – No es necesaria la obtención sistemática de un injerto de aponeurosis temporal, por lo que si se realiza una vía transmeatal no quedan cicatrices visibles. No obstante, puede ser necesaria en caso de desgarro amplio de la membrana timpánica. – No es imprescindible la fase de despegamiento mucoperióstico alrededor de la platina con intención hemostática.

128 CIRUGÍA DE LA PLATINA DEL ESTRIBO

Por todo ello, la duración de la intervención se reduce de forma significativa con respecto a las otras técnicas. La mayor parte de las fases quirúrgicas son idénticas a las de la técnica descrita con anterioridad. Después de exponer la región de la platina y evaluar la movilidad de la cadena osicular, se desarticula el estribo del yunque. El tendón del músculo del estribo y la rama posterior de este huesecillo se seccionan mediante disparos pulsados. A continuación, se hace un orificio de seguridad en la platina con varios disparos. Es imprescindible verificar la sección completa de la rama posterior del estribo antes de resecar su supraestructura. Dicho control es necesario para no luxar o fracturar de forma accidental la platina del estribo durante la resección de la supraestructura. Ésta se inclina a continuación hacia el promontorio, con lo que se fractura la rama anterior del estribo, que se extrae con una micropinza de cuerpos extraños. La platinotomía se realiza después de resecar la supraestructura del estribo. Según el tipo de láser, pueden ser necesarios uno o varios disparos. La principal ventaja del láser de CO2 es que es posible disparar sobre un laberinto abierto, ya que la energía del láser se absorbe de forma inmediata por el líquido perilinfático. De este modo, el laberinto membranoso queda protegido de los disparos del láser por la perilinfa. Como precaución indispensable, si una aspiración inoportuna vacía en parte el vestíbulo, los disparos se deben interrumpir hasta que se reconstituya la perilinfa, para lo que puede servir de ayuda la compresión de la vena yugular.

Elección entre la platinotomía con láser y la platinotomía con microfresa Una microfresa de diamante que gire a escasa velocidad permite realizar la platinotomía sobre una platina fija en excelentes condiciones. Sin embargo, esta técnica presenta sus limitaciones. Cuando la platina es móvil puede comportarse como una platina flotante. Cuando la platina es atrófica no es infrecuente que se fracture, lo que obliga a realizar una platinectomía total. El láser de CO2 permite paliar estas dificultades y realizar una platinotomía con un traumatismo mínimo para el oído interno. Por tanto, la microfresa es imprescindible en dos circunstancias: cuando la platina es muy gruesa (en especial, cuando se asemeja a la otosclerosis obliterante) y cuando el láser está averiado.

tanto la vía transmeatal como la endoaural se pueden utilizar a la perfección.

Incisión, exposición de la región del estribo y exploración de la cavidad timpánica Los procedimientos son idénticos a los descritos en la estapedotomía.

Hemostasia preventiva del mucoperiostio La hemostasia debe ser todavía más rigurosa que en las técnicas precedentes. La aparición de una hemorragia mientras existe una apertura amplia de la ventana oval hace peligroso continuar la intervención, ya que existe un riesgo de aspirar los líquidos laberínticos.

Medida del pistón La longitud del pistón debe ajustarse al máximo a la configuración anatómica del paciente. No obstante, la estapedectomía total permite cierta flexibilidad. Si el pistón es un poco corto, podrá compensarse con la adaptación del injerto interpuesto. De esta forma, en la mayor parte de los casos la longitud apropiada suele ser de 4,5 mm.

Agujero de seguridad

Aunque, desde el punto de vista histórico, es la técnica más antigua, debe dominarse a la perfección antes de aventurarse en la cirugía del estribo.

Es de gran utilidad, pero sólo se debe realizar tras una hemostasia excelente. Permite verificar que no existe una comunicación anómala entre el laberinto y los espacios subaracnoideos, que se traduciría por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), produciendo un auténtico oído «en géiser» (gusher). También evita, tras la ablación de la supraestructura, que la platina se comporte como una platina flotante cuando se encuentra poco fija. Por último, impide que se produzca una descompresión brusca de los líquidos laberínticos durante una posible movilización en bloque del estribo. El orificio de la platina se puede realizar con un microperforador, un gancho acodado a 45º, o con una microfresa que gire a escasa velocidad (fig. 10.16). En todos los casos, se debe ejercer poca presión sobre la platina del estribo y efectuar el orificio en el punto medio de la misma. A veces, la fosa oval es estrecha y la supraestructura del estribo impide la realización inicial del orificio de seguridad. En este caso, este orificio suele poder realizarse después de la sección o del fresado de la rama posterior del estribo.

Vía de acceso

Ablación de la supraestructura

La estapedectomía total se realiza con dificultad bajo anestesia local pura. Como en el caso de la estapedotomía calibrada,

Se efectúa en las mismas condiciones que en el caso de la estapedotomía, después de la desarticulación del yunque y la sec-

ESTAPEDECTOMÍA TOTAL

129 Estapedectomía total

Platinectomía Puede ser total o parcial. En todos los casos, se debe intentar dividir la platina en dos fragmentos (anterior y posterior) a partir del orificio de seguridad. Se realiza un trazo de descarga vertical con un microgancho acodado a 45º (fig. 10.17). Para retirar los fragmentos de platina conviene utilizar los ganchos más gruesos posibles, con el fin de evitar que se desprendan microfragmentos que podrían caer en el laberinto (fig. 10.18).

Argumentos en contra de la platinectomía parcial

10.16 Estapedectomía total: agujero de seguridad realizado con el microgancho acodado a 45°.

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ción del músculo del estribo con las microtijeras. La rama posterior del estribo se secciona con las microtijeras o con la fresa. La supraestructura del estribo se inclina hacia el promontorio una vez liberada de la platina tras la fractura de la rama anterior.

Durante la platinectomía parcial se corre el riesgo de que los fragmentos móviles de la platina puedan introducirse en el laberinto durante la colocación del pistón, lo que puede ocasionar sobre todo vértigo. Esta movilización es más probable cuanto más frágil o menos fija se encuentre la platina, o cuando el cirujano no domine la técnica a la perfección. Por otra parte, exige más exactitud en el cálculo de la longitud del pistón que la estapedotomía calibrada.

Argumentos a favor de la platinectomía parcial En teoría, expone menos al riesgo laberíntico y a la inundación sanguínea del laberinto en caso de hemorragia que la estapedectomía total.

10.17 Estapedectomía total: fisura vertical de la platina realizada con el microgancho acodado a 45°.

130 CIRUGÍA DE LA PLATINA DEL ESTRIBO

temporal, en la zona donde sea más fina. El grosor del injerto se reduce con un instrumento específico después de liberar la aponeurosis de las fibras musculares en su 10.18 Estapedectomía total: resección de los fragmentos de la platina con microganchos. cara profunda y del tejido areolar en la superficial. El injerto de aponeurosis se coge con una pinza plana, cuyo extremo redondeado tiene el tamaño aproximado de la platina del estribo. Los bordes del injerto se regularizan, dejando sobresalir un poco el injerto alrededor de la pinza para que pueda tapizar los bordes de la fosa oval. A continuación, la aponeurosis se coloca sobre La ventana oval (fig. 10.19) se puede recubrir con un injerto la ventana oval. Se recoloca con un punzón, amoldándola de venoso obtenido del dorso de la mano o del dorso del pie, o forma armoniosa a la fosa oval e insinuándola de forma ligera de forma más simple, con un injerto de aponeurosis temporal en la ventana (fig. 10.20). que es fácil de extraer a partir de la zona posterior de la región

Recubrimiento de la ventana oval

1

* 2

10.19 Estapedectomía total: el laberinto se abre de forma amplia. Se adivina la membrana otoconial de la mácula del sáculo (*). Extremo de la apófisis larga del yunque (1), conducto facial (2).

10.20 Estapedectomía total: recubrimiento de la fosa oval con un injerto de aponeurosis temporal.

131 Estapedectomía total

Colocación del pistón y verificación del montaje

Casos especiales

La colocación del pistón se realiza igual que en la estapedotomía calibrada (fig. 10.21). Es fundamental verificar la aplicación perfecta del injerto sobre los bordes de la fosa oval, ya que constituye la mejor prevención de las fístulas perilinfáticas. La presencia del signo de la ventana redonda confirma la funcionalidad del montaje y la hermeticidad de la interposición aponeurótica (fig. 10.22).

Una fosa oval estrecha suele deberse a una hernia o a una dehiscencia del nervio facial a nivel de su segunda porción (fig. 10.23) y puede dificultar, e incluso impedir, la colocación del pistón. Se puede recurrir entonces a un pistón en forma de copa o a uno de hilo metálico (fig. 10.24). El primero se puede fijar al extremo inferior del yunque y el segundo permite variar la angulación del hilo metálico. Otra posibilidad es ampliar el nicho de la ventana oval a expensas de su borde inferior utilizando una microfresa o un gancho. En menos casos, la ventana oval se encuentra oculta por completo por el nervio facial, circunstancia en la que es mejor desistir.

Fosa oval estrecha y procidencia del nervio facial

Platina del estribo oculta por la rama posterior Una rama posterior procidente puede ocultar más o menos por completo la platina del estribo. El acceso a la platina no es posible hasta que dicha rama posterior se fresa con la microfresa de diamante o se secciona con el láser de CO2. Hay que ser prudente con la microfresa cuando la platina no esté fija del todo. La velocidad de rotación de la fresa debe reducirse al máximo para evitar un traumatismo laberíntico.

Anquilosis asociada del martillo

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10.21 Estapedectomía total: pistón colocado y funcional.

La anquilosis del martillo se puede constatar durante una primera intervención, o aparecer de forma secundaria y requerir una segunda operación. Puede limitarse a una calcificación del ligamento anterior del martillo y tratarse mediante una aticotomía anterior transmeatal, pero parece preferible realizar una antroati-

1 NF

P

3

4 2

10.22 Signo de la ventana redonda: su presencia atestigua la funcionalidad del montaje. La movilización del mismo ocasiona el desplazamiento de la membrana de la ventana redonda. En realidad, la membrana no suele ser visible de forma directa, y es la observación de un reflejo luminoso en los líquidos del nicho de la ventana redonda lo que permite objetivar o no la presencia del signo de la ventana redonda. NF: segunda porción del conducto facial, P: promontorio.

10.23 Fosa oval estrecha debido a la procidencia del nervio facial. 1: nervio facial, 2: ventana redonda, 3: apófisis larga del yunque, 4: tendón del músculo del estribo.

132 CIRUGÍA DE LA PLATINA DEL ESTRIBO

NF

to para evitar la recidiva de la anquilosis. La platinotomía o la estapedectomía sólo se efectúan cuando se ha curado la anquilosis. El láser es útil en las revisiones quirúrgicas, ya que permite evitar la retirada del montaje inicial, que podría causar una laberintización (fig. 10.25). Una alternativa a esta técnica consiste en realizar una maleoestapedotomía, que se puede efectuar por vía transmeatal o endoaural. La primera fase consiste en resecar el yunque después de la desarticulación incudoestapedial, y después seccionar y retirar la cabeza del martillo. Por último, el pistón se fija sobre el mango del martillo y el vástago se introduce en una platinotomía calibrada (fig. 10.26).

Platina flotante La platina flotante es aquella que se vuelve hipermóvil después de algunas manipulaciones. Suele aparecer después de ina

3 4 2

1 NF

a

b 4

10.24 Fosa oval estrecha debido a la procidencia del nervio facial. NF: nervio facial. a. Utilidad de un pistón en forma de copa. b. Fosa oval estrecha debido a la procidencia del nervio facial: utilidad de un pistón de hilo metálico para evitar el obstáculo que supone el nervio facial, conservando su anclaje en la apófisis larga del yunque.

3 2 1

b

cotomía por vía mastoidea para descubrir en su totalidad la cabeza del martillo y asegurar una exploración y un procedimiento terapéutico completos. Debe emplearse una vía de acceso amplia, que puede ser endoaural ampliada o retroauricular. La articulación incudoestapedial se separa para evitar un traumatismo laberíntico durante la realización de las maniobras de liberación de la cabeza del martillo con la fresa de diamante o con la cucharilla. El yunque y el martillo se deben separar por comple-

10.25 Anquilosis asociada de la cabeza del martillo. La antroaticotomía permite exponer y tratar las lesiones. a. Disparo de láser dirigido a los puentes de timpanosclerosis que unen la cabeza del martillo a las paredes aticales. 1: conducto semicircular lateral, 2: cuerpo del yunque, 3: cabeza del martillo, 4: membrana timpánica. b. Cabeza del martillo liberada de las lesiones de timpanosclerosis. 1: conducto semicircular lateral, 2: cuerpo del yunque, 3: cabeza del martillo, 4: membrana timpánica.

133 Estapedectomía total

tentar realizar un agujero de seguridad o de platinotomía. En tal caso, se hace imposible realizar la platinotomía, ya que la platina del estribo se introduce en el laberinto ante la mínima presión que se ejerza con los instrumentos. En teoría, sería posible la extracción en monobloque del estribo con una supraestructura intacta, pero está contraindicada en ausencia de agujero de seguridad o de platinotomía previa. El incidente puede solventarse de dos formas: si el cirujano dispone de láser puede realizar de forma sencilla una platinotomía y continuar la intervención. Si no cuenta con dicho equipo, puede efectuar una muesca en el borde inferior de la ventana oval con un gancho acodado a 45º o con una microfresa. Cuando el orificio tiene la suficiente amplitud, se puede levantar la platina introduciendo a su través un pequeño gancho (fig. 10.27).

1

2

4

3

5

Otosclerosis obliterante La platina del estribo puede ser muy gruesa e incluso rellenar por completo la fosa oval. En este caso, la estapedectomía total está contraindicada. Se debe fresar de forma amplia el foco de otosclerosis con una fresa bastante grande (0,8 mm de diámetro) evitando crear un pozo. No se debe dudar a la hora de resecar la supraestructura del estribo si impide el paso de una fresa de diamante. No siempre es fácil identificar la segunda porción del nervio facial, por lo que se recomienda recurrir a su monitorización. Una vez que la platina del estribo se ha adelgazado lo suficiente, la intervención puede continuar de la forma habitual.

Complicaciones intraoperatorias

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Luxación martillo/yunque Por lo general, se trata de una complicación que se observa durante el aprendizaje de la cirugía del estribo. Puede aparecer en especial en dos circunstancias: – En el momento de la realización del acceso quirúrgico, durante la desinserción posterosuperior del anulus. – Durante la colocación del pistón, por lo general cuando el cirujano utiliza un gancho con una mano para sujetar el yunque, mientras coloca el pistón con la otra mano. De forma general, debe evitarse sujetar el yunque con un instrumento para colocar el pistón. Si se conserva la continuidad osicular la intervención debe proseguir con normalidad, sabiendo que es muy posible que persista una disociación óseo-aérea residual posquirúrgica. Si la desarticulación es total, se debe plantear una maleoestapedotomía (fig. 10.26), o la colocación de una prótesis total entre el mango del martillo y la ventana oval.

Luxación de la platina en el laberinto Si el fragmento de platina queda unido a la mucosa del margen de la ventana, es posible recuperarlo con un pequeño gancho, y traccionar del fragmento poco a poco hacia la superficie de la ventana. A veces hay que esperar a que el laberinto se re-

10.26 Maleoestapedotomía. Se trata de un montaje que puede utilizarse cuando se produce una luxación accidental del yunque o para el tratamiento quirúrgico de la anquilosis maleolar asociada a la fijación estapediovestibular. 1: mango del martillo, 2: platina del estribo, 3: conducto facial, 4: cuerda del tímpano, 5: ventana redonda.

llene de líquido perilinfático para poder recuperarlo en las mejores condiciones. Si el fragmento cae en el laberinto es mejor no hacer nada, ya que muchas veces este incidente no tiene consecuencias negativas, mientras que las maniobras intempestivas para recuperarlo pueden ser catastróficas para la audición del paciente.

Géiser de líquido cefalorraquídeo (gusher) Es un accidente temible que expone al doble riesgo de cofosis y de meningitis postoperatoria. Consiste en la salida de LCR por el orificio de la platina y se debe a una malformación del oído interno en la que los espacios perilinfáticos se comunican de forma anómala con los espacios subaracnoideos. En las sorderas congénitas se sospecha la existencia de dicha malformación. Por tanto, siempre se debe solicitar una TC ante una hipoacusia de transmisión o de tipo mixto en niños o adolescentes, o en el adulto cuya noción de evolutividad de la hipoacusia no sea evidente. La posibilidad de un géiser de LCR justifica por completo la realización sistemática de un agujero de seguridad previo a la estapedectomía. En la mayoría de los casos, conviene taponar de inmediato la platinotomía con tejido conjuntivo. También se puede colocar un pistón para estabilizar la interposición, sometida a la presión endolaberíntica del LCR. Para facilitar la intervención quirúrgica, se puede atenuar la abundancia del flujo de LCR mediante

134 CIRUGÍA DE LA PLATINA DEL ESTRIBO

10.27 Platina flotante. La realización de una escotadura en la parte inferior de la ventana oval permite la realización de un agujero de seguridad y enganchar la platina del estribo para extraerla.

varias maniobras: colocación en anti-Trendelenburg, punción lumbar de drenaje e hiperoxigenación.

Complicaciones e incidentes postoperatorios Complicaciones precoces Disgeusia La sección o la simple tracción de la cuerda del tímpano puede provocar trastornos del gusto en la hemilengua del lado intervenido, que suelen desaparecer algunas semanas o meses después.

Hipoacusia de transmisión residual A menudo se constata una disociación óseo-aérea en la audiometría durante las semanas siguientes a la realización de una platinotomía calibrada. Es probable que corresponda a una microfístula perilinfática, y desaparece de forma progresiva después de la fase de cicatrización. Su persistencia varios meses después de la intervención debe hacer que se sospeche una complicación o una enfermedad asociada. Puede ocurrir que el pistón sea demasiado corto, que se haya producido una luxación traumática de la cadena osicular, que exista una anquilosis del martillo o del yunque no identificada durante la intervención, e incluso que se haya producido un desplazamiento secundario del pistón, a veces por no haberlo fijado bien al yunque.

135 Estapedectomía total

Otalgia La otalgia postoperatoria debe sugerir ante todo la existencia de infección. Obliga a la retirada inmediata del taponamiento, a tomar muestras para su estudio microbiológico y a la administración de antibióticos por vía parenteral. La ausencia de infección orienta hacia una disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular.

1

2

Parálisis facial

3

Esta complicación puede aparecer sin que se haya cometido ningún defecto en la técnica quirúrgica. Si el nervio facial se ha controlado a la perfección durante toda la intervención, la revisión quirúrgica no está indicada. 4

Vértigo No es infrecuente que aparezca un vértigo moderado los primeros días, sobre todo con los cambios bruscos de posición. Si aparece un vértigo intenso desde los primeros días, se debe sospechar una laberintitis infecciosa o una fístula perilinfática. En este último caso está justificada la reintervención.

Hipoacusia neurosensorial Puede aparecer de forma brusca en el postoperatorio inmediato. Debe hacer que se sospeche una laberintitis infecciosa y obliga a la retirada del taponamiento con toma de muestras para su estudio microbiológico, y a la administración de antibióticos y corticoides por vía general. Una laberintización significativa, sin vértigo, obliga en principio a recomendar reposo y a administrar un tratamiento de sordera brusca.

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Acúfenos Suelen existir antes de la intervención. La eficacia de la cirugía no es constante: parece más eficaz sobre los acúfenos de baja frecuencia o pulsátiles que sobre los de tipo silbido. La agravación o la aparición de acúfenos se suele asociar a una hipoacusia neurosensorial.

Complicaciones tardías Hipoacusia de transmisión La hipoacusia de transmisión de aparición secundaria sugiere diferentes etiologías. La interrupción de la cadena osicular por lisis de la apófisis larga del yunque (fig. 10.28) es una causa frecuente de revisión quirúrgica. Es más habitual después de las estapedectomías totales que tras la estapedotomía. Si el yunque no es demasiado corto, suele ser posible colocar un pistón en forma de copa que se estabiliza con un manguito de aponeurosis temporal. Dicho pistón se coloca en el yunque más abajo que el pistón estándar, y suele permitir un montaje satisfactorio (fig. 10.29). Cuando la lisis es más extensa es necesario realizar una maleoestapedotomía.

10.28 Reintervención de estapedectomía: lisis de la apófisis larga del yunque. La muesca de osteólisis se suele localizar en la parte medial de la apófisis larga. 1: martillo, 2: cuerda del tímpano, 3: apófisis larga del yunque, 4: segunda porción del conducto facial.

También es frecuente que aparezca de forma secundaria una anquilosis de la cabeza del martillo. El tratamiento es idéntico al de la anquilosis primaria. Cuando la proliferación otosclerosa ocasiona la reobliteración de la ventana oval por un foco de otosclerosis, se emplea la misma técnica descrita en la otosclerosis obliterante, pero los resultados de la intervención suelen ser decepcionantes.

Vértigo Si el vértigo aparece cierto tiempo después de la intervención son posibles tres diagnósticos: una fístula perilinfática (cap. 11), un pistón demasiado largo y la basculación de un fragmento de platina en el laberinto. La reintervención se suele plantear después de realizar una TC, que permite precisar el diagnóstico.

Hipoacusia neurosensorial brusca Puede aparecer varias semanas o meses después de la intervención y no siempre es posible establecer la causa ni su posible relación con la intervención quirúrgica previa. El tratamiento inicial es idéntico al de la sordera brusca idiopática. Si no existe una recuperación rápida y existe un cuadro de vértigo asociado, puede estar indicada la reintervención en función de las condiciones de la operación anterior.

136 CIRUGÍA DE LA PLATINA DEL ESTRIBO

PRINCIPALES INDICACIONES DE REINTERVENCIÓN EN LA CIRUGÍA DEL ESTRIBO La reintervención de estapedectomía o estapedotomía puede plantearse ante tres situaciones: cuando existe una disociación óseo-aérea persistente de al menos 20 dB, ante la aparición de vértigo, o en caso de hipoacusia fluctuante o de agravación rápida. Los resultados funcionales de las reintervenciones son mucho peores que los de la cirugía primaria. Además, el riesgo de laberintización y de cofosis es mucho mayor. La revisión quirúrgica obliga a plantear a menudo una nueva platinotomía o una resección de la neoplatina. Esta maniobra conlleva un riesgo imprevisible de agravación de la hipoacusia, pero a veces es la única solución terapéutica posible, sobre todo si el fracaso parece debido a la persistencia de un fragmento de platina basculado en el laberinto. El láser es de especial utilidad en las revisiones quirúrgicas, ya que permite liberar la prótesis y la ventana oval de los tejidos cicatriciales con un traumatismo mínimo. Asimismo, la realización de una platinotomía sobre una neoplatina membranosa resulta mucho más fácil con el láser de CO2. En muchas ocasiones, las reintervenciones podrían evitarse con una técnica inicial apropiada, como ocurre, por ejemplo, cuando existe una anquilosis de la cabeza del martillo que se pasó por alto en la primera intervención.

a

b

c 10.29 Reintervención de estapedectomía: lisis de la apófisis larga del yunque. a. Reparación con un pistón en forma de copa. b, c. Una banda aponeurótica permite mejorar la estabilidad del montaje.

CAPÍTULO 11

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Fístulas perilinfáticas y laberínticas

Guía de lectura Las fístulas perilinfáticas (FPL) y las fístulas laberínticas son entidades distintas, aunque el término de fístula que comparten se presta a confusión. Sus únicos puntos en común son la existencia de una solución de continuidad a nivel del laberinto óseo y el riesgo de afectación laberíntica irreversible que conllevan si no se instaura un tratamiento eficaz. Las circunstancias del diagnóstico, así como las técnicas quirúrgicas que se emplean para su tratamiento son diferentes.

138 FÍSTULAS PERILINFÁTICAS Y LABERÍNTICAS

as fístulas laberínticas y las de localización perilinfática son entidades distintas, pero que se pueden confundir. El término de fístula es motivo de confusión entre las distintas fístulas que afectan al laberinto.

L

Fístulas perilinfáticas secundarias a un traumatismo directo del oído Parecen mucho menos frecuentes que las fístulas debidas a un traumatismo craneal. Los antecedentes permiten sospechar el diagnóstico con rapidez.

Fístulas perilinfáticas por hiperpresión El término de fístula laberíntica define una erosión localizada del laberinto óseo en relación con una otitis crónica, por lo general de tipo colesteatomatoso. La salida de líquido perilinfático es excepcional. Sin embargo, expone a una afectación coclear o vestibular, bien de forma espontánea o durante el tratamiento quirúrgico. Las FPL se definen como una comunicación anómala entre el oído medio y el oído interno asociada a una fuga permanente o intermitente de perilinfa. Su origen es traumático o malformativo.

Las fístulas laberínticas y las de tipo perilinfático deben distinguirse también de las fístulas de LCR. Estas últimas, que pueden ser de origen traumático o malformativo, se manifiestan por otorrea o rinorrea clara en agua de roca, o por meningitis recidivantes. Aunque algunas de estas fístulas afectan al laberinto, y ponen en comunicación los espacios perilinfáticos con el oído medio, el líquido que sale por la fístula proviene del LCR, no de la perilinfa.

FÍSTULAS PERILINFÁTICAS

Etiología Fístulas perilinfáticas secundarias a una estapedectomía Son las más frecuentes y las que se describieron en primer lugar. Se pueden distinguir dos tipos: – Las fístulas primarias, debidas a una mala aplicación del injerto sobre la ventana oval, lo que produce un defecto de hermeticidad del montaje. – Las fístulas secundarias, que suelen aparecer varios años después de la intervención, como consecuencia de un traumatismo, o sin circunstancias evidentes.

Fístulas perilinfáticas debidas a un traumatismo craneal Deben descartarse antes de establecer el diagnóstico de síndrome posconmocional en aquellos pacientes que hayan sufrido un traumatismo craneal y que presenten una sintomatología cocleovestibular que puede ser desconcertante.

Existen tres mecanismos de hiperpresión que pueden repercutir sobre el laberinto y crear una fístula: – Hiperpresión interna a través del LCR, tal como ocurre durante la realización de un esfuerzo con la glotis cerrada. – Hiperpresión media de tipo Valsalva, a través de la trompa de Eustaquio. – Hiperpresión externa. En realidad, estos mecanismos diferentes suelen interrelacionarse. En la práctica, el diagnóstico se sospecha tras una explosión o después de una inmersión.

Fístulas perilinfáticas espontáneas o idiopáticas Este diagnóstico se suele sospechar en los pacientes pediátricos o adultos jóvenes. La fístula se puede manifestar de forma aparentemente espontánea, o bien tras un traumatismo mínimo que puede pasar inadvertido.

Topografía Depende sobre todo del contexto etiológico. Las FPL postestapedectomía se localizan a nivel de la ventana oval, alrededor del montaje inicial, pero también pueden afectar a la membrana de la ventana redonda si existe una hiperpresión. Las microfracturas por traumatismo craneal afectan sobre todo al promontorio, entre las dos ventanas, y a la platina del estribo, que constituyen las zonas de mayor debilidad. Las hiperpresiones pueden afectar a las dos ventanas, por una parte a nivel de la membrana de la ventana redonda, y por otra al ligamento anular. La localización de las FPL espontáneas ha sido motivo de controversia. Aparte de localizarse en las dos ventanas, la FPL puede aparecer a nivel de la fissula ante fenestram, en microfisuras próximas a la ampolla del conducto semicircular posterior, e incluso a través del promontorio. Parece que la bilateralidad de las FPL es más frecuente en las de tipo espontáneo.

Diagnóstico En un contexto postraumático o postoperatorio, el diagnóstico de FPL se debe sospechar ante una audición fluctuante o que disminuye, o en caso de sintomatología vestibular persistente. Si no existen antecedentes traumáticos, el diagnóstico se sospecha cuando existe una hipoacusia evolutiva o fluctuante, sobre todo si se asocia un componente de transmisión. En este contexto, la presencia de anomalías en la TC del oído medio o del laberinto óseo son argumentos de peso.

139 Fístulas perilinfáticas

LCR, lo que facilita la salida de perilinfa por la fístula. No obstante, los líquidos que se emplean para la infiltración pueden simular la presencia de perilinfa en el oído medio. La hiperpresión de LCR también se puede conseguir bajo anestesia general colocando al paciente en posición de Trendelenburg o mediante la compresión de las venas yugulares.

Vía de acceso 4 2

*

3

1

11.1 Neumolaberinto radiológico debido a una fístula perilinfática postraumática. Corte axial del oído: en este corte horizontal de TC se observa una burbuja de aire (*) en el vestíbulo. 1: mastoides, 2: cavidad timpánica, 3: conducto auditivo interno, 4: conducto auditivo externo.

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Ninguna exploración funcional puede confirmar de manera absoluta el diagnóstico de FPL. La TC puede aportar argumentos diagnósticos significativos al demostrar la existencia de un trazo de fractura o una anomalía del estribo. De forma excepcional, se puede observar la existencia de neumolaberinto (fig. 11.1), aunque es mucho más frecuente tras una fractura translaberíntica acompañada de otolicuorrea. A pesar de que las anomalías congénitas del oído medio o del laberinto parecen tener algún valor predictivo de FPL, la exploración quirúrgica es la que confirmará o no el diagnóstico.

La vía transmeatal o la vía endoaural mínima pueden ser suficientes. La búsqueda de la fístula se debe realizar de forma sistemática, explorando las dos ventanas y la región del promontorio. Hay que prestar mucha atención a la región de la fissula ante fenestram, tanto si existen antecedentes traumáticos, para buscar un trazo de fractura, como en caso de sordera congénita, para demostrar una dehiscencia espontánea. Se debe prestar atención especial a las modificaciones mucosas, como sinequias o engrosamientos inflamatorios que pueden enmascarar una fístula. La exploración completa de la ventana redonda suele requerir el fresado de un tejadillo óseo. Si existe un signo de la ventana redonda se puede confirmar la integridad de su membrana.

Búsqueda de marcadores de la perilinfa La detección de marcadores de la perilinfa, como la β2-transferrina, puede ser útil para el diagnóstico.

Oclusión de la fístula La conducta que se debe seguir una vez descubierta la dehiscencia depende de su localización (fig. 11.2).

Indicación quirúrgica La intervención quirúrgica suele parecer indicada si existen antecedentes de estapedectomía o de traumatismo directo, pero no siempre ocurre lo mismo en el resto de circunstancias. En estos casos, la indicación quirúrgica suele plantearse ante un deterioro de la audición o la persistencia de vértigo. Aunque se trate de un oído único, si se sospecha la existencia de una FPL por la degradación rápida de la audición o la existencia de una hipoacusia fluctuante, está justificado valorar una posible exploración quirúrgica.

3 5

1 2

4 6

Tratamiento quirúrgico Anestesia El tratamiento quirúrgico se puede realizar bajo anestesia local o general, ya que cada uno de estos métodos presenta sus ventajas. La anestesia local permite que el paciente realice la maniobra de Valsalva, que aumenta la presión venosa y la del

11.2 Posibles localizaciones de las fístulas perilinfáticas en la pared medial de la cavidad timpánica. 1: platina del estribo, 2: ligamento estapediovestibular, 3: fissula ante fenestram, 4: ventana redonda, 5: promontorio entre las dos ventanas, 6: región de la ampolla del conducto semicircular posterior.

140 FÍSTULAS PERILINFÁTICAS Y LABERÍNTICAS

Las fístulas que provienen de la ventana oval plantean dificultades variables. Una pequeña fisura del ligamento anular se puede tratar mediante la aplicación de un fragmento de aponeurosis. Por el contrario, si la fístula se debe a una fisura considerable a nivel de la articulación estapediovestibular, se debe realizar una estapedectomía (figs. 11.3 y 11.4).

5

1 4 2 3

2 1

*

11.5 Utilidad de la endoscopia para la identificación de una fístula perilinfática, en especial a nivel de la ventana redonda y de la pared posterior de la caja. La membrana de la ventana redonda suele estar oculta por un tejadillo óseo. La endoscopia permite visualizar el tímpano secundario, sin tener que fresar. 1: ventana redonda, 2: pirámide, 3: seno timpánico, 4: conducto facial, 5: apófisis larga del yunque.

3 11.3 Fístula perilinfática postraumática con luxación parcial del estribo y luxación incudoestapedial: 1: cabeza del estribo, 2: platina del estribo, 3: ventana redonda, dehiscencia de la interlínea de la articulación estapediovestibular (*).

En las fístulas por fractura de la platina la estapedectomía parece también la solución más eficaz, ya que la simple oclusión suele exponer a la recidiva. Asimismo, en las fístulas postestapedectomía secundarias, la mejor actitud parece ser la ablación del injerto antiguo y la reintervención con colocación de un nuevo injerto de aponeurosis (muy amplio), sobre el que se monta un pistón para permitir una hermeticidad adecuada. Las fístulas de la ventana redonda se tratan mediante la aplicación de un amplio fragmento de tejido areolar (figs. 11.5 y 11.6). Este tejido tiene la ventaja de que se adapta mejor que la aponeurosis temporal a los relieves de la pared medial del oído medio, y en especial al nicho de la ventana redonda. Las fisuras laberínticas del promontorio o de la fissula ante fenestram son difíciles de ocluir, aunque se utilice adhesivo biológico para estabilizar el injerto. Si no existe una fístula evidente, se recomienda recubrir de forma sistemática la ventana oval y la ventana redonda (fig. 11.6).

FÍSTULAS LABERÍNTICAS

11.4 Reparación de la fístula mediante una estapedectomía total e interposición de un pistón (mismo caso de la fig. 11.3).

Las fístulas laberínticas se relacionan con una otitis crónica, por lo general colesteatomatosa. Se localizan sobre todo en el conducto semicircular lateral (fig. 11.7). Con menor frecuencia aparecen en el promontorio, en el conducto semicircular superior o posterior (fig. 11.8), e incluso en la platina del estribo.

141 Fístulas perilinfáticas

11.8 Fístula perilinfática del conducto semicircular posterior (flecha) debida a un colesteatoma recidivante: corte axial de TC.

11.6 Oclusión de las ventanas. La ventana redonda se recubre con un fragmento de tejido areolar, y tanto la platina del estribo como el ligamento estapediovestibular se refuerzan con finas bandas de aponeurosis temporal. El paso de la aponeurosis entre el tendón del músculo del estribo y la rama posterior del estribo refuerza la estabilidad del conjunto.

Indicación La sospecha de una fístula laberíntica en un paciente con otitis crónica es una indicación quirúrgica absoluta, puesto que los riesgos derivados de la evolución espontánea de la fístula, y en general del colesteatoma, son superiores a los del tratamiento quirúrgico de dicha fístula.

Estudio preoperatorio

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Las pruebas de imagen son muy útiles para precisar las lesiones y establecer la estrategia terapéutica más adecuada. La TC y la RM aportan datos complementarios. La TC permite localizar la fístula y evaluar su tamaño, así como precisar la existencia de lesiones asociadas, en especial la extensión del colesteatoma. La RM aporta datos muy valiosos sobre la permeabilidad del laberinto membranoso y, por tanto, sobre la extensión de las lesiones a su nivel.

Técnica quirúrgica

11.7 Fístula perilinfática del conducto semicircular lateral (flecha) secundaria a un colesteatoma atical: corte cornal de TC.

La gravedad de las lesiones es variable. Se puede observar una simple línea azul, que indica la integridad del endostio. En estadios posteriores se puede constatar una fístula estrecha, menor de 2 mm. En este caso, es poco frecuente que la matriz colesteatomatosa se introduzca en el laberinto. El último estadio corresponde a fístulas grandes en las que el riesgo de adherencia de la matriz colesteatomatosa al laberinto membranoso es considerable.

En cualquier intervención quirúrgica que se realice para tratar una otitis colesteatomatosa debe sospecharse la existencia de una fístula laberíntica. La estrategia quirúrgica debe tener en cuenta este hecho, y considerar que dicha fístula existe hasta que se demuestre lo contrario. Siempre se debe esperar descubrir una fístula durante el despegamiento de la matriz colesteatomatosa del conducto semicircular lateral. En las fístulas grandes, la movilización suave de la platina del estribo puede ayudar a localizar una fístula laberíntica al provocar la salida de líquido perilinfático por la misma, o al desencadenar un latido sincrónico del laberinto membranoso. Una vez que se ha demostrado la existencia de la fístula, o incluso aunque sólo se sospeche, se debe mantener en su lugar la matriz situada sobre ella y proteger la región con un fragmento de esponja reabsorbible para continuar la intervención. El tratamiento quirúrgico de la fístula sólo se debe iniciar cuando se

142 FÍSTULAS PERILINFÁTICAS Y LABERÍNTICAS

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11.10 Fístula del conducto semicircular lateral después de despegar la matriz epidérmica (flechas) en una cavidad de vaciamiento: en este caso, el endostio aparece respetado.

11.9 Tratamiento quirúrgico de una fístula del conducto semicircular lateral secundaria a un colesteatoma. Al final de la intervención, una vez que han concluido todas las fases óseas, la matriz que se había respetado en la región del conducto semicircular lateral se despega de forma progresiva con una microlegra y bajo el control de un microaspirador. 1: cabeza del martillo, 2: segunda porción del conducto facial, 3: platina del estribo, 4: seno lateral, 5: tegmen.

haya terminado el fresado de las cavidades y se haya conseguido un campo quirúrgico exangüe. La presencia de una fístula laberíntica no debe interferir con la elección del tipo de cirugía de las cavidades posteriores, es decir, timpanoplastia mediante técnica cerrada o vaciamiento con timpanoplastia.

11.11 Fístula del conducto semicircular lateral: recubrimiento con un fragmento de aponeurosis temporal.

La estrategia quirúrgica ante una fístula laberíntica por colesteatoma recurre a dos planteamientos: – Dejar la matriz colesteatomatosa, lo que evita el riesgo inmediato de laberintización, pero expone, en teoría, a la continuación de la lisis ósea y a la recidiva del colesteatoma. Es la solución más sensata si se trata de un oído único o si la matriz colesteatomatosa se adhiere de forma manifiesta al laberinto membranoso. – Extraer la matriz en su totalidad con el riesgo de provocar una laberintización e incluso una cofosis. Suele ser la solución más satisfactoria. La matriz cutánea se despega de forma progresiva de la fístula (figs. 11.9 a 11.11). Se utiliza un aspirador muy fino, y la

143 Fractura intraoperatoria de la platina

so», es decir, una mezcla de polvo de hueso y adhesivo biológico, colocando por encima un amplio fragmento de aponeurosis temporal (fig. 11.12).

Pre y postoperatorio Se suele prescribir un tratamiento antibiótico y una pauta durante un breve tiempo de corticoides como tratamiento adyuvante, ya que parece disminuir los riesgos de laberintización postoperatoria.

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FRACTURA INTRAOPERATORIA DE LA PLATINA Durante la cirugía del oído existe un riesgo de fractura o luxación del estribo. Las consecuencias de estas complicaciones son mucho peores si el oído operado está infectado o inflamado.

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11.12 Fístula del conducto semicircular lateral y del promontorio (flechas) en un corte coronal de TC. a. Aspecto preoperatorio. b. Aspecto postoperatorio tras el relleno de la fístula con «paté de hueso». Se observa un proceso de reconstrucción ósea en la pared medial de la cavidad timpánica.

matriz se despega con una microlegra o un gancho acodado. Puede despegarse de forma completa y resecarse si el endostio está intacto, lo que suele ocurrir en las fístulas menores de 2 mm de diámetro. En caso de apertura del laberinto óseo con salida de perilinfa, se detiene la disección y la matriz se deja en su lugar. Si es posible extraer la matriz en su totalidad, la fístula se puede recubrir con un fragmento de aponeurosis temporal de doble grosor, empleando de forma opcional adhesivo biológico. También se puede recubrir la fístula con «paté de hue-

La prevención de estas complicaciones es fundamental. En primer lugar, la región del estribo se debe tratar al final de la intervención, incluso después de una posible fístula del conducto semicircular lateral, una vez que el campo quirúrgico se encuentre totalmente exangüe. Por otra parte, las manipulaciones a nivel del estribo deben ser muy delicadas, utilizando instrumentos con extremo romo.

Una vez que se ha producido la complicación, se debe proteger la región de cualquier hemorragia para evitar una posible aspiración. En la mayoría de los casos, la estapedectomía total parece ser la solución más adecuada. Si se ha realizado una técnica cerrada, la ventana oval se reconstruye con un fragmento de aponeurosis temporal. El efecto de columela se consigue de forma adecuada colocando un pistón de tipo martillo entre el mango del martillo y la fosa oval, o bien mediante una prótesis total que se coloca entre la parte posterior de la membrana timpánica y la ventana oval. Si se produce durante un vaciamiento conviene realizar una timpanoplastia de tipo V, que consiste en cubrir la ventana oval con un fragmento de grasa y reparar la parte inferior de la membrana timpánica con un fragmento de aponeurosis temporal para crear una «mini caja» (v. cap. 7).

CAPÍTULO 12

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Laberintectomía transmeatal

Guía de lectura La laberintectomía quirúrgica sigue siendo una intervención muy eficaz para tratar algunas enfermedades de Ménière y diversos síndromes vertiginosos refractarios al tratamiento médico. Conlleva un sacrificio de la audición. Ofrece la ventaja de que se puede realizar a través de una vía de acceso poco invasiva, muy apropiada para los pacientes de edad avanzada, y por lo general sigue siendo la única opción terapéutica en los cuadros de vértigo postraumático que se acompañan de una afectación neurosensorial grave.

146 LABERINTECTOMÍA TRANSMEATAL

a laberintectomía quirúrgica consiste en resecar los receptores vestibulares. Destruye el órgano vestibular del lado afectado y asegura de esta forma la curación del vértigo tras la compensación vestibular. La intervención también suprime la audición residual del lado intervenido. Se puede realizar por vía endoaural o por vía transmeatal pasando a través de la ventana oval. La laberintectomía también se puede efectuar por vía transmastoidea según las mismas modalidades que la vía de acceso translaberíntica. La laberintectomía forma parte de las técnicas quirúrgicas que se reservan para el tratamiento del vértigo de origen periférico resistente al tratamiento médico. Las crisis vertiginosas desaparecen en el 80-90% de los pacientes.

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INDICACIONES La indicación de la laberintectomía debe valorarse en función de la enfermedad inicial, del fracaso del tratamiento médico, de la audición residual y de la edad del paciente. La laberintectomía quirúrgica puede indicarse en varias enfermedades de origen vestibular:

ESTUDIO PREOPERATORIO La exploración mediante RM es indispensable para descartar la existencia de un schwannoma vestibular o de cualquier otra enfermedad retrococlear. Las exploraciones funcionales permiten evaluar no sólo la función vestibular del lado operado, sino, sobre todo, la del oído contralateral. La arreflexia contralateral incita a rechazar la intervención y aconseja una técnica más conservadora. La exploración vestibular debe comprender, como mínimo, una videonistagmografía (VNG) con pruebas calóricas. Las exploraciones se completan de forma preferente con un estudio de la función otolítica (vertical subjetiva y potenciales evocados saculocólicos).

ANESTESIA Y COLOCACIÓN Conviene realizar la intervención bajo anestesia general, dada la frecuencia con la que se desencadenan vértigos durante la intervención. Cuando se sospeche una dehiscencia del conducto del nervio facial, es recomendable la monitorización de dicho nervio.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA

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– Enfermedad de Ménière. – Vértigo secundario a la cirugía del estribo. – Vértigo postraumático. Está indicada cuando el tratamiento médico o el tratamiento quirúrgico conservador no han sido lo bastante eficaces. La indicación de la laberintectomía se debe valorar también con respecto a otras técnicas quirúrgicas propuestas para el tratamiento del vértigo.

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12.1 Laberintectomía transmeatal. La exposición de las ventanas redonda y oval requiere un fresado posterior y superior del marco óseo timpánico. El nervio facial (*) es el principal elemento anatómico que se debe respetar. 1: yunque, 2: platina del estribo, 3: ventana redonda, 4: promontorio, 5: cuerda del tímpano, 6: mango del martillo.

Para el acceso quirúrgico se puede emplear la vía transmeatal o la endoaural, en función de las dimensiones del conducto auditivo externo. Las incisiones del conducto y el despegamiento del colgajo timpanomeatal se realizan de la misma forma que en la cirugía del estribo. Después de la desinserción del anillo fibroso, se realiza una escotadura ósea posterosuperior a nivel del conducto óseo para obtener una exposición amplia de la región de la fosa oval y visualizar la segunda porción del nervio facial. Para exponer lo mejor posible la parte posterior del mesotímpano y la ventana redonda, suele ser necesario rebajar el hueso con la fresa de diamante o con la cucharilla (fig. 12.1). La cuerda del tímpano se suele respetar. La articulación incudoestapedial se separa con el microgancho acodado a 45º. No es necesario retirar el yunque. El estribo se reseca después de seccionar el tendón del músculo, según la misma técnica descrita en la estapedectomía total (fig. 12.2). La ventana oval se amplía a expensas de su

147 Técnica quirúrgica

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12.2 Laberintectomía transmeatal: estapedectomía total (*). 1: yunque, 2: nervio facial, 3: ventana redonda.

12.4 Laberintectomía transmeatal: cavidad vestibular en la que se observan las máculas del sáculo (1) y del utrículo (2).

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12.3 Laberintectomía transmeatal: fresado entre las ventanas oval y redonda. 1: apófisis larga del yunque, 2: nervio facial, 3: tendón del músculo del martillo, 4: ligamento espiral, 5: rampa timpánica, 6: vestíbulo.

12.5 Laberintectomía transmeatal: proyección de los receptores vestibulares a nivel de la pared medial de la cavidad timpánica. 1: ampolla del conducto semicircular posterior, 2: ampollas de los conductos semicirculares superior y lateral, 3: utrículo, 4: sáculo.

parte inferior con una fresa de diamante de 1,4 mm de diámetro, uniéndola a la ventana redonda (fig. 12.3). A continuación, se realiza una apertura amplia del vestíbulo. La mácula del sáculo es visible al principio y se puede aspirar (fig. 12.4). Los receptores vestibulares se pueden resecar uno a uno con un gancho largo acodado a 90º, comenzando por el utrículo en la parte posterosuperior de la ventana oval, extrayendo después las ampollas de los conductos se-

micirculares superior y lateral (figs. 12.5 y 12.6). La ampolla del conducto semicircular posterior es más difícil de alcanzar. Para localizarla puede ser útil introducir un endoscopio en la cavidad vestibular. Otra alternativa es completar la laberintectomía con una neurotomía singular para asegurar de esta forma la desaferenciación completa del conducto posterior. Dicha neurotomía se realiza fresando el suelo del nicho de la ventana redonda a 2 mm de su membrana.

148 LABERINTECTOMÍA TRANSMEATAL

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12.6 Laberintectomía transmeatal: aspecto del vestíbulo tras la exéresis de los receptores. 1: fosita del sáculo, 2: fosita del utrículo, 3: rampa timpánica, 4: orificio ampular del conducto semicircular posterior.

A continuación, el laberinto se rellena con aponeurosis temporal o con fragmentos de músculo temporal (fig. 12.7). El conducto se tapona con un tapón otológico y se ocluye con una mecha de gasa embebida en pomada antibiótica.

CUIDADOS Y POSTOPERATORIO Es normal que el paciente presente vértigo durante los días siguientes a la intervención, cuya intensidad determina la duración de la hospitalización, que suele ser de 2-3 días. Durante la permanencia en el hospital se prescriben medicamentos antivertiginosos y antieméticos por vía general. La

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12.7 Laberintectomía transmeatal: relleno de la cavidad vestibular con tejido conjuntivo (*). El yunque se ha conservado. 1: yunque, 2: cuerda del tímpano, 3: ventana redonda.

rehabilitación vestibular debe comenzar lo antes posible para favorecer la compensación del déficit vestibular.

RIESGOS Y COMPLICACIONES La laberintectomía quirúrgica conlleva un riesgo teórico de fístula de líquido cefalorraquídeo, que puede deberse a una técnica defectuosa (apertura del fondo del conducto auditivo interno durante un fresado intempestivo de la pared medial del vestíbulo) o a una comunicación anómala entre los espacios subaracnoideos y el vestíbulo. La necesidad de una reintervención para cerrar esta fístula, así como la aparición de meningitis sigue siendo excepcional. La parálisis facial también es un riesgo teórico. Aunque puede ser de tipo parcial y resolverse de forma espontánea, en otras ocasiones puede ser definitiva. La laberintectomía no está exenta de la aparición de acúfenos invalidantes.

CAPÍTULO 13

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Implante coclear multielectrodos

Guía de lectura Mediante la cirugía de implantación coclear es posible colocar un dispositivo capaz de estimular el nervio coclear. Constituye la intervención clave para la rehabilitación de las hipoacusias totales o profundas.

150 IMPLANTE COCLEAR MULTIELECTRODOS

l implante coclear permite la rehabilitación de las hipoacusias perceptivas bilaterales profundas o totales. Estas sorderas se caracterizan por presentar lesiones del oído interno y respetar el nervio auditivo, que se puede estimular de forma eléctrica.

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INDICACIONES Las indicaciones incluyen todas las causas de hipoacusia de percepción profunda o total, tanto bruscas como evolutivas, congénitas, pre o poslocutivas infantiles y poslocutivas del adulto. En este último tipo de pacientes sólo se incluyen las hipoacusias secundarias y quedan excluidas las congénitas. Además, el paciente debe haber adquirido un lenguaje oral y la sordera profunda no debe ser demasiado antigua para evitar el desarrollo de fenómenos degenerativos. El siguiente parámetro que se tiene en cuenta es la mejoría que aportan las prótesis auditivas. Se seleccionan los pacientes que presentan: – Ninguna ganancia protésica en los dos oídos, en pruebas realizadas en ambos oídos por separado. – Sólo una ganancia escasa, con un 30% de discriminación de las palabras, sin labiolectura, a 70 dB, en el oído mejor. En la actualidad, las indicaciones se extienden a los pacientes que presentan una ganancia con un 50% de discriminación de las palabras, sin labiolectura, a 70 dB, en el oído mejor. A continuación, se debe considerar el resultado de los estudios logopédico, neurorradiológico y psicológico. La valoración psicológica y psiquiátrica es esencial, ya que permite evaluar las expectativas del paciente respecto a esta técnica, y proponer las medidas de apoyo necesarias.

MATERIAL

13.1 Posición quirúrgica, línea de la incisión.

El paciente se somete a un lavado con un antiséptico yodado la víspera de la intervención. El rasurado se limita a la zona de incisión. El campo quirúrgico se prepara con un antiséptico yodado.

INCISIÓN Se puede realizar en la región retroauricular, siguiendo una línea en forma de C en el límite del cuero cabelludo, o efectuar una incisión endoaural que se prolonga 5 cm (fig. 13.2), un poco oblicua, en sentido superior y posterior. Hacia abajo, sigue la línea que existe entre el trago y el hélix, respetando el cartílago, y dibuja una línea horizontal a lo largo del borde posterior del conducto auditivo externo.

Se utiliza el material de la cirugía del oído medio, un micromotor con fresas cortantes y fresas de diamante. En esta cirugía funcional se emplea de forma sistemática la monitorización intraoperatoria del nervio facial. Al final de la intervención se suelen emplear técnicas de registro de los fenómenos electrofisiológicos del nervio auditivo, que, según el tipo de implante coclear, pueden ser la recogida directa de los potenciales de acción del nervio por el propio implante, o el registro de potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo mediante estimulación eléctrica del nervio.

COLOCACIÓN-PREPARACIÓN

(fig. 13.1)

El paciente se coloca en decúbito supino. El equipo anestésico se sitúa a sus pies y el instrumentista en el lado contrario a la vía de acceso quirúrgico. El microscopio quirúrgico se sitúa a la cabecera del paciente. Los electrodos de monitorización del nervio facial se colocan antes de preparar el campo quirúrgico.

13.2 Ejemplo de incisión endoaural prolongada, en el lado derecho, realizada en un niño.

151 Incisión

Colgajo musculoperióstico de pedículo anterior

Receso epitimpánico

Pabellón auricular rechazado hacia abajo

Cresta digástrica

Seno sigmoideo

13.3 Labrado del colgajo musculoperióstico y preparación de la cavidad posterior para alojar el implante.

El primer tipo presenta un inconveniente teórico, ya que la incisión corta en ángulo recto la línea del portaelectrodos. El segundo tipo requiere bascular el pabellón auricular hacia abajo, para exponer la mastoides y la zona de inserción del cuerpo del electrodo. En ambos casos, las incisiones permiten legrar de forma directa una cavidad por debajo de las partes blandas para alojar el cuerpo del implante y su antena.

13.4 Mastoidoantroaticotomía.

Yunque

Timpanotomía posterior Conducto del nervio facial

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Cavidad Una vez que se ha realizado la incisión, se despegan los planos subcutáneos en sentido inferior para exponer la parte baja del músculo temporal y el plano musculoperióstico premastoideo. Éste se incide siguiendo un colgajo rectangular con charnela anterior (fig. 13.3). El colgajo se despega del hueso hasta el conducto auditivo externo, sin llegar a abrirlo. A continuación, se tira de él en sentido anterior con un hilo sujeto con una pinza. Por detrás, el tejido subcutáneo se despega para crear una cavidad en la que se alojará el cuerpo del implante.

En los niños, este tejido es muy frágil y debe despegarse con prudencia para poder recubrir el implante al finalizar la intervención.

Durante el despegamiento se suele encontrar la vena emisaria mastoidea, que emerge de la cortical de la mastoides. Su hemostasia se realiza con cera de Horsley. Se extrae un fragmento de aponeurosis y de músculo temporal que servirá para obliterar la cocleostomía alrededor del portaelectrodos. La cortical mastoidea se moldea con una fresa cortante siguiendo el triángulo de ataque clásico. El volumen de la mastoidectomía debe ser relativamente limitado, para aproximarse lo menos posible hacia atrás a la zona de colocación del implante coclear (fig. 13.4). La punta de la mastoides se vacía para visualizar la cresta di-

13.5 Timpanotomía posterior.

gástrica, referencia que suele ser útil para situar el nivel del nervio facial. La antroaticotomía debe extenderse lo suficiente en sentido anterior para que permita mostrar el conducto semicircular lateral, así como el cuerpo del yunque y su apófisis corta en la fosa del yunque. La monitorización del nervio facial se realiza de forma sistemática, tanto en los pacientes pediátricos como en los adultos. La apertura del receso del nervio facial se realiza con una fresa de diamante, conservando un puente óseo que protege la fosa del yunque. Esta fase corresponde al inicio de la timpanotomía posterior (fig. 13.5). La timpanotomía posterior se extiende en sentido inferior hasta el conducto de la cuerda del tímpano, que suele ser necesario abrir, e incluso sacrificar para exponer por delante y por abajo el nicho de la ventana redonda y el promontorio (fig. 13.6). El conducto del facial debe ser visible por transparencia, pero no ha de abrirse, ni se debe denudar el nervio, ya que existe

152 IMPLANTE COCLEAR MULTIELECTRODOS

Timpanotomía posterior Cuerda del tímpano

Conducto del nervio facial

13.6 Timpanotomía posterior y cuerda del tímpano.

Supraestructura del estribo Tendón del músculo del estribo Zona de fresado para exponer la membrana

Membrana de la ventana redonda

13.7 Vista de la región posterior de la cavidad timpánica.

un riesgo de traumatismo y, más tarde, de estimulación parásita del nervio facial, con contracción de la musculatura de la hemicara correspondiente. En esta fase se puede ver la pirámide, el tendón del músculo del estribo, la rama posterior del arco del estribo y la articulación incudoestapedial (fig. 13.7). El fresado del hueso se puede dirigir hacia abajo, en el triángulo, limitado en su parte superior por el conducto de la cuerda del tímpano y en la inferior por la porción mastoidea del conducto del nervio facial. Este espacio permite una mejor exposición del promontorio y del nicho de la ventana redonda en los casos difíciles. A la edad en la que se realiza la implantación coclear en la infancia, las dimensiones anatómicas ya son prácticamente las del adulto. No obstante, durante la realización de esta fase en los niños pequeños, se debe tener en cuenta que la porción mastoidea del nervio facial es más superficial que en los adultos. La presencia de una malformación de la cóclea obliga al estudio detallado

de la posición del conducto facial en la TC para planificar la estrategia más adecuada de fresado.

Apertura de la cóclea La apertura de la cóclea se puede realizar a nivel del nicho de la ventana redonda o mediante cocleostomía. En el primer caso, la zona de fresado debe situarse en la región del límite de la ventana redonda. El objetivo de este fresado es exponer de forma adecuada el borde anterior de la membrana de la ventana redonda. Se utiliza una fresa de diamante de 1,7 mm de diámetro. La rotación debe hacerse bajo irrigación para visualizar el endostio de la pared lateral de la espira basal, justo por delante de la ventana. La apertura del endostio sólo se realizará de forma secundaria cuando el cuerpo del implante ya esté colocado (fig. 13.8). La apertura se efectúa con un gancho puntiagudo, evitando aspirar la perilinfa que podría salir. También se debe evitar que el polvo de hueso penetre en la luz de la espira basal, para impedir que delante del electrodo queden restos que podrían obturar la luz y oponerse a la progresión del mismo, provocando una introducción incompleta.

La técnica de la cocleostomía es obligatoria cuando la timpanotomía posterior es estrecha, si el nervio facial es superficial, cuando existe una osificación de la ventana redonda, etc.

Se debe trazar una línea virtual que sea tangente al borde superior del nicho y otra tangente al borde anterior. A continuación, la bisectriz de este ángulo se dirige hacia abajo. Hay que representar de forma virtual el eje de la espira basal de la cóclea y continuar el fresado con delicadeza, bajo irrigación. Se visualiza el endostio en una superficie de 1,5 mm. Para abrirlo se utiliza una técnica idéntica a la precedente. En los niños, la implantación en una cóclea malformada con partición incompleta (síndrome de Mondini) presenta dificultades especiales; la posición de la zona de cocleostomía debe establecerse a partir de los datos de la TC. El cirujano debe estar preparado para la aparición de una fuga de perilinfa y de LCR a presión. Por este motivo es más prudente no abrir el endostio hasta que se hayan realizado las fases posteriores. El paso siguiente consiste en crear una cavidad ósea para el cuerpo del implante. Esta cavidad se prepara mediante la extracción de hueso con la fresa cortante y luego con la de diamante; sus dimensiones dependen de la forma específica de cada implante (fig. 13.9). A veces es indispensable exponer la duramadre para «disimular» la superficie del implante por debajo de la piel retroauricular. A continuación, se labra un canal en el hueso que servirá para alojar el portaelectrodos. Resulta útil realizar un tejadillo óseo en el borde posterior de la mastoidectomía, que servirá para bloquear el bucle del portaelectrodos enrollado en la mastoides. El cuerpo del implante se desliza en la cavidad.

153 Incisión

Promontorio

Mastoidectomía Zona de fresado

Cabeza del estribo Supraestructura del estribo

Membrana de la ventana redonda

Cavidad para el cuerpo del implante

Músculo del estribo

Pirámide

13.9 Cavidad para alojar el cuerpo del implante. Zona de fresado Cocleostomía Endostio de la espira basal Portaelectrodos

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Membrana de la ventana redonda

Apertura de la espira basal

Membrana de la ventana redonda

13.8 Apertura de la espira basal por delante de la membrana de la ventana redonda.

El portaelectrodos se sujeta con una micropinza y se introduce en la cocleostomía sin ejercer presión, de forma que los primeros electrodos progresan en la luz de la espira basal (fig. 13.10).

13.10 Colocación del portaelectrodos.

Por lo general, se utilizan instrumentos especiales que hacen avanzar el portaelectrodos, de forma que todos los electrodos queden en posición intracoclear, sin deformar dicho portaelectrodos y sin correr el riesgo de que se fracture el haz. La aponeurosis y el músculo que se han extraído sirven para obturar la cocleostomía. Algunos portaelectrodos contienen un estilete rígido que se debe retirar en este momento de la intervención. El portaelectrodos recobra entonces su forma redondeada y permite que los electrodos se fijen en el modiolo y se apliquen contra la pared interna de la espira basal, con lo que se consigue acercar mejor la estimulación a los restos nerviosos del nervio coclear (fig. 13.11). Una vez que se ha introducido el electrodo, se debe conseguir la hermeticidad de la cocleostomía. Para ello se utilizan fragmentos de músculo temporal y de aponeurosis, que una vez

154 IMPLANTE COCLEAR MULTIELECTRODOS

Portaelectrodos

secos se introducen sin presión excesiva en el intersticio que queda entre el hueso y el electrodo, con cuidado de no desgarrar la cubierta del portaelectrodos.

Cocleostomía Instrumento en «horquilla» Estilete del portaelectrodos

Micropinzas

13.11 Retirada del estilete del portaelectrodos del implante.

El diámetro y la flexibilidad o rigidez del portaelectrodos pueden variar según los fabricantes, pero la técnica de colocación es idéntica.

El cuerpo del implante coclear se puede fijar al hueso con un hilo no reabsorbible, que se pasa a través de pequeños túneles óseos que se crean en el hueso (fig. 13.12). Esta fase no es indispensable, ya que la sutura del colgajo muscular suele bastar para fijar el cuerpo del implante en su cavidad. En los niños pequeños, se procura elegir el dispositivo menos voluminoso posible y cuya forma se adapte mejor a la del cráneo. El bucle del portaelectrodos se debe dejar libre en la parte alta de la mastoidectomía para tener en cuenta el crecimiento óseo y evitar las tracciones; dado que el crecimiento de la punta de la mastoides es mucho mayor, no debe colocarse el bucle del portaelectrodos a su nivel. Conviene realizar un tejadillo de cortical mastoidea con la fresa de diamante, por debajo del borde posterosuperior de la mastoidectomía, que servirá para alojar el bucle del portaelectrodos a su salida de la timpanotomía posterior. Cuando el implante contiene un electrodo de referencia, debe fijarse en la parte baja de la vía de acceso, lejos del músculo temporal, para evitar cizallamientos del electrodo durante sus contracciones (fig. 13.13). La incisión se cierra en dos planos después de suturar los colgajos musculares. A continuación, se realiza un taponamiento del conducto auditivo externo.

13.12 Fijación del cuerpo del implante.

Portaelectrodos

Electrodo de referencia

13.13 Fijación del electrodo de referencia.

13.14 Realización de un registro electrofisiológico intraoperatorio del implante coclear.

155 Cuidados pre y postoperatorios

CUIDADOS PRE Y POSTOPERATORIOS

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Se instaura una profilaxis antibiótica de forma sistemática. La vacunación antineumocócica también se efectúa de forma sistemática antes de la intervención en los adultos, y en los niños debe asociarse a la vacunación contra Haemophilus. El final de la intervención se aprovecha para realizar las mediciones electrofisiológicas a través del implante. La determinación de la impedancia de los electrodos, asociada en ocasiones a un control radiológico mediante amplificación de brillo, en el quirófano, confirma la colocación adecuada y el contacto correcto de los electrodos.

En función del tipo de implante, se pueden registrar también los potenciales eléctricos del nervio auditivo y/o del tronco del encéfalo, lo que informa sobre el nivel de estimulación eléctrica de la vía auditiva y ofrece datos muy útiles para realizar ajustes posteriores en el niño (fig. 13.14). La hospitalización se reduce a 3 días. Los primeros ajustes se realizan un mes después de la intervención, para tener en cuenta los retrasos de la cicatrización y el espesor del colgajo cutáneo, así como la estabilización electroquímica de los electrodos en el medio biológico.

CAPÍTULO 14

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Prótesis implantables de oído medio

Guía de lectura Las prótesis implantables de oído medio son una alternativa a las audioprótesis convencionales para la rehabilitación funcional de las hipoacusias perceptivas. Las ventajas y los riesgos potenciales deben discutirse con el paciente. La técnica quirúrgica exige a la vez el dominio de la implantación coclear (necesario durante la fase quirúrgica de apertura de las cavidades posteriores, la preparación del lecho del implante y la timpanotomía posterior) y la práctica de la cirugía de la otosclerosis (que se requiere durante la colocación del transductor en la cadena osicular).

158 PRÓTESIS IMPLANTABLES DE OÍDO MEDIO

as prótesis implantables de oído medio son una alternativa a las audioprótesis convencionales. Presentan numerosas ventajas: no obturan el conducto aditivo externo, se limita el efecto Larsen, ofrecen grandes posibilidades de amplificación y son más discretas. Aunque existen varios sistemas, su colocación quirúrgica presenta puntos comunes: requiere siempre el acceso al oído medio por una vía lo menos invasiva posible, la preparación del lecho del implante y la colocación de un transductor en la cadena osicular. Se ha escogido como ejemplo el sistema Vibrant.

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EL SISTEMA VIBRANT

14.2 Sistema Vibrant: parte externa o audioprocesador (por cortesía de Vibrant Med-El).

El sistema Vibrant es una prótesis auditiva semiimplantable, constituida por dos partes: una primera, que es propiamente implantable (Vibrating OssiculaR Prosthesis o VORP) (fig. 14.1), y una segunda parte externa, que es un sistema de amplificación denominado audioprocesador (fig. 14.2). La VORP consta a su vez de cuatro componentes: una antena magnética, un desmodulador, un cable conductor y una masa flotante, que es el transductor. Esta masa flotante transmite el sonido a la cadena osicular, y su tamaño es muy pequeño, con unas dimensiones de alrededor de 2 mm de largo y 1,5 mm de diámetro.

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14.1 Sistema Vibrant: parte implantable (Vibrating OssiculaR Prosthesis) compuesta por antena (1), desmodulador (2), hilo conductor (3) y transductor (4). (Por cortesía de Vibrant Med-El.)

El audioprocesador está compuesto por cuatro partes: un micrófono, un procesador idéntico al de las audioprótesis digitales, un circuito de modulación y una batería.

INDICACIONES La principal indicación de las prótesis implantables de oído medio la representan aquellos pacientes con enfermedades dermatológicas del conducto auditivo externo que comprometen la adaptación de las audioprótesis convencionales. Pero de forma más general, estas prótesis implantables se pueden considerar como alternativas a las audioprótesis convencionales. Para garantizar el mejor resultado se deben respetar algunos criterios durante la indicación. Estas prótesis se reservan a los pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial pura, bilateral y simétrica, moderada o moderada-grave, poco o nada evolutiva. Dadas las características técnicas del sistema, los umbrales auditivos no deben ser inferiores a un cierto límite, en especial en las frecuencias bajas, que se amplifican poco por el dispositivo Vibrant (fig. 14.3). Estos criterios son susceptibles de cambiar en función de las evoluciones del sistema. Por otra parte, la inteligibilidad del paciente debe ser normal o encontrarse poco alterada. El paciente debe recibir una información especialmente completa de las modalidades del tratamiento, ya que se trata de una cirugía funcional estricta, para la que suele existir una posible alternativa no quirúrgica en forma de audioprótesis convencional. Los riesgos potenciales de la intervención deben exponerse con toda claridad.

159 Técnica quirúrgica

Nivel de audición (dB HL)

Frecuencia (Hz)

14.3 Criterios audiométricos para la implantación de un sistema Vibrant: hipoacusia de percepción simétrica cuyos umbrales se encuentren dentro de la zona representada en color verde.

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ESTUDIO PREOPERATORIO Debe descartarse cualquier factor que contraindique la colocación de la prótesis. Las dos principales contraindicaciones son la hipoacusia retrococlear y la existencia de una enfermedad del oído medio. La afectación retrococlear puede ponerse en evidencia mediante potenciales evocados auditivos y, en ocasiones, con una RM. En cuanto al oído medio, la exploración otoscópica y la timpanometría deben ser normales. La TC es necesaria en la mayoría de los casos, sobre todo cuando el reflejo estapedio está ausente, puesto que aporta una información muy valiosa sobre la continuidad de la cadena osicular, la posibilidad de un bloqueo a nivel de la articulación estapediovestibular o de la cabeza del martillo, y el grado de neumatización del oído medio.

INTRUMENTAL ESPECÍFICO La colocación de la prótesis Vibrant requiere un instrumental específico que consta de: – Un implante simulado de silicona. – Una pinza fórceps para fijar la masa flotante a la apófisis larga del yunque (fig. 14.4). – Una plantilla con forma de horquilla para medir el grosor del colgajo cutáneo.

14.4 Pinza fórceps específica que se utiliza para fijar el transductor a la apófisis larga del yunque.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Se han descrito numerosas variantes técnicas. La intervención se realiza bajo anestesia general con monitorización del nervio facial.

Incisión Se realiza una incisión retroauricular a nivel del límite de implantación del cabello, es decir, a una cierta distancia del surco retroauricular (fig. 14.5). Esta línea se prolonga por encima del pabellón auricular para realizar una incisión posterior y superior. Después del despegamiento cutáneo se incide el periostio dibujando una T. El plano mastoideo se libera con una legra.

Mastoidectomía La mastoidectomía se realiza según la técnica convencional hasta conseguir una visualización perfecta de la apófisis corta del yunque. Se debe ampliar sobre todo la parte posterior y superior de la cavidad para realizar la timpanotomía posterior en las mejores condiciones posibles. La timpanotomía posterior no se inicia hasta haber confeccionado el lecho del implante; de esta forma se evita la contaminación de la cavidad timpánica por el polvo de hueso.

160 PRÓTESIS IMPLANTABLES DE OÍDO MEDIO

45°

14.5 Incisión cutánea posterosuperior. Se realiza en la región retroauricular, en el límite de implantación del cabello.

14.6 Localización del lugar donde se va a colocar el implante a nivel de la región temporal (por cortesía de Vibrant Med-El).

Preparación del lecho del implante Para determinar la posición del implante se utiliza el simulador de silicona (fig. 14.6). La VORP debe dibujar un ángulo de 45º con la horizontal, y situarse por encima y por detrás del conducto auditivo externo. El lecho del implante se prepara despegando el colgajo musculocutáneo posterior en el plano subperióstico (fig. 14.7). El objetivo es crear un túnel osteoperióstico para alojar la VORP. Este despegamiento debe limitarse a lo estrictamente necesario para asegurar el espacio suficiente al implante y evitar desplazamientos secundarios. El implante simulado se desliza en esta cavidad con el fin de asegurar que tiene espacio suficiente, y a continuación se fresa una excavación ósea en la cortical externa de la mastoides para colocar el desmodulador. Un canal óseo labrado entre el lecho del desmodulador y la cavidad mastoidea permite pasar el hilo conductor (fig. 14.8). Por último, se fresan unos orificios a ambos lados del desmodulador para pasar los hilos de fijación del mismo.

Timpanotomía posterior Se realiza una timpanotomía posterior a través del receso facial.

Debe hacerse todo lo posible para impedir un traumatismo sonoro y la laberintización. Es primordial evitar cualquier fresado accidental de la cadena osicular, en especial del yunque.

En esta fase de la intervención sólo se debe emplear la fresa de diamante. Se conserva un fino puente óseo en la parte superior de la timpanotomía para proteger la apófisis corta del yunque (fig. 14.9).

14.7 Despegamiento subperióstico de la piel y realización de una cavidad para la antena del implante. El implante simulado se introduce en ella para garantizar que el tamaño sea suficiente. Es necesario asegurar con una plantilla que el espesor del revestimiento cutáneo no sea excesivo (por cortesía de Vibrant Med-El).

161 Técnica quirúrgica

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14.8 Realización del lecho del implante después de la mastoidectomía. Solo alojará al desmodulador, ya que la antena se desliza por debajo del periostio. 1: relieve del conducto semicircular lateral, 2: cavidad mastoidea, 3: lecho del implante.

14.9 Timpanotomía posterior. Se deben adoptar todas las precauciones para evitar el fresado accidental de la cadena osicular: utilización de fresas de diamante, puente óseo de protección en la proximidad de la apófisis larga del yunque. 1: apófisis corta, 2: apófisis larga del yunque, 3: relieve del conducto semicircular lateral, 4: puente óseo de protección del yunque.

La timpanotomía debe ser amplia, sobre todo en su parte superior, para que sea posible ver la apófisis larga del yunque y el mango del martillo en toda su longitud. La fresa de 2,7 mm de diámetro debe pasar sin dificultad. La parte inferior tampoco debe descuidarse: el fresado inferior de la timpanotomía posterior debe llegar bastante abajo para evitar que pliegue el hilo conductor del implante.

profunda de la antena. Una vez que la VORP se encuentra en el campo operatorio, se debe desconectar la coagulación monopolar. El transductor se coloca en el fondo de la cavidad mastoidea. A continuación, el desmodulador se fija mediante hilos de sutura (hilo monofilamento no reabsorbible de 4/0).

Fijación de la VORP

La abertura del clip del transductor puede modificarse en función de las dimensiones de la apófisis larga del yunque. Puede ampliarse deslizando el clip a lo largo de un micropunzón, hasta obtener la apertura deseada. El transductor se introduce en la cavidad timpánica por la timpanotomía posterior con una micropinza, sin sujetarlo directamente, sino sosteniendo con delicadeza el hilo situado cerca de él.

La VORP se retira de su envoltorio estéril y se lleva al campo quirúrgico. La manipulación del cable conductor debe ser prudente, sin aplastarlo o estirarlo. También se debe evitar tocar la masa flotante (FMT), cuyos clips son muy maleables, y que tiene una molesta tendencia a pegarse por imantación a la cara

Colocación del transductor

162 PRÓTESIS IMPLANTABLES DE OÍDO MEDIO

Después de haber hecho estas verificaciones, la pinza fórceps se introduce cerrada a través de la timpanotomía posterior. Cuando el extremo de la pinza llega a contactar con el clip, se abre y se avanza alrededor del mismo. A continuación, se cierra sobre el clip, que queda abrazado a la apófisis larga del yunque. Después, la pinza se abre de nuevo por completo y se retira con suavidad. Es fundamental que la apertura sea total antes de retirar la pinza, ya que existe el riesgo de provocar una luxación del yunque. La posición del transductor puede modificarse ligeramente con un micropunzón.

14.10 Fijación del transductor a la apófisis larga del yunque a través de la timpanotomía posterior.

El transductor se coloca por debajo del estribo para que el clip quede situado justo por detrás del yunque. A continuación, se empuja muy despacio con un microgancho sobre el extremo de la apófisis larga del yunque (fig. 14.10). Por último, se aprieta con la pinza fórceps (fig. 14.11).

La utilización de esta pinza es muy delicada, y es indispensable adoptar algunas precauciones: – El funcionamiento adecuado de la pinza debe verificarse con anterioridad fuera del campo quirúrgico. – La pinza debe cerrarse sobre la apófisis larga del yunque antes de colocar el transductor con el fin de asegurar que el tamaño de la timpanotomía posterior es suficiente para cerrar la pinza sobre el yunque y, sobre todo, para soltarla. Este ensayo preliminar es indispensable para evitar quedar bloqueado por una timpanotomía demasiado estrecha durante la retirada de la pinza, una vez que se ha apretado el clip del transductor.

El eje del transductor debe ser perpendicular al yunque y paralelo al eje del estribo. En el mejor de los casos, el transductor queda en contacto con el estribo y perfectamente perpendicular a la apófisis larga del yunque.

Colocación del hilo conductor Se debe verificar que el extremo del hilo conductor no ejerza tensión sobre el transductor. Esto ocurre cuando la timpanotomía posterior no tiene la amplitud suficiente en su parte inferior. El hilo se enrolla en la cavidad mastoidea, evitando que quede demasiado superficial, lo que le expondría a posibles traumatismos (fig. 14.12).

Cierre Los colgajos periósticos se suturan con hilo reabsorbible de poliglactina del calibre 1,5. El espesor del colgajo cutáneo se controla con una plantilla. Si es excesivo se debe adelgazar dicho colgajo. El espesor total del colgajo posterior no debe ser mayor de 7 mm sobre la antena de la VORP. La piel se sutura con puntos separados invertidos subcutáneos y, por último, se coloca un vendaje de compresión media alrededor de la cabeza.

14.11 Utilización de la pinza fórceps para cerrar el clip del transductor sobre la apófisis larga del yunque (por cortesía de Vibrant Med-El).

163 Complicaciones

POSTOPERATORIO La profilaxis antibiótica no es indispensable. El vendaje de compresión media se retira al día siguiente de la intervención. La cicatriz se protege durante 4 días mediante un vendaje de compresión suave. El paciente permanece ingresado 24 horas. Dos meses después de la intervención se puede conectar el procesador externo y efectuar el primer ajuste.

COMPLICACIONES

14.12 Colocación del hilo conductor en la cavidad mastoidea.

Pruebas electrofisiológicas objetivas

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La función de transmisión se puede probar justo después de la colocación del transductor para asegurar la colocación adecuada del implante.

Son excepcionales. En teoría, puede aparecer cualquiera de las complicaciones de la cirugía otológica, por lo que el paciente debe recibir una información adecuada. La hipoacusia puede agravarse debido a un traumatismo sonoro o a una alteración sobreañadida de tipo transmisivo. Algunos casos requieren una reintervención quirúrgica, debido al desplazamiento del transductor o al mal funcionamiento del implante. La revisión quirúrgica puede hacerse por vía transmeatal cuando se deba a una movilización del transductor. En los demás casos, será necesario recurrir a una vía retroauricular idéntica a la vía de acceso inicial.

CAPÍTULO 15

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Prótesis auditiva osteointegrada

Guía de lectura La prótesis auditiva osteointegrada o Bone Anchored Hearing Aid (BAHA) es una audioprótesis semiimplantable que funciona por vibración ósea. Su indicación principal son las hipoacusias de transmisión o de predominio conductivo que no sean susceptibles de una adaptación protésica convencional. La parte que se implanta es de titanio y queda osteointegrada en el hueso temporal. Durante la intervención se deben adoptar todas las precauciones posibles para evitar el compromiso de dicha osteointegración, lo que garantiza su buena tolerancia y la calidad del resultado funcional.

166 PRÓTESIS AUDITIVA OSTEOINTEGRADA

e trata de una prótesis auditiva semiimplantable que funciona por vibración ósea. La transmisión del sonido al hueso se realiza por medio de un implante intraóseo, que se coloca mediante una intervención quirúrgica. El implante queda osteointegrado, y el crecimiento de hueso normal alrededor del mismo asegura su estabilidad y las características acústicas.

S

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA BAHA El sistema BAHA está compuesto por dos o tres partes, según el equipo quirúrgico que se utilice (fig. 15.1): – El implante de titanio, denominado también fijador. – El soporte de la prótesis, también de titanio, que se fija al implante al principio o de forma secundaria. – La prótesis en sí misma (fig. 15.2), de la que existen varios modelos, según el tamaño o las posibilidades de amplificación.

INDICACIONES Las indicaciones evolucionan de forma periódica. El sistema BAHA está indicado cuando existe una hipoacusia de transmisión o de tipo mixto y es imposible o está contraindicada la adaptación de una audioprótesis convencional: – Otitis media crónica con otorrea crónica. – Agenesia del oído.

15.2 Prótesis BAHA una vez colocada (con autorización de Entific Medical Systems).

– Otitis externa crónica que impida la adaptación protésica convencional. El sistema BAHA también está indicado para la rehabilitación de las cofosis unilaterales, puesto que permite mejorar la localización del sonido y aporta al paciente una «mono-seudoestereofonía». En este caso, el resultado es más convincente si la cofosis es reciente y si existe una hipoacusia contralateral. La implantación también puede ser bilateral.

CONTRAINDICACIONES

2

3

En la mayoría de los casos las contraindicaciones audiométricas son relativas. Para garantizar buenos resultados funcionales, la pérdida media por vía aérea debe ser inferior o igual a 45 dB para el modelo básico y de 60 dB para el sistema BAHA de mayor potencia (Cordelle). En realidad, las contraindicaciones son relativas, ya que para algunos pacientes el sistema BAHA es la única opción posible, y es frecuente observar un beneficio funcional considerable en aquellos que presenten una contraindicación teórica. Se debe tener en cuenta la edad mínima de implantación, que sólo se plantea de forma excepcional antes de los 6 años.

1 15.1 Implante osteointegrado BAHA (Bone Anchored Hearing Aid): el sistema se compone de un implante de titanio o fijador (1), el soporte de la prótesis (2) y la prótesis auditiva (3) (con autorización de Entific Medical Systems).

Cualquier falta de higiene es una contraindicación, dados los riesgos de infección local que conlleva. Llevar una prótesis BAHA exige un mínimo de higiene.

167 Técnica quirúrgica

ESTUDIO PREOPERATORIO Además de la exploración preoperatoria habitual, la evaluación previa al implante debe considerar: – La audiometría vocal por vía ósea. – La prueba del sistema BAHA mediante el «rod test» o con una diadema. El «rod test» consiste en probar el sistema pidiendo al paciente que apriete con los dientes una barra («rod») unida a la prótesis. La diadema presenta la ventaja de que permite probar el sistema BAHA durante varias horas en condiciones de vida normal. – La TC, para evaluar el espesor y la densidad del hueso temporal en la zona que se va a implantar, en especial en los niños.

Ampollas Ampollas Llave del tornillo Fijador Contrafuerte/ tornillo de cobertura Funda del envase Componentes de titanio

Fresas/ instrumental Soporte del fijador

EQUIPO QUIRÚRGICO Se compone de una caja quirúrgica de titanio donde se colocan los diferentes componentes quirúrgicos, y de un conjunto de instrumentos (fig. 15.3).

Conjunto de instrumentos

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– Pinza de titanio. – Llave cilíndrica. – Destornillador. – Llave de contrapar. – Adaptador para la pieza de mano. – Portafijador. – Prótesis simulada.

Componentes quirúrgicos – Fijador de 3 o 4 mm de longitud. – Soporte. – Fresa de 4 mm, que puede acortarse a 3 mm mediante un capuchón de plástico. – Fresas de avellanar de 3 y 4 mm. – Terrajas de 3 y 4 mm para el roscado del lecho del implante.

Una pieza de mano específica contraacodada (20:1) permite realizar la perforación ósea y colocar el fijador. El rango de velocidad de rotación debe ser de 10 a 3.000 rpm.

15.3 Equipo de instrumental quirúrgico necesario para la colocación de la prótesis BAHA (con autorización de la sociedad Entific).

TÉCNICA QUIRÚRGICA La intervención se puede realizar bajo anestesia local o general. El campo quirúrgico se rasura de forma amplia. La prótesis simulada permite determinar el sitio donde se va a realizar el implante, que se marca con un rotulador quirúrgico. La prótesis no debe contactar con el pabellón auricular. Después de la infiltración subcutánea, se labra un colgajo cutáneo de unos 25 mm de diámetro, que llega hasta el periostio, sin incluirlo. El colgajo cutáneo se adelgaza hasta la dermis superficial (fig. 15.4). Los bulbos pilosos se deben eliminar. La grasa subcutánea se reseca en gran medida alrededor del sitio del implante, para disminuir el grosor de los tejidos blandos que rodean la prótesis y evitar cualquier contacto entre ésta y la piel. En el lugar donde se va a realizar la implantación se reseca un círculo de periostio de 6 mm de diámetro, que corresponde al diámetro mayor del fijador. A continuación, se realiza un orificio explorador con la fresa protegida de 3 mm y después, si el espesor del hueso es suficiente, se introduce la de 4 mm (figs. 15.5 y 15.6). El fresado

168 PRÓTESIS AUDITIVA OSTEOINTEGRADA

50-55 mm

a

se realiza bajo irrigación continua y a baja velocidad (1.500 rpm) para evitar cualquier calentamiento que pueda comprometer la osteointegración, y con prudencia para no lesionar la meninge o el seno lateral. El orificio se amplía con las fresas de avellanar, siempre bajo irrigación (figs. 15.5 y 15.6). El ataque de la fresa debe ser perpendicular por completo al plano óseo. A continuación, se realiza el roscado a velocidad lenta (1520 rpm) (figs. 15.5 y 15.6). La inversión del sentido de rotación permite retirar la terraja. Después de lavar el lugar donde se va a realizar la implantación, se aspira con cuidado de no tocar ni dañar el roscado. A continuación se coloca el fijador (fig. 15.7). Para ello, no debe tocarse con guantes ni con ningún otro instrumento: se coloca sobre un portafijador montado sobre una pieza de mano, y después se atornilla sin presión y a baja velocidad (8-15 rpm), mientras se aplica irrigación. Después, el soporte se atornilla sobre el fijador, utilizando el destornillador y sujetando el implante con la llave de contrapar (fig. 15.8). Se realiza una incisión en el centro del colgajo y después se «abrocha» alrededor del soporte (fig. 15.8). La piel se sutura con hilo no reabsorbible de 6/0. Tras fijar un capuchón de plástico sobre el soporte, se enrolla a su alrededor una mecha de gasa embebida en pomada antibiótica (fig. 15.9) y se cubre con un apósito protector no compresivo.

POSTOPERATORIO b 15.4 Realización del colgajo cutáneo retroauricular. El implante se coloca a 50-55 mm del conducto auditivo.

a

El vendaje y las posibles suturas se retiran entre el 5.º y el 8.º día. Es necesario esperar al menos dos meses antes de colocar la prótesis y realizar los primeros ajustes.

b

15.5 Preparación del lecho del implante. a. Orificio explorador realizado con la fresa de 3 mm de longitud y, a continuación, con la de 4 mm. b. Ampliación del orificio con la fresa de avellanar y, a continuación, roscado del mismo.

169 Postoperatorio

15.7 Fijación del implante con la pieza de mano contraacodada: debe realizarse a una velocidad de rotación lenta.

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b

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c 15.6 Preparación del lecho del implante. a. Orificio explorador. b. Lecho del implante una vez terminado. c. Roscado.

b 15.8 Soporte de la prótesis atornillado sobre el implante (a). Colgajo cutáneo recolocado tras realizar una incisión de descarga central (b).

170 PRÓTESIS AUDITIVA OSTEOINTEGRADA

VARIANTES Para los adultos existe un modelo simplificado en el que el fijador y el soporte constituyen una sola pieza. El fijador es autorroscante, con lo que se simplifica el protocolo quirúrgico.

Niños pequeños El soporte no se deja colocado, para evitar la movilización del implante durante los traumatismos externos accidentales. Un tornillo de cobertura evita la proliferación de tejido conjuntivo en el paso de rosca del fijador mientras se da tiempo para que se produzca la osteointegración.

15.9 Colocación de una cubierta de plástico sobre el implante, alrededor de la cual se enrolla una mecha embebida en pomada antibiótica.

En cuanto a la agenesia, el implante se coloca en una posición más posterior para no comprometer una posible reconstrucción quirúrgica del pabellón auricular.

CAPÍTULO 16

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Principios de la cirugía otoneurológica

Guía de lectura La cirugía otoneurológica permite el tratamiento de las afecciones del hueso temporal y del ángulo pontocerebeloso y, de una forma más general, de la base del cráneo.

172 PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA OTONEUROLÓGICA

urante la década de 1970, diversos autores establecieron los principios de la cirugía otoneurológica sobre las bases publicadas con anterioridad al comienzo del siglo XX, e incluso a finales del XIX. W. House y H. Fisch fueron, sin ninguna duda, las figuras que más contribuyeron a su promoción y desarrollaron la vía lateral para la extirpación de tumores del hueso temporal y del ángulo pontocerebeloso. Esta intervención se realiza con el paciente en decúbito supino, sin separación añadida de las estructuras cerebrales, lo que permite reducir de forma progresiva el volumen tumoral y la compresión del neuroeje. Esta vía de acceso permite mejorar el pronóstico funcional y vital de todas las exéresis, con independencia del tamaño del tumor.

D

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE La decisión de realizar una intervención quirúrgica sólo se puede tomar después de haber mantenido una entrevista con el paciente, en la que se le explicará su enfermedad, las diferentes opciones de tratamiento posibles y los riesgos de la abstención terapéutica respecto a los de la intervención quirúrgica propuesta. También se le deben precisar los inconvenientes de la intervención, en términos de duración de la hospitalización y de la convalecencia. Asimismo, hay que detallarle la relevancia de las curas postoperatorias, ya que si son insuficientes pueden comprometer los resultados de una intervención quirúrgica realizada a la perfección. Los objetivos de la intervención deben precisarse con claridad; el propósito puede ser la erradicación de las le-

siones, a pesar de que ello conlleve un detrimento auditivo o, por el contrario, puede pretenderse conservar la audición. Por tanto, el paciente sólo puede dar o no su consentimiento verdaderamente informado a la intervención propuesta después de esta entrevista. Los principales elementos de la misma deben figurar en la historia clínica del paciente, como complemento de la observación médica.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y POSICIÓN QUIRÚRGICA La preparación comienza la víspera de la intervención, con la adecuación de la zona cutánea cefálica, cervical y abdominal mediante la aplicación de una solución dérmica de antiséptico yodado, después de una ducha y de un lavado con solución antiséptica yodada espumosa. Es obligatorio verificar el oído que se va a intervenir. Esta comprobación se puede realizar en varia etapas. El rasurado de la vía de acceso se realiza en el quirófano, inmediatamente antes de la intervención, para evitar la sobreinfección de posibles excoriaciones cutáneas antes de su llegada al mismo. El anestesista dispone su material a los pies del paciente, que será ventilado a través de un circuito. Se coloca un catéter para medir la presión arterial central y se monitorizan de forma permanente la presión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno y de CO2. La enfermera instrumentista del quirófano se sitúa en el lado contrario a la vía de acceso. El microscopio quirúrgico se ubica a la cabecera del paciente, enfrente del cirujano. El paciente se coloca en decúbito supino (fig. 16.1) sobre una mesa quirúrgica cuya base se encuentra desplazada hacia los pies del paciente, para dejar libre la parte alta de la zona operatoria y poder situar los pedales que controlan la coagulación, los motores, el resector ultrasónico, etc. En la vía de acceso suprapetrosa, el cirujano se sitúa, como es lógico, a la cabecera del paciente.

16.1 Posición quirúrgica para una intervención otoneurológica lateral.

173 Microscopio quirúrgico

Cuando el campo quirúrgico está preparado, se colocan paños autoadhesivos desechables sintéticos, dependiendo de la vía o vías de acceso (abdominal, nervio sural, etc.). Puede ser útil emplear bolsas autoadhesivas, que se disponen en posición declive con respecto a la incisión, para recoger el agua de irrigación durante el fresado y evitar la humidificación de los campos y su despegamiento imprevisto.

INCISIÓN DE LAS PARTES BLANDAS La piel y el tejido subcutáneo se seccionan con el bisturí de hoja n.º 23 o 10. La hemostasia se realiza de forma continua con el coagulador bipolar. En decúbito supino, el riesgo de embolia gaseosa debida a la apertura de venas y a la aspiración intravascular de burbujas de aire es prácticamente nulo con relación a los riesgos que existen durante la cirugía que se realiza en posición sentada, como ocurre en las vías suboccipitales. A continuación, se despegan los planos musculoperióstico y muscular. Asimismo, según las circunstancias, se seccionan con el coagulador monopolar en modo de corte. En las intervenciones más largas es útil cubrir los bordes de la vía de acceso con paños grapados.

16.2 Turbina de aire comprimido.

FRESADO ÓSEO

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16.3 Fresa cortante (arriba) y fresa de diamante (abajo).

En todas las indicaciones de la cirugía otoneurológica, se realiza la apertura de la cavidad craneal o se efectúa una resección más o menos extensa del hueso temporal. Por tanto, durante el fresado se deben emplear instrumentos robustos y un motor eléctrico o una turbina de aire comprimido. Durante la cirugía funcional se deben emplear los motores menos ruidosos para evitar el traumatismo acústico. La ventaja de las turbinas es que cuentan con un buen sistema de refrigeración, por lo que producen un escaso calentamiento durante los fresados de larga duración (fig. 16.2). El par de ataque y la velocidad de rotación suelen ser mayores. Este tipo de material exige mucha prudencia durante el fresado con las fresas de gran diámetro, pero permite una gran precisión cuando se emplean fresas de diamante de pequeño diámetro. El uso de una pieza de mano contraacodada es muy útil, al igual que la posibilidad de elegir tubos prolongadores más o menos largos y finos en función de la fase quirúrgica. Las fresas suelen ser desechables, lo que contribuye a proporcionar mayor comodidad y una precisión de corte excelente. Las fresas cortantes se utilizan durante la eliminación de hueso a distancia de los órganos sensible, laberinto, y conducto del facial (fig. 16.3). En su proximidad se deben emplear las fresas de diamante. El fresado se debe realizar siempre bajo irrigación, para prevenir el calentamiento de los tejidos circundantes y evitar necrosis óseas posteriores de las estructuras que se deben respetar, o lesiones nerviosas o neurosensoriales. El sistema de aspiración-

16.4 Terminal de aspiración-irrigación.

irrigación consta de una cánula de aspiración fenestrada, cuyo orificio se puede tapar con el dedo, unida a un tubo más corto y más fino a través del cual se transporta el agua de irrigación. Existen cánulas de diferentes longitudes y diámetros (fig. 16.4). El líquido estéril para el lavado proviene de una bolsa y discurre a través de un tubo de goma, de modo que pueda regularse su flujo. De esta forma, el fresado se realiza sobre una lámina de líquido bajo control visual.

MICROSCOPIO QUIRÚRGICO El microscopio quirúrgico es un elemento fundamental del equipamiento, y su empleo ha posibilitado el desarrollo de las técni-

174 PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA OTONEUROLÓGICA

cas quirúrgicas en otología y otoneurocirugía al permitir la visión binocular del campo quirúrgico. En los equipos actuales, el aumento, el enfoque y la intensidad de iluminación se controlan desde mandos manuales (fig. 16.5). El equilibrado del microscopio permite que se pueda mover sin dificultad ni brusquedad a pesar de los equipos suplementarios: cámara de vídeo o de fotos, visor del ayudante, etc. El microscopio se cubre con una funda estéril y se utiliza una vez que el fresado superficial y amplio concluye. Es esencial para la disección fina de las estructuras laberínticas y nerviosas, así como para la disección de los tumores.

EXPOSICIÓN DE LOS SENOS VENOSOS 16.5 Microscopio quirúrgico.

16.6 Fresado sin irrigación con la fresa de diamante para realizar la hemostasia en contacto con el seno sigmoideo.

Durante esta cirugía se suelen exponer diversos senos venosos. El seno sigmoideo, la vena emisaria mastoidea y el seno petroso superior tienen una pared frágil que se debe proteger de los traumatismos del fresado. En la proximidad de la pared venosa, el fresado óseo se debe realizar con la fresa de diamante bajo irrigación, conservando una fina película ósea para evitar la apertura de la pared venosa. Resulta útil utilizar la fresa de diamante bajo irrigación mínima, ya que se consigue la hemostasia de la superficie de fresado por calentamiento y, al mismo tiempo, la separación de la pared venosa (fig. 16.6). Esto es muy útil, sobre todo en contacto con el bulbo de la yugular, donde la pared es frágil. Con este tipo de fresado, y en especial en la vía translaberíntica, es posible crear un paso que permite fresar a continuación el suelo del conducto auditivo interno en las formas anatómicas estrechas. Si se desgarra la pared, se debe cohibir la hemorragia mediante compresión bajo aspiración continua. Para evitar que se amplíe la abertura conviene realizar una coagulación de la pared con la pinza bipolar, alrededor del desgarro (fig. 16.7). A continuación, se preparan pequeñas mechas de material hemostático (esponja de celulosa reabsorbible) para taponar el orificio hemorrágico. También se puede evitar el riesgo de aspiración de fragmentos de tejido, dejando una parte de la venda por fuera de la abertura venosa en el campo quirúrgico. Cuando se produce un desgarro del seno petroso superior, suele ser necesaria la coagulación monopolar además de la bipolar. Debe emplearse con escasa intensidad y a través de un instrumento como el despegador de duramadre (fig. 16.8). Dicho instrumento se coloca a lo largo sobre la zona de hemostasia para comprimir y conseguir el cierre del desgarro. De esta forma, la corriente eléctrica produce una hemostasia por sellado.

TRABAJO SOBRE LA DURAMADRE

16.7 Pinza de coagulación bipolar.

El espesor de la duramadre que rodea el hueso temporal varía según las localizaciones. En algunos procedimientos sobre este hueso es fundamental procurar conservarla y evitar su apertu-

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Acceso al nervio facial, monitorización

ra, para impedir de esta forma la salida de LCR (p. ej., a una cavidad de timpanoplastia en una técnica abierta). La presencia de epidermis en la cavidad requiere su exéresis completa y, si es posible, se debe intentar mantener la cavidad abierta. Por el contrario, cuando existe una fístula de LCR es necesario rellenar la cavidad siguiendo unos objetivos opuestos a los previos. En los colesteatomas del hueso temporal que presenten un riesgo elevado de dejar restos, el relleno de la cavidad hace indispensable la vigilancia neurorradiológica, e incluso la cirugía sistemática de revisión. Cuando es necesario conservar en perfecto estado la superficie de la duramadre, se debe evitar cualquier desgarro mediante la utilización de instrumentos romos (fig. 16.8) y de coagulación bipolar cuando se trabaje sobre esta estructura. Si es necesario abrir la duramadre se debe coagular antes su superficie. Para ello, se realiza una pequeña incisión con un instrumento falciforme. Con una pinza de disección fina se eleva su extremo anterior y se introducen las tijeras de punta roma. La apertura se realiza a continuación mediante sección con las tijeras (fig. 16.9), pero elevando la duramadre (fig. 16.10) y separándola de la aracnoides subyacente para evitar cualquier desgarro imprevisto de los vasos intracraneales. A continuación, se abre la aracnoides con un instrumento falciforme, después de haber realizado también la hemostasia con la pinza bipolar. De esta forma se favorece la salida suave y prudente de LCR, lo que permite descomprimir las estructuras cerebrales, algo que resulta muy útil sobre todo durante la cirugía tumoral del ángulo pontocerebeloso. Durante la fase de cierre de la duramadre se pueden presentar dos situaciones. La primera de ellas corresponde a los casos en los que la incisión dural se puede suturar, como ocurre en la vía retrosigmoidea, en la que es posible dar varios puntos de aproximación. Los intersticios que quedan entre dichos puntos pueden rellenarse con tejido blando. En la segunda situación, la anatomía de la vía de acceso y la etiología del proceso impiden la sutura; es el caso de la vía translaberíntica, en la que el cierre se realiza sobre un relleno de grasa.

ACCESO AL NERVIO FACIAL, MONITORIZACIÓN

16.8 Despegador de duramadre.

16.9 Tijeras de duramadre.

16.10 Pinza para recortar la duramadre.

Conducto de la cuerda del tímpano

Porción mastoidea del conducto facial

Seno sigmoideo Cresta del músculo digástrico

El acceso al nervio facial debe plantearse en sus diferentes fases y en función de las localizaciones, a lo largo del mismo. En el hueso temporal, la primera fase consiste en la búsqueda del conducto del facial. Esta fase ósea corresponde al fresado con la fresa cortante y después con la de diamante, teniendo en cuenta las referencias anatómicas clásicas (fig. 16.11). La apertura del conducto óseo se realiza con visión microscópica y utilizando instrumentos como los microganchos (fig. 16.12) y las microespátulas (figs. 16.13 y 16.14), que levantan la última cubierta ósea sin comprimir la vaina del nervio. Una vez que éste queda expuesto, su perineuro se despega de la pared ósea (fig. 16.15) liberando la mitad externa de su circunferencia.

16.11 Visualización del conducto facial a partir de la referencia anatómica de la cresta del digástrico.

16.12 Microganchos.

176 PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA OTONEUROLÓGICA

16.13 Microespátulas.

16.14 Microespátulas.

del nervio. Durante la transposición del nervio facial intrapetroso, y en especial durante las transposiciones parciales, conviene evitar cualquier angulación del mismo a la salida de su conducto óseo, por lo que se recomienda iniciar esta maniobra a partir del ganglio geniculado. Durante la disección del nervio facial intrapetroso, en el conducto auditivo interno y en el ángulo pontocerebeloso, conviene practicar la cirugía bajo irrigación con suero fisiológico tamponado, ya que produce una hidrodisección que facilita la maniobra quirúrgica al mejorar la visión sobre el plano de disección y participar en la hemostasia mediante el lavado que conlleva. Además, el suero fisiológico tamponado respeta las condiciones fisiológicas locales del nervio. La disección a lo largo de éste debe practicarse siempre sin tracción, con instrumentos afilados: bisturí falciforme desechable, microtijeras finas. La separación, por ejemplo, del nervio y de un tumor, se debe hacer a lo largo de todo el borde del nervio, en un sentido de lateral a medial y a la inversa de forma alterna. Existe un gran riesgo para el nervio si se diseca de forma constante desde su porción lateral hacia la medial, descendiendo en el plano que lo separa del tumor. Esta maniobra ocasiona de forma invariable el estiramiento de la porción medial del nervio.

Se deben adoptar todas las precauciones posibles para proteger el nervio facial de cualquier agresión física o fisicoquímica.

16.15 Microespátula.

Nunca se debe utilizar la coagulación bipolar en contacto con el nervio. Durante la maniobra de transposición del nervio facial, se debe conservar un manguito de partes blandas alrededor del agujero estilomastoideo para evitar la devascularización

Después de más de diez años de experiencia, la monitorización del nervio facial se ha convertido en una técnica sistemática durante cualquier intervención de cirugía otoneurológica. Aunque la monitorización no es sistemática en la cirugía del oído medio, se debe proponer siempre que la afección exponga o ponga en peligro el nervio facial, lo que ocurre sobre todo en los colesteatomas agresivos.

Frente: 2 electrodos de color azul Orbicular: 2 electrodos de color rojo Comisura de los labios: 2 electrodos de color morado Platisma: 2 electrodos de color naranja Estimulador: 1 electrodo de color rojo y blanco Masa: 1 electrodo de color verde

16.16 Esquema de las derivaciones en la monitorización del nervio facial.

177 Acceso al nervio facial, monitorización

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Los sistemas utilizados se basan en los principios de los sensores mecánicos, en los piezoeléctricos (que ofrecen la ventaja de evitar las interferencias durante las maniobras en las que se utiliza la coagulación), o en los que emplean la electromiografía. Este último tipo es el más difundido. Los electrodos se colocan en el paciente sometido a anestesia general, durante la preparación del campo quirúrgico. En la hemicara del lado intervenido se utilizan cuatro derivaciones. Los electrodos de tipo Prass constan de dos agujas para cada derivación (fig. 16.16): – Una para la frente. – Una para el orbicular de los párpados. – Una para el orbicular de los labios y una para el platisma. Se colocan dos electrodos adicionales, uno de referencia, por delante del manubrio esternal, y otro en el hombro, para el estimulador. En algunas indicaciones es posible modificar la configuración y una de las derivaciones se utiliza para monitorizar: – El nervio recurrente (X), con un tubo de intubación especial. – Los músculos de la faringe, por ejemplo, en los tumores glómicos. Una vez que se han colocado los electrodos, se conecta el módulo y se configura (fig. 16.17). Se verifica la impedancia de los electrodos, que debe ser inferior a 1 kΩ. Conviene verificar el buen funcionamiento del conjunto dando un golpecito en la proximidad de un electrodo para desencadenar un fenómeno electromiográfico (EMG) detectable y audible. Para evitar alertas intempestivas, el umbral de detección se establece en 200 μV. Durante la intervención, la monitorización se utiliza de forma electiva en modo detección. Durante el fresado y la disección a lo largo de la vaina del nervio, cualquier traumatismo por tracción o presión desencadenará fenómenos eléctricos, que serán visibles en la pantalla y perceptibles a través del canal de audio del equipo.

16.18 Actividad eléctrica de tipo «rebote» en el canal 3.

16.17 Módulo de monitorización del nervio facial.

La señal que se recoge suele ser de tipo «salva», consistente en una actividad EMG de 300-400 mseg, no repetida. El fenómeno suele seguirse de un aumento de la actividad basal del nervio. Los traumatismos mecánicos también pueden ocasionar manifestaciones de tipo «rebote» (fig. 16.18). El segundo tipo de manifestación es de tipo «tren»; las descargas son repetitivas y corresponden a una actividad asincrónica de las fibras motoras del nervio con una frecuencia elevada (100 Hz). El ruido emitido es característico, de tipo estallido o explosivo (como palomitas de maíz). El traumatismo que con más frecuencia produce esta manifestación es la tracción sobre el nervio, y aparece tras un tiempo de latencia. Si estas manifestaciones son numerosas, son de mal pronóstico con respecto al riesgo de parálisis facial postoperatoria. En lo que respecta a los traumatismos leves y a los «trenes» de pequeña amplitud, nosotros hemos observado que la irrigación suave con suero fisiológico tamponado tibio, disminuiría y e incluso haría desaparecer esta manifestación. Los traumatismos por calentamiento del conducto del nervio (por el vástago de la fresa durante una cocleostomía) producen

178 PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA OTONEUROLÓGICA

16.19 Estilete del estimulador.

escasas manifestaciones EMG, por lo que hay que prestar mucha atención a este tipo de riesgo. En el modo estimulación-detección, la monitorización aporta información adicional. El módulo de monitorización consta de un generador de corriente. La estimulación eléctrica se aplica a través de un terminal flexible, maleable y desechable, que está conectado al mango (fig. 16.19). Los parámetros de las estimulaciones se pueden regular en intensidad desde 0,01 a 2 mA; son impulsos de breve duración, con una frecuencia de 5 por segundo. Dependiendo de la distancia entre el nervio y el estimulador, se puede regular la intensidad de la corriente, para desencadenar el registro de un «pulso» eléctrico. En la porción extracraneal es necesario un nivel superior a 0,5; para una porción re-

cubierta de hueso se requiere un nivel próximo a 0,5 y para el nervio en el interior del conducto auditivo interno y en el ángulo pontocerebeloso son necesarios menos de 0,12 mA. La respuesta también es audible a través del canal de audio del módulo, en forma de «bips» sonoros característicos. Las ondas que aparecen en la pantalla son de aspecto polifásico y sincrónicas con la estimulación (fig. 16.20). Conviene tener en cuenta las respuestas de al menos 200 μV. Aunque esta técnica resulta muy útil para el acceso quirúrgico al nervio, no exime de que el procedimiento quirúrgico se base en las referencias anatómicas. De esta forma, una estimulación de la raíz motora del trigémino desencadenará una actividad del músculo masetero y manifestaciones EMG, sin relación con el nervio facial. Por último, la prueba presenta un valor pronóstico con relación al riesgo de parálisis facial postoperatoria. Por lo general, se ha considerado como signo de mal pronóstico una diferencia de amplitud superior al 50% entre las respuestas obtenidas tras la estimulación del nervio facial en el tronco y las desencadenadas por su estimulación en el fondo del conducto auditivo interno.

Con los equipos de última generación es posible realizar una búsqueda del umbral de estimulación del nervio facial, con intensidades de corriente de tan sólo 0,01 mA en su porción medial. También se puede considerar que un umbral de estimulación inferior a 0,03 mA es un factor de buen pronóstico.

16.20 Detección de una serie de respuestas desencadenadas por un estímulo de 0,1 mA en el canal 3.

179 Microcirugía del conducto auditivo interno

MICROCIRUGÍA DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO Y DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO

Para la sección se emplean diversos instrumentos, según las circunstancias: – Bisturí lenticular cortante de tipo Rhoton (fig. 16.22). – Microtijeras clásicas (fig. 16.23). – Bisturí falciforme (fig. 16.24) u hoja falciforme desechable de tipo Beaver.

Principios que se deben respetar – Mantenimiento de un campo quirúrgico exangüe. – Localización microanatómica de los elementos nerviosos y vasculares. – Respeto de los elementos vasculares del conducto auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso. – Reducción del volumen tumoral y hemostasia. – Cierre hermético de la vía de acceso.

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16.21 Cánula de Brackmann cuyo extremo presenta cuatro orificios laterales.

En esta región de riesgo, el campo quirúrgico merece una atención muy especial. Las condiciones anestésicas deben permitir intervenir bajo anestesia profunda asociada a una analgesia considerable y a una hipotensión moderada. Dichas condiciones anestésicas y ventilatorias deben permitir disminuir la presión del LCR, deprimir el hemisferio cerebeloso y evitar los latidos de las estructuras cerebrales. Cuando sea necesario, la anestesia debe constituir un medio esencial de neuroprotección postoperatoria. La hemorragia debe reducirse al mínimo, por lo que la hemostasia ha de ser preventiva. Es indispensable eliminar todos los microcoágulos que puedan desplazarse, ya que pueden comprometer la circulación normal del LCR durante el postoperatorio y originar problemas locales de hemostasia durante su reabsorción. La irrigación del campo quirúrgico y de la zona de trabajo es esencial para facilitar la visualización del plano de disección y, por ejemplo, para separar la aracnoides del neurinoma del acústico o el nervio facial del tumor. De ese modo se puede realizar una auténtica hidrodisección. También es un elemento esencial para realizar la microhemostasia, ya que permite ver las microhemorragias en forma de pequeñas volutas de sangre que ascienden en la lámina de líquido. En este caso, la hemostasia selectiva del microvaso debe realizarse con la pinza bipolar. En general, la hemostasia con la pinza bipolar se debe realizar bajo irrigación gota a gota. Esta técnica aprovecha las ventajas de las cánulas de aspiración-irrigación y, en especial, la de D. Brackmann, dotada de cuatro orificios laterales de aspiración que evitan la succión intempestiva de elementos nerviosos vitales (fig. 16.21). Con esta técnica también se facilita en gran medida la localización de los elementos microanatómicos, lo que permite orientar con precisión las maniobras, que por lo general son de sección (resección tumoral, sección de zona de adherencia). La tracción es una maniobra peligrosa para las fibras nerviosas adyacentes.

16.22 Bisturí lenticular derecho de tipo Rhoton.

16.23 Microtijeras rectas.

16.24 Bisturí falciforme.

Las maniobras de sección también se deben acompañar de otras de separación de las estructuras aracnoideas, lo que permite desligar al mismo tiempo los elementos vasculares del ángulo, que siempre deben respetarse. Las ramas de las diferentes arterias cerebelosas, anterior e inferior sobre todo, se deben respetar de forma escrupulosa. La coagulación sistemática sólo debe utilizarse en la disección del tejido tumoral.

180 PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA OTONEUROLÓGICA

Músculo obturando el ático

Cera de Horsley

Despegador de duramadre

Seno sigmoideo

16.25 Obturación de las celdillas óseas con cera de Horsley.

La reducción del volumen del tumor es una fase primordial de la cirugía de exéresis tumoral en otoneurocirugía. La reducción se debe practicar en el centro del volumen tumoral. A continuación, es posible separar la periferia del tumor de las estructuras circundantes mediante un proceso de movilización (debulking de los autores anglosajones). Esta maniobra ofrece la posibilidad de visualizar estructuras nerviosas o vasculares, hasta entonces escondidas, y respetarlas mejor. Cuando el volumen tumoral es considerable, se debe utilizar un aspirador ultrasónico en el interior del mismo.

CIERRE DE LA VÍA DE ACCESO El cierre de la vía de acceso debe solucionar los problemas de hermeticidad y prevenir los riesgos de fuga de LCR. Es difícil asegurar el cierre hermético de la duramadre, por lo que la técnica de relleno graso se ha convertido en un procedimiento clásico en algunas vías como la translaberíntica. Cualquier celdilla del hueso temporal o cualquier desfiladero anatómico deben obturarse con fragmentos musculares asociados a cera de Horsley (fig. 16.25). El vendaje de la cabeza, que se confecciona en el quirófano con compresas o vendas de Velpeau, es oclusivo y de compresión ligera, y sirve para aplicar los colgajos cutáneo y subcutáneo que previamente se han suturado de forma cuidadosa. Si no existen signos inflamatorios o infecciosos, se deja colocado 4-5 días para evitar el despegamiento de los planos durante su retirada precoz y la movilización de la grasa, con el correspondiente riesgo de fístula de LCR. Los cuidados de enfermería evitan que el paciente realice cualquier esfuerzo que aumente la presión intracraneal (estreñimiento, levantarse conteniendo la respiración, etc.).

Todas estas precauciones y reglas médicas y quirúrgicas son esenciales para reducir los riesgos vitales y funcionales debidos a estas afecciones. El cirujano debe adquirir una gran destreza quirúrgica antes de practicar este tipo de intervenciones.

CAPÍTULO 17

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Vía translaberíntica. Exéresis del neurinoma del acústico

Guía de lectura La vía translaberíntica no es una intervención que haya pasado a la historia. Desde hace varios años se ha convertido en la operación otoneuroquirúrgica básica para la exéresis de los neurinomas del acústico. Es la vía principal para el acceso al ángulo pontocerebeloso a través del hueso temporal.

182 VÍA TRANSLABERÍNTICA

sta vía de acceso se ha convertido, desde que William House la describió en 1961, en la intervención estándar para la exéresis de los neurinomas del acústico. Aunque esta vía sacrifica por definición la audición de forma deliberada, permite un control adecuado del nervio facial en el hueso temporal, antes de comenzar la exéresis del tumor. Está indicada para los tumores de cualquier tamaño que estén limitados al conducto auditivo interno, y para los neurinomas de 3-4 cm de diámetro que se localizan en el ángulo pontocerebeloso. La intervención se realiza con el paciente en decúbito supino, lo que anula el riesgo de embolia gaseosa. La vía de acceso es lateral al ángulo pontocerebeloso y al conducto auditivo interno, lo que minimiza la morbilidad de la exéresis tumoral. Los tumores de mayor tamaño, que comprimen el tronco cerebral, se reducen de forma progresiva, con lo que las estructuras nerviosas centrales, en especial el cerebelo, se descomprimen poco a poco, sin que sea necesaria su separación adicional. La vía de acceso expone, por detrás del laberinto resecado, la duramadre del conducto auditivo interno y la de la fosa posterior sobre la cara posterior del hueso temporal.

E

La vía de acceso translaberíntica sacrifica los restos auditivos y conlleva la cofosis del lado intervenido.

ESTUDIO PREOPERATORIO Consta del estudio del propio neurinoma, el análisis de la vía de acceso y la evaluación preanestésica. Los síntomas cocleovestibulares que conducen al diagnóstico exigen la realización de una audiometría tonal y vocal, una exploración de los potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo (si el nivel de la hipoacusia no es muy acusado) y una exploración vestibular con pruebas calóricas. La RM confirma el diagnóstico y permite clasificar el tumor en función de su tamaño. El estudio de la vía de acceso se realiza mediante TC, con ventana de hueso, en cortes axiales y coronales. Esta exploración informa sobre la estructura del hueso temporal, la neumatización de la mastoides, la posición relativa del bulbo de la yugular y del conducto auditivo interno, y sobre la ampliación de éste por el tumor. La evaluación preanestésica es similar a la de cualquier indicación neuroquirúrgica.

MATERIAL Se compone del material para la cirugía de las partes blandas y la cirugía ósea del hueso temporal y del instrumental adecuado para la exéresis propiamente dicha, tanto en el conducto auditivo interno como en el ángulo pontocerebeloso (fase neuroquirúrgica). El trabajo de la fase ósea se basa en la utilización de un micromotor eléctrico o de una turbina de aire de rotación rápida (60-80.000 rpm), y en el empleo de fresas cortantes y de diamante de diferentes diámetros. La elección entre los dos tipos de fresa depende de la estructura del hueso que se va a resecar y de la proximidad de las partes blandas que se deben respetar. La aspiración-irrigación es esencial para la limpieza progresiva y para conservar una buena visión del campo quirúrgico. En esta parte de la vía de acceso se puede emplear el instrumental propio de la cirugía del oído medio. Cuando se contacta con la duramadre y las estructuras nerviosas, el instrumental neuroquirúrgico consta de un despegador de duramadre, espátulas, bisturís falciformes muy cortantes, microtijeras, una micropinza fenestrada, pinzas en bayoneta para realizar la coagulación bipolar bajo irrigación, lentinas y cánulas de irrigación-aspiración fenestradas. El microscopio quirúrgico se utiliza durante toda la intervención. Debe tener una gran calidad óptica y mecánica para permitir la visualización de la vía de acceso desde diferentes ángulos.

COLOCACIÓN-PREPARACIÓN

(fig. 17.1)

El paciente se coloca en decúbito supino. El equipo anestésico se sitúa a los pies del paciente y el instrumentista en el lado opuesto a la vía de acceso. El microscopio quirúrgico se coloca a la cabecera del paciente. Durante la fase de preparación se realiza un rasurado amplio de la región temporal y retroauricular, y se prepara un campo abdominal que permitirá obtener la grasa abdominal que se utilizará durante el cierre de la vía de acceso.

INCISIÓN

(fig. 17.1)

La incisión se realiza en la región retroauricular, es arciforme, y está separada 10 mm del surco retroauricular. Permite despegar un colgajo musculoperióstico rectangular, que queda pediculado por delante en la cara posterior de la concha. El componente subcutáneo del colgajo sobrepasa por detrás la incisión cutánea para aportar más cantidad de tejido durante la fase de cierre de la vía de acceso. El colgajo se despega del plano óseo en sentido posteroanterior y la oreja se inclina hacia delante. El pabellón auricular se mantiene rechazado en sentido anterior con un separador autoestático, con lo que queda expuesta el área mastoidea de fresado.

183 Acceso transmastoideo

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17.1 Paciente intervenido del lado derecho. Arriba: vista general de la colocación del paciente. Abajo: zona de la incisión retroauricular.

ACCESO TRANSMASTOIDEO Se realiza mediante fresas cortantes y de diamante. El motor que se utiliza depende de los cirujanos y puede ser una turbina de aire o un motor eléctrico. El acceso transmastoideo expone, en sentido ascendente (fig. 17.2), la punta de la mastoides y la cresta del digástrico, el seno sigmoideo, la duramadre de la fosa posterior, el saco endolinfático, el laberinto óseo, el receso epitimpánico por delante y la duramadre de la fosa cerebral media por arriba. De esta forma, queda expuesta la porción mastoidea del conducto facial sin abrir su cubierta ósea. La monitorización electromiográfica del nervio facial se realiza de forma sistemática. Esta técnica es esencial para localizar el nervio facial en la vía de acceso y, sobre todo, durante la disección del nervio y del tumor. Los impulsos eléctricos provenientes del nervio están desencadenados por la misma disección, o por su estimulación eléctrica mediante pruebas de estimulación-detección.

Cuello del martillo seccionado Pared posterior del conducto auditivo externo Conducto semicircular lateral Conducto semicircular posterior

Conducto del nervio facial Cresta del digástrico

Seno sigmoideo

Techo del tímpano

17.2 Acceso transmastoideo (lado derecho).

184 VÍA TRANSLABERÍNTICA

EXPOSICIÓN Y SECCIÓN DE LA VENA EMISARIA MASTOIDEA La vena emisaria mastoidea desemboca en el borde posterior del seno sigmoideo. Durante la vía translaberíntica suele ser necesario coagularla con la pinza bipolar (fig. 17.3). Esto permite, junto con la denudación del seno sigmoideo, exponer mejor la duramadre de la fosa posterior por delante, para preparar la visualización del saco endolinfático. Conviene conservar una fina isla ósea sobre la pared venosa para evitar que se colapse la luz del seno sigmoideo. A continuación, es posible separar la duramadre de la fosa posterior del hueso retrolaberíntico con una espátula específica para ello, y continuar hacia delante.

El fresado del techo mastoideo en la misma fase y la exposición de la duramadre de la fosa cerebral media permiten visualizar el ángulo senodural. Esta maniobra es de especial utilidad cuando la mastoides es muy ebúrnea. Por este ángulo dural discurre el seno petroso superior, que desemboca por detrás en el seno sigmoideo. El seno petroso superior se despega de forma progresiva del hueso hasta visualizar por completo la duramadre de la fosa posterior presinusal.

EL CONDUCTO SEMICIRCULAR POSTERIOR Y SUS RELACIONES CON EL CODO DEL CONDUCTO DEL NERVIO FACIAL La porción anterior del conducto semicircular posterior, y en especial su ampolla, mantiene una estrecha relación anatómica con el codo del conducto facial y con la parte alta de la porción mastoidea. El fresado a este nivel se realiza con la fresa de diamante y con la mayor precisión posible.

LABERINTECTOMÍA

a

b 17.3 a. Despegamiento de la duramadre de la fosa posterior. b. Vista de la vena emisaria mastoidea coagulada; en la parte superior se observa el plano de despegamiento de la duramadre por delante del seno sigmoideo.

Se inicia con la apertura de la luz del conducto semicircular posterior y se continúa con el fresado y apertura del conducto semicircular lateral, cuya pared inferior mantiene una estrecha relación anatómica con la porción timpánica del conducto facial. Por arriba, la apertura progresiva del conducto semicircular posterior llega hasta la rama común, y después al bucle del conducto semicircular superior. A continuación, la ampolla del conducto semicircular lateral y la del superior se reúnen mediante el fresado; estas estructuras forman las fositas semiovoidea y semilunar, que están separadas por una cresta, que corresponde a la dirección de la cresta falciforme. Ésta se visualizará durante la apertura del conducto auditivo interno (fig. 17.4). No se debe fresar por delante de estas dos fositas, ya que existe el riesgo de lesionar la porción laberíntica del nervio facial. En esta zona, a nivel del ganglio geniculado, el nervio facial forma un ángulo agudo con la porción timpánica. El hueso laberíntico suele ser denso y de gran dureza. Puede fresarse con la fresa cortante, salvo en las proximidades de los elementos nerviosos, donde resulta obligado emplear la fresa de diamante.

EXPOSICIÓN DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO El fresado del laberinto óseo se continúa en vertical, a ambos lados de las fositas descritas con anterioridad.

185 Exposición del conducto auditivo interno

a a

Cresta falciforme Bill´s bar VII

Aracnoides

b b

Duramadre

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17.5 Exposición de la pared posterior del conducto auditivo interno (a), cresta falciforme, Bill´s bar (b).

c 17.4 Laberintectomía (a), apertura del conducto semicircular posterior (b) y de la rama común (c).

En sentido inferior se debe eliminar con la fresa de diamante el hueso (a menudo denso) que se encuentra entre el bulbo de la yugular por detrás, a veces situado bastante alto, y el conducto auditivo interno por delante. El orificio del conducto auditivo interno se alcanza en profundidad y se continúa hasta ex-

poner la duramadre en un punto lo más anterior posible. A este nivel se suele producir una salida de LCR que corresponde a la apertura del segmento distal del acueducto coclear. Esta referencia sitúa el límite inferior del fresado del suelo del conducto auditivo interno, ya que justo por debajo discurren los nervios mixtos en la porción nerviosa del agujero yugular. A continuación, se elimina toda la pared posterior del conducto auditivo interno para encontrar la duramadre. Por arriba, el fresado delimita una cresta ósea al fondo del conducto auditivo interno (la cresta falciforme), que separa el nervio vestibular inferior del nervio vestibular superior. En la parte superior el fresado se realiza en el techo óseo del conducto auditivo interno, cuya neumatización es variable según los pacientes. Esta maniobra debe realizarse con prudencia en el fondo del conducto, debido a la proximidad de la salida del nervio facial, que debe localizarse mediante monitorización. Es útil eliminar la cresta falciforme, que separa el nervio vestibular del nervio facial en su entrada a la porción laberíntica del conducto facial. Este espolón óseo se suele denominar Bill´s bar (fig. 17.5).

186 VÍA TRANSLABERÍNTICA

APERTURA DE LA DURAMADRE DE LA FOSA POSTERIOR Y DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO

17.6 Apertura de la duramadre de la fosa posterior.

La duramadre de la fosa posterior se abre de forma sistemática, con independencia del tamaño del neurinoma (fig. 17.6). Se realizan dos incisiones de 5 mm de longitud en la duramadre con un bisturí de hoz y se expone la aracnoides precerebelosa. Esto permite introducir las tijeras de disección de la duramadre y realizar una apertura lineal. En su parte alta, esta incisión discurre a lo largo del seno petroso superior, y en la baja, por encima del bulbo de la yugular, hasta alcanzar la duramadre del orificio del conducto auditivo interno en la vertical del suelo de dicho conducto. A continuación, se abre la duramadre del conducto auditivo interno con las microtijeras, en la parte inferior de la pared posterior, para evitar lesionar el nervio facial, que discurre algunos milímetros por el fondo del conducto antes de verse rechazado por el tumor contra el techo del mismo. Es excepcional que el nervio facial sea posterior respecto al neurinoma. Por tanto, el cirujano debe prestar una atención especial durante el fresado mediante la monitorización del nervio facial. Además, debe localizar el nervio antes de abrir la duramadre. En esta fase, el neurinoma es visible en el conducto y en el ángulo pontocerebeloso (fig. 17.7). En ese momento se puede iniciar la disección del neurinoma, en su polo posteroinferior (fig. 17.7). Primero se procede a la coagulación de la superficie del tumor, que se separa de forma progresiva del cerebelo. Esta parte de la disección se realiza en un plano aracnoideo, lo que permite rechazar los elementos vasculares hacia atrás y conservarlos. Después se fragmenta el centro del tumor para conseguir la reducción progresiva de su volumen.

a Cresta falciforme Bill´s bar VII

Aracnoides

b Duramadre

17.7 Polo posterior del neurinoma en el ángulo (a) y en el fondo (b) del conducto auditivo interno.

EXÉRESIS DEL TUMOR La reducción del tumor se inicia en el polo posterior e inferior, lejos del facial, con independencia del tamaño del neurinoma, y va a permitir localizar en una zona inferomedial la porción proximal del nervio facial, a lo largo del tronco del encéfalo, y dirigirse al fondo del conducto auditivo interno. Enfrente de la Bill´s bar, el facial se separa del nervio vestibular superior, que se seccionará cuando exista el suficiente plano de disección entre ambos nervios. El nervio facial se libera de las fibras vestibulares restantes de forma progresiva, ya que pueden crear, en contacto con el tumor, un falso plano de disección. Por tanto, es indispensable que los movimientos se realicen a lo largo del nervio facial, bajo irrigación, para disociar los planos y utilizar un instrumento afilado sin tracción. La progresión debe hacerse a lo largo del nervio facial, en sentido lateromedial y viceversa de forma alternativa (fig. 17.8). Estas precauciones permiten minimizar los

187 Exéresis del tumor

Nervio facial Nervio facial

b

a

Nervio facial Nervio facial Tumor

Tumor

d

c

Nervio facial Fin de la exéresis tumoral

Tumor

f

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e

Nervio facial

17.8 Disección del neurinoma a lo largo del nervio facial (a, b). La disección se realiza después de haber expuesto el nervio en toda su longitud (c-f). Nervio facial conservado (g).

riesgos de estiramiento del nervio, puesto que se controla de forma visual en toda su longitud, y se encuentra protegido del aspirador fenestrado por una lentina que se mantiene a distancia. El neurinoma suele presentar en el orificio del conducto auditi-

g

vo interno un nódulo tumoral más duro que lo rechaza hacia delante y hace que el nervio facial describa a menudo un verdadero ángulo recto para continuar su trayecto a lo largo del tronco del encéfalo.

188 VÍA TRANSLABERÍNTICA

CIERRE DE LA VÍA DE ACCESO La primera fase del cierre consiste en la obturación de la comunicación existente con la parte anterior y el protímpano. A través del receso epitimpánico se extrae el yunque y se secciona la cabeza del martillo. La cavidad timpánica se obtura con fragmentos musculares. El muro del conducto y el receso epitimpánico anterior se recubren con cera de Horsley y el ático se rellena con músculo. La segunda fase se dedica al relleno de la vía de acceso con grasa abdominal. Después de la incisión de los planos cutáneos y subcutáneos se extrae un volumen de grasa equivalente al de la vía de acceso, sin incluir otros tejidos. La hemostasia se realiza con coagulación bipolar y la sutura se efectúa en dos planos, sobre un drenaje de Redon-Jost, que se deja colocado con vacío durante 5 días. La grasa se recorta en tiras de 2 cm de longitud, que se colocan como tejas superpuestas, desde la duramadre de la fosa posterior hasta la punta de la mastoides, entre la tercera porción del conducto facial y el seno sigmoideo. Las bandas sucesivas se colocan unas por encima de otras como las tejas de un tejado, hasta bloquear la última tira por arriba, en vertical, por debajo de la duramadre de la fosa cerebral media (fig. 17.9). Después de esta maniobra no debe volver a aparecer LCR en la parte externa de la vía de acceso. A continuación, se sutura el colgajo musculoperióstico descrito al comienzo de la intervención, así como los planos subcutáneo y cutáneo. Se confecciona un vendaje cefálico de compresión moderada con compresas estériles y dos vendas de Velpeau, y se deja colocado cinco días para evitar la movilización del colgajo posterior y de la grasa.

a

b

EVOLUCIÓN La incidencia de las diversas complicaciones se representa en la tabla 17.I. Tabla 17.I. Resultados del tratamiento quirúrgico de 2.028 neurinomas del acústico intervenidos por vía translaberíntica. Datos de 12 centros franceses. En: Rapport de la Société française d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervicofaciale, 2001.

c 17.9 Tiras de grasa abdominal (a) colocadas como las tejas de un tejado (b). Grasa rellenando la cavidad (c). Se debe proceder de esta forma antes de seccionar el nervio cocleovestibular en el polo interno del tumor.

Complicaciones Fallecimiento Secuelas neurológicas Reintervención por fístula de LCR Recidiva intervenida Resección parcial Función facial grados I y II Neurinoma de estadios 1 y 2 Neurinoma de estadios 3 y 4

0,9% 1,3% 2,8% 5,4% 0,6% 0,5%

(0-2) (0-4) (0-9) (2-6) (0-3) (0-3)

88% (80-96) 57% (48-80)

189 Variantes y peligros

VARIANTES Y PELIGROS

Ángulo pontocerebeloso

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Los riesgos se deben a la condensación de la mastoides y a la estrechez de la vía de acceso.

La condensación de la mastoides es una situación no excepcional que se debe prever mediante la realización sistemática de una TC en el estudio preoperatorio. El fresado de la mastoides debe ser prudente al principio, ya que el seno sigmoideo suele encontrarse muy superficial por debajo de la cortical ósea. También suele ser anterior y, algunas veces, incluso casi contacta con la porción mastoidea del conducto del nervio facial. Ante esta situación, se debe realizar un amplio fresado por detrás del seno sigmoideo para denudar la duramadre de la fosa posterior y coagular la vena emisaria mastoidea. A continuación, el seno se separa por completo de su cubierta ósea. La superficie de la pared venosa y la duramadre posterior al seno se coagulan ligeramente con la pinza bipolar. Esto permite retraer el seno hacia atrás y comenzar a exponer la duramadre que se encuentra por delante de él. La duramadre de la fosa cerebral media y del seno petroso superior se exponen de la misma forma. Esta porción de duramadre, una vez retraída, también se coagula ligeramente. A continuación, se abre el ángulo senodural, lo que amplia el acceso hacia el bloque laberíntico y permite continuar la intervención. También se debe proceder de esta forma ante la procidencia del techo del antro y de la cavidad timpánica. La procidencia del bulbo de la yugular por detrás y por debajo del conducto auditivo interno constituye una dificultad anatómica para la vía de acceso. El seno sigmoideo se debe denudar hasta el nivel del bulbo, mediante la fresa de diamante sin demasiada irrigación. De este modo, es posible dejar en contacto con la pared venosa una película ósea protectora, impactando la pared venosa sin abrirla (fig. 17.10). Es esencial no provocar una hemorragia venosa en esta zona, ya que obligaría a realizar un taponamiento con celulosa quirúrgica reabsorbible. Aunque a veces basta un simple taponamiento superficial para conseguir la hemostasia, en otras ocasiones es necesario realizar un taponamiento intraluminal que conlleva el riesgo de crear una exclusión del seno y su trombosis. En cualquier caso, la colocación de material de hemostasia entorpece la progresión del fresado. Se debe evitar cualquier interposición en la vía de acceso y prevenir cualquier riesgo de arrastre del material

Nervio facial

Zona de fresado con impactación

Conducto del nervio facial

Seno sigmoideo

Procedencia del bulbo de la yugular

17.10 Procidencia considerable del bulbo de la yugular que reduce el tamaño de la vía de acceso; visualización de la zona de impactación.

de hemostasia, ya que puede enrollarse en la fresa si se aproxima a ella. La presencia de un nódulo tumoral anterior situado medial al orificio del conducto auditivo interno y las adherencias muy vascularizadas, a lo largo del nervio facial, representan una dificultad muy frecuente. Esto justifica que la disección del nervio facial se realice en sentido medial a lateral, a lo largo del borde del mismo, bajo irrigación permanente y monitorización.

Trayecto posterior del facial sobre el neurinoma en el conducto auditivo interno La monitorización permanente del nervio facial es esencial para localizar esta posición especial del nervio; la alarma sonora se activa durante el fresado de la pared posterior del conducto auditivo interno. En este caso, hay que adoptar las precauciones obligatorias durante la apertura de la duramadre.

CAPÍTULO 18

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Vía suprapetrosa. Vía de la fosa cerebral media. Exéresis del neurinoma del acústico

Guía de lectura La vía suprapetrosa representa el acceso de referencia a la cara superior de la porción petrosa del hueso temporal para diversas indicaciones: traumatismos del hueso temporal, tumores del nervio facial y exéresis de los neurinomas del acústico. Es una vía de acceso quirúrgico que se considera difícil y que requiere una formación especial.

192

VÍA SUPRAPETROSA. VÍA DE LA FOSA CEREBRAL MEDIA

a técnica quirúrgica de acceso a la fosa cerebral media fue introducida a fines del siglo XIX. Hartley, Horsley, Krause y Cushing fueron los primeros en mencionarla, y la utilizaban sobre todo para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Aunque a comienzos del siglo XX se realizaron algunas tentativas quirúrgicas, la técnica no se volvió a emplear hasta la década de 1950. En Francia destacaron Clerc, Aubin y, después, Clerc y Battisse. En 1954, estos autores publicaron un artículo sobre la técnica quirúrgica y la utilización de esta vía para el acceso al nervio facial intrapetroso. En 1961, William House presentó de nuevo esta técnica microquirúrgica, dando paso a su utilización en la era moderna para la exéresis de los tumores del nervio auditivo.

L

Esta técnica quirúrgica se puede utilizar para la exéresis de los neurinomas del acústico cuando se pretende conservar la audición, por lo que se encuadra junto a las intervenciones por vía retrosigmoidea y retrolaberíntica. Se utiliza para los tumores de pequeño tamaño, aunque la vía suprapetrosa ampliada, descrita por Wigand, permite la exéresis de neurinomas de hasta 3 cm de diámetro con intención de conservar la audición.

ESTUDIO PREOPERATORIO Consta del estudio del propio neurinoma, el análisis de la vía de acceso y la evaluación preanestésica. Los síntomas cocleovestibulares que conducen al diagnóstico, exigen la realización de una audiometría tonal y vocal, unos potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo y una exploración vestibular con pruebas calóricas. La RM confirma el diagnóstico y permite clasificar el tumor en función de su tamaño, desde el neurinoma intracanalicular puro, hasta el que no sobrepasa 1 cm de extensión en el ángulo. El estudio de la vía de acceso se realiza mediante TC, con ventanas óseas, en cortes axiales y coronales. Esta exploración informa sobre la neumatización del techo del conducto auditivo interno, la posición relativa del conducto semicircular superior y la eminencia arqueada, así como sobre el ensanchamiento del conducto auditivo interno por el tumor. El estudio preanestésico es idéntico al de cualquier indicación neuroquirúrgica.

MATERIAL Se compone del material para la cirugía de las partes blandas y la cirugía ósea del hueso temporal y del instrumental adecuado para la exéresis propiamente dicha, tanto en el conducto auditivo interno como en el ángulo pontocerebeloso (fase neuroquirúrgica). El trabajo de la fase ósea se basa en la utilización de un micromotor eléctrico o de una turbina de aire de rotación rápida (60-80.000 rpm), y en el empleo de fresas cortantes y de diamante de diferentes diámetros. La elección entre los dos tipos de fresa depende de la estructura del hueso que se va a resecar y de la proximidad de las partes blandas que se deben respetar. En esta parte de la vía de acceso se puede emplear el instrumental propio de la cirugía del oído medio. Cuando se contacta con la duramadre y las estructuras nerviosas, el instrumental de tipo neuroquirúrgico consta de un despegador de duramadre, espátulas, bisturís falciformes muy afilados, microtijeras, una micropinza fenestrada, pinzas en bayoneta para realizar la coagulación bipolar bajo irrigación, lentinas y cánulas de aspiración-irrigación fenestradas. La especificidad de esta vía de acceso hace necesario utilizar un separador especial, compuesto de una parte similar a un separador autoestático, que se fija a los bordes de la craneotomía, y de otra que asegura la estabilidad de una hoja que mantiene el lóbulo temporal retraído respecto a la fosa cerebral media. El separador autoestático permite colocar la hoja con rapidez, gracias a que ésta se ensambla en su soporte mediante un mecanismo de trinquete (fig. 18.1), al contrario que los instrumentos de corredera. El microscopio quirúrgico se utiliza durante toda la intervención. Debe tener una gran calidad óptica y mecánica para permitir la visualización de la vía de acceso desde diferentes ángulos. La monitorización del nervio facial se hace de forma sistemática. Los electrodos se colocan durante la preparación del paciente. Esta técnica permite un registro permanente de los fenómenos eléctricos provocados por la disección y los que se deben a la estimulación eléctrica directa. La monitorización del nervio coclear se puede realizar mediante potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo. Para obtener las ondas se utiliza la técnica de promediar varios cientos de estímulos, lo que retrasa la obtención del trazado. La colocación de un electrodo en la vía de acceso permite recoger el potencial de acción directo del nervio auditivo mediante una promediación más corta.

INDICACIONES Por lo general, esta vía de acceso se reserva a los pacientes menores de 65 años, con buen estado general. Por encima de esa edad, el riesgo de levantar el lóbulo temporal es excesivo, en especial en el lado izquierdo, y conlleva un riesgo de afasia por compresión. El neurinoma debe tener un diámetro inferior a 1,5 cm de extensión en el ángulo pontocerebeloso. Es probable que los tumores intracanaliculares, que presentan LCR en la RM en el fon-

193 Incisión

do del conducto auditivo interno, supongan una indicación más favorable desde el punto de vista de la conservación de la audición. Los criterios audiométricos preoperatorios son los de la AAO (American Academy of OtorhinoLaryngology) que establecen como primer criterio un umbral de inteligibilidad mejor de 50 dB y un índice de discriminación mejor al 50% a 50 dB en la audiometría vocal. En la actualidad, estos criterios incluyen el siguiente nivel (tabla 18.1): umbral de inteligibilidad mejor de 30 dB con un porcentaje de discriminación superior al 70% a 30 dB en la audiometría vocal, lo que constituye el grupo A. Un último factor pronóstico es el aspecto de las ondas de los potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo: la escasa prolongación de las latencias puede representar también un factor favorable para la conservación de la audición.

clinación anterior respecto a la línea preauricular. Esto es indispensable para permitir una exposición perfecta del área del conducto auditivo interno en una zona anteromedial a la eminencia arqueada durante las fases quirúrgicas siguientes. La incisión del músculo temporal se realiza en forma cruz. Una vez que se ha despegado el músculo, se suspende con cuatro puntos. La

COLOCACIÓN-PREPARACIÓN El paciente se coloca en decúbito supino (fig. 18.2). El cirujano se sienta a la cabecera del paciente. El equipo anestésico se sitúa a los pies del mismo y el instrumentista en el lado izquierdo. El microscopio quirúrgico se coloca a la derecha, en la cabecera del paciente. Durante la fase de preparación se realiza un rasurado amplio de la región temporal y retroauricular, y se prepara un campo abdominal, que permite obtener la grasa abdominal que se utilizará durante el cierre de la vía de acceso. Suele recomendarse inclinar un poco la mesa quirúrgica para mejorar la posición horizontal del área temporal.

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INCISIÓN La incisión cutánea se debe realizar siguiendo una línea vertical perpendicular al borde inferior de la raíz del cigoma (fig. 18.3). Comienza justo delante del trago y después asciende hacia el área temporal. De esta forma, la incisión presenta una ligera in-

b

Tabla 18.I. Reagrupación de los criterios audiométricos preoperatorios de la AAO. Grupo A: buena audición

Umbral tonal ≤30 dB Máximo de inteligibilidad ≥70%

Grupo B: audición útil

Umbral tonal ≤50 dB Máximo de inteligibilidad ≥50%

Grupo C: audición medible

Umbral tonal >50 dB Máximo de inteligibilidad ≥50%

Grupo D

Máximo de inteligibilidad